Manual de medicina respiratoria. Parte 2 by SEPAR

Sección II 23

Cuerpos extraños traqueobronquiales Carmen Puzo Ardanuy

La aspiración de un cuerpo extraño (CE) traqueobronquial fue una de las primeras indicaciones de la broncoscopia hace algo más de cien años. Gustav Killian en 1897 realizó por primera vez una verdadera broncoscopia con un esofagoscopio, bajo anestesia tópica con cocaína y extrajo un hueso de cerdo del bronquio derecho1. Este capítulo pretende hacer una actualización de la problemática que representa la aspiración de un CE, según los datos aportados en la literatura más reciente2-9. 1. CONCEPTO. DEFINICIÓN

La aspiración de un CE es la penetración en el árbol traqueobronquial de objetos o sustancias sólidas o semisólidas de diversa índole, como consecuencia de accidentes y cuando falla el mecanismo principal de protección de las vías aéreas como es la tos. Se excluye de esta definición la broncoaspiración de grandes cantidades de líquido y de contenido gástrico. 2. EPIDEMIOLOGÍA

La aspiración de un CE es un hecho poco frecuente que se puede presentar en cualquier

edad aunque es más frecuente en niños que en adultos. Todas las series pediátricas señalan una mayor incidencia de cuerpos extraños en niños de edades entre 2 y 3 años. Es la indicación más frecuente de broncoscopia en la población infantil menor de 14 años. En Estados Unidos se producen entre 500 a 2.000 muertes/año por esta causa y más de la mitad afectan a niños menores de 4 años. En 1986, el 7% de las muertes accidentales en niños se atribuyó a la aspiración de un CE traqueobronquial7. Según un estudio francés prospectivo, la incidencia estimada de cuerpos extraños en niños menores de 4 años es de 9/100.000 habitantes año2. En grandes series pediátricas sobre broncoscopias realizadas por sospecha de CE, se halló un CE traqueobronquial en más del 80% de los casos3,4. En otros trabajos sobre niños sometidos a una broncoscopia (1.110 exploraciones), entre el 1-9% tenía un CE no sospechado5,6. La mayor incidencia de adultos en una publicación propia sobre CE10 se justifica por ser la experiencia de un centro que atiende básicamente a población adulta. No se conoce bien la incidencia real de esta patología en la población adulta. En una revisión de la Clínica Mayo8, sólo se identifican 60 adultos con un CE durante un período de 445

Procedimientos y terapéuticas

33 años. En la experiencia europea de Marquette2, de 4.500 broncoscopias/año, el diagnóstico de CE en adultos se estableció en menos de 2/1.000. Algunos autores señalan un pico de incidencia a partir de los 65 años. 3. NATURALEZA DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS

Los cuerpos extraños susceptibles de penetrar en el árbol traqueobronquial son muy variados, tanto orgánicos como inorgánicos8,10,11 (Fig. 1). Los vegetales, pipa de girasol, cacahuetes, pistachos, son más frecuentes en los niños6. En los adultos, los posibles objetos aspirados son más diversos, huesos y restos de alimentos, semillas de vegetales, piezas de plástico, dientes y prótesis dentales, etc.9. En nuestra experiencia10, los cuerpos extraños más frecuentes hallados en niños son los vegetales y pequeños objetos plásticos; en los adultos, el CE suele ser un hueso, espina o trozo de carne, seguidos en frecuencia por los vegetales. Los dientes, trozos de prótesis dentales o de traqueostomía y otros cuerpos metálicos suelen encontrarse en adultos9. Se han descrito aspiraciones iatrogénicas de cuerpos extraños, como pequeños instrumentos utilizados en los tratamientos dentales y la rotura de la punta de cepillos de citología o de pinzas de biopsia durante la broncoscopia12,13.

4. MECANISMOS DE ASPIRACIÓN. FACTORES PREDISPONENTES

En los niños, especialmente de 2-3 años, es bien conocida la tendencia que tienen a introducirse objetos pequeños en la boca y a masticar semillas muy variadas. Diversas circunstancias, risa, llanto, susto, pueden favorecer el paso del CE a través de las cuerdas vocales. Algunos vegetales, en contacto con las secreciones bronquiales pueden aumentar su tamaño; los cacahuetes y otros productos ricos en ácidos grasos saturados, causan en pocas horas o días una reacción inflamatoria muy importante de la mucosa. En los adultos es frecuente que el episodio inhalatorio se produzca durante la comida y el objeto aspirado sea un pequeño hueso, espina, etc.; su paso al interior del árbol traqueobronquial puede pasar desapercibido al confundirse con un simple atragantamiento. Los factores de riesgo que favorecen la aspiración de un CE en el adulto son la edad avanzada, abuso de medicación sedante, trastornos neurológicos (accidentes vasculares, demencia, Parkinson), retraso mental, traumatismos con pérdida de conocimiento, tratamientos dentales, alcoholismo, procedimientos médicos como los derivados de la limpieza o manipulación de cánulas de traqueostomía o tubos endotraqueales, incluida la anestesia general9,11. La frecuencia real de estos factores de riesgo es muy variable en las series publica-

Figura 1. Diversos objetos orgánicos e inorgánicos extraídos del árbol traqueobronquial. 446

Cuerpos extraños traqueobronquiales

das, del 27% para unos9, hasta del 54% en la experiencia de Swanson14. 5. LOCALIZACIÓN DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS

La localización en el árbol traqueobronquial de los cuerpos extraños aspirados depende de su volumen y del tamaño de las vías aéreas. La mayoría tienden a alojarse en el lado derecho por la configuración anatómica del árbol bronquial8,10. En los niños, las sustancias aspiradas suelen encontrarse en los bronquios principales; en el adulto son más frecuentes en el bronquio intermediario y lobares inferiores. La localización de un CE en los bronquios de los lóbulos superiores es infrecuente. Se ha descrito en esta localización la presencia de dientes, especialmente en enfermos sometidos a ventilación mecánica10, probablemente relacionada con la posición del enfermo en el momento de la aspiración. Cuando el CE es voluminoso puede quedar alojado en la tráquea. Y en esta localización, al igual que los retenidos en la laringe, la situación clínica del enfermo puede ser grave. En una revisión sobre 20 casos de cuerpos extraños laringo-traqueales en niños15, la morbilidad fue alta, con dos casos de paro cardiorrespiratorio y muerte en uno de ellos, a pesar de la rapidez en el diagnóstico. En nuestra serie10, sólo tres de 43 casos de CE se localizaron

en la tráquea, dos niños con sustancias vegetales y un adulto con una pieza de plástico voluminosa, y presentaron problemas respiratorios graves que obligaron a su extracción urgente. En ocasiones el CE puede no ser único, esta situación se produce con sustancias vegetales que pueden fácilmente fraccionarse o en aspiraciones de múltiples objetos bien de forma accidental o voluntaria en enfermos con patología psiquiátrica6,8. 6. SÍNDROMES CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS

Los signos y síntomas debidos a la aspiración de un CE en el árbol traqueobronquial son muy variados (Tabla I). Dependen del lugar de alojamiento, del tamaño y naturaleza del CE y del tiempo transcurrido desde su aspiración. En el interior de las vías aéreas, el cuerpo extraño puede provocar fenómenos de obstrucción total o parcial y de ello se derivan los diferentes hallazgos clínicos y radiológicos. El cuadro clínico más característico, especialmente en un niño previamente sano, es un episodio asfíctico acompañado de tos intensa, disnea y cianosis2,16. De forma excepcional, pueden provocar un paro cardiorrespiratorio cuando el CE es voluminoso y queda alojado en la tráquea. El antecedente de atragantamiento tiene una sensibilidad del 79-88% en

TABLA I Síntomas y signos clínicos en la aspiración de un cuerpo extraño

Agudos

Subagudos o crónicos

Ansiedad Tos Estridor Disnea, taquipnea Vómito Neumomediastino Enfisema subcutáneo Hiperinsuflación pulmonar Hemoptisis Broncoespasmo Asfixia Paro cardiaco

Tos crónica Expectoración Disnea de esfuerzo Hemoptisis Broncoespasmo Fiebre Neumonías de repetición Hipofonesis unilateral Atelectasia Bronquiectasias Absceso pulmonar

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Procedimientos y terapéuticas

la sospecha diagnóstica de CE, con una especificidad en torno al 50%7,17,18. Un síndrome peculiar es el llamado «The cafe coronary», término acuñado por RK Haugen en 1963, consiste en un cuadro asfíctico fatal o casi fatal durante la ingestión de alimentos poco masticados, generalmente carne, que provoca una obstrucción aguda de las vías respiratorias y con una incidencia estimada de 0,66/100.00019. El paso del cuerpo extraño al interior de las vías aéreas del adulto puede no ser tan llamativo como en el niño y se puede interpretar como un simple atragantamiento, ceder o disminuir los síntomas a los pocos minutos o días y el diagnóstico se retrasa. La disnea intensa suele ser rara, del 25% en alguna serie20, probablemente debido a que el CE tiende a alojarse en bronquios lobares y no en los ejes principales como en los niños. La tos crónica es un síntoma frecuente. A menudo, los adultos no relatan espontáneamente el episodio de atragantamiento9 y un CE silente puede ser un hallazgo fortuito al realizar una broncofibroscopia indicada por tos crónica, hemoptisis, neumonía de lenta resolución o de repetición en el mismo territorio o bien, un cuadro de broncoespasmo que no responde al tratamiento2. En nuestra experiencia, el desconocimiento o falta de valoración del episodio de atragantamiento es más frecuente en adultos que en la población infantil. Cuando el CE ocasiona una estenosis incompleta, se puede hallar a la exploración física un sibilante o roncus localizado y radiológicamente no observarse anomalías o encontrar un enfisema obstructivo. Si la obstrucción es total se suele detectar hipofonesis unilateral. En niños, el valor diagnóstico de la radiografía de tórax varía entre el 67-81% según las series11,21. En un estudio sobre 83 niños consecutivos con un CE comprobado, la radiología mostró una sensibilidad diagnóstica del 68% con una especificidad del 67%22. Los hallazgos radiológicos se relacionan con el tiempo transcurrido desde la aspiración del CE. Así, con frecuencia la radiografía de tórax es normal en aquellos pacientes diagnosticados en las primeras 24 horas de la aspiración. Ante una sospecha de CE en niños es útil disponer de radiografías de tórax en inspiración y espi448

ración, especialmente si la radiografía inicial se considera normal, y descartar un enfisema obstructivo con hiperclaridad y desplazamiento del mediastino hacia el lado sano en la espiración. El hallazgo de neumomediastino en la población infantil obligaría según algunos expertos a descartar la presencia de un CE23. En el adulto, según diversas series, la radiografía de tórax posteroanterior y lateral sería patológica en el 70-90% de pacientes con un CE. Los cuerpos sólidos metálicos se diagnostican fácilmente y se identifica con precisión su localización anatómica traqueobronquial (Fig. 2 A y B), pero su frecuencia es baja, en torno al 10%9. Ocasionalmente, es difícil asegurar si el CE está en la tráquea o en el esófago aunque en este último sólo se encuentra en el extremo proximal y en el extremo distal. Cuando el CE no es radiopaco, no se detecta en la radiografía de tórax pero puede sospecharse ante la presencia de atelectasia, neumonitis, atrapamiento aéreo o desplazamiento mediastínico en la radiografía espirada8. Con frecuencia los cuerpos extraños óseos no son visibles en la radiografía simple al confundirse con las estructuras densas del mediastino. En nuestra experiencia, la forma de presentación radiológica más frecuente en niños con un CE es de radiografía normal y en los adultos de atelectasia/neumonitis, seguido de radiografía normal10. Al igual que otros autores9,14, no encontramos casos con enfisema obstructivo en la población adulta. 7. DIAGNÓSTICO

La aspiración de un CE puede diagnosticarse precozmente o de forma tardía. Los síntomas y signos clínicos que hacen sospechar un CE traqueobronquial son muy variados (Tabla I) y la radiología de tórax tiene un valor limitado si el material aspirado no es radiopaco. En la práctica, es el examen endoscópico del árbol traqueobronquial el que confirma o descarta el diagnóstico definitivo (Fig. 2C). 7.1. Formas de diagnóstico inmediato

El paso del CE al interior del árbol traqueobronquial suele ocasionar, especialmen-

Cuerpos extraños traqueobronquiales

D Figura 2. Radiografías posteroanterior y lateral (A y B) izquierda de tórax con cuerpo extraño metálico en el eje bronquial derecho. Visión endoscópica (C) del bronquio intermediario. Gancho de cortina, metálico, extraído con las pinzas dentadas del broncofibroscopio (D).

te en el niño, un cuadro asfíctico y tusígeno llamativo que obliga a una consulta médica inmediata y el episodio se detecta sin tardanza. Se ha publicado que la presencia de un episodio asfíctico, hipofonesis unilateral con enfisema obstructivo o el hallazgo de un CE radiopaco, tienen, cualquiera de ellos, un alto valor diagnóstico en la sospecha de CE en niños, con un valor predictivo positivo superior al 90%17. A pesar de estas consideraciones, en un estudio sobre 157 niños con cuerpos extraños, 125 tenían alguno de estos signos o síntomas y tan sólo el 52% se diagnosticó en las primeras 24 horas21. Es decir, ni la clínica, ni el examen físico o la

radiología son en definitiva buenos predictores de la presencia de CE, se pueden interpretar como una infección bronquial y no descartar el CE. En nuestra opinión, y la de otros especialistas, siempre que se produzca un episodio de atragantamiento llamativo en niños, aunque los síntomas disminuyan y la exploración física y la radiografía no aporten datos significativos, es obligada la exploración endoscópica del árbol traqueobronquial2,11,17. Cuando la exploración se realiza de forma precoz, el CE se suele visualizar con facilidad, con mínimos signos de inflamación o edema en la mucosa bronquial. Si se desconoce el ob449

Procedimientos y terapéuticas

jeto aspirado, puede ser difícil identificar el tipo de CE durante la exploración. La aspiración bronquial de comprimidos de hierro suele manifestarse tan sólo como un engrosamiento de la mucosa de coloración amarillenta («herrumbrosis bronquial»). 7.2. Formas de diagnóstico tardío

En ocasiones el episodio de atragantamiento secundario a la aspiración de un CE no es valorado correctamente por el enfermo, familiares (si se trata de un niño) o el médico, y el intervalo de tiempo que transcurre hasta el diagnóstico puede ser de meses o incluso años. En estas circunstancias, la broncoscopia es también el método más eficaz en el diagnóstico de esta patología24-26. En nuestra experiencia10, más del 25% de los cuerpos extraños traqueobronquiales se diagnostican en un tiempo superior al mes de su aspiración.

8. TRATAMIENTO 8.1. Métodos no broncoscópicos

La maniobra de Hemlich consiste en la compresión brusca subdiafragmática con la consiguiente fuerza expulsiva desde el pulmón hacia las vías aéreas superiores que a menudo es suficiente para conseguir eliminar el objeto fuera de las vías respiratorias. Ocasionalmente puede ser útil la fisioterapia27. En la práctica, cuando se sospecha un CE, si es posible, se suele recurrir con prontitud a la broncoscopia. Sólo en raras ocasiones es necesaria la indicación de cirugía para extraer un CE. En general, se trata de objetos enclavados en la pared bronquial o que han permanecido mucho tiempo en el interior del bronquio, con gran reacción inflamatoria que impide su extracción endoscópica9,10,21. 8.2. Broncoscopia

7.3. Diagnóstico diferencial

Con el paso del tiempo, el CE traqueobronquial puede dar lugar a diversas situaciones clínicas que obligan a un diagnóstico diferencial con otras patologías respiratorias: a) neumonía de repetición o infecciones bronquiales crónicas: por retención de secreciones secundarias a la obstrucción que provoca el propio CE o a los granulomas que puede formar la mucosa alrededor del mismo25,27; b) cuadros de broncoespasmo, mal catalogados de asma difícil, rebelde al tratamiento broncodilatador habitual, ya que el CE en el adulto, a diferencia del niño, no suele obstruir completamente el bronquio; c) neoplasias bronquiales: el CE puede ser un hallazgo casual en una broncoscopia indicada por tos, esputos hemoptoicos y/o hallazgos radiológicos sugestivos de neoplasia; durante la exploración pueden encontrarse granulomas sugestivos a la visión endoscópica de infiltración neoplásica o de tumor benigno si no se visualiza el CE; en esta situación, la biopsia suele ser negativa, lo que obliga a repetir la broncoscopia y pensar en un CE oculto; d) en la tos crónica, bronquiectasias localizadas, absceso pulmonar, se suele descartar la presencia de un CE. 450

La broncoscopia es la técnica de elección en el tratamiento de cuerpos extraños traqueobronquiales (Fig. 2D)24-29. 8.2.1. Momento de realizar la exploración

Raramente un CE presenta una situación clínica grave y una urgencia broncológica inmediata10. Se trata de objetos de gran tamaño o semillas de vegetales que pueden aumentar de volumen y causar una obstrucción traqueal que obliga a su extracción urgente. En las restantes situaciones, la extracción debe realizarse con prontitud pero sin precipitación; en ocasiones es preferible posponer el intento de extracción endoscópica al momento en que se pueda disponer de los mejores recursos humanos y del instrumental adecuado. Cuando el CE está muy enclavado en la pared bronquial con granulomas proximales que dificultan su movilización, se puede programar una nueva broncoscopia en 24-48 h y administrar un tratamiento antibiótico y antiinflamatorio que facilitará su extracción posterior2. 8.2.2. Instrumental

La elección entre el broncoscopio rígido y el broncofibroscopio (BF) depende fundamentalmente de la edad del paciente y, en menor gra-

Cuerpos extraños traqueobronquiales

TABLA II Broncofibroscopio en la aspiración de cuerpos extraños

Ventajas

Desventajas

Anestesia local

Instrumental de pequeño tamaño

Instrumental variado para extraer cuerpos extraños

Fácil fragmentación de cuerpos extraños orgánicos

Acceso a bronquios periféricos

Uso limitado en niños pequeños

Enfermos con lesiones cervicofaciales Enfermos con ventilación mecánica y tubo endotraqueal

do, de las características del CE. En las Tablas II y III se indican las ventajas e inconvenientes de cada tipo de broncoscopio. El broncoscopio rígido es utilizado desde los inicios de la broncología y es el instrumento de elección de muchos autores, con resultados excelentes, entre el 95-99% en la extracción de cuerpos extraños tanto en niños como en adultos2,4,6,10,11,17. La experiencia ha demostrado la gran utilidad del broncofibroscopio en esta patología, especialmente en la población adulta, con una eficacia terapéutica entre el 60-95%8-10,23. A veces, se precisa de una segunda broncofibroscopia para lograr extraer el CE. Hoy, el BF es el instrumento inicial a utilizar en la sospecha de un CE del adulto9,26. Varios estudios muestran que su uso se ha hecho más frecuente y más eficaz tanto en el niño como en el adulto2,6,8. En nuestro hospital, a partir de los 10 años, cuando ya es posible la introducción del BF de 4,9 mm y canal de 2 ó 2,2 mm, se utiliza

de entrada este instrumento con la anestesia local habitual (en los más jóvenes puede ser necesaria una sedación consciente); si el BF fracasa, aprovechando la anestesia local o más tarde con anestesia general, según la colaboración del enfermo, se intenta la extracción con el broncoscopio rígido. En los niños, si no es posible el empleo del BF con pinzas, es obligado el uso del broncoscopio rígido con anestesia general25,26. 8.2.3. Técnicas de extracción del cuerpo extraño

Debido a que los cuerpos extraños pueden ser muy variados, plantean diferentes problemas para su extracción endoscópica. Aquí se señalan algunos puntos esenciales. El calibre del broncoscopio debe ser el máximo utilizable según la edad del enfermo para poder usar los accesorios de mayor eficacia. El BF requiere su introducción por vía oral. Debe obtenerse una buena visión del CE para plantear cómo asirlo. A veces, es conveniente

TABLA III Broncoscopio rígido en la aspiración de cuerpos extraños

Ventajas

Desventajas

Amplio acceso a región subglótica

Necesidad de anestesia general

Correcta ventilación y oxigenación durante la exploración

Limitado acceso a bronquios distales Contraindicado en lesiones cervicales

Instrumental accesorio grande y fuerte

Poca experiencia de los neumólogos jóvenes

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Procedimientos y terapéuticas

Figura 3. Tipos de instrumental para la extracción de cuerpos extraños con el broncofibroscopio.

su movilización previa, con un catéter con balón o una pinza de biopsia que se hinchan o abren por detrás del mismo. Se ha descrito el empleo del láser para eliminar granulomas proximales al CE y para la fragmentación de cuerpos extraños óseos voluminosos26. Para capturar el CE se pueden usar distintos accesorios (Fig. 3). En los cuerpos vegetales se recomiendan pinzas romas para evitar su fragmentación. Las pinzas con dientes permiten asir el CE con mayor firmeza. En cuerpos extraños redondeados u ovalados, de superficie lisa y dura es necesario poder sobrepasar su circunferencia máxima; para ello son útiles los garfios y las pinzas en «diente de ratón». En nuestra experiencia la cesta es poco eficaz. El control fluoroscópico puede ser necesario en cuerpos extraños periféricos radiopacos. Los objetos metálicos se pueden manipular con un extractor magnético. A menudo en la broncoscopia rígida y siempre en la broncofibroscopia, es necesario extraer conjuntamente el CE y el broncoscopio. Según la morfología del CE es preciso orientarlo adecuadamente al pasar las cuerdas vocales. A veces, el CE se «pierde» en vías aerodigestivas superiores; aunque el enfermo pueda expulsarlo espontáneamente, es útil tener un laringoscopio y una pinza de Magill disponibles. Después de la extracción del CE es recomendable una exploración completa del árbol 452

traqueobronquial para descartar la persistencia de fragmentos o de otros cuerpos extraños insospechados6,26.

BIBLIOGRAFÍA 1. Becker HD. Gustav Killian: A Biographical Sketch. J Bronchology 1995; 2:77-83. 2. Marquette, CH, Martinot A. Foreign body removal in adults and children. En: Bollinger CT, Machur PN eds: Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, págs. 96107. 3. Elhassani NB. Tracheobronchial foreign bodies in the Middle East. J Thoracic Cardiovasc Surg 1988; 96:621-625. 4. Mantel K, Butenandt I. Tracheobronchial foreign body aspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr 1986; 145:211-216. 5. Kero P, Puhakka H, Erkinjuntti M, et al. Foreign body in the airways of children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1983; 6:51-59. 6. Wood RE, Gauderer MW. Flexible fiberoptic bronchoscopy in the management of tracheobronchial foreign bodies in children: the value of a combined approach with open tube bronchoscopy. J Pediatr Surg 1984; 19:693-698. 7. Manto PC, Tuggle DW, Tunell WP. An appropriate negative bronchoscopy rate in suspected foreign body aspiration. Am J Surg 1989; 158: 622-624. 8. Limper AH, Prakrash UBS. Tracheobronchial foreign bodies in adults. Ann Intern Med 1990; 112:604-609.

Cuerpos extraños traqueobronquiales

9. Donado JR, de Miguel E, Casado ME, et al. La fibrobroncoscopia en la extracción de cuerpos extraños traqueobronquiales en adultos. Arch Bronconeumol 1998; 34:76-81. 10. Puzo MC, Castella J. Cuerpos extraños traqueobronquiales. Arch Bronconeumol 1982; 18: 282-290. 11. Prakash UBS, Cortese DA. Tracheobronchial foreign bodies. En: UBS Prakash eds. Bronchoscopy. Raven Press, Ltd. New York. 1994, págs. 253-277. 12. Masa Jiménez JF, Verea Hernando H, Martín Egaña MT, et al. Breakage of alligator forceps in transbronchial biopsy. Chest 1985; 88:156. 13. Roach JM, Ripple G, Dillard TA. Inadvertent loss of bronchoscopy instruments in the tracheobronchial tree. Chest 1992; 101:568-569. 14. Swanson KL, Prakash UB, McDougall JC, et al. Airway foreign bodies in adults. J Bronchol 2003; 10:107-111. 15. Esclamo RM, Richardson MA. Laryngotracheal foreign bodies in children. Am J Dis Child 1987; 141:259-262. 16. Myers DW. Evaluation and removal of foreign bodies. En: Feinseilver SH, Fein AM eds. Textbook of bronchoscopy. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995. págs 383-392. 17. Martinot A, Closset M, Marquette CH, et al. Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1676-1679. 18. Hove LJ, Rombout J, Pot DJ. Foreign body aspiration in children. The diagnostic value of signs, symptoms and pre-operative examination. Clin Otolaryngol 1993; 18:55-57.

19. Mittleman RE, Wetli CV. The fatal café coronary. Foreign-body airway obstruction. JAMA 1982; 247:1285-1288. 20. Lan RS. Non-asphyxiating tracheobronchial foreign bodies in adults. Eur Respir J 1994; 7: 510-514. 21. Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J Pediat Surg 1984; 19: 531-535. 22. Svedstrom E, Puhakka H, Kero P. How accurate is chest radiography in the diagnosis of tracheobronchial foreign bodies in children? Pediatr Radiol 1989; 19:520-522. 23. Burton EM, Riggs W Jr, Kaufman RA, et al. Pneumomediastinum caused by foreign body aspiration in children. Pediatr Radiol 1989; 20:45-47. 24. Castella J, Puzo MC. Eds. Broncología. Salvat Editores. S.A. Barcelona, 1982, págs. 165-170. 25. Díaz Jiménez JP. Bronchoscopic approach to tracheobronchial foreign bodies in adult. Pro-rigid bronchoscopy. J Bronchol 1997; 4:168-172. 26. Metha AC, Dasgupta A. Bronchoscopic approach to tracheobronchial foreign bodies in adult. Pro-flexible bronchoscopy. J Bronchol 1997; 4:173-178. 27. Meeker DP, Mehta AC. Bronchoscopy in foreign body renoval. En: Wong KP, Mehta AC. eds. Flexible bronchoscopy. Blackwell Science, Inc. USA. 1995, págs. 288-297. 28. Arbay O, Meltem BK, Mehemet E, et al. Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg 2003; 38:1170-1176. 29. Verea Hernando H, García Quijada RC, Ruiz de Galarreta AA. Extraction of foreign bodies with fiberoptic bronchoscopy in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142:258.

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Sección II 24

Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía José Luis Martín de Nicolás y Serrahima

1. TORACOSCOPIA

La toracoscopia (TS), introducida a principios del siglo XX por Jacobeus1, fue utilizada inicialmente para el diagnóstico de los derrames pleurales y como tratamiento por colapsoterapia de la tuberculosis pulmonar. Se trata de la exploración endoscópica de la cavidad pleural, y consiste en la introducción de una óptica, con fuente de luz incorporada, a través de un espacio intercostal. El toracoscopio debe introducirse en una cavidad pleural preexistente, derrame pleural o cámara aérea, o bien inducir un neumotórax que provoque el colapso pulmonar de la cavidad torácica a explorar2. Con el instrumental adecuado, se procede a la extracción de muestras biópsicas adecuadas, ya sean pleurales, pulmonares o tumorales. La incorporación de diferentes sistemas ópticos y de imagen ha influido de forma espectacular en el desarrollo de la técnica, de tal forma que en la actualidad se practica con tres objetivos diferentes: diagnóstico, pronóstico y terapéutico3.

explorar la cavidad pleural, su contenido y ambas hojas pleurales. Su indicación fundamental se basaba en el diagnóstico de los derrames pleurales no filiados, obteniendo bajo visión directa muestras de la pleura en distintas localizaciones o de lesiones pleurales claramente tumorales. Ésta era la mayor ventaja respecto de técnicas ciegas como la biopsia pleural, en la que la rentabilidad se veía en clara desventaja respecto a la TS clásica. En la actualidad la TSVA ha mejorado su capacidad de diagnóstico al ofrecer mayor capacidad de visión y de definición de las estructuras exploradas4. Entre otras razones porque permite la visión de varios exploradores a la vez a través del monitor de video. El desarrollo de instrumental específico ha ampliado también las opciones al permitir manejar con mayor seguridad los tejidos a biopsiar. Ello ha llevado a incorporar nuevos objetivos diagnósticos que incluyen además de la pleura, el pulmón y determinada patología del mediastino (Tabla I). 1.1.1. Derrame pleural no filiado

1.1. Indicaciones diagnósticas

Hasta la incorporación de la toracoscopia video-asistida (TSVA), la técnica se limitaba a

El derrame pleural no filiado sigue siendo la indicación fundamental, sin duda por el volumen de pacientes que acuden con esta patología. Los resultados que con la TS clásica se si455

Procedimientos y terapéuticas 1.1.2. Patología pulmonar

TABLA I Indicaciones de la toracoscopia

Diagnósticas Patología pleural Derrame pleural Tumoraciones pleurales Patología pulmonar Enfermedad intersticial crónica Enfermedad aguda Nódulos pulmonares Patología mediastínica Tumores Ganglios linfáticos Pronósticas Carcinoma bronquial Derrame pleural maligno Estadificación ganglionar mediastínica (N: regiones 3, 5, 6, 7, 8 y 9) Evaluación de la extensión tumoral local Terapéuticas Pleurodesis química Empiema pleural Hemotórax coagulado Neumotórax espontáneo Simpatectomía torácica Nódulos pulmonares Resecciones pulmonares Patología esofágica Quistes y tumores mediastínicos Timectomía Ventana pericárdica

tuaban en torno al 80% de rendimiento, con la TSVA alcanzan e incluso superan el 90%. La exploración, indicada con esta finalidad, puede ser practicada con anestesia local al no ser precisa la inducción de un neumotórax, por existir una cámara de exudado. No obstante, el paciente debe ser protegido con un cierto grado de sedación anestésica que permita una manipulación adecuada y la obtención de muestras de distintas localizaciones, que garanticen la consecución de un diagnóstico histológico. En este sentido, es obligatorio obtener biopsias de varias zonas de la pleura parietal, visceral, así como de la mediastínica y diafragmática. El rendimiento de la técnica mejora con el incremento de muestras extraídas5,6. 456

Tres son las opciones diagnósticas que la TSVA ofrece a la patología pulmonar: patología intersticial, procesos agudos y nódulos pulmonares. En los tres supuestos se ha incorporado la posibilidad de proceder a biopsias de parénquima pulmonar bajo resección con endograpadoras, que obtienen muestras de alta calidad con la ventaja de poder seleccionar, a través de una vía de entrada mínima, distintas zonas del pulmón y alcanzar un mayor rendimiento diagnóstico. Es imprescindible que la situación funcional respiratoria del paciente permita la realización de una anestesia general, dado que la TSVA va a precisar de ella y de la ventilación unipulmonar, con el fin de poder colapsar el pulmón sobre el que se va a trabajar7. Ello implica, igualmente, la necesidad de poder inducir una cámara pleural suficiente para la introducción del instrumental. Es decir, la presencia de sínfisis pleural firme es una contraindicación a la técnica, que debería ser sustituida en estos casos por la minitoracotomía. En cuanto a los nódulos pulmonares, la dificultad mayor de la TSVA radica en su localización. La exploración no permite la palpación del pulmón y por tanto el nódulo debe ser visible bien por su ubicación subpleural o por ofrecer un relieve, o una retracción, fácilmente detectable en la superficie del parénquima. Si se dan estas circunstancias, las posibilidades diagnósticas son muy altas y en determinado número de casos se puede evitar la toracotomía, procediendo a la resección del nódulo con carácter terapéutico cuando es benigno. En las lesiones malignas, si el paciente no tolera funcionalmente más que una resección económica, el procedimiento se puede completar con la misma técnica. Cuando sea precisa una resección más amplia, la TSVA puede reconvertirse en toracotomía abierta para completar el tratamiento. 1.1.3. Patología mediastínica

En la patología del mediastino anterior las indicaciones son más limitadas al disponer de la mediastinoscopia (MS) y de la mediastinotomía (MT), que siguen siendo las mejores técnicas para su diagnóstico. No obstante, en circunstancias en las que la MT o la MS no

Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía

puedan llevarse a cabo por dificultades técnicas o cirugía previa sobre la región cervical o mediastínica, el acceso al mediastino a través de la cavidad pleural se ha demostrado claramente posible por medio de la TSVA. 1.2. Indicaciones pronósticas

El despistaje de un derrame pleural maligno en un paciente con carcinoma broncogénico (CB) no resuelto por otros métodos, es la indicación principal. Con el desarrollo de la técnica se ha incorporado la posibilidad de su aplicación como procedimiento pronóstico en la estadificación del N mediastínico de aquellos ganglios no asequibles a la MS ni a la MT8. Existen varios grupos ganglionares, los retrocarinales, los paraesofágicos y los del ligamento pulmonar a los que la TSVA tiene acceso con relativa facilidad, sobre todo a los dos últimos. Cuando se trata de tumores pulmonares izquierdos, la TSVA puede sustituir a la MT en la exploración de las regiones 5 y 6 a las que tiene acceso con facilidad. La posibilidad de servir como elemento evaluador de la situación del T, ha abierto nuevas posibilidades a la técnica. En pacientes bien seleccionados en los que sea imprescindible garantizar su resecabilidad, la TSVA puede aportar información sobre la progresión del tumor al mediastino, hilio vascular, pericardio, esófago e incluso a la pared torácica, donde un elemento importante a considerar es el despistaje de afectación vertebral9. 1.3. Indicaciones terapéuticas

En los últimos años hemos asistido a un aumento importante de los trabajos publicados sobre las posibilidades terapéuticas de la TSVA, y parece claro que cualquier tipo de patología torácica puede ser tratado por esta técnica. El problema radica en la idoneidad de la misma y en las ventajas que puede reportar sobre la cirugía abierta. Parece demostrado que los beneficios residen fundamentalmente en una disminución del dolor postoperatorio y de las infecciones a nivel de las heridas quirúrgicas10. Por otra parte, la estancia postoperatoria se acorta y aunque el coste del instrumental necesario es alto, al ser habitualmente de un solo

uso, el resultado global es ventajoso para la TSVA, en ausencia de complicaciones11. Existen algunas indicaciones aceptadas de forma global, como son el neumotórax idiopático juvenil, la simpatectomía torácica y ocasionalmente la ventana pericárdica12. Otro grupo de patología puede ser tratado a través de TSVA pero su indicación ya no es tan precisa, requiriendo condiciones muy favorables para su realización, que deben ser evaluadas de forma individualizada. A nivel de la cavidad pleural existe indicación para el desbridamiento de tabiques en empiemas y como tratamiento del hemotórax coagulado13. Otra indicación básicamente aceptada es la patología del mediastino, fundamentalmente quistes y tumores neurogénicos de la gotiera paravertebral. Finalmente, tanto las resecciones pulmonares por CB como las esofaguectomías, se encuentran entre lo que podríamos llamar indicaciones controvertidas; si bien es cierto que técnicamente son posibles, la idoneidad de las mismas es muy cuestionable desde una perspectiva oncológica14. En muchos de estos procedimientos ya no se estaría hablando de TSVA sino de lo que se denomina cirugía torácica video-asistida (VATS), que requiere la ampliación de la vía de entrada al tórax para poder manipular parcialmente en su interior, bien con instrumental de cirugía abierta o con las propias manos del cirujano. 1.4. Contraindicaciones

Las contraindicaciones de tipo general incluyen alteraciones de la coagulación, arritmias, infarto de miocardio en los tres meses anteriores y pruebas funcionales respiratorias que no permitan la ventilación unipulmonar durante el acto anestésico. La toracoscopia o toracotomía previa es una contraindicación relativa. La neumonectomía contralateral, la ausencia de cámara pleural o la imposibilidad de inducir un neumotórax son contraindicaciones absolutas de carácter local. 1.5. Complicaciones

Las complicaciones son poco frecuentes cuando la técnica se realiza de forma correc457

Procedimientos y terapéuticas

ta. El empiema y las cámaras pleurales residuales son habituales cuando la paquipleuritis visceral impide una correcta reexpansión pulmonar. En estas situaciones la solución final puede acabar siendo la toracostomía cerrada bajo tubo, conectado a una bolsa de drenaje. La hemorragia es poco frecuente y está habitualmente relacionada con la lesión de un vaso intercostal en alguna de las vías de entrada cuando la técnica se realiza con intención diagnóstica. Cuando se indica para tratamiento de una lesión pulmonar o mediastínica, el sangrado suele estar en relación con la dificultad de control o la lesión de algún vaso de mayor importancia, siendo preciso, en ocasiones, reconvertir la técnica a cirugía abierta. Las fugas aéreas persistentes se relacionan con la lesión del parénquima pulmonar o con una incorrecta estanqueidad de las suturas mecánicas. El enfisema subcutáneo se presenta cuando el cierre de las vías de entrada no es suficientemente hermético. 2. MEDIASTINOSCOPIA

La mediastinoscopia fue introducida por Carlens en 195915 y concebida originalmente como una técnica pronóstica. Su propuesta se basaba en la necesidad de explorar una región, rica en linfáticos, de la que eran tributarios, de acuerdo con los estudios de Rouvière, los procesos pulmonares y por lógica el carcinoma broncogénico. Comprobó que la región en la que se sitúan los ganglios linfáticos del mediastino es prácticamente avascular y que la obtención de muestras se podía realizar sin grandes riesgos. A partir de estas observaciones propuso: «un procedimiento más simple que la toracotomía, con objeto de determinar hasta qué punto el ensanchamiento mediastínico superior se debía a las metástasis ganglionares de un CB». La MS nos va a permitir visualizar una región anatómica precisa, la que Sarrazin denomina «mediastino axial». Se encuentra localizada entre la pared anterior de la tráquea por detrás, la aorta y los troncos supraaórticos por delante y las pleuras mediastínicas lateralmente (Tabla II). 458

TABLA II Indicaciones de la mediastinoscopia

Pronósticas Estadificación ganglionar mediastínica (N: regiones 2, 3, 4, 5, 6, 7) Valoración del tumor hiliar (T) Diagnósticas Procesos linfoproliferativos del mediastino Tuberculosis Sarcoidosis Silicosis Linfomas Tumores del mediastino anterior Síndrome de vena cava superior

2.1. Técnica

Con el paciente en decúbito supino y en hiperextensión cervical, se realiza una incisión transversa de unos 3 cm a nivel del yugulum esternal. Por disección roma se progresa en la línea media cervical hasta alcanzar la cara anterior de la tráquea. Se secciona la fascia pretraqueal, se introduce el dedo en dirección al mediastino. Apoyándose sobre la cara anterior de la tráquea se diseca hasta la raíz de ambos bronquios principales para facilitar la introducción del mediastinoscopio. Se exploran las regiones accesibles y con la ayuda de un aspirador rígido de punta roma, se abre y dislacera el tejido graso mediastínico en cuyo interior se encuentran los ganglios linfáticos. Expuestos a la visión del explorador y asegurándose de que no es otra estructura mediastínica, se obtienen muestras de los mismos por medio de una pinza de biopsia articulada. Esta operación se repite en cada una de las regiones que se deben explorar. Tras comprobar la ausencia de sangrado, se extrae el mediastinoscopio y se cierra la incisión cervical. 2.2. Indicaciones pronósticas

La MS puede ofrecernos información sobre el estado de los ganglios del mediastino superior, lo que permite valorar la situación del N mediastínico en el CB, ya que tiene acceso

Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía

tanto a los paratraqueales homolaterales como a los contralaterales y subcarínicos. Es decir, la MS contribuye a determinar si el paciente presenta afectación nodal N2 y/o N3. También permite establecer el grado de afectación ganglionar, diferenciando entre lesión intranodal o extracapsular así como la extensión de la misma a más de un nivel o estación. Finalmente, en un número no despreciable de casos, la MS obtiene muestras directas del tumor en su progresión hacia el mediastino16. La MS es el procedimiento con mayor grado de especificidad para la evaluación del N mediastínico prequirúrgico en el CB. Sin embargo, su realización no se indica con los mismos criterios. Se puede indicar de rutina, como procedimiento de estadificación clínica en todos los pacientes con CB que reúnan todos los criterios de resecabilidad funcional y oncológica, o bien de forma selectiva en aquellos pacientes en los que la tomografía axial computarizada (TAC) haya demostrado presencia de ganglios mediastínicos, mayores de 1 cm de diámetro menor, en los territorios asequibles a la técnica. La incorporación de la TAC a la práctica clínica habitual permitió la realización de trabajos comparativos que intentaron aclarar si la MS era necesaria en ausencia adenopatías visibles en el mediastino. La variabilidad de los resultados ha sido amplia, recogiéndose especificidades para la TAC que oscilan entre un 46% y un 90%17-19. Esta vía no ha permitido la unificación de criterios, entre otras razones porque la TAC informa de la existencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño, pero no lo hace respecto de la razón que condiciona dicho aumento. Si se confirma que la supervivencia a largo plazo es similar en los pacientes operados con TAC negativa, que en los intervenidos con MS negativa, la exploración mediastínica no tendría justificación de forma rutinaria. Una tercera indicación seguiría los mismos criterios de selección, incorporando los pacientes con peor pronóstico, ya sea por las características de la T (afectación de la pared torácica, localización hiliar), comorbilidad asociada importante o tipo histológico (adenocarcinomas, CB de células grandes o CB de células pequeñas). Las indicaciones no cuestionadas de la MS pronóstica en el CB son las siguientes: adenopa-

tías positivas en la TAC, CB tipo ACP estadio I, T3 con afectación de pared, T3 hiliar, síndrome constitucional y otras situaciones especiales. Los resultados han sido variables, oscilando el rendimiento entre un 25% y un 34% en términos globales cuando la exploración se realiza de forma sistemática16. Estos resultados indican que al menos un paciente de cada cuatro puede ser excluido del tratamiento quirúrgico, incluso presentando una buena situación clínica y una razonable posibilidad de resección oncológica. La existencia de afectación mediastínica contralateral, N3 demostrado histológicamente, excluye de forma definitiva la posibilidad de una terapéutica quirúrgica. Cuando la infiltración ganglionar homolateral y/o subcarínica sobrepasa la cápsula el planteamiento es similar al anterior dado que esta circunstancia representa progresión del tumor hacia el tejido mediastínico. Finalmente, cuando los ganglios homolaterales muestran afectación intranodal, la tendencia actual es proceder a quimioterapia neoadyuvante, con la finalidad de proceder a una nueva evaluación de los pacientes al término de la misma, rescatando para tratamiento quirúrgico aquellos en los que se haya demostrado la respuesta parcial o total de la T y de la N20. Este último hecho no tiene en la actualidad una respuesta definitiva dado que no existe seguridad de si el mejor tratamiento local para este tipo de pacientes, es la extirpación quirúrgica o la radioterapia. Otro problema añadido es la forma de reestadificar a este grupo de pacientes: se ha propuesto la realización de una remediastinoscopia previa a la decisión terapéutica, de tal forma que los que resultasen nuevamente positivos quedarían excluidos de la cirugía21. La tomografía por emisión de positrones (PET) ha demostrado una alta sensibilidad, supera el 90% en la detección del N mediastínico, pero tiene el inconveniente de su menor especificidad, alrededor del 80%, y de su dificultad para situar adecuadamente la afectación hiliar22. No existe un consenso definido sobre su aplicación a la práctica clínica. 2.3. Indicaciones diagnósticas

El mediastino es una región en la que asientan procesos patológicos de gran variedad clíni459

Procedimientos y terapéuticas

ca y que por su distribución pueden ser de desarrollo local o manifestación de una enfermedad sistémica. Cuando no es posible su diagnóstico por métodos bioquímicos o citológicos es preciso acudir a la obtención de muestras de tejido por procedimientos más o menos invasivos. Con independencia de la indicación pronóstica, la MS está indicada como procedimiento diagnóstico en todas aquellas enfermedades pulmonares, mediastínicas o sistémicas, que cursan con adenomegalias de dicha localización y que no han sido diagnosticadas por procedimientos menos agresivos. El rendimiento de la MS diagnóstica es muy alto, alcanzando el 90% cuando la patología es puramente mediastínica y entre un 40 y un 50% en procesos de otra estirpe23. Mención aparte precisa una situación especial como es el síndrome de la vena cava superior. Estos pacientes desarrollan una importante circulación colateral que es visible en la pared anterior del tórax y en la región cervical. Este hecho se podría traducir en un mayor riesgo de sangrado durante la exploración mediastínica. La experiencia ha demostrado que realizando una hemostasia meticulosa en la región cervical, una vez que se alcanza el canal pretraqueal, el peligro de complicación hemorrágica disminuye de forma importante, por lo que no sólo no es una contraindicación sino que es una de las indicaciones incuestionables de la técnica24. 2.4. Contraindicaciones

Como toda técnica quirúrgica tiene sus limitaciones. Entre las primeras cabe destacar la presencia de traqueotomía, por el alto riesgo de infección secundaria de la herida y desarrollo de una mediastinitis. Del mismo modo, cuando ha existido previamente cirugía en la región cervical o mediastínica la posibilidad de realizar la técnica con garantía de éxito se ve muy reducida, fundamentalmente por la dificultad de proceder a una disección amplia y sin riesgos en un territorio afecto de fibrosis cicatricial. 2.5. Complicaciones

Las complicaciones son escasas y de poca relevancia en la mayoría de los casos. La morta460

lidad directa atribuible a la MS puede considerarse prácticamente nula. En nuestra experiencia se sitúa en el 0,1%, similar a la aportada por otros autores25,26. La complicación más grave es la lesión de alguno de los vasos del mediastino. Si la exploración está bien indicada y se realiza con minuciosidad, el riesgo es realmente bajo. Las series de diferentes autores reflejan cifras del 0,1%, con la particularidad de que prácticamente siempre la hemorragia puede ser controlada por maniobras locales o tras la realización de una toracotomía o esternotomía inmediata. La afectación del nervio recurrente izquierdo se presenta en alrededor del 1% de las exploraciones y se manifiesta por alteraciones en la voz que van desde pequeñas disfonías a la presencia de afonía franca; un porcentaje alto de ellas son recuperables a medio plazo. La infección local de la herida cervical, al ser una cirugía limpia y de corta duración, es baja, inferior al 1%. La mediastinitis, que se manifiesta en cifras inferiores al 0,2%, es una complicación grave, que obliga a tratamiento quirúrgico urgente. El neumotórax es poco frecuente, en torno al 0,01%, y como no suele haber lesión pulmonar, se manifiesta como cámaras aéreas marginales que rara vez precisan tratamiento activo. La posibilidad de una perforación esofágica es muy remota, el 0,03%, dado que en la región que se va a explorar, el esófago se encuentra localizado por detrás de la tráquea; no obstante, en situaciones de alteración anatómica, puede existir la posibilidad de lesionarlo, siendo una complicación severa, que puede obligar a su extirpación quirúrgica. En definitiva, podemos concluir que la MS es una técnica de gran rendimiento, tanto desde el punto de vista diagnóstico como del pronóstico, y con una baja tasa de morbimortalidad, lo que la hace ser una exploración de gran valor en servicios especializados. 3. MEDIASTINOTOMÍA

En 1966, McNeil y Chamberlain27 por un lado, y Stemmer et al. por otro28, describieron la mediastinotomía paraesternal (MT) como una nueva técnica que permite el acceso al mediastino por vía anterior. Con anestesia ge-

Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía

neral y el paciente en decúbito supino, se realiza una incisión paraesternal, de unos cinco centímetros en la proyección del segundo o tercer cartílago costal. Tras una disección de las fibras correspondientes al músculo pectoral se deja al descubierto el cartílago seleccionado, que se reseca subpericóndricamente. Se accede al mediastino anterior sin necesidad de abrir la pleura, y teniendo especial cuidado de no lesionar la arteria mamaria interna o procediendo a su ligadura cuando interfiere en el trayecto de la exploración. Por disección digital se progresa hacia la ventana aortopulmonar, introduciendo a continuación el mediastinoscopio y utilizando el mismo equipamiento instrumental de la MS transcervical. 3.1. Indicaciones pronósticas

El planteamiento de la mediastinotomía (MT) pronóstica no varía del que se ha expuesto en el apartado anterior para la MS; todos los comentarios realizados en el apartado de la MS son trasladables a la MT en relación con su indicación como procedimiento pronóstico en el CB. El CB localizado en el lóbulo superior izquierdo tiene un drenaje linfático complementario al puramente hiliar y mediastínico. Con alguna frecuencia metastatiza en los ganglios preaórticos y de la ventana aorto-pulmonar, es decir, en las regiones 5 y 6 de la nomenclatura habitual. Estas dos regiones son fácilmente accesibles a través de una MT paraesternal izquierda, lo que permite rescatar un porcentaje de casos, 19,5% en nuestra experiencia, en los que la confirmación de metástasis ganglionares contraindica, igualmente que en el caso de la MS, la resección quirúrgica como procedimiento terapéutico inicial. En 1987, Ginsberg propuso una vía alternativa que denominó mediastinoscopia cervical extendida29. A través de la misma incisión que la MS se lleva a cabo una disección retroesternal y posterior a la vena innominada para localizar el origen del tronco arterial braquiocefálico derecho y de la carótida izquierda; se progresa la disección entre ambas accediendo a la región prevascular y de la ventana aortopulmonar. La MT aporta, con más frecuencia que la MS, información añadida sobre la situación tumoral. La exploración del hilio pulmonar es

asequible, pudiendo confirmar la existencia de crecimiento o infiltración tumoral a nivel del hilio vascular, del pericardio o del propio mediastino. En ocasiones, es preciso proceder a la apertura de la pleura para obtener una mejor visualización y valoración de las estructuras hiliares, siempre que no existan adherencias entre las dos hojas pleurales en dicha localización, transformándose en lo que se ha venido en llamar «hilioscopia». 3.2. Indicaciones diagnósticas

El mediastino anterior es asiento de distintos procesos tumorales y quísticos en los que, en la mayoría de las ocasiones, es aconsejable disponer de un diagnóstico histológico que permita una correcta indicación terapéutica. Varios de los procesos que se desarrollan en esta localización no precisan, e incluso no es aconsejable, un tratamiento quirúrgico, que además tiene que realizarse a través de grandes incisiones, con su correspondiente morbimortalidad. Por tanto, la indicación de la MT viene dada por la necesidad de obtener muestras de calidad suficiente para que el patólogo pueda llegar a un diagnóstico definitivo. En los tumores de esta localización, la PAAF bajo control radiológico suele dar información aproximada en cuanto a la presencia y calidad de su celularidad, pero no suele ser suficiente para el diagnóstico histológico preciso30. La disponibilidad actual de técnicas de imagen, TAC y resonancia magnética, que permiten diferenciar las lesiones quísticas de las tumorales, hace posible la selección de los casos en los que se debe realizar la MT. En principio, sería correcta su realización en todos los procesos expansivos del mediastino anterior que no tengan características quísticas. El resto de los tumores de esta localización son susceptibles de la exploración mediastínica anterior encaminada a la obtención de muestras adecuadas para su estudio histológico. No obstante, conviene hacer algunas matizaciones. Las características clínicas, la edad, la forma de presentación y la información radiológica, deben ser tenidas en consideración antes de tomar la decisión de realizar la MT. Si la sospecha clínica de que el proceso tumoral tie461

Procedimientos y terapéuticas

ne indicación quirúrgica es muy alta, se puede prescindir de la técnica y acceder directamente a la cirugía. Del mismo modo, cuando la patología mediastínica sea sugerente de un proceso expansivo susceptible de tratamiento quimio o radioterápico, la indicación de la MT será incuestionable. Queda un grupo de pacientes en los que el diagnóstico clínico puede resultar difícil, que deberán ser analizados de forma individualizada, si bien parece razonable que, ante la duda, se proceda a realizar la exploración. Su rendimiento diagnóstico es muy alto, alrededor del 90%, y su morbilidad muy baja y de escasa importancia. Las complicaciones más frecuentes son la infección local y la hemorragia del propio lecho tumoral, circunstancia habitualmente controlable por maniobras quirúrgicas menores. BIBLIOGRAFÍA 1. Jacobeus HC. Uber die Möglichkeit, die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wschr 1910; 40:20902092. 2. Landreneau R, Mack M, Hazelrigg S, et al. Video-assisted thoracic surgery; basic technical concepts and intercostal approach strategies. Ann Thorac Surg 1992; 54:800-807. 3. Daniel TM, Kern JA, Tribble CG, et al. Thoracoscopic surgery for diseases of the lung and pleura. Effectiveness, changing indications, and limitations. Ann Surg 1993; 217:566-575. 4. Mack MJ, Aronof RJ, Acuff TE, et al. Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest. Ann Thorac Surg 1992; 54:403-408. 5. Loddenkemper R, Boutin C. Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications. Eur Respir J 1993; 6:1544-1555. 6. Cantó A, Rivas J, Saumench J, et al. Points to consider when choosing a biopsy method in cases of pleurisy of unknown origin. Chest 1983; 84:176-179. 7. Kraenzler EJ, Hearn CJ. Anesthetic considerations for video-assisted thoracic surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993; 5:321-326. 8. Rendina EA, Venuta F, De Giacomo T, et al. Comparative merits of thoracoscopy, mediastinoscopy, and mediastinotomy for mediastinal biopsy. Ann Thorac Surg 1994; 57:992-995. 9. Naruke T, Asamura M, Kondo M, et al. Thoracoscopy for staging of lung cancer. Ann Thorac Surg 1993; 56:661-663. 462

10. Landreneau R, Hazelrigg S, Mack M, et al. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg 1993; 56:1285-1289. 11. Hazelrigg SR, Nunchuck SK, Landreneau RJ, et al. Cost analysis for thoracoscopy: thoracoscopic wedge resection. Ann Thorac Surg 1993; 56: 633-635. 12. Mack M, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, et al. Video thoracoscopic management of benign and malignant pericardial effusions. Chest 1993; 103(Suppl 4): 390S-393S. 13. Smith RS, Fry WR, Tsoi EK, et al. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury. Am J Surg 1993; 166:690-693. 14. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ. Initial experience with video-assisted thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 1993; 56:1248-1253. 15. Carlens E. Mediastinoscopy: A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959; 36:343-352. 16. Miller JD, Gorenstein LA, Patterson GA. Staging: the key to rational management of lung cancer. Ann Thorac Surg 1992; 53:170-178. 17. Dillemans B, Deneffe G, Verschakelen J, et al. Value of computed tomography and mediastinoscopy in preoperative evaluation of mediastinal nodes in non-small cell lung cancer. A study of 569 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:37-42. 18. Pearson FG. Staging of the mediastinum. Role of mediastinoscopy and computed tomography. Chest 1993; 103(4 Suppl): 346S-348S. 19. Martín de Nicolás JL, Sánchez A, Varela G, et al. Correlación CT-mediastinoscopia en la extensión ganglionar del carcinoma broncogénico. Estudio prospectivo. Arch Bronconeumol 1989; 25 (sup 1):52. 20. Goldstraw P, Mannam GC, Kaplan DK, et al. Surgical management of non-small-cell lung cancer with ipsilateral mediastinal node metastasis (N2 disease). J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:19-27. 21. Mateu M, Rami R, Bastus R, et al. Remediastinoscopy after induction chemotherapy in nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000; 70:391-395. 22. Pieterman R, Van Putten J, Meuzelaar J, et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron emission tomography. N Engl J Med 2000; 343:254-261. 23. Hammoud Z, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:894-899. 24. Gámez AP, Martín de Nicolás JL, Marrón C, et al. Procedimientos quirúrgicos diagnósticos en el síndrome de cava superior. Arch Bronconeumol 1997; 33:284-288.

Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía

25. Martín de Nicolás JL, García S, Marrón C, et al. Complicaciones técnicas de la exploración quirúrgica del mediastino en la estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol 1999; 35:390-394. 26. Varela G, Jiménez MF, López S, et al. Estudio descriptivo de las complicaciones de la mediastinoscopia. Arch Bronconeumol 1998; 34:119122. 27. McNeill TM, Chamberlain JM. Diagnostic anterior mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1966; 2:532-536.

28. Stemmer E, Calvin J, Chandor SB, et al. Mediastinal biopsy for indeterminate pulmonary and mediastinal lesions. J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 49:405-411. 29. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, et al. Extended cervical mediastinoscopy, a single staging procedure for bronchial carcinoma of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:673-678. 30. Pearson FG. Mediastinal tumors. Diagnosis: invasive techniques Semin Thorac Cardiovasc Surg 1992; 4:23-24.

463

Sección II 25

Técnicas en cirugía torácica Guillermo Ramos Seisdedos

1. INTRODUCCIÓN

Conocimientos, actitudes y destrezas conforman la práctica médica. Mientras los conocimientos permiten comprender y las actitudes dejan su huella en el ejercicio profesional, las destrezas sustentan el cómo hacer –la técnica–, cuestión básica en el campo propio de la cirugía. Aunque la habilidad parece hoy devaluada, sigue siendo elemento esencial de la actividad quirúrgica. Como lo fue en sus comienzos y como lo era a finales del siglo XIX, cuando Lawson Tait proponía que el aprendiz de cirujano pasara muchas horas en el taller del carpintero, para aprender «a usar la sierra, el cincel y el cepillo»1. En este mismo sentido se expresaba Gross hace más de tres décadas, cuando señalaba como objetivo quirúrgico primordial la eficacia desde el punto de vista técnico, y refería su deseo de que la habilidad en la mesa de operaciones no pasara a un segundo plano ante los progresos de la investigación. Ahora bien, ser un técnico quirúrgico hábil y bien entrenado no basta. Para llevar a cabo una cirugía segura y de verdadera calidad, es necesario asimismo tener conocimientos fisiopatológicos extensos y profundos, indispensa-

bles para comprender la repercusión y las consecuencias de la cirugía que se propone y establecer indicaciones juiciosas. En resumen, la técnica de hoy –que integra conocimientos y experiencias– ha dado solidez al cómo hacer esencial, fraguándolo en el cuándo hacer y por qué. No olvidemos, sin embargo, que los recursos, amplios o escasos, de mayor o menor calidad, son siempre limitados. Ello significa que no se puede realizar todo lo que es técnicamente factible. La evaluación socioeconómica ha entrado, de este modo, en la asistencia médica ordinaria. Y es éste el marco donde se debaten la eficiencia, la equidad y la ética, cuestiones sustanciales también en la práctica quirúrgica. 2. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA TORÁCICA 2.1. Generalidades

La cirugía torácica utiliza los principios técnicos generales de la cirugía, surgidos poco a poco de la experiencia común a través de éxitos y fracasos. La disección según los planos de clivaje, la ligadura separada de los vasos, el respeto a la irrigación e inervación de los teji465

Procedimientos y terapéuticas

dos restantes, la preparación cuidadosa de los pacientes operados y la perfecta vigilancia postoperatoria son las bases de una cirugía, en la que el cuidado de detalles aparentemente pequeños adquiere, con frecuencia, una importancia vital. 2.1.1. Algunos aspectos anestésicos

La anestesia es aquí un verdadero reto. Lo subrayan la necesidad frecuente de ventilación unipulmonar (VUP) durante el acto operatorio, la exéresis pulmonar obligada en muchas ocasiones y el que buen número de enfermos tenga alguna tara respiratoria previa. Decúbito lateral y ventilación unipulmonar. En cirugía torácica una mayoría de intervenciones se realiza en decúbito lateral; postura ·que tiene claros efectos sobre la venti· lación (V) y la perfusión (Q). Cuando el individuo a operar es ventilado con presión positiva, la mayor parte de la ventilación se dirige al pulmón proclive, y la perfusión, por efecto gravitatorio, al declive2,3. La · ·VUP aumenta el desequilibrio del índice V/Q, ya que se produce un cortocircuito derecha-izquierda a través del pulmón no ventilado. Esto supone un aumento de la diferencia alveolo-arterial de oxígeno (AaPO2), mientras el gradiente de CO2 permanece inmodificado2. La vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) puesta en marcha cuando se colapsa un pulmón, limita el shunt esperado, al derivar el flujo sanguíneo (FS) desde zonas mal ventiladas hacia otras bien ventiladas3. En todo caso, dado que la VUP puede ser causa de hipoxemia, es importante que la ventilación del pulmón declive sea óptima. Parámetros ideales a manejar pueden ser: FIO2 de 0,8-0,9, volumen corriente de 10 ml/kg, frecuencia respiratoria ajustada para una PaCO2 de unos 40 mmHg, y PEEP inferior a 5 cmH2O (a fin de no incrementar las resistencias vasculares)4. 2.1.1.1.

Monitorización. La monitorización en el quirófano depende de las características del paciente y de la intervención a realizar. A mayor riesgo, mayor monitorización es necesaria2. El uso de monitores capaces de la medida continua percutánea de la saturación de oxígeno (SpO2) y de la medición del CO2 ex-

halado ha supuesto un cambio profundo en la conducta anestésica, al facilitar la adaptación rápida de los parámetros ventilatorios durante la VUP y el abandono de actitudes rutinarias como la ventilación con oxígeno puro. La puesta a punto de sondas de Swan-Ganz que proporcionan medidas continuas de presión, de gasto cardiaco, de fracción de eyección ventricular derecha y de saturación de oxígeno en la sangre venosa mezclada (SvO2) merece ser propuesta, de forma menos limitada, en las situaciones de riesgo. La ecografía transesofágica, con las informaciones anatómicas y funcionales que proporciona, en particular con la posibilidad de medida continua del gasto cardiaco, ocupa también un lugar cada vez más importante en la monitorización peroperatoria. Intubación traqueal y extubación precoz. Muchas de las intervenciones torácicas son practicadas bajo ventilación selectiva, con el uso de un bloqueador bronquial, intubando el bronquio principal opuesto con ayuda de un fibroscopio, o mediante intubación traqueobronquial con tubo de doble luz. Este último método es, en la práctica, el estándar de ventilación selectiva durante la anestesia en cirugía torácica. Se trata de: 1) asegurar una buena oxigenación tisular peroperatoria; 2) proteger el pulmón declive de posibles secreciones sangrantes o purulentas procedentes del pulmón operado, y 3) en la medida de lo posible, facilitar la operación sobre un pulmón proclive, inmóvil, no ventilado2. Los criterios habituales que permiten la extubación tras la cirugía son simples. Paciente bien despierto, con facultades mentales intactas y sin problema neurológico alguno; circulación estable; ventilación e intercambio de gases razonables. Para una extubación oportuna hay que cumplir esos criterios; en condiciones ideales, apenas termine la intervención quirúrgica y no horas después. 2.1.1.3.

2.1.1.2.

466

Acceso venoso, reemplazamiento de volumen, transfusiones. Es primordial tener canalizada una vía central, preferiblemente del lado de la toracotomía. El aporte de líquidos, en principio, debe ser restringido en los pacientes sometidos a resecciones pulmonares.

2.1.1.4.

Técnicas en cirugía torácica

«La fluidoterapia consistirá en el mantenimiento de las necesidades básicas (2 ml/kg/h) y la reposición de las pérdidas sanguíneas», preferiblemente con coloides2. Las pérdidas de sangre inferiores al 20% del volumen sanguíneo pueden ser reemplazadas con fluidos no sanguíneos, incluso con un razonable margen de error en la estimación de la pérdida o el reemplazamiento4; salvo en la cirugía infantil. Evaluación preoperatoria. Siendo la cirugía torácica un acto médico no exento de riesgo, es necesaria una detallada valoración previa. Los objetivos que se pretenden son varios: 1) evaluar la repercusión de la enfermedad motivo de la indicación quirúrgica y las consecuencias teóricas del proceder operatorio que se plantea; 2) reconocer las enfermedades asociadas que pueda presentar el paciente; 3) dirigir la preparación para que la intervención sea realizada en las mejores condiciones posibles2,5.

2.1.1.5.

2.1.2. Apertura y drenaje de la cavidad pleural

Reglas generales. La mayor parte de las operaciones torácicas requiere la apertura de la cavidad pleural. Ello trastoca el equilibrio de presiones existente en el interior del tórax, el cual debe ser restaurado con la colocación de un drenaje al concluir la cirugía. El drenaje debe funcionar en un solo sentido, a fin de impedir la entrada intempestiva en el tórax de aire o líquido. Para mejor asegurar su función, lo habitual es conectarlo a un «frasco» unido por otro lado a un sistema aspirativo.

drenaje representa una eventual puerta de entrada a la infección, es preciso considerar ese riesgo y contraponerlo a la necesidad real de prolongar el drenaje. 2.1.3. Biomateriales en cirugía torácica

El diseño de los biomateriales no es algo nuevo. Desde siempre, el hombre ha concebido y fabricado materiales cuyas propiedades (mecánicas, ópticas, electrónicas, magnéticas o biológicas) se adaptaran mejor a sus fines. Muchos de ellos, no diseñados para la clínica, se incorporaron a la práctica médica para solucionar problemas concretos. Varias familias de esos materiales se utilizan hoy en cirugía torácica: tanto de origen animado (animal o vegetal) como inanimado (metales o polímeros de síntesis). La incorporación de moléculas determinantes de una función (diferenciación celular, respuesta inmunológica, etc.), permitirá el desarrollo de materiales con actividades biológicas definidas, lo que abrirá para la cirugía nuevos caminos6.

2.1.2.1.

2.1.2.2. Vigilancia, duración y retirada del drenaje. Conocidos los principios generales, es obligado insistir en la importancia del control sistemático para verificar, regularmente, la permeabilidad del sistema. Las depresiones muy fuertes utilizadas por algunos pueden determinar efusiones sanguíneas o facilitar la persistencia de fugas aéreas. En general, se mantiene una depresión de 15 a 20 cm de agua. El drenaje, mantenido por lo común de 48 a 72 horas, es habitualmente retirado cuando no hay fuga aérea o el exudado –mayormente seroso– fluye en cantidad inferior a 100 ml/día. La persistencia de fuga aérea o derrame líquido llevan a veces a mantenerlo más tiempo, incluso 10 días o más. Dado que todo

2.1.4. La rehabilitación en cirugía torácica

La cirugía torácica extiende su acción a individuos de todas las edades, del recién nacido al anciano. Los principios del tratamiento inicial son los mismos para todos los pacientes. Los detalles varían de acuerdo con las condiciones individuales y la operación planteada. El fisioterapeuta debe formar parte del equipo quirúrgico, y el cirujano ha de tener en cuenta las posibilidades del método cuando toma la decisión operatoria. La rehabilitación disminuye los riesgos, al mejorar la ventilación, facilitar la desobstrucción bronquial y atender a la movilización inmediata del paciente operado. Rehabilitación preoperatoria. Debe comenzar precozmente, en los días o semanas que preceden a la intervención según los casos7. Las técnicas utilizadas incluyen ventilación dirigida, «educación» diafragmática, ejercicios que facilitan la expectoración (con las técnicas adyuvantes oportunas, vibraciones, clapping) y ejercicios adecuados para prevenir o limitar actitudes antiálgicas postoperatorias. Al tiempo que se proporcionan también nociones elementales de relajación, en la idea de ayudar al futuro operado en su lucha contra la ansiedad,

2.1.4.1.

467

Procedimientos y terapéuticas

ya que un paciente informado y bien preparado reacciona mucho mejor que quien ignora lo que le espera8. Rehabilitación postoperatoria. En líneas generales, el tratamiento postoperatorio se inicia en seguida, en cuanto el enfermo, despierto y extubado, puede colaborar. Las sesiones son frecuentes y de corta duración las primeras 24 horas7. En ellas, el paciente efectúa ejercicios respiratorios, movimientos de piernas y ocasionalmente de brazos9. A partir del día siguiente a la operación, el tratamiento intenta facilitar que el operado haga su propia toilette bronquial y consiga una ventilación eficaz. A la par que intenta prevenir las complicaciones articulares, circulatorias y tróficas por la movilización y el masaje oportunos8. Para ello se recurre a ejercicios respiratorios, estímulo de la tos, drenaje postural si es necesario, movilización de hombros, y ejercicios de extremidades inferiores9. En esta rehabilitación postoperatoria inmediata, la lucha contra el dolor resulta un pilar fundamental. A medida que pasan los días, la fisioterapia amplía sus objetivos, a fin de restaurar al máximo la movilidad de la pared torácica y las cúpulas diafragmáticas y de recuperar una estática vertebral correcta8. El paciente ha de continuar con los ejercicios respiratorios 3-4 semanas después de la operación, según unos autores, y hasta el final del segundo o tercer mes, según otros9.

2.1.4.2.

2.2. Bases técnicas de la cirugía convencional 2.2.1. Incisiones torácicas

Dos son las vías principales de abordaje, la toracotomía y la esternotomía. En ciertas patologías de los confines torácicos se utiliza la vía cervical o la vía abdominal; y en ocasiones ha de recurrirse a vías mixtas, cervicoesternales, cervicotorácicas o toracoabdominales. En todo caso, cualquiera que sea el abordaje debe permitir la disección bajo control visual. Esternocomía posterolateral. La toracotomía posterolateral representa el estándar de las toracotomías. Es la incisión preferible para la mayoría de las intervenciones pleuro-

2.2.1.1.

468

pulmonares y esofágicas. Las ventajas de esta incisión son obvias. Abierto el espacio intercostal hasta los músculos paravertebrales, puede plantearse la necesidad de agrandarlo; basta entonces completar la abertura del espacio y llevarla hasta el esternón. En caso de precisar un agrandamiento en sentido vertical es posible seccionar el cuello de una o varias costillas en la dirección deseada, resecar un arco costal, e incluso hacer una segunda abertura intercostal complementaria, bien situada. Esternotomía media. La esternotomía media es la vía de abordaje electivo del mediastino anterior y particularmente del corazón y los grandes vasos de la base. Entre sus inconvenientes cuenta un acceso limitado a los pulmones y sus pedículos, sobre todo a la izquierda. No obstante, en los últimos tiempos se ha extendido su uso para la cirugía pulmonar bilateral en un tiempo.

2.2.1.2.

Esternotomía parcial superior. La esternotomía parcial superior (manubriotomía) es una vía de abordaje al mediastino anterior y superior en los confines del desfiladero cervicotorácico. No proporciona buen acceso salvo que se puedan separar las dos mitades esternales, lo que habitualmente se logra con una sección transversal completa del esternón hecha donde finaliza la sección vertical.

2.2.1.3.

Toracotomía lateral. La toracotomía lateral interesa la parte media de la pared en la zona situada entre el dorsal ancho por detrás y el pectoral mayor por delante. Pese a sus limitaciones, permite realizar muchos gestos corrientes de la cirugía torácica, por lo que algunos la emplean con frecuencia. La idea de reducir la morbilidad como consecuencia de la preservación muscular (musclesparing) es cuestión presumible pero, a menudo, no probada10.

2.2.1.4.

Toracotomía anterior. La toracotomía anterior supone un abordaje en relación con la 2.ª a 5.ª costillas o espacios adyacentes. Posible en el hombre con una incisión cutánea llevada directamente sobre el espacio a abrir o la costilla a resecar, obliga en la mujer a una incisión en el surco submamario para despegar la

2.2.1.5.

Técnicas en cirugía torácica

glándula y alcanzar el nivel deseado. Con frecuencia la abertura torácica se hace por el 4.º o 5.º espacio intercostal. Toracotomía anterior bilateral. Toracotomía anterior bilateral transesternal, esternobitoracotomía o incisión clamshell de los anglosajones. Su uso más frecuente es en el trasplante bipulmonar secuencial, las metastasectomías bilaterales en un tiempo, los tumores mediastínicos que invaden el pulmón o los tumores del lóbulo superior que invaden el mediastino, la cirugía de reducción de volumen pulmonar y el trasplante cardiopulmonar.

2.2.1.6.

2.2.1.7. Acceso hemiclamshell, trap door thoracotomy, book thoracotomy, anterior flap incision, esternotoracotomía de Grillo. Esta vía de abordaje puede estar indicada para la extirpación de procesos del mediastino anterior y superior, la resección de tumores del desfiladero cervicotorácico, la revisión en urgencia de los traumatismos del tórax con sospecha de lesión vascular o mediastínica, la cirugía de la tráquea, los procesos tumorales altos con invasión pulmonar y mediastínica, o el acceso a la columna vertebral a nivel cervicotorácico.

Abordaje cervicotorácico anterior o vía de Dartevelle. Esta vía de abordaje transcervical con resección clavicular asegura el control de los elementos vaculares y nerviosos del desfiladero cervicotorácico. Con experiencia, el alargamiento de la incisión ofrece un amplio acceso sobre la cavidad hemitorácica, y permite realizar una lobectomía superior con parietectomía asociada evitando la toracotomía posterolateral añadida11.

2.2.1.8.

Vía manubrial cervicotorácica. La vía manubrial cervicotorácica procura un abordaje excelente a las regiones supra, retro y subclavicular y al mediastino superior. Conserva la movilidad y estabilidad del aparato esternoclavicular, y es poco dolorosa.

2.2.1.9.

Vía toracoabdominal. Las vías mixtas abren a través de la misma incisión el tórax, el abdomen y el diafragma que los separa. Son las clásicas tóraco-freno-laparotomías, cada vez menos utilizadas.

2.2.1.10.

Las vías dobles son realizadas en un tiempo o en tiempos sucesivos. En un tiempo es posible asociar una toracotomía anterior o anterolateral y una laparotomía, con el enfermo en decúbito supino. En tiempos sucesivos y con cambio de posición se puede combinar una laparotomía con cualquier toracotomía. Toracotomía de urgencia. Practicada habitualmente con motivo de un traumatismo, en la elección de una vía concreta influyen el estado hemodinámico del herido, la naturaleza del traumatismo y los eventuales exámenes paraclínicos. Aunque el cirujano, sus hábitos, sus preferencias y el material de que dispone pueden apoyar también, de primera intención, un determinado abordaje.

2.2.1.11.

2.2.2. Defectos de la pared torácica y su reconstrucción

La extirpación de un amplio segmento de la pared torácica resulta imperativa en determinadas circunstancias; en particular, en caso de tumor maligno, cuya resección debe ser hecha con 4 cm o más de margen de seguridad, para prevenir la recidiva local (Fig. 1). Las técnicas para reparar los grandes defectos de la pared del tórax oscilan entre los procederes autoplásticos y la aplicación de distintos tipos de prótesis. La reconstrucción del defecto creado pretende un doble objetivo: primero, conseguir un cierre impermeable al aire; segundo, restaurar la integridad funcional y la rigidez de la pared torácica12. Las mallas de marlex y las resinas acrílicas han sido ampliamente utilizadas. El goretex (politetrafluoroetileno expandido, PTFE), por su fácil manejo, alta resistencia y capacidad de guiar la regeneración tisular, es cada vez más empleado y cuenta, en principio, con nuestras preferencias. La necesidad de procurar el cierre primario de los planos superficiales marca la importancia de la técnica de Kiricuta, que utiliza el epiplón para no dejar las prótesis directamente bajo la piel, o como soporte de injertos cutáneos pediculados o libres. En las últimas décadas los colgajos musculares y musculocutáneos han disminuido el uso de materiales extraños; si bien estos procedimientos no son admitidos de forma unánime, y en muchas ocasiones han de combinarse 469

Procedimientos y terapéuticas

Figura 1. Exéresis esternocostal tras recurrencia de cáncer de mama.

con la implantación de una prótesis. El dorsal ancho, el pectoral mayor y el recto anterior del abdomen, son los músculos más empleados en estas reparaciones, teniendo muy en cuenta, desde el punto de vista técnico, su particular irrigación6. 2.2.3. Liberación pulmonar

Con cierta frecuencia, debido a algún proceso inflamatorio previo, el pulmón se encuentra adherido a la pared torácica, lo que dificulta su liberación. Los diferentes problemas que pueden plantearse llevan a considerar distintas formas de proceder, como son la liberación intrapleural, la extrapleural y la combinación de ambas si se estima oportuno14. Despegamiento intrapleural. En el caso más simple, las adherencias del pulmón a la pared torácica son laxas y avasculares. La disección digital en el ángulo que dibujan las dos hojas pleurales fusionadas permite liberar el pulmón de manera progresiva y bastante rápida. Cuando las adherencias son «firmes y densas», la tracción sobre el pulmón mejora la visión de las mismas, para seccionarlas a punta de tijera. Si están muy vascularizadas, es necesario hacer una hemostasia minuciosa (electrocoagulación, colocación de clips, secciónsutura con Endo-GIA, etc.). En todo caso,

2.2.3.1.

470

habrá de tenerse la máxima prudencia en la liberación del vértice pulmonar y del mediastino, aunque esta última zona esté relativamente libre de adherencias en la mayoría de los casos. De manera genérica, la estrategia consiste en localizar aquellas regiones más libres de entrada o que presentan adherencias más laxas, y avanzar después hacia las zonas en que el espacio pleural está más obliterado. Si en el curso de la disección intrapleural se encuentra una zona muy adherente, o afectada por un proceso vecino, es preferible llevar a cabo, en relación con ella, una disección extrapleural localizada y dejar un pequeño parche de pleura parietal sobre el pulmón14. Despegamiento extrapleural. Si no es posible acceder al interior de la cavidad pleural, hay que iniciar un despegamiento extrapleural: relativamente simple cuando se efectúa en el plano correcto (Fig. 2). No obstante, dicha liberación puede ser origen de una pérdida hemática considerable, sobre todo en procesos inflamatorios de larga evolución. Para hacer el despegamiento con seguridad, hay que tener siempre in mente las estructuras anatómicas subyacentes que se encuentran a cada paso: vasos intercostales, vasos mamarios, esófago, conducto torácico, frénico, etc. Comúnmente, la cara mediastínica del pulmón

2.2.3.2.

Técnicas en cirugía torácica

Figura 2. Despegamiento extrapleural en neumonectomía ampliada por mesotelioma pleural difuso.

está más libre, tal y como apuntábamos anteriormente14. 2.2.4. Tratamiento de los elementos vasculares del hilio pulmonar

En las resecciones pulmonares mayores, habitualmente, el tratamiento de los elementos del hilio comienza por la/s arteria/s correspondiente/s, sigue por la/s vena/s y concluye con el bronquio. En las segmentectomías, la disección del pedículo suele empezar por la identificación, liberación y sección del bronquio; el tratamiento arterial es el paso siguiente, actuándose finalmente (a la demanda) sobre las venas13. Aunque pertenecen a un sistema de baja presión, los vasos pulmonares y, en particular, la/s arteria/s son frágiles y se desgarran con facilidad. Sus relaciones anatómicas deben ser perfectamente conocidas. En general, existe un plano perivascular adventicial que permite la disección arterial segura. Cuando ese plano no existe (consecuencia de procesos previos), es prudente comenzar la disección rodeando la arteria pulmonar proximal con una cinta, antes de efectuar la liberación en la zona problemática. Los vasos pulmonares deben ser ligados con material no absorbible. Evidentemente, si el cirujano no confía en la ligadura proximal, habrá de aplicar un punto transfixiante distal a

aquélla14. En las arterias de grueso calibre, así como en las venas, el muñón vascular debe ser «reforzado» con una segunda ligadura o una sutura13. Las venas pulmonares son tratadas de forma similar a las arterias. En los últimos tiempos se ha ido extendiendo el grapado de los vasos pulmonares. Método seguro, rápido y efectivo, que llevamos a cabo cada vez con mayor frecuencia. La apertura del pericardio facilita el abordaje de los vasos, y en determinadas circunstancias es imprescindible13. 2.2.5. Tratamiento del bronquio en las exéresis pulmonares

Disección bronquial. La disección bronquial forma parte del tratamiento del hilio durante la resección pulmonar. Por lo general, no resulta difícil en los bronquios de mayor calibre. En caso de neumonectomía, la disección concluye, a menudo, con el despegamiento de los ganglios de la región subcarinal14.

2.2.5.1.

Sección y sutura bronquial. La sección y la sutura del bronquio son de gran importancia. Cuando se ha mantenido la ventilación, puede colocarse un clamp atraumático proximal a la zona de sección. Es también posible clampar el bronquio distalmente y proceder a una sección-sutura escalonada. En caso de exclusión ventilatoria, puede realizarse la sutura a bronquio abierto, tras sección com-

2.2.5.2.

471

Procedimientos y terapéuticas

pleta del mismo, prescindiendo de cualquier clampaje proximal14. De una forma u otra, es obligado el cumplimiento de algunos principios básicos. Debe evitarse la denudación innecesaria de la zona de sección, para no perturbar la vascularización. La tensión en la línea de sutura ha de ser minimizada aproximando la porción membranosa al anillo cartilaginoso; si éste es demasiado rígido o está calcificado, el anillo más distal debe ser hendido en cada extremo, a fin de evitar cualquier efecto de «ballesta» que condicione un cierre a tensión. Los puntos sueltos, separados entre sí unos 3 mm, preservan mejor la microcirculación. Los nudos no deben apretarse demasiado, pero ha de asegurarse un cierre estanco14. El material de sutura utilizado es cuestión de preferencia personal. El no absorbible ha dado paso al material lentamente reabsorbible6. Tras completar el cierre, se ha de comprobar la estanqueidad de la línea de sutura, previa sumersión en suero salino mientras el anestesista aumenta la presión de ventilación hasta 40-45 cm de agua14. La sutura bronquial puede realizarse también mediante grapadora mecánica. Técnica alternativa a la sutura convencional, que tiene el doble atractivo de la fácil aplicación y el ahorro de tiempo. Cobertura del muñón bronquial. La cobertura del muñón suscita opiniones dife-

2.2.5.3.

rentes. De hecho, no todos los cirujanos cubren la sutura bronquial, sobre todo cuando usan para ella el grapado mecánico y/o en el lado izquierdo. La cobertura (cuyo fin es proveer de una segunda capa de tejido viable, que aumente la posibilidad de curación primaria) parece esencial en algunos casos: 1) cirugía tras QT o QRT de inducción; 2) afectación inflamatoria del muñón; 3) cierre bronquial técnicamente difícil; o 4) posible devascularización en el lado derecho, siguiendo a veces una linfadenectomía radical. El colgajo de pleura parietal usado con frecuencia no es suficiente. Es entonces posible considerar la cobertura con un colgajo intercostal e incluso la transferencia de un músculo de la pared torácica, de una porción del diafragma, o del omento. El recubrimiento del muñón bronquial, en caso de lobectomía, no es tan importante como el del bronquio principal14. 2.2.6. Manejo del pulmón enfisematoso

La definición del enfisema a partir de una base morfológica (dilatación anómala de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal con atrofia y destrucción de sus paredes) revela ya la fragilidad pulmonar que condiciona (Fig. 3). El manejo del pulmón enfisematoso es, así, particularmente delicado. La importancia del hecho es evidente, si tenemos en cuenta que buen número de los en-

Figura 3. Aspecto interior de «bulla» de enfisema. 472

Técnicas en cirugía torácica

Figura 4. Estenosis traqueal marcada (pieza operatoria).

fermos sometidos a cirugía torácica presenta un grado mayor o menor de enfisema. Éste es susceptible tanto de originar formaciones aéreas localizadas, que pueden romperse durante las manipulaciones operatorias, como de causar una afectación difusa, en que cualquier agresión, por mínima que sea, supone una herida en la superficie pulmonar que desafía cualquier intento de control. De ahí que un cuidado extremo en el despegamiento pertinente deba regir toda maniobra. Distintos materiales y técnicas han sido propuestos para disminuir las pérdidas aéreas después de la herida, sección o resección pulmonar. En este sentido, el material usado para refuerzo de las líneas de grapas (en la apertura de cisuras, resecciones atípicas, etc.) debe ser flexible, y suficientemente fino como para permitir el grapado. Al tiempo que debe ser lo bastante fuerte como para que la tensión en el material no fuerce los agujeros de la sutura, y como para impedir el paso de aire a su través. A este respecto, el pericardio bovino ha sido y continúa siendo muy utilizado6. En cuanto a la pérdida aérea masiva de una formación bullosa, en un paciente con enfisema, puede ser incontrolable por los métodos más usuales. En este caso, las técnicas sin sutura son una atrayente alternativa. Horsley ha aportado una técnica en que adhesivo de fibri-

na, cianoacrilato y parches de pericardio bovino son usados conjuntamente para sellar las fugas aéreas15. Al final, la colocación cuidadosa de dos o más tubos de drenaje resulta imprescindible. Así como el uso moderado de la aspiración pleural en el curso postoperatorio. La fisioterapia deberá ser estrechamente vigilada. 2.2.7. Resección traqueal

Se trata de una cirugía compleja que requiere una total colaboración entre el cirujano y el anestesiólogo. En estenosis muy marcadas (Fig. 4) o para facilitar la intervención se puede emplear, con el debido cuidado, la ventilación de alta frecuencia con jet o con presión positiva (VT 50250 ml y f 50-150/min). El uso de corticoides para prevenir y tratar el edema es habitual. En principio, hay que extubar al paciente al acabar la operación; si ello no es posible, el manguito del tubo no debe quedar a nivel de la sutura2 o ha de mantenerse desinflado. La resección-anastomosis, operación tipo, debe cumplir los siguientes requisitos: 1) localización preoperatoria del nivel de la lesión y su amplitud, para de esta forma elegir el abordaje más adecuado; 2) sección traqueal en zonas sanas para favorecer la cicatrización primaria de la anastomosis; 3) preservación mi473

Procedimientos y terapéuticas

nuciosa de la irrigación sanguínea crítica, para lo cual la disección debe limitarse a las caras anterior y posterior, manteniendo intactas las inserciones laterales, con la salvedad de la porción traqueal situada en la vecindad inmediata de la zona de anastomosis; 4) práctica si es necesario de algún método de movilización traqueal para efectuar la resección oportuna y evitar la tensión en la línea de la anastomosis; 5) anastomosis término-terminal con sutura que afronte los bordes de la mucosa, si es posible mediante puntos no transfixivos, extramucosos, anudados en el exterior; 6) empleo de un material de sutura no esclerógeno que sea bien tolerado; 7) desestimación en principio de la traqueotomía postoperatoria, a fin de reducir la incidencia de complicaciones infecciosas. Pese a todo, la resección-anastomosis puede tropezar con dos problemas delicados, uno el de la longitud de la estrechez, otro el de la afectación de la unión laringotraqueal. Unas palabras sobre las técnicas de liberación traqueal. En resecciones de más de 3 ó 4 anillos, no basta la simple flexión cervical para mantener una anastomosis sin tensión. Algunas maniobras complementarias van a ser obligadas, como la liberación de la laringe en el extremo superior y la liberación del hilio pulmonar derecho en el inferior. Cada una de esas maniobras permite 1 a 2 cm de resección adicional10. 2.2.8. Esofaguectomía y esofagoplastia

La resección quirúrgica es, de hecho, el único recurso terapéutico en determinados procesos que afectan al esófago. Y en el carcinoma el único con posibilidad real de conseguir la curación. Ciertos datos anatómicos son del mayor interés desde el punto de vista quirúrgico. La retracción de la mucosa cuando se secciona transversalmente la pared del esófago, hecho a tener en cuenta en el momento de realizar una anastomosis esofágica. La inexistencia de una membrana serosa, que hace que la submucosa deba ser incluida en los puntos de sutura. La posible obstrucción tumoral de los vasos linfáticos, capaz de alterar la extensión linfática en los tumores malignos y que obliga en ellos a una resección esofágica amplia16. La elección del proceder quirúrgico combina la experiencia del cirujano y su preferencia personal con 474

la condición física del paciente, la localización del tumor y la oportunidad de resecarlo por completo17. La esofaguectomía transhiatal es preconizada por quienes creen que la paliación de la disfagia es el objetivo terapéutico principal en los pacientes con carcinoma esofágico. Mientras las operaciones estándar de esofaguectomía son preferidas por quienes creen que el objetivo debe ser la curación. La reconstrucción se hace mayormente con el estómago «tubulizado», manteniendo la irrigación con los dos pedículos inferiores. En líneas generales, somos partidarios de la esofagogastroplastia retroesternal con anastomosis cervical izquierda (manual y monoplano) y esofaguectomía subtotal, en la línea de Putnam (Fig. 5). La actuación con dos equipos permite acortar considerablemente el tiempo operatorio. Sea cual sea el órgano empleado para la «plastia», es de capital importancia preservar su irrigación de la manera más cuidadosa. En el carcinoma del esófago cervical, la operación de intención curativa requiere la esofaguectomía total con faringolaringuectomía asociada y traqueostomía definitiva. En el extremo contrario, en ciertos casos, es posible la esofagogastrectomía por vía toracoabdominal izquierda. La linfadenectomía estándar en el cáncer de esófago incluye los campos abdominal y torácico. Si bien, algunos cirujanos defienden una linfadenectomía más amplia, asociando un tercer campo cervical en toda resección con intencion curativa18. 2.2.9. Abordaje de los tumores mediastínicos

La extirpación de los tumores del mediastino es muy variable, según sean su naturaleza, asiento y volumen. De ahí, la dificultad de describir una técnica que sirva a todos los casos19. Abierto el tórax, ha de hacerse una valoración de la resecabilidad y las dificultades potenciales de la exéresis. Un tumor de pequeño volumen, encapsulado, movible, hace prever una cirugía sencilla. Por el contrario, un tumor grande, mal limitado, con adherencias a las estructuras cercanas, hace suponer que la exéresis acarreará dificultades. Si se juzga necesario, habrá de realizarse una biopsia extemporánea.

Técnicas en cirugía torácica

Figura 5. Esofaguectomía en cáncer de esófago (pieza operatoria).

Mas, aunque no haya una técnica estándar, los sucesivos tiempos quirúrgicos han de responder a unos principios en los que destacan el descubrimiento de los planos de disección y la identificación de las estructuras a respetar (nervios, vasos y vísceras)20. En tumores benignos infectados, y particularmente en ciertos tumores malignos, puede ser necesaria una resección ampliada, asociada a veces a una exéresis pulmonar parcial o total. En casos excepcionales, que obligan a extensiones vasculares, cardiacas o traqueales, puede recurrirse a la asistencia circulatoria extracorpórea. Las exéresis parciales sólo son aceptables si no entrañan accidentes técnicos graves20. Unas palabras más para señalar las implicaciones anestésicas que pueden tener los tumores del mediastino cuando son verdaderamente compresivos2. El interés del hecho es evidente si consideramos el riesgo bien documentado a que se enfrenta el anestesiólogo en tumores voluminosos del mediastino anterior. Un cuidado exquisito, desde la misma colocación en la mesa de operaciones, es por tanto imprescindible.

La patología de la frontera superior, es decir de la unión cervicotorácica, es considerada habitualmente con la cirugía del mediastino (bocios, neurinomas, etc.) y de la tráquea, y evocada a propósito de la cirugía parietal (p. ej., síndrome de los escalenos y costillas cervicales). A ella se acercan también los tumores del sulcus superior. A la patología de la frontera inferior responden, entre otras, la cirugía digestiva transtorácica y la cirugía diafragmática. Problemas especiales surgen tanto en el caso de procesos que afecten a la pared abdominotorácica, como en las supuraciones subfrénicas, de cualquier etiología, que evolucionan hacia el tórax. Los procesos que se desarrollan en las fronteras toracobraquial (Fig. 6) y toracorraquídea son relativamente raros, pero su solución exige tácticas bien definidas. Es en estas ocasiones cuando se hace más patente la necesidad de un trabajo en equipo, en el que colaboren el cirujano torácico y otros especialistas quirúrgicos.

2.2.10. Operaciones en las fronteras del tórax

2.3.1. Cirugía videotoracoscópica y cirugía torácica videoasistida

El cirujano ha de actuar en ocasiones en las fronteras del tórax: toracocervical, toracobraquial, toracorraquídea, toracoabdominal. Se trata habitualmente de resolver problemas complejos.

2.3. Bases técnicas de la cirugía «mínimamente invasiva»

Generalidades. El deseo de encontrar un abordaje menos agresivo que el habitual, apoyado en el progreso continuo de la tecnología de la imagen, ha conducido al desarrollo

2.3.1.1.

475

Procedimientos y terapéuticas

Figura 6. Tumor de pared torácica que afecta la encrucijada toracobraquial.

de la cirugía mínimamente invasiva o, por mejor decir, cirugía de acceso mínimo o limitado. En este marco se sitúan la cirugía videotoracoscópica (CVT) y la cirugía torácica videoasistida (CTVA). En la CVT, cirujano y ayudantes utilizan la imagen de la pantalla como medio exclusivo de visión. Al margen de la «puerta» destinada a entrada de la óptica, uno o varios orificios más permiten el paso de los instrumentos de trabajo21. En la CTVA, la intervención se efectúa a través de una minitoracotomía, con ayuda de una óptica conectada a la videocámara, introducida habitualmente por un orificio aparte. A lo largo de la operación el cirujano puede beneficiarse de una doble visión del campo operatorio (directa, por la pequeña abertura torácica, e indirecta, reflejada en la pantalla). De un modo u otro, los principios generales de estos métodos deben permanecer, en lo referente a la actuación intratorácica, idénticos a los de la cirugía convencional. Diferentes protocolos anestésicos pueden ser considerados. En la mayoría de los casos, utilizamos una anestesia general con intubación selectiva, que permite la exclusión pulmonar unilateral y con ello el espacio operatorio adecuado. Si no es posible conseguir dicho espacio, porque la cavidad pleural esté obliterada o el pulmón hiperinflado, deberá abandonarse el proceder. Los videomonitores deben ser colocados de forma que permitan una visión clara al cirujano y al resto del equipo quirúrgico. 476

Cirugía videotoracoscópica. La videotoracoscopia (VT) entraña: 1) una pérdida de la tercera dimensión (a no ser que se disponga de utillaje especial) y, por tanto, del relieve, lo que dificulta operar bien en profundidad; 2) una pérdida de la convergencia ocular-manual en relación con el extremo de los instrumentos y el lugar en el que actúan, ya que el cirujano mira hacia la pantalla y sus manos trabajan en otra dirección; 3) una pérdida de nitidez de la imagen, pues el poder discriminativo del ojo es al menos 5 veces superior al de la pantalla; 4) una deformación y un agrandamiento de la imagen, lo que, si es una ventaja para la precisión de la técnica, amplifica toda anomalía y todo incidente; 5) una modificación en el color, ya que pocos sistemas se adaptan automáticamente21. Desde el punto de vista manual, la VT comporta: 1) una pérdida de contacto con las «vísceras», pues salvo en lesiones superficiales es imposible la palpación; 2) un cambio en la manera de mover los instrumentos, que tienen su punto de apoyo y giro en los orificios de entrada al tórax; 3) un descenso en la precisión de los gestos, dados el agrandamiento de la imagen en la pantalla y el manejo a distancia del instrumental21. Las técnicas simples de biopsia o electrofulguración pueden ser llevadas a cabo usando dos puertas, e incluso una, si el toracoscopio incorpora un canal de trabajo. Los procederes más elaborados requieren en general tres puertas, mejor dispuestas como los vértices de un triángulo.

2.3.1.2.

Técnicas en cirugía torácica

La «minitoracotomía de utilidad» es un tiempo obligado a veces para la extracción de la pieza operatoria. Caso de malignidad, en la medida en que esa pieza vaya a contactar con los bordes de la toracotomía, es indispensable utilizar una bolsa de extracción. Cirugía torácica videoasistida. En la CTVA, la intervención es llevada a cabo por una toracotomía limitada, como ya señalamos, mientras la videotoracoscopia sirve para precisar la zona operatoria, disminuir la separación costal necesaria y aumentar la seguridad del procedimiento21. Las maniobras de disección, ligadura y sección se efectúan mejor por la minitoracotomía, haciendo así frente a eventuales incidentes perioperatorios, en particular heridas vasculares. Verdadero compromiso entre la CVT y la cirugía torácica convencional, la CTVA representa una técnica quirúrgica completamente fiable. Su aplicación al tratamiento del cáncer de pulmón debe, no obstante, satisfacer principios terapéuticos fundamentales: exéresis sistematizada, con márgenes adecuados, asociada a la linfadenectomía oportuna. El cirujano debe conocer perfectamente sus propios límites y los de la técnica y, en caso de necesidad, no dudar en convertir la minitoracotomía en una toracotomía lateral. El respeto a las reglas es esencial para que la CTVA forme parte de nuestro armamentario terapéutico. Se trata de un modo de abordaje que, como dice Dahan, exige perseverancia pero no obstinación21.

2.3.1.3.

Videotoracoscopia en cirugía digestiva. Al margen de su interés diagnóstico, la VT permite también el tratamiento de lesiones benignas como la acalasia, los divertículos del tercio inferior esofágico, los leiomiomas, y, en determinadas circunstancias, de algunas lesiones malignas. La miotomía esofágica es generalmente considerada en la acalasia y el espasmo difuso esofágico, y menos frecuentemente en el esófago en sacacorchos. La extensión de la miotomía es determinada por los hallazgos manométricos preoperatorios. En los divertículos es importante que la sutura mecánica utilizada (lo más a menudo una endo-GIA articulada)

2.3.1.4.

se sitúe perfectamente paralela al eje del esófago. Los leiomiomas extramucosos, cualquiera que sea su tamaño, pueden ser liberados con facilidad; si bien la disección habrá de hacerse con el mayor cuidado para no herir la mucosa subyacente. En las lesiones malignas, la toracoscopia permite la realización incluso de una esofaguectomía22; en general, tras confeccionar una plastia gástrica por laparoscopia o por laparotomía. Junto a las indicaciones referidas en lesiones benignas y malignas, la VT facilita también la supresión de los dolores debidos a una pancreatitis crónica o a la invasión del plexo solar por un tumor de páncreas, mediante la práctica de la esplacnicectomía. Abordaje del raquis. Aquí también la VT debe responder a varios principios. La cámara y los instrumentos han de ser orientados hacia la zona a operar. El cirujano ha de mirar hacia la lesión. Los instrumentos deben ser colocados suficientemente lejos unos de otros y de la cámara, para evitar cualquier limitación en su manejo. La posición de la cámara debe permitir una exploración completa de la cavidad torácica. Las ventajas del método derivan de la preservación muscular, la ausencia de exéresis costal, la disminución de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el descenso en los días de hospitalización. Con todo, disminuye el riesgo infeccioso y la recuperación es más rápida. Entre sus inconvenientes cuenta la necesidad de un aprendizaje adecuado, la realización forzosa en un centro especializado y la limitación del material todavía disponible23.

2.3.1.5.

2.3.2. Cirugía endoscópica traqueobronquial y esofágica

Obstrucción de la vía aérea. Las actuaciones endoscópicas traqueobronquiales han adquirido extraordinaria importancia en los últimos años. Baste recordar, por ejemplo, la situación de verdadera asfixia en que se presentan algunos enfermos por afectación traqueal o traqueobronquial de diferente etiología. Las perspectivas de un alivio rápido y eficaz han sido durante mucho tiempo poco halagüeñas6.

2.3.2.1.

477

Procedimientos y terapéuticas

En un momento determinado, el desarrollo de la tecnología láser cambió el panorama24. En las situaciones mencionadas, se emplea con la mayor frecuencia el láser de neodimio (NdYag), habitualmente bajo anestesia general y a través de un broncoscopio rígido. El reto anestésico es fácil de comprender si se tiene en cuenta el continuo cambio en las condiciones ventilatorias propiciado por las tareas quirúrgicas. Por lo que resulta imprescindible el control mediante pulsioximetría, capnografía (a pesar de las limitaciones que conlleva esta situación) y gasometría arterial periódica según proceda. Ha de establecerse igualmente una vigilancia continua de la salida espiratoria de los gases, dado el riesgo existente de atrapamiento y barotrauma. El objetivo de conseguir la ventilación espontánea al finalizar la intervención está justificado, fundamentalmente, para evitar que el tubo endotraqueal «lesione» la zona recién tratada24. Si el láser permite la recanalización satisfactoria de la vía aérea obstruida en más del 80% de los casos, en las obstrucciones completas o la compresión extrínseca las endoprótesis traqueobronquiales se hacen indispensables. Varios modelos han sido desarrollados. Junto a las prótesis de Dumon, en silicona moldeada, las dinámicas y las autoexpandibles son hoy muy utilizadas. En todo caso, las endoprótesis no deben ser utilizadas como sustituto de una exéresis quirúrgica bien planificada o una fotocoagulación endoscópica6. Lo que no obsta para que la resección con láser y la colocación de endoprótesis sean técnicas muchas veces complementarias. Obstrucción esofágica. El tratamiento paliativo del cáncer de esófago es objeto de controversia. La localización e histología del tumor, el estadio de la enfermedad y el estado general del enfermo, son siempre factores a considerar. Lógicamente, la cirugía es el método más expeditivo. Sin embargo, en algunos casos puede ser arriesgada y peligrosa. En tales circunstancias, en pacientes críticamente enfermos, la intubación esofágica a largo plazo ha permitido el mejor drenaje de las secreciones orales y la ingesta de líquidos o sólidos blandos. Las prótesis autoexpandibles son más fáciles de aplicar y más seguras que las de plástico.

Endoprótesis aparte, las dilataciones, la laserterapia, la necrólisis química, la braquiterapia, son también métodos a utilizar. Fístula esófago-respiratoria. En caso de malignidad esofágica o traqueobronquial, a veces se produce una fístula esófago-respiratoria. Los pacientes se encuentran en pésimas condiciones. El paso continuo de secreciones contaminadas al árbol bronquial lleva invariablemente a bronconeumonía y reduce la ya mermada expectativa de vida. Las opciones terapéuticas son aquí limitadas. Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes fallece pronto. La resección curativa es excepcionalmente posible. Muchos procederes se han descrito, pero ninguno ofrece una paliación óptima. La mejor opción terapéutica es la inserción de una endoprótesis esofágica autoexpandible recubierta. Mas la intubación peroral puede fallar en el intento de ocluir la fístula. La migración del tubo, especialmente en ausencia de estrechez, la erosión del esófago, la oclusión o el deterioro de la endoprótesis son posibles complicaciones6. En estas circunstancias, Venuta et al. proponen la resección láser como primer paso del tratamiento, seguida de la colocación en el esófago de una endoprótesis expandible recubierta y en la vía aérea de uno o más stents de silicona25. Las aportaciones en la literatura son escasas y la estrategia operatoria aún controvertida. 2.3.2.3.

3. CONSECUENCIAS DE LA CIRUGÍA TORÁCICA

2.3.2.2.

478

3.1. Consecuencias de la propia toracotomía

Aparte de los trastornos derivados de la actuación sobre un determinado órgano, la toracotomía en sí misma ocasiona desequilibrios que pueden ser graves. La toracotomía conduce a una hipoventilación. Directamente, por efecto depresor de las drogas anestésicas y los antiálgicos sobre los centros respiratorios y los músculos, o por la posible ocupación de la cavidad pleural con aire, sangre o exudado, capaces de comprimir el pulmón y disminuir

Técnicas en cirugía torácica

su superficie alveolar. Indirectamente, por aumento de secreciones en la vía aérea, debido a factores como la irritación causada por el tubo endotraqueal, la hipersecreción mucosa de los bronquios tras la operación, el edema condicionado en caso de sobrecarga líquida o inducido por el propio traumatismo pulmonar; y por el hecho de que el dolor mismo limita la ventilación y con ello la tos y la expectoración, dando lugar a que las secreciones se acumulen26. La cúpula diafragmática del lado operado disminuye también su movilidad, como muestra el descenso de la presión transdiafragmática, que no se recupera hasta pasadas 2-3 semanas de la operación7. Además, a la izquierda el diafragma se eleva con frecuencia debido a una distensión gástrica relacionada con la paresia vagal y el íleo constantes en las primeras 24-48 horas del postoperatorio27. Así pues, toda toracotomía entraña per se alteraciones funcionales. Sobre todo una reducción del orden del 30% de la capacidad inspiratoria, la capacidad vital y la capacidad residual funcional. Al mismo tiempo, los mecanismos de defensa pulmonar están alterados, consecuencia de la inhibición de la tos y la disminución del aclaramiento mucociliar7. Estos trastornos fisiopatológicos de la toracotomía pueden ser inaparentes, en el contexto del tratamiento habitual, y son perfectamente controlables. Pero amenazan siempre la recuperación postoperatoria. 3.2. Respuesta biológica a la agresión

El traumatismo quirúrgico desencadena una cascada de acontecimientos que expresan importantes alteraciones endocrinológicas, inmunitarias, metabólicas, hemáticas, como respuesta del huésped a la agresión. Su magnitud es proporcional al grado de la lesión ocasionada y a la duración de la misma. 3.2.1. Respuesta endocrino-inmunológica

La activación del complejo macrófago-linfocito en la zona lesionada es causa de la estimulación del sistema neuroendocrino, lo que determina una intensa reacción catabólica. La depresión inmunitaria que acompaña aparece muy precozmente, adquiere su máxima inten-

sidad entre los días 5 y 8, y desaparece, en ausencia de complicaciones, hacia la segunda semana. Dicha depresión afecta tanto a la inmunidad humoral como a la celular. La respuesta es mucho más intensa cuando se añade hipovolemia. La liberación de cantidades masivas de catecolaminas ocasiona un profundo trastorno microcirculatorio, que trae consigo una acidosis tisular oculta28. 3.2.2. Respuesta metabólica

Cuthbertson dividió esta respuesta en una fase de reflujo (ebb phase), hipometabólica, correspondiente al período de hipovolemia y actividad simpática, que se produce inmediatamente después del «traumatismo», y una fase de flujo (flow phase), hipermetabólica, de duración más prolongada, caracterizada por un balance negativo de nitrógeno. El músculo esquelético es el área que más sufre las pérdidas de nitrógeno; aunque el traumatismo quirúrgico produzca fundamentalmente una inhibición de la síntesis proteica mientras el catabolismo se mantiene, en ausencia de complicaciones, en unos índices invariables. Ello permite que cantidades mayores de aminoácidos estén disponibles para la gluconeogénesis hepática, para los procesos de oxidación y de síntesis de proteínas involucrados en la respuesta inmune y para la cicatrización de las heridas28. 3.2.3. Respuesta inflamatoria

Actualmente, se tiende a identificar la respuesta sistémica postagresión con un «proceso inflamatorio» que ha superado sus mecanismos de autorregulación y se ha generalizado. En este sentido, los llamados mediadores de la inflamación cobran especial importancia. Los citados mediadores, eslabón de enlace con los trastornos metabólicos, incluyen citocinas, metabolitos del ácido araquidónico, productos de degradación del complemento, enzimas lisosómicas y radicales libres de oxígeno. Una lesión hística mayor, especialmente cuando se asocia a infección, se acompaña de una activación generalizada e incontrolada de la población de fagocitos mononucleares. Este proceso es responsable de la liberación de cantidades muy elevadas de citocinas, entre 479

Procedimientos y terapéuticas

ellas factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucinas 1 y 6 (IL1, IL6), hacia la circulación general. Esta última, la IL6, es una citocina crítica para la regulación de los sistemas inmune y hematopoyético: mediador clave en la respuesta de fase aguda, está considerada como un marcador sensible y temprano de daño tisular28. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La respuesta desmedida frente a la agresión, con activación exagerada de los mediadores endógenos proinflamatorios, da lugar a un síndrome general conocido como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Aquellos, junto con los factores causantes de su liberación, ponen en marcha otros mediadores endógenos secundarios, de carácter humoral y celular. Con todo, se derivan efectos fisiopatológicos complejos en diferentes órganos, que, en algunos casos, desencadenan un síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). Y ello, aunque acompañe la liberación simultánea de otras citocinas de carácter antiinflamatorio (IL10, IL11), en un intento de compensación29. Complicaciones evolutivas son la insuficiencia renal, el deterioro de las funciones del sistema nervioso central y el fallo respiratorio. En casos extremos pueden fracasar de manera simultánea distintos órganos. Este síndrome de fracaso multiorgánico (FMO) es el responsable más común del fallecimiento de los pacientes en estado crítico, pese a todas las medidas terapéuticas puestas en marcha.

3.2.3.1.

3.3. Complicaciones y secuelas de la cirugía torácica 3.3.1. Complicaciones

Diversas complicaciones pueden empañar el pronóstico de la cirugía torácica. En nuestra experiencia, los pacientes con historia de enfermedad respiratoria, enfermedad vascular periférica y diabetes mellitus insulinodependiente, desarrollan con mayor facilidad complicaciones postoperatorias y requieren, por tanto, un minucioso estudio previo a la cirugía. Los pacientes con enfermedad vascular, los sometidos a neumonectomía y los que presentan complicaciones postoperatorias, en especial fallo respiratorio, necesitan ser seguidos 480

estrechamente, ya que la mortalidad está en ellos significativamente aumentada30. 3.3.2. Secuelas

La cirugía torácica no está exenta de secuelas, que han de ser tenidas en cuenta, sobre todo a la hora de planificar una intervención electiva sobre un proceso de naturaleza benigna. Secuelas parietales y diafragmáticas: consolidaciones costales con hundimiento, focos de osteítis, seudoartrosis, hernias o eventraciones diafragmáticas. Pleurales, las más frecuentes y problemáticas en el plano funcional: paquipleuritis, cámaras residuales, piotórax crónicos. Parenquimatosas: hematomas encapsulados, abscesos de pulmón, cuerpos extraños incluidos. Traqueobronquiales: estenosis, fístulas tráqueo o broncoesofágicas. A veces se presentan secuelas diversas y complejas, que asocian varias de las precedentes, y exigen para su solución intervenciones complicadas. La más frecuente asociación es la de una supuración pulmonar y una pleuresía purulenta, a veces con fístulas broncopleural y pleurocutánea20. Con cierta frecuencia, durante más o menos tiempo subsisten parestesias en la vecindad de la incisión. En el 2% de los casos se presentan verdaderas neuralgias, a veces tenaces, que necesitan un tratamiento médico bien planificado. En ocasiones el dolor se prolonga en el tiempo y puede permanecer, meses e incluso años, como secuela de difícil terapéutica. 3.4. Aspectos particulares del pulmón operado

La evolución de la cirugía torácica lleva a operar, cada vez más a menudo, enfermos muy deteriorados desde el punto de vista funcional. Según la intervención realizada, el desarrollo del postoperatorio y las posibles complicaciones difieren profundamente. La exploración radiológica centra a diario la vigilancia de todo operado26. 3.4.1. Neumonectomía

Consecuencias inmediatas. Desde el punto de vista anatómico, el hemitórax va a llenarse poco a poco de líquido (trasudación plasmática, rezumado hemorrágico y linfático más

3.4.1.1.

Técnicas en cirugía torácica

o menos importante y rápido). Este líquido de sustitución es un buen caldo de cultivo. Los gérmenes pueden proceder de una contaminación perioperatoria, de un drenaje, de una punción, de una diseminación hematógena, etc. El hemitórax vacío de su pulmón se retrae lentamente en las semanas y meses que siguen26. Desde el punto de vista funcional, las consecuencias de la amputación dependen de la calidad del pulmón resecado. Consecuencias nulas si no estaba ventilado y/o perfundido; y de importancia si los cambios gaseosos eran todavía estimables. Esto refuerza la necesidad de evaluar bien la capacidad funcional del pulmón contralateral, que debe asegurar por sí solo la hematosis y prever su adaptación a un régimen hemodinámico nuevo. En cualquier caso, ha de evitarse todo bamboleo mediastínico brusco27. Consecuencias tardías. Tras algunas semanas, la retracción de la pared torácica, el desplazamiento del mediastino y el ascenso de la cúpula diafragmática van a reducir el volumen del hemitórax correspondiente. Este proceso, más o menos rápido, determina un desplazamiento cardiaco y a veces un trastorno hemodinámico, cuando la cúpula izquierda hace bascular demasiado la punta del ventrículo izquierdo. Los trastornos digestivos raramente están en relación con estas modificaciones anatómicas. No obstante, subsiste a menudo un síndrome vagal con distensión gastrointestinal postprandial27. La función respiratoria mejora lentamente durante las 8 a 10 semanas que siguen a la neumonectomía. Cuando el pulmón restante es de buena calidad, el trastorno respiratorio es menor y pueden hacerse esfuerzos importantes sin acusar disnea. Por el contrario, cuando el pulmón es patológico, la disnea es fácil e impide esfuerzos incluso moderados. Cualquiera que sea la antigüedad de la neumonectomía (semanas o años), puede desencadenarse una infección en la «bolsa» restante. Y una infección olvidada puede ser el origen de una fístula sobre el muñón bronquial incluso largo tiempo después de la operación27.

3.4.1.2.

3.4.2. Exéresis parcial

La resección parcial es bien la lobectomía, bien la resección segmentaria, bien la resec-

ción atípica limitada a una pequeña lesión cortical. Todas las combinaciones son posibles. En la práctica es preciso dejar al menos el volumen de uno de los dos grandes lóbulos superior o inferior. Resecciones lobares o segmentarias bilaterales se pueden realizar en un solo tiempo o en dos operaciones distintas27. Consecuencias inmediatas. Desde el punto de vista anatómico, el pulmón restante debe rehabitar la totalidad del hemitórax: lo cual es posible, a causa de una distensión alveolar del parénquima restante, por un lado, y del hecho de una reducción volumétrica del continente. Resulta así que gracias al drenaje el pulmón va a llenar en unos días todo el hemitórax. Es entonces cuando se puede hablar de curación. En tanto que subsiste un espacio no ocupado por el pulmón, hay riesgo de complicaciones, en particular de infección pleural y/o fístula bronquial. Desde el punto de vista funcional, la amputación es proporcional a la superficie alveolar resecada y todavía funcional en el momento de la operación. La exéresis puede incluso mejorar la función si había un efecto shunt importante en esta zona. Es preciso entonces que la movilidad de la cúpula diafragmática y de la pared permanezcan normales, es decir que las secuelas pleurales sean mínimas26.

3.4.2.1.

Consecuencias tardías. Las consecuencias tardías son prácticamente inexistentes, en la medida en que el pulmón restante haya rehabitado la totalidad del hemitórax y la movilidad diafragmática sea buena. Casi siempre hay una ligera retracción parietal, un mediastino desplazado y una cúpula diafragmática elevada. Lo más habitual es que el déficit funcional no sobrepase el 20% a 25% de los registros máximos27.

3.4.2.2.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jones PF. Formación quirúrgica: un informe para la Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Br J Surg (Ed Esp) 1992; 7:4-7. 2. Pérez Hernández C, Roses Roses R, Mateos Sevillano E, et al. Técnicas anestésicas en cirugía torácica. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, Editores. Manual de Neumología y Cirugía To481

Procedimientos y terapéuticas

5. 6.

8. 9. 10. 11.

12. 13.

14. 15. 16.

rácica. Volumen 1, Capítulo 27. Editores Médicos S.A. Madrid 1998. págs. 383-397. Rabanal JM. Hipoxemia peroperatoria. En: Ramos G, Editor. Complicaciones en cirugía torácica. Actualización en cirugía torácica, 3. Capítulo 2. Secretariado de Publicaciones e Intercambio Editorial, Universidad de Valladolid. Valladolid 2002. págs. 31-42. Benumof JL. Anesthesia-specific problems for pulmonary resection. En: Peters RM, Toledo J, Editors. Current Topics in General Thoracic Surgery. An International Series. Volume 2. Perioperative care. Chapter 13. Elsevier. Amsterdam 1992. págs. 253-287. Ramos G, Gallo MJ. Evaluación preoperatoria en cirugía torácica. Arch Bronconeumol 2002; 38 (Supl 6): 85-92. Ramos Seisdedos G. Biomateriales en cirugía torácica. En: Martínez Rodríguez E, Paz Jiménez J, Editores. Biomateriales en cirugía. Servicio de Publicaciones, Universidad de Oviedo. Oviedo 1998. págs. 259-282. Montemayor Rubio T, Sánchez Riera H, Ortega Ruiz F. Rehabilitación respiratoria. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, Editores. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 1, Capítulo 41. Editores Médicos S.A. Madrid 1998. págs. 619-641. Diziain AM, Plas-Bourey M. Rééducation respiratoire. Bases pratiques et applications thérapeutiques. Masson. París 1978. Gaskell DV, Webber BA. Fisioterapia respiratoria. EUNSA. Pamplona 1979. Urschel HC Jr., Cooper JD. Atlas of Thoracic Surgery. Surgical Practice Illustrated. Churchill Livingstone. New York 1995. Dartevelle P, Chapelier A, Macchiarini P, et al. Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:1025-1034. Picciocchi A, Granone P, Cardillo G, et al. Prosthetic reconstruction of the chest wall. Int Surg 1993; 78:221-224. Solé Montserrat J, Fenilli R, Canela Cardona M, et al. Resecciones pulmonares. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, Editores. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 1, Capítulo 22. Editores Médicos S.A. Madrid 1998. págs. 327-336. Nohl-Oser HC, Nissen R, Schreiber HW. Cirugía del pulmón. Ediciones Toray S.A. Barcelona 1983. Horsley WS, Miller JI Jr. Management of the uncontrollable pulmonary air leak with cyanoacrylate glue. Ann Thorac Surg 1997; 63:1492-1493. Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A. Datos anatómicos e histológicos de interés para el cirujano. En: Parrilla Paricio P, Martínez de Haro L,

482

17.

18. 19. 20. 21.

22.

23. 24.

25.

26.

27. 28. 29.

30.

Ortiz Escandell A, Editores. Cirugía esofagogástrica. Capítulo 1. Arán Ediciones S.A. Madrid 2001. págs. 27-36. Hulscher JBF, Tijssen JGP, Obertop H, et al. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: A meta-analysis. Ann Thorac Surg 2001; 72:306-313. Altorki NK. Esophagectomy with three-field lymph node dissection. http://www.ctsnet.org/ doc/6771. Flores RM. Surgical management of primary mediastinal germ cell tumors. http://www.ctsnet. org/doc/6759. Le Brigand H. Nouveau traité de technique chirurgicale. Tome III. Appareil respiratoire, Médiastin, Paroi thoracique. Masson et Cie. París 1973. Dahan M, Ranz I, Berjaud J. Physiologie de la chirurgie thoracique video-assistée. La paroi thoracique. Voies d’abord, réparation. Symposium International. Livre du Congrès. Cernay la Ville 1998. págs. 67-69. McAnena OJ. Oesophagectomy. En: Walker WS, Editor. Video-assisted Thoracic Surgery. Chapter 14. Isis Medical Media Ltd. Oxford 1999. págs. 189-199. Ikard RW, McCord DH. Thoracoscopic exposure of intervetebral discs. Ann Thorac Surg 1996; 61:1267-1268. Ayala MC, Del Campo JM. Anestesia para cirugía endotraqueobronquial. En: Criado Jiménez A, Editor. Anestesia en enfermedades poco frecuentes. Capítulo XXIII. Ediciones Ergon S.A. Madrid 1999. págs. 377-388. Venuta F, De Giacomo T, Rendina EA, et al. Double stents for carcinoma of the esophagus invading the airway. Letter to the Editor. Ann Thorac Surg 1997; 63:1515-1516. Personne C, Colchen A, Leroy M, et al. Les suites opératoires en chirurgie thoracique. Encycl Méd Chir (Paris, France), Poumon 6065 A20, 21987, 8 p. Eschapasse H. L’opéré thoracique. Masson. París 1982. Varas Manovel MR. Respuesta biológica a la cirugía torácica. Tesis Doctoral, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid. Valladolid 1999. Méndez Martín J. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En: Durán Sacristán H, Arcelus Imaz I, García-Sancho Martín L, et al, Editores. Compendio de Cirugía. Capítulo 26. McGraw Hill-Interamericana. Madrid 2002. págs. 158-159. Ramos G, Duque JL. Complicaciones intra y postoperatorias en cirugía torácica. En: Ramos G, Editor. Complicaciones en cirugía torácica. Actualización en cirugía torácica, 3. Prólogo. Secretariado de Publicaciones e Intercambio Editorial, Universidad de Valladolid. Valladolid 2002. págs. 17-22.

Sección II 26

Valoración preoperatoria Piedad Ussetti Gil

Las complicaciones pulmonares comportan una elevada morbilidad postquirúrgica, y alrededor de una de cada cuatro muertes postoperatorias precoces están asociadas a su aparición. La incidencia de complicaciones pulmonares es muy variable, entre el 0% y el 56%, en función del tipo de cirugía, de las características del paciente y de los términos utilizados para definir qué es lo que se considera como complicación pulmonar. Los porcentajes más altos se observan en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sometidos a cirugía abdominal alta, pero son también elevados tras la cirugía torácica, en la reparación abdominal de aneurismas aórticos, y en la cirugía de cabeza y cuello1. La valoración preoperatoria tiene como objetivo identificar a los pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares, para corregir o modificar en lo posible estos riesgos antes de la intervención, y tomar las precauciones adecuadas durante el período postoperatorio.

1. ETIOPATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Después de una intervención quirúrgica los volúmenes pulmonares se reducen, y la causa principal de esta disminución es la disfunción diafragmática postoperatoria, y el cambio del patrón respiratorio secundario a la inmovilización y el dolor. Estos cambios fisiopatológicos son «normales» después de una intervención, pero cuando son muy acusados e interfieren con el curso postoperatorio habitual, se consideran complicaciones pulmonares. La reducción de la capacidad funcional residual (FRC) por debajo del volumen de cierre (VR) contribuye al desarrollo de atelectasias difusas, que aunque son difícilmente visibles en la radiografía de tórax convencional, se pueden detectar con claridad en la TAC torácica2. La complicación pulmonar más frecuente son las atelectasias, seguidas de las infecciones pulmonares, la insuficiencia respiratoria y la 483

Procedimientos y terapéuticas

exacerbación de una EPOC (Tabla I). Si las atelectasias son difusas y muy extensas pueden producir alteraciones en las· relaciones norma· les ventilación/perfusión (V/Q), con desarrollo de insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica prolongada. 2. FACTORES DE RIESGO

El riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias es variable en función del tipo de cirugía, su localización anatómica, y de las características del paciente. 2.1. Factores de riesgo relacionados con la cirugía

Los factores de riesgo relacionados con la cirugía son la incisión operatoria, el tipo de cirugía y la técnica quirúrgica. La localización de la incisión es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones pulmonares, que es máximo en la cirugía abdominal alta y en la toracotomía. La mayor frecuencia de complicaciones en la cirugía del abdomen superior está en relación con su proximidad al diafragma, y el riesgo de complicaciones disminuye a medida que la incisión quirúrgica se aleja del mismo. La frecuencia de complicaciones pulmonares varía entre el 17-56% en la cirugía del abdomen superior, el 0-5% en la cirugía del abdomen inferior, y son muy poco frecuentes tras la herniorrafia inguinal, la resección prostática transuretral y la cirugía genital.

TABLA I Complicaciones pulmonares postoperatorias

Atelectasias Bronquitis aguda Neumonía Exacervación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia respiratoria Ventilación mecánica prolongada Broncoespasmo

484

Recientemente, han sido publicados dos índices multifactoriales para estimar el riesgo de neumonía y de insuficiencia respiratoria postoperatoria; en ambos índices, el tipo de cirugía fue la variable con mayor poder de predicción de complicaciones pulmonares, y el mayor riesgo se presentó tras la cirugía de los aneurismas de aorta abdominal, la toracotomía y la cirugía del abdomen superior3. La incidencia de complicaciones pulmonares tras la cirugía cardiaca con by-pass es muy variable. En esta cirugía son especialmente frecuentes la atelectasia del lóbulo inferior izquierdo por el «enfriamiento» quirúrgico del nervio frénico, y el derrame pleural izquierdo secundario a la apertura de la cavidad pleural en los implantes de la arteria mamaria4. La elevada frecuencia de estas alteraciones comporta que muchos autores no las consideren complicaciones salvo que prolonguen la hospitalización postoperatoria. En cuanto a la técnica quirúrgica, el riesgo es menor tras la laparotomía horizontal que tras la vertical, y en la cirugía por laparoscopia que tras la laparotomía convencional. Por ello, en los pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares, sería recomendable contemplar siempre que fuera posible las técnicas laparoscópicas. Otros factores de riesgo relacionados con la intervención son la duración de la cirugía, mayor o menor de 3-4 horas, y el tipo de anestesia, general o loco-regional. 2.2. Factores de riesgo relacionados con el paciente

La presencia de una enfermedad pulmonar subyacente, especialmente la EPOC, es uno de los factores de riesgo más importantes dependientes del paciente1. A pesar del mayor riesgo de complicaciones en los pacientes con EPOC, no existe un nivel de función pulmonar que pueda ser considerado prohibitivo, y los riesgos de la cirugía deben ser valorados en contraposición con los beneficios esperados con la intervención. Los pacientes con asma bien controlada y sin obstrucción crónica al flujo aéreo pueden ser intervenidos sin mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.

Valoración preoperatoria

El tabaquismo activo es un factor de riesgo de complicaciones pulmonares independientemente de la presencia de enfermedad pulmonar. El riesgo de complicaciones pulmonares aumenta en los pacientes que han seguido fumando en los 2 meses previos a la intervención5. De forma paradójica, se observa una mayor incidencia de complicaciones pulmonares en los pacientes que dejan de fumar unos días antes de la intervención, que ha sido atribuida a un incremento transitorio de la hipersecreción bronquial6. La apnea del sueño (SAOS) ha sido asociada con un incremento del riesgo de complicaciones pulmonares. En un estudio de pacientes intervenidos de prótesis de cadera o rodilla, se observó que el 39% de los pacientes con SAOS desarrolló complicaciones pulmonares o cardiacas severas, en comparación con el 8% del grupo control7. La complicación más frecuente en estos pacientes fue la insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas de la intervención. El estado de salud general es un factor de riesgo y la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se correlaciona con el riesgo de complicaciones pulmonares (Tabla II)8. Algunos autores han observado que la clasificación ASA resultaba más útil que las pruebas de función pulmonar (PFR) para predecir las complicaciones pulmonares9. Aunque la edad avanzada es considerada un factor de riesgo de complicaciones, cuando se ajusta con otros factores de riesgo como la patología asociada, o se estratifica según la clasificación del estado de salud general de la ASA, el riesgo de complicaciones es similar en todos los grupos de edad. Por ello, aunque los datos al respecto son contradictorios, el aumento de riesgo asociado a la edad parece escaso, si se corrige por la presencia de la morbilidad asociada. La obesidad mórbida produce una disminución de los volúmenes pulmonares que, «en teoría», se puede sumar a la reducción postoperatoria «normal» de la FRC y del VR. Aunque existen resultados contradictorios al respecto, cifras de índice de masa corporal (IMC) mayor de 25-27 kg/m2 han sido asociadas con una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias6.

TABLA II Clasificación ASA del riesgo preoperatorio16

Clase 1 2 3 4 5 E

Alteración

Mortalidad

Paciente sano <0,03% Enfermedad sistémica leve moderada 0,2% Enfermedad grave no incapacitante 1,2% Enfermedad grave incapacitante 8% Paciente moribundo 34% Cirugía urgente para cualquier clase ASA Incrementada

Otros factores de riesgo general relacionados con el desarrollo de neumonía e insuficiencia respiratoria postoperatoria son el estado nutricional, la albúmina baja, la pérdida de peso y las alteraciones neurológicas residuales3. 3. VALORACIÓN PREOPERATORIA EN LA CIRUGÍA GENERAL

El primer paso en la valoración preoperatoria es determinar si existe o no enfermedad pulmonar que pueda aumentar el riesgo de complicaciones, estimar su gravedad y tratar los factores que puedan ser modificados antes de la intervención. Para estimar el riesgo de complicaciones debemos considerar la alteración pulmonar preexistente, teniendo en cuenta el tipo de cirugía propuesta y los riesgos asociados con la misma. Cuando la magnitud del riesgo está en desproporción con los beneficios esperados con la intervención es prudente desaconsejarla. 3.1. Valoración clínica

La historia clínica dirigida respecto a la presencia de disnea, tos o hipersecreción bronquial, y la exploración física son los elementos fundamentales de la valoración preoperatoria. Algunos autores han observado que las alteraciones en la exploración pulmonar eran más 485

Procedimientos y terapéuticas

útiles que las pruebas de función pulmonar para predecir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias6. 3.2. Radiología de tórax

En las personas jóvenes, sin patología asociada y sin alteraciones en la exploración física, la radiología de tórax rutinaria carece de rentabilidad clínica para predecir complicaciones o modificar el manejo perioperatorio10. En los pacientes de edad avanzada, o con antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca, se observan alteraciones radiológicas con mayor frecuencia. Por ello, se recomienda efectuar una radiografía de tórax preoperatoria en los pacientes mayores de 50 años, en los que presentan síntomas y/o alteraciones en la exploración cardiopulmonar, y en los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca. 3.3. Pruebas de función pulmonar (PFR)

La utilidad de las PFR para predecir el desarrollo de complicaciones pulmonares es controvertida. Estudios iniciales al respecto observaron una asociación entre las alteraciones en la función pulmonar y el desarrollo de complicaciones tras la cirugía abdominal, pero sus resultados han sido rebatidos y criticados por falta de rigor metodológíco, y la inclusión de complicaciones postoperatorias de escaso significado clínico. Lawrence et al., en un estudio retrospectivo de 164 pacientes sometidos a cirugía abdominal, observaron que los parámetros espirométricos no fueron útiles para predecir las complicaciones pulmonares6. En estudios más recientes, la espirometría se ha mostrado capaz de identificar a los pacientes de alto riesgo quirúrgico11, pero la limitación principal de las PFR es que no permiten predecir el grado de riesgo individual de un paciente en concreto. En cuanto a la gasometría arterial, en general, no mejora la predicción del riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que no se considera necesaria su realización, salvo en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar tributarios de cirugía cardiaca o abdominal alta11. En el documento de consenso del American College of Physicians12 se recomienda realizar es486

pirometría preoperatoria a los pacientes con clínica y/o enfermedad pulmonar conocida tributarios de procedimientos quirúrgicos considerados de riesgo (Tabla III). Se consideran pacientes de riesgo, los que presentan cifras de FEV1 y/o FVC inferiores a 70% o FEV1/FVC inferior a 65%1,9. Los parámetros espirométricos no deben ser utilizados para rechazar la cirugía, ya que pacientes con graves alteraciones funcionales son capaces de tolerar procedimientos complejos como la cirugía cardiaca de by-pass o la abdominal alta con un porcentaje aceptable de complicaciones postoperatorias. Las PFR deben ser empleadas para identificar a los pacientes de alto riesgo y para tratar de modificar en lo posible estos riesgos antes, durante y después de la intervención. 4. VALORACIÓN PREOPERATORIA EN LA RESECCIÓN PULMONAR

El cáncer es la enfermedad más frecuente tributaria de resección pulmonar. La relación etiológica común con el tabaco del cáncer de pulmón, la EPOC y la cardiopatía isquémica, explica en parte la elevada frecuencia de complicaciones de la resección pulmonar, que oscila entre el 12-60%, con una mortalidad asociada que varía entre el 2-12%13. La incidencia de complicaciones tras la resección pulmonar depende de la cuantía de la resección, de la capacidad de reserva del paciente y de la presencia de morbilidad asociada14.

TABLA III Indicaciones de una espirometría preoperatoria

Cirugía cardiaca de by-pass Cirugía abdominal alta con historia de tabaquismo o disnea Cirugía de abdomen inferior y antecedentes de enfermedad pulmonar Cirugía de cabeza y cuello Cirugía ortopédica con antecedentes de enfermedad pulmonar Cirugía de resección pulmonar

Valoración preoperatoria

La valoración preoperatoria de la resección pulmonar debe predecir el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria, y la operabilidad fisiológica, para lo cual es necesario estimar si la función pulmonar que quedará tras la intervención será «suficiente» para cubrir las necesidades del paciente. Aunque la mortalidad del cáncer de pulmón no extirpado es del 100%, la cirugía no es el tratamiento adecuado si deja al paciente en un grado de insuficiencia respiratoria que haga imposible el destete del respirador tras la intervención. Por ello, la cuestión a plantear es si el paciente se va a beneficiar con la resección, o con ella sufrirá más o tendrá un mayor riesgo de morir antes. 4.1. Valoración clínica

La historia clínica y la exploración física son el primer paso en la valoración de los pacientes candidatos a resección pulmonar. La edad avanzada se asocia con mayor riesgo de complicaciones, fundamentalmente por la presencia de morbilidad asociada. Los pacientes de más de 70 años con buen estado general y buena reserva cardiopulmonar tienen una supervivencia tras la resección pulmonar similar a la de los menores de 70 años. La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón son fumadores, por lo que además de una mayor incidencia de EPOC, presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. En estos enfermos es importante valorar la capacidad funcional y el riesgo cardiológico. Los pacientes con alta sospecha de enfermedad coronaria deben ser estudiados con cateterismo cardiaco, y las lesiones coronarias significativas deberán ser tratadas antes de la resección. 4.2. Pruebas de función pulmonar

La tolerancia funcional a la resección pulmonar se valora, inicialmente, con las PFR convencionales y la gasometría arterial. Desde que en 1955, Gaensler et al. asociaran la reducción de la capacidad vital (VC) con el desarrollo de complicaciones postoperatorias15, otros autores han observado una mayor frecuencia de complicaciones en los pacientes con alteraciones en la función pulmonar. Las

complicaciones pulmonares han sido asociadas con alteraciones en distintos parámetros de función pulmonar, pero actualmente, los que se tienen en consideración son cifras de FEV1% y/o difusión (DLCO) % inferiores al 60%16 (Fig. 1). Las PFR tienen una sensibilidad y una especificidad limitadas, pero su utilidad radica en la diferenciación de enfermos en grupos de alto y bajo riesgo, y su realización es obligada en los candidatos a resección pulmonar12. La hipoxemia puede estar en relación con desequilibrios en las relaciones ventilación-perfusión producidas por el propio tumor, por lo que tiene poca utilidad en la predicción de complicaciones. La hipercapnia ha sido considerada una contraindicación quirúrgica por su relación con la gravedad de la obstrucción bronquial. No obstante, utilizando otros parámetros de valoración como el consumo de oxígeno, la barrera hipercápnica ya ha sido superada14. 4.3. Estudios de función regional

En los pacientes con alteraciones en las PFR consideradas de riesgo16 (Fig. 1) debemos avanzar en la valoración preoperatoria con los estudios de función pulmonar regional. La función de todo un pulmón o de distintas regiones del mismo se puede cuantificar con la gammagrafía de perfusión y/o la de ventilación. Distintos estudios han demostrado que con el porcentaje de función de todo un pulmón o de una región del mismo puede calcularse el FEV1 postoperatorio previsto (P-FEV1) tanto para la neumonectomía como para la lobectomía (Tabla IV)17. Las fórmulas de predicción permiten calcular también la DLCO postoperatoria prevista (P-DLCO), y el VO2max postoperatorio (P-VO2max). En los pacientes con EPOC, la predicción de la función pulmonar debe realizarse con la mejor cifra de FEV1 obtenida tras optimizar al máximo el tratamiento broncodilatador. Algunos autores recomiendan tratar a estos pacientes con corticosteroides orales a dosis de 40 mg/día durante 3-4 semanas, e iniciar un programa de rehabilitación que incluya fisioterapia respiratoria y ejercicio aeróbico18. La lobectomía es la resección pulmonar más habitual, pero la tolerancia a la neumonecto487

Procedimientos y terapéuticas

PFR FEV1 superior a 60% DLCO superior a 60%

Sí

Función regional P-FEV1superior a 40% P-DLCO superior a 40%

Sí

Prueba de esfuerzo VO2max, ml/kg/min CIRUGÍA inferior a 10 NO CIRUGÍA

10 a 15

superior a 15

Valoración individualizada Resección menor Videotoracoscopia

Figura 1. Algoritmo I de valoración preoperatoria de la resección pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia. Modificado de55.

mía debe ser valorada en todos los casos, ya que puede ser necesaria por una extensión tumoral mayor a la prevista o por el desarrollo de complicaciones intraoperatorias. Se discute cuál es el mínimo valor de P-FEV1 requerido para que la resección pulmonar sea segura. Olsen fue el primero en sugerir cifras de P-FEV1 mayores de 800 ml por su relación con la retención de CO2 en los pacientes con EPOC19. Algunos autores han sugerido cifras de P-FEV1 mayores de 1.000 ml, mientras que otros han observado que con 700 ml de P-FEV1 los pacientes eran capaces de subir tres pisos de escaleras y alcanzar un consumo máximo de oxígeno superior a 10 ml/kg/min después de la intervención20. La utilización de los valores absolutos de P-FEV1 no tiene en cuenta la edad, el sexo ni la talla, por lo que ha sido desplazada por el porcentaje del valor de referencia (P-FEV1%). 488

La estimación del P-FEV1%, resulta más adecuada si tenemos en cuenta el progresivo incremento del cáncer de pulmón en las mujeres y que la resección pulmonar es cada vez más frecuente en los pacientes de edad avanzada. Se considera que un enfermo es capaz de tolerar la resección pulmonar, si las cifras de P-FEV1% y de P-DLCO% son superiores al 40% del valor de referencia13. Se han descrito dos índices de valoración de riesgo que emplean la función estimada, el producto postoperatorio previsto (PPP) y el cociente postoperatorio previsto (PRQ). El índice PPP introducido por Pierce20 pondera en una sola variable calculada a partir del producto P-FEV1% · P-DLCO%, el riesgo conjunto asociado a la obstrucción de la vía aérea y a las alteraciones en la DLCO. El índice PRQ introducido posteriormente incorpora en el denominador del PPP la diferencia alveolo-arte-

Valoración preoperatoria

TABLA IV Predicción de la función postquirúrgica en la resección pulmonar

Neumonectomía: P-FEV1= FEV1 preoperatorio × % de función del pulmón no tumoral. Resecciones menores: P-FEV1= FEV1 preoperatorio – pérdida de función Pérdida de función = FEV1 preoperatorio × % de función del pulmón a operar × n.º segmentos a resecar / n.º total de segmentos en dicho pulmón. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto; FEV1 preoperatorio, mejor FEV1 preoperatorio obtenido tras tratamiento.

rial de oxígeno tras dos minutos de ejercicio (PPP/A-aPO2), con lo que además de la vía aérea y la transferencia de CO, incluye en la predicción del riesgo una variable gasométrica de esfuerzo21. A pesar de que ambos índices utilizan una combinación de las variables habitualmente empleadas en la valoración, como el P-FEV1%, la P-DLCO% y la A-aPO2, no han ganado popularidad, ni han sido validados en otras series. 4.4. Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo aporta una visión integral del estado del sistema respiratorio y cardiovascular, y nos permite explorar las interacciones entre el pulmón, el corazón, la circulación y los músculos periféricos. Durante el ejercicio se produce un aumento del consumo de oxígeno, de la producción de CO2 y del flujo sanguíneo que simulan, en parte, los cambios que se producen durante el postoperatorio, y permiten valorar la capacidad de reserva del paciente ante la cirugía. Clásicamente, el cirujano subía escaleras junto al enfermo antes de tomar decisiones sobre su operabilidad. En 1982, el ejercicio ganó popularidad como herramienta de valoración preoperatoria, después de que Eugene

observara que el consumo máximo de oxígeno (VO2max) era la única variable que permitía diferenciar a los pacientes con complicaciones postoperatorias22. El esfuerzo puede ser valorado de forma simple al subir 2 ó 3 pisos de escaleras, midiendo la distancia caminada durante 6 ó 12 minutos, o preferiblemente durante una prueba de esfuerzo protocolizada en un laboratorio de exploración de la función pulmonar. El parámetro utilizado con mayor frecuencia en la predicción de complicaciones postoperatorias es el consumo de oxígeno durante un esfuerzo máximo corregido por el peso del paciente (VO2max/kg/min). Aunque existen estudios contradictorios al respecto, diversos autores han identificando como factores de riesgo cifras de VO2max inferior a 15 ml/kg/min. Bolliger et al. han observado que la variable con mejor poder de predicción de complicaciones postoperatorias era el VO2max expresado como porcentaje del valor de referencia18. La medición de variables hemodinámicas durante el ejercicio no mejora la predicción de complicaciones23. Con respecto al esfuerzo simple, la capacidad para subir escaleras, o de andar más de 300 metros durante 6 minutos, ha sido correlacionada con la tolerancia a la resección pulmonar24. Pollock estandarizó la altura y la anchura de los escalones, y concluyó que la capacidad para subir 83 escalones (4,6 pisos) se acompañaba de una evolución postoperatoria favorable y se correspondía con un consumo de oxígeno máximo de alrededor de 20 ml/kg/min25. Estos estudios de esfuerzo tienen a su favor la simplicidad y el escaso coste, y entre sus inconvenientes, la falta de estandarización y de registro de los eventos cardiacos. El estudio de esfuerzo añade complejidad y coste en la valoración preoperatoria. Dadas las controversias respecto a su utilidad, podría recomendarse la medición del VO2max/kg/min en la valoración de pacientes con función pulmonar marginal26. El papel de la prueba de esfuerzo sería intentar rescatar para la cirugía a los pacientes considerados probablemente inoperables, en base a cifras de P-FEV1 y P-DLCO inferiores a 40%. Si durante la prueba de esfuerzo, el paciente alcanza un VO2max superior a 15 ml/kg/min, puede ser considerado capaz de 489

Procedimientos y terapéuticas

tolerar la resección, mientras que la elevada mortalidad asociada a un VO2max inferior a 10 ml/kg/min recomiendan descartar la opción quirúrgica27. Los pacientes con cifras de VO2max entre 10-15 ml/kg/min, presentan un mayor riesgo de mortalidad, por lo que precisan una valoración individualizada respecto al abordaje quirúrgico y a la magnitud de la resección. Si no tenemos posibilidad de realizar un esfuerzo reglado, pero objetivamos que el paciente es capaz de subir cinco pisos de escaleras, podemos asumir que su VO2max/kg estará entre 15-20 ml/kg/min25, y será capaz de tolerar la resección pulmonar. 4.5. Magnitud de la resección

Existe una clara relación entre la cuantía de la resección pulmonar y la mortalidad postoperatoria. El menor riesgo se observa en la segmentectomía, el mayor en la neumonectomía, y el riesgo es intermedio en la lobectomía28. Un aspecto controvertido es la actitud ante pacientes incapaces de tolerar la neumonectomía, pero capaces de tolerar una resección de menor cuantía como la lobectomía. En estos casos, el cirujano debería abordar la intervención con la disyuntiva prequirúrgica de «o lobectomía o nada», para no dejar al paciente en situación de insuficiencia respiratoria postoperatoria. 4.6. Algoritmos de valoración

La resección de un pulmón patológico raramente produce una pérdida de función pulmonar superior al 50%. Se consideran seguras cifras de FEV1 y DLCO superiores a 60%, por lo que los pacientes con estos valores pueden ser sometidos a resección pulmonar sin otros estudios16 (Fig. 1). En los pacientes con valores inferiores es necesario estimar la función postoperatoria con los estudios de función regional, y si el P-FEV1 y/o P-DLCO son mayores de 40%, se consideran aptos para la resección pulmonar. Cuando el P-FEV1 y/o la P-DLCO son inferiores al 40%, se recomienda realizar una prueba de esfuerzo. Cifras de VO2max superiores a 15 ml/kg/min se consideran suficientes para tolerar la resección, cifras inferiores a 490

10 ml/kg/min inadecuadas, y las intermedias, entre 10-15 ml/kg/min, precisan una valoración individualizada. En 1999,Wyser et al.29 introdujeron un algoritmo de valoración que incluía la prueba de esfuerzo justo después de las PFR, y antes de los estudios de función regional (Fig. 2). Estos autores consideran de riesgo cifras de FEV1 y/o DLCO inferiores a 80%, y recomiendan en estos pacientes la prueba de esfuerzo. Si el VO2max supera los 20 ml/kg/min se considera a los pacientes capaces de tolerar la resección sin necesidad de estudios de función regional, mientras que ante cifras de VO2max entre 10 y 20 ml/kg/min recomiendan estimar la función postoperatoria. Con la aplicación de este algoritmo, estos autores han logrado reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad postoperatorias29. La valoración preoperatoria con cualquiera de estos algoritmos (Figs. 1 y 2) tiene ventajas e inconvenientes. La aproximación empleada con mayor frecuencia es la que incluye en la segunda fase el estudio de función regional (Fig. 1), pero la utilización precoz de la prueba de esfuerzo (Fig. 2) parece mejorar la predicción del riesgo, y en los hospitales que carezcan de unidades de medicina nuclear, puede resultar más fácil de realizar que los estudios de función regional. Por ello, podemos emplear un algoritmo u otro, según las peculiaridades y la experiencia previa de cada centro en concreto. 4.7. Desarrollo futuro

La videotoracoscopia permite realizar resecciones por cáncer de pulmón, con una menor incidencia de complicaciones postoperatorias, y resultados de supervivencia a los 5 años similares a los obtenidos en pacientes intervenidos mediante toracotomía convencional30. Por ello, cuando la localización tumoral lo permitiera, en los enfermos de alto riesgo podría contemplarse realizar la resección pulmonar a través de videotoracoscopia. La incorporación del trasplante pulmonar y la cirugía de reducción de volumen (CRV) en el tratamiento de los pacientes con EPOC avanzado, ha permitido avanzar en el manejo quirúrgico y anestésico de esta enfermedad.

Valoración preoperatoria

PFR FEV1 superior a 80% DLCO superior a 80%

Sí

Prueba de esfuerzo VO2max

inferior a 10 ml/kg/min inferior a 40%

10 a 20 ml/kg/min 40 a 70%

superior a 20 ml/kg/min superior a 70%

Función regional P-FEV1 superior a 40% P-DLCO superior a 40%

NO CIRUGÍA

Sí CIRUGÍA

Figura 2. Algoritmo II de valoración preoperatoria de la resección pulmonar. Ver abreviaturas en la Figura 1. Modificado de29.

En pacientes con enfisema severo, la CRV ha sido combinada con la resección de lesiones tumorales, con una baja mortalidad perioperatoria y una mejoría significativa de la función pulmonar, la disnea y la tolerancia al ejercicio. Aunque son necesarios estudios al respecto, la combinación de CRV y la resección pulmonar por cáncer podrían contemplarse en pacientes con enfisema heterogéneo, en los que la localización del tumor coincidiera con las zonas de mayor destrucción enfisematosa. A pesar de que la mejoría funcional en la CRV es transitoria, y no existen criterios de selección de esta cirugía en combinación con la resección pulmonar por cáncer, es de esperar que en un futuro pueda ofrecerse esta posibilidad terapéutica a pacientes con una expectativa de vida limitada por el cáncer y la gravedad del enfisema subyacente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Wong DH, Weber EC, Schell MJ. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg 1995; 80:276-284. 2. Hedenstierna G, Rothen HU. Atelectasis formation during anesthesia: causes and measures to prevent it. J Clin Moni Comput 2000; 16:329-335. 3. Arozullah A, Daley J, Henderson W, et al. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135:847-857. 4. Wilcox P, Baile EM, Hards J, et al. Phrenic nerve function and its relationship to atelectasis after coronary artery bypass surgery. Chest 1988; 93:693-698. 5. Moller AM, Villebro N, Pedersen T. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359:114-117. 491

Procedimientos y terapéuticas

6. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996; 110:744-748. 7. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc 2001; 76:897-905. 8. Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Does anesthesia contribute to operative mortality? JAMA 1988; 260:2859-2863. 9. Kroenke K, Laerence VA, Theroux JF, et al. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992; 152:967-971. 10. Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth 1993; 40:1022-1030. 11. Warner DO, Warner MA, Offord KP, et al. Airway obstruction and perioperative complications in smokers undergoing abdominal surgery. Anesthesiology 1999; 90:372-379. 12. Tisi GM. Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and benefits. Am Rev Repis Dis 1979; 119:293-298. 13. Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139:902-910. 14. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, et al. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection. Chest 1994; 105:753-759. 15. Gaensler EA, Cugell DW, Lindgren I. The role of pulmonary insufficiency in mortality and invalidism following surgery for pulmonary tuberculosis. J Thorac Surg 1955; 29:163. 16. Ferguson MK, Little L, Rizo L. Diffusing capacity predicts mortality and morbidity after pulmonary resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 86:894-900. 17. Ali MK, Mountain CF, Ewer MS, et al. Predicting loss of pulmonary function after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Chest 1980; 77:337-342. 18. Bolliger CT. Evaluation of operability before lung resection. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:321326.

492

19. Olsen GN, Block AJ, Tobias JA. Prediction of post-neumonectomy pulmonary function using quantitative macroaggregate lung scanning. Chest 1974; 66:13-16. 20. Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K. Preoperative risk evaluation for lung cancer resection: Predicted postoperative product as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:947-955. 21. Melendez JA, Barrera R. Predictive respiratory complication quotient predicts pulmonary complications in thoracic surgical patients. Ann Thorac Surg 1998; 66:220-224. 22. Eugene H, Brown SE, Light RW. Maximum oxygen consumption: A physiologic guide to pulmonary resection. Surg Forum 1982; 33:260. 23. Ribas J, Díaz O, Barberá JA, et al. Invasive exercise testing in the evaluation of patients at high risk for lung resection. Eur Respir J 1998; 12:1429-1435. 24. Brunelli A, Al Refai M, Monteverde M, et al. Stair climbing test predicts cardiopulonary complications after lung resection. Chest 2002; 121:1106-1110. 25. Pollock M, Roa J, BendittJ. Estimation of ventilatory reserve by stair climbing. A study in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1993; 104:1378-1383. 26. Datta D, Lahiri B. Preoperative evaluation of patients undergoing lung resection surgery. Chest 2003; 123:2096-2103. 27. Bechart D, Westein L. Assessment of exercise oxygen consumption as preoperative criterion for luna resection. Ann Thorac Surg 1987; 44:3444-3449. 28. Brutsche M, Spiliopolos A, Bolliger CT. Exercise capacity and extent of resection as predictors of surgical risk in lung cancer. Eur Respir J 2000; 15:828-832. 29. Wyser C, Stulz P, Soler M. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450-1456. 30. Mckenna RJ, Wolf RK, Brenner M. Is lobectomy by video-assisted thoracic surgery and adequate cancer option? Ann Thorac Surg 1998; 66:1903-1908.

Sección II 27

Cuidados postoperatorios generales Jorge Freixinet Gilart

1. INTRODUCCIÓN

La fase preparatoria y los cuidados postoperatorios tienen un especial interés en la cirugía torácica. Este interés se ha incrementado en los últimos años por el mayor número de procedimientos quirúrgicos que se realiza y su mayor complejidad técnica. Otros factores que influyen en la importancia de los cuidados postoperatorios son la mayor esperanza de vida, que se ha traducido en un incremento sustancial de la población anciana, y el mejor control de las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares e inmunológicas. Todo ello da lugar a que se planteen intervenciones en pacientes que tienen un riesgo quirúrgico cada vez más elevado. El conocimiento más profundo de las enfermedades respiratorias, con avances en el diagnóstico, el tratamiento y las indicaciones quirúrgicas, contribuye también a esa mayor demanda de minuciosidad en los cuidados postoperatorios de la cirugía torácica. Las intervenciones torácicas mayores suponen un elevado porcentaje de morbilidad y una no despreciable mortalidad. La mortalidad perioperatoria varía en las distintas series publicadas. En las neumonectomías es más elevada, especialmente en la derecha; suele os-

cilar entre el 6% y el 15%. En las lobectomías se describe una mortalidad entre el 2% y el 5%. En las neumonectomías la morbilidad se halla entre el 24% y el 75%, y en las lobectomías entre el 20% y el 50%. La realización de intervenciones ampliadas, como resecciones de pared torácica, pericardio, diafragma y vértebras, suele acompañarse de una mayor morbimortalidad. También tienen un mayor riesgo las broncoplastias y angioplastias1-4. 2. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son las cardiorrespiratorias, siendo también de las más temibles por su elevada mortalidad y las secuelas que provocan. Destaca de forma especial la insuficiencia respiratoria que requiere, en muchas ocasiones, la reintubación del paciente. Otras complicaciones son la retención de secreciones y atelectasia, así como el embolismo pulmonar, menos frecuente pero muy grave. Entre las de origen cardiaco son muy importantes el infarto agudo de miocardio, las arritmias y la insuficiencia cardiaca; la más temible es la primera de ellas. 493

Procedimientos y terapéuticas

La estrategia preoperatoria debe consistir en identificar aquellos casos de riesgo incrementado de complicaciones y que se pueden beneficiar de algún tratamiento previo o profiláctico. Una mención especial merece el tratamiento preoperatorio mediante fisioterapia, muy importante en pacientes con limitación funcional respiratoria. En estos casos la pauta puede ser de unas 3-4 semanas de ejercicios respiratorios (respiraciones profundas, drenaje postural, técnicas de espiración forzada, movilización de miembros), tratamiento broncodilatador y antibioticoterapia si existe sobreinfección respiratoria. El tratamiento con estas técnicas debe continuar en el postoperatorio, especialmente en intervenciones que implican una resección de pared torácica, diafragma y si se ha producido parálisis frénica o laríngea como consecuencia de la intervención. También es muy importante la fisioterapia respiratoria en pacientes de mayor riesgo quirúrgico y en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y, en especial, en la cirugía de reducción de volumen pulmonar. Otra medida preoperatoria a considerar es la profilaxis antibiótica. Su valor es importante, pues reduce de forma significativa las infecciones de la herida. La mayor eficacia de los antibióticos profilácticos se relaciona con los procedimientos asépticos contaminados. Su uso eficaz depende, en gran medida, del momento adecuado en su administración. Se aconseja administrarlos por vía parenteral dentro de los 30 minutos antes de la intervención, para lograr los niveles adecuados en los tejidos que deben ser «protegidos». Su administración no debe sobrepasar las 24 horas, período de concentración máxima de bacterias en las zonas intervenidas que puede rebasar la capacidad inmunológica del paciente. La continuación de la medicación más de 24 horas está contraindicada, ya que no aumenta la protección antimicrobiana y arriesga favorecer la selección de gérmenes resistentes. Suelen utilizarse fármacos inocuos, de bajo coste y con eficacia frente a los gérmenes que habitualmente causan las infecciones postoperatorias. Se emplean, por lo general, amoxicilicina-clavulánico, cefalosporinas o eritromicina, en caso de alergia a los dos primeros. Otros 494

factores que influyen en el desarrollo de infecciones postquirúrgicas son la hospitalización preoperatoria, el tiempo quirúrgico prolongado y el uso excesivo de drenajes. Es recomendable la limpieza de la zona a intervenir unas horas antes de la intervención (normalmente la noche antes) con un jabón antiséptico. El estado nutricional del paciente es un tema trascendental, dado que su deficiencia se traduce en un mayor índice de complicaciones. A veces puede incluso contraindicarse la cirugía por la existencia de una malnutrición grave. Esta cuestión es especialmente importante en pacientes afectos de neoplasias, sobre todo esofágicas, y en cuadros infecciosos graves como la tuberculosis. La nutrición parenteral total preoperatoria tiene escasas aplicaciones en cirugía torácica, salvo indicaciones muy específicas de la misma. Sí deberán tratarse los defectos nutricionales con un soporte específico por vía enteral1,5. 3. MEDIDAS TERAPÉUTICAS POSTOPERATORIAS 3.1. El espacio pleural postquirúrgico

La apertura del espacio pleural en una intervención quirúrgica puede ir seguida o no de una pérdida de volumen pulmonar por una resección segmentaria, lobar o total. La cavidad pleural es, en condiciones normales, virtual, puesto que existe una presión negativa que mantiene en contacto las dos hojas pleurales; la intervención hace que se pierda esa virtualidad. El objetivo que se debe alcanzar durante el período postoperatorio es, salvo en el caso especial de la neumonectomía, mantener la cavidad pleural ocupada por el pulmón. Deben evitarse las cámaras pleurales postoperatorias líquidas o aéreas, que pueden restringir la expansión pulmonar y sobreinfectarse. El primer paso para conseguir esto es evitar la existencia de fugas aéreas mediante suturas pulmonares y bronquiales realizadas correctamente, sin tensión y revisadas minuciosamente. La sutura mecánica ha representado un importante avance y también la utilización de plastias musculares, de pleura o grasa pericárdica. Mu-

Cuidados postoperatorios generales

chos cirujanos utilizan sellantes o colas biológicas, aunque esto resulta más controvertido. Otro aspecto importante antes de finalizar la intervención quirúrgica es la colocación de uno o más drenajes que permitan evacuar el aire y/o líquido que se acumule en la cavidad pleural. En las resecciones pulmonares, grandes resecciones mediastínicas y de pared torácica, y decorticaciones pleuropulmonares, se suelen dejar dos drenajes pleurales. En el resto de intervenciones se coloca un único drenaje. En la cirugía mayor esofágica se suelen dejar tres drenajes pleurales, alojando uno de ellos próximo a la sutura esofágica. En el caso particular de la neumonectomía se utiliza un único drenaje pleural, no aspirativo, que se retira a las 24 horas, una vez comprobado que no existen fístula broncopleural ni hemorragia intrapleural activa. Los drenajes pleurales (salvo en el caso de la neumonectomía, ya referido) se conectan habitualmente a un sistema de aspiración continua bajo sello, a fin de conseguir una succión mantenida y al mismo tiempo regulable6. Existe una tendencia actual a colocar un menor número de drenajes durante un período más corto de tiempo, lo que aumenta la comodidad y disminuye el dolor para el paciente, sin alteración de los resultados7. 3.2. Monitorización cardiorrespiratoria

Las complicaciones cardiorrespiratorias son las más frecuentes. Aunque pueden ocurrir en cualquier momento del postoperatorio, se suelen producir en los primeros días después de la intervención. La monitorización, por tanto, es ideal en estos primeros momentos y debe llevarse a cabo en una unidad especializada de cuidados postquirúrgicos. Los controles deben incluir frecuencia respiratoria y cardiaca, tensión arterial y saturación de oxígeno8. Las complicaciones cardiovasculares más frecuentes son las arritmias. Una arritmia que pasa inadvertida puede dar lugar a una arritmia más grave, a una isquemia miocárdica o a una insuficiencia cardiaca. Todo ello es mucho más frecuente en pacientes con problemas cardiovasculares previos o graves deterioros funcionales. Es, por tanto, trascendental realizar una valoración cardiológica antes de la cirugía. Puede ser necesario llevar a cabo una eco-

cardiografía, pruebas de esfuerzo e incluso un cateterismo cardiaco. Para minimizar el riesgo de arritmias es importante eliminar factores predisponentes como hipoxia, hipercapnia, anemia, trastornos electrolíticos y sobrecarga de líquidos. La monitorización más exhaustiva se debe realizar en pacientes graves que se hallan, por lo general, en ventilación asistida. En estos casos la inserción de un catéter de Swan-Ganz permite medidas más ajustadas de la situación del paciente. Entre ellas cabe destacar el gasto cardiaco, la presión arterial pulmonar y la saturación venosa de oxígeno. Con ello se pueden calcular otros parámetros como el transporte de oxígeno y el trabajo del ventrículo izquierdo1. 3.3. Soporte ventilatorio

La función pulmonar y el intercambio gaseoso se ven alterados después de una cirugía torácica mayor. La frecuencia respiratoria ayuda a mantener la función ventilatoria. La capacidad vital se reduce ampliamente en las primeras 24 horas, el volumen «tidal» disminuye en un 20% y la capacidad residual funcional en un 35%, aproximadamente. A esta alteración contribuyen varios factores, uno de los más importantes es el dolor, que disminuye los movimientos de la pared torácica y el diafragma, los fármacos narcóticos y las alteraciones en la tos y en el aclaramiento mucociliar9. La hipoxemia puede producirse desde el primer momento del período postoperatorio. La hipercapnia, no obstante, suele aparecer más tarde, con el cansancio del paciente. Salvo la existencia de un importante dolor o un exceso de sedación, es más frecuente hallar una hipocapnia producida por un aumento en la frecuencia respiratoria. La necesidad de ventilación mecánica es poco frecuente. Dicha eventualidad puede preverse por la función respiratoria y cardiaca preoperatorias, así como con el control gasométrico. La oxigenoterapia es a menudo necesaria. Debe tenerse precaución con la administración de oxígeno a pacientes con retención de CO2, puesto que ello puede inhibir el centro respiratorio y originar mayor retención de CO2 con acidosis respiratoria subsiguiente. De ahí que 495

Procedimientos y terapéuticas

en los casos de hipercapnia sea deseable mantener unas cifras de saturación de oxígeno no superiores al 90%. La administración de oxígeno puede tener otras complicaciones como el daño alveolar y la fibrosis pulmonar. También puede favorecer la aparición de infecciones respiratorias, por aumento de la sequedad en las secreciones, inhibición del aclaramiento mucoso salivar e inhibición de la función de los macrófagos1. 3.4. Administración de líquidos

La fluidoterapia debe ser muy cuidadosa en las resecciones pulmonares, evitando la sobreadministración de líquidos, especialmente en las neumonectomías. En la cirugía torácica no suelen existir grandes pérdidas de líquidos y el colapso pulmonar puede interferir en la circulación linfática, dando lugar a su extravasación. Una administración excesiva de líquidos en el período perioperatorio puede dar lugar a edema pulmonar y a una disminución en la compliancia pulmonar, lo que favorece la aparición de atelectasias pulmonares y, por tanto, de hipoxia. También debe tenerse en cuenta que puede existir hipotensión asociada a otras situaciones que no implican pérdida de líquidos, como es el caso de la administración de analgesia por vía peridural1. 3.5. Analgesia postoperatoria

El correcto tratamiento del dolor no es una cuestión puramente humanitaria. La recuperación postoperatoria se produce de forma mucho más rápida y se elimina el riesgo de complicaciones. La analgesia convencional por vía general fue la más utilizada hasta que aparecieron formas más eficaces, que permiten minimizar los efectos secundarios de la medicación analgésica por vía sistémica. Destacan de forma especial la analgesia peridural y la analgesia controlada por el paciente10. 3.5.1. Principios generales de la analgesia postoperatoria

La existencia de dolor torácico postoperatorio desemboca en complicaciones de forma casi constante. La respiración del paciente cambia de forma sustancial, dando lugar a 496

bajo volumen «tidal», manteniendo la ventilación minuto mediante taquipnea. Se produce un descenso en la capacidad residual funcional que da lugar a cierre de la vía aérea y a la aparición de atelectasias. La retención de secreciones se produce como consecuencia de la disminución de la tos, que el dolor incontrolado provoca. Finalmente, puede asistirse a un empeoramiento en la oxigenación y a la aparición de alteraciones en la ventilaciónperfusión. Otra consecuencia negativa del mal control analgésico es el incremento en el tono simpático, que da lugar a un aumento de las resistencias vasculares periféricas y del consumo de oxígeno por el miocardio. El mayor trabajo cardiaco da lugar a una mayor proporción de arritmias. Existe asimismo una respuesta hormonal mediada por el dolor que da lugar a la producción de catecolaminas, cortisol, angiotensina II y hormona antidiurética. Así, junto a la vasoconstricción y al incremento del trabajo cardiaco, se pueden producir hiperglucemia y retención hídrica. 3.5.2. Analgesia por vía general

Es la forma más clásica de tratamiento del dolor. Puede realizarse por vía oral, rectal o, con mayor frecuencia, parenteral. Es muy conocida la administración de narcóticos que elevan el umbral del dolor a nivel cerebral, pero que pueden dar lugar a efectos indeseables importantes, como la depresión respiratoria por hiposensibilización del centro respiratorio y de los quimiorreceptores de la hipercapnia. Otros efectos conocidos son retención urinaria, estreñimiento, náuseas y vómitos. Estos efectos indeseables son dosis-dependientes. Las dosis bajas, sin embargo, no proporcionan una buena analgesia. Es por ello que esta forma de tratamiento, aunque puede ser muy eficaz, es difícil de realizar correctamente. Otros fármacos que se utilizan por vía general son, con mayor frecuencia, los analgésicos no esteroideos. Entre éstos se hallan numerosos fármacos, como el ketoralaco, las pirazolonas y el dexketoprofeno. Tienen un menor efecto analgésico pero pueden complementar otras formas de tratamiento. Sus principales efectos secundarios son la intolerancia gástrica y las reacciones alérgicas.

Cuidados postoperatorios generales 3.5.3. Analgesia controlada por el paciente

En este tipo de analgesia se administra el fármaco según su propia demanda, dentro de unos límites prefijados. La perfusión y las dosis a utilizar están reguladas por una bomba. Su desarrollo ha sido sobre todo por vía general, pero también se ha llevado a cabo por vía peridural. El nivel de aceptación por los pacientes es muy elevado y ofrece unos mejores resultados que los métodos clásicos de administración. El tipo de fármaco a utilizar es motivo de discusión, si bien la morfina y la meperidina son los más usados. También se han ensayado los analgésicos no esteroideos. Las características que debe reunir un fármaco para ser utilizado bajo control del propio paciente son: que sea potente, desde el punto de vista analgésico, de acción rápida, duración moderada, y que permita las administraciones repetidas11. 3.5.4. Analgesia peridural

La analgesia peridural fue iniciada por Dogliotti en 1933. La técnica fue adquiriendo un progresivo desarrollo por sus buenos resultados y escasa morbilidad. La analgesia peridural se ha utilizado para administrar analgésicos locales y mórficos, fundamentalmente. Los primeros son fármacos que bloquean la conducción y generación del impulso nervioso. Hay una relación directa dosis-respuesta y su actuación se centra en los haces nerviosos espinales, los nervios paravertebrales y, de forma directa, en la médula. Se han utilizado numerosos anestésicos locales, si bien el más conocido es la bupivacaína. La analgesia que produce es adecuada y duradera. Se puede utilizar de forma intermitente o continua, pero goza de más adeptos esta última. Sus efectos secundarios han sido muy estudiados y descritos. Entre ellos destacan la hipotensión y el bloqueo motor, que puede dar lugar a paresia y debilidad en los miembros inferiores y que está relacionado, por lo general, con una dosificación excesiva. Otras reacciones adversas posibles son la retención urinaria, las náuseas y, en menor medida, las reacciones tóxicas y las arritmias. La constatación de que los mórficos por vía peridural producían un buen nivel de analgesia se puso de manifiesto para tratar el dolor

obstétrico y de los traumatismos torácicos. El mecanismo de acción de este tipo de analgesia se produce por el paso del fármaco al líquido cefalorraquídeo, donde actúa sobre los receptores opiáceos de la sustancia gelatinosa medular. Los opiáceos liposolubles alcanzan más rápidamente el líquido cefalorraquídeo y actúan de forma más inmediata. Los hidrófilos penetran con mayor dificultad en la médula, siendo su acción más lenta en el inicio, pero más duradera. Sus complicaciones pueden también aparecer de forma tardía. La administración de mórficos se ha realizado asimismo de forma intermitente (dosis de 4-5 mg que provoca la saturación de los receptores medulares) o continua, en perfusión (2 mg iniciales y 0,18 mg por hora). Parece que esta última forma provoca menos efectos secundarios. No obstante, la utilización de los opiáceos por vía peridural puede producir importantes complicaciones, por lo que este tipo de analgesia exige un estricto control. Una dosis excesiva puede provocar una depresión respiratoria, inmediata o tardía, ya que el fármaco difunde desde el líquido cefalorraquídeo a los centros respiratorios. También puede producirse un paso importante del opiáceo a la circulación sistémica. Este tipo de complicación puede ser muy grave en pacientes con enfermedad respiratoria de base. Su tratamiento debe ser inmediato con naloxona. Otros efectos secundarios son la hipotensión (provocada por la rápida absorción del fármaco por los plexos venosos vertebrales), las náuseas, los vómitos, el prurito y la retención urinaria6,12. Los anestésicos locales y los mórficos siguen siendo muy utilizados como analgésicos por vía peridural. Incluso algunos autores defienden su uso combinado. Es muy importante, no obstante, observar unas estrictas medidas de seguridad que incluyen la utilización de dosis no excesivas, y un control cuidadoso de la zona donde se halla el catéter peridural para prevenir posibles infecciones. También es importante la monitorización respiratoria estricta1. Se ha descrito como más efectiva la colocación del catéter de forma preoperatoria13. 3.5.5. Otros tipos de analgesia

Mucho menos utilizados, entre ellos está el bloqueo intercostal que interrumpe las fibras 497

Procedimientos y terapéuticas

aferentes a la médula espinal14. Puede ser utilizado con inyección de un anestésico local de larga duración o con un catéter intercostal que tiene la ventaja de evitar las inyecciones repetidas. Se han administrado bupivacaína y lidocaína. La criocoagulación de los nervios intercostales se realiza aplicando frío (óxido nitroso en una terminal que alcanza los –60 oC). Se logra una degeneración axonal y mielínica reversible que da buenos resultados. Se aconseja su aplicación en el espacio intercostal de la incisión y dos por encima y por debajo de la misma. Su aplicación es efectiva entre 15 y 40 días, pero puede llegar hasta los 3 meses. Es bien tolerada y se puede asociar a otros sistemas de analgesia. Los efectos secundarios (sobre todo, parestesias en la zona del tórax inervada por los nervios tratados) son escasos. Recientemente se han descrito buenos resultados con ella15. La analgesia intrapleural administra anestésicos locales mediante un catéter pleural. El analgésico difunde a través de la pleura parietal16. Sus resultados son controvertidos pero, en general, ha sido poco utilizada. El bloqueo torácico paravertebral se lleva a cabo insertando un catéter en el espacio paravertebral que se coloca en el curso de la intervención quirúrgica. Se administra bupivacaína y se han descrito, incluso, mejores resultados que con la analgesia peridural, con una menor incidencia de complicaciones17. 4. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 4.1. Complicaciones respiratorias 4.1.1. Embolismo pulmonar

El embolismo pulmonar es una complicación grave, con una incidencia entre el 0,2% y el 2,5% de las resecciones pulmonares. Cuando se produce, presenta una elevada mortalidad, sobre todo porque suele darse en pacientes en mala situación general antes de la cirugía. Se han enumerado numerosos factores predisponentes, entre los que se incluyen los estados de hipercoagulabilidad, estasis y trombosis venosa previos, así como el daño en 498

la íntima. Los pacientes de riesgo elevado son los que reúnen condiciones como la edad avanzada, historia previa de trombosis venosa profunda, obesidad y enfermedad cardiaca. En estos casos la profilaxis antitrombótica es imprescindible por el elevado riesgo de trombosis pélvica, proximal, y de embolismo pulmonar de evolución fatal. La profilaxis se lleva a cabo con heparina estándar a bajas dosis o heparinas de bajo peso molecular. Se inicia dos horas antes de la intervención, para seguir con dosis cada 8-12 horas18. Cuando se produce un embolismo pulmonar, el diagnóstico no es sencillo puesto que los síntomas suelen ser poco claros. Son frecuentes el dolor torácico y la disnea pero también se producen hemoptisis, fiebre y tos. Puede tener mayor o menor repercusión en función de la zona y grado de obstrucción que produce. Puede provocar desde escasas alteraciones con ligeras arritmias auriculares hasta una severa hipoxia y fallo cardiaco derecho. Entre las pruebas a realizar se hallan la gasometría arterial, el electrocardiograma y la radiografía de tórax. La gammagrafía de ventilación-perfusión es clave y si la sospecha es alta debe realizarse una angiografía. La confirmación diagnóstica requiere tratamiento anticoagulante con heparina. En algunos casos se contempla la necesidad de colocar un filtro de vena cava inferior1,2,19. 4.1.2. Atelectasia pulmonar

Las atelectasias suelen aparecer en los primeros días después de la intervención y en el 85% de ocasiones son ipsilaterales. Su incidencia se cifra en el 2-10%. Los factores de riesgo fundamentales son existencia de EPOC, mal control del dolor, déficit neuromuscular, resección de pared torácica y distensión abdominal. Es muy importante la ya citada fisioterapia respiratoria. En el caso de que se produzca, puede ser necesaria la realización de una o más fibrobroncoscopias para limpieza del árbol bronquial19,20. 4.1.3. Neumonía

Es una complicación que oscila entre el 26% de las resecciones pulmonares, aunque es más frecuente en pacientes a los que se mantiene en ventilación asistida, y cuando se pro-

Cuidados postoperatorios generales

duce una retención de secreciones o atelectasia pulmonar. El tratamiento antibiótico depende del germen causal. Es una complicación que provoca una no despreciable mortalidad, que puede llegar hasta el 50%1,2,19. 4.1.4. Insuficiencia respiratoria

Es una complicación muy grave que va seguida de no menos de un 50% de mortalidad cuando se produce. Es relativamente frecuente, alrededor del 1-2% de los postoperados torácicos, y es la mayor causa de mortalidad postoperatoria en cirugía torácica. Suele producirse en una fase precoz del período postoperatorio, antes de los 5 días después de la cirugía. Como ya se ha mencionado, es muy importante la detección preoperatoria de pacientes de riesgo para este tipo de complicación. Ello se realiza mediante unas pruebas de función respiratoria completas, estimando el FEV1 postoperatorio previsto y utilizando el test de consumo de oxígeno si es necesario. Una prueba de especial interés es la gasometría arterial que, cuando halla una hipercapnia de más de 45 mmHg, indica un elevado riesgo de complicaciones. También la hipoxia es un indicador importante21. A la hora de valorar el riesgo quirúrgico de los pacientes, deben contextualizarse todos los datos en el enfermo concreto. Debe siempre tenerse en cuenta que en pacientes con EPOC (la mayoría de los que van a ser intervenidos por carcinoma broncogénico) siempre existe algún desequilibrio de la ventilación-perfusión pulmonar. Ello es más importante si existe una alteración en el FEV1 o en la capacidad de difusión. En pacientes con enfisema pulmonar puede existir una hipertensión pulmonar incipiente o notoria. En estos casos es importante la medida preoperatoria de la presión arterial pulmonar1. Con la experiencia acumulada en la cirugía de reducción de volumen pulmonar, se ha restado valor a las cifras absolutas del FEV1 y otros parámetros de la espirometría. La resección de zonas de hiperinsuflación y destrucción pulmonar pueden dar lugar a una muy buena respuesta del paciente. De igual forma, cuando existe una gran obstrucción bronquial por la neoplasia, se produce una alteración de la ventilación-perfusión

que puede mejorar muy significativamente tras la resección pulmonar19,22. 4.1.5. Distrés respiratorio y daño pulmonar agudo

En sentido amplio, el distrés respiratorio tras una resección pulmonar agrupa entidades diversas que desembocan en una situación de fracaso respiratorio. Zeldin realizó su descripción en forma de edema pulmonar postneumonectomía, siendo causas predisponentes la neumonectomía derecha y el aumento del aporte de líquidos23. El daño pulmonar agudo sería una situación algo menos grave que la del distrés propiamente dicho. En conjunto, y sin hacer distinciones de entrada, la frecuencia no supera el 7% en las neumonectomías y el 4% en las lobectomías. Además de los factores predisponentes mencionados, se han investigado algunos más, entre los que destacan la presencia de enfermedad cardiaca, mala función respiratoria, consumo de alcohol, quimioterapia o radioterapia prequirúrgica, ventilación prolongada o a alta presión, cirugía extendida, alteración linfática y toxicidad por oxígeno. La complicación a que nos referimos es la fase final de los procesos que originan un edema pulmonar no cardiogénico por aumento de la permeabilidad capilar o lesión endotelial difusa, pudiendo estar implicadas en su génesis algunas citocinas séricas. El cuadro clínico es de comienzo súbito con una hipoxemia refractaria e infiltrados alveolares difusos y sin fallo cardiaco inicial. Su mortalidad es muy elevada, cifrándose entre el 50-70%, y es la causa más frecuente de muerte en las resecciones pulmonares24. 4.2. Complicaciones cardiacas 4.2.1. Arritmias

Se trata de una complicación muy frecuente que ocurre en aproximadamente el 20% de las resecciones pulmonares, especialmente en las neumonectomías, en pacientes ancianos y con antecedentes cardiológicos. La mayor parte se producen en la primera semana postoperatoria. Son más frecuentes las arritmias supraventriculares, pudiéndose producir bradicardia, fibrilación o flutter. Son relativamen499

Procedimientos y terapéuticas

te fáciles de controlar con digital, amiodarona, verapamil u otros fármacos antiarrítmicos. Las arritmias ventriculares son más graves y difíciles de tratar. Pueden constituir una situación de urgencia vital. Se ha especulado mucho sobre las causas que provocan las arritmias postoperatorias. Se consideran como importantes el aumento del tono vagal, la hipoxemia, la hipotensión intraoperatoria y la administración de líquidos de forma importante (más de 2 litros). Las arritmias se asocian a una más significativa mortalidad, aunque la mayoría pueden ser controladas con tratamiento médico y revierten sin secuelas. Es fundamental el control de ionograma, enzimas cardiacas, electrocardiograma, hemograma y gasometría arterial. Deben evitarse la hipopotasemia y la hipoxia. Una de las cuestiones más debatidas en cuanto al control postoperatorio en cirugía torácica ha sido la utilización de la digital de forma profiláctica, sobre todo en pacientes ancianos. La mayoría no defiende esta alternativa, reservando el tratamiento antiarrítmico para el caso en que se produzca la arritmia. En cuanto a los marcapasos, se sigue una pauta similar. Las arritmias supraventriculares asintomáticas se tratan con relativa facilidad con digoxina. En caso de compromiso circulatorio como hipotensión o la existencia de angor, debe administrarse verapamil (antagonista de los canales del calcio) o propanolol (`-bloqueante) que producen un enlentecimiento de la frecuencia ventricular. Ello debe ser realizado en situación de estricta monitorización. Los pacientes que evolucionan mal, desarrollando un mayor compromiso circulatorio, son candidatos a una cardioversión. Las situaciones más extremas pueden ser tratadas con cardioversión farmacológica con `-bloqueantes, quinidina o procainamida1,2,25,26. 4.2.2. Cardiopatía isquémica

La mejor táctica para prevenir este tipo de complicaciones es un correcto estudio preoperatorio, sobre todo en aquellos pacientes con un riesgo reconocido (edad avanzada, angor o infarto de miocardio previos, hipertensión arterial mal controlada, enfermedad cardiaca conocida). Esta evaluación puede llevar a la con500

traindicación operatoria, a «optimizar» el tratamiento antianginoso o incluso a la colocación de endoprótesis coronarias (stents) o la realización de by-pass aorto-coronarios. El riesgo más elevado se produce en los pacientes con infarto en los 3 meses anteriores. Lo más aconsejable es esperar a intervenir más allá de este período, teniendo en cuenta que el riesgo de reinfarto se sitúa en un 5% a los 6 meses. Otro factor importante es la hipertensión arterial que puede asociarse a un riesgo severo de hipotensión intraoperatoria, el cual puede dar lugar a isquemia miocárdica. Como ya se ha comentado, las arritmias, sobre todo en pacientes con arterioesclerosis, son una causa posible de angor. Las estenosis aórticas generan una hipertrofia ventricular e isquemia subendocárdica. Esta situación puede originar con facilidad una isquemia miocárdica. La exploración preoperatoria básica para evaluar el riesgo coronario es la ecocardiografía, que permite medir tanto la función y contractilidad ventricular como la presión arterial pulmonar. Puede ser necesaria una coronariografía y, como se ha indicado, una revascularización coronaria26. 4.3. Complicaciones quirúrgicas 4.3.1. Empiema pleural y fístula broncopleural postneumonectomía

Este tipo de complicaciones ha descendido de forma importante. La incidencia del empiema pleural postoperatorio es de 1-6,2%. Su génesis puede ser la simple contaminación de la cavidad, de forma intraoperatoria. Secundariamente puede originarse a partir del pulmón que se extirpa o de una fístula broncopleural. Esta situación se suele producir durante el primer mes postoperatorio, pero puede suceder incluso pasados años de la intervención. La sospecha de empiema pleural se establece ante la presencia de fiebre, mal estado general y anorexia. Se debe pensar especialmente en una fístula broncopleural cuando se halla expectoración hemoptoica o purulenta. Son factores predisponentes de la misma la afectación neoplásica en el margen bronquial, la radioterapia y la diabetes. Es mucho más frecuente en las neumonectomías y, en especial, en las derechas. Este caso es muy grave cuando ocurre en

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los primeros días postoperatorios, pudiéndose acompañar de inundación del árbol bronquial contralateral. El diagnóstico incluye la punción de la cámara y el examen bioquímico y microbiológico del líquido que ocupa la misma. Como gérmenes más frecuentes se hallan estafilococos, estreptococos, gramnegativos y anaerobios27. El tratamiento se basa en la colocación de un drenaje pleural y antibióticos. Es importante valorar con broncoscopia la existencia o no de una fístula broncopleural (Fig. 1). La realización de una toracostomía se debe hacer de forma inmediata si la complicación se ha producido pasadas más de 3 semanas. En los casos precoces debe esperarse ese tiempo para que el mediastino adquiera la correspondiente fijeza. El cierre de la toracostomía con mioplastias se realiza pasado un período prolongado (con frecuencia no inferior al año). En el caso de la existencia de fístula broncopleural, debe llevarse a cabo una mioplastia u omentoplastia para el cierre del muñón bronquial. En los casos de grandes cavidades con dificultad para el cierre, está indicada la realización de una toracoplastia, que puede combinarse con la mioplastia para ocluir totalmente la cavidad1,2,28. 4.3.2. Otras complicaciones quirúrgicas

Son mucho menos frecuentes. Entre ellas se halla el embolismo tumoral, potencialmente mortal. Ocurre durante la cirugía o de forma inmediata después de ella. Suele asociarse a la manipulación de un tumor que invade una vena pulmonar y se afectan más a menudo los miembros inferiores. La mejor forma de prevenirlo es detectar de forma precoz la invasión venosa. En estos casos es mejor ligar dicha vena como primer paso de la cirugía1. La torsión pulmonar de un lóbulo es muy rara. La evolución natural es al infarto pulmonar y la gangrena. La causa más frecuente es la presencia de una cisura completa entre el lóbulo medio y otro de los lóbulos del pulmón derecho, torsionándose aquel. La clínica suele ser muy poco específica. Son frecuentes la fiebre, hemoptisis y broncorrea. En la radiografía de tórax puede hallarse una opacidad en la zona de la complicación. Son de ayuda la fibrobroncoscopia, la tomografía computariza-

EMPIEMA PLEURAL (Con o sin fístula broncopleural)

DRENAJE PLEURAL BRONCOSCOPIA

TORACOSTOMÍA (Precoz en crónicos y diferida en agudos)

CIERRE DE LA TORACOSTOMÍA (Mioplastias) (Toracoplastia parcial)

TORACOSTOMÍA DEFINITIVA

Figura 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del empiema pleural postquirúrgico, con y sin fístula broncopleural.

da y la gammagrafía pulmonar. La solución debe ser quirúrgica, reponiendo el pulmón torsionado en su posición correcta. Puede ser necesaria la exéresis del lóbulo si se halla necrosado1. El síndrome postneumonectomía se produce por la extrema laxitud y desplazamiento del mediastino que da lugar a una obstrucción bronquial. Suele producirse con mayor frecuencia en edades juveniles y en el lado derecho. En los casos de neumonectomía derecha el corazón rota en el sentido de las agujas del reloj y el bronquio principal izquierdo queda comprimido entre el arco aórtico y la arteria pulmonar izquierda. El diagnóstico lo confirman la fibrobroncoscopia y la tomografía computarizada. El tratamiento es quirúrgico; la opción más aceptada es el reposicionamiento del mediastino y la colocación de una prótesis expansible en la cavidad de neumonectomía29. La hernia cardiaca es una complicación que se produce tras una neumonectomía en la que se ha ocasionado un defecto pericárdico importante (unos 5 cm mínimo). En general, 501

Procedimientos y terapéuticas

aparecen hipotensión, taquicardia y cianosis en las primeras 24 horas postoperatorias. Es más frecuente en el lado derecho. El diagnóstico se basa en una elevada sospecha clínica y en la radiografía simple de tórax. Algunas circunstancias favorecen su aparición o agravan la situación clínica, una vez producida: drenaje aspirativo, tos y ventilación a presión positiva. Los cambios electrocardiográficos suelen ser más acusados en las hernias del corazón izquierdo. El tratamiento debe ser rápido, reinstaurando el corazón herniado y cerrando el defecto pericárdico, directamente o mediante un parche sintético o de pleura30. El quilotórax se produce en el 0,5-2% y se trata con medidas dietéticas (dieta pobre en triglicéridos de cadena larga) y con ligadura del conducto torácico si no cede. Otras complicaciones son las lesiones nerviosas (recurrente, vago y frénico), las fugas aéreas persistentes y el hemotórax postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA 1. Todd TRJ, Ralph-Edwards AC. Perioperative management. En: Pearson FG, Editor. Thoracic Surgery. Churchill Livingstone. New York. 2002. págs. 139-154. 2. Esteva H, Editor. Prevención y manejo de las complicaciones de la Cirugía Torácica. Editorial de la Universidad Católica Argentina. Buenos Aires. 2003. 3. Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, Grupo Cooperativo Carcinoma Broncogénico SEPAR. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective multicenter study. Ann Thorac Surg 1997; 63:944-950. 4. Ginsberg RJ, Hill LD, Egan RT. Modern thirtyday operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 654-658. 5. Cerfolio R. General principles of postoperative care. En: Shields TW, Locicero III J, Ponn KP, Editors. General Thoracic Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. págs 509-515. 6. Baldó X, Sebastián F. Manejo del espacio pleural y de la fuga aérea mantenida. Arch Bronconeumol 2002; 38 (supl 6):127-131. 7. Alex J, Ansari J, Bahalkar P, et al. Comparison of the immediate postoperative outcome of using the conventional two drains versus a single drain after lobectomy. Ann Thorac Surg 2003; 76:1046-1049. 502

8. Ramos G, Duque JL, Cerezal LJ. Complicaciones cardiovasculares en cirugía torácica. Arch Bronconeumol 2002; 38 (supl 6):114-120. 9. Ramos G, García Yuste M, Heras F, et al. Complicaciones respiratorias en cirugía torácica. Arch Bronconeumol 2002; 38 (supl 6):106-113. 10. Pairolero PC. Postoperative management. Chest Surg Clin North Am 1992; 2:713-720. 11. Soto RG, Fu ES. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003; 75:1349-1357. 12. Obata H, Saito S, Fugita N. Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracotomy pain. Can J Anaesth 1999; 46:1127-1131. 13. Yegin A, Erdogan A, Kayacan N, et al. Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre- and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomized study. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:420-424. 14. Takamori S, Yoshida S, Hayashi A, et al. Intraoperative intercostal nerve blockade for postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg 2002; 74:338-341. 15. Bucerious J. Pain is significantly reduced by cryoablation therapy in patients with lateral minithoracotomy. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1100-1104. 16. Tetik O, Islamoglu F, Ayan E, et al. Intermittent infusion of 0.25% bupivacaine through an intrapleural catheter for post-thoracotomy pain relief. Ann Thorac Surg 2004; 77:284-288. 17. Richardson J, Sabanathan S, Jones J. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on postthoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br J Anaesth 1999; 83:387-392. 18. Kakkar VV, Howes J, Sharma V, et al. A comparative double-blind, randomized trial of a new second generation LMWH (bemiparin) and UFH in the prevention of post-operative venous thromboembolism. The Bemiparin Assessment Group. Thromb Haemost 2000; 83:523-528. 19. Shields TW, Ponn RB. Complications of pulmonary resection. En: Shields TW, Locicero III J, Ponn KP, Editors. General Thoracic Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. págs 481-505. 20. Massard G, Wilhm JM. Postoperative atelectasis. Chest Surg Clin North Am 1998; 8:503-527. 21. Chatila W, Furukawa S, Criner GJ. Acute respiratory failure after lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1292-1296. 22. DeMeester SR, Patterson GA, Sundaresan RS, et al. Lobectomy combined with volume reduction for patients with lung cancer and advanced

Cuidados postoperatorios generales

23. 24.

25.

26.

emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:681-685. Zeldin RA, Normadin D, Landtwing BS, et al. Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87:359-365. Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 2003; 97: 1558-1565. Cerezal LJ, Herreros J. Arritmias post-neumonectomía. En: Ramos G, Editor. Complicaciones en cirugía torácica. Secretariado de Publicaciones e Intercambio Editorial de la Universidad de Valladolid. Valladolid. 2002. págs 115-127. Alexander JC, Anderson RW. Preoperative cardiac evaluation of the thoracic surgical patient and management of perioperative cardiac events. En: Shields TW, Locicero III J, Ponn KP, Editors. General Thoracic Surgery. Lippincott Wi-

27.

28.

29.

30.

lliams and Wilkins. Philadelphia. 2000. págs 305-313. Miller JR. Post-surgical empyema. En: Shields TW, Locicero III J, Ponn KP, Editors. General Thoracic Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. págs 709-715. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations: univariate and multivariate analysis of risks factors, management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:14561464. Grillo HC, Shephard JO, Mathisen DJ, et al. Postneumonectomy syndrome: diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg 1992; 54:638-642. Groh J, Sunder-Plassmann L. Heart dislocation following extensive lung resection with pericardial resection. Anaesthesist 1987; 36:184-187.

503

Sección II 28.1

Trasplante pulmonar Indicaciones y seguimiento Antonio Román Broto

1. INDICACIONES DE TRASPLANTE PULMONAR

El trasplante pulmonar (TP) es un tratamiento paliativo cuyo objetivo fundamental es mejorar la función respiratoria, de tal forma que el paciente pueda volver a tener una actividad física que permita una vida normal. Se puede definir como candidato a trasplante pulmonar a un paciente que está en situación de insuficiencia respiratoria crónica, irreversible y con mal pronóstico a corto plazo (uno a dos años), capaz de soportar la lista de espera, la intervención y el postoperatorio. Para que esto sea posible es necesario contar con un paciente que, a pesar de su enfermedad pulmonar, no presente deterioro grave de otros órganos, fundamentalmente del corazón. La mayor parte de trasplantes pulmonares son unipulmonares o bipulmonares y, menos frecuentes en número, los cardiopulmonares. El tipo de intervención dependerá de la enfermedad del receptor. Sin embargo, existen procesos en los que la indicación de una modalidad u otra dependerá de la disponibilidad de órganos y la experiencia de cada programa, aunque siempre respetando el principio de trasplantar la menor cantidad de tejido necesaria para cada paciente.

Los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda no se han de considerar, en general, candidatos a trasplante pulmonar. No existe un límite de edad para los niños, y en los adultos se asume que los pacientes con mayor edad van a presentar peores resultados1. Los límites de edad se establecen en 55 años para el trasplante cardiopulmonar, 60 años para el bipulmonar y 65 años para el unipulmonar. Frecuentemente estos pacientes presentan otras patologías que se han de solucionar adecuadamente antes de proceder al trasplante porque pueden constituir un problema insalvable en el postoperatorio. Las más importantes son osteoporosis sintomática, debilidad muscular grave, corticoterapia a altas dosis, obesidad o caquexia, adicción a drogas, problemas psicosociales y ventilación mecánica. La osteoporosis sintomática representa una contraindicación relativa que requiere su resolución antes del trasplante pulmonar, para que el paciente pueda tener la movilidad adecuada en el postoperatorio. El debilitamiento muscular que muchos pacientes con insuficiencia respiratoria crónica presentan puede llegar a ser grave e impedir que el paciente pueda caminar. Si esto ocurre, se considera una contraindicación absoluta al trasplante pulmonar. Por tanto, es muy importante mantener una condición física míni505

Procedimientos y terapéuticas

ma en los pacientes con expectativas de trasplante pulmonar que les permita deambular de forma autónoma. Se acepta que el tratamiento crónico con corticosteroides no es una contraindicación para el trasplante pulmonar per se; sin embargo, siempre se ha de intentar reducir la dosis al mínimo o suprimir este tratamiento antes del trasplante, especialmente si condiciona efectos secundarios graves. Se requiere un mínimo de entre 6 y 12 meses de abstinencia de tóxicos como alcohol, tabaco u otras sustancias para poder considerar el trasplante pulmonar. La marginación social o los trastornos psiquiátricos que hagan predecir que el paciente no será capaz de cumplir el tratamiento se consideran contraindicación absoluta para el trasplante pulmonar. Por último, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica en situación de ventilación mecánica invasiva no se consideran candidatos al trasplante pulmonar. Los diagnósticos preoperatorios más frecuentes cuando se indica a un paciente un trasplante pulmonar son el enfisema-enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis pulmonar idiopática, las bronquiectasias incluyendo las causadas por fibrosis quística y la hipertensión pulmonar. Los cuatro diagnósticos anteriores cubren más del 80% de las indicaciones y entre el 15 y el 20% restantes hay una larga lista de enfermedades como sarcoidosis2-4, linfangioleiomiomatosis5,6, histiocitosis de células de Langerhans7,8, asbestosis, silicosis, bronquiolitis constrictiva, etc. Se puede afirmar que las indicaciones de trasplante pulmonar siguen abiertas, y otras patologías pueden conducir a insuficiencia respiratoria crónica irreversible a un paciente en concreto y que, en esa situación, también se puede plantear el trasplante. 1.1. Selección de candidatos a trasplante pulmonar

La adecuada selección de candidatos a trasplante pulmonar implica la práctica normalidad de la función en el resto de órganos. Se requiere que la función renal y hepática sean normales. También se ha de evaluar la situación inmunitaria del receptor frente a 506

tuberculosis, herpes virus y varicela-zóster, citomegalovirus, Epstein-Barr, parvovirus B19, lues y virus de la inmunodeficiencia humana. La prevalencia de infección por citomegalovirus es muy alta en España, ya que la inmensa mayoría de los pacientes que han de ser evaluados para trasplante pulmonar presentan IgG contra el citomegalovirus demostrable por ELISA. Esta situación hace que en prácticamente todos los pacientes sometidos a trasplante pulmonar se ha de plantear una estrategia de prevención de la infección y enfermedad citomegálicas. Otro aspecto importante es la prevención de enfermedades mediante vacunaciones que se plantea en el receptor de trasplante pulmonar. Este es el caso, por ejemplo, de la varicela en el que es obligatorio plantear la vacunación antes del trasplante en los pacientes que no han sufrido la infección, ya que la varicela en el postoperatorio puede ser un cuadro mortal. Se ha de considerar la elevada seguridad de las vacunas en el período preoperatorio y, probablemente, en el postoperatorio. Por ello, la mayor parte de los grupos trasplantadores plantean la vacunación de Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y virus B de la hepatitis tras la evaluación y antes del trasplante9. Existen escasos datos en la literatura médica de respuesta a estas vacunas tras el trasplante. La posibilidad de que el paciente inmunodeprimido no responda con la formación de anticuerpos adecuada tras la vacunación es el factor limitante más importante para no utilizar las vacunas en el postoperatorio. Este problema es de especial trascendencia en los niños pequeños que no han completado su programa de vacunación. A pesar de todas las incógnitas, se recomienda que los niños continúen con el programa de vacunaciones normal en el postoperatorio. Otra cuestión es la vacunación antigripal que la mayor parte de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas realizan anualmente. Se ha demostrado la inocuidad y la aceptable respuesta de la vacunación antigripal en el postoperatorio del trasplante cardiaco, aunque en el trasplante pulmonar la producción de anticuerpos después de la vacuna ha sido limitada10. Dada la

Trasplante pulmonar

importancia de evitar esta infección en los pacientes trasplantados, y a pesar de los escasos datos en la literatura médica, parece razonable continuar esta práctica en el postoperatorio del trasplante pulmonar. La evaluación de la función cardiaca es otro aspecto de suma importancia en el proceso de evaluación de un candidato a trasplante pulmonar. En todos los pacientes, excepto los que llegan al trasplante pulmonar por padecer hipertensión pulmonar grave, la valoración de la función ventricular derecha e izquierda puede realizarse mediante la práctica de exploraciones incruentas. La fracción de eyección ventricular que se admite como reversible en estos pacientes ha de ser superior al 40% y al 20% para el ventrículo izquierdo y derecho, respectivamente, calculada mediante isótopos. Un aspecto muy importante en el estudio de los pacientes candidatos a trasplante pulmonar es descartar la cardiopatía isquémica. Estos pacientes no son evaluables mediante pruebas de esfuerzo y, generalmente, es necesaria la práctica de una coronariografia para descartar este diagnóstico. Sin embargo, a qué pacientes se debe realizar y a cuáles no una coronariografía es una cuestión no totalmente resuelta. Existen grupos que realizan coronariografía a todos los pacientes candidatos, aunque esta medida parece excesiva, especialmente en candidatos menores de 50 años. En nuestra experiencia, efectuamos coronariografía en todos los candidatos mayores de 55 años, en los que presentan algún factor de riesgo y tienen entre 50-55 años y, finalmente, sólo en caso de clara sospecha de cardiopatía isquémica por debajo de los 50 años. Con ello una de cada 6 coronariografías ha detectado patología significativa que ha incidido en la indicación del trasplante pulmonar y no hemos observado eventos isquémicos en el postoperatorio inmediato del trasplante pulmonar. La evaluación de la función respiratoria de los candidatos a trasplante pulmonar es de capital importancia. Para esta evaluación todos los pacientes dispondrán de datos espirométricos y, siempre que sean capaces de soportar la maniobra, volúmenes pulmonares y difusión de CO. Además, se ha de objetivar la hipoxia y/o hipercapnia mediante la

obtención de gases arteriales en reposo. Por último, la práctica de una prueba de esfuerzo suave como es la de caminar seis minutos nos permitirá valorar la capacidad de esfuerzo real del paciente. No existen valores normalizados en esta prueba, sin embargo, la mayoría de los pacientes candidatos a trasplante pulmonar son incapaces de caminar más de 300 metros durante esta exploración. La rehabilitación respiratoria preoperatoria ha demostrado un incremento de la capacidad de ejercicio de los pacientes medida mediante la prueba de caminar seis minutos. Por ello, muchos programas de trasplante pulmonar exigen de los candidatos que aceptan para trasplante la capacidad para incorporarse a un programa de rehabilitación respiratoria ambulatorio. El estudio preoperatorio se ha de completar mediante la obtención de radiografía y tomografía computarizada del tórax. Estas exploraciones nos van a advertir de si existen dificultades quirúrgicas como la paquipleuritis extensa, o si existen bronquiectasias que contraindiquen un trasplante unipulmonar, fundamentalmente. Otros estudios de todos los posibles candidatos a trasplante pulmonar son la evaluación de la personalidad del paciente y su salud mental, estudios de metabolismo óseo y valoración nutricional. 1.2. Inclusión en lista de espera 1.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El momento más adecuado para el estudio de un paciente y su inclusión en lista de espera se ha de basar en el pronóstico real del paciente y éste es un tema no totalmente resuelto. En el caso de la EPOC, el trasplante pulmonar se debe plantear cuando el paciente presente un FEV1 inferior al 25% del valor teórico y/o una pCO2 igual o superior a 55 mmHg (7,3 kPa) y/o el diagnóstico de cor pulmonale. Nuevos modelos pronósticos que incluyen la capacidad real de ejercicio y el índice de masa corporal pueden ser útiles en el futuro para decidir el momento del trasplante. Además, para decidir la inclusión en lista 507

Procedimientos y terapéuticas

de espera se ha de tener muy presente el período de espera real para las características del paciente en la lista de espera de que se trate, ya que el tiempo de espera puede oscilar ampliamente de unos lugares a otros y dependiendo de aspectos antropométricos y grupales del paciente. 1.2.2. Fibrosis quística y otras causas de bronquiectasias

Los pacientes con fibrosis quística (FQ) son candidatos, generalmente, a un trasplante bipulmonar y se deben evaluar cuando presenten los siguientes criterios: 1) FEV1 inferior al 30% o rápido deterioro como criterio principal; 2) repetidas hospitalizaciones por agudizaciones de su sepsis crónica bronquial; 3) hemoptisis importante y repetida; 4) deterioro del estado nutricional a pesar del tratamiento adecuado; 5) pO2 inferior a 55 mmHg y pCO2 mayor de 50 mmHg se han asociado con una mortalidad del 50% en 2 años; 6) sexo femenino peor pronóstico. 1.2.3. Fibrosis pulmonar idiopática

En esta enfermedad, de forma no infrecuente, se puede observar una progresión extremadamente rápida que hace que un paciente estable y en buenas condiciones empeore en el curso de semanas o pocos meses. Los pacientes que presentan los siguientes criterios se considera que están dentro de la «ventana» del trasplante: 1) pacientes con disnea progresiva que no mejoran claramente con tratamiento médico; 2) pacientes con empeoramiento progresivo de la función pulmonar, aun cuando el paciente se encuentre subjetivamente bien. Los pacientes suelen estar sintomáticos cuando la FVC es inferior al 60% y la DLCO inferior al 50-60%. Este es el momento para ser evaluados. 1.2.4. Hipertensión pulmonar

Los criterios para plantear el procedimiento a un paciente son: 1) enfermedad sintomática y progresiva con clase funcional III o IV (New York Heart Association) a pesar de tratamiento médico optimo; 2) parámetros hemodinámicos muy afectados: índice cardiaco inferior a 2 l/min/m2, presión en aurícula de508

recha superior a 10 mmHg y presión media de arteria pulmonar superior a 50 mmHg. 1.2.5. Otras indicaciones

El resto de posibles candidatos a trasplante pulmonar con otros diagnósticos distintos a los anteriores se han de considerar de forma individualizada siempre que cumplan los criterios generales y no presenten contraindicaciones. 2. RESULTADOS POSTOPERATORIOS

La supervivencia de los pacientes portadores de trasplante pulmonar es del 70%, 54% y 42% a 1, 3 y 5 años respectivamente, según los datos del registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar11. La supervivencia actuarial de los pacientes sometidos a trasplante pulmonar en Inglaterra entre los años 1995 y 1999 fue del 53,8% a 3 años y el tiempo de espera medio para el trasplante de 386 días12. La mortalidad en el postoperatorio del trasplante pulmonar ha disminuido discretamente en la última década, a pesar de las importantes mejoras de la técnica quirúrgica y de los cuidados del postoperatorio inmediato. Probablemente esta mejora discreta refleja, fundamentalmente, la superación de la fase de entrenamiento de muchos grupos de trasplante. Estos resultados están claramente por debajo de los que se obtienen en los trasplantes de otros órganos como el corazón o el hígado, cuya supervivencia llega al 70% a los 5 años. Con los datos disponibles es difícil contestar a la pregunta de si el trasplante pulmonar puede alargar la vida a los pacientes, y no parece factible efectuar ensayos clínicos para responder a esta pregunta. Los datos de los estudios prospectivos apoyan la idea de que, en general, el trasplante pulmonar alarga la vida de los pacientes. En este sentido, Hosenpud et al.13 encontraron que el trasplante pulmonar ofrece una mayor posibilidad de supervivencia desde el mismo día de la intervención en la fibrosis pulmonar y la FQ, pero menor en los pacientes con enfisema trasplantados respecto a los que permanecen en las listas de espera. Charman et al.14 en un estudio retrospectivo

Trasplante pulmonar

de más de 600 pacientes trasplantados en la Universidad de Cambridge demuestran que todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico, se beneficiaron del trasplante pulmonar en términos de supervivencia. A partir de estos datos, en el consenso de 1998 se considera que los pacientes con enfisema han de presentar un FEV1 inferior al 25% para poder ser incluidos en la lista de espera15. También en otras patologías han aparecido datos que ayudan a plantear el trasplante pulmonar. Así, en un estudio con datos obtenidos del Registro Americano de la Fundación de la Fibrosis Quístca16 de 468 pacientes trasplantados pulmonares y 11.630 controles, entre 1992 y 1997, se observa que no existe buena correlación entre el FEV1 y el pronóstico en los pacientes con fibrosis quística. Parece claro que establecer el pronóstico en esta enfermedad debe combinar varios factores que incluyen el FEV1, la presencia o no de colonización por Staphylococcus aureus meticilín resistente o Burkholderia cepacia, el estado nutricional, el sexo, la presencia o no de diabetes y el número de exacerbaciones. La mortalidad postoperatoria es mayor en el postoperatorio temprano y durante el primer año, cuando las infecciones y el fallo primario del injerto son las causas de muerte más importantes. Mediante análisis multivariante se han identificado factores de riesgo de muerte temprana después del trasplante pulmonar. Entre éstos se incluyen el diagnóstico preoperatorio de hipertensión pulmonar, dependencia de ventilación mecánica antes del trasplante y la edad del receptor o del donante mayor de 50 años. Además, la mortalidad a largo plazo se relaciona con la edad del receptor por encima de 55 años y con el diagnóstico previo de fibrosis pulmonar. No existen diferencias en mortalidad postoperatoria entre los pacientes sometidos a trasplante unipulmonar respecto a los sometidos a trasplante bipulmonar. 3. FUNCIÓN PULMONAR EN EL POSTOPERATORIO

La gran mayoría de pacientes que son capaces de superar el trasplante pulmonar, tengan una enfermedad obstructiva o restrictiva, reciban un trasplante unipulmonar o bipulmonar,

consiguen mejorar de forma muy importante su función pulmonar. Característicamente, la mejor función pulmonar se consigue entre el cuarto y sexto mes, cuando la convalecencia de la intervención ha sido superada y, por tanto, ha desaparecido el dolor, se ha normalizado la función muscular y la biomecánica de la caja torácica y han desaparecido las lesiones pulmonares por preservación. La función pulmonar, medida por espirometría, que es posible conseguir puede ser totalmente normal tras un trasplante pulmonar bilateral y entre el 40 y el 70% de la normalidad tras un trasplante unipulmonar. Después de un trasplante pulmonar no complicado se observa una normalización del intercambio gaseoso con recuperación de la oxigenación, que permite dar de alta sin oxigenoterapia a prácticamente todos los pacientes. En los pacientes con hipercapnia en el preoperatorio, ésta puede tardar tres o cuatro semanas en corregirse. Desde el punto de vista hemodinámico, los pacientes con enfermedades pulmonares vasculares normalizan la presión y las resistencias pulmonares en el postoperatorio inmediato. Además, se observa una mejora inmediata en el gasto cardiaco y un remodelado progresivo del ventrículo derecho con normalización del grosor de la pared ventricular derecha en unos meses. Por otra parte, la capacidad de ejercicio mejora lo suficiente para que la gran mayoría de los pacientes trasplantados consigan un estilo de vida sin restricciones físicas. Al final del primer año del postoperatorio, aproximadamente el 80% de los receptores de trasplante pulmonar no tienen limitaciones para la actividad física11. La mayor parte de los pacientes son capaces de caminar en el postoperatorio más del doble de lo que caminaron en el preoperatorio en la prueba de caminar seis minutos y, en muchos casos, esta prueba es insuficiente para valorar la capacidad física real de los pacientes en el postoperatorio. Los estudios efectuados en trasplantados pulmonares mediante pruebas de esfuerzo convencionales han demostrado que la capacidad de ejercicio está reducida en estos pacientes, independientemente del tipo de trasplante efectuado y de la enfermedad pulmonar previa al trasplante. Este descenso de la capacidad de ejercicio no se corrige a lo largo del tiempo y, 509

Procedimientos y terapéuticas

característicamente, el consumo máximo de oxígeno se sitúa entre el 40 y el 60% de los valores de referencia a pesar de que los pacientes no presentan limitación cardiaca o ventilatoria evidente. En estos pacientes se observa también un descenso del umbral anaeróbico y se ha observado una defectuosa utilización del oxígeno a nivel periférico, lo cual sugiere que podrían existir problemas musculares periféricos inducidos por los inhibidores de la calcineurina en la base de este descenso de la capacidad de ejercicio de los pacientes. Por último, el aspecto más importante evaluable de estos pacientes es la calidad de vida. Existen escasos estudios en este punto. Sin embargo, los estudios existentes han observado un incremento de la calidad de vida a los pocos meses del trasplante y un descenso dramático de la calidad de vida tras el diagnóstico de bronquiolitis obliterante. Sin embargo, esta mejora evidente de la capacidad de ejercicio y de la calidad de vida en el postoperatorio del trasplante pulmonar ha repercutido poco para conseguir una vuelta al trabajo de un número sustancial de pacientes. En efecto, los datos existentes demuestran que, en el mejor de los casos, menos del 40% de los pacientes vuelven a tener una vida laboral activa en el postoperatorio11. También los niños que consiguen volver a la escuela después del trasplante presentan un rendimiento menor que sus compañeros. 4. COMPLICACIONES 4.1. Lesión por isquemia-reperfusión

La mayor parte de los receptores de un trasplante pulmonar presentan un edema pulmonar moderado en el postoperatorio inmediato. En uno de cada 6-8 pacientes este edema es grave y se comporta como un distrés respiratorio del adulto. Cuando esto ocurre se habla de fallo primario del injerto y sus mecanismos fisiopatológicos se engloban en el concepto de lesión de isquemia-reperfusión. El diagnóstico se basa en la presencia de infiltrados pulmonares más o menos importantes en la radiografía de tórax e hipoxemia en los primeros tres días del postoperatorio, siempre que se puedan excluir otras causas. El tratamiento ha de incluir 510

la prevención mediante la realización del TP en el tiempo de isquemia fría más corto posible con la solución de preservación más adecuada y, además, mantener el pulmón en una situación de relativa «deshidratación» tanto en el donante como una vez implantado. Aunque la mortalidad es alta cuando las lesiones son importantes y el intercambio gaseoso es malo, los pacientes que se recuperan suelen conseguir una función pulmonar normal y una evolución a largo plazo tan satisfactoria como los pacientes que no sufrieron estas lesiones. 4.2. Complicaciones de la vía aérea

Las anastomosis de la vía aérea representan una fuente de complicaciones que afectan entre el 5 y el 15 % de los pacientes, y el uso de algunos inmunosupresores en fase temprana del postoperatorio puede incrementar estas complicaciones. Es muy probable que el entrenamiento quirúrgico ayude a disminuir la incidencia de estas complicaciones. La rotura total de la anastomosis bronquial es rara pero muy grave, ya que implica la muerte rápida del paciente en la inmensa mayoría de los casos. La rotura parcial de la anastomosis bronquial se ha de manejar de forma conservadora intentando reducir todos los factores que impliquen un aumento de la tensión en la sutura, especialmente la ventilación mecánica. Por último, la estenosis de la anastomosis bronquial es la complicación más frecuente. Generalmente se puede tratar bien con dilataciones neumáticas con balón mediante fibrobroncoscopia o mediante dilataciones con broncoscopio rígido y, en el caso de que exista broncomalacia que comporte colapso bronquial, se puede corregir mediante la instalación de una prótesis endobronquial. 4.3. Infecciones

La frecuencia de infecciones respiratorias en el paciente portador de un TP es mucho más elevada que en los portadores de injertos de órganos distintos del pulmón. Sin duda, esto es debido a que el pulmón está en amplio contacto con el exterior y los factores inherentes al trasplante, como son el tratamiento inmunosupresor, la denervación que sufre el árbol

Trasplante pulmonar

bronquial que implica la abolición del reflejo tusígeno, el deficiente drenaje linfático, el deficiente aclaramiento mucociliar por la isquemia de la mucosa bronquial y la mala función macrofágica que disminuyen la eficiencia de los mecanismos de defensa alveolar. Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, que producen episodios de traqueobronquitis y neumonía, especialmente los primeros días del postoperatorio. También aparecen frecuentemente episodios de bronquitis en los pacientes que desarrollan rechazo crónico, los cuales pueden evolucionar en fases avanzadas hacia la insuficiencia respiratoria crónica con bronquiectasias difusas. En todas estas infecciones son los bacilos gramnegativos, especialmente P. aeruginosa, los más implicados. No está demostrado que los pacientes con fibrosis quística o bronquiectasias que presentan una sepsis bronquial crónica antes del trasplante con afectación de senos paranasales, tengan una mayor frecuencia de infecciones bacterianas en el postoperatorio; sin embargo, se ha demostrado que los gérmenes bacterianos implicados en las infecciones del postoperatorio son, en muchos casos, las mismas cepas que tenía el paciente antes de la intervención. Otras infecciones bacterianas incluyen la tuberculosis, que es mucho más frecuente en la población trasplantada que en la población general. El uso de estrategias de quimioprofilaxis parece adecuado en estos pacientes. Existe un reciente interés por averiguar el papel que desempeñan los virus respiratorios en el trasplante pulmonar, aunque a día de hoy no se conoce con exactitud la trascendencia de estas infecciones. Sin embargo, las infecciones virales más trascendentes en el postoperatorio del trasplante pulmonar son las producidas por citomegalovirus. De hecho, la enfermedad producida por citomegalovirus presenta una mortalidad directa baja. Sin embargo, está ampliamente reconocido que la neumonitis citomegálica representa un factor de riesgo conocido para el desarrollo de bronquiolitis obliterante, de ahí lo importante de intentar evitar esta infección. El uso de ganciclovir durante las primeras semanas o meses del postoperatorio ha demostrado ser útil para, al menos, retrasar la aparición de enfermedad y disminuir su gravedad. Está por de-

mostrar el impacto de nuevos fármacos como el valganciclovir en la prevención de la infección citomegálica en el trasplante pulmonar, aunque su buena biodisponibilidad por vía oral representa a priori una importante ventaja sobre otros tratamientos. Otras estrategias que tratan de evitar la realización de profilaxis sistemática mediante la detección precoz de evidencias de replicación de virus y tratamiento en ese momento pueden ser adecuadas. La presencia generalizada en el ambiente de Aspergillus spp provoca la ocasional infección de los pacientes trasplantados pulmonares por este hongo. La anastomosis bronquial isquémica propicia un lugar adecuado para la proliferación del hongo. De hecho, este hongo puede producir infecciones localizadas en la zona de la anastomosis, puede ocasionar también traqueobronquitis difusa con o sin formación de pseudomembranas y úlceras y, finalmente, puede causar una infección parenquimatosa que se conoce como enfermedad pulmonar invasiva. También existe la posibilidad de que la infección venga del donante e incluso que ya estuviera en el receptor. En este sentido, recientemente en un estudio retrospectivo se observó la presencia de micetomas en el 3% de los pulmones explantados, especialmente en pacientes con sarcoidosis. Este hallazgo se asoció a una menor supervivencia en el postoperatorio17. La mortalidad de las formas de enfermedad fúngica invasora es superior al 80%. El tratamiento más clásico mediante anfotericina B o itraconazol presenta una tasa elevada de fracasos. Aunque la aparición de nuevos fármacos como voriconazol o caspofungina representa una vía de esperanza para estos pacientes, parece claro que la mortalidad de la enfermedad por este hogo continuará siendo alta. Por ello, el desarrollo de pautas de profilaxis seguras y eficaces es de capital importancia. En este terreno, el papel de la anfotericina B inhalada, que presenta una buena biodisponibilidad local pulmonar, puede ser muy útil para prevenir la aparición de estas enfermedades en los pacientes trasplantados pulmonares. 4.4. Rechazo

Más del 50% de los pacientes sometidos a trasplante pulmonar presentarán en el post511

Procedimientos y terapéuticas

operatorio inmediato algún episodio de rechazo agudo. De hecho, el pico de incidencia de esta complicación está en los primeros 100 días y va disminuyendo a lo largo del primer año. Se sabe que la ausencia de coincidencias en el sistema HLA representa un riesgo de rechazo agudo y probablemente crónico. Es conocido que en algo más de un tercio de los pacientes trasplantados asintomáticos a los que se efectúa una biopsia transbronquial se encuentran lesiones de rechazo leve a moderado que no sabemos con certeza si se han de tratar o no. Clínicamente el rechazo agudo se manifiesta con síntomas inespecíficos como tos, malestar general, dolores musculares, disnea y febrícula. Se puede observar también la presencia de un número aumentado de leucocitos y el descenso de la pO2. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar infiltrados alveolo-intersticiales con o sin derrame pleural, especialmente en las primeras 4-6 semanas. Posteriormente la radiografía de tórax no suele mostrar alteraciones en la mayor parte de las ocasiones. El diagnóstico del rechazo agudo debe evitar hacerse sólo por la clínica, ya que es conocido que solamente en dos terceras partes de los pacientes en los que se sospecha se puede demostrar este diagnóstico. La obtención de parénquima pulmonar mediante biopsia transbronquial es obligado siempre que el paciente pueda soportar el procedimiento. Se considera necesario obtener un mínimo de 5 fragmentos de uno o mas lóbulos para que la biopsia tenga el máximo rendimiento. En esas condiciones la sensibilidad estimada de este procedimiento está alrededor del 75%. La observación de linfocitos infiltrando en diversa intensidad los vasos sanguíneos es el hallazgo característico. El tratamiento de estos episodios de rechazo se ha de realizar mediante dosis entre 10 y 15 mg/kg/día de metil-prednisolona durante tres días, con descenso posterior a la dosis previa de corticosteroides en una a dos semanas. Con este tratamiento, la respuesta suele ser espectacular en la mayoría de los pacientes, especialmente si el episodio ocurre en las primeras semanas. El rechazo crónico es, junto con las infecciones, el problema de más importancia en el postoperatorio del trasplante pulmonar. De hecho, pasado el primer año, representa la 512

principal causa de muerte. Histológicamente se manifiesta por la presencia de bronquiolitis obliterante constrictiva, mucho mas difícil de demostrar que el rechazo agudo en la biopsia transbronquial. Sin embargo, el reconocimiento sindrómico de este proceso no suele ser problemático y se puede llegar al diagnóstico tras la observación de obstrucción al flujo aéreo no explicable por otras causas. El factor de riesgo reconocido como más importante para el desarrollo de bronquiolitis obliterante son los episodios de rechazo agudo. Además, la neumonitis citomegálica, la bronquitis linfocitaria, la isquemia de la vía aérea y la ausencia de coincidencia del sistema HLA entre donante y receptor, se consideran factores de riesgo probados. Otras infecciones virales respiratorias comunes están bajo sospecha. La aparición de bronquiolitis obliterante es poco común en los primeros seis meses del postrasplante, pero posteriormente su prevalencia se va incrementando progresivamente y suele afectar entre el 60 y 70% de los pacientes que viven al cabo de 5 años. Clínicamente se manifiesta por ser un proceso asintomático en los primeros meses para aparecer en fases avanzadas disnea, tos y expectoración. Posteriormente, estos episodios de tos y expectoración se complican con la colonización por patógenos, especialmente por P. aeruginosa y por Aspergillus spp. La espirometría demuestra una obstrucción al flujo aéreo que es progresiva, la radiografía de tórax no suele demostrar alteraciones importantes en fases iniciales y la tomografía computarizada de tórax puede demostrar la presencia de atrapamiento aéreo, especialmente en espiración, y bronquiectasias en fases avanzadas. La historia natural es variable y en algunos pacientes puede permanecer el proceso estable durante años. Los pacientes que presentan este proceso más tardíamente presentan una evolución mejor que los que lo hacen precozmente. De los múltiples tratamientos utilizados una vez se ha puesto en marcha el proceso ninguno ha demostrado claramente que cambie el curso de la enfermedad de una forma sustancial. Sin embargo, la mayor parte de los clínicos intentamos «optimizar» el tratamiento inmunosupresor, lo cual suele signifi-

Trasplante pulmonar

car un incremento del mismo. Este tipo de estrategias se ha llevado a cabo con varios fármacos pero no existen estudios controlados que permitan asegurar alguna eficacia. El pronóstico desde el diagnóstico es malo con una mortalidad cercana a la mitad de los pacientes en dos años18. 4.5. Otras complicaciones a largo plazo

Otras complicaciones que se observan en el postoperatorio son derivadas, fundamentalmente, del tratamiento inmunosupresor crónico. Entre éstas se encuentran la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la disfunción renal y los tumores. Respecto a la hipertensión arterial, según los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar, sobre un total de 5.157 pacientes adultos y 313 niños con estos datos registrados tras un trasplante pulmonar, el 48% de los adultos y el 37% de los niños presentan hipertensión arterial al año del trasplante. Estas cifras llegan a los 5 años al 88% de los adultos y al 73% de los niños trasplantados11. La media de aparición está entre los 10 y 12 meses postrasplante y no existen estudios en el trasplante pulmonar que evalúen específicamente la trascendencia clínica de la hipertensión arterial postrasplante pulmonar. Datos recientes demuestran un riesgo de mortalidad aumentado el primer año que se correlaciona bien con las cifras de presión arterial11. La hiperlipidemia postrasplante pulmonar se puede observar a partir del segundo o tercer mes. La prevalencia de la hiperlipidemia postrasplante en el trasplante pulmonar no se conoce con exactitud, según los últimos datos del Registro de Trasplante Pulmonar de la ISHLT, la prevalencia de hiperlipidemia después del trasplante pulmonar se situaría en el 15% de los adultos durante el primer año y llega al 43% en los pacientes que viven 5 años11. Estas cifras son del 0,8% al año y 1,7% a los 5 años en el trasplante pediátrico19. El porcentaje de pacientes con hiperlipidemia en el postoperatorio de un órgano sólido distinto del pulmón oscila entre el 22 y el 54% y, en algunos casos, se han descrito prevalencias tan altas como el 63% en el trasplante renal y del 80% en el tras-

plante cardiaco. Por último, la hiperlipidemia no ha demostrado de forma convincente que acelere la pérdida del injerto, incremente el riesgo de eventos cardiovasculares o la mortalidad en los pacientes trasplantados20. La aparición de disfunción renal a largo plazo se da en un número considerable de pacientes y se ha de relacionar, fundamentalmente, con el tratamiento con inhibidores de la calcineurina. De hecho, según los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar11, uno de cada 4 pacientes presenta disfunción renal al año del trasplante pulmonar, y esta cifra se eleva al 38% de los pacientes a los 5 años del trasplante, llegando a la diálisis el 3,4% de ellos. Por último, la aparición de un mayor número de tumores a largo plazo como efecto indeseable del tratamiento inmunosupresor es una complicación bien conocida, especialmente los linfomas y los tumores cutáneos y la posibilidad de recidiva en el injerto de algunas de las enfermedades pulmonares que motivaron el trasplante. En conclusión, el trasplante pulmonar como técnica paliativa de muchas enfermedades respiratorias crónicas representa una oportunidad para estos pacientes no exenta de complicaciones. El próximo futuro nos va a traer, sin duda, mayores conocimientos que nos permitirán mejorar los resultados y minimizar las complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Bennett LE, Keck BM, Hertz MI, et al. Worldwide thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/ISHLT international registry for thoracic organ transplantation. Clin Transpl 2001; 25-40. 2. Arcasoy SM, Christie JD, Pochettino A, et al. Characteristics and outcomes of patients with sarcoidosis listed for lung transplantation. Chest 2001; 120:873-880. 3. Shorr AF, Davies DB, Nathan SD. Outcomes for patients with sarcoidosis awaiting lung transplantation. Chest 2002; 122:233-238. 4. Patterson GA. Clinical-pathologic conference in general thoracic surgery: bilateral lung transplantation for sarcoidosis with aspergilloma. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124:171-175. 5. Boehler A, Speich R, Russi EW, et al. Lung transplantation for lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 1996; 335:1275-1280. 513

Procedimientos y terapéuticas

6. Roman A, Aristizabal D, Pallisa E, et al. Linfangioleiomatosis: estudio de 15 pacientes. Med Clin (Barc) 2000; 115:98-102. 7. Gabbay E, Dark JH, Ashcroft T, et al. Recurrence of Langerhans’ cell granulomatosis following lung transplantation. Thorax 1998; 53: 326-327. 8. Habib SB, Congleton J, Carr D, et al. Recurrence of recipient Langerhans’ cell histiocytosis following bilateral lung transplantation. Thorax 1998; 53:323-325. 9. Avery RK. Immunizations in adult immunocompromised patients: which to use and which to avoid. Cleve Clin J Med 2001; 68:337-348. 10. Mazzone PJ, Mossad SB, Mawhorter SD, et al. The humoral immune response to influenza vaccination in lung transplant patients. Eur Respir J 2001; 18:971-976. 11. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official adult lung and heart-lung transplant report 2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:625-635. 12. Anyanwu AC, Rogers CA, Murday AJ. Intrathoracic organ transplantation in the United Kingdom 1995-99: results from the UK cardiothoracic transplant audit. Heart 2002; 87: 449-454. 13. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, et al. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet 1998; 351:24-27.

514

14. Charman SC, Sharples LD, McNeil KD, et al. Assessment of survival benefit after lung transplantation by patient diagnosis. J Heart Lung Transplant 2002; 21:226-232. 15. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The International Society for Heart and Lung Transplantation, the American Thoracic Society, the American Society of Transplant Physicians, the European Respiratory Society. Transplantation 1998; 66:951-956. 16. Liou TG, Adler FR, Cahill BC, et al. Survival effect of lung transplantation among patients with cystic fibrosis. JAMA 2001; 286:2683-2689. 17. Hadjiliadis D, Sporn TA, Perfect JR, et al. Outcome of lung transplantation in patients with mycetomas. Chest 2002; 121:128-134. 18. Estenne M, Maurer JR, Boehler A, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002; 21:297-310. 19. Boucek MM, Edwards LB, Keck BM, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Sixth Official Pediatric Report-2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22: 636-652. 20. Markell MS, Sumrani N, DiBenedetto A, et al. Effect of early hyperlipidemia on graft and patient survival in cyclosporine-treated renal transplant patients. Am J Kidney Dis 1993; 22:233-239.

Sección II 28.2

Trasplante pulmonar Técnica quirúrgica Andrés Varela de Ugarte

El trasplante pulmonar es en la actualidad una realidad terapéutica para enfermedades pulmonares irreversibles y terminales1. La mejor selección del donante y del receptor, los avances en la técnica quirúrgica y en las estrategias inmunosupresoras han mejorado extraordinariamente los resultados2. El rechazo crónico representa el mayor problema de supervivencia a medio-largo plazo, siendo uno de los grandes objetivos de investigación a nivel internacional. Entre los avances quirúrgicos se encuentran el implante pulmonar bilateral secuencial3, el acceso mediante toracotomías anteriores con o sin división transversa esternal4, la reducción de la incidencia de complicaciones bronquiales mediante la disminución de la longitud del bronquio donante5, y la mejoría de la estrategia de preservación de los injertos, con la introducción anterógrada y retrógrada de mejores soluciones de preservación6. El procedimiento quirúrgico del trasplante pulmonar se inicia en el donante mediante la extracción de los injertos pulmonares, su preservación y transporte, así como la preparación de los mismos o «cirugía de banco» para su posterior implante. En el receptor se realizan la o las neumonectomías seguidas del implante unilateral o bilateral secuencial de los injertos.

1. DONANTE

La mayoría de los donantes pulmonares son como resultado de la muerte cerebral, traumática o secundaria a hemorragia cerebral. Sólo un 10-20% de los donantes multiorgánicos son donantes pulmonares válidos, pues el resto pueden presentar edema pulmonar de origen neurogénico, contusión, infección o aspiración. 1.1. Selección del donante

Los criterios que debe cumplir un donante son los siguientes: – Edad menor de 55 años. – Radiografía de tórax normal; se aceptan lesiones en el pulmón contralateral. – PaO2 superior a 300 mmHg con FiO2 = 1, PEEP + 5 cmH2O durante 5 minutos. – Fibrobroncoscopia sin evidencia de secreciones purulentas o aspiración. – No traumatismo torácico o contusión pulmonar, ni cirugía torácica previa en el pulmón a extraer. – No historia previa de malignidad (excepto tumores cerebrales no metastatizantes) ni enfermedades sistémicas. 515

Procedimientos y terapéuticas

– ABO isogrupo o compatible. – Serología de hepatitis B, C y VIH negativos. 1.2. Selección del receptor según donante

La adaptación del pulmón donante para un receptor en particular va a depender fundamentalmente de la enfermedad pulmonar de base del receptor. En general, nos fijamos en dos parámetros: la diferencia de altura entre donante y receptor, que no debe exceder en ± 25 cm, y en el cálculo de la capacidad pulmonar total predicha, aceptando injertos hasta un 15-20% mayores en caso de pacientes con enfisema, y parecidos para fibrosis pulmonar o trasplantes bilaterales.

1.3.3. Insuflación

El estado de la insuflación pulmonar durante la introducción de la solución de preservación pulmonar a través de la arteria pulmonar y durante el almacenaje de los pulmones debe ser moderado y consistente con el volumen corriente que le corresponda después de asegurarnos que no existan atelectasias10. 1.3.4. Temperatura

Numerosas investigaciones han demostrado que moderados grados de hipotermia (10 ºC) son superiores a los más intensos (4 ºC), y por tanto, la tendencia es a extraer las bolsas de solución de preservación de la nevera con antelación a la perfusión11. 1.3.5. Vía de administración de la solución de perfusión

1.3. Preservación pulmonar

Es uno de los aspectos del trasplante pulmonar que más estudios ha conllevado. La preservación pulmonar minimiza el efecto de la isquemia para mantener la integridad funcional y bioquímica del pulmón. La lesión pulmonar por isquemia-reperfusión es el resultado de una pobre preservación y de la interacción de potentes mediadores proinflamatorios7. 1.3.1. Soluciones de preservación

La solución de preservación más utilizada en nuestro país es extracelular, con bajo contenido en potasio y dextrano (Perfadex®). En general, previene la vasoconstricción, reduce la agregación eritrocitaria y plaquetaria y mantiene el metabolismo celular en hipotermia. En nuestro grupo hemos pasado del 37% de síndrome de isquemia-reperfusión con la solución de Euro-Collins modificada a un 19% con Perfadex® en la actualidad8. 1.3.2. Fármacos

Son muchos los aditivos que se han estudiado experimentalmente9, pero la mayoría de los grupos utiliza un bolo de metilprednisolona de 500 mg, aproximadamente media hora antes del clampaje de la aorta y la prostaglandina E1 (PGE1) 500 mg directamente en la arteria pulmonar justo antes de iniciar la preservación pulmonar. 516

La mayoría de los grupos utiliza la vía bifásica, es decir la administración de la solución de perfusión a través de la arteria pulmonar (vía anterógrada) seguida después de la cardiectomía, de la vía retrógrada a través de los cuatro orificios venosos de la aurícula izquierda, preservando por tanto también la circulación bronquial, además de lavar restos de fibrina y coágulos del lecho vascular12,13. 1.4. Técnica de extracción

El equipo de extracción examina la radiografía de tórax y realiza la fibrobroncoscopia, pero la validez del órgano se decide después de la visualización (y palpación) de los pulmones tras la realización de esternotomía media. Normalmente la extracción se realiza en conjunto con el equipo cardiaco, siguiendo estos pasos: apertura del pericardio dirigido hacia la arteria pulmonar para inspeccionar el corazón, así como apertura de ambas pleuras para la inspección pulmonar. Se disecan ambas venas cavas y se puede aislar la tráquea entre la vena cava superior y la aorta. Se diseca el tabique interatrial para facilitar el suficiente cuff auricular en el injerto derecho. Después de la heparinización (3 mg/kg), se coloca la cánula de cardioplejía en la aorta ascendente y la cánula de arteria pulmonar cerca de su bifurcación. A continuación se inyecta el bolo de prostaglandina directamente en la arteria pul-

Trasplante pulmonar

monar, produciéndose el descenso de la tensión arterial. Se ligan ambas cavas y se clampa la aorta, iniciándose la cardioplejía, seccionando la vena cava inferior, así como la orejuela izquierda. Una vez que el corazón está parado, se inicia la perfusión pulmonar (60 ml/kg). La viabilidad de los injertos cardiaco y pulmonar depende de la colaboración de ambos equipos. La aurícula izquierda se debe dividir entre el seno coronario y la vena pulmonar inferior izquierda para obtener suficiente pared muscular auricular alrededor de las venas pulmonares en cada injerto. Se completa la cardiectomía. La extracción de los pulmones se realiza disecando las estructuras mediastínicas superiores y de la tráquea por encima de su bifurcación. Sirviendo como guía el esófago, se disecan los ligamentos pulmonares inferiores y la pleura mediastínica hasta llegar a la tráquea. Se vuelven a insuflar ambos pulmones para eliminar las atelectasias y con una moderada insuflación se secciona la tráquea con una TLH 30, comprobando que el tubo de intubación esté suficientemente retirado. Preferimos separar los injertos en el hospital donante mediante la división del bronquio principal izquierdo en su origen, división del pericardio posterior, la pared posterior de la aurícula izquierda y ambas arterias pulmonares. Cada injerto pulmonar es introducido en tres bolsas para su transporte, la primera de ellas con solución de preservación. 1.5. Preparación del injerto

Se efectuará en el quirófano del receptor. Se retiran las grapas que mantienen cerrado el bronquio donante y se toma muestra de la vía aérea para microbiología. Se secciona de nuevo el bronquio hasta dejarlo en una longitud que diste uno o dos cartílagos de la bifurcación lobar. Se introduce el injerto en una calza quirúrgica estéril y ésta en otra donde existe hielo peeling. En esta situación se introducirá en la cavidad pleural para su implante. 1.6. Donantes en parada cardiaca

Los donantes pulmonares en parada cardiaca representan una nueva fuente de donantes.

Son donantes extrahospitalarios que, en nuestro caso, se obtienen mediante la coordinación de las unidades de soporte vital avanzado y de los Hospitales Universitarios Clínico San Carlos y Puerta de Hierro. En la actualidad, las condiciones que deben reunir estos donantes son: – Edad inferior a 55 años. – Que sea conocida la hora de la parada cardiaca y que no pasen más de 15 minutos del inicio de las medidas de reanimación. El tiempo de asistencia incluyendo el traslado al Servicio de Urgencias del hospital no debe superar los 90 minutos. Las medidas de preservación incluyen la canulación femoral, catéter de Fogarty en arteria femoral contralateral, con el balón hinchado a nivel diafragmático para mejor perfusión de los órganos abdominales, y establecimiento de bypass seguido de la introducción de un tubo de tórax de drenaje en cada hemitórax para el enfriamiento tópico de ambos pulmones con solución fría de Perfadex®. – Durante este tiempo se habrá localizado a los familiares y se obtendrá el permiso judicial para la extracción de órganos. – La validación de los pulmones se realiza con radiografía de tórax, broncoscopia, y funcionalmente mediante la introducción de sangre venosa del donante que se extrae en el momento de la canulación, introduciéndola al mismo tiempo que la solución de preservación a través de la arteria pulmonar y realizando unos gases por el efluente que se obtiene a través de la orejuela izquierda. – La extracción y preservación de los pulmones se realiza de forma similar a los donantes en muerte cerebral12. 2. RECEPTOR 2.1. Anestesia

Se requiere una gran colaboración entre el equipo de anestesia y el quirúrgico. El paciente precisa una monitorización hemodinámica completa que incluye vía venosa central, catéter arterial pulmonar Swan-Ganz y en arteria radial. Para trasplantar el pulmón derecho o izquierdo, o ambos, se utiliza un tubo 517

Procedimientos y terapéuticas

de doble luz izquierdo. La necesidad de realizar bypass parcial se suele decidir intraoperatoriamente bloqueando un pulmón y clampando la arteria pulmonar homolateral. Si la saturación arterial de O2 es igual o menor de 90%, con FiO2 = 1, o el índice cardiaco es igual o menor de 2 l/min/m2 con nitroglicerina y/o dopamina, o la presión arterial sistémica es igual o menor de 90 mmHg asociada a una saturación venosa mixta igual o menor de 65% el paciente entra en bypass. La experiencia ha demostrado la mayor necesidad de realizar bypass parcial en los pacientes portadores de hipertensión pulmonar, seguido de los pacientes con patología restrictiva, siendo excepcional su uso en los pacientes con enfermedad obstructiva13. En los casos de fibrosis quística o bronquiectasias bilaterales es conveniente intubar primero con el mayor tubo de una luz para realizar una fibrobroncoscopia y aspirar el mayor número de secreciones. 2.2. Implante pulmonar 2.2.1. Incisiones

En la actualidad el trasplante unilateral o bilateral secuencial se realiza mediante una toracotomía anterolateral por el 4.º espacio intercostal en el hemitórax cuyo pulmón tenga me-

nor perfusión en la gammagrafía. En caso de trasplante bilateral, se decidirá la apertura transversa del esternón, dependiendo de las adherencias pleurales y de la necesidad de entrar en bypass. La tendencia, siempre que se pueda, es realizar trasplante bilateral mediante dos toracotomías anterolaterales (Fig. 1). Los pasos a realizar son los siguientes: liberación pulmonar de adherencias y ligamentos pulmonares inferiores; disección del hilio y clampaje de arteria pulmonar para evaluar el adecuado manejo hemodinámico y gasométrico durante el implante pulmonar; neumonectomía extrapericárdica lo más distal posible incluyendo en el pedículo arterial la primera rama segmentaria. En el lado izquierdo, la disección de la arteria pulmonar llevará implícita la sección del ligamento arterioso. Sección del bronquio con TA 30 a nivel de la carina de división de bronquios lobares, evitando la disección de los tejidos peribronquiales. Apertura amplia del pericardio alrededor de las venas pulmonares. Colocación del pulmón a implantar en la cavidad pleural posterior cubierto con bolsas plásticas y hielo peeling, para evitar en lo posible la parálisis frénica a frigore. El implante del injerto pulmonar se realiza mediante tres anastomosis: bronquial, arteria pulmonar y auricular, que incluye las venas pulmonares (Fig. 2).

Figura 1. Toracotomías anteriores para la realización del trasplante bilateral secuencial. 518

Trasplante pulmonar

Figura 2. Implante pulmonar derecho mediante la anastomosis bronquial, arteria pulmonar y auricular (falta comunicar las venas pulmonares del receptor, para crear el cuff auricular).

2.2.2. Anastomosis bronquial

2.2.4. Anastomosis de las venas pulmonares

Se inicia la anastomosis con dos suturas de PDS 4-0 en la unión membrano-cartilaginosa, efectuando una sutura continua de la parte membranosa. A continuación sutura con puntos sueltos de la porción cartilaginosa términoterminalmente. En caso de gran discrepancia, mayor del 50 % entre el diámetro del donante y el del receptor, se realiza telescopaje de un cartílago. Se especula que el bajo índice de complicaciones bronquiales en la actualidad es debido a que el riesgo de isquemia de la anastomosis es menor cuando el bronquio donante es seccionado cerca de su bifurcación lobar, la anastomosis se realiza término-terminal y se utilizan corticoides perioperatoriamente14.

Colocación del clamp en la aurícula izquierda lo más proximalmente posible en situación caudo-craneal. Apertura de muñones y venas pulmonares e interconexión entre ellas. Anastomosis término-terminal con Prolene 4-0 dejando sin anudar la sutura de la cara anterior. La presencia de edema pulmonar persistente en el postoperatorio inmediato debe obligar a realizar un eco transesofágico para valorar el flujo y la existencia de un gradiente a través de la anastomosis16. En nuestra casuística hemos realizado una reconstrucción intraoperatoria de la cara anterior del casquete auricular derecho con pericardio en 5 pacientes, para optimizar la anastomosis. En otro caso, el injerto derecho no tenía casquete auricular con las dos venas pulmonares independientes, teniendo que realizar una reconstrucción con unión de ambas venas y pericardio para la realización de una correcta anastomosis; en ninguno de los casos se produjo estenosis de las anastomosis17. Las complicaciones de las anastomosis vasculares deben evitarse maximizando las anastomosis y minimizando la longitud de los injertos. En el postoperatorio inmediato se sospechará estenosis en la anastomosis de las

2.2.3. Anastomosis de la arteria pulmonar

El clampaje de la arteria se realiza lo más proximal posible con el clamp en situación cráneo-caudal para no entorpecer la anastomosis auricular, enfrentando las ramas segmentarias con el fin de evitar torsiones, con sutura continua de Prolene 5-0. Aunque las complicaciones son escasas, en todo paciente con hipertensión pulmonar persistente después del trasplante pulmonar e hipoxemia se debe sospechar estenosis de la arteria pulmonar15.

519

Procedimientos y terapéuticas

arterias pulmonares cuando se produzca hipertensión pulmonar persistente e hipoxemia y estenosis en la anastomosis de las venas pulmonares cuando exista edema de reperfusión persistente. 2.2.5. Reperfusión pulmonar

Administración de un bolo de 500 mg de metilprednisolona justo antes de la reperfusión, que se realiza desclampando lentamente la arteria pulmonar y comprobando aflujo de solución de preservación remanente y sangre a través de la aurícula izquierda, anudando la cara anterior de la misma en ese momento. Se realiza la misma operación en sentido inverso desclampando la aurícula y comprobando aflujo por la anastomosis arterial. Se anuda la cara anterior de la anastomosis arterial y se desclampa de nuevo y muy lentamente (5 a 10 minutos) la arteria pulmonar (reperfusión controlada). Después de realizar una rigurosa hemostasia y comprobar la aerostasia, se colocan dos drenajes en cada hemitórax y se cierra por planos, con especial atención al esternón, utilizando al menos 3 puntos de acero, el central en «X» para evitar en lo posible su desplazamiento o dehiscencia. Se debe recordar que este complejo proceso de trasplante pulmonar es posible por el esfuerzo de un número muy importante de profesionales así como por el trabajo ejemplar de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). BIBLIOGRAFÍA 1. Cooper JO, Pearson FG, Patterson GA, et al. Technique of successful lung transplantation in humans. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 173-181. 2. Hertz M, Taylor D, Trulock EP, et al. The Registry of International Society for Heart and Lung Tranplantation: nineteerth official report 2002. J Heart Lung Transplant 2002; 21:950-970. 3. Kaiser LP, Pasque MK, Trulock EP, et al. Bilateral sequential lung transplantation: The procedure of choice for double-lung replacement. Ann Thorac Surg 1991; 52:438-446.

520

4. Meyers BF, Sundaresan RS, Cooper JD, et al. Bilateral sequential lung transplant without sternal division eliminates post-transplant sternal complications. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:358-364. 5. Schafers HJ, Haverich A, Wagner OF, et al. Decreased incidence of bronchial complications following lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6:174-179. 6. Varela A, Córdoba M, Serrano-Fiz S, et al. Early lung allograft function after retrograde flush perfusion for preservation. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:1119-1120. 7. Padilla AM, Padilla JD. Estado actual de la preservación pulmonar. Arch Bronconeumol 2004; 40:86-93. 8. De Perrot M, Keshavjee S. Lung preservation. Curr Opin Organ Transplant 2001; 6:223-230. 9. Salvatierra A, Guerrero R, Rodríguez Nl, et al. Antithrombin III prevents early pulmonary dysfunction afler lung transplantation in the dog. Circulation 2001; 104:2975-2980. 10. Haniuda M, Hasegawa S, Shiraisi T, et al. Effects on inflation volume during lung preservation on pulmonary capillary permeability. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:85-93. 11. Date H, Lima O, Matsumura A, et al. ln a canine model, lung preservation at 10ºC is superior to that at 4ºC. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:773-780. 12. Núñez JR, Varela A, del Río F, et al. Bipulmonary transplants with lungs obtained from two non-heart beating donors who died out of hospital. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:297299. 13. Triantafillou A, Pasque MK, Huddleston CB. Frequency and indications for cardiopulmonary bypass during lung transplantation in adults. Ann Thorac Surg 1994; 57:1248. 14. Shennib H, Massard O. Airway complications in lung transplantation. Ann Thorac Surg 1994: 57:506-511. 15. Despotis GJ, Keranikolas M, Triantafillou AN, et al. Pressure gradient across the pulmonary artery anastomosis during lung transplantation. Ann Thorac Surg 1995; 60:630-634. 16. Michel-Cherqui M, Brusset A, Liu N, et al. lntraoperative transesophageal echocardiographic assessment of vascular anastomosis in lung transplantation. Chest 1997; 111:11291135. 17. Griffith BP, Maggee MJ, González IF, et al. Anastomotic pitfalls in lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1994: 107:743-753.

Sección III

Principales síntomas y síndromes 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Disnea Dolor torácico Hemoptisis Tos y expectoración Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crónica Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación Síndrome de apneas durante el sueño

Sección III 29

Disnea Juan Bautista Gáldiz Iturri

1. DEFINICIÓN

La disnea es uno de los síntomas más frecuentes por los que los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas acuden al médico. Será por tanto un objetivo primordial del médico identificar y corregir los posibles mecanismos favorecedores de dicha disnea. La disnea es un síntoma complejo, sujeto a diferentes mecanismos y de difícil evaluación, sin que exista acuerdo unánime sobre sus mecanismos y valoración. Esta complejidad hace que su definición también sea compleja. A la hora de definir el concepto de disnea se deben valorar no sólo los mecanismos fisiológicos sino también factores psicológicos, educacionales, sociales y culturales. Comúnmente la disnea se define como la sensación referida a una respiración no confortable. Esta sensación se expresa en términos como «falta de aire», «respiración dificultosa», «respiración trabajosa» (breathlessness, shortness of breath, en inglés). La definición clásica de Comroe1 no es sencilla; la describe como «la respiración que no es taquipnea, hipernea y tampoco hiperventilación, pero que es dificultosa, laboriosa y no confortable; es un tipo de respiración no placentera. Es una sensación subjetiva y, a semejanza de lo que sucede con el dolor, incluye

tanto la sensación como la percepción del paciente y su respuesta ante dicha sensación». Podríamos concretar la definición de la disnea definiéndola como la sensación de molestia en el acto de la respiración, tratándose de uno de los síntomas que resultan más agobiantes para el ser humano. 2. REFERENCIAS HISTÓRICAS

Los autores que a finales del XIX y comienzos del siglo XX estudiaron los mecanismos de la respiración se centraron sobre todo en la importancia de los centros bulbares respiratorios (Le Gallois, 1812). Posteriormente se implicaron otros factores como la homeostasis cobrando importancia los quimioreceptores (Bernard, 1927). En años posteriores se dio importancia a mecanismos fisiológicos como la estimulación de los aferentes pulmonares y los receptores de estiramiento. En la década de 1960 los estudios se centraron en valorar la importancia de las relaciones longitud-tensión muscular inapropiadas, con el consiguiente aumento de la impedancia mecánica2, hecho que provocaba un aumento de dicha tensión, con repercusiones en la relación existente entre el acortamiento muscular 523

Principales síntomas y síndromes

y el volumen desplazado. En los últimos años se han involucrado otros receptores como son los situados en vías aéreas altas, a nivel del intersticio pulmonar y en la pared torácica. Con todo ello se acepta hoy en día que la disnea estaría producida por una disociación entre los elementos motores y la información sensorial, produciéndose una sensación de malestar dependiente de la estimulación excesiva del impulso neuroquímico3 (Fig. 1). 3. MECANISMOS REGULADORES DE LA DISNEA

La información procedente del sistema respiratorio y transmitida a centros superiores es multifactorial; así, por ejemplo, el desplazamiento torácico durante el acto de la respiración hace que esta señal se transmita a los centros nerviosos cerebrales y que este hecho tenga repercusión en el patrón respiratorio. De manera predominante los mecanismos implicados en la regulación automática de la respiración son los que van a aportar mayor información para la explicación de las causas favorecedoras de la disnea. La información recibida en los centros respiratorios tanto a través de receptores centrales, medulares como de los receptores periféricos, como son los si-

tuados en los cuerpos carotídeos, muy sensibles a cambios en la PaO2 y la PaCO2, enviarán señales a los centros respiratorios para un ajuste correcto de la respiración. El hecho de respirar implica el vencer diferentes fuerzas tanto elásticas como resistivas, lo que implica el tener que vencer una carga. El nivel y duración de la carga implicará una sensación de fuerza en el acto de respirar que se transmitirá a los centros nerviosos. La sensación de fuerza al respirar es la suma de diferentes sensaciones, así la sensación de tensión y el sentido de esfuerzo que es de origen central, son independientes, lo que justifica que un músculo débil necesite una mayor actividad central para conseguir una tensión determinada y que la sensación de dicho esfuerzo se encuentre aumentada. Esta sensación de disnea que se asocia a un mayor esfuerzo está muy relacionada con el nivel de ventilación, por lo que la sensación de disnea aumenta en relación con el nivel de ventilación, hecho que sucede en situaciones como el ejercicio o tras la imposición de cargas inspiratorias. En la explicación de los mecanismos que intervienen en la disnea los receptores vagales desempeñan un papel importante aunque los mecanismos de su actuación no están totalmente aclarados. La importancia de estos receptores se demostró en trabajos realizados ya

CENTROS NERVIOSOS SUPERIORES

CENTROS RESPIRATORIOS

Receptores musculares

Receptores: – Estiramiento – Irritantes – Fibras-C

Músculos-pared torácica Quimiorreceptores ParénquimaVías aéreas

Ventilación

Figura 1. Esquema de los mecanismos implicados en la disnea. 524

Disnea

hace algunos años4,5, en los que el bloqueo por anestesia de los receptores de las vías aéreas no evitaba la percepción de la disnea respirando contra cargas inspiratorias. Asimismo, la inhalación de aerosoles de bupivacaína durante el ejercicio hacía que la respiración fuera más profunda y lenta con descenso de la disnea. Estos trabajos, junto con otro6 donde la percepción del volumen inspirado aún a pesar de lesión cervical alta, en que los aferentes se encuentran abolidos, justifican la importancia del circuito vagal en la génesis de la disnea. En relación con los receptores que intervienen en la aparición de disnea podemos diferenciar los siguientes: 3.1. Receptores químicos

La influencia de los receptores sensibles a estímulos químicos ya fue estudiada a principios del siglo pasado; Heyman (1927) y Comroe (1939) demostraron la existencia de dichos receptores a nivel de los cuerpos carotídeos. La influencia de los cambios químicos y la estimulación de los receptores químicos tanto centrales (bulbo), como periféricos (cuerpos carotídeos y aórticos) es bien conocida, asumiéndose una transmisión de estos receptores a los centros respiratorios para conseguir una correcta homeostasis a nivel sanguíneo y del equilibrio ácido-base7. Estos estímulos químicos son los responsables de que el impulso central aumente tanto en situaciones de hipoxia como de hipercapnia. Existen evidencias respecto a la proyección directa de los aferentes de los quimiorreceptores directamente en el córtex cerebral, lo que contribuye a la sensación de disconfort ante situaciones de alteraciones en dicho equilibrio ácido-base. Se ha visto que para un mismo nivel de ventilación la respiración con niveles diferentes de CO2 produce diferencias en la intensidad de la disnea, lo que implicaría una relación directa entre la disnea y los aferentes procedentes de los quimiorreceptores8. Asimismo, durante el ejercicio la sensación de disnea es mayor para un mismo nivel de ventilación si se respira con mezclas inspiratorias hipóxicas. Respecto del estímulo hipóxico, clásicamente se consideraba que no tenía per se un efecto directo sobre la disnea –proyección directa– pero traba-

jos recientes confirman que cuando se comparan ambos estímulos, hipoxia e hipercapnia, para un mismo impulso central ambos producen igual nivel de disnea9. 3.2. Receptores mecánicos

Los mecanorreceptores se pueden dividir en tres grandes grupos, aquellos que se encuentran en las vías aéreas altas cuya implicación en la génesis de la disnea es dudosa, los observados a nivel pulmonar y los que se encuentran a nivel de la pared torácica. Dentro del grupo más importante, que serían aquellos receptores situados a nivel pulmonar, se pueden dividir asimismo en tres grandes grupos: los receptores sensibles a los cambios de longitud (slowly adapter receptor), los receptores que funcionan con una rápida adaptación y las fibras C. Estos diferentes receptores sirven para poder modificar y adaptar la respiración a cambios producidos por diferentes parámetros como son el flujo, la presión y el volumen pulmonar. Así, los receptores de longitud o de contracción se activan por un aumento del volumen pulmonar y se cree que son los responsables de reflejos como el de Hering-Breuer, que determina el final de la inspiración. Los de irritación lentos están en el epitelio de la vía aérea y tendrían, a diferencia de los anteriores, un efecto estimulador achacándose a estos receptores una acción muy importante en las crisis asmáticas. Las fibras C son terminaciones nerviosas sin mielina y se encuentran en los bronquiolos terminales junto a los alveolos, estimulándose tanto por estímulos químicos como mecánicos. Los mecanorreceptores actúan en diferentes situaciones clínicas de manera combinada (Tabla I). Así, se cree que en situaciones como en el asma, aunque existe una obstrucción que aumenta la resistencia de las vías aéreas, la génesis de la disnea sería más por estimulación de los receptores pulmonares rápidos. A igual grado de obstrucción, este hecho justificaría que la broncoconstricción que se produce durante una crisis asmática ocasione una mayor disnea que la inducida por cargas inspiratorias10,11. Se puede afirmar que en las enfermedades pulmonares los mecanismos involucrados pue525

Principales síntomas y síndromes

TABLA I Causas más frecuentes de disnea

Agudas Ansiedad Broncoespasmo Edema pulmonar Traumatismo Tromboembolismo Crónicas Ansiedad Anemia Afectación respiratoria: En vías aéreas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica En parénquima: neumonía Vascular: tromboembolismo pulmonar En pleura: derrame pleural En pared torácica o músculos: miopatías Afectación cardiológica: Hipertensión arterial pulmonar Shunt

den ser varios, así el broncoespasmo dependería en mayor grado, como se ha comentado anteriormente, de los receptores irritantes pulmonares y la hipoxia activaría más los receptores periféricos. Situaciones clínicas como el enfisema, en las que existe una pérdida de elasticidad pulmonar y disminución del calibre de las vías aéreas pequeñas durante la espiración, harían que existiera una compresión de los receptores de las vías pequeñas y un aumento de la disnea. Esta compresión dinámica de las vías pequeñas en estos pacientes se podrá paliar, al menos teóricamente, con mecanismos que alivien esta situación como son la respiración de labios fruncidos o la instauración de CPAP. 3.2.1. Efecto sobre el patrón ventilatorio

En relación con la importancia de los mecanorreceptores en la génesis de la disnea se asume una relación directa entre nivel de ventilación y estímulo producido. En esta relación juegan un papel fundamental los receptores situados tanto en los husos musculares como en los tendones, produciendo estímulos que se proyectarán en los centros nerviosos. Todos es526

tos factores influyen en un hecho fundamental como es el patrón respiratorio adoptado ante un aumento de carga. Tanto los músculos intercostales como el diafragma están inervados por órganos tendinosos, estando colocados los receptores sensoriales en serie con las fibras musculares y siendo muy sensibles a señales de cambio de tensión. Estas sensaciones musculares procedentes del diafragma podrán abolirse bien por bloqueo del nervio frénico o bien por parálisis diafragmática o con curare, que bloquea la contracción muscular. Estos conceptos fisiológicos justifican la adopción de estrategias ventilatorias habituales en la práctica clínica. Así, durante la respiración contra cargas inspiratorias12 se tiende a aumentar la duración de la inspiración para que a un mismo nivel inspirado, el flujo mesoespiratorio VT/TI (volumen circulante/tiempo inspiratorio) sea menor, con una menor tensión de los músculos respiratorios. En general, los pacientes tienden a reducir el volumen circulante, hecho que sucede en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con el consiguiente descenso en el esfuerzo respiratorio; los mecanismos por los cuales estos hechos se producen no están perfectamente aclarados, aunque existen datos de una menor actividad eferente del centro respiratorio con el objetivo de disminuir la sensación de disnea, al tiempo de un efecto protector al adoptar esta estrategia de los músculos inspiratorios13. De una manera experimental se conoce que la imposición de cargas inspiratorias produce cambios en el patrón incluso si no existe fatiga muscular expresada por un índice tiempo tensión (ITT = PdI/PdImax · TI/Ttot) inferior a 0,15, que se considera el umbral de fatiga. Esta imposición de cargas inspiratorias produce un rápido descenso del volumen circulante con un aumento de la función respiratoria, ventilación, necesaria para mantener unos niveles apropiados de CO2. Este comportamiento es habitual en la práctica clínica y así los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica respiran un 20% más rápido que los sujetos normales y con un volumen circulante aumentado, cosa que no sucede en aquellos pacientes que presentan hipercapnia. Si a estos pacientes se les pide cambiar su patrón a un ritmo más lento y profundo desarrollan una disnea inci-

Disnea

piente, hecho que produce una situación de malestar14. La sensación de disnea en estos pacientes se relaciona habitualmente con la fuerza de contracción expresada por una mayor presión en cada ciclo respiratorio de la presión máxima de los músculos, es decir, una menor reserva energética de dichos músculos, relación PdI/PdImax. La sensación disneica en los procesos obstructivos está asimismo relacionada con el reclutamiento de otros músculos accesorios, hecho observable en la práctica clínica y que implica claudicación de los músculos inspiratorios habituales (Tabla II). Sin embargo, el cambio del patrón respiratorio con reducción del volumen circulante, es un proceso que no sólo depende de una superimposición de los músculos, sino que existen otros mecanismos favorecedores de esta estrategia. Así, en estudios con animales a los que se les había practicado una vagotomía cervical bilateral, se observaba que ante el mismo estímulo los animales adoptaban una estrategia diferente aumentando el volumen corriente. Lo mismo sucedía en otro trabajo también utilizando animales, a los que se les había administrado opioides, y se observaba que los animales eran capaces de aumentar el volumen circulante sin desarrollar disnea15. Existen trabajos que orientan a que el descenso del flujo mesoinspiratorio durante la respiración con cargas inspiratorias está relacionado con el nivel de endorfinas16 en el líquido cefalorraquídeo y que la administración de naloxona produce un significativo aumento del volumen circulante. Estos hechos se han demostrado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los que la administración de naloxona impedía la ausencia de respuesta ante la respiración con cargas inspiratorias. La secreción de sustancias opioides puede tener una acción directa a nivel muscular reduciendo el consumo de oxígeno y mejorando la eficacia metabólica. Este efecto puede ser también de origen central, modificando las señales neuronales que producen disnea, hecho que vendría avalado por trabajos que han observado un descenso de la sensación disneica para un mismo nivel de ventilación tras administrar codeína y una mayor tolerancia al ejercicio tras administración de morfina.

TABLA II Factores que afectan al índice tiempo/tensión, favoreciendo o retardando la aparición de disnea

Favorecedores Aumento de la presión muscular en cada ciclo: Aumento del volumen corriente Aumento de la resistencia Disminución de la distensibilidad Disminución de la presión inspiratoria máxima: Debilidad muscular Hiperinsuflación pulmonar Retardadores Disminución de la presión muscular en cada ciclo: Descenso del volumen corriente Aumento de la presión inspiratoria máxima: Aumento de la fuerza muscular

4. CAUSAS CLÍNICAS DE LA DISNEA

Las causas de disnea son innumerables, pudiendo darse situaciones tanto agudas como crónicas (Tabla III). Intentando clasificar las causas de origen respiratorio en función de su alteración fisiopatológica podríamos englobarlas en los siguientes grupos: 1. Causas secundarias a un aumento de las demandas ventilatorias, bien por aumento de carga, como sucede en las enfermedades obstructivas, o por aumento del estímulo central, como en las enfermedades intersticiales. 2. Aumento de la impedancia ventilatoria, por ejemplo situaciones de hiperinsuflación. 3. Descenso de la fuerza muscular, enfermedades neuromusculares. 4. Alteraciones de origen central. 5. EVALUACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON DISNEA

La disnea es uno de los síntomas más frecuentes referidos por los pacientes con patología cardiorrespiratoria. La evaluación clí527

Principales síntomas y síndromes

TABLA III Receptores implicados en la disnea de diferentes situaciones clínicas

Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Embolismo pulmonar Insuficiencia cardiaca

nica comprenderá la realización de una rutina diagnóstica que puede ser muy amplia, ya que la disnea se asocia como se ha comentado en el apartado anterior con multitud de patologías. Esta rutina abarcará pruebas sencillas, como la historia clínica o la exploración física y pruebas más complejas, como son las pruebas de esfuerzo. Estas pruebas de esfuerzo serán de práctica obligada en aquellos pacientes que presenten disnea de origen no conocido en relación con el esfuerzo, ya que dentro de las causas que pueden cursar con esta presentación un porcentaje importante son de origen cardiopulmonar. De Paso17, estudiando una población de 76 pacientes con disnea de origen no justificada, encontró como causas más comunes, 12 pacientes con posible asma, 5 pacientes con afectación intersticial, 4 pacientes con alteraciones vasculares pulmonares, 10 pacientes con patología cardiaca, 14 pacientes con síndrome de hiperventilación (tratándose de pacientes jóvenes con pruebas de función normal y relación de la disnea con el esfuerzo) y 14 pacientes en los que tras la realización de las pruebas de esfuerzo la disena se consideró idiopática. 6. MÉTODOS DE EVALUACIÓN

En la valoración de la disnea se emplean diferentes métodos que dependerán de la complejidad de las preguntas formuladas y de la situación clínica en la que se plantea. Será diferente la cuantificación del grado de disnea 528

Receptores irritantes Aumento de la sensación de esfuerzo Quimiorreceptores Aumento de la sensación de esfuerzo Receptores irritantes Vías aéreas pequeñas Receptores vasculares Receptores vasculares Receptores J Quimiorreceptores

durante las actividades diarias del paciente a la de la disnea observada durante un test de ejercicio. Los métodos para evaluar la disnea se pueden dividir en dos grandes grupos: indirectos y directos. Entre los métodos indirectos se podrá incluir el interrogatorio clínico, que presentará un amplio margen de respuestas. Así, ante una pregunta de «cómo es su disnea» la respuesta se influirá por factores como el estado físico previo, ritmo del ejercicio, etc., por lo que la información obtenida es difícil de estandarizar. En la década de 1960 se desarrollaron cuestionarios para clasificar a los pacientes según los síntomas que referían en relación con el ejercicio o actividades diarias. Hay que señalar que durante el ejercicio se pueden alcanzar niveles de ventilación de hasta 20 veces el nivel de reposo: ello significa que es por definición un estímulo ventilatorio por excelencia, implicando a diferentes procesos mecánicos, de homeostasis o neurofisiológicos. La escala inicial Medical Research Council (MCR), fue propuesta en 1961 y posteriormente modificada en 1966. Esta escala ampliamente extendida utiliza cinco niveles de disnea en relación con diferentes niveles de actividad. Otro método indirecto de valoración de la disnea es el diagrama coste-oxígeno que añade más niveles y relaciona la disnea con la máxima actividad relacionada. Intenta relacionar los niveles con diversas actividades y cada nivel de actividad representa 100 metros. Una de las posibles limitaciones de estas escalas es que valora únicamente una dimensión de las posi-

Disnea

bles causas de la disnea. Para obviar esta limitación Mahler propuso el «Índice de Disnea Basal» que contemplaba el esfuerzo en relación con la disnea observada. Posteriormente este autor desarrolló el «Índice de Transición de la Disnea» que valoraba los cambios respecto de una situación basal. Este índice ha demostrado su utilidad en trabajos clínicos que valoraban la eficacia de fármacos en pacientes con EPOC18,19. Dentro de los métodos indirectos se han utilizado también los test de esfuerzo, empleando métodos como la cicloergometría como el tapiz rodante, así como los test de marcha, 6 minutos o 12 mimutos20. Esos test se correlacionan bien con los cuestionarios de disnea descritos previamente pero no presentan buena correlación con los test funcionales. En pacientes con enfermedades respiratorias crónicas la disnea, sobre todo la disnea al esfuerzo, no se relaciona únicamente con los test funcionales sino que depende también del grado de entrenamiento y actividad física del paciente, habiéndose observado que en estos pacientes uno de los factores limitantes al ejercicio es la fatiga de los músculos periféricos21. Esto conlleva que la mejoría de la disnea con medidas intervencionistas, como la rehabilitación respiratoria, que son capaces de reducir la disnea de estos pacientes, implique de manera fundamental el entrenamiento de las extremidades inferiores. En la actualidad se utilizan más comúnmente los métodos directos de evaluación según escalas de la disnea que intentan evaluar la relación entre la intensidad del estímulo y la sensación. De una manera resumida la valoración según escalas de la disnea se puede realizar según escalas lineares o escalas de proporción (ratio). Estas últimas son menos utilizadas porque aunque de una manera teórica se podría evaluar la disnea según una escala proporcional al estímulo, en la práctica existen muchas dificultades. Se ha intentado asumir una relación entre ventilación y disnea proporcional y aunque existe buena reproducibilidad intradía la constancia de proporción entre disnea y esfuerzo ventilatorio no es posible en muchos pacientes. Las escalas lineares están mucho más difundidas y existe mucha más experiencia con ellas. Así, la escala visual analógica, (VAS) de

Aitken (1969) fue la primera escala linear para valoración de la disnea, aunque inicialmente su objetivo fue evaluar el aumento de la resistencia de las vías aéreas, y posteriormente comenzó a emplearse en la valoración de la disnea. Esta escala representa una línea recta de 10 cm, considerándose que los dos extremos de la línea marcan los extremos de la sensación disneica, debiendo el paciente elegir un punto de la línea para identificar la disnea. Es un método de fácil comprensión por parte del paciente. Existes muchos trabajos que han evaluado su utilidad en diferentes situaciones como el ejercicio, hipercapnia, tras medidas intervencionistas como el aporte de oxígeno en el esfuerzo, habiéndose demostrado una buena reproducibilidad intraindividual e interdía. Otro método directo es la escala de Borg (1978), modificada posteriormente por Burdon (1982). Esta escala contiene 12 puntos o puntos de escalas colocados siguiendo un orden natural del cero al diez. Se asemeja a la escala visual en la que los extremos significan los dos extremos de la sensación de disnea. Presenta una buena reproducibilidad en test repetidos. Es también una escala de fácil comprensión por parte de los pacientes y permite una valoración tanto única como repetida de la disnea. Existen diferentes trabajos que han evaluado dichas escalas en diferentes situaciones, como por ejemplo las pruebas de ejercicio. Diversos autores observaron que los sujetos jóvenes sanos terminaban la prueba de esfuerzo con unos valores de disnea entre 3,5 y 4,2 y que en sujetos sanos mayores éstos alcanzaban valores al final de la prueba entre 6-8, similares a los pacientes de su misma edad22. Los resultados utilizando las escalas VAS o Borg son semejantes. Mahler23, combinando las escalas de disnea con consumos de oxígeno demostró que existen pacientes en los que la limitación al esfuerzo utilizando escalas estaba más relacionada con la fatiga de piernas que con la disnea, y dedujo que en estos pacientes existía un desentrenamiento muscular periférico como causa principal de la limitación al esfuerzo, incluso más importante que la limitación ventilatoria que presentaban estos pacientes. Estas escalas han sido utilizadas con buenos resultados en la valoración de la disnea tras medidas intervencionis529

Principales síntomas y síndromes

tas, bien farmacológicas, oxígeno, broncodilatadores, como tras programas de rehabilitación o con la aplicación de CPAP. En la actualidad se siguen introduciendo nuevos métodos en la valoración de la disnea durante el ejercicio, que parecen presentan buena reproducibilidad tanto en sujetos sanos como en ancianos y que permiten objetivar umbrales de disnea durante el ejercicio (método continuo de evaluación de la disnea)24. El empleo de escalas en ocasiones no permite aclarar la discordancia encontrada entre dichas escalas y los valores funcionales. Para intentar valorar aspectos físicos, funcionales, sociales y ocupacionales se diseñaron los test de calidad de vida. Los más conocidos y empleados, ambos poseen versiones traducidas y evaluadas en castellano, son el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) y el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). Estos cuestionarios valoran no sólo, o de manera específica, la disnea sino otros aspectos como aspectos emocionales, síntomas o impacto de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. Son más complejos en su realización; el CRQ tiene 20 ítems y el SGRQ 76, pero están validados tanto para medidas transversales como para valorar cambios tras medidas de intervención, como por ejemplo en la rehabilitación25. Recientemente se ha publicado la versión autoevaluable del CRQ así como versiones actualizadas que aportan una mayor sencillez respecto del CRQ tradicional, lo que facilitaría su utilización de manera más general26,27. 7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Al tratarse de un síntoma asociado a diferentes enfermedades, el tratamiento de la disnea conlleva un gran número de opciones, que tratarán de actuar sobre la enfermedad de base. Siguiendo el esquema utilizado en la clasificación de las causas clínicas que se asocian con la existencia de disnea, el tratamiento se podrá clasificar en: 1. Reducción de la demanda ventilatoria reduciendo la carga mediante rehabilitación, entrenamiento periférico muscular, ejercicio, etc. 530

2. Reducción del trabajo respiratorio tanto elástico como inelástico con fármacos broncodilatadores, técnicas quirúrgicas como la bullectomía o la reducción de volumen. 3. Mejoría de la fuerza muscular mediante rehabilitación muscular respiratoria. Centrándonos en aquellos tratamientos que actúan de manera «más» específica sobre el impulso nervioso los podemos dividir en dos grupos: tratamientos farmacológicos y tratamientos no farmacológicos. 7.1. Tratamientos farmacológicos

Se podrían definir como específicos. Podemos considerar que desde un punto de vista teórico el fármaco ideal en el tratamiento específico de la disnea sería aquel que disminuyera la sensación de fatiga sin reducir el nivel de ventilación (Fig. 2). Se han utilizado diferentes fármacos con este objetio, como ansiolíticos, sedantes y opiáceos. Dentro de los ansiolíticos algunos autores observaron una mayor tolerancia al ejercicio, hecho que no fue confirmado por trabajos posteriores. Desde un punto de vista teórico no está suficientemente aclarado si la sedación desciende el poder de percepción por parte del paciente, lo que dependiendo de la capacidad ventilatoria que presente el paciente puede entrañar riesgos. Asimismo, tampoco existe consenso sobre si los ansiolíticos pueden tener un efecto beneficioso per se en pacientes con una ansiedad patológica, teniendo en cuenta que esta situación es prevalente en pacientes con problemas obstructivos. Existen trabajos que han utilizado la prometazina, fenotiazina con efectos sedantes, sin que se haya demostrado un efecto beneficioso28. Respecto de los opiáceos, son numerosos los estudios que han valorado su utilidad para aumentar la capacidad al ejercicio reduciendo la sensación de disnea, aunque los resultados sean concluyentes. Utilizando codeína, bien de manera aislada como crónica, otros autores no han descrito mejorías significativas en la capacidad al ejercicio o en la relación ventilación disnea para un mismo nivel de carga. Otra aproximación farmacológica sería la utilización de fármacos como la lidocaína o la bupivacaína, que dismi-

Disnea

Placebo Fármaco

Disnea

Ventilación

Figura 2. Efecto ideal de un fármaco en el tratamiento de la disnea. En el gráfico A se produce un descenso de la disnea pero también un descenso de la ventilación, efecto no deseable. En el gráfico B se produce un descenso de la disnea sin cambios en la ventilación, efecto deseable.

nuyen la información proveniente de los receptores pulmonares. Por último, dentro de los fármacos con acción sobre la disnea estaría la administración de oxígeno, el cual actúa directamente sobre el control central respiratorio y a través de los quimiorreceptores periféricos reduciendo el estímulo hipóxico y secundariamente el volumen minuto, así como mejorando la función muscular por una mejor oxigenación.

ce una desventaja mecánica de los músculos inspiratorios. Este efecto se podrá conseguir también con la administración de broncodilatadores, que producen un aumento de la capacidad inspiratoria30 o mediante medidas de rehabilitación, como por ejemplo respiración diafragmática, que pretende que el paciente adopte un patrón de respiración más lento y más profundo, tratamiento de dudosa eficacia en el descenso de la sensación disneica en estos pacientes.

7.2. Medidas no farmacológicas

No existen pruebas claras de que la manipulación de los mecanorreceptores periféricos y secundariamente la modificación de la información aferente descienda la disnea, pero sobre esta hipótesis se han propuesto diversos tratamientos como la vibración de la caja torácica, que descendería la información enviada por los aferentes musculares, con descenso de la sensación de esfuerzo. No existe acuerdo sobre su utilidad y trabajos recientes cuestionan su eficacia29. Otra medida tendente a reducir la disnea sería el cambio del patrón respiratorio, que como hemos comentado en apartados anteriores es un mecanismo de adaptación que adoptan los pacientes para disminuir la sensación de disnea. Esta modificación del patrón intentará reducir de una manera indirecta la hiperinsuflación que produ-

BIBLIOGRAFÍA 1. Comroe JH. Some theories of the mechanims of dyspnea. En: Breathlessness. Edited by Howell JBL,Campbell EJM. Oxford, Balckwell Scientific, 1966, págs. 1-7. 2. Campbell EJM, Howell JBL. The sensation of breathlessness. Br Med Bull 1963; 19:36-40. 3. Shwartzstein RM, Simon PM,Weiss JW, et al. Breathlessness induced by dissociation between ventilation and chemical drive. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1231-1237. 4. Chaudhary BA, Burki NK. Effects of airway anesthesia on the ability to detect added inspiratory resistive loads. Clin Sci Mol Med 1978; 54:621-626. 5. Winning AJ, Hamilton RD, Shea SA, et al. The effect of airway anesthesia on the control of breathing and sensation of breathlessness. Cli Sci 1985; 68:215-225. 531

Principales síntomas y síndromes

6. Banzett RB, Lansing RW, Brown R. High level quadriplegics perceive lung volumen change. J Appl Physiol 1987; 62:567-573. 7. Banzett RB, Lansing RW, Reid MB, et al. «Air hunger» arising from ingreased PCO2 in mechanically ventlilated quadriplegics. Respir Physiol 1989; 76:53-68. 8. Adams L, Lane R, Shea SA, et al. Breathlessness during different forms of ventilation stimulation: a study of mechanisms in normal subjects and respiratory patients. Clin Sci 1985; 69:663-672. 9. Moosavi SH, Golestanian E, Binks AP, et al. Hypoxic and hypercapnic drives to breathe generate equivalent levels of air hunger in humans. J Appl Physiol 2003; 94.1:141-154. 10. Taguchi O, Kikuchi A, Hida W, et al. Effects of bronchoconstriction and external resistive loading on the sensation of dyspnea. J Appl Physiol 1991; 71:2183. 11. Schwartzstein R, Lilly J, Israel E, et al. Breathlessness of asthma differs from that of external resistive loads. Am Rev Respir Dis 1991; 142:A596. 12. Axen K, Haas SS, Haas F, et al.Ventilatory adjustments during sustained mechanical loading in conscious humans. J Appl Physiol 1983; 55:1211-1218. 13. Oliven A, Kelsen SG, Deal EC, et al. Respiratory pressure sensation: relationship to changes in breathing pattern in patients with chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1985; 132:1214-1218. 14. Loveridge B, West P, Kryger MH, et al. Alteration in breathing pattern with progression of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 134:930-934. 15. Scardella AT, Parisi RA, Phair DK, et al. The role of endogenous opioids in the ventilatory response to acute flow resistive loads. Am Rev Respir Dis 1986; 133:26-31. 16. Simon PM, Pope A, Levine K, et al. Naloxone does not alter response to hypercapnia or resistive loading in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989; 139:134-138. 17. De Paso WJ, Winterbauer RH, Lusk JA, et al. Chronic dyspnea unexplained by history, physical examination, chet roentgenogram and spirometry: analysis of a seven year experience. Chest 1991; 100:1293-1299. 18. Witek TJ, Jr. Mahler DA. Meaningful effect size and patterns of response of the transition

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19.

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22.

23. 24.

25. 26.

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29.

30.

dyspnea index. J Clin Epidemiol 2003; 56:248255. Fierro-Carrion G, Mahler DA, Ward J, et al. Comparison of continuous and discrete measurements of dyspnea during exercise in patients with COPD and normal subjects. Chest 2004; 125:77-84. Killian, KJ, Jones NL. The use of exercise testing and other methods in the investigation of dyspnea. Clin Chest Med 1984; 5.1:99-108. Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, et al. Muscle strength, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:2021-2031. Killian K J, Leblanc P, Martin DH, et al. Exercise capacity and ventilatory, circulatory, and symptom limitation in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992; 146:935-940. Mahler DA, Harver A. Prediction of peak oxygen consumption in obstructive airway disease. Med Sci Sports Exerc 1988; 20:574-578. Lansing RW, Moosavi SH, Banzett RB. Measurement of dyspnea: word labeled visual analog scale vs. verbal ordinal scale. Respir Physiol Neurobiol 2003; 134:77-83. Guell R, Casan P, Sangenis M, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: A randomized trial. Chest 2000; 117:976-983. Williams JE, Singh SJ, Sewell L, et al. Development of a self-reported Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ-SR). Thorax 2001; 56:954959. Schunemann HJ, Griffith L, Jaeschke R, et al. A comparison of the original chronic respiratory questionnaire with a standardized version. Chest 2003; 24:1421-1429. Rice KL, Kronenberg RS, Hedemark LL, et al. Effects of chronic administration of codeine and promethazine on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronic airflow obstruction. Br J Dis Chest 1987; 81:287-292. Bloch-Salisbury E, Binks AP, Banzett RB, et al. Mechanical chest-wall vibration does not relieve air hunger. Respir Physiol Neurobiol 2003; 134:177-190. O’Donnell DE, Bertley JC, Chau LK, et al. Qualitative aspects of exertional breathlessness in chronic airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:109.

Sección III 30

Dolor torácico Alberto Capelastegui Saiz

El dolor torácico representa uno de los síndromes guía que causa mayor número de consultas médicas, tanto en la atención primaria como en los servicios de urgencias (4-7%). Debido al enorme abanico de patologías capaces de manifestarse como tal y a la escasa correlación existente entre la importancia del dolor y la gravedad de la causa que lo produce, es deber del médico realizar un enfoque rápido y adecuado a fin de diferenciar procesos potencialmente graves de aquellos otros de menor urgencia. De manera que, en la evaluación inicial, una anamnesis dirigida y una exploración física minuciosa puedan conducirle al diagnóstico etiológico y, por tanto, a una correcta valoración de la gravedad y del riesgo de la situación planteada. Por otro lado, la realización de determinadas exploraciones complementarias, entre las que destacan el electrocardiograma y la radiografía de tórax, facilitará en mayor o menor medida la orientación diagnóstica. 1. EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

El dolor es definido, según la International Association for the Study of Pain (IASP), como «una experiencia sensorial y emocional desagra-

dable asociada, o no, a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión»1. En tanto que la enorme dificultad en la valoración del dolor radica en la subjetividad del individuo que lo presenta, solamente el propio sujeto podrá informar al médico acerca de la intensidad y calidad de su padecimiento. Siempre teniendo en cuenta que su percepción variará en función del umbral para el dolor que posea el paciente, sus experiencias previas, su nivel cultural y el grado de sugestión. Además, el dolor se acompaña de diferentes respuestas fisiológicas mediante modificaciones cardiacas, respiratorias, metabólicas, endocrinas y psicológicas que, aunque no se relacionan de forma proporcional con la magnitud del dolor experimentado, sí se pueden interpretar como signos reflejos y ser valorados por un observador. Por otra parte, existen métodos que permiten una evaluación más objetiva del dolor y su cuantificación, como son las escalas numéricas de valoración (asignación de un valor numérico del dolor entre 0 al 10, siendo 0 la ausencia del mismo y 10 su grado máximo de representación), escalas analógicas visuales (indicación sobre una línea continua de la intensidad del dolor en relación con los extremos de la misma), técnicas de comparación, o cuestionarios (a destacar el cuestionario del dolor de Mc Gill)1. 533

Principales síntomas y síndromes

TABLA I Orientación diagnóstica según los antecedentes personales

Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sedentarismo, edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia Infección reciente: orientan hacia neumonía, herpes, pericarditis Uso de fármacos: orientan hacia pericarditis, hidralazina, isoniacida, procainamida Inmovilización o trombosis venosa profunda: orientan hacia tromboembolismo pulmonar Antecedentes familiares de cardiopatía Otros antecedentes: enfermedades digestivas, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, ansiedad

Estos antecedentes deben iniciar la evaluación del paciente con dolor torácico (Tabla I).

Plétora yugular, junto con presión venosa elevada, orientaría a la sospecha de insuficiencia cardiaca derecha secundaria, taponamiento cardiaco o tromboembolismo pulmonar4.

1.2. Anamnesis

1.3.4.

1.1. Antecedentes personales

La anamnesis constituye una parte imprescindible de toda historia clínica, sin embargo su realización puede ser dificultosa, bien por la personalidad del enfermo o bien por la falta de claridad en la redacción por parte del médico que interroga al paciente. En el caso del dolor torácico, el interrogatorio realizado de forma sistemática permite profundizar en los diferentes caracteres semiológicos de este síndrome reflejo de muchas y variadas causas2,3. En la Tabla II se reflejan los aspectos básicos que deben registrarse en toda anamnesis detallada sobre el dolor de localización torácica. 1.3. Exploración física

La exploración física, sin olvidar otros aspectos básicos, debe tratar los puntos más relevantes: 1.3.1.

1.3.3.

Auscultación cardiaca: ritmo, búsqueda de soplos, roce pericárdico, y tercer o cuarto tonos (taquiarritmias, pericarditis, insuficiencia, infarto agudo de miocardio). Inspección torácica: localización de lesiones dérmicas de herpes zóster, hematomas por contusiones o fracturas, inflamación de cartílagos en el síndrome de Tietze.

1.3.5.

Palpación torácica: búsqueda de patología osteomuscular.

1.3.6.

Auscultación pulmonar: la abolición del murmullo vesicular en el derrame pleural, el neumotórax o la neumonía; la presencia de soplo tubárico de la neumonía, o soplo pleural en las partes altas del derrame pleural, o soplo anfórico del neumotórax. Ruidos sobreañadidos como los crepitantes unilaterales, orientan hacia la neumonía, y bilaterales, hacia el edema agudo de pulmón2,3,4.

1.3.7.

Estado general y grado de consciencia. Exploración abdominal: obligada a fin de descartar causas extratorácicas que originan dolor torácico.

1.3.8.

Constantes vitales: presión arterial (puede ser conveniente medirla en ambas extremidades a fin de descartar el aneurisma de aorta) frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

1.3.2.

534

Exploración de extremidades; en las superiores la asimetría entre pulsos puede indi-

1.3.9.

Dolor torácico

TABLA II Aspectos básicos de la anamnesis

Características espaciales Localización: única / múltiple Extensión: «a punta de dedo» / difuso Irradiación Características temporales Antigüedad: agudo / crónico Duración: crisis / brotes / continuo Frecuencia Horario Ritmo evolutivo: progresivo / estacionario Características cuantitativas Intensidad Características cualitativas Carácter, matiz subjetivo, dependiente de la personalidad y cultura Circunstancias que modifiquen el dolor torácico Posturas o movimientos, respiración Síntomas acompañantes Cortejo vegetativo, síntomas urinarios Relación intensidad-tiempo Variación de la intensidad del dolor en función del tiempo. Incluye la forma de comienzo, el curso y la declinación del dolor Causas desencadenantes y modo de presentación Administración de fármacos analgésicos

car disección aórtica. Además, en los miembros inferiores es importante detectar la presencia de trombosis venosa profunda como foco de embolismos pulmonares5. 1.3.10.

Exploración de las mamas.

que se manifiestan con dolor torácico, la mayor gravedad y, por tanto, la mayor necesidad de actuación urgente que presentan algunos de ellos, obligan a la realización de exploraciones entre las que cabe destacar el electrocardiograma, la radiografía de tórax y la gasometría arterial.

1.4. Pruebas complementarias

1.4.1. Electrocardiograma

La gran diversidad de exploraciones complementarias que pueden utilizarse en el estudio del paciente con dolor torácico debe obligar al médico a racionalizar su uso, valorando previamente tanto la sensibilidad y especificidad como la disponibilidad de cada prueba (Tabla III). A pesar de la multitud de procesos

Es de obligada realización ante la sospecha de cardiopatía isquémica. Sin embargo, las alteraciones características de la isquemia miocárdica pueden no estar presentes durante su registro, por lo que la normalidad de esta prueba no descarta la enfermedad coronaria. También resulta de gran utilidad en la pericarditis aguda, las ta535

Principales síntomas y síndromes

TABLA III Pruebas complementarias para el diagnóstico de patologías que presentan dolor torácico

Patología respiratoria Analítica sérica Radiología simple de tórax TAC torácico Gasometría arterial Electrocardiograma Flebografía Ecocardiograma Angiografía pulmonar Iliocavografía Gammagrafía ventilación o ventilación/perfusión Patología cardiaca Analítica sérica Electrocardiograma Ecocardiograma (transtorácico/transesofágico) Radiología simple de tórax TAC torácico Prueba de esfuerzo Gammagrafía con talio Patología osteomuscular Radiología de parrilla costal Radiología cervical y dorsal Radiología simple de tórax Patología vascular TAC torácica Ecocardiograma Angiografía aórtica Patología mediastínica Radiología simple de tórax TAC torácica Otras patologías Mamografía Gasometría arterial en la hiperventilación

quiarritmias y las miocardiopatías. El patrón S1 Q3 T3 únicamente aparece en un 18% de los casos de embolia pulmonar. Cotejar el electrocardiograma obtenido con registros previos puede ser de gran utilidad5,6,7. 536

1.4.2. Radiografía de tórax

De una correcta interpretación de la radiografía de tórax, mediante la localización de las alteraciones en las distintas estructuras anatómicas, puede depender el diagnóstico final del paciente con dolor torácico. Al igual que el electrocardiograma, resulta conveniente, en la medida de lo posible, comparar con registros radiográficos anteriores. En caso de sospecha de neumotórax debe solicitarse en espiración forzada7,8. 1.4.3. Gasometría arterial

Aquellos cuadros con presencia conjunta de dolor torácico y disnea pueden presentar alteraciones gasométricas que, si bien no son específicas, pueden sugerir su diagnóstico. De esta forma, la gasometría arterial puede ser útil en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar y la neumonía, así como para la valoración de la gravedad y/o evolución del paciente al informarnos acerca del intercambio gaseoso y el estado ácido-básico3,9. 1.4.4. Marcadores cardiacos

Hay que señalar la creciente importancia que han adquirido en la última década los marcadores cardiacos, permitiendo no solamente el diagnóstico sino la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico. Diversos estudios señalan que la cuantificación del péptido natriurético cerebral (BNP, B type natriuretic peptide) en pacientes con disnea y dolor torácico podría resultar de gran ayuda para diferenciar la enfermedad cardiaca congestiva de otras causas de disnea10. 1.4.5. TAC

Otras pruebas como la TAC resultan útiles en el diagnóstico de la patología mediastínica, vascular y pericárdica, mejorando la sensibilidad del resto de exploraciones. El uso del ecocardiograma permite excluir un gran número de patologías de origen cardiaco. 2. ETIOLOGÍA

Como se ha mencionado anteriormente, los procesos causantes de dolor torácico son múl-

Dolor torácico

TABLA IV Etiología del dolor torácico de causa pleuropulmonar

Traqueobronquitis Neumonía Pleuritis Derrame pleural Neumotórax Tumor pleuropulmonar Metástasis pleurales Mesotelioma Hipertensión pulmonar Tromboembolismo pulmonar Broncoespasmo severo

tiples. Sin embargo, no todos implican la misma gravedad exigiendo una actuación rápida y efectiva. Por lo general, la relación existente entre la causa del dolor torácico y la intensidad con la que es vivida resulta ser escasa, lo cual va a dificultar el diagnóstico diferencial. En las Tablas IV y V se reflejan algunas de las causas más frecuentes del dolor torácico. En la Tabla VI se señalan las patologías con mayor necesidad de diagnóstico precoz por la alta gravedad que implican. 3. PERFILES CLÍNICOS DEL DOLOR TORÁCICO

como en pleura visceral, puede hacer que una patología progrese sin dar afectación alguna. Por lo general, el dolor pleurítico se ha definido como un dolor punzante, «en puñalada», de localización costal, y que se intensifica con la inspiración profunda, la tos y el estornudo, pudiendo mejorar con el decúbito lateral o la inmovilización voluntaria del tórax. La irradiación del dolor va a depender de la zona de la pleura que se vea afectada, de manera que si la pleura afectada es la que recubre la parte central del diafragma, inervada por el nervio frénico, el dolor va a reflejarse en el hombro ipsilateral y en el cuello. En cambio, si la zona afectada es la correspondiente a la de las porciones externas del diafragma, inervada por nervios intercostales inferiores, el dolor se reproducirá en la parte inferior del tórax o superior del abdomen3,4,12. No hay que olvidar el componente álgido atribuible a la contracción involuntaria de la musculatura intercostal para evitar la movilización que pueden presentar los pacientes con este perfil clínico. El dolor pleural se desencadena principalmente por procesos inflamatorios o malignos que implican afectación de la pleura o del parénquima adyacente a la misma. La neumonía, donde el dolor puede asociarse a fiebre, tos y, ocasionalmente, a expectoración purulenta, y el neumotórax espontáneo, en paciente joven, delgado, fumador, con dolor pleurítico brusco, disnea y respiración superficial, son dos clásicos ejemplos de perfil pleural en el dolor torácico.

3.1. Dolor torácico de origen traqueal

Generalmente resulta de la percepción de aspereza dolorosa, de localización retroesternal, originado en las terminaciones nerviosas sensitivas de la mucosa traqueal, que presentan los pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y tos seca, o expuestos a agentes irritantes de la mucosa5,11. Este dolor se exacerba con la tos y la inspiración profunda. 3.2. Dolor torácico de origen pleural

Únicamente la pleura parietal posee terminaciones nerviosas sensitivas procedentes de nervios intercostales y diafragmáticos, por lo que la carencia de las mismas, tanto en pulmón

3.3. Dolor torácico por embolia pulmonar

El dolor torácico presentado ante una embolia de pulmón depende en gran medida de la extensión de la misma. Así, en la embolia pulmonar masiva el dolor es opresivo, retroesternal y se acompaña frecuentemente de disnea, cianosis e inestabilidad hemodinámica2. En las embolias pulmonares de menor tamaño, el dolor suele ser de carácter pleurítico, de localización costal con menor afectación, pudiendo pasar incluso inadvertido. En ambos casos, la presencia de infarto pulmonar (30% de las veces) va a producir irritación sobre la pleura, que se expresará como dolor 537

Principales síntomas y síndromes

TABLA V Etiología del dolor torácico no pleuropulmonar

Enfermedades cardiovasculares Angina de pecho Infarto agudo de miocardio Cardiopatía isquémica Síndrome de Dressler Pericarditis aguda Estenosis aórtica Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Taquiarritmias Anemia severa Prolapso de la válvula mitral Insuficiencia cardiaca derecha Aneurisma disecante de aorta torácica Enfermedad de Takayasu Enfermedades osteomusculares Costocondritis o síndrome de Tietze Fracturas o contusiones costales Fracturas o contusiones esternales Miositis pectoral Hernia de disco cervical Radiculopatía cervical Hombro doloroso (artritis, bursitis, tendinitis, etc.) Bursitis subacromial Neuritis intercostal Herpes zóster Tumores neurogénicos Tumores óseos primarios Metástasis óseas

torácico durante horas, o incluso días, junto con la aparición en ocasiones de fiebre y hemoptisis7,8. Los antecedentes de inmovilización, flebitis, intervenciones quirúrgicas recientes, embarazo, toma de anticonceptivos o neoplasias son importantes para la sospecha de embolia pulmonar. Por otra parte, cabe recordar que otras patologías que cursan con hipertensión pulmonar y distensión de la arteria pulmonar, como el cor pulmonale, la hipertensión pulmonar primaria, la estenosis mitral y el síndrome de Eisenmenger, también pueden manifestarse con dolor torácico. 538

Enfermedades digestivas Espasmo y reflujo esofágico Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave) Carcinoma esofágico Hernia de hiato Síndrome de Mallory-Weiss Pancreatitis Colecistitis con o sin litiasis Enfermedad ulcerosa péptica Gastritis Absceso subfrénico Enfermedades del mediastino Mediastinitis Enfisema mediastínico Dolor torácico postoracotomía Dolor torácico por ansiedad Otras causas Hiperventilación Enfermedad de Mondor CPAP Carcinoma mamario Mastitis Simulación

3.4. Dolor torácico de origen coronario/isquémico

El perfil isquémico del dolor torácico aparece en aquellas situaciones en las que el aporte de oxígeno al miocardio resulta insuficiente para cubrir la demanda existente. Esto sucede en la enfermedad coronaria primaria con disminución del flujo coronario (estenosis coronaria), en el aumento de las demandas (taquicardia) o en la disminución del aporte de oxígeno (hipertensión, anemia). El dolor torácico de la isquemia miocárdica puede diferenciarse a su vez en dos tipos: dolor

Dolor torácico

TABLA VI

TABLA VII

Presentaciones graves del dolor torácico

Datos sugestivos de baja probabilidad isquémica del dolor

Neumotórax a tensión Tromboembolismo pulmonar Crisis severa de broncoespasmo Infarto agudo de miocardio Aneurisma disecante de aorta Rotura de esófago Volet costal Crisis hipertensiva

Dolor de carácter pleurítico Dolor principalmente abdominal (mesogastrio e hipogastrio) Dolor localizado «a punta de dedo» o lateral Dolor localizado en extremidades inferiores o por encima de la mandíbula Dolor constante de días de evolución Dolor de segundos de duración Dolor que varía con la postura, la respiración o la palpación del tórax Dolor que mejora con la toma de antiácidos

anginoso y dolor causado por el infarto de miocardio. 3.4.1. Dolor anginoso

La palabra angina deriva del latín angere, que significa sensación de sofoco o asfixia. Así, el dolor de la angina de pecho se caracteriza por ser opresivo, de localización precordial o retroesternal, vivido como una sensación de muerte inminente o angustia vital, con cuadro vegetativo acompañante en mayor o menor medida (diaforesis, náuseas, vómitos, mareo, palidez y diarrea), irradiado a extremidades superiores (principalmente izquierda), base del cuello, mandíbula, región interescapular o epigastrio. No es frecuente la aparición del dolor en una localización extratorácica aislada sin presencia de dolor torácico. No siempre es referido como tal, hay pacientes que lo refieren como sensación de desasosiego, disnea o incluso cefalea (equivalentes anginosos). El dolor anginoso puede desencadenarse de forma paulatina con la realización de ejercicio físico, la presencia de emociones o estrés intenso, comidas copiosas o frío. La duración del dolor viene a ser entre 5 y 30 minutos, y es típica su desaparición con el reposo y la nitroglicerina sublingual. Un dolor isquémico mayor de 30 minutos debe hacer pensar en el infarto de miocardio como origen del mismo2,3,6,13. Además, el dolor isquémico producido por la angina no varía con los cambios posturales o con la palpación del tórax. Otras características que hacen poco probable el origen isquémico se muestran en la Tabla VII. El dolor anginoso de la isquemia miocárdica es debido principal-

mente a la aterosclerosis coronaria. Otras causas como taquiarritmias, estenosis aórtica, anemia, tóxicos, cocaína, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar, etc., pueden producir también desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno13. 3.4.2. Dolor del infarto de miocardio

El dolor isquémico producido en el infarto de miocardio presenta un perfil similar al anginoso en cuanto al carácter, la localización y la irradiación. Sin embargo, la mayor intensidad, gravedad y duración (más de 30 minutos), la falta de respuesta a la administración de nitritos, y su persistencia a pesar del reposo físico, han de hacer sospechar su presencia. Hay que señalar que no siempre un electrocardiograma normal descarta su diagnóstico2,5,6. 3.4.3. Dolor en el prolapso de la válvula mitral

En estos pacientes el dolor no guarda relación con el ejercicio físico, es de duración más prolongada que el de la angina, se localiza junto a la mama izquierda, es de carácter punzante e intermitente, no tiene irradiación y no cede con nitritos, aunque suele disminuir en posición supina. Además puede asociarse a mayor sensibilidad de la pared torácica, particularmente en las articulaciones condrocostales. En la auscultación se objetiva click sistólico tardío con soplo, aunque el diagnóstico final se alcanza por medio del ecocardiograma4,7,11,12. 539

Principales síntomas y síndromes

3.5. Dolor torácico de origen pericárdico

En el pericardio, al igual que ocurría con la pleura, la hoja visceral carece de sensibilidad y únicamente la presión inferior de su hoja parietal posee terminales sensitivas procedentes del nervio frénico. El importante componente pleurítico del dolor pericárdico se debe a la inflamación de la pleura parietal adyacente, dado que a menudo coexiste afectación de pleura y pericardio por el mismo proceso patológico. Un ejemplo lo constituye la pericarditis de origen infeccioso, donde se ven afectados tanto la pleura como el pericardio, mientras que en procesos pericárdicos sin participación pleural directa (pericarditis urémica, infarto de miocardio, taponamiento cardiaco, etc.) la presencia de dolor es menor o incluso está ausente5,10. La enorme similitud que guarda el dolor pericárdico con el dolor de carácter isquémico obliga a descartar urgentemente este último, si bien el dolor pericárdico no se asocia con los esfuerzos o el ejercicio (Tabla VII), pero mejora cuando el paciente se sienta o inclina hacia delante. Ejemplo de dolor torácico de características pericárdicas es la pericarditis aguda, que se puede acompañar del antecedente de infección vírica respiratoria, o infarto agudo de miocardio previo, incluso se asocia al uso de determinados fármacos (procainamida, fenitoína, hidralazina, doxorrubicina, isoniacida). El hallazgo de roce pericárdico en la auscultación y la elevación del segmento ST con concavidad superior y depresión del segmento PR en el electrocardiograma son datos que apoyan el diagnóstico. Si además existe afectación miocárdica, puede haber elevación de marcadores de daño miocárdico en sangre14,15,16. 3.6. Dolor torácico de patología aórtica aguda

En la disección de la aorta se produce un hematoma derivado de un desgarro en la íntima del vaso o por una hemorragia de los vasa vasorum. Este hematoma puede afectar tanto a ramas anterógradas como posterógradas de la aorta. El dolor de la disección aórtica es producido por la irritación de las terminaciones 540

nerviosas de la adventicia, y se manifiesta súbitamente como un dolor transfixiante, desgarrador e intenso, centrotorácico o interescapular, acompañándose de cortejo vegetativo. La forma de presentación puede variar en función de la localización y de la dirección de avance de la disección, de manera que no son infrecuentes la existencia de síncope, shock, taponamiento cardiaco, disnea, insuficiencia aórtica aguda o déficit neurológicos al inicio del proceso. El 66% de los casos se manifiesta como muerte súbita3. Un dolor torácico que no empeora con los cambios de posición ni la respiración y no responde a la nitroglicerina, junto con la ausencia de pulsos periféricos de las principales arterias (únicamente en un 40% de los casos), debe orientar al diagnóstico. Debe sospecharse siempre en enfermos hipertensos. Las alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma y el ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax pueden ser hallazgos que conducen a la realización de un scanner torácico o una angiografía para el diagnóstico definitivo7,9. 3.7. Dolor torácico de origen esofágico/digestivo

Uno de los dolores que causa mayor confusión con el dolor torácico de origen isquémico es, sin duda, el producido por patología esofágica, debido a que ambas patologías son muy comunes en edades medias y que, a menudo, suelen coexistir. Según las series pueden incluso llegar a constituir el 10% de los ingresos en unidades coronarias17,18. El dolor se localiza retroesternalmente y en epigastrio, pudiendo irradiarse al brazo izquierdo y a la base del cuello. A pesar de ser de carácter urente o quemante, puede presentarse también como opresivo. Son importantes los antecedentes de reflujo gastroesofágico o hernia de hiato, y la ingesta previa de alcohol o AINE2. El dolor aparece más frecuentemente tras la ingesta de comidas y con el decúbito supino (únicamente en el reflujo), de duración variable, se puede acompañar de disfagia y pirosis. La toma de antiácidos y la terapia postural mejoran los síntomas en la presencia de reflujo gastroesofágico, y los nitritos alivian la clínica del espasmo esofágico difuso3. El diagnóstico final

Dolor torácico

se obtiene mediante la endoscopia, la manometría esofágica y la pHmetría. El síndrome de Mallory-Weiss y la rotura esofágica (síndrome de Boerhaave) son dos entidades que cursan con dolor torácico y que pueden confundirse con patología coronaria. El primero es producido por el desgarro de la mucosa esofágica tras vomitar intensamente; este antecedente debe hacer pensar en su presencia. La rotura esofágica también puede producirse por vómitos intensos, aunque se han descrito otras causas como el curso de crisis asmáticas, durante esfuerzos diafragmáticos extremos (durante el parto o el levantamiento de gran cantidad de peso), o incluso por diálisis. En el síndrome de Boerhaave las complicaciones pueden ser mayores, con la aparición de disnea, enfisema subcutáneo, neumotórax, derrame pleural y hematemesis17,18,19. Cabe recordar que existen trastornos abdominales que pueden manifestarse como dolor retroesternal bajo, como pueden ser la úlcera gastroduodenal, la pancreatitis, la colelitiasis y el absceso subfrénico (Tabla V). 3.8. Dolor torácico de origen osteomuscular

El 10-20% de los pacientes estudiados por posible enfermedad cardiaca padece un dolor originado en la pared torácica. El dolor en esta región puede originarse en los músculos, los nervios costales, las vértebras o las costillas. En el dolor torácico originado por los músculos intercostales suele haber antecedentes de traumatismo previo. En otros casos no existe una causa desencadenante, entonces el dolor es considerado reflejo de una miositis o una fibrositis. El carácter local y la sensibilidad a la palpación en este tipo de dolor se asocian frecuentemente a una infección aguda del árbol traqueobronquial provocadora de tos poco productiva y a menudo paroxística. El dolor muscular sin antecedente traumático o sin la tos seca producida por infección respiratoria alguna exige descartar otros procesos. Los síndromes de hiperabducción y del escaleno anterior también pueden causar dolor torácico5,8,11. El dolor torácico provocado por la inflamación de una raíz nerviosa sigue la distribución

del nervio intercostal afectado, irradiando alrededor del tórax desde atrás. El dolor radicular se describe como sordo, empeorando con la movilización. Esta clase de dolor puede traducirse en la presencia de enfermedades degenerativas articulares, herniación de un disco intervertebral o afectación vertebral o medular por una enfermedad inflamatoria o maligna. Un ejemplo típico de dolor radicular supone la infección por herpes zóster, que presenta una distribución unilateral, pudiendo ser previa a la aparición de la erupción maculopapular y al posterior desarrollo de las vesículas que lo caracterizan4. Los dolores en la región vertebral o paravertebral son causados normalmente por enfermedades inflamatorias o neoplásicas. El aumento de la sensibilidad local mediante la percusión de las apófisis espinosas puede ser signo de afectación. La causa más frecuente de dolor en la parrilla costal son las contusiones y fracturas sobre la misma. Las fracturas no sólo pueden ser producidas por traumatismos directos e indirectos, sino también por otros mecanismos como la tos. Otras causas de dolor costal pueden ser la diseminación metastásica de un carcinoma, un mieloma múltiple o, en raras ocasiones, un sarcoma primario. En estos casos el dolor es sordo, localizándose mal en un principio, pero se va circunscribiendo sobre la zona desestructurada del hueso a medida que avanza la enfermedad. El síndrome de Tietze constituye una inflamación de las articulaciones costocondrales o condroesternales y cursa con edema, eritema y calor local. El dolor es descrito como punzante, si dura unos segundos, o sordo y continuo si permanece días, pudiendo llegar a ser muy incapacitante. De etiología idiopática, se ha asociado con la espondiloartropatía y la hiperostosis esternocostoclavicular relacionadas con una serie de trastornos cutáneos8. 3.9. Dolor torácico de origen psicógeno

El dolor torácico causado por ansiedad acontece en el contexto de pacientes neuróticos, hipocondríacos o simuladores, y se caracteriza por la ausencia de una definición concreta y lo impreciso de su presentación. De 541

Principales síntomas y síndromes

localización precordial o intercostal e irradiaciones atípicas, se presenta generalmente de forma aguda y poco precisa, con una duración variable (desde segundos a meses) y frecuentes recurrencias, aunque también puede ser persistente. No guarda relación con el esfuerzo, pero puede desencadenarse con situaciones de estrés, y se acompaña de sudoración, palpitaciones y angustia. No son infrecuentes la hiperventilación o la respiración dificultosa, las cuales pueden confundirse fácilmente con otras causas de dolor torácico, lo cual obliga primeramente a descartar otras causas orgánicas antes de establecer este diagnóstico. Un metanálisis señala como variables que parecen encontrarse en pacientes que presentan dolor torácico y angustia: 1) ausencia de enfermedad coronaria; 2) presentación atípica del dolor torácico; 3) miedo; 4) edad temprana, y 5) alta carga de ansiedad. La neurosis de angustia es un problema incapacitante con serias consecuencias, como la desadaptación social y el riesgo elevado de suicidio. La comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas es frecuente, pudiendo empeorar el pronóstico. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina son los fármacos de primera línea de tratamiento de este trastorno20,21,22. 3.10. Otras causas de dolor torácico

Diversos procesos mediastínicos cursan con dolor retroesternal, que se acompañará de otros síntomas como fiebre en la mediastinitis postesternotomía, o enfisema subcutáneo en el neumomediastino. La hiperventilación da lugar a un dolor torácico preesternal o paraesternal izquierdo, que puede acompañarse de alteraciones electrocardiográficas como el descenso del segmento ST y alteraciones en la repolarización (inversión de la onda T). La enfermedad de Mondor es una rara patología producida por la trombosis de una vena de la pared torácica, acompañándose de dolor local a la palpación. Puede estar provocada también por un traumatismo previo. Diversos fármacos también se asocian a la aparición de dolor torácico. El sumatriptán causa dolor torácico en el 3-5% de los pacientes migrañosos que lo toman. 542

4. ACTITUD ANTE EL DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS

En Estados Unidos, ocho millones de pacientes acuden a los servicios de urgencias por dolor torácico. A causa de las limitaciones de la evaluación inicial, el número de pacientes ingresados alcanza la mitad, de los que finalmente el 30% termina siendo diagnosticado de enfermedad coronaria. El reconocimiento de estas limitaciones obliga a buscar nuevas técnicas diagnósticas, e implantar protocolos y estrategias para racionalizar la evaluación de estos pacientes de cara a mejorar la sensibilidad diagnóstica sin incrementar el gasto evitando el empleo de técnicas invasivas y costosas. El establecimiento de unidades de dolor torácico coordinadas con los servicios de urgencias puede suponer una excelente estrategia de estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico8,23. Ante la consulta de un paciente con dolor torácico, es determinante la rápida distinción de aquellos procesos potencialmente graves de los de menor compromiso vital. Para ello es necesario hacer una rápida y certera aproximación diagnóstica. Tras la obtención de ésta, algunas situaciones precisan la adopción de medidas terapéuticas urgentes sin demora, dejando de un lado todo tipo de evaluación diagnóstica hasta lograr la estabilidad del paciente. Aunque otros casos no presenten una situación de gravedad en ese momento, siempre existe la posibilidad de su inestabilización, por lo que exigirán una observación y monitorización de su evolución. Por otro lado, en aquellos pacientes con patología de menor urgencia, deberá adoptarse la actitud adecuada frente a su dolor8,9,23,24.

BIBLIOGRAFÍA 1. Chabás E, Gomar C. Dolor agudo postoperatorio. Protocolos analgésicos del Hospital Clínico de Barcelona. 2ª edición. Barcelona, 2003. págs. 11-23. 2. Fauci AS, Longo DL. Harrison. Principios de medicina interna. McGraw Hill. Madrid, 1998. págs. 67-73. 3. Villasante C. Enfermedades respiratorias. Aula Médica. Madrid, 2002. págs. 161-166.

Dolor torácico

4. Molins LN, Balcells A. Exploración clínica práctica. Masson. Barcelona, 2000. págs. 133-227. 5. Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 13ª edición. Harcourt Brace. Madrid, 1998. págs. 698-699. 6. Braunwald E. Avances en enfermedades cardiovasculares. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2003. págs. 46-56. 7. Jiménez AJ. Manual de protocolos y actuación en urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo 2003. págs. 73-80. 8. Fraser RS, Paré PD. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. Panamericana. Madrid, 2002. págs. 384-386. 9. Acedo MS, Barrios A. Manual 12 de Octubre de diagnóstico y terapéutica médica. 4ª edición. MSD, 1998. págs. 73-79. 10. Gibler WB, Blomkalns AL, Collins SP. Evaluation of chest pain and heart failure in the emergency department: impact of multimarker strategies and B-type natriuretic peptide. Reviews in Cardiovascular Medicine 2003; 4 Suppl 4: S47-55. 11. Samiy AH, Gordon R. Diagnóstico clínico en medicina. Doyma. Barcelona, 1992. págs. 179-184. 12. Fishman AP. Pulmonary diseases and disorders. 3ª edición. McGraw-Hill, Nueva York, 1998. págs. 361-393. 13. Erwing MB, Deliargyris EN. Cocaine-associated chest pain. American Journal of the Medical Sciences 2002; 324:37-44. 14. Hayden GE, Brady WJ, Perron AD, et al. Electrocardiographic T-wave inversion: differential

15.

16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 24.

diagnosis in the chest pain patient. Am J Emerg Med 2002; 20:252-262. Autore C, Agati L, Piccininno M, et al. Role of echocardiography in acute chest pain syndrome. American Journal of Cardiology 2000; 86:41G42G. Ross AM, Grauer SE. Acute pericarditis. Evaluation and treatment of infectious and other causes. Postgrad Med 2004; 115:67-70, 73-75. Bennet J. ABC of the upper gastrointestinal tract. Oesophagus: atypical chest pain and motility disorders. BMJ 2001; 323:791-794. Eslick GD, Fass R. Noncardiac chest pain: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:531-552. Chandra A, Moazzez R. A review of the atypical manifestations of gastroesophagel reflux disease. Int J Clin Pract 2004; 58:41-48. Huffman JC, Pollack MH. Predicting panic disorder among patients wiht chest pain: an analysis of the literature. Psychosomatics 2003; 44: 222-236. Potokar JP, Nutt DJ. Chest pain: panic attack or heart attack? Int J Clin Pract 2000; 54:110-114. Bass C, Mayou R. Chest pain. BMJ 2002; 325: 588-591. Zalenski RJ, Grzybowski M. The chest pain center in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:469-481. Kontos MC, Jesse RL. Evaluation of the emergency department chest pain patient. Am J Cardiol 2000; 85:32B-39B.

543

Sección III 31

Hemoptisis Jesús Sauret Valet

1. CONCEPTO

La expulsión de sangre procedente de las vías respiratorias es uno de los síntomas que más desasosiego y temor ocasiona a los enfermos, y no pocas veces también a los médicos, en especial si el sangrado es copioso. Desde un punto de vista conceptual, hemoptisis significa que existe una lesión sangrante en tráquea, bronquios o parénquima pulmonar, con independencia de la cuantía de la pérdida, aunque naturalmente no tienen el mismo significado de cara al pronóstico y al tratamiento las pequeñas pérdidas hemáticas que las hemoptisis masivas, entendiendo como tales la expectoración entre 200-1.000 cc de sangre en 24 horas, según el autor consultado. Ante tales disparidades de criterio en el volumen hemático, junto con las dificultades que conlleva en ocasiones valorarlo, y las lógicas diferencias según se trate de niños o de adultos, la hemoptisis masiva puede también ser definida como toda aquella que conlleve riesgo vital por obstrucción de las vías aéreas, hipotensión o hemorragia aguda que requiere transfusión, sin otras consideraciones sobre el total de sangre expulsada1. Este enfoque posiblemente sea más acertado puesto que la aspiración de tan sólo 50 cc de sangre puede ser

suficiente para ocasionar un cuadro de asfixia grave. 2. ETIOLOGÍA

La hemoptisis puede presentarse como síntoma inicial o como complicación evolutiva en gran número de enfermedades respiratorias, cardiacas y de los vasos torácicos (Tabla I). La frecuencia de cada una de ellas es variable en las diversas estadísticas publicadas, dependiendo de los métodos de diagnóstico utilizados, de la cuantía de la hemorragia (leve, moderada o masiva) y de la fuente de recogida de datos. Por ejemplo, pueden observarse variaciones a este respecto según el estudio haya sido practicado en un servicio de medicina interna, de neumología o en una unidad de cuidados intensivos (UCI), lo cual, en realidad, sólo indica diferencias en la patología y en el tipo de enfermos asistidos en cada una de estas unidades. De cualquier forma, las bronquiectasias, la tuberculosis y el carcinoma broncogénico suelen ocupar los primeros puestos en la mayoría de las clasificaciones etiológicas2, 3, 4. Las bronquiectasias, y también la bronquitis crónica, son motivo frecuente de expectoración hemoptoica, en especial la primera, por la im545

Principales síntomas y síndromes

TABLA I Etiología de la hemoptisis

Broncopatías Agudas: Bronquitis aguda Crónicas: Bronquitis crónica Bronquiectasias Infecciones Tuberculosis pulmonar. Neumonías bacterianas: Pneumococcus Staphylococcus Pseudomonas Klebsiella Anaerobios Hongos: Aspergilosis-Aspergiloma Actinomicosis Candidiasis Nocardiosis Parásitos: Quiste hidatídico Absceso pulmonar Neoplasias Carcinoma broncogénico Adenoma bronquial Tumores laríngeos y traqueales Enfermedades cardiovasculares Estenosis mitral Infarto pulmonar por TEP Aneurismas aórticos y pulmonares Fístula arterio-venosa Otras anomalías vasculares Enfermedades inmunológicas Angeítis pulmonares Colagenosis con afectación pulmonar Sarcoidosis Síndrome de Goodpasture Otras causas Neumoconiosis Fibrosis quística Trastornos de coagulación Cuerpos extraños bronquiales Telangiectasias bronquiales Endometriosis pulmonar Yatrogénicas: anticoagulantes, biopsias, catéter de Swan-Ganz, etc.

546

portancia de la vascularización bronquial secundaria. Las hemoptisis suelen coincidir con episodios de infecciones respiratorias, muy habituales en estos enfermos. En la bronquitis crónica acostumbran a ser de menor cuantía, y se deben a la congestión intensa de la mucosa bronquial. En la tuberculosis pulmonar, gracias a la quimioterapia, ya no es habitual la observación de hemoptisis masivas al inicio de la enfermedad; pero muchos pacientes tienen secuelas fibrosas de antiguas lesiones con una rica vascularización sistémica que sangran con facilidad. El carcinoma broncogénico suele debutar con expectoración hemoptoica y rara vez con hemorragias abundantes. Los que con más frecuencia presentan este síntoma son el carcinoma escamoso y el de células pequeñas, por su localización predominantemente central. No obstante, aunque se utilicen los más sofisticados métodos de diagnóstico, en un porcentaje de casos que oscila entre el 3-19% no se puede averiguar la causa del sangrado5, 6. Ello es debido a que en ocasiones la lesión es difícilmente objetivable; por ejemplo, las telangiectasias situadas en bronquios periféricos. 3. PATOGENIA

El conocimiento y estudio fisiopatológico de la hemoptisis ha tenido dos etapas o fases sucesivas: a) El período anatómico, iniciado a mediados del siglo XIX, en el cual los patólogos describieron perfectamente las lesiones pulmonares susceptibles de sangrar, intentando además correlacionar los hallazgos morfológicos con los síntomas de la enfermedad. En esta fase se intuye ya la importancia de las alteraciones vasculares. Por ejemplo, los aneurismas de Rasmussen de las cavidades tuberculosas, a los que tanto valor se concedió en la génesis de hemoptisis fulminantes. b) El período fisiopatológico, mucho más reciente, coincide con el desarrollo de las técnicas de angiografía pulmonar y bronquial que han permitido, no sólo el estudio topográfico de los vasos sanguíneos broncopulmonares, sino también la posibilidad de realizar maniobras terapéuticas de gran eficacia por vía intravascular. El paso de sangre al interior del aparato respiratorio puede ocurrir en cualquiera de sus

Hemoptisis

tramos, desde la tráquea hasta los alveolos pulmonares, y en su patogenia intervienen los siguientes mecanismos. 3.1. Alteraciones de la circulación sistémica bronquial

Más del 80% de las hemoptisis tienen su origen en una hipervascularización sistémica patológica; por tanto, será conveniente efectuar un breve recordatorio del sistema arterial bronquial y de sus conexiones con los vasos pulmonares. Las arterias bronquiales nacen en la cara anterior de la aorta descendente a nivel de la 5.ª6.ª vértebra dorsal. La arteria bronquial derecha es única en el 70% de los casos, mientras que la izquierda acostumbra a ser doble. En un 30% de ocasiones ambas se inician en un tronco común. Sin embargo, las variantes anatómicas son frecuentes y en muchas ocasiones tienen su punto de origen en otros vasos arteriales tales como: intercostales, subclavia derecha, mamaria interna, tiroidea inferior, frénica y aorta abdominal7. Las arterias bronquiales acompañan en su trayecto a los grandes bronquios, adosadas a su cara posterior, hasta la periferia donde se forma una extensa red capilar. Los lechos vasculares bronquial y pulmonar están conectados entre sí por una serie de anastomosis puestas de manifiesto por primera vez por Zuckerkand en 1832, y estudiadas posteriormente de forma exhaustiva en el hombre y en animales por Willis, Von Hayek y Liebow, entre otros8, 9. Estas anastomosis ejercen una función de válvula de seguridad frente a posibles trastornos circulatorios, y son de dos tipos: – Anastomosis arteriolares precapilares: situadas entre arteriolas bronquiales y pulmonares, dotadas de músculo liso. Son numerosas en el feto y recién nacido. En el adulto se distinguen dos subtipos, proximales, a nivel de los bronquios segmentarios, y distales, a nivel más periférico en proximidad a la pleura visceral. – Anastomosis veno-venosas postcapilares: se extienden entre las venas bronquiales y pulmonares periféricas, siendo responsables, junto con las venas de Tebesio que drenan

una pequeña cantidad de sangre venosa coronaria al ventrículo izquierdo, del shunt fisiológico derecha-izquierda, que en el sujeto sano no sobrepasa el 2% del gasto cardiaco. El sistema de anastomosis vasculares broncopulmonares tiene escasa relevancia en el adulto, pero en determinadas condiciones patológicas que requieren un gran aporte de O2, tales como los procesos inflamatorios y tumorales, la hipervascularización bronquial es un hecho constante y juega un papel primordial en la patogenia de la hemoptisis10. La inflamación difusa de la mucosa bronquial, secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoración hemoptoica en las bronconeumopatías crónicas. La mucosa bronquial en estos casos tiene un aspecto congestivo, por dilatación inflamatoria de los capilares, que algunos patólogos han denominado de forma muy expresiva como «bronquitis hemorrágica». En las bronquiectasias se produce además una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares, estimulada por la reducción del flujo sanguíneo pulmonar en el territorio afecto, que se compensa con el incremento de la circulación sistémica a través de las anastomosis11. Los vasos peribronquiales adquieren a veces un aspecto seudovaricoso, pues de hecho las bronquiectasias son posiblemente las lesiones adquiridas en las que la circulación bronquial está más desarrollada. En los procesos inflamatorios pulmonares crónicos, se observa asimismo un incremento de la permeabilidad de las conexiones arteriales bronquiales, transmitiéndose la presión sistémica a las pequeñas arteriolas pulmonares, que pueden romperse por este efecto y provocar hemoptisis. En el caso de la tuberculosis, estudios de las últimas décadas del siglo XIX ya pusieron de manifiesto la frecuencia de las lesiones vasculares, en especial la arteritis obliterante, de tal modo que se consideró el fenómeno de la caseosis como secundario a necrosis isquémica. En los focos granulomatosos y en la periferia de las cavidades se desarrolla una red vascular sistémica muy importante. En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas, la hipervascularización 547

Principales síntomas y síndromes

bronquial es constante, estableciéndose anastomosis que tienen como misión repermeabilizar las arterias pulmonares trombosadas. En estas condiciones, la hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosión intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial. Si las cavidades son parasitadas por micetomas, la corrosión por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves. El crecimiento tumoral de los carcinomas broncogénicos está asegurado por la neoformación vascular peritumoral a expensas de la circulación sistémica. Además, la invasión del tumor produce estenosis y obliteración de las arteriolas pulmonares que favorece la apertura de las anastomosis precapilares. En las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o invasión de alguna rama arterial. Por el contrario, las metástasis pulmonares, incluso cuando son múltiples, al estar irrigadas fundamentalmente por arterias pulmonares rara vez presentan hemoptisis. Del resto de neoformaciones broncopulmonares cabe destacar al adenoma bronquial, por su extraordinaria vascularización sistémica; debido a ello, la biopsia por broncofibroscopia causa a veces hemorragias copiosas. La irrigación anómala de una determinada zona pulmonar a expensas de arterias procedentes de la aorta o de alguna de sus ramas, como sucede por ejemplo en el secuestro pulmonar, puede ocasionar hemoptisis recidivantes, por conexión del vaso anómalo con arterias o venas pulmonares en el segmento afecto. 3.2. Alteraciones de la circulación pulmonar

Son menos frecuentes que los trastornos previamente descritos, y en muchos casos también interviene de manera indirecta la circulación bronquial. En las angeítis necrotizantes, tales como la granulomatosis de Wegener, la periarteritis nodosa y las secundarias a colagenosis con afectación pulmonar, las arteriolas pulmonares se 548

afectan directamente. Las hemorragias por necrosis de la pared vascular y trastornos de la permeabilidad capilar pueden ser considerables, incluso con alteraciones radiográficas mínimas. Las fístulas arterio-venosas pulmonares, únicas o múltiples, dan lugar a malformaciones vasculares en forma de sacos aneurismáticos de paredes finas que sangran con facilidad, aunque en ocasiones cursan de manera asintomática durante muchos años. El incremento de la presión venosa capilar secundario a estenosis mitral es el factor primordial en la patogenia de las hemoptisis masivas que se observan en las fases iniciales de esta enfermedad. Con el paso del tiempo, las finas venas pulmonares engruesan sus paredes, siendo por ello poco habitual observar los episodios hemoptoicos en estenosis de más de tres años de evolución. Las anastomosis venosas broncopulmonares poscapilares se dilatan, como mecanismo compensador, y las venas bronquiales, que tienen que transportar un flujo de sangre elevado, adoptan un aspecto varicoso. 3.3. Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar

El paso de sangre desde el capilar pulmonar hasta el alveolo se observa en diversas situaciones patológicas, por mecanismos patogenéticos que analizaremos a continuación. Una primera posibilidad es por aumento de presión en las venas pulmonares, tal como sucede en la insuficiencia ventricular izquierda, que da lugar al edema pulmonar cardiogénico y a la típica expectoración sonrosada por mezcla de hematíes y trasudado. Otro mecanismo muy distinto es el que se produce en algunas enfermedades de base inmunológica, como por ejemplo en el síndrome de Goodpasture, en las que la alteración de la permeabilidad está causada por lesión de la pared alveolar secundaria a reacciones de hipersensibilidad mediadas por anticuerpos. El resultado es una extensa hemorragia intralveolar, que clínicamente tiene poca expresividad ya que la expectoración hemoptoica puede ser mínima, pese a que los enfermos acostumbran a estar intensamente anémicos por la importancia del sangrado alveolar. Las hemorragias intralveo-

Hemoptisis

lares se observan también, como complicación evolutiva, en el lupus eritematoso difuso, vasculitis pulmonares, crioglobulinemia mixta y a veces sin ninguna causa aparente, por depósito de inmunocomplejos circulantes en las membranas alveolares tras infecciones víricas. La hemoptisis del infarto pulmonar secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP) merece una consideración aparte, puesto que su patogenia no está totalmente aclarada. El mecanismo más aceptado es el trastorno de la permeabilidad pulmonar, distal a la oclusión, producido por anoxia y aumento brusco de la presión vascular a través del sistema de comunicantes bronquiales, lo que ocasiona edema y hemorragia dentro de los alveolos. La circulación bronquial vuelve a desempeñar aquí un papel preponderante, y ello explica el hecho de que sólo el 15% de los episodios embólicos se acompañen de infarto del parénquima. Sin embargo, cuando se practican arteriografías bronquiales, tras un TEP, se suele poner de manifiesto el desarrollo de colaterales broncopulmonares pasado un mes del episodio agudo, pero no en las fases precoces. Pese a ello existen algunas evidencias de que la circulación bronquial interviene en la patogenia de la hemoptisis del infarto pulmonar, como lo prueba el hecho de que se puede conseguir el cese de la hemorragia en algunos casos mediante embolización con gel de fibrina de la arteria bronquial correspondiente12. 3.4. Lesión de grandes vasos pulmonares

Es una eventualidad poco frecuente pero que ocasiona hemoptisis muy graves, cuando no letales. Se observan como complicación de aneurismas de la aorta y de la arteria pulmonar. Estos aneurismas, si son de gran tamaño, protruyen en la tráquea y bronquios principales, por lo que en otra época constituían una contraindicación formal para la broncoscopia de tubo rígido. Otra causa de hemoptisis fulminante es la invasión tumoral de un gran vaso. Dentro de este apartado se deben incluir también las hemoptisis traumáticas por heridas penetrantes en el tórax y las secundarias a maniobras exploratorias, como punciones y biopsias pulmonares transparietales.

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La hemoptisis se diferencia de otras hemorragias orales en que la sangre es roja y espumosa, se expulsa con la tos y se sigue en los días posteriores de expectoración de coágulos negruzcos (la llamada «cola» de la hemoptisis) e incluso, a veces, moldes de fibrina bronquiales. No obstante, la distinción no siempre es tan fácil, ya que en ocasiones la tos puede ser causada por aspiración de sangre procedente de la nasofaringe o del tramo digestivo superior, por ello siempre es conveniente realizar un minucioso examen de la faringe y laringoscopia indirecta para asegurarse de que la hemorragia no tiene ese origen. Las diferencias más significativas entre hemoptisis y hematemesis se señalan en la Tabla II. 5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 5.1. Historia clínica

La valoración inicial de la hemoptisis debe realizarse mediante la historia clínica, examen físico, radiografía simple de tórax y analítica estándar (hemograma, coagulación, bioquímica básica). Si hay sospecha de tuberculosis pulmonar se incluye habitualmente el examen directo (Ziehl-Neelsen) de esputo, pero cuando la muestra es muy hemática tiene escasa rentabilidad. 5.2. Exploración torácica

En esta fase tiene tanto o más interés que el diagnóstico etiológico, la localización exacta de la zona pulmonar sangrante. La exploración torácica puede poner de manifiesto áreas de consolidación y estertores localizados en un hemitórax, pero siempre queda la duda de si dichos hallazgos son la causa o la consecuencia del sangrado. 5.3. Radiografías torácicas

Algo parecido ocurre con la radiografía de tórax. Es evidente que el patrón radiográfico (alveolar, nodular, destructivo, atelectasia, etc.) puede ser de gran utilidad en los dos aspectos 549

Principales síntomas y síndromes

TABLA II Diagnóstico diferencial de la hemoptisis

Hemoptisis

Hematemesis

La sangre se expulsa con la tos

La sangre se expulsa con los vómitos

Color rojo y espumosa

Color oscuro-negro, nunca espumosa

La sangre da reacción alcalina

La sangre da reacción ácida

Puede estar mezclada con esputos

Puede contener restos alimenticios

Antecedentes de enfermedades respiratorias

Antecedentes de alcoholismo y enfermedades del aparato digestivo

«Cola» de hemoptisis

Falta la «cola» de hemoptisis

No hay melenas

Habitualmente coexiste con melenas

No es habitual la anemia (excepto en hemoptis masivas)

La anemia por sangrado es casi constante

comentados: etiología y localización. Pero a veces, el patrón alveolar localizado, e incluso la atelectasia segmentaria, son debidos a la aspiración de sangre; y si el patrón es bilateral, siempre queda la duda de cuál es el pulmón que sangra. Además, en el 20-40% de casos la radiografía de tórax puede ser normal. Por todo ello, se ha sugerido que el examen físico y la radiografía de tórax aportan información poco valorable o errónea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis13. La broncofibroscopia y la tomografía axial computarizada torácica (TAC) permiten resolver en gran parte los problemas citados, aunque la prioridad e indicaciones de estas técnicas todavía son objeto de cierta controversia.

broncoaspirado selectivo para análisis citológico y bacteriológico y además, posibilita maniobras terapéuticas eficaces a las que más adelante nos referiremos. Por todo ello, debería ser la estrategia a seguir en todos los casos14. En contra de este planteamiento se ha argumentado que en hemoptisis masivas o con radiografía de tórax normal, el porcentaje de diagnósticos obtenidos con la BFC es bajo: 25-40%3. Además, cuando el enfermo sólo presenta esputos hemoptoicos y hay una lesión radiográfica bien identificada (p. ej., masa pulmonar) no suele ser necesaria tanta premura.

5.4. Broncofibroscopia

Es de especial utilidad para diagnosticar lesiones no visibles en la radiografía simple, como es el caso de las bronquiectasias o de los carcinomas bronquiales incipientes, y permite calibrar la extensión intraluminal de los tumores bronquiales, lo cual no es posible con la BFC. Si se utiliza contraste intravenoso detecta las fístulas arterio-venosas pulmonares y los aneurismas torácicos. En los últimos años algunas publicaciones, generalmente firmadas por radiólogos, han hecho énfasis en la prioridad de la TAC sobre

La broncofibroscopia (BFC) está, en principio, siempre indicada; el único punto discutible a este respecto radica en la cronología, es decir, en si se debe practicar precozmente (en las primeras 48 horas) o más tarde. La BFC precoz tiene como ventajas que permite visualizar el bronquio que sangra, lo cual puede ser fundamental para el tratamiento, en especial cuando la radiografía de tórax es normal, detecta las lesiones endobronquiales, incluye el 550

5.5. Tomografía axial computarizada torácica y de alta resolución

Hemoptisis

la BFC, por los motivos comentados6,15. No estamos totalmente de acuerdo con esta opinión; independientemente de que es un debate estéril puesto que ambas exploraciones son complementarias y tienen sus indicaciones precisas. Es indudable la rentabilidad de la TAC en el diagnóstico de las enfermedades que causan hemoptisis, pero en la valoración y manejo urgente de la hemoptisis activa, en especial cuando es de riesgo vital, la BFC no debe demorarse. Además, en estas circunstancias, la movilización y manipulaciones necesarias para practicar dicha exploración radiográfica están contraindicadas por el riesgo de nuevo sangrado y/o aspiración. Por otra parte, la radiografía simple de tórax y la BFC proporcionan la información esencial para el diagnóstico y manejo terapéutico inicial en el 94% de pacientes13. 6. TRATAMIENTO

La estrategia terapéutica de la hemoptisis depende ante todo de la cuantía de las pérdidas y de la enfermedad base. Ambos aspectos son muy importantes de cara al pronóstico, puesto que la mortalidad en sangrados superiores a 1.000 cc/24 h asociados a enfermedad neoplásica es del 80%; en hemoptisis superiores a 300 cc/24 h, no asociadas a proceso maligno, oscila entre 9-38%, en diversas series; y si es en menor cantidad, por bronquiectasias, infecciones, etc., es inferior a 1%16. La pauta a seguir, según la hemoptisis sea, o no, de riesgo vital, está sintetizada en la Figura 1. 6.1. Medidas generales

Deben instaurarse de inmediato para evitar la aspiración de sangre y favorecer la formación de coágulos y el consiguiente cese de la hemorragia. La primera de todas, el tratamiento postural. En las hemoptisis que no requieren maniobras de reanimación urgente, si se ha identificado la lesión sangrante, el enfermo debe permanecer en decúbito lateral sobre el hemitórax afecto, y si no es así, en posición de Trendelemburg. Es fundamental que el enfermo sepa el porqué de esta recomendación y se le instruya bien en ella, especialmente en

hemoptisis recidivantes, como por ejemplo las secundarias a bronquiectasias, para que la ponga en práctica siempre en caso de nuevo episodio (decúbito y cabeza hacia abajo, como en un vómito) pues una de las situaciones más dramáticas que se pueden presentar en el ejercicio profesional es que fallezca un paciente por encharcamiento pulmonar y asfixia tras una hemoptisis no masiva por el mero hecho de haber permanecido incorporado. El enfermo ha de guardar reposo absoluto hasta 24 horas después del cese completo de la hemorragia. La transfusión de sangre total o de concentrado de hematíes estará en función de la cifra de hematocrito, pero salvo en casos extremos no suele ser necesaria (se pierde mucha más sangre en una hemorragia digestiva con pérdidas ocultas). Cuando el paciente esté diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hay que controlar la SaO2 por pulsioximetría y/o gasometría arterial, pues la aspiración, aunque sea de pequeñas cantidades de sangre, puede inducir o agravar la hipoxia, que ha de ser corregida mediante oxigenoterapia convencional. Esta medida estará también indicada en sujetos sin enfermedad pulmonar pero con aspiración masiva. La intubación traqueal y monitorización en unidad de cuidados intensivos son medidas necesarias en más del 80% de las hemoptisis masivas para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y la ventilación pulmonar17. Es preferible, si la situación lo permite, realizar taponamiento del bronquio principal del hemitórax sangrante, con intubación selectiva y ventilación unilateral. Para efectuar la maniobra correctamente, es aconsejable introducir un broncofibroscopio a través del tubo endotraqueal13. Los tubos de doble luz (Carlens, Broncho cath, etc.) son difíciles de colocar, por lo que suele ser necesaria la ayuda de un anestesista con experiencia en cirugía torácica, y tienen un alto porcentaje de complicaciones por obstrucción o desplazamiento13,18. 6.2. Tratamiento médico

Como medicación sedante de la tos en los adultos se utiliza el más potente antitusígeno 551

Principales síntomas y síndromes

CONDUCTA A SEGUIR EN LA HEMOPTISIS

HEMOPTISIS DE RIESGO VITAL

HEMOPTISIS LEVE-MODERADA

¿Aspiración masiva?

Tratamiento postural O2 Tratamiento médico (etiológico y sintomático)

Sí

Intubación Reposición de volemia y tratamiento del shock Traslado a UCI

Tratamiento postural O2 Reposición de volemia y tratamiento del shock

¿Primer episodio? Sí

BFC y maniobras terapéuticas endoscópicas TAC torácica

¿Lesión sangrante identificada? Sí

¿Etiología conocida? Sí No

Arteriografía bronquial y embolización

BFC y maniobras terapéuticas endoscópicas

¿Cesa la hemoptisis? Sí

¿Cesa la hemoptisis?

¿Cesa la hemoptisis? ¿Patología quirúrgica?

Valorar cirugía torácica

Sí

Tratamiento convencional

Sí

Valorar cirugía torácica

Seguimiento ambulatorio

Proseguir tratamiento médico Arteriografía bronquial y embolización

¿Cesa la hemoptisis?

Sí

Figura 1. Conducta a seguir en la hemoptisis. BFC, broncofibroscopia; TAC, tomografía axial computarizada; UCI, unidad de cuidados intensivos.

conocido: fosfato de codeína (30 mg vía oral/ 6-8 horas). Las dosis más altas pueden ocasionar estreñimiento, náuseas, mareos, depresión de los centros respiratorios y obnubilación transitoria. Las alteraciones de la coagulación, por sí solas, rara vez causan hemoptisis. No obstante, cuando se detectan deben ser corregidas. Por ejemplo, índice excesivo de INR en un paciente tratado con dicumarínicos orales; o disminución del complejo protrombina por hepatopatía crónica. En cuanto a los fármacos favorecedores de la coagulación, su utilidad no ha sido probada en ausencia de coagulopatía. 552

Los únicos que, al menos teóricamente, tienen algún efecto beneficioso son los inhibidores de la lisis del coágulo por acción antiplasmínica o antifibrinolisina como, por ejemplo, el ácido aminocaproico (4 g i.v. u oral/6 horas). La vasopresina endovenosa (0,2 unidades/ min) ha sido utilizada como potente vasoconstrictor en hemorragias secundarias a varices esofágicas, y también en hemoptisis masivas, pero en esta última indicación su eficacia es controvertida y los efectos secundarios por vasoconstricción sistémica frecuentes y potencialmente graves, por lo que su uso rutinario no parece aconsejable.

Hemoptisis

6.3. Tratamiento endobronquial

La broncoscopia en la hemoptisis, además de posibilitar el diagnóstico topográfico, histológico y bacteriológico, permite aplicar técnicas de gran utilidad para el control de la hemorragia. En los sangrados de poca cuantía, como por ejemplo los secundarios a biopsias bronquiales o transbronquiales periféricas, es muy útil el taponamiento bronquial con el broncofibroscopio según la técnica de Zavala: taponamiento y aspiración continua, para colapsar las paredes del bronquio, durante cinco minutos19. Otras maniobras habituales durante la endoscopia son los lavados con suero salino helado y aspiraciones repetidas, y la aplicación tópica de adrenalina al 1/20.000. En ambos casos se favorece la hemostasia por vasoconstricción, pero tienen poco efecto en hemoptisis graves. Más recientemente se ha preconizado en estas situaciones el uso de sustancias coagulantes tópicas, como las soluciones de trombina, reptilase o fibrinógeno-trombina. De ellas, la solución de fibrinógeno-trombina (5-10 ml de solución de trombina de 1.000 U/ml + 5-10 ml

de solución de fibrinógeno al 2%) parece la más eficaz, consiguiéndose el control inmediato de la hemoptisis en más del 90% de casos20,21. Cuando se visualiza el bronquio segmentario sangrante y la hemorragia es persistente, una buena posibilidad es taponarlo por medio de una sonda-balón de Fogarty introducida a través del canal del broncofibroscopio (Fig. 2). Se trata de un catéter con balón distal hinchable, que se sitúa en el bronquio afecto manteniéndolo en esta posición durante 24-48 horas22. El problema es que a veces es difícil colocarlo, en especial si se trata de los bronquios de lóbulos superiores, y se han descrito complicaciones por desplazamiento del globo hinchado hacia la tráquea. Freitag et al. han diseñado un catéter para bloqueo bronquial de doble luz, con ventajas respecto al anterior, que incorpora una válvula y un canal interno, lo cual permite un mejor ajuste del balón y la posibilidad de administrar medicación tópica a través de dicho canal23. La fotocoagulación con láser (Nd-YAG Laser) se ha utilizado con éxito en algunos casos de hemoptisis masivas, pero su indicación es muy limitada: pacientes intubados y con lesión endobronquial visible.

Figura 2. Taponamiento bronquial con sonda de Fogarty. 553

Principales síntomas y síndromes

6.4. Arteriografía bronquial con embolización

gido, han conseguido disminuir significativamente este riesgo.

La primera embolización bronquial la practicaron Remy et al. en 1973, pero ha sido en la última década cuando se ha generalizado esta técnica para control de las hemoptisis masivas o recidivantes como alternativa a la cirugía24. En general, como fase previa, es necesario localizar la lesión sangrante por broncofibroscopia y/o radiografía simple o TAC. La arteriografía identifica los vasos bronquiales que irrigan la zona afecta y sus alteraciones (hipervascularización, hipertrofia, anomalías vasculares, extravasación, etc.), procediéndose entonces a la embolización con pequeñas partículas de esponja de fibrina o gelatina, u otros materiales inertes (Fig. 3). El cese de la hemorragia, a corto plazo, se consigue en el 75-90% de casos, pero hay que contar con un 10-20% de recidivas tardías en el primer año, por proliferación de arterias colaterales25. El porcentaje de complicaciones oscila alrededor del 5%; de ellas la más temible es la mielitis transversa por embolización de la arteria espinal anterior que tiene su origen en la aorta, muy cercano al de las bronquiales. No obstante, los microcatéteres actuales, con mayor penetración distal en el tronco arterial ele-

6.5. Tratamiento quirúrgico

Tiene dos vertientes que conviene precisar: a) El abordaje quirúrgico de la lesión causante de la hemoptisis, que no necesariamente ha de ser inmediato ni urgente si la expectoración hemoptoica tiene tendencia a remitir (p. ej., un carcinoma broncogénico). b) El tratamiento quirúrgico de la hemoptisis per se, cuando la hemorragia es incontrolable o de riesgo vital. Esta segunda posibilidad es cada vez menos necesaria por la eficacia del conjunto de medidas terapéuticas ya comentadas. Las indicaciones absolutas las constituyen las lesiones vasculares como por ejemplo: heridas penetrantes torácicas, fisura de un aneurisma de aorta, malformaciones arteriovenosas, etc. Otras indicaciones serían las hemoptisis graves, con localización precisa de la zona sangrante, en las que han fracasado el tratamiento endoscópico y la embolización bronquial, y sin contraindicación a la cirugía. Las contraindicaciones absolutas son el cáncer pulmonar irresecable, la afectación funcional grave respiratoria y la imposibilidad de localización precisa del origen del sangrado. En cuanto al tipo de intervención quirúrgica, resección

Figura 3. Arteriografía bronquial del pulmón derecho que muestra áreas hipervascularizadas, de aspecto patológico, en diferentes segmentos pulmonares (izquierda). Obliteración de las áreas de vascularización anómala tras la embolización (derecha). 554

Hemoptisis

pulmonar de la zona sangrante (segmentectomía o lobectomía) y en casos extremos, cuando la cirugía de exéresis no es posible por dificultades técnicas, ligadura de todas las arterias bronquiales identificables en el hilio pulmonar. La mortalidad postoperatoria (en los siete días siguientes a la intervención) depende mucho de la rigurosidad de los criterios de selección, con amplias oscilaciones, según la serie consultada, que van desde 10 a 50%13.

BIBLIOGRAFÍA 1. Garzon AA, Cerruti MM, Golding ME. Exsanguinating hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:829-833. 2. Santiago S, Tobías J, Williams AJ. A reppraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med 1991; 151:2449-2451. 3. Hishberg B, Biran I, Glazer M, et al. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112: 440-444. 4. Sauret J, Mayos M. Hemoptisis: Concepto, etiología y patogenia. Monografías PAR 1986; 55:13-21. 5. Stoller JK. Diagnosis and management of massive hemoptysis: A review Respir Care. 1992; 37:564-581. 6. McGuinness G, Beacher J, Harkin TJ, et al. Hemoptysis: Prospective High-resolution CT/ bronchoscopic correlation. Chest 1994; 105: 1155-1162. 7. Cudkowicz L. The human bronchial circulation in health and disease. Willian & Wilkins Ed. Baltimore 1968. 8. Willis HS. The origen and relationships of the bronchial artery in the guinea pig. Am Rev Tuberc 1920; 3:453-460. 9. Liebow AA. Patterns of origen and distribution of the major bronchial arteries in man. Am J Anat 1965; 117:19-32. 10. Deffenbach ME, Charan NB, Lakshminarayan S, et al. The bronchial circulation. Small, but vital attribute of the lung. Am Rev Respir Dis 1987; 135:463-481.

11. Spencer H. Phatology of the lung. Pergamon Press. Oxford. Third Edition 1977. Vol. 1 págs. 133-135. 12. Ferris EJ. Pulmonary hemorrhage. Vascular evaluation and interventional therapy. Chest 1981; 80:710-714. 13. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Clin Chest Med 1994; 15 (1):147-167. 14. Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis. Clin Chest Med 1999; 20: 89-105. 15. Set P, Flower C, Smith IE, et al. Hemoptysis: Comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology 1993; 189: 677-680. 16. Eddy JB. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642-1647. 17. Ong TH, Eng P. Massive hemoptysis requiring intensive care. Intensive Care Med 2003; 29:317320. 18. Shivaram U, Finch P, Nowak P. Plastic endobronchial tubes in the management of life-threatening hemoptysis. Chest 1987; 92:11081110. 19. Castella J, Puzo MC. Hemoptisis. En: Castella J, Puzo MC, Editores. Broncología. Salvat Ed. Barcelona 1982. págs. 73-80. 20. Tsukamoto T, Sasaki H, Nakamura H. Treatment of hemoptysis patientes by thrombin and fibrinogen-thrombin infusion therapy using fiberoptic broncohoscope. Chest 1989; 96:473-476. 21. De Gracia J, de la Rosa D, Catalán E, et al. Use of endoscopic fibrinogen-thrombin in the treatment of hemoptysis. Respir Med 2003; 97:790795. 22. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. Assesment and management of massive haemoptysis. Thorax 2003; 58:814-819. 23. Freitag L, Tekoff E, Stamatis G, et al. Three years experience with a new ballon catheter for the management of haemoptysis. Eur Respir J 1994; 7:2033-2037. 24. Mal H, Rullon I, Mellot F, et al. Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 1999; 115:996-1001. 25. Swanson KL, Johnson M, Prakash U, et al. Bronchial artery embolization. Experience with 54 patients. Chest 2002; 121:789-795.

555

Sección III 32

Tos y expectoración Alfredo de Diego Damiá

La tos constituye uno de los síntomas más característicos de la semiología respiratoria que se distingue, de forma peculiar, por su doble faceta de mecanismo fisiológico protector frente a la inhalación de sustancias extrañas, y por ser la expresión patológica de múltiples condiciones de las vías aéreas respiratorias. Desde un punto de vista fisiológico, la tos es un reflejo neurológico, provocado en ocasiones de forma voluntaria, que consiste, esencialmente, en la generación y expulsión brusca de flujos respiratorios elevados con el fin de movilizar las secreciones o partículas que han estimulado su inducción. La salida violenta del flujo aéreo se ve acompañada de la producción sonora de los ruidos que caracterizan el signo de la tos 1. EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia media de la tos en la población general es un dato poco conocido debido, por un lado, a su variabilidad de expresión y, por otro, a la dificultad que supone recoger como síntoma un hecho que en la mayoría de los casos se considera como inherente al propio tabaquismo o la actividad laboral. En un estudio epidemiológico de salud realizado en la Comunidad Europea, se estimó que un 30% de la población general en-

cuestada refería tos nocturna1,2. La distribución por sexos mostraba una prevalencia mayor de la tos entre los individuos varones, si bien este hecho podría verse influenciado por la mayor tasa de tabaquismo en esta población; en este sentido, se sabe que las mujeres presentan una sensibilidad mayor de los receptores tusígenos frente a estímulos químicos como la capsaicina o la ingesta de fármacos tusígenos como son los antagonistas de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)3. 2. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA

Existen múltiples clasificaciones clínicas de la tos en función de diversas características como son la sonoridad (tos ferina, tos metálica, crup, tos de ganso, etc.), distribución temporal (nocturna, intermitente, persistente, estacional), presencia o no de expectoración acompañante (seca o húmeda) o síntomas concomitantes. Entre todas ellas, únicamente la distinción en función de la duración de la tos ha mostrado su utilidad diagnóstica (Tabla I). De este modo, se consideran dos grupos4: 1. Tos aguda. De carácter autolimitado y una duración máxima de 8 semanas, supone la 557

Principales síntomas y síndromes

TABLA I Clasificación clínica de la tos

Tos aguda Infecciones víricas: Influenza A y B, Rhinovirus, Parainfluenza, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, Coronavirus Infecciones bacterianas: Chlamydia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis Tos crónica Vías aéreas: Tos como equivalente asmático Bronquitis eosinofílica Goteo nasal posterior: Rinitis alérgica (estacional, perenne, ocupacional) Rinitis infecciosa Síndrome NARES (rinitis no alérgica con eosinofilia) Rinitis vasomotora Rinitis atrófica Rinitis inducida por drogas o ejercicio Rinitis inducida hormonalmente (hipotiroidismo, embarazo, anticonceptivos, etc.) Rinitis inducida por reflejo (gustatorio, emocional, química, etc.) Sinusitis (aguda o crónica) Hipertrofia adenoides Bronquitis crónica Bronquiectasias Tumores broncopulmonares Cuerpo extraño Traqueobroncomalacia Pulmonar: Enfermedades intersticiales Sarcoidosis Vascular: Insuficiencia cardiaca Tos asociada a reflujo gastroesofágico patológico Fármacos: IECA, betabloqueantes, AINE Neurológico: Neuralgia occipital Miopatías Síndrome de Gilles de la Tourette Enfermedades mediastínicas: linfoma Hodgkin Otras alteraciones del conducto auditivo externo, faringe, laringe, diafragma, pleura, pericardio o esófago AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

558

manifestación más común de las infecciones del tracto respiratorio superior como son traqueobronquitis, bronquiolitis o bien tras algunas neumonías. Se debe generalmente a la acción de virus respiratorios o algunas bacterias como: micoplasma, clamidia y Bordetella pertussis sobre el epitelio bronquial. 2. Tos crónica. Se define por su persistencia mayor de 8 semanas. Las causas de tos crónica son múltiples, si bien su mayor frecuencia, como después veremos, queda reducida a tres enfermedades: asma, reflujo gastroesofágico y síndrome de descarga nasal posterior. 3. FISIOLOGÍA 3.1. Reflejo de la tos

Conocer las causas y mecanismos patogénicos que intervienen en la tos requiere previamente entender las diferentes vías que conforman el reflejo de la tos4. El reflejo tusígeno se produce por la interacción de cinco factores: receptores sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y músculos efectores (Fig. 1). 3.1.1. Receptores sensoriales

En su mayoría, pertenecen al grupo de receptores irritantes de adaptación rápida (RAR), localizados en el interior del epitelio respiratorio, y formados por fibras nerviosas mielínicas de pequeño diámetro (Ab). Son sensibles a estímulos mecánicos y sustancias ácidas o isotónicas. Abundan especialmente en la laringe, pared posterior de la tráquea, carina y bronquios principales, disminuyendo su densidad en las divisiones inferiores del árbol respiratorio. Aunque su existencia no ha sido probada, se da por hecho que deben existir también receptores en el canal auditivo externo, senos paranasales, diafragma, pleura y pericardio. El hecho de que los RAR no respondan a estímulos de naturaleza química ha justificado la posible implicación de otro tipo de receptores sensoriales, las fibras C, no mielínicas, en la génesis de la tos. Los estudios que apoyan la participación de las

Tos y expectoración

Estímulos tusivos Gases irritantes Humo cigarrillo Capsaicina Bradicinina Sustancia P Cuerpo extraño Mecánicos

Adenosina Histamina Agua destilada SO2 Metabisulfitos Ac. cítrico

Sensibilización de receptores

Destrucción epitelial

RAR fibras Ab

Sustancia P Neurocininas CGRP

Fibras C

Reflejo axónico Edema Vasodilatación Secreción glandular Broncoconstricción

Vago Tos Broncoespasmo Laringoespasmo Apnea Taquipnea

SNC

Figura 1. Reflejo tusígeno. Estímulos y mecanismos patogénicos. RAR, receptores irritantes de acción rápida; SNC, sistema nervioso central.

fibras C en la inducción de tos están basados en el efecto tusígeno provocado tras la inhalación de capsaicina, un conocido estimulante de dichos receptores en otros sistemas orgánicos6,7. 3.1.2. Vías nerviosas aferentes

Están formadas principalmente por el nervio vago y laríngeo superior, que conducen el estímulo hacia la médula dorsal. Otras vías de conducción como el trigémino, el glosofaríngeo o el nervio frénico son muy infrecuentes. La sensibilidad aferente de laringe se recoge fundamentalmente a través de la rama interna del laríngeo superior, mientras que la porción subglótica y traqueal superior transcurre por el nervio recurrente. 3.1.3. Centro regulador

La idea de un área cerebral reguladora de la tos ha sido descartada a raíz de los estudios que demuestran una relación muy estrecha entre los circuitos de la tos y el generador del ritmo respiratorio. Las fibras vagales entran en contacto a través del núcleo solitario con neu-

ronas de segundo orden que interaccionan con otros receptores aferentes de las vías aéreas como las fibras C antes mencionadas y los receptores de adaptación lenta (SAR). La distinta actividad de estos aferentes condiciona que el centro respiratorio cese su actividad y se integren otros centros como el núcleo ambiguo y retroambiguo, responsables de la acción de los músculos respiratorios y laríngeos que intervienen en la tos. Hoy en día se sabe que los sistemas que ponen en marcha la tos a nivel traqueobronquial y laríngeo son distintos; por otro lado, aunque la tos y la respiración tienen un mismo camino final, sus centros pueden ser disociados de forma farmacológica y fisiológica. Aunque la tos puede ser inducida de forma voluntaria, la acción del córtex cerebral no impide su manifestación en caso de estímulos periféricos reflejos. 3.1.4. Vías eferentes

Desde el área bulbar, los impulsos eferentes se dirigen, por un lado, hacia la musculatura laríngea y traqueo-bronquial a través del ner559

Principales síntomas y síndromes

vio vago y, por otro, a los músculos intercostales, diafragma, pared abdominal y suelo pélvico por los nervios espinales C3-S2 y nervio frénico.

a su posición de capacidad de relajación funcional. 4. PATOGENIA

3.2. Fases de la tos

La tos puede ser dividida en cuatro fases consecutivas. El patrón de tos varía según su origen y no siempre se exhiben las cuatro fases. En la primera fase, se produce una inspiración profunda por la contracción del diafragma y los músculos inspiratorios accesorios que actúan sinérgicamente con los músculos abductores de las vías aéreas superiores. Tras ella, tiene lugar la fase compresiva con el cierre de la glotis por la activación conjunta de los músculos espiratorios y aductores laríngeos. Esta fase dura alrededor de 0,2 s y la presión generada puede llegar a ser de hasta 300 cmH2O. Durante esta fase, el diafragma mantiene su actividad de forma tónica. Aunque importante, esta fase no es imprescindible, como lo demuestra la persistencia de la tos en individuos traqueostomizados. A continuación tiene lugar la fase expulsiva, con la relajación de los músculos aductores y diafragma, lo que condiciona la abertura de la glotis. En los registros fonográficos se ha observado que durante la fase expulsiva de la tos se producen dos sonidos consecutivos que corresponden a dos períodos distintos. El primero, con una duración de 50 ms, corresponde a la abertura de la glotis y es el más ruidoso como consecuencia de los altos flujos generados (11 l/s). Tras este período, se produce una estabilización con la glotis abierta, sin ruido, que dura aproximadamente 200-500 ms, durante la cual se mantiene un flujo constante de 3-4 l/s. El primer sonido se origina en la parte más periférica de las vías aéreas, donde el flujo laminar se convierte en turbulento provocando la vibración de la pared bronquial y tejido pulmonar adyacente. Esta fase depende del grado de compresión dinámica de las vías aéreas. El segundo ruido, después del período de silencio, depende esencialmente de la vibración de las cuerdas vocales y estructuras laríngeas. Antes de iniciarse otra maniobra de tos tiene lugar la fase de relajación, durante la cual los músculos devuelven la caja torácica 560

Los mecanismos patogénicos que conducen a la aparición de cambios en la frecuencia y eficacia de la tos pueden dividirse en los siguientes apartados: 4.1. Aumento en la sensibilidad del reflejo tusígeno

Constituyen la causa más frecuente del aumento de la tos en aquellas enfermedades que de forma directa (asma, rinitis, goteo nasal posterior) o indirecta (reflujo gastroesofágico, laringitis) actúan sobre los receptores tusígenos. Los mecanismos implicados son fundamentalmente dos: una mayor exposición externa de los receptores y la acción directa de los mediadores inflamatorios (bradicinina, prostaglandinas o neurocininas) sobre los receptores y ganglios tusígenos. Con respecto a ésta, se ha podido demostrar una mayor capacidad de respuesta de los RAR frente a estímulos mecánicos después de la inhalación de histamina, ozono o la provocación alergénica. A nivel ganglionar, se ha observado que, tanto las infecciones virales como la provocación alergénica, favorecen la aparición de taquicininas en los cuerpos celulares de los ganglios nodosos. La destrucción epitelial favorece la exposición de las terminaciones nerviosas a las sustancias externas, al tiempo que disminuye la concentración de endopeptidasa neutral epitelial. La ausencia de ésta aumenta la liberación de neuropéptidos como la sustancia P, potente estimulador de la transmisión nerviosa. 4.2. Cambios en la mecánica de la tos

La debilidad en la musculatura espiratoria disminuye la capacidad de generar presiones altas y por tanto la eficiencia de la tos. Estas alteraciones se observan en las enfermedades de origen neuromuscular y en las deformidades torácicas.

Tos y expectoración

4.3. Disminución en la eficacia tusígena debida a las alteraciones en las propiedades reológicas del moco bronquial o en el sistema de transporte ciliar

El moco bronquial es una secreción viscoelástica que sirve de barrera a la introducción de material extraño y de hidratación de las mucosas. Además, es el soporte estructural en el que tienen lugar reacciones inmunológicas y enzimáticas de defensa de las vías aéreas. El moco bronquial está compuesto de dos fases, una fase viscosa o gel y una fase serosa. Las diferencias en la composición de ambas fases modifican la consistencia, adhesividad y espesor del moco, dificultando el movimiento ciliar y la eliminación. Los cambios en la adhesividad del moco dificultan la función de la tos, requiriendo aumentar la presión generada y el número de toses con el fin de favorecer su expulsión. En condiciones globales la secreción de moco diaria es de 0,5 ml/kg de peso. Las enfermedades que con mayor frecuencia provocan tos por este mecanismo son el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las bronquiectasias o la fibrosis quística. En este mismo apartado debemos incluir también las alteraciones estructurales o funcionales del aparato ciliar que ocurren tanto en las anomalías congénitas (disquinesia ciliar, síndrome del cilio inmóvil) como, de forma secundaria, en los procesos inflamatorios bronquiales. La frecuencia relativa de cada una de las enfermedades que causan tos crónica se muestra en la Tabla II. 5. DIAGNÓSTICO

El estudio de la tos comprende, por un lado, su caracterización cuantitativa y cualitativa como expresión sintomática de la patología respiratoria8, y por otro, el examen del reflejo tusígeno y su sensibilidad. 5.1. Valoración de la gravedad

La medida de la tos viene recogida desde el punto de vista cuantitativo por la intensidad y

TABLA II Frecuencia de las principales causas de tos crónica según las series publicadas

Goteo nasal posterior (5-58%) Asma (6-59%) Reflujo gastroesofágico (10-41%) Bronquitis eosinofílica (13%) Bronquitis crónica y EPOC (5-16%) Bronquiectasias (4%) Carcinoma broncogénico (2%) Postinfecciosa (13%)

frecuencia con que tiene lugar y desde un punto de vista cualitativo por su percepción subjetiva o el impacto en la calidad de vida. El registro cuantitativo del número de toses en un período de tiempo puede realizarse mediante cuestionarios o, de forma más objetiva, mediante sistemas de registro fonográficos bien sea con micrófonos dirigidos o integrando la señal con electrodos superficiales de electromiograma (EMG). En general, existe una buena correlación entre ambos sistemas de registro, por lo que se reservan estos últimos para cuantificar el efecto de los tratamientos. El análisis tusifonográfico de la tos también ha sido empleado con fines diagnósticos gracias al análisis diferencial de sus dos componentes. La ausencia del segundo ruido, tal como ocurre en pacientes intervenidos de laringuectomía o cordectomía, orienta hacia un origen laríngeo o a causa voluntaria o psicógena. El alargamiento del primer ruido tiene lugar de forma característica en el colapso traqueobronquial. En ocasiones, la presencia de una cantidad excesiva de moco bronquial puede dar lugar a un tercer ruido. Desde un punto de vista clínico, la importancia de la tos viene cuantificada no sólo por su frecuencia e intensidad sino también por la forma en que afecta a la vida diaria o por la propia percepción individual. El impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud puede cuantificarse mediante cuestionarios. Hasta el momento se han descrito dos cuestionarios específicos que recogen y miden este aspecto. La aparición de complicaciones 561

Principales síntomas y síndromes

secundarias a la tos (Tabla III) es, sin duda, otra forma de medir el impacto de la tos. La percepción individual en forma de escalas lineares de tipo analógico visual, al igual que ocurre con la disnea, también ha sido utilizada por diversos autores. 5.2. Estudio de la sensibilidad de la tos

Se realiza mediante las técnicas de provocación con inhalantes9, clasificadas en tres grupos. 5.2.1. Ácido cítrico y ácidos orgánicos relacionados (tartárico, acético)

El ácido cítrico debe su efecto al cambio del pH en la capa acuosa de las vías aéreas respiratorias. Los receptores sensibles a la inhalación del ácido cítrico son predominantemente de localización laríngea y su inconveniente principal es el broncoespasmo que a veces produce. 5.2.2. Capsaicina y vaniloides relacionados

La capsaicina es un vaniloide que actúa fundamentalmente en las fibras C no mielinizadas quimiosensibles. El método consiste en la inhalación mediante respiración única desde

TABLA III Complicaciones de la tos crónica

Neumotórax Enfisema subcutáneo Neumomediastino Hemorragia subconjuntival Arritmias cardiacas Daño laríngeo Síncope Cefalea Dolor intercostal Rotura músculo recto abdominal Prolapso hernia discal Hernia inguinal Perforación esofágica Fractura vertebral Fractura costal Incontinencia urinaria Púrpura Depresión Aislamiento social

562

volumen residual hasta capacidad pulmonar total de concentraciones crecientes de capsaicina (0,49-1.000 µM) con un intervalo de un minuto entre cada una de ellas. La respuesta se mide por el número de toses provocadas durante los 30 segundos posteriores a la inhalación. El test termina cuando alguna concentración produce 5 o más toses o cuando se alcanza la dosis máxima. Se calcula para cada sujeto la concentración capaz de producir 2 y 5 toses (C2 y C5, respectivamente). Estos valores, que miden el umbral de sensibilidad, se expresan en base logarítmica que se ajusta mejor a su distribución en población sana. 5.2.3. Soluciones hipotónicas (agua destilada)

5.3. Algoritmo diagnóstico

El estudio, diagnóstico y tratamiento de la tos queda limitado en la mayoría de los casos al grupo de pacientes con tos crónica. Este grupo, una vez excluidos los pacientes con enfermedades respiratorias ya conocidas, es el que representa el reto diagnóstico de nuestras consultas clínicas. El conocimiento del reflejo tusígeno permitió en 1991 al grupo liderado por Irwin diseñar un protocolo basado en las características anatómicas de los distintos receptores y vías aferentes10. El protocolo, que ha sido ampliamente utilizado y adaptado en la mayoría de las guías de diagnóstico, ha mostrado su efectividad al conseguir diagnosticar hasta el 80-90% de los casos de pacientes con tos crónica11. En líneas generales, la aproximación inicial debe hacerse investigando directamente la localización anatómica de los receptores y su arco aferente mediante la recogida de los síntomas y signos de cada localización y la realización de las exploraciones complementarias propias de cada patología. La etiología sospechosa sólo puede ser definitivamente establecida tras confirmar una respuesta adecuada al tratamiento específico12. El primer paso que sirve de orientación diagnóstica es la realización de una historia clínica dirigida. La presencia de síntomas específicos de asma, como son la disnea con sibilancias o la opresión torácica, pueden ser de ayuda, no obstante la escasa frecuencia e intensidad de éstos, junto a la evidente afecta-

Tos y expectoración

ción de la calidad de vida producida por la tos, condiciona que en ocasiones sea la tos el único síntoma existente. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) se diagnostica clínicamente por la presencia de pirosis, regurgitación o disfagia; sin embargo, se sabe que hasta un 50% de pacientes con tos por RGE, no presentan síntomas digestivos. De forma similar, los antecedentes de rinitis o sinusitis, junto a la sensación de necesidad continua de aclarar secreciones faríngeas, orientan hacia el diagnóstico del síndrome de descarga nasal posterior. La exploración física diferencial no suele aportar datos relevantes salvo en el caso del área otorrinolaringológica (ORL), que como posteriormente veremos, aporta en ocasiones importante información diagnóstica. En aquellos casos en que el paciente es fumador o está recibiendo IECA, se aconseja abandonar el hábito tabáquico y sustituir los

IECA. Transcurridas 4 semanas si persiste la tos, se realizarán escalonadamente pruebas complementarias en función de la orientación diagnóstica. Desde la SEPAR, y de acuerdo con el protocolo de Irwin, se ha elaborado un algoritmo13 que permite, en tres fases consecutivas, establecer el diagnóstico de la mayoría de las causas de tos crónica (Fig. 2). La Fase I o de estudios básicos se debe plantear siempre en una primera valoración, Las Fases II y III deberían reservarse, por su complejidad, a centros de especialidad y en el ámbito hospitalario. 5.3.1. Fase I. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales

En esta primera fase se realizan: anamnesis y exploración física; estudios convencionales de radiografías posteroanterior y de perfil de tórax y de senos paranasales (preferiblemente la

FASE I. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales Anamnesis Exploración física. Rinoscopia-faringoscopia Radiografías tórax PA-perfil y senos nasales Espirometría (con pbd). FEM diario domiciliario

Diagnóstico probable

Tratamiento NO efectivo

Tratamiento efectivo

NO diagnóstico

FASE II. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones especiales Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales Recuento de eosinófilos en esputo Test de broncoprovocación inhalado pH-metría esofágica (24 h)

Diagnóstico probable

Tratamiento NO efectivo

Tratamiento efectivo

NO diagnóstico Considerar otra causa asociada

FASE III. Diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales TAC torácica. Fibrobroncoscopia Consulta psicólogo-psiquiatra Ecocardiografía-videofluoroscopia esofágica

DIAGNÓSTICO

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la tos crónica13. FEM, flujo espiratorio máximo; ORL, otorrinolaringología; pbd, prueba broncodilatadora; TAC, tomografía axial computarizada. 563

Principales síntomas y síndromes

de cuatro proyecciones); estudios simples de la función pulmonar (espirometría con prueba broncodilatadora o variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo). Si los resultados obtenidos permiten establecer de forma provisional el diagnóstico se indicará el pertinente tratamiento. En caso de no obtener el diagnóstico, o bien cuando la tos persiste a pesar del tratamiento, deberemos reorientar el diagnóstico en la siguiente fase.

tra; ecocardiografía y una videofluoroscopia para descartar cardiopatías o trastornos de la deglución silentes asociados a enfermedades neuromusculares. En caso de no resolverse favorablemente la tos o no llegar a un diagnóstico concluyente, a pesar de haber aplicado correctamente el algoritmo y antes de catalogarla como idiopática, deberían tenerse en cuenta algunas causas de persistencia de la tos (Tabla IV).

5.3.2. Fase II. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones especiales

5.4. Diagnóstico clínico y diferencial

El objetivo de esta fase es demostrar, mediante la realización de exploraciones diagnósticas complejas, la presencia de enfermedades frecuentes causantes de tos, que no han podido ser establecidas mediante las exploraciones sencillas de la Fase I. Para ello, es aconsejable realizar una valoración otorrinolaringológica más completa que debe incluir la realización de una TAC de senos paranasales. En caso de no obtener un diagnóstico concluyente, o persistir la tos a pesar del tratamiento, se debería practicar pruebas más específicas de asma como un test de broncoprovocación con metacolina o histamina y/o la realización de un esputo inducido y el recuento de eosinófilos en esputo que nos permitirá no sólo establecer el diagnóstico de asma, sino también otras entidades relacionadas como la bronquitis eosinofílica. En un tercer paso se realizará la pH-metría esofágica de 24 horas. Esta técnica es diagnóstica en el caso de tos asociada a reflujo gastroesofágico. Antes de considerar pasar a la Fase III, no hay que olvidar que a veces son necesarios al menos 3-6 meses para observar una mejoría de la tos asociada a las enfermedades frecuentes (asma, RGE y goteo nasal posterior) y que no es infrecuente observar asociaciones de varias causas que deben tratarse de forma simultánea. 5.3.3. Fase III. Diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales

El objetivo de esta fase es determinar el diagnóstico de una causa infrecuente de tos, una vez descartadas las frecuentes. Para ello deberían realizarse: TAC torácica y fibrobroncoscopia; valoración por psicólogo o psiquia564

Las principales causas de tos crónica son las que se enumeran a continuación. 5.4.1. Goteo nasal posterior

La incidencia de goteo nasal posterior como causa única de tos crónica varía entre el 20-57% según las series. El goteo nasal posterior es un síndrome de expresión clínica variable que combina criterios de definición clínicos radiológicos y respuesta terapéutica. Entre las causas más frecuentes de goteo nasal posterior hay que citar: las enfermedades del área rinosinusal como son sinusitis, rinitis vasomotora, alérgica, perenne no alérgica, infecciosa, gravídica, etc. Los síntomas pueden desarrollarse tanto de forma crónica como aguda o intermitente, según las características propias de cada una de las diversas entidades. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la necesidad de aclarar la garganta y la aspiración faríngea; la primera corresponde a una vibración espiratoria con la

TABLA IV Causas de fracaso en el tratamiento de la tos crónica

Diagnóstico inadecuado Causas conjuntas de tos crónica Mala adherencia al tratamiento Tiempo insuficiente de tratamiento Efecto secundario del tratamiento antitusígeno: irritación de los inhaladores Fármacos ineficaces: antihistamínicos de nueva generación Causas idiopáticas o de origen desconocido

Tos y expectoración

que se trata de disgregar las mucosidades faríngeas y que predomina en los síndromes de hipersecreción bronquial que acompañan a las rinosinupatías. La aspiración faríngea es más específica de los pacientes con rinitis y consta de una maniobra inspiratoria mediante la cual el paladar blando se desplaza posteriormente favoreciendo la deglución o expectoración de las secreciones. La tos se produce por estimulación de los receptores mecánicos y químicos laríngeos por las secreciones procedentes de la rinofaringe y/o senos nasales. Las secreciones son percibidas por el paciente como procedentes del tracto respiratorio inferior, siendo diagnosticado frecuentemente de broncorrea e iniciándose unas exploraciones diagnósticas en ocasiones no sólo infructuosas sino innecesarias. En el diagnóstico del goteo nasal posterior, se requiere además de los criterios clínicos, una respuesta adecuada al tratamiento específico. La indicación de una TAC de senos paranasales en aquellos pacientes con clínica sugerente de sinupatía o la endoscopia nasal en aquellos casos más problemáticos puede servirnos de ayuda. 5.4.2. Reflujo gastroesofágico

La tos asociada al reflujo gastroesofágico supone el 10-40 % de los casos de tos crónica. Los mecanismos patogénicos propuestos para explicar la asociación de tos crónica y RGE son reflejo vagal esofagotraqueobronquial y micro o macroaspiración del contenido esofágico en laringe y árbol traqueobronquial. La existencia de una alteración en el aclaramiento ácido del esófago distal ha sido implicada como base para la existencia de dicho reflejo; sin embargo, este hecho no ha podido ser demostrado en todos los pacientes con tos crónica y RGE. La microaspiración de contenido esofágico en laringe y árbol traqueobronquial produce una inflamación laríngea localizada fundamentalmente en la parte posterior de las cuerdas vocales y la región interaritenoidea, provocando la tos. 5.4.3. Asma bronquial

La tos, junto con la disnea y los sibilantes, son las manifestaciones clínicas cardinales que definen el asma. En algunas ocasiones, la tos

es la única manifestación clínica del asma, constituyendo lo que se denomina como tosequivalente asmático. El asma supone alrededor del 24-29% de los casos de pacientes con tos crónica. El diagnóstico de asma como causa de la tos requiere de los criterios diagnósticos de hiperrespuesta bronquial frente a estímulos inespecíficos (histamina o metacolina), variabilidad en la obstrucción al flujo aéreo (broncodilatación o variabilidad en el FEM) y respuesta adecuada al tratamiento. De todos ellos, el test de provocación bronquial es el que mayor utilidad presenta, especialmente como factor decisivo para descartar el diagnóstico si es negativo (valor predictivo negativo del 90-100% en la mayoría de las series). La asociación diferente en cada paciente de los signos asociados al broncoespasmo o la hipersensibilidad tusígena han sido motivo de varias hipótesis. La inflamación eosinofílica que acompaña al asma, y en cuyo origen se cree que existen todas las alteraciones, no explica por qué algunos pacientes con eosinofilia bronquial y tos no presentan la hiperreactividad bronquial. Esta entidad que recibió el nombre de bronquitis eosinofílica14,15, constituye hoy en día una de las causas frecuentes de tos crónica en las consultas especializadas, donde se estima que su incidencia es del 10-15% de los casos. Aunque algunos pacientes con bronquitis eosinofílica presentan en su evolución criterios de hiperreactividad bronquial, su relación con el asma sigue siendo motivo de estudio. 5.4.4. Tos secundaria a fármacos

La presencia de tos se ha asociado a diversos fármacos, entre los que cabe destacar los IECA. Aunque la tos como efecto secundario fue descrita inicialmente con el captopril, hoy se sabe que es un efecto de grupo y acompaña a la administración de derivados posteriores (enalapril, lisinopril, cilazapril, etc.). La frecuencia de aparición de la tos oscila entre el 5 y el 37% de los casos y afecta más a mujeres. La tos puede iniciarse desde una semana hasta 6 meses después del comienzo del tratamiento y es independiente de la dosis. La resolución de la tos tras la retirada del fármaco constituye la mejor prueba diagnóstica y el tratamiento de la misma. Otros fármacos que también son capaces de inducir tos se muestran en la Tabla V. 565

Principales síntomas y síndromes

TABLA V Fármacos causantes de tos crónica

Captopril Eproprosterenol Mofetilmicofenolato Esteroides inhalados Fentanilo Amiodarona Diclofenac Losartán Naproxén Penicilamina

Enalapril Metotrexate Paroxetina L-tryptofano N-acetylcisteína Carbamacepina Ergometrina Melphalan Nitrofurantoína Ácido acetilsalicílico

6. TRATAMIENTO 6.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

El tratamiento de la tos asociada a reflujo gastroesofágico incluye todas las medidas higiénicas y farmacológicas utilizadas para disminuir el paso de ácido al interior del esófago16,17. Los cambios en el estilo de vida incluyen: pérdida de peso; cambios dietéticos con reducción en la ingesta de grasas; medidas posturales, elevación de la cabecera de la cama y evitar circunstancias favorecedoras del RGE, como el consumo de cafeína, tabaco, alcohol y algunos fármacos. El tratamiento que mejor relación costebeneficio ha demostrado son los inhibidores de la bomba de protones, mucho más eficaces que los antagonistas de los receptores H2. La duración recomendada del tratamiento es de 3-6 meses, con una dosis que varía de 20-40 mg diarios según la intensidad del reflujo. La cirugía antirreflujo más utilizada es la fundoplicatura mediante acceso abdominal por vía laparoscópica. Se indica en las escasas ocasiones en que no es posible controlar la ERGE mediante tratamiento médico, especialmente en pacientes con predominio de regurgitación.

mento de consenso internacional se exponen las pautas cuya utilidad ha sido demostrada en diferentes ensayos clínicos18. El tratamiento de la rinitis alérgica, al igual que ocurre en el asma, se realiza en función de la gravedad y persistencia de los síntomas. En el caso de síntomas intermitentes, además de las medidas de evitación alergénica, se recomienda un antihistamínico nasal y/o descongestionante nasal si predominan los síntomas de irritación u obstrucción nasal respectivamente. También se administrarán antihistamínicos orales. En los casos de rinitis leve o moderada, se añadirá un esteroide nasal tópico durante al menos un mes, cuya dosis se irá aumentando progresivamente hasta lograr el control sintomático. En caso de persistir los síntomas, y si no se encuentran otras causas de fracaso terapéutico, se puede añadir un anticolinérgico tópico y/o esteroides tópicos. El tratamiento de la rinitis postinfecciosa y la perenne se fundamenta en el uso de antihistamínicos de primera generación (dexbromfeniramina, azatadina) asociados a vasoconstrictores (sulfato de pseudoefedrina) administrados por vía oral. Los antihistamínicos de nueva generación no son eficaces para el tratamiento de la tos aguda ocasionada por rinitis postinfecciosa. En los últimos años, se han publicado varios estudios que muestran la eficacia de los fármacos antileucotrienos (montelukast) en el tratamiento de la rinitis alérgica. El tratamiento de los pólipos nasales se basa también en el empleo de esteroides intranasales, reservando los esteroides sistémicos. La sinusitis aguda de origen infeccioso, así como aquellos casos de sinusitis crónica infecciosa, deben tratarse con antibioterapia. En el caso de poliposis resistentes al tratamiento está indicada la cirugía por endoscopia nasal; no obstante, dada la alta frecuencia de recidiva de los pólipos y el elevado número de reintervenciones, los pacientes deben seguir tratamiento con esteroides intranasales aún después de la cirugía. 6.3. Tos como equivalente asmático

6.2. Goteo nasal posterior

Las pautas de tratamiento de la rinitis, tanto alérgica como no alérgica, han sido recientemente objeto de revisiones. En un docu566

En líneas generales, el manejo terapéutico de esta entidad es similar al resto de casos de asma, incluyendo tanto las medidas de evitación de causas desencadenantes como las

Tos y expectoración

pautas farmacológicas19. El tratamiento combinado de fármacos controladores (esteroides inhalados o antileucotrienos) y broncodilatadores constituyen el eje del tratamiento. En la mayoría de los casos, se observa una mejoría después de una semana de tratamiento, si bien la resolución completa de la tos requiere al menos de 8 semanas. En aquellos casos de tos resistente a esta pauta, se añadirán una tanda corta de esteroides orales de 40 mg de prednisona o equivalente durante una semana. Se recomienda retirar los esteroides inhalados al desaparecer la tos, ya que estos casos son generalmente formas leves de asma. El uso de los antileucotrienos como fármacos de marcada acción antitusígena en el asma ha sido señalado en diversos ensayos clínicos 6.4. Bronquitis eosinofílica

El tratamiento de esta entidad se realiza con esteroides orales. Las pautas utilizadas incluyen prednisona o equivalentes (1 mg/kg/día) al inicio y reducción progresiva en 3-4 semanas hasta su retirada20. 6.5. Otras causas

En los casos de tos postinfecciosa, es recomendable el uso de broncodilatadores o esteroides si la tos llega a dificultar la calidad de vida del individuo. Si los síntomas son intensos, se ha sugerido el uso de 30 mg de prednisona al día durante 2 semanas, basándose en el componente inflamatorio reversible de este proceso. Cuando el agente etiológico tiene un tratamiento específico, éste debe instaurarse desde el principio21. En pacientes con tos asociada al tabaquismo o EPOC, la pauta consiste en abstención del hábito tabáquico y fármacos broncodilatadores, bien sean beta2-adrenérgicos o anticolinérgicos (tiotropio). Sólo en aquellos casos que persistan los síntomas se añaden esteroides inhalados. Pocas veces se plantea el tratamiento sintomático en una tos crónica, dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento específico eficaz en el 84-98% de los casos. El tratamiento sintomático estaría indicado en los casos en los que la causa no es co-

nocida o cuando no desaparece la tos con tratamiento específico. Los opiáceos son los antitusígenos más eficaces. BIBLIOGRAFÍA 1. Janson C, Chinn S, Jarvis D, et al. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1991; 18:647-651. 2. León M, Cases E, Rogado C, et al. Características de la demanda asistencial en la consulta ambulatoria de neumología del área 12 y 13 de Valencia durante el año 1994. Arch Bronconeumol 1995; 31:86. 3. Fuller RW. Cough associated with angiotensin converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 1989; 3:159-161. 4. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114:133S-181S. 5. Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough reflex. Eur Respir J 1995; 8:1193-1202. 6. Karlsson JA, Sant’Ambrogio G, Widicombe JG. Afferent neural patways in cough and reflex bronchoconstriction. J Appl Physiol 1988; 65; 1007-1023. 7. Morice AH, Geppetti P. The type 1 vanilloid receptor: a sensory receptor for cough. Thorax 2003; 59:257-258. 8. De Diego A, Perpiñá M. Estudio y diagnóstico de la tos crónica en el adulto. Arch Bronconeumol 2000; 36:208-220. 9. Choudry NB, Fuller RW. Sensitivity of the cough reflex in patients with chronic cough. Eur Respir J 1992; 5:296-320. 10. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640-647. 11. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and succesful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 413-417. 12. Morice AH, Kastelik JA. Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901-907. 13. De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2002; 38:236-245. 14. Brightling CE, Ward R, Goh KL, et al. Eosinophilic Bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:406-410. 567

Principales sĂntomas y sĂndromes

15. Dicpinigatis PV. Cough in asthma and eosinophilic bronchitis. Thorax 2004; 59:71-72. 16. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1294-1300. 17. Fitzgerald JM, Allen CJ, Craven MA, et al. Chronic cough and gastroesophageal reflux. Can Med Assoc J 1989; 140:520-524. 18. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000, 55:116-134.

568

19. Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough, a comprehensive review. Chest 1991; 99:14771484. 20. Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. A randomized double blind placebo controlled cross-over study of ranitidine in patients with chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1991; 154:11. 21. Irwin RS, Madison M. The persistently troublesome cough. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1469-1474.

Sección III 33

Insuficiencia respiratoria aguda Joan Ramón Badia i Jobal

1. INTRODUCCIÓN

La función principal del aparato respiratorio es garantizar el correcto intercambio pulmonar de gases, consiguiendo una oxigenación tisular adecuada y una correcta eliminación del CO2 producido por el metabolismo celular. La insuficiencia respiratoria es un síndrome clínico que se caracteriza por la falta de una correcta oxigenación y/o eliminación del CO2 de la sangre arterial. Los valores de PaO2 normales se sitúan entre 90 y 95 mmHg y, aunque pueden reducirse discretamente en los sujetos de edad avanzada, no deben ser inferiores a 80 mmHg en el sujeto sano. La PaCO2 normal es inferior a 45 mmHg y no se modifica a lo largo de la vida. Los criterios diagnósticos de la insuficiencia respiratoria se basan directamente en la curva de saturación de oxígeno de la hemoglobina1,2. Específicamente, la insuficiencia respiratoria se define por valores de presión arterial de oxígeno (PaO2) inferiores a 60 mmHg respirando aire ambiente (fracción inspiratoria de oxígeno, FIO2, 21%) al nivel del mar o una PaCO2 igual o superior a 50 mmHg.

2. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS 2.1. Mecanismos de hipoxemia

Las causas de hipoxemia clínicamente relevantes son cuatro: hipoventilación alveolar, trastornos de la difusión, cortocircuito izquierda-derecha o shunt y desequilibrios de las relaciones ventilación perfusión1,2. Las características fundamentales de los mecanismos de insuficiencia respiratoria que se describen a continuación se recogen en la Tabla I. 2.1.1. Hipoventilación alveolar

En este caso se produce una disminución de la fracción de la ventilación minuto que realmente alcanza el alveolo e interviene en el intercambio de gases. La relación entre la ventilación alveolar y la PaCO2 es hiperbólica e inversamente proporcional. Así, cualquier disminución de la ventilación alveolar se asocia a un incremento de la PaCO2. La hipoxemia causada por hipoventilación alveolar se asocia siempre a hipercapnia y disminución de la ventilación minuto. Característicamente se corrige con la administración de fracciones de 569

Principales síntomas y síndromes

TABLA I Características de las principales causas de hipoxemia

Mecanismo Hipoventilación Alteración difusión Cortocircuito Desequilibrios V/Q

PaO2

PaCO2

A-aPO2

? ? ? ?

BB Normal o ? Normal o ? Normal o B

Normal B B BB

oxígeno elevadas. Ejemplos representativos son la patología del sistema nervioso central, las enfermedades neuromusculares, o la sobredosis de sedantes u opioides. 2.1.2. Trastornos de la difusión alveolo-capilar de oxígeno

Causa de hipoxemia mucho menos frecuente que la anterior. Este tipo de alteración es la que se manifiesta en pacientes con neumopatías intersticiales como la fibrosis pulmonar. Se acompaña por lo general de hipocapnia y la ventilación minuto es elevada. En los casos en los que predomina este mecanismo es esperable una respuesta a la administración de fracciones inspiratorias de oxígeno elevadas. 2.1.3. Cortocircuito o shunt

Esta alteración se observa cuando áreas significativas del pulmón presentan unidades alveolares que no reciben ventilación pero sí son perfundidas. Con ello la sangre atraviesa el circuito pulmonar sin tener posibilidad de intercambiar gases al no acceder a alveolos ventilados. Las causas más frecuentes son aquellas patologías que provocan una ocupación completa o colapso de la luz alveolar como son el edema agudo de pulmón cardiogénico, las hemorragias alveolares, la neumonía o las atelectasias y microatelectasias. Debe destacarse que el shunt o cortocircuito puede ser extrapulmonar como son las fístulas vasculares, las malformaciones congénitas cardiacas complejas o las comunicaciones intracardiacas. Todas estas situaciones cursan con hipoxemia e hipocapnia y se caracterizan por la falta de respuesta o refractariedad a la aplicación de concentraciones elevadas de oxígeno que no consigue mejorar suficientemente la PaO2. 570

2.1.4. Desequilibrios de las relaciones entre ventilación y perfusión

Este tipo de alteración constituye la causa principal y más frecuente de hipoxemia. En esta situación concurren áreas ventiladas inadecuadamente perfundidas y áreas con perfusión mal ventiladas, en las que disminuye la relación entre ventilación y perfusión. Es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria crónica y está presente en todas aquellas enfermedades que afectan tanto a las vías respiratorias de pequeño calibre como al parénquima pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, enfermedad pulmonar intersticial. La hipoxemia se asocia a retención de CO2 en fases más evolucionadas. 2.2. Mecanismos de hipercapnia

Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilación alveolar y los desequilibrios de las relaciones ventilación-perfusión. Ambas situaciones se pueden diferenciar midiendo la ventilación minuto y el gradiente alveolo-arterial de oxígeno. En la hipoventilación alveolar la ventilación está reducida y el gradiente es normal, ya que no hay afectación del parénquima pulmonar. Por el contrario, en la hipercapnia asociada a desequilibrios de la ventilación y perfusión el gradiente se encuentra elevado traduciendo la alteración del parénquima pulmonar. 3. CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Una clasificación práctica de la insuficiencia respiratoria se recoge en la Figura 1. La insufi-

Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria

Con hipercapnia

Parénquima pulmonar sano

Parénquima pulmonar patológico

Intoxicación sedantes SNC Enfermedades neuromusculares SAOS Obstrucción vía aérea principal

EPOC Asma aguda grave

Sin hipercapnia

Enfermedades pulmonares crónicas

EPOC Asma aguda grave Bronquiectasias Enfermedades intersticiales

Enfermedades pulmonares agudas

Localizadas

Neumonía Tromboembolismo pulmonar

Difusas

Edema pulmonar cardiogénico SDRA

Figura 1. Clasificación esquemática de la insuficiencia respiratoria.

ciencia respiratoria se puede clasificar atendiendo a diferentes criterios: 3.1. Clasificación por criterios evolutivos

Según su forma de presentación y evolución en el tiempo se divide en: 3.1.1. Insuficiencia respiratoria aguda

La insuficiencia respiratoria aguda se presenta cuando el curso temporal es recortado, en general en sujetos previamente sanos. Dos ejemplos representativos de este grupo son la neumonía y el edema pulmonar no cardiogénico, o síndrome de distrés respiratorio agudo. 3.1.2. Insuficiencia respiratoria crónica

En general, implica la existencia de una enfermedad previa prolongada. Por ello es esperable que el organismo haya puesto en marcha medidas de compensación que hacen compatible el mantenimiento de la homeostasis y la

minimización de síntomas clínicos. Estos cambios incluyen los mecanismos de respuesta renales frente a la acidosis y la hipercapnia o la poliglobulia en los pacientes con hipoxemia más acentuada, y se pueden objetivar mediante exploraciones complementarias. 3.2. Criterios fisiopatológicos o gasométricos

Puesto que la insuficiencia respiratoria se define específicamente por las alteraciones de la PaO2 y la PaCO2, se puede clasificar en dos grandes grupos en función de la asociación o no de la hipoxemia arterial a hipercapnia: 3.2.1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica

La insuficiencia respiratoria hipercápnica puede ser de instauración crónica o aguda. En la instauración crónica se puede acompañar de una compensación metabólica que permite mantener el pH del medio interno dentro de los valores de normalidad. En el caso de la presentación aguda se acompaña de una disminu571

Principales síntomas y síndromes

ción del pH del medio interno y acidosis respiratoria que constituye un criterio de gravedad. Se puede instaurar en: Parénquima pulmonar sano. También denominada insuficiencia ventilatoria puesto que la anomalía principal es la eliminación de CO2, es decir, una disminución de la ventilación alveolar. En general es debida a causas de presentación aguda (intoxicación por sedantes, patología neuromuscular aguda). 3.2.1.1.

Parénquima pulmonar patológico. En este caso la ventilación minuto está conservada y el mecanismo responsable de la retención de CO2 son los desequilibrios de las relaciones entre ventilación y perfusión pulmonar, particularmente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

3.2.1.2.

3.2.2. Insuficiencia respiratoria no hipercápnica

En general se clasifica según las características clínicas y patológicas de la enfermedad causal: Enfermedades agudas localizadas (neumonía grave, enfermedad tromboembólica pulmonar, atelectasia) o difusas (síndrome de distrés respiratorio agudo, neumopatías intersticiales). El mecanismo patogénico puede ser mixto, combinando shunt y desequilibrios de ventilación y perfusión pulmonar. En general hay un aumento de la ventilación minuto e hipocapnia.

3.2.2.1.

Enfermedades crónicas con insuficiencia respiratoria de presentación aguda o agudización de una insuficiencia respiratoria crónica. Es el caso de la EPOC sin retención de CO2, la agudización del asma bronquial, enfermedades intersticiales difusas y diversas enfermedades vasculares pulmonares crónicas.

3.2.2.2.

4. MANEJO CLÍNICO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

El manejo clínico de esta situación se basa en dos puntos: tratamiento de la enfermedad de base y medidas de soporte de la insuficien572

cia respiratoria aguda. Estas medidas comprenden todas aquellas intervenciones encaminadas a conseguir unos niveles aceptables de oxigenación arterial y ventilación alveolar. Se incluyen: administración de oxígeno, medidas de soporte asociadas, ventilación no invasiva y ventilación mecánica convencional o invasiva. 4.1. Medidas de soporte

Las medidas de soporte tienen por objeto mejorar problemas clínicos frecuentemente asociados a la insuficiencia respiratoria como son la eliminación de secreciones bronquiales o la administración de fármacos en aerosol. 4.2. Oxigenoterapia

El objetivo que se persigue es obtener niveles aceptables de oxigenación arterial, desplazando la PaO2 de la zona peligrosa de la curva de saturación de la hemoglobina; en general debe buscarse conseguir valores de PaO2 > 6065 mmHg y/o saturación de hemoglobina > 90-92%. La administración de oxígeno es la medida básica de soporte en la insuficiencia respiratoria aumentando la FIO2 que reciben los pacientes3. Los efectos directos de la administración de oxígeno son: tratar la hipoxemia y evitar el sufrimiento tisular, disminuir el trabajo respiratorio y el trabajo miocárdico. Los niveles de FIO2 apropiados para mantener una correcta oxigenación tisular son variables según el tipo y causa de insuficiencia respiratoria. Por ello se dispone de sistemas de alto y bajo flujo. Se consideran como sistemas de alto flujo todos aquellos que permiten administrar el flujo de oxígeno necesario sin que la FIO2 se modifique en función de la ventilación del paciente. Ejemplos de estos sistemas de administración de oxígeno son las mascarillas con sistema Venturi o los ventiladores mecánicos. Son sistemas de bajo flujo aquellos en los que el flujo de gas no llega a satisfacer todos los requerimientos inspiratorios, de manera que una parte del gas inspirado por el paciente procede del aire ambiente. Ejemplos de sistemas de bajo flujo son la sonda nasofaríngea, las cánulas nasales y las mascarillas con bolsa

Insuficiencia respiratoria aguda

reservorio. En este tipo de sistema la FIO2 real que recibe el paciente no es conocida. En los pacientes hospitalizados está indicada la administración de oxígeno cuando la PaO2 basal es inferior a 60 mmHg. En la práctica clínica debe diferenciarse entre la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica y la no hipercápnica. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no hipercápnica, el principal mecanismo fisiopatológico es el shunt intrapulmonar. Se debe iniciar la oxigenoterapia con sistemas de alto flujo tipo Venturi a concentración elevada (35-40%); se ajustará la FIO2 al nivel más bajo posible que permita obtener valores de PaO2 > 60 mmHg; si no es suficiente se requerirán sistemas Venturi (hasta un 50%) o sistemas de bajo flujo con bolsa reservorio. En este caso la concentración de oxígeno administrada oscila ente el 60% y el 80%, pero no se puede determinar con exactitud.

4.2.1.

En pacientes con IRA hipercápnica, cuyo ejemplo paradigmático es la exacerbación de la EPOC se inicia la oxigenoterapia con un sistema de alto flujo tipo Venturi a la concentración más baja posible (24%); si no se puede mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg se puede aumentar la FIO2 controlando el posible incremento de la hipercapnia y acidosis respiratoria secundaria. La eficacia de la oxigenoterapia se valorará clínicamente en función de la mejoría en la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y el nivel de conciencia. Además es necesario un control gasométrico: a los 20-30 minutos de aplicar oxígeno, o de cualquier cambio en su administración, es recomendable realizar una gasometría arterial. La interpretación de los resultados tendrá en cuenta la FIO2 a la que se obtiene la gasometría y la situación clínica del paciente. Una medida incruenta de control de la oxigenación arterial es el control de la saturación de oxígeno de la hemoglobina mediante pulsioximetría. Su empleo permite la monitorización del paciente grave y evita la realización de muchas gasometrías arteriales, aunque no aporta información respecto a la presión de CO2, pH y aspectos metabólicos. 4.2.2.

4.3. Ventilación mecánica no invasiva 4.3.1. Concepto

La ventilación mecánica invasiva convencional es una técnica de soporte vital fundamental en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Sin embargo, la necesidad de crear una vía aérea artificial por medio de la intubación traqueal o una traqueostomía no está exenta de complicaciones como el traumatismo sobre la vía aérea, la necesidad de ayuda para la eliminación de secreciones o infecciones nosocomiales graves; además, interfiere con el habla, impide la deglución e incrementa los requerimientos de sedación. Todo ello conlleva un incremento de morbilidad y mortalidad directamente relacionado con el procedimiento. La última década dentro del campo de la medicina respiratoria ha estado marcada por el desarrollo de la ventilación no invasiva (VNI) como medio para mantener el soporte ventilatorio de los pacientes sin necesidad de acceder a la vía aérea inferior, minimizando así los problemas asociados a la ventilación mecánica convencional. Debe distinguirse la VNI del tratamiento con presión positiva continua (CPAP) de los pacientes con síndrome de apneas del sueño. En esta patología se aplica una presión positiva continua con el objeto de evitar el colapso de la vía aérea superior y la aparición de apneas cíclicas durante el sueño. 4.3.2. Modalidades de tratamiento

CPAP/PEEP. La aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) mejora la oxigenación arterial en pacientes con hipoxemia refractaria. La PEEP se emplea con frecuencia en pacientes durante la ventilación mecánica convencional. Cuando se aplica PEEP en un paciente no intubado que respira espontáneamente se suele conocer esta modalidad como CPAP o CPAP/PEEP. Se emplean sistemas de alto flujo que garantizan la ventilación minuto del paciente y permiten administrar FIO2 elevadas. Es necesario utilizar mascarillas nasobucales firmemente sujetas para evitar las fugas. En este tipo de sistema todo el trabajo respiratorio corre a cargo del paciente. Con el desarrollo de los equipos modernos de VNI, que permiten la administración de FIO2 elevadas de manera controla4.3.2.1.

573

Principales síntomas y síndromes

da, estos sistemas clásicos de CPAP/PEEP se emplean en la práctica cada vez menos. Ventilación mecánica no invasiva (VNI). Los equipos de VNI propiamente dicha se caracterizan por aportar directamente parte del trabajo respiratorio incrementando como resultado la ventilación alveolar. Los avances técnicos han permitido disponer de equipos de VNI más manejables y de menor coste, lo que ha contribuido a la mayor utilización de la VNI. Existen dos tipos básicos de equipos según su funcionamiento:

4.3.2.2.

– Ventilación controlada por volumen. Estos equipos tienen un funcionamiento muy similar al de los respiradores convencionales. Se pauta un volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Disponen de alarmas y son equipos en general más pesados y complejos. Estos ventiladores compensan con mayor dificultad las fugas y se adaptan menos a la demanda del paciente. En la insuficiencia respiratoria aguda en el marco hospitalario se prefieren los equipos que ciclan por presión. – Ventilación limitada por presión. En este tipo de equipos se pauta una presión inspiratoria determinada y, por medio de un flujo aéreo descendente, se mantiene un nivel de presión constante a lo largo de la inspiración que apoya el trabajo respiratorio. Son equipos que se adaptan bien a los requerimientos variables del paciente y compensan mejor las fugas que los equipos volumétricos. En ambos tipos de ventiladores se puede emplear una presión positiva espiratoria o PEEP. En el momento actual se dispone de equipos de VNI de última generación que incorporan las diversas modalidades descritas y sistemas de estimación y compensación de fugas y sistemas de alarmas completos. También permiten la administración de FIO2 controlada. Las mascarillas son un punto clave en la VNI ya que de ellas depende la tolerancia del paciente y el control de las fugas, aspectos clave de la eficacia del tratamiento. Disponemos de una amplia variedad de modelos nasales, nasobucales y faciales completos. Todas se fijan con firmeza al rostro del paciente me574

diante arneses o correas elásticas. Para cada paciente se debe seleccionar la mascarilla más adecuada buscando la máxima tolerancia y comodidad junto con las menores fugas aéreas posibles. 4.3.3.

Indicaciones de la VNI

La VNI debe ser aplicada siempre bajo vigilancia estrecha de la evolución del paciente y es necesario disponer del equipo y personal necesarios para proceder al soporte ventilatorio convencional en caso de falta de respuesta o deterioro clínico. Por estos motivos este tipo de tratamiento debe aplicarse, de ser posible, en unidades de cuidados especiales con monitorización básica de constantes vitales. El éxito de la VNI depende de la adecuada selección de candidatos y la aplicación correcta de la técnica. En estas condiciones es un arma terapéutica valiosa en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y permite evitar las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica convencional. Indicaciones de la CPAP/PEEP y la VNI a FIO2 elevadas. Este tipo de soporte puede estar indicado en la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes seleccionados con hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia convencional. Se puede emplear en pacientes despiertos y colaboradores con capacidad de desarrollar un trabajo respiratorio aceptable. El objetivo principal es evitar la fatiga muscular y mantener una PaO2 y una saturación adecuadas que garanticen un correcto aporte de oxígeno. Algunas indicaciones descritas en pacientes seleccionados son: síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), edema pulmonar cardiogénico, neumonía difusa bilateral o el tratamiento de las atelectasias postquirúrgicas.

4.3.3.1.

Indicaciones de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda. Indicaciones consolidadas son la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica en pacientes con EPOC, enfermedades torácicas restrictivas agudizadas, enfermedades neuromusculares agudizadas y como tratamiento adyuvante para facilitar el weaning o destete de la ventilación mecánica en pacientes seleccionados4-7. Estas situaciones

4.3.3.2.

Insuficiencia respiratoria aguda

clínicas tienen en común la presencia de hipercapnia y el hecho de que son reversibles o pueden mejorar en pocos días hasta una situación de mayor estabilidad clínica. La indicación principal y completamente consolidada de la VNI es el soporte ventilatorio de pacientes que presentan una agudización de una EPOC. Disponemos de una base de evidencia sólida que demuestra que la VNI puede evitar la intubación y disminuye la morbi-mortalidad global así como la duración del ingreso hospitalario. La VNI se indica cuando aparece acidosis respiratoria, taquipnea progresiva, incoordinación toracoabdominal y signos de encefalopatía hipercápnica. En estas condiciones, el riesgo de deterioro clínico es elevado si no se instaura un tratamiento de soporte ventilatorio, inicialmente con VNI siempre que sea posible. La aplicación de la VNI se asocia a un cambio en el patrón ventilatorio con un descenso de la frecuencia respiratoria e incremento del volumen corriente. Disminuye la taquicardia, la incoordinación toracoabdominal y mejora la disnea y los signos de encefalopatía hipercápnica. Dentro de las primeras horas disminuyen las cifras de PaCO2 arterial y el pH tiende a la normalización con desaparición de la acidosis. Un paciente que no responde clínicamente ni se observa una mejoría gasométrica en las primeras horas tras el inicio de la VNI difícilmente se beneficiará de este tipo de soporte ventilatorio. Las pautas de aplicación de la VNI no están claramente definidas. En el paciente grave se emplea durante las primeras 48-72 h siempre el máximo tiempo posible, realizando períodos breves de descanso para administrar nebulizaciones o facilitar la tolerancia del paciente. 4.3.4. Contraindicaciones de la VNI

Existen una serie de situaciones en las que estos sistemas de soporte ventilatorio pueden estar contraindicados7: pacientes en coma o con disminución del nivel de conciencia en los que la VNI no permite asegurar una adecuada protección de la vía aérea; inestabilidad clínica o hemodinámica marcada; no está indicada en situaciones de shock, arritmias graves o isquemia miocárdica aguda; pacientes con retención de gran cantidad de secreciones que

no puedan ser eliminadas adecuadamente; pacientes agitados o no colaboradores; traumatismos faciales que impidan la correcta aplicación de la mascarilla. 4.4. Ventilación mecánica invasiva

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una técnica de soporte vital avanzado fundamental en el manejo del paciente crítico con insuficiencia respiratoria8,9, creando una vía aérea artificial. En el paciente con insuficiencia respiratoria aguda existen una serie de criterios que son indicación de intubación y ventilación mecánica inmediata; además hay una serie de situaciones clínicas en las que se debe plantear la necesidad de intubación cuando no se obtiene mejoría con las otras medidas de tratamiento aplicadas, incluyendo VNI8. Estas indicaciones se recogen en la Tabla II. Una vez tomada la decisión de intubación para ventilación mecánica, en pacientes críticos que requieren una reanimación prolongada, es necesario disponer de una vía aérea permeable, segura y permanente. En general, la intubación se lleva a cabo mediante un tubo orotraqueal, con un balón de neumotaponamiento, que se adapta a la pared de la tráquea de manera estanca permitiendo la ventilación a presión positiva. Mucho más infrecuente es la necesidad de realización de una traqueostomía urgente. Las modalidades de ventilación y el control y monitorización del paciente bajo ventilación mecánica se desarrollan en otro capítulo. 5. MANEJO DE LAS DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 5.1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica en la EPOC

La insuficiencia respiratoria hipercápnica que se observa en pacientes con EPOC exacerbada es la más frecuente en la práctica clínica diaria en el hospital. Puesto que el mecanismo principal responsable de la hipoxemia es el 575

Principales síntomas y síndromes

TABLA II Criterios de intubación traqueal en la insuficiencia respiratoria aguda

Causas de intubación inmediata Parada respiratoria o cardiaca Insuficiencia respiratoria grave con riesgo vital inmediato Pausas respiratorias con pérdida de conciencia o signos de gasping Aspiración masiva Bradicardia extrema (<50 min-1) con pérdida del estado de alerta Imposibilidad de manejo de las secreciones respiratorias Inestabilidad hemodinámica sin respuesta a fármacos vasoactivos Disminución grave del nivel de conciencia Se considerará la intubación si no hay mejoría tras tratamiento intenso Frecuencia respiratoria mantenida > 35/min pH arterial persistentemente acidótico < 7,30 PaO2 < 45 a la máxima concentración de oxígeno posible Disnea intensa Confusión leve o moderada

· · desequilibrio V/Q , se recomienda el uso de fuentes de oxígeno tipo Venturi a baja concentración (FIO2, 24-28%). Por lo general, será suficiente para que la PaO2 aumente hasta valores aceptables. Además, puesto que en pacientes con hipercapnia crónica el principal estímulo es la hipoxia, el empleo de concentraciones de oxígeno superiores puede causar una mayor depresión del centro respiratorio. Por supuesto, es necesario tratar todos aquellos factores causantes o desencadenantes de la descompensación de la enfermedad como son las infecciones respiratorias, el tabaquismo, neumotórax, fracturas costales, insuficiencia cardiaca asociada, embolia pulmonar, uso de sedantes y factores metabólicos, entre otros. Hay situaciones clínicas de mayor gravedad en las que la oxigenoterapia puede no ser suficiente como medida de soporte de la insuficiencia respiratoria, como cuando la hipoxemia arterial no se corrige hasta niveles aceptables con fuentes de oxígeno convencionales, o cuando los pacientes presentan acidosis respiratoria: la acidosis respiratoria puede estar presente a la llegada del paciente a urgencias o progresar una vez iniciado el tratamiento convencional y la oxigenoterapia. En estos casos se podrá indicar el empleo de ven576

tilación no invasiva. En la figura 2 se muestra un algoritmo propuesto de la indicación de la ventilación no invasiva. La ventilación no invasiva se aplicará preferentemente con modalidades cicladas por presión (tipo BiPAP o presión de soporte), junto con oxígeno adicional a baja concentración. Durante las primeras 24-48 h es conveniente mantener la VNI el máximo tiempo posible para mejorar la eficacia del tratamiento. El principal objetivo de la VNI en esta situación clínica es evitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica invasiva. El parámetro de predicción más importante del éxito de la VNI es la mejoría de la acidosis respiratoria en las primeras horas de aplicación. A partir de las 24-48 h y en función de la evolución clínica y gasométrica se inicia una retirada intermitente de la VNI. Se puede suspender cuando ya no se observa acidosis en respiración espontánea. Con relativa frecuencia es necesario mantener la VNI por la noche algunos días más. Cuando los pacientes requieren intubación y ventilación convencional invasiva se necesitan niveles poco elevados de FIO2, frecuencias respiratorias y volúmenes circulantes bajos para minimizar la hiperinsuflación pulmonar dinámica y la PEEP intrínseca.

Insuficiencia respiratoria aguda

Agudización EPOC Acidosis respiratoria; pH < 7,34?

No: tratamiento convencional

Sí

¿Hay contraindicaciones para la VNI?

No Iniciar VNI

Sí Considerar intubación traqueal

Valoración clínica y gasométrica tras 1 hora

Mejoría Proseguir el tratamiento

Deterioro Intubación traqueal

Figura 2. Algoritmo para la indicación de soporte ventilatorio en la EPOC. 5.2. Insuficiencia respiratoria hipercápnica por asma aguda grave

El aumento de PaCO2 y la disminución del pH arterial en el asma aguda grave es un signo de gravedad. En esta situación el tratamiento fundamental es el tratamiento farmacológico del asma con broncodilatadores y corticoides. La VNI es poco eficaz y es necesario proceder a la ventilación mecánica invasiva si la evolución clínica es desfavorable. En este caso un objetivo básico es minimizar el riesgo de barotrauma mediante la estrategia conocida como hipercapnia permisiva o hipoventilación controlada. 5.3. Insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar sano

Las causas más frecuentes son sin duda las intoxicaciones por fármacos depresores del sistema nervioso central (opiáceos, sedantes, neurolépticos entre otros). En pacientes con

nivel de conciencia aceptable y bajo riesgo de aspiración se empleará oxigenoterapia FIO2 baja y control clínico y gasométrico estricto. En el coma grave la prioridad es la utilización de ventilación mecánica a FIO2 baja para garantizar la protección de la vía aérea y mejorar la ventilación alveolar. En la insuficiencia respiratoria asociada a trastornos neuromusculares puede estar indicada la VNI inicialmente, aunque se debe ser muy cauto y controlar estrechamente la evolución clínica, especialmente en aquellos pacientes con patología rápidamente progresiva. Si la situación clínica se agrava se procederá a ventilación invasiva. El empleo de oxígeno seguirá una pauta similar a la aplicada en la insuficiencia respiratoria hipercápnica en la EPOC. 5.4. Insuficiencia respiratoria no hipercápnica en las enfermedades pulmonares crónicas

Pueden presentarse en esta situación pacientes con EPOC sin retención de CO2, bron577

Principales síntomas y síndromes

quiectasias difusas, lesiones residuales extensas de tuberculosis, enfermedades intersticiales y prácticamente la mayoría de patología pulmonar crónica ocasionalmente. La administración de oxígeno será también cuidadosa aunque la restricción para el empleo de FIO2 elevadas es menor. Las indicaciones de VNI e intubación traqueal y VM son parecidas, aunque en este caso cabe esperar menos eficacia de la VNI que en los pacientes con hipercapnia y acidosis respiratoria. En las enfermedades pulmonares intersticiales difusas pueden ser necesarias mascarillas de FIO2 alta con reservorio si la hipoxemia es muy grave. En general, la VNI es ineficaz y la intubación para ventilación mecánica debe individualizarse siempre, ya que en las enfermedades intersticiales los resultados son muy poco favorables. 5.5. Insuficiencia respiratoria no hipercápnica en enfermedades pulmonares agudas

Existe una amplia variedad de patologías que causan insuficiencia respiratoria aguda no hipercápnica sin patología respiratoria previa de base. En el edema pulmonar cardiogénico, junto con el tratamiento de la enfermedad de base, es necesario en ocasiones emplear oxígeno a alta concentración (Venturi o sistema con reservorio). En este caso la ventilación no invasiva puede mejorar los resultados clínicos con resolución más rápida y disminución de las necesidades de intubación. Los resultados son mejores en el subgrupo de pacientes que presentan hipercapnia de instauración aguda. En la neumonía grave, el principal mecanismo de hipoxemia arterial es el shunt intrapulmonar. En este caso se emplearán fuentes tipo Venturi a la concentración necesaria para normalizar la saturación arterial o mascarillas con reservorio si es necesario. La VNI se puede utilizar cuando no se corrige la hipoxemia arterial: en esta aplicación se han descrito resultados favorables en pacientes con EPOC de base, especialmente si la insuficiencia respiratoria es hipercápnica. Cuando los infiltrados pulmonares son unilaterales se puede emplear el tratamiento postural como adyuvante para mejorar la hipoxemia refractaria. Así, se ob578

servan incrementos de la saturación de oxígeno si se sitúa al paciente en decúbito lateral con el pulmón sano en situación inferior. 6. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) fue descrito en el año 196710 por Ashbaugh y colaboradores como una entidad clínica que se caracterizaba por infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia respiratoria devastadora que asociaba una mortalidad muy elevada. Desde entonces ha sido reconocido globalmente como una entidad específica individualizada. La incidencia del SDRA varía según los estudios de 3,5 casos por 100.000 habitantes en un estudio realizado en las Islas Canarias por Villar y Slutsky11, hasta 8,3 por 100.000 habitantes en una serie americana. Por otro lado, la incidencia en una población de pacientes ingresados en UCI en ventilación mecánica convencional se cifra en el 16%. El SDRA se desarrolla en presencia de factores de riesgo bien establecidos que se detallan en la Tabla III. Es de aparición brusca y persistente y el dato clínico más relevante es la presencia de infiltrados pulmonares alveolares bilaterales e hipoxemia grave y progresiva con disminución de la compliancia pulmonar. Histológicamente se produce lesión del epitelio alveolar y afectación endotelial de la microcirculación con aumento de permeabilidad, edema rico en proteínas, hemorragia y formación de membranas hialinas. La definición exacta de este síndrome ha sufrido notables variaciones desde su descripción inicial. En el momento actual se aplica como definición operativa la American European Consensus Conference on ARDS de 199412 basada en hipoxemia grave e infiltrados pulmonares en ausencia de datos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda. Esta definición distingue entre SDRA y lesión pulmonar aguda (ALI) en función de la magnitud de la hipoxemia; se detalla en la Tabla IV. La mortalidad del SDRA se sitúa en torno al 45%, habiendo mejorado significativamente gracias a una mejor estrategia ventilatoria y una mejoría general de los cuidados al paciente crítico. El número de pacientes que requieren intubación es muy elevado. La ventilación mecánica

Insuficiencia respiratoria aguda

TABLA III Factores de riesgo para desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo

Lesión pulmonar directa

Lesión pulmonar indirecta

Frecuentes Neumonía Broncoaspiración

Frecuentes Sepsis Politraumatismo grave con hipotensión prolongada y/o múltiples fracturas Politransfusión

Menos frecuentes Lesión por inhalación Contusión pulmonar Embolia grasa Ahogamiento Lesión por reperfusión

Menos frecuentes Pancreatitis aguda Circulación extracorpórea Grandes quemados Coagulación intravascular diseminada Traumatismo craneal Abuso de drogas

TABLA IV Definición de síndrome de distrés respiratorio agudo y de lesión pulmonar aguda12

Lesión pulmonar aguda (ALI) PaO2/FIO2 < 300 mmHg (sin considerar PEEP) Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) PaO2/FIO2 < 200 mmHg (sin considerar PEEP) En ambas situaciones hay infiltrados radiológicos bilaterales, además de presión enclavada pulmonar igual o menor de 18 mmHg, o ausencia de evidencia clínica de insuficiencia cardiaca izquierda.

en el SDRA debe basarse en los siguientes puntos: 1) es recomendable utilizar niveles elevados de PEEP (*10 cmH2O) para conseguir una correcta oxigenación arterial y disminuir el colapso alveolar en espiración, y 2) limitación del volumen circulante a valores más bajos de 6-8 ml/kg de peso ideal. Esta estrategia previene el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica13. Existen una serie de medidas adyuvantes que se deben considerar, entre las que debe destacarse el uso de corticoides en

la segunda fase o fase fibroproliferativa. Otras terapias descritas para el tratamiento de la hipoxemia refractaria, como son la posición de decúbito prono, el empleo de óxido nítrico, oxigenación mediante membrana extracorpórea o los fármacos vasodilatadores pulmonares no han demostrado mejoría del pronóstico del SDRA en estudios clínicos controlados14.

BIBLIOGRAFÍA 1. West JB. Intercambio gaseoso pulmonar. En: West JB Editor, Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la práctica médica. 11ª edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 1986. págs. 675-690. 2. West JB. Ventilation, blood flow and gas exchange. En: Murray JF, Nadel JA, Editores. Textbook of respiratory medicine. 2º edición. Editorial WB Saunders Company. Philadelphia 1994. págs. 51-89. 3. Hall J, Wood LDH. Oxygen therapy in the critically ill patient. En: Hall J, Hall JB Schmidt GA, Wood LDH. Principles of critical care. Mc Graw-Hill Inc. 1992. págs. 165-173. 4. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of non-invasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: 429-435. 5. Brochard, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333:817-822. 579

Principales síntomas y síndromes

6. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized prospective trial of non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:17991806. 7. Sangeeta Metha, Nicholas S. Hill. Non invasive ventilation. An J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-291. 8. Marino PL. Principles of mechanical ventilation. En: Marino PL Editor, The ICU book, second edition. Williams & Willkins. Baltimore 1998. págs. 421-433. 9. Pierson DJ. Invasive mechanical ventilation. En: Albert R, Spiro S, Jett J. Comprehensive respiratory Medicine. Mosby. UK 2001. págs. 1-20. 10. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2:319-323.

580

11. Villar J, Slutsky AS. The incidence of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 140:814-816. 12. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824. 13. The acute respiratory Distress syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. 14. Kopp R, Kuhlen R, Max M, et al. Evidence-based medicine in the therapy of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2002; 28:244-255.

Sección III 34

Insuficiencia respiratoria crónica Carlos Villasante Fernández-Montes

1. DEFINICIÓN

La insuficiencia respiratoria (IR) se define como aquella situación en la que el sistema respiratorio no es capaz de oxigenar correctamente a la sangre venosa que llega al pulmón y/o no es capaz de eliminar correctamente el anhídrido carbónico (CO2) de dicha sangre venosa. Por tanto, la IR se define como una alteración en el intercambio gaseoso por fallo del sistema respiratorio, que se traduce en la imposibilidad de mantener los niveles adecuados de oxígeno y CO2 en la sangre arterial. No existe un período de tiempo definido que marque la diferencia entre IR de instauración aguda o crónica. La diferencia entre las dos situaciones se manifiesta por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores de adaptación en la IR crónica (IRC) que están ausentes en la IR aguda. Una tercera situación que se puede plantear es la IRC agudizada en la cual se produce un deterioro agudo sobre una IRC estable. Es más difícil establecer la definición operativa de la IR, que se hace en función de las cifras de presión parcial de oxígeno y de CO2 en sangre arterial (PaO2 y PaCO2). El valor normal de la PaO2 es superior a 80 mmHg,

aunque esta cifra varía con la edad y otras circunstancias (Tabla I). Se considera que existe IR cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg ya que, debido a la forma de la curva de disociación de la hemoglobina, por debajo de este punto pequeñas disminuciones en la presión parcial de oxígeno producen grandes caídas en la saturación de la hemoglobina. El valor normal de la PaCO2 está entre 35 y 45 mmHg. Por debajo se considera hiperventilación y por encima hipoventilación. Por tanto, para considerar que existe una IR se deben encontrar en una gasometría arterial cifras de PO2 inferiores a 60 mmHg con o sin cifras de PCO2 superiores a 45 mmHg1. Otro concepto que hay que introducir en la definición es el gradiente alveolo-arterial de oxígeno (PA-aO2) que se refiere a la diferencia en la presión parcial de oxígeno entre el alveolo y la sangre arterial (Tabla I). Su valor normal es de 5-15 mmHg y se considera patológico por encima de 20 mmHg respirando aire ambiente. Hipoxemia e hipoxia tisular no son sinónimos de IR. En la Tabla II se mencionan otras causas de hipoxia tisular distintas a la IR que deben ser contempladas a la hora de valorar a un paciente. 581

Principales síntomas y síndromes

TABLA I Fórmulas de interés en la insuficiencia respiratoria

PaO2 ideal en función de la edad PaO2 = 109 – 0,43 · edad (años) Gradiente alveolo-arterial de oxígeno PA-aO2 = [(Pat – Pva) · FIO2] – – (PaCO2/R) – PaO2 Relación entre PaCO2 y ventilación PaCO2 = (VCO2/VA) · K K, constante; Pat, presión atmosférica; Pva, presión del vapor de agua (47 mmHg); R, cociente respiratorio (CO2 eliminado partido por consumo de oxígeno); VA, ventilación alveolar; VCO2, producción de CO2.

2. ETIOPATOGENIA

La IRC puede ser debida a múltiples causas, originadas en el aparato respiratorio o en los órganos de control de la respiración. En la Tabla III se enumeran las causas de IRC, agrupadas según la alteración que la provoca. La IRC secundaria a alteraciones del control de la respiración, neuromusculares y de la pared torácica cursa con hipoventilación (hipoxemia más hipercapnia), mientras que la IRC originada en alteraciones del calibre de las vías aéreas, de la estructura pulmonar o de la circulación pulmonar, cursa con hipoxemia sin hipercapnia, al menos en sus fases iniciales2. Por tanto, según su etiopatogenia la IR se puede clasificar en IR parcial que cursa con hipoxemia pero sin hipercapnia, e IR global que cursa con hipoxemia e hipercapnia. TABLA II Causas de hipoxia tisular

Hipoxemia – Disminución de la FIO2 – Insuficiencia respiratoria – Shunt cardiaco derecha-izquierda Disminución de la perfusión Transporte anormal de oxígeno Aumento de las necesidades metabólicas Alteraciones enzimáticas celulares

582

2.1. Insuficiencia respiratoria parcial

Es la IR producida por fracaso en la oxigenación y es la que acompaña a las enfermedades cuyo mecanismo fisiopatológico fundamental es la alteración en la relación ventilación-perfusión, la alteración de la difusión o el shunt. En los estadios finales de muchos de estos procesos se puede añadir un mecanismo de hipoventilación que dará lugar a una IRC global. El ejemplo paradigmático es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma en fase crónica, donde al trastorno ventilación-perfusión se pueden añadir alteraciones en la forma y función del diafragma que da lugar a una hipoventilación alveolar. En las fases iniciales la hipoxemia sólo se manifiesta con el ejercicio, cuando la demanda de oxígeno es mayor y el trabajo respiratorio debe aumentar para satisfacer dicha demanda. 2.2. Insuficiencia respiratoria global

Se produce por fracaso de la ventilación y es la que afecta a las enfermedades que alteran la función de bomba ventilatoria del sistema respiratorio. Es el caso de la IR por defecto del impulso ventilatorio, de la transmisión neuromuscular3 o de trastornos mecánicos de la caja torácica, que cursan generalmente con pulmón normal. En otros casos, como en las fases avanzadas de la EPOC, una gran alteración en la relación ventilación-perfusión da lugar a un gran aumento del espacio muerto fisiológico que, si no se acompaña de un incremento proporcional de la ventilación minuto, provoca una disminución de la ventilación alveolar con la correspondiente hipercapnia asociada. Este tipo de IRC se manifiesta de forma más precoz durante el sueño, especialmente en fase REM (rapid eyes movements) por la mayor atonía muscular que caracteriza a esta fase. 2.3. Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

La IRC suele cursar con episodios de descompensación que se presentan de forma aguda por diversas circunstancias como el deterioro de la enfermedad de base, agudizaciones o comorbilidades asociadas, dando lugar a una

Insuficiencia respiratoria crónica

TABLA III Causas de insuficiencia respiratoria crónica

Alteraciones que cursan con insuficiencia respiratoria crónica global Alteraciones del control de la respiración Síndrome de hipoventilación-obesidad Hipoventilación alveolar primaria Drogas: sedantes, hipnóticos, narcóticos Alteraciones metabólicas: mixedema, alcalosis metabólica Alteraciones del sistema nervioso central: ictus, traumatismos, infecciones, neoplasias Alteración de los cuerpos carotídeos Alteraciones neuromusculares Distrofias musculares Poliomielitis Parálisis frénica Esclerosis lateral amiotrófica Lesión medular Síndrome de Guillain-Barré Miastenia gravis Alteración de las propiedades mecánicas de la pared torácica Cifoescoliosis Toracoplastia Patología pleural Alteraciones que cursan con insuficiencia respiratoria crónica parcial, al menos en estadios iniciales Alteración del calibre de las vías aéreas Asma EPOC Bronquiectasias Fibrosis quística Alteración de la estructura pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial difusa Alteraciones de la circulación pulmonar Tromboembolismo pulmonar Fístulas arteriovenosas pulmonares Disminución crónica de la FIO2 Grandes alturas

IRC agudizada. La causa de la agudización determina el mecanismo que la provoca, que puede ser por deterioro del mecanismo original o por un nuevo mecanismo inducido por el factor desencadenante. Por ejemplo, una IRC parcial secundaria a EPOC (alteración ventilación-perfusión) puede agudizarse por una in-

fección respiratoria (aumento de la alteración ventilación-perfusión) o por un tratamiento inadecuado con sedantes (hipoventilación). En el otro extremo, una IRC global por síndrome de hipoventilación-obesidad (hipoventilación) se puede agudizar por un procedimiento anestésico (aumento de la hipoventilación) o por una neumonía (alteración ventilación-perfusión). En algunos sujetos con tendencia a la hipercapnia, la IRC puede agravarse por la administración no controlada de oxígeno que provoca una disminución de la ventilación minuto con la consiguiente hipoventilación4. 2.4. Mecanismos de compensación

Cuando una IR se prolonga durante el tiempo, se desarrollan mecanismos de compensación que pretenden evitar la hipoxia tisular. Los mecanismos más importantes son los que describimos a continuación. 2.4.1. Aumento de la ventilación

Las variaciones de la PaO2 (no la saturación) inducen modificaciones en la ventilación a través del estímulo de los quimiorreceptores periféricos localizados en los cuerpos carotídeos. La hipoxia condiciona un aumento de la ventilación por este mecanismo, que aparece ya en las fases tempranas y que se manifiesta incluso en los casos de hipoxia intermitente, como la que se produce en el síndrome de apnea del sueño. La supresión de este mecanismo (p. ej., administrando oxígeno) puede provocar deterioro de la IR con aparición de hipercapnia. 2.4.2. Aumento del contenido de oxígeno en sangre para incrementar el aporte a los tejidos

La hipoxemia induce un aumento en la liberación renal de eritropoyetina que provoca policitemia y aumento de la cantidad de hemoglobina. 2.4.3. Disminución de la afinidad del oxígeno por la hemoglobina

Se produce por medio de un incremento del 2,3 difosfoglicerato eritrocitario que facilita la liberación del oxígeno a los tejidos. La curva de disociación de la hemoglobina se desplaza a la derecha. 583

Principales síntomas y síndromes 2.4.4. Vasoconstricción pulmonar

Vasoconstricción pulmonar por estímulo directo, que pretende derivar la sangre a unidades alveolo-capilares bien ventiladas, pero que provoca a la larga hipertensión pulmonar. Además de estos mecanismos de compensación que induce la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria subsiguiente provocan como respuesta compensadora una retención de bicarbonato por los túbulos renales para intentar normalizar el pH sanguíneo. 3. FISIOPATOLOGÍA

Los mecanismos fisiopatológicos que llevan al desarrollo de IR están expuestos en la Tabla IV, junto con las alteraciones de la PaO2, PaCO2 y PA-aO2 que las caracteriza. No es infrecuente que en un mismo enfermo la IR esté provocada por más de un mecanismo actuando simultáneamente5. 3.1. Disminución de la fracción inspirada de oxígeno (FIO2)

Es un mecanismo poco frecuente que se produce tras respirar aire con concentraciones bajas de oxígeno y con más frecuencia en grandes alturas al respirar aire con una baja presión parcial de oxígeno. La hipoxemia se produce por disminución de la PAO2 y, por tanto, el gradiente es normal. Se provoca una hiperventilación compensadora con hipocapnia. Este mecanismo cobra interés en sujetos que han de viajar a grandes alturas o en algunos viajes en avión donde la cabina se presuriza al equivalente a una altura de 2.500 m, con el riesgo que produce en algunos enfermos6. 3.2. Hipoventilación alveolar

La eliminación del CO2 producido por el organismo depende directamente de la ventilación alveolar, de tal manera que cuando ésta disminuye a la mitad, la PaCO2 aumenta al doble. La PAO2 también disminuye por el fallo de bomba y, por tanto, el gradiente es normal. La hipoxemia se corrige fácilmente suministrando oxígeno, pero la hipercapnia no mejora con la oxigenoterapia, e incluso puede aumen584

tar al suprimir el estímulo hipóxico de hiperventilación compensadora. Es el mecanismo que produce la IR en las enfermedades que cursan con alteraciones del control de la respiración, neuromusculares y de la pared, aunque también se puede presentar en enfermedades del parénquima o de las vías aéreas2. 3.3. Alteraciones de la difusión

El intercambio de gases entre el alveolo y el capilar pulmonar se realiza mediante un proceso de difusión pasiva, regulado por las leyes de difusión de gases a través de una membrana. Aunque éste es el mecanismo de IR que se atribuyó a las enfermedades intersticiales difusas, por el engrosamiento de la membrana alveolo-capilar, hoy en día se admite que en estos procesos tienen más importancia las alteraciones de la arquitectura pulmonar y del lecho vascular, que dan lugar a una alteración en la relación ventilación-perfusión. La hipoxemia en el esfuerzo que se presenta en estos enfermos sí que puede estar en relación con una alteración en la difusión, asociada a un aumento de la velocidad de paso de la sangre por la unidad alveolo-capilar5. 3.4. Alteraciones en la relación ventilación-perfusión

Es, sin duda, el mecanismo de IR más importante en las enfermedades pulmonares y de la vía aérea. En condiciones ideales la unidad alveolo-capilar debería recibir una cantidad de ventilación similar a la perfusión, siendo la relación ventilación-perfusión (V/Q) cercana a la unidad. Sin embargo, esta relación presenta grandes diferencias regionales: en los vértices la ventilación es mayor que la perfusión y en las bases ocurre lo contrario. Las alteraciones estructurales del pulmón y de la vía aérea provocan desigualdades V/Q que en fases iniciales se pueden compensar por mecanismos de vasoconstricción y broncoconstricción pero que al final provocan IR fundamentalmente hipoxémica con gradiente alveolo-arterial elevado. 3.5. Shunt intrapulmonar

Representa un desequilibrio extremo en la relación V/Q en el cual una zona perfundida ca-

Insuficiencia respiratoria crónica

rece totalmente de ventilación (V/Q = 0). La hiperventilación compensadora hace que el CO2 se elimine correctamente en las regiones donde la alteración no es tan extrema. El shunt cursa también con gradiente alveolo-arterial de oxígeno elevado y la hipoxemia no se modifica al suministrar oxígeno a altas concentraciones, que no puede alcanzar las zonas no ventiladas. Aunque puede existir shunt en enfermedades poco frecuentes como las fístulas arteriovenosas pulmonares, la causa más habituales de IR por este mecanismo es la ocupación de los espacios alveolares por edema, neumonía o atelectasias7.

TABLA IV Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia respiratoria

Mecanismo

PaO2

Descenso de la FIO2 Baja Hipoventilación Alteración de la difusión Alteración ventilaciónperfusión Shunt

Baja Baja Baja Baja

PaCO2

PA–aO2

Normal Normal o baja Alta Normal Normal Alto o baja Normal Muy o alta alto Normal o baja

Alto

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica de la IRC está condicionada por la de la enfermedad de base, por las manifestaciones clínicas de la hipoxia y por las de la hipercapnia. En general, predominan los síntomas y signos derivados de la enfermedad causal, ya que los mecanismos de adaptación en las formas crónicas hacen que las manifestaciones propias de la IR cursen de forma indolente y lentamente progresiva.

–

– 4.1. Manifestaciones clínicas de la hipoxemia

La mayoría de los síntomas y signos reflejan la respuesta fisiológica de los distintos órganos y sistemas a la falta crónica de oxígeno: – Hipertensión arterial por vasoconstricción sistémica como respuesta de los quimiorreceptores periféricos. – La respuesta cardiaca inicial a la hipoxemia es la taquicardia para intentar aumentar el gasto cardiaco. Posteriormente pueden aparecer arritmias y afectación miocárdica que se ve agravada en pacientes con cardiopatía isquémica previa. – La vasoconstricción pulmonar mantenida puede llevar a hipertensión pulmonar8 y cor pulmonale con su cortejo de síntomas según se acompañe o no de fracaso ventricular derecho (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas, etc.). – Policitemia que favorece la aparición de cianosis y de fenómenos tromboembólicos.

–

Es un signo claro de cronicidad, al igual que la hipertensión pulmonar. La cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida en sangre supera los 5 g/dl. Suele ser un signo tardío y depende de otros factores como la cantidad de hemoglobina, el estado de la circulación periférica o la coloración de la piel. La disnea suele estar relacionada con la enfermedad de base, pero también expresa un mecanismo de compensación por aumento de la ventilación con el consiguiente incremento del trabajo respiratorio. Los trastornos neuropsíquicos por hipoxia cerebral van desde trastornos de conducta y agitación en fases iniciales a obnubilación y coma en estadios más avanzados. La pérdida de peso que se observa en enfermos con procesos respiratorios crónicos con IR se ha relacionado con el aumento de mediadores como el factor de necrosis tumoral _ inducido por la hipoxia tisular9. La hipoxia crónica también puede producir alteraciones de la función renal y hepática con sus manifestaciones clínicas correspondientes.

4.2. Manifestaciones clínicas de la hipercapnia

Las manifestaciones clínicas derivadas del exceso de CO2 en sangre provienen fundamentalmente de las alteraciones a nivel del sistema nervioso central y del aparato circulatorio. 585

Principales síntomas y síndromes

– La hipercapnia provoca hipertensión intracraneal secundaria a vasodilatación, que da lugar a cefaleas. – En fases iniciales se produce excitación que da paso a obnubilación, confusión y desorientación temporoespacial. El estadio final de estas manifestaciones es el coma hipercápnico. – Afectación del ritmo sueño-vigilia que provoca hipersomnia diurna. En los enfermos con un síndrome de apnea del sueño asociado este síntoma es mucho más grave10. – Temblor fino (flapping) que es indistinguible del que se produce en otras encefalopatías como la hepática. – La estimulación del sistema nervioso autónomo provoca otras manifestaciones como sudoración, sialorrea y aumento de la secreción bronquial y gástrica. – Sobre el sistema vascular el efecto es inicialmente de taquicardia e hipertensión y posteriormente vasodilatación periférica e hipotensión. – Las manifestaciones clínicas de la IRC, fundamentalmente las de la hipercapnia, empeoran por la noche ya que durante el sueño, especialmente en la fase REM, se produce una disminución fisiológica de la ventilación que puede agravar la IR basal del paciente. En fases iniciales de procesos que cursan con hipoventilación, los síntomas precoces (obnubilación, cefaleas matutinas, hipersomnia) son derivados de la IR nocturna. 4.3. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria crónica agudizada

La principal característica de la IRC es que ya se han puesto en marcha los mecanismos de adaptación-compensación frente a la hipoxia y la hipercapnia. Uno de estos mecanismos es la retención de bicarbonatos por parte del riñón, que previene el desarrollo de acidosis respiratoria por el exceso de CO2. Sin embargo, la evolución de la mayoría de las enfermedades que cursan con IRC está salpicada de agudizaciones más o menos graves que descompensan la situación estable de la insuficiencia respiratoria. La agudización se acompaña de un incremento de la hipoxemia. Dependiendo del 586

mecanismo que la produce, puede aparecer también hipercapnia, que da lugar a una acidosis respiratoria previamente inexistente. Los síntomas dependen en gran medida de la enfermedad de base y de la causa de la agudización. Las manifestaciones basales de la IRC empeoran y pueden aparecer nuevos síntomas en función de la gravedad. La acidosis respiratoria provoca fundamentalmente trastornos del sistema nervioso central que pueden terminar en obnubilación y coma. En la Tabla V se muestran algunas condiciones que pueden influir en la evolución de una IRC y que se deben tener en cuenta a la hora de valorar a un enfermo porque su aparición puede modificar el curso de su proceso11,12. 5. DIAGNÓSTICO 5.1. Gasometría arterial

El diagnóstico de la IRC se establece mediante la gasometría arterial, que nos permite conocer los datos básicos de PaO2, PaCO2, pH y bicarbonato (–HCO3). Con estos datos se puede determinar el tipo de IRC conociendo el grado de oxigenación, de ventilación y el equilibrio ácido-base (EAB) (Tabla VI). Si a esto le añadi-

TABLA V Condiciones que pueden alterar el curso de la IRC

Agudas Agudizaciones Comorbilidad Fármacos Traumatismos Intervenciones quirúrgicas No agudas Trastornos de la respiración durante el sueño Obesidad Desnutrición Grandes alturas Anemia Enfermedades metabólicas Tratamientos

Insuficiencia respiratoria crónica

TABLA VI Tipos de insuficiencia respiratoria según la gasometría arterial

Insuficiencia respiratoria

PaO2

PaCO2

HCO3–

Aguda parcial Aguda global Crónica parcial Crónica global Crónica agudizada parcial Crónica agudizada global

Baja Baja Baja Baja Baja Baja

Normal o baja Alta Normal o baja Alta Normal o baja Alta

Alto, normal o bajo Bajo Alto, normal o bajo Normal Alto, normal o bajo Bajo

Normal Normal Normal Alto Normal Alto

mos el cálculo del gradiente alveolo-arterial de oxígeno podremos saber también el mecanismo responsable de la IRC (Tabla IV). En ocasiones puede ser suficiente con conocer el grado de oxigenación y en este caso se puede obtener por medio de la determinación transcutánea de la saturación de la hemoglobina por el oxígeno (pulsioximetría). Dado que es una prueba carente de complicaciones y de molestias para el paciente, es muy útil en el seguimiento de una IRC cuando no sea preciso conocer el estado de ventilación o el equilibrio ácido-base, y para conocer el nivel de saturación en el esfuerzo, durante el sueño y en cualquier otra circunstancia que precise una monitorización continua de la oxigenación (respuesta a la oxigenoterapia o ventilación). Aunque menos extendidos, también existen métodos que permiten determinar la PaCO2 por vía transcutánea y que se utilizan para monitorizar el nivel de ventilación durante el sueño o la ventilación no invasiva. 5.2. Diagnóstico etiológico

Los síntomas y signos de la enfermedad de base que origina la IRC nos indican qué tipo de exploraciones complementarias deben realizarse para confirmar el diagnóstico etiológico. Estos aspectos serán desarrollados en los capítulos correspondientes de cada patología. Las pruebas funcionales respiratorias son imprescindibles para completar el diagnóstico ante un enfermo con IRC. La espirometría permite clasificar el trastorno respiratorio como obstructivo o restrictivo,

y permite establecer la gravedad de algunos procesos como EPOC o enfermedades restrictivas. Esta clasificación según la gravedad nos indicará cuándo es necesario practicar una gasometría para valorar la existencia de IR13,14. La capacidad de difusión del monóxido de carbono se encuentra disminuida en procesos restrictivos, como las enfermedades intersticiales, u obstructivos como el enfisema y expresa pérdida de parénquima funcionante. Puede ayudar a determinar el mecanismo patogénico en una IR. La valoración de los músculos respiratorios mediante pruebas simples como las presiones máximas (PIM y PEM) o mediante exploraciones más complejas como la presión transdiafragmática15, es necesaria en enfermos con IRC secundaria a trastornos neuromusculares para valorar la indicación de tratamiento. Los estudios del sueño están indicados para la valoración de la oxigenación nocturna mediante la pulsioximetría. En ocasiones la insuficiencia respiratoria se manifiesta únicamente durante el sueño. También pueden estar indicados estudios más completos que incluyan parámetros de respiración (poligrafía respiratoria) e incluso los estadios del sueño (polisomnografía) para completar el diagnóstico diferencial de una insuficiencia respiratoria. El análisis del control de la respiración mediante el estudio del patrón ventilatorio, la presión de oclusión (P0.1) y la respuesta de los centros respiratorios a la hipoxia e hipercapnia, ha permitido aclarar algunos mecanismos patogénicos en enfermedades que cursan con hipoventilación alveolar16. Las pruebas de esfuerzo permiten determinar la existencia de una IR que no se detecta en reposo o valorar la repercusión que una IR 587

Principales síntomas y síndromes

provoca al aumentar los requerimientos de oxígeno y la producción de CO2. Desde las pruebas sencillas de marcha, mediante las que estudiamos la saturación durante el esfuerzo, hasta las más complejas como la ergometría que examina múltiples parámetros de la mecánica respiratoria, intercambio gaseoso, respuesta cardiovascular, etc. 5.3. Diagnóstico de las complicaciones

La repercusión hemodinámica de la IRC da lugar a las dos complicaciones básicas que deben ser valoradas sistemáticamente en estos enfermos: la poliglobulia y el cor pulmonale crónico. El diagnóstico de la poliglobulia se realiza fácilmente mediante un análisis de la hematología sanguínea. El cor pulmonale puede ser más difícil de diagnosticar pero es obligado realizar un electrocardiograma y una radiografía simple de tórax como exploraciones iniciales y valorar la indicación de obtener un ecocardiograma en caso de que persistan dudas tras estas pruebas. 6. PRONÓSTICO

El pronóstico de los enfermos con IRC depende en gran medida de la evolución de la enfermedad de base que la origina. Como norma general, la aparición de una IRC en el curso evolutivo de cualquier proceso es un signo de mal pronóstico, sobre todo cuando existe hipercapnia asociada. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha mejorado la supervivencia de enfermos con IRC secundaria a trastornos neuromusculares o de pared torácica17 y la evolución a corto y medio plazo de enfermos ingresados por IRC agudizada secundaria a EPOC18. Los estudios sobre la evolución a largo plazo de pacientes con IRC tratados con VMNI en su domicilio no son tan concluyentes19,20. 7. TRATAMIENTO

El tratamiento de la IRC comprende tres aspectos: medidas generales, tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones y tratamiento fisiopatológico. 588

7.1. Medidas generales

Se refieren a las medidas que deben adoptarse ante cualquier enfermo con IRC, independientemente de su causa, para intentar mejorar el intercambio gaseoso y prevenir complicaciones: – Abandono del tabaco. – Corregir desequilibrios nutricionales como la obesidad o la desnutrición. – Evitar factores desencadenantes como la interrupción del tratamiento de la enfermedad de base o la utilización de fármacos que deprimen la ventilación como sedantes o hipnóticos. – Profilaxis de infecciones concomitantes como la gripe o la neumonía neumocócica. – Manejo adecuado de las secreciones cuando éstas son muy abundantes o en pacientes con dificultades para la expectoración. – Tratamiento de enfermedades concomitantes que pueden agravar las consecuencias de la IRC como la anemia o el hipotiroidismo. – La rehabilitación respiratoria y la educación del paciente con IRC y sus cuidadores en aquellas enfermedades pueden también mejorar la calidad de vida y retrasar la aparición de complicaciones, aunque no se obtengan mejorías relevantes en la función pulmonar. 7.2. Tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones

El tratamiento de la enfermedad de base será expuesto de forma detallada en los capítulos correspondientes de este tratado. La aparición de una IRC en el curso evolutivo de cualquier proceso nos debe hacer plantearnos el tratamiento más enérgico posible dentro del correspondiente nivel de gravedad. La poliglobulia importante, con hematocrito superior a 60%, puede tratarse mediante sangría, siempre teniendo en cuenta que esta circunstancia expresa una falta de corrección de la hipoxemia con el tratamiento indicado, bien por mala respuesta o bien por mal cumplimiento. La aparición de cor pulmonale requiere tratamiento con diuréticos y dieta hiposódica.

Insuficiencia respiratoria crónica

7.3. Tratamiento fisiopatológico

El objetivo del tratamiento fisiopatológico es corregir la hipoxemia y la hipercapnia mediante la oxigenoterapia y la ventilación mecánica. Aunque se han intentado tratamientos con diversos fármacos que pueden aumentar la ventilación como la almitrina, acetazolamida, medroxiprogesterona, etc., los resultados no han demostrado eficacia a largo plazo, por lo que hoy en día no tienen ninguna indicación en el tratamiento de la IRC2. 7.3.1. Oxigenoterapia

La corrección de la hipoxemia mediante la administración continuada de oxígeno suplementario es el objetivo fundamental del tratamiento de la IRC. La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es la única medida, junto con el abandono del tabaco, que ha demostrado aumentar la supervivencia de los enfermos con IRC secundaria a EPOC, además de mejorar la calidad de vida, reducir los ingresos y retrasar la aparición de complicaciones21,22. En otros procesos distintos a la EPOC que cursan con IRC no hay estudios tan concluyentes que demuestren el beneficio de la OCD, aunque es razonable pensar que la corrección de la hipoxemia también reportará beneficios similares23. No está clara la indicación de oxigenoterapia en la IR que sólo se manifiesta durante la noche o durante el ejercicio24. En el capítulo correspondiente se exponen con más detalle las indicaciones y técnicas de la OCD. 7.3.2. Ventilación mecánica

Es el tratamiento fisiopatológico de la hipoventilación alveolar que no se corrige mediante el empleo de oxigenoterapia. En la IR respiratoria aguda la ventilación mecánica se administra mediante intubación traqueal (ventilación mecánica convencional) o mediante mascarilla nasal o facial (VMNI). En la IRC la ventilación mecánica se administra de forma prolongada en el domicilio del paciente, generalmente como VMNI, aunque en algunos casos de alta dependencia también se puede administrar por traqueotomía25. La VMNI domiciliaria está indicada en enfermos con IRC secundaria a enfermedades neuromusculares, trastornos de la pared torácica y síndrome de hipoventila-

ción-obesidad en los que el mecanismo fundamental es la hipoventilación26. La indicación en la IRC hipercápnica secundaria a EPOC no está bien establecida en la actualidad19,20. Los detalles sobre indicaciones, tipos de ventilador, técnicas de aplicación, etc., se encuentran en los capítulos correspondientes de este tratado.

BIBLIOGRAFÍA 1. West JB. Fisiología respiratoria. 3ª edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1987. 2. León Jiménez A, Arnedillo Muñoz A, García Polo C. Insuficiencia respiratoria crónica. En: Villasante C, Editor. Enfermedades respiratorias. Vol I, Editorial Aula Médica. Madrid, 2003. págs. 211-219. 3. Díaz Lobato S, Ruiz Cobos A, García Río F, et al. Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular. Rev Neurol 2001; 32: 91-95. 4. RobinsonTD, Freiberg DB, Regnis JA, et al. The role of hypoventilation and ventilation-perfusion redistribution in oxygen-induced hypercapnia during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1524-1529. 5. De Lucas Ramos P, Rodríguez González-Moro JM, Rodríguez Hermosa JL, et al. Insuficiencia respiratoria crónica. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, Editores. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Vol. 1. Editores Médicos S.A. Madrid, 1998. págs. 729-743. 6. Henig NR, Pierson DJ. Mechanisms of hypoxemia. Respir Care Clin N Am 2000; 6:501-521. 7. Martín Escribano P, Donado Uña JR, Álvarez Martínez C, et al. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, Editores. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Vol. 1. Editores Médicos S.A. Madrid, 1998. págs. 745-758. 8. Barberá JA, Peinado VI, Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:892-905. 9. Takabatake N, Nakamura H, Abe S, et al. The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-_ system in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1179-1184. 10. Schmidt GA, Hall JB. Acute and chronic respiratory failure. Assesment and management of patients with COPD in the emergent setting. JAMA 1989; 261:3444-3453. 11. McNicholas WT. Impact of sleep in COPD. Chest 2000; 117:48S-53S. 589

Principales síntomas y síndromes

12. Lewis DA. Sleep in patients with respiratory disease. Respir Care Clin N Am 1999; 5:447-460. 13. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276. 14. Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, et al. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37:297-316. 15. Polkey MI, Green M, Moxhan J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax 1995; 50:1131-1135. 16. García-Río F, Pino JM, Ramírez T, et al. Inspiratory neural drive response to hypoxia adequately estimates perpheral chemosensitivity in OSAS patients. Eur Respir J 2002; 20:724-732. 17. Simonds AK, Elliott MW. Outcome of domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax 1995; 50:604-609. 18. Turkington PM, Elliot MW. Rationale for the use of non-invasive ventilation failure. Thorax 2000; 55:417-423. 19. Meecham-Jones DJ, Paul EA, Jones PW. Nasal pressure support ventilation plus oxygen com-

590

20.

21. 22. 23.

24. 25.

26.

pared with oxygen therapy alone in hypercapnic COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 538-544. Casanova C, Celli BR, Tost L, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000; 118:1582-1590. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333:710-715. Flenley DC. Long-term home oxygen therapy. Chest 1985; 87:99-103. Sánchez Agudo L, Cornudella R, Estopa Miró R, et al. Normativa SEPAR para la indicación y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Arch Bronconeumol 1998; 34:87-94. Escarrabill J. Oxigenoterapia domiciliaria: ¿a quién, cómo, cuándo y quién la controla? Arch Bronconeumol 1996; 32:1-3. Disdier C, Masa JF. Ventilación no invasiva. Estado actual. En: De Lucas P, Peces-Barba G, editores: Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Editor S.A. Madrid, 2001. págs. 189-215. Consensus conference. Clinical indications for non invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hipoventilation. A consensus report. Chest 1999; 116:521-534.

Sección III 35

Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación Joaquim Gea Guiral

1. INTRODUCCIÓN FISIOLÓGICA

La ventilación es un proceso imprescindible para que tenga lugar el intercambio pulmonar de gases. Se produce debido a la diferencia de presiones entre alveolos y atmósfera, que provoca la entrada de aire en los primeros durante la inspiración. Esto es debido a la acción de unos músculos especializados, tanto estructural como funcionalmente, cuya misión es generar una mayor presión pleural. Ésta a su vez se transmite al alveolo a través del parénquima pulmonar. El principal músculo respiratorio en el sujeto sano es el diafragma. Este músculo, en forma de cúpula, separa las cavidades torácica y abdominal, y consta de dos porciones: la crural (de localización posterior), que actúa como elemento de fijación para optimizar la actividad de la segunda, llamada costal, que se moviliza como un émbolo. El diafragma es ayudado en su labor por una serie de músculos que también resultan fundamentales en el esfuerzo ventilatorio; son los intercostales externos y los músculos paraesternales. Si las cargas aumentan, sea por causa fisiológica o por enfermedad, estos músculos juegan un papel progresivo y determinante en mantener un nivel adecuado de ventilación. Además, existen otros muchos músculos, que de

una forma u otra también pueden participar en el esfuerzo ventilatorio si son requeridos. La segunda fase del ciclo ventilatorio, la espiración, es un fenómeno generalmente pasivo. En circunstancias normales se produce por la relajación de los músculos inspiratorios, que permite la predominancia de las fuerzas elásticas de retracción pulmonar. Sin embargo, la espiración pasiva puede resultar insuficiente bajo determinadas circunstancias. En ese momento se recurre a la contracción de los llamados músculos espiratorios, que incrementan la presión intraabdominal e intratorácica y facilitan la salida del aire de los pulmones. Entre los músculos espiratorios destacan los abdominales (recto, oblicuos mayor y menor, y transverso) y los intercostales internos no paraesternales. Todo músculo es un efector contráctil, sujeto al control de centros y vías nerviosos. En el caso de los músculos respiratorios, estas vías proceden de una serie de grupos neuronales, localizados en el tronco del encéfalo (Fig. 1). Aunque los centros nerviosos que rigen la ventilación han sido intensamente estudiados, su localización intracraneal dificulta enormemente el trabajo. De hecho, a pesar de los avances obtenidos en modelos animales, como resultado de la observación de lesiones neurológicas en hu591

Principales síntomas y síndromes

Córtex

Génesis

QRC

Estímulo ventilatorio

Músculos vías aéreas superiores VE

Modulación Integración VA Otros receptores

QRP Músculos inspiratorios

Músculos espiratorios

Figura 1. Esquema de las diferentes estructuras implicadas en el control de la ventilación: Centros nerviosos, vías de transmisión, receptores centrales y periféricos, y efectores musculares. VA, ventilación alveolar; VE, ventilación-minuto total; QRC, quimiorreceptores centrales; QRP, quimiorreceptores periféricos.

manos, y gracias al desarrollo de diversas técnicas de exploración, todavía conforman la «caja negra» de la fisiología respiratoria. En general se acepta que, más que unos centros estructurales concretos, se trata de agrupaciones especializadas de neuronas que se ubican en el bulbo y la protuberancia, en el llamado tronco del encéfalo1. Estas agrupaciones, sin límites anatómicos claramente definidos, pueden identificarse atendiendo a su función principal. En primer lugar tenemos el grupo ventilatorio dorsal, de localización bulbar, en el que se genera el impulso ventilatorio. La activación no es única, sino que se produce una secuencia de trenes de estímulos progresivos o rampas, que cesan bruscamente para volver a empezar. Esto implica que la respuesta de los efectores inspiratorios sea modulable. Modelos animales hacen pensar que un subgrupo de estas neuronas dorsales excita a otro subgrupo, 592

que a su vez inhibe la actividad del primero (disposición en red neuronal)2. A su vez, al grupo ventilatorio dorsal llegan aferencias procedentes de los nervios vago y glosofaríngeo, que portan la información de diversos receptores periféricos (quimiorreceptores, barorreceptores, receptores pulmonares). Algo por arriba del grupo dorsal, y ya en la protuberancia, se halla el llamado grupo o centro neumotáxico1, que provoca la cesación de la rampa inspiratoria y, por tanto, condiciona el final del estímulo inspiratorio. Como este último es progresivo, la acción inhibidora del grupo neumotáxico también modula la intensidad. Por otra parte, al acortar el tiempo inspiratorio, regula la frecuencia ventilatoria. Algo por delante del grupo dorsal se halla el grupo ventral de neuronas ventilatorias. Este grupo se halla generalmente inactivo, pero si por cualquier circunstancia se sobreactiva el grupo dorsal (y por tanto la inspiración), el grupo ventral pasará a activar de forma directa tanto la inspiración como la espiración. Sin embargo, su efecto es sobre todo determinante en la actividad de los músculos espiratorios. Un grupo neuronal cuya existencia en humanos se halla todavía sometida a debate es el llamado apneústico. Sólo parece actuar cuando se bloquean las aferencias del vago al grupo dorsal, y además se interrumpe la comunicación de este último con el grupo neumotáxico. En estas circunstancias, tan excepcionales por otra parte, el grupo neuronal apneústico retarda la finalización de la rampa de impulsos ventilatorios y, por tanto, alarga la inspiración. Existen además una serie de mecanismos que pueden modular el impulso ventilatorio desde el exterior de los grupos neuronales mencionados. Entre otros destacan la distensión pulmonar, los cambios en los gases sanguíneos y la voluntad1. La distensión pulmonar actúa a través del llamado reflejo de Hering-Breuer. En él, cuando se produce un aumento excesivo del volumen pulmonar, actúan unos receptores de distensión localizados en las vías aéreas. Estos receptores envían sus señales inhibidoras por el nervio vago al grupo respiratorio dorsal, deteniendo el tren de estímulos, y por tanto, finalizando la inspiración. Los gases respiratorios en sangre y la concentración de hidrogeniones (H+) también son capaces de modular la venti-

Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación

lación. Sin embargo, mientras que el anhídrido carbónico (CO2) y los propios hidrogeniones son capaces de estimular directamente grupos neuronales en el tronco del encéfalo (quimiorreceptores centrales)1, el oxígeno (O2) sólo puede hacerlo a través de unos receptores situados lejos del sistema nervioso central (SNC) (quimiorreceptores periféricos)1. La zona sensible a los cambios de CO2 e H+ se halla situada inmediatamente por debajo de la porción ventral del bulbo. Por su parte, las estructuras sensibles a los cambios de O2 se hallan situadas en los grandes vasos del organismo. El núcleo más numeroso se localiza en el cayado aórtico (cuerpos aórticos), y envía su señal al grupo dorsal a través del nervio vago. También existen quimiorreceptores en otros territorios, destacando los ubicados en las arterias carótidas (cuerpos carotídeos), que envían la señal a través de los nervios glosofaríngeos. Es interesante señalar que los quimiorreceptores periféricos también son sensibles a los cambios de CO2 e H+1. La respuesta en este caso será muy rápida, pero de baja intensidad. Finalmente, la voluntad, a través de las aferencias procedentes del córtex cerebral, puede modular las características ventilatorias. Es la llamada respiración con patrón voluntario.

hace referencia a que efectivamente se ha producido un incremento en la propia VA. El síndrome de hiperventilación como tal, también conocido por sus siglas inglesas HVS (hyperventilation syndrome), ha sido definido como aquel proceso caracterizado por una rica variedad de síntomas inducidos por una hiperventilación fisiológicamente inadecuada3, y que puede ser reproducido total o parcialmente por la hiperventilación voluntaria. 2.2. Etiología y patogenia

Las causas de aparición de la hiperventilación pueden dividirse en aquellas que dependen de la estimulación directa de los centros ventilatorios (p. ej., excitación cortical, fiebre, acidosis metabólica), y las que lo hacen de la estimulación de receptores periféricos (p. ej., dolor, tromboembolismo pulmonar) (Tabla I). Entre las causas de origen cortical destacan las de tipo psicógeno. Un caso particular de hiperventilación es el denominado síndrome de Reff, que se produce en niños con déficit en la maduración cerebral4. También existe la hiperventilación de origen no aclarado y la yatrogénica (derivada del soporte ventilatorio). 2.3. Epidemiología

2. SÍNDROME DE HIPERVENTILACIÓN 2.1. Concepto

La hiperventilación, entendida como incremento del volumen ventilado total, puede producirse tanto en presencia de pulmones normales como patológicos. En esta acepción genérica del término, la hiperventilación no siempre será sinónimo ni se expresará directamente en la magnitud de la ventilación alveolar (VA). En presencia de pulmones sanos, el aumento del volumen minuto respiratorio (VE) será proporcional al de ésta, pero en el caso de pulmones anormales, los posibles cambios en el patrón ventilatorio conllevarán modificaciones en el espacio muerto (VD). Por tanto, el aumento del volumen ventilado no siempre correrá paralelo al nivel de ventilación alveolar. Cuando en cambio se habla de hiperventilación alveolar, se

La hiperventilación más frecuente es la ligada a estados de ansiedad. Se manifiesta de forma aguda o con episodios subagudos recurrentes. Se han definido dos tipos fundamentales de personalidad que se asocian al síndrome de hiperventilación. Por un lado, los individuos de perfil «perfeccionista», angustiados por una correcta ejecución de las tareas que tienen encomendadas. Por otro, aquellos con un perfil de índole más transaccional, que buscan utilizar la alteración y sus potenciales complicaciones en su propio beneficio. Entre los antecedentes que pueden llevar a la sospecha de un origen psicógeno se hallan la presencia de cuadros depresivos previos y causas de estrés importante en los años precedentes. 2.4. Manifestaciones clínicas

La hiperventilación es con frecuencia asintomática, pero puede resultar en semiología 593

Principales síntomas y síndromes

TABLA I

2.5. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Causas de hiperventilación

Estimulación del sistema nervioso central Lesiones neurológicas Voluntaria Ansiedad Fiebre Fármacos Acidosis metabólica (láctica, renal, cetoacidosis) Estimulación periférica Hipoxemia Dolor Enfriamiento Enfermedad pulmonar Neumonía Neumonitis intersticiales, fibrosis pulmonar, edema Enfermedad pulmonar tromboembólica Asma bronquial Neumotórax Patología cardiocirculatoria Insuficiencia cardiaca Hepatopatía crónica Causa aún desconocida Insuficiencia renal Embarazo Yatrogénica Fármacos: salicilatos, agonistas beta-adrenérgicos, progesterona

neuromuscular o perceptiva. Esto es debido a la aparición de alcalosis respiratoria y subsiguientes tetania y vasoconstricción cerebral. La segunda condiciona una disminución del flujo al SNC, que a su vez se manifestará como visión borrosa, acúfenos, temblor, parestesias e incluso convulsiones y cuadro sincopal. Puede aparecer dolor muscular como consecuencia de la contracción sostenida. En ocasiones, la hiperventilación se acompaña de disnea, probablemente ligada al aumento del trabajo respiratorio. Pueden aparecer también trastornos del ritmo cardiaco, como consecuencia de las alteraciones metabólicas secundarias. La hiperventilación crónica es mucho menos florida respecto de la sintomatología. 594

No debe olvidarse que aunque la causa muy probablemente sea psicógena, también existe el síndrome de hiperventilación de causa orgánica. El diagnóstico en sí no suele presentar mayor problema, dada la visibilidad de un patrón ventilatorio con altas frecuencias y/o elevados volúmenes corrientes. La determinación de la presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) puede ayudar a aclarar algunos casos. Cuando el paciente no muestra el cuadro en presencia del facultativo, la petición de que realice una hiperventilación voluntaria puede ayudar en la reproducción experimental de la sintomatología. Si se quiere profundizar más en la fisiopatología de la alteración, y cuando la causa no es clara, se puede recurrir a una serie de exploraciones que se detallan más adelante. En un tiempo se consideró útil la práctica de un estudio de la respuesta ventilatoria al esfuerzo, pero su práctica ha ido cayendo en desuso. Debe tenerse en cuenta que en ocasiones la semiología neurológica puede remedar procesos orgánicos como miastenia, esclerosis múltiple o accidentes vasculares transitorios. 2.6. Conducta terapéutica

Ha de ir dirigida a limitar las consecuencias. En los casos de hiperventilación por estado de ansiedad, cualquier técnica de reinhalación (una simple bolsa en la que el sujeto respira su propio aire) puede bastar. Sin embargo, ya solucionado el episodio, debe descartarse siempre otra causa de hiperventilación. Un período que merece especial atención es el final del embarazo y el parto, pues pueden aparecer consecuencias para el feto a causa del trastorno metabólico derivado de la hiperventilación. Si la causa es psicógena, el mero reconocimiento de ésta es útil en el grupo de pacientes con perfil «perfeccionista». Por otra parte, si existe un origen claro, como una depresión, debe procederse a su tratamiento específico.

Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación

3. SÍNDROMES DE HIPOVENTILACIÓN 3.1. Concepto

Son aquellas situaciones en que disminuye la cantidad de aire ventilado. Al igual que en la hiperventilación, en individuos con pulmones normales es equivalente a hipoventilación alveolar. Sin embargo, y como ya se ha mencionado, en patología pulmonar la relación entre VE y VA dependerá de los cambios en el espacio muerto. La hipoventilación alveolar se expresa en forma de hipoxemia variable y, sobre todo, de hipercapnia. El gradiente o diferencia alveoloarterial de oxígeno (A-aPO2), fácilmente calculable con la ecuación del gas alveolar (Tabla II), será en este caso normal. Ello es debido a que la causa de la alteración gasométrica no es la presencia de una enfermedad pulmonar, sino la falta de una adecuada ventilación. 3.2. Etiología y patogenia

Entre las causas de hipoventilación destacan las que tienen su origen en alguna de las estructuras ventilatorias situadas en el propio SNC. Es el caso de la hipoventilación alveolar primaria, la hipoventilación por fármacos o las apneas centrales que se producen durante el sueño. Por otra parte, también existen una se-

TABLA II Ecuación abreviada del gas alveolar y cálculo del A-aPO2

PAO2 = [(PB – PH2O) · FIO2] – (PaCO2 / Rq) En circunstancias normales, respirando aire ambiente y a nivel del mar, asumiendo elementos estándar en la fórmula, PAO2 = [(760 – 47) · 0,21] – (PaCO2 / 0,8) A-aPO2 = PAO2, – PaO2 PAO2, presión alveolar de oxígeno; PB, presión barométrica; PH2O, presión parcial del vapor de agua; FIO2, fracción inspiratoria de oxígeno; Rq, cociente respiratorio (producción de CO2/consumo de O2 o · · VCO2/VO2).

rie de procesos extraneurológicos, que pueden asociarse en determinadas circunstancias a la hipoventilación. Entre otros cabe citar el síndrome de obesidad-hipoventilación y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La patogenia es muy variada, e incluye la disfunción a todos los niveles del circuito neuromuscular y del sistema respiratorio, que se hallan implicados en la consecución de una adecuada ventilación (Tabla III). Desde un punto de vista topográfico, las causas de hipoventilación pueden clasificarse en aquellas entidades de origen en el propio SNC, las que afectan a las vías de transmisión, y las que se sitúan en los músculos efectores, en las vías aéreas, o en el propio parénquima pulmonar. Desde una óptica etiológica, la hipoventilación puede ser debida a procesos de índole hereditaria (p. ej., distrofia muscular de Duchenne) o adquirida. Entre estas últimas se pueden incluir procesos infecciosos (p. ej., encefalitis, abscesos en el SNC, poliomielitis), traumatismos, obstrucción mecánica de la vía aérea (aspiración de cuerpo extraño, edema de glotis), lesiones isquémicas o hemorrágicas en el SNC, tumores, drogas, alteraciones metabólicas (p. ej., mixedema, diabetes grave), trastornos inmunológicos (miastenia gravis, polimiositis), y causas idiopáticas (epilepsia, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica) e incluso yatrógenas (endarterectomía, cirugía de resección del parénquima pulmonar, fármacos sedantes). 3.3. Epidemiología

Los aspectos epidemiológicos son muy heterogéneos, ya que dependen mucho de la causa de la hipoventilación. La hipoventilación alveolar primaria presenta una forma congénita y otra adquirida. La primera se presenta al nacer, sin predominio claro de género, mientras que la segunda se observa sobre todo en varones, con aparición de los síntomas entre los 20 y los 50 años de edad. Por su parte, el síndrome de obesidad con hipoventilación afecta a un 5-15% de individuos con sobrepeso importante. Los procesos neuromusculares presentan unas características epidemiológicas específicas para cada entidad. Así, la enfermedad de Duchenne es la miopatía distrófica más frecuente, con una herencia ligada al género. 595

Principales síntomas y síndromes

TABLA III Causas de hipoventilación alveolar

Alteraciones del sistema nervioso central Origen cerebral: Encefalitis Trauma Accidente cerebrovascular Status epiléptico Origen troncular encefálico (centros ventilatorios): Hipoventilación pulmonar primaria Síndrome de obesidad-hipoventilación Fármacos o sustancias de abuso Tumores Accidente vascular Hipotiroidismo Enfermedad de Parkinson Otras: poliomielitis, tétanos, encefalitis bulbar, sarcoidosis Alteraciones en la transmisión del estímulo: Traumatismo medular alto (incluye cordotomía) Enfermedad de Parkinson Mielitis transversa Esclerosis múltiple Alteraciones en los receptores periféricos: Síndrome de Arnold-Chiari Neuropatía diabética Endarterectomía con destrucción de los cuerpos carotídeos Procesos neuromusculares Alteraciones en las astas anteriores, 2.ª motoneurona: Esclerosis lateral amiotrófica Poliomielitis Alteraciones en los nervios periféricos: Síndrome de Guillain-Barré Alteraciones en la unión neuromuscular: Miastenia gravis Síndromes paraneoplásicos miasteniformes Alteraciones propiamente musculares: Distrofia muscular Polimiositis Procesos de la caja torácica Cifoescoliosis Espondilitis anquilopoyética Toracoplastia Alteraciones en la vía aérea Obstrucción por cuerpo extaño Estenosis laríngea o traqueal, hipertrofia amigdalar, edema de glotis Parálisis o tumor de cuerdas vocales Síndrome de apneas del sueño Enfermedad pulmonar EPOC Enfermedad intersticial Resección quirúrgica (sobre todo en etapas iniciales)

596

Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación

Su debut clínico se produce hacia los 5 años, y la sintomatología es desde entonces progresiva, llevando en general a la muerte. Otras entidades neuromusculares dependen también del momento en que la afectación muscular respiratoria se hace crítica, comprometiendo los niveles mínimos de ventilación. Esta situación puede aparecer en distintas décadas de la vida, dependiendo del proceso primario. En cuanto a las patologías de origen pulmonar que condicionan hipoventilación, suelen expresarse en la sexta y séptima décadas de la vida, con progresión posterior. 3.4. Manifestaciones clínicas

La aparición de hipoventilación puede ser temprana o más tardía, dependiendo del proceso que la origina. Así, puede ser precoz cuando se hallan alterados los centros ventilatorios o las vías de eferencia del impulso, mientras que suele ser más tardía en los procesos neuromusculares, en aquellos que afectan a la caja torácica y en los secundarios a patología de las vías aéreas o el parénquima pulmonar. Una vez instaurada la disminución de VA (y por ende el aumento concomitante en la PaCO2), aparecen rápidamente modificaciones en el pH, que tiende a la acidosis. En ese momento se pondrán en marcha los mecanismos compensatorios, fundamentalmente los ligados a sustancias tampón sanguíneas y reabsorción de iones bicarbonato en el riñón. Esto último conllevará una disminución de los iones Cl–. Pero la hipoventilación comporta además hipoxemia. Una alteración con su propio cortejo de manifestaciones precoces y tardías, que incluyen entre otros efectos cardiovasculares, hematológicos, neurológicos y renales. Desde un punto de vista práctico, debe tenerse en cuenta que las causas más frecuentes de hipoventilación son la EPOC, el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAS) y las deformaciones de la caja torácica5. En el caso de la EPOC, las alteraciones en el intercambio de gases no sólo serán fruto de la hipoventilación, sino sobre todo del desequilibrio en las relaciones de ventilación-perfusión. Las causas centrales de hipoventilación, entendiendo por tales las localizadas en el SNC, pueden obedecer a diversos mecanismos. La hipoventi-

lación alveolar de origen central también se ha denominado «hipoventilación con pulmón sano». Puede clasificarse como hipoventilación alveolar primaria o secundaria. Esta última, a su vez, lo puede ser a traumatismos, accidentes vasculares, infecciones o enfermedades neurológicas, pero también a intoxicaciones por fármacos o drogas. Una hipoventilación alveolar que no debe olvidarse es la debida a obstrucción aguda del árbol traqueobronquial, como consecuencia de diversas causas, como el edema de glotis o la aspiración accidental de un cuerpo extraño. 3.4.1. Hipoventilación alveolar primaria

Se trata de una disminución de la ventilación alveolar en la que no es posible detectar alteraciones claras de la mecánica ventilatoria, disfunción muscular respiratoria o enfermedad neurológica. Se ha denominado también «síndrome de Ondina». Puede aparecer ya desde el nacimiento (forma congénita)6 o posteriormente. La forma adulta se inicia en la edad madura con la presencia de somnolencia, alteraciones del sueño y cefalea matutina. Más tarde, la presencia de hipoxemia conllevará hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha. La causa íntima parece ser una disminución en la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales a los cambios de CO2, sobre todo durante el sueño. Puede asociarse a una alteración paralela en la sensibilidad de los receptores periféricos al O2. La hiperventilación voluntaria consigue normalizar los gases sanguíneos en muchos casos. En cambio, se hallan alteradas las respuestas de índole automática, como la respuesta a mezclas hipercápnicas o hipóxicas, o la respuesta ventilatoria al esfuerzo. La espirometría forzada y presiones respiratorias máximas son normales. 3.4.2. Síndrome de hipoventilación-obesidad

Aparece en sujetos con obesidad mórbida7. Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas, con somnolencia, cefaleas e irritabilidad. Como en el caso anterior, en fases más avanzadas aparecen las complicaciones cardiovasculares y hematológicas derivadas de la hipoxemia crónica. El mecanismo fisiopatológico no se halla completamente elucidado, pero parece implicar alteraciones hipotalámicas, 597

Principales síntomas y síndromes

que estarían en la base tanto del trastorno nutricional como ventilatorio. Además se produciría la interacción más tardía de ambos procesos, en forma de microatelectasias, cambios en los volúmenes pulmonares estáticos, disfunción muscular respiratoria y modificaciones en el espacio muerto, todos ellos secundarios a la obesidad mórbida. Este síndrome puede asociarse a trastornos del sueño debidos a cambios en la vía aérea superior, también producto de la obesidad. 3.4.3. Hipoventilación secundaria

Atendiendo a la topografía se pueden distinguir las hipoventilaciones de causa cerebral, medular, ligadas a alteraciones en los quimiorreceptores periféricos, de origen neuromuscular y pulmonar. Origen en el cerebro o en el tallo del encéfalo: pueden ser debidas a una alteración estructural o a la simple disfunción motivada por un agente externo. Las más frecuentes son las secundarias a lesiones neurológicas por traumatismo, accidente vascular cerebral o infecciones. En estos casos, la hipoventilación puede alternarse con períodos de hiperventilación o, incluso, de ventilación normal. Todas las sustancias depresoras de la actividad neuronal pueden también ocasionar hipoventilación, aunque algunas de ellas sólo provocarán consecuencias graves en sujetos que ya presentan enfermedades asociadas, pulmonares o neurológicas.

3.4.3.1.

Origen medular: su causa más frecuente se halla en traumatismos directos o compresiones por parte de las estructuras circundantes. Si la lesión es alta (cervical o torácica), pueden verse afectadas las vías que unen los centros ventilatorios con los músculos efectores. El nivel de la 5.ª cervical marcará la clínica respiratoria. Si la lesión es más alta, conllevará la parálisis del diafragma. Si es más baja, la función de este músculo estará preservada, pero en cambio se afectarán los músculos intercostales.

3.4.3.2.

Origen orgánico, situado en los quimiorreceptores de localización vascular: en general es debido a intervenciones quirúrgicas en

3.4.3.3.

598

el sistema circulatorio o a técnicas endovasculares (p. ej., endarterectomía). También puede observarse en neuropatías autonómicas graves, como la que aparece en la diabetes. Origen mecánico, en las estructuras no musculares de la caja torácica: las deformidades de la columna vertebral y de las otras estructuras que conforman la pared del tórax pueden condicionar hipoventilación. Estas patologías han disminuido de forma espectacular por el mejor control o la desaparición de muchos procesos reumatológicos o infecciosos, como la tuberculosis ósea. Sin embargo, siguen observándose cifoescoliosis graves de causa no aclarada, que en ocasiones se inician en edades tempranas. En muchos casos, la evolución es progresiva y la aparición de clínica ventilatoria se produce en las décadas medias de la vida. En otros casos, sin embargo, el proceso es mucho más rápido, condicionando problemas ventilatorios en la infancia o la adolescencia. El grado de la deformidad será el principal determinante del fracaso o dificultad ventilatoria. Suele aceptarse que deformidades superiores a 100º condicionan trastornos ventilatorios. Éstos se exacerban frecuentemente durante el sueño.

3.4.3.4.

Origen neuromuscular: entre las patologías más frecuentes destacan las enfermedades de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica y entidades afines), distrofias musculares, miastenia y síndrome de Guillain-Barré8. La clínica de las enfermedades de motoneurona depende fundamentalmente de la afectación de músculos inspiratorios y músculos de las vías aéreas superiores. Puede aparecer al inicio o ya avanzada la enfermedad, condicionando siempre su pronóstico vital. Generalmente la afectación respiratoria de la miastenia gravis se acompaña de la de otros territorios mucho más evidentes, como la región facial. La distrofia muscular de Duchenne (distrofia muscular pseudohipertrófica) es debida a una alteración genética que conlleva la falta de expresión de una proteína (distrofina), que protege la estructura muscular durante las contracciones; como consecuencia, el músculo se va lesionando, con una reparación insuficiente que conlleva fibrosis progresiva. La afectación es precoz 3.4.3.5.

Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación

ya que depende de lesiones vinculadas al simple movimiento; afecta a todos los territorios del organismo, aunque al inicio son más evidentes las alteraciones posturales y de la locomoción. Los músculos respiratorios se afectan progresivamente, y condicionan una hipoventilación que se ve además facilitada por las deformidades torácicas concomitantes. El síndrome de Guillain-Barré9 es causa frecuente de fracaso ventilatorio y necesidad de soporte ventilatorio mecánico. Se caracteriza por debilidad muscular progresiva que se extiende de uno a otro territorio a lo largo de entre una semana y un mes; posteriormente se produce la paulatina recuperación funcional. Causa pulmonar y de las vías aéreas: no debe olvidarse que las enfermedades del árbol traqueobronquial y del parénquima pulmonar son también causa frecuente de hipoventilación. Sea ésta de tipo absoluto (disminución de la ventilación alveolar considerada normal) o relativo (disminución en relación con el grado de ventilación que sería necesario para mantener un adecuado intercambio de gases en presencia de patología pulmonar). La EPOC, como ya se ha mencionado, y en menor medida otras entidades como el asma crónico o la patología intersticial, pueden condicionar hipoventilación. Un caso especial es el de la fatiga muscular aguda que se produce en el curso de descompensaciones de la EPOC o el asma bronquial, pudiendo llevar al fracaso ventilatorio. También debe recordarse la posibilidad de una obstrucción crónica o aguda en las vías aéreas, que desencadene hipoventilación de causa mecánica.

3.4.3.6.

3.5. Diagnóstico

La aproximación diagnóstica debe iniciarse siempre por la historia clínica, acompañada por la exploración funcional respiratoria, y especialmente por una gasometría arterial realizada en condiciones basales. Además, se deberá practicar una espirometría forzada (en bipedestación y probablemente también en decúbito supino), así como determinaciones de los volúmenes pulmonares estáticos, máxima ventilación voluntaria (MVV) y evaluación de la fuerza muscular respiratoria. Como complemento, será de utilidad solicitar una analítica sanguínea que in-

cluya al menos la determinación de iones y hormonas tiroideas. Si se dispone de un laboratorio más especializado, y las anteriores exploraciones orientan a una causa central o neuromuscular, serán también de interés la determinación del patrón ventilatorio y la presión de oclusión (P0.1). Si las primeras exploraciones apuntan a una patología de predominancia nocturna deberá realizarse una polisomnografía completa, o al menos una oximetría nocturna. Si se orienta a una patología central que implique alteraciones en los mecanismos de regulación ventilatoria, podrá añadirse una prueba de estimulación con mezclas gaseosas hipóxicas o hipercápnicas. Si se sospecha una alteración en la transmisión del estímulo o la función diafragmática, podrán emplearse técnicas físicas de estimulación, como la eléctrica del nervio frénico o la magnética (transcraneal o cervical) del diafragma. Por último, es posible afinar aún más en la valoración de la disfunción muscular respiratoria si se dispone de técnicas de evaluación de la resistencia, la reserva ante la fatiga o la fuerza muscular. Para evaluar el circuito neuromuscular implicado en la obtención de un buen nivel de ventilación, disponemos de una serie de técnicas (Tabla IV). Éstas son heterogéneas y van desde las de uso corriente en clínica a las más sofisticadas, restringidas actualmente al área de la investigación fisiopatológica10. Por otra parte, algunas son de origen neumológico mientras que otras surgen en el área de la neurofisiología, aunque progresivamente han sido adoptadas en numerosos laboratorios de exploración funcional respiratoria. Debe tenerse en cuenta que las variables dependientes de maniobras voluntarias pueden ser falsamente infraestimadas en las alteraciones voluntarias de la ventilación. Siempre que sea posible, si se sospecha este tipo de origen, deberán utilizarse técnicas que no entrañen la necesidad de colaboración (p. ej., presiones respiratorias obtenidas por estimulación eléctrica o magnética). A continuación se exponen brevemente algunas de estas técnicas. 3.5.1. Técnicas para explorar el control central de la ventilación

La mayoría son de tipo indirecto, basadas en la aplicación de un estímulo y el estudio de 599

Principales síntomas y síndromes

TABLA IV Utilización de las pruebas de función respiratoria en el diagnóstico de las alteraciones ventilatorias

Alteración en el control voluntario

Alteración en el control automático

Patología neuromuscular

Sistema respiratorio

Gasometría arterial

PaCO2 alterada A-aPO2 normal

PaCO2 alterada A-aPO2 elevado

Patrón ventilatorio

Alterado

Espirometría forzada

Normal

En general,

FVC disminuida

Alterada

normal

Disminuidos

En general, alterados

Presiones respiratorias Normales máximas

Normales

Disminuidas

Normales o disminuidas

Presión de oclusión (P0.1)

Normal

Alterada

Normal o alterada

Normal, o en fases avanzadas, alterada

Máxima ventilación voluntaria

Normal o alterada

Normal

Disminuida

Respuesta a Normal estimulación hipóxica e hipercápnica

Disminuida

Normal o disminuida

Ventilación durante el sueño

Apneas/ hipopneas centrales

Alteraciones posibles, origen variable

Volúmenes estáticos

Normal

la respuesta ventilatoria que se produce. El estímulo puede ser de naturaleza física (eléctrica, magnética o ejercicio), química (hipoxia, hipercapnia) o voluntaria. La estimulación eléctrica y la estimulación magnética comparten el principio de activar las estructuras nerviosas implicadas en el control de la ventilación. La estimulación eléctrica se realiza generalmente en el nervio frénico, responsable de la transmisión del estímulo ventilatorio al diafragma. Se realiza con agujas o electrodos, y su inconveniente es que resulta dolorosa para el sujeto11. La estimulación magnética puede realizarse a nivel craneal o cervical, según la estructura que se desee estimular (respectivamente, córtex cerebral, o grupos neuronales tronculares y nervio frénico)12,13. Su ventaja es que resulta más sencilla y no es dolorosa, 3.5.1.1.

600

pero el instrumental es costoso y la respuesta algo menos específica y de menor intensidad. Con ambos tipos de estimulación se puede recoger la respuesta muscular en sus vertientes eléctrica (electromiograma) o mecánica (presión respiratoria generada, también llamada presión twitch). Una vez generado el estímulo ventilatorio, éste debe transmitirse a los efectores musculares. Esta fase también puede ser estudiada mediante técnicas neurofisiológicas que permiten evaluar la transmisión nerviosa en sus componentes cualitativo y cuantitativo (p. ej., presencia de conducción y velocidad de ésta en el nervio frénico).

3.5.1.2.

La actividad física intensa también implica un aumento en la ventilación, deriva-

3.5.1.3.

Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación

do del incremento en las necesidades metabólicas. Este aumento se produce ya al inicio del ejercicio y parece depender de aferencias neuromusculares, corticales y vasculares. Más tarde, intervendrán también los cambios en los gases y pH sanguíneos. La mayoría de pruebas de esfuerzo incluyen el estudio de los cambios ventilatorios que se producen en esa circunstancia14. El uso de mezclas de gases que resulten en un estímulo hipóxico o hipercápnico es una de las técnicas tradicionales para evaluar la integridad de los circuitos neuromusculares ventilatorios. La estimulación hipercápnica puede conseguirse mediante la técnica de reinhalación del propio aire espirado (técnica conocida como rebreathing)15 o la respiración de una mezcla rica en CO216. Esto último implica la utilización de una bombona con la mezcla de gases deseada, un reservorio para adecuar la presión inspiratoria, y un sistema valvular de administración. La hipercapnia es el principal estímulo ventilatorio, siendo lineal la relación entre PaCO2 y ventilación alveolar (VA). Sin embargo, la inclinación de la recta variará en función de la sensibilidad individual a los cambios en el CO2. En cuanto a la estimulación hipóxica, se consigue con un método muy similar al de la hipercapnia, pero en este caso con una mezcla de gases pobre en oxígeno16. La respuesta en ambos casos de estimulación se evalúa mediante el patrón ventilatorio y/o la presión de oclusión. 3.5.1.4.

Por último, también es posible modificar voluntariamente el nivel de ventilación. La prueba más utilizada de este tipo es la denominada máxima ventilación voluntaria (MVV)17. El sujeto realiza inspiraciones rápidas y profundas, tratando de movilizar la máxima cantidad de aire por un período determinado (en general 15 segundos). El valor de referencia para un sujeto puede calcularse mediante la ecuación: MVV = FEV1 · 35, que también resulta útil para comparar con la ventilación inducida por el esfuerzo o las mezclas de gases. 3.5.1.5.

3.5.2. Técnicas para explorar la respuesta ventilatoria

Otra manera de estudiar el circuito neuromuscular ventilatorio es evaluar sus resultados

finales. Esto puede hacerse en situación basal, o en respuesta a las estimulaciones que anteriormente se han ido detallando. Una de las técnicas más sencillas es, sin duda, la gasometría arterial. Como ya se ha mencionado, la simple determinación de las presiones parciales de O2 y CO2 en sangre arterial (respectivamente, PaO2 y PaCO2), así como el cálculo del gradiente alveolo-arterial de oxígeno (A-aPO2) permiten detectar la hipoventilación y valorar si ésta es de origen central (Tabla II).

3.5.2.1.

Otra técnica sencilla es la espirometría simple, con valoración del patrón ventilatorio. Consiste en la determinación de la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente (VT), que permiten calcular el volumen/minuto ventilatorio (VE). También pueden obtenerse los tiempos del ciclo respiratorio18, como el tiempo inspiratorio (TI) y tiempo total del ciclo (TTOT). La relación entre unos y otros parámetros permite profundizar aún más en el análisis de la señal ventilatoria. Es el caso de los cocientes TI/TTOT (porción del ciclo dedicada a la inspiración) y VT/TI (flujo aéreo inspiratorio). 3.5.2.2.

También es de interés la determinación de la presión de oclusión (P0.1). Permite evaluar la intensidad del estímulo inspiratorio. Se define como la presión respiratoria que se determina al inicio (100 mseg) de un esfuerzo inspiratorio con la vía aérea ocluida19. Se considera que en ese momento tan precoz, el impulso ventilatorio todavía no se halla contaminado por las múltiples aferencias periféricas. La P0.1 puede determinarse en situación basal, o bien durante la estimulación con mezclas de gases pobres en oxígeno o ricas en CO2. Su inconveniente principal es una gran variabilidad interindividual e intraindividual. 3.5.2.3.

La propia contracción muscular, sea natural o inducida, puede valorarse a partir de señales eléctricas o mecánicas. Las primeras se evalúan mediante técnicas neurofisiológicas, mientras que las segundas incluyen fundamentalmente las valoraciones de fuerza y de resistencia y reserva musculares ante la fatiga.

3.5.2.4.

601

Principales síntomas y síndromes

Ya que no es posible valorar la tensión muscular, la fuerza se valora mediante la determinación de la presión máxima generada por los músculos respiratorios. Ésta puede medirse en la boca (PIM y PEM, presiones máximas inspiratoria y espiratoria respectivamente)20, en las fosas nasales (sniff nasal inspiratory pressure, SNIP)21, en el esógago (Pesmax)22, o en la cavidad gástrica (Pgamax). Las dos últimas permiten además calcular la presión máxima generada específicamente por el diafragma (Pdimax)23. Las maniobras pueden ser voluntarias e inducidas, inspiratorias y espiratorias, y con la vía aérea permeable (dinámicas) u ocluida (estáticas). También pueden realizarse a diversos volúmenes pulmonares. En el caso de la PIM y la PEM existen valores de referencia ampliamente aceptados24,25. La segunda propiedad muscular que puede evaluarse es la resistencia, o propiedad del músculo de mantener en el tiempo una carga determinada submáxima. Las pruebas más utilizadas son las que emplean una válvula umbral, que permite modificar la carga a voluntad26. Existen pruebas de resistencia para músculos inspiratorios y espiratorios, así como pruebas de tipo tanto incremental, donde se determina la presión máxima sostenible (MSP), como de carga constante, donde la variable evaluada es el tiempo de aguante (Tlim)26. Por último, la reserva muscular ante la fatiga es una propiedad que se evalúa fundamentalmente con fines investigadores. Los dos índices más utilizados son el de tensióntiempo (producto de los cocientes entre presión respiratoria basal y presión máxima por un lado, y tiempo inspiratorio y total respiratorio por otro)27, y el cociente de relajación máxima (MRR)28. 3.5.3. Estudio de la ventilación durante el sueño

Esta fase del ciclo fisiológico, al que dedicamos una importante proporción de nuestra vida, posee unas características específicas; por tanto merece una atención diferenciada. El sueño es esencial para mantener un adecuado nivel funcional en los diferentes sistemas del organismo, incluido el propio sistema ventilatorio. El mejor modo de estudiar la ventilación durante el sueño es la realización de un 602

estudio polisomnográfico, que incluya la valoración del flujo aéreo, las presiones respiratorias, la saturación sanguínea de oxígeno, e incluso la fracción espirada de CO2. También es de utilidad el estudio de los movimientos toraco-abdominales, esencial para valorar el origen de las alteraciones ventilatorias (central u obstructivo). Los trastornos ventilatorios del sueño pueden constituir una entidad diferenciada (p. ej., el síndrome de apneas del sueño), o bien ser parte de procesos con afectación concomitante en la vigilia (p. ej., enfermedades neuromusculares). En este último caso, las alteraciones podrán empeorar durante el sueño, ya que disminuye el tono muscular y varían algunos elementos del control neurológico de la ventilación. 3.5.4. Otras técnicas de utilidad

Se dispone también de otras técnicas funcionales que pueden ser útiles a la hora de evaluar situaciones en las que se modifica la ventilación por disfunción en el circuito neuromuscular. Entre otras, destacan la propia espirometría forzada, tanto valorada en sedestación (situación habitual) como teniendo en cuenta los cambios que se produzcan con el decúbito. Así, una alteración que implique disfunción muscular puede ser detectada por la aparición de un patrón restrictivo que no se explica por enfermedad pulmonar o pleural, o por la observación de un fuerte descenso de la capacidad vital forzada (FVC) al pasar a decúbito supino29. Por otra parte, la determinación de los volúmenes pulmonares estáticos por pletismografía o dilución de gases, podrá mostrar una disminución de la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad funcional residual (FRC), acompañadas en muchas ocasiones de un aumento en el volumen residual (RV). 3.5.4.1.

Unos músculos de especial importancia en la posible aparición de trastornos ventilatorios son los que configuran la vía aérea superior. Además de exploraciones neurofisiológicas más complejas, puede obtenerse buena información mediante la realización de unas simples curvas de flujo-volumen, obtenidas en una maniobra de inspiración-espiración forza-

3.5.4.2.

Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación

da. Los patrones anormales denominados de obstrucción fija y obstrucción variable extratorácica pueden ser de utilidad en estos casos. 3.6. Conducta terapéutica

Deberá contemplar tres aspectos, el etiológico, el de la propia falta de un volumen corriente adecuado, y el de sus consecuencias. La primera parte implica tratar la causa que ha provocado la hipoventilación. Así, por ejemplo, el uso de antibióticos en los procesos infecciosos, la quimioterapia y radioterapia en los de índole tumoral, el control farmacológico adecuado de entidades como la enfermedad de Parkinson, la diabetes o el hipotiroidismo, el uso de antídotos en determinadas intoxicaciones por fármacos o drogas de abuso, etc. En cuanto a la propia falta de una adecuada ventilación-minuto, puede compensarse mediante el uso de soporte ventilatorio, sea invasivo (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, tétanos) o noinvasivo (síndrome de la apnea del sueño, esclerosis lateral amiotrófica, cifoescoliosis avanzada)30. Además de los ventiladores mecánicos, existen sistemas de activación neuromuscular, que pretenden que sea el propio sistema ventilatorio del individuo el que, ayudado por un estimulador, cumpla su función. Por último, cabe incluir en el tratamiento aquellas medidas que tienden a evitar las consecuencias de la hipoventilación. Es decir, los trastornos metabólicos derivados de la hipoxemia, la hipercapnia o la acidosis. Un ejemplo sería la incorporación de fracciones inspiratorias de oxígeno (FIO2) superiores al 21%, o el uso de soluciones electrolíticas para equilibrar el nivel iónico o de balance ácidobase. Esto último debe realizarse siempre con extrema cautela, para no empeorar aún más la hipoventilación. BIBLIOGRAFÍA 1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. McGraw-Hill. Madrid 1996. págs. 567-578. 2. Ezure K. Reflections on respiratory rhythm generation. Prog Brain Res 2004; 143:67-74. 3. Laffey JG, Kavanagh BP. Hypocapnia. N Engl J Med 2002; 347:43-53. 4. Jellinger KA. Rett Syndrome: an update. J Neural Transm 2003; 110:681-701.

5. Glauser FL, Fairman RP, Bechard D. The causes and evaluation of chronic hypercapnea. Chest 1987; 91:755-775. 6. Gozal D, Harper RM. Novel insights into congenital hypoventilation syndrome. Curr Opin Pulm Med 1999; 5:335-338. 7. Weitzenblum E, Kessler R, Chaouat A. Alveolar hypoventilation in the obese: the obesity-hypoventilation syndrome. Rev Pneumol Clin 2002; 58:83-90. 8. Sivak ED, Shefner JM, Sexton J. Neuromuscular disease and hypoventilation. Curr Opin Pulm Med 1999; 5:355-362. 9. Teitelbaum JS, Borel CO. Respiratory dysfunction in Guillain-Barré syndrome. Clin Chest Med 1994; 15:705-714. 10. Gea J. Enfermedades del diafragma y de los músculos ventilatorios. En: Tratado de Medicina Farreras-Rozman (14.ª edición). Harcourt Brace de España, Barcelona 2000. págs. 983-987. 11. Fitting JW, Grassino A. Diagnosis of diaphragmatic dysfunction. Clin Chest Med 1987; 8:91103. 12. Gea J, Espadaler JM, Guiu R, et al. Diaphragmatic activity induced by cortical stimulation: surface versus esophageal electrodes. J Appl Physiol 1993; 74:655-658. 13. Luo YM, Polkey MI, Johnson LC, et al. Diaphragm EMG measured by cervical magnetic and electrical phrenic nerve stimulation. J Appl Physiol 1998; 85:2089-2099. 14. Forster HV, Pan LG. Breathing during exercise: demands, regulation, limitations. Adv Exp Med Biol 1988; 227:257-276. 15. Read D. A clinical method for assessing the ventilatory response to CO2. Aust An Med 1967; 16:20-32. 16. Milic-Emili J. New tests to assess lung function. Clinical methods for assessing the ventilatory response to carbon dioxide and hypoxia. N Engl J Med 1975; 293:864-865. 17. Rochester DF. Tests of respiratory muscle function. Clin Chest Med 1988;9:249-261. 18. Benchetrit G. Breathing pattern in humans: diversity and individuality. Respir Physiol 2000; 122:123-129. 19. Lederer DH, Altose MD, Kelsen SG, et al. Comparison of occlusion pressure and ventilatory responses. Thorax 1977; 32:212-220. 20. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969; 99:696-702. 21. Uldry C, Fitting JW. Maximal values of sniff nasal inspiratory pressure in healthy subjects. Thorax 1995; 50:371-375. 22. Gallart Ll, Gea J, Aguar MC, et al. Effects of interpleural bupivacaine on respiratory muscle strength and pulmonary function. Anesthesiology 1995; 83:48-55. 603

Principales síntomas y síndromes

23. Laporta D, Grassino A. Assessment of transdiaphragmatic pressure in humans. J Appl Physiol 1985; 58:1469-1476. 24. Morales P, Sanchís J, Cordero PJ, et al. Presiones respiratorias estáticas máximas en adultos. Valores de referencia para una población caucásica mediterránea. Arch Bronconeumol 1997; 33:213-219. 25. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, et al. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax 1984; 39:535-538. 26. Martyn JB, Moreno RH, Pare PD, et al. Measurement of inspiratory muscle performance with incremental threshold loading. Am Rev Respir Dis 1987; 135:919-923.

604

27. Bellemare F, Grasino A. Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragm fatigue. J Appl Physiol 1982; 53:1190-1195. 28. Esau SA, Bellemare F, Grassino A, et al. Changes in relaxation rate with diaphragmatic fatigue in humans. J Appl Physiol 1983; 54:13531360. 29. Lechtzin N, Wiener CM, Shade DM, et al. Spirometry in the supine position improves the detection of diaphragmatic weakness in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2002; 121:436-442. 30. Cuvelier A, Muir JF. Modalities and indications for ventilation at home. Rev Prat 2001; 51: 1086-1093.

Sección III 36.1

Síndrome de apneas durante el sueño Diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Joaquín Durán-Cantolla 1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años los trastornos respiratorios del sueño, y especialmente el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS), han ido generado un interés creciente en la comunidad médica. Así, todos los libros de medicina interna y las revistas especializadas dedican un espacio importante al SAHS. De hecho, sólo en el 2004 se publicaron 1.144 artículos sobre el tema en revistas científicas. Toda esta información ha facilitado el conocimiento de esta entidad entre los médicos y, también, en la sociedad en su conjunto, la cual ha recibido información sobre esta entidad y reclama su derecho a ser atendidos con rapidez, obtener un diagnóstico preciso y recibir un tratamiento adecuado. Diferentes estudios epidemiológicos llevados a cabo en Estados Unidos y en Europa han evidenciado que el SAHS es una enfermedad muy prevalente que afecta al 4-6% de los hombres y al 2-4% de las mujeres en la población general adulta de edades medias1,2. Además, la prevalencia del SAHS aumenta claramente con la edad. Por otra parte, se ha

mostrado que el SAHS está asociado con el deterioro de la calidad de vida3, la presencia de hipertensión arterial4, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares5 y cerebrovasculares6 y está relacionado con la incidencia de accidentes de tráfico7,8. Asimismo, se acepta un exceso de mortalidad asociado al SAHS. Por otra parte, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es considerada la terapia más eficaz en todo el mundo. Por ello, y considerando las complicaciones médicas del SAHS, así como las repercusiones socio-laborales y su negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia, se afirma que esta enfermedad es un problema de salud pública que obliga al médico a identificar los pacientes subsidiarios de tratamiento. Incluso recientes estudios han demostrado que no diagnosticar y, por ende, no tratar a los pacientes con SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAHS9,10. A pesar de todos estos datos sobre la relevancia del SAHS, los estudios realizados en los diferentes sectores de edad evidencian que en España existen entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos portadores de un SAHS relevante, y 605

Principales síntomas y síndromes

por tanto, subsidiario de recibir tratamiento con CPAP11. No obstante, tan sólo se ha diagnosticado y tratado entre el 5-9% de esta población11, por lo que estamos muy lejos de haber alcanzado una situación óptima. Por otra parte, las unidades de sueño disponibles en España, aunque su número se ha triplicado en los últimos nueve años11-13, son insuficientes, y no están adecuadamente dotadas para atender esta demanda creciente, originándose inaceptables listas de espera, que a veces llegan a uno o más años antes de materializarse en la realización de una prueba de sueño14. Desgraciadamente este problema no afecta sólo a España. Así, el hecho de haber diagnosticado a menos del 10% de la población con SAHS también se ha comprobado en otros estudios americanos15, reconociéndose, además, que el problema de la accesibilidad diagnóstica es la clave para la solución de este proceso16. Por este motivo, en todo el mundo se han buscado alternativas diagnósticas diferentes a la polisomnografía convencional nocturna (PSG) que, aunque se considera como la prueba de elección y referencia, no está exenta de problemas, además de ser costosa, consumidora de elevados recursos y estar al alcance de pocos centros. Las principales alternativas a la PSG completa han sido los estudios polisomnográficos en noches partidas, estudios de siestas para el diagnóstico e inclusive polisomnografías implementadas en el domicilio del paciente. Asimismo, la introducción de sistemas simplificados como la poligrafía respiratoria (PR), tanto llevada a cabo en el hospital como en el domicilio de los pacientes, ha supuesto un abaratamiento de las pruebas, pero sobre todo, ha permitido descentralizar el diagnóstico de las unidades de referencia, habitualmente saturadas, y facilitando el acceso diagnóstico a centros más pequeños que utilizan, fundamentalmente, la PR. De esta manera, y trabajando coordinadamente con las unidades de referencia para los casos más difíciles o dudosos se intenta crear una red de diagnóstico para el SAHS. Por otra parte, la aplicación de estudios de PR en domicilio ha supuesto un indudable cambio en nuestra forma de diagnosticar, logrando acercar el hospital al hogar del paciente y abaratando los costes del proceso. Sin embargo, es necesario insistir en que la 606

introducción de cualquier sistema diagnóstico debe ser validado previamente de forma adecuada, lo que no ha ocurrido en la mayoría de las ocasiones. Por otra parte, la descentralización del proceso diagnóstico no sirve si no va acompañada de una apropiada formación del personal y una suficiente coordinación con las unidades de referencia. De no plantearse en estos términos los efectos serían impredecibles y causarían más daño que el beneficio que se pretende conseguir. En este capítulo describiremos los métodos diagnósticos existentes, sus ventajas e inconvenientes y sus posibles alternativas. Asimismo, intentaremos trazar una expectativa de futuro que facilite el diagnóstico del SAHS a la mayoría de los pacientes que lo necesitan. 2. DEFINICIÓN Y CONCEPTO

El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) consiste en la aparición de episodios repetidos de pausas respiratorias anormales durante el sueño, como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior, lo que conduce a su colapso. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) definió el SAHS como un cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior que conduce a episodios repetidos de obstrucción de la misma durante el sueño, provocando descensos de la SaO2 y despertares transitorios que dan lugar a un sueño no reparador17. En la Tabla I se presentan las principales definiciones de SAHS en la literatura médica. Guilleminault et al. en 1976 introdujeron el término de síndrome de apnea del sueño para definir sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el día. Una apnea se definió como el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración. Hay que decir que el criterio de los 10 segundos fue adoptado por consenso y está basado en un grupo de sujetos normales. Sin embargo tiene algunas limitaciones: no contempla la presencia o ausencia de desaturaciones asociadas y/o arousals (despertar transito-

Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA I Definiciones más comúnmente aceptadas del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS)

Origen

Definición

Limitaciones

American Sleep Disorders Association 1990

Apneas e hipopneas recurrentes que se asocian con deterioro clínico manifestado por un aumento de la somnolencia o alteración de la función cardiorrespiratoria

No especifica cuántas apneas o hipopneas son necesarias para producir un problema

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica Arch Bronconeumol 1998; 34:204-206

Cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la VAS que provocan repetidas desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios que dan lugar a un sueño no reparador

Pondera las manifestaciones clínicas y no especifica el número de eventos necesario para constituir el síndrome

American Academy of Sleep Medicine (AASM) Sleep 1999; 22:667-689

1) Un IAH * 5 incluyendo la presencia de esfuerzos respiratorios relacionados con arousals (RERA) más uno de los siguientes, los cuales no pueden ser explicados por otras causas 2) Excesiva somnolencia diurna (ESD) 3) Dos o más de los siguientes: • Asfixias durante el sueño • Despertares recurrentes • Torpeza al despertar • Fatiga durante el día • Dificultades de concentración

Pondera en conjunto el IAH y las manifestaciones. Algunos consideran que el punto de corte de IAH * 5 es un punto de corte excesivamente bajo, especialmente en los ancianos, y más si se incluyen los RERA

SAHS = 1 + (2 ó 3) IAH, índice de apnea-hipopnea; VAS, vía aérea superior.

rio) electroencefalográficos, por lo que no evalúa el «daño» en términos de intercambio gaseoso o fragmentación del sueño. Por otra parte, es muy posible que mantener una pausa de 10 segundos no sea lo mismo a los 30 que a los 80 años, e incluso podría ser diferente en hombres y mujeres. Además, no tiene en cuenta la comorbilidad asociada como las enfermedades cardiacas y/o respiratorias que reduzcan la reserva de oxígeno o aumenten su consumo, lo que podría condicionar que pausas de menos de 10 segundos pudieran tener significación patológica. A pesar de estas potenciales limi-

taciones el concepto de apnea se ha mantenido hasta la actualidad con la única salvedad que un cese total (línea plana) no suele verse con los modernos equipos con señales de alta sensibilidad. Por ello, en general se acepta como apnea cuando el cese de la señal respiratoria es mayor del 90%. Posteriormente se introdujo el concepto de hipopnea para referirse a la reducción parcial de la señal respiratoria que cursaba con desaturación y comprobaron que sus repercusiones clínicas eran similares a las apneas, acuñándose el término de síndrome de hipopneas durante el 607

Principales síntomas y síndromes

sueño. Sin embargo, el consenso en la definición de hipopnea es mucho menos claro que la caracterización de las apneas, siendo su definición más controvertida. Según los criterios de la Academia Americana de la Medicina del Sueño18, una hipopnea es una reducción claramente discernible de la señal respiratoria que cursa con una disminución de la saturación de al menos un 3% y/o un despertar transitorio (arousal) en el electroencefalograma. Sin embargo, no existe un criterio unánime en su definición y los descensos de la señal del flujo varían del 30% al 90% o cualquier reducción que el observador considere «significativa» o «discernible». Por otra parte, los descensos de la SaO2 oscilan entre el 2%-4% según distintos laboratorios. Incluso la definición de arousal no es homogénea en muchas unidades de sueño y, lo que es peor, existe una importante variabilidad tanto ínterobservador como intra-observador a la hora de identificar los arousals. Otro aspecto muy importante en la caracterización de las hipopneas es el modo en que medimos la ventilación. Así, el neumotacógrafo y la pletismografía corporal (que puede usarse con la cabeza fuera para dejar libre la cavidad oronasal), pueden considerarse los patrones de referencia. Sin embargo, el método más utilizado es el termistor, que registra diferencias de temperatura (aire caliente = espiración, aire frío = inspiración), por tanto no es una medida cuantitativa sino cualitativa. Numerosos estudios han encontrado una preocupante falta de sensibilidad de los diferentes termistores probados. En el mejor de los casos, usando la combinación del pletismografía inductiva y sonda de presión nasal se obtienen sensibilidades de 0,86 con una especificidad similar. Por supuesto, la inclusión o no de otros parámetros (desaturación o arousal) modifica el número total de eventos respiratorios detectados, aunque las diferencias son menores si se usan sistemas fiables para medir la ventilación y umbrales bajos de hipopnea (caídas del 30%). De hecho, se han encontrado diferencias en el número de sujetos diagnosticados de SAHS entre el 15% y el 32%, dependiendo del punto de corte diagnóstico elegido así como la inclusión o no de los arousals en el criterio de hipopnea. El empleo de un neumotacógrafo clásico, las gafas nasales o sonda nasal o equipos sensibles para detectar la limitación al flujo aéreo, pueden ser 608

elementos útiles para detectar síndromes de hipopneas no diagnosticados. A pesar de estas limitaciones, en general se acepta que una hipopnea es una reducción claramente discernible de la señal respiratoria (superior al 30% e inferior al 90%) que cursa con una disminución de la saturación o un despertar transitorio en el electroencefalograma. En la Tabla II se presenta un resumen de las diferentes definiciones de los eventos respiratorios. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser: obstructivas cuando se acompañan de un aumento del esfuerzo toracoabdominal, centrales si este esfuerzo está ausente o mixtas como combinación de ambas, siendo frecuente que comiencen por un componente central y terminen con un componente obstructivo (Fig. 1). El número de apneas más hipopneas dividido por las horas de sueño es el índice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Sin embargo, un IAH anormal no define SAHS por sí mismo. Recientemente la Academia Americana de la Medicina del Sueño18 define SAHS con un IAH > 5 asociado a síntomas y signos clínicos relevantes (Tabla I). 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los hallazgos clínicos más importantes se producen a dos niveles. Por un lado, las apneas e hipopneas condicionan hipoxemia, que puede ocasionar la aparición de problemas cardiovasculares, y por el otro, distorsión en la arquitectura del sueño, que conduce a hipersomnia diurna, dishabilidades cognitivas y alteraciones de la personalidad. En general, se trata de pacientes obesos, aunque la enfermedad no es exclusiva de estos, roncadores con excesiva somnolencia diurna (ESD) clínicamente relevante. Los factores de riesgo más importantes son: el sexo, con una relación entre hombres y mujeres de 1-3/1 en las edades medias, aunque tiende a igualarse con la menopausia y en las edades avanzadas. Otro factor de riesgo importante es la obesidad. Finalmente, son factores agravantes el consumo de alcohol, el tabaco y dormir en decúbito supino. Durante el sueño se repite muchas veces el mismo ciclo: sueño, apnea-hipopnea, cambios gasométricos, despertar transitorio y fin de la

Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA II Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios

Apnea obstructiva

Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria (termistores, cánula nasal o neumotacógrafo) de > 10 segundos de duración en presencia de continuo esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.

Apnea central

Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria (termistores, cánula nasal o neumotacógrafo) de > 10 segundos de duración en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.

Apnea mixta

Es un evento respiratorio que, habitualmente, comienza con un componente central y termina en un componente obstructivo.

Hipopnea

Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración (termistores, cánula nasal o neumotacógrafo) que se acompaña de una desaturación (* 3%) y/o un arousal en el EEG.

Esfuerzos respiratorios relacionados con arousals (RERA)

Período * 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio (habitualmente detectado mediante medición de presión esofágica) que acaba con un arousal. Opcionalmente, también puede detectarse el esfuerzo mediante el empleo de una cánula nasal y/o el sumatorio de las bandas toracoabdominales cuando hay un período de limitación al flujo > 10 segundos y < 2 minutos, sin reducción marcada de la amplitud del flujo y que termina con un arousal.

apnea-hipopnea. Los despertares transitorios repetidos son responsables de la fragmentación del sueño, que da lugar a la mayoría de las manifestaciones neuropsiquiátricas como la ESD, trastornos de la conducta y la personalidad. Los síntomas más frecuentes son: ESD, ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sueño, observados por el compañero de dormitorio (Tabla III). En los casos más severos pueden aparecer lentitud intelectual o dificultad de concentración, cansancio matutino (especialmente en mujeres), cefalea y nicturia. No es infrecuente que estos pacientes hayan sufrido accidentes de tráfico o «casiaccidentes» debido a la somnolencia durante la conducción de vehículos, padezcan hipertensión arterial o tengan antecedentes de cardiopatía coronaria. Con frecuencia, presentan disminución de la libido o impotencia, refieren despertares con sensación asfíctica y el compañero suele relatar con preocupación detalladamente los episodios de apneas-hipopneas durante la noche de las que ha sido testigo.

El síntoma diurno más importante es la excesiva somnolencia diurna. La ESD es difícil de medir, pero se acepta definirla como la tendencia a dormirse en situaciones involuntarias o inapropiadas. Por ello, la ESD fisiológica del embarazo, tras ejercicio intenso o la postprandial, no se consideran verdadera ESD. Hay muchas formas de medir la ESD tanto objetiva como subjetivamente. Sin embargo, la primera aproximación debe ser sencilla. Nuestro grupo aconseja utilizar la escala de Epworth como primera medida de la ESD. Se trata de una escala diseñada para ser realizada por el paciente19. Consta de ocho preguntas donde se le exponen diferentes situaciones y el sujeto debe establecer qué posibilidad existiría para él de adormilarse. Se puntúa de 0 a 24 (Tabla IV) y se considera anormal cuando es igual o superior a 10-12 puntos. Es una escala universalmente aceptada, traducida al castellano y validada en población española20. Su reproducibilidad es variable y algunas de sus preguntas pueden sufrir variaciones socioculturales. Sin embargo, es de ayuda en la aproxima609

Principales síntomas y síndromes

Electrooculograma (X2)

Electroencefalograma (X2) Electromiograma mentoniano Electrocardiograma Apneas

Movimientos de las piernas (X2)

Señal respiratoria (termistor) Micrófono Saturación de O2

Posición corporal

Esfuerzo toracoabdominal (X3)

Figura 1. Representación de un electroencefalograma con dos velocidades diferentes para facilitar su lectura e interpretación; la parte neurofisiológica (electrooculograma, electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma y movimientos de piernas) en períodos (épocas) de 30 segundos, y la parte respiratoria (flujo aéreo, termistores, saturación de oxígeno, señales de esfuerzo toracoabdominal y posición corporal) en períodos (épocas) de 5 minutos.

ción inicial al paciente y en su seguimiento. Dado que es el propio paciente quien la rellena mientras espera la consulta (aunque algunos pacientes pueden necesita asistencia) y se hace en menos de cinco minutos, es muy útil disponer de ella cada vez que el paciente acude a consulta. Por otra parte, puede ser completada con una escala de gravedad de la ESD21 (Tabla V).

La prevalencia de la ESD es muy elevada en la comunidad y puede ser secundaria a múltiples causas tales como el síndrome de la insuficiencia de sueño, trabajo a turnos, consumo de alcohol, empleo de medicación sedante, enfermedades psiquiátricas, neurológicas, alteraciones del ritmo circadiano, o ser debida a enfermedades cuya sintomatología también se

TABLA III Síntomas del SAHS por orden de frecuencia de presentación

610

Nocturnos

Diurnos

Ronquidos Apneas observadas Episodios asfícticos Movimientos musculares anormales Diaforesis Despertares frecuentes Nicturia (adultos) y enuresis (niños) Pesadillas Sueño agitado Insomnio

Excesiva somnolencia diurna Cansancio crónico Cefalea matutina Irritabilidad Apatía Depresión Dificultades de concentración Pérdida de memoria Disminución de la libido

Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA IV Escala de somnolencia Epworth19-20

Señale la respuesta que se asemeja más a su situación actual

Nunca se adormilaría

Pocas posibilidades de que se adormilase

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de que se adormilase

Sentado leyendo

Viendo la televisión

Sentado, inactivo, en un lugar público (p. ej. un teatro o un acto público o una reunión)

Como pasajero en un coche una hora seguida

Descansando echado por la tarde cuando las circunstancias lo permiten

Sentado charlando con alguien

Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol

En un coche, al pararse unos minutos en el tráfico

Suma total de puntos: Se trata de una autoescala que el paciente debe rellenar. Se considera positiva cuando la puntuación final es igual o mayor que 10-12 puntos.

extiende al período nocturno causando un sueño de mala calidad. Por otra parte, la ESD puede estar ligada a patología primaria, que aunque no es muy frecuente, es necesario conocer para hacer el diagnóstico diferencial, como es el caso de la narcolepsia, la hipersomnia diurna idiopática, las hipersomnias recurrentes y el síndrome de piernas inquietas y el excesivo mioclono nocturno. Incluso no es infrecuente la existencia de un solapamiento y que la ESD sea la manifestación final de más de un problema. Por ello, deberemos descartar cuidadosamente otras causas de excesiva somnolencia antes de atribuirla a la presencia de apneas e hipopneas y considerar que el sujeto pa-

dece un SAHS. En la Tabla VI se presenta el diagnóstico diferencial de la ESD y en la Figura 2 se muestra un algoritmo de actuación ante un paciente con ESD. Los síntomas nocturnos más importantes son los ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sueño, observados por el compañero de dormitorio. El ronquido no es fácil de definir, aunque suele identificarse con facilidad. El ronquido más frecuentemente asociado al SAHS es el que se acompaña de ruidos asfícticos y sonidos entrecortados. Las pausas respiratorias se definen como las apneas o hipopneas observadas por el compañero que suelen terminar con sonidos asfícticos e incluso 611

Principales síntomas y síndromes

TABLA V Gradación de la excesiva somnolencia diurna (ESD)21

1. No hay ESD. 2. Leve: Episodios infrecuentes de ESD que ocurren en situaciones pasivas (viendo la televisión, leyendo, viajando como pasajero). Producen poca repercusión sobre las actividades de la vida diaria. 3. Moderada: Episodios de ESD que ocurren regularmente en situaciones que requieren cierto grado de atención (conciertos, teatros, reuniones). Producen cierto impacto en las actividades de la vida diaria. 4. Grave: Episodios de ESD diarios en situaciones francamente activas (hablando, comiendo, paseando), altera de forma importante las actividades habituales.

con movimientos de todo el cuerpo como una respuesta del organismo en su intento por salir de la apnea-hipopnea. Paradójicamente, aunque se ha encontrado una asociación clara entre el IAH, los ronquidos y las apneas observadas, esta asociación no ha sido evidente entre el IAH y la ESD, lo que implica que hay otros factores intermedios no bien conocidos2. Desgraciadamente no existe ningún síntoma específico del SAHS y los tres síntomas guía son muy frecuentes tanto entre la población general como en pacientes con sospecha de SAHS1,2. Aunque se han propuesto varios modelos diagnósticos predictivos empleando la combinación de síntomas de SAHS y variables antropométricas, éstos no han mostrado niveles de precisión diagnóstica suficiente para confirmar SAHS, de manera que su uso rutinario no es recomendable. Sin embargo, la clínica es la primera aproximación al diagnóstico y la presencia de sintomatología relevante uno de los pilares básicos para indicar tratamiento. Por tanto, una buena historia clínica, sola o combinada con modelos de predicción, será de gran ayuda para estimar el nivel de sospecha diagnóstica que permita establecer el tipo de prueba de sueño que se debe realizar. Esto permitirá también dar prioridad a los pacientes en lista de espera con alta sospecha de enfermedad y no efectuar estudios en casos de baja probabilidad clínica. En general, se considera que un paciente que presente ronquidos entrecortados, con pausas asfícticas, ESD o cansancio crónico no atribuible a otras causas nos 612

debe hacer sospechar un SAHS y es indicación de la realización de una prueba de sueño. También lo es la presencia de una hipertensión arterial o una arritmia cardiaca de difícil control. Asimismo, ante un paciente que padece un episodio cardiovascular o cerebrovascular agudo debe considerarse la presencia de un SAHS y su posible papel como un factor agravante y/o desencadenante del episodio. También debe descartarse un SAHS ante un paciente con insuficiencia respiratoria, con o sin retención de anhídrido carbónico, que no somos capaces de explicar por otras causas. Finalmente, la obesidad o el ronquido aisladamente no constituyen una indicación de prueba de sueño si no van asociados a otros factores de riesgo. 4. POLISOMNOGRAFÍA CONVENCIONAL

La polisomnografía convencional (PSG) es el método recomendado para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de SAHS22-24. Consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias que nos permiten evaluar la cantidad y calidad del sueño, así como la identificación de los diferentes eventos respiratorios y su repercusión cardiorrespiratoria y neurofisiológica. Los modernos sistemas digitalizados de PSG difieren sustancialmente de los antiguos equipos de papel en la rapidez del análisis (Fig. 1), la ad-

Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA VI Clasificación de la excesiva somnolencia diurna, según la American Sleep Disorders Association (ASDA) (actualmente American Academy of Sleep Medicine, AASM)

FISIOLÓGICA Relacionada con la edad o con un estado: período premenstrual, embarazo, ejercicio físico intenso, postprandial. En general, no traduce un estado patológico. PATOLÓGICA Puede deberse a una insuficiencia de sueño por hábitos incorrectos, cambio de horarios (trabajo a turnos), vuelos transmeridianos, alteraciones del ritmo circadiano o a la ingesta de alcohol o de ciertos medicamentos. 1. Primarias 1.1. Narcolepsia-Cataplejía Accesos de sueño más o menos irresistible junto a episodios de pérdida del tono muscular en relación con desencadenantes emocionales (risa, sorpresa, estrés psicofísico, etc.). Su prevalencia está en torno al 0,05% de la población. Pueden observarse también episodios de parálisis de sueño (despertarse y no poder moverse) y alucinaciones hipnagógicas –al inicio del sueño– o hipnopómpicas al final del sueño (percepción de sueños muy «vivos» con sensación de «presencias» extrañas en la habitación muy «reales» y, generalmente, amenazantes). Suele debutar en la segunda década de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica más tardíamente por no pensar en ella. Aunque el binomio de ESD + cataplejía es necesario para el diagnóstico, la cataplejía puede aparecer años más tarde y algunos autores aceptan el diagnóstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del sueño REM medidas en el Test de latencia múltiple de sueño. 1.2. Hipersomnia diurna idiopática Poco frecuente. El sujeto está somnoliento permanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia refiere «borrachera de sueño» consistente en una desorientación temporoespacial cuando se intenta despertar al sujeto. Suele comenzar en la adolescencia y suelen ser personas con historia de muchos años de evolución. Su diagnóstico es de exclusión después de haber descartado otras causas. 1.3. Síndrome de las piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas (MPP) Disestesias en las pantorrillas cuando el sujeto está en reposo, y al meterse en la cama, lo que le impide conciliar el sueño. Los MPP durante el sueño, son contracciones periódicas de las extremidades inferiores que pueden provocar alertamientos y fragmentación del sueño, con repercusión en su eficiencia y calidad. Si producen ESD requieren tratamiento. Se diagnostica por la clínica y un estudio de sueño. 1.4. Hipersomnias recurrentes Alternan con períodos de normalidad y se asocian a trastornos de la esfera alimentaria y de la conducta sexual. Son más frecuentes en adolescentes del sexo masculino. 2. Secundarias 2.1. Trastornos respiratorios ligados al sueño Síndrome de apenas-hipopneas durante el sueño, síndrome de hipoventilación-alveolar central, síndrome de hipoventilación-obesidad, enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial. 2.2. Secundarias a trastornos del ritmo circadiano Con sus tres síndromes: retraso de fase, avance de fase y síndrome hipernictameral. Estos trastornos tienen en común la imposibilidad de adecuar los horarios de sueño y vigilia a las exigencias sociales y profesionales habituales. 2.3. Otras causas de hipersomnia secundaria Enfermedades psiquiátricas (depresión, etc.), enfermedades neurológicas (vasculares, tumorales, degenerativas, síndrome postraumatismo craneal), enfermedades endocrinas o metabólicas y enfermedades infecciosas.

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Principales síntomas y síndromes

quisición de señales en crudo que luego pueden ser tratadas y la posibilidad de empleo en el domicilio. A pesar de los avances tecnológicos y la progresión en software de alta calidad, que permite un análisis asistido por ordenador, las pruebas deben ser revisadas y analizadas manualmente, ya que hasta hoy ningún sistema automático de lectura de sueño ha ofrecido resultados fiables. Desde que fuera introducido el concepto de hipopneas, y tal y como ha sido comentado, se ha observado que el termistor, un excelente medidor de apneas, no es un buen sistema para detectar hipopneas. Por ello, en los últimos años se han introducido señales semicuantitativas para la medición del flujo ventilatorio mediante cánulas nasales conectadas a un transductor de presión y a un amplificador. Además, estos sistemas ayudan a identificar los esfuerzos ventilatorios relacionados con arousal que forman parte del concepto del síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea25. Otro aspecto importante es el empleo de técnicas para identificar el arousal autonómico que se refleja en variables cardiorrespiratorias, como la medición de la presión arterial latido a latido y el retraso en la onda de pulso, denominado pulse transit time o PTT, que consiste en cuantificar el retardo de la onda de pulso desde su génesis en la aurícula izquierda hasta su llegada a nivel radial. Cuanto mayor sea la presión negativa intrapleural, la onda del pulso será más retardada. El síndrome de resistencia aumentada de vía aérea fue introducido por Guilleminault25 para describir sujetos sin apneas ni desaturaciones que sufrían despertares electroencefalográficos (arousals) repetidos como consecuencia de un aumento progresivo de la presión intrapleural medida mediante un balón esofágico. Con los modernos sistemas de detección de hipopneas (cánula nasal, bandas de esfuerzo mediante pletismografía, etc.), es controvertido considerar esta entidad independiente del SAHS26. De hecho, las últimas recomendaciones de la Academia Americana de la Medicina del Sueño incluyen estos eventos dentro del concepto genérico del SAHS18. La PSG deberá realizarse en horario nocturno o en el habitual del sueño del sujeto con un registro no menor de 6,5 horas23,24 y que inclu614

ya por lo menos 180 minutos de sueño. Para el tratamiento con CPAP se ha venido recomendando realizar la titulación del equipo por medio de una PSG adicional, por lo que habitualmente los pacientes con SAHS que van a ser tratados con CPAP requerirían dos estudios: uno diagnóstico y otro para titulación del CPAP. Los estudios de noche partida son una alternativa para evitar la duplicidad y consisten en establecer el diagnóstico en la primera mitad de la noche y ajustar el nivel óptimo de presión de la CPAP en la segunda mitad, con lo que se ahorra un estudio. Sin embargo, para aplicar esta técnica se requiere que el período diagnóstico tenga una duración de al menos dos horas de sueño, un IAH de al menos 40 y que el posterior ajuste de CPAP incluya fases de sueño noREM, REM y posición en decúbito supino. Por otra parte, en nuestra opinión el paciente debe estar bien adaptado a la CPAP para que ésta no genere problemas de intolerancia que interfiera la noche de estudio. El inconveniente más importante de los estudios partidos reside en que la segunda parte de la noche puede ser insuficiente para una adecuada titulación de CPAP. Otra indicación actual para los estudios de noche partida serían aquellos sujetos que sufren un ingreso en situación aguda y en los que se sospecha fuertemente la presencia de un SAHS y en los que, sin embargo, no es posible, por la razón que sea, la realización de una prueba de sueño que permita confirmar o descartar un SAHS. En estos pacientes, dada su gravedad, no es infrecuente que se instaure el tratamiento con CPAP y el paciente mejore sustancialmente. En esos casos podría estar indicado hacer un estudio de noche partida que evite la realización de una prueba de diagnóstico y otra posterior de titulación de CPAP. Otro aspecto son los estudios con fines de diagnóstico que se realizan por medio de PSG de siestas durante 2-3 horas. Realizados en casos seleccionados, son altamente específicos pero pueden infravalorar la gravedad del SAHS. Los estudios de siesta, como es lógico, tienen los mejores resultados en aquellos pacientes con SAHS más grave. Finalmente, recientes publicaciones han documentado la posibilidad de titular la CPAP con equipos autoajustables en el domi-

Síndrome de apneas durante el sueño

Preguntar siempre por

Hábitos incorrectos de sueño

Depresión Ansiedad Insomnio Fármacos

Sí

Sueño insuficiente es la causa más frecuente de ESD en España. La PSG no es necesaria

Con frecuencia precisan ayuda especializada. La PSG no siempre es necesaria

Datos clínicos de narcolepsia o hipersomnia diurna idiopática

Sospecha clínica de SAHS

Piernas inquietas Excesivo mioclono Parasomnias recurrentes Enfermedades Alt. ritmo circadiano

Sí

Además de la clínica, la PSG y el TLMS son de gran ayuda diagnóstica

No olvidar: En un paciente pueden coexistir más de una patología que causen ESD y la prueba de sueño a elegir será aquella que mejor información nos pueda dar. La poligrafía respiratoria (PR) es un buen método diagnóstico. Pero indicar PR a pacientes con sospecha de SAHS que tienen depresión, ansiedad o insomnio es poco útil y es mejor acudir directamente a la PSG.

Se recomienda: Una primera aproximación a la ESD con la escala de Epworth rellenada por el paciente y la escala de gravedad clínica efectuada por el médico. Luego decidir si será necesario una prueba objetiva o no dependiendo de la sospecha clínica. Dentro de las pruebas objetivas la más utilizada, aunque no la única, es el TLMS. Es una medida objetiva de la ESD y consiste en que después de realizar una PSG la noche previa, se llevan a cabo 4-5 siestas durante el período matutino de 20 minutos de duración y a intervalos de 2 horas con objeto de cuantificar la latencia al sueño y la aparición de sueño REM (SO REM). La existencia de dos o más SOREM con clínica compatible es sugestiva de narcolepsia.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de un paciente con excesiva somnolencia diurna (ESD). PSG, polisomnografía convencional; TLMS, test de latencia múltiple de sueño.

cilio del paciente denominados auto-CPAP27. Aunque existen varios sistemas, los más aceptados son los que modifican la presión en función de la medición de la onda de flujo inspiratorio. La hipótesis de partida en el desarrollo de estos equipos fue que la presión de CPAP fija, obtenida por titulación convencional, no representa las necesidades reales del sujeto a lo largo de la noche, todas las noches de su vida y

en todas las posiciones al dormir. Incluso, algunos trabajos han demostrado que la presión de CPAP requerida con titulación convencional por PSG, se reduce a lo largo del tiempo de tal forma que a los tres meses de haber iniciado el tratamiento con CPAP, la presión necesaria se reduce en torno a 1,5 cm menos que la prescrita por PSG convencional al inicio del tratamiento. Estos sistemas proporcionan una 615

Principales síntomas y síndromes

presión individualizada, dentro de ciertos márgenes, que se adapta a las necesidades del sujeto con la finalidad de suprimir los eventos respiratorios. Disponen en su interior de un neumotacógrafo y un transductor de presión que permiten registrar la presión, flujo, volumen y fugas del sistema. Además, tienen una capacidad de memorización de hasta 200 noches para comparación y control. Su inconveniente radica en que, por ahora, tienen un precio más elevado que la CPAP convencional, sin haber demostrado aún una relación costebeneficio adecuada como para sustituir los equipos convencionales de presión por los sistemas de auto-CPAP. Sin embargo, parece evidente que su futuro es muy prometedor. No obstante, lo que sí ha quedado ya plenamente demostrado es la utilidad de estos sistemas de auto-CPAP para realizar una titulación automática en sustitución de la rotulación efectuada por la PSG. En este sentido, en un muy reciente trabajo español, Masa et al.27 estudiaron 360 pacientes evaluables, y en un ensayo aleatorizado de grupos paralelos, los resultados de la titulación de CPAP mediante PSG, frente a la realizada con un sistema automático (Autoset-T) y una fórmula matemática para ajuste empírico de presión. Los resultados mostraron que el ajuste con Autoset-T tuvo unos resultados superponibles a los obtenidos con la PSG, siendo menores con el ajuste empírico donde un 11% de los pacientes quedaron con un IAH > 20, frente a un 3% del Autoset-T y un 4% de la PSG. Este estudio permite afirmar que la titulación de CPAP mediante PSG no es necesaria para la inmensa mayoría de los casos de SAHS en los que esté indicada la CPAP. Únicamente en pacientes muy seleccionados con problemas nasales o intolerancia flagrante al equipo de auto-CPAP, en los que falle la titulación automática, o aquellos pacientes que presenten una comorbilidad muy grave deberían titularse con PSG. En la práctica, este grupo apenas superará el 10% de todos los casos. 5. POLIGRAFÍA RESPIRATORIA (PR)

Aunque el procedimiento diagnóstico recomendado para el SAHS es la PSG, su empleo 616

exclusivo no ha estado exento de críticas. Así, ya en 1992 Douglas et al.28 estudiaron 200 pacientes consecutivos con sospecha de SAHS mediante PSG y demostraron que la supresión de las variables neurofisiológicas no cambiaba sensiblemente el diagnóstico. Por otro lado, la PSG tampoco es capaz de dar respuesta a todas las preguntas en el universo de pacientes con trastornos del sueño. De hecho, no es lo mismo estudiar a un paciente con alta sospecha clínica de SAHS, sin otros hallazgos, que a un paciente con síntomas de solapamiento con otros trastornos del sueño, comorbilidad asociada, etc. Por ello, es muy probable que la aproximación más juiciosa al diagnóstico del SAHS dependa de qué queremos medir y en qué tipo de paciente deseamos hacerlo. Por otra parte, la disponibilidad, costes y complejidad de la PSG, así como su ocasionalmente difícil interpretación, hacen de esta técnica un gold standard problemático11-13. Los estudios realizados en España estiman que cerca del 25% de la población general adulta en edades medias tiene un IAH anormal y que, como mínimo, 1.200.000 personas padecen un SAHS clínicamente relevante susceptible de tratamiento con CPAP11. Por otra parte, el número de pacientes tratados con CPAP era en 1994 de, aproximadamente, 8.000 casos12 y había aumentado a unos 28.000 en 199713, ascendiendo en agosto del 2003 a 109.000 equipos de CPAP11. A pesar de este espectacular incremento, apenas hemos alcanzado el 10% de los pacientes subsidiarios de tratamiento. De tal manera que se han prescrito 269 CPAP/100.000 habitantes cuando lo deseable (tratar al menos al 50% de la población con SAHS grave) sería de 1.486 CPAP/100.000 habitantes11. Aunque se observa un progresivo incremento de los recursos en los últimos años, como puede verse en la Tabla VII, donde se clasifican los laboratorios de sueño según su nivel de equipamiento11-13, éstos se muestran claramente insuficientes en todos los estudios llevados a cabo. Las consecuencias de esta escasez de medios técnicos y humanos para el diagnóstico y tratamiento del SAHS ha motivado la aparición de prolongadas e intolerables listas de espera. Por todo ello, realizar una PSG a todos los sujetos con sospecha de SAHS no es costo-efectiva. Esta-

Síndrome de apneas durante el sueño

mos ante un problema de salud pública y está justificado el empleo de sistemas alternativos o complementarios de la PSG que, aunque tengan una menor precisión diagnóstica, permitan establecer el abordaje de un mayor número de pacientes y, por tanto, aumenten los niveles de salud de la población. La PR consiste en el análisis de las variables cardiorrespiratorias sin evaluar los parámetros neurofisiológicos y constituye un sistema aceptado como abordaje diagnóstico en SAHS22-24. La principal ventaja de la PR es que se trata de un método más simple y barato. Sin embargo, este ahorro es preciso cuantificarlo en cada centro, ya que dependerá del equipo empleado, su validación, número y cualificación del personal requerido, implementación en centro hospitalario o domicilio del paciente y selección de pacientes potencialmente candidatos a PR. Teóricamente los pacientes más adecuados son aquellos con baja probabilidad clínica de SAHS, ya que en su mayoría se podrá descartar la enfermedad, y aquellos otros con una alta probabilidad clínica, en quienes se podrá establecer el diagnóstico con suficiente nivel de certeza. La PSG y la PR son técnicas complementarias y una unidad de sueño completa debe contar con ambos sistemas. Debe tenerse en cuenta que no todas las PR son comparables. El número de canales oscila entre 4 y más de 10. Algunas permiten la visualización en tiempo real y otras no. Además, no es lo mismo su empleo en una unidad de sueño que en el domicilio del paciente. Por ello la validez diagnóstica no es comparable en todos los equipos.

La desventaja más importante de la PR es que no permite evaluar las variables neurofisiológicas. En consecuencia no se conoce la calidad y cantidad de sueño, por lo que el número de eventos no puede dividirse por el número de horas de sueño, sino por el tiempo de registro en cama, lo que tiende a infraestimar la gravedad del SAHS. Sin embargo, es posible inferir el sueño con la ayuda de otros canales como el de ronquido, la posición, las bandas de esfuerzo toracoabdominal y la actimetría. También puede ser útil que el paciente rellene un cuestionario al finalizar la prueba. Algunos estudios han realizado titulación de CPAP con PR con aceptables resultados. Sin embargo, la introducción de las autoCPAP validadas prácticamente ha descartado a la PR para su empleo en la titulación de CPAP. 6. ESTUDIOS DOMICILIARIOS

Los modernos y portátiles sistemas de PSG permiten su empleo fuera del hospital. Estos sistemas pueden, por un lado, enviar señales por módem, redes locales e incluso por Internet y, por otro, almacenar los registros en tarjetas de memoria, para su posterior volcado e interpretación. Sin embargo, el empleo de la PSG no vigilada en domicilio es escaso en nuestro medio, probablemente debido a que el coste en recursos humanos es elevado y no se puede intervenir en la prueba si algo falla, como ocurre en el laboratorio de sueño. Sin embargo, es posible que equipos de fácil insta-

TABLA VII Niveles de equipamiento diagnóstico en España

Nivel de equipamiento (ASDA 1997) I (PSG) II (PSG-No vigilada) III (PR) IV (Oximetría) N.º de centros que hacen estudios de sueño

N.º de centros en diciembre 199412

N.º de centros en diciembre 199713

N.º de centros en agosto 200311

33 (39%) 6 (7%) 17 (20%) 29 (34%) 85 sobre un total de 362 centros estudiados

42 (29%) 6 (4%) 43 (30%) 52 (36%) 154 sobre un total de 293 centros estudiados

116 (53%) 1 (0,5%) 91 (41,5%) 11 (5%) 219 sobre un total de 457 centros estudiados

Si un centro dispone de varios niveles al mismo tiempo, se clasifica en el nivel más alto.

617

Principales síntomas y síndromes

lación y sencillos en su manejo puedan ser una alternativa a la PSG realizada en el laboratorio en algunos casos. No obstante, el número de PR realizadas en el domicilio es lo que más está creciendo en los últimos años en nuestro país y se dispone de una aceptable experiencia en este área. Así, en 1994 sólo había 16 centros que hacían estudios de sueño a domicilio y en el 2003 eran ya 75 los centros que llevaban a cabo pruebas de sueño a domicilio, siendo la práctica totalidad estudios mediante PR11. En todo caso, debe considerarse que la realización de estudios domiciliarios en modo no vigilado supone un incremento del número de pruebas perdidas por problemas técnicos u otras razones. En general, se estima que entre el 11-15% de los estudios realizados en estas condiciones debe repetirse. Asimismo, el consumo de fungibles es mayor y el deterioro de los equipos empleados en domicilio es más rápido que el de los que se utilizan en el hospital. Por ello, debe evaluarse con cuidado la relación coste-beneficio en cada caso. La mayor ventaja de los estudios domiciliarios es el ahorro de la cama hospitalaria y el tiempo que el técnico dedica a supervisar el estudio. Esto implica que una unidad de sueño puede emplear sus propias camas y adicionalmente un número determinado de estudios domiciliarios en función de su disponibilidad en aparatos y técnicos de sueño para instalarlos. También es posible que un centro pueda realizar sólo estudios a domicilio. En este caso, especialmente si no dispone de PSG, es conveniente que trabaje de forma coordinada con una unidad de referencia en la que se pueda apoyar si el diagnóstico fuera dudoso o controvertido. Un problema relevante de las PR, tanto en el domicilio como en el laboratorio, es el relacionado con la validación del equipo. Un metanálisis encargado por la Agencia para la Salud Pública y la Investigación de Estados Unidos (AHCPR)29 evidenció que las sensibilidades y las especificidades de los diferentes equipos oscilaban desde el 30-35% al 100%, respectivamente. Esta variabilidad no permitió extraer conclusiones globales, por lo que los autores afirmaron que con los datos disponibles cada equipo debería ser validado para la tarea concreta en que se pretenda utilizar. 618

Consideramos que esta recomendación es deseable y casi obligada en todos los centros de referencia, pero muy difícil de implementar en las unidades de escasa dotación o que no disponen de la PSG como estándar de oro. Aunque este inconveniente puede solucionarse si estas unidades trabajan coordinadamente con algún centro de referencia. En esta línea, algunos autores han sugerido el empleo de una serie de algoritmos de trabajo que facilitan las decisiones en torno a qué tipo de prueba y dónde deberíamos realizarla para que sea más efectiva. A pesar de estas limitaciones, una reciente revisión de la literatura médica sobre el diagnóstico del SAHS con PR, ha encontrado que la PR es una buena alternativa a la PSG, sobre todo cuando se realiza en el hospital, habiendo muchos menos datos a la hora de evaluar las PR llevadas a cabo en el domicilio de los pacientes30. En el momento actual existe un número importante de equipos de PR en nuestro país, muchos de los cuales han sido validados. Sin embargo, el mercado evoluciona muy rápidamente y salen a la venta equipos nuevos o versiones modificadas que no han sido validadas adecuadamente. Por otra parte, la mayoría de las validaciones están hechas en el hospital y pocos estudios se han encargado de evaluar los resultados en el domicilio de los pacientes. Otro problema, escasamente mencionado, es que la validación de un equipo por personal experto, en las condiciones que ofrece un laboratorio de sueño, podría no poder ser extrapolada a los resultados obtenidos por un grupo menos experimentado. Asimismo, es importante señalar que una validación llevada a cabo en una población determinada podría tener distintos resultados si se aplica a una población de características diferentes. Incluso, en un mismo centro pueden cambiar las características de una población a lo largo del tiempo. Por ejemplo, inicialmente la tipología de SAHS puede ser muy típica (sujetos obesos, mayoritariamente varones, cuello corto, sintomatología florida, etc.) y con el paso del tiempo, al ser esta población cribada, la tipología del paciente que acude al laboratorio cambia. Si la validación del equipo se hizo en la primera etapa, los resultados podrían ser diferentes al aplicarlos en la segunda.

Síndrome de apneas durante el sueño

Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta es el método utilizado. Los equipos pueden ser instalados en el hospital por personal técnico y así el paciente se lo lleva puesto a su domicilio para devolverlo al día siguiente. En otros casos el paciente se lleva el equipo a casa y él mismo se lo instala antes de dormir para devolverlo en la mañana. Finalmente, otra forma consiste en que un técnico se desplace al domicilio del paciente y le instale el equipo en su casa. En este último caso el procedimiento es mucho más costoso, aunque es posible que el número de problemas técnicos fuera menor. Nosotros preferimos emplear el primer sistema donde es el paciente quien recoge y entrega el equipo. Sin embargo, cada centro deberá valorar la mejor relación coste-efectividad en su propio entorno. Siempre que usemos un sistema PR, sea en el domicilio o en el hospital, es conveniente que el paciente rellene un cuestionario con respuestas tales como la hora de irse a la cama, la hora aproximada a la que cree que se durmió y la hora a la cual estima que se despertó y a qué hora se levantó, así como una impresión subjetiva sobre la calidad del sueño. Esto nos ayudará a interpretar los resultados de las PR. 7. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

La estrategia diagnóstica que nuestro grupo recomienda se presenta en la Figura 3. Esta aproximación no es la única ni la mejor pero representa un abordaje depurado en un período de 14 años de trabajo y después de haber visto más de 6.000 pacientes por sospecha de SAHS y haber instaurado tratamiento con CPAP a más de 3.000 enfermos. Nosotros aconsejamos iniciar la evaluación de un paciente con sospecha de SAHS con una PR, mayoritariamente, no vigilada. Ésta podrá realizarse en el hospital o en el domicilio según el tipo de paciente, el lugar de residencia y las características propias del centro. Algunos pacientes con depresión, insomnio, sospecha de enfermedades de solapamiento como EPOC, insuficiencia cardiaca, u otros trastornos del sueño, deberán ir directamente a PSG, ya que los resultados de la PR pueden ser poco fiables o enmascararse por los otros procesos. Asimismo, en los pacientes con alta sospecha

clínica y PR dudosa o no concluyente deberá indicarse PSG. De acuerdo con nuestra experiencia, el 75% de los casos puede manejarse, desde el punto de vista diagnóstico, con una PR. El empleo de la oximetría cutánea puede utilizarse para establecer prioridades en las listas de espera o incluso instaurar un tratamiento con CPAP de manera provisional en un paciente grave. Sin embargo, se desaconseja su empleo como método único diagnóstico22-24. De hecho, en la Tabla VIII puede verse cómo el número de centros que únicamente utiliza la oximetría cutánea para el diagnóstico ha descendido de forma importante, de manera que en el 2003 era tan sólo del 5%11. 8. PERSPECTIVAS DE FUTURO EN EL DIAGNÓSTICO DEL SAHS

El futuro inmediato del diagnóstico del SHAS pasa por la búsqueda de sistemas extraordinariamente sencillos en su manejo y aplicación y que puedan ser utilizados por personal no experto, aunque los equipos en su estructura interna sean de gran complejidad. Recientemente empiezan a estar disponibles en el mercado sistemas monocanal que identifican el evento directamente y no a través de la SaO2 transcutánea que, en el fondo, únicamente permite deducir la presencia de apneas o hipopneas en base a sus consecuencias sobre la SaO2. Estos equipos podrían cambiar nuestra aproximación diagnóstica al llevar un transductor de presión unido a una cánula nasal31 o bien emplear termistores desechables32. Con unos costes por estudio entre 30 y 60 €, respectivamente, lo que supone una reducción muy importante sobre los precios actuales de las pruebas de sueño. Estos aparatos todavía no han sido adecuadamente validados y los pocos estudios llevados a cabo31,32 se han realizado en los laboratorios de sueño, comparando sus resultados con la PSG. Sin embargo, el destino natural de estos aparatos es el domicilio de los pacientes y es en ese contexto donde deberían ser validados. Otro aspecto fundamental es que las futuras validaciones de equipos que se vayan a llevar a cabo, no sólo deberán limitarse a los análisis de correspondencia entre el IAH encontrado 619

Principales síntomas y síndromes

Clínica

No ESD Ausencia de síntomas relacionados con el SAHS (SR) Ausencia de comorbilidad

A veces

Si ESD o SR o presencia de comorbilidad

PSG

Grado severo A veces PR CPAP A veces

Grado moderado

Normal o grado leve

Titulación por: Auto-CPAP PSG Noche partida Fórmula A veces

MHD

A veces

PSG TLMS

Figura 3. Estrategia diagnóstica ante un paciente remitido por sospecha clínica de SAHS. ESD, excesiva somnolencia durante el día; MHD, medidas higiénico-dietéticas; PR, poligrafía respiratoria, que podrá ser en domicilio y hospital o ambas, según las características de la unidad de sueño, el nivel de sospecha diagnóstica y el tipo de paciente; PSG, polisomnografía convencional; SR, sintomatología relacionada con el SAHS. TLMS, test de latencia múltiple del sueño.

con la PSG, la PR o cualquier otro sistema, sino también deberán validarse las decisiones terapéuticas que se tomen según los resultados de cada sistema. No podemos olvidar que hacemos pruebas de sueño para establecer diagnósticos que nos permitan tomar decisiones. En este sentido, no es tan importante coincidir con los diferentes sistemas en el IAH obtenido, como que la decisión terapéutica final elegida sea similar en ambos grupos. Así, en ese futuro inmediato, la idea de disponer de un «sistema experto manejado por no expertos» será fundamental a la hora de abordar el proceso diagnóstico de los pacientes no sólo por parte del personal especializado en los laboratorios de sueño, sino también por parte de los médicos de atención primaria (MAP) que deberán involucrarse tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y control de los pacientes con SAHS. Esto implicará la realización de un trabajo coordinado y multidireccional entre cen620

tros de referencia (laboratorios de sueño) y centros colaboradores (unidades de sueño sin PSG pero con sistemas de PR) y MAP que favorece y agiliza el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Finalmente, la introducción de la genética y la identificación de marcadores biológicos relacionados con el SAHS, no sólo actuarán como factores de riesgo, sino que podrán ser empleados como herramientas diagnósticas. 9. CONCLUSIONES

A modo de conclusión podemos afirmar que la PR es un instrumento útil y costo-efectivo para el diagnóstico del SAHS. En general puede realizarse en el domicilio, lo que permite aumentar el número de estudios en unidades consolidadas e implementar este sistema en aquellos centros donde todavía no lo han ini-

Síndrome de apneas durante el sueño

ciado. De manera complementaria, es muy posible que en los próximos dos años se introduzcan sistemas monocanal expertos para ser manejados tanto por personal altamente cualificado como por personal no experto, lo que facilitará el abordaje diagnóstico de esta entidad que, actualmente, está muy infradiagnosticada. Sin embargo, con cualquiera de estos sistemas, las palabras claves son formación, experiencia y coordinación. Es imprescindible que los médicos que participan en el proceso diagnóstico hayan recibido formación y entrenamiento suficiente en sueño y trabajen de forma coordinada de manera que puedan manejar los diferentes métodos diagnósticos e interpretar sus resultados de forma adecuada y eficiente.

10.

11.

12.

13.

BIBLIOGRAFÍA 1. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of Sleep disorders breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993; 328:12301236. 2. Durán J, Esnaola S, Ramón R, et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 years. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:685-689. 3. Baldwin CM, Griffith KA, Nieto FJ, et al. The association of sep-disordered breathing and sleep symptoms with quality of life in the Sleep Heart Healt Study. Sleep 2001; 24:96-105. 4. Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. New Eng J Med 2000; 342:1378-1384. 5. Newman AB, Nieto J, Guirdry U, et al. Relation of sleep-disordered breathing to cardiovascular risk factors. The Sleep Hearth Healt Study. Am J Epidemiol 2001; 154:50-59. 6. Parra O, Arboix A, Bechich S, et al. Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:375-380. 7. Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, CorderoGuevara J, et al. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med 1999; 340:847-851. 8. Barbé F, Pericás J, Muñoz A, et al. Automobile accidents in patients with sleep apnea syndrome. An epidemiological and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:18-22. 9. Peker Y, Hedner J, Johanson A, et al. Reduced hospitalization with cardiovascular and pulmo-

14. 15.

16. 17.

18.

19. 20.

21. 22.

nary disease in obstructive sleep apnea patients on nasal CPAP treatment. Sleep 1997; 20:645-653. Ronald J, Delaive K, Roos L, et al. Health care utilization in the 10 years prior to diagnosis in obstructive sleep apnea patients. Sleep 1999; 2:225-229. Durán-Cantolla J, Mar J, De La Torre G, et al. El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) en España. Disponibilidad de recursos para su diagnóstico y tratamiento en los hospitales del estado español. Arch Bronconeumol 2004; 40:259-267. Durán J, Amilibia J, Barbé F, et al. Disponibilidad de recursos técnicos para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño en los hospitales de la red pública del estado. Arch Bronconeumol 1995; 31:463469. Terán J, Fernández-García C, Cordero-Guevara J. Situación en España de los recursos diagnósticos y de los tratamientos con presión positiva continua sobre la vía aérea en el síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño. Arch Bronconeumol 2000; 36:494-499. Masa JF, Montserrat JM, Durán J, et al. Diagnostic access for sleep apnea in Spain. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:195. Young T, Evans L, Finn L, et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997; 20:705-706. Pack AI. Sleep-disordered breathing: accesss is the issue. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:666-667. Montserrat JM, Amilibia J, Barbé F, et al. Tratamiento del síndrome de las apneas-hipopneas durante el sueño. Arch Bronconeumol 1998; 34:204-206. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22:667-689. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993; 103 (1):30-36. Chiner E, Arriero JM, Signes-Costa J, et al. Validation of the Spanish version of the Epworth Sleepiness Scale in patients with a sleep apnea syndrome. Arch Bronconeumol. 1999; 35:422427. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:279-289. Barbé F, Amilibia J, Capote F, et al. Diagnóstico del síndrome de apneas obstructivas durante el sueño. Informe de Consenso del Área de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueño. Arch Bronconeumol 1995; 31:9:460-462. 621

Principales síntomas y síndromes

23. Fernández F, Carpizo R, Durán J, et al. Guía de actuación clínica ante los trastornos del sueño. Vigilia y Sueño 1998; 10 (1):9-19. 24. An American Sleep Disorders Association Review. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20(6):406-487. 25. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, et al. A cause of excessive daytime sleepiness. The Upper Airway Resistance Syndrome. Chest 1993; 104: 781-787. 26. Guilleminault C, Chowdhuri S. Upper airway resistance syndrome is a distinct syndrome. Douglas NJ. Upper airway resistance syndrome is not a distinct syndrome. Pro/con Editorials. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1412-1416. 27. Masa JF, Jiménez A, Durán J, et al. Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure. A large multicenter study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1218-1224.

622

28. Douglas NJ, Thomas S, Jan MA. Clinical value of polysomnography. Lancet 1992; 339:347350. 29. US Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research. Systematic Review of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. AHCPR Pub Nº 99-E001. October 1999. 30. Flemmonds WW, Littner MR, Rowley JA, et al. Home diagnosis of sleep apnea: A systematic Review of the literatura. Chest 2003; 124:15431579. 31. Shochat T, Hadas N, Kerkhofs M, et al. The Sleep-StripTM an apnoea screener for the early detection of sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2002; 19:121-126. 32. Wang Y, Teschler T, Weinreich G, et al. Validation of microMESAM as screening device for sleep disordered breathing. Pneumologie 2003; 57:734-740.

Sección III 36.2

Síndrome de apneas durante el sueño Tratamiento Josep María Montserrat Canal

1. INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años se ha concedido una gran relevancia al síndrome de apneas hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHS) por su elevada prevalencia, patología asociada, morbilidad e incluso mortalidad1,2. Además, los pacientes no tratados pueden generar un considerable incremento del gasto sanitario a pesar de los costes que genera toda la metodología de diagnóstico y tratamiento3-5. El SAHS es el conjunto de dos elementos: elevado número de apneas e hipopneas (superior a 10 por hora en el leve y a 30 en el grave), y síntomas secundarios. El tratamiento es imprescindible porque revierte la mayoría de síntomas y se basa fundamentalmente en la intensidad de los dos conceptos citados previamente. No está clara la actitud a tomar en aquellos pacientes roncadores con un número de apneas/hipopneas durante el sueño elevado pero sin otra sintomatología6. De las diferentes opciones terapéuticas se considera la CPAP (presión continua positiva de la vía aérea superior) como el tratamiento de elección junto al tratamiento de la obesidad asociada7.

2. CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO

Antes de describir con más precisión las indicaciones de tratamiento, así como sus diferentes modalidades, es importante aclarar una serie de puntos para matizar la rigidez de algunas indicaciones o incluso conceptos, que no están plenamente establecidos en la literatura médica. 2.1. Síntomas

Su interpretación puede representar un problema importante. La somnolencia diurna, que es la razón más frecuente para indicar la CPAP, puede deberse a muchísimas causas: malos hábitos de sueño, depresión, fármacos y turnos rotatorios entre otros. Durán et al., en su trabajo epidemiológico en Vitoria8 observaron que los pacientes sin SAHS casi tenían el mismo grado de somnolencia que los pacientes con SAHS; en consecuencia, la valoración de la somnolencia debe hacerse con cuidado. Las crisis nocturnas de disnea pueden ser debidas a otras entidades tales como el reflujo gas623

Principales síntomas y síndromes

troesofágico. Las apneas observadas representan un aspecto que produce mucha ansiedad en las parejas, pero aunque es un síntoma valorable, puede exagerarse, especialmente en roncadores. Finalmente, hay que tener en cuenta que el SAHS es un gran simulador de diversos síntomas nocturnos que incluso pueden imitar a parasomnias, tales como pesadillas o incluso movimientos anormales durante la fase REM (rapid eyes movements) de la noche o las mioclonías. 2.2. Asociación con otras patologías

Patología cardiovascular y SAHS son enfermedades que se asocian, lo cual no indica, en principio, causalidad; la causalidad no está plenamente demostrada aunque algunos trabajos la insinúan. Probablemente en los casos de patología cardiovascular notoria hay que tenerla en cuenta para la indicación de tratamiento, aunque de momento sólo en un sentido de «precaución»9-11. La asociación con la depresión representa un aspecto importante: la depresión, primaria o secundaria, es muy frecuente, y ella misma o su tratamiento pueden dar lugar a somnolencia o insomnio, cansancio, mal estado general, etc. Además, los antidepresivos empeoran algunas patologías de sueño tales como los movimientos periódicos de las piernas y el síndrome de piernas inquietas. En consecuencia, la indicación de tratamiento de un paciente con depresión y un índice de apnea/hipopnea (IAH) moderado debe hacerse con precaución. «El SAHS no lo explica todo.» Esta frase expresa claramente un aspecto controvertido que se generó como consecuencia de la patología asociada que se interpretó equivocadamente como casual. Hoy en día los diversos estudios publicados acotan más las indicaciones de tratamiento, que deben realizarse cuando la clínica es claramente secundaria a un número elevado de apneas e hipopneas.

como grave, son más fruto de consenso que de trabajos científicos; únicamente Marín et al.12 sugieren que los pacientes con un IAH superior a 30 tienen un mayor índice de morbilidad e incluso de mortalidad. En consecuencia, las cifras de IAH no hay que valorarlas en un sentido numérico estricto. Además deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: con la edad el IAH aumenta de modo fisiológico, los niños pueden tener un SAHS sin apenas apneas, y finalmente hay que valorar también las desaturaciones de la SaO2 y la longitud de las apneas o hipopneas. Otro punto respecto al IAH como valor métrico es que en la práctica diaria, frente a una sospecha de SAHS casi siempre se practica una poligrafía respiratoria; como el sueño no se cuantifica adecuadamente el IAH resulta infraestimado; el IAH real puede ser 510 puntos mayor. 2.4. Prueba terapéutica

Es una práctica clínica útil y extendida, que puede ser muy útil si se realiza con cuidado, y que puede evitar en bastantes casos la colocación de un balón esofágico para confirmar el posible diagnóstico de síndrome de incremento de resistencia de la vía aérea superior. Sin embargo, debe valorarse con mucho cuidado, especialmente cuando existe patología asociada, problemas psiquiátricos o laborales. Hay que tener en cuenta además el efecto placebo, que en varios estudios se ha demostrado como notorio. 2.5. Aspectos económicos

Los aspectos económicos representan un punto trascendental, valorando lo que cuesta diagnosticar y tratar la enfermedad en relación con los gastos económicos que se podrían evitar posteriormente en ingresos, patologías secundarias o accidentes de tráfico. Este es un tema bien estudiado y contrastado que por desgracia la administración no ha llegado a comprender todavía.

2.3. Índice de apnea/hipopnea

Es conocido que tanto el IAH superior a 10 por hora, que junto a los síntomas define la enfermedad, como el IAH superior a 30 por hora, que junto a los síntomas califica la enfermedad 624

3. INDICACIONES DE TRATAMIENTO

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado unas re-

Síndrome de apneas durante el sueño

comendaciones13 para el tratamiento del SAHS (Tabla I). 3.1. IAH superior a 30, con síntomas secundarios notorios o con patología vascular relevante

En este grupo están los pacientes con un IAH durante el sueño de 30 o superior, que padezcan alguna de las dos situaciones que a continuación se relacionan: a) Síntomas importantes que sean secundarios a las apneas y/o hipopneas, tales como somnolencia en situación activa, o clínicamente valorable y limitante de las actividades, o episodios repetitivos de pausas respiratorias «sofocantes», y b) patología cardiovascular y/o cerebrovascular relevante. El tratamiento consistirá en medidas generales (perder peso si se precisa, tratar la obstrucción nasal si existe, evitar dormir en supino y también evitar alcohol, tabaco y sedantes) y CPAP. En caso que presenten alteraciones anatómicas muy manifiestas en la vía aérea superior se considerará la opción quirúrgica. 3.2. IAH superior a 30, sin síntomas referidos por el paciente o sus familiares, o sin factores de riesgo importantes

En la actualidad no se cree indicada la terapéutica con CPAP en aquellos casos con IAH igual o mayor de 30, sin síntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores

de riesgo importantes. Acaso, deberá individualizarse y aplicarse sólo en casos muy concretos e inicialmente de un modo provisional. De todos modos éste es un grupo difícil, objetivo de diversos estudios en la actualidad. 3.3. IAH inferior a 30, con síntomas notorios secundarios a las apneas/hipopneas, y/o con patología cardiovascular asociada

En los pacientes con IAH inferior a 30, con síntomas claros y notorios secundarios a las apneas o hipopneas y/o con factores de riesgo relevantes (enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, o insuficiencia respiratoria), se deben excluir cuidadosamente otras patologías responsables de los síntomas (hábitos de sueño inadecuados, toma de medicamentos, ingesta de alcohol, depresión, movimientos periódicos de las piernas, narcolepsia, hipersomnia diurna idiopática, etc.). Además de las medidas generales, la aplicación de CPAP probablemente estará indicada, aunque es aconsejable individualizarla en cada caso. En este grupo la indicación de CPAP, si así se decide, se llevará siempre a cabo después de una cuidadosa aplicación de las medidas higiénicodietéticas y se considerará provisional hasta que después de 3 meses se compruebe una resolución manifiesta de los síntomas, claramente atribuida a la CPAP. En este grupo podrán incluirse los pacientes portadores de un síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea.

TABLA I Indicaciones de tratamiento del síndrome de apneas/hipopneas durante el sueño, según Normativa de SEPAR

– IAH superior a 30, con síntomas secundarios notorios o con patología vascular relevante: el tratamiento consistirá en medidas higiénico-dietéticas y CPAP. – IAH superior a 30, sin síntomas referidos por el paciente o sus familiares, o sin factores de riesgo importantes: en principio, la terapéutica con CPAP no está indicada en la actualidad; acaso deberá individualizarse. – IAH inferior a 30, con síntomas notorios secundarios a las apneas/hipopneas, y/o con patología cardiovascular asociada, y una vez excluidas otras patologías: aparte de las medidas generales, la aplicación de CPAP se individualizará en cada caso. – IAH inferior a 30, roncador, sin clínica acusada, o sin patología cardiovascular asociada: se aconsejarán las medidas higiénico-dietéticas del sueño y control de la evolución

625

Principales síntomas y síndromes

3.4. IAH inferior a 30, roncador, sin clínica acusada, o sin patología cardiovascular asociada

En estos pacientes se aconsejarán las medidas generales e higiénico-dietéticas del sueño antes mencionadas, y se establecerá un control de la evolución, dado que el SAHS en algunos casos tiende a ser una enfermedad progresiva. 4. OPCIONES TERAPÉUTICAS

El tratamiento del SAHS descansa en los puntos expresados en la Tabla II. El tratamiento del SAHS es, en parte, un poco «blanco o negro», o sea, «CPAP o no CPAP». Este planteamiento, aunque real, no deja de ser un poco simplista, no sólo para el SAHS y su tratamiento, sino de la patología del sueño en general. El neumólogo tiene que valorar la patología del sueño desde una perspectiva más amplia, no proceder únicamente como «apneólogo», sino que debe conocer la patología del sueño en general, aunque sea sólo para el diagnóstico diferencial, o para tratar los casos no graves de otras patologías del sueño (piernas inquietas, insomnio, etc.); saber valorar la función nasal, iniciar si procede el tratamiento para mejorarla y conocer cuándo debe remitir al paciente al otorrinolaringólogo; saber valorar y tratar al menos inicialmente la obesidad no mórbida; y conocer los aspectos básicos de las prótesis bucales.

TABLA II Opciones terapéuticas

Medidas higiénicas del sueño y pérdida de peso Pérdida de peso Dormir en decúbito lateral Evitar sedantes, tabaco y alcohol Dormir las horas suficientes Tratamiento de la obstrucción nasal Tratamiento con CPAP Cirugía de partes blandas y óseas Uso de dispositivos orales Uso de fármacos

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4.1. Medidas higiénico-dietéticas del sueño

El primer tratamiento que siempre debe emplearse en el SAHS es lo que se conoce como medidas higiénico-dietéticas, que en ocasiones solventan muchos casos. Hay que advertir a los pacientes que el ejercicio físico y la pérdida de peso no solamente son excelentes y el tratamiento más inteligente para el SAHS, sino que son imprescindibles y óptimos para la salud general. Las medidas higiénico-dietéticas consisten en los siguientes puntos: 4.1.1. Pérdida de peso

En los obesos el tejido adiposo se deposita en el exterior de la zona faríngea y facilita su colapso. Es importante la pérdida de peso y su mantenimiento indefinidamente, dado que es el tratamiento más recomendable del SAHS, de modo que después de perder peso, un número elevado de pacientes reducen de un modo muy considerable el IAH14-15. Además, perder peso tiene otros efectos beneficiosos de gran magnitud. Alcanzar un ideal, en ocasiones, es una quimera, ya que solamente un 1020% de los pacientes con SAHS y obesidad consiguen perder peso de forma mantenida. Sin embargo, es preciso insistir en ello, y sentar unos objetivos realistas: se estima que el objetivo debe ser la pérdida de un 10% de peso, y en ocasiones con pérdidas de sólo algunos kilos, ya se producen mejorías notables. La Tabla III muestra una serie de consejos útiles para perder peso16. Los pacientes obesos generalmente no reciben una atención adecuada. Es muy importante considerar que para perder peso lo más importante no es dar una dieta en un papel escrito, lo importante es corregir conductas o hábitos alimentarios e integrar la dieta en la vida del paciente. Los médicos no nos dedicamos el tiempo suficiente a ellos, la obesidad no en pocas ocasiones se interpreta en el sentido de que el paciente está obeso porque quiere y a veces, cuando un paciente obeso acude a la consulta este tema no se menciona dado que se considera que no corresponde al neumólogo. Sin embargo, en la actualidad se considera ya en diversas sociedades científicas que el neumólogo

Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA III Consejos dietéticos para conseguir perder peso

Es imprescindible voluntad y motivación. La pérdida de peso debe ser lenta y progresiva (500 g/semana). Lo principal es adquirir hábitos saludables más que seguir dietas estrictas. El plan de alimentación debe seguirse cada día. La dieta tiene que ser variada. Se deben realizar 4 comidas al día. Es conveniente no repetir platos durante la misma comida y procurar comer en platos pequeños. No se debe picar entre horas. El ejercicio físico es imprescindible; andar una hora diaria o practicar algún deporte. Se deben evitar en la alimentación: Lácteos naturales y quesos curados Carne grasa de cerdo, cordero y embutidos Mayonesas o comida rápida (fast food). Aperitivos como patatas chips, olivas. Frutos secos: almendras, avellanas, nueces, cacahuetes. Dulces en general. Mantequilla, margarina. Fritos, guisos, rebozados. Alcohol y refrescos azucarados.

debe valorar al paciente de un modo integral y no dejar de considerar o tratar enfermedades o patologías asociadas, sobre todo cuando tienen relación con la enfermedad respiratoria. Es recomendable tener una actitud positiva en el tratamiento de la obesidad y así trabajar en los siguientes puntos: conocer las técnicas adecuadas de entrevista, valorar los aspectos conductuales y psicológicos, recomendar ejercicio físico, aconsejar dietas individuales para cada paciente, evaluar los diversos fármacos, y finalmente, conocer las diversas posibilidades e indicaciones de la cirugía bariátrica en los casos de obesidad mórbida. Se considera que las visitas a los pacientes obesos deben ser de una mayor duración, con una atmósfera agradable, sin culpabilizar al paciente que debe asumir su problema, tienen que listarse los diversos efectos secundarios de la obesidad, y deben conocerse los motivos psicológicos, bien de ansiedad, o comportamientos obsesivos que intervienen en los malos hábitos alimentarios. Probablemente el conseguir unos hábitos alimentarios adecuados con una dieta baja en calorías (1000-1500) junto a ejercicio moderado y seguimiento estrecho del pa-

ciente son los objetivos inicialmente recomendables, que deben ser realistas y no esperar una normalización absoluta del peso; en ocasiones con un 5% de pérdida de peso es suficiente. Aunque ningún fármaco es útil sin las medidas mencionadas anteriormente, cuando éstas fallan puede intentarse la ayuda farmacológica, concretamente, el Orlistat que inhibe la lipasa pancreática y provoca malabsorción o con Sibutramina que actúa a nivel central. Se estima que los fármacos pueden producir un 5% de pérdida de peso. 4.1.2. Dormir en decúbito lateral

El decúbito supino durante el sueño está relacionado con el desencadenamiento en unos casos y el empeoramiento en otros, tanto de la producción de ronquidos como de apneas e hipopneas; ello es debido a que el decúbito supino aumenta la colapsabilidad de la vía aérea superior. La posición en decúbito lateral mejora la colapsabilidad y en consecuencia reduce los ronquidos y las apneas. Se han utilizado diferentes métodos para conseguir dormir en posición lateral, desde colocar unas pelotas de tenis en la espalda de la camiseta a otros más 627

Principales síntomas y síndromes

sofisticados como el uso de dispositivos productores de señales acústicas, eléctricas, etc., para evitar el decúbito supino. Estas medidas habitualmente no son suficientes en los SAHS graves, pero pueden ser suficientes en casos de SAHS leves o en aquellos exclusivamente relacionados con la posición (tienen que tener un IAH en decúbito lateral menor de 15). En la literatura médica no existen prácticamente estudios que valoren la eficacia de dormir en decúbito lateral a medio o largo plazo17. 4.1.3. Evitar sustancias depresoras de los músculos faríngeos y tabaco

El alcohol, las benzodiacepinas y otros hipnóticos reducen la actividad de los músculos dilatadores faríngeos causando ronquido e incrementando las apneas/hipopneas preexistentes. Debido a la irritación que produce en la mucosa de la vía aérea superior, el tabaco empeora su función y favorece los ronquidos y las apneas1,2,18. 4.1.4. Mantener unas horas adecuadas de sueño

La deprivación de sueño reduce el tono muscular e incrementa la colapsabilidad de la vía aérea superior18-19. Se debe recomendar a los pacientes con SAHS dormir un número adecuado de horas, evitar sustancias excitantes o depresoras en las horas previas al sueño, así como procurar una atmósfera silenciosa y con temperatura regular y equilibrada. 4.2. Tratamiento de la obstrucción nasal

La obstrucción nasal es un fenómeno presente en un porcentaje muy elevado de pacientes con SAHS (50-60%) y además también es un efecto secundario del tratamiento con CPAP, siendo la causa más frecuente de su intolerancia. La contribución de la obstrucción nasal en la génesis de las apneas o hipopneas durante el sueño no es un factor definitivamente aclarado, dado que la mejoría de la obstrucción nasal no siempre va acompañada de la disminución del número de apneas e hipopneas durante el sueño. En principio la obstrucción nasal empeoraría el número de apneas/hipopneas durante el sueño por los siguientes motivos: a) La respiración bucal secundaria a la obstrucción nasal re628

duce la estimulación de receptores nasales que habitualmente incentivan a los músculos de la vía aérea superior responsables de mantenerla abierta. b) Durante la respiración con obstrucción nasal se produce una presión intrapleural más negativa de lo habitual, lo cual genera una tendencia al colapso de la vía aérea superior. c) En caso de respiración bucal, la anatomía de la vía aérea superior cambia y como consecuencia de ello aumenta su resistencia. d) Cuando la obstrucción nasal se combina con una hipertrofia lingual que incluso dificulta la visión de la faringe, se produce un grave compromiso ventilatorio, lo que produce un aumento de las apneas e hipopneas durante el sueño20. En el SAHS con obstrucción nasal es importante estudiar si ésta tiene un componente anatómico (tabique desviado, pólipos) o inflamatorio (rinitis alérgica o vasomotora). En caso de tener un componente anatómico, la cirugía puede ser útil; cuando la razón de la obstrucción nasal es inflamatoria con un componente alérgico, están indicados glucocorticoides tópicos, más antihistamínicos generales o locales. En los casos en que tenga un componente vasomotor también deben ensayarse los glucocorticoides locales y bromuro de ipatropium nasal. Los vasoconstrictores de acción rápida sólo están indicados durante 2-3 días. La adecuada combinación de tratamientos, de la obstrucción nasal, las medidas higiénicas de sueño, la pérdida de peso aunque sólo sea de 3 a 5 kg, el ejercicio físico, y el tratamiento de otra patología asociada, puede resultar suficiente para tratar la mayoría de SAHS leves-moderados, y, obviamente, también es el primer tratamiento a realizar en los SAHS graves. 4.3. Tratamiento con presión positiva continua en la vía área superior

El tratamiento de elección en los pacientes con SAHS grave es la aplicación de presión positiva continua por vía nasal (CPAP). Desde su introducción en 1981 han sido tratados miles de pacientes en todo el mundo con un alto grado de eficacia. La aplicación de CPAP a un paciente con un cuadro clínico típico de SAHS es uno de los actos médicos más satisfactorios. Los síntomas del paciente mejoran de forma marcada a partir de los primeros días

Síndrome de apneas durante el sueño

de tratamiento y esta respuesta beneficiosa tan rápida satisface tanto al paciente como al propio médico prescriptor. La CPAP consiste en la aplicación de una presión positiva constante en la vía aérea superior, mediante un aparato que genera constantemente un flujo de aire que a través de una tubuladura llega a una máscara, habitualmente nasal7. Este flujo constante genera una presión en el interior de la mascarilla que se transmite a la vía aérea superior provocando su estabilización y un incremento de su área; actúa como una válvula neumática de modo que eleva la presión intraluminal en la vía aérea superior hasta el punto que impide su colapso estático y dinámico. La CPAP no actúa provocando ningún reflejo, es un fenómeno mecánico, de modo que la actividad de los músculos de la vía aérea superior durante su aplicación se reduce significativamente, a diferencia del incremento de actividad que estos músculos muestran durante el día, para compensar las anomalías anatómicas que acontecen en estos pacientes. Siempre existe una fuga controlada que evita la reinhalación. Cada paciente precisa una presión determinada de CPAP, por lo cual ésta debe determinarse individualmente mediante un estudio nocturno1-2. En la actualidad existen las CPAP automáticas o inteligentes que adaptan la presión generada a la presencia de eventos respi-

ratorios, de modo que el paciente recibe en cada momento la presión necesaria para normalizar el flujo durante la noche; obviamente con estos equipos no hace falta realizar estudios nocturnos para su utilización y son probablemente los que se van a utilizar en un futuro muy cercano. Las CPAP automáticas pueden utilizarse en dos sentidos: como tratamiento, el paciente no precisa titulación en el laboratorio y la utiliza siempre; o como sistema para medir la presión de CPAP fija que el paciente precisa21-23. En este caso se procede a analizar la curva de presión (Fig. 1), siendo la presión fija recomendada la que cubre el 8090% de la curva de presión excluyendo los períodos de fuga intensa o las subidas muy rápidas en pico de presión. Sin embargo, aparte de que la CPAP automática evita una noche de estudio, no existen diferencias de eficacia en el tratamiento del SAHS entre la CPAP automática y la fija. La CPAP automática es más cara y no es suministrada ni reembolsada por la Seguridad Social. 4.3.1. Determinación del nivel de CPAP

Antes de proceder a describir cada uno de los sistemas es muy importante, para un adecuado tratamiento con CPAP y la medición de la presión necesaria, remarcar los siguientes puntos: adecuada indicación del tratamiento con CPAP, buena preparación del paciente y

Presión

cmH2O

20 15 10 5 0

Fugas

l/s

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Tiempo

Figura 1. Ejemplo de la oscilación de la presión de CPAP durante la noche como consecuencia de la utilización de una CPAP automática. El espacio entre las rayas verticales representa una hora. Si en este caso se quisiera medir la CPAP fija que el paciente precisa sería de 8-9 cmH2O porque cubre prácticamente toda la noche. La parte superior representa la presión que oscila atendiendo al carácter automático de la CPAP y la parte inferior representa las fugas. Una medición del nivel de CPAP con fugas notorias no es valorable. 629

Principales síntomas y síndromes

buen control y seguimiento. En general, para medir el nivel de CPAP se considera que la forma más simple es a través de los sistemas de CPAP automáticos; en casos seleccionados la noche partida es útil, y la polisomnografía convencional sólo en casos especiales; las fórmulas matemáticas también deben considerarse. 4.3.1.1. La preparación del paciente para el tratamiento con CPAP es un aspecto importantísimo que probablemente va a definir la futura tolerancia y adherencia al tratamiento con CPAP por parte del paciente. Comprende dos apartados fundamentales: el entrenamiento/educación del paciente en la utilización de la CPAP y el uso de las máscaras/material adecuado para cada paciente. El SAHS y su tratamiento con CPAP tiene muchos condicionantes para que el cumplimiento sea deficiente, por lo cual es fácil de entender que un adecuado entrenamiento con el material a utilizar, el conocimiento de la enfermedad y la preparación sean imprescindibles. Se considera que es tan importante el entrenamiento del paciente para utilizar la CPAP, como su cuidado posterior y el método de medición del nivel de presión necesaria. 4.3.1.2. Medición del nivel de CPAP. Una vez que el sujeto está acostumbrado a la utilización de la CPAP, debe medirse durante la noche el nivel de presión necesario para eliminar todos los eventos respiratorios y normalizar el sueño. Existen varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP. 4.3.1.3. Medición del nivel de CPAP con polisomnografía convencional. Es el método clásico, aunque con eficacia similar no superior a la de las CPAP automáticas; por ello su utilización ha disminuido notablemente. Cuando el paciente se haya entrenado y esté adaptado, se practica el estudio nocturno; una vez dormido, cuando aparezcan en el polisomnógrafo claros eventos respiratorios como apneas, hipopneas, ronquidos o períodos de limitación al flujo aéreo, se incrementa progresivamente el nivel de CPAP. Habitualmente se aconseja subir 1 cm cada 2-5 minutos. El objetivo es normalizar la respiración y el sueño. Posteriormente frente a eventos más sutiles (hipopneas con poca disminución de flujo, ronquidos

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no frecuentes o limitaciones más o menos prolongadas al flujo aéreo), las subidas se deberían hacer más lentamente (1 cm cada 5-10 minutos) buscando confirmación de los eventos. Obviamente, si vuelven a aparecer eventos claros la subida de presión será más rápida. Una vez hallada, en principio, la presión adecuada para el paciente, se observa su evolución. Es importante valorar el nivel de CPAP en supino y en fase REM. Cuando se alcanza la presión óptima o subóptima es importante no hacer cambios de presión continuos sino observar períodos de 15-30 minutos para ver la consistencia y persistencia de algunos eventos sutiles para después incrementar o no la presión. Una vez que la respiración se ha estabilizado durante unas horas debe intentarse reducir el nivel de CPAP para comprobar si una menor presión es también útil. A efectos prácticos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones: a) Durante la medición del nivel de CPAP, para medir el flujo no debe utilizarse el termistor; se pueden utilizar diversos métodos tales como el swing de la presión de CPAP, la señal procedente del propio aparato de CPAP, o idealmente un pneumotacógrafo colocado entre la mascarilla y la válvula de fuga. b) Hay que tener en cuenta que en la fase REM del sueño, la respiración puede ser irregular, no debe confundirse con hipopneas, e incluso aparecer períodos de incoordinación, por todo ello, se debe proceder con mucho cuidado antes de aumentar la presión de CPAP. c) Con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimir la pantalla del ordenador en el sentido de utilizar pantallas de 3 minutos para visualizar mejor las variables respiratorias y de 30 segundos para visualizar las variables neurológicas. De esta forma el técnico va a realizar con más precisión la medición del nivel de CPAP. Medición del nivel de CPAP con sistemas automáticos. Las CPAP automáticas, o también llamadas inteligentes, son unos aparatos que a través del análisis de algunos elementos, como el flujo, la morfología de la onda inspiratoria y el ronquido, ajustan continuamente el nivel de CPAP, de modo que el nivel de presión de CPAP varía continuamente durante toda la noche. Inicialmente se dise-

4.3.1.4.

Síndrome de apneas durante el sueño

ñaron para ser utilizadas como aparatos inteligentes, es decir para tratamiento, pues al ser automáticas evitarían la necesidad de la medición del nivel de CPAP mediante un estudio de sueño. Sin embargo, también pueden usarse para prescribir una presión fija de CPAP, a través del análisis de la curva de presión durante toda la noche. Para su uso, es importante tener experiencia y realizar un seguimiento de los pacientes. Ante la persistencia de síntomas de SAHS hay que valorar el cumplimiento del tratamiento, la presencia o no de patología asociada (horarios inadecuados o turnos rotatorios o síntomas de piernas inquietas) y si no se obtiene una justificación debe hacerse una polisomnografía (PSG) convencional para valorar de nuevo la presión óptima. La medición del nivel fijo de presión de CPAP mediante una CPAP automática se considera el de elección en la actualidad con una excelente relación coste/eficacia. Se puede realizar en el domicilio o en el hospital23. Medición del nivel de CPAP utilizando variables únicamente respiratorias. Alguno de los aparatos simplificados con sólo variables respiratorias que se utilizan para el diagnóstico del SAHS permiten también valorar el nivel de CPAP. Para ello es imprescindible que puedan verse las señales on line y que haya personal preparado para ajustar el nivel de CPAP. El objetivo es incrementar la presión hasta que desaparecen las apneas, hipopneas, y ronquidos. Su uso está muy limitado en la actualidad debido a que las CPAP automáticas permiten la medición del nivel de CPAP fija de un modo muy simple24.

tudio nocturno se inicie temprano (22-23 h) y se acabe lo más tarde posible (7-8 h)25. El técnico de PSG debe saber que sólo ha de pasar a la segunda parte con CPAP si los eventos son, en la primera fase diagnóstica, evidentes en todas las posiciones. En caso de duda es recomendable seguir con el estudio diagnóstico pues en ocasiones no se hace ni un buen diagnóstico ni una buena medición del nivel de CPAP. 4.3.1.7. Fórmulas matemáticas. Existen diversas ecuaciones basadas tanto en factores anatómicos como fisiológicos, que en un porcentaje muy valorable de pacientes miden adecuadamente el nivel de CPAP. Su utilidad crecerá sin duda en el futuro. Un amplio estudio realizado por Masa et al. ha demostrado que es útil y efectiva en muchos casos la presión obtenida con la siguiente fórmula23:

Presión = (0,16 · IMC) + (0,13 · circunferencia cuello) + (0,004 · IAH) – 5,12

4.3.1.5.

Medición del nivel de CPAP la noche partida (split-night). Dado el coste de la PSG convencional se ha sugerido que en una misma noche, con PSG, y en presencia de un técnico, se podría realizar un estudio diagnóstico y otro para la medición del nivel de CPAP. Para ello es imprescindible una adecuada selección de los pacientes, siendo ideales aquellos pacientes muy sintomáticos, con una oximetría muy patológica que muestre multitud de desaturaciones cíclicas. Es recomendable que a estos pacientes se les enseñe el uso de la CPAP, tal como antes se ha mencionado, y que el es4.3.1.6.

4.3.2. Seguimiento del paciente con CPAP

Es trascendental dar un adecuado soporte al paciente, especialmente durante las primeras semanas, y probablemente de ello va a depender la futura adherencia al tratamiento. Este seguimiento puede ser realizado por enfermería en colaboración con el estamento médico. Lo ideal es que tras 1-2 semanas de CPAP el paciente acuda a un dispensario monográfico para aclarar dudas o para resolver los primeros problemas. Posteriormente al cabo de 1 y 3 meses son precisos nuevos controles. La mayoría de pacientes que no se adaptan durante los 3 primeros meses ya no se adaptarán en el futuro. En la consulta externa de enfermería se valorarán los siguientes aspectos: a) Eficacia del tratamiento en los síntomas (realizar un nuevo test de Epworth o similar). b) Cumplimiento del tratamiento subjetivo y objetivo. c) Estado del equipo de CPAP y comprobación de cómo lo utiliza el paciente. d) Efectos secundarios, que frecuentemente se presentan en las primeras semanas; en general son leves pero a veces pueden ser la causa de la retirada de la CPAP (Tabla IV). Un aspecto importante es que con las CPAP automáticas es posible poner a un pa631

Principales síntomas y síndromes

TABLA IV Control de efectos secundarios de la CPAP

Congestión y/u obstrucción nasal Producida por edema e inflamación de la mucosa nasal. Suele ceder espontáneamente. Se trata con instilaciones locales o empleo de glucocorticoides en solución acuosa por vía nasal. El uso de vasoconstrictores nasales no debería prolongarse más de 72 horas. Cuando los pacientes sufren un catarro de vías respiratorias altas que curse con obstrucción nasal, muchas veces no pueden usar la CPAP. En ocasiones la rinitis se debe a la fuga de aire a través de la boca. Irritación cutánea Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Con las modernas mascarillas es en general de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel. Hay mascarillas tipo Adams que no se apoyan en las zonas laterales de la nariz. Sequedad faríngea Suele ceder espontáneamente. Si persiste más allá de cuatro semanas se recomienda ponerse en contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalación de un humidificador conectado a la CPAP. Puede ser secundaria a la fuga bucal de aire. Ruido Especialmente en las primeras semanas. Más que el ruido de la máquina, los pacientes y acompañantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiración y espiración que se produce a nivel de la mascarilla. No tiene un tratamiento especial y precisa de la adaptación por el paciente y acompañante. Puede tener relación con el tipo de aparato de CPAP y/o su mascarilla. Conjuntivitis En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a través de la mascarilla que impacta sobre los ojos, produciendo cierto grado de irritación. Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente. Cefalea No es frecuente. Su origen no está claro y, en general, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es importante pueden pautarse analgésicos al acostarse durante los primeros días. Epistaxis Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epistaxis significativa deberá ser evaluada por el otorrinolaringólogo. Con relativa frecuencia requiere la cauterización de un pequeño vaso. Frío Especialmente importante en regiones frías y casas sin calefacción donde el aire de la CPAP en invierno puede entrar en la vía aérea superior a 10 ºC o menos. La solución es aumentar la temperatura de la habitación. Otra opción es un sistema de humidificación y calentamiento del aire en la propia CPAP. Insomnio En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptación. No es recomendable el empleo de inductores al sueño por esta causa. Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptación. Aerofagia Muy poco frecuente. Se produce por la deglución de aire de la CPAP. En general desaparece con la adaptación del paciente y la desaparición de la ansiedad. Dolor torácico Algunos pacientes relatan dolor torácico inespecífico (por posible distensión) que habitualmente se auto-limita.

632

Síndrome de apneas durante el sueño

ciente a una presión fija y dejársela durante 3 ó 4 días para posteriormente analizar el cumplimiento real de presión y la presencia o no de fugas o eventos residuales, dado que en las CPAP automáticas las registran constantemente. Es importante que ante la persistencia de la somnolencia o una mala tolerancia, el médico visite al paciente. 4.3.3. Aspectos controvertidos

El objetivo general del tratamiento no es tan sólo mejorar la sintomatología, sino la corrección de todas las alteraciones fisiopatológicas. La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continuada y de por vida, a menos que se produzcan reducciones considerables de peso. La aceptación del tratamiento y su seguimiento por los pacientes es de alrededor del 70%. Se considera de un modo aleatorio un buen cumplimiento cuando un paciente utiliza la CPAP más de 4 horas diarias. Se debe diferenciar rechazo del tratamiento de intolerancia: el rechazo se produce en los primeros días y se caracteriza porque el paciente no acepta el uso del generador de CPAP; en muchas ocasiones el motivo del rechazo es el impacto que la CPAP produce en el entorno del paciente; en estos casos es recomendable insistir en la importancia del tratamiento (psicoterapia). La intolerancia suele deberse a los efectos secundarios asociados al uso de la CPAP y son muy frecuentes (60-70% de los pacientes) y en ocasiones obligan a interrumpir el tratamiento; el más habitual es la rinitis. La falta de respuesta a la CPAP (persistencia de la somnolencia) suele ser debida a un mal cumplimiento; si a pesar de tener un cumplimiento aceptable los síntomas persisten, debemos reevaluar el diagnóstico y la forma en que se tituló la CPAP; entonces está indicado realizar una PSG convencional con CPAP a la presión que el paciente utilizaba. Además de valorar la presión de CPAP pueden aparecer otras entidades tal como el síndrome de movimientos periódicos de las piernas. También deben valorarse cambios en la higiene del sueño, ingesta de alcohol o psicofármacos, o cambios de peso. A pesar de todo, un 5% de los pacientes adecuadamente tratados puede presentar somnolencia diurna resi-

dual. En estos casos, una vez descartadas otras patologías, puede ensayarse tratamiento con modafinilo. 4.4. Cirugía en el tratamiento del SAHS

El papel de la cirugía en el tratamiento del SAHS es un tema todavía hoy controvertido ya que su eficacia se ha evaluado, en general, a corto plazo. Para seleccionar el procedimiento quirúrgico adecuado se ha sugerido que es importante identificar la zona anatómica donde se produce la obstrucción de la vía aérea; aunque se han descrito diversos métodos para identificarla, la mayoría tienen una utilidad limitada pues la exploración diurna no siempre se corresponde con la nocturna; la cefalometría y el estudio endoscópico son los más recomendables y sencillos de realizar. Hay que tener en cuenta, no obstante, que clasificar al paciente de acuerdo con la localización del lugar de colapso es una simplificación excesiva, porque la obstrucción, en muchas ocasiones, se presenta en diferentes niveles anatómicos de un modo simultáneo. La selección de los pacientes para cirugía del SAHS es el factor determinante. Las recomendaciones generales aceptadas en la actualidad para la indicación del tratamiento quirúrgico son las propuestas por la ASDA (American Sleep Disorders Association). Se propone que antes de la cirugía es necesario evaluar claramente la gravedad del SAHS, y si éste es de carácter moderado-intenso, la alternativa terapéutica más apropiada, al menos inicialmente, es la CPAP. La cirugía estaría indicada en pacientes con una alteración anatómica específica, bien de partes óseas (maxilomandibular) o blandas (hipertrofia amígdalas, úvula). Por ejemplo, en pacientes jóvenes no obesos que presentan alteraciones de la estructura mandibular (p. ej., retrognatia) o en pacientes con amígdalas gigantes u otras anomalías en la región faríngea. El resultado de la cirugía se ha de evaluar con métodos objetivos a corto y largo plazo, ya que se han descrito recaídas a largo término tras una aparente buena respuesta inicial. El paciente debe ser siempre informado sobre la eficacia del tratamiento propuesto, las posibles complicaciones y las diversas alternati633

Principales síntomas y síndromes

vas terapéuticas. La eficacia de la cirugía en el tratamiento del SAHS no está completamente bien definida26-31. 4.4.1. Cirugía nasal

Frente a una obstrucción nasal anatómica la cirugía no es completamente efectiva, aunque combinada con otras técnicas puede mejorar la eficacia de éstas. En algunos pacientes favorece la tolerancia posterior del tratamiento con CPAP. 4.4.2. Adenoamigdalectomía

Indicada fundamentalmente en el tratamiento del SAHS infantil. 4.4.3. Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)

Es, sin duda, la técnica quirúrgica más conocida y utilizada. Consiste en ampliar el área retropalatal mediante la resección de la úvula y parte del paladar blando, y tensar las paredes laterales de la faringe. Aunque puede ser eficaz en algunos pacientes, el perfil del paciente «respondedor» no está definido y sólo se recomienda en casos seleccionados con claras anomalías anatómicas en los tejidos blandos del área faríngea. La variante de la UPPP practicada con láser no es recomendable en el tratamiento del SAHS. 4.4.4. Osteotomía mandibular sagital inferior y avanzamiento del geniogloso con miotomía y suspensión del hioides

Es un procedimiento en dos fases que provoca la ampliación del espacio retrolingual y que puede ser eficaz en manos de cirujanos con experiencia. 4.4.5. Osteotomía y avanzamiento máxilo-mandibular

Es una técnica compleja, limitada a escasos centros. Provoca un aumento del espacio retrolingual y en menor medida del retropalatal. Se ha mostrado curativa cuando existen anomalías anatómicas muy evidentes. 4.4.6. Glosectomía media y linguoplastia con láser

Son técnicas de las que se dispone de poca experiencia y que tienen la finalidad de ampliar el espacio retrolingual. También la re634

ducción de volumen puede realizarse con radiofrecuencia, a través de la ablación que provoca la administración de energía por radiofrecuencia. La experiencia con estas técnicas es todavía muy escasa y sus resultados controvertidos. 4.4.7. Traqueotomía

Es la única opción quirúrgica con una eficacia asegurada. Estaría indicada en pacientes con un SAHS muy grave y urgencia de tratamiento, en los que no son posibles otras alternativas terapéuticas. 4.5. Dispositivos orales

Los dispositivos orales son una alternativa válida cuando se selecciona a los pacientes y el equipo tiene experiencia32-34. Existen dos tipos fundamentales: dispositivos retenedores de la lengua, y dispositivos o prótesis, o más propiamente llamados férulas de avance mandibular (FAM). Los primeros se han utilizado poco, debido a que en general son mal tolerados. En cambio, los segundos, que empezaron a emplearse a principios de los años 80, han experimentado un gran desarrollo en la última década. Las FAM se utilizan durante la noche y consisten en un posicionador bimaxilar que desplaza la mandíbula hacia adelante. Existen muchísimos modelos diferentes, unos fijos y otros más recientes que permiten aumentar el grado de protrusión de forma progresiva (hasta que se resuelven los síntomas y siempre que no aparezcan efectos secundarios), siendo estos últimos los más recomendables, pues parecen más eficaces y son mejor tolerados. El mecanismo de acción teórico de las FAM es conseguir un aumento del calibre de la faringe (especialmente orofaringe e hipofaringe) al desplazar hacia delante la mandíbula y con ella la base de la lengua, aunque este efecto no se reproduce en todos los casos. La ASDA recomendaba su uso en roncadores simples y en pacientes con SAHS leve o moderado que no toleran la CPAP. Sin embargo, las recomendaciones se hicieron basándose en los artículos existentes hasta la fecha, todos series de casos cortos y en los que no se habían incluido prácticamente pacientes con IAH elevados. Los trabajos más recientes coinciden en destacar que los pacientes con IAH

Síndrome de apneas durante el sueño

elevados también son susceptibles de mejorar con FAM, aunque en general en un porcentaje menor de casos que los más leves. Globalmente los porcentajes de eficacia descritos en los diferentes estudios oscilan entre un 32% y 75% de los pacientes incluidos (considerando eficacia IAH < 10). Aunque hasta el momento no hay datos definitivos que nos permitan definir cuál es el perfil del paciente en el que las FAM son eficaces, se aconsejan en aquellos pacientes que además de tener una adecuada valoración del área máxilo-mandibular, presentan un IAH relativamente bajo y sin obesidad mórbida. Los efectos secundarios más habituales son leves y autolimitados en el tiempo, siendo raros los efectos adversos importantes como maloclusión o disfunción de la articulación temporomandibular, aunque hay pocos trabajos que analicen los efectos a largo plazo. Los pacientes deben ser valorados por un dentista o maxilofacial previamente al inicio del tratamiento, para descartar contraindicaciones al mismo (básicamente falta de piezas dentarias que impidan el correcto anclaje de las FAM o problemas en la articulación temporomandibular), y en controles sucesivos para evaluar los posibles efectos secundarios. El hecho de que no sean suministradas o reembolsadas por la Seguridad Social hace que su uso sea reducido y se tenga poca experiencia. En resumen, se ha demostrado que el tratamiento con FAM es eficaz en un subgrupo de pacientes con SAHS a corto plazo, pero son necesarios estudios más a largo plazo que nos aclaren de un modo preciso cuál es el perfil de paciente susceptible de ser tratado eficazmente con FAM. 4.6. Utilidad de los fármacos en el tratamiento del SAHS

El tratamiento farmacológico del SAHS parece una opción atractiva frente a los tratamientos clásicos. Sin embargo, hasta la fecha ningún fármaco ha mostrado ser claramente eficaz35. Su desarrollo ha encontrado serias dificultades, como el desconocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y la ausencia de un modelo animal útil entre otros. Se han utilizado numerosos y diversos fármacos, dirigidos tanto hacia los supuestos mecanismos fisiopatológicos del SAHS como hacia el control de

los síntomas y de las complicaciones. En estudios controlados revisados recientemente, algunos fármacos han mostrado cierta utilidad en determinados cuadros: medroxiprogesterona en obesidad/hipoventilación, acetazolamida en apneas centrales, antidepresivos en pacientes con SAHS asociado a la fase REM. Sin embargo, en el SAHS ningún fármaco ha mostrado eficacia. Las investigaciones recientes se están centrando en el control de la musculatura de la vía aérea superior tanto a nivel del centro respiratorio como de las aferencias y de la propia motoneurona y, en este sentido, la utilización de fármacos serotoninérgicos podría tener alguna utilidad, aunque los resultados iniciales son pobres. Posiblemente un mejor conocimiento del control neuroquímico central, de los cambios inducidos por el sueño y de los subtipos de receptores serotoninérgicos implicados nos permita desarrollar una farmacoterapia eficaz en el SAHS.

BIBLIOGRAFÍA 1. Kryger MH, T Roth, WC Dement (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelfia. Saunders 2000. 2. Lee-Chiong TL, Mohsein V. Clinics in Chest Medicine. Sleep Related breathing disorders. WB Saunders Volume 24, number 2, June 2003. 3. Wittmann V, Rodenstein DO. Health care costs and the sleep apnea syndrome. Sleep Med Rev 2004; 8:269-279. 4. Fischer J, Raschke F. Economic and medical significance of sleep-related breathing disorders. Respiration 1997; 64 Suppl 1:39-44. 5. Bahammam AS, Delaive K, Ronald J, et al. Health Care Utilization in Males with Obstructive Sleep Apnea Syndrome Two Years After Diagnosis and Treatment. Sleep 1999; 22:740-747. 6. Barbé F, Mayoralas LR, Duran J, et al. Treatment with continuous positive airway pressure is not effective in patients with sleep apnea but no daytime sleepiness - A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001; 134:1015-1023. 7. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862-865. 8. Durán J, Esnaola S, Rubio R, et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 years. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:685-689. 635

Principales síntomas y síndromes

9. Pepperell JCT, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 2002; 359:204-210. 10. Robinson GV, Stradling JR, Davies RJ. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and hypertension. Thorax 2004; 59:1089-1094. 11. Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342:1378-1384. 12. Marin JM, Santiago J, Carrizo EV, et al. Longterm cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea. Effects of treatment with CPAP. Lancet (aceptado, pendiente de publicación). 13. Barbé F, Montserrat JM, Monasterio C, et al. Tratamiento del SAHS. Cuándo y cómo tratar. Arch Bronconeumol 2002; 38:28-33. 14. Guardiano SA, Scott JA, Ware JC, et al.The long-term results of gastric bypass on indexes of sleep apnea. Chest 2003; 124:1615-1619. 15. Kajaste S, Brander PE, Telakivi T, et al. A cognitive-behavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med 2004; 5:125131. 16. Gary D. Foster Principles and Practices in the Management of Obesity Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:274-280. 17. Oksenberg A, Khamaysi I, Silverberg DS, et al. Association of body position with severity of apneic events in patients with severe nonpositional obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118:10181024. 18. Montserrat JM, Ballester E, Hernández L. Overview of management options for snoring and sleep apnea. Eur Respir Mon 1998; 3:144-179. 19. Young T, Paul E, Daniel J Gottlieb. Epidemiology of Obstructive Sleep Apnea. A Population Health Perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-1239. 20. Rappai M, Collop N, Kemp S, et al. The Nose and Sleep-Disordered Breathing. What We Know and What We Do Not Know. Chest 2003; 124:2309-2323. 21. Montserrat JM, Farre R, Navajas D. Automatic continous positive pressure devices for the treatment of sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep Medicine 2001; 2:95-98.

636

22. Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM, et al. Comparison of manual and automatic CPAP titration in patients with sleep. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1755-1758. 23. Masa JF, Jiménez A, Durán J, et al. Alternative Methods of Titrating Continuous Positive Airway Pressure: A Large Multicentric Study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1218-1224. 24. Montserrat JM, Lloberes P, Alarcon A, et al. Adequacy of prescribing CPAP for obstructive sleep apnea on the basis of nighttime respiratory recordins. Thorax 1995; 50:969-971. 25. McArdle N, Grove A, Devereux G, et al. Splitnight versus full-night studies for sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Eur Respir J 2000; 15:670-675. 26. Bridgman SA, Dunn KM. Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001004. 27. Sher AE. Upper airway surgery for obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev 2002; 6:195-212. 28. Sleep disorders association report. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 18:511-513. 29. Standards of practice committee of the American sleep Disorders Association. An American Sleep Disorders Association report practice parameters for the treatment of obstructive sleep apnea in adults: The efficacy of surgical modifications of the upper airway. Sleep 1996; 19: 152-155. 30. Littner M, Kushida CA, Hartse K, et al. Practice parameters for the use of laser-assisted uvulopalatoplasty: an update for 2000. Sleep 2001; 24:603-619. 31. Larrosa F, Hernández L, Morello A, et al. Laserassisted uvulopalatoplasty for snoring: does it meet the expectations? Eur Respir J 2004; 24:66-70. 32. Mehta A, Qian J, Petocz P, et al. A randomized, controlled study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1457-1461. 33. Monasterio C, Navarro A, Farreras S, et al. Eficacia de una prótesis de avance mandibular en el tratamiento del síndrome de apneas del sueño. Arch Bronconeumol 2000; 36:371-376. 34. Cartwright R. What's new in oral appliances for snoring and sleep apnea: an update. Sleep Med Rev 2001; 5:25-32. 35. Grunstein RR, Hedner J, Grote L. Treatment options for sleep apnoea. Drugs 2001; 61:237-251.

Secciรณn IV

Trastornos ambientales y ocupacionales 37. 38. 39. 40.

Toxicidad pulmonar por agentes exรณgenos Adicciรณn tabรกquica Neumoconiosis Asma ocupacional. Bisinosis

Sección IV 37

Toxicidad pulmonar por agentes exógenos Héctor Verea Hernando

1. TÓXICOS QUÍMICOS

El pulmón es un órgano diana para muchos tóxicos1. El contacto puede darse en múltiples situaciones y causar lesiones de distinta gravedad2,3 dependiendo no sólo de la naturaleza del tóxico sino también de la ventilación del recinto, edad, estado de salud y hábito tabáquico del paciente (Tabla I). 1.1. Tóxicos inhalados

Son sustancias volátiles susceptibles de ser filtradas con mascarillas protectoras4. Algunas producen efectos sistémicos mientras que otras lesionan preferentemente al aparato respiratorio. El amonio, hidrógeno, ácido clorhídrico y dióxido de azufre, muy solubles en agua, afectan precozmente a las mucosas del tracto superior. La irritación ocular, estridor, tos y disnea alertan al individuo y le fuerzan a abandonar la zona del accidente, con lo que el daño pulmonar suele ser menor (Tabla II). Compuestos de solubilidad intermedia, como cloro y de baja solubilidad, como fosgeno, ozono y óxidos de nitrógeno, comprometen

las vías bajas sin provocar síntomas irritativos, por lo que la exposición es mayor y más peligrosa5,6. 1.1.1. Inhibidores de la colinesterasa

Actúan a distancia en el sistema nervioso1. Son potentes pesticidas (organofosforados) o «agentes nerviosos» usados con fines bélicos o terroristas (sarín, soman, tabun y VX). Producen hiperestimulación colinérgica (muscarínica y nicotínica) con trastornos oculares, gastrointestinales, debilidad, convulsiones y coma. 1.1.2. Vesicantes y cáusticos

El más típico es el gas mostaza, un «arma» de guerra que se evapora a temperatura ambiente y causa conjuntivitis grave, bullas en piel y mucosas, edema laríngeo e irritación respiratoria. 1.1.3. Asfixiantes

Inducen hipoxia tisular sin irritación respiratoria pero con afectación cardiovascular y nerviosa7. Son asfixiantes simples (metano, nitrógeno o cualquier gas que desplace el oxígeno del 639

Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA I Tóxicos respiratorios comunes

Tóxico

Lugar de exposición

Efecto agudo

Efecto crónico

SO4H2, NO3H

Fertilizantes, explosivos, tintes, plásticos

Irritación mucosa Neumonitis

Bronquitis

NH3

Refrigeración, fertilizantes, petróleo, explosivos, plástico

Irritación mucosa Neumonitis

Bronquitis

SH2

Subproducto industrial, petróleo

Parada respiratoria

Bronquitis Conjuntivitis crónica

SO2

Blanqueador, refrigeración, alimentación, madera, combustión de fuel fósil

NO2

Explosivos, silos, soldadura, combustión fuel fosil

Tos, disnea Edema pulmonar

Bronquitis Bronquiolitis

Cl, Br, F

Papel, textil, goma, plástico, gasolina

Irritación mucosa Neumonitis Edema pulmonar

Bronquitis Sequedad mucosa

Cianuro

Minería, electrodos, fumigantes

Acidosis láctica grave Parada respiratoria Edema pulmonar

Ozono

Soldadura, blanqueadores Polución fotoquímica

Irritación mucosa Hemorragia pulmonar, edema

Conjuntivitis crónica

Fosgeno

Metalurgia, compuestos orgánicos

Bronquitis Edema

Bronquitis

Diazometano

Laboratorios

Tos, broncoespasmo Edema pulmonar

Formaldehído

Resinas, pieles, goma, madera, aislamientos

Irritación mucosa Neumonitis

aire), o asfixiantes químicos, que alteran el transporte y la toma de oxígeno, como el CO8. 1.1.4. Irritantes respiratorios

Producen afectación respiratoria con menor repercusión en otros órganos, y están implicados en accidentes industriales y en domicilios (Tabla III). La primera respuesta 640

irritativa es con estornudos, tos, laringoespasmo y broncoespasmo, infiltración leucocitaria, hipersecreción mucosa, edema e incluso hemorragia. Debido a su «capacidad de advertencia», las sustancias son olorosas, hidrosolubles o enormemente irritantes (amoníaco, ácido clorhídrico o dióxido de azufre), fuerzan a que el individuo se aleje rápida-

Toxicidad pulmonar por agentes exógenos

dores, agricultores, bomberos, industria de plásticos, refrigeración, petróleo, soldadores)11,12,13.

TABLA II Afectación respiratoria según la solubilidad del tóxico

1.2.2. Inhalación de humo

Solubilidad en agua

Efecto inicial

Tóxico

Alta

Ojos Nariz Faringe Laringe

Aldehídos Amoníaco Á. clorhídrico SO2

Media

Tráquea Bronquios

Cloro ozono

Baja

Bronquiolos Alveolos

NO2 Fosgeno

mente del lugar contaminado, al contrario de lo que ocurre con gases poco solubles y que ocasionan alteraciones graves en parénquima pulmonar9,10. 1.2. Contexto de exposición

La inhalación puede ocurrir por contacto doméstico, profesional, en incendios o en grandes catástrofes. 1.2.1. Exposición doméstica e industrial

La inhalación puede producirse por el mal uso de mezclas de limpieza o tras exposición profesional o accidentes industriales (limpia-

Ocasiona más muertes que las quemaduras en los incendios14 y es un riesgo profesional en bomberos (Tabla IV). Produce edema laríngeo, broncoespasmo, necrosis y erosiones de las mucosas, edema pulmonar, fallo respiratorio y asfixia. Especialmente letal es el ácido cianhídrico generado por combustión anaerobia de papeles, algodón, lana, seda y plásticos. El óxido nítrico y el dióxido de nitrógeno forman metahemoglobina, una molécula incapaz de transportar oxígeno. La inhalación de humo produce inflamación local y sistémica persistente, hiperreactividad bronquial, estenosis y bronquiolitis obliterante15. 1.2.3. Grandes catástrofes, guerras y ataques terroristas

Son situaciones excepcionales como la emisión de CO2 y polvo en erupciones volcánicas16 o el derrame de metilisocianato en 1984 en Bhopal, India17. En el ataque a las torres gemelas, en Nueva York, la inhalación de partículas y tóxicos18 afectó a bomberos y ciudadanos con tos e hiperreactividad que persistía meses después19. Más recientemente, en la limpieza de la costa gallega tras el vertido del fuel del buque Prestige, se constataron síntomas de irritación respiratoria que todavía son objeto de estudio. Los gases

TABLA III Irritantes respiratorios

I. Gases simples: Acetaldehído, acroleína, amonio, boranos, clorín, cloruro de hidrógeno, floruro de hidrógeno, isocianatos, hidruro de litio, óxidos de nitrógeno, ozono, fosgeno, dióxido de azufre. II. Compuestos orgánicos: Ácido acético, aldehídos (formaldehído, acroleína), isocianatos, aminas (hidrazina, cloraminas), gases lacrimógenos, gas mostaza, solventes orgánicos. III. Metales: Antimonio, bromo, cadmio, cobalto, manganeso, mercurio, níquel, zinc. IV. Mezclas complejas: Humo de incendios, productos de pirólisis a partir de plásticos, mezclas de solventes.

641

Trastornos ambientales y ocupacionales 1.3.4. Neumonitis

TABLA IV Tóxicos presentes en el humo de incendios

Madera Ác. acético Alcoholes Aldehídos CO2 y CO Cetonas Metano Alquitrán

Algodón y lana CO Ác. cianhídrico

Plásticos CO Ác. cianhídrico Ác. clorhídrico Fosgeno

para usos bélicos o policiales, como bombas de humo o lacrimógenas (Cl2Zn, cloroacetofenona) también producen irritación respiratoria importante. 1.3. Síndromes clínicos

Algunos tóxicos producen síntomas que pueden agruparse en cuadros clínicos específicos: 1.3.1. Irritación de vías aéreas altas

Ocasionan conjuntivitis, rinitis, laringitis, disfunción de cuerdas vocales, cefalea y malestar general. En ocasiones aparece estridor y edema de laringe grave. Tras el episodio puede persistir disfonía intermitente, tos y sibilantes laríngeos persistentes, cuadro integrado en el síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas (SDRVA)20. 1.3.2. Traqueobronquitis y asma inducido por irritantes

Algunos pacientes aquejan quemazón retroesternal con disnea e hiperreactividad bronquial prolongada, que se define como SDRVA21,22.

En su forma aguda es una afectación grave con distrés y fallo multiorgánico. Aunque se puede producir por inhalación masiva de cualquier tóxico, suele presentarse con óxidos de nitrógeno, fosgeno y óxido de cadmio. Su forma subaguda cursa con infiltrados multifocales con tejido de granulación en pequeñas vías y alveolos (neumonía con bronquiolitis obliterante). Una forma con neumonía organizada, fibrosis y fallo respiratorio24, se ha descrito en trabajadores expuestos a poliamidamine (Acramin-Ardystil). Más silente es la neumonitis de los cortadores de fibras de nylon (flocking), que cursa con afectación intersticial y nódulos linfoides broncocéntricos con bronquiolitis linfocítica25. 1.3.5. Fiebre por inhalantes

Se caracteriza por fiebre, escalofríos, mialgias, tos, molestias respiratorias variables, cefalea y náusea, a las 4-8 horas después de la inhalación de humos de metales y polímeros. La fiebre por humos metálicos se describe en soldadores, forjadores y fundidores que trabajan en áreas poco ventiladas. Es típico del óxido de cinc, pero también se ha descrito con óxido de cobre, cadmio, mercurio, aluminio, antimonio, selenio, hierro, magnesio, níquel y plata. La fiebre por inhalación de polímeros se asocia a inhalación de productos de la pirólisis de fluoropolímeros (teflón) en cocinas o instalaciones industriales. No es infrecuente que se desarrolle una neumonitis que se resuelve espontáneamente con buen pronóstico26. 1.4. Prevención

Es imprescindible el conocimiento del riesgo y la adecuada ventilación y protección al manipular estos productos. Es decisivo conocer sus propiedades físicas, para determinar las medidas de protección y la mascarilla adecuada en cada caso27.

1.3.3. Bronquiolitis obliterante

Se produce por inhalación de dióxido de nitrógeno en silos mal ventilados, inhalación de amoníaco, dióxido de azufre y cloruro de cinc23. Cursa con obstrucción bronquial irreversible y, ocasionalmente, produciendo bronquiectasias. 642

2. ENFERMEDAD PULMONAR INDUCIDA POR FÁRMACOS (EPIF)

Los fármacos son una fuente de morbilidad importante que en muchos casos producen le-

Toxicidad pulmonar por agentes exógenos

siones respiratorias, con afectación de vias aéreas, vascular (hipertensión pulmonar), pleural o parenquimatosa (Tabla V). La presentación puede ser aguda y fulminante o crónica e insidiosa, incluso años después, dificultando notablemente el diagnóstico. Una historia detallada con relación exhaustiva de los medicamentos tomados, incluso los de parafarmacia, es imprescindible para identificar el agente causal. En algunos casos debe realizarse una prueba de

provocación para establecer el diagnóstico. Con excepciones, como en la fibrosis pulmonar establecida, el proceso suele resolverse al interrumpir la administración del fármaco. 2.1. Grupos farmacológicos y formas clínicas

Se detallan en la Tabla V. La radiología y la TAC28 pueden sugerir una determinada pato-

TABLA V Fármacos frecuentemente relacionados con EPIF

Tipo de afectación

Síndrome clínico

Fármacos

Agudo

Broncoespasmo

Aspirina (AINE), betabloqueantes, contrastes radiológicos, acetilcisteína inhalada, pentamidina, cytoarabinósido, paclitaxel Aspirina, clordiacepóxido, hidroclorotiacida, interleucina-2, opiáceos, protamina, tocolíticos, antidepresivos tricíclicos (sobredosis)

Edema pulmonar no cardiogénico

Subagudo y crónico

Hemorragia pulmonar

Anticoagulantes, quimioterapia (dosis alta), mitomicina C, inhibidores plaquetarios IIb/IIIa

Bronquiolitis obliterante

Oro, penicilamina

Neumonitis con/sin bronquiolitis obliterante

Amiodarona, azatioprina, bleomicina, ciclofosfamida, metotrexato, mitomicicina C, placlitaxel, nitrofurantoína, penicilamina, oro

Lupus inducido por fármacos

Clorpromacina, hidralacida, isoniacida, fenitoína, penicilamina, procainamida Fármacos inductores de lupus, amiodarona, bromocriptina, metisergida, interleucina-2

Derrame pulmonar

Eosinofilia pulmonar

L-triptófano, sulfamidas, furantoína, difenilhidantoína, betalactámicos, carbamacepina, tetraciclina

Hipertensión pulmonar

Anorexígenos

Fibrosis pulmonar

Amiodarona, furantoína, bleomicina, busulfán, azatioprina, clorambucil, ciclofosfamida, melfalán, mercaptopurina, nitrosoureas, procarbacina

EPIF, enfermedad pulmonar inducida por fármacos.

643

Trastornos ambientales y ocupacionales

logía pero, en algunos pacientes, como los neoplásicos, los infiltrados pueden deberse también a complicaciones (infecciones o infarto) o a la propia enfermedad de base. 2.1.1. Antineoplásicos

La bleomicina, mitomicina-C, nitrosureas (BCNU, CCNU), busulfán, ciclofosfamida, citosina arabinósido, metotrexate, interleucina2 pueden producir distrés, neumonitis aguda, neumonitis con bronquiolitis obliterante, hemorragia y fibrosis pulmonar29. En general la intensidad del proceso depende de la dosis acumulada. 2.1.2. Fármacos cardioactivos

Algunos cursan sin alteraciones radiográficas, como los beta-bloqueantes (incluso en colirio), que ocasionan broncoespasmo, o los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, que producen tos irritativa. En ambos casos los síntomas desaparecen al retirar el fármaco. Otros, como la hidralacina (lupus medicamentoso), cursan con infiltrados parenquimatosos. Entre éstos destaca la amiodarona, que da lugar a infiltrados alveolares subagudos, con tos, disnea y fiebre o infiltrados intersticiales focales o difusos más crónicos y de curso indolente. En el lavado broncoalveolar se demuestran macrófagos esponjosos (complejos de amiodarona y fosfolipidos) que sólo denotan exposición, no toxicidad. Se suele desarrollar con dosis elevadas (más de 400 mg/d) y tratamiento prolongado, aunque hay casos con dosis más bajas. La anestesia general y la arteriografía con contraste son factores de riesgo. El cuadro se resuelve con la retirada del fármaco aunque en ocasiones es necesaria la administración de corticoides. 2.1.3. Asma por fármacos

Además del broncoespasmo por betabloqueantes hay que considerar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que dan lugar a asma por inhibición de la ciclooxigenasa y generación de LTC4, LTD4 y LTE4 en sujetos sensibles, habitualmente con asma y afectación nasosinusal. Suelen tolerar paracetamol e inhibidores de la cox-2. Algunos fármacos inhalados, como la pentamidina, pueden producir broncoespasmo. 644

3. RADIACIONES IONIZANTES

Las lesiones por radiación ionizante producen radicales libres y daño directo sobre el ADN. En dosis subletales se acompaña de grave afectación multiorgánica. La emisión de gas radón, procedente de la degradación natural del uranio, se desprende en suelos graníticos y puede concentrarse en hogares mal ventilados y su inhalación es un factor de riesgo para cáncer pulmonar. La radioterapia puede causar infiltrados alveolo-intersticiales agudos e insuficiencia ventilatoria, que puede mejorar con corticoides, o formas fibróticas sin tratamiento eficaz y evolución letal. Los sistemas 3D concentran selectivamente la radiación en el tumor y minimizan las lesiones en el parénquima no afectado por el tumor.

BIBLIOGRAFÍA 1. Stefanos NK, Christiani DC. Acute Chemical Emergencies. N Engl J Med 2004; 350:800-808. 2. Rabinowitz PM, Siegel MD. Acute inhalation injury. Clin Chest Med 2002; 23:707-715. 3. Bakshi S. Framework of epidemiological principles underlying chemical incidents surveillance plans and training implications for public health practitioners. J Public Health Med 1997; 19:333-340. 4. Martyny J, Glazer CS, Newman LS. Respiratory protection. N Engl J Med 2002; 347:824-830. 5. Valent F, McGwin G Jr, Bovenzi M, et al. Fatal work-related inhalation of harmful substances in the United States. Chest 2002; 121:969-975. 6. Sallie B, McKonald C. Inhalation accidents reported to the SWORD surveillance project 19901993. Ann Occup Hyg 1996; 40:211-221. 7. Gill JR, Ely SF, Hua Z. Environmental gas displacement. Three accidental deaths in the work place. Am J Forensic Med Pathol 2002; 23:26-30. 8. Fisher J. Carbon monoxide poisoning. A disease of thousand faces. Chest 1999; 115:322-323. 9. Leduc D, Gris P, Lhereus P, et al. Acute and long term respiratory damage following inhalation of ammonia. Thorax 1992; 47:755-757. 10. Winder C. The toxicology of chlorine. Environ Res 2001; 85:105-114. 11. Beckett WS. Occupational respiratory diseases. N Engl J Med 2000; 342:406-413. 12. Cullinan P. Epidemiological assessment of health effects from chemical incidents. Occup Environ Med 2002; 59:568-572. 13. Tanen DA. Severe lung injury after exposure to chloramine gas from household cleaners. N Engl J Med 1999; 341:848-849.

Toxicidad pulmonar por agentes exógenos

14. Lee-Chiong TL Jr. Smoke inhalation injury. Postgrad Med 1999; 105:55-62. 15. Park GY, Parg JW, Jeong DH, et al. Prolonged airway and systemic inflammatory reactions after smoke inhalation. Chest 2003; 123:475-480. 16. Forbes L, Jarvis D, Potts J, et al. Volcanic ash and respiratory symptoms in children on the island of Montserrat, British West Indies. Occup Environ Med 2003; 60:207-211. 17. Mehta PS, Mehta As, Mehta SJ, et al. Bhopal tragedy’s health effects. JAMA 1990; 264:27812787. 18. CDC. Injuries and illnesses among New York city fire department rescue workers after responding to the World Trade Center attacks. MMWR 2002; 51:1-5. 19. Banauch GI, Alleyne D, Sánchez R, et al. Persistent hyperreactivity and reactive airway dysfunction in firefighters at the World Trade Center. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:54-62. 20. Perkner JJ, Fennelli KP, Balkissoon R, et al. Irritant- associated vocal cord dysfunction. J Occup Environm Med 1998; 40:136-143. 21. lberts WM, do Pico GA. Reactive airways dysfunction syndrome. Chest 1996; 109:16181626.

22. Mapp CE, Pozzato V, Pavoni V, et al. Severe asthma and ARDS triggered by acute short-term exposure to commonly used cleaning detergents. Occup Environ Med 2002; 59:568-572. 23. Wright JL. Inhalational lung injury causing bronchiolitis. Clin Chest Med 1993; 14:635-644. 24. Romero S, Hernández L, Gil J, et al. Organizing pneumonia in textile printing workers: a clinical description. Eur Respir J 1998; 11:265-271. 25. Eschenbacher WL, Kreiss K, Lougheed MD, et al. Nylon flock-associated interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:2003-2008. 26. Shusterman DJ. Polymer fume fever and other fluorocarbon pyrolysis-related syndromes. Occup Med 1993; 8:519-531. 27. World Health Organization. Assessing the health consequences of major chemical incidents – epidemiological approaches. WHO Regional Publications, European Series No.79, Copenhagen: WHO, 1997. 28. Ellis SJ, Cleverley JR, Muller NL. Drug-induced lung disease: high-resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:1019-1024. 29. Lock BJ, Eggert M, Cooper JA Jr. Infiltrative lung disease due to noncytotoxic agents. Clin Chest Med 2004; 25:47-52.

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Sección IV 38

Adicción tabáquica Leopoldo Sánchez Agudo

Fumar es la principal causa de muerte que podemos evitar. A ello se deben, tan sólo en España, 55.613 muertes cada año, el 14% del total, nueve veces más que por accidentes de tráfico (6.154) y treinta veces más que por SIDA (1.779). Sin embargo, es habitual que pacientes con insuficiencia respiratoria avanzada o tras un accidente vascular agudo grave, continúen fumando; incluso entre el 60% y el 70% de los fumadores desea dejar de fumar y el 46% lo intenta cada año1. Ambos hechos ponen de manifiesto de forma práctica la capacidad adictiva del tabaco. Sin embargo, la definición precisa de esta dependencia continúa siendo un desafío, considerándose su presencia cuando la conducta de fumar cumple los criterios de la Tabla I. 1. EPIDEMIOLOGÍA

Tanto a nivel nacional como mundial, la prevalencia de fumadores varía de unas regiones a otras. En España, para mayores de 16 años, ha evolucionado del 40,1% en 1978 al 34,4% en 2001, habiéndose reducido de forma importante entre los hombres (de 64,7% a 42,1%) mientras aumentaba en mujeres (de 16,1% a 27,2%), hecho que, con diferente cronología,

TABLA I Criterios de dependencia*

Utilización repetitiva, persistente y compulsiva Desarrollo de tolerancia Síntomas de abstinencia Pérdida del control en su utilización Dificultad para su supresión Efecto psicoactivo reforzador del consumo Potencial toxicidad Interferencia con las actividades cotidianas Ausencia de necesidad *Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders» 4.ª edición (DSM IV).

ha sucedido en todos los países. Entre 1994 y 1998, período con mayor disponibilidad de datos en la Comunidad Europea, su mayor proporción de fumadores se alcanza en Dinamarca y Grecia, con un 37% de la población mayor de 15 años, y la menor en Portugal y Suecia con 17,2% y 19,1% respectivamente, ocupando España el octavo lugar. En 1995 la prevalencia mundial era del 29% de la población mayor de 15 años (47% de los hombres y 11% de las mujeres) con un consumo medio de 647

Procedimientos y terapéuticas

14 cigarrillos/día (superior en el hombre que en la mujer). Las mayores prevalencias se alcanzan en Europa y Asia central, mientras que las más bajas se mantienen en el África sub-sahariana. Por su elevado volumen de población, China (con 63% de fumadores en hombres y 4% en mujeres) India (40% en hombres y 3% en mujeres) y la Federación de Rusia (63% en hombres y 30% en mujeres) son las áreas que agrupan la mayor cantidad de fumadores del mundo. En Estados Unidos, el 42,4% de los mayores de 18 años fumaba en 1965, habiéndose reducido al 24,7% en 1997 (27,6% de los hombres y 22,1% de las mujeres). Para ambos sexos, la franja de edad en la que fuma mayor proporción de individuos es la comprendida entre 30 y 49 años, disminuyendo por encima y debajo de estos límites. El 16% de los fumadores en Estados Unidos no fuma diariamente. Cada año se calcula que se consumen 5,8 billones de cigarrillos en el mundo. De ellos, 4,3 (74%) se fuman en los países con niveles de ingresos medios y bajos, según informó el Banco Mundial en 1999. Esta entidad, igual que la Organización Mundial de la Salud (OMS), han puesto de manifiesto que la adicción al tabaco se viene desplazando desde las poblaciones con niveles sociales más elevados a las de niveles medios o bajos y de la población masculina, hacia la femenina, en los países desarrollados. Globalmente, el desplazamiento sucede desde estos últimos hacia los países en desarrollo, afectando en ellos tan sólo aún a su población masculina. Constituye así una auténtica epidemia para la cual, entre la población masculina de los países más desarrollados, encontramos la mayor proporción de casos ya curados (ex-fumadores) o no afectados, mientras que entre los hombres de países en desarrollo tenemos la mayor proporción de casos (fumadores activos) y entre la población femenina, especialmente de estos últimos países, los sujetos susceptibles de contagio. Algo similar sucede con la edad en la que comienza esta adicción. Mientras que en Estados Unidos, a los 15 años de edad el 26% de los encuestados habían fumado al menos un cigarrillo en los últimos treinta días2, en Europa esta característica se presenta en el 30% (llegando a un 38% en los países del 648

Este)3 y un 29% en España, donde la proporción es superior entre las mujeres adolescentes o jóvenes, habiéndose reducido la edad de comienzo de forma descendente entre 1994 y 1996 (de 13,6 a 13,1 años)4. 2. PATOGENIA

La adicción a la nicotina tiene un origen multifactorial. La conducta de fumar se inicia como consecuencia de la presión social favorecedora del uso de tabaco y se mantiene por los efectos farmacológicos de la nicotina. Ambos hechos se apoyan en algunas características individuales. 2.1. Proceso de iniciación. Parcelas social y psicológica de la adicción

El adolescente comienza a fumar como parte del proceso de experimentación que le lleva a conocer y adaptarse al entorno propio del adulto, incitado por averiguar los efectos de dicha acción. La repetición de este acto, inicialmente mal tolerado pero fomentado por el grupo de amigos, publicidad, accesibilidad del tabaco, aceptación de su uso y otras circunstancias sociales, induce al aprendizaje inconsciente de la asociación entre determinadas situaciones y aquellos efectos farmacológicos propios de la nicotina que resultan beneficiosos para ellas. De esta forma y a través de la repetición de la conducta de fumar, coligada a situaciones cotidianas, se establece un automatismo de dicha conducta5. Simultáneamente se irán desarrollando una sucesión de modificaciones biológicas en respuesta a los efectos farmacológicos de las sustancias contenidas en el humo del cigarrillo, especialmente la nicotina, desarrollándose un proceso de adaptación a ellas en el organismo del fumador. Como en toda conducta, en el acto de fumar influyen los procesos de condicionamiento conocidos como clásico y operante, según los cuales este acto no se realiza de forma aleatoria sino provocado por un estímulo determinado que actúa como desencadenante. Al comienzo estos desencadenantes son puramente sociales (relación social, café, comida, alcohol, etc.) pero más adelante serán también los efectos bioló-

Adicción tabáquica

gicos de la nicotina, los que inducirán a fumar. Con el tiempo y repetición de su administración el fumador habrá aprendido a utilizar el cigarrillo no sólo como un acto social estrictamente automático, sino también como un medio para la regulación emocional, lo que conduce al desarrollo de su dependencia. Los adolescentes con bajo rendimiento escolar, los que se muestran menos satisfechos con el medio escolar, los que tienen malas expectativas de futuro, los que no están escolarizados y aquellos con bajo autoconcepto, son quienes presentan más probabilidades de convertirse en fumadores6. Esta asociación decanta la tendencia de las consecuencias futuras del tabaquismo hacia aquellos sectores sociales menos favorecidos, hecho que se viene demostrando desde hace años en los países desarrollados. Pero es evidente que incluso en este entorno social, no todos los sujetos llegan a ser adictos al tabaco, lo que hace pensar en la existencia de factores intrínsecos al propio individuo que actúan favoreciendo sus posibilidades para desarrollar la adicción. La iniciación y el mantenimiento del tabaquismo, igual que sucede con otras adicciones, tiene su origen en el entorno social del individuo, pero utiliza para su consolidación otras características biológicas o psicológicas de éste, a través de las cuales se establece la intensidad con que se desarrollará esta dependencia. Se conforma así el modelo biopsicosocial de las conductas adictivas, en el que se concatenan, entre otros, tendencias naturales a la tristeza, a la depresión o al sobrepeso (parte biológica del modelo) con entornos de mayor estrés, el grupo de iguales o de líderes (porción psicológica) y la publicidad, accesibilidad y precio del tabaco (parcela social). Una vez establecido dicho modelo, el refuerzo negativo que provocan los síntomas desencadenados por la deprivación, se agregan como un elemento más en el mantenimiento de la conducta adictiva, al refuerzo positivo que suponen los efectos farmacológicos del cigarrillo. 2.2. Mantenimiento. Parcela biológica de la adicción

Aunque insuficientemente, el mecanismo adictivo de la nicotina es el mejor conocido,

pero pudiera ser que otros componentes del humo de tabaco con posible acción a nivel del sistema nervioso central ocasionaran también dependencia, dado que el efecto de su infusión intravenosa en humanos no resulta tan potente como el ocasionado por la inhalación del humo de cigarrillo7. La nicotina ejerce su acción sobre receptores colinérgicos, del subtipo nicotínico, distribuidos en regiones corticales y subcorticales del cerebro (tálamo y mesencéfalo), en las que se encuentran más concentrados. Igual que sucede con cualquier otro receptor, el estímulo repetido provoca su desensibilización y se desarrolla tolerancia al fármaco8, incitando a aumentar progresivamente la dosis para conseguir los efectos deseados; los mecanismos de regulación subsiguientes aumentarán de forma compensadora el número de receptores. Su estímulo facilita la liberación a nivel presináptico o postsináptico, de mediadores como dopamina, acetilcolina, glutamato, serotonina y ácido gamma-aminobutírico en las terminaciones que los utilizan. Las vías dopaminérgicas que partiendo del núcleo de Meynert, sustancia negra y área tegmental ventral, ejercen su acción sobre la amígdala, núcleos accumbens, caudado, putamen e hipocampo, son ricas en receptores nicotínicos y contribuyen a la regulación de la respuesta al estrés, mecanismos de la alimentación, tono emocional y determinados elementos de la relación social. En ellas, especialmente en el subsistema mesoaccumbens (proyecciones dopaminérgicas mesencefálicas que se originan en el área tegmental ventral y se proyectan hacia el núcleo accumbens), se ha identificado el mecanismo mediador de refuerzo de la conducta propio de las sustancias adictivas, el cual es similar al efecto de refuerzo positivo provocado por diferentes estímulos incondicionados, como beber agua o comer en animales deprivados, que también utiliza esta vía. La aparición de estímulos gratificantes asociados a las drogas de consumo o simplemente al comer o beber en circunstancias de deprivación, conllevan la activación de las neuronas dopaminérgicas mesoestriatales e incrementos en la concentración de dopamina extracelular en ellas, causando el efecto de recompensa. Este mecanismo se reproduce con la nicotina y 649

Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA II Acciones psicoactivas del estímulo nicotínico encuadrables en el concepto «recompensa» positiva o negativa

Realza la capacidad cognitiva y el nivel de alerta por su acción sobre el sistema reticular. Reduce el estrés y facilita la relajación muscular. Disminuye la liberación de 5-hidroxitriptamina en el hipocampo y regula la actividad de la amígdala favoreciendo un efecto ansiolítico. Ejerce una acción antidepresiva, no sólo como inhibidor de la monoaminooxidasa (enzima degradadora de la dopamina) sino por sí mismo o por otros componentes del humo de tabaco. Aumenta la reabsorción dopaminérgica en núcleo accumbens, ensalzando el propio mecanismo de recompensa. Su deprivación induce estímulos noradrenérgicos en el locus coeruleus ocasionando síntomas de abstinencia.

se considera la principal base biológica de esta y otras dependencias. Otra vía de neurotransmisión con importante carga en receptores nicotínicos es la noradrenérgica, que se origina en pequeños grupos neuronales del tronco cerebral, entre ellos el locus coeruleus, y se dirige a la amígdala, hipocampo, corteza entorrinal, olfatoria y cingular, tálamo e hipotálamo. Esta vía regula estados afectivos, mecanismos de atención y de mantenimiento de la conducta. El locus coeruleus se desinhibe en los ataques de pánico y en el síndrome de abstinencia a opiáceos o a nicotina9 provocando síntomas similares en los tres casos. La beta-endorfina, a través de receptores µ, inhibe presinápticamente la liberación de noradrenalina en el locus coeruleus, lo que podría explicar la ayuda de los programas de ejercicio para dejar de fumar, dado que el ejercicio ha demostrado ser un excelente medio para la producción de endorfinas. Estudios regionales han puesto de manifiesto el aumento de la actividad en determinadas regiones cerebrales asociado con fumar, inhalación o perfusión de nicotina. Una de ellas es la amígdala10 que, dado el papel de esta región en las reacciones afectivas, traduciría el efecto ansiolítico o antiagresivo del consumo de tabaco en determinadas situaciones. También se ha evidenciado una activación del sistema reticular (puente, mesencéfalo y tálamo) a bajas concentraciones de nicotina que se reduce a 650

concentraciones más elevadas, y se manifestaría por un efecto estimulante a dosis bajas y sedante a dosis altas. Igualmente se han visto variaciones de flujo sanguíneo en el hemisferio cerebral derecho inducidas por la nicotina, las cuales se correlacionan positivamente con la urgencia de fumar (craving). Parece evidente que, a través de su acción sobre los neurotransmisores implicados en las vías mencionadas, el estímulo nicotínico ejerce diversas acciones psicoactivas que actúan como «recompensa», provocando un refuerzo para la autoadministración (Tabla II), de forma que particularmente los sistemas colinérgico y dopaminérgico del mesencéfalo regularían la conducta de autoadministración del fumador. Otro mecanismo que influye en la neuroadaptación del fumador y colabora en la capacidad adictiva de la nicotina es su acción endocrina: movilización de glucosa, liberación de glucocorticoides, inhibición del apetito, a la que hay que agregar que este agonista estimula también la producción hipotalámica de ACTH, CRF, TRH y LHRH. La primera favorece los procesos de memoria y la activación catecolaminérgica; las siguientes, además de su acción hipofisaria, ejercen un efecto activador de la conducta y la CRF tiene importancia crucial en la respuesta al estrés, combinándose así con las acciones antes enumeradas.

Adicción tabáquica

2.3. Posibles condicionantes genéticos de susceptibilidad para la adicción

El 70% de los hijos de padres fumadores llegan a ser fumadores. Esta asociación pudiera no ser únicamente una consecuencia de elementos sociales básicos como el aprendizaje o la influencia de un entorno cercano, sino tener además una base genética y, por qué no, hasta ser una consecuencia de la exposición a los componentes del humo de tabaco en la etapa intrauterina. Buka, et al. en un estudio prospectivo sobre 1.248 embarazos, encontraron mayor riesgo de dependencia nicotínica en los hijos con edades entre 17 y 39 años, de las mujeres que habían fumado 20 o más cigarrillos/día en algún momento de su embarazo (odds ratio 1,6, IC 95% 1,2-2,1). Sus resultados fueron específicos para el tabaco y no se reprodujeron para la marihuana11. La explicación de esta asociación puede ser múltiple: – La nicotina, como otros componentes del humo de tabaco, llega fácilmente al feto, actuando sobre sus receptores colinérgicos, presentes en el encéfalo fetal en etapas precoces. La estimulación de receptores en los sistemas inmaduros interactúa con los genes que controlan la diferenciación celular y por tanto podría alterar permanentemente la respuesta celular a la nicotina y a otros neurotransmisores, modificando el desarrollo neuronal de forma que favorezca la adicción a ella. – Las madres muy fumadoras podrían transmitir al feto no sólo una predisposición a fumar, sino también otras alteraciones favorecedoras del consumo de tabaco como la depresión u otros condicionantes psicológicos o psiquiátricos12 (véase el apartado 2.4). – Puesto que determinados factores genéticos podrían explicar diferencias interindividuales en la sensibilidad para desarrollar adicción a la nicotina (véase más adelante), las madres podrían transmitir estos factores y la exposición a la nicotina en el período intrauterino actuar en asociación con ellos. – Las madres que fuman en el embarazo suelen continuar fumando durante la lactancia

y puesto que los niveles de nicotina en la leche materna son tres veces más elevados que los mantenidos en sangre, constituir una exposición mantenida del niño a la nicotina, favoreciendo el desarrollo de dependencia igual que sucede con otras sustancias. La información obtenida a partir de estudios realizados en gemelos sugiere una importante participación genética, que para algunos autores podría llegar a ser responsable de un 50% a un 80% de la incidencia del tabaquismo. El análisis de grupos de sujetos con polimorfismos en el gen CHRNB2, relacionado con las cadenas beta-2 del receptor nicotínico, no ha mostrado diferencias en cuanto a la prevalencia de fumadores y no fumadores, aunque sí se ha podido observar que los ratones a los que les falta dicho gen, no desarrollan dependencia de la nicotina. La protección para iniciarse en el consumo de tabaco pudiera también residir en uno de los cuatro polimorfismos encontrados en el gen del receptor 5 de dopamina (DRD5). Batra, et al.13 en una reciente revisión sobre la situación actual del conocimiento de la influencia genética del tabaquismo sintetizan las siguientes posibilidades: – Un condicionamiento genético para metabolizar más rápidamente la nicotina debido a variaciones genéticas en el citocromo P, en sus formas CYP2A6 y CYP2D6, facilitaría el desarrollo de dependencia, pues aquellos sujetos en los que la actividad de dicha enzima está alterada, como sucede en las variantes genéticas 2 y 3 del CYP2D6, presentan un metabolismo de la nicotina reducido y simultáneamente una menor frecuencia de dependencia a dicha sustancia comparados con grupos control. Antecedentes similares existen en el alcoholismo. – Variaciones en la genética de los receptores de dopamina, su transporte o su metabolismo. – Polimorfismos en los genes responsables del transportador de serotonina, mediador muy involucrado en el síndrome de abstinencia, podrían tener significación en el tabaquismo de algunos sujetos concretos caracterizados por una personalidad ansiosa. 651

Trastornos ambientales y ocupacionales

2.4. Otros condicionantes favorecedores

La asociación entre patología psiquiátrica y adicción al tabaco es un hecho suficientemente probado. La prevalencia de fumadores es más elevada en estos enfermos (OR 2,7, IC 2,3 a 3,1) del mismo modo que entre los sujetos más dependientes o más fumadores, la proporción de problemas psiquiátricos es también mayor14. La posibilidad de que en estas circunstancias se utilizase la nicotina como automedicación, resulta concordante con su acción inhibidora de la monoaminooxidasa (MAO), enzima que controla la reutilización de la dopamina. A través de ella la nicotina induce una reducción de la dopamina extracelular con aumento de dicha sustancia en el cuerpo neuronal y dendritas, acciones que también son favorecidas por la liberación de glutamato y la activación de receptores del ácido gamma aminobutírico7. Algunos de los mecanismos bioquímicos subyacentes a estos hechos se han puesto de manifiesto en estudios experimentales, y confirmado en humanos. Fowler, et al.7 utilizando marcado isotópico, han demostrado que el cerebro de los fumadores vivos presenta una disminución de los niveles de MAO del 40% en relación con los no fumadores. Violeta Klimek en estudios postmortem del locus coeruleus (LC) procedente de fumadores y no fumadores diagnosticados de depresión, encuentra en los primeros un aumento de las proteínas noradrenérgicas del LC, las cuales suelen estar reducidas en los sujetos con depresión cuando se comparan con sujetos normales15, lo que indica que fumar tendría efectos antidepresivos en estos pacientes. 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

La anamnesis del consumo de tabaco y su duración, que debiera incluirse en toda valoración clínica, son las manifestaciones básicas que han de completarse con los datos que conceptúan esta dependencia (Tabla I) asociados a la aparición de síntomas de abstinencia tras su deprivación (Tabla III). 652

TABLA III Síntomas más comunes de abstinencia nicotínica

Inquietud Ansiedad Irritabilidad Cambios de humor Tristeza Síntomas de depresión Trastornos del sueño (insomnio o somnolencia) Dificultad de concentración Aumento de apetito Cansancio, agotamiento Urgencia irresistible y obsesiva de fumar o querencia por el tabaco (craving) Cambios en la frecuencia cardiaca Dificultad de coordinación motora

El test de Fagerström es la herramienta más utilizada para cuantificar la dependencia, pese a sus limitaciones derivadas de considerar éste como un constructo unidimensional. Recientemente están surgiendo otras valoraciones adaptadas al concepto multidimensional de la adicción tabáquica16, incluyendo diferentes perspectivas para su cuantificación como son, además de la propia dependencia, la necesidad de integración social, la regulación de efectos negativos y el hedonismo. Valoraciones similares, como éstas no suficientemente sancionadas por el uso, son las que profundizan en las características de la adicción, analizando los motivos que inducen al fumador al consumo (Michigan Nicotine Reinforcement Questionnaire)17 o a valorar la urgencia irresistible y obsesiva de fumar (craving) mediante el Tobacco Craving Questionnaire18. La medida de nicotina o derivados (cotinina) en sangre, saliva u orina, de monóxido de carbono en aire espirado o carboxihemoglobina, si bien no cuantifican en sentido estricto la dependencia, ofrecen una valoración directa o indirecta de la cantidad de nicotina inhalada y constituyen una información complementaria y valiosa del grado de dependencia, con la que se correlacionan positivamente.

Adicción tabáquica

La existencia de patología psiquiátrica, otras dependencias y patología o fármacos que contraindiquen el empleo de bupropión, ayudan a valorar otras características necesarias para establecer el tratamiento y se deben incluir en la anamnesis del fumador igual que la valoración de la motivación para dejar de fumar y la autoeficacia (convicción que uno tiene de que puede realizar con éxito una conducta necesaria para conseguir unos resultados). Las herramientas disponibles para ello aún no están suficientemente validadas y homologadas, pero el deseo de dejar de fumar próximamente y el número de intentos previos para dejar de fumar con un mínimo de 24 horas de abstinencia, pueden servirnos para el primero de estos fines a la vez que indican la situación del fumador en el proceso de abandono del hábito tabáquico. 4. TRATAMIENTO

Dejar de fumar no es una decisión banal, y como todas las decisiones importantes requiere a veces años hasta adoptarla de forma consecuente. En el fumador que no lo ha hecho (fumador consonante), la actitud terapéutica debe dirigirse exclusivamente a que tome esa decisión, mediante información para la salud que incentive la motivación para dejar de fumar. En el fumador que ya manifiesta deseos de no fumar (fumador disonante) hemos de provocar que la lleve a cabo. Para ello, la intensidad con que se puede realizar el tratamiento es una variable casi continua. El rango más bajo, lo que se conoce como intervención mínima, es la actitud que todo profesional sanitario debería adoptar: interrogar sobre el consumo de tabaco y su duración, prescripción (no consejo) razonada de su supresión, vigilar el seguimiento de esta prescripción y aportar los elementos terapéuticos de mayor intensidad que estén a su alcance19 y que se describen a continuación. En cualquier caso, únicamente estableceremos un tratamiento correcto y completo abordando la adicción tabáquica desde su perspectiva multifactorial: dirigida conjunta y simultáneamente a sus componentes psicológico y biológico.

4.1. Tratamiento del componente psicológico

El objetivo del tratamiento de esta adicción es suspender totalmente el consumo de tabaco, es por tanto modificar una conducta. Los fármacos actualmente disponibles únicamente son una ayuda para reducir las manifestaciones del síndrome de abstinencia; pero no hay otra forma de influir en una decisión o modificar una conducta que a través de la psicología, sobre cuyas pautas terapéuticas existe evidencia científica de eficacia20. Para ello aplicaremos técnicas de modificación de conducta, de forma individual o en grupos de 15 a 20 individuos. Esta última forma aumenta el nivel de compromiso por parte del fumador, establece una interacción entre los componentes del grupo por la cual, cada fumador hace propias las experiencias ajenas, mejorando así la eficiencia. En ambos casos los elementos terapéuticos son los que describimos en los siguientes apartados21,22: 4.1.1. Período de preparación

Se realiza durante la semana previa al día elegido para dejar de fumar. La percepción de los efectos de fumar es inconsciente y automática para el fumador, por lo cual la primera acción será desautomatizar la conducta de fumar haciéndola lo más consciente posible. Para ello se utilizan autorregistros en los que se anotan la intensidad subjetiva con que percibe la necesidad de fumar (antes de encender cada uno de los cigarrillos) así como el desencadenante del impulso y la hora en que éste tiene lugar. La recogida de estos datos durante una semana permite además identificar las situaciones de mayor riesgo, y por efecto reactivo disminuye el consumo. Superar la dificultad para dejar de fumar resulta directamente proporcional a la motivación para el abandono e inversamente proporcional a la dependencia. Por ello, ensalzar la motivación debe ser una constante durante el tratamiento que iniciaremos, ya en el período de preparación, plasmando por escrito un balance de motivos para fumar y para no fumar; la relación de estos últimos incrementa la motivación y el balance es una herramienta utilizada en la toma de decisiones. El mismo objeti653

Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA IV Estrategias de control de estímulos y afrontamiento ante los impulsos de fumar

Control de estímulos Retirar el tabaco y objetos relacionados del entorno. Modificar la rutina al levantarse de la cama. Evitar o sustituir elementos desencadenantes: evitar alcohol, sustituir las infusiones (café por té o viceversa), modificar la actividad tras las comidas, evitar reuniones sociales, etc. Evitar el sedentarismo. Realizar actividades en las que no se pueda fumar (cine, ejercicio, ducha, etc.). Evitar comidas copiosas, especias y saborizantes intensos. Aumentar la frecuencia de las tomas de alimentos, reduciendo la cantidad de éstos. Dieta suave, rica en fibra y poco condimentada. Aumentar la ingesta de líquido. Afrontamiento del impulso de fumar Esperar 5 minutos de reloj y entre tanto: Analizar los motivos del impulso. Recordar los síntomas de abstinencia y el concepto de dependencia. Recordar el compromiso de no fumar. Recordar los motivos para no fumar. Escapar de la situación. Cambiar de actividad (realizar un ejercicio breve, salir de la habitación o de la casa, hablar con un no fumador, etc.). Utilizar algún sustituto del cigarrillo en cuanto a oralidad (fruta, zumos, agua, nicotina oral, regaliz, canela en rama, caramelos sin azúcar, etc.) y manualidad (mantener las manos ocupadas en alguna actividad mecánica, fácil, automática y que requiera energía). Realizar algún ejercicio breve e intenso (subir escaleras, flexiones, isométricos, etc.). Practicar técnicas de relajación. Realizar algunas respiraciones profundas. Tomar nicotina oral (chicles o comprimidos) o nasal.

vo tiene el contrato de contingencias: simboliza la decisión y genera un compromiso formal del fumador para dejar de fumar en una fecha concreta; puede sustituirse por la comunicación a las personas de su entorno próximo (familiares, amigos, compañeros de trabajo) de la fecha en que dejará de fumar. Iniciar un programa de ejercicio, mientras todavía fuma, permitirá contrastar la rápida mejoría de la tolerancia al esfuerzo con la abstinencia (al desaparecer el exceso de carboxihemoglobina), lo que supone un incentivo para su mantenimiento. Los dos últimos días de este período se acentúa la modificación de conducta ensayando otras pautas: retrasar unos minutos el 654

encendido de cada cigarrillo, cambiar la situación inductora, la forma y el ambiente en que se fuma o introducir otros elementos de asociación antes de fumar. 4.1.2. Sesión o consulta previa al día de abstinencia

Su objetivo es explicar el tratamiento pero dejando claro que éste no elude la necesidad de esfuerzo personal. Informaremos al paciente sobre la adicción y formas en que abordaremos su control, síntomas de abstinencia y duración, forma de empleo de la medicación y técnicas para controlar el estímulo de fumar. Para ello se le hace ver su propio automatismo,

Adicción tabáquica

calculando el número de veces que ha repetido el acto de fumar en su vida y mediante el autorregistro, a la vez que se planifican estrategias de afrontamiento y alternativas que eviten o controlen las situaciones con máxima necesidad de fumar (Tabla IV). Todas las acciones se plantearán a un plazo inmediato: para el día siguiente, en el cual el objetivo será no fumar ningún cigarrillo. A partir de la segunda o tercera semana de abstinencia se iniciará una exposición gradual a las situaciones que inicialmente se evitan o modifican, incorporándolas de nuevo y progresivamente a sus actividades normales sin fumar. El compromiso verbalizado con el médico para no fumar hasta la próxima visita refuerza el contrato de contingencias. 4.1.3. Sesiones o consultas de seguimiento

Los principales obstáculos para el cumplimiento de cualquier tratamiento son que éste sea prolongado y que exija modificar la conducta; ambos se dan aquí. El seguimiento activo (indagando los motivos de ausencia a las revisiones y corrigiendo éstos) favorece el cumplimiento, por lo que resulta imprescindible para el tratamiento de las adicciones. Un calendario con suficiente frecuencia para ello es, tomando como partida el día marcado para dejar totalmente de fumar: a las 24 horas y al cumplirse la primera, segunda, cuarta, octava, duodécima, decimooctava y vigesimocuarta semanas. Se está ensayando el control por otros medios no presenciales a partir del segundo mes. Su objetivo es controlar el mantenimiento de la abstinencia, uso y problemas con la medicación e intensidad de los síntomas de abstinencia, revisando las situaciones difíciles y la actitud seguida en ellas o las estrategias de evitación y afrontamiento empleadas. Suele ser necesario controlar y reestructurar ideas erróneas; la más frecuente es considerar que se podría fumar algún cigarrillo en ocasiones aisladas o considerarse satisfecho con una reducción importante del consumo. Ambas constituyen el comienzo de todas las recaídas, dado que el fumador tiende a mantener sus niveles habituales de nicotina en sangre y lo consigue, incluso con pocos cigarrillos, modificando la forma de fumar (inhalaciones más intensas, más frecuentes, tiempos de apnea más prolon-

gados) para, al cabo de semanas volver a recuperar su consumo habitual; controlar durante toda la vida una frecuencia de fumar cigarrillos menor de la habitual resulta más difícil y más ansiógena que controlar los deseos de fumar durante uno o tres meses, en los cuales disminuirán progresivamente hasta desaparecer. Igual sucede con el resto de los síntomas de abstinencia: desaparecerán progresivamente y este hecho debe resultar evidente para el fumador en tratamiento, para lo que provocaremos la comparación, consulta a consulta, de su intensidad. En las sesiones de seguimiento se ha de estar preparado para facilitar pautas higiénico-dietéticas e incluso tratamiento farmacológico para evitar y corregir algunos síntomas de abstinencia como el estreñimiento, el insomnio o la ganancia de peso. Este último, aunque se debe prevenir desde el comienzo utilizando sustitutos del cigarrillo sin calorías y aumentando el nivel de ejercicio físico, no debe abordarse enérgicamente hasta el segundo o tercer mes de abstinencia por la dificultad que implica modificar dos conductas simultáneamente: dieta y no fumar. Salvo excepciones, la depresión suele ser muy transitoria y controlable sin tratamiento y el ejercicio ayuda a evitarla. Existen dos emociones perniciosas para los objetivos del tratamiento, pero comunes en el proceso de abandono del tabaco: el luto y el desencanto o desmotivación. El cigarrillo ha ocupado durante años un espacio en la vida del fumador; ha sido un elemento de compañía que en ocasiones ayudaba a resolver un problema por sus efectos sobre el estado de alerta o distraía en un momento de aburrimiento, convirtiéndose en un compañero íntimo. Al dejar de fumar algunas personas perciben la misma sensación de pérdida irreparable que ante la ausencia de algún ser u objeto querido: luto. Para evitarlo es recomendable evitar el concepto de «nunca más volveré a fumar» y llenar el hueco que deja el cigarrillo, desarrollando aficiones que no hayan sido posibles antes, buscando aficiones nuevas o planteando la pérdida en positivo: es similar a la ruptura con una pareja o amigo que nos hace la vida insoportable; sin duda echaremos de menos sus cualidades buenas, pero la relación se rompió porque predominaban las cualidades malas; ello estará 655

Trastornos ambientales y ocupacionales

reflejado en el balance de motivos. El luto puede aparecer en los primeros quince días; por ello el compromiso para no fumar, que repetiremos en cada revisión, se hará siempre a corto plazo: «no voy a fumar ahora…», «hoy…», «hasta la próxima revisión», etc. El desencanto o desmotivación es una sensación consustancial a la naturaleza humana cuando algo deja de ser novedoso para convertirse en habitual; otro tanto sucede al dejar de fumar. Un juguete para un niño o un coche para un adulto, con el paso del tiempo dejan de despertar el interés de los primeros días. Así, el ya ex-fumador al cabo de uno o dos meses se queja de que no hayan desaparecido los deseos de fumar o de la persistencia de síntomas de abstinencia, cuando éstos son mucho menores. Para evitar esta idea estableceremos en todas las revisiones comparaciones, lo más objetivas posible, con situaciones previas, revisando y destacando las ventajas obtenidas o la disminución de los inconvenientes. Es importante que identifique cómo la característica de pulsión, propia del deseo de fumar, disminuye progresivamente su intensidad y frecuencia hasta ser comparable a otros muchos deseos que estamos habituados a controlar. El apoyo social desde la familia o amigos, dentro del grupo de tratamiento, a través de las quitlines o asociaciones de ex-fumadores, ayudan a evitar este efecto. 4.2. Tratamiento farmacológico23

El efecto de los diferentes fármacos empleados en el tratamiento de la adicción tabáquica es más cercano al tratamiento sintomático que al etiológico. Actúan reduciendo la intensidad de los síntomas de abstinencia, lo que facilita mantener el cambio de conducta, pero es la consolidación de éste lo que mantendrá la abstinencia definitivamente. Los fármacos que las diversas revisiones Cochranne consideran que han aportado evidencia científica de utilidad para dejar de fumar son: nicotina, bupropión, clonidina y nortriptilina. 4.2.1. Terapia sustitutiva con nicotina

Consiste en la administración de nicotina pura por una vía diferente (no fumada) para mitigar al máximo los síntomas desagradables 656

de la abstinencia al dejar de fumar, facilitando así el proceso de deshabituación. Mejora sensiblemente las tasas de abstinencia obtenidas con el tratamiento psicológico. Es el primer tratamiento farmacológico utilizado con profusión en esta adicción y sobre el que existe amplia experiencia. No suele reproducir los niveles de nicotina plasmática obtenidos al fumar libremente, pues de todas las presentaciones disponibles, el chicle es el que mantiene una farmacodinamia más similar al cigarrillo, aunque mucho más lenta y de menor amplitud. Se puede utilizar en parches transdérmicos con liberación constante durante 15 ó 24 horas, en forma de chicle, comprimidos para disolver en la boca, inhalador nasal e inhalador bucal. Está indicada en todos los fumadores, aunque en aquellos con un consumo inferior a 10 cigarrillos/día su eficacia está menos contrastada y se recomiendan dosis más bajas. Todas las presentaciones son eficaces para dejar de fumar, siendo la más sencilla de utilizar el parche. Su uso ha sancionado la pauta de uno al día en dosis decrecientes, sin que se haya comparado suficientemente con otras. Las diferentes marcas disponen de tres niveles de liberación, comenzándose con el más alto (excepto en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día) durante 28 días, reduciendo después escalonadamente en dos períodos de 14 días hasta suspender su uso. El tratamiento durante ocho semanas ha demostrado eficacia, no existiendo suficiente evidencia de que prolongar su uso aporte ventajas. Tampoco existe evidencia a favor de los parches de 15 ó 24 horas de liberación mantenida (0,7 a 0,8 mg/cm2 en ambos), ni de que aporten ventajas dosis superiores a la de 22 mg/24 h, o la combinación de distintas formas de presentación, pero existe la tendencia creciente a elevar o prolongar las dosis y a combinar las formas de administración. Nuestro grupo viene utilizando desde hace años el chicle de nicotina de 2 mg o los comprimidos como «medicación de rescate» (al igual que los beta-adrenérgicos de acción rápida en el asma) asociado a los otros tratamientos farmacológicos. Los chicles de 4 mg se reservan para fumadores con alta dependencia, en los cuales resulta válido ensayar dosis más altas de las convencionales o períodos más

Adicción tabáquica

prolongados. Es muy importante explicar detalladamente el empleo correcto del chicle. La terapia nicotínica se ha utilizado también para reducir el consumo, manteniendo indefinidamente su administración en fumadores que con un tratamiento adecuado no logran consolidar la abstinencia, aunque esta actuación debe limitarse a casos muy concretos en los que fallaron otros tratamientos correctamente realizados; nunca plantearlo como primer objetivo. Los efectos secundarios de los chicles son fundamentalmente tópicos (reacciones cutáneas localizadas, úlceras bucales, prurito nasal) y digestivos (dispepsia) o de la articulación temporomandibular. Cada vez existe más evidencia de que el empleo de nicotina no platea problemas en pacientes coronarios incluso tras accidentes agudos24,25, por lo que se puede decir que no hay contraindicaciones y sólo precauciones en intolerancia a la fructosa o insuficiencia renal o hepática graves. 4.2.2. Bupropión

Es un inhibidor del consumo neuronal de norepinefrina y dopamina sin efecto sobre la serotonina. Tal mecanismo de acción pudiera estar relacionado con su eficacia para lograr la abstinencia del tabaco, por similitud de acción con la nicotina. El efecto dopaminérgico del bupropión podría ser el responsable de su capacidad para disminuir la necesidad de nicotina, al tiempo que la actividad noradrenérgica reduciría los síntomas de abstinencia. Sus resultados son superiores a los de la sustitución de nicotina26, aunque determinados sujetos con polimorfismos genéticos para el receptor o el transportador de dopamina pueden modificar su eficacia27. Se utiliza por vía oral en formas de acción sostenida, comenzando con 150 mg/día oral, por la mañana, durante tres a cinco días, pasando a tomar después otros 150 mg transcurridas al menos 8 horas. Esta dosis se mantiene durante 8 semanas, fijando la fecha para dejar de fumar a partir del décimo día de administración. Prolongar el tratamiento no reduce las recaídas tras la supresión. Los efectos secundarios más habituales son insomnio (34,6% a 42,4%) y sequedad de boca (12,8% a 10,7%). Las reacciones cutáneas (erupción, prurito) no son infrecuentes, ha-

biéndose descrito cuadros similares a la enfermedad del suero28. Su asociación con terapia sustitutiva de nicotina puede inducir hipertensión (6,1% de los casos) que obliga a suspender la medicación en el 1,2% de los casos26. 4.2.3. Otros fármacos y tratamientos

Existe evidencia de que la nortriptilina y la clonidina resultan eficaces en el tratamiento de la adicción al tabaco. El primero no tiene contemplado este uso entre sus indicaciones y el segundo presenta importantes efectos secundarios y dificultad para su dosificación, lo que restringe su empleo. Un antiepiléptico (topiramato) ha demostrado reducir la liberación de dopamina provocada por la nicotina en animales de experimentación, estando en estudio su aplicación práctica. También está en estudio el empleo de anticuerpos monoclonales (NivVAX) frente a la nicotina, que al fijarse a su molécula impiden la llegada de dicha sustancia al cerebro y con ello su acción, por lo que podrían ayudar al fumador a desprenderse de su conducta y controlar la adicción. Acupuntura, hipnosis y otras formas de paramedicina han sido analizadas en revisiones Cochranne, no encontrándose otro efecto que el placebo, el cual para el tratamiento que aquí nos ocupa puede ofrecer porcentajes de hasta el 20%, lo que explica que algunas personas puedan dejar de fumar con estos medios. BIBLIOGRAFÍA 1. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults United States, 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46:1217-1220. 2. Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG. 1996 Secondary school students in: National Survey Results on drug Use from the Monitoring the Future Study, 1975-1995, vol. I. National Institute on Drug Abuse, Rockville MD NHI Pub N. 97-4139. 3. Hibell B, Anderson B, Ahlström S, et al. The 1999 ESPAD Report. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 30 European Countries. Swedish Council for Information Alcohol and Other Drug. The Pompidou Group at the Council of Europe; Estocolmo. 2000. 4. Encuesta Sobre Drogas a la Población Escolar, 1996. URL: http://www.mir.es/pnd/observa/ html/principa.htm. 657

Trastornos ambientales y ocupacionales

5. Sánchez Agudo L. Tabaquismo en la infancia. Arch Bronconeumol 2004; 40:1-4. 6. González Ferreras C. Factores biopsicosociales que inciden en el consumo de tabaco en población infanto-juvenil. Bases para una educación preventiva. Consejería de Asuntos sociales. Comisionado para la Droga. Junta de Andalucía. Sevilla 1999. 7. Fowler JS, Volkow ND, Wang GJ, et al. Inhibition of monoamine oxidase B in the brains of smokers. Nature 1996; 379:733-736. 8. Perkins KA. Chronic tolerance to nicotine in humans and its relationship to tobacco dependence. Nicotine Tob Res 2002; 4:405-422. 9. Montes Ramírez MR, Gurpegui Fernández LM. Neuroquímica psiquiátrica. En: Fundamentos biológicos en psiquiatría. Cervilla Ballesteros JA y García-Ribera C editores. Ed Masson Barcelona, 1999. pág. 11. 10. Rose JE, Behm FM, Westman EC, et al. PET studies of the influences of nicotine on neural systems in cigarette smokers. Am J Psychiatry 2003; 160:323-333. 11. Buka SL, Shenassa ED, Niaura R. Elevated risk of tobacco dependence among offspring of mothers who smoked during pregnancy: a 30-year prospective study. Am J Psychiatry 2003; 160:1978-1984. 12. Kardia SL, Pomerleau CS, Rozek LS, et al. Association of parental smoking history with nicotine dependence, smoking rate, and psychological cofactors in adult smokers. Addict Behav 2003; 28:1447-1452. 13. Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, et al. The Genetic Determinants of Smoking. Chest 2003; 123:1730-1739. 14. Laser K, Boyd JW, Woolhandler S, et al. Smoking and Mental Illness. A Population-Based Prevalence Study. JAMA 2000; 284:2606-2610. 15. Klimek V, Zhu MY, Dilley G, et al. Effects of Longterm Cigarette Smoking on the Human Locus Coeruleus. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:821-827. 16. Hudmon KS, Marks JL, Pomerleau CS, et al. A multidimensional model for characterizing tobacco dependence. Nicotine Tob Res 2003; 5: 655-664. 17. Pomerleau OF, Fagerstrom KO, Marks JL, et al. Development and validation of a selfrating scale for positive- and negative-reinforcement smoking: The Michigan Nicotine Reinforcement

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Questionnaire. Nicotine Tob Res 2003; 5:711718. Heishman SJ, Singleton EG, Moolchan ET. Tobacco Craving Questionnaire: Reliability and validity of a new multifactorial instrument. Nicotine Tob Res 2003; 5:645-654. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guideline no 18. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR publication no 960692. April 1996. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Sánchez Agudo L, Carreras Castellet JM. Tratamiento del tabaquismo. En: Prevención y Rehabilitación en Patología Respiratoria Crónica. M Jiménez, E Servera y P Vergara editores. Ed. Panamericana. Madrid 2001. págs. 229-243. Sánchez Agudo L, Carreras J, Quesada L. Tabaquismo. En: Rodés J, Carné X, Trilla A. Editores. Manual de Terapéutica Médica. Ed. Masson. Barcelona 2002. pág. 231. John R, Hughes MD, Michael G, et al. Recent Advances in the Pharmacotherapy of Smoking. JAMA 1999; 281:72-76. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. (2002) Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update software. Willmer KA, Bell V. Use of nicotine replacement therapy early in recovery postacute myocardial infarction to aid smoking cessation. Br J Cardiol 2003; 10:212-213. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controled trial of sustained-release Bupropion, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340:685-691. David S, Niaura R, Papandonatos G, et al. Does the DRD2-Taq1 A polymorphism influence treatment response to bupropion hydrochloride for reduction of the nicotine withdrawal syndrome? Nicotine Tob Res 2003; 5:935-942. Anju Tripathi MD, Paul A Greenberger MD. Bupropion hydrochloride induced serum sickness-like reaction. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83:165-166.

Sección IV 39

Neumoconiosis Isabel Isidro Montes

1. NEUMOCONIOSIS

En la Cuarta Conferencia Internacional sobre Neumoconiosis, llevada a cabo en Bucarest en 1971, fue definida como «la acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares debidas a su presencia»1.

explotación o de uso. En España disponemos de datos sobre silicosis, neumoconiosis de los mineros del carbón y otros silicatos en conjunto, y asbestosis.

TABLA I 1.1. Clasificación

Las neumoconiosis más importantes son2: – Silicosis: neumoconiosis producida por la inhalación de polvo de sílice (SiO2). – Neumoconiosis de los mineros del carbón: producida por la inhalación de polvo de carbón. – Asbestosis: producida por la inhalación de asbesto. – Existen otros minerales que producen neumoconiosis (Tabla I). – Otras neumoconiosis menos frecuentes están causadas por silicatos (Tabla I). 1.2. Incidencia

La incidencia y la prevalencia de las neumoconiosis varían de un país a otro e incluso dentro de un país, dependiendo de las zonas de

Minerales y silicatos que producen neumoconiosis

Otros minerales que producen neumoconiosis Hierro: siderosis o silicosiderosis Estaño: estañosis Bario: baritosis Antimonio Tierras raras (cerio, escandio, itrio, lantano y otros 14) Aluminio (bauxita) Cobalto y carburo de tungsteno Carburo de silicio o carborundum Cloruro de polivinilo Dióxido de titanio Minerales en uso por protésicos o técnicos dentales

Silicatos Berilio Caolín Talco Sepiolita Mica Feldespato Tierra de Fuller Mulita Vefelina Vollastonita Tacomita

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Trastornos ambientales y ocupacionales

700 600 500 400 300 200 100 2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

Año

Figura 1. Nuevos casos de silicosis y de neumoconiosis de los mineros de carbón, según datos estadísticos de las Memorias del Instituto Nacional de Silicosis.

La población de la minería subterránea española ha disminuido, de 60.000 en 1970 a 15.000 mineros en 2001, por tanto la incidencia de neumoconiosis tiene que disminuir, teniendo además que añadir como otra causa la mejora de la prevención técnica de la minería subterránea en España en los últimos 30 años. Sin embargo, hay que constatar el gran aumento que en los últimos 10 años ha tenido en España la minería a cielo abierto (canteras de granito, pizarra, áridos, etc.), dando en la actualidad trabajo a 100.000 personas entre puestos directos e indirectos. En la Figura 1 observamos los nuevos casos de neumoconiosis diagnosticados en el Instituto Nacional de Silicosis (INS) desde 1985.

TABLA II

Con el firme convencimiento de que en España existen más neumoconiosis de las oficialmente conocidas, el INS realizó una serie de estudios epidemiológicos en minería de interior y en canteras, cuyos resultados vemos en las Tablas II y III, en donde se puede observar que se han encontrado prevalencias de neumoconiosis de los mineros del carbón hasta del 20,8% en trabajadores del interior de las minas, donde no debería existir ninguno, puesto que por ley en España una vez se diagnostica una neumoconiosis simple, el trabajador debe ser apartado del lugar de exposición. En el año 2002, el Grupo de Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral (EROL) de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR), puso en marcha un registro de enfermedades ocupacionales en las Autonomías de Principado de Asturias, Cataluña

Estudios epidemiológicos transversales en la minería del carbón

Zona Asturias-centro (hulla) Asturias-occidente (antracita) León (antracita y hulla) Palencia (antracita fundamentalmente) Total (1.675 mineros en activo con más de 10 años de riesgo)

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TABLA III

Prevalencia 5,1% 8,4% 20,8% 17,8% 13%

Estudios epidemiológicos transversales en la minería de exterior

Zona Lugo (pizarras) Orense (pizarras) Ávila (granito) Asturias (caliza y cuarzo)

Prevalencia 6% 2% 0,64% 0,3%

Neumoconiosis

TABLA IV Datos estadísticos (2002) del Registro de Enfermedades respiratorias de origen laboral (EROL) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Neumoconiosis Asbestosis Bronquitis crónica Asma ocupacional/RADS E.R. Edificio S. asmatiforme Alveolitis alérgica extrínseca Enfermedad pleural no maligna Mesotelioma Cáncer broncopulmonar Infección broncopulmonar Inhalaciones agudas Otros TOTAL

Asturias

Cataluña

Navarra

Total

216 20 0 18 0 0 3 129 1 6 0 7 2 402

17 18 10 174 3 2 6 12 21 1 5 46 42 357

12 3 0 27 0 0 5 17 4 0 0 1 0 69

245 41 10 219 3 2 14 158 26 7 5 54 44 828

y Navarra, cuyos datos se ven reflejados en la Tabla IV, donde observamos que las neumoconiosis son las enfermedades más frecuentes seguidas de la patología por asbesto y el asma ocupacional. 2. SILICOSIS

La silicosis es la neumoconiosis producida por la inhalación de dióxido de silicio (SiO2) o sílice libre. El dióxido de silicio es el mineral más frecuente de la corteza terrestre y se presenta en tres formas: a) cristalino: en forma de cuarzo, tridimita y cristobalita, según la temperatura de formación; b) microcristalino: que consiste en cristales diminutos de cuarzo ligados entre sí por sílice amorfa (pedernal y sílex), y c) amorfo (no cristalino): está compuesto por restos esqueléticos de diatomeas o por formas vítreas (derivados por calentamiento y enfriamiento rápido del material cristalino). El sílice puro (libre) está compuesto de manera predominante por SiO2 y debe distinguirse de los silicatos que son SiO2 combinados con cationes (asbesto, talco, mica, aluminio), dando formas clínico-patológicas diferentes de enfermedad2.

2.1. Epidemiología

En la Tabla V se citan las principales ocupaciones con exposición a sílice. Además de la exposición hay que tener en cuenta el tiempo de exposición, las condiciones de prevención técnica del puesto de trabajo (p. ej., ventilación secundaria), la prevención individual del trabajador (mascarillas) y el sistema inmunológico y de defensa del propio trabajador que hace que ante la misma exposición unos contraigan la enfermedad y otros no. 2.2. Patogenia

La probabilidad de contraer la enfermedad vendrá dada sobre todo por la intensidad y el tiempo de exposición. El mejor índice para medir el riesgo es la exposición acumulada a sílice libre. Los mecanismos de producción de la enfermedad se expresan en la Figura 2. La explicación de por qué una vez contraída una neumoconisis simple, unos van a desarrollar fibrosis progresiva y otros no, no está clara y se relaciona con antecedentes de tuberculosis, artritis reumatoidea, esclerodermia, carga de sílice en el pulmón, profusión radiológica, etc. Quizá la causa esté en las diferencias ge661

Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA V Principales ocupaciones con exposición a sílice

Tipo de proceso

Tipo de ocupaciones

Extracción

Minería, canteras de piedra, túneles

Procesamiento

Molienda de piedra, esculpido, albañilería

Uso abrasivo de arena silícea

Piezas y moldes de fundición, molienda, ruedas de afilar, chorro de arena, pulido

Producción de polvo fino de sílice

Tierra de diatomeas (pinturas, barnices e insecticidas), harina de sílice, pinturas, cosmética, joyería

Utilización de arena silícea

Manufacturas del vidrio, plástico, pinturas, cerámicas y refractarias

Minería

Carbón, caolín, espatoflúor, oro, hierro, mercurio, etc.

néticas y podríamos esperar que en los próximos años, debido a los avances del estudio del genoma humano, se encuentre la clave. Otra incógnita es el papel que juega la exposición al humo del tabaco y si éste tiene un papel sinérgico o actúa aumentando la permeabilidad epitelial a la sílice3. 2.3. Anatomía patológica

La lesión típica es el nódulo de silicosis formado por capas concéntricas de colágeno con un contenido variable de sílice que se puede detectar por birrefringencia al examen microscópico. En el examen macroscópico los nódulos varían de 1 a 10 mm de diámetro y son más abundantes en los lóbulos superiores y regiones parahiliares4. Por coalescencia de los nódulos se forma la fibrosis masiva progresiva; estas masas pueden ir asociadas a enfisema adyacente y pueden ser cavitadas como resultado de isquemia, tuberculosis o infección por microorganismos anaerobios5. 2.4. Formas clínicas de silicosis

Podemos clasificar la silicosis según su evolución, en formas de evolución aguda y evolución crónica6. Las formas de evolución aguda son las silicosis aguda y acelerada. Las de evolución crónica son las más frecuentes y son la simple y la complicada. 662

2.4.1. Silicosis aguda o sílico-proteinosis

Es una forma aguda y de rápida progresión de la enfermedad. Suele producirse después de sólo 1-3 años de exposición. Se suele relacionar con exposiciones a concentraciones elevadas de SiO2 y tiene mal pronóstico. Se parece a la proteinosis alveolar y en las radiografías se puede observar un patrón acinar que se parece al edema agudo de pulmón. Se ha descrito en molineros de cuarcita, trabajadores de alfarería, túneles y limpiadores de fachadas con chorro de arena7. Se presenta con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria. 2.4.2. Silicosis acelerada

Se parece clínicamente a la silicosis aguda, suele aparecer tras 5-10 años de exposición, tiene una rápida progresión, se suele asociar a exposiciones a concentraciones elevadas de SiO2, pero las características radiológicas, clínicas y patológicas de esta presentación son iguales a las de las formas crónicas. En España se da sobre todo en la minería subterránea del caolín, donde se encuentran concentraciones de SiO2 de hasta el 80%, y canteras de granito (Fig. 3). 2.4.3. Silicosis simple

Se caracteriza por la aparición de opacidades redondeadas en el pulmón en un trabajador con historia laboral de exposición y generalmente sin clínica. Suele aparecer después de

Neumoconiosis

Polvo inhalable (<10µ)

> 5 µ:

ELIMINACIÓN RÁPIDA (expectoración)

< 5 µ: saco alveolar

Aclaramiento

Transporte mucociliar (surfactante)

Macrófagos

Liberan factores proinflamatorios, fibrogénicos y nodulares de inflamación

Factores de crecimiento fibroblástico

neutralizan

fallan

ELIMINACIÓN

Linfocitos y vías sanguíneas

Lesión intersticio

ELIMINACIÓN

ENFERMEDAD

Figura 2. Mecanismos patogénicos de producción de la silicosis.

unos 20 años de exposición. No suele ir asociada a repercusiones cardiológicas, y en las pruebas de función respiratoria puede existir una ligera disminución de la capacidad vital y de la difusión, pero dentro de los valores normales8. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la tuberculosis miliar, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar idiopática de Haman-Rich, la hemosiderosis e incluso algunas infecciones respiratorias producidas por hongos, es decir, todas las patologías que cursan en la radiogra-

fía de tórax con un patrón nodular. Un dato orientativo es que estas enfermedades suelen ir acompañadas de clínica (Fig. 4). 2.4.4. Silicosis complicada

Se caracteriza por la aparición en la radiografía de tórax de grandes opacidades redondeadas de fibrosis masiva progresiva (FMP). Sobre todo en las categorías de masas B y C puede tener una clínica de tos, expectoración y disnea, debido en parte a que pueden ir

Figura 3. Silicosis acelerada en un minero del caolín con historia laboral de 5 años. 663

Trastornos ambientales y ocupacionales

Figura 4. Silicosis simple tras 21 años trabajando en una fábrica de cerámica de sanitarios; exposición a altas concentraciones de sílice.

acompañadas de restricción y/u obstrucción respiratoria. En las pruebas de función respiratoria, en la fase A de la FMP, las pruebas son comparables a las de la silicosis simple, pero en el estadio B y C la función está alterada, pudiendo encontrarse un síndrome restrictivo y/u obstructivo. En el electrocardiograma, en los estadios B y C, podemos encontrarnos con un crecimiento de cavidades derechas debido al cor pulmonale crónico como consecuencia de la insuficiencia respiratoria que en estadios avanzados puede acompañarles. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con enfermedades en las que la radiografía de tórax puede mostrar grandes opacidades, como son la tuberculosis pulmonar, los tumores pulmonares o las neumonías, siendo el diagnóstico en algunas ocasiones difícil; en estos casos es necesario realizar exploraciones complementarias como broncoscopia, biopsia, citologías, bacteriología de esputo, tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), etc. 2.5. Historia laboral

Ramazzini, en 17009, ya postulaba la importancia de la historia laboral, y así, dice que todo médico debe preguntar a su paciente dónde trabaja, debido a la repercusión que 664

el trabajo puede tener sobre su salud. En las neumoconiosis, como en todas las enfermedades ocupacionales, la historia laboral es la primera herramienta de trabajo. Debe incluir el lugar de trabajo a través del tiempo, empezando por el primer trabajo realizado, tipo de empresa, tiempo en cada puesto de trabajo, período de latencia (tiempo transcurrido desde la primera exposición) y situación laboral actual del trabajador y agente al que está expuesto. 2.6. Diagnóstico por imagen

El diagnóstico de la silicosis es fundamentalmente radiológico. Para leer las radiografías de tórax se hace según unas radiografías patrón establecidas por la International Labour Office (ILO), Organización Internacional del Trabajo, y revisadas por última vez en 19802. En España se habla de silicosis valorable con una profusión nodular mayor o igual que 1/1. En la silicosis complicada nos encontramos grandes opacidades redondeadas que según su tamaño radiológico pueden ser de categoría A (1-5 cm de diámetro), B (5 cm al tercio superior del pulmón derecho) y C (diámetro mayor que el tercio superior del pulmón derecho).

Neumoconiosis

La tomografía axial convencional (TC), la helicoidal y la computerizada (TCAR) nos van a aportar mayor sensibilidad. De estas tres, se ha demostrado que la más sensible para detectar inicialmente nódulos es la TCAR10. Los hallazgos característicos de la TCAR en la silicosis simple son: nódulos en ambos pulmones de preferencia en lóbulos superiores y posteriores, enfisema de predominio centrolobulillar, nódulos subpleurales en un 80%, nódulos subpleurales que confluyen en áreas de hiperdensidad (seudo placa), engrosamientos localizados en pleura visceral, linfoadenopatías hiliares o mediastínicas en el 40%. En la silicosis complicada, en la TCAR se pueden observar masas con bordes irregulares con distorsión de la arquitectura pulmonar circundante, fundamentalmente en lóbulos superiores, pueden ser uni o bilaterales y en ocasiones tienen enfisema circundante11-15. 2.7. Complicaciones

La silicosis, sobre todo la silicosis complicada, puede ir asociada a otras enfermedades. Las más frecuentes son la tuberculosis pulmonar y la bronquitis crónica, aunque pueden existir otras complicaciones como artritis reumatoide, esclerodermia, hemoptisis, cavitación de masas, neumotórax o síndrome restrictivo de otro origen. 2.8. Tratamiento

La silicosis simple o complicada, al igual que ocurre con otras neumoconiosis, no tiene tratamiento, salvo la prevención médica y técnica. El tratamiento de las enfermedades acompañantes o de las complicaciones será igual al de un paciente sin silicosis. 2.9. Otros efectos de la exposición a sílice

Además de la neumoconiosis, cada vez hay más evidencia científica de que la exposición a sílice es un factor de riesgo para otras enfermedades, independientemente de que exista o no una neumoconiosis: patología ganglionar, tuberculosis, bronquitis crónica y enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer de pulmón y relación con las enfermedades del colágeno16-19. 3. NEUMOCONIOSIS DE LOS MINEROS DEL CARBÓN

En la literatura médica, se ha definido esta neumoconiosis con distinta nomenclatura a través de los años: asma de los mineros, tisis de los mineros, enfermedad del pulmón negro, silicosis, neumoconiosis antracótica, antracosis y neumoconiosis de polvo mixto. Actualmente se la conoce como neumoconiosis de los mineros del carbón, aunque en las minas de carbón siempre hay un alto contenido en sílice, dependiendo de la región geográfica la variación de ese contenido, por tanto, en realidad es una neumoconiosis por polvo mixto (carbón más sílice). Muchos autores se cuestionan actualmente el verdadero papel que juega el SiO2 en esta neumoconiosis. 3.1. Epidemiología

Existen tres tipos de carbón según su antigüedad geológica: antracita, hulla y lignito, siendo la antracita el más fibrogénico de los tres. Otras sustancias carboníferas son: – Cenizas volatilizadas: residuos sólidos que quedan después de la combustión del carbón. Se cree que este material no es fibrogénico. – Grafito (carbono cristalino): se puede presentar en forma natural como mineral y como una sustancia artificial derivada del carbón calentado o coque. Se usa para fabricar acero, lubricantes, lápices de plomo, electrodos y reactores nucleares. Está descrito que produce neumoconiosis2. – Negro de carbón: se produce a partir de las llamas del gas natural y de distintos productos del petróleo. Se usa como relleno en la fabricación de goma, plásticos, registros fonográficos y cintas. Los trabajos con exposición al carbón son: minería, extracción y almacenamiento del car665

Trastornos ambientales y ocupacionales

bón, manufactura de pinturas, papel, plásticos, baterías, electrodos y cerámicas, producción de negro del carbón, producción o uso del grafito para la fabricación de acero, lubrificantes, lápices de plomo, reactores nucleares o electrodos10.

lar de fibras de colágeno. Existe también fibrosis perivascular, sílice dentro de los macrófagos en la luz de los vasos e incluso destrucción de la pared de los mismos. Las lesiones de FMP suelen ir asociadas a máculas, micronódulos y nódulos, aunque más raramente pueden existir aisladas.

3.2. Patogenia

Es debatido el papel que juega la sílice en la patogenia de esta neumoconiosis, aunque se cree que la presencia de sílice no es esencial para el desarrollo de la enfermedad, pero sí juega un papel importante. El efecto patógeno del carbón comparte los mecanismos ya descritos para la sílice2. El factor que mejor se relaciona con la aparición de la enfermedad es la exposición acumulada a polvo respirable (alto contenido en partículas menores de 5 micras). En la patogenia de la neumoconiosis complicada, además de alta exposición a carbón o sílice, existen otros factores, que en su mayor parte son desconocidos, y entre los que hay que resaltar la tuberculosis.

3.4. Formas clínicas

Existen dos formas clínicas: simple y complicada. En la neumoconiosis simple existe un patrón nodular radiológico que suele aparecer después de varios años de exposición. En las formas complicadas existen masas de fibrosis masiva progresiva (Fig. 5). La clínica, historia laboral, diagnóstico por imagen, evolución, complicaciones y tratamiento son iguales que para la silicosis. Se denomina síndrome de Caplan a la asociación de neumoconiosis con artritis reumatoide, se observan nódulos con capas concéntricas de colágeno y carbón de mayor tamaño que los habituales, que suelen estar en la periferia y que pueden preceder a la artropatía.

3.3. Anatomía patológica

Las lesiones de la neumoconiosis de los trabajadores del carbón son: mácula, nódulos y masa de fibrosis masiva progresiva (FMP). La mácula consiste en una colección focal de polvo de carbón dentro de los macrófagos, en la división de los bronquiolos respiratorios, pudiendo existir dentro de los alveolos y extenderse al instersticio peribronquial, con depósitos de reticulina asociados, y enfisema peribronquial. Los nódulos son de coloración negruzca, su tamaño varía entre 4-7 mm (micro-nódulos), hasta 2 cm de diámetro (nódulo o macronódulo). Microscópicamente se observa colágeno añadido a la reticulina de la mácula, y con la luz polarizada se detecta sílice20. Las masas de FMP contienen material negruzco, amorfo y suelen asentar en lóbulos superiores y segmentos posteriores. Pueden ser asimétricas. Hay depósitos de carbón en la periferia de los bronquiolos respiratorios a los que se les atribuye el enfisema focal. La histología muestra disposición concéntrica e irregu666

3.5. Otros efectos de la exposición a polvo de carbón

Múltiples estudios han demostrado que la exposición acumulada a polvo de carbón produce alteración de la función respiratoria pulmonar independientemente de que exista o no neumoconiosis y del tabaco. Se han detectado enfisemas con mayor frecuencia en mineros que en la población general, y se ha observado que la gravedad del enfisema guarda relación con los años de trabajo y con la neumoconiosis21. 4. ASBESTOSIS

El asbesto o amianto es un mineral metamórfico, constituido por silicatos de variada composición con estructura fibrosa y aspecto sedoso, más o menos flexible, cuyas dos propiedades más importantes son: el elevado punto de fusión y la baja conductividad térmica. El amianto o asbesto engloba un grupo

Neumoconiosis

Figura 5. Neumoconiosis complicada de los mineros del carbón tras 22 años de picador en una mina de hulla.

de minerales que a su vez se divide en dos grupos y en seis tipos: – Grupo serpentina: crisotilo o asbesto blanco. Son fibras flexibles finas y sedosas, resisten al calor pero no a los ácidos, son fáciles de hilar y constituyen el 90% de todos los asbestos. – Grupo anfíboles. Crocidolita o asbesto azul: se presenta en forma de fibras rectas de color azul. Es muy resistente a los ácidos; se usa para fabricar fibrocementos y carcasas de baterías. Amosita o asbesto marrón: resiste a los ácidos y al calor; se utiliza para aislamientos. Antofilita fibroso, escasa producción. Tremolita y actinolita. Todos son silicatos de magnesio hidratados y en cadena, excepto la crocidolita que es un silicato de sodio y hierro. Pueden ir asociados con metales contaminantes como: cromo, cobalto, níquel y manganeso, dependiendo de cada mina. Cada uno de ellos, al tener una composición química diferente, tiene unas propiedades y aplicaciones distintas. 4.1. Epidemiología

Se conocen tres fuentes de exposición: ocupacional, secundaria o doméstica y ambiental.

4.1.1. Exposición ocupacional

Es la exposición que ocurre en el lugar de trabajo y que puede ser directa o indirecta (paraocupacional). Las profesiones más afectadas son: extracción y desmenuzamiento del asbesto, transporte del asbesto extraído o desmenuzado, manufacturas de derivados, evacuación de material de desecho, en la industria textil para la fabricación de tejidos incombustibles y aislantes del calor a altas temperaturas, en la industria de la locomoción para la fabricación de frenos, discos de embrague y otros elementos de fricción, fabricación de materias plásticas especiales como material aislante de la electricidad, etc. Además de las industrias «clásicas» en la utilización de asbesto, como construcción de barcos, aviones, fibrocementos, aislantes, industria de la construcción, etc., hay otras muchas industrias que utilizan asbesto y cuyo uso no era tan conocido, ejemplo: industria de pulpa y papel, refinerías de petróleo, industrias eléctricas, trabajadores de joyerías, refinerías de azúcar y trabajadores de filtros de cigarrillos. Hay que añadir el colectivo de trabajadores que se dedican a la extracción del asbesto (desamiantación) de edificios, ferrocarriles, etc. Actualmente se conocen más de 3.000 aplicaciones comerciales del asbesto. En el sector 667

Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA VI Usos y aplicaciones del asbesto o amianto en el sector de la construcción

Usos

Aplicaciones

Trenzado Fibras puras Tuberías de alta presión de fibrocemento Placas acústicas Placas onduladas de fibrocemento Cartón o placas de baja densidad Asbesto a granel Asbesto incorporado a ligantes

Aislante de tuberías Aislante de: cámaras de aire, techos y puertas cortafuegos Canalizaciones de agua Aislantes sonoros Techos Protección ignífuga de estructuras metálicas y placas de cielo raso Borra de relleno en cámaras, flocado o enlucido sobre superficies Grafito, resinas, alquitranes, metales, materiales plásticos, pinturas, masillas, sellantes, etc.

de la construcción, el amianto ha sido usado durante estos años para múltiples aplicaciones, como se muestra en la Tabla VI. Al estar en España prohibidos los nuevos usos y aplicaciones del amianto en este sector a partir de diciembre de 2001, en los próximos años las empresas con más riesgo de exposición serán las de demolición y desamiantación. 4.1.2. Exposición doméstica

Los familiares de los trabajadores de asbesto están sometidos a una exposición secundaria o doméstica, al ir las fibras impregnadas en la ropa de trabajo. 4.1.3. Exposición ambiental

En los países donde se explota el material de asbesto, como Sudáfrica, Australia, Canadá, etc., han detectado en varios kilómetros alrededor de las minas empolvamiento con fibras de asbesto, y los casos de cáncer de pulmón y mesotelioma son muy superiores a lo esperado. Por otra parte, el consumo de asbesto está tan extendido que la población general está expuesta diariamente al asbesto, al ser éste aplicado a los materiales aislantes en el aire acondicionado de teatros, museos, hospitales, escuelas, restaurantes, etc. El uso de asbesto para fibrocementos puede también provocar un gran número de fibras de asbesto en el aire ambiental, sobre todo cuando se procede al derribo de edificios construidos con él. 668

4.2. Patogenia

El amianto o asbesto es peligroso por su morfología y no por su composición química. Los factores que tienen más importancia son la durabilidad de las fibras y la persistencia de las mismas en el organismo (biopersistencia), entre otros factores. Las fibras de diámetro inferior a 3 micras son inhaladas y penetran en los pulmones, una parte es expulsada por la saliva y el esputo. De las fibras retenidas en las vías aéreas pequeñas y en los alveolos, algunas son fagocitadas por los macrófagos y transportadas a los ganglios linfáticos, al bazo y a otros tejidos. Parte de las fibras que quedan en las vías aéreas pequeñas y en los alveolos son revestidas por un complejo ferroproteínico convirtiéndose en «cuerpos de asbesto o ferruginosos». Cuando la exposición es larga e intensa existe una retención de fibras de asbesto que conduce poco a poco a una fibrosis pulmonar intersticial difusa y progresiva. A veces hay una fibrosis pleural y a menudo placas pleurales hialinas o calcificadas que no siempre están en relación con el asbesto. Después de un período de latencia que suele ser superior a 20 años y que puede ser hasta de 40 ó 50 años, puede aparecer un cáncer de pulmón, un mesotelioma pleural maligno o un cáncer gastrointestinal. Los mecanismos de carcinogénesis son desconocidos.

Neumoconiosis

La asbestosis puede aparecer con cualquier tipo de asbesto. Se ha sugerido que en el mesotelioma las responsables son las fibras muy finas con un diámetro de 0,1 milimicras de ancho y una longitud igual o superior a 8 milimicras, siendo las principales causantes la crocidolita, la amosita y la mezcla de distintas fibras. Parece ser que el cáncer puede aparecer con todo tipo de fibras. Algunos estudios en animales y seres humanos han demostrado que los macrófagos activados por el asbesto secretan citocinas proinflamatorias y profibróticas, factor de crecimiento fibroblástico, IL-1ß e IL-6 y TNF-_, factor estimulador de las colonias de granulocitos-macrófagos y factor quimiotáctico de los neutrófilos, jugando un papel importante como mediadores de la enfermedad2. No se conoce bien el papel que juega el tabaquismo. En cuanto a la importancia que juega el sistema inmunológico del trabajador, se identificó factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares en el 25-30% de trabajadores expuestos al asbesto, con radiografías de tórax normales, pero en cantidades inferiores a las que se suelen ver en las colagenopatías, aunque no todos los investigadores están de acuerdo. 4.3. Clínica

La asbestosis es una fibrosis pulmonar intersticial difusa progresiva adquirida por la exposición a asbesto. Todas las evidencias apuntan a que a mayor concentración de asbesto en el aire, existe mayor riesgo de asbestosis. La enfermedad se suele desarrollar después de un período de exposición previo al asbesto de al menos 5 años. En las últimas décadas, debido a la mejor prevención técnica, se cifra el tiempo de latencia en unos 20 años22. En la fase inicial cursa sin síntomas. En la exploración pueden oírse estertores finos basales o crepitantes, que en un 5% de los casos son el primer síntoma de enfermedad. En estadios avanzados podemos encontrarnos con disnea, cianosis, acropaquias, fallo cardiaco por insuficiencia respiratoria, etc.

4.4. Métodos diagnósticos 4.4.1. Historia laboral

La historia laboral del enfermo se estudia del mismo modo que en las otras neumoconiosis. 4.4.2. Análisis de esputo

Los cuerpos de asbesto que se encuentran en el esputo nos hablan de exposición al asbesto pero no son diagnósticos de asbestosis. Son sólo marcadores de exposición23. 4.4.3. Diagnóstico por imagen 4.4.3.1. Radiografías de tórax

Las alteraciones pulmonares se detectan en las radiografías de tórax posteroanterior y lateral izquierda, siendo también recomendables las proyecciones oblicuas; para su interpretación seguiremos la clasificación internacional de la ILO-1980. En la asbestosis, además de opacidades irregulares, nos podemos encontrar con engrosamientos pleurales difusos o localizados, placas pleurales hialinas o calcificadas a lo largo de las paredes laterales del tórax o del diafragma. La existencia de placas pleurales no es sinónimo de asbestosis10. 4.4.3.2. Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR)

Con ella se pueden detectar mejor las alteraciones pleurales así como las lesiones iniciales de la fibrosis intersticial por la exposición a asbesto, como es la alveolitis; tiene mayor sensibilidad que la radiografía de tórax, sobre todo en estadios iniciales con profusiones 0/1 y 1/0, pudiendo detectar alveolitis entre el 10 al 20% de pacientes con radiografía de tórax normal, confirmada posteriormente por lavado broncoalveolar (BAL)23-26 (Fig. 6). 4.4.4. Lavado broncoalveolar

Sirve para detectar la alveolitis subclínica encontrándose un aumento de eosinófilos, neutrófilos y presencia de fibras de asbesto. Tiene importancia cuando hay que hacer diagnóstico diferencial con otras patologías, como neumoconiosis, tuberculosis, sarcoidosis, etc., y sirve para confirmar la exposición a asbesto. Actualmente esta técnica se usa mucho menos al disponer de la TCAR. 669

Trastornos ambientales y ocupacionales

Figura 6. Engrosamientos pleurales calcificados y asbestosis en un trabajador de astilleros con una exposi-

ción ocupacional al asbesto (crisotilo) de 20 años y un período de latencia de 48 años.

4.4.5. Alteraciones funcionales

En una primera fase, la asbestosis produce una restricción con una disminución de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total. En un 16% de los casos se asocia a obstrucción del flujo aéreo. En un estadio más avanzado hay una disminución de la capacidad de difusión, trastornos del intercambio gaseoso con hipoxemia que empeora al ejercicio. Las alteraciones funcionales respiratorias pueden ser la primera manifestación con la que nos encontremos, antes incluso que las alteraciones radiológicas27-29. 4.4.6. Biopsia pulmonar. Anatomía patológica

La biopsia pulmonar y el estudio histopatológico del material, es el más sensible y espe-

cífico de los métodos para confirmar el diagnóstico de fibrosis pulmonar por asbestosis, sobre todo cuando va acompañado con el estudio mineralógico y el recuento de número de fibras en el pulmón o «carga de fibras». Sin embargo, no siempre es necesaria su realización, e incluso en algunas ocasiones puede estar contraindicada. Aunque el material histopatológico nos da un diagnóstico certero, últimamente se han realizado estudios para valorar la sensibilidad de otros métodos así como la mortalidad de los métodos invasivos; así, actualmente se prefiere el diagnóstico por métodos no invasivos, existiendo unos criterios mayores o esenciales y unos criterios menores o confirmativos30-31 (Fig. 7).

Diagnóstico asbestosis

Criterios mayores o esenciales

H.ª significativa de exposición

Tiempo de latencia

Criterios menores o confirmativos

Fibrosis pulmonar por Rx o TCAR

Patrón restrictivo FP

Acropaquias

Figura 7. Criterios para el diagnóstico de asbestosis. 670

Crepitantes bilaterales

Neumoconiosis

4.5. Pronóstico

Hay un aumento progresivo de signos y síntomas de fibrosis pulmonar incluso después de cesar la exposición, con empeoramiento de las alteraciones radiológicas y funcionales. En las últimas décadas se dice que permanecen estables entre el 60 y 70% de las asbestosis y progresan el 20 al 40%. La mortalidad varía según el tipo de asbesto, siendo las principales causas de muerte el cáncer de pulmón (39%), el mesotelioma (9%) y la insuficiencia respiratoria (20%). 4.6. Otras patologías malignas y benignas por exposición a asbesto 4.6.1. Malignas

Cáncer de pulmón, mesotelioma pleural maligno, y también se han descrito carcinomas gastrointestinales, de laringe, pancreáticos, renales, orofaríngeos y leucemias. 4.6.2. Benignas

Derrame pleural benigno, placas pleurales, paquipleuritis y atelectasia redonda o síndrome de Blesowski.

BIBLIOGRAFÍA 1. The Fourth International Pneumoconiosis Conference: Working Party on the Definition of Pneumoconiosis Report. Geneva 1971. 2. International Labour Office, 1980. International Labour Office Guidelines for the use of ILO international classification of radiographs of pneumoconioses. 3. Nery LE, Florencio RT, Sandoval PRM, et al. Additive effects of exposure to silica dust and smoking on pulmonary epithelial permeability: A radioaerosol study with technetium99m labelled DTPA. Thorax 1993; 48:264268. 4. Carighead JE, Kleinerman J, Abraham JL, et al. Diseases associated with exposure to silica and non fibrous silicate minerals. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:673-720. 5. del Campo JM, Hitado J, Gea G, et al. Anaerobes: a new aetiology in cavitary pneumoconiosis. Br J Ind Med 1982; 39:392-396. 6. Hendrick DJ, Sherwood PS. Occupational disorders of the lung. Saunders. London 2002.

7. Surat PM, Winn WC jr, Brody AR, et al. Acute silicosis in tombstone sand-blasters. Am Rev Respir Dis 1977; 115:521-529. 8. Palenciano L, de Vega A. Capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCOsb) en la neumoconiosis simple de los trabajadores del carbón. Arch Bronconeumol 1975; 11:85-90. 9. Ramazzini B. De morbis arctificum (Padua 1700). Traduc Castellano: Tratado de las enfermedades de los artesanos. Madrid 1983. 10. Comen R, Velho V. Update on respiratory disease from coal mine and silica dust. Occupational and Enviromental Lung Diseases. Clinics in Chest Medicine 2002; 23:811-826. 11. Begin R, Ostiguy G, Fillion R, et al. Computed tomography scan in the early detection of silicosis. Am Rev Respir Dis 1991; 144:697-705. 12. Akira M, Higashihara T, Yokoyama K, et al. Radiographic type p pneumoconiosis: High-resolution CT. Radiology 1989; 171:117-23. 13. Grenier P, Cheveret S, Beigelmam C, et al. Chronic difusse infiltrative lung disease: Determination of the diagnostic value of clinical data, chest radiography, and CT with Bayesian analysis. Radiology 1994; 191:383-390. 14. Mathienson JR, Mayo JR, Staples CA, et al. Chronic diffusse infiltrative lung disease: Comparison of diagnostic accuracy of CT and chest radiography. Radiology 1989; 171:111-116. 15. Remy-Jardin M, Remy J, Farre I, et al. Computed tomographyc evaluation of silicosis and coal worker’s pneumoconiosis. Radiol Clin North Am 1992; 30:1155-1176. 16. American Thoracic Society. Adverse effects of crystaline silica exposure. Am J Respir Crit Care Med 1987; 155:761-765. 17. Oxman AD, Muir DC, Shannon HS, et al. Occupational dust exposure and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic overview of the evidence. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 38-48. 18. IARC Monographs on the evaluation of the carcinogenic risks of chemicals to humans, silica, silicates dust and organic fibers 68. IARC. Lyon, France 1997. 19. Smith AH, Lopipero PA, Barroga VR. Metaanalysis of studies of lung cancer, among silicotics. Epidemiology 1995; 6:617-624. 20. Heppleston AG. The pathological anatomy of simple pneumoconiosis in coal worker’s. J Pathol Bacterial 1953; 66:235-246. 21. Cockroft A, Seal RME, Wayner JC, et al. Postmorten study of emphysema in coal workers and non-coal workers. Lancet 1982; 11:600-603. 22. American Thoracic Society: The Diagnosis of Nonmalignant Diseases related to asbestos. Am Rev Respir Dis 1986; 134:363-368. 23. Demont J, Merchant J, Green F. Asbestosis. Occupational Respiratory Diseases. Edit Niosh 1986; 287-327. 671

Trastornos ambientales y ocupacionales

24. Begin R, Ostiguy R, Fillion R. Recent advances in the early diagnosis of asbestosis. Semin Roentgenol 1992; 27:121-139. 25. Staples CA, Gamsu G. High resolution computed tomography and lung function in asbestosexposed workers with normal chest radiograph. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1502-1508. 26. Begin R, Ostiguy R, et al. Computed Tomography in the early detection of asbestosis. Br J In Med 1993; 50:689-698. 27. Harkin T, McGuinnes G, et al. Differentiation of the ILO Boundary Chest Roentgenograth (0/1 to 1/0) in Asbestosis by High-Resolution

672

28. 29. 30. 31.

Computed Tomography Scann, Alveolitis, and Respiratory Inpairment. J Occup Environ Med 1996; 38:46-52. Maldoan BC, Turner-Warwich M. Lung function studies in asbestos workers. Br J Dis Chest 1972; 66:121-132. Fournier-Massey GC, Becklake MR. Pulmonary function profiles in Quebec asbestos workers. Bull Physiopath Resp 1975; 11:429-445. Beckett W. Diagnosis of Asbestosis Primun Non Nocere. Chest 1997; 111:1427-1428. Begin R. Occupational Lung Disorders. European Respiratory Monograph. ERS 1999.

Sección IV 40

Asma ocupacional. Bisinosis Fernando Duce Gracia

1. CONCEPTO. DEFINICIÓN

Existen distintas formas de asma relacionada con el trabajo, resultantes de distintos mecanismos fisiopatológicos, y además las posibles definiciones de asma ocupacional (AO) varían según el propósito para el que se precisen: epidemiología, programas de encuestas laborales, diagnóstico clínico o valoraciones médico-legales. No existe en la actualidad una definición de asma ocupacional aceptada universalmente, de igual manera que la hay para el asma (GINA). Recientemente el AO ha sido definida como una enfermedad caracterizada por inflamación de las vías aéreas, limitación variable al flujo aéreo e hiperreactividad de las vías aéreas (HRB) debida a causas atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a estímulos presentes fuera del lugar de trabajo1. Este tipo de asma relacionada con el trabajo debería ser denominado «asma inducida por la ocupación» para enfatizar la relación causal determinante entre el asma y el lugar de trabajo2. Según su causa, el asma relacionada con el medio laboral se divide en dos grandes grupos (Tabla I): el AO causada por agentes específicos que se encuentran en el medio laboral,

y el asma preexistente exacerbada por la exposición laboral; se define como un asma preexistente o concurrente la que se exacerba por exposiciones en el lugar de trabajo; su estudio se incluye en el diagnóstico diferencial de AO. El asma ocupacional se puede dividir en dos grupos según su patogenia y la existencia o no de período de latencia. De acuerdo con la nomenclatura revisada recientemente por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, el AO mediada por mecanismo inmunológico (cualquiera que sea su naturaleza precisa) que produce «hipersensibilidad alérgica» clínica debería ser llamada asma ocupacional alérgica. Cuando hay evidencia de mecanismo mediado por IgE el término debería ser «asma ocupacional alérgica mediada por IgE». Otros tipos de asma no inmunológica y relacionados causalmente con el lugar de trabajo deberían ser llamados «asma ocupacional no alérgica»3. 1.1. Asma ocupacional inmunológica

Se caracteriza por aparecer después de un período de latencia desde el comienzo de la exposición, necesario para adquirir una sensibilización al agente causal mediada inmuno673

Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA I Asma relacionada con el medio laboral

Asma preexistente agravada por la exposición laboral Asma ocupacional propiamente dicha causada por agentes específicos que se encuentran en el medio laboral No inmunológica, por irritantes inhalados sin período de latencia Inmunología, con periodo de latencia. Sensibilización al agente causal mediado inmunológicamente AAPM, agentes de alto peso molecular ABPM, agentes de bajo peso molecular

lógicamente. Dentro de esta categoría de AO inmunológica podremos distinguir entre: – AO causada por agentes de alto peso molecular (AAPM) y por ciertos agentes de bajo peso molecular (ABPM) para los cuales se ha demostrado un mecanismo inmunológico IgE mediado. – AO inducida por ABPM como los isocianatos, polvo de cedro rojo o acrilatos, para los que no ha sido consistentemente identificado un mecanismo inmunológico mediado por IgE4. 1.2. Asma ocupacional no inmunológica

Se caracteriza por la ausencia de un período de latencia. Se desarrolla unas horas después de una exposición única en el lugar de trabajo a irritantes inhalados a muy altas concentraciones. Esta entidad se describió con la denominación de síndrome disreactivo de las vías aéreas (RADS) o asma inducida por irritantes. Los agentes causales implicados en este tipo de AO son muy variados pero frecuentemente se han descrito cloro, amoníaco, dióxido de azufre, diversos ácidos y humos. Aunque se desconoce el mecanismo responsable del asma causada por irritantes, la hipótesis más postulada es que se produzca un daño masivo del epitelio bronquial con su consiguiente desca674

mación. Esto traería consigo la exposición de las terminaciones nerviosas aferentes y la consiguiente activación de las vías no adrenérgicas, no colinérgicas, liberación de mediadores e inflamación bronquial de tipo neurogénico. No se ha podido determinar si la persistencia de los síntomas o la HRB dependen de la sustancia irritante o de la intensidad de la exposición. El diagnóstico de RADS requiere todos los siguientes criterios5: – Comienzo de los síntomas después de una exposición única incidental o accidental. – Exposición a gas, humos o vapores con propiedades irritantes a una concentración muy alta. – Comienzo de los síntomas en las 24 horas siguientes a la exposición y persistencia mínima de tres meses. – Síntomas típicos como tos, disnea y sibilancias. – Presencia de obstrucción bronquial en las pruebas de función pulmonar. – Presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica (HRBI). – Exclusión de otra enfermedad pulmonar. 2. EPIDEMIOLOGÍA

Los datos obtenidos por estudios de campo en trabajos de alto riesgo para AO, así como estadísticas médico-legales y programas centinela, indican que alrededor del 10% del asma de comienzo en el adulto puede ser atribuido al medio laboral. El asma ocupacional puede ser utilizada como un modelo satisfactorio del asma de comienzo en el adulto. Aunque escasos en número y limitados a unas reducidas actividades laborales, los estudios de cohorte han encontrado que el riesgo para desarrollar asma ocupacional está menos determinado por la susceptibilidad individual (atopia, tabaquismo, fenotipo HLA) y más por el nivel de exposición a sus agentes causales. En general, a mayor exposición mayor riesgo, y por ello cuando disminuye el nivel de exposición se reduce la incidencia de la enfermedad. A finales del siglo XX, en el mundo occidental se produjo un descenso en la prevalencia de enfermedades respiratorias laborales,

Asma ocupacional. Bisinosis

por ejemplo las neumoconiosis. En contraste con ello, comenzó a aumentar la prevalencia y la incidencia del asma ocupacional6. Esto puede ser debido en parte a la introducción en el medio laboral de nuevos agentes inductores de asma. Es interesante destacar que mientras se producía este incremento de prevalencia del AO, también se produjo simultáneamente un aumento en la prevalencia del asma en la población general. Cuando valoramos estudios epidemiológicos, debe tenerse en cuenta la metodología utilizada. Frecuentemente se ha estudiado la epidemiología del AO a partir de los datos extraídos de los estudios de sensibilización a los inductores de AO, valorando específicamente las determinaciones de IgE e IgG. Así mismo, se han estudiado los síntomas respiratorios relacionados con el trabajo mediante cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de riesgo. Destacamos los empleados en laboratorio de animales, fábricas de pan, procesados de cangrejo blanco y otros alimentos marinos, procesado de alimentos, trabajo en granjas, trabajadores de la seda, soldadores, trabajadores con látex, de alfombras, industria farmacéutica, producción y/o utilización de plásticos, pintura en aerosol, peluqueras que manejan tintes, producción de resinas, trabajadores con semillas, tintes de tejidos textiles, hospitales, etc. En cualquier caso, puede deducirse que la estrategia para identificar los casos mediante cuestionarios y herramientas dirigidas a estudios fisiopatológicos, inmunológicos y funcionales debe mejorarse en el futuro7. 3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

El desarrollo de AO inmunológica resulta de una interacción compleja entre factores genéticos individuales y factores ambientales (agentes etiológicos). 3.1. Factores genéticos

Sólo un grupo reducido de la población expuesta a agentes ocupacionales, alrededor del 5%, llegarán a sufrirlo. Hay que descartar la exposición a agentes ocupacionales muy potentes como las sales de platino y las enzimas emplea-

das, por ejemplo, en las fábricas de detergentes. Estos hechos nos hacen deducir que existen factores genéticos que predisponen a padecerlo. La aproximación a estos factores genéticos es compleja y los conocimientos actuales son incipientes. Se precisan estudios epidemiológicos de alelos compartidos y análisis de segregación. Secundariamente se han enfocado estudios con bancos de ADN destacando los factores que deben ser considerados a la hora de escoger especímenes apropiados para genotipado. El AO, como el asma en general, es una enfermedad multifactorial todavía con un conocimiento en evolución progresiva. Gran parte de la información que se ha obtenido se basa en pequeñas muestras, usando diferentes estrategias para el reclutamiento de los sujetos8. 3.2. Factores ambientales (agentes etiológicos)

Los factores ambientales incluyen características intrínsecas del agente causal, intensidad de la exposición, y duración de la exposición. Se han descrito más de 250 agentes ocupacionales con capacidad de inducir AO, sólo un pequeño grupo de ellos son la causa de la gran mayoría de AO. 3.2.1. Agentes de alto peso molecular

Las sustancias de alto peso molecular actúan como antígenos. Algunos AAPM son potentes alergenos y tienen capacidad enzimática como las proteasas de cisteína y serina de los ácaros y las enzimas utilizadas en la panadería (alfa amilasa y celulasa). Las enzimas son proteínas con altísimo poder alergénico, y son causa común de AO en diversas industrias. Los trabajadores de la industria de los detergentes se sensibilizaron en gran número y sufrieron AO. Posteriormente, y gracias a procedimientos industriales que encapsularon estas enzimas, se ha reducido drásticamente el grado de exposición y como consecuencia de sensibilización. Otros agentes etiológicos de alto peso molecular con gran capacidad de producir rinitis y/o AO son las proteínas derivadas de animales mamíferos. La población susceptible por trabajar con ellos son empleados de laboratorios de investigación, veterinarios y granjeros expuestos a pequeños roedores (ratas, ratones, 675

Trastornos ambientales y ocupacionales

cobayas, visones y conejos), perros, gatos, caballos, cabras o vacas. Los alergenos de los pequeños roedores son proteínas derivadas de la orina tales como fracciones prealbúmina y _2microglobulina. Estos animales presentan una microalbuminuria fisiológica. La prevalencia de sensibilización atópica a aeroalergenos derivados de estos animales puede ser de hasta el 30%, aunque la prevalencia de AO es menor, no superando el 15%. La industria de los alimentos es fuente de numerosos agentes etiológicos de AO. En el caso de los panaderos e industrias afines, no sólo tenemos proteínas de la harina de cereales (albúminas, globulinas, gliadina, glutenina), sino también de malta y soja. Así mismo, enzimas añadidas a la harina como «mejorantes» (_-amilasa fúngica, celulasa), ácaros de almacenamiento (Lepydoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiar, Acarus siro, etc.) y hongos (Alternaria a, Aspergillus spp). También es preciso recordar numerosas especias de diverso origen botánico (pimienta, pimentón, mostaza, ajo liofilizado, canela, etc.). Otros aditivos de origen animal como el rojo cochinilla o rojo carmín, un colorante natural derivado de las hembras desecadas del insecto Dactylopius coccus costa, añadido a la masa del chorizo o de otros embutidos para incrementar su color rojo. El látex de la goma natural del árbol Hevea brasilensis es la materia prima en la fabricación de guantes de látex y otros utensilios de gomas utilizados diariamente por millones de trabajadores sanitarios en todo el mundo. Debido a la existencia de alergenos comunes compartidos con ciertos alimentos (sensibilidad inmunológica cruzada) de origen vegetal como el aguacate, plátano, castaña y kiwi, entre otros, las personas alérgicas al látex pueden sufrir, tras la ingesta de estos alimentos, reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, en ocasiones graves. La exposición inhalativa a los alergenos del látex se ve muy favorecida por el uso de guantes con polvo de almidón en su interior. 3.2.2. Agentes de bajo peso molecular

Se considera ABPM a toda sustancia orgánica o inorgánica con un peso molecular inferior a 1.000 daltons. La característica intrínseca de los ABPM es que son haptenos que deben unirse a macromoléculas carrier para ad676

quirir capacidad inmunogénica (hapteno + carrier = antígeno completo). Sólo una minoría de las miles de sustancias químicas utilizadas en la industria actual tiene capacidad de inducir asma9. Debido a sus múltiples aplicaciones los isocianatos son los ABPM responsables del mayor número de AO. Los diisocianatos son sustancias químicas altamente reactivas que polimerizan fácilmente con otros componentes para formar espuma de poliuretano, adhesivos y fibras de plástico entre otros materiales. Los más comúnmente utilizados en la industria son el disocianato de tolueno (TDI), el diisocianato de hexametileno (HDI), el diisocianato de difenilmetileno (MDI) y el diisocianato de naftaleno (NDI). Los trabajadores expuestos a los diisocianatos son aquellos que inyectan espuma de poliuretano, que se utiliza como aislante en viviendas, naves industriales, barcos, roulottes, asientos de coches, colchones, etc. Igualmente, los operarios que emplean pintura en spray y los barnizadores. En conjunto, estos agentes son la principal causa de AO. Los anhídridos ftálico (PA), tetracloftálico (TCPA), trimelítico (TMA) son anhídridos ácidos utilizados ampliamente en el proceso de fabricación de las resinas epoxy, muy empleadas en la industria de plástico, en la fabricación de tintas de impresión, adhesivos, etc. En la Tabla II se citan algunos de los agentes ocupacionales, tanto de alto como bajo peso molecular, que más frecuentemente desencadenan AO, así como las profesiones en que se utilizan estos agentes10. El grado de exposición al agente inductor del AO es la variable que más influye en el inicio de la enfermedad. En general, y de forma muy clara en el caso de los isocianatos, las exposiciones máximas o «pico» son más relevantes en el inicio del AO que las exposiciones continuadas a bajas concentraciones. 3.3. Patogenia del asma ocupacional

En la actualidad todavía no es conocido el porqué una proteína o una sustancia química estimulan la síntesis de IgE o producen otro tipo de respuesta inmunitaria (p. ej., citotoxicidad) en los sujetos susceptibles. En el AO

Asma ocupacional. Bisinosis

TABLA II Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO

Agente

Ocupación

Proteínas animales Epitelio y orina Ácaros de depósito Deyecciones, plumas, ácaros aves Enzimas de bacillus subtilis

Trabajadores con animales Granjeros, ganaderos Granjeros avícolas Industria de detergentes

Proteínas vegetales Harinas de cereales, _-amilasa, celulasa Harina de cereales y de soja Serrín de madera Colofonia Látex

Panaderos Granjeros, panaderos Carpinteros y aserraderos Soldadores Personal sanitario, manufactura de goma

Agentes químicos inorgánicos Sales de platino, vanadio Sales de persulfato

Trabajadores de chapado, niquelado Peluquería

Agentes químicos orgánicos Fármacos (antibióticos, piperacina, cimetidina, salbutamol, metildopa) Desinfectantes (cloramina T, glutaraldehído) Enflurano Parafenilendiamina Isocianatos, anhídridos ácidos Resina epoxy, etilaminas Acrilatos

inmunológico siempre hay un período de latencia que oscila entre varios meses y muchos años. Durante este período se produce una sensibilización que, en el caso de los AAPM, es mediada por IgE. Una vez inhalado el agente sensibilizador se une a la IgE específica en la superficie de los mastocitos, los basófilos y, probablemente, también de los macrófagos, eosinófilos y plaquetas. La reacción entre antígeno e IgE provoca la cascada de acontecimientos responsable de la activación de células inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, macrófagos y células T) y de la síntesis y liberación de una serie amplia de mediadores inflamatorios preformados ad hoc, que interactúan con las células diana de la vía aérea y dan lugar al desarrollo de asma. Mucho menos conocidos son los mecanismos inmunológicos involucrados en la fisio-

Producción de medicamentos Personal sanitario Anestesiología Industria cosmética, tintes Industria del plástico, pinturas, barnices, automóvil Dentistas, manipuladores de pegamentos

patología del AO por ABPM. Solamente en algunos de ellos, como las sales de platino, las sales de persulfato y los anhídridos ácidos, el AO está mediada por un mecanismo inmunológico clásico de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. Los ABPM son sustancias altamente reactivas que forman uniones covalentes estables con fracciones hidroxil (–OH), amino (–NH2) y tiol (–S) de proteínas presentes en las vías aéreas. Los isocianatos constituyen el prototipo de ABPM. Se unen a proteínas como la tubulina ciliar, actina o albúmina. Los isocianatos estimulan el crecimiento y activación de células mononucleares de sangre periférica (CMSP) de enfermos con AO por isocianatos. Por el contrario, no estimulan las CMSP de trabajadores no asmáticos expuestos, ni de asmáticos atópicos y no atópicos11. 677

Trastornos ambientales y ocupacionales

Varias líneas de investigación han demostrado que los linfocitos T están directamente involucrados en la patogénesis de AO por ABPM. Ciertas subpoblaciones de células T antígeno-específicas son «secuestradas» en los pulmones de trabajadores con AO causada por isocianatos, sufriendo una expansión clonal después de una exposición suficiente al agente causal. Las muestras de biopsias bronquiales de trabajadores con AO por isocianatos han revelado un infiltrado linfocítico con predominio CD+8 (linfocitos T citotóxicos), muy diferentes al infiltrado CD+4 TH2 del AO por agentes de alto peso molecular. Los clones de linfocitos T CD8+ en el AO por ABPM producen grandes cantidades de IL-5 e IFN-a pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se entiende a sabiendas de que los linfocitos TCD8+ humanos pueden expresar un patrón mixto de citocinas TH1 (IFN-a) o TH2 (IL-5)12. Otros investigadores han demostrado un incremento en la actividad quimiotáctica para neutrófilos, asociada con reclutamiento y activación de estas células proinflamatorias durante las reacciones asmáticas causadas por isocianatos. Igualmente, se han encontrado incrementos significativos en el número de eosinófilos y neutrófilos en el esputo de los trabajadores con AO después de la exposición inhalativa a agentes sensibilizantes de bajo peso molecular13. Anees et al. sugieren que el AO por ABPM podría diferenciarse en dos variantes: eosinofílica y no eosinofílica, aunque en ambos grupos se encuentra una neutrofilia significativa en el esputo. Estos hallazgos indican que los neutrófilos están involucrados en la patogénesis del AO por ABPM, contrastando con el «dogma eosinofílico» del asma14. Incluso algunos estudios recientes han cuestionado el protagonismo central del eosinófilo en el asma en general al no encontrar inflamación eosinofílica en el 50% de los asmáticos convencionales. Este asma no eosinofílica está asociada con neutrofilia e incremento de IL-8 en esputo. En este sentido, hemos de apuntar que: – La patogénesis del AO por ABPM sigue siendo incierta. – Algunos clones de linfocitos T CD+8 (citotóxicos), con un perfil de citocinas bien de678

finidas (IL-5, IFN-a), están involucrados en la patogénesis del AO por ABPM, claramente diferenciados de los que operan en el asma atópica. – Es importante considerar el protagonismo de la quimiocina IL-8, potente factor quimiotáctico específico para el neutrófilo y de la neutrofilia consecuente, en la patogénesis del AO por ABPM. 4. CLÍNICA

La clínica del AO es similar a la del asma en general y remitimos al lector al capítulo correspondiente de asma. Es necesario reflejar en la anamnesis si existe la posibilidad de contacto en el medio laboral con un agente causal de AO. Se debe preguntar al paciente los períodos de tiempo en que puede inhalarlo, ya que este contacto puede ser solamente de horas y durante uno o varios días a la semana; el resto de los días de la semana puede estar asintomático al no inhalar el agente causal. Es preciso investigar el patrón típico de exacerbación-remisión de síntomas en relación con los períodos de exposición-excedencia laboral (por fiestas, vacaciones o baja por enfermedad). Es importante conocer que los agentes de bajo peso molecular producen, con frecuencia, reacciones tardías unas 4 a 8 horas después de inhalar el agente causal; pueden presentar los síntomas por la noche, en su casa, aparentemente sin relación con el ambiente laboral. La exploración física y el estudio funcional respiratorio pueden ser normales fuera de la exacerbación, como en el asma en general. También podemos encontrarnos en la situación opuesta, con síntomas y una espirometría con patrón obstructivo a pesar de llevar varios días el paciente sin su actividad laboral15. 5. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del asma ocupacional constituye un reto. Se basa en un estudio escalonado en el que la complejidad de los métodos de investigación puede variar dependiendo de los recursos de que dispongamos. Los esquemas para la confirmación objetiva de AO han sido

Asma ocupacional. Bisinosis

propuestos por Malo y Chan Yeung16, sin embargo existe una gran variabilidad en la manera de utilizar los test objetivos en función de los recursos, el país, la especialidad del médico y los requerimientos médicos legales. En algunos países una historia sugestiva y la reactividad cutánea a la harina de trigo pueden ser suficientes para aceptar un diagnóstico de AO por harina de trigo en un panadero. Sin embargo, sabemos que la sensibilización a la harina y la aparición de síntomas no indican con seguridad que estemos ante un caso de asma ocupacional. En un reciente estudio realizado en Francia se recogieron los datos de 559 pacientes diagnosticados de AO. Los registros de flujo expiratorio máximo (FEM) fueron evaluados en una tercera parte, la sensibilización inmunológica específica en menos de la mitad de los casos y se realizaron provocaciones inhalativas específicas sólo en el 10%. Por comparación, en Italia las provocaciones tanto en el lugar de trabajo como en el laboratorio parecen utilizarse más a menudo17. El diagnóstico del asma ocupacional requiere estudiar una serie de puntos o escalones que, interpretados de forma adecuada, conducen a un diagnóstico etiológico18 (Fig. 3). Lo primero que se debe demostrar es la existencia de asma. Una historia clínica sugestiva asociada con alteraciones funcionales pulmonares,

detectadas en el período sintomático, prueba broncodilatadora positiva y/o amplias fluctuaciones en los valores del FEM nos darán el diagnóstico de asma. El segundo aspecto a considerar es la demostración de una relación de causa-efecto entre los síntomas de los pacientes y su ambiente laboral. El patrón de exacerbación-remisión de los síntomas en relación con los períodos de exposición-excedencia laboral es característico de AO. En los casos en que se disponga de una evaluación seriada del FEM, el simple análisis visual de la gráfica obtenida puede ser suficiente para emitir un diagnóstico de AO (Figs. 1 y 2). El análisis visual ha sido considerado el mejor método para el análisis de los resultados. Se ha demostrado que si la monitorización seriada del FEM está realizada correctamente constituye una prueba diagnóstica más sensible y específica que la medición seriada de la HRBI con metacolina o histamina, sola o asociada con la determinación del FEM19. Sin embargo, la monitorización del FEM tiene una serie de limitaciones ya que requiere un total cumplimiento y honestidad por parte del paciente. A pesar de ello, es fácil reconocer la alteración voluntaria de los datos, no consiguen engañar al médico experto, pero impiden utilizar este método diagnóstico en esos casos. Se requiere mucho

FEM (l/min) 500 400 300 Baja Trabajo

200

Retirada del puesto de trabajo

100 0

Días de la semana

Figura 1. Monitorización de FEM durante los 14 primeros días de baja laboral y posteriormente durante los días de su trabajo habitual hasta el cambio de puesto de trabajo. El análisis visual de las gráficas permite valorar el patrón ocupacional. 679

Trastornos ambientales y ocupacionales

Tiempo 0

10 min 20 min 30 min 45 min 60 min

10 h

12 h

% Descenso FEV1

Harina de trigo 10 20 30

Salbutamol

40 50 60

Figura 2. Gráfica de modificaciones del FEV1 tras una provocación bronquial específica con harina de trigo. Se produce una respuesta dual: precoz con caída del FEV1 en los 20 primeros minutos y tardía con descenso del FEV1 a las 4 horas.

tiempo hasta la obtención de resultados, alrededor de cuatro semanas. Este tiempo es necesario para estudiar un período de baja laboral y un período de trabajo. Existen pacientes que no pueden ausentarse durante varias semanas de su puesto de trabajo, como autónomos, contratos temporales o porque hayan abandonado su trabajo con anterioridad. Por último, la monitorización del FEM no es capaz de relacionar los síntomas de asma con un agente específico, no aportan el diagnóstico específico de AO. El tercer punto es demostrar sensibilización a algunos de los alergenos presentes en el medio laboral del paciente. Aunque un paciente puede estar expuesto a un solo agente inductor de AO, es posible que la exposición sea a múltiples agentes. Para demostrar sensibilización utilizaremos las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (prick test) y/o la determinación de IgE específica. Previamente es preciso conocer los potenciales alergenos a los que se expone el paciente en su trabajo. Así, por ejemplo, debemos saber que un panadero puede exponerse a harinas de cereales, malta, soja, ácaros de almacenamiento, hongos y enzimas utilizadas como mejorantes (alfa amilasa y celulasa). Una peluquera se expone a sales de persulfatos, utilizadas como decolorantes. Un ganadero puede exponerse a polvo de diversos granos de cereales o leguminosas, áca680

ros de almacenamiento, escamas dérmicas de cucaracha, proteínas de los animales que cría, etc. Es fundamental el conocimiento de estos agentes ocupacionales para llegar al diagnóstico etiológico del AO20. Establecido el diagnóstico de asma y su relación con el medio laboral, así como la sensibilización del paciente a un agente presente en el trabajo, puede considerarse realizado probablemente el diagnóstico definitivo. Pero para tener una seguridad científica y legal es preciso recurrir a la prueba de provocación bronquial específica (PPBE), cuando sea factible, que es el patrón oro en el diagnóstico de AO. Frente a esta PPBE deben validarse el resto de exploraciones complementarias. Es la única prueba que permite confirmar el diagnóstico etiológico de AO con total certeza, hecho de enorme trascendencia en el pronóstico de la enfermedad. Sus indicaciones son claras e incluyen el estudio de agentes ocupacionales nuevos o poco frecuentes, o la determinación del agente etiológico cuando exista una exposición simultánea a varios agentes con capacidad de producir AO, o cuando existan litigios médico-legales, o haya gran interés en conocer el alergeno ocupacional por parte del médico o del paciente. Sin embargo, la PPBE es potencialmente peligrosa ya que puede desencadenar una reacción asmática intensa. Por tanto, sólo debe realizarse en centros especializados bajo la supervisión de

Asma ocupacional. Bisinosis

ASMA OCUPACIONAL

Historia clínica y exposición ambiental

P. cutáneas (prick) y/o IgE específica sérica (RAST, CAP, ELISA)

Medición de HRBI (metacolina/histamina)

Negativa

Positiva

Sigue en el trabajo

Ya no trabaja

Sigue en el trabajo

PPBE en laboratorio especializado

Positiva

Negativa

Reincorporación al trabajo

PPBE en el trabajo o laboratorio y/o Monitorización seriada del FEM

Positiva

No tiene asma

Asma ocupacional

Negativa

Asma no ocupacional

Figura 3. Algoritmo diagnóstico en el asma ocupacional. Tomado de15.

681

Trastornos ambientales y ocupacionales

médicos experimentados que controlen la concentración del alergeno y la duración de la exposición, así como la función pulmonar21. De los tres modelos clásicos de respuesta bronquial descritos tras la PPBE (respuesta inmediata, dual y tardía) generalmente encontraremos una respuesta inmediata después de la inhalación de AAPM. Por el contrario, cuando la provocación es realizada con ABPM, da lugar normalmente a una respuesta tardía entre las 4 y 12 horas post-provocación. Cuando se aumenta la concentración de la sustancia a inhalar o el tiempo de exposición se incrementa la posibilidad de obtener una respuesta dual. Los nuevos métodos de evaluación de la inflamación de las vías aéreas, como son el estudio del óxido nítrico (NO) en el aire exhalado y el esputo inducido, están siendo usados para evaluar los cambios inflamatorios en el AO tras provocaciones inhalativas en el laboratorio. Todavía no han sido validados en esta nueva proyección22. Es necesario aumentar el número de estas pruebas diagnósticas, ya que todavía el diagnóstico se basa a menudo en la «impresión clínica». El diagnóstico diferencial del asma se estudia en otro capítulo de este libro. Valoramos en este apartado el diagnóstico diferencial del paciente que teniendo asma o una sintomatología próxima al asma se plantea la duda de si este asma es inducida por el trabajo o agravada en el puesto de trabajo. Existen pocos estudios sobre el agravamiento de síntomas en el trabajo en pacientes diagnosticados de asma con anterioridad. La comparación de los estudios realizados con este objetivo es difícil debido a las diferentes definiciones de asma. El objetivo de la mayor parte de los estudios sobre el asma es encontrar factores etiológicos inductores de asma ocupacional y no los factores que desencadenan síntomas en los asmáticos establecidos sin relación con el asma ocupacional. Un estudio finlandés23 basado en un cuestionario enviado a 2.613 asmáticos entre 20 y 65 años encontró que el 21% de los que respondieron referían síntomas asmáticos agravados por el trabajo al menos semanalmente durante el mes anterior. La prevalencia de los síntomas de asma agravados por el trabajo se incrementaba con la edad y era frecuente entre los empleados adultos asmáticos. 682

6. HISTORIA NATURAL

Los pacientes diagnosticados de AO presentan rara vez historia de asma infantil. El período de latencia desde el comienzo de la exposición al debut de los síntomas parece depender de la naturaleza del agente causal y es más prolongado para los compuestos de alto peso molecular que para los ABPM24. El 50% de los pacientes desarrollan los síntomas en los dos primeros años de exposición. En la historia natural del AO inmunológica, con período de latencia, destacamos las siguientes etapas o escalones desde el comienzo de la exposición hasta pasados meses o años de la separación del agente causal: – Comienzo de la exposición. – Sensibilización. – Asma ocupacional que puede ser precedida o no por rinoconjuntivitis. – Cese de la exposición. – Persistencia del asma. Existen numerosos estudios retrospectivos que indican que el abandono de la exposición puede o no mejorar el asma y la HRB25-26. Los determinantes más importantes de la recuperación son la duración total de la exposición, la duración de la exposición después del comienzo de los síntomas y la intensidad del asma en el momento del diagnóstico. 7. TRATAMIENTO

La medida terapéutica más importante es el cese total de la exposición al agente causal, lo cual implica cambio de puesto de trabajo o incapacidad laboral para aquellos trabajos que se relacionen con el agente ocupacional responsable del AO. Las personas que continúan expuestas al agente causal, después de ser diagnosticados de AO, generalmente empeoran. El uso de una máscara protectora durante la exposición generalmente tampoco previene el empeoramiento. El tratamiento farmacológico del AO es similar al del asma en general; es el recomendado en las directrices actuales en función de la gravedad. Debe hacerse durante el período de evaluación ya que, en general, son precisas varias semanas para la realización de las pruebas

Asma ocupacional. Bisinosis

necesarias para el diagnóstico. En bastantes casos, aunque el paciente esté separado definitivamente del agente causal, puede persistir obstrucción bronquial y/o HRBI. En estos casos se deberá tratar el asma «residual» como el asma en general en función de la clasificación de su intensidad, por ejemplo siguiendo GINA. Es posible modular el desenlace mediante fármacos y se ha comprobado una leve mejoría del asma cuando se utilizan esteroides inhalados después de abandonar la exposición27. 8. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

El AO, que desde el punto de vista legal sería mejor denominar asma profesional de forma similar a otras enfermedades profesionales, está tipificada por la ley y existe una normativa legal que regula el derecho del trabajador a recibir una compensación en caso de padecimiento. Este hecho aumenta el interés que tiene el diagnóstico entre asma agravada en el trabajo y asma estrictamente profesional; en ocasiones es precisa la intervención de médicos, jueces, abogados, químicos, técnicos, etc. Cuando se confirma el diagnóstico de AO se debe producir el cambio de puesto de trabajo y, si es posible, realizar revisiones periódicas. Si no es factible el cambio de puesto de trabajo se solicitará la incapacidad permanente. Existe la posibilidad de pensión de incapacidad vitalicia o indemnización a tanto alzado, así como la compatibilidad con otros trabajos donde no esté presente el agente ocupacional responsable del AO. En caso de tener un diagnóstico de certeza con prueba de provocación bronquial específica y a pesar de ello denegarse las posibilidades anteriores, cabe el recurso por la vía judicial en los Juzgados de lo social. 9. IMPACTO SOCIOECONÓMICO Y SANITARIO DEL ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO

Cada vez existe una mayor evidencia de que el medio laboral contribuye en forma significativa a la prevalencia general del asma; pero en la actualidad se siguen produciendo una se-

rie de controversias en relación con el asma ocupacional28: – ¿Cuál es la historia natural del asma ocupacional y de qué forma la exposición al agente causal influye en el desenlace clínico? – ¿Cómo la historia natural del asma inducida por irritantes (SDVA) difiere del asma ocupacional mediada inmunológicamente? – ¿Tienen las condiciones laborales un impacto significativo en el asma de forma independiente de la etiología de la enfermedad? – ¿Qué importancia, en términos sociales y económicos, tiene la incapacidad laboral producida por AO? – ¿Qué papel tiene el clínico para reducir las consecuencias para la salud respiratoria del AO? – ¿Hasta qué grado los esquemas de seguros sociales y compensaciones consiguen buenos resultados en el AO y en el asma agravada por el trabajo? 10. BISINOSIS

Bisinosis es un término genérico que se aplica a la enfermedad aguda y crónica de las vías aéreas de aquellas personas expuestas en el trabajo a polvo vegetal resultante del procesamiento del algodón, lino, cáñamo y otras fibras textiles. En la actualidad sigue siendo importante la producción de algodón en todo el mundo. En Estados Unidos más de 300.000 trabajadores están directamente expuestos al polvo de algodón, principalmente en la industria textil, pero son millones a nivel mundial los trabajadores que están expuestos a esos polvos vegetales. El procesamiento del lino y del cáñamo mantiene industrias muy importantes en países del tercer mundo que proporcionan productos textiles tradicionales. Otras profesiones están también ligadas a la posibilidad de inhalar polvo de algodón como empaquetado, aceite de semilla de algodón, colchones, etc. En los países occidentales, en el momento actual, la bisinosis tiene una prevalencia muy baja. Este logro se ha obtenido gracias a la reducción de los niveles de polvo de algodón en los puestos de trabajo. 683

Trastornos ambientales y ocupacionales

Se presenta como un síndrome caracterizado por síntomas de tipo respiratorio similares al asma, con tos, tiraje torácico y aumento de la reactividad de las vías aéreas. Por otra parte, unos síntomas generales como fiebre, cefalea y malestar general. Todo ello de forma más manifiesta tras la incorporación al trabajo después de una ausencia de varios días. Esta clínica relacionada con el trabajo determina una autoselección o transferencia del trabajador afectado fuera de los trabajos pulvígenos o enteramente fuera de la industria. Desde el punto de vista funcional respiratorio pueden producirse puntuales y ligeros descensos en los valores espirométricos. Así mismo descensos progresivos que pueden terminar en una alteración pulmonar importante en las personas expuestas de forma prolongada a esos polvos. Han sido observadas unas relaciones lineales dosis-respuesta entre la prevalencia de bisinosis, descenso puntual del FEV1 y concentración de polvo de algodón inhalado. Estos hallazgos han llevado a la regulación de las concentraciones del polvo de algodón en los puestos de trabajo tanto en Estados Unidos como en otros países29. La etiología de la bisinosis sigue siendo desconocida. Una cuestión es su relación con el polvo de vegetales, como el caso del algodón, y otra es profundizar en el agente causal y sus mecanismos patogénicos. El mayor interés científico se centra en el papel de las endotoxinas como agente causal a partir de los estudios realizados por Rylander30. La endotoxina es un lipopolisacárido que se encuentra en la pared celular de las bacterias gramnegativas. Algunas bacterias gramnegativas son contaminantes habituales de los «hilillos» del algodón y se encuentran en altas concentraciones en la atmósfera en forma de polvo o de aerosol en los líquidos utilizados en las naves donde se está trabajando el algodón bruto. Los niveles de concentración de endotoxinas dependen del grado de contaminación del algodón, de la ventilación de la nave y del proceso textil utilizado. La anatomía patológica pulmonar se caracteriza por lesiones similares a la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar. La metaplasia escamosa y el enfisema difuso son más evidentes en las zonas próximas a los depósitos del polvo. Los datos patológicos obtenidos prue684

ban consistentemente enfermedad bronquial, tanto en los grandes como en los pequeños bronquios, con lesiones típicas de bronquitis crónica. Sin embargo, los datos sobre el enfisema son incompletos, aunque la evidencia histórica parece confirmarlo. Numerosos estudios en animales de experimentación, sobre todo el hámster, han permitido valorar la producción de infiltrados de neutrófilos en vías aéreas y en territorio pulmonar tras ser sometidos a la inhalación de intensas concentraciones de polvo de algodón. En este modelo animal se han demostrado lesiones propias de bronquitis crónica y de enfisema leve. El control de polvo es fundamental para la prevención de la enfermedad pulmonar, pero también la colocación de los fumadores en áreas con baja concentración de polvo, revisión médica periódica y las prácticas laborales apropiadas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Vandenplast O, Malo J-L. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur Respir J 2003; 21:706-712. 2. Bernstein IL, Bernstein D, Chan-Yeung M, et al. Definition and classification of asthma. En: Asthma in the workplace. Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D, eds. New York, Marcel Dekker, Inc. 1999, págs. 1-4. 3. Quirce S, Sastre J. Definición y clasificación. En: Patología respiratoria alérgica ocupacional. Sastre J, Quirce S, eds. Madrid, Emisa. 2003, págs. 17-22. 4. Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace ACCP consensus statement. American College of Chest Physicians. Chest 1995; 108:1084-1117. 5. Johansson SG, Hourihane JO’B, Bousquet J, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:813-824. 6. Becklake M, Malo JL, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma. En: Asthma in the workplace. Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D, eds. New York, Marcel Dekker, Inc. 1999, págs. 27-65. 7. Gautrin D, Newman-Taylor A-J, Nordman H, Malo J-L. Controversies in epidemiology of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:551-559. 8. Mapp CE. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:173-178.

Asma ocupacional. Bisinosis

9. Chan-Yeung M, Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7:346371. 10. Chan-Yeung M, Malo JL. Tables of major inducers of occupational asthma. En: Asthma in the workplace. Second Edition. Bernstein IL, ChanYeung M, Malo J-L, Bernstein D, eds. New York, Marcel Dekker, Inc.1999, págs. 683-720. 11. Sastre J, Vandenplas O, Park H-S. Pathogenesis of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:364-373. 12. Lee NA, Gelfand EW, Lee JJ. Pulmonary T cells and eosinophils: ¿Coconspirators or independent triggers of allergic respiratory pathology? J Allergy Clin Immunol 2001; 107:945-955. 13. Lemiere C, Romeo P, Chaboillez S, et al. Airway inflamation and functional changes after exposure to different concentrations of isocyanates. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:641-646. 14. Anees W, Huggins V, Pavord ID, et al. Occupational asthma due to low molecular weight agents: eosinophilic and non-eosinophilic variants. Thorax 2002; 57:231-236. 15. Quirce S, Sastre J. Historia clínica. En: Patología respiratoria alérgica ocupacional. Sastre J, Quirce S, eds. Madrid, Emisa. 2003. págs. 17-22. 16. Malo JL, Chan Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:317-328. 17. Kopferschmitt-Kubler MC, Ameille J, Popin E, et al. Occupational asthma in France: A 1-year report of the Observatoire National de Asthmes Professionnels project. Eur Respir J 2002; 19:84-89. 18. Moscato G, Malo J-L, Bernstein D. Diagnosing occupational asthma: how, how much, how far? Eur Respir J 2003; 21:879-885. 19. Coté J, Kennedy S, Chang-Yeung M, Sensitivity and specificity of PC-20 and PEFR in red cedar asthma. J Allergy Clin Immunol 1990; 85:592-598. 20. Fraj J, Duce F, Lezaún A, et al. La prueba de provocación bronquial específica en el diagnóstico del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 1997; 33:444-449.

21. Cartier A, Berstein IL, Burge PS, et al. Guideline for bronchoprovocation on the investigation of occupational asthma. Report of the subcommittee on bronchoprovocation for occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:823-829. 22. Obata H, Dittrick M, Chan H, et al. Sputum eosinophils and exhaled nitric oxide during late asthmatic reaction in patients with Western red cedar asthma. Eur Respir J 1999; 13:489-495. 23. Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R, et al. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Respir J 2003; 22:305-309. 24. Malo J-L, Ghezzo H, D’Aquino C, et al. Natural history of occupational asthma: Relevance of type of agent and other factors in the rate of development of symptoms in affected subjects. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:937-943. 25. Chan-Yeung MM, Malo J-L. Natural history of occupational asthma. En: Bernstein IL, ChanYeung MM, Malo J-L, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 1993:299-322. 26. Quirce S. Historia natural, pronóstico y tratamiento del asma ocupacional. En: Patología respiratoria alérgica ocupacional. Sastre J, Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003. págs. 69-83. 27. Malo JL, Cartier A, Cote J, et al. Influence of inhaled steroids on recovery from occupational asthma after cessation of exposure: an 18-month double-blind crossover study. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:953-960. 28. Vandenplas O, Toren K, Blanc PD. Health and socioeconomic impact of work-related asthma. Eur Respir J 2003; 22:689-697. 29. Merchant JA, Bernstein IL, Pickering A. Cotton and Other extile Dusts. En: Asthma in the workplace. Second Edition. Bernstein IL, ChanYeung M, Malo J-L, Bernstein D, eds. New York, Marcel Dekker, Inc.1999. págs. 595-616. 30. Rylander R. The role of endotoxine for reaction after exposure to cotton dust. Am J Ind Med 1987; 12:687-697.

685

Sección V

Trastornos de la vía aérea superior 41. Infecciones agudas de la vía aérea superior 42. Rinitis y sinusitis 43. Lesiones de laringe y tráquea

Sección V 41

Infecciones agudas de la vía aérea superior Jesús Molina París

1. FARINGITIS AGUDA 1.1. Concepto

Situación clínica que cursa con dolor o molestias faríngeas, producida por una inflamación difusa de los folículos linfoides de la faringe, con participación de la mucosa y de las estructuras subyacentes1. 1.1.1. Etiología

En el 70% de los casos se produce por infección vírica, especialmente rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y coronavirus. También pueden aislarse los virus de EpsteinBarr, sarampión, rubeola y virus del herpes simple. Entre las causas bacterianas, el estreptococo beta hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) provoca el 30% de los casos. Hay otros agentes causales poco frecuentes, como pueden ser Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, anaerobios, hongos (cándida) y enterobacterias. 1.1.2. Epidemiología

Causa alrededor de 4 millones de consultas en España (el 20% de las pediátricas). Es el

tercer cuadro respiratorio más frecuente, después del resfriado común y de la traqueobronquitis aguda1. En niños pequeños, menores de 2 años, los virus son los agentes más habituales, provocando brotes en otoño e invierno, especialmente por virus respiratorio sincitial y parainfluenza. El virus influenza, sin embargo, afecta a todas las edades. La mononucleosis infecciosa (causada por el virus de EpsteinBarr) se presenta habitualmente entre los 15 y los 25 años. Su diseminación dentro de la misma familia es muy alta, afectando a la mayor parte de sus miembros. Entre 2 y 15 años, el estreptococo del grupo A es la causa más frecuente de faringitis. Su incidencia comienza a elevarse en septiembre, alcanzando su máxima actividad en los meses de invierno y principio de la primavera. Su punto más bajo es en verano. La infección por esta bacteria precisa de un contacto estrecho con la persona infectada, y las posibilidades de contagio son máximas en el período agudo de la enfermedad; la infectividad de los portadores crónicos es mucho menor. En adultos, este agente supone un número inferior al 10% de los casos de faringitis, siendo de nuevo los agentes virales los más fre689

Trastornos de la vía aérea superior

cuentes. El resto de los virus generalmente no son epidémicos. En población militar, la causa más frecuente son los adenovirus, al principio del verano, del tipo 4, 3, 7 y 212,3. 1.1.3. Manifestaciones clínicas

Suele tener un inicio brusco, con dolor, tos irritativa, garganta enrojecida y fiebre (más frecuente en niños que en adultos). La faringitis vírica puede cursar también con exudados faringoamigdalinos, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con la estreptocócica. La presencia de rinitis, tos o conjuntivitis orienta también hacia una posible etiología viral. Un enantema con úlceras, vesículas y maculopápulas en el paladar blando o en la faringe también sugieren una causa viral, especialmente enterovirus; las úlceras sugieren herpes simple. La mononucleosis infecciosa presenta además linfadenopatías, esplenomegalia y linfocitosis. El estreptococo beta hemolítico del grupo A provoca habitualmente exudados faríngeos de aspecto amarillento, adenopatías cervicales dolorosas y fiebre elevada, aunque no hay tos. La úvula se encuentra edematosa y rojiza. También sugiere esta causa la aparición de lesiones en «anillo» en el paladar blando, con centro amarillento, sobreelevadas con halo hemorrágico2,3. 1.1.4. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico etiológico es complicado. Se precisan técnicas microbiológicas de cultivo de exudado faríngeo o tests rápidos para detectar antígeno estreptocócico, que deberían utilizarse sólo cuando la probabilidad de faringitis estreptocócica es elevada (dos o más criterios de Centor4). Estos criterios se utilizan para el diagnóstico diferencial: exudados faríngeos, fiebre y adenopatías regionales; en ausencia de tos es altamente probable que la etiología sea estreptocócica. Puede provocar una leucocitosis con desviación izquierda en la analítica sanguínea. La existencia de linfocitosis con cambios atípicos de las células mononucleares en sangre periférica sugiere mononucleosis infecciosa. Desde el punto de vista clínico, debe realizarse diagnóstico diferencial con la epiglotitis, absceso retrofaríngeo y periamigdalino, angi690

na de Ludwig, tiroiditis, reflujo gastroesofágico y tumores orofaríngeos y laríngeos5. 1.1.5. Tratamiento

Cuando la causa es vírica, se trata de un proceso clínico autolimitado, por lo que se precisan únicamente medidas de soporte, analgésicos y antipiréticos. Si el causante es el estreptococo, el tratamiento de elección es la penicilina V durante diez días para erradicar el germen (250 mg 2-3 veces al día en niños o 500 mg 2 veces al día en adolescentes o adultos), o bien una inyección intramuscular única de penicilina G benzatina (600.000 unidades en pacientes por debajo de 27 kg o 1.200.000 en pacientes por encima de ese peso). Se utilizará eritromicina en enfermos alérgicos a la penicilina, o clindamicina cuando se tolera mal la eritromicina. Actualmente, la afectación sistémica (complicaciones supuradas y no supuradas) producida por la faringitis estreptocócica es muy rara en nuestro medio. 2. RESFRIADO COMÚN O CORIZA 2.1. Concepto

Cuadro leve de enfermedad de la vía aérea superior que cursa con malestar general, obstrucción y secreción nasal, lagrimeo, dolor de garganta y tos6. 2.2. Etiología

El germen más frecuentemente aislado es el rinovirus (30-50% de los casos), del que se han aislado más de 100 serotipos diferentes (Tabla I). 2.3. Epidemiología

Es posiblemente la infección respiratoria más frecuente y contagiosa conocida. Afecta a un gran número de personas, lo que supone un elevadísimo número de consultas (25 millones en Estados Unidos en el año 2000). Causa también una alta frecuencia de bajas laborales y ausencias al colegio (en Estados Unidos genera 20 millones de días de trabajo perdidos y 22 millones de ausencias escolares)6.

Infecciones agudas de la vía aérea superior

TABLA I Etiología del resfriado común6

Rinovirus Coronavirus Influenza Virus respiratorio sincitial Parainfluenza Adenovirus Enterovirus Desconocida

30-50% 10-15% 5-15% 5% 5% < 5% < 5% 20-30%

El período de incubación es de uno a tres días. Se transmite por vía aérea, especialmente estornudos, y por autoinoculación nasal o conjuntival, generalmente causado por dedos contaminados, por lo que es imprescindible una rigurosa higiene personal, una ventilación adecuada de los domicilios de los afectados y evitar el contacto directo con personas que están pasando la infección. El agente causal varía según la edad, la estacionalidad y los métodos de detección. Los rinovirus provocan hasta el 80% de estos procesos durante el otoño-invierno, disminuyendo claramente su incidencia a partir de la primavera. El número de episodios y su intensidad va descendiendo con la edad, de forma que niños menores de 2 años tienen entre 5 y 8 catarros al año, cifra que en adultos es de 2 a 4.

2.4. Manifestaciones clínicas

Los síntomas están causados por la respuesta inflamatoria a la infección viral. La enfermedad pasa habitualmente por tres fases: un estadio seco, con malestar general, escalofríos, cefalea, astenia, inapetencia, picor de garganta, sequedad nasal y estornudos; tras unas horas se produce el estadio catarral, en el que aparece la típica congestión nasal y secreción acuosa (producida por vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular), lagrimeo, mialgias, voz nasal y febrícula; por último, el estadio mucoso, en el que van disminuyendo los síntomas generales y todos los locales, pero persiste la tos irritativa, causada por la obstrucción nasal, la rinorrea posterior y el aumento de la viscosidad del moco.

La duración media es de 7-10 días, aunque algunos pacientes pueden mantener síntomas hasta tres semanas después. La fiebre es poco frecuente en adultos. En ocasiones puede producir complicaciones, como otitis media, sinusitis o agudizaciones de otros procesos respiratorios crónicos como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 2.5. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico es clínico. Sin embargo, en niños pequeños, generalmente con enfermedad de base, en ocasiones es difícil distinguir el cuadro de una posible complicación o de un proceso bacteriano más agresivo. Ante estas situaciones puede ser preciso realizar radiografías de tórax o de senos, como pruebas más habituales. Uno de los problemas de diagnóstico diferencial más frecuente es con la faringitis estreptocócica, que muchos pacientes interpretan como catarros, aunque en ésta no suele darse una descarga nasal tan importante. Métodos para identificar virus con seguridad son el aislamiento del mismo en cultivos (considerado el «gold standard»), la detección antigénica o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). 2.6. Tratamiento

Dado el gran número de posibles agentes causales y sus diferentes mecanismos patogénicos, no existe tratamiento eficaz definitivo. Habitualmente se utilizan analgésicos y antipiréticos como tratamiento sintomático, sin acortar su duración. Pero hay estudios que indican que su utilización favorece que los pacientes mantengan su actividad, por lo que aumentaría la posibilidad de transmisión, o que el ácido acetilsalicílico alarga el tiempo de eliminación del virus. Por ello, algunos autores recomiendan usar ibuprofeno como analgésico. Los antihistamínicos se han utilizado con frecuencia, más por su efecto anticolinérgico que por el propio efecto antihistamínico, aunque los últimos trabajos publicados no recomiendan su uso7. El bromuro de ipratropio nasal puede disminuir la rinorrea acuosa. Pueden usarse descongesti691

Trastornos de la vía aérea superior

vos sólos o asociados a antipiréticos, pero sólo resultan discretamente útiles los primeros días. Los antibióticos no están indicados, salvo complicaciones bacterianas, ya que su excesiva utilización es fuente de efectos secundarios, aumento de resistencias bacterianas y, además, no acortan el período sintomático8,9. Los corticoides tópicos tampoco aportan beneficios clínicos, incluso aumentan el riesgo de otitis media. Los antitusivos, mucolíticos o gluconato de zinc han demostrado una pobre eficacia. Es poco probable que el tratamiento antivírico, sólo disponible actualmente contra el virus influenza, esté justificado en un problema de salud leve y de corta duración. Cuando se administran en las primeras 48 horas parece disminuir la duración de los síntomas en 1-2 días. Podría estar indicado en personas de alto riesgo de complicaciones. Oseltamivir puede reducir en un 40% los episodios de otitis media aguda en niños. Se han estudiado antivirales frente a rinovirus, que bloquean los receptores celulares ICAM-1, pero los resultados han sido modestos. Actualmente, pleconaril y ruprintrivir, administrados en las primeras 2436 horas, podrían ser eficaces contra rinovirus y enterovirus, reduciendo la duración del proceso. Parece que el tratamiento preventivo con vitamina C o extractos de la planta Echinacea tampoco resulta eficaz6,10.

alargarse a 3 días. El tipo A causa brotes anuales de enfermedad, y cada 2-3 años alcanza proporciones epidémicas. Se presentan pandemias cada 10 años. El tipo B surge de forma esporádica o en brotes localizados. El tipo C rara vez se diagnostica. Las epidemias por influenza ocurren generalmente durante el invierno, causando una importante mortalidad y morbilidad (36.000 muertes11 y 114.000 hospitalizaciones en Estados Unidos en el año 200312). Son susceptibles todos los grupos de edad, aunque en pacientes con enfermedades crónicas las complicaciones, incluso la muerte, son más frecuentes. A pesar de ello, las tasas de vacunación en asmáticos entre 18 y 64 años son bajas, población de alto riesgo para complicaciones por gripe13. Debe recomendarse la vacunación del personal sanitario, pues se asocia con un claro descenso de la morbi-mortalidad tanto de los propios sanitarios como de los pacientes; pero, a pesar de estos beneficios, las tasas de vacunación de profesionales sanitarios en Estados Unidos apenas alcanzan el 38%14. El principal mecanismo de transmisión es por vía aérea (también por contacto o fomites), motivo por el que el principal factor predisponente para las epidemias es el hacinamiento2. 3.4. Manifestaciones clínicas

3. GRIPE 3.1. Concepto

Infección respiratoria de inicio brusco provocada por el virus influenza. 3.2. Etiología

Existen tres tipos antigénicos del virus de la influenza, el A, el B y el C. Es una enfermedad recurrente debido a las continuas variaciones antigénicas de las glucoproteínas N (neuraminidasa) y H (hemaglutinina) de la cápsula. 3.3. Epidemiología

La gripe tiene un período de incubación muy corto, entre 18 y 36 horas, que puede 692

Son muy variables. Inicialmente pueden ser difíciles de distinguir de un catarro común. Los síntomas suelen presentarse bruscamente, con fiebre alta durante las primeras 24-36 horas, mialgias importantes, dolor de garganta, cefalea, tos y decaimiento general15. Son frecuentes la congestión conjuntival y el lagrimeo. 3.5. Diagnóstico

Se basa en la sospecha clínica, dentro de un contexto epidemiológico concreto. Actualmente se comercializan tests rápidos para determinar virus influenza A y B. Alguno de ellos tiene una sensibilidad superior al 70% y una especificidad por encima del 90% frente a antígenos virales. Su resultado podría orientar las decisiones clínicas, pero no se realizan habitualmente.

Infecciones agudas de la vía aérea superior

3.6. Tratamiento

4.3. Epidemiología

Dos intervenciones disminuyen su impacto, la inmunización con vacunas inactivas o el tratamiento y la profilaxis con antivirales, especialmente con inhibidores de la neuraminidasa. La vacunación antigripal es la medida más eficaz para prevenir la morbilidad y mortalidad de la gripe en cualquier grupo de edad16. Debe recomendarse en pacientes con enfermedades crónicas, especialmente cardiacas, respiratorias o metabólicas (diabéticos17), y personal sanitario. En Estados Unidos se ha comercializado una vacuna con virus atenuados, intranasal, más cara, indicada inicialmente para personas entre 5 y 49 años18. En cuanto a los inhibidores de la neuraminidasa, concretamente zanamivir y oseltamivir19,20, reducen la duración de los síntomas (favoreciendo el retorno a la actividad habitual), en población por intención de tratar (ITT), entre 0,4 y 1 día en adultos y niños sanos, con una reducción de la odds ratio de complicaciones que precisan antibióticos del 29-43%. Pero los resultados de los ensayos clínicos randomizados no puede hacerse extensiva a población de alto riesgo y a todas las estrategias de prevención19. Son necesarios más estudios sobre coste-efectividad, buscando los grupos de población que podrían beneficiarse de este tratamiento, o de la combinación de los ya existentes20,21.

Se presenta en cualquier edad, pero es especialmente frecuente en niños pequeños en edad preescolar (afecta al 2% de este grupo de edad), entre 6 meses y 4 años, con un pico de incidencia entre los 12 y los 24 meses. Es más frecuente en otoño e invierno, y en niños varones (3:2). El cuadro dura habitualmente entre 3 y 5 días. En adultos su presentación es rara, pero parece que puede ser más grave22. 4.4. Manifestaciones clínicas

Inicialmente, puede debutar como un cuadro de coriza, tras el que aparece tos, seca y luego productiva, disfonía y disnea de inicio agudo, con el característico estridor inspiratorio. Los síntomas suelen ser más intensos durante la noche. Con frecuencia se trata de un cuadro autolimitado, pero si la disnea y el estridor progresan, puede aparecer tiraje intercostal y supraclavicular, hipoxemia e, incluso, distrés respiratorio grave. 4.5. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta a laringe, tráquea y bronquios.

El diagnóstico es clínico. La oximetría no debe sustituir nunca a la valoración clínica inicial. Algunos describen una opacidad en reloj de arena en la región subglótica de la tráquea, visible en la radiografía lateral de cuello, debido al edema en esa zona, pero la información que aporta no es relevante. Debe diferenciarse de la obstrucción por cuerpos extraños, epiglotitis, traqueítis bacteriana, angioedema o laringoespasmo.

4.2. Etiología

4.6. Tratamiento

La causa más frecuente es viral, habitualmente virus respiratorios como parainfluenza 1 (el más frecuente, predomina en otoño), adenovirus, coronavirus, rinovirus, virus respiratorio sincitial e influenza (A y B), más frecuentes en invierno. Es poco habitual la causa bacteriana, especialmente estreptococo beta hemolítico, estafilococo aureus o micoplasma.

Inicialmente lo más importante es determinar el grado de obstrucción de la vía aérea, para valorar una posible derivación hospitalaria urgente (Tabla II). Se recomienda aportar aire frío y húmedo. La utilidad de los corticosteroides, tanto vía sistémica (0,3-0,6 mg/kg de dexametasona o equivalente) como inhalatoria, es controvertida, con autores a favor de su

4. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CROUP) 4.1. Concepto

693

Trastornos de la vía aérea superior

TABLA II Factores de riesgo para la derivación hospitalaria

Historia de obstrucción grave de la vía aérea anterior al episodio actual Menor de 6 meses Existencia de distrés respiratorio Pobre respuesta al tratamiento inicial Episodio repetido en las 24 horas previas Duda diagnóstica

uso y otros que mantienen que pueden mejorar los síntomas (dependiendo de la gravedad), pero que no influyen en la evolución del cuadro viral23-26. La epinefrina racémica o la lepinefrina inhalada deben utilizarse ante un distrés moderado-grave.

BIBLIOGRAFÍA

1. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Rev Esp Quimioterap 2003; 16:74-88. 2. Naberan Toña KX, Lambán Sánchez MT, Martín Olmedo P, et al. Infecciones de las vías aéreas altas. En: Molina Paris J, editor. El paciente con patología respiratoria en atención primaria. Luzán 5 SA de Ediciones. Madrid 2002. págs: 13-39. 3. Bisno AL. Acute Pharyngitis. N Engl J Med 2001; 344:205-211. 4. Centor RM, Meier F, Dalton HP. Throat cultures and rapid test for diagnosis of group A Streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986; 105:892-899. 5. Bello Dronda S, Domingo Morera JA, Chacón Vallés E, et al. Infecciones de las vías respiratorias altas. En: Villasante Fernández-Montes C, editor. Enfermedades respiratorias (I). Grupo Aula Médica SL. Madrid 2002. págs: 313-322. 6. Heikkinen T, Järvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361:51-59. 7. Sutter AI, Lemiengre M, Campbell H, et al. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD001267. 8. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 9. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3): CD000247. 694

10. Barrett BP, Brown RL, Locken K, et al. Treatment of the common cold with unrefined echinacea. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2002; 137:118. 11. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289:179-186. 12. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morbidity and mortality weekly report 2003; 52 (No.RR-08):1-36. 13. Ford ES, Mannino DM, Williams SG. Asthma and influenza vaccination. Findings from the 1999-2001 National Health Interview Surveys. Chest 2003; 124:783-789. 14. Bridges CB, Kehnert MJ, Hall CB. Transmission of influenza: implications for control in health care settings. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1094-1101. 15. Montalto NJ. An office-based approach to influenza: clinical diagnosis and laboratory testing. Am Fam Physician 2003; 67:111-118. 16. Principi N, Esposito S, Marchisio P, et al. Socioeconomic impact of influenza on healthy children and their families. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(10 Suppl): S207-S210. 17. American Diabetes Association. Immunization and the prevention of influenza and pneumococcal disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S126-S128. 18. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Using live, attenuated influenza vaccine for prevention and control of influenza. Supplemental recomendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morbidity and mortality weekly report 2003; 52(No RR-13):1-8. 19. Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2003; 326:1235-1240. 20. Appraisal Committee of the National Institute for Clinical Excelence (NICE). Full guidance on the use of zanamivir, oseltamivir and amantadine for the treatment of influenza. Report for the NICE. February 2003. www.nice.org.uk/ 21. Matheson NJ, Symmonds-Abrahams M, Sheikh A, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3):CD002744. 22. Woo PC, Young K, Tsang KW, et al. Adult croup: a rare but more severe condition. Respiration 2000; 67:684-688. 23. Stroud RH, Friedman NR. An update on inflammatory disorders of the pediatric airway:

Infecciones agudas de la vĂa aĂŠrea superior

epiglotitis, croup, and tracheitis. Am J Otolaryngol 2001; 22:268-275. 24. Corfield A, Teece S. Type of oral corticosteroid in mild to moderate croup. Emerg Med J 2003; 20:264. 25. Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup assessment and evidence-based management. MJA 2003; 179:372-373.

26. Griffin S, Ellis S, Fitzgerald-Barron A, et al. Nebulised steroid in the treatment of croup: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Gen Pract 2000; 50:135-141.

695

Sección V 42

Rinitis y sinusitis Joaquim Mullol i Miret

RINITIS ALÉRGICA 1. CONCEPTO, DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un mecanismo inmunológico mediado o no por inmunoglobulina E (IgE). La clasificación clásica de la rinitis alérgica diferencia entre rinitis estacional si los alergenos son estacionales (pólenes primaverales o/y otoñales), rinitis perenne si los alergenos están presentes la mayor parte del año en el hogar (ácaros, cucarachas, hongos, animales de compañía) o en el lugar de trabajo (animales de laboratorio, harinas, látex). Según el reciente documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1, la rinitis alérgica se clasifica según la duración de síntomas en intermitente o persistente y según la gravedad de los síntomas y la afectación de la calidad de vida del paciente en leve o moderada-grave (Fig. 1). La rinitis puede

además complicarse o asociarse con asma, sinusitis, conjuntivitis y otitis. Un 30-40% de los pacientes con rinitis tienen además asma y más del 80% de los pacientes con asma padecen además de rinitis. Todo ello sugiere que las causas de la inflamación de la mucosa nasal también lo son de otras mucosas, haciendo pensar en una enfermedad que va más allá de la simple afectación de un órgano, apareciendo el concepto de «una vía única, una enfermedad única». 2. EPIDEMIOLOGÍA

En los países industrializados, la rinitis alérgica afecta al 20-30% de la población general, a unos 55 millones de personas (10-20%) en la Unión Europea2,3 y a unos 50 millones de personas (20-30%) en Estados Unidos4. Hay un constante aumento de los costes directos e indirectos de la rinitis alérgica, siendo de unos 5.000-7.000 millones de euros al año en Estados Unidos4 y de unos 3.000-4.000 millones 697

Trastornos de la vía aérea superior

Intermitente • ) 4 días a la semana • ó ) 4 semanas

Leve • Sueño normal • No se altera la actividad diaria, deporte, tiempo libre • Escuela y trabajo normal • No síntomas molestos

Persistente • > 4 días a la semana • y > 4 semanas

Moderada-grave uno o más ítems • Sueño alterado • Alteración de la actividad diaria, deporte, tiempo libre • Escuela y trabajo alterados • Síntomas molestos

Figura 1. Clasificación de la duración y la gravedad de la rinitis alérgica según ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1.

de euros por año en la Unión Europea3. La rinitis se manifiesta por picor nasal, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal. 3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

En la rinitis alérgica la inflamación nasal es causada por unas proteínas denominadas alergenos, mientras que en la rinitis no alérgica la causa de la inflamación no puede ser atribuida a dicho alergenos (Tabla I). En la rinitis alérgica estacional, los pólenes primaverales y otoñales son los principales responsables de la enfermedad. En la rinitis alérgica perenne, los alergenos pueden estar presentes durante todo el año tanto en el hogar (ácaros, cucarachas, hongos, animales de compañía) como en el lugar de trabajo (animales de laboratorio, harinas, látex). Entre las células involucradas en la inflamación de la rinitis alérgica destacan los linfocitos, los mastocitos y los eosinófilos2,5. En una primera fase de sensibilización, los alergenos ambientales inducen, a través de las células presentadoras de antígenos (APC), una selección de linfocitos TH2 que producirán citocinas específicas. De entre ellas destacan la IL-4 e IL-13 como estimuladoras de la síntesis de inmunoglobulina E (IgE) por las células plasmáticas (linfocitos B). Esta IgE se fijará a unos receptores específicos (Fc¡RI) en los mastoci698

tos (Fig. 2). Tras una nueva exposición al alergeno, los mastocitos se degranulan liberando mediadores y factores quimiotácticos responsables de la fase inmediata de la respuesta alérgica. La IL-5 y otros factores quimiotácticos (IL-3, RANTES, GM-CSF, eotaxina) liberados por linfocitos, mastocitos y otras células provocan una infiltración de eosinófilos en la mucosa nasal, la activación de los cuales libera proteínas citotóxicas (ECP, MBP, EDN) y otros mediadores (citocinas, leucotrienos) responsables de la fase tardía de la reacción alérgica y de la perpetuación de la inflamación crónica nasal. 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la rinitis alérgica estacional o polínica las sustancias alergénicas son los pólenes y se manifiesta sobre todo en primavera y/u otoño. Los pólenes responsables de la alergia varían según la zona geográfica. En España, predominan los pólenes de cereales, parietaria judaica y olivo. La capacidad alergénica de un polen depende del tamaño, de la cantidad de su producción y de su distribución atmosférica (aeroalergenos). En la rinitis polínica predominan el picor nasal, los estornudos y la rinorrea acuosa. Los síntomas oculares son frecuentes y la congestión nasal es ocasional.

Rinitis y sinusitis

TABLA I Diagnóstico diferencial de la rinitis, sinusitis y poliposis nasosinusal

1. Rinitis infecciosa Vírica Bacteriana Fúngica Específica (sífilis, tuberculosis, leishmania) 2. Rinitis alérgica Mediada por IgE Estacional / perenne Intermitente / persistente (clasificación ARIA) Ocupacional No mediada por IgE (intolerancia AINE) 3. Rinosinusitis crónica / Poliposis nasosinusal Rinosinusitis crónica infecciosa (sin pólipos) Rinosinusitis odontógena Rinosinusitis fúngica alérgica / eosinofílica Poliposis nasal simple (con o sin asma) Triada de Widal o de Samter Fibrosis quística Síndrome de Young Síndrome de Kartagener Síndrome de Churg-Strauss

El 20-30% de los pacientes presentan a la vez síntomas de asma bronquial. Los pacientes con rinitis polínica suelen presentar además síntomas generales como astenia e hipersomnia. Se han descrito signos característicos del paciente con rinitis alérgica como rascarse la nariz con la palma de la mano o con el dorso del dedo índice debido al picor nasal («saludo alérgico»). El paciente puede relacionar o no los síntomas con la exposición a alergenos concretos. La rinitis alérgica perenne está causada por alergenos presentes durante todo el año en el domicilio (ácaros, cucarachas, animales domésticos) o en el ambiente laboral (animales de experimentación, harinas, etc.). Predominan los síntomas nasales como picor nasal, estornudos, hidrorrea y obstrucción nasal, mientras que los síntomas oculares son poco frecuentes. Los síntomas de asma son habituales en los pacientes con rinitis alérgica perenne.

4. Rinitis no alérgica Idiopática (vasomotora) Eosinofílica (NARES, BENARS) Por fármacos: vasoconstrictores, cocaína, bloqueantes beta, antihipertensivos, anticonceptivos, aspirina y AINE. Hormonal (menstruación, embarazo, endocrinopatías) Emocional Patología ciliar: discinesia ciliar primaria, síndrome de Kartagener Fístula líquido cefalorraquídeo Por estímulos físicos y químicos Estructurales: dismorfia septal, concha bullosa, hipertrofia cornetes, atresia de coanas, hipertrofia adenoidea, cuerpos extraños Tumores benignos o malignos Enfermedades granulomatosas: Wegener, sarcoidosis Inmunodeficiencias Vasculitis: síndrome de Churg-Srauss, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, policondritis recurrente Atrófica Seca

Según ARIA1, la rinitis alérgica puede ser intermitente con síntomas poco duraderos () 4 días a la semana, o ) 4 semanas consecutivas al año) o persistente con síntomas más duraderos (> 4 días a la semana, y > 4 semanas consecutivas al año). Existe además una clasificación de gravedad según esté afectada (leve) o no (moderada-grave) la calidad de vida del paciente (sueño, actividades diarias, rendimiento escolar y laboral y síntomas molestos) (Fig. 1). Los síntomas de la rinitis alérgica pueden verse agravados por estímulos o situaciones no directamente relacionados con la causa de la enfermedad. Así, el humo del tabaco, los ambientes contaminados, los olores fuertes o irritantes, la luz intensa, los cambios bruscos de temperatura, etc., constituyen estímulos inespecíficos que empeoran al paciente con rinitis (hiperreactividad nasal). 699

Trastornos de la vía aérea superior

Alergeno Célula APC

IL-5 GM-CSF

Linfocito TH2

Mastocito

Eotaxina RANTES IL-3, IL-5 GM-CSF

Eosinófilo

IL-4 IL-13

Linfocito B

IgE

Producción y sensibilización por IgE

Histamina, PAF Citocinas, triptasa PG, LT

Proteínas citotóxicas enzimas, LT

Reacción alérgica inmediata

Reacción alérgica tardía

Figura 2. Fases de la respuesta alérgica. En la mucosa nasal la reacción alérgica puede dividirse en tres fases: producción y sensibilización por IgE, reacción alérgica inmediata y reacción alérgica tardía.

5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Según ARIA1 el diagnóstico de la rinitis alérgica debe basarse en tres pilares: la historia clínica, la exploración física y las pruebas alérgicas cutáneas (Tabla I). La historia clínica debe recoger los síntomas principales: estornudos, picor nasal, obstrucción nasal, rinorrea, síntomas oculares. Además debe precisar su gravedad, inicio, duración, las causas desencadenantes, el tratamiento previo empleado, así como los antecedentes personales y familiares de alergia. La identificación del alergeno clínicamente relevante es muy importante. La exploración de los ojos, oídos, boca, tórax, piel y sobre todo de la nariz es el primer paso a realizar en el diagnóstico. La exploración de las fosas nasales por rinoscopia anterior suele ser suficiente, pero la endoscopia nasal proporciona una información mucho más completa y fidedigna de las fosas nasales. Las pruebas alérgicas cutáneas (prick test) son fundamentales para un diagnóstico preciso. Están basadas en el uso de extractos de alergenos prevalentes en la zona geográfica donde vive el paciente, usando un control negativo 700

(suero salino) y uno positivo (histamina). Estas pruebas constituyen la parte más importante del diagnóstico al provocar una reacción cutánea dependiente de IgE. La determinación sanguínea de IgE específica (RAST o CAP) es igualmente eficaz aunque algo menos sensibles. La determinación de la IgE total es de poca ayuda en la práctica clínica diaria. La rinomanometría anterior informa sobre el grado de obstrucción nasal. La citología nasal aporta una información limitada sobre la presencia de neutrófilos y eosinófilos. Dado que también está presente en la rinitis eosinofílica no alérgica (NARES), la eosinofilia nasal puede sugerir la enfermedad, pero no es diagnóstica de rinitis alérgica. Además, la ausencia de eosinofilia nasal tampoco descarta una causa alérgica de la rinitis. El uso de técnicas radiológicas clásicas y sobre todo de la tomografía computarizada pueden resultar de gran interés en determinados casos (sinusitis crónica, poliposis nasosinusal). El diagnóstico diferencial debe realizarse con la rinitis infecciosa, predominantemente la vírica, la rinitis de causa no alérgica y la sinusitis crónica con o sin poliposis nasosinusal (Tabla I).

Rinitis y sinusitis

Intermitente leve

Persistente moderada / grave

Persistente leve

Intermitente moderada / grave

Corticoide intranasal Cromona tópica Antihistamínico H1 oral o tópico

Descongestionante intranasal (< 10 días) u oral Evitación de alergenos e irritantes Inmunoterapia

Figura 3. Pasos escalonados en el tratamiento de la rinitis alérgica según ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1.

6. TRATAMIENTO

mientos empleados tienen distinta potencia sobre los síntomas de la rinitis (Tabla II) al actuar a diferentes niveles de la cascada inflamatoria (Fig. 4).

El tratamiento de la rinitis alérgica se basa en cuatro pilares fundamentales: la evitación de alergenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia y la educación del paciente. El tratamiento debe realizarse siguiendo unos pasos escalonados dependiendo de la intensidad y gravedad de la enfermedad (Fig. 3). Los diferentes trata-

6.1. Medidas preventivas

Van dirigidas a disminuir la hiperreactividad nasal y la exposición a los alergenos (Fig. 4). De-

TABLA II Fármacos eficaces en el tratamiento de la rinitis (adaptado de ARIA)

Fármaco Antihistamínicos H1 orales intranasales oculares Corticoides intranasales Cromonas intranasales oculares Descongestionantes intranasales orales Anticolinérgicos Antileucotrienos

Inicio acción

Duración Obstrucción Prurito Síntomas (horas) Estornudos Rinorrea nasal nasal oculares

1-2 h < 15 m < 15 m

12-24 h 6-12 h 6-12 h

+++ ++ 0

+++ +++ 0

+ + 0

+++ ++ 0

++ 0 +++

12 h

12-48 h

+++

Variable Variable

2-6 h 2-6 h

+ 0

0 ++

5-15 m

3-6 h 12 h 4-12 h

0 0 0 0

0 0 +++ +

++ + 0 ++

0 0 0 0

0 0 0 ++

15-30 m

0, no efecto; +, efecto leve, ++, efecto moderado; +++, efecto intenso.

701

Trastornos de la vía aérea superior

Evitación de alergenos

Alergenos

Antihistamínicos Cromonas

Anti-IgE

IL-4, IL-13

Ig E

Mastocito

TH2 GM-CSF IL-5

GM-CSF IL-5

Linfocito T Eosinófilo Inmunoterapia GM-CSF eotaxina

Proteínas citotóxicas

Corticoides Cromonas Corticoides Descongestionantes Anticolinérgicos Antileucotrienos

Mucosa nasal Rinorrea, picor nasal estornudos, obstrucción nasal, pérdida del olfato

Figura 4. Mecanismos de acción y lugar de acción de los diferentes tratamientos disponibles para la rinitis alérgica.

ben evitarse las situaciones que aumenten la hiperreactividad y los síntomas nasales como humo de tabaco, aire acondicionado, cambios súbitos de temperatura, olores fuertes e irritantes o exposición a una luz intensa. La evitación de alergenos es una medida lógica y aconsejable, pero se han realizado pocos estudios para evaluar su eficacia. No obstante, los pacientes con rinitis alérgica a ácaros, pelo de animales y pólenes deben seguir las recomendaciones de evitación alergénica antes o en asociación con el tratamiento farmacológico. 6.2. Tratamiento sintomático 6.2.1. Antihistamínicos H1

Entre los receptores de histamina, el subtipo H1 es el que tiene influencia sobre la permeabilidad vascular y el reflejo sensitivo-colinérgico responsables de la secreción glandular y vascular. Ello explica por qué tienen una gran eficacia en el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica6 (Tabla II, Fig. 4). Los antihistamínicos H1 son especialmente eficaces sobre el picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa, pero tienen muy poco efecto sobre la congestión y el blo702

queo nasal. Los antihistamínicos orales reducen además tanto los síntomas nasales como los no nasales (conjuntivitis y urticaria). La segunda generación de antihistamínicos tiene muy poco efecto sobre el sistema nervioso central. Estos nuevos antihistamínicos incluyen astemizol, terfenadina, loratadina, desloratadina, ebastina, cetirizina, levocetirizina, mizolastina, fexofenadina, azelastina, levocavastina, acrivastina y rupatadina. Su inicio de acción tarda unos 30-60 minutos y la duración de su efecto es de hasta 24 horas. La eficacia de los antihistamínicos aumenta cuando se administran en las fases iniciales de la rinitis y en tandas cortas (días o semanas), aunque pueden administrarse con total seguridad durante varios meses7. El astemizol y la terfenadina han sido retirados del mercado por sus potenciales efectos arritmogénicos. No existen todavía datos fiables para poder establecer las características de una «tercera generación» de antihistamínicos. La mayoría de los antihistamínicos de segunda generación (mizolastina, loratadina-desloratadina, fexofenadina, cetirizina-levocetirizina, rupatadina, etc.) ha demostrado tener además un efecto antiinflama-

Rinitis y sinusitis

torio o antialérgico sobre la liberación de mediadores (histamina, citocinas, leucotrienos), la infiltración y supervivencia de células inflamatorias o la expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1), pero la relevancia clínica de estos hallazgos sigue siendo desconocida6. En el desarrollo de nuevos antihistamínicos se deberá demostrar la ausencia de cardiotoxicidad. Excepto la cetirizina y la fexofenadina, que se eliminan directamente por la orina, la mayoría de estos fármacos (astemizol, terfenadina, acrivastina, ebastina y loratadina) son convertidos en el hígado en metabolitos activos por el citocromo P450. Debido a una competencia farmacológica por este citocromo, algunos de estos antihistamínicos (terfenadina y astemizol), administrado a altas dosis conjuntamente con antibióticos antifúngicos o macrólidos, han sido retirados del mercado al provocar arritmias cardiacas con alteración del QT. Los antihistamínicos de administración tópica (azelastina, levocabastina) también son eficaces en la rinoconjuntivitis alérgica. Tienen un rápido inicio de acción (15 minutos) y duran hasta 12 horas, pero su efecto se ve limitado al órgano de aplicación (nariz, ojo).

cian su efecto en 5-15 minutos y duran hasta 6 horas, reduciendo la congestión nasal pero sin afectar los estornudos ni el picor nasal. El uso de estos fármacos más allá de 10 días produce un efecto de rebote y rinitis medicamentosa crónica. Algunos descongestionantes nasales (efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina) pueden administrarse también por vía oral, solos o asociados a un antihistamínico (p. ej., seudoefedrina + loratadina)9. 6.3. Tratamiento antiinflamatorio 6.3.1. Cromonas

En nuestro país sólo se dispone del cromoglicato sódico tópico (intranasal y ocular) para tratar la rinoconjuntivitis alérgica (Tabla II, Fig. 4). Tiene efecto sobre nervios sensitivos, mastocitos, neutrófilos, macrófagos y eosinófilos pero su mecanismo de acción no está claro. Reduce todos los síntomas de la rinitis (inicio variable y duración de unas 6 horas) pero su efecto es mucho menor que el de corticoides y antihistamínicos tanto en adultos como en niños. Su única indicación sería como tratamiento profiláctico. 6.3.2. Corticoides

6.2.2. Anticolinérgicos

Las fibras parasimpáticas liberan acetilcolina, que estimula los receptores muscarínicos (M1-M2-M3) en vasos sanguíneos y glándulas submucosas de la mucosa nasal (Tabla II, Fig. 4). El bromuro de ipratropio intranasal es un antagonista muscarínico M1-M28 que tiene un importante efecto sobre la rinorrea acuosa, sobre todo cuando éste es el síntoma más relevante de la rinitis. 6.2.3. Descongestionantes nasales

Las fibras simpáticas liberan noradrenalina, que estimula los receptores adrenérgicos regulando el tono vascular de la mucosa nasal. La mayoría de los descongestionantes nasales causa vasoconstricción nasal al estimular los receptores adrenérgicos alfa1 (fenilefrina) o alfa2 (xilometazolina, oximetazolina, nafazolina) (Tabla II, Fig. 4). Otros inhiben la liberación de noradrenalina (efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina) o aumentan su captación (cocaína). Los descongestionantes tópicos ini-

Los corticoides tanto sistémicos como tópicos tienen un potente efecto antiinflamatorio (Tabla II, Fig. 4). Actuando sobre receptores específicos10, por una parte bloquean la acción de factores transcripcionales celulares y por otra actúan en la región promotora de múltiples genes induciendo (antiinflamatorios) o reprimiendo (proinflamatorios) su expresión11. El efecto antiinflamatorio depende básicamente de su acción sobre los factores transcripcionales, mientras que la mayoría de sus efectos indeseables son debidos a su acción sobre los genes. Inhiben la secreción de mediadores y la infiltración de células inflamatorias mejorando el picor nasal, la rinorrea acuosa, los estornudos y la obstrucción nasal en pacientes con rinitis. El desarrollo de corticoides tópicos, con potentes efectos antiinflamatorios y sin efectos secundarios importantes, ha constituido uno de los mayores avances en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias durante el último cuarto del siglo XX. 703

Trastornos de la vía aérea superior

En los países industrializados se dispone de diversos fármacos como beclometasona, flunisolida, budesonida, fluticasona, triamcinolona o mometasona. Los corticoides intranasales se administran a dosis de 100 a 400 µg al día, con un inicio de efecto a las 10-12 horas que llega a ser máximo a las 2-3 semanas. Los corticoides tópicos constituyen un tratamiento de primera línea para cualquier tipo de rinitis, tanto alérgica como no alérgica, con mayor efectividad que las cromonas y los antihistamínicos12. Mejoran todos los síntomas de la rinitis, pueden administrarse con seguridad durante largos períodos de tiempo (meses o años)2,13 y desde edades muy tempranas (2 años). Pueden provocar sequedad, costras y sangrados nasales leves. El efecto sobre el crecimiento de los niños sólo aparece a altas dosis de beclometasona. 6.4. Inmunoterapia

Durante los últimos 20 años numerosos estudios controlados han documentado claramente la eficacia y fiabilidad de la inmunoterapia como tratamiento profiláctico de la rinitis alérgica perenne (ácaros, gato, hongos) y sobre todo estacional (ambrosía, gramíneas, parietaria)14-15. Además de la eficacia, debe tenerse en cuenta el coste económico, la actitud del paciente, la relación beneficio/riesgo, y la calidad de los extractos alergénicos disponibles. Su mecanismo de acción parece estar relacionado con la regulación de los linfocitos TH2 (Fig. 4). Los dos consensos más recientes sobre el tratamiento de la rinitis alérgica, EAACI-20002 y ARIA20011, establecen que la inmunoterapia subcutánea está indicada en pacientes con rinitis alérgica sensibilizados a uno o dos alergenos con relevancia clínica, y en los que las medidas preventivas y el tratamiento farmacológico no han sido eficaces14. El riesgo de efectos secundarios graves ha potenciado el desarrollo de otras rutas de administración local de alergenos16. Existen diversos estudios sobre la eficacia de la inmunoterapia local nasal y sublingual deglutida en la rinitis tanto estacional como perenne. 6.5. Tratamiento quirúrgico de la rinitis

La cirugía no contribuye por sí misma al tratamiento de la rinitis alérgica, pero puede em704

plearse en situaciones especiales que la empeoran como hipertrofia de cornetes, desviación septal y sinusitis crónica con o sin poliposis nasal. Los pacientes con rinitis alérgica o no alérgica persistente pueden desarrollar una hipertrofia de cornetes que conlleva obstrucción nasal y rinorrea acuosa y que puede mejorar con una reducción quirúrgica conservadora de cornetes17. También se puede emplear la cirugía endoscópica nasal o la cirugía con láser18. La indicación de cirugía nasosinusal debería basarse siempre en un efecto insuficiente del tratamiento médico y en la relevancia funcional del problema. 6.6. Terapéuticas futuras

Aunque se está estudiando el efecto de fármacos antileucotrienos, solos o asociados a antihistamínicos, se necesita de más estudios para esclarecer su utilidad terapéutica en la rinitis. El zileuton, un inhibidor de la 5-lipoxigenasa, reduce la obstrucción nasal. El zafirlukast, un antagonista de los receptores de leucotrienos, reduce la congestión de la rinitis estacional pero no los otros síntomas. La asociación de montelukast y loratadina en pacientes con rinitis alérgica estacional reduce más los síntomas nasales que su administración por separado y que el placebo19. A principios de 2003, la FDA (Federal Drug Administration) ha aprobado finalmente el uso de este tipo de fármacos para el tratamiento de la rinitis alérgica en Estados Unidos. En la última década, y como consecuencia de un esfuerzo en la estrategia de terapia antiIgE, se han producido diversos anticuerpos monoclonales contra IgE humana pero sólo uno de ellos (E25 o omalizumab) ha sido aprobado para su uso en el asma grave y está siendo estudiado su uso en la rinitis20. Muchos de los nuevos tratamientos para la rinitis y el asma están basados en la inhibición de la quimiotaxis o supervivencia de los eosinófilos. Destacan los anticuerpos monoclonales contra IL-5 y GM-CSF, los receptores de IL-4 solubles, los inhibidores de quimiocinas como RANTES y eotaxina y los inhibidores de los receptores de quimiocinas (CCR3). El uso de inhibidores de la síntesis de IL-1beta y TNF-alfa o los antagonistas de sus receptores y citocinas anti-alérgicas (IFN-gamma, IL-12)

Rinitis y sinusitis

están todavía en fase experimental. Se está estudiando también el posible papel de: antagonistas de VLA-4, anticuerpos contra selectinas P y E, ICAM-1 y VCAM-1, inhibidores efectivos de la degranulación de mastocitos y basófilos, inhibidores de canales iónicos, antagonistas de los receptores de adenosina, e inhibidores de la activación de linfocitos T. La mejoría en la terapia con vacunas alérgicas incluye los alergenos recombinantes, las vacunas peptídicas, el uso de IL-12 conjuntamente con la inmunoterapia específica, los productos de bacterias o micobacterias estimulantes de la respuesta TH1, y los plásmidos de ADN codificadores de antígenos. Otros tratamientos potenciales son: agonistas muscarínicos M2, antagonistas muscarínicos M3, quinasas MAP, inhibidores de factores transcripcionales (AP-1, NFkappaB), inhibidores de la sintasa del óxido nítrico, endopeptidasa neutra, inhibidores de las fosfodiesterasas tipo 3 y 4, agentes inductores de la apoptosis de los eosinófilos (anticuerpos anti-fas y anti-CD69), y terapia génica (vectores virales anti-genes). Se pueden producir nuevos antihistamínicos H1 de diseño, dado que el receptor H1 ya ha sido clonado y disponemos de estructuras 3D. El uso de una nueva generación de corticoides disociados puede ser un campo de investigación prometedor. Otro área potencialmente interesante es la del papel de neuropéptidos como la sustancia P y CGRP, que se esclarecerá mediante el desarrollo y estudio de los antagonistas de las taquicininas. La capsaicina intranasal puede estimular las fibras nerviosas sensoriales, destruir fibras C aferentes o vaciarlas de neuropéptidos, demostrando su eficacia en el tratamiento de la rinitis no alérgica.

b) c) d)

e) f)

h) i) j)

pacto en el desempeño y productividad laboral/escolar, carga socioeconómica, relación con el asma, asociación con sinusitis y otras afecciones como conjuntivitis y otitis. La rinitis alérgica debería ser considerada como un factor de riesgo para el asma. Se ha realizado una nueva clasificación de la rinitis alérgica: intermitente y persistente. La gravedad de la rinitis alérgica se clasifica en «leve» o «moderada/intensa» dependiendo de la intensidad de los síntomas y el impacto sobre la calidad de vida. Dependiendo de la clasificación y la gravedad de la rinitis alérgica se recomienda un enfoque terapéutico escalonado. El tratamiento de la rinitis alérgica debe combinar la evitación de alergenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia y la educación del paciente. Los pacientes con rinitis alérgica persistente deben ser evaluados para asma mediante historia clínica, exploración torácica y, si es posible, mediante la valoración de la obstrucción al flujo aéreo antes y después del uso de broncodilatadores. Los factores ambientales y sociales deben ser optimizados para permitir que el paciente pueda llevar una vida normal. Los pacientes con asma deben ser evaluados de forma apropiada para rinitis (historia clínica y examen físico). Idealmente debe ser utilizada una estrategia combinada para tratar enfermedades coexistentes de las vías aéreas superiores e inferiores contemplando la eficacia y la seguridad. En países en desarrollo, es posible que se necesite una estrategia específica dependiendo de la disponibilidad y del costo razonable de las intervenciones.

7. RECOMENDACIONES RINITIS NO ALÉRGICA

El documento ARIA1 enumera una serie de recomendaciones prioritarias que tienen como finalidad incrementar la consideración sobre los principales aspectos de la rinitis alérgica y su interrelación con otras patologías asociadas: a) La rinitis alérgica es una enfermedad respiratoria crónica importante debido a su prevalencia, impacto en la calidad de vida, im-

1. CONCEPTO, DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La rinitis no alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un mecanismo no inmunológico. La rinitis no alérgica supone un problema de salud por su 705

Trastornos de la vía aérea superior

frecuencia, carácter perenne y repercusión en la calidad de vida de los pacientes (cansancio, cefaleas, dificultad de concentración, alteraciones del sueño e interferencia en las relaciones sociales)21,22. Además, puede contribuir al agravamiento de patologías respiratorias (asma, sinusitis u otitis media crónica). El 70% de pacientes tienen más de 20 años (a diferencia de la rinitis alérgica) y el 60% son mujeres22.

cia respiratoria y rinosinusitis polipoide eosinofílica24. La rinitis medicamentosa se caracteriza por obstrucción nasal de rebote debido a un uso y abuso crónico de vasoconstrictores nasales (oximetazolina, fenilefrina, efedrina), donde la sintomatología se superpone a la que motivó el empleo de estos fármacos. El tratamiento se basa en retirar el vasoconstrictor tópico e iniciar tratamiento con corticoides tópicos o incluso orales en fases iniciales.

2. TIPOS DE RINITIS NO ALÉRGICA

2.3. Rinitis hormonal

Las causas de la rinitis no alérgica pueden ser: infecciones, alteraciones estructurales y hormonales, sinusitis crónica y poliposis nasal, alteración colinérgica o presencia de eosinófilos (Tabla I). Numerosas patologías sistémicas pueden causar síntomas y patología nasal23.

Pueden aparecer síntomas nasales relacionados con el ciclo menstrual, la pubertad, el embarazo, la menopausia o ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo, hipertiroidismo y acromegalia). Es típica la aparición de una marcada obstrucción nasal en el último trimestre del embarazo, que suele desaparecer con tratamiento sintomático y al concluir el embarazo.

2.1. Rinitis idiopática (vasomotora)

Es el tipo más frecuente de rinitis persistente no alérgica. La denominación de rinitis vasomotora es incorrecta por no estar demostrado este mecanismo patogénico. La presentan mujeres de 30 a 60 años por un mecanismo de hiperreactividad nasal a estímulos ambientales inespecíficos (temperatura, humedad, tabaco, olores intensos). Hay un grupo de pacientes en los que predomina la rinorrea, mientras que en otros predomina la obstrucción nasal. El tratamiento consiste en lavados nasales y fármacos tópicos nasales (corticoides, antihistamínicos, anticolinérgicos). En casos de obstrucción marcada puede recurrirse al tratamiento quirúrgico (turbinectomía parcial). En los casos en que predomina la rinorrea, la sección de la inervación parasimpática nasal (cirugía endoscópica del vidiano) no ha demostrado ser eficaz.

2.4. Rinitis por factores físico-químicos

Es frecuente en individuos con cierta predisposición (mucosa nasal hipersensible) o con una exposición elevada a la sustancia desencadenante. Destacan la rinitis del esquiador (por frío) y la rinitis gustatoria (por comida caliente y picante). 2.5. Rinitis por alimentos

Determinadas comidas (conservantes, colorantes) y el alcohol pueden inducir rinitis por mecanismos no alérgicos. La capsaicina de la pimienta roja estimula las fibras nerviosas sensitivas, liberándose diversos neuropéptidos (sustancia P) responsables de la rinitis. 2.6. Rinitis eosinofílica

2.2. Rinitis por fármacos

Numerosos fármacos pueden causar rinitis (antihipertensivos, bloqueantes beta, cocaína, aspirina y derivados, anticonceptivos, vasoconstrictores nasales). En personas adictas a cocaína la rinitis cursa con rinorrea, obstrucción, alteraciones del olfato y perforación septal. La intolerancia a la aspirina se manifiesta por broncoespasmo que asocia rinorrea, insuficien706

La rinitis persistente no alérgica con eosinofilia es frecuente y se observa sobre todo en: síndrome NARES, síndrome BENARS (blood eosinophilia nonallergic rhinitis syndrome) e intolerancia a aspirina. Se caracteriza por estornudos paroxísticos, picor nasal, rinorrea profusa acuosa, obstrucción nasal, alteraciones olfatorias e hiperreactividad bronquial sin llegar a asma, con una marcada eosinofilia nasal (NA-

Rinitis y sinusitis

RES) o sanguínea (BENARS) y pruebas alérgicas cutáneas negativas. Algunos autores consideran que la NARES es una fase previa de la intolerancia a la aspirina. 2.7. Mastocitosis nasal

Es una rinitis de diagnóstico histológico, con una infiltración nasal superior a 2.000 mastocitos/mm3 y sin eosinofilia. Predomina la rinorrea y la obstrucción sobre el prurito nasal. 2.8. Rinitis emocional

Tanto el estrés como la excitación sexual pueden estimular el sistema nervioso autónomo y ocasionar una rinitis.

naje de los senos paranasales debido al bloqueo del complejo osteomeatal del meato medio. El Consenso Internacional establece que la rinosinusitis crónica en adultos debe presentar signos y síntomas durante al menos 8 semanas o 4 episodios por año de sinusitis aguda recurrente con una duración mínima de 10 días, asociado a cambios radiológicos (TC) después de 4 semanas de tratamiento médico y sin infección aguda25. La poliposis nasosinusal puede definirse como una enfermedad inflamatoria crónica con hiperplasia de la mucosa de los senos paranasales hacia la cavidad nasal. Con frecuencia la poliposis nasosinusal se asocia a enfermedades sistémicas como el asma, la intolerancia a la aspirina, la fibrosis quística o el síndrome de los cilios inmóviles26.

2.9. Rinitis del atleta 2. EPIDEMIOLOGÍA

En casos de corredores de fondo, ciclistas o triatletas se ha descrito un fenómeno de rebote que ocasiona congestión nasal, pero al recomendar un tratamiento hay que tener en cuenta la lista de sustancias prohibidas por el Comité Olímpico Internacional (COI). 2.10. Rinitis atrófica

Es una atrofia progresiva de la mucosa nasal en la que puede intervenir la Klebsiella ozaenae como patógeno responsable o contaminante. Cursa con obstrucción nasal, cefaleas y formación de grandes y fétidas costras bajo las cuales la mucosa está ulcerada y sangrante. El diagnóstico diferencial se realiza con rinitis atróficas secundarias a enfermedades granulomatosas, cirugía, radioterapia o traumatismos. El tratamiento consiste en corregir deficiencias nutricionales, lavados nasales, antibioticoterapia e incluso cirugía paliativa. RINOSINUSITIS CRÓNICA Y POLIPOPSIS NASAL 1. CONCEPTO, DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La sinusitis crónica es un proceso inflamatorio que impide la correcta ventilación y dre-

La sinusopatía crónica afecta a casi un 15% de la población americana, afectando la poliposis nasosinusal a un 2-5% de la población general. La distribución de la poliposis por sexos es de 2 a 3 hombres por cada mujer26, excepto en la intolerancia a la aspirina, que predomina en las mujeres. En Alemania, 2,6 millones de personas recibieron el diagnóstico de rinosinusitis crónica en el período 2000-2001. En España, el reciente estudio OLFACAT, realizado en diciembre de 2003 sobre una muestra de 11.000 personas de la población catalana, un 4,5% refirió haber recibido el diagnóstico de rinosinusitis crónica por parte de su médico. 3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

No se conoce cuál es la causa responsable de que aparezca la poliposis nasosinusal, aunque existen varias teorías al respecto. La teoría inmunológica está sustentada en mecanismos de hipersensibilidad y el hallazgo de eosinófilos, además de mastocitos, células plasmáticas y citocinas en el moco nasal y en los pólipos nasales27. Se ha confirmado la presencia de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y gérmenes anaerobios en la sinusitis crónica. Otros estudios han evaluado la presencia de 707

Trastornos de la vía aérea superior

IgE específica frente a enterotoxinas estafilocócicas A y B, observando un aumento significativo en los pacientes con poliposis nasosinusal y asma, lo que sugiere un posible papel de estos superantígenos bacterianos. Otras teorías recientes implican a los hongos saprófitos en la patogenia de la poliposis nasosinusal, dando origen al concepto de sinusitis fúngica alérgica o eosinofílica.

Corticoide intranasal Control inadecuado

¿Añadir tratamiento? Control inadecuado

• Descongestionante • Ipratropio • Antihistamínico • Antibiótico • Antifúngico

+ Corticoide oral

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clásicamente, en la rinosinusitis crónica se definen unos síntomas y signos mayores (congestión, rinorrea, dolor facial, cefalea, alteración del olfato) y otros menores (fiebre, halitosis)25. Los síntomas que destacan en la poliposis nasal son la obstrucción nasal, las alteraciones del olfato (hiposmia o anosmia) y, en menor medida, rinorrea, estornudos y picor nasal. Otros síntomas como dolor facial, cefaleas, alteraciones del sueño y rinorrea mucopurulenta sí se asocian a infecciones. 5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de la sinusitis crónica y/o poliposis nasosinusal se basa en la historia clínica, exploración clínica, pruebas complementarias, tales como radiodiagnóstico (tomografía computarizada), o pruebas de alergia28. 6. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

El tratamiento médico es la primera línea terapéutica de la sinusitis crónica y/o poliposis nasosinusal. Diferentes estudios han demostrado la eficacia de los corticoides intranasales (en nebulización y en gotas) frente al placebo en la mejoría de los síntomas nasales, función nasal y calidad de vida en la rinosinusitis crónica y sobre todo en la poliposis nasal28,29. También se ha demostrado su eficacia en evitar la recurrencia de la poliposis. El efecto de los antibióticos orales en la rinosinusitis crónica sólo se ha demostrado en asociación con los corticoides in708

Control inadecuado

Cirugía endoscópica (CENS)

Control inadecuado

Continuar corticoide intranasal

Figura 5. Pasos escalonados en el tratamiento de la poliposis nasosinusal.

tranasales. Los antihistamínicos son eficaces en mejorar los síntomas de alergia cuando se asocia una rinitis alérgica. La evidencia de eficacia de otros tratamientos empleados en la rinosinusitis crónica y poliposis nasosinusal (mucolíticos, descongestionantes nasales, antibióticos tópicos, ducha nasal, antimicóticos tópicos u orales, macrólidos, aspirina, antileucotrienos o inhibidores de la bomba de protones) es de nivel 3 (no experimentales) o inexistente. La cirugía endoscópica nasal se aconseja en caso de fracaso del tratamiento médico30 (Fig. 5). AGRADECIMIENTOS

Agradezco al Dr. Isam Alobid de la Unitat de Rinologia, Servicio de ORL del Hospital Clínic de Barcelona, su colaboración en la redacción y corrección de este capítulo de la obra. BIBLIOGRAFÍA 1. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N, y el Grupo de Trabajo de ARIA. La rinitis alérgica y su impacto sobre el asma. ARIA Workshop Report. Alergol Inmunol Clin 2003; 18 (Supl 1): S1-S252.

Rinitis y sinusitis

2. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55:116-134. 3. European Allergy White Paper. UCB Institute of Allergy, 1997. 4. Mackoviak J. The health and economic impact of rhinitis: a roundtable discussion. Am J Managed Care 1997; 3:S8-S18. 5. Mullol J. Rinitis alérgica en el año 2000. Clasificación y tratamiento actualizado. Arch Bronconeumol 2000; 36:605-607. 6. Walsh GM, Annunziato L, Frossard N, et al. New insights into the second generation antihistamines. Drugs 2001; 61:207-236. 7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Bachert C, et al. Requirements for medications commonly used in the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2003; 58:192-197. 8. Wood CC, Fireman P, Grossman J, et al. Product characteristic and pharmacokinetics of intranasal ipratropium bromide. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:111-116. 9. Bronsky E, Boggs P, Findlay S, et al. Comparative efficacy and safety of a once-daily loratadinepseudoephedrine combination versus its components alone and placebo in the management of seasonal rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:139-147. 10. Pujols L, Mullol J, Torrego A, et al. Glucocorticoid receptors in human airways. Allergy 2004; 59:1042-1052. 11. Mullol J, Pujols L, Picado C. Mecanismos de acción de los glucocorticoides. Aplicación al tratamiento de la inflamación respiratoria. Arch Bronconeumol 1996; 32:527-534. 12. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317:1624-1629. 13. Passalacqua G, Albano M, Canonica GW, et al. Inhaled and nasal corticosteroids: safety aspects. Allergy 2000; 55:16-33. 14. Bousquet J, Lockey R, Malling H-J. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:558-562. 15. Durham SR, Walker SM, Varga EM, et al. Longterm clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Eng J Med 1999; 341:468-475. 16. Passalacqua G, Albano M, Pronzato C, et al. Long-term follow-up of nasal immunotherapy to Parietaria: clinical and local immunological effects. Clin Exp Allergy 1997; 27:904-908. 17. Mori S, Fujieda S, Igarashi M, et al. Submucous turbinectomy decreases not only nasal stiffness

18. 19.

20.

21. 22. 23. 24.

25. 26.

27.

28. 29. 30.

but also sneezing and rhinorrhea in patients with perennial allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1999; 29:1542-1548. Inouye T, Tanabe T, Nakanoboh M, et al. Laser surgery for allergic and hypertrophic rhinitis. Ann Otol Rhinol Laryngol (Suppl) 1999, 180:3-19. Meltzer EO, Malmstrom K, Lu S, et al. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:917-922. Casale TB, Bernstein IL, Busse WW, et al. Use of an anti-IgE humanized monoclonal antibody in ragweed-induced allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:110-121. Settipane RA, Lieberman P. Update in nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86:494-508. Settipane RA. Demographics and epidemiology of allergic and nonallergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2001; 22:185-189. Alobid I, Guilemany JM, Mullol J. Nasal manifestations of systemic illnesses. Curr Allergy Asthma Rep 2004; 4:208-216. Picado C, J Mullol. The Nose in Aspirin-Sensitive Asthma. En: Eicosanoids, Aspirin, and Asthma. A Szczeklik, RJ Gryglewski, JR Vane, eds. Lung Biology in Health and Disease, vol 114. C Lenfant, series ed. Marcel Dekker Inc, New York, 1998. págs. 493-505. Lund VJ, Kennedy DW. Stating for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:3540. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, et al. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyps and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Inter J Epidemiol 1999; 28:717-722. Mullol J, Xaubet A, Gaya A, et al. Cytokine gene expression and release from epithelial cells. A comparison study between healthy nasal mucosa and nasal polyps. Clin Exp Allergy 1995; 7:607-615. Bachert C, Hörmann K, Mösges R, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003; 58:176-191. Scadding GK. Medical management of chronic rhinosinusitis. Immunol Allergy Clin N Am 2004; 24:103-118. Mullol J, Picado C. Treatment of inflammatory diseases of the nose. En: The nose and lung diseases. European Respiratory Monograph 18. Wallaërt B, P Chanez, P Godard, eds. European Respiratory Society Journals Ltd, Sheffield, 2001:165-183.

709

Sección V 43

Lesiones de laringe y tráquea Vicente Tarrazona Hervás

1. INTRODUCCIÓN

Las estenosis benignas de las vías respiratorias son lesiones, fundamentalmente, de origen iatrogénico, aunque pueden también ser determinadas por otras causas. Con el fin de dar unidad al contenido de este capítulo, nos ceñiremos a las estenosis traqueales y laringotraqueales no tumorales, constituidas fundamentalmente por las lesiones postintubación y por las consecutivas a enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso, la amiloidosis o la enfermedad de Wegener. Menos frecuentes son las estenosis producidas por quemaduras químicas o radioterápicas, y las idiopáticas1,2. Mención especial merecen las lesiones laringotraqueales por traumatismo directo, entre las cuales la desinserción laringotraqueal supone una forma muy específica. Todas estas lesiones producen, en último término, la obstrucción de la vía aérea alta, con manifestaciones clínicas que van desde el estridor y la disnea a la crisis asfíctica.

2. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA 2.1. Etiología de las estenosis traqueales

Las estenosis benignas de la vía respiratoria son casi siempre de origen iatrogénico, debido a la necesidad de mantener una intubación prolongada para la reanimación de pacientes que han sufrido un traumatismo craneotorácico. Pueden aparecer también en el contexto de una reanimación médica, generalmente por problemas metabólicos o cardiorrespiratorios, o en el postoperatorio de una intervención quirúrgica grave. La causa de estas estenosis deriva de la cicatrización de las ulceraciones producidas por los tubos endotraqueales o las cánulas de traqueotomía, así como de las lesiones producidas en la zona de apoyo del manguito de oclusión. Otras posibles causas son las maniobras intempestivas de intubación o las traqueotomías mal realizadas. Si el orificio de traqueo711

Trastornos de la vía aérea superior

tomía es demasiado pequeño, la presión ejercida sobre la cánula puede dar lugar a una protrusión en la luz de la cara anterior de la tráquea. Si el orificio es demasiado grande y existe una destrucción de varios anillos, puede producirse también una estenosis ulterior. Hay que destacar que la incidencia de las estenosis ha disminuido con los nuevos materiales de intubación, la aparición de tubos y cánulas dotados con balón de baja presión, así como con la mejora de los cuidados y la asepsia en las unidades de pacientes críticos. La vascularización de la tráquea, de tipo terminal, es muy sensible a la isquemia. De este modo, la insuflación del manguito a una presión superior a 20-25 mmHg determina isquemia de la pared. Por otro lado, presiones menores pero mantenidas, conducen a dilatación y adelgazamiento de la pared traqueal con necrobiosis de los anillos traqueales. Es en el período postextubación cuando se produce una traqueomalacia, seguida la mayor parte de las veces de una cicatrización en estenosis. Existen diferentes tipos de lesiones: 1) granulomatosas, en forma excrecente nodular o formando «lenguas»; 2) fibrosas, que pueden ser cortas, en diafragma o en manguito, con mayor extensión; 3) mixtas, con componentes granulomatoso, fibroso o malácico, por afectación de

los anillos traqueales. No es infrecuente que el mantenimiento prolongado de endoprótesis ocasione una extensa granulomatosis con desaparición de la mucosa y fibrosis con engrosamiento de la pared o malacia traqueal (Fig. 1). 2.2. Etiología de las estenosis gloto-subglóticas

Así como en la tráquea las estenosis se producen generalmente a nivel del balón de insuflación o del estoma, en la región gloto-subglótica concurren además otros factores: El anillo cricoideo es la porción más estrecha de la vía aérea, por lo que las intubaciones traumáticas, permanentes o con tubo de grueso calibre, determinan ulceración de la mucosa y del cartílago, pudiendo llegar a una condritis con supuración y formación de granulomas. A nivel de las apófisis vocales de los aritenoides y la comisura posterior también se pueden producir decúbito, ulceración y posterior cicatrización, fijando los aritenoides en la línea media. El fallo de operaciones previas por estenosis traqueales altas son causa frecuente de estenosis laringo-subglóticas. Un buen número de estenosis con afectación laringo-subglótica no tienen causa conocida: son las llamadas estenosis idiopáticas, ca-

Figura 1. Gran fibrosis traqueal y engrosamiento de pared después de 6 años de prótesis. 712

Lesiones de laringe y tráquea

racterizadas por una estenosis inflamatoria y cicatricial en la tráquea superior y la subglotis, que puede alcanzar las cuerdas vocales. Su instauración y evolución son lentas, con disnea y estridor, confundiéndose frecuentemente con asma. Se presentan casi siempre en el sexo femenino, entre los 30 y los 50 años de edad, aunque existen casos extremos de 13 y 74 años1,2; sin que existan antecedentes de intubación, quemaduras por inhalación o enfermedad sistémica. Los traumatismos sobre la región laríngea y subgloto-traqueal también son responsables de estenosis altas. A nivel laríngeo las fracturas del cartílago cricoides con avulsión o no de la epiglotis, las luxaciones aritenoideas y las desinserciones laringotraqueales, con lesión de uno o los dos recurrentes, son causa de obstrucción aguda de la vía aérea que precisan de diagnóstico y tratamiento urgentes. No en vano, dicha obstrucción puede producir la muerte inmediata o, tras una situación inicial satisfactoria, dar lugar a una rápida descompensación y originar un cuadro de asfixia3,4. Las traqueotomías altas han sido descritas como causa común de estenosis subglótica, al afectar al anillo cricoideo, produciendo una estenosis en su proceso de cicatrización. Sin embargo, en una serie reciente de 166 cricotiroidotomías percutáneas bajo control endoscópico, para asistencia ventilatoria en pacientes con intubación orotraqueal previa, no hemos observado estenosis subglótica alguna en los 75 pacientes que sobrevivieron y en los 16 que, en un seguimiento superior al año, no fueron decanulados dada su enfermedad de base. Hemos constatado, en cambio, la formación de estenosis subglóticas en traqueotomías regladas a nivel del segundo y tercer anillos, en las que el decúbito de la cánula sobre la cara anterior de la tráquea y los granulomas supraestomales formaron un techo sobre el traqueostoma, llegando a cerrar la luz subglótica.

inspiratoria y estridor, disfonía y dificultad a la expectoración. Con frecuencia, estos signos se confunden con asma, lo que puede retrasar el ingreso en un hospital especializado. La estenosis también puede manifestarse con una crisis asfíctica inmediata a la extubación del paciente. No es infrecuente que sea una fibrobroncoscopia, buscando la causa de una ventilación incorrecta en un paciente todavía intubado en una Unidad de Enfermos Críticos, la que descubra granulomas por decúbito en relación con el extremo distal del tubo endotraqueal. El cuadro obstructivo, en un medio especializado, requiere una fibrobroncoscopia. Otras veces, la gravedad del proceso aconseja la broncoscopia rígida, que al mismo tiempo permite la ventilación, la evaluación de la lesión, la dilatación de la estenosis, la aspiración de secreciones y la laserización de la estenosis o los granulomas. Si la crisis asfíctica sobreviene en un medio no especializado, sin posibilidad de realizar una broncoscopia rígida, se debe proceder a la intubación orotraqueal con un tubo de pequeño calibre, que fuerce la estenosis y permita la ventilación y aspiración de secreciones. En pocas horas, este pequeño tubo podrá ser sustituido por otro de mayor calibre y, bajo estas condiciones de seguridad, el enfermo ser trasladado a un centro especializado que cuente con Servicio de Cirugía Torácica o de Broncología, para proceder a la evaluación y tratamiento definitivos. Es desaconsejable la práctica de una traqueotomía que, con demasiada frecuencia, aumenta la extensión de las lesiones5,6. Asimismo, no es raro que sin localizar la estenosis, se realice una traqueotomía por encima de la misma, con riesgo de producir falsas vías y de graves dificultades en la canulación. 4. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN LESIONAL

3. CLÍNICA Y FORMAS DE PRESENTACIÓN

Las manifestaciones clínicas aparecen, en general, varias semanas o incluso meses después de la extubación, consistiendo en disnea

Después de la primera evaluación, realizada en el momento de tomar la responsabilidad del paciente y tras las primeras maniobras terapéuticas (endoscopia, dilatación, laserización o intubación), deben continuar los estu713

Trastornos de la vía aérea superior

dios hasta tomar la decisión de un tratamiento endoscópico y médico, o un tratamiento quirúrgico (Fig. 2). 4.1. Fibrobroncoscopia

La fibrobroncoscopia permite detectar (Fig. 3): — La localización de la lesión en la tráquea cervical, torácica o yuxtacarinal, o la afectación del tramo gloto-subglótico. — El grado de estenosis, su forma, su extensión y la presencia, en su caso, de malacia traqueal. — La afectación de la mucosa, mostrando alteración inflamatoria, granulomas, ulceraciones en la pared traqueal o fibrosis. — En las estenosis gloto-subglóticas la endoscopia valorará si las cuerdas están móviles o paralíticas, en la línea media o en abducción, la presencia de úlceras, granulomas o cicatriz en la comisura posterior con fija-

Disnea, estridor progresivos en intubación prolongada previa

ción de aritenoides, la existencia de luxación aritenoidea en la luz glótica o de «faldones» mucosos que ocluyen parcial o totalmente la laringe. El cierre parcial o total de la luz laringo-subglótica impide la progresión del fibroscopio, aunque a través de la traqueotomía, la endoscopia retrógrada puede aportar datos valiosos. 4.2. Broncoscopia rígida

La broncoscopia rígida bajo anestesia general continúa siendo un método imprescindible en la evaluación de las estenosis laringotraqueales, fundamentalmente en pacientes en situación de asfixia. Permite la dilatación y repermeabilización de la vía aérea, la laserización de granulomas, la valoración de la rigidez de la estenosis, así como el descubrimiento de lesiones distales asociadas y la aspiración de secreciones; siendo estas maniobras el primer paso en el tratamiento y la preparación de una eventual intervención quirúrgica.

Imposibilidad de extubación o decanulación

Sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores

Sintomatología atenuada

Cuadro asfíctico

Fibrobroncoscopia, eventual broncoscopia rígida, TC

Intubación, tubo fino, broncoscopia rígida, láser, dilatación

¡NO TRAQUEOTOMÍA! Figura 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico1. 714

Lesiones de laringe y tráquea

Figura 3. A) Lesiones granulomatosas. B) Estenosis laringo-subglótica tras varias intervenciones previas.

4.3. Examen radiológico

La tomografía y xerotomografía han sido superadas por las nuevas técnicas de imagen (TAC helicoidal, reconstrucción en 3D y broncoscopia virtual), que aportan una magnífica información. La TAC permite visualizar las lesiones en profundidad, lo cual no es posible con la endoscopia. Las imágenes muestran engrosamiento o adelgazamiento de la pared traqueal, afectación fibrosa de la submucosa, o desaparición de los anillos traqueales. En las lesiones de los cartílagos laríngeos aparecen calcificaciones, engrosamiento, o destrucción parcial de aritenoides y cricoides (Fig. 4). Permiten, en fin, estudiar la relación de la lesión con los órganos vecinos, fundamentalmente el esófago, y obtener datos de la extensión, el grado y el nivel de la lesión, así como de la longitud de la tráquea sana, cuestión importante a la hora de planificar la técnica quirúrgica. 4.4. Exploración funcional

El estudio funcional mediante la obtención de curvas flujo-volumen7, informa sobre la fijeza o variabilidad de una estenosis y sobre su localización, intra o extratorácica, pero queda en segundo plano con relación a cómo establecer la prioridad de las exploraciones.

5. ESTUDIO GENERAL E INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Los pacientes con estenosis traqueales presentan, con frecuencia, taras o secuelas de la enfermedad originaria, las cuales pueden contraindicar temporal o definitivamente una intervención quirúrgica. La edad avanzada es un factor de riesgo, pero en modo alguno es una contraindicación absoluta. La indicación quirúrgica debe sentarse en los pacientes con estenosis fibrosas gloto-subglóticas y traqueales graves (luz traqueal por debajo de 6 mm de diámetro) y en las que determinan síntomas al esfuerzo. Son de señalar dos situaciones de particular importancia a la hora de decidir la terapéutica: 1. Los pacientes con traumatismo craneal y secuelas neurológicas pueden presentar dificultades de colaboración, mal reflejo tusígeno y alteración de los mecanismos de la deglución, con riesgo de broncoaspiraciones y complicaciones postoperatorias. Hay que buscar el momento oportuno, a fin de practicar la intervención con un buen nivel de recuperación psicomotriz, lo que redundará en una rehabilitación más rápida. 2. Los enfermos con estenosis traqueal tras intubación por descompensación de una cardiopatía o una insuficiencia respiratoria cró715

Trastornos de la vía aérea superior

B Figura 4. A) Estenosis traqueal infundibular. B) Estenosis glótica con calcificación de cartílagos laríngeos.

nica, cuya intervención quirúrgica comporta un riesgo elevado. Por otra parte, la frecuencia de las recaídas hace que esos pacientes sean candidatos a reintubación y traqueotomía, por lo que es recomendable recurrir a tratamientos paliativos: dilatación, láser, prótesis endoluminal o, incluso, traqueotomía permanente (Fig. 5).

6. TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento curativo de las estenosis traqueales es, incontestablemente, el quirúrgico8-16. No obstante, hay ocasiones en las que la cirugía no es posible por problemas locales (extensión, causa de la estenosis, malacia traqueal) o generales (insuficiencia respiratoria

EVALUACIÓN

GENERAL

LOCAL

Neurológica, cardiaca, respiratoria, infecciosa, nutricional

Topográfica: Localización, extensión, afectación laríngea

Lesional: Edema, granulomas, úlceras, fibrosis, afectación cartilaginosa

TRATAMIENTO GENERAL Y LOCAL Curación Tratamiento conservador

Reestenosis

Figura 5. Algoritmo diagnóstico-terapéutico2. 716

Lesiones de laringe y tráquea

crónica grave, secuelas neurológicas), entrando de lleno la indicación de tratamiento con láser y tutores endotraqueales. Los tutores de uso más corriente son los de silicona (Dumon y tubo en T de Montgomery) y los metálicos autoexpandibles (Gianturco, Wall-Stent, Ultraflex y Poliflex) (Fig. 6).

ción, permite la cicatrización y epitelización mucosa tras la aplicación de láser, moldeando la tráquea. Tiene una buena indicación en las operaciones plásticas laringotraqueales, como alternativa a la intubación nasotraqueal.

6.1. Prótesis de silicona

Las prótesis metálicas fenestradas de Gianturco son expandibles y tienen la ventaja de su fácil colocación y buena estabilidad; aunque son de difícil extracción. Se incrustan en la pared, permitiendo la función mucociliar. Tienen, no obstante, el inconveniente de permitir el paso a su través de los granulomas inflamatorios y mamelones tumorales. Por ello, su indicación precisa son las estenosis fibrosas o las malacias traqueales. Se han descrito casos con un aumento progresivo del calibre de la prótesis que, atravesando la pared, ha llegado a erosionar los grandes vasos, produciendo hemorragias cataclísmicas19.

La prótesis de Dumon17 posee la ventaja de su fácil colocación y extracción. Su principal indicación son las estenosis tumorales, al impedir el paso del tumor a través de la pared de la prótesis. Tiene, sin embargo, el inconveniente de interrumpir el movimiento mucociliar, con la consiguiente retención de secreciones. Por otra parte, es inestable y con posibilidades de emigración18, no siendo inusual la formación de granulomas en sus extremos proximal y distal. El tubo en T de Montgomery, que precisa de una traqueotomía para su coloca-

6.2. Prótesis metálicas

Figura 6. A) Prótesis de Ultraflex incorporada a la pared. B) Prótesis de Poliflex. C) Prótesis dinámica bifurcada de Freitag. 717

Trastornos de la vía aérea superior

Las prótesis tipo Wall-Stent, Ultraflex o Poliflex, unen a las características de la prótesis metálica y expandible de Gianturco, el que la malla es mucho más cerrada y su expansión limitada, con lo que la perforación de la pared traqueal es más improbable. No obstante, estas prótesis también tienen inconvenientes: las Ultraflex por la frecuente formación de granulomas a nivel de los anclajes metálicos proximal y distal; las Poliflex, mejor toleradas, emigran con facilidad. 6.3. Láser y dilataciones

Hay dos tendencias respecto a la actitud terapéutica en las estenosis traqueales, unas más conservadoras17,18,20-22 y otras más quirúrgicas1,5,7,9-11,13,14. Ambas tendencias están de acuerdo en que las estenosis no deben operarse «en caliente», y que la laserización y dilatación de las lesiones debe ser el tratamiento de entrada en la mayoría de los casos. A partir de aquí, las escuelas más conservadoras preconizan la laserización repetida (entre 1 y 5 sesiones) en las estenosis cortas y diafragmáticas, siempre que no haya amplia destrucción de los cartílagos traqueales o se añada un componente de malacia (Fig. 7). Consiguen así un porcentaje de curaciones cercano al 50%18-20. En los pacientes que recidivan, sólo una pequeña parte son remitidos a cirugía, mientras que la mayoría se someten a un tratamiento complementario con endoprótesis traqueales del tipo Montgomery. Esta siste-

mática conduce a un buen número de curaciones sin resección quirúrgica, aunque los resultados son mediocres desde los puntos de vista anatómico y funcional. En contraposición, la mayoría de autores considera que sólo las estenosis diafragmáticas y granulomatosas se pueden beneficiar de un tratamiento con láser, ya que en general recidivan a largo plazo; por lo que, tras la preparación con láser durante una o varias sesiones, se indica la resección quirúrgica. Los buenos resultados, con bajas morbilidad y mortalidad, alcanzados por la mayoría de escuelas quirúrgicas, apoyan la indicación quirúrgica frente al empleo preferente del láser y los tutores. Se puede concluir que el láser y los tutores tienen indicaciones precisas en la preparación quirúrgica de los pacientes con estenosis laringotraqueales, siendo un buen recurso en las recidivas postoperatorias y en los casos no quirúrgicos. Pero en modo alguno deben ser empleados como tratamiento de elección. 7. PREPARACIÓN OPERATORIA Y DECISIÓN DEL MOMENTO QUIRÚRGICO

La decisión del momento quirúrgico está en función de la situación general del paciente, de factores locales y de la etiología de la estenosis. Algunas lesiones granulomatosas pueden mejorar o incluso curar con láser y

LESIÓN TRAQUEAL

Granulomatosa, diafragmática

En manguito, extensa, fibrótica, lesión de los anillos

Láser Dilatación

Resección-anastomosis

Lesiones asociadas Fístula traqueoesofágica

Resección reconstrucción en un tiempo

Figura 7. Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de lesiones1. Lesión traqueal. 718

Lesiones de laringe y tráquea

dilataciones. La mayoría, sin embargo (sean iatrogénicas o idiopáticas), tienen tendencia a la reestenosis. Muchos pacientes con estenosis gloto-subglóticas, cuando llegan al cirujano torácico son portadores de una traqueotomía que les permite la respiración ante la existencia de una estenosis supraestomal. Se ha aconsejado, en la medida de lo posible, el cierre de la traqueotomía previa y la dilatación de la estenosis. Sin embargo, existen estenosis traqueales o gloto-subglóticas de difícil dilatación y el intento de repermeabilizar la vía aérea puede producir lesiones añadidas, por lo que la tendencia actual es operar con el traqueostoma abierto si el cierre presenta dificultades. El tratamiento con antibióticos, corticoides y láser puede delimitar la extensión de las lesiones cuando éstas son extensas, permitiendo resecciones más económicas. No obstante, hay que limitar temporalmente los tratamientos conservadores, evitando en lo posible mantener tutores o cánulas que lesionan la mucosa o incluso agravan las lesiones. Tras la evaluación clínica con las técnicas endoscópicas y la TAC helicoidal se determinará el conjunto de lesiones existentes desde los puntos de vista anatómico y funcional. La coexistencia de estenosis gloto-subglótica y traqueal obliga a su resolución simultánea, a ser posible, aunque muchas veces serán los hallazgos quirúrgicos los que decidan la técnica adecuada en cada caso concreto. 8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 8.1. Anestesia

La anestesia en la reconstrucción de la vía aérea superior difiere según la situación previa del paciente. Cuando hay una traqueotomía, el cambio a un tubo anillado y la ventilación a través del mismo no ofrece dificultades. En una estenosis traqueal o gloto-subglótica sin traqueotomía, la intubación puede presentar dificultades, por lo que debe tenerse preparado un broncoscopio rígido infantil para una eventual dilatación y el paso de un tubo endotraqueal de pequeño calibre (n.º 5 ó 6). La ventilación de alta fre-

cuencia es útil en las estenosis bajas yuxtacarinales, pero su uso como método habitual no es aconsejable. 8.2. Vías de abordaje

La vía común de abordaje a las estenosis traqueales es la cervical, que da una excelente exposición desde la laringe a la tráquea cérvico-torácica. La cérvico-esternotomía parcial da acceso a la tráquea torácica baja, permitiendo la liberación de la carina. La toracotomía derecha es necesaria excepcionalmente en las estenosis yuxtacarinales, aunque, en ocasiones, la dificultad de movilización traqueal hace necesaria una incisión cervical añadida. 8.3. Técnica quirúrgica 8.3.1. En las estenosis traqueales 8.3.1.1. En las resecciones simples. En las resecciones traqueales simples la técnica ha sido perfectamente sistematizada:

— Abordaje cervical, cérvico-esternal y toracotomía derecha, para las estenosis cervicales, torácicas medias y yuxtacarinales, respectivamente. — Localización de la estenosis y liberación traqueal muy cerca de la pared para evitar la lesión de los nervios recurrentes. — Sección por debajo de la estenosis, intubación a través del campo operatorio, o uso de la ventilación de alta frecuencia. — Resección de la estenosis, liberación traqueal distal en su cara anterior –para no dañar la vascularización–, eventualmente liberación proximal, y aproximación de los extremos. — Anastomosis con sutura reabsorbible (Vicryl o PDS, 3-0) en puntos sueltos anudados al exterior. Se inicia por la pars membranosa, cambiándose entonces la intubación a través del campo operatorio por la intubación nasotraqueal. Los puntos de la cara anterior se anudan flexionando la cabeza, a fin de disminuir la tensión. — Protección de la sutura interponiendo el timo o el tiroides entre la tráquea y los troncos supraaórticos. 719

Trastornos de la vía aérea superior

— Colocación de un drenaje tipo Redon alrededor de la sutura. 8.3.1.2. En las resecciones extensas. La longitud de la tráquea que se puede resecar es variable y depende de una serie de factores. En los individuos jóvenes, con tejidos elásticos, es posible hacer una resección más amplia que en los adultos, cuya tráquea puede estar calcificada. La cronicidad de la lesión es también un factor desfavorable, siendo la intervención particularmente difícil en pacientes portadores largo tiempo de prótesis endotraqueales determinantes de fibrosis. Algunos autores han practicado resecciones de 5-7 cm, lo que equivale a 9-12 anillos traqueales5,11,12 y representa el 50% de la longitud de la tráquea. Una resección de extensión tan considerable puede producir tensión a nivel de la sutura, lo que debe evitarse, pues es la causa principal de las dehiscencias y las reestenosis. Para disminuir esa tensión se han propuesto distintas maniobras:

a) La flexión del cuello, con fijación del mentón a la cara anterior del tórax mediante dos puntos, mantenida durante al menos dos semanas, impide cualquier movimiento brusco de extensión de la cabeza en el despertar anestésico, en los niños, o en los traumatizados craneales con secuelas neurológicas y escasa o nula colaboración. La fle-

xión cervical es, en todo caso, molesta y en ocasiones dolorosa, por contractura de la musculatura cervical. Desde hace 10 años usamos un corsé de diseño original, que permite una flexión pasiva cervical y evita los puntos mentonianos haciendo más tolerable la posición (Fig. 8). b) El descenso de la laringe, que se puede realizar según la técnica de Dedo y Fishmann23, consiste en la sección de membrana y músculos tirohioideos, y de las astas posteriores del cartílago tiroides (Fig. 9). Esta maniobra puede producir alteraciones de la deglución y facilitar el paso de la saliva y el alimento a las vías respiratorias; trastornos que, aunque pasajeros, obligan a la alimentación por sonda nasogástrica durante 2-3 semanas. c) Otra variante del descenso laríngeo es la liberación suprahioidea, según la técnica de Montgomery24, método que condiciona menos trastornos deglutorios. Couraud sólo practica el descenso laríngeo en el 2% de los casos, mientras que Grillo lo emplea en cerca del 20% (en pacientes con resección traqueal media de 4,4 cm). Couraud8 prefiere la movilización mediastínica del hilio pulmonar y de la carina a través de una esternotomía media. Aunque se deben tomar precauciones para no devascularizar la carina, esta maniobra permite movilizar 3-4 cm de tráquea, lo que facilita la anastomosis sin tensión.

Figura 8. Corsé para flexión cervical y su empleo en paciente operada. 720

Lesiones de laringe y tráquea

Figura 9. A) Esquema de las secciones musculares en las maniobras de Dedo y Fishman, y Montgomery. B) Descenso del cartílago tiroides tras la maniobra de Dedo. 8.3.1.3. En la asociación a fístula tráqueo-esofágica. El tratamiento de las estenosis traqueales asociadas a fístula tráqueo-esofágica (FTE), en pacientes extubados sin ventilación mecánica, no suele ofrecer mayor dificultad que la derivada, por un lado, de la amplitud de la pérdida de pared esofágica y, por otro, de la extensión de tráquea a resecar. El problema se plantea en los pacientes sometidos a ventilación asistida, con dificultad para el «destete» por insuficiencia respiratoria debida a neumonías por broncoaspiración y sepsis, que demandan una actuación precoz. Una intervención quirúrgica en estas condiciones puede ir seguida de la necesidad de reintubación en el postoperatorio inmediato, lo que implica un alto riesgo de recidiva de la fístula o dehiscencia de la sutura traqueal de fatales consecuencias. Couraud25 ha sistematizado la preparación en estos pacientes para conseguir la extubación, la autonomía respiratoria y la mejora de las condiciones generales, digestivas y respiratorias; todo ello a fin de encarar la intervención quirúrgica con mayores posibilidades de éxito. En su serie realiza una desconexión temporal bipolar del esófago; proximal,

con la práctica de una esofagostomía lateral a mínima, y distal, con el cierre del cardias mediante agrafes reabsorbibles, asociando una gastrostomía de doble canal (J-PEG), para aspiración gástrica y alimentación. La necesidad de practicar resecciones amplias de la tráquea cuando se asocia una pérdida importante de la pars membranosa, ha sido soslayada por Mathissen26, recuperando parte de la pared esofágica para la reconstrucción de la pared traqueal posterior. Esta forma de traqueoplastia permite evitar o reducir la extensión de la resección de la vía aérea. 8.3.2. En la afectación laringo-subglótica

Los problemas de la cirugía a nivel glotosubglótico son de dos tipos: uno de orden motor, por la llegada de los nervios recurrentes al borde inferior del cartílago cricoides, lo que, en principio, impediría la resección cricoidea sin lesionarlos. Otro de orden arquitectónico, por la necesidad de conservar la estructura rígida del sello cricoideo, punto de apoyo de los cartílagos aritenoides y por consiguiente de las cuerdas vocales. Así, la afectación laringosubglótica ha sido una limitación en la cirugía 721

Trastornos de la vía aérea superior

de la vía aérea superior hasta épocas recientes. Se consideraba como límite de las resecciones traqueales el nivel del cricoides, de tal modo que cualquier estenosis que afectara el espacio subglótico debía ser corregida con dilatadores o algún proceder plástico, ya que la resección parcial del cricoides implicaba fácilmente la lesión de los recurrentes, que discurren pegados al pericondrio del sello cricoideo, con la consiguiente parálisis de las cuerdas vocales. Las técnicas difieren según el tipo de lesión (Fig. 10).

riormente, debido a las secuelas fonatorias. Por otra parte, las cicatrices y el engrosamiento subglótico deben resecarse lo máximo posible para ampliar la subglotis y evitar las reestenosis. Este detalle es de particular importancia en las estenosis idiopáticas, en las que se debe extirpar todo el tejido patológico, y sobre todo en niños en los que la fibrosis residual puede afectar el crecimiento de la laringe27. Actualmente practicamos de forma sistemática la resección subglótica con anastomosis primaria, según la técnica de Pearson.

8.3.2.1. Estenosis subglóticas sin o con escasa afectación traqueal.

8.3.2.1.2. Operación de Pearson. Aunque previamente se describieron resecciones parciales de cricoides, fue Pearson28 quien describió y sistematizó, en 1975, la resección cricoidea parcial, con anastomosis tiro-traqueal primaria. Nosotros, siguiendo las modificaciones introducidas por Pearson y las preconizadas por Couraud8, hemos practicado 59 operaciones en 58 enfermos, según el esquema de la Figura 12.

8.3.2.1.1. Operación de Rethi. La intervención practicada históricamente ha sido la ampliación del espacio subglótico mediante cricotomía anterior y sección vertical del sello cricoideo, según la técnica de Rethi (Fig. 11), resecando en la medida de lo posible la cicatriz o engrosamiento del tejido subglótico. La separación de los bordes de la sección vertical del sello posterior arrastra ambos aritenoides ensanchando el espacio. En todos los casos se coloca, tanto en el lecho posterior creado como en la cricotomía anterior, un injerto de periostio y mucosa yugal. Un tubo en T de Montgomery se mantiene hasta la consolidación del injerto, que se alcanza alrededor del tercer mes. Es una intervención que efectuamos antes de 1980, y sólo en un caso poste-

8.3.2.2. Estenosis laríngeas puras. Reconocen diversas causas: 1) parálisis de cuerdas tras cirugía o traumatismos tratados con aritenopexias, cordectomías, aritenoidectomías o recalibraciones con láser; 2) reestenosis en pacientes previamente operados. La estenosis afecta tanto a la comisura anterior como a la posterior, y la sección del sello cricoideo es insuficiente para obtener un canal laríngeo aceptable. La

AFECTACIÓN LARINGO-SUBGLÓTICA

Subglótica con cuerdas móviles

Afectación laringotraqueal cuerdas fijas/paralíticas destrucción de cricoides

Laríngea pura

Operación de Pearson/Grillo

Resección laringotraqueal con laringoplastia más tutor Operación de Couraud

Laringoplastia sin resección más tutor

Figura 10. Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de lesiones2. Afectación laringo-subglótica. 722

Lesiones de laringe y tráquea

Figura 11. A) B) C) Esquema secuencial de la intervención de Rethi.

intervención a practicar es la laringoplastia con laringofisura y sección interaritenoidea, interponiendo periostio y mucosa yugal en los defectos creados, anterior y posterior (según la técnica preconizada por Couraud), manteniendo como tutor un tubo en T de Montgomery durante un período de 2-3 meses. Estenosis gloto-subglóticas con o sin afectación traqueal. En este grupo incluimos 8.3.2.3.

una serie de estenosis más extensas, que van desde las parálisis de cuerdas, las condritis y los abscesos del cricoides, las fibrosis que fijan las cuerdas, la granulomatosis de Wegener y las estenosis idiopáticas, a las que ocurren en enfermos que han sido sometidos a operaciones previas (aritenopexias, aritenoidectomías, recalibraciones laríngeas con láser, laringoplastias). El denominador común es una inadecuada apertura de la glotis.

Figura 12. A) B) C) Esquema de la operación de Pearson. D) Pieza quirúrgica sobre dibujo de resección cricotraqueal. 723

Trastornos de la vía aérea superior

Cuando existe estenosis a nivel de las cuerdas, la resección parcial del cricoides con anastomosis tirotraqueal está abocada al fracaso. Por su parte, la resección total del cricoides con anastomosis laringotraqueal produce una báscula de aritenoides sobre el canal laríngeo, lo que hace necesario ampliar la laringe en unos casos o consolidar su esqueleto rígido en otros. Corresponde a Couraud el mérito de llevar la cirugía hasta el borde inferior de las cuerdas, con resección subtotal o total del cricoides, asociando una plastia laríngea. Con las aportaciones posteriores de Maddaus10, y las variantes específicas aplicadas a cada caso concreto, llamamos operación de Couraud a toda resección gloto-subglótica con plastia laríngea y anastomosis primaria cabo a cabo, usando como tutor un tubo nasotraqueal o un tubo en T de Montgomery. A lo largo de los años hemos empleado diferentes variantes técnicas, en función de los avances publicados por los diferentes autores8,10,11,14,15 y de nuestra propia experiencia. 8.3.2.3.1. Operación de Couraud (Fig. 13). La experiencia con esta técnica (resección glotosubglótica y laringoplastia con injerto libre de mucosa yugal y periostio, sobre tubo en T de Montgomery) ha reportado muchos éxitos, aunque a veces con retraso en la consolidación laríngea. Por ello, desde 1990 sustituimos el periostio por injerto libre tomado de la clavícu-

la, con lo que hemos recortado paulatinamente el mantenimiento del tutor hasta los 45 días. 8.3.2.3.2. Operación de Maddaus y Pearson. Indicada en estenosis gloto-subglóticas con predominio de afectación mucosa e integridad del sello cricoideo. Desde la publicación de Maddaus10 de la técnica de resección gloto-subglótica con reconstrucción laríngea sincrónica, esta variante de la operación de Couraud ha sido empleada por este mismo autor13 y por nosotros, según el esquema de la Figura 14, donde la mucosa para recubrir el sello cricoideo y la comisura posterior procede de un «flap» tomado de la pars membranosa traqueal. El proceder así tiene la ventaja de disponer de una mucosa bien vascularizada para recubrir el lecho posterior y el injerto óseo o perióstico. Sin embargo, presenta algunas limitaciones: 1) en las resecciones laringotraqueales extensas hay que añadir una resección adicional de 1 cm de tráquea para tallar el «flap» de la pars membranosa; 2) en ausencia de injerto perióstico u óseo en la zona interaritenoidea es obligado mantener el tubo en T durante un período más largo.

Destrucción total del cricoides. Algunas estenosis subgloto-traqueales pueden asociarse a lesiones amplias del sello cricoideo: ulceración de la mucosa e infección, condritis y abscesos del sello con destrucción total del mismo (Fig. 15). En algunos pacientes la destruc-

8.3.2.4.

B A

Figura 13. Esquema de la operación inicial de Couraud. 724

Lesiones de laringe y tráquea

B Figura 14. Esquema de la operación de Maddaus y Pearson. A) Resección mucosa hasta la glotis y formación de un «flap» de pars membranosa. B) Sutura de la cara posterior laringotraqueal.

ción del sello se produce tras intervenciones previas fallidas. También se observan lesiones totales del cricoides en estenosis laringotraqueales por policondritis en la enfermedad de Wegener. El gran inconveniente de las resecciones totales de cricoides reside en la pérdida de la estructura cartilaginosa de la laringe. Extirpado el cricoides, y desaparecido el apoyo de los aritenoides, se produce lo que Couraud llama laringe blanda: basculación e incluso luxación de los aritenoides en el canal laríngeo y pérdida de tensión en las cuerdas vocales, con lo que la laringe muestra unos repliegues mucosos sin consistencia, los cuales obstruyen la luz e impiden la respiración. Por ello, tras la resección cricoidea, el pericondrio residual se debe reforzar con injerto perióstico o con hueso clavicular utilizando como tutor un tubo de Montgomery. Operaciones en lesiones extensas y complejas. Calificamos las lesiones de complejas

8.3.2.5.

cuando existe afectación gloto-subglótica y hay una extensa lesión traqueal por actuaciones previas. En las resecciones laringotraqueales amplias, la intervención presenta en ocasiones grandes dificultades, y una anastomosis primaria cabo a cabo, sin tensión, puede resultar imposible. En 7 pacientes hemos combinado amplias resecciones traqueales con extirpación parcial o total de cricoides, laringoplastia y reconstrucción de la tráquea con piel armada en cartílago. Esta operación precisa de dos tiempos operatorios y un largo período para obtener la consolidación y la rigidez de la plastia (Fig. 16). 8.4. Cuidados postoperatorios

Tan importante como la indicación, la preparación preoperatoria y la técnica quirúrgica, es el cuidado postoperatorio. Los cuidados irán dirigidos a evitar el edema, la broncoaspiración, la tensión a nivel de la sutura traqueal y la 725

Trastornos de la vía aérea superior

Figura 15. A) Resección total subpericondral del cricoides. B) Pieza quirúrgica: condritis abscesificada y granulomas.

retención de secreciones. Por ello, el tratamiento corticoterápico, la alimentación enteral por sonda durante los primeros 8-10 días, la humidificación y los aerosoles, y la flexión cervical durante 14 días, son del mayor interés. Las fibrobroncoscopias no deben prodigarse. No obstante, se deben practicar para aspirar la vía aérea, siempre que se retengan secreciones y cuando haya sospecha de dehiscencia. Como norma, se debe practicar a la extubación, a los 15 días y al mes de la intervención9.

8.5. Complicaciones en la cirugía de las estenosis laringotraqueales 8.5.1. Edema

A nivel de la sutura es normal que exista un cierto grado de edema. Sin embargo, a nivel gloto-subglótico, el edema constituye un peligro para la permeabilidad de la luz y la adecuada respiración. La corticoterapia o la intubación temporal suelen solucionar este problema. De hecho, el 2% de los pa-

Figura 16. Reconstrucción de tráquea con piel armada en cartílago, «tutorizada» con tubo de Montgomery. 726

Lesiones de laringe y tráquea

cientes en la serie de Couraud necesitó reintubación5. 8.5.2. Granulomas

Los granulomas en la línea de sutura son menos frecuentes desde que se emplea material reabsorbible11: 1,6 % frente a más de un 20% en las series antiguas en que se usaban suturas irreabsorbibles. La extirpación de los puntos, la laserización de los granulomas y la dilatación suelen conseguir que la mucosa epitelice con normalidad. En caso contrario, los granulomas pueden ser causa de reestenosis que precise de una nueva intervención7. 8.5.3. Dehiscencias

La infección traqueobronquial, de la herida y la tensión de la sutura, son causa de necrosis de la pared traqueal a nivel de la anastomosis. Lo cual conduce a la dehiscencia parcial o total de la misma, que se sigue de una incidencia de reestenosis hasta del 6% en algunas series16. La dehiscencia total, con separación de los extremos de la sutura traqueal, se manifiesta por estridor y enfisema cérvico-mediastínico, y requiere una actuación decidida para intentar la reconstrucción sobre un tubo en T. En otros pacientes, con sutura en la tráquea torácica, el desbridamiento de la herida y la recuperación del cabo distal hundido en el mediastino dejando un traqueostoma, es la única técnica posible. 8.5.4. Fístula traqueoarterial

Desgraciadamente la evolución no es siempre tan benigna y una pequeña dehiscencia con infección puede conducir a una fístula del tronco arterial braquiocefálico (TAB). Ésta es la complicación más temible y ocurre en el 1-2% de las mejores estadísticas16,20. Los esputos hemoptoicos preceden a una hemoptisis masiva, que sólo en pacientes traqueotomizados o intubados puede cohibirse momentáneamente con insuflación del balón. El tratamiento quirúrgico de urgencia, a través de una cervicoestenotomía, permite el control del TAB, el abordaje de la fístula y la reconstrucción, o el aislamiento del foco mediante by-pass arterio-arterial. Aunque algunos de los enfermos pueden curar, el nivel de secuelas neurológicas posible, cuando no se reconstruye el TAB, dependerá de la calidad de la circulación supletoria.

La necrosis parcial puede ser asintomática y descubrirse en un examen endoscópico, pudiendo ser el origen de un granuloma o llegar a producir una reestenosis traqueal. Su frecuencia varía entre el 2% y el 16%, según distintos autores5,7,16,20. Una nueva resección puede seguirse de buenos resultados anatómicos y funcionales5,7,16,20. Algunos pacientes sólo pueden beneficiarse de dilataciones, laserización, prótesis intraluminales, o de una traqueotomía permanente. 8.5.5. Disfunciones laríngeas

Se presentan con diferentes grados de disfonía después de la operación, manifestándose como una parálisis recurrencial unilateral, temporal o permanente, o como una parálisis total que puede precisar intubación, traqueotomía temporal o tubo en T. La laserización de una cuerda permite la extubación en 1-2 semanas. Otra forma de manifestarse las alteraciones laríngeas es la broncoaspiración de saliva y alimentos, muy frecuente cuando se practica el descenso laríngeo y en las resecciones laringotraqueales (16). Debe colocarse una sonda nasogástrica temporal y realizar una eventual yeyunostomía para la alimentación. La reeducación se produce en la mayoría de pacientes en 3-4 semanas16. El aplastamiento laríngeo y la luxación de aritenoides (laringe blanda) se presenta en los casos de resección cricoidea subtotal o total, lo que hace necesario mantener el tubo nasotraqueal durante un cierto tiempo. Más allá de un mes, es conveniente cambiar a un tubo en T de Montgomery, taponando la rama proximal a fin de permitir la alimentación oral. La persistencia de la luxación de aritenoides o la presencia de «faldones» mucosos en la luz laríngea, pueden resolverse mediante la laserización de los mismos5. 8.5.6. Reestenosis

Han sido durante mucho tiempo el resultado de granulomas recidivantes, que conducen a cicatrices queloideas e hipertróficas por intolerancia a los hilos de sutura. Han disminuido mucho desde que se emplean suturas reabsorbibles, se siguen buenas reglas de preparación preoperatoria y una técnica quirúrgica esme727

Trastornos de la vía aérea superior

rada. Hoy día son las necrosis y desuniones parciales la principal causa de reestenosis. En función de la extensión de la cirugía previa, de la situación del paciente y de la extensión y tipo de reestenosis, se puede intentar bien una nueva resección, bien la laserización y colocación de una endoprótesis. 8.6. Resultados de la cirugía laringotraqueal

Los resultados de la cirugía de las estenosis de la vía aérea superior han sido evaluados en distintas categorías12, aunque no todos los autores siguen dicha pauta. 1. Excelente: total restitución de la vía aérea desde el doble punto de vista funcional y anatómico. Ausencia de disnea incluso al ejercicio, y fonación normal. 2. Bueno: existencia de alguna alteración anatómica y funcional, respiratoria o de fonación, que no impide una actividad normal. 3. Satisfactorio: estenosis tolerada, con disnea al ejercicio pero sin necesidad de tratamiento (dilataciones o láser). 4. Pobre: reestenosis que precisa de dilatación a intervalos más o menos frecuentes. 5. Fallo: paciente que no ha podido ser decanulado, siendo portador de cánula o prótesis endotraqueal. Los resultados de nuestros primeros 24 casos, entre 1973 y 1978, en que sólo aborda-

mos la resección/anastomosis traqueal no fueron buenos, con importantes complicaciones derivadas de las indicaciones, la técnica operatoria y la consiguiente curva de aprendizaje. Desde 1979, la preparación quirúrgica, la sistematización de las indicaciones y una técnica más depurada nos permitieron mejorar los resultados y disminuir la mortalidad. De este modo, en cirugía de resección exclusivamente traqueal fueron excelentes/buenos en el 94,3%, con 3 exitus (3,37%) entre los 89 casos operados. En cuanto a la cirugía con afectación laringo-subglótica, practicamos 128 intervenciones en 110 pacientes. Aquí los resultados definitivos fueron excelentes/buenos en 97 (88%), con 6 exitus (5,4%), 4 de ellos debidos directamente a complicaciones quirúrgicas (dehiscencias, mediastinitis y fístula traqueo-arterial), 1 a sobredosis de droga y 1 a infarto de miocardio masivo al quinto día del postoperatorio (Tablas I y II). Los resultados de las series publicadas difieren según el período comprendido, y la inclusión o no de la experiencia inicial. Es posible también que no exista una total uniformidad en la catalogación de los resultados. La mortalidad en el conjunto de las series varía entre el 2,4% y el 4,5%. Las principales causas son la dehiscencia de sutura y las mediastinitis con o sin fístula traqueo-arterial. La necesidad de intubación en pacientes con insuficiencia respiratoria previa, el infarto de miocardio o el agravamiento de enfermedades intercurrentes, así como algún accidente asfíctico aislado, por

TABLA I Resultados globales de la cirugía en las estenosis traqueales postintubación

Excelente Bueno

Satisfactorio

Fallo

Mortalidad

Autor

Período

Grillo

1965-1992

503

440

87,5

6,2

3,9

2,4

Couraud

1978-1995

251

—

1,5

2,78

Bisson

1975-1989

200

175

87,5

—

4,5

Tarrazona 1979-2005

199

182

91,5

2,5

1,5

4,5

728

Lesiones de laringe y tráquea

TABLA II Resultados de la cirugía en las estenosis laringo-subglóticas

Excelente Bueno Satisfactorio

Pobre

Fallo

Mortalidad

Autor

Período

Pearson

1973-1995

83,7

8,7

2,5

Couraud

1978-1995 116 108

93,2

—

3,4

Grillo

1965-1992 179 152

6,8

—

1,6

Bisson

1975-1989

85,75

—

9,5

4,75

Tarrazona 1978-2005 110

4,6

—

2,7

5,5

obstrucción de la cánula o tubo de intubación, son otras causas de exitus. Los buenos resultados aumentan en los pacientes que se intervienen por primera vez, mientras que las reintervenciones presentan un incremento de las complicaciones, fallos y muertes. Debemos resaltar pues, de acuerdo con Grillo11, la importancia de que la primera intervención sobre una estenosis de la vía aérea superior sea practicada por un cirujano experimentado en cirugía traqueal.

9. 10.

BIBLIOGRAFÍA 1. Grillo HC, Mark EJ, Mathisen DJ, et al. Idiopathic laryngotracheal stenosis and its management. Ann Thorac Surg 1993; 56:80-87. 2. Ashiku SK, Kuzucu A, Grillo HC, et al. Idiopatic laryngotracheal stenosis: Effective definitive treatment with laryngotracheal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 99-107. 3. Couraud L, Bruneteau A, Hazera JR. Desinsertion laryngo-trachéale post-traumatique avec fracture du cartilage cricoïde et arrachement bilatéral du nerf récurrent. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1974; 13: 249-254. 4. Couraud L, Velly JF, Martigne C, et al. Postraumatic disruption of the laryngo-tracheal junction. Eur J Cardio-thorac Surg 1989; 3:441444. 5. Couraud L, Jougon J, Velly JF, et al. Sténoses iatrogènes de la voie respiratoire. Évolution des indications thérapeutiques. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1994; 48:277-283. 6. Borro JM, Tarrazona V, Paris F, et al. Estenosis traqueales no tumorales: consideraciones tera-

11. 12.

13.

14.

15. 16.

péuticas en 102 pacientes. Arch Bronconeumol 1990; 26:17-22. Paris F, Borro JM, Tarrazona V, et al. Management of non-tumoral tracheal stenoses in 112 patients. Eur J Cardio-thorac Surg 1990; 4: 265-269. Couraud L, Brichon PY, Velly JF. The surgical treatment of inflammatory and fibrous laryngotracheal stenosis. Eur J Cardio thorac Surg 1988; 2:410-415. Couraud L, Jougon JB, Velly JF. Surgical treatment of nontumoral stenoses of the upper airway. Ann Thorac Surg 1995; 60:250-260. Maddaus MA, Toth JLR, Gullane PJ, et al. Subglottic tracheal resection and synchronous laryngeal reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1443-1450. Grillo HG, Donahue DM. Postintubation tracheal stenosis. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 1996; 8:370-380. Pearson FG, Gullane P. Subglottic resection with primary tracheal anastomosis: including synchronous laryngotracheal reconstructions. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996, 8:381-391. Couraud L, Jougon JB, Ballester M, et al. Techniques of management of subglottic stenoses with glottic and supraglottic problems. Chest Surg Clin N Am 1996; 6:791-809. Couraud L, Martigne C, Houdelette P, et al. Intérêt de la résection cricoïdienne dans les sténoses crico-tracheales après intubation. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1979; 33:242-246. Grillo HC. Primary reconstruction of airway after resection of subglottic laryngeal and upper tracheal stenosis. Ann Thorac Surg 1982; 33:3-18. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, et al. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 486-493. 729

Trastornos de la vía aérea superior

17. Dumon JF. A dedicate tracheobronchial stent. Chest 1990; 97:328-332. 18. Giudicelli R, Dumon JF, Meric B, et al. Les sténoses trachéales inflammatoires. Attitude thérapeutique et résultats. Ann Chir 1987; 41:491493. 19. Nashef SA, Dromer C, Velly JF, et al. Expanding wire stents in benign tracheobronchial disease: indications and complications. Ann Thorac Surg 1992; 54:937-940. 20. Bisson A, Bonnette P, Ben el Kadi N, et al. Tracheal sleeve resection for iatrogenic stenoses (subglottic laryngeal and tracheal). J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:882-887. 21. Díaz Jiménez JP. Fotorresección con láser en patología traqueobronquial. Med Clin (Barc) 1989; 92:708-715. 22. Gaer JAR, Tsang V, Khaghani A, et al. Use of endotracheal silicone stents for relief of tracheobronchial obstruction. Ann Thorac Surg 1992; 54:512-516.

730

23. Dedo HH, Fishman NH. Laryngeal release and sleeve resection for tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1969; 78:285-296. 24. Montgomery WW. Suprahyoid release for tracheal anastomosis. Arch Otolaryngol 1974; 99: 255-260. 25. Couraud L, Ballester MJ, Delaisement C. Acquired tracheoesophageal fistula and its management. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996; 8:392-399. 26. Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, et al. Management of acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg 1991; 52:759-765. 27. Couraud L, Moreau JM, Velly JF. The growth of circumferential scars of the major airways from infancy to adulthood. Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4:521-526. 28. Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, et al. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70:806-816.

Secciรณn VI

Trastornos obstructivos respiratorios 44. Enfermedad pulmonar obstructiva crรณnica 45. Asma

Sección VI 44.1

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Concepto. Epidemiología Etiopatogenia Alvar Agustí García-Navarro

1. CONCEPTOS

Muy recientemente, la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) han publicado un documento conjunto en el que definen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como «un proceso prevenible y tratable, caracterizado por limitación al flujo aéreo no completamente reversible, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente producidos por el hábito tabáquico. Aunque la EPOC afecta primariamente a los pulmones, también produce consecuencias sistémicas (extra-pulmonares) significativas»1. Esta definición de consenso, resultado del esfuerzo conjunto de numerosos expertos europeos y norteamericanos, pone de manifiesto algunos de los problemas conceptuales que existen actualmente en el ámbito de la EPOC. En primer lugar, es destacable que la definición de una enfermedad comience estableciendo que se trata de una entidad «prevenible y tratable».

Este comienzo (poco habitual en otras enfermedades) no es casual y pretende enfatizar dos aspectos clave de la EPOC: su posible prevención (mediante la evitación de su principal factor de riesgo: el consumo de tabaco) y la capacidad del armamentarium terapéutico actual de tratar eficazmente los síntomas de los pacientes con EPOC con lo que, sin duda, se contribuye a mejorar su calidad de vida y, posiblemente, su pronóstico vital2. En segundo lugar, a diferencia de la mayoría de las definiciones empleadas en otras enfermedades (basadas generalmente en su etiología), la EPOC se define sobre la base de una alteración funcional (obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo) que ni siquiera es exclusiva de la enfermedad objeto de definición (otras numerosas enfermedades respiratorias crónicas también la presentan). Es cierto, no obstante, que por vez primera se incluye en la definición una mención a su principal factor de riesgo (el hábito tabáquico) y se reconoce el papel de uno de sus mecanismos pa733

Trastornos obstructivos respiratorios

togénicos más importantes (la respuesta inflamatoria). En tercer lugar, la definición obvia que, en su concepción actual, el término EPOC no corresponde a una única enfermedad, sino que engloba diversas entidades patológicas que coexisten en proporciones variables en pacientes diferentes. En este sentido es útil considerar la EPOC como una enfermedad «multi-dominio» en la que la afectación de diferentes «compartimientos» (vías aéreas, alveolos, circulación pulmonar, músculos respiratorios y esqueléticos, etc.) puede ocurrir en proporción variable en pacientes diferentes. De hecho, esta definición reconoce por vez primera que la EPOC no se limita a la esfera pulmonar sino que también se asocia a numerosos «efectos sistémicos» (Tabla I)3, efectos que son de gran relevancia clínica por cuanto tienen valor pronóstico independiente del grado de alteración pulmonar y precisan de un tratamiento específico, diferente al empleado para tratar las alteraciones estructurales del parénquima pulmonar3. Con independencia de estos aspectos conceptuales, en lo que todos los expertos sí están de acuerdo es en la extraordinaria importancia

socio-sanitaria de la EPOC, ya que se trata de una enfermedad: 1) muy prevalente en la actualidad y más en el futuro inmediato; 2) que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y el pronóstico vital del paciente, y 3) muy cara, especialmente debido al coste asociado a los episodios de agudización (AEPOC)1. Es por ello que aspectos como la mejora de su diagnóstico y el empleo de los tratamientos ya existentes, además del impulso a la investigación de sus aspectos mas básicos, constituyan una prioridad en la agenda de la mayoría de gobiernos, sociedades científicas y agencias de financiación. 2. DEFINICIONES

La EPOC es una enfermedad multidimensional que afecta, en proporción diversa, al árbol traqueo-bronquial, al tejido alveolar, a la circulación pulmonar, a la musculatura respiratoria (fundamentalmente al diafragma) y a diversos órganos extrapulmonares (efectos sistémicos). Todas estas alteraciones pueden co-

TABLA I Principales efectos sistémicos (extrapulmonares) de la EPOC3

Inflamación sistémica Estrés oxidativo Niveles plasmáticos elevados de citocinas y reactantes de fase aguda Células inflamatorias activadas (neutrófilos/linfocitos) Alteraciones nutricionales y pérdida de peso Aumento del gasto energético basal Alteraciones en la composición corporal Alteraciones en el metabolismo aminoácido Disfunción muscular esquelética Pérdida de masa muscular Alteraciones en la estructura y función muscular Limitación al ejercicio de origen periférico Otros efectos sistémicos potenciales Alteraciones cardiovasculares Alteraciones del sistema nervioso central y periférico Efectos metabolismo óseo Anemia

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

existir en un paciente determinado en proporción variable. La bronquitis crónica constituye la manifestación clínica fundamental de la afectación del árbol traqueo-bronquial en la EPOC. Por consenso internacional, se acepta que un paciente padece bronquitis crónica si presenta tos y/o expectoración durante más de 3 meses al año, 2 años consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarla (bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, etc.)1. El caso de las bronquiectasias, sin embargo, posiblemente tenga que ser revisado porque el desarrollo de las modernas técnicas de imagen (tomografía axial computarizada, TAC) ha permitido comprobar que una porción no despreciable de pacientes con EPOC y «bronquitis crónica» presentan bronquiectasias4. La bronquiolitis, es decir, la inflamación de la pequeña vía aérea periférica (de calibre inferior a 2 mm), también está presente en la EPOC. De hecho, es su presencia la que contribuye de forma más notable a la limitación del flujo aéreo que caracteriza la enfermedad5. El enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos como la destrucción permanente de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal1. La desaparición de las paredes alveolo-capilares supone la coalescencia de alveolos vecinos, causa la aparición de auténticas cavidades en el seno del parénquima pulmonar (bullas), dificulta el tránsito de la sangre a través de la circulación pulmonar (lo que es motivo de hipertensión pulmonar y cor pulmonale) y altera de forma notable el intercambio pulmonar de gases (especialmente durante el ejercicio)6. Además de verse afecta de forma «indirecta» por la presencia de enfisema, la circulación pulmonar en la EPOC también puede afectarse de forma «directa», ya sea por la presencia de inflamación periarterial7 y/o por la aparición de apoptosis endotelial8. De hecho, esta última puede contribuir, por sí misma, a explicar el desarrollo de enfisema9. Las alteraciones estructurales de las vías aéreas y del parénquima pulmonar descritas anteriormente tienen consecuencias directas sobre la función de los músculos respiratorios, especialmente el diafragma. En primer lugar, la obstrucción crónica al flujo aéreo que se produce en

la EPOC (véase el apartado Fisiopatología) supone el desarrollo de insuflación pulmonar (aumento del volumen pulmonar) y un aumento del trabajo ventilatorio. Ambas circunstancias, unidas a un intercambio de gases ineficaz (con la aparición de hipoxemia arterial y, en ocasiones, hipercapnia) pueden causar fatiga diafragmática y, eventualmente, fracaso ventilatorio10. Los denominados efectos sistémicos de la EPOC (Tabla I) son de descripción relativamente reciente3. Entre los mejor conocidos y estudiados se encuentra la inflamación sistémica y la disfunción muscular esquelética3,11. La primera se caracteriza por la presencia de niveles elevados en plasma de diversas citocinas proinflamatorias (TNF_, IL-8, IL-6, LPS, PCR), estrés oxidativo (especialmente durante los episodios de AEPOC) y circulación periférica de células inflamatorias activadas (fundamentalmente neutrófilos y linfocitos)3. La segunda se caracteriza por la combinación de dos fenómenos distintos: la pérdida de masa muscular esquelética (caquexia) y la disfunción de la masa muscular restante, posiblemente relacionada etiopatogénicamente con la presencia de inflamación sistémica y/o hipoxia tisular. La disfunción muscular esquelética en la EPOC tiene implicaciones clínicas muy importantes, por cuanto tiene valor pronóstico per se (es decir, con independencia del grado de alteración de la función pulmonar existente)12 y supone una causa tratable de disfunción (por consiguiente, de mala calidad de vida) en estos pacientes13. 3. EPIDEMIOLOGÍA

Diversos estudios epidemiológicos recientes han mostrado unos resultados muy preocupantes en relación con la EPOC ya que: 1) la EPOC es una enfermedad muy frecuente14. En nuestro país, su prevalencia oscila alrededor del 9% en los individuos de más de 40 años de edad15; 2) la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que la prevalencia de la EPOC aumentará en el futuro (debido fundamentalmente a la frecuencia del hábito tabáquico entre los adolescentes y en los países en desarrollo)16. Se calcula así que en el año 2020 la EPOC pasará a ocupar la tercera plaza en el 735

Trastornos obstructivos respiratorios

ranking de enfermedades con mayor impacto sociosanitario (desde la sexta posición que ya ocupa en la actualidad)16; 3) aunque la EPOC era tradicionalmente una enfermedad que afectaba sobre todo a varones, el diagnóstico de EPOC es cada vez más frecuente (y lo será más aún en el futuro) entre las mujeres, debido a los cambios habidos en la prevalencia y distribución por sexos del hábito tabáquico en las últimas décadas del siglo XX14; 4) la EPOC es la única de las enfermedades crónicas más frecuentes cuya mortalidad no ha disminuido en los últimos 30 años (como ha hecho, por ejemplo, la de las enfermedades cardiovasculares). Muy al contrario, ha aumentado mas de un 150%17; y 5) la proporción de pacientes no diagnosticados (y, por consiguiente, no tratados) es muy superior a la de los pacientes correctamente identificados y tratados15. Por todo ello, la EPOC supone un problema de salud pública de enorme magnitud. 4. FACTORES DE RIESGO. ETIOLOGÍA

En nuestra sociedad, el hábito tabáquico es el principal factor de riesgo de la EPOC1,17. En sociedades rurales de Sudamérica y Asia se postula que la polución doméstica derivada del hábito de cocinar con leña en el interior de la vivienda también pueda contribuir a explicar la aparición de EPOC en individuos no fumadores17. El papel de la polución atmosférica de las grandes ciudades occidentales y el deri-

vado de la exposición a diversos contaminantes laborales es más controvertido14,18. Aunque el hábito tabáquico es, sin duda, el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la EPOC, no todos los fumadores desarrollan la enfermedad1. Por ello el tabaco se considera hoy en día un factor patogénico necesario, aunque no suficiente para el desarrollo de la enfermedad, y se postula la necesidad de que, junto al hábito tabáquico, coexistan otros factores que expliquen el desarrollo de la enfermedad1. Entre ellos cabe destacar factores de tipo individual y ambiental (Tabla II). La relevancia individual de cada uno de estos factores y, sobre todo, su interacción en un individuo concreto para favorecer el desarrollo de EPOC es todavía desconocida en gran parte1. Entre los factores de tipo individual se considera que la dotación genética de cada individuo juega un papel fundamental en la etiología de la EPOC1. En la actualidad, el único déficit genético conocido claramente asociado a enfisema es el déficit de alfa-1-antitripsina19. Sin embargo, su prevalencia entre los pacientes con EPOC es muy baja (inferior al 1%)19, por lo que se considera que deben existir otras alteraciones genéticas todavía no descritas que contribuyan a explicar la patogenia de la enfermedad. Se considera, asimismo, que es improbable que la alteración de un único gen explique la susceptibilidad de algunos fumadores para el desarrollo de EPOC. Al contrario, se cree que la EPOC es una enfermedad de tipo poligénico, es decir, una enfermedad en la que la

TABLA II Mecanismos potenciales de susceptibilidad a la EPOC

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Ambientales

Genéticos

Tabaco Activo Pasivo (intra utero) Dieta Polución atmosférica Infecciones respiratorias

Sexo Raza Bajo peso al nacer Hiperreactividad bronquial Genes específicos alfa-1-antitripsina Otros no identificados

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

combinación simultánea de alteraciones en diversos genes explicaría el aumento del riesgo que se da en determinados fumadores20. Aunque se han propuesto muy diversos genes «candidatos», entre los que se incluyen genes proinflamatorios (TNF_, diversas interleucinas), anti-oxidantes (SOD, catalasa), relacionados con la hiperrespuesta bronquial (la famosa teoría holandesa de la EPOC), etc.21, en la actualidad todavía no se ha identificado de forma inequívoca qué conjunto de genes explica realmente la susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad. Es posible que, además, este conjunto varíe con la etnia del individuo, lo que explicaría la diversa prevalencia de EPOC en individuos de razas diferentes22. Junto a estos factores genéticos, se postula la existencia de diversos factores ambientales (Tabla II) capaces de contribuir al desarrollo de EPOC en algunos fumadores particularmente susceptibles a la enfermedad. Así, se ha sugerido que alteraciones en el desarrollo pulmonar pudieran favorecer la aparición de EPOC en la edad adulta23. A su vez, estas alteraciones en el desarrollo pulmonar podrían ser debidas a procesos ocurridos intra-utero (p. ej., el hábito tabáquico de la madre)24 , durante la infancia (p. ej., déficit nutricionales o infecciones víricas)23,25 o durante la adolescencia (p. ej., el inicio temprano en el hábito tabáquico, cuando el pulmón todavía no ha alcanzado su máximo desarrollo potencial)23. 5. PATOGENIA

La patogenia de la EPOC no es bien conocida. En parte ello es debido a la heterogeneidad del término EPOC que, al menos, engloba una enfermedad de las vías aéreas (bronquitis crónica/bronquiolitis) y otra del parénquima pulmonar (alveolos). Con respecto a la primera de ellas (bronquitis crónica/bronquiolitis), actualmente se considera que una respuesta inflamatoria excesiva o inapropiada al humo del tabaco constituye el principal factor patogénico1,17. Esta afirmación se basa en la presencia de células inflamatorias en las vías aéreas de los pacientes con EPOC, fundamentalmente neutrófilos y linfo-

citos T, así como en la determinación de niveles elevados de citocinas proinflamatorias en el exudado bronquial1. Esta reacción inflamatoria es diferente de la que aparece en el asma bronquial, caracterizada por engrosamiento de la membrana basal, presencia de linfocitos T CD4+ y eosinófilos1. En la EPOC, la inflamación bronquial se caracteriza por la presencia de linfocitos T CD8+ (en mayor proporción que la de linfocitos CD4+, lo que conduce a un cociente CD4+/CD8+ inferior a la unidad) y algunos neutrófilos1. Sin embargo, todavía existen numerosas cuestiones relacionadas con la respuesta inflamatoria de las vías aéreas en la EPOC. Entre ellas destacan las dos siguientes: 1) no se sabe qué diferencia la respuesta inflamatoria «normal» al humo del tabaco (es decir, la que se presenta en todos los fumadores) de la «patológica» (es decir, la que conduce o, quizás mejor, se asocia a EPOC). Posiblemente, la respuesta a esta pregunta tenga que ver con la dotación genética del individuo, tal y como se ha discutido con anterioridad, y 2) no se sabe por que la respuesta inflamatoria en pacientes con EPOC no desaparece al cesar el hábito tabáquico5. Se ha sugerido que quizás tenga relación con algún tipo de respuesta autoinmune en estos enfermos5,26. La patogenia del segundo componente importante de la EPOC, es decir, la patogenia de su afectación alveolar (enfisema), es también desconocida en muchos aspectos. En general, se considera que el «componente inflamatorio» alveolar es relativamente escaso27. Por el contrario, basados en el modelo de enfisema que caracteriza a los pacientes con déficit de alfa-1 antitripsina, tradicionalmente el enfisema pulmonar en la EPOC había sido atribuido al desequilibrio entre proteasas (producidas fundamentalmente por neutrófilos y macrófagos) y antiproteasas9. Sin descartar por completo su papel, más recientemente se ha observado que otros factores pueden contribuir de forma significativa a la «desaparición» de unidades alveolares (el elemento central del enfisema). Entre ellas destaca el estrés oxidativo y la apoptosis endotelial28. Es interesante observar que ambos fenómenos también se dan en la «desaparición» de masa muscular esquelética (caquexia)29, uno de los efectos sistémicos más característicos de la EPOC, especialmente de aquellos pacientes 737

Trastornos obstructivos respiratorios

con enfisema pulmonar3 (Tabla I), por lo que cabría plantearse el papel global de la muerte celular programada en la patogénesis de la EPOC. De hecho, ésta es una de las características del proceso de envejecimiento fisiológico, y estudios recientes comienzan a explorar la posibilidad de que una aceleración de este proceso de envejecimiento fisiológico pueda contribuir también a la patogenia de la EPOC. En resumen, la patogenia de la EPOC es compleja, posiblemente heterogénea (como lo es la propia naturaleza de esta enfermedad) y todavía desconocida en muchos aspectos. De forma posiblemente un tanto simplista, actualmente se considera que la alteración de las vías aéreas de la EPOC se caracteriza, fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria anómala o excesiva frente al humo del tabaco, capaz de autoperpetuarse al cesar este último. Por el contrario, el componente inflamatorio es menor en el compartimiento alveolar (enfisema); en él los fenómenos oxidativos y pro-apoptóticos parecen desempeñar un papel mucho más relevante. Es posible, no obstante, que todos estos fenómenos (inflamación, oxidación y apoptosis) estén relacionados entre sí. El papel de la carga genética del individuo posiblemente modula la intensidad y características de todas estas respuestas biológicas frente al humo del tabaco (o, quizás, otros agentes inhalados en otras latitudes y culturas). 6. ANATOMÍA PATOLÓGICA

De nuevo, la descripción de las alteraciones anatomopatológicas de la EPOC precisa la diferenciación de los diversos compartimientos afectados por la enfermedad. La afectación bronquial en la EPOC se caracteriza por la presencia de hipertrofia glandular (relacionada con la hipersecreción mucosa característica de la enfermedad), engrosamiento de la capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso (fundamentalmente linfocitos T) y atrofia cartilaginosa (en las grandes vías aéreas)1. Puede aparecer, además, metaplasia escamosa en el epitelio ciliado bronquial1. La afectación parenquimatosa se caracteriza (en aquellos pacientes que desarrollan enfise738

ma) por la desaparición de tabiques capilares y confluencia de grandes espacios alveolares1. Ello supone una pérdida importante de anclajes bronquiales, lo que facilita el colapso dinámico de las pequeñas vías aéreas periféricas y contribuye a la hiperinflación dinámica característica de la enfermedad1 (véase el apartado de Fisiopatología). Aunque tradicionalmente se describen dos tipos de enfisema en relación con la ubicación y extensión de la destrucción del acino pulmonar (enfisema centrolobulillar y enfisema panacinar), su repercusión y relevancia en los pacientes con EPOC es poco clara. La circulación pulmonar también se afecta en los pacientes con EPOC. Ya en etapas tempranas de la enfermedad puede constatarse la presencia de engrosamiento de la íntima e hipertrofia de la capa muscular7. Estas alteraciones se hacen más evidentes a medida que la enfermedad avanza. Tanto el diafragma10 como la musculatura esquelética11 también presentan alteraciones estructurales características en los pacientes con EPOC, entre las que destacan el cambio en la expresión fenotípica de los diversos tipos de fibras musculares y la presencia de apoptosis. 7. FISIOPATOLOGÍA

La característica definitoria de la EPOC es la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, poco reversible tras tratamiento broncodilatador (a diferencia del asma bronquial). Esta obstrucción al flujo aéreo tiene un origen doble30. De una parte, las alteraciones estructurales de las vías aéreas periféricas (no las centrales) aumentan la resistencia al flujo y lo limitan durante la espiración. De otra, la pérdida de anclajes alveolares resultante de la presencia de enfisema pulmonar permite el colapso dinámico de estas vías aéreas periféricas y contribuye también a limitar el flujo espiratorio. La relevancia fisiopatológica de estos dos mecanismos varía entre pacientes diferentes. Esta limitación al flujo aéreo (junto con el aumento de la elasticidad pulmonar que se asocia al enfisema) favorece el fenómeno de hiperinflación dinámica y, a la larga, el desarrollo de atrapamiento aéreo e insuflación pulmonar30.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Todas estas alteraciones estructurales provocan una mal-distribución de la ventilación alveolar, el desarrollo de una distribución anómala de los cocientes ventilación-perfusión alveolares, una disminución de la capacidad de transferencia de monóxido de carbono y, en definitiva, un intercambio pulmonar de gases ineficaz6. El resultado final es la aparición de hipoxemia arterial y, en casos avanzados, hipercapnia. La tolerancia al ejercicio está a menudo reducida en los pacientes con EPOC. El origen de esta limitación es frecuentemente multifactorial e incluye: 1) factores mecánicos pulmonares (fundamentalmente el grado de hiperinflación dinámica)30; 2) alteraciones en el intercambio pulmonar de gases y en el aporte de oxígeno a los tejidos periféricos6, y 3) fatiga de los músculos respiratorios y/o esqueléticos. BIBLIOGRAFÍA 1. Celli BR, MacNee W, Agusti AG, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932- 946. 2. Rennard S, Carrera M, Agusti AG. Management of chronic obstructive pulmonary disease: are we going anywhere? Eur Respir J 2000; 16:10351036. 3. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:347-360. 4. O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, et al. Physiological and radiological characterisation of patients diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Thorax 2000; 55:635642. 5. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004; 350:2645-2653. 6. Agustí AGN, Barberá JA. Chronic pulmonary diseases: Chronic obstructive pulmonary disease and idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1994; 49:924-932. 7. Santos S, Peinado VI, Ramírez J, et al. Characterization of pulmonary vascular remodelling in smokers and patients with mild COPD. Eur Respir J 2002; 19:632-638. 8. Kasahara Y, Tuder RM, Cool CD, et al. Endothelial cell death and decreased expression of vascular endothelial growth factor and vascular endothelial growth factor receptor 2 in emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 737-744.

9. Shapiro SD. Evolving concepts in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21:621-632. 10. Levine S, Kaiser L, Leferovich J, et al. Cellular adaptions in the diaphragm in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1997; 337:1799-1806. 11. American Thoracic Society and European Respiratory Society. Skeletal Muscle Dysfunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:S1-S40. 12. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, et al. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1151-1156. 13. Ries AL, Carlin BW, Casaburi R, et al. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest 1997; 112:13631396. 14. Anto JM, Vermeire P, Vestbo J, et al. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001; 17:982-994. 15. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118:981-989. 16. Murray CJL. López AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349:1269-1276. 17. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276. 18. Bergdahl IA, Toren K, Eriksson K, et al. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust. Eur Respir J 2004; 23:402-406. 19. Silverman EK, Pierce JA, Province MA, et al. Variability of pulmonary function in alpha-1antitrypsin deficiency: Clinical correlates. Ann Intern Med 1989; 111:982-991. 20. Lomas DA, Silverman EK. The genetics of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2001; 2:20-26. 21. Sanford AJ, Weir TD, Paré PD. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997; 10:1380-1391. 22. Buist AS, Vollmer VV, Wur Y, et al. Effects of cigarrete smoking on lung function in four population samples in the people’s republic of China. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1393-1400. 23. Wang X, Mensinga TT, Schouten JP, et al. Determinants of Maximally Attained Level of Pulmonary Function. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:941-949. 739

Trastornos obstructivos respiratorios

24. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, et al. Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease. Brit Med J 1991; 303:671-675. 25. Hogg JC. Latent adenoviral infection in the pathogenesis of emphysema. Chest 2000; 117:282S285S. 26. Agusti AGN, MacNee W, Donaldson K, et al. Hypothesis: Does COPD have an autoimmune component? Thorax 2003; 58:832-834. 27. Voelkel NF, Cool C, Taraceviene-Stewart L, et al. Janus face of vascular endothelial growth factor: the obligatory survival factor for lung vascu-

740

lar endothelium controls precapillary artery remodeling in severe pulmonary hypertension. Crit Care Med 2002; 30: S251-S256. 28. Tuder RM, Petrache I, Elias JA, et al. Apoptosis and emphysema: the missing link. Am J Respir Cell Mol Biol 2003; 28:551-554. 29. Agusti AGN, Sauleda J, Miralles C, et al. Skeletal Muscle Apoptosis and Weight Loss in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:485-489. 30. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004; 364:709-721.

Sección VI 44.2

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Manifestaciones clínicas Ciro Casanova Macario

1. INTRODUCCIÓN

2. HISTORIA NATURAL

Aunque los aspectos clínicos son muy importantes en todas las enfermedades, su verdadero protagonismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sólo lo han alcanzado en estos últimos años, cuando los nuevos consensos han considerado que un manejo correcto de la enfermedad no sólo tiene que intentar preservar el daño pulmonar, sino que es extraordinariamente relevante el paciente, como un todo, siendo uno de los objetivos principales la disminución de los síntomas clínicos. Esto ha quedado plasmado tras la inclusión de las manifestaciones clínicas en la clasificación de gravedad de la enfermedad, donde se persiguen varios objetivos: un aumento del diagnóstico precoz, facilitar un tratamiento más individualizado e incrementar las posibilidades de beneficio de las diferentes opciones terapéuticas1-3. Esto ha servido para tener una visión menos nihilística y más amplia de la EPOC, que, tradicionalmente, ha estado muy marcada por el FEV1 y la PaO2.

Nuestro conocimiento de la historia natural de la EPOC es bastante limitado, ya que está basado en dos estudios longitudinales, en los que el único parámetro de seguimiento fue el FEV14,5. Además, el estudio considerado clásicamente más importante y que ha marcado nuestro concepto de la enfermedad, se realizó sobre datos recogidos a pacientes en la década de 19604. En él se describe que, a partir de los 25-30 años, existe una lenta y progresiva disminución del FEV1 de aproximadamente 2030 ml/año, que en al menos un 20% de la población fumadora («fumadores susceptibles») se incrementa hasta 70 ml/año y puede alcanzar cifras de 200-250 ml/año si coexiste un déficit de alfa-1-antitripsina. Este descenso anual no es uniforme, siendo más rápido en la EPOC moderada, y se enlentece en las fases más avanzadas de la enfermedad. Además, estas cifras de descenso del FEV1 se obtuvieron de valores promedios de una cohorte, pero en la práctica clínica habitual observamos una gran variabilidad individual, y así, pacientes 741

Trastornos obstructivos respiratorios

que han dejado de fumar, y tienen iguales o superponibles valores de FEV1 pueden tener cursos muy diferentes, existiendo casos en que el FEV1 se mantiene estable y su pérdida anual es mínima o inexistente. Por otra parte, no debemos olvidar que la presencia de hiperreactividad bronquial parece favorecer un descenso más acelerado del FEV1 y, en la actualidad, existen dudas razonables sobre si alguna de las nuevas terapias broncodilatadoras pueden modificar el curso evolutivo de la enfermedad6. Aunque en los últimos años se han buscado alteraciones genéticas que expliquen la susceptibilidad de un porcentaje de fumadores a desarrollar EPOC, hasta ahora sólo se ha demostrado para el déficit intenso de la alfa-1antitripsina.También parece claro, por los recientes datos del Lung Health Study, que pacientes con EPOC que dejan de fumar disminuyen la pendiente de declinación, que se aproxima así a la de las personas no fumadoras5. En este estudio no se observaron diferencias de susceptibilidad por el sexo en la población fumadora, aunque éste es un aspecto que permanece controvertido. Por lo descrito, debemos tener presente que, para diagnosticar a una persona de EPOC, debe existir un antecedente tabáquico, aunque en algunas áreas de Centroamérica, Sudamérica, China y la India, la EPOC pueda estar ligada a la inhalación de humo procedente de sistemas de calefacción con combustible vegetal («humo de leña»). No obstante, estos pacientes, que son generalmente mujeres, presentan una mayor afectación inflamatoria de la vía aérea y menos enfisema que los de EPOC por humo de tabaco. En general, las alteraciones espirométricas se producen tras una exposición tabáquica de al menos 20 paquetes/año. Los síntomas clínicos son infravalorados, inicialmente, por los pacientes, de tal manera que, en la práctica clínica, un paciente con EPOC raramente es estudiado por debajo de los 50 años. En la mayor parte de los estudios de cohortes amplias, la edad media de los pacientes con EPOC se sitúa en la década de los sesenta. Además, se necesitan nuevos estudios longitudinales con cohortes amplias que nos aporten información sobre otros parámetros de gran importancia en la evaluación de los pacientes con EPOC como: 742

la disnea, los volúmenes pulmonares, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio, las exacerbaciones, etc. 3. CLÍNICA

Una correcta evaluación clínica debiera considerar la anamnesis y un examen físico, que, además de la afectación pulmonar relacionada con la EPOC, incluya su repercusión sistémica, así como otras posibles alteraciones torácicas y comorbilidad generalmente asociada a esta enfermedad en relación con la exposición al humo de tabaco3. Los síntomas y signos físicos de la EPOC son inespecíficos y comunes con otras enfermedades respiratorias y cardiológicas. 3.1. Síntomas respiratorios

Tos: inicialmente puede ser intermitente, pero posteriormente es diaria, de poca intensidad, predominio matutino y, rara vez, nocturna y no productiva. Expectoración: más frecuente matutina, de color blanquecino y de pequeña cuantía. Si su volumen es superior a 30 ml en 24 horas, sugiere la presencia de bronquiectasias. También puede existir aumento de su volumen, o cambio de color, en las agudizaciones de la enfermedad. La expectoración mantenida durante tres meses al año y dos años consecutivos se considera diagnóstico de bronquitis crónica. No obstante, este concepto del consenso CIBA de 1958 está sujeto a controversia en el momento actual2. Disnea: experiencia subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar. Suele presentarse más tardíamente, cuando existe un daño pulmonar importante. Su presencia al esfuerzo suele ser el primer síntoma por el cual consultan los pacientes. Es progresiva, y constituye el síntoma más relevante por su estrecha relación con la calidad de vida del enfermo. Puede ser percibida de forma desigual por pacientes con igual grado de obstrucción. Tiene mejor correlación con la hiperinflación pulmonar o con los test de ejercicio7. Esta discordancia con algunos parámetros funcionales se explica porque en su génesis coexisten factores fisioló-

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

gicos, sociales y psicológicos. Los pacientes con EPOC, sobre todo en fases avanzadas, presentan, con gran frecuencia, ansiedad y depresión que contribuyen a un incremento de la disnea e inmovilidad física, con el consiguiente deterioro de la enfermedad2. Existen varios instrumentos de medida y valoración de la disnea. Por su sencillez y fiabilidad (predice calidad de vida y supervivencia), se utiliza generalmente su cuantificación mediante la escala modificada del Medical Research Council (MRC)1-3,8,9. 3.2. Examen físico

Suele ser normal hasta estadios avanzados de la enfermedad. Signos respiratorios: en la inspección podemos observar deformidad torácica por hiperinflación pulmonar, respiración con los labios fruncidos, uso de los músculos accesorios y movimientos paradójicos de la pared torácica y abdominal. En pacientes con insuficiencia respiratoria puede ser evidente una ligera taquipnea. Existe mayor timpanismo a la percusión y, en la auscultación pulmonar, se detectan roncus y sibilancias espiratorias junto con hipoventilación global. Signos sistémicos: si existe cor pulmonale, podemos observar ingurgitación yugular, hepatomegalia y edema en las extremidades inferiores. En la auscultación cardiaca, los ruidos suelen estar disminuidos y puede oírse un clic sistólico de eyección pulmonar y un soplo sistólico de regurgitación tricuspídea. La ciano-

sis central indica generalmente hipoxemia muy intensa (PaO2 < 50 mmHg). Con frecuencia, los pacientes presentan pérdida de la masa muscular y debilidad muscular periférica3. Esta disfunción muscular esquelética es un limitante importante del ejercicio de los pacientes. Su causa es incierta, aunque posiblemente sea multifactorial: sedentarismo, malnutrición, inflamación sistémica, hipoxia tisular, estrés oxidativo, etc.10 La desnutrición importante, con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 21, puede ocurrir en un 10-15% de los pacientes. Este factor nutricional ha demostrado tener gran relevancia en el pronóstico de los pacientes, motivo por el cual las guías actuales recomiendan valorar el IMC3,11,12. 4. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

En presencia de un cuadro clínico compatible, la existencia crónica de una limitación del flujo aéreo, objetivada mediante la espirometría, define la enfermedad. Aunque un cociente FEV1/FVC < 70% constituye el umbral diagnóstico, el FEV1 post-broncodilatador es la variable espirométrica utilizada en la mayor parte de las guías para definir la gravedad de la EPOC (Tabla I). Esta clasificación ha demostrado su utilidad en la predicción de la calidad de vida, utilización de recursos sanitarios, desarrollo de exacerbaciones y mortalidad3,13,14. No obstante, los valores umbral de FEV1 propuestos son arbitrarios y pueden sobrestimar

TABLA I Clasificación espirométrica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Gravedad En riesgo Pacientes que: Fuman o están expuestos a polución ambiental Tienen tos, expectoración o disnea Tienen historia familiar de enfermedad respiratoria Ligera Moderada Grave Muy grave

FEV1/FVC post-BDl

FEV1 (% pred)

> 0,7

* 80

) 0,7 ) 0,7 ) 0,7 ) 0,7

* 80 50-79 30-50 < 30

743

Trastornos obstructivos respiratorios

la prevalencia de la EPOC en pacientes de edad avanzada1,2. Además de la espirometría, la radiografía de tórax, aunque es una prueba de baja sensibilidad diagnóstica, debe realizarse en todos los pacientes, para excluir otras enfermedades (cáncer, insuficiencia cardiaca, etc.), detectar bullas, valorar los cambios en los vasos pulmonares y signos de hiperinflación pulmonar1,2. En formas de EPOC moderada-grave, pueden existir alteraciones significativas del intercambio de gases. Aunque la determinación de la saturación de oxígeno mediante oximetría es orientativa, debemos realizar una gasometría arterial2. Sus valores determinarán la existencia, grado y tipo de insuficiencia respiratoria, y nos alertarán sobre la necesidad de oxigenoterapia. Aunque no está expresado con rotundidad en los recientes consensos, las pruebas de ejercicio deben incorporarse a la evaluación de estos pacientes. La prueba de marcha de 6 minutos (PM6) por su sencillez, estandarización, reproducibilidad y bajo riesgo cardiopulmonar es la prueba de elección15. Esta prueba representa un esfuerzo submáximo y ha mostrado buena correlación con otras pruebas de esfuerzo máximo como la cicloergometría. Las pruebas de la respuesta al ejercicio, a diferencia de las de reposo, reflejan mejor la integración de otros sistemas como el cardiovascular y el muscular, y muestran una mejor relación con la disnea y calidad de vida que el FEV1 7,16. Además, la PM6 se ha mostrado como un fuerte predictor de exacerbaciones y supervivencia en la EPOC17. No obstante, es necesario mejorar las ecuaciones de predicción de esta prueba y el conocimiento de su evolución, lo que podría indicarnos con qué periodicidad tendríamos que practicar la medición en nuestros pacientes. Es posible que la periodicidad varíe con la gravedad de la enfermedad. La determinación de los volúmenes pulmonares estáticos (TLC, FRC y RV) es útil para la selección de los pacientes con enfisema pulmonar candidatos a la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP)18. En los últimos años la hiperinflación pulmonar dinámica, y su estimación a través de la capacidad inspiratoria (IC), ha evidenciado una buena correlación con la disnea y la capacidad de ejercicio 744

de los pacientes con EPOC7. Además, recientemente, la hiperinflación pulmonar estática valorada a través del cociente IC/TLC o fracción inspiratoria ha demostrado ser un excelente factor predictor de mortalidad de la enfermedad19. La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) tiene, en la actualidad, un uso muy reducido en la EPOC, empleándose para la estratificación de pacientes candidatos a CRVP3,18. Las pruebas de función muscular respiratoria no se realizan de forma rutinaria y pueden estar afectadas por la hiperinflación y alteraciones en la mecánica respiratoria. Pueden servir de ayuda si sospechamos miopatía esteroidea o la existencia de aumento de la disnea o la hipercapnia de forma desproporcionada respecto de las cifras del FEV11-3. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) debe emplearse en pacientes que van a someterse a tratamientos quirúrgicos, como la resección de bullas (bullectomía), la CRVP y el trasplante pulmonar. Además, permite valorar la existencia de bronquiectasias. La TCAR ofrece una mejor imagen anatómica, mantiene una buena correlación con los hallazgos patológicos y puede diferenciar el tipo de enfisema. No obstante, esta información no modifica la actitud terapéutica y la TCAR no se utiliza habitualmente en la evaluación de los pacientes con EPOC 1-3. Si sospechamos hipertensión pulmonar, la medición de la presión arterial pulmonar por ecocardiografía-doppler es el mejor método no invasivo. Su determinación puede ser dificultosa si existe hiperinsuflación pulmonar. La ecocardiografía también puede valorar el grado de disfunción ventricular izquierda2,3. Los estudios de polisomnografía nocturna sólo estarán indicados cuando sospechemos la coexistencia de síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS), u otro tipo de trastornos ventilatorios durante el sueño1-3. Además de los síntomas característicos del SAHOS, la existencia de clínica de hipertensión pulmonar o hipercapnia desproporcionada respecto a las cifras de PaO2 o FEV1, debe ponernos en alerta. Dentro de los estudios analíticos, el hemograma es útil para detectar anemia o poliglobulia. La medición de los niveles de alfa-1-an-

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

titripsina debe realizarse en pacientes que presentan EPOC en la cuarta o quinta décadas, y en los que existe una fuerte historia familiar. Niveles séricos de alfa-1-antitripsina inferiores al 15-20% de su margen de referencia sugieren un déficit homocigoto (fenotipo ZZ)1-3. Al igual que en otras enfermedades crónicas, en los últimos años se ha introducido el concepto de calidad de vida en la EPOC como una nueva dimensión que permite mejorar su manejo. Existen dos cuestionarios específicos para la EPOC con versión validada para nuestro idioma, como son el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) y el St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). No existen diferencias relevantes entre ellos, aunque el SGRQ se muestra ligeramente superior en la capacidad discriminativa de gravedad de la enfermedad. Además, es el único que ha demostrado ser predictor de mortalidad20. La principal aplicación de estos cuestionarios, en la actualidad, es en los programas de rehabilitación y en protocolos de investigación, como parámetro de valoración de nuevos tratamientos. 5. EPOC: UNA ENFERMEDAD MULTIDIMENSIONAL

Basándose en datos clínicos, funcionales respiratorios y radiográficos, clásicamente, se han diferenciado dos biotipos de pacientes con EPOC: la bronquitis crónica y el enfise-

ma (Tabla II), que corresponderían a los extremos de una amplia gama de fenotipos clínicos que puede presentar esta enfermedad. Contribuyendo a la importante heterogeneidad fenotípica está el hecho de que hoy se considera que la EPOC no es una enfermedad exclusivamente respiratoria y tiene repercusión sistémica, cuya manifestación es posiblemente mayor en un subgrupo de pacientes con excesiva pérdida de peso3,10. Además, la expresión sistémica muestra una correlación débil con el FEV1. Los términos anteriormente expuestos definen el concepto actual de la EPOC como una enfermedad multicomponente o multidimensional (Fig. 1). Si aceptamos esta idea, parece lógico pensar que la evaluación de la EPOC sería muy limitada si sólo la hiciéramos con el FEV1, y, sin duda, esto ha podido influir en la visión negativa que durante años hemos tenido de algunas opciones terapéuticas. Por todo ello, está justificado que deban valorarse otros parámetros en el paciente con EPOC, como expresan las nuevas normativas1-3. Los parámetros a valorar deberían abarcar los diferentes componentes de la enfermedad, no ser redundantes y su determinación no ser compleja, para poder aplicarse a una enfermedad tan prevalente que, en nuestro país, presenta cifras próximas al 10% de la población por encima de los 40 años. El consenso de la Global Obstructive Lung Disease (GOLD) fue el primero internacional que introdujo los síntomas respiratorios (dis-

TABLA II Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según biotipos clásicos

Enfisema

Bronquitis crónica

Complexión corporal Edad al diagnóstico Expectoración Disnea Intercambio de gases alterado Radiografía de tórax

Asténica 60 años Escasa Precoz + Hiperinsuflación. Bullas

Cor pulmonale Capacidad de difusión de CO

Raro Muy baja

Sobrepeso 50 años Abundante Tardía +++ Aumento de trama bronco-vascular Frecuente Normal o baja

745

Trastornos obstructivos respiratorios

como las de más poder predictivo en supervivencia, y su importancia pronóstica ha sido corroborada por descripciones recientes en la literatura médica9,17. Se seleccionaron: el FEV1 (función pulmonar), la disnea (síntomas; usando la escala modificada de la MRC), el IMC (estado nutricional) y la prueba de marcha de seis minutos (capacidad de ejercicio). A cada una de estas variables se le asignó un valor en puntos que, de menor a mayor, expresaba un incremento del grado de afectación de la enfermedad, y sus márgenes se establecieron de forma empírica, intentando mantener una homogeneidad con la literatura médica existente. Con todo esto, se construyó el índice BODE, cuya puntuación oscila entre 0 (mejor valor) y 10 (peor valor, mayor gravedad de la EPOC) (Tabla III y Fig. 2). Esta nueva escala se validó prospectivamente en un estudio multicéntrico, que incluyó a un total de 625 pacientes en los que se observó que el índice BODE fue superior al FEV1, como predictor de mortalidad. El riesgo de muerte por cada punto de aumento del BODE incrementaba la mortalidad global y respiratoria en un 34% y 62%, respectivamente21. Este incremento significativo de la mortalidad, con puntuaciones de BODE superiores, también se observó cuando la cohorte fue estratificada por cuartiles, diferenciando mejor la evolución global de los pacientes con EPOC que cuando éstos fueron estratificados por la clasificación de la American Thoracic Society. Hubo diferencias más marcadas en las formas más graves de la EPOC, en las que el FEV1 suele «encajonarse», mostrando poca variabilidad y la importancia del componente sisté-

Perceptivo

Respiratorio

Sistémico

Figura 1. Esquema de las diferentes dimensiones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En este diagrama de Venn estarían representadas la afectación funcional respiratoria (FEV1, PaO2, PaCO2, IC/TLC), su percepción subjetiva (disnea y calidad de vida) y la repercusión sistémica (IMC, PM6 y VO2 pico).

nea) en la clasificación de la EPOC y su importancia en alguna decisión terapéutica, como en el uso de los esteroides inhalados2. La reciente normativa ATS-ERS recomienda que el IMC y la disnea valorada por la escala del MRC deben cuantificarse en todos los pacientes con EPOC, por su importancia pronóstica, pero no los incluye en su clasificación de gravedad de la enfermedad3. En la búsqueda de un sistema multivariable, que caracterice mejor a los pacientes con EPOC, recientemente se ha descrito el índice BODE, en el que cada letra representa a una de sus cuatro variables: Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity21. Estas variables fueron seleccionadas, tras un primer análisis de una cohorte de 207 pacientes,

TABLA III Variables y puntuación asignada a sus diferentes márgenes de valores para el cálculo del índice BODE

Puntos Variable FEV1 (% predicho) Distancia caminada en 6 min (m) Disnea (escala MRC) Índice de masa corporal, kg/m2

746

* 65 * 350 0-1 >21

50-64 250-349 2 ) 21

36-49 150-249 3

) 35 ) 149 4

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Grado de afectación de la EPOC FEV1 (%)

Índice BODE 100

Menor

1 2 3 4 50

5 6 7 8 9

Mayor

Figura 2. Representación gráfica de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica contrastando el FEV1 con el índice BODE.

mico (mejor expresado con el BODE) se hace más patente (Fig. 3). Con los argumentos expuestos, una hipótesis teórica validada de forma sólida, una he-

rramienta de fácil uso, no invasiva y de bajo costo económico, que permite su uso en todos los ámbitos sanitarios, el futuro del índice BODE debe ser optimista. No obstante, está

100 90 80

Supervivencia

70 60 50 40 30 20 10 0

BODE

Figura 3. Representación gráfica de la supervivencia a los 3 años de una cohorte de 625 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, agrupados por el índice BODE estratificado por cuartiles (0-2; 34; 5-6; 7-10). Modificado del estudio de Celli et al.21. 747

Trastornos obstructivos respiratorios

por establecer su papel como predictor en la utilización de recursos sanitarios o en la respuesta a diferentes tratamientos (medicamentos, rehabilitación pulmonar, trasplante pulmonar, etc.).

una fuerte base genética, ocurriendo la mayoría de los casos en la población asiática. En la radiografía-TCAR muestra patrón micronodular de localización centrolobular. Cursa con elevación de crioaglutininas.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

7. EXACERBACIONES

El diagnóstico diferencial de la EPOC debe realizarse con las siguientes entidades:

Las exacerbaciones son acontecimientos unidos a la historia natural de la EPOC, aunque existe una importante variabilidad en la frecuencia de su presentación. Conforme progresa la enfermedad, se incrementa el número y gravedad de las exacerbaciones, con un mayor requerimiento de ingresos hospitalarios y una elevada mortalidad a medio-corto plazo22. Las exacerbaciones constituyen uno de los aspectos más relevantes de la EPOC, ya que van a condicionar un mayor gasto económico de esta enfermedad, la calidad de vida de los pacientes y, posiblemente, puedan estar asociadas a un mayor deterioro de la función pulmonar2,3,23. La definición de exacerbación, habitualmente empleada en los últimos años, ha sido la combinación de síntomas mayores o principales descritos por Anthonisen et al. 24: incremento de la disnea, aumento de la producción y purulencia del esputo. No obstante, este concepto parece adaptarse mejor a la exacerbación de causa infecciosa bacteriana, pudiendo no incluir algunas infecciones víricas (que generalmente sólo se manifiestan con síntomas de la vía aérea superior) y a un tercio de causa no infecciosa, donde se ha incluido la polución y el descenso de la temperatura ambiental2,3. Otras causas de exacerbación pulmonar y extrapulmonar, que no afectan primariamente a la vía aérea pero pueden aumentar los síntomas respiratorios en los pacientes con EPOC son: neumonía, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, insuficiencia cardiaca, fracturas o fisuras costales y abuso de medicación sedante o de beta-bloqueantes. Aunque a debate en la actualidad, los últimos consensos2,3 son muy similares en la definición de exacerbación, describiéndola como un evento en la evolución natural de la enfermedad caracterizado por un aumento de los síntomas más allá de la variabilidad diaria habitual que conlleva un cambio en el trata-

– Asma: los síntomas generalmente comienzan a edades más tempranas, con curso más oscilante y predominio horario (nocturno y a primera hora de la mañana). La tos no productiva suele ser un síntoma fundamental, la expectoración es menos prevalente y la disnea suele presentarse en la crisis y desaparecer tras la misma. Otros datos de atopia como rinitis (más frecuente) y eczema pueden estar presentes, así como una historia familiar de asma. Los estudios de función pulmonar pueden mostrar una gran reversibilidad de la vía aérea. No obstante, en algunos casos de asma muy evolucionada, con antecedente tabáquico y obstrucción crónica al flujo aéreo, no puede distinguirse de la EPOC y debemos asumir la coexistencia de ambas entidades; su tratamiento debe ser similar al asma, pero manteniendo la posición terapéutica de los anticolinérgicos en la EPOC. – Insuficiencia cardiaca congestiva: presenta crepitantes bibasales a la auscultación pulmonar, cardiomegalia en la radiografía de tórax y disfunción restrictiva sin obstrucción al flujo aéreo en el estudio de función pulmonar. – Bronquiectasias: la expectoración purulenta es aquí de mayor cuantía y, en la TCAR, se observan importantes dilataciones bronquiales. – Bronquiolitis obliterante: puede no haber antecedente tabáquico y suele coexistir con conectivopatías, uso de fármacos o tóxicos, radioterapia previa, etc. La TCAR espiratoria muestra zonas parcheadas, con disminución de la atenuación pulmonar (atrapamiento aéreo distal por obstrucción bronquiolar). – Panbronquiolitis difusa: no suele existir antecedente tabáquico, presentan pansinusitis desde la 2.ª-3.ª décadas de la vida y tiene 748

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

miento. Aunque este concepto puede ser útil para reconocer la existencia de una exacerbación, tiene deficiencias en el reconocimiento etiológico y sobre todo en la valoración del grado de gravedad. Este último aspecto ha sido tenido en cuenta en el reciente consenso ATS-ERS3, diferenciando los siguientes tipos de exacerbación en relación con su relevancia clínica: I: tratada en domicilio; II: requiere hospitalización; III: existe fallo respiratorio. La valoración clínica, funcional y microbiológica de los pacientes con exacerbación debe buscar un acercamiento etiológico que facilite un tratamiento más dirigido y específico. Un aspecto que debemos considerar en la interpretación de los análisis microbiológicos es que entre el 25-40% de los pacientes con EPOC estable, tienen en sus secreciones respiratorias microorganismos potencialmente patógenos en concentraciones significativas, por lo que el aislamiento de estos gérmenes en el cultivo de esputo durante una exacerbación tiene un valor limitado. Durante las agudizaciones, este porcentaje aumenta, así como el número de colonias 25. Los gérmenes habitualmente implicados en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC son por orden de frecuencia: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. No obstante, este espectro bacteriano puede cambiar según el grado de obstrucción de la vía aérea. Así, en pacientes con FEV1< 50%, es más prevalente el Haemophilus influenzae seguido de la Pseudomonas aeruginosa. Esta última también aumenta su posibilidad causal si el paciente ha tenido más de cuatro agudizaciones en el año previo tratadas con antibióticos y/o si ha tenido ingresos hospitalarios durante las mismas26. Estudios recientes con técnicas de tipaje molecular confirman el espectro bacteriano aislado en los cultivos de esputo pero, además, observan que la misma bacteria puede cambiar de cepa en las diferentes exacerbaciones de un mismo paciente27. 8. PRONÓSTICO Y MORTALIDAD

En el 2002, la WHO (World Health Report) situó a la EPOC como la quinta causa de muerte en el mundo, y se espera que en el 2020 avance a la tercera causa y a la sexta cau-

sa de pérdida de actividad laboral. El riesgo de muerte en los pacientes con EPOC ha sido generalmente valorado con el FEV1, por influencia del clásico estudio de Fletcher y Peto4 sobre la evolución natural de la enfermedad y por algunos estudios posteriores con una cohorte amplia de pacientes en los que el descenso del FEV1 se correspondía con una menor supervivencia de los pacientes14. Sin embargo, en la última década, dos hechos importantes han variado este esquema: 1) La correlación entre el FEV1 y la calidad de vida es débil21, indicando que otros factores son importantes en el control evolutivo de la enfermedad. La mejora de la calidad de vida es uno de los objetivos fundamentales en el manejo de cualquier enfermedad crónica como lo es la EPOC. Es decir, no sólo es importante que nuestros pacientes vivan más años sino cómo los viven. 2) Nuevas variables han demostrado tener un importante peso pronóstico independiente y en algunos casos superior al FEV1. Estas variables se enumeran en la Tabla IV. 8.1. Indice de masa corporal

Existe una relación inversa entre el IMC y la supervivencia en la EPOC. La relación no es rectilínea; tiene un valor umbral, que la mayor parte de los estudios sitúa en 20-21 kg/m2, por TABLA IV Factores pronósticos de mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Índice de masa corporal Actividad física (PM6) Ingresos hospitalarios PaO2 PaCO2 Disnea BODE IC/TLC SGRQ VO2 pico Hipertensión pulmonar Edad Comorbilidad FEV1

749

Trastornos obstructivos respiratorios

debajo del cual la mortalidad aumenta de forma desproporcionada, siendo su repercusión mayor cuando la causa es respiratoria11,12. 8.2. Actividad física

Su disminución, estimada a través de cuestionarios o valorada de forma más objetiva a través de la PM6, aumenta el número de admisiones hospitalarias28 y tiene un efecto devastador sobre la supervivencia17, como refleja un estudio prospectivo reciente en el que los pacientes con EPOC que recorrían una distancia inferior a 200 m en la PM6 mostraban una mortalidad a los 12 meses del 60%. El poder de predicción de mortalidad de la PM6 en este trabajo fue independiente y claramente superior al del FEV122. 8.3. Ingresos hospitalarios

Aumentan de forma considerable en fases avanzadas de la EPOC, estimándose que los pacientes pueden pasar hasta el 20% de sus últimos 6 meses ingresados en el hospital. Los ingresos en la unidad de cuidados intensivos se relacionan de forma notoria con la disminución de la supervivencia a corto plazo. Sin duda, el estudio de mayor trascendencia ha sido el de Connors et al.22, que siguieron a 1.045 pacientes con EPOC. A los 30 días, 6 y 12 meses de ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) la mortalidad fue del 20%, 33% y 43% respectivamente. 8.4. PaO2 arterial

Su papel pronóstico quedó patente en los estudios clásicos de oxigenoterapia de la NOTT y la MRC29,30. No obstante, sólo se ha demostrado aumento de mortalidad cuando la hipoxemia es intensa. 8.5. PaCO2 arterial

La importancia de la hipercapnia como factor pronóstico en la EPOC mostró resultados discordantes en la NOTT (no influyó en la supervivencia) y en el estudio del MRC (sí influyó en la supervivencia). No obstante, un trabajo más reciente, con una muestra de pa750

cientes muy amplia, que recoge la experiencia del grupo ANTADIR (Association Nationale pour le Traitment a Domicile de l’Insuffisance Respiratoire Chronique), parece diferenciar dos situaciones en relación con la PaCO2: a) «hipercapnia permisiva» (PaCO2 ) 55 mmHg), como mecanismo adaptativo de los pacientes con EPOC y perfil de hipersecreción bronquial crónica; b) «hipercapnia progresiva» (PaCO2 > 55 mmHg), que se asocia a una situación de EPOC terminal, con una mortalidad superior al 20% en los siguientes doce meses31. 8.6. Disnea

La disnea (valorada por la escala del MRC) ha demostrado recientemente su papel como factor de predicción de mortalidad independiente del FEV1. Aunque el estudio fue prospectivo, y con cinco años de seguimiento, el tamaño de la muestra resultó muy pequeño en el subgrupo de mayor intensidad de disnea 9. 8.7. Índice BODE

Su planteamiento teórico y resultados ya descritos previamente quedan perfectamente justificados con el análisis de los factores pronósticos expuesto. 8.8. Calidad de vida

El estudio de Domingo-Salvany et al.20 demostró que un incremento de cuatro puntos en la escala del SGRQ se asociaba a un incremento del 5% de la mortalidad global y a un 12% de la mortalidad respiratoria, independientemente del FEV1. 8.9. Hiperinflación pulmonar

Su estimación a través del cociente IC/TLC o fracción inspiratoria ha demostrado, recientemente, tener un poder predictor de mortalidad superior al del FEV1 aunque inferior al del índice BODE. Los pacientes con IC/TLC ) 25% presentan una mortalidad, a largo plazo, tres veces superior a la de los pacientes con IC/TLC > 25%19 (Fig. 4).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

0,8

Supervivencia

IC/TLC > 0,25 0,6

0,4

0,2 IC/TLC < 0,25

0 0

Meses

Figura 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de una cohorte de 689 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, agrupados por la hiperinflación pulmonar estática, representada por el cociente IC/TLC o fracción inspiratoria. El riesgo de muerte por cualquier causa a los 5 años (con una media de seguimiento de 34 meses) fue tres veces superior para los pacientes con IC/TLC ) 25.

8.10. Otros factores

Menor pico de consumo de oxígeno en la ergometría32, hipertensión pulmonar elevada (> 25 mmHg), edad avanzada (> 65 años) y presencia de comorbilidad. Este último aspecto fue analizado en un grupo de pacientes que fallecieron en los 12 meses siguientes de su ingreso hospitalario; se observó que el 84% tenía un factor de comorbilidad y el 50% presentaba hasta 2-3 comorbilidades. La mortalidad y el número de admisiones hospitalarias tuvieron una relación muy significativa con el fallo orgánico no respiratorio33. Es evidente que aunque surjan en la EPOC nuevos parámetros con valor pronóstico, la heterogeneidad y multidimensionalidad de esta enfermedad se comprenderá mejor desde la perspectiva de índices como el BODE o similares, que, además de la valoración clínica

y funcional, deben tender (con el avance de las nuevas técnicas) hacia nuevas clasificaciones, en las que se incorporen parámetros inflamatorios sistémicos y alteraciones moleculares que lleven a un manejo más individualizado y mejor de nuestros pacientes con EPOC. Por último, debemos recordar que todo lo expuesto sobre la EPOC se ha basado en estudios realizados sobre población masculina y está por determinar si las mujeres con EPOC, en las que la prevalencia y mortalidad han aumentado (sobre todo en la población anglosajona), tienen un comportamiento clínico similar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Barbera JA, Peces-Barba G, Agusti AG, et al. Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de 751

Trastornos obstructivos respiratorios

4. 5.

10. 11.

12.

13.

14.

la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37:297-316. Pawels R, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932-946. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1:1645-1648. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP, para el Lung Health Study Research Group. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679. Vincken W, Van Noord JA, Greefhorst AP, et al. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 years treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002; 19:217-224. Marin JM, Carrizo SJ, Gascon M, et al. Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness and exercise performance during the 6-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1395-1399. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnea scale as a measure of disability inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581-586. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002; 121:1434-1440. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:347-360. Schols AMWJ, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:17911797. Landbo C, Prescott E, Lange P, et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1856-1861. Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and health related quality of life. Ann Int Med 1997; 127:1072-1079. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE, IPPB Trial Group. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133:14-20.

752

15. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111-117. 16. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, et al. Comparison of discriminative properties among disease-specific questionnaires for measuring healthrelated quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:785-790. 17. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, et al. The 6min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J 2004; 23:28-33. 18. Fishman A, Martínez F, Naunheim K, et al. National Emphysema treatment trial research group. A randomised trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348:2059-2073. 19. Casanova C, Cote C, De Torres JP, et al. The inspiratory to total lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:591-597. 20. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, et al. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:680-685. 21. Celli BR, Cote C, Marin JM, et al. The Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise Performance (BODE) Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-1012. 22. Connors AF, Dawson NV, Thomas CH, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-967. 23. Seenmugal TA, Donaldson GC, Paul EA, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418-1422. 24. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204. 25. Monso E, Ruiz J, Rosell A, et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1316-1320. 26. Miratvilles M, Espinosa C, Fernández-Laso JAM, et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest 1999; 116:40-46. 27. Sethi S, Evans N, Grant BJB, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 347:465-471.

Enfermedad pulmonar obstructiva crĂłnica

28. GarcĂa-Aymerich, Farrero E, Felez MA, et al. Risk factors of readmission for COPD exacerbation: a prospective study. Thorax 2003; 58:100-105. 29. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuos or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93:391-398. 30. Medical Research Council. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema: report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1:681-686.

31. Chailleux E, Fauroux B, Binet F, et al. Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. Chest 1996; 106:741-749. 32. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, et al. Analysis of the factor related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:544-549. 33. Lynn J, Ely EW, Zhong Z, et al. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc 2000; 48:S91-100.

753

Sección VI 44.3

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tratamiento José María Marín Trigo

1. PRINCIPIOS GENERALES

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) al definirse en términos de «obstrucción irreversible al flujo aéreo» ha fomentado una actitud nihilista en la comunidad médica respecto a su tratamiento. Sin embargo, existen actualmente terapias eficaces que si bien no curan la enfermedad, prolongan la vida y mejoran la calidad de vida de los pacientes que la padecen. En la Tabla I se resume la terapia disponible en este momento. Los objetivos en el manejo de la EPOC han sido resumidos por el consenso GOLD (Iniciativa global para EPOC)1 y se muestran en la Tabla II. Desde el momento de establecerse el diagnóstico, los pacientes deben tomar parte activa en su manejo clínico de forma que la información sobre la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento debe ser lo más extensa y comprensible. Deberá fomentarse una actitud positiva hacia la enfermedad e incentivar una actividad social y laboral máxima. Todos los pacientes con EPOC además deberán recibir inmunización antigripal anual y antineumocócica cada 5-10 años. En este capítulo se abordan todos los aspectos del tratamiento de la EPOC a excepción de la preven-

ción tabáquica, la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva, que se desarrollan en extenso en otros capítulos. Existen guías que desarrollan extensamente el manejo de la EPOC, todas ellas plantean una implementación del tratamiento en escalones en función de la severidad de la enfermedad (Fig. 1). Sin embargo, el paciente con EPOC tiene una presentación clínica heterogénea alejada de un fenotipo único de forma que el tratamiento se individualizará en función de las necesidades de cada paciente y de esta forma, cada enfermo de EPOC es un «ensayo clínico» en sí mismo. 1.1. Prevención

El tabaquismo es la principal causa de EPOC y cuanto mayor es la exposición mayor es el riesgo de desarrollar obstrucción al flujo aéreo. El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y de enlentecer el progreso de la enfermedad una vez establecida. Dado que ciertos ambientes industriales o la combustión de humo de leña pueden contribuir al desarrollo de EPOC, obviamente se debe evitar este tipo de exposición ambiental. 755

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA I Tratamiento de la EPOC estable agrupada por el resultado de la respuesta terapéutica

Tratamiento médico que aumenta la supervivencia Abandono del tabaco Oxigenoterapia (sólo si hay hipoxemia) Tratamiento médico que mejora síntomas Farmacoterapia Rehabilitación Abandono del tabaco Oxigenoterapia Cirugía Neumoplastia Trasplante pulmonar

dispositivos, prevención de crisis, identificación y automanejo de episodios moderados de exacerbación. Los pacientes fueron estimulados para participar en actividades lúdicas y realizar ejercicio físico reglado. Respecto a los pacientes que siguieron un tratamiento habitual, los pertenecientes a este programa mostraron un incremento de su calidad de vida, una menor utilización de servicios sanitarios y una reducción de costos sanitarios. Un aspecto fundamental de este estudio es que incluyó aspectos de rehabilitación sin los cuales un programa educativo aislado no ha demostrado su eficacia. En la Tabla III se reflejan los componentes de un programa educativo integral. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE

1.2. Educación

2.1. Generalidades

Como en cualquier enfermedad crónica y debilitante, la educación en salud tiene como objetivo ayudar al paciente a prevenir y controlar sus síntomas y mejorar su calidad de vida. Se han diseñado programas específicos de educación que pese a no mejorar la función pulmonar son efectivos en otros aspectos de interés para el paciente, como es la mejoría de la morbilidad. Un estudio reciente realizado en Canadá evaluó el rendimiento de un programa de automanejo de la enfermedad previas sesiones educativas2. En el programa se enseñaban diversos aspectos de la enfermedad, incluyendo patogenia, uso de los fármacos y

Existe un tratamiento efectivo de la EPOC capaz de reducir o eliminar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio, reducir el número y severidad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y probablemente, como consecuencia de todo lo anterior, aumentar la supervivencia de los pacientes. En general debe elegirse la vía inhalatoria de administración de fármacos para obviar los efectos sistémicos y se debe elegir los dispositivos más apropiados para cada paciente tras la evaluación cuidadosa de su uso por el enfermo por parte del médico. La cumplimentación del tratamiento y su eficacia dependen mucho de este aspecto. En general, los pacientes con EPOC siguen el tratamiento cuando se ha vigilado este aspecto. La evaluación de la respuesta al tratamiento no debe realizarse basándose en los cambios espirométricos, ya que muchos de los fármacos utilizados en el manejo de la EPOC mejoran otros instrumentos de medida clínica diferentes a la espirometría3. El tratamiento farmacológico de un paciente con EPOC debe plantearse en función de la severidad de la enfermedad y de la ausencia de efectos secundarios, aspecto particularmente relevante dado que la mayoría de pacientes son añosos y por tanto más sensibles a efectos

TABLA II Objetivos del manejo de pacientes con EPOC estable

Reducir la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Aumentar la tolerancia al ejercicio Mejorar la calidad de vida Prevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad

756

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Ventilación mecánica Cirugía Oxigenoterapia Broncodilatadores de larga duración más corticosteroides inhalados Beta-agonistas de larga duración o tiotropio Beta-agonistas de corta duración y rehabilitación Abandono del tabaco, ejercicio y vacunación Síntomas En riesgo FEV1

Figura 1. Tratamiento escalonado de la EPOC basado en las actuales guías internacionales.

secundarios. La decisión de iniciar tratamiento farmacológico viene dada por la presencia de síntomas antes que por el grado de obstrucción en pacientes asintomáticos1,4. 2.2. Broncodilatadores

Son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC5. Actúan reduciendo el tono de las fibras musculares lisas de las vías aéreas y por tanto aumentando el flujo aéreo y facilitando el llenado y vaciado pulmonar en cada respiración. Se absorben bien y pueden administrarse por vía oral, parenteral o inhalada, siendo esta última la preferida porque hace diana directamente sobre las vías aéreas y se acompaña de muchos menos efectos secundarios sistémicos dada la escasa absorción general de esta ruta. En la EPOC se utilizan los mismos broncodilatadores que en el asma: anticolinérgicos, beta-2 agonistas y metilxantinas (no activas por vía inhalatoria); sin embargo, existen al-

gunas diferencias de su respuesta clínica respecto a la del asma: 1. Los broncodilatadores inhalados producen menos cambios espirométricos (o incluso insignificantes) aunque se sigan de una mejoría sintomática por la mayoría de pacientes con EPOC como consecuencia de su efecto a nivel de otros mecanismos como la disminución de la hiperinsuflación dinámica. 2. La mayor edad de los pacientes con EPOC puede justificar una menor tolerancia a los simpaticomiméticos y por tanto que aparezcan con más frecuencia efectos adversos tales como temblor, nerviosismo, insomnio, hipopotasemia o arritmias cardiacas. 3. La mayor edad de los pacientes con EPOC dificulta el uso de los sistemas de inhalación y por tanto la educación sanitaria y la elección apropiada del dispositivo de inhalación son básicos para obte757

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA III Componentes de un programa educativo para pacientes con EPOC y su grado de eficacia demostrada

Componente del programa

Grado de eficacia*

Abandono del tabaco Información básica sobre la enfermedad Información sobre el efecto del tratamiento Aprendizaje del uso de inhaladores Entrenamiento en el automanejo de la enfermedad y de los recursos sanitarios Entrenamiento en las estrategias para aliviar la disnea Entrenamiento en la identificación de exacerbaciones Acceso a recursos educativos adicionales

+++ + + +++ ++ + + +

* Altamente eficaz, +++; moderadamente eficaz, ++; algo eficaz, +.

ner el beneficio deseado. Este último aspecto está también en relación con el exceso de depósito de la sustancia a nivel de la mucosa de la vía aérea superior si la técnica de inhalación es inapropiada con el consiguiente aumento de efectos secundarios (irritación local, temblor excesivo, etc.). El broncodilatador ideal debería ser una droga bien tolerada y demostrar un efecto sostenido a lo largo del tiempo sobre varios aspectos: la obstrucción espirométrica, la hiperinsuflación dinámica, la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. En los siguientes apartados se revisa la información disponible del efecto de los broncodilatadores sobre estos factores, pero tras este ejercicio se puede concluir que existe una gran heterogeneidad en los métodos y resultados de los ensayos clínicos realizados con broncodilatadores en pacientes con EPOC. 2.2.1. Beta-2 agonistas 2.2.1.1. Mecanismo de acción. Actúan estimulando la acción de la adenilciclasa que convierte el ATP en AMP cíclico, el cual a su vez reduce el nivel de calcio iónico intracelular y se facilita la relajación de la contracción de las fibras musculares lisas. Existen varias drogas dentro de este grupo farmacológico que se agrupan según la duración de acción: beta-2 agonistas de acción corta (BACD), 2-4 horas, y beta-2 agonistas de larga duración (BALD),

758

12 horas. El prototipo de los primeros es el salbutamol, que tiene un comienzo de acción rápido (2-5 min), alcanza su máxima potencia a los 30 min, lo que le hace ideal como fármaco de «urgencia» o rescate en asmáticos con crisis de disnea producida por «obstrucción bronquial» aguda. En la EPOC, sin embarg,o la disnea es casi siempre inducida por el esfuerzo y obedece al desarrollo de hiperinsuflación dinámica y no a broncoespasmo6-8. En estas circunstancias el salbutamol y similares pueden ser eficaces tanto para prevenir como para aliviar la disnea. Los pacientes sintomáticos deben tomar dosis regularmente para manejarse a lo largo del día y entonces deben prescribirse en dosis fijas cada 4 a 6 horas, resultando algo engorroso el tratamiento y con una cantidad final de fármaco muy elevada que puede seguirse de una cierta pérdida de actividad cuando se usan de esta forma durante más de 3 meses o de efectos adversos ya referidos arriba. Para este tipo de pacientes se hace necesaria la prescripción de BALD. Disponemos de formulaciones orales y de liberación lenta pero su uso está poco extendido, se asocian a más efectos secundarios y sus efectos son menos predecibles que cuando se administran por vía inhalada. Además de a nivel de la musculatura, existen receptores beta-2 agonistas en los mastocitos, vasos y mucosa bronquial que a su vez median una serie de funciones «no broncodilatadoras» pero muy útiles en pacientes con EPOC tales como: acción anti-inflamatoria, anti-edema y favorecedora

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

del aclaramiento mucociliar y contracción de músculos esqueléticos9. El mecanismo de acción de los BALD es básicamente similar pero la unión de la droga al receptor se mantiene durante más de 12 horas debido a sus mayores propiedades lipofílicas y su capacidad de ligarse de forma persistente al receptor. Existen dos fármacos disponibles comercialmente por vía inhalatoria: formoterol y salmeterol, ambos con propiedades clínicas muy similares excepto por un comienzo de acción algo más precoz para el caso del primero. Ninguno de ellos ha mostrado taquifilaxia en EPOC o asma. Sus efectos adversos son similares a los producidos por los BACD. A dosis superiores a las recomendadas, el formoterol parece reducir la capacidad de ejercicio y el salmeterol el nivel de calidad de vida. 2.2.1.2. Efectos clínicos de los beta-2 agonistas. El efecto broncodilatador de todos los beta-2 agonistas disponibles y por tanto su impacto sobre el nivel basal de FEV1 es relativamente pobre si lo comparamos con su efecto sobre el asma y ello es probablemente debido a que en este último proceso el tono broncomotor «en reposo» de las fibras musculares lisas es mucho mayor. El escaso efecto sobre el FEV1 en pacientes con EPOC puede tener sin embargo un gran beneficio clínico, sobre todo en pacientes con enfermedad muy avanzada. Para éstos, un ligero incremento del FEV1 (p. ej., de 100 ml) puede ser muy importante si su grado de obstrucción es muy severo (p. ej., menos de 800 ml). Estas drogas además facilitan la espiración, reduciendo el atrapamiento aéreo, la hiperinsuflación pulmonar, el exceso de trabajo respiratorio y en consecuencia mejoran la disnea tanto en reposo como la inducida por el ejercicio. Comparado con los broncodilatadores de tipo anticolinérgico como el ipratropio, estas drogas tienen una potencia broncodilatadora similar aunque el anticolinérgico mejora algo más la capacidad vital forzada. El uso de combinaciones de broncodilatadores inhalados está aceptado por las guías actuales y existen estudios que han demostrado la mayor eficacia de BACD o BALD asociados con anticolinérgicos versus los dos tipos de drogas por separado. Actualmente el efecto de los fármacos en la EPOC no sólo se evalúa por su eficacia sobre la función pulmonar sino sobre otros aspectos

de la enfermedad relevantes para el paciente con EPOC: Síntomas. A nivel de la disnea, tanto los BACD como lo BALD inducen una mejoría sintomática y ello independientemente del grado de cambio que produzcan en el FEV1 basal10; la mejoría de la disnea, como ya se ha indicado más arriba, es paralela a la reducción de la hiperinsuflación pulmonar. El corolario importante de este hecho es que los pacientes con EPOC no deben clasificarse en «reversibles» o «no reversibles» al efecto de los broncodilatadores y tampoco se puede obviar el tratamiento con estos fármacos por el hecho de no demostrar «reversibilidad» espirométrica. Ejercicio. Varios estudios han demostrado un aumento del rendimiento durante las pruebas de esfuerzo6, sin embargo los ensayos clínicos que evaluaron la capacidad de ejercicio mediante test submáximos como los de marcha no han corroborado estos hallazgos11. Esto sugiere mecanismos fisiopatológicos diferentes para los distintos tipos de esfuerzo, y específicamente es posible que los beta-2 agonistas sean capaces de mejorar el rendimiento «pulmonar» en las pruebas de esfuerzo a nivel de laboratorio, pero no otros componentes del ejercicio como la función muscular y cardiovascular, de los cuales dependen de forma predominante las pruebas de ejercicio submáximas. Calidad de vida. Tanto los BACD como los BALD han demostrado mejorar el estado de salud de los pacientes con EPOC cuando se evalúa éste mediante cuestionarios específicos de salud y tanto en cortos como en prolongados períodos de uso10. Morbilidad. Las exacerbaciones de la EPOC son las responsables de gran parte de los costos sanitarios asociados a esta enfermedad y tienen una influencia muy deletérea sobre el estado de salud y la historia natural de los pacientes. Los BALD parecen reducir estadísticamente el número de exacerbaciones en ensayos clínicos11. Como recomendación general, se puede decir que los pacientes con EPOC que presenten síntomas (p. ej., disnea) durante la vida diaria deben recibir tratamiento con BALD como base de su tratamiento y añadir el uso de BACD como medicación de «urgencia» o «rescate» cuando aparezca disnea aguda. La 759

Trastornos obstructivos respiratorios

ruta de administración debe ser la inhalatoria y las dosis deben ser las recomendadas por las guías actuales: 50 mg de salmeterol cada 12 horas ó 4,5 a 12 mg de formoterol cada 12 horas; dosis superiores no representan beneficios adicionales y se acompañan de efectos secundarios significativos. 2.2.2. Anticolinérgicos

Mecanismos de acción. Los anticolinérgicos son los broncodilatadores más efectivos en el manejo de la EPOC. Actualmente están comercializados el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio. Ambos actúan bloqueando el receptor muscarínico de la acetilcolina que es liberada en las terminaciones colinérgicas de las pequeñas vías aéreas. En pacientes con EPOC existe una sobrexpresión de receptores colinérgicos asociada al estado inflamatorio e incluso se ha demostrado la presencia de receptores de acetilcolina en fibras musculares lisas de vías de pequeño calibre no inervadas normalmente por el sistema colinérgico. El excesivo tono broncomotor que reduce la luz aérea en la EPOC parece el único elemento totalmente reversible por fármacos tales como los anticolinérgicos, los cuales por otra parte también reducen la secreción bronquial. Existen tres tipos de receptores muscarínicos en las vías aéreas; los receptores M1 están situados a nivel ganglionar y facilitan la transmisión del impulso, los M2 están situados a nivel de la membrana presináptica y actúan como inhibidores de la liberación de acetilcolina y por tanto reducen la estimulación postganglionar sobre el tercer tipo de receptores (M3) que son los responsables directos de la contracción muscular y la secreción de moco. El ipratropio es un bloqueante no selectivo, mientras que el tiotropio es un bloqueante selectivo de receptores M3. Los dos anticolinérgicos se administran en exclusiva por vía inhalada. El primero inicia la acción broncodilatadora a los 10-15 minutos, con un máximo a los 30 minutos y una duración de unas 3-4 horas. El tiotropio inicia su acción en el mismo espacio de tiempo pero dada su lentitud en disociarse de su receptor, la duración de su acción se prolonga 36 horas y por tanto le hace ser una droga ideal para la EPOC. Ninguna de estas dos drogas tiene efectos clínicos adversos significativos excepto por

2.2.2.1.

760

cierta sequedad de boca o retención urinaria en pacientes con problemas de vejiga o próstata. Efectos clínicos de los anticolinérgicos. El ipratropio en dosis regulares (cada 4-6 horas) produce una broncodilatación sostenida, reduce el grado de disnea y aumenta la capacidad de ejercicio12, todo ello asociado a la mejoría de la hiperinsuflación dinámica. Se ha demostrado que la combinación de este broncodilatador con salbutamol tiene un efecto broncodilatador aditivo, pero no altera la historia natural de la enfermedad ni posee otros beneficios adicionales a su administración por separado. La aparición de tiotropio ha relegado al ipratropio como tratamiento de mantenimiento. En ensayos clínicos recientes, tiotropio administrado en dosis única diaria ha mostrado una mejoría significativa de la disnea y calidad de vida respecto al placebo y al ipratropio, reduce el número de exacerbaciones y aumenta la calidad de vida13. Actualmente está en marcha un ensayo clínico a 4 años para valorar su efecto sobre la mortalidad.

2.2.2.2.

2.2.3. Metilxantinas

La teofilina es el principal representante de este grupo farmacológico. Su mecanismo de acción es todavía desconocido pero a dosis terapéuticas parece actuar inhibiendo la acción de la fosfodiesterasa y de la adenosina. Este efecto se sigue de una discreta broncodilatación. Posee otros efectos potencialmente útiles en la EPOC: aumenta la potencia de contracción de músculos esqueléticos, estimula el centro respiratorio, mejora el gasto cardiaco, aumenta la diuresis y reduce la disnea. Se investiga actualmente un posible efecto antiinflamatorio. Hoy por hoy la teofilina es un fármaco de administración oral, de segunda línea y se recomienda su uso para pacientes poco cumplimentadores o incapaces de utilizar la vía inhalatoria1,5. Tiene el inconveniente conocido de la necesidad de monitorizar sus niveles en sangre, cuyos rangos terapéuticos (10-20 mg/dl) están próximos a los niveles tóxicos y frecuentemente se asocian a efectos secundarios (molestias digestivas, nerviosismo, arritmias). En todo caso, el uso de teofilina no ha mostrado un efecto deletéreo en la EPOC y puede asociarse en combinación con otros broncodilata-

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

dores como salbutamol e ipratropio, con los que ha mostrado cierto sinergismo en pacientes con EPOC muy severa. Actualmente se están investigando otros inhibidores de la fosfodiesterasa con mayor actividad antiinflamatoria y menos efectos secundarios que podrían ser muy útiles en la EPOC. 2.2.4. Tratamiento broncodilatador de la EPOC en la práctica clínica

La vía inhalada debe ser la forma habitual de administración de los broncodilatadores y se debe ensayar y comprobar en la consulta el dispositivo más apropiado para administrar y por tanto elegir los fármacos más apropiados de forma individual. Los mecanismos de acción de los diferentes broncodilatadores (beta2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina), teóricamente son sinérgicos (receptores beta, receptores muscarínicos, aumento de AMP cíclico) pero luego su efecto aditivo a nivel de función pulmonar y respuesta clínica es variable. Siguiendo la estrategia terapéutica «en escalera», para los pacientes con EPOC leve y síntomas muy ocasionales, puede ser suficiente la administración de un BACD a demanda. Cuando los pacientes presenten de forma regular disnea de esfuerzo, se introducirá un BALD o tiotropio. Para pacientes muy sintomáticos (p. ej., disnea de mínimo esfuerzo o de reposo) se añadirá un segundo broncodilatador de forma permanente al tratamiento (p. ej., BALD más tiotropio y/o teofilina oral) y se podrá utilizar BACD y/o ipratropio como droga de rescate según necesidad. Esta estrategia terapéutica propia resume los ensayos realizados con diferentes combinaciones y es recomendada por las guías actuales1,5. 2.3. Antiinflamatorios

A diferencia del impacto terapéutico que suponen en el asma, estos fármacos no han demostrado cambiar la historia natural de la EPOC. El nedocromil y el cromoglicato poseen una acción antiinflamatoria muy leve y no han sido usados en la EPOC. Los antileucotrienos, actualmente utilizados en el asma, todavía no han sido ensayados en pacientes con EPOC. Las únicas drogas de este grupo farmacológico efectivas en la EPOC son los glucocorticoides

(GC). Por vía oral o parenteral, algunos estudios en EPOC estable han demostrado mejorar los flujos aéreos en menos de un 10% de pacientes con una gran variación en la respuesta individual y sin factores claros predictivos de respuesta14. Su uso oral en este tipo de pacientes parece asociarse con un exceso de mortalidad y añadidos sus severos efectos adversos, puede concluirse que los GC orales deben obviarse en EPOC estable. 2.3.1. Glucocorticoides inhalados

Esta forma de administración de los GC ha revolucionado el tratamiento del asma en los últimos 30 años debido sobre todo a la escasez de efectos secundarios y su demostrada eficacia. Desgraciadamente en la EPOC estos resultados no se han reproducido y su incorporación al tratamiento en estos pacientes con EPOC es todavía controvertido. Existen cuatro ensayos clínicos que han evaluado los efectos a largo plazo de los GC inhalados y que se resumen en la Tabla IV15-18. De estos estudios y de otros de menos entidad, los efectos clínicos de los GC inhalados (fluticasona, budesonida o triancinolona) a varias dosis en la EPOC pueden resumirse en: Función pulmonar. Aumentan el nivel del FEV1 basal en 50-100 ml durante los primeros 3-6 meses de tratamiento, pero con su uso prolongado no se detiene el declinar espontáneo anual del FEV1 respecto al placebo. Recientes estudios en los que el tratamiento con GC inhalados se ha combinado con un BALD, muestran un incremento adicional de los flujos aéreos respecto al uso por separado de los dos compuestos. Síntomas y capacidad de ejercicio. Algunos ensayos de 3 y 6 meses de duración indican que los GC inhalados reducen el nivel de disnea y aumentan la capacidad de ejercicio. El Lung Health Study (LHS) a lo largo de los 3 años de estudio corrobora la mejoría de la disnea en pacientes que tomaban triancinolona respecto al grupo placebo18. Calidad de vida. El efecto de los GC inhalados sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC es controvertido. El LHS no encuentra beneficio18 y por el contrario en el estudio ISOLDE encuentra un efecto positivo en los cuestionarios de calidad de vida17 en pa761

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA IV Ensayos clínicos aleatorizados, controlados y de larga duración sobre los corticoides inhalados en la EPOC

Variable de eficacia

EUROSCOP 1999

Copenhague 1999

Lung Health Study 2000

ISOLDE 2000

Caída del FEV1 Disnea Exacerbaciones Calidad de vida Uso recursos sanitarios Ejercicio Mortalidad

Sin efecto SD SD SD SD SD SD

Sin efecto SD Sin efecto SD SD SD SD

Sin efecto Mejoría SD No efecto Reducción SD SD

Sin efecto SD < 25% Mejoría SD SD SD

FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiración forzada, SD, sin datos.

ralelo al menor número de exacerbaciones registrado en el grupo de pacientes tratados con GC inhalados. En apoyo de este último resultado, se ha demostrado cómo la discontinuación del tratamiento con GC empeora el estado de salud, principalmente en los componentes referidos a la actividad física. Morbilidad. Tres estudios han demostrado clara reducción del número de exacerbaciones en los grupos de pacientes que toman GC inhalados respecto a placebo. El mecanismo que explica este resultado se desconoce. Mortalidad. Existen datos retrospectivos obtenidos de bases de datos de pacientes seguidos en el tiempo tras sufrir exacerbaciones, que indican que aquellos que recibían GC inhalados presentaban una menor mortalidad, probablemente en relación con un menor número de exacerbaciones19. Estos estudios presentan algunas críticas metodológicas y es necesario esperar a los resultados de ensayos clínicos actualmente en activo para dilucidar definitivamente este aspecto. 2.3.2. Glucocorticoides inhalados combinados con BALD

Dado el beneficio clínico obtenido con esta combinación en el asma, varios estudios han intentado reproducir los resultados en la EPOC. Tres ensayos clínicos han mostrado beneficio aditivo de la combinación de BALD (formoterol o salmeterol) junto a GC inhalados (budesonida o fluticasona) respecto a la administra762

ción de los componentes por separado. Los pacientes en tratamiento con las combinaciones mejoran los flujos aéreos, el nivel de disnea, la calidad de vida y tienen menos exacerbaciones en comparación con los grupos de pacientes que reciben uno de los componentes por separado. No existen estudios sin embargo que hayan ensayado el efecto de la combinación GCBALD en pacientes que reciban tratamiento broncodilatador óptimo. 2.3.3. Tratamiento con glucocorticoides inhalados en la práctica clínica

Los GC inhalados no están exentos de efectos secundarios, siendo los más significativos: disfonía, candidiasis orofaríngea, manchas vasculares cutáneas y reducción de la densidad ósea. A pesar de que algunos estudios sugieren que un incremento del número de eosinófilos en esputo y un patrón fenotípico asmático predicen una mejoría del FEV1 al administrar GC orales, no existe un método bien validado de laboratorio que permita establecer de forma fehaciente qué pacientes pueden mejorar con la administración de GC inhalados. Los GC inhalados no deben prescribirse para todos los pacientes con EPOC. El nivel actual de conocimientos indica que los GC inhalados (probablemente asociados a BALD) deben administrarse a pacientes sintomáticos, con EPOC moderada-severa, frecuentes exacerbaciones y que permanecen sintomáticos a pesar de un tratamiento broncodilatador adecuado.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

2.4. Otros fármacos

Los pacientes con EPOC deben recibir anualmente la vacuna antigripal. Las infecciones por virus son una causa mayor de exacerbaciones y de mortalidad. Aunque no se dispone de vacunas frente a otro tipo de virus respiratorios, los pacientes inmunizados frente al virus de la gripe presentan un 50% menos de exacerbaciones severas y una reducción significativa en la mortalidad respecto a los no vacunados. El beneficio de la vacuna neumocócica en pacientes con EPOC está menos establecido y su capacidad para reducir la frecuencia de las exacerbaciones no se ha establecido. Su eficiencia puede ser variable en función de los diferentes serotipos de S. pneumoniae que prevalecen en cada área geográfica, pero en todo caso se recomienda la vacunación con una periodicidad de 5 a 10 años1,5. Se han publicado escasos estudios sobre el efecto de fármacos mucoactivos en la EPOC. Un estudio ya antiguo pero con limitaciones metodológicas realizado con yoduro de glicerol mostraba cierto beneficio sintomático. La N-acetilcisteína, una sustancia antioxidante, viene siendo utilizada con profusión en Europa de forma empírica. No obstante, un reciente estudio multicéntrico (BRONCHUS) todavía no publicado, sugiere en sus conclusiones preliminares que esta sustancia podría reducir en un 22% el número de exacerbaciones y tener una relación costo-eficacia positiva en la EPOC. Las guías actuales de tratamiento no incluyen de momento estas sustancias en el manejo de la EPOC. Se ha recomendado que los pacientes con EPOC que presenten características atípicas de la enfermedad, especialmente si son relativamente jóvenes y existen antecedentes familiares, sean evaluados respecto a un potencial déficit de alfa-1 antitripsina (AAT). Aunque el reemplazamiento de esta enzima se recomienda para pacientes con EPOC jóvenes no fumadores y con enfisema genético por déficit de AAT, la selección de candidatos no es sencilla ya que no puede ser administrada a pacientes muy graves (FEV1 inferior al 35% predicho) ni es costo-efectiva para pacientes con EPOC leve. Así pues, éste sería el rango de

FEV1 y tipo de pacientes potencialmente candidatos. La prevalencia de ansiedad y/o depresión es elevada en pacientes con EPOC avanzada. Ignorar su presencia puede asociarse a un incremento desproporcionado de la sintomatología del paciente pese a un tratamiento aparentemente correcto; su identificación y tratamiento con fármacos apropiados se sigue de un beneficio clínico manifiesto20. Las indicaciones del uso y aplicaciones de la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva se describen en otro capítulo de esta obra. 3. REHABILITACIÓN

La rehabilitación respiratoria tiene por objeto romper un círculo vicioso. La característica principal de los enfermos con EPOC es la percepción de disnea con actividades cada vez menos demandantes de esfuerzo. Esta situación progresa en el tiempo de forma que el paciente reduce progresivamente su actividad física, dando lugar a su vez a un mayor desentrenamiento de la musculatura y aparato cardiovascular, lo que a su vez induce una mayor disnea con el trabajo (Fig. 2). Un programa de rehabilitación respiratoria pretende revertir esta situación proporcionando al paciente un tratamiento integral farmacológico, educativo (personal y del entorno del paciente), de deshabituación tabáquica, fisioterapéutico y fisiológico. Para ello se precisa de un equipo multidisciplinario. Los componentes de los programas, su evaluación y desarrollo han sido extensamente tratados y el lector especialmente EPOC

Desentrenamiento

Disnea

Disminución de la actividad física

Figura 2. Círculo vicioso que relaciona la disnea con el deterioro de la capacidad física del paciente con EPOC. 763

Trastornos obstructivos respiratorios

interesado dispone de excelentes revisiones21,22. En este subcapítulo se pretende resaltar las principales evidencias de la efectividad de esta intervención. Se estima que menos del 1% de los pacientes con EPOC en Canadá está incluido en un programa de rehabilitación respiratoria y no hay prácticamente datos de otros países. La iniciativa GOLD propone incluir en programa de rehabilitación a pacientes con enfermedad severa y muy severa1. Es pues un campo de la medicina respiratoria con un enorme potencial de desarrollo. 3.1. Evidencia de eficacia

La literatura médica sobre la eficacia de la rehabilitación respiratoria fue revisada recientemente en un metanálisis por Lacasse et al.22. Al analizar ensayos que incluían más de 444 pacientes se concluyó que esta intervención mejora significativamente la disnea de reposo y de ejercicio, la resistencia al ejercicio y la calidad de vida cuando se compara con el tratamiento habitual. La mejoría de la disnea se debe principalmente al componente de ejercicio físico de los programas. Este beneficio se explica por la mejoría en la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios y de las extremidades, el cambio en el patrón ventilatorio y la mejoría de la función cardiovascular inducida por el ejercicio. El entrenamiento físico se acompaña de cambios bioquímicos a nivel muscular. Por un lado, parece reducir la producción de ácido láctico durante el ejercicio, en una relación proporcional a la intensidad del programa de entrenamiento, y por otro lado, se aumenta la capacidad enzimática oxidativa muscular. Esta mejoría se obtiene con independencia de la severidad de la enfermedad y de la edad de los pacientes participantes. La morbilidad también disminuye de forma que recientes estudios controlados y randomizados muestran una tendencia de los pacientes que siguen programas de rehabilitación a presentar menos episodios de exacerbación, menos ingresos hospitalarios y menos uso en general de cuidados sanitarios. Respecto a la mortalidad, un reciente estudio indica que en programas de 6 meses de duración la mortalidad se reduce significativamente en el grupo de pa764

cientes que completaron el ciclo respecto a pacientes que no participaron en el programa. La rehabilitación respiratoria es una intervención costo-efectiva como lo demuestran algunos ensayos que han evaluado los costos de los programas de rehabilitación y el ahorro en la utilización de recursos sanitarios generado por los pacientes participantes. 3.2. Efectos a largo plazo

Los beneficios de la rehabilitación descritos más arriba, principalmente sobre la disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida, se manifiestan mientras el paciente permanece en el programa y también algunos meses después de finalizado éste. Con el tiempo, y especialmente con la aparición de exacerbaciones, los beneficios se disipan. Ello plantea el establecimiento en unidades de rehabilitación, o mejor, de manejo integral y específico de la EPOC, al menos en centros con gran volumen de pacientes y de alta demanda asistencial. Estos programas deberían ser abiertos y la incorporación de pacientes definitiva. En estas unidades debería proporcionarse el conjunto de servicios médicos, psicológicos y sociales propio de pacientes con enfermedad debilitante crónica como es la EPOC severa. 4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La ausencia de tratamiento médico curativo de la EPOC ha motivado el desarrollo de numerosas técnicas quirúrgicas de tratamiento principalmente dirigidas a la mejoría de la disnea y de la mecánica ventilatoria del tórax hiperinsuflado. Cooper realizó una excelente revisión histórica para el lector interesado23. En la actualidad tres procedimientos quirúrgicos para el enfisema están vigentes: 1) la resección de bullas o pneumoplastia, utilizada desde hace décadas para la eliminación de bullas que comprometen el funcionalismo pulmonar; 2) la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) de áreas pulmonares destruidas por enfisema, y 3) trasplante pulmonar. Brevemente describimos la naturaleza, indicaciones y resultados de estas dos últimas. Las características comunes a cualquier tipo de cirugía del

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

enfisema son: estabilidad emocional y psicológica del paciente, buen soporte familiar, abandono del tabaco consolidado, entrenamiento adecuado del equipo quirúrgico y disponibilidad de unidad de rehabilitación respiratoria y de cuidados críticos respiratorios. 4.1. Cirugía de reducción de volumen pulmonar

La CRVP elimina un 20-40% de territorio pulmonar con enfisema no-homogéneo a través de esternotomía media, abordaje lateral bilateral o videotoracoscopia. Fue exitosamente desarrollada en Francia por Brantigan en los años 50 del siglo pasado; el procedimiento aliviaba en gran media la disnea y mejoraba la función pulmonar pero fue abandonado casi inmediatamente por su alta mortalidad. Cooper reintrodujo la técnica con éxito y seguridad en la década de 1990 en Estados Unidos. 4.1.1. Cambios clínicos y funcionales de la CRVP

El razonamiento para la eliminación de áreas de enfisema pulmonar distribuido de forma no homogénea a lo largo de los pulmones es que estas zonas «anómalas» comprimen el pulmón sano · · y alteran la relación ventilación-perfusión (V/Q). La mejoría de las pruebas funcionales postcirugía se justifican por el aumento de la presión de retracción elástica · · pulmonar, la corrección de las alteraciones V/Q, la mejoría en la eficiencia de la actividad de los músculos respiratorios y el aumento del rendimiento cardiaco. La mejoría en los flujos aéreos, volúmenes dinámicos, capacidad de difusión y gases arteriales parece persistir durante al menos 3 años, para posteriormente volver a deteriorarse23. Existen numerosos estudios parciales procedentes de diversos grupos que consistentemente han reproducido los beneficios de la CRVP para pacientes con enfisema pulmonar de distribución no-homogénea. En Estados Unidos, recientemente se han publicado los resultados de un ensayo multicéntrico y aleatorizado (Nacional Emphysema Treatment Trial, NETT). Este ensayo incluyó a más de 2.500 pacientes con EPOC y comparaba la CRVP con el tratamiento clínico habitual tras incluir previamente a los pacientes en un programa de rehabilitación pulmonar y ofertar-

les un tratamiento médico óptimo. Los resultados se evaluaron periódicamente y a los 2 años de seguimiento los resultados primarios se centraron en la capacidad de ejercicio y en la mortalidad. Una estimación parcial a los pocos meses de iniciado el estudio indicó que los pacientes con un FEV1 ) 20% del valor previsto asociado a enfisema homogéneo o con una DLCO ) 20% del valor previsto, mostraban un aumento de mortalidad sin beneficio clínico ni funcional y por tanto se cesó en la inclusión de este tipo de pacientes. Tras 24 meses de seguimiento en el resto de pacientes, pudo observarse que la mortalidad entre los dos grupos (operados versus no operados), no varió. Sin embargo, en el grupo operado, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida aumentó ligeramente y el nivel de disnea se redujo; cambios en todo caso no estadísticamente significativos. En un esfuerzo por identificar aquellos pacientes que se beneficiaban o perjudicaban por la CRVP, se establecieron dos claros subgrupos24: Beneficio con CRVP: pacientes con enfisema pulmonar preferentemente localizado en lóbulos superiores y con baja capacidad de ejercicio antes de la cirugía. Perjuicio con CRVP: pacientes con enfisema preferentemente localizado en lóbulos inferiores y con capacidad de ejercicio aceptable antes de cirugía. Cuando se estudio el costo-beneficio de la CRVP, pudo establecerse que el procedimiento es costo-efectivo cuando se mantiene la mejoría clínica y funcional del paciente durante más de 3 años y sólo en el subgrupo referido más arriba en el que la CRVP muestra efectividad. 4.1.2. Candidatos para CRVP

Un programa de CRVP sólo puede establecerse en centros que disponen de unidades de cirugía torácica, UCI y rehabilitación, específicamente entrenadas. Las características de los pacientes y los criterios de inclusión aparecen en la Tabla V. 4.2. Trasplante pulmonar

El trasplante pulmonar (TP) es probablemente el trasplante de órganos más complicado actualmente existente. La exposición a los polu765

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA V Criterios de inclusión y exclusión para candidatos a cirugía de resección pulmonar por enfisema pulmonar

Criterios de inclusión (indicaciones)

Contraindicaciones

Edad < 70 años

Enfermedad concomitante con una expectativa de vida < 2 años

Discapacidad-disnea pese a tratamiento médico máximo

Cardiopatía isquémica severa

Abandono de tabaco > 6 meses

Tabaquismo activo

FEV1 < 40% predicho

FEV1 < 20% predicho

TLC > 120% predicho

DLCO < 20% predicho,

Enfisema de preferencia en lóbulos superiores (por TAC)

PaCO2 > 50 ó 60 mmHg Enfisema exclusivamente en lóbulos inferiores (por TAC) Presencia de hipertensión pulmonar significativa (p. ej. > 35 mmHg media)

DLCO, capacidad de difusión de monóxido de carbono; FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiración forzada; TAC, tomografía axial computarizada; TLC, capacidad pulmonar total.

tantes ambientales y las dificultades de reperfusión postcirugía le hacen especialmente susceptible a las infecciones y al rechazo. En todo caso, más de 11.000 procedimientos de TP fueron realizados en el siglo pasado, de los cuales más de un 60% por EPOC o déficit de alfa-1 antitripsina. Los criterios de inclusión y exclusión de pacientes candidatos aparecen en la Tabla VI. Existen guías internacionales de selección de pacientes para TP; estas guías insisten en optimizar el tratamiento médico, la rehabilitación intensa y la CRVP previos a un planteamiento de TP25. El típico paciente con EPOC candidato a TP presenta disnea de reposo, muy pobre calidad, hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmHg), hipertensión pulmonar y un FEV1 inferior al 20% del valor previsto. La supervivencia anticipada ronda el 75% y el 50% al año y 5 años respectivamente. No existen factores predictores del beneficio de TP respecto a tratamiento habitual, dada la ausencia de estudios prospectivos. La bronquiolitis obliterante del injerto pulmonar, una manifestación de rechazo crónico, está presente en el 50% de supervivientes y es la 766

complicación más frecuente y principal responsable de la morbimortalidad a medio-largo plazo.Los pacientes supervivientes a un TP muestran una importante mejoría no sólo funcional y de su principal sintomatología (la disnea), sino que además la mayoría de ellos dejan de precisar oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) y más del 80% de los que sobreviven más de 5 años, no refiere limitaciones en su actividad diaria. El gran handicap actual del TP es la escasez de donantes respecto a los potenciales receptores, los cuales por otra parte se encuentran en un estado general de salud muy deteriorado cuando existe un potencial donante. De esta forma, el TP sigue siendo un procedimiento relativamente inusual para el tratamiento de la EPOC. 5. NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS

De forma periódica aparecen nuevas formas de tratamiento de la EPOC. Desde el punto de vista farmacológico, existe gran interés en el desarrollo de nuevos antiinflama-

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

TABLA VI Criterios de inclusión y exclusión para candidatos a trasplante pulmonar por enfisema pulmonar

Criterios de inclusión (indicaciones)

Contraindicaciones

Edad < 70 años Expectativa de vida < 2 años

Infección pulmonar o extrapulmonar activa Cardiopatía isquémica severa

Discapacidad-disnea pese a tratamiento médico máximo

Disfunción renal

Abandono de tabaco > 6 meses

VIH+, Ag hepatitis B+

FEV1 < 20% predicho

Tabaquismo activo

Disminución acelerada del FEV1

Neoplasia en 2 años previos

PaO2 < 50 mmHg

Corticoterapia (> 30 mg/kg)

PaCO2 > 50 mmHg

Osteoporosis severa

PAP media > 35 mmHg

Disfunción psicosocial Drogodependencia

PaCO2, presión arterial de CO2; PaO2, presión arterial de O2; PAP, presión arterial pulmonar; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

torios no esteroideos; se encuentran en fases de ensayos II y III: inhibidores de fosfodiesterasas tipo 4, inhibidores de los leucotrienos B4, inhibidores del TNF-alfa, inhibidores de quimoquinas e inhibidores de prostanoides y antioxidantes. Especial interés tiene el desarrollo de inhibidores de metaloproteinasas, enzimas que son liberadas por las células inflamatorias en el proceso patogénico del enfisema pulmonar. Los mucorreguladores actuales son incapaces de reducir la hipersecreción bronquial y mejorar el aclaramiento mucociliar; varias moléculas están en estudio para evaluar este potencial efecto. Por último, estudios en animales a los que se les inducía enfisema, han ensayado con éxito la actividad del ácido retinoico para prevenir la destrucción proteolítica del parénquima pulmonar y regenerar el tejido destruido; por el momento no se ha conseguido reproducir in vivo estos resultados en humanos.

6. TRATAMIENTO DE LA EPOC INESTABLE: EXACERBACIÓN 6.1. Diagnóstico y evaluación

La definición de exacerbación plantea ciertas dificultades diagnósticas, pero recientemente se ha alcanzado un consenso internacional al respecto26. La evolución del paciente con EPOC está salpicada de episodios de empeoramiento de importancia y duración variables. Existe un consenso para la definición de exacerbación de la EPOC que hace referencia al cambio en el estado clínico habitual del paciente que precisa modificaciones en la medicación. Los pacientes con EPOC moderadasevera presentan una media de tres episodios de exacerbación cada año. Tras cada exacerbación la función pulmonar y el nivel de calidad de vida del paciente pueden tardar varias semanas en recuperarse y en todo caso estos episodios aceleran el deterioro de la enfermedad y 767

Trastornos obstructivos respiratorios

son la causa de mortalidad principal de los pacientes con EPOC. En la evaluación de un paciente con síntomas de exacerbación, deben considerarse una serie de factores que aparecen en la Tabla VII. Estas variables sirven de guía para decidir dónde tratar la exacerbación. La decisión de ingresar a un paciente sigue siendo bastante subjetiva por parte del médico asistente. En general se basa en los hallazgos clínicos, como grado de disnea, anomalías hemodinámicas, presencia de síntomas o signos de afectación extrapulmonar, comorbilidad asociada y la identificación de complicaciones tales como neumonía. Muy pocos estudios han evaluado los factores predictivos de fracaso o éxito respecto a la decisión de ingresar o no a un paciente con exacerbación de EPOC. El consenso general es ingresar a pacientes con hipoxemia severa, hipercapnia aguda, neumonía, signos de insuficiencia cardiaca o con problemas de cumplimentación terapéutica o asistencia médico-social a domicilio. El nivel de FEV1 tras tratamiento intensivo en urgencias no es útil en la EPOC, a diferencia del asma, para decidir alta o ingreso. Son datos a favor de ingresar: pacientes con OCD a domicilio, los que

han acudido a urgencias en la semana anterior y los que reciben corticoides y/o antibióticos sin aparente mejoría. No existe una clasificación de la severidad de la exacerbación de la EPOC que sirva como guía de manejo clínico. Actualmente podríamos agrupar a los episodios de exacerbación en tres tipos: 1) los que pueden manejarse a domicilio; 2) los episodios que deben manejarse en planta de hospital, y 3) los casos que deben ingresar en una unidad de cuidados intermedios/intensivos respiratorios. Los criterios de hospitalización aparecen en la Tabla VIII. 6.2. Tratamiento de la exacerbación a domicilio

El supuesto principal para el manejo de la exacerbación en un paciente con EPOC en su propio domicilio será la capacidad de éste y/o de su entorno de cumplimentar adecuadamente las órdenes de tratamiento. El trípode del tratamiento farmacológico será la administración de broncodilatadores, corticoides y antibióticos. Los mucorreguladores, antitusivos y antioxidantes no han demostrado su eficacia. La administración de oxígeno suple-

TABLA VII Evaluación en urgencias del paciente con exacerbación por EPOC: datos clínicos mínimos a obtener

Sintomatología

Disnea: severidad, duración, desencadenantes Expectoración: tipo y características Capacidad de ejercicio Alteración del sueño Sintomatología por aparatos acompañante Síntomas constitucionales asociados Síntomas de otras enfermedades concomitantes

Exploración física

Signos de corazón pulmonar, obstrucción bronquial, neumonía, inestabilidad hemodinámica Trabajo de la respiración, fatiga muscular, estado mental Temperatura

Laboratorio

Hemograma, iones, gasometría, SaO2 por oximetría

Radiología

Radiografía de tórax posteroanterior y lateral

Electrocardiograma

768

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

TABLA VIII Criterios de ingreso hospitalario para exacerbación de EPOC

Ingreso en sala de hospitalización convencional Síntomas respiratorios progresivos que no ceden con el tratamiento Incapacidad de andar o dormir de comienzo reciente Incapacidad para el manejo domiciliario de la exacerbación Coexistencia de neumonía, neumotórax, embolismo Coexistencia de comorbilidad no pulmonar (p. ej., arritmias) Hipoxemia o hipercapnia progresiva Aparición o empeoramiento de signos de corazón pulmonar Edad avanzada Ingreso en unidad de cuidados intensivos Disnea severa que no responde a tratamiento en área de urgencias Confusión, letargia o signos de fatiga de músculos respiratorios Empeoramiento de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria (p. ej., pH < 7,3) a pesar de O2 suplementario Necesidad de ventilación mecánica

mentario será útil cuando coexista hipoxemia. La aplicación de apoyo ventilatorio no invasivo a domicilio para las exacerbaciones no ha sido todavía evaluado. El componente más importante del tratamiento farmacológico será la administración de broncodilatadores. Existen algunos estudios que demuestran la superioridad de combinar anticolinérgicos y beta-2 agonistas frente a cualquiera de ellos por separado. Su administración se realizará con preferencia mediante inhaladores manuales o con la ayuda de aerocámaras sin diferencia de eficacia entre ellos; por ejemplo, 2-4 inhalaciones de ipratropio más 2-4 inhalaciones de salbutamol/terbutalina cada 4-6 horas. En nuestro país existe la posibilidad de administrarlos mediante aerosolterapia a través de servicios concertados y durante el tiempo necesario. La vía subcutánea o intramuscular podrían utilizarse para casos con imposibilidad de administración inhalada pero son poco prácticas a nivel ambulatorio. Las metilxantinas deberían mantenerse y reajustarse su dosis para mantener niveles entre 8 y 12 mg/ml en los pacientes que ya las usan pero no parecen aportar beneficio en el resto de pacientes si el tratamiento con los otros broncodilatadores está siendo óptimo.

Los corticoides han probado su eficacia en casos de exacerbaciones moderadas-severas, ya que acortan la duración del episodio y la función pulmonar se recupera más rápidamente27. Su uso debe ser prudente por los importantes efectos secundarios asociados, especialmente en la población que nos ocupa, mayoritariamente de personas añosas y con frecuente co-morbilidad. La dosis debe individualizarse en un rango de 30-60 mg/día de prednisolona, la duración del tratamiento debería limitarse a 10-14 días y la vía de administración preferente debe ser la oral. El papel de los esteroides por vía inhalada en las exacerbaciones no ha sido estudiado. Los antibióticos han demostrado su eficacia para pacientes en exacerbación en los que existe purulencia del esputo. Para elegir el antibiótico más apropiado, se ha propuesto agrupar a los pacientes en función de la presencia o ausencia de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de fracaso del tratamiento o que son más proclives a ser infectados por microorganismos más virulentos o resistentes. En la Tabla IX se muestran las recomendaciones para la indicación de los antibióticos de primera o segunda elección en función de la presencia o ausencia de factores de riesgo. En el caso de exacerbaciones no complicadas, no se ha demostrado la superioridad de un antibió769

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA IX Recomendaciones para el uso de antibióticos en pacientes con exacerbación de EPOC

Grupo Definición

Patógeno más frecuente

Tratamiento recomendado

EPOC leve, < 65 años y sin comorbilidad o riesgo de infección por P. aeruginosa

H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico Telitromicina Azitromicina Moxifloxacino

EPOC moderada o grave, o con comorbilidad y sin riesgo de infección por P. aeruginosa

Igual que Grupo 1 y además: Otros gram (-) Aumento de resistencia a beta-lactámicos

Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilina-clavulánico Telitromicina

EPOC moderada o grave y con riesgo de infección por P. aeruginosa

Igual que Grupo 1 y además: Otros gram (-) Aumento de resistencia a beta-lactámicos, P. aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino Betalactámico antipseudomona

tico en particular y por tanto en los grupos de escaso riesgo de resistencia deben recomendarse los antibióticos más baratos. En casos de exacerbaciones en pacientes con factores de riesgo, las fluoroquinolonas han demostrado una mayor tasa de erradicación de patógenos potenciales respecto a macrólidos o betalactámicos. Finalmente, un tipo de paciente con exacerbación de EPOC en el que la infección por P. aeruginosa es muy prevalente y requiere tratamiento con ciprofloxacino, es aquel que presenta déficit obstructivo severo (p. ej., inferior a 50%), varias tandas previas con antibióticos y bronquiectasias asociadas. 6.3. Tratamiento hospitalario de la exacerbación de la EPOC

La causa principal de muerte en pacientes con EPOC es el desarrollo de una acidosis espiratoria severa en el contexto de una exacerbación de la enfermedad. Por esto es importante identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar este evento y proceder a su ingreso (Tabla VII). El objetivo de la hospitalización es proporcionar al paciente un entorno de seguridad en el que ofrecer tratamiento médico 770

intensivo y monitorización estrecha de la evolución. También debe aprovecharse el ingreso para la reeducación del paciente y reafirmación en los procesos de rehabilitación continuada, incluyendo soporte nutricional y psicológico. En el área de urgencias se iniciará el tratamiento a proseguir en planta de neumología o cuidados intermedios o intensivos respiratorios. Los principios básicos de la terapia incluirán: 6.3.1. Oxigenoterapia

El objetivo será mantener niveles de SaO2 superiores a 88-90% evitando la retención paralela de CO2. Esto puede obtenerse la mayoría de las veces con flujos de O2 de 2 a 4 litros, pero en ocasiones es necesaria la aplicación de mascarillas de Venturi con FIO2 controlada. Es importante monitorizar los gases arteriales a la hora o dos horas para evaluar no sólo el nivel de PaO2 sino el de PaCO2. 6.3.2. Apoyo ventilatorio no invasivo

Está consolidado como una excelente opción terapéutica. Estaría indicado su uso para pacientes con disnea severa o sufrimiento res-

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

piratorio (p. ej., uso de músculos accesorios de la ventilación o movimiento paradójico toraco-abdominal) y acidosis respiratoria moderada-severa (pH 7,3-7,35, PaCO2, 45-70 mmHg). En otro capítulo de esta obra se trata en extensión este apartado. 6.3.3. Broncodilatadores

Deben ser la base del tratamiento. Se puede iniciar como combinación de beta-2 agonistas e ipratropio a dosis de 2-4 puffs de cada uno de ellos, vía aerocámara cada 2-4 horas o la nebulización vía aerosol de 0,5-1 cc de salbutamol y 500 µg de ipratropio cada 2-4 horas. En los siguientes días estas dosis pueden espaciarse cada 4-6 horas. En casos de exacerbaciones muy severas con respuesta insuficiente, puede añadirse aminofilina i.v. con vigilancia estrecha de niveles séricos y efectos secundarios. 6.3.4. Glucocorticoides

Los diversos estudios realizados sobre su eficacia en pacientes hospitalizados con exacerbaciones por EPOC, indican que son eficaces para acortar el tiempo de duración del episodio y acelerar la recuperación de la función pulmonar27. Las dosis y el tiempo de tratamiento han sido escasamente estudiados, pero la recomendación actual es utilizar dosis de 1 mg/kg/día y durante 5-10 días para la mayoría de enfermos, con descenso escalonado de estas dosis hasta completar un total de 2-3 semanas.

6.3.5. Antibióticos

Se debería seguir la misma política de prescripción que en el caso de las exacerbaciones tratadas de forma ambulatoria. 6.3.6. Medidas terapéuticas asociadas

La fisioterapia durante las exacerbaciones puede ser beneficiosa, especialmente en pacientes hipersecretores; los procesos de rehabilitación (ejercicio físico muscular, espirometría incentivada, etc.) deben favorecerse desde el primer día de hospitalización. La alimentación debe cuidarse para evitar una ingesta excesiva de hidratos de carbono, mantener un aporte proteico suficiente, evitar alteraciones hidroelectrolíticas y mantener una hidratación adecuada. Debe evitarse al máximo el encamamiento y se administrará heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas, especialmente en pacientes con poliglobulia o antecedentes de enfermedad tromboembólica. Los criterios para el alta hospitalaria no están claramente establecidos pero en la Tabla X aparecen algunos puntos orientativos. Como alternativa a la hospitalización, en los últimos años se ha evaluado la eficiencia de programas de hospitalización a domicilio y alta hospitalaria precoz en varios estudios piloto28,29. Estos programas han demostrado ser costo-eficaces y seguros para pacientes con exacerbaciones frecuentes de EPOC, pero su desarrollo a gran escala esta pendiente.

TABLA X Criterios de alta hospitalaria en pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC

El paciente puede alimentarse o dormir sin impedírselo la disnea El paciente puede andar por la habitación (si antes del ingreso lo hacía) El paciente se mantiene estable en las últimas 24 horas El paciente entiende las órdenes de tratamiento y el uso correcto de las medicaciones prescritas El paciente o su entorno es capaz de manejar el caso a nivel ambulatorio Se dispone de asistencia médica a nivel ambulatorio No existe necesidad de tratamiento con `-2 agonistas durante menos de 4 horas

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Trastornos obstructivos respiratorios

BIBLIOGRAFÍA 1. Pauwels R, Sonia Buist A, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276. 2. Bourbeau J, Julien M, Malatis T. Reduction of hospital utilization in patients with COPD: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med 2003; 163:585-591. 3. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19:217-224. 4. Marin JM. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. Arch Bronconeumol 2004; 40:9-15. 5. Celli BR, Mac Nee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932-946. 6. Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:967-975. 7. O’Donnell DE, Webb KA. Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation: the role of lung hyperinflation. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1351-1357. 8. Marín JM, Carrizo SJ, Gascón M, et al. Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness, and exercise performance during the 6-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1395-1399. 9. Jonshon M. Effects on beta2- agonist on resident and infiltrating inflammatory cells. J Allergy Clin Inmunol 2002; 110: S282-S290. 10. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, et al. Bronchodilators in chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1987; 135:1069-1074. 11. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999; 115: 957-965. 12. Rennard SI, Serby CW, Ghafouri M, et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. Chest 1996; 110:62-70. 13. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19:217-224. 14. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroids therapy for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 114:216-223. 772

15. Pawels R, Lofdahl C, Laitinen L, et al. Longterm treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N Engl J Med 1999; 340:1948-1953. 16. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised trial. Lancet 1999; 353:1819-1823. 17. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320:1297-1303. 18. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2000; 343:1902-1909. 19. Soriano JB, Vestbo J, Pride N, et al. Survival in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and salmeterol in general practice. Eur Respir J 2002; 20:819-824. 20. Agyropoulos P, Patakas D, Koukou A, et al. Buspirone effect on breathlessness and exercise performance in patients with COPD. Respiration 1993; 60:216-220. 21. Guell R, De Lucas P. Rehabilitación respiratoria. Publicaciones SEPAR. Medical & Marketing Comunications, Madrid 1999. 22. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3:CD003793. rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:362-368. 23. Cooper JD, Lefrak SS. Lung-reduction surgery: 5 years on. Lancet 1999; 353:26-27. 24. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomised trial comparing lung-volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348:2059-2073. 25. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, et al. International Guidelines for the selection of lung transplant candidates. J Heart Lung Transplant 1998; 17:703-709. 26. Rodríguez-Roisín R. Toward a consensus definition for COPD exacerbation. Chest 2000; 117: 398S-401S. 27. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999; 340:1941-1947. 28. Davies L, Wilkinson M, Bonner S, et al. «Hospital at home» versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial. BMJ 2000; 321:1265-1268. 29. Hernández C, Casas A, Escarrabil J, et al. Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2003; 21:58-67.

Sección VI 45.1

Asma Epidemiología, etiología, patogenia y anatomía patológica Miguel Perpiñá Tordera 1. DEFINICIÓN

La definición de asma sigue siendo todavía hoy un tema no bien resuelto y ninguna de las iniciativas planteadas hasta la fecha han conseguido la aceptación unánime de clínicos, fisiopatólogos y epidemiólogos. En el momento actual, la de mayor predicamento es la formulada por el documento de consenso Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). De acuerdo con ella: El asma es un trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicados muchos elementos celulares. La inflamación produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torácica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la mañana. Los episodios se asocian por lo general con una obstrucción generalizada y variable del flujo aéreo que suele revertir espontáneamente o con el tratamiento1. Esta definición operacional recoge el componente nuclear de dicha enfermedad: la inflamación continuada y compleja del tracto respiratorio que, como ocurre en otras entidades de base inflamatoria (artritis reumatoide, Crohn, etc.), fluctúa con el transcurso del tiempo y a veces experimenta períodos prolongados de remisión. Lo que el texto no puntualiza es cuáles son las células y mediadores clave que

caracterizan inequívocamente la naturaleza del proceso y tampoco hace mención al agente o agentes causales del mismo. Es evidente que no toda inflamación bronquial provoca asma. La que se presenta aquí, y lo veremos después, está dominada por el linfocito Th2, el eosinófilo y el macrófago. La propuesta de GINA destaca también los datos clínicos y las alteraciones funcionales a priori más representativas del asma y que, en principio, deberían facilitar la tarea diagnóstica. Sin embargo, los síntomas y algunas de esas alteraciones (p. ej., la hiperrespuesta bronquial) no constituyen de entrada peculiaridades exclusivas de esta enfermedad2. Además de ello, las manifestaciones clínicas pueden variar de unos sujetos a otros y a lo largo de la historia natural, y no siempre resultan tan típicas2. De hecho, se ha llegado a pensar que asma es en realidad un término que engloba a una serie de entidades aún no bien delimitadas, más o menos afines, e incluso con mecanismos patogénicos parcial o totalmente distintos2. A nuestro entender, y considerando el estado actual de nuestros conocimientos, poco más se puede avanzar ya que todavía carecemos de una idea exacta de la etiología y patogenia de este proceso (o procesos) y de los fac773

Trastornos obstructivos respiratorios

tores externos y variables individuales capaces de determinar que su expresión final experimente cambios cuantitativos y/o cualitativos con los años. Sólo cuando sepamos estas respuestas, podremos señalar qué es lo esencial y qué es lo accesorio en esta entidad (o entidades) y establecer entonces una definición adecuada de asma (o de las asmas). 2. EPIDEMIOLOGÍA

La falta de una definición precisa de asma ha dificultado su correcta evaluación epidemiológica, y muchas de las investigaciones publicadas en el pasado sobre el tema tienen difícil comparación ya que los criterios utilizados para etiquetar a un sujeto como asmático y distinguirlo así del resto de la población, no siempre resultan coincidentes. Ante tal situación, en los últimos años se han llevado a cabo diversos esfuerzos internacionales a fin de unificar la metodología de medida y establecer soluciones operativas comunes que identifiquen de forma similar y con un mínimo de especificidad a los verdaderos asmáticos3,4. A la vista de esa información puede ya afirmarse con rigor que el asma constituye una de las patologías crónicas más frecuentes en todo el mundo, capaz de generar unos gastos médicos y unas pérdidas económicas indirectas enormes, sobre todo cuando la intensidad es moderada o grave5,6. Los análisis epidemiológicos indican igualmente que su prevalencia oscila de unos países a otros (incluso dentro de un mismo país, de unas regiones a otras) y en función del grupo etario analizado5. En términos generales cabe afirmar: a) que el asma resulta más frecuente en los niños que en los adultos (para España las cifras globales estarían alrededor del 10% y el 5%, respectivamente), con una relación varones/mujeres aproximada de 1,5 en la infancia, 1 en la adolescencia tardía y menor de 1 durante la edad adulta5,6; y b) que sus valores máximos, aún con diferencias interregionales, vienen a detectarse en las poblaciones ricas y de origen anglosajón del hemisferio norte y del hemisferio sur (p. ej., Australia, Nueva Zelanda), así como en determinadas áreas de Centroamérica y Sudamérica5,6. 774

No obstante, el hecho más preocupante desde el punto de vista de salud pública es que su prevalencia, al igual que la de la atopia, ha experimentado un incremento generalizado durante los últimos 30 años, no justificable por el simple fenómeno de transferencia diagnóstica6-9. El aumento, detectado fundamentalmente en niños y adultos jóvenes, está confirmado mediante numerosos estudios transversales repetidos en una misma zona geográfica, con los mismos instrumentos (medida de la hiperrespuesta bronquial y/o cuestionario de síntomas) y a lo largo de los años8. Lo que todavía plantea serias dudas es la interpretación del hecho y la causa o causas determinantes del mismo8. Como es sabido, la prevalencia, es decir, el número de casos existentes de una enfermedad en un momento concreto, viene determinada por su incidencia (número de casos nuevos que aparecen en ese momento) y por su duración. Si la duración permanece constante a lo largo de un período, cuanto mayor sea la incidencia mayor será la prevalencia. Si lo que aumenta es la duración de los casos habituales, aunque la incidencia se mantenga constante, también se elevará la prevalencia. Los trabajos de incidencia de asma repetidos en el tiempo son escasos y presentan algunas limitaciones. No obstante, los resultados obtenidos orientan a concluir que lo que ha sucedido con el asma durante estos años es un incremento real de su incidencia8,9. Admitiendo esta alternativa como plausible, la pregunta inmediata a responder es por qué. La mayoría de los investigadores estiman que la razón última debe guardar algún tipo de relación con modificaciones en el patrón de exposición a ciertos factores ambientales (véase apartado siguiente), ligados a la occidentalización del estilo de vida, comunes a un gran número de sujetos durante los primeros años de la vida y susceptibles de estimular la sensibilización alérgica y/o de determinar la pérdida de protección frente a la misma5,6,9. Tal explicación implica una polarización de la balanza Th1/Th2 hacia los linfocitos Th25. De los varios determinantes analizados (tabaquismo activo o pasivo, polución atmosférica, cambios en los hábitos alimentarios, incremento de alergenos domésticos, etc.)9, el que mejor parece conjugar las evidencias epidemiológicas y los aspectos inmunológicos de la

Asma

enfermedad es el relacionado con la exposición a ciertos agentes infecciosos (hipótesis de la higiene)10. La hipótesis establece que: a) determinadas infecciones comunes adquiridas al inicio del desarrollo pueden prevenir la aparición de la atopia; y b) que su reducción entre los miembros más jóvenes de las familias debida a la mejoría de los estándares de vida, los programas de inmunización y/o el uso indiscriminado de antibióticos, es el origen del problema10. Para no pocos autores todo ello guarda una estrecha relación con la configuración y grado de madurez que alcanza el sistema inmunitario en el período postnatal11. Hay pruebas crecientes de que el contexto inmunológico durante la fase uterina se encuentra decantado de forma natural hacia el fenotipo Th2 (posiblemente para proteger la placenta frente a los efectos tóxicos de las citocinas Th1), y se mantiene durante un cierto tiempo tras el nacimiento, generando una «ventana de alto riesgo» para la sensibilización alérgica temprana10,11. El cierre de la «ventana de sensibilización» tendrá lugar si el individuo entra en contacto con microorganismos que, como los virus o los comensales del aparato digestivo, estimulan la respuesta inmune de tipo Th1 (interferón [IFN-a] y factor de necrosis tumoral [TNF-_] y equilibran la relación Th1/Th210-12. Las células presentadoras de antígenos participarían de una manera primordial en todo ese proceso y se ha visto que ciertos lipopolisacáridos de origen bacteriano son potentes estimuladores de su maduración12. De todos modos, pensar que la higiene es el único elemento responsable de la epidemia de atopia y enfermedades relacionadas pudiera ser un planteamiento demasiado simple, entre otros motivos porque las cifras de prevalencia de asma en algunos países de Sudamérica (superiores, por ejemplo a las de España o Portugal) relativizan la importancia del estilo de vida occidental en esta cuestión6. Posiblemente lo que de verdad ha sucedido es una combinación de factores con niveles de actuación y alcance final distintos9. Según esta visión más amplia, la higiene ocuparía el lugar de causa primaria (aunque no necesariamente única) al facilitar en los sujetos genéticamente predispuestos las respuestas tipo Th2 frente a los antígenos no microbianos presentes en el medio ambiente habi-

tual9. Los cambios en la dieta (más toma de sal, mayor consumo de aceites vegetales y menor ingesta de antioxidantes, p. ej., vitamina C) serían un elemento contribuyente, mientras que la exposición a alergenos, incrementada al vivir en entornos aparentemente más limpios, incidiría sobre poblaciones que además han aumentado su susceptibilidad a la atopia. En este contexto particular la polución vendría a agravar y/o provocar las agudizaciones de los sujetos ya afectados y las infecciones respiratorias facilitarían la inflamación bronquial en los individuos atópicos (Fig. 1)9. 3. FACTORES DE RIESGO

El asma es una enfermedad compleja en la que interactúan y están implicados factores genéticos y un amplio conjunto de variables ambientales. La Tabla I resume el listado de los factores de riesgo identificados y que pueden agruparse en dos grandes categorías: los primarios (predisponentes o causales) y los secundarios (contribuyentes o agravantes)6,13. Que el asma tiene una base genética está fuera de discusión: el riesgo relativo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de un paciente oscila entre 2,5 y 6, y en gemelos la concordancia entre monocigóticos resulta mucho mayor que entre dicigóticos (alrededor del 60% y del 25%, respectivamente)14-16. Pero a diferencia de otras patologías causadas por una anomalía genética única (p. ej., fibrosis quística) y con un patrón de herencia explicable mediante modelos mendeliano sencillos, en el asma (como en la mayoría de las enfermedades) participan múltiples genes16. El fenotipo final dependerá pues de las pequeñas acciones aditivas de esos genes particulares combinadas y moduladas por determinantes del entorno16. En la Tabla II quedan enumerados los genes y localizaciones cromosómicas descritos hasta la fecha para asma y atopia, así como la posible función de los mismos. La atopia es, de entre los factores predisponentes, el mejor conocido. Su presencia aumenta la probabilidad de asma hasta 10-20 veces16. Pero asma y atopia no son intercambiables. Muchos asmáticos no son atópicos y no todos los atópicos desarrollan asma. El momento de 775

Trastornos obstructivos respiratorios

Causas primarias Aumentan la frecuencia de sujetos susceptibles en la población

Higiene (incluyendo occidentalización de la dieta)

Reducción en las mucosas a la exposición microbiana

Atopia

Virus aéreos + Causas secundarias Aumentan en importancia cuanto más sujetos atópicos existan

Helmintos –/+ Alergenos domésticos

Pólenes Enfermedad atópica

Asma y rinitis alérgica perenne

Asma estacional

Polución

Figura 1. Descripción del modelo que agrupa las diversas hipótesis propuestas para explicar el aumento de la prevalencia de atopia y asma. La higiene, incluyendo los cambios en la dieta, explicaría buena parte de la variabilidad temporal o geográfica en la prevalencia de procesos atópicos, incluso en ausencia de variaciones cualitativas o cuantitativas de los alergenos (domésticos o medioambientales) y polucionantes, siendo por tanto la causa mayor del aumento en la frecuencia de sujetos predispuestos para desarrollar atopia. Las diferencias en la exposición a alergenos y polucionantes entre las poblaciones que ya han adquirido un estilo de vida occidental determinarían además una porción de la variabilidad de la prevalencia detectada entre países. Aunque las causas secundarias pueden contribuir a la epidemia, no juegan aquí un papel significativo si no existe también una mayor exposición a las causas primarias. La importancia de otras variables (virus aéreos, infestación por helmintos) resulta más controvertida, ya que son capaces de ejercer efectos opuestos.

la vida en que ocurre la exposición alergénica y la dosis a la que se ha estado expuesto, juegan aquí un papel destacable16. Por lo que hace referencia a los factores ambientales, interesa resaltar particularmente la dieta, el tabaco, la contaminación, las condiciones meteorológicas y las infecciones respiratorias. 3.1. Dieta

Aunque no de forma consistente, varios trabajos prospectivos relacionan la duración de la lactancia materna con la posterior alergia alimentaria o la aparición de la enfermedad sibilante antes de los 3 años, y está descrito que la introducción temprana de alimentos sólidos, en especial del huevo, favorecería el desarrollo 776

de la atopia6. Otros datos sugieren que existe una relación entre el aceite de pescado o algún otro ácido poliinsaturado y el asma6,17. Por ejemplo, se sabe que, en los sujetos asmáticos, la adición a la dieta de suplementos de ácido eicosapentanoico da lugar a una menor síntesis de leucotrienos por parte de los neutrófilos y los leucocitos mononucleares6,17. La vitamina C y el consumo de sodio o magnesio también han sido motivo de discusión. La vitamina C es un antioxidante y, asimismo, funciona como coenzima en la biosíntesis del colágeno, contribuyendo a la reparación pulmonar. Una carencia de vitamina C en la dieta facilitaría la aparición de asma6. El papel de los cationes antes mencionados es más controvertido. En un principio llegó a postularse que el consumo de sal guardaba rela-

Asma

TABLA I Descripción de los genes candidatos descritos para asma/atopia

Localización

Gen

Función

1q23 1q31-32 1p34.3-35 2q33-34 3p24-26 3p12-13.2 3p21 5q31.1 5q31.1 5q31.1 5q31.1 5q31.1-33.1 5q31.1 5q31-33 5q31.1 5q35 6p21.3 6p21.3 7q35 7q35 10q11.2 11q13 11q13 11q12.3-13.1 12q14 12q13 12q13 13q12.3 14q11.2-12 14q11.2 14q11.2 14q11.2 16p11.2-12.1 19q13.1-13.3

Fc¡RI_ IL-10 PAF-R CD28 IL-5R IL-12_ CCR5 IL-3 IL-4 IL-9 IL-13 IL-12` GM-CSF RA`2 CD14 LTC4S MHC clase II TNF_ TCR_ TCRa 5-LO GSTP1 Fc¡RI` CC16 IFNa STAT6 NOS1 FLAP LTB4R TCRb TCR_ MCC IL-4R_ TGF-`1

Regulación de la actividad de la IgE Citocina antiinflamatoria Activación de células proinflamatorias Activación células T Receptor para IL-5 Polarización Th1 Quimiotaxis células T Factor de crecimiento del basófilo y eosinófilo Polarización Th2 Factor de crecimiento del mastocito Citocina inflamatoria Polarización Th1 Citocina Th2 Eficiencia de los agonistas adrenérgicos ` Diferenciación células T Producción de cisteinil leucotrienos Reconocimiento de antígenos Citocina pleitrópica Respuesta inmune mediada por antígeno Respuesta inmune mediada por antígeno Producción de cisteinil leucotrienos Estrés oxidativo Regulación de la señal IgE Proteína antiinflamatoria del pulmón Polarización Th1 Factor de transcripción inflamatorio Producción de óxido nítrico neuronal Producción de cisteinil leucotrienos Regulación de la señal LTB4 Respuesta inmune mediada por antígeno Respuesta inmune mediada por antígeno Proteasa de los mastocitos Señal IL-4 Aumento de la síntesis de IgE, citocina profibrótica

ción con el asma, y las investigaciones controladas a corto plazo y en asmáticos jóvenes aleatorizados indicaron una relación positiva entre la cuantía de sal tomada y la función pulmonar, grado de hiperrespuesta bronquial y/o síntomas18. Sin embargo, resultados posteriores no han llegado a confirmar la hipótesis inicial18. La literatura médica sobre magnesio y asma es menos abundante. Sabemos que el magnesio: a) es responsable del mantenimiento del potencial eléctrico a través de las membranas celulares y, por tanto, del tono broncomotor; b) actúa

como cofactor esencial de las enzimas que requieren ATP; c) está implicado en la síntesis del ADN y ARN; d) inhibe la transmisión neuromuscular colinérgica; e) estabiliza la membrana de los mastocitos; y f) interviene en la regulación fisiológica de la entrada de calcio (Ca2+) a través de las membranas celulares18,19. El magnesio de la alimentación se obtiene principalmente de lácteos, cereales no procesados y vegetales verdes y disminuye con la cocción de los mismos. Una alimentación pobre en magnesio sería quizás, y de forma si777

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA II Factores de riesgo para el asma

Factores predisponentes Atopia Género Factores causales Alergenos domésticos (ácaros) Alergenos medioambientales (pólenes) Aspirina Factores ocupacionales Factores facilitadores Infecciones del tracto respiratorio Bajo peso en el nacimiento Factores dietéticos Polución ambiental Tabaquismo activo y pasivo

En cuanto a la contaminación medioambiental y doméstica (Tabla III), su intervención en el asma no es inducir la aparición de la enfermedad sino provocar y precipitar exacerbaciones, como irritantes del tracto respiratorio6,18. Además, ciertos contaminantes (partículas de combustión del gasoil) facilitan el transporte de alergenos6,18. Algo parecido ocurre con determinados accidentes meteorológicos. Las temperaturas bajas y la humedad alta, los fenómenos de inversión térmica y las tormentas (por aumento de la concentración de alergenos) propician la aparición de agudizaciones6,18. 3.3. Infecciones respiratorias

milar a lo señalado para la vitamina C, una variable a considerar como factor facilitador de la aparición de casos de asma18.

Las infecciones del tracto respiratorio ocupan un lugar destacado en la expresión clínica del asma. Las infecciones víricas (particularmente rinovirus, virus respiratorio sincitial e Influenza) que facilitan la sensibilización a alergenos, son, sobre todo en niños, uno de los factores desencadenantes más importantes, debido al daño que ocasionan en el epitelio de la vía aérea18. Los patógenos como S. pneumoniae o H. pneumoniae son irrelevantes para la patogenia del asma pero hay cada vez más evidencias señalando hasta qué punto M. pneumoniae y C. pneumoniae pueden intervenir como cofactores importantes en el asma crónica18.

3.2. Tabaco, contaminación y condiciones meteorológicas

4. HISTORIA NATURAL

El tabaquismo activo y pasivo se ha analizado exhaustivamente. Los niños de madres fumadoras tienen una probabilidad dos a tres veces mayor de desarrollar una infección del tracto respiratorio inferior durante la infancia, en comparación con los niños de madres que no fuman18. También hay constancia de que cuando la madre fuma, el riesgo de desarrollar asma durante la infancia resulta superior: hasta un 37% a los 6 años y hasta un 13% después. Las razones apuntadas son varias: a) aumento del grado de hiperrespuesta bronquial como consecuencia de la exposición al humo del tabaco; b) mayor probabilidad de sensibilización a los aeroalergenos, y c) reducción de la función pulmonar18.

La mayoría de las veces, el asma comienza en las primeras etapas de la vida. En casi el 50% de los casos, el pico de inicio se localiza por debajo de los 10 años de edad y en la mayor parte de los niños los síntomas suelen aparecer antes de cumplir los 2 años2,5. En la adolescencia, la incidencia del diagnóstico del asma se reduce de un modo significativo y vuelve a ascender de nuevo al principio de la edad adulta. Sólo en menos del 25% de los individuos, el diagnóstico se establece después de los 40 años5. No obstante, en algunos de estos casos es posible identificar síntomas respiratorios previos e incluso anormalidades espirográficas; muchos de esos sujetos suelen haber sido etiquetados de «bronquíticos cró-

Factores agravadores Alergenos Infecciones del tracto respiratorio Ejercicio físico e hiperventilación Condiciones meteorológicas Dióxido de sulfuro Alimentos, aditivos, fármacos

778

Asma

TABLA III Tipo y fuentes de los polucionantes domésticos que tienen efectos sobre el asma

Tipo Productos de combustión CO NO2 NO SO2 Partículas Humo de leña Humo de tabaco

Fuente

Efectos principales

Combustión de gas Combustión de gas y carbón Combustión de gasoil Motores de gas y propano Chimeneas Estufas o cocinas de leña Cigarrillos y puros de tabaco, tabaco de pipa

Compuestos orgánicos volátiles (alkanos, aldehídos, ésteres, cetonas)

Mobiliario, materiales de construcción, productos de consumo (cosméticos, etc.), productos de combustión (gas, leña), materiales aislantes

Bacterias

Humidificadores y acondicionadores de aire Tratamiento del aire

Virus Alergenos Pólenes Hongos Artrópodos (ácaros, cucarachas) Insectos Epitelios Plumas

Plantas Humedad Viviendas, moquetas y alfombrados, cocinas

Aumento de los síntomas respiratorios y reducción de la función pulmonar

Aumento de los síntomas respiratorios, reducción de la función pulmonar, hiperrespuesta bronquial Irritación del tracto respiratorio superior e inferior

Sensibilización (IgE total y específica), enfermedades respiratorias alérgicas (asma y rinitis alérgica), neumonitis por hipersensibilidad

Mamíferos Pájaros

nicos» antes de ser categorizados de forma definitiva como asmáticos2. La disfunción del sistema nervioso autónomo, el tabaquismo y la preexistencia de hiperrespuesta, se han invocado como factores de riesgo independientes favorecedores de la aparición tardía del asma2. El asma adopta un carácter agudo e intermitente en el 70-75% de los niños que la padecen; la duración y gravedad de las crisis son variables y la función respiratoria tiende a volver a la normalidad entre los accesos5. Por el contrario, en algo menos del 25% de los casos de asma infantil, los episodios de sibilancias tienden a ser más prolongados y frecuentes, y

en un pequeño número de pacientes el proceso adquiere características de cronicidad y gravedad5. Con el comienzo de la edad adulta, una gran proporción de individuos asmáticos mejoran espontáneamente o se encuentran asintomáticos. Las probabilidades de que la enfermedad persista a partir de ese momento aumentan cuanto más grave fue el asma en la infancia o si ésta se acompañó de sinusitis crónica, pólipos nasales o eczema2. De entre los niños con asma leve e intermitente, más del 60% se encontrarán asintomáticos a los 21 años de edad; en el resto, las sibilancias persistirán de forma ocasional. Sin embargo, en el grupo con sibilan779

Trastornos obstructivos respiratorios

cias frecuentes, el 40% estará sustancialmente mejor a esa edad, alrededor del 45% no experimentará cambios significativos en su situación clínica y el 15% empeorará. Asimismo, no es raro observar cómo en algunos casos en los que desaparece la clínica respiratoria, ésta puede recidivar con posterioridad y se ha comprobado que, tras un año en tales condiciones, se mantiene la hiperreactividad de las vías respiratorias y que uno de cada tres pacientes presenta nuevas recaídas al cabo del tiempo5. Cuando el asma aparece con la edad adulta tiende a tener un peor pronóstico (sobre todo si adopta un carácter grave o persistente) y las variaciones espontáneas y la posibilidad de remisiones prolongadas son entonces menores. Si suceden, las recaídas son mucho más frecuentes que en el asma infantil, máxime cuando el paciente mantiene síntomas respiratorios residuales5. 5. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

El modelo general establece que, en un contexto supeditado a factores genéticos y ambientales, la exposición a estímulos inmunológicos

Estímulos inmunológicos y no inmunológicos

Factores genéticos

Factores ambientales

y no inmunológicos provoca la activación de determinadas células situadas en el tracto respiratorio (mastocitos, macrófagos alveolares, células epiteliales, etc.) que liberan sustancias de naturaleza variada, capaces de provocar broncoconstricción, vasodilatación o hipersecreción mucosa (leucotrienos [LT], prostaglandinas [PG], factor activador de las plaquetas [PAF], histamina, etc.), y el acúmulo local e inmediata activación de eosinófilos, neutrófilos o monocitos (LTB4, factores quimiotácticos para el eosinófilo y el neutrófilo, PAF, óxido nítrico, etc.)20. Dichas células generarán, a su vez, nuevos mediadores (tromboxanos, proteína básica mayor del eosinófilo [PBM], anión superóxido, etc.) responsables de alteraciones estructurales en la pared del árbol bronquial (edema, descamación epitelial, aumento de la secreción mucosa). El epitelio dañado de la vía aérea sintetizará además otros mediadores que, al actuar como potentes factores quimiotácticos, reclutarán elementos celulares adicionales, potenciando así la reacción inflamatoria20 (Fig. 2). A lo largo de todo ese complejo proceso, el linfocito, el eosinófilo, el mastocito y, en determinadas circunstancias, el neutrófilo desempeñan un papel capital20.

Aumento secreción de moco

Disminución transporte de moco

Proteínas catiónicas (daño epitelial)

Epitelio vía aérea Glándulas

Inflamación de la vía aérea

Liberación tacininas Recluta. eosinófilos

Vasos sanguíneos

Fibras sensoriales C

Mediadores inflamatorios

Músculo liso

Edema Contracción y proliferación Hiperrespuesta bronquial Células inflamatorias (p. ej., mastocitos, eosinófilos)

Figura 2. Esquema general de la etiopatogenia del asma. Descripción en el texto. 780

Asma

5.1. Linfocitos

Las teorías inmunológicas del asma en boga postulan que ésta se desencadena y mantiene por la persistencia de una subpoblación especializada de células T de memoria, activada de forma crónica y sensibilizada contra una gama de antígenos víricos, ocupacionales y alergénicos, después de una exposición antigénica apropiada20. El proceso empieza con el reconocimiento y procesamiento del material «extraño» por las células presentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas, etc.) que expresan en su superficie antígenos de histocompatibilidad clase II y entran en contacto con los linfocitos T facilitaador (Th), variedad CD4+. Existen dos fenotipos de Th, originados a partir de un progenitor común (Th0), los Th1 y los Th2. La respuesta Th1 se caracteriza por la secreción de interleucina (IL) 2 e interferón a (IFN-a), citocinas ambas que ocasionan la activación de los macrófagos, la hipersensibilidad retardada y la síntesis de inmunoglobulina (Ig) G2. La respuesta Th2 da lugar a la producción de IL-4 e IL-5 y, vía mastocitos, a la generación de IgG1 e IgE. Th1 y Th2 funcionan de forma competitiva, de modo que un aumento de una conlleva la inhibición de la otra20. Como ya se adelantó, en el asma existe un claro predominio de la actividad de los linfocitos Th2 sobre los Th1. Cuando ocurre el contacto posterior con el antígeno, los Th2 reconocen el material extraño y liberan IL-4 e IL-5. Estas interleucinas actúan sobre los linfocitos B que producirán entonces IgE. La IgE secretada se une a los receptores de alta afinidad de la membrana de los mastocitos y, ante una nueva exposición, la interacción del alergeno con dos moléculas de IgE desencadena la activación de estas células con la subsiguiente liberación de sustancias químicas preformadas en sus gránulos citoplásmicos y la formación de nuevos mediadores (triptasa, cimasa, histamina, heparina, IL-4, 5, 6 y 8, factor de necrosis tumoral _ (TNF-_), PGD2, etc.)5 (Fig. 3). Lo hasta ahora descrito resume brevemente la patogenia característica del asma alérgica o extrínseca. Sin embargo, un porcentaje sustancial de pacientes no muestran de entrada evidencias claras de atopia. Habitualmente, se ha venido afirmando que esos casos de asma in-

trínseca constituyen, en todo o en parte, una entidad inmunopatológica distinta, entre otros motivos porque: a) en la variante extrínseca hay un aumento de las células CD4+ expresando IL-2 en su superficie, y en la intrínseca son los CD8+ y las células T de memoria CD45RO+ quienes se encuentran activados; y b) los linfocitos T de los asmáticos extrínsecos secretan más IL-4 y menos IFN-a que la de sus homólogos procedentes de asmáticos intrínsecos o de sujetos normales20. Como la producción de IL-4 guarda estrecha relación con las concentraciones séricas de IgE total, puede concluirse que la síntesis de IL-4 por las células T resulta clave para el desarrollo del asma alérgica (extrínseca), pero no para el asma per se20. No obstante, y a pesar de la solidez aparente de tales evidencias, la realidad parece ser otra. Los datos epidemiológicos demuestran una asociación entre los niveles totales de IgE sérica y la existencia de asma, tanto en sujetos atópicos como en no atópicos, y está descrito que apartar de la exposición alergénica a pacientes categorizados a priori como «intrínsecos», comporta una mejoría de la enfermedad para ciertos casos20. Paralelamente, y gracias a la aplicación de técnicas complejas (hibridación in situ, inmunohistoquímica, reacción en cadena de la polimerasa), se ha podido comprobar que: a) comparado con las muestras de controles sanos, el epitelio de las vías aéreas de los asmáticos (extrínsecos e intrínsecos) contiene por igual un mayor número de copias de ARNm de IL-4 e IL-5 y de linfocitos T CD4+; y b) que, sea cual sea el status atópico, el tejido bronquial del asmático contiene células T CD25+, células portadoras del receptor de alta afinidad para la IgE y, en los individuos con asma intrínseca, un incremento de macrófagos CD68+ activados posiblemente vía factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF)21. Así pues, y ante este conjunto de hechos adicionales, no repugna postular que desde el punto de vista patogénico las distinciones entre asma extrínseca e intrínseca son bastante más pequeñas de lo inicialmente supuesto. El asmático intrínseco sería un individuo «alérgico» sensibilizado frente a alergenos no identificados o, incluso, portador de una forma de autoinmunidad disparada tal vez por agentes infecciosos21. 781

Trastornos obstructivos respiratorios

Sensibilización

Alergeno

Nueva exposición

Alergeno

CPA IL-10 TH0 Selección Expansión

IgE IL-4

IgE

Th2 Célula B Mastocito Señal 2

IL-5, IL-3 GM-CSF

IgE

CD40 CD40L

Histamina Med. lipídicos Enzimas Citocinas Quimiocinas

Th2

STAT-6

CD28

Reclutamiento Activación

IL-4 IL-3

IL-4_

Eosinófilo

Prot. básicas Enzimas Med. lipídicos Citocinas Quimiocinas

Señal 1

Figura 3. Importancia y significado de los linfocitos Th2, mastocitos y eosinófilos en la génesis y mantenimiento de la inflamación de la vía aérea en el asma. Descripción en el texto. La figura también recoge las dos señales necesarias para la producción de IgE por las células B. La primera señal es aportada por las citocinas IL-4 e IL-5 producidas por las células T que al actuar sobre el receptor IL-4_ determina la translocación al núcleo del activador de transcripción STAT-6. Para la síntesis de IgE, el linfocito B requiere además una segunda señal que coopera con la anterior y depende de los contactos adhesivos con el linfocito T vía CD40 (en el linfocito B) y su ligando CD40L (presente en el linfocito T activado). Abreviaturas en el texto.

5.2. Eosinófilos

Los eosinófilos han sido considerados desde hace años como las células responsables de gran parte de la fisiopatología y las alteraciones funcionales que ocurren en el árbol respiratorio del asma atópica y no atópica20,22. Su proceso de maduración en la médula ósea viene regulado por la acción de IL-3, IL-5 y GMCSF. Una vez madurado, pasa a sangre periférica donde circula en pequeñas cantidades (< 500 eosinófilos/ml) y tiene una vida media muy corta. Desde allí pasa a los tejidos a través de un proceso mediado por IL-4, IL-5 y GMCSF que incluye dos fases: el «contacto» e «interacción» con el endotelio vascular y la «adhesión» propiamente dicha20. En la primera, la membrana del eosinófilo expresa molécu782

las de adhesión que interactúan con ligandos específicos presentes sobre las células endoteliales; la unión de estas integrinas y selectinas (ICAM-1, VCAM-1, a4/b1 E-selectina), ocasiona el enlentecimiento y aplanamiento del eosinófilo. En la segunda, queda anclado a la célula endotelial y se produce la diapédesis hacia el territorio intersticial; allí liberará mediadores con capacidad inflamatoria (PMB, proteína catiónica del eosinófilo, peroxidasas, neurotoxina, PAF, PGE1 y PGE2, LTC4, etc.)20,22. Investigaciones recientes han cuestionado la relevancia del eosinófilo en el asma, ya que el empleo de anticuerpos monoclonales humanizados anti IL-5 en estos pacientes, si bien reduce su número en sangre periférica y la infiltración en la vía aérea provocada con la exposición a alergenos inhalados, no modifi-

Asma

ca el grado de hiperrespuesta bronquial ni mejora el control de la enfermedad23. Quizás donde realmente resultan cruciales estas células es en la génesis de los cambios estructurales que ocurren en el asma crónica, a través de la liberación de factores de crecimiento, por ejemplo, factor de crecimiento transformador ` (TGF-`)22. 5.3. Mastocitos

Los mastocitos derivan de células mononucleares precursoras residentes en la médula ósea y la diferenciación y maduración requiere factores de crecimiento producidos por linfocitos y células mesenquimales, incluidos los fibroblastos20. Dependiendo de su contenido en proteasa neutra, se distinguen dos tipos de mastocitos: los que sólo contienen triptasa (MCT) y los que contienen además cimasa y carboxipeptidasa A (MCTC)20,22. Los más importantes en el asma son los MCT y su número se encuentra marcadamente aumentado en el músculo liso de la vía aérea (MLVA) del asmático24. La activación de los mastocitos lleva aparejada la síntesis y liberación de un amplio catálogo de mediadores (véase antes) sustanciales para la génesis de la respuesta broncoconstrictora aguda frente a los alergenos y otros estímulos (ejercicio e hiperventilación) que actúan de forma indirecta (cambios en la osmolaridad o temperatura de la vía aérea)22. 5.4. Neutrófilos

El papel de los neutrófilos todavía no está bien perfilado. No son células que predominen en la pared bronquial del asma leve o moderada pero, en cambio, su número está significativamente incrementado cuando se trata de pacientes con asma grave o en aquellos enfermos que fallecen de manera súbita tras una agudización22. Algunos autores creen que la presencia de neutrófilos en las formas graves de asma refleja la inhibición de la apoptosis y el aumento de su supervivencia provocados por la toma de dosis elevadas de corticoides. Pero también es factible que en estos casos exista un reclutamiento activo, estimulado vía IL-8, y debido a un estrés oxidativo aumentado22.

6. ANATOMÍA PATOLÓGICA. EL FENÓMENO DEL REMODELADO

Tal y como se ha señalado, son muchas las células y mediadores que determinan la inflamación de la vía aérea en el asma. A medida que se repite la exposición a estímulos inductores o agravantes esa inflamación evoluciona y las lesiones adoptan un carácter crónico, apareciendo un proceso de remodelado de la vía aérea caracterizado por hipertrofia/hiperplasia del MLVA, angiogénesis y engrosamiento de la pared bronquial25. Parte del engrosamiento está ocasionado por el depósito de colágeno en la matriz extracelular y es en la lámina reticular donde ocurren algunos de los cambios más significativos. En el asma, el grosor de esta estructura puede llegar a ser el doble que la de los individuos normales (10-15 µ frente a 5-8 µ) y ocurre a expensas de colágenos tipo I, III y V sintetizados por miofibroblastos asociados20,25. El engrosamiento se detecta incluso cuando el diagnóstico del asma es reciente o ha sido etiquetada de grado leve en razón de los síntomas y el nivel de obstrucción, y su magnitud no guarda relación con la duración de la enfermedad o la presencia o ausencia de atopia, y sí con la gravedad clínica y funcional20. La vía aérea del asmático contiene también un exceso de fibronectina, tenascina y ciertos proteoglicanos y glucosaminoglicanos (hialuronán y versicán) que podrían influir en la rigidez compresiva de la pared y afectar el equilibrio de los líquidos intersticiales, debido a su actividad osmótica25. No conocemos totalmente los mecanismos que dan origen a estas variaciones en la composición de la matriz extracelular, pero con seguridad participan citocinas y factores de crecimiento liberados durante la inflamación (IFN-a, TNF-_, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de tipo insulínico 1 y TGF-`)20. Junto a ello, determinados componentes matriciales (p. ej., elastina y proteoglicanos) experimentan un proceso de degradación que puede incrementar la deformabilidad de las paredes de las vías áreas y reducir su capacidad para actuar como carga sobre el MLVA. Éste además se verá sometido a cambios estructurales y bioquímicos importantes a lo largo de la enfermedad expresando una heterogeneidad 783

Trastornos obstructivos respiratorios

fenotípica (músculo liso «contráctil», músculo liso «sintetizador» y músculo liso «hipercontráctil»)20,25. Una cuestión última que queda por definir es si el remodelado constituye un fenómeno que necesariamente ocurre debido a la inflamación del tracto respiratorio o si, por el contrario, inflamación y remodelado son dos hechos que se producen de forma paralela. La segunda interpretación representa una visión novedosa de la patogenia del asma e implica en la misma la participación de lo que se ha dado en llamar unidad trófica epitelio-mesenquimal (UTEM)26,27. El epitelio bronquial del asmático es estructural y funcionalmente anormal ya que: a) tiene una mayor susceptibilidad a la apoptosis inducida por oxidantes; b) presenta una permeabilidad aumentada tras la exposición al ozono o al dióxido de nitrógeno; c) libera más IL-8 y GMCSF que el de los individuos sanos cuando es estimulado por partículas de combustión del gasoil, y d) experimenta una descamación (no observable en otras enfermedades inflamatorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) debida a la pérdida de células apoptóticas que se acompaña en las áreas lesionadas de un incremento en la expresión del receptor para el factor de crecimiento epidérmico (EGFR)26,27. La lesión del epitelio determina, además de mediadores proinflamatorios, la liberación de una serie de factores de crecimiento fibroproliferativos y profibrogénicos como el TGF-`2 y otros miembros de la superfamilia TGF-` (factor de crecimiento derivado de las plaquetas, endotelina 1, etc.)26. TGF-` es particularmente importante: estimula en los fibroblastos la síntesis y secreción de proteínas de la matriz extracelular, disminuye la producción de metaloproteinasas de la matriz, incrementa la síntesis de inhibidores de estas enzimas y, paralelamente, es capaz de transformar los fibroblastos en un tipo de celulas especial, los miofibroblastos, que a su vez generan sustancias con actividad mitógena para las células endoteliales y el MLVA26. Así pues, y mediante el TGF-` y sus efectos sobre fibroblastos y miofibroblastos, las señales remodeladoras iniciadas en el epitelio se propagan y amplifican hacia las capas más 784

profundas de la submucosa. Esta comunicación entre epitelio y células mesenquimales existe durante el desarrollo embrionario, durante el cual tiene lugar el modelado fisiológico de la vía aérea, y experimentaría una reactivación en el asma de tal manera que la inflamación y el remodelado anormal ocurrirían como consecuencia de un aumento en la susceptibilidad del epitelio a la lesión, la cicatrización por segunda intención, o ambas26,27. La figura 4 describe, de acuerdo con el modelo propuesto al respecto, la interacción entre inflamación Th2 y la UTEM y las dos vías paralelas que determinan el inicio, propagación y amplificación de los cambios inflamatorios y estructurales propios de la enfermedad, una de ellas córtico-sensible y la otra córtico-resistente. La vía aérea del asmático presenta también anomalías cuantitativas y cualitativas en las glándulas mucosas que dan lugar a una producción mayor de moco con propiedades viscoelásticas y reológicas anormales y cambios en su composición (gran contenido de eosinófilos, concentraciones elevadas de mucina, albúmina y ADN, perfil de citocinas Th2, conglomerados de células epiteliales [cuerpos de Creola] y espirales de Curschman)28. 7. FISIOPATOLOGÍA

Las alteraciones estructurales de la mucosa y la pared bronquial dan como resultado dos consecuencias que inciden sobre la clínica y la evolución de la enfermedad: la obstrucción de la vía aérea y la hiperrespuesta28,29. La obstrucción, difusa pero no uniforme, condiciona una serie de modificaciones en la mecánica respiratoria, con cambios sustanciales en las relaciones entre presión, flujo y volumen pulmonar que pueden llegar a traducirse en una alteración de la relación ventilación/perfusión y del intercambio gaseoso (Fig. 5). El mecanismo es el siguiente2: la disminución del diámetro de la vía aérea determina un incremento de la resistencia, de modo que para mantener un flujo adecuado el gradiente de presión entre el alveolo y el exterior debe aumentar. Para conseguir ese objetivo (elevar la presión alveolar), la fase

Asma

Medio ambiente Atopía

Iniciación

Genes

Susceptibilidad epitelial: apoptosis o supervivencia

Linfocitos T

Propagación

IL-4/IL-13 EGFR

Reparación epitelial prolongada

TGF-`

TGF-`+ IL-4/IL-13

Amplificación

Activación miofibroblastos Factores de crecimiento

Citocinas

Remodelado de la vía aérea

Inflamación

Corticoides (–)

Corticoides (+) ASMA CRÓNICA

Figura 4. Interacción entre la inflamación Th2 y la unidad trófica epitelio-mesenquimal (UTEM) en la patogenia del asma considerando la inflamación y el remodelado como dos fenómenos paralelos. La existencia de una susceptibilidad, congénita o adquirida, del epitelio de la vía aérea a agentes medioambientales determinaría el origen de todo el proceso, la activación de los miofibroblastos y la propagación del remodelado hacia las capas más profundas de la submucosa. Diversas citocinas Th2 actuarían sobre la UTEM favoreciendo y amplificando el fenómeno. Abreviaturas en el texto. Modificada de26.

espiratoria, habitualmente pasiva, se torna activa con el empleo de los músculos respiratorios (mayor trabajo respiratorio). Si la obstrucción va a más, llegará un momento en el cual el trabajo respiratorio será incapaz de vencer la resistencia de las vías aéreas, dado que el desarrollo de grandes presiones alveolares facilita la compresión dinámica de las primeras empeorando así la dinámica ventilatoria. En tales condiciones, el volumen circulante no podrá ser exhalado al completo y se producirá una hiperinsuflación pulmonar hasta alcanzar un nuevo punto de equilibrio, puesto que el mayor volumen pulmonar generado incrementa paralelamente el calibre de la vía aérea. Pero trabajar a volúmenes pulmonares altos conduce a que el pulmón sea menos distensible y, consecuentemente, la presión pleural que han de generar los

músculos inspiratorios debe ser también mayor, lo que exigirá en definitiva más trabajo respiratorio y consumo de energía. Por último, y dado que los cambios en las resistencias y distensibilidad no ocurren de forma homogénea en todo el pulmón, los tiempos de llenado de los alveolos también serán heterogéneos. Ello da lugar a desigualdades en la distribución de la ventilación al existir alveolos lentos que están hiperinsuflados pero menos ventilados y alveolos rápidos, de menor volumen pero mejor ventilados, que cambian con mayor velocidad su aire alveolar. La consecuencia final será una anomalía del intercambio gaseoso que dará lugar a la hipoxemia. La obstrucción es por lo general reversible pero puede dejar de serlo si la enfermedad adquiere un carácter grave28. Además, hoy sabe785

Trastornos obstructivos respiratorios

Inflamación y remodelado

? Calibre de las vías aéreas

B Resistencia al flujo aéreo

Cambios en la relación flujo/presión

Maldistribución de la ventilación

Cambios en la relación volumen/presión

Alteración ventilación/perfusión

Cambios en la compliance

B Trabajo respiratorio

B Trabajo respiratorio Hipoxemia/hipercapnia

Figura 5. Consecuencias sobre el funcionalismo pulmonar de la disminución del calibre de la vía aérea en el asma.

mos que, incluso en las formas leves o moderadas, aparece con el paso del tiempo un deterioro de la función pulmonar nada despreciable30,31. El origen de la hiperrespuesta resulta algo más complicado. El aumento de espesor de las diferentes capas de la vía aérea o la reducción de las cargas elásticas debida a los cambios en la matriz del tejido conectivo provocan que, ante un mismo grado de acortamiento del MLVA, la reducción de la luz bronquial sea mayor28. Pero en el asma, el MLVA adquiere un rasgo adicional: es más sensible a los estímulos contracturantes32. El mecanismo no lo conocemos bien. De todos modos hay argumentos experimentales suficientes como para pensar que la razón última quizás radique en la existencia de fallos relacionados con la modulación y disponibilidad del mensajero intracelular regulador de su tono: el Ca2+ intracitoplásmico28,32. Las posibilidades son varias e incluyen: a) la existencia de alteraciones en la permeabilidad de la célula muscular; b) la inhibición de los canales maxi-K por proteínas catiónicas; c) cambios en la disponibilidad de inositol 1, 4, 5, trifosfato, y d) incremento de 786

la cantidad de Ca2+ en el compartimiento citosólico central con modificaciones en las ondas de Ca2+ libre citoplásmico28. Queda pendiente de aclarar si tales fenómenos son el resultado del proceso inflamatorio o si constituyen peculiaridades intrínsecas del MLVA del individuo asmático. La última de las hipótesis, barajada desde hace ya tiempo por diferentes grupos de trabajo, focaliza la hiperrespuesta del asma en la pérdida de algún factor operativo en los individuos normales y cuya función sería la de modular y limitar la contractilidad del MLVA33. De acuerdo con este planteamiento, el dilatador endógeno sería la propia respiración y el estiramiento cíclico que experimenta el músculo de la pared bronquial con los cambios de volumen pulmonar. El fracaso de ese mecanismo broncoprotector, tal vez relacionado con un aumento en la longitud de los filamentos de actina y un comportamiento del MLVA más elástico que plástico, determinaría una mayor capacidad de contracción y una mayor velocidad de acortamiento33.

Asma

BIBLIOGRAFÍA 1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/ WHO Workshop Report. 2003. http://www.ginasthma.com. 2. Perpiñá Tordera M. Asma. Definición, categorías e historia natural. En: Perpiñá M, Editor. Asma. Lo esencial. MRA SL. Barcelona. 1997. págs. 15-32. 3. European Community Respiratory Health Survey. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Study (ECRHS). Eur Respir J 1996; 9:687-695. 4. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Eur Respir J 1998; 12:315-335. 5. Perpiñá Tordera M, De Diego Damiá A. Asma. En: Villasante C, Editor. Enfermedades respiratorias. Aula Médica, Madrid. 2002. págs. 459469. 6. Viegi G, Annesi I, Matteelli G. Epidemiology of asthma. Eur Respir Mon 2003; 23:1-25. 7. Beasley R, Crane J, Lai CKW, et al. Prevalence and etiology of asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:S466-S472. 8. Antó JM, Sunyer J. Epidemiología del asma. Med Clin Monogr (Barc) 2002; 3 (supl. 1):3-5. 9. Matricardi PM. Bonini S. Why is the incidence of asthma increasing? En: Johnston SL, Holgate ST, Editores. Asthma. Critical debates. Blackwell, London. 2002. págs. 3-17. 10. Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the «hygiene hypothesis». Thorax 2000; 55(suppl 1):S2-S10. 11. Holt PG, Sly PD, Bjorksten B. Atopic versus infectious diseases in childhood: A question of balance? Pediatr Allergy Immunol 1997; 8:53-58. 12. Strannegard O, Strannegard IL. The causes of the increasing prevalence of allergy: is atopy a microbial deprivation disorder? Allergy 2001; 56:91-102. 13. Becklake M, Ernst P. Enviromental factors. Lancet 1997; 350 (suppl III):10-13. 14. Los H, Koppelman GH, Postma DS. The importance of genetic influences in asthma. Eur Respir J 1999; 14:1210-1227. 15. Koppelman GH, Los H, Postma DS. Genetics and environment in asthma: the answer of twin studies. Eur Respir J 1999; 13:2-4. 16. Sayers I, Beghé B, Holloway J, et al. Genetics of asthma: what’s new? En: Johnston SL, Holgate ST, Editores. Asthma. Critical debates. Blackwell, London. 2002. págs. 138-168.

17. Black PN, Sharpe S. Dietary fat and asthma: is there a connection? Eur Respir J 1997; 10:6-12. 18. Von Mutius E, Sears MR. Risk factors for development of asthma. Eur Respir Mon 2003; 23: 57-73. 19. Britton J, Pavord I, Richards K, et al. Dietary magnesium, lung function, wheezing and airway hyperreactivity in a random adult population sample. Lancet 1994; 344:357-362. 20. Perpiñá Tordera M. Mecanismos patogénicos en el asma. Med Clin Monogr (Barc) 2002; 3(supl.1): 16-23. 21. Humbert M, Menz G, Ying S, et al. The immunopathology of extrinsic (atopic) and intrinsic (non-atopic) asthma: more similarities than differences. Immunol Today 1999; 20:528-533. 22. Barnes PJ. Pathophysiology of asthma. Eur Respir Mon 2003; 23:84-113. 23. Leckie MJ, Ten Brinke A, Knan J, et al. Effects of an interleukin-5 blocking monoclonal antibody on eosinophils, airway hyperresponsiveness and the late asthmatic response. Lancet 2000; 356:21442148. 24. Brightling CE, Bradding P, Symon FA, et al. Mast-cell infiltration of airway smooth muscle in asthma. N Engl J Med 2002; 346:1699-1705. 25. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, et al. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1720-1745. 26. Davies DE, Wicks J, Powell RM, et al. Airway remodeling in asthma: New insights. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:1-11. 27. Holgate ST, Davies DE, Puddicombe S, et al. Mechanisms of airway epithelial damage: epithelial-mesenchymal interactions in the pathogenesis of asthma. Eur Respir J 2003; 22:Suppl. 44, 24s-29s. 28. Perpiñá Tordera M. Inflamación y remodelado en el asma. Repercusión clínica y funcional. En: Sobradillo Peña V y Viejo Bañuelos JL, Editores. Inflamación y remodelado en los procesos obstructivos respiratorios. Medical & Marketing Communications, Madrid. 2003. págs. 83-95. 29. Kaminsky DA, Irvin CG. Lung function in asthma. En: Barnes PJ, Grunstein MM, Leff AR, et al. Editores. Asthma. Lippincott-Raven, Philadelphia. 1997. págs. 1277-1299. 30. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998; 339:11941200. 31. Cibella F, Cuttitta G, Bellia V, et al. Lung function decline in bronchial asthma. Chest 2002; 122:1944-1948. 32. Parameswaran K, Jansen LJ, O’Byrne PM. Airway hyperresponsiveness and calcium handling by smooth muscle. A «deeper look». Chest 2002; 121:621-624. 787

Trastornos obstructivos respiratorios

33. Solway J, Bellam S, Dowell M, et al. Actin dynamics. A potential integrator of smooth muscle (dys-)function and contractile apparatus

788

gene expresion in asthma. Chest 2003; 123: 292S-398S.

Sección VI 45.2

Asma Clínica y diagnóstico Pedro Cabrera Navarro

Los síntomas más relevantes del asma son la dificultad respiratoria, bien en forma de disnea franca o referida como opresión torácica, y la respiración sibilante. La tos, seguida de escasa expectoración, y la presencia de síntomas nasales son acompañantes habituales. Los síntomas referidos derivan de la inflamación y la obstrucción bronquial y la cualidad más genuina de la enfermedad es la reversibilidad, con períodos libres de síntomas o de evidente alivio de los mismos. Dos fenómenos acompañantes completan el cuadro clínico: el agravamiento de la enfermedad por una serie de situaciones bien toleradas por la población sana, fenómeno debido a la hiperrespuesta bronquial, y el agravamiento nocturno que, con frecuencia, interrumpe el sueño. 1. SÍNTOMAS 1.1. Disnea

Cuando es evidente, es el síntoma más llamativo y representativo de la enfermedad. El enfermo presenta un aumento del trabajo respiratorio con espiración alargada, por boca, con labios semicerrados, y con dificultad para mantener una conversación de frases largas.

En esta situación, se pueden oír las sibilancias en la proximidad del enfermo y casi siempre se objetivan en la auscultación pulmonar. No obstante, con mayor frecuencia, la disnea no se puede objetivar por parte del médico; el enfermo la relata como opresión centrotorácica y, de alguna manera, tiene la percepción de que precisa un mayor esfuerzo para mantener una ventilación adecuada. La disnea se hace más manifiesta durante el ejercicio físico y, en pocas ocasiones, sólo aparece relacionada con el esfuerzo1. 1.2. Tos

La tos, preferentemente nocturna, es el otro gran síntoma del asma. No suele ser muy violenta, pero sí persistente y escasamente productiva. En ocasiones, precede a la disnea durante meses o años. En épocas de remisión de síntomas, los enfermos pueden presentar una tos de baja intensidad, en parte voluntaria, de origen laríngeo, con la que se pretende despejar las vías aéreas o desprender una secreción inexistente. 1.3. Expectoración

Suele ser filante con aspecto transparente y espumoso, aunque algunos enfermos presen789

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA I Rasgos clínicos de la asociación asma/rinitis

Tipo de asma

Tipo de rinitis

Síntoma principal

Asma asociada a atopia

Rinitis alérgica

Prurito nasal

Asma no asociada a atopia

Rinitis no alérgica con o sin eosinofilia

Obstrucción nasal

Asma asociada a intolerancia a aspirina

Rinitis asociada a poliposis nasal

Obstrucción nasal y anosmia

tan expectoración mucosa. No todos los enfermos refieren expectoración, aunque existe un pequeño grupo de ellos que se caracterizan por una gran producción2. 1.4. Síntomas nasales

Son frecuentes en la mayoría de los asmáticos. Esto ha llevado a la concepción del asma como una enfermedad del conjunto de la vía aérea3. La relación asma/rinitis es tan evidente que a determinados tipos de asma corresponden formas concretas de rinitis (Tabla I). La molestia principal es la obstrucción nasal, especialmente nocturna. La rinorrea acuosa o mucosa, el prurito nasal y los estornudos en salvas son los otros síntomas acompañantes. 2. CUADROS CLÍNICOS 2.1. Hiperrespuesta bronquial

Es una reacción exagerada ante estímulos cotidianos que, bien tolerados por la población normal, en los asmáticos inducen síntomas propios de su enfermedad. En los períodos libres de síntomas, esta situación genera cuadros disneicos, en la mayoría de las ocasiones leves y autolimitados. Estos estímulos de diversos orígenes se detallan en la Tabla II. 2.2. Reacción dual del asma

Este término se refiere a una respuesta secuencial de los síntomas asmáticos. Mientras que los estímulos ligados a la hiperrespuesta 790

bronquial son monofásicos, los vinculados con la exposición alergénica están ligados a esta respuesta dual o bifásica. Este tipo de reacción es más un modelo de provocación del asma en el laboratorio que un cuadro clínico habitual. Se ha demostrado que si un asmático, sensibilizado a un alergeno concreto, hace una inhalación significativa del mismo, se induce una reacción asmática inmediata en menos de 20 minutos que tras una recuperación pasajera, se sucede de una reacción tardía, después de 4 a 6 horas, de carácter más persistente. La reacción inmediata se ha relacionado con la broncoconstricción inducida por la liberación de mediadores de la inflamación, especialmente aquellos preformados como la histamina, con una vida

TABLA II Estímulos más habituales en la inducción de la hiperrespuesta bronquial

Estímulos químicos Pinturas, lacas, barnices Perfumes Productos de limpieza, ambientadores Humo Estímulos físicos Risa Ejercicio físico Aire frío Estímulos farmacológicos Betabloqueantes

Asma

media corta. La reacción tardía se relaciona con la inflamación y la infiltración celular de la pared bronquial como respuesta a la liberación de factores quimiotácticos liberados en la reacción inmediata. 2.3. Crisis asmática

Es el término utilizado para describir el deterioro agudo del enfermo que, en el plazo de horas o en pocos días, le lleva a una situación de disnea intensa y progresiva que, en la mayoría de las ocasiones, le obliga a solicitar atención médica. Constituye una de las situaciones clínicas más frecuentes en los servicios de urgencias, especialmente entre la población femenina, con una proporción de 3:1 sobre los varones. Tras la indicación obstétrica es la causa más frecuente de hospitalización en mujeres jóvenes4. 2.4. Período de inestabilidad

Esta acepción refleja episodios sintomáticos de moderada o baja intensidad, mantenidos durante días, en enfermos regularmente bien controlados. En estas ocasiones el consumo repetido de broncodilatadores sólo tiene una acción pasajera, precisando el enfermo un uso cada vez más frecuente de los mismos.

teroide. Antes de establecer el diagnóstico hay que descartar otras situaciones clínicas más habituales (Tabla III). 2.7. Asma con intolerancia a la aspirina y poliposis nasal

Entre un 5% y un 10% de los asmáticos presenta crisis agudas de asma tras la ingesta de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)8. La crisis aparece en la primera hora tras la toma del fármaco, suele ser grave y va precedida de intensa rinorrea acuosa y lagrimeo; en ocasiones, se acompaña de urticaria o angioedema. Esta reacción, clínicamente similar a las alérgicas, no tiene una base inmunológica sino que se deriva de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) favoreciendo la formación de cisteinil leucotrienos a partir del ácido araquidónico en el metabolismo de los fosfolípidos de membrana. Los nuevos AINE, que actúan inhibiendo selectivamente la COX-2 son bien tolerados por este grupo de asmáticos9. La mayoría de estos enfermos presenta, durante años, una rinitis grave, de difícil control, que suele evolucionar a cuadros de sinusits crónica y a la formación de pólipos nasales. El conjunto se ha denominado tríada ASA (asma, sinusitis, aspirina).

2.5. Asma inestable

TABLA III

Situación conocida en el mundo anglosajón como brittle asthma (asma frágil), que se refiere a un grupo de asmáticos que, sin una causa evidente o como hiperrespuesta a un estímulo concreto, pasan de encontrarse asintomáticos a desarrollar crisis graves en cortos espacios de tiempo; caracterizándose, además, por una respuesta rápida y completa al tratamiento5. 2.6. Asma resistente a esteroide

Una de las características más genuinas de la enfermedad asmática es su brillante respuesta al tratamiento con glucocorticoides (GC). Sin embargo, existen casos excepcionales que se muestran refractarios a esta terapéutica, cifrándose su prevalencia en 1/10.000 asmáticos6,7. Con relativa frecuencia, existen diagnósticos erróneos de asma resistente a es-

Situaciones clínicas que se deben descartar antes de establecer el diagnóstico de asma resistente a esteroide

Mal cumplimiento del tratamiento Factores agravantes persistentes Exposición continuada a irritantes o alergenos Sinusitis persistente Reflujo gastroesofágico Tratamiento betabloqueante Diagnóstico erróneo Otra enfermedad respiratoria o cardiaca Disfunción de cuerdas vocales Obstrucción de vías aéreas centrales Enfermedad psiquiátrica

791

Trastornos obstructivos respiratorios

2.8. Crisis de riesgo vital

Supone la situación más grave de la enfermedad. Conocida también como agudización grave del asma y en la literatura médica anglosajona como near-fatal asthma10. Se define como aquella crisis que cursa, bien con parada respiratoria, bien con Paco2 mayor de 50 mm Hg y/o alteración del estado de consciencia. En esta situación, el riesgo de muerte es alto. No está clara la diferencia, si la hay, entre este cuadro clínico y el concepto histórico de status asthmaticus. Los enfermos presentan disnea extrema, con dificultad para articular varias palabras seguidas, utilización marcada de la musculatura accesoria de la respiración e hipofonía auscultatoria, especialmente durante la espiración. Se consideran factores de riesgo para sufrir este tipo de crisis: padecer crisis que se desarrollan en cortos espacios de tiempo, haber tenido este tipo de crisis con anterioridad, hospitalización por asma en el último año, enfermos con baja percepción de la disnea, pacientes con asma grave que cumplen mal los tratamientos o que están mal tratados y retraso en el tratamiento hospitalario de crisis asmáticas clínicamente evidentes. La crisis grave de asma no es privativa de los casos más severos de la enfermedad y puede ocurrir, de forma súbita, en casos que han mostrado una larga trayectoria de asma leve.

ran en cortos espacios de tiempo y mejoran su situación clínica cuando permanecen en lugares libres de ellos. 3.3. Infecciones respiratorias

Las infecciones víricas del tracto respiratorio, así como las producidas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, se han asociado a exacerbaciones del asma; además, las infecciones sinusales crónicas dificultan el control del asma11. Por otra parte, existen agudizaciones de la propia enfermedad, sin causa evidente, que se inician con síntomas de rinitis y que se confunden con procesos catarrales intercurrentes. La correcta identificación de esta situación y su tratamiento mejoran el control del asma. 3.4. Reflujo gastroesofágico

Se ha demostrado una mayor prevalencia de reflujo en sujetos asmáticos que en la población no asmática12. Su origen se ha relacionado con la acción de los broncodilatadores, el aplanamiento diafragmático y el aumento de presión intraabdominal. El mecanismo que lleva al agravamiento del asma podría ser secundario a dos situaciones: bien a microaspiraciones ácidas, o bien a un reflejo colinérgico por irritación de receptores de la pared esofágica con una respuesta global que afecta al conjunto del árbol bronquial.

3. AGRAVANTES DEL ASMA

3.5. Factores psicosociales

3.1. Vapores y olores irritantes

El estrés y la ansiedad se relacionan significativamente con el asma inestable13. También se ha demostrado que el estrés familiar agrava el asma infantil. El mecanismo patogénico de esta respuesta no está claro, pero se ha invocado una vía autocrina que favorece la inflamación bronquial o una hiperventilación ansiosa que enfría la vía aérea e induce broncoespasmo.

Son agravantes habituales del asma a través del mecanismo de hiperrespuesta bronquial, ya comentado anteriormente. 3.2. Alergenos

Existen sobradas evidencias clínicas, experimentales y epidemiológicas acerca de la asociación del asma con la inhalación de algunos alergenos. Los asmáticos sensibilizados a estos alergenos responden a los mismos con una reacción asmática más persistente que la relacionada con irritantes inespecíficos y acompañada de rinitis. Los síntomas se instau792

4. PROCESOS ASIMILADOS AL ASMA 4.1. Tos crónica

Conocemos como tal la persistencia de tos, más de tres semanas, sin causa aparente. La fa-

Asma

ringe y, sobre todo, la laringe tienen gran cantidad de receptores de la tos y juegan un papel de especial relevancia en los cuadros tusígenos. El estudio de un enfermo con tos crónica debe abarcar todos los supuestos clínicos que se exponen en la Tabla IV. La tos que interrumpe el sueño, produce síncopes o, en mujeres, incontinencia urinaria, nunca debe ser aceptada como psicógena. La tos como síntoma único del asma es frecuente, se denomina «tos como variante del asma», y supone un 14% de las consultas por tos crónica. En muchas ocasiones precede a la disnea y a las sibilancias durante meses o años14. En esta situación, el control de la tos con broncodilatadores o GC inhalados puede considerarse diagnóstico, especialmente si existe recidiva de la tos con la retirada del tratamiento. Una prueba de metacolina positiva apoya el diagnóstico. 4.2. Bronquitis eosinofílica

Se trata de una entidad que se manifiesta con tos crónica, en individuos que, con frecuencia, tienen rasgos de atopia, presentan incrementos de eosinófilos en el esputo y en la biopsia de pared bronquial, sin presentar otros signos de asma como disnea o sibilantes. Además, se caracterizan por tener la prueba de metacolina negativa; esta última característica les diferencia de aquellos catalogados de «tos como variante de asma». Un 13% de los enfermos evolucionan al asma, la mitad permanecen sintomáticos durante años y el resto revierten a la normalidad. El diagnóstico se acepta en aquellos individuos con tos crónica, sin evidencia clínica ni funcional de asma, con abundantes eosinófilos en esputo y buena respuesta clínica a GC inhalados. Si se cumplen estos criterios se puede obviar la biopsia bronquial15. 4.3. Disfunción de cuerdas vocales

Se trata de un cuadro que suele tener diagnóstico previo de asma y que presenta múltiples visitas a urgencias y tratamiento antiasmático sin resultado clínico16. Parece tener un origen psiquiátrico conocido como síndrome de conversión histérica. Se origina por una aducción del tercio anterior de las cuerdas vo-

TABLA IV Causas más habituales de tos crónica

Asma Goteo postnasal Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Bronquiectasias Tratamiento con IECA Síndrome de Sjögren Bronquitis eosinofílica Tos psicógena IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

cales durante la inspiración. Se manifiesta con un sibilante único, audible en su entorno, de carácter inspiratorio, parecido al estridor laríngeo, con espiración normal. Suele afectar, con mayor frecuencia, a mujeres entre 20 y 40 años; un número significativo de ellas empleadas en el sector sanitario. Contrasta la gravedad aparente del cuadro con la normalidad gasométrica y la tranquilidad del enfermo. Los síntomas desaparecen durante el sueño. Aunque pueden presentar una espirometría obstructiva, la resistencia de vías aéreas, medida por pletismografía, es normal. El diagnóstico se hace con laringoscopia; objetivándose la aducción anterior de las cuerdas, durante la inspiración, que sólo deja una pequeña luz, en forma de diamante de póquer, en la región posterior. El mayor problema diagnóstico estriba en que casi un tercio de estos individuos, además, son asmáticos. 5. CLASIFICACIÓN DEL ASMA

La clasificación según la gravedad es la que mayor relevancia tiene en la actualidad por tratarse de un amplio consenso internacional y ser la guía para las diversas actitudes terapéuticas del asma17. Sin embargo, otra clasificación clásica, de orientación clínica, se mantiene en la actualidad con el valor de ser útil para arbitrar medidas de control ambiental. 793

Trastornos obstructivos respiratorios

5.1. Clasificación clínica

Esta clasificación, con cierta connotación etiológica, y cada vez con menor aceptación, reconoce cuatro grupos: asma extrínseca, intrínseca, ocupacional e inducida por esfuerzo.

con cambios de localización geográfica. La gran mayoría de los asmáticos de carácter grave pertenecen a este tipo, aunque existen también formas leves de carácter intermitente. En ocasiones, con mayor frecuencia que el asma extrínseca, se asocia a poliposis nasal y sinusal e intolerancia a AINE.

5.1.1. Asma extrínseca

Suele iniciarse en la vida infantil o en la juventud. En pocas ocasiones se inicia en la vida adulta y cuando aparece en estas edades suele existir historia de asma en la infancia con mejoría en la adolescencia. En la mayoría de las ocasiones va acompañada de otras manifestaciones atópicas, especialmente de rinitis alérgica, que se manifiesta con cuadros de instauración brusca y carácter reversible, consistentes en estornudos en salvas, hidrorrea, obstrucción nasal y, de forma muy típica, gran prurito nasal que con frecuencia afecta también a ojos, oídos y paladar blando. Muchas veces la rinitis se acompaña de conjuntivitis. Estos síntomas pueden anteceder a la obstrucción bronquial en corto espacio de tiempo. Ocasionalmente se asocia a dermatitis atópica y suele existir historia familiar de enfermedades alérgicas y asma. No es raro observar cómo pueden cambiar los síntomas en diferentes localidades geográficas, dependiendo de la sensibilización del enfermo y la presión alergénica de las mismas18. Tiene igual distribución por sexos, aunque en la infancia existe un predominio en varones. Los alergenos que desde el punto de vista epidemiológico han sido relacionados con el asma son los derivados de ácaros del polvo doméstico, gatos, pólenes, Alternaria spp y cucarachas. 5.1.2. Asma intrínseca

No presenta datos analíticos ni clínicos sugerentes de enfermedad atópica. Tiene un claro predominio en mujeres. Se suele iniciar en la vida adulta, habitualmente alrededor de los cuarenta años. Sus síntomas suelen ser más persistentes que los del asma extrínseca. Su gravedad también suele ser mayor. El síntoma nasal más llamativo es la obstrucción. La mayoría de los signos propios de la rinitis alérgica suelen estar ausentes. Estos enfermos no suelen referir historia familiar de asma o atopia. Sus síntomas se relacionan poco o nada 794

5.1.3. Asma ocupacional o profesional

Su origen guarda estrecha relación con el ambiente laboral19. No se trata del asma preexistente que se agrava por condicionantes laborales inespecíficos que actúan como estímulo de la hiperrespuesta asmática. Los enfermos mejoran en períodos vacacionales y fines de semana, empeorando los días laborables. La enfermedad está inducida por sustancias químicas u orgánicas que pueden originar reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE o actuar como inductores de la reacción asmática, sin mecanismo inmunológico. Los cuadros profesionales más habituales son los producidos por: harina (asma de los panaderos), isocianatos utilizados en pinturas y lacas (asma de los pintores de pistola) y polvo de madera (asma de los carpinteros). Otras causas de asma profesional son el látex (en personal sanitario), resinas, enzimas proteolíticas, fármacos (en trabajadores de la industria farmacéutica), sales de platino y animales de laboratorio. Se han descrito casos de asma que se han instaurado y perpetuado tras una exposición única, pero a concentraciones altas, de gases tóxicos o humos, especialmente vapores de ácido clorhídrico y amoníaco. Este cuadro, asimilado al asma ocupacional, se produce más frecuentemente en accidentes domésticos (mezclando aguafuerte con lejía) y se conoce como «síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea»20. En la mayoría de las ocasiones una exposición laboral continuada, durante años, perpetúa la enfermedad aunque se abandone la profesión. Evitar precozmente la exposición aumenta la posibilidad de recuperación completa e impide la rápida progresión de la enfermedad. 5.1.4. Asma inducida por el ejercicio

Para muchos expertos no se debe considerar como un grupo con entidad propia sino una característica de cualquier tipo de asma en los períodos libres de síntomas o una fase inicial

Asma

de la enfermedad cuando ocurre como manifestación única. En este caso, la mayoría de los enfermos, con los años, acaban presentando el cuadro clínico típico del asma. No debe confundirse con la disnea de ejercicio que ocurre en las épocas de descompensación de los asmáticos ni con la propia de otras enfermedades respiratorias. Se trata de una obstrucción de las vías aéreas como resultado de un ejercicio intenso y prolongado en el tiempo, cursando con sensación disneica acompañada de sibilancias, indistinguible de cualquier crisis asmática producida por otros estímulos21. Al contrario que en otras enfermedades que también cursan con disnea, estos sujetos son capaces de desarrollar y finalizar ejercicios vigorosos. Aunque los ejercicios sean muy intensos, si se desarrollan en cortos espacios de tiempo no se induce este cuadro. En la mayoría de las ocasiones la obstrucción al flujo aéreo ocurre de cinco a diez minutos después de finalizado el ejercicio o durante el mismo, cuando se trata de ejercicios de larga duración y suficientemente intensos; los síntomas desaparecen, sin tratamiento, antes de una hora. Aunque existen puntos oscuros en su patogénesis, parece muy probable que se desarrolle por el enfriamiento y la deshidratación de las vías aéreas como resultado de la hiperventilación22. La sensibilidad a este tipo de crisis aumenta con el aíre frío y seco. Nunca ocasiona crisis asmáticas graves, pero debido a la dificultad que supone para el desarrollo del deporte, suele ser una consulta médica frecuente, especialmente en niños y jóvenes. En algunos casos, la única evidencia de la enfermedad puede ser este tipo de asma y, ocasionalmente, se expresa solamente como tos relacionada con el ejercicio. Una vez recuperada la permeabilidad de las vías aéreas se puede emprender, de nuevo, ejercicios intensos con mejor tolerancia. Este cuadro clínico puede provocarse en el laboratorio y cuantificarse con espirometría previa y posterior a un ejercicio intenso sobre tapiz rodante o ergómetro de bicicleta. 5.2. Clasificación según la gravedad

Se basa en criterios fundamentalmente clínicos y medidas de flujo espiratorio23. Reconoce cuatro categorías: intermitente, persis-

tente leve, persistente moderada y persistente grave (Tabla V). En ocasiones se hace referencia al asma crónica, término incorrecto ya que la cronicidad forma parte de la misma definición del asma. Esta acepción se refiere a enfermos con síntomas continuados durante años y escasa respuesta al tratamiento, situación que debe asimilarse al asma persistente grave. Como quiera que el asma tiene una gran variabilidad, es frecuente que un enfermo concreto presente rasgos de más de una categoría, en ese caso hay que clasificarlo en la categoría de mayor gravedad. La gravedad de las exacerbaciones es independiente de la categoría, de forma que asmáticos catalogados de asma intermitente o persistente leve pueden tener exacerbaciones de extrema gravedad separadas por largos períodos de tiempo sin síntomas y con función respiratoria normal. Un mismo individuo puede cambiar de categoría a lo largo del tiempo, lo que obliga a evaluaciones periódicas y se debe asignar una categoría determinada en un período basal, fuera de períodos de inestabilidad o de crisis asmáticas. 6. DIAGNÓSTICO

Demostrar la reversibilidad de la obstrucción bronquial es el objetivo más relevante en el diagnóstico del asma. 6.1. Diagnóstico clínico

Aunque siempre es deseable tener una prueba objetiva y documental que certifique el diagnóstico de asma, en muchas ocasiones y por diferentes circunstancias, el diagnóstico se establece sobre criterio clínico. El diagnóstico clínico es fácil en individuos no fumadores en los que se objetivan crisis disneicas con sibilancias que revierten a la normalidad absoluta con tratamiento adecuado o de forma espontánea. 6.2. Datos de laboratorio

Los análisis habituales de hematología y bioquímica no aportan datos relevantes, salvo la presencia de eosinofilia. Este dato, sin ser concluyente, tiene mucho valor en un contexto clínico adecuado y es independiente de la 795

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA V Clasificación clínica del asma según su gravedad

Categoría

Síntomas

Síntomas nocturnos

Función respiratoria

Intermitente

Síntomas, máximo 2 veces a la semana Sin síntomas y con PEF normal entre exacerbaciones Exacerbaciones breves (pocas horas a pocos días); con variable intensidad

Máximo 2 veces al mes

FEV1 o PEF mínimo 80% del predicho Variabilidad del PEF menor del 20%

Persistente leve Síntomas más de 2 veces a la semana, pero no diarios Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad

Más de 2 veces al mes

FEV1 o PEF mínimo 80% del predicho Variabilidad del PEF del 20% al 30%

Persistente moderada

Síntomas diarios Uso diario de betagonistas de acción corta Las exacerbaciones afectan a la actividad Exacerbaciones, como mínimo 2 a la semana, pueden durar días

Más de 1 vez a la semana

FEV1 o PEF mayor del 60% y menor del 80% del predicho Variabilidad del PEF superior al 20%

Persistente grave

Síntomas continuos Actividad física limitada Exacerbaciones frecuentes

Frecuentes

FEV1 o PEF máximo 60% del predicho Variabilidad del PEF superior al 30%

FEV1, volumen espiratorio máximo en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo.

presencia de atopia. Los eosinófilos son células tisulares, de forma que grandes concentraciones en tejidos se suelen relacionar con mínimos incrementos en sangre periférica e incluso es frecuente que existiendo una gran infiltración eosinofílica de la pared bronquial las cifras en sangre sean normales. En los últimos años, se ha utilizado la concentración de óxido nítrico en aire exhalado como un indicador de inflamación bronquial en el asma. 6.3. Estudios inmunológicos

La mayoría de los asmáticos, especialmente niños y adultos jóvenes, suelen tener sensibili796

zación a los alergenos más prevalentes de su entorno. Sin embargo, del conjunto de los sujetos sensibilizados a alergenos relacionados con el asma, menos de un tercio son asmáticos. Por tanto, sensibilización alergénica y asma no son términos sinónimos y cuando ocurren conjuntamente pueden no tener relación entre ambos. Además, para relacionar un alergeno con los síntomas del asma hace falta cierta concordancia entre los síntomas y la presencia del alergeno. Existe una gran variedad de alergenos comercializados para pruebas diagnósticas. Se deben probar los pólenes más habituales de la zona, ácaros domésticos más comunes y epitelio de perro y gato. A deman-

Asma

da, si la anamnesis lo justifica, se pueden probar otros alergenos. La investigación se puede hacer in vivo (pruebas cutáneas) o in vitro (lgE específica), su rentabilidad diagnóstica es similar. La mayor utilidad de la identificación alergénica es la información que aporta para arbitrar medidas de control ambiental. 6.4. Flujo espiratorio máximo

TABLA VI Cuadros clínicos que pueden dar falsos positivos en la prueba de metacolina

Gripe reciente Rinitis alérgica Fibrosis quística EPOC Sarcoidosis lnsuficiencia cardiaca congestiva

Esta prueba (FEM, PEF o peak expiratory flow) es la manera más simple de objetivar la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Sus ventajas son: realizarse con dispositivos de bajo precio, sencillez de la maniobra y posibilidad de registro domiciliario. Su mayor inconveniente, la falta de supervisión. Se considera diagnóstica una variación diurna del PEF igual o mayor al 20%, medido por la mañana, antes de tomar medicación antiasmática, y a primeras horas de la tarde a lo largo de dos semanas como mínimo.

colina, un agonista colinérgico24. Con menor frecuencia se utilizan histamina, adenosina y ejercicio con aire frío. Se considera positiva una prueba en la que el FEV1 experimente un descenso igual o mayor al 20% con una concentración de metacolina inferior a 8 mg/ml. Existen casos de falsos positivos (Tabla VI).

6.5. Prueba de broncodilatación

6.6.2. Pruebas específicas de broncoprovocación

Se trata de la prueba de mayor valor diagnóstico y es fácil de realizar en cualquier centro sanitario que disponga de un espirómetro y personal bien entrenado. Se considera diagnóstico un aumento del FEV1 igual o mayor al 12%, e incremento mínimo de 200 ml en valores absolutos, tras un mínimo de diez minutos después de la inhalación de un broncodilatador betagonista de acción corta. Algunos autores consideran la prueba positiva cuando el incremento del FEV1 es igual o mayor al 9% con respecto a su valor teórico. Otros criterios relacionados con el cambio de la FVC han tenido menos aceptación en la práctica clínica. 6.6. Pruebas de broncoprovocación

Consisten en provocar cierto grado de broncoconstricción en sujetos con espirometría normal y dudas razonables de asma. Se realizan en centros especializados. 6.6.1. Pruebas inespecíficas de broncoprovocación

Consisten en espirometrías seriadas después de inhalar concentraciones progresivas de meta-

Se realizan con alergenos o sustancias capaces de producir asma ocupacional, en laboratorios muy especializados. Suele originar una respuesta dual, por lo que hay que evaluar al enfermo, como mínimo, durante las seis horas siguientes a la prueba. 6.6.3. Citología de esputo y biopsia bronquial

La citología del esputo, espontáneo o inducido, sin ser específica del asma tiene un gran valor en la sospecha diagnóstica ya que sólo enfermedades excepcionales, con cuadros clínicos muy diferentes, pueden presentar hallazgos similares. Se caracteriza por la presencia de eosinóflos, espirales de Curshmann (moldes mucosos de pequeños bronquios), cristales de Charcot-Leyden (productos citoplasmáticos de los eosinófilos) y cuerpos de Creola (placas formadas por células ciliadas epiteliales descamadas a la luz bronquial). Aunque la biopsia bronquial no forma parte de las pruebas diagnósticas del asma, se han realizado en numerosos estudios de investigación. Se hacen por vía endoscópica y han puesto en evidencia la afectación de todas las estructuras de la pared bronquial. En 797

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA VII

TABLA VIII

Hallazgos histológicos del remodelado bronquial en el asma

Cuadros clínicos que configuran el diagnóstico diferencial con el asma

Descamación epitelial Depósito de colágeno bajo la membrana basal Infiltración eosinófila Hiperplasia e hipertrofia de células caliciformes Hipertrofia de músculo liso Hipertrofia e hiperplasia de capilares sanguíneos Hipertrofia glandular Depósito de colágeno junto a la adventicia

casos graves, se objetiva un gran incremento de su grosor, con un conjunto de hallazgos conocidos como remodelado bronquial (Tabla VII). 6.6.4. Radiología

Durante las crisis se puede apreciar insuflación pulmonar, sin pérdida de la trama broncovascular, lo que lo diferencia del enfisema. En períodos libres de síntomas la radiografía de tórax es normal. En casos de asma grave persistente, con remodelado bronquial, la TAC de alta resolución objetiva el engrosamiento de la pared bronquial con parénquima pulmonar normal, que lo diferencia muy bien de otras enfermedades crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el enfisema pulmonar. 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La enfermedad presenta poca dificultad diagnóstica en jóvenes con disnea sibilante episódica; en esta población, el diagnóstico se complica cuando la enfermedad se presenta como tos crónica. La mayor dificultad diagnóstica aparece en adultos con asma persistente, especialmente en sujetos fumadores, en los que la EPOC es un diagnóstico alternativo. Las situaciones clínicas más habituales en el diagnóstico diferencial se expresan en la Tabla VIII. 798

EPOC Cuerpo extraño en vías respiratorias Tromboembolia pulmonar Fibrosis quística Bronquiectasias Estenosis de vías respiratorias centrales Bronquiolitis obliterante Hipertensión pulmonar Edema pulmonar Enfermedad intersticial pulmonar Linfangitis carcinomatosa Disnea psicógena

8. PRONÓSTICO

La mayoría de los episodios de disnea sibilante en la primera infancia son de carácter viral, no se pueden catalogar de asma y tienen un pronóstico excelente en la mayoría de los casos. Después de los tres años de edad las crisis disneicas con sibilancias se corresponden, casi siempre, con asma asociada a atopia. Entre el 30%-50% de los casos revierte en la adolescencia, aunque con frecuencia la enfermedad suele reaparecer entre los 20-30 años de edad. Incluso aquellos que se consideran curados suelen tener obstrucción bronquial subclínica, tos e hiperrespuesta bronquial. Existen evidencias que sugieren peor pronóstico en los niños que asocian asma y dermatitis atópica. Los niños con asma grave en la infancia suelen tener asma grave en la vida adulta25,26. En adultos no existen evidencias que demuestren regresión de la enfermedad de forma espontánea, salvo en asmáticos ocupacionales con retirada precoz del ambiente laboral. Sí existen evidencias acerca de que el deterioro del FEV1, a lo largo de los años es más pronunciado en la población asmática que en la población sana27. Sin embargo, la evolución del asma es variada y no todos empeoran su función respiratoria. Parece que los asmáticos que comienzan después de los 50 años tienen un deterioro clínico y funcional peor que los que lo inician antes.

Asma

9. MORTALIDAD

La mortalidad del asma no ha sido del todo establecida, ya que en personas mayores la causa declarada de muerte suele ser EPOC u otros diagnósticos. Por otra parte son pocos los países que tienen datos rigurosos. Más fidedignos son los datos declarados en personas jóvenes. Se ha demostrado que la mortalidad se correlaciona con el porcentaje de asma grave existente en ese país. En población joven la mortalidad oscila entre el 0,12 por 100.000 en Suecia y el 0,86 por 100.000 en Australia28. Una mayor mortalidad en algunas etnias y en aquellos enfermos que siguieron tratamiento con fenoterol ha sido muy discutida, sin una aceptación generalizada. Los factores de riesgo son aquellos que se han expuesto en la crisis grave de asma. BIBLIOGRAFÍA 1. McFadden ER Jr, Gilbert IA. Asthma. N Engl J Med 1992; 327:1928-1937. 2. Openshaw PJ, Turner-Warwick M. Observations on sputum production in patients with variable airflow obstruction; implications for the diagnosis of asthma and chronic bronchitis. Respir Med 1989; 83:25-31. 3. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respitatory system integration. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:1171-1183. 4. Skobeloff EM, Spivey WH, St Clair SS, et al. The influence of age and sex on asthma admission. JAMA 1992; 268:3437-3440. 5. Ayres JG, Miles JF, Barnes PJ. Brittle asthma. Thorax 1998; 53:315-321. 6. Woolcock AJ. Corticoesteroid-resistant asthma. Definitions. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154 (suppl): S45-S48. 7. Demoly P, Jaffuel D, Mathieu M, et al. Glucocorticoid insensitive asthma: a one year cIinical follow up pilot study. Thorax 1998; 53:1063-1065. 8. Babu KS, Salvi SS. Aspirin and asthma. Chest 2000; 118:1470-1476. 9. Martín-García C, Hinojosa M, Berges P, et al. Safety of a cyclooxigenase-2 inhibitor in patients with aspirin-sensitive asthma. Chest 2002; 121:1812-1817. 10. Molfino NA, Slutsky AS. Near-fatal asthma. Eur Respir J 1994; 7:981-990. 11. Martin RJ, Kraft M, Chu HW, et al. A link between chronic asthma ard chronic infection. J Allergy Clin lmmunol 2001; 107:595-601.

12. Simpson WG. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Diagnosis and management. Arch Intern Med 1995; 155:798-803. 13. Busse WW, Kiecolt-Glaser JK, Coe C, et al. NHLBI Workshop summary. Stress and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:249-252. 14. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979; 300:633-637. 15. Gibson PS, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002; 57:175-182. 16. O’Connell MA, Sklarew PR, Goodman DL. Spectrum of presentation of paradoxical vocal cord motion in ambulatory patients. Ann Allergy Asthma lmmunol 1995; 74:341-344. 17. Global lnitiative for Asthma. 1995 (updated 2002). NHLBI/INH Publication 02-3659. (http/www.ginasthma.com) 18. Piacentni GL, Martinati L, Mingoni S, et al. lnfluence of allergen avoidance on the eosinophil phase of airway inflammation in children with allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:1079-1054. 19. Malo JL, Chan-Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin lmmunol 2001; 108:317-328. 20. Alberts WM, do Pico GA. Reactive airways dysfunction syndrome. Chest 996; 109:16181626. 21. Farooque SP, Lee TH. Exercise-induced asthma: a review. Practitioner 2003; 247:279-285. 22. Gilbert IA, McFadden ER Jr. Airway cooling and rewarming: The second reaction sequence in exersice-induced asthma. J Clin Invest 1992; 90:699-704. 23. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). 2003 Mayo eds. Barcelona. 24. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exersice challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329. 25. Gerritsen J. Follow-up studies of asthma from childhood to adulthood. Paediatric Respir Rev 2002; 3:184-192. 26. Roorda RJ. Childhood asthma: outcome after 20 years: Pediatr Pulmonol 1999; 18(supp):99102. 27. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. A 15 years follow-up study of ventilation function in adults with asthma. N Engl J Med 1998; 339:11941200. 28. Beaseley CRW, Pearce NE, Crane J. Worldwide trends in asthma mortality during the twentieth century. En: Sheffer AL. Fatal Asthma. New York. Marcel Dekker 1998. págs. 13-29.

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Sección VI 45.3

Asma Tratamiento Vicente Plaza Moral

1. TRATAMIENTO 1.1. Tratamiento de la crisis asmática

El objetivo de dicho tratamiento es preservar la vida del paciente y revertir la exacerbación lo más rápido posible, mediante la mejora del intercambio de gases y el descenso de las resistencias de las vías aéreas. A diferencia de la estrategia terapéutica comúnmente utilizada en el tratamiento de mantenimiento del asma, en donde los fármacos preventivos, particularmente los antiinflamatorios (corticosteroides) inhalados ocupan un lugar preeminente, en la exacerbación asmática, este papel lo desempeña la administración de oxígeno y broncodilatadores de acción rápida. Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar una rápida valoración clínica del enfermo para confirmar la naturaleza asmática de la exacerbación, determinar su gravedad e identificar a los pacientes con alto riesgo de padecer un episodio de asma de riesgo vital, tal y como recoge la Tabla I. Si se constatan signos de extrema gravedad, tales como disminución

del nivel de consciencia, obnubilación, coma, bradicardia, arritmia, hipotensión, cianosis, silencio a la auscultación torácica, se establecerá el diagnóstico de crisis muy grave con riesgo vital y el paciente será remitido, sin demora, a una unidad con capacidad de monitorización de las constantes vitales y de reanimación1. A continuación, y si la situación clínica del paciente lo permite, se determinará la intensidad de la obstrucción del flujo aéreo mediante la realización de una espirometría o la medición del flujo espiratorio máximo (FEM o PEF), con el objeto de establecer de forma objetiva la gravedad de la crisis (Tabla I y Fig. 1). Ésta no se determinará según la presencia e intensidad de los ruidos (sibilancias fundamentalmente) constatados en la auscultación torácica. Establecer la gravedad de la crisis de forma objetiva no obedece a criterios académicos, sino prácticos, pues según ésta varía la acción terapéutica y cuidados a realizar. Se medirá la saturación de oxígeno (SaO2) mediante una pulsioximetría (SpO2); se realizará una extracción de gases arteriales si se constata una SpO2 inferior al 92% y una radiografía de tórax si se 801

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA I Criterios para establecer la gravedad de la crisis de asma

Disnea Habla Nivel de consciencia Frecuencia respiratoria (r · min–1) Frecuencia cardiaca (l · min–1) Empleo de la musculatura accesoria

Leve

Moderada

Grave

Andando Párrafos Normal Aumentada

Sentado Frases Normal Aumentada

Hablando Palabras Disminuido Más de 30

Menos de 100

100-120

Más de 120

Bradicardia

Normal

Intercostal Esternocleidomastoideo Inspiratoriasespiratorias 50-70 Superior a 60 90-95 Inferior a 45

Todos Aleteo nasal

Movimiento paradójico

Inspiratoriasespiratorias Inferior a 50 Inferior a 60 Inferior a 90 Superior a 45

Silencio

Sibilancias

Espiratorias

FEV1 o FEM (%) PaO2 (mmHg) SpO2 (%) PaCO2 (mmHg) pH

Superior a 70 Normal Superior a 95 Inferior a 45

Riesgo vital

Confuso

Superior a 50 Inferior a 7,30

FEM, flujo espiratorio máximo (teórico o mejor valor personal); PaCO2, presión parcial arterial de anhídrido carbónico; PaO2, presión parcial arterial de oxígeno; SpO2, saturación arterial de oxihemoglobina medida con pulsioxímetro.

sospecha la existencia de procesos añadidos, como neumonías, atelectasias por tapones de moco, neumotórax o neumomediastino, así como en el paciente que no responda favorablemente al tratamiento inicial. La Figura 1 muestra el tratamiento actualmente recomendado para cada uno de los niveles de gravedad de la crisis2 y la Tabla II las dosis de los fármacos empleados. Una crisis leve se controla con salbutamol inhalado. En la crisis moderada-grave la primera acción consiste en administrar oxígeno a fracciones inspiratorias elevadas (0,4-0,6) procurando mantener una SpO2 por encima del 92%. Los agonistas adrenérgicos-`2 de acción corta por vía inhalatoria constituyen el tratamiento de elección3. Su eficacia broncodilatadora es similar tanto si se administran con cartucho presurizado o mediante nebulización. La adición de bromuro de ipratropio puede incrementar la acción broncodilatadora de los agonistas adrenérgicos-`2, especialmente en los pacientes con escasa respuesta inicial4. La administración precoz de corticosteroides pa802

renterales disminuye la mortalidad y los reingresos hospitalarios. En los casos con escasa respuesta al tratamiento instaurado se puede añadir un tercer broncodilatador, como por ejemplo sulfato de magnesio o aminofilina por vía intravenosa. Los casos con mejoría clínica y funcional son dados de alta, momento en el que se debe reforzar la educación sanitaria del paciente; se ajustará el plan terapéutico y de autocontrol establecidos, se registrará el FEM en los días siguientes, y se fijará una cita de consulta médica para control y seguimiento. Los casos sin mejoría clínica y funcional se someten a ciclos de 30 minutos de tratamiento con salbutamol inhalado, con control de FEM, radiografía de tórax y control gasométrico arterial si la SpO2 es inferior a 92%. Si no hay suficiente control se ingresa al paciente y se mantiene el tratamiento prescrito. Las causas que obligan a ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son la necesidad de intubación y ventilación mecánica, el deterioro progresivo del nivel de

Nivel de gravedad

Asma

LEVE FEM > 70%

Salbutamol 5 mg NEB (o 4 inh /10 min)

MODERADA FEM 50-70%

GRAVE FEM < 50%

RIESGO VITAL Criterios clínicos

Salbutamol 5 mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Oxígeno 40-60% si SpO2 < 92%

UCI

Mejoría clínica y FEM > 70% y estable durante 60 min

FEM en cada paso Gases art. si SO2 < 92% Rx tórax

Tratamiento

No mejoría

Salbutamol 5 mg cada 30’ (hasta 3 veces) No mejoría

Sulfato de magnesio i.v. 1-2 g en 20’, o Aminofilina i.v. Asegurar fluidoterapia

Decisión

No mejoría

ALTA

INGRESO HOSPITAL

Corticosteroides inhalados a dosis elevadas agonistas adrenérgicos-`2 larga duración y rescate Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Plan escrito de tratamiento Control médico en 24-48 horas

Salbutamol 5 mg + b. ipratropio 0,5 mg/4-6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/6 horas Oxígeno 40-60% si SO2 < 92% Control FEM y gases a las dos horas si precisa

Figura 1. Algoritmo terapéutico de la crisis asmática. FEM, flujo espiratorio máximo (teórico o mejor valor personal); NEB, nebulizado. SO2, saturación de oxihemoglobina.

consciencia o fatiga muscular, la parada cardiaca o respiratoria y la insuficiencia respiratoria a pesar de recibir oxígeno a alta concentración (superior al 0,5). 1.2. Tratamiento de mantenimiento 1.2.1. Objetivos

Si bien la eficacia y la seguridad de los fármacos actualmente empleados en el tratamiento del asma han mejorado sensiblemente en las dos últimas décadas, todavía hoy no disponemos de un tratamiento definitivamente curativo. Por dicha razón, comúnmente se emplea el término de asma controlada para definir el éxito terapéutico, en lugar del de cura-

ción propiamente dicha. Por tanto, el control de la enfermedad es el objetivo del tratamiento, que debe alcanzarse lo más rápido posible1,2. La Tabla III recoge los criterios habitualmente empleados para establecerlo. Para ello se recomienda realizar en cada visita del paciente una anamnesis (criterios clínicos) dirigida a cuantificar la frecuencia de síntomas asmáticos, el uso de recursos sanitarios y la necesidad de fármacos de rescate; una determinación de los flujos espiratorios (criterios funcionales), preferiblemente mediante una espirometría; y excepcionalmente, si se dispone del método apropiado, una determinación del grado de la inflamación bronquial (criterios inflamatorios) por técnicas incruentas, 803

Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA II Dosificación de los fármacos habitualmente empleados en el tratamiento de la exacerbación asmática

Oxigenoterapia: con mascarilla tipo Venturi y fracciones inspiratorias de oxígeno elevadas (0,4 a 0,6). Salbutamol (o terbutalina): 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 5 mg en solución para nebulizar. Bromuro de ipratropio: 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 500 µg en solución para nebulizar. Corticosteroides parenterales: metil-prednisolona 40 mg i.v. o i.m., hidrocortisona 200 mg i.v. Aminofilina: i.v. (diluida en 100 ml de suero glucosado). 250 mg, a continuación perfusión a ritmo de 0,7 mg/kg/hora (mitad de dosis en caso de insuficiencia cardiaca, renal o hepática y en ancianos). Sulfato de magnesio: 1,2-2 g en 20 minutos en dosis única i.v.

TABLA III Criterios de control del asma

1. Clínicos Ausencia o mínimos síntomas que limiten la actividad habitual. Ausencia de crisis, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios. Ausencia o mínima necesidad de medicación de rescate. Ausencia o mínimos efectos secundarios ocasionados por los fármacos. 2. Funcionales Función pulmonar dentro de los valores de referencia (o la mejor posible) y con poca variabilidad. 3. Inflamatorios Nula o mínima inflamación de las vías aéreas.

como el recuento de eosinófilos en el esputo inducido o espontáneo y la cantidad del óxido nítrico medida en el aire exhalado. Otros objetivos del tratamiento del asma son prevenir el desarrollo de obstrucción crónica al flujo aéreo, reducir la mortalidad y abaratar los costes económicos ocasionados por la enfermedad. Para conseguir estos objetivos, se debe seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en un óptimo tratamiento farmacológico y en un conjunto de medidas educativas específicas. Los fármacos se deben emplear con arreglo a la gravedad del asma, 804

con el menor número de medicamentos y siempre con la menor dosificación posible para conseguir y mantener un adecuado control de la enfermedad. 1.2.2. Tratamiento farmacológico

Se entiende como tratamiento de mantenimiento o continuo del asma, el que el paciente realiza entre exacerbaciones. Conforme a lo antes expuesto pretende «controlar» la enfermedad, pero el objetivo prioritario es prevenir la aparición de nuevas exacerbaciones. Se emplean medicamentos pertenecientes a dos grupos terapéuticos bien diferenciados. Por un lado, de forma constante y diaria (habitualmente repartidos en dos dosis), se administran los denominados fármacos preventivos o controladores, fundamentalmente antiinflamatorios corticosteroideos (en ocasiones también antagonistas de los receptores de los leucotrienos), combinados con broncodilatadores agonistas adrenérgicos-`2 de acción larga. Y por otro, de forma flexible y puntual, según la necesidad que el propio paciente percibe, se administran los fármacos sintomáticos o de rescate, habitualmente agonistas adrenérgicos-`2 de acción corta. Estos fármacos pueden administrarse por vía inhalada u oral. No obstante, y aunque requiere un adiestramiento específico, la vía de elección es la primera, pues emplea una menor cantidad de medicación, que además se deposita directamente en el lugar donde debe actuar, y por consiguiente, ocasiona con menor frecuencia aparición de efectos secundarios sistémicos.

Asma 1.2.3. Pauta de tratamiento acorde a la gravedad de la enfermedad

De forma concordante con la clasificación clínica del asma, los pacientes recibirán un tratamiento de mantenimiento acorde a la gravedad de la enfermedad1,2. Lógicamente, a mayor gravedad se emplearán más y mayores dosis de fármacos controladores, a diferencia de las formas menos graves que emplearán menos fármacos y con menores dosis. La Tabla IV muestra los fármacos recomendados para el tratamiento de los cuatro niveles de gravedad del asma. Dada la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, los antiinflamatorios, particularmente los corticosteroides inhalados, son los fármacos fundamentales del tratamiento de mantenimiento. No obstante, múltiples estudios han mostrado que la adición de agonistas adrenérgicos-`2 de acción prolongada a corticosteroides, permite reducir las dosis de éstos, previniendo las exacerbaciones, controlando satisfactoriamente los síntomas asmáticos e in-

crementando la función pulmonar5,6. Por dicho motivo, dado que los pacientes con asma persistente moderada y persistente grave siguen frecuentemente pautas terapéuticas que contemplan la administración de ambos fármacos, recientemente se han comercializado dispositivos inhalatorios que los combinan en un solo inhalador (salmeterol más fluticasona o formoterol más budesonida). Se considera que ello incrementa el nivel de cumplimentación del paciente al simplificar los regímenes terapéuticos. Por otro lado, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast), han incrementado recientemente las opciones terapéuticas del tratamiento de mantenimiento del asma persistente. Como recoge la Tabla IV estarían indicados como terapia antiinflamatoria coadyuvante del asma moderada y del asma grave, con el objeto de reducir dosis elevadas potencialmente tóxicas de corticosteroides7; en monoterapia en el asma persistente leve, como alternativa tera-

TABLA IV Tratamiento de mantenimiento con fármacos preventivos o controladores en el asma (en adultos) según su nivel de gravedad*

Intermitente leve 1. `2-agonista adrenérgico de acción corta1 inhalado (a demanda). Persistente leve 1. Corticosteroide inhalado2 (< 500 µg/día). 2. A considerar en algunos casos, cambio por un antagonista de los receptores de los leucotrienos3. Persistente moderada 1. Corticosteroide inhalado2 (200-1.000 µg/día) combinado con `2-agonista adrenérgico de acción larga4 inhalado. 2. A considerar en algunos casos añadir antagonista de los receptores de los leucotrienos3, si se superan 800 µg/día de corticosteroide inhalado. Persistente grave 1. Corticosteroide inhalado2 (>1.000 mg/día) combinado con `2-agonista adrenérgico de acción larga4 inhalado. 2. Antagonista de los receptores de los leucotrienos3 (si ausencia de respuesta al tratamiento anterior y para disminuir la cantidad de corticosteroides inhalados). O, teofilina de liberación retardada (si hay ausencia de respuesta al tratamiento anterior). 3. Añadir corticosteroide oral5, si control clínico insuficiente, valorando su riesgo-beneficio. *Recomendado en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)2. En todos los niveles se añadirá, como medicación de rescate, administrado a demanda, un `2-agonista adrenérgico de acción corta1. 1 Salbutamol, terbutalina. 2 Budesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida). 3 Montelukast, zafirlukast. 4 Salmeterol, formoterol. 5 Prednisona, metil-prednisolona, deflazacort.

805

Trastornos obstructivos respiratorios

péutica a los corticosteroides en algunos pacientes incumplidores con su tratamiento, con una técnica de inhalación defectuosa, o con efectos secundarios en la vía aérea superior ocasionados por el empleo de inhaladores; y especialmente en niños y adolescentes con una respuesta asmática al esfuerzo8. Sólo los pacientes con un asma intermitente leve no precisan un tratamiento de mantenimiento constante con fármacos preventivos, ya que este grupo de pacientes sólo recibe tratamiento con agonistas adrenérgicos-`2 de acción corta administrados a demanda o antes de un esfuerzo físico. Igual que la clasificación clínica, el tratamiento es flexible y se debe adaptar a aquella en cada visita del enfermo, que se hará preferiblemente cada 3 ó 6 meses. Un paciente concreto puede subir o bajar de un nivel a otro, en función de la respuesta al tratamiento anteriormente prescrito. Si el adecuado buen control permitiera el descenso de medicación, éste será gradual, preferiblemente disminuyendo primero la cantidad de corticosteroides hasta alcanzar una mínima cantidad diaria. A continuación, si persistiese el anterior buen control, se puede intentar la retirada del agonista adrenérgico-`2 de acción prolongada. Ello siempre debe ser realizado antes de suprimir totalmente los corticosteroides. El empleo de antagonistas de los receptores de los leucotrienos no permite el recorte progresivo de sus dosis, por lo que con estos fármacos sólo cabe la opción de administrarlos o retirarlos totalmente. Ante una escasa o nula respuesta terapéutica y antes de incrementar las dosis o el número de medicamentos, se confirmará la adhesión del paciente al tratamiento (farmacológico y no farmacológico), además acreditará una técnica de inhalación correcta con el dispositivo inhalatorio empleado y se confirmará la naturaleza asmática de la enfermedad. 1.2.4. Evitación de desencadenantes

De forma general es preciso evitar o abstenerse de inhalar gases potencialmente irritantes, fundamentalmente el humo de tabaco, tanto de forma activa como pasiva, y otros gases polucionantes, tanto en el ámbito laboral (industrias químicas, por ejemplo), como doméstico (humo de cocinas, propelentes). La 806

evitación específica es necesaria en las siguientes situaciones: Sensibilización a ciertos neumoalergenos. Se evitará, en la medida de lo posible, la exposición ambiental a aquellos neumoalergenos en los que se haya demostrado sensibilización específica. Entre éstos cabe destacar, por su frecuencia, los pólenes de hierbas, árboles y gramíneas. Para ello, durante la temporada de polinización, se mantendrán las ventanas del dormitorio cerradas tarde y noche, se viajará con las ventanillas del coche cerradas y se colocarán filtros antipolen en la toma de aire. Se desaconseja salir al campo y, en dicho caso, utilizarán gafas protectoras cerradas, en algunos casos se podría valorar la posibilidad de cambio de domicilio; ácaros, los métodos de barrera simples, como cubrir con fundas especiales colchón y almohada, reducen considerablemente su exposición9. Se deberá lavar (con agua caliente a 65 ºC) con frecuencia fundas y ropa de cama, además se retirarán almohadones, tapizados de tela, peluches, alfombras, cortinas, moquetas y en general aquellos objetos o superficies sospechosas de almacenarlos. Es aconsejable además utilizar aspirador y paños húmedos para la limpieza doméstica, reducir la humedad ambiental y secar la ropa al sol; mamíferos domésticos, especialmente gatos y perros, que se retirarán del domicilio del paciente; hongos, se evitarán los domicilios húmedos y se extremarán las medidas de limpieza.

1.2.4.1.

1.2.4.2. Fármacos desencadenantes de crisis. Entre éstos destacan los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en cuyo caso los pacientes con intolerancia a los mismos deberán evitarlos estrictamente. Como alternativa, recibirán tratamiento analgésico y/o antiinflamatorio con otros fármacos, como paracetamol, dextropropoxifeno, salsalato, codeína, tramadol, tilitrate y derivados mórficos; los bloqueantes-` están contraindicados en las personas con asma, debiendo ser sustituidos por otros fármacos vasodilatadores o antihipertensivos, y en el caso del tratamiento del glaucoma, por otro más selectivo y mejor tolerado, como el betaxolol.

Alimentos y aditivos. La tartracina, sulfitos, glutamato monosódico y otros aditivos y

1.2.4.3.

Asma

conservantes se evitarán en aquellas personas con una historia clínica sospechosa de haber padecido crisis de asma desencadenada por los mismos; orgánicos, en aquellos casos con antecedentes de crisis de asma ocasionada por la ingesta de leche y huevos, éstos se eliminarán de la dieta. 1.3. Otros tratamientos

La inmunoterapia utiliza alergenos administrados en dosis crecientes para disminuir la sensibilidad a los mismos. Se administra en forma de inyectables subcutáneos o en líquido de absorción sublingual del alergeno al que se pretende desensibilizar, con una periodicidad habitualmente mensual que se mantiene de 3 a 5 años. Posee una eficacia menor y posibles mayores efectos secundarios graves (crisis de asma y shock anafiláctico) que el tratamiento farmacológico habitual. No obstante, en pacientes bien seleccionados, con sensibilización a un solo alergeno (de preferencia pólenes), jóvenes, con rinitis y asma no grave alérgicas y pobre respuesta al tratamiento convencional, puede conseguir efectos beneficiosos10. Es recomendable la vacunación antigripal otoñal en los pacientes con asma grave, aunque está contraindicada en pacientes con alergia al huevo y sus derivados. Si bien también se ha venido preconizando la vacunación antineumocócica para la población asmática, todavía no existe suficiente evidencia que la avale. 1.4. Perspectivas terapéuticas futuras

La industria farmacéutica realiza un considerable esfuerzo para sintetizar nuevas moléculas, más eficaces y seguras. Entre los posibles futuros fármacos cabría mencionar algunos anticuerpos monoclonales con acción específica selectiva sobre alguna de las sustancias o células implicadas en la patogenia inflamatoria de la enfermedad. Uno de los más estudiados, con más evidencia, ya ensayado y probado con éxito en humanos son los anticuerpos con capacidad para bloquear a la inmunoglobulina E (omalizumab)11, dificultando su unión a receptores de membrana específicos de las células efectoras. Algunos estudios han mostrado una esperanzadora y significativa

disminución de la necesidad de esteroides y reducción en el número de exacerbaciones en los pacientes con asma grave. Se han ensayado otros anticuerpos con capacidad anti-IL-5 y anti-IL-12, que han mostrado, entre otras acciones, una reducción de la inflamación eosinofílica (pero con poca trascendencia clínica); y anticuerpos anti-IL-4 y anti-CD4. Tosilato de suplatast, fármaco que suprime selectivamente la síntesis de IL-4 e IL-5 por los linfocitos Th2, lo cual proporciona un descenso de la inflamación eosinofílica en esputo y un descenso de la PC20 a histamina. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), con una capacidad antiinflamatoria modesta que conlleva una mejoría significativa de los síntomas asmáticos y de la función pulmonar a largo plazo12. Nuevos esteroides inhalados (ciclesonida), más potentes, de vida media más larga y seguros. Vacunación antibacteriana en los primeros meses de la vida, como consecuencia de la hipótesis higienista, es posible que en un futuro se ensaye dicha vacunación para favorecer la maduración de la respuesta inmune tipo Th1 y paliar la mayoritaria Th2. 2. EDUCACIÓN 2.1. Objetivos y requisitos mínimos

El tratamiento del asma no sólo consiste en administrar con mayor o menor acierto determinados fármacos, sino que en la actualidad se considera que los aspectos educativos desempeñan un papel capital en el tratamiento de la enfermedad. Múltiples estudios han mostrado que los pacientes convenientemente adiestrados experimentan un favorable curso clínico, incrementando la calidad de vida y la función pulmonar, y reduciendo la necesidad de fármacos, la frecuentación hospitalaria y los costes totales de la enfermedad13. Se entiende por educación la enseñanza de los conceptos y habilidades necesarios para que los pacientes puedan implicarse activamente en su tratamiento. Tiene como principal objetivo mejorar la adhesión y el cumplimiento terapéutico del paciente, mediante la información adquirida y la percepción real de que participa activamente en el control de su enfermedad. 807

Trastornos obstructivos respiratorios

Otros objetivos son transmitir la información básica, adiestrar convenientemente en las técnicas y métodos de autocontrol, conseguir el mejor control posible del asma y, en consecuencia, reducir los costes sanitarios14. Para conseguir estos objetivos necesariamente deberá existir una transmisión de información, una adquisición de habilidades y, posteriormente, la voluntad del paciente para aplicar el programa educativo, modificando así su conducta. Es esencial establecer una relación de confianza entre el personal sanitario y el paciente, de cooperación mutua, abandonando modelos paternalistas15. Deberá existir una uniformidad y coherencia en los mensajes facilitados por parte de todo el personal sanitario implicado. Si bien existirá un programa educativo común o troncal, es deseable que el mismo se adapte a la idiosincrasia, nivel cultural y objetivos específicos a alcanzar en cada enfermo, tratando de aproximar lo que ellos «creen» que necesitan saber, con lo que «realmente» necesitan saber, para cooperar así en su tratamiento16. Los profesionales sanitarios implica-

dos como educadores en el programa deberían primero adiestrarse en mejorar sus propias técnicas de interrelación, tanto en el plano de comunicación general, como en el particular del asma, para mejorar la transmisión de la información sobre la enfermedad. La educación se iniciará en el momento del diagnóstico y proseguirá en cada visita de control. Durante el seguimiento hay que mantener la relación de confianza médico-paciente, preguntándole por las expectativas, revisando los objetivos pactados y dialogando sobre el cumplimiento, además de revisar y reforzar todas las habilidades. La Tabla V recoge las tareas educativas a realizar en cada una de las visitas. 2.2. Contenidos de un programa básico

Un programa educativo de asma debería constar de dos partes. Una troncal o común, a administrar a todos los pacientes, y otra variable, a medida de cada enfermo, según las características de su asma y el tratamiento recibidos.

TABLA V Tareas educativas recomendadas según el tipo de visita

Comunicación

Información

Instrucción

Visita inicial

Investigar expectativas Pactar objetivos Dialogar sobre el cumplimiento

Conceptos básicos sobre el asma y su tratamiento

Técnica de inhalación Automonitorización

Segunda visita

Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento

Reforzar la información de la visita inicial Informar sobre las medidas de evitación ambiental

Visitas de seguimiento

Valorar los logros sobre Reforzar toda las expectativas la información y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación ambiental

Reforzar técnica de inhalación, evitación desencadenantes, interpretación de registros, plan de autotratamiento Revisar y reforzar la técnica de inhalación Revisar y reforzar la automonitorización y el plan de autotratamiento

Recomendado en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)2.

808

Asma

La parte troncal básica del programa debería contemplar los siguientes apartados2,14: 2.2.1. Explicación de la naturaleza inflamatoria de la enfermedad

En la que se insistirá sobre la cronicidad del asma. Ello facilitará la comprensión del paciente de que necesitará un tratamiento prolongado, incluso en los períodos libres de síntomas asmáticos. Los enfermos deberán conocer la diferencia entre inflamación y broncoconstricción. Se les adiestrará en la identificación de los síntomas propios de la enfermedad y los derivados de los efectos secundarios de los fármacos empleados. 2.2.2. Conductas de evitación, inespecífica y específica

Conforman en gran medida la parte principal del apartado «variable» del programa educativo, y por tanto, se administrarán sólo a aquellos pacientes que las precisen. Consúltese el apartado anterior de «Tratamiento de mantenimiento», donde se enumeran. 2.2.3. Mecanismos de actuación de los fármacos utilizados en el tratamiento

Fundamentalmente deberán conocer las diferencias en los mecanismos de acción y objetivos terapéuticos de los fármacos antiinflamatorios y los broncodilatadores, y entre el tratamiento continuo y el de las exacerbaciones. 2.2.4. Adiestramiento específico en el dispositivo inhalatorio utilizado en el tratamiento de cada enfermo

tarjetas acostumbran a estar divididas en los tres colores habituales del semáforo (Fig. 2), para facilitar gráficamente el nivel de control de la enfermedad en que se encuentran los pacientes. Éste se establecerá según la cantidad y gravedad de síntomas asmáticos, o según la medición del flujo espiratorio máximo. De esta forma el color verde, cuyo límite se establecería cuando la medición de FEM resultase igual o superior al 80% del valor teórico de referencia o preferiblemente según el mejor valor personal, implicaría un aceptable control y no precisaría cambios terapéuticos; el color ámbar, cuando el FEM estuviese entre el 50-80%, correspondería a una zona de precaución, o control insuficiente, que implicaría el incremento del tratamiento antiasmático previamente establecido; y el color rojo, cuando el FEM fuese igual o inferior al 50%, sería indicativo de peligro o mal control, que obligaría a solicitar ayuda médica urgente. 2.2.6. Empleo de medidores de flujo espiratorio máximo domiciliario y preferiblemente diario

En la actualidad se considera que si bien todo asmático debería poseer un medidor de FEM en su domicilio (plan de autocontrol), el registro diario quedaría reservado fundamentalmente para los pacientes con un asma grave, en algunos moderados (particularmente cuando se realizan descensos terapéuticos), en pacientes con antecedentes de asma de riesgo vital y en enfermos con una mala percepción de sus síntomas asmáticos17.

Para ello, una vez elegido el dispositivo, se deben explicar sus características y técnica apropiada de inhalación, se demostrará cómo se utiliza, se pedirá al paciente que realice las maniobras de inhalación (con un dispositivo placebo), corrigiendo los posibles errores. En caso de no demostrar una técnica apropiada se cambiará el dispositivo. 2.2.5. Empleo de planes de autotratamiento

Deben ser de elaboración y seguimiento sencillos. Siempre pactados verbalmente y por escrito, en un simple trozo de papel, o preferiblemente mediante tarjetas de pequeño tamaño portátil (del tipo tarjeta de crédito). Estas

Figura 2. Tarjeta de autocontrol del asma que establece el nivel de control de la enfermedad, según los colores del semáforo y basada en la frecuencia y gravedad de los síntomas asmáticos y en la medición del flujo espiratorio máximo. 809

Trastornos obstructivos respiratorios

3. SITUACIONES ESPECIALES 3.1. Asma de difícil control

Se entiende como tal al asma que no responde favorablemente al tratamiento habitual, por dicha razón algunos autores la denominan también «asma refractaria al tratamiento». Se desconocen las causas que la desencadenan. Las biopsias bronquiales efectuadas en estos pacientes han constatado diferentes lesiones, como extensión de la inflamación asmática TH2 típica, inflamación neutrofílica, cambios estructurales obstructivos irreversibles e inflamación distal bronquiolar y alveolar18. Aunque la padecen menos del 10% de la población asmática, ocasiona el 50% del coste económico total de la enfermedad asmática19. Su diagnóstico se establece cuando una vez descartado un falso asma de difícil control, por una supuesta escasa respuesta al tratamiento TABLA VI Criterios diagnósticos del asma de difícil control

(entre otras, incumplimiento o deficiente técnica de inhalación del paciente), coexisten los dos criterios mayores, o uno de estos, junto con dos de los menores que recoge la Tabla VI20. Además, es recomendable efectuar un abordaje diagnóstico sistemático mediante un protocolo de actuación secuencial, en función de la complejidad y agresividad de las exploraciones complementarias a practicar, como el que se observa en la Figura 3. No tiene un tratamiento específico, no obstante se preconiza una cuidadosa educación del paciente, junto con el empleo de fármacos preventivos antiinflamatorios, como corticosteroides inhalados a dosis elevadas, broncodilatadores inhalados de acción prolongada y un tercer fármaco, preferiblemente un antagonista de los receptores de los leucotrienos2. Por desgracia, y aunque infrecuente, algunos de estos pacientes precisan un tratamiento continuo con corticosteroides orales (asma corticodependiente) para su control, en ocasiones y a pesar de éstos, insuficiente. Se desaconseja el empleo de inmunomoduladores, por el escaso riesgo-beneficio terapéutico que aportan2. 3.2. Asma de riesgo vital

Criterios mayores 1. Empleo de corticosteroides orales continuos o durante más de 6 meses en el último año 2. Empleo habitual de corticosteroides inhalados a dosis elevadas: – budesonida o beclometasona superior a 1.200 µg/día, o – fluticasona superior a 880 µg/día Criterios menores 1. Necesidad de añadir otro fármaco antiasmático 2. Necesidad de `2-agonista adrenérgico de acción corta diario 3. FEV1 inferior al 80% del teórico, o variabilidad del FEM superior al 20% 4. Una o más visitas a urgencias en el año previo 5. Tres o más tandas de corticosteroides orales en el año anterior 6. Episodio de asma de riesgo vital previo 7. Rápido deterioro de la función pulmonar Se establece ante la presencia de los dos criterios mayores o uno de éstos junto con dos menores. FEM, flujo espiratorio máximo.

810

Es la crisis de asma aguda y grave de tal magnitud que causa la muerte del paciente. Engloba además a las crisis casi mortales que cursan con una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7,30. También se la conoce como «asma potencialmente fatal» y engloba los términos anglosajones fatal asthma y near-fatal asthma. Las causas que la favorecen guardan relación en muchas ocasiones con el escaso seguimiento de las recomendaciones terapéuticas por los mismos pacientes, por la falta o insuficiente prescripción de fármacos preventivos antiinflamatorios (corticosteroides inhalados) por parte de sus médicos, y menos frecuentemente, por la propia enfermedad al exhibir una insólita mayor gravedad (asma de difícil control, corticodependiente, inestable). No obstante, recientemente se han identificado algunos fenotipos de asma de riesgo vital que tienen un comportamiento clínico diferencial. Entre éstos cabe mencionar el de instauración súbita, caracterizado por ocasionar crisis muy graves, pero que posteriormen-

CONSULTA NEUMOLOGÍA HOSPITALARIA

CONSULTA NEUMOLOGÍA AMBULATORIA

Asma

NIVEL I (objetivos): confirmar ADC, optimizar tratamiento • Anamnesis exhaustiva y específica en asma. Exploración física. Rinoscopia anterior simple • Espirometría con prueba broncodilatadora. Control variabilidad del FEM en domicilio • Otras exploraciones: radiografía de tórax y pruebas epicutáneas de alergia • Educación (adhesión, evitación, técnica inhalación) y tratamiento farmacológico adecuado

NIVEL II (objetivos): confirmar ADC, descartar otras neumopatías, exploraciones no agresivas • Función pulmonar: volúmenes, transferencia. Broncoprovocación con metacolina • Estudio de la inflamación de la vía aérea: ON aire exhalado, recuento células en esputo • Análisis en sangre: eosinófilos, IgE total, precipitinas Aspergillus, p-ANCAs, cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si síntomas de hipertiroidismo) • TAC torácica. Test del sudor (si sospecha de fibrosis quística) adecuado

NIVEL III (objetivos): descartar falsos asmas. Exploraciones agresivas • Laringoscopia y valoración por otorrinolaringología (disfunción cuerdas vocales) • Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extraño inhalado, traqueomalacia) • pH-metría esofágica 24 h (reflujo gastroesofágico) • Valoración con psiquiatría (si ansiedad)

Figura 3. Abordaje diagnóstico secuencial de los pacientes con asma de difícil control en tres niveles de complejidad diagnóstica. ADC, asma de difícil control; ANCAs, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; FEM, flujo espiratorio máximo; IgE, inmunoglobulina E; ON, óxido nítrico.

te, si se sobrevive, evoluciona rápida y favorablemente21. O el relacionado con trastornos del control de la ventilación, por el que algunos pacientes al no percibir convenientemente la grave intensidad de la exacerbación, no adoptan las lógicas medidas de actuación, como solicitar ayuda médica urgente. Se ha propuesto una clasificación de estas crisis según su tiempo de instauración22: a) aguda, de establecimiento rápido, en menos de 2 horas, como las desencadenadas por alergenos (soja) o por la ingesta de un AINE o sulfitos, y b) subaguda, de instauración más lenta, favorecidas por el incumplimiento del tratamiento por el enfermo o por la propia naturaleza grave del asma en algunos pacientes. Su pronóstico a medio plazo es favorable si se inicia un tratamiento (corticosteroides inhalados)23 y educación correctos y el paciente los sigue apropia-

damente. La mejor forma de prevenir crisis mortales de asma es identificar y tratar en consecuencia a los asmáticos con riesgo de padecer un posible asma de riesgo vital2. 3.3. Asma ocupacional

Se define como tal al asma causada por la inhalación de sustancias presentes en determinados ambientes laborales. En los países desarrollados se considera la causa del 10% del total del asma. Las profesiones con mayor riesgo de padecerla son carpinteros, panaderos, agricultores, trabajadores de la industria química (pinturas, plásticos), farmacéutica, de la alimentación, peluquería y personal sanitario, de la limpieza, y veterinario2. En función de la existencia o ausencia de período previo de latencia en la instauración de la crisis, se la cla811

Trastornos obstructivos respiratorios

sifica en: a) sin período de latencia, conocido como síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (acrónimo RADS en la literatura anglosajona), producido por la inhalación masiva de sustancias irritantes (cloro y amoníaco, habitualmente) a altas concentraciones; y b) con período de latencia: tanto si existe o no un mecanismo inmunológico. Existen más de 220 agentes ocupacionales, que se dividen en: agentes de alto peso molecular, proteínas con capacidad de inducir una respuesta inmunológica IgE-dependiente, por lo que es posible demostrar su sensibilización mediante pruebas epicutáneas e in vitro; y agentes de bajo peso molecular (haptenos), de mecanismos poco conocidos, que no acostumbran a estar mediados por la IgE, y por tanto no demostrables con pruebas epicutáneas de sensibilización alérgica. Su diagnóstico se establece cuando además de la demostración de asma mediante los métodos habituales (historia clínica sugestiva, variabilidad de los flujos espirométricos y existencia de hiperrespuesta bronquial inespecífica), se constata una causalidad entre síntomas respiratorios y exposición laboral. Para ello se empleará una prueba de provocación específica de inhalación al agente sospechoso24 y si existiese un mecanismo inmunológico inductor, pruebas epicutáneas de alergia, junto con la determinación de los niveles de la IgE específica al alergeno. La medida terapéutica más eficaz pasa por el cese total de la actividad laboral causante del asma. 3.4. Embarazo y asma

En muchas ocasiones la primera manifestación clínica de asma aparece durante un embarazo. Se considera que del total de gestantes asmáticas durante el curso de su embarazo, el asma se deteriora en un tercio, otro tercio mejora y el tercio restante permanece sin cambios. Si bien se desconoce el mecanismo íntimo por el que en algunas mujeres la gestación deteriora su asma, se sospecha que los cambios hormonales propios de dicho período podrían favorecerla. Al igual que sucede durante los primeros días del ciclo menstrual, en los que algunas pacientes experimentan episodios de exacerbación asmática. Un mal control del asma durante el embarazo se asocia con un 812

aumento de la morbilidad materna (hiperemesis, HTA, preeclampsia, placenta previa, mayor número de cesáreas) y fetal, ya sea por hipoxia (parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, hipoxia neonatal y problemas perinatales) o por efectos secundarios de los esteroides orales (malformaciones congénitas y menor tamaño del feto). El tratamiento de la gestante asmática no se diferencia sustancialmente del tratamiento habitual, incluso en las exacerbaciones. El empleo de budesonida inhalada para el tratamiento del asma ha demostrado la ausencia de teratogénesis25. No obstante, dada la falta de experiencia actual no está demostrada la inocuidad fetal de los antagonistas de los receptores de leucotrienos durante el embarazo. Así mismo, se recomienda no iniciar tratamientos con inmunoterapia o antihistamínicos durante dicho período. 3.5. Respuesta al ejercicio

En la mayoría de los pacientes con asma se puede constatar un descenso de los flujos espiratorios tras la práctica de ejercicio físico. Dicho fenómeno no es exclusivo de la enfermedad asmática, también lo pueden experimentar personas sanas. Ejercicios intensos realizados en ambientes fríos y secos favorecen su aparición. Se desencadena entre los 5 y 15 minutos tras el ejercicio y clínicamente se manifiesta en forma de disnea, opresión torácica y tos. Acostumbra a resolverse espontáneamente transcurridos unos 20 minutos. Se caracteriza además por la existencia, tras su aparición, de un período sin síntomas o de menor intensidad, al que se denomina período refractario. Su diagnóstico se orientará en la anamnesis, no obstante se establecerá ante la demostración del descenso de los flujos espiratorios, preferiblemente en una espirometría o excepcionalmente (en niños) del flujo espiratorio máximo, efectuados tras la realización de un ejercicio físico vigoroso (broncoprovocación por esfuerzo), en carrera libre, tapiz rodante o cicloergómetro. Se considerará diagnóstico un descenso del FEV1 igual o superior al 15% respecto al valor basal previo al ejercicio, o un descenso igual o mayor al 20% de los flujos mesoespiratorios (MEF25-75%) respecto al valor

Asma

basal26,27. Su tratamiento pasa por prevenir su aparición, para ello se emplea un broncodilatador de acción rápida o nedocromil sódico inhalados unos 10-15 minutos antes de realizar el ejercicio. No obstante, medidas tales como la práctica de un calentamiento muscular previo al ejercicio, la práctica del ejercicio a intervalos o la evitación de realizar el ejercicio en ambiente frío y seco y durante las exacerbaciones de la enfermedad, pueden prevenir su aparición. Los fármacos antiinflamatorios, corticosteroides y antagonistas de los receptores de los leucotrienos poseen también capacidad preventiva2. 3.6. Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Alrededor del 10% del total de la población asmática padece intolerancia al ácido acetilsalicílico (aspirina) y a sus derivados, los AINE. Estos pacientes suelen padecer un asma frecuentemente grave, junto con rinosinusitis, poliposis rinosinusal, pruebas epicutáneas de alergia negativas y acusada eosinofilia en sangre. La intolerancia propiamente dicha suele aparecer hacia la tercera o cuarta décadas de la vida, en personas que previamente no padecían dicha peculiaridad. La clínica de la intolerancia a estos fármacos se caracteriza por la aparición, a las dos horas de su administración, de graves crisis de asma (con riesgo vital), eritema, dolor abdominal y, en ocasiones, shock y muerte. El fenómeno no está mediado por una reacción de hipersensibilidad, sino que se desencadena por la inhibición de la enzima que metaboliza al ácido araquidónico, la cicloxigenasa-1 (COX-1). Ello ocasiona que la mayor parte de la metabolización del ácido araquidónico se desvíe hacia la vía de la lipoxigenasa, con el consiguiente desmesurado incremento de mediadores proinflamatorios, fundamentalmente leucotrienos28. La anamnesis posee una excelente sensibilidad (97%) y aceptable especificidad (71%) para orientar su diagnóstico. Éste se establece de forma irrefutable mediante pruebas de provocación, ya sea por vía oral o inhalada (bronquial o nasal). El mejor tratamiento es la prevención. Se evitará la administración de antiinflamatorios no esteroideos en general,

en las personas con asma, y estrictamente en los que poseen antecedentes de intolerancia a los mismos. La propuesta terapéutica alternativa en estos casos se describe en el apartado «Conductas de evitación, inespecífica y específica». 3.7. Disfunción de cuerdas vocales

Infrecuente proceso por el que algunos enfermos padecen episodios de disnea intensa, asfíctica, con cianosis, que remeda una grave crisis de asma29. Sin embargo, se trata de una obstrucción del flujo aéreo laríngeo producida por una aducción paradójica de las cuerdas vocales durante la inspiración. De patogenia desconocida, se ha sugerido que podría estar asociada a trastornos psicopatológicos (reacciones de conversión), o a una inflamación de las vías aéreas superiores, que ocasionaría una hiperrespuesta laríngea. Es más frecuente en mujeres jóvenes, con sobrepeso y trabajadoras sanitarias. Por sus características clínicas muchas de estas pacientes son erróneamente diagnosticadas de asma de difícil control, a veces corticodependiente y que cursa con una elevada morbilidad, con frecuentes visitas a los servicios de urgencias, e ingresos hospitalarios y en UCI. El diagnóstico se establece al constatar, mediante endoscopia y ante un cuadro clínico compatible, el movimiento paradójico de las cuerdas vocales. Un 30% de dichos enfermos pueden presentar un trazado anómalo (aplanamiento, asimetría) del bucle inspiratorio en la espirometría30. En ocasiones, se puede desencadenar dicho movimiento anómalo laríngeo mediante pruebas de provocación con metacolina inhalada o ejercicio. La ayuda psicológica, con medidas de relajación, particularmente de las cuerdas vocales y reeducación de la fonación, pueden ser útiles en su tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA 1. GINA-2002. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2002. http://www.ginasthma.com. 2. Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clarà P, et al., en calidad de Comité Ejecutivo de la GEMA y en representación del grupo de redactores. Guía Española para el Manejo del Asma 813

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10.

11.

12. 13.

14. 15.

(GEMA). Arch Bronconeumol 2003; 39(Supl5): 1-42. Travers A, Jones AP, Kelly K. Intravenous beta2agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Sys Rev 2001 (Issue 3). Rodrigo G, Rodrigo G, Burstchin O. Ipratropium bromide in acute adult severe asthma: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 1999; 107:363-370. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaladed formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997; 337: 14051411. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, et al. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1481-1488. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003; 58:204-210. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. New Eng J Med 1998; 339: 147-152. Gotzsche PC, Johansen HK, Burr ML, et al. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapy effective in asthma? A metaanalisis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:969-974. Milgrom H, Fick RB Jr, Su JQ, et al. Treatment of allergic asthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb-E25 Study Group. N Engl J Med. 1999; 341:1966-1973. Spina D. Phosphodiesterase-4 inhibitors in the treatment of inflammatory lung disease. Drugs 2003; 63:2575-2594. Ignacio García JM, González Santos P. Asthma self management education program by home monitoring of peack expiratory flow. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:353-359. Ernst P, Fittzgerald JM, Spier S. Canadian Asthma Consensus Conference Summary of recommendations. Can Respir J 1996; 3:89-100. Coulter A. Paternalism or partnership? Patients have grown up-and there´s no going back. Br Med J 1999; 319:719-720.

814

16. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: The role of communication, education, training and self management. Eur Respir J 2000;16:333-348. 17. Barnes PJ. Blunted perception and death from asthma. N Engl J Med 1994; 330:1383-1384. 18. Wenzel SE, Szefler SJ, Leung DYM, et al. Bronchoscopic evaluation of severe persitent asthma: persistent inflammation associated with high dose glucocorticoids. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:737-743. 19. Serra-Batlles J, Plaza V, Morejón E, et al. The costs of asthma according to the degree of severity. Eur Respir J 1998; 12:1322-1326. 20. ATS 2000. American Thoracic Society. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Current understanding, recommendations, and unanswered questions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-2351. 21. Plaza V, Serrano J, Picado C, et al. Rapid-onset fatal and near-fatal asthma. Frequency, clinical characteristics and course. Eur Respir J 2002; 19:846-852. 22. Picado C. Classification of severe asthma exacerbations: a proposal. Eur Respir J 1996; 9:17751778. 23. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, et al. Low-dose inhaled corticosteroids and prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000; 343:332336. 24. Zacharisen MC. Occupational asthma. Med Clin North Am 2002; 86:951-971. 25. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:392-395. 26. Bardagí S, Agudo A, González CA, et al. Prevalence of exercise-induced airway narrowing in school children from a mediterranean town. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1112-1115. 27. Valencia A, Casan P, Perpiñá M, et al. Normativa para los tests de provocación bronquial inespecífica. Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio. Arch Bronconeumol 1998; 34:36-44. 28. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:5-13. 29. Newman KB, Mason UG, Schmaling KB. Clinical features of vocal card dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1382-1386. 30. Morris MJ, Deal LE, Bean DR, et al. Vocal cord dysfunction in patients with exertional dyspnea. Chest 1999; 116: 1676-1682.