Primera parte. Historia de la Neumología y la Cirugía Torácica Españolas

Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas J. L. Álvarez-Sala Walther P. Casan Clarà V. Villena Garrido

® Ramírez de Arellano Editores, S.L., 2006 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso previo de los editores.

Ramírez de Arellano Editores, S.L. rda@rdaeditores.com Depósito Legal: M-23374-2006 Impresión: dgB Impreso en España ISBN: 84-689-8759-X

NOTA DEL EDITOR: Esta obra contiene imágenes e iconografías muy concretas y consecuentemente muy escasas, lo que ha motivado que se puedan repetir en distintos capítulos. El editor ha preferido respetar la obra tal y como ha sido concebida por los diferentes autores, permitiendo esta duplicidad de imágenes que, sin embargo, al ser consideradas desde distintos puntos de vista, no parecen reiterar sino enriquecer y embellecer el contenido final del libro.

Prólogo

Comité editorial J. L. Bravo Bravo F. del Campo Matías J. Gallardo Carrasco E. López de Santamaría Miró A. López Viña L. Molinos Martín J. M. Montserrat Canal F. Rodríguez de Castro J. M. Rodríguez González-Moro V. Sobradillo Peña

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Prólogo José María López Piñero Catedrático de Historia de la Medicina

La división del trabajo en el seno de la profesión médica ha llevado, como es bien sabido, a la constitución de las especialidades durante el periodo contemporáneo. Mi maestro norteamericano George Rosen formuló brillantemente el modelo explicativo de las condiciones médicas y sociales de su aparición y de las fases de su proceso de formación1, que voy a resumir en sólo unas líneas.

Las condiciones médicas corresponden al extraordinario desarrollo de las ciencias y técnicas de la salud, que ha impuesto la dedicación a aspectos determinados. La acentuada orientación localicista, vigente en buena parte de la medicina contemporánea a partir de la mentalidad anatomoclínica, ha facilitado la parcelación.

Las condiciones sociales son más complejas. Un factor decisivo ha sido la aparición de numerosas agrupaciones metropolitanas, ya que las grandes ciudades tienen recursos socioeconómicos suficientes para el mantenimiento de médicos especializados, lo que no sucede en las pequeñas agrupaciones urbanas y mucho menos en las zonas rurales. También ha pesado el interés social por una vertiente de la lucha contra la enfermedad, motivado por la conciencia de su importancia colectiva o por razones ideológicas. A Rosen se debe, asimismo, un detenido y lúcido análisis histórico del concepto de enfermedad social2.

La profesión médica ofrece una resistencia a la constitución de las especialidades coherente con la dinámica de todo grupo social, que opone siempre barreras a los procesos que pueden suponer peligro de disgregación. Por otra parte, la resistencia procede del temor ante las pérdidas económicas o de prestigio social. Influye, además, el desprestigio del falso especialismo, refugio habitual de la porción menos exigente de nuestra profesión.

El proceso normal de constitución de una especialidad médica suele desarrollarse en dos fases. En la primera se produce la autonomía de una zona de la ciencia y de la técnica médicas, que pasa a ser monopolio de un subgrupo profesional especializado. En la segunda, dicho subgrupo institucionaliza su mecanismo de formación de nuevos miembros mediante centros docentes y titulaciones especializadas, así como su organización interna, a través de asociaciones y sociedades específicas. Como resultado final, la especialidad dispone, además, de instituciones científicas y asistenciales (cátedras, institutos, revistas, salas y hospitales, etc.).

En la aparición de las distintas especialidades han pesado de modo diverso todos estos factores. El desarrollo de las técnicas diagnósticas ha sido el motor de muchas y, asociado a las posibilidades operatorias

1 2

Rosen G. The specialization of medicine. Nueva York: Froben; 1944.

Rosen G. What is social medicine. A genetic analysis of the concept. Bull History Med 1947;2:674-733. Junto a otros trabajos suyos, lo traduje al castellano: "Análisis histórico del concepto de enfermedad social". En: Medicina social. Estudios y testimonios históricos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1984; 211-72.

Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

abiertas por la anestesia, la hemostasia y la asepsia, de las quirúrgicas. Otras han nacido como consecuencia directa de la construcción de todo un nuevo capítulo por las ciencias médicas básicas, la patología y la clínica. Por último, existen algunas cuyo origen y evolución posterior han dependido fundamentalmente de intereses sociales y de la proyección de ideologías.

El caso de la neumología y la cirugía torácica es uno de los más complejos. Resulta lógico que el punto de partida de la neumología fuera la tisiología, porque el prototipo de enfermedad social crónica es la tuberculosis, que hace poco más de medio siglo era la primera causa de muerte en los países ricos. Entre las investigaciones que pusieron de relieve la acusada desigualdad de su distribución por clases sociales figura "La tuberculosis del proletariado en Madrid" (1904), de Vicente Guerra Cortés, quien destacó que, en una ciudad en la que hubo 2.046 muertes por tuberculosis en un año y una tasa de mortalidad específica de 386,1 por cien mil habitantes, la diferencia llegó al extremo de que, en el distrito más rico, se produjeron únicamente 54 fallecimientos, con una tasa de 209,3, mientras que en el más pobre murieron 608, con una tasa de 1.107,4. Llegó a precisar: "Constituyen esta categoría social en la capital de España las familias que viven de un jornal diario cuyo total oscila entre 1,50 y 2 pesetas, hecha excepción de algunos que pasan esa cifra en pequeña cantidad, y otros que no llegan a la mínima por carecer de trabajo o ser más escasa su remuneración. Todos viven en casas cuyo alquiler mensual no excede de 15 pesetas y se hallan provistos de cédula personal de jornaleros"3.

En la década anterior, Francisco Moliner Nicolás había publicado "Aspecto social de la tuberculosis" (1896). Tras estar en el instituto berlinés dirigido por Robert Koch, para estudiar la tuberculina (1890), realizó además importantes trabajos sobre otros temas microbiológicos, como el micrococo, el suero antitetánico, etc. Sin embargo, su interés acabó desplazándose a las cuestiones médicas sociales y en la publicación citada dijo: "La tuberculosis es una verdadera enfermedad social, por su extensión, por su naturaleza, por las condiciones biológicas de su germen, por su modo de propagación, por su distribución geográfica y social, por los problemas que provoca y por la terapéutica que reclama"4. Dos años después, Moliner presentó su proyecto de creación de un sanatorio para tuberculosos pobres y se fundó, tras una convocatoria suya, la "Liga nacional contra la tuberculosis y de socorro a los tísicos pobres".

Por otra parte, la tuberculosis era entonces una afección predominantemente urbana, duplicando su tasa de mortalidad en grandes ciudades como Madrid, Barcelona, Valencia o Sevilla la de las correspondientes provincias. En consecuencia, no resulta extraño que figurase en las reivindicaciones sanitarias de los movimientos proletarios. Constituye un acierto que los seis primeros capítulos del presente libro estén dedicados a la epidemiología histórica de la tuberculosis pulmonar y de otras enfermedades respiratorias.

La cirugía torácica estuvo muy limitada hasta que la llamada revolución quirúrgica superó tres barreras: el dolor, la hemorragia y la infección. De acuerdo con la mentalidad anatomoclínica, su objetivo fundamental consistía en extirpar lesiones anatómicas, pero más tarde, bajo el influjo de la fisiopatológica, sus metas se hicieron más ambiciosas, ya que aspiró a corregir disfunciones y a devolver al cuerpo humano su integridad original. Ello sirvió de punto de partida a la actual cirugía torácica restauradora y funcional, tal como expone que sucedió en España el capítulo de González Aragoneses.

"Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas" constituye un auténtico oasis en la situación actual de mi especialidad en nuestro país. Tienen un significado inequívoco la desdotación de la cátedra que ocupaba Laín Entralgo y la conversión del "Instituto" que fundó en una sección del "Centro de Estudios Históricos". Por primera vez desde los inicios de la medicina contemporánea, la historia de la medicina está

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Guerra Cortés V. La tuberculosis del proletariado en Madrid. Madrid: Imprenta Baena Hermanos; 1904; 5-6.

4

Moliner Nicolás F. Aspecto social de la tuberculosis. Valencia: Imprenta Federico Doménech; 1896; 1.

Prólogo

dejando de figurar en los planes de estudio de los profesionales de la salud. La publicidad que inunda hoy todos los medios de comunicación pretende mantener la creencia en un progreso continuo y desenfrenado, con noticias diarias de descubrimientos trascendentales. Su tópico favorito es un milenio de "nuevas tecnologías", contexto en el que se ha incrementado extraordinariamente el llamado "presentismo", desenfoque que consiste en estimar exclusivamente actuales los conocimientos válidos y las técnicas avanzadas, reduciendo cualquier trayectoria anterior a una serie arbitraria de "antecedentes". Las actitudes presentistas, repetidas ciegamente en cada generación, llegan en ocasiones a convertirse en una ideología tan irracional como las racistas. Desde la más completa ignorancia, los seguidores de este "chauvinismo histórico" se complacen en destacar la supuesta falsedad y torpeza de los conocimientos y prácticas de la ciencia del pasado, o los reducen a meras supersticiones. De esta forma, se idealiza cada presente como una espectacular revolución científica y técnica que exige cambios profundos.

Hay muchos médicos que minusvaloran la investigación lo más rigurosa posible de su propia trayectoria histórica, reduciéndola a meras "curiosidades" o a "detalles eruditos" aburridos. A lo sumo, la estiman como un entretenimiento propio de los momentos de ocio o de jubilados. Consideran la medicina en la historia de España como una cuestión de carácter ideológico y una "tierra de nadie", sobre la que se pueden hacer afirmaciones terminantes sin información de ninguna clase. Tales afirmaciones se agrupan en la actualidad en torno a dos polos opuestos. El primero corresponde a los que aseguran de forma prepotente que "la historia española ha sido ajena a la medicina y la ciencia", pretendiendo evitar ser acusados de patrioterismo, aunque sólo consigan exhibir su ignorancia. El segundo, a los que entonan panegíricos de "grandes figuras aisladas", que suelen ser falseamientos inveterados, como los que padece Cajal. Esta polarización es un residuo de la insoportable "polémica de la ciencia española", que fue una mera proyección de prejuicios procedentes de ideologías que mantenían posturas opuestas. Los panegiristas ensalzaron las "glorias de la ciencia española" con la intención de justificar la organización sociopolítica y el sistema de valores que los negativistas pretendían invalidar con su negra imagen de "látigo, hierro, sangre y rezos". Sin embargo, los excesos retóricos triunfalistas, revestidos en ocasiones de falsa erudición, y las lamentaciones masoquistas de sus contradictores coincidieron en rechazar por completo la investigación del tema. Resultaba impertinente cualquier acercamiento serio y los que lo hicieron fueron ignorados o duramente descalificados por los mandarines culturales de turno.

De la obra de mi maestro español Pedro Laín Entralgo sólo se han difundido en nuestro país aspectos superficiales y anecdóticos, como en el caso de Cajal. Han llegado a editarse antologías de Cajal que incluyen libros como "Charlas de café" y "El mundo visto a los ochenta años", sin ningún texto neurohistológico. De forma paralela, lo habitual es ignorar que algunos de sus mejores artículos especializados los publicó Laín en alemán, francés e inglés, así como las traducciones de sus libros a numerosos idiomas. Por ejemplo, "El médico y el enfermo" se editó simultáneamente, en el año 1969, traducido al alemán, francés, inglés, italiano, neerlandés y sueco5.

Una de las ideas centrales de Laín durante toda su vida fue considerar la historiografía como el instrumento que permite edificar con rigor una teoría de la medicina, por lo que la expresión "historia y teoría" figura en el subtítulo de varios libros suyos. Publicó incluso el compendio "La medicina actual" (1973), en el que expuso un análisis aprovechando la función clarificadora de la historiografía, con la agudeza que lo caracterizaba.

Estoy convencido de que los autores del presente libro no figuran entre los que sólo tienen noticia de los aspectos superficiales y anecdóticos de su obra, sino que han leído con atención sus mejores trabajos y algunos lo han conocido personalmente con admiración. La alternativa de la historiografía para plantearse las cuestiones centrales de la medicina actual es lo que mis discípulos norteamericanos llaman rocking-chair speculation, a ser posible meciéndose con mucho tabaco y alcohol, en espera de las ideas que caigan de las nubes.

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López Piñero JM. Pedro Laín Entralgo y la historiografía médica. Madrid: Real Academia de la Historia; 2005.

Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

El nacionalismo es otro de los grandes obstáculos de la historiografía médica. Frente a la "polémica de la ciencia española", resulta claro que, igual que en los demás países, en el nuestro la medicina ha tenido épocas brillantes y periodos de profundo hundimiento. No hay que caer en las fabulaciones patrioteras semejantes a las francesas, alemanas y angloamericanas que mi generación ha tenido sucesivamente que soportar.

De esta forma, durante el Renacimiento se realizaron contribuciones como la del manchego Andrés Alcázar, considerado internacionalmente un clásico de la neurocirugía. También merecería serlo de la cirugía torácica, ya que en sus "Chirurgiae libri sex" (1575) estudió con originalidad el tratamiento de las heridas del tórax, sobre todo las penetrantes. La cuestión que más le preocupó fue la extracción de acúmulos de pus de la cavidad torácica, hasta el punto de inventar un instrumento para realizarla impidiendo la entrada de aire. También lo utilizó para inyectar fármacos en la misma cavidad6.

Por el contrario, no hay que ocultar que durante el siglo XVII, cuando en el resto de la Europa occidental se desarrollaba la "revolución científica" por antonomasia, en España la medicina sufrió un auténtico colapso, quedando al margen o intentando refutar todas las innovaciones, que sólo fueron introducidas a finales de la centuria por el movimiento "novator", adjetivo que entonces tenía un sentido despectivo, casi de insulto. En estas condiciones, sólo fueron posibles observaciones clínicas como las del valenciano Félix Julián Rodríguez de Gilbau, que en su "Praxis medica valentina" (1671) expuso la "tisis" con objetividad: "Un extremado enflaquecimiento de todo el cuerpo, acompañado de fiebre lenta y producido por la ulceración pulmonar... La parte afectada de modo primario es el pulmón, aunque todo el organismo sufre emaciación e intemperies cálida". Describió a continuación los "signos de la tisis" clasificados en antecedentes, concomitantes y propios de sus tipos clínicos, comenzando por "los que indican predisposición a padecerla, como el tórax estrecho y las escápulas prominentes en forma de alas". En este mismo libro, se lamentó, por cierto, de lo siguiente: "La situación miserable de los cirujanos en Valencia y su Reino"7.

El hecho de que en el siglo siguiente su descripción de la tisis fuera elogiada por el aragonés Andrés Piquer Arrufat, no debe ocultar que era un médico estrictamente cerrado a las novedades, que citaba a Galeno como "autoridad" de modo continuo. Ello significaría un patrioterismo tan lamentable como el que los británicos cometen con Richard Wiseman, del que conviene ocuparse brevemente como prevención de este tipo de ridículo. El duro aprendizaje de Wiseman se desarrolló a bordo de barcos neerlandeses desde que era adolescente. Luchó en la guerra civil en el ejército monárquico, acompañó al exilio al futuro Carlos II y durante el periodo republicano trabajó al servicio de la marina española, conociendo entonces el método "limpio", del sevillano Bartolomé Hidalgo de Agüero, para el tratamiento de las heridas. Tras la restauración, el monarca lo nombró "principal" y "sergeant-surgeon". En "Severall chirurgical treatises" (1676) se ocupó del "King's evil", nombre que se daba entonces en Inglaterra a la linfadenitis cervical tuberculosa, porque se creía que se curaba por el simple tacto del rey ("Royal touch"). Como Carlos II "tocaba" al año unos cuatro mil enfermos, afirmó: "Su Majestad cura más en un año que todos los cirujanos de Londres a lo largo de la historia"8. Un ridículo patriotero como el que sería magnificar a Rodríguez de Gilbau lo cometen los británicos cuando dicen: "Wiseman ranks in surgery as high as does Sydenham in medicine".

La Ilustración fue un periodo de recuperación de la medicina en España, que volvió a estar en la vanguardia de varios aspectos, aunque no tantos ni tan importantes como durante el Renacimiento. El recién citado Andrés Piquer fue precisamente uno de los médicos más destacados. Los dos volúmenes de su "Praxis medica" (1764-1766) constituyen, junto a la edición modificada del "Tratado de las calenturas" (1760), una sín-

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Alcázar A. Chirurgiae libri sex. Salmanticae: In aedibus dominici portonariis; 1575; 133-68.

7

Rodríguez de Gilbau FJ. Praxis medica valentina, in gratiam tyronum scripta. Valentiae: Typis Hieronymi Villagrasa; 1671; 184.

8

Zimmerman LM, Veith I, Richard Weisman. En: Great ideas in the history of surgery. 2ª ed. Nueva York: Dover Publication; 1967; 288-95.

Prólogo

tesis de medicina clínica para la enseñanza, que no sólo fue utilizada en las facultades españolas, sino en varias extranjeras. Aparte de la objetividad de las descripciones, consolidó de un modo cercano al anatomoclínico la relación de las fiebres con las inflamaciones, entre ellas, las respiratorias. Ello explica que, después de su muerte, la "Praxis medica" fuera reimpresa tres veces en España, la última en 1786-1789, una en Amsterdam (1775) y otra en Venecia (1776). Todavía más importante fue la circulación española e internacional del "Tratado de las calenturas", ya que tuvo cinco ediciones en castellano hasta 1788 y dos en francés, traducido y revisado por profesores de Montpellier, la primera en el mismo Montpellier y en Amsterdam (1776) y la segunda nada menos que en el París anatomoclínico (1801), donde Philippe Pinel reprodujo numerosos textos suyos9.

El desarrollo que la medicina hubiera podido tener en España en la línea de la Ilustración quedó por completo frustrado durante los años de la Guerra de la Independencia y el reinado de Fernando VII (1808-1833).

De nuevo, sólo fue posible introducir las novedades que se estaban produciendo en el resto de la Europa occidental, las más importantes de las cuales procedían de la escuela anatomoclínica de París. En el terreno de la neumología, esta tarea la realizó principalmente la escuela de Cádiz en dos etapas, la primera de ellas encabezada por Francisco Javier Laso de la Vega, el introductor de la auscultación mediata a finales de 1820 o comienzos de 1821, es decir, al año siguiente de la primera edición del tratado de Laennec. La segunda lo estuvo por José de Gardoqui, que se formó en el servicio de la "Charité", dirigido por August François Chomel, sucesor de Laennec como profesor de medicina clínica, y cuya principal obra fue un "Tratado de las enfermedades de los órganos que componen el aparato respiratorio" (1835-1839). No es un mero resumen o adaptación de textos franceses, como era habitual en la España de la época, sino una exposición personal del tema, basada en un conocimiento riguroso de las contribuciones ajenas y en una amplia experiencia propia. Su contenido corresponde plenamente a la tendencia anatomoclínica "sensu stricto" de la escuela de París, porque había asimilado, no sólo las contribuciones de Laennec, sino también las aportadas durante el periodo siguiente, como las de Gabriel Andral, Pierre Alexandre Louis, Jean Baptiste Bouillaud y su propio maestro Chomel. Además de dominar la auscultación y la percusión, contaba el número de pulsaciones y de respiraciones por minuto y examinaba con cuidado los caracteres físicos de los esputos, del pus y de las evacuaciones sanguíneas. Por otra parte, recurría con frecuencia al criterio estadístico de Louis, tanto en problemas patológicos y clínicos como en cuestiones terapéuticas. Su libro es un clásico neumológico no internacional, sino solamente español, que convendría difundir entre los especialistas como ejemplo de la labor que puede realizarse en las más duras circunstancias sociales, políticas y económicas10.

No deseo abusar del espacio en el prólogo que la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica ha tenido la generosidad de encargarme. Solamente añadiré que el esfuerzo que significa el presente libro y su riqueza informativa van a sorprender, o quizá avergonzar, a los desorientados que minusvaloran la difusión y el conocimiento, lo más riguroso posible, de su propia trayectoria histórica, considerándola marginal para los problemas importantes. Ello significa no tener en cuenta que dicho conocimiento condiciona la imagen que cada grupo profesional tiene de sí mismo, cuya decisiva influencia es tan evidente que no puede ignorarse. Obstaculizar la difusión de los resultados de la investigación histórica mantiene mitificaciones y fabulaciones, algunas muy perjudiciales. Este es el principal origen de lo que en las ciencias sociales se llaman estereotipos, término acuñado por Walter Lippman (1922) y precisado conceptualmente desde Gerhard Kleining (1959). Su manifestación más clara es la serie de tópicos que se manejan cotidianamente sin plantearse nunca su crítica. En el caso de la neumología y la cirugía torácica en la sociedad española, afirmar que su historia carece de contribuciones o que está llena de "figuras gloriosas".

9

López Piñero JM. Andrés Piquer (1711-1772), adelantado de la medicina contemporánea. En: 12 ejemplos de contribuciones valencianas a la medicina internacional. Valencia: Fundación del Colegio Oficial de Médicos de Valencia; 2005; 45-54.

10

De Gardoqui J. Tratado de las enfermedades de los órganos que componen el aparato respiratorio (2 vols.). Cádiz: Lib. de D. Feros; 1835-1839. López Piñero JM. La escuela de Cádiz y la introducción en España de la medicina anatomoclínica. Med Esp 1973;70:125-33.

PRESENTACIÓN El 10 de junio de 2005 la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) pensó que ése era un buen momento, al aproximarse el cuarenta aniversario de la fundación de la Sociedad, para elaborar una "Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas". El proyecto se puso rápidamente en marcha con la intención de que pudiera finalizarse en el plazo de un año y, en consecuencia, pudiera entregarse a todos los socios de la SEPAR en el "XXXIX Congreso Nacional de la Sociedad", a celebrar en Sevilla en junio del 2006.

Después de un interesante debate, en el que se analizaron diferentes opciones y posibilidades, la Junta Directiva decidió que el objetivo del libro debía ponerse en una doble vertiente. Por un lado, en que se escribiera por los propios miembros de la Sociedad, quizás con la colaboración excepcional de alguna persona que, aun siendo ajena a ella, pudiera aportar en casos muy concretos, unos conocimientos particulares sobre algún asunto determinado. Por otro, en que abordara no sólo la historia de la SEPAR, sin duda muy rica y variada, aunque limitada en el tiempo, sino también la de las enfermedades respiratorias en España en el más amplio sentido posible. Éstas debían analizarse, por tanto, con una perspectiva temática y cronológica mucho más general. El proyecto se diferenciaba, en atención a los dos objetivos mencionados, de lo que quizás podría considerarse como su primera edición o, al menos, como un antecedente no excesivamente lejano: el estupendo libro en el que, en 1992, el Dr.F.Coll Colomé recopilaba, como autor único, la historia de la SEPAR tras sus primeros veinticinco años de existencia.

La Junta Directiva creyó, no obstante, que esta nueva obra, aun siendo distinta a la previa en estos dos aspectos, debería asemejarse a ella en un doble sentido. En primer lugar, debía ser capaz de expresar, en cada capítulo, el afecto y el sentimiento de gratitud de los socios por su Sociedad y, aún más importante, por las personas que, perteneciendo ya a una historia más o menos remota, sentaron con su trabajo, su esfuerzo y su ilusión las bases que permitieron el desarrollo de la neumología y la cirugía torácica españolas y, por ello, de la propia SEPAR. En definitiva, se trataba de escribir una historia que, sin perder el rigor necesario, fuera más un libro sentido como cercano y propio que un texto historiográfico meramente descriptivo y lleno de datos sobre las materias tratadas. En segundo lugar, debía ser una obra grata, fácil de leer, de hojear y de ojear, amena y llena de recuerdos y de imágenes, que a veces podrían servir, y no es poco, para "dejar constancia" y para "agradecer", pero otras, quizás también, para "recapacitar" o, incluso, para "añorar" y "recordar". La tarea no era sencilla, ya que en muy poco tiempo había que buscar la información necesaria para cada capítulo, estudiar la bibliografía oportuna, revisar exhaustivamente los archivos de la Sociedad, analizar y seleccionar los datos pertinentes, contactar con los socios que pudieran tener y quisieran aportar una iconografía adicional interesante y, en definitiva, encontrar, ordenar, revisar y corregir todo el material que habría de incluirse para constituir el texto, las tablas y las figuras del libro. Se contaba, sin embargo, con la gran ventaja de que los miembros de la Sociedad que podrían escribir los diferentes capítulos de la obra eran, sin duda alguna, muchos. Es más, era seguro que todos ellos estarían dispuestos a colaborar inmediatamente, a sabiendas del pesado trabajo que echaban sobre sus espaldas.

Así las cosas, una vez designados los directores de la obra, que habrían de estructurarla y de coordinarla, el trabajo se puso enseguida en marcha y progresó con rapidez, hasta su culminación en el tiempo previsto. El resultado es el libro que ahora se presenta a todos los socios, en la confianza de que merezca su aprobación y en el deseo de que encuentren en él algún aspecto que pueda parecerles interesante o que les resulte atractivo. Esta confianza y este deseo se ponen no sólo en los socios más veteranos, que sin duda recuerdan la historia de la neumología y la cirugía torácica españolas y, por consiguiente, la de la SEPAR, ya

que ellos conocen bien el esfuerzo, el trabajo y la ilusión de los que nos precedieron y a los que tanto debemos, sino que se dirige también, y quizás aún más, a los miembros más jóvenes de nuestra Sociedad. Desearía que estos últimos, a través de este libro, acertasen a ver y supieran apreciar mejor cómo la situación de hoy es fruto de un largo recorrido y de una trayectoria llena de mérito, de tesón y de entrega. Por ello, este libro es también, en gran medida, un homenaje a los que hicieron nuestra historia.

Explicados el origen, los objetivos y el significado del libro no me queda más que hacer hincapié, en nombre de la SEPAR, en los agradecimientos. En primer lugar, al Prof.J.M.López Piñero, por su deferencia y amabilidad al prologar con tanto acierto esta obra y por no dudar en gastar su valioso tiempo con nosotros.

En segundo lugar, a los doctores P.Casan Clarà y V.Villena Garrido, por su excelente labor como coordinadores y por el entusiasmo con el que han trabajado para que este proyecto fuera una realidad. En tercer lugar, a los autores, por su generosidad al aceptar el capítulo que se les encomendó, por la ilusión que pusieron al redactarlo y por el magnífico resultado que lograron. Ninguno de ellos vaciló a la hora de poner sus conocimientos, su experiencia y su bagaje personal al servicio de este proyecto. Entre ellos, quiero recordar ahora, muy sentidamente, al Dr.D.Julio López Mejías, que acometió ilusionado una tarea que por desgracia no pudo concluir, pero de la que queda constancia en el libro tal y como él la dejó, como reflejo de la devoción que siempre tuvo por nuestra Sociedad. En cuarto lugar, a GlaxoSmithKline (GSK), que al respaldar incondicionalmente esta iniciativa ha puesto de manifiesto, una vez más, hasta qué punto la SEPAR puede contar con su ayuda y con su apoyo, algo que, por otro lado, es bien sabido por todos los miembros de la Sociedad. Por último, a la Editorial Ramírez de Arellano, por su paciente diligencia, por la ilusión que puso en todo momento y por su excelente y cuidadosa labor en la impresión de la obra.

"Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas" pretende ser la expresión, y ojalá lo consiga, de la trayectoria y el compromiso que la SEPAR ha tenido siempre, desde su origen, con la sociedad española, a la que sirve y a la que dedica todos sus esfuerzos. Qué mejor que aplicarle ahora, en consecuencia, los versos de León Felipe: "Voy con las riendas tensas y refrenando el vuelo, porque no es lo que importa llegar solo, ni pronto, sino llegar con todos y a tiempo". He tenido el privilegio y el honor de coordinar y de presentar este libro, un motivo más, y son ya muchos, para expresar nuevamente mi agradecimiento a nuestra Sociedad.

J.L.Álvarez-Sala Walther Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Autores Aleixandre Benavent, Rafael Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Universidad de Valencia. Valencia. Álvarez Gutiérrez, Francisco Javier Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla. Álvarez-Sala Walther, José Luis Servicio de Neumología. Hospital Clinico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. Álvarez-Sala Walther, Rodolfo Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.

Baloira Villar, Adolfo Servicio de Neumología. Hospital Montecelo.

Pontevedra.

García Río, Francisco Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.

Giner Donaire, Jordi Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona.

Girona Solé, Isabel Secretaría Técnica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Barcelona.

González Aragoneses, Federico Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.

Madrid.

Granda Orive, José Ignacio de Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid.

Bonany Miralles, Pilar Secretaría Técnica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Barcelona.

Herrera de la Rosa, Agustín Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid.

Bravo Bravo, José Luis Servicio de Cirugía Torácica. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid.

López Mejías, Julio Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Casan Clarà, Pere Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona.

Lucas Ramos, Pilar de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.

Madrid.

Castella Riera, Juan Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona.

Macián Gisbert, Vicente Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Chillón Martín, María Jesús Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.

Madrid.

Martín Escribano, Pedro Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid.

Duce Gracia, Fernando Servicio de Alergología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Martínez González, Cristina Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

Entrenas Costa, Luis Manuel Servicio de Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Menéndez Navarro, Alfredo Facultad de Medicina. Universidad de Granada.

Granada.

Fernández-Bujarrabal Villoslada, Jaime Servicio de Neumología. Hospital de Cantoblanco.

Madrid.

Miguel Díez, Javier de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.

Madrid.

Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

Miravitlles Fernández, Marc Servicio de Neumología. Hospital Clínic. Barcelona.

Nerín de la Puerta, Isabel Unidad de Tabaquismo. Departamento de Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina.

Universidad de Zaragoza. Zaragoza.

Peces-Barba Romero, Germán Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.

Universidad Autónoma . Madrid.

Pérez Trullén, Alfonso Servicio de Neumología. Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza.

Zaragoza.

Perpiñá Tordera, Miguel Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Puzo Ardanuy, Carmen Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona.

Rodríguez Hermosa, Juan Luis Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.

Rodríguez Roisin, Roberto Servicio de Neumología. Hospital Clínic. Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Universidad de Barcelona. Barcelona.

Sánchez Gascón, Fernando Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia.

Murcia.

Sauret Valet, Jesús Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Universidad Autónoma.

Barcelona.

Torres Martí, Antonio Servicio de Neumología. Institut Clínic del Tórax.

Hospital Clínic. Barcelona.

Verea Hernando, Héctor Servicio de Neumología. Hospital Juan Canalejo.

La Coruña.

Viejo Bañuelos, José Luis Servicio de Neumología. Hospital General Yagüe.

Burgos.

Villalba Salvador, María Facultad de Filosofía y Letras. Universidad Autónoma. Madrid.

Villasante Fernández-Montes, Carlos Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.

Villena Garrido, Victoria Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid.

LA HISTORIA DE LA NEUMOLOGÍA Y LA CIRUGÍA TORACICA ESPAÑOLAS

Parte primera

Las enfermedades respiratorias en España: antecedentes y hechos

Capítulo I

Las enfermedades respiratorias en el mundo antiguo Isabel Nerín de la Puerta

"Lo que se oye permite tener noticia de lo que no se ve".

Acerca del diagnóstico del derrame pleural. En "Sobre el arte", texto hipocrático del siglo V a.C.

INTRODUCCIÓN El ser humano tiene una inclinación irresistible a preguntarse por sus orígenes. Del mismo modo, cualquier comunidad, ocupación o ideología siente la necesidad de conocer sus raíces. Una cuestión cuyo interés desborda los límites de las profesiones médicas es la relativa a los orígenes de las enfermedades, como fenómenos inseparables de la vida en general y de la humana en concreto (1).

Las enfermedades del aparato respiratorio, al igual que el resto de las enfermedades, han existido desde el principio de los tiempos, ligadas así inseparablemente al ser humano. Sin embargo, a lo largo de la historia de la evolución, las diferentes formas de vida han condicionado cambios en las enfermedades y en sus propias manifestaciones. El síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA), cuyas manifestaciones pulmonares, concretamente la neumonía por Pneumocystis carinii, que antes de conocerse su causa recibió el apelativo de "pulmón gay", o la reciente gripe aviar, son un claro ejemplo de estos cambios. Son cambios que pueden observarse, por no hablar de todas las enfermedades respiratorias relacionadas con el consumo de tabaco, como adicción propia del mundo occidental.

El conocimiento disponible actualmente ofrece la posibilidad de retroceder en el túnel del tiempo, con el objetivo de profundizar en las diferentes formas de enfermar del aparato respiratorio. Sin embargo, este estudio retrospectivo no puede ser ajeno a los diferentes enfoques culturales y a la propia historia de la evolución del ser humano.

Por otra parte, el concepto de enfermedad y sus cuidados también ha cambiado de manera paralela, así como el modelo médico en el que se encuadra la asistencia a los enfermos en las diferentes culturas. Y esto va desde el primitivo curandero o hechicero ("chamán") de las sociedades primitivas, curiosamente uno de los pocos especialistas en unas sociedades en las que apenas existía división del trabajo y que, en ocasiones, ejercía las funciones de sanador, mago, sacerdote e incluso, jefe político (1), hasta el superespecialista que desarrolla su trabajo confinado en un hospital y que constituye la imagen característica de la asistencia médica en la actualidad.

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También el modelo en el que se basa la práctica clínica actual está muy lejos del que se practicaba en la antigüedad. La acentuada orientación localicista, vigente en buena parte en la medicina contemporánea, a partir de la mentalidad anatomoclínica, ha facilitado la parcelación y la consiguiente aparición de las especialidades médicas, bajo cuyo enfoque se contempla la medicina actual. Nada que ver tiene esto con la idea de enfermedad de la época antigua.

Otro factor a tener en cuenta es la diferencia abismal que existe en la descripción de la enfermedad, en general, y de las respiratorias, en particular, entre la antigüedad y el momento actual. Y esto debido, fundamentalmente, a los conocimientos que hoy se tienen sobre la anatomía y la fisiología. Por todo ello, intentar conocer el pasado utilizando los parámetros actuales, en cuanto al concepto de especialidad (neumología), modelo médico, etc., se ajusta poco a la realidad de entonces. Resulta, pues, necesario enfrentar los conceptos actuales con los utilizados en la época antigua. Es decir, enfermedades respiratorias frente a neumología, además de que así se incorpora una perspectiva sobre la enfermedad mucho más amplia. Teniendo en cuenta todas estas limitaciones, el objetivo de este capítulo se centra sólo en aportar una visión retrospectiva sobre el conocimiento que se tenía de la enfermedad respiratoria en la antigüedad.

El recorrido que se plantea a continuación, con las enfermedades respiratorias como "hilo conductor", abarca desde las edades más primitivas hasta el inicio de la era cristiana. En cuanto a la localización, es decir, a los límites territoriales que hoy existen, hay que señalar que nada tienen que ver con los de antaño. Por ello, dado que las fuentes de información sobre algunos periodos son escasas o inexistentes en lo que respecta a nuestro país, se ha optado por dar una visión más acorde con el marco temporal. Por tal motivo, este recorrido por la historia de las enfermedades respiratorias se localiza en la cuenca mediterránea, situación geográfica de la Península Ibérica.

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN LOS PUEBLOS PRIMITIVOS Lo poco que se sabe de los sistemas médicos existentes durante la prehistoria o "paleomedicinas" indica que éstas se basaban en una combinación inseparable de creencias mágicas y religiosas y de prácticas empíricas carentes de justificación racional (1).

El estudio científico de los orígenes de la enfermedad comienza a finales del siglo XIX, gracias a la constitución de la paleopatología. El objetivo de esta disciplina es el de investigar las huellas que la enfermedad ha dejado en los restos de los seres vivos (2). La paleopatología investiga, con métodos experimentales, los orígenes y la evolución de las enfermedades en todos los seres vivos, desde los más primitivos hasta el ser humano. La investigación paleopatológica ha demostrado que la enfermedad ha aparecido simultáneamente con la vida en todos sus niveles. En lo que respecta al hombre, el resultado más general es el hecho de que las enfermedades han sido siempre fenómenos inseparables de su propia existencia (2).

La materia fundamental de los estudios paleopatológicos se encuentra en los restos humanos, en mejor o peor estado de conservación (3). Los huesos son la base primordial de los estudios paleopatológicos, dado que se trata de las partes del organismo más resistentes al paso del tiempo. Los tejidos blandos se alteran o destruyen en su totalidad en un corto espacio de tiempo, excepto cuando intervienen los procesos de momificación. Esta circunstancia limita, en gran medida, los estudios paleopatológicos, pues sólo las enfermedades que, de forma directa o indirecta afectan al hueso, pueden ser diagnosticadas o intuidas. Por ello, resulta fácil deducir que los procesos patológicos viscerales, como los que pueden darse en el territorio pulmonar, son los peor conocidos. Algunos pioneros de la paleopatología han realizado interpretaciones de lesiones pulmonares encontradas en momias egipcias, como áreas caseosas o de enfisema, o adherencias pleurales, de las que quizás puede deducirse la presencia de una neumonía (3). En cualquier caso, el estudio de las enfermedades que no afectan a las partes óseas resulta una tarea difícil y compleja debido a los escasos datos disponibles.

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La paleopatología ofrece también estudios acerca de la evolución de determinadas enfermedades a lo largo de milenios. Se ha demostrado que las infecciones causadas por microorganismos adoptan formas distintas a consecuencia de los cambios que las diferentes condiciones ambientales producen en la relación entre los gérmenes patógenos y el cuerpo humano. Dicho de otra forma, las entidades nosológicas, tal como actualmente se conocen, lejos de ser intemporales, son meras fases históricas de trayectorias condicionadas por factores ecológicos e inmunológicos, mutaciones, microevoluciones, etc. (1).

Los diferentes pasos de la evolución han condicionado también las distintas formas de enfermar. La revolución neolítica (quinto milenio antes de Cristo en la Península Ibérica) significó una profunda transformación epidemiológica (1). Durante el neolítico se logró un mayor control en la reproducción de las plantas y los animales gracias al desarrollo de la agricultura y de la ganadería. Esto, a su vez, sentó las bases materiales para el surgimiento de densos asentamientos sedentarios y un rápido crecimiento demográfico. Durante el neolítico el "Homo sapiens" dejó de ser una especie rara, para convertirse en numerosa (4). Asimismo, la agricultura y la ganadería prepararon el escenario para que aparecieran profundas modificaciones en la economía doméstica y política, que se centraron en el acceso a la tierra, el agua y otros recursos básicos. La convivencia con los animales domésticos llevó a primer plano algunas enfermedades, como la triquinosis y las causadas por el parasitismo de especies del género Mycobacterium, de las que proceden las formas históricas de la tuberculosis y la lepra (1). De hecho, existe un acuerdo unánime en que la tuberculosis ya estaba presente en el neolítico con mayor o menor incidencia, como se ha demostrado en restos óseos de esa época, en los que se han encontrado alteraciones en las vértebras dorsales con sinostosis de varios cuerpos vertebrales.

En España, los recientes hallazgos del yacimiento de Atapuerca han proporcionado también datos relacionados exclusivamente con restos óseos (5). Su estudio, aunque de enorme interés, no ha aportado por el momento información acerca de otras enfermedades.

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN LAS CULTURAS ARCAICAS El más antiguo y largo periodo de la historia de la medicina carece de fuentes escritas. La lucha del hombre contra las enfermedades, durante los centenares de milenios que comprenden los tiempos prehistóricos, hay que reconstruirla mediante la investigación de los restos humanos y de una amplia serie de fuentes materiales (1).

Los primeros textos de carácter médico corresponden a las sociedades que crearon la escritura, especialmente a Egipto y a Mesopotamia. La lucha contra las enfermedades, como las demás actividades humanas, alcanzó en las culturas arcaicas un notable grado de complejidad. En casi todas ellas hubo varios tipos de sanadores muy diferenciados, se desarrollaron las prácticas curativas e, incluso, se acumularon observaciones clínicas. Sin embargo, la medicina estuvo basada, casi exclusivamente, en la asociación del empirismo con las creencias mágicas y religiosas, quedando limitados sus fundamentos racionales a meros esbozos o a planteamientos marginales (6).

Las dos grandes culturas arcaicas, la de Mesopotamia y la de Egipto, presentaron notables similitudes temporales y de contenido. Ambas nacieron, de modo simultáneo, hacia el cuarto milenio antes de nuestra era.

En ellas hubo un concepto similar de enfermedad, como castigo de un pecado, y una estructura parecida respecto a la atención médica, en forma de sacerdotes vinculados a un templo dedicado a un dios curativo.

Mesopotamia, el país entre ríos, la primera civilización existente, ha dejado un extraordinario legado de textos escritos en tablillas de barro cocido. Estas tablillas médicas mesopotámicas son valiosísimos documentos en los que se inscribieron fórmulas para el interrogatorio ritual de los pacientes, los síntomas más llamativos de los procesos que se describen y los remedios más adecuados para combatirlos. La forma en la

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que se refirieron a las dolencias del tracto respiratorio recurría con frecuencia a fórmulas como "pulmones enfermos" o "congestiones".

Los principales procesos mencionados fueron la disnea, el esputo, la hemoptisis, la opresión torácica y la tos, contra la que existían sencillas prescripciones terapéuticas: "Si un hombre tose, cuece ceñiglo cuando está todavía verde como las habichuelas; mézclalo con leche, ajo y aceite fino; que lo beba en ayunas y curará" (6). Puede suponerse que los enfermos tuvieron que afrontar procesos respiratorios diversos, que iban desde el simple resfriado a las hemorragias pulmonares. En cuanto a la anatomía, los "sanadores" conocían los pulmones, siendo muy confusa la función que les atribuían, aunque ya se contemplaba su relación con la toma y la expulsión del aire.

En la cultura de la antigua Mesopotamia, los "sanadores" estaban muy directamente ligados a la casta sacerdotal. Sólo los de rango secundario, una especie de cirujanos-barberos, eran laicos y estaban sometidos a una legislación terriblemente dura. No es de extrañar por esto que, aunque hábiles en lo oftalmológico, lo odontológico o lo traumatológico, no osaran acometer intervenciones en los órganos internos del cuerpo, dado el duro castigo que se imponía a la mala práctica, desde fuertes multas en oro hasta la amputación de una o ambas manos (7). El "Código de Hammurabi" informa de los detalles de la práctica médica, de la actuación de los médicos y los cirujanos, desde sus honorarios hasta sus derechos y responsabilidades. Por otra parte, la "Biblioteca de Asurbanipal" ha permitido conocer documentos de todo tipo, desde científicos, entre ellos médicos, hasta legales y administrativos.

Figura 1. Un fragmento del papiro de “Ebers” (Biblioteca de la Universidad Karl Marx de Leipzig).

En el Egipto arcaico se ocupaban de asistir a los enfermos tres clases principales de "sanadores": los sacerdotes de una diosa de la salud llamada Sekhmet, los magos y los médicos-escribas. En el Egipto faraónico se practicó con profusión la momificación artificial. Sin embargo, los conocimientos anatómicos eran muy rudimentarios, ya que la práctica de la momificación era una ceremonia religiosa realizada por embalsamadores con nula o muy indirecta relación con la medicina (1). Factores esenciales que favorecieron la momificación fueron la sequedad del terreno y la calidez de la temperatura. Ambas circunstancias se dan en Egipto, donde se han encontrado momias en perfecto estado de conservación. Prueba de la influencia climática es el hecho de que algunas momias, al ser expuestas en museos y cambiar las condiciones ambientales, comenzaron a deteriorarse enseguida.

Los textos médicos egipcios se escribían en hierática, sobre rollos de papiro. La hierática era una simplificación habitual para escribir textos religiosos, literarios y médicos, resultante de la adaptación al soporte, lo mismo que la escritura cuneiforme mesopotámica lo fue a las tablillas de arcilla y al punzón. Dicho soporte era el papiro, es decir, membranas del interior del tallo del Cyperus papyrus, desplegadas, humedecidas y alisadas, secadas al sol y, después, vueltas a alisar, para finalmente empalmarlas en largas bandas enrolladas.

De los papiros que se conservan los más importantes son el de "Edwin Smith" y el de "Ebers", nombres que corresponden a los egiptólogos que los dieron a conocer. El papiro de "Edwin Smith" expone cuestiones quirúrgicas ordenadas de la cabeza a los pies, con gran claridad y muy pocos elementos mágicos. El papiro de "Ebers" reúne tratados de diversos temas, con mayor cantidad de elementos mágicos y religiosos (Figura 1) (1).

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En relación con las enfermedades respiratorias, la medicina egipcia hizo alusión a las del "semaw", que aunque suele traducirse simplemente por pulmón, parece aludir a todo el tracto respiratorio, desde la tráquea a los bronquios (7). Mencionaron los pulmones como órganos torácicos y observaron su relación anatómica con el corazón. Sabían de la función vital de la respiración, aunque se cree que no conocieron las enfermedades propias del pulmón de manera definida, a pesar de que dedicaron especial atención a uno de sus síntomas más frecuentes: la tos. En el papiro de "Berlín" y en el de "Ebers", en los que se dice que la tos hace "que una hernia salga y tome forma", aparecen múltiples recetas antitusígenas, cuyos ingredientes más comunes fueron la miel y la leche. Conocieron otros remedios más elaborados, como el efecto terapéutico de las inhalaciones, aconsejadas especialmente en los procesos bronquiales. En el papiro de "Ebers" se detalla la forma de administración y sus componentes: "Mirra, resina aromática y pulpa de dátiles a partes iguales.

Figura 2. Cifosis secundaria a una tuberculosis Molerlo en una masa única. Irás a buscar siete piedras vertebral (?) en una figura egipcia predinástica. y las pondrás al fuego. Luego cogerás una de ellas y Tomada de Campillo (2). pondrás encima una parte de este medicamento. Lo taparás con un vaso nuevo cuyo fondo haya sido perforado. En ese agujero pondrás luego el tallo hueco de una caña y pondrás la boca aplicada a esa caña, para tragar el vapor que se exhale. Harás lo mismo con las otras seis piedras. Después de eso comerás una materia grasa, a saber, carne, grasa o aceite". Curiosamente se empleaba el término "tragar" en lugar del de "respirar" el vapor producido, por lo que existe la duda de si los médicos egipcios relacionaban la tos con el estómago (7).

En los papiros se mencionan muchas enfermedades respiratorias y por los estudios de las momias puede deducirse que los egipcios padecieron numerosos procesos que ahora son comunes. No se han podido encontrar lesiones de tuberculosis pulmonar, aunque la tuberculosis de la columna vertebral no debió de ser demasiado rara, por las deformaciones que se detectan en determinadas figuras de las pinturas egipcias (Figura 2). Los hallazgos de lesiones tuberculosas óseas permiten sospechar, también, la existencia de tuberculosis pulmonar, ganglionar e intestinal en el Egipto antiguo, aunque hasta la fecha no se han encontrado lesiones viscerales. No obstante, el examen de las vísceras es prácticamente imposible, ya que los embalsamadores las extraían y las depositaban en los vasos canópicos tras su desecación (8). En algunas momias se han descrito adherencias pleuríticas y otras lesiones que permiten pensar en el diagnóstico de neumonía. En los pulmones de algunas momias se han encontrado lesiones antracóticas y lesiones silicóticas y la llamada "neumoconiosis por arena", hallazgo este último observado en una momia correspondiente a un adulto, de unos sesenta años, cuyos restos datan del Imperio Medio egipcio (2000-1785 a. C.). Dicha momia muestra una neumoconiosis por arena y signos de una pleuresía y de una pericarditis (9). Hay que tener en cuenta que en Egipto eran frecuentes las tormentas de arena. Se sabe que muchos trabajos se desarrollaban en un ambiente polvoriento.

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN LA GRECIA ANTIGUA La medicina en la antigua Grecia fue inicialmente de tipo empírico-creencial, con dioses de la curación como Apolo y Asclepio. De los nombres de las hijas de Asclepio, Panacea, que administraba las medicinas,

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e Hygea, que hacía que se aplicaran las normas para una vida sana, surgieron las palabras coloquiales actuales "panacea", para el fármaco que lo cura todo, e "higiene", para el estilo de vida que promueve la salud (10).

Hacia el siglo V a. C. tuvo lugar en Grecia un acontecimiento que marcó un nuevo rumbo para la humanidad: la introducción del pensamiento lógico. La astronomía, la física, la geometría, la biología, la naturaleza en suma, se estudió a partir de entonces de modo distinto. Allí se produjo el acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina: la constitución de ésta como un saber técnico fundado sobre el conocimiento científico de la naturaleza (physiologia), lo que propició la conversión de la medicina en la primera "tékhnê", término que los latinos tradujeron con la palabra "ars" y que se corresponde con el significado tradicional de "arte" o práctica técnica con base teórica (1).

Figura 3. Alcmeón de Crotona en una escultura expuesta en el Museo de Atenas. Tomada de Ayuso Arroyo (7).

Efectivamente, la medicina clásica griega (tékhné iatriké o técnica de curar) tuvo su origen en los siglos VI y V a. C., al confluir las interpretaciones racionales de la naturaleza de los pensadores presocráticos con la experiencia clínica acumulada por escuelas médicas, que no eran instituciones docentes, sino grupos de "sanadores" de formación artesanal que trabajaban en un mismo lugar. Los griegos asimilaron elementos procedentes de otras culturas anteriores y vecinas. Ello explica que la mayoría de los pensadores y de los grupos médicos que se relacionaron con ellos no residiera en las ciudades de la Grecia continental, sino en colonias periféricas, que tenían un contacto más directo con dichas culturas (1).

Entre las principales "escuelas médicas" destacaron la de Crotona, al sur de la actual Italia, y las de Agrigento, Cirene, Rodas, Cnido y Cos. A ellas pertenecieron célebres médicos, como Alcmeón de Crotona (Figura 3), autor del primer libro médico griego del que se tiene noticia, o Empédocles, de la escuela de Agrigento, cuya doctrina de los cuatro elementos (aire, agua, fuego y tierra) tuvo una profunda y duradera influencia en la medicina posterior. Las escuelas de Rodas y de Cirene apenas dejaron huella histórica. Por el contrario, en las de Cnido y Cos se escribieron la mayor parte de los textos del llamado "corpus hipocraticum", conjunto de más de cincuenta tratados tradicionalmente atribuidos a Hipócrates de Cos y que constituyen la gran fuente que permite conocer los comienzos de la medicina clásica griega (1).

Figura 4. Busto de Hipócrates de Cos expuesto en el Museo Capitolino de Roma. Tomada de Ayuso Arroyo (7).

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Hipócrates fue un médico del siglo V a. C. (Figura 4), que alcanzó ya en su tiempo una fama extraordinaria, que hizo que muy pronto se convirtiera en una figura semilegendaria. Los tratados que integran la colección hipocrática, lejos de ser redactados por un solo autor, proceden de escuelas distintas y de épocas diferentes, aunque en su mayoría corresponden a los siglos V y IV a. C. A pesar de su diversidad, esta colección puede considerarse como un conjunto unitario (1). Para sus autores, la medicina ya no era una práctica meramente empírica ni fundamentada en creencias

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mágico-religiosas, sino una práctica técnica basada en el conocimiento racional. Compartieron la idea de la radical limitación de las posibilidades de la medicina y el principio de "favorecer y no perjudicar".

Los textos hipocráticos estudiaron el cuerpo humano sin utilizar la distinción entre forma y función, que fue ajena al saber médico de la antigüedad clásica. Los conocimientos anatómicos fueron dispersos y asistemáticos, procedían de observaciones ocasionales o de razonamientos analógicos y carecían de una terminología precisa. Las funciones se interpretaban a partir de la idea de que la physis o naturaleza de cada ser vivo en particular era una manifestación de la naturaleza en su conjunto. Surgió entonces un nuevo concepto biológico, el de humor, elemento secundario de la physis animal, diversificado en sangre, flema o pituita, bilis amarilla y bilis negra. Constituidos también los humores por los cuatro elementos, la preponderancia de cada uno de ellos permitía atribuirle las cualidades correspondientes, de tal modo que la sangre se consideraba caliente y húmeda, la flema fría y húmeda, la bilis amarilla caliente y seca, y la bilis negra fría y seca.

Quedaba así constituida la physis humana: cuatro elementos fundamentales -agua, aire, tierra y fuego-, cuatro cualidades inherentes a ellos -lo cálido, lo frío, lo húmedo y lo seco- y cuatro humores o elementos biológicos secundarios, ya mencionados (9).

La salud se concebia como un estado de armonía o equilibrio (crasis) entre los cuatro humores y la enfermedad como un desequilibrio de los mismos (discrasis). La curación se consideraba obra de la naturaleza. Lo único que el médico debía hacer era ayudarla en su lucha por restablecer el equilibrio. La vida biológica era, para los hipocráticos, un continuo cambio de su naturaleza, desde el nacimiento hasta la muerte, basado en la mezcla de las cualidades primarias y en la conexión de las distintas partes del cuerpo. El mantenimiento de ambas era obra de un agente interno, el "calor innato", cuya sede principal estaba en el ventrículo izquierdo del corazón, y de dos externos, los alimentos y el pneuma. Este último, "aire" fuera del cuerpo y "soplo" dentro de él, penetraba en el organismo por la boca, la nariz y también por toda la superficie corporal, desempeñando las funciones de vivificar, impulsar y refrigerar, siendo para algunos tratados el principio vital más importante. Aunque parezca extraño, los hipocráticos no pensaron que el aire inspirado pudiera ir directamente a la tráquea y a los pulmones. El pneuma iría, en primer lugar, al encéfalo, de allí al vientre y a los pulmones y, por las venas, al resto del cuerpo (11).

En los textos hipocráticos se mencionan los pulmones, de estructura esponjosa, en los que se consideraba que existían cinco abultamientos, que se denominaron "lóbulos". Describieron la epiglotis, la tráquea y los bronquios, aunque en ocasiones no distinguieron bien la tráquea del esófago (11). Sobresalían entre las enfermedades de los órganos torácicos la neumonía, la pleuritis, la hemoptisis y la tisis. En varios lugares se menciona la pleuritis, como la consecuencia inmediata de una inflamación pulmonar, aunque el sufijo "itis" no significó entre los hipocráticos inflamación, tan solo "afección de" (11). También se refirieron al cuadro clínico de la neumonía, caracterizado por fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, a veces en el costado, tos aguda con esputos sanguinolentos y disnea intensa. Consideraron que la secuela más grave y frecuente de la neumonía y la pleuritis era el empiema, para el que recomendaban la escisión del pecho, hasta la cavidad pleural, para evacuar el pus y colocar un drenaje, que debía retirarse poco a poco hasta que se cerrase la cavidad (7). También precisaron que en la auscultación se oía un sonido semejante al "roce de cuero nuevo", si el proceso era una pleuresía seca, muy diferente al ruido que se producía en la neumonía, más parecido al "chirrido del vinagre hirviendo" (12).

El termino phtisis o consunción englobaba cuadros clínicos que para los médicos de hoy están muy alejados entre sí (11). Según los hipocráticos la tisis del pulmón (consunción con síntomas respiratorios) se producía por el acúmulo de sangre o flema, lo que daba lugar a tumores o a conglomerados de pus que, tras eliminarse con la expectoración, se transformaban en cavernas (8). Dado que en aquella época no se realizaban autopsias, el conocimiento de los tumores (tubérculos) debía provenir de la observación de los animales tuberculosos destinados a la alimentación o al sacrificio (8). No se hacía mención al contagio, aunque sabían que la enfermedad podía producir brotes epidémicos. Para explicarlos se recurría a la conjunción de

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ciertos factores climáticos con una predisposición individual. La observación clínica, tan magistralmente desarrollada en la medicina hipocrática, condujo a que los síntomas de la enfermedad, las variaciones estacionales y el pronóstico, se discutieran con detalle en varios tratados de la colección hipocrática. Es difícil conocer con exactitud la incidencia de la tisis en esa época, pero el gran número de descripciones clínicas que parecen referirse a la tuberculosis pulmonar permite sospechar que era una enfermedad frecuente (8). Para tratar la enfermedad se recomendaba una buena nutrición, evitar el ejercicio físico, el frío y la humedad, las sangrías en los enfermos agudos y, en el caso de la hemoptisis, un año de reposo en cama.

Se conoce bien la minuciosidad con la que los hipocráticos recogían las "señales" (sêmeia) o signos de la enfermedad. Mediante el oído exploraban la voz y la respiración. Recomendaban con frecuencia la "sucusión hipocrática" (por ejemplo, en el diagnóstico del derrame pleural) y se hacían alusiones inequívocas a la práctica de la auscultación inmediata, como el "ruido de cuero" del roce pleural o el ruido "como de vinagre que hierve", para los estertores húmedos de la semiología actual (11-13). En las dolencias del pulmón y de los costados se daba importancia a la expectoración. Se describieron con detalle las características del esputo según su color y su aspecto, atribuyéndole diferente valor pronóstico según su calidad. Como expectorantes utilizaban remedios vegetales, como la salvia, las mostazas y la escila (13). En la mente del médico hipocrático operaba una distinción clínica cuya vigencia no se ha perdido a lo largo de los siglos. La que existe entre las enfermedades agudas y las crónicas. De las cuatro enfermedades agudas que contemplaban, dos eran dolencias respiratorias: la pleuresía o "enfermedad del costado" y la peripneumonía (neumonía), cuyo pronóstico establecían siempre como pesimista (11).

Culminado el florecimiento de la medicina hipocrática, que definitivamente dejó establecido el concepto científico de enfermedad, una serie de acontecimientos históricos dieron lugar a que este cuerpo doctrinal iniciara, de forma paulatina, su escisión.

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN EL MUNDO HELENÍSTICO Y ROMANO El escenario se centra ahora en Alejandría, ciudad egipcia fundada por Alejandro Magno en el año 332 a. C. Comienza entonces el periodo helenístico, una época con gran auge de la anatomía, representada sobre todo por la escuela de Alejandría. Se amplió entonces el conocimiento científico del cuerpo humano, gracias sobre todo a las investigaciones que Herófilo y Erasístrato realizaron en animales y cadáveres humanos, describiendo por primera vez muchas de sus estructuras. En el paso de los siglos III a II a. C. se produjo en la medicina alejandrina una reacción contra la postura que pretendía fundamentar la práctica médica en la anatomía. Aparecieron nuevas doctrinas, como el empirismo, que postulaba que la medicina debía basarse exclusivamente en la experiencia clínica (9).

En el siglo I a. C. los romanos ocuparon Egipto, tras anexionarse Grecia y los demás territorios del Mediterráneo oriental. La medicina romana constituía un sistema primitivo, por lo que la superioridad de la griega no tardó en imponerse. La introdujeron en Roma, y también en la parte occidental de su imperio, médicos griegos que, al principio, fueron como esclavos y que luego se trasladaron libremente para mejorar su posición social y económica. No puede hablarse propiamente de medicina romana, porque hasta finales de la antigüedad la casi totalidad de los médicos eran de procedencia helénica. El idioma griego permaneció como la lengua científica y el latín quedó en segundo plano.

A partir de los primeros médicos griegos que ejercieron en Roma se produjo un cambio en la imagen del médico, que empezó a ser apreciado y a estimarse socialmente. En el año 46 a. C. César otorgó a los médicos griegos libres los derechos de la ciudadanía romana. Y cuando su médico particular, Antonio Musa, le curó en España le nombró caballero y le concedió el derecho a utilizar un anillo de oro, símbolo de la no-

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bleza (10). Médico romano fue Aulo Cornelio Celso, aunque algunos sólo lo consideran un compilador de obras científicas. También Areteo de Capadocia y Galeno, el gran nombre de la medicina en la antigüedad, ambos médicos griegos que sirvieron en Roma y que, de alguna forma, representan a la medicina romana de esta época (10).

Areteo de Capadocia se ocupó intensamente en su obra de la patología respiratoria. Describió la neumonía y la pleuritis y fue probablemente el primero en referir una crisis asmática como un proceso patológico respiratorio caracterizado por una intensa disnea, un brusco comienzo y una fuerte sensación de angustia por parte del enfermo (7). A Areteo de Capadocia pertenece una descripción de la tuberculosis que ha quedado en los anales de la historia de la medicina como la cima de la semiología clásica, destaFigura 5. Galeno, el gran médico romano. Tomada cando que la presencia de sangre en los esputos es cade Ayuso Arroyo (7). racterística de la enfermedad (14). Insistió en la importancia de la fiebre vespertina, la sudoración y la laxitud que acompaña a la enfermedad y señaló el valor diagnóstico que tiene el examen del paciente y del esputo. En cuanto a su tratamiento, recomendaba los viajes por mar y la ingesta de leche. También escribió sobre el empiema y el absceso de pulmón, lo que significa que no identificaba todas las enfermedades pulmonares como tisis y que establecía criterios diagnósticos diferenciales.

Un ejemplo destacado del ejercicio médico en Roma es el que ofrece Galeno, el más celebre médico después de Hipócrates (Figura 5). Galeno nació en Pérgamo, pero vivió, investigó y enseñó en Roma durante más de treinta años. Allí alcanzó un gran triunfo social y económico, siendo el médico de cámara de los emperadores Marco Aurelio, Cómodo y Septimio Severo (4). La obra de Galeno de Pérgamo no sólo constituye la culminación del saber médico en la antigüedad clásica, sino también la sistematización del mismo, de tal manera que ésta permaneció después vigente durante mil quinientos años, hasta que fue desplazada por la medicina moderna resultante de la revolución científica del siglo XVII. Galeno fue un autor extraordinariamente prolífico. Su gran prestigio clínico, científico e intelectual, que no se limitó a Roma, se debió en parte a su gran actividad literaria, ya que escribió casi cuatrocientos textos, de los que se conservan unos ciento cincuenta (1). Expuso la anatomía conjuntamente con la fisiología, aspirando a describir el cuerpo humano en pleno funcionamiento. Fue un excelente observador, que reflejó fielmente varios cuadros clínicos entre las enfermedades respiratorias, en páginas tan notables como las que dedicó a diferenciar la pulmonía de la pleuresía y la hemoptisis de la hematemesis.

Consideraba la tisis como una enfermedad debida a una ulceración del pulmón, que cursaba la mayoría de las veces con hemoptisis, dolor torácico, tos, expectoración y fiebre. El reposo y la dieta, que detalló minuciosamente, constituían la base del tratamiento galénico para la tuberculosis, así como también los emplastos aplicados en el pecho.

En la medicina romana la tisis siguió siendo una enfermedad común. Además de lo ya comentado, otros autores recogieron datos acerca de esta enfermedad, como Plinio "el joven", que escribió sobre el tratamiento de la tos y de la hemoptisis y que recomendaba largos viajes por mar y un cambio a un clima más seco, junto a una buena dieta y el reposo, como la mejor terapia para los pulmones tuberculosos (8).

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La práctica médica cambiará con la llegada del cristianismo. Manteniendo la misma doctrina médica y encontrando en Galeno a su mejor sistematizador, el cristianismo supuso un cambio total en la ética médica. El enfermo, considerado desde Mesopotamia como un pecador, merecedor de castigo, se consideró a partir de entonces como una persona sometida a prueba, a la que se debía ayudar y apoyar en cualquier circunstancia. Por ello, el cristianismo supuso la atención al pobre, al incurable y al contagioso, para lo que creó, por primera vez, una institución dedicada a la atención, en cuerpo y alma, del enfermo sin recursos: el hospital (1,10). Y con ello se entra en una nueva época del ejercicio médico.

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7. Ayuso Arroyo PP. Patología respiratoria. Apuntes históricos. Madrid: Editorial Médica Internacional SA; 1990.

8. Báguena Cervellera MJ. La tuberculosis y su historia. Colección histórica de ciencias de la salud (nº 3). Barcelona: Fundación Uriach 1838; 1992.

9. Albarracín Teulón A. Historia de la enfermedad. Madrid: Centro de estudios Wellcome-España. Saned Ediciones; 1987.

10. Laboratorios Astrazéneca. El médico de familia en la historia. Barcelona: Ediciones Doyma SA; 1999.

11. Laín Entralgo P. La medicina hipocrática. Madrid: Alianza; 1987.

12. Tratados hipocráticos: Enfermedades. Madrid: Gredos; 1990.

13. Laín Entralgo P. Clásicos de la medicina. La medicina hipocrática. Estudio preliminar. Madrid: Castilla SA; 1976.

14. McGrew RE. Encyclopedia of medical history. Londres: Macmillan Press; 1985.

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Capítulo II

Las enfermedades respiratorias en la Edad Media y en la época musulmana Luis Manuel Entrenas Costa

INTRODUCCIÓN La Edad Media en occidente puede considerarse como la fase histórica en la que surgió la actual cultura europea, ya que en ella se fusionó el mundo romano con el cristianismo y, posteriormente, con los pueblos germánicos. En el caso particular de España no hay que olvidar un cuarto influjo, como fue el de la dominación árabe, que se extendió durante casi todo este periodo (desde el 711 hasta el 1492). Abarcó prácticamente un milenio, a partir del siglo V d. C. Formalmente suele situarse su inicio cuando Odoacro depuso a Rómulo Augusto del trono de Roma, en el 476 d. C., y su final con la toma de Constantinopla por los turcos en 1453 (1). En nuestro país, acabó en 1492, cuando, con la toma de Granada, terminó la dominación árabe.

Durante este periodo hay que destacar al menos tres hechos que van a condicionar la historia. En primer lugar, se sentaron las bases para la constitución de Europa a partir de la invasión por los pueblos germánicos del Imperio Romano de Occidente. En segundo lugar, la permanencia durante todo el periodo del Imperio Romano de Oriente (Imperio Bizantino), que conservó las tradiciones del mundo clásico. Por último, la aparición del Islam como una potencia político-religiosa. El final se caracterizó por un progresivo fortalecimiento de la monarquía y la burguesía, un aumento de la prosperidad de las ciudades y la fundación de las primeras universidades, anunciando todo ello un incipiente renacimiento.

Durante la mayor parte de este milenio, pero muy especialmente al inicio, la clase culta, incluido el saber médico, quedó reducida a los clérigos y su principal misión fue la de consolidar la Iglesia cristiana, heredera y depositaria de las tradiciones romanas, incluido su idioma, el latín, a la vez que la de acoger a la nueva cultura germánica (2). En esta época temprana la Iglesia cristiana se constituyó como el único refugio para la ciencia, especialmente para la fisiología y la medicina, que quedaron relegadas a los monasterios y a los conventos, en los cuales se localizaron los escasos hospitales que existían en occidente. Estos se fundaron con el sentido de la hospitalidad que es propia de la caridad cristiana, especialmente hacia los indigentes, y alcanzaron gran desarrollo a lo largo del Camino de Santiago, tema que se aborda en el capítulo siguiente. Además de estos aspectos, en la historia de la medicina en la Edad Media pueden considerarse la medicina monacal y la árabe.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

LA MEDICINA MONACAL La caridad y el amor al prójimo fueron las dos máximas que guiaron la vida del cristianismo, por lo que existía la obligación de hacer todo lo posible por aliviar los sufrimientos de los demás, combatiendo a las demás religiones y a los ritos mágicos en los que se encontraban englobadas las prácticas médicas "paganas".

En este contexto se situó la medicina religiosa cristiana, en la que el rezo, la unción y la imposición de manos fueron los principales recursos terapéuticos. La medicina monástica fue la depositaria inicial de los textos clásicos y se desarrolló con gran auge hasta casi su desaparición alrededor del siglo X. La tradición médica medieval mantuvo en todo los puntos principales de la medicina hipocrática clásica: el pronóstico, la complexión del hombre, la práctica médica galénica, las normas para conservar el cuerpo en condiciones óptimas y las drogas, especialmente las de origen vegetal, para recobrar la salud. Además de una clara impregnación pragmática ("y por tal daño que habían los hombres por la escasez de libros mandé trasladar estos que eran de común provecho") (3), tuvo un sentido teológico, que se manifestaba con las invocaciones a Dios desde el inicio ("ponte esto encima y sanarás con Dios") (3) y un estilo escolástico en el que se exponían las causas, los signos, los pronósticos y las curas de la enfermedad. No obstante, hay que señalar que muchas veces, para que los textos clásicos, considerados como profanos, pudieran aceptarse plenamente por la Iglesia, algunos contenidos se transformaron en elementos más acordes con la doctrina cristiana. Así, se fomentó la sustitución de los signos del zodiaco por los santos, en su papel de protectores de las diversas regiones del cuerpo humano. San Bernardino, elegido como el santo patrón del tórax y los pulmones, era al que había que invocar para solicitar ayuda en la curación de las enfermedades respiratorias (4).

El ejercicio médico quedó circunscrito a la misión caritativa de la Iglesia, pero su éxito hizo que los monjes fueran requeridos cada vez con más frecuencia y a mayor distancia del monasterio, lo que los alejaba y distraía de sus deberes religiosos. Tras los concilios de Reims (1131 d. C.) y de Tours (año 1163 d. C.) se inició una actitud restrictiva y, posteriormente, prohibitiva de toda actividad médica, lo que hizo que esta desapareciera.

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Figura 1. El mirhab de la mezquita de Córdoba alberga mosaicos de clara influencia bizantina, producto de los artistas que el soberano de Constantinopla mandó en sus embajadas al califa cordobés.

Con ellas llegó el primer Dioscórides en griego, junto con traductores que posibilitaron su uso en Córdoba, sin que se precisaran nuevas traducciones de la "Materia médica".

Ésta fue la época en la que se conservaron y transmitiéron los escritos griegos clásicos, tanto médicos como de todas las ramas de la cultura. Esta labor inicial correspondió a los nestorianos (5), secta siria cuyo nombre deriva de Nestorio, el depuesto patriarca de Constantinopla. Los nestorianos, tras ser expulsados de Edesa, capital de Siria, se refugiaron en Mesopotamia, India y China.

Sin embargo, los que jugaron un papel trascendente en la historia de la medicina fueron los acogidos por la dinastía sasánida, dirigente de Persia y que se asentaron en su capital, Gondishapur. Estos constituyeron el germen del que nació la transmisión del conocimiento médico clásico. En esta ciudad surgió un emporio cultural bajo los auspicios del rey Chosroes el Bendito, que atrajo a estudiosos de Persia, Grecia, Alejandría, China, India e Israel. Tras la conquista de Gondishapur por los árabes (636 d. C.) esta ciudad se erigió como el principal centro de educación médica del mundo árabe. Desde los primeros años los escritos griegos se tradujeron al sirio y, posteriormente, los árabes los tradujeron a su propio idioma. Una segunda fuente del saber médico clásico fueron las embajadas que el soberano de Constantinopla envió al califa de Córdoba

Las enfermedades respiratorias en la Edad Media y en la época musulmana

(Figura 1). Entre los obsequios se encontraba, en griego clásico, el "Tratado de Dioscórides" (2), así como traductores que también conocían las propiedades de las drogas. Esto posibilitó que se pudiera fabricar en Córdoba la triaca, al determinarse su composición por los nombres simples de las plantas que figuraban en el libro (2).

En nuestro país, la invasión de los bárbaros trajo como consecuencia el aislamiento de otras partes del Imperio, con lo que los recursos intelectuales se quedaron limitados a los propios existentes en ese momento. Las bibliotecas eran pocas y estaban mal dotadas, excepto algunas, como las de Toledo y Sevilla. Esta última hizo posible que San Isidoro (570-636 d. C.) redactase sus "Etimologías" (1), compendio del saber greco-latino, que se transmitió a lo largo de toda la Edad Media y en el que se encontraban todos los conocimientos médicos de la época. El libro cuarto se dedicó, en su totalidad, a la medicina, siendo su fisiología la de la antigüedad clásica. El capítulo en el que se abordan las enfermedades respiratorias da idea del escaso conocimiento neumológico existente en la época (4). Como ejemplo, el siguiente párrafo: "El catarro es flujo permanente de las narices, que cuando llega a las fauces se denomina "branchos" y cuando desciende al tórax o al pulmón se llama "tisis". El suspirium o "asma" recibe este nombre porque es una dificultad en la respiración, ya que los griegos llaman a la asfixia "disnea". La "pulmonía" recibe este nombre de los pulmones y consiste en un tumor del pulmón con expulsión de esputos sanguinolentos. La "hemoptisis" es la emisión de sangre por la boca. La palabra griega "hema" da nombre a esta enfermedad. La "tisis" es ulceración y tumor en los pulmones, que suele atacar más fácilmente a los jóvenes y origina la consunción de todo el cuerpo".

LA MEDICINA ÁRABE Cuando los árabes llegaron a España, los primeros contingentes estaban integrados por guerreros.

Por tanto, los primeros años de la ocupación debieron de ser pobres desde el punto de vista cultural, ya que la medicina que conocían era la que imperaba en su territorio, compuesta por los "Consejos médicos del profeta", compendio de la experiencia de siglos frente a la enfermedad, junto con normas higiénicas, todo ello tamizado por la religión. Posteriormente, pueden distinguirse dos etapas. Una primera en la que dominaron los médicos cristianos, que conocían los manuscritos latinos de las obras de Hipócrates y Galeno. Y una segunda, caracterizada por la recepción de la medicina greco-helenística clásica a través de las traducciones realizadas en Siria y el oriente islámico (2). En esta última hubo un primer florecimiento durante el periodo de Al-Hakam II (915-976 d. C.), desplazándose luego, en el siglo XII, el eje cultural islámico hacia Al-Andalus, donde se alcanzó el mayor apogeo. Aunque por razones de extensión haya que limitar este capítulo a la medicina árabe, ésta no puede aislarse de ninguna manera de la sistematización científica de las ciencias naturales, del mismo modo que no puede independizarse de la religión, la sociedad, los usos, las costumbres y, en general, de toda la cultura islámica (5).

En la primera etapa, se practicó la medicina de los cristianos, siguiéndose el libro de los "aforismos", homónimo del tratado hipocrático (2), pero sin tener nada que ver con éste, ya que se limitaba a ser un mero cuaderno con recopilaciones de remedios. Valga como ejemplo este tratamiento contra el dolor torácico (3): "Si viene con sangre, no comer pan ni beber vino y sea comer atalvina con azúcar alfeñique. Si no tuviera calentura, utilizar emplastos y dar caldo de gallina con cominos y beber vino aguado".

Hasta mediados del siglo IX, los médicos fueron en su mayoria cristianos. En su formación también se incluían otras disciplinas, pero quizás sin llegar al completo trivium (gramática, retórica y dialéctica) y quadrivium (aritmética, geometría, música y astronomía). Aunque la formación médica teórica podía ser escasa, la práctica sí que podía considerarse como muy buena, ya que operaban ellos mismos e, incluso, practicaban las sangrías, aunque en general esto se realizaba por los cirujanos barberos y los aplicadores de ventosas, los llamados posteriormente alfagemes en lengua romance (al-hayyam). Los médicos no conocían el griego científico, aunque posiblemente sí el coloquial, debido a los intercambios comerciales que se producían, por lo que sólo podían estudiar los fragmentos traducidos de las obras de Hipócrates y de Galeno y las nuevas

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obras, como las "Etimologías". Los médicos mozárabes (musta ribum, cristiano arabizado) también practicaban ellos mismos la cirugía y la sangría. Predominaba, entre ellos asimismo, la medicina práctica, aunque eran deficitarios en formación teórica.

En la segunda etapa comenzaron a llegar, durante los gobiernos de Abd Al-Rahman III (891-961 d. C.) y Al-Hakam II (915-976 d. C.), los textos médicos de Galeno y la "Materia médica" de Dioscórides (6), provenientes de oriente y traducidos al árabe. Todavía en esta época la medicina islámica estaba dominada por los médicos que venían de oriente y por los que habían ido allí a aprender. Pero, más adelante, comenzaron a triunfar, centralizados en la Córdoba califal, los médicos autóctonos de Al-Andalus, creadores con sus seguidores de escuelas personales, que difundieron sus conocimientos e influencia por toda la Europa medieval (2). Posteriormente, la guerra civil de Al-Andalus hizo que la mayoría de los sabios cordobeses se dispersaran y que florecieran otros focos en la Península Ibérica, como ocurrió en Toledo o Zaragoza.

A mediados del siglo IX la formación médica se realizaba en las escuelas orientales, especialmente Bagdad, Yundisapur, Edesa y Nisibin. A su vuelta, los médicos trajeron las obras clásicas de Grecia, Alejandría y Roma traducidas al árabe, pero depuradas por los tratadistas bizantinos. Al no existir hospitales, la enseñanza se realizaba en la consulta de algún "maestro" o en determinados lugares de las mezquitas (Figura 2). No puede hablarse en esa época de una enseñanza reglada de la medicina, sino de una transmisión directa por parte de quien poseía el saber. Éste era el maestro, el que certificaba los conocimientos del alumno, aunque la práctica médica, como en cualquier gremio, era la propia autoridad gremial quien la controlaba.

La práctica médica estuvo presidida por la concepción fisiológica de Galeno, influida a partir del siglo X por el "Canon" de Avicena, si bien éste no fue más que una continuación de Figura 2. La mezquita de Córdoba no fue sólo un lugar de rezo. Al no existir una enseñanza reglada de la medicina, ésta, además de en la contoda la medicina antigua (7). Anatomía sulta de algún maestro, también se realizaba en el interior de sus naves. y fisiología continuaron siendo, al igual que en el mundo clásico, una unidad total hasta que Ibn Rusd comenzó a separar la morfología de la función, siendo así el precursor de la diferenciación escolástica que culminó en la anatomía de Vesalio. Sin embargo, en Al-Andalus, por mandato coránico, nunca llegó a practicarse la disección de los cadáveres. Durante la mayor parte de la época, se mantuvo la clásica división entre la teoría y la praxis, entendiendo ésta como la medicina practicada con las manos. El problema fundamental consistió en cómo conjugarlas. Averroes, ya en el siglo XII, denunciaba este aspecto, puesto que la medicina de su época era meramente especulativa, al haberse abandonado la práctica de la cirugía (5).

Para los médicos andaluces, la enfermedad era la pérdida temporal de la armonía con una determinada disposición fisiológica (7) y, siguiendo a Galeno, se definió como un proceso preternatural por el que padecía el hombre en su estado normal. La salud era el estado natural en el que transcurrían normalmente los procesos vitales. La medicina tenía la misión de conservar el temperamento natural y de reimplantar la armonía perdida. El medio fundamental para ello era la farmacología, que procedía de Dioscórides. Prueba de esta concepción de la enfermedad y de su tratamiento es esta transcripción para el tratamiento de la tos, tomada del libro de Ibn Wafid titulado "Kitab al-Adwiya Al-Mufrada" ("Libro de los medicamentos simples") (8): "La alcarceña, los altramuces, la almendra amarga, la semilla de ortiga, la raíz de regaliz, la cebolla albarrana y el resto de cosas en las que prevalece el sabor amargo. De estos son el bórax, el natrón, la artemisa, el abrótano

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y el resto de los otros medicamentos parecidos a estos que, cuando el hombre los toma con el alimento o la bebida, demuestran por su acción todo esto mismo. Sutilizan los humores gruesos y viscosos, igual que todos los medicamentos aglutinantes espesan y aglutinan los humores que hay en el cuerpo. Por eso no encontramos otros medicamentos que sean más cortantes y sutilicen más los humores gruesos o viscosos que hay en el pecho y en el pulmón y el pus cuando está en el pecho, ni más apropiado ni conveniente para hacer subir a aquel y para ayudar a expectorarlo. Es propio de ellos, además de esto, abrir la obstrucción de hígado y limpiar sus venas. En el tratamiento del pecho y del pulmón se utilizan con agua de miel y con el agua que resulta de la cocción de la cebada, el ojimiel y el vino dulce".

La cirugía árabe también siguió las fuentes clásicas, fundamentalmente Oribasio y Pablo de Egina, pero también recibió claras influencias indias, sobre todo del famoso Suhruta (7). La mayor aportación a la cirugía la realizó Abul Qasim Khalaf Ibn Al-Abbas Al-Zahrawi, más conocido como Abulcasis (936-1013 d. C.), que estudió la anatomía como la base de la cirugía, sentando el inicio de varias especialidades, como la oftalmología, la obstetricia y la otología. La principal aportación de la medicina árabe fue el uso, a veces indiscriminado, del cauterio. No sólo lo empleaban como tratamiento de las heridas, sino intentando lograr efectos analgésicos, antiinflamatorios, etc. Este método siguió siendo usual hasta que se modificó, mucho más tarde, por Guy de Chauliac (1290-1368 d. C.), anunciándose así la cirugía renacentista.

Dentro del terreno de la praxis y a veces no llevada a cabo por los médicos, se inscribió el uso de la sangría (2). Además de extraer los excesos de humores y evitar su corrupción, movilizaba la sangre del interior del organismo. La sangría llegó a ser un arte. No se realizaba sin consultar el tiempo, la posición solar y la de los planetas, la luna, la estación del año o la edad. Casi siempre era doble. En un lado y en el opuesto, para nivelar los humores y liberar los tejidos de la sangre que los encharcaba y conseguir así que llegara sangre "nueva" del depósito central. El lugar de la sangría tenía gran importancia según el padecimiento a tratar. Así, en relación con el aparato respiratorio, se sangraba en el dedo pequeño de los pies, para respirar mejor y combatir la tos (2). A continuación se hace un breve recordatorio de los principales aspectos de la medicina árabe.

1. LA MEDICINA ARÁBIGO-ANDALUZA Ubicadas en el califato, las figuras de la medicina cordobesa del siglo X se dispersaron inicialmente entre Sevilla y Toledo. Sin embargo, tras la conquista de esta última ciudad por Alfonso VI, en 1085, la mayoría se refugió al amparo del rey Al-Mu´tamid de Sevilla. A continuación se reseñan las aportaciones de estas figuras.

Abulcasis (2,7). No hay datos exactos sobre la fecha de su nacimiento en Madinat Al-Zahara, situándose su muerte hacia 1009 ó 1010 d. C. Además de ser universalmente conocido por su libro "Al-Tasrif", escribió otra obra como farmacólogo, basada en los principios galénicos, en la que destacaba la parte dedicada a los aceites, resaltando su uso terapéutico como analgésicos. La parte farmacológica de "Al-Tasrif" se tradujo al castellano por Alonso Rodríguez de Tudela, en 1516, que tomó como base una traducción al italiano del árabe original. La parte dietética se tradujo al catalán por el valenciano Berenguer Eimericho, en 1332, y de ahí al latín, con el título de "Dictio de cibaris informorum" (9). Pero la gran aportación de Abulcasis fue la de integrar la cirugía dentro de la medicina científica. Como no podía ser de otra manera, el inicio de su obra se refiere a la utilización del cauterio. En el segundo capítulo se abordan las operaciones quirúrgicas y, además de describir las amputaciones, se habla expresamente de la cauterización de las heridas torácicas, comentando detenidamente el uso de distintos tipos de sutura, entre ellos el de las hormigas negras para las heridas abdominales, ya descrito en la medicina india y, aún hoy en día, típico en los pueblos primitivos (9).

El periodo posterior de los reinos de taifas y de los almorávides y los almohades estuvo ocupado por dos figuras, Avenzoar y Averroes (Figura 3), que culminaron el siglo XII. A partir de aquí, se abre un paréntesis

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hasta un nuevo resurgir de la cultura árabe andaluza en el siglo XIV, en la Granada nazarita, casi al final de la Edad Media. Fuera de este contexto quedaría la figura universal del cordobés Maimónides, que además de representar un hito importante en la neumología, desarrolló casi la totalidad de su obra, en la que se incluye su tratado del asma, en el Egipto de Saladino.

Avenzoar (2,10). Fue el integrante más famoso de la dinastía de médicos sevillanos de los Banu Zuhr.

Abd-Al-Malik, descendiente de un jurista de Talavera de la Reina, aprovechó su peregrinación a La Meca para estudiar medicina en Cairuán y El Cairo. A su regreso, ejerció como médico en Denia. Su hijo, Abu-l-Ala, destacó en el estudio de las ciencias religiosas y de las letras, pero donde realmente sobresalió Avenzoar fue en la práctica de la medicina en la Sevilla abbadí. Fue el primero en describir el neumotórax espontáneo (4).

Figura 3. Estatua de Averroes, ubicada cerca de las antiguas murallas del palacio califal de Córdoba.

Avenzoar (Abu Marwan´Abd Al-Malik bn Abi-l-Ála´Ibn Zuhr) nació en Sevilla, donde recibió una sólida formación médica de su padre, que lo introdujo en la corte almorávide, en la que adquirió gran fama como médico y cirujano. Cuando los almohades tomaron la ciudad en 1147, se trasladó a Marrakus, como médico del califa Abd-Al-Mu´min. En esa época ya era considerado como uno de los mejores médicos del mundo islámico. Incluso Averroes, al final de su obra, el "Colliget", remitía a la obra de Avenzoar (Kitab Al Taysir) para cualquier aspecto relacionado con la terapéutica. Él fue el primero en realizar una traqueotomía, en un caso de disnea intensa por unas anginas. Después, cicatrizó la herida lavándola todos los días con agua de miel y cubriéndola con polvos de nuez de ciprés.

En su gran obra médica destaca el "Kitab Al Taysir" o libro de la simplificación del tratamiento y de la dieta, publicado sin fecha exacta conocida, entre 1121 y 1162, y del que sólo existen tres ejemplares originales en Europa: en la "Biblioteca de la Universidad de Oxford", en la "Biblioteca Nacional de París" y en la "Biblioteca de los Medicis", en Florencia. Esta obra se tradujo pronto al latín y al hebreo y alcanzó gran difusión posterior. En su versión latina, la patología se dividía analizando por separado la clínica y el tratamiento de las distintas regiones, entre ellas la del tórax, destacando las descripciones que realizó de los tumores mediastínicos, las pericarditis y la parálisis frénica. En cuanto a los aspectos terapéuticos, trató los flemones del pulmón, indicando la carencia de sensibilidad del tejido vascular pulmonar, pero no así la de los nervios y las membranas (pleura) que lo cubren. Curó por punción un empiema y describió los abscesos mediastínicos y pericárdicos, aconsejando sangrías instantáneas y abundantes si no se quería ver morir al enfermo prontamente (10). Su terapéutica se basaba no sólo en la doctrina tradicional, sino también en la experiencia personal y el equilibrio, que debían ser el norte de todo médico.

Averroes (Abu I-Walid Ibn Ru˘s d) (2,7). Además de médico, se considera que fue el español que ejerció, probablemente, mayor influencia sobre el pensamiento humano, con un papel para el Islam similar al desarrollado por Maimónides en el judaísmo o por Santo Tomás de Aquino en el cristianismo.

Nacido en Córdoba en 1126, hacia 1170 terminó su obra "Kitab Al-Kulliyat Al-Tibb" ("Tratado universal de la medicina"), que alcanzó gran difusión, gracias a la imprenta, durante el Renacimiento, a través de una edición veneciana, de 1482, de la traducción latina que realizó Bonacossa en 1255. Consta de siete libros dedicados a la anatomía, la patología, la semiótica, la terapéutica, la higiene y la medicación, cerrando esta última el libro y remitiendo, como ya se ha comentado, al "Taysir" de Avenzoar para cualquier aspecto relacionado con el tratamiento.

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Su medicina fue muy teórica y especulativa, apartándose de la realidad del enfermo. Dedicó amplios capítulos a los tratamientos depletivos (sangrías, ventosas y purgantes). Para el tratamiento quirúrgico de las heridas y fracturas comentaba que "para nuestros medios no hay nadie que sepa hacer estas cosas". Es decir, ya no había cirujanos hábiles y tampoco él mostró especial interés por la cirugía, limitándose a resumir los conocimientos que le había legado la tradición, pero sin aportar experiencia alguna.

Maimónides (Moses ben Maimon) (2,11).

Maimónides se inscribe dentro del apogeo de la cultura sefardí (Figura 4). Vivió en el seno de la España árabe, cuya lengua y cultura usaba, pero siempre preservando su identidad religiosa. Fue ésta una actitud contrapuesta a la de los cristianos que estaban en territorio musulmán, mal llamados mozárabes, que fueron incapaces de asimilar la nueva cultura en la que se enFigura 4. Maimónides preside este rincón de la judecontraban inmersos, con lo que sólo consiguieron ría cordobesa. acelerar su propia decadencia. El resultado de estas dos posturas antagónicas fue dispar. Mientras que los judíos pervivieron como una minoría dentro de la sociedad árabe, los cristianos quedaron borrados por la mayoría islámica, a excepción de los arabizados, que huyeron a los reinos cristianos, en los que, paradójicamente, recibieron la denominación de mozárabes (arabizados). Durante toda la Edad Media existió una medicina talmúdica, en la que se hacía referencia a alguna enfermedad respiratoria, como a las bronquiectasias. Se basaba fundamentalmente en la prevención de estas enfermedades, con medidas higiénicas de naturaleza ético-religiosa. Sin embargo, no ejerció gran influencia en la medicina medieval, ni siquiera en los grandes médicos judíos como Maimónides.

Maimónides nació en Córdoba, en el 1135, en el seno de una familia de teólogos y juristas. Pronto se vio obligado a exiliarse debido a que las minorías africanas dominantes en su época (almorávides y almohades) comenzaron a mostrar gran intolerancia hacia otras religiones. Así, tras pasar por Granada, Almería y Marruecos, llegó a Egipto en 1166, previo paso por Palestina. Su producción científica en el terreno médico estuvo condicionada por los padecimientos del sultán Saladino y su familia, como agradecimiento a la protección que éste le brindó.

El "Libro del asma" fue su sexta obra médica y en ella, además del asma, virtió sus opiniones sobre la enfermedad, la medicina y los médicos en general (12). Salvando las distancias, tocó aspectos tan actuales como la higiene, la comida, la bebida, el ejercicio o el sueño, aconsejando perseverancia en el uso del tratamiento, problema aún no resuelto en nuestro tiempo. El título original de este libro fue "Maqalat fil-rabw" ("Tratado sobre el asma") y su difusión en el mundo occidental fue la consecuencia de las traducciones latina y hebrea. La primera fue la realizada por Armengaud Blasi, en Montpellier, a principios del siglo XIV. Posteriormente, Samuel Beneviste y Yosua de Játiva realizaron sendas versiones hebreas. Hay una traducción contemporánea en castellano, obra de Dolores Ferré. Con ocasión de la reunión de invierno que el "Área de asma" de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) celebró en Córdoba, el 7 de febrero de 2003 (Figura 5), se realizó una reedición de esta obra, con prólogo del doctor Pere Casan Clarà (Figura 6).

El libro de Maimónides consta de trece capítulos y un prólogo del autor, en el que se explica el motivo de redactarlo, ya que concebía la obra en función de una determinada complexión, porque iba dedi-

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cada a un enfermo particular. Los diez primeros capítulos constituyen un régimen de salud, ocupándose en seis de ellos de la alimentación (el libro se conoce también como "Libro de los alimentos"). El séptimo habla de la bebida, elogiando su consumo moderado, pese a la prohibición musulmana. El capítulo octavo se ocupa del aire y de las afecciones anímicas. El asma se concebía como un flujo que partía del cerebro y llegaba hasta los pulmones, inundándolos de materia superflua, por lo que la curación no sólo debía limitarse a estos dos órganos, sino que todos los factores que rodeaban la vida del hombre debían encaminarse para conseguir la curación, desde el aire a las emociones. El desequilibrio de la naturaleza era la enfermedad y si éste se corregía, se conseguía la curación. Al residir en el cerebro y en los pulmones, la enfermedad se manifestaba por cefalea y ataques de asma. Los malos hábitos, el ambiente y la exacerbación de los sentimientos Figura 5. Portada del programa de la reunión de ineran la causa última de su aparición. El capítulo novevierno que el "Área de asma" de la Sociedad Españono trata sobre la evacuación y retención de las matela de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) celebró en Córdoba el 7 de febrero de 2003. rias superfluas (tema recurrente en la medicina medieval). El capítulo décimo habla del sueño y de la vigilia en relación con el asma, hábitos para el baño y diversos tipos de masaje. También se refiere al sexo como tratamiento de salud, afirmando que es una función natural más.

El tratamiento del asma se encuentra recogido en los dos siguientes capítulos. En el undécimo se habla de los medicamentos que deben aplicarse: "Dada la complejidad del asunto y que son tantas las disposiciones posibles, lo conveniente es reunir a un médico experto que examine el asunto hasta que sepa qué aspecto tomará en consideración y si usará una forma de curación o dos y, en este caso, un compuesto según ambas. Respecto a las medicinas para esta enfermedad, son de los siguientes tipos: lavativos, que limpian en el momento del ataque para arrastrar el humor; incienso para perfumar, para fortalecer el cerebro y para secar lo que tiene de los humores e impedir su derramamiento". En el siguiente capítulo se enumeran varias recetas para tratar el asma, ordenándolas de la más ligera a la más fuerte, siguiendo siempre el consejo de recurrir primero a la droga más débil.

Este capítulo se adentra en la farmacología, con medicamentos que evitan el calentamiento del cerebro y limpian los pulmones. El último capítulo se aparta de la directriz de la obra y ofrece una serie de sentencias para el tratamiento de la salud y la curación.

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Figura 6. Edición del "Libro del asma" de Maimónides, con traducción de Dolores Ferré y presentación del Dr. Pere Casan.

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2. TRANSMISIÓN DEL CONOCIMIENTO ARÁBIGO-ANDALUZ AL OCCIDENTE EUROPEO A medida que los reinos cristianos extendieron su frontera cada vez más al sur, los reyes ordenaron traducir los libros árabes que juzgaban más interesantes de entre los que llegaban a sus manos. El centro de traducción quedó localizado en Toledo. Las primeras obras vieron allí la luz a partir de la primera mitad del siglo XII, bajo la autoría de Gerardo de Cremona y de Marco de Toledo. Allí se inició también la traducción de los tratados médicos de la antigüedad, de Hipócrates, de Galeno y de los árabes Rhazes y Avicena (9).

En las comunidades judías de la Península, del sur de Francia y del norte de Italia también se desarrolló esta actividad. Ejemplo de ello fueron las traducciones de Yudah ibn Tibbón, natural de Granada y contemporáneo de Avenzoar, que completó su obra en las comunidades judías de Granada, Barcelona y Provenza. Las traducciones se realizaron tanto del árabe al latín, como a las lenguas romances peninsulares (castellano y catalán). No obstante, hasta bien entrado el siglo XV, es decir, mucho después de la caída de Córdoba y Sevilla, siguió circulando una literatura científica en árabe, que contenía todo el saber griego y árabe y que tenía una riqueza y una variedad mucho mayor que la que tenía en latín (2).

3. LA MEDICINA DEL REINO DE GRANADA DE LOS SIGLOS XIV Y XV Los científicos que, tras la batalla de las Navas de Tolosa (1212 d. C.) y la conquista de Córdoba (1236 d. C.), Valencia (1238 d. C.), Jaén (1246 d. C.), Sevilla (1248 d. C.), Cádiz (1262 d. C.) y Murcia (1266 d. C.), no huyeron al norte de África se refugiaron en el Reino de Granada (Figura 7), en el que, bajo el reinado de Muhammad V, hubo un nuevo renacimiento arábigo-andaluz, si bien en nada comparable al esplendor que se alcanzó entre los siglos X y XII (2). En este periodo, la medicina siguió manteniendo los principios grecolatinos y árabes, basándose en los tres pilares fundamentales: los medicamentos, la cirugía y la dietética. La cirugía continuó el declive que se había iniciado con Averroes, al contrario de lo que ocurrió con Abulcasis. Entonces eran ya cirujanos barberos, con gran destreza en la cirugía menor, como era el caso con la extracción de flechas.

Durante este periodo fue cuando llegaron a Al-Andalus los primeros hospitales (maristan) (2,13). Si bien existían en la Persia sasánida y se encontraban perfectamente institucionalizados en la Bagdad del siglo IX, no se usaban en la Córdoba califal del siglo X, ya que se introdujeron a partir del siglo XIII, a través de Valencia, ciudad en la que, inmediatamente tras su conquista, Jaime I fundó el hospital de San Vicente, sobre uno antiguo existente de la época almohade (13). Habitualmente, estos hospitales tenían un huerto anexo, en el que se cultivaban las plantas que luego utilizaban los médicos en sus fórmulas magistrales. En este periodo, destacó el cirujano Muhammad-as-afra (2) en el tratamiento de las heridas torácicas.

Aconsejaba las suturas, pero el auténtico problema "aparece si la lesión penetra y se fistuliza, abriendo la supuración la puerta a la tisis (dubul) y si, además, se instala la Figura 7. La Alhambra, signo de la dinastía nazarita, que acogió en los siglos XIV y XV, especialmente bajo el reinado de Muhammad V, un nuevo renacimiento de la diarrea, el enfermo fallecultura arábigo-andaluza, pero que no llegó al esplendor logrado entre los siglos X cerá por consunción". y XII.

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4. LA TUBERCULOSIS EN LA MEDICINA ÁRABE Además de las descritas en este texto, la tuberculosis pulmonar también fue una enfermedad cuya presencia fue constante a lo largo de toda la historia de la humanidad (4,14). Durante la Edad Media, siguiendo los escritos hipocráticos, la tuberculosis pulmonar, tal y como se entiende ahora, posiblemente se confundió con otras alteraciones respiratorias crónicas, como los empiemas y las pleuritis. Era la acumulación de flema (proveniente del cerebro) en los pulmones, donde se corrompía y formaba tumores o conglomerados de pus (tubérculos o abscesos). Los árabes la consideraban como una enfermedad generalizada de carácter contagioso y con manifestaciones locales en forma de úlceras pulmonares. Avicena ya señalaba la posibilidad de que se tratara de una enfermedad contagiosa, destacando las descripciones clínicas que realizó de la pleuresía: "Los signos son evidentes: fiebre continua y dolor punzante bajo las costillas, que a veces sólo se manifiesta cuando el enfermo respira profundamente. El tercer signo viene dado por la dificultad y rapidez de la respiración. El cuarto signo consiste en pulso acelerado y débil. La tos es el quinto signo, al principio es seca y después productiva. Esto indica que también se ha afectado el pulmón".

La triaca o teriaca fue el polifármaco por excelencia, ideado en la antigüedad como un antídoto para las mordeduras de los animales. Su búsqueda y composición centró la investigación farmacológica hasta bien entrado el Renacimiento, complicándose la fórmula de manera progresiva y usándose como remedio habitual para numerosas enfermedades. Averroes la empleó para el tratamiento de la tuberculosis porque "calma la tos a quien padece esta clase de úlcera porque tiene opio entre sus ingredientes, es desecativa por poseer también entre sus componentes medicamentos capaces de absorber cualquier humedad accidental, tiene efectos soporíferos por contener asimismo narcóticos y, sobre todo, cuando ha sido confeccionada recientemente" (5). Arnau de Vilanova (1240-1311) pensaba que la tuberculosis tenía su origen en humores fríos, que calaban gota a gota desde la cabeza a los pulmones (14).

No hay estadísticas fiables de la época en cuanto a la incidencia de la tuberculosis en la edad media, aunque pudiera especularse, sobre la base de datos científicos, que superaba en frecuencia, a partir del siglo XIV, a la lepra.

AGRADECIMIENTOS Mi agradecimiento a José María Benítez Moya, por sus aportaciones bibliográficas, y a Rafael García Galvín, por la realización del material iconográfico.

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Las enfermedades respiratorias en la Edad Media y en la época musulmana

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Capítulo III

Las enfermedades respiratorias y el Camino de Santiago.

La introducción de los hospitales en España Pere Casan Clarà INTRODUCCIÓN Aunque sea de una manera arbitraria, la historia de la humanidad se ha dividido esquemáticamente en grandes etapas, denominadas también "edades". La Edad Media se inscribe entre la caída del Imperio Romano de Occidente, por las invasiones de los denominados "pueblos bárbaros" (en el año 476) y la caída del Imperio Romano de Oriente, en concreto, Constantinopla, en manos de los turcos (en el año 1453). Lógicamente el nombre de Edad Media no es de esa época, sino que corresponde a historiadores posteriores, especialmente a los del Renacimiento, que actuando de forma didáctica intentaron enmarcar en el tiempo el inicio y el final de una forma de pensar y de vivir. Así como para el inicio se buscó la fecha de la pérdida del poder en Roma, para el final se utilizaron también las fechas de terminación de la "Guerra de los Cien Años" (1337-1453) o del descubrimiento de América, en 1492 (1).

Al tratarse de un periodo tan largo (aproximadamente diez siglos) y por redundar en el sentir pedagógico, la Edad Media se clasifica, a su vez, en Alta y Baja, tomando como punto de corte el gran viraje en el pensamiento que ocurrió a mediados del siglo XI, cuando la Iglesia occidental dejó de mirar hacia Bizancio (año 1054) y se produjo la separación cristiana, a partir de un problema relacionado con el pan ácimo de las hostias (2). Lógicamente las desavenencias eran más profundas y derivaban de claras divergencias económicas, políticas y sociales entre ambos mundos. Sin embargo, este cisma se acepta por los historiadores como la fecha para separar los fenómenos de una u otra época (3).

El juicio histórico sobre la Edad Media ha tenido grandes momentos críticos y grandes épocas de exaltación. Para algunos historiadores este largo periodo de tiempo fue decadente, opaco, estéril y dominado por creencias religiosas oscurantistas y por costumbres de grandes barbaries y miserias. La casi permanente presencia de la guerra y de la peste permiten estos comentarios. Para otros autores, especialmente durante la

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Figura 1. Los cuatro jinetes del Apocalipsis (hambre, muerte, peste y guerra), en este caso tomados del "Beato de Valcavado", son la imagen más típica de la Edad Media.

época romántica, la Edad Media representa el nacimiento de la identidad nacional, el paso de la vida agrícola a las ciudades, la importancia creciente de los artesanos y del comercio y, lo más importante, el inicio de la liberación personal frente al yugo de la adversidad (4). La tendencia de los pensadores actuales, con una visión nueva, probablemente más científica, de la interpretación histórica, se dirige a considerar a este periodo como una época de "crisol" para Europa, con lazos entre el pasado grecolatino y los orígenes cristianos occidentales. Los artículos del historiador francés Jacques Heers son la fuente de muchas de estas ideas (1) y los textos del medievalista italiano Vito Fumagalli (5-8) ofrecen la necesaria divulgación y ampliación.

Al mismo tiempo, es imposible encerrar tantos siglos de acontecimientos diversos en un único concepto, ya sea positivo o negativo, y resulta más objetivo sugerir que la Edad Media no es una idea unitaria, sino una amplísima variedad de acontecimientos sobre los que se sustenta nuestra actual forma de ser. ¿O quizás debe interpretarse la Edad Media como aquello que Ernst H. Gombrich (9), poéticamente, ha denominado "una larga noche estrellada"?

La entrada en la Edad Media estuvo marcada, en sus primeros momentos, por enormes y extensas calamidades. El círculo vicioso que representaban las malas cosechas, el hambre, las enfermedades infecciosas (especialmente la peste y la lepra) y la muerte (Figura 1) y, de nuevo, la pobreza, la soledad, la despoblación de los campos y las ciudades, permite descubrir una imagen absolutamente sombría, en la que la soledad y el aislamiento fueron los protagoFigura 2. Escena del "juicio final", del pintor Jerónimo Bosch "El Bosco", en nistas más habituales. Este periodo se la que se representan imágenes típicamente medievales relacionadas con el juicio final del "Apocalipsis" de San Juan. vivió con absoluta resignación y entrega. Abundaban las señales divinas del fin del mundo. Nadie mejor que el pintor Jerónimo Bosch (El Bosco), ya unos siglos más tarde (1450-1516), supo plasmar en "El juicio final" el resultado de este largo periodo de tiempo (Figura 2), en el que la tierra no sólo resultaba inhóspita para los humanos, sino que también era cruel para con las bestias salvajes.

La palabra más habitualmente pronunciada por quienes describen los siglos V, VI y VII es "soledad". Grandes espacios silenciosos, ciudades despobladas en las que crecían hierbajos entre sus piedras, tie-

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rras yermas durante largos periodos, familias desgarradas, huérfanos en abundancia, ancianos desarrapados…

Algunas frases parecen incluso sacadas de algún periódico actual: "Las lluvias invernales eran menos frecuentes y el calor veraniego era sofocante. Las cosechas se secaban antes de ser recogidas y las piedras llenaban los caminos". El mundo occidental estaba agotado y esperaba pacientemente el juicio divino. Solamente la religión, la fe y la esperanza en el "más allá" podían redimir de tanta miseria a una humanidad en crisis. Llegaban señales del cielo, que se interpretaban juiciosamente. Hacia finales del siglo VII hubo un eclipse total de luna, al que en los meses siguientes acompañó una nueva epidemia de peste que asoló el centro de Europa. La ciudad italiana de Pavía quedó prácticamente desierta. Sólo la intercesión de San Sebastián, cuyos restos se hicieron trasladar desde Roma, pudo salvar a la ciudad de la desolación total, permitiendo que resurgiera de sus ruinas.

El clima no era, lógicamente, constante. Tras unos años de sequías llegaron las lluvias torrenciales y los ríos se desbordaron, inundando amplias extensiones de terreno. Se describen con detalle las inundaciones de Verona y de Roma, donde el agua llegó hasta los primeros pisos de las ciudades. Los campos quedaron también anegados por varios años, sin que pudieran sembrarse, por lo que de nuevo aparecieron las calamidades anteriores, que empezaban por la pobreza y el hambre: "A mediados del siglo IX las incesantes lluvias malograron los cereales y las legumbres, hasta el punto que imposibilitaron las cosechas, murieron los animales y después apareció el hambre y la muerte entre los pobladores" (8).

Bajo este clima de desesperación fueron apareciendo hombres iluminados, soñadores que se rebelaban contra el infortunio, pero que no se atrevían a levantar la mano contra nada. Sólo el ensimismamiento y la vida de clausura, transformándose en monjes y viviendo en la soledad de una gruta, alimentándose de los vegetales que crecían en el margen de los caminos y rezando, podían redimir al mundo de todos sus pecados. Los ejemplos fueron abundantes y los eremitas marcaron la cristiandad de este larguísimo periodo de oscuridad medieval. Salvio, Venerio, Severino, Jerónimo, Antonio, Florencio, etc. son un memorial de eremitas que resolvían estoicamente algunos casos de enfermedades del cuerpo y del espíritu, a la vez que reflexionaban en su soledad interior sobre las miserias que asolaban a la humanidad.

Años más tarde, algunos de estos monjes se hicieron monacales y simultáneamente campesinos. Ello permitió un ligero, pero perceptible, cambio de rumbo en la forma de vivir en sociedad, ya que un nuevo concepto, hasta entonces poco conocido y mucho menos utilizado, apareció entre nuestros antepasados europeos.

La "solidaridad", aquel principio cristiano que estaba precisamente en el inicio de esta religión, fue sembrándose entre los hombres, con lo que la esperanza pudo renacer de nuevo. Era una solidaridad fundamentada en el trabajo, en el apoyo al más débil, en reconocer a Jesucristo en cada leproso. San Columbano, hacia el año 610, fue el verdadero precursor de estos conceptos, que tardarían aún en triunfar (8). Las ciudades y los pueblos de Europa estaban llenos de mendigos, tullidos, enfermos, locos y leprosos, que caminaban muchas veces sin rumbo fijo, de uno a otro lado, pidiendo sustento y caridad. El material humano necesitado era prácticamente incontable. El mundo se disponía a abrir una pequeña llama de esperanza frente a esta incesante e interminable calamidad.

Pero el péndulo podía y debía oscilar de uno a otro extremo y, de esta forma, se puede ser testigo de las luchas caballerescas, del amor poético y del canto a la hermosura, del nacimiento de los artesanos y de la reapertura del comercio, de la exaltación de la belleza y de la presencia del honor, tomando como ejemplo a la que todos los autores consideran la mujer más bella de toda la Edad Media. Leonor de Aquitania, que fué hija y esposa de reyes (en este caso, de dos reyes, ya que fue esposa de Luis VII de Francia y, posteriormente, de Enrique Plantagenet, de Inglaterra, con quien fue madre de Ricardo Corazón de León). Sirva de extremo opuesto la profunda religiosidad que expresaban los "beati" y, más concretamente, el denominado "Beato de Liébana", que conseguía explicar al pueblo, de una forma sencilla y amena, todas las páginas bíblicas. La magia del dibujo, la dureza de la palabra y el miedo a lo eterno tejieron una religiosidad de pánicos y milagros, que alcanzó hasta bien entrada la Edad Contemporánea.

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EL SUSTRATO DE LA MENTALIDAD RELIGIOSA La práctica religiosa cristiana prendió en el Imperio Romano como una mecha impregnada en la sangre de los mártires. A las enseñanzas de los apóstoles y, fundamentalmente, a la labor predicadora y ejemplar de Saulo (San Pablo) debe la Iglesia Romana su rápida extensión por toda la geografía del mundo civilizado. Durante el periodo medieval, las enseñanzas de los "Hechos de los Apóstoles" contribuyeron también al conocimiento religioso cristiano. Las rutas comerciales que siguieron a los caminos del Imperio trasladaron el conocimiento, la riqueza, los productos artesanales y, también, la magia religiosa por toda Europa. En España, las rutas no seguían estrictamente los trazados geográficos, sino que hacían uso de las vías marítimas para llevar a todos los confines peninsulares el trigo, el aceite y el vino. Y coincidiendo con ello, las reliquias, las prácticas religiosas, la salvación o la condena eterna. Este hecho marítimo fue mucho más evidente en los extremos de Galicia y de Agadir.

El culto a las reliquias o a los restos humanos de personas de las que se tiene constancia, más o menos verídica, de haber llevado una vida cercana a la santidad se conoce desde el siglo IV, a partir de la veneración expresada en Cartago hacia el obispo Donato. Pero fue en Milán, en el año 386, cuando tuvo lugar la "invención" o, mejor dicho, el descubrimiento de los restos de dos mártires, Gervasio y Protasio, a los que se atribuyeron curaciones y hechos maravillosos. Poco después, Paulino de Nola extendió la veneración de las reliquias, que en poco tiempo fue una práctica común, buscada y deseada por todo el continente (10). En poco menos de un siglo se descubrieron restos de santos muy diversos, lo que tuvo amplísimas implicaciones mágicas y religiosas.

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A este fenómeno le siguió el cenobitismo cristiano, que se originó en Egipto (San Antonio) y, también y fundamentalmente, a partir de la labor de San Pacomio. Este último fue el iniciador de las prácticas religiosas monacales y de la vida en comunidad. La pobreza extrema, la integridad de la vida en oración, el servicio a los desvalidos, etc. se concretaron en los "Preceptos de la vida religiosa", crearon escuela y sirvieron, sobre todo, para sobrellevar "resignadamente" las miserias de la época (11). El paso siguiente consistió en la veneración de los "Santos Lugares" de Jerusalén. Los viajes seguían las rutas religiosas orientales y norteafricanas, siempre con la intención de recuperar las ideas primitivas que inspiraron la vida de Jesucristo, para poder llevar así, de regreso, la autenticidad de la vida cristiana a sus lugares de origen. Vidas ejemplares, herejías con el ánimo de la pureza y de la autenticidad, luchas de poder espiritual o terrenal, necesidad de afirmarse, de ser impulsor de la fe, de ser el único, el verdadero, el auténtico seguidor de Jesús. La Iglesia pasó por continuas convulsiones, por luchas de poder, condenas a muerte, sacrificios de ideas y de ideales. Prisciliano, Máximo, Instancia y otros sucumbieron ante las ideas de los más fuertes. Los diferentes concilios, auspiciados por los respectivos papas romanos, acabaron con las modificaciones del culto cristiano. No obstante, la religiosidad y la presencia entre el pueblo llano de algunos de estos personajes fue tan importante (principalmente la de Prisciliano) que, dos siglos más tarde, siguieron persistiendo en las zonas más rurales de la España visigoda, especialmente en la Galicia interior. Fue en este contexto religioso medieval y en el marco de la Reconquista cuando tuvo lugar el descuFigura 3. El descubrimiento de la tumba del apóstol Santiago fue un hecho crucial brimiento de la tumba del para la religión cristiana de la Península Ibérica y un fenómeno cultural y econóapóstol Santiago (Figura 3) mico de la máxima importancia.

Las enfermedades respiratorias y el Camino de Santiago. La introducción de los hospitales en España

(12).

EL DESCUBRIMIENTO DE LA TUMBA DEL APÓSTOL SANTIAGO Las cartas más antiguas, fechadas en Galicia, que informan del descubrimiento de la tumba del apóstol Santiago, datan de los años 829 y 854. La primera coincide con el reinado de Alfonso II "El Casto", el rey asturiano que fue monje, y la más reciente ubica el lugar en el valle de Amaya, diócesis de Iria. Allí, inmediatamente, se levantó una iglesia, mucho más pobre que los suntuosos palacios de Oviedo. En el año 844, el rey Ramiro invocó la presencia del apóstol en plena batalla de Clavijo (Santiago "Matamoros").

Para aceptar el hecho del descubrimiento de los restos del apóstol, los historiadores se referían a la muerte del hermano de Juan el Evangelista, durante el reinado de Herodes, según consta en los "Hechos de los Apóstoles". Las certificaciones del traslado de estos venerables restos hasta Galicia se sustentan en textos medievales, armonizados por creencias locales, que situaban reliquias en las cercanías de la zona denominada "Picosagro". Y todo ello justificado por la legendaria presencia del apóstol en pleno periodo evangelizador, tras la llegada del Espíritu Santo y la diáspora de los apóstoles por el mundo gentil. El entierro de los restos se relacionó con la leyenda de la matrona pagana Luparia, posteriormente convertida al cristianismo, con el martirio de San Adón y los siete santos de Guadix. Todo ello perfectamente reconocible en la actualidad en el denominado "Castro Lupario" (12). Las posteriores cartas de reconocimiento del papa León III y la permanente necesidad de reliquias en épocas posteriores, de persecución musulmana, hicieron el resto. Las enfermedades y la miseria a las que se hizo referencia al inicio del texto complementaron el papel reservado a estos hallazgos.

Pocos años después del descubrimiento de la tumba comenzaron las peregrinaciones. Godelscalc, obispo de Puy, fue uno de los iniciadores de este largo camino, hacia el año 950, siguiendo probablemente la ruta de la costa. A esta misma época se refieren los textos castellanos "Glosas emilianenses", redactadas al respaldo de los monasterios de Yuso, Suso y San Millán de la Cogolla. El nombre de Compostela apareció, por primera vez, en el año 955. Unos años más tarde, en el 988, Almanzor saqueó el santuario, como haría con diversos lugares de toda la Península (en el 985 arrasó e incendió Barcelona, regresando a Córdoba con gran cantidad de prisioneros). A mediados del siglo XI (1054) tuvo lugar la gran división cristiana entre oriente y occidente. Miguel Cerulario confirmó el cisma y, de este modo, la peregrinación a los Santos Lugares de Jerusalén sufrió un freno durante siglos. En España se originó un gran movimiento de reliquias desde uno a otro lugar del territorio, entre las que destacan el traslado de los restos de San Isidoro de Sevilla hasta León.

La reconstrucción de la basílica de Santiago comenzó a partir de la protección otorgada por el rey de Castilla Fernando el Grande y de su hijo Sancho II. El acta testimonial de la autenticidad de las reliquias es del año 1077 y aparece firmada por el obispo Peláez y por el abad Fagildo: "Sabemos que un santo fue enterrado en el monte Pedroso, en un mausoleo en ruinas, en medio

Figura 4. El "Camino de Santiago" permitió la conexión de toda Europa con el territorio peninsular y, a su través, la entrada en España del conocimiento y el comercio.

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de las malezas…". La tradición del monasterio se encargó de autentificar que se trataba de la tumba del apóstol. El sentir popular de identificar la vía láctea con el campus stellae unió ambas localizaciones y le puso el calificativo. El origen y el final del camino estaban trazados. Desde la Abadía de Cluny hasta el extremo más occidental de Europa sólo podía tratarse del denominado desde entonces "Camino de Santiago de Compostela" (Figura 4). En el año 1120, la ciudad de Santiago se convirtió en arzobispado. Hacia 1130 se redactó la "Guía del peregrino" y en 1138 se certificó, nuevamente, la existencia de unas reliquias de cuerpo entero. Desde este momento y durante los siglos XIII y XIV los peregrinos acudieron masivamente desde toda Europa. Se estima que anualmente se ponían en camino, en este periodo de tiempo, entre 200.000 y 500.000 personas. Y con el camino, la cultura, el comercio, las novedades, las riquezas y la pobreza. El mundo entero, con su humanidad compartida, viajaba hasta la tumba del apóstol Santiago.

EL CAMINO DE SANTIAGO Y LOS HOSPITALES Las influencias que se atribuyen a la existencia del Camino de Santiago son, en todos los órdenes de la vida medieval, numerosísimas. Ya sea en el arte, la construcción de catedrales, el comercio, las costumbres, la propia religiosidad y las prácticas cristianas. Las numerosas rutas que partían de diferentes lugares de Europa y que confluían en Santiago llevaron a la Península toda suerte de novedades y contribuyeron a la modernización de la vida en nuestro ámbito. Si la frase acuñada decía que "todos los caminos conducen a Roma" o que "diversas las maneras de llegar a Jerusalén", hay que coincidir en que el denominador común para llegar a Santiago lo constituyó el "camino francés", en el que confluían la "vía turonense", desde las cercanías de París, la "vía lemovicense", desde Auxerre, la "vía podense", que provenía de Lyon, y la "vía tolosana", que desde Arlés transcurría por Tolosa y todo el sur de Francia.

Todos estos recorridos confluían en Puente la Reina y, desde este maravilloso paraje sobre el río Arga, transcurría entre los verdes prados de Navarra y La Rioja hasta las amplias extensiones castellanas y los fríos campos leoneses, para llegar a los húmedos vientos de Galicia. Y en pocos lugares podrá afirmarse con más propiedad que tan importante era la meta como haber recorrido el camino. Desde el remoto origen del Roncesvalles ronaldiano, pasando por los sepulcros de Santo Domingo de la Calzada, San Juan de Ortega, San Lesmes de Burgos y tantas y tantas posadas, capillas, monasterios, rincones donde orar o descansar, los peregrinos dejaron un larguísimo rastro de señales que, entre otras cosas, fue el responsable de introducir el concepto de "hospital" en nuestro medio.

El Camino de Santiago constituyó un ejemplo de peregrinaje para lograr la absolución de los "grandes" pecados. A partir del siglo X comenzó la práctica sacramental de conceder la absolución después de la confesión.

Esta misma gracia podía conseguirse tras el largo camino de la peregrinación. Durante el papado de Urbano II, la Iglesia comenzó a reconocer las indulgencias del peregrino, especialmente las alcanzadas después de la confesión y que se cifraban en la reducción de las penas del purgatorio. No obstante, el primer jubileo con indulgencia plenaria no se instituyó hasta el año 1300, con el papa Bonifacio VIII. Hacia finales del siglo IX empezó a considerarse a los peregrinos como beneficiarios de privilegios y comenzaron las primeras menciones a manifestaciones de hospitalidad. En el año 915 se concedieron a Santiago privilegios muy siFigura 5. Iglesia románica dedicada a San Martín de Tours, milares a los otorgados al sepulcro de San Martín en Frómista (Palencia), ejemplo palpable de la entrada del de Tours, uno de los santos más venerados de toda movimiento arquitectónico, a lo largo del Camino de Santiago, en la Península Ibérica. la cristiandad. El mismo San Martín que aún ahora puede observarse en diferentes tallas románicas y góticas a lo largo del camino, como en la reconstruida iglesia de Frómista, en Palencia (Figura 5). El itinerario clásico de este periodo, hasta bien entrado el siglo XII, era el que cruzaba los Pirineos por Somport, pasaba por Jaca y

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Monreal y confluía en Puente la Reina con el otro camino que llegaba desde Roncesvalles y Pamplona. Desde el mencionado cruce de Puente la Reina, el camino seguía por Lorca, Estella, Logroño, Nájera, Santo Domingo de la Calzada, Redecilla, Belorado, Villafranca, Atapuerca, Burgos, Hornillos, Frómista, Carrión, Sahagún, Mansilla, León, Astorga, Ponferrada, Cascavelos y Villafranca. Una vez en Galicia, el camino continuaba por Cebreiro, Triacastela, Barbadelo, Portomarín, Palas, Leboreiro, Bonete y Ferreiros, hasta llegar finalmente a Compostela (13).

En los años siguientes, el camino se amplió desde numerosos recorridos paralelos, que aumentaron el número de peregrinos y de posibilidades. Desde Coimbra, Andalucía y Cataluña, pasando por diferentes itinerarios marítimos o centroeuropeos, el camino a Santiago marcó todo un ejemplo de peregrinación y estilo de vida. Debe destacarse el ramal que pasaba por Oviedo y que permitió acuñar los versos clásicos de "Quien va a Santiago y no al Salvador, ve al esclavo y no al Señor", ya que la catedral de Oviedo está bajo la advocación de la "Transfiguración del Señor", denominada también de "El Salvador" (14).

Una de las grandes aportaciones de este camino fue la introducción en España del concepto de "hospitalidad", ligado al criterio posterior y más moderno de "hospital". Las personas acogidas en estos centros fueron, durante muchos años, simplemente "pobres". Pasaron con posterioridad a ser "pobres enfermos", para que con los siglos pudieran ser sencillamente "enfermos pobres". Con el largo paso del tiempo y casi bien entrado el siglo XX, pasaron a denominarse únicamente "enfermos". Aunque parezca una idea muy esquemática, tuvieron que transcurrir siglos para que el viejo concepto medieval de "prestar ayuda al peregrino" y mucho más si se trataba de un pobre que buscaba el perdón de sus pecados, a través de un larguísimo trayecto por un mundo hostil, acabara siendo una piedra fundamental del quehacer médico de nuestra sanidad actual.

Nos referimos lógicamente al concepto de "hospital" en la Europa occidental.

La idea de San Benito de Nursia (480-547) de fundar un monasterio en Montecassino (Figura 6), en el que los monjes pudieran desarrollar el concepto de ora et labora, puede considerarse un embrión en el origen del hospital medieval. En el monasterio existía una amplia variedad de dependencias para el trabajo y el descanso, para la oración y el recogimiento. Además, a la entrada del edificio se preparaba una habitación pequeña, pero suficiente, para dar acogida a los pobres que andaban por los caminos y que pedían comida y descanso. Era el denominado hospitium monachorum. Estos monjes benedictinos fueron los principales impulsores de este servicio al peregrino, ya que seguían la norma básica de su manual de conducta, es decir, la de atender y cuidar a toda persona que solicitara su ayuda como si se tratara de la misma persona de Cristo. El espacio destinado a este fin habitualmente era una celda situada cerca de la entrada de los edificios monásticos. Contaba con una capilla cercana, para que no faltara el luFigura 6. Monasterio de Montecassino, fundado por San Benito gar de oración, y disponía de los utensilios básicos de Nursia (480-547). Representa el origen del concepto de para la comida y el descanso. La permanencia era "hospital", relacionado con la recepción y cuidado de los peregrinos pobres que circulaban por los caminos, con direcciones como mínimo de una noche, se satisfacían las neindefinidas, y que solicitaban ayuda para sus necesidades. cesidades básicas y se impulsaba al caminante a seguir su camino, aunque se le proporcionaban las atenciones médicas más elementales en el caso de que fueran necesarias. Tal era la diferencia entre los simples peregrinos sanos y los caminantes enfermos que cada "hospital" debía preservar un espacio por si llegaba un caminante enfermo. Este concepto medieval, ligado al origen de los hospitales a lo largo del camino de peregrinación, sigue vigente en el Camino de Santiago actual, en el que el peregrino enfermo tiene prioridad sobre el simple caminante sano que pide tan sólo pasar la noche (15).

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Figura 7. Cercano a las antiguas ruinas de un hospital medieval, en el lugar denominado "Llanos del Hospital", se ubica el actual edificio del Hospital de Benasque (Huesca), refugio de viajeros y lugar paradisíaco para pasar la noche de fin de año.

Figura 8. "Hospital d´en Guitart", denominado también de la Pia Almoina y, posteriormente, de la Santa Creu y de Santa Eulàlia. Actualmente alberga al museo diocesano. Se trata de uno de los edificios más antiguos de Europa (siglo XI) dedicados a hospital en una gran ciudad. Está ubicado en la "Bajada de la Canonja", al lado de la catedral, en Barcelona.

Figura 9. Hospital denominado del "canónigo Colom", situado en la plazuela del mismo nombre, en el corazón de la Barcelona antigua. Fue construido en el siglo XIII y posteriormente, en el año 1401, fue la base para la edificación del "Hospital de la Santa Creu".

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En una primera fase fueron estos monasterios o, simplemente, las pequeñas iglesias situadas a lo largo del camino de peregrinación los que cumplieron con fidelidad con este nuevo ideario de ayuda al pobre enfermo. De esta forma, en cada uno de los puntos de descanso tradicionales del largo Camino de Santiago aparecieron los "hospitales", algunos de los cuales siguen plenamente vigentes en el momento actual. Uno ejemplo aún visible a lo largo del Camino es el denominado "Hospital de Benasque", asentado sobre antiguas ruinas y rutas de peregrinos y que, en pleno siglo XXI, es un lugar frecuentado y maravilloso en el que se puede descansar del largo ajetreo de la vida diaria (Figura 7).

Cada uno de los puntos del Camino de Santiago disponía de su ermita, monasterio o iglesia y, cercano a estos edificios o integrado en sus habitaciones, de su celda hospital. Con posterioridad y con el crecimiento de las ciudades y el desarrollo de una clase de oficios y menestrales surgieron los hospitales ciudadanos. Mezcla de atención al peregrino y de vigilancia epidemiológica, se situaron en las puertas de entrada de los grandes burgos. La peste, la lepra y las demás enfermedades debían ser controladas y ya muy tempranamente se conoció la idea del aislamiento y la separación. Nada mejor que un hospital, en la cercanía de los puntos de entrada, donde, además de los ladrones y los enemigos, podían reunirse los enfermos y los desvalidos. Y estos centros quedaron al cuidado de la iglesia local y de las asociaciones de ciudadanos bien intencionados, que daban sus limosnas para atender a esta función social.

Sirva como ejemplo la ciudad de Barcelona, con sus hospitales conocidos y aún bien ubicados, desde los siglos XI y XII, como el "Hospital de la Pia Almoina" (de Santa Creu y de Santa Eulàlia), situado en la "Bajada de la Canonja", cerca de la catedral (Figura 8).

También el "Hospital del canónigo Colom", en la plaza que aún lleva su nombre (Figura 9) o el "Hospital de Bernat Marcus", aún hoy reconocible en su capilla reconstruida (Figura 10) y otros tantos ejemplos, que todavía pueden contemplarse si se pasea por la ciudad antigua. De este conjunto de pequeños hospitales, en el año 1401 y gracias a una bula fundacional otorgada en Avignon por el papa Benedicto XIII, pudo construirse un gran hospital, que prestó atención sanitaria completa a toda la ciudad de Barcelona y prácticamente a toda Ca-

Las enfermedades respiratorias y el Camino de Santiago. La introducción de los hospitales en España

taluña, hasta bien entrado el siglo XX. Este fue, lógicamente, el "Hospital de la Santa Creu", que aún hoy puede visitarse, en sus edificaciones, en la Barcelona antigua (Figura 11) (16).

Desde los inicios del siglo XI hasta bien entrado el siglo XIV fueron múltiples y Figura 10. Capilla y hospital denominados diversos los hospitales de "Bernat Marcus", construidos en el siglo que abrieron sus puerXII. Son uno de los primeros ejemplos de un hospital para el control sanitario a la tas a lo largo del Camientrada de una gran ciudad. El hospital esno de Santiago. De altá situado muy cerca de la calle Montcada, una de las más importantes de la Bargunos de ellos se celona medieval. conservan documentos fundacionales y, muy especialmente, el régimen de cuentas económicas, lo que permite que en la actualidad puedan revisarse los balances de funcionamiento de estas instituciones. Estas últimas estaban relacionadas, en muchos casos, con la Iglesia (aún persiste esta relación en algunos de los actuales estatutos de funcionamiento), en otros estaban regidas por particulares (bienhechores) y, en algún caso, por los responsables municipales. Sirvan de ejemplo el "Hospital de Santa Caterina", ubicado en Gerona en el siglo X, el hospital denominado de Castelltort, en Cervera, el "Hospital de Santa María", en Lérida, el de Sant Pau i Santa Tecla, en Tarragona, el de Sant Joan, en Reus, y un largo etcétera. A lo largo del Camino de Santiago destacaron también el "Hospital del Rey", en Burgos, el de la Santa Cruz, en Toledo, o el propio de los Reyes Católicos, en Santiago de Compostela (Figura 12).

Figura 11. Recinto hospitalario de la Santa Creu, ubicado entre las actuales calles del Hospital y del Carmen, en la ciudad de Barcelona. Constituyó una auténtica "zona sanitaria" desde su inicio, en el año 1401, hasta bien entrado el siglo XX, en el que trasladó sus servicios al actual Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Figura 12. Fachada del Hospital ("Hostal") de los Reyes Católicos, actualmente magnífico hotel de "peregrinos", situado en la Plaza del Obradoiro, en Santiago de Compostela.

LA MEDICINA EN LOS HOSPITALES MEDIEVALES Dado su origen, la medicina practicada en los hospitales medievales de occidente no tenía, en un inicio, nada que ver con el ejercicio sanitario de los antiguos hospitales bizantinos, en los que la división de lo que podría denominarse "camas hospitalarias" ya se ejercía entre las médicas y las quirúrgicas o entre los hombres y las mujeres. En el "Pantokrator Xenon" de Constantinopla ya existían agrupaciones de médicos, de enfermeros y de farmacéuticos, además de una librería y de un salón de conferencias. Puede hablarse de una asistencia ambulatoria organizada y de una escuela de medicina ejercida regularmente por profesores distinguidos. Los centros bizantinos estaban financiados por donaciones filantrópicas y, en muchos casos, administrados por los propios obispos o por los funcionarios imperiales. En un periodo más avanzado, en pleno siglo VIII, los hospitales islámicos (Damasco, El Cairo, Bagdad) heredaron la magnífica tradición cristiana oriental, a la vez que reunieron el viejo saber grecolatino. Los médicos visitaban dos veces al día a los pacientes ingresados, daban clases a sus alumnos y aprendices y poseían magníficas bibliotecas. Y eran los propios médicos los que se encargaban de la administración y la búsqueda de víveres y de medicinas, así como de la recauda-

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

ción de limosnas y de impuestos para el buen gobierno de los centros sanitarios (17). No es extraño, pues, que tras un periodo de bien hacer médico, la implantación de los "hospitales" en el marco de los recintos religiosos de los monasterios supusiera, de entrada, un enorme retroceso. La larga noche medieval propició el paso inverso, desde "enfermo" nuevamente a "pobre" y, posteriormente, de nuevo, a "pobre enfermo", algo de lo que tanto esfuerzo ha costado recuperarse.

En los centros hospitalarios medievales de occidente se practicaban reglas higiénicas en las que se mezclaba la limpieza o purificación del cuerpo con la del espíritu. No obstante, algunas de las viejas prácticas sanitarias de la cultura romana no eran bien vistas por la cerrada sensibilidad de la Iglesia medieval hacia los placeres del cuerpo. Se confundían como vanidades de la carne, por lo que debían ser apartadas de las buenas costumbres (15). De esta forma, guiados por las escuelas médicas de Salerno y Montpellier, fueron apareciendo manuales de buena salud, denominados también "Regímenes de sanidad". En algún caso eran colecciones de consejos para el mantenimiento de la salud y procedían de antiguos consejos islámicos (Maimónides, Averroes). En nuestro medio gozó de gran predicamento el "Regiment de sanitat", de Arnau de Vilanova, verdadero compendio sanitario de normas higiénicas relacionadas con la alimentación, el dormir, la práctica de ejercicio y, también, con la forma de respirar (18). En el capítulo primero se menciona, como el hecho más importante, la necesidad de "respirar un buen aire" para gozar de una buena salud. También se narran con detalle las ventajas de buscar el mejor ambiente para cada época del año, en una primitiva y evidente referencia a la búsqueda del mejor clima para vivir.

No resulta difícil imaginar las condiciones higiénicas de la población, en general, y de los espacios habitados, en particular. La absoluta predominancia de lo "divino" sobre lo humano queda reflejada en la frase siguiente, tomada de los "Canones gregorii", de Theodorus: "Si las aves defecan en algún líquido, quítesele el estiércol, santifíquese con agua bendita y será alimento limpio" (15). Este hecho no queda tan lejano de algunas prácticas de mediados del siglo XX, que consistían en hacer la señal de la cruz sobre un alimento que caía al suelo antes de poder ingerirlo con tranquilidad. Las reglas en cuanto al alimento sólido eran también muy rígidas y prohibían explícitamente comer carne de los animales muertos de causa natural o por perros y animales de rapiña. El elemento de la "caza" preservaba de esta forma de la altísima posibilidad de contagio o de transmisión de enfermedades desde los animales al hombre. La regla no era tan rígida para los peces de los ríos, ya que se consideraba que podían haber sido pescados y olvidados.

Por otra parte, el pescado era considerado menos "lascivo" que la carne. El propio San Agustín lo propiciaba en algunos escritos (15).

Una de las grandes ideas arraigadas en la Edad Media consistía en que el pecado se expiaba con la purificación, el ayuno y la penitencia. Y no puede olvidarse que, frente a las grandes precariedades, la gula era uno de los pecados que se cometía con mayor frecuencia. El mencionado San Agustín, en sus sermones, criticaba abiertamente las grandes comilonas que se celebraban tras los entierros y llamaba la atención sobre la voracidad y diversidad de estas "celebraciones", especialmente entre el propio clero. Al mismo tiempo era habitual en este ámbito el escupir en cualquier lugar en el que se encontrara cada individuo. Las reglas monásticas castigaban a quienes lo hacían en momentos determinados (durante el canto) y los culpables debían realizar largas penitencias y oraciones. Por otra parte, las reglas seglares únicamente recomendaban escupir de lado y no de frente, al mismo tiempo que podía hacerse bajo la mesa, aunque debían apartarse los fragmentos más o menos sólidos con el pie (15).

Ante esta situación no es de extrañar que abundaran las enfermedades infecciosas, especialmente las expresadas en la piel (úlceras, fístulas, etc.) y que quienes las padecían se apiñaran alrededor de las iglesias, en las que tenían prohibida la entrada en muchas ocasiones, dado su profundo mal olor. La presencia de parásitos corporales no se relacionaba con la higiene corporal, sino con la alimentación y el equilibrio de los "humores". Muchas de estas costumbres cambiaron al pasar la sociedad medieval de un medio más rural a otro más urbano, aunque con ello aparecieron otros problemas relacionados con las grandes epidemias.

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Las enfermedades respiratorias y el Camino de Santiago. La introducción de los hospitales en España

Debe destacarse, aunque sea brevemente, la gran importancia de la "peste negra", que entre los años 1348 y 1350 produjo en Europa más de veinticinco millones de muertos. Poco podía hacer la medicina de aquellos tiempos ante una plaga de tales dimensiones. Tan sólo queda constancia de algunas prácticas higiénicas, que redujeron en algún caso la gravedad de la enfermedad. La peste produjo la ruina en el continente europeo y la persecución de algunos grupos religiosos, como los judíos, al mismo tiempo que sembró la desolación y la pobreza en todos los rincones. Tan sólo la intercesión de San Roque, nacido en Montpellier, que acompañado por un perro y un ángel recorría los caminos de Europa, en ayuda de los apestados, suponía una garantía para el avance de la epidemia (19).

Fue en los hospitales de las grandes ciudades en los que, a partir de los siglos XI y XII, se produjo paulatinamente la tecnificación de la medicina. Tal como señala Laín Entralgo, en su "Historia de la medicina" (20), debieron coincidir varios conceptos y fenómenos para que esto pudiera realizarse convenientemente. En primer lugar, una nueva "autoexigencia" por parte de los profesionales en todos los órdenes sociales. En segundo lugar, una permanente "arabización" de los conocimientos y, a su través, la vuelta del conocimiento griego clásico, gracias a las traducciones de los grandes monasterios. En tercer lugar, la constante e imparable secularización, que iniciada a la luz de las catedrales dio lugar a los "Estudios generales" y a las posteriores universidades y, finalmente, a una racionalización progresiva de todo el conocimiento. Como ejemplo unificador de todos estos conceptos valga la presencia de la escuela médica de Salerno, que tanto influyó en la preparación de numerosos profesionales de la medicina durante varios siglos. La permanente unión de la ciencia y de la técnica abrió nuevos caminos hacia otra forma de pensar y de vivir, lo que llevó al hombre a una nueva época, más racional y más libre.

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20. Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat Editores SA; 1978.

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Capítulo IV

Las enfermedades respiratorias en el Renacimiento y en la Edad Moderna Javier de Miguel Díez María Jesús Chillón Martín

INTRODUCCIÓN La medicina española renacentista, primera etapa de la medicina moderna en nuestro país, se inició en la segunda mitad del siglo XV, periodo en el que tuvo lugar el matrimonio entre Isabel de Castilla y Fernando de Aragón, unión que hizo posible la unificación de los dos grandes reinos cristianos peninsulares. Su vigencia se prolongó hasta la muerte de Felipe II, a finales del siglo XVI. Durante este periodo de tiempo la profesión médica en España fue una labor reconocida socialmente y protegida por las disposiciones reales. Sin embargo, aunque en el siglo XVI la medicina vivió uno de los momentos más brillantes de su historia en nuestro país, durante el siguiente siglo sufrió una decadencia manifiesta (1).

LA MEDICINA ESPAÑOLA EN EL RENACIMIENTO Durante el Renacimiento no se produjo un cambio radical en el pensamiento médico, pero se acentuó la crítica hacia Galeno y los arabistas y se produjo un resurgimiento de las doctrinas hipocráticas. En España pueden distinguirse tres grupos de médicos en esta etapa histórica. En el primero se incluye a una serie de profesionales cuya existencia transcurrió entre la última década del siglo XV y el primer tercio del XVI. El segundo conjunto de facultativos, denominados médicos imperiales, está formado por aquellos que ejercieron su profesión en las décadas centrales del siglo XVI, superado el tercer decenio de la centuria. La tercera promoción de médicos españoles del Renacimiento está integrada por un complejo grupo de profesionales que compartieron, como rasgo de identificación, el influjo de una misma situación cultural impuesta por la orientación política del sucesor de Carlos I (1). A continuación se analizan, de forma pormenorizada, los tres grupos mencionados, poniendo un especial énfasis en los médicos que contribuyeron al conocimiento de las enfermedades respiratorias.

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1. LA PRIMERA PROMOCIÓN Uno de los representantes más característicos de esta primera promoción de médicos renacentistas fue Francisco López de Villalobos, nacido en Zamora, hacia 1474, en el seno de una familia de médicos de ascendencia judía. En su figura se hizo patente la influencia de los aspectos intelectuales que empezaban a establecerse en el Renacimiento. Entre los miembros de este grupo cabe destacar también a Diego Álvarez Chanza, médico sevillano que sirvió en la corte de los Reyes Católicos y que acompañó a Colón en su segundo viaje. De regreso a su ciudad natal publicó su "Tractatus de fascinatione", un opúsculo sobre el "mal del costado" (1).

2. LOS MÉDICOS IMPERIALES Los médicos de la segunda promoción renacentista se caracterizaron por su presencia y repercusión en Europa, por la aceptación de algunas de las corrientes ideológicas más progresistas y culturales de la época y por su marcado carácter humanista (1). Uno de los miembros más destacados de este grupo fue Miguel Servet (Figura 1), nacido en 1511 en Villanueva de Sijena (Huesca). Su dedicación a la medicina dio lugar a dos aportaciones científicas que ilustran su memoria: un libro de contenido farmacológico ("Syruporum universa ratio", que puede traducirse como "Doctrina general de los jarabes") y la descripción de la circulación menor o pulmonar. Este último hallazgo es, precisamente, el que ha dado fama universal a Miguel Servet. Hoy se sabe, sin embargo, que a mediados del siglo XIII el sirio Ibn-an-Nafis ya había descrito, por Figura 1. Imagen de Miguel Servet (1511-1553). primera vez, la circulación pulmonar, entre las páginas de un extenso comentario a la anatomía del primer libro del "Canon" de Avicena (Figura 2). No obstante, este hecho no resta mérito alguno a Servet, puesto que él desconocía la existencia de esta descripción (2-4).

Figura 2. Comentario a la anatomía del "Canon" de Avicena de Ibn-an-Nafis, en el que se realizó la primera descripción de la circulación pulmonar.

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La referencia de Miguel Servet al movimiento de la sangre a través de los pulmones no se halla en una obra médica, sino en un tratado teológico titulado "Christianismi restitutio", que se publicó en 1553 (Figura 3). No es extraño que este autor diera a conocer tan importante descubrimiento científico en un tratado de teología, sobre todo si se tiene en cuenta el significado que tenía la sangre dentro de

Las enfermedades respiratorias en el Renacimiento y en la Edad Moderna

la antropología teológica de Servet. Según él, del mismo modo que le fue infundida el alma a Adán mediante el soplo divino, que penetraría en su cuerpo por la nariz, el alma entraría en el hombre con su primera respiración, incorporándose a la sangre, en la que tendría asiento la vida. Por eso le interesaba tanto el proceso fisiológico de la inspiración del aire y de su penetración en la sangre (3).

En el libro V del tratado mencionado se encuentra la descripción de la circulación pulmonar.

Miguel Servet comenzó por afirmar, frente a la doctrina clásica de Galeno, que existían sólo dos espíritus: uno vital o natural, que residía en la sangre venosa, y otro animal. El espíritu vital, según las palabras del propio Servet, tenía su origen en el ventrículo izquierdo del corazón, aunque también los pulmones ayudaban a generarlo. Era un espíritu tenue, elaborado por la fuerza del calor, de color rojo claro y potencia ígnea, a modo de vapor lúcido formado de lo más puro de la sangre y que contenía, en Figura 3. Portada de la obra de Miguel Servet titulada "Christianismi restitutio", publicada el 3 de enero de sí mismo, la sustancia del agua, el aire y el fuego. El 1553. autor aludía, como es evidente, a la conversión de la sangre venosa en sangre arterial. El problema radicaba en saber cómo se realizaba esa conversión y cómo pasaba la sangre desde el ventrículo derecho al izquierdo.

Según Servet, el espíritu vital "se engendra a partir de la mezcla, hecha en los pulmones, del aire inspirado con la sangre sutil y elaborada que el ventrículo derecho del corazón comunica al izquierdo. Pero la comunicación no se hace por el tabique del corazón, como vulgarmente se cree, sino que, con gran artificio, desde el ventrículo derecho la sangre sutil es conducida a través de los pulmones y, así preparada, toma un color rojo; y, de la vena arteriosa (arteria pulmonar) es transfundida a la arteria venosa (vena pulmonar). Luego se mezcla en esa arteria venosa con el aire inspirado y por la espiración queda purgada de la fulígine ("hollines"). Y así, ya del todo mezclada, es finalmente atraída por la diástole del ventrículo izquierdo del corazón, instrumento idóneo para la génesis del espíritu vital" (3,4).

Servet fue consciente de la novedad de sus afirmaciones, que apoyó con varios argumentos anatómicos: a) la "varia conjunción y comunicación" de la vena arteriosa y de la arteria venosa en el seno de la sustancia pulmonar; b) la amplitud de la arteria pulmonar o vena arteriosa, que no sería tan grande si sólo sirviera para nutrir a los pulmones; c) el hecho de que los pulmones se nutrieran de otro modo durante la vida fetal; d) la circunstancia de que de los pulmones al corazón no pasase aire solo, sino mezclado con sangre, por lo que la mezcla debía hacerse en los pulmones; e) la capacidad del ventrículo izquierdo, que no parecía suficiente para un proceso tan amplio de "espiritualización" hemática; y f) el septo interventricular, carente de "vasos y de facultades", que no era apto para esa comunicación, "aunque puede resudar algo".

Así, pues, según Servet, "la transfusión desde la vena arteriosa a la arteria venosa se hace en el pulmón, a causa del espíritu, con el mismo artificio que en el hígado la transfusión de la vena porta a la vena cava, a causa de la sangre" (3,4).

El descubrimiento de la circulación pulmonar fue la obra de una mentalidad fundamentalmente galénica. Todos los argumentos en los que se fundó Servet procedían de admitir, galénicamente, la existencia de una adecuación entre la forma anatómica y la función.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

Lo mismo que puede decirse de Servet puede señalarse también de Juan Valverde y de Realdo Colombo. Las obras impresas de uno y otro son posteriores, en pocos años, a "Christianismi restitutio". Valverde describió la circulación menor en su "Historia" (1556), pero confesó haber llegado a conocerla junto a Colombo. La circulación pulmonar se expone, en el libro de este último ("De re anatomica", de 1559), publicado al poco tiempo de su muerte, con una extensión mayor y con un conocimiento más detallado de la víscera cardiaca que en la obra de Servet. Cabe preguntarse, por tanto, si esta nueva versión fue original, dado que Colombo afirmó que nadie hasta él había observado ni descrito este circuito sanguíneo. Sin embargo, tal aseveración no parece cierta. Servet lo había hecho en 1553 y Valverde en 1556. Debe decirse, sin embargo, que la descripción de este último tiene que ser referida a lo que, junto a Colombo, aprendió el anatomista español. Por otra parte, hay que tener en cuenta que el tratado "Christianismi restitutio" apenas circuló por Europa después de la ejecución de Servet y la incineración de su obra. Así pues, la tesis de Tollin y Dardier, según la cual Realdo Colombo conoció y copió el texto de Servet, tampoco parece verosímil. Es posible que unos resultados tan similares fueran espontáneos en cada caso y que cada uno de ellos los hubiera alcanzado por su cuenta, aun partiendo de intereses distintos. El motivo de Servet era indudablemente teológico, ya que la conexión de los vasos sanguíneos con los aireados pulmones ilustraba su tesis de la espiritualización hemática. El interés de Colombo se basaría en la demostración experimental, por vivisección, de que la arteria venosa (vena pulmonar) contiene sangre (3,4).

El conocimiento de la circulación menor o pulmonar consiguió una divulgación universal gracias a la obra de Colombo. El texto de Servet no alcanzó el dominio público y, por tanto, no pudo valorarse médicamente hasta finales del siglo XVII y principios de la centuria siguiente. Los primeros autores que reivindicaron la prioridad indiscutible del hereje aragonés y contribuyeron, así, a magnificar al teólogo como científico fueron Wotton, Leibnitz y Feijóo (3, 4).

3. LOS MÉDICOS DE FELIPE II Los médicos que componen la tercera promoción llevaron a cabo su actividad en la segunda mitad del siglo XVI y algunos la postergaron hasta los primeros años de la centuria siguiente. A diferencia del grupo anterior, éste se caracterizó por su falta de presencia en Europa, lo cual fue, en el fondo, un preludio de la decadencia científica que se hizo manifiesta a lo largo del siglo XVII (1).

Mención especial requiere Luis Mercado, que recopiló, resumió y ordenó toda la medicina española renacentista y que dejó, a su vez, una importante aportación original. Aunque no existe opinión unánime acerca de los años de su nacimiento y de su muerte, parece que su dilatada vida se extendió desde 1525, fecha en la que nació, hasta 1611, en la que acaecía su muerte, en su misma ciudad natal, Valladolid. Estudió en esa misma localidad, en cuya universidad ocupó la cátedra de "Prima", desde 1572 hasta su jubilación, veinte años más tarde. En 1578 alcanzó el cargo de médico de cámara de Felipe II y protomédico general de los Reinos de España, ocupaciones en cuyo ejercicio se mantuvo hasta su muerte. Su obra escrita abarcó prácticamente la totalidad de los conocimientos médicos de entonces e incluyó excelentes aportaciones sobre algunas áreas específicas (1,5).

La parte más valiosa del trabajo de Luis Mercado es, sin duda, la que se refiere al campo de la epidemiología, que comprende el abordaje de la peste, del tifus exantemático y de la angina diftérica sofocante ("garrotillo"). En su obra, se ocupó ampliamente de la epidemia de la peste, describió los síntomas que presentaban los pacientes con esta enfermedad y analizó, de forma pormenorizada, las medidas profilácticas destinadas a evitar el contagio y los recursos terapéuticos encaminados a conseguir la curación de los enfermos afectos. Insistió también en las medidas usuales de aislamiento, recomendadas en casi todos los tratados de peste del Renacimiento. En relación con el tifus exantemático, Mercado materializó su contribución a este tema, al cual dedicó su magnífico libro "Libellus de essentia casis signis curatione febris malignae", publicado en Valladolid en 1574. Se trataba, según el autor, de una enfermedad extremadamente rara con una elevada mortali-

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Las enfermedades respiratorias en el Renacimiento y en la Edad Moderna

dad. Entre las causas de la misma dedicó especial atención al papel que desempeñaba el aire en su desarrollo.

Además de abordar la forma de inicio de la enfermedad y la fiebre característica de la misma, Mercado describió los síntomas más importantes, entre los que incluía a las alteraciones nerviosas típicas (temblor, ansiedad, delirio, etc.), a las manifestaciones cardiorrespiratorias (entre las que estaban la disnea y las alteraciones del pulso) y a las clásicas petequias cutáneas, las cuales representaban, a juicio del autor, uno de los signos patognomónicos que hacían inconfundible el diagnóstico de este proceso. Después de esta magnífica descripción nosográfica, el médico vallisoletano efectuaba algunas consideraciones acerca de su tratamiento.

Por último, Luis Mercado hizo otra aportación maravillosa al capítulo de la epidemiología en su relato de la angina diftérica sofocante o "crup", ampliamente estudiada en su obra "Consultationes morborum complicatorum gravissimorum". Mercado fue el primer médico en señalar la certeza de un mecanismo contagioso en la transmisión de la enfermedad: "un niño no quería tomar la papilla y esputó y le produjo la infección al padre (…). El padre se contagió del niño al sacarle las membranas". A partir de ahí recomendó la limpieza de los fómites de los niños (6). El autor describió los síntomas capitales de esta afección, entre los cuales había que destacar los trastornos asfícticos, la halitosis, la afonía, el edema de las fauces, con el cuello proconsular, la disfagia, las pústulas características de la garganta y las membranas diftéricas (5).

El estudio de las afecciones cardiorrespiratorias y de los procesos patológicos del aparato digestivo son las principales aportaciones de Mercado en el capítulo de la medicina interna. Dentro del primer grupo de enfermedades mencionó el incubo, cuya descripción clínica corresponde a la disnea. Según él, la dificultad respiratoria comprendía tres especies distintas: la disnea sin fiebre, el asma con estertores y la ortopnea, en la que el paciente respiraba mejor si se le elevaba el tronco. Las causas de la disnea eran, para este autor, el estrechamiento de las vías respiratorias, el excesivo calor cardiaco o, en otras ocasiones, la alteración de la facultad vital.

El hydrope sería la causa patogénica del estrechamiento de las vías respiratorias, que de esta forma provocaría el desarrollo de la disnea. La amplia descripción que Mercado hizo de la disnea contrasta con la escasa atención que puso en el estudio de la tos y del esputo hemoptoico, considerados aún en esa fecha como entidades morbosas particulares. Por el contrario, bajo el término "pleurítide" incluyó diversos procesos, entre los cuales quiso destacar a la pleuresía, a las enfermedades pericárdicas y a las lesiones de las membranas serosas del tórax. Además, Mercado señaló cuál podría ser la causa de estos pleurítide, sus síntomas clínicos y su tratamiento, añadiendo también un caso clínico. Bajo el epígrafe de pulmonitis inflamatione describió una enfermedad semejante a la neumonía y refirió sus síntomas (fiebre de carácter agudo, disnea y angustia), su pronóstico y el tratamiento. También fueron extensos sus comentarios sobre el empiema. Por último, empleó el término tabe para hablar de la tisis pulmonar, que consideraba que estaba producida por un vicio de la nutrición, por la gran extenuación corporal que provocaba. Dejando a un lado el aparato respiratorio, en su obra sólo abordó tres enfermedades circulatorias: el síncope, la palpitación y la llamada pasión cardiaca (5).

La obra quirúrgica de Mercado fue más modesta y quedó recogida en sus "Institutiones chirurgicae" (1594). En ella abordó, en primer lugar, el capítulo de los tumores, entre los que incluyó a los tumores sanguíneos, el flemón, el bubón, el aneurisma, las equimosis, el esfacelo, el ántrax y el carbunco. En el segundo capítulo agrupó a las heridas, haciendo alusiones a las localizadas en el tórax, el abdomen y la cabeza (6).

Además de las aportaciones arriba mencionadas, la obra de Luis Mercado ocupó un lugar destacado entre los textos pediátricos renacentistas. Sus conocimientos sobre pediatría y puericultura quedaron expuestos, sobre todo, en el amplio tratado "De puerorum educatione", de 1611, aunque en los últimos capítulos de su obra tocoginecológica "De mulierum affectionibus" también abordó algunos problemas pediátricos concretos. En el apartado de la patología cardiorrespiratoria pediátrica tan sólo se ocupó de la tos y la disnea, a excepción de la difteria, como ya se ha comentado al reseñar los procesos epidemiológicos (5).

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LA MEDICINA ESPAÑOLA DE LA ÉPOCA BARROCA El siglo XVII corresponde a la época barroca. El acontecimiento que dominó la medicina durante dicha centuria y marcó el inicio de una nueva era fue el descubrimiento de la circulación sanguínea por el anatomista inglés William Harvey. En su obra "Exercitatio anatomica de motu cordis y sanguinis in animalibus" (que puede traducirse como "Ensayo anatómico sobre el movimiento del corazón y la sangre en los animales"), editada en 1628, estableció el hecho de que el bombeo del corazón ponía la sangre en continua circulación. El pensamiento de Harvey tenía un solo punto sin confirmación concreta, el del paso de la sangre de un circuito al otro en los pulmones, a través de la sustancia esponjosa pulmonar. Su trabajo mereció continuación en el de los anatomistas italianos Marcello Malpighi, con su descubrimiento de los capilares, y Gaspar Aselli, que realizó la primera descripción correcta de los vasos linfáticos (4).

España, empleada con firmeza en la Contrarreforma, abandonó casi por completo en este periodo el cuidado de la ciencia natural, en general, y el de los estudios anatómicos, en particular. La investigación antropológica de los españoles se orientó, de forma exclusiva, hacia la metafísica y la teología. Esto explica por qué en los años de nuestro máximo esplendor artístico no existiese en España un solo anatomista merecedor de ese nombre (4).

Entre los médicos españoles de este periodo cabe destacar a Gaspar Bravo de Sobremonte, catedrático de Valladolid, que defendió la teoría de la circulación de la sangre y otros descubrimientos anatómicos y fisiológicos, así como el empleo de medicamentos químicos, aunque sólo como rectificación de detalle del sistema galénico. También a Pedro Miguel de Heredia, catedrático de Alcalá, que introdujo, además, algunas nociones paracelsistas en las doctrinas patológicas. Otro profesor destacado fue Matías García, catedrático de Anatomía, que se dedicó a la impugnación de la teoría de la circulación de la sangre, tras darse cuenta del enorme daño que podía hacer al galenismo. Frente a lo que pudiera suponerse, no criticó a Harvey con especulaciones escolásticas, sino con su mismo método, mediante experiencias anatómicas y argumentos basados en vivisecciones. A finales del siglo XVII se desarrolló el movimiento novator, que rompió abiertamente con el galenismo y denunció el retraso médico español. Sin embargo, Juan de Cabriada y otros “novatores” encontraron la oposición de los catedráticos de Alcalá, especialmente del galenista Francisco Enríquez de Villacorta. También José Colmenero, catedrático de la Universidad de Salamanca, lanzó en 1697 un ataque tardío contra la utilización terapéutica de la quina, defendida por Cabriada y los demás innovadores, todos ellos desde una perspectiva iatroquímica. La postura de las facultades de medicina de Valencia y de Barcelona ante la innovación fue más moderada (7).

LA MEDICINA ESPAÑOLA DE LA ILUSTRACIÓN La Ilustración comprende el siglo XVIII y los primeros años de la siguiente centuria. Mientras que en la primera fase de este periodo se mantuvieron los ideales presentes en la medicina española de las últimas décadas del siglo XVII, aunque bien se evidencia un esfuerzo por introducir las innovaciones procedentes de la medicina europea, en la segunda se hizo realidad en nuestro país una medicina que puede denominarse "ilustrada" (8).

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La sociedad española del siglo XVIII fue víctima, en repetidas ocasiones, de epidemias de gravedad y naturaleza variables. Una novedad de gran interés fue la desaparición prácticamente total de la peste. El miedo, sin embargo, no abandonó España, que en 1720 contempló cómo la enfermedad destrozaba la ciudad de Marsella. Para evitar su propagación se adoptaron medidas preventivas y se actualizaron los conocimientos sobre el tema. En cualquier caso, los problemas sanitarios más graves fueron los provocados por las fiebres intermitentes, que indujeron epidemias de tercianas, y las epidemias de fiebre amarilla (8-10).

Las enfermedades respiratorias en el Renacimiento y en la Edad Moderna

Una pieza importante de la literatura epidemiológica fue la obra publicada por Antonio Pérez de Escobar, en 1776, titulada "Avisos médicos populares y domésticos". El texto del libro incluía un extenso temario en el que se abordaba, no sólo el estudio de la peste, sino también el de otras dolencias como la tisis y el catarro. El autor dedicó su cuarto libro al tratamiento de algunos padecimientos de cuya cualidad contagiosa se dudaba, como el asma y la hemoptisis (8).

A los tratados generales de medicina de esta época hay que añadir las obras que se ocuparon de ofrecer información sobre dolencias concretas, habituales entonces, entre las que figuraban diversas afecciones respiratorias. Así, Massoneau publicó, en 1722, una exposición clínica de varios procesos, incluyendo la perineumonía. Por otra parte, Torres Villarroel, en sus "Sueños morales" abordó, entre otros procesos, el dolor de costado. Algunos autores también escribieron trabajos monográficos sobre este tema, como Manuel Canales ("Idea pleurítica", de 1749) y José Amar y Arguedas ("Instrucción curativa y preservativa de dolores de costado y pulmonías", de 1777). Por último, no puede olvidarse la abundante aportación a la literatura científica hecha por los miembros de la "Regia Sociedad Médica" de Sevilla, parcialmente editada en unas "Disertaciones" y en los volúmenes de "Memorias" impresos en el siglo XVIII. En ellos se incluyen estudios sobre las enfermedades cardiorrespiratorias y la tisis (8).

La tuberculosis pulmonar contó con literatura propia, como el "Memorial antihéctico", de 1711, escrito por Miguel Andrés Romero, y los "Discursos" de Francisco Cerdán, de 1752, en los que se afirmaba la contagiosidad de la calentura héctica. La atribución de enfermedad contagiosa a la tisis promovió el decreto de 6 de octubre de 1751, que obligaba a los médicos a hacer declaración de las fiebres hécticas (8). Ya en 1699 el Ayuntamiento de Valencia había promulgado la "Crida contra els ètichs y tisichs" (Figura 4) en la Figura 4. Portada del libro "Crida contra étichs y tique se forzaba a los médicos y a los propietarios sichs", publicado en Valencia en 1699. de las casas de la ciudad a declarar todas las enfermedades sospechosas, se daban normas para el saneamiento de las habitaciones y se prohibía la venta de los objetos contaminados (2). No obstante, esta cuestión fue motivo de disputas entre los facultativos hasta los últimos años del siglo XVIII, cuando el médico anticontagionista Patricio Sánchez publicó sus "Advertencias crítico médicas". Esta idea también fue compartida por otros profesionales, como Félix Martín y Santiago García. Tuvieron relevancia, asimismo, las traducciones, del "Tratado de la phtisis", de Jeanot des Longrois, y del "Ensayo sobre la naturaleza y curación de la tisis pulmonar", de Thomas Reid, que aparecieron en los años 1784 y 1807, respectivamente (8).

AGRADECIMIENTOS Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. L. A. Sánchez Gómez, profesor de historia en la Universidad Complutense de Madrid, por su inestimable ayuda en la búsqueda bibliográfica y en la revisión del manuscrito.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

BIBLIOGRAFÍA 1. Granjel LS. La medicina española renacentista. Salamanca: Gráficas Europa; 1980.

2. Cornudella R. Història de la pneumologia a Catalunya. Barcelona: Hacer; 2000.

3. Paniagua Arellano JA. Miguel Servet, médico renacentista. En: Miguel Serveto o Miguel de Villanueva. Conmemoración del 450 aniversario de la muerte de Miguel Servet, 1553. Pamplona: Fondo de Publicaciones del Gobierno de Navarra; 2004.

4. Laín Entralgo P. Historia de la medicina moderna y contemporánea. Barcelona: Editorial Científico-Médica; 1963.

5. Riera J. Vida y obra de Luis Mercado. Salamanca: Gráficas Europa; 1968.

6. Amorós Sebastiá LI, Ferrer Baixauli F, Salavert Fabián V, López Martínez R. La difteria y los médicos españoles del Renacimiento. Acta Otorrinolaringol Esp 2002;53:146-50.

7. López Piñeiro JM. La enseñanza médica en España desde la baja Edad Media hasta la ley Moyano (1857). En: Danón J, ed. La enseñanza de la medicina en la universidad española. Barcelona: Fundación Uriach; 1998; 7-29.

8. Granjel LS. La medicina española en el siglo XVIII. Salamanca: Gráficas Europa; 1979.

9. Sánchez González MA. Historia, teoría y método de la medicina: introducción al pensamiento médico. Barcelona: Masson SA; 1998.

10. Peset Reig JL. La enfermedad y los médicos. En: Peset Reig JL, ed. Historia de la ciencia y de la técnica en la corona de Castilla. Siglo XVIII. Salamanca: Gráficas Varona; 2002; 215-37.

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Capítulo V

Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX José Ignacio de Granda Orive Agustín Herrera de la Rosa

CONTEXTO HISTÓRICO-SOCIAL DEL SIGLO XIX No es posible explicar cómo se empezaron a desarrollar la neumología y la cirugía torácica en la España del siglo XIX sin exponer, previamente, la situación de la sociedad y de la técnica en todo el mundo y, de un modo especial, en nuestra patria. Esto es necesario para entender lo que pasó, frente a lo que pudo haber sido, dando cuenta y razón de las posibilidades, de los aciertos, de los errores y de los acontecimientos, frutos del azar, que tiñen necesariamente la vida, tanto personal como colectiva.

En primer lugar se impone acotar los límites de este siglo para adecuarlos al conjunto de los hechos históricos que lo definen y caracterizan. De esta forma, aunque el rigor cronológico señala el año 1900 como el principio del siglo XX, no es hasta 1914, fecha de inicio de la Primera Guerra Mundial, cuando el nuevo siglo siente sus características propias (1,2). Entre otras causas, apoyan este límite histórico las consecuencias del apogeo imperialista colonial que, desde 1875, invadió a las naciones europeasi.

El comienzo del siglo XIX también debe ser matizado. Con la Revolución Francesa (1789) se inició el paso del antiguo régimen a un nuevo orden mundial y el año 1800 podría coincidir con el comienzo de esos momentos históricos. En España existía una inercia a continuar en las antiguas normas sociales, pero eso no condicionó un paso suave de la Edad Moderna a la Contemporánea. La invasión francesa y la Guerra de la Independencia introdujeron a nuestro país bruscamente en la inestabilidad y la violencia del siglo XIX español (3). Por otra parte la política, tal como se entiende hoy en la Europa de la Edad Contemporánea, no empieza hasta las Cortes de Cádiz (1810-1814)ii. Admítase pues, para comprender a la sociedad española en el tema que nos ocupa, un periodo de tiempo que va de 1808 a 1914 (1,2).

iLa

época del apogeo imperialista (1875-1914) marcó la carrera de las naciones para asegurarse, como colonia, un trozo de Asia o de África. Aparte de los motivos económicos, se impuso el nacionalismo feroz, con la convicción de que el engrandecimiento de una nación no tiene que reconocer límite alguno ni respetar ninguna norma, lo que endureció al máximo las relaciones internacionales, con la consecuencia suicida de 1914. Las posesiones coloniales, que para unos fue negocio, para otras naciones fue una gran carga económica y causa de guerras antisociales. Considérese, a este respecto, la presencia española en África. iiHay

política cuando existen democracia y elecciones y, sobre todo, cuando hay prensa política.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

Si se quiere enmarcar este siglo en el mundo occidental, con límites científicos y tecnológicos, podría decirse, con gran aproximación, que empezó con el vapor recién nacido y terminó con la electricidad, la telegrafía sin hilos y el motor de explosión. Más difícil sería delimitarlo por las formas de vivir o los valores, ya que este siglo se caracterizó por la enorme aceleración del tiempo histórico (2). Los cambios políticos y sociales que en la Edad Moderna se contaban por siglos, en la Edad Contemporánea se cuentan por lustros o años. En España, como consecuencia, en parte, de los factores anteriores que dificultaban la "modernidad española" (4), esta aceleración de cambios e inestabilidad alcanzó enormes proporcionesiii.

La invasión francesa (1808-1814) fue, junto a la Guerra Civil (1936-1939), lo más grave que le ha sucedido a España desde su unificación nacional. Esa guerra, además de romper una paz de casi un siglo, se entendió como una traicióniv y se acompañó de toda clase de agravios y saqueos. Pero esta contienda tuvo graves repercusiones en el seno de la sociedad española. Hubo quienes, de buena fe, creyeron que la potencia europea de Napoleón era incontenible y que la esperanza, tras una monarquía envilecida por sus enfrentamientos familiares, estaba en aceptar a un rey impuesto y seguir bajo la tutela francesa (los "afrancesados"). Pero estos no formaron parte esencial del enfrentamiento social que dominó el resto del siglo y que, de alguna forma, ha persistido hasta nuestros días y ha sido una importante causa de nuestro retraso. La discordia interna surgió entre los que lucharon contra el invasor. Muchos españoles presentaron apego violento a lo más anacrónico y radical de lo tradicional y, de acuerdo con las ideas absolutistas, mezclaron sus ideas nacionalistas con la tradición y asociaron lo francés con lo revolucionario. Les apoyaba el bajo clero y el fraile de poca cultura y mucho fanatismo. Otros consideraron el momento propicio para adoptar actitudes igualmente radicales, a imitación de la revolución acaecida en una Francia contra la que luchaban. Ante unos y otros se alzaron voces ilustres, como la de Jovellanosv. En esta terrible contienda se empezaron a perfilar las "dos Españas", aunque su enfrentamiento directo quedó enmascarado, durante la guerra, por la causa común (3,5).

Cuando en 1814 terminó la guerra, la opresión exterior fue sustituida por una opresión interior. La constitución de 1812 y sus ideas liberales tuvieron escasos periodos de vigenciavi. Fernando VII, lejos de ser una referencia común para que se entendieran y moderaran ambas tendencias radicales, adoptó la postura más extremista y se volvió contra los que habían defendido su trono durante la invasión. Los historiadores son unánimes. Ni los más conservadores defienden una actitud compuesta de tanto orgullo y doblez, de tanta petulancia y cobardíavii. El carácter rencoroso y reaccionario de los gobiernos absolutistas se impuso hasta 1820, cuando el ejército, con Riego a la cabeza, se sublevó e impuso a Fernando VII la vuelta a la Constitución de 1812. La breve etapa liberal se tiñó de las exigencias de los "exaltados", extraordinaria denominación, como dice Julián Marías, de un partido político, y provocó la intervención francesa de 1823, paseo militar de los 100.000 hijos de San Luis, que no provocó rechazo en el español medio, impasible ante un invasor que defendía las ideas que, sorprendentemente, le eran gratas. Los liberales, como en 1814, fueron encarcelados o desterrados (5).

iiiEl

supuesto "problema de España" (expresión usual de la generación del 98) ha tenido múltiples explicaciones, pero la definición de Laín es concluyente: "La dramática inhabilidad de los españoles, desde hace siglo y medio, para hacer de su patria un país mínimamente satisfecho de su constitución política y social".

ivRecuérdese

la batalla naval de Trafalgar (1805), en la que españoles y franceses lucharon y murieron juntos, tiñendo de sangre compartida las costas españolas.

vContrario

a los cambios radicales, escribía Jovellanos al cónsul inglés Jardine: "Creo que una nación que se ilustra puede hacer grandes reformas sin sangre. El progreso supone una cadena graduada y el paso será señalado por el orden de sus eslabones".

viEn

este convulsivo siglo los españoles se otorgan, o se les otorgan, seis constituciones.

viiCuando

el cardenal, presidente de la regencia, sale a recibir al rey Fernando, que según las cortes no será rey hasta que jure la constitución de 1812, Fernando VII le da su mano a besar y el purpurado -muy asustado- la besa. Es el símbolo de un salto atrás en las libertades hispanas.

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Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX

Con la muerte de Fernando VII estalló la Primera Guerra Carlista, persistente presencia del absolutismo políticoviii, que prolongó hasta 1840 la inestabilidad iniciada en 1808. La consecuencia inevitable fue un desnivel de unos quince años, el espacio de una generación, que experimentó España respecto a los países más importantes de Europa (3,4). A este cuadro convulso hay que añadir, ante la ilegitimidad o falta de autoridad de la política nacional, la progresiva desaparición de la España ultramarina, capitaneada por criollos, no por indígenas (aunque con ideas no especialmente liberales).

Si las guerras carlistas agravaron la violencia clerical y anticlerical, convirtiendo a la Iglesia en un aliado de la "derecha", con el ejército el cambio todavía fue mayor, ya que, por primera vez, ambos se encontraron en el vértice de la nación. Al mismo tiempo, una reina niña y una regente, sin popularidad por su matrimonio morganático, representaban la debilidad de la monarquía. Por ello, un general que había ascendido desde soldado raso, Baldomero Espartero, aprovechando la popularidad del convenio de Vergara, asumió la jefatura del gobierno (1840) y la regencia (1841) (5).

Entre 1840 y 1875 más generales se disputaron el poder. La mayoría tenía tendencias liberales, como Serrano, O'Donnell o Prim. Otros eran moderados o conservadores, como Narváez, pero todos tenían la misma seguridad en sus destinos, de forma que se sucedieron los pronunciamientos (fenómeno típico de la política romántica española)ix. Alternaron los generales en el poder hasta que las intrigas de la reina los hizo coaligarse contra ella, dando lugar a la revolución de 1868 (la Gloriosa), que provocó la caída de Isabel II. Prim, el más inteligente de los generales, buscó apoyo en un rey extranjero, que no había participado en el descrédito de la casa de Borbón (6). Así llegó Amadeo de Saboya en 1871 (cinco días después del asesinato de Prim) que, incapaz de convencer ante el caos nacional, abdicó en 1873x. El país se volvió hacia la república, apénas defendida como institución por unos pocos ilusionados, intentando un federalismo que acabó en la demencia del cantonismo y que, tras la elección de cuatro presidentes en menos de dos años, acabó con la entrada a caballo del general Pavía en Las Cortes, el 3 de enero de 1874.

Buscando una solución, se pensó en la restauración borbónica en la persona de Alfonso XII, hijo de Isabel II, un príncipe que por su juventud no había podido ensuciarse con los últimos escándalos (5). El artífice de la restauración fue un hombre inteligente y hábil: Cánovas del Castilloxi. Los años que fueron desde la revolución de 1868 a la restauración de 1875 constituyeron un periodo de total desorientación. Las actas de las Cortes Constituyentes de 1869 contenían todo lo que no tiene sentido ni coincide con la realidad. La responsabilidad fue la nota discordante.

En 1875 España volvió a la paz interior, los generales volvieron a sus cuarteles o se marcharon a combatir a los insurrectos en Cuba y Filipinas. Los partidos políticos se agruparon en dos importantes estamentos: los conservadores, con Cánovas, y los liberales, con Sagasta, que con caballerosidad y astucia se sucedieron en el gobierno. Había tranquilidad y el país progresó. Ni siquiera la muerte prematura de Alfonso XII y la regencia de otra extranjera alteró el camino constitucional emprendido (5).

viiiColaboraron

no poco a la inestabilidad del siglo XIX español las tres guerras carlistas (1833-1839, 1846-1849 y 1872-1876).

ixOrtega,

en la "España invertebrada", al comentar los pronunciamientos dice: "Aquellos coroneles y generales, tan atractivos por su temple heroico y su sublime ingenuidad… no creían nunca que fuese preciso luchar de firme para obtener el triunfo. Seguros de que casi todo el mundo, en secreto, opinaba como ellos, tenían fe ciega en el efecto mágico de pronunciar una frase". xEl

discurso de renuncia de Amadeo de Saboya es una descripción perfecta de los males existentes en el país: "Si fueran extranjeros los enemigos de su casa sería el primero en combatirlos, pero todos los que con la espada, la palabra o la pluma agravan o perpetúan los males de la nación son españoles, todos invocan el dulce nombre de la patria, todos pelean y se agitan por su bien…". xiCánovas

hizo firmar a Alfonso XII el manifiesto de Sandhurst, que tenía que gustar a millones de españoles cansados de extremismos: "Sea lo que sea -terminaba el manifiesto- ni dejaré de ser un buen español ni, como todos mis antepasados, buen católico, ni como hombre de siglo, verdaderamente liberal".

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

No obstante, la Restauración, en el último cuarto del siglo XIX, tuvo que enfrentarse a tres problemas capitales: la cuestión social, la autonomía de las últimas posesiones ultramarinas y los movimientos nacionalistas. La aplicación del sistema liberal había puesto al descubierto que el interés de la clase gobernante burguesa se centraba en el concepto de libertad, luchando porque el estado no se inmiscuyese en la legislación social y comercial, mientras que se había agravado el problema de la desigualdad económica con el sistema fabril y la libertad de contratación y los salarios. A esta situación de desajuste y a la dramática realidad del proletariado industrial se le llamó, con cierto eufemismo, "la cuestión social". El marxismo fue el proyecto más serio contra el liberalismo. Pero es preciso señalar dos puntos diferenciales en los movimientos obreros en este periodo del siglo XIX. En Europa, a diferencia de Estados Unidos, estos movimientos se unieron a posiciones políticas y en España el anarquismo tuvo un desarrollo mayor que en otros países de Europa y representó la expresión política del guerrillero, del español siempre rebelde a la autoridad gubernamental, pero también poco dispuesto a aceptar una disciplina de partido. Su ideal era la acción directa, el atentado, la muerte del tirano. La Internacional tuvo una influencia más lenta y tardía. En 1879 Pablo Iglesias, un hombre honrado y dedicado a su tarea, fundó el Partido Socialista Obrero Español y en 1888 se creó la Unión General de Trabajadores. No obstante, no era fácil solucionar de forma inteligente la nueva situación de la sociedad española (2,3).

El segundo problema era el de la autonomía de los restos ultramarinos. La pérdida de Cuba y Filipinas se debió, además de a la lógica ambición de independencia de unos países, a la incapacidad del estado español, que cedía autonomías tarde y mal y que se encontró con un clamor de independencia, aprovechado por el ansia expansionista de Estados Unidos, que consiguió destruir, en 1898, los últimos vestigios de la monarquía española en ultramar. Los informes de esta contienda desigual provocaron cantos, en verso y en prosa, sobre la altura moral de los españoles, pero ante la dureza del tratado de París, de diciembre de ese año, se necesitaba un examen de conciencia. Su idea clave fue la frase de Ganivet: "Hay que cerrar con doble llave el sepulcro del Cid", es decir, había que olvidar los sueños de grandeza y acercarse a la realidad (5).

El tercer problema era la estructura regional de España. El ya comentado fenómeno de los nacionalismos no fue equiparable al carácter diferencial de las regiones hasta bien avanzado el sigloxii. Este fenómeno tuvo como causa el particularismo, término acuñado por Ortega y Gasset en 1922, y cuya "esencia" dice que cada grupo deja de sentirse a sí mismo como parte y, en consecuencia, deja de compartir los sentimientos de los demás. No le importan las necesidades de los otros y, en cambio, es "característica la hipersensibilidad para los propios males". Se trata del fenómeno insolidario de sentirse "todo" en vez de parte del todo. Este espíritu disociativo, similar a las luchas civiles de los países americanos, planteaba unas demandas a las que tampoco la Restauración supo dar una respuesta generosa e inteligente (6).

Tras el panorama político de la España decimonónica expuesto, convendría fijarse en el sentir cotidiano de las personas, ya que la vida personal no se define exclusivamente por las vicisitudes políticas. Los hombres que, a lo largo del siglo XVIII se habían impregnado del triunfo de la razón, no vivían muy holgadamente, su situación no era muy buena, pero estaban contentos con su condición, con lo que eran. Cuando acabó el antiguo régimen, lo que en España, como ya se ha dicho, ocurrió abruptamente por la invasión francesa, se produjo una ruptura de las formas de vida existentes hasta ese momento, lo que dio lugar a esa inestabilidad y violencia que caracterizó al siglo XIX. Pero hay que distinguir distintas etapas. En un primer periodo la condición se salvó por el dramático proyecto coherente en medio de la anarquía política (3).

xiiLa

división provincial, iniciada en 1833, hizo desaparecer las regiones, herederas de la personalidad de los antiguos reinos o principados, más acusada en las regiones en las que, además del español, se hablaba una lengua distinta, sobre todo en Cataluña y en el País Vasco. Pero no será hasta 1892 cuando aparece un verdadero nacionalismo, cuya expresión más famosa es la nacionalitat catalana de Enric Prat de la Riba (1906).

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Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX

En la primera mitad del siglo y quizá hasta 1860 había una riqueza en la vida personal. Correspondió en gran medida al Romanticismo como periodo históricoXIII. En realidad, de alguna forma, el Romanticismo fue también la expresión de una forma de vida, ya que hubo románticos antes del comienzo del siglo XIX y sin duda los hubo también después del tiempo citado (1). Cuando se debilitaron las vigencias del Romanticismo y, sobre todo, los proyectos que lo sostenían, sobrevino una apatía, una falta de proyecto en la vida colectiva y un empobrecimiento en la vida personal. Esto sucedió en España más que en otros países [compárese la Francia de Luis Felipe (1830) (el rey burgués) con las regencias de María Cristina y Espartero]. El Romanticismo no pudo mitigarse en España por la industrialización, la prosperidad y el desarrollo de la burguesía, como ocurrió en otros países.

Con la llegada de la Restauración, en 1875, la vida en España cambió radicalmente, sobre todo si se la compara con la existente inmediatamente antes. Sin embargo, si se piensa en la época romántica, falta la intensidad de aquella vida dilatada y, para el tema que nos ocupa, se echa de menos la inspiración, tan necesaria, como se verá, para toda acción creativa (3). Es de suponer que la instalación en el nuevo orden de libertades, tan imprescindible para la investigación científica y técnica, necesitaba otro clima distinto al de la situación española que se ha esbozado. "El siglo XIX requiere un sabio puramente innovadorxiv o, cuanto menos, movido por una resuelta y deliberada voluntad de serlo" (1).

CONTEXTO MÉDICO-HISTÓRICO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN EL SIGLO XIX En el siglo XIX se asentaron los cimientos de la especialización médica en neumología, lo que posibilitó la aparición, mucho más tarde, de lo que hasta ese momento había sido la tisiología. Ello fue posible porque en el siglo XIX se produjo una asombrosa evolución científica, enmarcada en una gran avalancha de información y de descubrimientos (Tabla 1). Información y descubrimientos que surgieron, por un lado, por el auge de los laboratorios y como consecuencia del método fisiopatológico y, por otra parte, por la descripción de las bacterias como agentes causantes de las enfermedades infecciosas y por los avances técnicos que permitieron la exploración de las cavidades internas y, así, la observación de las lesiones in vivo (7). En lo que respecta al aparato respiratorio los aspectos principalmente investigados fueron, como señala Laín Entralgo (1), la física y la química de la función pulmonar, el mecanismo del movimiento torácico y la regulación nerviosa de la respiración.

Figura 1. Laennec, con un estetoscopio en la mano izquierda, explorando a un enfermo (Museo Laennec de Nantes).

La percusión y la auscultación torácicas, esta última iniciada por Laennec (Figuras 1 y 2) y descrita, en 1819, en la primera edición de su "Traitè de l´auscultation mèdiate et des maladies des poumons et de

xiiiSe

inició el romanticismo cuando la ilustración se convirtió en romanticismo por el predominio del sentimiento y la nostalgia de la Edad Media, lo que determinó una aparente regresión de la secularización de la vida. Sin embargo, por debajo de esa aparente regresión, tal proceso continuó y se intensificó, lo que se hizo más patente según avanzaba el siglo. A partir de 1830 un romántico era un entusiasta de la revolución y la libertad. xivLa

ilustración, escribió Kant en 1784, es la salida del hombre de su culposa minoridad. Es minoridad la incapacidad de servirse del propio entendimiento sin el apoyo del otro.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

TABLA 1. Personalidades médicas del siglo XIX y sus aportaciones científicas Año de Nombre nacimiento

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Principales innovaciones para la medicina (se destacan en negrilla las relacionadas con el aparato respiratorio)

1722

Leopold Auenbrugger

Describe la percusión. Corvisart traduce la obra de Auenbrugger en 1808 y la introduce en la exploración física. Su discípulo Bayle introduce la auscultación directa.

1755

Samuel Hahnemann

Publica en 1810 el libro "Órgano de la medicina racional", en el que se describe su "homeopatía".

1755

James Parkinson

En 1817 publica su estudio sobre la parálisis agitante.

1770

J. J. C. Legallois

Señala los efectos de la sección bilateral del vago sobre los pulmones.

1771

Ephraim McDowell

En 1809 realiza la primera ovariectomía.

1774

Charles Bell

En 1811 publica el libro "Idea de una nueva anatomía del cerebro". En 1830 describe la parálisis que lleva su nombre.

1774

Joseph A. Recamier

Inventa y perfecciona el espéculo vaginal.

1777

John Cheyne

Describe la respiración de Cheyne- Stokes.

1778

Humphry Davy

En 1799 ensaya el gas hilarante como anestésico.

1758

Franz Joseph Gall

En 1801 y en los años siguientes describe su teoría general sobre la "frenología".

1778

Pierre F. Bretonneau

En 1821 describe la difteria.

1781

René T. H. Laennec

En 1816 describe la auscultación mediata tras fabricar su estetoscopio.

1783

François Magendie

Desarrolla la fisiología experimental. Sus estudios se centran en el corazón, la circulación y, especialmente, el sistema nervioso.

1783

Friedrich W.A. Sertürner

Descubre la morfina.

1787

Johannes E. Purkinje

Se considera el fundador de la histología científica y de la teoría celular.

1791

Charles Gabriel Pravaz

En 1831 inventa la jeringuilla con aguja hueca para las inyecciones subcutáneas.

1791

Robert Adams

Véase Stokes.

1793

Thomas Addison

Describe la insuficiencia suprarrenal, enfermedad que lleva su nombre.

1794

Marie J. P. Flourens

Estudia la regulación nerviosa de la respiración (point vital del bulbo raquídeo).

1796

Robert J. Graves

Describe el bocio exoftálmico y la enfermedad de Graves-Basedow.

1789

Richard Bright

Describe la glomerulonefritis aguda, enfermedad que lleva su nombre, la atrofia amarilla del hígado y la esteatorrea pancreática.

1800

Jacob von Heine

Describe la parálisis espinal.

1800

Friedrich Wöler

En 1828 logra sintetizar la urea.

1801

Johannes Müller

Pionero de la investigación básica, experto en anatomía comparada y embriólogo. Describe el conducto que lleva su nombre en la embriología de los órganos genitales.

Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX

TABLA 1. Personalidades médicas del siglo XIX y sus aportaciones científicas (continuación) Año de Nombre nacimiento

Principales innovaciones para la medicina (se destacan en negrilla las relacionadas con el aparato respiratorio)

1803

Justus von Liebig

En 1842 publica el libro "La bioquímica o química orgánica en su aplicación a la fisiología y la patología".

1804

Karl von Rokitansky

Patólogo que publica un manual de anatomía patológica que se convierte en la base de la moderna patología especial.

1804

William Stokes

Uno de los primeros difusores de la auscultación laenequiana. Describe, con Adams, el síndrome que lleva su nombre y con Cheyne la respiración que también lleva su nombre.

1805

Joseph Skoda

Perfecciona los métodos de la percusión y la auscultación.

1806

Benjamín A. Duchenne

Experimenta los estímulos nerviosos con la corriente eléctrica y se convierte en el iniciador de la electroterapia moderna. Se basa en el descubrimiento, en 1831, de la electricidad inductiva por el físico Michael Faraday.

1809

Jacob Henle

Precursor de la bacteriología, anatomista y patólogo (asa de Henle).

1810

William John Little

En 1843 describe el cuadro clínico de la parálisis infantil cerebral (morbos Little).

1810

Theodor Schwann

Enuncia el origen celular de todos los organismos y descubre la pepsina.

1811

James Young Simpson

Utiliza, para los dolores del parto, primero éter y después el cloroformo.

1811

F. A. Longet

Estudio de la inervación vagal de los músculos bronquiales.

1811

Jonathan Hutchinson

Inventor del espirómetro.

1813

Claude Bernard

Gran fisiólogo experimental que, en 1865, publica su "Introducción al estudio de la medicina experimental".

1816

Carl Ludwig

Desarrolla el quimógrafo, registrando, por primera vez, los procesos fisiológicos. Estudia la presión negativa intrapleural.

1816

Ferdinand von Hebra

Funda la dermatología a partir de la histología y la anatomía.

1817

Charles E. Brown-Séquard Neurofisiólogo que describe la parálisis hemilateral que lleva su nombre y los centros respiratorios espinales.

1818

Emil Du Bois-Reymond

Crea las bases científicas de la moderna electrofisiología.

1818

Ignaz P. Semmelweis

Demuestra la eficacia de la desinfección con cloro de las manos, como medida preventiva de la fiebre puerperal.

1818

M. von Pettenkofer

Inventa un aparato respiratorio para cuantificar el metabolismo basal.

1819

William T. Green-Morton Dentista que inicia la anestesia con éter.

1821

Hermann Helmholtz

Físico y fisiólogo que calcula la velocidad de conducción de los estímulos nerviosos e inventa el oftalmoscopio.

1821

Rudolf Virchow

Patólogo que formula la tesis de que cada célula procede de otra célula. En 1858 publica la "Patología celular", fundada en su histología fisiológica y patológica. Describe la leucemia, la artritis deformante, la espina bífida, etc.

69

Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

TABLA 1. Personalidades médicas del siglo XIX y sus aportaciones científicas (continuación) Año de Nombre nacimiento

70

Principales innovaciones para la medicina (se destacan en negrilla las relacionadas con el aparato respiratorio)

1822

Adolf Kussmaul

Describe la periarteritis nudosa, la osteomielitis aguda y la respiración que lleva su nombre en el coma diabético. Establece el concepto de pulso paradójico. En 1868 es el primero en explorar el esófago y el estómago con un endoscopio rígido. El gastroscopio de MikuliczRadecki parte de la sugerencia de Kussmaul.

1822

Louis Pasteur

Fundador de la moderna bacteriología. Demuestra que los microbios no surgen de la materia inanimada, sino que llegan siempre del exterior.

Realiza las vacunas contra la viruela y el ántrax.

1825

Jean Martín Charcot

Realiza estudios sobre la histeria de gran importancia para la psiquiatría.

1825

Eduard F. Hoppe-Seyler

En 1862 descubre la conversión de la hemoglobina en oxihemoglobina.

1827

Joseph Lister

Cirujano que idea un vendaje de oclusión para mantener las heridas asépticas. Defiende, apoyándose en Pasteur, que el pus se produce por microorganismos.

1829

Theodor Billroth

Famoso por la resección gástrica que lleva su nombre. Perfeccionador de la cirugía de la laringe, del bocio y del útero.

1829

E. F. W. Pflüger

Determina los fenómenos de oxidación en los tejidos, quedando demostrada la respiración celular. Perfecciona la determinación del cociente respiratorio.

1830

Alfred K. Graefe

Publica un manual general de oftalmología.

1830

Etienne J. Marey

Describe el ritmo respiratorio y el neumógrafo.

1830

Paul Bert

Realiza estudios sobre la presión intratorácica.

1834

John H. Jackson

Neurólogo y oftalmólogo que describe la epilepsia que lleva su nombre y la enfermedad espasmódica por lesiones circunscritas.

1834

Ernest Haeckel

Zoólogo que formula la teoría de que el desarrollo de cada embrión repite, de forma abreviada, el desarrollo de la especie.

1834

Heinrich E. Hering

Describe, con el reflejo que lleva su nombre, la acción del vago sobre el centro bulbar en la regulación de la respiración.

1836

Wilhelm von Waldeyer

Sienta la teoría de la formación y diseminación del cáncer.

1836

Ernst von Bergmann

En 1886 esteriliza por primera vez el instrumental clínico con vapor.

1840

L. Luciani

Estudia la presión intratorácica y establece el carácter activo de la espiración.

1841

Emil T. Kocher

Cirujano que ha dado nombre a técnicas e instrumentos quirúrgicos.

Estudia las causas del bocio.

1841

Armauer Hansen

En 1873 descubre el bacilo de la lepra, que lleva su nombre.

1842

Heinrich I. Quincke

Desarrolla la punción lumbar diagnóstica y terapéutica. Sus estudios sobre las enfermedades pulmonares permiten considerarle como el fundador de la cirugía pulmonar.

Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX

TABLA 1. Personalidades médicas del siglo XIX y sus aportaciones científicas (continuación) Año de Nombre nacimiento

Principales innovaciones para la medicina (se destacan en negrilla las relacionadas con el aparato respiratorio)

1842

Josef Breuer

Investiga las aferencias que llegan a los centros respiratorios y describe el reflejo que lleva su nombre.

1843

Robert Koch

En 1876 demuestra por primera vez que un microorganismo es el causante de una enfermedad infecciosa (el ántrax bovino). En 1882 descubre el bacilo de la tuberculosis, que lleva su nombre. En 1883 identifica el del cólera y, junto a sus discípulos, los agentes de la peste, la malaria, la enfermedad del sueño y la fiebre recurrente. Demuestra el valor diagnóstico de la tuberculina.

1844

Camilo Golgi

Desarrolla nuevos métodos de tinción del sistema nervioso.

1845

Wilhelm C. Röntgen

Físico que descubre, en 1895, los rayos X.

1845

Charles Louis A. Laveran

En 1880 descubre la causa parasitaria del paludismo.

1845

Charles McBurney

Informa, en 1889, de las primeras operaciones de apendicitis.

1849

Ivan Petrovich Pávlov

Fisiólogo que investiga, principalmente, en la circulación y la digestión.

En 1903 publica su investigación sobre los reflejos condicionados, que son la base del conductismo.

1850

Charles Robert Richet

Es el fundador de la alergología. Descubre y describe la anafilaxis.

1852

Jaime Ferrán

Realiza la primera vacuna bacteriana, la anticolérica.

1852

Jacques A. d'Arsonval

Realiza estudios de mecánica respiratoria y sobre la presión pleural.

1852

Santiago Ramón y Cajal

Histólogo que descubre la estructura fina del cerebro con su teoría neuronal, que define todo el sistema nervioso como una red de células delimitables.

1854

Emil von Behring

Inicia la sueroterapia con el suero antidiftérico.

1854

Paul Erlich

Descubre el "salvarsan", útil en el tratamiento de la sífilis.

1857

Joseph Babinski

Estudia la fisiología del sistema nervioso y los arcos reflejos.

1857

Carl Soller

En 1884 descubre el efecto anestésico local de la cocaína.

1857

Ronald Ross

Demuestra que la malaria se produce por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles

1859

Pierre Curie

Investiga la radioactividad y descubre el polonio y el radio.

1860

Wilhelm Einthoven

En 1907 identifica las derivaciones bipolares del electrocardiograma.

1860

John S. Haldane

Perfecciona el conocimiento del recambio gaseoso en los pulmones.

1863

Scipioni Riva-Rocci

En 1896 inventa el esfigmomanómetro.

1866

Thomas Hunt Morgan

Genetista que introduce el concepto de gen.

1867

Marie Curie

Investiga la radioactividad y descubre el polonio y el radio.

1868

Karl Landsteiner

En 1901 descubre los tres principales grupos sanguíneos.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

TABLA 1. Personalidades médicas del siglo XIX y sus aportaciones científicas (continuación) Año de Nombre nacimiento

Principales innovaciones para la medicina (se destacan en negrilla las relacionadas con el aparato respiratorio)

1873

Josef Arneth

En 1904 publica el libro "Los glóbulos blancos neutrófilos en las enfermedades infecciosas".

1874

August Krogh

Determina la ecuación que rige la determinación de la transferencia gaseosa estudiada con monóxido de carbono.

1874

Clement Pirquet

Descubre la reacción a la tuberculina que lleva su nombre.

1875

Ferdinand Sauerbruch

En 1904 presenta una cámara de baja presión para operaciones a tórax abierto. Es el precursor de la cirugía torácica.

coeur" (Figura 3), ofrecieron por primera vez una posibilidad para abordar la especialización cardiopulmonar. A finales del siglo XIX y a principios del XX la auscultación llegó a convertirse en un verdadero virtuosismo exploratorio (Figura 4). Conviene recordar en este momento, porque es un dato menos conocido, que en 1795 se imprimió en Madrid el que probablemente fue el primer tratado dedicado a las enfermedades torácicas, escrito por Antonio Corbella y Fondebila, y titulado "Tratado de las enfermedades más principales agudas y crónicas del pecho" (8). El Dr. Corbella ingresó en 1767 como alumno del Real Colegio de Cirujanos de la Armada de Cádiz y fue destinado a América como teniente protomédico. El tratado referido versaba sobre lo que, en los comienzos del siglo XIX, preocupaba a todo médico interesado en las enfermedades del pecho: la ronquera, la tos, el catarro sofocativo, la anatomía del tórax, la inflamación, la perineumonía, el asma, la hemoptisis, la tisis, la vómica, el empiema, la hidropesía del pecho, la palpitación del corazón y el desmayo (8).

Figura 2. Diferentes estetoscopios tipo "Laennec" (cilíndricos) y tipo "Piorry" (con campana auscultatoria y extremo auricular cónico).

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En el siglo XIX se aprecia ya claramente una evolución en el conocimiento de las enfermedades del tórax, pues en los tratados médicos de principios del siglo XX (9,10), en los que la bibliografía empleada era del siglo XIX, ya se hablaba, por ejemplo, de las enfermedades del mediastino, que incluían el desplazamiento por presión o tracción externa, el desplazamiento total,

Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX

Figura 3. Edición publicada en París en 1837 del "Tratado de la auscultación mediata" de R. T. H. Laennec.

el abombamiento parcial, los procesos que reducen la capacidad del mediastino (tumores y masas) y las alteraciones en sus espacios (mediastinitis crónica, inflamaciones agudas, sangrado y enfisema mediastínico). Por otro lado, existían extensos capítulos dedicados a las enfermedades de la tráquea, de los bronquios, de los pulmones y de la pleura, con descripciones verdaderamente deliciosas de la semiología torácica, sin dejar de lado una terapéutica prolija en detalles.

El tratamiento de entonces no olvidaba la profilaxis y recomendaba el tratamiento causal y el sintomático, la hidroterapia, la fototerapia, el amasamiento y la gimnasia, la mecanoterapia, la pneumoterapia, la climatobalneoterapia (Figura 5) y la terapéutica inhalatoria y la medicamentosa, que incluía a los expectorantes, los resolutivos y los disminuidores de la secreción. También en estos tratados se estudiaban los trastornos de la circulación (el edema, la embolia y el infarto pulmonares) y las enfermedades de la pleura. Un capítulo extenso era el constituido por las enfermedades inflamatorias (la bronquitis crónica, la pútrida, la obliterante y la plástica y las bronFigura 4. "La visita al hospital", obra realizada en 1897 por el pintor español quiectasias) y el asma, que se definía Luis Jiménez Aranda. Observesé como se realiza la auscultación inmediata. como "toda disnea que sobreviene en accesos". También hay que señalar que un amplio apartado era el compuesto por las enfermedades de las fosas nasales, los senos maxilares, la faringe y la laringe, que se incluían dentro de la patología del tracto respiratorio superior (9,10).

El mérito de explicar por primera vez cómo es un pulmón enfisematoso se ha otorgado al británico Matthew Baillie (17611823), quien en su manual de anatomía patológica titulado "The

Figura 5. Imagen que muestra a varios enfermos tuberculosos en un sanatorio suizo, en el que pasaban a la intemperie el día y la noche.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

morbid anatomy of some of the most important parts of the human body" definía el enfisema pulmonar como "unos pulmones distendidos por el aire, como vesículas aéreas adheridas a los bordes pulmonares y como cavidades aéreas pulmonares aumentadas de tamaño".

Baillie realizó un estudio anatómico preciso, concluyendo que el enfisema se debía a una obstrucción de las vías aéreas periféricas y a una rotura de las paredes alveolares, con formación de bullas. Sin embargo, fue Laennec el que tuvo el mérito de identificar anatómicamente, por primera vez, el enfisema, diferenciar sus manifestaciones clínicas y establecer una clasificación diferencial, muy avanzada para la época, de esta enfermedad, de las bronquiectasias y de la bronquitis (11). Cabe recordar que el término "bronquitis" fue acuñado por Bedham en 1808.

En 1868, A. T. H. Waters, en su libro "Diseases of the chest: contributions to their clinical history, pathology and treatment", dedicaba varios Figura 6. El profesor Robert Koch en su laboratorio, en dos ilustracapítulos al enfisema pulmonar. En él ciones del siglo XIX. se indicaban tres fases en el desarrollo histopatológico de esta enfermedad (por cierto, tras esta descripción no se produjo avance histológico alguno en la descripción del enfisema hasta 1921, con Loeschcke) (11): a) dilatación simple de los espacios aéreos, aumento del tamaño de los alvéolos y disminución del grosor de las paredes alveolares; b) distensión de las cavidades aéreas y atrofia de las paredes alveolares; y c) perforación de algunos tabiques alveolares, rotura de las fibras elásticas y destrucción total del parénquima. Waters constató, además, que existían lesiones en los bronquiolos y en los vasos acompañantes de los alvéolos y que un mismo pulmón podía encontrarse en varias fases a la vez. Como causas del desarrollo de la bronquitis crónica se invocaba a la gota, la sífilis, el hecho de ser varón, las bajas temperaturas y la inhalación profesional de polvo. El tabaquismo no empezó a mencionarse, como factor etiológico, hasta finales del siglo XIX. En España, uno de los pioneros en la lucha contra el tabaco fue el doctor Serrano Piqueras, que en 1911 impulsó una liga española de no fumadores (11).

La progresión en el conocimiento de la patología del tórax que se produjo en el siglo XIX surgió, en gran parte, del estudio de la tuberculosis, enfermedad que destacaba entonces como el proceso inflamatorio-destructivo con mayor mortalidad en Europa. Fue en 1882 cuando Robert Koch (18431910) observó al microscopio, por primera vez, al bacilo de la tuberculosis (Figura 6). En la búsqueda de un tratamiento para la tisis se preconizó el favorecer la curación mediante estancias prolongadas en la montaña, por el efecto saludable del clima y del aire puro (Figura 5). En España, antes de acabar el siglo XIX, funcionaban las colonias marinas de San Vicente de la Barquera y el sanatorio de Santa Clara, en Chipiona.

74

Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX

Un gran avance en el diagnóstico de las lesiones pulmonares se produjo, en 1885, con el descubrimiento, por el físico alemán Wilhelm Conrad Röntgen, de los rayos X (FiguBomba de Raps ras 7 y 8). También tuvo gran importancia la observación realizada por W. F. Tubos de descarga Carrete de Rümkorff Edwards, quien experimentalmente comprobó que las ranas eliminaban anhídrido carbónico (CO2) cuando respiraban en un ambiente de hidrógeno.

Interruptor de Deprez Sin embargo, fue H. G. Magnus el primero en demostrar, en 1837, la existencia de CO2 en la sangre circulante.

En este mismo sentido, un verdadero hito se produjo en 1862, año en el que Figura 7. Reconstrucción de las condiciones del experimento que llevó a W. C. Röntgen al descubrimiento de los rayos X. Hoppe-Seyler descubrió cómo, en presencia de oxígeno, la hemoglobina se transformaba en oxihemoglobina (1). También fueron hechos muy importantes en estos años los siguientes: a) la aparición, en 1892, del analizador de gases de John Haldane, aparato perfeccionado posteriormente por Barcroft y Henderson y por el danés Krogh (1874-1945); b) el inicio, por John Hutchinson, en 1846, de las mediciones de la función respiratoria; c) el comienzo, por Tabariè, en 1838, de los baños de aire; y d) la aparición de los primeros respiradores de presión negativa torácica. Asimismo, también en el siglo XIX, Pflüger y Schmiedeberg demostraron que los fenómenos de oxidación se localizaban en las células y que en los tejidos existían enzimas respiratorios (1). En el estudio de la mecánica respiratoria se distinguieron, junto a HutFigura 8. Fotografía del Dr. Wilhelm Conchinson, otros investigadores, como Fick, que trabajó sobre rad Röntgen. la acción respiratoria del diafragma, Marey, que analizó el ritmo respiratorio, F. C. Donders (1818-1861), Paul Bert y Luciani, que demostraron el carácter activo de la espiración (presión intratorácica) y Ludwig, D’Arsonval y Frédéricq (1851-1935), descubridores de la existencia de una presión negativa intrapleural (1). A principios del siglo XIX, T. Beddoes (1760-1808), en el Instituto Neumático de Bristol, utilizó por primera vez el oxígeno con una indicación terapéutica (11).

Las cánulas laríngeas metálicas, inventadas por el norteamericano Joseph O‘Dwyer, se usó por primera vez en 1885, lo que supuso el inicio de la intubación traqueal. Con fines terapéuticos, la punción pulmonar con aguja se empleó inicialmente, por Pepper y Robinson, en 1874 y, más tarde, por Leyden, en 1883, para el tratamiento de las neumonías. También en esos años se usaron, por primera vez, trocares para llevar a cabo toracocentesis en las enfermedades pleurales (8). En efecto, el drenaje torácico bajo agua se describió por Playfair, en 1875, aunque fue el médico alemán Gotthard Bülau (1835-1900) quien lo utilizó de forma sistemática en el tratamiento de los empiemas. En España, el cirujano Francisco Romero presentó en 1815, en la Escuela Médica de París, cinco casos de hidrotórax y tres derrames pericárdicos drenados mediante la apertura del tórax o del pericardio, usando para ello un escalpelo y una toracotomía realizada entre las costillas quinta y sexta. También conviene recordar al cirujano Ricardo Lozano Monzón (1872-1932), introductor en nuestro país, en su clínica de Zaragoza, de la asepsia en el acto quirúrgico

75

Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

(12).

También fue en el siglo XIX cuando se demostró el influjo del sistema nervioso en la función respiratoria, lo que se comprobó experimentalmente por Legallois (inducción de una bronconeumonía por la sección bilateral del nervio vago), Longet (descripción de la inervación vagal de los músculos bronquiales) y Flourens (estudio de los centros respiratorios del bulbo raquídeo). Efectivamente, durante el siglo XIX se investigó mucho la función del tronco cerebral, al evidenciarse su importante papel en la regulación de la respiración, su relación con la corteza cerebral (M. V. Pachon) y su interrelación con el vago (reflejo de Hering y Breuer, descrito en 1868). También fueron motivo de estudio durante esos años los centros respiratorios espinales (Brown-Sequard) (1).

En los últimos años del siglo XIX (1897) Gustav Killian consiguió extraer por primera vez, gracias a un tubo traqueal, un cuerpo extraño enclavado en la vía aérea inferior. Esta intubación puede considerarse como el inicio de la broncoscopia moderna. Hasta esa fecha se practicaba la llamada traqueobroncoscopia superior, reservándose el nombre de traqueobroncoscopia inferior para la que se llevaba a cabo a través de una traqueotomía. Esta última se efectuó por primera vez en España por el otorrinolaringólogo Antonio García Tapia (1875-1950), médico militar que luchó en la guerra de Filipinas contra los norteamericanos. Sin embargo, la progresión de la endoscopia respiratoria, como técnica aplicable al diagnóstico y al tratamiento de las enfermedades traqueobronquiales, se debió al laringólogo americano Chevalier Jackson (1865-1958), fundador, en 1917, de la American Bronchoscopic Society (7).

En cuanto a los aspectos quirúrgicos del tórax, conviene recordar que en el tratado "Handbuch der Tuberkulose", de Heinkleinschmidt-Ülinger, ya se señalaba que Pean, en el año 1861, fue capaz de resecar un tumor pulmonar. No obstante, la primera lobectomía, practicada en 1883 en un enfermo con una tuberculosis pulmonar, se atribuye al inglés Lawson, si bien es cierto que Krönlein, un año antes, ya había efectuado una resección incompleta de un lóbulo pulmonar. Doyen, en 1886, fue el primero en extirpar un vértice pulmonar, Cerenville, en 1885, el primero en hacer resecciones costales y Fowler y Delorme, en 1894, los primeros en llevar a cabo decorticaciones pulmonares (13).

Como ya se ha señalado antes, aunque cronológicamente el siglo XIX acaba en el año 1900, los aspectos científicos y sociales propios de este siglo puede estimarse que se prolongaron hasta el comienzo de la Primera Guerra Mundial, con la que se inició, verdaderamente, la era moderna. En este sentido, conviene recordar que a finales del siglo XIX se comenzó a utilizar el colapso pulmonar, como tratamiento de la tisis pulmonar, y que en 1892 Carlo Forlanini (1847-1918) efectuó, por primera vez, un neumotórax terapéutico artificial gracias a la insuflación de nitrógeno en el espacio pleural (7). Además de la colapsoterapia reversible practicada por Forlanini, en 1911 se describió la técnica del colapso de la base del pulmón mediante la parálisis del nervio frénico, según la técnica desarrollada por Stürz. Fue en estos primeros años del siglo XX cuando Jacobaeus ideó la toracoscopia (13).

Al mismo tiempo también se comenzó a emplear la llamada colapsoterapia quirúrgica, cuyas técnicas prototipo fueron la toracoplasFigura 9. Fotografía del profesor tia y el neumotórax extrapleural. En los últimos años del siglo XIX Ferdinand Sauerbruch. los resultados obtenidos con las resecciones pulmonares eran muy escasos, por las dificultades técnicas existentes, por lo que en 1904, en un intento para solucionar dichas dificultades, Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) dio a conocer su cámara de presión negativa, que evitaba el colapso pulmonar intraquirúrgico (Figuras 9 y 10). Metzer y Auer, en 1908, propusieron la insuflación traqueal a través de una cánula y Kuhn, en 1911, publicó un

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Las enfermedades respiratorias en el siglo XIX

trabajo sobre la insuflación traqueal (13).

En 1898 el cirujano J. B. Murphy (1857-1916) describió el procedimiento denominado neumotórax terapéutico, que consistía en la introducción de aire, a través de un trocar, en el espacio pleural. En España, los primeros resultados fueron publicados por Luis Sayé (18881975), en 1913, quien con Jacinto Raventós, en 1911, llevó a cabo en el Hospital Clínico de Barcelona, para tratar una tuberFigura 10. Cámara de baja presión de Sauerbruch, ideada para realizar interculosis pulmonar, el primer neuvenciones prácticas en la caja torácica. Obsérvese como el paciente, cuya cabeza está fuera de la cámara, respira aire ambiente. motórax terapéutico. En 1912 Sayé se doctoró en Madrid con la tesis titulada "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el neumotórax artificial" (14) y luego pasó a ocupar, a partir de 1913, diversos cargos en la universidad española, primero en la de Valladolid y, después, en la Universidad Autónoma de Barcelona. Sayé también fue el creador, en 1919, de la revista Archivos Españoles de Tisiología.

Numerosos fueron los aparatos ideados para la realización de un neumotórax artificial, aunque todos ellos incluían siempre los mismos elementos constituyentes. Hubo algunos inventados por médicos españoles, como Blanco Sánchez, Eizaguirre, Avendaño y García Blanco (7). El procedimiento, aunque no era muy difícil, sí precisaba de un aprendizaje y de una cierta instrumentalización, lo que probablemente facilitó el desarrollo de la tisiología como especialidad médica. Otro momento importante en la progresión de nuestra especialidad se produjo cuando H. C. Jacobaeus, en 1910, introdujo un trocar en el espacio pleural y, a través de él, un citoscopio, con lo que se dio inicio a la toracoscopia diagnóstica, denominada al principio toracocaustia o neumolisis intrapleural (7).

En realidad, la llegada a España de la dinastía de los Borbones fue lo que consiguió que se renovaran algunos aspectos y se introdujeron reformas en diversos campos de la cultura y de la investigación universitaria. El cirujano mayor de la Armada, de origen francés, Jean La Combe (Juan Lacomba al castellanizarlo) y el tarraconés, cirujano mayor del ejército, Pedro Virgili, crearon en Cádiz, en 1748, el Real Colegio de Cirugía de la Armada, institución que renovó los conocimientos médico-quirúrgicos españoles y que consiguió, con el paso de los años, la unión en una sola carrera de la medicina y la cirugía. El artífice de esta unificación fue, en 1827, el doctor Pedro Castelló y Ginesta. Los estudios teórico-prácticos de la carrera de medicina se realizaban en seis años, incluyendo asignaturas nuevas, como la física experimental, la química, las enfermedades profesionales, etc. Se cuidaban la biblioteca, los laboratorios y el jardín botánico, exigiéndose a los alumnos mucho estudio y gran dedicación. El prestigio alcanzado por la institución de Cádiz obligó a la creación de otros colegios similares en Madrid (Real Colegio de Medicina de San Carlos, en 1779) y en Barcelona (24 de marzo de 1764).

En el Real Colegio de Cirugía de Barcelona impartió docencia sobre anatomía, entre 1762 y 1774, el Dr. A. Gimbernat, que fue uno de los científicos españoles de mayor prestigio internacional del siglo XVIII y cuya influencia y nivel de reputación llegaron a su punto más álgido en el siglo XIX. Posteriormente, a principios y mediados del siglo XIX, brillaron otros catedráticos, como José Queraltó, Diego Velasco, Francisco Villaverde y Francisco Fabra y Soldevilla. El Real Colegio de Cirugía de Barcelona se convertiría, en 1843, en

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

la Facultad de Medicina de Barcelona. El Real Colegio de Medicina de San Carlos de Madrid, origen de la Facultad de Medicina y del Hospital Clínico San Carlos en épocas más recientes, estuvo ubicado en el edificio de San Carlos de Atocha. Los Reales Colegios se suprimieron en 1843, al transformarse en Facultades de Ciencias Médicas. La importancia y el prestigio de estos colegios transcendió más allá de nuestras fronteras y de ellos surgieron los más grandes y destacados nombres de la medicina española de aquellos tiempos: Antonio de Gimbernat y Arbós, Pedro Castelló y Ginestá, Francisco Ameller y Clot, Juan de Navas, Casimiro Gómez Ortega, Manuel Benjumea y Fernández, Francisco Javier Laso de la Vega, José Celestino Mutis, Ignacio Lacaba, Juan Ceballos, Federico Rubio, Pascual Tomás Hontañón, Cayetano del Toro, entre otros muchos. Las tres universidades referidas fueron sede de "Facultades de Primera Clase", sobre todo desde 1850 (15,16).

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Capítulo VI

La cirugía torácica española Federico González Aragoneses

INTRODUCCIÓN Aunque hay referencias a prácticas quirúrgicas en el tórax desde los tiempos hipocráticos, estas fueron aisladas hasta finales del siglo XIX. Hipócrates y los asclepíades aconsejaban abrir el pecho en su parte más declive, para facilitar la salida del pus, lo que luego fue recordado por Celso y Galeno. Por su parte, los cirujanos árabes se refirieron a la práctica de la toracotomía con datos aislados, que no sirven para establecerla como un verdadero procedimiento operatorio.

LA CIRUGÍA TORÁCICA ESPAÑOLA EN LOS SIGLOS XVI, XVII Y XVIII En el siglo XVI hay que mencionar, aunque no fuera cirujano, al tudelano de Villanueva de Sijena, Miguel Servet (1511-1553), que describió la circulación pulmonar en su obra "Christianismi restitutio", editada clandestinamente en 1553 (1). Entre los cirujanos españoles destacaron en ese siglo Juan Fragoso, calificado como la gran autoridad en el tratamiento de la pleuresía, y Andrés Alcázar, que inventó un aparato especial para la evacuación de los derrames pleurales.

En los siglos XVII y XVIII ya se vislumbraba la posibilidad de abrir los focos purulentos de localización pulmonar, pero en la práctica diaria los cirujanos se conformaban con las punciones transtorácicas ejecutadas al azar (2). En esta época se crearon diversos hospitales, entre los que cabe destacar especialmente el Hospital General (hoy Hospital General Universitario Gregorio Marañón) y el Hospital San Carlos (hoy Hospital Clínico San Carlos), ambos de Madrid, y se fundaron, por el impulso de Virgili y de Gimbernat, los colegios de cirugía de Cádiz, Barcelona y Madrid (2). Fue en estos colegios en los que la cirugía general inició una época de prestigio social y de sólida formación profesional.

LA CIRUGÍA TORÁCICA ESPAÑOLA EN EL POSITIVISMO La época contemporánea de la cirugía torácica comenzó en las escuelas de Montpellier y París y se caracterizó por la búsqueda de hechos positivos, deducidos de la experimentación y de la clínica. La práctica quirúrgica no se extendió más allá de la cirugía del empiema y de la toracocentesis, pero se sentaron sus bases generales, se fijaron las indicaciones y se impulsó la intervención activa, en oposición al fatal pesimismo que tradicionalmente acompañaba al tratamiento médico. En España no se recogió ninguna práctica torácica durante la "Guerra de la Independencia". Hasta que no se dispuso de antisepsia los médicos intentaron modificar el curso de las afecciones pulmonares sólo por medio de inyecciones intraparenquimatosas.

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LA CIRUGÍA TORÁCICA ESPAÑOLA EN LOS INICIOS DEL SIGLO XX Y HASTA 1936 A finales del siglo XIX se practicaron numerosas operaciones sobre la cavidad torácica. Aunque algunas, como las resecciones pulmonares, eran completamente nuevas en cuanto a su concepción y magnitud, en la mayoría de los casos se limitaban a resecciones costales para el tratamiento de los empiemas y de cavidades residuales pleurales. A principios del siglo XX la cirugía torácica estaba menos generalizada que la abdominal y la craneal (3). Sin embargo, fue estudiada en diversos foros científicos, como el Congreso Internacional de Medicina, celebrado en Budapest en 1909, el Congreso Español de Cirugía, que tuvo lugar en Madrid en 1910, o el Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía, que se llevó cabo en Bruselas en 1911 (4).

Durante la Gran Guerra europea de 1914 se realizaron muchas intervenciones torácicas y se pudo conocer mejor el neumotórax operatorio. Esto posibilitó las intervenciones en pleura libre, defendidas por Pierre Duval y la escuela francesa (5). Como consecuencia, la cirugía torácica entró en lo que Abbey Smith denominó "fase de desarrollo", recordando las palabras pronunciadas por Gask en 1921: "No hay probablemente rama de la cirugía que haya estado tan influida por las heridas de guerra como la cirugía del tórax. Así fue en la Edad Media y así fue en la última guerra".

Aunque los principales cirujanos españoles realizaban, desde finales del XIX, diversos procedimientos torácicos, no puede hablarse de la existencia en esa época de auténticos especialistas. No obstante, puede mencionarse a Federico Rubio y Galí (Figura 1), Salvador Cardenal Fernández (Figura 2), Alejandro San Martín Satrústegui (Figura 3) y José Ribera y Sans Figura 1. El Dr. D. Federico Rubio y Galí.

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Figura 2. El Dr. D. Salvador Cardenal Fernández.

Figura 3. El Dr. D. Alejandro San Martín Satrústegui.

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Figura 4. El Dr. D. José Ribera y Sans.

Figura 5. El Dr. D. José Goyanes Capdevila.

Figura 6. El Dr. D. Ricardo Lozano Monzón.

(Figura 4). Poco a poco fue creciendo la idea de hacer una especialidad y, de esta forma, en la década de los años veinte, José Goyanes Capdevila (Figura 5) y Ortega de la Riva se hicieron eco de Figura 7. El Dr. D. Plácido González Duarte. los considerables progresos conseguidos por la cirugía pulmonar, "hasta el extremo de que algunos autores han tratado de constituir una especialidad quirúrgica". Vital Aza, en 1934, recordó que una paciente había sido intervenida por "un cirujano especializado en operatoria torácica". La formación de los especialistas se vió favorecida por los viajes a centros extranjeros que promovió la "Junta de ampliación de estudios". Así, Ricardo Lozano Monzón (Figura 6) y Lucilo Escudero visitaron centros alemanes y suizos, Placido González Duarte (Figura 7) estuvo con F. Sauer-

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bruch, José Estella viajó a Austria y Joaquín Trías Pujol estuvo pensionado en Italia y Suiza. Entre estos "especialistas" en cirugía torácica puede destacarse ya a Ricardo Lozano Monzón en Zaragoza, a Emiliano Eizaguirre Marquínez en San Sebastián, a Arturo Perera y Prats en Madrid y a Luis Sayé Sempere, Joaquín Trías Pujol y Antonio Caralps Massó (Figura 8) en Barcelona, sin olvidar los trabajos promovidos por el servicio de aparato respiratorio de García Alonso en Santander (6).

Figura 8. El Dr. D. Antonio Caralps Massó.

Hay que señalar que la primera lobectomía la llevó a cabo Caralps, en 1935, quien en 1939 acumuló la mayor experiencia española en resecciones pulmonares. Por su parte, González Duarte viajó, en 1936, al Brompton Hospital de Londres, donde se empleaba de forma rutinaria la intubación orotraqueal. Intentó traerla a España, pero no lo consiguió al comenzar por esas fechas la Guerra Civil española (7).

LA CIRUGÍA TORÁCICA ESPAÑOLA DESDE 1936 Tras el paréntesis obligado por la Guerra Civil, los cirujanos torácicos españoles comenzaron a llevar a cabo la transición desde la cirugía general a la torácica, sin dejar de ser cirujanos generales. Como señala Laín Entralgo, la cirugía dejó de ser un prodigio de expertos y hábiles ignorantes para ser objeto de curiosos e inteligentes investigadores (7).

Según Gerardo Manresa Formosa, en los años 1936 a 1940 la colapsoterapia quirúrgica logró su máximo desarrollo técnico mediante la asociación de la toracoplastia y la apicolisis extrafascial de Semb, aunque cada día aumentaba el número de pacientes en los que el neumotórax era inoperante por la sínfisis pleural. Ante la falta de cirujanos los tisiólogos tuvieron que realizar la colapsoterapia, por lo que, como señalaba Manresa, "somos de ese tipo de médicos que opera y que, a sabiendas, cuenta con el menosprecio del cirujano nato" (7).

En 1943 González Duarte afirmaba, en relación con la cirugía de la tuberculosis, que sólo hacía la técnica de Monaldi, ya que las resecciones solamente tenían un interés restringido, de ensayo. Sin embargo, el número de resecciones aumentó progresivamente. Caralps efectuó su primera neumonectomía en 1945 y Manresa en 1948. A comienzos de los años cincuenta destacaban las casuísticas de resección de Caralps y de González Duarte, con unas cifras de mortalidad en las lobectomías del 16%, en las neumonectomías del 28% (Caralps) y global del 25% (González Duarte). Los cirujanos torácicos seguían saliendo al extranjero y visitaban a cirujanos tan prestigiosos como Churchill, Sweet, Overholt, Graham y Crafoord. Pero también a nosotros nos visitaban cirujanos tan importantes como Sauerbruch, Turner, Devé, Finochietto, Henri Metras o Paul Dambrin. Este último, tras ver operar a Benzo, le invitó al Hospital Purpan, en Toulouse, para que enseñara su técnica de extracción íntegra de la hidátide.

En 1943 se celebraron las primeras oposiciones a jefes quirúrgicos del Patronato Nacional Antituberculoso (PNA), que fueron ganadas por Lucilo Escudero Bueno (Centro de colapsoterapia), Plácido González Duarte (Hospital de Valdelatas), Miguel Benzo González-Novelles (Hospital de Iturralde), José Escobar Delmas (Sanatorios de San José y del Tomillar), Luis Nistal Luengo (Hospital Victoria Eugenia), Juan Pedro Rodríguez de Ledesma (centros de Cáceres y de Salamanca) y Manuel Picardo Castellón (Hospital Porta Coeli,

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de Valencia). El PNA estableció una distribución territorial de la asistencia, a la que se añadieron otros sanatorios que no pertenecían a su red. En 1952 se cubrieron otras tres plazas por Antonio Caralps Massó, Cristóbal Martínez Bordiu y Carmelo Gil Turner.

Figura 9. Portada del libro del Dr. A. Caralps Massó titulado "Problemas de patología y clínica quirúrgica".

Entre los primeros servicios que, al crearse, llevaron el nombre de cirugía torácica debe reseñarse el de Caralps, de 1941, en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona (Figura 9), y el de Benzo, de 1946, en el Hospital Provincial de Madrid. También debe mencionarse la práctica de cirugía torácica en los hospitales de la Universidad, destacando las escuelas de Ricardo Lozano Monzón, en Zaragoza (Figura 10), las de Francisco Martín Lagos, Rafael Vara López y Alfonso de la Fuente Chaos, en Madrid, y la de Pedro Piulachs Oliva, en Barcelona (8). Además de los cirujanos mencionados debe destacarse, en la década de los años sesenta, a Manresa Formosa, en la Clínica Nuestra Señora de la Merced, y a Margarit Traversac, ambos en Barcelona, a Gil Turner y a Vara Cuadrado, los dos en Bilbao, a Alix Alix, en Madrid, a González de Vega, en Granada, a Tovar Martín, en La Coruña, a Torres Cansino, en Sevilla, y a Martínez de Salinas, en Guipúzcoa.

1. LAS SOCIEDADES DE CIRUGÍA TORÁCICA En mayo de 1943 se celebró la I Reunión Anual de Tisiólogos Españoles y se creó la Asociación Española de Tisiología, que en 1945 organizó un curso práctico de cirugía torácica. En 1952 Miguel Benzo recibió la visita de Velarde Pérez Fontana y, como resultado, fundó la Asociación Española de Hidatidología. En los años setenta se constituyó la Asociación Española de la Hidatidosis bajo el impulso de su discípulo, Miguel Pérez Gallardo.

Figura 10. Portada del libro del Dr. R. Lozano Monzón titulado "Cirugía torácica", publicado en 1910, primer libro dedicado a esta materia en el mundo.

En 1954 se estableció la Sección Española de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios, que se disolvió en 1967 para tranformarse en la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR). Desde el primer momento, en todas estas sociedades estuvieron incluidos los cirujanos torácicos. Es más, en la primera Junta Directiva de la SEPAR el presidente de la sección de cirugía torácica fue Gil Turner y el vicepresidente Manresa Formosa. Cabe señalar, además, que en el I Congreso de la SEPAR se llevó a cabo una mesa redonda dedicada al tratamiento médicoquirúrgico de la tuberculosis pulmonar, que fue moderada por José Alix Alix. Antes de 1970 se incorporaron a la sección de cirugía torácica de la SEPAR algunos nuevos miembros, como Alberti Picornell, Juncosa Orga y León González, de Barcelona, Alix Trueba, Folqué Gómez, Serrano Muñoz y Toledo González, de Madrid, París Romeu, Narbona Arnau y Tarrazona Hervás, de Valencia, y Sagaz Zubelzu, de Jaén. Y antes de 1975 se añadieron Ramos Seisdedos, de Valladolid, Cantó Armengol, de Valencia, y Aguilera Más, Sánchez-Lloret Tortosa y Letang Capmajó, de Barcelona. Por último, conviene señalar que el tercer presidente de la SEPAR fue Carmelo

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Gil Turner (1969-1970) y el sexto, entre 1972 y 1974, Gerardo Manresa Formosa. Más recientemente también lo fueron José Toledo González (1986-1990) y Lorenzo Fernández Fau (1994-1998).

Sociedades europeas de cirugía torácica, de muy reciente aparición, son la European Association of Cardiothoracic Surgery (EACTS) y la European Society of Thoracic Surgery (ESTS), en las que la participación española ha sido y es muy importante, por ejemplo la de París Romeu. Finalmente, el Club de Cirujanos Torácicos Españoles se fundó en Bilbao en 1998. Desde entonces mantiene reuniones anuales.

2. LA CIRUGÍA TORÁCICA COMO ESPECIALIDAD En 1959 la Ley de Especialidades Médicas estableció la oficialidad de los títulos de especialistas en tisiología y en cirugía pulmonar. En 1978 se creó la Comisión Nacional de la Especialidad, al objeto de elaborar los programas de formación postgraduada y regular la concesión de los títulos de especialista, entre otras competencias y funciones. En 1979, en virtud de una orden ministerial del 4 de diciembre, se equiparó el título de cirugía pulmonar con el de cirugía torácica. En 1984 se publicó en el Boletín Oficial del Estado la ley de especialidades médicas actualmente vigente. En ella aparece, como una especialidad más, la de cirugía torácica.

CONTRIBUCIÓN DE LOS CIRUJANOS TORÁCICOS ESPAÑOLES AL DESARROLLO DE LA CIRUGÍA TORÁCICA (HASTA 1936) 1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA La introducción del concepto de la asepsia listeriana contribuyó a lo que se ha llamado "fase de inicio" de la cirugía torácica. El desarrollo de esta especialidad se produjo en paralelo con el de la anestesia, con el que estuvo estrechamente ligado, y necesitó de la conquista de la cavidad pleural. La antisepsia, basada en la doctrina de Pasteur de 1860 e impulsada por el método de Lister, y la asepsia, según la técnica de von Bergmann, favorecieron el tratamiento antiséptico de las heridas. En España, el llamado "método Lister" se introdujo gracias a Salvador Cardenal Fernández, que escribió sobre este tema en su obra "Cirugía antiséptica" (Figura 11) y que hizo que se preparara una sala especial de operaciones en la Casa de Curación Quirúrgica del Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús de Barcelona (Figura 12).

Figura 11. Portada del libro del Dr. S. Cardenal Fernández titulado "Manual práctico de cirugía antiséptica", publicado en 1894.

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Figura 12. Quirófano preparado por el Dr. S. Cardenal Fernández en el Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús de Barcelona.

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2. ANESTESIA José Ribera y Sans, en 1911, reconoció que el cirujano llega a invadir la cavidad torácica con la ayuda de la anestesia general y de la anestesia local (4). a) Anestesia general. La anestesia general se introdujo en España, en 1848, merced a D. Basilio San Martín y Olaechea. Durante mucho tiempo el cloroformo se consideró el anestésico de elección. A principios del siglo XX lo emplearon San Martín, en toracoplastias, Ribera, en heridas por arma de fuego y en abscesos pulmonares, y Lozano (2), en la hidatidosis pulmonar. Otros autores, por el contrario, prefirieron el éter. En 1902, Morales Pérez dió cuenta de su empleo para evacuar un empiema surgido tras una herida por arma de fuego. Es interesante recordar que González Duarte (9) realizó su primera resección pulmonar, por bronquiectasias, en noviembre de 1937, practicando una bilobectomía inferior y media bajo anestesia etérea (Figura 13). b) Anestesia local. Desde comienzos del siglo XX la anestesia local se utilizó con profusión en la práctica de la cirugía torácica, ya que la conservación del reflejo tusígeno evitaba los problemas derivados de la aspiración. Como es lógico, la anestesia local encontró su máxima aplicación en la cirugía extrapleural (10), pero incluso cuando se requería un abordaje intrapleural se recurría a ella, mediante técnicas de dos o más tiempos, con formación de adherencias pleurales.

En la cirugía de la hidatidosis pulmonar la Figura 13. Portada del libro del Dr. P. González Duarte mayoría de los cirujanos españoles empleó la anestetitulado "La resección pulmonar", publicado en 1950. sia local mediante una técnica en dos tiempos. Los mayores defensores de este procedimiento fueron Gallego, en 1914, Díaz Gómez, en 1922, de la Puente (11), en 1931, Hontán, en 1934, y Unzaga, en 1935, entre otros. Eizaguirre (10) prefirió emplear la técnica de la anestesia regional, en vez del método de infiltración de todos los tejidos, preconizado por Reclus.

3. NEUMOTÓRAX OPERATORIO A finales del siglo XIX y principios del XX, Ribera estudió experimentalmente en animales, en el laboratorio de fisiología de la Facultad de Medicina de Madrid, los riesgos del neumotórax. Los cirujanos provocaban las adherencias pleurales con taponamientos de gasa iodofórmica (10) o suturaban las hojas pleurales. Sin embargo, muchos cirujanos preferían operar en "pleura libre", como San Martín, en 1896, y Cervera, en 1900. Lozano (7) utilizaba el "arponaje" para operar en "pleura libre". Entre 1920 y 1925 Trías Pujol realizó varios trabajos experimentales en el Instituto de Fisiología de Barcelona y llegó a preconizar el método de la inmovilización hemitorácica deprimiendo el mediastino, a veces haciendo un neumotórax artificial previo.

No existen datos sobre la utilización en España de las cámaras de presión negativa, aunque Lozano las consideraba imprescindibles para resecar los tumores pulmonares y pleurales. Respecto a las cámaras de presión positiva, Goyanes presentó en el II Congreso Nacional de Cirugía, de 1908, una cámara modificada a partir de la de Brauer, controlando la presión con un manómetro de agua. En 1927 Eizaguirre (10) afirmó que en España solamente se empleaban aparatos de hiperpresión, siendo el de Roth-Draeger el más habitual.

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La técnica de la intubación traqueal con el método de Meltzer-Auer se dio a conocer en España por Mut y Gil, en 1910, y por Rueda en 1911. Sin embargo, no se aceptó unánimemente y se desechó por requerir de unos aparatos muy complejos (10). La técnica pudo mejorarse, años más tarde, por Magill en el Hospital Brompton de Londres, a donde fue como visitante, en abril de 1936, González Duarte (9).

4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Ya en 1888 se aconsejaba la fisioterapia respiratoria tras la pleurotomía y en 1911 se preconizaban los ejercicios de espirometría en el periodo posoperatorio (2). En 1928 Sanz de Frutos, en el servicio del profesor Vigueras, del Hospital General de Madrid, observó varios casos de trombosis cardiaca tras intervenciones torácicas, por lo que aconsejó el uso de anticoagulantes en los pacientes intervenidos.

5. TRAUMATISMOS TORÁCICOS ABIERTOS a) Heridas penetrantes. Se aceptaron los principios generales que servían de guía para el tratamiento de todas las heridas. A mediados del siglo XIX, Fernández Téllez se mostraba partidario del método de las curas tardías, afirmando que éste era un método útil de los antiguos cirujanos, que había visto poner en práctica repetidas veces, y con feliz éxito, a D. Manuel Santos Guerra, ilustre profesor del Hospital General de Madrid. En 1872 se afirmaba, en la Real Academia Nacional de Medicina, que el método de las curas tardías se contaba entre las glorias de la cirugía española. Ya en el siglo XX algunos adoptaron una postura conservadora y otros propusieron el desbridamiento, la hemostasia y el cierre por primera intención.

En 1874 Sánchez Martínez describió cómo había tratado las hemorragias de la pared torácica, a raíz de una herida por arma blanca que se había producido el 15 de agosto de ese año. En un primer momento, para la ligadura de la arteria mamaria interna, pensó en el procedimiento de Goyrand, pero desistió. Trató de ligar la rama intercostal sin conseguirlo, por más que Vidal de Casis lo hubiera descrito con tanta sencillez.

Al ser necesario cohibir la hemorragia, se decidió por el procedimiento de Sabatier, Dessault y Boyer, que consistía en introducir una compresa previamente empapada en una solución de sesquicloruro férrico. En el hueco formado por dicha compresa debía introducirse de cinco a seis torundas con fiadores, impregnadas en la mencionada solución antihemorrágica. Seguidamente se colocaba una gran torta de hilas y dos o tres compresas, todo ello bañado en el líquido hemostático. Se cubría con dos grandes compresas secas y un globo de venda, de diez metros de longitud por seis centímetros de anchura, con vueltas circulares para sostener el apósito. Algunos autores denominaban a este taponamiento en bolsa de torunda como el método de B. von Langenbeck.

Además de este procedimiento Nicolás de la Fuente se refirió a la introducción de un manojo de hilas con hilo doble, el cual se llegaba al exterior y se sujetaba con esparadrapo. Pero este autor señaló que lo más seguro era colocar en el extremo de una tablilla una pelota de hilas y trapo que, introducida por la herida, comprimiese la zona sangrante. También citó la compresión con aire y tripa, añadiendo la aplicación de agua fría y de percloruros y la ligadura. Cuando el dolor era muy intenso se recurría a las sanguijuelas y a los vejigatorios, a la medicación calmante y a la aplicación de compresas frías sobre el tórax. b) Heridas por arma de fuego. Tema bien estudiado en el Renacimiento. Juan Vigo, en el siglo XVI, las consideraba quemadas y envenenadas, mientras que Daza Chacón las catalogaba como contusas, como expuso en su obra, de 1580, "Práctica y teórica de cirugía en romance y latín". Autores como Hidalgo, Queraltó, Peláez e Ibarrola perfeccionaron su tratamiento en el siglo XVIII. Durante el siglo XIX la cirugía conservadora siguió predominando, se confiaba en los esfuerzos de la naturaleza y no se hacían desbridamientos preventivos, que sólo se ponían en práctica de forma secundaria, cuando la indicación era terminante. Las curas eran rápidas, sencillas y tardías, levantando el apósito al cuarto día. Las heridas por arma de fuego producidas durante los sucesos del 7 de mayo de 1848 y del 20 de diciembre de 1860 se trataron con

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curas sencillas. En 1887 Gómez Pamo ya no se mostraba partidario de las curas retardadas, ni de aplicar agua fría al apósito, como había propuesto un cirujano español durante el siglo XVII y aconsejaban Toca y Encinas. Las heridas se lavaban con agua fenicada y bálsamo samaritano.

Durante la Primera Guerra Mundial se emplearon antisépticos como la flavina y otros colorantes. Así, se introdujo, por ejemplo, la técnica de la irrigación continua con solución de hipoclorito de sosa de Carrel-Dakin. Un gran avance fue el método de desbridamiento de las heridas, con escisión de los tejidos sucios y mortificados, lo que permitía la sutura primitiva de las grandes heridas contusas y contaminadas, ya defendido por Ambrosio Paré, en 1545, en su "Método clásico para tratar las heridas producidas por arcabuz y otras armas de fuego". También se aconsejaba intervenir, aunque el herido estuviera en estado de shock, como hizo Larrey cuando asistió al mariscal Lannes y al coronel D'Aboville en los campos de batalla.

Figura 14. El Dr. D. Manuel Bastos Ansart.

La mayoría de los cirujanos adoptó una postura conservadora ante los proyectiles u otros cuerpos extraños intrapulmonares o retenidos en la cavidad pleural. Fernández Téllez, en 1847, sólo extraía los de salida más fácil, dejando el resto por temor a la hemorragia. Lo mismo recomendaba Calatraveño años más tarde. También Gómez Gamo, en 1887, aconsejaba actuar con la mayor prudencia, como hizo él en dos casos, recordando que el general Zumalacárregui falleció tras extraérsele una bala, operación que se hizo en contra de la opinión de Belloqui, su médico de cabecera. En 1902 Pérez Noguera (12) se manifestaba en contra de esta operación, arriesgada y que se asociaba con un elevada mortalidad. Lozano (2) presentó, en 1911, cuatro enfermos que se habían curado con sólo un sencillo vendaje.

Veinte años más tarde, Bastos (Figura 14) adoptó el mismo criterio abstencionista, rechazando incluso la toracocentesis del hemotórax, ya que observaba que si la bala producía una simple perforación, sin lesión del pedículo vascular ni del mediastino, los pacientes curaban por sí solos (Figura 15). Sin embargo, como con frecuencia aparecía una pleuritis o una neumonía supurada, muchos preferían la extracción del proyectil, como defendía Juan de Vigo, en el siglo XVI, y también Nicolás de la Fuente, en 1878, y Ramiro Ávila en 1887. Esta técnica fue la más frecuente a partir de la Primera Guerra Mundial.

En 1901 Espina (13) hizo referencia, ante la Real Academia Nacional de Medicina, a un herido al que, en Cuba, tuvieron que resecarle ocho costillas del hemitórax izquierdo, quedando desprotegida la región cardiaca. El trabajo más extenso sobre heri-

Figura 15. Portada del libro del Dr. M. Bastos Ansart titulado "Algunos aspectos clínicos de las heridas por arma de fuego", publicado en 1936.

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dos en guerra lo publicó Pérez Noguera (12), en 1902, que aportó un total de 21 heridos tratados en la guerra de Cuba, diez de los cuales eran torácicos. Años más tarde, Fidel Pagés refería tres observaciones de heridos torácicos tratados durante su estancia en Melilla, mientras estaba al frente de uno de los servicios quirúrgicos del Hospital Docker.

La Gran Guerra de 1914 propició un gran avance en la cirugía torácica, en especial por el gran número de heridos que se produjo. Las técnicas quirúrgicas y los métodos de trabajo, vigentes hasta entonces, fueron sustituidos por el trabajo en equipo. Las grandes lesiones causadas por la metralla obligaban, según Bastos, a que los cirujanos tuvieran que intervenir precozmente. Después de la Gran Guerra, se dispone de los relatos de Bastos y de D'Harcourt y Landa acerca de los heridos habidos durante los sucesos ocurridos en Asturias en octubre de 1934. Trece de estos sufrieron heridas torácicas, por las que fueron tratados en Madrid, en el Centro de Cirugía Ortopédica y de Reeducación de Inválidos de Guerra, del Hospital Militar de Carabanchel Bajo. Para evaluar el hemotórax se realizaron toracocentesis repetidas cada tres días, registrándose su volumen y el número de hematíes, indicándose la intervención quirúrgica si la hemorragia continuaba. La técnica más sencilla para tratar este tipo de hemorragias fue el taponamiento de la cavidad pleural con gasa iodofórmica, utilizado por Pagés, que renovaba cada dos días las compresas del taponamiento. No era raro que, pasados meses o años, se tuviera que reintervenir, extrayendo proyectiles o cuerpos extraños. Así, Ribera operó dos casos, el 26 de noviembre de 1900 y el 10 de diciembre de 1907, por un empiema surgido de heridas sufridas dos años y tres meses antes. Extrajo un proyectil y dejó un drenaje pleural. También Morales Pérez extrajo, en 1902, una bala de máuser, junto a restos de ropa.

En tiempos de guerra las heridas torácicas alcanzaban cifras de mortalidad muy elevadas. Según Eizaguirre (10) en la guerra del I Imperio Francés la mortalidad fue del 89%, en la de Crimea (1854-1855) del 90% y en la de 1870 del 68%. En la guerra anglo-boer descendió al 12%. Por tanto, conviene destacar los resultados de Pérez Noguera (12), al tratar a diez heridos de bala en la Guerra de Cuba, consiguiendo la curación de siete de ellos.

En ocasiones, la herida penetrante llegaba a interesar al corazón, obligando a su sutura, como hizo Fermín Aranda, el 23 de septiembre de 1916, en la casa de socorro de Jerez. Tras anestesiar con cloroformo, practicó dos incisiones en cruz, para levantar cuatro colgajos músculo-cutáneos, y resecó la quinta costilla.

En primer lugar suturó una herida pulmonar, con ayuda de una aguja fina enhebrada con seda, y después una herida cardiaca, que se extendía a centímetro o centímetro y medio del pericardio visceral, afectando las fibras del miocardio. El paciente se trasladó al día siguiente a su servicio del Hospital de Santa Isabel, donde fue dado de alta por curación a los treinta días del accidente.

6. TRAUMATISMOS TORÁCICOS CERRADOS En general se tendía a la abstención, como cuenta Amores, en 1876, cuando era alumno observador de la sala de Ustáriz. Ante un traumatizado que tenía un enfisema subcutáneo de enorme extensión, su maestro se decidió por la abstención, al encontrarse la pared torácica anterior completamente destrozada, aduciendo al respecto: "¿Vamos nosotros a poner estas partes en relación con los agentes exteriores, precipitando los instantes que queden?".

Para la reducción de las fracturas costales se recomendaban, desde siempre, los alimentos ventosos, los emplastos extractivos, las ventosas y el soplar, entre otras medidas. Al demostrarse que eran ineficaces, Capdevila preconizó, en 1887, un nuevo método de reducción costal, que utilizó en cuatro ocasiones.

Consistía en colocar al paciente sobre el decúbito lateral del lado afecto, con almohadas de sujeción en las articulaciones coxo-femoral y escápulo-humeral, de forma que la parte doliente quedara en vago, reduciéndose los extremos costales fracturados y desapareciendo de inmediato el dolor.

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Como ejemplo de máscara o careta equimótica se encuentra el caso, referido por Vázquez Limón y Cristóbal Pera en 1927, de un joven de quince años que, atrapado entre los topes de dos vagones, presentaba cianosis desde la mitad superior del tórax hasta la cara, además de un enfisema subcutáneo y mediastínico, un neumotórax y una disnea muy intensa.

7. TUBERCULOSIS PULMONAR En España el desarrollo de la cirugía antituberculosa siguió una evolución paralela a la que tuvo en los países más avanzados. En este sentido, Vargas expuso, en el congreso de París de 1888, el estado de la cirugía española en su relación con el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Entre los numerosos libros de autores españoles dedicados al tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar puede destacarse la obra de Verdes Montenegro, de 1930, aunque sea de carácter general. De un modo especial también conviene recordar la figura de Emiliano Eizaguirre Marquínez, quien dedicó a este tema un importante capítulo en su obra de 1927 (10), así como un libro exclusivo (14) en 1931. Esta obra tuvo el mérito sobresaliente de basarse en su obra personal, de gran importancia. Como señalaba Valdés Lambea, "Eizaguirre es, sin duda, el que más ha intervenido entre nosotros en la creación del ambiente quirúrgico existente hoy en España".

Dentro de este capítulo de la patología pulmonar se consideraba indispensable la colaboración del médico y del cirujano. Ambos debían ser especialistas en tisiología. Dada la incidencia de la tuberculosis, el neumólogo era, en realidad, un tisiólogo y el cirujano de tórax era un cirujano de la tuberculosis pulmonar.

Para Morales la historia del tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar tenía dos etapas. La primera se basaba en la práctica de intervenciones intrapulmonares, mientras que en la segunda se realizaban intervenciones extrapulmonares que se agrupaban bajo el nombre de colapsoterapia. a) Intervenciones intrapulmonares. Eran de diferentes tipos, esencialmente las inyecciones intracavitarias, las neumotomías y drenajes, y las resecciones pulmonares. a. 1. Inyecciones intracavitarias. Se considera que el primero en practicarlas en España fue Alejandro Auber, en 1877, que las llevó a cabo en una mujer de 40 años de edad que presentaba una extensa caverna superficial en el pulmón derecho. Reconocía su temor a herir órganos tan delicados e importantes, pero tras diversos experimentos en perros observó que las lesiones de continuidad de estas estructuras no eran tan temibles. a. 2. Neumotomías y drenajes. En 1898 Ribera (15) realizó una neumotomía en una caverna pulmonar. Posteriormente efectuó la aspiración endocavitaria de Monaldi, asociada a una toracoplastia, como luego hicieron González Duarte y Partearroyo (16). a. 3. Resecciones pulmonares. Los cirujanos siempre estuvieron tentados de extirpar el foco tuberculoso, para oponerse así a la evolución fatal de las lesiones pulmonares. Sin embargo, ya Arnaldo de Vilanova se había opuesto a esta posibilidad, en el aforismo XVII de su "Praxis medicinalis", al intuir el carácter generalizado de la enfermedad (16). Caralps distinguía dos épocas en la historia de las resecciones pulmonares por tuberculosis. En la primera se llevaron a cabo ensayos experimentales y tentativas clínicas que no tuvieron éxito. En la segunda, desarrollada a partir de 1932, se acumuló una gran experiencia en cuanto a la realización de resecciones pulmonares en procesos no tuberculosos, tumores y bronquiectasias principalmente, lo que dió lugar a la aparición de modificaciones técnicas de suma importancia. De modo experimental, Ambrosio Rodríguez, en 1884, llegó a efectuar extirpaciones pulmonares completas en perros, siguiendo la técnica de Block. Sin resecar las costillas, seccionaba los cartílagos costales, segundo a quinto, para hacer una ligadura en masa, con catgut, del pedículo pulmonar. En la clínica, Hoyos Marfori realizaba, desde 1886, resecciones pulmonares enfocadas a la curación de la tisis pulmonar. Años más tarde, en 1933, respecto de la lobectomía, Lluesma Uranga señalaba que debía seguirse el criterio de efectuarla en dos tiempos.

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b) Colapsoterapia. Los trabajos de Luis Sayé, de 1916, publicados en el "Manual de medicina interna" de Marañón y Hernando, demostraron la resistencia del pulmón colapsado a la reinfección y la tendencia a formar una fibrosis peribroncovascular. En esos años este método fue el que conseguía, con grandes posibilidades de éxito y con mayor rapidez, la esterilización de las lesiones. Las técnicas de colapsoterapia utilizadas fueron varias.

Figura 16. Portada del libro del Dr. L. Sayé Sempere titulado "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el pneumotórax artificial", publicado en 1913.

b. 1. Neumotórax artificial. En España la primera comunicación sobre este tema la leyó Sayé, en 1912, con la colaboración de J. Reventós, en una de las sesiones de la "Liga popular contra la tuberculosis", publicando luego sus experiencias en la Revista de Higiene y Tuberculosis (Figura 16). Por su parte, Gutiérrez Gamero empezó a practicarla en 1914. También Romero (17), en su tesis doctoral de 1927, enumeró las ventajas del método sobre los demás procedimientos y lo catalogó como un medio curativo heroico e indispensable en el tratamiento de la tuberculosis. A finales de 1930 Moreno Cobos opinaba que el neumotórax ya había resistido la prueba del tiempo, por lo que debía considerarse, a pesar de sus limitaciones, un proceder útil, que alargaba la supervivencia y evitaba la contagiosidad de la enfermedad, con un 50 a 60% de resultados favorables (Figura 17). Para conseguir un buen neumotórax en muchas ocasiones había que recurrir a la neumolisis extrapleural, según la técnica de Jacobaeus, destacando en este tema los trabajos realizados por Abelló Pascual (Figura 18). b. 2. Parálisis terapéutica del diafragma. En España Blanco Rivero, en 1921, realizó la primera frenicotomía en un caso de hepatoptosis, por indicación del profesor Novoa Santos. Posteriormente, muchos autores se ocuparon de esta técnica, destacando los trabajos pioneros de Eizaguirre y Perera. Arturo Perera Prats fue el primer cirujano que figuró oficialmente en el escalafón de médicos especialistas de la lucha antituberculosa, tras el concurso celebrado el 20 de mayo de 1927.

Figura 17. Aparato de Forlanini utilizado para inducir un neumotórax artificial.

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b. 3. Toracoplastia. A este respecto en España hay que destacar los trabajos pione-

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Figura 18. Técnica quirúrgica de Jacobaeus o de neumolisis extrapleural, necesaria a veces para conseguir el colapso pulmonar al inducir un neumotórax artificial.

ros de Eizaguirre y Sayé. Este Figura 20. Portada del libro del Dr. M. Benzo Gonzálezúltimo dio a coNovelles titulado "Toracoplastias paravertebrales", publinocer su primecado en 1946. ra toracoplastia en 1912. En 1929 Moreno Cobos se lamentaba porque esta técnica no hubiera alcanzado en nuestro país la difusión que le correspondía, aunque hubiera cirujanos que la realizaban perfectamente, como Perera, Frontera, Rodríguez Mata y Vigueras. Este último, profesor de cirugía del Hospital Figura 19. El Dr. D. Manuel Provincial de Madrid, fue recordado por dos de sus discípulos: Ortega de Benzo González-Novelles. la Riva, en su tesis doctoral de 1927, y Benzo González-Novelles (Figura 19), en su libro sobre las toracoplastias paravertebrales, de 1946 (Figura 20). La toracoplastia, tras considerarse abandonada en 1914 por su elevada mortalidad, se calificó como un recurso terapéutico supremo en 1929. Conseguía de un 35 a un 60% de curaciones. Las principales series publicadas fueron las de Eizaguirre, Sayé, Xalabarder, Zarco, González Duarte y Perera (6). En 1919 Goyanes propuso la inversión costal como un método de plastia circunscrita. b. 4. Neurectomía y alcoholización intercostal. El 30 de noviembre de 1912, Celestino Álvarez Peláez, director del Sanatorio Quirúrgico de Oviedo, realizó una neurectomía intercostal para obtener la curación de una tuberculosis pulmonar, a la que posteriormente añadió una simpatectomía. Aunque citada en obras y artículos extranjeros, este procedimiento quirúrgico no tuvo aceptación. En 1930, Bastos y Perera presentaron en la Real Academia Nacional de Medicina una serie de cuatro pacientes, en los que efectuaron una neurectomía intercostal múltiple según la técnica de Alexander.

8. ABSCESO Y GANGRENA PULMONARES a) Drenaje. En España, Romero Linares dio a conocer, en mayo de 1848, "una operación no practicada hasta hoy por ningún cirujano". Refería que, tras diagnosticar un absceso en la base del pulmón derecho, procedió a introducir un trócar común y a extraer todo el pus contenido en el pulmón, consiguiendo la curación radical del enfermo. Acerca de este proceder el Consejo de Sanidad emitió un informe al Gobierno de la Nación en el que especificaba que "una punción con el trócar en el pecho es una cosa completamente nueva en cirugía". Mientras tanto, la Real Academia de Medicina de Granada advertía que "una punción del

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pecho con el trócar, sin tocar antes el pus y sin signos ciertos y seguros, es una temeridad sin ejemplo en los anales del arte". Cuando el absceso se abría al exterior, en botón de camisa, se llevaba a cabo su drenaje, como realizó Creus en 1877, procediendo luego a colocar un tubo de desagüe para hacer lavados con inyecciones fenicadas. b) Neumotomía. La mayoría de los autores se mostraban partidarios de la práctica de la neumotomía en uno o en dos tiempos. El 12 de mayo de 1899 Ribera realizó esta técnica, que se siguió de una curación completa, en un niño de 6 años. Este mismo autor presentó su experiencia personal en el congreso de Budapest de 1909. En general se intervenía en dos tiempos, provocando en el primero la formación de adherencias pleurales con gasa iodofórmica, tintura de yodo o cloruro de zinc. c) Resección pulmonar. En ocasiones se practicaba una resección pulmonar parcial. En este sentido, destacó la realizada por Huertas (18), en 1888, en el Hospital Provincial de Madrid, tras efectuar una cura de Lister y lavados de sublimado con curas de iodoformo. En 1909 Goyanes, tras extirpar una porción pulmonar que presentaba un foco purulento y una fístula persistente, observó que, tras ocluir herméticamente la nariz y la boca del paciente, éste respiraba perfectamente por el trayecto fistuloso. A este respecto se preguntó si, ante una insuficiencia respiratoria de vías altas, en la que una traqueotomía ordinaria fuera ineficaz, por existir un obstáculo inferior, y ante la gravedad de una traqueotomía transmediastinal (sic), una neumotomía en un bronquio de tercer orden, adaptando allí una cánula apropiada, podría resolver el problema.

En relación con la gangrena pulmonar en ocasiones se recurrió a los métodos de colapsoterapia, proscribiéndose la punción y la neumotomía por sus malos resultados. Buendía, en 1928, confirmó en 15 pacientes los buenos resultados que se conseguían, junto con la medicación arsenical, con el neumotórax artificial. En ocasiones se añadía una frenicectomía, una neumolisis extrapleural o una toracoplastia.

9. BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias eran una de las enfermedades con peor pronóstico. Goyanes, en 1925, y Eizaguirre (10), en 1927, reconocían que la medicina no había conseguido curar ningún caso, mientras que la cirugía pocos y no completamente. Basándose en intervenciones realizadas previamente, afirmaban que esta enfermedad era la causa de uno de los problemas más difíciles de la cirugía pulmonar.

La neumotomía tenía una mortalidad muy elevada, que alcanzaba un 80% en una serie de Ribera (19) de 1886. En ocasiones se recurría a la toracoplastia, como hacía Herrero (3) a principios del siglo XX, pero con una mortalidad quirúrgica que oscilaba entre el 20 y el 40%. También se recurría a la neumolisis extrapleural con plombaje, pero existía el riesgo de la infección secundaria, por la gran cantidad de material extraño que se necesitaba y la mala tolerancia del procedimiento (20).

Años más tarde, ante los malos resultados de estas técnicas, se recurrió a la extirpación del pulmón enfermo mediante neumectomías parciales o lobectomías. Entre las neumectomías parciales, Eizaguirre decía preferir, en 1932, la técnica cuneiforme de Coquelet. Respecto a la lobectomía, aunque Escudero estuvo pensionado, por la Real Academia Nacional de Medicina, en la clínica de Sauerbruch, para aprender esta técnica, como forma de tratamiento de las bronquiectasias, no hay constancia de que luego la realizara en España.

González Duarte (9) efectuó en España, en 1937, bajo anestesia etérea y con ayuda de un torniquete de Roberts-Nelson, la primera bilobectomía (inferior y media) por unas bronquiectasias.

10. HIDATIDOSIS a) Hidatidosis pulmonar. En el tratamiento quirúrgico de la hidatidosis pulmonar se utilizaron diversas técnicas.

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a. 1. Punción transparietal. Ribera (19), en 1886, prefería intentar primero la punción transparietal del quiste, simple o con inyecciones iodadas, antes de recurrir a la neumotomía, salvo en los quistes muy voluminosos, en los que la punción era peligrosa. a. 2. Neumotomía. La neumotomía, seguida de una marsupialización o de la sutura de la cavidad resultante, fue la intervención más practicada en el tratamiento de la hidatidosis pulmonar. La defendió Huertas, en 1888, y Herrero (3), en su tesis doctoral de 1903, presentó una serie de 109 curaciones en 132 operaciones llevadas a cabo. La mayoría de los cirujanos prefería la marsupialización. Aznar Gómez, en 1934, la realizó en tres pacientes con la técnica de los uruguayos Lamas y Mondino, para lo que se abría la pleura parietal, introduciendo por ella una mecha de gasa. Otro método de marsupialización en un tiempo era el de la "pleura abierta"; después de la Primera Guerra Mundial se demostró que el neumotórax operatorio era inocuo si se inducía lentamente, por lo que se convirtió en la técnica preferida por Navarro y Díaz Gómez (19) para operar, con buen resultado, un quiste que ocupaba la casi totalidad del hemitórax derecho. Sin embargo, Eizaguirre (10) prefería, ante la ausencia de adherencias pleurales, la técnica de Posadas, en la que se suturaban los músculos intercostales y las hojas pleurales.

Trías Pujol (21) desarrolló una técnica personal basada en la punción del quiste con un trócar ideado por él. Introducía el trócar cerrado hasta que una plataforma circular contactaba con la pleura parietal.

Abría entonces las tres ramas del trócar, colocadas en su pared, y las ponía en contacto con la pared interna del quiste, que se acercaba a la pared girando la plataforma movible. El extremo externo del trócar se conectaba a un tubo de goma que, con una llave graduable, permitía la salida del líquido hidatídico y cuyo extremo se introducía en un recipiente con líquido antiséptico. Tras un intervalo de 3 a 5 días se retiraba el trócar, se extraía la membrana parasitaria y se taponaba la cavidad con una larga tira de gasa. a. 3. Extirpación y enucleación. Cuando los distintos autores hablan de "extirpación" y de "enucleación", es difícil precisar si se trataba de una cistoperiscistectomía o de una enucleación íntegra de la hidátide. Garrido Lestache, al proponer en 1934 la creación de un mapa de la equinococosis en España, presentaba un gran quiste íntegro, extirpado bajo anestesia clorofórmica: "... la tumoración fue extirpada, conservándose íntegra la pieza en el laboratorio del Hospital del Niño Jesús..., lo que se siguió de la curación de la enferma. Por los datos que se ofrecen parece una extirpación completa, mientras que la descripción de García del Real (22), de 1926, parece una enucleación: "... en general puede enuclearse con facilidad y la cavidad se reduce por la retracción pulmonar...". Benzo desarrolló una técnica en el Hospital Provincial de Madrid que aún se utiliza, muy similar a la de Ugon y Barreto, con los que disputó por la originalidad de la idea y por la que fue invitado a Toulouse para enseñarla, como ya se ha mencionado. a. 4. Colapsoterapia. Procedimientos como el neumotórax, la frenicectomía y la toracoplastia se utilizaron en ocasiones ante cavidades residuales pulmonares, aunque el neumotórax artificial también se empleó en el quiste íntegro, para facilitar la vómica. b) Hidatidosis mediastínica. Marimón, en 1935, dio a conocer el primer caso de quiste hidatídico del mediastino diagnosticado y operado con éxito por vía cervical baja. Efectuó la extirpación completa de una membrana que contenía en su interior dos vesículas hijas. Nueve meses más tarde la enferma fue diagnosticada de hidatidosis hepática. c) Hidatidosis hepática. Lozano (2), en dos casos, intervenidos el 21 de noviembre y el 30 de diciembre de 1908, procedió a suturar las hojas pleurales, costal y diafragmática, y tras vaciar el quiste dejó en la cavidad residual un desagüe de cristal, por el que lavaba con perhidrol para evitar la infección. Operó en un solo tiempo, con el paciente en posición semisentada y en decúbito lateral izquierdo, y suturó la pared del quiste a la pared costal. En el posoperatorio aconsejaba lavar la cavidad con agua fenicada.

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Otro autor con gran experiencia fue Goyanes, con más de 300 casos de hidatidosis observados en el Hospital Provincial de Madrid y en el Instituto del Cáncer. Para el tratamiento de la fístula biliar persistente describió una técnica original. Disecaba la fístula tras introducir una sonda de Nelaton por su trayecto. Hacía una incisión en un asa de intestino delgado, por la que introducía la sonda, y suturaba los bordes del extremo libre del trayecto fistuloso a los bordes de la incisión intestinal. c. 1. Tránsito hepato-bronquial. Ribera intervino un tránsito hepato-bronquial el 25 de junio de 1900, para cuyo tratamiento llevó a cabo una hepatotomía transpleural. Goyanes operó, el 3 de noviembre de 1908, un caso con ayuda de una cámara de hiperpresión, para lo que hizo una marsupialización suturando la abertura hepatoquística a la línea sutural pleurofrénica. Noguera, por el contrario, aislaba la cavidad pleural con una sutura circular. c. 2. Tránsito hepato-pleural. En 1880, Iglesias y Díaz comunicaron a la Real Academia Nacional de Medicina un caso de tránsito hepato-pleural, que se drenó con una mecha y una planchuela de cerato y cataplasma. Con frecuencia esta circunstancia se confundía con una pleuresía purulenta y sólo se conseguía el diagnóstico diferencial tras una punción exploradora. Esto ocurrió con el caso publicado, en 1924, por Cardeñosa de Vega, en el que se logró la curación tras colocar un drenaje hepático a través de una toracotomía.

11. TUMORES TORÁCICOS Para el estudio histológico de los tumores se seguía el procedimiento del Del Río Hortega, que se basaba en tinciones realizadas en frío con carbonato de plata amoniacal. Para su diagnóstico se recurría a la broncoscopia y, ocasionalmente, a la punción transparietal y a la toracotomía diagnóstica. Hasta 1936 el tratamiento quirúrgico se consideraba de escaso o nulo resultado, aunque en ocasiones se indicó la práctica de una neumectomía. En la literatura española de la época se encuentra la descripción de casos aislados de extirpaciones de tumores benignos, como quistes del mediastino y teratomas, como el intervenido por Suárez Díaz el 22 de abril de 1993.

Entre los tumores malignos se sabe que Ribera (23) realizó, el 28 de mayo de 1909, la extirpación de un sarcoma costo-pleuro-pulmonar, sin especificar si el tumor primario era de origen pulmonar o de la pared torácica. Bajo los efectos del cloroformo resecó parcialmente una gran tumoración, que pesaba 1.300 gramos y que afectaba desde el diafragma y el mediastino hasta el vértice pulmonar derecho. El paciente murió una hora después de la intervención por un colapso cardiaco.

12. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO En la mayoría de las ocasiones el neumotórax espontáneo se trataba mediante reposo, confiando en su reabsorción espontánea. En caso necesario se recurría a la extracción del gas con ayuda de un aparato de neumotórax artificial. En 1936, Romero Alonso señalaba que el tratamiento del neumotórax valvular podía hacerse mediante punciones aisladas, por medio de un aparato de neumotórax, o por medio de una cánula apropiada, que establecía una comunicación permanente entre la cavidad pleural y el exterior.

13. CIRUGÍA TRAQUEOBRONQUIAL a) Traqueotomía. Es una técnica que data de los tiempos hipocráticos. En 1743 nuestro compatriota Pere Virgili describió, con todo detalle, en la Real Academia de París, cómo se realizaba una traqueotomía.

La llevó a cabo in extremis en un soldado agonizante de Cádiz y la denominó "broncotomía" (Sur une bronchotomie faite avec succés. Mem Acad R Chir 1743;1:141-3).

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b) Heridas traqueales. En 1879 Valera dio cuenta de un intento de suicidio que presentaba una herida traqueal entre el primer y el segundo anillo. Hizo la cura con puntos de sutura y aglutinante, obteniendo la cicatrización completa al cabo de cuarenta días. En el mismo año Parcet observó una herida traqueal, por una agresión física, que interesaba toda su circunferencia, a excepción de su cara posterior, y que se acompañaba de afonía. Tras cohibir la hemorragia, colocó dos puntos de sutura en las partes blandas y aplicó el apósito correspondiente, recomendando la más absoluta quietud con la cabeza flexionada. Ocho días más tarde sustituyó la sutura por el aglutinante y a los 18 días la herida estaba cicatrizada. c) Tumores traqueales. En 1912 llegó al Hospital Provincial de Madrid un paciente, que trató Juan Cisneros Sevillano y que sufría frecuentes accesos de asfixia, a pesar de estar traqueotomizado. Al prolongar la fístula traqueal hasta el esternón observó la existencia de un grueso tumor, de color rojizo, que se situaba profundamente sobre la pared anterior de la tráquea. Extirpó a trozos el tumor, mediante el empleo de largas cucharillas, pero el enfermo falleció cuatro días después, al aparecer una complicación cardiaca. Más tarde, en 1919, Jiménez Encinas también efectuó, en una paciente traqueotomizada 16 años antes, la extirpación de una tumoración polilobulada que obstruía casi por completo la luz traqueal.

14. ENFERMEDADES PLEURALES a) Toracocentesis. El 13 de abril de 1801 Francisco Romero dio cuenta de la práctica de una toracocentesis en los siguientes términos: "Sapientísima Academia, la hidropesía de pecho consiste en una acumulación de líquido seroso en la cavidad del pecho... cinco veces he practicado la paracentesis, omitiendo diuréticos, …para curar el hidrotórax …realizada con un escalpelo en la curvatura de la sexta costilla…"

(Figura 21) (24) .

Figura 21. Portada de una comunicación expuesta por el Dr. F. Romero, en 1801, ante la Academia Médica de París.

b) Pleurotomía. Es sabido que la llamada "operación del empiema" se realizó por primera vez en España por Andrés Vesalio, que la practicó a D. Carlos de Austria. También es conocido que Juan Fragoso, médico del rey Felipe II, estaba considerado como una autoridad en el tratamiento de las pleuresías, para las que recomendaba hacer las incisiones lo más abajo posible, según explicó en sus obras "Sistemas quirúrgicos", de 1570, y "Cirugía universal", de 1601. Por la misma época Andrés Alcázar inventó un aparato especial para evacuar los derrames pleurales. (Figuras 22 y 23). c) Operación del empiema. A mediados del siglo XIX se consideraba que ésta era una intervención de dudosa utilidad, aunque se empleaba para no presen-

Figura 22. Operación del empiema mediante un drenaje directo.

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ciar con los brazos cruzados la muerte del paciente.

A finales de ese siglo se seguía el método antiséptico y Ribera, en 1878, utilizó la tintura de iodo y una disolución fenicada al 1%. Moreno de la Tejera, en 1883, en el Hospital Militar de Barcelona, consiguió una atmósfera antiséptica con el pulverizador de Championnière. Lo mismo hicieron Huertas (25), en 1885, en el Hospital General de Madrid, y Álvaro Esquerdo (26), en 1887, en el Hospital de la Santa Cruz de Barcelona. El 17 de mayo de 1909 Pablo Lozano dio a conocer un aparato de su invención, basado en un sistema de sifón, para el drenaje continuo de las pleuresías purulentas.

Figura 23. Operación del empiema mediante un drenaje con un sistema de sellos de agua.

Durante la pandemia de gripe de 1918 hubo tal cantidad de derrames pleurales que Íñigo los denominó la "enfermedad de moda", pues en cuatro días había operado siete pleuresías. Autores como Blanc Fortacín operaron esta complicación en más de 40 ocasiones y aconsejaban realizar la intervención en una fase temprana, para que estos exudados quedasen reducidos "a un absceso corriente que asienta en un lugar peligroso". Sin embargo otros, como Díez Rodríguez (27), preferían esperar a la cuarta semana del proceso, pues así la mortalidad descendía del 50 al 2%. d) Toracoplastia. En el empiema crónico el último recurso era la toracoplastia. En España las primeras las realizaron Rubio y Galí, y Cardenal. En 1879 se publicó la primera toracoplastia realizada por Ribera (28). Posteriormente se dió a conocer la practicada por Moreno de la Tejera (29), el 21 de marzo de 1883, en el Hospital Militar de Barcelona, intervención en la que le ayudó el Dr. Morales, y que se llevó a cabo en un soldado, afecto de un empiema pleural crónico, del regimiento de caballería de Alcántara.

e) Decorticación. En 1888 el francés Delorme estableció que cuando la supuración no cesaba, después de una toracoplastia de Estlander, había que raspar metódicamente, como operación complementaria, la cavidad pleural. Esta técnica la realizaron en España, con las cucharillas cortantes de Volkmann, Álvaro Esquerdo (26), en 1889, Gallardo, en 1891, y Loredo (30), en 1892.

15. ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA a) Abscesos del esternón. En España, Blanco intervino, el 20 de junio de 1848, a un paciente que había sufrido, tres años antes, un golpe en la pared anterior del pecho y que presentaba una caries del esternón y de la porción "ternillosa" de la cuarta costilla derecha. Tras hacerle aspirar media onza de cloroformo, practicó una incisión crucial, que permitió aplicar el trépano de Charrière y hacer la resección del foco de supuración. Un caso similar, pero de origen sifilítico, fue intervenido por Martín Gil (31) en 1903. b) Abscesos costales. En 1905 Álvaro Esquerdo llamó la atención sobre el carácter recidivante de las condritis costales. Ponía como ejemplo un caso intervenido junto con el Dr. Cardenal, en el que hubo que resecar cartílagos, costillas y esternón. Por ello aconsejaba una operación radical desde el principio, "no dejando rincón por perseguir". c) Tumores. Los tumores de la pared torácica se abordaban quirúrgicamente con una técnica relativamente sencilla, gracias a su accesibilidad, pero siempre condicionada a la aparición de un neumotórax operatorio. El Dr. Plasencia hizo referencia, en 1897, a la resección de un osteosarcoma de 35 cm de circunferencia en su base, que se originaba en la cuarta costilla y en cuya intervención no hubo necesidad de abrir

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la cavidad pleural. Ribera presentó, en 1910, una serie de once tumores de la pared torácica, que fueron resecados, con un solo caso de neumotórax, que falleció en 1896. d) Hernias traumáticas. Se considera que el primer caso de hernia traumática en España lo operó Florencio Castro, al extirpar una hernia pulmonar traumática durante el curso 1872/1873 (28). Casos similares fueron intervenidos, consiguiéndose la curación, por Quirico de los Mozos, en 1881, por Sánchez Agramonte, en 1893, y por Francisco López, en 1884.

16. LESIONES DEL MEDIASTINO a) Mediastinitis. Para evacuar los abscesos del mediastino anterior la técnica más empleada era la trepanación del esternón. En 1849 Fernando del Busto observó, en el Hospital Militar de Burgos, un absceso a la altura de la unión de la segunda "pieza" del esternón con la tercera, que era consecutivo a una colección purulenta del mediastino. Consideró indicada la trepanación del esternón, lo que dio salida a una gran cantidad de pus. Después se realizaron curas sucesivas con inyecciones de vino aromático. La trepanación del esternón fue aconsejada por Nicolás de la Fuente Arrimadas, en su obra de 1878, para la extracción de cuerpos extraños del mediastino. b) Heridas por arma de fuego. Ribera (19) hizo notar, en 1903, las grandes diferencias que existían, respecto al mediastino posterior y con motivo de un herido que presentaba una bala alojada en dicho espacio, entre los estudios realizados en el cadáver y las operaciones en el ser vivo. Al describir el caso de un paciente que presentaba una secreción purulenta crónica, tras sufrir una herida por arma de fuego el 25 de noviembre de 1900, optó por la práctica de un colgajo de la pared torácica, tras resecar la tercera, cuarta, quinta y sexta costillas, para poner al descubierto el mediastino posterior. En su opinión, a través de esta ventana se facilitaba la exploración del mediastino posterior.

CONCLUSIÓN Como resumen de lo expuesto en este capítulo puede afirmarse que la cirugía torácica española ha tenido un desarrollo similar al observado en los principales países de nuestro entorno cultural. Los procedimientos operatorios que han ido surgiendo se incorporaron rápidamente y, aunque no pueden presentarse importantes innovaciones, nuestros cirujanos de mayor relieve gozaron de un merecido prestigio fuera de nuestras fronteras.

AGRADECIMIENTOS Gran parte del material empleado en este capítulo, tanto el documental como el gráfico, se debe a los trabajos que, sobre la historia de la cirugía torácica, han realizado los doctores Francisco París Romeu y Felipe Vara Cuadrado, quienes por razones personales declinaron figurar como autores, cuando debían haber sido ellos, por sus méritos, los responsables de este trabajo.

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31. Martín Gil R. Caries del esternón. Rev Med Cir Pract 1903;58:321-8.

NOTA DE LOS EDITORES El Dr. F. González Aragoneses pone a disposición de los lectores interesados en la historia de la cirugía torácica española una bibliografía mucho más completa y amplia que la que aquí se reseña y que respalda documentalmente todos los datos y referencias que se refieren en este trabajo.

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Capítulo VII

Historia de la broncología en España Juan Castella Riera Alfonso Pérez Trullén Carmen Puzo Ardanuy

INTRODUCCIÓN Laín Entralgo señala que "Todo saber científico tiene su historia propia; ha nacido en tal lugar y en tal época, ha sufrido tales y tales vicisitudes a lo ancho de las tierras y a lo largo de los siglos". Y, en 1877, Rafael Ariza Espejo (1832-1913) escribía "Sólo un camino hay abierto al progreso de las ciencias médicas: la especialización de sus representantes".

La broncoscopia tiene su historia, un origen topográfico variado, en un largo espacio de tiempo.

Ha sido una especialización médica dentro de otras especialidades y no tuvo una infancia fácil. En 1936, Antonio Castella Escabrós (1898-1972) preguntaba: "¿Per què avui dia s'obstinen molts companys a no admetre la broncoscòpia i els seus derivats?. ¿Quines experiències tenen per refusar-la ?" (1). Ya antes, Horace Green (1802-1866) había sido expulsado de la "Surgical Society" de Nueva York por haber presentado, en 1847, una técnica de cateterización de la tráquea y los bronquios con un tubo de goma (2). Aún hoy dia, el broncoscopista debe, ocasionalmente, reeducar a los enfermos, previamente advertidos por sus "amigos" o, incluso, por su médico, sobre la mala tolerancia de este procedimiento.

Aunque la inspección de las vías aéreas se inició a mediados del siglo XIX, hasta la invención de la bombilla eléctrica fue imposible conseguir una suficiente iluminación de las cavidades internas. Y fue sólo a partir del desarrollo de las técnicas de la endoscopia de luz fría y de la transmisión óptica con fibras de vidrio, cuando se alcanzó un suficiente rendimiento como para que la broncoscopia fuese bien aceptada por el mundo médico. Antes de la fibroscopia, los espacios aéreos distales, a partir de los bronquios segmentarios, eran inaccesibles a la visión endoscópica. Esta dificultad justificó el desarrollo de la broncografía, que permitía un estudio detallado de la tráquea, los bronquios y los primeros bronquiolos. El término "broncología" comprendía la broncoscopia y la broncografía (3). A ellas dos se podrían añadir la broncoespirometría (1) y el lavado alveolar (4). Los avances de la técnica en los últimos años han eliminado, de forma prácticamente total, la práctica tanto de la broncografía como de la broncoespirometría y reducido la del lavado alveolar terapéutico a algunos casos de proteinosis alveolar.

La historia de la broncología empezó con la de unos médicos que defendieron este aspecto de la medicina con tozudez, en un ambiente médico y tecnológico poco propicio. Cuando ya fue una parte imprescindible en todo servicio de neumología, se produjo el continuo avance de la broncoscopia, de sus posibilidades, de su eficacia, de sus indicaciones y también de sus exigencias. Los primeros broncoscopistas debieron enfrentarse a la incomprensión y a las insuficiencias de la técnica. Los actuales deben tener el

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

entusiasmo, los conocimientos y las habilidades suficientes como para aprovechar bien las enormes posibilidades de la broncoscopia moderna.

El devenir de la broncología, como el de otros campos de la medicina, es apasionante por el esfuerzo que representa, por las curiosas soluciones a los diversos problemas, por sus rápidos cambios.

Su historia en España es paralela a la del resto del mundo. En este capítulo ambas se entrecruzarán de forma inevitable. La exposición no puede ser completa y estará mediatizada, sin duda, por la historia de los propios autores. Faltarán nombres y se incluirán algunos poco conocidos, pero siempre estará presente el cariño por el arte y la ciencia de la broncoscopia (objetivo, desde 1994, de la revista "Journal of Bronchology").

LARINGOSCOPIA, TRAQUEOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA INFERIOR En 1805, Philip Bozzini (1773-1809) construyó, con escaso éxito, una fuente de luz, el "Lichtleite", una caja con una vela en su interior, cuya luz se reflejaba en un espejo y en el tubo metálico explorador (5).

Con lámparas de alcohol y de petróleo se diseñaron nuevas fuentes de luz. Con el instrumento, ya llamado endoscopio, diseñado en 1853 por Antonin-Jean Desorrmeaux (1815-1881), Adolf Kussmaul (1822-1902) realizó las primeras esofagoscopias (6). A pesar de los problemas de H. Green (véase antes), en 1880 Joseph O'Dwyer (1841-1894) diseñó un tubo de intubación para salvar las estenosis laríngeas, especialmente las de origen diftérico (7).

Pero parece ser que fue un español, en 1854, Manuel García (1805-1906), profesor de canto en París y Londres, el primero en visualizar en vivo la laringe, la suya propia, con un espejo de dentista y la luz solar (8). Poco después, Ludwig Türck (1810-1868), en Viena, y Johann Czermak (1828-1873), en Budapest, publicaron estudios similares, con largas discusiones sobre su prioridad (6). La técnica fue perfeccionándose y Morell Mackinzie (1873-1892), el laringólogo inglés que atendió al emperador Federico III de su cáncer de laringe, señaló que a menudo llegaba a visualizar la carina traqueal (8).

Clasicamente, se atribuye a Rudolph-Friedrich Voltolini (1819-1889) la visualización por primera vez, en 1875, de los bronquios a través de un orificio de traqueostomía, con la ayuda de un espéculo de oreja (9, 10). En 1879 Thomas Edison inventó la bombilla eléctrica y Sigmund Freud (1856-1939), en 1884, y el oftalmólogo Kart Koller (1857-1939) propusieron la cocaína como anestésico local (6,9). Según J. Baratoux, Przemyslaw-Wiktor Pieniazeck (1850-1916) podría haber sido el primero en introducir, en 1884, un tubo en los bronquios, a través de un traqueostoma, haciendo lo que se llamo "broncoscopia inferior" (8).

En España, es probable que Antonio García Tapia (1875-1950) iniciase, en el año 1900 en Madrid, la técnica de la broncoscopia inferior (11,12). Este procedimiento debió alcanzar importancia. Hoy día únicamente se utiliza en los enfermos ya portadores de una traqueostomía. Pero en 1965 aún se discutían las indicaciones de esta broncoscopia. José Ramón Mozota Sagardia (1914-1989) comentaba que "la broncoscopia superior, corriente, no puede hacerse o no debe hacerse en determinados casos y estos casos requieren una traqueotomía previa".

Entre estos casos se citaban la espondiloartrosis, los cuerpos extraños en la tráquea o en un bronquio lobar superior, las traqueobronquitis gripales en los niños y la hipersecreción traqueobronquial profusa (13).

LARINGOSCOPIA DIRECTA Y TRAQUEOBRONCOSCOPIA SUPERIOR En 1886 se fabricó en Viena el llamado "panelectroscopio", un tubo conectado a un mango con una bombilla y un prisma (6). Con una modificación de este instrumento parece que Theodor Rosenheim (1871-1955) entró accidentalmente, por vía oral, en la tráquea. En 1894, en Berlín, Alfred Kirstein (1863-

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Historia de la broncología en España

1922) practicó exploraciones directas de la laringe con su "autoscopio", un laringoscopio autosuficiente (sin necesidad de espejillo), con el que, ocasionalmente, entraba en la tráquea previamente anestesiada con cocaína. Sin embargo, consideró que la exploración de la región traqueal inferior conllevaba un riesgo excesivo (6,14).

Johan Gustav Killian (1860-1921) accedió, en 1889, a la dirección de la sección de rinolaringología de la Universidad de Friburgo. Después de valorar las experiencias de Pieniazeck y de Kirstein, experimentó la posibilidad de introducir un tubo en los bronquios por vía oral ("broncoscopia superior"), primero en el cadáver y después en un sujeto voluntario, un conserje retirado del hospital (6,7). La exploración se hacía con el enfermo sentado (Figura 1). Como instrumento utilizó un laringoscopio largo o un esofagoscopio, acoplado a un mango. En un principio, la luz provenía de una bombilla fijada en la frente del explorador. Posteriormente se incluyó en el mango del endoscopio, que transmitía la luz mediante un prisma. En 1897 extrajo un cuerpo extraño del eje bronquial derecho.

Desde entonces no cesó en la búsqueda de continuas mejoras técnicas. Cientos de alumnos acudían a su hospital. Pronto apreció que la colocación del enfermo en decúbito supino era más práctica. Además, ideó métodos para que el endoscopio se aguantara sólo, de forma que le quedaran las manos libres (6).

En los años sucesivos se perfeccionó el instrumental para mejorar su alcance visual y sus posibilidades y se construyeron dilatadores y prótesis (6). Wilhelm Brünnings, en Alemania, y Frank Haslinger, en Austria, diseñaron broncoscopios provistos de mango con una lámpara que se acoplaba a un traqueoscopio (similar a un laringoscopio largo), a través del cuál se introducía un tubo hueco (especie de alargadera) para penetrar en los bronquios (Figura 2) (8). Otros endoscopistas famosos de principios del siglo XX fueron Guisez, en Francia, Polizer, en Austria, y Negus, en Inglaterra. La broncoscopia era entonces una técnica otorrinolaringológica y su indicación casí única estaba en la extraccción de cuerpos extraños (6,15,16).

Figura 1. Realización de una broncoscopia a un enfermo sentado. Killian, de pie detrás del enfermo, observa como un visitante mira por el ocular del broncoscopio.

Como en el resto del mundo, también en España los otorrinolaringólogos fueron los iniciadores de la broncoscopia por vía superior. Ramón de la Sota Lastra (1832-1913), formado en Viena con Ludwig Türck, y Rafael Ariza Espejo, después de una estancia en Londres con Morell Mackenzie, realizaron laringoscopias en España a partir de 1862. Posteriormente recomendaron el uso tópico de la cocaína como anestésico local.

A principios del siglo XX diversos laringólogos y algunos cirujanos españoles se interesaron por la traqueobroncoscopia superior o "esto-

Figura 2. Broncoscopio de Brünnings, con el mango y la alargadera bronquial sobresaliendo del tubo traqueal.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

matoidal", en contraposición a la inferior o "traumatoidal". Rápidamente la nueva técnica sustituyó a la traqueostomía en el tratamiento de los cuerpos extraños, publicándose numerosas experiencias, con sus éxitos y sus dificultades (11). Puede citarse, entre otros, a Juan Cisneros, Antonio García Tapia, Ernesto Botella, Ricard Botey, Lluis Suñé, Celestino Compaired, José Goyanes, Carlos Hinojar, Francisco Flotats y Vicente Falgar (9,12,17,18). Se ha discutido quien fue el primero de ellos en hacer una broncoscopia superior. Según Juan Cisneros, Ricard Botey Ducoing (1855-1927) fue el primero en describirla, en 1902, y Ernesto Botella Martínez (1865-?) el primero en practicarla, en 1904 (17).

Ricard Botey estudió medicina en Barcelona y se doctoró en 1882 (Figura 3). Se formó en otorrinolaringología múltiples clínicas europeas, entre ellas en Friburgo, con Killian. Fue presidente de la "Societat Catalana de Otorrinolaringología", fundó la revista "Archivos Internacionales de Rinología, Laringología y Otología" y diseñó nuevos instrumentos para su especialidad. Entre sus múltiples libros y trabajos destaca el importante "Tratado de otorrinolaringología", de 1902, en el que describió tres casos de cuerpos extraños extraídos con la técnica de Killian (17).

Ernesto Botella se licenció en la Facultad de Medicina de Madrid en 1885. Se especializó en otorrinolarigología en Viena y en Berlín. Ya en España, practicó la broncoscopia, tanto inferior como superior, utilizando como anestésico local la cocaína con unas gotas de adrenalina. Recomendaba hacer la broncoscopia peroral con el enfermo sentado en un sillón especial, con el dorso hacia atrás y con el médico de pie, detrás del enfermo. Publicó interesantes experiencias sobre cuerpos extraños (11).

Antonio García Tapia (1875-1950) estudió en la Facultad de Medicina de Madrid. Fue especialista en el "aparato cardio-respiratorio" y, posteriormente, en otorrinolaringología. Perfeccionó sus conocimientos en París, Friburgo (con Killian) y Berlín. En 1900 practicó, como ya se ha dicho, la primera broncoscopia inferior realizada en España en un enfermo traqueotomizado. En 1904 introdujo en nuestro país la estovacaína como anestésico local. Publicó gran número de obras sobre la traqueobroncoscopia y llevó a cabo una activa labor docente (12). Organizó prestigiosos cursos de esofagoscopia y de broncoscopia. Para enseñar estas técnicas se servía de voluntarios "con escasos reflejos que, por unas pocas monedas, se dejaban introducir el tubo".

Celestino Compaired Capdevilla (18581943) se formó en otorrinolaringología en París y en Viena. Recomendó la anestesia con cloroformo y con toques de cocaína. En Valencia destacó la figura de Francisco Antolí-Candela Cebrián (1870-1964), que perfeccionó su especialización en Burdeos, París, Estados Unidos, con P. Holinger, y Lisboa, con Antonio da Costa Quinta. Desde esas fechas, progresivamente empezó a describirse la utilidad de la broncoscopia en otras indicaciones, además de en los cuerpos extraños.

Figura 3. El Dr.D.Ricard Botey Ducoing (1855-1927).

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En 1919 Adolfo Hinojar Pons (18811956) introdujo una técnica para la dilatación de las estenosis laríngeas y traqueales, según el método de Brünnings. Saturnino García Vicente (1884-1959), en 1926, describió la tolerancia de la laringe al paso de instrumental y, como consecuencia, desarrolló el procedimiento del lavado alveolar (véase después), la broncografía y la ins-

Historia de la broncología en España

tilación endobronquial de medicamentos (4). Debe destacarse que, ya en 1929, José Iruste de Roda afirmó que la traqueoscopia debería praticarla un "pulmotólogo". En 1912, Lereboullet, Faure-Beulieu y Poyet, a la busca de un supuesto cuerpo extraño, provocaron una broncoaspiración terapéutica y la probable curación de un absceso de pulmón. Progresaba la idea de que la broncoscopia podía tener otras indicaciones, además de la de la extracción de los cuerpos extraños. Albrecht y Brünnings, en 1915, describieron la curación de un carcinoma traqueal con braquiterapia (6,10).

En pocos años, Chevalier Jackson, en Estados Unidos, y posteriormente André Soulas y Pierre Mounier-Kuhn, en Francia, describieron las aplicaciones de la broncoscopia en las enfermedades neumológicas, como modo de ayudar a la clínica y a la radiología, no sólo en los cuerpos extraños, sino también en los tumores y en la broncoaspiración terapéutica. Todos ellos eran otorrinolaringólogos y apoyaban la conveniencia de investigar, conjuntamente, la laringe, el esófago y el árbol traqueobronquial (10,18).

Chevalier Jackson con su trabajo, realizado al principio del siglo XX, primero en Pittsburg y después en Filadelfia, propició un doble avance de la broncoscopia. En 1904 diseñó un broncoscopio con una conducción eléctrica a lo largo del tubo y una pequeña bombilla en su extremo distal (iluminación distal), así como un conducto de aspiración. También perfeccionó el instrumental de pinzas, dilatadores, portatorundas, tubos de aspiración y de instilación, etc. Por otra parte, sin olvidar los cuerpos extraños, amplió las indicaciones de la broncoscopia a los tumores endobronquiales y a la broncoaspiración terapéutica. Su labor docente fue importante. En Filadelfia tuvo responsabilidades académicas en los cinco colegios médicos de la ciudad.

Organizó cursos de endoscopia a los que asistían especialistas de todo el mundo y durante unos años Filadelfia fue el centro de la endoscopia respiratoria. Publicó varios libros, entre otros "Tracheo-bronchoscopy, esophagoscopy and bronchoscopy", en 1907, y "Endoscopy", en 1914. En 1933 publicó en francés, junto con su hijo y sucesor, Chevalier L. Jackson, el libro "Bronchoscopie et oesophagoscopie" (18), en el que se hacía un estudio completo del instrumental, la técnica de la broncoscopia y las nuevas indicaciones (traqueobronquitis, abscesos, bronquiectasias, estenosis, sífilis, tuberculosis, broncolitiasis, hemoptisis, etc.).

Las enseñanzas de Chevalier Jackson tuvieron una amplia aceptación en Europa. En Francia, dos de sus alumnos, los otorrinolaringólogos André Soulas y Pierre Mounier-Kuhn, publicaron, en 1949 y en 1956, un extenso tratado titulado "Bronchologie. Technique endoscopique et pathologie tracheobronchique".

En él se exponían los conocimientos necesarios para todo broncoscopista, no sólo en cuanto a la técnica de la broncoscopia, sino también en todo lo que se refería a la anatomía y la fisiología broncopulmonar, la radiología (incluidas la tomografía y la broncografía), el estudio de la función respiratoria y la práctica totalidad de la patología broncopulmonar importante en la época. Esto incluía, naturalmente, a los cuerpos extraños, pero también a las broncopatías inflamatorias, la sífilis, la tuberculosis, las supuraciones broncopulmonares, las malformaciones, las tumoraciones, etc. La problemática de la broncoscopia estaba expuesta de forma completa: espacios, instrumental, complicaciones, indicaciones y su rendimiento (10). Para ello fue necesario que André Soulas dejase su otorrinolaringología inicial, para ilustrarse en enfermedades respiratorias. Como Chevalier Jackson en Filadelfia, Soulas realizó en París una amplia labor docente con sus cursos de broncología en el Hospital Laënnec y en el Hospital Necker, así como por la cordial acogida con la que recibía a médicos de todo el mundo. Antonio Castella cuenta que, durante su estancia en París en el año 1936, cada mañana Soulas pasaba a recogerle al hotel, para ir a su departamento de broncología del Hospital Laënnec, en el que se practicaban unas 10 broncoscopias diarias (19).

A partir de los años treinta la broncoscopia pasó, progresivamente, al campo de la neumología y la cirugía torácica. En este hecho influyeron el poco interés por la nueva técnica de algunos otorrinolaringólogos, pero en especial la clarividencia de otros, como Soulas, que acertó a ver la importancia que habría de tener la broncoscopia en la patología broncopulmonar. Sin embargo, había problemas técnicos que limitaban el rendimiento de la broncoscopia (19). La exploración se hacía con el enfermo en decúbito supino y la cabeza debía ser aguantada por un ayudante, que la movía según las indicaciones del endoscopista. El broncosco-

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

pio se introducía con la ayuda de un laringoscopio recto. La visión dependía de la pequeña bombilla alojada en el extremo distal del broncoscopio, lo que sólo permitía la exploración de la tráquea, los ejes bronquiales principales y los orificios lobares. En los años cuarenta se produjeron avances importantes. Edwin Nash Broyles (1894-1977) desarrolló las ópticas telescópicas, de visión directa o en varios ángulos laterales, a veces provistas de luz propia. Con ellas se obtenía una visión mucho mayor y más perfecta que permitía, además, la exploración de los bronquios de trayecto lateral (7).

En Francia, el ya neumólogo Jean Marcel Lemoine efectuó perfeccionamientos de trascendencia. Diseñó un nuevo broncoscopio con un labio distal más grande, que permitía abarcar la epiglotis y hacía innecesaria la ayuda del laringoscopio. Tenía, asimismo, una pared más delgada, sin tubo de aspiración, lo que ofrecía, a igual diámetro externo, un mayor calibre interior (Figura 4). También perfeccionó y popularizó un cabezal orientable, ya imaginado por Haslinger en 1928, que sostenía la cabeza del enfermo y que podía orientarse por el propio explorador para colocar y mantener el broncoscopio en la dirección de la vía aérea (Figura 5) (10). Por otra parte, su ayuda fue trascendental en la creación, en 1954, de la "Sección Española de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios" (véase después).

Para vencer las limitaciones de la broncoscopia rígida en el estudio de los bronquios periféricos se idearon múltiples instrumentos. Yves Rose diseñó una pinza flexionable a voluntad para hacer biopsias en los bronquios lobares superiores (10).

Henri Métras fue un renombrado cirujano torácico de Marsella, que hizo trabajos importantes sobre la cateterización de los bronquios periféricos, para llevar a cabo estudios broncográficos selectivos y para aspirar e instilar abscesos pulmonares con intención terapéutica (10). También fabricó una varilla flexible con una especie de fresa de dentista en su extremo distal, para obtener tejido de las lesiones periféricas (20). Desgraciadamente, Métras murió joven de una leucemia que se achacó, por algunos, a su excesiva exposición a la radioscopia. A. Soulas describió, entre otros avances, un método para medir la moviliFigura 4. Extremo distal del tubo de Lemoine, con la bombilla distal. dad de la pared bronquial durante el ciclo respiratorio, al colocar por fuera del broncoscopio un balón conectado a un manómetro externo (10).

Más tarde, en 1958, E. Schieppta expuso su experiencia sobre la punción transtraqueal (Figura 6) (9). En 1965, H. A. Anderson practicó biopsias pulmonares por vía transbronquial con el broncoscopio rígido (6,9) y en 1978 publicó los resultados obtenidos en 939 enfermos. Sanders, en 1967, introdujo la técnica de la ventilación con "jet" para poder practicar la broncoscopia rígida con anestesia general (6).

Figura 5. Cabezal de Lemoine.

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Historia de la broncología en España

FOTOCINEMATOGRAFÍA ENDOBRONQUIAL El hombre, con la pintura, la fotografía, el cine, la televisión o las actuales técnicas digitales, desea registrar y guardar las imágenes que ve y que le parecen interesantes. J. Czermak, en el siglo XIX, realizó endofotografias estereoscópicas con un gran espejo laríngeo. En 1914 se fabricó el cistocopio de Gentille, apto para la fotografía enFigura 6. Accesorios de un broncoscopio rígido: dilatador, aguja de punción, cureta y sonda de aspiración. doscópica (21). En los años cuarenta se diseñaron varios aparatos con una potente luz proximal, que se reflejaba al interior del broncoscopio y que permitía hacer fotografías y películas de calidad. Para la laringoscopia, P. N. Cardew utilizó una lámpara de 150 vatios y S. Miyanaga una de 750 vatios (Figura 7). Por su aplicación a la broncoscopia, fue famoso el aparato de Brubaker y Holinger, un ingeniero y un otorrinolaringólogo norteamericanos, respectivamente. Para la fotografía se usaba una lámpara de flash y para el cine una lámpara de tungsteno (21). Este aparato, además de en Estados Unidos, fue empleado por A. Soulas en Europa (10).

En 1952 M. Fourestier, A. Gladu y J. Vulmière presentaron el llamado "endoscopio universal (utilizable en cualquier endoscopia) de luz fría", en el que la luz de una potente bombilla proximal se transmitía al extremo distal del endoscopio mediante una varilla de cuarzo. El instrumento ofrecía una visión de gran calidad y un registro cinematográfico perfecto de la imagen endoscópica (21). El sistema fue popularizado por Dubois de Montreynaud, quien en 1955 practicó una broncoscopia que se retransmitió en directo por la cadena nacional francesa de televisión (Figura 8) (21). El método de la luz transmitida por una varilla de cuarzo se utilizó, con alguna variante, en el "endoflash de Rose" y en el "instrumental Storz".

En otros sistemas, como los de "Richard-Wolf", "Saas-Wolf" y "Hashimoto", se recurría a una lámpara distal (21). A. Huzli, en 1961, y P. Stradling, en 1968, editaron sus respectivos álbumes de fotografía endobronquial, de gran calidad, realizados a través de un broncoscopio rígido.

Figura 7. Aparato de cinematografía endoscópica de Miyanaga.

BRONCOSCOPIA RÍGIDA EN ESPAÑA ENTRE 1930 Y 1970 Algunos otorrinolaringólogos, entre otros José Ramón Mozota, en el Hospital Militar de Carabanchel y Joaquín Broto, en el sanatorio antituberculoso de Tarrassa, realizaron broncoscopias. Pero pronto aparecieron en nuestro país

Figura 8. Dubois de Montreynaud practicando una broncoscopia, transmitida por la televisión oficial francesa, con el "endoscopio universal".

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

neumólogos que, siguiendo los pasos de Soulas, Lemoine y otros, se interesaron por la práctica de esta técnicas y que, con dificultades, lograron que el procedimiento llegase a formar parte importante de los servicios de patología respiratoria (19,22,23). Luis Gandullon, en 1949, y Josep Cornudella, en 1953, destacaron la necesidad de la broncoscopia para la tisiología y la neumología. Esta necesidad también se reconoció oficialmente. En las oposiciones a médicos tisiólogos de los dispensarios comarcales, de 1951, la traqueobroncoscopia era uno de los temas.

Manuel Tapia Martínez (1895-1971), sin ser específicamente un broncólogo, jugó un papel importante en la broncoscopia del país (23). En 1925 fue nombrado director del Hospital del Rey, en Madrid. También fue director médico del Sanatorio de la Fuenfría. En 1936, por motivos políticos, debió instalarse en Lisboa. Allí trabajó en broncoscopia con el otorrinolaringólogo Antonio da Costa Quinta. De nuevo en España, publicó dos libros sobre tuberculosis bronquial. Colaboró como profesor en los cursos de broncología del Sanatorio Victoria Eugenia de Madrid y del Hospital de Sant Pau de Barcelona (24). Por su humanidad y su alto prestigio científico, J. M. Lemoine y F. Coll Colomé lograron convencerle, en 1954, para que fuera el primer presidente de la "Sección Española de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios" (23).

Otros neumólogos del país se especializaron, con mayor o menor dedicación, en la broncoscopia y en sus técnicas asociadas. Entre ellos, por la trascendencia de su labor, deben destacarse Francisco Blanco Rodríguez, Antonio Castella Escabrós, Francisco Coll Colomé y Francisco Guerra Sanz.

Francisco Blanco Rodríguez (1903-1989) ganó, en 1932, las oposiciones a médico director de sanatorios y dispensarios del Patronato Nacional Antituberculoso, Patronato del que fue secretario general desde 1958 hasta su jubilación. Sucedió a Manuel Tapia Martínez en la presidencia de la "Sección Española de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios". Fue una personalidad de gran categoría humana y científica. Como Tapia, aportó prestigio y consideración a la broncología española (23,24).

Antonio Castella Escabrós (1898-1972) inició la especialidad en la sección de tisiología del servicio de medicina del Hospital de Sant Pau de Barcelona. En 1936 completó una larga estancia en París y aprendió la broncoscopia con A. Soulas (19). Como los alumnos de los tiempos de Antonio García Tapia, Antonio Castella también tuvo que practicar con voluntarios profesionales. A su regreso a España, después de la Guerra Civil, trabajó en el Servicio de Tisiología del Dr.Luis Rosal, en el Hospital de Sant Pau. En el mismo hospital, en 1942, pasó a ocuparse de la sección de broncología en el Servicio de Aparato Respiratorio de Josep Cornudella. En el año 1956 fue nombrado director del Servicio de Broncología, de reciente creación. Al jubilarse el Dr. J. Cornudella, dirigió el Servicio de Bronconeumología (fusión de los Servicios de Aparato Respiratorio y de Broncologia) hasta su jubilación en 1968. Antonio Castella fue el gran propulsor de la broncoscopia en nuestro país, con su trabajo en el Hospital de Sant Pau, con sus publicaciones y con su colaboración con las sociedades científicas del momento y, especialmente, con los cursos de broncología y de broncoscopia (22,24).

Francisco Coll Colomé (1906-1993) ingresó, en 1944, en el Servicio de Tisiología del Dr.Luis Rosal, en el Hospital de Sant Pau de Barcelona. En 1948 perfeccionó sus conocimientos en broncoscopia con J. M. Lemoine, en el Hospital Cochin de París. En 1956 entró a formar parte, en el mismo Hospital de Sant Pau, del Servicio de Broncología, dirigido entonces por Antonio Castella, servicio del que, en 1962, fue nombrado subdirector. Al mismo tiempo dirigió el Servicio de Aparato Respiratorio del Hospital de la Cruz Roja. Tuvo un papel fundamental en los cursos de broncología y broncoscopia del Hospital (24). Ideó y popularizó el broncoaspirado selectivo de secreciones (BAS). Fue cofundador, en 1954, de la "Sección Española de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios". En 1967 impulsó la creación de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR), hoy Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, de la que fue presidente y un colaborador infatigable (22,23).

Francisco Guerra Sanz (1923-2001), poco después de licenciarse en 1947, empezó a trabajar en el "Patronato Nacional Antituberculoso y de las Enfermedades del Tórax", ingresando en 1956 en el cuerpo de

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médicos directores de centros. Trabajó en el Sanatorio Victoria Eugenia de Madrid, primero con F. Blanco Rodríguez y después como su director. Fue un entusiasta de la broncología en la asistencia, pero también en la docencia y en la investigación. A él se debió, en gran parte, el éxito de los cursos de broncología y broncoscopia (22,23). Fue presidente de la SEPAR. Además de estos cuatro "personajes" de la broncología española, otros neumólogos de nuestro país se dedicaron a la broncoscopia en esos años y colaboraron en su perfeccionamiento. Gonzalo Montes Velarde (1908-1984), especialista en aparato respiratorio, aprendió la broncoscopia en Nanterre, con Max Fourestier (uno de los promotores del broncoscopio universal de luz fría) y la practicó en el Hospital de Valdecilla y en el sanatorio antituberculoso de El Escorial. José Alix Alix (1905-1988) aprendió con A. da Costa Quinta y trabajó en la Fundación Jiménez Díaz. Hacía la broncoscopia, como Ernesto Botella, con el enfermo sentado y el médico detrás, subido en un escalón si era preciso. Jacinto Sanglás nació en Barcelona en 1920 y se especializó, casi con exclusividad, en broncoscopia. Trabajó en el Hospital de Sant Pau de Barcelona, en los Servicios del Dr.Luis Rosal y, después, de Andrés Pursell (22). Aprendió la técnica con J. M. Lemoine y con M. Fourestier, en París, y en España fue de los primeros en trabajar con el broncoscopio universal de luz fría de Fourestier-Gladu-Vulmière. Manuel Prats nació en Barcelona en 1919. En 1946 entró en el Sanatorio-Clínica de la Merced, dirigido por el Dr.Gerardo Manresa Formosa, quien le propuso que se encargase de la broncoscopia y de la anestesia. Aprendió ambos temas con José Alix, en Madrid, y con C. Crafford, en Estocolmo (22). Fue un broncoscopista y un anestesista de gran calidad, con especial habilidad en el bloqueo bronquial y en la broncoscopia realizada con anestesia general. Pedro Grañena nació en 1916, aprendió la técnica de la broncoscopia en el Servicio de Broncología del Hospital de Sant Pau de Barcelona. Participó en todos los cursos de broncología del Hospital, en los que demostró una especial capacidad docente para enseñar la broncoscopia rígida (24).

Antes de que se difundiera la fibrobroncoscopia, la broncoscopia rígida había llegado a un gran perfeccionamiento, con la práctica de técnicas diagnósticas complejas. En España, todos los servicios de neumología tenían una parte dedicada a la broncología, bajo la responsabilidad, generalmente, de un neumólogo. Aquí pueden nombrarse muchos otros broncólogos expertos en las no fáciles técnicas de la broncoscopia y de la broncografía efectuada con anestesia local: Julio López Mejias y Miguel Carretero, en Sevilla, José Pablo García Echevarría y José Antonio Scheifler, en Bilbao, Jaime Miró e Ignacio Sánchez Nicolay, en Pamplona, Emilio Ribas Lliso y Alex Soler Jorro, en Barcelona, Francisco París Romeu, Julio Marín Pardo, Vicente López Merino y Antonio Damiá, en Valencia, Juan Guallar Segarra, en Castellón, Félix López Hueso, en Murcia, Emilio Moreno, Jesús Estevan y José Garcés, en Zaragoza, Juan Morente Campos, en Granada, Salvador Almansa de Cara, en Málaga, Guzmán Blanco, en Galicia, etc.

CURSOS DE BRONCOLOGÍA Y BRONCOSCOPIA A partir del año 1949 se celebraron cursos de broncología en Barcelona y en Madrid, en el Hospital de Sant Pau y en el Sanatorio Victoria Eugenia, respectivamente (Figuras 9,10 y 11) (24). De ellos surgieron broncólogos y cirujanos torácicos de gran calidad, que dirigieron centros de broncología en hospitales de todo el país. La finalidad de los cursos teórico-prácticos era que un número limitado de neumólogos aprendiese la técnica de la broncoscopia rígida con anestesia local.

En Barcelona los cursos se llevaron a cabo en el Hospital de Sant Pau. En el primer curso, celebrado en el año 1949, bajo la dirección del Dr. J. Cornudella, intervino como profesor el Dr.Max Bidermann, de París. Los 16 siguientes, celebrados entre 1953 y 1968, fueron dirigidos por el Dr. A. Castella, con F. Coll Colomé como or-

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

Figura 9. Fotografía de los participantes en un curso de broncología en Madrid. Aparecen en la primera fila Luis Nistal, Francisco Blanco y Antonio Castella (primero, segundo y tercero en esa fila a partir de la izquierda), con Francisco Coll, el último a la derecha del todo, en esa misma fila, y Francisco Guerra detrás, con bata blanca.

ganizador. Los cursos constaban de una parte teórica, en la que se discutían los problemas de la neumología en aquel momento. En esta parte colaboraban, además de los neumólogos del Hospital, especialistas del resto del país y del extranjero, especialmente franceses. Entre muchos otros, de EspaFigura 10. Programa de un curso de broncoscopia realizado en el Hospital de Sant Pau de Barcelona en 1959. ña pueden citarse los nombres de Manuel Tapia Martínez, Francisco Blanco Rodríguez, Francisco Guerra Sanz, Gerardo Manresa Formosa, Josep Cornudella, Eduard Xalabarder, Gonzalo Montes Velarde, Antoni Caralps, Albert Agusti Vidal, Jordi Salvadó, Jacint Reventós, Luis Sayé, Antoni Alberti, etc.

Del extranjero, cabe recordar a Max Bidermann, Jean Marie Dubois de Montreynaud, Max Fourestier, Pierre Galy, Louis Hartung, Jean Marcel Lemoine, Henri Métras, Pierre Galy, Pierre Mounier-Kuhn, Yves Rose, etc. Sin embargo, la trascendencia de estos cursos radicaba en su parte práctica, finalidad especial de los mismos, y en la que los cursillistas, alrededor de una docena, debían aprender a hacer una broncoscopia rígida con anestesia local en las dos semanas de duración del curso. En aquel momento no había modelos animales ni maniquíes. No obstante, el objetivo de los cursos se cumplía sin grandes problemas. Para ello eran imprescindibles profesores de gran calidad y unos alumnos hábiles e inteligentes.

En Madrid los cursos de broncología, Figura 11. Programa de un curso de broncoscopia realizatambién teórico-prácticos, se celebraron entre do en el Sanatorio Victoria Eugenia de Madrid en 1961. los años 1958 y 1963 en el Sanatorio Victoria Eugenia y en el Hospital del Rey, dirigidos por F. Blanco Rodríguez y F. Guerra Sanz, respectivamente. Su diseño, finalidad y rendimiento fueron similares a los del Hospital de Sant Pau. En realidad, los dos cursos colaboraban estrechamente, de forma que los organizadores de ambos participaban, de forma muy cordial, en ambos.

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OTRAS TÉCNICAS BRONCOLÓGICAS 1. BRONCOGRAFÍA La broncografía se inició casi al mismo tiempo que la broncoscopia, de la que era un complemento, al permitir la visualización de los bronquios no accesibles al broncoscopio rígido, los bronquiolos y, en cierto modo, el parénquima pulmonar. Su indicación principal estaba en el estudio de las bronquiectasias.

También era útil para valorar las malformaciones y las enfermedades periféricas. Hoy es un procedimiento prácticamente abandonado por la aparición de nuevas técnicas: la broncofibroscopia y la tomografía computarizada torácica, principalmente. Algunos broncólogos, sin embargo, aún recordarán la emoción de ver como el árbol bronquial se llenaba de contraste y la belleza de una broncografía realizada con éxito. En sentido contrario, hay que reconocer las falsas elucubraciones, por defectos técnicos, a que podía conducir (25).

Gustav Killian, en 1906, y Chevalier Jackson, en 1918, instilaron a través del broncoscopio polvos de bismuto en los bronquios, pero el contraste no se eliminaba. Posteriormente, se obtuvieron imágenes de opacificación bronquial de buena calidad con sulfato de bario, pero también con el grave inconveniente de la persistencia del contraste. En 1920, Lynah y Stewart usaron bismuto con aceite yodado. Esta sustancia sí que se eliminaba, pero persistía el bismuto (4). En 1922, J. A. Sicard y J. Forestier emplearon un aceite yodado, el clásico "lipiodol", que además de ser un buen contraste y tolerarse bien por el bronquio, podía expulsarse con la tos del enfermo en su mayor parte; el resto se absorbía lentamente (3). Las cualidades de este producto de contraste facilitaron la difusión de la exploración. En España, L. Rosal hizo su tesis doctoral sobre la broncografía (26) y S. García Vicente, laringólogo, asimismo le dedicó un capítulo en su libro sobre el lavado alveolar (4).

Di Rienzo fue, desde Argentina, un efectivo propagador de la técnica broncográfica. En 1943 escribió un amplio tratado sobre la anatomía bronquial y sobre la técnica de la broncografía y su aplicación en neumología, no sólo en las bronquiectasias, sino también en el asma, el enfisema, el carcinoma pulmonar, el quiste hidatídico y las supuraciones pulmonares (27). En posteriores ediciones, las indicaciones se ampliaban a las malformaciones y al pulmón postoperado. A partir de 1948 aparecieron compuestos hidrosolubles, que permitían una eliminación más fácil del contraste. F. Guerra Sanz expuso en el congreso de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios, celebrado en 1996 en Atenas, una ponencia sobre la "Broncografía en las broncopatías crónicas" (23). En el mismo congreso, J. Castella, F. Coll y P. Grañena presentaron una comunicación sobre la cinebroncografía en la bronquitis crónica (23).

2. LAVADO ALVEOLAR TERAPÉUTICO La posibilidad de introducir una sonda, con relativa facilidad, en la tráquea, estimuló el aprovechamiento de esta idea. A su través se instilaba contraste para la broncografía, medicamentos o suero fisiológico, bien como método diagnóstico o bien para limpiar un territorio pulmonar o todo el pulmón. A este respecto, Chevalier Jackson utilizó una sonda metálica doble. Por un tubo instilaba el líquido y por el otro lo aspiraba. En España esta sonda fue empleada por A. García Tapia, E. Botella

Figura 12. Realización a un caballo de un lavado broncoalveolar.

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y otros (4). Otros broncólogos recurrieron a sondas blandas. Sin embargo, el autor más importante en cuanto al lavado alveolar fue el laringólogo español Saturnino García Vicente (1884-1959). En 1929 escribió un libro sobre los métodos de acceso a la tráquea, su técnica personal de lavado alveolar, sus experimentos en caballos (Figura 12) y las posibles aplicaciones clínicas del lavado alveolar (4). Usaba una sonda semirrígida, que introducía en la tráquea con contacto manual en la laringe y con la ayuda de una jeringa especial (Figura 13). Hacía la anestesia local con instilaciones de estovacaína. Al enferFigura 13. Técnica de García Vicente para acceder a la laringe y a la tráquea por vía oral. mo, que se colocaba en decúbito lateral, se le hacían instilaciones de suero a 38ºC con jeringas de 100 o 200 mL. Las indicaciones terapéuticas del lavado alveolar se cifraban en las supuraciones broncopulmonares (bronquiectasias, absceso de pulmón) y en los cuerpos extraños. Naturalmente, la evolución de la medicina y de las técnicas disponibles ha modificado el procedimiento del lavado alveolar terapéutico y sus indicaciones, pero los trabajos de García Vicente son aún muy valiosos.

BRONCOFIBROSCOPIA En 1870 John Tyndall (1820-1893) describió las propiedades de las fibras de vidrio. En 1930 H. Lamb sugirió la aplicación de estas propiedades a la gastroscopia. Más tarde, Harold H. Hopkins y Narinder S. Kapany idearon la forma de organizar los haces de fibras de vidrio y hablaron del fibroscopio (7). En 1957 Basil Hirschwitz presentó el primer fibroscopio clínico a la "Sociedad Americana de Gastroscopia". Edwin Broyles diseñó, en 1961, el primer laringoscopio de fibra óptica y, en 1962, un broncoscopio rígido en el que la transmisión de la luz se hacía con fibras ópticas (7).

Figura 14. Shigeto Ikeda simulando una broncoscopia con la metódica inicial de Gustav Killian

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Shigeto Ikeda (1925-2001) fue el verdadero iniciador y gran promotor de la broncoscopia flexible con fibras de vidrio (Figura 14) (28). En 1964 convenció a Machida y, en 1965, a Olympus para que fabricasen prototipos de broncofibroscopios flexibles. A partir de 1968 popularizó la nueva técnica de la broncoscopia. En 1980 la fibrobroncoscopia se había convertido en un procedimiento habitual en todos los servicios de neumología. Su fácil manejo, su buena tolerancia y sus grandes posibilidades representaban un gran cambio en la práctica de la broncoscopia y un avance muy importante para el diagnóstico, la terapéutica, la investigación y la docencia neumológicas. En 1987 la Asahi Pentax Corporation, también a propuesta de S. Ikeda, desarrolló el primer prototipo de videobroncoscopio. En él el haz de fibras de vidrio que transmitía la luz a la punta distal del fibroscopio fue sustituido por un sensor, que enviaba la señal a un procesador externo que

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fabricaba la imagen endoscópica virtual en un monitor de televisión (29). La imagen tan sólo podía verse en el monitor, pero ofrecía una gran perfección (similar a la del broncoscopio rígido de luz fría) y podía guardarse con facilidad por medios digitales. Poco después, Olympus y Machida-Toshiba también fabricaron videobroncoscopios. Esta nueva técnica ha experimentado una gran expansión y ha desplazado en parte a la fibrobroncoscopia clásica, aún imprescindible, pero sólo para los broncoscopios de pequeño calibre y de traslado más fácil.

En 1978 Ikeda ayudó a fundar la "World Association for Bronchology" (WAB). En 1993 se creó la "American Association for Bronchology" (AAB), bajo la presidencia de Udaya B. S. Prakash. En 1994 apareció el primer número de la revista "Journal of Bronchology", publicación oficial de la WAB y de la AAB dedicada a la broncoscopia y a las disciplinas afines.

En 1982 tuvo lugar el I congreso de la "Societas Europeae Pneumologica", que en 1991 pasó a denominarse "European Respiratory Society" (ERS). Dentro de ella la endoscopia respiratoria se ha asentado en varios grupos de la llamada "Asamblea clínica". La ERS publica, como su órgano oficial de expresión, el "European Respiratory Journal", que contiene artículos originales, revisiones, etc. y también el "European Respiratory Review", de menor extensión, que versa sobre temas concretos. La ERS publica periódicamente, asimismo, monografías sobre partes de la neumología y, como parte de ella, sobre la endoscopia respiratoria.

En España, la broncofibroscopia se expandió rápidamente desde principios de los años setenta. En el congreso de la SEPAR de 1974, celebrado en Valencia, ya se expusieron resultados en el diagnóstico del cáncer de pulmón. En 1975 se publicaron los resultados de Sevilla (30) y de Mallorca (31). En 1982 el libro "Broncología", de la escuela del Hospital de Sant Pau, se dedicaba fundamentalmente a la neumología vista desde el broncofibroscopio (25).

Las amplias posibilidades teóricas de la fibrobroncoscopia se confirmaron en la práctica. Nuevas aplicaciones clínicas se fueron sucediendo. Aunque en 1967 T. N. Finley ya había empezado la práctica del lavado broncoalveolar diagnóstico, la técnica tardó unos años en convertirse, gracias a la manejabilidad del fibroscopio, en un método neumológico corriente. Si bien su indicación inicial fue el estudio de las neumopatías intersticiales, posteriormente se mostró especialmente útil en las infecciones pulmonares del enfermo inmunodeprimido. D. Levin describió, en 1974, la técnica de la biopsia pulmonar transbronquial realizada con el broncofibroscopio. En España, en 1976 ya se publicaron resultados sobre este asunto (25). En 1979 N. Wimberley y J. Bartlett idearon el método del "cepillado protegido", para la obtención de muestras de secreción broncopulmonar periférica con mínimo riesgo de contaminación por la secreción de las vías altas. El procedimiento alcanzó una amplia popularidad y se convirtió en una técnica muy utilizada en el diagnóstico de las infecciones respiratorias. La punción transtraqueobronquial, iniciada con el broncoscopio rígido (véase antes), se empleó poco hasta la aparición de la fibrobroncoscopia. En 1976 K. Otto describió una aguja de punción utilizable con el broncoscopio flexible. Las experiencias posteriores de distintos autores, como K. P. Wang, D. A. Schenk, A. C. Mehta, E. M. Harrow, Carlos Disdier, etc., popularizaron su uso y confirmaron el rendimiento de la técnica en el diagnóstico y la estadificación del cáncer de pulmón (32).

En 1967, la "Sección Española de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios" (SEAIEB) fue sustituida por la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR). En su estructura organizativa, junto con las secciones de neumología, fisiopatología respiratoria, tisiología y cirugía torácica, existía una sección de broncología. De ésta fueron sus presidentes y/o vicepresidentes Francisco Guerra Sanz, Julio López Mejias, Miguel Carretero Baez de Aguilar, Juan Castella Riera, Santiago Domínguez Reboiras, Juan Morente Campos, José Alfaro Abreu, Carmen Puzo Ardanuy, Angel García de Cabo, Alberto Marín Pérez y Juan Vilaseca Bellsolá. A estos nombres deben sumarse los de muchos otros neumólogos que, en todos los hospitales del país, han ayudado al perfeccionamiento de la broncofibroscopia.

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En 1979, en el Hospital de Sant Pau de Barcelona, J. Castella, C. Puzo y P. Grañena reanudaron los cursos de broncología y broncoscopia. Sin embargo, en esta ocasión el objetivo ya no era el de enseñar, en quince días, a introducir el broncoscopio rígido con anestesia local. La broncología había experimentado cambios importantes. En esta segunda etapa se mostraba "in vivo" la técnica seguida en el Hospital y se discutía, durante una semana, entre un grupo reducido de neumólogos ya diestros en el procedimiento, las preferencias técnicas, las posibilidades, los avances, los riesgos, las posibles mejoras, etc. de la moderna fibrobroncoscopia (24).

A partir de 1990 las secciones de la SEPAR se sustituyeron por áreas y grupos de trabajo (23). En 1994 se fundó la "Asociación Española de Endoscopia Respiratoria" (AEER), dependiente de la WAB, presidida entonces por J. P. Díaz Jiménez, con congresos y reuniones anuales dedicados a presentar, analizar y discutir los progresos de la broncoscopia.

BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA Las grandes ventajas de la broncofibroscopia habían relegado la broncoscopia rígida a unas pocas indicaciones, casi únicamente a la broncoscopia en los niños y a la extracción de algunos cuerpos extraños en el adulto. Pero, en los años ochenta, las técnicas de la broncoscopia intervencionista, en especial de repermeabilización bronquial con laserterapia, hicieron aconsejable la utilización frecuente de la broncoscopia rígida (9,33-35).

Además del láser, otros métodos de repermeabilización bronquial, como la crioterapia, el electrocauterio y las colocación de prótesis, aprovecharon las ventajas en cuanto a seguridad y las posibilidades de trabajo que ofrecía la broncoscopia rígida. Sin embargo, la complejidad y el riesgo de la nueva técnica aconsejaron que se empleara, con el broncoscopio rígido, la anestesia general o la sedación profunda controladas por un anestesista. Dentro de la llamada broncoscopia intervencionista se han incluido otros métodos, aplicables con la fibroscopia, en especial terapéuticos, pero también diagnósticos, con la característica común de su novedad, la necesidad de un nuevo aprendizaje y, a veces, su complejidad técnica y su coste. Entre ellos habría que citar a la terapéutica fotodinámica, a la braquiterapia, a la autofluorescencia y a la ultrasonografía.

En España, esta nueva broncoscopia se inició, en 1987, en Barcelona, por José Pablo Díaz Jiménez, Mercedes Canela Cardona y José Antonio Maestre Alcacer. Posteriormente, J. P. Díaz Jiménez fue el máximo artífice de su difusión en el país, con la organización de cursos y congresos internacionales anuales en los que han intervenido los practicantes más prestigiosos del todo el mundo. Progresivamente han aparecido y se han desarrollado, en toda España, centros de broncoscopia intervencionista para satisfacer la demanda de la población del país.

BRONCOSCOPIA ACTUAL En cien años la broncoscopia ha experimentado grandes cambios. Las posibilidades técnicas actuales son bien distintas a las que ofrecía el candil y el espejillo laríngeo, con el que los hombres empezaron a inspeccionarse las vías aéreas. En un principio, la broncoscopia fue una técnica laringológica, casi únicamente utilizada para tratar los cuerpos extraños. Hoy, la broncoscopia es una procedimiento neumológico. Sus indicaciones abarcan toda la neumología y es útil en otros campos, como las unidades de cuidados intensivos, el quirófano, las recuperaciones quirúrgicas, etc. En los años cuarenta y cincuenta la broncoscopia se realizaba en el hospital, pero también en el ambulatorio y en el despacho médico. Hoy es un procedimiento plenamente hospitalario. Se basa en una técnica muy compleja y variada, que exige un continuo aprendizaje, una constante valoración y un gasto significativo.

Nuevas técnicas, aún en fase muy experimental, es probable que se apliquen a la práctica en un futuro inmediato. Se hallan en fase de investigación la broncoscopia virtual, la navegación intrabronquial, las

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técnicas endoscópicas de reducción de volumen pulmonar, la imagen en tres dimensiones, la tomografía endoscópica de coherencia óptica (OCT), para el estudio de la morfología y la arquitectura celulares, el estudio de la estructura molecular (con "roman scattering", infrarrojos, etc.), la autofluorescencia tisular inducida por láser (LIF), la resonancia magnética endoscópica, la nanotecnología, etc.

En el momento actual se han descrito tres niveles de práctica broncológica, de creciente complejidad y coste. El primer nivel sería el necesario en todo servicio de neumología y debe comprender la fibrobroncoscopia diagnóstica y terapéutica clásica (broncoaspiración, hemoptisis, cuerpos extraños), con la broncoscopia rígida como complemento opcional. El segundo nivel exigiría, además de la broncoscopia rígida, algunas de las técnicas referidas (autofluorescencia, ultrasonografía, braquiterapia, láser, electrocauterio, crioterapia, etc.). Sería el nivel propio de los centros de referencia, algunos suprarregionales. El tercer nivel estaría reservado a unos pocos centros mundiales, dedicados al desarrollo y primera aplicación de nuevas técnicas, en colaboración con universidades y las industrias de equipamiento endoscópico.

EPÍLOGO Este capítulo ha sido un intento de comprimir, en unas pocas páginas, la extensa historia de la broncoscopia en España. Muchos hechos, éxitos y fracasos han quedado sin mencionar, al igual que los nombres de compañeros que han ayudado al progreso de la broncoscopia durante estos años. A pesar de todos los cambios y todos los perfeccionamientos es importante recordar, ni por primera ni por última vez, la frase de A. Soulas y de P. Mounier-Kuhn, en la primera edición de su libro "Bronchologie", "La bronchoscopie ne souffre ni la médiocrité de l'instrumentation, ni l'insuffisance de la practique" (10).

Para terminar, los autores creen obligado hacer un último homenaje a dos otorrinolaringólogos, Ricardo Botey Ducoing y Antonio García Tapia. Ellos fueron los iniciadores. Al mismo tiempo, con ellos, hay que reconocer la importancia que la otorrinolaringología ha tenido en la historia de la broncoscopia. Fueron los laringólogos los que la supieron iniciar en las circunstancias más adversas, los primeros en ver que la técnica debía ser útil en las enfermedades respiratorias y que eran necesarios amplios conocimientos neumológicos para poder practicarla.

Este homenaje debe extenderse a los neumólogos españoles, de todas las épocas, que se quisieron dedicar a la broncología y que, con su esfuerzo personal, su espíritu innovador y su vocación docente, fueron los pilares de la actual broncoscopia española.

AGRADECIMIENTOS A la Dra.Carmen Puy, del Servicio de Neumología del Hospital de Sant Pau, por su eficaz colaboración en la preparación de la iconografía. A la Sra.Dª.Pilar Salmerón, del archivo histórico del Hospital de Sant Pau, por su entusiasta contribución en la búsqueda documental. A la secretaría técnica de la SEPAR, por su cordial ayuda.

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35. Díaz Jiménez JP, Rodríguez AN. Neumología intervencionista. Barcelona: Ediciones Gea; 2000.

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Capítulo VIII

La tisiología española en la primera mitad del siglo XX Jesús Sauret Valet

"Nosotros, los tisiólogos, bien llamados así porque hasta el presente no estudiábamos más que la tisis..."

E. Eizaguirre. La primoinfección tuberculosa, 1934

INTRODUCCIÓN La especialización médico-quirúrgica es un fenómeno relativamente reciente, cuyo inicio puede situarse en las primeras décadas del siglo XX. Hasta ese momento, cualquier médico o cirujano bien formado era capaz de diagnosticar y tratar todos los procesos patológicos con las técnicas que había aprendido como clínico o como cirujano general. Las causas que justificaron el cambio radical de actitud son perfectamente conocidas y no es preciso insistir en ellas, pero sí vale la pena recordar que la neumología, al contrario que otras especialidades médicas, que no han tenido cambios en su denominación y contenidos desde su origen, tuvo que pasar por una etapa previa, la tisiología, lo que confiere a la neumología unas características peculiares.

Que una sola enfermedad, con afectación pluriorgánica, hiciera necesaria la especialización en ella no ha sido un patrimonio exclusivo de la tuberculosis. Antes ocurrió con la sífilis y, más tarde, con el cáncer y siempre por motivos similares: a) elevadas incidencia y mortalidad de la enfermedad, sin respetar fronteras ni status social; b) carencia de un tratamiento eficaz que garantizase la curación en el cien por cien de los casos; y c) desarrollo de técnicas complejas que exigían dedicación y entrenamiento, lo que convertía automáticamente a los que las practicaban en expertos, con saberes y habilidades superiores a las del resto de los profesionales. Además, en el caso de la tuberculosis, al estar la enfermedad localizada preferentemente en los pulmones, se explica que los tisiólogos acabaran por convertirse, poco a poco, en especialistas de todas las enfermedades respiratorias, de la misma manera que muchos sifiliólogos, acostumbrados a tratar la gran diversidad de manifestaciones cutáneas de la lúes, evolucionaron hacia la dermatología.

EL COMIENZO DE LA TISIOLOGÍA La tuberculosis, en el periodo señalado, era la enfermedad con mayor mortalidad en todos los países europeos. En España fue incluida, en 1901, entre las enfermedades de declaración obligatoria. En las primeras estadísticas oficiales, del quinquenio 1901-1905, se registraron entre unos 35.000 y 37.000 fallecimientos anuales, lo cual

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suponía una tasa de 192 muertes/100.000 habitantes/año. Sin embargo, las cifras reales doblaban o triplicaban estos valores. La gravedad de la situación posibilitó que se crearan, por iniciativa personal de algunos médicos, asociaciones de lucha contra la tuberculosis en Cataluña y en Valencia, que fueron el germen de la Asociación Española Antituberculosa, fundada en Madrid en el año 1904. Poco después, en 1906, se ponía en marcha la Comisión Permanente de la Lucha contra la Tuberculosis, primer organismo oficial español, dependiente de la Inspección General de Sanidad, que estaba dotado con 100.000 pesetas anuales del presupuesto estatal (1).

Tales hechos suponían la dedicación preferente de los médicos incluidos en las juntas y secciones de dichas asociaciones a la tuberculosis. Entre ellos cabe destacar a Francisco Moliner y Nicolás (18511915), Antonio Espina y Capó (1850-1930) y Manuel Tolosa Latour (1857-1919). ¿Pueden catalogarse ya como tisiólogos a estos entusiastas pioneros? Ciertamente no. MoFigura 1. Cartilla antituberculosa del año 1912. liner era catedrático de patología y clínica médicas de la Universidad de Valencia y, aunque hizo una meritoria labor como fundador del primer sanatorio para tísicos pobres, y también fue defensor de sus derechos en las Cortes españolas, cabe situarlo como un internista general. Espina y Capó podría definirse como un especialista de pulmón y corazón, pues, además de dedicarse a la tuberculosis, publicó muchos trabajos sobre diversas cardiopatías. Tolosa Latour, promotor del primer sanatorio marítimo de nuestro país, el de Santa Clara en Chipiona (1892), para niños escrofulosos, era pediatra.

El único que quizás merece, en estos primeros años, la denominación de tisiólogo "puro" pudiera ser José Verdes Montenegro (1860-1942), aunque con ciertas reservas, puesto que entre sus muchas titulaciones figuraba la de profesor de enfermedades del corazón y los pulmones del Instituto Rubio. Fue director del primer dispensario antituberculoso de España, puesto en marcha gracias a unas modestas subvenciones del Ayuntamiento y de la Diputación de Madrid (Real Dispensario Antituberculoso María Cristina de Madrid, inaugurado en el año 1901). Se dedicó con tal ahínco en ese establecimiento al tratamiento de los pacientes mediante la cura tuberculínica de Koch que, en 1909, publicó los resultados de dicha cura en doscientos enfermos afectos de una tuberculosis pulmonar. Su experiencia con esta modalidad terapéutica, en la que muchos creyeron ciegamente, era extraordinaria y él mismo lo reconocía, sin falsas modestias, en 1930: "Desde 1905 hasta ahora he tratado centenares de casos por la tuberculina y esta formidable experiencia, seguramente superior a la de cualquier otro tratadista en el mundo, me permite reducir la técnica del tratamiento a fórmulas sencillas" (2). Posteriormente, en 1919, Verdes Montenegro, que ostentaba también el cargo de jefe médico del Sanatorio de Húmera, fue nombrado director de la recién creada Escuela Española de Tisiología, en el Dispensario Victoria Eugenia de Madrid, en el que en 1925 habían completado cursos de formación más de 300 médicos (3).

El segundo dispensario antituberculoso se fundó en Barcelona, en el año 1904, por iniciativa del Patronat de Catalunya per la Lluita contra la Tuberculosi, y el tercero en Zaragoza, en el año 1906. Además de la faceta asistencial del diagnóstico y el tratamiento, otra función importante de los dispensarios, de tipo preventivo, consistió en elaborar decálogos o normativas dirigidas a los ciudadanos, con vistas a evitar en lo posible el contagio y la transmisión de la enfermedad (Figura 1). De todas formas, la labor desarrollada por estos dispensa-

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rios en los primeros años de su funcionamiento podría catalogarse de heroica, por la escasez de medios disponibles. Sirva de ejemplo el siguiente testimonio del Dr. Sagaz Zubelzu, asistente a las sesiones clínicas del Dispensario María Cristina: "La exploración era meramente clínica, pues no se contaba con aparato de rayos X, ya que el existente era utilizado para la realización de radiografías (quiere decir que no se practicaban radioscopias); además de la exploración física se realizaba la prueba de la tuberculina y algún análisis de esputos, pues en aquella fecha no se había descubierto el valor analítico de la velocidad de sedimentación. No se hacía historia clínica, ni fichas; no había enfermeras, ni se atendía a los familiares, ni se hacía acción educativa o profiláctica" (4).

Ocurría que, ante la tremenda incidencia de la enfermedad, muchos profesionales tenían que asistir, con medios muy limitados, a un elevado número de tísicos, sin que ello supusiera el tener conocimientos especiales, más bien al contrario. Así, por ejemplo, en el Congreso de Ciencias Médicas, celebrado en Barcelona en 1888, Pere Esquerdo, del Hospital de la Santa Cruz, afirmó que en su larga trayectoria profesional había visitado, como promedio, unos trescientos tuberculosos por año, sin haber observado ni un solo caso de contagio (5).

Otros profesionales evolucionaron desde la medicina interna hacia la tisiología, pero simultaneando ambas actividades. Tal es el caso de José Codina y Castellví (1867-1934), natural de Reus (Tarragona), profesor de clínica médica de la Facultad de Medicina de Madrid, director, en la misma ciudad, del Dispensario Antituberculoso Príncipe Alfonso y del Sanatorio Victoria Eugenia, que llegó a ser presidente electo de la Sociedad Española de Tisiología en 1931 y honorario en 1933. Trayectoria similar sería la de Ricardo Royo Vilanova (18681943), catedrático de patología médica en Zaragoza, fundador, en 1906, del dispensario antituberculoso anteriormente citado y, más tarde, del Sanatorio de San Juan de la Peña. Además, organizó en la capital aragonesa el I Congreso Nacional de la Tuberculosis, en el año 1908. En esta época, lo habitual era compaginar las tareas de internista con las de tisiólogo o especializarse en enfermedades cardio-pulmonares. Ejemplos de esta ambivalencia se encuentran en la Sociedad Española de Especialistas del Pecho, que fue sustituida en la década de los veinte por la Sociedad Española de Tisiología, así como en el dato confirmado de que, cuando en 1941 se fundó la Sociedad Española de Cardiología, un buen número de sus miembros procedía de la anterior.

En Barcelona, Joan Freixas y Freixas (1860-1933) fue el primero en establecer un punto de inflexión en esta dualidad, al decantarse exclusivamente hacia la tisiología. En 1920 el servicio de medicina que dirigía se trasladó desde el antiguo nosocomio de la Santa Cruz a un nuevo hospital, situado en el extrarradio de la ciudad. El emplazamiento en medio de lo que entonces eran campos y arboledas motivó que gran número de enfermos tuberculosos acudiera masivamente, al identificarlo erróneamente con un sanatorio.

Este hecho fue determinante para que la "Muy Ilustre Administración" del hospital creara, en el año 1930, un servicio de tisiología, dotado con 74 camas para mujeres, bajo la dirección del Dr. Freixas (6). Antes, en 1910, se había habilitado, en el Hospital Clínico, una sala para hombres tuberculosos, pero no como una unidad autóctona, sino bajo la dependencia del servicio de medicina interna. Dos años después se inauguró otra sala para mujeres.

Puede, pues, afirmarse que la especialidad tuvo su origen en estos primeros dispensarios y preventorios antituberculosos públicos, de los que a mediados de los años veinte existían 19 en todo el país, así como en pioneros servicios hospitalarios de tisiología. Pero el factor decisivo fue la instauración generalizada de dos métodos terapéuticos, que precisaban una alta especialización: la cura sanatorial y la colapsoterapia.

LA CURA SANATORIAL Se conoce con esta denominación a un sistema terapéutico basado en la supuesta inmunidad tísica de las montañas y en los beneficios del reposo absoluto y la sobrealimentación, que se inició en Alemania en la

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segunda mitad del siglo XIX, extendiéndose rápidamente por Europa y América.

En España, el interés por la cura sanatorial comenzó en 1888 con la publicación, por Agustín Bassols y Prim, médico del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona, de la "Climatoterapia Española en la Tisis Pulmonar" (Figura 2). El libro era la memoria ganadora del premio del Dr. Garí, otorgado por la Real Academia de Medicina de Barcelona al mejor trabajo sobre posibles ubicaciones de sanatorios para tísicos. Por desgracia, las recomendaciones del Dr. Bassols no tuvieron respuesta por parte de las autoridades sanitarias, de manera que los primeros sanatorios de nuestro país se lograron gracias a las iniciativas particulares de algunos médicos (7). Cabe destacar, a este respecto, al Dr. Francisco Moliner y Nicolás, anteriormente citado, por ser el impulsor del primer sanatorio para tuberculosos pobres: el Sanatorio de Porta Coeli, en Valencia, inaugurado el año 1887. Moliner luchó enFigura 2. Portada del libro “Climatoterapia española en la tisis pulmonar”, conadamente para conseguir financiación pública para los sanatorios, del año 1888. sin conseguirlo, pese a defender el proyecto como diputado en cortes.

Otra iniciativa fracasada fue la del Sanatorio de Gorbea, en el País Vasco, puesto en marcha por iniciativa del Dr. José de Madinabeitia, pues sólo funcionó parcialmente entre 1899 y 1903.

Lentamente, a raíz de la constitución en 1907 del Real Patronato Central de Dispensarios e Instituciones Antituberculosas, bajo la presidencia de la Reina Victoria Eugenia, los sanatorios públicos financiados con presupuestos del Estado fueron extendiéndose por toda la geografía hispana. No obstante, conviene recordar que el dinero procedía fundamentalmente de los ingresos recaudados con los donativos de la llamada "Fiesta de la Flor" o "Día de la Tuberculosis". En 1918 existían cinco dispensarios, que en 1925 habían aumentado a diecisiete. En 1936 se disponía de unas 2.000 camas en sanatorios y de 50 centros oficiales de profilaxis. Después de la Guerra Civil, a partir de 1943, el Patronato Nacional Antituberculoso fomentó la creación de una amplia red sanatorial, para cumplir la consigna de la sanidad franquista de dotar al país con 25.000 camas de sanatorio. En 1947 se contaba ya con 10.000 camas. La culminación de ese proyecto fue la colosal Ciudad Sanatorial de Tarrasa, de nueve pisos y capacidad para más de 1.000 enfermos, inaugurada en 1952, paradójicamente, justo en el momento en el que comenzaba el inexorable declive de este modelo de asistencia. El objetivo, expresado de manera muy gráfica por el presidente del Patronato Nacional Antituberculoso en el discurso inaugural del Sanatorio de Tarrasa, era: "Disponer de una cama de sanatorio por cada tuberculoso muerto”. Esta apuesta por los sanatorios antituberculosos exigió un considerable esfuerzo económico por parte del Estado, que es patente cuando se compara el presupuesto para la lucha contra la tuberculosis del año 1936 (2.000.000 de pesetas) con el de 1945 (111.392.000 de pesetas).

No es mi intención analizar con detalle las características y los resultados de la cura sanatorial, pero sí señalar que, además de en los hospitales generales y en los dispensarios monográficos, también en los sanatorios estuvo el germen de la tisiología, de la neumología y de la cirugía torácica, ya que muchos de ellos se convirtieron en grandes centros médico-quirúrgicos, dotados con laboratorios, servicios de radiodiagnóstico y quirófanos, en los que se practicaban las más modernas técnicas de colapsoterapia pulmonar y en los que se formaron decenas de tisiólogos y cirujanos torácicos.

LA COLAPSOTERAPIA La idea de colapsar un pulmón para dejarlo en reposo y conseguir así la cicatrización de las lesiones tuberculosas es muy antigua (se atribuye a Galeno, en el siglo II d. C.), pero los primeros en ponerla en prácti-

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La tisiología española en la primera mitad del siglo XX

ca, con distinta técnica, mediante el denominado neumotórax terapéutico, fueron el italiano Carlo Forlanini, en 1892, y el norteamericano J. B. Murphy, en 1896. Sin embargo, la prioridad del descubrimiento le fue otorgada oficialmente a Forlanini, en el VII Congreso Internacional de la Tuberculosis, celebrado en Roma en 1912.

El neumotórax terapéutico o artificial se convirtió rápidamente en el mejor tratamiento de la tuberculosis pulmonar cavitaria y abrió paso a las técnicas quirúrgicas de colapsoterapia (toracoplastias, plombajes, frenicectomías, etc.). Se diseñaron múltiples agujas de punción y diversos aparatos (8), de hecho casi podría decirse, exagerando un poco, que cada tisiólogo se hizo el suyo (Forlanini, von Muralt, Küss, Pí Suñer, Saugmann, DaFigura 3. Aparato de neumotórax de Küss. vidson, Blanco Sánchez, Eizaguirre, Avendaño, García Blanco, etc.). Al principio eran unos armatostes de engorroso manejo (Figura 3), pero poco a poco se fueron perfeccionando, hasta convertirse en unos elegantes instrumentos, con un estuche de madera barnizada, fáciles de transportar a la cabecera del enfermo. Básicamente todos tenían los mismos elementos: a) un reservorio del gas a inyectar (nitrógeno o aire ambiente); b) un dispositivo para empujar el gas (presión hidrostática de dos vasos comunicantes medio llenos de líquido y una pera de goma para la insuflación); y c) un manómetro conectado para registrar las presiones intrapleurales. En cada sesión se inyectaban entre 200 y 400 ml.

En España, el primer neumotórax artificial lo practicaron Jacinto Reventós y Luis Sayé, en el Hospital Clínico de Barcelona, en el año 1911, con el aparato de Forlanini. Dos años después, Sayé publicó un trabajo titulado "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar mediante el neumotórax artificial", en el que analizaba los resultados obtenidos en 34 enfermos (Figura 4). En realidad, en esos neumotórax habían participado los dos, puesto que en octubre de 1912 se había presentado el mismo estudio, como comunicación, con Reventós de primer firmante, en las sesiones de la Liga Antituberculosa de Madrid (9). Años más tarde, en 1920, Reventós publicaría una excelente monografía "El pneumotórax artificial en su aplicación a la cura de la tisis de los pulmones", en la que presentaba 70 casos tratados, con un porcentaje de curaciones completas del 33%. En el resto del país la introducción del neumotórax tardó más y no sin que tuviera detractores. Sagaz Zubelzu, director en 1931 del Dispensario Antituberculoso de Jaén y más tarde del Sanatorio El Neveral, refeFigura 4. Portada del libro “Tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el pneumotórax artificial” del Dr. Luis Sayé, del año 1913. ría en sus memorias que, en Madrid, el

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primero en practicarlo de forma sistemática fue Codina Castellví, en el Hospital Provincial (en el año 1922), con un aparato que adquirió en Italia, donde estuvo una temporada para aprender la técnica (4). Parece ser, sin embargo, que otros, entre ellos Verdes Motenegro, lo habían realizado antes en alguna ocasión.

El neumotórax artificial suscitó muchas esperanzas en los enfermos y adquirió gran popularidad.

Izquierdo relata que en 1928, siendo estudiante, lo vió practicar a M. Gil Casares con una gran expectación en el Gran Anfiteatro, repleto de gente, de la Facultad de Medicina de Valladolid, ya que era la primera vez que el tratamiento se aplicaba en esa ciudad (10). El profesor Gil Casares, catedrático de patología médica en Santiago de Compostela, editó en 1929 un libro sobre el neumotórax artificial (11), del que a continuación se reproducen unos párrafos muy ilustrativos acerca de la técnica utilizada: "En la clínica universitaria practico el neumotórax en las primeras horas de la mañana. En mi consulta domiciliaria suelo practicarlo en las últimas horas de la tarde. No es preciso que el enfermo se abstenga de hacer su comida habitual. No inyecto previamente morfina a los enfermos; es práctica desacertada, pues los no habituados a aquel medicamento sienten a veces desagradablemente sus primeros efectos, que si coincidieran con la punción pudieran también desconcertar y alarmar al clínico. Desecho, asimismo, la anestesia local por infiltración, pues nunca hay seguridad de que esté libre de adherencias la zona elegida y no podríamos reiterar la punción en otros lugares de tanteo sin perjuicio para el enfermo y sin perder mucho tiempo. Es precaución elemental la de tener a mano, por si hiciera falta, una botella de vino generoso, una jeringuilla de inyecciones hipodérmicas, ampollas de cafeína, de cardiazol, de coramina o de hexetón, éter, y una caja de papeles sinapizados. También se añadirá al instrumental una pinza de lengua por si fuese necesario hacer tracciones rítmicas de ese órgano".

Queda claro que los tisiólogos introducían directamente la aguja en la pleura con gran rapidez y sin anestesia tópica, excepto un chorro de cloruro de etilo sobre la piel, que les servía, más que como anestésico, para endurecer la piel por el frío y hacer así más fácil la penetración de la cánula. Cuando se iniciaba un "neumo", la primera sesión era la más comprometida porque antes de inyectar era preciso asegurarse de que la aguja estaba justo en la cavidad pleural. Para ello se conectaba el manómetro y si las presiones eran negativas y oscilaban con el ciclo inspiración-espiración, la maniobra era correcta. Esta comprobación era importantísima, pues se describieron casos de muerte fulminante al haber inyectado el aire o el nitrógeno en el pulmón, bien por una embolia gaseosa o bien, al romperse una caverna, por un enfisema mediastínico con compresión de la tráquea y los grandes vasos. El neumotórax había que mantenerlo durante bastante tiempo, a veces hasta dos años. Como el aire se reabsorbía lentamente, se practicaban punciones periódicas y una nueva insuflación cada tres o cuatro semanas, pero ya era mucho más sencillo porque el pulmón estaba colapsado. Aquellos especialistas se convirtieron en grandes virtuosos de la punción pleural, pues el neumo era su principal herramienta de trabajo. A este respecto, un famoso neumólogo solía decir, irónicamente, que antes de implantarse la quimioterapia, gracias al neumotórax terapéutico, pudieron vivir muchos tísicos... y muchos tisiólogos.

Un problema bastante frecuente, que dificultaba el efecto terapéutico del neumotórax, consistía en que las adherencias o las bridas inflamatorias establecidas entre la pleura y el parénquima pulmonar impedían el colapso completo del pulmón. Para resolverlo, el sueco Jacobaeus propuso, en 1910, introducir en la cavidad pleural, con anestesia local, un cistoscopio rígido, para visualizar dichas adherencias y seccionarlas, por medio de un termocauterio colocado en posición a través de un trócar. Así nació la toracoscopia, que en aquella época se denominó toracocaustia o neumolisis intrapleural. Solían realizarla los cirujanos torácicos, pero algunos tisiólogos también la practicaron. Sayé, que no era cirujano, publicó en 1932 una extensa monografía sobre la operación de Jacobaeus.

Entre 1935 y 1955 puede situarse el máximo apogeo de la colapsoterapia médica. El declive no fue fácil. De la misma manera que en sus comienzos muchos especialistas lo cuestionaron, cuando por fin pudieron disponer de un tratamiento eficaz de la tuberculosis, sin necesidad de técnicas invasivas, se resistían a abandonar el instrumento emblemático de la tisiología: el aparato de neumo. Y por ello, todavía en la década

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de los sesenta, se dio la paradoja de que algunos enfermos se trataban correctamente con quimioterapia y además, con un neumotórax terapéutico.

LOS TISIÓLOGOS Ya se han señalado algunas de las características o señas de identidad de los especialistas que se dedicaron, de forma exclusiva, en la primera mitad del siglo XX, al diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Ahora se intentará precisar mejor cómo desarrollaban su trabajo cotidiano.

La mayoría de los tisiólogos se formaron en los servicios clínicos de los grandes hospitales, algunos con escuela de tisiología, en los dispensarios antituberculosos y en los sanatorios. Estos últimos, al estar situados en la periferia de las grandes ciudades o en las montañas, necesitaban médicos instalados en ellos de forma continua durante dos o tres años, para realizar las labores asistenciales y las guardias, bajo la tutela del director del sanatorio, que se desplazaba periódicamente con algún ayudante para pasar visita y controlar los tratamientos. Así que, en cierta manera, ellos fueron los primeros residentes de neumología. Estar de guardia en un sanatorio con la responsabilidad de asistir a un centenar, a veces más, de tuberculosos con formas graves pulmonares, no era ningún regalo. Se producían frecuentemente urgencias respiratorias de todo tipo. Pero la más terrible, la que más angustia ocasionaba, tanto a los enfermos como al personal sanitario, era la hemoptisis. ¡Ay, las hemoptisis masivas en medio de la noche! Pocas situaciones son tan dramáticas como la de ver morir a una persona joven asfixiada en su propia sangre por la carencia de medios terapéuticos adecuados. Quizás nadie ha sabido transmitir de forma tan magistral como Camilo José Cela en "Pabellón de reposo", novela de 1944 inspirada en sus propias vivencias en el Sanatorio de Guadarrama, todo el horror de esa tragedia, que siempre estaba al acecho de los personajes del libro, como una cruel pesadilla, hasta hacerse evidente de forma descarnada y brutal en uno de los pasajes: "¡Qué gracioso, Dios mío, Dios santo! Se destapó por completo para morirse; tiró la sábana al suelo y apareció en cueros vivos, bañado en sangre... ¿Sabéis lo único que tenía puesto en todo su cuerpo? No puedo casi hablar de la risa que me da. Pues sólo los calcetines y las ligas... ¡Ja, ja, ja! El coro de mujeres rió con la enfermera el divertido aspecto del desgraciado que murió de una hemoptisis con las ligas puestas. A alguna costurera quizás le corriese un escalofrío de remordimiento por la espalda...".

Una vez completado el aprendizaje lo habitual era independizarse y montar, en el domicilio privado, la consulta particular, pues en los hospitales públicos los médicos no estaban remunerados. Además, los enfermos, a no ser que estuvieran en la indigencia, eran muy reticentes a acudir a ellos. Manejaban a la perfección las técnicas exploratorias del tórax. Por poner un ejemplo, podían delimitar por percusión y con la ayuda de un lápiz dermográfico el área de matidez, la curva de Damoisseau, el ángulo de Garland y el triángulo de Giocco de un derrame pleural para proceder, sin más, a evacuarlo. Esto no quiere decir que despreciaran la radiología torácica, aunque al principio algunos se opusieron ciegamente, por considerar que obtenían mejor información con el estetoscopio. Cosa por otra parte lógica si se tiene en cuenta el virtuosismo exploratorio de la época y la mala calidad de las placas. Todo lo contrario, en poco tiempo el examen radiográfico del tórax se convirtió en un utensilio imprescindible, tanto en el diagnóstico de la enfermedad como en el seguimiento y control de los neumos. Sin embargo, el elemento fundamental no era la radiografía, sino la radioscopia dinámica.

Ningún especialista que se preciase podía prescindir en la consulta de un aparato de escopia. Incluso los enfermos lo exigían, pues cuando aquejaban tos u otros síntomas respiratorios persistentes, iban a su médico "para que les pasara por la pantalla", con lo cual tanto los médicos como las enfermeras y los enfermos se irradiaban alegremente. En la jornada laboral de un especialista experimentado era normal que realizara, entre el hospital y la consulta privada, 20 ó 30 radioscopias, a veces más. Lo malo era que muchos no utilizaban el delantal de plomo y los guantes protectores porque lo consideraban un estorbo, iban "a pecho descubierto" y, como consecuencia, al cabo de los años, sufrían radiodermitis graves, amputaciones de dedos y aplasias medulares, enfermedades profesionales a añadir a los numerosos casos registrados de contagios por pacientes bacilíferos.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

La broncoscopia rígida, técnica utilizada en las primeras décadas del siglo XX por los otorrinolaringólogos para la extracción de cuerpos extraños, comenzó a despertar el interés de algunos tisiólogos, hacia 1940, como método útil para el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis bronquial. De esta manera acabó introduciéndose, poco a poco, en el arsenal de las exploraciones neumológicas habituales. Algo parecido ocurrió con la broncografía. Tan sólo cinco años después de que Sicard y Forestier comunicaran, en 1922, los primeros resultados con este procedimiento, Luis Rosal Catarineu presentó su tesis doctoral sobre el empleo del aceite yodado como medio de diagnóstico de las afecciones bronco-pleuro-pulmonares, con especial énfasis en las cavidades residuales y las fístulas tuberculosas. Hasta el advenimiento de la tomografía axial computarizada, la broncografía siguió practicándose asiduamente.

Figura 5. El Dr. D. Jacinto Reventós Bordoy.

Entre 1930 y 1955 se dio un fenómeno inusual en otras especialidades. En su afán por dominar todas las técnicas terapéuticas, algunos especialistas marchaban a Suiza, Francia o Alemania para aprender la colapsoterapia quirúrgica de la tuberculosis pulmonar, con lo cual pasaron del ámbito estricto de la tisiología a tener una visión mucho más amplia, completada con los conocimientos adquiridos en cirugía torácica. A los pocos que siguieron este largo camino, la formación médico-quirúrgica les dio un prestigio profesional extraordinario (Eizaguirre, Alix Alix, Manresa Formosa, etc.).

En las páginas precedentes se ha destacado la figura y la obra de algunos grandes tisiólogos españoles de la primera mitad del siglo XX, pero sin duda la lista es incompleta. Faltan Francisco Blanco Rodríguez, José Cornudella, Emiliano Eizaguirre, Alfredo Hernández Díaz, Silvano Izquierdo, Ramón de Partearroyo, Luis Rosal, Luis Sagaz Zubelzu, Francisco Tello Valdivieso, Conrado Xalabarder, Ramón Zumárraga y tantos otros destacados especialistas. De todos ellos quisiera destacar a tres, que en mi opinión merecen una consideración aparte: Jacinto Reventós, Luis Sayé y Manuel Tapia.

Jacinto Reventós Bordoy (1883-1968), el famoso Cinto, amigo de juventud de artistas e intelectuales, como Picasso, Gargallo, Opisso, Casas o D'Ors, habituales de la tertulia "dels Quatre Gats", fue en su tiempo uno de los personajes más populares de Barcelona por esa difícil conjunción, en la misma persona, de prestigioso consultor y profesional humano (Figura 5). Es decir, el arte de ser y de saber hacer de médico (12).

Ya se ha comentado que fue el iniciador, junto con Sayé, en el Hospital Clínico, del neumotórax terapéutico de la tuberculosis en nuestro país, pero la parte más importante de su carrera la desarrolló en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo al ganar, en 1930, la plaza de jefe del Servicio de Tisiología II para mujeres (Freixas dirigía el de hombres). Como otros grandes clínicos del siglo pasado, tuvo una especial dedicación a la anatomía patológica. A este respecto, se preciaba de haber reunido, en colaboración con E. Bieto, la mejor colección de España de piezas de pulmones tuberculosos y una de las más importantes de Europa de aneurismas de Rasmussen. En 1933, Sayé primero y Reventós después, obtuvieron el título de catedráticos de tisiología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Este reconocimiento académico de la especialidad no era un hecho excepcional, puesto que en 1930 existían en todo el mundo once cátedras de tisiología (cuatro en Estados Unidos, dos en Inglaterra, dos en Canadá y una en Francia, Japón e Italia). Su fecunda vida estuvo jalonada de éxitos y de múltiples anécdotas, reflejo de una época perdida para siempre. En cierta manera puede decirse que Cinto Reventós fue la tisiología y que la tisiología fue Cinto Reventós, pues su ocaso perso-

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La tisiología española en la primera mitad del siglo XX

nal y profesional coincidiría con el de la especialidad a la que dedicó tantos esfuerzos.

Luis Sayé Sempere (1888-1975), coetáneo, compañero (puesto que juntos iniciaron la andadura tisiológica) y, en cierta manera, rival del anterior, presenta sin embargo un perfil muy diferente (Figura 6). Reventós, desde el Hospital de San Pablo, era el gran clínico de la tisiología, el práctico. Sayé, en el Hospital Clínico, el científico riguroso, el teórico. Su dedicación a la tuberculosis fue precoz. En 1919, con tan sólo 31 años de edad, fundó la primera revista especializada del país, Archivos Españoles de Tisiología, editada en Barcelona (13). Entre 1921 y 1936 sus aportaciones fueron extraordinarias. Puede decirse que fue el primero en España en introducir la quimioterapia, pues sus trabajos sobre la terapéutica de la tuFigura 6. El Dr. D. Luis Sayé Sempere. berculosis con la sanocrisina tuvieron reconocimiento internacional. Es evidente que las sales de oro no supusieron ningún avance, pero eran ya "quimioterapia", es decir, una nueva forma de enfocar el tratamiento (Figura 7). No obstante, el mérito fundamental de Sayé fue el de promover la profilaxis de la enfermedad mediante encuestas tuberculínicas sistemáticas realizadas a la población (lo cual le convierte en el primer epidemiólogo de la tuberculosis en nuestro país), así como con la vacunación con BCG. En 1924 inició, junto con Pere Domingo, en el Servicio de Asistencia Social de los Tuberculosos de Cataluña, una modélica campaña de vacunación infantil. La prueba de ello es que cuando algún tisiólogo español se matriculaba en los prestigiosos cursos del Instituto Pasteur de París, el profesor Calmette, descubridor y máximo pontífice en aquellos momentos de la BCG, solía explicarles que el Dr. Sayé había planificado en Barcelona el mejor esquema de lucha antituberculosa de Europa. En 1936, a poco de iniciarse la Guerra Civil, marchó al exilio, del que no retornaría hasta la década de los cincuenta. En Sudamérica (Argentina, Uruguay, Cuba) realizó en esos años una importante tarea, reconocida con múltiples distinciones, como asesor de esos países en la lucha antituberculosa. A su regreso, las cosas habían cambiado mucho en España. Ya nunca volvió a ser el gran maestro de la tisiología, pero la impronta de su obra social persiste todavía a pesar del tiempo transcurrido (13).

Figura 7. Anuncio del tiosulfán, del año 1935.

Manuel Tapia Martínez (1895-1971) representó en Madrid, como fundador de una importante escuela tisiológica, lo que Sayé y Reventós, con los que por cierto mantuvo cordiales relaciones, representaron en Barcelona (Figura 8). Fue nombrado, en 1925, director del Hospital del Rey de enfermos infecciosos, en donde dispuso de dos pabellones repletos de tísicos, uno en el mismo hospital y otro, adjunto, en el Dispensario Victoria Eugenia. A partir de 1932 fue también director del Sanatorio de La Fuenfría. Al llegar la guerra, fiel a sus ideas republicanas, emigró a Portugal, donde le recibieron con los brazos abiertos y donde se hizo cargo de la jefatura del Sanatorio de Caramulo. Allí acudían, en plena "Segunda Guerra Mundial", enfermos de todo el mundo a recabar su docta opinión y también especialistas portugueses, españoles y americanos para escuchar sus famosas lecciones clínicas. Tenía una salud frágil. Como tantos otros tisiólogos, padeció una grave tuberculosis pulmonar, que hizo necesaria la práctica de una tora-

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

coplastia en el sanatorio mencionado. Los que le conocieron bien dicen que era un hombre serio, reservado, con un cierto aire quijotesco y poco dado a hablar de sí mismo. En 1941 publicó una obra colosal en tres tomos "Formas anatomo-clínicas de la tuberculosis pulmonar", que se convirtió en la biblia de la tisiología en los países de habla hispana. En 1947, publicó otro libro de culto "La tuberculosis traqueo-bronquial", cuya importancia radica en el papel que otorgó a la broncoscopia en el diagnóstico de las enfermedades broncopulmonares. Volvió a España gracias al buen hacer de Marañón y de Jiménez Díaz, pero se negó en redondo a disculparse ante el Ministro de la Gobernación, requisito imprescindible para poder recuperar el cargo hospitalario perdido. En 1954 fue el primer presidente y Figura 8. El Dr. D. Manuel Tapia Martínez. fundador de la sección española de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios (AIEB), núcleo del que derivó la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR) (14). Quizás por ello, y como merecido homenaje, la actual Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) decidió dar el nombre de Manuel Tapia a la conferencia magistral de sus congresos anuales.

EPÍLOGO Entre 1955 y 1958 se consiguió uno de los logros más espectaculares de la medicina de todos los tiempos. La asociación de tres fármacos (estreptomicina, isoniacida y PAS o ácido para-aminosalicílico) era capaz de asegurar la curación de la tuberculosis en el cien por cien de los casos. Poco después, en 1960, un estudio realizado en la India por el Consejo Británico de Investigaciones Médicas demostraba que si la quimioterapia ambulatoria se supervisaba correctamente, para asegurar el cumplimiento, los enfermos se curaban sin necesidad de ingresos prolongados en sanatorios u hospitales. Estos dos eventos suponían la sentencia de muerte para la tisiología clásica.

De pronto, todas las antiguas estrategias dejaron de tener sentido. Las "sagradas escrituras" tisiológicas, como el "Manual práctico de tuberculosis", de Simon y Redeker, las "Formas anatomo-clínicas de la tuberculosis pulmonar", de Tapia, o la "Colapsoterapia de la tuberculosis", de Hein, Kremer y Schmidt, se convirtieron en libros de coleccionistas y de historiadores de la medicina. La tuberculosis era sólo un capítulo más en los textos de patología médica. Otras enfermedades prevalentes, como el carcinoma broncogénico y la bronquitis crónica, acapararon el protagonismo de las neumopatías.

El tránsito desde la tisiología hasta la moderna neumología fue difícil para aquellos médicos que habían consagrado su vida a la lucha contra la tuberculosis pulmonar con armas que ya estaban anticuadas.

A muchos el obligado cambio de mentalidad les llegó a una edad en la que cuesta asumir las novedades y no todos tuvieron el entusiasmo, el coraje y la capacidad necesarios para emprender lo que, acertadamente, definió Alberto Agustí Vidal como "el viaje a lo desconocido" (15).

A las nuevas generaciones de neumólogos quizás pueda parecerles anacrónico y de poca utilidad la rememoración de la época pretérita analizada en estas páginas. Es lógico, pues, como vulgarmente se dice, desprende ya un cierto olor a naftalina. Pero lo cierto es que, se quiera o no se quiera, de ahí venimos. Por ello, en un libro sobre la historia de la neumología y la cirugía torácica es de justicia haber dedicado un breve recuerdo a los olvidados tisiólogos, porque sobre su ingente labor clínica y científica descansan, en gran parte, las bases de nuestra especialidad.

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La tisiología española en la primera mitad del siglo XX

BIBLIOGRAFÍA 1. Molero Mesa J. Estudios medicosociales sobre la tuberculosis en la España de la restauración. Textos clásicos de la salud pública. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1987; 25.

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3. Arias Carvajal P. Tuberculosis. Cómo se puede evitar y curar esta enfermedad. Barcelona: Casa Editorial Maucci; 1925.

4. Sagaz Zubelzu L. Breve historia de la lucha contra las enfermedades respiratorias en la provincia de Jaén y de sus instituciones. Jaén: Instituto de Estudios Gienenses; 1978.

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11. Gil Casares M. El neumotórax artificial en la tuberculosis pulmonar. Colección Marañón. Barcelona: Manuel Marín Editores; 1929.

12. Reventós J. El doctor Cinto Reventós y su entorno. Barcelona: Ediciones 62; 1984.

13. Cornudella Capdevila J. Estudio biográfico del profesor Luis Sayé Sempere. Barcelona: Publicaciones de la Real Academia de Medicina; 1979.

14. Menéndez de la Fuente L. Sesión necrológica en homenaje al doctor Tapia. Semblanza humana. Arch Bronconeumol 1971;5:383-6.

15. Agustí Vidal A. Mi viaje a lo desconocido (de la tisiología clásica a la fisiopatología respiratoria). Enf Torax 1986;35:57-9.

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Capítulo IX

El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax Jaime Fernández-Bujarrabal Villoslada

INTRODUCCIÓN Es un honor y un privilegio el haber sido designado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para relatar esta parte de la historia de nuestra especialidad. Pero ¿cómo condensar en apenas unos folios 60 años de instituciones, decenas de hospitales repartidos por nuestra geografía, sus tisiólogos, sus neumólogos? Resulta sencillamente imposible. Es una sensación parecida a la que se tiene cuando se dispone de apenas un par de horas para visitar un gran museo en el que podría disfrutarse durante días. ¿Qué ver? En nuestro caso, ¿de qué hablar o tratar? Es, pues, inevitable que después de hacer esta visita a estos años del pasado queden bastantes galerías sin descubrir, vivencias sin relatar o personajes sin mencionar. Todo ello, claro está, con el sesgo añadido de las fuentes personales, de las bibliográficas e, incluso, de las vivencias propias. Vayan, pues, por adelantado excusas por las omisiones que seguro que se han producido y también para los que, en una situación como la presente, tal vez hubiesen optado por otro tipo de recorrido. No obstante, espero que la ventana al pasado que a continuación se abre sirva para dejar grabado en la retina una imagen grata de lo que fue uno de los pilares en los que se cimentó nuestra especialidad.

La neumología española tuvo en la tuberculosis y en la tisiología su principal afluente de origen. Una gran parte de los médicos que contribuyeron a la particularización del ejercicio profesional, en el ámbito de la medicina y la cirugía del aparato respiratorio, eran galenos que se dedicaban a tratar

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

a pacientes afectos de la entonces llamada peste blanca. Partiendo de finales del siglo XIX, en los comienzos del XX y a medida que fue avanzando este siglo, los progresos a los que había dado lugar el conocimiento y la filiación del bacilo de Koch se tradujeron en una mayor concreción en la identificación de los casos de enfermedad. También en el agrupamiento de los pacientes que la padecían y de los profesionales que se dedicaban a luchar contra ella. La tuberculosis se convirtió por aquel entonces en un grave problema colectivo y por ello se comenzaron a crear instituciones sociales y médicas, estatales y privadas, para luchar contra esta enfermedad. Entre todas las organizaciones creadas a lo largo del siglo XX la que tuvo más presencia fue el Patronato Nacional Antituberculoso. La inmensa obra que esta institución desplegó, a través de establecimientos sanitarios y de sus profesionales, en aquella España pobremente desarrollada, no tiene parangón en nuestra historia de la medicina. En aproximadamente 60 años de ida y vuelta, desde su creación hasta su extinción, se construyeron decenas de hospitales y más de un centenar de dispensarios, en los que trabajaron miles de profesionales que curaron total o parcialmente a cientos de miles de pacientes, pese a las limitaciones existentes entonces en el conocimiento científico.

El Patronato Nacional Antituberculoso se disolvió. Tal vez murió de éxito, compartiendo el triunfo que supuso para la comunidad médica el poder vencer gran parte de la batalla contra la tuberculosis. Porque, ¿qué mayor éxito en medicina que quedarse sin pacientes porque estos se han curado o porque ya no enferman? También puede pensarse que murió fracasando, pues llegado un determinado momento toda aquella gran labor careció de sentido. No obstante, el aprovechamiento lógico de los recursos, la existencia de una red hospitalaria y el aumento de la prevalencia de las enfermedades cardiotorácicas (el tabaco comenzaba a ser la nueva epidemia) dio lugar a una redenominación de los centros, que en muchos casos pasaron a llamarse hospitales de enfermedades del tórax y, también, a la creación de un nuevo organismo, la Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA), que los integraba. Por aquel entonces emergían los hospitales de la Seguridad Social, casi todos ellos de nueva construcción y a la vanguardia del conocimiento profesional. La progresiva implantación de los sistemas autonómicos de salud terminó por dispersar aquella red en la que se formaron o trabajaron muchos de los pioneros de la neumología y la cirugía torácica españolas y muchos de los que todavía hoy ocupan puestos de liderazgo en sus diferentes estamentos. En las próximas páginas tratarán de desarrollarse estos escalones de nuestra historia.

LOS ORÍGENES: LA CREACIÓN DEL PRIMER PATRONATO Revisando la historia lo primero que cabe plantearse es cuántos patronatos antituberculosos hubo en la España del siglo XX. A priori, cuando se cita al patronato todo el mundo piensa en uno, el Patronato Nacional Antituberculoso, el que se mantuvo con una organización más o menos estable tras la Guerra Civil y a lo largo de los tres decenios siguientes. Sin embargo, el origen es anterior y la cambiante historia del primer tercio de siglo dio lugar a una inestabilidad y a frecuentes variaciones en el modelo administrativo al que no pudieron ser ajenas estas instituciones. La monarquía, la dictadura, la república, la Guerra Givil y la dictadura de nuevo produjeron numerosos cambios a lo largo de esos años. En Cataluña, por ejemplo, se había constituido, en 1904, el Patronat per la lluita contra la tuberculosi, involucrado en la creación del Sanatorio de la Virgen de Montserrat, en Torrebonica (Tarrasa), uno de los primeros construidos. En Valencia, hacia 1900, e impulsado por los doctores Peset y Moliner, se creó la Liga Española contra la Tuberculosis y de Socorro a los Tísicos Pobres. Estas iniciativas no tuvieron continuidad, pero presionaron para que se crearan leyes e instituciones e influyeron en el desarrollo posterior y en la creación del Sanatorio de Porta Coeli. En 1907, bajo la presidencia de Su Majestad la Reina Victoria Eugenia, se creó el Real Patronato Central de Dispensarios e Instituciones Antituberculosas. Previamente, en 1906, el Conde de Romanones había establecido una comisión permanente para la lucha antituberculosa. Antes, en 1903, se había constituido la

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El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax

Asociación Antituberculosa Española, que en una real orden del 17 de junio de 1904 había logrado la unificación de gran parte de los órganos provinciales y locales (1).

En el recién creado Real Patronato, si bien la presidencia de honor la ostentaba Su Majestad la Reina, el presidente a efectos ejecutivos era el Conde de Romanones. Esta institución se financiaba de forFigura 1. La llamada "Fiesta de la flor" supuso, durante muchos años, una importante fuente de fondos para la ma caritativa, consiguiendo ingresos, por ejemplo, a lucha antituberculosa. En la imagen recuperada que se partir de la llamada "Fiesta de la flor", un acontecimuestra en la figura aparece una mesa petitoria en los primeros años de la instauración de esta fiesta. miento que se organizaba con la finalidad de recaudar fondos para la lucha antituberculosa y que se basaba en una cuestación de ámbito nacional. Desde su primera celebración, el 3 de mayo de 1913, se llevó a cabo, aunque con interrupciones y con una participación irregular, hasta mediados los años sesenta (Figura 1). El Real Patronato también recibía fondos de aportaciones de la aristocracia y de la alta burguesía. Precisamente fue un aristócrata, el Marqués de Santillana, el que cedió gran parte de los terrenos para la construcción, en 1917, de uno de los primeros hospitales de esta institución, el Real Sanatorio de Victoria Eugenia (2). La implicación de la Casa Real se puso de manifiesto al ser inaugurado por Su Majestad, inauguración de la que quedó constancia en la prensa de aquellos días y también, de manera manuscrita, en el libro de honor del sanatorio, en el que firmaron SSMM los Reyes. Un dato a destacar fue el tiempo récord en el que se construyó el edificio, pues apenas dos años después de poner la primera piedra estuvo terminado, un acontecimiento que mereció una portada en el diario ABC (Figuras 2, 3, 4 y 5).

A lo largo de los siguientes años se fueron construyendo más sanatorios. La mayoría en parajes de montaña, con el propósito de favorecer las curas al aire libre. Algunos otros, sin embargo, en el entorno marino, para favorecer más la helioterapia o la talasoterapia, enfocándolos más hacia el tratamiento de la tuberculosis osteoarticular. A mediados de los años veinte ya había una quincena de sanatorios, con una distribución geográfica que abarcaba los cuatro puntos cardinales de la Península. De esa manera existían ya centros en Cataluña, el País Vasco, Cantabria, Galicia, Aragón, Madrid, Valencia y Andalucía (3). La titularidad de esos centros todavía estaba dispersa e incluía órdenes religiosas, iniciativas privadas y patronatos o comités locales.

Durante los siguientes años y en los años previos a la Guerra Civil la lucha contra la tuberculosis siguió siendo considerada como una prioridad por todos los gobiernos, independientemente del régimen del

Figura 2. Real Sanatorio de Victoria Eugenia, en una imagen que corresponde al primer pabellón, inaugurado en Fuencarral (Madrid) por Su Majestad la Reina Victoria Eugenia. Este sanatorio se denominó, posteriormente, Sanatorio Nacional de Valdelatas y, más adelante, Hospital de Enfermedades del Tórax de Cantoblanco. Fue uno de los primeros sanatorios antituberculosos. El nombre "Victoria Eugenia" se utilizó después para designar, durante muchos años, a otro sanatorio, el ubicado en el área norte de Chamartín, más cerca del centro de la capital (véase también la figura 22).

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Figura 3. El apoyo de la Casa Real. La prensa gráfica de entonces seguía con especial atención las acciones de la lucha contra la tuberculosis. En la imagen se muestra a la Reina Victoria Eugenia, recibida por el Conde de Romanones, en la inauguración del Sanatorio de Valdelatas.

Figura 4. En el comienzo de la lucha antituberculosa el apoyo de la institución monárquica fue decisivo, como se demuestra en el texto manuscrito, firmado por SSMM los Reyes, del libro de honor abierto con ocasión de la inauguración del entonces llamado Real Sanatorio Popular Antituberculoso Victoria Eugenia.

que emanaran. La monarquía estaba sensibilizada por el problema desde el inicio, como se ha señalado anteriormente. No en vano algunos de sus miembros también estuvieron afectados por la enfermedad. En el caso de los gobiernos republicanos la prioridad posiblemente derivaba de la mayor carga social que procuraban para sus proyectos. Las dictaduras quizás buscaban el efecto propagandístico y la demostración de su eficacia. Por otra parte, también la iniciativa privada comenzaba a poner en marcha sanatorios en las montañas para cubrir el déficit institucional (Figura 6).

Figura 5. Repercusión en la prensa de la inauguración del Real Sanatorio de Victoria Eugenia. Portada del periódico ABC, correspondiente al 6 de mayo de 1915, en la que se daba cuenta del acto de la puesta de la primera piedra, por SM la Reina, para la construcción de un sanatorio para tuberculosos pobres, sanatorio que apenas tardó dos años en terminarse, un tiempo récord para la época.

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A mediados de los años treinta, concretamente en 1934, Manuel Azaña inauguró el Sanatorio de Guadarrama. Este hospital, alcanzado de lleno por los avatares de la guerra, fue inaugurado por el general F. Franco en 1952, una vez reconstruido bajo los auspicios del Patronato Nacional Antituberculoso y con el nuevo nombre de Helios. Los hospitales antituberculosos no fueron ajenos al drama de la desolación y la destrucción a la que condujo el conflicto bélico.

El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax

LOS AÑOS DE LA GUERRA

Figura 6. La contribución de la iniciativa privada en la lucha antituberculosa. Poco tiempo después de haberse construido los primeros sanatorios dependientes de organizaciones oficiales, comenzaron a abrirse centros de titularidad privada que, dada la gran demanda existente, supusieron una útil oferta complementaria. Muchos de ellos permanecieron abiertos hasta mediados los años sesenta. En la imagen se muestra la publicidad de uno de ellos, el Sanatorio de Gredos (Ávila), en una revista de tisiología, al inicio de los años treinta.

Casi todos los sanatorios antituberculosos se encontraban en lugares estratégicos, sobre colinas, dominando valles en la mayoría de las ocasiones. Su emplazamiento y dotación hacía de ellos un objetivo útil para la causa bélica y así fue en una buena parte de los casos, en los que su uso quedó condicionado por el desarrollo del conflicto. En las zonas en las que la lucha fue menor los sanatorios se utilizaron como centros sanitarios comunes o de retaguardia, mientras que en los lugares en los que hubo batallas importantes estos edificios llegaron a convertirse en refugio de combatientes. Un caso muy particular fue el de la Sierra de Guadarrama, donde al comenzar la guerra ya existían varios establecimientos de propiedad pública, de titularidad privada y pertenecientes a órdenes religiosas. Como quiera que el frente bélico se estabilizara en esa zona, a las puertas de Madrid, ésta fue un área en la que el grado de destrucción y ocupación fue muy grande. Ahí se dieron casos como el anteriormente mencionado, tardándose a veces más de 15 años en reconstruir un centro ya inaugurado antes del conflicto.

Los dos gobiernos enfrentados por la guerra continuaron prestando atención a la lucha contra la tuberculosis y legislaron a propósito de ello, en algunos casos con fines cercanos al propagandismo bélico. Por parte del nuevo gobierno que había surgido, en poco tiempo se habló de la creación de 39 hospitales y de 8.000 camas de sanatorio puestas a disposición de los enfermos. Así lo declaraba el general F. Franco al periódico La Prensa de Buenos Aires (Argentina), en una entrevista realizada al año de iniciada la contienda. En realidad, en muchos casos se trataba de reagrupamientos derivados del conflicto y de centros carentes de recursos sanitarios.

El panorama que dejó la guerra fue desolador y el mejor medio de cultivo para el desarrollo de la enfermedad tuberculosa. La pobreza, el hambre, el hacinamiento y la carencia global de recursos se añadieron al ya difícil escenario prebélico. Sin embargo, la estabilidad y el autoritarismo del nuevo régimen facilitó la toma de decisiones y su cumplimento, aún en el mencionado escenario de escasez. Por decreto-ley del 20 de diciembre de 1936 se refundó el anterior patronato, creándose entonces el Patronato Nacional Antituberculoso, que continuó siendo un organismo dependiente de la cartera de Gobernación, ministerio obviamente más marcado por el contenido político que otros, que eran de tipo más técnico. El general Martínez Anido ocupó la cartera de orden público en 1936 y, por ende, la presidencia del Patronato Nacional Antituberculoso. Durante muchos años se mantuvo el organigrama de una presidencia de carácter político y una secretaría general de carácter más técnico y ejecutivo, ocupada por un profesional médico de prestigio y desde la cual se tomaban las decisiones, que eran luego sometidas al "Consejo del Patronato Nacional Antituberculoso".

Sobre la base de lo realizado desde el comienzo del siglo, pero en este totalmente nuevo escenario, se comenzó a desarrollar lo que sería una gran estructura asistencial, que se acrecentó primero y se mantuvo estable, después, en los siguientes decenios. Se fueron construyendo muchos nuevos sanatorios y se ampliaron muchos otros con los pabellones que el lenguaje popular calificó, a principios de los años cuarenta, como "rápidos", porque se le-

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vantaron con un propósito de provisionalidad, de forma acelerada y con medios de construcción muy precarios. Se da la curiosa circunstancia de que, pese a su "provisionalidad", algunos aún siguen hoy prestando sus instalaciones al sistema sanitario (Figura 7).

Una buena parte de estos sanatorios se inauguró con gran aparato propagandístico, en muchos casos por el propio jefe del estado. Especialmente acFigura 7. Pabellón tipo de los que el lenguaje popular del personal sanitario denominó como "los rápidos". Se tivo fue el verano de 1952, en el que el general F. realizaron al inicio y mediados de los años 40 con caFranco inauguró oficialmente, el 8 de junio, la Ciurácter provisional. El de la fotografía todavía hoy alberga instalaciones hospitalarias de geriatría y medicina interdad Sanatorial de Tarrasa (con 1.500 camas teóricas) na en el Área V de Gestión Sanitaria en la Comunidad y, el 6 de agosto, el de Liencres, en Santander. Meses de Madrid. después se incorporaron los sanatorios de El Ferrol y de Amara, en San Sebastián, aunque la inauguración oficial de este último se pospuso al verano de 1953, posiblemente para ajustarlo a la agenda de inauguraciones del régimen (4). El objetivo era que no hubiese una provincia sin sanatorio y que, además, existiese por lo menos un dispensario y varios consultorios en las poblaciones más importantes. En algún momento se barajó el peculiar "ratio" que sostenía que debía haber tantas camas como muertos por tuberculosis al año.

En el año 1947 España contaba oficialmente con más de 50 sanatorios de adultos, cuatro sanatorios marítimos y una cifra aproximada de once mil camas para tratar la tuberculosis, pese a lo cual las listas de espera no desaparecieron por la abrumadora cantidad de casos existentes. En la década de los cincuenta había más de 70 sanatorios y de 149 dispensarios, con una cifra aproximada de 25.000 camas para este tipo de enfermos. Quizás fue el momento con mayor despliegue asistencial en lo que se refiere a la estructura sanitaria antituberculosa. A partir de esta década la aparición y el desarrollo de las nuevas medicaciones comenzó a hacer que, de forma progresiva, fuera innecesaria la cura sanatorial. Pasado un periodo de meseta, el número de instituciones sanatoriales comenzó a decrecer lentamente (5).

LA DOCENCIA EN EL PATRONATO NACIONAL ANTITUBERCULOSO Durante sus años de vida el Patronato Nacional Antituberculoso fue también un órgano a través del cual se propagó el conocimiento de la enfermedad tuberculosa y los avances que se producían. En su época final, esto ocurrió también para las enfermedades del tórax en general. Hay que situarse en aquellos años, muy lejos del escenario actual, para comprender el enorme valor que podía tener la organización de reuniones y acontecimientos en los que se intercambiaban experiencias por parte de facultativos cuyas posibilidades de acceso a la literatura internacional eran muy limitadas. En aquellos tiempos viajar a reuniones que se celebraran en otros países resultaba muy difícil y oneroso.

Cada uno dentro de su ámbito de influencia, sanatorios como el Victoria Eugenia, en Madrid, o el de Tarrasa, en Cataluña, impartieron a lo largo de los años numerosos cursos de formación, a través de los cuales los tisiólogos fueron asimilando el gran cambio que supuso la aparición de los fármacos antituberculosos y cómo estos relegaban a las técnicas de colapsoterapia. Posteriormente, a partir de los años cincuenta, la clave comenzó a estar en qué fármacos usar y durante cuánto tiempo hacerlo. Desde estos centros de referencia se marcaron pautas y también se contribuyó a la formación en técnicas complementarias de la especialidad, como la broncoscopia (Figura 8). A este respecto cabe mencionar también el papel destacado de la Escuela de Tisiología de Madrid, posteriormente Escuela de Enfermedades del Tórax. No obstante, quizás resulte injusto mencionar unos centros y no otros, porque cada uno de ellos en su ámbito y en su entorno realizaba, como se señalaba antes, una labor de divulgación y de enseñanza muy importantes.

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Figura 8. Los hospitales más destacados del Patronato Nacional Antituberculoso contribuyeron a la docencia con la organización y realización de cursos de formación, reciclaje y aprendizaje de técnicas de la especialidad. En la imagen se muestra un diploma de un curso de broncoscopia impartido, en 1963, en el Hospital Victoria Eugenia de Madrid.

La revista Enfermedades del Tórax fue, durante Figura 9. Portada del primer número de la revista Enmuchos años, el órgano de expresión del Patronato Naciofermedades del Tórax, que durante muchos años fue el órgano oficial de expresión del Patronato Nacional Antituberculoso. En la figura 9 se muestra la portada de nal Antituberculoso y a través del cual se realizó una su primer número, publicado en 1952, con un editorial esimportante labor formativa y divulgativa. Obsérvense los nombres de los autores de esos primeros artícucrito por el Dr. José A. Palanca, entonces director general los, pioneros de nuestra especialidad. de sanidad y presidente-delegado del Patronato Nacional Antituberculoso, que fue el que sustentó el poder ejecutivo del mismo durante años. En ese interesante editorial se hace balance de la labor del Patronato desde su creación hasta ese momento (6). La revista estuvo sujeta a numerosos avatares a lo largo de su existencia y se mantuvo a lo largo del tiempo con algunas irregularidades y con diferentes directores y formatos (Figura 10). Llegó a publicar-

Figura 10. Uno de los formatos de la revista Enfermedades del Tórax a lo largo de su historia. Corresponde a 1972, cuando era su director el Dr. D. Carlos Zurita González-Vidalte. Se trataba de un número extra publicado con motivo del Symposium Internacional de Tuberculosis celebrado en Madrid en 1971.

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se, incluso, en fechas muy cercanas a las de desaparición de la AISNA, el organismo oficial que la respaldaba en aquellos momentos. En esa última época incluía también artículos de cardiología, de acuerdo con el espíritu de los centros monográficos del tórax de los que emanaba (Figura 11). Desde los tiempos actuales de la medicina basada en la evidencia, en los que el predominio de la literatura médica anglosajona es casi absoluto y el factor de impacto es el que otorga o no valor a las publicaciones, resulta difícil abstraerse a lo que entonces suponía una publicación que se difundía a toda la red de sanatorios, dispensarios y consultorios, algunos de ellos muy periféricos desde el punto de vista geográfico. Desde un análisis histórico justo, hay que reconocer su gran papel. En las reproducciones presentadas en las figuras pueden verse los nombres de algunos de los profesionales más destacados de aquellas épocas, que eran sus directores o que pertenecían a su consejo editorial. Su mención individual resultaría interminable e injusta por las omisiones en las que, sin duda, se incurriría.

Figura 11. Último formato mostrado por la revista Enfermedades del Tórax, dirigida entonces por el Dr. F. Guerra Sanz.

Corresponde a un número del año 1983, poco tiempo antes de la desaparición definitiva de la revista, lo que ocurrió en 1985, al disolverse el órgano oficial (Administración Institucional de la Sanidad Nacional) que la sustentaba.

Antes de la revista Enfermedades del Tórax ya se publicaba la Revista Española de Tuberculosis, cuyos primeros números pueden calificarse como auténticos "incunables" de la literatura médica

Figura 12. Portada del primer número de la Revista Española de Tuberculosis, publicado en 1930.

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Figura 13. Artículo del Dr. D. C. Jiménez Díaz sobre asma y tuberculosis en el primer número de la Revista Española de Tuberculosis.

El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax

española referida al aparato respiratorio. En el primer número, de 1930, y cuya primera página se reproduce en la figura 12, se publicaba un artículo del Dr. Carlos Jiménez Díaz titulado "Asma y tuberculosis", cuya lectura es un auténtico recreo (Figura 13) (7). Otro número de la Revista Española de Tuberculosis rescatado de la biblioteca y que resulta muy interesante, desde una perspectiva histórica, es el primero de 1937, publicado tras un tiempo de suspensión como consecuencia del conflicto bélico y de la agitación de los años previos. El fervor patriótico al uso con el que escribe el editorialista y el retrato del general F. Franco reflejan muy bien la época. Cada cual hará su correspondiente y personal juicio de valor (Figuras 14a y 14b) (8).

Estas revistas, además de los artículos médicos, incluían, como hacen las actuales, publicidad de medicamentos, de aparatos e, incluso, de sanatorios antituberculosos (Figuras 15a y 15b). Ver estas imágenes ahora, con la perspectiva de nuestro tiempo, resulta muy ameno. También se publicaban en ellas las disposiciones y las vacantes o las adjudicaciones de plazas en las instituciones del "Patronato Nacional Antituberculoso", es decir, eran una especie de boletín oficial interno.

Figura 14a. Retrato del general F. Franco, con el pie de figura que puede leerse en uno de los números de la Revista Española de Tuberculosis.

El curso de la docencia en el Patronato Nacional Antituberculoso fue parejo con el de la asistencia y posiblemente alcanzó su cénit a finales de los años cincuenta. Luego fue decreciendo en la medida que lo hacía la institución de una manera global, mientras que la Seguridad Social emergía.

Figura 14b. Un número de la Revista Española de Tuberculosis de 1937, en su reanudación editorial tras el paréntesis impuesto por los acontecimientos bélicos. Obsérvese la composición del Patronato Nacional Antituberculoso de entonces y su línea editorial. Cada cual hará su correspondiente juicio de valor.

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Figuras 15a y 15b. La publicidad en las revistas médicas incluía aparatos, patentados por sus autores, para realizar las técnicas al uso, como el que se muestra en la figura para llevar a cabo un neumotórax. También se publicaban ofertas de estancias en sanatorios, en cuya propaganda se manifestaba lo eminente de los médicos que los atendían.

Dando un gran salto en el tiempo, ha de significarse que, a finales de los años setenta, cuando se creó como tal el programa de médicos internos y residentes (programa MIR) y se unificó el examen a nivel nacional, bastantes hospitales de enfermedades del tórax procedentes del Patronato Nacional Antituberculoso se incorporaron al mismo, contribuyendo así a la formación postgraduada de especialistas en neumología. Las acreditaciones docentes se mantuvieron hasta mediados de los años ochenta, fecha en la que la Comisión Nacional de Neumología consideró, con buen criterio, que la formación integral que un residente precisaba se veía muy mermada en los centros monográficos. Es cierto, no obstante, que algunos de estos centros realizaban acuerdos con hospitales generales para efectuar en ellos las rotaciones en los servicios de los que carecían. También es justo decir que la alta capacitación de sus profesionales y de sus secciones de broncoscopia, exploración funcional y tisiología, no muy desarrolladas aún en bastantes hospitales generales, compensaban en ocasiones otras carencias. No pocos neumólogos en ejercicio en nuestros días y cuya edad oscila hoy alrededor de los 50 años, recibieron en ellos su formación, en el periodo inmediato anterior a las transferencias autonómicas y a la posterior reconversión de la mayoría de esos centros.

LA VIDA EN LOS SANATORIOS: LAS ÓRDENES RELIGIOSAS Y LOS DIRECTORES Los sanatorios antituberculosos dejaron grabadas, en la memoria colectiva de los que trabajaron en ellos, escenas irrepetibles e impensables en nuestros días. De ellas quedan algunos testimonios gráficos y también su conocimiento por la transmisión verbal a través de las diferentes generaciones de médicos, lo que ha permitido que también aquellos que no lo vivieron directamente tengan noticias de esa época.

