Prevención del Tabaquismo. v12, n1, Enero/Marzo 2010. by SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 12012010 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 12 · Número 01 · Enero / Marzo 2010

sumario Editorial Nuevos aspectos epidemiológicos en la relación tabaquismo carcinoma broncogénico Francisco Roig Vázquez Nueva proposición de ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo: una nueva decepción CA Jiménez Ruiz, J Ruiz Manzano Originales La adherencia al tratamiento grupal más vareniclina y el éxito al año en el abandono tabáquico Carmen Adell Aparicio, Carmina Gombau Baldrich, Llorens Quintó Domech, Mónica Susana Mateu García, Mario A. Castillo Pena. Estudio de la relación entre el tipo de recompensa y el grado de dependencia por la nicotina con la tasa de abstinencia Carlos A. Jiménez-Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Noelia Amor Besada, Marisa Mayayo Ulibarri, Maribel Cristóbal Fernández, Jose Ignacio De Granda Orive Revisión Documento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en relación con la modiﬁcación de la actual ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo J. Ruiz Manzano, CA. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, JC. Serrano Rebollo, C. Esquinas, JA. Riesco Miranda Cartas al Director ¿Quién debe realizar la consulta de tabaco? A. Santa Cruz Siminani Papel de la terapia grupal en deshabituación tabáquica Susana Flórez Martin, Agata Roa Marco, Ángela Sánchez Grande In memoriam In memory of MAH Russell Peter Hajek

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Volumen 12 · Número 1 · Enero/Marzo 2010

12012010

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

Vicepresidente Cirujano Torácico J.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)

Vicepresidente Neumólogo F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) Secretario General F. Barbé Illa (Lleida)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores Áreas

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Secretario

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

S. Solano Reina

Coordinación Editorial

Asma V. Plaza Moral (Barcelona)

Circulación pulmonar A. Baloira Villar (Pontevedra)

Cirugía Torácica J.M. Borro (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia E. Sánchez Gómez (Cáceres)

EROM C. Martínez González (Oviedo)

TRS-VM-CRC J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplantes C. Disdier Vicente (Cáceres)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz

Vocales C. Esquinas López J.C. Serrano Rebollo

Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

N. Tomàs Castelltort

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

Consultores Internacionales

R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

Coordinador

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia)

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades científicas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPT J.A. Riesco Miranda (Cáceres)

Prevención del

Tabaquismo 12012010 Volumen 12 · Número 1 . Enero/Marzo

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial 6

Nuevos aspectos epidemiológicos en la relación tabaquismo carcinoma broncogénico New aspects of relation smoking-lung cancer Francisco Roig Vázquez

Nueva proposición de ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo: una nueva decepción New legislation of smoking control CA Jiménez Ruiz, J Ruiz Manzano Originales

La adherencia al tratamiento grupal más vareniclina y el éxito al año en el abandono tabáquico Adherence to treatment and success after a year in the abandonment of tobacco addiction Carmen Adell Aparicio, Carmina Gombau Baldrich, Llorens Quintó Domech, Mónica Susana Mateu García, Mario A. Castillo Pena.

Estudio de la relación entre el tipo de recompensa y el grado de dependencia por la nicotina con la tasa de abstinencia Analyses of relationship between reward and dependency with abstinence rate Carlos A. Jiménez-Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Noelia Amor Besada, Marisa Mayayo Ulibarri, Maribel Cristóbal Fernández, Jose Ignacio De Granda Orive Revisión

Documento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en relación con la modiﬁcación de la actual ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo Document of spanish respiratory society in relation with the modiﬁcation of spanish anti-smoking law J. Ruiz Manzano, CA. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, JC. Serrano Rebollo, C. Esquinas, JA. Riesco Miranda Cartas al Director

¿Quién debe realizar la consulta de tabaco? Who must undertakes the smoking cessation ofﬁce? A. Santa Cruz Siminani

Papel de la terapia grupal en deshabituación tabáquica Role of group therapy in smoking cessation Susana Flórez Martin, Agata Roa Marco, Ángela Sánchez Grande In memoriam

In memory of MAH Russell Peter Hajek

Editorial

Nuevos aspectos epidemiológicos en la relación tabaquismo carcinoma broncogénico 6

F. Roig Vázquez Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena

Los datos de mortalidad por cáncer en España, publicados por el Centro Nacional de Epidemiología1, reflejan que el número de defunciones por carcinoma broncogénico en el año 2008 fue de 17.146 varones (un 0,2% menos que en el año 2007) y 3.049 mujeres (un 9% más que en el año 2007) confirmando su evolución ascendente, principalmente entre las mujeres. De este modo, esta patología se convierte en la principal causa de mortalidad por cáncer entre los varones mientras que en las mujeres ocupa el 3º lugar después del cáncer de mama y de colon. La relación entre cáncer de pulmón y consumo de tabaco empieza a convertirse en una presunción clínica a partir de 1920, aunque ya fue a finales del siglo XIX cuando se documenta por primera vez el cáncer de pulmón como una entidad clínica2. Ya en la década de los años 50 varias instituciones como el National Cancer Institute, el National Heart Institute, la Ameri-

Correspondencia: F. Roig Vázquez Servicio de Neumología Hospital Infanta Elena Av. Reyes Católicos, s/n. 28340 - Valdemoro. Madrid E- mail: roigvazquez@gmail.com Recibido: 15 de Diciembre 2009. Aceptado: 15 de Enero 2010 Prev. Tab. 2010;12(1):6-8

can Hearth Association y la American Cancer Society afirmaban, en un documento conjunto, que la evidencia científica hasta la fecha establecía que el consumo de tabaco era un factor causante de un rápido incremento de la incidencia de carcinoma de epidermoide de pulmón3. El cáncer de pulmón ya se ha convertido en la principal causa de muerte por enfermedad oncológica en muchos países estimando que al menos el 90% de dichos tumores está vinculado al consumo de tabaco. Hoy día disponemos de suficientes datos epidemiológicos procedentes de estudios prospectivos del tipo casos-controles y de cohortes4-7 que demuestran el papel fundamental que ejerce el tabaco en el origen del cáncer de pulmón. Incluso los fumadores en escasa cuantía tienen un riesgo incrementado que llega a ser entre 4 a 13 veces más alto en consumidores de 1 paquete al día respecto al no fumador. También parece ser importante la duración del hábito de fumar. Existen evidencias de que el consumo de un paquete de cigarrillos por día durante 40 años se asocia con más riesgo que el consumo de dos paquetes por día durante 20 años8, pero además ya se habla de otros factores como el grado de captación y de metabolismo de los carcinógenos del tabaco9, variaciones en los genes relacionados con los receptores de la nicotina10 o la respuesta inflamatoria al daño inducido por el tabaco11. Otro controvertido aspecto es el de la influencia del índice de masa corporal en el riesgo de desarrollo de carcinoma broncogénico entre fumadores activos

pero según recientes estudios no parece que exista evidencia de tal relación12,13. Según los datos publicados (año 2006) de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) el porcentaje de fumadores en nuestro país era de 31,6% en los hombres y del 21,5% en la mujeres. Aproximadamente entre el 80-90% de los casos de cáncer de pulmón son atribuibles al tabaquismo pero sólo un 10-15% de las personas fumadoras llegarán a desarrollar cáncer de pulmón y un 10-15% de todos los cánceres de pulmón ocurren en pacientes no fumadores14. Otro punto a destacar es el tabaquismo pasivo que se ha estimado que es causa en EEUU de 2600 a 7400 muertes al año por cáncer broncogénico15. Asumiendo por tanto que el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma broncogénico quedan sin embargo muchas cuestiones por dilucidar y probablemente una de las más importantes sea responder a la pregunta de por qué sólo algunos fumadores desarrollan dicha neoplasia. El humo del tabaco contiene básicamente de dos componentes. Uno conocido como partículas y el otro es vapor. Fumar supone la exposición a más de 3.500 partículas de las cuales al menos 55 han sido identificadas como posibles carcinógenos humanos mientras que el vapor se compone al menos de 500 compuestos. Se ha propuesto que las nitrosaminas específicas del tabaco y los hidrocarburos aromáticos policíclicos son los componentes que más riesgo tienen de provocar cáncer16 por sus propiedades para provocar aducciones del ADN17,18. Existen todavía discrepancias acerca de si la mujer tiene más riesgo de desarrollar cáncer broncogénico e incluso está cambiando la prevalencia ya conocida de que las mujeres desarrollan más adenocarcinomas y los hombres, carcinomas epidermoides. Parece ser que las explicaciones de por qué está aumentando la incidencia de carcinoma broncogénico en la mujer y desciende la de los hombres, van desde que la mujer deja de fumar más tarde que los hombres, las mujeres tiene niveles más altos de aducciones en el ADN de tejido pulmonar aún teniendo los mismos niveles de consumo de tabaco que el hombre, así como una mayor frecuencia de trasnversiones G a T en p53 respecto a los hombres sugiriendo una particular susceptibilidad a los carcinógenos del tabaco19. El futuro por tanto está en un mayor conocimiento de la biología molecular del carcinoma broncogénico que nos ayudará a explicar estas incógnitas epidemiológicas y así ser capaces de desarrollar métodos más selectivos para cribaje en población de riesgo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte en España 2007. Disponible en: http://cne. isciii.es/ (acceso 1 de marzo de 2010). 2. Rigdon RH, Kirchoff H. Cancer of the lung from 1900 to 1930. Surg Gynecol Obstet. 1958;107(2):105-18. 3. Smoking and health; joint report of the Study Group on Smoking and Health. Science. 1957;125(3258):1129-33. 4. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lungs. Br Med J. 1952;2(4797):1271-86. 5. Janssen-Heijnen MLG, Coebergh JWW. Trends in incidence and prognosis of the histological subtypes of lung cancer in North America, Australia, New Zealand and Europe. Lung Cancer. 2001;31(2-3):123-37. 6. Mannino DM, Ford E, Giovino GA, Thun M. Lung cancer mortality rates in birth cohorts in the United States from 1960 to 1994. Lung Cancer. 2001;31(2-3):91-9. 7. Takkouche B, Gestal Otero JJ. The epidemiology of lung cancer: Review of risk factors and Spanish data. Eur J Epidemiol. 1996;12(4):341-9. 8. Peto R. Influence of dose and duration of smoking on lung cancer rates. IARC Sci Publ. 1986(74):23-33. 9. Yuan JM, Koh WP, Murphy SE, Fan YH, Wang RW, Carmella SG, et al. Urinary Levels of Tobacco-Specific Nitrosamine Metabolites in Relation to Lung Cancer Development in Two Prospective Cohorts of Cigarette Smokers. Cancer Res. 2009;69(7):2990-5. 10. Hung RJ, McKay JD, Gaborieau V, Boffetta P, Hashibe M, Zaridze D, et al. A susceptibility locus for lung cancer maps to nicotinic acetylcholine receptor subunit genes on 15q25. Nature. 2008;452(7187):633-7. 11. Engels EA, Wu XF, Gu J, Dong Q, Liu J, Spitz MR. Systematic evaluation of genetic variants in the inflammation pathway and risk of lung cancer. Cancer Res. 2007;67(13):6520-7. 12. Kabat GC, Kim M, Hunt JR, Chlebowski RT, Rohan TE. Body mass index and waist circumference in relation to lung cancer risk in the Women’s Health Initiative. Am J Epidemiol. 2008;168(2):158-69. 13. Koh WP, Yuan JM, Wang R, Lee HP, Yu MC. Body mass index and smoking-related lung cancer risk in the Singapore Chinese Health Study. Br J Cancer. 2010;102(3):6104. 14. Mattson ME, Pollack ES, Cullen JW. What are the odds that smoking will kill kill you. Am J Public Health. 1987;77(4):425-31.

15. Repace JL, Lowrey AH. Risk assessment methodologies for passive smoking-induced lung cancer. Risk Analysis 1990;10(1):27-37. 16. Prokopczyk B, Cox JE, Hoffmann D, Waggoner SE. Identification of tobacco-specific carcinogen in the cervical mucus of smokers and nonsmokers. J Natl Cancer Inst 1997;89(12):868-73. 17. Kato S, Bowman ED, Harrington AM, Blomeke B, Shields PG. Human lung carcinogen-DNA adduct le-

vels mediated by genetic polymorphisms in vivo. J Natl Cancer Inst 1995;87(12):902-7. 18. Tang DL, Phillips DH, Stampfer M, Mooney LA, Hsu YZ, Cho S, et al. Association between carcinogen-DNA adducts in white blood cells and lung cancer risk in the physicians health study. Cancer Res 2001;61(18):6708-12. 19. Kure EH, Ryberg D, Hewer A, Phillips DH, Skaug V, Baera R, et al. P53 mutations in lung tumours: Relationship to gender and lung DNA adduct levels. Carcinogenesis 1996;17(10):2201-5.

Prevenci贸n del

Tabaquismo

Editorial

Nueva proposición de ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo: una nueva decepción CA. Jiménez Ruiz1, J. Ruiz Manzano2

Coordinador Área de Tabaquismo SEPAR. 2Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR

Recientemente, el Ministerio de Sanidad y Política Social ha enviado al Congreso una Proposición de Ley que modifique la actual normativa de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco1. El borrador de esta Proposición de Ley se ha filtrado a los diferentes medios de comunicación y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR ha tenido acceso al mismo. La propuesta del Ministerio es que la modificación de la legislación actual se tramite como una Proposición de Ley que sea suscrita por el mayor número posible de grupos parlamentarios en aras de la búsqueda de consenso. Sorprende, sin embargo, que este borrador no haya sido comentado antes de ser difundido entre ninguno de los sectores con interés en la prevención y el control del tabaquismo en nuestro país. En la reunión del Observatorio para la Prevención del Tabaquismo que se llevo a cabo unos días antes de la

difusión del borrador, varios de los miembros de este observatorio, preguntaron al Director General de Salud Pública si existía algún manuscrito preliminar de la Proposición de Ley con el fin de poder leerlo y aportar sus comentarios. El Director dijo entonces que el borrador todavía no estaba disponible. Hay que recordar que el Observatorio para la Prevención del Tabaquismo agrupa a representantes de todas las Comunidades Autónomas, a los sindicatos, representantes de diferentes Ministerios, a diferentes sociedades científicas, asociaciones de pacientes, asociaciones de consumidores, asociaciones de no fumadores, CEOE, etc. En una palabra, a representantes de todos los sectores implicados en este problema. Habría sido muy deseable que el borrador se hubiere distribuido entre los miembros de este Observatorio antes de ser enviado al Congreso de los Diputados. De esta manera se habría conseguido un borrador más consensuado y con más posibilidades de superar el trámite parlamentario.

Correspondencia: SEPAR Carlos A. Jiménez Ruiz Provenza 108, bajos 2 08029 - Barcelona

Los principales cambios que el borrador introduce con respecto a la actual legislación son insuficientes y en algún caso regresivos. Probablemente, la única reforma que propone que es digna de ser apoyada, es la prohibición del consumo de tabaco en todos los lugares públicos cerrados. Creemos que esta medida es necesaria en un país como el nuestro donde se producen, según algunas estimaciones a la baja, hasta 1228 defunciones por consumo pasivo de tabaco en personas no fumadoras cada año2.

Recibido: 31 de marzo 2010. Aceptado: 31 de marzo 2010 Prev. Tab. 2010;12(1):9-11

Pero por otro lado, el borrador contiene propuestas que nos parecen regresivas y faltas de sentido en el contexto actual de la Prevención y el Control del Tabaquismo. Entre ellas merece la pena destacar las siguientes: a) permite que en un 30% de las habitaciones de los hoteles se pueda consumir tabaco, b) permite la venta de tabaco mediante máquinas dispensadoras en discotecas, bares y quioscos y c) permite la existencia de clubes privados para fumadores. Estamos convencidos que la implantación de estas medidas supondría un importante revés para la salud pública de nuestro país. Si esto se lleva a cabo, se estaría facilitando la accesibilidad al consumo del tabaco, sobre todo entre la población joven, en un país, como el nuestro, donde la edad de inicio al consumo del tabaco es cada día más precoz3. Pero, además, se estaría abriendo la puerta falsa de los clubes privados de fumadores, a través de la cual se podrían colar un buen número de bares, restaurantes y otros lugares de ocio para convertirse en centros públicos cerrados donde legalmente se pudiera consumir tabaco. Si algo hemos aprendido de la actual legislación es que el articulado de la Ley no debe se ambiguo ni dejar resquicio para una interpretación “personalizada” de la norma. La experiencia demuestra que cuando existen artículos en los que no se especifica de manera clara y concisa que el consumo del tabaco esta prohibido en todos los lugares públicos cerrados y se dejan interpretaciones libres dependiendo de la superficie de los locales, como es el ejemplo de la actual legislación, el resultado es decepcionante. En un estudio realizado por un grupo de trabajo del Área de Tabaquismo de la SEPAR se encontró que la exposición global al aire contaminado por humo de tabaco (ACHT) decreció del 49,5% en el año 2005 (antes de la actual legislación) hasta un 38% en el año 2007 (un año después de implantada la ley), es decir se encontró un 22% de reducción. No obstante, la exposición en bares y restaurantes (lugares éstos donde la ley permitía o no fumar dependiendo de la superficie de los mismos) la exposición al ACHT sólo se redujo un 8% entre estos dos años4,5. Teniendo en cuenta esta mala experiencia no parece muy recomendable apoyar medidas como las que este borrador propone. Pero es que, además, la Propuesta hace caso omiso de importantes medidas sanitarias, por ello nos mostramos en total acuerdo con las manifestaciones realizadas por el Presidente de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados, el Dr. Gaspar Llamazares, en las que se hacía eco de esta preocupación. Es necesario que la Ley contemple medidas encaminadas a la facilitación de la asistencia sanitaria a los fumadores y la financiación de los tratamientos del tabaquismo para aquellos que quieran realizar un serio intento de abandono del con-

sumo del tabaco. Al no incluir estas importantes medidas sanitarias esta olvidando al grupo de españoles más desprotegidos en este campo: las personas fumadoras. Diversos estudios han encontrado que la financiación pública de los tratamientos para dejar de fumar conseguiría tres importantes objetivos: a) un mayor número de fumadores recibirían atención sanitaria para dejar de fumar, b) un mayor número de fumadores intentaría dejar de fumar y c) un mayor número de fumadores abandonaría con éxito el consumo del tabaco6. No obstante, la Propuesta comete otro grave pecado por omisión: no contempla ningún tipo de medida fiscal sobre el tabaquismo. Con ello se pierde una importante oportunidad de mejorar los aspectos económicos del tabaquismo en un momento de crisis económica. Según datos de la Agencia Estatal de Administración Tributaria en el año 2008 el importe total de los gastos atribuibles al tabaquismo en España fue de 14.710 millones de euros y los ingresos por impuestos ese mismo año fueron de 9.266 millones de euros. Luego ese año, el estado español perdió 5.444 millones de euros debido al tabaquismo7. Teniendo en cuenta estos datos, SEPAR pide que la nueva normativa sobre regulación del consumo del tabaco contemple un incremento significativo de los precios de las labores del tabaco; y que especifique, además, que dicho incremento debe ser re-invertido por el estado español en campañas a favor de la prevención y el tratamiento del tabaquismo. En los últimos meses estamos asistiendo a un dramático ascenso de la publicidad indirecta de las labores del tabaco. La Industria tabaquera ha comprendido que nuestra actual legislación es bastante eficaz para controlar la publicidad directa de sus productos, sin embargo se muestra totalmente inoperante para controlar la indirecta. Por ello, cada día aparecen más fotos en revistas, magazines, semanarios, etc en donde los cigarrillos, el humo, las personas consumiendo tabaco (sobre todo las mujeres) se hacen más presentes. Incluso en series de TV dirigidas a jóvenes estos aspectos se ven más frecuentemente. Por no hablar de el torticero manejo de los códigos de barras que se esta haciendo en los coches y motos de carreras. Todo esto habla de que la Industria tabaquera esta lanzando una campaña de publicidad indirecta de las labores de tabaco en la que los jóvenes y las mujeres son sus objetivos primordiales. Es urgente y necesario que esta campaña sea controlada. La puesta en marcha de la nueva legislación es una gran oportunidad para prohibir de una vez por todas cualquier tipo de publicidad directa e indirecta de las labores del tabaco. Desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, queremos hacer llegar al Gobierno

Español y a todos los grupos parlamentarios nuestro apoyo más firme a una Ley que realmente sirva para proteger la salud de los no fumadores, disminuir el inicio al consumo del tabaco entre los más jóvenes y ayudar a que los fumadores dejen de serlo. Cualquier Ley que, auténticamente, se proponga lograr estos objetivos debe contener las reformas que a lo largo de este artículo hemos expuesto.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ley 28/2005, de 16 de Diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE Nº 309. 27 diciembre 2005. 2. Lopez MJ, Perz Rioz M, Schiaffino A, Fernández E. Mortality atributable to passive smoking in Spain. Tobacco Control 2007;16:373-7. 3. Organización Mundial de la Salud. MPOWER, un plan de medidas para hacer retroceder laepidemia del tabaquismo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008. Disponible en: http://www.who.int/ tobacco/

mpower/package/es/index.html (acceso 1 marzo 2010). 4. Riesco Miranda JA, Jiménez Ruiz CA, Carrión Valero F, Solano Reina S, Ramos Pinedo A, Grávalos Guzmán J, de Granda Orive JI. Estudio del impacto de la ley 28/2005 sobre la prevalencia de tabaquismo y cambios en la actitud de los españoles. Arch Bronconeumol 2009;45(Supl. Congreso Nacional):140. 5. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Richard D. Hurt, Ramos Pinedo A, Solano Reina S, Carrion Valero F. Study of impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health 2008;18:622-5. 6. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. Disponible en: http://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic 7. Agencia Estatal de Administración Tributaria. Informe 2008. Disponible en: http://www.aeat.es/AEAT/ Contenidos_Comunes/La_Agencia_Tributaria/Estadisticas/Informes_Estadisticos/Informes_Anuales_ de_Recaudacion_Tributaria/Ejercicio_2008/Anexos/ Cuadros_IAR07.xls

Prevención del

Tabaquismo

Original

La adherencia al tratamiento grupal más vareniclina y el éxito al año en el abandono tabáquico 12

C. Adell, C. Gombau, Ll. Quintó, MS. Mateu, MA. Castillo Servicio de medicina preventiva del Hospital Comarcal de Vinaròs

RESUMEN Objetivo: Conocer la tasa de cesación de un programa de deshabituación tabáquica con terapia grupal y tratamiento farmacológico e identificar predictores de éxito del tratamiento. Pacientes y método: estudio prospectivo descriptivo-analítico de una cohorte. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, profesión, edad del primer consumo, número de cigarrillos/día, test de Fagerström, situaciones de especial consumo, motivación actual (puntuación del 0 al 10), test de Russell, intentos previos, convivencia con fumadores, consumo de otras sustancias, enfermedades tabacodependientes, ejercicio físico, cooximetría, Índice de Masa Corporal, uso de fármacos modalidad y adherencia al tratamiento. Se iniciaron terapias de grupo de entre 15-20 personas con un total de 8 sesiones al año. La última sesión al

Correspondencia: Carmen Adell Hospital de Vinaròs Av. Gil de Atrocillo, s/n. 12500 Alicante E-mail: adell_mca@gva.es Recibido: 25 de marzo 2010. Aceptado: 15 de mayo 2010 Prev Tab 2010;12(1):12-30

año se da finalizado el tratamiento y se contacta telefónicamente en caso de no asistir al taller. Se consideró éxito al año la abstinencia autodeclarada y confirmada mediante cooximetría (monóxido de carbono < 10 ppm). Se aplicó un análisis de regresión logística univariante y multivariante, determinando las odds ratios con los intervalos de confianza del 95%. Resultados: La población de estudio estaba compuesta por 193 individuos, el 55 % varones y el 45% mujeres, con un media de edad de 45 años. La edad mediana del primer consumo era de 15 años, el test de Fagerström era de 6 y el 85% de los individuos cumplió bien el tratamiento. Las tasas de éxito fueron del 91% a los 15 días y de un 49% de éxito al año. Las variables: dosis completa tratamiento (OR: 9,83); IMC (OR: 1,24); conciencia de dependencia (1,28) y porcentaje de fumadores en el trabajo (OR: 0,98) se han asociado de forma independiente con el éxito al año (modelo multivariado). Conclusiones: Los individuos que cumplen bien el tratamiento, tienen conciencia de dependencia, un alto índice de masa corporal y un entorno de no fumador han mostrado estar asociados de manera independiente con la probabilidad de éxito. Una adherencia al tratamiento farmacológico y buen cumplimento del tratamiento es fundamental para aumentar la probabilidad de abstinencia al año. Palabras clave: Tabaquismo. Adherencia. Vareniclina

SUMMARY Objective: To know cessation rate of a program for becoming unaccustomed to tobacco with group therapy and pharmacological treatment and to identify predicting items of success of the treatment. Patients and method: prospective study of a descriptive-analytical cohort. The studied variables were: age, sex, profession, age of first consumption, number of cigarettes/ day, Fagerström’s test, situations of special consumption, current motivation (punctuation from 0 to 10), Russell’s test, previous attempts, coexistence with smokers, consumption of other substances, tobacco dependent diseases, physical exercise, cooximetría, Index of Corporal Mass, use of medicaments modality and adherence to the treatment. Group therapies began formed by groups between 15-20 people with a total of 8 sessions a year. The treatment was considered finalized the last session of the year and contacted telephonically in case of not being present at the workshop. Results: success after a year. Auto-declared abstinence confirmed by cooximetria was considered to be a success (carbon monoxide <10 ppm). A regression logistic analysis univariante and multivariant was applied, determining the odds ratios with the confidence intervals of 95%. The studied population was formed by 193 individuals, 55% males and 42% females, with an average age of 45. The medium age of first consumption was 15 and Fagerström’s test was of 6. The 84,7% of the individuals fulfilled well the treatment. The rates of success were of 91% after 15 days and of 49 % of success after a year. The variables: complete treatment dose (OR: 9,83); IMC (OR: 1,24); consciousness of dependency (1,28) and percentage of smokers at work (OR: 0,98) they have been associated independently with success after a year (multi-varied model). Conclusions: The individuals who fulfill well the treatment, have a conscience of dependence, a high index of corporal mass and a non-smoking environment have proved to be a predictor of success in the treatment. An adherence to the pharmacological treatment and a good fulfilment of the treatment is fundamental to increase the probability of abstinence after a year. Key words: Tobacco addiction. Adherence. Vareniclina.

INTRODUCCIÓN La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Cabe señalar que el número de sustancias

adictivas disponibles aumentó considerablemente durante el siglo XX, siendo el tabaquismo la adicción más frecuente y la que mayor morbi-mortalidad genera en la actualidad1,2. El tabaquismo cumple todos los criterios de una adicción (dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia) tal como muestra el Manual Diagnóstico DSMIV-R de la Asociación Americana de Psiquiatría2. En España el RD 1911/1999, por el que se aprueba la Estrategia Nacional sobre Drogas para el período 20002008, considera al tabaco como una droga más junto a otras como la heroína, la cocaína, las drogas de síntesis y el alcohol. El consumo del tabaco sigue siendo la principal causa de muerte evitable en el mundo y de un gran abanico de problemas de salud ampliamente contrastados. El número de víctimas mortales que se cobra el consumo de tabaco es ahora de 5 millones al año; de proseguir la pauta actual de consumo, esta mortalidad podrá llegar a duplicarse, pudiendo alcanzar los 10 millones para el año 2020. La mayor carga de mortalidad y enfermedad está desviándose con rapidez hacia los países en vías de desarrollo3. El consumo de tabaco esta causando 60.000 muertes anuales en nuestro país4. Junto a esta evidencia, se subraya la necesidad de que todos los profesionales sanitarios intervengan en su prevención y tratamiento como principal medio para su total control5. Las Unidades Especializadas de Deshabituación Tabáquica han conseguido aumentar los índices de abstinencia tabáquica, frente al 3-5% de éxito de abandono solamente con la fuerza de voluntad. Es un hecho ampliamente publicado que al finalizar el tratamiento del tabaquismo se alcanzan porcentajes de cesación o abstinencia que no llegan a 50% y que estas cifras descienden a menos de 30-35% cuando se miden al año de finalizada la terapia6-8. La mejor estimación de la eficacia de este tipo de tratamientos necesita de parámetros que definan la abstinencia. Abstinencia continua, abstinencia puntual y abstinencia a largo plazo son nuevos parámetros que están siendo utilizados para medir la eficacia de los nuevos tratamientos para dejar de fumar. La cooximetría sigue siendo el método más utilizado para validar la abstinencia. Se sabe que niveles inferiores a 10 ppm se corresponden con los de un no fumador9-10. La posibilidad de identificar predictores de éxito o fracaso del tratamiento del tabaquismo permitiría adecuar la intervención terapéutica, lo que aumentaría las posibilidades de éxito en determinados pacientes. Va-

Prevención del

Tabaquismo

riables como el ser de sexo masculino, la motivación y poseer una baja intensidad del consumo o dependencia leve a la nicotina, han sido tradicionalmente correlacionadas con mejores resultados de los tratamientos de cesación en algunos estudios. No obstante, a pesar de las investigaciones no se han encontrado predictores claros, precisos y consistentes de éxito o fracaso en el tratamiento del tabaquismo7,8.

Los estudios sobre factores predictores de éxito entre fumadores participantes en programas de deshabituación han mostrado resultados contradictorios13-14. Si bien inicialmente se observó que los pacientes que se encontraban en un estadio de cambio avanzado, según el esquema de Prochaska y DiClemente15, tenían mayor éxito en sus intentos por dejar de fumar y, por tanto, valor predictivo previo al inicio del tratamiento, una vez que este hallazgo ha sido asumido por todos y sólo se inician tratamientos en pacientes que se encuentran en fase de preparación, ningún otro factor predictivo previo ha podido ser establecido de forma inequívoca a pesar de los esfuerzos realizados para disponer de esta información antes del inicio del tratamiento. No ha sido posible identificar variables personales claramente predictivas y sólo las relacionadas con la propia adicción a la nicotina (Fagerström, número de cigarrillos/día e intentos previos de abandono realizados con éxito) han mostrado algún valor predictivo. Posiblemente esta dificultad para encontrar factores predictivos está en relación con la variabilidad existente en las poblaciones objeto de estudio, en los tratamientos propuestos, o en los propios clínicos responsables de la intervención16.

Últimas publicaciones28,29, plantean que el hecho de fumar es un tema social y que dejar de fumar responde también a un compromiso social. Se diseñó un programa de terapia grupal donde la complicidad con el grupo y médico-paciente es fundamental y simboliza el factor clave entre el éxito y el fracaso30. “Muchos fumadores persisten en su intento de dejar de fumar hasta la siguiente revisión porque sienten que tienen que rendir cuentas con el grupo”. Los pacientes vienen derivados a la Unidad Especializada desde las diferentes especialidades (cardiología, neumología, medicina interna, centros de Atención Primaria...). El criterio de derivación es que estén preparados para dejar de fumar. Esta investigación quiere dar continuidad a la trayectoria en actividades antitabaco realizadas en las Unidades de Deshabituación tabáquica y a la necesidad de reflexiones para el mayor éxito del mismo.

OBJETIVOS Vamos a estudiar el porcentaje de éxito de deshabituación de las terapias de grupo, en el transcurso de un año de seguimiento continuo de abstinencia tabáquica. El objetivo de nuestro estudio es describir el perfil del fumador que acude a una consulta de deshabituación tabáquica y determinar qué variables se comportan como factores predictores de éxito.

Factores como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico o el nivel educativo han mostrado diferente influencia en diversos estudios17-19. Preocupa, además, el aumento del tabaquismo en las mujeres20 y la mayor dificultad que tienen para abandonar el consumo21. Debemos intensificar la ayuda de forma especial en este grupo de pacientes.

Ámbito de estudio: Hospital Comarcal de Vinaròsárea 01 de la Comunidad Valenciana.

Por otra parte el consejo, la terapia cognitivo conductual y el apoyo personal han de formar parte como apoyo al tratamiento farmacológico22-24. Nuestro grupo de trabajo con experiencia en terapia farmacológica más terapia motivacional individualizada en consulta25, ha obtenido resultados con porcentaje de éxito al año del 35% en una cohorte de 441 pacientes estudiados26. Después quisimos implantar la importancia de la terapia motivacional en grupo1,27. Desde el año 2007 la Unidad de Medicina Preventiva del Hospital Comarcal de Vinaròs implantó los Talleres de Deshabituación Tabáquica basados en terapia de grupo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

PACIENTES Y MÉTODOS

Población de estudio: la población de estudio han sido los pacientes fumadores que acuden a la Consulta del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Comarcal de Vinaròs interesados por abandonar el hábito tabáquico. Se seleccionará a fumadores de cigarrillos de entre 18 y 75 años de edad.

• Fumadores de una media superior o igual a 15 cigarrillos día, que estaban motivados para dejar de fumar. es decir, pasar a la fase de acción según el esquema propuesto por Prochaska y DiClemente15.

• Con alto grado de dependencia (Fagerström superior a 5) que deseen dejar de fumar. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Se excluyen cualquier fumador que no este en fase de preparación o acción, es decir, encontrarse altamente motivado para hacer un serio intento de abandono. • Se excluyen pacientes con patologías psiquiátricas graves (paranoias, esquizofrenias...). Muestra: son los pacientes elegidos para realizar este estudio, y quedan definidos como: pacientes fumadores que acuden a la consulta de Medicina Preventiva del Hospital Comarcal de Vinaròs para realizar un programa de deshabituación tabáquica y que cumplen los criterios de inclusión a partir de enero de 2007. El paciente ex fumador queda definido como: persona que ha fumado más de un año en su vida de forma ocasional o diaria y que según datos de la historia clínica, en el momento de la consulta no fuma desde hace al menos 1 año. Es decir lleva más de un año de abstinencia (se valorará la abstinencia continuada).

miento, con un total de 8 visitas: sesión informativa, antes del Día D, a la semana, 15 días, 45 días, 3 meses, 6 meses y al año del Día D. En cada control se valoró el abandono del tabaco, síndrome de abstinencia, tratamiento, efectos secundarios, peso, TA y cooximetro. La abstinencia fue valorada en todos los pacientes que acudieron a cada una de las revisiones previstas a partir de la autoafirmación del paciente y de la determinación de CO en aire espirado utilizadas conjuntamente. La determinación de CO en aire espirado fue realizada según procedimiento estandarizado por todos los clínicos participantes en el estudio utilizando el medidor micro smokerlyzer. Se estableció un nivel igual o superior a 10 ppm de monóxido de carbono como indicador inequívoco de fumador10. Los datos fueron obtenidos de la base de datos Access del Servicio de Medicina Preventiva del Departamento 01. Los instrumentos de recogida de información para la realización de la base de datos fueron: Historia clínica para fumadores (Anexo A) donde se recogen los siguientes ítems: • Datos personales: nombre, edad, profesión.

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Estudio descriptivo y analítico de una cohorte de pacientes que acuden a una Unidad especializada de deshabituación tabáquica (n= 193 pacientes), desarrollado en el Servicio de Medicina Preventiva de un Hospital Comarcal con datos recogidos durante el periodo comprendido entre enero 2007 y junio de 2008. INTERVENCIÓN

En la primera visita se realizaba el diagnóstico y establecía el procedimiento terapéutico. Para cada fumador se recogió información sobre sus datos personales, antecedentes patológicos, tuvieran o no relación con el consumo de tabaco, tratamientos concomitantes y datos relacionados con su patrón de consumo: número de cigarrillos/día, número de intentos previos de abandono, grado de dependencia (medido por el test de Fagerström), motivación, concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado (determinado mediante el cooxímetro Bedfont® micro smokerlyzer). SEGUIMIENTO

Además del control inicial, se efectuaron controles periódicos sistemáticos durante el período de segui-

• Datos de hábito: edad del primer consumo y edad de consumo regular, consumo diario, motivos de inicio a fumar, tipo de tabaco que fuman, grado de dependencia, situaciones especiales de consumo, intentos previos de deshabituación (número de intentos, duración, método, motivo de la recaída), motivación actual para dejar de fumar, entorno (familiar, social), habilidades, recursos, apoyos de los que dispone, expectativas de éxito, consumo de otras sustancias (café, alcohol, hipnóticos, estimulantes), rasgos de personalidad, sintomatología presente (cansancio, dificultad para dormir…), exploración física (peso, talla, cooximetría, auscultación cardiaca). PROGRAMACIÓN EN 8 SESIONES

El taller se desarrolla a lo largo de ocho sesiones de hora y media cada una. En ellas se ofrece información básica sobre el tabaco y se dan consejos para superar la adicción, pero sobre todo el taller se convierte en un foro de apoyo mutuo, donde los participantes cuentan su experiencia, comparten los momentos difíciles que atraviesan y otras sensaciones que refuerzan la voluntad general y mantienen el compromiso asumido hasta el final (Tabla 1).

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Tabaquismo

Tabla 1. Contenidos del Taller de deshabituación tabáquica Sesión informativa. Introducción y presentación general

madores indulgentes, fumadores sedativos, fumadores estimulantes, fumadores con hábito o adictos, fumador automático.

Primera sesión. Fármaco y día D (día antes de dejar de fumar). Segunda sesión. Cáncer. Tercera sesión. Enfermedades vasculares. Cuarta sesión. EPOC. Quinta sesión. Prevención de recaídas. 16

Sexta sesión. Aumento de peso y la dieta. Séptima sesión. Economía. Octava sesión. Balance y entrega de diplomas.

Hoja de seguimiento de la terapia de deshabituación (Anexo B): “Día D”, tratamiento, seguimiento en el día D, seguimiento semanal, seguimiento quincenal, seguimiento mensual, seguimiento trimestral, seguimiento semestral y seguimiento anual. En cada uno de estos periodos se recogen datos de peso, cooximetría, síndrome de abstinencia (obtenido por el test de valoración del síndrome de abstinencia), problemas relacionados con el síndrome de abstinencia y efectos secundarios relacionados con la terapia farmacológica y otros comentarios. Estos datos son recogidos en consultas establecidas con el paciente o, si faltan a la cita mediante conversaciones telefónicas. Definimos dosis completa del tratamiento: una duración de tratamiento mínima de 2 meses de tratamiento (de 8 a 12 semanas) y con un dosis de vareniclina de 1 mg cada 12 horas como pauta. Test de Fagerström de dependencia a la nicotina (FTND) (Anexo C): para medir el grado de dependencia a la nicotina, consta de seis ítems con dos o cuatro alternativas de respuesta, con una puntuación máxima de 10; los fumadores que obtienen una puntuación de 0 a 5 se considera que tienen una dependencia a la nicotina moderada y los fumadores que obtienen una puntuación superior a 6 se considera que tienen una dependencia a la nicotina fuerte (Fagerström, et al., 1996). Test de los Porques (Anexo D): El test de los Porqués (test de Rusell) evalúa los motivos por los que se fuma y permite clasificar los fumadores en siete grupos. A continuación se describe las características de estos tipos de fumadores y como se puede motivar en cada caso: Fumadores psicosociales o auto imagen, fumadores sensoriomotoros o actividad buco manual, fu-

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La base de datos original del estudio, creada en el programa MS Acces, ha sido importada al programa estadístico Stata versión 10.0 (StataCorp. 2007) mediante el programa StatTransfer versión 9. El análisis descriptivo se ha realizado en términos de mediana y centiles 25 y 75 para las variables cuantitativas y mediante frecuencias y porcentaje respecto al total de la muestra, para las variables cualitativas. El análisis de evaluación del efecto se ha realizado utilizando la abstinencia tabáquica al año como variable principal de evaluación de la respuesta. Para ello se ha seleccionado la muestra de pacientes con visita inicial y con un seguimiento mínimo de 1 año a partir de la fecha de inclusión. En dicha muestra se han definido 3 grupos de respuesta: No Abstinencia, Abstinencia con recaídas (abstinentes al año pero que ha manifestado haber tenido alguna recaída anteriormente) y Abstinencia (abstinentes al año, sin evidencia de recaídas intermedias). Se han evaluado las diferencias entre los dos grupos mencionados a nivel univariado, mediante el test de Wilcoxon para las variables cuantitativas y mediante el test de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para las variables cualitativas. La evaluación de factores independientes asociados al éxito (abstinencia al año) se ha realizado mediante regresión logística a nivel crudo (univariado) y ajustado (multivariado). La estimación del modelo multivariado se ha realizado a partir de las variables con una significación < 0.10 en los modelos crudos y mediante un procedimiento por pasos sucesivos hacia adelante (forward-Stepwise) con criterio de entrada p < 0.05 y criterio de salida p > 0.10 para el test de Wald.

RESULTADOS La muestra del estudio parte de 193 pacientes, de los cuales fueron excluidos 22 por tener una asistencia limitada a la sesión informativa y 76 por tener un seguimiento insuficiente (menor que 1 año). Los 95 participantes restantes, quedaron distribuidos en 3 grupos según su abstinencia al año: abstinentes, abstinentes con alguna recaída y no abstinentes. La distribución de la muestra fue de un 59% de pacientes abstinentes y un 40% de pacientes no abstinentes.

El grupo de pacientes abstinentes al año con alguna recaída (1 de 95) fue excluido del análisis (Figura 1).

Tabla 2. Características de la muestra de estudio. Características demográficas

En la Tabla 2 se muestran las principales características demográficas y los niveles de dependencia, frecuencia de situaciones de consumo y motivación actual de la muestra estudiada. La mediana de intentos previos de deshabituación tabáquica fue de 1 intento, con una mediana de tiempo sin fumar de 135 días. El 41% de los pacientes conviven en un entorno familiar fumador, el 67% piensan estar en un buen momento para intentar dejar el hábito y el 50% de la muestra manifiesta tener al menos un 50% de amigos y un 10% de compañeros de trabajo fumadores.

45.0 (42.7; 47.4) Edad (años)1 Sexo2 Hombre 52 (55%) Mujer 42 (45%) Profesión2 Cuenta propia 12 (13%) No titulados 43 (46%) Titulados 11 (12%) Jubilados/parados/sus labores 17 (18%) Sanitarios 10 (11%) 3 Índice de masa corporal 26.1 (23.2; 29.1)

La sustancia consumida más frecuentemente fue el café (71%), seguido del alcohol (30%) y ansiolíticos (9%). Los tres síntomas reportados más frecuentemente fueron el cansancio (58%), los trastornos ORL (46%) y respiratorios (44%).

Dependencia

La Tabla 3 recoge las puntuaciones medianas y los percentiles 25 y 75 de las áreas del Test de los porqués. El porcentaje de éxito (abstinencia al año) observado entre los pacientes que no completaron el tratamiento fue del 14% (7 de 50), frente al 70% (31 de 44) de los que tomaron la dosis completa (p < 0.0001). En el análisis de factores asociados al éxito, observamos que las variables relacionadas a nivel crudo son la edad del primer consumo, consumir especialmente para sentirse relajado, cuando salen bien las cosas o para concentrarse, la conciencia de dependencia, el rol modélico y la presión familiar como motivaciones actuales, el índice de masa corporal al inicio del estudio y tomar la dosis completa (Tabla 4). De acuerdo con el modelo mutivariado estimado, existe una asociación independiente entre la probabilidad Figura 1. Perfil del estudio.

Edad primer consumo3 Consumo diario3 Test de Fagerström al inicio3

15( 14; 16) 20 ( 20; 30) 6 ( 4; 7)

Situaciones de consumo Después de las comidas2 Estresado2 Relajado2 Cuando se siente solo2 Para recompensarse2 Cuando no salen bien las cosas2 Para concentrarse2 Cuando sale de noche2 Cuando conduce2

81 (86%) 75 (80%) 56 (60%) 52 (55%) 43 (46%) 28 (30%) 37 (39%) 77 (82%) 52 (55%)

Motivación actual (puntuación de 0 a 10) Prevención de enfermedades3 Disminución de síntomas presentes3 Consciencia de dependencia3 Rol modélico3 Presión familiar3 Estética3 Fumadores pasivos3 Motivos económicos3

10 (9; 10) 8 (2; 10) 9 (5; 10) 4 (0; 8) 6 (0; 9) 3 (0; 6) 3 (0; 6) 0 (0; 5)

1: Media (Intervalo de Confianza al 95%); 2: Número observado (porcentaje); 3: Mediana (percentil 25; percentil 75)

Tabla 3. Mediana y percentiles 25 y 75 de las puntuaciones (de 0 a 10) del Test de los porqués Autoimagen Bucomanual Indulgencia Sedativo Estimulante Adictivo Automático Dependencia

0 (0; 1) 3 (2; 5) 5 (3; 6) 5 (3 ;8) 2 (1; 5) 5 (3; 6) 2 (1; 4) 6 (4; 7)

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Tabaquismo

Tabla 4. Estimaciones crudas del análisis de factores asociados al éxito (análisis univariado).

Edad (años) Sexo Profesión

18 Edad primer consumo Consumo diario Test Fagerström (inicio) Después comidas Estresado Relajado Se siente solo Para recompensar Cuando no salen bien cosas Para concentrarse Cuando sale noche Cuando conduce Número intentos previos deshabituación Tiempo máximo sin fumar (días) Prevención de enfermedades Disminución síntomas presentes Conciencia dependencia Rol modélico Presión familiar Estética Fumadores pasivos Motivos económicos

Variable Univariado Variación por unidad Hombre Mujer Cuenta propia No titulados Titulados jubilados/parados/sl sanitarios Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad

Odds Ratio

(95%CI)

0.99 1 1.72 1 2.96 6 4.44 7.5 1.19 0.98 0.9 1 0.76 1 2.2 1 2.8 1 1.19 1 1.59 1 4.14 1 3.76 1 1.8 1 1.43 1.06 1 1.04 1.05 1.19 1.17 1.14 1.06 1.07 0.93

( 0.96; 1.03)

0.649 0.203

( 0.75; 3.95) 0.257 ( 0.58;15.26) ( 0.87;41.21) ( 0.74;26.68) ( 1.04;54.11) ( 1.02; 1.37) ( 0.95; 1.03) ( 0.75; 1.07)

0.024 0.460 0.238 0.651

( 0.23; 2.47) 0.167 ( 0.72; 6.73) 0.024 ( 1.15; 6.83) 0.679 ( 0.52; 2.74) 0.271 ( 0.70; 3.66) 0.003 ( 1.63;10.54) 0.003 ( 1.57; 9.01) 0.311 ( 0.58; 5.61) 0.404 ( 0.62; 3.29) ( 0.90; 1.25) ( 1.00; 1.00) ( 0.92; 1.19) ( 0.95; 1.17) ( 1.03; 1.37) ( 1.05; 1.31) ( 1.01; 1.28) ( 0.95; 1.19) ( 0.96; 1.20) ( 0.83; 1.05)

0.506 0.778 0.513 0.329 0.015 0.005 0.031 0.295 0.231 0.268 Continúa...

de abstinencia al año y la dosis completa, el índice de masa corporal inicial, el porcentaje de fumadores en el trabajo y el nivel de conciencia de dependencia.

Según la estimación del modelo estimado, la probabilidad de éxito al año es casi 10 veces mayor en aquellos que completan la dosis [OR: 9.83; IC95%:(2.87,

Continuación Entorno familiar fumador Buen momento personal/profesional Porcentaje amigos fuman Porcentaje trabajo fuman Confianza en el tratamiento Café Alcohol Ansiolíticos Cansancio Dificultad dormir Respiratorio Digestivo Cardiovascular Oftalmológico ORL SNC Toma ACOs Índice de masa corporal basal Dosis completa Autoimagen Bucomanual Indulgencia Sedativo Estimulante Adictivo Automático Dependencia

No Si No Si Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si Variación por unidad No Si Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad Variación por unidad

1 1.5 1 1.36 0.99 0.99 1.03 1 1.07 1 0.8 1 0.23 1 0.56 1 0.97 1 1.24 1 0.62 1 1.46 1 1.09 1 1.08 1 0.81 1 4.09 1.15 1 14.65 1 1.13 0.98 1.04 1.13 0.98 0.98 0.99

0.342 ( 0.65; 3.46) 0.494 ( 0.56; 3.32) ( 0.98; 1.01) ( 0.98; 1.00) ( 0.97; 1.09)

0.369 0.098 0.390 0.884 19

( 0.41; 2.81) 0.618 ( 0.34; 1.90) 0.176 ( 0.03; 1.95) 0.169 ( 0.24; 1.28) 0.942 ( 0.42; 2.23) 0.610 ( 0.54; 2.83) 0.350 ( 0.22; 1.70) 0.380 ( 0.63; 3.38) 0.867 ( 0.39; 3.03) 0.857 ( 0.47; 2.48) 0.619 ( 0.35; 1.87) 0.104 ( 0.75;22.30) ( 1.04; 1.27) ( 5.24;40.96) ( 0.62; 1.63) ( 0.94; 1.36) ( 0.83; 1.16) ( 0.89; 1.20) ( 0.96; 1.34) ( 0.82; 1.18) ( 0.83; 1.17) ( 0.84; 1.17)

0.009 <0.001 0.996 0.184 0.813 0.627 0.153 0.859 0.842 0.897

CI. Intervalo de Confianza; ORL. Otorrinolaringología; SNC. Sistema Nervioso CentralAACOs. Anticonceptivos Orales

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Tabaquismo

33.71)], independientemente de su índice de masa corporal inicial, el porcentaje de fumadores en su entorno laboral y el nivel subjetivo de dependencia (Tabla 5).

El nivel de dependencia o la concentración de CO es un buen valor para determinar el fumador y motivador cuando en el proceso de abstinencia normalizan el valor. Pero debido a que la determinación puede variar mucho si la determinación del monóxido lo realizamos antes o después de iniciar la terapia de grupo, la hemos excluido del análisis en su relación con el éxito o fracaso terapéutico.

DISCUSIÓN Las actividades de tratamiento y control del tabaquismo han dado fruto (en sus cifras). Ultimas noticias sitúan el tabaquismo con una prevalencia del 30% frente al 31% de 2005, en nuestro país. Basándonos en la revisión de las referencias bibliográficas31,32, más la experiencia desarrollada por nuestro grupo de trabajo en los últimos años acerca de los programas de prevención y tratamiento del tabaquismo25,31, se propone un modelo integral de intervención estructurado en distintas fases en las terapias de grupo más el tratamiento farmacológico. Las estrategias fundamentales de intervención y tratamiento del tabaquismo son la motivación, el compromiso y la buena adherencia al programa. En las terapias de grupo implantadas en el Hospital el objetivo ha sido incrementar el compromiso y la voluntad de dejar de fumar por parte del fumador. Motivar y aumentar la confianza del paciente en dejar de fumar es la clave del éxito, y para ellos se aplican las estrategias conductuales que ayudan a los fumadores a dejar de serlo. Los primeros 15 días son decisivos32-34, siendo la consecución de la abstinencia durante las primeras sema-

nas de tratamiento, variable predictora de éxito. También se ha publicado que el éxito en las etapas finales del tratamiento (ocho semanas) resulta igualmente predictivo, lo que permite modificar o prologar el tratamiento cuando se considere necesario16. Por ello es necesario realizar un tratamiento enérgico durante estas primeras semanas, pues ello aumenta considerablemente las posibilidades de éxito, y es por ello que en las terapias de grupo realizamos como mínimo 4 visitas en un mes. El resultado más consistente observado en este trabajo es la elevada probabilidad de éxito en el tratamiento de deshabituación cuando el paciente se mantiene abstinente en cada revisión. Existe menos información acerca del valor predictivo de la abstinencia en fases avanzadas del tratamiento35. Las situaciones que en nuestro trabajo más incitaban al consumo han sido: estar estresado (80%), después de las comidas (86%) y cuando sale de fiesta por la noche (82%). Un 55% fuma más cuando se siente solo y un 39% en situaciones que requieren concentración. En el análisis univariado se observó una relación estadísticamente significativa entre las personas que fuman en situaciones que requieren mayor concentración y cuando no salen bien las cosas. Es probable que al ser un análisis univariado exista alguna variable de confusión, pues en estudios anteriores, son aquellos que tienen mayor tendencia a fumar en soledad, especialmente para concentrarse los que tienen menos probabilidades de éxito26,36. Conocer el porque fuman los fumadores es interesante, conocer las causas en el test de los porques (Test de Russel) y cual es el efecto del cigarrillo producido en el fumador que predispone al mayor o menor grado de éxito en el abandono del tabaco, lo hemos analizado en el test de los Porques (Anexo D). En nuestro estudio las variables, considerando en cada categoría la puntuación mayor de 5: “alta” son: dependencia; adictivo,

Tabla 5. Variables asociadas independientemente con el éxito (modelo multivariado) Variable Dosis completa Índice de masa corporal basal

Odds Ratio Multivariado

(95%CI)

9.83

( 2.87;33.71)

Variación por unidad

1.24

( 1.07; 1.43)

p-value <0.001 0.004

Conciencia dependencia

Variación por unidad

1.28

( 1.04; 1.57)

0.019

Porcentaje trabajo fuman

Variación por unidad

0.98

( 0.96; 1.00)

0.019

indulgencia y sedativo. No se han encontrado diferencias entre las medianas y la abstinencia/ no abstinencia al año, sin embargo en anteriores estudios de una cohorte anterior encontramos una asociación independiente entre la probabilidad de abstinencia al año y la puntuación del nivel de adicción, a mayor puntuación de adicción menor probabilidad de abstinencia [OR por unidad: 0,74; 95% IC: (0,58-0,93)], concluyendo que la mayor puntuación en la variable dependencia se asocia significativamente a una menor probabilidad en el abandono del tabaco37. Por lo que respecta a las diferencias observadas según el tipo de tratamiento realizado, cabe señalar que la mayoría de los estudios realizados para estudiar el valor predictivo con tratamiento farmacológico lo han sido con TSN o con bupropión7, con una OR de 4,0 frente a placebo. En nuestro caso, la OR fue de 9,83 al año en aquellos que finalizan y cumplen el tratamiento. No disponemos de información acerca de dichos valores utilizando terapia combinada, por lo que no resulta posible compararlos. La probabilidad de éxito es 10 veces mayor en aquellos que completan la dosis con un mínimo de 2 meses, independientemente del resto de variables. En este sentido, cabe suponer que aspectos como la empatía médico- paciente así como la intensidad del apoyo psicológico (imposible de estandarizar completamente) según el tratamiento elegido, también intervienen en el resultado final. Esta actitud se ve corroborada por el mayor éxito terapéutico en este tipo de pacientes y podría justificar el llegar a establecer la terapia combinada (grupal más farmacológica) como tratamiento de elección, independientemente de otras variables como el consumo diario de cigarrillos. Respecto a la importancia del factor de género en el tratamiento del tabaquismo, se han publicado numerosos artículos38-40, remarcando la mayor dificultad de la mujer para abandonar el consumo de tabaco, solicitando intervenciones terapéuticas específicas que tengan en cuenta este factor, pero mucho más en relación con el tipo de intervención psicológica, la ganancia de peso o la intensidad del tratamiento que con la elección de uno u otro fármaco. Aquí resulta curioso el tema del peso. En este estudio el genero no parece ser una variable predictora del éxito, pero si el peso basal (en concreto el Índice de Masa Corporal), que parece que a mayor grado de obesidad, mayor éxito (24% más por unidad de IMC). Quizás la respuesta este en que estos pacientes presentan mayor

comorbilidad, como un factor más de riesgo cardiovascular; o pensando en el miedo a engordar. Kvitz, et al.41 trataron de identificar la influencia de la comorbilidad como variable que pudiera modificar los resultados, sin encontrar diferencias significativas al respecto, concluyendo que la comorbilidad no se comporta como variable predictiva respecto de la abstinencia a medio y largo plazo. Por el contrario, Monsó, et al.14 encuentran que pacientes con comorbilidad cardíaca o respiratoria tienen menos posibilidades de ser abstinentes que los sujetos que no presentaban dicha patología. Por lo que respecta a variables relacionadas directamente con el hábito tabáquico, se ha señalado que un consumo menor de cigarrillos, un marcador bajo de dependencia física y menores concentraciones de CO en aire exhalado son predictores de éxito42,43. En nuestro estudio no hemos podido corroborar estos aspectos. Pero si la importancia de la conciencia de dependencia que tienen los pacientes fumadores, en que por cada unidad de importancia de puntuación tienen un 28% más de éxito. Esta relación siempre la hemos observado clínicamente y en otros resultados preliminares36,37. En cuando al entorno fumador en el trabajo, sí guarda relación con el éxito, de forma que son los entornos de trabajo saludables los que mejor ayudan al proceso de dejar de fumar y no el entorno familiar. Podríamos justificar este hecho por la jornada laboral (8 horas) y la relación del tabaco con la concentración en muchos fumadores. Es importante la adherencia en el tratamiento, al igual que lo es en otras enfermedades crónicas , es por ello que debemos esforzarnos en resaltar la importancia de cumplimiento del tratamiento como base en el éxito de los programas de deshabituación tabáquica.

CONCLUSIONES Las características de la población asistida en la Unidad de Deshabituación fueron similares a las referenciadas en otras unidades de tabaquismo. El porcentaje de pacientes en abstinencia después de un año de finalizado el tratamiento de terapia grupal más farmacológica fue superior a las cifras internacionales y nacionales reportadas previamente. En la evaluación del sujeto fumador se encontraron variables que se asociaron en forma independiente con el éxito de tratamiento, como fueron: uso de terapias farmacoló-

Prevención del

Tabaquismo

gicas, adherencia al tratamiento y el IMC. Otras variables, como conciencia de dependencia y un porcentaje de personas que fuman en trabajo, se asociaron con mayores porcentajes de abstinencia en análisis multivariado

población aumentará las posibilidades de lograr la abstinencia tabáquica a largo plazo.

Se deberían modificar los esquemas de seguimiento evolutivo actuales, con el objetivo de obtener una mayor adherencia, ya que este es un factor determinante en el resultado del tratamiento. Una mayor disponibilidad del tratamiento farmacológico por parte de la

AGRADECIMIENTOS Este estudio ha sido financiado por Pfizer S.A. Agradecemos a Dª Patricia Tarilonte Diez, por la revisión del artículo.

22 Anexo A: Historia clínica para fumadores

Datos: Id: ........................................................................................................................................................................................................................ Fecha: .................................................................................................................................................................................................................. Nombre y apellidos .......................................................................................................................................................................................... Fecha de nacimiento ........................................................................................................................................................................................ Edad .................................................................................................................................................................................................................... Profesión ............................................................................................................................................................................................................ Lugar de trabajo ................................................................................................................................................................................................ Teléfono .............................................................................................................................................................................................................

Cuestionario: Edad del primer consumo ...................................................... Edad del consumo diario ....................................................................... Consumo: Diario .............................................................. Máximo ............................................................. Mínimo ..................................................... Motivos de iniciar a fumar: Entorno familiar ................... Entorno social................Acceso al trabajo.................Otros.................. Contenido en nicotina: Bajo (<0,5mg) ............................................ Medio (0,6-1,1mg)....................................... Alto (>1,2 mg).............................................. Situaciones de especial consumo: Después de las comidas ................................................................................................................................................................................... Cuando no salen bien las cosas/estresado .................................................................................................................................................... Cuando está relajado ........................................................................................................................................................................................ Cuando está/se siente solo .............................................................................................................................................................................. Para recompensarse........................................................................................................................................................................................... Para concentrarse en el trabajo ....................................................................................................................................................................... Cuando sale por la noche ................................................................................................................................................................................ Cuando conduce ...............................................................................................................................................................................................

Intentos previos de deshabituación Edad

Duración

Método

Motivo de la recaída

23 Motivación actual (de 0 a 10 según importancia): Prevención de enfermedades........................................................................................................................................................................... Disminución de síntomas ya presentes ......................................................................................................................................................... Conciencia de dependencia ............................................................................................................................................................................ Rol modélico (padres, profesión) .................................................................................................................................................................. Presión de familiares, médicos… .................................................................................................................................................................... Estética ................................................................................................................................................................................................................ Fumadores pasivos ............................................................................................................................................................................................ Otros .................................................................................................................................................................................................................... Entorno 1. Familia F

ExF

Incidencias

Convive Padre Madre Hermanos Pareja Hijos

2. Social Porcentaje de amigos que fuman ................................................................................................................................................................... Porcentaje de fumadores en el trabajo .........................................................................................................................................................

Habilidades/recursos/apoyo Aliados con los que cuenta ............................................................................................................................................................................. Se encuentra en buen momento (personal/profesional) .......................................................................................................................... Actividades de ocio (social, deporte…) ........................................................................................................................................................ Expectativas de éxito Confianza en el tratamiento (0 a 10) ...........................................................................................................................................................

Prevención del

Tabaquismo

Consumo de otras sustancias Café .................................................................................................................................................................................................................... Ansiolíticos/hipnóticos .................................................................................................................................................................................. Alcohol ............................................................................................................................................................................................................... Drogas/estimulantes ....................................................................................................................................................................................... Rasgos de personalidad Nervioso/ansioso .............................................................................................................................................................................................. 24

Irritable ................................................................................................................................................................................................................ Triste/depresivo ................................................................................................................................................................................................. Firme/asertivo.................................................................................................................................................................................................... Extrovertida ........................................................................................................................................................................................................ Pesimista ............................................................................................................................................................................................................

Sintomatología (1: sí, 0: no) Cansancio .......................................................................................................................................................................................................... Dificultad para dormir ..................................................................................................................................................................................... Respiratorio (disnea) ........................................................................................................................................................................................ Digestivo (úlcera, gastritis) ............................................................................................................................................................................. Cardiovascular (palpitaciones, varices) ...............................................................................................................................................____ Oftalmológico (irritación) .............................................................................................................................................................................. ORL (afonía, nariz tapada, garganta) ..................................................................................................................................................____ SNC (dolor cabeza, mareo…)......................................................................................................................................................................... Toma anavulatorios........................................................................................................................................................................................... Fumó durante el embarazo ..............................................................................................................................................................................

Exploración física Peso ................................................................................................................................................................................................................Kg. Talla ...............................................................................................................................................................................................................cm. Cooximetría ............................................................................................................................................................................................ ppm. Tendencia a engordar............................................................................................................................................................................. Auscultación cardiaca ............................................................................................................................................................................ Auscultación pulmonar......................................................................................................................................................................... Circulación .............................................................................................................................................................................................. Otros ......................................................................................................................................................................................................... Día “D”: .............................................................................................................................................................................................................

Anexo B 1ª Sesión ........................................................................................... Fecha: ................................................................................................... Cumplimiento –Tratamiento: abstinencia

interrupción tratamiento

Tensión arterial CO exhalado

Causa:

Peso:

Efectos Secundarios Champix. Náuseas

Dolor de cabeza

Sueños anormales

Insomnio

Vómitos

Molestias gástricas

Estreñimiento/flatulencia

Otros ___________________________ 25

Valoración del Síndrome de abstinencia: ___________ Observaciones: ................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. 2ª Sesión ........................................................................................... Fecha: ................................................................................................... Cumplimiento-Tratamiento abstinencia

interrupción tratamiento

Tensión arterial CO exhalado

Causa:

Peso:

Efectos Secundarios Champix. Náuseas

Dolor de cabeza

Sueños anormales

Insomnio

Vómitos

Molestias gástricas

Estreñimiento/flatulencia

Otros ___________________________ Valoración del Síndrome de abstinencia: ___________ Observaciones: ................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. 3ª Sesión ........................................................................................... Fecha: ................................................................................................... abstinencia

interrupción tratamiento

Tensión arterial CO exhalado

Causa: Peso:

Efectos Secundarios Champix. Náuseas

Dolor de cabeza

Sueños anormales

Insomnio

Vómitos

Molestias gástricas

Estreñimiento/flatulencia

Prevención del

Tabaquismo

4ª Sesión ........................................................................................... Fecha: ................................................................................................... abstinencia

interrupción tratamiento

Tensión arterial CO exhalado

Causa: Peso:

Efectos Secundarios Champix. Náuseas

Dolor de cabeza

Sueños anormales

Insomnio

Vómitos

Molestias gástricas

Estreñimiento/flatulencia

Otros ___________________________ 26

Valoración del Síndrome de abstinencia: ___________ Observaciones: ................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. 5ª Sesión ........................................................................................... Fecha: ................................................................................................... abstinencia

interrupción tratamiento

Tensión arterial CO exhalado

Causa: Peso:

Efectos Secundarios Champix. Náuseas

Dolor de cabeza

Sueños anormales

Insomnio

Vómitos

Molestias gástricas

Estreñimiento/flatulencia

Otros ___________________________ Valoración del Síndrome de abstinencia: ___________ Observaciones: ................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. 6ª Sesión ........................................................................................... Fecha: ................................................................................................... abstinencia

interrupción tratamiento

Tensión arterial CO exhalado

Causa: Peso:

Efectos Secundarios Champix. Náuseas

Dolor de cabeza

Sueños anormales

Insomnio

Vómitos

Molestias gástricas

Estreñimiento/flatulencia

Anexo C. Test de Fagerström 1. ¿Tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo? En 5 minutos o menos

(3)

En 6-30 minutos

(2)

En 31-60 minutos

(1)

Después de 60 minutos

(0)

2. ¿Le resulta difícil dejar de fumar en sitios donde está prohibido: cine, metro, teatro...? Sí

(1)

(0)

3. ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar? El primero de la mañana Todos los demás

(1) (0)

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? < 11

(0)

11 – 20

(1)

21 – 30

(2)

> 30

(3)

5. ¿Fuma más durante las mañanas que durante el resto del día? Sí

(1)

(0)

6. ¿Fuma cuando está enfermo (tiene catarro o anginas)? Sí

(1)

(0) Total

0 a 5: Dependencia a nicotina moderada. > 5: Dependencia a nicotina fuerte.

Prevención del

Tabaquismo

Marque con una X, la respuesta más adecuada a su hábito:

0: No es cierto, nunca. 1: Un poco, a veces. 2: Bastante, a menudo. 3: Mucho, siempre.

1. Tengo ganas irresistibles de fumar si he de estar 3 horas sin fumar

2. Enciendo un cigarrillo sin percatarme de que tengo uno en el cenicero

3. En una situación relajada disfruto más fumando

4. Obtengo un gran placer siempre que fumo

5. Tener el cigarrillo entre las manos forma parte del placer de fumar

6. Con un cigarrillo doy una buena imagen

7. Cuando estoy preocupado por alguna cosa, fumo más

8. Tengo la sensación de que fumar me activa y me anima

9. Fumo automáticamente, sin darme cuenta

10. Fumo por tener algo entre las manos

11. Cuando se me acaba el tabaco me pongo nervioso

12. Cuando estoy triste fumo más

13. Cuando estoy cansado fumar me ayuda a estar activo

14. Encuentro difícil estar una hora sin fumar

15. Me encuentro fumando un cigarrillo sin acordarme de haberlo encendido

16. Cuando estoy cómodo y relajado tengo más ganas de fumar

17. El cigarrillo me ayuda a pensar y a concentrarme

18. Cuando paso un rato sin fumar, me apetece mucho

19. Fumar me da aires de maduro y sofisticado

20. Cuando no fumo soy más consciente de las cosas que cuando fumo

21. Me es difícil estar sin fumar una semana

22. Me gusta la sensación de tener un cigarrillo entre los labios

23. Fumar me ayuda a sentirme más atractivo, más seductor

24. Enciendo un cigarrillo cuando me enfado

Compruebe que ha contestado todas las preguntas Coloque la puntuación obtenida en cada pregunta en el espacio correspondiente al número de pregunta del cuestionario: Actividad Autoimagen

Buco-Manual

Indulgencia

Sedativo

Estimulante

(6) _____

(5) _____

(3) _____

(7) _____

(8) ______

(19) _____

(10) _____

(4) _____

(12) _____

(13) ______

(23) _____

(22) _____

(16) _____

(24) _____

(17) ______

Automático

Dependencia

(11) _____

(2) ______

(1) ______

(18) _____

(9) ______

(14) ______

(20) _____

(15) ______

(21) ______

Adictivo

BIBLIOGRAFÍA 1. Balcells M, Torres M, Yahne CE. La terapia motivacional en+ el tratamiento del tabaquismo. Adicciones. 2004;6(Supl 2):227-36. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (On line http:// www.dsmivtr.org/mainmenu/research/DSMIV) 2000. 3. Informe de la OMS. 31 mayo. Día Mundial sin tabaco. 2004. Tabaco y Pobreza. Ginebra. 2004. 4. González Enríquez J, Villar Álvarez F, Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Martín Moreno JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, 1978-1992: 600.000 muertes en 15 años. Med Clin (Barc) 1997;109:577-82. 5. World Health Organization. The European report on tobacco control policy. WHO European ministerial conference for a tobacco-free Europe. Warsaw: World Health Organization, 2002 Feb 18-19. 6. Llambí L, Esteves E, Blanco ML, Barros M, Parodi C, Goja B. Factores predictores de éxito en el tratamiento del tabaquismo. Rev Med Urug 2008;24:83-93. 7. Dale L, Glover E, Sachs D, Schroeder D, Offord K, Croghan I, et al. Bupropion for smoking cessation: predictors of successful outcome. Chest 2001;119(5):135764. 8. Torrecilla M, Barrueco M, Maderuelo J, Jiménez Ruiz C, Plaza M, Hernández M. ¿Se puede predecir el éxito de la intervención mínima en tabaquismo? Prev Tab 2001;3(1):13-9. 9. Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: adicction and therapeutics. An Rev Pharmacol and Toxicol 2006;36:597-613. 10. Jarvis M, Russell MAH, Saloojee Y. Expired air carbon monoxide. A simple breath test for tobacco smoke intake. Br Med J. 1980;281(6238):484-5. 11. Stead L, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;23:(1) 12. Shiffman S, Brockwell SE, Pillitteri JL, Gitchell JG. Use of smoking-cessation treatments in the United States. Am J Prev Med. 2008;34(2):102-11. 13. Freund KM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB, Stokes J. Predictors of Smoking Cessation: The Framingham Study. Am J Epidemiol 1992;135(9):957-64. 14. Monso E, Campbell J, Tonnesen G, Gustavsson G, Morera J. Sociodemographic predictors of success in smoking intervention. Tob Control 2001;10(2):165-9.

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Prevención del

Tabaquismo

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Original

Estudio de la relación entre el tipo de recompensa y el grado de dependencia por la nicotina con la tasa de abstinencia 31

CA. Jiménez-Ruiz1, A. Cicero Guerrero1, N. Amor Besada1, M. Mayayo Ulibarri1, M. Cristóbal Fernández1, JI. De Granda Orive2 Unidad especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital de Valdemoro. Madrid 1

RESUMEN Objetivo: El principal objetivo de este artículo es estudiar la relación entre el tipo de recompensa y el grado de dependencia con la efectividad de los diferentes tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. Pacientes y métodos: Un total de 921 fumadores fueron sometidos a un programa de tratamiento. El programa consistía en una combinación de tratamiento farmacológico y conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 10 sesiones individuales: una visita inicial y nueve de seguimiento. El tratamiento farmacológico consistió en parches de nicotina, chicles de nicotina o ambos y bupropion durante 12 semanas. Se definió abstinencia puntual como la ausencia de consumo de tabaco en los 7 días anteriores a la visita de seguimiento. Esta afirmación verbal de abstinencia debía ser verificada mediante niveles de CO ≤ 5ppm en el aire espirado. Las vistas de seguimiento se realizaron a las 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 y 18 semanas, y 6 meses después del día de dejar de fumar.

Correspondencia: Carlos A. Jiménez-Ruiz Unidad especializada en Tabaquismo Santa Cruz del Marcenado 9, piso 2. 28015 Madrid E-mail: victorina@ctv.es Recibido: 1 de noviembre 2009. Aceptado: 15 de enero 2010 Prev Tab 2010;12(1):31-36

Resultados: Se trataron un total de 921 fumadores, de ellos 468 eran hombres y 453 mujeres, con una edad media de 47 ± 11 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 6 ± 2. 638 fumadores recibieron tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y 283 con bupropion. No encontramos diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la tasa de abstinencia puntual a los seis meses de seguimiento: 54.8% para el grupo tratado con TSN y 52% para el tratado con bupropion. En el análisis de regresión logística encontramos que en el grupo de fumadores/as de 50 o menos años de edad, el tiempo transcurrido entre levantarse y consumir el primer cigarrillo del día, así como tener 6 o menos puntos en el test de Fagerström son variables predictivas de éxito. Los fumadores/as que consumen su primer cigarrillo en los primeros cinco minutos de después de levantarse fracasan tres veces más que aquellos que fuman su primer cigarrillo entre los 5 y los 30 minutos de después de levantarse y cuatro veces más que aquellos que fuman después de 30 minutos en el grupo de los que recibieron TSN y cinco y seis veces más respectivamente en el grupo de los que utilizaron bupropion. Igualmente encontramos que aquellos que tienen 6 o menos puntos en el test de Fagerström tienen éxito 1.5 veces más que aquellos que tienen más de 6 puntos. También, encontramos que aquellos fumadores con 6 o menos puntos en el test de Fagerström y recompensa negativa tenían 1.8 veces más éxito que los otros grupos, independientemente del tratamiento recibido.

Conclusiones: De acuerdo a estos datos podemos definir dos grupos de fumadores. Un grupo con buena respuesta a cualquiera de los tratamientos realizados (terapia sustitutiva con nicotina o bupropion) y bajo riesgo de recaída o fracaso: fumadores con 6 o menos puntos en el test de Fagerström y con recompensa negativa y otro grupo de mayor riesgo para la recaída y el fracaso constituido por fumadores/as jóvenes de 50 o menos años, con más de 6 puntos en el test de Fagerström y que fuman su primer cigarrillo en los primeros cinco minutos de después de levantarse. 32

Palabras clave: Estudio Recompensa. Eficacia. Test de Fagerström.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que causa más de 4 millones de muertes cada año en el mundo1. En la última década se han desarrollado tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. Su eficacia y seguridad de uso han sido demostradas en numerosos metaanálisis2,3. Aunque existen varias guías de tratamiento que pueden ayudar a los profesionales sanitarios a utilizar estos fármacos, no existe información científica sobre que tipo de tratamiento puede ayudar mejor a cada determinado fumador2-5. Las personas fumadoras consumen tabaco por diferentes razones. Algunos lo consumen para combatir los síntomas del síndrome de abstinencia y otros lo hacen por placer. En una muestra de 3037 fumadores que acudieron a una unidad de tabaquismo, Juniper, et al. encontraron que más o menos la misma proporción de fumadores consumía tabaco por placer que aquellos que lo hacían por combatir los síntomas del síndrome de abstinencia6. Los fumadores que consumen tabaco por placer experimentan Recompensa Positiva (RP)- algo positivo es añadido. Aquellos que consumen tabaco para combatir el síndrome de abstinencia experimentan Recompensa Negativa (RN)- el estado negativo es abolido. Hace algunos años, Fagerström y Pomerleau desarrollaron un cuestionario de 13 preguntas que pretendía medir la tendencia a fumar por refuerzo positivo o negativo, el Michigan Nicotine Smoking Reinforcement Questionnaire (MNSRQ)7. En un reciente estudio se ha encontrado que fumar por RN se correlaciona positivamente con mayor dependencia por la nicotina medida por el test de Fagerström r=0.338. Más recientemente Fagerström ha propuesto condensar la esencia del tipo de recompensa en sólo una pregunta con tres respuestas alternativas: Pregunta: Cuando usted intentó dejar de fumar ¿cuál de éstos fue lo más difícil de superar? Elija A, B o C:

a. Que usted se encontraba permanentemente ansioso, irritable o nervioso (RN).

b. Que usted no podía fumar en aquellos momentos que auténticamente disfrutaba de un cigarrillo (RP). c. Ambos. En un estudio previo, Fagerström, et al. analizaron dos muestras de fumadores en dos Unidades de tabaquismo. Una muestra que había sido tratada con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y otra con vareniclina. Encontraron que cuando el grado de dependencia se cruzaba con el tipo de refuerzo medido por esta pregunta, parecía que los fumadores con RN/bajo grado de dependencia tenían mejores resultados cuando habían sido tratados con TSN, en tanto que aquellos con RP/bajo grado de dependencia tenían mejor resultado cuando habían sido tratados con vareniclina9. El principal objetivo de este artículo es presentar los datos en cuanto a efectividad de un programa de tratamiento del tabaquismo que se ha realizado en una Unidad de Tabaquismo. La relación entre el RP o el RN y el alto o bajo grado de dependencia con la eficacia de los diferentes tratamientos son analizados.

MÉTODOS Un total de 921 fumadores fueron tratados en una Unidad de Tabaquismo. Fumadores que estaban motivados para dejar de fumar fueron enviados por sus médicos de cabecera para participar en un programa de tratamiento del tabaquismo. El programa consistía en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 10 sesiones individuales: una visita inicial y nueve de seguimiento. En la visita inicial se recogieron la historia clínica y la historia de tabaquismo. Los pacientes recibieron tratamiento conductual, materiales de auto-ayuda y eligieron un día para dejar de fumar. Se prescribió tratamiento farmacológico y los pacientes fueron aconsejados en su correcto uso. La vista inicial tuvo una duración aproximada de 25 a 30 minutos. En las visitas de seguimiento, los pacientes recibieron tratamiento conductual adicional para prevención de recaídas y para manejarse en situaciones de alto riesgo. Se midió la abstinencia puntual. Se definió abstinencia puntual como la ausencia de consumo de tabaco en los 7 días anteriores a la visita de seguimiento. Esta afirmación verbal de abstinencia debía ser verificada mediante niveles de CO ≤ 5ppm en el aire espirado. Las vistas de seguimiento se realizaron a las 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 y 18 semanas, y 6 meses después del día de dejar de fumar. El tratamiento farmacológico consistió en parches de nicotina, chicles de nicotina o ambos y bupropion durante 12 semanas.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los valores se presentan como media ± desviación estándar o porcentaje. Las variables cuantitativas entre los tipos de tratamientos fueron comparadas usando la T-student. Para los porcentajes, la distribución binomial y el test de la Chicuadrado fueron utilizadas. La contribución de las diferentes variables a la abstinencia fue valorada por sus odds ratio y las variables independientes se identificaron por regresión logística múltiple. Se consideró significativo un valor de p < 0.05

TSN fueron mayores que los tratados con bupropion. Además, la RN fue más frecuente en el grupo de TSN que en el de bupropion. No había diferencias significativas entre la eficacia de la TSN y la de bupropion. RELACIÓN ENTRE TASA DE ABSTINENCIA Y GRADO DE DEPENDENCIA Y TIPO DE RECOMPENSA Teniendo en cuenta el grupo total de fumadores y aquellos tratados con TSN, encontramos que aquellos fumadores con alto grado de dependencia tenían las más bajas 33

RESULTADOS Tabla 1. Características demográficas y de tabaquismo Total (n = 921)

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DE TABAQUISMO Hombres, n (%) Se trataron 921 fumadores, de ellos 468 eran hombres y 453 mujeres, con una edad media de 47 ± 11 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 6 ± 2. La Tabla 1 muestra los valores en cuanto al tipo de recompensa y el tiempo al primer cigarrillo. TIPO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RECIBIDO Y TASA DE ABSTINENCIA PUNTUAL A LOS SEIS MESES DE SEGUIMIENTO

468 (51%)

Edad media, años

47 ± 11

Media T. Fagerström. Puntos

6±2

Refuerzo Positivo, n (%)

393 (43%)

Negativo, n (%)

528 (57%)

Tiempo al 1 cigarrillo

638 fumadores recibieron tratamiento con TSN y 283 con bupropion (Tabla 2). Los sujetos incluidos en el grupo de

< 5 min, n (%)

261 (28%)

5-30 min, n (%)

408 (44%)

> 30 min, n (%)

252 (27%)

Tabla 2. Características demográficas y tasas de abstinencia puntual a los seis meses de acuerdo al tipo de tratamiento farmacológico

Hombres, n (%) Edad media, años † T. Fagerström. Puntos Refuerzo ‡ Positivo, n (%) Negativo, n (%) Tiempo al 1 cigarrillo < 5 min, n (%) 5-30 min, n (%) > 30 min, n (%) Abstinencia puntual Porcentaje 95% Intervalo confianza Abstinencia riesgo relativo

Grupo TSN (n = 638)

Grupo Bupropion (n = 283)

333 (52%) 48 ± 11 6±2

135 (48%) 46 ± 10 6±3

222 (35%) 416 (65%)

171 (60%) 112 (40%)

183 (29%) 279 (44%) 176 (28%)

78 (28%) 129 (46%) 76 (27%)

52.0% 48.2 – 55.9% 0.967 (0.887-1.054)

54.8% 49.0 – 60.6% 1.076 (0.888-1.312)

TSN: Terapia sustitutiva con nicotina; †: p < 0.05 para la comparación entre los grupos de tratamiento; ‡: p <0.001 para la comparación entre los grupos de tratamiento

Prevención del

Tabaquismo

tasas de abstinencia, en ambos casos: en el grupo total (p < 0.001) y en el grupo tratado con TSN (p < 0.001). Sin embargo esta relación no fue significativa para el grupo de bupropion. No hubo relación significativa entre el tipo de recompensa y la tasa de abstinencia en ningún grupo.

En los dos grupos, encontramos que aquellos que fumaban su primer cigarrillo nada más levantarse tenían las tasas de abstinencia más bajas (Tabla 3). En fumadores/as de 50 o menos años de edad, los análisis de regresión logística mostraron que la puntuación en el Test de Fagerström y el tiempo entre levantarse y consumir el primer cigarrillo eran variables independientes relacionadas con la abstinencia. (p<0.000).

DISCUSIÓN Mostramos los resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en un amplio grupo de fumadores que acudieron a una Unidad de Tabaquismo para dejar de fumar. Encontramos altas tasas de abstinencia puntual a los seis meses de seguimiento, sin diferencias en cuanto a tipo de tratamiento farmacológico recibido: TSN y bupropion (54.8% versus 52%, respectivamente). Los fumadores que habían recibido TSN eran de mayor edad y fumaban con mayor frecuencia por RN que los fumadores que habían recibido bupropion. Aunque estas diferencias pueden hacer los grupos no comparables, no encontramos diferencias entre ambos en cuanto a las tasas de abstinencia. Varias razones pueden explicar la alta tasa de abstinencia encontrada en nuestro grupo. Debemos considerar que estas cifras representan abstinencia

puntual a los seis meses. No presentamos cifras de abstinencia completa a los doce meses de seguimiento. Por otra parte, debemos tener en cuenta que los fumadores recibieron intenso tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico gratuito. Teniendo en cuenta los resultados del análisis de regresión logística multivariable hemos encontrado que en el grupo de fumadores/as jóvenes (50 o menos años de edad), el tiempo transcurrido entre levantarse y consumir el primer cigarrillo del día, así como tener 6 o menos puntos en el test de Fagerström son variables predictivas de éxito. Nuestros resultados muestran que los fumadores/as de 50 o menos años de edad que fuman su primer cigarrillo en los primeros cinco minutos de después de levantarse fracasan tres veces más que aquellos que fuman su primer cigarrillo entre los 5 y los 30 minutos de después de levantarse y cuatro veces más que aquellos que fuman después de 30 minutos en el grupo de los que recibieron TSN y cinco y seis veces más respectivamente en el grupo de los que utilizaron bupropion. Igualmente, aquellos que tienen 6 o menos puntos en el test de Fagerström tienen éxito 1.5 veces más que aquellos que tienen más de 6 puntos. Estos datos tienen importancia clínica. De acuerdo a los mismos un grupo de fumadores de mayor riesgo para la recaída y el fracaso puede ser identificado: fumadores/as jóvenes de 50 o menos años, con más de 6 puntos en el test de Fagerström y que fuman su primer cigarrillo en los primeros cinco minutos de después de levantarse. Los profesionales sanitarios deben estar alerta y proveer a estos fumadores con un tratamiento psicológico y farmacológico más intenso. También, encontramos que aquellos fumadores con 6 o menos puntos en el test de Fagerström y RN tenían más altas tasas de éxito que los otros grupos, independien-

Tabla 3. Tasa de abstinencia de acuerdo a tiempo al primer cigarrillo y tipo de tratamiento* Abstinencia ratio [95% IC]

Odds ratio [95% IC]

< 5 min

41.5 [34.4-48.7] %

0.306 [0.198-0.473] †

5-30 min

47.7 [41.8-53.5] %

0.393 [0.263-0.585] †

> 30 min

69.9 [63.1-76.7] %

< 5 min

48.7 [37.6-59.8] %

0.523 [0.274-0.999] ‡

5-30 min

52.7 [44.1-61.3] %

0.614 [0.343-1.101]

> 30 min

64.5 [53.7-75.2] %

Grupo TSN (n = 638)

Grupo Bupropion (n = 283)

*Los valores son abstinencia ratio y 95% intervalo de confianza. TSN: Terapia sustitutiva con nicotina; †: p<0.001 vs. tiempo al primer cigarrillo > 30 minutos; ‡: p <0.05 vs. tiempo al primer cigarrillo > 30 minutos.

temente del tratamiento recibido. Teniendo en cuenta nuestros resultados, podemos calcular que este grupo de fumadores tienen éxito 1.8 veces más que otros grupos. Este es otro dato con aplicación clínica. Es decir, podemos definir un grupo de fumadores con buena respuesta a cualquiera de los tratamientos realizados (terapia sustitutiva con nicotina o bupropion) y bajo riesgo de recaída o fracaso: fumadores con 6 o menos puntos en el test de Fagerström y con RN. Los profesionales sanitarios deberían adecuar sus intervenciones ante estas características de los fumadores. Aunque los resultados del análisis multivariable no fueron significativos, debemos tener en cuenta que el grupo de fumadores con 6 o menos puntos en el test de Fagerström y RN tuvo mejores resultados con TSN que el resto de los grupos. Una posible explicación para este hecho es que, desde una perspectiva teórica, los fumadores con RN necesitarían niveles de nicotina continuamente elevados. Este tipo de fumadores se correspondería con el grupo de aquellos que consumen tabaco con el objetivo fundamental de mantener niveles de nicotina continuamente altos; más que con el grupo de aquellos que lo hace por obtener picos de nicotina10. Los parches de nicotina proveen a estos fumadores con la dosis y forma de administración de nicotina por ellos preferida. Las bajas tasas de abstinencia obtenidas en el grupo con RN y más de 6 puntos en el test de Fagerström pueden ser debidas a que las cantidades de nicotina proporcionada por los parches utilizados a dosis convencionales no son lo suficientemente altas como para cubrir las necesidades de estos fumadores con mayor alto grado de dependencia. Probablemente, si hubiéramos utilizado más altas dosis de nicotina en los parches, habríamos obtenido unas más altas tasas de abstinencia en este grupo con alto grado de dependencia y RN. Nuestros datos tienen algunas limitaciones que conviene que señalemos. En el momento actual no disponemos de datos fiables en cuanto a la pregunta sobre recompensa. La traducción de la pregunta del inglés al español no ha sido realizada por un traductor profesional. Además, en nuestro estudio sólo hemos utilizado dos respuestas de las tres posibles. No obstante, en un reciente estudio Ulla, et al. han analizado la relación entre el tipo de recompensa y el grado de dependencia, preguntaron esta cuestión a un grupo de 344 sujetos que participaban en un estudio poblacional finlandés. 53% de los sujetos respondieron que tenían RP, 17% RN y 30% tenían ambos. Los sujetos que eligieron RP tenían menos grado de dependencia que aquellos que eligieron RN. Aquellos que eligieron ambos fueron los que tuvieron más alto grado de dependencia medido por los diferentes instrumentos: DSM-IV, test de Fagerström y número de cigarrillos fumados al día11. Resumiendo, hemos encontrado dos grupos de fumadores. Un grupo de alto riesgo para la recaída y el fracaso formado por fumadores de 50 o menos años que fuman su primer cigarrillo en los primeros cinco minutos de después de le-

vantarse y tiene más de 6 puntos en el test de Fagerström. Otro grupo de bajo riesgo para la recaída y el fracaso constituido por fumadores con 6 ó menos puntos en el test de Fagerström y con RN.

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Prevención del

Tabaquismo

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Revisión

Documento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en relación con la modificación de la actual ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo J. Ruiz Manzano1, CA. Jiménez Ruiz2, S. Solano Reina3, JC. Serrano Rebollo4, C. Esquinas4, JA. Riesco Miranda5 Presidente de SEPAR, 2Coordinador Área de Tabaquismo. SEPAR, 3Secretario Área de Tabaquismo. SEPAR. 4Miembro del Comité ejecutivo del Área de Tabaquismo, 5Representante de la SEPAR en el CNPT 1

INTRODUCCIÓN El tabaquismo se define como una enfermedad crónica, de alta prevalencia, que en el 80% de los casos se inicia antes de los 18 años de edad, que se mantiene merced a la dependencia que produce la nicotina y cuyas principales manifestaciones clínicas son: trastornos respiratorios, trastornos cardiovasculares y aparición de tumores de diversa localización. Es la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados. De esta amplia definición de tabaquismo conviene destacar los siguientes aspectos. Primero, su carácter como enfermedad crónica. En este sentido, la dependencia por la nicotina, que sufren más del 80% de los consumidores de tabaco, juega un papel preponderante. En el tabaquismo, pues, destacan dos características: la cronicidad y la adicción. La OMS en el ICD-10 considera al tabaquismo como una enfermedad crónica y le otorga el código de clasificación F-17.

Correspondencia: SEPAR C/ Provenza, 108 Bajos 08029 Barcelona Prev Tab 2010;12(1):37-41

Segundo, su alta prevalencia. El tabaquismo es la enfermedad crónica más prevalente en nuestro país. El 30% de la población general española padece este proceso. Ninguna otra enfermedad crónica muestra unas tan altas cifras de prevalencia. Tercero, el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en España. En el momento actual el tabaquismo causa 54.000 muertes cada año en nuestro país. Ello representa casi 1000 muertes por semana. Ninguna otra enfermedad ocasiona tan elevadas cifras de mortalidad.

ANTECEDENTES A finales del año 2005 el Congreso Nacional de Diputados aprobó la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Se trató de la primera Ley Nacional que abordaba de forma amplia los diferentes aspectos relacionados con la prevención y el control del tabaquismo. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR contribuyó a la aprobación definitiva de esta normativa mediante la realización de estudios epidemiológicos que demostraban que la población general española necesitaba una ley de esas características y, además, la apoyaba de manera masiva. Es más,

durante aquellos días la SEPAR realizó una intensa campaña en los medios de comunicación social a favor de la Ley y participó activamente en las discusiones de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados mostrando todos los datos científicos que avalaban su apoyo a dicha norma. También, es cierto, que SEPAR siempre manifestó su preocupación porque la Ley no abordaba de manera definitiva algunos aspectos primordiales. Entre ellos cabe citar: la publicidad, promoción y patrocinio indirecto de las labores del tabaco, la política de precios, la financiación pública de los tratamientos para dejar de fumar y la prohibición completa del consumo del tabaco en cualquier espacio público cerrado. La implantación de la Ley a lo largo de los últimos años ha sufrido diversas vicisitudes, la mayor parte de ellas provocadas por su falta de concreción en un aspecto tan relevante como la regulación del consumo del tabaco en los lugares de ocio. Ello ha ocasionado dos importantes problemas. De un lado, se ha observado una inoperancia de la misma para proteger la salud de los no fumadores que conviven con fumadores en los espacios de ocio. Por otro lado, y debido a que hasta en más del 80% de los restaurantes y bares españoles se sigue consumiendo tabaco sin ningún tipo de restricción, esto ha dado lugar a que exista una relajación generalizada en cuanto al estricto cumplimiento de la Ley en otros ámbitos como los lugares de trabajo e incluso los centros educativos y sanitarios. Tanto es así, que la Ley española ha sido tomada por las multinacionales tabaqueras como ejemplo a seguir por otros países europeos que en el momento actual están discutiendo la implantación de legislaciones reguladoras del consumo del tabaco. Este extremo ha sido puesto de manifiesto por un grupo de expertos constituido por miembros del Área de Tabaquismo de la SEPAR y el Nicotine Dependence Centre de la Mayo Clinic. Este grupo alertó a la comunidad científica internacional sobre que las multinacionales tabaqueras estaban presionando a los gobiernos de países europeos para que tomaran decisiones similares a las ejecutadas por el gobierno español en cuanto a la implantación de normativa reguladora del consumo del tabaco. Es lo que se ha dado en llamar el “modelo español” o la “Spanish solution”1. Es decir que nuestra Ley es aplaudida por las multinacionales tabaqueras. Tal vez, éste sea el síntoma que mejor nos indica la urgente necesidad de cambiar la actual normativa. Durante los últimos meses el Gobierno de España ha expresado su intención de realizar una modificación de la actual Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo con el objetivo de disponer de una nueva nor-

mativa que sea más eficaz para prevenir y controlar el tabaquismo. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) quiere hacer constar su apoyo a esta iniciativa gubernamental, al tiempo que desean expresar, a través de este documento, cuales son las modificaciones que deberán ser introducidas en la nueva legislación.

PROPUESTAS PARA UNA NUEVA LEY Toda normativa en relación con el control del tabaquismo debe pretender la consecución de tres objetivos: a) proteger a los no fumadores de el aire contaminado por el humo del tabaco, b) prevenir que los jóvenes se inicien en el consumo del tabaco y c) ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Para alcanzar estos objetivos es necesario que la actual Ley española de medidas sanitarias frente al tabaquismo sea reformada en los siguientes aspectos: a) prohibir el consumo del tabaco en todos los lugares públicos, b) regular todo tipo de promoción, publicidad y patrocinio directos e indirectos de las labores del tabaco, c) facilitar la asistencia sanitaria a los fumadores y financiar los tratamientos del tabaquismo a través del sistema sanitario público y d) incrementar los precios de las labores del tabaco y que dicho incremento repercuta en la realización de campañas y programas de prevención y tratamiento del tabaquismo. PROHIBICIÓN DEL CONSUMO DEL TABACO EN TODOS LOS LUGARES PÚBLICOS

A lo largo de los últimos años la SEPAR ha realizado numerosos estudios con el objetivo de analizar el impacto que la Ley 28/2005 ha tenido en cuanto a la regularización del consumo del tabaco en los lugares públicos y en la percepción que sobre la misma ha tenido la población general española. En un estudio realizado por el Área de Tabaquismo de la SEPAR se encontró que la exposición global al aire contaminado por humo de tabaco (ACHT) decreció del 49,5% en el año 2005 ( antes de la Ley) hasta un 38% en el año 2007 (un año después de implantada la Ley), es decir se encontró un 22% de reducción. No obstante, la exposición en bares y restaurantes al ACHT sólo se redujo un 8% entre estos dos años2. En otro estudio epidemiológico llevado a cabo sobre una muestra representativa de la población general española constituida por 6533 sujetos se encontró que: a) el 78% de la población estudiada notaba molestias producidas por el ACHT y el 85% de ellos las califica-

ban como de intensidad alta o muy alta, b) el 95% de la población estudiada estaba convencida que el ACHT es perjudicial para la salud y hasta el 85% de ellos calificaban este perjuicio como grave y severo, c) el 84% de la población estudiada estaba a favor de aumentar las medidas sanitarias que controlasen el consumo del tabaco en los lugares públicos, d) el 12% de los niños menores de 13 años que estaban expuestos al ACHT presentaban sintomatología respiratoria( tos, pitos en el pecho y expectoración) en comparación con sólo un 6% de aquellos que no estaban sometidos a este contaminante y e) el 14% de los no fumadores expuestos al ACHT presentaban síntomas respiratorios frente a sólo un 11% de los no expuestos3. Las principales conclusiones de estos estudios muestran que el ACHT es perjudicial para la salud, que la población general española esta preocupada por este contaminante y muestra su conformidad con la puesta en marcha de medidas legales que regulen el consumo de tabaco en público y, lo que es más importante, que la actual Ley se muestra inoperante para proteger a los no fumadores del ACHT. El análisis de todos estos datos justifica una inmediata revisión de la Ley en cuanto al articulado que regula el consumo del tabaco en los lugares públicos. Por ello, la SEPAR propone que el artículo 8 de la actual Ley que establece la habilitación de espacios públicos donde se puede fumar desaparezca y se establezca claramente que todo espacio público debe ser considerado libre de humo de tabaco. Además, también, SEPAR propone que desaparezca la disposición adicional segunda donde se contempla un régimen especial de pequeños establecimientos de hostelería y restauración donde esta permitido fumar; se modifique la tercera y considera necesario que se abra un debate con los expertos en cuanto a las disposiciones adicionales 6 y 8, que hacen referencia al consumo del tabaco en los establecimientos penitenciarios y en las salas de psiquiatría de los hospitales. REGULACIÓN DE LA PROMOCIÓN, PUBLICIDAD Y PATROCINIO DIRECTOS E INDIRECTOS DE LAS LABORES DEL TABACO

A medida que la normativa avanza en el control de la publicidad, patrocinio y promoción directa de las labores del tabaco, las multinacionales tabaqueras desarrollan modelos de patrocinio y publicidad indirectos que les permiten seguir enviando mensajes en pro del consumo a quienes son su objetivo principal: los jóvenes y las mujeres. La actual normativa se ha mostrado muy eficaz para controlar el patrocinio, la promoción y la publicidad directas de las labores de tabaco, pero ha

sido incapaz de controlar estos aspectos desde un punto de vista indirecto. Así, en estos últimos años hemos asistido a un incremento de la aparición de marcas de tabaco o de personas consumiéndolo en series televisivas, en cines, en magazines, e incluso, en secciones de periódicos donde entrevistan a líderes sociales y que desempeñan un importante papel modélico para la sociedad civil. Por ello, SEPAR considera importante que se modifique el Capítulo III de la actual ley y que dicha modificación contemple la prohibición de cualquier tipo de publicidad, promoción y patrocino directos e indirectos de las labores de tabaco. FACILITAR LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS FUMADORES Y FINANCIAR LOS TRATAMIENTOS DEL TABAQUISMO A TRAVÉS DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO

La SEPAR ha realizado un estudio sobre una muestra representativa de la población general española constituida por 6533 sujetos y ha descubierto los siguientes datos: a) que el 19% de los fumadores intentó dejar de fumar un año después de haberse implantado la Ley, pero sólo un 22% de ellos confesó que en su decisión influyó la implantación de la normativa, b) que aproximadamente, 1.200.000 fumadores dejaron de fumar un año después de la implantación de la normativa, aunque sólo el 8% de ellos atribuyó su éxito a la implantación de la normativa, es decir, aproximadamente 95.000 sujetos4,5. La prestación de servicios sanitarios orientados al tratamiento del tabaquismo es una labor que requiere la coordinación, concertación y vinculación de acciones y recursos de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. El objetivo está en lograr que los servicios asistenciales en materia de tabaquismo estén al alcance de todos los ciudadanos por igual, con las máximas cotas de calidad y efectividad. Para ello el Área de Tabaquismo de la SEPAR ha propuesto un modelo de atención que permite fijar y ordenar las prioridades, considerando la magnitud del problema de la epidemia del tabaquismo, la legislación en vigor y la disponibilidad de recursos humanos, materiales y económicos. Este modelo propone una organización para atajar el tabaquismo de una forma estructurada en dos niveles de atención, de forma que puedan llevarse a cabo acciones que vayan desde la prevención primaria hasta las intervenciones más intensivas y especializadas6,7. En los últimos años la SEPAR ha aportado suficiente información científica que avala la necesidad para la financiación pública de los diferentes tratamientos que han sido aprobados por el Ministerios de

Prevención del

Tabaquismo

Sanidad y Política Social para el tratamiento del tabaquismo8. Además, la SEPAR ha liderado el consenso entre importantes sociedades científicas y asociaciones de pacientes para que esta financiación se lleve a cabo con criterios de eficacia y eficiencia que tengan en cuenta que los recursos sanitarios son finitos pero que respeten la equidad y homogeneidad del sistema sanitario público9.

Diversos estudios han encontrado que la financiación pública de los tratamientos para dejar de fumar conseguiría tres importantes objetivos: a) un mayor número de fumadores recibirían atención sanitaria para dejar de fumar, b) un mayor número de fumadores intentaría dejar de fumar y c) un mayor número de fumadores abandonaría con éxito el consumo de tabaco. A la vista de todos estos datos SEPAR considera que la actual redacción de la Ley no especifica de manera clara cuales serían las medidas sanitarias a tomar para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Por ello, SEPAR exige que la nueva normativa especifique claramente que se promocionará la ayuda sanitaria a todos los fumadores que deseen abandonar el consumo del tabaco y que se financiaran por el sistema sanitario público los tratamientos para dejar de fumar como se financian los tratamientos de cualquier otra enfermedad crónica. INCREMENTAR LOS PRECIOS DE LAS LABORES DEL TABACO Y QUE DICHO INCREMENTO REPERCUTA EN LA REALIZACIÓN DE CAMPAÑAS Y PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Una de las medidas que se ha mostrado más eficaz no sólo para disminuir el número de fumadores en una determinada población, sino, también para ayudar a que los jóvenes no se inicien al consumo del tabaco ha sido el incremento de los precios de las labores del tabaco. Se estima que por cada aumento del 10% en los precios, el consumo se reduce alrededor del 2,5 al 5% en los países con ingresos elevados. A pesar de que el gobierno español estableció a comienzos de 2006 el impuesto mínimo impositivo de 55 euros por cada 1000 cigarrillos, con el objetivo de que las marcas baratas subieran el precio de las cajetillas, el precio del tabaco en España sigue siendo bajo. De hecho, España es el país de Europa occidental donde el tabaco es más barato. Por ejemplo, en Francia y Reino Unido el precio de los cigarrillos es dos y tres veces más caro que en España, respectivamente. Por otro lado, hay que desterrar la falsa creencia de que el consumo de tabaco es beneficioso desde un punto de vista económico para un determinado país. Según datos de la Agencia Estatal de Adminis-

tración Tributaria en el año 2008, el estado ingreso como consecuencia de la venta de labores del tabaco la cantidad de 9.266 millones de euros. Ese mismo año, el estado español pagó para cubrir los gastos sanitarios directos de sólo cinco enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco (EPOC, asma, cáncer de pulmón, enfermedad cerebro-vascular y enfermedad coronaria) la cantidad de 6.870 millones de euros. Pero además, ese mismo año, el coste que tuvieron las empresas españolas como consecuencia del tabaquismo fue de 7.840 millones de euros. De ellos el 76% fueron por perdida de productividad por el consumo de tabaco en el lugar de trabajo y el 20% se atribuyó a costes adicionales de limpieza y conservación de instalaciones. El resto fue por absentismo laboral debido a enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco. Como se ve el importe total de los gastos atribuibles al tabaquismo en España para el año 2008 fue de 14.710 millones de euros y los ingresos por impuestos ese mismo año fueron de 9.266 millones de euros. Luego ese año, el estado español perdió 5.444 millones de euros debido al tabaquismo. Teniendo en cuenta estos datos, SEPAR pide que la nueva normativa sobre regulación del consumo del tabaco contemple un incremento significativo de los precios de las labores del tabaco; y que especifique, además, que dicho incremento debe ser re-invertido por el estado español en campañas a favor de la prevención y el tratamiento del tabaquismo.

RESUMEN Y CONCLUSIONES La actual normativa de medidas sanitarias frente al tabaquismo ha demostrado su inoperancia para conseguir controlar el consumo de tabaco en nuestro país. Además, ha sido señalada por las multinacionales tabaqueras como el ejemplo ha seguir por los países europeos que están legislando normativas similares. El gobierno español ha expresado sus deseos de reformar la actual legislación. La SEPAR quiere ofrecer su apoyo científico e institucional a las autoridades político-sanitarias de nuestro país para que entre todos construyamos una nueva normativa que sea realmente eficaz en la consecución de tres objetivos: a) prevenir que los jóvenes se inicien al consumo del tabaco, b) proteger a los no fumadores del aire contaminado por el humo del tabaco y c) ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Todas las instituciones, organizaciones y asociaciones que se impliquen en la consecución de una nueva normativa que pueda cumplir estos objetivos deben tener

en cuenta que es necesario abordar una reforma amplia de la Ley que contemple de manera ineludible los siguientes aspectos: a) prohibir el consumo del tabaco en todos los lugares públicos, b) regular todo tipo de promoción, publicidad y patrocinio directos e indirectos de las labores del tabaco, c) facilitar la asistencia sanitaria a los fumadores y financiar los tratamientos del tabaquismo a través del sistema sanitario público y d) incrementar los precios de las labores del tabaco y que dicho incremento repercuta en la realización de campañas y programas de prevención y tratamiento del tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Muggli ME, Lochart NJ, Ebbert JO, Jimenez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Hurt RD. Legislating tolerance: Spain’s national public smoking law. Tob Control 2010;19:24-30. 2. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Richard D. Hurt, Ramos Pinedo A, Solano Reina S, Carrion Valero F. Study of impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health 2008;18:622-5. 3. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, Ramos Pinedo A. Epidemiología del tabaquismo pasivo en España antes de la ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al taba-

quismo. Resultados de un estudio de base poblacional. Prev Tab 2008;10:86-94. 4. Riesco Miranda JA, Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA, Esquinas Lòpez C, Serrano Rebollo JC, de Granda Orive JI. Presente y futuro del Área de Tabaquismo de la SEPAR. Arch Bronconeumol 2009;45(Supl 1):16-20. 5. Solano Reina S, de Granda Orive JI, Vaquero Lozano P, Florez Martin S, Ramos Pinedo A, Jimenez Ruiz CA. Esperanza ante la futura ley de control y prevención del tabaquismo. Rev Patol Resp 2010;13:49-51. 6. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA, Esquinas C, Serrano LC, Ruiz Manzano J. Situación actual del control y abordaje del tabaquismo en nuestro país. (2005-2010). Prev Tab 2010;12(Supl. 1). 7. De Granda JI, Carrion F, Alonso S, Marquez FL, Riesco JA, Sampablo I, et al. Atención y prestación de servicios en materia de tabaquismo. Arch Bronconeumol 2006;42:600-4. 8. Jimenez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol 2008;44:213-9. 9. Jimenez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada García JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades científicas y asociaciones de pacientes sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab 2009;11:1924.

Prevención del

Tabaquismo

Carta al Director

¿Quién debe realizar la consulta de tabaco?

Sr. Director: Cuando alguien se formule esta pregunta la respuesta debería ser sencilla: la consulta de tabaquismo debería realizarla todo aquel profesional que esté adecuadamente formado con suficiente fiabilidad científica. Las consultas que están en funcionamiento en la actualidad se han desarrollado por el interés personal de diferentes profesionales de la salud que se han ido formando en distintos cursos más o menos acreditados, a costa de su tiempo libre y en algunos casos de su propio dinero. Se trata por lo general de neumólogos, médicos de familia, psicólogos, médicos del trabajo y con menor frecuencia de internistas, cardiólogos y otros especialistas. Gracias al esfuerzo individual, que en ocasiones llega a generar enfrentamientos con las gerencias hospitalarias, existen actualmente unidades de tabaquismo en funcionamiento. Afortunadamente, el tema del tabaquismo está ya dentro de los programas de formación de los residentes, que serán los que en el futuro se hagan responsables del funcionamiento de dichas unidades. Si nos fijamos en los programas de formación de las diferentes especialidades comprobamos esta realidad. En el programa de Neumología1 el tabaquismo se incluye como: Ámbitos competenciales de la Neumología y técnicas vinculadas a su ejercicio, y dentro de este punto se menciona literalmente que: “El neumólogo debe adquirir un alto nivel de competencia en todo lo relacionado con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo. Las consultas especializadas de tabaquismo y con un nivel de complejidad mayor, las unidades de tabaquismo insertas en los servicios de Neumología, son las estructuras adecuadas para desarrollar la asistencia, la docencia y la investigación en esta área”. En el programa de formación de Medicina Familiar y Comunitaria2 se incluye dentro de los Problemas Respiratorios la necesidad de “Saber realizar el abordaje del tabaquismo”. En la especialidad de Psiquiatría3 no se menciona en ningún momento la palabra tabaquismo, aunque dentro del esquema general del programa y configu-

ración del trayecto formativo se incluye la formación en alcoholismo y otras dependencias. En programa de Medicina Interna4 tampoco se menciona el tabaquismo, tan sólo se menciona de forma indirecta en el tercer periodo de rotación el estudio de enfermedades relacionadas con el alcohol y drogas: efectos agudos y crónicos, físicos y mentales de su consumo síndrome de deprivación, manejo integral de la adicción y sus efectos. Por el contrario, en lo que respecta a otras especialidades médicas como Cardiología5, ORL6… no se menciona el tabaquismo directamente o indirecta en todo su programa de formación. Basándonos en lo anterior, es evidente que la especialidad de Neumología es la que más importancia otorga en cuanto a la formación en el tratamiento del tabaquismo a sus especialistas y es evidente, además, que tiene la obligación de formar a otros especialistas acerca de cómo realizar el abordaje del tabaquismo. Con respecto a la literatura científica, cabe destacar que la única revista científica publicada en España, específica sobre temas de tabaquismo se edita desde la SEPAR: “Prevención del tabaquismo”. Por otro lado, es necesario señalar que gran parte de los cursos de formación sobre tabaquismo a nivel Nacional son generados por neumólogos. Así mismo, la especialidad de Neumología ha sido pionera en España sobre el tratamiento del tabaquismo y sigue siendo en la actualidad un referente que debería ser tenido en cuenta por los diferentes Servicios de Salud y el Ministerio de Sanidad. Finalmente, tiene especial relevancia, que todo profesional que desee tratar un problema, además de estar concienciado para ello, precisa un nivel de formación adecuada que si no ha sido adquirido en el periodo de formación como residente, deberá adquirir posteriormente. No se puede exigir a nadie de la noche a la mañana, que trate un problema de salud para el que no ha sido preparado, más aún en un tema tan complejo como el tratamiento del tabaquismo; tal pretensión denota una gran ignorancia al respecto.

Es fundamental si se quiere obtener un máximo rendimiento y no malgastar los recursos económicos, que las consultas, unidades o unidades especializadas en tabaquismo estén formadas por profesionales adecuadamente formados y dotadas con material adecuado. Para ello la iniciativa de acreditación de las diferentes consultas de tabaquismo es un punto primordial para quitar de la cabeza a muchos políticos que el tratamiento del tabaco es tan sencillo como mandar una pastilla a un paciente y remitirlo a su domicilio.

BIBLIOGRAFÍA 1. Orden SCO/2605/2008, de 1 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Neumología. BOE 223 de 15/09/2008 Sec 3:37793-800. 2. Orden SCO/1198/2005, de 3 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. BOE 105 de 03/05/2005 Sec 3:15182-225.

3. Orden SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Psiquiatría. BOE 224 de 16/09/2008 Sec 3: 3971-37921. 4. Orden SCO/227/2007, de 24 de enero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Interna. BOE 033 de 07/02/2007 Sec 3: 5755-9. 5. Orden SCO/1259/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Cardiología. BOE 110 DE 08/05/2007 Sec 3: 19859-64. 6. Orden SCO/1262/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Otorrinolaringología. BOE 110 De 08/05/2007 Sec 3: 19880-9.

A. Santa Cruz Siminani Servicio de Neumología Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena

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Prevención del

Tabaquismo

Carta al Director

Papel de la terapia grupal en deshabituación tabáquica 44

Sr. Director: El tratamiento del tabaquismo debe abordarse desde varios aspectos, por un lado puede utilizarse ayuda farmacológica para superar los síntomas de abstinencia y por otro lado ayuda psicológica, que influye de manera muy importante en la dependencia. Dentro de estos tratamientos no farmacológicos disponemos de técnicas cognitivo-conductuales motivacionales que tratan de modificar la conducta del fumador frente al tabaco. El modo de intervención por parte de los profesionales sanitarios en unidades o consultas especializadas, puede ser individual, grupal o de autoayuda. La intervención grupal tiene la ventaja que proporciona intercambio de experiencias y apoyo entre los fumadores. En estas sesiones es fundamental la terapia cognitivo-conductual, pero también puede incluirse tratamiento farmacológico utilizado habitualmente en la deshabituación tabáquica. El programa grupal puede ser de dos tipos: sesión centrada en el terapeuta, donde éste lleva a cabo la intervención para dejar de fumar a un conjunto de pacientes de igual manera que lo haría en una sesión individual. La ventaja fundamental es la optimización de recursos y tiempo. Otra forma de terapia grupal estaría centrada en el grupo, cuyos integrantes cuentan sus impresiones y experiencias en el proceso de dejar de fumar, proporcionando consejos y apoyo entre los miembros del grupo, mientras que el terapeuta se limita a actuar como guía de la sesión1. Se ha demostrado la eficacia de estas sesiones grupales, sobre todo si se trata de programas multicomponentes e intensivos, ofreciendo mejores resultados que los programas de autoayuda y que la no intervencion2. En un estudio publicado en esta Revista, realizado por Almonacid, et al.3, obtuvieron con un programa grupal multicomponente una adherencia al tratamiento del 82,4%, con una abstinencia de un 60% a las 7 semanas que correspondía al fin de la terapia, de un 34% al mes y de un 20% a las 19 semanas del día D.

Los profesionales sanitarios tienen cada vez mayor formación y conciencia social en el abandono del tabaco, y dentro de estos, la enfermería juega cada vez más papel en la prevención y tratamiento del tabaquismo, dentro de un equipo multidisciplinar4. En nuestra consulta de neumología del Centro de Especialidades de nuestra área, se lleva a cabo un programa de terapia en grupo dirigido por una enfermera adiestrada en temas de prevención y tratamiento del tabaquismo, con el apoyo de un neumólogo. Al mismo acuden voluntariamente pacientes fumadores que han sido vistos en la consulta de neumología general, en la consulta de enfermería de enfermedades respiratorias, o que acuden a realización de espirometría en dicho centro, interesados en dejar de fumar. Los objetivos de la terapia grupal son el abandono del hábito tabáquico o conseguir progresión en la fase de abandono. Se forman grupos de 5-10 personas y se realizan un total de 6 sesiones de una hora de duración, con el siguiente cronograma: primera sesión y revisiones a las 1, 2, 4, 6 y 10 semanas. En la primera visita se valora la dependencia a la nicotina mediante el test de Fagerström y la medición de monóxido de carbono en aire espirado (CO) y se entrega material escrito con información sobre tabaquismo y consejos para dejar de fumar. El tratamiento efectuado consiste en terapia conductual de refuerzo positivo en grupo, desarrollándose los siguientes aspectos: 1. Autoanálisis de motivos para dejar de fumar: el fumador anota por escrito las razones más importantes para querer dejar de fumar y los ordena según su importancia. 2. Registro de cigarrillos: el paciente anota durante una semana antes de intentar dejar de fumar cuantos cigarrillos fuma, en que circunstancia los ha fumado y puntúa la necesidad real de fumar en ese momento. 3. Reducción progresiva de nicotina: cambio de marca, fumar menos, apurar menos los cigarrillos, inhalar menos profundamente el humo. 4. Contrato de contingencias: compromiso en el terapeuta y con el grupo de no fumar desde un día determinado. 5. Retroacción fisiológica: monitorización del CO mediante

un cooxímetro, que nos dará niveles elevados en los fumadores (CO> 10 ppm) y mediante la cual podremos poner de manifiesto la reducción o abstinencia del tabaco mediante la disminución o normalización de los valores de CO. 6. Autogestión: planificación y solución de problemas: cada paciente debe identificar en que situaciones es más probable que sienta deseos de fumar para evitarlas y tener prevista una actitud o respuesta alternativa. En cada sesión se comenta entre los asistentes las experiencia de cada uno en cada etapa de la progresión de dejar de fumar, se analizan las dificultades y se discuten soluciones, felicitando a aquellos pacientes que lo están consiguiendo y animando a los que tienen dificultades. Desde su inicio se han atendido 85 varones y 64 mujeres. La edad media es de 52 años. No encontramos diferencias entre la media de cigarrillos consumidos al día según sexos, siendo en hombres 27 cigarrillos y 26 cigarrillos en mujeres. En la media de los valores de CO y la media de puntuación en el test de Fagerstrom tampoco encontramos diferencias entre sexos (Tabla 1). Un estudio reciente ha comparado la intervención cognitivo-conductual en grupo y de forma individual en adictos a alcohol y otras drogas, no encontrando diferencias en cuanto a la abstinencia, aunque si obtuvo ventajas en cuanto a ahorro de tiempo del terapeuta y costes5. En definitiva, este tipo de intervención ha demostrado jugar un importante papel en el abordaje del tratamiento del tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Whittaker R, McRobbie H. Métodos psicológicos para el diagnóstico y el tratamiento de fumadores. En: Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO (eds). Tratado de Tabaquismo. Madrid: Ed. Ergon 2007;307-16. 2. Otead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Syst Rev 2005; 18(2): CD001007 3. Almonacid Guinot V, Bellver Pérez A, Moreno Bas P. Resultados de la terapia grupal en un programa multicomponente para dejar de fumar. Prev Tab 2007;9(3):98103. 4. Mayayo Ulibarri M. Papel de la enfermería en la intervención diagnóstica y terapéutica del tabaquismo. En: Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S (eds). Tabaquismo. Monografías Neumomadrid. Madrid: Ed. Ergon 2004;14957. 5. Sobell LC, Sobell MB, Agrawal S. Randomized controlled trial of a cognitive-behavioral motivational intervention in a group versus individual format for substance use disorders. Psychol Addict Behav 2009;23(4):672-83.

Susana Flórez Martin1, Agata Roa Marco2, Ángela Sánchez Grande2

Tabla 1. Características de los participantes de la terapia grupal

Total Hombres Mujeres Número de fumadores 149 85 64 Edad media en años 52 56 48 Media nº cigarrillos/día 26,5 27 26 Media puntos test de Fagerström 7 7 7 Media valor CO en ppm 13,75 12,5 15

Médico Adjunto. Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. 2Enfermera. Consulta de Neumología. CEP Mª Ángeles López Gómez. Área 9. Leganés. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

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In memoriam

In memory of MAH Russell Prof. Peter Hajek. Professor of Psychology. Queen Mary´s School of Medicine and Dentistry. London. UK 46

Michael Anthony Hamilton Russell, psychiatrist and addiction scientist, born 9 March 1932; died 16 July 2009

One of the saddest events for our field in 2009 was the death of Michael A. H. Russell. Mike was an intellectual giant of smoking research with unparalleled influence on our discipline. Obituaries in the British and international press reported his life journey, from South Africa through Oxford and Guy’s Hospital to the Addiction Research Unit at the Maudsley Hospital where he made his ground-breaking contributions between 1965 and his retirement in 1998. The list of his achievements is truly impressive. He was the pioneer proving the link between smoking and central actions of nicotine; was instrumental in developing objective methods of measuring smoke intake; collaborated on the development of the first nicotine replacement formulations and inspired later developments such as nicotine nasal spray; was an early exponent of harm-reduction approach to tobacco control; and provided the first blueprint for both community wide smoking cessation interventions in primary care, and for specialist smoking cessation clinics. It is fair to say that without his influence, the tobacco control movement, treatments for smokers, and smoking cessation services now spreading throughout the world would not be what they are now. I had no hesitation in accepting Carlos’ invitation to write this brief obituary for this Journal. Apart from

the professional appreciation of his work, I also owe Mike an enormous personal debt of gratitude. He took a considerable gamble in offering me a research post when I first arrived to England in 1982. I was a foreigner with limited English, and interest in far more fashionable and far less important and researchable areas of psychology than smoking. He was a generous boss and mentor, taught me all I know about rigorous research, and had a profound influence on my work and scientific outlook. With his methodological rigour, penetrating intellect, and an almost visionary foresight, Mike was a hugely inspiring figure. A number of colleagues who joined him for what they thought were a brief stint ended up with a lifelong dedication to research in smoking. In fact, the bulk of the current generation of senior UK tobacco researchers passed through Mike’s unit. His personal influence went well beyond the UK, with visitors from other countries also leaving inspired and dedicated. Carlos Jimenez Ruiz who spent some time at our Unit in 1980’s as a young rookie is just one example. Mike’s later years were marred by Alzheimer’s disease. At his prime, Mike was able to recall details of tables from papers read years earlier. Seeing such a mind and such a memory in decline was particularly poignant. Mike is survived by his wife and two sons, and also by the extensive legacy and influence on our field.

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

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ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción. 49

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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