Prevencion del tabaquismo. v13, n4, octubre/diciembre 2011 by SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 13042011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 13 · Número 04 · Octubre / Diciembre 2011

sumario Editoriales La nueva ley del tabaquismo cumple 1 año Arantxa Iglesias Sanz, Raquel Solano García-Tenorio El tratamiento del tabaquismo: un modelo de eﬁciencia en intervenciones sanitarias Jose Javier Lorza Blasco Originales Resultados de la campaña “ahora sí” Carlos A. Jiménez Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Jaime Fernández de Bobadilla, Rafael Martínez Cabeza de Vaca Características sociodemográﬁcas y su relación con las recaídas al año en una cohorte de fumadores Patricia Trenc Español, Mª Lourdes Clemente Jiménez, Encarnación Aranda Rubio, Fernando López López, y miembros Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón (Pilar Cascán, Alfonso Pérez-Trullén, Mercé Pau, Nati Aznar, Roberto Gómez, Wenceslao Varona) Revisión Tratamiento del tabaquismo en pacientes con patología depresiva María Dolores Hisado Díaz Cartas al Director

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográ co Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

13042011

Volumen 13 · Número 4 · Octubre / Diciembre 2011

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

N. Amor Besada (Madrid)

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

F.J. Ayesta Ayesta (Santander)

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

J. Bartol Nieto (Salamanca)

Presidenta electa P. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Coordinador

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Coordinación Editorial

Coordinadores Áreas Asma A. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)

Cirugía Torácica J.M. Borro Maté (A Coruña)

Enfermería y sioterapia D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)

EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo)

TRS-VM-CRC0 J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra valázquez (Córdoba)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo

Secretario N. Altet (Barcelona)

J. Astray Mochales (Madrid)

Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)

N. Tomàs Castelltort

E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo)

Vocales

Comité Cientí co

E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)

J.C. Serrano Rebollo (Toledo) D.E. C. Esquinas López (Barcelona)

R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

L. Sánchez Agudo (Madrid)

Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

J.C. Serrano Rebollo (Toledo)

Consultores Internacionales

V. Sobradillo Peña (Bilbao)

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henning eld (EE.UU.)

B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid)

A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

Presidente

SOCALPAR

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades cientí cas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz

Secretaria Neus Altet Gomez

Vocales JJ. Lorza Blasco J. Signes- Costa Miñana

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Prevención del

Tabaquismo 13042011

Volumen 13 · Número 4 . Octubre/Diciembre

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editoriales 140

La nueva ley del tabaquismo cumple 1 año Arantxa Iglesias Sanz, Raquel Solano García-Tenorio

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El tratamiento del tabaquismo: un modelo de eﬁciencia en intervenciones sanitarias Jose Javier Lorza Blasco Originales

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Resultados de la campaña “ahora sí” Carlos A. Jiménez Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Jaime Fernández de Bobadilla, Rafael Martínez Cabeza de Vaca

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Características sociodemográﬁcas y su relación con las recaídas al año en una cohorte de fumadores P. Trenc Español, ML. Clemente Jiménez, E. Aranda Rubio, F. López López, y miembros Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón (Pilar Cascán, Alfonso PérezTrullén, Mercé Pau, Nati Aznar, Roberto Gómez, Wenceslao Varona) Revisión

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Tratamiento del tabaquismo en pacientes con patología depresiva María Dolores Hisado Díaz

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Cartas al Director

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Normas de publicación

Editorial

La nueva ley del tabaquismo cumple 1 año Arantxa Iglesias Sanz DUE1, Raquel Solano García-Tenorio DUE2 140

Servicio de Radioterapia. Hospital de La Princesa. 2Unidad de tabaquismo CEPS Hermanos Sangro. Madrid

El tabaquismo es una enfermedad crónica que afecta al 30% de la población general española y que es la primera causa evitable de muerte en nuestro país1. Los datos más recientes demuestran que cada año mueren 53.155 españoles como consecuencia del consumo del tabaco. Mas de 24.000 de estas muertes son debidas al padecimiento de tumores malignos (16.482 son cánceres de pulmón),casi 18.000 por enfermedades cardiovasculares y 11.537 por enfermedades respiratorias (casi 10.000 son EPOC)2. Esta realidad contrasta vivamente con el escaso número de campañas en favor de la prevención y el tratamiento del tabaquismo que se llevan a cabo. Por el contrario, otros procesos, a los que se les atribuye un menor número de muertes prevenibles, son objeto de continuas, costosas e impactantes campañas de prevención y control. Sin duda, que la entrada en vigor el día 2 de Enero de 2011 de la Ley 42/2010, por la que se modi ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, ha supuesto un importante avance no sólo para proteger la salud de los no fumadores frente al

Correspondencia: Servicio de Radioterapia Hospital de la Princesa C/ Diego de Leon, 62. Madrid 28008 E-mail: maranigle@hotmail.com

Recibido: 19 de diciembre 2011. Aceptado: 27 de diciembre 2011 Prev Tab 2011;13(4):140-141

aire contaminado por humo de tabaco, sino, además, también, para sensibilizar a la población general española en la importancia de controlar esta epidemia que está matando a tantos españoles cada año3. Se cumple estos días casi un año de la entrada en vigor de esta ley. Merece la pena analizar someramente cuales han sido los efectos que la implantación de esta ley ha tenido en tres niveles: ventas de los productos de tabaco, sensibilización social y hostelería. Según datos del Comisionado para el Mercado del tabaco, las ventas de cigarrillos decrecieron un 30% en Enero de 2011 en comparación con ese mismo mes del año anterior. Por el contrario, las ventas de cigarros, de picadura de tabaco de liar y de picadura de tabaco de pipa aumentaron un 22%, 20% y 330%, respectivamente4. Este dato es favorable, sobretodo, si tenemos en cuenta que casi el 95% de los fumadores españoles lo son de cigarrillos1. No obstante, no hay que menospreciar los aumentos en las ventas de la picadura de tabaco, máxime si analizamos lo ocurrido con la picadura de tabaco para liar a lo largo de este año 2010. Los datos demuestran que desde el año 2007 las ventas de este producto aumentaron un 200% y que en el año 2010 han aumentado un 60%. Este aumento ha afectado a la población más joven que ha pasado a consumirlo más frecuentemente no sólo por razones económicas sino, además, también, por la falsa creencia de que este tipo de tabaco es menos nocivo que los cigarrillos habituales5. Es, pues, importante que desde las diferentes estancias cientí co médicas se manden los adecuados mensajes sanitarios a la población general para que corrijan este mal entendido que puede llevarles a enfermedad y muerte. En los meses previos a la entrada en vigor de la nueva ley existía, en algunos medios, un cierto grado de pre-

ocupación con respecto a que la población general española recibiera mal una ley que regulase el consumo del tabaco en los lugares públicos. Los datos presentados a lo largo de estos últimos meses han venido a demostrar todo lo contrario. A este respecto es conveniente citar los datos obtenidos por la Organización de Consumidores y Usuarios al realizar una encuesta vía “on line” a la que respondieron un total de 1562 personas. Los resultados en cuanto al grado de acuerdo con la ley fueron los siguientes: a) 64% de toda la población general está de acuerdo con la Ley, b) de los fumadores, sólo está de acuerdo con la ley el 23%, no obstane, hay que considerar que sólo fuma el 30% de la población general española. Los resultados en cuanto al grado de cumplimiento con la ley mostraban que: a) el 98% de los encuestados decía que la ley era cumplida en los lugares de ocio y b) el 55% pensaba que la ley se cumplía de forma adecuada en los parques infantiles y en los recintos hospitalarios. Otro aspecto evaluado por la encuesta de la OCU era la repercusión que la implantación de la nueva ley había tenido en los cambios de hábitos de los españoles con respecto a su asistencia a los diferentes lugares de ocio. Los resultados en este sentido eran muy positivos: a) el 78% de los encuestados respondieron que desde la implantación de la nueva ley acudían con más o igual frecuencia a estos locales que antes de la implanatción de la misma y b) el 64% de los fumadores declaraba que acudían con menos frecuencia. No obstante, es importante destacar que sólo el 30% de la población general española es fumadora. Otro dato interesante que apareció en el estudio fue que el 75% de la población que acuden a estos lugares de ocio permanece mas tiempo en ellos ahora, que los encuentran limpios de humo de tabaco, que antes, que los encontraba, incómodos e insanos, contaminados por el humo ambiental del tabaco. Es importante destacar los resultados de esta encuesta, y hacer notar a nuestras autoridades político-sanitarias que acertaron plenamente cuando, hace ahora un año, decidieron poner en marcha una Ley reguladora del consumo de tabaco en los lugares públicos, de las características de la ley actualmente vigente. Creemos, que sin ninguna duda, pocas decisiones que hayan sido tomadas por nuestros políticos gozan de un consenso tan amplio como el que disfruta la actual ley de control del tabaquismo. El análisis de los datos de los diferentes estudios llevados a cabo después de la implantación de la ley también han servido para tranquilizar a aquellos que se mostraban preocupados por la posibilidad de que la nueva ley in uyera negativamente en el negocio de la

hostelería y la restauración. Los datos de la secretaria de Estado de la Seguridad Social vinieron a demostrar que las cifras de a liación a este estamento y las cifras de cotizantes habían aumentado un 1,05% en Enero de 2011 en comparación con los datos de ese mismo mes del año anterior6. Es más, los datos del Instituto Nacional de Estadística encontraron que las cifras de negocio en alojamiento de hoteles aumentaron hasta un 4,8 en Enero de 2011 en comparación con ese mismo mes del año anterior7. Resumiendo, la entrada en vigor de la nueva ley reguladora del consumo del tabaco en los lugares públicos ha supuesto un importante varapalo para las ventas de cigarrillos de la industria tabaquera, si bien es cierto, que aumentaron sus ventas en labores de tabaco de liar, también lo es, que ese tipo de ventas sólo representa un escaso porcentaje del total de sus bene cios. Por otro lado, la ley ha sido muy bien recibida por la mayoría de la población general española y está contribuyendo a una mayor sensibilización de la misma en el problema del tabaquismo y se está cumpliendo sin trampas y con cordialidad y cortesía por parte de todos. Además, las dudas que se pudieran tener sobre los efectos negativos de la misma en el negocio de la hostelería y de la restauración se han disipado por completo.

BIBLIOGRAFÍA 1. www.msps.es Ministerio de Sanidad y Política Social. Acceso 12 Julio 2011. 2. Banegas JR, Díez L, Bañuelos B, González J, MartínMoreno JM, Córdoba R, Perez Trullen A, Jiménez Ruiz CA. La mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en 2006. Med Clin. (Barc) 2010. doi:10.1016/j. medcli.2010.03.039 3. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE, 31 Diciembre de 2010. 4. Comisionado para el Mercado de Tabacos. Ministerio de Economía y Hacienda. Madid. 2011. 5. Ignacio de Granda-Orive y Carlos Andrés JiménezRuiz. Algunas consideraciones sobre el tabaco de liar. Arch Bronconeumol. 2011;47:425-426 6. Secretaria de Estado de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Madrid. 2011. 7. Instituto Nacional de Estadística. Ministerio del Interior. Madrid. 2011.

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Tabaquismo

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Editorial

El tratamiento del tabaquismo: un modelo de e ciencia en intervenciones sanitarias Jose Javier Lorza Blasco 142

Servicio de Neumología. Complejo hospitalario de Navarra. (B)

Actualmente vivimos tiempos de crisis económica y se impone la optimización de los recursos públicos y privados. Aunque la salud se considera un elemento prioritario y muy valorado socialmente, los presupuestos son limitados y por lo tanto, deben gestionarse de una manera racional y solidaria. Entendemos por e ciencia a la relación entre los resultados perseguidos y los costes monetarios necesarios para conseguir estos objetivos1. Es importante destacar que la e ciencia presupone efectividad (bene cios sobre la salud de una intervención sanitaria en la población) por lo que la e ciencia nunca debe asociarse con medidas de bajo coste y poca efectividad. Otro concepto importante a destacar es el de coste de oportunidad que expresa el valor de la mejor alternativa no elegida como consecuencia de la limitación de los recursos. Así, si se opta por llevar a cabo una intervención concreta, el presupuesto destinado ya no estará disponible para una actividad alternativa que podría haber resultado igual o más e ciente que la primera. Desafortunadamente, durante mucho tiempo, los puntos de vista de los profesionales de la salud dedicados a la gestión y de los profesionales de la salud respon-

Correspondencia: José Javier Lorza Servicio Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra (B) Calle Irunlarrea, 4. 31004 Pamplona E-mail: jj.lorza.blasco@navarra.es

Recibido: 20 de diciembre 2011. Aceptado: 27 de diciembre 2011 Prev Tab 2011;13(4):142-144

sables de la atención asistencial directa a los pacientes han permanecido excesivamente alejados e incluso, en ocasiones, enfrentados. Hoy resulta imprescindible un acercamiento entre ambos para conseguir un método de trabajo sinérgico más lógico y e caz. Por un lado, el gestor distribuye los recursos y tiende a minimizar costes pero debe garantizar una atención sanitaria de calidad para lo cual necesita apoyarse en los clínicos que son quienes nalmente ejecutan las directrices mediante la indicación y prescripción y quienes pueden constatar directamente la efectividad real de las intervenciones. Por su parte, el profesional asistencial deberá ofertar a sus pacientes los mejores recursos terapéuticos disponibles pero siempre a un coste razonable ya que de lo contrario podría derivar en un coste de oportunidad inaceptable privando a otros enfermos de la comunidad de recursos más e cientes. Para ello deberá concienciarse de que una parte ineludible de su trabajo es también la gestión de los recursos con equidad y justicia.

LOS ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN TABAQUISMO. ASPECTOS DE MÉTODO E INTERPRETACIÓN En el proceso de evaluación económica de las intervenciones sanitarias habrá que analizar tanto los bene cios como los costes (directos e indirectos) de dicha intervención y posteriormente priorizar entre las distintas opciones2. Los estudios de valoración coste resultado más utilizados son de tipo coste-efectividad en los que los resultados en tratamiento del tabaquismo acostumbran a expresarse como número de individuos que se mantienen abstinentes durante un periodo de

tiempo determinado y los de coste-utilidad en los que los resultados se suelen expresar en años de vida ganados ajustados por calidad (AVACs) o en años de vida ajustados por discapacicidad (DALYs). Dado que en materia de tabaquismo los bene cios de la cesación se consiguen a menudo en un plazo largo de tiempo, con frecuencia hay que recurrir a modelos predictivos como el del tipo Markov que fue adoptado por la OMS con el nombre de modelo HECOS (Health and Economics Consequences Of Smoking) y posteriormente modi cado con la denominación de modelo BENESCO (Benef ts of Smoking Cessation Outcomes). En cuanto a la calidad metodológica de los estudios de evaluación económica Sacristán et al3 proponen un checklist para hacerlo de una manera estandarizada. Diferentes revisiones4,5 ponen de mani esto las limitaciones que presentan la gran mayoría de los estudios de evaluación económica, no obstante hay que decir que en los últimos años éstos han mejorado tanto en cantidad como en calidad. Otro aspecto a tener en cuenta es que buena parte de los estudios de farmacoeconomía están nanciados por la industria farmacéutica lo que puede suponer un riesgo de sesgo6-8. E ciencia en el caso particular de las intervenciones sanitarias para dejar de fumar y comparación con otras intervenciones sanitarias. Según los datos de la encuesta europea de Salud del año 2009 (EES09), en España el tabaquismo sigue presentando una elevada prevalencia: El 26,2% de la población de 16 y más años a rma fumar a diario, el 3,7% es fumador ocasional, el 20,4% se declara ex-fumador y el 49,7% nunca ha fumado. Por género, el porcentaje de fumadores diarios es del 31,2% en los hombres y del 21,3% en las mujeres. En cuanto a la exposición involuntaria al humo ambiental de tabaco (tabaquismo pasivo), el 11,4% de las personas declaran haber estado expuestas en su lugar de trabajo, el 24,5% en su casa y el 40,0% en medios de transporte y lugares públicos cerrados. En una reciente publicación9 se estima que, en la población adulta mayor de 35 años, la mortalidad atribuible al tabaquismo en España durante 2006 asciende a 53.155 personas. Estas muertes se debieron a cáncer de pulmón (16.482 muertes, 31% del total), EPOC (9.886 muertes, 18,6% del total), Cardiopatía isquémica (6.253 muertes, 11,8% del total), otras enfermedades cardiovasculares (11307 muertes, 21% del total), otros tumores (7.576 muertes, 14-1% del total) y otras enfermedades respiratorias (1.651 muertes, 3,1% del total. El conjunto suma un 14,7% de todas las muertes en adultos por todas las causas.

Estas cifras ponen de mani esto, una vez más, que el tabaquismo representa un problema de salud pública de primera magnitud y que debe ser abordado de forma enérgica y prioritaria. Las políticas de control del tabaquismo incluyen intervenciones legales, económicas, sociales, educativas e investigadoras. Además existe clara evidencia de que diferentes niveles de intervención de ayuda para dejar de fumar son e caces y e cientes. Se ha propuesto un umbral genérico para considerar una intervención sanitaria como e ciente pero éste es arbitrario y puede variar ampliamente dependiendo del momento, el contexto y el lugar donde se aplica. Actualmente, en países desarrollados, éste umbral podría establecerse entre 20.000 y 100.000 dólares americanos por AVAC. En al año 2003, La Agencia española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias publicó un informe muy detallado10 sobre la evaluación de la e cacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Estiman que el precio por un AVAC oscila entre unos cientos y pocos miles de euros. La guía internacional de Fiore11 informa de resultados similares y concluye: “los tratamientos del tabaquismo aceptados en la guía (tanto consejo como medicación) son muy coste-efectivos en relación con otros tratamientos nanciados” (Evidencia A). En España, el grupo de Sacristán12 expone una comparativa entre diferentes intervenciones sanitarias en España y su coste efectividad. Como ejemplos citamos (traducido de pesetas a euros): – Cribaje de cáncer de mama bianual en mujeres de 50-64 años: 4250 euros/AVG (año de vida ganado). – Vacunación antineumocócica en personas de 5 a 24 años: 29862 euros/AVAC. – Vacunación antineumocócica en personas de 45 a 65 años: 3130 euros/AVAC – Lovastatina 20 mg en hipercolesterolemia > 300 mg/dl: hasta 58.392 euros/AVG. – Hipertensión arterial tratada con Captopril: hasta 56.979 euros/AVG. – Ventilación mecánica no invasiva en EPOC exacerbado: 53.129/AVAC.

CONCLUSIÓN El tratamiento del tabaquismo es un referente de eficiencia en relación a otras intervenciones sanitarias preventivas y asistenciales ampliamente acep-

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Tabaquismo

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tadas en nuestro medio. En los tiempos de crisis económica que estamos sufriendo, los recursos sanitarios deberían, más que nunca, canalizarse de una forma racional para obtener de ellos el mayor beneficio posible. Ante las evidencias disponibles, cuesta comprender la reticencia al apoyo y financiación de los programas para dejar de fumar y más aún a la suspensión y retirada de recursos ya existentes. 144

BIBLIOGRAFÍA 1. Dilla T, Sacristán JA. Evaluación económica de intervenciones sanitarias. Ediciones Doyma 2006. Depósito legal: M-37747-2006.ISBN: 84-7592-851-X. Disponi ble en http://www.farmacoeconomia.com/pdf/EvaluacionIntervencionesSanitarias.pdf

5. Azimi NA, Velch HG. The effectiveness of cost-efectiveness annalysis in contenining cost. J Gen Inter Med. 1998;10:664-9. 6. Lexchin J. Bero LA, Djulvegovic B, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. 2003;326:1167-70. 7. Miners AH, Garau M, Fidan D, et al Comparing estimates of cost effectiveness submitted to the National Institutye os Clinical Excellence (NICE) by different organisations: restrospective study. BMJ 2005;330:65-7. 8. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. Can Med Assoc J. 1993;148:927-9. 9. Banegas JR, Díez-Gañán L, Bañuelos-Marco B, et al. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 2006. Med Clin (Barc). 2010;136(3):97-102.

2. Pinto JL, Sánchez FI. Métodos para evaluación económica de las nuevas prestaciones. Disponibe en: http:// www.mspsi.es/estadEstudios/estadisticas/docs/metodos_evaluacion.pdf

10. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación de la e cacia, efectividad y costeefectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Madrid, 2003. Disponible en http://www.isciii.es/aets

3. Sacristán JA, Soto J, Galende I. Evaluation of pharmacoeconomic studies: utilization of a checklist. Ann Pharmacother. 1993;27:1126-33.

11. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence 2008. U.S. Department of Heath and Human Services. Public Health Services. May 2008

4. Jeffersson T, Demicheli V, Vale L. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA. 2002;28:288(8)959.

12. Sacristan JA, Olivab J, Del Llanoc J ¿Qué es una tecnología sanitaria e ciente en España? Gac Sanit. 2002;16(4):334-43.

Original

Resultados de la campaña “ahora sí” Carlos A. Jiménez Ruiz1, JA. Riesco Miranda1, JL. Díaz-Maroto Muñoz2, J. Fernández de Bobadilla3, R. Martínez Cabeza de Vaca4 145 1

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, 2Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, SEMERGEN. 3Sociedad Española de Cardiologia, SEC, 4Relaciones Institucionales. P zer

Resumen Introducción: La Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, (SEMERGEN) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, (SEPAR) quisieron aprovechar la oportunidad que les brindaba la implantación de la nueva ley reguladora del consumo del tabaco en los lugares públicos, para promover una campaña en favor de la prevención y el control del tabaquismo. Objetivo: Los principales objetivos han sido: informar a toda la población general sobre los diferentes aspectos sanitarios relacionados con el tabaquismo, formar a los profesionales sanitarios en las disciplinas de prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y crear o potenciar recursos sanitarios para ayudar a dejar de fumar. Metodología: La campaña ha sido dirigida por un comité constituido por expertos de las tres sociedades cientí cas y se ha llevado a cabo con la colaboración de los colegios o ciales de médicos y de los ayuntamientos. La campaña, que ha tenido una duración de 8 meses, se ha realizado en 13 ciudades de tamaño medio y repartidas por todo el territorio español: Alcobendas, Ávila, Cáceres, Calatayud, Córdoba, Cuenca, Girona, Irún, Las Palmas de Gran Canaria, Menorca, Ontinyent, Oviedo y Xátiva. La campaña con-

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz C/ Conde de Peñalver, 96 8 E. Madrid 28006. E-mail. victorina@ctv.es

sistió en la distribución de carteles informativos, ruedas de prensa, notas de prensa, realización de charlas para adultos, charlas para jóvenes, realización de cursos de formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo para profesionales sanitarios y creación de consultas de tabaquismo o potenciación de las existentes. Resultados: Se han realizado 13 ruedas de prensa a las que acudieron 74 medios informativos. Se han repartido mas 7800 carteles. Se impartieron un total de 13 charlas dirigidas a la población general y 10 dirigidas a los jóvenes. Ello ha supuesto que se ha llegado de forma directa a un total de 500 personas adultas y a un total de 400 jóvenes. Se calcula que los mensajes de la campaña han llegado a más de 24.500.000 de ciudadanos en todo el territorio español. Se han realizado un total de 11 cursos que han servido para formar a 317 profesionales sanitarios. Se ha actuado en 14 consultas tratándose a un total de 466 fumadores. De estas 14 consultas, 5 eran consultas establecidas con anterioridad y 9 han sido consultas de nueva creación. Todas ellas continúan sus trabajos después de la nalización de la campaña. Conclusiones: La campaña “Ahora Si” ha servido para enviar mensajes sanitarios en favor del control del tabaquismo a mas de 24.500.000 de ciudadanos, ha facilitado la formación de 317 profesionales sanitarios y ha potenciado y creado nuevos recursos sanitarios asistenciales en tabaquismo. Palabras clave: Campaña. Tabaquismo. Impacto. Comunicación social.