La vida cotidiana en aquellos años, los años centrales del Patronato Nacional Antituberculoso, tenía unas características peculiares, que eran consecuencia de las largas estancias hospitalarias y del aisla-

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El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax

Figuras 16a y 16b. Carteles anunciadores de una novillada intrahospitalaria celebrada en 1963. Pareciera que debiera ser más lejos en el tiempo, pero corresponde a la fecha indicada. Ojo al detalle del programa, en el que se indica que los enfermos no deben saltar al ruedo, lo que les sitúa oficialmente en el callejón y en los tendidos.

miento sanatorial. Los pacientes podían vivir en los sanatorios varios años de su juventud. Algunos, una vez curados, obtenían trabajo en ellos. Los empleados solían residir también en el centro, eso sí, en pabellones convenientemente separados por sexos. La oferta de cama y comida a los trabajadores era una política institucional, ya que los exiguos sueldos no daban para mucho más. Mientras, las comunidades religiosas ejercían su tutela interna en el ámbito espiritual, actuando como garantes de los valores morales de entonces. Algunos sanatorios funcionaban como auténticas poblaciones autónomas, con su horno de pan, sus granjas adosadas, sus economatos, su estafeta de correos, etc. En algunos casos hubo incluso maternidad para que las tuberculosas embarazadas pudieran dar a luz de forma aislada.

En ese escenario, la vida cotidiana presentaba las características de una aldea, en la que afloraban muchas facetas de la condición humana. La vida y la muerte, condicionadas por el propio desarrollo de la enfermedad tuberculosa, allí siempre omnipresente, pero también el amor, la amistad, el compañerismo, etc. Fueron habituales los matrimonios. De enfermos con enfermas, de éstas o aquéllos con alguno de los trabajadores y también entre los propios empleados, obligados a convivir horas y horas juntos, tanto en momentos de trabajo como de descanso. Fue también corriente que familias enteras, venidas de otros confines, encontraran trabajo en un mismo sanatorio. ¿Resulta imaginable una corrida de toros dentro del recinto de un hospital? En las figuras 16a y 16b puede verse el programa de una de ellas y en la figura 17 una fotografía con la escena de una novillada organizada en el Sanatorio de Valdelatas, en 1963, con motivo de las fiestas de la Virgen de la Merced, patrona de las hermanas mercedarias, que eran las que regentaban la comunidad religiosa. El festejo taurino, orga-

Figura 17. Fotografía con la escena de una novillada organizada en el Sanatorio de Valdelatas, en 1963, con motivo de las fiestas de la Virgen de la Merced.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

Figuras 18a y 18b. La presencia de las órdenes religiosas en los sanatorios era muy importante. En la primera imagen, de 1945, se muestra una procesión intrahospitalaria en la celebración del Corpus Christi, con participación de empleados, pacientes, guardia civil y religiosos. En la segunda fotografía, de 1961, se refleja una procesión en la fiesta del Sagrado Corazón.

nizado para disfrute general, contaba, además de con los protagonistas taurinos de rigor, con la peculiar advertencia de que "... no se tolerará que los enfermos salten al ruedo…". Se vienen a la retina imágenes de alguna famosa película de cine sobre vaquillas, cuya ficción quizás no anduviera lejos de la realidad. ¿Podría plantearse hoy día un festejo así en un gran hospital de nuestro sistema sanitario? Inverosímil. Es cierto que todas estas peculiaridades "sociales" eran un reflejo sesgado de la sociedad exterior. A medida que esta cambió también lo hicieron los sanatorios, aunque a veces con mayor lentitud por el efecto de cerrazón que producía la distancia y el aislamiento.

Antes se ha mencionado a las órdenes religiosas. Durante mucho tiempo y, sobre todo, tras el paréntesis de la Guerra Civil fueron coprotagonistas importantes en la lucha antituberculosa. Por su presencia en los hospitales la vida religiosa era también algo muy importante. Se llevaban a cabo muchas celebraciones y hasta procesiones internas (Figuras 18a y 18b). Hubo centros regentados por mercedarias, salesianos, hermanas y hermanos de San Juan de Dios y por otras órdenes, a lo largo de toda la geografía española. Su misión se desarrollaba en el ámbito de la enfermería, aunque ésta tenía poco que ver con lo que hoy se entiende por esta titulación universitaria. Sin embargo, desempeñaban su poder con energía y extensamente en esa parcela. La superiora de la comunidad de religiosas, por ejemplo, ejercía como jefa de enfermería. Daba y quitaba trabajos, organizaba la atención sanitaria de proximidad al enfermo y era una de las figuras importantes en la vida de cualquier sanatorio. Con la progresiva secularización de la sociedad y con el desarrollo de la enfermería civil profesional y universitaria, los papeles fueron cambiando. En la época de la AISNA, poco antes de las primeras transferencias a las comunidades autónomas, las direcciones de enfermería se asemejaban ya mucho al modelo actual.

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Por último y para finalizar este apartado consagrado a la vida en los sanatorios, deben dedicarse también unas líneas a la figura del médico director. En aquellos tiempos, con una sociedad muy jerarquizada en todos sus ámbitos, el director era la figura de la que emanaba toda la autoridad. La autoridad científica, porque en la mayoría de los casos se trataba de profesionales de muy reconocido prestigio local o nacional, que ejercían su profesión impartiendo lecciones cotidianas. Respetados y queridos en la mayoría de los casos por sus discípulos que, eso sí, pese a las canas, no perdían la categoría de tales a lo largo del tiempo, porque la estructura no cambiaba. Paternalistas en ocasiones, muy autoritarios en otras, tenían la posibilidad irrevocable de dar y quitar empleos, premiar y castigar, promocionar a los favoritos o condenar al ostracismo a los menos afines. A los cargos se llegaba por diversos caminos, que iban desde el nombramiento político directo hasta la realización de duras oposiciones a director, que aunque ahora puedan parecer extrañas, existían como tales. Si bien, como se señalaba, era cierto que se trataba de grandes profesionales, presentes en la mayoría de las publicaciones y de los foros científicos de la época, no lo era menos que no podían presentar un perfil político demasiado conflictivo. No debe olvidarse que el Patronato Nacional Antituberculoso dependía del Ministerio del Interior o, como se llamaba antes, Ministerio de Gobernación.

El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax

Álvarez-Sala Morís, Alix Alix, Blanco Rodríguez, Codina Castellví, Coll Colomé, Cornudella Capdevila, Crespo Álvarez, Espina Capó, Freixas y Freixas, García Gonzáliez, Guerra Sanz, Manresa Formosa, Martínez de Salinas, Navarro Iglesias, Partearroyo, Paz Espeso, Pérez Pérez, Reventós Bordoj, Sayé Sempere, Tapia Martínez, Tello Valdivieso, Verdes Montenegro, Zarco Gutiérrez, Zapatero Domínguez y tantos y tantos otros fueron profesionales que han dejado un gran legado en la historia de nuestra especialidad en difeFigura 19. La estrecha camaradería, el compañerismo y la hermanrentes épocas y lugares. Personajes únicos e dad eran valores al uso en aquellos tiempos. En la fotografía, tomada a mediados de los años cuarenta, se recoge una reunión nairrepetibles, de los que podrían escribirse cavideña de un grupo de médicos con sus esposas. Entre ellos se pítulos enteros dedicados a la figura indiviencuentran los doctores José y Antonio Zapatero Domínguez, Gonzalo Montes Velarde, Ramón García Alonso y Franco. El capedual de cada uno de ellos. ¿Cómo citar a tollán aparece con el birrete preconciliar. Cortesía personal de doña dos los directores o a todos los profesionales Juana Vera, de su colección particular. destacados, sin caer en alguna gran omisión?

Como poco, varios centenares de nombres, si se recuerda que se trata de un periodo que abarca, en algunos casos, cuarenta años de la vida de un hospital (a veces más) y que la referencia debe hacerse a un conjunto que sumó más de 70 centros sanitarios en toda la geografía española. Observará el lector que, ante tal imposibilidad y salvo la pequeña excepción de este último párrafo, se ha optado por las descripciones no particularizadas en las personas, que sin embargo han quedado reflejadas en las publicaciones de entonces y en los testimonios gráficos evocadores de aquellos tiempos (Figura 19).

LA ICONOGRAFÍA DEL PATRONATO NACIONAL ANTITUBERCULOSO En el IV Congreso Internacional de la Tuberculosis, celebrado en Berlín en el año 1902, se propuso adoptar a la cruz de Lorena, de doble barra, como la insignia internacional de la lucha contra la tuberculosis. Esta cruz era la de Godofredo de Bouillon, príncipe de Lorena, que la puso en su estandarte al conquistar Jerusalén en el año 1099, con lo que se convirtió en el símbolo de las cruzadas. Éste fue, precisamente, el sentido que se buscaba en la insignia, un emblema que expresara la idea de una cruzada internacional contra la tuberculosis. El consejo directivo de la Unión Internacional contra la Tuberculosis (UICT) recomendó, en el congreso internacional celebrado en Roma en 1928, que se adoptara la cruz de Lorena, fácilmente identificable por su doble barra horizontal, como el símbolo de la lucha mundial contra la enfermedad tuberculosa (9).

En nuestro país se incorporó esta cruz como símbolo de la lucha antituberculosa desde los primeros momentos. Como tal estuvo presente en numerosos ámbitos. Sin olvidar la sobriedad de los edificios de entonces, marcada a veces por la escasez presupuestaria, llama la atención la existencia de detalles arquitectónicos o de otro tipo con la cruz de Lorena, por ejemplo, en las columnas de las terrazas de los hospitales o en piezas cerámicas (Figuras 20a, 20b y 20c). También los carteles anunciadores de campañas, los timbres y los sellos de correos contribuyeron, con diversas tiradas nacionales, a popularizar el emblema de la lucha contra la tuberculosis. Los tiempos dan muchas vueltas y ahora que se aplica, por algunas administraciones autonómicas, un impuesto a favor de la sanidad que ha dado en llamarse el céntimo sanitario, resulta curioso recordar que, durante varios periodos de aquella época, era obligatorio franquear las cartas con un sello añadido de 10 céntimos, que se destinaban a la lucha antituberculosa (Figuras 21a, 21b y 21c).

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

Figuras 20a, 20b y 20c. La cruz de Lorena, como imagen iconográfica del Patronato Nacional Antituberculoso, en carteles anunciadores, detalles arquitectónicos, frisos o rótulos. Obsérvese el detalle alusivo a la cruz en las columnas de ladrillo de un pabellón sanatorial de estilo neomudéjar de los años veinte del pasado siglo o, en la tercera imagen, la pieza de cerámica que daba nombre a un pabellón.

EL DESCENSO DE LA ACTIVIDAD

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Figuras 21a, 21b y 21c. Los carteles de campañas, los timbres y los sellos de correos también contribuyeron, con diversas tiradas, a popularizar el emblema de la lucha contra la tuberculosis.

A partir de mediados los años cincuenta, tanto por una disminución en la tasa de la infección como por la acción de los fármacos que ya estaban en el mercado, comenzó a disminuir la actividad en muchos centros sanatoriales. El mantenimiento operativo de tantas camas sanatoriales resultaba oneroso y sólo tenía sentido bajo la presión de una gran demanda. Sin embargo, una vez que ésta cedía, comenzaron a cerrarse pabellones y empezó a reducirse el aforo de los centros. Fueron años en los que coexistieron los métodos colapsoterápicos con la terapia medicamentosa, porque aún ambos encontraban su lugar. Años antes se había creado el Seguro Obligatorio de Enfermedad, en el ámbito del Ministerio de Trabajo. A través de ese seguro la administración recaudaba fondos para poder ofrecer una red de asistencia sanitaria a los trabajadores. Nacía la Seguridad Social. Sus primeros hospitales vieron la luz a principios de los años sesenta, justo coincidiendo con el declive de actividad que experimentaba la red sanatorial antituberculosa.

El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax

De no haber surgido la red sanitaria de los hospitales de la Seguridad Social posiblemente los sanatorios antituberculosos podrían, pese a sus dificultades logísticas y de situación, haberse reconvertido en parte para ocupar estos y otros huecos asistenciales. Sin embargo, la creación progresiva de una red de hospitales nuevos, de construcción moderna, con un material técnico de vanguardia y un personal joven aceptablemente bien retribuido e ilusionado, supuso un golpe competitivo difícil de superar para los centros sanatoriales. El general F. Franco ya no inauguraba sanatorios, sino modernos hospitales en los que también se volcaba, como antaño se hiciera con los antituberculosos, la propaganda oficial. El interés político había cambiado.

Los servicios de aparato respiratorio de los nuevos hospitales se nutrieron, en su mayoría, de dos fuentes: de los profesionales que venían de ejercer la especialidad en los sanatorios y de internistas interesados en esta área de conocimiento y que, a la larga, también se especializaron en ella. Se comenzaron a cerrar dispensarios y algunos sanatorios y, poco a poco, se acercaba el fin del Patronato Nacional Antituberculoso.

LA CREACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN INSTITUCIONAL DE LA SANIDAD NACIONAL. LOS HOSPITALES DE ENFERMEDADES DEL TÓRAX A finales de 1972, concretamente el 29 de diciembre, mediante el decreto-ley 13/72, se creó la Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA). Este peculiar ente administrativo recogió y agrupó en su organización un conjunto de hospitales, laboratorios, dispensarios y centros que, en esencia, eran la "sanidad gubernativa". Actividades tan dispares como las que llevaban a cabo los hospitales psiquiátricos, algún hospital general, las leproserías, los centros oncológicos, etc. pasaron a depender de este organismo. La AISNA heredó los sanatorios del Patronato Nacional Antituberculoso y todas sus dependencias, lo que constituyó una parte importante de su patrimonio. A partir de aquí comenzó una nueva era. La estructura del Patronato se integraba en un ente multidisciplinar muy politizado. La AISNA sobrevivió hasta 1985, desde 1973, fecha real en la que había nacido. Fueron años difíciles y de cambios políticos muy importantes para una organización que, si bien ya no pertenecía como tal a la estructura del Ministerio del Interior, pues se trataba de un organismo autónomo, aún conservaba en sus despachos esta realidad.

Siguiendo una orientación que había comenzado unos años antes, los sanatorios antituberculosos se reconvirtieron en hospitales de enfermedades del tórax, anticipando esta denominación a la de su nombre propio de siempre y suprimiendo el de "sanatorio". La España desarrollista había comenzado a ser, desde hacía unos años, una gran consumidora de tabaco y esta droga empezaba a pasar su factura. Por otra parte, los tratamientos paliativos de la tuberculosis curaron a muchos enfermos, pero a costa de convertirlos en pacientes respiratorios crónicos, que aún demandaban mucha atención. Por aquel entonces en la especialidad oficial estaban unidas la neumología y la cardiología en una sola titulación, lo que facilitó que en estos centros pudiera haber una división de los facultativos, según su interés por una u otra área, con lo que se crearan servicios de ambas especialidades en la mayoría de los hospitales.

Durante los años de la AISNA y pese a la progresiva descapitalización de sus recursos, algunos centros mantuvieron un nivel de calidad profesional alto, contando en sus planteles con profesionales muy destacados. Ya se ha mencionado antes que en algunos de sus hospitales se formaron residentes en neumología por la vía MIR, desde finales de los años setenta a mediados de los ochenta. Algunos hospitales tenían también residentes en cardiología, cirugía torácica y otras especialidades de servicios centrales.

Sin embargo, desde un punto de vista administrativo, la AISNA no fue un buen patrón. Sus limitaciones presupuestarias condujeron a la progresiva congelación de los salarios, que en poco tiempo perdieron mucho con relación a los de la Seguridad Social. Las guardias no se retribuían y el material médico se iba quedando obsoleto. Todo ello llevó a que esta estructura se convirtiera en una red sanitaria paralela que, de

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

alguna manera, era "la hermana pobre" comparada con el por entonces ya denominado Instituto Nacional de la Salud o Insalud. Alguien pensó que lo mejor era ceder las competencias a las recién nacidas comunidades autónomas y así ocurrió, en un proceso que se inició un poco antes en el País Vasco, Cataluña y Andalucía, pero que, a finales de 1985, se completó para todas las demás comunidades.

En 1985, cuando la AISNA se extinguía, se convocaron las últimas oposiciones de este organismo, integradas a nivel nacional, quizás para intentar solucionar el problema del gran número de interinos y de situaciones administrativas provisionales que había en ese momento. Cuando se tomó posesión de las plazas convocadas, mediado ya el año 1986, la mayoría de los neumólogos lo hicieron incorporándose a centros ya transferidos a las comunidades autónomas. A partir de ese momento comenzó un camino individual, diferente en cada caso y para cada hospital.

TABLA 1. Relación de los hospitales de enfermedades del tórax (HET) (antiguos sanatorios antituberculosos del Patronato Nacional Antituberculoso), dispensarios de enfermedades del tórax (DET) y otros centros sanitarios en los que se ofertaron plazas de neumología en la última oposición de la Administración Institucional de Ia Sanidad Nacional (AISNA) (BOE número 293, del 7-12-1985) en la que entonces todavía se integraban todos estos centros.

A partir de esas fechas se produjo una disgregación completa, tanto desde el punto de vista administrativo como en lo relativo a su misión sanitaria.

Andalucía

Castilla La Mancha

HET Los Morales de Córdoba

HET Virgen del Valle de Toledo

HET de Huelva

Ceuta

DET de Huelva HET El Neveral de Jaén HET El Tomillar de Dos Hermanas (Sevilla)

Galicia

DET Capuchinos de Sevilla

HET Profesor Novoa Santos de El Ferrol

Asturias

(La Coruña)

HET Monte Naranco de Oviedo

Madrid

Baleares

HET de Cantoblanco (Madrid)

HET Joan March de Buñola (Mallorca)

Escuela Nacional de Enfermedades del Tórax de Madrid

Canarias

DET Buenavista de Madrid

HET Ofra de Tenerife

HET Victoria Eugenia de Madrid

DET de Las Palmas

La Rioja

Cantabria

HET San Pedro de Logroño

HET Santa Cruz de Lieneres (Santander)

DET de Logroño

Castilla-León

Valencia

HET Fuente Bermejo de Burgos

Sanatorio Cardiovascular de San Vicente

DET de Burgos

del Raspeig (Alicante)

HET Monte San Isidro de León

HET Dr. Moliner de Betera (Valencia)

HET Los Montalvos de Salamanca

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DET de Ceuta

El Patronato Nacional Antituberculoso, los sanatorios y los hospitales de enfermedades del tórax

Algunos centros se cerraron casi inmediatamente, por obsoletos, por las administraciones autonómicas correspondientes y su personal pasó a los hospitales del Insalud. En otros se invirtió en personal y medios, y pasaron a formar parte del hospital de referencia de su área como un pabellón más. Otros se organizaron como lo que se ha dado en llamar hospitales de apoyo, con estancias algo más prolongadas y oferta de servicios complementarios. Algunos se reconvirtieron en centros geriátricos, de larga estancia o sociosanitarios. Todo esto, además, bajo la mayor variedad posible de fórmulas administrativas y de gestión laboral. También se creó el Instituto de Salud Carlos III, en el que el Ministerio de Sanidad y Consumo incluyó a algunos centros de Madrid, aunque con una misión poco definida. En fin, una dispersión en toda regla y en todos los sentidos. En la tabla 1, que merece toda una reflexión, se muestra la lista de centros en los que se ofertaron plazas de neumología en la última oposición de la AISNA (10).

Al conjunto de los neumólogos corresponde valorar hasta qué punto nos hemos replegado en demasía. En este tipo de hospitales se han ido amortizando decenas de plazas de la especialidad, que han sido ocupadas por internistas, geriatras y otros especialistas, cuando todavía hoy los enfermos respiratorios llenan las camas de los hospitales, bloquean las urgencias y padecen procesos de enorme prevalencia. Los centros referidos, que daban empleo a varios centenares de neumólogos, tenían puestos de trabajo que, en su mayoría, ya no existen porque se han amortizado o se han reconvertido a otras especialidades.

Desaparecido hace 34 años, todavía hoy el Patronato Nacional Antituberculoso resurge ocasionalmente, vuelve a la actualidad y recibe pruebas de agradecimiento por la labor realizada. En el Boletín Oficial del Principado de Asturias de fecha 13 de junio de 2003, hace apenas unos años, podía leerse una disposición relacionada con el legado que una ciudadana asturiana hacía de todos sus bienes a esa desaparecida institución.

Por otra parte, de las viejas estructuras y edificios del Patronato Nacional Antituberculoso renacen actualmente proyectos vanguardistas e interesantes de cara al futuro. Dos ejemplos para finalizar. Las paredes del que fuera Sanatorio (Hospital de Enfermedades del Tórax) Victoria Eugenia de Madrid albergan hoy al Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), una institución puntera en la investigación oncológica española (Figura 22). El Sanatorio de Caubet, luego llamado Hospital de Enfermedades del Tórax Joan March, en Mallorca, albergará el denominado Centro de Investigación de Medicina Respiratoria Avanzada (CIMERA) (Figura 23). Así, recién llegados al final del trayecto, de un viaje por el pasado, nos proyectamos hacia el futuro. Esperamos que la

Figura 22. Aspecto actual del edificio del antiguo Sanatorio Victoria Eugenia, luego Hospital de Enfermedades del Tórax Victoria Eugenia, de Madrid. Tras la llamativa reforma arquitectónica realizada, este edificio es hoy la sede del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO).

Figura 23. Aspecto actual del edificio del Hospital de Enfermedades del Tórax Joan March, de Mallorca, en el cual se ha establecido la sede de la Fundación Caubet y del Centro de Investigación de Medicina Respiratoria Avanzada (CIMERA).

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

lectura de estas líneas haya transmitido sensaciones de grata nostalgia a los más veteranos, de recuerdos que comenzaban a perderse en los cuarentones y cincuentones, y de sonrisa por lo disparatado de los viejos tiempos a los más jóvenes, dueños ahora de ese futuro.

AGRADECIMIENTOS A doña Juana Vera, por la documentación y las fotografías cedidas, que han facilitado la confección de esta historia. A doña Carmina Rodríguez, por su aportación de los fondos bibliográficos. A doña Hortensia Asenjo, por las memorias de actividad de aquellas épocas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Molero J. Historia social de la tuberculosis en España. Tesis doctoral. Granada: Universidad de Granada; 1989.

2. Rull A. El Sanatorio de Valdelatas. En: Cuaderno de estudios de la asociación cultural San Pedro. Madrid: Icarpe Editores; 1990;13-23.

3. Sauret J. La cura sanatorial de la tuberculosis. Enf Emerg 2001;31:199-205.

4. Editorial. Inauguración de la ciudad sanatorial de Tarrasa. Enferm Torax 1952;1:471-4.

5 Sección informativa y disposiciones oficiales. Enferm Torax 1952;1:663-5.

6. Palanca JA. Reflexiones económicas sobre la lucha antituberculosa en España. Enferm Torax 1952;1:5-11.

7. Jiménez Díaz C. Asma y tuberculosis. Rev Esp Tuberc 1930;1:5-24.

8. Anónimo. Editorial patriótica (sin firma). Rev Esp Tuberc 1937;9:5-7.

9. Fäh B. La cruz de doble barra, símbolo de la UICT. Algunas informaciones sobre sus orígenes. Bol Union Int Tuberc (ed. esp) 1982;57:196-9.

10. Orden ministerial 25.562 del 29-11-1985. BOE número 293 del 7-12-1985.

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Capítulo X

El Instituto Nacional de Silicosis y las enfermedades respiratorias profesionales en España Cristina Martínez González Alfredo Menéndez Navarro

INTRODUCCIÓN El aparato respiratorio es un sistema en permanente contacto con el medio ambiente y, por tanto, muy vulnerable frente a las múltiples sustancias presentes en el entorno laboral. Basta recordar que durante la respiración se introducen en nuestro organismo, aproximadamente, cinco litros cada minuto de aire atmosférico y que este aire inspirado contiene, además del oxígeno indispensable para la hematosis, diferentes partículas suspendidas, que son capaces de penetrar en las vías aéreas y alcanzar el pulmón. De esta forma, las enfermedades respiratorias de origen profesional son muy frecuentes en los países con un nivel de industrialización como el nuestro y su prevalencia está en aumento. Se calcula que un 10% de las consultas por problemas derivados del trabajo se deben a enfermedades respiratorias (1).

El trabajo puede ser responsable, dependiendo de la sustancia inhalada, de casi todos los tipos de enfermedad respiratoria. El espectro de estas enfermedades se ha ido modificando a lo largo del tiempo en función del desarrollo del conocimiento médico, de la aplicación de medidas de prevención y de la aparición de nuevas industrias. Así, mientras que en la actualidad el asma ocupacional ocupa los primeros puestos en las listas de nuevos casos de enfermedad profesional, en años anteriores las enfermedades más frecuentes fueron la silicosis, la neumoconiosis de los mineros del carbón y las lesiones pleuro-parenquimatosas relacionadas con la inhalación de asbesto (2).

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

En otros capítulos de esta obra se aborda el nacimiento y la evolución del conocimiento médico referente a las enfermedades respiratorias. En el ámbito concreto de la actividad productiva, el nacimiento de la preocupación médica por los efectos nocivos de vapores, humos o polvos inhalados en el desempeño laboral ha corrido paralela con la evolución del trabajo productivo en el mundo occidental moderno (3). La intensificación de la actividad extractiva y metalúrgica y la aparición de diversos procesos productivos ligados al fenómeno de la industrialización -desarrollados con diferente intensidad y cronología en nuestro entorno a lo largo del siglo XIX- multiplicaron la trascendencia económica y sanitaria de las alteraciones patológicas provocadas, en el aparato respiratorio, por la inhalación prolongada de polvos de distinta naturaleza. En el contexto de la medicina de laboratorio de la segunda mitad del siglo XIX, las técnicas histológicas y la experimentación animal permitieron identificar la responsabilidad de la inhalación de diversos polvos en la patogenia de las enfermedades pulmonares, apareciendo así diferentes denominaciones para calificarlas según su naturaleza etiológica (4).

El descubrimiento del bacilo tuberculoso en la década de 1880 y la expansión del pensamiento bacteriológico en la medicina occidental relegó a un segundo plano el papel etiológico del polvo industrial. Éste se consideró un mero agravante de la tuberculosis, extendida entre la población trabajadora -en opinión de médicos e higienistas- a causa de sus insalubres condiciones de vida, malos hábitos higiénicos y predisposición constitucional. En consecuencia, el interés higiénico en la reducción del polvo industrial a finales del siglo XIX y comienzos del XX únicamente encontró justificación en tanto que supuesto portador del bacilo de Koch (5).

Un conjunto de factores técnicos, científicos y sociales vinieron a poner en duda, a comienzos del siglo XX, esta visión dominante en la medicina occidental. La creciente mecanización y la intensificación de los regímenes de trabajo en la actividad extractiva, la accesibilidad y generalización de las exploraciones radiológicas, como método diagnóstico, y la creciente capacidad de intervención del movimiento obrero y la consecuente adopción de políticas de reforma social, devolvieron a las condiciones del trabajo su protagonismo causal. Así, en torno a la Primera Guerra Mundial existía un amplio consenso médico sobre el papel preeminente del polvo de sílice como causante de enfermedad pulmonar. La celebración en Lyon, en 1929, de la IV Reunión de Enfermedades Profesionales de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la de las dos conferencias internacionales de silicosis, en Johannesburgo y en Ginebra, en 1930 y 1938, respectivamente, marcaron el pleno reconocimiento internacional del problema. Ello tuvo su correlato en la consideración de la silicosis como una enfermedad indemnizable y su incorporación progresiva a la legislación compensadora de los países occidentales, a partir de su reconocimiento en Sudáfrica en 1912. El protagonismo causal del polvo de sílice abrió el camino para la consideración etiológica de otras sustancias nocivas, como las fibras de amianto. Así, la asbestosis se reconoció como una enfermedad indemnizable en Gran Bretaña en 1931.

Precisamente, el abordaje de la asbestosis vino a sancionar el modelo canónico de control de las enfermedades respiratorias profesionales: introducción de mecanismos técnicos de vigilancia del riesgo a través de regulaciones industriales, instauración de la supervisión médica de los obreros expuestos y medidas compensadoras para los trabajadores que desarrollaran la enfermedad (6). A pesar de su alta prevalencia, la neumoconiosis de los mineros del carbón no obtuvo reconocimiento, como entidad propia, hasta 1940 (7) y sólo se consideró como una enfermedad indemnizable en Gran Bretaña a partir de 1943. En ello jugó un papel destacado la investigación desarrollada por el Medical Research Council británico, que en 1945 continuó sus investigaciones con la creación, en Cardiff, de la Pneumoconiosis Research Unit (8).

La extensión del reconocimiento del origen laboral de ciertas enfermedades no fue, sin embargo, un proceso dictado únicamente desde la existencia de evidencias científicas. El establecimiento de una sólida relación causal entre la exposición al riesgo y la aparición de la enfermedad estuvo supeditado, históricamente, al logro de un consenso entre los agentes sociales. Es éste, por tanto, un proceso de naturaleza social e histórica (9). Las neumoconiosis son un magnífico ejemplo de dicho proceso, como se intenta mostrar en este capítulo.

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El Instituto Nacional de Silicosis y las enfermedades respiratorias profesionales en España

CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN ESPAÑA Desde las décadas finales del siglo XIX los países occidentales incorporaron a su legislación normas con una eminente orientación reparadora, al objeto de compensar los riesgos ligados a los accidentes laborales. La ley de accidentes de 1900, el primer fruto legislativo de la reforma social española, consagró en nuestro país el principio jurídico del riesgo profesional, que atribuía al empresario la responsabilidad en la reparación de "toda lesión corporal sufrida con ocasión o por consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena". Dicha formulación, bastante vaga -ampliamente criticada por los círculos empresariales y las compañías aseguradoras- y la jurisprudencia generada por el Tribunal Supremo, a partir de su sentencia de 17 de junio de 1903, permitió amparar algunas intoxicaciones crónicas de origen laboral, como el saturnismo, el hidrargirismo o la causada por el fósforo, bajo el paraguas de la legislación contra los accidentes (10). Otra enfermedad de amplia prevalencia en las minas españolas, la anquilostomiasis, también fue objeto de intervención estatal, en 1912 y 1926, encaminada a la protección de la salud de los trabajadores, si bien quedó excluida de la legislación compensadora (11). La ratificación por las Cortes Generales de la II República de los convenios de la OIT de 1925 y 1934, que fijaban la necesidad de extender a las enfermedades profesionales las indemnizaciones concedidas en la legislación sobre accidentes de trabajo, inspiró la aprobación de la ley de enfermedades profesionales de 13 de julio de 1936. La ley, cuya entrada en vigor se vio truncada por el estallido de la Guerra Civil, contemplaba, entre los 22 grupos de enfermedades objeto de reparación, a las neumoconiosis, en las que englobaba a la silicosis (con o sin tuberculosis) y a la antracosis y hacía una vaga mención a "otras enfermedades respiratorias producidas por el polvo". Desde el punto de vista de las industrias en las que debían estar empleados los obreros para ser susceptibles de indemnización, la ley contemplaba, con criterio amplio, a toda industria u operación que supusiera la exposición al riesgo de una silicosis o a los trabajos en los que se produjeran enfermedades por causa de polvo de cualquier naturaleza, amén de incluir una mención expresa a las "industrias y trabajos del carbón".

La protección frente a las enfermedades profesionales en el régimen franquista y la existente hasta nuestros días se ha concebido al amparo de la legislación de accidentes del trabajo, que partía de la ley republicana de 1932, sin que nuestro ordenamiento jurídico haya contado con una verdadera ley de enfermedades profesionales. Hasta 1962 la atención se centró exclusivamente en la silicosis. Fue sólo a partir de esa fecha cuando otras neumoconiosis, como la asbestosis, se reconocieron como enfermedades susceptibles de reparación. No obstante, dichas enfermedades jugaron un papel marginal. En 1970, casi una década después de la entrada en vigor del decreto 729/1961, que organizaba el fondo compensador del seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales y que ampliaba el número de enfermedades profesionales indemnizables, la silicosis seguía representando más del 96% de los casos reconocidos. Sólo en 12 trabajadores de una población laboral expuesta, estimada en 8.000 obreros, se observó una asbestosis (12). En la tabla 1 se reseñan, cronológicamente, las principales disposiciones legislativas españolas sobre enfermedades profesionales.

LA SILICOSIS EN ESPAÑA A partir de la década de los años treinta del siglo XX la silicosis irrumpió en nuestro país como un problema laboral de primera magnitud. El amplio mercado laboral minero (en torno a 130.000 operarios en 1913, de los que más de un tercio estaba dedicado a la extracción de carbón) la generalización de la perforación con aire comprimido y la intensificación de los regímenes de trabajo favorecíeron el crecimiento de las cifras de afectados (Figura 1). La política social de la II República y su apuesta por la homologación internacional en materia de legislación laboral facilitaron la visualización social del problema y la adopción de medidas preventivas, asistenciales y compensadoras. A este periodo corresponden, también, los primeros estudios médicos españoles originales sobre la silicosis.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

TABLA 1. Legislación española sobre las enfermedades profesionales Ley de Dato de 1900

Gaceta de Madrid del 31-1-1900

Seguro obligatorio de accidentes navales

Decreto de 1921

Seguro obligatorio de agricultura

Decreto del 12-6-1931

Seguro obligatorio de industria

Decreto del 4-7-1932

Ratificación del convenio de la Organización

Boletín Oficial del Estado del 14-4-1932

Internacional del Trabajo (OIT) Ratificación del convenio de la Organización Internacional

Boletín Oficial del Estado del 21-6-1934

del Trabajo (OIT) sobre enfermedades profesionales (nº 42) Ley de enfermedades profesionales

14-7-1936

Seguro obligatorio de silicosis

Decreto del 3-9-1941

Seguro de enfermedades profesionales

Decreto del 10-1-1947

Fondo compensador de accidentes y enfermedades

Real Decreto 792 del 13-4-1961

profesionales Normas reglamentarias para el diagnóstico de

Orden del 9-5-1962, modificada

enfermedades profesionales

el 12-1-1963 y el 15-12-1965

Modificación del cuadro de enfermedades profesionales

Boletín Oficial del Estado 1771/1966, Real Decreto 1995/1978 y Real Decreto 2821/1981

Constitución española

1978

Síndrome “ardistyl” como enfermedad profesional

Real Decreto 1995/1978

Ley general de la Seguridad Social

Ley 14/1986

Texto refundido de la ley de la Seguridad Social

Ley 1/1994

Ley de prevención de riesgos laborales

Ley 31 del 8-11-1995

Reglamento de colaboración de gestión de mutuas

1995

de enfermedades profesionales Plan general de actividades preventivas

Real Decreto 250/1997, 576/1997

de la Seguridad Social

y 428/2004

Cobertura de contingencia profesional en trabajadores

Real Decreto 1273/2003

autónomos

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Las primeras disposiciones asistenciales y preventivas, articuladas en forma de lucha sanitaria, se limitaron a la minería del plomo y se desarrollaron especialmente en la comarca de Linares y La Carolina. Fruto de esas primeras iniciativas fue la creación, en 1935, del Patronato de Lucha contra la Silicosis, adscrito a la Dirección General de Minas y Combustibles y financiado parcialmente por la patronal, a través Figura 1. Mineros asturianos en una fotografía de 1910 . del consorcio del plomo en España. Este Patronato fue el responsable de la puesta en marcha del primer centro especializado de nuestro país, el Pabellón Dispensario de Linares, que tuvo una orientación eminentemente asistencial. En el ámbito de la compensación, como ya se ha mencionado, el estallido de la Guerra Civil imposibilitó el desarrollo reglamentario de la ley de enfermedades profesionales de 1936, que incluía a la silicosis.

El régimen franquista abordó con presteza el tema de la silicosis, especialmente a través de una política de seguros sociales impulsada por el Ministerio de Trabajo. En septiembre de 1941 se estableció el seguro de silicosis, encuadrado normativamente en la legislación de accidentes y cuya gestión se encomendó a la Caja Nacional del Seguro de Accidentes del Trabajo. A pesar de las diversas modificaciones reglamentarias que experimentó esta Caja Nacional (en 1942 y en 1946) y de su transformación, en 1947, en el Seguro de Enfermedades Profesionales, los fundamentos se mantuvieron inalterables hasta comienzos de la década de los años sesenta, en la que, por un lado, se amplió la cobertura a un número importante de enfermedades profesionales y, por otro, el seguro se integró en el sistema de la Seguridad Social.

Una primera característica del seguro de silicosis fue su cobertura extremadamente restrictiva. En su promulgación, en 1941, el seguro sólo incluyó a las minerías del plomo y del oro y a las industrias cerámicas. La ausencia más palmaria fue la de la minería del carbón, que se incluyó en el seguro en enero de 1944. A diferencia del plomo, cuya producción descendió desde los años veinte, el carbón fue uno de los sectores estratégicos en los años de la autarquía, lo que se plasmó en un crecimiento importante de su producción y del número de empleados, que en 1952 rondaba los 93.000 trabajadores (13). Otros sectores productivos, tanto en la minería de metales -como la del hierro vizcaína-, en la que los tisiólogos de la época habían detectado un importante grado de silicosis, como en otros procesos de reconocido riesgo silicógeno, como la excavación de túneles, las obras públicas, el trabajo en las canteras o el labrado de piedras, no se incluyeron en el seguro hasta 1961 (Figura 2).

Figura 2. Monografía sobre la silicosis publicada en Bilbao en 1945, prologada por el Prof. J. Casas Sánchez.

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La no inclusión en el seguro de estos procesos no implicó la ausencia de compensación para los trabajadores de otros sectores afectados por una silicosis. Al igual que ocurrió desde 1903 para los trabajadores expuestos a otras enfermedades profesionales, la legislación de accidentes proporcionó indemnizaciones para algunos de estos trabajadores entre los años 1940 y 1950, si bien su cifra es difícil de determinar. El número de pensionistas que había logrado tener derecho a una indemnización por el seguro de silicosis, desde el comienzo de su andadura hasta finales de 1950, ascendía a 6.027, correspondiendo el 79,1% al ramo del carbón, con 4.768 pensionistas, el 14,7% al del plomo, con 889 pensiones reconocidas, y el resto al ramo de la cerámica (364 pensionistas) y del oro (6 pensionistas) (14). Con la entrada en vigor del nuevo régimen del seguro, en 1961, estas cifras crecieron considerablemente. En 1963 el fondo compensador tenía reconocidos 16.545 pensionistas en activo por silicosis, cifra que en 1969 llegaba a las 32.346 personas. De ellas casi las dos terceras partes, es decir, 19.509 individuos, habían sido reconocidas al amparo del nuevo sistema del seguro, que había entrado en vigor en 1962 (15).

La aplicación restrictiva del seguro tuvo mayores implicaciones en el ámbito de la prevención.

Dado que el seguro de silicosis consagró los exámenes médicos previos y anuales, como principal mecanismo de protección de los trabajadores, al permitir el diagnóstico precoz, los obreros de los sectores laborales no reconocidos no fueron objeto de supervisión médica alguna. La realización de los reconocimientos, que siempre estaban dirigidos y eran supervisados por la Caja Nacional del Seguro de Accidentes del Trabajo, en la que estaba englobado el seguro de silicosis, generaron una importante red propia de clínicas y dispensarios, provinciales y comarcales, ubicados en las zonas con mayor concentración de empresas obligadas al seguro (Oviedo, Mieres, Sama y Gijón, en Asturias, Bilbao, en el País Vasco, Barcelona y Berga, en Cataluña y Valencia). A ello se unían los centros creados por el Servicio de Silicosis del Patronato Nacional Antituberculoso, que contaba con centros en Linares y en La Carolina. En las zonas en las que la concentración de trabajadores no justificaba la creación de centros propios la Caja Nacional concertaba los reconocimientos con especialistas del aparato respiratorio, radiólogos y analistas de la zona. En algunos casos se llevaban a cabo por los servicios médicos de la propia empresa.

Al margen de los exámenes médicos, la política preventiva desarrollada en las dos primeras décadas de funcionamiento del seguro fue extremadamente pobre, amén de la escasa coordinación que registró con las medidas impulsadas desde la Dirección General de Sanidad. El Ministerio de Trabajo lanzó su primera campaña de prevención en 1945. Las medidas propuestas estaban destinadas a reducir la producción de polvo mediante la perforación en húmedo, si bien su entrada en vigor quedaba supeditada a la disponibilidad de aparatos y a las condiciones de la explotación. La falta de coordinación y los escasos resultados de la anterior campaña justificaron que, en 1957, se constituyera una Comisión Interministerial para la Prevención y Reparación de la Silicosis, cuya principal materialización fue la reforma, en 1960, del reglamento de policía minera y el impulso a la introducción de martillos perforadores provistos de dispositivos para la eliminación del polvo.

En enero de 1947 el Ministerio de Trabajo aprobó la creación del Seguro de Enfermedades Profesionales que, con carácter progresivo, aspiraba a alcanzar "la cobertura de todos los riesgos derivados de las enfermedades profesionales". En la práctica sólo se produjo el reconocimiento, en 1951, del "nistagmus de los mineros" para las industrias mineras del carbón. Parte de las limitaciones que marcaron el abordaje de la silicosis en el primer franquismo quedaron subsanadas en el decreto 792/1961, por el que se reorganizaba el aseguramiento de las enfermedades profesionales. Además de ampliar el número de procesos indemnizables, el decreto contemplaba la necesidad de estimular la intervención preventiva y rehabilitadora. Esos fueron algunos de los caballos de batalla del nuevo sistema, estructurado en torno al Fondo Compensador del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, adscrito a la Seguridad Social y que supuso la culminación del proceso de unificación de los seguros sociales en nuestro país.

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No obstante, la evolución del problema a lo largo de los años sesenta no fue mucho más halagüeña. En 1968, los casos nuevos de silicosis se estimaban en torno a unos 2.500 anuales, cifra en la que se englobaban todas las neumoconiosis de los mineros del carbón y la silicosis.

El 68% de todos los casos de Figura 3. Evolución del número de trabajadores en la minería nacional del carbón en los últimos 35 años. pensiones por enfermedad profesional correspondía a la minería del carbón y el 24% a la silicosis por otras exposiciones (15). Además de afectar a un gran número de trabajadores, la enfermedad seguía manifestándose en edades tempranas, con formas complicadas que precisaban asistencia médica especializada y que producían una alta mortalidad en los mineros con edades inferiores a los 50 años. Era ésta una situación que seguía siendo tributaria de la escasez de medidas de prevención técnica, que posibilitaba la existencia de concentraciones elevadas de polvo en los lugares de trabajo, así como la deficiente prevención médica, que en la mayoría de las ocasiones se limitaba a diagnosticar la enfermedad en las fases complicadas.

La década de los sesenta también estuvo marcada por el declive en la minería del carbón, lo que provocó una profunda reestructuración del sector (Figura 3). Las empresas privadas, con un gran número de trabajadores, buscaron el traspaso de sus explotaciones. En 1967 se constituyó la empresa estatal Hunosa, formada a partir de la absorción de buena parte de dichas explotaciones, muchas de ellas en condiciones casi ruinosas. Su plantilla, cercana a los 20.000 trabajadores, dio cabida al 40% de los trabajadores de la minería nacional del carbón.

EL INSTITUTO NACIONAL DE SILICOSIS A finales de los años sesenta los mineros asturianos constituían un baluarte de conflictividad y oposición al régimen del general F. Franco y tenían una importante organización sindical y una gran repercusión social (Figuras 4a y 4b). Estos trabajadores, con una elevada incidencia de enfermedades profesionales, tenían una cobertura asistencial deficiente. Las reivindicaciones obreras favorecieron la creación, dentro del sistema de la Seguridad Social, de un régimen especial para la minería del carbón (16). También posibilitaron la consecución de una vieja aspiración de los trabajadores, la creación de un Instituto de Silicosis, similar a los existentes en otras regio-

a)

b)

Figuras 4a y 4b. Expresiones artísticas sobre los conflictos en la minería del carbón en los años sesenta: a) cuadro de Picasso y versos de Alberti, ambos de 1963; b) cuadro de Eduardo Arroyo titulado "La mujer del minero Pérez Martínez, Constantina, llamada Tina, rapada por la policía", de 1969.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

Figura 5. Portada e introducción del libro "Silicosis. Memorias de un viaje de estudio", referido a un viaje a otros países mineros de Europa, publicado en 1957.

nes mineras de Europa (Figura 5). De esta manera, en 1968, dentro del marco de la negociación de una huelga minera, el entonces Exmo. Sr. Ministro Secretario General del Movimiento, D. José Solís Ruiz, prometió dotar a Asturias con un centro sanitario especial dedicado a la asistencia de los mineros. El 18 de julio de 1970 el Exmo.

Sr. Ministro de Trabajo, D. Licinio de la Fuente, inauguró en Oviedo el Instituto Nacional de Silicosis (INS), situado en la vecindad de la residencia sanitaria de la Seguridad Social y del Hospital General de Asturias.

El Dr. José García-Cosío González, poseedor de un amplio conocimiento sobre las neumoconiosis, recibió el encargo de hacer realidad este proyecto (Figura 6) (17). Él fue el primer director del INS y, además, el jefe del departamento médico. A él se debe la moderna concepción y desarrollo posterior de las líneas de trabajo del INS, para el que fijó, como objetivos, la asistencia, la docencia, la investigación, la prevención técnica y médica y el asesoramiento sobre la silicosis y demás neumoconiosis. En 1971, con estas directrices, el INS inició su funcionamiento como un hospital monográfico dedicado al tratamiento de las enfermedades respiratorias de los mineros. Para ello contaba con un servicio de neumología, dotado de siete plantas con 30 camas cada una, incluyendo una planta de aislamiento para los enfermos con una tuberculosis. Disponía, asimismo, de una unidad de vigilancia intensiva y de servicios de fisiología respiratoria, radiología, anatomía patológica, cardiología, análisis clínicos y bacteriología.

Figura 6. Visita del Dr. D. José García-Cosío González, tras su jubilación, al Instituto Nacional de Silicosis en la Navidad de 1982. El Dr. García Cosío aparece rodeado de algunos de los miembros del servicio de neumología que dirigió. En la primera fila (de izquierda a derecha) los doctores Gaspar Diego, Alfonso Lanza, Antonio Bango, José García Cosío, José Antonio Mosquera, Rafael Bandrés y Gumersindo Rego. En la segunda fila (de izquierda a derecha) los doctores Cristina Martínez, Abelardo Román, José Sala, Miguel Ángel Cabezudo, José Antonio Muñoz y Juan Flórez. En la tercera fila (de izquierda a derecha) los doctores Pedro Romero, Miguel Ángel Ortega, José Ramón Granda, Julio Hitado y Manuel García Marrón. En la cuarta fila (de izquierda a derecha) los doctores Amable Alonso, Andrés Sánchez Antuña, José Luis Alcázar, Encarnación Pereiro y José

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De forma específica también se puso en marcha un servicio de consultas externas, dirigido por el Dr. Arturo Álvarez Buylla, dedicado a la prevención y al diagnóstico de las neumoconiosis. Años más tarde este servicio englobó, entre sus funciones, las de los dispensarios de enfermedades profesio-

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nales de Asturias, desarrollando de esta forma una importante labor de homogenización y actualización en la valoración de la incapacidad laboral originada por la silicosis. El Dr. José García-Cosío estructuró la plantilla médica con la incorporación de un equipo de jóvenes especialistas que procedía, en su mayoría, del Hospital General de Asturias. Durante un corto tiempo, su hijo, el Dr. Manuel García-Cosío Mir, desempeñó la jefatura del servicio de neumología, que luego asumió, tras su regreso de América en 1974, el Dr. José Antonio Mosquera Pestaña. El Dr. Luis Palenciano Ballesteros, que había completado su formación en fisiología respiratoria en Holanda, se hizo cargo del desarrollo del laboratorio de función pulmonar, qué fue pionero en España. También inició la unidad de broncoscopia en el hospital.

Durante los primeros años la población atendida en el INS fue la constituida por los mineros del carbón, unas 70.000 personas, incluyendo también a las personas jubiladas. En las memorias de los primeros diez años del servicio de neumología se recoge la atención a una media de 13.302 mineros al año. A finales de los años setenta la asistencia se hizo extensiva a la población general, que de forma paulatina comenzó a acudir al centro. La atención médica, de carácter muy especializado, proporcionaba un alto nivel de satisfacción entre los mineros, que veían en el hospital una institución propia dirigida a velar por su salud.

Las actividades docentes del INS se iniciaron en 1971 con la organización de un Symposium Nacional de Silicosis, cuya finalidad se fijó en establecer una estrecha relación de trabajo con los dispensarios de enfermedades profesionales existentes, al objeto de unificar criterios dispersos por los que con anterioridad se valoraba la enfermedad (12). Nuevamente en 1981 el INS auspició otro encuentro nacional sobre bronconeumopatías y cardiopatías de origen laboral. En el año 1976, tras su acreditación como hospital docente, se incorporaron al centro los primeros médicos internos residentes (MIR), de forma que, hasta hoy, son 56 los neumólogos que han completado su formación especializada en el hospital. El Dr. J. A. Mosquera, con una visión moderna y amplia de la neumología, organizó la asistencia de forma sectorizada por enfermedades. Ello estimuló la labor de investigación, fundamentalmente clínica, fruto de la cual fueron las sucesivas publicaciones, presentaciones a congresos y tesis doctorales de temas respiratorios laborales, todas las cuales se recogieron en las memorias anuales del INS. Con la ayuda de fondos aportados por la Comunidad Europea del Carbón y el Acero (CECA) fue posible avanzar en el conocimiento de las neumoconiosis, al realizarse estudios epidemiológicos, en diferentes grupos poblacionales, que en algunos casos alcanzaron más de 20 años de seguimiento de las correspondientes cohortes.

La labor llevada a cabo por el departamento de prevención técnica del INS fue muy notable. Su papel en la toma de muestras de polvo, con los nuevos equipos gravimétricos, generó un fuerte impulso para el desarrollo de los nuevos reglamentos y normas de seguridad minera, participando así, de forma activa, en las instrucciones técnicas dictadas por el Ministerio de Industria sobre los niveles máximos de polvo permitidos en los lugares de trabajo. El control periódico de su cumplimiento, mediante la toma de muestras en las diferentes explotaciones del país, ha sido una constante en su ejercicio.

En el INS se produjeron, en sus primeros 20 años de actividad, importantes cambios, que de forma paulatina modificaron el espectro de su población diana. La progresiva implantación de medidas de prevención técnica, consistentes en la inyección de agua y en la introducción de mejoras en los sistemas de ventilación de las minas, el descenso en el número de mineros en activo y la prestación de una atención médica especializada se tradujo en una disminución de los casos de neumoconiosis. El diagnóstico precoz evitó la aparición de las formas graves y más evolucionadas y, por tanto, hizo que la necesidad de hospitalización de los mineros fuera menor. A estas circunstancias habría que añadir la apertura de hospitales comarcales en las cuencas mineras y la posibilidad de mejorar, en general, el tratamiento de las enfermedades neumológicas.

En consecuencia, parece evidente que, hoy en día, ya no son necesarias las más de 200 camas que estaban dedicadas a estos trabajadores en los años setenta. Como parte de la adecuación a esta realidad, en el año 1990, en un proceso de fusión hospitalaria, el INS pasó a formar parte, junto con el Hospital Covadonga y el Hospital General de Asturias, del complejo Hospital Central Universitario de Asturias. En esa fecha se produjo

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

el traslado del servicio de neumología del Hospital Covadonga al edificio del INS, que alberga desde entonces a toda la neumología general del complejo hospitalario antes citado.

A su vez, el INS actual, una vez finalizada su importante labor inicial y sin perder sus señas de identidad, quedó constituido por un servicio de neumología ocupacional y un departamento técnico de prevención, contando con el soporte de los servicios básicos del hospital en el que está encuadrado (18). En consonancia con los cambios del panorama laboral, el servicio de neumología ocupacional ha evolucionado, para ampliar su campo de actuación al resto de las enfermedades respiratorias de origen laboral (asma ocupacional, asbestosis, silicosis, caolinosis, alveolitis alérgicas extrínsecas, etc.). Ahora, dentro de su cartera de servicios se encuentra el diagnóstico y el tratamiento de las neumopatías ocupacionales, así como la emisión de informes de valoración de incapacidades laborales ocasionadas por estas enfermedades.

A partir de 2004, en virtud de un acuerdo marco suscrito entre la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias y el Instituto Nacional de la Seguridad Social, el INS realiza esta labor a petición de las unidades de valoración de incapacidad de todo el país. Su papel de prevención médico-técnica queda patente con su implicación en los estudios epidemiológicos efectuados en los trabajadores en activo de explotaciones de granito, pizarra, etc. de otras comunidades autónomas (Extremadura, Galicia, Castilla-León, Valencia, etc.). Los hallazgos de estos estudios permiten poner de manifiesto la existencia de silicosis en estas industrias e impulsar la implantación de medidas preventivas. El INS continúa su labor de vigilancia de la salud de los trabajadores, participando en los programas de atención postocupacional de los individuos expuestos a la inhalación de fibras de asbesto. Ejerce una función de asesoramiento a diferentes organizaciones (mutuas, empresas, sindicatos, etc.) e interviene en la elaboración de protocolos de vigilancia sanitaria específica, impulsados por la administración sanitaria. La actividad docente se mantiene mediante la organización de jornadas de actualización dirigidas a los profesionales sanitarios.

Desde el punto de vista jurídico, el INS, que nació al amparo de la ley 193/1963, se confirmó como un centro de carácter nacional por la orden ministerial del 25 de abril de 1974. Además, la ley 31/1995, de prevención de riesgos laborales, dispone que el INS mantenga su condición de centro de referencia nacional en la prevención técnico-sanitaria de las enfermedades profesionales que afectan al sistema cardiorrespiratorio.

LAS ENFERMEDADES DERIVADAS DEL ASBESTO

Figura 7. Evolución de la producción mundial de asbesto y aparición de las enfermedades causadas por su inhalación (arriba) y operarios equipados con las medidas de protección necesarias para la desinstalación de material con asbesto (abajo).

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El conocimiento científico sobre los riesgos ocupacionales del amianto se remonta a comienzos del siglo XX. En 1930 el inspector médico del trabajo británico Edward Merewether estableció la relación causal entre la exposición al amianto y la aparición de la asbestosis, lo que llevó a la adopción de las primeras regulaciones industriales, en las que se fijaban valores máximos de exposición, así como el reconocimiento, en 1931, de la asbestosis como una enfermedad profesional. La adopción de medidas preventivas y compensadoras se limitó a la industria textil y fue sólo años más tarde cuando estas medidas se extendieron a algunos otros de los muchos sectores industriales que, como la fabricación del fibrocemento o la construcción naval, incorporaron el "mineral mágico" en sus procesos productivos (Figura 7).

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Por otro lado, las evidencias que ligaban la exposición al amianto con el desarrollo de un carcinoma pulmonar se acumularon desde mediados de los años treinta. En 1943 la legislación laboral alemana fue la primera en considerar al cáncer de pulmón causado por el amianto como una enfermedad profesional. No obstante, el pleno consenso médico se alcanzó tras la publicación, en 1955, de los trabajos del epidemiólogo británico Richard Doll (1912-2005), que en esas fechas estaba involucrado, activamente, en las investigaciones epidemiológicas que permitieron establecer la relación causal entre el carcinoma pulmonar y el consumo de tabaco. En esas mismas fechas, varios investigadores sudafricanos, liderados por el patólogo Christopher Wagner, comenzaron los trabajos que culminarían en 1960 con el establecimiento de la relación causal entre la exposición al amianto y el mesotelioma. En Gran Bretaña, en 1966, este tumor se reconoció, finalmente, como una enfermedad profesional (6,19).

La atención médica a las personas expuestas a los riesgos derivados del amianto ha sido escasa y tardía en nuestro país. De hecho, las primeras descripciones de casos de asbestosis o de carcinomas pulmonares y de mesoteliomas ligados a la exposición al amianto no se publicaron hasta mediados de los años sesenta, una vez la asbestosis había sido reconocida como una enfermedad profesional indemnizable en el decreto 792/1961. La incorporación al cuadro de las enfermedades profesionales del carcinoma primitivo de bronquio y pulmón y del mesotelioma pleural o peritoneal debidos al asbesto tuvo que esperar hasta 1978 (Real Decreto 1995/1978, de 12 de mayo). La prevención volvió a descansar en la supervisión médica, estipulándose en 1963 la obligatoriedad de los reconocimientos previos y periódicos semestrales en los trabajadores que ingresaran en industrias de riesgo. Asimismo, el Reglamento de Actividades Molestas, Insalubres, Nocivas y Peligrosas fijó, en 1961, en 175 partículas por centímetro cúbico el límite de fibras por encima del cual deberían adoptarse medidas de protección, un nivel establecido en 1938 por la American Conference of Governmental Industrial Hygienist. El reglamento venía a completar a las magras recomendaciones de la Ordenanza General de Seguridad e Higiene y a las ordenanzas de la construcción y a las de las industrias derivadas del cemento, únicas que contemplaban medidas preventivas contra el polvo de amianto. No así las referidas a la industria textil, la siderometalúrgica o la química, sectores en los que también se empleaba el amianto.

Este sensible retraso en el reconocimiento medico legal del problema y la adopción de medidas preventivas coexistió desde el final del periodo autárquico y el inicio del desarrollismo con una creciente incorporación del amianto a numerosos procesos productivos, particularmente en los sectores del fibrocemento, de la industria auxiliar del automóvil (fabricación de frenos y embragues) y de los aislamientos utilizados en la construcción naval, y del material ferroviario y textil. A comienzos de los años setenta, el Dr. López-Areal del Amo director del Hospital de Enfermedades del Tórax de Bilbao y pionero en el estudio de las enfermedades causadas por el amianto en nuestro país, estimaba en unos 8.000 los obreros expuestos a esta sustancia, el 70% de los cuales pertenecía a la industria del fibrocemento. El Dr. López-Areal calculaba entre 500 y 600 los casos de asbestosis pulmonar no diagnosticados en España, en unas fechas en las que el número de pensionistas reconocidos por el fondo compensador alcanzaba la docena (20). En 1973 la cifra de pensionistas reconocidos creció hasta 42, de los que 32, casi el 74%, trabajaba en el área de Vizcaya, en la que desarrollaba su actividad el grupo del Dr. López-Areal.

La década de los años setenta, marcada por la recuperación de las libertades democráticas y la movilización obrera, resultó determinante para estimular la mirada de los profesionales médicos y de la opinión pública española hacia los problemas de salud generados por el amianto. En 1975, en el seno del simposio sobre neumoconiosis desarrollado con motivo del VIII Congreso de la SEPAR, celebrado en Bilbao, los problemas ligados al amianto recibieron, por vez primera, amplia atención. Por su parte, el servicio de neumología del Hospital Clínico de Barcelona se convirtió en esas fechas en un centro muy activo en la investigación de este tema. Un centro que generó no sólo importantes resultados, desde el punto de vista de la investigación clínica, que se tradujeron en tesis doctorales y publicaciones, sino también una gran labor asistencial, epidemiológica y social, que contribuyó al conocimiento público de la enfermedad (21).

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

A comienzos de 1977 los problemas de salud ocasionados por el amianto traspasaban el ámbito profesional y alcanzaban de lleno a la opinión pública española. La denuncia por incumplimiento de la normativa de seguridad e higiene que realizó el jurado de empresa de la planta Uralita SA, ubicada en Cerdanyola, ante el Instituto Territorial de Higiene y Seguridad del Trabajo de Barcelona, culminó con el cierre temporal de un ala de la factoría, tras constatarse que en algunas tareas se sobrepasaba, con mucho, la concentración de fibras de amianto legalmente permitida. Este conflicto, que tuvo una notable cobertura en la prensa local y nacional y que acabó extendiéndose a otras factorías de la misma compañía, como la de Bellavista en Sevilla, mostró con nitidez las limitaciones de la práctica de la medicina de empresa en nuestro país. Asimismo, el conflicto trajo al debate público la importancia del impacto del amianto en las poblaciones no profesionalmente expuestas (22). A partir de estas fechas aumentó de forma significativa el número de estudios realizados en los trabajadores del sector del fibrocemento, de los astilleros o de la industria de materiales de fricción (23-25). La creciente visibilidad social del problema culminó con la celebración en Sevilla, en octubre de 1978, del I Simposio Nacional de Asbestosis, organizado por el Servicio Social de Higiene y Seguridad del Trabajo, encuentro que contó con la presencia del Dr. Christopher Wagner.

A comienzos de los años ochenta España homologó con el entorno europeo la reglamentación técnica de las condiciones de trabajo de las personas con riesgo de exposición al amianto, si bien su aplicación y el seguimiento y reconocimiento medico-legal de los trabajadores afectados han seguido patrones muy alejados de los que hoy existen en otros países europeos (26).

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS PROFESIONALES Y LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) El manejo de las enfermedades respiratorias de origen laboral tiene un marcado componente socioeconómico que, cuando menos, resulta ajeno al quehacer habitual del neumólogo. Otro hecho característico de estas enfermedades es el de la heterogénea distribución geográfica de su incidencia, lo que está en función del desarrollo industrial de la región. Así, la neumoconiosis de los mineros del carbón parecía limitarse a Asturias y a Castilla-León, mientras que las anomalías derivadas de la inhalación de asbesto se observaban preferentemente en Cataluña, Andalucía y el País Vasco.

Quizás estos son los principales motivos por los que las neumopatías profesionales, a pesar de su elevada prevalencia, no despiertan un interés generalizado entre los especialistas del aparato respiratorio.

Quizás también explican por qué su desarrollo en el seno de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha transcurrido con lentitud. A pesar de esta circunstancia, el estudio de las enfermedades respiratorias de origen laboral aparece como un foco de interés desde los comienzos de la SEPAR. Si se revisan las actas de la Sociedad es posible encontrar diversas referencias a esta preocupación. En la III Reunión Nacional, celebrada en 1983, entre las conclusiones de la ponencia titulada "Presente y futuro de la neumología y cirugía torácica" se señala textualmente lo siguiente: "Los neumólogos están obligados a participar en las campañas de…, programando medidas de prevención de las enfermedades profesionales". En los estatutos de 1988 se recoge, en el artículo 3 y como una actividad propia de la Sociedad, la misión de "asesorar a los organismos oficiales respecto a... programas de prevención de las enfermedades profesionales". Y aunque no con la asiduidad con la que se han elegido otros problemas neumológicos, las neumopatías de origen laboral también se han seleccionado para ser objeto de ponencias en los congresos anuales de la Sociedad (Tabla 2). En el congreso de La Coruña, en 1985, los responsables de desarrollar la ponencia dedicada al asma ocupacional pusieron de relieve la desprotección del trabajador, apelando a las posibilidades que tenía la SEPAR para colaborar con la administración sanitaria en el tratamiento y la prevención de las enfermedades neumológicas de origen laboral. Las neumopatías profesionales también han sido objeto en España de numerosas tesis doctorales, tal y como se muestra en la tabla 3.

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El Instituto Nacional de Silicosis y las enfermedades respiratorias profesionales en España

TABLA 2. Ponencias sobre enfermedades respiratorias profesionales presentadas en los congresos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) VIII Congreso (Bilbao, 1975) Medio siglo de experiencia en neumopatías profesionales

Dr. Zumárraga

Aspectos etipatogénicos de las neumoconiosis

Dr. Monturiol

Anatomía patológica de la neumoconiosis de los mineros

Dr. Jabonero

del carbón Clínica y evolución de la silicosis

Drs. García-Cosío, Mosquera y de la Pedraja

Radiología de la neumoconiosis

Dr. García

Las neumoconiosis minerales

Dr. López-Areal

Asbestosis pulmonar

Dr. Fernández

Tratamiento del enfermo neumoconiótico

Dr. Leal

Control de riesgo y prevención en la minería

Dr. Fernández-Retana

Protección jurídica de la contigencia por neumoconiosis

Magistrado Sr. Zorrilla

XII Congreso (Valladolid, 1980) Valoración de los criterios diagnósticos de capacidad laboral

Drs. Díaz, Martínez, Ramis, Romero

en el aparato respiratorio

y Palenciano XVIII Congreso (La Coruña, 1985)

Asma ocupacional

Drs. Manresa y Martín

Patología laboral funcional

Drs. Mosquera, Piñeiro y Ramiro XXII Congreso (Lisboa, 1985)

Asma epidémico y ocupacional

Drs. Antó y Ramiro XXVII Congreso (Oviedo, 1994)

Silicosis y neumoconiosis del minero del carbón

Dr. Mosquera

TABLA 3. Tesis doctorales sobre patología respiratoria de origen laboral defendidas en universidades españolas Autor de la

Título de la tesis doctoral

tesis doctoral Roberto Rodríguez Roisín

Universidad de lectura y año

Aspectos fisiopatológicos de la asbestosis

Barcelona, 1975

pulmonar Luis Palenciano Ballesteros

Fisiopatología respiratoria en neumoconiosis

Oviedo, 1976

de los trabajadores del carbón Ferran Morell Brotad

Alveolitis alérgicas extrínsecas. Test de

Barcelona, 1978

inhibición de la migración leucocitaria.

Estudio inmunológico y patogénico

(Continúa en la página siguiente)

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

TABLA 3. Tesis doctorales sobre patología respiratoria de origen laboral defendidas en universidades españolas (continuación) Autor de la

Título de la tesis doctoral

tesis doctoral Alfonso Cruz Caballero

Universidad de lectura y año

Contribución al conocimiento de la

Sevilla, 1979

asbestosis en nuestro medio y su influencia en la mortalidad por cáncer César Picado Vallés

Asbestos, tabaco y alcohol:

Barcelona, 1982

relaciones etiológicas en patología pulmonar Antoni Xaubet Mir

Lavado broncoalveolar en las enfermedades

Barcelona, 1983

pulmonares intersticiales difusas con especial referencia a la asbestosis pulmonar Joseph Alegre Valls

La suberosis: estudio epidemiológico de las

Barcelona, 1986

enfermedades respiratorias de los trabajadores de la industria corchera de Gerona Eduard Monsó Molas

Aplicacio de la microscopia electronica de

Barcelona, 1986

superficie i l'analisi dispersiva d'energia al estudi de la histopatologia pulmonar José Antonio Mosquera Pestaña

Epidemiología de la silicotuberculosis en

Oviedo, 1988

población minera asturiana (1971-1985) Rafael García Montesinos

Alteraciones pulmonares, clínicas, radiológicas y

Málaga, 1988

funcionales en los trabajadores de una fábrica de cemento Clara Bernaldo de Quirós García

Neumoconiosis del caolín en las minas asturianas

Oviedo, 1990

Miguel Ángel Cabezudo Hernández

TAC y fibrosis masiva progresiva en los mineros

Oviedo, 1990

de carbón de las cuencas asturianas Jaume Ferrer Sancho

Estudio elemental de la pleura por microscopia

Barcelona, 1990

electrónica de barrido y análisis dispersivo de energía de rayos x Félix Payo Losa

Función pulmonar y síntomas respiratorios en una

Oviedo, 1990

población de mineros, metalúrgicos y controles sanos Javier Rodríguez Pandiella

Silicosis humana y experimental. Estudio patogénico

Oviedo, 1990

Alfredo Menéndez Navarro

La salud de los mineros. Riesgos ocupacionales y

Granada, 1991

asistencia sanitaria en las minas de mercurio de Almadén 1750-1900 Antonio Valero Muñoz

Patología ocupacional dermo-respiratoria

Barcelona, 1992

en manipuladores de cereales y sustancias adyuvantes José Asúa Batarrita

Estudio de la prevalencia de alteraciones respiratorias

País Vasco, 1992

en la siderurgia integral y validación del cuestionario sobre síntomas respiratorios de la CECA (Continúa en la página siguiente)

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El Instituto Nacional de Silicosis y las enfermedades respiratorias profesionales en España

TABLA 3. Tesis doctorales sobre patología respiratoria de origen laboral defendidas en universidades españolas (continuación) Autor de la

Título de la tesis doctoral

tesis doctoral Marta García Clemente

Universidad de lectura y año

Epidemiología del pulmón del cuidador

Oviedo, 1992

de palomas en Asturias Francisco Ortega Ruiz

La prueba de esfuerzo en la valoración

Sevilla, 1992

de la capacidad laboral en pacientes con EPOC Fernando Carrillo Arias

Marcadores de diagnóstico precoz de la

Alcalá, 1993

enfermedad pulmonar inducida por el asbesto María Ángeles Montoliú Santclement

Condiciones de trabajo y respuesta al esfuerzo

Oviedo, 1993

en la minería asturiana Anna Texidó Bruguera

Análisis de los cuerpos de asbestos en pulmón

Autónoma de Barcelona, 1993

de sujetos no expuestos laboralmente al asbesto Vicente González Fernández

Adaptación cardiorrespiratoria en mineros

Oviedo, 1993

del carbón en arranque mecanizado Luis Marco Jordán

Alteraciones respiratorias de los marineros

País Vasco, 1994

Cristina Martínez González

Tomografía computarizada de alta resolución

Oviedo, 1995

en mineros del carbón Luis Hernández Blasco

Estudio de las características de la neumonía

Alicante, 1996

organizada en trabajadores de aerografía textil Xavier Muñoz Gall

Afectación pleural en los mineros del carbón

Barcelona, 1996

Juan Antonio Vallés Sanjuan

Diseño de una cámara de provocación inhalativa

Zaragoza, 1999

bronquial con agentes ocupacionales en el estudio del asma de origen laboral María Jesús Barrenechea Fernández

Exposición a sílice como factor de riesgo

Oviedo, 2000

en el cáncer de pulmón Ramón Magarolas Jordá

Enfermedad respiratoria obstructiva en los agricultores

Barcelona, 2003

y ganaderos. Estudio epidemiológico y causativo Antonio Agudo Trigueros María Jesús Cruz Carmona

Mesotelioma pleural y exposición ambiental al amianto

Barcelona, 2003

Niveles ambientales de aeroalergeno de soja

Barcelona, 2004

en la ciudad de Barcelona Carmen Cuesta López

Enfisema en mineros del carbón. Características radiológicas, Oviedo, 2005 clínicas y funcionales. Su relación con factores de riesgo

Sin embargo, un ejemplo del lento desarrollo previamente comentado es el hecho de que, todavía en 1983, el Dr. A. Agustí Vidal hablaba, en un editorial en la revista Separvisión, de la necesidad de abrir nuevas secciones en el seno de la SEPAR y, concretamente, una centrada en las enfermedades profesionales y ambientales. No obstante, no fue hasta el año 2001 cuando se constituyó un grupo de trabajo específicamen-

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

te dedicado a las neumopatías respiratorias de origen laboral (EROL). En esa fecha este grupo celebró su primera reunión, como parte del área clínica de la SEPAR. La diversidad en la procedencia de los miembros de su actual comité ejecutivo (doctores Pilar Cebollero, de Pamplona, Carmen Diego, de El Ferrol, y Ramón Magarolas, de Tarragona), sugiere la generalización del interés por este campo de trabajo.

De todas formas, Archivos de Bronconeumología y sus suplementos dedicados a los congresos de la Sociedad han publicado, desde sus inicios, numerosos originales orientados al estudio de estas enfermedades. Y aun a riesgo de cometer olvidos involuntarios, parece necesario mencionar algunos servicios de neumología españoles, además de los del INS, en los que se ha desarrollado un particular trabajo en torno a las neumopatías de origen ocupacional, como es el caso en los grupos de los hospitales Vall d' Hebron, de Barcelona, Virgen del Rocío, de Sevilla, Virgen del Camino, de Pamplona, Germans Trias y Pujol, de Badalona, y Universitario 12 de Octubre, de Madrid. También conviene recordar la relevante contribución de la Unidad de Investigación Respiratoria y Ambiental del Instituto Municipal de Investigaciones Médicas (IMIM) de Barcelona. Acontecimientos recientes tan desafortunados como la epidemia de asma por soja de Barcelona, el síndrome ardystil y el hundimiento del buque Prestige, en las costas de Galicia, siguen poniendo de relieve la importancia del neumólogo en el abordaje de estas enfermedades.

MIRANDO AL FUTURO No hay ninguna duda de que los avances en la protección de la salud del trabajador frente a los riesgos laborales han sido notables durante el siglo XX. Sin embargo, no debe finalizarse este capítulo sin remarcar la importancia de las enfermedades respiratorias laborales en nuestros días y las principales cuestiones que aún están pendientes. En 1993 se estimaba, según el estudio Carex, que existían 53.600 trabajadores expuestos al amianto y 404.700 a la sílice cristalina, en los diferentes sectores productivos, en la población activa española (Figura 8) (27). Distintas fuentes han señalado que la incidencia del asma ocupacional está aumentando y que cada día se identifican nuevos agentes causales. Por ello, aunque se observan menos enfermedades laborales tradicionales, como las neumoconiosis, las neumopatías ocupacionales son cada vez más frecuentes, como consecuencia del ambiente laboral, que sigue Figura 8. El uso de la sílice, una constante en la historia de la humanidad. siendo un factor de riesgo para la salud respiratoria. Además, debería evitarse que, al considerar la importancia indiscutible que actualmente tiene el tabaco como causa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y del cáncer de pulmón, se minimizara el papel etiológico de algunos agentes laborales en el desarrollo de las neumopatías profesionales, tal y como ocurrió en el siglo XIX con la tuberculosis, que ocultaba los riesgos laborales de muchos trabajos.

Por tanto, al igual que ha sucedido en otras sociedades científicas (European Respiratory Society, American Thoracic Society), la SEPAR debería aumentar su interés, al igual que, individualmente considerados, los neumólogos españoles, por estas enfermedades. Los esfuerzos deberían dirigirse a identificar las po-

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El Instituto Nacional de Silicosis y las enfermedades respiratorias profesionales en España

blaciones y los individuos de riesgo, a realizar diagnósticos más precoces, a valorar las situaciones de incapacidad laboral producidas por estas neumopatías, a establecer su relación causal y a aumentar el conocimiento de su epidemiología, poniendo en marcha sistemas de registro adecuados. La consecución de estas metas permitiría prevenir las enfermedades y mejorar y alargar la vida de las personas afectadas y de las que puedan estar en situaciones de riesgo similares.

Desde el punto de vista de las instituciones sanitarias es necesario resolver dos grandes carencias, ambas admitidas por la Comisión Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. En primer lugar, la inexistencia de un sistema de recogida, registro y tratamiento de los datos relativos a las neumopatías profesionales, de forma que sea posible llevar a cabo una vigilancia epidemiológica de las enfermedades conocidas y la identificación de las emergentes, al objeto de que puedan adoptarse respuestas preventivas rápidas y eficaces. En segundo lugar, la obsolescencia de la lista de enfermedades profesionales, que no se ha modificado desde 1978. Desde esa fecha se han producido cambios importantes en el escenario laboral, tanto los asociados a factores políticos y demográficos como los provocados por el desarrollo industrial. Por tanto, es obvio que este catálogo está desfasado y que debe actualizarse. La Unión Europea publicó en el año 2003, en forma de recomendación, una lista de las enfermedades respiratorias para los países miembros, añadiendo un anexo en el que, de igual forma que en el catálogo de la OIT de 2002, se reseña un grupo de enfermedades presuntamente causadas o relacionadas con el trabajo. En este sentido, en enero de 2005 se hizo público, en el portal de internet del Ministerio de Sanidad y Consumo, el primer borrador de una lista de este tipo, efectuada por un subgrupo técnico constituido en el año 2002. Esperemos que la modificación legal que se anuncia sea pronto una realidad.

Y ya para finalizar, desde la certeza de que las enfermedades respiratorias laborales son prevenibles y evitables, hay que formular el deseo de que se produzca un cambio profundo en el cuidado de la salud de los trabajadores. Esto implicaría modificar la pauta actual de abordaje de la prevención de la enfermedad basada en la necesaria evidencia científica, para ir hacia la adopción de medidas de precaución en las situaciones de incertidumbre. Estas medidas deberían surgir de los debates mantenidos, sobre los riesgos y los beneficios, entre los diferentes sectores sociales involucrados en estos problemas (28).

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AGRADECIMIENTO Este trabajo se ha realizado en parte con los auspicios del proyecto BHA 2001 - 2979 - COS01

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Capítulo XI

Las enfermedades respiratorias en la historia del arte español María Villalba Salvador Rodolfo Álvarez-Sala Walther Carlos Villasante Fernández-Montes ARTE Y MEDICINA Los vínculos entre el arte y la medicina se sitúan en la más remota antigüedad. Las relaciones han sido y son constantes. Tanto la ciencia médica y la práctica de la medicina, en sus fases de diagnóstico, prescripción y administración de medicamentos, como la cirugía, la anatomía, la práctica farmacéutica, los hospitales, la enseñanza de la medicina y la clínica han sido temas protagonistas de numerosas obras artísticas. Pero no sólo esto. También hoy en día la investigación sobre las enfermedades es una realidad en la pintura (1-3). Y, del mismo modo, existe una correspondencia directa entre los procesos de creación de algunos artistas y sus enfermedades, cuyos efectos son determinantes en su obra en numerosas ocasiones.

La búsqueda de imágenes relacionadas con las enfermedades respiratorias en la historia del arte español se hace especialmente fructífera a partir de los siglos XVIII y XIX, aunque en este capítulo se ha procurado relacionar la obra de arte, incluso de tiempos remotos, con la historia de la medicina. Así, en este repaso puede encontrarse que, con frecuencia, durante la Edad Media y aún en la Edad Moderna, las creencias religiosas, los mitos y las supersticiones dieron lugar al culto a figuras del santoral que tuvieron relación con las enfermedades infecciosas, entre ellas las respiratorias. Por ello, parece relevante destacar algunas representaciones por su contenido simbólico y su valor docente y representativo de la sociedad de la época.

Ahora bien, ¿por qué este interés por poner en relación las obras de arte con la historia de la medicina y las enfermedades? Pues bien, la medicina es el primero y más poderoso medio de intervención del hombre con respecto a su naturaleza vulnerable. En cuanto al arte, puede decirse que éste es también uno de los instrumentos más poderosos que el hombre tiene para expresar su propia condición. No en vano arte y medicina se nutren de un fondo común, que es el humanismo. Por ello, la historia de las enfermedades, como señala Marcel Sendrail, "aporta un punto de vista diferente a la mirada médica que juzga desde fuera, para numerar los síntomas, identificar el mal y determinar sus causas. Permite situarse al lado del paciente para determinar el drama oscuro, acontecimiento de su conciencia profunda donde se halla comprometido lo esencial de su singular destino" (4). Éste es

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

el motivo por el que debe recurrirse para su investigación no sólo a las fuentes médicas, sino a diversos documentos que le ayudarán a descubrir "la imagen de los males que determinada cultura sitúa en el centro de sus preocupaciones; aquellos a los que no ha podido evitar hacer un sitio; aquellos que ha logrado alejar" (4).

Una de las fuentes de información es, desde los tiempos prehistóricos, la obra de arte entendida aquí como fuente de conocimiento para la elaboración de la historia de la medicina y de las enfermedades.

De esta manera, el historiador puede recurrir a investigaciones sobre los restos humanos y los útiles del hombre prehistórico y de las primeras civilizaciones. Pero también a esculturas, pinturas rupestres, sellos, relieves u otras muchas manifestaciones que le han permitido comprender, de un modo más sutil, los problemas del cuerpo humano y de la existencia de la enfermedad.

Por otra parte, a la historia del arte, como ciencia histórica que es, le interesa la evolución del ser humano y el conocimiento de la humanidad y de la obra de arte en sí misma, por su materialidad y sus valores plásticos, por los contenidos que transmite y por su condición de documento, resultado de un entorno histórico. Y también como manifestación de la creatividad y la sensibilidad del artista. Y es éste, precisamente, el que nos enseña a mirar la realidad con otros ojos y el que cuenta con una capacidad especial para observar en primer lugar y para, después, despertar nuestra imaginación. Es, también, el que influye sobre nuestros sentimientos y pensamientos, por lo general excesivamente acelerados, y el que nos invita a parar, a reflexionar y a detenernos ante las obras de arte.

UN RECORRIDO POR LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN LA HISTORIA DEL ARTE ESPAÑOL Ya los médicos del antiguo Egipto concedían gran valor a la respiración, el "pneuma" o aliento, y distinguían "aliento de vida" o inspiración, y "aliento de muerte" o expiración. Consideraban a los oídos no sólo como órganos auditivos, sino también como respiratorios. Creían que el "sonido de vida" entraba por la oreja derecha y el "sonido de muerte" por la oreja izquierda. En el complicado embalsamamiento de las momias, los pulmones se extraían del cadáver y se guardaban en recipientes, llamados vasos canopos (Figura 1), que se colocaban junto al difunto. Gracias a ello estos pulmones han podido analizarse y en ellos se han visto secuelas de neumonías e, incluso, de silicosis, quizás en relación con el trabajo realizado en las canteras. En una momia de un sacerdote del dios Amón, llamado Nesperenhep (1080-950 a. C.), que vivió cuando reinaba la XXI dinastía, se ha detectado una deformidad vertebral característica de una tuberculosis ósea. De esta forma, no resulta aventurado afirmar que la tuberculosis es una enfermedad tan antigua como la propia humanidad.

La enfermedad referida a los grandes personajes de la historia no es frecuente como tema artístico en los periodos anteriores a la época contemporánea. Sin embargo, está muy presente en la historia de las artes plásticas en los personajes secundarios. Y en estos casos la enfermedad aparece vinculada a tradiciones religiosas o a planteamientos docentes presentes en imágenes que manifiestan la importancia, incluso en el siglo XIX, de las labores caritativas. De forma progresiva estos planteamientos han dado paso a otros nuevos, más objetivos, de estricta referencia a la realidad cotidiana (5).

La medicina se entendía, hasta el inicio de la Edad Moderna, como "ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano" y

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Figura 1. Vasos canopos, los recipientes sagrados en los que se guardaban, en el antiguo Egipto, los órganos que se extraían de los cadáveres, al embalsamarlos, y que luego se colocaban junto a la momia (XXII dinastía, Heracleópolis Magna, Museo Arqueológico Nacional de Madrid).

Las enfermedades respiratorias en la historia del arte español

estaba íntimamente relacionada con la magia o "arte de realizar cosas maravillosas en contra de las leyes naturales". Las fronteras entre la medicina y la magia eran confusas y a ello contribuían también otras cuestiones relacionadas con la religión, la superstición y todo un mundo de fantasía e imaginación. Durante mucho tiempo fue creencia común, entre las civilizaciones de la antigüedad y los pueblos primitivos, que las causas de la enfermedad estaban en fuerzas sobrenaturales o en demonios, por lo que aquéllas sólo podían curarse por medio de ritos mágicos, de brujos o de curanderos (6).

En la antigüedad clásica, la iconografía habla de la creencia en el poder de los dioses, en cuanto a la entrada de agentes patógenos en el cuerpo humano. Así, en una crátera del siglo V a. C. (Museo del Louvre) de París las saetas con las que el dios Apolo atacaba a los aqueos simbolizan la entrada de infecciones en el cuerpo humano. A lo largo de la Edad Media y en la Edad Moderna numerosos santos procedentes de la hagiografía cristiana se consideraron protectores contra el ataque de las enfermedades infecciosas. Se había cristianizado el símbolo pagano y las imágenes pictóricas o escultóricas proliferarían hasta bien entrado el siglo XVIII. Destaca, en este sentido, la figura de San Sebastián que, atado a una columna, venció al poder de las flechas. Quedó moribundo y fue ayudado por la viuda Irene, que lo curó, con lo que sobrevivió al martirio del asaeteamiento (7). San Sebastián y San Roque se invocaban como protectores frente a la peste. El culto al primero de estos dos santos comenzó en el siglo IV, pero no se difundió hasta el siglo XIV. En la historia del arte español grandes artistas se han inspirado en su figura durante los siglos del Renacimiento y del Barroco.

El "San Sebastián" de El Greco (1577-1578, museo de la catedral de Palencia) muestra la iconografía característica del santo (Figura 2). Además, en este caso, es reflejo del interés de los artistas del renacimiento por los estudios de anatomía del desnudo. El cuerpo humano se convierte en protagonista, articulado artificialmente en el espacio y muy dependiente de los modos del manierismo. El planteamiento es, por tanto, más esteticista y formal que devocional. Más narrativo es el "San Sebastián" de Pedro Orrente (1616, catedral de Valencia) que fue un encargo para la capilla de los Covarrubias, reorganizada en 1607 tras la muerte de Don Diego de Covarrubias (Figura 3). El culto a la figura de este santo había aumentado en Valencia desde el siglo XIV, ya que, por su intercesión, la peste que había asolado a la ciudad había remitido varias veces.

Figura 2. "San Sebastián" de Domenico Theotokopoulos (El Greco), cuadro expuesto en el museo de la catedral de Palencia.

Figura 3. "San Sebastián" de Pedro Orrente, cuadro expuesto en la capilla de la familia Covarrubias en la catedral de Valencia.

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Historia de la neumología y la cirugía torácica españolas

En relación con las enfermedades de las vías respiratorias también se han invocado otros santos. Así, San Bernardino de Siena contra la ronquera. Fue un fraile predicador y patrono de predicadores y organizó la asistencia al hospital de Siena durante la peste de 1400 (8). También San Blas, protector de los médicos y los laringólogos, por haber salvado a un niño que se estaba ahogando tras haberse tragado una espina, rezando e imponiéndole las manos (Figura 4) (8). En algunos distritos de Francia era costumbre colocar unos cirios cruzados, previamente bendecidos, en la garganta de los enfermos, al tiempo que se invocaba a San Blas para que los curara. Por eso San Blas tiene a veces, como atributo, los cirios cruzados.

Figura 4. Imagen de San Blas (14751500), protector de los médicos y de los laringólogos, al haber salvado a un niño que se estaba ahogando tras tragarse una espina (escuela portuguesa, colección particular).

Durante los siglos de oro es difícil encontrar en la pintura española temas relacionados con las enfermedades pulmonares o respiratorias. Pero, ciertamente, algunos autores, guiados sin duda por su curiosidad intelectual, han hallado nexos de unión al diagnosticar alteraciones de este tipo en la pintura (1). Una obra que ha generado numerosas reflexiones e interpretaciones de carácter médico y teológico es la de "La crucifixión" de El Greco (1600, Museo del Prado de Madrid) (Figuras 5a y 5b). En ella, dos ángeles que sobrevuelan recogen la sangre que brota de las manos y, también, del costado de Cristo, en el lugar en el que Longinos le asestó la lanzada. En el evangelio de San Juan queda dicho: "de la herida manó sangre y agua" (Juan 19; 34). Sólo San Juan recoge este hecho en su evangelio. No lo hace San

Figuras 5a y 5b. "La crucifixión" (c.1600), de Domenico Theotokopoulos (El Greco), cuadro expuesto en el Museo del Prado de Madrid y en el que muestra cómo dos ángeles recogen la sangre que brota de las manos y del costado de Cristo, en el lugar en el que Longinos le asestó la lanzada.

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Lucas, que era médico. El Greco escogió como fuente este texto, de tal manera que la herida es mucho más productiva que en otras crucifixiones. En cuanto al significado de este hecho, se ha llegado a pensar que Cristo tenía un derrame pleural de origen tuberculoso, que se vació al exterior al recibir la lanzada (1). O bien que, al morir por asfixia, el pulmón y la cavidad pleural, llenas de líquido, se vaciaron al exterior.

En España, durante la Edad Moderna, las pinturas con escenas de género o temas de la vida cotidiana fueron escasas. Primaba la atención sobre la temática religiosa, el retrato y la pintura de historia. La enfermedad se vinculó también con estos temas en los cuadros que presentan episodios y actuaciones de la vida de los santos, transmisores de valores como la caridad y la salvación por las buenas obras. Al respecto, es posible encontrar retratos de personajes con alguna deficiencia física o psíquica, como ocurre con frecuencia, por ejemplo, en las obras de Velázquez o de Ribera, en la época barroca. Sin embargo, es muy raro descubrir la existencia de referencia alguna a trastornos respiratorios en la pintura de este periodo. Ni siquiera Velázquez atendió en sus obras a este tipo de enfermedades, como se deduce de la investigación realizada por el Dr. A. Schüller (3). Y eso que fue uno de los artistas que más atención prestó al tema de las discapacidades y de las deficiencias físicas.

Es necesario situarse en los inicios de la Edad Contemporánea, a finales del siglo XVIII y los albores del XIX, para encontrar pinturas con referencias a la realidad cotidiana. El desarrollo del género costumbrista fue uno de los rasgos más llamativos del arte dieciochesco y decimonónico, tanto en la pintura como en el grabado. Este género tiene el valor de documentar la cotidianeidad y de conservar, así, todo lo que está destinado al olvido. Y el artista pintaba lo que veía, se convertía en testigo primordial de la realidad. Goya no solamente vio, sino que dejó constancia del día a día en sus diferentes aspectos, así como también reflejó acontecimientos históricos de enorme relevancia. Probablemente su personal vivencia de la enfermedad, entre 1792 y 1795, e incluso al comienzo de 1796, si se cuentan los años de su convalecencia le llevó a dejar en su obra testimonios de distintos temas médicos. Interesa destacar aquí, especialmente, su "Autorretrato con el doctor Arrieta" (1820, Institute of Arts de Minneapolis) (Figura 6). Goya, como figura audaz en el cambio del siglo XVIII al siglo XIX, vinculó de nuevo el arte con la medicina, al pintar este autorretrato en agradecimiento a las atenciones que recibió de Arrieta durante su segunda enfermedad, muy grave y que estuvo a punto de costarle la vida. Goya demostró aquí dominio y perfección al representar los rasgos de una crisis cardiorrespiratoria, que le situó a las puertas de la muerte. El rostro aparece extremadamente pálido, por la disminución del riego sanguíneo, la mirada perdida, la boca entreabierta con sed de aire y las manos aferradas a las sábanas. Son los síntomas de un edema agudo de pulmón, quizás aparecido como consecuencia de una crisis hipertensiva. Las cartas a su amigo Martín Zapater recogieron con frecuencia situaciones en las que padeció dolencias motivadas por esta hipertensión arterial: mareos, dolores de cabeza, palpitaciones, ruidos en el oído, etc. (1, 9, 10).

Las noticias que se conocen acerca de la enfermedad de Goya pueden encontrarse, según Nigel Glendinning, en el consejo que se le dio de tomar las aguas de Plombières, que se indicaban en casos de reumatismo o de parálisis. También en un resumen del estado crítico de Goya, que se basa en los apuntes del

Figura 6. "Autorretrato con el doctor Arrieta" (1820), de Francisco de Goya, cuadro expuesto en The Minneapolis Institute of Arts de Minneapolis y con el que Goya agradeció las atenciones recibidas del Dr. Arrieta durante la enfermedad que estuvo a punto de costarle la vida.

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mismo Arrieta. No se trataba ahora del cólico por ingestión de plomo u otro metal peligroso, que había padecido en 1792 y en 1793, sino de unas fiebres tifoideas, muy peligrosas en épocas de guerra y hambre y que resultaban muy difíciles de curar (11,12). Es posible que estas fiebres siguieran notándose en Madrid varios años después de las privaciones de 1812 y de la Guerra de la Independencia.

El tratamiento en tiempos de Goya era puramente sintomático: bajar la fiebre y dar calmantes para quitar el dolor. Pero la obra mencionada aporta muchas novedades en lo que al género del retrato respecta.

La referencia para Goya estaba en los exvotos religiosos, en los que aparecía el enfermo y la figura de la Virgen, de alguna imagen del santoral o de algún sacerdote, que podían beneficiarle y ayudarle para superar el mal. Habitualmente esto quedaba expuesto, como agradecimiento, en un texto al pie de la escena. También aquí, en la parte inferior del cuadro, reza una cartela "Goya agradecido a su amigo Arrieta por el acierto y esmero con que le salvó la vida en su aguda y peligrosa enfermedad padecida a fines del año 1819 a los setenta y tres de su edad. Lo pintó en 1820". La salvación no procede aquí de la religión, sino de la ciencia, del médico. Quedaban ya lejos otras actitudes críticas de Goya y que aún existían en el siglo XVIII y que satirizaban al médico, mostrándole como un ignorante, tal y como se observa en el capricho "De qué mal morirá" (Caprichos, 40) (10). En el autorretrato no sólo se reconocen los beneficios de la medicina, sino que, al considerar como fuente el exvoto, se plantea también su condición de sustituto de la religión. Goya expresaba así su respeto y reconocimiento al hecho científico y, con ello, se adelantaba a una realidad que fue más propia de finales del siglo XIX. Por otra parte, Goya había marcado un hito con respecto a la historia del retrato, pues con él el género se transformó y se cargó de sentimientos de diversa Figura 7. Detalle de "La última comunión de San José de Calasanz" (1819), de Francisco de Goya, índole. Frente a lo tipificado y encorsetado de la tradicuadro expuesto en la capilla de San Antón, en las ción anterior, Goya introdujo la espontaneidad, la ternuEscuelas Pías de Madrid. ra, el afecto y, en este caso, el dolor (13).

La imagen agónica con la que Goya se reflejó a sí mismo no fue ni siquiera recordada, dada su situación personal, sino imaginada, con rasgos muy parecidos a los de los retratos de las colecciones del Museo del Prado y de la Real Academia de Bellas Artes de San Fernando. Y, en cuanto a la agonía, tiene relación con la expresión del santo en "La última comunión de San José de Calasanz" (1819, capilla de San Antón, Escuelas Pías de Madrid) (Figura 7).

Figura 8. "El garrotillo" (1808-1812?), de Francisco de Goya, cuadro en el que se hace referencia a la asfixia de la difteria (colección particular).

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En la producción de Goya se encuentra otra obra importante. Es la que hace referencia al "mal de garganta", que producía una gran mortalidad. Se trata de "El garrotillo" (1808-1812, colección particular en Madrid) cuadro también conocido como "El lazarillo de Tormes" (Figura 8). Ésta es la denominación que se dio, durante

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mucho tiempo, a la difteria, que también se conoció como angina diftérica o angina maligna, una enfermedad que evolucionaba en forma de epidemias sucesivas y que se estudió durante los siglos XVII y XVIII. En 1807, el hijo de Luis Bonaparte y de Hortensia de Beauharnais murió de garrotillo en Holanda. Tras su muerte el emperador creó un premio para el estudio de este mal. La pintura de Goya, estrictamente contemporánea de estos hechos, se relacionó con este tema en los Caprichos. Curiosamente, pertenece a la colección Marañón.

Doce años más tarde, Federico de Madrazo pintaba un cuadro en el que conmemoraba la enfermedad de Fernando VII (1832, Palacio Real de Madrid), vinculada a un acontecimiento histórico de enorme importancia para la historia de España (Figuras 9a y 9b). El 14 se septiembre de 1832, a la gota que sufría el rey Fernando VII, se unió un fuerte catarro, que llevó a los médicos de la corte a decir que el monarca se hallaba en grave peligro de muerte. Se planteó entonces la cuestión sucesoria de la Corona Española. En 1789 se había promulgado la Pragmática Sanción, que restablecía la costumbre española de que pudieran heredar el trono las mujeres. Por ello, María Cristina de Borbón, cuarta esposa de Fernando VII, se convirtió en reina gobernadora durante la enfermedad del rey. El delicado momento político y la enfermedad de Fernando VII desencadenaron la insurrección carlista. El cuadro, llamado también "El amor conyugal" o "María Cristina", fue pintado por Federico de Madrazo cuando tenía 17 años y fue su primera obra importante. En el lienzo aparece la reina a la cabecera del rey enfermo, mientras que el doctor le toma el pulso. Junto a la cama los médicos vigilan la evolución del rey. Sus identidades son, de izquierda a derecha, las siguientes: Francisco José de Inza, el sangrador, Augusto José Mestre, el boticario, y Sebastián Ayo Travieso, Juan Castelló Reoca, Ramón Llord y Pedro Castelló, los médicos de la Cámara Real. A los pies de la cama, un velador con una jarra de plata y medicinas.

El cuadro mereció el honor de ser expuesto en el Museo del Prado y su imagen se difundió a través de la litografía, a cuyo desarrollo tanto contribuyó el padre del artista, José de Madrazo. En cuanto a la composición, una cama con dosel y personajes alrededor de ella, cabe decir que era muy frecuente en la pintura internacional de la época. En cuanto al tema, conviene subrayar la predilección por la pintura de historia, la gran pintura. Respecto a la historia de la medicina, esta obra presenta a un grupo de médicos que vigilan atentamente la evolución del enfermo. La imagen deja bien claro que la curación dependía de la ciencia, no de la fe (5,14).

Figuras 9a y 9b. Detalle de "La enfermedad de Fernando VII" (1932), también llamado "El amor conyugal" o "María Cristina", de Federico de Madrazo, cuadro perteneciente al Patrimonio Nacional y expuesto en el Palacio Real de Madrid. En el cuadro se hace referencia a la enfermedad padecida por Fernando VII y que llevó a la promulgación, en 1789, de la "Pragmática Sanción" y al desencadenamiento de la insurrección carlista.

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Otro cuadro de historia, que ahonda en la misma idea y que tiene un planteamiento compositivo similar, es el que recuerda la muerte, en 1885, del rey Alfonso XII. Se trata de "El último beso" (1887, Museo del Prado de Madrid, depositado en Barcelona, en el Palacio de Pedralbes) (Figura 10). El rey padecía una tisis, un proceso que probablemente se aceleró por la atención y las visitas del rey a distintos centros hospitalarios antituFigura 10. "El último beso" (1887), de Juan Antonio Benlliure, cuadro perteneciente al Museo del Prado de Madrid, depositado en el Palacio de berculosos. Se había casado en 1879, Pedralbes de Barcelona, en el que se hace referencia a la muerte por una en segundas nupcias, con María Cristuberculosis pulmonar, el 25 de noviembre de 1885, del rey Alfonso XII. La reina María Cristina, archiduquesa de Austria, embarazada del futuro rey tina, archiduquesa de Austria. De este Alfonso XIII, aparece con sus dos hijas, la princesa María de las Mercedes y matrimonio habían nacido dos niñas: la infanta María Teresa. la princesa María de las Mercedes, en 1880, y la infanta María Teresa, en 1882. Las dos aparecen a la cabecera de la cama, junto con la reina, entonces ya embarazada del heredero, el futuro rey Alfonso XIII. El monarca había trabajado hasta el último día de su vida. Enfermó gravemente el 25 de noviembre de 1885. Horas antes había recibido al embajador de Alemania y falleció aquel mismo día (15). El pintor Juan Antonio Benlliure captó a la perfección los efectos de la enfermedad en el rostro del monarca, lo que, por otra parte, fue relativamente frecuente en la segunda mitad del siglo XIX. Asimismo, la presencia de las niñas y de la reina en la cabecera de la cama aparece como una muestra de la ternura, el afecto y la intimidad familiar que fue propia, desde el Romanticismo, de la pintura relacionada con la temática de las enfermedades (5). Y en este caso establece un contraste frente a la seriedad y la oscuridad, propias del momento, de la pared en penumbra en la que se sitúan los médicos y los miembros de la corte y de la Iglesia.

Con el Romanticismo, la enfermedad se convertía en un recurso para conmover al espectador y esta enfermedad era susceptible de erigirse, por ello, en el objetivo primordial de la pintura. Hasta el inicio de la Edad Contemporánea se había considerado como una desgracia y un mal inevitable, como una prueba de la extrema fragilidad de los seres humanos. Aparte de algo inevitable, era un castigo desproporcionado enviado por Dios y carente de sentido. Los descubrimientos científicos en el terreno de la medicina, que fueron extensos durante los siglos XVII y XVIII, quedaron frenados en muchas ocasiones por los propios médicos, salvo por una élite de avanzados, que se consideraban revolucionarios y antirreligiosos. En efecto, también la Iglesia obstaculizaba la investigación y el progreso científico, en el convencimiento de que Dios enviaba los males para castigo de los pecados. Incluso Pascal decía: "Me habéis dado la salud para serviros y yo he hecho de ella un uso profano. Ahora me enviáis la enfermedad para corregirme. No toleréis que use mal vuestro castigo" (4). Pero el paso del tiempo daría el triunfo a la razón, que se impuso a finales del siglo XVIII, no sin el apoyo de biólogos, zoólogos, botánicos y médicos. Es curioso que el médico inglés Thomas Sydenham (1624-1689), autor de "Observaciones médicas", señalase lo siguiente: "Es necesario que el que escribe la historia de las enfermedades observe con atención los fenómenos claros y naturales de las enfermedades, por poco interesantes que parezcan. En esto debe imitar a los pintores que, cuando hacen un retrato, se preocupan de señalar hasta los signos y las cosas naturales más pequeñas que se encuentran en el rostro que pintan" (4). Es el triunfo de la razón, que a finales del siglo XVIII consideró prioritario el estudio de los hechos.

Eran muchos los factores que incidían en el desarrollo de las enfermedades, desde el clima y la alimentación al género de vida y la moda misma. En España, en el siglo XIX, se produjeron situaciones generalizadas de hambre en numerosas ocasiones, pero muy especialmente en 1812 y al finalizar el siglo, en 1881 y 1882. Esto, unido al crecimiento de la población en las ciudades y a las condiciones de falta de higiene y de insalubridad, favoreció la aparición y, después, la propagación de enfermedades como la tuberculosis, que crecía al hacerlo la densidad de la población y que se convertía así en el mal del siglo. Sin embargo, no fueron estos los únicos factores facilitadores de

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las enfermedades respiratorias en esta época, en pleno siglo XIX. Al parecer también fue de enorme importancia a este respecto la utilización del corsé: "De cada 100 chicas que llevan corsé 25 sufren enfermedades del pecho..." (16).

Fue en Francia, con la restauración borbónica, cuando "vuelven a bajar las faldas y vuelve toda la máquina de la corsetería a torturar el vulnerable cuerpo femenino. Corsés y crinolines rivalizan en su poder aplanador" (16). Volvían los antiguos miriñaques o rígidas armaduras de hierro, que obviaban los preceptos higiénicos. Y se acompañaban indefectiblemente del corsé, para conseguir un talle de avispa: "los corsés afinan el busto hasta la pérdida de la respiración y, no contentos con favorecer la tuberculosis, siguen su estricto camino más allá de la cintura..." (16). En 1862 el "Manuel de l´homme et de la femme comme-il-faut", de Eugène Chapus (1862, París) decía lo siguiente: "una mujer en corsé es una mentira, una ficción, pero para nosotros esta ficción es mejor que la realidad" (16).

La segunda mitad del siglo XIX oscilaría entre las mujeres encorsetadas de los salones y las vitales muchachas del "can-can" y, como señala Lola Gavarrón, "Koch, al descubrir en 1882 el bacilo de la tuberculosis, respiró aliviado. Ya podían decir oficialmente de qué morían las damitas, románticas o no, con camelias o sin ellas. Aquel aire pálido, enfermizo, interesante, que cultivaban las señoras con fervor y que daba con sus huesitos en la tumba a tempranas edades, tenía por fin un nombre. Apolilladas en sus casas, sometidas a draconianas dietas de adelgazamiento, para poder "entrar" en los corsés, con una alimentación tercermundista y ceñidas de la cabeza a los pies, las damas de mediados de siglo, en plena época de profundos cambios sociales, no eran más que una ilusión. Con la llegada del "can-can", sin embargo, se reencontraba uno con las mujeres, volvía el color a las mejillas, se veían bullir piernas y cabezas..." (16).

En este contexto, en la segunda mitad del siglo XIX, y gracias a la perspicacia de un médico austriaco, Leopoldo Auenbrugger (1722-1809) la medicina clínica dio un paso de gigante. Con él nacía la percusión en la exploración física. Fue el inicio de una etapa extraordinaria de la medicina interna, caracterizada por la búsqueda y el perfeccionamiento de las técnicas exploratorias, lo que culminaría, algunos años más tarde, con el descubrimiento de la auscultación mediata del tórax por Renè-Theòphile-Hyacinthe Laënnec (1781-1826). La gran aportación de Laënnec al estudio de las enfermedades respiratorias fue el invento del estetoscopio, palabra que literalmente significa "ver en el tórax". Laënnec publicó, además, el "Tratado de la auscultación mediata" (1819) libro en el que efectuaba la primera reseña anatómico-clínica de la tuberculosis y en el que describía los ruidos que escuchaba. A partir de aquel momento la medicina tenía oído. Con todo, no debe olvidarse que, aunque la tuberculosis acompaña al hombre desde su prehistoria, fue en el siglo XIX y en los principios del siglo XX cuando adquirió características de auténtica epidemia. Durante algún tiempo los clínicos mantuvieron posiciones extremas frente al problema del origen de la tuberculosis. Todavía existían enormes dudas sobre este asunto. Muchos la consideraban hereditaria, otros contagiosa. Laënnec no creía que se tratase de una enfermedad debida al contagio, sino que la achacaba a pasiones largas y tristes, cuando no profundas. Quedaba preparado el terreno para nuevas investigaciones. El paso más decisivo lo dio Robert Koch (1843-1910), quien logró descubrir, siguiendo los trabajos de Villemin, el germen causante de la infección.

Gran parte de estas actitudes y avances médicos pueden verse reflejados en el cuadro de Luis Jiménez Aranda "La visita al hospital" (1889, Museo del Prado de Madrid, depositado en el Museo de Bellas Artes de Sevilla), que presenta el tema de los centros hospitalarios y de la actividad médica de la auscultación (Figura 11). La atención a los enfermos en los hospita-

Figura 11. Detalle de "La visita al hospital" (1889), de Luis Jiménez Aranda, cuadro perteneciente al Museo del Prado de Madrid, depositado en el Museo de Bellas Artes de Sevilla, en el que se hace referencia a la atención médica en los hospitales y, además, a la auscultación inmediata.

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les ha sido y es decisiva, en cuanto al control de las enfermedades, desde la Edad Media, época en la que se crearon los primeros hospitales. La prevención, el seguimiento y el tratamiento del enfermo se han vinculado progresivamente, desde entonces, a la existencia de centros sanitarios bien concebidos. La sensibilización social y el interés científico suscitados por la medicina quedaron bien expuestos en la obra de Jiménez Aranda, obra monumental que obtuvo distintos galardones (medalla de honor en el pabellón español de la exposición universal de París, de 1889, y primera medalla en la exposición nacional de 1892). Jiménez Aranda mantenía el gran formato propio de la pintura de historia, pero presentaba un tema médico, fiel reflejo de una realidad de la época. En el cuadro referido confluyen dos aspectos. De un lado, lo humanitario de la situación y, de otro, la actitud más científica de los médicos que atienden a la enferma y de los discípulos que miran atentamente. No falta (al fondo a la derecha) la presencia de una "Hija de la Caridad", frecuente en muchas pinturas de la época. En palabras de Carlos Reyero se produce a aquí la "dualidad entre lo científico y lo sentimental que marcó la evolución de la enfermedad en la segunda mitad del siglo XIX" (5).

Uno de los artistas que, en el último cuarto del siglo XIX, más atención prestó al tema de las enfermedades respiratorias fue Santiago Rusiñol. Y esto quizás porque las vivió muy de cerca, independientemente de que la tuberculosis, la llamada "peste blanca", fuese el mal de la época. En el año 1889, a mediados de septiembre, Rusiñol decidió marcharse a París. Barcelona le ahogaba y se le quedaba pequeña. Allí coincidió con Miquel Utrillo, con Ramón Canudas y con varios amigos catalanes más. En diciembre varios de ellos alquilaron un piso en la Rue d´Orient, en el barrio de Montmatre. Comenzaron así una experiencia de vida bohemia.

En ese piso se instalaron Rusiñol, Utrillo, Clarasó y Canudas, al que más adelante pintó en un conocido retrato.

La vida de Rusiñol transcurría entre París y Barcelona. En 1890 alquiló, junto con Casas, un estudio en el mismo Moulin de la Galette, en el que acogieron, en 1892, a Ramón Canudas, afectado por una tuberculosis en fase avanzada. Fue entonces cuando Rusiñol pintó "Ramón Canudas enfermo" (1892, Museu Cau Ferrat de Sitges) (Figura 12). Lo retrató en la habitación en la que estuvo cuatro meses sin salir, mirando por la ventana el paisaje gris de París. Resignado y triste, tapado con una manta, al lado de una estufa, que pone una nota de color en el cuadro, junto con la lámpara y las cortinas, frente a la monocromía de tonos pardos que domina en el resto de la composición. La trasposición literaria de este cuadro la hizo el mismo Rusiñol en uno de sus escritos: "¡Cuánta nieve debíamos sufrir aquel invierno, y cuánto frío en el alma! Cuatro meses pasose el pobre enfermo encerrado en un cuarto del molino, viendo el triste paisaje, sin una sonrisa en el cielo ni una alegría en la tierra, cuatro meses de neblina grises e interminables, cuatro meses de esperar un poco de primavera. Acurrucado al lado mismo de la estufa, pasábase horas enteras detrás de las cortinas, mirando la eterna silueta del molino, mirando una cuesta de Montmatre, por donde subían hacia el cementerio vecino los entierros, silenciosos, velados por la niebla como sombras; mirando París al fondo, extendido como llanura indefinida" (17).

Figura 12. "Ramón Canudas enfermo" (1892), de Santiago Rusiñol, cuadro perteneciente al Consorcio del Patrimonio de Sitges y expuesto en el Museu Cau Ferrat de Sitges, en el que aparece Ramón Canudas, el gran amigo del pintor, afecto de la tuberculosis pulmonar que le produjo la muerte.

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Entonces Ramón Casas, también afectado por una bronquitis y obsesionado con la idea de haberse contagiado de Canudas, decidió volver a Barcelona, pero sin crear alarma. Casas nunca padeció la tisis, pero Rusiñol decidió acompañarlo. También a Canudas, que de otro modo hubiera quedado solo en un hospital. Rusiñol se encargó de la vuelta de ambos. Hizo que los mejores médicos vieran a su amigo y estuvo con él durante aquel verano de 1892. Ramón Canudas falleció a finales de septiembre. Rusiñol lo sintió en el alma. Ha-

Las enfermedades respiratorias en la historia del arte español

bía finalizado su juventud. Sobre su tumba mandó colocar una cruz de hierro gótico alemán, cruz que habían comprado juntos en París. Canudas la colocó en el jardín de la casa de la Rue d´Orient, en el barrio de Montmatre. Al volver a Sitges, la cruz volvió con él. Para Rusiñol, Canudas fue "el único amigo de verdad que he visto marcharse del mundo y la cruz el único hierro separado de mi colección querida" (18). Ramón Canudas era grabador, se había formado con el dibujante Daniel Urrabieta Vierge, en su estudio de París, y respondía a la figura del bohemio sentimental que afrontaba la adversidad con sentido del humor. Muchas de sus agudezas "que fueron repetidas por Rusiñol y sus amigos, quedaron flotando en el aire y se hicieron populares" (19). Este cuadro y los escritos de Rusiñol han logrado mantener en la memoria del arte catalán la figura de Canudas, cuya breve trayectoria artística quedó olvidada (19).

Pero no era la primera obra de este tema que abordaba Rusiñol. Un año antes, había pintado en Sitges "Una enferma" (1891, colección particular en Sitges), obra expuesta en París en 1892, en el Salón de Independientes, y en Sitges al año siguiente, con motivo de la primera fiesta modernista (Figura 13). En esta pintura la enferma queda en penumbra y la luz entra tamizada en la habitación, en la zona de la ventana y la mecedora. Es un cuadro que habla de la soledad del ser humano ante la enfermedad y que huye de sentimentalismos, pues tal y como señalaba en una crítica de la época Raimon Casellas, Rusiñol procuraba "velar y encubrir como quien huye de exterioridades patéticas, como quien siente invencible horror a la burguesa sensiblería. Por eso, dentro de aquel cuarto de la joven enferma, se adivina, más que se ve, a la eterna convaleciente, meciéndose en ensueños de futura dicha, mientras se consume acariciada por las manos yertas de la tisis" (18).

Figura 13. "Una enferma" (1891), de Santiago Rusiñol, cuadro perteneciente a una colección particular de Sitges, en el que se muestra el aspecto de una enferma afecta de una tisis pulmonar.

Un tercer cuadro del mismo autor es "La convaleciente" (1893, colección particular en París) en el que, para Casellas, Rusiñol fue capaz de traducir los estados de ánimo de las dos niñas (Figura 14). Una de ellas, la enferma, presenta en el rostro una mirada apagada y una madurez que parece admirar y reconocer la otra niña. En este cuadro se ha visto la influencia de Whistler, por el intimismo de la escena, la horizontalidad de la composición y la posición de perfil de ambas niñas. Una descripción hecha por el mismo Rusiñol sobre la enfermedad habla por sí sola, como si la hubiera hecho para esta obra: "¡Pobre chica! Al cabo de un rato de estar sentada le asaltó aquella tos, aquella tos que subía del fondo de las entrañas, una tos que le arrancaba la vida, dejando el alma serena. ¡Pobrecilla! Le ví las dos primeras lágrimas deslizándose por las mejillas amarillentas, y jadeando y cabizbaja, se quedó ensoñada" (20).

En todos estos cuadros y en algunos otros, como en el titu-

Figura 14. "La convaleciente" (1893), de Santiago Rusiñol, cuadro perteneciente a una colección particular de París, en el que se muestran dos niñas, una de ellas enferma con una tos crónica mortificante.

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lado "La morfina", Rusiñol demostró su capacidad para trasladar al espectador los efectos de la tisis, como entonces se la llamaba, o de las enfermedades en general, con todo lo que, a finales del siglo XIX, significaban de impotencia y fragilidad para el ser humano. Por ello, estas obras pueden considerarse como un documento y una fuente de conocimiento de gran importancia en la historia de las neumopatías. Por otra parte, como señala Sendrail (4) las enfermedades contribuyen a definir una cultura y, así, cada siglo cuenta con un estilo patológico propio, del mismo modo que existen para cada siglo uno o varios estilos literarios, artísticos o arquitectónicos. Pues, ciertamente, una enfermedad favorece determinadas sensibilidades y no cabe duda de que la tuberculosis fue un foco de atención para todo artista atraído por la realidad y el misterio de la existencia del hombre.

La lucha antituberculosa, iniciada a comienzos del siglo XX, que había creado centros específicos para el tratamiento de la enfermedad, si bien al principio eran casi depósitos de enfermos desahuciados, fue luego capaz de hacer que estos primeros desaparecieran y de crear otros más activos, en los que se estudiaba la posibilidad de curar a estos enfermos. En 1930 se fundó la Revista Española de Tuberculosis. En 1943 se celebró en Madrid la primera reunión de tisiólogos españoles. Puede decirse que estos especialistas fueron los primeros médicos que ejercieron la neumología. Toda su dedicación y su trabajo clínico se centraba en aspectos relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad tuberculosa. En la década de los cincuenta el Patronato Nacional Antituberculoso disponía de ciento cuarenta y nueve dispensarios, de setenta y cuatro sanatorios y de quinientos tisiólogos y cirujanos torácicos en esos centros.

El pintor asturiano Evaristo Valle también se hizo eco de esta realidad en su obra "La nieta enferma" (1905, Fundación Museo Evaristo Valle de Gijón), precisamente en estos años de lucha contra la enfermedad (Figura 15). Al enfermo se le aconsejaba entonces la estancia en un clima saludable, de montaña, en contacto con la naturaleza y en un ambiente tranquilo y de descanso. La enferma del cuadro resFigura 15. "La nieta enferma" (c.1905), de Evaristo Valle, cuadro expuesto en la Fundación Museo ponde a un tipo de belleza que se había puesto de Evaristo Valle de Gijón, en el que se muestra a la moda en el siglo XIX, en directa relación con la tisis: nieta del pintor afecta de una tuberculosis pulmonar. la tez pálida, los cabellos negros que resaltaban la palidez de la piel y una extrema delgadez. Todo denotaba una naturaleza enfermiza y una fragilidad consideradas como signos de belleza. También Joaquín Sorolla se ocupó de las enfermedades respiratorias. En 1907 se vio obligado a pasar el verano en la sierra madrileña, pues su hija María padecía una tuberculosis. Pintó en La Granja y en El Pardo y retrató a su hija en "María convaleciente" o "María Figura 16. "María convaleciente" (1907) o "María enferma", de Joaquín enferma" (1907, Museo de Bellas Sorolla, cuadro expuesto en el Museo de Bellas Artes de Valencia, en el Artes de Valencia) (Figura 16). que el artista pinta a su hija enferma con una tuberculosis pulmonar.

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Las enfermedades respiratorias en la historia del arte español

EL ARTISTA ANTE LA ENFERMEDAD Otro capítulo importante, en la relación entre las enfermedades respiratorias y el arte, lo forman las creaciones artísticas motivadas por la dolencia que podía sufrir el propio artista. Esta dolencia se manifestaba, en algunos casos, como un determinante en su trayectoria o como un detonante para su dedicación al arte, mientras que en otros se revelaba en obras en las que el artista, a causa de su situación crítica o por estar sumido en periodos de convalecencia, creaba con más libertad y sin las ataduras que suponía el encargo.

Fueron muchas las personas que no pudieron hacer frente a la tuberculosis. Entre ellas, la pintora María Blanchard, que a partir de 1920 mostró en sus obras, como tema principal, el peso de sus padecimientos. Tras su adscripción al cubismo, en esos años optó por un estilo realista, de composiciones rigurosas, que evidencian situaciones de soledad, abatimiento, tristeza y sufrimiento, reflejo de su situación personal. Ejemplo significativo de todo esto es "La convaleciente" (1928-1930, Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía de Madrid) (Figura 17). De manera más explicita que en los cuadros de Rusiñol, queda aquí patente la resignación y la impotencia de la artista, que falleció en 1932.

En la historia del arte español también se encuentran creaciones de enorme importancia referentes a diversas situaciones patológicas. Es el caso de Eduardo Rosales (1836-1873), que a los veinte años de edad, en 1856, padeció una tisis que se manifestó como una hemoptisis: "Hoy tengo un día infame de tristeza; me bulle en la cabeza, sin podérseme borrar, la idea de que me queda poco tiempo de vida; echo a menudo saliva teñida de rojo y dos o tres veces, al darme tos, he notado en mi pecho lo que sentí cuando arrojé sangre; ¡cómo ha de ser!" (21). Desde entonces contó con la ayuda de sus amigos Vicente Palmaroli y Luis Álvarez, con los que pudo ir a Italia. La precariedad económica y la enfermedad le acompañaron a lo largo de su vida, pero también el enorme deseo y la voluntad férrea de ser un artista. En diversas ocasiones hubo de retirarse a lugares saludables como El Escorial o Panticosa, a donde acudía cada año para fortalecer su salud. Además, no pocas veces hubo de ser atendido, durante su estancia en Roma, en el Hospital de Montserrat, institución en la que se trataba a los españoles que residían en esa ciudad. En 1869 se trasladó por primera vez a La Fuensanta, en Murcia. Desde allí, poco antes de morir, marchó a Panticosa y después a Madrid, donde falleció. Tanto en un sitio como en otro pintó acuarelas y estudios en los que mostró su destreza en la composición (Figura 18). Se trata de obras resueltas con rapidez y en las que quedan fragmentos de papel o de lienzo sin cubrir o escasamente manchados, como reflejo de su trayectoria artística, que va desde una formación académica a un gradual predominio del color sobre el dibujo (22).

También merece un recuerdo la figura de Valeriano Domínguez Bécquer (1834-1870), contemporáneo de Eduardo Rosales y hermano de Gustavo Adolfo Bécquer (1836-1870). Ambos hermanos

Figura 17. "La convaleciente" (1928), de María Blanchard, cuadro expuesto en el Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía de Madrid, en el que se refleja la resignación y la impotencia de la artista ante la enfermedad, de la que falleció en 1932.

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Figura 18. "Paisaje de Fuensanta, Murcia", de Eduardo Rosales, cuadro perteneciente a una colección particular.

Figura 19. "Gustavo Adolfo Bécquer en Veruela" (1863-1864), de Valeriano Domínguez Bécquer, cuadro en el que el pintor retrata al poeta afecto de una tuberculosis pulmonar.

sufrieron la enfermedad tuberculosa y estuvieron en el Monasterio de Veruela recibiendo los aires del Moncayo. Veruela fue sanatorio, vivienda y taller para ambos. Buen dibujante y retratista, gran parte de sus dibujos se conservan en la Biblioteca Nacional. Aparte de distintos retratos de su hermano, el último de ellos expresión de la enfermedad, realizó numerosos dibujos, uno de los cuales, titulado "Gustavo Adolfo en Veruela", se muestra en la figura 19. Gustavo Adolfo Bécquer había asistido a clases de pintura, desde 1850, en el estudio de Antonio Cabral Bejarano, situado en el Museo Provincial de Bellas Artes. Posteriormente, en 1852, ingresó en el taller de su tío José Domínguez Bécquer, primo de su padre, instalado en los salones altos de El Alcázar.

Allí asistían los dos hermanos. Sin embargo, en 1853 su tío le aconsejó que abandonara la pintura, mientras le costeaba estudios de latinidad. La muerte de Valeriano Bécquer derrumbó al poeta, que no tardó mucho en morir. Pero, como señala el doctor Cortejoso, médico tisiólogo "La ciencia, no obstante, conoce bien la causa de esas fiebres; lo que no conoce en tales momentos es la vitalidad portentosa que esa fiebre imprime al enjambre de ensueños que pueblan los oscuros rincones del alma. Y es esta miseria física, que se consume melancólicamente, la fábrica de tales ensueños; porque el mismo Bécquer se da tanta cuenta de la fragilidad de los hilos que le atan todavía a lo puramente terrenal, que no vacila en decir que ¡el muerto está en pie!" (21).

Otro ejemplo de vivencia de la enfermedad en el curso de su carrera artística fue el de Juan Gris, que en 1920 padeció los primeros síntomas. Sufrió una grave pleuresía y fue ingresado en el hospital de Tenon. Pasó cerca de dos años entre crisis, una operación y varios periodos de convalecencia. Recobró las fuerzas y consiguió tener, a partir de 1924, una etapa de intensa actividad pictórica. Pero su salud empeoraba.

Aun así, seguía pintando en medio de cambios de residencia, del mar a la montaña, de la Costa Azul a los Alpes, con continuos episodios de asma que le llevaron a decir: "es imposible seguir así. La noche pasada tuve una serie de ataques que se sucedieron uno tras otro. No pude dormir hasta poco después de haber tomado un poco de morfina" (23). El 22 de enero de 1927 fue diagnosticado en los Alpes de un "ataque de uremia".

Pero, al parecer, esta prescripción llegaba tarde. El enfermo siguió pintando. El certificado médico de su muerte ha desaparecido, pero al considerar su historia clínica es posible que, revisada retrospectivamente, el pintor padeciese una tuberculosis renal o un cáncer de riñón (23). Juan Gris expresó en palabras una imagen que podría ser la explicación de uno de sus cuadros: "Un pecho cuadrado quiere ponerse sobre mi pecho redondo, como si de dos planos superpuestos se tratase" (23). La enfermedad no le llevó a escatimar esfuerzos.

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Por el contrario, en un ejercicio increíble de fuerza de voluntad consiguió que este periodo final de su vida fuera uno de los más fructíferos (Figura 20).

Los ejemplos que demuestran la influencia que ejerce la enfermedad en la obra del artista que la padece son múltiples a lo largo de la historia. Y aunque existen diferentes opiniones entre los estudiosos, en cuanto al peso o el influjo que estos padecimientos pueden tener en la creación artística, ya que algunos consideran que son más Figura 20. "Guitarra y frutero" (1927), de Juan Gris, cuadro expuesto en la Galería Louise Leiris de París. relevantes los avatares de la vida cotidiana, existen ejemplos clarificadores y testimonios de pintores que hablan de la relación existente entre el genio creador y la enfermedad (4,21,24,25). Sin salir de nuestro país, aparte de los ejemplos ya citados, y en el marco temporal del siglo XX, no cabe duda de que, en ciertos casos, la enfermedad ha sido el detonante de la actividad artística de algunos de los mejores creadores de nuestro siglo. Es el caso de Joan Miró, que en 1910 abandonó la "Escuela de Comercio" y la "Escuela de Bellas Artes" de la Lonja, en Barcelona. Su padre le castigó a trabajar como contable en una droguería y esto le ocasionó una depresión nerviosa, que se siguió de una fiebre tifoidea. Por este motivo tuvo que pasar dos meses en la cama. La convalecencia se la pasó dibujando, algo que, por otra parte, hacía desde niño.

Varios de los pintores del informalismo o de la abstracción española iniciaron su actividad artística a causa de alguna enfermedad. Posiblemente un caso extremo en este sentido fue el de Antonio Saura, a quien los padecimientos persiguieron desde niño. Empezó a pintar en 1947, al comienzo de una larga convalecencia que tuvo que realizar cuando tenía trece años y que se prolongó hasta los dieciocho. El recuerdo de la enfermedad sufrida y de los distintos periodos de convalecencia por los que pasó le llevó a reflexionar como sigue: "La experiencia de la enfermedad y del dolor las conozco desde muy temprano. También conozco la experiencia fantástica de la convalecencia, que es una maravilla. Recobrar poco a poco la vida. Creo que hay momentos de intensidad que no conoce una persona que no ha conocido el dolor" (26). Los últimos años de su vida, aquejado por una grave enfermedad, lo llevaron a considerarse un pintor terminal.

Enfermedades pulmonares sufrieron también otros pintores del informalismo español, como Fernando Zóbel (1924-1984) o Antoni Tapies (1923). El primero contrajo una tuberculosis a los siete años de edad, lo que le obligó a permanecer casi doce meses en cama. Pintaba, como cualquier niño de su edad, con ceras y lápices de colores y confeccionaba pequeños libros de cuentos. En 1933 una recidiva de la enfermedad hizo que tuviera que ir a un colegio suizo. Viajó con su padre a Italia y descubrió los museos y el arte italiano. Así, en 1934 realizó su primer cuaderno de apuntes. Más adelante, en 1942, otra enfermedad, esta vez de la columna, le obligó a estar otro año en la cama, en un hospital de Manila. Fue éste un año decisivo para su trayectoria artística (27).

Antoni Tapies (1923), pintor, grabador y escultor, empezó a dibujar y a pintar desde niño. A los dieciocho años sufrió un arritmia cardiaca (una "fuerte taquicardia") por la que estuvo a punto de morir.

Asimismo, enfermo de tisis, hubo de ser internado, entre 1942 y 1943, en el Hospital de Puig d’Olena. Dedicó este tiempo a realizar copias de obras de Picasso y de van Gogh, y a la lectura de Thomas Mann, Ibsen y Nietzsche. Los accesos de fiebre le producían alucinaciones y los ejercicios que tenía que hacer, por prescripción médica, le llevaron a la convicción de que podía llegar a situaciones de enorme concentración y lucidez. Esto ha sido una constante en su vida artística. Es frecuente verle pasear por su estudio, al tiempo que hace un ruido rítmico con los dedos, llegando a extremos de concentración similares a los de

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los monjes de la filosofía oriental, hacia la que Tapies se ha sentido especialmente atraído también desde su juventud. Al año siguiente empezó la carrera de derecho, que abandonó tres años después. Al tiempo crecía su interés por la filosofía oriental, lo que le llevó a completar algunos dibujos, pinturas y collages.

Tapies es un ejemplo claro de la importancia que tienen las dolencias como detonantes de la actividad de los artistas (28).

Y, por último, hemos escogido una obra del pintor Antonio López (1936), el pintor del Realismo español de la segunda mitad del siglo XX. Se trata de un dibujo a lápiz titulado "Hombre operado" (1969, colección particular), en el que se muestran sus planteamientos entre el arte y la realidad (Figura 21). El dibujo es fruto de los apuntes tomados en una visita que hizo a un amigo hospitalizado tras una operación, con los que luego recreó la situación en su estudio, asesorado por un amigo médico. Y todo ello en un momento familiar difícil por las sucesivas operaciones que sufría su mujer. El protagonista de la obra recibe ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, ningún equipo -respirador, monitor de electrocardiograma, botella de suero, etc.- distrae de lo importante. Se refleja fielmente la situación de un estado postoperatorio, pero no se trata, exactamente, de una visión fotográfica del conjunto. Lo importante es la figura humana, no lo que puede distraer de la atención que se le presta a ella. El dibujo es significativo en cuanto a los planteamientos que tenía el realismo de los años sesenta, en el sentido de búsqueda de la normalidad de cada día, de deseo de mostrar la grandeza y la dignificación del hombre cotidiano, en gestos que son comunes, pero que para ese hombre pueden ser excepcionales. Aquí consigue algo muy característico de su obra, esto es, la visión silenciosa de la realidad cotidiana que parece representar un imposible figurativo: el silencio. Probablemente el silencio en el que la enfermedad ha dejado y deja sumido al hombre -artista o espectador- a lo largo de la historia, cuando contempla la fraFigura 21. "Hombre operado" (1969), de Antonio López, dibujo a lápiz perteneciente a una colección particular, en el que el pintor gilidad del ser humano con toda su crudeza refleja sus impresiones tras visitar a un amigo ingresado en un y gravedad. hospital por una intervención quirúrgica.

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