Manual 35. Acceso transcervical by SEPAR

Acceso transcervical

Coordinadores: Sergi Call Caja Carme Obiols Fornell Ramรณn Rami Porta

Manual

Separ de Procedimientos

Acceso Transcervical

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación:

Sergi Call Caja Carme Obiols Fornell Ramón Rami Porta Autores:

Alba Benito Gómez Sergi Call Caja Alba Cebrián Moreno Guadalupe González Pont María López Fernández Jesús A. Martínez Pérez Gerard Mestres González

Matilde Navarro García Raquel Neira Martínez Carme Obiols Fornell José Francisco Pérez Ochoa Ramón Rami Porta Cristina Renau Ortuño María Ángeles Sánchez Visiedo

ISBN: 978-84-947771-1-0 Copyright 2017. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Índice Introducción Ramón Rami Porta

Anestesia y cuidados perioperatorios Alba Benito Gómez Alba Cebrián Moreno Gerard Mestres González Jesús A. Martínez Pérez

Cuidados de enfermería e instrumental básico Raquel Neira Martínez Matilde Navarro García María López Fernández Sergi Call Caja

Videomediastinoscopia Ramón Rami Porta Sergi Call Caja Carme Obiols Fornell

Variantes de la videomediastinoscopia Carme Obiols Fornell Sergi Call Caja Ramón Rami Porta

Linfadenectomías transcervicales Sergi Call Caja Ramón Rami Porta Carme Obiols Fornell

Índice Análisis anatomopatológico de las muestras José Francisco Pérez Ochoa Guadalupe González Pont Cristina Renau Ortuño María Ángeles Sánchez Visiedo

Conclusiones Ramón Rami Porta

100

Preguntas de evaluación

101

Anexo

105

ABREVIATURAS BIS: Índice biespectral DPX: distyrene plasticizer xylene ESTS: European Society of Thoracic Surgeons IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer MCE: mediastinoscopia cervical extendida MDT: mediastinoscopia OCT: optimum cutting temperature OMS: Organización Mundial de la Salud PET: tomografía por emisión de positrones PBS: phosphate buffer solution PCR: polymerase chain reaction reMC: remediastinoscopia TEMLA: transcervical extended mediastinal lymphadenectomy TC: tomografía computerizada VAMLA: video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy VATS: cirugía torácica videoasistida VMT: videomediastinotoracoscopia

INTRODUCCIÓN

Dr. Ramón Rami Porta Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) CIBERES Grupo Cáncer de Pulmón

El acceso transcervical en cirugía torácica no es nuevo. Ya se utilizaba en el siglo XIX para el drenaje de abscesos mediastínicos y, a principios de siglo XX, Sauerbruch lo popularizó para las timectomías. Sin embargo, es a finales del siglo XX y principios del XXI cuando este acceso se ha beneficiado de los progresos tecnológicos derivados de la cirugía asistida por vídeo, que han permitido una gran variedad de procedimientos por esta vía.1 El presente Manual SEPAR se centra en los procedimientos más habituales del acceso transcervical: la videomediastinoscopia, la videomediastinoscopia cervical extendida, la videoremediastinoscopia, las linfadenectomías mediastínicas transcervicales y la videomediastinotoracoscopia. Este acceso puede utilizarse para otros procedimientos, como la timectomía y la lobectomía pulmonar superior derecha e izquierda, entre otros, pero estas técnicas precisarían un texto exclusivo para ellas y no se contemplan en este manual.

El contenido de este manual es eminentemente práctico. Las especialidades de los autores reflejan la labor multidisciplinar implicada en la actividad medicoquirúrgica actual, incluyendo las enfermeras de quirófano especializadas en anestesiología e instrumentación quirúrgica. Esperamos que sea de utilidad para estandarizar estos procedimientos, tanto para quienes no están habituados a ellos como para quienes los practican de forma habitual pero no han explotado completamente el potencial de esta vía de acceso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rami Porta R, Call S, Belda J. El acceso transcervical en cirugía torácica: indicaciones actuales y resultados. Rev Argent Cirug. 2012; 102: 43-56.

ANESTESIA Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS

Dra. Alba Benito Gómez Dra. Alba Cebrián Moreno Dr. Gerard Mestres González Dr. Jesús A. Martínez Pérez Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona)

La integración del anestesiólogo en los equipos quirúrgicos ha cobrado mayor importancia en los últimos años. Es imprescindible conocer las comorbilidades del paciente y el riesgo específico de cada tipo de cirugía, para así permitir su correcta optimización y un mejor manejo intraoperatorio. VALORACIÓN PREANESTÉSICA Antes de someterse a la cirugía del mediastino, todo paciente debe acudir a la visita preanestésica. La consulta preoperatoria permite un correcto intercambio de información entre médico y paciente, y posibilita la evaluación y optimización del riesgo perioperatorio con vistas a una recuperación precoz. En esta visita se realizará la anamnesis (Tabla I), la exploración física (Tabla II) y la valoración de las exploraciones complementarias (Tabla III), y además se explicará al paciente el procedimiento anestésico y se obtendrá el consentimiento informado. También deberán solicitarse pruebas cruzadas para el día de la cirugía, así como obtenerse el consentimiento informado para la transfusión de sangre y/o hemoderivados en caso de que fuese necesario. 12

Para la elaboración de este apartado se han seguido las recomendaciones de la Guía de valoración preanestésica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación.1 ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO2-5 Con el objetivo de estratificar el riesgo de los pacientes ante cualquier tipo de cirugía, se utilizan diferentes escalas de valoración que permiten estimar con mayor precisión cómo va a responder el paciente a esa cirugía y la mortalidad y morbilidad que ésta va a conllevar en el intra y el postoperatorio. Entre las escalas recientemente validadas, disponemos del índice Asses Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT). Además, en caso de cirugía de resección pulmonar, se emplea el Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI). Dado que la mayoría de pacientes que se someten a una exploración quirúrgica del mediastino son candidatos potenciales a una cirugía de resección pulmonar, es recomendable utilizar este tipo de escalas de valoración del riesgo anestésicoquirúrgico en la misma consulta preoperatoria. Por este motivo, si los resultados de la cirugía transcervical no contraindican la resección pulmonar, no se requiere otra valoración preoperatoria. Índice ARISCAT (Tabla IV) Es un índice que predice la posibilidad de aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias y que se relaciona con la mortalidad postoperatoria. Índice ThRCRI (Tabla V) Este índice supone un factor pronóstico independiente. Los pacientes son asignados a una determinada clase dependiendo del puntaje obtenido en el ThRCRI. A menor clase, mayor supervivencia a largo plazo. A mayor clase, mayor incidencia de morbilidad cardiopulmonar postoperatoria, mayor morbilidad cardiaca y mayor mortalidad de causa cardiológica en el postoperatorio.

Tabla I. Anamnesis

Variables

Aspectos a considerar

Edad

A mayor edad, mayor índice de complicaciones.

Hábitos tóxicos

Alta prevalencia de tabaquismo y enolismo.

Patología asociada

Alta prevalencia de EPOC y patología cardiovascular.

Repercusión de la enfermedad actual

Clínica respiratoria, limitación del estado funcional del paciente, síndromes paraneoplásicos, compresión de la vía aérea.

Descartar patología aguda concomitante

Proceso infeccioso, evento coronario agudo, descompensación de su patología de base.

Tabla II. Exploración física

Variables

Aspectos a considerar

Estado general, inspección

Presencia de caquexia, signos de mala perfusión periférica, signos atribuibles a la compresión de la vena cava superior.

Auscultación cardíaca y pulmonar

Disnea, soplos, roncus, crepitantes, hipofonesis, sibilantes y signos de compresión de la vía aérea por masas mediastínicas.

Previsión de vía aérea difícil

Clase de Mallampati, distancia tiro-mentoniana, subluxación mandibular, limitación cervical.

Saturación basal de oxígeno

Según el Índice ARISCAT, aumento de las complicaciones pulmonares postoperatorias si la saturación de oxígeno basal es < 95% (ver Tabla IV).

Test de la tos

El paciente realiza una inspiración profunda y, posteriormente, se le pide que tosa una vez. Si no puede evitar toser más de una vez, el test se considera positivo. Nos alerta de un posible estado de hiperrespuesta de vías respiratorias o de una infección respiratoria reciente.

Tabla III. Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias •

Analítica -Hemograma -Bioquímica con función renal y glucosa -Coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina)

•

Electrocardiograma

•

Radiografía de tórax

•

Otras exploraciones específicas* -TAC torácico -PFR (espirometría, los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión pulmonar) -Gasometría arterial -Prueba de esfuerzo -Ecocardiografía -Gammagrafía de perfusión -PET

*Según el caso y especialmente si se trata de un paciente con posibilidad de una posterior cirugía de resección pulmonar.2

Tabla IV. Índice ARISCAT

Predictor

Puntuación

Edad 51-80

1,4

Edad > 80

5,1

Sat O2 preop. 91-95%

2,2

Sat O2 preop. <= 90%

10,7

Infección respiratoria en el último mes

5,5

Hb preoperatoria <= 10 g/dL

3,0

Incisión abdominal alta

4,4

Incisión intratorácica

11,4

Cirugía > 2-3h

4,9

Cirugía > 3h

9,7

Procedimiento emergente

2,2

Riesgo

% Complicaciones Pulmonares Postoperatorias

Riesgo bajo < 26 puntos

1,6%

Riesgo intermedio 26-44 puntos

13,3%

Riesgo alto >= 45 puntos

42,1%

Tabla V. Índice ThRCRI

Patología

Puntos

Enfermedad coronaria. Definida como: -Antecedentes de infarto de miocardio -Test de stress positivo para isquemia -Dolor anginoso en la actualidad -Uso de nitritos -ECG con ondas Q patológicas

1,5

Enfermedad cerebrovascular

1,5

Creatinina > 2 mg/dl

Neumonectomía

Clases de ThRCRI: ABCD-

1,5

Riesgo de complicaciones cardíacas mayores:

0 puntos 1-1,5 puntos 2-2,5 puntos > 2,5 puntos

1,5% 5,8% 19% 23%

MANEJO INTRAOPERATORIO6,7 Antes de proceder a la inducción anestésica, debe haberse comprobado la realización de las pruebas cruzadas y la reserva de componentes sanguíneos. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general, aunque también se ha descrito su realización con sedación profunda. Desaconsejamos esta última opción, ya que si se presentan complicaciones graves puede ser necesario realizar una esternotomía urgente. Se puede realizar indistintamente mediante una anestesia general balanceada o endovenosa (TIVA).

MONITORIZACIÓN (Figura 1) •

•

Monitorización convencional, según los mínimos recomendados por la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR): --

ECG: colocando electrodos para 5 derivaciones y dejando libre el campo para una posible esternotomía urgente (Figura 2).

Pulsioximetría: colocada preferentemente en la extremidad superior derecha para detectar una posible compresión del tronco braquiocefálico (Figura 3). Una compresión mantenida e inadvertida podría comprometer la perfusión cerebral provocando un accidente cerebrovascular.

Presión arterial no invasiva colocada en la extremidad superior izquierda. (Valorar la indicación de la monitorización de la presión arterial invasiva en la extremidad superior derecha dependiendo de las características del paciente).

Capnografía

Monitorización adicional: --

Monitorización de la profundidad anestésica (ej.: BIS)

Monitorización de la relajación muscular.

Sondaje vesical: en casos seleccionados o si existe previsión de cirugía con una duración superior a 3 horas.

ACCESOS VENOSOS •

Catéter periférico de calibre grueso en la extremidad superior derecha.

•

Catéter periférico en extremidades inferiores (Figura 4): se coloca, una vez dormido el paciente y antes de comenzar la cirugía, como acceso de rescate en caso de disminución del retorno venoso de las extremidades superiores o por si se produce lesión accidental de éstas, ya que en un sangrado venoso los líquidos administrados a través de los catéteres venosos de la extremidad superior pueden extravasarse al mediastino.

POSICIÓN DEL PACIENTE (Figura 5) •

Decúbito supino

•

Cabeza en hiperextensión con almohadilla en forma de anillo

•

Saco de arena a nivel escapular

•

Extremidades superiores junto al cuerpo

Figura 1. Ejemplo de los parámetros monitorizados durante el acto quirúrgico.

Figura 2. Situación de los electrodos dejando libre la línea media.

Figura 3. Pulsioximetría en extremidad superior derecha.

Figura 4. Catéter periférico en las extremidades inferiores.

Figura 5. Posición del paciente.

MANEJO ANESTÉSICO a. Premedicación •

Utilizar benzodiacepinas de vida media corta.

•

Se pueden pautar benzodiacepinas la noche previa a la intervención.

•

Valorar profilaxis antibiótica según protocolo propio de cada centro.

b. Inducción •

Endovenosa o inhalada.

•

Valorar la utilización de tubo endotraqueal anillado, dado que por su maleabilidad puede colocarse de forma que no interfiera en las maniobras del cirujano (Figura 6).

•

En caso de realizarse en el mismo acto quirúrgico un acceso torácico que requiera ventilación unipulmonar, es recomendable utilizar un tubo de doble luz.

•

Si se prevé una vía aérea difícil o hay signos de obstrucción de la vía aérea, se debe valorar una intubación orotraqueal con videolaringoscopio o fibrobroncoscopio con el paciente despierto.

Figura 6. Tubo endotraqueal anillado lateralizado para no interferir con las maniobras del cirujano.

c. Mantenimiento •

Anestesia general balanceada con halogenados y opiáceos (fentanilo/remifentanilo) o anestesia general endovenosa (propofol y opiáceos).

•

Relajación profunda durante todo el procedimiento para evitar la tos o los movimientos súbitos que puedan causar la lesión de las estructuras adyacentes al mediastinoscopio.

•

Sueroterapia: preferentemente con soluciones balanceadas a 1-2 ml/kg/h. Valorar el uso de coloides en caso de sangrado.

•

Si se monitoriza la presión arterial (no invasiva o invasiva) en la extremidad superior derecha y se evidencia hipotensión arterial, ésta podría deberse a la compresión del tronco braquiocefálico en lugar de una disminución real.

•

Se debe valorar profilaxis antiemética.

d. Educción •

Para prevenir el dolor al despertar, se debe administrar analgesia endovenosa, habitualmente antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y, ocasionalmente, opiáceos menores.

•

Valorar la reversión de la relajación neuromuscular con neostigmina o sugammadex según el relajante utilizado y el grado de bloqueo neuromuscular. La extubación se debe realizar en quirófano excepto en caso de que aparezca alguna complicación que lo desaconseje.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS DURANTE EL ACTO ANESTÉSICO (ver Tabla VI)

Tabla VI. Manejo de posibles complicaciones intraoperatorias

Complicación

Hemorragia

Embolia gaseosa Rotura u obstrucción de las vías aéreas

Consideraciones • • • •

Compresión del mediastino con gasas Infusión de volumen/aumentar sueroterapia Valorar transfusión de sangre Esternotomía/toracotomía de emergencia si hemorragia grave y seguir protocolos de hemorragia masiva

• •

Posición en Trendelemburg Aumentar FiO2

•

Realización de fibrobroncoscopia previa extubación para valorar el tamaño de la lesión Manejo conservador o cirugía traqueal dependiendo del tamaño de la lesión

•

Lesión del nervio laríngeo recurrente

•

Si se sospecha, examinar cuerdas vocales durante la respiración espontánea en el momento de la extubación

Lesión del nervio frénico

•

Relevante para la extubación en aquellos pacientes con patología respiratoria grave

Neumotórax

•

Valorar drenaje torácico previa extubación

•

Si mantenida, riesgo de accidente vascular cerebral. Advertir al cirujano para que cese la compresión

•

Mayoritariamente supraventriculares

Compresión arterial Arritmias

MANEJO POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO INMEDIATO EN UNIDAD DE REANIMACIÓN POSTANESTÉSICA (URPA) Todo paciente sometido a cirugía del mediastino es trasladado a la unidad de reanimación postanestésica, donde deberá permanecer un mínimo de una hora para: a. Asegurar un buen control del dolor. b. Mantener la estabilidad hemodinámica. c. Identificar y tratar las posibles complicaciones que puedan aparecer en el postoperatorio inmediato. Las complicaciones postoperatorias específicas para la cirugía del mediastino son muy poco frecuentes y se detallarán en el capítulo “Videomediastinoscopia”. Monitorización recomendada en la URPA •

ECG.

•

Pulsioximetría.

•

Tensión arterial no invasiva cada 5 minutos los primeros 15 minutos y posteriormente cada 15 minutos.

•

Escala Visual Analógica (EVA) para la valoración de la intensidad del dolor. Lo esperado, al ser una cirugía poco dolorosa, serían valores comprendidos entre 0-3.

Tratamiento en la URPA •

Sueroterapia de mantenimiento.

•

Oxigenoterapia inicial con gafas nasales o mascarilla. Posteriormente, podrá ser retirada si el paciente mantiene una saturación de oxígeno correcta. Ocasionalmente, algún paciente necesitará continuar la terapia una vez sea dado de alta de la URPA.

•

Analgesia convencional endovenosa con paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y opioides menores si no se han administrado intraoperatoriamente. En raras ocasiones se precisará de cloruro mórfico endovenoso o subcutáneo para el control del dolor.

Criterios de alta a planta convencional Se utilizará la escala de Aldrete modificada, test de recuperación anestésica más aceptado para realizar una valoración correcta del paciente antes de ser dado de alta de la URPA. En dicho test (Tabla VII) se recogen una serie de parámetros básicos que establecen un marco de seguridad. Si la puntuación es mayor o igual a 8, el paciente puede ser dado de alta a planta. Las intervenciones del mediastino se pueden llevar a cabo como cirugía mayor ambulatoria o como cirugía de corta estancia siguiendo los protocolos de cada centro.8,9

Tabla VII. Escala de Aldrete modificada

Modalidad

Puntos

Criterio

Actividad

2 1 0

Mueve las 4 extremidades Mueve 2 extremidades No mueve las extremidades

Respiración

2 1 0

Respira y tose normalmente Disnea o respiración limitada Apnea

Circulación

2 1 0

TA +/- 20% nivel preanestésico TA +/- 20-50% nivel preanestésico TA +/- 50% nivel preanestésico

Saturación

2 1 0

SpO2 > 92% con aire ambiente Necesario O2 suplementario para mantener SpO2 > 90% SpO2 < 92% con O2 suplementario

Consciencia

2 1 0

Completamente despierto Despierta al llamarlo No responde

BIBLIOGRAFÍA 1. García-Miguel FJ, Peyró R, Mirón Rodríguez MF. Valoración anestésica preoperatoria y evaluación del paciente quirúrgico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013; 60(Supl 1): 11-26. 2. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2013; 143(5 Suppl): e166S-190S. 3. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010; 113: 1338-1350. 4. Brunelli A, Varela G, Salati M, Jimenez MF, Pompili C, Novoa N et al. Recalibration of the revised cardiac risk index in lung resection candidates. Ann Thorac Surg. 2010; 90: 199-203. 5. Brunelli A, Ferguson MK, Salati M, Wigneswaran WT, Jimenez MF, Varela G. Thoracic revised cardiac index is associated with prognosis after ressection for stage I lung cancer. Ann Thorac Surg. 2015; 100: 195-200. 6. Chow JL, Brodky JB, Whyte RI, Cannon WB, Domington JS. Mediastinoscopia. En: Jaffe RA, Sammuels SI (editores). Anestesia con procedimientos en el quirófano. Marbán: Philadelphia; 2006; 231-235. 7. Diagnostic and therapeutic procedures. En: Wilkinson JN, Pennefather SH, McCahon RA (editores). Oxford specialist handbooks in anaesthesia: thoracic anaesthesia. Oxford University Press: Nueva York; 2012; 308-311. 8. Molins L, Fibla JJ, Mier JM, Sierra A. Outpatient thoracic surgery. Thorac Surg Clin. 2008; 18: 321-327. 9. Molins L, Fibla JJ, Pérez J, Sierra A, Vidal G, Simón C. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 29: 271-275.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTRAOPERATORIOS E INSTRUMENTAL BÁSICO

Raquel Neira Martínez Matilde Navarro García María López Fernández Quirófano de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) Dr. Sergi Call Caja Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) Departamento de Ciencias Morfológicas, Unidad de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona (Bellaterra, Barcelona)

La cirugía torácica es una especialidad quirúrgica que puede presentar complicaciones graves durante el acto quirúrgico, y por este motivo requiere un equipo multidisciplinar altamente cualificado. En cuanto al equipo de enfermería, estará compuesto por tres enfermeras quirúrgicas (o dos enfermeras y un técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), dependiendo de cada centro) con formación específica en procedimientos quirúrgicos del tórax. Por lo que respecta al material necesario para llevar a cabo los diferentes procedimientos del acceso transcervical, en este capítulo sólo se describirá el instrumental imprescindible para la realización de una mediastinoscopia. En el transcurso de este Manual se detallará el instrumental específico para las variantes de la videomediastinoscopia (capítulo “Variantes de la videomediastinoscopia”) y para las linfadenectomías transcervicales (capítulo “Linfadenectomías transcervicales”).

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO1 Los diferentes procedimientos de enfermería durante el intraoperatorio de Cirugía Torácica se encuentran muy bien detallados en el Manual de procedimientos SEPAR número 5 “Perioperatorio en Cirugía Torácica (I)”. En los siguientes apartados sólo se describen aquellos aspectos concretos que deben tenerse en cuenta en lo que se refiere a los procedimientos de cirugía torácica a través del acceso transcervical. ACTIVIDADES A REALIZAR POR LA ENFERMERA DE ANESTESIA a. Preparación del material de anestesia y colaboración con el anestesista en el proceso anestésico. •

No se requiere intubación selectiva para la mayoría de procedimientos que se describen en este Manual. Sólo es necesario preparar el material para una intubación selectiva en caso de que en el mismo acto quirúrgico se realice un abordaje torácico que requiera ventilación unipulmonar (ver capítulos “Anestesia y cuidados perioperatorios” y “Variantes de la videomediastinoscopia”).

•

No es necesario el sondaje vesical.

•

No se requiere el catéter peridural.

•

Tipo y colocación de las vías venosas según se describe en el capítulo “Anestesia y cuidados perioperatorios”.

•

Colocación de los electrodos del ECG y del pulsioxímetro según se describe en el capítulo “Anestesia y cuidados perioperatorios”.

b. Colaboración con el resto del equipo quirúrgico (incluida la enfermera instrumentista y el personal circulante) en el posicionamiento del paciente ya anestesiado. Dado que los procedimientos por acceso transcervical requieren la posición de decúbito supino con hiperextensión del cuello, hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

•

Fijación de la cabeza con un cojín circular.

•

Extremidades superiores junto al cuerpo protegiéndolas de las zonas de presión.

•

Colocación de un saco de arena a nivel subescapular.

c. Verificación de la seguridad de la cirugía (Checklist) Se trata de una lista de verificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuyo objetivo es reforzar las prácticas de seguridad establecidas para reducir el número de complicaciones. Debe haber una única persona encargada de realizar los controles de seguridad y de enumerar la lista de verificación durante la operación; normalmente suele ser la enfermera de anestesia o circulante. La lista de verificación se realiza principalmente en tres fases: •

El periodo anterior a la inducción de la anestesia.

•

El periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica.

•

El periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano.

En el Anexo 1 se adjunta la lista de verificación adaptada a los procedimientos de cirugía torácica y avalada por la ESTS.2 ACTIVIDADES A REALIZAR POR LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA 1. Preparación del material quirúrgico (este apartado se realiza conjuntamente con la enfermera o TCEA circulante). •

Preparación de la ropa estéril para el equipo quirúrgico y para entallar el campo estéril.

•

Preparación de la caja de instrumental para la disección cervical.

•

Preparación de la caja de instrumental básico de videomediastinoscopia.

•

Comprobación del correcto funcionamiento de todo el aparataje quirúrgico.

•

Comprobación del correcto funcionamiento de la torre de endoscopia.

•

Comprobación de la existencia dentro de la sala de operaciones de la caja de instrumental de toracotomía y del esternotomo, que sólo se abriría en caso de existir un sangrado de grandes vasos.

2. Durante el acto quirúrgico a. Enfermera instrumentista Además de las tareas habituales en todo acto quirúrgico (facilitar el material necesario al primer y segundo cirujanos, recuento de gasas, colocación de los apósitos sobre la herida quirúrgica), para los procedimientos descritos en este Manual la enfermera instrumentista debe tener en cuenta lo siguiente: •

Disponer de suero caliente para el canal de irrigación del videomediastinoscopio.

•

Disponer en todo momento en la mesa de instrumentos de varias gasas enrolladas y del grosor adecuado para que se puedan introducir dentro del canal de trabajo del videomediastinoscopio. Estas gasas enrolladas pueden ser de utilidad durante la disección de la grasa mediastínica, para comprimir puntos de hemorragia y para limpiar la óptica del videomediastinoscopio (Figura 1).

•

Ser la responsable de las muestras obtenidas durante la intervención. Cabe destacar que en los procedimientos de estadificación del carcinoma broncogénico, esta tarea es de gran importancia, y por este motivo es recomendable que la enfermera instrumentista esté familiarizada con la nomenclatura utilizada para clasificar las adenopatías biopsiadas.

b. Enfermera o TCEA circulante Además de todas las tareas habituales (proporcionar material, colaborar en el recuento de gasas…), su labor principal, y especialmente en los procedimientos de estadificación, es registrar y manipular correctamente las muestras entregadas por la enfermera instrumentista (ver capítulo “Análisis anatomopatológico de las muestras”). Igual que la enfermera instrumentista, la enfermera o TCEA circulante debe estar familiarizada con la nomenclatura para clasificar las adenopatías extraídas.

Figura 1. a) Gasas enrolladas y de forma alargada; b y c) introducción de la gasa a través del canal del videomediastinoscopio.

INSTRUMENTAL BÁSICO3 MATERIAL E INSTRUMENTAL IMPRESCINDIBLE a. Set de instrumental quirúrgico que contenga material de corte y disección, electrobisturí y separadores (Figura 2). b. Material de síntesis y hemostasia: •

Hilos reabsorbibles de 2-0 con aguja redonda para la sutura del plano subcutáneo.

•

Hilos reabsorbibles de 3-0 con aguja triangular para la sutura del plano intradérmico.

•

Hilos no reabsorbibles de 2-0 para ligar vasos.

•

Gasas. Como se ha comentado, debe disponerse de varias gasas enrolladas de un grosor adecuado para el videomediastinoscopio que se esté utilizando.

•

Esponja hemostática reabsorbible.

c. Material de videomediastinoscopia: •

•

Videomediastinoscopio --

Dependiendo del modelo de mediastinoscopio, el cable de luz y el cabezal de la cámara de vídeo se conectarán por separado o estarán integrados en el mango del aparato (Figura 4.3).

Los videomediastinoscopios bivalvos disponen de un circuito de irrigación y de aspiración que permiten limpiar la óptica cuando ésta se ensucia o se empaña. Para estos modelos, se requiere la conexión a una sonda de aspiración independiente y una vía conectada a una jeringa de 50 cc con suero fisiológico caliente.

Instrumental de mediastinoscopia (Figura 4.4). --

Cánula de disección-aspiración-coagulación.

Pinzas de biopsia de varios tamaños (Figura 4.5).

Pinza de agarre (Figura 4.6).

Tijeras endoscópicas.

Cánula de cristal conectada a una aguja (Figura 4.7).

Torre de endoscopia que disponga de cámara y pantalla de alta definición y fuente de luz fría (Figura 4.8)

MATERIAL E INSTRUMENTAL OPCIONAL DEPENDIENDO DEL CASO Y DE LAS PREFERENCIAS DEL CIRUJANO •

Esponja hemostática reabsorbible.

•

Clips endoscópicos.

•

Pinzas de sellado de vasos (por electrocoagulación o por ultrasonidos).

Figura 2. Set de instrumental quirúrgico básico con: a) bisturí frío; b) electrobisturí; c) pinzas de agarre; d) tijeras de Metzenbaum y de Mayo; e) disector; f) separadores de Farabeuf.

Figura 3. Videomediastinoscopios: A) videomediastinoscopio de Lerut con el cable de luz y el cabezal de la cámara integrado en el mango del instrumento; B) videomediastinoscopio bivalvo de Linder y Dahan al que puede conectarse un cabezal de cámara y un cable de luz fría universal y por separado.

Figura 4. Set básico para la realización de una mediastinoscopia: A) cánula de disecciónaspiración-coagulación; B) pinzas de biopsia de dos tamaños; C) pinzas de agarre; D) cánula de cristal conectada a una aguja; E) pinza extractora de gasa.

Figura 5. Imagen ampliada del extremo de las pinzas de biopsia: A) mandíbula oval de 8 x 16 mm; B) mandíbula esférica de 5 mm.

Figura 6. Imagen ampliada del extremo de las pinzas de agarre.

Figura 7. Cรกnula de cristal conectada a una aguja.

Figura 8. Torre de endoscopia.

BIBLIOGRAFÍA 1. Basagoiti N, Santacatalina R. Cuidados de enfermería intraoperatorios en cirugía torácica. En: Jiménez MF, Martínez de Zuñiga C (coordinadores), Manual SEPAR de Procedimientos - Perioperatorio en Cirugía Torácica I. Publicaciones Permanyer: Barcelona; 2005: 40-45. 2. Novoa NM. Patient safety in thoracic surgery and European Society of Thoracic Surgeons checklist. J Thorac Dis. 2015; 7(Suppl 2): 145-151. 3. Rami-Porta R, Call S, Serra-Mitjans M. Mediastinoscopy. En: Zielinski M, Rami-Porta R (editores). The transcervical approach in thoracic surgery. Springer: Heidelberg; 2014: 9-27.

VIDEOMEDIASTINOSCOPIA

Dr. Ramón Rami Porta Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) CIBERES Grupo Cáncer de Pulmón Dr. Sergi Call Caja Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) Departamento de Ciencias Morfológicas, Unidad de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona (Bellaterra, Barcelona) Dra. Carme Obiols Fornell Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona)

La videomediastinoscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva cuyo objetivo principal es la exploración del mediastino superior con fines diagnósticos, de estadificación o terapéuticos. La mediastinoscopia (MDT) clásica, con visión directa del mediastino, se ha ido sustituyendo progresivamente por la videomediastinoscopia, que permite ver el mediastino en una pantalla de alta definición, lo que, además de un considerable aumento de las imágenes, hace posible que todo el personal de quirófano observe simultáneamente la intervención. Esto supone una gran ventaja para enseñar y aprender la técnica. Por este motivo, la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) recomienda el uso del videomediastinoscopio en su algoritmo de estadificación ganglionar mediastínica preoperatoria.1

INDICACIONES a. Diagnósticas •

Adenopatías mediastínicas.

•

Masas del mediastino superior.

•

Infecciones e inflamaciones mediastínicas.

b. Estadificación •

Carcinoma broncogénico.

•

Mesotelioma pleural maligno.

•

Linfomas.

•

Metástasis pulmonares.

c. Terapéuticas •

Drenaje de supuraciones mediastínicas localizadas en mediastino superior.

•

Extirpación de quistes y tumores mediastínicos accesibles por esta vía.

•

Cierre de fístulas broncopleurales tras neumonectomía.

CONTRAINDICACIONES2,3 Aunque no son contraindicaciones absolutas, las siguientes situaciones pueden impedir o complicar mucho la realización de la técnica: •

Rigidez del cuello: es un impedimento anatómico que dificulta la inserción del mediastinoscopio.

•

La arteriosclerosis grave del tronco arterial braquiocefálico y del cayado aórtico: en estos casos, es recomendable evitar la retracción de las estructuras vasculares afectas y evitar las maniobras bruscas que pudieran movilizar placas arterioscleróticas.

•

Aneurisma de aorta ascendente: debe actuarse con prudencia y evitar la exploración si el aneurisma es muy grande.

•

Bocios muy voluminosos: pueden impedir la correcta inserción del mediastinoscopio.

•

Pruebas de coagulación anormales, tanto de causa intrínseca como medicamentosa. Como en cualquier otra intervención, deben normalizarse antes del procedimiento. Los anticoagulantes orales deben suspenderse y sustituirse por heparina de bajo peso molecular.

Aunque en algunas instituciones se consideran contraindicaciones de la mediastinoscopia, la cirugía mediastínica previa, la traqueostomía y la laringectomía total no lo son por sí solas. En todas estas circunstancias se puede realizar la exploración con seguridad y sin incrementar las posibilidades de complicaciones (Figura 1).

Figura 1. Paciente con laringectomía total: A) intubación a través del traqueostoma; B) cervicotomía por debajo del traqueostoma; C) introducción del videomediastinoscopio; D) cervicotomía suturada.

TÉCNICA4,5,6 ANESTESIA General con intubación orotraqueal, salvo en el caso que se prevea la realización de otro procedimiento, como la mediastinotoracoscopia o la toracoscopia convencional, que requieren intubación selectiva. Monitorización de anestesia general (ver capítulo “Anestesia y cuidados perioperatorios”). POSICIÓN (Figura 2) Decúbito supino con ligera hiperextensión del cuello. Esto se consigue colocando un cojín de arena alargado debajo de los hombros. La cabeza se coloca sobre un cojín circular para evitar su desplazamiento lateral durante la intervención. ENTALLADO DEL CAMPO OPERATORIO (Figura 3) Tras el lavado de la cara anterior del tórax y su preparación antiséptica, el campo quirúrgico se entalla atendiendo a los siguientes límites: •

Superior: por debajo del mentón, sobre el cartílago tiroides.

•

Inferior: apéndice xifoides.

•

Lateral: a nivel de los pezones.

•

A nivel de la articulación del manubrio con el cuerpo esternal: talla transversal para cubrir la cara anterior del tórax.

Este entallado permite la realización rápida de una esternotomía media sin necesidad de preparar el campo quirúrgico, simplemente retirando la talla que cubre la cara anterior del tórax. VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA Ver apartado “Actividades a realizar por la enfermera de anestesia” del capítulo “Cuidados de enfermería e instrumental básico”.

Figura 2. Paciente en decúbito supino con hiperextensión cervical.

Figura 3. Entallado del campo operatorio con y sin la talla transversal que cubre la cara anterior del tórax.

INCISIÓN Y DISECCIÓN CERVICAL Cervicotomía supraesternal, lo más próxima posible al extremo superior del manubrio esternal, de entre 3 y 5 cm de longitud, realizada entre las inserciones esternales del músculo esternocleidomastoideo (Figura 4). Con electrobisturí se incide el tejido celular subcutáneo y el músculo platisma. Se busca la línea media cervical, que suele ser avascular. Se separan lateralmente los músculos pretraqueales con separadores de Farabeuf (Figura 5). En ocasiones, puede ser necesario retraer cranealmente el tiroides a fin de acceder a la cara anterior de la tráquea. Una vez identificada la cara anterior de la tráquea, se eleva con pinzas la fascia pretraqueal y se abre con tijeras (Figura 6). A continuación, se introduce el dedo índice en la apertura y se progresa caudalmente abriendo la fascia.

Figura 4. Incisión de cervicotomía.

Figura 5. Visión de la incisión de cervicotomía con la musculatura pretraqueal disecada y separada con separadores de Farabeuf.

Figura 6. Fascia pretraqueal.

PALPACIÓN Además de abrir la fascia pretraqueal, la introducción del dedo índice sirve para crear un espacio mediastínico para introducir el mediastinoscopio y también para palpar las estructuras anatómicas que es necesario reconocer para realizar la exploración (Figura 7). En sentido cráneo-caudal y con la parte posterior del dedo índice tocando la tráquea, son: •

La arteria innominada: en la línea media y hacia la derecha.

•

La aorta ascendente y el cayado: línea media y hacia la izquierda.

Si cambiamos la orientación del dedo índice de tal forma que la yema del dedo toque la tráquea, palparemos las rugosidades de los cartílagos traqueales y, en algunas ocasiones, su división al final de la tráquea, donde ya van a formar los bronquios principales.

La palpación permite, además: •

Separar el tejido graso peritraqueal.

•

Tener una impresión palpatoria de la consistencia de los tejidos, de la dureza de los ganglios y tumores y de su relación con la tráquea, además de poder comprobar si están meramente contactando o invadiendo.

INSPECCIÓN Tras la palpación, se inserta el videomediastinoscopio (Figura 8) por detrás de la arteria innominada y se hace progresar caudalmente empujándolo ligeramente al tiempo que se van liberando las adherencias peritraqueales que pueda haber con la cánula de disección-aspiración-coagulación. A partir de este momento, la intervención se realiza mejor si el cirujano se sienta en una silla (no en un taburete, ya que es necesario que pueda apoyar la espalda para mayor comodidad) en la cabecera del paciente con la altura de la mesa operatoria ajustada de tal forma que ni los codos ni los hombros del cirujano estén a tensión (Figura 9). Desde la incisión hasta la carina, hay que reconocer las estructuras anatómicas siguientes: •

Pulsación de la arteria innominada en la línea media y hacia la derecha.

•

Pulsación del cayado aórtico en la línea media y hacia la izquierda.

•

Anillos traqueales en la parte posterior del campo visual.

•

Vena ácigos en el ángulo traqueobronquial derecho.

•

Carina traqueal.

•

Arteria pulmonar derecha en la parte anterior del campo visual sobre el espacio subcarínico.

•

Ambos bronquios principales.

Esta inspección inicial también nos da idea de cómo se separan los tejidos peritraqueales de la tráquea y, si hay adenopatías o tumores, nos permite ver su relación con la tráquea y bronquios principales.

Figura 7. Palpaciรณn.

Figura 8. Inserciรณn del videomediastinoscopio.

Figura 9. Visiรณn de la sala de operaciones con el cirujano sentado detrรกs la cabeza del paciente.

DISECCIÓN La disección tiene como objetivo identificar y delimitar las estructuras que deseamos biopsiar. Se realiza habitualmente con la cánula de disección-aspiracióncoagulación (ver Figura 4 del capítulo “Cuidados de enfermería e instrumental básico”). Las tijeras endoscópicas y los instrumentos generadores de energía también pueden ser útiles en estas maniobras de disección (ver Figura 9 del capítulo “Linfadenectomías transcervicales”). La tomografía computerizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET) nos van a guiar al buscar la lesión. La extensión de la disección variará dependiendo de la indicación de la videomediastinoscopia: a. Para diagnóstico Dos o tres biopsias de calidad, comprobadas con estudio anatomopatológico intraoperatorio, pueden ser suficientes para diagnosticar tumores, infecciones (como la tuberculosis), inflamaciones (como la sarcoidosis) o linfomas. Ante la sospecha de infección, hay que tomar biopsias adicionales para realizar cultivos. b. Para estadificación de neoplasias La disección es más extensa y debe ajustarse a las recomendaciones internacionales. Para la estadificación del cáncer de pulmón, en el momento actual, la ESTS recomienda como mínimo biopsiar adenopatías de las estaciones ganglionares paratraqueales inferiores derechas e izquierdas y de la estación subcarínica. Además, si existe sospecha de afectación por imagen anatómica o metabólica, hay que biopsiar las estaciones paratraqueales superiores y las hiliares. Debe añadirse la exploración y la biopsia de la ventana aortopulmonar en los carcinomas del pulmón izquierdo.1,7 Esto se puede realizar mediante la mediastinoscopia cervical extendida (ver capítulo “Variantes de la videomediastinoscopia”), la mediastinotomía paraesternal izquierda o la videotoracoscopia izquierda. La toma de biopsias debe ser sistemática. De forma ideal, debería iniciarse por las estaciones ganglionares contralaterales para confirmar o descartar su afectación (N3) con estudio anatomopatológico intraoperatorio. Si se confirma la afectación ganglionar, se puede terminar la exploración salvo que por razones de protocolo se quiera saber el número de estaciones afectadas y si hay, además, afectación ganglionar mediastínica ipsilateral (N2).

c. Para extirpación de tumores y quistes de mediastino La disección será la suficiente para separar completamente la lesión de sus adherencias mediastínicas y extirparla, a ser posible, íntegramente. Varía en cada caso. •

Aspectos técnicos relevantes en la disección sistemática:

En la estación paratraqueal izquierda, hay que identificar el nervio laríngeo recurrente izquierdo. Las adenopatías se disecan una a una y no en bloque, como se puede hacer en el lado derecho o en el espacio subcarínico, y hay que evitar la coagulación próxima al nervio, favoreciendo el uso de gasas para hacer compresión y parar las pequeñas hemorragias que puedan producirse al biopsiar las adenopatías. La identificación de la arteria pulmonar izquierda permite diferenciar entre las adenopatías paratraqueales izquierdas inferiores y las hiliares izquierdas, que quedan caudales al margen superior de la arteria pulmonar. En la estación paratraqueal derecha, hay que identificar la vena cava superior, la pleura mediastínica y la vena ácigos. Esta última estructura separa la estación ganglionar paratraqueal derecha inferior de la hiliar derecha, ya que, según el mapa propuesto por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), las adenopatías caudales al margen inferior de la vena ácigos se denominan hiliares derechas aunque anatómicamente se encuentren en el mediastino.7 El bronquio principal derecho se puede disecar más allá de la vena ácigos y, en mucho casos, es posible identificar el origen del bronquio lobar superior derecho. En la estación subcarínica, los ganglios están muy bien vascularizados por las arterias bronquiales, y su biopsia puede causar hemorragias más copiosas que en otras localizaciones. Si no se pueden controlar con compresión con gasas ni con coagulación, se puede disminuir en gran parte la presión del sangrado suturando con clips endoscópicos las arterias bronquiales que suelen pasar por encima del bronquio principal izquierdo.

BIOPSIAS Se realizan con pinzas de biopsia de varios tamaños (ver Figura 5 del capítulo “Cuidados de enfermería e instrumental básico”). •

En las mediastinoscopias diagnósticas, es sensato enviar muestras de tejidos para estudio anatomopatológico intraoperatorio para tener la seguridad de que, al menos, el fragmento obtenido es aceptable para hacer el diagnóstico.

•

En el carcinoma broncogénico, la cuantificación de la enfermedad ganglionar tiene importancia pronóstica.8 Por tanto, es fundamental identificar bien las biopsias y etiquetarlas de acuerdo con la nomenclatura recomendada.7 Una forma práctica de enviar las biopsias al Servicio de Anatomía Patológica es colocar las biopsias de un ganglio o el ganglio completo en un único frasco. De esta manera, tanto el cirujano como el patólogo pueden contar el número de ganglios biopsiados o extirpados y el número de ganglios invadidos (ver Figura 10).

•

Las adenopatías mediastínicas tienen una coloración azul-negruzca debido a la antracosis. En ocasiones, las venas se pueden confundir con ganglios. Si no se reconoce claramente lo que se quiere biopsiar, hay que realizar una punción de prueba con una aguja conectada a una cánula de vidrio y a aspiración (ver Figura 7 del capítulo “Cuidados de enfermería e instrumental básico”). Si se obtiene sangre, se retira la aguja y se realiza una ligera compresión con una gasa. Debe seleccionarse otro lugar para realizar la biopsia.

Figura 10. Figura del total de adenopatías resecadas después de la realización de una videomediastinoscopia de estadificación. Cada adenopatía (o conjunto de fragmentos de una adenopatía) se coloca en un frasco independiente.

CIERRE DE LA HERIDA Después de revisar la hemostasia del lecho quirúrgico, se procede al cierre de la herida teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: •

No es necesario suturar la musculatura pretraqueal en la línea media.

•

No es necesario dejar algún tipo de drenaje en el lecho quirúrgico.

•

Cierre del plano que contiene el músculo platisma y el tejido subcutáneo con puntos simples de un hilo reabsorbible 2-0.

•

Cierre de la piel con sutura intradérmica continua con hilo reabsorbible de 3-0.

COMPLICACIONES Aunque las complicaciones potenciales son muchas, en la práctica ocurren con una frecuencia muy baja, en un 3%.9,10 La mortalidad relacionada con la técnica es inferior a 0,5%.11,12 Una complicación frecuente es la parálisis o paresia del nervio laríngeo recurrente izquierdo, que, en la mayoría de los casos, suele ser temporal. Las hemorragias de los grandes vasos, como la vena cava superior, la vena ácigos, las arterias pulmonares o la aorta, son infrecuentes pero potencialmente letales. La primera maniobra que debe realizarse es el taponamiento con gasas. Si esto no funciona, se puede optar por la esternotomía media o la toracotomía, en función del caso. En ocasiones, se puede dejar el paquete compresivo de gasas durante 24 horas y retirarlo al día siguiente. Otras complicaciones infrecuentes son: neumotórax, perforación esofágica, perforación traqueo-bronquial, lesión pulmonar, hemotórax, quilomediastino, infección de la herida, mediastinitis e implantación tumoral en la cervicotomía.

BIBLIOGRAFÍA 1. De Leyn P, Doomes C, Kuzdzal J, Lardinois D, Passlick B, Rami-Porta R et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798. 2. Dosios T, Theakos N, Chatziantoniou C. Cervical mediastinoscopy and anterior mediastinotomy in superior vena cava obstruction. Chest 2005; 128:15511556. 3. Yamada K, Kumar P, Goldstraw P. Cervical mediastinoscopy after total laryngectomy and radiotherapy: its feasibility. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 71-73. 4. Rami-Porta R, Call S. Invasive staging of mediastinal lymph nodes: mediastinoscopy and remediastinoscopy. Thorac Surg Clin. 2012; 22: 177-189. 5. Rami-Porta R, Call S. Mediastinoscopy and its variants. En: Díaz-Jiménez JP, Rodríguez AN (editores). Interventions in pulmonary medicine. Springer: Nueva York; 2013; 285-300. 6. Rami-Porta R, Call S, Serra-Mitjans M. Mediastinoscopy. En: Zielinski M, Rami-Porta R (editores). The transcervical approach in thoracic surgery. Springer: Heidelberg; 2014; 9-27. 7. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P. The IASLC Lung Cancer Staging Project. A proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009; 4: 568-577. 8. Asamura H, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Rusch VW, Vansteenkiste JF et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the N descriptors in the forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2015; 10: 1675-1684. 9. Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, Guthrie TJ, Roper CL, Cooper JD et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic diseases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118: 894-899.

10. Kliems G, Savic B. Complications of mediastinoscopy. Endoscopy. 1979; 1: 9-12. 11. Kirschner PA. Cervical mediastinoscopy. Chest Surg Clin N Am. 1996; 6: 1-20. 12. Urschel JD. Conservative management (packing) of hemorrhage complicating mediastinoscopy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 6: 9-12.

VARIANTES DE LA VIDEOMEDIASTINOSCOPIA Dra. Carme Obiols Fornell Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) Dr. Sergi Call Caja Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) Departamento de Ciencias Morfológicas, Unidad de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona (Bellaterra, Barcelona) Dr. Ramón Rami Porta Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) CIBERES Grupo Cáncer de Pulmón

MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA (MCE) La mediastinoscopia cervical extendida es una variante técnica de la mediastinoscopia cervical estándar, descrita por primera vez por Specht en 1965 y popularizada años más tarde por Ginsberg para estadificar el cáncer de pulmón izquierdo.1,2 Con este procedimiento se consigue explorar las adenopatías de las estaciones subaórticas y paraórticas utilizando la misma incisión cervical realizada para la MDT estándar. Esta exploración también se puede llevar a cabo mediante mediastinotomía paraesternal izquierda (técnica de Chamberlain) o por videotoracoscopia, pero la combinación de la MDT cervical estándar y extendida permite una exploración completa del mediastino con una única incisión.

INDICACIONES3,4,5 a. Estadificación de los carcinomas broncogénicos izquierdos. De acuerdo con las recomendaciones de las guías de la ESTS de estadificación prequirúrgica del mediastino, en los pacientes con tumores izquierdos, además de la exploración de ambas estaciones paratraqueales y subcarínica, es recomendable realizar la exploración de la ventana aortopulmonar. Esta técnica permite: •

La exploración y las biopsias de la estación subaórtica5 y paraaórtica.6

•

Identificar si existe infiltración directa del tumor en la ventana aortopulmonar.

b. Diagnóstico de adenopatías o tumoraciones del mediastino anterior. c. Terapéuticas: •

Videomediastinotoracoscopia izquierda (ver apartado “Videomediastinotoracoscopia”): biopsias pleurales, resecciones pulmonares, talcaje...

CONTRAINDICACIONES5 Las mismas contraindicaciones relativas descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”, y además: •

Ateromatosis aórtica. Esta entidad supone un riesgo de embolización al deslizar el mediastinoscopio por encima del cayado aórtico. En los casos en que la TC muestre placas calcificadas aórticas, se tendría que optar por la mediastinotomía paraestenal izquierda para explorar esta región.

TÉCNICA2,6,7 Las consideraciones técnicas de este apartado están enfocadas principalmente a la indicación de estadificación del carcinoma broncogénico izquierdo. Respecto a tipo de anestesia, posición del paciente, entallado del campo operatorio y realización del listado de verificación, hay que tener en cuenta las mismas consideraciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”. Una vez realizada la exploración del mediastino medio con MDT cervical estándar, se procederá a la realización de la MCE siempre y cuando no se haya detectado afectación ganglionar de las estaciones paratraqueales y/o subcarínica. Para ello se seguirán los siguientes pasos:

•

A través de la misma incisión cervical, se palpará la arteria innominada hasta su origen en la aorta.

•

Con disección digital se rompe la fascia que existe entre la arteria innominada y la arteria carótida izquierda, y a continuación se crea un túnel por debajo de la vena innominada izquierda y por encima del cayado aórtico.

•

Se introduce el videomediastinoscopio y se desliza oblicuamente por encima del cayado aórtico, a través del túnel creado digitalmente y hasta acceder a la grasa mediastínica de la ventana aortopulmonar (Figura 1).

•

La disección de esta zona permite identificar adenopatías de la estación subaórtica, y rotando ligeramente y medialmente el videomediastinoscopio, se identifican las adenopatías paraórticas (Figura 2).

Figura 1. Principales relaciones anatómicas en el trayecto del mediastinoscopio en un modelo cadavérico. T: tráquea; AI: arteria innominada; AC: arteria carótida primitiva izquierda; VCS: vena cava superior; Ao: cayado aórtico; P: tronco arteria pulmonar; C: corazón; PI: arteria pulmonar izquierda.

Figura 2. A) Corte axial torácico de PET-TC en el que se observa captación patológica en la ventana aortopulmonar; B y C) biopsia de la adenopatía infiltrada.

Otras consideraciones técnicas a tener en cuenta: •

En caso que se palpen placas de ateroma durante la palpación de la arteria innominada y/o de la aorta, es aconsejable no proseguir con esta exploración.

•

Aunque el instrumental que se requiere para este procedimiento es el mismo que el descrito en el capítulo 4, en lo que se refiere al tipo de mediastinoscopio es preferible escoger el videomediastinoscopio clásico de Storz debido a su menor tamaño en comparación con el bivalvo de Wolf, para facilitar la introducción del mediastinoscopio a través del túnel creado digitalmente por encima del cayado aórtico.

•

Si no se consigue romper la fascia entre la arteria innominada y la arteria carótida izquierda y crear el túnel en dirección caudal por encima del cayado aórtico y por debajo de la vena innominada, existe una variante de esta técnica en la que se diseca el espacio retroesternal y se avanza el videomediastinoscopio entre el margen superior de la vena innominada y la superficie inferior del esternón hasta llegar a la ventana aortopulmonar.

•

Durante la disección del espacio subaórtico y paraórtico, si existen dudas de que el tejido a biopsiar sea una adenopatía o un vaso, es recomendable puncionar dicha estructura con una cánula de cristal conectada en un extremo a una aguja y en el otro a la aspiración. Si la cánula se llena de sangre, a continuación se comprime con gasa o torunda dicha estructura.

COMPLICACIONES5 La tasa de complicaciones descritas para este procedimiento se encuentra entre el 0 y el 7,2%, siendo la mayoría de ellas no específicas para la MCE. REMEDIASTINOSCOPIA (reMC) La reMC es un procedimiento complejo que se realiza en muy pocos centros. Aun así, en su indicación de reestadificación continúa considerándose el procedimiento quirúrgico más fiable para evaluar la respuesta objetiva de las adenopatías del mediastino después de un tratamiento oncológico de inducción.3

INDICACIONES a. Reestadificación después de tratamiento oncológico de inducción. b. MDT previa incompleta. c. Estadificación de segundos tumores primarios. d. Estadificación de recidivas. CONTRAINDICACIONES No es posible la realización de una reMC cuando en la estadificación primaria se realizó una linfadenectomía transcervical en vez de una MDT. TÉCNICA8,9,10 Las consideraciones técnicas de este apartado se centran en la principal indicación de este procedimiento: la reestadificación después de un tratamiento de inducción. Respecto al tipo de anestesia, posición del paciente, entallado del campo operatorio y realización del listado de verificación, hay que tener en cuenta las mismas consideraciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”. •

Resección de la cicatriz de la cervicotomía previa (Figura 3a).

•

Disección de los músculos pretraqueales. Este paso no suele presentar inconvenientes, ya que no se suturan en la primera MDT.

•

Apertura de la fascia pretraqueal. Ésta se encuentra invariablemente engrosada. Se inicia su apertura con tijeras y se continúa mediante disección digital.

•

Creación de un espacio a lo largo de la zona paratraqueal izquierda mediante disección digital (Figura 3b). Evitar iniciar la disección por el espacio paratraqueal derecho, ya que suelen haber adherencias más firmes debido a que es la zona más manipulada en la MDT previa.

•

Introducción del mediastinoscopio a través del espacio paratraqueal izquierdo (Figura 3c).

•

Disección-sección de las adherencias peritraqueales desde la zona paratraqueal izquierda hacia la región pretraqueal y paratraqueal derecha y en dirección caudal hasta llegar al espacio subcarínico.

•

Biopsia de las adenopatías en aquellas estaciones que contenían ganglios invadidos en la primera MDT.

Figura 3. A) Resección de la cicatriz de cervicotomía previa; B) liberación digital de las adherencias del tejido mediastínico; C) inserción del mediastinoscopio a través del espacio paratraqueal izquierdo bajo.

Otras consideraciones técnicas a tener en cuenta: •

Es conveniente que el cirujano sea el mismo que realizó la MDT inicial.

•

La reMC es un procedimiento más complejo que una MDT primaria, y por este motivo es aconsejable que el cirujano se siente en una silla detrás de la cabeza del paciente una vez introducido el mediastinoscopio.

•

Para las maniobras de disección, además de la cánula de disección-coagulación-aspiración es muy útil el uso de las tijeras endoscópicas, especialmente para la sección de las adherencias próximas a la vena cava superior y a las arterias pulmonares.

•

Si técnicamente es factible, además de biopsiar las adenopatías afectadas en la MDT previa se recomienda biopsiar otras estaciones para descartar progresión subclínica de la enfermedad.

COMPLICACIONES10 La reMC presenta una tasa de complicaciones del 0-4% y una tasa de mortalidad del 0,2%. Cabe destacar que las complicaciones descritas para la reMC no son específicas de esta técnica, ya que también se pueden dar en la MC. VIDEOMEDIASTINOTORACOSCOPIA (VMT) La videomediastinotoracoscopia fue descrita por Deslauriers et al. en 1976. Esta técnica permite acceder a la cavidad pleural por vía transcervical para explorar la pleura y el pulmón y realizar procedimientos con finalidad diagnóstica, de estadificación o terapéutica.11 INDICACIONES a. Estadificación de neoplasias pulmonares y pleurales (mesotelioma). Se suele iniciar el procedimiento realizando una exploración del mediastino por videomediastinoscopia estándar. Según sus hallazgos, se puede continuar con la VMT para estudiar la cavidad pleural en pacientes con sospecha de enfermedad metastásica pleural, derrame pleural maligno y/o nódulo/s pulmonar/es sospechosos. b. Diagnóstico en pacientes con enfermedad mediastínica, pleural y/o pulmonar de origen no neoplásico.

c. Posibilidad de realizar en el mismo acto de estadificación un procedimiento terapéutico en pacientes con derrame pleural maligno (pleurodesis con talco) o con nódulos pulmonares sospechosos (resecciones atípicas). CONTRAINDICACIONES Las mismas contraindicaciones relativas descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”, y además: •

Enfermedad mediastínica bulky.

•

Existencia de un tumor pulmonar en lóbulos superiores que invada directamente el mediastino.

•

Adherencias mediastínicas que impidan una correcta exposición de la pleura mediastínica para acceder a la cavidad pleural.

•

Adherencias pleurales que impidan una exploración endoscópica de la cavidad pleural.

INSTRUMENTAL ESPECÍFICO El instrumental específico para llevar a cabo esta técnica es el siguiente: •

Mediastinoscopio bivalvo. La posibilidad de ampliar el campo operatorio es de gran utilidad para explorar la cavidad pleural y poder maniobrar con varios instrumentos a la vez.

•

Toracoscopio o endoscopio flexible: Permiten una mejor visualización de toda la cavidad pleural. Ambos instrumentos se introducen por el canal de trabajo del mediastinoscopio. Si se opta por el uso del toracoscopio, es recomendable que no supere los 5 mm de diámetro y disponga de una óptica de 30º o de 45º.

•

Para biopsias pleurales: no se requiere material específico; se pueden usar las mismas pinzas de biopsia utilizadas durante la MDT.

•

Para biopsias de nódulos pulmonares: suturadoras mecánicas endoscópicas.

•

Para pleurodesis con talco: existen diferentes dispositivos para la aplicación intrapleural de talco aerolizado.

TÉCNICA11-13 Para la realización de este procedimiento, es necesaria la intubación traqueobronquial selectiva, para disponer de un colapso pulmonar y poder llevar a cabo una correcta exploración de la cavidad pleural. Para el resto de consideraciones de la preparación prequirúrgica (posición del paciente, entallado del campo operatorio y realización del listado de verificación), hay que tener en cuenta las mismas recomendaciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”. Una vez realizada la exploración con MDT cervical estándar, se seguirá con los siguientes pasos: •

Para la exploración de la cavidad pleural derecha: --

Identificación de la pleura mediastínica derecha. Una vez se ha realizado la resección de las adenopatías paratraqueales derechas, se visualiza con claridad la pleura mediastínica y la vena cava superior.

Apertura de la pleura mediastínica. Con la ayuda de las tijeras endoscópicas se abre la pleura mediastínica por encima o por debajo de la vena cava superior y a continuación se accede a la cavidad pleural (Figura 4a y 4b).

Figura 4. A) Apertura de la pleura mediastínica derecha con tijeras endoscópicas; B) visión endoscópica de la pleura mediastínica derecha abierta (flechas blancas) y el lecho quirúrgico del espacio paratraqueal derecho bajo. PM: pleura mediastínica; T: tráquea; VCS: vena cava superior.

Introducción del videomediastinoscopio en la cavidad pleural. Permite visualizar parcialmente el pulmón y la cavidad pleural.

Introducción del toracoscopio (o endoscopio flexible): permite una mejor visualización de la cavidad pleural y del pulmón.

Después de la inspección de la cavidad pleural y del parénquima pulmonar se procede a la realización de los siguientes procedimientos (dependiendo de cada caso):

•

∙∙

Biopsias pleurales.

∙∙

Biopsias pulmonares.

∙∙

Pleurodesis con talco.

Colocación de un drenaje pleural (Figura 5). Al finalizar la intervención se introduce un drenaje pleural a través del orificio de la pleura mediastínica, que sigue un trayecto mediastínico y se exterioriza a la piel a través de una pequeña incisión al lado de la incisión de cervicotomía.

Exploración de la cavidad pleural izquierda: --

Identificación de la pleura mediastínica izquierda: el abordaje más frecuentemente utilizado para acceder a la pleura mediastínica izquierda es el mismo que el descrito para la MCE (ver apartado “Mediastinoscopia cervical extendida -MCE-”).

El resto de pasos son los mismos que los descritos para la exploración pleural derecha.

Figura 5. Visión endoscópica de un drenaje pleural delgado colocado dentro de la cavidad pleural derecha (A) y exteriorizado al lado de la cicatriz de cervicotomía (B).

COMPLICACIONES11 Las series publicadas de VMT son cortas, excepto la descrita por Deslauriers et al. en 1976, que incluye a 275 pacientes y presentรณ una tasa de complicaciones del 0,7%.

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LINFADENECTOMÍAS TRANSCERVICALES Dr. Sergi Call Caja Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) Departamento de Ciencias Morfológicas, Unidad de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona (Bellaterra, Barcelona) Dr. Ramón Rami Porta Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) CIBERES Grupo Cáncer de Pulmón Dra. Carme Obiols Fornell Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona)

Aunque la técnica original de la MDT descrita por Eric Carlens en 19591 no ha sufrido ninguna modificación significativa en los últimos 60 años, son destacables los siguientes avances tecnológicos de finales del siglo XX: el videomediastinoscopio de Lerut en 19892 y el videomediastinoscopio bivalvo de Linder y Dahan en 1992.3 El uso de la videocámara facilita el aprendizaje4,5 y también aumenta la precisión diagnóstica al visualizarse mejor el campo quirúrgico.6 El videomediastinoscopio bivalvo proporciona un mayor espacio en el canal de trabajo, y esto permite que el cirujano pueda realizar una disección bimanual e introducir instrumental de mayor calibre. Estos nuevos instrumentos han sido fundamentales para el desarrollo de las técnicas de linfadenectomía mediastínica que se describen en este capítulo, y también para la realización de procedimientos complejos, como el cierre de fístulas broncopleurales o lobectomías a través de la vía transcervical.7,8

GENERALIDADES En la estadificación del carcinoma broncogénico, la precisión diagnóstica de la MDT está directamente relacionada con la intensidad con la que se realiza el procedimiento, y esta intensidad viene dada por el número de biopsias ganglionares realizadas y por el número de estaciones ganglionares exploradas.9 Las linfadenectomías transcervicales tienen como objetivo la extirpación completa de las adenopatías del mediastino medio y de la grasa que las rodea. Este vaciamiento ganglionar no se consigue con meras biopsias ganglionares, sino que es necesario seguir unos límites anatómicos específicos, de forma parecida a como se realizaría en una disección ganglionar sistemática por toracotomía o por cirugía torácica videoasistida (VATS). Este es el principal motivo por el cual las linfadenectomías transcervicales poseen una alta precisión diagnóstica (> 0,90) que ha sido validada por varios autores.10-13 Tipos de linfadenectomías transcervicales: •

La linfadenectomía por videomediastinoscopia (video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy - VAMLA) La VAMLA fue descrita en Gerlingen, Alemania, por Hürtgen et al. en 20023 y desarrollada posteriormente en Coblenza. Permite la exéresis completa de ambas estaciones ganglionares paratraqueales inferiores más la estación subcarínica.

•

La linfanedenectomía mediastínica extendida por vía transcervical (transcervical extended mediastinal lymphadenectomy - TEMLA) La TEMLA fue desarrollada en Zakopane, Polonia, por Zielinski, y fue descrita por primera vez por Kuzdzal et al. en 200514. Permite la extirpación de las adenopatías de todas las estaciones ganglionares mediastínicas excepto las adenopatías del ligamento pulmonar (estación ganglionar nº 9).

Las principales diferencias entre ambos procedimientos se describen en la Tabla I.

Tabla I. Principales diferencias técnicas entre la VAMLA y la TEMLA. Adaptación de la tabla de Zielinski et al.15

VAMLA

TEMLA

Incisión (tamaño en cm)

2-3 cm

5-8 cm

Alcance de las estaciones ganglionares mediastínicas

2R, 2L, 4R, 4L,7

1, 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 8, 3a, 3p, 5, 6

Método de disección

• Instrumental endoscópico • Disección asistida por videomediastinoscopio

• Retractor esternal • Retractor ventana A-P • Instrumental de cirugía abierta • Disección a través de la incisión, asistida por videoMC y/o toracoscopio

Tiempo quirúrgico media (amplitud)

54 min. (40-175 min.)

128 min. (45-330 min.)

Adenopatías resecadas media (amplitud)

20,7 (5-60) 8,7 g (2-23,7 g)

33,9 (15-85)

Mortalidad

0,6%*

Morbilidad

7,3%

Abreviaturas: VAMLA: linfadenectomía por videomediastinoscopia; TEMLA: linfadenectomía mediastínica extendida por vía transcervical; cm: centímetros; ventana A-P: ventana aortopulmonar; MC: mediastinoscopio; min.: minutos; g: gramos. *Mortalidad no relacionada directamente con la técnica hasta los 30 días después del procedimiento.

INDICACIONES10,12,13,16,17 a. Estadificación precisa del carcinoma broncogénico, y especialmente en: •

Tumores centrales.

•

N1 clínico por TC o PET.

•

Tumores > 3 cm.

•

Tumores izquierdos.

•

Tumores bilaterales sincrónicos.

b. Reestadificación del carcinoma broncogénico Aunque no es posible la realización de una nueva linfadenectomía transcervical en aquellos pacientes que han sido sometidos a una VAMLA o una TEMLA en la estadificación primaria, sí que hay experiencia en la reestadificación con este tipo de procedimientos cuando la estadificación primaria ha sido realizada con métodos mínimamente invasivos (broncoscopia/esofagoscopia guiada por ultrasonidos -EBUS/EUS-). c. Linfadenectomía de la lobectomía toracoscópica d. Procedimientos terapéuticos Las ventajas que ofrece el mediastinoscopio bivalvo y especialmente la genuina vía de abordaje de la TEMLA han facilitado la realización de procedimientos complejos a través de la vía transcervical, como: •

Resección de tumores mediastínicos.

•

Cierre de fístulas broncopleurales postneumonectomía.

•

Timectomías.

•

Esofagectomías en combinación con laparotomía o laparoscopia.

•

Lobectomía pulmonar superior derecha e izquierda.

CONTRAINDICACIONES10,12,13 Las mismas contraindicaciones relativas descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”, y además: •

Presencia de afectación ganglionar mediastínica masiva tipo bulky.

•

Cirugía cardíaca previa: la disección del mediastino medio es factible pero no es recomendable la disección de la ventana aortopulmonar que se realiza de forma sistemática en la TEMLA en los pacientes con tumores izquierdos.

TÉCNICA13,18 Respecto al tipo de anestesia, posición del paciente, entallado del campo operatorio y realización del listado de verificación, tener en cuenta las mismas consideraciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”. INSTRUMENTAL ESPECÍFICO El instrumento fundamental para la realización de ambos procedimientos es el mediastinoscopio bivalvo diseñado por Linder y Dahan (Richard Wolf, Knittlingen, Alemania) y el diseñado por Martin Hürtgen y Albert Linder (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) (Figura 1a y 1b). Con la apertura de ambas valvas se consigue un campo operatorio de 32 mm que puede ampliarse en 20 mm más bajando la valva inferior (Figura 2). Con este amplio campo quirúrgico es posible realizar una disección bimanual. También cabe destacar que ambos mediastinoscopios disponen de un sistema de aspiración e irrigación que es de gran utilidad para mantener la óptica siempre limpia sin necesidad de tener que retirar el instrumento del mediastino durante una hemorragia o cuando se empaña la óptica (Figura 3). En la VAMLA, el mediastinoscopio bivalvo se usa para la disección de todos los compartimentos ganglionares. Por el contrario, en la TEMLA, dado que se puede utilizar instrumental de cirugía abierta a través de la incisión de cervicotomía, el uso del mediastinoscopio bivalvo sólo es necesario para los compartimientos ganglionares más distales.

Figura 1. A) Mediastinoscopio bivalvo de Linder y Dahan (Richard Wolf, Knittlingen, Alemania); B) segunda generación de mediastinoscopio bivalvo de Martin Hürtgen y Albert Linder (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).

Figura 2. Mediastinoscopio de Wolf con las valvas abiertas; a) apertura de ambas valvas; b) desplazamiento de la valva inferior incrementando 20 mm más el canal de trabajo.

Figura 3. A) Visualización de la cánula de aspiración e irrigación en la punta del mediastinoscopio; B) visión del mediastinoscopio durante la realización de una VAMLA donde pueden verse las conexiones de la cánula de aspiración e irrigación. Flecha azul: canal de irrigación; flecha amarilla: canal de aspiración; flecha blanca: óptica y luz fría integrada.

a. VAMLA •

Brazo articulado (Figura 4). Se encuentra disponible para ambos mediastinoscopios (Wolf y Storz) y permite la sujeción de éstos y así poder realizar la disección bimanual sin la necesidad de un ayudante (Figura 5).

b. TEMLA •

Retractor esternal (Rochard frame, Aesculap-Chifa, Nowy Tomysl, Polonia) (Figura 6). Se coloca por debajo del manubrio con el objetivo de elevar el esternón y así poder incrementar sustancialmente el campo quirúrgico de todo el territorio mediastínico, motivo por el cual la mayor parte del procedimiento se puede realizar con instrumental quirúrgico de cirugía abierta.

•

Retractor de la ventana aortopulmonar. Recientemente, Zielinski ha diseñado unos nuevos retractores que permiten una mejor visualización y un mejor acceso de la ventana aortopulmonar y de la cavidad pleural.

Figura 4. Brazo articulado para la sujeción del mediastinoscopio: A) componentes; B) visión del brazo articulado montado en el campo quirúrgico y sujetando el mediastinoscopio.

Figura 5. Brazo articulado sujetando el mediastinoscopio.

Figura 6. Retractor esternal: A) componentes, B) visión del retractor esternal elevando el esternón.

INCISIÓN Y DISECCIÓN CERVICAL a. VAMLA •

Cervicotomía supraesternal de entre 3 y 5 cm y disección cervical idéntica a la detallada en el capítulo “Videomediastinoscopia”.

b. TEMLA •

Cervicotomía supraesternal de entre 5 y 7 cm.

•

Disección y sutura de ambas venas yugulares anteriores.

•

Disección amplia del plano por debajo del músculo platisma hasta llegar a los siguientes márgenes: --

Craneal: punta de la glándula tiroides.

Caudal: debajo de la horquilla esternal.

Lateralmente: justo después de los músculos esternocleidomastoideos.

•

Identificación de ambos nervios laríngeos recurrentes y nervios vagos después de cortar la fascia que recubre ambas arterias carótidas utilizando disección roma con torunda.

•

Elevación del esternón después de insertar el retractor esternal por debajo del manubrio.

DISECCIÓN a. VAMLA Según los autores de la VAMLA, este tipo de linfadenectomía sigue los límites anatómicos que vienen dados por los siguientes compartimientos:

•

Central: El compartimiento central comprende la región subcarínica (estación ganglionar nº 7) y la parte superior del espacio paraesofágico (estación ganglionar nº 8).

•

Derecho: El espacio derecho está formado por las estaciones ganglionares paratraqueales derechas (nº 2R y 4R).

•

Izquierdo: El compartimiento izquierdo incluye la estaciones ganglionares paratraqueales izquierdas (nº 2L y 4L).

Secuencia de disección recomendada 1. Escisión del compartimiento central siguiendo los márgenes inferiores de ambos bronquios principales, el margen posterior de la arteria pulmonar y el margen anterior del esófago. 2. Escisión del compartimiento derecho •

•

Antes de empezar con la disección de este compartimiento, es importante identificar los siguientes límites anatómicos (de craneal a caudal): --

margen inferior del tronco de la arteria innominada,

margen interno de la vena cava superior,

cara extrapleural de la pleura mediastínica derecha,

vena ácigos,

y bronquio principal derecho.

Resección del tejido pre y paratraqueal derecho desde el tronco de la arteria innominada hasta la vena ácigos.

3. Compartimiento izquierdo: con disección roma y cuidadosa, se identifica el nervio laríngeo recurrente (Figura 7) evitando el uso del electrocoagulador. Seguidamente se extirpan los ganglios identificados entre la cara medial del cayado de la aorta y la cara lateral izquierda de la tráquea. 4. Después de la resección ganglionar de los 3 compartimentos, la disección se puede ampliar a: •

las adenopatías hiliares del bronquio principal y del bronquio intermediario

•

las adenopatías periesofágicas (dependiendo del caso)

•

las adenopatías subaórticas y paraaórticas en aquellos pacientes con tumores izquierdos. Dado que estas estaciones no se encuentran dentro del alcance de la VAMLA, se tendría que realizar una MCE (ver apartado “Mediastinoscopia cervical extendida -MCE-”).

Figura 7. Visión endoscópica del nervio laríngeo recurrente izquierdo (flechas amarillas).

En la figura 8 se puede observar el lecho quirúrgico después de la resección de los 3 compartimientos. Otras consideraciones técnicas a tener en cuenta: •

En los pacientes con tumores del lóbulo superior derecho potencialmente resecables, se tendría que evitar la disección extensa de la región hiliar derecha (siempre y cuando no haya afectación ganglionar por TC y PET) para evitar que se produzcan adherencias en esta región que podrían dificultar la cirugía pulmonar.

•

La apertura de las valvas del mediastinoscopio, además de facilitar la disección bimanual, es de gran utilidad en aquellos casos en que se producen hemorragias de alta presión. La compresión del mediastino mediante las valvas ayuda a disminuir la hemorragia y facilita la identificación del vaso lesionado.

•

Además del mismo instrumental básico utilizado en la MDT (ver capítulo “Cuidados de enfermería e instrumental básico”) pueden ser de utilidad las pinzas de sellado de vasos (por electrocoagulación o por ultrasonidos), tanto para la disección del tejido mediastínico (Figura 9) como para la hemostasia de arterias bronquiales de hasta 7-8 mm de diámetro máximo.

Figura 8. Visión endoscópica del lecho quirúrgico después de la realización de una VAMLA: A) compartimiento central B) región hiliar derecha C) compartimiento derecho D) compartimiento izquierdo; las flechas amarillas señalan el recorrido del nervio laríngeo recurrente izquierdo; AP: arteria pulmonar; E: esófago; BI: bronquio principal izquierdo; BD: bronquio principal derecho; VCS: vena cava superior; A: vena ácigos; T: tráquea; PM: pleura mediastínica.

Figura 9. Utilización de pinzas de sellado durante la realización de una VAMLA: A) disección del compartimiento central; B) disección del compartimiento derecho.

b. TEMLA Según las recomendaciones del Dr. Zielinski, después de la elevación del esternón la secuencia de disección a seguir (y teniendo en cuenta el mapa ganglionar propuesto por la IASLC19) es la siguiente: 1. Disección de las adenopatías cervicales bajas (1). Estas adenopatías se encuentran craneales al borde superior del manubrio esternal. 2. Disección de las adenopatías paratraqueales derechas (2R y 4R) e hiliares (10R). La almohadilla grasa que contiene las adenopatías 2R y 4R se diseca caudalmente hacia el bronquio principal derecho teniendo en cuenta los mismos límites anatómicos descritos en la VAMLA para el compartimiento derecho. Es recomendable el uso de un separador estrecho para traccionar lateralmente la pleura mediastínica. En el plano más profundo se identifica la vena ácigos, el bronquio lobar superior derecho y la arteria pulmonar derecha. En esta localización se resecan las adenopatías hiliares derechas. 3. Disección de las adenopatías prevasculares (3a) y retrotraqueales (3p). Este compartimiento ganglionar sólo se realiza en pacientes seleccionados según los hallazgos de las pruebas radiológicas y metabólicas. 4. Disección de las adenopatías paratraqueales izquierdas (2L y 4L). Las adenopatías 2L se encuentran craneales al cayado aórtico y por delante del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Para la disección de estas adenopatías, es recomendable usar un separador estrecho para traccionar lateralmente la arteria carótida izquierda. A diferencia de las adenopatías 2L, las adenopatías 4L se encuentran por detrás del nervio recurrente. Para la resección de estas adenopatías, al igual que en la VAMLA, se recomienda realizar una disección roma intentando evitar el uso del electrocoagulador para no lesionar el nervio recurrente. La región distal de la estación 4L se pospone hasta que no se haya realizado el vaciamiento de la estación subcarínica. 5. Disección de las adenopatías subcarínicas (7) y periesofágicas (8). Se siguen los mismos límites descritos en la VAMLA. Después de la resección completa del espacio subcarínico, se procede a la inspección y resección de las adenopatías 4L situadas a lo largo del bronquio principal izquierdo. 6. Disección de las adenopatías paraaórticas (6) y subaórticas (5). En aquellos pacientes con tumores izquierdos, la TEMLA se continúa con la exploración y disección de la ventana aortopulmonar. Después de seccionar la fascia entre la vena innominada izquierda y la arteria carótida izquierda, se prosigue con disección roma con torunda y con la ayuda de un separador estrecho

y largo hasta llegar a la almohadilla grasa que contiene las adenopatías 5 y 6 entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar izquierda. Las torundas son de gran utilidad para la separación medial de la aorta ascendente y la separación lateral de la pleura mediastínica. Otras consideraciones técnicas a tener en cuenta: •

Para una mejor iluminación del campo quirúrgico y por motivos docentes, se puede utilizar el videotoracoscopio (figura 10a) y también durante la disección de las estaciones 5 y 6.

•

El videomediastinoscopio bivalvo sólo se utiliza durante la disección/resección de las adenopatías subcarínicas y periesofágicas (Figura 10b). A diferencia de la VAMLA, en la TEMLA los instrumentos no se introducen por dentro del canal de trabajo, sino por los lados. Para este procedimiento, el videomediastinoscopio tiene la función de videocámara para visualizar el campo operatorio y de separador del tejido mediastínico.

•

Durante todo el procedimiento, se usa instrumental de cirugía abierta, excepto para las estaciones 7 y 8, en las que se realiza la disección bimanual con pinzas de tracción y cánula de aspiración-coagulación-disección.

•

Al igual que en la VAMLA, se pueden utilizar pinzas de sellado de vasos, especialmente durante la disección del espacio subcarínico.

Figura 10. TEMLA; A) utilización del videotoracoscopio con el objetivo de iluminar el campo quirúrgico; B) utilización del mediastinoscopio bivalvo durante la disección y resección del espacio subcarínico.

CIERRE DE LA HERIDA Ambos procedimientos siguen las mismas consideraciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”. COMPLICACIONES La VAMLA presenta una tasa de complicaciones que va del 6,25% al 9% y una tasa de mortalidad del 0%, según los datos publicados de las series más extensas.10-12 La complicación más frecuente es la parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo con una amplitud del 3,4% al 9%.10-12 La TEMLA presenta una tasa de complicaciones del 7,3% y una tasa de mortalidad del 0,6%.13 Del conjunto de complicaciones descritas, cabe destacar la parálisis temporal y permanente del nervio laríngeo recurrente (2,2% y 0,5 % respectivamente). En referencia a la tasa de mortalidad descrita por Zielinski, las muertes no parecen directamente relacionadas con esta técnica.13 Para reducir la incidencia de parálisis del nervio recurrente (la complicación más frecuente en ambos procedimientos), es recomendable evitar el electrocoagulador durante la disección y resección de las adenopatías del espacio paratraqueal inferior izquierdo.

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ANÁLISIS ANATOMOPATOLÓGICO DE LAS MUESTRAS

Dr. Francisco Pérez Ochoa Dra. Guadalupe González Pont María Ángeles Sánchez Visedo Cristina Renau Ortuño Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona)

En cuanto las muestras llegan al servicio de Anatomía Patológica, se activa un circuito en el que están implicados los cirujanos, el personal de enfermería, TCEAs, técnicos superiores en anatomía patológica, secretarias, biólogos moleculares y patólogos, con el fin de llegar a un diagnóstico integral, no solo utilizando técnicas histológicas convencionales, sino también incorporando estudios inmunohistoquímicos y moleculares, con la intención de ayudar al clínico a ofrecer a los pacientes un tratamiento individualizado. Un manejo adecuado de las biopsias es esencial para evaluar correctamente el tejido. Por lo tanto, el personal implicado debe tener la formación necesaria para aprovechar al máximo el tejido obtenido. En este capítulo, pretendemos dar a conocer los pasos imprescindibles para realizar un estudio anatomopatológico adecuado de las biopsias obtenidas por vía transcervical.

PAPEL DEL PERSONAL DE QUIRÓFANO EN EL CUIDADO DE LAS MUESTRAS Independientemente del tipo de intervención quirúrgica que se esté realizando, el cirujano torácico, con la ayuda de su equipo de quirófano, identificará cada una de las muestras obtenidas y las pondrá en recipientes separados siempre que sea necesario un diagnóstico individual de cada una de ellas. El bote de cada muestra debe contener una etiqueta identificativa con los datos del paciente, número de historia clínica y localización anatómica de la muestra, y estar acompañado de la hoja de petición de estudio de anatomía patológica con la misma identificación del paciente, el número de recipiente y su localización anatómica, así como el diagnóstico de presunción. Dependiendo del diagnóstico de sospecha, se recomienda enviar las muestras en fresco (sin fijador). Por ejemplo, en pacientes en que se sospeche un proceso linfoproliferativo, para la realización de técnicas de citometría o biología molecular; o de microbiología en pacientes con sospecha de patología infecciosa. Las muestras sin fijador deben trasladarse al servicio de Anatomía Patológica inmediatamente después de su obtención. El traslado de las muestras debe realizarse siguiendo las normas de seguridad e higiene. SOLICITUD DE ESTUDIO INTRAOPERATORIO Cuando el cirujano requiere un diagnóstico intraoperatorio de las muestras obtenidas durante la intervención, esta muestra debe ser enviada con la debida petición de estudio intraoperatorio incluyendo los datos identificativos del paciente, tipo de intervención, localización de la muestra e indicación del estudio intraoperatorio para valoración de márgenes de resección, diagnóstico, etc. LLEGADA DE LA MUESTRA AL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Es importante que a la llegada de las biopsias intraoperatorias al servicio de Anatomía Patológica el técnico en anatomía patológica reciba personalmente las muestras para corroborar los datos e identificar aquellas muestras que se reciban en fresco, ya sea para estudio intraoperatorio como para otros estudios (Figura 1). ESTUDIO INTRAOPERATORIO La muestra remitida en fresco es identificada por el técnico de anatomía patológica y por el patólogo encargado de la realización del estudio intraoperatorio (Figura 2). Primero debe realizarse una valoración macroscópica de la pieza (Figu-

ra 3), ya que a partir de ella se elegirรก la porciรณn de tejido a analizar intraoperatoriamente (Figura 4). El tiempo de realizaciรณn del estudio es de unos 15 minutos por muestra analizada.

Figura 1. Identificaciรณn de las muestras.

Figura 2. Muestra en fresco para estudio intraoperatorio.

Figura 3. Valoraci贸n macrosc贸pica de la pieza.

Figura 4. Elecci贸n del tejido para su estudio por congelaci贸n.

PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO INTRAOPERATORIO •

El patólogo elige la zona a analizar (Figura 4) y pone el tejido en una platina con Optimum Cutting Temperature (OCT) (Figura 5) para su congelación rápida en nitrógeno líquido (Figura 6).

•

El técnico en anatomía patológica se encargará de realizar cortes a 5 micras con el criostato (Figura 7), poner los cortes en laminillas y hacer una tinción rápida con hematoxilina y eosina (Figura 8).

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Cuando la laminilla se encuentra teñida y montada con Distyrene Plasticizer Xylene (DPX), el patólogo realiza el análisis microscópico (Figura 9).

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Se contacta con el quirófano para comunicar al cirujano torácico el diagnóstico del estudio intraoperatorio.

Al terminar el estudio intraoperatorio, se pasa el tejido analizado a una cápsula de inclusión, se añade fijador y se realiza un proceso de estudio histológico en parafina para el diagnóstico definitivo (Figura 10).

Figura 5. Tejido en platina con OCT.

Figura 6. Congelaciรณn en nitrรณgeno.

Figura 7. Cortes a 5 micras en el criostato.

Figura 8. Tren de tinciรณn rรกpida de hematoxilina y eosina.

Figura 9. Anรกlisis microscรณpico de la muestra.

Figura 10. Después de su análisis por congelación, se pasa el tejido a una cápsula de inclusión para su procesamiento en parafina.

ESTUDIO DE CITOMETRÍA DE FLUJO Y BIOLOGÍA MOLECULAR En caso de que exista sospecha de proceso linfoproliferativo, es de gran ayuda para el diagnóstico del paciente realizar un estudio por citometría de flujo de poblaciones linfocitarias. Para ello, el tejido debe ser remitido en fresco e inmediatamente tras su obtención, ya que la lisis celular comienza inmediatamente después de la falta de aporte sanguíneo en el tejido. PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO DE CITOMETRÍA DE FLUJO El tejido seleccionado puede ser remitido inmediatamente al laboratorio de citometría o bien conservarse en Phosphate Buffer Solution (PBS) mientras se realiza su análisis (Figura 11). ESTUDIO DE PATOLOGÍA MOLECULAR En caso que se requiera de otros estudios de patología molecular por medio de Polymerase Chain Reaction (PCR), es posible su realización en tejido parafinado (Figura 12). 90

Figura 11. Material conservado en PBS para su anĂĄlisis por citometrĂa de flujo.

Figura 12. Bloque de parafina que puede ser usado para estudios moleculares, como PCR.

ESTUDIO HISTOLÓGICO La mayoría de las muestras remitidas al servicio de Anatomía Patológica son recibidas en formol, para realizar un diagnóstico diferido. PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO HISTOLÓGICO •

Identificación del tejido por parte de un técnico superior en anatomía patológica.

•

Identificación macroscópica por parte del patólogo: se realiza una descripción macroscópica del material y se eligen las zonas más representativas de la lesión para ser analizadas microscópicamente. Es importante destacar que para que el tejido pueda ser analizado correctamente es necesario que se encuentre bien fijado en formol, para lo que se necesita una hora o más, en función del tamaño del espécimen, teniendo en cuenta que el formol penetra en el tejido aproximadamente 1 cm por hora de fijación.

•

Las áreas escogidas macroscópicamente son incluidas en cápsulas de plástico identificadas con el número de biopsia asignado en el laboratorio (Figura 13).

•

Una vez el tejido se encuentra en la cápsula, se introduce en el procesador de tejidos, que se encarga de deshidratar el tejido siguiendo una serie de pasos durante aproximadamente 18 horas (Figura 14).

•

Confección del bloque de parafina por parte de los técnicos de anatomía patológica: cuando las cápsulas son extraídas de la máquina, el técnico abre la cápsula y pasa el tejido deshidratado a unos moldes metálicos, que rellena con parafina líquida (Figura 15), pone la cápsula vacía encima del molde y deja que se solidifique (Figura 16).

•

Cuando la parafina esta sólida, se desmonta el molde (Figura 17) y se procede al corte con el microtomo (Figura 18).

•

Los cortes obtenidos se colocan en una laminilla y se tiñen con hematoxilina y eosina (Figura 19).

Después de completar estos pasos, lo que suele durar unas 8 horas, el tejido está listo para ser analizado por el patólogo.

Otras consideraciones a tener en cuenta en referencia al estudio de ganglios linfáticos: a. A no ser que el cirujano especifique lo contrario, todos los fragmentos de un único ganglio (o el ganglio entero) se mandan en un único contenedor, con indicación de la estación ganglionar a la que pertenece. Esto facilita el contaje de los ganglios explorados y el de los invadidos.1 b. Todos los ganglios linfáticos deben ser incluidos para examen microscópico. c. Aunque existen discrepancias en cuanto al número de secciones que debe realizarse de cada ganglio linfático,2,3 lo óptimo es incluirlos en su totalidad.4

Figura 13. Cápsulas de inclusión, identificadas con el número de biopsia.

Figura 14. Máquina procesadora de tejidos.

Figura 15. Moldes metรกlicos.

Figura 16. Solidificaciรณn del bloque.

Figura 17. Desmontaje del molde.

Figura 18. Corte del bloque de parafina en el micrรณtomo.

Figura 19. Mรกquina de tinciรณn automatizada de hematoxilina y eosina.

ESTUDIO MICROSCÓPICO La tinción estándar en el laboratorio de anatomía patológica es la hematoxilina-eosina, con la que se hacen la mayoría de los diagnósticos histológicos (Figuras 20 y 21). También se pueden utilizar tinciones inmunohistoquímicas; las más utilizadas en biopsias de mediastinoscopia son las queratinas de diferente peso molecular para la mayoría de carcinomas, TTF1 y la napsina para adenocarcinoma y p40 y p63 para carcinoma escamoso (Figura 22). También se utilizan marcadores linfoides, como CD20, CD3, etc. (Figura 23) para el estudio de procesos linfoproliferativos. Las técnicas especiales de histoquímica también son útiles junto con la hematoxilina-eosina en biopsias, por ejemplo, en inflamaciones granulomatosas, en las que podemos encontrar granulomas no necrotizantes (Figura 24) o necrotizantes (Figura 25), en ambos casos realizaremos una tinción de Kinyoun para valorar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, como las micobacterias (Figura 26).

Figura 20. Tinción de hematoxilina y eosina que muestra una metástasis ganglionar de adenocarcinoma.

Figura 21. Tinción de hematoxilina y eosina que muestra un ganglio linfático con presencia de una proliferación neoplásica epitelial.

Figura 22. Tinción inmunohistoquímica con TTF1 que muestra positividad en las células tumorales en el ganglio linfático.

Figura 23. Tinción inmunohistoquímica con CD20 que pone de manifiesto linfocitos de estirpe B atípicos.

Figura 24. Tinción de hematoxilina y eosina que muestra granulomas no necrotizantes.

Figura 25. Tinción de hematoxilina y eosina que muestra granulomas necrotizantes.

Figura 26. Tinción histoquímica de Kinyoun para la búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Butnor JL, Beasley MB, Cagle PT, Grunberg SM, Jones K, Kong F-M et al. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Primary NonSmall Cell Carcinoma, Small Cell Carcinoma, or Carcinoid Tumor of the Lung. College of American Pathologists. Revisado enero de 2016. 2. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 10a edición. Mosby: St Louis; 2011. 3. Niemann TH, Yilmaz AG, Marsh WL, Lucas JG. A half node or a whole node. A comparison of methods for submitting lymph nodes. Am J Clin Pathol. 1998; 109: 571-576. 4. Silverberg SG, Connolly JL, Dabbs D, Muro-Cacho CA, Page DL, Ray MB et al. Recommendations for processing and reporting of lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pahology. Am J Clin Pathol. 2001; 115: 799-801.

CONCLUSIONES

Dr. Ramón Rami Porta Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona) CIBERES Grupo Cáncer de Pulmón

El acceso transcervical para las indicaciones incluidas en este Manual refleja versatilidad para la realización de procedimientos que antes precisaban una toracotomía o una toracoscopia. Para las indicaciones mencionadas, el acceso transcervical ofrece una elevada certeza en el diagnóstico y estadificación de las neoplasias torácicas, especialmente el carcinoma broncogénico. Por su amplitud de indicaciones, su baja tasa de morbilidad y mortalidad y su elevado rendimiento, los procedimientos realizados por acceso transcervical deberían fomentarse en la práctica quirúrgica habitual.

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ANEXO

Identificación Paciente Identificación Paciente

ESTS SAFE SURGERY CHECKLIST

ESTS SAFE SURGERY CHECKLIST Procedimiento: HIV/Hepatitis ■ Fecha Fecha Cirugía :……../….……/…….…. HIV/Hepatitis Cirugía: .......... / .......... / .......... Procedimiento: ENTRADA: ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA

ENTRADA: ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA ■ Correcta ■ EQUIVOCADA (INFORMAR)

Identidad del paciente

Identidad del paciente ■ Sí Correcta EQUIVOCADA (INFORMAR) ■ No (RECTIFICAR ANTES DE SEGUIR) Consentimiento firmado ■ Sí Si No (RECTIFICAR ANTES DE SEGUIR) ■ No marcada (CONFIRMAR) ■ No Procede Zona quirúrgica marcada Si No marcada (CONFIRMAR) No Procede ¿Tiene el paciente ALERGIA/S? ■ No ■ Sí: ■ FÁRMACOS ■ LÁTEX ■ OTRA ¿Tiene el paciente ALERGIA/S? No Si: FARMACOS LATEX OTRA Se ha ajustado la ■ No procede ■ Sí ■ No (INFORMAR) Anticoagulación/Antigregación: Se ha ajustado la No procede Si corticoides No (INFORMAR) ¿Necesita premedicación? ■ Profil. Antibiótica ■ Régimen sustitutivo ■ No procede Anticoagulación/Antiagregación Evaluación ¿Necesita Premedicación ? ASA realizada ■ Sí ■ No (CONFIRMAR ANTES DE SEGUIR) Profil. Antibiotica Regimen sustitutivo corticoides: No Procede Chequeo de seguridad ANTES DE SEGUIR) Evaluación ASA realizada ■ Sí SI ■ No (CONFIRMAR No (CONFIRMAR ANTES DE SEGUIR) anestésico realizado Chequeo de seguridad Broncoscopio disponible ■ Sí ■ No (INFORMAR) Si No (CONFIRMAR ANTES DE SEGUIR) anestesico realizado Monitorización básica ■ ECG ■ Pulsioxímetro ■ Capnografía ■ Presión arterial Si No (INFORMAR) Sistemas deBroncoscopio Disponible calentamiento ■ Sí ■ No (INFORMAR) Monitorización básica ■ Medias/Sistema ECG Pulsioxímetro Presión Arterial Profilaxis ETV de comprensión ■ Heparina sc Capnografía ■ No procede Sistemas de calentamiento Si No (INFORMAR) ¿Algún problema anestésico ■ No ■ Sí, especificar: que se pueda anticipar? Profilaxis ETV Medias/Sistema de compresión Heparina sc No Procede Vía aérea difícil ■ No ■ Sí ■ Equipo/asistencia preparado ¿Algún problema anestésico No ■ Sí ■ Accesos Si, especificar: ¿Pérdidas hemáticas >500ml? ■ No iv adecuados/Planificación fluidos que se pueda anticipar? Enfermería confirma esterilidad ■ Sí No ■ No (INFORMAR) Si Equipo/asistencia preparado del materialVía aérea difícil necesario Material técnico quirúrgico disponible ¿Pérdidas hemáticas >500ml? No ■ No (INFORMAR) Si Accesos iv adecuados/ Planificación fluidos Sí ■ No procede ■ y comprobado Enfermería confirma esterilidad del material necesario Si Implantes necesarios listos ■ Sí ■ No (INFORMAR) ■ No No (INFORMAR) procede Material técnico quirúrgico ÚLTIMA HORA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA Si No (INFORMAR) No Procede disponible y comprobado Nombre y función equipo quirúrgico conocidos ■ Sí ■ No (ACLÁRESE) Implantes necesarios listos Si No (INFORMAR) El equipo quirúrgico confirma la zona quirúrgica ■ Sí ■ No (REVISAR Y CONFIRMAR) No Procede Consentimiento firmado

Zona quirúrgica marcada

ÚLTIMA HORA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA El equipo quirúrgico confirma el procedimiento ■ Sí

■ No (REVISAR Y CONFIRMAR)

El equipo quirúrgico confirma la zona quirúrgica Las imágenes más importantes están expuestas ■ Sí

No (REVISAR Y CONFIRMAR) ■ No (EXPONER) ■ No procede

Nombre y función equipo quirúrgico conocidos El equipo quirúrgico confirma el tiempo de cirugía ■ Sí

La posiciónEl equipo quirúrgico confirma el procedimiento del paciente es correcta y segura ■ Sí

PreparaciónEl equipo quirúrgico confirma el tiempo de cirugía antimicrobiana del campo realizada ■ Sí

Las imágenes más importantes están expuestas ¿Algún problema quirúrgico que anticipar? ■ No La posición del pacientes es correcta y segura SALIDA: ANTES DE DEJAR EL QUIRÓFANO

¿Contaje dePreparación antimicrobiana del campo realizada objetos punzantes, gasas y compresas correcto? ■ Sí

¿Algún problema quirúrgico que anticipar? ¿Muestras correctamente etiquetadas para envío? ■ Sí

SALIDA: ANTES DE DEJAR EL QUIRÓFANO ■ Sí ¿Contaje de objetos punzantes, gasas y compresas ■ No correcto? FIRMAS DEL EQUIPO ¿Muestras correctamente etiquetadas para envío? ¿Tratamiento médico postoperatorio redactado? ¿Algún problema en el equipo utilizado?

¿Tratamiento medico postoperatorio redactado? Enfermera Circulante Anestesiólogo ¿Algún problema en el equipo utilizado?

FIRMAS DEL EQUIPO

Si Si Si Si Si Si Si No

■ No (REVISAR No (ACLÁRESE) Y CONFIRMAR)

■ No (REVISAR No (REVISAR Y CONFIRMAR) ANTES DE PROSEGUIR)

No (REVISAR Y CONFIRMAR) ■ No (PREPARAR ANTES DE PROSEGUIR) ■ Sí, especificar: No (EXPONER)

No Procede No (Revisar antes de proseguir) No (Preparar antes de proseguir) ■ No (INFORMAR) ■ No procede Si, especificar ■ No (INFORMAR) ■ No procede ■ No (REDACTARLO) ■ No procede

No ■ No procede No Procede Si ■ SÍ (INFORMAR) (INFORMAR) Si No No Procede (INFORMAR) Si No No Procede Primer Cirujano (REDACTARLO) No Si No Procede (INFORMAR)

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Enfermera Circulante Anestesiólogo Primer Cirujano

INFORME: COMENTARIOS SI PROCEDE ENFERMERA/O CIRCULANTE:

Firma

ANESTESIÃ&#x201C;LOGO:

Firma

PIMER CIRUJANO/ CIRUJANO RESPONSABLE

Firma

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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN 1.- Señale cuál de las siguientes consideraciones referentes al manejo anestésico de un procedimiento quirúrgico transcervical es falsa: a. Antes de la inducción anestésica debe haberse comprobado la realización de pruebas cruzadas. b. Puede ser una muy buena opción el uso de sedación profunda. c. El catéter periférico en extremidades inferiores actúa como acceso de rescate en caso de disminución del retorno venoso. d. La necesidad de opiáceos al despertar es infrecuente. e. El pulsioxímetro se debe colocar preferentemente en la extremidad superior derecha. 2.- Del conjunto de actividades que se realizan en el quirófano, cuáles son específicas de un procedimiento de cirugía torácica a través del acceso transcervical: a. Posicionamiento del paciente en decúbito supino fijando la cabeza con un cojín circular. b. Colocación de los electrodos del ECG dejando libre la línea media. c. Intubación selectiva. d. Colocación de catéter peridural. e. a + b. 3.- En referencia a la videomediastinoscopia, marque la opción correcta: a. La rigidez cervical es una contraindicación absoluta para este procedimiento. b. Presenta una frecuencia elevada de complicaciones (> 10%). c. La complicación más frecuente es la parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente izquierdo. d. Está contraindicada para drenar supuraciones localizadas en el mediastino superior. e. En su indicación de estadificación del carcinoma broncogénico, la cuantificación de la enfermedad ganglionar tiene importancia pronóstica.

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4.- Marque la opción falsa respecto a la MDT para la estadificación de neoplasias: a. Es recomendable biopsiar como mínimo adenopatías de las estaciones 4R, 4L y 7. b. En los pacientes con tumores izquierdos, debe añadirse la exploración y la biopsia de la ventana aortopulmonar. c. Si se confirma afectación ganglionar ipsilateral (N2), no es necesario proseguir con la exploración. d. La identificación de la arteria pulmonar izquierda permite diferenciar entre las adenopatías 4L y 10L. e. La identificación de la vena ácigos permite diferenciar entre las adenopatías 4R y 10R. 5.- Señale cuál de las siguientes consideraciones respecto a la técnica de la MDT es falsa: a. Es aconsejable realizar la cervicotomía próxima al extremo superior del manubrio esternal. b. La palpación digital es esencial para crear el espacio por donde se introducirá el mediastinoscopio. c. Para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente, se recomienda evitar la disección con el electrocoagulador. d. La arteria innominada se localiza en la línea media en el lado izquierdo. e. La sutura de arterias bronquiales que se encuentran por encima del bronquio principal izquierdo puede ser útil para controlar hemorragias en la estación 7. 6.- La mediastinoscopia cervical extendida: a. Está indicada en la estadificación de carcinomas broncogénicos derechos. b. Combinada con la mediastinoscopia estándar permite la exploración completa del mediastino (incluyendo la ventana aortopulmonar) mediante la realización de dos incisiones. c. Se puede realizar tanto por encima de la vena innominada como por debajo. d. La presencia de placas de ateroma en la arteria aorta no contraindica este procedimiento. e. No permite identificar la infiltración directa del tumor en la ventana aortopulmonar.

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7.- La remediastinoscopia (señale la respuesta verdadera): a. Es una técnica muy extendida en la mayoría de servicios de cirugía torácica. b. No se puede realizar después de un tratamiento de inducción con radioterapia. c. Presenta una tasa elevada de complicaciones graves y de mortalidad. d. Hasta la fecha, se considera el procedimiento de reestadificación más fiable. e. La realización de una linfadenectomia transcervical en la estadificación primaria dificulta este procedimiento, pero no lo contraindica. 8.- Señale la respuesta falsa en referencia al uso de la videomediastinotoracoscopia: a. Para la realización de este procedimiento se requiere intubación selectiva. b. Después de acceder a la cavidad pleural se pueden realizar biopsias pleurales y/o pulmonares. c. La tasa de complicaciones descrita es muy baja. d. Puede ser muy rentable en la estadificación de neoplasias pulmonares y pleurales. e. El derrame pleural masivo puede dificultar su realización. 9.- En referencia a la estadificación del carcinoma broncogénico, ¿en cuál de las siguientes situaciones las linfadenectomías transcervicales poseen una elevada rentabilidad diagnóstica? a. b. c. d. e.

Afectación ganglionar mediastínica extensa. Tumores centrales. N1 clínico por TC o PET. Tumores de > de 3 cm. b + c + d.

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10.- Respecto a las diferencias entre la VAMLA y la TEMLA, cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a. La VAMLA es una técnica endoscópica. b. Ambos procedimientos utilizan el videomediastinoscopio en todas las estaciones ganglionares exploradas. c. Ambos procedimientos poseen una tasa de complicaciones similares. d. La TEMLA permite la exploración de todas las estaciones ganglionares excepto la estación 9. e. Para poder explorar la ventana aortopulmonar en la VAMLA se requiere realizar una mediastinoscopia cervical extendida o una mediastinotomía paraesternal izquierda. 11.- En referencia al manejo y al análisis anatomopatológico de las muestras obtenidas en una mediastinoscopia de estadificación de un paciente con un carcinoma broncogénico, cuál de las siguientes consideraciones es verdadera: a. Los fragmentos de varios ganglios se pueden agrupar en un mismo contenedor siempre y cuando pertenezcan a la misma estación ganglionar. b. Aunque se pueden utilizar tinciones inmunohistoquímicas, la tinción estándar continúa siendo la hematoxilina-eosina. c. En referencia al número de secciones a incluir, éstas deben representar aproximadamente el 50% de la totalidad del ganglio. d. Del total de adenopatías remitidas para estudio diferido, sólo se remiten para estudio microscópico los que presenten alteraciones en el estudio macroscópico. e. No es necesario la fijación en parafina de las muestras que se han remitido para estudio intraoperatorio.

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Solicitada la acreditaciรณn al CCFCPS

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