Recibido: 15 de diciembre 2011. Aceptado: 23 de diciembre 2011 Prev Tab 2011;13(4):145-150

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Tabaquismo

Summary

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Introduction: Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, (SEMERGEN) and Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, (SEPAR) have wanted to take advantage from the implementation of the new Spanish anti-smoking Law in order to promote a campaign in favor of smoking control. Objective: The main objectives are as follows: to give information about smoking to the Spanish general population, to teach health professionals on smoking control and to create and develop smoking cessation resources. Methods: The campaign has been conducted by experts from the three scienti c societies and in collaboration with physicians colleages and representatives of the local administration. The campaign has lasted 8 months and has taken places in 13 medium size towns: Alcobendas, Ávila, Cáceres, Calatayud, Córdoba, Cuenca, Girona, Irún, Las Palmas de Gran Canaria, Menorca, Ontinyent, Oviedo y Xátiva. The campaign consisted of distribution of posters, media meetings, talks for adults and children, training courses for health professionals and development of smoking cessation resources. Results: 13 media meetings were undertaken. 7800 posters were distributed. 13 talks were spoken focusing general population and 10 focusing young people. The campaign impacted directely to 500 adults and 400 youngs. The campaign impacted indirectely in more tan 24.500.000 people. 11 training courses gave knowledge on smoking cessation to 317 health professionals. 14 of ces for smoking cessation has been created and all of them continue working after the campaign has nished Conclusions: “Ahora Si” campaign has served to send messages in favour of smoking control to more than 24.500.000 people all over the Spain, has increased knowledge on smoking cessation in 317 health professionals and has increased the number of Spanish smoking cessation resources. Key words: Campaign. Smoking. Insocial communications.

sino, también, para incrementar la sensibilización de toda la población general española en los diferentes aspectos relacionados con la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Fueron estas razones por las que tres sociedades cientí cas españolas: Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, (SEMERGEN) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, (SEPAR) quisieron aprovechar la oportunidad que les brindaba la implantación de esta ley para promover una campaña divulgativa que procurará una mayor información sanitaria sobre el tabaquismo en toda la población general española. Con el objetivo de facilitar la realización de la campaña y de acercarla al ciudadano se quiso contar con la colaboración de los diferentes Ayuntamientos de aquellas ciudades donde esta fuere a ser implantada. Además se creyó muy oportuno y conveniente, pedir la colaboración de los colegios de médicos de aquellas provincias donde se llevaría a cabo la campaña. Weber shandwick empresa líder del sector se encargó de todo lo relacionado con la logística y las relaciones con la prensa; y P zer actuó como patrocinador. Los principales objetivos de la campaña fueron los siguientes: a) informar a toda la población general sobre los diferentes aspectos sanitarios relacionados con el tabaquismo, b) formar a los profesionales sanitarios de las diferentes ciudades donde se implantará la campaña en las disciplinas de prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y c) crear o potenciar recursos sanitarios para ayudar a dejar de fumar. El principal objetivo de este artículo es describir la metodología de la campaña, los principales resultados y las conclusiones que se han obtenido después de la realización de esta campaña.

INTRODUCCIÓN El día 2 de Enero de 2011 entró en vigor la Ley 42/2010, por la que se modi caba la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Esto supuso un cambio considerable en los condicionantes del consumo del tabaco en los lugares públicos1. A partir de ese momento el consumo del tabaco quedaba prohibido en todos los lugares públicos, incluyendo bares, restaurantes y salas de esta; en los parques infantiles, incluso en las inmediaciones de los centros sanitarios. La nueva legislación servía no sólo para potenciar la protección de la salud de los no fumadores frente al aire contaminado por el humo del tabaco,

METODOLOGÍA La metodología de la campaña se ha concretado en cuatro pasos: – Creación del Comité de Dirección de la campaña.- El Comité de Dirección quedó integrado por dos representantes de la SEPAR, uno de SEMERGEN y uno de SEC. Dos personas de Weber shandwick actuaron como secretaria técnica. Los representantes de SEPAR fueron los coordinadores de este Comité. Las principales actividades de este órgano fueron las siguientes: - De nir los objetivos.- Se decidió que la entrada en vigor de la nueva legislación de regulación

del consumo del tabaco en los lugares públicos era una magní ca oportunidad para incrementar la sensibilización de la población general española en los diferentes aspectos relacionados con la prevención y el control del tabaquismo. Se de nieron tres importantes objetivos que la campaña debería tratar de cumplir: a) información dirigida a toda la población general y muy especí camente a los jóvenes, b) formación en los aspectos de prevención, diagnostico y tratamiento del tabaquismo para los profesionales sanitarios y c) facilitación de las asistencia sanitaria para aquellos fumadores que quisieran dejar de fumar. Se sabía que la entrada en funcionamiento de la nueva legislación iba a causar que muchos fumadores quisieran realizar un serio intento de abandono. Nuestro objetivo era proporcionarles la ayuda necesaria para tener éxito en el intento. - Identi car las ciudades.- La campaña se realizaba dentro de unos límites de tiempo y de presupuesto, era muy importante que la difusión de la misma llegara a un mayor número de personas utilizando el menor número de recursos. Se decidió que las ciudades objetivo de la campaña fuesen ciudades de tamaño medio, distribuidas por todo el territorio español y donde los medios de comunicación social de ámbito local pudiesen alcanzar al ciudadano de forma rápida y fácil. La campaña se realizó durante un periodo recortado de tiempo, desde Enero hasta Agosto de 2011, y sus destinatarios fueron los ciudadanos de las siguientes poblaciones españolas: Alcobendas, Ávila, Cáceres, Calatayud, Córdoba, Cuenca, Girona, Irún, Las Palmas de Gran Canaria, Menorca, Ontinyent, Oviedo y Xátiva. - Identi cación de los profesionales sanitarios.Se trataba de identi car en cada una de las ciudades elegidas a aquellos profesionales sanitarios que desarrollasen su trabajo asistencial en las mismas y fuesen líderes en los aspectos relacionados con la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Se consideró importante, aunque no decisivo, que se dispusiera de recursos sanitarios para el tratamiento del tabaquismo. Uno de los objetivos primordiales de la campaña era no sólo potenciar los recursos existentes en tratamiento del tabaquismo sino, también, crear nuevos recursos en aquellas ciudades donde no se dispusiera de ellos. – Creación de materiales y diseño de metodología.- Se trazó un diferente tipo de metodología

para la consecución de los distintos objetivos. Se crearon materiales adecuados a los objetivos perseguidos. Para dar cumplimiento al objetivo de diseminar información sanitaria sobre el tabaquismo, se realizaron dos tipos de acciones. Por un lado, se diseñaron carteles, pegatinas, folletos informativos y todo tipo de material que pudiera llegar a la población objeto de nuestra campaña. Por otro, se realizaron ruedas de prensa y se enviaron notas de prensa a los medios informativos locales en las que se proporcionaba información sanitaria adecuada. Igualmente, se impartieron charlas y conferencias dirigidas a la población general y a la población juvenil en muchas de las ciudades que fueron objeto de la campaña. El objetivo de formación se cumplió mediante la realización de un material docente en el que se exponía unos adecuados contenidos docentes. El material docente estaba constituido por: material para ser expuesto en las conferencias dirigidas a la población general, material para ser expuesto en las charlas dirigidas a los jóvenes y material con información sanitaria para ser distribuidos entre las personas que acudieren a estas reuniones informativas. Se diseñó, igualmente, un material docente especí co para ser utilizado en los diferentes cursos de formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo que los profesionales sanitarios que eran líderes locales deberían utilizar en sus cursos y conferencias dirigidas a otros profesionales sanitarios de sus ciudades, con el objetivo de incrementar su formación en los aspectos clínicos relacionados con el tabaquismo. Se diseñó un protocolo clínico asistencial de ayuda a los fumadores para dejar de serlo. Con ello se pretendía cumplir con el objetivo asistencial de la campaña. Las principales características del protocolo asistencial fueron las siguientes: a)las actividades diagnósticas y terapéuticas llevadas a cabo siempre deberían estar basadas en la evidencia cientí ca disponible, b) se estableció un número mínimo de consultas de seguimiento y se decidió que todos los fumadores en tratamiento deberían ser seguidos, como mínimo, durante seis meses después de dejar de fumar y c) se trató de que la asistencia sanitaria que se ofrecía en las diferentes consultas establecidas por la campaña fuese lo más homogénea posible. – Reunión con el grupo de profesionales sanitarios expertos en tabaquismo.- Se realizó una reunión con el grupo de profesionales sanitarios que eran líderes en sus respectivas ciudades. Los principales objetivos de esta reunión fueron los siguientes: a)

Prevención del

Tabaquismo

147

148

explicación y consenso de los objetivos y metodología de la campaña, b) presentación, discusión y consenso de los materiales informativos de la campaña, c) presentación, discusión y consenso de los materiales y contenidos docentes de la campaña y d) presentación, discusión y consenso del protocolo asistencial. – Implantación de la campaña en las ciudades elegidas.- La implantación de la campaña fue progresiva en cada una de las ciudades. La primera parte de la campaña se dedicaba a cumplir el objetivo de información de la misma a toda la población sanitaria, mas tarde la campaña se centró en el grupo de profesionales sanitarios y por último el desarrollo de la campaña se concretó en la potenciación de los recursos asistenciales existentes o en la creación de nuevos recursos asistenciales. – Seguimiento.- Tanto el Comité de Dirección como la secretaría técnica en íntima colaboración con los profesionales sanitarios implicados en la campaña realizaron un estrecho seguimiento de la misma.

RESULTADOS – Resultados en cuanto a información.- Se dieron un total de 13 ruedas de prensa a las que acudieron 74 medios informativos. Se repartieron más de 7800 carteles en todas las ciudades en las que la campaña fue desarrollada. Se impartieron un total de 13 charlas dirigidas a la población general y 10 dirigidas a los jóvenes. Ello ha supuesto que se ha llegado de forma directa a un total de 500 personas adultas y a un total de 400 jóvenes, a través de las diferentes charlas y conferencias que se han impartido. Pero, tal vez, la cifra más llamativa es que mediante las ruedas de prensa y los impactos alcanzados en los medios de comunicación social, se puede calcular que los mensajes de la campaña han llegado a más de 24.500.000 de ciudadanos en todo el territorio español. – Resultados en cuanto a formación.- Se han realizado un total de 11 cursos de formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en todas las ciudades. 317 profesionales sanitarios han recibido formación a través de estos talleres. – Resultados asistenciales.- En las 14 consultas se han tratado a un total de 466 fumadores. El análisis de estos resultados será objeto de una publicación posterior. Es de destacar que de estas 14 consultas, 5 eran consultas establecidas con

anterioridad a la implantación de la campaña y 9 fueron consultas de nueva creación. Todas ellas continúan sus trabajos después de la nalización de la campaña.

DISCUSIÓN Los datos más reseñables de nuestro estudio son los siguientes: a) describimos los resultados de la primera campaña de sensibilización en tabaquismo dirigida a la población general que ha sido realizada por tres sociedades cientí cas españolas (SEPAR, SEMERGEN y SEC) en colaboración con los colegios provinciales de médicos y con la administración local de las ciudades intervenidas, b) la campaña ha tenido un alto alcance poblacional, se ha calculado que mas de 24.500.00 de ciudadanos recibieron los mensajes de la misma, c) 317 profesionales sanitarios han recibido formación en los aspectos relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo y d) un total de 5 consultas de tabaquismo han sido potenciadas, un total de 9 consultas de tabaquismo han sido creadas y todas ellas continúan su actividad después de que la campaña ha terminado. No es la primera vez que en nuestro país se realizan campañas sanitarias con objetivos similares a los nuestros. Existen varios ejemplos: la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria viene realizando desde hace tiempo, y coincidiendo con la celebración del Día Mundial Sin Tabaco, una campaña amplia a nivel nacional y que pretende objetivos de similares características a los nuestros2. No obstante, las características de esta campaña son distintas que las que tiene la aquí comentada y sus resultados no son comparables. La SEPAR realizó en el año 2007 una campaña en favor de la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Sus principales objetivos fueron los siguientes: incrementar la educación sanitaria que la población general española tenía sobre el tabaquismo y su relación con multitud de patologías respiratorias, sensibilizar a los colectivos modélicos (políticos, periodistas, artistas y otras personalidades) en la necesidad de prevenir y tratar este proceso, diseminar el mensaje de que existen tratamientos farmacológicos que son e caces y seguros para ayudar a los fumadores a dejar de serlo y explicar el importante papel que el neumólogo juega en el control de esta enfermedad. Para cumplir con estos objetivos se diseñó un completo plan de actividades que se extendían, desde aquellas que tenían una nalidad cientí ca o de investigación a otras cuyo n fue más bien de índole social3,4. El ámbito de la campaña

fue todo el territorio nacional y su duración ocupó un año. Las características de la campaña de SEPAR fueron diferentes a la de la campaña que aquí describimos por lo cual los resultados de una y otra son difícilmente comparables. Merece la pena destacar la oportunidad de la implantación de nuestra campaña, haciéndola coincidir con la entrada en vigor de la nueva ley reguladora del consumo del tabaco en los lugares públicos. Creemos que esta es una de las principales características de nuestra campaña. Además, los objetivos de la misma han tratado de ser amplios, atendiendo no sólo a aspectos informativos, sino, además, también, no ha olvidado los aspectos docentes y asistenciales. En este sentido merece la pena destacarse algunos de los resultados de la campaña. Se han formado un total de 317 profesionales sanitarios en las disciplinas de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Este importante número de profesionales comenzará a ejercer sus actividades en favor de la prevención y el control del tabaquismo gracias a la formación docente recibida como consecuencia de la campaña. Es de suponer que el impacto de las actividades de estos profesionales sanitarios sea muy amplio y duradero a lo largo del tiempo. También, es destacable que un total de 5 consultas especí cas de tabaquismo fueron potenciadas como consecuencia de la campaña. Estas consultas tenían programas asistenciales en tabaquismo, que eran de citarios en cuanto a recursos materiales o humanos, la implantación de la campaña ha servido para potenciarlos y para poder paliar algunas de estas de ciencias. No obstante, no es menos importante que un total de 9 consultas fueron creadas como consecuencia de la campaña. Este dato nos parece muy positivo por cuanto que expresa que las consecuencias de la campaña no se limitan al tiempo en el que la misma ha sido realizada, sino que superan las expectativas y ha servido para el establecimiento de recursos asistenciales en tabaquismo en nuestro país. Tradicionalmente, esta es una grave de ciencia que tiene el sistema sanitario público español. Por ello, es importante que una campaña sirva para incrementar estos recursos, sobretodo, teniendo en cuenta que nuestro país ha rmado el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo y que el artículo 14 del mismo expresa que los gobiernos de los países rmantes deberán potenciar la creación de recursos asistenciales para ayudar a los fumadores a dejar de serlo5. Resumiendo, se ha realizado una campaña de sensibilización en tabaquismo dirigida a la población adulta

y juvenil de diferentes ciudades españolas de tamaño medio, que ha tratado de incrementar la formación en prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo de los diferentes profesionales sanitarios de esas ciudades y que ha conseguido potenciar y crear nuevos recursos asistenciales para ayudar a dejar de fumar en esas localidades. La campaña ha sido coordinada por la SEPAR, en colaboración con SEMERGEN y SEC y ha contado con la cooperación de los colegios provinciales de médicos y los ayuntamientos. La campaña “Ahora Si” ha servido para intervenir directamente sobre un total de 900 personas de ellas 400 eran menores de 16 años de edad, ha conseguido enviar mensajes sanitarios en favor del control del tabaquismo a mas de 24.500.000 de ciudadanos, ha facilitado la formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo de 317 profesionales sanitarios, ha potenciado 5 consultas de tabaquismo previamente existentes y ha creado 9 nuevas consultas de tabaquismo. Todas ellas continúan su labor después de terminada la campaña.

AGRADECIMIENTO Los autores quieren agradecer todos los colegios o ciales de médicos de las provincias de: Asturias, Alicante, Ávila, Baleares, Canarias, Cáceres, Córdoba, Cuenca, Girona, Madrid, S. Sebastian, Valencia y Zaragoza por su inestimable ayuda para la realización de esta campaña. Igualmente quieren destacar la importante colaboración que han recibido por parte de todos los ayuntamientos de las ciudades donde la campaña se ha realizado. Los autores quieren destacar la magní ca labor de secretaria técnica realizada por Weber shandwick que ha facilitado la logística de la campaña. Así como el patrocinio que P zer ha realizado de la campaña. LISTADO DE PROFESIONALES SANITARIOS QUE HAN PARTICIPADO ACTIVAMENTE EN LA CAMPAÑA

– Oviedo: Dr. José Manuel Iglesias San Martín y la enfermera Idalina Fernández – Menorca: Dr. José Antonio Aparicio y la enfermera Emelia Florit – Xátiva: Dr. Elias Carsí – Ontinyent: Dr. Alejandro Galiana – Irún: Dras. Mª Aranzazu Mendiguren y Maider Sierra – Canarias – 2 Consultas: Dr. Jorge López y la enfermera Victoria González, Dr. César García Llanos y el enfermero David Rodríguez Ibañez.

Prevención del

Tabaquismo

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– – – – –

Alcobendas: Dras. Addis de Álava y Delia Gómez. Cuenca: Dr. Ángel García Imbroda. Ávila: Dr. José Eugenio Alonso. Girona: Dra. María Teresa Casamitjá. Calatayud: Dra. Sara Causape, Dr. Alfonso Pérez Trullén y la enfermera Pilar Cascán. – Cáceres: Dr. Juan Antonio Riesco y la enfermera Ángela Sánchez. – Córdoba: Dr. Luis Muñoz Cabrera. 150

BIBLIOGRAFÍA 1. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el

suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE, 31 Diciembre de 2010. 2. Clemente Jiménez ML, Bartolomé Moreno C, Rubio Aranda E, Martín Cantera C, Puente D, Sobradiel Sierra N; Grupo de Abordaje del Tabaquismo de semFYC y responsables autonómicos de la Semana sin Humo 2008. Spanish Opinions on Tobacco smoke free areas. Aten Primaria. 2011 Jun 10. [Epub ahead of print]. 3. Jiménez Ruiz CA, Ramos A. Riesco JA.Año SEPAR 2007 Año para la prevención y el control del tabaquismo. Prev Tab 2007; 9(1): 1-2. 4. Jiménez Ruiz CA, Ramos A. Riesco JA. Ancochea Año SEPAR 2007 Año para la prevención y el control del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2007; 43(8): 423-24. 5. Convenio Marco para el Control del Tabaquismo. www. Who.int/fctc/es/. Acceso 18 Diciembre 2011.

Original

Características sociodemográ cas y su relación con las recaídas al año en una cohorte de fumadores Patricia Trenc Español, Mª Lourdes Clemente Jiménez, Encarnación Aranda Rubio, Fernando López López, y miembros Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón (Pilar Cascán, Alfonso Pérez-Trullén, Mercé Pau, Nati Aznar, Roberto Gómez, Wenceslao Varona)

RESUMEN Objetivos: Analizar la relación entre las recaídas que sufren un grupo de fumadores y las características sociodemográ cas, de consumo y entorno de los mismos. Material y métodos: Estudio descriptivo prospectivo sobre 1.503 pacientes atendidos en una consulta especializada en tabaquismo durante 10 años, realizando un seguimiento durante 12 meses consecutivos. El programa de tratamiento consistió en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento se desarrolló en 7 sesiones individuales: una visita inicial y seis de seguimiento. Resultados: 1503 fumadores, siendo 47,7% hombres (n=716) y 52,3% mujeres (n=787), con una edad media de 49,6 años (DE=11,6). Sufren recaídas, el 71,2% del total, siendo las mujeres (74,9%) las que signi cativamente (p=0,022) presentan más recaídas que los hombres (67,5%). Conclusiones: Son los factores sociodemográ cos por encima de los factores de consumo, entorno o motivacionales, los que determinan y condicionan las recaídas en el proceso de deshabituación tabáquica.

Patients and methods: Prospective study in 1503 patients who attended a smoking cessation service for along 10 years, and who were followed up during 12 consecutive months. The programe consisted in combination of pharmacological treatment and cognitive-behavioural treatment. This treatment was developed in 7 individual sessions: 1 basal session and 6 follow up visit. Results: 1503 patients were studied.47,7% men (n=716) and women 52,3% (n=787). Mean age 49,6 years (DE=11,6). Suffer relapse 71,2%, and it was the women group which showed signi cativaly more relapse. Conclusions: The sociodemographical factors determine, over consumption and environmental ones, more relapse during smoking cessation.

Palabras clave: Hábito tabáquico. Recaídas. Per l sociodemográ co.

INTRODUCCIÓN

SUMMARY

Objective: Analyze the relationship between smokers relapse and sociodemographical, consumptional and environmental characteristics. Correspondencia: Patricia Trenc Español Médico de familia en Zaragoza - Medicina Familiar y Comunitaria Recibido: 18 de noviembre 2011. Aceptado: 22 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(4):151-158

Key words: Sociodemographical factors. Relapse. Tobacco consumption.

El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública de los países desarrollados y cada vez más de los países en desarrollo1. Está considerado como la principal causa de muerte evitable a nivel mundial. Actualmente, en el mundo mueren cinco millones de personas al año a causa del tabaco y se prevé que esta mortalidad se duplique en los próximos 20 años2. En nuestro país, se atribuyen unas 54.000 muertes anuales al tabaquismo activo3 y casi 3.000 al pasivo4. En general, durante el proceso de abandono del tabaco, las recaídas son la norma, más que la excepción. De ahí la importancia de conocerlas y manejarlas correctamente para intentar lograr la consecución del objetivo nal, la abstinencia.

Prevención del

Tabaquismo

151

La evidencia disponible no apoya el uso de ningún componente especí co o intervención para ayudar a los fumadores que tienen éxito en el abandono del hábito de fumar para evitar la reincidencia5. Sin embargo, además del tratamiento farmacológico y cognitivoconductual, los tratamientos que implican contacto interpersonal (asesoramiento grupal, temporal o vía telefónica) son positivos y su efectividad aumenta con la intensidad del tratamiento (duración de las sesiones, número de ellas y total de minutos de contacto)6. 152

El objetivo principal del estudio es analizar la relación entre las recaídas y el per l del paciente fumador que tras acudir a una consulta especializada de tabaquismo, bien de manera voluntaria, bien derivado desde otros estamentos (Atención Primaria, Atención Especializada) decide intentar el abandono del tabaquismo.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo prospectivo histórico, de 1.503 pacientes que acudieron a una consulta especializada en tabaquismo desde el año 1999 hasta el 2009. El seguimiento se llevó a cabo durante 12 meses consecutivos, incluyendo todos los pacientes que acudieron durante al menos una consulta y dieron su consentimiento para formar parte del estudio. Los datos se recogieron en la Unidad de Tabaquismo de la Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón (APTA), en la consulta de Zaragoza. El proceso de selección se desarrolló de la manera que sigue: todo individuo que presentaba interés por dejar de fumar o era derivado por su médico, iniciaba el proceso de toma de contacto con APTA a través de un teléfono móvil, que se ha ido facilitando a lo largo de los años, a través de centros de salud, hospitales, medios de comunicación, campañas y más recientemente, a través de internet. En esa llamada, el sujeto era atendido directamente o dejaba un mensaje con sus datos en un buzón de voz y la persona de APTA responsable de la recepción de las mismas, tras explicarle los pasos a seguir, como lugar al que acudir y la importancia de rellenar un cuestionario especí co que iba a recibir en su domicilio, le citaba y solicitaba hiciera llegar el cuestionario, rellenando todos los campos, al apartado de correos indicando en el documento y con anterioridad a la fecha de su primera consulta. Los pacientes incluidos en este estudio fueron tratados en la unidad de tabaquismo y siguieron el mismo programa de tratamiento, que consistió en una combi-

nación de tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual. El seguimiento se desarrolló en 6 sesiones de 20 minutos, además de la visita inicial, de 45 minutos de duración. En la visita inicial se utilizó un cuestionario que incluyó variables sociodemográ cas, de consumo y de entorno, valorando igualmente niveles de motivación y dependencia. En las visitas de seguimiento, los pacientes recibieron tratamiento cognitivo-conductual adicional para manejo de situaciones de riesgo y evitación de recaídas. Las sesiones de seguimiento, se protocolizaron a la semana, al mes, 2 meses, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Se de nió recaída7 como el consumo de cinco o más cigarrillos al día durante tres días consecutivos después de un periodo de abstinencia voluntario de al menos 24 horas. Los resultados fueron tabulados y tratados mediante el programa estadístico SPSS para Windows. Las variables cuantitativas se describen con la media y la desviación estándar (DE) y las cualitativas, con la distribución de frecuencias absolutas y relativas. Mediante la aplicación del test de Chi cuadrado se estudió la relación entre los motivos para iniciar en el tabaquismo y la abstinencia tanto a corto como a largo plazo, analizando los residuales tipi cados de Haberman para saber qué valores de las variables estaban relacionados. Nivel de signi cación estadística exigido 0,05.

RESULTADOS Se trataron 1503 fumadores, de ellos el 47,7% fueron hombres (n=716) y el 52,3% mujeres (n=787), con una edad media de 49,6 años (DE=11,6). Las mujeres (56,1%) son las que signi cativamente (p=0,022) tuvieron más recaídas que los hombres (43,9%) (Tabla 1). También se hallaron diferencias signi cativas (p=0,009) entre las recaídas y el nivel educativo, encontrando más pacientes con estudios universitarios entre aquellos que no recaen y con estudios primarios, entre aquellos que sí recaen. Se observa relación importante, aunque no signi cativa, entre presentar recaídas y trabajar en industria-comercio así como entre recaídas y estar soltero (Tabla 1). Como se observa en la Tabla 2 no se evidenciaron diferencias signi cativas entre las recaídas y el patrón de consumo. Aunque sin hallar asociación signi cativa se evidencia en la Tabla 3, que el mayor porcentaje de recaídas se

Tabla 1. Características sociodemográ cas de la muestra y su relación con las recaídas Recaída n (%)

No Recaída n (%)

Significación (p)

Hombre

303 (43,9)

148 (52,2)

p=0,022

Mujer

383 (56,1)

137 (47,8)

p=0,022

30 (4,5)

17 (6,3)

p=0,009

Primarios

240 (35,9)

76 (28,0)

p=0,009

Secundarios

219 (32,7)

91 (33,6)

p=0,009

42 (6,3)

9 (3,3)

p=0,009

138 (20,6)

78 (28,8)

p=0,009

Comercio-industria

112 (16,9)

36 (13,3)

Docencia-estudios

69 (10,4)

21 (7,7)

Hostelería

21 (3,2)

5 (1,8)

Oficinas

121 (18,2)

57 (21,0)

Oficios-autónomos

147 (22,1)

55 (20,3)

Otros (parado)

9 (1,4)

6 (2,2)

Sanitaria

56 (8,4)

31 (11,4)

109 (16,4)

48 (17,7)

20 (3,0)

12 (4,4)

103 (15,3)

36 (13,2)

56 (8,3)

25 (9,2)

504 (74,9)

209 (76,8)

10 (1,5)

2 (0,7)

Sexo

Nivel educativo Sin estudios

Universitarios incompletos Universitarios Área profesional

Trabajo en el hogar, jubilados, pensionistas Transportes Estado civil Soltero Separado-Divorciado Casado-Convivencia en pareja Viudo

encuentra entre las personas cuya pareja fuma (58,6%), conviven con otro fumador (39,2%), fuman delante de los niños (36,7%), fuman en su centro de trabajo (65,6%) o frecuentan lugares de ocio y hostelería donde se fuma (93,3%). En relación con la motivación para dejar de fumar medida a través del Test de Richmond, no se hallaron diferencias signi cativas entre la motivación para dejar de fumar y la existencia o no de recaída, considerando tanto el test globalmente como cada pregunta de forma independiente, tal y como se re eja en la Tabla 4. En cuanto a la dependencia física a la nicotina valorada a través del Test de Fagerström re ejado en la Tabla 5, observamos que sólo en la pregunta que hace referencia al número de cigarrillos que fuman al día, se hallaron diferencias cuasi signi cativas (p=0,06) con

la recaída, encontrando menos recaídas entre los que fuman menos de 10 cigarrillos diarios.

DISCUSIÓN En España, según los datos de la última Encuesta Europea de Salud (EES)8 de 2009, la prevalencia de consumo de tabaco en la población de 16 y más años es de 26,1%, lo que representa un considerable descenso desde la Encuesta Nacional de Salud Española (ENSE)9 de 1987, donde se registró una prevalencia de 38,4%. Los patrones de consumo varían notablemente en función del género y edad considerada, produciéndose un incremento de las mujeres fumadoras mayores de 45

Prevención del

Tabaquismo

153

Tabla 2. Patrón de consumo tabáquico en función de las recaídas Recaída

No Recaída

Significación (p)

Media (DT)

13,86 (4,67)

15,28 (3,59)

Mediana (RI)

14 (9)

15 (3)

Máximo- Mínimo

25-7

20-7

Media (DT)

27,29 (9,96)

22,17 (11,46)

Mediana (RI)

32 (19)

20,50 (14)

Máximo- Mínimo

38-12

53-10

Media (DT)

17,57 (5,47)

17,17 (3,53)

Mediana (RI)

16 (5)

17 (5)

Máximo- Mínimo

27-14

25-10

Media (DT)

21,50 (13,36)

18,29 (6,57)

Mediana (RI)

19 (20)

20 (8)

60-5

30-10

Recaída

No Recaída

Significación (p)

Sí

365 (58,6)

144 (58,2)

258 (41,4)

103 (41,8)

Sí

272 (39,2)

100 (36)

416 (60.8)

174 (64)

Sí

444 (65,6)

172 (63,5)

234 (34,4)

99 (36,5)

Sí

651 (93,2)

255 (91,7)

42 (6,8)

23 (8,3)

Sí

345 (36,7)

138 (14,7)

322 (34,3)

134 (14,3)

Edad primer cigarrillo

Años fumando 154

Edad fumador diario

Número cigarrillos diarios

Máximo- Mínimo

Tabla 3. Patrón de consumo tabáquico en función del entorno

Fuma su pareja

Convive con otros fumadores

Fuma en el trabajo

Frecuenta lugares de ocio donde se fuma

Fuma delante de los niños

años desde el año 20069, mientras que en el resto de grupos de edad y en los hombres se mantiene la tendencia descendente.

Así mismo, se sabe que en las fases avanzadas de la epidemia tabáquica, el consumo de tabaco presenta un patrón por clases sociales caracterizado por un aban-

Tabla 4. Distribución de las recaídas en función del Test de Richmond No recaen n (%)

Recaen n (%)

Significación p

681 (72)

265 (28)

5 (0,7)

2 (0,7)

¿Dejaría de fumar si pudiese fácilmente? Sí ¿Cuánto interés tiene? Poco Bastante

277 (40,7)

118 (44,5)

Mucho

399 (58,6)

145 (54,7)

NS 155

¿Lo dejaría en las próximas dos semanas? No

0 (0)

1 (0,3)

9 (1,3)

1 (0,3)

Tal vez sí

295 (43,3)

122 (46,0)

Sí

377 (55,3)

141 (53,2)

43 (6,3)

10 (3,7)

Me lo plantearía

91 (13,3)

39 (14,7)

Tal vez sí

331 (48,6)

127 (47,9)

Sí

216 (31,7)

89 (33,6)

Baja motivación

52 (7,7)

13 (5,3)

Alta motivación

629 (92,3)

251 (94,7)

Me lo plantearía

¿Cuál es la probabilidad de ser no fumador en seis meses?

Resultado

dono más intenso por la población con mayor renta y nivel de instrucción, y un inicio menor del consumo por los adolescentes de estas mismas categorías10. El entorno igualmente resulta determinante en el proceso tanto de inicio, como de mantenimiento y abandono del tabaquismo: familia11 y amigos12 son las personas que mayor in uencia ejercen en la historia de fumador. En este trabajo, la razón hombre/mujer fumador/a es de 1,1, discretamente inferior a la obtenida a través de la ENSE de 2006, de 1,5, lo que parece corresponderse con el ligero aumento del tabaquismo observado entre las mujeres en los últimos años, hecho que secundariamente podría conllevar un incremento en el porcentaje de mujeres que solicitan ayuda para dejar de fumar (52,3% mujeres). Son los casados (75%) los que con mayor frecuencia acuden a las consultas de deshabituación tabáquica, similar a lo publicado por Nerín13, así como se evidencia mayor número de personas con estudios primarios (35,5%) que en otros trabajos14 describiendo, sin embargo, datos similares en cuanto a la situación laboral de los mismos. El 32,3% de la cohor-

te estudiada convive con un fumador, siendo su pareja en un 44,4% de las ocasiones, cifras superiores a las registradas por Carrión-Valero15. Diversos factores pueden determinar la recaída. Se puede intervenir fundamentalmente enseñando estrategias al fumador para afrontar las situaciones de riesgo y controlar los cambios emocionales, aunque existen algunos factores, como los sociodemográ cos, que son difícilmente modi cables. En nuestro estudio se obtiene que de las personas que recaen a lo largo del seguimiento, son hombres un 43,9% y mujeres el 56,1% restante, con diferencias signi cativas por sexo. Cuando analizamos los datos sobre cesación y recaídas que aparecen en la literatura cientí ca, desglosados por sexos, obtenemos datos contradictorios. En primer lugar, la mayoría de los estudios no se han diseñado para valorar las diferencias, y en segundo lugar, en algunos de ellos no se puede descartar que haya otras variables de confusión que expliquen las diferencias observadas. En los grandes estudios poblacionales no aparecen diferencias signi cativas entre sexos respecto a la

Prevención del

Tabaquismo

Tabla 5. Distribución de las recaídas en función del Test de Fagerström No recaen n (%)

Recaen n (%)

Significación

¿Cuánto tiempo pasa tras levantarse hasta fumar el primer cigarrillo? Más de 60 minutos

117 (17,2)

45 (17)

De 31 a 60 minutos

86 (12,6)

47 (17,7)

De 5 a 30 minutos

248 (36,4)

88 (33,2)

Menos de 5 minutos

230 (33,8)

85 (32,1)

390 (57,3)

160 (60,4)

Sí

291 (42,7)

105 (39,6)

Cualquier otro

308 (45,2)

122 (46)

El primero de la mañana

373 (54,8)

143 (54)

Menos de 10

190 (27,9)

56 (21,1)

P=0,061

De 11 a 20

173 (25,4)

87 (32,8)

P=0,061

De 21 a 30

194 (28,5)

77 (29,1)

P=0,061

Más de 30

124 (18,2)

45 (17)

P=0,061

345 (50,7)

135 (50,9)

Sí

336 (49,3)

130 (49,1)

354 (52)

146 (55,1)

Sí

327 (48)

119 (44,9)

Dependencia baja

54 (20,4)

135 (19,8)

Dependencia moderada

184 (69,4)

451 (66,2)

Dependencia alta

27 (10,2)

95 (14)

¿Encuentra difícil no fumar donde está prohibido? 156

¿Qué cigarrillo le agrada más fumar?

¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

¿Fuma más en las primeras horas del día?

¿Fuma estando enfermo en cama?

Resultado Test Fagerström

cesación; sin embargo, en los estudios clínicos sí que se observan diferencias claras. En las mujeres las tasas de cesación son consistentemente menores que en los hombres16,17. Gran parte de las situaciones en las que la persona cesa la abstinencia son situaciones sociales. Las más comunes ocurren en tiempo de ocio, en restaurantes o bares y normalmente la persona se encuentra con amigos o personas con las que está manteniendo una relación social. La probabilidad de consumo se incrementa si las otras personas fuman, si en el lugar está permitido fumar o si el tabaco se encuentra disponible18. En este estudio se objetiva que las personas que no mantienen

la abstinencia son aquellas que preferentemente frecuentan lugares donde se consume tabaco. Como resulta evidente, un entorno de tabaquismo predispone a la recaída, razón por la que deben evitarse la frecuentación de estos lugares durante el proceso de deshabituación, circunstancia que se ha visto facilitada desde la entrada en vigor en España de la Ley 42/201019, según la cual se prohíbe fumar en los lugares públicos. Entre los fumadores estudiados que menos recaídas sufren se encuentran aquellos cuya pareja no fuma. El apoyo de la pareja se ha mostrado muy relevante tanto en el momento en que la persona deja de fumar como en el mantenimiento de la abstinencia a largo

plazo. Gulliver20 encuentra que la mayor percepción de apoyo por parte de la pareja podía considerarse como una variable predictora de la abstinencia a medio-largo plazo. La presencia o no de fumadores en el ambiente más inmediato: pareja fumadora, existencia de otros fumadores en la casa y/o en la red social inmediata a la persona es una variable que ha demostrado su validez como predictora de recaída21. Por otra parte, se ha demostrado que las personas con mayor educación están más predispuestas a captar los mensajes enviados por las instituciones sanitarias, lo que implica un compromiso superior a la hora de realizar tratamientos de deshabituación correctamente22, tal y como evidenciamos en nuestro estudio, siendo los universitarios las personas que menos recaídas presentan. Parece claro que el tiempo invertido en un lugar de trabajo libre de humo es clave a la hora de recaer o no en el hábito tabáquico. En la mayoría de estudios realizados, la exposición al humo ambiental es inferior en el domicilio que en el centro de trabajo23,24, sin embargo, en un reciente estudio25, se objetiva un mayor porcentaje de recaídas en domicilio que en el lugar de trabajo. No se han objetivado diferencias en relación a la ocupación desempeñada por los fumadores, si bien son los comerciantes y transportistas quienes más di cultades presentan a la hora de mantenerse abstinentes. Igualmente se objetiva que las personas que más años llevan fumando, las que consumen mayor número de cigarrillos diarios, así como aquellas que se iniciaron en el tabaquismo a menor edad, son aquellas que no consiguen alcanzar o mantener la abstinencia a lo largo del seguimiento, en consonancia con lo descrito por Flores26. En nuestro estudio los resultados acerca de las recaídas registradas en función del grado de dependencia según el Test de Fagerström no han resultado concluyentes, dado que no hallamos diferencias en el hecho de recaer o no en función del grado de dependencia nicotínica. Únicamente se hallan diferencias signi cativas con el número de cigarrillos consumidos. Estos resultados contrastan con lo objetivado en la literatura cientí ca según los cuales el nivel de dependencia a la nicotina es determinante a la hora de mantenerse abstinente de manera global27,28. A pesar de que la mayoría de fumadores atendidos en esta consulta de deshabituación tabáquica acuden altamente motivados para abandonar el tabaquismo, éstos no presentan menor número de recaídas que los menos motivados. En este caso, como en otro estudio29 previo, no se puede relacionar la motivación medida

por el Test de Richmond con una menor recaída a lo largo del seguimiento. En conclusión, en este trabajo se pone de mani esto que son los factores sociodemográ cos por encima de los factores de consumo o motivacionales, los que determinan y condicionan las recaídas en el proceso de deshabituación tabáquica.

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AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento por su colaboración al personal de APTA.

Revisión

Tratamiento del tabaquismo en pacientes con patología depresiva 160

María Dolores Hisado Díaz Médico Adjunto de Neumología. Fundación Jiménez Díaz

RESUMEN El hábito tabáquico presenta una elevada prevalencia en pacientes con patología psiquiátrica, destacando su importancia en pacientes con patología depresiva. A pesar de que esta relación es bien conocida, son pocos los estudios especí camente dirigidos a esta población. El tratamiento para la deshabituación tabáquica presenta ciertas peculiaridades en estos pacientes, entre ellas una mayor di cultad para conseguir la abstinencia; no obstante, con el tratamiento adecuado, se pueden conseguir unas cifras muy similares a la población general. En este grupo de pacientes el tratamiento multicomponente se ha demostrado como el más e caz, recomendándose como fármacos de primera elección el Bupropión y la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), considerando siempre las características individuales (comorbilidad, tratamiento psiquiátrico) y realizando un control estrecho durante el tratamiento. Palabras clave: Tabaquismo. Depresión. Tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON DEPRESIÓN El tabaco, que constituye la principal causa de muerte prevenible, mata cada año en el mundo entero un nú-

Correspondencia: María Dolores Hisado Díaz Avda. Reyes Católicos 2. 28040. Madrid. E-mail: mdhisado@gmail.com Recibido: 15 de noviembre 2011. Aceptado: 22 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(4):160-166

mero estimado de más de 5 millones de personas. En nuestro país, una de cada cuatro muertes en varones y una de cada cincuenta en mujeres se deben al consumo de tabaco. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2006, en España el 29,5% de la población mayor de 16 años es fumadora, como muestra la Figura 11. En el tabaquismo se mani estan muchas de las características de una enfermedad crónica. Sólo una pequeña proporción de los consumidores de tabaco logra mantener la abstinencia sin el soporte adecuado. Asimismo, un 19,5% de la población presenta un trastorno mental en algún momento de su vida y un 8,4% en los últimos 12 meses. El trastorno mental más frecuente es el episodio depresivo mayor, que tiene un 3,9% de prevalencia-año y un 10,5% de prevalencia-vida2. Los trastornos psiquiátricos, y en concreto el trastorno depresivo, son más comunes en los fumadores que en la población general y, a su vez, la prevalencia del tabaquismo es más elevada en pacientes con patología depresiva que entre la población general (45% en pacientes con depresión frente a 22% en la población general). Las enfermedades psiquiátricas con mayor prevalencia de tabaquismo son: esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizado y trastornos afectivos (destacando la manía y depresión)3. Del 30 a 60% de los pacientes que solicitan tratamiento para la dependencia del tabaco puede tener un antecedente de depresión. La presencia en estos pacientes de múltiples diagnósticos y medicamentos psiquiátricos hace más complejo el tratamiento del tabaquismo, ya que, además de un mayor riesgo de recaída en el consumo de tabaco en este grupo, el abandono del tabaco puede afectar a la farmacocinética de ciertos medica-

mentos psiquiátricos con la consiguiente repercusión en el control de la patología de base. Existe una mayor prevalencia de tabaquismo entre pacientes con diagnóstico de depresión mayor (31-61%) que entre la población general. También se ha observado que, en fumadores con intentos fallidos para dejar de fumar, la prevalencia de depresión mayor es más elevada, lo que in uye también en la presencia de síntomas de abstinencia más graves y condiciona mayores tasas de recaída3,4. La Tabla 1 muestra la prevalencia del tabaquismo en la población de Estados Unidos en relación a la presencia de patología Psiquiátrica3. Varios estudios han encontrado una asociación entre tabaquismo activo y suicidio (considerando como

“suicidio” la presencia de pensamiento, comportamiento, intento o acto suicida), así como evidencia de que el cese tabáquico puede precipitar la aparición de depresión. Aunque faltan estudios comparativos que lo demuestren, se ha observado una incidencia elevada de depresión mayor tras el abandono del hábito tabáquico, con una incidencia a los 2-12 meses de 0-14% en todos los fumadores que intentan cesar el consumo y del 3-24% en fumadores con antecedente de trastorno depresivo5. Todos estos datos nos indican que el hábito tabáquico y el trastorno depresivo son dos enfermedades muy prevalentes en la población general, con muchos factores comunes, por lo que es importante considerar ambos problemas de forma conjunta en aquellos pacientes que intentan dejar de fumar.

Figura 1. Prevalencia del consumo de tabaco en España. Encuesta Nacional de Salud 2006

Tabla 1. Prevalencia del tabaquismo según patología psiquiátrica en USA3 Habito tabáquico en relación a diagnóstico psiquiátrico Diagnóstico Psiquiátrico

Población EEUU (%)

Fumadores Activos (%)

Exfumadores (%)

Total

100

28.5

47.1

No enfermedad mental

50.7

22.5

39.1

Alguna enfermedad mental

49.3

34.8

55.3

Enfermedad mental en el último mes

28.3

41.0

59.0

Prevención del

Tabaquismo

161

COEXISTENCIA ENTRE DEPRESIÓN Y CONSUMO DE TABACO: ¿POR QUÉ OCURRE? La depresión es un grupo heterogéneno de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de ánimo deprimido, apatía, pérdida de interés, insomnio, sentimientos de minusvalía, anorexia, ideación suicida etc. Con frecuencia se acompaña de ansiedad y síntomas somáticos2. 162

En su etiología intervienen muchos factores: genéticos, neuro siológicos, trastornos neuroendocrinos, psicológicos, etc. Es de gran importancia la presencia de alteraciones a nivel de la bioquímica cerebral. Existe evidencia de que niveles anormales de serotonina, noradrenalina y dopamina, todos ellos neurotransmisores aminérgicos que actúan en las neuronas del sistema nervioso central, podrían ser importantes en la siopatología de la depresión. La hipótesis de las aminas biógenas, centrada en estos neurotransmisores, atribuye la depresión y la manía, respectivamente, a un dé cit o a un exceso de los mismos. (Tabla 2)6. Ante la relación observada entre tabaquismo y depresión, típicamente se ha pensado que es la nicotina la que causa los problemas de comportamiento. Muchos estudios muestran de forma indirecta datos relacionados: – Los fumadores con depresión presentan más síntomas negativos que exfumadores o no fumadores. – Antiguos fumadores, a largo plazo, muestran menos depresión que fumadores activos o que ellos mismos cuando fumaban. – Cuando se da nicotina intravenosa en dosis altas a personas que nunca han fumado, resulta en efectos negativos aumentados.

Para explicar estos efectos hay mecanismos congruentes: – Una disminución de serotonina se ha asociado repetidamente con mayor agresividad, impulsividad, y un mayor riesgo de suicidio. En animales se ha observado que la exposición crónica a nicotina reduce la serotonina y sus metabolitos. – En estudios postmortem, pacientes fumadores mostraban niveles menores de serotonina y sus metabolitos en determinadas regiones del cerebro en comparación con no fumadores. – Asimismo, mostraban también niveles menores de prolactina en respuesta a inhibidores de serotonina, un indicador de baja función serotoninérgica. No obstante, hay hechos que van en contra de la con rmación de esta teoría: – Los niveles de serotonina más bajos en fumadores son sólo en LCR, pero no en plaquetas. – Los estudios postmorten antes citados son en fumadores vs no fumadores, pero todos ellos presentan además dependencia alcohólica. – Los niveles de prolactina pueden estar in uenciados por el tabaco por vías no serotoninérgicas. Otro posible mecanismo que puede explicar la coexistencia entre tabaquismo y depresión es la bajada de niveles de MAO (Monoaminooxidasa- enzimas que se relacionan con el metabolismo de noradrenalina), que se ha relacionado con mayor incidencia de suicidio. Fumadores activos tienen niveles más bajos de MAOs, lo que no ocurre en exfumadores. La causa de este descenso no es la nicotina, sino los alcaloides5,6. No obstante, además de todas estas teorías, no hay que olvidar como posible causa de depresión que el tabaquismo es causa de enfermedad, y ésta podría llevar a

Tabla 2. Refuerzos positivos y negativos de la nicotina y su relación con los neurotransmisores Refuerzos positivos Incremento del placer

Neurotransmisores

Refuerzos negativos

Neurotransmisores

Dopamina

Alivio de los síntomas

Acetilcolina

Norapinefrina

del síndrome de abstinencia

Cortison

Acetilcolina

Reducción de la ansiedad,

Acetilcolina

Norapinefrina

tensión y dolor

β-endorfina

Acetilcolina

Reducción de la ira

Dopamina

β-endorfina Facilita la ejecución de tareas Aumento de la capacidad de memoria

Norapinefrina

Serotonina Norapinefrina

la depresión y, en casos extremos, al suicidio. Muchos de los factores de riesgo de suicidio lo son también para ser fumador (joven, ingresos bajos, bajo nivel de estudios, desempleado, soltero, etc..), y además el tabaquismo empeora el humor, la impulsividad, la agresividad y otros factores comportamentales que predisponen al suicidio6.

PRINCIPALES DIFICULTADES DE LOS FUMADORES PARA DEJAR DE FUMAR Algunos estudios objetivan que los fumadores deprimidos que dejan de fumar son más proclives a recaer, tienen mayor dependencia nicotínica, sufren más sintomas negativos durante la abstinencia, más morbilidad y mortalidad relacionada con el tabaco que la población general7. No obstante, otros estudios muestran que los pacientes fumadores con patología psiquiátrica que no consumen alcohol ni otras drogas, presentan un índice de cese de hábito tabáquico similar a los pacientes sin patología psiquiátrica3. El consumo de tabaco en muy elevado en las distintas patologías psiquiátricas, pero no en todas tiene la misma explicación ni presenta las mismas di cultades conseguir que estos pacientes se mantengan abstinentes. Los pacientes de unidades de hospitalización psiquiátrica son capaces de dejar de fumar con pocos efectos adversos, pero el abandono del tabaco y la abstinencia de la nicotina puede agravar una comorbilidad del paciente. Lo que di culta principalmente el tratamiento del tabaquismo en pacientes psiquiátricos es la posibilidad de que haya múltiples diagnósticos y medicamentos psiquiátricos, ya que el abandono del tabaco puede afectar a la farmacocinética de ciertos medicamentos psiquiátricos, por lo que el manejo del fumador con patología psiquiátrica requiere una intervención terapéutica de mayor intensidad, tanto en el uso de tratamientos farmacológicos como del tratamiento conductivo- conductual y el seguimiento3-5. Asimismo, en los pacientes psiquiátricos las intervenciones breves, la autoayuda y el apoyo psicológico pueden ser insu cientes debido a que utilizan la nicotina para manejar los dé cits neurobiológicos, afectivos y conductuales8. Como se citaba previamente, los fumadores con depresión pueden experimentar más di cultades a la hora de abandonar el tabaco y en el mantenimiento de la abstinencia: más síntomas negativos durante la abstinencia, dependencia nicotínica más alta, mayor riesgo de recaída, mayor morbilidad y mortalidad debida

al tabaco que la población general. Estos pacientes se pueden bene ciar de programas dirigidos tanto al cese tabáquico como al tratamiento de la depresión, pero no se conoce si ambas patologías deberían ser tratadas de forma simultánea o secuencial3,7. Se postula que el tratamiento inicial de la depresión puede llevar a mayor adherencia al tratamiento y, por tanto, mejores tasas de cese del hábito tabáquico. Aunque no han conseguido demostrarse mejores resultados; en pacientes con depresión mayor sintomática no controlada, se debe plantear el tratamiento secuencial: primero intervenir sobre el cuadro afectivo con tratamiento médico y, una vez controlado el cuadro depresivo, iniciar el tratamiento del tabaquismo9.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL Y FARMACOLÓGICO EN PACIENTES FUMADORES CON DEPRESIÓN Los programas de Tratamiento Multicomponente del Tabaquismo son programas intensivos que utilizan integradamente todos los elementos de efectividad constatada, siendo e caces por su alta intensidad y por combinar técnicas psicológicas y farmacológicas individualizadas para cada paciente. La terapia farmacológica controlaría el síndrome de abstinencia, mientras que el tratamiento conductual prepararía para afrontar estímulos y prevenir recaídas. Este tipo de tratamiento ha demostrado ser el más e caz para conseguir la deshabituación tabáquica, por lo que, al igual que para la población general, sería el más recomendado para pacientes fumadores y con patología psiquiátrica8. Los elementos del tratamiento multicomponente son: – Tratamiento psicológico: siendo los componentes del tratamiento conductual más e caces el entrenamiento en solución de problemas y el soporte social intra-tratamiento. En pacientes con comorbilidad psiquiátrica se considera especialmente indicada la realización del “contrato de contingencias”, que consiste en la rma de un contrato en el que el fumador se compromete a dejar de fumar en una fecha determinada, penalizándose de algún modo si no cumple. – Tratamiento farmacológico: actualmente debe realizarse con los medicamentos considerados en la “Clinical Practice Guideline of Human & Health Service”: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniciclina.

Prevención del

Tabaquismo

163

En la población general se han realizado estudios en los que se ha demostrado la e cacia del tratamiento con TSN en todas sus variedades, consiguiendo un aumento de la tasa de éxito en deshabituación tabáquica (del 50 al 70%); así como el uso de antidepresivos (bupropión, nortriptilina), que pueden doblar la posibilidad de éxito, siendo los efectos independientes de los efectos antidepresivos de la medicación.

164

En cuanto a las técnicas conductuales, hay una clara relación entre la intensidad del tratamiento y la e cacia, habiéndose obtenido los mejores resultados cuando se combina con la farmacoterapia, por lo que la asociación de ambos tipos de tratamiento se considera el gold standard8. En pacientes con depresión no se han realizado revisiones sistemáticas que comparen las e cacia de los distintos tratamientos de deshabituación tabáquica. En esta población los estudios más relevantes que se han realizado son comparando los siguientes tipos de tratamiento: – Consejo breve + TSN vs consejo y placebo: abstinencia del 15,1% y 5,7% respectivamente (p=0,01)9. – Tratamiento antidepresivo + terapia conductual + TSN vs placebo + terapia conductual + TSN: los estudios de más calidad en este grupo fueron los siguientes: - Evins et al, (2008): comparaba la adicción de Bupropión a TSN y terapia conductual vs TSN, terapia conductual y placebo. Aunque la diferencia no fue signi cativa, se objetivó una tendencia favorable a la adicción de Bupropión10. - Saules et al, (2004): en este caso valoraron la adicción de Fluoxetina a los tratamientos antes citados, con resultados similares al caso anterior11. Por tanto, no hay evidencia que muestre una mayor respuesta a la adicción de un antidepresivo a otros tratamientos con e cacia demostrada en pacientes con depresión. Otras preguntas que se plantean son si hay diferencias en la consecución de la abstinencia tabáquica en pacientes con historia de patología depresiva según la situación psiquiátrica (síntomas de depresión actuales, antecedentes sin síntomas actuales, cuadro depresivo mayor, etc). En relación a ello sólo hay un estudio de la calidad su ciente, que es el citado previamente de Evins et al, en el que comparaban el uso de Bupropión frente a placebo, objetivando mayor e cacia del bupropión (p no signi cativa) excepto en el grupo con síntomas depresivos actualmente10.

En cuanto a posibles diferencias en pacientes depresivos según el sexo no hay estudios que lo aclaren12,13. Así como tampoco lo hay en relación a la realización del tratamiento para abstinencia tabáquica y antidepresivo de forma secuencial o concurrente14. La evidencia sugiere que no es necesario curar la depresión antes de iniciar el tratamiento antitabaco, aunque, como se citaba previamente, sí se recomienda esto en pacientes con depresión mayor sintomática no controlada9,14. No hay estudios que valoren el uso de vareniciclina en estos pacientes. Su uso se ha asociado a depresión, agitación, ideas suicidas y suicidio, por lo que no es de primera elección en estos casos, requiriendo durante su uso una monitorización adecuada de síntomas relacionados con cambios del estado de ánimo y conducta9. Como conclusiones, debemos considerar que en el tratamiento de los pacientes con antecedentes de depresión mayor o con estabilidad clínica, se puede utilizar cualquiera de los fármacos considerados de primera línea. No existen evidencias que demuestren que la indicación de tratamiento antidepresivo en pacientes con antecedentes mejore las tasas de éxito cuando se utilizan de forma pro láctica en el proceso de tratamiento de tabaquismo en pacientes con depresión mayor9,14. Por tanto, el tratamiento recomendado en pacientes con depresión es el siguiente: – 1ª elección: Bupropión. – 2ª elección: TSN. – 3ª elección: Vareniciclina. En estos pacientes se deben tener las siguientes precauciones: tratar siempre pacientes con patología estable, monitorizar al paciente y emplear estrategias conductuales intensas. En casos refractarios se puede usar la asociación de TSN y bupropión4,8.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO En la mayoría de los estudios existentes en pacientes fumadores con patología depresiva no se describen datos en relación a los efectos secundarios. En los casos en los que sí se valoran estos efectos adversos, se compara principalmente la utilización de antidepresivos en asociación con otros tratamientos antitabaco frente a la monoterapia. Se observa una mayor frecuencia de eventos adversos cuando se asocia el antidepresivo.

En la mayoría de los casos se trata de efectos adversos leves como cefalea, insomnio, náuseas, sequedad, aumento de ansiedad, etc9. Al analizar los cambios en los síntomas depresivos durante el tratamiento antitabaco, se observa en la mayoría de los casos que no hay diferencias signi cativas, objetivándose no obstante una tendencia a cambios favorables en la sintomatología, principalmente cuando se asocia terapia conductual en el tratamiento3,7. Analizando los grupos de fármacos, la utilización de TSN en pacientes psiquiátricos fumadores se puede recomendar con evidencia cientí ca C. Se recomienda en estos casos la utilización de TSN a altas dosis y la prolongación del tiempo de tratamiento durante más de 14 semanas. El uso asociado de TSN y Bupropión puede aumentar el riesgo de hipertensión arterial. En un ensayo clínico que incluía a 250 pacientes (la mayoría con diagnóstico previo de hipertensión arterial), se observó que el 6.1% de los pacientes que usaron esta terapia combinada desarrollaron hipertensión refractaria al tratamiento, frente al 2,5% de los pacientes tratados sólo con Bupropión, el 1,6% de los tratados sólo con TSN y el 3,1% tratado con placebo. Por ello, se recomienda en estos pacientes una monitorización más estrecha de las cifras de tensión arterial15. El uso de Bupropión se ha asociado a riesgo de convulsiones dosis- dependiente. La incidencia de convulsiones es aproximadamente del 0,1% con dosis entre 300 a 450 mg/día, pero aumenta casi diez veces con dosis entre 450 y 600 mg. El riesgo puede aumentar con la administración concomitante de Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs), neurolépticos, estimulantes del SNC, opioides, antidepresivos Tricíclicos, esteroides sistémicos, y cualquier sustancia que disminuya el umbral convulsivo (carbapenems, agentes colinérgicos, uorquinolonas, interferón, cloroquina, me oquina, teo linas, etc). Por ello se debe tener especial precaución con su uso ante la utilización simultánea de sustancias que disminuyan el umbral convulsivo, principalmente en ancianos y pacientes con antecedentes de convulsiones o factores de riesgo para las mismas (trastornos metabólicos, infecciones del SNC, traumatismo craneal, tumor cerebral, cirrosis hepática, abuso de alcohol o sustancias sedantes, adicción a opiáceos, cocaína, estimulantes, diabetes tratada con agentes hipoglucemiantes o insulina)4,8,15. Asimismo, Bupropión debe suspenderse de forma de nitiva en aquellos pacientes que experimenten una crisis convulsiva durante el tratamiento.

El efecto adverso más común de la Vareniciclina son las náuseas, alteraciones del sueño, cefalea, etc. Suelen producirse al inicio del tratamiento y van desapareciendo con el tiempo. En relación a síntomas neuropsiquiátricos, se han observado cambios de humor, ansiedad, síntomas depresivos, pensamientos suicidas, intento de suicidio y suicidio. Aunque se desconoce en este momento si estos efectos se deben al fármaco, a la abstinencia de la nicotina u otras causas, es muy importante la monitorización en este sentido de los pacientes que usan vareniciclina, especialmente si tienen antecedentes de depresión u otra patología psiquiátrica. No obstante, estos eventos también ocurren en pacientes que siguieron fumando, y en pacientes con y sin antecedentes de patología depresiva. La seguridad y e cacia de la Vareniciclina en pacientes con antecedentes de patología psiquiátrica grave (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión severa) no se ha demostrado. Por ello es necesario monitorizar estrechamente a los pacientes que toman Vareniciclina, y suspenderlo en caso de que aparezcan síntomas graves o ideas suicidas. El tratamiento combinado de Vareniciclina y TSN se ha asociado con un aumento de efectos secundarios. En un estudio se observó una mayor incidencia de náuseas, cefalea, mareo, dispepsia, etc; así como una mayor tasa de abandono del tratamiento (36% frente al 6%), comparado con TSN sóla15,16.

CONCLUSIONES Aunque son pocos los estudios especí camente dirigidos a pacientes fumadores con patología depresiva, tenemos la su ciente evidencia para a rmar que: – La prevalencia de tabaquismo en pacientes con depresión es muy elevada. – La di cultad para conseguir la abstinencia es mayor en estos pacientes, aunque con el tratamiento adecuado se pueden conseguir unas cifras muy similares a la población general. – El tratamiento tiene algunas peculiaridades con respecto a la población general. – Las interacciones entre medicamentos dirigidos a la patología psiquiátrica, por la alteración de su farmacocinética, debe ser tenida en cuenta. – Estos pacientes requieren un control y un soporte más estrecho durante el tratamiento. Todo ello nos debe hacer pensar en la importancia de realizar estudios en el futuro dirigidos a esta población,

Prevención del

Tabaquismo

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con el n de esclarecer el tratamiento más adecuado, de nir los posibles efectos secundarios y conocer la evolución de la patología psiquiátrica en el contexto del tratamiento para el cese del hábito tabáquico, de forma que podamos dar una cobertura más adecuada en el tratamiento a estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA 166

1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud de España. Madrid 2006. 2. Baldwin D, et al. An Atlas of Depression. 2002. Southampton UK. The Parthenon Publishing Group. 3. Lasser K et al. Smoking and mental illness. A population-based prevalence study. JAMA. 2000;284:26062610. 4. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Traducción al castellano: Guía del tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. 5. Hughes JR. Smoking and Suicide: A Brief Overview. Drug Alcohol Depend. 2008;(1)98:169-178. 6. Guadarrama L. et al. Bases neuroquímicas y neuroanatómicas de la depresión. Departamento de Biología Celular y Fisiología. Instituto de Investigaciones Biomédicas. UNAM. 2004.

7. Hughes JR. Depression during tobacco abstinence. Nicotine Tob Res. 2007;9:443-446. 8. Barrueco Ferrero et al. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. 4ª Ed. 2009. 9. Gierisch, JM et al. Comparative effectiveness of smoking cessation treatments for patients with depression: a systematic review and meta-analysis of the evidence. Department of Veterans Affairs; Washington. 2010. 10. Evins AE et al. A controlled trial of Bupropion added to Nicotine patch and Behavioral therapy for smoking cessation in adults with unipolar depressive disorders. J Clin Psychopharmacol 2008;28:660-6. 11. Saules KK et al. Double blind placebo-controlled trial of uoxetine in smoking cessation treatment including nicotine patch and cognitive behavioral group therapy. Am J Addict 2004;13:438-46. 12. Holahan CK et al. Depressive Symptoms and Smoking in Middle-Aged and Older Women. Nic Tob Res. 2011, April. 13. Smith SS et al. Targeting smokers at increased risk for relapse: Treating women and those with a history of depression. Nic Tob Res. 2003;5:99-109. 14. Glassman AH et al. Smoking cessation and the course of major depression: a follow up study. Lancet 2001;357:1929-32. 15. Hays JT et al. Adverse effects and tolerability of medications for the treatment of tobacco use and dependance. Drugs. 2010;70:2357-72. 16. Faessel HM et al. A review of the clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of varenicline for smoking cessation. Clin Pharmacokinet. 2010;49:799-816.

Carta al Director

¿Dónde se debe tratar el tabaquismo en la EPOC? 167

Sr Director,

Si acudimos a las principales normativas o guías terapéuticas de la EPOC, el espacio dedicado al tratamiento del tabaquismo en la EPOC es escaso, aunque también hay que decirlo, en las últimas se presta mayor atención, pero no nos aportan luces para aclarar la cuestión planteada. Con respecto a criterios de actuación en materia de tabaquismo en el paciente EPOC, el documento sobre Estrategia en EPOC del SNS nos remite al apartado “criterios de derivación y retorno del paciente estable” tal y como hace referencia el documento de consenso de distintas sociedades, recomendando derivar a consultas especializadas a pacientes EPOC con fracasos previos y comorbilidades. Sin embargo, de todos es sabido las características diferenciales1 del paciente fumador con EPOC frente al resto de fumadores sin limitación crónica al ujo aéreo y que di cultan su cesación, y son: mayor dependencia física por la nicotina; mayor % de recaídas durante el primer año; mayor nivel de CO en aire espirado y diferente patrón de inhalación que potencia el círculo vicioso de la in amaciónlimitación al ujo aéreo; menor grado de motivación a medida que aumenta la gravedad funcional; mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos (sobre todo, depresión); 1 de cada 4-5 pacientes fumadores con EPOC han hecho >3 intentos de cesación sin éxito; el 50% está en fase de precontemplación; importante comorbilidad asociada que afecta sobre el pronóstico y morbimortalidad global fundamentalmente si se perpetúa en su hábito de fumar, etc.. Por todo lo comentado anteriormente el Sistema Nacional de Salud dispone de un modelo de asistencia al fumador2 y nosotros lo hemos extrapolado al fumador con EPOC, fundamentado en 2 premisas: tratamientos e caces y coste efectivos, y la intervención debe estar adaptada a cada fumador.

En este sentido, SEPAR propuso un modelo basado en 2 niveles asistenciales: un nivel 1 ó básico, donde realizar intervención mínima a todos los pacientes que acuden a consulta médica, y por lo tanto, el marco ideal es Atención Primaria (AP) por su accesibilidad y continuidad; y un nivel 2, que ha de ejercerse sobre fumadores con características especí cas, en los que el abandono del tabaco es absolutamente imprescindible y que exige, por su complejidad, un tiempo, recursos mínimos y unos conocimientos especiales que en atención primaria no se puede disponer dada su importante sobrecarga asistencial, y que son fundamentales para realizar un abordaje global a este subgrupo de pacientes. Este segundo nivel debe establecerse y desarrollarse en consultas o en unidades especializadas en tabaquismo (UET), asentadas en el ámbito de la Atención Especializada (AE). De todos es conocida la importancia de la promoción y prevención en el tabaquismo, por ello A. Pérez Trullén, et al3. determinaron 3 niveles de prevención, los 2 primeros dirigidos a reducir la incidencia e inicio precoz del tabaquismo, y diagnóstico temprano e inmediata interrupción y tratamiento, y un 3º nivel encaminado a frenar la evolución de la historia natural del tabaquismo, disminuir la morbimortalidad derivada de ésta, y es el objetivo de todo fumador con una enfermedad relacionada con el tabaquismo. Por lo tanto se debe evaluar, dónde realmente es más efectivo abordar el tabaquismo en el paciente EPOC. Pues en relación a esto, se ha demostrado que la AE en el hospital y los centros jerarquizados de especialidades constituyen la entidad sanitaria por excelencia, donde además de realizar el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y enfermedades relacionadas con su consumo, se debería llevar a cabo la prevención de éstas, y primordialmente la modi cación de los estilos de vida, como es el tabaquismo. Se ha comprobado que las intervenciones realizadas sobre el consumo de tabaco desde la AE en sus consultas monográ cas consiguen mayores tasas de abandono que en la AP. Y ésto ya se observó en 1990, en 2 grandes ensayos realizados por

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la British Thoracic Society4. En un estudio recientemente publicado por Brose, West et al5, se ha analizado los factores que in uyen en la e cacia de un servicio en la cesación tabáquica. Se analizaron 127.000 tratamientos en los distintos centros de esta red entre 2009 y 2010 y se evaluó las características de la intervención y las tasas de éxito, analizando el lugar de intervención (AP, AE y farmacias), y el tipo de apoyo, fundamentalmente. El outcome principal fue la abstinencia a las 4 semanas después de dejar de fumar. Obteniéndose que hay una variación considerable en las tasas de éxito entre los distintos niveles asistenciales, al observarse que las intervenciones realizadas en las clínicas especializadas fue más exitosa que en AP (OR 0.80, p 0.037). También recientemente, y más concretamente en el congreso nacional SEPAR de este año el Dr. Jiménez y cols. nos presentaron los resultados del grupo de pacientes fumadores EPOC que recibieron tratamiento de deshabituación, obteniendo un % de abstinencia absoluta a los 6 meses del 48.5%. También desde AE se pueden realizar otro tipo de intervenciones sobre el paciente fumador con EPOC, especialmente cuando ingresan por una agudización de EPOC, ya que la Revisión Cochrane de 2007 (Rigotti, et al)6 reveló que la intervención intensiva en pacientes hospitalizados (contacto con enfermos durante su ingreso más seguimiento durante al menos 1 mes) se asoció a una tasa de abandono signi cativamente mayor que otras condiciones control (OR = 1,65, IC del 95% = 1,44-1,90). Por todo ello, podemos decir que la AE constituye el nivel asistencial por excelencia y más e caz donde tratar la deshabituación tabáquica del paciente EPOC, a pesar de que las características diferenciales de este subgrupo de pacientes di cultan su cesación.

BIBLIOGRAFÍA 1. Donald P. Tashkin, R.P. Murray. Smoking cessation in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine 2009;103:963-74. 2. J. I. de Granda Orive, F. Carrión, S. Alonso, F.L Marquez, J.A. Riesco, Í. Sampalo, et al. Atención y prestación en materia de tabaquismo. Archivos de Bronconeumologia 2006;42:600-4. 3. A. Pérez Trullén, I. Herrero, ML Clemente, L. Escosa. Abordaje de la prevención y el tratamiento del tabaquismo:¿a quién, cuándo y cómo realizar la deshabituación tabáquica? Archivos de Bronconeumol 2004;40(Supl 3):63-73. 4. Research Committee of the British Thoracic Society. Smoking cessation in patients: two further studies by the British Thoracic Society. Thorax 1990;45:835-40. 5. Leonie S Brose, Robert West, Máirtin S McDermott, Jennifer A Fidler, Emma Croghan, Andy McEwen. What makes for an effective stop-smoking service? Thorax 2011;66:924-26. 6. Nancy Rigotti, M. R. Munafo,F. Stead. Interventions for smoking cessation in hospitalized patients. Review Cochrane 2007.

José Carlos Serrano Rebollo, América Gil Fuentes, Diego G. Rojas Tula Servicio de Neumología. Hospital Nª Sª del Prado. Talavera de la Reina (Toledo) E-mail: jcsr1209@gmail.com

Carta al Director

Vareniclina y sus efectos adversos

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Sr. Director: Queremos aportar algunos datos propios en relación al artículo original “Resultados de un programa de tratamiento con Vareniclina a largo plazo”, publicado en el Volumen 13, número 02, de esta Revista1, en particular en lo que re ere a efectos adversos de la droga. Durante el año 2010 quisimos comparar los efectos adversos de Vareniclina que encontrábamos en nuestra práctica, con los publicados en los ensayos clínicos originales de Gonzales D et al2 y Jorenby et al3, para lo cual, hicimos un estudio descriptivo lineal en la consulta ambulatoria en pacientes que consultaron motivados para dejar de fumar y que tenían indicación de tratamiento farmacológico por su grado de dependencia según test de Fagerström. La población de estudio fue de 135 pacientes de ambos sexos, mayores de edad, que recibieron tratamiento con Vareniclina durante 12 semanas. Iniciamos el análisis con el preconcepto de que los efectos adversos podían ser algo mayores que los publicados. Sin embargo, encontramos que el índice fue menor y sobre todo menor el porcentaje de discontinuidad de tratamiento por efectos adversos, sólo 5 pacientes abandonaron el tratamiento por efectos colaterales (8,6% para los ensayos clínicos vs. 3,7% en nuestra serie), 3 de los cuales, lo hicieron por náuseas (2,2%). De los 135 tratamientos, 61 correspondieron a varones (45,2%) y 74 a mujeres (54,8%). Setenta y dos pacientes reportaron algún tipo de efecto adverso lo que correspondió al 53,3% de la muestra, sin diferencias en ambos sexos. Los síntomas referidos fueron: náuseas en 35 casos (25,9%), vómitos en 2 (1,5%), 10 reportaron insomnio (7,4%), 4 sueños anormales (3,0%), 4 cefalea (3,0%), 2 dolor abdominal (1,5%), 5 meteorismo (3,7%), 9 distensión abdominal (6,7%) y 18, otros efectos (13,3%).

Como en la publicación de Jimenez Ruiz, et al.1, encontramos que los efectos más frecuentes fueron náuseas y alteraciones del sueño. Se encontró diferencia signi cativa con los ensayos clínicos en la frecuencia de efectos colaterales en general (78,8% vs. 53,3%) y en los síntomas: insomnio (14,9 y 14,3% vs 7,4%), sueños anormales (16,3 y 13,1% vs 2,96%) y mayor diferencia aún para cefalea (15,5 y 12,8% vs 2,96%), síntoma también poco referido en los pacientes tratados en la Unidad de Tabaquismo de Madrid. En nuestra experiencia, los efectos adversos también disminuyeron signi cativamente con la reducción de la dosis a 1 mg/día, lo que permitiría prolongar el tiempo de tratamiento en pacientes que lo requieran. Si bien no tenemos datos concretos para referir, es nuestra impresión que la discontinuidad, es menor cuando el paciente es informado previamente sobre los efectos colaterales eventuales. De poder comprobarlo, esto también sería útil a la hora de proponer tratamiento a largo plazo. Nuestros resultados nos permiten coincidir en el per l de seguridad de Vareniclina y el bajo porcentaje de abandono por efectos adversos, con alta adherencia a pesar de que en nuestro país los tratamientos no son gratuitos. Esto nos parece un hecho de suma importancia en momentos en que surgen cuestionamientos y dudas respecto a dicho per l de seguridad, situación que no se condice con lo que observamos cotidianamente en nuestra práctica médica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jimenez Ruiz C, Cristobal Fernandez M, López Gonzalez G, Cicero Guerrero A, Mayayo Ulibarri ML. Resultados de un programa de tratamiento con Vareniclina a largo plazo. Revista Prevención del Tabaquismo. SEPAR. 2011;13(2):65-69.

2. Gonzales D, Rennard S, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing C, et al. Varenicline, an alpha4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs SustainedRelease Bupropion and Placebo for Smoking Cessation. JAMA, 2006; 296(1):47-55. 3. Jorenby D, Hays T, Rigotti N, Azoulay S, Watsky E, Williams K, et al. Ef cacy of Varenicline, an alpha4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation. JAMA, 2006;296(1):56-63. 172

Susana Lühning1, Daniel Buljubasich2, Rogelio Pendino3 1

Neumóloga, Hospital Nacional de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina 2Neumólogo Sanatorio Nuestra Señora del Rosario, Rosario, Argentina. 3 Neumólogo, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina E-mail: S. Lühning (bix_@arnet.com.ar)

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ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de rmantes no sea superior a seis.

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo cientí co: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y especí ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signi cado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

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