Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural by SEPAR

/ 1 80 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL EXPERTOSDECONSENSO SEPAR

Editado y coordinado por Respira-Fundación Española Del Pulmón SEPAR. Calle Provença, 108, bajos 2ª 08029 Barcelona.

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Dr. Luis Valdés Cuadrado

Unidad de Medicina Pleural. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. IRB Lleida. Universidad de Lleida.

EXPERTOSDECONSENSO SEPAR

DEL DERRAME PLEURAL

Dr. Javier Pérez Pallarés

Unidad de Endoscopia Respiratoria. Unidad MédicoQuirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Virgen del Rocío (Sevilla).

Dra. Maribel Botana Rial

Dr. José Manuel Porcel

Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena).

Dra. Beatriz Romero Romero

Unidad de Técnicas Broncopleurales. Servicio de Neumología. Hospital Álvaro Cunqueiro. (Vigo). Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur (Vigo).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dr. Francisco Julián López González

Dr. Enrique Cases Viedma

Autores

Servicio de Neumología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia).

Dra. María DepartamentoRodríguezdeCirugíaTorácica. Clínica Universidad de Navarra (Madrid).

Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela. Departamento de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo).

Dra. Victoria Villena Garrido

Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

Dra. Rosa Cordovilla Pérez.

Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca.

Autores

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documento corresponde a la actualización de la normativa sobre el diagnóstico y el tratamiento del DP publicada en el año 2014 para proporcionar unas directrices basadas en un resumen crítico de la literatura y que permita actualizar la normativa previa.2

Abreviaturas: ADA: adenosina desaminasa; BP: biopsia pleural; CPT: catéter pleural tunelizado; DP: derrame pleural; DPM: derrame pleural maligno; DPB: derrame pleural benigno; DPPN: derrame pleural pa raneumónico; DPI: derrame pleural infeccioso; DPTB: derrame pleural tuberculoso; HH: hidrotórax hepático; IC: insuficiencia cardíaca; INF-ɣ: Interferón-gamma; LDH: lactato deshidrogenasa; LP: líquido pleural; TT: toracocentesis terapéutica; PMN: polimorfonucleares; TC: tomogra fía computerizada; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

En la última década, hemos asistido a un progresivo aumento del co nocimiento de la fisiopatología, el diagnóstico, las técnicas de imagen y de biopsia pleural (BP) y las nuevas opciones de tratamiento del DP. Un aspecto clave es la tendencia actual de buscar un manejo menos agre sivo, que priorice el estudio ambulatorio del paciente con DP y evite los procedimientos más invasivos priorizando los que no supongan un in cremento ni de complicaciones ni de costes asociados a la enfermedad, pero manteniendo la rentabilidad diagnóstica.

En la actualidad, la recomendación firme es que el paciente sea ma nejado en el marco de Unidades Multidisciplinares de Patología Pleu ral.1 Esto va a favorecer que disminuya la variabilidad y se establezca un diagnóstico más preciso y un tratamiento más personalizado y eficaz, lo que se acompañará de un descenso de la morbimortalidad generada en muchas ocasiones por pruebas innecesarias y opciones terapéuticas poco adecuadas y favorecerá la investigación básica, clínica y traslacio Elnal.presente

El derrame pleural (DP) es un problema clínico frecuente. Se estima que más de un millón y medio de personas al año lo desarrollarán. Estable cer un diagnóstico precoz y preciso es esencial, ya que el tratamiento y el pronóstico dependerán en gran medida de su causa.

El derrame pleural (DP) es una patología frecuente y compleja que re quiere un manejo especializado y multidisciplinar. Debido a los avances realizados durante los últimos años en novedosas técnicas de diagnós tico e innovadoras propuestas terapéuticas centradas en el paciente se hace necesario actualizar la última normativa. El objetivo de este do cumento es proporcionar unas recomendaciones y directrices basadas en un resumen crítico de la literatura sobre aspectos de epidemiología, etiología, diagnóstico, pronóstico y nuevas opciones terapéuticas, así como algunos datos sobre aspectos de coste-efectividad en las princi pales entidades de DP.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LA NORMATIVA

Palabras clave: derrame pleural; diagnóstico; pronóstico; tratamiento; coste-efectividad.

El objetivo principal de esta normativa es definir la evidencia actual en las cuestiones clínicas más relevantes sobre esta patología y ayudar a los neumólogos, los cirujanos torácicos y los especialistas interesados en el DP a tomar las mejores decisiones diagnósticas y terapéuticas.

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Metodología

En la última década, los avances científicos y las publicaciones sobre el DP en aspectos diagnósticos y nuevas opciones terapéuticas han sido numerosos. En la elaboración de este manuscrito han participado neu mólogos y cirujanos torácicos miembros de la Sociedad Española de Neumología, implicados en la atención de pacientes con DP. La redac ción del mismo se basó en un estricto procedimiento metodológico. Se consensuó realizar la actualización siguiendo este esquema. Los coordi nadores dividieron la normativa en siete subapartados específicos para que cada uno de los autores pudiera realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas PubMed (Medline) y Embase para la identificación de los estudios. Se utilizó una estrategia de búsqueda pre definida que empleaba palabras clave. La fecha límite fue el 1 de diciem bre del 2021. También se buscó manualmente en la lista de referencias de estudios incluidos y revisiones relevantes para estudios adicionales no detectados por las búsquedas electrónicas. Con respecto al idioma, solo se incluyeron artículos en inglés o español. Se redactaron los subapar tados y en cada uno de ellos se incluyeron recomendaciones para des tacar las evidencias de mayor importancia. La calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación se basó en la evidencia disponible usando la metodología GRADE.3 El borrador fue sometido a una revisión crítica final por parte de todos los miembros autores del manuscrito, para cuya aprobación final se requirió un consenso de más del 80%. Se realizaron dos reuniones online.

Los estudios epidemiológicos sobre derrame pleural (DP) son escasos y mayoritariamente retrospectivos, unicéntricos y procedentes de Europa y Estados Unidos. Se calcula que la incidencia anual de enfermedades de la pleura (DP y neumotórax espontáneo) es de 350-360 casos por 100.000 habitantes, si bien varía para cada entidad individual: derrame pleural benigno (DPB) no infeccioso: 252; derrame pleural maligno (DPM) me tastásico, 70; empiema: 10-12; derrame pleural tuberculoso (DPTB): 4,14,8; y mesotelioma pleural: 0,7-9.4 En Estados Unidos se produjeron 331.120 hospitalizaciones por DP en 2016, que correspondieron a DPB no infecciosos en cerca del 70% de los casos.4 El coste total de estas hospi talizaciones fue de 9.300.000.000 dólares. En particular, el empiema su puso el mayor coste medio por caso (38.591 dólares), en parte por la larga estancia media (13,8 días) de estos pacientes.

Objetivos

Aunque hay más de 60 etiologías reconocidas de DP, alrededor del 75% de los DP se deben a cuatro causas que, por orden de frecuencia, son la insuficiencia cardíaca (IC), el cáncer, la neumonía y la tuberculosis.5 Otras etiologías relevantes son los DP postquirúrgicos, las enfermedades del pericardio y la cirrosis hepática. Es importante resaltar que la formación de líquido pleural (LP) puede justificarse, en ocasiones, por dos o más enfermedades simultáneas en un determinado paciente. Así, en un es tudio prospectivo de 126 pacientes con DP unilateral, se consideró que en el 30% de los casos existía más de una causa responsable del mismo, siendo la IC un factor contributivo frecuente.6 Más rara es la presencia de DP bilaterales con una causa distinta en cada hemitórax, lo que se refiere en la literatura como síndrome de Contarini.7 Un ejemplo típico sería el de un DP infeccioso (DPI) que descompensa una cardiopatía subyacen

Se tratan temas de mayor interés y algunos más novedosos en los ámbi tos de la epidemiología, etiología, diagnóstico, escalas pronóstico y gra vedad basados en el uso de nuevas herramientas multidimensionales y nuevas opciones terapéuticas, así como algunos datos sobre aspectos de coste-efectividad.

EPIDEMIOLOGÍA, DIFERENCIACIÓNETIOPATOGENIA.ENTREEXUDADO Y TRASUDADO

Epidemiología

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Las principales causas de trasudado y exudado se especifican en la tabla I. En el caso concreto de los DPM, en la patogenia se han propuesto di versos mecanismos:¹⁰

3. Diseminación hematógena hacia la pleura parietal.

1. Alteración de la permeabilidad capilar junto a una disminución de la reabsorción del LP secundario a la obstrucción del flujo linfático a través de los estomas de la pleura parietal y los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos afectados (este sería el mecanismo más fre cuente).

A pesar de todos los avances de los últimos años, en la práctica clínica la distinción entre trasudados y exudados se establece mediante los clá sicos criterios de Light.12 Estos criterios tienen una sensibilidad del 98% para identificar exudados.13 Como contrapartida, clasifican erróneamen te como “exudados” alrededor de un 25 30% de los trasudados. Esta cir cunstancia es particularmente frecuente en pacientes que toman diuré ticos o que poseen LP hemáticos (hematíes >10.000 /µL).13

La diferenciación entre trasudados y exudados se considera el paso ini cial en el diagnóstico etiológico de cualquier DP. Los trasudados son se cundarios a IC en más del 80% de las ocasiones y, en menor medida, a cirrosis hepática (8%). Por consiguiente, el hallazgo de un trasudado hace innecesarios procedimientos diagnósticos ulteriores. La instauración de un tratamiento diurético resolverá mayoritariamente el problema. Por el contrario, los exudados precisan una evaluación diagnóstica más extensa debido a la multiplicidad de etiologías potenciales.¹⁰

En condiciones fisiológicas, el LP es un ultrafiltrado del plasma, y su cuantía estimada es de 0,26 mL/Kg en cada hemitórax.¹⁰ El LP permite el acoplamiento mecánico entre pared torácica y pulmón y realiza fun ciones de lubricación entre ambas estructuras. Normalmente existe una formación y reabsorción continua de LP, durante la cual entra líquido en el espacio pleural procedente fundamentalmente de los capilares de la pleura parietal y se elimina a través de los vasos linfáticos localizados en la propia pleura parietal. Dichos vasos linfáticos pueden absorber hasta 20 veces más líquido del que se forma.¹⁰ Por ello, en la mayoría de las ocasiones, el desarrollo de un DP significativo requiere tanto un incre mento de la formación como una reducción de la reabsorción de LP.

vaso o del conducto torácico, con el vertido correspondiente de sangre (hemotórax) o quilo (quilotórax) hacia el espacio pleural.

Aunque el DPM implica un mal pronóstico, no debemos obviar que la mortalidad de los DPB es igualmente significativa, como mostró un es tudio prospectivo de 356 pacientes, en el que las causas cardiacas, rena les y hepáticas de DP acarrearon una mortalidad al año del 50%, 46% y 25%, respectivamente.9

Desde el punto de vista fisiopatológico, los DP se clasifican en trasudados y exudados. Los trasudados se producen por un aumento de la presión hidrostática capilar (IC), una disminución de la presión oncótica capilar (hipoalbuminemia), una reducción de la presión intrapleural (atelectasia, pulmón no expansible), o un movimiento de líquido “trasudativo” perito neal hacia el espacio pleural a través de microporos diafragmáticos (hi drotórax hepático [HH]).10 Mientras en los trasudados una pleura sana actúa pasivamente siguiendo las fuerzas de Starling,11 en los exudados la pleura está inflamada o infiltrada por un tumor, lo que conlleva un aumento de la permeabilidad capilar y una obstrucción del flujo linfáti co. Finalmente, el DP puede ser también el resultado de la rotura de un

4. Microémbolos tumorales a través de la circulación pulmonar hacia la pleura visceral con siembra secundaria en la pleura parietal.

te y provoca un trasudado contralateral. El cáncer es la segunda causa más frecuente de DP.8 La supervivencia media de los pacientes con DPM varía de 3 a 12 meses según las características del paciente y del propio tumor. La introducción de nuevos tratamientos personalizados (terapias diana e inmunoterapia), fundamentalmente en el cáncer de pulmón, está suponiendo una mejora en el pronóstico de estos pacientes y por tanto, una mayor supervivencia.8

2. Invasión directa de la superficie pleural por parte del tumor conti guo.

Etiopatogenia

Diferenciación entre trasudado y exudado pleural

Causas menos fr ecuentes Uremia Fármacos (p.ej. HCG, dasatinib) EnfermedadesPancreatitis sistémicas autoinmunes Quilotórax y DPPeEndometriosispseudoquilotóraxtorácicarforaciónesofágica,derramepleuralasbestósico benignoAmiloidosiRadioterapiasb

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En estos casos, se recomienda optar por calcular el gradiente de proteí nas suero - LP, el gradiente de albúmina suero - LP, o medir las concen traciones del péptido natriurético NT-proBNP en el LP.

Causas menos f recuentes HipervolemiaHipoalbuminemiaSíndromenefróticoAtelectasiaDiálisisperitonealHipertensiónarterial pulmonar Pulmón no expansible Pericarditis constrictiva Síndrome de vena cava superior Hipertensión portal no cirrótica Fístula Migraciónduropleuralextravascular de CVC

ªPueden ser exudados. ᵇPueden ser trasudados (p.ej. quilotórax cirrótico, cardiomiopatía CVC,amioloide)catéter venoso central; HCG, hormona gonadotrópica coriónica.

Aproximadamente el 80% de los trasudados cardíacos categorizados in correctamente como exudados tienen un gradiente de proteínas >2,5 g/ dL, un gradiente de albúmina >1,2 g/dL o unas concentraciones pleurales de NT-proBNP >1500 pg/mL. La seguridad con que se puede afirmar que estamos ante un trasudado es mayor si se cumplen ambos gradientes (proteínas y albúmina), si el paciente tiene >75 años o si el DP es bilateral. 14 En los HH catalogados equivocadamente como exudados, un estudio sugirió que un cociente entre albúmina LP/ suero <0,6 sería un paráme tro más sensible que el gradiente de albúmina para establecer su ade cuada reclasificación como trasudados.15

• Las causas más frecuentes de DP son la IC, el DPM y, entre los DPB, el DPTB y el DPI (GRADE A1).

Recomendaciones:

Causas f recuentes Neumonía/Cáncerempiema primario

Trasudados Exudados

TuberculosisCirugíacardiotorácica o abdominal Enfermedades del pericardio Traumatismo (hemotórax) Embolia Idiopáticopulmonar(¿pleuritis vírica?)

a a a a b

Los exudados concordantes son aquellos con un cociente proteínas LP/ suero >0,5 y una LDH en LP >67% del límite superior de la normalidad de la LDH sérica. Los exudados discordantes son los derrames clasificados como exudados por el cociente proteínas LP/suero o por la LDH en LP; pero no por ambos. Los exudados protein-discordantes tienen un co ciente de proteínas LP/suero >0,5 con una concentración de LDH en LP baja; los exudados LDH-discordantes tienen un cociente proteínas LP/ suero ≤0,5 y una concentración de LDH en LP elevada.

Tabla l. Causas de trasudados y exudados pleurales

• Los DP por IC identificados erróneamente como exudados por los criterios de Light se pueden reclasificar adecuadamente calculando los gradientes de proteína o albúmina entre sue ro y LP o midiendo las concentraciones de NT-proBNP en LP (GRADE B1).

Urinotórax

• Cuando no se dispone de una muestra sanguínea, la diferen ciación entre trasudado y exudado pleural se puede efectuar mediante la determinación de las concentraciones de coleste rol y LDH en LP (GRADE B1).

Una elección igual de válida, cuando no se disponga de una muestra de sangre, sería la combinación de colesterol y lactato deshidrogenasa (LDH) pleurales. La presencia en LP de un colesterol >55 mg/dL o de una LDH >67% del límite superior de la normalidad de la LDH sérica identifica un exudado con una sensibilidad del 97%.15

• La categorización de un DP como trasudado o exudado se debe realizar mediante los criterios de Light (GRADE A1).

HIDROTÓRAX HEPÁTICO

El HH es una complicación poco frecuente de la cirrosis hepática con una prevalencia del 5-10%, en los que el 80% presentan ascitis concomitante. 11,27 Mecanismos como el gradiente de presiones entre el peritoneo y el espacio pleural, los frecuentes defectos diafragmáticos que se observan en la porción tendinosa del diafragma derecho y el efecto «pistón» del hígado hacen que el 80% de los DP se localicen en el lado derecho. En general, la presencia de un HH se asocia a un mal pronóstico, con una supervivencia al cabo de un año del 43%.27

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Los criterios diagnósticos de un HH se resumen en la tabla III. La com plicación más frecuente es el empiema bacteriano espontáneo, que se observa en el 15% de los pacientes cirróticos con DP.28 Sus criterios dia nósticos, que se muestran en la tabla III deben confirmarse a partir del análisis del LP y no del ascítico. En ocasiones, el LP de los pacientes con cirrosis hepática puede ser un quilotórax.

En un ensayo clínico randomizado reciente, en el que los pacientes con un DP trasudado refractario (IC, HH o insuficiencia renal) se aleatoriza ban a TT de repetición o a la colocación de un CPT, estos no ofrecieron un mayor control de la disnea (a pesar de la gran diferencia en los volú menes de drenaje). Las TT de repetición tuvieron menos complicaciones, pero los pacientes tratados con un CPT se sometieron a menos procedi mientos invasivos, con complicaciones graves poco frecuentes.31 Los au tores sugieren que deben considerarse las preferencias y circunstancias de cada paciente a la hora de elegir una u otra modalidad terapéutica. Los CPT pueden tener su papel en pacientes que no toleran las TT repe tidas y prefieren un tratamiento que se pueda realizar en su domicilio.31

Si el HH es refractario a un tratamiento optimizado, el definitivo es el trasplante hepático. Si está contraindicado y el DP recurre en menos de 2 semanas, una alternativa es implantar un shunt portosistémico intra hepático transyugular (TIPS) o, como última opción, reparar quirúrgica mente el diafragma. Si aun así el DP recurre, podría intentarse una pleu rodesis con talco o la inserción de un CPT. Un metanálisis que incluyó un total de 206 pacientes con un HH refractario mostró una tasa de éxito de pleurodesis con distintos agentes del 72%.29 Por el contrario, el porcen taje de pleurodesis espontánea con el CPT fue menor, entre 11-33% de los pacientes 23 30 (Tabla II).

DERRAME PLEURAL TRASUDADO

La IC es la causa más frecuente de DP con una prevalencia que puede superar el 35% en alguna serie.11

INSUFICIENCIA CARDIACA

En general, la mayor parte de los enfermos mejorarán con un tratamien to optimizado de la IC. Tras 2 semanas de tratamiento diurético, el DP desaparecerá en el 89% de los casos. En algunos pocos pacientes, los DP pueden ser refractarios al tratamiento (hasta un 10%), o porque la función renal limita la eficacia de la diuresis.11 En esas situaciones, la toracocente sis terapéutica (TT) podría ser un enfoque razonable, pero si se requieren más de 1-2/mes, deberían considerarse opciones definitivas como la pleu rodesis con talco o el catéter pleural tunelizado (CPT). Ambos enfoques son seguros y efectivos en el tratamiento de los DPM, pero la evidencia de su uso en los DP trasudado es escasa. Así, Glazer et al. llevaron a cabo una pleurodesis con talco únicamente en 6 pacientes y la consiguieron en 5 (83,3%).18 Siete estudios (con un total de 171 enfermos) utilizaron un CPT como tratamiento paliativo del DP y lograron la pleurodesis en el 25100% de los casos 19 25 (Tabla II). En un metanálisis reciente que evaluó la utilidad de los CPT en pacientes con DPB refractario, se consiguió la pleurodesis en el 42,1% con una tasa de complicaciones similar a la de los DPM.26 Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados que determinen con mayor precisión la utilidad de estos tratamientos, así como estudios que establezcan su coste-efectividad.

La sensibilidad y especificidad diagnóstica de NT-proBNP en LP son del 94% y del 91%, respectivamente, con resultados ligeramente inferiores cuando la determinación se hace en sangre.16 No obstante, reciente mente se ha visto que esta molécula en LP no es un marcador que se relacione únicamente con la IC, sino que también las células mesotelia les pueden producirlo, por lo que también podría estar elevado en los DP secundarios a mesotelioma pleural.17

• En los DPB, el porcentaje de pleurodesis espontánea con CPT es menor que en el DPM (GRADE C2).

En los DPB, el porcentaje de complicaciones es similar al de los CPT implantados en el DPM (GRADE C2).

Algunas enfermedades menos frecuentes también pueden producir trasudados, como la diálisis peritoneal (que también se ha tratado con CPT; Tabla II),35 el síndrome nefrótico, el urinotórax, la fístula duropleural, la migración extravascular de un catéter venoso central, el glicinotórax, las fístulas ventriculoperitoneales y ventriculopleurales y la enfermedad venoclusiva pulmonar. En la revisión publicada en 2017, se describen las características radiológicas, los mecanismos etiopatogénicos por los que se producen estos DP, los criterios diagnósticos, sus peculiaridades y el tratamiento de cada uno de ellos.11

OTRAS CAUSAS

PULMÓN ATRAPADO

La inflamación del espacio pleural puede originar una membrana fibro sa sobre la pleura visceral que impedirá la expansión pulmonar, genera rá un aumento de la presión negativa en el espacio pleural y producirá un DP.32 El LP sería bioquímicamente un trasudado, si bien en una fase temprana, en la que la enfermedad está todavía activa, las proteínas pue den estar en el rango de exudado.32 Sus criterios diagnósticos se mues tran en la tabla III.

En la figura 1 se sugiere un algoritmo de actuación ante un trasudado pleural.

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Se han propuesto diversas formas para predecir la existencia de un pul món atrapado: manometría pleural, ecografía torácica en modo M y la propia sintomatología del paciente durante la evacuación.33 Sin embar go, existe poca evidencia para recomendar alguna de ellas en nuestra práctica diaria habitual.

Un pequeño porcentaje de DPM se comportan como trasudados de bido, probablemente, a que el LP se acumula por una obstrucción del drenaje linfático. Al ser el LP fisiológico un ultrafiltrado del plasma, se necesitarían varias semanas para que la concentración de proteínas acumuladas fuera mayor del 50% de la sérica. La aplicación de modelos predictores que incluyen variables clínicas, radiológicas y analíticas nos ayudará a determinar en qué trasudados deberá solicitarse una citología para descartar un DPM.34

Recomendaciones:

tunelizado;pleuralcatéterdelantestoracoscopiaconprevio*Talcajepleurodesis;ladeEficacia aportado.noNA,tunelizado.pleuralcatéterSolamente

Trasudado pleural

Cultivo positivo del LP y recuento de PMN >250 cel/mm3, o Cultivo negativo del LP y recuento de PMN >500 cel/mm3

Criterios diagnósticos para empiema bacteriano espontáneo

del tratamiento en los trasudados

Tabla lll. Criterios diagnósticos de hidrotórax hepático y pulmón atrapado

LDH, lactato deshidrogenasa; LP, líquido pleural; LP/S cociente líquido pleural/suero; PMN, polimorfonucleares; TC, tomografía computerizada.

Tabla ll. Resultados pleurales

TC de tórax que demuestre un engrosamiento de la pleura visceral (TC con «contraste de aire»)

Criterios diagnósticos de pulmón atrapado

Presión pleural inicial negativa que desciende aún más a medida que se aspira líquido (elastancia pleural >14,5 cm H2O/L)

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Recuento celular <500 cel/mm3, recuento de PMN <250 cel/mm3 y cultivo negativo Concentración de proteínas totales <2,5 g/dL o cociente proteínas totales LP/S <0,5 Cociente LDH LP/S <0,6 Gradiente de albúmina suero-LP >1,1 Amilasag/dL en LP menor que en suero pH 7,40 – 7,55 Glucosa en LP igual que en suero

Hidroneumotórax post-toracocentesis (o un derrame pleural que no se puede drenar por dolor torácico)

ǂ ll

No evidencia de neumonía o derrame paraneumónico en la radiograf ía de tórax

Criterios diagnósticos para un hidrotórax hepático no complicado

líquidoLP,deshidrogenasa;lactatoLDH,espontáneo;bacterianoempiemaEBS,tunelizado;pleuralcatéterCPT, central;venosocatéterundeextravascularmigraciónMECVC,pleural/suero;líquidococienteLP/S,pleural; proteíPT,polimorfonucleares;PMN,cerebral;natriuréticopropéptidodelamino-terminalfracciónNT-proBNP, transyugularintrahepáticoportosistémicoshuntTIPS,totales;nas

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

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Los DPPN se clasifican en no complicados, complicados y empiemas. Los DPPN no complicados son los que se encuentran en fase exudativa y tienen una evolución favorable solo con terapia antibiótica. Los compli cados se encuentran en la fase fibrinopurulenta y presentan complica ciones como un LP turbio con predominio de polimorfonucleares (PMN) y gérmenes, pH <7,20, glucosa baja y LHD alta y la presencia de tabiques de fibrina en el espacio pleural. Estos DPI requieren para su resolución, además de tratamiento antibiótico, un drenaje torácico o cirugía. Por úl timo, en la fase de organización, el empiema, definido por la presencia de pus en el espacio pleural, siempre necesita ser drenado. El modelo pronóstico RAPID, basado en la urea sérica basal, la edad del paciente, la purulencia del LP, la fuente de infección y la albúmina sérica, es útil para estimar el riesgo de muerte a los tres meses de los pacientes con DPPN y la duración de la estancia hospitalaria y para identificar los DPPN que pueden progresar a un DPPN complicado, excepto para los empiemas (tabla IV).38 Más recientemente, el estudio PILOT demostró que los pa cientes de bajo riesgo (puntuación RAPID 0-2) tenían una mortalidad a

Figura 1. Algoritmo de actuación ante un trasudado pleural.

El DPPN es el asociado a una infección pulmonar, generalmente una neumonía, un absceso o unas bronquiectasias infectadas, aunque en ocasiones no se asocia a una infección pulmonar y también se denomi na DPI. Hasta el 54% de las neumonías estudiadas con ecografía torácica se acompañan de un DPPN durante su curso clínico,36 y alrededor de un 40% de estos son DPPN complicados o empiemas, de modo que en to dos los pacientes con neumonía debe plantearse la presencia de DPPN. El DPPN se presenta con más frecuencia en los dos extremos de la vida, y un 72% de los pacientes con DPPN complicado o empiema tienen un factor de riesgo asociado como enfermedades pulmonares o cardiacas, enfermedades sistémicas que favorecen la aspiración o déficits en la in munidad.37

El tratamiento adecuado del DPPN incluye el tratamiento antibiótico, que debe comenzarse de forma empírica y precoz, incluyendo los gér menes anaerobios, y ajustarse al resultado de los estudios microbiológi cos. La selección del antibiótico se realizará teniendo en cuenta el origen comunitario o nosocomial del DP, las características del paciente, las pe culiaridades microbiológicas geográficas y locales y la actividad del anti biótico en el LP. Se puede utilizar una combinación de cefalosporina de tercera generación asociada a clindamicina o metronidazol o monotera pia con amoxicilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam. Si el origen es una infección nosocomial, los antibióticos recomendados incluyen piperacilina-tazobactam o meropenem, y si la prevalencia del Staphylo coccus aureus meticilín-resistente en el centro es ≥10%, añadir vanco micina o linezolid o daptomicina o bien monoterapia con ceftobiprol o ceftarolina. Los pacientes alérgicos a los beta-lactámicos pueden recibir tratamiento con tigeciclina y aztreonam.43 El drenaje torácico está indi cado en todos los casos de empiema o DPPN complicado definido como un DP con predominio PMN y pH < 7,20, derrame septado o gérmenes

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los 3 meses del 2,3%; los de riesgo medio (puntuación RAPID 3-4), un 9,2% de mortalidad, y los de alto riesgo (puntuación RAPID 5-7), un 29,3% de mortalidad.39

En los DPPN asociados a una neumonía adquirida en la comunidad, los gérmenes más frecuentemente aislados son aerobios Gram-positivos, como el estreptococo y el Staphylococcus aureus, seguidos por los anae robios —más frecuente en la neumonía por aspiración y/o en personas con enfermedad periodontal o alcoholismo—, y por un pequeño grupo de aerobios Gram-negativos (enterobacterias) y Haemophilus influen zae en pacientes con comorbilidad, especialmente diabetes o alcoho lismo. Cuando el DPI es de origen nosocomial, el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus, de los que el 58% corresponden a Staphylo coccus aureus meticilín-resistente. Le siguen en frecuencia los bacilos Gram-negativos aerobios (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa).

La incidencia de aislamiento de los microorganismos es muy variable y puede mejorarse con la incorporación de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa, la inoculación del LP en botellas de hemocultivo (BAC TEC) y el cultivo de la biopsia pleural (BP).40 4¹

Las infecciones fúngicas son infrecuentes y la Candida sp. es el hongo más común, sobre todo en pacientes inmunodeficientes.4²

en el LP. En caso de no disponer de la determinación de pH, la glucosa <60 mg/dl y una LDH >1.000 U/l son útiles para identificar la necesidad de un drenaje pleural. Debe destacarse que puede ser necesaria la inserción de un drenaje pleural en caso de una evolución clínica tórpida, aunque el pH sea superior a 7,20. En los DP septados, la ecografía torácica facilita su localización, sobre todo si se requiere más de un tubo para drenar distintas cavidades y la colocación eco-guiada de drenajes es de difícil acceso. No hay consenso respecto del tamaño del tubo de drenaje más apropiado, pero los catéteres de pequeño tamaño (10-14F) son más fáci les de colocar, menos traumáticos y más confortables para el paciente, y si se añaden lavados y tratamiento fibrinolítico, su eficacia es similar a los de mayor calibre.44 El tratamiento enzimático intrapleural debe iniciarse de forma precoz cuando haya septos en la cavidad pleural y en el em piema. Los fibrinolíticos rompen los septos fibrinosos, facilitan el drenaje del LP y previenen la formación de tabiques en la cavidad pleural. Se utilizan principalmente estreptocinasa, urocinasa o alteplasa, y no exis te consenso respecto a las dosis a utilizar. En la tabla V se muestran las pautas más utilizadas. No hay suficiente evidencia científica para reco mendar un agente o una pauta sobre las demás.44 Es un tratamiento se guro, con escasos efectos secundarios. En pacientes con DP complicado o empiema, la terapia fibrinolítica intrapleural se asoció con una reduc ción de la necesidad de intervención quirúrgica y del fracaso general del tratamiento, pero sin evidencia de cambio en la mortalidad.45 La única contraindicación es la presencia de una fístula broncopleural. La DNasa es una enzima que reduce la viscosidad del pus y mejora el drenaje de líquidos muy densos que puede indicarse inicialmente o tras fracaso del drenaje torácico simple.46 Se necesitan más estudios para definir la me jora de la relación coste-efectividad al añadir a la terapia fibrinolítica el tratamiento con DNasa. Otras intervenciones como la toracoscopia médica permiten romper mecánicamente las adherencias pleurales y colocar los tubos torácicos bajo visión directa.47 Los estudios observacionales demostraron una buena eficacia terapéutica en el DPPN y en el empiema cuando se reali zaba como procedimiento de primera línea o después de un fracaso tras el drenaje torácico, lo que hace que esta técnica sea extremadamente prometedora, en centros con experiencia, principalmente en ancianos frágiles con comorbilidades en quienes las opciones quirúrgicas podrían

En la figura 2 se representa un algoritmo para el tratamiento del DPPN.

• El pH es el mejor marcador para tomar decisiones sobre la conveniencia o no de colocar un drenaje pleural (GRADE A1).

La cirugía, concretamente la videotoracoscopia quirúrgica, es una op ción para los pacientes con derrame tabicado en los que fracasa el trata miento médico, y permite el desbridamiento pleural con la consiguiente reexpansión pulmonar y el control del cuadro séptico.48 En el caso de empiema altamente organizado con fibrosis pleural extensa, puede ser necesaria la decorticación.

• La ecografía torácica ayuda a identificar DP pequeños y faci lita la elección del mejor lugar para la toracocentesis y la colo cación del drenaje pleural (GRADE B1).

• El tratamiento antibiótico debe comenzarse de forma empí rica y precoz, incluyendo la cobertura de los gérmenes anae robios (GRADE C2). La selección del antibiótico se realizará teniendo en cuenta el origen comunitario o nosocomial del DPI, las características del paciente, las peculiaridades micro biológicas geográficas y locales y la actividad del antibiótico en el LP (GRADE B2).

Bajo riesgo: 0-2; riesgo moderado: 3-4; riesgo alto: 5-7 Adaptado de la referencia 38.

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Tabla lV. Escala RAPID para la estratificación del riesgo en pacientes con derrame pleural paraneumónico

El drenaje torácico está indicado en todos los casos de empie ma o DPI complicado definido por pH <7,20, derrame septado o gérmenes en el LP (GRADE B2).

estar contraindicadas.47 En la actualidad, están en marcha varios estu dios controlados aleatorizados cuyo objetivo es comparar la eficacia de la toracoscopia médica con la del tratamiento fibrinolítico.

• Ante la sospecha de un DPI, debe realizarse siempre una tora cocentesis y extraer hemocultivos (GRADE B1).

Recomendaciones:

Figura 2. Algoritmo para el tratamiento del derrame paraneumónico

Tabla V. Dosis de los fibrinolíticos y DNasa en el tratamiento del derrame pleural paraneumónico

ᵇ

ᶜ

En todos los casos se debe de comenzar con un tratamiento antibiótico empírico temprano, para ajustarlo luego al resultado de los cultivos. Otras indicaciones de drenaje son la existen cia de fístula broncopleural o pleuroparietal, nivel hidroaéreo, gran volumen o estado séptico.

También si el líquido pleural es turbio o maloliente.

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ª 2-4h.entrepinzasedrenaje,detuboelporlentamentefibrinolíticoelintroducidovezUna aspiraciónconolibrementedrenardejasePosteriormente

La presencia de septos también se puede basar en los hallazgos de la tomografía computari zada o de la radiografía torácica.

El interferón-gamma (INF-δ) es una citoquina fundamental en la inmu nopatogénesis de la infección por micobacterias. Se libera por linfocitos CD4 activados y su función primordial es actuar como activador de ma crófagos aumentando su actividad contra micobacterias. Su valor puede elevarse algunas veces en neoplasias hematológicas y empiemas. Aun que el punto de corte establecido varía en función de los estudios, su sensibilidad y especificidad son excelentes para el diagnóstico de DPTB, describiéndose por encima del 85% y 95% respectivamente en función de los estudios.54

establecido niveles óptimos de ADA para identificar DPTB. Sin embargo, en áreas de alta prevalencia, el DP con predominio linfocitario asociado a ADA >40 U/L, presenta un VPP del 98% y es suficiente para el inicio de tratamiento antituberculoso.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que diversas enfermedades pue den incrementar los niveles de ADA en LP, como los DPPN, los linfomas, algunos tumores sólidos o las enfermedades reumáticas sistémicas (es pecialmente la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico), así como otras enfermedades infecciosas más infrecuentes, como la bruce losis, la fiebre Q, lahistoplasmosis o la coccidiomicosis.52 A pesar de existir un punto de corte fijo, unos niveles superiores a 250 U/L sugieren diag nósticos alternativos al DPTB.53

La adenosina desaminasa (ADA) continúa siendo el principal biomarca dor de DPTB.2 49 Es una enzima derivada de la degradación de las puri nas que se encuentra sobre todo en los linfocitos T.

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El DPTB es la afectación extrapulmonar más frecuente junto con la afec tación ganglionar. Se estima que en nuestro país su incidencia se sitúa entre el 10 y el 19% de los casos de tuberculosis.2,5 Generalmente, el DPTB suele ser un exudado con un recuento de células nucleadas que oscila en la mayor parte de los casos entre 1.000 y 6.000 células/mm, generalmen te con un predominio de linfocitos que se suele describir como más del 50% (en ocasiones incluso >del 90%) o un cociente linfocitos/neutrófilos >0,75. Los pacientes que se encuentren en la fase precoz de la enferme dad (menos de dos semanas) o que presenten un empiema tuberculoso, pueden presentar un predomino PMN (entre el 5 y el 17% de los casos). Es excepcional el hallazgo de células mesoteliales >5% y la eosinofilia >10%.49

En un metanálisis de 174 estudios,50 la ADA presentaba una sensibilidad global del 92% y una especificidad del 90% para el diagnóstico de DPTB. La ADA tiene dos isoformas: ADA1 y ADA2. La primera se encuentra en todas las células, pero especialmente en linfocitos y monocitos, mientras que la segunda se encuentra solo en los monocitos. La ADA2 representa el 88% del total de la actividad y es la isoforma predominante en el DPTB. La ADA2 ofrece una rentabilidad diagnóstica superior al ADA. Para un punto de corte de ADA2 de 40,6 U/L la sensibilidad y especificidad fue del 97,2% y 94 ,2%, mientras que un ADA con un punto de corte de 52,4 U/L presentó una sensibilidad y especificidad del 93,7% y 88,7%. De la misma forma, el cociente ADA1/ADA total <0,42 presentó una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97 99%51 A pesar de estos resultados, en la práctica clínica se recomienda la determinación de ADA por presentar igualmente una alta sensibilidad, un coste bajo y una disponibilidad rápi da en los análisis bioquímicos realizados rutinariamente en LP. No se han

Los test conocidos como interferón-ɣ release assays (IGRAS) detectan la liberación de INF-ɣ por parte de células T sensibilizadas en sangre pe riférica o LP en respuesta a antígenos específicos de las micobacterias codificados en la región del genoma denominada región de diferencia-1 Los resultados de sensibilidad y especificidad en LP parecen similares a los de sangre, con una sensibilidad y una especificidad del 77% y el 71% para muestras de tejido y del 78% y el 72% en LP.55 Sin embargo, su uso en el diagnóstico de enfermedad activa ha sido cuestionado.

La lisozima, una enzima liberada por la actividad bactericida de los ma crófagos y PMN, puede presentar niveles elevados en DPTB, pero tam bién en empiemas o DPM. El cociente de lisozima LP/suero parece útil en el diagnóstico del DPTB si se excluye empiema.49 Otros biomarcadores,

Pero la falta de estandarización para la determinación de IFN-ɣ y de dis ponibilidad, así como el alto coste y la complejidad de su determinación, limitan su uso.

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

Con respecto a la microbiología, la baciloscopia convencional en LP re quiere una densidad de bacilos ácido alcohol resistentes >10 000/ml para ser positiva, por lo que presenta una baja rentabilidad (<10%), aunque en determinadas situaciones, como en el empiema tuberculoso, los derra mes loculados o el DPTB en pacientes VIH, en los que la carga bacteriana es más alta, pueden alcanzarse sensibilidades del 20% y la centrifugación de la muestra puede aumentar la rentabilidad hasta cerca del 25%.63 Los medios de cultivo sólidos, como el Löwenstein-Jensen, presentan una baja tasa de crecimiento de micobacterias, que generalmente es menor del 30%; sin embargo, los medios de cultivo líquidos semiautomáticos presentan rentabilidades significativamente más altas en pacientes in munocompetentes y en pacientes VIH, del 56% y 75%, respectivamente.

Aunque se ha especulado que el cultivo de LP en el diagnóstico de DPTB podría ser más rentable enviando cantidades mayores de líquido a la boratorio, no existe evidencia de que 100 ml en medio de cultivo líquido sean más rentables que 5 ml. Tampoco está bien establecido si la repe tición del cultivo del LP aumenta la probabilidad de detección de My cobacterium tuberculosis, aunque la repetición del cultivo de LP en las primeras 24 horas dio lugar a un aumento de la rentabilidad del 13%.64 El uso de las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa ha me jorado la rentabilidad de los estudios microbiológicos. La combinación de distintas muestras también mejora la rentabilidad microbiológica. La combinación de cultivo de esputo y del LP puede llegar a tener una ren tabilidad del 80%.49

(aunque el porcentaje es mayor en pacientes VIH) y el 100% en las mues tras obtenidas por toracoscopia. La especificidad se acerca al 100% en to dos los casos.49 En el DPTB, las muestras guiadas por ecografía de tejido pleural obtenidas con aguja de Abrams parecen superiores al Tru-cut en la obtención de muestras histológicas (91% frente a 78%, p=0,015) y con mayor rendimiento diagnóstico (81% frente a 65%, p= 0,022).65

El diagnóstico de DPTB se puede realizar en una muestra de tejido obser vando la existencia de granulomas caseificantes, visión directa de bacilos o mediante cultivo. La presencia de granulomas en la BP transparietal se observa entre un 56% y un 78% de los casos. Cuando se asocia la bacilos copia y el cultivo, la positividad se incrementa hasta el 90%. Globalmen te, la sensibilidad de la biopsia oscila entre el 66% de la BP transparietal

como las citoquinas en LP, han demostrado su potencial utilidad en el diagnóstico del DPTB, y se espera que en un futuro puedan tener utili dad en la práctica clínica.56

Otra complicación es la paquipleuritis residual. En algún caso, se ha des crito fibrotórax, definido como engrosamiento pleural difuso de al me nos 5 mm de espesor. Este engrosamiento pleural residual parece co rrelacionarse significativamente con un pH más bajo y concentraciones más elevadas de lisozima y TNF-α en LP y condiciona una disminución de la capacidad vital forzada.68 Si el paciente tiene síntomas derivados de la restricción pulmonar acompañante, se puede realizar cirugía de decorticación con buenos resultados en lo que respecta a la reexpan sión pulmonar y con baja tasa de efectos adversos, aunque no existen resultados concluyentes sobre su beneficio a largo plazo.67 El drenaje pleural y la administración de fibronolíticos puede ser una alternativa te rapéutica.69 En derrames cuantiosos, la TT provoca un alivio sintomático y parece relacionarse con una disminución de la incidencia de engrosa miento pleural residual así como con una discreta mejoría de la función pulmonar.

A pesar de la buena respuesta al tratamiento antituberculoso, existen casos en los que la evolución puede ser desfavorable. El empiema tuber culoso se caracteriza por la formación de tejido de granulación y forma ción de caseum, que da lugar a una pleura engrosada, calcificada y cica tricial. En estos casos, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.⁶⁷

La combinación de distintos biomarcadores puede también ayudar a es tablecer el diagnóstico de DPTB.57 62

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El diagnóstico de probabilidad se establece en aquellos casos con alta sospecha de tuberculosis o en zonas endémicas cuando en el LP existe un cociente linfocitos/neutrófilos >0,75 y un ADA elevado (≥40 U/L) o en los casos en que se demuestra la existencia de granulomas caseifican tes en una BP. El diagnóstico definitivo de DPTB se basa en la demos tración de Mycobacterium tuberculosis en esputo, LP o muestras de BP. Sin embargo, se debe considerar en cualquier caso la repetición de la toracocentesis por si pudiera mejorar el diagnóstico sin necesidad de estudios adicionales.66 En la figura 3 se representa el algoritmo diagnós tico del DPTB.

Recomendaciones:

• Las técnicas de detección de genoma de Mycobacterium tu berculosis en LP o tejido pleural presentan baja sensibilidad y alta especificidad, por lo que pueden ser útiles en el diagnós tico (GRADE B2).

Con respecto al hidroneumotórax, ocasionalmente puede producirse por la rotura pleural de una lesión cavitaria parenquimatosa. En función de la fuga aérea generada por el defecto pleural y por el grado de en grosamiento pleural, el neumotórax puede llegar a cronificarse, precisar drenaje torácico prolongado o cirugía. 67 69 La presencia de adherencias pleurales es un factor de riesgo para esta complicación.

• El drenaje de LP debe considerarse en derrames masivos o sintomáticos (GRADE A2).

El régimen terapéutico estándar de primera línea es el mismo que el de la tuberculosis pulmonar, pero existen unas consideraciones con res pecto a otros tratamientos en determinadas situaciones. Con respecto al tratamiento y la indicación de fármacos con acción antiinflamatoria, como los corticoides, no existe evidencia sobre el beneficio del trata miento en el DPTB. En una revisión Cochrane,⁷0 los autores concluye ron que no existían datos suficientes para iniciar tratamiento esteroi deo en el DPTB. Sin embargo, otra revisión sistemática y metanálisis en que se analizaron 10 estudios71 se encontró que el uso de esteroides parecía reducir en un 45% el riesgo de DP residual a las 4 semanas y el engrosamiento pleural; sin embargo las diferencias a las 8 semanas no eran significativas en cuanto a DP residual, formación de adherencias o engrosamiento pleural, mientras que existe una tendencia hacia una mayor incidencia de efectos adversos. En general, la recomendación es evitar su uso, aunque pueden ser una excepción los pacientes que per sisten muy sintomáticos (fiebre, mal estado general, dolor pleurítico…) tras drenaje del LP y después de dos semanas de tratamiento, en los que se puede plantear la administración de prednisona en una pauta corta hasta que los síntomas remitan.

• En presencia de loculaciones, puede considerarse el uso de fi brinolíticos (GRADE B2).

• El tratamiento esteroideo es controvertido y debe ser consi derado únicamente en pacientes muy sintomáticos de forma persistente (GRADE C2).

• La identificación microbiológica o molecular de Mycobacte rium tuberculosis en LP o tejido constituye el estándar de oro del diagnóstico (GRADE A1).

• Puede considerarse la decorticación en pacientes con fibrotó rax postDPTB (GRADE B2).

• La repetición de la toracocentesis puede demostrar elevación de la ADA previamente disminuido (GRADE B2).

• El uso de los medios automatizados de cultivo del LP ha au mentado la rentabilidad diagnóstica gracias a un menor tiem po hasta la obtención de los resultados microbiológicos (GRA DE A1).

• IFN-ɣ presenta una alta sensibilidad y especificidad, pero su coste y dificultad de determinación limitan su uso (GRADE B1).

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• La histología, junto con determinaciones analíticas del LP y microbiología, constituye el método diagnóstico de elección en áreas de baja prevalencia y DP de etiología indeterminada (GRADE B1).

• La ADA sigue constituyendo uno de los métodos más sensi bles, específicos, de bajo coste y amplia distribución para el diagnóstico de DPTB y debe ser solicitado de rutina en la bio química de LP (GRADE A1).

Dentro de los tumores metastásicos, el cáncer de pulmón es el más fre cuente, seguido del cáncer de mama; ambos suponen entre el 50% y el 75% de todos los DPM.8,72 Otros orígenes por orden de frecuencia son el cáncer de ovario y el cáncer gástrico y los tumores hematológicos, como el Unlinfoma.aspecto destacable de los DPM son sus características radiológicas. En la mayoría de los casos, los DP son unilaterales, mientras que los bila terales suelen aparecer con más frecuencia en los pacientes con metás tasis por carcinoma de mama y ovario. Solo el 10% de los pacientes con DPM presentan una opacificación completa del hemitórax (DP masivo). La tomografía computerizada (TC) con contraste es la técnica que más información aportará en pacientes con DP exudado, particularmente cuando se sospecha un DPM. Aparte de los hallazgos en el parénquima pulmonar y mediastino, muchas características pueden sugerir maligni dad y guiar las BP. Existen algunos hallazgos en la TC que nos pueden orientar hacia el origen neoplásico del derrame, como la presencia de engrosamiento circunferencial de la superficie pleural, engrosamiento nodular de la misma, afectación de la pleura mediastínica o evidencia de un tumor primario. Estos hallazgos muestran una sensibilidad muy alta, mayor del 88%.74 No existen muchos estudios que analicen el papel de la ecografía en la diferenciación etiológica del DP. En un trabajo clásico,

El DPM es el resultado de la infiltración directa de la pleura por células neoplásicas. Debe diferenciarse del DP paramaligno, el cual está relacio nado con el tumor primario pero sin existir infiltración directa de la pleu ra por células cancerígenas.⁸,⁷²

La causa más frecuente de DPM es la enfermedad metastásica. Los tu mores originados de forma primaria en la pleura solo suponen el 10% de los DPM, siendo el más frecuente el mesotelioma.73

Figura 3: Esquema diagnóstico del DPTB conocido.estrechocontactooprevalenciaaltadezonaalta:pretest*Probabilidad conocidoestrechocontactodeausenciayprevalenciabajadezonabaja:pretest**Probabilidad tuberculosis,TBCpleural,derrameDPbioquímica,BQdesaminasa,adenosinaADA: polimerasadecadenaenreacciónPCRtuberculosis,micobacteriasMTBC

DERRAME PLEURAL MALIGNO

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yclínicaSospecha TBCdediológicara cultiBQ,pH,recuento,ADA,vo, logíciyPCRtoa AAD oobableprmuyTbc asegur pobabilidadPrrestest y/baja**oaltatasade enciasesistr 40<ADA cocentesiTorasEsputo(x3):baciloscopia, cultivyPCRo porguiadapleuralBiopsia oracoscopitoimagena cultiv+nciónTio ologíHista epetirronsiderarC cocentesitoras osisnecrconGranulomas MTboc esputBaciloscopiao PCRo++ otrasdeusiónExcl DdecausasP

Los pacientes con DP exudado sin diagnóstico tras una toracocentesis serán clasificados en función de los hallazgos de la TC y la ecografía to rácica. Según las recomendaciones de expertos, no existe una técnica de elección, sino que las características de cada caso clínico y las técnicas radiológicas determinarán cuál es la técnica de elección.⁸¹

Aunque tampoco existen estudios que comparen directamente la tora coscopia médica con la quirúrgica, la sensibilidad diagnóstica es similar, pero, debido a su naturaleza invasiva y a la necesidad de anestesia ge neral, no está indicada en pacientes con comorbilidades importantes o Elfrágiles.diagnóstico de un DPM implica una elevada morbimortalidad. Se han propuesto muchos modelos pronósticos que podrían ayudar a la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, solo uno ha sido validado externa mente, la escala de estratificación pronóstica LENT, basada en cuatro parámetros: niveles de LDH en LP, la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology group); la proporción neutrófilos/linfocitos en suero y el tipo de tumor.83 La simplicidad de este sistema hace que sea una herramienta muy útil en el manejo de estos pacientes (tabla VI).

La rentabilidad diagnóstica de la citología del LP oscila entre el 49% y el 91% dependiendo del tipo de tumor, la carga tumoral, la calidad de la muestra, la experiencia del patólogo y la disponibilidad de las técnicas necesarias. No es rentable repetir el estudio citológico más de dos ve ces, y se recomienda añadir toma de muestras mediante biopsia cuan do se requiera una segunda citología.⁷²,⁷⁶ Se recomienda la realización de estudio inmuhistoquímico en la muestra enviada (citología de LP y/o bloque celular) para tipificar correctamente el tipo de tumor además del diagnóstico morfológico ya realizado.77 Los estudios moleculares di rigidos a dianas terapéuticas se pueden realizar en muestras citológicas de LP y/o bloque celular.77 Si se sospecha la existencia de un síndrome linfoproliferativo, se recomienda la realización de citometría de flujo de la muestra enviada.

El diagnóstico definitivo de DPM se basa en la demostración de célu las neoplásicas en el líquido y/o tejido pleural. Aunque se considera que la presencia de LP hemorrágico debe sugerir malignidad, la apariencia macroscópica del DPM puede ser de un líquido amarillento o serohemá tico. Suelen ser DP tipo exudado, con predominio linfocitario en más del 80% de los casos, y ADA menor de 35 U/l en aproximadamente el 95% de los casos.

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pal ventaja de la ecografía es que permite realizar la técnica en tiempo real.80 Park et al. estudiaron, en una serie de 103 pacientes, la rentabilidad diagnóstica de la BP ecoguiada en lesiones pleurales pequeñas (<2 cms) y encontraron una sensibilidad global del 85,4%, que aumentaba en los casos en los que se evidenciaba una morfología nodular a nivel pleural (96,4%) y/o un engrosamiento pleural difuso ≥4 ,5 mm en la TC (95%).80

La BP ecoguiada está especialmente indicada en los casos en que existe un engrosamiento de la pleura parietal o masas bien definidas. En los diferentes estudios publicados, la sensibilidad oscila entre el 76% y el 93%, con una especificidad del 100%.⁷⁸ La rentabilidad también está relacio nada con el grosor del engrosamiento pleural o la existencia de imáge nes nodulares pleurales, pero también con la experiencia del patólogo y del médico que la realiza.79 También se puede realizar la BP guiada por TC, siendo la rentabilidad similar a la descrita con ecografía.80 La princi

La BP por toracoscopia supone el estándar de oro en el diagnóstico del DPM. La rentabilidad diagnóstica oscila entre el 90% y el 100%. Puede ser realizada bajo anestesia general en quirófano (toracoscopia quirúrgica) o bajo sedación y anestesia local en la propia sala de endoscopia respi ratoria (toracoscopia médica). Cuando nos referimos a toracoscopia mé dica, esta puede ser rígida o semirrígida. Si comparamos la rentabilidad diagnóstica y las complicaciones entre ambas, los estudios demuestran resultados iguales.⁸² La sensibilidad diagnóstica es similar, del 95% apro ximadamente. También es importante saber que es un procedimiento seguro, con bajo porcentaje de morbilidad (1,8%) y mortalidad (0,3%).⁸²

Qureshi et al. describieron en un grupo de 52 pacientes con sospecha de DPM que las características sonográficas de engrosamiento pleural mayor de 1 cm, nodularidad pleural y engrosamiento diafragmático ma yor de 7 mm eran altamente sugestivos de malignidad (otros hallazgos también sugestivos de malignidad fueron el engrosamiento de la pleura visceral, la nodularidad diafragmática y las lesiones hepáticas ocupan tes de espacio). La sensibilidad y la especificidad para diferenciar DPM y DPB utilizando estos criterios fue de 73% y 100% respectivamente y un VPP de 100%.75

El CPT ha supuesto un gran cambio en el manejo del DPM y ha permi tido el tratamiento no solo en los casos en que la pleurodesis está con traindicada o ha fracasado, sino también cuando existe un pulmón atra pado y/o mal estatus performance y, además, la ambulatorización del proceso terapéutico.89 En los últimos años, esta opción de tratamiento se ha posicionado también como una opción de primera línea para el manejo del DPM.

El ensayo clínico TIME2 fue el primero que comparó directamente el CPT ambulatorio con el talco en suspensión a través de un tubo de drenaje en pacientes hospitalizados, con el objetivo principal de mejorar la disnea.90 Otros ensayos clínicos randomizados posteriores son los que han deter minado que el CPT se haya posicionado como una alternativa de primera línea en el manejo del DPM, con la gran ventaja de que permite la am bulatorización del proceso.⁹¹ ⁹² No existe evidencia de que el paciente en tratamiento activo antineoplásico con CPT presente mayor número de complicaciones infecciosas.91 En un paciente sintomático, el tratamiento del tumor primario y el control del DP recidivante no son excluyentes según las recomendaciones de un panel de expertos.93 En la figura 4 mostramos un algoritmo de manejo del DPM sintomático.

Existen estudios prometedores combinando diferentes técnicas para el manejo del DPM (toracoscopia / CPT / pleurodesis con talco en sus pensión).93 Se necesitan estudios prospectivos aleatorizados controlados que valoren los resultados de estas combinaciones posicionándolas den tro del proceso de manejo del paciente con DPM.

Cuando no existe un pulmón atrapado, es preferible optar por la realiza ción de la pleurodesis, que consiste en instilar en la cavidad pleural sus tancias esclerosantes que producen inflamación a nivel de las superficies pleurales con activación del sistema de coagulación, fibrosis secundaria y sínfisis del espacio pleural. La pleurodesis está indicada en aquellos pa cientes sintomáticos con una expectativa de vida mayor de un mes que tras TT mejoran sus síntomas, evidenciando además reexpansión pulmo nar tras la evacuación del líquido. El talco es el agente de elección para la pleurodesis química. Para minimizar el riesgo de complicaciones, se requiere que esté libre de contaminantes y que el tamaño de sus partí culas sea superior a 15 mm para evitar el riesgo de complicaciones, como el síndrome de distrés respiratorio del adulto.86 La dosis media de talco administrada es de 4 gramos. La forma de administración puede ser pul verizada (vía toracoscopia) o bien en suspensión a través de un drenaje torácico. No existen diferencias al evaluar el éxito de la pleurodesis com parando las dos formas de administración, siendo la tasa de complicacio nes y la mejoría de los síntomas también similar. 87 88

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El tratamiento del DPM tiene como objetivo fundamental disminuir la sintomatología que presentan estos pacientes (disnea fundamental mente) mejorando así su calidad de vida. La recomendación actual de las diferentes guías de práctica clínica es ofrecer precozmente un tra tamiento definitivo para el control del DPM y no esperar el efecto de las terapias diana. 8,84 85

Con respecto a la TT, no se recomienda aplicarla como única medida te rapéutica para el control del DPM, salvo en pacientes con corta expec tativa de vida (menos de 1 mes). La cantidad máxima de líquido que se puede drenar de forma segura no está clara. Complicaciones relaciona das con la TT de gran volumen, como el edema ex vacuo, el neumotórax ex vacuo y el malestar torácico, se cree que son secundarias al desarrollo de presiones pleurales excesivamente negativas, más que al volumen absoluto drenado. 32 33 En consecuencia, algunos autores abogan por el uso rutinario de la manometría para detectar el desarrollo de presiones pleurales peligrosamente bajas (definido como <20 cm H2O). Dado que las presiones negativas también se correlacionan con molestias toráci cas, la mayoría prefiere descontinuar el procedimiento cuando los pa cientes comienzan a reportar dolor.

LDH, lactato deshidrogenasa; LP, líquido pleural; T, tumores, ECOG (PS), Eastern Cooperative Oncology group (performance status) Bajo riesgo: 0-1; riesgo moderado: 2-4; riesgo alto: 5-7 Adaptado a la referencia 83.

• La rentabilidad de la citología del LP está relacionada con el tipo de tumor, la carga tumoral, la calidad de la muestra y la experiencia del patólogo, pero repetir más de 2 veces el estu dio citológico no aumenta la rentabilidad diagnóstica (GRADE DebeB2). realizarse diagnóstico inmunohistoquímico y molecular en los casos de DPM (GRADE C3).

• Debe realizarse tratamiento definitivo con técnicas pleurales en los DPM recidivantes sintomáticos (GRADE B2) como la pleurodesis con talco (vía toracoscopia o por tubo de drenaje) si no existe pulmón atrapado (GRADE A1) y con el uso del CPT como tratamiento de primera línea (GRADE A2).

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Recomendaciones:

Tabla VI. Escala LENT para la estratificación del pronóstico en los pacientes con derrame pleural maligno

CPT

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Investigar causas alternativas

Expectativa de vida menor a 1 mes

Cuidado paliativos (incluyendo toracocentesis

Evacuación diaria y/o pleurodesis con talco en suspensión

ARTRITIS REUMATOIDE

OTROS DERRAMES PLEURALES BENIGNOS

Si Si No No No ¿Se producepulmonarreexpansión?

El DP es una manifestación relativamente frecuente de las enfermeda des reumáticas, con una incidencia global aproximada del 1%. En la ma yoría de las ocasiones, son DP pequeños y unilaterales, aunque a veces pueden ser bilaterales. Las principales entidades que producen DP son la artritis reumatoide y el lupus eritematoso.

Pleurodesis con talco (pulverizado vs ensuspensión)Si

del derrame según sintomatología

Expectativa de vida mayor a 1 mes

Figura 4. Algoritmo para el tratamiento del derrame pleural maligno

6.1. DERRAME PLEURAL POR ENFERMEDADES REUMÁTICAS SISTÉMICAS

DPM derrame pleural maligno, CPT catéter pleural tunelizado

Toracocentesis evacuadorasint¿Mejoríaecoguiadadelaomatología?

evacuadoras)Evacuación

El DP es más frecuente en varones de mediana edad, con títulos altos de factor reumatoide y con nódulos reumatoideos. En la mayoría de casos, el paciente está asintomático y el derrame es pequeño, pero en ocasio nes puede ser grande, y en el 30 50% produce dolor torácico y disnea. En el 75% de los pacientes, la artritis reumatoide es de larga evolución antes del diagnóstico del DP, pero hasta en el 25% el diagnóstico puede ser concurrente, o anteceder el derrame al resto de síntomas de la enferme dad. El derrame es habitualmente unilateral, de predominio izquierdo, pero puede ser bilateral o incluso migratorio. Según su evolución, pue

¿Se producepumonar?reexpansión

La afectación pleural es la manifestación intratorácica más frecuente de la artritis reumatoide. En autopsias, se encuentra en más del 50% de pacientes, siendo lo más frecuente diversos grados de fibrosis pleural, mientras que solo un 5% tienen DP radiológicamente significativo. La afectación pleural puede incluir DP exudativo, por fármacos, empiema, fístula broncopleural, hemoneumotórax o pioneumotórax por cavitación de un nódulo pulmonar reumatoideo con conexión pleural. Además, la inflamación pleural crónica puede ocasionar un DP por pulmón atrapa do o un pseudoquilotórax.94

En la pleuritis lúpica el DP suele ser pequeño y bilateral hasta en el 50% de los casos, y no suele cursar con enfermedad pulmonar concomitante. Es un exudado, con predominio de linfocitos o PMN variable, y en el que la glucosa o el pH pueden estar ocasionalmente descendidos (15-20% de los casos). Los anticuerpos antinucleares (ANA) en LP suelen estar eleva dos, y los niveles de complemento, descendidos, pero no aportan más al diagnóstico que sus niveles en suero. La detección de células LE tiene una alta especificidad. En la toracoscopia se pueden encontrar nódulos principalmente en la pleura visceral, cuya histología detecta depósitos de inmunoglobulinas y un patrón de inmunofluorescencia, con tinción del núcleo de las células de la pleura con anti IgM, anti IgG o anti C3. El tratamiento es el de la enfermedad de base. Se han tratado con antiin flamatorios en casos leves, y con corticoides en casos de mayor gravedad, u otros fármacos como la hidroxicloroquina, diferentes fármacos inmu nosupresores o inmunoglobulinas intravenosas. En casos refractarios, se puede realizar una pleurodesis para el control del DP recidivante.⁹⁷

SÍNDROME DE SJÖGREN

En el síndrome de Sjögren primario, el DP es muy infrecuente (<1%). Es un exudado de predominio linfocitario (predominantemente CD3+ y CD20+) y positivo para factor reumatoide, ANA y anticuerpos Anti-SS-A/ antiSS-B. Debe descartarse que el DP sea secundario a un síndrome overlap con artritis reumatoide o lupus eritematoso (Sjögren secunda rio), en el que es más frecuente, o a un linfoma concomitante, dada la asociación de este tumor con el síndrome de Sjögren.98

La BP transparietal no suele ser diagnóstica y solo encuentra inflama ción inespecífica. En los casos con engrosamiento pleural, el hallazgo ca racterístico es el reemplazamiento de las células mesoteliales normales cubiertas con células epitelioides por células gigantes multinucleadas. En la toracoscopia, el aspecto de la pleura es arenoso, con numerosas vesículas, gránulos y nódulos de entre 2 y 7 mm, que predominan en la pleura parietal. La biopsia durante la toracoscopia tiene mayor rentabili dad, pero solo se recomienda en caso de dudas diagnósticas. 94

El LP tiene frecuentemente niveles de glucosa disminuidos entre 2060 mg/dl, pH <7,30 y niveles elevados de LDH. Se ha referido como sus posibles causas el bloqueo del paso de glucosa desde la sangre por la pleura engrosada o el consumo local de glucosa. El factor reumatoide está elevado en el LP, pero su valor diagnóstico no es superior a su deter minación en sangre, por lo que no se recomienda su determinación de forma sistemática. La citología del LP muestra típicamente macrófagos multinucleados elongados, con un material necrótico de fondo, en au sencia de células mesoteliales, pero la especificidad de este hallazgo no está bien determinada. Es frecuente la existencia de fagocitos, que son leucocitos con inclusiones intracelulares y que liberan factor reumatoide, pero cuya presencia no es ni sensible ni específica.

de ser transitorio, recurrente o crónico. Recientemente, en pacientes con artritis reumatoide y afectación pulmonar la presencia de un DP se ha asociado con una peor supervivencia.95

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El DP reumatoideo habitualmente se resuelve de forma espontánea o con el tratamiento de la enfermedad articular. En 4 semanas se resuelve el 50%, en 4 meses, los dos tercios, pero en el 20% persiste durante años. En ocasiones, puede ser necesario realizar TT, o raramente, si existe un pulmón atrapado, decorticación y pleurodesis.

LUPUS ERITEMATOSO

Se encuentra afectación pleural en más del 90% de las series de necrop sias. Es más frecuente en mujeres y puede anteceder a otras manifesta ciones de la enfermedad en meses o años. Casi la mitad de los pacientes presentan dolor torácico pleurítico, y el 30%, DP. La pleuritis lúpica aguda puede acompañarse de fiebre o tos. Además de la afectación pleural au

toinmune, el derrame en pacientes con lupus puede estar causado por un tromboembolismo pulmonar, infecciones, afectación renal, cardiaca o por fármacos, por lo que el estudio es fundamental en estos pacientes. En el lupus inducido por fármacos, el comienzo suele ser más insidioso.

En esta enfermedad, el desarrollo de un DP se asocia con la presencia de anticuerpos anti-ribonucleoproteína (anti-RNP) y anti-Smith (anti-Sm), una mayor duración de la enfermedad, un diagnóstico de lupus en edad más joven o una afectación orgánica más extensa.96

Los órganos o estructuras abdominales son, en ocasiones, responsables del desarrollo de un DP. En su patogenia se ha descrito tanto comunica ciones transdiafragmáticas como la existencia de inflamación abdomi nal, que afecta a la cara abdominal y torácica del diafragma, o como que los linfáticos abdominales puedan atravesar el diafragma y ocasionar DP.

Sus causas más frecuentes son iatrogénicas, traumatismos, la ingestión de cáusticos, tumores o espontánea por vómitos (síndrome de Boerhaa ve). El DP puede tardar en aparecer hasta 48-72 horas. Suele ser izquier do en las perforaciones inferiores y derecho en las medias o superiores. El LP es un exudado con pH y glucosa disminuidas y LDH elevada, cociente amilasa pleural/suero >1 (amilasa salivar); en alrededor del 10% de los ca sos se trata de un empiema. El tratamiento conlleva el drenaje para la evacuación del LP y la reparación del esófago.

La hepatopatía crónica puede producir una descompensación hidrópi ca, con ascitis y un DP trasudado, cuyo diagnóstico y tratamiento se ha expuesto en el apartado correspondiente.

La perforación esofágica se puede producir en su porción tercio medio y distal, ocasionando DP, con una mortalidad de hasta el 40% como con secuencia del paso de su contenido al mediastino.

El DP también se ha descrito ocasionalmente asociado a otras enfermedades sistémicas, como la polimiositis/dermatomiositis, la espondilitis anquilopoyética, la granulomatosis con poliangeitis, la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, la enfermedad de Behçet, la sarcoidosis, la fascitis eosinofílica, el síndrome de mialgia-eosinofilia, la fascitis eosinofílica, la enfermedad de Kawasaki, la poliarteritis nodosa, la arteritis de células gigantes, la fiebre mediterránea familiar, o la enfermedad relacionada con IgG-4, que puede tener niveles elevados de ADA en el LP.99 El derrame es un exudado, habitualmente pequeño, frecuentemente bilateral, y suele responder al tratamiento con corticoides.

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¹⁰⁰ ¹⁰¹

HÍGADO

OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

El biliotórax se produce por la llegada de sales biliares al espacio pleu ral. Estas sales son alcalinas y producen una intensa reacción inflamato ria. Puede ser consecuencia de la rotura traumática del conducto biliar, ocasionando una fístula, de la obstrucción biliar benigna o maligna, por diseminación directa o mediante los linfáticos de infecciones hepáticas, como abscesos o hidatidosis, o como complicación de la inserción de un drenaje percutáneo hepatobiliar. Es frecuente que se produzca una sobreinfección por bacterias gastrointestinales. El derrame es derecho y frecuentemente de un color turbio verdoso.¹⁰² El diagnóstico se estable ce con una patología hepática compatible y un cociente de bilirrubina LP/suero >1, siendo más probable cuanto más elevado sea este valor. Para su tratamiento, además del drenaje pleural y la antibioterapia, ya que en la mitad de los casos el líquido está infectado, se recomienda el cierre quirúrgico de la fístula pleurobiliar, el drenaje percutáneo del árbol biliar o una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada para disminuir la obstrucción biliar.

6.2. DERRAME PLEURAL ASOCIADO A ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Y DE ÓRGANOS ABDOMINALES

En esta enfermedad, el DP no es frecuente (7%) y suele ser del tipo di fuso. Es algo más frecuente en el caso de la enfermedad mixta de tejido conectivo (15-50%). El LP es un exudado y se suele asociar con derrame pericárdico. El derrame suele ser pequeño y resolverse espontáneamen te o con tratamiento esteroideo.

ESÓFAGO

Además, el hígado puede ser causa de exudados pleurales por diversas infecciones. La hepatitis vírica (A o B) puede ocasionar un exudado lin focitario, con infiltración por linfocitos de la pleura. Es más frecuente en el lado derecho, pero puede ser izquierdo o bilateral. La existencia de un absceso hepático o subfrénico se asocia con un exudado de predomino PMN, o incluso con un empiema. Por otra parte, la hidatidosis hepática puede producir un exudado con hidátides en el LP, y la amebiasis, un exudado con un líquido con aspecto de pasta de anchoas.

ESCLEROSIS SISTÉMICA

BAZO

6.3. DERRAME PLEURAL DE ETIOLOGÍA GINECOLÓGICA

Se produce principalmente después de la realización de un bypass, pero también se observa posteriormente a un trasplante cardiaco o a la susti tución de la válvula mitral o aórtica. El 90% de los pacientes presenta DP en los primeros 30 días después de la cirugía; suelen ser pequeños y de etiología inespecífica. En los pacientes con bypass coronario, se ha aso ciado a una mayor estancia hospitalaria y un mayor riesgo de reingreso. 104 Entre el 50 y el 60% de los pacientes tiene derrame en el postope ratorio tardío (>30 días), de los que alrededor del 10% son moderados o grandes, y cuya frecuencia es superior (75% vs 29%) en los pacientes con

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Se puede producir un DP por una pancreatitis aguda o crónica. En la pancreatitis aguda se puede encontrar un exudado de predominio PMN con amilasa elevada. En la pancreatitis crónica, el mecanismo de produc ción suele ser la rotura posterior de un pseudoquiste pancreático, con desarrollo de una fístula pancreatopleural y un exudado con niveles de amilasa no salivar muy elevados. La mayoría de estos derrames son iz quierdos, y en muchas ocasiones no hay síntomas abdominales cercanos en el tiempo.

El síndrome de hiperestimulación ovárica es habitualmente una com plicación de la inducción de la ovulación.¹⁰³ A las 2-3 semanas del trata miento con gonadotropina coriónica humana (HCG) se producen múl tiples quistes ováricos y un tercer espacio, con depleción de volumen y hemoconcentración. El cuadro se relaciona con la producción de IL-6 y factor de crecimiento endotelial vascular. El derrame puede ser grande,

CARDIACA

DERRAMECARDIOVASCULARESPLEURALPOSTCIRUGÍA

En algunas patologías ginecológicas, como en el síndrome de Meigs, la endometriosis o el síndrome de hiperestimulación ovárica, se ha descrito la asociación con DP.

es más frecuentemente derecho o bilateral, y es un exudado con niveles elevados de citoquinas. Además del tratamiento sistémico, si la paciente tiene disnea se debe realizar una TT.

Durante el embarazo y en las primeras horas después del parto, entre el 10 y el 30% de las mujeres pueden presentar pequeños DP bilaterales que no requieren tratamiento. Lo más importante sería diferenciarlos de complicaciones como el tromboembolismo pulmonar o el síndrome de hiperestimulación ovárica.

PÁNCREAS

El absceso o el infarto esplénico pueden ocasionar DP. Otras enfermeda des que producen rotura esplénica, como la sarcoidosis, o un hemangio ma, también pueden ocasionalmente producir un DP.

El DP asociado a tratamientos farmacológicos es infrecuente, y suele estar asociado con enfermedad parenquimatosa. Entre los principales fármacos productores están amiodarona, nitrofurantoína, metisergida, bromocriptina o dasatinid como uno de los fármacos más frecuente mente implicados en el desarrollo de un DP. El derrame puede tener una concentración elevada de eosinófilos, y en ocasiones también hay eosinofilia periférica. El diagnóstico requiere una buena historia clínica y la relación temporal con el fármaco, con desaparición del derrame al suspender el tratamiento. Se puede encontrar una información extensa en la web www.pneumotox.com.

La endometriosis pleural puede producir neumotórax y hemotórax.¹⁰³

El síndrome de Meigs se produce por un tumor ovárico benigno (fibro ma) que se acompaña de DP y ascitis. También se ha descrito en otros tumores pélvicos, como tumores uterinos benignos o malignos de ovario de bajo grado sin metástasis (pseudo-Meigs).¹⁰³ Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas. El mecanismo de producción del DP es el paso de líquido ascítico desde la cavidad abdominal. En el 70% de las ocasiones es derecho, y en el 20% bilateral. El tamaño del derrame es in dependiente de la cuantía de la ascitis. El LP es un exudado y se resuelve tras la extirpación del tumor.

6.5. DERRAME PLEURAL ASOCIADO A ENFERMEDADES

6.4. DERRAME PLEURAL POR FÁRMACOS

DP inespecífico. En el postoperatorio inmediato, los mecanismos de producción involucran la aplicación de enfriamiento cardiaco tópico, la apertura de la pleura, la lesión de los linfáticos mediastínicos, la inmo vilidad y la disminución de la ventilación, que pueden interferir con el drenaje pleural. El LP es un exudado seroso o hemático, con predominio PMN y un alto porcentaje de eosinófilos. Entre las causas que favorecen los derrames inespecíficos en el postoperatorio tardío están la persisten cia de inflamación pleural o la existencia de pericarditis. El LP es un exu dado seroso de predominio linfocítico.

Los pacientes con pericarditis pueden desarrollar un DP, que habitual mente es izquierdo o bilateral.¹⁰⁹ La causa puede ser la afectación infla matoria pleuropericárdica. El LP es un exudado que desaparece con la resolución de la enfermedad pericárdica.

Para su prevención se recomienda la colchicina después de la cirugía cardiaca.¹⁰⁸ El tratamiento consiste en antiinflamatorios no esteroideos, y corticoides en casos refractarios. El pronóstico es bueno para la mayo ría de los pacientes, aunque el 10-15% puede tener recidivas.

Un tercio de los pacientes con embolismo pulmonar desarrollan un DP. En el 90% de los pacientes, el derrame es unilateral y de tamaño inferior a un tercio del hemitórax. Corresponde a un exudado habitualmente de predominio PMN. Su evolución suele ser hacia la resolución sin compli caciones, y no constituye un factor de riesgo independiente en la evolu ción de esta enfermedad.¹¹⁰ No se recomienda la toracocentesis excepto en casos en que aumente de forma inesperada (para descartar hemotó rax como complicación de la anticoagulación) o se acompañe de otros síntomas, como fiebre persistente.

DERRAME PLEURAL POR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DERRAME PLEURAL POSTQUIRÚRGICO

cirugía de un bypass de arteria mamaria interna. La mayoría de los derra mes son izquierdos o bilaterales de predominio izquierdo.

ENFERMEDAD PERICÁRDICA

SÍNDROMES POSTDAÑO CARDIACO

Causas específicas de DP. Entre las causas específicas, destacan el sín drome de postpericardiotomía, la IC, el tromboembolismo pulmonar, el hemotórax, el quilotórax, la mediastinitis, el DPPN o por erosión de un catéter intravascular en el espacio pleural.

El DP es frecuente en el postoperatorio inmediato de la cirugía torácica

nicas de revascularización, mientras que oscila entre el 2 y el 15% en la cirugía cardiaca.¹⁰⁷.

En su patogenia interviene la existencia de una lesión en el pericardio y la presencia de sangre en el espacio pericárdico. Se cree que este daño facilita la liberación de antígenos cardiacos, con el desarrollo de una res puesta inmune. El período de latencia es variable, y suele oscilar entre pocos días y 3 meses. El DP se produce en el 68-93% de los pacientes, suele ser pequeño y corresponde a un exudado de predominio PMN o linfocítico dependiendo del tiempo de evolución.

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Además, en función de su etiología, se han clasificado este tipo de derra mes en inespecíficos y los que tienen una etiología específica.

Para la mayoría de los pacientes no son necesarias otras pruebas diag nósticas. La mayoría de estos derrames comienzan a las 24-48 horas de la cirugía y desaparecen espontáneamente entre 2 y 6 semanas, pero pueden persistir hasta más de un año. Si se trata de un derrame gran de o sintomático, tabicado en la ecografía, de localización derecha, o si se sospecha una etiología específica, se recomienda realizar una toraco centesis diagnóstica y TT, y en ocasiones, la colocación de un drenaje. En dos tercios de los pacientes con derrame inespecífico, tras la evacuación desaparece el derrame, pero en el tercio restante se producen recurren cias,¹⁰⁵ pudiéndose repetir la TT o realizar una cirugía o incluso decorti cación en los casos en que se haya desarrollado un pulmón atrapado.¹⁰⁶

En este subgrupo se incluyen los síndromes postinfarto de miocardio, postpericardiotomía y postpericarditis traumática. Se trata de una pe ricarditis con o sin derrame pericárdico, secundaria a un daño en el pe ricardio. Fue descrito por Dressler en 1956. La incidencia en el infarto de miocardio ha disminuido hasta menos del 1% desde la realización de téc

• Si se sospecha otra etiología o si el DP postcirugía cardíaca es sintomático, hay que realizar procedimientos pleurales diag nósticos y/o terapéuticos (GRADE B2), incluyendo procedi mientos quirúrgicos, como una decorticación si existe pulmón atrapado (GRADE C2).

El hemotórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleu ral, o bien de un LP con un hematocrito mayor del 50%, aunque se ha descrito hemotórax con un hematocrito entre el 25 y el 50% por la dilu ción con LP.¹¹² Aunque se estima que su incidencia puede llegar a los 300.000 casos anuales en Estados Unidos, en España no disponemos de datos de incidencia fiables.

CAPITULO 7. HEMOTÓRAX, QUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTÓRAX

HEMOTÓRAX

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• El DP inespecífico postcirugía cardíaca involucra varios meca nismos de producción fisiopatológicos (GRADE B2).

o abdominal (1-4 días tras la cirugía). Puede afectar a uno o a ambos he mitórax, suele ser pequeño y asintomático y no es necesario realizar una toracocentesis, ya que desaparece de forma espontánea habitualmente antes de un mes, aunque puede persistir hasta más de 3 meses. No ne cesita tratamiento excepto si produce problemas respiratorios, en cuyo caso estaría indicado realizar una TT. Si el derrame se acompaña de fie bre o dolor torácico, aparece más tardíamente, persiste más de un mes o aumenta progresivamente de tamaño, se deberían descartar compli caciones. En el trasplante hepático, el 50% de los pacientes tienen DP pequeños en el postoperatorio inmediato, que corresponden a un trasu dado. Solo en el caso de derrames mayores, sintomáticos o tardíos esta ría indicado su estudio para descartar complicaciones. En el trasplante pulmonar, todos los pacientes tienen un exudado pleural sanguinolento en el postoperatorio inmediato, que de igual forma no necesita estudio excepto que aumente en el tiempo, persista más de 3 semanas o aparez ca fiebre o dolor torácico. Las complicaciones pleurales en el trasplante se asocian con peor supervivencia.¹¹¹

Recomendaciones:

La mayoría de los hemotórax se producen tras traumatismos torácicos, puesto que el tórax se ve afectado en el 30 o 40% de los pacientes que su fren un traumatismo grave. Los hemotórax iatrogénicos o espontáneos ocurren con menor frecuencia. Entre las causas más frecuentes de he motórax iatrogénicos, se encuentran: la colocación de catéteres venosos centrales, la cirugía cardiotorácica y cualquier otra intervención diagnós tico-terapéutica en el tórax (biopsias pulmonares, pleurales, etc.). Los he motórax espontáneos son los más infrecuentes, la mayoría secundarios a la ruptura de adherencias pleurales (hasta el 7%), sangrado de neoplasias o complicaciones de tratamientos anticoagulantes.¹¹³ Menos frecuentes son las rupturas de la aorta torácica, las arterias mamarias e intercostales (que pueden ocurrir en el síndrome de Ehlers Danlos) y malformaciones vasculares (como las presentes en el síndrome de Rendu-Osler-Weber). El sangrado a la cavidad pleural de implantes de endometriosis o de exóstosis también puede producir hemotórax espontáneos.¹¹³

Los pacientes con hemotórax pueden encontrarse asintomáticos o pre sentar signos de inestabilidad hemodinámica. De hecho, los principales determinantes del manejo clínico del hemotórax van a ser la repercusión hemodinámica del cuadro y el problema respiratorio que este produzca. La radiografía ha sido hasta ahora la prueba de imagen inicial, pero re

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En el tratamiento del hemotórax, la colocación de un drena je torácico es la primera opción (GRADE C3). La exploración quirúrgica está indicada en caso de un débito >1500 ml en 24 horas (GRADE B2) y en los hemotórax retenidos o de mala evo lución (GRADE A1). En pacientes con elevado riesgo quirúrgico, se puede considerar el tratamiento fibrinolítico en los hemo tórax retenidos (GRADE B3)

Recomendaciones:

presenten inestabilidad hemodinámica mantenida o requerimientos transfusionales elevados también serán candidatos a una exploración quirúrgica.¹¹⁵ En los hemotórax retenidos o de mala evolución, no se re comienda la colocación de un segundo tubo de tórax para su manejo, sino una exploración quirúrgica precoz en los primeros 4 días. Esta ex ploración precoz ha demostrado disminuir la incidencia de empiema, el riesgo de conversión a toracotomía, la necesidad de procedimientos adicionales, la estancia en cuidados intensivos, la estancia hospitalaria, la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad.116 117 En los casos en que el hemotórax sea secundario a una malformación arteriovenosa pulmonar, independientemente de su drenaje o de que requiera algún tipo de intervención mencionada con anterioridad, se considera de pri mera elección la embolización.121 El uso de fibrinolíticos intrapleurales ha demostrado disminuir la necesidad de intervenciones quirúrgicas hasta en el 87% de los pacientes con hemotórax retenidos. Sin embargo, actualmente se considera un tratamiento de segunda línea en pacientes con alto riesgo quirúrgico o no sometidos a una exploración quirúrgica precoz.117

Se debe llevar a cabo una exploración quirúrgica en pacientes con un débito: mayor de 1500 ml en 24 horas; mayor de 250-300 ml/h mante nido durante 3 horas; o mayor de 150-200 ml/h mantenido durante 24 horas.¹¹⁵ Los pacientes que no cumplan estos criterios de débito pero

• La profilaxis antibiótica en pacientes con hemotórax solo se recomienda cuando vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica o hayan sufrido un traumatismo penetrante en el tórax (GRADE B2).

cientemente se ha publicado un metanálisis para evaluar el valor de la ecografía en el diagnóstico del hemotórax en urgencias en adultos.114 La presencia de un DP anecoico fue el único signo de hemotórax con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 98%. La revisión sugiere que la ecografía es una herramienta precisa para la evaluación del hemotó rax en adultos.114 La TC de tórax es la prueba con mayor sensibilidad para el diagnóstico del hemotórax, aunque puede llevar al sobrediagnóstico de cuadros clínicamente irrelevantes. Lo más importante de la TC de tó rax es su valor en el posterior manejo de hemotórax retenidos o con evo lución no favorable tras un tratamiento inicial.

• La TC es clave en los hemotórax en evolución o retenidos (GRADE B2).

• El tratamiento dependerá de la situación hemodinámica y respiratoria del paciente (GRADE B2).

El tratamiento y, sobre todo, el momento de llevar a cabo intervencio nes quirúrgicas en pacientes con el diagnóstico de hemotórax continúan siendo motivo de debate. Aunque el tratamiento de elección vendrá de terminado por el tipo de patología que cause el hemotórax y por su re percusión hemodinámica y respiratoria, la evidencia de la que dispone mos se basa en opiniones de expertos y no existen estudios prospectivos o randomizados bien diseñados.115 116 Generalmente, se acepta que los hemotórax de pequeña cuantía (<500 ml), sin repercusión hemodinámi ca o respiratoria, pueden ser manejados de manera conservadora, aun que la evidencia para llevar a cabo una recomendación en estos casos es escasa.116 Si se opta por el manejo conservador, son fundamentales la monitorización respiratoria y hemodinámica del paciente, así como el seguimiento radiológico, ya que hasta el 30 % de los pacientes con he motórax menores de 300 ml puede requerir la colocación de un drenaje torácico.117 118 La colocación de un tubo de tórax se considera de prime ra elección en cualquier hemotórax independientemente de su cuan tía, especialmente en aquellos que asocian inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica, desviación traqueal en la radiografía de tórax o heridas penetrantes graves. En cuanto al calibre del tubo torácico a colocar (me nor o mayor de 20 Fr), la evidencia es limitada, con pocos estudios. De ellos se extrae una recomendación condicional de utilización de tubos de pequeño calibre, especialmente cuando su colocación es guiada por imagen y en pacientes estables.119 120

El tratamiento del quilotórax depende del volumen de drenaje diario. En quilotórax con volúmenes de drenaje menores de 1000 ml/h se consi dera de elección el tratamiento conservador.123 Este consiste en: aporte nutricional con triglicéridos de cadena media, reposición de electrolitos y fluidos, nutrición parenteral total y somatostatina y octeótrido para disminuir el flujo linfático. Una disminución del volumen de drenaje de aproximadamente el 50% en las primeras 48 horas confirma su efecti vidad. El tratamiento de la causa en los casos secundarios a neoplasias también es imprescindible. En el quilotórax que no responde al trata miento conservador, se puede realizar una embolización del conducto torácico.124 También es posible, cuando falla la embolización, la disrup ción del conducto torácico, mediante punciones percutáneas repetidas, para disminuir el flujo linfático en los pequeños vasos.124 Estas opciones son válidas tanto en el quilotórax traumático como en el no traumático y presentan una tasa de complicaciones de hasta el 3%. La cirugía, pre feriblemente la ligadura del conducto torácico, se reserva para pacientes con débitos altos (100 ml/24 horas durante más de 14 días o mayores de 1500 ml/24h), con repercusión nutricional o del estado general o cuando otros tratamientos fallan.125

QUILOTÓRAX

PSEUDOQUILOTÓRAX

Otras pruebas diagnósticas que pueden ayudar a determinar el origen del quilotórax son las centradas en el sistema linfático, como la linfangio grafía con lipiodol y la linfangioscintigrafía.

Hasta el 50% de los casos de quilotórax tienen un origen traumático o iatrogénico, siendo las causas más frecuentes la esofaguectomía, la ci rugía cardiaca, las linfadenectomías mediastínicas o supraclaviculares, la cirugía cervical, la linfadenectomía retroperitoneal radical, los proce dimientos percutáneos cardiológicos, la radioterapia y los traumatismos penetrantes y/o cerrados.122 Las causas no traumáticas suponen hasta el 44% de los quilotórax diagnosticados e incluyen neoplasias malignas (linfoma, leucemia, mieloma, sarcoma de Kaposi, macroglobulinemia de Waldenstrom o cáncer de pulmón) y malformaciones congénitas o ad quiridas del sistema linfático (linfangioleiomiomatosis, linfangiectasia, tuberculosis ganglionar, Síndromes de Turner, Gorham, Down y de Noo nan, o histoplasmosis, entre otras causas menos frecuentes). Hasta en un 6% de los casos el origen del quilotórax puede ser idiopático. El lado del hemitórax afecto depende de donde se produzca la disrup ción del conducto torácico. Si la lesión del mismo es inferior a T5-T6, el DP suele ser derecho, mientras que si la disrupción es craneal a ese nivel, el derrame suele ser izquierdo.122

El pseudoquilotórax es el acúmulo de LP rico en colesterol o complejos de lecitina-globulina en el espacio pleural.122 También se conoce como DP rico en colesterol o DP quiliforme, y su incidencia es mucho menor

una concentración de triglicéridos mayor de 110 mg/dl y la presencia de quilomicrones en LP independientemente del nivel de triglicéridos. El nivel del colesterol en el quilotórax suele ser bajo. Un cociente colesterol LP/suero <1 sirve para diferenciar el quilotórax del pseudoquilotórax.122

• Para la malformación arteriovenosa pulmonar, el tratamiento de elección es la embolización (GRADE B2).

El quilotórax es una de las causas más raras de DP, con una incidencia estimada de 1 por cada 6.000 pacientes ingresados, y tiene una eleva da morbimortalidad cuando no se realiza el diagnóstico y el tratamiento apropiados. El quilotórax se suele producir, bien por una disrupción del conducto torácico, bien por paso de quilo desde la cavidad abdominal (ascitis quilosa).

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Cuando la ligadura del conducto torácico falla, otras opciones, como la pleurodesis, la pleurectomía, los shunts pleuroperitoneales (contraindi cados en ascitis quilosa) o los CPT, 126 han demostrado ser buenas alter nativas en solitario o combinadas con otros tipos de tratamiento.

El análisis del LP es determinante en estos casos. El LP del quilotórax se caracteriza por su aspecto lechoso y blanquecino, aunque puede ser seroso en adultos en ayunas de más de 12 horas o en niños que no hayan ingerido leche. Además, su cuantía puede aumentar con la ingesta de triglicéridos de cadena larga.122 El quilotórax se caracteriza también por

6. Bintcliffe OJ, Hooper CE, Rider IJ, Finn RS, Morley AJ, Zahan-Evans N, et al. Unilateral pleural effusions with more than one apparent etiology. A prospective observational study. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:1050-1056.

que la del quilotórax. Generalmente se produce porque el colesterol pue de ser difícil de absorber a través de una superficie pleural patológica mente engrosada o calcificada.

3. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490.

4. Mummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie C, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest. 2021;160:1534-1551.

2. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, De Pablo Ga fas A, Pérez Rodríguez E, Porcel Pérez JM, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol. 2014;50:235-249.

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Recomendaciones:

• Cuando no existe respuesta al tratamiento conservador en los quilotórax malignos o donde no se identifica la disrupción del ducto torácico, la pleurodesis es una opción aceptable (GRA DE B3).

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Las causas que lo producen son variadas e incluyen patología benigna (tuberculosis, neumotórax, hemotórax de repetición, pleuritis reumatoi de, infecciones por parásitos y traumatismo, entre los más frecuentes), y por tumores.

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El LP es lechoso, exudativo, con predominio de PMN, y presenta carac terísticas específicas definidas por la presencia de cristales de colesterol, ausencia de quilomicrones, colesterol en LP >200 mg/dL, con triglicéri dos <110 mg/dL y un cociente colesterol/triglicéridos en LP, generalmente

• El quilotórax y el pseudoquilotórax representan formas raras de DP, pero su diagnóstico y tratamiento es diferente (GRADE B2).

• En la mayoría de los casos, el pseudoquilotórax se asocia con un curso benigno y no necesita tratamiento específico (GRA DE C2). La TT, pleurodesis o decorticación pueden ser alterna tivas en pseudoquilotórax recurrentes y sintomáticos (GRADE C3).

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