Manual de Procedimientos SEPAR, 9. by SEPAR

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

9 PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGÍA PLEURAL -II-

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación general: Comité Científico de SEPAR Coordinador médico: Victoria Villena Garrido Coordinador enfermería y fisioterapia: Carmen Burgues Mauri Participantes: Enrique Cases Viedma Nuria Casanovas i Biosca Guillermo Gómez Sebastián Cipriano López García Magdalena de Moner i Canut

Concepción Mora Costa María Teresa Pastor Cruz Francisco Rodríguez Panadero Carmen Ruiz Serrano Francisca Sanchis Moret

Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona 2006 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: permanyer@permanyer.com ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 8: XX-XXXXXX-X-X Dep. Legal: B-51.500/2005 Ref.: 543AB053 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) © Copyright 2004. SEPAR Editado y coordinado por Publicaciones Permanyer para Novartis Farmacéutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Procedimientos en patología pleural -II-

Índice 4. Instilación de fibrinolíticos

F. Sanchis Moret, E. Cases Viedma 4.1. Introducción

4.2. Indicaciones

4.3. Contraindicaciones

4.4. Tipos de fibrinolíticos

4.5. Material necesario

4.6. Procedimiento

4.7. Resultado

5. Pleurodesis

C. López García, C. Mora Costa, M.aT. Pastor Cruz, F. Rodríguez Panadero 5.1. Introducción y propósitos

5.2. Aplicación de talco en suspensión

5.3. Aplicación de talco aerosolizado (talc poudrage)

5.4. Definiciones de éxito y fracaso de la pleurodesis

6. Toracoscopia. Videotoracoscopia

N. Casanovas i Biosca, M. de Moner i Canut, C. Ruiz Serrano, G. Gómez Sebastián 6.1. Introducción

6.2. Objetivo

6.3. Indicaciones

6.4. Técnica

6.5. Anestesia

6.6. Procedimiento de enfermería

6.7. Material

6.8. Instrumental

6.9. Aparataje necesario

6.10. Espacio físico

6.11. Limpieza, desinfección y esterilización del material de endoscopia

CUESTIONARIO Preguntas de auto-evaluación

Instilación de fibrinolíticos

4.1.

Instilación de fibrinolíticos Introducción

Francisca Sanchis Moret, DUE Enrique Cases Viedma Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia La instilación intrapleural de agentes fibrinolíticos intenta contrarrestar el desequilibrio entre la actividad procoagulante y la inhibición de la fibrinólisis del líquido pleural, cuya consecuencia es la formación de tabiques de fibrina que compartimentalizan el derrame pleural, generalmente de origen infeccioso. La evolución de los derrames pleurales infecciosos ha sido clásicamente dividido en tres fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizativa1,2. La fase fibrinopurulenta se caracteriza por la invasión bacteriana del espacio intrapleural. En este momento se produce el daño del mesotelio pleural, lo que condicionará el desequilibrio entre la actividad procoagulante y fibrinolítica. El efecto final es el depósito de fibrina que contribuye a la formación de adherencias y loculaciones del espacio pleural3. Los fibrinolíticos equilibran la homeostasis fibrinolítica, y producen la desbridación enzimática de los tabiques de fibrina, lo que ayuda al drenaje del líquido pleural por el tubo de toracostomía, intentando evitar procedimientos más agresivos.

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4.2.

Indicaciones

Los fibrinolíticos en la cavidad pleural están indicados en los procesos infecciosos pleurales y en la colección de sangre: • Derrame paraneumónico complicado. • Empiema. • Hemotórax. La tendencia es a instilarlo lo más precozmente posible4,5, bien cuando la radiografía de tórax muestre un derrame loculado y el drenaje por el tubo de toracostomía sea menor de 70-100 ml/d, o cuando la ecografía de tórax muestre la existencia de multiloculación del derrame pleural.

Instilación de fibrinolíticos

4.3.

Contraindicaciones

El tratamiento fibrinolítico intrapleural se ha demostrado que no conlleva una activación del sistema fibrinolítico sistémico, no existiendo un riesgo importante de hemorragia mayor. Así, en el caso de la administración intrapleural de 1,5 millones de unidades de estreptocinasa6, y 1,75 millones de unidades de urocinasa7, no causaron activación de la fibrinólisis sistémica. Existen, sin embargo, las siguientes contraindicaciones: • Antecedentes de accidente vascular cerebral. • Neoplasia intracraneal. • Cirugía intracraneal o traumatismo craneoencefálico en los 14 días previos. • Cirugía torácica o abdominal en los 10 días previos. • Coagulopatías. • Alteración grave de la función hepática o renal. • Embarazo. • Fístula broncopleural y hemorragia intrapleural en los 3 días previos. • Sepsis grave. • Uso de estreptocinasa en los 2 años previos.

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4.4.

Tipos de fibrinolíticos

En la actualidad para la instilación en la cavidad pleural se utilizan dos tipos de fibrinolíticos: • La estreptocinasa, que es una proteína bacteriana no enzimática con poder antigénico. Provoca la elevación del nivel de anticuerpos antiestreptocinasa, que no reduce la eficacia de la fibrinólisis pero puede causar fiebre y dolor torácico8. • La urocinasa es una proteasa compuesta por dos cadenas polipeptídicas que se obtiene de la orina humana o del cultivo de células renales, y que activa directamente el plasminógeno con una gran especificidad. La urocinasa, al no tener poder antigénico, es la más idónea a pesar de que tiene mayor coste económico. No existen, para los fibrinolíticos utilizados en la cavidad pleural, una dosis y una frecuencia recomendadas. La dosis de estreptocinasa habitual oscila entre 250.000 UI/d o cada 12 h. En el caso de la urocinasa la dosis varía entre 100.000 UI/d, o repetir esta dosis entre dos y tres veces al día. El fibrinolítico se debe diluir en 50-100 ml de suero salino. En ocasiones las cavidades pleurales son de pequeño calibre y obligan a diluir el fibrinolítico en menor cantidad de suero.

Instilación de fibrinolíticos

4.5.

Material necesario

• Tubos torácicos con guía radiológica. Existen dos tipos: – De grueso calibre (20-28 F). – De pequeño calibre (8-16 F). • Antiséptico (tipo povidona yodada). • Agujas (40 x 8) y jeringuillas. • Anestésico local: mepivacaína • Hoja de bisturí (número 11), seda (0) y caja de curas. • Guantes, gasas estériles y paños estériles. • Suero fisiológico de 50 ml. • Vial de urocinasa (existen de 100.000 y 250.000 UI) o de estreptocinasa (250.000 UI). • Cinta adhesiva. • Sistema de drenaje torácico.

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4.6.

Procedimiento

El personal sanitario debe explicar al paciente el procedimiento que se va a seguir y solicitar el consentimiento informado. Es importante tratar de tranquilizar al paciente y asegurarle que esta técnica le ayudará a respirar mejor, mejorará su sintomatología e intentará devolver la estructura normal a su cavidad pleural evitando tratamientos más agresivos. Se recomienda colocar al paciente en posición de semi-Fowler para la inserción del tubo en el 2.o o 3.o espacio intercostal, o en posición de Fowler, para la inserción del tubo en el 4.o o 6.o espacio intercostal (si el paciente tolera esta posición). Si está disponible, es aconsejable utilizar un ecógrafo para localizar la cámara torácica de mayor calibre, con objeto de introducir en ella el tubo de drenaje torácico y marcar el punto de inserción. En ocasiones la posición del paciente puede variar según los hallazgos ecográficos con objeto de alcanzar la cavidad de mayor tamaño. La piel del paciente se desinfecta con solución de povidona yodada alrededor del punto seleccionado. Se cubre el área con paños estériles y se ayuda al paciente a permanecer inmóvil, mientras el médico anestesia desde piel hasta la pleura parietal y se hace una incisión de suficiente tamaño para el tubo seleccionado. Dar dos puntos de sutura, uno atravesando la incisión (se utilizará al retirar el tubo de drenaje para cerrar la incisión) y otro próximo para sujetar el tubo de drenaje torácico. Con la ayuda de una pinza de mosquito recta desbridar hasta la pleura parietal e inmediatamente después insertar el tubo de drenaje. Durante todo este procedimiento se debe indicar al paciente que la presión que siente cuando el médico hace avanzar el tubo a través del músculo, sólo durará un breve periodo de tiempo. Una vez que el tubo está dentro de la cavidad pleural, conectarlo al sistema de drenaje dejando salir el líquido pleural libremente al sistema bajo agua. Se debe pinzar el tubo si la cantidad drenada es muy importante (aproximadamente 500 ml). Mientras, se sutura el tubo a la pared torácica con objeto de reducir el riesgo de desplazamiento. Previamente se debe haber preparado la solución del fibrinolítico seleccionado e introducido en una jeringa de cono urológico. Cuando no drene líquido pleural por el tubo de drenaje, espontáneamente o con aspiración, se conecta el mismo a la jeringa con el fibrinolítico. Esta maniobra se facilita con una pinza que cierra el tubo de drenaje mientras se separa de su conexión al sistema de drenaje y se conecta la jeringuilla con el fibrinolítico. El fibrinolítico debe ser introducido lentamente. Tras su introducción debe pinzarse el tubo entre 2-4 h, periodo en el que el paciente debe realizar cambios posturales para que el fibrinolítico se distribuya unifor-

Instilación de fibrinolíticos

memente por la cavidad pleural. Se puede administrar diariamente o varias veces al día, hasta que el líquido drenado sea inferior a 50 ml/d. Si después de tres dosis no se consigue una mejoría radiológica, habría que plantearse la colocación de otro tubo si se encuentran otras cavidades, u otros procedimientos más invasivos. Para retirar el tubo de drenaje se corta el punto de sujeción, se extrae el tubo con una suave aspiración para arrastrar los restos de líquido y coágulos que suelen quedar alrededor del tubo, y se cierra la herida con el punto que se dio inicialmente atravesándola. Este punto se retirará a los 7 días aproximadamente. Durante todo el tiempo que el paciente lleve el drenaje pleural hay que asegurar todas las conexiones con el fin evitar la separación accidental, asegurar el apósito con cinta adhesiva, y adherir el tubo de drenaje torácico al tórax del paciente, lejos del punto de inserción, para prevenir que sea desalojado accidentalmente. Se debe controlar la permeabilidad del tubo torácico y la cantidad de líquido drenado cada 8 h, anotarlo con fecha y hora en la botella colectora, y al menos cada 24 h en la gráfica de la historia clínica. Cada 24 h se debe cambiar la botella recolectora (si el líquido drenado es purulento) y el apósito para asegurar que siempre esté limpio el punto de inserción del tubo de drenaje pleural. No es infrecuente que toda esta maniobra tenga que volver a repetirse en aquellos derrames muy loculados en los que tras un drenaje queden otras cámaras susceptibles de drenar. Es aconsejable, al inicio de esta terapéutica, advertir al paciente de esta posibilidad.

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4.7.

Resultado

El porcentaje de éxitos y el perfil de seguridad de los fibrinolíticos intrapleurales parece ser bueno, aunque existen algunos resultados divergentes8. Sin embargo, los estudios son demasiado reducidos e inhomogéneos en el tiempo de instilación del fibrinolítico y las características de los pacientes para llegar a recomendaciones firmes en el momento actual.

Instilación de fibrinolíticos

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Pleurodesis

5.1.

Introducción y propósitos

Cipriano López García Concepción Mora Costa, DUE María Teresa Pastor Cruz, DUE Francisco Rodríguez Panadero Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Aunque también puede estar indicada en algunos casos de neumotórax, particularmente si es recidivante y secundario a clara enfermedad pulmonar subyacente (enfisema), la principal indicación de la pleurodesis se dirige al tratamiento paliativo de los derrames pleurales recidivantes, especialmente los malignos. Éstos suelen aparecer en fases avanzadas de las enfermedades oncológicas, sobre todo en el cáncer de mama en la mujer y en el de pulmón en el hombre, y cursan con disnea que puede llegar a ser invalidante. La pleurodesis química –mediante aplicación intrapleural de un agente esclerosante– es un procedimiento eficaz que disminuye el índice de recidiva de los derrames pleurales malignos, y puede realizarse mediante pulverización de talco a través de toracoscopio (conocido internacionalmente como talc poudrage [TP]), instilación a través de un drenaje torácico de una suspensión de talco (procedimiento conocido como talc slurry [TS]), o de otras sustancias esclerosantes como el clorhidrato de tetraciclina y sus derivados (especialmente doxiciclina), bleomicina u otros agentes sinfisantes. Si el paciente se encuentra en aceptable situación clínica, y especialmente si no se dispone de un diagnóstico de certeza de la afectación pleural, es preferible la realización de toracoscopia diagnóstica y terapéutica, con aplicación de TP tras la evacuación del líquido y toma de biopsias pleurales bajo control visual. Por el contrario, si se dispone ya de un diagnóstico de certeza y/o el paciente presenta una situación clínica deteriorada, es preferible instilar el agente sinfisante a través del drenaje (TS, tetraciclina, doxiciclina, etc.).

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La técnica de aplicación de talco aerosolizado o en suspensión varía considerablemente, mientras que esta última es bastante similar a la que se sigue para instilar cualquier otro agente sinfisante a través del drenaje, y por ello nos vamos a centrar únicamente en aquellas dos modalidades. Antes de realizar cualquiera de las técnicas, el personal sanitario debe explicar al paciente el procedimiento que se va a seguir y solicitar el consentimiento informado.

Pleurodesis

5.2.

Aplicación de talco en suspensión

1. PERSONAL, DOTACIÓN, CUALIFICACIÓN Y FORMACIÓN CONTINUADA La pleurodesis mediante la técnica del TS es un procedimiento de los llamados «a la cabecera del enfermo», es decir, se puede realizar en la propia cama del paciente. El personal de apoyo, tanto de enfermería como auxiliar, debe estar no sólo familiarizado con el manejo de los drenajes pleurales, sino también conocer su funcionamiento correcto en todas las variantes, y saber detectar signos de alarma tanto en la vigilancia de los tubos de toracostomía como en los sistemas de drenaje pleural. Igualmente, los celadores de transporte y los técnicos de radiología deben tener nociones básicas de su manejo para evitar accidentes en los traslados y en la realización de las radiografías. Por ello, la formación en cursos y sesiones, e incluso la elaboración de guías clínicas y algoritmos pueden ser de gran ayuda en la formación del personal encargado del cuidado de este tipo de pacientes. 2. CONDICIONES AMBIENTALES Es fundamental la esterilidad, tanto en la preparación de la solución del TS (mezclado con suero fisiológico) como en la administración a través del drenaje. La mezcla se suele hacer en el puesto de control de enfermería en condiciones de esterilidad, para lo cual es deseable que la realicen dos personas (preferentemente médico y enfermero/a), que seguidamente llevarán a cabo la maniobra de instilación del talco a través del tubo pleural. La pleurodesis mediante la técnica del TS suele realizarse en la propia cama del enfermo, con vigilancia clínica durante y después de la administración. 3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 3.1 Formularios de solicitud de pruebas Son fundamentales antes de la realización de la pleurodesis: radiografía de tórax, preferiblemente posteroanterior y lateral en bipedestación, lo que no siempre es posible dadas las condiciones del paciente candidato a la pleurodesis mediante TS; analítica completa con estudio de coagulación y electrocardiograma. Asimismo, es importante el control radiológico posterior y la vigilancia del débito pleural, tanto para comprobar la eficacia de la pleurodesis, como para valorar los criterios de retirada del tubo de toracostomía.

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3.2. Indicaciones y contraindicaciones Indicaciones: paciente sintomático con respuesta clínica a la evacuación del derrame y recidiva tras toracocentesis terapéuticas, con alto riesgo anestésico quirúrgico para la toracoscopia. Contraindicaciones: ausencia de mejoría clínica, y/o defecto de reexpansión pulmonar tras la evacuación de líquido pleural, y alergia al talco. 4. EQUIPO NECESARIO Se precisan dos pares de guantes estériles, una jeringa de 50 cc de alimentación, 50 cc de suero salino isotónico estéril, campos estériles, dos clamps de tubos, talco estéril (Steritalc® F4, T-alc de Luzenac. Novatech) y tapones para cerrar el drenaje. Generalmente, durante la instilación del talco se administra un anestésico de acción rápida tipo Fentanest® por vía endovenosa. 5. CONTROL DE CALIDAD Es importante comprobar las fechas de caducidad tanto del talco como del suero, así como del anestésico. Comprobar que los clamps cierran correctamente y que las conexiones y sistemas de drenaje pleural no presentan defectos. Se debe agitar la suspensión tanto en el frasco de suero como en la jeringa para evitar la precipitación en la medida de lo posible. 6. MANIOBRAS Y PROCEDIMIENTOS Una vez preparada la suspensión de 4 g de talco en 50 cc de suero, se carga en una jeringa de 50 cc con cono de alimentación o rosca dependiendo del tipo de drenaje pleural, siempre en condiciones estériles. Se debe clampar el tubo de drenaje pleural con dos clamps con las puntas enfrentadas. Se conecta la jeringa con la solución debidamente purgada y bien ajustada y se sueltan los clamps. Antes de administrar el talco se debe empezar a pasar un suero por vía endovenosa de 50 cc de salino isotónico con una ampolla de Fentanest® disuelta, y no se debe comenzar la instilación hasta que el paciente note el efecto de la anestesia. Cuando el paciente empieza a notar este efecto se comienza a inyectar el talco a través del tubo pleural lentamente, en bolos de 10 cc, y haciendo pausas para remover el contenido de la jeringa y preguntar al paciente si nota algún tipo de sensación molesta. Debemos detener el procedimiento e incluso abortarlo ante dolor importante, dificultad respiratoria o tos irritativa. Una vez administrados los 40 o 50 cc de suspensión de talco debemos volver a clampar el tubo y colocar un tapón estéril, reforzando con esparadrapo dicha conexión. Tras 2-3 h se desclampa y se vuelve a conectar el tubo al sistema de drenaje pleural y a aspiración progresiva (en general, no se deben sobrepasar los 20 cm H2O). En los días sucesivos se retirará el drenaje cuando

Pleurodesis

cumpla criterios de retirada: débito inferior a 50-100 cc/d y ausencia de fuga aérea con tubo permeable, así como control clinicorradiológico favorable. 7. CRITERIOS DE EFECTIVIDAD Y REPRODUCIBILIDAD Es difícil comparar la efectividad de la pleurodesis mediante la técnica de TS con respecto a la pleurodesis por toracoscopia, por el bajo índice de supervivencia a corto plazo que en general presentan aquellos pacientes, y que en muy pocos casos supera los 2 meses. Sin embargo, estudios realizados comparando las dos técnicas consideran que la pleurodesis mediante TS es menos efectiva que la toracoscopia, con hasta un 5% más de recidiva en casos seguidos por encima de los 3 meses, mientras que otros no muestran diferencias entre las dos técnicas. El control periódico mediante radiografía simple de tórax es la prueba de referencia para comprobar la eficacia de la pleurodesis y detectar la recidiva. La tomografía axial computadorizada es mucho más sensible en la detección de colecciones pleurales, y estaría indicada en pacientes que tras la pleurodesis presentan fiebre con radiografía normal, o en aquellos con hallazgos radiológicos de dudosa interpretación. Una vez realizada la pleurodesis y retirado el drenaje se realiza radiografía de tórax de control al alta, y posteriormente en las sucesivas revisiones. Si el paciente permanece ingresado se realiza una radiografía de tórax cada 4 o 7 días, y ante presencia de clínica respiratoria o fiebre.

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5.3.

Aplicación de talco aerosolizado (talc poudrage)

Se realiza siempre mediante toracoscopia, que se puede llevar a cabo con anestesia local, analgesia y sedación endovenosa ligera (la conocida por algunos como toracoscopia «médica»). En la tabla I y figura 1 se describe el material necesario. La técnica de aerosolización del talco puede emplear dispositivos muy variados (Fig. 2), e incluso existen aerosoles presurizados para realizarla. Sin embargo, nosotros no recomendamos su aplicación, ya que hemos comprobado experimentalmente que la temperatura puede caer súbitamente en la cavidad pleural más de 10 °C, e incluso descender localmente a –20 °C si la punta del catéter llega a tocar la superficie pleural. Esto puede desencadenar efectos adversos graves, especialmente si la pleura no está muy afectada por un marcado engrosamiento tumoral o fibroso (p. ej. en el neumotórax) o si el paciente está siendo sometido al procedimiento sólo bajo anestesia local.

Tabla I

Material imprescindible para la aplicación de talco aerosolizado mediante toracoscopia

• 4 ampollas de 10 ml de mepivacaína al 1% (Scandinibsa®), sin vasoconstrictor • Agujas y jeringas de 10 ml para inyección de anestesia local • Hoja de bisturí, guantes, gasas y compresas estériles, agujas (preferiblemente curvas) + hilos de seda (n.os 2 y 0) para aplicación de suturas cutáneas y fijación de drenaje. Portaagujas. • Batas, gorros y mascarillas estériles • Trocar y correspondiente óptica de 7 o 10 mm para toracoscopia • Sondas de aspiración para evacuar el líquido pleural • Jeringa de 50 ml con conexión para sonda de aspiración (jeringa para alimentación por sonda), o sistema de aerosol para pulverizar el talco en la cavidad pleural • Talco puro, estéril, libre de asbesto (Steritalc®): 4 g para derrames malignos y 2 g para pleurodesis en neumotórax • Tubo de drenaje torácico n.os 24 o 28 • Botella para evacuación de líquido drenado (tipo Set-vac)

Pleurodesis

Figura 1. Instrumental habitualmente usado en la realización de toracoscopia «médica», incluyendo pleurodesis con talco.

1. Aspectos técnicos relacionados con el drenaje y la pleurodesis con talco Para conseguir una buena sínfisis pleural, y evitar complicaciones en la medida de lo posible, es necesario tener en cuenta algunos aspectos específicos: • Antes de aplicar el talco es necesario evacuar todo el líquido pleural. De otro modo, el líquido que se extraiga a través del drenaje arrastrará parte del talco instilado, con la consiguiente pérdida de eficacia. • Aunque no se ha determinado aún cuál sería la dosis óptima de talco, se recomiendan alrededor de 4-5 g (lo que equivale a 6-8 cc de talco seco) para derrames malignos, y 2 g o menos para el tratamiento del neumotórax. • Se debe colocar siempre un tubo de drenaje para realizar pleurodesis, con objeto de reexpandir el pulmón adecuadamente, y ello se consigue mejor con un tubo suficientemente grande (24-28 F). Aunque ocasionalmente se han propuesto dre-

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¡CUIDADO CON SPRAYS PRESURIZADOS! El contenido puede llegar MUY FRÍO a la cavidad pleural, y los aditivos (propelentes) pueden provocar efectos adversos. El catéter podría desprenderse (y romperse) dentro de la cavidad.

(mejor NO USAR)

G’

Figura 2. Dispositivos para aplicación intrapleural de talco aerosolizado: el talco seco se puede aplicar en aerosol mediante dispositivos de compresión manual (A) o mecánica (B), y también mediante una simple jeringa de 50 cc (mezclando aire con 4-5 g de talco seco) (C), conectada a un catéter que se inserta a través del trocar del toracoscopio (D). Recientemente, se dispone de un dispositivo comercial de tipo «concertina» (E), no previamente presurizado y sin propelentes, que se puede conectar a un catéter (F) para aplicación intrapleural y lograr una homogénea distribución del talco dentro de la cavidad (G y G’).

najes de pequeño calibre, en nuestra opinión no son recomendables para la pleurodesis con talco, que puede provocar su obstrucción por coágulos o grumos. • Pauta de aspiración: tras la aplicación del agente sinfisante, y con objeto de prevenir la producción de edema de reexpansión, se debe aplicar una aspiración muy suave inicialmente, y aumentarla de modo gradual hasta alcanzar aproximadamente –20 cm H2O en 24 h. Nosotros preferimos dejar el drenaje sólo en sistema subacuático y sin aspiración durante las tres primeras horas tras la aplicación

Pleurodesis

del talco. En estas primeras horas de reexpansión hay que prestar especial atención a la posible aparición de fuga aérea, que probablemente se relaciona con la rotura de nódulos neoplásicos necróticos en la superficie del pulmón. Este riesgo es particularmente alto en pacientes que han sido sometidos previamente a quimioterapia. Si ocurre esta complicación, lo más adecuado es suprimir la aspiración y dejar el drenaje en sistema subacuático hasta que cese la fuga aérea.

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5.4.

Definiciones de éxito y fracaso de la pleurodesis

De acuerdo con el documento de consenso entre la American Thoracic Society y la European Respiratory Society1, se adoptan las siguientes definiciones: Éxito completo de la pleurodesis: alivio duradero de los síntomas relacionados con el derrame pleural (disnea), con ausencia completa de líquido en la radiografía de tórax durante todo el tiempo de seguimiento de los pacientes. Éxito parcial: disminución de la disnea relacionada con el derrame, con recidiva sólo parcial del líquido (menos del 50% del volumen inicial), y sin que se requieran toracocentesis evacuadoras. La suma de los éxitos completos y los parciales supone un control clínico del derrame pleural. Fracaso de la pleurodesis: ausencia de éxito completo o parcial.

Pleurodesis

BIBLIOGRAFĂ?A 1. American Thoracic Society. Management of malignant pleura effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1987-2001. 2. Sahn SA. Pleural diseases. European Respiratory Monograph. 2002;22:177-88. 3. Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994;120:56-64. 4. Bondoc AY, Bach PB, Sklarin NT, Vander Els NJ. Arterial desaturation syndrome following pleurodesis with talc slurry: incidence, clinical features, and outcome. Cancer Invest 2003;21:848-54. 5. Spiegler PA, Hurewitz AN, Groth ML. Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions. Chest 2003;123:1895-8. 6. Bloom AI, Wilson MW, Kerlan RK Jr, Gordon RL, LaBerge JM. Talc pleurodesis through small-bore percutaneous tubes. Cardiovasc Intervent Radiol 1999;22:433-6.

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6.1.

Toracoscopia. Videotoracoscopia Introducción

Núria Casanovas i Biosca Magdalena de Moner i Canut Carmen Ruiz Serrano Guillermo Gómez Sebastián Servicio Cirugía Torácica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona La configuración anatómica del tórax, con una parte rígida y el parénquima pulmonar colapsable, conforma una estructura ideal para los procedimientos endoscópicos, y éstos han demostrado ser de gran utilidad en la cirugía torácica. La toracoscopia es la exploración diagnóstica y/o terapéutica de la cavidad pleural y sus órganos vecinos1. Se realiza a través de la pared torácica y, en la actualidad, su indicación principal es la exploración de la cavidad torácica y el tratamiento de los derrames pleurales. A pesar de que en un principio la toracoscopia se diseñó como un procedimiento diagnóstico, esta técnica fue utilizada por los tisiólogos con fines terapéuticos durante más de 40 años en la lisis de las adherencias pleurales de los pacientes con tuberculosis. Esta indicación terapéutica inicial fue sustituyéndose por una vertiente diagnóstica, de forma que la toracoscopia es una de las exploraciones básicas en el estudio y tratamiento actual de las enfermedades pleurales. A mediados de los años 80 se empezaron a diseñar instrumentos que, además de la toma de biopsias, permitieran intervenir sobre las estructuras intratorácicas2. En la actualidad, gracias a los avances tecnológicos como el diseño de sistemas de videocámaras o de instrumental endoscópico más sofisticado, la técnica es conocida como videotoracoscopia (CVT). La CVT permite realizar exploraciones más complejas e intervencionistas sobre la cavidad pleural, pared torácica y todas sus estructuras y órganos que la toracoscopia. Asimismo, la CVT permite acceder a las estructuras anatómicas situadas en el mediastino.

Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.2.

Objetivo

El objetivo de la toracoscopia y la videotoracoscopia es la exploración, diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades pulmonares periféricas, pleurales o de pared torácica. Tanto la toracoscopia como la CVT se consideran técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas3, que benefician al paciente, disminuyendo abordajes más agresivos y dolor postoperatorio, acortan estancias hospitalarias y se pueden realizar en pacientes en situación límite para otro tipo de intervenciones.

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6.3.

Indicaciones

Las indicaciones se exponen en la tabla I.

Tabla I

Indicaciones de la toracoscopia

Pared • Tumores de pared torácica • Hiperhidrosis Parénquima • Neumotórax espontáneo • Biopsia pulmonar • Nódulos periféricos • Resecciones regladas, lobectomía y neumonectomía Mediastino • Biopsia de adenopatías • Estudio de extensión del carcinoma broncogénico • Resección de quistes broncogénicos Enfermedad esofágica Enfermedad diafragmática

Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.4.

Técnica

La exploración endoscópica del tórax se puede realizar mediante toracoscopia o CVT. Según la indicación, se utilizará una u otra opción. En ambos tipos de técnicas se debe crear un espacio interpleural. Para ello se puede utilizar una aguja de Veress, que permite realizar un neumotórax sin lesionar el parénquima pulmonar. Posteriormente, se practica una incisión en la piel, de 1 cm aproximadamente, a nivel de los espacios intercostales 3-6, por donde se Figura 1. Cable de conexión a fuente de luz, introducirán los diferentes elementos para toma de tierra y óptica del toracos4 la exploración . copio. En la toracoscopia, con una incisión o vía de entrada será suficiente para realizar la exploración; en cambio, para la videotoracoscopia se deberán practicar varias incisiones. El instrumental de endoscopia consta de uno o varios trocares a través de los cuales se introducen ópticas, pinzas y el material quirúrgico necesario para cada tipo de intervención. En el caso de la CVT se dispone de instrumental específico que permite realizar una disección bimanual y resección del parénquima pulmonar con control hemostático y sin fugas aéreas; asimismo, se puede conectar una videocámara que permite proyectar, grabar y reproducir imágenes, facilitándose la docencia (Fig. 1).

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6.5.

Anestesia

La toracoscopia se puede realizar con anestesia local y sedaci贸n endovenosa, mientras que la videotoracoscopia se debe realizar bajo anestesia general y habitualmente con intubaci贸n bronquial selectiva.

Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.6.

Procedimiento de enfermería

El equipo de enfermería estará compuesto por tres enfermeras quirúrgicas con formación específica para poder actuar en diferentes situaciones: anestesia, instrumentación y coordinación, intercambiando sus funciones cuando el trabajo o la organización en el área quirúrgica lo requieran. 1. FUNCIONES EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO 1.1. Anestesia • Comprobar el correcto funcionamiento del respirador y aspiradores. • Preparar el material de intubación. • Preparar los fármacos que se utilizarán durante la intervención. 1.2. Coordinación • • • • •

Recibir e identificar al paciente a su llegada al área quirúrgica. Verificar la historia clínica y comprobar la preparación preoperatoria. Proporcionar apoyo emocional, ambiente adecuado. Preparar el material necesario para la intervención. Comprobar el correcto funcionamiento de aparataje, aspiradores y columna de endoscopia en el quirófano. • Acompañar al paciente en el traslado y acomodación en la mesa quirúrgica. • Preparar el material necesario para la intervención. 2. FUNCIONES EN EL TRANSOPERATORIO 2.1. Coordinación y anestesia • • • • • •

Acomodar al paciente en la mesa quirúrgica preservando su intimidad. Colaborar en el proceso anestésico. Colaborar en la colocación del paciente en la posición indicada a la intervención. Colocar el electrodo de dispersión eléctrica. Entregar el material e instrumental estéril necesario a la enfermera instrumentista. Atender a las necesidades del campo operatorio durante el desarrollo de la intervención. • Registrar el proceso en la historia de enfermería.

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2.2. Instrumentación • • • •

Realiza el lavado de manos quirúrgico y se viste de forma estéril. Prepara y dispone el instrumental y material estéril preciso para la intervención. Atenderá las necesidades del campo operatorio. Al finalizar la intervención recoge y clasifica el instrumental para su posterior limpieza y esterilización, cuidando especialmente el instrumental endoscópico delicado.

2.2.1. Colocación del paciente en la mesa quirúrgica Antes de colocar al paciente se debe valorar el estado de la piel y las posibles zonas de presión a proteger. La posición habitual para realizar la toracoscopia y la CVT es la de decúbito lateral, ya que facilita la expansión de la zona a intervenir y sus accesos. Si la indicación quirúrgica lo requiere se puede colocar al paciente en decúbito supino y semisentado. Para la correcta colocación en decúbito lateral se debe: • Colocar al paciente de lado sobre la mesa quirúrgica del lado contrario al procedimiento que se va a realizar. • Flexionar 45° la extremidad inferior que queda en contacto con la mesa, colocando protecciones de espuma a nivel de rodilla y talón. • A nivel de la zona lumbar colocar fijación articulada cuadrada grande. • A nivel de la zona suprapúbica colocar fijación articulada cuadrada pequeña. • Colocar cincha de seguridad a nivel de la cadera, y sujetar de lado a lado. • Comprobar posición anatómica de la cabeza, cuello, extremidades superiores, tórax y extremidades inferiores. • Teniendo en cuenta que es precisa una hiperextensión del tórax, colocar una almohada bajo el tórax y un rulo bajo la almohada en la zona abdominal. • Exponer la zona operatoria. Para la correcta colocación en decúbito supino semisentado se debe: • Colocar al paciente apoyado sobre la espalda y con el respaldo de la mesa quirúrgica elevado. • Colocar almohadas debajo de rodillas y talones. • Colocar extremidades superiores a lo largo del cuerpo. • Acomodar la cabeza y cuello. • Exponer la zona operatoria. 3. FUNCIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO 3.1. Instrumentación, coordinación y anestesia • Colocar apósitos. • Conectar el Pleur-evac a la aspiración.

Toracoscopia. Videotoracoscopia

• Comprobar la correcta colocación de los tubos de drenaje para el confort del paciente. • Colaborar en el despertar del paciente. • Colaborar en el traslado del paciente a la camilla. • Registrar la valoración del paciente a la salida del quirófano. • Informar a la enfermera de cuidados postoperatorios o reanimación.

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Material

6.7. 1. EQUIPOS DE ROPA • Equipo de lencería quirúrgica (campos, tallas, sábanas...). • Equipo de batas. 2. MATERIAL BÁSICO • • • • • • • • • • • •

Hules y gasas. Mangos de lámpara. Bisturí eléctrico. Aspiración. Sondas de succión. Llave de tres pasos. Funda de cámara. Hoja bisturí. Pleur-evac. Jeringas de 10 y 20 ml. Suero fisiológico y/o agua bidestilada. Apósitos.

Figura 2. Aguja de Veress y trocares torácicos.

3. MATERIAL ESPECÍFICO U OPCIONAL (Fig. 2) • • • • • • • • •

Aguja de Veress 120 mm. Trocares torácicos n.os 7, 12 y 15 mm. Sonda de Foley*. Contraste†. Cápsula pequeña. Povidona yodada alcohólica estéril‡. Jeringas de 50 ml cono Luer y alimentación. Frascos de talco estériles. Conexión en Y.

*En ocasiones se puede utilizar como drenaje pleural. †Para visualizar el globo de la sonda de Foley. ‡Se puede utilizar como agente abrasivo pleural.

Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.8.

Instrumental

1. INSTRUMENTAL BÁSICO (Fig. 3) • Caja de instrumental quirúrgico que contenga material de corte, disección, hemostasia, prensión, síntesis y separadores. • Cable de luz fría. • Endoscopio de 0° de 10 o 5 mm. • Cable de coagulación. 2. INSTRUMENTAL ESPECÍFICO U OPCIONAL (Fig. 4) • • • •

Pinza de agarre endoscópica. Pinza de biopsia endoscópica. Aspirador-irrigador metálico. Material y pinzas varias de endoscopia.

3. MATERIAL DE SÍNTESIS Y HEMOSTASIA Figura 3. Instrumental básico.

• • • •

Seda 2/0 aguja triangular recta. Vicryl 3/0 triangular. Surgicel. Suturas mecánicas (opcionales dependiendo del tipo de intervención). • Endocortadora lineal ref. TSW45. • Endocortadora lineal ref. TSG45. • Endocortadora lineal ref. TSW35. • Endopath ETS flex ref. ATB35 + cargas correspondientes. Es importante disponer del material necesario para realizar una toracotomía urgente.

Figura 4. Trocar, óptica y pinza de toracoscopio.

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6.9.

Aparataje necesario

1. TORRE DE ENDOSCOPIA QUE CONTENGA (Fig. 5) • • • • • •

Monitor de TV. Fuente de luz fría. Cámara de vídeo. Aparato reproductor de vídeo. Generador de bisturí eléctrico. Aspiradores de campo.

2. MATERIAL DE ANESTESIA • Material general y medicación para la práctica de anestesia general. • Tubos de intubación selectiva derecho e izquierdo n.os 35, 37, 39 y 41. • Broncoscopio flexible.

Figura 6. Quirófano.

Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.10.

Espacio físico

• El espacio físico para realizar la CVT es siempre el quirófano. • Éste debe ser espacioso, para poder ubicar todo el aparataje necesario para el desarrollo de la técnica y de la anestesia con total seguridad (Fig. 6).

Figura 5. Torre de videotoracoscopia.

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6.11.

Limpieza, desinfección y esterilización del material de endoscopia

La limpieza y desinfección del material quirúrgico se puede realizar de forma manual o en lavadoras automáticas específicas, eliminando siempre todo resto orgánico e inorgánico, desinfectarlo y prepararlo para su esterilización. Se debe utilizar agua de buena calidad, jabones y desinfectantes específicos, como el detergente enzimático y /o antiséptico (no utilizar nunca lejía). El proceso de secado debe ser cuidadoso; se pueden emplear pistolas de aire a presión para el material tubular. El proceso debe ser cuidadoso, ya que se trata de un material frágil y costoso. El sistema de esterilización puede ser térmico, gaseoso o químico, dependiendo del tipo de material y los recursos del centro. Nunca se debe sumergir el material en líquidos desinfectantes entre uso y uso; los glutaraldehídos son desinfectantes de alto nivel, no esterilizan.

Toracoscopia. Videotoracoscopia

BIBLIOGRAFÍA 1. Cantó Armengol A, Arnaud Obrer A, Galbis Carvajal J, et al. Toracoscopia diagnóstica. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, eds. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid: Editores Médicos SA; 1998. p. 265-73. 2. Rodríguez Panadero F. La toracoscopia hoy: indicaciones y procedimiento. Arch Bronconeumol 2004;40 Suppl 6:49-54. 3. Molins L. Videotoracoscopia intervencionista. Arch Bronconeumol 1994; 30:117-20. 4. Estudio multicéntrico español de cirugía videotoracoscópica. Grupo Español de Cirugía Videotoracoscópica (GCCVT-SEPAR). Arch Bronconeumol 2002;38:60-3.

Preguntas de auto-evaluaci贸n CUESTIONARIO

Instilaci贸n de fibrinol铆ticos

Pleurodesis

Toracoscopia. Videotoracoscopia

" Preguntas de auto-evaluación

Instilación de fibrinolíticos

1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la instilación de los fibrinolíticos no es correcta? a. Se debe realizar cuando la pleura está totalmente organizada. b. Cuando la radiografía de tórax muestre un derrame loculado. c. Cuando el drenaje por el tubo de toracostomía sea menor de 70-100 ml/d, con persistencia de líquido pleural. d. Cuando la ecografía de tórax muestre la existencia de multiloculación del derrame pleural. e. Habitualmente se utilizan urocinasa o estreptocinasa. 2. ¿Cuál de las siguientes no es una contraindicación para la instilación de fibrinolíticos? a. Antecedentes de accidente vascular cerebral. b. Hemotórax. c. Cirugía intracraneal o traumatismo craneoencefálico en los 14 días previos. d. Coagulopatías. e. Alteración grave de la función hepática o renal. 3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los fibrinolíticos no es correcta? a. La estreptocinasa que es una proteína bacteriana no enzimática con poder antigénico. b. La urocinasa es una proteasa compuesta que se obtiene de la orina humana o del cultivo de células renales. c. La urocinasa activa directamente al plasminógeno con una gran especificidad. d. La estreptocinasa, al no tener poder antigénico, es la más idónea a pesar de que tiene mayor coste económico. e. La elevación del nivel de anticuerpos antiestreptocinasa puede causar fiebre y dolor torácico. 4. Sobre la instilación de fibrinolíticos intrapleurales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? a. Las dosis y la frecuencia de instilación de estreptocinasa y urocinasa están específicamente recomendadas. b. El fibrinolítico se debe diluir en 50/100 ml de suero glucosado para facilitar su absorción. c. Se deben utilizar siempre tubos de grueso calibre para la instilación de fibrinolíticos con objeto de facilitar el drenaje pleural. d. Todas son falsas. e. Todas son correctas. 5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a. Es aconsejable utilizar un ecógrafo para localizar la cámara torácica de mayor calibre en la que instilar el fibrinolítico. b. La posición del paciente para la colocación del drenaje pleural puede variar según la localización de la cámara pleural. c. El personal sanitario debe explicar al paciente el procedimiento que se va a seguir y solicitar el consentimiento informado.

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d. El tubo de drenaje se debe retirar cuando la cantidad drenada sea inferior a 50 ml/d o si, después de tres dosis, no se consigue una mejoría radiológica. e. Una vez se ha retirado un drenaje no es correcto colocar otro si queda alguna otra cavidad que no se haya resuelto. 6. Con respecto al cuidado del tubo pleural, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a. Hay que asegurar todas las conexiones con el fin evitar la separación accidental, sellándolas con cinta adhesiva. b. Se debe adherir el tubo de drenaje torácico al tórax del paciente para prevenir que sea desalojado accidentalmente. c. Hay que controlar la permeabilidad y el drenado del tubo torácico cada 8 h. d. Cada 24 h se debe cambiar la botella recolectora y el apósito. e. El personal sanitario es el encargado de explicar al paciente el procedimiento que se va a seguir y solicitar el consentimiento informado.

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Pleurodesis

1. ¿Por qué se tiende a realizar la pleurodesis mediante la técnica de talco en suspensión en pacientes con gran deterioro del estado general? a. Porque es más barata. b. Porque es más rápida. c. Porque la puede realizar cualquier médico. d. Porque tiene menos riesgo anestesicoquirúrgico. e. Porque es más eficaz que la toracoscopia. 2. ¿En qué tipo de cánceres vemos más frecuentemente el derrame pleural maligno? a. En el de pulmón tanto en hombres como en mujeres. b. En el de próstata en el hombre y en el de útero en la mujer. c. En el de pulmón en el hombre y en el de mama en la mujer. d. En las metástasis pulmonares de tumores extratorácicos tanto en el hombre como en la mujer e. c y d son correctas. 3. ¿Por qué se realiza la pleurodesis en los derrames pleurales malignos? a. Para evitar la recidiva del derrame. b. Para mejorar la disnea. c. Para evitar molestias al paciente derivadas de las punciones repetidas, y el riesgo que conllevan. d. Para mejorar su calidad de vida. e. Todas son correctas. 4. ¿Cuál es el síntoma más frecuente del derrame pleural maligno? a. La disnea o sensación de falta de aire. b. El cansancio o astenia. c. La fiebre. d. La tos. e. La pérdida de peso. 5. ¿Dónde se suele realizar la pleurodesis mediante la técnica de talco en suspensión? a. En quirófano. b. En el área de urgencias. c. En la propia cama del paciente. d. En la sala de rayos. e. En la UCI. 6. ¿Dónde se diluye el talco para preparar la suspensión? a. En 100 cc de suero salino al 0,9%. b. En 50 cc de suero glucosado al 5%.

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c. En 50 cc de suero salino hiperosmolar. d. En 50 cc de suero salino isotónico. e. En 50 cc de agua destilada. 7. ¿Cómo se debe instilar la suspensión de talco a través del tubo de tórax? a. Rápidamente para que el paciente no lo note. b. Lentamente 20 cc y rápidamente el resto. c. Lentamente y vigilando la reacción del paciente. d. Lentamente y removiendo la jeringa cada 10 cc para evitar que el talco precipite. e. c y d son correctas. 8. ¿Para qué se realiza tratamiento postural tras la administración del talco? a. Para evitar las úlceras por presión, ya que la mayoría son pacientes encamados. b. Para que no duela. c. Para evitar que el drenaje se obstruya. d. Para evitar que el paciente se duerma. e. Para que el talco se distribuya por la mayor parte del espacio pleural posible. 9. ¿Cuántos días se continúa con el drenaje tras la pleurodesis? a. Un día. b. Dos días. c. Tres días. d. Hasta que se cumplan los criterios de retirada del drenaje pleural. e. Hasta que se compruebe que la pleurodesis ha sido efectiva. 10. Tras 2-3 h con el tubo clampado después de realizar el talcaje, ¿qué se hace con el drenaje pleural? a. Se retira directamente. b. Se conecta al sistema de drenaje pleural y a aspiración. c. Se deja clampado hasta que venga el médico. d. Se realizan lavados a través del drenaje. e. Se deja clampado hasta que se realice una radiografía.

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Toracoscopia. Videotoracoscopia

1. La configuración anatómica del tórax es una estructura: a. Ideal para los procedimientos endoscópicos torácicos. b. Difícil para este tipo de procedimientos. c. No tiene una especial importancia. d. Son correctas a y c. e. Todas las respuestas son correctas. 2. ¿Qué significa VATS? a. Toracoscopia clásica. b. Cirugía videoasistida. c. Cirugía torácica validada. d. Todas son correctas. e. Ninguna es correcta. 3. ¿Cuál es el objetivo de la videotoracoscopia? a. La exploración en un mismo tiempo del tórax y el abdomen. b. La exploración de la cavidad pleural, pared torácica y parénquima pulmonar. c. La exploración sólo de la cavidad pleural. d. La exploración sólo del parénquima pulmonar sin acceso a la pared torácica. e. La exploración sólo del parénquima pulmonar sin acceso a la cavidad pleural. 4. ¿Dónde debe realizarse una videotoracoscopia? a. Siempre en quirófano. b. En quirófano sólo si hay intubación. c. Depende del tipo de cirugía que se vaya a realizar. d. Si hay sitio en quirófano. e. El sitio es indiferente. 5. ¿Se pueden resecar nódulos pulmonares mediante videotoracoscopia? a. Sí, pero deben ser de localización hiliar. b. Sí, pero deben ser de localización periférica. c. No influye la localización. d. Sólo si son benignos. e. Sólo si son metástasis. 6. La videotoracoscopia se realiza: a. Siempre bajo anestesia general con intubación traqueal. b. Siempre bajo anestesia general con intubación selectiva. c. Habitualmente bajo anestesia general. d. Siempre con anestesia local. e. Nunca bajo anestesia local.

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7. Si no existe neumotórax o derrame pleural, ¿cómo se penetra en el tórax para realizar una toracoscopia? a. Si no hay neumotórax no se podrá penetrar en el tórax. b. Creando un neumotórax con una aguja. c. Practicando un nuevo derrame. d. No importa, se introduce igual el trocar. e. Todas son correctas. 8. Cuándo la enfermera interviene en la fase de preoperatorio inmediato, ¿cuál es su misión? a. Recibir e identificar al paciente. b. Comprobar el correcto funcionamiento del aparataje e instrumental. c. Preparar el material necesario para la intervención. d. Las respuestas a, b y c son correctas. e. Sólo las respuestas a y b son correctas. 9. ¿Cuál es la misión de la enfermera cuando está como coordinadora? a. Colaborar en el proceso anestésico. b. Colaborar en la colocación del paciente en la posición adecuada. c. Registrar el proceso en la historia de enfermería. d. Sólo la respuesta b es correcta. e. Las respuestas a, b y c son correctas. 10. La misión de la enfermera en la fase de instrumentación es: a. Preparar una intervención estéril. b. Sólo el instrumental debe ser estéril. c. Sólo utiliza material desechable. d. Las respuestas a y c son correctas. e. Las respuestas b y c son correctas.

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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR) Provenza, 108, bjos. 2.ª 08029 Barcelona – España Tel.: 934 878 565 Fax: 934 878 509 E-mail: ssepar@separ.es

C10 Respuesta correcta: b. La exploración de la cavidad pleural, pared torácica y parénquima pulmonar Comentarios: Al producirse el neumotórax, permite ver toda la cavidad pleural y acceder al parénquima pulmonar, y, desplazándolo, llegar también a mediastino y diafragma. Pregunta 4. Respuesta correcta: a. Siempre en quirófano Comentarios: La videotoracoscopia es una intervención quirúrgica y tiene unas posibilidades de riesgo graves (hemorragias, lesiones del parénquima o arteriales, insuficiencia respiratoria, dificultad para realizar la resección en la zona adecuada), que pueden requerir una acción quirúrgica importante inmediata. Pregunta 5. b. Sí, pero deben ser de localización periférica Comentarios: Los nódulos periféricos son de mayor y mejor acceso para realizar las suturas. Además del parénquima, las estructuras vasculares o los bronquios más periféricos toleran mejor y con menos riesgo las suturas con las endocortadoras. Pregunta 6. Respuesta correcta: c. Habitualmente bajo anestesia general Comentarios: Es una exploración en la que puede existir dolor pleural importante, desplazamiento del mediastino por descompresiones rápidas de derrames o disnea por los cambios en la reexpansión pulmonar. Pregunta 7. Respuesta correcta: b. Creando un neumotórax con una aguja Comentarios: Si no existe neumotórax deberemos crear uno, habitualmente con una aguja especial o aguja de Veress, que presenta en su extremo distal un sistema que permite dejar entrar aire sin lesionar el parénquima. Pregunta 8. Respuesta correcta: d. Las respuestas a, b y c son correctas Comentarios: Se debe identificar al paciente y comprobar el funcionamiento de los aparatos (torre de vídeo, ópticas, iluminación y cables) e instrumental que se vaya a utilizar en la intervención, dejando constancia de esta comprobación. Pregunta 9. Respuesta correcta: e. Las respuestas a, b y c son correctas Comentarios: Debe ser el nexo de unión entre la enfermera instrumentista, el equipo anestésico y el quirúrgico. Pregunta 10. Respuesta correcta: a. Preparar una intervención estéril Comentarios: La videotoracoscopia debe considerarse como una intervención quirúrgica mayor y debe prepararse para un acto quirúrgico completo.

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C11 Pregunta 3. Respuesta correcta: e. Todas son correctas Comentarios: La pleurodesis tiene como objetivo evitar la acumulación de líquido pleural tras su extracción. Como consecuencia, cuando es efectiva, disminuye la disnea del paciente, hace innecesarias punciones repetidas y mejora su calidad de vida. Pregunta 4. Respuesta correcta: a. La disnea o sensación de falta de aire Comentarios: El derrame pleural maligno suele tener un tamaño grande, por lo que frecuentemente puede producir disnea. Aunque todo derrame pleural puede producir tos, éste no es un síntoma predominante en esta etiología de derrame. Además, estos pacientes pueden presentar fiebre, astenia o pérdida de peso, pero más como consecuencia de la existencia de una enfermedad neoplásica diseminada que del propio derrame pleural. Pregunta 5. Respuesta correcta: c. En la propia cama del paciente Comentarios: La técnica de la pleurodesis con talco en suspensión es sencilla, y se suele realizar en la propia cama del paciente. Pregunta 6. Respuesta correcta: d. En 50 cc de suero salino isotónico Comentarios: La dilución del talco para realizar una pleurodesis se suele realizar en 50 cc de suero salino isotónico. Pregunta 7. Respuesta correcta: e. c y d son correctas Comentarios: La instilación del talco se debe realizar lentamente, y vigilando si aparece dolor, dificultad respiratoria o tos irritativa, en cuyo caso debe suspenderse la maniobra. Pregunta 8. Respuesta correcta: e. Para que el talco se distribuya por la mayor parte del espacio pleural posible Comentarios: El objetivo de la movilización del paciente después de la instilación del talco es conseguir su distribución homogénea en el espacio pleural. Aunque esta movilización se ha aconsejado clásicamente, no está demostrado que sea necesaria. Pregunta 9. Respuesta correcta: d. Hasta que se cumplan los criterios de retirada del drenaje pleural Comentarios: Después de la pleurodesis, el tubo de tórax habitualmente se retira cuando el débito es inferior a 50-100 ml/d, con ausencia de fuga aérea y control clinicorradiológico favorable. Pregunta 10. Respuesta correcta: b. Se conecta al sistema de drenaje pleural y a aspiración Comentarios: Posteriormente, se desclampa y se conecta el tubo con el sistema de drenaje pleural, y a aspiración.

6. Toracoscopia. Videotoracoscopia

Pregunta 1. Respuesta correcta: a. Ideal para los procedimientos endoscópicos torácicos Comentarios: La caja torácica rígida y el pulmón colapsado permiten una visión de toda la cavidad y una mayor capacidad de maniobra en torno al parénquima pulmonar. Pregunta 2. Respuesta correcta: b. Cirugía videoasistida Comentarios: Con las ópticas actuales, el instrumental adecuado y las incisiones pequeñas se puede realizar un amplio tipo de intervenciones, y, si es necesario, ampliar mínimamente la incisión para poder utilizar instrumental estándar. Pregunta 3.

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C12

RESPUESTAS COMENTADAS AL CUESTIONARIO 4. Instilación de fibrinolíticos

Pregunta 1. Respuesta correcta: a. Se debe realizar cuando la pleura está totalmente organizada Comentarios: La instilación de fibrinolíticos debe realizarse lo más precozmente posible, con objeto de evitar la organización total de la pleura. Si la cavidad pleural está ya completamente organizada, los fibrinolíticos son poco efectivos y, probablemente, habrá que recurrir a métodos quirúrgicos para liberar las pleuras. Pregunta 2. Respuesta correcta: b. Hemotórax Comentarios: El hemotórax no es una contraindicación, es una indicación. Cuando la sangre está retenida en el tórax y no hay sangrado activo, con la instilación de fibrinolíticos facilitamos su eliminación de la cavidad pleural. Pregunta 3. Respuesta correcta: d. La estreptocinasa, al no tener poder antigénico, es la más idónea a pesar de que tiene mayor coste económico Comentarios: Es la urocinasa la que no tiene poder antigénico, por lo que tiene menos efectos secundarios y, pese a su mayor coste, es considerada la más idónea como fibrinolítico intrapleural. Pregunta 4. Respuesta correcta: d. Todas son falsas Comentarios: No existe en la actualidad una recomendación universalmente recomendada sobre la dosis ni la frecuencia de instilación de los fibrinolíticos. En general, la dosis de estreptocinasa utilizada oscila entre 250.000 UI/d o cada 12 h y, en el caso de la urocinasa, la dosis varía entre 100.000 UI/d, o repetir esta dosis entre dos o tres veces al día. El fibrinolítico se diluye en suero fisiológico y su acción es local en la propia cavidad pleural, por lo que no se busca su absorción. Clásicamente, se utilizaban tubos de grueso calibre, pero se ha demostrado que con tubos finos los resultados son también buenos. Pregunta 5. Respuesta correcta: e. Una vez se ha retirado un drenaje no es correcto colocar otro si queda alguna otra cavidad que no se haya resuelto Comentarios: Se pueden colocar varios drenajes en derrames pleurales loculados y se puede repetir en cada uno de ellos el tratamiento con fibrinolíticos. Si éstos fracasan es cuando está indicada la cirugía. Pregunta 6. Respuesta correcta: a. Hay que asegurar todas las conexiones con el fin evitar la separación accidental, sellándolas con cinta adhesiva Comentarios: Efectivamente, se deben asegurar las conexiones. Sin embargo, no se debe hacer con cinta adhesiva por dos razones: la primera porque impide una rápida visión del estado de la conexión y, en segundo lugar, porque su manipulación se hace más complicada, lo que aumenta el riesgo de movilizar el tubo.

5. Pleurodesis

Pregunta 1. Respuesta correcta: d. Porque tiene menos riesgo anestesicoquirúrgico Comentarios: La aplicación de talco en suspensión se realiza habitualmente en la cama del paciente, con anestesia local, lo que supone un menor riesgo que su aplicación en aerosol, que precisa de su aplicación durante una toracoscopia. Pregunta 2. Respuesta correcta: c. En el de pulmón en el hombre y en el de mama en la mujer Comentarios: Los tumores que más frecuentemente producen derrame pleural maligno son el carcinoma broncogénico en el varón y el carcinoma de mama en la mujer.

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