Presentacion PPT Gesepoc by SEPAR

www.gesepoc.com Con la colaboraci贸n de:

Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

Quién hace GesEPOC

Grupo de trabajo de GesEPOC Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Comité ejecutivo: - Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) - Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano; Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). - Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR). - Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) - MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes. - Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) . - José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). - Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). - Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) .

Puntos clave de la guía: Se plantea como una plataforma de referencia sobre la EPOC. Es decir, no se define como un texto en forma de guía sino como un conjunto de soportes de comunicación dirigidos a los estamentos relacionados con la EPOC: profesionales médicos y sanitarios, pacientes, ciudadanía y Administración Pública.

Puntos clave de la guía: Innovación: -incorporación de los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento. -tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad. - incorporación de estándares de calidad asistencial (EPOC y rehabilitación). - estructura basada en 10 preguntas con respuestas evaluadas mediante el sistema GRADE.

Puntos clave de la guía:

Sentido clínico: - Orientada a su aplicación práctica mediante el diseño de algoritmos de decisión adaptados a dispositivos portátiles y utilización en el ordenador. - Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica clínica.

Puntos clave de la guía: Participación: - 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión. - 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes. - Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo). - Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com

Publicaciones de GesEPOC 1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58. 2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81. 3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98.

4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.

Estructura de la presentación I • Epidemiología • Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC • Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado • Otras pruebas diagnósticas • Prevención

Estructura de la presentación II • • • •

Tratamiento de la EPOC en fase estable Agudización de la EPOC Atención al final de la vida. Cuidados paliativos Información complementaria

Estructura de la presentación • Epidemiología • Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC • Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado • Otras pruebas diagnósticas • Prevención

Epidemiologia Puntos clave: - Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años). - Elevado infradiagnóstico - Reducción en el infratratamiento - 4ª causa de mortalidad -Tendencia a la disminución de la mortalidad Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

Prevalencia IBERPOC EPISCAN

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Leve Moderado

Grave

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU 1965 - 1998 % 1965 rate 3.0

Coronary heart disease

Stroke

Other CVD

COPD

All other causes

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

1965 - 1998

2.0

1.0

www.copdgold.com

Mortalidad en España

Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M) Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Impacto económico El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año Gasto hospitalario

Fármacos

40-45%

35-40% Visitas y pruebas diagnósticas 15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural Puntos clave: - La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea. - El principal factor etiológico es el tabaco. - La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.

Definición La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por: - limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible. - se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco) - se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva - en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos • La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1. • La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC. • El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos. Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604. Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

Fenotipos propuestos: No agudizador (con enfisema o bronquitis cr贸nica)

Agudizador con bronquitis cr贸nica

Mixto EPOC-asma

Agudizador con enfisema

Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas • Edad avanzada • Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2) • Historial de exacerbaciones previas • Inflamación (en la vía aérea, sistémica) • Colonización bronquial en fase estable • Hipersecreción mucosa bronquial crónica • Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo) Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%* Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7. * Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml) Eosinofilia en esputo Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

% consenso

94 % 94 % 78 %

Niveles séricos de IgE elevados

78 %

Historia de atopia

78 %

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas 89 %

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

M a y o r M e n o r

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores

Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

bronquiectasias Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias Tabaco Adquisición de nueva cepa bacteriana

Inflamación

Microaspiraciones Infección aguda (germen no erradicado)

Daño estructural (Bronquiectasias)

Mayor inflamación Adquisición de nueva cepa bacteriana

Infección bronquial crónica Infección aguda (germen no erradicado)

Agudizaciones de repetición

Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.

Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A) Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)

(B) : Mixto EPOC-asma (C) : agudizador con enfisema (D) : agudizador con bronquitis crónica

Etiología - Consumo de tabaco - Tabaquismo pasivo - Quema de combustible de biomasa

Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

Puntos clave: • Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores. • Riesgo proporcional al consumo acumulado. • 29,5% población adulta fumadora en España.

Etiología - Consumo de tabaco - Tabaquismo pasivo - Quema de combustible de biomasa

Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

Puntos clave: • Riesgo para la salud evitable e involuntario. • Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC. • Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco.

Factores de riesgo: -

Contaminación atmosférica (CA) Exposición ocupacional Tuberculosis pulmonar Factores genéticos Otros

Puntos clave: • Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC • CA como precipitante de agudizaciones. • La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC. • El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC

Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

Factores de riesgo: - Contaminación atmosférica - Exposición ocupacional - Tuberculosis pulmonar - Factores genéticos - Otros

• • • • • •

Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.

Déficit de alfa-1-antitripsina Edad Sexo Envejecimiento pulmonar Infecciones respiratorias en edades tempranas. Factores socioeconómicos

Comorbilidades

Puntos clave: - Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos. - Empeora la capacidad de esfuerzo. - Empeora la calidad de vida. - Empeora el pronóstico de la EPOC. - Causa frecuente de mortalidad.

Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Arritmias Hipertensión pulmonar Cáncer de pulmón Osteoporosis Miopatía Caquexia Glaucoma/cataratas Tr.psicológico (ansiedad/depresión) Deterioro cognitivo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Síndrome metabólico Anemia Síndrome de apnea del sueño Enfermedad tromboembólica

Historia natural Cohorte Framingham Heart Study Offspring

Puntos clave: - Disminución progresiva de la función pulmonar. - Diferente evolución según el hábito tabáquico. - La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1

Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

Historia natural Puntos clave: - Los pacientes sintomáticos son más susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar. - Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV1

Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

Proceso diagn贸stico Paso 1

Diagn贸stico de EPOC

Caracterizaci贸n del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial

Paso 3

Segundo nivel asistencial

Valoraci贸n de gravedad Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

El proceso diagnóstico PASO 1

Diagnóstico de EPOC

Edad ≥ 35 años

Tabaquismo* (≥10 años/paquete)

Síntomas

Disnea Tos± expectoración

Sospecha clínica

Espirometría + PBD FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

Diagnóstico diferencial

EPOC

¡Imprescindible!

El proceso diagnóstico PASO 1

Diagnóstico de EPOC

Edad ≥ 35 años

Tabaquismo* (≥10 años/paquete)

Síntomas

Sospecha clínica

Espirometría + PBD Confirmación diagnóstica Evaluación de la gravedad

FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

Diagnóstico diferencial

EPOC

Proceso diagnóstico Paso 1

Diagnóstico de EPOC

Caracterización Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones

del fenotipo

Paso 2 Primer nivel asistencial

Paso 3

Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Proceso diagnóstico Paso 1

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial

Paso 3

Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)

Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC • Cribado: La espirometría de cribado debe realizarse en las personas mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR: fuerte a favor). En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE: moderada;FR: débil en contra). CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación

Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC Prueba Indicaciones Gasometría arterial Obstrucción grados III y IV o FEV1 < 1L Disnea MRC 3-4 Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale Indicación y seguimiento de pacientes con OCD pulsioximetria Hematocrito >55% Cianosis y/o pulsioximetria<92% Volúmenes pulmonares estáticos

Sospecha de componente restrictivo Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar)

Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

Obstrucción grados III y IV Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción Estudio de enfisema

Alfa-1 antitripsina sérica

En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión

TC torácica

Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias Descartar otras neumopatías asociadas Diagnóstico y evaluación del enfisema

Prueba de marcha de 6 minutos

Calcular el índice BODE Obstrucción grados III y IV Valoración previa a rehabilitación pulmonar

Presiones máximas insp/espiratoria

Sospecha de miopatía-neuropatía asociada Valoración previa a rehabilitación respiratoria

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

El proceso diagnóstico PASO 1

Diagnóstico de EPOC Estrategias de cribado: Tabaquismo* Edad ≥ 35 años + (≥10 años/paquete) • Oportunista

• Orientado por síntomas • Filtrado por cuestionarios • Filtrado por sistemas portátiles Sospecha clínica

Síntomas

COPD-PS FEV1 y PEF MultiFEV FEV6

Espirometría + PBD FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

Diagnóstico diferencial

EPOC

Cuestionario COPD PS

Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)

Proceso diagn贸stico Paso 1

Diagn贸stico de EPOC

Caracterizaci贸n del fenotipo Paso 2 Segundo nivel asistencial

Primer nivel asistencial

Fenotipo mixto EPOCasma

Paso 3 Primer nivel asistencial

Fenotipo agudizador

(C)

(D) (B) (A)

No agudizador Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis cr贸nica

Anamnesis

Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Caracterización del fenotipo No

Si Fenotipo agudizador

*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

¿FMEA*?

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones)

¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Anamnesis

Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Caracterización del fenotipo No

Si Fenotipo agudizador

¿FMEA*?

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones)

¿Clínica y radiología • Máximo 1 agudización/año compatibles con enfisema?

• < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad Fenotipo • Antiinflamatorios no A

agudizador con indicados enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Anamnesis

Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Caracterización del fenotipo No

Si Fenotipo agudizador

¿FMEA*?

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones)

• Revisión de los criterios No

• Pueden tener ag.frecuentes ¿Clínica y radiología (no infecciosas, inflamatoriascompatibles con eosinofílicas) enfisema? Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Anamnesis

Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Caracterización del fenotipo No

Si Fenotipo agudizador

¿FMEA*?

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones)

hospitalización y mortalidad • Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso

TC (cirugía)

¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?

• Mayor riesgo de

A • DLCO±

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Anamnesis

Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Caracterización del fenotipo No

Si Fenotipo agudizador

¿FMEA*?

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones)

¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?

• Expectoración 3 meses/ 2 años • TACAR para detección de

Fenotipo agudizador con bronquiectasias enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

• Cultivo de esputo en fase estable A

Anamnesis

Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Caracterización del fenotipo No

Si Fenotipo agudizador

¿FMEA*?

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones)

¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?

Tratamiento • Expectoración 3 meses/ 2 años diferenciado y específico Fenotipo agudizador • TACAR para detección de bronquiectasias con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

• Cultivo de esputo en fase estable A

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

Volumenes pulmonares + DLCO Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)

Volumenes pulmonares y/o DLCO compatibles con enfisema1

Eosinofilia esputo

TC-AR

IgE ¿Bronquiectasias? Criterios FMEA3

Fenotipo enfisema, no agudizador

Análisis de esputo Valorar TC-AR2

Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo

¿Infección bronquial crónica?

Proceso diagn贸stico Paso 1

Diagn贸stico de EPOC

Caracterizaci贸n del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial

Paso 3

Segundo nivel asistencial

Valoraci贸n de gravedad Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave • La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx). • Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida). • La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%). • Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Indice BODE Marcadores

Puntuación 0

IMC

>21

≤21

FEV1(%)

≥65

50-64

36-49

≤35

Disnea (MRC) 0-1

6MWT (m)

250-349

150-249

≤149

≥350

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Indice BODEx Marcadores

Puntuación 0

IMC

>21

≤21

FEV1(%)

≥65

50-64

36-49

≤35

Disnea (MRC) 0-1

Ex E Ex.graves 6MWT (m)

0 ≥350

1-2 150-249 ≥3 ≤149 250-349

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC) Grado 0 1 2

3 4

Actividad Ausencia de disnea al ejercicio intenso Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos despuĂŠs de andar en llano La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

Cuestionario CAT (COPD assesment) • Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual. • 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía. • Puntuación global de 0-40. • No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento • www.catestonline.com

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

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Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada nivel de gravedad (COPD assessment test, CAT)* BODEx

1er nivel 0-2

≥5

3-4

6MWT

BODE

0 -2

3 -4

≥7

5-6

2º nivel

≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria

Estadios

I Leve

II Moderada

III Grave

IV Muy grave

V Final de vida

Niveles de gravedad de GesEPOC FEV1 %

> 50% 1-2

<50%

<30%

2-3

3-4

Disnea (mMRC)

0-1

Nivel de actividad física

Alto (≥120 min/día)

Hospitalizaciones

0-1

1-2

≥2

III

(Leve)

(Moderado)

(Grave)

(Muy grave)

BODE

0-2

3-4

5-6

≥7

BODEx

0-2

3-4

≥ 5*

Moderado (30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Agudizaciones

Bajo (≤10)

Moderado (11-20)

Valorar número y gravedad

Alto (21 – 30)

Muy alto (31 – 40)

¿Por qué es importante esta clasificación? • La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado. • Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

Estándares de calidad asistencial Indicador Diagnóstico de EPOC

Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC

Evaluación clínica inicial

Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de pacientes con EPOC

Caracterización (fenotipo clínico)

Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes

Clasificación

Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC

Criterios de remisión

Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.

Exploraciones complementarias

Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC

iniciales Alfa-1-antitripsina

Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC

Exploraciones complementarias

Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en

adicionales

una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave

(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de esfuerzo.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo • El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria. • El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea. • La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad. • También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC. • Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC.

Recomendaciones sobre tabaquismo Recomendación Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo

Calidad global de la evidencia Moderada

médico/psicológico antitabaco.

En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación

Moderada

para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de terapia farmacológica Tratamiento psicológico y

La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con

farmacológico

los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de

Moderada

contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tabaquismo • ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?: En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte) En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Estructura de la presentación II • Tratamiento de la EPOC en fase estable • Agudización de la EPOC • Atención al final de la vida. Cuidados paliativos • Información complementaria

Objetivos del tratamiento: 1. Reducir los s铆ntomas cr贸nicos 2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3. Mejorar el pron贸stico.

Beneficios a corto plazo

Beneficios a medio-largo plazo

Control de la enfermedad

Reducci贸n del riesgo

Medidas generales: • • • • •

Abandono del tabaco Adecuada nutrición Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos). • Estrategias de autocuidado.

Estrategias de alimentación • Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien. • Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales. • Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul. • Disminuir el consumo de grasa animal. • Usar preferentemente aceite de oliva virgen. • No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden inducir sensación de ahogo y/o tos. • Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)

Actividad física regular • Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores. • El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco). • Facilita a los fumadores dejar de fumar. • El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas. García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generales

Tratamiento

Recomendación

Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Vacunación

Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados

Baja

Fuerte a favor

anualmente contra la gripe.

Baja

Fuerte a favor

Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna

Moderada

Fuerte a favor

neumocócica. Actividad física A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar realizar actividad física regular.

Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

Tratamiento de la EPOC estable Puntos clave: • La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). • Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente. • Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

El tratamiento del fenotipo: • No agudizador ( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación. • Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).

El tratamiento del fenotipo agudizador: • con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad. • con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

Tratamiento fenotipo A Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo A Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A) tiotropio>salmeterol (agudizaciones) indacaterol>salmeterol/formoterol (fx.pulmonar/síntomas)

Fenotipo LAMA~LABA? enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo B Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso: roflumilast/teofilina.

Tratamiento fenotipo C Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso: añadir CI; 3º paso: teofilina.

Tratamiento fenotipo D Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C)

(D) (B)

< 2 agudizaciones / año (No agudizador)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso: carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial crónica.

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos • Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave. • Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias). • Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación. Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos • Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos. • Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por P.aeruginosa. • La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año. • Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos. Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas • Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes. • Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses). • Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias. Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas • Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo. • Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable. • Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa. • Reservado para centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Abandono tabaco

Actividad física regular

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

III

Síntomas y/o CAT

LAMA o LABA

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

Vacunación

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

BD-AC a demanda

Fenotipo agudizador tipo enfisema

Comorbilidad

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

Abandono tabaco

Actividad física regular

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

Vacunación

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

III

Síntomas, CAT y/o agudizaciones

LABA + CsI

+ LABA + LAMA + CsI

BD-AC a demanda

Fenotipo agudizador tipo enfisema

Comorbilidad

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

Abandono tabaco

Actividad física regular

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

Vacunación

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

BD-AC a demanda

Fenotipo agudizador tipo enfisema

LAMA o LABA

III

Síntomas, CAT y/o agudizaciones

Corticoides inh.

Bronquiectasias (BQ)

IBC

No IBC

+ Antibiótico*

Triple combinación*

No BQ

Comorbilidad

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

Abandono tabaco

Actividad física regular

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

Vacunación

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

BD-AC a demanda

Fenotipo agudizador tipo enfisema

Comorbilidad

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

D LAMA o LABA

I +

Cort. inh.

Bronquiectasias (BQ)

No BQ

III

Síntomas, CAT y/o agudizaciones

IFD4

No IBC

IBC

+ Antibiótico*

Triple combinación* Cuadruple combinación*

Recomendación sobre tratamiento broncodilatador • ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC estable? Buena práctica clínica

En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al fármaco y/o aspectos económicos.

Débil

En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol.

Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento combinado • ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (betaadrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?:

Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a la otra. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento con roflumilast • ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?: En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de investigación. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable con mucolíticos • ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína (NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?: En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento (débil). * Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no estén tomando CI. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable con mucolíticos ¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?: En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de mantenimiento de la EPOC (recomendación débil). * La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo no agudizador A con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

III

(Leve)

(Moderado)

(Grave)

(Muy grave)

A-I

A-II

A-III

LAMA o LABA SABA o SAMA*

LABA o LAMA LABA+ LAMA

LABA + LAMA

B-I

B-II

LABA + CI

C-I

C-II

LAMA o LABA

(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA LABA o LAMA

D-I

D-II

LAMA o LABA

(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA + LAMA LABA o LAMA

Fenotipo

B-III LABA + LAMA + CI

C-III LABA + LAMA + CI

D-III

A-IV LABA + LAMA+Teofilinas

B-IV LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4*

C-IV LABA + LAMA+Ci Valorar añadir teofilina

D-IV

LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4 (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticos

Adecuaci贸n del tratamiento durante el seguimiento

El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administraci贸n, por lo que es muy probable que la retirada o cambio por otro de menor potencia o duraci贸n de acci贸n produzca un empeoramiento.

Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo mixto

• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta encontrar a dosis mínima eficaz. • No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides inhalados. • Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia en esputo durante el tratamiento con CIs. Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Recomendaciones sobre la retirada de CI • Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin fenotipo mixto. • Criterios para valorar la retirada: - pacientes en fase estable - sin agudizaciones al menos en un año - fuera de las temporadas de mayor incidencia de agudizaciones - reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y espirométrico estrecho. Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador

• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad. • Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones. • Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.

Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable • La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida. • La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad. • Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse. • La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria • Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave. • Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida. • La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable. • La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia. • El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria • Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente • PaO2<55 mmHg • PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia • Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale • Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia • Hematocrito >55% * La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

Soporte ventilatorio no invasivo • Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia. • La indicación puede valorarse si: - PaCO2 >55mmHg - PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia - >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

Rehabilitación respiratoria Intervención multidisciplinaria y global que debe formar parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir costes sanitarios, estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Consenso ATS/ERS

• • •

Entrenamiento al ejercicio Educación: fisioterapia, intervención nutricional Soporte psicosocial.

• • • •

Mejora el rendimiento físico y la autonomía Mejora el control de la disnea Optimiza la función pulmonar Modula la evolución de la enfermedad.

Importante: programa inicial supervisado seguido de un programa de mantenimiento indefinido

Tratamientos quirúrgicos • La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema. • El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto. • Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

Técnicas de reducción de volumen pulmonar • Endoscópicas: – Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas. – Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas. – Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial. • Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.

Criterios para trasplante pulmonar: • Derivación para evaluación: BODE>5 • Indicación de trasplante (BODE>7) además de: - Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada. - Cor pulmonale. - FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.

Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable.

Actividad física

Vacunación antigripal Vacuna neumocócica

Broncodilatador de acción corta Broncodilatador de acción larga

Teofilinas

Combinación de LABA y CI

Triple trapia (LAMA+LABA+CI)

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

Rehabilitación respiratoria

Criterio de calidad Indicador A todo paciente con EPOC se le debe recomendar Nº pacientes a los que se les recomienda la realización regular de ejercicio actividad física regular/nºtotal de pacientes con EPOC. Se debe recomendar a todos los pacientes con Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº EPOC total de pacientes con EPOC. Nº pacientes que reciben vacuna antineumocócica/nº total de pacientes con EPOC. Los BDCD a demanda son eficaces en el control Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a rápido de síntomas. demanda/nº total de agudizaciones de EPOC. Los BDLD están indicados en pacientes con Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos pacientes sintomáticos con EPOC. se puede asociar un segundo BDLD. Debe utilizarse en el paciente que continúa Nº pacientes a los que se prescribe sintomático a pesar de combinación de BDLD. teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC a pesar de doble broncodilatación. Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar Nº pacientes a los que se prescribe en pacientes con EPOC que presentan frecuentes LABA+CI/nº pacientes donde está indicado. agudizaciones a pesar de los BDLD. La triple terapia debe utilizarse en pacientes Nº pacientes a los que se prescribe triple graves o muy graves con mal control de síntomas terapia/nº pacientes donde está indicado. y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD. La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión está indicado. pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD. Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº (escala Mrc.) a pesar de tratamiento total de pacientes donde está indicada la RR. farmacológico adecuado.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Estructura de la presentación II • Tratamiento de la EPOC en fase estable • Agudización de la EPOC • Atención al final de la vida. Cuidados paliativos • Información complementaria

Agudización de la EPOC Puntos clave: • La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio. • Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

Agudización de la EPOC Puntos clave: • En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida. • Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento. • La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada. • La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

Caracterización de la agudización Diagnóstico de la agudización

Paso 1

Episodio2 agudo de inestabilidad clínica que acontece en de el la Paso Valoración curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias.

gravedad 1-4 agudizaciones/año

Etiología

Paso 3

Ambulatorio

Hospitalario

Tratamiento Paso 4 Ambulatorio

Hospitalario

Fracaso terapéutico

Síntomas

Tratamiento inicial

Tiempo

Recaída

Recurrencia

<4 sem

Síntomas

Agudización habitual

≥ 4 semanas

≥ 6 semanas

Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

Tratamiento adicional

Diagnóstico de agudización de EPOC

EPOC

 Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)

≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización

Sospecha clínica Diagnóstico diferencial

Neumonía Embolia pulmonar

Agudización de EPOC

Insuf. cardíaca Arrítmia Traumatismo torácico Neumotórax Derrame pleural

Caracterización de la agudización Diagnóstico de la agudización

Paso 1

Paso 2

Valoración de la gravedad

Etiología Paso 3

Ambulatorio

Hospitalario 50-70% ag.infecciosas

En un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.

5-10% contaminación ambiental Tratamiento Paso 4 Ambulatorio

Hospitalario

Caracterización de la agudización Paso 1

Paso 2

Diagnóstico de la agudización

Valoración de la gravedad

Etiología Paso 3 Ambulatorio 50-70% ag.infecciosas

Haemophillus influenzae Streptococcus pneumoniae Hospitalario

Moraxella catarrhalis 5-10% contaminación ambiental Tratamiento Enterobacterias Paso 4 Pseudomonas aeruginosa Ambulatorio Hospitalario

Diagnóstico ambulatorio Sospecha agudización Anamnesis y exploración física SpO2

Otras causas de disnea aguda en EPOC

Agudización de EPOC

¿Esputo purulento?

ECG

Rx tórax

Arrítmia

Neumonía

C.Isquémica

Insuf.cardíaca

Bacteriana ≥ 2 criterios de Anthonisen

1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia)

Dudas bacteriana*

Vírica

Etiología no aclarada

Neumotórax Traumatismo Otras*

Diagnóstico hospitalario Sospecha agudización Anamnesis y exploración física Rx tórax, ECG, Gasometría

Otras causas de disnea aguda en EPOC

Agudización de EPOC ¿Esputo purulento?

Bacteriana

≥ 2 criterios de Anthonisen

Posiblemente bacteriana

1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia)

Vírica

Etiología no aclarada

Sospecha TEP

Sospecha C.Isq.

Sospecha Arrítmia

Sospecha I.cardíaca

Dímero D

ECG

Ecocardio

AngioTC

Troponina

TEP

C.Isquém

BNP

Arrítmia Neumonía

Derr.pleural Dímero D

Neumotórax

AngioTC

Traumatismo Otras*

I.cardíaca

Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización muy grave (amenaza vital)

• • • •

Parada respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización grave • • • • • • • • •

Disnea 3-4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC...)

Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización moderada • FEV1 basal <50% • Comorbilidad cardiaca no grave • Historia de 2 o más agudizaciones en el último año

Agudización leve

No debe cumplir ningún criterio previo

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad Valorar Gravedad y etiología de la exacerbación

Leve

Moderada

Grave/muy grave

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Optimizar comorbilidad Corticoides

¿Esputo purulento?

No antibiótico

Antibiótico

Esputo purulento

≥2 criterios Anthonisen

Antibiótico

1 criterio Anthonisen

No antibiótico

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

Mejoría

No mejoría

Profilaxis de ETE RR temprana Remitir al hospital (Algoritmo 4)

Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC Gravedad de la agudización Agudización leve

Agudización moderada

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Gérmenes H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias Igual que el grupo B

Antibiótico de elección Amoxicilina- ac.clavulánico

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Moxifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Levofloxacino

Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Alternativa Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilina- ac.clavulánico

Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima Β-lactamasa con actividad antipseudomona

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC • ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?: En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC • ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?: En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación. * No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC • ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de la agudización?: En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes (fuerte).

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC

Recomendación

Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Informe clínico

En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico.

Muy baja

Fuerte a favor

Broncodilatado res

Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las agudizaciones. En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un anticolinérgico de acción corta. La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC.

Alta

Fuerte a favor

Baja

Fuerte a favor

Moderada

Débil en contra

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación

Antibióticos

Los antibióticos están indicados siempre

Calidad de la

Fuerza de la

evidencia

recomendación

Moderada

Fuerte a favor

Moderada

Fuerte a favor

Baja

Fuerte a favor

Moderada

Débil a favor

Alta

Fuerte a favor

Moderada

Débil a favor

que, en el contexto de una agudización, aparezca un cambio en el color del esputo. En la agudización moderada o grave los antibióticos estarán indicados cuando se cumplan al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y/o cambios en la coloración del esputo). En la agudización muy grave, que requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada. Corticoides

En pacientes no hospitalizados se sugiere

sistémicos

administrar prednisona oral durante 9 o 10 días para tratar exacerbaciones moderadas. En las agudizaciones graves o muy graves deberá utilizarse una pauta corta de corticoides sistémicos (orales o parenterales). Los corticoides inhalados a dosis altas pueden ser una alternativa en el tratamiento de la agudización moderadagrave de la EPOC.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación

Heparina de

En pacientes con EPOC que han

bajo peso

sufrido una agudización, se

molecular

recomienda heparina de bajo

Calidad de la

Fuerza de la

evidencia

recomendación

Alta

Fuerte a favor

Moderada

Fuerte a favor

Alta

Fuerte a favor

Moderada

Fuerte a favor

peso molecular a dosis moderadas mientras estén encamados. Rehabilitación

En pacientes con EPOC que han

respiratoria

sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes.

Ventilación

La VNI es el tratamiento de

no invasiva

elección para la insuficiencia

(VNI)

respiratoria hipercápnica que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar del tratamiento médico óptimo.

Ventilación

La VI está indicada en los

invasiva (VI)

pacientes con acidosis respiratoria (ph<7,25), deterioro del nivel de conciencia y/o inestabilidad hemodinámica.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación

Calidad de

Fuerza de la

la evidencia recomendación Heparina de

En pacientes con EPOC que han

bajo peso

sufrido una agudización, se

molecular

recomienda heparina de bajo peso

Alta

Fuerte a favor

Moderada

Fuerte a favor

Alta

Fuerte a favor

Moderada

Fuerte a favor

molecular a dosis moderadas mientras estén encamados. Rehabilitación

En pacientes con EPOC que han

respiratoria

Ventilación no

La VNI es el tratamiento de

invasiva (VNI)

elección para la insuficiencia respiratoria hipercápnica que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar del tratamiento médico óptimo.

Ventilación

La VI está indicada en los pacientes

invasiva (VI)

con acidosis respiratoria (ph<7,25), deterioro del nivel de conciencia y/o inestabilidad hemodinámica.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Valorar Gravedad y etiología Clasificación clínica inmediata

Código III

Código II

No insuficiencia respiratoria No comorbilidad grave

Insuficiencia respiratoria Comorbilidad grave

Box

Camas

BD de acción corta

Corticoides

Antibiótico (si ≥ 2 criterios Anthonisen)

Antibiótico

Amenaza vital (Código I

Críticos*

Mascarilla Venturi bajo flujo

Oxigeno (controlado)

Gafas nasales 2-4 lpm

Tratamiento comorbilidad Reevaluación en 30-60 minutos

Reevaluación en 30-60 minutos

Mejoría

No mejoría

Mejoría

No mejoría

¿Acidosis respiratoria?

Alta

Observación (6-12 h)

Alta

Observación (6-12 h)

VNI*

Ajustar tratamiento de base

Mejoría

No mejoría

Ajustar tratamiento de base

Mejoría

No mejoría

Hospitalización*

Agudización grave con hipercapnia

Mantener PaO2  60 mmHg (SaO2 90%)

pH  7.35

pH: 7.30 – 7.35

pH < 7.30

Tratamiento convencional

Tratamiento convencional ≤ 1 h

VNI o VMI En unidades de intensivos o unidades específicas

pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*

pH < 7.30 : VNI en unidades específicas* *Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas

Hospitalización Todos

BD de acción corta (Aumentar dosis y/o frecuencia) Corticoides sistémicos* Profilaxis TVP (HBPM) Según presentación

≥ 2 criterios de Anthonisen

Comorbilidad Insuficiencia respiratoria Afectación muscular

Antibióticos Hipoxémica Estratificación del riesgo

Hipercápnica

Optimizar control

RR precoz ¿Acidosis?

Oxígenoterapia controlada Si

Valorar VNI*

(estatinas, βbloqueantes, antiarrítmicos, antidiabéticos, etc..)

Criterios de ingreso en Unidad de cuidados Intensivos Agudización muy grave • Parada respiratoria • Alteración del nivel de conciencia • Inestabilidad hemodinámica • Acidosis respiratoria grave (pH<7,30) Disnea grave que no responde al tratamiento inicial Hipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg) Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de ventilación no invasiva Necesidad de ventilación mecánica invasiva

Recomendaciones de tratamiento al alta • Abstinencia tabáquica • Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación respiratoria tras hospitalización) • Mantener y ajustar el tratamiento habitual • Antibióticos si se cumplen las indicaciones • Corticoides orales 7-10 días • Valorar VMNID • Control clínico en 2-4 semanas • Asegurar correcta cumplimentación • Planificación de cuidados de enfermería • Garantizar continuidad asistencial Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Estructura de la presentación II • Tratamiento de la EPOC en fase estable • Agudización de la EPOC • Atención al final de la vida. Cuidados paliativos • Información complementaria

Atenciรณn al final de la vida: cuidados paliativos Puntos clave: - Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden beneficiarse de los cuidados paliativos. - Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada probabilidad de fallecer en los prรณximos meses. - La comunicaciรณn con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental. - Se debe atender de forma especial al tratamiento farmacolรณgico de la disnea y de la ansiedad/depresiรณn.

Identificar al candidato

• BODE ≥ 7 • Disnea invalidante (3-4 de la mMRC) • ≥ 3 hospitalizaciones en último año • Baja actividad física • Alta dependencia • Insuficiencia respiratoria

Control de síntomas

Comunicación

Optimización de todas las medidas de control

Paciente

Pronóstico Control Ansiedad-depresión

Control Disnea

Planes personales Instrucciones previas Plan de cuidados

Ansiolíticos Antidepresivos

Cuidador Opiáceos Familia Cuidador

Equipo Sanitario

Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 612 meses • Escasa actividad física: - dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria - No se viste cada día - Anda menos de 30min cada día • Consumo de recursos sanitarios: - 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior. - >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior. • Afectación del estado general: - Comorbilidades - Indice de masa corporal <21 - Disnea (3-4) MRC - Indice BODE 7-10 • Situaciones personales y sociales: - Edad avanzada Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

Toma MLS pero la disnea no se controla

No toma opiáceos

MR: 5mg/4h

2.5mg/4h si IMC<21

10mg en dosis antes de acostarse

dosis/6h si IR

Añadir dosis de rescate de MR/4h CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:

Subir diariamente 25% la dosis del día anterior en cada dosis (1-2 mg/día/dosis al principio), hasta conseguir…

CONTROL

Suma de dosis de MLS y MR del último día / 6 (dosis diarias) / 2 (mitad de dosis).

CONTROL 2-3 d sin disnea

2-3 d sin disnea

Pasar a MLS Pasar a MLS

CÁLCULO DE DOSIS: Sumar dosis de MLS y de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación.

CÁLCULO DE DOSIS: Sumar dosis de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación.

DISNEA AGUDA

MR: Morfina Rápida MLS: Morfina de Liberación Sostenida IMC: Índice de Masa Corporal IR: Insuficiencia Renal sc: subcutánea vo: vía oral iv: intravenoso

•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 ml de suero fisiológico / 2-3 horas. •Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo o sublingual. •Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.

Necesidad de vía SC •Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo. •Relación de equivalencia morfina vo - morfina sc: 3:1 (30 mg vo = 10 mg sc). •Si necesidad de morfina parenteral continua: infusión sc. •Si disnea muy aguda: vía parenteral (2,5 mg iv / 15 minutos o 5 mg sc / 20 minutos, hasta que ceda el episodio). •No utilizar vías sublingual y nebulizada para administración de morfina. •El fentanilo en parches puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente terminal.

Precauciones con la morfina Náuseas y vómitos: estar atentos y tratar precozmente si aparecen. Estreñimiento: utilizar tratamiento preventivo desde el comienzo. Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

Recomendaciones del tratamiento al final de la vida

Ansiedaddepresión

Recomendación

Calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendación

La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes polimedicados.

Muy baja

Buena práctica clínica

Muy baja

Débil a favor

Muy baja

Débil a favor

En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión y con escasa predisposición a seguir un tratamiento farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico basado en principios de la terapia cognitivo-conductual. En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Estructura de la presentación II • Tratamiento de la EPOC en fase estable • Agudización de la EPOC • Atención al final de la vida. Cuidados paliativos • Información complementaria

Información complementaria • Metodología seguida por la Unidad Evaluación de tecnologías sanitarias Laín Entralgo. • Preguntas respondidas por la UETS en la Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con EPOC.

Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación: sistema GRADE Calidad de la evidencia Diseño del estudio

Disminuir la calidad

Aumentar la calidad si

si Alta

ECA

Moderada Baja

Muy baja

Limitación en el diseño:

Asociación: evidencia científica de una fuerte

importante (-1) muy

asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios

importante (-2)

observacionales sin factores de confusión (+1)

Inconsistencia (-1) Estudios

Evidencia directa:

Evidencia científica de una muy fuerte asociación

observacionales

alguna (-1) incertidumbre;

(RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de

gran (-2) incertidumbre

sesgos) (+2)

Otro tipo de diseño Datos imprecisos (-1)

Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles

Sesgo de notificación: alta

factores confusores podrían haber reducido el

probabilidad (-1)

efecto observado (+1)

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADE Implicaciones de una recomendación fuerte Pacientes

Clínicos

La inmensa mayoría de las personas estarían

La mayoría de los pacientes deberían recibir la La recomendación puede ser adoptada como

de acuerdo con la acción recomendada y

intervención recomendada

únicamente una pequeña parte no lo estarían

Gestores/planificadores

política sanitaria en la mayoría de las situaciones

Implicaciones de una recomendación débil Paciente

Clínicos

Gestores/planificadores

La mayoría de las personas estarían de

Reconoce que diferentes opciones serán

Existe necesidad de un debate importante y la

acuerdo con la acción recomendada pero un

apropiadas para diferentes pacientes y que el

participación de los grupos de interés

número importante de ellas no

médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente con sus valores y preferencias

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC Tratamiento de la EPOC en fase estable: 1.

2. 3.

4. 5.

¿Hay suficientes pruebas científicas para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC en fase estable?. ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-2 adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador? ¿ El roflumilast puede ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC? ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína está justificada en los pacientes con EPOC? ¿ La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC Tratamiento de la EPOC exacerbación de la EPOC: 6.

7. 8.

¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC? ¿ Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una exacerbación?

Otros tratamiento: 9. 10.

¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC? ¿Qué tratamientos son los más adecuados para tratar la ansiedad y la depresión en los pacientes con EPOC?

Socios estratĂŠgicos

Colaboradores

Gracias GRACIAS