Prevención del Tabaquismo. v12, sup1, Mayo 2010. by SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 12Supl.12010

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 12 · Suplemento 1 · Mayo 2010

Situación actual del tabaquismo en España (2005-2010)

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Volumen 12 · Suplemento 1 · Mayo 2010

12Supl.1 2010

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

Vicepresidente Cirujano Torácico J.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)

Vicepresidente Neumólogo F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) Secretario General F. Barbé Illa (Lleida)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores Áreas

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Secretario

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

S. Solano Reina

Coordinación Editorial

Asma V. Plaza Moral (Barcelona)

Circulación pulmonar A. Baloira Villar (Pontevedra)

Cirugía Torácica J.M. Borro (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia E. Sánchez Gómez (Cáceres)

EROM C. Martínez González (Oviedo)

TRS-VM-CRC J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplantes C. Disdier Vicente (Cáceres)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz

Vocales C. Esquinas López J.C. Serrano Rebollo Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (papel): 1576-1959 ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (papel): M-9807-2000 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

N. Tomàs Castelltort

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

Consultores Internacionales

R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

Coordinador

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia)

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades científicas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPT J.A. Riesco Miranda (Cáceres)

Prevención del

Tabaquismo 12Supl.12010 13

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 12 · Suplemento 1 · Mayo 2010

sumario 7

Editorial Situación actual del control y abordaje terapéutico del tabaquismo en nuestro País (2005-2010) Updating the situation of tobacco control in our country (2005-2010) S. Solano Reina, CA. Jiménez Ruiz, C. Esquina López, JC. Serrano Rebollo, J. Ruiz Manzano

Artículos Atención al tabaquismo en las Islas Baleares Tobacco assistance in Islas Baleares A. Cascales Garcia

Situación del Tabaquismo en Asturias. Actividades de prevención y tratamiento, presente y futuro Updating of tobacco control in Asturias: Prevention and treatment activities: present and future MA. Martínez Muñiz, F. Álvarez Navascués, MA. Villanueva Montes

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad Canaria Prevention and tobacco treatment in Comunidad Canaria LM. Pérez Negrín

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad de Madrid Prevention and tobacco treatment in Comunidad de Madrid JL. Rodríguez Hermosa, CA. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, JM. Rodríguez González Moro

Situación actual del Tabaquismo en Andalucía Updating the situation of tobacco control in our Andalucia PJ. Romero Palacios

Estado actual de la prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad Autónoma de Aragón Updating the situation of prevention and treatment of tobacco in Comunidad autonoma de Aragón A. Pérez-Trullén, MP. Cascán Herreros, C. Bartolomé, ML. Clemente

Situación del abordaje del tabaquismo en Extremadura. Cuatro años después Updating tobacco control in Extremadura: 4 years later FL. Márquez Pérez

La prevención y control del tabaquismo en la Comunidad Autónoma de Castilla y León cinco años después (2005-2010) Tobacco prevention and control in la Comunidad Autónoma de Castilla y León ﬁve years later. (2005-2010) M. Barrueco, M. Torrecilla, MJ. Bernabé, L. Lázaro, G. Gómez Cruz, A. Fernández

Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla La Mancha Tobacco prevention and treatment in Castilla- La Mancha JM. Ruiz de Oña

Análisis de la situación sobre la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo en la Comunidad Autónoma de Cataluña Updating on prevention and treatment of smoking in Comunidad Autonoma de Cataluña N. Altet

Situación actual de la prevención y tratamiento del tabaquismo en Galicia Update of prevention and treatment of smoking in Galicia J. Tábara Rodríguez

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad de Murcia Prevention and smoking treatment in Comunidad de Murcia A. Santa Cruz Siminiani, N. Alonso Fernández, J. Pérez Pallarés, P. García Torres, P. Menchón Martínez, M. Guillamón Sánchez, MM. Valdivia Salas, JJ. Martínez Garcerán, J. de la Torre Alvaro, P. Berlinches Acín

Neumología y tabaquismo en la Comunidad Valenciana Pneumology and smoking in Comunidad Valenciana J. Signes-Costa, J. Gil, JJ. Soler, A. Cervera, P. Plaza, R. Peris

Control del Tabaquismo en País Vasco y Navarra Smoking Control in Pais Vasco and Navarra E. Ruiz de Gordejuela

Editorial

Situación actual del control y abordaje terapéutico del tabaquismo en nuestro País (2005-2010) S. Solano Reina , CA. Jiménez Ruiz , C. Esquina López , JC. Serrano Rebollo , J. Ruiz Manzano 1

7 2

Comité Ejecutivo Área de Tabaquismo (SEPAR).2Presidente de la SEPAR.

El tabaquismo está considerado actualmente como una enfermedad crónica de carácter adictivo y recidivante. El consumo de tabaco es la causa principal de mortalidad mas prevenible en el mundo occidental y causa la muerte de hasta la mitad de quienes lo consumen. El consumo de tabaco constituye un factor de riesgo de seis de las ocho principales causas de mortalidad en el mundo. Fumar tabaco produce cáncer de pulmón, laringe, riñón, vejiga, estómago, colon, cavidad oral y esófago, así como leucemia, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica, infarto, aborto y parto prematuro, defectos de nacimiento e infertilidad, entre otras enfermedades. Según los datos de la encuesta Nacional de salud del año 2006, en España fuma el 29,5% de la población de 16 y más años (el 26,4 afirma que fuma a diario, el 3,1% es fumador ocasional), el 20,5% se declara exfumador, y el 50% dice que nunca ha fumado1. En cuanto a la mortalidad, el tabaquismo continúa produciendo estragos en la población española, las 54.233 muertes anuales atribuibles al consumo de tabaco (49.366 en

Correspondencia: S. Solano Reina Unidad de Tabaquismo. CEP “Hermanos Sangro” H.G.U. Gregorio Marañón. Avda. de Peñaprieta, 4. 28038 Madrid. E-mail: ssolano@separ.es Recibido: 29 de marzo 2010. Aceptado: 15 de abril 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):7-9

varones y 4.867 en mujeres) obedecen en gran medida a las aún elevadas cifras de prevalencia del consumo2. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), y dentro de su actual estructura, el Área de Trabajo de Tabaquismo viene propiciando desde hace ya bastantes años diferentes acciones encaminadas a concienciar a la población para disminuir el inicio del consumo de tabaco, ayudar a los fumadores activos a dejar el tabaco y a informar de los efectos negativos de la contaminación ambiental del humo del tabaco. Sus principales objetivos han sido incrementar la sensibilización sobre el problema del tabaquismo entre los miembros de nuestra sociedad científica, mejorar sus conocimientos sobre esta afección, facilitar las intervenciones diagnósticas y terapéuticas en los fumadores, y por último, promover las intervenciones para la prevención y el tratamiento del tabaquismo por parte de la administración políticosanitaria. Hoy día es una de las Áreas más dinámicas de la SEPAR y cuenta con más de 400 miembros3. El Año SEPAR 2007, fue designado Año para la prevención y el Tratamiento del Tabaquismo4, entre sus principales objetivos se estableció incrementar la sensibilización de la población general sobre la prevención y el control del tabaquismo, colaborar con otras instituciones españolas (político-sanitarias, científicas, entidades públicas y privadas) en el control global del tabaquismo en nuestro país y promocionar el papel de la Neumología y del la Cirugía Torácica en este campo. Se llevaron a cabo diversas actividades sociales, científicas, y de gran impacto social.

Desde el Área de Tabaquismo, se ha intentado sensibilizar a la población general sobre los efectos de la contaminación ambiental por humo del tabaco (CAHT). El tabaquismo se ha convertido en la tercera causa evitable de muerte en nuestro país. En este sentido se han llevado a cabo dos estudios, uno en el año 2005 antes de la aprobación de la ley de control del tabaquismo5 y otro posterior a su promulgación. La ley 28/20056 entró en vigor en enero del 2006, al cabo de un año de su promulgación se repitió el estudio, de este modo la SEPAR, se convirtió en la única Sociedad científica que consiguió información acerca de los cambios acontecidos antes de la ley y después de su implantación sobre la población civil7. Los resultados mostraron que la exposición global a la CAHT descendió desde el 49,5% al 37,9% (22% de reducción), las reducciones mas altas se observaron en el medio escolar y en el medio laboral, y las reducciones menos llamativas fueron en el hogar y en la hostelería. La actual normativa en vigor, la ley 28/2005, ha tenido un impacto muy limitado sobre la reducción global de la CAHT, sobre todo en la hostelería, lo que ha supuesto una gran decepción para muchos, y actualmente ya muy pocos dudan de su ineficacia. El Gobierno actual parece que quiere ampliar la normativa en vigor incluyendo una prohibición total y absoluta del consumo de tabaco en los lugares cerrados. La futura ley deberá exigir que se controle la promoción y venta de los productos derivados del tabaco, con el fin de reducir el consumo de tabaco en los adolescentes, la prohibición absoluta de fumar en los lugares cerrados, la inclusión de mensajes sanitarios con imágenes en las cajetillas de tabaco, la subida de impuestos y derivación del impacto de la tributación hacia campañas de control y prevención del tabaquismo así como financiación de la terapia farmacológica aprobada para el abandono del tabaco, trascribiendo fielmente estos aspectos en el texto, sin dejar paso a la ambigüedad el articulado de la actual ley8. La prestación de servicios orientados al tratamiento del tabaquismo es una labor que requiere la coordinación, concertación y vinculación de acciones y recursos de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. El objetivo está en lograr que los servicios asistenciales en materia de tabaquismo estén al alcance de todos los ciudadanos por igual, con las máximas cotas de calidad y efectividad. Para ello el Área de Tabaquismo de la SEPAR ha propuesto un modelo de atención que permite fijar y ordenar las prioridades, considerando la magnitud del problema de la epidemia del tabaquismo, la legislación en vigor y la disponibi-

lidad de recursos humanos, materiales y económicos. Este modelo propone una organización para atajar el tabaquismo de una forma estructurada en dos niveles de atención, de forma que puedan llevarse a cabo acciones que vayan desde la prevención primaria hasta las intervenciones más intensivas y especializadas9. La buena predisposición hacia el acceso a la información y a la educación sanitaria, junto a la creciente presión legislativa y social sobre el consumo de tabaco, así como la mejora en los conocimientos en la población sobre las implicaciones negativas para la salud que conlleva el fumar, ha conducido a un incremento del uso de los recursos sanitarios en demanda de ayuda para el abandono del tabaco. Esto colisiona notablemente con los recursos disponibles para ayudar al fumador a cesar de fumar. Son muchas las personas que no acuden a un Centro sanitario para el abandono del tabaco, por dificultades de tiempo, por distancia, o por creer que no necesitan ayuda y se valen por si mismos. Las nuevas tecnologías, como las redes de comunicación interconectadas, permiten aplicar la metodología clínica de manejo y tratamiento del tabaquismo de manera que podamos incrementar la cobertura y accesibilidad de un modo casi ilimitado10. Las últimas recomendaciones de la SEPAR para el tratamiento del tabaquismo, aportan algunas novedades, aparte de analizar los más recientes fármacos aprobados por las autoridades sanitarias españolas para ser utilizadas de modo homogéneo y racional, basadas en la evidencia científica, añade algunas propuestas razonadas para la financiación pública de este tipo de tratamientos11. Recientemente desde el Área de Trabajo de Tabaquismo de la SEPAR se ha publicado un documente de consenso entre las Sociedades Científicas y las Asociaciones de pacientes sobre la financiación de los tratamientos específicos para ayudar a dejar de fumar12. En el momento actual la financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo en nuestro País brilla por su ausencia, salvo el caso de escasas honrosas excepciones en alguna Comunidad Autonómica, en la mayoría de los casos con programas muy selectivos. Esto se traduce en la existencia de una intolerable desigualdad, dependiendo de la Comunidad Autonómica donde viva el fumador, que atenta contra le esencia que define nuestro Sistema Nacional de Salud, que defiende la universalidad y gratuidad de la asistencia sanitaria a todos los españoles. De otra parte la Revista Prevención del Tabaquismo, órgano de expresión del Área de Tabaquismo de la SEPAR ha cumplido ya un periodo amplio de continuidad de 15

años desde la publicación de su primer número13. Prevención del Tabaquismo es la única publicación científica de lengua española que aborda de forma monográfica todos los aspectos relacionados con la prevención y el abordaje del tabaquismo. Sirve como nexo de unión para publicación y discusión de trabajos de investigación, revisiones y actualizaciones de temas relacionados con el tabaquismo entre la comunidad de profesionales interesados en esta disciplina en nuestro País y otros grupos de profesionales foráneos de habla española, desde al año pasado la revista se edita on-line. En el año 2005, se publicó un número Monográfico en Prevención del Tabaquismo, que trataba sobre la situación del control, diagnóstico y tratamiento del Tabaquismo en España por aquella época, en la que participaron los representantes del Foro Autonómico de Tabaquismo, publicación que sirvió como punto de partida para ir conociendo como se abordaba el manejo del tabaquismo en las distintas regiones de nuestro país14. Desde el Área de Tabaquismo se ha estimado conveniente volver a editar otro Monográfico después de 5 años, para plasmar los cambios acontecidos, y explicar la disposición y situación actual en la intervención sanitaria en tabaquismo por las diferentes administraciones sanitarias autonómicas a fin de analizar las necesidades, recursos económicos, materiales y humanos, con el fin de proponer y consensuar un modelo homogéneo, integral y de aproximación a la financiación del modelo de asistencia sanitaria específica al tabaquismo en España.

BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud de España. Madrid: Ministerio de Sanidad y consumo 2006. 2. Banegas JR, Díez L, González J, Villar F, Rodriguez-Artalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a descender en España. Med Clin (Barc). 2005;124:769-71.

5. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, De Granda Orive JI, Solano Reina S, Ramos Pinedo A. Epidemiología del tabaquismo pasivo en España antes de la ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo. Resultados de un estudio de base poblacional. Prev Tab 2008;10:86-94. 6. Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Ley 28/2005. BOE nº 309, de 27 de diciembre 2005. 7. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda CA, Hurt RD, Ramos Pinedo A, Solano Reina S, Carrion Valero F. Study of impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health. 2008;18:622-5. 8. Solano Reina S, de Granda Orive JI, Vaquero Lozano P, Flórez Martin S, Ramos Pinedo A, Jiménez Ruiz CA. Esperanza ante la futura ley de control y prevención del tabaquismo. Rev Patol Resp. 2010;13:49-51. 9. De Granda JI, Carrión F, Alonso S, Márquez FL, Riesco JA, Sampablo I, et al. Atención y prestación de servicios en materia de tabaquismo. Arch Bronconeumol. 2006;42:600-4. 10. Sánchez Agudo L, Carreras Castellet JM. Unidades de tabaquismo por Internet. Arch Bronconeumol. 2007;43:13. 11. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol. 2008;44:213-9. 12. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada García JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades científicas y asociaciones de pacientes sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab. 2009;11:1924.

3. Riesco Miranda JA, Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA, Esquinas López C, Serrano Rebollo JC, de Granda Orive JI. Presente y futuro del Área de Tabaquismo de la SEPAR. Arch Bronconeumol 2009;45(Supl 1):16-20.

13. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, de Granda Orive JI, Pérez Trullén A, Solano Reina S, Ruiz Manzano J. La revista Prevención del Tabaquismo cumple 15 años con impacto y repercusión en los cambios socio-sanitarios españoles. Prev Tab. 2009;11:44-5.

4. Jiménez Ruiz CA, Ramos Pinedo A, Riesco Miranda JA. Año SEPAR 2007. Año para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. Arch Bronconeumol. 2009;45:561-3.

14. Riesco Miranda JA, Álvarez-Sala Walther JL. Situación actual del control, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en España. Prev Tab 2005;7(Supl 2):207.

Prevención del

Tabaquismo

Artículo

Atención al tabaquismo en las Islas Baleares A. Cascales Garcia 10

Neumología. Hospital Can Misses. Ibiza. Representante de AIRE en Área de Tabaquismo de SEPAR

RESEÑA HISTÓRICA En enero 2002 la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares asumió las competencias de la Gestión Sanitaria. Desde ese momento la Conselleria de Salud y Consumo se marcó como principal objetivo garantizar la equidad en el tratamiento de la defensa de la salud de todos los ciudadanos de las Islas Baleares, superar las desigualdades territoriales y favorecer los colectivos más desprotegidos, reflejado en la aprobación de la Ley de Salud que responde a la voluntad de hacer efectiva la defensa de la salud como un factor de equilibrio social y elemento básico del estado de bienestar. El Plan de Salud 2003-2007 de las Islas Baleares1, tiene la finalidad de procurar una mejor salud y calidad de vida a nuestros ciudadanos. Está fundamentado en la equidad y solidaridad, así como en disminuir la incidencia de las enfermedades crónicas, su prevalencia y en general la mortalidad en las Islas Baleares. En este Plan de Salud se hace referencia al Tabaquismo no como una enfermedad, sino como FRCV (factor de riesgo cardiovascular). ENS (Encuesta Nacional de Salud) 19872: prevalencia de fumadores > 16 años: ♂ 55%, ♀ 23%. ENS 19973: prevalencia de fumadores > 16 años: ♂ 45%, ♀ 27%.

Correspondencia: A. Cascales Hospital Can Misses. Corona, 32-36. 07800 Ibiza Recibido: 8 de marzo 2010. Aceptado: 14 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):10-13

ESIB (Encuesta Salud Islas Baleares) 20014: prevalencia de fumadores > 14 años: ♂ 37.3%, ♀ 28.7%. Estudio CORSAIB (prevalencia de FRCV en las Islas Baleares 2001)5 en personas entre 35-74 años la prevalencia de fumadores: ♂ 36.9%, ♀ 18.7%. En los dos estudios (CORSAIB y ESIB 2001)4,5, la prevalencia de fumadores era más elevada en pacientes con nivel socioeconómico más desfavorable. RD 548/2003 de 9 de Mayo6: BOE de 13 Mayo 2003, por el que se crea la Comisión Intersectorial de Dirección y el Comité Ejecutivo para el desarrollo del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 2003-2007. Plan Regional de Tabaquismo 2003-2007 de Baleares7: Plan de Actuación contra el Tabaquismo 2001-2006, el objetivo del Plan era disminuir la prevalencia de tabaquismo en Baleares en > 14 años del 33% al 30%, retrasar el inicio del consumo y promover activamente la deshabituación tabáquica: – 1.1.1. De 2001 al 2003 se instauraron una normativa genérica que ordenaba el conjunto de actuaciones dirigidas a la prevención del tabaquismo, en aspectos como la limitación de la publicidad, promoción, venta y consumo de tabaco. – 1.1.2. De 2001 al 2004 el 100% de los municipios de más de 10.000 habitantes contaba con ordenanzas municipales sobre la venta y consumo de tabaco en el contexto de la legislación nacional y autonómica. – 1.1.3. De 2001 al 2006 se realizaron campañas informativas sobre el tabaco y sus riesgos, dirigidas a la población general y a los diferentes grupos de riesgo por su hábito de consumo.

– 1.2.2. De 2001 al 2006 se implicaron los medios de comunicación de nuestra comunidad en la promoción y difusión de estilos de vida saludable con la difusión de iniciativas sociales profesionales o institucionales que promuevan las ventajas de la deshabituación tabáquica y eviten promover productos de consumo y estilos de vida relacionados con el tabaco. – 1.3.1. De 2001 al 2006 se implementaron protocolos de diagnostico precoz en el consumo de tabaco entre los usuarios de la sanidad. – 1.3.1.2. De 2001 al 2006 un mínimo del 75% de los Centros de Atención Primaria ofrecían entre sus servicios, programas de detección precoz y actuaciones coordinadas con otros niveles asistenciales en relación con los problemas relacionados con el consumo de tabaco. – 1.3.1.3. De 2001 al 2006, la población general conocía suficientemente qué hacer, a quién acudir y cómo poder integrarse en un programa de deshabituación tabáquica. El punto 3 está referido a profesionales sanitarios: – 3.1.1. De 2001 al 2006 los profesionales de la Salud (médicos, enfermeras, psicólogos y farmacéuticos), habían incorporado en su actividad diaria, actitudes y aptitudes por una actuación seria y activa para ayudar a los afectados de tabaquismo y para la erradicación del habito tabáquico. – 3.1.2. De 2001 al 2006, todos los itinerarios de formación universitaria de los profesionales de la salud, psicólogos, pedagogía y servicios sociales incluían módulos específicos de prevención y tratamiento de los problemas relacionados con el abuso de sustancias, incluyendo al tabaco. – 3.1.3. De 2001 al 2006, se incorporaron de forma sistemática, en los mecanismos de Formación Continuada de los profesionales de la salud, Psicología, Pedagogía y Servicios Sociales, un apartado específico de abordaje del Tabaquismo. – 3.2. Hacer de los Profesionales Sanitarios colectivo ejemplar. – 3.2.1. De 2001 al 2003, se adecuaron las normativas y realizado campañas de información y promoción de espacios sin humo para usuarios y trabajadores de los espacios sanitarios. – 3.2.2. Durante el 2003, los responsables de los Centros Sanitarios pusieron en marcha los mecanismos necesarios para que estos centros fuesen

“espacios sin humo” y delimitaron, si fuera necesario, espacios para los fumadores. – 3.2.3. A final 2003 todos los Centros Sanitarios eran, de manera efectiva espacios sin humo, tanto para los trabajadores como para los usuarios. – 3.2.4. De 2001 al 2006, se pusieron en marcha programas específicos de deshabituación tabáquica para los profesionales sanitarios, así como se facilitaron herramientas y recursos para conseguirlo. En el Plan Regional de Tabaquismo de las Islas Baleares 2003-20077, ya se recoge la encuesta de tabaquismo realizada a los trabajadores del Área de Salud de Ibiza y Formentera en el 2002, previa a la puesta en marcha de la Unidad Especializada de Tabaquismo (UET) del Hospital Can Misses de Ibiza (mayo 2002). El 10-1-2003 el Gobierno de las Islas Baleares aprobó un Plan sobre el Tabaquismo8. Incluye programas dirigidos a la población general, población joven, profesionales sanitarios y a la promoción de espacios sin humo. La Ley 4/2005 de 29 Abril, publicada en el BOIB nº 71 el 10-5-20059, sobre Drogodependencias y otras adicciones en las Islas Baleares. En el apartado IV, Titulo I: sobre Medidas Relativas a drogodependencias y otras adicciones, tiene seis capítulos, y en el Capítulo II trata: De las Medidas Especiales de Prevención y Control del Consumo de Tabaco. Establece limitaciones a la promoción y publicidad de esta droga, así como limitaciones en su venta y consumo y finaliza con el reconocimiento del derecho de preferencia de los no fumadores y la obligación de la Conselleria competente en materia de Sanidad de elaborar un Plan de Actuaciones sobre el Tabaquismo. Ley 28/2005 de 26 de Diciembre. BOE nº 309, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco10. Programa de Intervención en Tabaquismo en las Islas Baleares. Grupo de trabajo de Tabaquismo Enero 2007. Conselleria de Salud y Consumo11. Gobierno Islas Baleares. Documento de Consenso de actuación en los dos niveles asistenciales, Primaria y Especializada, recursos necesarios para los programas de intervención en tabaquismo, así como criterios de derivación desde Atención Primaria a las UET (unidad especializada de tabaquismo). Recomendaciones y Criterios Organizativos de las Consultas Especializadas de Tabaquismo. Servicio de Salud

Prevención del

Tabaquismo

del Gobierno Balear 200712. En el anexo 2 se hace referencia a los presupuestos de las UET, incluye consultas especializadas de tabaquismo en todos los hospitales de la comunidad, actividades formativas para profesionales y partida para tratamiento farmacológico y partida para dotación de informática y Cooxímetros.

SITUACIÓN ACTUAL Según la Encuesta de Salud 2007 de las Islas Baleares13 y el Padrón Municipal de habitantes publicados por el Instituto Balear de Estadística13, existían 1.030.650 personas a 1de Enero 2007 de los que el 55.57% son nacidos en Baleares, el 23.94% nacidos en otras comunidades y el 20.49% nacidos en el extranjero. El número de tarjetas sanitarias era de 1.031.606, el 50.41% mujeres y 49.59% varones. Hay 150.776 habitantes < 14 años, 737.389 entre 15 y 64 años y 143.441 > 65 años. Como en Baleares fuma el 30% > 15 años, puede estimarse que existen aproximadamente unos 300.000 fumadores activos. En las Pitiüsas (Ibiza y Formentera), se observa una frecuencia de fumadores más elevada y de exfumadores más baja en ambos sexos (Figura 1). A día de hoy, la atención al tabaquismo en las Islas Baleares podemos resumirla en dos niveles asistenciales, interrelacionados entre ellos. Desde febrero 2010 contamos con el nombramiento de “Responsable de Tabaquismo de Baleares” tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada, antes existía el Responsable de tabaquismo de Atención Primaria dependiente de la Gerencia de AP y Especializada dependía del PADIB (Plan Atención Drogas Islas Baleares).

Figura 1. Prevalencia de fumadores y exfumadores por sexo e isla13

ATENCIÓN PRIMARIA (AP)

La Gerencia de Atención Primaria viene desarrollando actuaciones muy importantes en la atención al tabaquismo: – Formación de los profesionales de los equipos de AP, realizando periódicamente talleres en el manejo del Tabaquismo, habiéndose realizado durante el periodo 2005-2009 los siguientes: Mallorca: 10 talleres de intervención avanzada en tabaquismo, 8 talleres de intervención mínima y breve, 3 talleres de intervención básica en tabaquismo dirigido a enfermería, 25 sesiones sobre registro de tabaquismo en el e-SIAP y 5 sesiones sobre temas diversos relacionadas con el tabaquismo; Ibiza y Formentera: 4 talleres de intervención avanzada en tabaquismo, 2 talleres de intervención mínima, 1 taller de intervención básico a enfermería, y 6 sesiones sobre registro de tabaquismo en e-SIAP; Menorca: 5 talleres de intervención mínima, 2 talleres de intervención avanzada en tabaquismo, 4 talleres de intervención breve, 5 sesiones de registro de tabaquismo en el e-SIAP, 5 sesiones INFORMED sobre actualización terapia farmacológica en tabaquismo. – Nombramiento de Coordinadores de tabaquismo en cada Isla y en cada Centro de Salud existe un responsable médico y de enfermería. – En el Contrato de Gestión de Atención Primaria referente al tabaquismo, los indicadores de calidad son: el registro del hábito tabáquico, consejo mínimo antitabaco y realización de 2 talleres grupales anuales por cada centro de Salud. – Criterios de derivación de pacientes de Atención Primaria a la UET7,11,12: a. Fumadores que han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco y que pese a estar correctamente tratados por un profesional sanitario, fracasaron; b. Fumadores con una cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución; c. Fumadores con arritmias cardiacas o HTA mal controladas; d. Fumadores con enfermedades crónicas no controladas; e. Fumadores con otros trastornos adictivos; f. Fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia; g. Fumadores con enfermedades psiquiátricas. ATENCIÓN ESPECIALIZADA (AE)

En la actualidad sólo existen 2 UET, una en Mallorca en el hospital Son Dureta dependiente del Servicio de ORL desde 2001 y otra en Ibiza en el Hospital Can Mis-

ses dependiente de Neumología desde 2002. En el resto de hospitales de nuestra comunidad y sólo en algunos, Salud Laboral realiza ocasionalmente deshabituación a los trabajadores del hospital. Así mismo existe en GESMA en Salud Laboral, una Unidad de deshabituación del Gobierno sólo para trabajadores. En los últimos años ha habido muchos intentos de crear UET en el resto de hospitales de nuestra comunidad (Son Llàtzer, Manacor, etc.) pero no han alcanzado la luz, toda vez que los responsables hospitalarios no lo han considerado oportuno, a pesar de ser las consultas más costoeficaz de cualquier área, incluso desoyendo las recomendaciones recogidas en la ley 28/2005 de 26 de diciembre (artículo 12 y 14 del capítulo IV)10 y las directrices del Govern Balear según documentos del Programa de Intervención en Tabaquismo en las Islas Baleares Grupo de Trabajo Enero 20077,11,12. Desde este foro, y teniendo en cuenta que desde Septiembre 2008 se incluye la formación en Tabaquismo en el programa MIR de la especialidad de Neumología, pensamos que se debe facilitar la formación en Tabaquismo y la apertura de nuevas UET (Unidad Especializada de Tabaquismo), una en cada hospital de nuestra comunidad, a ser posible integrada en Neumología. Estas UET darán cobertura a la ciudadanía del área derivada desde Atención Primaria, y resto de especialidades hospitalarias (oncólogos, cardiologos, nefrólogos, cirugía, psiquiatras, etc.). Asimismo deben implicarse en el control del tabaquismo del paciente ingresado, puesto que durante el ingreso hospitalario se sabe que un intento de abandono tiene más posibilidades de éxito que si se efectúa fuera de una institución sanitaria14 o por lo menos ofrecerle durante el tiempo que esté ingresado TSN (terapia sustitutiva de nicotina)15 y además deben realizar actividad docente e investigadora16. La UET de Son Dureta realiza tratamiento sustitutivo con TSN en el paciente ingresado.

AGRADECIMIENTO Agradecemos la colaboración para la elaboración de este artículo a Helena Girauta, responsable de tabaquismo de Baleares, a Lucia Gorreto, responsable SBMFyC de tabaquismo Mallorca, Arturo López, de Salud Laboral GESMA, a Maria Martin-Rabadan, responsable de tabaquismo de AP Ibiza, a Andreu Estela, responsable de tabaquismo AP Menorca, a Biel Jaume (ORL), UET Son Dureta.

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Prevención del

Tabaquismo

Artículo

Situación del Tabaquismo en Asturias. Actividades de prevención y tratamiento, presente y futuro MA. Martínez Muñiz, F. Álvarez Navascués, MA. Villanueva Montes Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital San Agustín, Avilés-Asturias

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco constituye el mayor problema de Salud Pública en nuestra Comunidad, al igual que en el resto del país y del mundo desarrollado y por el camino que lleva en los países en vías de desarrollo, estos tendrán en un corto espacio de tiempo la misma situación. Aunque en nuestro ámbito el consumo se ha ido reduciendo en los últimos años, aún permanece elevado quedando un largo recorrido para evitar la mortalidad tan llamativa que ocasiona, estimada en España en más de 54.000 personas por año1 y en Asturias en unas 24002, con el agravante de que en un porcentaje importante ocurre en edades prematuras (el 40% entre 35-65 años). También causa una importante morbilidad, que resulta más difícil de cuantificar, pero que indudablemente tiene también cifras significativas, con unos costes sociosanitarios elevados3,4. Y además los problemas derivados de la exposición ambiental, involuntaria, al humo

Correspondencia: MA. Martínez Muñiz Unidad de Gestión Clínica de Neumología Hospital San Agustín Camino de Heros, 4. 33400 Avilés (Asturias) E-mail: mmm01as@saludalia.com Recibido: 14 de marzo 2010. Aceptado: 16 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):14-19

del mismo lo que también conlleva una morbilidad y una mortalidad nada desdeñable que supone aproximadamente una persona cada día en nuestro medio. Por ello resulta imprescindible una estrategia a largo plazo, de control del tabaquismo, que abarque los aspectos educativos, de prevención, programas de cesación tabáquica y legislativos que contribuyan a disminuir en lo máximo posible este grave problema5.

SITUACIÓN DEL TABAQUISMO EN ASTURIAS Según los datos de Asturias de 2008 la prevalencia del tabaquismo en nuestra Comunidad es del 30,4%, en los mayores de 16 años, siendo un 27,8% fumadores diarios y un 2,6 fumadores ocasionales (Figura 1) lo que, en cifras absolutas, supone que unos 269.000 asturianos fuman diariamente6: – Distribuido por sexos corresponde un 35,3% a la población masculina y un 26,4% a la población femenina, siendo las cifras muy similares a las del resto del país en su conjunto. – En cuanto a las edades de mayor consumo se sitúan de la siguiente manera: de 16-29 años la tasa es del 42,4% y de 30-44 años es del 41,9%. – Hay un 16,3% de exfumadores que extrapolado por sexo son mayoría los varones con un 25,6% y un 7,7% de mujeres.

– Un 53% no ha fumado nunca. – El consumo medio es de 16,2 cigarrillos diarios en varones y 14,7 en mujeres. – Son fumadores intensos el 42,8% (55,3% varones), fumadores medios el 32,6% y moderados el 17,9%. – Respecto a la distribución geográfica el mayor porcentaje de consumo se sitúa en la zona central de nuestra región, que se corresponde con los núcleos más poblados, industrializados y de predominio urbano. Así en el Área Sanitaria VII y en el Área Sanitaria III (nuestra comunidad está distribuida en VIII áreas sanitarias), cuya cabeceras son ciudades industriales (Mieres y Avilés, respectivamente) destaca que el consumo es del 35,3% y 31,1% estando por encima de la media de la Comunidad. Comparados estos datos con el año 2002, cabe cierto optimismo ya que en dicho año la prevalencia de tabaquismo en la población adulta era del 32,5% siendo la distribución por sexos un 37,5% de varones y un 27,8% de mujeres con lo que parece claro que el descenso es en ambos grupos. Respecto a la población joven, en el año 2008 en la encuesta realizada entre estudiantes de Enseñanzas Secundarias7 es decir entre jóvenes de 14 a 18 años el 43,7% referían haber fumado en alguna ocasión, el 31% lo había hecho en el último mes y un 13,3% lo hacía diariamente (Figura 2): – La edad media de inicio es de 13,3 años (12,9 en el sexo masculino y 13,6 en el femenino) y el establecimiento del consumo diario a los 13,6 años (13,1 y 14 respectivamente). – El consumo medio era de 6,5 cigarrillos diarios (8,5 los chicos y 4,7 las chicas). – El 68,7% se plantearon dejarlo y lo intentaron el 40,5%. – Según el tipo de colegios eran fumadores el 14,2% de los alumnos de centros públicos y el 9,6% de los de centros privados/concertados. – En el 50% de sus hogares vive al menos una persona fumadora. – Afirman ver profesores fumando, en el centro educativo en el 45% de los casos, compañeros fumando en el 71% y otras personas en el 49,5%. Estas cifras de Asturias son muy similares a los del resto de España, aunque el porcentaje de consumidores diarios está ligeramente por debajo: 13,3% versus 14,8%.

Figura 1. Prevalencia del Tabaquismo en mayores de 16 años en Asturias (2008)

15 Figura 2. Prevalencia del consumo de tabaco en Asturias y España, en estudiantes de Enseñanzas Secundarias (2008)

Comparando con años previos8 se observa un descenso notable pasando de un consumo diario del 23% en el 2004 al 13,3% en 2006, manteniéndose en la actualidad y destacando también las cifras en las chicas que bajaron del 15,6% en el 2006 al 13,1% en 2008, lo que parece invertir la tendencia en el consumo femenino que se había incrementado de forma significativa en años anteriores.

EXPOSICIÓN INVOLUNTARIA AL HUMO DEL TABACO En al última Encuesta de Salud realizada en Asturias6, el 50% de la población refiere encontrarse en “ambientes cargados de humo” fuera de su domicilio y de su trabajo en algún momento de la semana, incrementándose este porcentaje los fines de semana. Esto ocurre fundamentalmente en los locales de hostelería porque en la inmensa mayoría de los de menos de 100 metros cuadrados, está permitido fumar y en los mayores de ese tamaño, en una buena parte de ellos, no se cumple la

Prevención del

Tabaquismo

normativa para separar, de forma estricta, los espacios de fumadores y no fumadores; así como en los locales de ocio nocturno. En los hogares también hemos podido constatar, por la encuesta realizada en jóvenes, que sigue siendo frecuente la presencia de humo del tabaco7.

Además parece que no sólo hay que tener en cuenta el peligro que conlleva la inhalación involuntaria del humo, también conocida como “Humo de Segunda Mano”, ya que en algún trabajo, publicado recientemente9, también se considera el potencial riesgo carcinógeno de algunas partículas del humo del tabaco depositadas en superficies de lugares cerrados, las cuales al reaccionar con el ácido nitroso del ambiente podrían ser absorbidas al organismo a través de la piel, inhaladas o bien ingeridas y esto se denominaría “Humo de Tercera Mano”.

MORTALIDAD POR TABAQUISMO En el año 2004 se produjeron en Asturias más de 2.400 muertes (1768 varones y 644 mujeres) asociadas con el consumo de tabaco10 lo que suponía un 20% de toda la mortalidad, el 45,2% por Neoplasias (el 20% por Cáncer

de Traquea, Bronquios y Pulmón), el 32,1 por Enfermedades Vasculares y un 22,7% por Enfermedades Respiratorias (el 12,4% por EPOC). En el año 2007 la tasa de mortalidad global fue del 11,8 por mil habitantes (11,8 en varones y 11,1 en mujeres) lo que representa una de las más elevadas de España2, siendo, en lo que respecta a los varones, las tres primeras causas los Tumores Malignos que representaban el 33%, las Enfermedades del Sistema Circulatorio que suponían el 29% y las Enfermedades Respiratorias que eran el 13,5% (Figura 3) y en lo que respecta a las mujeres supusieron un 39,2% por Enfermedades del Sistema Circulatorio, el 21% por Tumores Malignos y el 8% por Enfermedades Respiratorias, es decir tres causas que tienen una relación estrecha con el tabaco (Figura 4). La última cifra aportada por la Dirección General de la Salud Pública, de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios habla de más de 2400 muertes en el año 2.008 y al menos unas 300 muertes por exposición involuntaria al humo del tabaco. Estas cifras están en consonancia con lo ya conocido tanto a nivel nacional como internacional y así la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer, estima que el tabaco causa el 20% de las muertes por dicha enfermedad, en todo el mundo y de ellas el 70% ocurre en los países desarrollados.

Figura 3. Causas de mortalidad en varones en el Principado de Asturias (2007)

ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN EL TABAQUISMO

Tumores malignos Enf. cardio-vasculares Enf. Respiratorias Otras causas

Figura 4. Causas de mortalidad en mujeres en el Principado de Asturias (2007)

Tumores malignos Enf. cardio-vasculares Enf. Respiratorias Otras causas

Hasta hace no mucho tiempo no estaba estructurada la atención a los fumadores, en teoría se daba consejo breve o sistematizado en toda la Atención Primaria y en algún centro había alguna consulta específica para este tema, es decir existían “islas” en las diferentes Áreas Sanitarias de nuestra región, siendo pionera en este aspecto el Área VIII (Sama de Langreo)11. Lo mismo ocurría en atención especializada, y prácticamente siempre a cargo de Neumología, fundamentalmente el Área IV (Oviedo) donde continúa; hubo también alguna consulta en especializada en el Área III (Avilés) pero en el tiempo de la actividad ordinaria del Neumólogo que la realizaba, lo que dificultó la continuidad en aquel momento. Actualmente hay varios Centros de Salud, en las diferentes Áreas Sanitarias, donde existen consultas específicas con atención individual y grupal pero con notables diferencias, así en el Área III y el Área VIII alcanzan cifras de asistencia del 32% y 26% y en el Área I (Jarrio) sólo alcanza el 4%. No obstante la cuestión parece que va a poder cambiar de forma signi-

ficativa, según los nuevos planes diseñados por la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Salud Y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias, para poner en marcha en un futuro inmediato.

con graves enfermedades relacionadas con el tabaco, con trastornos psiquiátricos, mujeres embarazadas y población infantil/adolescente y por último a la población escolar y juvenil. ACCIONES DIRIGIDAS A LA POBLACIÓN GENERAL

CONTROL ADMINISTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LA LEY 28/2005 Es bien conocido que en los locales donde se fuma el nivel de contaminación es muy elevado, llegando a estimarse hasta en 10 veces más de lo que ocurre en la calle, lo cual es un importante problema que la Ley 28/2005 intentaba atajar. Un 60% de los asturianos cree que los fumadores respetan la ley, un 62% afirma que los no fumadores sufren menos molestias por el humo del tabaco y un 56% que se fuma menos en todos los lugares6. En el periodo 2006-2008 se realizaron 1132 inspecciones de las cuales 184 en fueron en el año 2006, 276 en el 2007 y 672 en el 2008; el 38% fueron de oficio y el resto por denuncias de los ciudadanos. Destaca que un 68% fueron en el sector de la hostelería y como dato curioso un 3,5% en la administración pública. Se abrieron 737 expedientes12, lo que supuso el 65% de todas las intervenciones, y de todos ellos 498 fueron constitutivos de delito o falta, lo que acarreo que acabaran en sanción, alcanzando la consideración de graves el 47,6%. En el último periodo constatado, nuestra Comunidad fue una de las primeras en número de inspecciones y sanciones.

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO EN EL PRINCIPADO DE ASTURIAS A la vista de la magnitud del problema, las Autoridades Sanitarias de nuestra Comunidad, han establecido un “plan estratégico” que abarcaría el periodo 2009201213 con el lógico propósito de disminuir los problemas de salud relacionados con el consumo y exposición ambiental al humo del tabaco tanto en lo que respecta a la mortalidad como la morbilidad así como incidir en los aspectos preventivos y educativos. El programa establece una serie de objetivos dirigidos a la población general, colectivos de riesgo que abarcarían a personas

ACCIONES INFORMATIVAS

Información y sensibilización mediante campañas publicitarias periódicas e intervenciones en medios de comunicación. Organización de actos como “Semana sin humo” y “Día Mundial Sin Tabaco”. Información específicamente dirigida a sensibilizar a la hostelería. Distribuyendo en las oficinas de farmacia el material que incluya guías e información para dejar de fumar. Implicación de colectivos clave como los profesionales de la enseñanza, comunicadores, personal sanitario en su conjunto, líderes sociales y otros con proyección en la sociedad. Involucrar a los Ayuntamientos a través de sus planes municipales de drogas. ACCIONES FORMATIVAS

Diseño de un plan de formación continuada para los agentes implicados en Salud Laboral. Plan de formación para los responsables municipales de planes de drogas. Ofertar formación a colectivos especiales por su capacidad de difusión o de relación con la sociedad (periodistas, profesores, policías, políticos…). Formación continuada en esta cuestión de los profesionales de la salud y de los servicios sociales. ACCIONES PREVENTIVAS

Redefinición y coordinación de los programas en el marco de la deshabituación y prevención del Tabaquismo incluyendo de forma gradual el Consejo Antitabaco en todas las consultas de Atención Primaria y elaboración de protocolos para atención a los fumadores por parte de Enfermería. Respecto a la Atención Especializada conseguir de forma progresiva la inclusión de los Hospitales del servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) en la Red Europea de Hospitales Libres de Humo. Fomentar las iniciativas de Organismos y Asociaciones en materia de Prevención y Deshabituación Tabáquica. Impulsar campañas de Deshabituación en las Oficinas de Farmacia. Intervenciones para la Prevención y Deshabituación a través de los medios de comunicación. ACCIONES DE INVESTIGACIÓN

Fomentando el desarrollo de jornadas científicas y la realización de estudios relacionados con el Tabaquismo.

Prevención del

Tabaquismo

ACCIONES DEL CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Fomentar el cumplimiento de la Ley 28/2005. Difundir adecuadamente los recursos para el trámite de las demandas. Coordinar las acciones de control por las administraciones públicas. Promover y apoyar las acciones normativas y legislativas en relación con el tema.

ACCIONES DIRIGIDAS A LA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO

Actuaciones educativas y de apoyo con estos colectivos con la elaboración y difusión de materiales específicos. Informar, sensibilizar y formar a los profesionales implicados en los cuidados de estos grupos. Instaurar dispositivos de intervención y atención. Difundir y favorecer el acceso a las intervenciones de Deshabituación Tabáquica. Introducir a todos los Hospitales en la Red Europea de Hospitales Libres sin humo con el objetivo de alcanzar el estándar “Oro” en todos ellos al finalizar el programa. ACCIONES DIRIGIDAS A LA POBLACIÓN ESCOLAR Y JUVENIL

Aumentar la sensibilización frente al tabaquismo en la población juvenil y adolescente con campañas periódicas de información. Elaboración y difusión de materiales divulgativos y de apoyo. Hacer especial hincapié en los colectivos con un patrón de consumo más elevado. Formar en esta cuestión a los coordinadores de programas de ocio y de tiempo libre para que lo trasmitan en su contexto.

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL TABAQUISMO EN EL ÁMBITO SANITARIO La intervención de los profesionales sanitarios en todos los aspectos del tratamiento y control del Tabaquismo es el elemento central de la lucha contra este problema. En base a esta premisa el SESPA desarrollará un Programa de intervenciones Preventivas y Asistenciales tanto en Atención Primaria como en Especializada siguiendo la Guía Clínica del Public Health Service de USA. OBJETIVOS

Instaurar el consejo antitabaco por los profesionales médicos en Atención Primaria, darles formación en este tema e incorporar esta actividad al Contrato-Programa.

Desarrollar la Intervención Sistematizada entre todos lo profesionales de Atención Primaria y formarlos en este aspecto. Conseguir que los profesionales de Enfermería realicen terapia de Deshabituación Tabáquica y formarlos para ello. Creación de las Unidades Especializadas de Tabaquismo que estarían dedicadas al tratamiento de fumadores que reúnan las siguientes características: – Haber realizado tres o más intentos previos bajo el control de un profesional sanitario, sin éxito. – Pacientes con patologías orgánicas asociadas al tabaquismo y que el cese resulta importante para su mejoría y control (EPOC, cardiopatía isquémica, cáncer de pulmón…). – Portadores de otras patologías no derivadas del tabaco pero que su consumo puede empeorarlas (asma, diabetes…). – En enfermos con patología psiquiátrica estable que desean dejar de fumar. – Pacientes con otros trastornos adictivos. – Personas que necesiten tratamiento farmacológico y/o psicoterapia. – Embarazadas y con lactantes que desean dejar de fumar y no pueden conseguirlo sin ayuda. El objetivo inicial es crear las Unidades en las Áreas III, IV y V que tienen como cabecera las ciudades de Avilés, Oviedo y Gijón, respectivamente, corresponden a las de mayor población y sus funciones serían las siguientes: – Intervención Sanitaria en los supuestos citados anteriormente. – Coordinación de las actuaciones en esta materia en el Área. – Funciones Educativas e influencia en las comisiones de salud de la zona. – Planificación y desarrollo de Actividades Preventivas. – Diseño, coordinación y docencia en Deshabituación Tabáquica en el Área. Respecto a la financiación esta contemplado hacerlo de forma parcial, es decir el paciente pagaría una parte del fármaco a utilizar y el resto lo asumirá el SESPA y contempla las sustancias utilizadas actualmente en el tratamiento farmacológico del Tabaquismo: TSN, Bupropion y Varenicline.

EN RESUMEN El consumo en nuestro medio ha descendido en los últimos años, y los datos son similares a la media del país. Las cifras de morbilidad y mortalidad son altas y aún tardarán en descender ya que será necesario que pase el número de años suficiente, con descenso continuado en el consumo, para que se note el impacto en ese aspecto. Las medidas para el cumplimiento de la Ley 28/2005 se han ido incrementando progresivamente desde su promulgación. Por fin parece que las Autoridades Sanitarias están decididas a tomar las medidas necesarias, elaborando un ambicioso plan estratégico que esperemos que se lleve a cabo con todos los recursos necesarios y no se quede sólo en el papel. También sería deseable su implicación en la promulgación de una nueva Ley del Tabaquismo que mejore la Ley 28/2005, sobre todo en lo que respecta a la limitación de los lugares de consumo para evitar la exposición involuntaria al humo del tabaco, lo que indudablemente se traduce en proteger la salud de los no fumadores14 y también en todos aquellos aspectos normativos que dificulte el acceso al tabaco por parte de la población joven para evitar su consumo o al menos retrasarlo lo máximo posible. Debería además establecer, de alguna manera, un plan a nivel nacional, dotado de los suficientes recursos para la asistencia a los fumadores, que evite las desigualdades, que ya son patentes, respecto a lo que se hace en unas u otras Comunidades y que contemple la financiación pues existe la suficiente evidencia que los tratamientos son coste/efectivos15,16 y así en un estudio realizado en nuestro país y publicado en el año 2007 se estima el gasto en fármacos, por fumador atendido, en 125 euros y en 241 euros por abstinente17 y si esto lo comparamos con el gasto que ocasionan otras enfermedades crónicas como la EPOC, HTA, diabetes… la diferencia es abrumadora.

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Prevención del

Tabaquismo

Artículo

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad Canaria 20

LM. Pérez Negrín Servicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

SITUACIÓN DEL TABAQUISMO EN CANARIAS En Canarias, el 31’7% de la población mayor de 16 años se declaraba fumadora activa en el año 2004, según los datos de la última Encuesta de Salud disponible en nuestra Comunidad (36’9% de los varones y 26’4% de las mujeres)1. Esta prevalencia es inferior al 33’03% obtenido en la encuesta de salud previa (1997), concuerda con la tendencia observada en todo el Estado y se sustenta principalmente en el descenso del consumo entre los varones, que contrarresta parcialmente la incorporación de la mujer al consumo de tabaco. En estos momentos, se está completando la recogida de datos de la Encuesta de Salud de Canarias 2009, en la que se podrá valorar, entre otros aspectos, si la prevalencia de tabaquismo en Canarias sigue la tendencia descendente del resto del Estado, así como la influen-

Correspondencia: Lorenzo M. Pérez Negrín S. de Neumología. H.U. Ntra. Señora de Candelaria Carretera del Rosario, 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife E-mail: lperneg@gobiernodecanarias.org Recibido: 1 de marzo 2010. Aceptado: 13 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):20-22

cia que haya podido tener la entrada en vigor de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo.

ASPECTOS LEGISLATIVOS, ECONÓMICOS Y FISCALES DEL CONTROL DEL TABAQUISMO EN CANARIAS Las políticas de control del tabaquismo en Canarias vienen lastradas por las especificidades propias de la región. La Comunidad Canaria es productora de hoja de tabaco desde la segunda mitad del siglo XIX, constituyendo un cultivo tradicional de gran raigambre en algunas islas, particularmente La Palma y Gran Canaria. Aunque la superficie cultivada en la actualidad es casi testimonial, y la producción de cigarros puros artesanales apenas supera las 50.000 unidades anuales, aún se mantienen 36 empresas tabaqueras artesanas, además de las multinacionales implantadas en las Islas, dedicadas a la fabricación de cigarrillos (386 millones de cajetillas en 2008, según datos del propio sector) y cigarros mecanizados (472 millones de unidades en el mismo año). En 2007, las exportaciones canarias de productos del tabaco supusieron un total de 109’88 millones de euros. Con todo, el negocio de la manufactura de cigarrillos en Canarias se encuentra en regresión desde hace varios años, con la deslocalización

de varias de las empresas tradicionalmente radicadas en las Islas, y sucesivos expedientes de regulación de empleo en las que aún operan en el Archipiélago. El segundo factor limitante es la existencia del Régimen Económico y Fiscal de Canarias, que en su artículo 2 consagra la libertad de importación y comercialización de bienes y servicios en el Archipiélago2. En Canarias no existe una red de estancos, ni la distribución y venta de cigarrillos está sujeta al control del Comisionado Nacional del Tabaco. Estas peculiaridades fiscales son las que permiten que en Canarias se venda el tabaco más barato de todo el Estado (con precios inferiores incluso a los 50 céntimos), y que la aplicación de la “Ley del Tabaquismo” se vea muy limitada en lo que se refiere a la distribución y venta de productos del tabaco, como queda reflejado en su Disposición Adicional Cuarta (considerada “un éxito” por los representantes políticos del Archipiélago en el Congreso de los Diputados)3. Para completar el panorama legislativo, debe consignarse que la Comunidad Canaria aún no ha elaborado el Reglamento que deba desarrollar la Ley 28/2005, limitándose a regular aspectos relativos a la cartelería que debe figurar en los espacios públicos. Sin embargo, esto no quiere decir que no se esté aplicando la ley en Canarias. Según los datos de la propia Consejería de Sanidad, en el periodo 2006-2008 se tramitaron 2453 inspecciones que dieron lugar a 111 expedientes sancionadores, 48 de ellos por infracciones graves o muy graves.

POLÍTICAS DE PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Es en la prevención primaria donde se han centrado los mayores esfuerzos administrativos, con el desarrollo de dos programas en el ámbito escolar. De un lado, la inclusión de institutos de Enseñanza Secundaria en el concurso Clase sin Humo, con una participación que en el curso 2008-09 alcanzó los 2750 alumnos de 20 centros diferentes4. Por otro lado, se está llevando a cabo un programa de intervención por cohortes en Enseñanza Secundaria (programa ITES), que abarca alumnos de 28 centros educativos de edades comprendidas entre los 12 y 18 años de edad, con un seguimiento de 4 años5. El grupo de intervención presenta una incidencia acumulada de tabaquismo del 8’5% a

los 4 años, frente al 27% del grupo control (RR 0’31, IC95% 0’14-0’67)6. La Encuesta sobre el Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en Canarias 2008, revela que el tabaco es la sustancia más consumida a diario entre los jóvenes de 14 a 18 años, y que el 15’8% declara haber consumido tabaco en los 30 días previos. Esta prevalencia es mayor que la obtenida en la encuesta previa de 2006 (14’4%), pero muy inferior a la de la encuesta nacional de 2008 (32’4%). Asimismo, en los fumadores diarios (5’2% del total), el consumo medio de cigarrillos ha disminuido de 5’3 a 3’87.

ASISTENCIA AL FUMADOR EN CANARIAS: LA ETERNA ASIGNATURA PENDIENTE Desgraciadamente, los esfuerzos en la vertiente asistencial al tabaquismo no han sido igual de fructíferos. De hecho, la situación no es muy diferente de la descrita hace 5 años8. Se mantienen consultas monográficas de tabaquismo en los cuatro hospitales de referencia de la Comunidad Autónoma, integradas dentro de los respectivos servicios de Neumología, que son atendidas por un neumólogo a tiempo parcial y con apoyo del personal auxiliar y administrativo de las propias Consultas Externas. No se dispone, en ninguna de ellas, de soporte psicológico específico ni de determinaciones de laboratorio de nicotina o sus metabolitos. Salvo el caso del Hospital Insular de Gran Canaria, que incluye un programa de tratamiento sustitutivo con nicotina a pacientes psiquiátricos hospitalizados, la actividad de las consultas se dirige a pacientes ambulatorios, remitidos desde el propio servicio de Neumología u otras especialidades, así como casos seleccionados de Atención Primaria. La actividad docente se limita a una rotación de los residentes de Neumología por la consulta (excepto en el caso del Hospital Insular de Gran Canaria, que no cuenta con docencia de Neumología), y algunas estancias con carácter voluntario de personal adscrito a Atención Primaria. En el nivel asistencial de Atención Primaria, por cierto, aún no se ha conseguido establecer una verdadera red asistencial en tabaquismo, quedando limitado el esfuerzo a actuaciones aisladas en centros determinados. No existe, por el momento, un proyecto de financiación de los tratamientos farmacológicos para ayu-

Prevención del

Tabaquismo

da a la cesación tabáquica. Durante el año 2008 se inició un programa piloto de financiación parcial de tratamientos con TSN o vareniclina a funcionarios públicos o pacientes con características especiales que aconsejaran su aplicación. Dicho programa tuvo continuidad parcial, en el año 2009, merced a la colaboración de los laboratorios farmacéuticos Pfizer. 22

CONCLUSIONES Las políticas de control del tabaquismo en Canarias vienen lastradas por condicionantes históricos, económicos y legislativos que dificultan la implantación de iniciativas más restrictivas en lo referido a la venta y distribución de los productos del tabaco. Los esfuerzos de la Administración se han centrado en la prevención de la iniciación al consumo en el ámbito escolar, con programas de intervención en Enseñanza Secundaria que, inicialmente al menos, presentan resultados muy favorables. La vertiente asistencial, por su parte, apenas ha modificado su panorama con la entrada en vigor de la Ley 28/2005, existiendo un notable vacío en Atención Primaria, y una falta de desarrollo y mejor dotación de las consultas de Tabaquismo en el ámbito hospitalario. Al igual que ocurre en otras Comunidades Autónomas, la financiación públicas de los tratamientos para dejar de fumar tampoco parece una prioridad para la Administración canaria.

AGRADECIMIENTOS A los Dres. Jorge López García (Hospital Insular de Gran Canaria), Isabel Suárez Toste (Hospital Universitario de Canarias) y Javier Navarro Esteva (Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín).

BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto Canario de Estadística. Encuesta de Salud de Canarias 2004. Disponible en: http://www2.gobiernodecanarias.org/istac/estadisticas/salud_2004/salud2004.html 2. Ley 19/1994 de 6 de julio, de modificación del Régimen Económico y Fiscal de Canarias. Boletín Oficial del Estado 161 de 7-07-1994: 21719-21736. 3. Ley 28/2005 de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Boletín Oficial del Estado 309, de 27-12-2005: 42241-42250. 4. Dirección General de Salud Pública del Gobierno de Canarias. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Promoción de la Salud. Programa de intervención: ITES [en línea]. Disponible en: http://www2.gobiernodecanarias.org/ sanidad/scs 5. Dirección General de Salud Pública del Gobierno de Canarias. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Promoción de la Salud. Programas de prevención: Clases sin Humo [en línea]. Disponible en: http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs 6. Torres Lana A, Rufino Delgado MT, Marco García MT, Morales Núñez A, Afonso Martín L, Gutiérrez León MA. Intervención en tabaquismo en Enseñanza Secundaria. Resultados después de cuatro años de intervención. Prev Tab 2005;7(supl 1):138-9. 7. Fundación Canaria para la Prevención e Investigación de las Drogodependencias (FUNCAPID). Dirección General de Atención a las Drogodependencias de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias. Encuesta sobre el uso de drogas en Enseñanzas secundarias (ESTUDES) del año 2008. Disponible en: http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/dgad 8. López García J. Control y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad Canaria. Prev Tab 2005;7(supl 2):223-5.

Artículo

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad de Madrid JL. Rodríguez Hermosa1, CA. Jiménez Ruiz2, S. Solano Reina3, JM. Rodríguez González Moro4 Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Carlos. 2Unidad Especializada de Tabaquismo. Comunidad de Madrid. 3Unidad de Tabaquismo. CEP “Hermanos Sangro”. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. 4Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Presidente de Neumomadrid. 1

La prevención y el tratamiento del tabaquismo se consideran una prioridad de la salud pública a nivel mundial debido a que se considera la primera causa evitable de muerte en todo el mundo y a las elevadas cifras de morbimortalidad que ocasiona. En este sentido, y especialmente en los países desarrollados, se han puesto en marcha multitud de medidas encaminadas a disminuir la prevalencia de fumadores en la población mundial. La prestación de servicios de salud orientados hacia la prevención y el tratamiento del tabaquismo es una labor que requiere de la coordinación y la vinculación de acciones y recursos de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. En los últimos años se han adoptado diferentes iniciativas de ámbito internacional, nacional, y también en la Comunidad de Madrid, encaminadas a disminuir las cifras de fumadores en la población general, proteger la salud del aire

Correspondencia: JL. Rodríguez Hermosa Av. Filipinas 46 3º Dcha. Madrid 28003 E-mail: med010161@saludalia.com Recibido: 5 de abril 2010. Aceptado: 6 de abril 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):23-26

contaminado por el humo del tabaco y potenciar la coordinación y participación de los distintos responsables en esta materia. Entre dichas medidas destaca la implantación de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Las Comunidades Autónomas son las responsables de vigilar que se cumpla esta Ley, establecida dentro del Convenio marco para el control del tabaco, además de tener la competencia para el desarrollo normativo de la Ley. Esto ha ocasionado que existan diferencias entre las Comunidades Autónomas en nuestro país, principalmente en lo que se refiere al consumo de tabaco en lugares de ocio. Durante el presente año se espera una reforma de dicha Ley, que aclare “lagunas” de la misma, y limité el consumo en los espacios públicos. Otro aspecto pendiente es la financiación de los tratamientos para ayudar a dejar de fumar. A pesar de que se reconoce la dependencia tabáquica como enfermedad crónica, en la actualidad el tratamiento farmacológico de la dependencia tabáquica no está incluido en las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, algunas comunidades autónomas han decidido financiar dichos tratamientos a su población, bien totalmente o parcialmente, o limitada a algunos grupos de especial riesgo, lo cual supone diferencias entre las prestaciones sanitarias que reciben los pacientes según su lugar de residencia.

Tabla 1. Encuesta Nacional de Salud. Año 2006. Consumo de tabaco en la población de 16 y más años por sexo

Fumador diario

Fumador ocasional

Ex fumador

Nunca ha fumado

Ambos sexos

26,54

3,45

22,54

47,46

Varones

28,32

4,99

28,66

38,03

Mujeres

24,90

2,03

16,98

56,19

PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Figura 1. Evolución en la prevalencia de fumadores en la Comunidad de Madrid 1987-2008.

Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006, en Madrid fuman algo más de un millón y medio de personas, lo que supone un 29,99% de los mayores de 16 años. Estas cifras son muy similares a las del total de España (30% de fumadores), por lo que la Comunidad de Madrid se sitúa en la media nacional (Tabla 1)1. Estos datos, aunque indican una tendencia descendente en el tiempo en relación a la encuesta previa, del año 2003, suponen todavía unas tasas de consumo elevadas y preocupantes desde el punto de vista de la salud pública, y en especial por el continuo crecimiento del hábito tabáquico entre las mujeres en los últimos años. Otros resultados destacables en nuestra comunidad son los procedentes del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedades No Transmisibles (SIVFRENT)2 de la Comunidad de Madrid, dentro del cual está el sistema de Vigilancia Integral del Tabaquismo (VITa). En la última encuesta disponible, del año 2008, el 33,7% de la población de 18 a 64 años eran fumadores habituales (un 30,4% diarios y un 3,3% ocasionales), el 44,0% no fumaban y el 22,2% eran exfumadores (Figura 1). Estas cifras son ligeramente superiores a las publicadas en la ENS, pero hay que tener en cuenta que la población analizada aquí es a partir de los 18 años, mientras que en la ENS incluye a partir de 16 años. Hay que resaltar que, por primera vez, el consumo de tabaco es ligeramente más frecuente en las mujeres que en los hombres, 34,3% frente a 33,2%, especialmente en las jóvenes y en las mujeres de mediana edad. En los hombres, el tabaquismo es mayor en las personas que pertenecen a niveles socioeconómicos y educativos bajos. Además, los hombres y mujeres con mayor nivel de estudios son los que presentan el mayor descenso de consumo de tabaco.

Fuentes: Encuesta Nacional de Salud 1987 y 1993. Ministerio de Sanidad y Consumo. SIVFRENT-A 1995-2008. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

En ese mismo estudio SIVFRENT se analiza la exposición pasiva al humo del tabaco, autodeclarada, por medio de de cuatro encuestas independientes, y realizadas entre el año 2005 y 2008. Antes de la entrada en vigor de la Ley (2005), el 34,3% de los encuestados refirió que al menos una persona de las que vivían en su hogar fumaba habitualmente en el interior del mismo. Esta cifra apenas se ha modificado en los años posteriores, con una prevalencia en la actualidad del 32,5%. La situación ha variado más en el entorno laboral, puesto que un 40,5% que declaraban estar expuestos en el 2005 se ha pasado a un 7,3% en el 2008. Los datos más decepcionantes se refieren a los locales de ocio (bares y restaurantes): entre los encuestados en el 2008, un 54,1% referían el ambiente como “bastante cargado” o “muy cargado”. En lo que respecta a mortalidad, en el año 2005, el tabaco ocasionó 5.487 muertes en la Comunidad de Madrid, lo que supone el 13,8% de todos los fallecimientos ocurridos en individuos de 35 y más años de edad. Todavía la población masculina es la más afectada en las muertes atribuidas al tabaco, ya que el 87,4% (4.797) de las muertes atribuibles al tabaquismo ocurren en varones y

el 12,6% (690) en mujeres. Estas cifras suponen el 23,9% de todas las muertes ocurridas en varones (una de cada 4 muertes) y el 3,5% en mujeres (una de cada 29). Estas cifras tan dispares probablemente se explican por la mayor prevalencia en varones observada en décadas anteriores; sin embargo, es previsible que los datos se inviertan en un futuro al ver las prevalencias de los últimos años que indican una fuerte incorporación de la mujer al hábito tabáquico. También hay que destacar que 1.612 muertes, casi un tercio de las muertes atribuibles al tabaquismo, son muertes prematuras ocurridas antes de los 65 años (35-64 años de edad). Las principales causas de muerte fueron: cáncer de pulmón (34,1%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (19,6%), cardiopatía isquémica (10,5%) y enfermedad cerebrovascular (5,8%).

ACTIVIDAD ASISTENCIAL Las Unidades Especializadas de Tabaquismo se justifican fácilmente si se considera el alto coste sanitario de las enfermedades relacionadas con el tabaco, el carácter adictivo de la nicotina, lo que aumenta la complejidad del tratamiento del fumador, y la necesidad de realizar intervenciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas cuidadosamente programadas. En este sentido, la Comunidad de Madrid tiene con una unidad especializada de tabaquismo, pionera en nuestro país, con amplia actividad, no sólo asistencial, sino también docente e investigadora. La mayoría de los hospitales públicos de la comunidad de Madrid cuentan con consultas especializadas de tabaquismo dentro de los servicios de neumología, aunque, en la mayoría de los casos, infradotadas, tanto en lo que se refiere a personal, como a espacio físico o recursos. Los más deficitarios, quizás, son los nuevos hospitales, en los que está siendo más difícil la creación de dichas consultas especializadas. En dichas consultas, hace poco más de dos años, dentro del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid 2005-20073, se facilitaba el tratamiento para dejar de fumar a pacientes con enfermedades relacionadas o que pudieran empeorar por el tabaco, así como a profesionales sanitarios y educadores por su papel ejemplarizante. Desgraciadamente esa ayuda finalizó, a pesar de los buenos resultados de dicho plan. Como se ha defendido desde múltiples foros, tanto médicos como colectivos de pa-

cientes, es deseable que se recupere esa financiación para los tratamientos de la deshabituación tabáquica, y se aproveche la gran experiencia de los profesionales que realizan esas consultas especializadas.

ACTIVIDAD DOCENTE En cuanto a formación se refiere, NeumoMadrid organiza, con periodicidad bianual, un curso sobre tabaquismo englobado dentro de los cursos de formación continuada de nuestra sociedad autonómica, y dirigido a residentes, neumólogos, médicos de atención primaria y personal de enfermería. Además, en Madrid se celebró en el año 2009 el IV Symposium Internacional sobre Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. La realización de este evento científico constituyó un gran éxito. Este Symposium se ha consolidado como el evento científico internacional sobre Tabaquismo más importante de España. A él acudieron más de 300 profesionales sanitarios de toda España. Se realizaron ponencias y se pronunciaron conferencias por expertos nacionales e internacionales en Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. El evento se realizó con la colaboración del grupo de tabaquismo de Neumomadrid. En la formación de pregrado, en la mayoría de las universidades madrileñas se imparte alguna clase o seminario sobre tabaquismo dentro de la asignatura de Patología Médica. Es muy importante la formación sobre esta materia a futuros médicos, y conseguir sensibilizarles sobre el problema, independientemente de cuál sea en un futuro su especialidad.

ACTIVIDAD INVESTIGADORA La actividad en materia de tabaquismo desarrollada desde nuestra sociedad, Neumomadrid, ha sido prolija en todos estos años. Durante el año 2009 el grupo de tabaquismo de Neumomadrid realizó un estudio sobre prevalencia y actitudes sobre tabaquismo en pacientes sometidos a oxigenoterapia crónica domiciliaria en la Comunidad de Madrid. Los resultados del estudio fueron presentados en el congreso de la European Respiratory Society4,5, y están pendientes de su publicación definitiva. Es de destacar el informe técnico elaborado sobre “Nuevas formas de uso de la terapia sustitutiva con

Prevención del

Tabaquismo

nicotina”, que ha sido liderado por el grupo de tabaquismo de Neumomadrid, y en el que han colaborado otras 2 sociedades científicas: la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEM)6.

Así mismo, Neumomadrid ha colaborado en la realización de un documento de consenso sobre asistencia al tabaquismo en la Comunidad de Madrid, con el objetivo de determinar la situación actual del abordaje del tabaquismo en la Comunidad de Madrid, así como valorar si los recursos y la estructura sanitaria actual es suficiente para la atención el fumador. En dicho documento participaron, además, el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, la SEPAR, el Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Comunidad de Madrid, el Colegio Oficial de Psicólogos de la Comunidad de Madrid, la SEMERGEN-Madrid, la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (Madrid), el Ayuntamiento de Madrid y la Coalición de ciudadanos con enfermedades crónicas7. Neumomadrid ha estado presente y ha colaborado con el Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR, desde el inicio del mismo. Las últimas acciones realizadas en el mismo han sido la normativa para la acreditación de Unidades de Tabaquismo y la realización del Documento de Consenso sobre Financiación de los Tratamientos Farmacológicos del Tabaquismo8. Por último, la Revista de Patología Respiratoria, con una periodicidad trimestral, es el órgano de expresión de la sociedad. En la misma, es habitual la colaboración del grupo de trabajo mediante la realización de artículos de revisión y de revisiones bibliográficas sobre temas relacionados con el tabaquismo9.

2. Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedades no Transmisibles (SIVFRENT). Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 2003;9(10). Disponible en: www.comadrid.es/ sanidad/salud7vigilancia/boletín/ anteriores.htm 3. Estrada C, Ortiz H, Velázquez L (eds). Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid 2005-2007. Madrid: Técnicas gráficas Forma 2005;1-62. 4. Jiménez Ruiz C, De Lucas Ramos P, Díaz Lobato S, García Carmona T, Losada Molina C, Martinez Verdasco A, et al. Prevalence of smoking and attitudes about tobacco addiction in chronic respiratory patients on a LTOT program in the community of Madrid (Spain). Congress European Respiratory Society. Viena. 12-16 Septiembre 2009. 5. Jiménez Ruiz C, De Lucas Ramos P, Díaz Lobato S, García Carmona T, Losada Molina C, Martinez Verdasco A, et al. Minimal smoking cessation intervention at home in patients with chronic respiratory failure on a LTOT programmein the community of Madrid (Spain): preliminary results. Congress European Respiratory Society. Viena. 12-16 Septiembre 2009. 6. Jiménez-Ruiz CA, Ramos Pinedo A, De Granda Orive JI, Flórez Martín S, Mayayo Ulibarri M, Cristóbal Fernández M, et al. Nuevas formas de uso de la terapia sustitutiva con nicotina. Análisis de su eficacia y seguridad en el tratamiento del tabaquismo. Prev Tab 2008;10:102-14. 7. Planchuelo MA, Sánchez-Vegazo E, Rodríguez Hermosa JL, Gámez Cabero MI, Jiménez Ruiz C, Díaz-Maroto JL, et al. Nuevos aires en el control del Tabaquismo. Documento de consenso. Mesa técnica de Madrid. 29 de Junio de 2009.

BIBLIOGRAFÍA

8. Jiménez Ruiz CA, Barrueco M, Solano Reina S, Herrada JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades científicas y asociaciones de pacientes sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab 2009;11:19-24.

1. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud 2006. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaIndice2006.htm

9. Solano Reina S, de Granda Orive JI, Vaquero Lozano P, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, Jiménez Ruiz CA. Esperanza ante la futura ley de control y prevención del tabaquismo. Rev Patol Resp 2010;13:49-51.

Artículo

Situación actual del Tabaquismo en Andalucía PJ. Romero Palacios

Coordinador del Grupo de Tabaquismo de Neumosur. Facultad de Medicina. Universidad de Granada

En el conjunto de España, se aprecia una clara tendencia a disminuir la prevalencia del tabaquismo en todo el territorio nacional. Hemos pasado de un 40,1% de fumadores en 1978 a 29,5% en 20061 (Figura 1). Figura 1. Evolución de la prevalencia del consumo de tabaco en España (ENS 2006) Fumadores %

Los datos de las últimas encuestas disponibles muestran una tendencia general a la reducción de la prevalencia en el consumo en estudiantes de catorce a dieciocho años que fuma diariamente, que ha pasado del 21,5% en 2004 al 14,8% en 20062. Por otra parte, y de manera más intensa que en los países de nuestro entorno, la evolución de esta epidemia ha hecho que cada día se incorporen más chicas jóvenes al consumo de tabaco, superando actualmente a los chicos en el grupo de edad de 16 a 24 años (ENS 2006).

SITUACIÓN ACTUAL EL TABAQUISMO EN ANDALUCÍA En Andalucía, como en el resto de regiones europeas, el tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública. Según los datos que aporta la Encuesta Andaluza de Salud 2007, la prevalencia de consumo de tabaco en la Comunidad, es de 31,1% (39,5 hombres y 23,1 mujeres).

Correspondencia: Pedro J. Romero Palacios E-mail: pjromero@separ.es Recibido: 5 de abril 2010. Aceptado: 7 de abril 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):27-33

Esta adición es la causa directa del 14.6% del total de las muertes en Andalucía, lo que implica que alrededor de 10.000 personas mueren anualmente en nuestra comunidad como consecuencia directa del consumo de tabaco, una quinta parte de las que mueren en todo el territorio nacional por este motivo3. En este momento, según datos de la Encuesta Nacional Salud 2006, la cantidad de fumadores en España se sitúa en el 29,5%,

lo que supone que todas las provincias Andaluzas, salvo Cádiz, se encuentran por encima de la media en cuanto a número de fumadores (Figura 2).

Como puede observarse en los datos que se muestran más abajo, la cantidad total de personas que fuman a diario no ha cambiado en 2007 con respecto de los datos que teníamos de 2003 (Tabla 1). Se mantiene un consumo muy elevado entre los varones de Jaén, Granada y Córdoba. A este respecto cabe destacar que se ha producido un llamativo incremento en el numero de fumadores en Granada, tanto en varones como en mujeres, que ha pasado del 37,31 al 43,09% en el caso de los varones y del 20,94 al 25% en el de las mujeres. En las provincias de Almería, Huelva y Málaga se aprecian igualmente incrementos significativos en la cantidad global de fumadores, habiendo disminuido en Cádiz, Córdoba, Sevilla, y llamativamente en Jaén, donde ha pasado del 37.3 al 32,09%.

en Granada este descenso recae en el sector femenino. En Málaga la diferencia entre los hombres y mujeres que dejan de fumar es muy llamativa, pues dejan de fumar en 2007 un 15,6% de varones frente a un 5,35% de mujeres, siendo el cómputo general del 10,3% los fumadores que lo dejan en 2007. Si comparamos estos datos con los de 2003, en los que se refleja que dejaron de fumar un 17,5 %, correspondiendo un 25% a varones y un 10,4% a mujeres, apreciamos un cambio de tendencia que habría que seguir cuidadosamente. Estos datos indican que es imprescindible aumentar los esfuerzos en las campañas para ayudar a los fumaFigura 2. Fumadores en Andalucía. Extraído de los datos de la EASP 2007

Por rangos de edad, el pico máximo de prevalencia se sitúa entre los 25 y 44 años (43%), seguido de la franja de edad comprendida entre los 45-54 años (34,45%) y finalmente la cantidad de fumadores en el rango entre 16 y 24 años está en el 33,43%. Como complemento de los datos anteriormente mencionados, cabe destacar que el número de personas que dejan de fumar en el conjunto de Andalucía ha descendido en 2007 con respecto de los datos de que disponíamos en 2003 (Tabla 2). En cuatro provincias andaluzas: Almería; Cádiz, Granada y Málaga, han dejado de fumar menos personas que en 2003, y en todas ellas excepto Tabla 1. Fumadores a diario, por sexo y provincia. Comparación de las datos de 2003 y 2007. Fuente: EAS

2003 Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Total

2007

Hombre %

Mujer %

Total %

Hombre %

Mujer %

Total %

42,02 38,88 43,95 37,31 35,57 50,37 33,65 39,46 39,47

17,79 26,61 23,60 20,94 26,49 24,21 21,15 23,51 23,12

30,01 32,63 33,45 28,88 30,95 37,03 27,22 31,25 31,10

38,75 35,70 43,87 43,09 40,29 43,61 36,79 38,45 39,36

24,49 22,04 22,69 25,00 26,77 20,74 23,67 21,74 23,05

31,98 28,63 32,87 33,78 33,66 32,09 30,11 30,05 31,10

Tabla 2. Exfumadores por sexo y provincia. Fuente: Encuesta Andaluza de Salud. Epidemiología y SL. SG de Salud Pública. Consejería de Salud

2003

Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Total

2007

Hombre %

Mujer %

Total %

Hombre %

Mujer %

Total %

20,7 16,5 21,5 30,2 18,5 18,5 25,0 18,9 21,2

11,6 5,6 6,5 10,7 4,6 7,0 10,4 5,8 7,7

16,2 10,9 13,8 20,2 11,4 12,6 17,5 12,2 14,3

18,1 23,2 20,6 21,3 20,4 19,5 15,6 19,2 19,5

7,3 5,2 4,2 10,2 13,6 6,7 5,3 9,8 7,5

13,0 13,9 12,1 15,5 17,1 13,1 10,3 14,4 13,4

dores a dejar de serlo, y que tal vez sea necesario insistir en un abordaje del tabaquismo de manera diferencia entre hombres y mujeres, con programas específicos dirigidos a uno y otro sexo. Por otra parte, en las provincias de Cádiz, Huelva, Jaén y Sevilla ha aumentado el número de exfumadores, siendo las provincias de Sevilla y Huelva en las que más mujeres han dejado de fumar con respecto a los datos de 2003. No obstante los porcentajes de varones que dejan de fumar siguen siendo llamativamente distintos a los de mujeres, lo que apunta de nuevo a la necesidad de implementar programas específicos en los que las diferencias de sexo sean tenidas en cuenta.

PLAN INTEGRAL DE TABAQUISMO EN ANDALUCÍA 2005-2010 Andalucía ha sido una de las comunidades que más precozmente incorporaron estrategias y objetivos relacionados con el control del tabaquismo. En 2002, en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en el marco del II Plan Andaluz de Salud, se impulsó desde la Consejería de Salud un Plan de actuación sobre el tabaquismo. Este plan se sustanció en el Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía (PITA) 2005-2010. Dicho Plan, enmarcado dentro del III Plan Andaluz de Salud 2003-2008, se marcaba como objetivos coordinar las actuaciones sanitarias y los recursos disponibles para mejorar la atención a las personas fumadoras.

Otros objetivos importantes eran los de proteger el derecho a la salud de los andaluces, además de potenciar estilos de vida saludables y la creación de espacios libres de humo como áreas de bienestar social. En el Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía se abordaba el problema del tabaquismo desde una perspectiva global e intersectorial de prevención, asistencia y seguimiento, proponiendo diferentes líneas de actuación en diversos ámbitos: – En el contexto escolar se han puesto en marcha distintas estrategias de prevención del tabaquismo, con programas que abarcan acciones centradas en los centros educativos de enseñanza secundaria, dentro del proyecto de construcción de una Red Andaluza de Escuelas Promotoras de Salud. En este sentido, el Programa ESO sin humo, que persigue disminuir y retrasar la incorporación de los jóvenes al tabaquismo ha llevado a cabo numerosas acciones formativas en centros escolares, dirigidas tanto a profesores como a alumnos. – El Programa “Forma Joven”, centra su actividad en los espacios docentes y de encuentro entre los jóvenes, para conseguir espacios libres de humo. – El Plan de Empresas Saludables persigue la promoción de la salud en el ámbito laboral, considerando los centros de trabajo como lugares estratégicos para la promoción de estilos de vida saludables. Entre otros objetivos, dicho Plan pretende conseguir un ambiente de trabajo libre de humo, como zona de bienestar social y proteger el derecho a la salud

Prevención del

Tabaquismo

–

de todo su personal. Asimismo, se pretendía facilitar apoyo para la deshabituación a los trabajadores y trabajadoras que deseen dejar su hábito. En el ámbito local, el Plan ha querido impulsar la colaboración con todos los sectores implicados (corporaciones locales, entidades ciudadanas, organizaciones científicas y profesionales, grupos de autoayuda, ONGs, etc.) aunando esfuerzos y coordinando estrategias para alcanzar los objetivos propuestos. Por otra parte, se pretendía ofertar un modelo asistencial que permitiese el abordaje del tabaquismo de forma individual, en función del estadio de cambio en el que se encuentre la persona fumadora, poniendo especial énfasis en la continuidad asistencial. En este el ámbito de la atención a personas fumadoras, cabe destacar la puesta en marcha del Programa de deshabituación tabáquica vía telefónica (Quitline), que pretende garantizar la máxima accesibilidad a toda la población andaluza. Se ha continuado con la creación de unidades de apoyo para la atención al tabaquismo y actualmente existen unidades de Atención al Tabaquismo que dan cobertura a toda la red asistencial de atención primaria de salud y a las áreas de gestión sanitaria. Por otra parte, se han desarrollado acciones específicas en los colectivos de relevancia social o modélicos (profesionales de los servicios sanitarios, de educación, y de las administraciones públicas), para disminuir la prevalencia del consumo de tabaco entre los mimos. Asimismo, se contemplaba la necesidad de implementar estrategias específicas en situaciones que requieren una atención especial (pobreza, privación de libertad, trastornos mentales, embarazo). Uno de los aspectos relevantes del Plan es que planteaba la necesidad de fomentar la formación en tabaquismo en la totalidad de los profesionales involucrados en este problema, capacitándolos en distintas áreas según su competencia profesional. En actividades de formación, hasta 2007 se han impartido 670 cursos en que se ha formado a 8.525 profesionales del sistema sanitario público andaluz, potenciando la red de formadoras y formadores del Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía. En el ámbito de la investigación, se han potenciado estudios relacionados con las líneas prioritarias del plan y se ha creado el Centro Andaluz de Investigación en Tabaquismo (CAIT).

Tal vez como resultado o consecuencia lógica de la implantación del PITA, se ha continuado con la elaboración e implantación en 2008 del Proceso de atención a la personas fumadoras en todo el SSPA. Este Proceso se propone organizar la atención a las personas fumadoras, garantizando la mejor atención sanitaria, basada en la evidencia científica disponible, incluyendo entre sus líneas de acción: “Definir la atención al tabaquismo utilizando como herramienta la metodología de los procesos asistenciales, siguiendo las directrices del II Plan de Calidad del SSPA”. Esquemáticamente, el Proceso de Tabaquismo se puede resumir en los siguientes puntos: – Definición funcional: Conjunto de intervenciones de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, destinadas a personas fumadoras o exfumadoras de tabaco hasta los 5 años de su abandono, con el objeto de ayudarles a avanzar en su proceso de cambio. – Límite de entrada: Mediante captación oportunista en cualquier punto del SSPA y/o cuando lo solicite la persona voluntariamente. – Límite final: Persona que durante 5 años se ha mantenido abstinente, o bien que por voluntad propia decide abandonar el proceso. – Límites marginales: No se describen en este proceso las intervenciones específicas en adolescentes, embarazadas y personas con trastorno mental grave, que se desarrollaron en sucesivos subprocesos específicos. – Observaciones: En tanto que enfermedad adictiva crónica, toda persona que abandone el proceso de deshabituación o tenga recaídas y decida intentar de nuevo el abandono, volvería a ser incluida en el proceso. Con la implantación del Proceso de Atención a las Personas Fumadores se ha querido reducir la variabilidad en la atención que se presta a las personas fumadoras en los diferentes contextos asistenciales. Actualmente, en todos los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía se han puesto en marcha medidas tales como: la señalización interna y externa como Centros Libres de Humo, campañas de sensibilización e información dirigidas a profesionales y personas usuarias (materiales didácticos), sesiones formativas, análisis de zonas de especial riesgo de las sugerencias, quejas y reclamaciones que tienen como motivo el consumo del

tabaco. Si bien es cierto que estas medidas y actuaciones se han llevado a cabo en todos los centros asistenciales de Andalucía, no es menos cierto que la repercusión efectiva de las mismas ha sido escasa hasta la fecha.

programas personalizados para dejar de fumar, con seguimientos periódicos por parte de un profesional sanitario y que cuenta con la posibilidad de apoyo con terapia psicológica y farmacológica.

SITUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Según datos de la Consejería de Salud, el “consejo a personas fumadoras” en consulta debe realizarse en todos los centros de atención primaria existentes (1.459) y por la totalidad de los profesionales de salud de este nivel (medicina de familia, enfermería, trabajo social, pediatría, psicología). Esta atención se trata, en suma, de lo que se denomina intervención mínima (IM) en consulta, o consejo oportunista en relación al tabaquismo, siendo acompañado en la mayoría de los casos de documentación de refuerzo y por un compromiso de seguimiento.

En atención especializada, el SSPA cuenta con 36 hospitales de distinto nivel de complejidad (regionales, comarcales y de especialidades). Todos los profesionales de atención especializada deben realizar intervención mínima en tabaquismo, tanto a la población que acude a consultas externas, como a pacientes ingresados, cobrando especial relevancia las consultas por problemas de salud relacionados con tabaquismo y las consultas de anestesia, previas a una intervención quirúrgica.

En este momento, se considera que todos los centros de Salud y Distritos sanitarios han incorporado la intervención mínima (IM), y están desarrollando activamente la intervención avanzada (IA), que consiste en

Actualmente tenemos datos de la existencia de 13 unidades de deshabituación tabáquica en distintos hospitales de Andalucía, una en la Sede Social de la Asociación Española Contra el Cáncer, y una en un Centro Periférico de Especialidades (CPE). Todas ellas están adscritas

Tabla 3. Unidades Hospitalarias de Tratamiento del Tabaquismo en Andalucía. Fuente: Encuesta del Área de Tabaquismo de SEPAR (2004)

Ciudad Almería Baza Cádiz Granada Huelva Huelva Jaén

Centro

Tipo centro

Num. camas Servicio / Unidad Funciona desde

Hospital Torrecárdenas H. General 600 HGB Baza H. Comarcal 230 Hospital U. Puerta del Mar H. General 775 H. U. San Cecilio H. General 700 Hospital Infanta Helena H. Comarcal 320 Hospital Juan Ramón Jiménez H. General 420 Hospital Universitario H. General 600 Médico-Quirúrgico Jerez de la Frontera Hospital de Jerez H. General 600 Málaga Hospital Carlos Haya H. General 1200 Málaga Hospital Virgen Victoria H. General 850 Melilla Asociación Española contra Otros En sede social el Cáncer Osuna Hospital La Merced H. Comarcal 240 Sevilla CPE Fleming CPE Sevilla Hospital Infanta Luisa H. Privado 200 Sevilla Hospital Virgen Macarena H. General 980

Neumología Neumología Neumología Neumología Neumología Neumología Neumología

2003 1999 1995 1999 2000 2001 2003

Neumología Neumología Neumología Neumología

2002 2001 2001 2003

Neumología Neumología Neumología Neumología

2001 1995 2001 2001

Prevención del

Tabaquismo

a los servicios o unidades de Neumología. Existen igualmente unidades de deshabituación tabáquica gestionadas por algunos servicios de Medicina Preventiva, aunque no contamos con datos específicos a este respecto.

De la dotación y funcionamiento de las Unidades Especializadas de Tabaquismo (UET) adscritas a las unidades o servicios de Neumología tenemos datos directos y fiables, obtenidos a través de una encuesta de ámbito nacional llevada a cabo por iniciativa del Área de Tabaquismo de SEPAR, cuyos resultados referidos a la comunidad andaluza se detallan más abajo (Tabla 3). Estas Unidades Especializadas de Tabaquismo realizan fundamentalmente intervención avanzada individual, y en algunos casos también grupal, y representan un referente de formación y supervisión para los centros que en los últimos años van incorporado esta actividad a su cartera de servicios. Las UET comenzaron su labor en la asistencia a los profesionales sanitarios, y cada vez en mayor medida han incorporado la oferta de tratamiento del tabaquismo a la población general. Según los datos de la encuesta SEPAR, realizada durante el año 2004, de los 16 centros en los que se hace tratamiento de deshabituación del tabaquismo, en siete de ellos se cuenta con un psicólogo, a tiempo parcial o completo (en dos casos), para el tratamiento grupal y seguimiento individual de los pacientes. La dedicación de los neumólogos encargados de la coordinación del tratamiento del tabaquismo es en todos los casos a tiempo parcial. En dos de los centros se cuenta con la colaboración de la Asociación Española Contra el Cáncer en lo referente a tratamiento psicológico. CIRCUITO ASISTENCIAL

El circuito de acceso a la oferta terapéutica es amplio y las personas fumadoras pueden acceder a la asistencia sanitaria por cuatro vías: – Por el teléfono gratuito de información sobre tabaco (900 850 300), donde se da respuesta a las distintas cuestiones que plantean las personas que lo utilizan. Este número se ha incorporado dentro del servicio telefónico Salud Responde, conservando su gratuidad, y aumentando la cobertura a 24 horas al día, 365 días al año. – A través de las oficinas de farmacia, por acuerdo alcanzado entre la Consejería de Salud y diversas organizaciones y fundaciones relacionadas, según el cual el farmacéutico/a puede iniciar el consejo mínimo y derivar al centro de salud o a la consulta de referencia.

– Acudiendo al propio centro de salud, por deseo expreso o por captación a través del consejo profesional. El personal sanitario podrá realizar tratamiento individual con seguimiento en su propia consulta o derivar a la consulta específica según los protocolos de derivación establecidos del centro. – A través del hospital o de las consultas externas, para revisión de procesos crónicos o con motivo de un ingreso. En la mayoría de los casos, existe la posibilidad de acceder directamente a las unidades hospitalarias por iniciativa propia de los usuarios/as. MEDIDAS DE INSPECCIÓN Y CONTROL

Según fuentes de la Consejería de Salud, en Andalucía se han inspeccionado casi 20.000 establecimientos hosteleros de más de 100 metros cuadrados desde la entrada en vigor de la Ley de Medidas Sanitarias frente al Tabaquismo en enero de 20064. En 2008, la cifra ronda las 18.000 inspecciones, lo que supone que se ha multiplicado por doce con respecto al año anterior, gracias a que se ha incorporado a los protocolos de inspección de hostelería de la Consejería de Salud. Según estas fuentes, el 90% de los establecimientos inspeccionados cumplían con la normativa vigente entre la primera y la segunda visita de inspección. Además de las inspecciones que se realizan por parte de los servicios de inspección del Sistema Sanitario Público Andaluz, se reciben denuncias de la ciudadanía ante situaciones que presuntamente incumplen la ley. Estas denuncias por incumplimientos de la norma estatal han ascendido, desde la entrada en vigor de la Ley, a 1.500, de las que 608 corresponden a 2008. Las denuncias ciudadanas han generado la apertura de 305 expedientes sancionadores y 283 sanciones, de las que el 74% han sido calificadas como graves y el 25,6% como leves. El 47% de estas sanciones corresponden a establecimientos de hostelería. ACTIVIDADES DE NEUMOSUR EN RELACIÓN CON EL TABAQUISMO

Desde la Asociación de Neumólogos del Sur (Neumosur), que engloba a los neumólogos de Andalucía y Extremadura, se propició hace ya seis años la formación del Grupo de Trabajo de Tabaquismo. Desde su creación, este ha sido uno de los grupos más activos de esta sociedad, habiendo desarrollado numerosas actividades e iniciativas en el ámbito del control y la prevención del tabaquismo, así como en el de la formación de sus miembros.

Entre las más relevantes, podemos destacar la elaboración del “Documento de consenso de Neumosur sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo”, presentado en el XXXVI Congreso Neumosur celebrado en Sevilla entre los días 18 y 20 de Marzo de 2010, y publicado recientemente en la Revista Española de Patología Torácica5. En el ámbito de la formación, es necesario mencionar que en 2004 se realizó el I Programa de Formación para la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo para Personal Sanitario. Dicho curso se llevó a cabo en colaboración con la Universidad de Granada, dentro de los Cursos de Postgrado que se ofertan desde la Escuela de Postgrado. Posteriormente se llevó a cabo la primera edición del Curso de Experto Universitario en Tabaquismo, coordinado con las universidades de Córdoba y Badajoz, en el que participaron 45 profesionales sanitarios de atención primaria y especializada. El grado de satisfacción de alumnos y docentes fue muy alto, alcanzándose un gran nivel de participación y unos resultados excelente. En este sentido, es necesario señalar que aunque estaba previsto continuar esta actividad formativa, esta no se ha llevado a cabo debido a la falta del apoyo necesario para su continuación por parte de la industria farmacéutica. Por último, es de destacar que desde Neumosur se inició en 2006 un proceso de acreditación de la formación y competencia de los neumólogos en el Control y Tratamiento del Tabaquismo. Para ello se estableció un sistema de acreditación basado en la evaluación de la experiencia profesional en tabaquismo, así como en la actividad docente, formativa y de investigación específica centrada en el Tabaquismo. En 2008 se llevó a cabo un primer proceso de acreditación, para el que se contó con la participación de expertos de ámbito nacional y autonómico entre el equipo de evaluación. Recientemente se ha completado el segundo proceso de acreditación, en el que igualmente han participado expertos nacionales y andaluces, habiéndose entregado en el Congreso de Sevilla los diplomas acreditativos de Capacitación en el Control y Tratamiento del Tabaquismo.

CONCLUSIONES Pese a lo anteriormente expuesto, a la implementación del PITA, a la puesta en marcha del Proceso de atención a las personas fumadoras, y a la entrada

en vigor de la Ley de 28/20056 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el consumo, el suministro, y la publicidad de los productos del tabaco, la realidad es que en Andalucía el número de fumadores es mayor que en el conjunto del territorio nacional, y que en 2007 hay más fumadores que en 2003. Los datos en este sentido son concluyentes, y dejan poco margen a la autocomplacencia. Sin duda es imprescindible plantear medidas más eficaces, y poner en funcionamiento las redes y los canales de trabajo que ya están diseñados. Es necesario plantear un abordaje diferenciado del tabaquismo en hombres y mujeres, hacer mayores esfuerzos para que los jóvenes no empiecen a fumar, y seguir insistiendo en que el tratamiento del tabaquismo, siendo el principal factor de riesgo y la primera causa de muerte evitable en nuestro medio, ha de ser asumido por el SSPA como cualquier otra patología.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 2006. Disponible en: www.msc.es (acceso 21/03/10). 2. Encuesta Estatal sobre el consumo de drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) 20062007. Disponible en: www.pnsd.es/Categoria2/observa/pdf/Estudes2006-2007.pdf (acceso 21/03/10). 3. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez Artalejo F, González Enríquez J, Graciano Pérez-Regadera A, Villar Alvarez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001;117:692-4. 4. Andalucía: Salud ha inspeccionado casi 20.000 establecimientos hoteleros desde la puesta en marcha de la Ley Anti-tabaco. Disponible en: http://noticiadesalud. blogspot.com/2009/01/andaluca-salud-ha-inspeccionado-casi.html (acceso 21/03/10). 5. Grupo de Tabaquismo de Neumosur. Documento de consenso de Neumosur sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Revista Española de Patología Torácica 2009;Supl. 1:1-47. 6. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE 309, martes 27 de diciembre de 2005;42241-50.

Prevención del

Tabaquismo

Artículo

Estado actual de la prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad Autónoma de Aragón A. Pérez-Trullén1, MP. Cascán Herreros2, C. Bartolomé3, ML. Clemente4 Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 2Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. 3Médico de Familia. Técnico de Salud Unidad Docente sector Zaragoza 1. 4Médico de Familia CS Santo Grial (Huesca) 1

INTRODUCCIÓN Con ocasión de celebrarse los 5 años de la anterior publicación sobre prevención y tratamiento del tabaquismo en España por Comunidades Autónomas1, ha llegado el momento de realizar una nueva revisión para conocer la situación actual en la Comunidad Autónoma de Aragón. En esta nueva edición, 2010, revisaremos los cambios sociopolíticos en la lucha contra el tabaco como consecuencia de la publicación de la Ley 28/20052. Como ya mencionamos en anteriores publicaciones, el concepto y la definición de tabaquismo nos alerta sobre su problemática; “(…) Enfermedad contagiosa, adictiva, sistémica y crónica, secundaria al consumo de tabaco y salvo excepciones de comienzo en la adolescencia. Compleja patogenia y evolución progresiva con posibles ciclos o alternancias (absti-

Correspondencia: Alfonso Pérez Trullén Servicio Neumología Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza E-mail: apereztr@salud.aragon.es Recibido: 27 de marzo 2010. Aceptado: 5 de abril 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):34-42

nencia – recaída – abstinencia permanente), invalidante y que conduce hacia enfermedades letales, dando lugar a un elevado coste humano y socio – sanitario. De difícil manejo, aunque subsidiaria de aplicarle eficaces medidas preventivas y terapéuticas en los diferentes aspectos de la enfermedad. (…)”3. Como tal enfermedad nos debemos preguntar, ¿por qué no se trata el tabaquismo como el resto de enfermedades, con la correcta derivación ascendente, cuando sea preciso desde primaría a especializada? En 1998 Henningfield4, publicó un estudio en el que analizaba la tendencia o curso evolutivo de la mortalidad en la primera mitad del siglo XXI, como consecuencia del consumo de tabaco, desglosando ésta en tres posibles supuestos. El primero, si no se tomaba ninguna medida preventiva terapéutica, se observaría un incremento progresivo de la mortalidad. El segundo si se aplicaban medidas preventivas aisladas para el control del tabaquismo, se detectaría una disminución de la mortalidad sobre el año 2030. Finalmente un tercero, en el que sí además de tomar medidas preventivas para el control, se aplicaban medidas terapéuticas a los fumadores activos, el resultado sería que se obtendría desde un principio una importante disminución de la mortalidad. Evolutivamente en España, se están sucediendo medidas aisladas, se aprobó la ley para el control de la epidemia del tabaquismo por parte del Gobierno a propuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Ley reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de los productos del tabaco para la protección de la salud el 27 de diciembre con la ley 28/2005 con un “relativo” consenso político y mediático, que entró en vigor el 1 de enero del 2006 dispone de medidas sanitarias frente al tabaquismo. Esta ley ha propiciado una mejora en el medio laboral regula la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco2. Además se dispone del Convenio Marco para el Control de Tabaco de la OMS que se firmó en Ginebra el 21 de Mayo de 2003 durante la 56 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, por 192 estados miembros de la OMS inicialmente, ratificado por España el 10 de febrero de 20055,6. Ha mejorado en el medio laboral, pero ha sido un fracaso en los centros de ocio, y no ha supuesto una disminución ni en la edad de inicio ni en el consumo posterior en los jóvenes. La propia industria tabaquera utiliza el denominado “modelo español” en Europa para dinamitar a los gobiernos de otros países, evitando desarrollen legislaciones eficaces en prevención y que así tengan escasa repercusión económica para la industria, como ha sucedido en España7. Es conocido que el estado de salud de un individuo está determinado, en gran parte, por su estilo de vida y por el medio ambiente en el que se desenvuelve, sin olvidar que el Sistema de Salud también es un factor influyente. El tabaquismo en España, según la Encuesta Europea de Salud, es del 31,4% (hombres 37% y mujeres 26,16%)8 y en la Comunidad Autónoma de Aragón del 28,5% de la población mayor de 16 años, y esto representa un grave problema de Salud Pública9. Su importancia viene determinada por el inicio en el consumo, su permanencia, las dificultades para su cese, las consecuencias derivadas de éste y la falta de medios personales y económicos en el Sistema Sanitario Público, llegando a constituir una cuestión que afecta no sólo a la salud pública sino también a otros estamentos sociales, económicos, políticos y jurídicos. Uno de los últimos esfuerzos realizados ha sido la constitución de la Mesa Técnica de Aragón, con el tema “Nuevos aires en el control del tabaquismo”, elaborándose un documento con la finalidad de implicar a la clase política en la toma de decisiones sobre el tabaquismo10. En este contexto, en la Comunidad Autónoma de Aragón se trata de tomar medidas encaminadas a reducir la prevalencia del consumo de tabaco.

CONSUMO DE TABACO EN LA POBLACIÓN ARAGONESA Seguidamente analizaremos la prevalencia del consumo de tabaco en la Comunidad Autónoma de Aragón, dividido en dos grandes grupos poblaciones, los adolescentes y los adultos. Pero para poder valorar la problemática existente debemos analizar brevemente el padrón de población de Aragón ubicado en una superficie de 47724 Km2 con cifras oficiales de población en el año 2009, de 1345473 habitantes que representan el 2,87% de la población española. Por provincias a Zaragoza le corresponden 970313, a Huesca 228409 y a Teruel 146751 habitantes respectivamente11. El consumo entre los adolescentes, y según resultados de la última Encuesta Estatal sobre uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES, 2008)12, se desprende que el porcentaje de estudiantes de enseñanzas secundarias entre 14 a 18 años que declara haber fumado alguna vez se sitúa en el 44,6%, cifra semejante al 46,1% de 2006, e inferior al 60,4% registrada en la campaña de 2004; declara que ha fumado diariamente en los últimos 30 días el 14,8%, cifra exacta al 14,8% de 2006, e inferior al 21,5% registrada en la campaña de 2004. En Aragón en cambio, en 2006, el porcentaje de estudiantes de 14 a 18 años que declara haber consumido tabaco en alguna ocasión se sitúa en el 54,9%, cifra superior al dato nacional presentado previamente. En los hombres, este porcentaje se sitúa en 50,1% y en las mujeres en 58,5%13, muy superior al 31,3% y 40,4%, respectivamente de 200414. En referencia al consumo activo de tabaco en adultos mayores de 16 años, en la Comunidad Autónoma de Aragón se ha experimentado un lento pero progresivo descenso. Así y según datos de las diferentes Encuestas Nacionales de Salud (ENSE), en el año 1987 fumaba en Aragón el 40%, en el año 1993 el 34%, en el 2001 el 31,6%, en el año 2003 el 30,2 y en la última disponible realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, realizada el año 2006 era del 28,5%9, pero en la última encuesta realizada en 2008 por la Sociedad Aragonesa de Medicina Familiar y Comunitaria, el porcentaje de fumadores había subido ligeramente alcanzando el 29,3% (30,7% en hombres y 28,7% en mujeres)15. Destacar que del año 1993 al 2006 se produjo una disminución de 3,8 puntos porcentuales con respecto a las cifras del año 1993, aunque del 2006 al 2008 se observó un incremento del 0,8%. En

Prevención del

Tabaquismo

la encuesta del 2008 de Aragón, fumaba el 29,3% de la población mayor de 16 años, observándose una prevalencia de consumo menor a la media nacional del 31,5%. Por género el 32,3% de los hombres es fumador y el 24,8% de las mujeres8. Como se observa con los datos existentes, en nuestra Comunidad se cumplen las mismas expectativas que en el resto de la población española, aumenta la prevalencia global de fumadores. Con respecto al consumo de tabaco entre los profesionales sanitarios de nuestra Comunidad Autónoma no existen datos actualizados, es de destacar que en el año 2005 entre los médicos fuma el 23,3%, médicos-MIR el 26,7%, neumólogos el 11,5%, Diplomados en enfermería (DE) el 31,5% y entre los farmacéuticos el 39,9%16,17.

VENTAS DE CIGARRILLOS EN LA POBLACIÓN ARAGONESA Un dato a valorar cuando se analiza el tabaquismo son las ventas de cigarrillos, en nuestra Comunidad han evolucionado significativamente con los años, así en el año 1990 la cantidad fue de 2794 millones de cigarrillos (representa el 3,4% de las ventas en España), en 1995 de 2652 millones (3,7%), en el año 2000 de 2728 millones (3,1%), en el año 2005 de 1674 millones (2,88%) y finalmente en 2009 de 1472 millones (3%). Por provincias destacar en Zaragoza el progresivo descenso, así se ha pasado de vender en el año 2002 la cantidad de 1940 millones a la del 2005 con 1839 millones y 1714 millones en 2009, al igual que Teruel que 269 millones en el 2002 ha descendido hasta 260 millones en el 2005 y 125 millones en el 2009. Mientras que en Huesca aunque aumentó de 495 millones en el 2002 a 574 millones en el 2005, sin embargo descendió a 508 millones en 2009. Con respecto al importe económico que representó, en Aragón se gastaron en el año 2009 aproximadamente 336 millones de euros en productos del tabaco, de los cuales Zaragoza registró el mayor consumo con 259 millones de euros, con un incremento con respecto al año 2008 de 2 millones de euros18. Destacar por incoherente la publicación y entrada en vigor el 22 de diciembre de 2009 de la ley Ómnibus, ley 25/2009, por la cual nuevamente se permite la venta de productos de tabaco en los locales de prensa desde el 27 de diciembre de 200919.

REPERCUSIONES ECONÓMICO-SOCIALES Y PATOLÓGICAS DEL CONSUMO DE TABACO El consumo de tabaco causa una elevada morbilidad y se le relaciona directamente con más de 25 categorías diferentes de enfermedades científicamente comprobadas en fumadores activos y pasivos20. Datos recientes, estiman que es responsable del 14,7% de la mortalidad anual en España, con un total de 53155 muertes en 200621. Al extrapolarlo a la población aragonesa nos lleva a concluir que representan entre 4 y 5 muertes cada día. Pero, no sólo ocasiona morbilidad y mortalidad en el fumador activo sino que también en los de alrededor22. Así, el tabaquismo forzoso o pasivo representa también un serio problema de salud, pudiendo afirmarse que el humo de tabaco ambiental ocasiona el doble de impacto que el producido por otros tóxicos ambientales. El derecho a la atención sanitaria y el incremento de las posibilidades de intervención, ha supuesto una profunda modificación en el uso de los recursos. Por otra parte, los servicios sanitarios disponen de una cantidad limitada de recursos que deben distribuirse de acuerdo con criterios generales. Así, al consumir cualquier tipo de recurso, como la prescripción de un determinado fármaco, el ingreso en un hospital por una enfermedad relacionada con el consumo directo o indirecto del tabaco, incluso el tiempo dedicado a programas de prevención o de una visita médica, se impide la posibilidad de su empleo en otra actividad alternativa. Optimizar el beneficio de los recursos empleados, y en particular en nuestro caso en la prevención o en la deshabituación tabáquica, es un imperativo ético23. El consumo de tabaco representa un importante gasto sanitario (asistencia médica, ambulatoria y/o hospitalaria y prestaciones farmacéuticas) y social (absentismo laboral, incapacidad laboral, disminución en el rendimiento y producción), sin olvidar las pérdidas materiales y familiares (incendios, accidentes, pérdida de seres queridos, dinero que se retrae de necesidades básicas). El Banco Mundial24, afirmó que según sus propias estimaciones, el coste de la atención sanitaria imputable al tabaco es casi once veces más elevado que el de los ingresos que proporcionan las tabacaleras y que en los países desarrollados el gasto sanitario como consecuencia del tabaco representa entre el 6-15% de los gastos sanitarios totales.

MARCO LEGISLATIVO Y JURÍDICO Marco jurídico en Aragón está sustentado en la ley 3/2001 de 4 de abril25 sobre prevención, asistencia y reinserción social en materia de drogodependencias, que como consecuencia de la entrada en vigor de la nueva ley básica estatal reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos del tabaco sufrió la adaptación a las exigencias necesarias para ponerla al servicio de las políticas de control autonómicas en materia de tabaquismo25. Asimismo en el Plan de Salud de Aragón en el apartado 3.4.1.426, referente al consumo de tabaco quedan definidas las Estrategias a seguir en nuestra Comunidad Autónoma. El objetivo, en términos cuantitativos es el mismo que el de la Estrategia Europea y se traduce en una disminución de la prevalencia de fumadores del doble de la manifestada en la tendencia de los últimos años en Europa, que era de casi el 1%27. Las actuaciones parten de la necesidad de intervenciones globales e intersectoriales, orientadas al retraso en la edad de inicio, a la reducción de la incidencia y prevalencia de fumadores, a garantizar el derecho de los no fumadores a los ambientes libres de humo, y disminución la morbimortalidad derivada del consumo activo de tabaco o pasivo2. En consecuencia, las actividades que se realizan van encaminadas a26: – Potenciar la coordinación entre las instituciones, agentes económicos y entidades de iniciativa social con responsabilidad en el tema. – Promover el desarrollo, aplicación de las medidas reguladoras y cumplimiento del hábito tabáquico en el marco de la ley de Drogodependencias de Aragón tanto en los aspectos legislativos como a las actuaciones de inspección. – Facilitar la integración curricular en el Modelo educativo aragonés de la prevención del tabaquismo, proporcionado una oferta formativa permanente, promoviendo la participación de toda la comunidad escolar y ofreciendo apoyo materiales didácticos y asesoramiento. – Apoyar la colaboración entre instituciones, entidades y colectivos de iniciativa social y medios de comunicación. – Fomentar los programas de prevención del tabaquismo que se lleven a cabo en el medio laboral,

apoyando el desarrollo de acciones conjuntas, ofreciendo alternativas y facilidad de acceso a programas de salud laboral y adoptando medidas que aseguren el cumplimiento de la normativa. En definitiva, la lucha contra el tabaquismo se debe realizar desde la prevención para evitar el inicio en el consumo, el tratamiento mediante la deshabituación en los fumadores activos y la protección en la exposición del no fumador o fumador involuntario 28. Para la ejecución la Comunidad Autónoma de Aragón destina partidas económicas a través del Departamento de Salud Pública. La formación del personal sanitario, el consejo antitabaco en la cartera de servicios de Atención Primaria y las consultas especializadas son acciones que se ejecutan sistemáticamente.

SITUACIÓN ACTUAL Y ABORDAJE DEL TABAQUISMO Las medidas legislativas en relación al tabaco en la Comunidad Autónoma de Aragón son continuamente vulneradas29. La no creación de espacios delimitados para el fumador según marca la ley o la creación de los mismos con irregularidades, la falta de control de los mecanismos que accionan las máquinas expendedoras de tabaco y un sin fin de irregularidades, son hechos que se producen frecuentemente. REGULACIÓN Y CONTROL

Un aspecto importante de la actual legislación española en general y la aragonesa en particular en lo referente al tabaquismo, es el reconocimiento en los propios textos legales de la nocividad del consumo activo e involuntario del tabaco, estableciendo leyes para su limitación. La legislación en la Comunidad Autónoma de Aragón se rige por los sucesivos decretos y leyes Nacionales que datan 1978, 1988, 2001 y 20052,25,30, adaptadas para la propia comunidad con la ley publicada en el BOA del 200125. Las medidas relacionadas con el establecimiento de restricciones a la venta y consumo, la prohibición de la publicidad directa, el incremento del precio de los productos del tabaco, han demostrado ser las medidas más efectivas para disminuir el inicio y contribuir al cese.

Prevención del

Tabaquismo

ESPACIOS PÚBLICOS CERRADOS Y LUGARES DE TRABAJO SIN HUMOS

La Agencia Internacional de Investigación sobre el cáncer de la OMS en el año 2002, declaró la exposición al aire contaminado por humo de tabaco como agente carcinógeno en humanos31. Esta demostración de los efectos de la exposición al aire contaminado por el humo de tabaco sobre la salud, obligó a regular esta exposición y a tomar las medidas oportunas en recintos públicos cerrados y lugares de trabajo con la entrada en vigor de la ley en enero del 20062. La OMS en su 47 sesión celebrada en Estambul, dentro del Tercer Plan de Actuación para una Europa sin Tabaco (1997 - 2001)32, proponía, “(…) Para el año 2001, debería estar en todos los países de Europa una legislación que permitiera garantizar que la exposición involuntaria al humo de tabaco sea suprimida en todos los lugares de trabajo, en todos los edificios públicos y en todos los medios de transporte públicos. (…)”. La creación de espacios sin humo en la CCAA de Aragón ha tenido escaso éxito. En los centros de trabajo de empresas con gran número de trabajadores la ley se cumple, no así en las medianas y pequeñas empresas, por otra parte en los centros sanitarios el incumplimiento de los trabajadores aumenta progresivamente; finalmente en los centros educativos y en los Departamentos de la administración pública, el cumplimiento de la ley es aceptable.

que el Departamento de Salud y Consumo junto con el Departamento de Educación, Cultura y Deporte a través de su comisión Mixta desarrolla en Educación Secundaria33,34. Se trata de una estrategia educativa de promoción de la salud que fomenta la competencia social del alumnado promoviendo diferentes habilidades personales para resolver problemas, tomar decisiones y comunicarse. Los programas y materiales utilizados están dirigidos para Educación Secundaria, consistentes en el “Manual del educador” dirigido a primero y segundo de la ESO y “Tú decides” para tercero y cuarto de la ESO, ofertados y controlados por personal especializado del Ayuntamiento de Zaragoza a los centros educativos de la ciudad. Asimismo se dispone del programa y material “Órdago” dirigido a la ESO y el programa “jugando sin humo” ambos ofertados por el Gobierno de Aragón34. En adultos, la educación en temas de tabaco se transmite fundamentalmente a través de los profesionales sanitarios y más concretamente por parte de los personal médico, esta intervención tiene lugar en los propios servicios de asistencia sanitaria. Los medios de comunicación de masas, son parte importante de cualquier estrategia de información y educación dirigida a la población en general y en los niños y jóvenes en particular. DISTRIBUCIÓN DE LA ASISTENCIA Y SERVICIOS

PREVENCIÓN

La OMS a través del Comité de Expertos en la lucha antitabáquica, divide los programas dirigidos a la población en dos grupos, informativos y educativos. Los primeros, destinados a sensibilizar a los líderes sociales, a la población y a los grupos de riesgo acerca de la magnitud del problema, y los segundos, para convencer a la población y a los grupos de riesgo de la necesidad de adoptar estilos de vida saludables. En niños y jóvenes son el objetivo prioritario, mediante la protección para no iniciarse y ayudarles en el cese si han comenzado. La principal herramienta didáctica es el profesor y la escuela el medio más adecuado para llevarlos a cabo, con contenidos integrados en programas generales de educación para la salud. En Aragón, los programas educativos escolares de prevención del inicio del consumo de tabaco, se abordan a través del programa de prevención de adicciones de la ESO

El abordaje del tabaquismo en la población es una de las prioridades de salud pública de nuestra comunidad, teniendo previsto actuaciones en centros sanitarios, educativos, de la propia administración pública y en empresas del sector público y privado. La implantación de las consultas de deshabituación ha dependido en gran medida de la motivación y esfuerzo de los equipos profesionales que con escasos recursos, han considerado la prevención y el tratamiento del tabaquismo como parte esencial de su cartera de servicios y en consecuencia de su labor profesional. Pero por desgracia todavía nos encontramos con profesionales sanitarios con bajo nivel de actividad y entre las razones que argumentan destacan, la falta de tiempo y de formación específica, la percepción de falta de habilidades para el adecuado tratamiento y la frustración ante las bajas tasas de éxito. Concluyendo el abordaje o acceso a la oferta terapéutica en la Comunidad Autónoma de Aragón es desigual en diferentes ámbitos4.

CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA O EN LAS PROGRAMADAS ESPECÍFICAS

Las intervenciones de apoyo a la cesación del consumo de tabaco han aumentado de forma sensible en las últimas décadas en Aragón, especialmente promovidas e impulsadas por sociedades científicas como la Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio (SADAR), Sociedades Aragonesas de Atención Primaria (Samfyc) y Asociaciones de Ciudadanos como la Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón (APTA), AECC y en algunos casos apoyados por la Administración Autonómica. En Atención Primaria el interés clínico se ha centrado mayoritariamente en el consejo sanitario o Intervención Mínima, en el caso de precisarlo la prescripción del adecuado tratamiento farmacológico o con su derivación a unidades especializadas. SERVICIOS SANITARIOS EN EL MEDIO LABORAL

El consumo de tabaco representa también un problema fundamental por su repercusión económica y social, por su morbilidad y absentismo laboral, y por el número de muertes prematuras que tiene. Así según Banegas21 en el 2006 el número de muertes en fumadores en edad laboral fue de aproximadamente 14553, que representó el 27,4%. Los programas laborales, además de los aspectos informativos y educativos, incorporan a los mismos el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo. Con lo que ha sido preciso la creación y formación de unidades de deshabituación tabáquica en los Servicios de Medicina Laboral, controlados por sus propios médicos pero asesorados por especialistas formados en la materia35: – Pruebas contundentes de que las intervenciones dirigidas a los fumadores individuales aumentan la probabilidad de dejar de fumar. Éstas incluyen el asesoramiento de un profesional de la salud, la orientación individual y de grupo y el tratamiento farmacológico para vencer la adicción a la nicotina. Las intervenciones de autoayuda son menos efectivas. Todas estas intervenciones son efectivas si se ofrecen en el lugar de trabajo o en cualquier otro lugar. Aunque las personas que reciben estas intervenciones tienen mayor probabilidad de abandonar el hábito, los números absolutos de los que abandonan son bajos. – Pruebas limitadas de que la participación en los programas pueda aumentar mediante competiciones e incentivos organizados por el empleador.

– Pruebas consistentes de que las políticas del tabaco en el lugar de trabajo y las prohibiciones pueden reducir el consumo de cigarrillos durante los días hábiles y la exposición de los empleados no fumadores al humo de tabaco en el lugar de trabajo, pero hay pruebas contradictorias acerca de si disminuyen la prevalencia del hábito de fumar o el consumo total de tabaco en los fumadores. – Falta de pruebas de que los enfoques exhaustivos reduzcan la prevalencia del hábito de fumar, a pesar de la fuerte justificación teórica para su uso. – Falta de pruebas sobre el coste-efectividad de los programas en el lugar de trabajo. OFICINAS DE FARMACIA

Desde hace unos años, coincidiendo con la venta de tratamientos sin receta médica, medicamentos OTC (Over The Counter) para dejar de fumar en las farmacias, cada vez han sido más las farmacias que se han unido a esta iniciativa de ayudar al fumador motivado en su proceso de deshabituación, llegando a realizar en algunas oficinas de farmacia un seguimiento personalizado con control de peso e incluso de cooximetría. Circunstancia que ha colaborado a que muchos fumadores con horarios laborales incompatibles hayan sido atendidos con mayor flexibilidad horaria. CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE ESPECIALIDAD

Es un proyecto tanto de la Administración Central como de los programas de Formación de Especialistas en Neumología, que todos los Centros Hospitalarios cuenten con “Unidades Especializadas” para deshabituación tabáquica de su personal laboral y de los pacientes con patologías relacionadas con el consumo de tabaco allí remitidos, además de impartir docencia e investigación entre el personal médico en formación. Pudiendo y debiendo, en muchas situaciones, iniciarse esta deshabituación desde el mismo instante en que el paciente ingresa en un centro sanitario, figurando y formando una parte más de en las ordenes integradas de tratamiento del paciente. Actualmente en fase de desarrollo, planteando su inclusión en cartera de servicios. UNIDADES ESPECIALIZADAS DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN OTRAS INSTITUCIONES

En el momento actual existe una serie de instituciones en colaboración con el Gobierno de Aragón

Prevención del

Tabaquismo

en las que se realiza prevención y deshabituación tabáquica en diferentes modalidades. Destacar la Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón (APTA) que cuenta con consulta en Zaragoza ciudad y tres repartidas por el resto de la comunidad; la Facultad de Medicina de Zaragoza; el Centro para Drogodependencias del Ayuntamiento de Zaragoza; y también a nivel de organizaciones no gubernamentales la Asociación Española contra el Cáncer (AECC).

tesis doctorales sobre el tema. En el actual curso académico 2009 – 2010, se ha incluido como parte de un bloque dentro del Master Universitario de la Facultad de Medicina. Destacar que así como la docencia pregrado en la Universidad de Zaragoza es impartida por neumólogos, son también estos mismos profesionales sanitarios los que participan en la formación de postgrado universitario, en ocasiones en colaboración con médicos de familia, miembros de SEPAR.

TIPOS DE INTERVENCIÓN REALIZADOS

FORMACIÓN EN LOS NIVELES ASISTENCIALES

En lo referente a programas y actividades de apoyo a la deshabituación tabáquica en la Comunidad Autónoma de Aragón, se realizan actuaciones específicas en los diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Hospitalaria y Consulta Especializada). Incluyen el aporte sistematizado de material de autoayuda para la población fumadora, el consejo médico sistematizado, empleo de los diferentes tratamientos de tipo psicológico y farmacológico pero sin financiación por la propia Comunidad Autónoma o con financiación parcial en alguna unidad especializada, y finalmente el tratamiento multicomponente en las Unidades Especializadas.

Se realizan cursos de formación, programas específicos y charlas periódicas, dirigidas a los profesionales sanitarios de los centros de Atención Primaria y Especializada en la que participan neumólogos miembros de la Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio (SADAR), y Médicos Especialistas en Medicina de Familia como SEMFYC con lo que se ha conseguido una progresiva sensibilización de los médicos de Atención Primaría. Esto propició la incorporación en la cartera de servicios el abordaje al paciente fumador y aplicación en la consulta diaria del denominado “consejo médico” de deshabituación tabáquica.

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Es parte importante de la lucha contra el tabaquismo la formación del personal sanitario asistencial y del docente, quienes continuaran impartiendo a su vez formación a otros profesionales. PERIODO PREGRADO

Desde 1995 hasta ahora se imparten en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, durante el periodo de pregrado y dentro de la asignatura de neumología, clases formativas sobre prevención y tratamiento del tabaquismo. PERIODO POSTGRADO

Durante el periodo de postgrado y desde 1993 hasta la actualidad se imparte un curso del doctorado sobre “Prevención y Tratamiento del Tabaquismo” y el posterior desarrollo de un amplio número de

FINANCIACIÓN DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA DESHABITUACIÓN DEL CONSUMO DE TABACO

El tratamiento de la dependencia al tabaco está clasificado en diversas guías, tanto nacionales como internacionales, con un nivel de evidencia A, además diversos autores como recoge Carlos Jiménez36, han señalado que la relación coste/efectividad de este tipo de tratamientos es significativamente mejor que la de otros tratamientos de otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. Resulta, pues, extraño comprobar las trabas para la financiación de los tratamientos para dejar de fumar. La evidencia científica señala que cuando se financian, pública o privadamente, los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar se consigue que un mayor número de fumadores realicen un serio intento de abandono, con lo cual se incrementa el número de exfumadores y, además, aumentan ligeramente las tasas de abstinencia prolongada sin demasiada elevación del gasto sanitario, nivel de evidencia B36.

PAPEL Y ACTIVIDADES DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE APARATO RESPIRATORIO (SADAR) EN RELACIÓN A LA LUCHA PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO La labor realiza en general y desde SADAR por sus neumólogos en la prevención y tratamiento del tabaquismo ha ido progresivamente aumentando, tanto en implicación como en colaboración con diversas instituciones y la Administración Sanitaria del Gobierno de Aragón. Estando en situación de asumir la asistencia especializada del paciente fumador. Sin lugar a dudas, no es fácil el camino a recorrer, siendo imprescindible la implicación no sólo de los profesionales sanitarios y educativos, sino también de los responsables sanitarios del Gobierno de Aragón. Mediante la toma de decisiones legislativas, organizativas, con aportación de subvenciones económicas para potenciar y desarrollar actuaciones contra el tabaquismo. Además es necesaria la inclusión de la deshabituación en la cartera de servicios sanitarios, asi como la financiación del tratamiento para conseguir hacer frente a este grave problema de salud.

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Prevención del

Tabaquismo

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Artículo

Situación del abordaje del tabaquismo en Extremadura. Cuatro años después 43

FL. Márquez Pérez Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz

SITUACIÓN DEL ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN EXTREMADURA SITUACIÓN DEL TABAQUISMO EN EXTREMADURA

Los datos de la última Encuesta de Nacional de Salud muestran que el consumo de tabaco en Extremadura se ha reducido ligeramente: fuma el 24,95% de la población adulta1 frente al 32,4% de fumadores en 20012. La tasa de fumadores en varones, 29,52%, está dos puntos por debajo de la media nacional y la femenina, 20,53%, es sólo un punto inferior a esta. El 28,3% de los jóvenes extremeños son fumadores3. Las muertes totales atribuibles en exclusiva al consumo de tabaco en Extremadura entre 1990 y 2004 fueron 27.455, con 1.383 fallecidos al año (lo que supone 4 fallecimientos al día), de los cuales 20.848 fueron

Correspondencia: Francisca-Lourdes Márquez Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario Infanta Cristina Cra. de Portugal s/n. 06080 Badajoz E-mail: fmarquezperez@yahoo.es Recibido: 28 de febrero 2010. Aceptado: 11 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):43-45

hombres (76%) y 6.607 mujeres (24%). En Extremadura, prácticamente 1 de cada 3 muertes ocurridas en varones y 1 de cada 8 en mujeres, son producidas por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. El total de muertes atribuibles al tabaco supusieron el 18,41% de todas las muertes ocurridas durante el periodo 1990–2004, ambos incluidos. A estas pérdidas, habría que añadir la mortalidad relacionada el tabaquismo pasivo. Sigue siendo, por tanto, como en el resto de España, un problema socio-sanitario de primer orden y altamente prevalente. ACTUACIONES LLEVADAS A CABO

– En 2006 se crea el denominado “Programa de Prevención, Tratamiento y Control del Tabaquismo de la Comunidad Autónoma de Extremadura”, dependiente de la Secretaría Técnica de Drogodependencias de la Junta de Extremadura, con la designación de dos personas responsables del mismo. Durante el periodo 2006-2008 se llevaron a cabo una serie de actividades enfocadas a: a. Apoyo a la deshabituación, mediante distribución de guías prácticas, folletos y material informativo sobre tabaco y embarazo, especialmente en centros de salud de la región; b. Actividades de sensibilización y prevención en colectivos específicos, como mujeres, adolescentes y fumadores con patologías ocasionadas o agravadas por el consumo del tabaco (elaboración y difusión

de material específico de prevención dirigido a niños y adolescentes, campañas en escuelas con distribución de materiales de información y prevención), campaña informativa para sensibilizar a los profesionales sanitarios y educativos sobre la necesidad de respetar la prohibición de fumar en sus centros de trabajo como colectivos modélicos (Programa “Respira”), colaboración con SEPAR en la actividad del “Camión Planeta Respira”, concurso fotográfico y exposición fotográfica itinerante, así como entrega de premios “En materia de tabaquismo”; c. Actuaciones en formación, fundamentalmente dirigidas a profesionales de Atención Primaria (AP) y a matronas, así como edición y difusión del “Manual de tabaquismo para estudiantes de ciencias de la salud”, del que posteriormente haremos mención. – En el último “Plan de Salud de Extremadura 2009-2012”4, en las líneas de actuación para el objetivo 13 (reducción del impacto de las enfermedades respiratorias crónicas) se especifica la aprobación de un “Plan de Prevención, Tratamiento y Control del Tabaquismo en Extremadura”, con apoyo a la deshabituación del tabaco. En este mismo capítulo del Plan de salud regional, se habla de la elaboración de un “Plan Integral de la EPOC en Extremadura”, siendo prioritario en el mismo potenciar la disminución del consumo de tabaco entre la población extremeña. SITUACIÓN ACTUAL DEL ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN EXTREMADURA ASISTENCIA

Los recursos actuales en Extremadura para el tratamiento del tabaquismo son los siguientes: a. Unidades especializadas de tabaquismo (UET), en la Comunidad Autónoma extremeña seguimos sin disponer de dicho recurso; b. Consultas especializadas de tabaquismo: – Atención Primaria: - En el área sanitaria de Cáceres, se realiza tratamiento de deshabituación tabáquica en un centro de salud, y de una forma poco reglada también lo llevan a cabo determinados profesionales de enfermería y médicos de Atención Primaria de algunos centros de salud de otras áreas de forma aislada, pero motivados y con gran voluntarismo.

- En Badajoz, se realiza tratamientos en dos centros de salud, pero no de forma reglada, sin estar contemplados en cartera de servicios. En uno de ellos (C. de Salud La Paz, se realiza tratamiento multicomponente, compartiendo el esquema terapéutico con la consulta especializada de Neumología, y existiendo gran fluidez entre ambos dispositivos, que se complementan, al ofertar uno tratamientos grupales, y el otro individuales. Al no estar en la cartera de servicio del Área, el funcionamiento se basa también en la disposición personal de los terapeutas. – Atención Especializada: - En Neumología del Hospital Virgen del Puerto (Plasencia) se atienden principalmente a profesionales sanitarios y puntualmente intervenciones en población general. - En Neumología de Cáceres: una consulta monográfica semanal, en la que se atiende a pacientes con comorbilidades (respiratorias, cardiovasculares, pacientes oncológicos y psiquiátricos), embarazadas, intervenciones preoperatorias y recaídas. Además realizan colaboración en el grupo de rehabilitación cardiaca e intervención en pacientes ingresados. - En Neumología del Complejo Hospitalario de Badajoz (CHUB), Hospital Infanta Cristina, existe una consulta monográfica también semanal en la que se presta atención a todos pacientes derivados desde Atención Primaria o desde otras especialidades, y a profesionales sanitarios. - En los Centros de Drogodependencia Extremeños (CEDEX). - Existen dos ONG que prestan ocasionalmente asistencia al fumador: la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) y la Asociación Oncológica Extremeña (AOEX), que realizan tratamientos grupales, fundamentalmente mediante terapia conductual. - Una Farmacia extra-hospitalaria, en un pueblo de Cáceres (Guijo de Granadilla) En total, desde la entrada en vigor de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, en Extremadura (un millón cien mil habitantes, 942.406 mayores de 16 años, y de ellos 25% fumadores, es decir 235.000

fumadores)5 se han atendido 1.393 fumadores en los CEDEX, 1.350 en las consultas específicas de tabaquismo y 1.216 en centros de salud (total 3.959, un 1,7% ). En la Comunidad Autónoma Extremeña no existe aún financiación para los tratamientos farmacológicos del tabaquismo. DOCENCIA

La docencia pregrado se sigue realizando en el CHUB, con formación para los alumnos de medicina (en el 4º curso se les imparte al menos una hora teórica y una práctica de deshabituación tabáquica), y seguimos con la asignatura de libre elección “Abordaje del tabaquismo”, en su sexta edición, y en la que cada año se matriculan 80 estudiantes de medicina, fisioterapia, enfermería, y otras licenciaturas, a destacar educación infantil. En 2009 los profesores de dicha asignatura elaboramos el “Manual de tabaquismo para estudiantes de ciencias de la salud”, pionero en nuestro país. La docencia postgrado se realiza de forma muy variada: rotaciones de médicos internos residentes de diferentes especialidades por las consultas de deshabituación tabáquica del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres, Hospital Infanta Cristina de Badajoz (CHUB), y Centro de Salud de La Paz, cursos para atención primaria y talleres dirigidos fundamentalmente a estos. Tanto desde Neumología, como desde los profesionales de consultas de AP y los psicólogos colaboradores, se ha participado muy activamente en todas las actividades formativas organizadas por la Consejería de Sanidad y Dependencia de la Junta de Extremadura.

FUTURO Hasta la fecha de redacción de este escrito, en nuestra región seguimos pendientes de la discusión y aprobación de un “Plan de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo de la Comunidad Autónoma de Extremadura”, que se contempla en la última edición del Plan de salud de la Comunidad, pero del que nada sabemos hasta ahora. Seguimos manteniendo la esperanza en ese plan, ya que creemos que conseguirá sistematizar, ordenar y coordinar el abordaje del tabaquismo en nuestra región.

En conclusión, cuatro años después de la publicación del primer análisis sobre la situación del abordaje del tabaquismo en Extremadura6 pocas cosas han cambiado en nuestra Comunidad Autónoma en este sentido, a pesar de existir un grupo de profesionales altamente implicados y todavía motivados para trabajar en el tema. El riesgo de sustentar las actuaciones en la motivación individual, en base a la buena voluntad de algunos profesionales, es que esta no es infinita en el tiempo, y además es claramente insuficiente para abarcar toda la población a atender.

AGRADECIMIENTOS A todos los compañeros de SEPAT (Sociedad Extremeña de Especialistas para el Abordaje del Tabaquismo) y a los profesores de la asignatura “Abordaje del Tabaquismo” de la Universidad de Extremadura, por su esfuerzo constante y desinteresado.

BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud 2006. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/formacion/home.htm (acceso febrero 2010). 2. Encuesta de Salud Extremadura 2001. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Autónoma de Extremadura. 3. Encuesta estatal sobre uso de drogas en estudiantes de enseñanzas secundarias (ESTUDES). Disponible en: http:/ www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/Estudes2006-2007.pdf (acceso febrero 2010). 4. Plan de Salud de Extremadura 2009-2012. Disponible en: http://www.juntaex.es/consejerias/sanidad-dependencia/common/documentos_pdf/plan09-12.pdf (acceso febrero 2010). 5. Instituto Nacional de Estadística. Datos del padrón municipal 2009. Disponible en: http://www.ine.es/ (acceso febrero 2010). 6. Márquez Pérez FL. Situación del tabaquismo en Extremadura. Prev. Tab. 2005;(Supl. 2):242-4.

Prevención del

Tabaquismo

Artículo

La prevención y control del tabaquismo en la Comunidad Autónoma de Castilla y León cinco años después (2005-2010) M. Barrueco1,2, M. Torrecilla1,3, MJ. Bernabé1,2, L. Lázaro1,2, G. Gómez Cruz3, A. Fernández1 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. 2Sociedad Castellano Leonesa y Cántabra de Patología Respiratoria. 3Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 1

INTRODUCCIÓN El objetivo de este artículo es conocer, desde una perspectiva analítica, crítica y constructiva como ha evolucionado el tabaquismo en Castilla y León desde la publicación del anterior análisis1 en Prevención del Tabaquismo en el año 2005 y valorar el impacto que la legislación nacional2 y autonómica3 y las políticas sanitarias desarrolladas han tenido en el principal problema de salud pública que tiene Castilla y León, como el resto de España y de los países occidentales. Ya señalábamos en el citado artículo1 que el problema del tabaquismo es fundamentalmente un problema social y que su solución exige de un abordaje global que sólo puede ser planteado desde el marco político. Para ello es necesario desarrollar políticas globales destinadas a acotar primero y a eliminar después, el mayor problema de salud pública de las sociedades occidentales desarrolladas y ello exige un acuerdo de las fuerzas

Correspondencia: M. Barrueco Unidad Funcional de Tabaquismo. Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Paseo de San Vicente 58-182. 37007 Salamanca E-mail: mibafe@telefonica.net Recibido: 22 de febrero 2010. Aceptado: 6 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):46-55

políticas y de las distintas administraciones sanitarias, autonómicas y estatales, acuerdo que no ha sido posible hasta el momento y que parece difícil de conseguir en un futuro próximo. Es oportuno volver a recordar aquí que Sir George Young, un parlamentario conservador de la Gran Bretaña, señaló ya en 1979, que la solución al problema del tabaquismo no se encontraría en los laboratorios de investigación, ni en los quirófanos de los hospitales, sino en los parlamentos de las naciones democráticas. Como profesionales, con amplia experiencia y dedicación al problema del tabaquismo, es nuestra responsabilidad continuar recordando a las autoridades sanitarias que la solución a este problema depende mucho más de las administraciones que de los profesionales, pero que sólo el esfuerzo conjunto de ambos podrá limitar el impacto que el tabaco tiene en la salud de la población y en los presupuestos sanitarios actuales y futuros. No podemos obviar el momento político actual en el que la agenda del tabaco está marcada por dos aspectos muy importantes: la posible aprobación de la modificación de la ley 28/2005 para prohibir fumar en todos los espacios públicos cerrados y la situación de crisis económica que cuestiona los modelos sociales del estado del bienestar y, dentro de ello, las políticas sanitarias. Limitar el consumo de tabaco y aprobar políticas globales de control, que incluyan la elevación del precio del tabaco son dos de los ejes fundamentales

que deberían condicionar la agenda sanitaria en materia de tabaquismo. El tercer eje debería ser la aplicación de políticas sanitarias eficaces, basadas en la evidencia, para ayudar al fumador a dejar de serlo. El objetivo de este artículo es analizar la situación actual y reflexionar sobre la misma con el fin de proponer aquellas medidas que, desde una perspectiva técnica sanitaria, nos parecen más eficaces para continuar avanzando hacia una sociedad sin tabaco.

A pesar de que no es posible comparar los resultados de las ENS con los correspondientes a estudios de Consumo de Drogas de la Junta de Castilla y León, por estar realizados en años diferentes y con metodologías diferentes, se puede concluir que tanto la ENS como los estudios de la Junta de Castilla y León reflejan una disminución lenta, pero progresiva, del número de fumadores en la Comunidad Autónoma de Castilla y León. La Figura 3 refleja la evolución desde el año 1989 hasta el 2008 del consumo de tabaco en Castilla y León según las encuestas sobre consumo de drogas realizadas por la Junta de Castilla y León.

EL TABAQUISMO EN CASTILLA Y LEÓN ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Figura 1. Fumadores diarios, ocasionales, exfumadores y no fumadores en España y en Castilla y León (ENS 2003)

En España, según la Encuesta Nacional de Salud de 20034 en la población mayor de 16 años el 28,1% eran fumadores diarios y el 2,9% ocasionales, siendo exfumadores el 17,3%. En Castilla y León, según la misma encuesta, eran fumadores diarios el 24,85% y ocasionales el 3,27%, siendo el 18,70% exfumadores. Se podría concluir que los porcentajes de fumadores en Castilla y León en dicho año eran ligeramente inferiores a los observados en España (Figura 1). Según la Encuesta Nacional de Salud de 20065 en la población española mayor de 16 años el 26,44% eran fumadores diarios y el 3,06% ocasionales, siendo exfumadores el 20,5%. En Castilla y León, según la misma encuesta, eran fumadores diarios el 23,52% y ocasionales el 1,16%, siendo el 19,81% exfumadores. También en este año los porcentajes de fumadores en Castilla y León fueron ligeramente inferiores a los observados en España. Según los datos de ambas encuestas el porcentaje de fumadores en España había disminuido en 1,5% en estos tres años mientras que en Castilla y León lo había hecho en un 3,44% (Figura 2). Según el estudio6 de la Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades sobre el Consumo de Drogas en Castilla y León en el año 2004 eran fumadores diarios el 36,1% y ocasionales el 8,5%, siendo el 18,6% exfumadores. Según este mismo estudio, referido al año 20087 eran fumadores diarios el 31,5% y ocasionales el 10,2%, siendo exfumadores el 16,5%. A partir de estos datos se podría concluir que desde el año 2004 hasta el 2008 el porcentaje de fumadores habría disminuido en un 3,4%.

Figura 2. Fumadores diarios, ocasionales, exfumadores y no fumadores en España y en Castilla y León (ENS 2006)

Figura 3. Evolución del tabaquismo en Castilla y León entre 1989 y 2008 (Memoria del Plan Regional sobre Drogas de Castilla y León, 2008)

Prevención del

Tabaquismo

El estudio del año 2008 de la Junta de Castilla y León recoge las tendencias del consumo de tabaco en los diferentes estudios realizados en Castilla y León en la misma población de referencia, 1989, 1992, 1997, 2000, 2004 y 2008 y recoge que en los últimos cuatro años se observa un aumento del número de no fumadores junto a un descenso en el número de fumadores habituales y un incremento de los fumadores ocasionales. 48 Figura 4. Consumo de tabaco según edad y género (Memoria del Plan Regional sobre Drogas de Castilla y León, 2008)

En relación con el género en dicho estudio se observa que el consumo de tabaco sigue siendo más frecuente entre los hombres (35,3%) que entre las mujeres (27,6%), y que el porcentaje de mujeres que fuman habitualmente (27,6%) desciende respecto a los estudios anteriores (33,3% en 2000 y 33,2% en 2004) mientras que el de fumadoras ocasionales (9,0%) continúa incrementándose (5,4% en 2000, 7,6% en 2004 y 9,0% en 2008). En relación con la edad el mayor consumo se registra en el grupo de 20-29 años (40,7%), y es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres en todos los rangos de edad, excepto para el rango de 20-29 años. La Figura 4 recoge la evolución de los porcentajes de fumadores en relación con la edad y el género. El consumo medio es de 15 cigarrillos/día, siendo superior en los hombres (16,29 ± 15,30 cigarrillos /día) que en las mujeres (13,30 ± 9,05 cigarrillos /día). El porcentaje de fumadores de más de 20 cigarrillos día es del 12,7%.

Figura 5. Evolución del consumo de tabaco en los estudiantes de 14 a 18 años de Castilla y León entre los años 1994 y 2008. (Memoria del Plan Regional sobre Drogas de Castilla y León, 2008)

Figura 6. Actitud de los fumadores castellano-leoneses hacia el abandono del consumo de tabaco (Memoria del Plan Regional sobre Drogas de Castilla y León, 2008)

Por lo que respecta a la población escolar, según la Encuesta Estatal sobre Drogas a la Población Escolar del año 20048 más de un 62% de los estudiantes de 14 a 18 años ha fumado alguna vez en su vida, proporción que se mantiene prácticamente invariable desde 1994 y siempre ligeramente por encima del promedio nacional (Figura 5). Un 21,1% de los estudiantes encuestados en 2004 manifiesta que fuma a diario, 0,4 puntos por encima del promedio nacional. Los primeros contactos con el tabaco se producen a los 13 años, observándose que esta edad se mantiene también constante desde 1996. Por su parte, la edad de inicio en el consumo diario se sitúa en torno a los 14,5 años. Según los datos observados en la encuesta del año 20069 más de un 49% de los estudiantes de 14 a 18 años ha fumado alguna vez en su vida, proporción que ha disminuido respecto de los datos del año 2004, aunque continúa ligeramente por encima del promedio nacional. Un 17,7% de los estudiantes encuestados en 2006 manifiesta que fuma a diario, 4 puntos menos que en el año 2004 y 2,9 puntos por encima del promedio nacional. Los primeros contactos con el tabaco se continuaban produciendo a los 13 años, observándose que esta edad se mantiene constante desde 1996. Por su parte, la edad de inicio en el consumo diario se sitúa en torno a los 14,2 años, muy próxima a la observada dos años antes. En el año 2008 fuman a diario el 18,4%, de los estudiantes de 14 a 18 años de Castilla y León, casi un punto porcentual más que en el año 2006 y 3,6 puntos por

encima del promedio nacional. Los primeros contactos con el tabaco se continúan produciendo a los 13 años, edad que se mantiene constante desde 1996 y la edad de inicio en el consumo diario se sitúa en torno a los 14,3 años, muy próxima a la observa en 2004 y 2006. ACTITUD FRENTE AL TABACO DE LOS FUMADORES CASTELLANO-LEONESES

Las encuestas sobre drogas en Castilla y León analizan si los fumadores se plantean seriamente dejar de fumar y si lo han intentado (Figura 6). Por lo que respecta a aquellos que en el momento de la encuesta se encontraban en fase de contemplación, en el año 2004 el 44,7% de los fumadores habituales refería haberse planteado alguna vez dejar de fumar en los últimos seis meses (el 41,3% de los hombres y el 40,0% de las mujeres) y en el estudio del año 2008, el porcentaje respectivo era del 40,7% (un 3,7% menos). Cuando se analiza si se plantean dejar de fumar en el próximo mes (fase de preparación) se puede observar que en el estudio del año 2004, el 32,5% de los fumadores habituales refirió haberse planteado seriamente dejar de fumar en el próximo mes (el 32,3% de los hombres y el 32,8% las mujeres) y en el año 2008 se habían hecho este planteamiento el 22,0% de los fumadores habituales (el 24,4% de los hombres y el 18,9% de las mujeres), porcentajes sensiblemente inferiores a los del año 2004. Hay que señalar también que únicamente el 29,4% lo habían intentado (fase de acción) en el año 2004 porcentaje que disminuyó hasta el 23,2% en el año 2008. Se puede concluir que el número de fumadores castellano leoneses que se encontraban en fase de contempla-

ción, preparación o acción en el momento de realizar la encuesta en el año 2008 era inferior a los observados en el año 2004, lo cual quiere decir que las políticas destinadas a convencer para dejar de fumar y a ayudar a dejarlo no han dado los resultados que cabría esperar. El análisis de las razones que indujeron a dejar de fumar a los ahora exfumadores se muestra que la recomendación del médico fue la principal razón para el 15,5% de los ex fumadores en el año 2008, razón que había sido indicada por el 11,4% en 2004, el 18,7% en 2000 y por el 33,9% en 1997. Del análisis de estos datos se pueden deducir que el Consejo Médico, intervención básica en las políticas de ayuda al fumador en Castilla y León, o bien no se práctica, o tiene escasa incidencia en la decisión de los fumadores de abandonar el consumo de tabaco. Estos datos contrastan con la importancia que los exfumadores dan al factor salud, ya que en el mismo estudio del año lo 2008, señalan dicho factor como razón para dejar de fumar el 45,0%, al igual que en los estudios anteriores de 2004 y 200 (48,8% y 41,5% respectivamente).

EVOLUCIÓN DE LAS VENTAS DE TABACO EN CASTILLA Y LEÓN

Aunque las ventas de tabaco no son un buen indicador de consumo, debido a las compras que realizan personas de otros países (Castilla y León tiene una amplia frontera con Portugal), y transeúntes o residentes ajenos a la comunidad, pueden ser un indicador a tener en cuenta siempre que no se trate de establecer relaciones unívocas entre ventas y consumo. La venta de cajetillas de tabaco en 2008 ha experimentado un incremento del 5,3% respecto del año ante-

Tabla 1. Ventas de Tabaco en Castilla y León y en España durante los años 2008 y 2009 (fuente Comisionado para el Mercado de Tabaco)

Cigarrillos

Cigarros

Liar

Pipa

Totales

Año 2008 C y León España

598.228.678

35.781.149

2.594.037

282.077

636.885.941

11.671.980.836

430.426.257

254.361.311

8.750.139

12.365.518.543

Año 2009 C y León España

613.131.918

35.255.376

8.064.886

311.693

656.763.872

11.719.616.571

412.239.647

395.410.831

9.449.026

12.536.716.075

Prevención del

Tabaquismo

rior y el tabaco de liar ha registrado un incremento del 48,2% manteniendo la tendencia observada en años anteriores. Se puede estimar que el consumo medio anual entre la población de 15 a 64 años ha sido de 137,5 cajetillas al año, cifra sensiblemente superior a la observada en el año 2007. También se ha incrementado en un 16,3% la venta de tabaco para pipa7. 50

Según datos del Comisionado del Mercado de Tabacos10, las ventas de tabaco durante el año 2009 supusieron en Castilla y León un total de 656.763.872 €, 19.850.931 € más que el año 2008, lo que supone un incremento del 3,1%, superior al 1,3% experimentado por las ventas en el conjunto de España. La Tabla 1 recoge la distribución de las ventas según el tipo de tabaco para Castilla y León y para el conjunto de España durante los años 2008 y 2009. CUMPLIMIENTO DE LA LEGISLACIÓN EN MATERIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO

No existen datos oficiales acerca del cumplimiento de la Ley 28/2005 en Castilla y León. Tampoco se dispone de información respecto del cumplimiento del Decreto 54/2006 de la Junta de Castilla y León, que desarrollaba la anterior Ley, aunque si es público que ha existido desacuerdo entre las administraciones estatal y autonómica acerca de la compatibilidad de ambos, siendo recurrido el segundo por la administración estatal ante los tribunales de justicia. No se ha publicado información referida al cumplimiento global ni por sectores de dicha Ley. Tampoco existe información oficial referida al número de espacios de ocio y restauración que han realizado obras de adaptación a la legislación vigente y no existe información oficial acerca del número de denuncias recibidas y del número de sanciones impuestas. La única información disponible es la que recoge la Memoria del Plan Regional de Drogas8 que señala la realización de un total de 9.697 inspecciones relacionadas con las drogas, de las que el 92,2% corresponden a infracciones relacionadas con la venta de alcohol en la calle, y por lo que respecta al tabaco no se conoce el número de inspecciones realizadas, aunque si se señala que el 80% de ellas lo fueron en relación con infracciones graves. Según datos publicados en prensa recientemente (28/02/2010) a partir de los datos oficiales, los servicios de inspección de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León reali-

zaron, a lo largo de 2009, un total de 6.277 controles en los establecimientos públicos de la Comunidad, con el fin de vigilar el cumplimiento de la normativa vigente en materia de tabaco. Esta cantidad total de inspecciones realizadas, derivó en la apertura de 60 expedientes (21 en Valladolid, 21 en León, 10 en Zamora, 4 en Salamanca, 3 en Burgos y 1 en Ávila) que dieron lugar, posteriormente, a la tramitación de 23 sanciones (21 en León, 1 en Burgos y 1 en Ávila). A diferencia de lo que sucede en otras comunidades, en el caso de Castilla y León tampoco se han publicado estudios de campo que analicen estos aspectos, por lo que no es posible sacar conclusiones científicas válidas, aunque la sensación mayoritaria es que en el sector de ocio y restauración el incumplimiento de la Ley es manifiesto y que, en el medio laboral, se sigue fumando, aunque de forma más limitada, incluso en centros sanitarios. El incumplimiento de la Ley en espectáculos colectivos desarrollados en espacios cerrados (pabellones deportivos y salas multiuso) es manifiesto. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN EL MEDIO ESCOLAR

La prevención primaria en tabaquismo consiste en la evitación del consumo de tabaco por los más jóvenes o al menos en retrasar la edad a la que se inician al tabaquismo. En Castilla y León esta prevención se realiza por los mismos programas destinados a la prevención de otras drogas, pues se parte de la idea de que los factores que propician su consumo son similares. La Memoria del Plan Regional sobre Drogas de Castilla y León, del año 20088, señala que los programas de prevención de drogas, entre las que se incluye el tabaquismo, se realizan mediante programas realizados en centros educativos, programas extraescolares, prevención familiar, programas de ocio alternativo, intervenciones en menores de riesgo, intervenciones en el ámbito comunitario, prevención de la salud y medidas de control de la promoción, consumo y venta de alcohol, tabaco y otras drogas. Debido a la imposibilidad de abarcar todos estos aspectos en este artículo nos centraremos fundamentalmente en las medidas de prevención en el ámbito escolar. Los alumnos de educación primaria y secundaria de Castilla y León participan en dos programas acreditados de prevención escolar: Discover11 y Construyendo

Salud12, que dedican algunas sesiones específicamente a la prevención del tabaquismo y otras a proporcionar en los alumnos habilidades para resistir las presiones que incitan al consumo de drogas, entre ellas el tabaco. Estos programas han contado durante el curso 20072008 con la participación de 19.836 alumnos. Estos programas se complementan con otro titulado Odisea para los alumnos de Garantía Social. No se dispone de información acerca de los resultados observados antes y después de la realización de estos programas. En Castilla y León, por organizaciones no gubernamentales, se han realizado otros programas de intervención, con una cobertura de 5.070 alumnos, principalmente de la ESO. Tampoco se dispone de información pre y postintervención que permita evaluar el resultado de los mismos. Se han publicado13 los resultados de un programa escolar de intervención intensiva durante tres años en el IES de Fuentesaúco (Zamora) que incluyó otro IES como grupo control. Participaron 417 alumnos de 12-17 años, siendo fumadores al inicio del programa el 36,7% de los alumnos. Después de la intervención fumaba el 40,1% de los alumnos del grupo de intervención frente al 46,1% de los alumnos del grupo control, siendo la diferencia no significativa. Los autores concluyen que es preciso replantearse la realización de programas de prevención del tabaquismo en la escuela, adecuando su intensidad a un nivel medio, comenzar estos programas a edades más tempranas y conseguir una mayor implicación de toda la comunidad educativa (padres, profesores y alumnos). Es preciso abordar este aspecto con una visión crítica. La última revisión Cochrane14 señala que sólo en la mitad de los estudios de mejor calidad analizados los participantes del grupo de intervención fuman menos que los controles. En el Hutchinson Smoking Prevention Project, el estudio más amplio y riguroso que incluye la Cochrane en su revisión14, en el que los alumnos recibieron un programa intensivo de 65 sesiones durante 8 años, no se observó ningún efecto a largo plazo. Los autores del estudio realizado en Fuentesaúco13 concluyen que es preciso evaluar los resultados conseguidos y perfeccionar los programas, para adecuarlos a las características propias de la población infantil y juvenil castellano-leonesa, y la implantación de los mismos, generalizando los contenidos a todos los escolares, para lo que resulta fundamental implicar a los equipos directivos y profesores de los centros escolares.

La prevención en el medio familiar, en el marco de las escuelas para madres y padres, se ha llevado a cabo a través del programa Moneo15 que se inició para involucrar a los padres en la prevención del consumo de drogas por sus hijos y en la resolución de los problemas familiares de ellas derivados. Durante 2008 han participado en el programa un total de 2.699 padres/ madres con un alto nivel de satisfacción. No existen datos disponibles acerca del tabaco. Por lo que respecta a la prevención en niños y adolescentes, se puede concluir que es preciso evaluar los resultados de los programas que se llevan a cabo, para valorar estrechamente la eficacia de los mismos. Parece igualmente necesario perfeccionar los programas, para adecuarlos a las características propias de la población infantil y juvenil castellano-leonesa, así como la implantación de los mismos, generalizando los contenidos que demuestren ser eficaces, a todos los centros escolares, para lo que resulta fundamental implicar a los equipos directivos y profesores de todos los centros escolares. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN EL MEDIO LABORAL

Se han realizado actividades genéricas de prevención de drogodependencias en el medio laboral en Castilla y León en el marco de un convenio suscrito por organizaciones sindicales, empresariales y la Junta de Castilla y León. No se dispone de información de las actuaciones realizadas ni de los resultados obtenidos por estas intervenciones, aunque si se conoce que el 50% de las intervenciones realizadas correspondían a problemas relacionados con el tabaco. A partir de la entrada en vigor de la Ley 28/2002 la Junta de Castilla y León emprendió una serie de actuaciones destinadas a reducir el porcentaje de fumadores entre la población y entre sus propios trabajadores y a proteger a los no fumadores del humo ambiental. Para ello se publicó en el Boletín Oficial de la Comunidad (BOCYL) la resolución de 10 de marzo de 2005, de la Comisión de Secretarios Generales, por la que se desarrollan mecanismos de coordinación en la aplicación del Plan de Acción para la implantación de los lugares de trabajo libres de humo del tabaco en la Administración de la Comunidad de Castilla y León. Sin embargo, cuatro años después, cabe preguntarse por el nivel de cumplimiento de dichas recomendacio-

Prevención del

Tabaquismo

nes ya que en numerosas dependencias de la propia Junta de Castilla y León se sigue observando el consumo de tabaco y no se ha hecho público que se haya establecido ningún plan de control ni impuesto sanciones por dicho incumplimiento.

Lo mismo puede señalarse respecto de un gran número de empresas. La impresión generalizada es que la Ley se cumple mayoritariamente en empresas grandes, con un gran número de trabajadores, y por lo que respecta a espacios diáfanos, pero no tanto en espacios más reducidos (despachos, salas de reuniones,…) y en pequeñas empresas con un número reducido de trabajadores. El impacto de la Ley en los espacios de ocio ha sido prácticamente inapreciable ya que han sido muy pocos los centros que han adaptado sus instalaciones. Por ello, los trabajadores de hostelería, siguen mayoritariamente expuestos al humo del tabaco. Según datos de la Seguridad Social16 de Enero de 2010 en Castilla y León trabajan en el sector de la hostelería un total de 42.908 personas como empleados por cuenta ajena y 22.998 como autónomos, lo que supone un total de 65.906 personas permanentemente expuestas al humo del tabaco. ASISTENCIA SANITARIA EN TABAQUISMO

La prevención secundaria se entiende como la realización de acciones concretas y puntuales, basadas en conocimientos científicos, aplica-

das por el médico o su equipo, destinadas a reducir la incidencia de enfermedades específicas17. Desde la perspectiva del tabaquismo la prevención secundaria actúa sobre los fumadores consolidados. Se trata en resumen de actuaciones dedicadas a fomentar el abandono del tabaco en la población fumadora. Esta prevención debe ser llevada a cabo principalmente por los profesionales sanitarios mediante el consejo de abandono o la oferta de un tratamiento especializado a los fumadores que deseen dejar de serlo. En Castilla y León, la asistencia al tabaquismo comporta distintos niveles, integrando servicios públicos como la red de equipos de atención primaria y los centros especializados (unidades/consultas especializadas) y servicios privados integrados fundamentalmente por la AECC. La memoria del año 20088 recoge que durante el citado año recibieron consejo antitabaco en Atención Primaria 30.972 fumadores, y datos no publicados referidos al año 2009 indican que durante este año se ofreció el consejo a 31.433 fumadores. No existen datos acerca de otros tipos de intervención (intervención breve, tratamiento cognitivo-conductual, tratamiento farmacológico). Por otra parte, documentos previos de la propia Consejería de Familia recomiendan que este Servicio incluya el registro cuantificado del consumo de tabaco, la determinación de la fase en la que se encuentra el fumador en su proceso de deshabituación,

Figura 7. Mapa del proceso tabaquismo (Deshabituación tabáquica: Guía para la gestión integrada de procesos asistenciales, del Comisionado para la Droga de Castilla y León, 2009)

con determinación de la motivación del fumador para dejar de fumar, ofrecimiento de un plan terapéutico en función de la fase en la que se encuentre y programar el seguimiento. No se dispone de información relativa a cada una de estas actividades programadas ni tampoco respecto del resultado de las mismas.

tunidades, a través del Comisionado Regional para la Droga, y la Consejería de Sanidad responsable de los recursos asistenciales a través del SACYL. Esta bicefalia dificulta considerablemente la coordinación, en especial en lo que hace referencia a los recursos asistenciales.

El segundo nivel de intervención hace referencia al programa de ayuda a distancia, a través de un teléfono centralizado para toda Castilla y León (901305030) y del correo atencionalfumador@jcyl.es, servicio que durante el año 2008 atendió un total de 309 consultas. El 40,5% de estas consultas lo fueron demandando información acerca de recursos asistenciales y el 15,7% demandaron consejo antitabaco.

– Falta de desarrollo del programa en Atención Primaria, que aunque reconocido como Servicio de Deshabituación Tabáquica en Atención Primaria, e incluido en la Cartera de Servicios, no tiene una implantación y un desarrollo homogéneo, dependiendo su realización de la mayor o menor sensibilización o interés hacia el tabaquismo por parte de todos y cada uno de los profesionales sanitarios de cada centro de salud.

La oferta de tratamiento especializado tiene lugar en dos niveles. La Asociación Española de Lucha contra el Cáncer atendió durante el año 2008 un total de 1.746 fumadores, mediante 124 grupos de deshabituación constituidos en la comunidad. La tasa de éxito terapéutico publicada a los seis meses de tratamiento fue del 50,8%. Datos aún no publicados referidos al año 2009 sitúan la intervención en 1675 fumadores.

– Falta de desarrollo de programas especializados incluidos dentro de la cartera de servicios de la atención especializada, como por ejemplo programas específicos para embarazadas de riesgo, pacientes con cardiopatía isquémica, patología vascular periférica o EPOC.

Existen tres unidades/consultas especializadas de tabaquismo en Castilla y León, localizadas en Burgos, Salamanca y Zamora, que durante 2008 prestaron asistencia a un total de 1.222 fumadores, 134 en Burgos, 143 en Zamora y 941 en Salamanca, lo que supuso un incremento del 32,5% respecto del año anterior. Existen además consultas de neumología que ofertan apoyo a distintos colectivos de fumadores en los hospitales de Burgos y León. Datos propios del servicio de neumología del Hospital de Burgos cifran en 140 los fumadores atendidos en 2008 y en 180 en 2009. No disponemos de datos correspondientes al hospital de León y desconocemos que existan otros hospitales que oferten este servicio. Durante el año 2009 se ha publicado la Guía para la gestión integrada de procesos asistenciales referida a deshabituación tabáquica18, editada por la Consejería de Familia. La Figura 7 recoge la gestión del proceso propuesta en la misma. Un análisis de la situación existente en Castilla y León realizado por SOCALPAR hace dos años (datos no publicados) señalaba los principales problemas que presenta la atención al tabaquismo en Castilla y León. Estos problemas son los siguientes: – Distribución de competencias entre dos consejerías diferentes, la de Familia e Igualdad de Opor-

– Falta de una red especializada que debería incluir, como mínimo, una unidad especializada en cada una de las áreas de salud, aspiración puesta de manifiesto desde hace años por todos los profesionales de la comunidad implicados en el tratamiento del tabaquismo, tanto de atención primaria como especializada, y recogida entre los criterios de calidad recomendados en la propia Guía para la Gestión Integrada de Procesos Asistenciales: Deshabituación Tabáquica, recientemente elaborada por la Consejería de Familia. Este tipo de unidades, únicas capaces de ofertar el tratamiento multicomponente intensivo serán cada vez más necesarias a medida que disminuya la prevalencia del tabaquismo y la bolsa de fumadores sean más dependientes y resistentes al tratamiento. – Financiación de los tratamientos farmacológicos. Una parte importante de la población fumadora de Castilla y León son grupos sociales con nivel económico bajo, lo que influye considerablemente en el cumplimiento terapéutico (bien por no inicio del tratamiento propuesto o por abandono prematuro del mismo) y condiciona el resultado final de la intervención. La financiación de los tratamientos farmacológicos ha sido recomendado por diversas sociedades científicas y asociaciones de pacientes recomendando su inclusión en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud19,20.

Prevención del

Tabaquismo

OTRAS MEDIDAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO

Es de todos conocida la importancia de la aplicación integrada de todas las medidas para las que la evidencia reconoce un impacto importante entre los fumadores y en su deseo de abandonar el tabaco. Algunas de estas medidas, como las referidas al incremento del precio del tabaco o la impresión de mensajes e imágenes en las cajetillas de tabaco, no son competencia de la Comunidad Autónoma. No tenemos conocimiento de que se hayan realizado estudios en nuestra comunidad que cuantifiquen la influencia que han tenido las modificaciones realizadas en los últimos años en el etiquetado y las subidas de precio sobre el consumo de tabaco y en la prevalencia de fumadores, aunque no hay porque suponer que sea diferente a la que pueda haber tenido lugar en otros lugares de España. En relación con la publicidad tampoco disponemos de datos referidos a la presencia de publicidad del tabaco. Sin embargo, después de la prohibición de la publicidad directa es evidente el incremento notable, aunque no pueda ser cuantificado, de la publicidad indirecta a través de los medios de comunicación social y actividades culturales y recreativas como espectáculos deportivos o conciertos.

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS A la luz de los datos revisados se puede concluir que en Castilla y León se han producido pocos avances en la prevención y control del tabaquismo, y que, al igual que en el resto de España, la situación apenas se ha modificado, ni como consecuencia de la entrada en vigor de la Ley 28/2005, ni como consecuencia de las políticas sobre tabaquismo aplicadas en esta Comunidad. Por ello, de acuerdo con las recomendaciones elaboradas por la SEPAR para toda España y por SOCALPAR para Castilla y León, coincidentes con las realizadas por otras sociedades científicas de Atención Primaria y por el Comité Nacional de Prevención de Tabaquismo, a nuestro entender son precisas las siguientes medidas: – Modificación del marco legal existente con el desarrollo de una nueva ley estatal que aborde todos los aspectos que han mostrado ser eficaces para disminuir el consumo de tabaco. Esta ley debería contar con el apoyo de todos los grupos políticos en el Congreso de los Diputados y el respaldo de las Comunidades Autónomas a través del Consejo Interterritorial21.

– Desarrollar un sistema de vigilancia y control eficaz del cumplimiento de la legislación vigente y futura, con publicación periódica de las actuaciones emprendidas y las sanciones establecidas. – Continuar con una política fiscal de incremento progresivo del precio del tabaco hasta igualar el mismo con el resto de los países europeos de nuestro entorno. – La OMS reconoce el consumo de tabaco como una enfermedad crónica de carácter adictivo. Siguiendo los criterios de equidad propios de un sistema sanitario público se debería incluir la prevención, el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo dentro de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Ello debería suponer también que las competencias sobre el tabaquismo recayesen en la Consejería de Sanidad. – Incluir en la red pública sanitaria la asistencia integral al fumador al mismo nivel que otras enfermedades22. Para ello es preciso desarrollar medidas de estímulo a los profesionales para conseguir la inclusión real, en la práctica asistencial diaria de la atención primaria de salud, de la asistencia al fumador, con cobertura a toda la población. – Desarrollar una red pública de asistencia especializada al fumador mediante la creación y dotación conforme a las recomendaciones científicas23 de, al menos, una unidad especializada en cada área de salud de la comunidad autónoma. – La oferta del tratamiento multicomponente24 (incluido el tratamiento farmacológico) a todos los fumadores que deseen realizar un serio intento para dejar de fumar, estableciendo mecanismos de control para rentabilizar su coste19,20, garantizando su eficacia y eficiencia. – Continuar con programas de prevención en el ámbito escolar y comunitario con una cobertura global a todos los centros educativos de la comunidad. Dadas las dudas que existen acerca de su eficacia, considerada limitada por la evidencia, debe favorecerse también la investigación en torno al desarrollo de estos programas13.

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Prevención del

Tabaquismo

Artículo

Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla La Mancha 56

JM. Ruiz de Oña Neumólogo. Unidad de Tratamiento Especializada en Tabaquismo (UTET). Servicio de Neumología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina (Toledo)

INTRODUCCIÓN Y ESTADO DE LA CUESTIÓN Han pasado 5 años desde la monografía realizada en esta publicación en el año 2005, en la cual se hacía una revisión de la situación autonómica en lo que a prevención y tratamiento del Tabaquismo se refiere1. Desde entonces se ha incorporado al debate social en relación al Tabaquismo la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos de tabaco2. Esta Ley ha supuesto, en el marco nacional, un avance en el control de la publicidad del tabaco y en el consumo de tabaco en el ámbito público. La Ley también ha reforzado el papel de los colectivos ejemplarizantes, como el sanitario y el docente, y probablemente ha incentivado a los fumadores en fase disonante a buscar ayuda para abandonar el consumo de tabaco.

Correspondencia: Jose Mª Ruiz de Oña Lacasta Servicio de Neumología Hospital Nuestra Señora del Prado Carretera de Madrid Km 114 45600 Talavera de la Reina (Toledo) E-mail: jmruizlac@gmail.com Recibido: 24 de marzo 2010. Aceptado: 29 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):56-62

Igualmente, las sociedades científicas, en especial la SEPAR, a través de acciones como el “Año SEPAR del Tabaquismo” realizado en 20073, o el mantenimiento de publicaciones como la presente, así como la colaboración con otras sociedades y grupos, o la presión sobre las autoridades para luchar contra el consumo de tabaco, o generando noticias de impacto en los medios de comunicación al respecto, han acercado a la población la cuestión del Tabaquismo como problema de salud pública y de salud individual, aumentando en la misma la concienciación sobre los riesgos de dicho consumo, así como sobre las ventajas del abandono del consumo de tabaco. Además, ya desde hace tiempo, y previo a las últimas medidas comentadas, gran parte del colectivo de profesionales sanitarios estaba concienciado para realizar consejo sanitario e intervención mínima con sus pacientes4-6. Así, una vez que la problemática que la epidemia del Tabaquismo supone ha ido llegando a la población de nuestro país, es necesario disponer de medidas de ayuda para que los fumadores que en estos momentos se encuentran en situación disonante con el consumo de tabaco, puedan abandonar el mismo, y son los diferentes sistemas de salud los responsables de que exista una oferta pública adecuada al respecto, que sea accesible, organizada y continuada7,8. No obstante, todavía existen datos de la importante prevalencia que tiene el consumo de tabaco en nuestra sociedad, tanto en la población española como en la castellano manchega, en la que se ve

un incremento del consumo en las mujeres, que ha supuesto que la prevalencia total del consumo diario de tabaco en Castilla La Mancha no haya descendido de la misma manera que en el global de España (Tablas 1 y 2)9,10. Estos datos deben orientar a la importancia de mantener las políticas de prevención, así como la adecuada información a la población, y el trabajo con los colectivos ejemplarizantes. En los datos de prevalencia recogidos en la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) realizada (2006), se observa que la prevalencia del consumo diario de tabaco en España (26,44%) y en CLM (26,97%) es similar (Tabla 1), mientras que en 2003 en CLM había menor prevalencia en el consumo diario de tabaco (24,12%) que en el global de España (28,12%). Destaca sin embargo, la diferencia de consumo entre ambos sexos, mayor en CLM, donde los varones fuman bastante más (34,07%) que las mujeres (19,85%). En la totalidad de España hay menores diferencia en el consumo diario de tabaco entre ambos sexos (varones 31,6%; mujeres 21,51%)9,10. Cuando se comparan los datos obtenidos respecto al consumo diario de tabaco entre la ENS 2003 y 2006 (Tablas 1 y 2), se observa que el consumo total se ha reducido en este periodo en el global de España (28,12% frente a 26,44%), mientras que en CLM ha aumentado (24,12 frente a 26,97). Es relevante también observar que las mujeres, con los datos de la ENS 2006, tienen más prevalencia de consumo diario en el global de España (21,51%) que en CLM (19,85%), pero en nuestra comunidad las mujeres han incrementado la prevalencia de consumo diario en este periodo de tiempo (15,32% en 2003 frente a 19,85% en 2006), mientras que en el global de España lo han reducido9,10. En el caso de los varones el incremento en CLM es menor, aunque supera al del global de España. Con estos datos parece claro que en nuestra comunidad autónoma, en el periodo referido 2003-2006, todavía se ha asistido a un repunte el consumo diario de tabaco, con especial incidencia en las mujeres, que como colectivo son objeto de medidas de prevención, para tratar de frenar el incremento detectado. Cabe reseñar que de los datos expuestos hasta la actualidad han pasado más de 3 años, en los que se han centrado gran parte de las medidas de abordaje del Tabaquismo en nuestra comunidad, debiendo esperar los datos de una nueva ENS para comprobar las tendencias.

MARCO NORMATIVO En el monográfico de Prevención de Tabaquismo de 2005, se hacía referencia al marco normativo existente en ese momento en CLM, tres años después de las transferencias de sanidad el 1 de enero de 20021. Este marco jurídico, que se encuentra cronológicamente en su parte final, incluía el “Plan de Salud de Castilla La Mancha 2001-2010” (PS-CLM)11, regulado por la Ley 8/2000, de 30 de noviembre, de ordenación sanitaria de Castilla La Mancha, en su Título IV, y el “Plan de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo en Castilla La Mancha 2003-2010” (PPT-CLM)12. En estos momentos, se está procediendo por parte de la Consejería de Salud y Bienestar Social a la evaluación del actual PS-CLM, y al desarrollo de un nuevo Plan de Salud de Castilla La Mancha 2011-2020, del que se derivarán los objetivos y las estrategias en el ámbito del abordaje del Tabaquismo para la década que se inicia, muy posiblemente a través de un nuevo Plan de Prevención y Tratamiento del tabaquismo específico. La filosofía de ambos planes con respecto al Tabaquismo, es la de considerarlo como un problema de salud de primer orden y una prioridad entre los objetivos de salud en la Comunidad Autónoma11,12. De dichos planes se derivan las actuaciones concretas

Tabla 1. Porcentaje de fumadores a diario en España y en Castilla La Mancha. Año 2006

Fumadores a diario* España Castilla La Mancha Varones

31,56%

34,07%

Mujeres

21,51%

19,85%

Total

26,44%

26,97%

* Datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud 2006. Ministerio de Sanidad y Política Social. Consumo de tabaco en la población de 16 y más años por sexo

Tabla 2. Porcentaje de fumadores a diario en España y en Castilla La Mancha. Año 2003

Fumadores a diario* España Castilla La Mancha Varones

34,15%

33,03%

Mujeres

22,39%

15,32%

Total

28,12%

24,12%

* Datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consumo de tabaco en la población de 16 y más años por sexo

Prevención del

Tabaquismo

que se han desarrollado en los diferentes ámbitos, tanto preventivos como terapéuticos. Así, el PS-CLM 2001-2010, contempla “Objetivos e intervenciones sobre problemas de salud relevantes con acciones intersectoriales” mediante actuaciones orientadas a disminuir la morbimortalidad por cáncer y enfermedades cardiovasculares, a través de líneas de acción e intervenciones sobre el hábito tabáquico (apartados VI.4, V.1.15 y V.1.16). Igualmente, el apartado V.1.11. del citado Plan establece como objetivos del mismo “Contribuir a elevar el nivel de salud de los jóvenes, a través de la promoción de estilos de vida saludables”, entre ellos la prevención del hábito tabáquico. En general, el PSCLM 2001-2010, establece en su apartado V.1.12. el objetivo de “Reducir la prevalencia del hábito tabáquico en los castellano-manchegos”, para lo que se plantea desarrollar acciones a tres niveles11: – Actuar con los jóvenes para evitar que se inicien en el hábito de fumar: - Medidas educativas. - Reducción de la oferta. Para desarrollar este punto, a lo largo de vigencia del Plan, se han desarrollado campañas informativas de carácter anual, para incrementar el grado de conocimiento y sensibilización de la población general en relación con los efectos negativos del tabaco sobre la salud de los fumadores y de los no fumadores. – Actuar con los fumadores para ayudarles a abandonar el hábito tabáquico:

- A lo largo de vigencia del Plan la Consejería de Salud y Bienestar Social ha desarrollado Planes anuales de formación de profesionales sanitarios, que les permitan ayudar a los pacientes a abandonar el consumo de tabaco. - Además, el Plan estableció también que en el año 2003 se iniciara la implantación progresiva en la cartera de servicios de Atención Primaria en Castilla-La Mancha, de un Programa de abandono del hábito tabáquico y el desarrollo de una estructura formal de abordaje del Tabaquismo en los diferentes niveles de la asistencia sanitaria, con la creación de las Unidades de Tratamiento Especializadas en Tabaquismo (UTET) en Atención Especializada, creadas a finales de 2003, en los Servicios de Neumología de los hospitales, con personal específico para ello (Neumólogo, Enfermería y apoyo administrativo). - La Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, a través del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), ha depositado en los Servicios de Neumología la misión de homogeneizar la oferta asistencial al Tabaquismo en la Comunidad, a través de las UTET. Estas unidades dependientes del SESCAM están ubicadas en ocho hospitales (Albacete, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara, Puertollano, Talavera de la Reina y Toledo). Así, en los hospitales de Castilla La Mancha, el Tabaquismo

Tabla 3. Líneas de acción según objetivos establecidas en el Plan de Salud de Castilla-La Mancha 2001-2010

Áreas

Objetivos

Líneas de acción

Salud Pública

Contribuir a promocionar estilos de vida saludables.

- Introducción de la educación para la salud como material trasversal en el diseño curricular de los centros docentes de la Región. - Promover el desarrollo de actividades de utilización saludable del tiempo libre por los jóvenes. - Reducción de la oferta: a través de la elaboración de una propuesta de norma legislativa, por la Consejería de Sanidad, que regule en la Región aspectos de venta y publicidad de productos tabáquicos, y de espacios libres de humo. - Instauración en Atención Primaria del Programa de abandono del hábito tabáquico. - Formación de profesionales de Atención Primaria en prevención y abandono del hábito tabáquico.

Atención Primaria

Contribuir a reducir la oferta de tabaco a jóvenes y garantizar espacios libres de humo. Contribuir a favorecer el abandono del hábito tabáquico entre los castellanomanchegos.

forma parte esencial del trabajo y de la cartera de servicios de los servicios de Neumología, teniendo una oferta estructural y funcional consolidada desde 2003. – Actuar con colectivos ejemplarizantes para la sociedad (profesionales sanitarios, docentes, líderes de organizaciones sociales, etc.) difundiéndoles información, y ofertándoles medidas de apoyo para abandonar el hábito tabáquico. Para ello se ha contado tanto con los profesionales de Atención Primaria como, muy especialmente, los profesionales de las UTET de los Servicios de Neumología, a través del “Protocolo de actuaciones en el Programa de financiación de tratamiento de deshabituación tabáquica farmacológica para colectivos modélicos y fumadores de alto riesgo”. Por ello, el Plan establece una serie de líneas de acción, como podemos ver en la Tabla 3, que abarcan no sólo los aspectos más asistenciales sino también los educativos, en especial “educación para la salud”. Además, teniendo en cuenta que el abordaje del Tabaquismo en la población es una de las prioridades desde hace tiempo para la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, es por lo que se elabora el PPTCLM 2003-2010, para ejecutar las premisas planteadas previamente dentro del Plan de Salud11. Este Plan de Prevención y Tratamiento se desarrolla mediante la organización de programas específicos de abordaje del Tabaquismo tanto en Atención Primaria, como en el ámbito de Salud Laboral y en Atención Especializada. Como parte fundamental del mismo, las UTET comenzaron a coordinar las diversas acciones para el abordaje del Tabaquismo, junto con los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales de las áreas sanitarias y las gerencias de Atención Primaria, siendo el objetivo en estos ámbitos dar acceso al tratamiento del Tabaquismo en cada uno de esos tres niveles, adaptando la oferta de tratamiento a las características específicas de los fumadores, entre ellas su fase de abandono, el grado de dependencia o la patología asociada que presenten. A la hora de abordar el Tabaquismo, el PS-CLM 20012010, no sólo toma conciencia del problema de los fumadores, sino que hace hincapié en los factores que incentivan el consumo de tabaco en nuestro medio, afirmando que “El consumo de tabaco en nuestra sociedad se encuentra favorecido por:

– Ser un producto muy accesible para la población, estancos, maquinas automáticas, establecimientos de ocio y hostelería, etc., lo que hace que se encuentre disponible en prácticamente cualquier lugar y hora, además de que el bajo precio de venta también favorece esta accesibilidad. – El importante volumen de inversión en publicidad, que realizan las empresas tabaqueras, dirigida a captar nuevos fumadores entre los grupos más vulnerables (adolescentes y jóvenes)”. Dado que las autoridades sanitarias de nuestro país eran conscientes de la importancia de estos factores, y debido a las presiones que diversos colectivos y sociedades científicas realizaron, apareció la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos de tabaco, tras la cual el marco normativo español ha modificado, en parte, este escenario, siendo previsible a medio plazo cambios en el perfil de acceso al tabaco y consumo del mismo, dando apoyo a las medidas que el Plan regional iba desarrollando.

MEDIDAS DE ABORDAJE DEL TABAQUISMO DESARROLLADAS EN CASTILLA LA MANCHA El abordaje del Tabaquismo en la comunidad autónoma de Castilla La Mancha, en lo que a la Consejería de Salud y Bienestar Social se refiere, y en colaboración con otras entidades públicas o privadas, supone la realización de acciones de índole tanto preventiva como terapéutica, tratando de llegar con ellas no sólo a la población general, fumadores y no fumadores, si no también a colectivos específicos (colectivos modélicos, enfermos de alto riesgo, infancia y adolescencia, etc). MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

La gran mayoría de las acciones preventivas se desarrollan a instancia del PPT-CLM 2003-2010. Estas acciones, entre otras, han incluido en estos años las siguientes: – Convenios con SEMERGEN y SEMFyC para la formación de profesionales sanitarios dirigida a la prevención del consumo de tabaco en jóvenes.

Prevención del

Tabaquismo

– En el ámbito educativo se ha instaurado la “clase sin humo”, así como una sistemática de “concursos escolares antitabaco” para prevenir el inicio del consumo de tabaco.

– La celebración anualmente del “Día Mundial sin tabaco”, que se celebra mediante actividades en los centros sanitarios, con la participación de diferentes profesionales sanitarios, así como, según las Áreas de Salud, con actividades de divulgación externas, todo ello con el objetivo de llegar a la población. – También se colaboró en la celebración del “Año SEPAR del Tabaquismo” en 2007, llevando a diversas ciudades de CLM el camión en el que se realizaron las actividades de divulgación e información sobre el Tabaquismo. – Convenio con el Colegio Oficial de Psicólogos de Castilla La Mancha, para desarrollar programas para la cesación tabáquica mediante tratamientos no farmacológicos. – Convenio con SEMFyC para poner en funcionamiento una “Unidad Móvil para el Tabaquismo” que hasta 2008 recorriera la geografía de la comunidad autónoma, con el objetivo de hacer llegar a la mayor parte de la población el consejo antitabáquico y la intervención mínima, desarrollados por profesionales sanitarios preparados a tal fin. – Implantación de un teléfono de asesoramiento sobre el Tabaquismo, divulgado ampliamente en los medios (925 25 25 25), que permite además canalizar los recursos existentes en CLM para el abordaje del Tabaquismo. – Otras acciones de tipo preventivo se han desarrollado a través del Plan de Alcoholismo y Drogodependencias 2006-2010, mediante el Programa Alcazul, dirigido a jóvenes, cuyo objetivo es desarrollar medidas para la prevención del consumo de drogas legales e ilegales, a través de la colaboración con 237 ayuntamientos de la comunidad autónoma. MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN COLECTIVOS MODÉLICOS Y FUMADORES DE ALTO RIESGO

Además de las medidas preventivas se han desarrollado medidas de índole terapéutica en colectivos es-

pecíficos de alto impacto. Así, dentro del PPT-CLM 2003-2010 se incluye el epígrafe “otros recursos de ayuda al fumador”, entre los que se encuentra la posibilidad de financiar los tratamientos a los fumadores que quieran dejar de fumar, en función de la financiación del Estado al Plan Nacional de Prevención del Tabaquismo. En esta línea, desde la Consejería de Salud y Bienestar Social, tal como expone en sus líneas básicas el “Protocolo de actuaciones en el Programa de financiación de tratamiento de deshabituación tabáquica farmacológica para colectivos modélicos y fumadores de alto riesgo”, se inició en 2006 un Programa de financiación del tratamiento del Tabaquismo que incluye el tratamiento farmacológico destinado al personal sanitario, por ejercer un papel ejemplarizante ante la población. Posteriormente se amplió al colectivo docente considerando el papel modélico que estos ejercen en las personas en edad infantil y adolescente, y por ser ejecutores principales de los programas de prevención dirigidos a escolares, etapa en la que se inicia el consumo de tabaco. Además, considerando la demanda de los profesionales de las UTET, se ha comenzado a subvencionar los tratamientos al colectivo prioritario de personas fumadoras con enfermedades graves, para las que dejar de fumar supondría una mejora notable en su estado de salud y en su calidad de vida. El tratamiento farmacológico en todos estos casos incluye en estos momentos parches y chicles de nicotina, Bupropion y Vareniclina. MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES

Las UTET, constituidas por un neumólogo y un diplomado en enfermería con especial formación en Tabaquismo, con la filosofía de una dedicación prioritaria y funcionalmente en exclusiva para el Tabaquismo. Estos profesionales tienen en su quehacer diversas funciones, entre las que se encuentra, además de la labor asistencial para el tratamiento del Tabaquismo, las de coordinación y dinamización en su correspondiente zona de los recursos sanitarios para el abordaje del Tabaquismo, intentando que Atención Primaria, Especializada y Salud Laboral actúen coordinadamente, sin duplicar esfuerzos y manteniendo criterios de actuación y de derivación determinados previamente, ofreciendo así una asistencia universal y homogénea al Tabaquismo en las diferentes zonas de la Comunidad Autónoma.

En este apartado vamos a describir la actual estructura asistencial, y actualmente consolidada, así como el papel de las UTET, y la estructura del Programa de Tratamiento del Tabaquismo que se desarrolla en las mismas. El abordaje del Tabaquismo en CLM se concentra en tres niveles de los servicios de salud: Atención Primaria, Atención Especializada y Salud Laboral. Para ello, siguiendo las directrices del PPT 2003-2010, se ha desarrollado un “Programa Asistencial de Tabaquismo de Castilla La Mancha” que es el eje sobre el que pivotan los niveles asistenciales en lo que al abordaje del Tabaquismo se refiere. Este Programa tiene entre sus objetivos establecer las condiciones adecuadas para la coordinación entre los distintos niveles asistenciales, establecer los distintos tipos de intervención sobre los fumadores, y establecer las actividades específicas de los distintos niveles de actuación en función de la población atendida. Por otra parte las UTET, dentro de sus funciones, cuentan con la de estructurar una parte de la formación continuada en Tabaquismo, organizando y coordinando cursos de formación específicos en Tabaquismo para personal sanitario de su área de salud. Además, las UTET han dispuesto de un programa de formación, con cursos y actividades específicamente diseñadas para las mismas a través de los programas de formación de la Junta de Comunidades y del SESCAM. Uno de los aspectos más importantes de las funciones de las UTET es que tienen la posibilidad de tomar la iniciativa para colaborar con entidades locales (ayuntamientos, asociaciones, etc) con el fin de ofertar acciones tanto informativas como asistenciales al personal de dichas entidades, con el objetivo de extender al máximo a la población las oportunidades de tratamiento del Tabaquismo. Por otra parte, en las Áreas de Salud se ha tratado de ofertar coordinadamente con los profesionales de Atención Primaria y los de Salud Laboral, la asistencia al Tabaquismo que se realice en el Área. En este sentido se determinan en cada Área cuatro niveles de abordaje: consejo sanitario e intervención mínima, tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico en Atención Primaria, e intervención avanzada en Atención Especializada según unos criterios de derivación establecidos. Estos Criterios de Derivación, que han venido funcionando desde el inicio de las UTET, son los siguientes: – Fumadores que han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco, que fueron co-

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rrectamente tratados por un profesional sanitario, y que fracasaron. Fumadores con cardiopatía isquémica aguda hace menos de 8 semanas. Fumadores con arritmias cardíacas o hipertensión arterial no controladas. Fumadores con enfermedades crónicas (nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, neuropatías, etc) no controladas. Fumadoras embarazadas o en período de lactancia. Fumadores con enfermedades psiquiátricas.

De esta forma, se prevé que todos los profesionales sanitarios, incluido el personal de enfermería, realicen consejo sanitario, sin dejar de lado a otros profesionales como los farmacéuticos. Este consejo sanitario debe implantarse en cualquiera de los niveles asistenciales, incluida la Asistencia Especializada o los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales. No obstante, desde la implantación de la historia clínica electrónica (Sistema Turriano), tras las transferencias, en los Centros de Salud dependientes de las Gerencias de Atención Primaria, se recoge sistemáticamente a todos los pacientes información sobre el consumo de tabaco, debiendo realizar consejo antitabaco de forma sistematizada, como factor de riesgo, y canalizar su asistencia más avanzada si es preciso. En estos casos, según las características del paciente, determinados profesionales son los encargados de realizar una Intervención Avanzada en Tabaquismo mediante el uso de fármacos y supervisión programada de los pacientes o bien, según los pacientes, intervención sólo mediante tratamiento o bien con apoyo de psicoterapia. Por último, si existen criterios de derivación, el paciente se remite a la consulta que la UTET dispone a tal efecto, donde se desarrolla el Programa Multicomponente de Tratamiento del Tabaquismo. Así, la estructura del abordaje del Tabaquismo en las Áreas de Salud quedaría de la siguiente forma:

– Nivel básico. Comprende el consejo sanitario antitabaco y la intervención mínima. – Segundo nivel. Se refiere al tratamiento farmacológico con seguimiento y supervisión médica, una vez realizada el estudio y diagnóstico del paciente. – Tercer nivel. Programa Mixto de Tratamiento de Tabaquismo en el que además de tratamiento far-

Prevención del

Tabaquismo

macológico se realice Terapia grupal y terapia individualizada, según los casos.

– Cuarto nivel. Tratamiento especializado (UTET): Programa Multicomponente, ajustado según los criterios de derivación, desarrollado en las UTET por los neumólogos y DUE de las mismas. Cada paciente incluido en el Programa recibe un seguimiento de al menos 6 meses, con una periodicidad previamente estructurada de forma similar para todas las UTET, utilizando el mismo tipo de historia clínica, así como similares protocolos de manejo, tanto en grupo como individualmente. Esta sistemática viene definida y descrita en el “Programa Asistencial de Tabaquismo de Castilla La Mancha” diseñado por los equipos de las UTET y del SESCAM, al inicio de la implantación de las UTET. Durante el período de funcionamiento de las UTET 2005-2009, han sido incluidos en el Programa Multicomponente de las mismas 9916 pacientes nuevos (1983 de media cada año), derivados tanto desde Atención Primaria como desde los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales o desde otras especialidades hospitalarias. A todos estos pacientes se les ha realizado historia clínica y exploración física, espirometría, coximetría, radiografía de tórax, además de otras pruebas complementarias que se hayan considerado necesarias. La carga asistencial de las Unidades si incluimos las revisiones tras el tratamiento ha sido de 42369 consultas en el período 2005-2009 (8474 cada año).

BIBLIOGRAFÍA 1. Ruiz de Oña Lacasta JM, Miranda Alonso AI. Actividades de prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla La Mancha. Prevención del Tabaquismo 2005;7(Supl 2):232-7. 2. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos de tabaco. Boletín Oficial del Estado nº 309, de 27/12/2005, Sec 1: 42241- 2250.

3. Jimenez-Ruiz CA, Ramos Pinedo A, Riesco Miranda JA. Año SEPAR 2007. Año para la prevención y tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol, 2009, doi: 10.101/j.arbres.2009.05.015. 4. De Granda-Orive JI, García Río F, Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurían JC, Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, et al. Producción española en tabaquismo a través del Science Citation Index (1999–2003). Situación en el contexto mundial y de la Unió Europea. Arch Bronconeumol 2007;43:212-8. 5.

Jiménez-Ruiz CA, Solano Reina S, Barrueco Ferrero M, De Granada Orive JI, Lorza Blasco JJ, Alonso Viteri S, et al. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arc Bronconeumol 2001;37:382-7.

6. Barrueco M, Gómez Cruz G, Torrecilla M, Pérez Trullén A, Bartolomé Moreno C. Valor de la intervención breve y los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar en adolescentes. Arch Bronconeumol. 2007;43:334-9. 7. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, De Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol. 2008;44:213-9. 8. Jiménez-Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barruelo Ferrero M. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003;39:514-23. 9. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud 2003. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo 2005. 10. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud 2006. Madrid: Ministerio de Salud y Política Social 2008. 11. Consejería de Sanidad. Plan de Salud de Castilla La Mancha 2001-2010. Consejería de Sanidad. Junta de Comunidades de Castilla La Mancha. 12. Consejería de Sanidad. Plan de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo en Castilla La Mancha 2003-2010. Consejería de Sanidad. Junta de Comunidades de Castilla La Mancha.

Artículo

Análisis de la situación sobre la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo en la Comunidad Autónoma de Cataluña N. Altet Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. Unidad de Tabaquismo del CAP Drassanes. Instituto Catalán de la Salud. Miembro del Consejo Asesor sobre el Tabaquismo de la Conselleria de Salud en representación de la Sociedad Catalana de Neumología

INTRODUCCIÓN El problema del tabaquismo en Cataluña en la década de los 80 era preocupante. Un 40% de la población general era fumadora, la prevalencia entre los profesionales sanitarios, especialmente entre los médicos aún era mayor: superaba el 50%. La mortalidad atribuible era de unos 4.500 casos anuales, y el coste estimado se aproximaba a los 20.000 millones de pesetas anuales1. Por tal motivo, una vez realizadas las primeras transferencias a la Generalidad de Cataluña se creó en 1982 un grupo de expertos para estudiar la situación desde el punto de vista epidemiológico y posteriormente se aprobó un plan de actuaciones basadas en las recomendaciones de la OMS. En el marco de los sucesivos Planes de Salud se configuró desde 2004 un Plan de actuación en tabaquismo teniendo en cuenta la intersectorialidad y la reducción de desigualdades, cuyos ejes de actuación han sido los siguientes2: – Evitar la exposición involuntaria al humo del tabaco y crear un ambiente social libre de humo.

Correspondencia: Neus Altet Gómez Av. Drassanes 17-21, 3ª planta. Barcelona 08001 Recibido: 8 de marzo 2010. Aceptado: 14 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):63-68

– Prevenir el inicio del tabaquismo en la población adolescente y joven. – Promover el abandono del consumo de tabaco en la población fumadora. – Controlar la epidemia tabáquica en la población femenina. La Ley 28/20053 que contempla medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladoras de la venta, suministro, consumo y publicidad del tabaco entró en vigor en el año 2006. Para su implantación el Departamento de Salud realizó una serie de medidas, comenzando con la sensibilización e implicación de los sectores clave: el mundo laboral, mutuas laborales, la población, las asociaciones de consumidores y los agentes sociales, el mundo de la hostelería y el comercio, las administraciones públicas y el ámbito sanitario. Las actividades realizadas para conseguir una actuación conjunta fueron: – Difundir la información de los efectos del consumo de tabaco sobre la salud. – Sensibilizar sobre los cambios posibles y sobre las experiencias internacionales de prevención y control del tabaquismo. – Informar y promover acciones de buena práctica para favorecer los ambientes libres de humo. – Implicar a los sectores y actores clave. Para evaluar la situación tras la implantación de la Ley 28/2005 se han desarrollado actividades de control y de seguimiento, cuyos resultados se van a comentar posteriormente.

CONSUMO DE TABACO EN CATALUÑA

Los datos de la “Encuesta de Salud en Cataluña” se vienen analizando desde el año 1982, con una periodicidad de realización de la encuesta cada 4 años1,4. En el año 2006 demostró que la prevalencia del consumo de tabaco en hombres descendía de forma constante desde 1986, pasando desde el 57,6% en ese año a 37,9% en 2006; el consumo de tabaco en mujeres había comenzado a disminuir tras una elevación constante durante 20 años (32,5% en 2002 y 30,1% en 2006). También se comprobó que se iniciaba el descenso del consumo en el grupo de jóvenes (15-24 años). La disminución de la prevalencia de fumadores de 15 o más años se relacionó con un aumento de exfumadores y una disminución de fumadores jóvenes. Se observó que el 6% del total de muertes en mujeres y el 20% de las de los hombres eran atribuibles al consumo de tabaco5.

PREVENCIÓN PRIMARIA: PREVENIR EL INICIO DEL TABAQUISMO EN LA POBLACIÓN ADOLESCENTE Y JOVEN Se han implementado los siguientes programas: Implementación de medidas legislativas sobre la protección frente a la publicidad y promoción del tabaco, prohibición de venta a menores y vigilancia de las máquinas expendedoras.

Figura 1. Campaña de sensibilización: “El humo es fatal”

Se ha realizado la intervención denominada “Clase sin humo”6, que se articula en torno de diferentes actividades formativas presentadas en forma de fichas y estructuradas en diferentes niveles según el grado de formación: ciclo medio y superior de primaria y primero y segundo ciclo de secundaria, y de edad: 8-10 años, 10-12, 12-14 y 14-16. Se enmarcan dentro de la iniciativa europea “Smoke-free Classe”, la cobertura del programa alcanza a 345 centros y se espera incrementar la participación. El programa pretende estimular mediante un concurso la prevención de la iniciación al tabaquismo e incidir sobre aquellos alumnos que ya se han iniciado en el consumo, para evitar que pasen de experimentadores a consumidores regulares. Todos los alumnos de una clase con su tutor deciden y se comprometen, conjuntamente, a estar sin fumar durante un curso (mínimo 5 meses). Al final, hay una serie de premios para los ganadores. En el curso 2007-08 participaron 70 centros, con 228 aulas y 6.288 alumnos, de los que 5.010 consiguieron llegar al final con éxito. Y también dentro del programa “Salud y escuela” se han realizado intervenciones como son: “El tabaco bien lejos”7. Pretende retardar la edad de inicio del consumo de tabaco, potenciar la autoeficacia y las habilidades de los escolares para mantenerse como no fumadores y reforzar las acciones preventivas en el aula sobre el tabaquismo.

PROMOVER EL ABANDONO TABÁQUICO EN LA POBLACIÓN FUMADORA Se han realizado las siguientes actividades de ayuda para dejar de fumar: – Campaña de sensibilización “El humo es fatal”8, que se ha realizado en dos fases (Figura 1): desde el 9-30 de diciembre de 2008 con intervenciones en TV, radio, prensa, OPIS, etc.; y la segunda fase desde el 7 de septiembre al 8 de octubre de 2009 mediante cuñas radiofónicas, banderolas, 30.000 carteles, 100.000 adhesivos y 200.000 folletos desplegables con distribución a redes sanitarias, unidades, centros hospitalarios y educativos. Se ha estimado un total de 21.084.455 impactos en medios de comunicación. Se creó una línea telefónica: “Sanidad Responde”, en la que durante la primera fase 621 personas iniciaron tratamiento. – Atención al fumador en los centros sanitarios. Para lo cual se han articulado actividades coordinando recursos asistenciales (Figura 2). Las líneas principales son:

- Red de centros de Atención Primaria sin humo9: se ha conseguido la cobertura total, que es de 365 Áreas Básicas de Salud donde los profesionales sanitarios ofrecen consejo mínimo, intervención mínima y seguimiento de los pacientes, intervenciones grupales. Se realizan programas de “Formación de Formadores” y se da soporte farmacológico a los trabajadores de las ABS. - Red de farmacias sin Humo: un total de 114 oficinas, con un protocolo de consejo mínimo, de asesoramiento y seguimiento. - Red de Hospitales sin humo10: actualmente hay 54 en fase activa y se pretende alcanzar la cobertura total en el año 2011 (total 68 hospitales). - Unidades de Referencia (especializadas): actualmente hay 23 que ofrecen tratamiento especializado a la población derivada11. Como resultado de la actividad asistencial de ayuda para dejar de fumar se han obtenido los siguientes datos: – Atención Primaria: 37.757 fumadores dejaron de fumar durante el año 2006, 42.653 durante el año 2007 y 47.261 en el 2008.

Figura 2. Recursos asistenciales de ayuda para dejar de fumar

Prevención del

Tabaquismo

– Hospitales: 1.313 pacientes ingresados recibieron ayuda para dejar de fumar entre 2006-2008. – Unidades Especializadas: con más de 2.000 pacientes atendidos anualmente. – Línea telefónica: 5.299 llamadas realizadas. De 2.026 personas, 968 iniciaron tratamiento entre junio 2007 a abril 2009. 66

– Se han financiado 6.424 tratamientos farmacológicos de forma gratuita entre 2006-2008, con un coste aproximado de un millón de euros. – Control de la epidemia tabáquica en poblaciones sensibles: - Población femenina: se realiza el Programa de “Embarazo sin Humo”12. Es un programa específico de ayuda para dejar de fumar desde el Programa Sanitario de “Atención a la Salud Sexual y Reproductiva”. Es una intervención estructurada y con perspectiva de género en todas las etapas: pregestacional, gestacional y postgestacional. Incluye formación de los profesionales y la elaboración de una Guía de práctica clínica, protocolo de actuación y materiales de ayuda para las mujeres. El programa incluye una evaluación pre-intervención del consumo de tabaco en embarazadas y tras el parto; la intervención de los profesionales sanitarios y una tercera fase de evaluación en una muestra representativa de centros. El programa se ha realizado en toda Cataluña, se han realizado 11 cursos de formación, con 282 profesionales formados en 182 centros de Atención Primaria, es decir que 44,1% de los Figura 3. Valoración mediana (en una escala del 1 al 10) del grado de cumplimiento de la Ley 28/2005 en diversos espacios públicos. Sondeo de opiniones mediante encuesta telefónica. Muestra aproximada: 800 personas

centros de Atención Primaria tiene profesionales formados: comadronas, obstetras, pediatras y/o enfermeras pediátricas. Pendiente de realizar la evaluación tras la intervención, se espera mantener e implementar el programa. - “Salud en los Barrios”2: en los barrios con mayores deficiencias sociales, se proporciona tratamiento gratuito para dejar de fumar, que se ha incluido en la cartera de servicios del programa: de momento, se han dado 140 tratamientos en 6 barrios.

EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA La evaluación de las actividades realizadas para la implementación de la Ley 28/ 2005 han sido publicadas muy recientemente por el grupo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Epidemiología13. Sin embargo, algunos datos merecen ser tenidos en consideración: – Evaluación de las ventas de tabaco: durante los años 2006 y 2007 se produjeron importantes descensos de las ventas de tabaco: durante el año 2006 se vendieron en Cataluña 30.253.069 de paquetes de cigarrillos menos que en 2005, y este descenso continuó en 2007 (-14.375.883)2. En 2008 la situación se estabilizó con 848.745.585 paquetes vendidos: un 0,55% más que en 2007, pero teniendo en cuenta que la población aumentó un 2,13%, el consumo per cápita continuó bajando, de forma que en 2008 se vendieron 39.965.538 paquetes de cigarrillos menos que en 2005, y datos recientes demuestran que en 2009 las ventas fueron menores que en 200814. – Evaluación del cumplimiento de la Ley 28/2005. Se han realizado entre otras las siguientes actividades2: - Desde enero del 2006 a junio del 2009 se realizaron un total de 40.677 inspecciones por tal de evaluar el seguimiento de la Ley 28/2005, de las que 5.630 eran incorrectas, se incoaron 506 expedientes de los que se sancionaron 335. - Un sondeo de opiniones mediante una encuesta telefónica para conocer cómo valora la población el cumplimiento de la ley en diversos espacios públicos. Se encuestaron 800 personas con los resultados que se exponen en la Figura 3.

- Se han analizado el consumo de tabaco y la exposición al humo del tabaco ambiental en trabajadores de la restauración y hostelería antes y después de la ley. Durante el año 2008 sobre 1130 establecimientos investigados, en el 85,7% de los comercios con degustación (panaderías, pastelerías…) y el 85% de los locales de comida rápida se prohíbe fumar; el 40% de los restaurantes son libres de humo u ofrecen zonas separadas; en los bares-cafeterías y cafeterías-restaurantes no se suele prohibir fumar, en conjunto, en un 75,4% de los locales se permite fumar15. Otros datos de Nebot M, et al. (2007) y Fernández E, et al. (2007) , no publicados pero citados por Cabezas C2 muestran que la concentración de nicotina en saliva en los trabajadores de distintos locales antes y después de la ley tiene un descenso del 64,3% en los que existe una prohibición total de fumar después de la ley, que se incrementa un 16% en los que tienen zonas de fumadores y un 40% en los que no existe prohibición; y en los centros de administración pública hay 76,6% de reducción de la concentración de nicotina, en las Universidades el descenso fue del 62,5% y en el sector laboral privado del 5,9%. En los Hospitales públicos de Cataluña se detectó un descenso de las concentraciones ambientales de nicotina en comparación con las existentes antes de la ley. La concentración media de nicotina pasó de 0,23 microgr/ m3 antes de la ley a 0,10 microg/m3 después de la ley, lo que representa un descenso del 56,5% (p<0.01)16. – Evaluación del impacto sobre la salud: Los datos obtenidos muestran2: - La mortalidad atribuible al tabaquismo se ha reducido en 400 muertos anuales: continúan aumentando las neoplasias, bajan las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. - Se ha producido un descenso en las hospitalizaciones por IAM17, más significativo en varones: la magnitud del declive es de un 11% en varones y un 9% en mujeres y es visible en la mayoría de los grupos de edad excepto en los varones menores de 45 años. Se estima que si el declive en 2006 hubieses sido como en 2005 (con respecto a los datos de 2004) en la población analizada se hubieses hospitalizado 156 IAM suplementarios.

CONCLUSIONES – El tabaquismo en Cataluña ha entrado en un ciclo de control a la baja, consiguiéndose los niveles más bajos documentados. Cada vez hay más ex-fumadores y menos jóvenes que se inician. La epidemia femenina muestra también tendencia a autolimitarse, con el inicio de una disminución del consumo entre las mujeres. – La ley 28/2005 ha catalizado este proceso incrementando las tentativas de abandono y haciendo que disminuyan las vendas de productos tabáquicos. La población conoce la ley y la valora muy positivamente en su conjunto. Los diversos sectores clave están implicados en su implantación. – Según los resultados de diversos estudios con la nueva normativa se están consiguiendo niveles correctos de protección frente a la exposición al humo del tabaco ambiental en aquellos espacios donde se ha prohibido totalmente fumar. – La Administración está contribuyendo a éste cambio positivo mediante: a) la monitorización y el análisis de los datos disponibles (estudios, sondeos, etc); b) generando debate y conocimiento sobre éste tema, manteniendo el diálogo con los sectores implicados y tutelando el cumplimiento de la nueva Ley mediante las actividades de vigilancia e inspecciones; c) promoviendo y ayudando al máximo a los fumadores en su proceso de abandono a través de los servicios públicos disponibles, programas y actividades específicas.

AGRADECIMIENTOS Al Dr. Esteve Saltó, amigo y responsable del Programa de Prevención y Control del Tabaquismo de la Generalitat de Cataluña, por la información proporcionada y por su atención inmediata cuando se solicita.

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Prevención del

Tabaquismo

2. Cabezas C. La prevenció i el control del tabaquismo a Catalunya: progressos i reptes. Conferencia pronunciada el día 28-10-2009. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/ html/ca/dir22142/doc32688.html (acceso 7/03/2010).

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Artículo

Situación actual de la prevención y tratamiento del tabaquismo en Galicia 69

J. Tábara Rodríguez Servicio de Neumología. Unidad de Tabaquismo. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña

El tabaquismo es una de los principales problemas de salud pública en Galicia, al igual que en el resto del territorio nacional. Los servicios epidemiológicos han realizado numerosos estudios para conocer las características del hábito en nuestra comunidad y han puesto de manifiesto una prevalencia del consumo activo en población de 16 a 74 años de 29% (25% son fumadores diarios y 4% ocasionales)1,2. Los fumadores gallegos entre 16 y 74 años probaron por primera vez el tabaco1 a los 16,2 años y tardan aproximadamente dos años y medio en consolidar su hábito. La edad de consolidación es 18,8. El 75% fuman sólo tabaco rubio y 18% sólo negro. Son consumidores de menos de 20 cigarrillos/día (19 cig/d los fumadores de negro y 14,4 cig/d los fumadores de rubio). Los hombres consumen 4 cigarrillos menos al día y llevan fumando 6 años más que las mujeres. El 44% hizo algún intento serio de deshabituación, la

Correspondencia: Julia Tábara julia.tábara.rodríguez@sergas.es Recibido: 4 de marzo 2010. Aceptado: 6 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):69-73

media es de dos. Al 75% les gustaría dejar de fumar. La dependencia es alta en el 8% de los hombres y en 4% de las mujeres. El 19% de los fumadores están en fase de preparación para dejar de fumar. Esto podría suponer una importante mejora de la salud pública de nuestra comunidad, si se pudiese garantizar el acceso a los programas de deshabituación. También se ha estudiado la prevalencia en el personal sanitario3. El 23% son fumadores activos (diarios u ocasionales) y fuma un 5% más el personal de enfermería. Destaca la alta prevalencia de nunca fumadores en los menores de 35 años, y la de exfumadores en los mayores de 45 años. El 58% ha intentado dejarlo; por término medio dos veces. Un 53% quiere dejarlo. La prevalencia es un 8% menor a la de la población general y 12,7% inferior a la del año 20014, pero sigue siendo elevada. Se estima que el consumo de tabaco ocasiona cada año la muerte de 3.442 personas mayores de 35 años en la población gallega, lo que significa el 12,7% de la tasa de mortalidad global anual en mayores de 35 años5, ligeramente inferior a la de España con una tasa del 16%. El 67% de las muertes atribuidas al tabaco son en varones mayores de 65 años y en el 50% debidas a tumores, sobre todo de pulmón5,6. En este estudio realizado entre 2001-06 se observó que la mortalidad se mantenía estable. En los hombres pasó de 138,3 muertes por 100.000 habitantes en 2001 a 124,2 en 2006 y

en las mujeres de 6,3 muertes por 100.000 habitantes en 2001 a 8,7 en 20066. Se estimaron los años de esperanza de vida perdidos (AEVP) y se observó un descenso en los hombres de 28,1 a 26,8 y un ascenso en las mujeres de 9,9 a 10,95,6.

sigue vigente y tiene en marchas diversas estrategias, fundamentalmente informativas, educativas y legislativas.

El 71% de la población de 16 a 74 años está expuesta diaria u ocasionalmente al humo ambiental del tabaco (HAT), el 45 % sólo ocasionalmente y tan sólo 3 de cada 10 gallegos no están expuestos nunca7. La exposición al HAT en la población general dos años después de la ley continuaba siendo muy alta, especialmente en los jóvenes de 16 a 24 años donde alcanza cifras del 93%, provocado por la exposición al HAT en los lugares de ocio. La evolución de la prevalencia de exposición al HAT para los distintos grupos de edad en los años 2005, 2006 y 2007 se puede ver en la Tabla 1.

INFORMACIÓN

También se ha estudiado la exposición al HAT en 16 hospitales de la red pública gallega8 un año después de la entrada en vigor de la Ley 28/2005, detectándose presencia de nicotina en el 50,9% de los detectores medidos y en niveles considerados de contaminación (>0,6 microgramos/m3) en el 10,5%. Sólo el 49% de los detectores estaban libres de nicotina. En el momento actual no se puede considerar la red sanitaria gallega libre de humo.

MEDIDAS PREVENTIVAS El Programa Gallego de Promoción de la Vida Sin Tabaco (PGPVST) se creó en el año 1993 con el objetivo de reducir la morbi-mortalidad asociada al consumo y específicamente de reducir la prevalencia del hábito en nuestra comunidad, retrasar la edad de inicio de los fumadores, promover las medidas legislativas para proteger a la población no fumadora y fomentar la norma social de no fumar. En el momento actual el programa

Se desarrollan campañas informativas dirigidas a la población general, habitualmente en forma de folletos y carteles impresos, con objeto de informar de los perjuicios del hábito tabáquico en la salud y de propiciar cambios sociales. En esta estrategia se incluyen el Día Mundial sin Tabaco, que sigue las directrices de la OMS, o La Semana sin Humo, según indicaciones de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria, con actividades específicas en centros sanitarios, educativos o sociales, distribuyendo material específico y creando dosiers para prensa escrita, radio o televisión. EDUCACIÓN

En el momento actual se centra en dos colectivos, los jóvenes y el personal sanitario. En jóvenes: con el objetivo de evitar el inicio, retrasarlo y respetar el derecho de los no fumadores se lleva a cabo el programa de prevención en las aulas “Clase sin humo”, que es un concurso educativo dirigido a escolares y profesores de primer ciclo de ESO, financiado al 50% por el programa “Europa contra el cáncer” de la Comisión Europea, en la que actualmente participan numerosos países. Se basa en el compromiso colectivo del aula, incluido el profesorado, de mantenerse sin fumar durante todo el curso escolar. Se promueve además la realización de actividades complementarias relacionadas con la prevención del tabaquismo y se opta a una serie de premios locales, nacionales e internacionales. Se ha observado una reducción del número de alumnos que experimentan con el tabaco. La evolución de la partici-

Tabla 1. Prevalencia de exposición al HAT según grupos de edad, años 2005, 2006 y 20077

2005

2006

2007

16-24

99.7 (99.5-99.9)

91 (89.8-92.3)

92.9 (91.8-94)

25-44

98.9 (98.5-99.3)

82.7 (81-84.3)

82.4 (80.7-84.1)

45-74

90.6 (89-92.2)

62.2 (60.5-63.9)

54.6 (52.9-56.4)

2007 asistieron 214 profesionales sanitarios, en 2008 fueron 173 y en 2009 un total de 124 entre médicos y enfermeras en toda Galicia.

pación se refleja en la Figura 1. En el curso académico 2009-2010 en La Coruña están participando 63 clases. En personal sanitario: – A nivel universitario: en los últimos años estamos asistiendo a un aumento importante, pero quizás todavía insuficiente, de la formación en las Facultades de Medicina y Ciencias de la Salud en tabaquismo. En la Universidad de Santiago de Compostela existe una asignatura optativa “Drogodependencias” donde se forma al alumnado en tabaquismo, y también dentro de la asignatura de Medicina Preventiva se educa en intervención mínima y avanzada. Es también notable la actividad formativa en la Facultad de Psicología de esta misma Universidad. En Enfermería en Orense y en Vigo, se imparten clases específicas sobre tabaquismo por expertos dedicados a deshabituación. En concreto, en Orense, existe una asignatura de libre elección “Tabaquismo” desde hace más de 6 años y que eligen una media de 25 alumnos al año. – Formación durante la residencia hospitalaria: en el hospital de Orense se realiza un curso de formación en Tabaquismo de asistencia obligatoria. Aprovechar este período de residencia para garantizar una adecuada formación específica en deshabituación tabáquica para todos los médicos que acceden a la especialidad, ya sea de Medicina Familiar y Comunitaria, o de cualquier otra, es sin duda una medida muy importante. Desafortunadamente, la formación en Tabaquismo no está establecida y no es realizada en la mayoría de los hospitales. – Formación a atención primaria: Con la intención de reforzar el poder modélico, educacional y formar en deshabituación tabáquica, tanto en intervención mínima como intensiva, se han creado cursos de formación (plantabac). Se realizan fuera del horario laboral y son voluntarios. En el año

ESTRATEGIAS LEGISLATIVAS

Se ha establecido una programación de inspecciones para garantizar el cumplimiento de la legislación vigente y la defensa de la población no fumadora, estableciéndose un Plan Anual de Inspecciones (PAI) dirigido fundamentalmente a establecimientos de hostelería y restauración, y en menor medida a centros de trabajo y de atención al público, donde se incluyen también los centros sanitarios de atención primaria y especializada. Según fuentes de sanidad este año el PAI se centrará en los centros sanitarios. Recientemente se ha comenzado a reactivar la red de hospitales sin humo. La Conselleira de Sanidad ha comunicado que desde 1 septiembre 06 hasta el 31 diciembre de 2009 se realizaron unas 12.000 inspecciones. La evolución del número de inspecciones según provincia se expone en la Tabla 2. Figura 1. Evolución de la participación en el programa educativo Clase sin humo

Tabla 2. Actividad inspectora 2006-2008 según provincias

2006* 2007 2008 Total

Coruña

Lugo

Orense

Pontevedra

Total

585 1103 489 2177

1300 828 936 3064

738 984 905 2627

310 448 765 1523

2933 3363 3095 9391

* A partir del 1 de septiembre

Prevención del

Tabaquismo

Tabla 3. Inspecciones, reclamaciones y sanciones en la provincia de Coruña durante el periodo 2006*-2009

Inspecciones

Reclamaciones

Sanciones

507 798 486 432 2223

188 146 159 69 562

107 127 72 23 329

2006 2007 2008 2009 Total * A partir del 1 de septiembre

En la provincia de La Coruña durante el período del 1 Septiembre 2006 a 31 Diciembre 2009 se realizaron 2.223 inspecciones (1.858 en centros de hostelería), se tramitaron 562 denuncias y finalizaron en un expediente sancionador 329. Los datos por año se recogen en la Tabla 3. La mayoría de las reclamaciones fueron por permitir fumar en lugares prohibidos y por zonas para fumar ausentes o incorrectamente habilitadas. ESTRATEGIA PARTICIPATIVA

Con la finalidad de permitir la participación activa en el programa de los particulares, entidades o instituciones se creó la Red de Centros Promotores de la vida sin tabaco (RCP). Para poder integrarse en esta Red el responsable de la entidad debe comprometerse, por escrito, a desarrollar una serie de actividades obligatorias como son el cumplimiento de la normativa vigente y la distribución de material informativo sobre tabaco y salud. Y otras actividades optativas como no fumar en público sus directivos, organizar eventos libres de humo, financiar programas de deshabituación, etc. Durante el período 1995-2000 estaban incluidos 1.311 centros.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO A NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA

La identificación del fumador y la aplicación del consejo médico sistemático no forma parte de la rutina médica habitual. La mayoría de los médicos de atención primaria no están habituados ni entrenados en los tratamientos de deshabituación. En el momento actual, y a pesar de que existen algunos médicos muy bien formados y con amplia experiencia, no existe en

Galicia ninguna consulta especializada en tabaquismo que dependa de atención primaria. A NIVEL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Los principales hospitales del Sergas ofertan programas de deshabituación tabáquica al personal de las administraciones públicas, sanitario y docente que desee dejar de fumar desde el año 1999, en general a través de los Servicios de Medicina Preventiva o de Salud Laboral. Inicialmente los tratamientos farmacológicos, cuando estaban indicados, eran co-financiados y en el momento actual, y desde noviembre de 2009, sin financiación alguna. En todos ellos el tratamiento es individualizado. En la Unidad de Conductas Adictivas de Orense existe una consulta diaria de deshabituación tabáquica, llevada habitualmente por psicólogos que realizan terapia de grupo. Un tercio de sus pacientes aproximadamente siguen tratamiento farmacológico, fundamentalmente con vareniclina. Los Servicios de Neumología de Coruña, Orense y Vigo también tienen una consulta especializada de tabaquismo, destinada fundamentalmente a pacientes con comorbilidades relacionadas con la especialidad. En la mayoría de los casos la consulta es semanal y se realizan tratamientos individualizados. Los hospitales públicos gallegos, aunque no disponen del tratamiento de deshabituación en su guía básica, por regla general permiten la utilización de parches de nicotina a los pacientes ingresados. A NIVEL POBLACIONAL

– Campaña “Deixao e gaña” (déjalo y gana)9: versión local del internacional Quit and Win, programa de cesación tabáquica dirigido a mayores de edad que se comprometen a no fumar durante

un mes y les permite ganar diferentes premios. Se realiza con una periodicidad bianual desde 1994, y cuenta con el apoyo de la Comisión Europea y de la Sección Tabaco-Salud de la OMS y lo coordina el National Public Health Institute en Finlandia. Esta campaña ha demostrado tener una alta eficacia con muy bajo coste. El resumen de la actividad del concurso se refleja en la Tabla 4. – Asociación de lucha contra el cáncer: a pesar de que ya no está vigente el antiguo concierto de Sanidad Pública con la asociación, sigue manteniéndose su actividad de manera irregular en Lugo y Pontevedra; y de forma continuada en Coruña, dónde trabajan un neumólogo y un psicólogo y en 2009 se atendieron a unas 150 personas. Realizan habitualmente terapia de grupo, pero también individualizada.

CONCLUSIONES - Las principales campañas preventivas que se realizan en el momento actual en Galicia son el concurso “Déjalo y gana”, y a nivel juvenil, “Clase sin humo”. - La mayoría de los residentes gallegos no reciben formación específica en deshabituación tabáquica. - No existe en Galicia en el momento actual ninguna consulta especializada de tabaquismo que dependa de Atención Primaria, a pesar de haber médicos con amplia formación y experiencia. - La mayoría de las consultas de Tabaquismo pertenecen a los Servicios de Medicina Preventiva, Neumología y Unidades de Adicciones. Hay ciudades que no tienen ninguna consulta. - El 19% de los fumadores1 están en fase de preparación para dejar de fumar, pero no pueden acceder, salvo colectivos específicos, a los programas de deshabituación. - No existe ningún tratamiento de deshabituación tabáquica financiado en el momento actual. - La exposición al humo ambiental del tabaco sigue siendo muy elevada, afectando al 93% de los jóvenes de 16 a 24 años7.

BIBLIOGRAFIA 1. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección Xeral de Saúde Pública. O consumo de tabaco

Tabla 4. Concurso Déjalo y Gana (Quit and Win)9

1998 2000 2002 2004 2006 2008

Participantes

Abstinencia cont. año

4151 2323 2480 2909 1903 2080

18% 30% 30% 29% 25% 22%

en Galicia, 2005. Boletín Epidemiolóxico de Galicia (BEG) 2005;18:5. 2. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección Xeral de Saúde Pública. Consumo de tabaco en Galicia 2005. Documento Anexo con Datos Ampliados (DADA). Santiago de Compostela. Disponible en: http://www.sergas.es/MostrarContidos_ N3_T01.aspx?IdPaxina=61554 (acceso 3/3/2010). 3. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección Xeral de Saúde Pública. O consumo de tabaco nos profesionais sanitarios de Galicia, ano 2006. BEG 2006;19:3. 4. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección Xeral de Saúde Pública. O tabaquismo entre os profesionais sanitarios de Galicia. BEG 2001;14:4. 5. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección Xeral de Saúde Pública. Impacto do consumo de tabaco na mortalidade en Galicia no periodo 2001-2006. BEG 2008;21:2. 6. Pérez-Ríos M, Santiago-Perez MI, Cerdeira Caramés S, Alonso de la Iglesia B, Malvar Pintos A, Hervada Vidal X. Mortalidad y años de esperanza de vida perdidos a causa del tabaquismo en personas mayores de 35 años en Galicia en el período 2001-2006. Rev Esp Salud Pública 2009;83:557-65. 7. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección Xeral de Saúde Pública. A exposición ao fume ambiental de tabaco en Galicia dous años despois da lei 28/2005. BEG 2008;21:3. 8. Pérez-Ríos M, Santiago-Pérez MI, Alonso de la Iglesia B. Cumplimiento de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo en los hospitales de Galicia. Gac Sanit. 2009;23 (Suplemento Espec Congreso 3):141-2. 9. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Dirección Xeral de Saúde Pública. Concurso Deixao e Gaña. Disponible en: http://www.sergas.es/MostrarContidos_N2_ T01.aspx?IdPaxina=90424 (acceso 3/3/2010)

Prevención del

Tabaquismo

Artículo

Prevención y tratamiento del tabaquismo en la Comunidad de Murcia 74

A. Santa Cruz Siminiani1, N. Alonso Fernández2, J. Pérez Pallarés1, P. García Torres1, P. Menchón Martínez1, M. Guillamón Sánchez1, MM. Valdivia Salas1, JJ. Martínez Garcerán1, J. de la Torre Alvaro1, P. Berlinches Acín1 Servicio de Neumología. 2Servivio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena (Murcia)

INTRODUCCIÓN Datos obtenidos a partir del Boletín Epidemiológico de la Región de Murcia1 indican que en el año 2006, el 29,8% de los murcianos mayores de 16 años reconocen ser fumadores diarios, siendo este hábito más frecuente entre los hombres (36,2%) que entre las mujeres (23,3%). Tan sólo el 46,3% de los residentes en nuestra región, declara no haber fumado nunca, hecho más frecuente en el sexo femenino (60,5% vs 34,3%). El 42,3% de los fumadores diarios consumen al menos 20 cigarrillos (cifras similares a la media nacional) y de ellos, hasta el 70% afirma incluso haber aumentado el consumo en los dos últimos años (cifras discretamente por encima de la media nacional). La edad media para iniciarse el consumo de tabaco para los fumadores diarios es de 17 años2. El tabaco es la segunda droga más consumida en la región de Murcia, y es llamativo el consumo entre los adolescentes. Un 23% de los escolares de la región lo

Correspondencia: Antonio Santa Cruz Siminani Servicio de Neumología Hospital Universitario Santa María del Rosell Paseo Alfonso XIII, 61. 30203 Cartagena (Murcia) Recibido: 18 de febrero 2010. Aceptado: 15 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):74-78

han probado, el 19,7% reconoce haber fumado en el último mes y hasta el 3,4% de los adolescentes afirma fumar a diario. Este dato es más preocupante cuando se analiza por cursos ya que se reconocen como fumadores diarios el 21,5% de alumnos de 4º y el 10% de alumnos de 2º de la E.S.O. Teniendo en cuenta los grupos de edad, al menos uno de cada 5 chicos de 15 años y uno de cada 10 en el grupo de 13 años se reconocen fumadores. Pese a las prohibiciones establecidas, es escalofriante la facilidad de acceso al consumo por parte de nuestros adolescentes: el 32,2% reconoce comprar tabaco en los estancos, el 32,4% en los bares y un 29,1% lo compran en las tiendas. Por otro lado, se estima que el consumo de tabaco en nuestro país ha ocasionado la muerte de 621.678 personas mayores de 35 años, entre 1978-1992, lo que supone el 14% de la tasa de global anual de mortalidad3. Esta mortalidad ha ido aumentando en los últimos 20 años y parece que seguirá creciendo en años próximos. Es necesario destacar que de esas muertes, 25% se trataba de individuos menores de 65 años, es decir, una cuarta parte de los fallecimientos se producen en personas laboralmente activas4. A la vista de estos datos, es evidente que las actuaciones entorno al tabaquismo deben ser una prioridad para todas las Consejerías de Sanidad y para el Gobierno Central, tanto en lo referente a su prevención como a su tratamiento.

Lejos queda la Ley 28/2005 que entró en vigor hace más de 4 años y cuya aparente dureza quedaba enmascarada por la complejidad y ambigüedad de su redacción, lo que ha permitido su incumplimiento en muchos casos. De su instauración se ha derivado, según diferentes estudios, sólo una reducción de la contaminación ambiental del humo del tabaco en los lugares de trabajo y aún menos en bares y restaurantes5. La Ley 28/2005 también pretendió la promoción de la Salud de los fumadores con programas informativos y de deshabituación tabáquica en el sistema sanitario, pero su cumplimiento ha sido desigual en cada Comunidad, y por lo general muy escaso. Dado que no se prevé un mayor impacto de esta Ley, se está intentando desarrollar una nueva legislación al respecto pero si no seguimos de cerca su desarrollo probablemente tenga aún menos impacto que la anterior.

SISTEMAS DE PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO POR PARTE DE LA CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO La Consejería de Sanidad y Consumo de la Región de Murcia por medio del Servicio de Promoción y Educación para la Salud lleva a cabo una serie de actividades con el fin de prevenir y controlar el tabaquismo, que a continuación se detallan: ACTUACIONES ORIENTADAS HACIA LA REDUCCIÓN DE LA DEMANDA DE TABACO

– Programas de prevención del tabaquismo en el marco escolar: - Desarrollo de actuaciones de prevención al inicio del consumo de tabaco integradas en el Plan de Educación para la Salud en la Escuela (http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=97467&idsec= 2476). - Materiales educativos dirigidos a docentes para la implementación de la prevención del tabaquismo en el entorno escolar: - Intervenciones en Educación para la Salud en Educación Infantil y Primaria (http://www.murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_ publicacion&id=318&idsec=88). - Intervenciones en Educación para la Salud en Educación Secundaria Obligatoria (http://www.

murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_ publicacion&id=317&id sec=88). - Guía de Prevención del Consumo de Alcohol y Tabaco en Tercer Ciclo de Primaria (http://www. murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_ publicacion&id=303&id sec=88). - Proyecto de investigación sobre el consumo de tabaco en escolares, así como los factores relacionados con el inicio al consumo de tabaco en los adolescentes (integrado en estudio de Conductas y Factores relacionados con la Salud de los escolares de la Región Murcia): - Estudio de las conductas y factores relacionados con la salud de los escolares de la Región de Murcia 2005-2006 (http://www. murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_ publicacion&id=326&idsec=88). - Evolución de las conductas y factores relacionados con la salud de los escolares de la Región de Murcia 1993-2001 (http://www. murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_ publicacion&id=359&idsec=88). – Campañas informativas orientadas hacia la prevención del tabaquismo y el fomento de estilos de vida saludables: - Intervención en los MCM destinada a promover la norma social de no fumar entre la población juvenil de la Región de Murcia (http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=155272&idsec=2 274): - El tabaco no está bueno (http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=166280&idsec= 2274). - ¿Fumar? Tengo mejores formas de ocupar mis manos (http://www.murciasalud.es/pagina.php ?id=140073). - Concurso de Ideas para prevenir el tabaquismo (3 ediciones): I Concurso Ideas para prevenir el Tabaquismo (2007). “El nunca lo haría, yo tampoco”. Certamen de dibujo (http://www. murciasalud.es/recursos/ficheros/139233EXTRACTO_MEMORIA.pdf); II Concurso Ideas para prevenir el Tabaquismo (2008). “Fotografío mis derechos” Certamen de fotografías (http://www.murciasalud.es/pagina.php?id= 155755); III Concurso Ideas para prevenir el Tabaquismo. “Vamos a contar todo lo bueno de una vida sin tabaco” Mejor discurso escrito (http:// www.murciasalud.es/pagina.php?id=155769).

Prevención del

Tabaquismo

- Día Mundial Sin Tabaco: - 2009: “Activemos los espacios libres de Tabaco” (http://www.murciasalud.es/pagina.php? id=155094&idsec=1377).

- Día Mundial Sin Tabaco anteriores (http:// www.murciasalud.es/pagina.php?id= 155286). – Programa de Información sobre Tabaquismo (PiT) destinado a diferentes colectivos: jóvenes, mujeres, fumadores, no fumadores, padres y madres. (http://www.murciasalud.es/pagina.php?id =124123&idsec=1413). PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL TABAQUISMO

– Campañas enfocadas hacia la potenciación del abandono del tabaquismo: - Colaboración en el desarrollo de la Semana sin Humo (Organizadas por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: SEMFyC). – Intervenciones sobre tabaquismo en el marco de la atención preconcepcional o en el control del embarazo: - Campaña de Prevención del Tabaquismo en mujeres embarazadas: Materiales informativos-educativos dirigidos a prevenir el consumo de tabaco en embarazadas, destinados a embarazadas y profesionales sanitarios (http://www.murciasalud. es/pagina.php?id=97448&idsec= 1377). PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO PASIVO

– Educación preventiva del tabaquismo pasivo. Programa de Atención al Niño y Adolescente del Servicio Murciano de Salud (http://www.murciasalud.es/paginaphp?id=110 673&idsec=182). – Normativa autonómica específica para evitar la contaminación ambiental por humo del tabaco en los espacios de convivencia. Decreto autonómico (http://www.murciasalud.es/legislacion. php?id=131492): - Red de Centros Sanitarios libres de tabaco de la Región de Murcia: - Red de Hospitales sin tabaco de la Región de Murcia (http://www.murciasalud.es/pagina. php?id=124228).

- Consejería de Sanidad y Consumo “Centro sin tabaco”. MEDIDAS DE APOYO AL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

– Formación de profesionales con capacidad de acción preventiva: - Formación dirigida a colectivos socio-sanitarios con la finalidad de proporcionar habilidades y herramientas necesarias para la prevención y tratamiento del tabaquismo: cursos, jornadas, talleres… (“Curso de abordaje del tabaquismo desde Atención Primaria de Salud” (dos ediciones). “Curso protocolización de la atención al tabaquismo desde OMI-AP”). – Organización de encuentros de intercambio de experiencias: - Jornadas Regionales de Prevención del Tabaquismo. - Jornadas de Intercambio de Experiencias en Educación para la Salud (http://www.murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_ publicacion&id=1448&idsec=88). – Financiación de actividades: - Convenio de colaboración con Sindicatos (CCOO y UGT) para prevenir el tabaquismo y promover el cumplimiento de la legislación en el ámbito laboral. - Subvención al Ayuntamiento de Murcia en materia de deshabituación tabáquica y formación. - Subvención a la Universidad de Murcia para Programa “Universidad de Murcia sin Humo”. - Subvenciones a entidades locales y ONG para prevenir Drogodependencias (incluye acciones en tabaquismo). ACTUACIONES TENDENTES AL CUMPLIMIENTO DE LA LEGISLACIÓN

El Servicio de Seguridad Alimentaria y Zoonosis perteneciente a la Dirección General de Salud Pública de esta Consejería tiene incorporado en su protocolo de Inspección actuaciones dirigidas a la vigilancia del cumplimiento de la legislación (Ley 28/2005 de Medidas de Sanitarias frente al tabaquismo y el Decreto 198/2008 por el que se desarrolla la citada Ley).

CENTROS DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA El programa de deshabituación tabáquica de la Conserjería de Sanidad y Consumo, incluye un folleto dirigido a los profesionales sanitarios (http://www. murciasalud.es/recursos/ficheros/138301-Sanitarios_ accesible.pdf), en el que en 24 páginas se resume lo que sería el tratamiento en una unidad de tabaquismo. En la última página cita los centros de atención al tabaquismo existentes en la región: – Ayuntamiento de Murcia: unidad de tabaquismo monográfica que lleva trabajando desde 1998. Se encuentra abierta de lunes a viernes, mañana y tarde, y se asisten un total de 450 casos entre nuevos y recaídas. Atiende a: trabajadores del ayuntamiento, sanitarios y profesionales de la educación, así como a aquellos pacientes con patologías asociadas al tabaquismo o cuya evolución empeora con el tabaquismo y que son propuestos por los residentes de familia que rotan por dicha unidad. Está formada por 3 médicos. Los tratamientos están subvencionados. – Servicio de Prevención de riesgos laborales. Consejería de Hacienda: consulta de tabaco abierta desde el 2004 proporcionando asistencia a empleados públicos del sector Administración y Servicios de la comunidad Autónoma que han decidido dejar de fumar, excluyendo a Educación, Empleo y Servicio Murciano de Salud. Está formada por Médico-psicóloga y psicólogaenfermera realizando tratamiento grupal e individual. Los tratamientos están subvencionados. – Dirección General de Salud Área II Cartagena: tiene consulta individualizada y grupal destinada a la población general y profesionales de la Salud de esta área. También realizan trabajos de docencia y de investigación. De esta forma, creemos que los funcionarios de la ciudad de Murcia disponen de una asistencia de deshabituación tabáquica de calidad y gratuita, y por tanto envidiables, para el resto de funcionarios y población general de la Región. De los ocho Hospitales actuales del Servicio Murciano de Salud (SMS), cuatro de ellos reconocen tener consultas monográficas de tabaco, pero ninguno dispone de tratamiento subvencionado y en su mayoría se han formado por la iniciativa propia de los especialistas que la dirigen.

H. U .Virgen de la Arrixaca: asisten a trabajadores del hospital y pacientes con patologías asociadas al tabaquismo de los Centros de salud de los que dicho hospital es referencia. H. U. Santa María del Rosell: consulta monográfica semanal de tabaco. Se realiza consulta individualizado por un neumólogo, y en grupo por una Psicóloga. Se asiste a una media de 160 pacientes nuevos al año. Son pacientes remitidos de las diferentes especialidades hospitalarias por presentar enfermedades relacionadas con el tabaco o agravadas por éste. H. General Universitario Morales Meseguer: consultas monográficas compuestas por un neumólogo y una enfermera. Se pasan una vez a la semana, realizando consulta individualizada, viendo una media aproximada de 190 pacientes al año. Son pacientes remitidos de las diferentes especialidades hospitalarias por presentar enfermedades relacionadas con el tabaco o agravadas por éste. H. Comarcal del Noreste: se realiza en la consulta habitual de cardiología. Se trata de pacientes remitidos por diferentes especialidades, sin disponer de consultas monográficas, con una media de 4 pacientes a la semana. Inicialmente se planificó que los Centros de Atención a Drogodependencias (CAD) de la Región Murciana fueran los lugares donde la población general pudiera ser orientada a la deshabituación tabáquica. Tanto es así que como tal se publicita a los profesionales sanitarios de la región, pero lo cierto es que tan sólo en dos de los ocho CAD se reconoce hacer tratamiento tabáquico y por supuesto carecen de financiación. Estos centros son: – CAD de Murcia donde el tratamiento de tabaco lo realizan como una consulta normal de cualquier tipo de adicción no presentando consultas monográficas ni un programa específico para el tabaquismo. – CAD de Cieza que sí presenta un programa especifico para el tabaquismo formado por un psiquiatra y psicólogo realizando consultas individualizadas y grupales. Se prescribe todo tipo de tratamiento médico no subvencionado. Asisten a un número aproximado de 100 pacientes nuevos al año que son remitidos desde atención primaria. Con respecto a los Centros de Salud sólo se publicita el centro de salud de Mariano Yago (Yecla): tratando los

Prevención del

Tabaquismo

pacientes del hospital Virgen del Castillo de Yecla y de su centro de Salud. También hay que hacer mención a la Asociación contra el Cáncer que realiza una consulta una tarde a la semana para la población general.

Probablemente en relación a la falta de éxito de este diseño asistencial, se realizó una experiencia piloto en el año 2008, en el Área de salud III de nuestra Comunidad. Este interés en el tabaquismo es un estímulo positivo, muestra de la fuerte concienciación sobre el tabaquismo por parte de nuestros políticos, a diferencia de lo que sucede en otras regiones del ámbito nacional. El objetivo era asistir a todo paciente con voluntad de dejar de fumar mediante tratamiento financiado. Para ello se incluyó a todos los médicos de atención primaria (un total de 108 médicos), y dado que no poseían formación específica en tabaquismo tuvieron que asistir a un curso de 13 horas (incluyendo 3 visitas del profesorado al centro de salud en periodo laboral). Las consultas de tabaco se realizaron en las habituales de atención primaria sin asumir coste económico adicional ni aumento de las plantillas y sin tener en cuenta la especial idiosincrasia de esta consulta. Los resultados que se han comunicado son: un total de 1513 pacientes (a lo largo del año 2008) tratados principalmente con Valenicrina. Los porcentajes de éxito fueron del 48% a los 3 meses, del 31% a los 6 meses y del 24% al año; sin embargo estos datos son obtenidos a partir de las 226 encuestas realizadas, de las cuales a su vez contestaron menos de la mitad. Con estos datos se intentará extender este modelo al resto de la Región. Para el año 2010 debería haberse iniciado en dos Áreas de salud más. Concretamente, desde nuestra Área de Salud (área II de la Región de Murcia) y por parte de nuestra Jefa de Servicio se han solicitado una serie de modificaciones con respecto al proyecto inicial y esperamos que así mismo sean reclamadas por el resto de áreas. Dichas modificaciones son las siguientes: – En primer lugar, que las consultas hospitalarias ya existentes se incluyan en el proyecto, puesto que inicialmente no se cuenta con ellas. – Que sean estas consultas, ya iniciadas, con médicos adecuadamente formados las que se encargan de dar formación adecuada a los médicos de Atención Primaria; a través de cursos especialmente programados y con la acreditación adecuada.

– Finalmente, que sólo los médicos de atención primaria con un adecuado interés en el tema sean los encargados de realizar este tipo de consulta y a ser posible en consultas específicas. Aunque aparentemente la administración está abierta al diálogo, aún no podemos detallar como se resolverá este tema en nuestra área y en el resto de la región. Por último, creemos importante señalar que para evitar la creación de programas como éste en otras regiones sería interesante el desarrollo de la acreditación de las consultas de tabaquismo, tal y como se ha iniciado por la SEPAR, con la deseable aceptación de todas las sociedades relacionadas con el tabaco. De esta forma, se evitaría el desperdicio de recursos necesarios en el tratamiento del tabaco llevado a cabo por aquellas personas que desconocen la idiosincrasia de éste nuestro tema. Así mismo, es necesario hacer ver que el hecho de realizar una consulta de tabaco es mucho más complejo que la simple administración de una pastilla o un parche, que se requieren unos mínimos exigibles para abrir y mantener una consulta de tabaquismo y que dentro de la misma hay diferentes aspectos que requieren diferentes grados de formación e incluso una asistencia multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta nacional de Salud 2006. Comparación de los resultados de la Región de Murcia con los nacionales. Boletín epidemiológico de Murcia. 2008;29(705). 2. Gutiérrez García JJ, Usera Clavero ML, Ordoñana Martín LR, Pérez Riquelme F. Estudio sobre conductas relacionadas con la salud en población escolarizada de la Región Murciana. Curso 2001-2002. Murcia: Dirección General de Salud Pública 2002;63-7. 3. Saiz I, Rubio, J Espiga I, Alon B, Blanco J, Cortes M. Plan Nacional de Prevención y Control de Tabaquismo. Rev Esp Salud Publica 2003;77:441-73. 4. Banegas JR, Diez L, Rodríguez F, González J, Graciano A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc). 2001;117:692-4. 5. Galán I, Mata N, Estrada C, Díez-Gañán L, Velázquez L, Zorrilla B, Gandarillas A, Ortiz H. Impact of the “Tobacco control law” on exposure to environmental tobacco smoke in Spain. Public Health. 2007;7:224.

