DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PUNCIÓN ASPIRACIÓN TRANSTRAQUEAL
Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una PUNCIÓN ASPIRACIÓN TRANSTRAQUEAL. 1.- Es un procedimiento que permite obtener secreciones respiratorias aspirando a través de un catéter colocado a través de la membrana cricotiroidea (entre el cartílago tiroides o nuez y el primer anillo traqueal). El análisis de estas secreciones puede ayudar a establecer la causa de la infección respiratoria que padezco. La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos. 2.- El procedimiento, siempre con indicación del médico especialista, precisa de anestesia local en la membrana cricotioidea. También se me ha informado de los posibles riesgos de la anestesia local. (reacción alérgica grave a los anestésicos locales que pueden llegar a producir shock anafiláctico). El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir otros procedimientos de urgencia incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. 3- Con el paciente habitualmente en posición de decúbito supino y con el cuello hiperextendido (para lo que habitualmente se colocará una almohada debajo de los hombros), se administrará, previa desinfección de la zona, anestesia local en la piel y membrana cricotiroidea, hasta la tráquea. Posteriormente, se puncionará la tráquea mediante una aguja conectada a un catéter. Una vez alcanzada la tráquea a través de la membrana cricotiroidea, el catéter, situado en el interior de la aguja, se empujará hacia delante de tal manera que se introduzca unos 10 cm en el interior de la tráquea. Una vez que el catéter esté en el interior de la tráquea, se retira la aguja y se obtendrán secreciones aspirando a través del catéter. Durante todo este procedimiento se ejercerá una ligera compresión sobre la parte superior de la tráquea y durante cuatro o cinco minutos después de finalizar la maniobra. Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables en el 10% de las exploraciones, como enfisema subcutáneo, infección de la zona de biopsia, hemorragia, hipotensión, náuseas o mareos, dolor local o referido al cuello, espasmo de la glotis, neumotórax (entrada de aire al tórax fuera del pulmón) o excepcionales como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico incluyendo un riesgo de mortalidad. 4.- El médico me ha indicado la preparación recomendada previamente y me ha advertido la necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, etc ..............................................) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como: ................................................................................................................................................................................................ ...........
5.- El médico me ha explicado también la existencia de posibles técnicas o procedimientos alternativos. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice una PUNCIÓN ASPIRACIÓN TRANSTRAQUEAL. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico familiar o allegado
Fdo: El/la Paciente
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado