DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRUEBA DE EJERCICIO RESPIRATORIO
Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a efectuar un TEST DE EJERCICIO RESPIRATORIO. 1.- Esta prueba consiste en evaluar la capacidad funcional del pulmón, corazón y vasos sanguíneos, durante un esfuerzo progresivo efectuado en una bicicleta especial. 2.- Durante la prueba usted será evaluado por personal médico y sanitario que controlarán parámetros cardiorespiratorios durante todo el ejercicio que se hará con cargas progresivamente más intensas hasta parar cuando esté al límite de la fatiga, falta de aire o note dolor torácico u otro factor limitante. 3.- Esta técnica se usa con frecuencia para el diagnóstico o la evaluación de la incapacidad funcional de las enfermedades pulmonares. Permite a su médico tener los datos suficientes para evaluar su capacidad funcional cardiorespiratoria. En el caso de no aceptar esta prueba no se me podrían realizar otras pruebas alternativas con similar información funcional. 4.- Las contraindicaciones se refieren principalmente a patología cardíaca y vascular severa previa (infartos, arritmias, dilataciones de las arterias, etc.). Si padece alguna de ellas, debe de indicarlo. 5.- Riesgos típicos de la prueba: Habitualmente es bien tolerada ocasionando molestias como sensación de falta de aire al llegar al máximo ejercicio tolerado, pero existen ciertos riesgos de la prueba que consisten en general en cambios en el ritmo cardíaco y elevaciones de la tensión arterial. Excepcionalmente puede producirse complicaciones más severas, como ataques cardíacos, particularmente si Ud. tiene patología cardíaca previa. No debe ducharse con agua muy caliente hasta varias horas después de terminado el ejercicio. 6.- Riesgos personalizados: están relacionados con el estado de salud previo del paciente y los más significativos en su caso son: ..…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………….… He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado, también he sido informado por el médico de los riesgos de la exploración, me han explicado las posibles alternativas y que sé que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar mi consentimiento que ahora presto. Autorizo a que me sean realizado cualquier método diagnóstico o terapéutico que proponga el equipo asistencial tanto para realizar la prueba como para actuar sobre las posibles complicaciones que puedan surgir durante la exploración. Reconozco y asumo los posibles riesgos y complicaciones que puedan ocurrir durante la prueba, y que en muchos
casos la frecuencia y duración de estos fenómenos no está determinada, pudiendo en casos excepcionales ser irreversible. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho de la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas los dudas planteadas y que comprendo el alcance y los riesgos de la exploración.
Y en tales condiciones CONSIENTO que se me realice UN TEST DE EJERCICIO RESPIRATORIO. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico
Fdo: El/la Paciente
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado