DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROVOCACIÓN BRONQUIAL ESPECÍFICA
Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL ESPECÍFICA. 1.- Es un procedimiento que, mediante la exposición controlada a una determinada sustancia con la que suelo estar en contacto, permite estudiar si los síntomas que presento se relacionan con dicha exposición. 2.- El procedimiento, siempre con indicación del médico especialista, precisa de ingreso hospitalario durante unos días. Es posible que durante el ingreso deba suspender temporalmente alguna de mis tratamientos habituales, como ........................................................................................................Se me ha informado de los posibles riesgos de esta supresión (reaparición de los síntomas que suelo presentar) y que podrían provocar que la prueba deba aplazarse o incluso suspenderse definitivamente. En el desarrollo del estudio puede ser precisa la colocación de una vía venosa para administrar medicaciones en caso necesario. También es posible que haya que realizar radiografías de tórax. El médico me ha informado de los posibles riesgos de la radiación. 3.- El primer día se realizarán pruebas de funcionalismo respiratorio basales y tras provocación bronquial inespecífica. En algunos casos se practicarán además pruebas cutáneas de hipersensibilidad, que en ocasiones pueden producir efectos indeseables, como dolor e inflamación local, fiebre, y reacción alérgica grave que puede producir broncoespasmo y excepcionalmente shock anafiláctico. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir otros procedimientos de urgencia incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. Posteriormente, pasaré a una cabina de provocación, que es un habitáculo cerrado herméticamente en el que se me expondrá a concentraciones controladas de la sustancia a estudiar, durante un tiempo variable, en función de mi situación clínica y de la sustancia. Las concentraciones se van aumentando en los días sucesivos, hasta un límite prefijado o hasta conseguir una respuesta positiva (aparición de síntomas clínicos o descenso de las cifras de la espirometría). Durante el tiempo de exposición estaré solo, vigilado por el equipo médico responsable. Tras salir de la cabina tendré que hacer una espirometría cada hora en un espirómetro portátil y anotar los valores para que el médico los pueda interpretar. 4.- Comprendo que, a pesar de la correcta realización de la prueba, pueden presentarse ocasionalmente efectos indeseables como tos, fiebre y broncoespasmo, que pueden requerir tratamiento médico, incluyendo un riesgo de mortalidad. 5.- El médico me ha indicado la preparación recomendada previamente y me ha advertido la necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, enfermedades cardiopulmonares, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, etc ..............................................) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como: ................................................................................................................................................................................................
........... 6.- El médico me ha explicado también la existencia de posibles técnicas o procedimientos alternativos. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice una PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL ESPECÍFICA. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico
Fdo: El/la Paciente
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado