DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UNA RESECCIÓN PLEURAL EN ENFERMEDAD NEOPLÁSICA Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que, en mi situación, es conveniente proceder a la indicación de una resección pleural parcial/resección pleural completa/neumonectomía extrapleural, para el tratamiento de la neoplasia que padezco. 1.- La resección pleural parcial consiste en la resección de una parte de la superficie pleural y su fin primordial es evitar el derrame pleural recidivante –acumulación de líquido en la pleura- que no responde a tratamientos menos agresivos, pudiendo también aliviar el dolor. La resección pleural completa consiste en la exéresis de toda la superficie de la pleura. La neumonectomía extrapleural es una resección en bloque –sin separar un estructura de otra– de la pleura, el pulmón, el diafragma y la parte del pericardio –saco que rodea al corazón– del lado afectado y que tienen que ser reconstruidos normalmente con material protésico. Tanto la resección pleural completa, como la neumonectomía extrapleural, persiguen, además del control del derrame y del dolor, la resección de toda la enfermedad neoplásica visible a simple vista, en el contexto de un tratamiento combinado (generalmente con radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia) para así prolongar mi supervivencia. De no realizarme la intervención propuesta, el control de mis síntomas sería más difícil y la enfermedad progresaría más rápidamente. Las alternativas de tratamiento son la quimioterapia, la radioterapia y la inmunoterapia, solas o combinadas, que pueden paliar la sintomatología, pero que parecen aportar una supervivencia más limitada que cuando en el tratamiento combinado se incluye la cirugía. La elección de la intervención se basa en la extensión de la enfermedad, en mi estado general y de función respiratoria y en mis preferencias. La realización del procedimiento podrá ser filmada con fines científicos o didácticos, siempre que se preserve mi identidad. 2.- El médico me ha advertido que estos procedimientos requieren la administración de anestesia, y que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la administración de sangre y hemoderivados, de cuyos riesgos me podrán informar los servicios de anestesia y hematología. 3.- También sé que cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado. 4.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos secundarios y complicaciones, tanto las comunes derivadas de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos de la resección pleural parcial o completa y de la neumonectomía extrapleural. El riesgo de mortalidad se incrementa progresivamente, siendo pequeño en la resección pleural parcial y mayor en la neumonectomía extrapleural, en donde puede alcanzar el 10%. Asimismo, comprendo que existe un riesgo moderado de hemorragia, a veces grave, de fuga de aire prolongada (en el caso de resección pleural parcial o completa), de dolor en la zona de la operación y de infección de las heridas. En el caso de neumonectomía extrapleural, puedo sufrir insuficiencia respiratoria, infección de la cavidad pleural y fístula –apertura– del muñón del bronquio, pudiendo requerir reintervenciones. Aunque con escasa frecuencia, pueden lesionarse las estructuras adyacentes a las resecadas, sobre todo esófago, y vísceras subdiafragmáticas.
5.- Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, etc ..............................................) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como: ................................................................................................................................................................................................ ........... He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice la RESECCIÓN PLEURAL PARCIAL / RESECCIÓN PLEURAL COMPLETA/
NEUMONECTOMÍA EXTRAPLEURAL En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico
Fdo: El/la Paciente
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado