DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UNA TRAQUEOTOMÍA Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que, en mi situación, es conveniente proceder a la indicación de una TRAQUEOTOMÍA. 1.- La traqueotomía es la apertura, temporal o definitiva, de la traquea a la piel del cuello, por debajo de las cuerdas vocales, para dar acceso directo a la vía respiratoria inferior, mediante la inserción de una cánula. Mediante este procedimiento se pretende permitir la respiración salvando los obstáculos que pudiesen estar presentes en la vía respiratoria superior –faringe y laringe–. La traqueotomía permite tratar de urgencia una asfixia de origen laríngeo o faríngeo que no haya respondido a otras medidas. La traqueotomía se utiliza también para permitir una ventilación mecánica –respiración artificial– prolongada. Una vez realizada la intervención, el aire entra y sale de los pulmones sin pasar por las cuerdas vocales, por lo que estando la cánula sin tapar, no podré hablar. Es habitual la producción de moco que habrá que aspirar a través de la cánula, siendo frecuentes la formación de tapones que tienden a obstruir dicha cánula, debido a que el aire entra sin la humedad que normalmente aportan la nariz y la boca. La retirada de la cánula no controlada por el personal sanitario es peligrosa, porque se produce el cierre del traqueostoma –agujero de la piel que comunica con la traquea–, pudiendo producir asfixia. Generalmente no existe ninguna otra alternativa cuando se propone la realización de traqueotomía. La realización del procedimiento podrá ser filmada con fines científicos o didácticos, siempre que se preserve mi identidad. 2.- El médico me ha advertido que la traqueotomía, aunque a veces puede realizarse bajo anestesia local, generalmente requiere la administración de anestesia, y que es posible, aunque excepcional, que durante o después de la intervención sea necesaria la administración de sangre y hemoderivados, de cuyos riesgos me podrán informar los servicios de anestesia y hematología. 3.- También sé que cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado. 4.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos secundarios y complicaciones, tanto las comunes derivadas de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos de la traqueotomía, que no está exenta de un cierto riesgo (pequeño) de mortalidad. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia local, que a veces requiere reintervenir, la infección de la herida, el enfisema subcutáneo –aire debajo de la piel que rodea a la herida y la obstrucción de la cánula por tapones de moco. Son riesgos menos frecuentes (y que se dan sobre todo en la traqueotomía realizada con urgencia) la parada cardio-respiratoria que precisa de reanimación, el neumotórax –aire en la cavidad pleural que colapsa parcial o totalmente el pulmón y que requiere la implantación de un drenaje–, el neumomediastino –entrada de aire al mediastino, o espacio situado entre los dos pulmones, y que generalmente no tiene graves consecuencias–, la lesión de un nervio laríngeo –que puede paralizar la cuerda vocal–, la lesión de alguna arteria o vena del cuello y mediastino, que, excepcionalmente puede ser mortal, la comunicación de la tráquea con el esófago y la estrechez de la luz de la tráquea por retracción de las cicatrices producidas por la cánula y que pueden precisar de otras intervenciones para su
resolución. La cicatriz cutánea puede ser más o menos evidente y estética. 5.- Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, etc ..............................................) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como: ................................................................................................................................................................................................ ........... He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice LA TRAQUEOTOMÍA. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, a …………………. …………………........ (Lugar) (Fecha) Fdo: El/la Médico Fdo: El/la Paciente Fdo: El representante legal,