Manual 22 de procedimientos SEPAR by SEPAR

Manual de Atenci贸n domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr贸nica (EPOC) Coordinadores: Myriam Calle Rubio Esther Mart铆n-Carnerero

Coordinadores: Myriam Calle Rubio Esther Mart铆n-Carnerero

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Separ de Procedimientos

La actividad de FMC registrada con el nº 09/04493-MD “Manual SEPAR de Procedimientos 22 “ATENCIÓN DOMICILIARIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)”, ha sido ACREDITADA con 3,7 CRÉDITOS equivalente a 20 horas lectivas.

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Separ de Procedimientos

Manual de Atenci贸n domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr贸nica (EPOC)

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación:

Myriam Calle Rubio Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva Participantes:

Silvia Barrio Sánchez. Emilia Barrot Cortés. Carmen Benedicto Martí. Lourdes Berezo García. Glòria Bonet Papell. Myriam Calle Rubio. Pilar Cejudo Ramos. Alfons Cuxart Mèlich. Yadira Dobarganes Sansón. Oriol Estrada Cuxart. Eduardo Márquez Martín.

Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva. Elena Miguel Campos. Ángel Ortega González. Francisco Ortega Ruiz. José Luis López-Campos. Marisol Prats Bardagí. Esther Quintana Gallego. Juan Luis Rodríguez Hermosa. Passió Santos Capa. Josefa Torrejón Moya.

Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Vía de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 22: 978-84-938706-5-2 Dep. Legal: B-XXXXXXXX Ref.: NP4:1107013005 Copyright 2011. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Índice Capítulo 1 Hospitalización domiciliaria: modelos asistenciales alternativos a la hospitalización convencional en la exacerbación de la EPOC. Dra. Mª Gloria Bonet Papell. H. Germans Trias i Pujol. Barcelona

Capítulo 2 Cuidados crónicos domiciliarios del paciente con EPOC estable. D.U.E. Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva. H. Clínico San Carlos. Madrid

Capítulo 3 Tratamientos domiciliarios de la EPOC: oxigenoterapia, soporte ventilatorio domiciliario, nebulización de fármacos, etc. Dr. José Luis López-Campos HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

Capítulo 4 Fisioterapia y Rehabilitación respiratoria domiciliaria en el paciente con EPOC. Dra. Myriam Calle Rubio. H. Clínico San Carlos. Madrid

Capítulo 5 Cuidados paliativos domiciliarios para enfermos con EPOC terminal. Dra. Elena De Miguel Campos. H. de Sant Joan Despi. Barcelona.

Preguntas de evaluación

ABREVIATURAS

AAS: ácido acetil salicílico. AD: atención a domicilio. AINE: antiinflamatorio no esteroideo. AVD: Actividades de la vida diaria. BIPAP: Bilevel positive airway pressure. BODE: body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. CO2: dióxido de carbono. CuPa: cuidados paliativos. EVA: escala analógica visual. EMR: Entrenamiento músculos respiratorios. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. FTN: fentanilo. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. HAD: hospitalización a domicilio. IMC: índice de masa corporal. Iv: intravenoso. FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.

OCD: oxigenoterapia domiciliaria crónica. OMS: Organización mundial de la salud. lpm: litros por minuto. MFN: morfina. MMII: miembros inferiores MMSS: miembros superiores. MRC: Medical Research Council. PaO2: presión arterial de oxígeno. R/Q: cociente respiratorio. RR: rehabilitación respiratoria. SAHS: Síndrome de apnea hipopnea del sueño. SatO2: saturación de oxígeno. Sc: subcutáneo. Sl: sublingual. UHD: Unidad de hospitalización a domicilio. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva. Vo: vía oral. VO2max : consumo máximo de oxígeno.

PRÓLOGO

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es, junto con el asma, una de las enfermedades respiratorias más prevalentes, especialmente entre la población de edad más avanzada. Tiene un gran impacto socioeconómico, y provoca en numerosas ocasiones la necesidad de ingresos hospitalarios, sobre todo en los pacientes más graves y en los de más edad. Los avances en la ciencia médica son numerosos, y en todos los campos, gracias a los avances del conocimiento científico, con constantes incorporaciones técnicas al arsenal diagnóstico y terapéutico, con el objetivo principal de lograr una mejoría para el paciente, en diferentes aspectos: curar la enfermedad, prolongar la vida, calmar los síntomas, mejorar la calidad de vida o el confort del paciente. La atención médica que se presta a los pacientes con enfermedades respiratorias también va evolucionando e incorporando mejoras. En los últimos años se ha desarrollado la atención domiciliaria, con la intención de realizar determinados procedimientos y facilitar el seguimiento en el domicilio del enfermo. Las ventajas de la misma se fundamentan en múltiples circunstancias: el elevado coste de las estancias hospitalarias, el gran número de pacientes en edades avanzadas, el intento de evitar las complicaciones de la hospitalización y el mayor confort y comodidad que generalmente tiene el paciente en su domicilio. En la presente monografía, que hemos tenido la satisfacción, de dirigir se pretende revisar y dar a conocer diferentes aspectos de la atención domiciliaria en los pacientes con EPOC. En los diferentes capítulos se analizan las posibilidades que ofrece la atención domiciliaria, tanto en el paciente estable como en la agudización, diferentes tratamientos de uso domiciliario, fisioterapia, rehabilitación,

hasta los cuidados paliativos. Deseamos que sea de utilidad para los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con EPOC. Por último, queremos manifestar nuestro agradecimiento a todos los autores, por la excelente labor realizada, al equipo editorial, por su ayuda en la elaboración de la monografía, y a la junta directiva de SEPAR, por la confianza depositada en nosotras para su edición. Myriam Calle Rubio. Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva.

HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: MODELOS ASISTENCIALES ALTERNATIVOS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC.

Glòria Bonet Papell Josefa Torrejón Moya (DUE) Oriol Estrada Cuxart Alfons Cuxart Mèlich Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Unidad de Hospitalización a Domicilio Marisol Prats Bardají Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Servicio de Neumología

INTRODUCCIÓN. Una de las alternativas asistenciales que ha ido ganando importancia en el ámbito sanitario estos últimos años es la Atención Domiciliaria (AD). Se entiende como tal1 al conjunto de actividades asistenciales, sanitarias y sociales desarrolladas para atender al paciente en su domicilio. Dicha AD se puede realizar desde la Atención Primaria (home care) - atención a enfermos crónicos, paliativos, asistencia social -, o desde el hospital. Esta última es la que conocemos en nuestro medio como Hospitalización a Domicilio (“hospital at home”). La hospitalización a domicilio (HAD) se define como una alternativa asistencial a la hospitalización convencional que consiste en un modelo organizativo capaz de dispensar a un paciente en su domicilio, los cuidados médicos y de enfermería en número e intensidad comparables a los que se le proporcionarían en el marco de la hospitalización convencional1. La hospitalización a domicilio se centra en aquellos pacientes que precisan asistencia especializada por un periodo

breve de tiempo y que se dispensa desde el hospital sustituyendo a la hospitalización convecional en estos casos2,3. Fue en 1947, después de la Segunda Guerra Mundial, en el hospital Montefiore de Nueva York donde Bluestone ideó una extensión hacia el domicilio de los pacientes para descongestionar la institución y proporcionar un entorno psicológico más favorable4. Desde entonces las experiencias de este tipo se han multiplicado en EEUU, Canadá, Australia y Europa con resultados positivos. Las primeras unidades de HAD en España fueron la del Hospital Provincial de Madrid (mayo de 1981) y la del hospital de Cruces de Baracaldo (Vizcaya) (1983). Actualmente existen más de cien unidades distribuidas por todo el territorio español. Hay distintos esquemas asistenciales que puede desarrollar el hospital en el domicilio (González-Ramallo)1: •

Esquema de alta temprana o descarga: permite trasladar de forma temprana a su domicilio a pacientes agudos, crónicos reagudizados, postquirúrgicos o enfermos en situación terminal con descompensación de los síntomas5-11. Este es el esquema asistencial realizado por la mayoría de las unidades del territorio español. El paciente puede provenir de la sala de hospitalización o del servicio de urgencias.

•

Ahorro de ingresos hospitalarios: coordinación entre la atención primaria o consultas hospitalarias y la hospitalización a domicilio, con la finalidad de evitar el ingreso hospitalario.12

•

Esquema de alta tecnología: aplicación de procedimientos terapéuticos o diagnósticos complejos que de otra forma se realizarían en el hospital (ventilación mecánica13, oxigenoterapia en el domicilio14, nutrición artificial, etc).

•

Función de soporte: realización en el domicilio de valoraciones clínicas o exploraciones complementarias de rango hospitalario para gestionar casos complejos. En este caso sería equiparable a la actividad desarrollada en las consultas externas del hospital 15(“actividad del hospital en el domicilio”).

HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: La prevalencia en nuestro medio de las enfermedades respiratorias crónicas es elevada, sobre todo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

que afecta al 9% de la población (Estudio IBERPOC) 16. Los enfermos que las sufren presentan una limitación progresiva de sus actividades de la vida diaria y requieren, además, múltiples ingresos hospitalarios por episodios de agudización. Las agudizaciones de la EPOC son la causa más frecuente de ingreso hospitalario en los servicios de neumología y suponen una carga asistencial importante de las urgencias hospitalarias. En España, el coste económico anual de los ingresos hospitalarios por agudización de la EPOC se cifra en 105 millones de euros, aproximadamente un 15% del total de los recursos que se gastan en atender a los enfermos afectos de esta patología17. En los últimos diez años, en el Reino Unido, cerca de la mitad de los servicios que atienden pacientes con EPOC tienen dispositivos para la atención en el domicilio mediante un esquema de alta precoz18. Se han publicado diferentes experiencias que defienden la utilidad de la asistencia a domicilio de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica avanzada con la finalidad de conseguir mejorar la calidad de vida y disminuir las estancias hospitalarias. Francia fue uno de los primeros países donde se desarrollaron programas de cuidados domiciliarios en la EPOC (ANTADIR)19 y, posteriormente, se han publicado experiencias parecidas en otros estados de Europa y en EE.UU. también con buenos resultados 20,21. El primer estudio publicado que demuestra la utilidad de la atención en domicilio de los pacientes con EPOC agudizada fue el de Gravil et al20. Los autores demuestran que, después de una visita en el hospital, muchos pacientes con agudización de su EPOC pueden ser trasladados a domicilio si reciben soporte de enfermería especializada. Posteriormente, se han publicado diversas experiencias (Cotton5, Skwarska 21, Antoñana6, Sala7 y C. Hernández8). Todas concluyen que la atención domiciliaria es eficaz, segura y rentable desde el punto de vista económico. Podemos clasificar los estudios realizados en Europa y establecer diferentes modelos de Hospitalización a Domicilio (HAD) para tratar las exacerbaciones de EPOC. No existen estudios que comparen la efectividad de estos . Dichos modelos son: 1.- Valoración inicial en Urgencias y seguimiento en domicilio por enfermería especializada: En el estudio de Gravil se establecía comunicación directa del médico de cabecera con el servicio de Respiratorio del hospital. Organizaron un servicio de valoración respiratoria para enfermos con agudización de su EPOC. A todos se

les realizaba la visita médica en Urgencias, las exploraciones complementarias necesarias y se valoraba la necesidad de ingreso hospitalario. Si se consideraba que era evitable, se realizaba control del enfermo en el domicilio a través de enfermería especializada. Como se observa en el gráfico 1, sólo un 15% de los enfermos valorados requirieron ingreso hospitalario; el resto (80%) fueron trasladados a domicilio, pudiendo ser dados de alta sin complicaciones el 84% de los enfermos.

Gráfico1.-Resultados del estudio de Gravil et al.

Otro estudio que evalúa esta modalidad de HAD es el de Skwarska21. Los pacientes acudían al hospital, a través de Urgencias, y eran valorados por un equipo especializado en fallo respiratorio agudo-ARAS (Acute Respiratory Assessment Service). De forma aleatoria, dividieron a los pacientes en dos grupos (ingreso convencional/alta desde Urgencias y asistencia en el domicilio). Concluyeron que a un porcentaje no despreciable de enfermos se les podía dar el alta hospitalaria desde Urgencias si existía un soporte domiciliario. El número de reingresos fue similar en ambos grupos y el coste sanitario en los pacientes ingresados en domicilio fue menor. 2.- Sistema de alta precoz del ingreso hospitalario una vez estabilizado el paciente, con un control por enfermería especializada en domicilio. Podemos citar cuatro estudios de referencia: Cotton, Antoñana, Hernández y Sala 5-8. Todos concluyen que dicha modalidad de ingreso disminuye las estancias medias hospitalarias y no objetivan un aumento en el número de reingresos. Sa-

las demuestra una disminución del número de camas ocupadas respecto al año previo. Antoñana objetiva un índice de satisfacción muy elevado por parte de los pacientes. 3.- Sistema de alta precoz y/o ahorro del ingreso hospitalario, con atención en el domicilio por personal médico y de enfermería. Dentro de esta modalidad, está el estudio de Díaz Lobato21 que demuestra que un programa de HAD controlado desde el hospital, con participación de neumólogos (que visitan al paciente en su domicilio) y personal de enfermería, en enfermos ingresados con exacerbación de la EPOC que cumplen unos requisitos de tendencia a la estabilidad clínica y gasométrica, permite la recuperación del paciente sin un aumento en la tasa de reingresos, recaídas o fracasos terapéuticos. Con esta modalidad se puede acortar el ingreso o evitarlo, si se puede atender al paciente en el domicilio derivado desde la consulta externa del especialista o desde la atención primaria, en el contexto de la agudización de la EPOC. Esta última modalidad es la más común en España y nos va a permitir atender a pacientes con una gravedad superior a la de los otros modelos de atención en domicilio. A pesar de la creciente actividad de la HAD en este campo, las experiencias publicadas son escasas. Sí han publicado su experiencia el grupo del servicio de HAD del hospital Txagorritxu (Vitoria)22; analizaron 522 casos de EPOC agudizada atendidos en la UHAD. Observan que durante los 90 días posteriores al alta por HAD disminuye el número de ingresos y de visitas a Urgencias. Barbano et al 23 concluyen en su estudio que la visita del neumólogo al domicilio de los pacientes encamados afectos de insuficiencia respiratoria crónica (predominantemente EPOC y ELA), es muy satisfactoria para los pacientes y sus cuidadores. En domicilio realizaron cambios de traqueostomías, controles de la oxigenoterapia y de la ventilación mecánica domiciliaria. Los estudios que han analizado la satisfacción del paciente en HAD coinciden en una valoración positiva8. Es más controvertida la opinión del cuidador principal1. En los modelos en los que los pacientes son seguidos en el domicilio sólo por una enfermera especializada, los criterios de selección son muy estrictos. En la revisión realizada por Ram et al se objetiva que en dichos estudios, sólo un 26,7% de los pacientes valorados en el hospital pueden ser trasladados al domicilio en régimen de HAD. Desde el punto de vista económico, la rentabilidad de la HAD queda avalada por diferentes estudios publicados en la literatura. Ram et al 24 realizaron una revisión de siete series de pacientes con limitación crónica al flujo aéreo agudizada tratada en HAD. Objetivaron que el número de reingresos y la mortalidad no

difería entre el grupo de HAD y el de hospitalización convencional, describiendo un ahorro económico de uso de camas hospitalarias. ESTRUCTURA BÁSICA DE UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO (UHD). La estructura y composición de los equipos varía según los países y los esquemas asistenciales. Son equipos multidisciplinarios con médicos, enfermería, farmacéuticos, fisioterapeutas. •

•

La estructura funcional de las unidades de hospitalización a domicilio de nuestro entorno25 debe cumplir las siguientes características: --

El grupo básico de la UHAD estará formado por un médico y dos enfermeras.

Los pacientes en régimen de hospitalización a domicilio tienen una cobertura asistencial de 24 horas los 365 días del año. Debe cubrir la asistencia ordinaria y las incidencias producidas entre las 8 y las 21 horas. De 21 a 8 horas se hace cargo de la atención de los pacientes los Servicios de Urgencias. La atención horaria puede variar según el centro hospitalario.

Se establece como límite de desplazamiento la zona comprendida dentro de una isocrona que varia entre 15 y 30 minutos (dependerá de la geografía de cada zona).

Criterios de inclusión: diagnósticos definidos, ausencia de indicadores de mala evolución de la enfermedad, situación clínica que justifique la atención hospitalaria y previsión de alta hospitalaria a corto plazo. Es muy importante la existencia de un cuidador principal que deberá convivir con el paciente y que el enfermo comprenda la modalidad de ingreso.

Procedencia de los pacientes que ingresan en la UHAD: -----

Hospitalización convencional (alta precoz). Servicio de Urgencias. Atención Primaria. Consultas externas del hospital.

A destacar la importancia de poder realizar el ingreso directo a la UHAD desde Urgencias, Atención Primaria o Consultas externas. En dichos casos se evitará el ingreso hospitalario convencional del enfermo.

•

Criterios de ingreso en la UHAD de los pacientes EPOC: Tendrán criterio de ingreso en la UHAD aquellos enfermos que padezcan una agudización de la EPOC con criterios de ingreso hospitalario (Tabla I) y cuya evolución sea favorable, manifestada por la mejoría clínica y analítica, y por la buena respuesta al tratamiento pautado. En el momento del traslado al domicilio será necesario tener bien establecida la pauta terapéutica a seguir. No será excluyente que el paciente tenga una comorbilidad asociada grave siempre y cuando esté bien controlada. Tampoco será excluyente que persista la insuficiencia respiratoria si la evolución clínica del paciente es favorable.

Tabla I. Criterios de ingreso hospitalario de las agudizaciones EPOC - SEPAR (guía clínica):

EPOC grave (FEV1 <50%) o en cualquier grado de EPOC que tenga: • • • • • • • • • •

Insuficiencia respiratoria. Taquipnea (>25 respiraciones por minuto). Uso de músculos accesorios. Signos de insuficiencia cardiaca derecha. Hipercapnia. Fiebre (>38,5ºC). Comorbilidad asociada grave. Disminución del nivel de consciencia o confusión. Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación. Necesidad de excluir otras enfermedades: -- Neumonía -- Neumotórax -- Insuficiencia cardiaca izquierda -- Tromboembolia pulmonar -- Neoplasia broncopulmonar

•

Estenosis de la vía aérea superior.

Una vez establecido el diagnóstico y confirmada la tendencia hacia la buena evolución, se puede tratar en el domicilio las complicaciones existentes (la neumonía, el neumotórax, la insuficiencia cardiaca) y completarse el estudio diagnóstico con exploraciones complementarias si se considera necesario. También podrán ingresar directamente en la UHAD aquellos enfermos afectos de EPOC grave con agudización de su enfermedad que, valorados previamente por un facultativo (en consultas externas del hospital o en el ambulatorio - especialista o médico de familia), se considere posible evitar el ingreso en una cama convencional del hospital. En este caso se valorará dónde realizar la primera visita (en domicilio o en la Unidad de Hospitalización a Domicilio). Se realizará una analítica general, una Radiografía de tórax, control gasométrico si la saturación de O2 por pulsioximetría es inferior al 90%, y un ECG si se considera necesario (Tabla II). A partir de dicha visita se le pautará el tratamiento y se realizará el plan de visitas del enfermo ya en su domicilio. No deben existir factores indicadores de mal pronóstico.

Tabla II. Exploraciones complementarias a realizar según la guía clínica de la BTS27: Exploración

Grado de evidencia

Análisis de sangre: se realizará de forma rutinaria.

Cultivo de esputo: no es necesario realizarlo de forma rutinaria.

ECG: se realizará siempre que la FC sea <60/min o >110/min.

Pulsioximetría: a todos los pacientes. Gasometría si SpO2< 90.

Guía NICE

RX de tórax: a todos los pacientes.

Espirometría: si el paciente no está diagnosticado previamente de EPOC.

•

Criterios de exclusión para el ingreso en la UHAD:

--------

acidosis respiratoria. inestabilidad hemodinámica. no respuesta al tratamiento inicial con empeoramiento gasométrico. proceso concomitante que haga necesario el ingreso en el hospital. ausencia de cuidador válido. no disponer de contacto telefónico. la no aceptación por parte del enfermo o del cuidador.

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC DESDE LA UHAD Todo paciente que sea dado de alta de una cama convencional del hospital deberá tener un informe donde constarán los antecedentes patológicos, la enfermedad actual, las exploraciones complementarias, el diagnóstico y el tratamiento a seguir. Si no existe un ingreso hospitalario previo, se realizarán las exploraciones complementarias en la unidad de hospitalización a domicilio o en el centro de atención primaria (esto dependerá de la organización de cada zona).

Puntos a considerar: 1. Se ajustará el tratamiento del paciente según sus necesidades: •

Tratamiento broncodilatador nebulizado (Bromuro de ipratropio 500 mcg +/- salbutamol 0.2 a 1.5 cc+/- suero fisiológico/ tres, cuatro veces al día) y/o en cartucho presurizado o en dispositivo de polvo seco.

•

Corticoterapia vía sistémica. Pauta descendente (ajustada en cada caso).

•

Tratamiento antibiótico vía oral o vía parenteral si es necesario.

•

Oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria, utilizando la mínima FIO2 necesaria para conseguir una PaO2 por encima de 60 mm Hg (o SatO2 >90%).

•

Otras terapias o cuidados: antibióticos nebulizados, fisioterapia, curas de traqueostomía, etc.

2. Educación sanitaria: a cargo de la enfermería de la unidad. Control del buen cumplimiento de la medicación, adiestramiento en la técnica del tratamiento broncodilatador, revisión de terapias respiratorias domiciliarias como la oxigenoterapia domiciliaria. 3. Valoración de la necesidad de la realización de rehabilitación respiratoria (en el hospital o en el domicilio). 4. Previo al alta de la UHAD, contacto con Atención Primaria a través de la enfermera de enlace o directamente con su médico de familia si se considera necesario. 5. Actualmente podemos decir que la hospitalización a domicilio es una de las piezas que forman el puzzle que nos debe llevar a conseguir una atención integral del enfermo con EPOC. Las nuevas tecnologías nos ayudarán a desarrollar mejor dicha modalidad de atención hospitalaria28.

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12. Leff B. Defining and disseminating the hospital-at-home model. CMAJ 2009; 180:156-7. 13. Elliott MW, Confalonieri M, Nava S, Where to perform noninvasive ventilation? Eur Respir J. 2002;19:1159-66. 14. Farrero E, Escarrabill J, Prats E, Maderal M, Manresa F. Impact of a hospitalbased home-care program on the management of COPD patients receiving longterm oxygen therapy. Chest. 2001;119:364-9. 15. Valdivieso B. Factores asociados a la efectividad de la atención y el consumo de recursos en una unidad de hospitalización a domicilio (tesis doctoral). Murcia. Departamento de Ciencias Sociosanitarias, Universidad de Murcia 1999. 16. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF, et al. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol. 1999;35:159. 17. Comité de expertos SEPAR. Estudio macroeconómico. Impacto social de la EPOC en España. Madrid: Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief, 1995. 18. Taylor S, Eldridge S, Chang YM, Sohanpall R, Clarke A. Evaluating hospital at home and early discharge schemes for patients with an acute exacerbation of COPD Chronic Respiratory Disease 2007;4:33-43. 19. Sadoul P, Cardinaud JP. L’expérience française de l’assistance respiratoireà domicile des insuffisants respiratoires graves. Bull Eur Pysiopathol Respir. 1986;22(S9):1s-6s. 20. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A, Stevenson RD. Home treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by an acute respiratory assessment service. Lancet 1998;351:1853-5. 21. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D, Parker S, et al. Randomised controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000;55:907-12. 22. Díaz Lobato S, González Lorenzo F, Gómez Mendieta MA, Mayoralas Alises S, Martín Arechabala I, Villasante Fernández-Montes C. Evaluación de un programa de hospitalización domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada. Arch Bronconeumol. 2005;41:5-10.

23. Mendoza H, G贸mez M, Regalado J, Altuna E, Marcaide MA, Aizpuru F, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cr贸nica en hospitalizaci贸n a domicilio. Estudio de 522 casos. Rev Clin Esp. 2007;207:331-6. 24. Barbano L, Bertella E, Vitacca M. Episodic medical home interventions in severe bedridden chronic respiratory failure patients: a 4 year retrospective study. Monaldi Arch Chest Dis. 2009;71:113-8. 25. Ram FS, Wedzicha JA, Wright J, Greenstone M. Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ 2004;329:315. 26. Plan Funcional de la Hospitalizaci贸n a Domicilio. Hospital Universitari Germans Trias. Badalona. 2001. 27. British Thoracic Society Guideline Development Group. Intermediate care- Hospital-at-Home in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62:200-10. 28. Polisena J, Tran K, Cimon K, Hutton B, McGill S, Palmer K, et al. Home telehealth for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and metaanaly. J Telemed Telecare 2010;16:120-7.

CUIDADOS CRÓNICOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE CON EPOC

Silvia Barrio Sánchez Carmen Benedicto Martí Lourdes Berezo García Esther Martín-Carnerero Romero-Nieva Hospital Universitario San Carlos. Servicio de Neumología.

INTRODUCCIÓN La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define como una “enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que es progresiva y no totalmente reversible, con efectos extrapulmonares. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivas y gases, principalmente derivadas del consumo de tabaco y exposición a la biomasa”. La EPOC es responsable de una importante carga asistencial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) unos 600 millones de personas en el mundo padecen esta enfermedad. En España, según datos recientes, la prevalencia en la edad adulta es del 10,2%. Esta elevada prevalencia y su cronicidad han determinado en los últimos años que

la demanda de atención domiciliaria para los pacientes con EPOC por parte de equipos especializados haya aumentado de manera significativa. Además, diversas causas justificarían esta progresiva demanda: •

El envejecimiento progresivo de la población ha ocasionado un aumento de las enfermedades crónicas.

•

Una gran proporción de estos pacientes tienen una gravedad y/o limitación funcional lo suficientemente importante como para precisar atención sanitaria.

•

Cambios en la estructura de la familia tradicional (disminución del número de familias con muchos miembros que podrían actuar como potenciales cuidadores frente a familias reducidas y/o monoparentales) y la incorporación de la mujer al mercado laboral (hasta el momento figura de cuidador principal).

•

El desarrollo de modelos de hospitalización a domicilio, para atender enfermedades con una alta incidencia y elevado número de ingresos y visitas a urgencias, como la EPOC que se va a caracterizar por presentar frecuentes agudizaciones.

•

Innegables ventajas que la atención al domicilio tiene: implicación de los pacientes y familiares en el cuidado, conocimiento más profundo de la enfermedad, cambio de hábitos que mejoran la evolución de la patología, desaparición de las complicaciones asociadas a la hospitalización (infecciones nosocomiales) y disminución del número de visitas a urgencias e ingresos innecesarios.

La atención en el domicilio permite un cuidado integral y continuado del paciente. El equipo que realiza las visitas a domicilio (habitualmente formado por un médico y una enfermera) forma parte de un equipo multidisciplinar en el que estarían incluidos psicólogos, fisioterapeutas, asistentes sociales, nutricionistas, con el objeto de abarcar las dimensiones biológicas, psíquicas, sociales del paciente y su entorno. Esta atención integral engloba, no sólo tareas puramente asistenciales, sino también de educación al paciente y/o familia así como labores de coordinación entre los distintos miembros del equipo sanitario.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL DOMICILIO 1. Valoración integral que incluya: •

Antecedentes personales y familiares (1ª visita): ------

•

Tabaquismo (activo-pasivo). Exposición a irritantes ambientales. Historia familiar de enfermedades respiratorias. Hospitalizaciones previas. Patologías concomitantes.

Exploración física donde valoraremos: ------

Tipo de respiración. Presencia de cianosis, edemas, palidez. Grado de disnea, fatiga, secreciones, tos, atrofia muscular. Interrogar acerca de ingesta, pérdida de peso. Grado de capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.

•

Fármacos prescritos, cumplimiento real del régimen terapéutico.

•

Valorar el entorno familiar: -----

Cuidadores (estado de salud y edad, ocupación, motivación). Condiciones del domicilio del paciente (disposición del baño, existencia de ascensor, escaleras dentro del domicilio, barreras arquitectónicas o de mobiliario que puedan dificultar la deambulación). Espacio disponible así como adecuada instalación para equipos accesorios (oxigenoterapia, ventilador, humidificador). Existencia de teléfono.

•

Averiguar el conocimiento que el paciente tiene sobre su enfermedad y el tratamiento prescrito.

•

Evaluar estado emocional del paciente/cuidador.

•

Estimar la necesidad de implicación en el tratamiento de otros componentes del equipo.

2. Definir objetivos: en general, en este tipo de pacientes y con las variaciones individuales que se presenten serán: 24

•

Prevenir la progresión de la enfermedad.

•

Promover el bienestar del paciente y su participación en el tratamiento.

•

Mejorar al máximo la calidad de vida.

•

Reducir número y gravedad de las exacerbaciones.

•

Reducir la mortalidad.

3. Planificar y protocolizar las actividades a realizar. 4. Supervisar y comprobar en cada visita el cumplimiento del tratamiento prescrito constatando su efectividad, así como valorar la presencia de signos y síntomas que puedan indicarnos un empeoramiento y/o progresión de la enfermedad. EDUCACIÓN DEL PACIENTE RESPIRATORIO CRÓNICO. Para conseguir los mejores resultados del tratamiento prescrito es fundamental instruir al paciente y/o cuidadores (figura fundamental para la consecución de los objetivos ya que en ellos descansa un gran peso de la atención al paciente en el domicilio). La educación debe ser un proceso progresivo e individualizado según el grado de conocimiento y características de cada individuo, con mensajes claros y repetidos. El programa de educación debería incluir: 1. Reducción de factores de riesgo. •

Cese del hábito tabáquico. Es la intervención más efectiva para detener la progresión de la enfermedad. Aconsejar sobre la importancia del abandono del hábito en cada visita que realicemos es fundamental si el paciente sigue fumando. Si precisa, puede incluirse en programas de deshabituación.

•

Evitar ambientes contaminados. ----

Eludir, en lo posible, el contacto con personas afectas de infecciones respiratorias. Animar al paciente para que se vacune anualmente (gripe y neumonía neumocócica). Enseñar la importancia del lavado de manos y cuidado y limpieza del equipo domiciliario. 25

2. Conocimiento de la enfermedad Nociones básicas sobre la anatomía del aparato respiratorio y mecanismo de la respiración. Explicar brevemente las consecuencias de su enfermedad y el porqué de los síntomas que presenta. 3. Signos de alerta Es fundamental que el paciente/cuidador sepa interpretar signos y síntomas que sugieran una exacerbación de su patología para solicitar asistencia precoz y evitar la progresión: •

Cambios en el color, cantidad, olor y viscosidad del esputo.

•

Mayor dificultad para movilizar secreciones, aliento fétido.

•

Aumento de la tos, disnea y/o frecuencia respiratoria.

•

El tratamiento habitual para su problema respiratorio no es efectivo y/o debe tomarlo con más frecuencia.

•

Presencia de sudoración, escalofríos, fiebre.

•

Ruidos respiratorios anormales.

•

Cambios en el nivel de conciencia (confusión, irritabilidad).

4. Tratamiento prescrito Revisar con el paciente/cuidador el régimen terapéutico pautado explicando la función de los fármacos, frecuencia de administración, posibles efectos secundarios que pueden presentar (temblores, nerviosismo, disfonía...). Especial relevancia tiene en este punto el adecuado entrenamiento en la administración de la terapia inhalada. Existen múltiples dispositivos con técnicas de administración diferentes y cuya indicación dependerá de las características individuales de cada enfermo. Como recomendaciones generales:

•

Evaluar la capacidad del paciente para autoadministrarse la medicación, su competencia y el uso correcto.

•

Instruir al paciente sobre el objetivo, acción, dosificación y duración de cada medicación para promover la compresión de los efectos.

•

Instruir al paciente en la administración correcta de cada medicación para asegurar su uso apropiado.

•

Incluir a la familia y otras personas próximas para asegurar una ayuda eficaz cuando el paciente la necesite.

•

Lavado de manos antes de la administración.

•

Posición del paciente: de pie, sentado o semiincorporado.

•

Si debe repetir más de una dosis, esperar al menos 30 segundos.

•

Enjuagarse la boca tras la administración, especialmente si se ha tomado corticoides.

•

Atención a los pasos clave: INSPIRACIÓN Y APNEA.

Otro aspecto importante es la educación sobre la oxigenoterapia domiciliaria crónica (OCD) para asegurar su beneficio. Las recomendaciones más importantes que deben darse al enfermo tanto en el momento de la prescripción como en los sucesivos controles son: Acerca de la necesidad de oxígeno: •

El fundamento o motivo.

•

El sistema que debe utilizarse, el flujo que resulta necesario y la forma en la que va a administrarse.

•

La necesidad de que mantenga la oxigenoterapia la mayor parte del tiempo, nunca menos de 15 horas al día.

•

La administración de oxígeno es imprescindible: -----

•

durante el sueño después de las comidas durante los esfuerzos en caso de ansiedad o agitación

La oxigenoterapia no debe interrumpirse, a ser posible, durante más de 90-120 minutos seguidos.

Cuidados del sistema de administración: •

Gafas nasales y mascarillas: se deben limpiar (lavar con agua y jabón, dejándolas unos minutos sumergidas para despegar mucosidades. Aclarar con abundante agua y dejar secar muy bien) como mínimo cada día. Las gafas nasales deben sustituirse periódicamente, en general una vez al mes, ya que con el tiempo de uso y el contacto con las secreciones nasales, el material plástico se endurece y puede ser causa de lesiones nasales.

•

Tubos de conducción: longitud máxima 20 metros, a ser posible en una sola pieza, evitando las uniones; en caso de existir estas, se debe vigilar que no haya fugas a través de ellas, así como en los enlaces con el manómetro y el sistema de administración, también se debe vigilar que no existan acodamientos. Se deben lavar con jabón como mínimo semanalmente.

•

Manómetro: ajustarlo al flujo prescrito, modificando el caudal en situaciones especiales, si así se le ha indicado.

•

Vaso lavador: si se le prescribe, lavarlo diariamente cambiando el agua y evitando en todo momento la entrada de agua en la unidad de medida.

Cuidados derivados del uso de oxígeno:

•

Aseo nasal: el oxígeno tiende a resecar la nariz y a endurecer las secreciones. Por eso es necesario hacer instilaciones con suero fisiológico o agua hervida con sal. Utilizar en caso necesario cremas hidrosolubles.

•

Cuidados de la piel: tanto la mascarilla como las gafas nasales pueden provocar úlceras por presión en diversas zonas (tabique nasal, mejillas, zona superior de las orejas...) por lo que hay que hidratarlas muy bien y, en caso de enrojecimiento, protegerlas con almohadillado (gasas, parches hidrocoloides o de silicona, etc.) para evitar el contacto directo con la piel.

•

Mucosa oral: realizar una buena higiene oral diaria. Ingerir abundantes líquidos sino existen contraindicaciones médicas. Vigilar la aparición de lesiones en la cavidad bucal.

•

Vigilar el nivel de conciencia (confusión mental, irritabilidad, etc.) y coloración del paciente (aparición o aumento de cianosis).

Precauciones: El oxígeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias, por lo que se tendrán en cuenta los siguientes puntos: •

En caso de incendio, hay que cerrar inmediatamente la fuente de oxígeno.

•

Tanto el cilindro de oxígeno como el tubo de conducción e incluso el propio paciente cuando esté respirando oxígeno, deben mantenerse alejados del fuego o fuentes de calor (radiadores, estufas, chimeneas, etc.).

•

Si se usan cilindros de gas comprimido deben evitarse los golpes a las llaves de paso. Los cilindros de gas pueden caerse y ocasionar lesiones traumáticas por lo que deberán estar en zonas seguras.

•

El oxígeno líquido puede producir quemaduras al rellenar las mochilas portátiles o cuando existen fugas en el sistema. Si las mochilas no se utilizan, se vacían espontáneamente en unas 20 horas.

5. Nutrición La pérdida de peso, pérdida de masa muscular y tisular y la desnutrición son observadas a menudo en la práctica clínica en pacientes con EPOC avanzada. Su presencia está asociada a un peor pronóstico aumentando la morbilidad y mortalidad. Existe una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la supervivencia. Se estima que cuando se produce una pérdida de peso superior al 10% del peso teórico, la supervivencia a los 3 años es menor. La desnutrición viene determinada por varios factores. Por una parte, los pacientes con EPOC tiene un aumento de gasto energético basal y esto se explica por el incremento del trabajo respiratorio en relación con la obstrucción respiratoria y la desventaja en la mecánica respiratoria ocasionada por la hiperinsuflación pulmonar. Además, la disnea, uno de los síntomas principales en pacientes con EPOC, contribuye a disminuir el aporte oral de nutrientes. Por otro lado, existe en el músculo esquelético una proporción mayor de fibras tipo II que tienden a provocar un consumo mayor de oxígeno. Por tanto, es razonable pensar que el soporte nutricional debe en consecuencia no solo mantener un peso corporal estable sino también contribuir al anabolismo muscular solo o en combinación con ejercicio, tratamiento farmacológico y/o programas de rehabilitación pulmonar.

Mantener una dieta equilibrada favorecerá una vida sana y un peso ideal hará que el aparato respiratorio trabaje con más facilidad. Por esto, el principal objetivo será mejorar los hábitos alimenticios estableciendo planes de comida que prepararemos y nos encargaremos de que el paciente cumpla. 6. Recomendaciones generales:

•

Respetar el horario de comidas.

•

Organizar el resto de actividades de tal forma que se evite la fatiga a la hora de las comidas. Es recomendable que descanse por lo menos 30 minutos antes de comer. Esto conservará su energía y disminuirá la disnea.

•

Utilizar oxígeno mediante gafas nasales aumentando el flujo durante la comida.

•

Controlar el peso periódicamente 1 vez al mes.

•

Fraccionar las comidas en 4-5 pequeñas ingestas diarias.

•

Evitar las bebidas alcohólicas y con gas.

•

Limpiar las vías respiratorias (eliminación de secreciones) antes de las comidas.

•

Eliminar los alimentos flatulentos como col, coliflor, pepinos, manzanas, melón, etc.

•

Masticar lentamente y con la boca cerrada para que no entre aire.

•

Evitar las ingestiones pesadas y descansar un rato tras la comida.

•

Prevenir el estreñimiento aumentando el consumo de alimentos ricos en fibra.

•

Realizar una buena higiene buco-dental tras cada comida.

•

Si es necesario, modificaremos la consistencia de la dieta para facilitar la masticación.

•

Proporcionaremos los alimentos preferidos para el paciente siempre que estén dentro de la dieta que debe cumplir.

•

Incluiremos más frutas y verduras frescas.

•

Evitaremos los alimentos con alto contenido en sodio, las comidas que se venden ya preparadas y las carnes procesadas tales como fiambres, salchichas o bacón.

•

Sugeriremos el uso de especias y sustitutivos de la sal.

•

Ayudaremos al paciente a preparar planes de comida que irán destinados al tratamiento dietético, en caso de sufrir otras enfermedades tales como hipertensión, osteoporosis y/o diabetes.

•

El aporte oral de líquidos debería ser al menos de 3 litros al día, a menos que exista contraindicación médica.

•

Una alimentación equilibrada incluye seleccionar una variedad de alimentos de cada grupo alimenticio limitando la ingestión de azúcares.

Los pacientes con EPOC grave con frecuencia tienen unos niveles de CO2 aumentados en sangre por fracaso de la ventilación. Por tanto, un objetivo en la alimentación del paciente con EPOC es mantener un equilibrio entre los alimentos que disminuyen la producción de CO2 y la demanda. Los alimentos pueden ser clasificados según su cociente respiratorio (R/Q) que mide la cantidad de CO2 producido en comparación con la cantidad de O2 consumido cuando ciertos alimentos son metabolizados por el cuerpo. 31

RQ= cantidad de CO2 producido/cantidad de O2 consumido. Mientras más bajo sea el RQ, menor será la cantidad de CO2 producido. Por tanto es importante ingerir alimentos con RQ bajo. El RQ de los tres nutrientes más importantes es: •

Carbohidratos 1.0

•

Proteínas 0.8

•

Grasas 0.7

Por tanto, para una cierta cantidad de O2 consumido, las grasas producen menor cantidad de CO2 y los carbohidratos producen mayor cantidad. Guías útiles en estos casos son:

•

Aumentar la ingestión de grasas y disminuir la ingestión de carbohidratos ayudará a disminuir la producción de CO2 lo que contribuye a mejorar la mecánica ventilatoria. Por eso, elegiremos lípidos como reserva de energía. La proporción de derivados lipídicos no calorías proteicas deberían ser al menos de 35% y no más del 65%. También seleccionaremos bebidas altas en calorías, sin cafeína ni alcohol, como zumo de frutas, leche, leche de soja y suplementos nutricionales. El agua, las bebidas carbonatadas, el té y el café, dan sensación de saciado pero no aportan las calorías adicionales necesarias. Añadir a la dieta grasas y aceites no saturados (aceite de oliva y margarina) permitirá consumir más calorías sin tener que ingerir mayor cantidad de alimentos. Y por último, las nueces y semillas son fuente excelente de proteínas y grasas concentradas.

•

Alcanzar pero no exceder las calorías necesarias. Ingerir menos de las calorías necesarias aumenta la demanda en los pulmones. Un exceso de calorías ocasiona un efecto similar al aumentar la producción de CO2.

•

Evitar el exceso de proteínas. Un exceso de proteínas también puede aumentar la producción de CO2 y reducir el suministro de oxígeno en los pulmones.

•

Evitar la ingesta excesiva de líquidos. Un exceso de líquidos en el cuerpo aumenta la carga en los pulmones al aumentar la presión en los vasos sanguíneos.

•

Mantener niveles adecuados de fósforo. Niveles muy bajos de fósforo pueden ocasionar fallo respiratorio. Algunas fuentes de fósforo son los productos lácteos, carnes magras, pescado, guisantes, cereales enteros y nueces. Si fuera necesario, recomendar suplementos.

En general una dieta que sea un poco más alta en grasas y más baja en carbohidratos es mejor para la mayoría de las personas con EPOC. Llevar un registro de la cantidad de alimentos que se ingiere diariamente puede ayudar al paciente a mejorar la calidad de los alimentos que consume además de ajustar la cantidad. Por otro lado, la terapia farmacológica con corticosteroides a dosis altas utilizados en el tratamiento de la EPOC grave y de las agudizaciones tiene el potencial de interferir con la manera en que el cuerpo utiliza algunos nutrientes como el calcio, el potasio, el sodio, las proteínas y las vitaminas D y C, con lo que supone un factor importante en el riesgo de desarrollar ciertas alteraciones metabólicas, como la diabetes mellitus y la osteoporosis. Por lo tanto es muy importante la ingesta de alimentos ricos en calcio (suplementos como el calcio y las multivitaminas pueden ayudar). Para prevenir otros efectos secundarios, es importante limitar el uso de sal y los alimentos ricos en sodio, y disminuir la cantidad de colesterol y grasas saturadas. 7. ALTERACIONES DEL SUEÑO En el individuo sano, durante el sueño se produce una disminución de la ventilación alveolar por relajación de los músculos respiratorios, que se acompaña de una caída de la presión parcial de oxígeno y un aumento de la presión parcial arterial de dióxido de carbono. En el paciente con EPOC la hipoventilación alveolar puede tener consecuencias graves, ya que existe una menor reserva ventilatoria. Este hecho puede determinar que en algunos pacientes con EPOC durante el sueño se produzcan alteraciones del intercambio gaseoso no presentes durante la vigilia. Por tanto, podemos afirmar que el sueño es un periodo de “riesgo” para el paciente con EPOC. Los pacientes con EPOC con frecuencia asocian alteraciones del estado anímico como síndrome depresivo y ansiedad, con importantes alteraciones en el ritmo de sueño e insomnio. Debemos recordar que los broncodilatadores, en especial los beta2 adrenérgicos pueden favorecer estos trastornos del sueño. Además, en muchos casos, espe-

cialmente en individuos con EPOC e hipercapnia, el empleo de fármacos inductores del sueño con efecto miorelajante y depresor de los centros respiratorios están contraindicados. Es aconsejable los métodos conductuales y de correcta higiene del sueño. Medidas generales que favorecen una correcta higiene del sueño

•

Perder peso. Adelgazar puede ayudar a disminuir el ronquido y a mejorar la hipoventilación alveolar secundaria a la obesidad.

•

Abstenerse de fumar. Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar roncopatía y, en relación con fenómenos de irritación e inflamación de la vía aérea superior, un mayor riesgo de producirse el síndrome de apneahipopnea del sueño (SAHS).

•

No tomar bebidas alcohólicas, por su efecto miorelajante sobre los músculos respiratorios y dilatadores de la vía aérea superior.

•

No deben hacerse comidas copiosas ni realizar una actividad física intensa en las horas previas a dormir.

•

Suprimir estimulantes como el café, el té, etc.

•

Evitar el decúbito supino, ya que favorece la caída de la lengua hacia atrás y el colapso de la vía aérea. Es preferible dormir de lado.

•

Organizar horarios regulares y apropiados para dormir.

•

Evitar las siestas largas.

•

Evitar pasar mucho tiempo en la cama (no utilizarla para comer, ver la televisión). Se puede leer un rato o escuchar algo de música si esto se asocia al sueño. Si no se puede conciliar el sueño es mejor levantarse y realizar otra actividad.

•

Procurar que el ambiente de la habitación en la que se va a dormir sea el adecuado (con poca luz, sin ruido, colores y temperatura agradables).

•

Evitar fármacos sedantes, pues disminuyen la ventilación y aumentan la gravedad de las apneas.

8. TÉCNICAS DE AHORRO ENERGÉTICO En el proceso de educación del paciente con EPOC, debemos incluir medidas cuyo objetivo sea que el paciente realice las actividades de la vida diaria (AVD) con el menor esfuerzo. Al realizar las AVD, los pacientes presentan aumento de disnea, por lo que tienden a evitarlas, provocando en ellos una sensación de dependencia y de invalidez tanto física como emocional. El entrenamiento para realizar las actividades de la vida diaria con un menor gasto energético, debe de ser individualizado y dependiendo del nivel cultural. Debemos enseñar a los pacientes a realizar el mayor número de actividades personales y sociales con la menor sintomatología posible, planificando y priorizando. Enseñaremos la eficiencia del trabajo y la ergonomía del movimiento para evitar movimientos innecesarios, minimizar los pasos para cada actividad, adoptar posturas correctas, utilizar técnicas de respiración durante la realización de cada labor, realizar las actividades en sedestación siempre que sea posible y utilizar ayudas mecánicas. A continuación se exponen una serie de Normas o Técnicas de Ahorro Energético, en todas ellas el paciente debe de utilizar oxígeno si lo tiene indicado y aumentar el flujo. Higiene y baño •

Ducha adaptada.

•

Realizar las actividades en sedestacion.

•

Evitar el exceso de vapor (cortinas abiertas, agua no muy caliente).

•

Esponja con mango largo.

•

Utilizar albornoz en vez de toalla.

•

Evitar perfumes de fuerte olor y aerosoles.

Vestido y calzado •

Preparar toda la ropa previamente para evitar paseos innecesarios.

•

Ponerse primero las prendas de la parte inferior.

•

No utilizar cinturones ni prendas ajustadas, usar tirantes.

•

Utilizar vélcro para prendas y zapatos en lugar de botones y cordones. Existen calzadores de mango largo muy útiles.

•

Evitar agacharse utilizando medidas ortopédicas.

Labores de la casa •

Planificar una tarea cada día.

•

Utilizar aspirador mejor que escoba, lavaplatos y lavadora.

•

Utilizar ambas manos para limpiar el polvo.

•

Pedir ayuda para la realización de trabajos pesados.

•

Planchar sentado.

•

Cocinar con los utensilios a mano y arrastrar las ollas en lugar de levantarlas.

•

Colocar todas las cosas de uso frecuente a mano.

•

Utilizar carro auxiliar para el transporte de la comida.

Compra •

Evitar cargas pesadas. Utilizar carro.

•

Comprar poco a poco y llevar una lista para no olvidar nada.

Transferencias Los pacientes con EPOC muy evolucionados pueden ser muy dependientes para sus transferencias.

•

Evitar sillas o sillones bajos.

•

Evitar inodoros bajos, es muy útil la instalación de barras para facilitar la actividad de levantarse y sentarse.

•

Las camas se aconsejan articuladas y mecánicas para poder elevarlos.

Sexualidad Las relaciones sexuales pueden ser muy difíciles de mantener en pacientes con EPOC lo que afecta a la vida de la pareja. Las alteraciones psicológicas, como la irritabilidad, menor autoestima, el miedo, la depresión y el sentimiento de pérdida de autocontrol, añadido a la presencia de fatiga, disnea e hipoxemia conducen a una disminución del deseo sexual. El paciente debe saber que son normales pequeños incrementos de la frecuencia cardiaca y respiratoria durante la actividad sexual. Deberemos asesorarlo en cuanto a técnicas sexuales, posiciones más ergonómicas y el momento idóneo. El paciente deberá. •

Hablar con su pareja sobre sus miedos y dudas.

•

Evitar relaciones después de comidas copiosas.

•

Tomar la medicación broncodilatadora antes y después.

•

La temperatura de la habitación tiene que ser adecuada.

•

Utilizar oxígeno puede ser de ayuda.

•

Adoptar posturas cómodas y que no compriman el tórax y el abdomen (en decúbito lateral o sentados frente a frente).

•

Recordar que el coito no es la única forma de mantener relaciones sexuales.

BIBLIOGRAFÍA

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TRATAMIENTOS DOMICILIARIOS DE LA EPOC

José Luis López-Campos. Esther Quintana Gallego. Pilar Cejudo Ramos. Eduardo Márquez Martín. Francisco Ortega Ruiz. Emilia Barrot Cortés. H.U. Virgen del Rocío. Sevilla

INTRODUCCIÓN En los últimos años ha experimentado un aumento considerable la atención domiciliaria de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por un lado, las complicaciones derivadas de una hospitalización prolongada así como el incremento del coste por hospitalizaciones1 han hecho que se creen programas de hospitalización domiciliaria o de altas precoces para garantizar la asistencia sanitaria en un entorno más favorable para el paciente. Por otro lado, el avance de los tratamientos de la EPOC y sus comorbilidades ha hecho que los pacientes vivan más tiempo lo que hace que puedan aparecer más complicaciones que requieran tratamientos domiciliarios. Como consecuencia, es frecuente que los pacientes con EPOC dispongan en sus domicilios de diversos dispositivos y tratamientos que pueden llegar a ser complejos y con los que el personal sanitario que los atiende debe estar familiarizado. En las próximas líneas revisaremos los principales tratamientos domiciliarios que se usan para el tratamiento de la EPOC.

OXIGENOTERAPIA. Indicaciones y contraindicaciones El objetivo de la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es mantener una oxigenación arterial adecuada con una presión arterial de oxígeno (PaO2) por encima de 60 mmHg con objeto de aumentar la supervivencia. Las indicaciones clásicas de la OCD (Tabla I) se basan en dos estudios multicéntricos de los años 802,3. No obstante, a pesar de que estudios recientes han demostrado que pacientes que tengan una PaO2 > 60 mmHg no obtienen beneficios en supervivencia4, la OCD aporta otros beneficios clínicos, como son la mejoría de la disnea, la calidad de vida, las exacerbaciones o la capacidad de ejercicio.5 Por este motivo, algunos autores están comenzando a plantearse considerar estos beneficios a la hora de indicar OCD6. Tabla I. Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria en la EPOC.

•

PaO2 < 55 mmHg

•

PaO2 55 – 60 mmHg junto con uno de los siguientes: --

Poliglobulia (hematocrito > 55%).

Hipertensión pulmonar.

Datos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva o cor pulmonale: edemas maleolares.

En los últimos años ha surgido un debate sobre la posibilidad de indicar OCD en circunstancias clínicas concretas. Aunque algunas de estas indicaciones son controvertidas, en las actuales normativas SEPAR se refieren las siguientes indicaciones: •

OCD durante el sueño. La oxigenoterapia durante el sueño está indicada si el paciente presenta una SatO2 < 90% durante más del 30% del tiempo de sueño o hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o poliglobulia.7

•

OCD durante el ejercicio. La oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada en aquellos pacientes con limitación física por disnea en los que se demuestra que consiguen una mejoría clínica.7

•

OCD durante los vuelos en avión. La situación de hipoxia hipobárica que acontece durante el vuelo debe ser tenida en cuenta en pacientes con EPOC. En la Tabla II se resumen los casos en los que se debe investigar la hipoxemia durante el vuelo. La estimación del grado de hipoxemia durante el vuelo se puede hacer con ecuaciones de predicción o con la prueba de simulación hipóxica.8

Tabla II. Situaciones en las que evaluar la hipoxemia durante el vuelo en la EPOC.

• • • • • • • • • • • •

PaO2 < 70 mmHg SatO2 < 93% FVC < 50% FEV1 < 50% DLCO < 50%. Hipercapnia Cáncer de pulmón Trastorno de tipo restrictivo Soporte ventilatorio Enfermedad cardiaca o cerebrovascular asociada Anemia grave Ingreso hospitalario por exacerbación de enfermedad pulmonar o cardiaca hace menos de 6 semanas

Elección del dispositivo. En España existen tres tipos principales de fuentes de oxígeno: el cilindro, el concentrador y el oxígeno líquido. Cilindro. El oxígeno administrado con un cilindro es el método más antiguo. Consiste en una bala de oxígeno que dispensa este gas al abrir la válvula. Lleva acoplado un regulador de flujo que sirve de dosificador y que puede llegar hasta 15 litros por minuto (lpm). Entre sus ventajas figura que no depende del suminis-

tro eléctrico para funcionar, pero suelen ser pesadas y precisa de reposición de las balas periódicamente, con una frecuencia que depende del tamaño del cilindro y del flujo que emplee el paciente. Concentrador de oxígeno. El concentrador es un dispositivo enchufado a la red eléctrica que toma aire ambiente y eliminan el nitrógeno del aire al pasarlo por unos filtros, lo que concentra el oxígeno disuelto en él. Entre sus ventajas figuran que no necesita reposición, ya que la máquina es autosuficiente al depender sólo de una fuente de energía eléctrica constante. Aunque no puede considerarse un sistema portátil, el aparato es transportable, lo que permite solucionar algunos problemas de desplazamiento, como los derivados de desplazamientos por el domicilio del paciente o por cambios transitorios de domicilio. Sus principales inconvenientes derivan del ruido que pueden llegar a producir algunos modelos y de la pérdida de eficacia para concentrar el oxígeno si se requieren flujos elevados, ya que por lo general no suelen dar flujos por encima de 5 lpm. El hecho de que consuma electricidad puede ser un inconveniente en familias de bajos ingresos por el incremento del gasto en el consumo eléctrico. Algunos hospitales ofrecen una compensación económica por el gasto en electricidad que tienen que soportar los usuarios de dispositivos eléctricos. Recientemente se dispone de modelos de concentradores portátiles de entre 2-4 Kg de peso. Tienen una autonomía de 2-3 horas con su batería interna, aunque algunos modelos proporcionan la posibilidad de una segunda batería externa, que los pacientes pueden llevarse y cargar en cualquier sitio con una toma de electricidad. Oxígeno líquido. Como gas que es, el oxígeno cuando se enfría ocupa menos volumen por lo que se pueden almacenar grandes cantidades en forma de líquido. Estos dispositivos tienen una base estacionaria o nodriza de mayor tamaño y una unidad portátil más pequeña que se recarga de la principal para poder salir a la calle. Suelen requerir un relleno cada 10-15 días, dependiendo del uso. Su principal ventaja es la portabilidad del dispositivo portátil. Elección de la máscara. Existen varias máscaras para la administración de la OCD. Las dos más conocidas son las gafas nasales y las máscaras oro-nasales de efecto venturi. Gafas nasales. Las gafas nasales consisten en una pequeña tubuladura de calibre fino que, rodeando el cuello y las orejas, se ajusta a las fosas nasales para administrar el oxígeno. Su principal ventaja es la comodidad, ya que permite fácilmente el habla y la alimentación. Sin embargo, no tenemos información de la cantidad de oxígeno que administramos. Se calcula que por cada litro por minuto que administramos con gafas nasales, la FiO2 aumenta un 3%, por lo que unas

gafas nasales a 1 lpm administrarían una FiO2 del 24%. Máscaras venturi. Son máscaras que se ajustan con una gomillas a la cara cubriendo nariz y boca y a través de la cual se suministra el oxígeno. Las máscaras tienen incorporado un dosificador que marca la medida en que el oxígeno se mezcla con el aire ambiente, proporcionando la FiO2 de manera más exacta que las gafas nasales. Además, tienen la ventaja de que se pueden usar para la nebulización de tratamientos farmacológicos. Dosificación del oxígeno. El objetivo de la OCD es conseguir una PaO2>60 mmHg. Para conseguirlo, habrá que titular la cantidad de oxígeno que se administra. Suele hacerse con un pulsioxímetro, asumiendo que una PaO2 de 60 mmHg se corresponde con una SatO2 del 90%. Debemos poner al paciente en sedestación respirando aire ambiente, con unas gafas nasales conectadas al dispositivo de suministro de oxígeno y monitorizado con un pulsioxímetro. Tras unos minutos de reposo, iremos subiendo el flujo de oxígeno de medio en medio litro por minuto esperando varios minutos antes de proceder a la siguiente subida. Pararemos en el momento que el pulsioxímetro marque una SatO2 del 90% o superior de manera estable. Para la titulación durante el ejercicio o el sueño, algunos autores recomiendan aumentar entre 1 y 2 lpm el flujo en estas situaciones. Sin embargo, lo deseable es hacer una prueba de marcha para determinar el flujo durante el ejercicio. Para esto realizaremos un test de los 6 minutos marcha con el oxígeno a la dosificación de reposo. Si el paciente desatura durante la prueba, se irá subiendo el flujo de medio en medio litro por minuto hasta corregir la oxigenación durante el ejercicio. En caso de que queramos hacer una dosificación durante el sueño, es necesario hacer el ajuste durante una pulsioximetría nocturna. Los vuelos constituyen una situación especial. La dosificación de oxígeno durante el vuelo, para aquello que lo necesiten, se hace empíricamente subiendo 2 lpm la dosis habitual del paciente.8 Sobre el número de horas de tratamiento al día, no hay un consenso unánime. De los ensayos de que disponemos parece desprenderse que cuanto más número de horas se tenga, mayor beneficio. Habitualmente se prescriben entre 15 y 18 horas al día. Sin embargo, sabemos que con 18 horas al día los efectos en supervivencia son superiores a los producidos con 15 horas al día. A su vez, los pacientes con 24 horas de uso mejoran la supervivencia aún más. Como límite inferior, no se recomienda menos de 12 horas al día.7 Precauciones durante su administración. La OCD es un tratamiento bastante seguro que apenas tiene efectos secunda-

rios y estos suelen ser menores. Conviene no obstante señalar algunas precauciones en el uso de la OCD. Irritación de la vía aérea superior (VAS). El oxígeno es un gas que habitualmente se administra con baja humedad. Esto puede ser fuente de problemas. La mayoría de los dispositivos tienen la posibilidad de acoplar humidificadores para aliviar este efecto secundario. OCD y tabaco. El oxígeno no es inflamable, pero es necesario para la combustión. Se han descrito casos de usuarios de OCD y fumadores activos que han experimentado una explosión, produciendo quemaduras faciales que pueden llegar a ser importantes. Aunque este problema es anecdótico en frecuencia, el riesgo existe, por lo que los pacientes no deben fumar durante el uso de la OCD. Cuidado de los equipos. Los equipos de OCD, como todos los dispositivos sanitarios, precisan de un control de calidad que asegure su correcto funcionamiento. Habitualmente, la empresa suministradora es la encargada de realizar estos controles y no tenemos que preocuparnos por este aspecto del tratamiento. Las máscaras sí que requieren algún tipo de cuidado. Las gafas nasales y las tipo venturi es bueno lavarlas al menos una vez a la semana, secándolas bien para asegurarse de que su luz no está obstruida. Un pase por agua y jabón por fuera y por dentro suele ser suficiente, limpiando bien el jabón y dejándolas secar por completo. TERAPIA NEBULIZADA. Indicaciones y contraindicaciones. La terapia nebulizada está ampliamente extendida en los pacientes con EPOC pese a que, en la actualidad, sus indicaciones son escasas. La Sociedad Europea de Respiratorio recomienda en su guía sobre el uso de nebulizadores su utilización sólo en tres situaciones: pacientes que son incapaces de utilizar otros sistemas de inhalación disponibles, pacientes que requieran altas dosis de broncodilatadores y cuando el fármaco sólo esté disponible en forma líquida (por ejemplo, pacientes que precisan un antibiótico en aerosol)9. En los pacientes en situación de insuficiencia respiratoria hipercápnica está contraindicada la administración de nebulizadores con oxígeno por el peligro de suprimir el estímulo de hipoxia del centro respiratorio. La eficacia de la terapia nebulizada en relación al depósito del fármaco en las zonas más distales de la vía aérea varía en función de una serie de factores que 46

dependen del nebulizador, del fármaco y del paciente. Estos factores son fundamentalmente: el equipo de nebulización, el fármaco a nebulizar, el volumen del líquido, el espacio muerto y el tipo de paciente10. En relación al tamaño de las partículas que es capaz de generar el nebulizador, se sabe que las de tamaño entre 2 y 5 µm son las idóneas para el depósito pulmonar, ya que las mayores de 5 µm se depositan en la orofaringe y las menores de 0,5 µm se exhalan. Por tanto, el tipo de nebulizador debe conseguir que, al menos, el 50% de las partículas sean inferiores a 5 µm. El volumen y la viscosidad del fármaco a nebulizar también influyen en el depósito del aerosol en la vía aérea, puesto que cuanta más viscosa sea la solución menor es el ritmo de salida y se requiere un compresor más potente. Por otro lado, se sabe que flujos inspiratorios altos, por encima de 60 l/ min, aumentan la impactación y por debajo de 30 l/min la cantidad inhalada es mínima. Además, se conoce que la respiración nasal reduce casi a la mitad el depósito pulmonar comparado con la respiración oral, al ser la nariz filtro para las partículas aerosolizadas. Dispositivos. Un nebulizador es un dispositivo que permite convertir un líquido en gotas de aerosol creando así una fina niebla (nebulizador, del latín nebula: niebla) para la adecuada inhalación de una solución por parte del paciente. De forma general, los nebulizadores se clasifican, atendiendo al sistema de propulsión que utilizan, en tres grupos11. •

Nebulizadores tipo jet o de chorro. Son los que más se usan en la terapia nebulizada domiciliaria de los pacientes con EPOC. Su funcionamiento se basa en el principio venturi. En estos aparatos, las gotas de aerosol son generadas por una corriente de gas, aire u oxígeno, a alta presión que entra en la cazoleta del nebulizador y a su salida produce una presión negativa que facilita la succión del líquido fraccionándolo en multitud de partículas. Dependiendo del flujo que generan se agrupan en convencionales y de alto flujo. Los nebulizadores de chorro convencionales originan flujos inferiores a 6 l/min, mientras que los tipo jet de alto flujo, como el CR60®, el Pari Boy® y el Pari LC Plus®, los producen por encima de los 6,5 l/min.

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Nebulizadores ultrasónicos. Se caracterizan porque el aerosol se genera por los ultrasonidos provocados por un transductor piezoeléctrico que vibra provocando ondas que al colisionar con el líquido a nebulizar lo fracciona en multitud de partículas. Tienen la ventaja de que permiten nebulizar grandes volúmenes, pero no son adecuados para soluciones de fármacos con alta viscosidad (como los antibióticos).

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Nebulizadores electrónicos. Son los nebulizadores de última generación y se dividen en dos tipos: de malla estática y de malla vibratoria. En los de malla estática, las gotas del aerosol se generan al aplicar una presión en el líquido para que pase a través de los agujeros finos de una malla. En los de tecnología vibratoria, el líquido pasa por los agujeros de la malla gracias a la vibración de la misma. Dentro de este último grupo, disponemos actualmente del eFlowR® de Pari y el I-neb® de Respironics. El I-neb® combina la malla vibratoria con el método AAD (Adaptative Aerosol Delivery) que analiza, mediante un sensor, el patrón respiratorio del paciente y sólo nebuliza en la inspiración. En comparación con los nebulizadores de chorro, los electrónicos son menos voluminosos al no necesitar un compresor, más silenciosos y más rápidos. La gran desventaja es su coste y que no pueden nebulizar todos los tipos de fármacos al faltar estudios de bioequivalencia.12

Componentes de la nebulización Los componentes que hay que tener en cuenta a la hora de la terapia nebulizada son tres: el equipo de nebulización (descrito con anterioridad), el fármaco a nebulizar y la pieza que conecta con el paciente (ya sea mascarilla oronasal o pieza bucal). Con respecto al fármaco a nebulizar no están disponibles en el mercado todos los medicamentos para la vía inhalatoria. En la Tabla III se presentan los principios activos disponibles en la actualidad para su administración por esta vía, agrupados por grupos farmacológicos. Tabla III. Fármacos utilizados en la terapia nebulizada en domicilio.

GRUPO TERAPÉUTICO Agonistas Beta2 Anticolinérgicos Corticoides Mucolíticos Antibióticos Análogos prostaciclina

PRINCIPIO ACTIVO Salbutamol Terbutalina Bromuro de ipratropio Budesonida DNAsa Mesna Tobramicina Colistemetato de sodio Iloprost

Generalmente, el volumen de líquido a nebulizar está entre 4 y 5 ml con un tiempo de nebulización medio entre 10 y 25 minutos (menor en los broncodilatadores y mayor en los antibióticos). Puede utilizarse tanto agua para inyección como suero fisiológico como disolvente para el fármaco. En todos los casos, se debe evitar soluciones hipertónicas ya que pueden provocar hiperreactividad bronquial. Por otro lado, el aerosol puede administrarse al paciente a través de una mascarilla oronasal o de una pieza bucal. En el caso de que se trate de pacientes en los que es muy difícil la coordinación es más útil el uso de la mascarilla. Sin embargo, es aconsejable el uso de pieza bucal para la nebulización de bromuro de ipratropio (por el riesgo de glaucoma) y de corticoides o antibióticos (para evitar el depósito en la cara). Limpieza y cuidados de los dispositivos. El volumen residual que queda después de cada nebulización puede producir problemas potenciales de contaminación bacteriana así como una deficiente administración posterior debido a la obstrucción del sistema. Por tanto, la limpieza del dispositivo debe realizarse después de cada uso. Este procedimiento de limpieza debe incluir el desmontaje de las piezas del sistema donde se ha introducido el fármaco y la mascarilla o boquilla, lavado con agua y jabón de pH neutro, aclarado y secado para posteriormente guardar el dispositivo en un recipiente cerrado y seco. Es conveniente limpiar con un paño húmedo el compresor desconectado de la corriente eléctrica una vez por semana. La empresa suministradora del equipo debe cambiar los tubos y las mascarillas o boquillas cada 3 meses y debe hacer una revisión completa del equipo al menos cada año. Modo de utilización en el día a día. Los puntos básicos que el paciente y sus cuidadores deben seguir para una adecuada terapia nebulizada son los siguientes13: 1. Lavado higiénico de las manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica. 2. Preparar adecuadamente la dosis del medicamento prescrito en forma líquida (diluido en 4-5 ml de disolvente) y colocarlo en la cámara del nebulizador. 49

3. Acoplar la mascarilla o la pieza bucal a la cámara del nebulizador. 4. Situar al paciente en posición sentada o semiincorporada. 5. Encender el compresor. 6. Realizar inspiraciones lentas y profundas por la boca. 7. Al finalizar el tiempo de nebulización, vaciar el condensado de la tubuladura de conexión. 8. Lavado bucal. 9. Limpiar y desinfectar el equipo según las especificaciones. Precauciones durante su utilización La información al paciente debe ser el paso previo al inicio de la terapia nebulizada en domicilio ya que aunque es una técnica sencilla no está exenta de complicaciones. Esta información debe ser clara, concisa y detallada preferiblemente por escrito. El paciente debe conocer el manejo del equipo, el tipo, dosis y frecuencia de utilización del fármaco así como sus posibles problemas. Dado que esta terapia se utiliza en el domicilio del paciente es importante detectar posibles efectos secundarios de los fármacos empleados como temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas o arritmias. SOPORTE VENTILATORIO DOMICILIARIO. Existe un grupo de pacientes con EPOC grave que presentan importantes alteraciones ventilatorias nocturnas. Ello condiciona un progresivo deterioro gasométrico con la consiguiente hipercapnia y disfunción de los músculos respiratorios. En muchos casos estas alteraciones no responden al tratamiento convencional, incluyendo la OCD, lo que puede contribuir al continuo empeoramiento de estos enfermos con frecuentes hospitalizaciones y una mayor mortalidad. La ventilación mecánica domiciliaria (VMD) podría ser efectiva para prevenir o revertir las situaciones de acidosis respiratoria y para proporcionar descanso a los músculos respiratorios permitiendo en consecuencia una recuperación de su función. La combinación de VMD nocturna por vía nasal con OCD en pacientes con EPOC en situación de insuficiencia respiratoria hipercápnica estable, puede proporcionar una mejora en la calidad y cantidad del sueño, del intercambio de gases tanto nocturnos como diurnos, de la sintomatología ligada a la hipercapnia y, como consecuencia, de su calidad de vida.

Indicaciones y contraindicaciones Podemos considerar el empleo de VMD en pacientes motivados con EPOC grave que, a pesar de un tratamiento convencional correcto, continúan presentando desaturaciones nocturnas e hipercapnia crónica con frecuentes episodios de acidosis respiratoria que hace necesarios repetidos ingresos hospitalarios (Tabla IV). Tabla IV. Indicaciones VMNI en EPOC estable.

1. Síntomas: fatiga, hipersomnolencia, disnea. 2. Alteraciones del intercambio gaseoso: PaCO2 > 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg y Sat O2 > 88% 3. Ausencia de respuesta a una terapia óptima: terapia broncodilatadora con corticoterapia y oxigenoterapia. 4. Ausencia de respuesta a tratamiento con CPAP si SAHS.

Las contraindicaciones serán similares a las generales de la ventilación no invasiva en agudos: •

Absolutas: ------

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Obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2. Imposibilidad de ajustar la mascarilla, lesiones, traumatismos o quemaduras faciales extensas, alteraciones anatómicas que impidan el sellado facial. Traqueotomía. Obstrucción fija de la vía aérea superior. Negativa del paciente.

Relativas: --

Hemorragia digestiva alta activa.

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Cirugía esofágica o gástrica recientes. Secreciones abundantes.

Dispositivos. Los ventiladores que se utilizan son respiradores portátiles limitados por presión tipo BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Estos aparatos generan dos niveles de presión, uno inspiratorio y otro espiratorio. Tienen un mecanismo para captar la inspiración del paciente (trigger) muy sensible por lo que se adapta al patrón respiratorio del enfermo. Además del propio ventilador, el equipo está formado por la tubuladura (tubo que conecta el ventilador al paciente), la válvula espiratoria (esencial para que se lave el CO2 del aire espirado del circuito) y la interfase (parte del circuito en contacto directo con el paciente). Seleccionar la interfase adecuada, que se adapte al enfermo de la forma más confortable posible, evitando las fugas y minimizando los efectos secundarios, es un factor clave para el éxito del tratamiento. La interfase más utilizada es la mascarilla nasal, en su elección es fundamental tener en cuenta los siguientes puntos: •

Debe ser lo más hermética posible para evitar las fugas aéreas y asegurar una ventilación adecuada.

•

Confortable y estable, su uso durante 8 o 9 horas seguidas no debe provocar molestias o efectos secundarios.

•

Debes ser lo más pequeña posible para minimizar el espacio muerto y optimizar la ventilación.

•

Fácil de colocar y retirar para que el paciente pueda manejarla sin ayuda. Fácil de limpiar.

•

Ligera y transparente para evitar la sensación de claustrofobia.

Limpieza y cuidados de los dispositivos El generador se limpiará con un paño húmedo y debe evitarse la exposición a temperaturas extremas. Los filtros serán desechables y la tubuladura y mascarillas se limpiarán con detergente y desinfectarán con ácido peracético. Precauciones durante su utilización. Algunos problemas que pueden aparecer con estos dispositivos estarán relacionados con la máscara, como pueden ser la incomodidad, eritema facial, claus-

trofobia o aparición de escaras. Para solucionarlos se debe ajustar correctamente la máscara y utilizar la más pequeña posible, evitando la presión excesiva. En relación al flujo de aire pueden aparecer problemas relacionados con fugas, congestión y obstrucción nasal, sequedad de mucosas, irritación ocular, otalgia o aerofagia. Problemas mayores como neumonías por aspiración, neumotórax o hipotensión son mucho menos frecuentes. Seguimiento y efectividad. El seguimiento de este tipo de pacientes se hará en consultas monográficas de Neumología, de una manera más estrecha al comienzo del tratamiento para solucionar posibles problemas de desadaptación y distanciando cada vez más las visitas una vez estén adaptados. La evaluación de la eficacia se hará en función de criterios clínico-gasométricos. En este apartado tendrá una especial importancia la aplicación de técnicas futuras como la telemedicina, con la que podremos controlar, desde la consulta y sin la necesidad de desplazar al enfermo, parámetros como las horas de uso de la terapia, la repercusión en el intercambio gaseoso que produce o variar los parámetros del ventilador.

BIBLIOGRAFÍA 1. López-Campos Bodineau JL, Fernández Guerra J, Lara Blanquer A, PereaMilla López E, Moreno L, Cebrián Gallardo JJ, García Jiménez JM. Análisis de los ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía, año 2000. Arch Bronconeumol. 2002;38:473-8. 2. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med. 1980;93:391-8. 3. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;1:681-6. 4. Górecka D, Gorzelak K, Sliwiński P, Tobiasz M, Zieliński J. Effect of longterm oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997;52:674-9. 5. Güell Rous R. Long-term oxygen therapy: are we prescribing appropriately? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:231-7. 6. Croxton TL, Bailey WC. Long-term oxygen treatment in chronic obstructive pulmonary disease: recommendations for future research: an NHLBI workshop report. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:373-8. 7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es 8. García Río F, Borderías Clau L, Casanova Macario C, Celli BR, Escarrabill Sanglás J, González Mangado N, Roca Torrent J, Uresandi Romero F; SEPAR. Patología respiratoria y vuelos en avión. Arch Bronconeumol. 2007;43:101-25. 9. Boe J, Dennos J, O’Driscoll. European Respiratory Society Guidelines on the use of the nebulisers. Eur Respir J. 2001;18:228-42. 10. Newman SP. Aerosol generators and delivery systems. Respir Care 1991: 36:939-51.

11. Ribas J. Fundamentos fisicoquímicos. En: Rosell A, Salgado A. Terapia Nebulizada: fundamentos y aplicaciones clínicas. Barcelona: Borhringer Ingelheim;2001:29-76. 12. Girón Moreno. Tratamiento antibiótico nebulizado en bronquiectasias no debidas a fibrosis quística. Rev Patol Respir. 2008;11:93-98. 13. Giner J, Basualdo LV, Casán P, Hernández C, Macián V, Martínez I, Mengibar A. Utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000:36:34-43.

FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN EL DOMICILIO EN LOS PACIENTES CON EPOC

Myriam Calle Rubio. Passió Santos Capa. Ángel Ortega González. Juan Luis Rodríguez Hermosa. Yadira Dobarganes Sanson. Hospital Universitario San Carlos. Servicio de Neumología

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA DOMICILIARIA La Rehabilitación Respiratoria (RR) juega un papel fundamental en el actual esquema terapéutico de la EPOC, tratando de optimizar el tratamiento convencional, sin pretender en ningún momento sustituirlo. El objetivo fundamental de la RR radica en conseguir que el individuo mejore sus síntomas, optimice su estado funcional y la participación en su entorno y se reduzcan los costes sanitarios que ocasiona. De este modo, el paciente mejora su calidad de vida incluyendo los factores psicosociales que modulan la expresión y la evolución de la enfermedad. El ámbito domiciliario constituye un entorno muy adecuado para la educación del paciente con EPOC y de su familia en hábitos saludables y de autocuidado. Así, la RR en el domicilio del paciente puede ser una alternativa a los programas ambulatorios, cuyo acceso está limitado para una parte importante de los pacientes a los que deberían ir dirigidos. Para ello es necesario diseñar planes o actividades en casa y en el marco de la comunidad acordes con la capacidad física de cada paciente. 56

En general, se acepta que a la hora de indicar la RR en el ámbito domiciliario existen determinadas situaciones o pacientes en los que sería especialmente recomendable: pacientes con movilidad limitada por la gravedad de la enfermedad o con dificultades para el acceso al centro donde se imparte el programa de RR debido a condiciones geográficas, climatológicas o de otra índole; pacientes con enfermedad moderada que les permitiría realizar el programa de RR en domicilio con mínima supervisión hospitalaria y, finalmente, tras la realización de la RR en el hospital ante la necesidad de seguir un programa de mantenimiento en el domicilio, con supervisión o no, para hacer que el paciente se acostumbre a integrar el ejercicio en su vida cotidiana. Componentes del programa de rehabilitación Hoy en día se considera que el entrenamiento general al ejercicio es el componente fundamental de los programas de RR, pudiendo incluir ejercicio tanto de extremidades inferiores como superiores y en modalidad de “endurance” –tipo aeróbico- y de fuerza. Otros componentes que han demostrado su eficacia son la educación, intervención psicosocial y el entrenamiento de los músculos respiratorios, aunque este último junto con la fisioterapia o la intervención nutricional no son aún considerados componentes imprescindibles dentro de los programas de RR. 1. Entrenamiento tipo aeróbico o de “endurance”. Miembros Inferiores. Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima evidencia para su recomendación. El ejercicio aeróbico es aquel que se realiza con esfuerzos submáximos mantenidos durante un tiempo prolongado y que implica a grandes masas musculares. Este tipo de entrenamiento tiene como objetivo aumentar la tolerancia al ejercicio del individuo a través de la mejora de la función de los grupos musculares implicados, pero también consiguiendo una mejor adaptación a nivel cardiovascular. Habitualmente en la RR hospitalaria, el entrenamiento aeróbico de miembros inferiores (MMII) se realiza utilizando cicloergómetros o en tapiz rodante, pero son también ejemplos otras modalidades más sencillas como caminar, bailar o nadar, más fácilmente aplicables a nivel domiciliario. En general, el ejercicio se debe realizar como mínimo 3 veces a la semana y manteniéndose durante, al menos, 20 minutos de manera continua, o en intervalos (entrenamiento interválico). Esta última modalidad está especialmente recomendada para pacientes muy sintomáticos con gran intolerancia al esfuerzo, ya que se alternan periodos de trabajo cortos con periodos de reposo, lo que facilita la cumplimentación.

En cuanto a la intensidad del entrenamiento, es una cuestión muy importante en la prescripción del ejercicio terapéutico. Se sabe que el nivel de trabajo debe ser elevado porque provoca una mayor respuesta. Cuando el paciente está realizando el ejercicio fuera del ambiente hospitalario puede ser más difícil controlar este aspecto. Generalmente se establece una intensidad de trabajo que oscila entre el 60-80% del consumo máximo de oxígeno (VO2max) alcanzado por el paciente en una prueba de esfuerzo inicial. Es posible que el paciente no disponga de un cicloergómetro con control de carga en vatios o que el programa de RR sea muy sencillo y no incluya la valoración inicial mediante prueba de esfuerzo. En este caso podemos recomendar al paciente que establezca la intensidad adecuada de ejercicio controlando la disnea y la fatiga en piernas mediante la escala de síntomas de Borg (del 0 al 10), siendo los niveles 2-4 (correspondientes a levemoderado-algo severo) como adecuados o al menos, suficientes, mientras realiza el ejercicio, con el nivel 5 como límite a no rebasar e indicador de la necesidad de parar. En los pacientes con enfermedades respiratorias, el control de la frecuencia cardiaca como indicador de la intensidad del entrenamiento –utilizado en rehabilitación cardiaca- tiene menor utilidad, ya que los pacientes no suelen alcanzar las frecuencias óptimas de entrenamiento, por la limitación más precoz por disnea. En cuanto a la duración, se estima que la duración óptima de los programas de RR está entre 8-12 semanas. El ámbito domiciliario permite prolongar la duración de los programas y, en caso de programas de mantenimiento, estos deben durar para siempre, incorporados en la rutina diaria. Miembros superiores. El entrenamiento de endurance de miembros superiores (MMSS) es de gran importancia por la implicación de los mismos en numerosas actividades de la vida diaria y su aplicación en EPOC ha alcanzado la máxima evidencia en la actualidad. Entrenar los MMSS puede hacerse mediante el uso de cicloergómetros de brazos o con pesos pequeños en series de 10-15 repeticiones (según figuras de ejercicios con pesos con MMSS). 2. Entrenamiento de fuerza de MMII y MMSS. Siguiendo el “principio de especificidad” del entrenamiento físico, la adición de un entrenamiento tipo fuerza al programa de RR en EPOC aumenta la fuerza y la masa muscular, con un grado de evidencia actual máximo. Habitualmente, para un entrenamiento de fuerza se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas con cargas elevadas (al 70-85% del peso máximo que se puede movilizar en una única maniobra) y pocas repeticiones (según figuras de ejercicios con pesos en miembros superiores e inferiores).

3. Otras modalidades de entrenamiento. En los últimos años se han probado otros métodos físicos para mejorar la disfunción muscular de la EPOC. Entre ellos, se ha utilizado la activación de los músculos periféricos, normalmente de MMII, mediante la estimulación con corrientes de baja intensidad (por estimulación neuromuscular transcutánea o por estimulación electromagnética). Los resultados han sido muy positivos, sobre todo en pacientes con severa afectación muscular y dificultad para cumplimentar un programa de ejercicios habitual. Entre otras ventajas, puede aplicarse en el domicilio, es barato y aparentemente seguro. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA Realizar actividad física supone un aumento de la demanda de oxígeno por parte de los tejidos. Si esta demanda no puede satisfacerse aparece la disnea. Para minimizarla se disminuye la actividad, lo que a su vez provoca atrofia muscular que favorecerá la aparición de disnea. Es importante evitar este círculo vicioso que invalida de manera progresiva al enfermo. Para ello debe fomentarse la práctica de ejercicio de manera habitual. La forma más sencilla de actividad física es caminar. Se debe recomendar al paciente pasear, durante unos 20 minutos, dos veces al día, con un ritmo que tolere e ir incrementando la distancia progresivamente, según aumenta la resistencia del paciente. Además, existen una serie de recomendaciones y ejercicios que puede realizar en su domicilio y que le ayudarán a realizar las actividades cotidianas: •

Las actividades de la vida diaria se realizarán siempre que sea posible sentado.

•

Se pueden dominar los accesos de tos no productiva mediante el reflejo de deglución: con la boca cerrada y dientes apretados el paciente debe tragar e inspirar lentamente por la nariz.

•

La respiración con labios fruncidos disminuye la disnea y permite modificar la exigencia muscular en EPOC limitando el colapso bronquial. Los pasos a seguir son los siguientes:

1. Relajar los músculos del cuello y de los hombros. Inhalar lentamente a través de la nariz durante un tiempo suficiente, para contar hasta dos como mínimo. 2. Fruncir los labios como si se fuera a soplar para apagar una vela y expulsar el aire lenta y suavemente durante un tiempo que sea por lo menos el doble del tiempo que se tardó en inhalar.

•

Respiración diafragmática: Es útil para entrenar el diafragma, músculo principal de la respiración.

•

Empezar en fase espiratoria.

Exhalar el aire con los labios fruncidos apretando con las manos el abdomen hacia dentro y hacia arriba.

Aspirar lentamente a través de la nariz a fin de que el abdomen se mueva hacia fuera en contra de la mano.

Este ejercicio se realizará también en decúbitos laterales y sedestación. Se realizarán 10 repeticiones.

Utilizar el inspirómetro incentivado. --

Sujetar el inspirómetro verticalmente y realizar una espiración lenta y prolongada.

Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes.

Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal. Inspirar sólo a través de la boca, mediante una inspiración lenta y profunda, en el caso de que sea inspirómetro de volumen. Si se utiliza inspirómetro de flujo, la inspiración será rápida y enérgica.

Conseguir que se eleve el marcador (bola) al inspirar y aguantar el máximo tiempo.

Retirar la pieza y expulsar el aire por la boca lentamente.

Se realizarán 10 repeticiones.

Aumento del flujo espiratorio y tos asistida. --

Realizar espiraciones largas y cortas, como si se quisiera hacer vaho en un espejo, (de este modo las secreciones ascienden, sin provocar el colapso de la vía aérea). Para provocar la tos, se hace una inspiración profunda, manteniendo el aire y realizando posteriormente dos golpes de tos seguidos: el primero despega y el segundo arrastra las secreciones.

Ayuda a realizar este ejercicio la ingesta previa de agua y presionar el tórax cuando se tosa.

•

Marcha: El primer paso se hace tomando el aire por la nariz y los dos siguientes espirando por la boca. Parar antes de que aparezca disnea y realizar algunas respiraciones diafragmáticas.

•

Subir escaleras: Antes de empezar se deben realizar tres respiraciones diafragmáticas. El primer peldaño se sube tomando aire por la nariz y los dos siguientes espirando por la boca. Parar antes de que aparezca disnea y realizar algunas respiraciones diafragmáticas.

•

Ejercicios respiratorios: Todos los movimientos se realizan en fase espiratoria. Cuando se acaba el aire debe pararse, volver a tomar aire y seguir el movimiento con la espiración. Si aparece disnea, parar y realizar respiraciones diafragmáticas. Todos los ejercicios se repiten 10 veces cada uno. Si es necesario, los ejercicios se hacen con oxigenoterapia. A. En decúbito supino: piernas flexionadas con una almohada debajo de las rodillas. 1. Manos en la tripa •

Soplar y apretar la tripa hacia dentro y arriba.

•

Tomar aire por la nariz sacando la tripa como si fuera un globo.

2. Manos debajo del pecho •

Soplar apretando las manos como para juntarlas.

•

Tomar aire por la nariz soltando la presión

3. Manos encima del pecho •

Soplar apretando las manos.

•

Tomar aire por la nariz soltando la presión.

4. Ejercicios con miembros superiores •

Subir los brazos tomando aire por la nariz.

•

Bajar los brazos soplando por la boca.

5. Ejercicios de los miembros inferiores con pesos: primero con una pierna después con la otra. •

Subir la pierna estirada.

•

Bajar la pierna.

B. Sentado 1. Manos en la tripa

•

Soplar con los labios fruncidos, apretar la tripa hacia dentro y arriba.

•

Tomar aire por la nariz sacando la tripa.

2. Manos debajo del pecho: •

Soplar con los labios fruncidos apretando las manos.

•

Tomar aire por la nariz soltando la presión.

3. Manos encima del pecho •

Soplar con los labios fruncidos apretando las manos.

•

Tomar aire por la nariz soltando la presión.

4. Ejercicios de los miembros superiores con pesas. Se puede ir aumentando el peso. a. Brazos hacia arriba tomando aire por la nariz.

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Brazos hacia abajo soplando con los labios fruncidos.

b. Brazos en cruz tomando aire por la nariz.

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Abrazo soplando con labios fruncidos.

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Brazos en cruz tomando aire por la nariz.

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Brazos abajo soplando con labios fruncidos.

c. Brazos en cruz tomando aire por la nariz.

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Brazos arriba soplando con labios fruncidos.

•

Brazos en cruz tomando aire por la nariz.

•

Brazos abajo soplando con labios fruncidos

5. Ejercicios de los miembros inferiores con pesas

•

Estirar la pierna, mantener y bajar (primero una y después la otra).

•

Se puede ir aumentando el nº de repeticiones y el peso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Roca J, Rabinovich R, Sala-Llimas E. Limitación de la tolerancia al ejercicio en los pacientes con EPOC. En: Güell R, De Lucas P, eds. Rehabilitación respiratoria. Madrid: Medical Marketing Communication. 1999;93-106. 2. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:19-38. 3. De Lucas P, Güell Rous R, Sob radillo Peña V, Jiménez Ruiz CA, Sangenis Pulido M, Montemayor Rubio T et al. Normativa sobre la rehabilitación respiratoria. Arch Bronconeumol. 2000;36:25-74. 4. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390-1413. 5. Donner CF, Muir JF and rehabilitation and chronic care scientific group of the European Respiratory Society. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J. 1997;10:744-757. 6. Wijkstra PJ, van Altena R, Krann J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J. 1994;7:269-273. 7. Antonello M, Delplanque D. Fisioterapia respiratoria del diagnóstico al proyecto terapéutico. Editorial Masson. Paris. 2001. 8. Giménez M, Servera E, Vergara P. Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. Editorial Panamericana. España. 2001. 9. Casan Clará P. Enfermedades respiratorias. Consejos para pacientes. SEPAR. España. 2005

CUIDADOS PALIATIVOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA TERMINAL

Elena Miguel Campos Hospital de Sant Joan Despí Consorci Sanitari Integral. Barcelona.

INTRODUCCIÓN Definición de cuidados paliativos: Son los cuidados que tratan la sintomatología clínica que genera la enfermedad, así como la atención psicológica y la posible problemática social del contexto del paciente. La definición aceptada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) es “enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable, evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales.” Definición de terminalidad: La EPOC avanzada se caracteriza por presentar un largo deterioro progresivo y la presencia de agudizaciones graves frecuentes que requieren ingreso hospitalario

y que pueden ser causa de éxitus.1-2. Se trata de una enfermedad con múltiple sintomatología, afectación de la esfera psicológica, pérdida de la autonomía, pobre respuesta al tratamiento y pronóstico de vida de semanas a meses. En la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), no hay una definición claramente aceptada de terminalidad. Habitualmente se acepta como criterio de terminalidad, al enfermo que puede fallecer en los siguientes 6 a 12 meses3 (Tabla I). Al existir una incertidumbre pronóstica, se dificulta la planificación de la atención en la EPOC terminal.4 Tabla I. Características del paciente con EPOC que puede ser éxitus en 6 -12 meses. FEV1 30%

Poca actividad física:

Consumo de recursos sanitarios:

Afectación del estado general:

Entorno social y esfera personal:

- Dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria. - No se viste cada día. - No puede subir pocos escalones sin parar. - Camina menos de 30 minutos al día. -Tres o más exacerbaciones graves durante el año anterior. - Días de ingreso superiores a 21 durante el año anterior. - Comorbilidades. - Índice de Masa Corporal inferior a 21 kg/m2 - Disnea (3-4 en la escala modificada de la MRC). - Valores del índice BODE entre 7 y 10.

- Edad avanzada. - Depresión. - Vive solo.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. MRC: Medical Research Council.

Los criterios pronósticos de la enfermedad pulmonar no neoplásica fueron descritos por la National Hospice Organization en 19965 y revisados en el año 2000, siendo asumidos por un documento ético del American College of Chest Physicians6. Con estos criterios, se asume que un paciente en fase de terminalidad es aquel con pronóstico vital inferior a 6 meses. Los criterios se objetivan en la Tabla II. De todas formas, estos criterios no son suficientes para incluir a un paciente en un programa de cuidados paliativos (CuPa). Otros factores a tener en cuenta son la edad, el tiempo evolutivo de la patología de base, el estado cognitivo y emocional, el estado nutricional y el soporte del entorno familiar.

Tabla II. Criterios de enfermedad pulmonar avanzada en fase de terminalidad.

1. Presencia de enfermedad pulmonar crónica grave demostrada por a) y b): a. Disnea de reposo incapacitante, con escasa respuesta al tratamiento broncodilatador, con importante deterioro funcional del paciente. Un valor de FEV1< 30% del teórico apoya este punto. b. Progresión de la enfermedad por aumento de las visitas a urgencias u hospitalización por infección respiratoria o insuficiencia respiratoria. El deterioro del FEV1> 40 ml/año afirma este punto. 2. Hipoxemia en reposo (PaO2< o igual a 55 mm Hg o SatO2 < o igual a 88% con FiO2 del 21%) o hipercapnia (PaCO2> o igual a 50 mm Hg) en determinación realizada en los últimos 3 meses. 3. Cor pulmonale (habiendo sido descartado fallo ventricular izquierdo y valvulopatía). 4. Pérdida de peso involuntaria > al 10% en los últimos 6 meses. 5.Taquicardia en reposo (>100 lpm). Deben cumplirse al menos los 3 primeros criterios obligatoriamente.

La curva de deterioro en patologías respiratorias como el cáncer pulmonar es más aguda que en la EPOC, cuya evolución resulta más impredecible. La mayor dificultad radica en establecer el momento en el que el paciente EPOC entra en la fase terminal. La incertidumbre que conlleva el pronóstico de enfermedades en relación con la insuficiencia de un órgano, genera que los pacientes tengan la sensación de que no son informados adecuadamente7, siendo la comunicación empática uno de los puntos clave en la atención de estos pacientes y sus familias (Tabla III).

Tabla III. Dificultades en la planificación de la atención del final de vida de los pacientes con EPOC. Dificultad en establecer el pronóstico del paciente. Alargar en el tiempo la toma de decisiones. Falta de consciencia del enfermo y familiares de la gravedad de la enfermedad. Escasa integración en la atención de estos pacientes entre los niveles de asistencia. Situación de agonía: Es la que precede a la muerte cuando se produce gradualmente, existiendo deterioro físico y debilidad extrema, trastornos cognitivos, dificultad en la ingesta y de relación y un pronóstico vital de horas o días en el curso de una enfermedad sin posibilidad de tratamiento curativo. Su duración suele ser inferior a una semana, habitualmente inferior a 3 días cuando se presenta deterioro del nivel de conciencia. Es fundamental ofrecer unos cuidados de calidad al final de la vida de estos pacientes. El concepto de muerte digna viene definido según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) por: “muerte libre de distrés evitable y sufrimiento para el paciente, familia, cuidadores y de acuerdo con los deseos del paciente y familia, teniendo en cuenta unos estándares clínicos, culturales y éticos”. Para definir la “buena muerte”, se deben tener en cuenta los siguientes puntos: •

Control de la sintomatología.

•

Tener claras las decisiones médicas respetando siempre la opinión del paciente y de sus familiares.

•

Buena planificación y organización.

•

Comunicación empática.

Implicar al paciente y familiares, de manera que tengan la impresión de que se han llevado a cabo todos los pasos correctamente y de acuerdo con la voluntad del paciente. Voluntades anticipadas: Es el documento que firma el enfermo haciendo constar su conformidad con el tratamiento y cuidados que quiere que le sean prestados. Este documento es útil en el caso en que el paciente no sea capaz de decidir en plena facultad, por lo que puede ser revocado siempre que el paciente lo exprese así8. OBJETIVOS El tratamiento y cuidados paliativos en la EPOC terminal tienen como objetivos: •

El control de la sintomatología.

•

La comunicación empática, soporte emocional y social: integra los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.

•

Ofrecer un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir de forma tan activa como les sea posible hasta la muerte.

•

Favorecer la implicación en los cuidados del paciente de familiares/cuidadores en la fase de terminalidad9.

•

Dar respuesta a las necesidades de los familiares de los pacientes, incluyendo el soporte emocional en el duelo.

•

Conseguir la máxima calidad de vida del paciente y familiares basada en la actuación en los anteriores aspectos. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que son un sistema de soporte para el paciente y sus cuidadores.

•

Mejorar la calidad de la asistencia, centrada en el enfermo como eje del sistema y la integración de niveles de atención sanitaria.

•

Optimizar los limitados recursos sanitarios, reduciendo los ingresos hospitalarios y evitando ingresos innecesarios en unidades de cuidados intensivos.

Actualmente, debido al envejecimiento de la población, se prevee una gran mortalidad por enfermedades crónicas en al año 202010. La EPOC será la tercera causa de éxitus mundial y el cáncer de pulmón la quinta.11 LA ATENCIÓN DEBE ESTAR CENTRADA EN EL PACIENTE: La toma de decisiones se fundamenta en: Enfermedad + Grado de evolución de la misma + Grado de deterioro funcional global + Gravedad de las agudizaciones + Deseos, metas y opiniones de los pacientes y familiares en el curso de la enfermedad. La planificación avanzada de los cuidados debe tener en cuenta: •

Actitud dinámica: es frecuente que aparezcan complicaciones ante las que se deban adoptar medidas de tratamiento sintomático, que en una fase del curso de la enfermedad podían tener un carácter curativo, siendo en este momento, una actitud paliativa.

•

No reservar los cuidados paliativos sólo para la fase de agonía. La dificultad en la planificación radica en múltiples ocasiones en la falta de experiencia de los neumólogos en medicina paliativa y la falta de precisión en los límites de actuación.

•

Integración de niveles de asistencia. Cuándo

Pacientes con pronóstico vital inferior a 6 meses. Según algunos autores12-13, es fundamental plantearse la siguiente pregunta: “¿Me sorprendería si mi paciente muriera en los próximos 12 meses?”. En caso negativo, es el momento idóneo para incluir al paciente en un programa de cuidados paliativos. •

Criterios para administrar sedación paliativa en situación de agonía. Se han de cumplir las siguientes condiciones: a. Indicación clínica (presencia de uno o más síntomas refractarios al tratamiento convencional). b. Consentimiento informado del paciente. c. Consentimiento de la familia o tutor legal, si no hay voluntades anticipadas del enfermo y el paciente no es capaz.

d. En una situación de urgencia, ante el desconocimiento de la voluntad del paciente y sin la presencia de familiares, la decisión será tomada por el equipo asistencial. La sedación paliativa es la administración de fármacos con el objetivo de disminuir el nivel de conciencia y aliviar síntomas refractarios al tratamiento convencional. Se entiende por síntoma refractario el que no se controla a pesar de la administración de tratamiento que no compromete la conciencia del enfermo. La sedación en la fase de agonía es la que tiene como objetivo el alivio de sufrimiento físico o psicológico del enfermo que cumple la definición de estado de agonía, con su consentimiento, o bien el de su familia versus cuidadores cuando el paciente no está en plenas facultades para otorgarlo. Cómo Cada área debería tener un programa coordinado de CuPa para lo que es fundamental la coordinación entre niveles asistenciales (unidades de CuPa, atención domiciliaria de CuPa y atención primaria) con un comité asesor encargado de consensuar cuidados, tratamientos y formación. Dicho comité estará formado por el proveedor, el responsable de la atención domiciliaria y el responsable de la atención hospitalaria. •

Las funciones del comité serán: --

Decidir si el paciente es candidato a CuPa. En la Tabla IV se establecen los criterios básicos para ingresar en un programa de cuidados paliativos (CuPa).

Establecer el programa de CuPa (domiciliario u hospitalario).

Organizar el programa.

Dónde: Como primera opción, se propone el programa de CuPa domiciliario. El programa hospitalario se reserva como segunda elección si no hay soporte familiar o si son pacientes en curso evolutivo de su patología. El equipo de atención primaria es el principal responsable de la atención domiciliaria, que deberá coordinarse con el equipo de hospitalización domiciliaria y con la asistencia hospitalaria. El lugar idóneo para los últimos momentos de vida del enfermo es su domicilio, ya que permite la presencia continua de su familia, mantiene la intimidad y le genera sensación de seguridad. En caso de que el paciente prefiera el medio hospi-

talario y la familia no pueda o no quiera asumirlo, en la fase de terminalidad, se precisa el ingreso hospitalario preferiblemente en una unidad de CuPa. En la fase de agonía, el tratamiento debe ser lo más sencillo posible. Si la vía oral está limitada, se empleará la vía subcutánea (sc) o la rectal. La disnea y el dolor serán controlados con opiáceos, con la morfina como primera elección; el delirium con neurolépticos o midazolam y los estertores con clorhidrato de escopolamina. La dieta estará limitada a pequeñas tomas de líquidos, dado que la hidratación y nutrición parenteral no han objetivado mejorar el estado del paciente.12

Tabla IV. Criterios básicos para ingresar en un programa de cuidados paliativos (CuPa). Criterios para ingresar en el programa de CuPa en el núcleo familiar: a. Cumplir la definición de enfermedad terminal que demanda cuidados paliativos. b. Existencia de un núcleo familiar que asuma el programa, identificando el cuidador principal. c. Existencia de una estructura capaz de asumir el programa de CuPa. d. Consentimiento del paciente. Criterios de ingreso hospitalario del paciente en un programa de CuPa: - Inicialmente: situación clínica, inexistencia de núcleo familiar y/o ausencia de estructura de CuPa asumible en domicilio. - Si el paciente está incluido en el programa de CuPa a domicilio, ingresará en el momento en que no sea posible ser controlado en casa y/o exista claudicación familiar.

EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA Comunicación con el paciente y familiares: Edmons et al10 y Gore15, pusieron de manifiesto que el paciente EPOC en fase de terminalidad tiene una escasa información sobre el estado de su patología y pronóstico, generando de esta forma, problemas de la esfera psicológica-emocional y repercusión en su calidad de vida. El paciente y sus familiares deben conocer las opciones terapéuticas de que disponen, sus efectos adversos, y ser capaces de poder tomar sus propias decisiones. Asimismo, deben ser conscientes de los riesgos que corren tanto si optan por determinadas intervenciones de tratamiento versus el impacto de la no intervención. La Ley de la Sanidad Española (BOE 102, 29 de abril de 1986, páginas 15.20915.210) establece que: “Todo enfermo tiene derecho a que se le dé, en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal o escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”. Asimismo, el paciente tiene todo el derecho a rehusar esta opción y no ser informado si él así lo desea y expresa. Los principios éticos en la práctica clínica y la investigación16, con independencia de la referencia cultural, moral o ética individual son: •

No maleficencia: respetar la vida, la salud, la integridad física y la evolución natural de cada persona hasta el final de sus días.

•

Justicia: igualdad, respeto y consideración entre todas las personas.

•

Autonomía: dado que el paciente tiene derecho a decidir, debe estar informado.

•

Beneficencia: los conocimientos y dedicación de los profesionales deben estar al servicio del enfermo con intención de hacerle el bien.

Información médica: Es necesario registrar en la historia clínica el grado de intervención que se decide en cada momento, evitando de esta forma procedimientos agresivos innecesarios. En la historia clínica del paciente, deben constar enfermedades intercurrentes y

comorbilidades, así como el grado funcional de la EPOC. La progresión de la enfermedad se constata en el momento en el que se documenta un declive funcional, numerosas complicaciones médicas, deterioro del estado nutricional y del nivel cognitivo, así como ingresos hospitalarios frecuentes. Es básico documentar todas las decisiones que se tomen y ofrecer al enfermo y a sus familiares el tratamiento adecuado en función de su situación. Modelos de atención: ¿Cómo hacer la transición de un modelo de atención centrado en la patología a uno centrado en la persona? La base es la integración de niveles asistenciales y la continuidad en la atención del paciente. Se debe garantizar la fluidez en la comunicación y unos circuitos claros, sencillos y prácticos para dar solución a las necesidades del paciente y familiares desde la atención primaria, la especializada, la atención domiciliaria y sociosanitaria.17-18 Tratamiento sintomático Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la disnea, la tos y expectoración, el dolor, la pérdida de peso, los trastornos del ritmo deposicional, las alteraciones del ritmo del sueño y la ansiedad/depresión. Habitualmente se trata de pacientes de edad avanzada con comorbilidades asociadas. 1. Tratamiento de la disnea. En primer lugar resulta básico poder medirla de forma uniforme. Según Baussewin et al19, se recomienda la combinación de una escala como la analógica visual con una escala de calidad de vida. Se emplearán broncodilatadores, oxígeno, opiáceos, benzodiacepinas, cirugía, rehabilitación pulmonar y ventilación no invasiva, según el paciente. Las medidas a tomar se pueden clasificar en tres grupos: •

Medidas generales: transmitir seguridad al paciente y familiares.

•

Oxigenoterapia: será empleada con actitud paliativa.

•

Fármacos: normativas internacionales que recogen la evidencia científica20-21, recomiendan el uso de los opiáceos como primera opción en pacientes con EPOC en fase de terminalidad. La administración vía oral o parenteral alivia la disnea pero generan alteración del ritmo deposicional (estreñimiento). La morfina es el tratamiento básico de la disnea

en el paciente terminal. La dosis inicial es de 2,5-5 mg/4h de liberación rápida. Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal y caquexia. Si no hay clínica de dolor, las dosis superiores a 15 mg/4 h no aportan ningún beneficio. El fentanilo nebulizado puede ser empleado cuando se agoten otras vías de administración, administrando previamente una dosis nebulizada de broncodilatadores. En caso de una crisis intensa o en caso de tratamiento con objeto paliativo, se recomiendan opiáceos vía parenteral. La dihidrocodeína se puede usar inicialmente a dosis de 20 mg/4h de liberación rápida o 60 mg/12 h de liberación retardada. Las benzodicepinas pueden ser empleadas en el tratamiento de la disnea con síntomas de ansiedad, siendo cauteloso dado el efecto sobre el centro respiratorio22. Se puede emplear el diazepam oral o sublingual (sl) (5-10 mg/8-12 horas) o midazolam subcutáneo (sc) (5-10 mg/24 h) o intravenoso (iv). 2. Tratamiento de la tos. Será sintomático una vez descartadas otras causas intercurrentes. Los antitusígenos a emplear pueden ser de dos tipos: a. Los no narcóticos: dextrometorfano: 10-30 mg/4-8 h vo, sin efecto depresor del sistema nervioso central. b. Los opiáceos: codeína y morfina. En el caso de la tos asociada a dolor, se empleará de elección la codeína a dosis de 30 mg/4-6h vo o morfina 5 mg/ 4h vo. 3. Tratamiento del dolor En primer lugar, es básico objetivar el nivel de dolor de una forma sencilla, uniforme y reproducible para poder tomar decisiones en cuanto a cambios en la dosis de fármaco o modificaciones del tratamiento. Para ello, se emplean escalas, siendo la más sencilla una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10 (Figura 1). La vía de administración de primera elección es la oral, siendo alternativas la vía subcutánea, rectal, sublingual, intraespinal o transdérmica. No son recomendables la vía intramuscular ni la intravenosa. El tratamiento analgésico no opiáceo o opioides débiles se muestra en la Tabla V. En la Tabla VI se presenta la medicación analgésica con opioides potentes23. La morfina no tiene techo terapéutico, pudiéndose administrar tanta dosis como sea preciso para el control del dolor, siempre que no aparezcan efectos secundarios, en cuyo caso será preciso una reducción de dosis. Para la administración trans-

dérmica se dispone del fentanilo y la morfina. El tratamiento coanalgésico tiene indicaciones diferentes a las analgésicas, pero en caso de dolor mejora la respuesta analgésica (Tabla VII). El nivel de sedación adecuado habitualmente se mide con la escala de Ramsay como se muestra en la Tabla VIII 24.

Tabla V. Tratamiento analgésico: no opiodes y opioides débiles.

TIPO

No opioides

FÁRMACO

DOSIS

Paracetamol

0.5-1 g/4-8 h. Máx 6 g/día.

AAS y derivados

0.5-1 g/4-6 h. Máx 6 g/día.

Metamizol

0.5-2 g/4-8 h. Máx 8 g/día.

Derivados del ácido propiónico:

Derivados del ácido acético

Opioides débiles

naproxeno

250-500 mg/12 h.

ibuprofeno

200-600 mg/ 6 h.

ketoprofeno

50-100 mg/8 h.

indometacina

25 mg/8 h.

ketorolaco

10 mg/6 h.

diclofenaco

50 mg/8 h.

Codeína

60 mg/4 h. Máx 240 mg/ día.

Dihidrocodeína

60-120mg/12 h. Máx 240 mg/ día.

Tramadol

50-100 mg/6-8 h vo,sc o iv. Máx 400 mg/día.

Figura 1. Escala analgésica de la OMS.

Analgésicos no opioides +/-

Opioides débiles +/Co-analgésicos:

Co-analgésicos: paracetamol, AINE, metamizol.

Codeína Dihidrocodeína Tramadol

Opioides potentes +/Co-analgésicos: Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona Buprenorfina

4. Tratamiento de la ansiedad/depresión. Según algunos estudios, la prevalencia documentada de ansiedad oscila entre el 10 y el 33% de pacientes 25. La depresión, se cifra entre el 7 y el 42% de los casos. Para el tratamiento de la ansiedad, la buspirona, un agonista del receptor de la serotonina, según estudios, tiene resultados controvertidos26. La nortriptilina, antidepresivo tricíclico, ha mostrado efectividad en la reducción de la ansiedad y de la depresión en pacientes con EPOC, según un estudio con 30 pacientes27. El citalopram, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, no ha mostrado tener beneficios en la EPOC. Los primeros antidepresivos empleados en el mercado, mostraron tener efectos en el estímulo ventilatorio. Sin embargo, los nuevos antidepresivos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina no han mostrado efectos secundarios sobre el centro respiratorio. Como conclusión, la EPOC en fase de terminalidad precisa de la colaboración del equipo asistencial convencional coordinado con el equipo de asistencia primaria y la unidad de CuPa para llevar a cabo un óptimo tratamiento. En estos momentos, hay dos conceptos clave a recordar: el respeto por la dignidad de la persona y aceptar el proceso vital acompañando al enfermo.

5-10 mg/ 4h (duplicar dosis a media noche).

Dividir en 2 tomas la dosis total previa de MFN de acción rápida.

4 mg/ 20 min iv o im hasta efectividad o toxicidad: 0.810 mg/h sc.

Comenzar por 200 o 400 y repetir cada 10 minutos.

Morfina(MFN) de acción rápida (10-20 mg).

MFN de acción prolongada (5,10,15,30,60 o 100 mg cada 12 o 24 h).

MFN parenteral(ampollas 10 mg/1 ml o 40 mg/2 ml).

Fentanilo (FTN) de acción rápida oral (200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 ugr) FTN de acción rápida parenteral (ampollas 0.05 mg/ 3ml).

25 ug / 72 h con dosis extra de MFN vo o FTN transmucoso.

0.2-0.4 mg/ 6-8 h sublingual.

0.3-0.6 mg/ 6-8 h.

1 parche de 35 ug con dosis extra de 0.2 mg sublingual.

FTN de acción prolongada transdérmico (25,50,75 o 100 ug/h).

Buprenorfina oral (comprimidos de 0.2 mg).

Buprenorfina parenteral (amp 0.3 mg/ 1 ml).

Buprenorfina transdérmica (parches de 35,52.5 y 70 ug/h).

300 ug/24 h sc o iv con dosis extra de 25 ug.

DOSIS DE INICIO

FÁRMACO

Tabla VI. Medicación analgésica: opioides potentes.

Aumentar dosis del parche siguiente si precisa >3 comprimidos sl/ dia.

Aumentar en 25 ug a las 48 h si se han requerido más de 3 dosis extra.

Dosis de alivio obtenida previa/ 4 h.

Aumento del 50% de la dosis total cada 48 h.

Añadir dosis extra requeridas las últimas 24 horas.

AUMENTO DE DOSIS

35 ug de buprenorfina= 30-60 mg de MFN oral.

A dosis elevadas(>10 mg/dia) puede aparecer antagonismo con la morfina.

Indicado en pacientes con disfagia, estreñimiento o mal cumplimiento de la morfina. Aplicar el parche en zona de piel distinta. Si tomaban MFN, convertir la dosis diaria en FTN, dividir por 24 y dar el parche con la dosis más cercana.

Causa menos estreñimiento que la MFN(100 ug FTN=10 mg de MFN).

Efecto analgésico a los 5-10 minutos.

Añadir MFN de acción rápida o FTN transmucoso si dolor.

No doblar dosis nocturna si dosis total >90 mg.

COMENTARIOS

Dolor neuropático.

Dolor neuropático paroxístico. Dolor neuropático central.

Anticomiciales Gabapentina

Pregabalina

Carbamacepina Lamotrigina

Dolor neuropático y ansiedad.

Dolor agudo por crisis de pánico.

Somnolencia por opioides; astenia.

Dolor óseo por metástasis o hipercalcemia. Dolor neuropático. Dolor por infiltración o compresión nerviosa, hipertensión intracraneal, compresión medular o dolor nociceptivo de cualquier origen.

Clonacepam

Midazolam

Estimulantes (metilfenidato)

Bifosfonatos (zoledronato, pamidronato) Agonistas GABA (baclofeno) Esteroides (dexametasona)

Benzodiacepinas:

INDICACIÓN Dolor neuropático o depresión subyacente.

FÁRMACO Antidepresivos(amitriptilina, clorimipramina, imipramina).

Tabla VII. Medicación coanalgésica.

Zoledronato 4 mg iv/21- 28 días. Pamidronato 90 mg/ 21-28 días. 10-25 mg/8 horas. 2 a 8 mg/ 6 , 12 o 24 horas.

5mg/día, subir hasta 10-30 mg/día.

-5-10 mg/sc.

-0.5 mg/24 h hasta 3-6 mg/día.

200-400 mg/ 12h. 200-400 mg/día.

300 mg hasta 1200-2400/ 24h en 3 tomas. 150-300 mg/24h en 3 tomas.

DOSIS Inicio 10-25 mg en dosis única nocturna hasta 50-150 mg/8 h.

Bolus iniciales de 20-40 mg pueden ser efectivos.

Presentan amplio margen terapéutico con escasos efectos secundarios.

COMENTARIOS

Tabla VIII: Tabla de Ramsay.

I. II. III. IV. V. VI.

Agitado, angustiado. Tranquilo, orientado y colaborador. Respuesta a estímulos verbales. Respuesta rápida a estímulos dolorosos/presión glabelar. Respuesta perezosa a estímulos dolorosos/presión glabelar. No respuesta.

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preguntas de evaluación HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: MODELOS ASISTENCIALES ALTERNATIVOS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC. 1.- ¿Qué esquemas asistenciales se han realizado en la HAD? a. Alta temprana. b. Ahorro de ingresos hospitalarios. c. Aplicación de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. d. Función de soporte en casos complejos. e. Todas las respuestas son ciertas. 2.- Los pacientes pueden ingresar en la UHAD desde: a. La planta de hospitalización. b. Urgencias. c. Consultas externas. d. Atención Primaria. e. Todas son ciertas. 3.- Es un criterio de exclusión para ingresar en la UHAD: a. La falta de cuidador. b. Tener más de 85 años. c. La comorbilidad elevada. d. Ser un EPOC grave. e. Precisar oxigenoterapia como tratamiento. 4.- Según el estudio de Ram et al., en los modelos donde el seguimiento en domicilio se realiza por enfermería especializada, ¿qué porcentaje de pacientes EPOC agudizados se pueden trasladar a la HAD? a. 10% b. 26,7% c. 79,5% d. 57,2% e. 89%

5.- En el modelo de HAD implantado en España: a. El médico nunca se desplaza al domicilio del paciente. b. Son el médico y la enfermera quienes se desplazan al domicilio del enfermo. c. La cobertura horaria varía según los centros. d. Todas son ciertas. e. b y c son ciertas. 6.- El enfermo ingresado en la UHAD: a. Recibirá visitas cada día del médico y de la enfermera. b. En la mayoría de UHAD el paciente será visitado el primer día por el médico y la enfermera y posteriormente se realizará el plan de visitas según el estado del enfermo. c. Si no existiera la HAD estaría ingresado en el hospital. d. Tiene unos teléfonos de contacto para comunicarse con la unidad. e. b, c y d son ciertas. 7.- ¿Qué tratamientos se pueden realizar en la HAD? a. Optimización del tratamiento broncodilatador. b. Antibioterapia intravenosa. c. Educación e información. d. Cura de la traqueostomía. e. Todas las anteriores. 8.- ¿Cuántas unidades de hospitalización a domicilio existen en España? a. Más de 100 b. 60 c. 35 d. 74 e. 10 9.- En el sistema de alta precoz y traslado a HAD: a. Sala demuestra una disminución del número de camas hospitalarias ocupadas respecto al año previo. b. Los estudios publicados concluyen que dicha modalidad disminuye las estancias medias hospitalarias. c. Los estudios publicados concluyen que dicha modalidad no aumenta el número de reingresos. d. Antoñana objetiva un índice de satisfacción muy elevado por parte de los pacientes. e. Todas las respuestas son ciertas.

10.- Un enfermo de EPOC agudizado cumple criterios para ser ingresado en la UHAD si: a. b. c. d. e.

La respuesta al tratamiento administrado en el hospital es favorable. Si mantiene un pH <7,35. Inestabilidad hemodinámica. No tiene apoyo domiciliario. Presenta comorbilidades con relevancia clínica.

CUIDADOS CRÓNICOS DOMICILIARIOS DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE. 1.- En la administración del tratamiento inhalado es importante: a. Insistir en el lavado de manos previo a la administración. b. Enjuagarse la boca tras la administración del fármaco. c. Mantener una apnea de unos diez segundos tras la inhalación y antes de expulsar el aire. d. Una adecuada posición del paciente. e. Todas las anteriores son correctas. 2.- ¿Cuál no sería una recomendación general acerca de la nutrición de pacientes con EPOC? a. Limpiar vías aéreas antes de las comidas. b. Eliminar de la dieta alimentos flatulentos. c. Realizar de 2 a 3 comidas diarias. d. Utilizar oxigeno mediante gafas nasales durante las comidas. e. Controlar periódicamente el peso corporal. 3.- ¿Cuáles de las siguientes técnicas pueden facilitar al paciente con EPOC la realización de las actividades de la vida diaria? a. Es aconsejable el exceso de vapor durante el baño. b. Colocar todas las cosas de uso frecuente a mano. c. Utilizar toalla en lugar de albornoz. d. Ponerse las prendas de la parte superior. e. Se desaconsejan las camas articuladas. 4.- ¿Cuál es el beneficio más importante de la oxigenoterapia crónica domiciliaria? a. Mejoría de la disnea. b. Aumento de la supervivencia. c. Aumento de la capacidad para el ejercicio y las actividades de la vida diaria. d. Disminución del tiempo de hospitalización. e. Disminuir la tos y expectoración. 90

5.- Debemos informar al paciente que mantenga el oxígeno: a. b. c. d. e.

Menos de 8 horas al día. Entre 8 y 13 horas al día. No es necesario durante el sueño. La mayor parte del tiempo, nunca menos de 15 horas al día. Cuando tenga disnea.

6.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta? a. El peso del paciente no influye en la calidad del sueño. b. No debe realizarse actividad física intensa antes de dormir. c. Evitar fármacos sedantes. d. Evitar decúbito supino. e. Evitar cenas copiosas. 7.- En relación a la oxigenoterapia crónica domiciliaria no es verdad que: a. El oxígeno tiende a resecar la nariz y endurecer las secreciones. b. Las gafas nasales permiten hablar, comer y beber. c. El oxígeno es un gas inflamable y favorece que ardan otras materias. d. El oxígeno líquido puede producir quemaduras al rellenar las mochilas portátiles o cuando existen fugas en el sistema. e. El vaso lavador debe lavarse diariamente cambiando el agua. 8.- La atención de enfermería en el domicilio de un paciente con EPOC debe incluir entre otros: a. Exploración física. b. Valoración del entorno familiar. c. Definir objetivos. d. Supervisar y comprobar la adecuación del tratamiento prescrito. e. Todas las anteriores. 9.- En el paciente con EPOC ¿cuál de las afirmaciones es correcta? a. El gasto energético basal es mayor. b. La pérdida de masa muscular es inusual. c. La disnea no influye en el aporte nutricional. d. No es necesario utilizar oxígeno en las comidas. e. La pérdida de peso no es un factor pronóstico. 10.- En la educación del paciente con EPOC: a. Es fundamental instruir al paciente y/o cuidador. b. El proceso debe ser progresivo e individualizado. c. Es necesario explicar al paciente en qué consiste su enfermedad. d. Los mensajes deben ser claros y repetidos. e. Todas son correctas. 91

TRATAMIENTOS DOMICILIARIOS DE LA EPOC: OXIGENOTERAPIA, SOPORTE VENTILATORIO DOMICILIARIO, NEBULIZACIÓN DE FÁRMACOS. 1.- ¿Cuál de las siguientes opciones no es una indicación establecida de oxigenoterapia crónica domiciliaria? a. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con edemas maleolares. b. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con poliglobulia. c. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con hipertensión pulmonar. d. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg con desaturación durante el esfuerzo. e. Hipoxemia severa con PaO2 de 58 mmHg sin otra comorbilidad. 2.- Sobre la dosificación de la oxigenoterapia, indique la correcta: a. La titulación de oxígeno se debe hacer sólo en casos de hipoxemia muy severa. b. El objetivo de la titulación de oxígeno es conseguir una PaO2 ≥ 55 mmHg. c. Para la titulación de la oxigenoterapia hace falta siempre una gasometría arterial. d. Una vez que se titule el oxígeno en reposo, es conveniente hacer una titulación durante el ejercicio. e. Parta hacer la titulación del oxígeno durante el vuelo, es preciso hacer una prueba de simulación hipóxica. 3.- ¿Cuál de los siguientes no es un fármaco disponible para nebulización? a. Mesna. b. Tiotropio. c. Colistemetato de sodio. d. Ipratropio. e. Iloprost. 4.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta sobre la terapia nebulizada en la EPOC? a. Es una técnica sencilla exenta de complicaciones. b. La información al paciente debe ser el paso previo al inicio de la terapia nebulizada en domicilio. c. Esta información debe ser clara, concisa y detallada preferiblemente por escrito. d. El paciente debe conocer el manejo del equipo, el tipo, dosis y frecuencia de utilización del fármaco así como sus posibles problemas.

e. Es importante detectar posibles efectos secundarios de los fármacos empleados. 3.- Generalmente, el volumen de líquido a nebulizar está entre: a. 2 y 3 mL b. 4 y 5 mL c. 6 y 7 mL. d. 7 y 8 mL e. 5 y 10 mL. 4.- Sobre la limpieza y cuidados de los dispositivos de nebulización, indique la correcta: a. La empresa suministradora del equipo debe cambiar los tubos y las mascarillas o boquillas y una revisión completa del equipo al menos cada año. b. Es conveniente limpiar con un paño húmedo el compresor una vez por mes. c. El volumen residual que queda después de cada nebulización puede producir problemas de contaminación así como obstruir del sistema. d. La limpieza del dispositivo debe realizarse una vez a la semana. e. El procedimiento de limpieza debe incluir el desmontaje de la mascarilla o boquilla, sin necesidad de desmontar cada vez las piezas del sistema donde se ha introducido el fármaco. 5.- ¿Cuál de las siguientes no es una contraindicación absoluta para la instauración de la ventilación domiciliara en pacientes con EPOC? a. Obnubilación profunda, estupor o coma. b. Traqueotomía. c. Obstrucción fija de la vía aérea superior. d. Negativa del paciente. e. Alto coste de los equipos. 6.- Sobre los dispositivos para ventilación domiciliaria en la EPOC, señale la correcta: a. Los ventiladores que vamos a utilizar son respiradores fijos y pesados y están limitados por presión tipo BIPAP. b. Estos aparatos generan dos niveles de presión, pero los últimos modelos más avanzados pueden generar hasta 4 niveles de presión. c. Tienen un mecanismo para captar la inspiración del paciente (trigger) poco sensible, pero muy específico.

d. El equipo estará formado además por la tubuladura, la válvula espiratoria (que no es estrictamente necesaria) y la interfase. e. La interfase es la parte del circuito en contacto directo con el paciente. 7.- ¿Cuál de los siguientes no es un problema al utilizar la ventilación domiciliaria? a. Incomodidad. b. Signo del soplo facial. c. Aparición de escaras d. Claustrofobia. e. Eritema facial. 8. ¿Cuál de las siguientes no debe ser una característica de la interfase nasal en ventilación domiciliaria? a. Hermética. b. Confortable. c. Ligeramente grande para que se ajuste bien. d. Fácil de colocar y retirar. e. Transparente. FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN EL DOMICILIO EN LOS PACIENTES CON EPOC 1.- Los beneficios de la rehabilitación respiratoria en los pacientes con EPOC son: (Señale la falsa) a. Mejoría de la capacidad funcional respiratoria (test de la marcha de los seis minutos). b. Disminución de la disnea. c. Mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud. d. Menor incidencia de ingresos hospitalarios y en la utilización de los servicios sanitarios. e. Mayor supervivencia. 2.- ¿Cuáles son los inconvenientes de los programas de rehabilitación en el ámbito hospitalario? (Señale la falsa) a. Mayor coste. b. Menos accesibles. c. Más complejos. d. Menos eficaces. e. Mayor evidencia científica.

3.- ¿Cuáles son los componentes fundamentales de un programa de rehabilitación respiratoria? (Señale la falsa) a. b. c. d. e.

Ejercicio de MMII. Educación. Intervención psicosocial. Ejercicio de MMSS. Entrenamiento de los músculos respiratorios.

4.- ¿Cuáles son los pacientes que más se beneficiarían de un programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria? (Señale la falsa) a. Pacientes con movilidad limitada por la gravedad de la enfermedad. b. Pacientes con dificultades para el acceso al centro donde se imparte el programa de RR. c. Pacientes con enfermedad moderada que les permitiría realizar el programa de RR en domicilio con mínima supervisión hospitalaria. d. Como programa de mantenimiento tras la realización de la RR en el hospital. e. Pacientes grave tras un ingreso hospitalario por agudización de la EPOC. 5.-En relación al entrenamiento tipo aeróbico o de “endurance” de los MMII podemos afirmar: a. Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima evidencia para su recomendación. b. Su objetivo no es aumentar la tolerancia al ejercicio del individuo a través de la mejora de la función de los grupos musculares implicados sino consiguiendo una mejor adaptación a nivel cardiovascular. c. Esta modalidad está especialmente contraindicada para pacientes muy sintomáticos con gran intolerancia al esfuerzo. d. Habitualmente se realiza por estimulación neuromuscular transcutánea o por estimulación electromagnética. e. Es un ejercicio anaeróbico e implica a pequeños grupos musculares. 6.- La duración óptima de los programas de RR está entre: a. 8 a 12 semanas. b. 3 meses. c. 4 semanas. d. Un años. e. Indefinida.

7. A todo paciente con EPOC es aconsejable recomendar: (Señale la falsa) a. Realizar actividad física como caminar al menos 20 minutos, dos veces al día, con un ritmo que tolere e ir incrementando la distancia progresivamente, según la tolerancia del paciente. b. Técnicas de relajación como la respiración con labios fruncidos, ya que disminuye la disnea y permite modificar la exigencia muscular en EPOC, limitando el colapso bronquial. c. Dominar accesos de tos no productiva mediante el reflejo de deglución. d. Entrenamiento de fuerza de MMSS y MMII. e. Subir escaleras a diario. 8. Los programas de rehabilitación respiratoria domiciliarios: (Señale la falsa) a. Puede ser una alternativa a los programas ambulatorios. b. Es necesario diseñar planes o actividades en casa y en el marco de la comunidad de forma individualizada. c. Son más accesibles. d. El ámbito domiciliario permite prolongar la duración de los programas. e. Son más complejos. 9. La estimulación neuromuscular transcutánea es: (Señale la falsa) a. Un método físico para mejorar la disfunción muscular del paciente con EPOC. b. Consiste en la activación de los músculos periféricos, normalmente de MMII, mediante la estimulación con corrientes de baja intensidad. c. Los resultados han sido muy positivos, sobre todo en pacientes con severa afectación muscular. d. No pueden aplicarse en domicilio. e. Seguros. 11. En relación a los ejercicios respiratorios podemos afirmar: (Señale la falsa) a. Todos los movimientos los realizará en fase espiratoria. b. Si aparece disnea al realizarlos se le aconsejará no volver a repetirlo. c. Si aparece disnea se debe parar y realizar respiraciones diafragmáticas. d. En general, todos los ejercicios se deben repetir 10 veces cada uno. e. Si es necesario los ejercicios se harán con oxigenoterapia.

CUIDADOS PALIATIVOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA TERMINAL 1.- ¿Cúal es el lugar idóneo para tratar al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) terminal? a. b. c. d. e.

Atención primaria. Hospital Domicilio Urgencias Unidad de cuidados intensivos

2.- ¿En qué momento se acepta incluir al paciente EPOC en un programa de cuidados paliativos (CuPa)? a. Pronóstico vital inferior a 24 meses. b. Pronóstico vital inferior a 18 meses. c. Pronóstico vital inferior a 6 meses. d. Pronóstico vital inferior a 12 meses. e. Pronóstico vital inferior a 3 meses. 3.- ¿Qué criterios se deben cumplir para administrar sedación paliativa en situación de agonía? a. Sintomas refractarios al tratamiento. b. Consentimiento informado del paciente (voluntades anticipadas). c. Decisión del equipo asistencial. d. Decisión de la familia. e. a + b. 4.- ¿Cuándo ingresará en el hospital un paciente incluido en un programa de CuPa? a. A petición de la familia por claudicación. b. Cuando el control clínico sea difícil. c. Falta de soporte familiar. d. a + b + c. 5.- ¿Qué criterios deben cumplirse para que se considere la EPOC en fase de terminalidad? a. Disnea de reposo incapacitante (FEV1 inferior a 30%) y progresión de la enfermedad con deterioro basal del FEV1 superior a 40 ml/ año. b. Hipoxemia en reposo (pO2 inferior a 55 mm Hg). c. Cor pulmonale.

d. a + b. e. a + b + c. f. Pérdida de peso involuntaria superior al 10% en los últimos 6 meses. 6.- ¿Cúal es la primera elección para el tratamiento de la EPOC en fase de terminalidad? a. Antiinflamatorios. b. Rehabilitación y soporte nutricional. c. Oxigenoterapia. d. Broncodilatadores e. Opiáceos. 7.- ¿Para evaluar el dolor del paciente y tomar decisiones en cambios de fármacos y dosis, qué se suele utilizar? a. La anamnesis general. b. Interrogar al cuidador. c. Escala EVA. d. La exploración física. 8.- ¿De qué manera se mide si el nivel de sedación del paciente en fase de terminalidad es el adecuado? a. Escala de Ramsay. b. Escala EVA. c. Test de Barthel. d. Escala de Glasgow. 9.- Para el tratamiento de la ansiedad/depresión que se ha descrito en la EPOC en fase de terminalidad, ¿cúal es el antidepresivo de elección? a. Agonistas de receptores de la serotonina (buspirona). b. Citalopram. c. Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina). d. Inhibidores de la recaptación de serotonina. 10.- En la fase de agonía del paciente, si no es posible emplear la vía oral para la administración de tratamiento, será de elección la vía: a. Subcutánea. b. Rectal. c. a ó b. d. Intravenosa.

NP4:1107013005

Acreditado por CCDCPS