Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 15, Número 1, enero/marzo 2013

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 15012013

Volumen 15 · Número 1 · Enero/Marzo 2013

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial Coste-efectividad de la vareniclina en el tratamiento del tabaquismo José Ignacio de Granda Orive, Juan Antonio Riesco Miranda Novedades en la normativa SEPAR sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPOC Carlos A. Jiménez Ruiz Originales

Fagerström tolerance questionnaire y heavy smoking index. ¿Cuál de los dos test es suficiente para determinar la dependencia en la clínica diaria?

Miguel Barrueco, Aldo-Mateo Torriachi, Javier Hernández Redero, Mercedes Sánchez-Barba, Miguel Torrecilla, Irene Alaejos, Juan Vitelio Tratamiento de tabaquismo en funcionarios de la salud en 11 centros de Atención Primaria Leonardo Véjar M., Gisella Medina, Ruth Ponce, Marcela Morales, Carmen Castillo, M. José Pozo, Juana Pavié, Juan Villena Revisión El tabaquismo como causante de infecciones respiratorias Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Marta Pérez Álvarez, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz Cartas al Director Tabaquismo y enfermedad inflamatoria intestinal Marcos García Rueda, Gema Luque López Necesidad de normativas específicas para el manejo del tabaquismo en fumadores con enfermedades pulmonares intersticiales Javier de Miguel Díez, Liliana Morán Caicedo, Barbara Quevedo Bautista Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Volumen 15 · Número 1 · Enero/Marzo 2013

15012013

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rodríguez Rodríguez (Madrid) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) C. Ruiz Martínez (Logroño) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) V. San Martín (Paraguay) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) F. Verra (Argentina) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) L. Webbe (Argentina)

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) D. Buljavasich (Rosario, Argentina) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) J.M. Chatkin (Brasil) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guerreros Benavides (Perú) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) E. López Gabaldón (Toledo) J. López García (Las Palmas) S. Lühning (Córdoba, Argentina) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Pau Pubil (Zaragoza) R. Pendino (Rosario, Argentina) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) S. Rávara (Portugal) A. Ramos Pinedo (Madrid)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1.

28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – separ@separ.es

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Barradas J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina G. Zabert Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F.J. Callejas Fernández F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de la Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodríguez M. Torrecilla García

Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) Consultores Eméritos C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)

Asma A. López Viña (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)

Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante) Vicesecretaria-Tesorera E. Bollo de Miguel (León)

Cirugía torácica J.L. Duque Medina (Valladolid) Enfermería y fisioterapia V. Macián Guisbert (Valencia) EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo) EPOC B. Alcázar Navarrete (Granada) Oncología J. Belda Sanchís (Barcelona) TRS-VM-CRC N. González Mangado (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)

SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Sociedades científicas integrantes

SOCALPAR M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

AIRE A. Cascales García (Baleares) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOCAMPAR J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)

COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)

SOGAPAR J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

NEUMOCAN L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR L. Paz (Murcia)

NEUMOMADRID J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

NEUMOSUR P.J. Romero Palacios (Granada)

SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR J.M. García García (Asturias)

Área Tabaquismo Coordinador S. Solano Reina (Madrid) Secretaria N. Altet Gómez (Barcelona) Vocales J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Coordinador para la web Dr. José Ignacio de Granda

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR S. Solano Reina (Madrid) N. Altet Gómez (Barcelona) J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 15012013 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 15 · Número 1 · Enero/Marzo 2013

sumario

Editorial

7 Coste-efectividad de la vareniclina en el tratamiento del tabaquismo

José Ignacio de Granda Orive, Juan Antonio Riesco Miranda 10 Novedades en la normativa SEPAR sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPOC

Carlos A. Jiménez Ruiz

Originales

13 Fagerström tolerance questionnaire y heavy smoking index. ¿Cuál de los dos test es suficiente para determinar la dependencia en la clínica diaria?

Miguel Barrueco, Aldo-Mateo Torriachi, Javier Hernández Redero, Mercedes Sánchez-Barba, Miguel Torrecilla, Irene Alaejos, Juan Vitelio 21 Tratamiento de tabaquismo en funcionarios de la salud en 11 centros de Atención Primaria Leonardo Véjar M., Gisella Medina, Ruth Ponce, Marcela Morales, Carmen Castillo, M. José Pozo, Juana Pavié, Juan Villena

Revisión

26 El tabaquismo como causante de infecciones respiratorias Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Marta Pérez Álvarez, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz

Cartas al Director

31

Tabaquismo y enfermedad inflamatoria intestinal Marcos García Rueda, Gema Luque López

33 Necesidad de normativas específicas para el manejo del tabaquismo en fumadores con enfermedades pulmonares intersticiales

Javier de Miguel Díez, Liliana Morán Caicedo, Barbara Quevedo Bautista 35

Normas de Publicación

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 15012013 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volume 15 · Number 1 · January/March 2013

summary

Editorial

7 Cost-effectiveness of varenicline in the treatment of smoking cessation

José Ignacio de Granda Orive, Juan Antonio Riesco Miranda 10 Novelties in the SEPAR guidelines on the treatment of smoking in COPD

Carlos A. Jiménez Ruiz

Original articles

13 The Fagerström tolerance questionnaire & the heavy smoking index. Which of them is necessary to assess the dependence in the clinical practice?

Miguel Barrueco, Aldo-Mateo Torriachi, Javier Hernández Redero, Mercedes Sánchez-Barba, Miguel Torrecilla, Irene Alaejos, Juan Vitelio 21 Treatment of smoking habit in public health officials in 11 Primary Care Centers Leonardo Véjar M., Gisella Medina, Ruth Ponce, Marcela Morales, Carmen Castillo, M. José Pozo, Juana Pavié, Juan Villena

Review

26 Smoking as cause of respiratory infections Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Marta Pérez Álvarez, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz

Letters to the Director

31

Smoking and inflammatory bowel disease Marcos García Rueda, Gema Luque López

33 Need for specific guidelines for the treatment of smoking habit in smokers with interstitial lung disease

Javier de Miguel Díez, Liliana Morán Caicedo, Barbara Quevedo Bautista 35

Publication norms

Editorial

Coste-efectividad de la vareniclina en el tratamiento del tabaquismo 7

J.I. de Granda Orive1, J.A. Riesco Miranda2 1Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid; 2Servicio de Neumología.

Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Introducción La salud, desde siempre, ha sido considerada un bien muy importante. No obstante, la disponibilidad de recursos para la asistencia sanitaria es limitada, no pudiéndose asumir una demanda que se muestra cada vez más exigente. El tabaquismo representa en la actualidad un problema sanitario de primera magnitud y es responsable de unos costes económicos enormes.

El desarrollo de una política eficaz de asistencia a los fumadores que desean dejar de fumar es un elemento esencial para abordar el control del tabaquismo y reducir sus efectos sobre la salud de la población. El incremento potencial en las tasas de abandono logrado se trasladará en beneficios directos a corto plazo en las personas que reciben la intervención1.

Existe un interés creciente en la evaluación de tecnologías y terapias sanitarias, ya que el crecimiento del gasto es exponencial y es financiado por fondos públicos, lo que resulta difícilmente sostenible; se busca optimizar los recursos. La economía ha desarrollado cuerpo de conocimiento para facilitar las decisiones sobre la inclusión o no de un avance médico/tecnológico en un entorno de recursos limitados. Por ello, el uso de evaluaciones económicas para apoyar la toma de decisiones en salud es una práctica que ha tomado cada vez más fuerza Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7º E, 28007 Madrid E-mail: igo01m@gmail.com Recibido: 12 de enero de 2013. Aceptado: 21 de enero de 2013.

Prev Tab. 2013; 15(1): 7-9

a nivel mundial. En este sentido, el análisis económico representa un valioso mecanismo que mejora la eficiencia de los procesos de distribución presupuestaria entre los distintos niveles de atención en salud. El principal propósito, por lo tanto, de una evaluación económica es promover el uso más eficiente de los recursos en un ambiente de escasez, y se define como un análisis comparativo de cursos alternativos de acción en cuanto a sus costos y consecuencias. Las evaluaciones económicas en salud se enfocan en las mediciones de efectividad y no eficacia, ya que lo relevante es la magnitud del efecto de una determinada intervención al ser implementada en condiciones rutinarias1-3.

Han demostrado ser coste-efectivas para el tratamiento del paciente fumador intervenciones como el consejo mínimo, el consejo breve y el consejo prolongado, la terapia sustitutiva con nicotina, el bupropion y la vareniclina, así como las terapias combinadas1. La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, del Ministerio de Sanidad y Consumo, publicó ya en 2003 un detallado informe en el que se concluía que el tratamiento de la dependencia del tabaco a través de los servicios asistenciales es coste-efectivo, hasta el punto de considerarse una referencia cuando se compara con otras intervenciones preventivas o asistenciales. Se estimó que con la aplicación de las diversas formas de intervención, tanto farmacológica como no farmacológica, el coste de un año de vida ganado se situaría entre unos cientos y pocos miles de euros, lo que las posicionaría como una referencia frente a otras intervenciones preventivas o asistenciales de nuestro sistema público. Las intervenciones breves se muestran muy eficientes, pero consideran también prioritaria la oferta de programas intensivos, así como

Prevención del

Tabaquismo

los fármacos de primera línea (en ese año, la nicotina sustitutiva y el bupropión) del momento para dejar de fumar2. Aunque vareniclina se incorporó recientemente al arsenal de primera línea para ayudar al paciente fumador a dejar de fumar, son ya numerosos los trabajos que analizan el coste-efectividad de una intervención realizada con este fármaco, habiéndose añadido últimamente nuevos estudios a los ya existentes en los inicios de la comercialización del fármaco5-9.

8

Vermer y cols.10 sobre la premisa de que diferentes factores pueden afectar al traslado de los resultados de coste-efectividad entre diferentes países, quisieron cuantificar el impacto de nueve causas potenciales de variación en coste-efectividad de tratamientos farmacológicos para dejar de fumar entre los Países Bajos, Alemania, Suecia, Reino Unido, Bélgica y Francia.

Los autores siguieron a una cohorte de fumadores que realizaron un intento de dejar de fumar sin ayuda y otro grupo que empleó terapia sustitutiva de nicotina (TSN), bupropion o vareniclina. Estudiaron el impacto entre países de la demografía, prevalencia del tabaquismo, mortalidad, epidemiología y el coste de las enfermedades debidas al tabaco, uso de recursos y coste de las terapias farmacológicas para dejar de fumar, utilidad y tasa de descuento del beneficio monetario incremental neto. Aunque el beneficio monetario neto de dejar de fumar fue positivo en todos los casos, existieron diferencias entre países en cuanto a tasas de descuento y epidemiología. Knight y cols.11 quisieron calcular el coste-efectividad de alargar 12 semanas el tratamiento con vareniclina para dejar de fumar. Los autores compararon los resultados de abstinencia al año entre vareniclina 12 + 12 semanas, vareniclina 12 semanas, bupropion 12 semanas y 12 semanas con placebo, obteniendo unas tasas de abstinencia anuales del 27,7, 22,9, 15,9 y 9,3%, respectivamente. Vareniclina 12 + 12 fue menos costoso y más efectivo que todas las otras estrategias utilizando el modelo BENESCO (Beneffits of Smoking Cessation Outcomes, modelo predictivo tipo Markov), con la excepción de vareniclina 12 semanas. Vareniclina 12 + 12 semanas fue una alternativa muy coste-efectiva con respecto a vareniclina 12 semanas, con incremento del coste de menos de 1.000 dolares por años de vida ganados ajustados por calidad (QALY). Por ello, los autores concluyen que alargar el tratamiento estándar de vareniclina otras doce semanas fue una alternativa muy coste-efectiva comparada con los tratamientos disponibles hasta la actualidad.

Wilson y cols.12 quisieron evaluar las consecuencias económicas y de salud de dejar de fumar en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Este ensayo clínico

aleatorizado y multicéntrico y multinacional comparó vareniclina más asesoramiento para dejar de fumar con asesoramiento únicamente y mediante un modelo de Markov fueron simuladas las consecuencias de dejar de fumar en cuanto a costes económicos y de salud en pacientes con patología cardiovascular estable. Los autores encontraron que la asociación entre vareniclina y asesoramiento se asoció a una ganancia en años de vida y años de vida ajustados por calidad en todos los países al compararlo con asesoramiento solo y placebo, siendo, por lo tanto, muy coste-efectiva desde el punto de vista de beneficio económico y del social.

Asimismo, se ha podido demostrar que vareniclina fue coste-efectiva como ayuda para dejar de fumar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en un trabajo desarrollado en varios países europeos (Reino Unido, Alemania, Francia, Grecia, Italia y España) mediante el empleo de un modelo de Markov, que fue desarrollado para determinar el coste-efectividad de vareniclina. El coste-efectividad fue determinado utilizando el coste incremental por años de vida ganados ajustados por calidad (QALY)13.

Recientemente, en una exhaustiva revisión sistemática, se examinó el coste-efectividad de los tratamientos no nicotínicos (vareniclina y bupropion) para ayudar a dejar de fumar. Fueron encontrados 10 estudios que empleaban todos ellos el modelo de Markov. Ocho de ellos emplearon el modelo BENESCO y en todos ellos vareniclina dominaba en coste-efectividad al bupropion. Los otros trabajos que no empleaban el modelo BENESCO también observaron que la vareniclina era coste-efectiva14.

Igualmente, se ha podido comprobar el coste-efectividad de la vareniclina, comparada con el resto de los tratamientos disponibles para ayudar a dejar de fumar sobre un horizonte de 10 años en una población adulta de América Central y el Caribe15. Los autores compararon vareniclina con bupropion y TSN e incluyeron un grupo que no recibió ayuda. Utilizaron para medir la efectividad los años de vida ganados y los años ganados de vida ajustados por calidad (QALY). Los autores encontraron que vareniclina reducía la morbilidad, mortalidad y los costes en salud debidos al consumo de tabaco en todos los países donde se desarrolló el estudio. En el brazo de vareniclina, la mortalidad en cuanto a muertes debidas al consumo de tabaco se redujo al compararlo con bupropion, TSN y el brazo sin ayuda. El coste neto medio por un abstinente adicional demostró que vareniclina fue coste-ahorrador al compararlo con los otros tratamientos disponibles; además, vareniclina obtuvo un mayor número de años de vida ganados y de QALY en cada país, siendo la

falta de ayuda el que menos ganancia consiguió. Vareniclina fue la estrategia de tratamiento más coste-efectiva. Al igual que en el trabajo anterior en América y como ya se ha comentado8-10,12 previamente en esta revisión, en todos los estudios realizados en Europa se ha encontrado que vareniclina es un tratamiento coste-efectivo; recientemente, se ha comunicado este mismo hecho en un estudio realizado en Grecia16, en el que comparaban vareniclina con bupropion, TSN y con pacientes fumadores a los que no se les aportó ayuda para dejar de fumar. La conclusión es definitiva: vareniclina reduce el coste del efecto del tabaco sobre la salud en los Sistemas Nacionales de Salud.

Asimismo, Javitz y cols.17 calcularon las diferencias en coste-efectividad de tres modalidades diferentes de intervención conductual en tabaquismo, empleando vareniclina como tratamiento farmacológico en un estudio aleatorizado. Los fumadores fueron aleatorizados a consejo a través de página web, consejo proactivo telefónico o la combinación de los dos. Todos los participantes recibieron un tratamiento estándar de 12 semanas de vareniclina. Todas las intervenciones fueron coste-efectivas en años de vida ganados y años de vida ganados ajustados por calidad, siendo la más coste-efectiva la intervención realizada a través de Internet.

Como conclusión, no cabe ninguna duda desde hace ya unos años de la efectividad y seguridad de vareniclina para ayudar a dejar de fumar, pero ahora, además, resulta ser coste-efectivo en cuanto a eficiencia y utilidad económica.

Bibliografía 1. Lorza Blasco JJ. Análisis del coste-efectividad de las intervenciones en tabaquismo En: Jiménez Ruiz CA y Karl O. Fagerström KO. Tratado de Tabaquismo. 3ª ed.

Madrid: Grupo Aula Médica, S. L., 2012. p. 459-71.

2. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS).

Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Madrid, 2003. Disponible en http://www.isciii.es/aets.

3. Zarate V. Evaluaciones económicas en salud: conceptos básicos y clasificación. Rev Med Chile. 2010; 138 (Supl 2): 93-7.

4. Annemans L, Nackaerts K, Bartsch P, Prignot J, Marbaix S. Cost effectiveness of varenicline in Belgium, compared with bupropion, nicotine replacement therapy, Brief Counselling and Unaided Smoking Cessation A BENESCO Markov Cost-Effectiveness Analysis. Clin Drug Investig. 2009; 29: 655-65.

5. Linden K, Jormanainen V, Linna M, Sintonen H, Wilson K, Kotomäki T. Cost-effectiveness of varenicline versus bupropion and unnaided cessation for smoking cessation in a cohort of finnish adult smokers. Curr Med Res Opin. 2010; 36: 549-60.

6. Hoogendoorn M, Welsing P, Rutten-van Mölken MP Cost-effectiveness of varenicline compared with bupropion, NRT, and nortriptyline for smoking cessation in the Netherlands. Curr Med Res Opin. 2008; 24: 51-61.

7. Bolin K, Mörk AC, Wilson K. Smoking-cessation therapy using varenicline: the cost-utility of an additional 12-week course of varenicline for the maintenance of smoking abstinence. J Eval Clin Pract. 2009; 15: 478-85.

8. Bolin K, Wilson K, Benhaddi H, de Nigris E, Marbaix S, Mork AC et al. Cost-effectiveness of varenicline compared with nicotine patches for smoking cessation--results from four European countries. Eur J Public Health.

2009; 19: 650-4.

9. Fernández de Bobadilla Osorio J, Sánchez-Maestre C, Brosa Riestra M et al. Análisis coste-efectividad de vareniclina (champix®)en el tratamiento del tabaquismo en España. An Med Interna. 2008; 25: 342-8.

10. Vermer P, Rutten-van Mölken MP. Crossing borders: factors affecting differences in cost-effectiveness of somoking cessation interventions between European countries. Value Health. 2010; 13: 230-41.

11. Knight C, Howard P, Baker CL, Marton JP. The cost-effectiveness of an extended course (12 + 12 weeks) of varenicline compared with other available smoking cessation strategies in the United States: an extension and update to the BENESCO model. Value Health. 2010; 13: 209-14.

12. Wilson K, Hettle R, Marbaix S, Díaz Cerezo S, Ines M, Santoni L et al. An economic evaluation based on a randomized placebo-controlled trial of varenicline in smokers with cardiovascular disease: results for Belgium, Spain, Portugal and Italy. Eur J Prev Cardiol. 2012; 19: 1173-83.

13. Lock K, Wilson K, Murphy D, Riesco JA. A cost-effectiveness model of smoking cessation based on a randomised controlled trial of varenicline versus placebo in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Expert Opin Pharmacother. 2011; 12: 2613-26.

14. Mahmoudi M, Coleman CI, Sobieraj DM. Systematic review of the cost-effectiveness of varenicline vs. bupropion for smoking cessation. Int J Clin Pract. 2012; 66: 171-82.

15. Lutz MA, Lovato P, Cuesta G. Cost-effectiveness analysis of varenicline versus existing smoking cessation strategies in Central America and the Caribbean using BENESCO model. Hosp Pract (Minneap). 2012; 40: 24-34.

16. Athanasakis K, Igoumenidis M, Karampali E, Vitsou E, Sykara, Kyriopoulos J. Cost-effectiveness of varenicline versus bupropion, nicotine replacement therapy, and unaided cessation in Greece. Clin Ther. 2012; 34: 1803-14.

17. Javitz HS, Zbikosski SM, Deprey M, McAfee TA, McClure JB, Richards J et al. Csot-effectiveness of varenicline and three different behavioural treatment formats for smoking cessation. Transl Behav Med. 2011; 1: 182-90.

Prevención del

Tabaquismo

9

Editorial

Novedades en la normativa SEPAR sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPOC 10

C.A. Jiménez Ruiz Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid.

Recientemente se ha publicado la Normativa SEPAR sobre Tratamiento del Tabaquismo en la EPOC1,2. Se trata de una nueva normativa SEPAR que debería tener una importante repercusión sobre la asistencia clínica que se oferta a este grupo de fumadores.

Aunque es bien conocida la íntima relación entre el consumo del tabaco y el desarrollo de EPOC, y entre el abandono del mismo y la detención de la progresión de esta enfermedad, no son muchos los trabajos que se han publicado sobre tratamiento del tabaquismo en la EPOC y no existe ninguna normativa de ninguna sociedad cientifica que aborde este interesante tema3,4.

Por ello, esta nueva Normativa de SEPAR es la primera Normativa que aparece en el panorama científico mundial sobre este asunto.

A continuación se exponen los aspectos más novedosos de esta normativa.

El documento aborda no solo aspectos relacionados con el tratamiento, sino también con el diagnóstico del tabaquismo en este grupo de sujetos. Una de las innovaciones más destacadas es que se propone que el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo en los fumadores con EPOC de reciente diagnóstico sea Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. C/ Conde de Peñalver, 96.

Madrid 28006 E-mail: victorina@ctv.es Recibido: 20 de febrero de 2013. Aceptado: 28 de febrero de 2013.

Prev Tab. 2013; 15(1): 10-12

diferente del que se hace en aquellos con EPOC previamente diagnosticada. Esta es una innovación que va a contribuir a que la atención sanitaria que se oferta a estos sujetos sea más ajustada a sus necesidades. Es bien conocido que alrededor del 50% de los pacientes con EPOC ya diagnosticada siguen fumando a pesar de saber que el consumo de tabaco ha provocado su enfermedad y está influyendo negativamente en la curación y evolución de la misma5,6. Este grupo de sujetos ha recibido consejo de abandono de tabaco en múltiples ocasiones y está cansado de “oír siempre la misma canción” en lo relacionado con el abandono del tabaco. La normativa propone para este grupo de fumadores un abordaje diferente, más empático, más sensible con el punto de vista del paciente y desde luego más activo por parte del profesional sanitario. No hay que olvidar que muchos de estos fumadores tienen un alto grado de dependencia física por la nicotina y que muchos de ellos han realizado varios intentos de abandono del tabaco, pero que siempre han resultado sin éxito7,8. La normativa propone que este grupo de fumadores reciba tratamiento farmacológico intenso para ayudarles a dejar de fumar. Se proponen alternativas terapéuticas como la utilización de terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en altas dosis, utilización de TSN o de vareniclina durante 4 semanas previas al día D, la combinación de diferentes fármacos o la prolongación de los tratamientos farmacológicos durante más de 12 semanas1,2. El cambio en la forma de dar el mensaje, el cambio en los contenidos del mismo y el nuevo abordaje con fármacos que se proponen para este grupo de pacientes contribuirá a que sus posibilidades de dejar de fumar se incrementen en un nuevo intento.

Otro aspecto sobresaliente de la normativa es que se dan recomendaciones eminentemente prácticas sobre el abordaje cognitivo-conductual de estos pacientes en su proceso de abandono del consumo del tabaco. En este sentido hay que destacar que todas las recomendaciones que se especifican pueden ser realizadas por profesionales sanitarios con conocimientos en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, pero que no es necesario que sean auténticos expertos en este tema. Es de destacar la recomendación de que se debe utilizar la “edad pulmonar” con fines motivadores. Efectivamente, un estudio inglés ha evaluado la eficacia para incrementar la motivación para dejar de fumar que tiene decir a los pacientes su edad pulmonar. Para ello, realizó un análisis en el que un grupo de pacientes recibió los datos de su espirometría y otro grupo recibió los mismos datos, pero se les acompañó de su “edad pulmonar”.

Los resultados fueron llamativos: al año de seguimiento la abstinencia en el grupo control fue del 6,4% y en el grupo que supo su “edad pulmonar” alcanzó el 13,6% (diferencia: 7,2%, P=0,005, 95% intervalo confianza 2,2-12,1%; número de pacientes que se necesita tratar: 14). El coste por abstinente fue de 366 euros9.

El documento destaca la gran relevancia que los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con EPOC deben atribuir al diagnóstico y al tratamiento del tabaquismo. Para ello, la normativa propone que en los fumadores con EPOC se concreten visitas de revisión con el único objetivo de abordar el abandono del consumo del tabaco. Además, se recomienda una determinada pauta de seguimiento para estos pacientes (se deberían estipular citas para la 1, 2, 8, 12, 16 y 24 semanas después del día D) y se enfatiza sobre la necesidad de que el sujeto sienta y note como todo el equipo de profesionales sanitarios que le atiende se pone a su disposición para ayudarle a dejar de fumar.

En este sentido, es muy recomendable, además de decírselo al paciente, escribirle cartas personales o e-mails o, incluso, enviarle SMS. Otra novedad que se puede leer en esta normativa es la necesidad de que los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes valoren ciertos aspectos que han pasado desapercibidos en algunas ocasiones: la valoración de la autoeficacia, la de la autoestima e, incluso, la de la depresión son importantes y, en ocasiones, son reveladoras de las causas que podrían llevar a que estos sujetos continúen fumando a pesar de saber que ello les perjudica seriamente. Se propone la utilización de escalas análogo-visuales para la medición de la autoeficacia y de la motivación. La utilización de este tipo de escalas ha demostrado ser mucho más fácil

y sencillo para los pacientes y, probablemente, tenga mejor discriminación cualitativa que los test utilizados anteriormente10.

Por último, es necesario destacar que la normativa recomienda la utilización de tratamiento farmacológico para dejar de fumar, aun en aquellos que no se muestran dispuestos a realizar un serio intento de abandono de consumo de tabaco. Recientemente se han publicado estudios que demuestran que fármacos como la vareniclina y la TSN son eficaces para ayudar a dejar de fumar, utilizados en fumadores que no querían dejar de fumar por completo y que solo querían reducir el número de cigarrillos que consumían11,12.

Resumiendo, el Área de Tabaquismo de la SEPAR ha publicado unas nuevas recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en la EPOC. Estas recomendaciones son las primeras publicadas por una sociedad científica que aborda un tema de tanta relevancia. Los aspectos más novedosos de estas recomendaciones son: a) el distinto abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo que deben tener los fumadores con EPOC de reciente diagnóstico y el que deben tener los fumadores con EPOC previamente diagnosticada, b) se destaca la importancia de comunicar la edad pulmonar a los pacientes como método de incrementar su motivación para dejar de fumar, c) se dan pautas clínicas sencillas para poder establecer una adecuado abordaje cognitivo-conductual en estos pacientes, d) se propone establecer una pauta de consultas de revisión para hacer un seguimiento específico de abandono del consumo del tabaco, e) se enfatiza sobre la relevancia de analizar aspectos como la autoeficacia y la autoestima, así como la depresión y f) se recomienda la utilización de vareniclina o TSN en aquellos fumadores que no quieren dejar de fumar, pero se muestran dispuestos a reducir.

Bibliografía 1. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, Signes-Costa Miñana J, Solano Reina S et al. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Normativa SEPAR Nº 60. http://issuu.com/separ/docs/normativa_60?mode=window&backgroundColor=%23222222 Acceso: 10 de febrero de 2013.

2. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, Signes-Costa Miñana J, Solano Reina S et al. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Normativa SEPAR Nº 60. Arch Bronconeumol 2013. En prensa.

3. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977; 1: 1645-8.

Prevención del

Tabaquismo

11

12

4. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org/ 5. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez Ruiz CA, Villasante C, Masa F et al. Geografic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Chest. 2000; 118: 981-9.

6. Pozo F, Álvarez CJ, Castro A, Melero C, Capelastegui A, Esteban C et al. Auditoría clínica de los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC en España (estudio AUDIPOC): método y organización del trabajo.

Arch Bronconeumol. 2010; 46: 349-57.

7. Jiménez-Ruiz CA, Masa J, Miravitlles M, Gabriel R, Villasante C, Viejo JL et al. Smoking characteristics: differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest. 2001; 119: 1365-70.

8. Jiménez-Ruiz CA, Miravitlles M, Sobradillo V. Can cumulative tobacco consumption, FTND score, and

carbon monoxide concentrations in expired air be predictors of chronic obstructive pulmonary disease? Nicotine Tob Res. 2004; 6: 649-53.

9. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit ramdomised controlled trial. BMJ. 2008; 336: 598-600.

10. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health behaviour change: a guide for practitioners. London: Churchill Livingstone; 1999.

11. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, Gratziou C, Jiménez-Ruiz C, Nardini S et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J. 2007; 29: 390-417.

12. Hughes J, Rennard S, Fingar J, Talbot SK, Callas PW, Fagerstrom KO. Efficacy of varenicline to prompt quit attempts in smokers not currently trying to quit: a randomized placebo-controlled trial. Nic Tob Res. 2011; 13: 955-64.

Original

Fagerström tolerance questionnaire y heavy smoking index. ¿Cuál de los dos test es suficiente para determinar la dependencia en la clínica diaria?

13

M. Barrueco1,2,3, Aldo-Mateo Torriachi2, J. Hernández Redero2, M. Sánchez-Barba1, M. Torrecilla4, I. Alaejos2, J. Vitelio2 Universidad de Salamanca; 2Servicio de Neumología Hospital Universitario Salamanca; 3Instituto Investigación Biomédica Salamanca; 4Centro de Salud San Juan. Salamanca.

1

RESUMEN

Objetivo. Conocer la correlación existente entre el Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) y el Heavy Smoking Index (HSI) para la valoración de la dependencia de la nicotina en la práctica clínica habitual.

Métodos. Estudio prospectivo realizado durante el año 2010 en una consulta hospitalaria y en una de atención primaria. Se incluyeron en el estudio 792 fumadores, 437 (55,18%) hombres y 355 (44,82%) mujeres con una edad media de 45,3 {13} y 38,6 {11,8} años, respectivamente. Para valorar la correlación existente entre ambos test se ha utilizado el coeficiente de correlación de Spearman.

Resultados. El consumo medio de cigarrillos/día fue de 25,0 y la concentración media de CO de 19,14 ppm. El valor medio del FTNC fue de 7,12 y del HSI 4,39. Ambos test presentan una alta correlación con un coeficiente de Spearman de 0,82 (p=0,000), que es

significativa en los grupos con alta y baja dependencia (p=0,000), pero no en el grupo con dependencia moderada (p=0,176). La correlación en función del género fue alta tanto para hombres (r=0,771) como para mujeres (r=0,881). La correlación por grupos de edad fue alta para los tres grupos etarios estudiados: <25 años (r=0,828), 25-49 años (r=0,813) y >50 años (r=0,796).

Conclusiones. Existe una buena correlación global entre el Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) y el Heavy Smoking Index (HSI), que no se modifica en función de variables como edad o género. Por niveles de dependencia, la correlación es buena en pacientes con dependencia alta o moderada y no significativa en el grupo con dependencia moderada.

Palabras clave: Dependencia; Nicotina; Fagerström Tolerance Questionnaire; Heavy Smoking Index.

ABSTRACT

Correspondencia: Dr. Miguel Barrueco. Departamento de Medicina.

Universidad de Salamanca. C/ Alfonso X “El sabio” s/n.

37007 Salamanca E-mail: mibafe@usal.es

Objective. To know what is the correlation between Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) and the Heavy Smoking Index (HSI) in order to examine nicotine dependence in current clinical practice.

Recibido: 10 de diciembre de 2012 Aceptado: 4 de enero de 2013.

Prev Tab. 2013; 15(1): 13-20

Methods. Prospective study made in 2010’s tobacco specific medical clinic and primary care. It includes

Prevención del

Tabaquismo

792 smokers, 437 (55,18%) men and 355 (44,82%) women, with a mean of years old 45,3 [13] and 38,6 [11,8] respectively. In order to assess the existent correlation between both tests we used Spearman’s Correlation Coefficient.

14

Results. The average daily consumption of cigarettes was 25.5 and the mean concentration of CO was 19.14 ppm. The mean value of FTNC was 7.12 and HSI 4.39. Both tests present a high correlation, with a Spearman coefficient of 0.82 (p=0.000). The correlation is significant in high and low dependency groups (p=0.000), but not in the group with moderate dependency (p=0.176). Gender-wise, the correlation was high for men (r=0.771) and women (p=0.881).

Regarding age groups, correlation was high for the three groups analyzed: <25 years (r=0.828), 25-49 years (r=0.813) and >50 years (r=0.796).

Conclusions. There is a respectable global correlation between Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) and the Heavy Smoking Index (HSI). This correlation does not vary in front of variables like age or gender. When considering dependency levels, the correlation is significant among high or low dependency and non-significant within the moderate dependency group.

Key words: Dependence; Nicotine; Fagerström Tolerance Questionnaire; Heavy Smoking Index.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica con una alta prevalencia, cuyo diagnóstico y tratamiento está poco implementado en los sistemas de salud. Posiblemente, uno de los factores que más ha influido en ello es la complejidad del proceso diagnóstico en el que la realización de numerosos test consume mucho tiempo. Durante los últimos años se ha producido una simplificación progresiva de los procedimientos diagnósticos con el objetivo de que esta enfermedad pueda ser diagnosticada y tratada en distintos niveles asistenciales sin un consumo excesivo de recursos. En este sentido, se han intentado consensuar los datos mínimos exigibles para un abordaje responsable1, de forma que todos los profesionales, independientemente del nivel asistencial, tengan claro cómo actuar y cada vez son más las guías2 que intentan simplificar aún más la atención al paciente fumador eliminando todos aquellos procedimientos que no sean estrictamente indispensables.

El test más utilizado para valorar la dependencia nicotínica es el test de Fargerström, un test universalmente aceptado y considerado imprescindible, que se ha simplificado progresivamente para facilitar su implementación: El Test for Nicotine Dependece (FTND)3 es una versión actualizada y simplificada del Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ)4 y el Heavy Smoking Index (HSI)5 es, a su vez, una simplificación aún mayor del FTQ. Así, desde el test inicial de ocho ítems publicado en 19783 se pasó a una versión revisada, compuesta por seis ítems y validada por el propio autor en 19893 y por otros autores6,7, dando lugar al FTND, cuyo uso está ampliamente generalizado. En los últimos años se ha introducido una versión reducida compuesta por solo dos preguntas5, con el objetivo de simplificar aún más la valoración de la dependencia nicotínica, facilitando su empleo en cualquier situación clínica de atención a un paciente fumador e incluso en estudios poblacionales. Esta versión reducida del test ha sido valorada por otros autores8 con resultados contradictorios, por lo que su aplicación en la práctica clínica habitual no se ha generalizado. De hecho, no existe información suficiente acerca de su utilidad en función de los distintos grados de dependencia y algunos autores recomiendan su empleo exclusivamente cuando existe falta de tiempo para poder aplicar el FTND9, lo que puede significar que se entiende que, aunque el HSI es útil para determinadas situaciones, fundamentalmente estudios poblaciones amplios, no lo es para todas las situaciones de la clínica habitual.

El objetivo de este estudio es valorar en la práctica clínica habitual, tanto en atención primaria como en especializada, la correlación existente entre ambos test y estudiar las variables principales que puedan modificar la validez del HSI.

Material y Métodos La muestra se conformó por todos los pacientes fumadores atendidos en el año 2010 en una consulta de atención primaria (AP) y una especializada (UET) que utilizan los mismos protocolos de intervención.

A todos los pacientes se les aplicó el FTND y de él se dedujeron los valores del HSI, realizando la valoración de la dependencia según los dos test y siguiendo el protocolo habitual de diagnóstico de los pacientes fumadores. Se incluyeron en el estudio otras variables como edad, sexo, consumo diario de cigarrillos y concentración de monóxido de carbono en aire espirado.

También se determinaron los niveles séricos de cotinina exclusivamente en el grupo de la UET.

La decisión de realizar el estudio en un centro de Atención Primaria y en una unidad especializada estuvo determinada por el hecho de que los fumadores que acuden a una UET son fundamentalmente fumadores con dependencia moderada/alta, y la participación del equipo de Atención Primaria permitía incluir en el estudio principalmente a fumadores con dependencia baja/moderada. El procedimiento estandarizado de atención a los pacientes y el protocolo de recogida de datos fue similar en ambos centros.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Estudio estadístico

Se calcularon estadísticos descriptivos de frecuencia de las variables cuantitativas estudiadas (media y desviación estándar [DE]). La asociación entre las variables se estableció mediante las pruebas de la t de Student y la ji cuadrado, en dependencia del tipo de variable. Se aplicaron pruebas no paramétricas cuando no se dio la normalidad.

Para valorar la correlación existente entre ambos test se ha utilizado el coeficiente de correlación de Spearman: la interpretación de los resultados se basó en los valores sugeridos por Guilford para interpretar coeficientes: <0,2 sin correlación; de 0,2 a 0,4 baja; de 0,4 a 0,7 moderada; de 0,7 a 0,9 alta y >0,9 correlación muy alta. Se han analizado los resultados de forma global y relacionándolos con las distintas variables estudiadas.

El nivel de significación estadística empleado fue de p<0,05. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS, versión 17.0.

Hombre Mujer

15 <10 cig/día

10 a 20 cig/día

>20 cig/día

Figura 1. Distribución de frecuencias de la variable cigarrillos/ día para hombres y mujeres.

pacientes con mayor consumo habían sido atendidos mayoritariamente en la UET y los pacientes con menor consumo en AP. En el grupo de mujeres, el 34,6% fuma más de un paquete de cigarrillos/día, un 54,1% entre 10 y 20 y el 11,3% menos de10. En el grupo de varones, un 50,1% fuma más de un paquete de cigarrillos/día, el 42,1% entre 10 y 20 y el 7,8% fuman menos de 10 (Fig. 1).

Es importante señalar que de los 299 fumadores con un consumo superior a un paquete diario, 115 dicen fumar 30 cigarrillos al día, 142 fuman 40, 19 fuman 50, 22 fuman 60 y uno fuma 90 cigarrillos al día.

Se incluyeron en el estudio un total de 792 fumadores, 437 hombres y 355 mujeres. El rango de edad es muy amplio, abarca desde los 14 hasta los 75 años, como corresponde a una población no seleccionada que es la que se atiende en la clínica habitual. La edad media fue de 42,3 [±12,9] años, siendo la edad media del grupo integrado por mujeres de 38,6 [±11,8] años y la del grupo de varones de 45,3 [±13] años.

Para realizar el análisis del consumo de cigarrillos según la edad, se estratificó la muestra en tres grupos: menores de 25 años, entre 25 y 49 años y mayores de 49 años. Se pudo observar que entre los fumadores de menos de 25 años un 64,8% consumían de 10 a 20 cigarrillos al día; un 25,4% menos de 10 y un 9,8% más de 20. De los fumadores con edades comprendidas entre 25 y 49 años, un 47,9% fuma de 10 a 20 cigarrillos/día, un 45,2% más de un paquete diario y tan solo el 6,9% fuma menos de 10 cigarrillos/día.

Por último, entre los fumadores de 50 o más años, un 47,5% fuma de 10 a 20 cigarrillos/día; un 43,2% más de un paquete diario y el 9,3% fumaba menos de 10 cigarrillos/día (Fig. 2).

Consumo de cigarrillos/día

Monóxido de carbono en aire espirado

El consumo medio de cigarrillos/día fue de 25,0 [13,14] oscilando entre 5 y 90. El 43,2% de la muestra fuma más de un paquete de cigarrillos al día, un 47,5% entre 10 y 20 y el 9,3% fuma menos de 10. Los

El valor medio del CO en aire espirado fue de 19,14 [8,38] ppm. La mitad (50,1%) de los fumadores incluidos en el estudio tiene una concentración superior a 20 ppm, un 39,4% de 10 a 20 y únicamente un

RESULTADOS

Prevención del

Tabaquismo

60% 50%

60%

<25 años 25 a 49 años >50 años

40%

40%

30%

30%

20%

20% 16

10%

10% 0%

0% <10 cig/día

10 a 20 cig/día

>20 cig/día

Figura 2. Distribución de frecuencias de la variable cigarrillos/ día en función de la edad.

70% 60% 50%

<10 ppm de CO 10 a 20 ppm de CO >20 ppm de CO

Figura 3. Distribución de frecuencias de la variable CO para hombres y mujeres.

Modelo lineal <25 años 25 a 49 años >50 años

40% 30% 20% 10% 0%

Hombre Mujer

50%

10

Fagerström simplificado

70%

8 6 4 2 R2 lineal = 0,708

0 0

<10 ppm de CO 10 a 20 ppm de CO >20 ppm de CO

1

2 3 4 Fagerström reducido

5

6

Figura 4. Distribución de frecuencias de la variable edad para el CO.

Figura 5. Grado de correlación entre las dos versiones del test de Fagerström.

10,5% menos de 10 ppm de CO. Esta distribución de porcentajes se mantiene tanto para el grupo de los hombres como para el grupo de las mujeres (Fig. 3).

En el grupo atendido en la UET, el valor medio de la cotinina fue de 410,29 [188,71] ng/ml, correspondiente a fumadores con alta dependencia (se considera que en fumadores con alta dependencia el valor de la cotinina es superior a 250 ng/ml). El valor de la correlación observada entre el número de cigarrillos/ día y la concentración de cotinina, al igual que sucedía con el CO en aire espirado, es débil (r=0,413), lo que cuestiona el uso de ambos marcadores biológicos cuantitativos del consumo.

Entre los fumadores menores de 25 años, un 59,2% tiene una concentración de monóxido de carbono de 10 a 20 ppm, un 28,2% más de 20 y un 12,6% menos de 10. En el grupo de 25 a 49 años, un 53,8% tiene más de 20 ppm, un 36,7% de 10 a 20 y el 9,5% menos de 10. Por último, entre los individuos con 50 o más años, un 50,1% tiene más de 20 ppm, un 39,4% de 10 a 20 y el 10,5% menos de 10 ppm (Fig. 4).

Esta distribución porcentual se asemeja a la observada para el número de cigarrillos fumados diariamente, aunque el número de cigarrillos/día que fuman los individuos de la muestra y la cantidad de monóxido de carbono muestran una correlación débil (r=0,351).

Test de Fagerström (análisis global)

Los resultados obtenidos con el cuestionario FTND (6 ítems) y el HSI (2 ítems) se muestran gráficamente en la figura número 5. El valor medio del FTNC fue de 7,1250 (IC95%: 6,5676-7,6824) y del HSI 4,3900 (IC95%: 4,2442-4,5358). Los dos test presentan una

Tabla 1. Correlación de Spearman para los tres niveles de dependencia.

FTND Bajo Bajo HSI

Moderado

Alto

0,589**

Moderado

0,093

Alto

0,443**

**: p<0,01, resultados altamente significativos.

17

Tabla 2. Distribución de frecuencias de los test FTND y HSI para hombres y mujeres y por nivel de dependencia.

FTND

HSI

Nivel de dependencia

Nivel de dependencia

Alta

Moderada

Baja

Alta

Moderada

Baja

Hombres

234 (53,5%)

148 (33,9%)

55 (12,6%)

189 (43,2%)

205 (46,9%)

43 (9,8%)

Mujeres

179 (50,4%)

115 (32,4%)

61 (17,2%)

119 (33,5%)

170 (47,9%)

66 (18,6%)

P valor

0,08

0,22

0,03

0,001

0,31

0,003

Tabla 3. Correlación de Spearman para los niveles de dependencia segmentado por el sexo.

FTND Hombres

HSI

Mujeres

Bajo

Moderado

Alto

Bajo

Moderado

Alto

Bajo

234 (53,5%)

148 (33,9%)

55 (12,6%)

189 (43,2%)

205 (46,9%)

43 (9,8%)

Moderado

179 (50,4%)

115 (32,4%)

61 (17,2%)

119 (33,5%)

170 (47,9%)

66 (18,6%)

0,08

0,22

0,03

0,001

0,31

0,003

Alto

alta correlación entre sí con un coeficiente de correlación de Spearman de 0,82, una bondad del ajuste de 0,708 y una p altamente significativa (p=0,000).

Test de Fagerström (análisis por niveles de dependencia)

Con el FTND 116 fumadores (14,6%) tienen una dependencia baja, 263 (33,2%) moderada y 413 (52,2%) alta. Con el HSI 109 fumadores (13,8%) tienen un nivel de dependencia baja, 375 (47,3%) moderada y 308 (38,9%) alta. Las correlaciones entre ambos test, estratificadas en función del nivel de dependencia (alto, moderado o bajo), se recogen en la tabla 1.

Las correlaciones entre los dos test para los pacientes con niveles de dependencia bajos y altos fueron moderadas 0,589 y 0,443, respectivamente, pero significativas (p=0,000) mientras que no existió correlación (r=0,093) entre los test en el grupo de pacientes con

dependencia moderada y no presentó significación (p=0,176).

Test de Fagerström (análisis por niveles de dependencia y género)

Ya hemos señalado anteriormente que los dos test presentan una alta correlación entre sí (r=0,82). La correlación global en función del género fue alta tanto para hombres (r=0,771) como para mujeres (r=0,881).

Los niveles de dependencia con ambos test en función del género se recogen en la tabla 2.

Las correlaciones de ambos test observadas en función del nivel de dependencia y subdivididas por género (Tabla 3) demostraron una correlación moderada tanto para hombres como para mujeres con niveles de dependencia bajos o altos, y nuevamente se observó una falta de correlación para los niveles de dependencia moderados. Estos resultados son muy similares a los

Prevención del

Tabaquismo

Tabla 4. Distribución de frecuencias de los test FTND y HSI por grupos de edad.

FTND

HSI

Nivel de dependencia Moderada

Baja

Alta

Moderada

Baja

17 (24%)

25 (35,2%)

29 (40,8%)

6 (8,5%)

24 (33,8%)

41 (57,7%)

25 a 49 años

268 (54,4%)

165 (33,5%)

60 (12,2%)

199 (40,4%)

244 (49,5%)

50 (10,1%)

≥50 años

128 (56,1%)

73 (32%)

27 (11,8%)

103 (45,2%)

107 (46,9%)

18 (7,9%)

>25 años

18

Nivel de dependencia

Alta

Tabla 5. Correlación de Spearman para hombres y mujeres.

Hombres FTND

Mujeres

HSI

Cigarrillos

CO

HSI

Cigarrillos

CO

0,771**

0,569**

0,371**

0,881**

0,677**

0,373**

0,760**

0,287**

0,757**

0,340**

HSI Cigarrillos

0,308**

0,392**

CO: monóxido de carbono; **: p<0,01, resultados altamente significativos.

Tabla 6. Correlación de Spearman para los grupos de edad. <25 FTND HSI Cigarrillos

De 25 a 49 años

>50 años

HSI

Cig/día

CO

HSI

Cig/día

CO

HSI

Cig/día

CO

0,828**

0,575**

0,237*

0,813**

0,591**

0,324**

0,796**

0,612**

0,313**

0,488**

0,212

0,757**

0,303**

0,779**

0,273**

0,334**

0,348**

0,313**

CO: monóxido de carbono; **: p<0,01, resultados altamente significativos.

observados en el análisis global de la muestra y previamente expuestos.

La correlación entre ambos test en función de la edad fue alta para los tres grupos etarios: menores de 25 años, r=0,828; de 25 a 49 años, r=0,813 y mayores de 50 años, r=0,796.

Test de Fagerström (análisis por niveles de dependencia y edad) Test de Fargeström, consumo de cigarrillos y CO

La tabla 4 recoge la distribución de los niveles de dependencia por grupos de edad para ambos test. Según el FTND, presentaban dependencia baja el 40,8% de los individuos menores de 25 años, y este porcentaje desciende al 12,2% entre los de 25 y 49 años y al 11,8% para los mayores de 50 años. Los porcentajes de dependencia moderada son similares para los tres grupos de edad: 35,2; 33,5; y 32%, respectivamente.

Más del 50% de los individuos mayores de 25 años presentaron dependencia alta, mientras que en el grupo de menores de 25 años la dependencia alta se presentó únicamente en el 24%. Según el HSI, los porcentajes de individuos que padecen niveles de dependencia moderada o alta se mantienen para los grupos de edad de 25 a 49 años y mayores o iguales a 50 años (Tabla 4).

Las correlaciones entre ambos test con el número de cigarrillos/día y con el CO en aire espirado se presentan en la tabla 5. La correlación entre el FTND y el número de cigarrillos/día es moderada, tanto en hombres (r=0,569) como en mujeres (r=0,677), mientras que con el HSI presentó correlaciones más altas tanto para hombres como en mujeres 0,76 y 0,757, respectivamente. La correlación de cada test y los valores de CO siempre fue baja, manteniéndose invariablemente inferior a 0,4.

Por último, en la tabla 6 se exponen las correlaciones de cada test con el consumo de cigarrillos día o con el CO espirado, estratificadas por edad. En general, los

resultados son similares a los expuestos cuando estratificamos por sexo. Se observa una correlación moderada entre el FTND y el consumo de cigarrillos y una correlación más alta cuando utilizábamos el HSI en los grupos de pacientes mayores de 25 años. En cuanto al grupo de menores de 25 años, los resultados son menos consistentes, esto quizá debido a la perdida de efectividad de las correlaciones lineales cuando se aplican en muestras pequeñas. En cuanto a la correlación entre los test y los niveles de CO, esta fue invariablemente baja (<0,4).

DISCUSIóN El FTND es el test de referencia para la valoración de la dependencia física a la nicotina en el abordaje diagnóstico-terapéutico del paciente fumador. Este test ha sufrido diversas modificaciones e interpretaciones, ya que no siempre con la misma pregunta se obtiene la misma interpretación y muchas veces la respuesta depende de cómo se realice la pregunta10. El interés en reducir el número de preguntas que se deben utilizar para determinar el grado de dependencia ha llevado al desarrollo del HDI e incluso a algunos autores a proponer que únicamente con la pregunta referida al tiempo transcurrido hasta que se consume el primer cigarrillo podría ser suficiente11. De hecho, estos autores señalan que una gran parte de la validez de FTND se basa en esta pregunta.

Las publicaciones que comparan los resultados con ambos test han mostrado resultados poco consistentes en el análisis comparado de ambos test. Un estudio realizado por Pérez Rios y cols.12 en población española mostró buena concordancia entre ambos test con un índice de Kappa de 0,7 y una especificidad alta para el conjunto de la población estudiada (96,2%) que fue menor en el caso de las mujeres (62,3%), lo que les permite concluir que en el caso de poblaciones con dependencia baja, entre las que incluyen a las mujeres, es preferible el uso del FNTD. En nuestro estudio, la correlación en función del género fue ligeramente superior en el grupo de mujeres (r=0,881) que en el de hombres (r=0,771).

Otros autores han señalado la dificultad que entraña el establecimiento de correlaciones entre los niveles de dependencia determinados mediante test y marcadores como el consumo de cigarrillos, tanto en la cantidad consumida al día como en el patrón de consumo13-15.

En nuestro estudio, la correlación entre el FTND y el número de cigarrillos/día es moderada, tanto en

hombres (r=0,569) como en mujeres (0,677), mientras que con el HSI se observaron correlaciones más altas tanto para hombres como para mujeres 0,76 y 0,757.

Igualmente, algunos autores han señalado la dificultad que entraña el establecimiento de correlaciones entre los niveles de dependencia determinados mediante los test de dependencia y los marcadores biológicos como el CO o la nicotina, observando que fumadores con alta dependencia, pero menor consumo de cigarrillos/ día tienen mayores niveles de cotinina que fumadores con baja dependencia pero consumo más elevado de cigarrillos/día, dado que los factores que influyen en los niveles de los distintos marcadores biológicos son muy amplios e incluyen procesos genéticos, biológicos y conductuales16. En nuestro estudio, las correlaciones entre los dos test y el nivel de CO en aire espirado fueron siempre bajas (invariablemente inferiores a 0,4), coincidiendo con la observación realizada en su estudio por Muscat y cols.16.

El proceso de generalización del diagnóstico del tabaquismo ha llevado en la práctica asistencial habitual al abandono progresivo de test que hace unos años se consideraban imprescindibles, pero cuya realización exigía disponer de un tiempo que no permitía su empleo en la clínica habitual. Sin embargo, es difícil comprender un abordaje del paciente fumador en el que no se realice el test de Fagerström, aunque la sobrecarga asistencial lleve al profesional sanitario a emplear el mínimo tiempo posible en la atención al tabaquismo. De ahí la tendencia a reducir o modificar los recursos existentes en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador. Esto conlleva, en ocasiones, valoraciones que hay que saber interpretar; como se puede observar por los resultados expuestos en el presente trabajo, las puntuaciones del test HSI de 2 ítems, es un buen indicador de la dependencia nicotínica en los casos de dependencia alta y baja, pero puede falsear los resultados de los pacientes con dependencia moderada, circunstancia que no parece modificarse por las otras variables analizadas: edad, sexo, consumo de cigarrillos y CO en aire espirado.

Posiblemente sea necesario seguir investigando en torno a los marcadores clínicos de la dependencia a partir de ambos test y es posible también que cualquiera de las dos preguntas que integran el HSI pueda ser suficiente para determinar la dependencia física de un fumador, aunque por el momento sigue siendo el FTND el patrón oro por excelencia; aunque en consultas en las que apenas se disponga de tiempo, como la mayoría de las consultas de Atención Primaria, y

Prevención del

Tabaquismo

19

una parte importante de las especializadas, como las de neumología, pueda utilizarse el HSI.

BIBLIOGRAFíA

20

1. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz-Maroto Muñoz JL et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de Consenso. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 35-41.

2. Ballvé Moreno JL, Zarza Carretero E. Cómo hacer una intervención intensiva individual. En: Manual de Tabaquismo. semFYC. Barcelona: SemFYC ediciones; 2008. p. 139-58.

3. Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance Questionnaire. J Behav Med. 1989; 12: 159-82.

4. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addictive Behaviors. 1978; 3: 235-46.

5. Kozlowski LT, Porter CQ, Orleans T, Pope MA, Heatherton T. Predicting smoking cessation with selfreported measures of nicotine dependence: FTQ, FTND, and HIS. Drug and Alcohol Dependence. 1994; 34: 211-6.

6. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC et al. The Fagerström test of nicotine dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction. 1991; 86: 1119-27.

7. Becoña E, Vázquez FL. The Fagerström test for nicotine dependence in a Spanish sample. Psychological Reports.

1998; 83(3 Pt2): 1455-8.

8. Díaz FJ, Jane M, Salto E, Pardell H, Salleras L, Pinet C et al. A brief measure of high nicotine dependence for

busy clinicians an large epidemiologycal surveys. Aus N Z Psychiatry. 2005; 39: 161-8.

9. Ramos A, de Higes E, García-Salmones M. Diagnóstico clínico del tabaquismo. En: Manual de Tabaquismo.

Solano S, Jiménez CA, Riesco JA, eds. Barcelona: Editorial Respira; 2012.

10. Jiménez-Ruiz CA, Olov Fagerström K. ¿Hacemos bien el test de Fagerström? Prev Tab. 2003; 5: 161-2.

11. Transdisciplinary Tobacco Use Research Center (TTURC) Tobacco Dependence, Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Bolt DM, Smith SS et al. Time to first cigarette in the morning as an index of ability to quit smoking: implications for nicotine dependence. Nic Tob Res. 2007; 9 (Suppl 4): S555-70.

12. Pérez-Ríos M, Santiago-Pérez MI, Alonso B, Malvar A, Hervada X, de León J. Fagerstrom test for nicotine dependence vs heavy smoking index in a general population survey. BMC Public Health. 2009; 9: 493.

13. Haberstick BC, Timberlake D, Ehringer MA, Lessem JM, Hopfer CJ, Smolen A et al. Genes, time to first cigarette and nicotine dependence in a general population sample of young adults. Addiction. 2007; 102: 655-65.

14. Figueiredo VC, Szklo M, Szklo AS, Benowitz N, Lozana JA, Casado L et al. Determinants of salivary cotinine level: a population-based study in Brazil. Rev Saude Publica. 2007; 41: 954-62.

15. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict.

1989; 84: 791-9.

16. Muscat JE, Stellman SD, Caraballo RS, Richie JP Jr. Time to first cigarette after waking predicts cotinine levels. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009; 18: 3415-20.

Original

Tratamiento de tabaquismo en funcionarios de la salud en 11 centros de Atención Primaria L. Véjar M.1, G. Medina2, R. Ponce3, M. Morales4, C. Castillo5, M.J. Pozo6, J. Pavié7, J. Villena8 Programa de Tabaco Hospital Dr. Sótero del Río, 2Cesfam (C) El Roble; 3C. Flor Fernández; 4C. Los Quillayes; C. M. Villaseca; 6C. Los Castaños; 7Hospital de Quillota; 8C. Sta. Amalia.

1 5

Resumen

Es importante implementar tratamiento de tabaquismo en la Atención Primaria de la Salud (APS). Por esta razón, en el año 2010 iniciamos en 11 consultorios de Servicios de Salud Metropolitano Suroriente (SSMSO) y Viña-Quillota (SSVQ), en Chile, un programa de tratamiento antitabáquico dirigido a funcionarios en esta etapa. La intervención estuvo basada en profesionales de programas de enfermedades respiratorias, capacitados mediante un curso internet-presencial de 106 h. Se encuestaron a los integrantes del centro de salud, se analizó tabaquismo mediante talleres, especialmente las contradicciones entre fumar y trabajar en la salud y se les ofreció tratamiento psicosocial y farmacológico. Un total de 796 funcionarios fueron encuestados. Varones, 229 (28,8%). Fumadores, 332 (41,7%). Fumadores diarios, 223 (28,0). Alto grado de adicción, 25 (7,5%). Ingresaron a tratamiento 81 funcionarios, reciben fármacos 76. El número de sesiones de terapia fue 6,6, promedio. Los fármacos se emplearon en 3 esquemas: bupropión 150 mg c/12, chicle de nicotina (2 mg) según demanda y vareniclina 1 mg c/12. Cada centro utilizó un solo tipo de esquema (al azar) por 3 meses. Efectos secundarios de fármacos fueron leves 5,6% y no determinaron suspensión de tratamiento. A los 6 meses, 29 funcionarios (34,1%) Correspondencia: Dr. Leonardo Véjar Mourgues. Programa de Tabaco. Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago de Chile. Chile.

E-mail: drvejar@gmail.com Recibido: 10 de noviembre de 2012 Aceptado: 30 de diciembre de 2012.

Prev Tab. 2013; 15(1): 21-25

se mantenían sin fumar. La cesación fue comprobada por cooximetría e información de testigos. El costo del tratamiento promedio por persona fue US$92.

Conclusión. Es posible realizar tratamiento de tabaquismo a los funcionarios de la salud, basado en profesionales de los centros APS con costo y rendimiento aceptable. El proyecto fue financiado por Laboratorios GlaxoSmithkline, PfizerChile, Johnson y Johnson y los Servicios de Salud.

Palabras clave: Tabaquismo; Tratamiento; Atención Primaria.

Abstract

It is important to implement smoking cessation treatment in Primary Health Care (PHC). Thus, in the year 2010, we initiated a smoking cessation treatment program aimed at health care staff workers in this stage in 11 South-Eastern Metropolitan Health Services (SSMSO) and Viña-Quillota Health Services (SSVQ) out-patient clinics, in Chile. The intervention was based on professionals of respiratory disease programs, trained by a 106 hour internet and on-site course. The members of the health care site were interviewed. Smoking habit was analyzed by workshops, especially the contradictions between smoking and working in health care and psychosocial and pharmacological treatment was offered. A total of 796 health care workers were surveyed: Males-229 (28.8%). Smokers-332 (41.7%).

Daily smokers-223 (28.0). High grade of addiction-25 (7.5%). A total of 81 staff workers received treatment,

Prevención del

Tabaquismo

21

76 receiving drugs. There was an average of 6.6 therapy sessions. The drugs were used in 3 regimens: bupropion 150 mg c/12, nicotine gum (2 mg) on demand and varenicline 1 mg c/12. Each center used only one regimen (at random) for 3 months. Secondary effects of the drugs were mild, 5.6%, and did not lead to treatment cessation. At 6 months, 29 staff workers (34.1%) continued without smoking. The cessation was verified by co-oximetry and witness information.

Average treatment cost per person was $92 (USA).

22

Conclusions. Treatment for smoking cessation in health care workers is possible, based on the staff workers of the PHC sites and with acceptable cost and performance. The project was funded by GlaxoSmithkline, PfizerChile, Johnson and Johnson Laboratories and the Health Care Services.

Keywords: Smoking habit; Treatment; Primary Health Care.

Introducción El tabaquismo está actualmente considerado una enfermedad adictiva que asocia una carga alta de enfermedad cardiovascular, respiratoria y cáncer. Según el Atlas Mundial de tabaco1, las tasas en Chile son de 36,9% varones, 30,2% en mujeres, 28% niños, 36,9% en niñas. De esta manera, en nuestro país las tasas de consumo están entre las más altas de América y del mundo. El 10% de las muertes totales en Chile se deben al consumo de tabaco y el costo directo para los Servicios de Salud está estimado en US$ 1.140 millones1. Esta situación ha sido estacionaria en Chile en los últimos 10 años y en respuesta a esta situación nuestro país ha suscrito el Convenio Marco del Tabaco de la OMS y se han desarrollado leyes cuyos efectos no se han apreciado hasta la fecha. Una nueva ley está en sus fases finales de tramitación e incorporará un mejor control de ambientes libres de humo entre otras medidas. El desarrollo pausado de medidas preventivas se ha reflejado también en lentitud en la implementación de programas de tratamiento de tabaquismo en los servicios de salud. Muy pocos servicios de salud del país tienen implementado tratamientos de tabaquismo. Los pacientes fumadores hospitalizados por infarto o EPOC raramente ingresan con tratamiento antitabaco. Esta situación está influida también por el hecho que más del 30% de los funcionarios de la salud fuman2, siendo ellos los encargados de planear y ejecutar los programas de control.

Si nuestro país inicia en algún momento como programa el desarrollo del tratamiento para dejar de

fumar, deberá empezar probablemente por acciones focales hacia los grupos de mayor relevancia, tales como los trabajadores de la salud, profesores, embarazadas, pacientes EPOC, cardiovasculares y otros. Se considera fundamental empezar por los trabajadores de la salud que fuman porque son ellos los que hacen los tratamientos, y un terapeuta adicto a la nicotina no es eficaz3. Para realizar estas tareas es necesario capacitar y preparar a los profesionales de los equipos de Atención Primaria de la Salud (APS) para realizar el tratamiento psicológico y farmacológico del tabaquismo.

El objetivo de este estudio fue demostrar la factibilidad de implementar tratamiento de tabaquismo en la APS por los funcionarios que trabajan en esos consultorios.

El tratamiento planificado fue consejería intensiva más medicamentos, que es la forma actual de mayor rendimiento4-7.

Material y método Se trata de un estudio prospectivo abierto multicéntrico, realizado entre marzo 2010 y junio 2011. Fue aplicado en 11 consultorios de APS de los Servicios de Salud Metropolitano Suroriente y Viña-Quillota. En forma preliminar, se preparó a un equipo voluntario de profesionales mediante un curso internet-presencial de 106 horas a cargo de MEDEF Chile-Argentina8 y basado en las premisas ATTUD9. La primera intervención fue encuestar a los integrantes de los centros de salud. Luego, realizar reuniones de motivación con los funcionarios en las que se informaba de los resultados de la encuesta, haciendo notar lo crítico de la situación y discutiendo el espectro del daño por consumo de tabaco, la inconsistencia de fumar y trabajar en la salud y la imagen que proporciona un consejero de salud fumando (Fig. 1). Finalmente, se ofrecía inscripción a tratamiento para dejar de fumar. Las actividades de consejería breve estaban orientadas a que los funcionarios aconsejaran dejar de fumar a sus compañeros y a los consultantes del centro de salud. Los principios básicos que se presentaban eran averiguar por consumo, breve consejo y apoyar cesación, siguiendo el ABC de las Guías Clínicas de Nueva Zelanda10. La forma de trasmitir el ABC era libre. Se disponía de materiales variados: una dramatización seguida de foro, una charla con diapositivas y un vídeo. A los funcionarios que se inscribieron para dejar de fumar se les realizó una entrevista de evaluación en la que se consignaron los elementos diagnósticos esenciales11. Luego, se les ofreció tratamiento para dejar de fumar mediante te-

Tabla 1. Distribución de actividades de motivación y consejo breve, realizadas en los 11 consultorios.

Consultorios

Reunión motivación

Reunión Consejería breve

1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 14

1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 8

Santa Amalia Los Castaños Los Quillayes El Roble Flor Fernández Santo Tomás Villaseca Limache Olmué Miguel Concha San Martin de La Ligua Totales

23

Figura 1.

Tabla 2. Encuestas de funcionarios de la salud.

Descripción Total funcionarios encuestados Edad promedio y rango Sexo masculino Total fumadores Fumadores diarios Fumadores ocasionales Alto grado de adicción (fumar <30 min luego de despertar)

Tabla 3. Pacientes en estudio.

Nº

%

796 41,1 229 332 223 109 25

73,2 (19-61) 28,8 41,7 28,0 13,6 7,5

Descripción

Nº

Pacientes evaluados

100

Ingresan a tratamiento

81

Se tratan con medicamentos

76

Efectos secundarios (3 gastrointestinales, 1 estomatitis por chicle)

4

Promedio sesiones por centro

6,6

Pacientes con cesación 6 meses

29

%

5,6%

34,1%

rapia cognitiva conductual tipo grupal de 6 sesiones, asociada a tratamiento farmacológico. Se consideró como indicación para medicamentos el consumo de 5 o más cigarrillos por día (cpd) en el momento de la evaluación.

Los resultados se midieron como no consumir ningún cigarrillo durante 6 meses y la cesación se comprobó por información de testigos (los compañeros de trabajo) y cooximetría en rango inferior a 10 ppm.

Los fármacos utilizados fueron: chicle de nicotina (CHN), bupropión de liberación lenta (BP) y vareniclina (VR). Las dosis utilizadas fueron CHN; 2 mg libre demanda, BP; 300 mg y VR 2 mg día. Duración del tratamiento: 3 meses.

Resultados

Cada consultorio en forma aleatoria utilizó un solo tipo de medicamento.

En la tabla 2 se muestran los datos obtenidos en las encuestas.

El programa se implementó basado en los profesionales que trabajan en los programas de afecciones respiratorias del niño y el adulto (IRA y ERA); el equipo de trabajo fue de 12 kinesiólogos, 2 enfermeras, 1 psicóloga y 1 médico.

En la tabla 3 se muestran el número de pacientes que son evaluados, los que cumplen los requisitos e ingresan a tratamiento y de ellos, los que reciben fármacos.

Al pie de esta tabla se pueden leer los resultados en cesación.

El diseño y dirección del proyecto estuvo a cargo de la unidad de tabaco del Hospital Dr. Sótero del Río.

Los efectos secundarios a los medicamentos fueron en general leves; se presentaron en el 5,6% de los casos

En la tabla 1 se muestra el número de actividades de motivación realizadas en los consultorios, en las que, además, se realizaron capacitación en consejería breve.

Prevención del

Tabaquismo

y no motivaron suspensión de tratamiento. El costo de los medicamentos por persona durante 3 meses fue de US$92.

Discusión

24

Orientamos este programa hacia los funcionarios de la salud por su rol modélico porque el tabaquismo influye en el rendimiento12 y porque un terapeuta fumador no es creíble3. Los estudios en el Reino Unido de Gran Bretaña, al demostrar en médicos la relación entre tabaquismo y mortalidad, fueron muy orientadores sobre la necesidad de que los funcionarios de la salud asuman el problema13,14. Cuando los médicos dejaron de fumar, fueron seguidos por los demás funcionarios de la salud y por el resto del reino. Actualmente el Reino Unido tiene tasas de consumo que son la mitad de las de Chile1.

Asimismo, como el 80% de la población del país se atiende en los consultorios APS, es racional desarrollar la prueba en esa realidad para conocer las dificultades y el costo que pudiera tener su implementación.

Aunque los médicos serían los más indicados para encargarse de los tratamientos, dado que son un recurso escaso, se consideró como alternativa integrar el programa a otros profesionales que tuvieran la posibilidad de asignar horas a cumplir en esa labor. Dentro de ellos, los kinesiólogos (fisioterapeutas) encargados de enfermedades respiratorias son los más idóneos porque están muy motivados y en algunos períodos del año no tienen la presión de las emergencias respiratorias.

En cuanto a las encuestas, al realizarlas se perseguía conocer la realidad local y a la vez motivar e inducir la cesación. La encuesta demostró que un 41,1% de los funcionarios fumaban, cifra aún mayor a los de la encuesta del Dr. S. Bello el 20022, lo que señala que la situación va empeorando y es necesario intervenir este grupo.

Con relación al tratamiento a realizar, se consideró que el consumo de tabaco es una adicción y no un “hábito”, del cual el consumidor se puede desprender fácilmente.

Ilustra lo anterior que de los que intentan dejar de fumar sin ayuda solo 5% están sin fumar al año. Por esta razón, el tratamiento para ser exitoso debe ser intensivo, con consejería psicosocial y fármacos4. La terapia de tipo grupal fue la elección porque permitía manejar un número grande de funcionarios utilizando menos horas de terapia. El promedio de 6,6 sesiones por grupo que se realizó lo estimamos adecuado porque estuvo en el rango del número de sesiones ideales

que es de 6 a 815. Además, los grupos recibieron otras acciones como encuestas y talleres de motivación; por lo tanto, esta intervención fue intensiva.

Para facilitar el ingreso a tratamiento, terapia y medicamentos, se ofrecieron sin costo. Es conocido en estas condiciones que los resultados de tratamiento mejoran16,17.

Asimismo está ampliamente demostrado que el control de tabaquismo es una intervención costo-eficiente; el gasto en medicamentos se recupera ampliamente18.

Los efectos secundariosde los medicamentos que se presentaron en el 5,6% de los casos fueron leves, principalmente gastrointestinales, y no motivaron suspensiones de tratamiento.

Los resultados del tratamiento del 34,1% de cesación a los 6 meses es cercano a otros trabajos de la literatura6,7 y adecuado al considerar que se trata de las primeras experiencias de tratamiento de tabaquismo en APS en nuestro país.

La capacitación de los terapeutas fue la dificultad más seria del programa, ya que el tratamiento psicológico y medicamentoso para dejar de fumar no es fácil y requiere mucho entrenamiento. El curso semipresencial realizado por Medef Chile con apoyo de MEDEF Argentina ayudó a superar esta dificultad.

Conclusiones Los resultados de este estudio sugieren que es posible realizar tratamiento de tabaquismo a los funcionarios de la salud, basado en profesionales de los Centros APS con costo y rendimiento aceptable.

Agradecimientos

Se agradece el apoyo que brindaron al desarrollo de la prueba a los siguientes profesionales de los consultorios de SSMSO y 5ª Región: Marcelo Mora, Rafaela Cifuentes, Ximena Valle, Yuri Córdoba, Carola Valencia, Analía Morales, Pablo Hernández, Sandra Leiva, Dayana Salvatierra, Juan Santander, María Martín, Marné Salazar Rivera, Héctor Munizaga, Claudia Ponce y Patricia Marchant.

Agradecemos a la industria farmacéutica de Chile: GlaxoSmithkline, Pfizer y Johnson & Johnson y al Servicio de Salud Suroriente por el apoyo financiero a la gestión del proyecto.

Bibliografía 1. Atlas del Tabaco Sociedad Americana del Cáncer http:// www.cancer.org/downloads/AA/TobaccoAtlas3/TA3_ Chapt_10.pdf. Acceso: oct 2012.

2. Bello S, Soto M, Michalland S, Salinas J. Encuesta nacional de tabaquismo en funcionarios salud. Rev Med Chile. 2004; 132: 223-32.

3. Prevalencia de tabaquismo y actitud hacia ese hábito entre médicos del Azuay, Ecuador. Rev Panam Salud Pública. 2003; 14: 1. http://dx.doi.org/10.1590/S102049892003000600005 4. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Clinical Guidelines Treating tobacco use and dependence. Update 2008.

Chapter 6. p. 101. http://www.aafp.org/online/etc/medialib/aafp_org/documents/clinical/clin_recs/tobaccodependence.Par.0001.File.dat/treating_tobacco_use08.pdf 5. MPOWER a policy package to reduce tobacco epidemics http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf acceded sept 2010.

6. Bello S, Flores M. Pharmacotherapy for tobacco dependence. Rev Chil Enf Respir. 2008; 24: 127-37.

7. Stead LF, Lancaster T. Does a combination of smoking cessation medication and behavioural support help smokers to stop? http://summaries.cochrane.org/ CD008286/does-a-combination-of-smoking-cessation.

Online: 2012:Oct 17.

8. Médicos especialistas en dejar de fumar. www.crecenmedica.cl www.medef.com.ar 9. ATTUD. Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence www.attud.org 10. New Zeland Smoking Cessation Guidelines http://www. moh.govt.nz/moh.nsf/pagesmh/6663/$File/nz-smoking-cessation-guidelines-v2-aug07.pdf

11. Jiménez Ruiz CA, Guirao García AL, Cicero Guerrero A, Ruiz Martín JJ, Cristóbal Fernández M, Mayayo Ulibarri M et al. La asistencia clínica en el tabaquismo.

Unidad Especializada de Tabaquismo Comunidad de Madrid.

12. Weng SF, Ali S, Leonardi-Bee J. Smoking and absence from work: Systematic review and meta-analysis of occupational studies. doi: 10.1111/add. Acceso: oct 2012.

13. Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report. Br Med J. 1954; 1: 1451-5.

14. Doll R, Hill AB. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking; a second report on the mortality of British doctors. Br Med J. 1956; 2: 107181.

15. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Clinical Guidelines Treating tobacco use and dependence. Update 2008.

Chapter 6. p. 85 http://www.aafp.org/online/etc/medialib/aafp_org/documents/clinical/clin_recs/tobaccodependence.Par.0001.File.dat/treating_tobacco_use08. pdf 16. Hughes JR, Peters EN, Naud S. Effectiveness of overthe-counter nicotine replacement therapy: a qualitative review of nonrandomized trials. Nicotine Tob Res. 2011; 13: 512-22.

17. Alberg A, Margalit R, Burke A, Rasch K, Stewart N, Kline J, et al. The influence of offering free transdermal nicotine patches on quit rates. Addictive Behaviors.

2004; 29: 1763-78. doi:10.1016/j.addbeh.2004.04.007 18. Richard P, West K, Leighton K. The Return on Investment of a Medicaid Tobacco Cessation Program in Massachusetts. Access: Oct 2012: www.plosone. org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal. pone.0029665.

Prevención del

Tabaquismo

25

Revisión

El tabaquismo como causante de infecciones respiratorias 26

S. Pulido Fernández1, J. Alzate Gallego2, M. Pérez Álvarez3, P. Romero Pulido4, C.A. Jiménez Ruiz5 1Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Tutora. 2Médico Residente de 4º año de MFyC. 3Médico Residente de 2º año de MFyC. Unidad Docente de MFyC Área Sureste de Madrid. C.S Artilleros. Área Sureste de Madrid. 4Estudiante Medicina 1º año. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU. Madrid. 5Jefe de la Unidad Especializada en Tabaquismo. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

INTRODUCCIÓN El tabaco es la primera causa evitable de muerte prematura y enfermedad crónica en España donde su relación con el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está perfectamente establecida.

Pero también tiene un impacto muy serio en la incidencia y gravedad de una serie de enfermedades respiratorias infecciosas, como son el catarro común, la gripe, la neumonitis varicelosa, la tuberculosis y la neumonía adquirida en la comunidad. Todas estas enfermedades infecciosas respiratorias se agravan con el tabaco porque debilitan el mecanismo de defensa natural de nuestro organismo1.

ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD EN EL FUMADOR El humo del tabaco forma un aerosol de sustancias químicas vaporizadas y pequeñas partículas. Este aerosol tóxico incluye nicotina, múltiples carcinógenos, agentes oxidantes y monóxido de carbono2, que van a sortear la primera línea defensiva al penetrar en la vía respiratoria directamente a través de la inhalación por Correspondencia: Dra. Silvia Pulido Fernández. CS Artilleros. Área Sureste de Madrid.

E-mail: silvia.pulido@salud.madrid.org Recibido: 29 de octubre de 2012. Aceptado: 17 de noviembre de 2012.

Prev Tab. 2013; 15(1): 26-30

vía oral, evitando el paso por las fosas nasales, donde las partículas de mayor tamaño (≥ a 10 micras) podrían quedar atrapadas mediante la filtración aerodinámica que se produce en los cornetes3.

Por todos estos motivos, se favorece el depósito de dichas partículas tóxicas en los últimos recodos de los pulmones y se afectan los mecanismos de defensa pulmonar a múltiples niveles, como se describe a continuación: • El humo del tabaco daña la función mucociliar, lo cual altera la limpieza de las partículas tóxicas4.

• Favorece que los virus y bacterias se adhieran a las paredes de los bronquios5.

• Aumenta la penetración de los microorganismos al interior de los pulmones. Incluso los fumadores con función pulmonar normal presentan colonización por flora oro-faríngea de vías aéreas bajas, que son normalmente estériles6.

• Aumenta el tamaño de las glándulas situadas en la mucosa, produciendo una mayor cantidad de moco, que junto con la dificultad para la eliminación del mismo que existe en los fumadores, se crea un caldo de cultivo excepcional para el crecimiento de numerosos microorganismos.

• Afecta a la composición, apariencia y función de las células que intervienen en los procesos inflamatorios pulmonares, produciendo una intensa inflamación en el interior de los bronquios, incluso cuando el fumador no sufre aparentemente tos ni fatiga7.

• Disminuye la capacidad funcional de las células naturales del pulmón, que destruyen a los gérmenes como son los neutrófilos y los macrófagos alveolares8.

• Aumenta el estrés oxidativo en los tejidos y muy especialmente en el pulmón, provocando lesiones en las células del epitelio respiratorio, conectivo y endotelio vascular, que los hacen más sensibles a la agresión inflamatoria propia de la infección, incluso a bajas concentraciones de humo9-11.

En una investigación del Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES) se concluyó que los fumadores tenían su sistema inmune alterado, tanto la respuesta inmune innata como la adaptativa, lo que les haría más susceptibles a padecer una infección con respecto al resto de la población general.

RESFRIADO COMÚN El resfriado común (RC) no solo es más prevalente en fumadores, sino también más grave.

Así Cohen y cols.12 detectaron en su estudio que el riesgo de presentar un RC era el doble en fumadores que en no fumadores con una OR ajustada de 2,08.

En los fumadores, la duración de la tos y las anomalías auscultatorias (roncus, sibilancias, etc.) duraban más tiempo y observaron que los fumadores tenían mayor riesgo de RC porque tenían una mayor propensión no solo a desarrollar infecciones, sino a enfermar tras las mismas.

Peat y cols.13, al comparar los hijos de los fumadores y los no fumadores, encontraron que los hijos de los fumadores presentaban un mayor número de infecciones y hospitalizaciones en la infancia con una OR de 2,0.

GRIPE COMÚN

ron que el riesgo en las fumadoras era del 60%, frente al 41% de las no fumadoras (OR=1,44) y que existía un mayor número de complicaciones (cuadros más graves que requirieron atención médica) en las fumadoras.

En otro estudio16, estos mismos autores siguieron a un grupo de 336 reclutas varones y observaron una incidencia de gripe en fumadores del 68% frente al 47% en los no fumadores (OR=2,42), un cuadro clínico más grave en fumadores y más cuanto mayor era el número de cigarrillos fumados. Además, encontraron que existía un aumento del riesgo en relación con la cantidad de tabaco consumido. Así, encuentran un aumento del riesgo del 30% en no fumadores frente a un 43% en fumadores leves (menos de 10 c/día), 52% para los fumadores moderados y 54% para los fumadores graves (más de 20 c/día). Además, el 50,6% de los fumadores perdieron días de trabajo o requirieron reposo en cama o ambos, frente al 30,1% de los no fumadores.

Nicholson y cols.17 en un estudio prospectivo de un total de 209 personas comprendidas entre los 60 y 90 años, no inmunizadas frente al virus Influenza, detectaron un riesgo de infección del 23% en fumadores frente al 6% en los no fumadores.

Yan Feng y cols.18 detectaron que en los fumadores que presentan una gripe se produce una mayor pérdida de peso y mortalidad porque están disminuidos los niveles de interferón λ.

También se ha documentado una mayor adherencia bacteriana a las células del epitelio respiratorio infectadas por el virus Influenza, siendo responsable de la neumonía combinada vírica/bacteriana que pueden desarrollar los pacientes que presentan una gripe estacional(19).

La gripe es más prevalente y grave en fumadores.

NEUMONITIS POR VARICELA

Finkclea y cols.14 siguieron una cohorte de estudiantes durante una epidemia de gripe y observaron que en los fumadores (más de 20 c/día) era mayor la incidencia de infección clínica y subclínica (detectado por títulos de anticuerpos) frente no solo a los no fumadores, sino también a los exfumadores.

Para algunos autores como Grayson y cols.20, el riesgo de presentar neumonitis por varicela (NV) en adultos fumadores es de hasta 15 veces superior que en los no fumadores.

En los fumadores de menos de 20 c/día la incidencia era algo menor, pero seguía siendo mayor que en no fumadores.

Kark y cols.15 estudiaron un grupo de 173 mujeres de la armada israelí durante una epidemia de gripe y detecta-

Para Macías Robles y cols.21, el 88% de los pacientes que desarrollaron una NV en su estudio fueron fumadores.

Es tan alta la incidencia de NV en adultos fumadores que algunos autores (Macías Robles y cols./ Murin y cols.)21,22 recomiendan tratar a todos los pacientes fumadores que presentan varicela, con aciclovir por vía

Prevención del

Tabaquismo

27

oral para prevenir el desarrollo de una NV (quimioprofilaxis antiviral), a razón de 800 mg/5 veces al día/7 días a pesar de su conocida nefrotoxicidad.

28

El mecanismo de por qué en los fumadores el riesgo de NV es mayor está poco claro. Por una parte, parece que la afectación pulmonar en la varicela se produce por vía hematógena, tras la 2ª replicación del virus, lo que provocaría un aumento de la permeabilidad del endotelio vascular y una alteración de la inmunidad local alveolar, que haría que la intensidad y gravedad de la infección fuera mayor en los fumadores19. Y por otra, el tabaco alteraría la función de los macrófagos alveolares, lo que les haría más susceptibles a la infección del virus varicela zoster23.

TUBERCULOSIS El tabaquismo se ha asociado a la tuberculosis (TBC) desde 1918. Sin embargo, solo se ha prestado una atención generalizada a esta asociación recientemente.

El tabaco es un factor de riesgo tanto para la infección como para desarrollar la enfermedad24.

Bates y cols.25 en un metaanálisis encuentran un riesgo relativo de 2,3 de enfermar de TBC en pacientes fumadores. Aun así, con los datos obtenidos no encuentran una mayor mortalidad en fumadores frente a no fumadores.

Sin embargo, Doll y Peto26 en un estudio prospectivo de más de 40 años de seguimiento encuentran que el riesgo de morir por TBC en un fumador se sitúa en más de 2,8 frente al no fumador.

Sitas y cols.27 también encuentran un mayor riesgo de mortalidad entre los fumadores.

Altet y cols.28 demostraron que los niños expuestos al humo ambiental del tabaco (HAT) en el hogar tenían un mayor riesgo de desarrollar TBC pulmonar tras la infección.

Yan Feng y cols.18 también detectaron, al igual que tras la infección del virus Influenza, que en los fumadores existía una disminución del interferón λ, lo que provocaría un aumento de la carga bacteriana del Mycobacterium tuberculoso.

Tras una revisión sistemática de los estudios que examinan la relación TABACO-TBC se encontró que en

los pacientes fumadores existía un mayor riesgo de TBC y mayor riesgo de exitus19.

Dàrc Lyra y cols.29 encontraron que fumar se asociaba con un mayor número de recidivas tras un tratamiento exitoso en la TBC. Por lo tanto, con la bibliografía consultada podemos concluir que: 1. Fumar y estar expuesto al HAT está significativamente asociado con la enfermedad TBC. 2. Fumar está asociado con la infección TBC, donde el número de cigarrillos fumados y la duración del hábito tabáquico (índice paquetes/años) también pueden influir en el riesgo de infección.

3. La HAT ajeno, aumenta el riesgo de infección TBC no solo en niños, sino también en los jóvenes.

4. Fumar está asociado a recurrencia TBC y a mayor mortalidad por TBC. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llegado a declarar que: Controlar la epidemia de tabaquismo ayudará a controlar la epidemia de TBC, independientemente del consumo de alcohol y de otros factores de riesgo socio-económicos, ya que más del 20% de la incidencia mundial de TBC se puede atribuir al tabaco.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD El tabaco favorece la colonización bacteriana porque aumenta la adherencia de los gérmenes al epitelio respiratorio y altera la bacteriología de la NAC19.

El tabaquismo activo y pasivo son factores de riesgo para desarrollar una neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Almirall y cols.30, en un estudio de casos y controles sobre una población de 200 pacientes con NAC en Barcelona, encontró que el tabaquismo activo se asocia con un riesgo de 1,88 para desarrollar una NAC; el riesgo de enfermar disminuye tras 5 años de abstinencia y existe una relación positiva entre NAC y el grado de fumador.

Pekka y cols.31 hablan de una OR=4,1 de infección invasiva y encuentran también una relación positiva entre NAC y grado de fumador.

El humo del tabaco es un factor de riesgo para desarrollar NAC en fumadores pasivos, tanto en hijos de fumadores (en especial en recién nacidos de madres fumadoras) como en adultos con una OR=2,5 para la infección invasiva y una OR=1,73 para hospitalizaciones31.

Pekka y cols.31 llegan a postular que si disminuyera el número de fumadores, disminuiría el riesgo de infección invasiva.

CONCLUSIONES Ante un paciente fumador y con una infección respiratoria, por muy banal que parezca en un principio, debemos estar siempre alertas, ya que como hemos descrito anteriormente, el fumador tiene no solo alterada la inmunidad local a nivel respiratorio, sino también tiene una alteración de su inmunidad general y la evolución del cuadro podría complicarse.

No debemos olvidar que si conseguimos disminuir el número de fumadores, no solo obtendrán beneficio los propios pacientes fumadores, sino la sociedad en general, ya que disminuirían los fumadores pasivos (que todavía sigue siendo una cifra nada despreciable), disminuiría, según la OMS, el número de casos de TBC asociado al tabaquismo (20% de incidencia a nivel mundial) y, según varios autores como ha quedado reflejado anteriormente, el número de infecciones invasivas en las neumonías adquiridas en la comunidad, en la población general.

Aprovechar la oportunidad que tenemos todos los profesionales sanitarios de poder hacer una búsqueda activa en nuestras consultas, no solo de los pacientes fumadores, sino del grado de fumador (índice paquetes/año y test abreviado de Fagerström) y la fase en la que se encuentran; ofertando un consejo breve, firme, serio y personalizado que se repetirá cada vez que el paciente acuda a consulta si el paciente se encuentra en fase de precontemplación o contemplación. Si se encuentra ya en fase de preparación, ofertarle una ayuda eficaz en su proceso de deshabituación tabáquica; bien realizando esa deshabituación en nuestras consultas (equipos multidisciplinarios medico-enfermería) o en las consultas especializadas en tabaquismo si las características especiales de los pacientes así lo requieren.

Para finalizar, recordar que el tabaco es un arma letal, perfectamente diseñada para sortear las defensas natu-

rales del organismo e infligir el mayor daño posible a todos los niveles del mismo, y en especial en el aparato respiratorio3, y que de todos nosotros depende (de la sociedad en general con su actitud ante el tabaquismo, del propio fumador y de todos los profesionales sanitarios con su motivación y mayor preparación cada día) que no nos gane la batalla.

BIBLIOGRAFÍA 1. Comité Nacional para la prevención del tabaquismo.

Organización declarada de utilidad pública según orden de 26/10/2006, del Ministerio del Interior.

2. Mc Cusker K. Mechanism if respiratory injury from cigarettes smoking. Am J Med. 1992; 93: 18-21.

3. Romero Palacios PJ. Tabaco y defensas pulmonares. Prev Tab. 2012; 14: 36-8.

4. Foster VM, Langenback EG, Bergosfky EH. Dissociation in the mucociliary function of central and peripheral airways of asymptomatic smokers. Am Rev Respir Dis. 1985; 132: 633-9.

5. Raman AS, Swinbourne AJ, Fedulo AJ. Pneumococcal Adherence to bucal epithelial cells of cigarette smokers.

Chest. 1983; 83: 23-7.

6. Sumdram FX. Clinical Studies of Alveolar- Capillary permeability using technetium- 99 DTPA Aerosol. Ann Nucl Med. 1995; 9: 177-8.

7. The BAL Cooperative Group Steering Committee.

Bronchoalveolar lavage constituents of healthy individuals, idiophatic pulmonary fibrosis and selected comparation groups. Am Rev Respir Dis. 1990; 141: 169-202.

8. Hockin WG, Golde DW. The pulmonary- alveolar macrophage (first of two parts). N Engl J Med. 1979; 301: 580-7.

9. Chung KF, Adcock IM. Oxydative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD. Eur Respir J. 2006; 28: 219-42.

10. Barnes PJ. Neutrophils find smoke atractive. Science.

2010; 330: 40-1.

11. Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H. Effects of tobacco smoking on inmmunity, inflammation and autoinmmunity. J Autoimmun. 2010; 34: 258-65.

12. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA, Jarvis MJ, Smith AP. Smoking alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health. 1993; 83: 1277-83.

13. Peat JK, Keena V, Harakeh Z, Marks G. Parenteral smoking and respiratory tract infections in children.

Pediatr Respire Rev. 2001; 2: 207-13.

14. Finklea JF, Sandifer FH, Smith DD. Cigarette smoking and epidemia influenza. Am J Epidemiol. 1969; 90: 390-9.

Prevención del

Tabaquismo

29

30

15. Kark J, Lebiush M. Smoking and epidemia influenza-like illness in female military recruits: a brief survey. Am J Public Health. 1981; 71: 530-2.

16. Kart JD, Lebiush M, Rannon L. Cigarette smoking as a risk factor for epidemia A(H1N1) influenza in young men. N Engl J Med. 1982; 307: 1042-6.

17. Nicholson KG, Kent J, Hammersly V. Influenza among community-dwelling elderly persons in Lecestershire during winter 1993-4. Cigarette smoking a risk factor and efficacy of influenza vaccination. Epidemiol Infect.

1999; 123: 103-8.

18. F eng Y, Kong Y, Barnes PF, Huang FF, Klucar P, Wang X et al. Exposure to cigarette smoke inhibits the pulmonary T-cell response to Influenza virus and Mycobacterium tuberculosis. Infect Imm. 2011; 79: 229-37.

19. Jiménez-Ruiz CA, Fagertröm KO. Tratado de Tabaquismo. 3ª ed. Madrid: Aula Médica; 2011. p. 151-2.

20. Grayson ML, Newton-John H. Smoking and varicella pneumonia. J Infect. 1988; 16: 312.

21. Macías Robles MªD, García Peliz M, González Franco A, Suárez Gonzalez-Fierro MªE, García Bear I, Martínez Muñiz M. Neumonía varicelosa en el adulto. Diagnóstico y tratamiento en urgencias. Emergencias. 2000; 12: 138-41.

22. Murin S, Smith Bilello K. Respiratory tract infections: another reason not to smoke. Cleveland Clin J Med. 2005; 72: 916-20.

23. Mohsen AH, McKendrick M. Neumonía varicelosa en adultos. Eur Respir J. 2003; 21: 886-91.

24. Slama K, Chiang C-Y, Enarson D. An educational series about tobacco cessation interventions for tuberculosis patients: what about other patientes? Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11: 244.

25. Bates MN, khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith K. Risk of tuberculosis from expusure to tobacco.

Arch Intern Med. 2007; 167: 335-42.

26. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ. 1994; 309: 901-11.

27. Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa.

Tobacco Control. 2004; 13: 396-9.

28. Altet MN, Alcalde J, Plans P, Taberner JL, Saltó E, Folguera L y cols. Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infeccion. A case-control study. Tubercle Lung Dis. 1996; 77: 537-44.

29. d’Arc Lyra Batista J, de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque M, de Alencar Ximenes RA, Rodrigues LC. Smoking increases the risk of relapse alter successful tuberculosis treatment. Int J Epidemiol. 2008; 37: 841-51.

30. Almirall J, González CA, Balanzo X, Bolíbar I. Proportion of community-acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking. Chest. 1999; 116: 375-9.

31. Pekka Nuorti J, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolczak MS et al. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. N Engl J Med. 2000; 342: 681-9.

Cartas al Director

Tabaquismo y enfermedad inflamatoria intestinal 31

M. García Rueda1, G. Luque López2 1Unidad de Tabaquismo. UGCMQ de Enfermedades Respiratorias. 2UGC de Aparato Digestivo.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Sr. Director, La denominación enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende una serie de entidades nosológicas que afectan predominantemente al intestino, caracterizadas por la producción de inflamación crónica que no tiende a la curación. Agrupa varias enfermedades, destacando la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), y a pesar de que ambas clásicamente han resultado difíciles de distinguir desde el punto de vista clínico, en relación al tabaquismo presentan caracteres bastante diferenciados. La EC empeora claramente si el paciente que la sufre fuma; así, en un recientemente publicado estudio prospectivo1 realizado sobre mujeres incluidas en los Nurses’ Health Study and Nurses’ Health Study II, tras más de 32 años de seguimiento, se documentaron 336 casos incidentes de EC y 400 de CU. Comparado con las nunca fumadoras, el hazard ratio (HR) de las pacientes con EC fumadoras era 1,90 (el intervalo de confianza (IC) 95%, 1,42-2,53) y 1,35 (IC 95%, 1,05-1,73) en las exfumadoras. Además, se observó que a mayor número de años-paquete, mayor riesgo de sufrir EC, mientras que la cesación se asociaba con una atenuación del riesgo.

Sin embargo, el panorama dibujado en la CU era distinto. En relación a las que nunca habían fumado, el HR de las fumadoras era 0,86 (el 95% IC, 0,61-1,20) Correspondencia: Dr. Marcos García Rueda. Unidad de Tabaquismo. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

E-mail: magarue@gmail.com Recibido: 28 de enero de 2013. Aceptado: 6 de febrero de 2013.

Prev Tab. 2013; 15(1): 31-32

y 1,56 (el 95% CI, 1,26-1,93) en las exfumadoras, presentando estas últimas un riesgo aumentado de sufrir CU entre los 2-5 años tras la cesación (HR, 3,06; el 95% IC, 2,00-4,67), que persistía elevado más de 2 décadas después de que se produjera la misma.

Los hallazgos de este estudio aportan robustez a otros mas clásicos3 en los que no se encontraba diferencias entre sexos y ya se apuntaba al tabaquismo como factor de riesgo para padecer EC y como posible “factor protector” frente a la aparición de CU. Mientras que en el caso de la EC parece claro que el tabaquismo tanto activo como pasivo es un factor de riesgo4 y que dejar de fumar es uno de los pilares fundamentales en los que se sustenta su tratamiento, en el caso de la CU existe bastante controversia al respecto.

Así, por ejemplo, un estudio5 sobre 17 pacientes concluye que la reanudación del consumo de tabaco a “bajas dosis” en un grupo seleccionado de exfumadores con CU refractaria puede mejorar signos y síntomas de la inflamación y con un perfil de seguridad según sus autores, similar al de esteroides, inmunomoduladores y tratamientos biológicos.

El mecanismo por el que el tabaco podría ejercer su efecto permanece desconocido, debido en gran parte a la diversidad y variedad de las sustancias que entran a formar parte en su composición. No obstante hay varios trabajos que apuntan a que la nicotina posee un papel central en el proceso, bien a través de cambios en la microvasculatura intestinal, bien a nivel de la producción de moco con características químicas dis-

Prevención del

Tabaquismo

32

tintas o bien a ambos fenómenos. Así se ha observado5 que los pacientes con CU no fumadores presentan una producción de moco intestinal disminuida en relación a los que sí fuman y a los controles sanos que presentan valores similares entre sí. Además, la presencia de glicoproteínas en dicho moco, a su vez, se encuentra más disminuida en no fumadores que en fumadores afectos de la enfermedad en relación a la población general que presenta valores más altos. Estos cambios podrían ser importantes a nivel de la barrera mucosa intestinal y explicar el posible efecto protector que el tabaquismo o el tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) podría proporcionar a estos pacientes. A priori, es incuestionable que un abordaje mediante el uso del TSN es preferible a una indicación de consumo reducido de tabaco; ahora bien, ¿existe evidencia científica suficiente al respecto?

Una pléyade de pequeños estudios se han realizado para valorar la eficacia del TSN, observándose en alguno de ellos eficacia en la inducción pero no en el mantenimiento de la remisión en pacientes con CU, concretamente con parches. La falta de estudios de calidad en este sentido es evidente6.

Desconocemos, por tanto, la idoneidad, efectividad, pautas y duración de los tratamientos que nos permitan, además de la cesación, no modificar en sentido desfavorable la historia natural de la enfermedad, por

lo que estimamos necesaria la realización de estudios bien diseñados que contribuyan a que el consumo reducido de tabaco no sea una opción terapéutica aceptable en ningún caso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Higuchi LM, Khalili H, Chan AT, Richter JM, Bousvaros A, Fuchs CS. A prospective study of cigarette smoking and the risk of inflammatory bowel disease in women. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1399-406.

2. Lindberg E, Tysk C, Andersson K, Jarnerot G. Smoking and inflammatory bowel disease. A case control study.

Gut. 1988; 29: 352-7.

3. van der Heide F, Dijkstra A, Weersma RK, Albersnagel FA, van der Logt EMJ, Faber KN et al. Effects of active and passive smoking on disease course of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1199-207.

4. Calabrese E, Yanai H, Shuster D, Rubin DT, Hanauer SB. Low-dose smoking resumption in ex-smokers with refractory ulcerative colitis. Journal of Crohn’s and Colitis. 2012; 6: 756-62.

5. Cope GF, Heatley RV, Kelleher JK. Smoking and colonic mucus in ulcerative colitis. Br Med J (Clin Res Ed). 1986; 293: 481.

6. McGrath J, McDonald JW, Macdonald JK. Transdermal nicotine for induction of remission in ulcerative colitis.

Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004722.

Carta al Director

Necesidad de normativas específicas para el manejo del tabaquismo en fumadores con enfermedades pulmonares intersticiales 33

J. de Miguel Díez, L. Morán Caicedo, B. Quevedo Bautista Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid.

Sr. Director, El consumo de tabaco es capaz de producir una variedad de efectos en diversos órganos. En el pulmón, además de ser la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), carcinoma pulmonar y neumotórax espontáneo idiopático, el tabaco también guarda relación con las enfermedades pulmonares intersticiales difusas1, un grupo muy heterogéneo de procesos con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales comunes, en los que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan a estructuras alveolointersticiales, es decir, al epitelio, las paredes alveolares, el endotelio capilar y el tejido conjuntivo (perilinfático y perivascular) comprendido entre los septos y situado en el tejido peribronquial y peribronquiolar2.

Recientemente, se ha publicado en su revista un artículo sobre la relación entre el tabaquismo y las enfermedades pulmonares intersticiales difusas3. En él se detalla el papel inequívoco del tabaco en la fisiopatología y en la gravedad de algunas de estas enfermedades, entre las que se incluyen la bronquiolitis respiratoria asociada a Correspondencia: Dr. Javier de Miguel Díez. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid E-mail: jmiguel.hgugm@salud.madrid.org Recibido: 27 de enero de 2013 Aceptado: 10 de febrero de 2013.

Prev Tab. 2013; 15(1): 33-34

enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía intersticial descamativa y la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans; aunque su relación con otros procesos como la fibrosis pulmonar idiopática no está tan clara.

Además, se ha demostrado que el abandono del tabaco mejora el pronóstico de las tres entidades clínicas mencionadas arriba. Sin embargo, está en discusión su implicación en el pronóstico y la supervivencia de la fibrosis pulmonar idiopática, siendo actualmente el objeto de una amplia investigación.

Al igual que en otras enfermedades respiratorias como el carcinoma broncogénico y las enfermedades pulmonares crónicas, en las que el riesgo disminuye rápidamente después de dejar de fumar, el abandono del tabaco puede ser la opción terapéutica más importante y coste-efectiva en fumadores con enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas con el tabaco.

De este modo, es fundamental recomendar el cese del hábito tabáquico en estos pacientes y ofrecerles, como ayuda para ello, tratamientos efectivos4.

A pesar de la importancia del abandono del tabaco en la evolución de algunas de estas enfermedades pulmonares intersticiales difusas como las mencionadas arriba, llama la atención la ausencia de ensayos clínicos que valoren la eficacia y la seguridad del empleo de diferentes tratamientos frente al tabaquismo en estos enfermos.

Tampoco existen normativas específicas que aborden la estrategia que seguir para ayudar a los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales a dejar de fumar, como la desarrollada recientemente para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC5.

Prevención del

Tabaquismo

34

En cualquier caso, a todos los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales se les debería preguntar sobre su hábito tabáquico. Si son fumadores, se les debería transmitir que su enfermedad está causada o guarda relación con el consumo de tabaco y que podría mejorar con el abandono de este nocivo hábito. Es importante que los profesionales sanitarios mantengan siempre una actitud empática, comprensiva, a la vez que firme y determinante con estos pacientes, con el objeto de proporcionarles una intensa ayuda. La determinación del grado de tabaquismo, la valoración de la motivación, la determinación del grado de dependencia y el estudio de los intentos previos deberían ser actividades obligadas en el abordaje de los pacientes fumadores con enfermedades intersticiales. El tratamiento del tabaquismo en estos individuos debería englobar, al igual que en los fumadores con otras enfermedades respiratorias5, la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico. Es imprescindible incluir el abandono del consumo de tabaco como una parte insustituible en los programas de manejo integral de los pacientes con este tipo de patología intersticial.

En resumen, es bien conocida la relación del tabaco con algunas enfermedades pulmonares intersticiales difusas como la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía intersticial descamativa y la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Además, el abandono del tabaco constituye una opción terapéutica efectiva en estas en-

tidades clínicas. Debido a ello, es importante realizar una correcta intervención diagnóstica y terapéutica del tabaquismo en los pacientes con enfermedades del intersticio pulmonar. Deberíamos, por lo tanto, intensificar nuestros esfuerzos para prevenir, identificar y tratar adecuadamente el tabaquismo en tales enfermos.

Bibliografía 1. Caminati A, Cavazza A, Sverzellati N, Harari S. An integrated approach in the diagnosis of smoking-related interstitial lung diseases. Eur Respir Rev. 2012; 21: 207-17.

2. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell DM, Harrison NK et al. Interstitial lung disease guideline: the BritishThoracic Society in collaboration with the thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008; 63 (Suppl V): v1-58.

3. Serradilla Sánchez M, Riesco Miranda JA, Gallego Domínguez R, López Jiménez MJ, Badaran E, Torres González M et al. Tabaquismo y enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Prev Tab. 2012; 14: 165-9.

4. Caponnetto P, Russo C, Auditore R, Polosa R. The smoker with interstitial lung disease and interventions for successful smoking cessation. Rev Port Pneumol.

2012; 18: 285-8.

5. Normativa SEPAR nº 60. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Disponible en: http://www. separ.es

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho.

Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

OTRAS SECCIONES

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-

Prevención del

Tabaquismo

35

lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

36

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue.

Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título

correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones.

Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.