Artículo

Neumología y tabaquismo en la Comunidad Valenciana J. Signes-Costa, J. Gil, JJ. Soler, A. Cervera, P. Plaza, R. Peris Sociedad Valenciana de Neumología. Fundación de Neumología de la Comunidad Valenciana

INTRODUCCIÓN Han pasado cerca de cinco años desde que presentamos la visión que teníamos los neumólogos de la Comunidad Valenciana sobre el tabaquismo. La realidad es que nuestras expectativas no se han cumplido, al nivel que deseábamos. En algunos aspectos, como la epidemiología, y el desarrollo de leyes de control del tabaquismo, sí ha habido mejoras. Sin embargo, son avances en todo el territorio nacional que también se han producido en nuestra Comunidad. La visión que relatamos1, en el sentido de profecía, ha quedado casi como una quimera, algo inalcanzable. Llegamos a describir la asistencia en tabaquismo como una parte más de la cartera de servicios de la Neumología en la Comunidad Valenciana y por desgracia el tiempo no ha sido justo con nosotros. Los fumadores que desean abandonar su dependencia a la nicotina no reciben el mismo nivel de asistencia, dependiendo del lugar donde habiten. Uno de los pilares del sistema público sanitario queda en entredi-

Correspondencia: Jaime Signes-Costa Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología Hospital Universitario de San Juan de Alicante 03550 San Juan de Alicante. Alicante E-mail: signes_jai@gva.es Recibido: 3 de marzo 2010. Aceptado: 14 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):79-82

cho, el principio de igualdad. Creemos que este debe ser uno de los argumentos que nos obliguen, desde la Neumología, a continuar luchando para la universalización de la asistencia al fumador. Debemos seguir reiterando que el tabaquismo es, en nuestro medio, el principal problema de salud. Su impacto lo podríamos dividir en tres aspectos: – Relativo a la salud actual de las personas. La morbi-mortalidad que provoca el consumo de tabaco en la sociedad es apabullante. Un ejercicio sencillo es pensar cuantos de nuestros pacientes nunca lo hubieran sido si la tasa de fumadores no fuese las que ha sufrido nuestros país. – Relativo a la salud futura de las personas. Las evidencias personales y también científicas avalan que los fumadores mejorarán de su estado de salud en cuanto dejen de fumar. Alguno de estos ejemplos los vivimos cada día. En la EPOC, la única medida que es capaz de frenar la progresión de la enfermedad es el abandono del tabaco2. – Aspecto económico. En ocasiones alguien puede caer en el error de pensar que lo mejor para el Estado es que la gente siga fumando. La capacidad de recaudar con las labores del tabaco es tan elevada que alrededor del 80% de lo que paga el fumador se destina al fisco. Muchas autoridades sanitarias se han preguntado si las estrategias de control de tabaco están dentro de los parámetros de coste-efectividad, al igual que otras intervenciones sanitarias.

En el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, Invertir en Salud, del Banco Mundial3 se considera que las políticas de control del tabaco son eficaces, desde el punto de vista del costo, y deberían ser incluidas en los programas sanitarios de todos los países. El análisis económico de los costes derivados de las enfermedades asociadas al tabaco en el mundo occidental no deja ninguna duda4. Otro punto destacable es el coste de los programas para abandonar el tabaco. Desde la relación entre la intervención mínima y los años de vida-calidad ganados (QALY) hasta el coste por vida salvada ajustado al coste del tratamiento farmacológico del tabaquismo, todos los estudios has demostrado su coste-efectividad, tanto en los países de nuestro entorno5, como en el nuestro propio6.

EPIDEMIOLOGÍA La Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana del año 20057, aporta los datos oficiales. En el ámbito del tabaquismo, el 27% de la población, mayor de 16 años, se declara fumador diario (33% de los hombres, por 21% de las mujeres). El 19% de la población se declara exfumador. Cuando analizamos por edad, vemos que en el grupo de 16-24 años no existen diferencias importantes respecto los sexos, con un porcentaje de fumadores varones del 29% frente al 30% en mujeres, sí que existen diferencias respecto a nunca fumadores (54% varones vs 51% mujeres), demostrando que las diferencias en las tasas de prevalencia de tabaquismo, que existen actualmente por el sexo, siendo los hombres más fumadores, con el tiempo van a tender a disminuir e incluso alterarse. Los datos de la encuesta arrojan otras variables, alguna de ellas muy significativa. Las tasas de fumadores son inversamente proporcionales al nivel de estudios, así en el grupo de ingresos mensuales entre 3600-6000 € existe un porcentaje de exfumadores del 28%, frente al grupo de 600-1200 € con una tasa del 18%. Es muy probable que la menor tasa de fumadores en personas de nivel económico alto se asocie a un grado de abandono mayor, si esto es debido a su más fácil acceso a las terapias de abandono o a una mejor conciencia del problema es algo que no se ha analizado en nuestro entorno. Cuando los propios fumadores se comparan con su situación en el año previo, un 22% de las personas con niveles de ingresos más altos refieren que fuman menos, mientras que los fumadores de grupos sociales

con menores ingresos no relatan una disminución en la cantidad de cigarrillos tan acusada. La edad de comienzo ha arrojado algunos datos positivos, al comparar la encuesta de 2005 con la de 2001. En el momento actual el 35% de los fumadores refiere haber comenzado antes de los 16 años, mientras que en 2001 el 55% de los hombres y el 50% de las mujeres fumadoras referían haber comenzado antes de los 16 años. Los dos factores más importantes a la hora de iniciarse en el consumo de tabaco son las ansias de probar algo nuevo (32%) y el hecho de que amigos o conocidos fumen (31%). Cuando se analiza el conocimiento que tiene el fumador sobre los efectos nocivos del tabaco, aquello que defienden los fumadores como el derecho a asumir los riesgos inherentes al tabaco porque ‘los conocemos de sobra’; el 44% de los fumadores reconoce que nadie le informó sobre los efectos nocivos del tabaco cuando comenzó a fumar, y sólo el 3% había sido advertido por personal sanitario (!!!). La información que poseen los fumadores tampoco nos deja a los sanitarios muy bien parados, sólo el 16% refiere haber sido advertido en el último año por personal sanitario, mientras que en un 54% de las ocasiones la familia es la encargada de avisar del efecto del tabaco sobre la salud. En la encuesta de salud también se preguntó porqué dejaba de fumar la gente. La mayoría de los fumadores habían abandonado el tabaco para no contraer una enfermedad en el futuro, el 30% (esta cifra era sólo el 8% en la encuesta del 2001). Tampoco la gente ha dejado de fumar por la presión del entorno, el tabaco aún disfruta de cierta misericordia social (sólo el 4% de los fumadores que habían dejado el tabaco relataban ésta como causa principal). Tampoco el precio del tabaco es una ayuda para dejar de fumar, sólo el 1,5% de los exfumadores han abandonado para ahorrar dinero.

ASPECTO JURÍDICO Para las Leyes, Órdenes, Reales Decretos anteriores al 2005, tanto locales como estatales remitimos al lector al artículo previo1 sobre la Comunidad Valenciana. La sensación que existía en la sociedad, a la vista de los efectos devastadores del tabaco, era de cierto desamparo frente al problema. Esto dio lugar a un hito en las medidas de control del tabaquismo que fue la Ley 28/2005 de 26 de diciembre, de medidas sanitarias

frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco8; que aunque hemos levantado voces para denunciar su benignidad, fue, con probabilidad, la única ley que se podía promulgar en ese momento. Su desarrollo, dentro de la Comunidad Valenciana, se plasmó en el Decreto 53/2006, de 21 de abril9. Tanto el Decreto como la Ley 28/2005 a efectos prácticos han permitido erradicar, del lugar de trabajo, el tabaco. Los controles llevados a cabo para averiguar el grado de cumplimiento han mostrado un seguimiento de la ley, casi total, en los que se refiere al lugar de trabajo. Otra situación diferente es el cumplimiento en los lugares de ocio, donde una cierta ambigüedad en la redacción de la ley, ha provocado diferentes interpretaciones, por parte de las comunidades autónomas, con las polémicas ya conocidas. El resultado de todo ello ha sido que sólo existen lugares de ocio para fumadores, y las supuestas protecciones ambientales para los no fumadores rayan lo ridículo.

MARCO ASISTENCIAL Las tres provincias de la Comunidad Valenciana están divididas en Departamentos de Salud; 3 en Castellón, 11 en Valencia y 9 en Alicante. En cada uno de estos departamentos existe al menos un hospital de agudos donde se ubica un servicio o sección de Neumología, aunque en algunos casos (hospitales comarcales) los neumólogos están adscritos a un servicio de Medicina Interna. Vamos a mantener la división inicial de 3 niveles para la asistencia al fumador, de forma que la atención se va a llevar a cabo en: a. Consultas generales de Neumología; b. Consultas especializadas en tabaquismo, dentro de Neumología; c. Unidades de tabaquismo. Sin embargo, parece adecuado resaltar, como medida de calidad, dentro de las consultas generales de Neumología, el hecho que se atiendan pacientes remitidos desde Primaria u otras especialidades cuya única enfermedad neumológica es ser fumador. Hemos recogido los datos de cada uno de los departamentos y los vamos a desarrollar por provincias. CASTELLÓN

En ninguno de los tres departamentos existen consultas especializadas de tabaquismo, separadas de la

agenda general de Neumología. Los pacientes neumológicos que quieren dejar de fumar son tratados en la consulta habitual y se emplea terapia farmacológica. En uno de ellos también se atienden pacientes con dependencia nicotínica, sin enfermedades respiratorias. VALENCIA

En esta provincia los fumadores son atendidos en: – Consultas generales: En 5 departamentos de salud. En dos de ellos se atienden fumadores sin patología previa y en el resto los pacientes neumológicos que demandan ayuda para dejar de fumar son tratados con fármacos. – Consultas especializadas: 4 departamentos. Lo más frecuente es tener una jornada laboral completa a la semana, dedicada a esta consulta, aunque existe algún departamento donde la dirección médica ha decidido reducirlas a la mitad (de forma que tienen una consulta cada 15 días). – Unidades de tabaquismo: Existen 2 departamentos adscritos a Neumología que disponen de personal facultativo y de psicología médica donde se ofrece a los fumadores la posibilidad de tratamiento farmacológico o terapia psicológica, individualizada o grupal. Destinan varias jornadas laborales a esta actividad a lo largo de la semana. ALICANTE

Son nueve los departamentos en que se divide la provincia, la distribución entre los diferentes escalones o niveles terapéuticos es la siguiente: – Consultas generales: En 6 departamentos de salud los pacientes que quieren abandonar el tabaco son tratados en las consultas de Neumología. Los fumadores sin patología respiratoria son atendidos por otro tipo de facultativos (Unidades de conductas adictivas, Medicina Preventiva, etc.). En algún departamento, existen órdenes, desde Dirección Médica, que impiden citar fumadores para la deshabituación tabáquica si no tienen patología respiratoria. – Consultas especializadas: En sólo un departamento existe este tipo de consulta. La dedicación es de un día a la semana y el personal de enfermería adscrito intenta realizar labores propias de psicólogos.

Prevención del

Tabaquismo

– Unidades de tabaquismo: Existen 2 departamentos en la provincia con este tipo de asistencia al fumador. Igual que en Valencia se dispone de personal facultativo y de psicología médica. Se ofrece a los fumadores la posibilidad de tratamientos farmacológicos o tratamiento psicológico individualizado o grupal. La terapia psicológica se basa en un programa multicomponente que consta de los siguientes elementos: 1) autorregistro y representación gráfica del consumo de cigarrillos; 2) información sobre el tabaco; 3) control de los estímulos; 4) manejo de la contingencia; 5) ’feedback’ fisiológico (medida del monóxido de carbono en el aire espirado); 6) reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán; y, 7) estrategias simples de prevención de la recaída10. En un comienzo, estas unidades recibían pacientes desde otros departamentos sanitarios, sin embargo, en los últimos meses se ha incrementado el fenómeno de la compartimentalización sanitaria, que casi impide la libre circulación de los pacientes entre áreas sanitarias. El resumen, de todos estos datos, es que de los 23 Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana existen 14 (60%) donde los fumadores son atendidos en las consultas generales de Neumología. Las consultas especializadas de tabaquismo, nivel II, se ofrecen en 5 Departamentos (21%). Por último, hay 4 unidades de tabaquismo, 2 en Valencia y 2 en Alicante. Algunos hechos merecen ser destacados. En toda la provincia de Castellón no existe ninguna consulta especializada de Tabaquismo. Comparando estos datos con los del año 2005 ha habido varias consultas especializadas de Tabaquismo que estaban adscritas a Neumología, que por decisiones arbitrarias desde Dirección Médica, han desaparecido y han sido otros Servicios (Medicina Preventiva) o Niveles Asistenciales (Medicina Familiar) los que se han hecho cargo de la asistencia a los fumadores, en esas áreas. Las conclusiones, que nos planteamos desde la Comunidad Valenciana, es que a pesar del descenso continuado en las tasas de prevalencia de fumadores y fumadoras, el aspecto terapéutico (la asistencia que nosotros prestamos) ha empeorado. Los motivos de este deterioro parecen de causa exógena, sin embargo estamos seguros que un porcentaje de culpa recae en nosotros (falta de estímulo, escaso reconocimiento, sobrecarga laboral, poco apoyo entre nosotros, y algunas cosas más). El papel de la Consellería de Sanitat con nosotros es muy correcto en cuanto a las formas,

pero, desde el punto de vista objetivo, aumento de los recursos, financiación de tratamientos, estrategias conjuntas, etc., deja bastante que desear.

AGRADECIMIENTOS Unas pocas líneas para expresar la gratitud a todos los neumólogos y neumólogas de la Comunidad Valenciana que atienden pacientes que desean abandonar el tabaco y que amablemente nos han hecho partícipes de sus datos e inquietudes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Signes-Costa J, Martin Serrano C, de Diego Damiá A, Fernández Fabrellas E, Martínez Moragón E. El tabaquismo en la Comunidad Valenciana: Una visión neumológica. Prev Tab 2005;7(Supl. 2). 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: NHLBI/WHO Workshop, April 1998. 3. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial. Invertir en salud, 1993. Washington, DC: Banco Mundial 1993. 4. Signes-Costa J, Chiner E, Signes-Costa M. Implicaciones económicas del consumo del tabaco. En: JiménezRuiz y Fagerström (eds). Tratado de Tabaquismo, 2ª edición. Madrid: Editorial Ergón 2007. 5. Tønnesen P, Carrozi L, Fagerström KO, Gratziou C, Jiménez-Ruiz C, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29:390-417. 6. Jiménez-Ruiz C, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol 2008;44:213-9. 7. Consellería de Sanitat y Consum. Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 2005. Valencia: Consellería de Sanitat y Consum 2005. 8. BOE 309 de 27 de diciembre de 2005. 9. DOGV 5246 de 26 de abril de 2006. 10. Becoña E, Vázquez FL. Tratamiento Psicológico. En: Becoña E, Vázquez FL (eds). Tratamiento del Tabaquismo. Madrid: Editorial Dykinson 1998:109-41.

Artículo

Control del Tabaquismo en País Vasco y Navarra 83

E. Ruiz de Gordejuela Área de tabaquismo Sociedad Vasco-Navarra de Patología Respiratoria. Servicio de Neumología. Hospital de Basurto. Bilbao

INTRODUCCIÓN El control del tabaquismo ha recibido un notable impulso con la introducción de la Ley 28/2005 de medidas de control del tabaquismo, hace ahora algo más de cuatro años. Es una buena oportunidad para revisar la situación actual en nuestras comunidades y valorar los logros conseguidos. Además disponemos como referencia de las aportaciones publicadas en esta revista hace cinco años1,2. En nuestro país el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte que las personas podemos evitar. Se estima que entre los 35 y 64 años de edad el consumo de tabaco es responsable de aproximadamente el 90% de las muertes por neoplasias pulmonares, del 80% de las ocurridas por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, del 50% de los

accidentes cerebrovasculares y del 45% de las muertes por cardiopatía isquémica. Para el conjunto de las causas de mortalidad en los varones el consumo de tabaco es responsable del 28% de los fallecimientos, y en las mujeres del 10%. Cada año fallecen en el País Vasco cerca de 3.000 personas como consecuencia del tabaco, y se estima que unas 250 muertes se deben a la exposición involuntaria al humo del tabaco (tabaquismo pasivo). Los riesgos vinculados al tabaquismo se dividen en dos categorías, por un lado, los de los propios fumadores y por otro, los de la población en su conjunto. Todos los datos de encuestas de salud previas sugieren que las diferencias socio-económicas en los fumadores tenderán a aumentar, ya que el consumo será mayor entre las clases más desfavorecidas, especialmente en las mujeres.

Correspondencia: E. Ruiz de Gordejuela Saenz de Navarrete Hospital de Basurto Avda. Montevideo, 18 48013 Bilbao E-mail: e.rgordejuela.snavarrete@osakidetza.net

En la comunidad autónoma vasca (CAPV), desde 1988, se dispone de una legislación autonómica en materia de drogodependencias que también abarca cuestiones relacionadas con el tabaco. El V Plan de Drogodependencias, propuso que «el tabaquismo sea considerado como una línea prioritaria y aquellos tratamientos que han demostrado su eficacia estén integrados en el catálogo de prestaciones de la sanidad pública» (V Plan de Drogodependencias 2006:160).

Recibido: 14 de marzo 2010. Aceptado: 15 de marzo 2010 Prev Tab 2010;12(Supl.1):83-88

En la CAPV se puso en marcha el Plan de Prevención, Control y Reducción del Tabaquismo en 1994, dirigido

a apoyar a las personas no fumadoras, a proteger la salud de los que no fuman y animar y ayudar a los que quieren dejar de fumar, y sus objetivos quedan encuadrados en el Plan de Salud 2002-2010. Se establecían los objetivos de alcanzar para el 2010 un 80% de no fumadores, disminuir hasta el 10% las personas expuestas al humo del tabaco ajeno y disminuir un 25% las diferencias socioeconómicas en el consumo de tabaco. 84

del tabaco prevalece sobre el de las personas fumadoras. Sin embargo, este derecho de los no fumadores decae cuando en la propia Ley se permite la habilitación de espacios para fumadores en determinados establecimientos (bares, restaurantes, hoteles, etc.), en los que el derecho a fumar se impone al derecho de los trabajadores no fumadores de no respirar el aire contaminado por el humo de tabaco. Se trata por tanto de un aspecto que habrá que corregir a la mayor brevedad.

LEGISLACIÓN El consumo de tabaco, en el ámbito de la Comunidad Autónoma del País Vasco, está regulado por la Ley 18/1998, de 25 de junio, sobre prevención, asistencia e inserción en materia de drogodependencias y, desde enero de 2006, por la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Se trata de una ley de carácter sanitario y se configura como norma básica del Estado. Muchas de las previsiones de la Ley estatal ya estaban recogidas en la Ley sobre prevención, asistencia e inserción en materia de drogodependencias, del País Vasco. Ahora bien, mientras que la Ley 28/2005 se limita al tabaco, la Ley vasca de drogodependencias tiene un ámbito material más amplio ya que, además de abordar el tabaco, regula igualmente otras substancias, legales e ilegales. En mayo 2003 se adoptó unánimemente el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS convirtiéndose en el primer tratado de salud pública negociado bajo los auspicios de la OMS. Dicho Convenio señala una nueva era en el control del tabaco a escala nacional e internacional. El CMCT de la OMS entró en vigor el 27 de febrero de 2005 después de ser ratificado por 170 países. El 1 de enero de 2006 entró en vigor con carácter general la Ley 28/2005 de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Su objetivo principal es disminuir la prevalencia tabáquica y proteger a la población del aire contaminado por el humo del tabaco. Esta Ley ha tenido importantes repercusiones en la vida social y laboral. Esta ley establece que el derecho de la población no fumadora a respirar aire no contaminado por el humo

PLAN DE SALUD 2002-2010 DE LA CAPV Los planes de salud se desarrollan para dar respuesta al reto que supone abordar los múltiples determinantes que afectan a la salud de una comunidad y para marcar el rumbo de las políticas no sólo del sistema sanitario sino también de los agentes implicados. En consecuencia debe servir como referencia tanto al Departamento de sanidad como a los distintos agentes, ayuntamientos e instituciones relacionadas con la salud de la comunidad. Dos grandes metas perseguía el plan de salud 2002: 1. Mejorar la salud de la población, aumentando la duración de la vida y el número de años de vida saludable; y 2. Mejorar la salud de las personas más desfavorecidas y disminuir las desigualdades sociales de salud. Los planes de salud determinan una serie de áreas prioritarias, cuya definición pretende evitar que los problemas prioritarios de los ciudadanos puedan ser indebidamente relegados por el olvido o por problemas coyunturales más llamativos pero menos trascendentes. En los planes de salud previos de nuestra comunidad no aparecía el tabaquismo como área prioritaria de actuación, aunque sí como objetivo relacionado con factores de riesgo a modificar para la consecución de los objetivos de salud. Osasuna Zainduz, Estrategias de Cambio de la Sanidad Vasca, era un Plan de Salud que enmarcaba la política sanitaria para el País Vasco, aprobado por el Parlamento Vasco en junio de 1993. En ese plan no se hace una mención específica al tabaco pero el propio texto reconoce que «en la naturaleza causal de muchas de estas áreas subyacen una serie de factores de riesgo comunes». Entre los factores de riesgo ya se señalaba en primer lugar al tabaco y se relacionaba con enfermedades cardiovasculares, el cáncer, el accidente cerebrovascular y la EPOC.

Plan de Salud 2002-2010 y tabaco3: el actual plan de salud ya recoge dentro de sus 6 áreas prioritarias el abordaje del tabaquismo dentro del área “estilos de vida”. El Plan de Salud 2002-2010 recogía dos aspiraciones: que el 80% de la población mayor de 16 años no sea fumadora y que la exposición de personas expuestas al humo del tabaco ajeno no supere el 10%. También persigue disminuir las diferencias socioeconómicas en el consumo de tabaco un 25%, pasando del 43% al 32.3%. Las estrategias de intervención propuestas han sido: – Actuaciones a nivel individual: Los profesionales de la salud, y en especial los de atención primaria, deben informar sistemáticamente en su práctica habitual sobre el hábito tabáquico, sus consecuencias para la salud, y los procedimientos de deshabituación. – Actuaciones a nivel comunitario: Los profesionales de atención primaria deben ser formados en la utilización de técnicas relacionadas con la administración del consejo antitabáquico. – Actuaciones a nivel intersectorial: se debe impulsar el cumplimiento de la ley vigente, principalmente en lo que respecta al respeto de las áreas donde está prohibido fumar. – Intervenciones para corregir desigualdades: Las intervenciones educativas también deben ser enfocadas hacia los grupos de población de más riesgo y más vulnerables a la implantación del tabaquismo: los adolescentes, las mujeres y los grupos sociales más desfavorecidos. Los programas y técnicas de deshabituación tabáquica deben contar con estrategias específicamente dirigidas hacia los grupos sociales más desfavorecidos. Para conseguir estos objetivos, el Departamento de Sanidad basa su estrategia en el abordaje de la población fumadora desde atención primaria fundamentalmente. Para ello puso en marcha en 1994 cursos de aprendizaje de deshabituación para profesionales de la salud. Hasta el año 2003 ya se habían formado 1.207 profesionales, de los cuales 524 fueron médicos y 590 enfermeras. Este programa de formación está dirigido fundamentalmente a atención primaria y salud laboral y sigue activo en la actualidad. Disponemos en toda la red asistencial pública de diversos materiales impresos de apoyo convenientemente actualizados y acceso al material e información actualizada en Internet, tanto en webs para la población general4 como dirigidas a jóvenes5.

El Departamento de Sanidad tiene establecido un programa de colaboración con las Asociaciones de Lucha Contra el Cáncer de Euskadi para la deshabituación tabáquica, tanto para programas de ámbito laboral como para fumadores que lo solicitan o que son derivados desde Atención Primaria. Casi todos los Servicios de Neumología, en las tres provincias, han implantado a nivel hospitalario una consulta de tabaquismo (a tiempo parcial, 1-2 días por semana) que atiende a fumadores de su propio hospital (pacientes y personal laboral) o de su área de influencia. En un hospital esta actividad la realiza un cardiólogo. En realidad estas consultas atienden a los fumadores de mayor complejidad, tanto por la severidad de su adicción como por su patología asociada. No existen oficialmente en el sistema sanitario público en nuestra comunidad Unidades Especializadas de Tabaquismo, y las consultas de tabaquismo de los servicios de Neumología tan sólo cumplen parcialmente las funciones de las mismas. La financiación de tratamientos farmacológicos para la deshabituación tabáquica no es una prestación en nuestra comunidad. Varias sociedades científicas, y en especial la Sociedad Vasco-Navarra de Patología Respiratoria (SVNPAR/ENAPE) que lo viene haciendo desde hace muchos años, han solicitado la financiación pública de los tratamientos. La SVNPAR ha suscrito recientemente el documento de consenso sobre financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo6. El Parlamento Vasco fue testigo en el año 2008 de un desacuerdo entre los grupos que sustentaban al Gobierno Vasco y dos de los grupos de la oposición en relación con la financiación de fármacos para dejar de fumar. Mientras los miembros del tripartito estimaban que desde el Departamento de Sanidad ya se desarrollan acciones para reducir el tabaquismo, la oposición consideraba que se deberían costear los gastos derivados del pago de fármacos para dejar de fumar como ocurre en otras comunidades autónomas. En la actualidad y tras cambio de gobierno el tema de la financiación sigue pendiente.

CONSUMO DE TABACO EN LA CAPV Según datos de la última encuesta de salud (ESCAPV 2007)7, en el año 2007 el 29% de los hombres y el 21% de las mujeres eran fumadores habituales (población

Prevención del

Tabaquismo

estudiada: 16 o más años). La mayor prevalencia se da entre los 25 y 44 años.

Entre los hombres, el tabaquismo ha experimentado una sensible disminución en los últimos años. En los hombres, el descenso del tabaquismo se observa en todos los grupos de edad, con la excepción de los 65 y más. El mayor descenso se ha dado en los menores de 45 años. Sin embargo, entre las mujeres se mantiene estable desde 2002. Los datos de la encuesta de salud ESCAPV 2002 mostraban un 31% de hombres y 21% de mujeres fumadoras. Aunque la prevalencia del tabaquismo en las mujeres se ha mantenido estable, hay que destacar el paulatino descenso del tabaquismo en las mujeres jóvenes, y el incremento en las de 45 a 64 años. Si nos fijamos en el grupo de 16 a 24 años, los hombres han bajado del 29,2% al 22,9% y las mujeres del 28,1% al 25,5%. Por primera vez, las chicas jóvenes fuman más que los chicos. En los hombres, han aumentado las desigualdades socioeconómicas, con mayor consumo en los más desfavorecidos. En las mujeres, ha cambiado el patrón: fumaban más en clases acomodadas, ahora las más desfavorecidas. En esos doce últimos años los grupos desfavorecidos apenas han reducido el consumo, mientras los más favorecidos han pasado de un 33% a un 22% de prevalencia de tabaquismo. El gradiente socioeconómico es mayor respecto al nivel de estudios. Las mayores diferencias socioeconómicas se observan en los más jóvenes (menores de 45 años). Las diferencias sociales en el abandono del consumo han aumentado, tanto en los hombres como en las mujeres. En los hombres, el abandono también sigue un patrón socioeconómico, pero inverso al del consumo: Es mayor al subir en la escala social. En las mujeres, el patrón socioeconómico de abandono es más marcado que en los hombres. En general, la evolución ha sido peor en las comarcas que peor estaban. El nivel de estudios tiene una alta asociación con el tabaquismo. A mayor nivel educativo se da un menor consumo de tabaco en ambos sexos; pero no existen diferencias entre hombres y mujeres universitarios. El 40% de los hombres con estudios primarios o menos es fumador. Sin embargo, esta proporción se reduce al 21% en los que tienen estudios universitarios. En las mujeres, las diferencias por nivel de estudios no son tan grandes: el 25% y el 21% son fumadoras, respectivamente.

A partir de los 45 años los hombres dejan de fumar en mayor porcentaje que las mujeres en todos los niveles educativos. El porcentaje de mujeres de 25 a 44 años con estudios secundarios y universitarios que dejan de fumar es mayor que el de los hombres de estas características. El porcentaje de ex fumadoras y ex fumadores de la franja de edad citada es igual: un 13%. El año 2007, el 29,1% de las mujeres y el 25,7% de los hombres fumadores intentaron abandonar el hábito, mientras que el 72% y el 65%, respectivamente, mostraron su deseo de abandonar el tabaco. Exposición al humo ambiental del tabaco (tabaquismo pasivo): La mayor frecuencia de exposición al humo ambiental del tabaco (HAT) se da en los locales de hostelería: 36% de los hombres y 27% de las mujeres. (Todos los días o con mucha frecuencia). Cerca del 45% de los jóvenes de ambos sexos y del 40% de las personas menores de 45 años están expuestas al HAT en los locales de hostelería. Tras la aprobación de la ley contra el tabaco, la mayor reducción de la exposición pasiva al HAT se produjo en los lugares de trabajo o de estudio, tanto en los hombres como en las mujeres. Un análisis más detallado de la encuesta de salud 2007 atendiendo a los lugares de exposición nos informa que la exposición en casa ocurre todos los días o muy frecuentemente en el 16,3% (nunca en 66,8%), en el trabajo o lugar de estudio en el 8,5% (nunca en el 68,8%), y en el apartado de otros lugares un 26,9% (nunca el 24,2%).

NAVARRA: PLAN FORAL Y FINANCIACIÓN DE FÁRMACOS Actualmente se trabaja en el marco del Plan de Salud de Navarra 2006-2012. Entre las prioridades definidas, y dentro del área Promoción de Estilos de Vida Saludables se aborda concretamente el tabaquismo. En este sentido se apuesta por desarrollar el Plan Foral de acción sobre el tabaco en sus tres áreas: prevención de inicio, ayuda a dejar de fumar y espacios sin humo. En Navarra existe el Plan Foral de Acción sobre el Tabaco8, con un programa de ayuda a dejar de fumar basado en Atención Primaria y Salud Laboral. Este programa se inició en 1995 y establecía dos niveles de intervención en la ayuda a dejar de fumar: nivel bási-

co y nivel intensivo. Se ofrece en todos los centros de salud e incluye financiación del 60% del tratamiento farmacológico (parches de nicotina y bupropion). El nivel básico consiste en la pregunta sistemática sobre el consumo, el consejo de abandono y la oferta de folletos explicativos. El nivel intensivo ofrece un plan de abandono individual o grupal a cualquier persona que quiera dejar de fumar y necesite ayuda. Navarra fue pionera en financiar tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. El departamento de Salud del Gobierno de Navarra ha invertido 2.812.907 euros en tratamientos para dejar de fumar desde que en julio de 2003 se comenzaron a financiar los parches de nicotina y el bupropion. Los tratamientos se prescriben como otros fármacos, es decir el trabajador activo abona el 40% del coste al adquirirlos y el pensionista no. Anualmente se financian alrededor de 5.000 tratamientos, según los datos del Plan foral de Acción sobre el Tabaco. El año 2008 se financiaron 2.724 tratamientos de parches de nicotina y 2.587 bupropion. Se ha producido una estabilización en la prescripción de estos tratamientos tras el pico inicial de 2004 y 2005. Así, en 2005 se recetaron un total de 8.561 envases de parches y pastillas frente a los 5.025 envases del 2007 y 5.311 del año 2008. En 2008, la financiación de estos tratamientos supuso a las arcas forales un desembolso de 383.020 euros, una cifra mucho menor que los 670.333 euros invertidos en 2004, el primer año en que la medida estuvo en vigor. De ahí que desde el Plan Foral de Acción sobre el Tabaco han propuesto aumentar el número de tratamientos. Otra de las medidas puesta en marcha para facilitar el abandono del tabaco es la formación del personal sanitario para ofrecer en los centros de salud apoyo individual o grupal para ayudar a dejar de fumar. Desde 2003 se han formado 569 personas de distintos ámbitos, desde médicos de familia, enfermeras y matronas hasta dentistas, neumólogos y trabajadores sociales. Consumo de tabaco en Navarra: Los datos obtenidos en las últimas encuestas reflejan la línea descendente en el consumo de tabaco en Navarra. En 2001 fumaba el 35,7% de los navarros frente al 28,3% en 2007, según la encuesta de calidad de vida del Instituto de Estadística. Esta misma fuente revela que el porcentaje de ex fumadores ha crecido desde el 16,7% en 2001 hasta el 21,5% en 2007. Además un 75% de los navarros apoyan que no se fume en lugares públicos o en centros de trabajo.

VALORACIÓN TRAS LA LEY 28/2005 La valoración que han hecho recientemente sociedades científicas como SEPAR o CNPT se ajusta a lo apreciado en nuestra comunidad. La ley ha constituido un avance importante que garantiza el progreso en el ámbito del tratamiento del tabaquismo, en la dirección marcada por los organismos internacionales. Se han reducido significativamente los niveles de nicotina en la mayoría de espacios públicos, a excepción de aquellos lugares de mayor exposición de la población al humo ambiental del tabaco, como son los lugares de ocio y hostelería. La valoración es positiva en aspectos como la práctica desaparición de la publicidad directa, lo que supone una oportunidad para que los menores no se inicien en el consumo de tabaco. En cuanto a programas sanitarios para la deshabituación tabáquica la estructura asistencial para los fumadores es débil y deficientemente financiada, en especial para quienes presentan mayores grados de adicción. Claro está que no incluimos a Navarra en lo referente a financiación de tratamientos, pionera como ya se ha indicado, aunque sí cabe plantear la ampliación de fármacos subvencionados. Desde que entró en vigor la Ley del Tabaco en 2006 hasta 2009 se han realizado 1.318 inspecciones e interpuesto 17 sanciones en Navarra. El Gobierno Vasco tramitó 251 denuncias por incumplimiento de la Ley del Tabaco desde su entrada en vigor hasta enero de 2009 (en 2006 se presentaron 101, en 2007 un total de 62 y en 2008 se registraron 88 denuncias), pero no se interpusieron sanciones porque el ejecutivo y los ayuntamientos no se han puesto de acuerdo sobre quién es el competente para hacerlo. Por sectores, los más denunciados por incumplir la normativa son el de hostelería con143 denuncias, y el comercio, que ha motivado 65 denuncias.

“ASUNTOS PENDIENTES” – En un contexto social en el que sabemos que un 70% de la población está a favor de aumentar las restricciones urge una nueva ley que proteja más eficazmente del humo del tabaco. Los Departamentos de Empleo y Asuntos Sociales y Sanidad y Consumo ya están planteando una reforma legislativa que corrija la situación actual para que los

Prevención del

Tabaquismo

lugares de ocio y hostelería sean realmente libres de humo.

– El empleo de fármacos con eficacia probada para la deshabituación tabáquica es una medida indicada por todas las sociedades científicas relevantes, y debería estar incluido en el sistema sanitario público. En el momento actual sufren mayor discriminación los fumadores con más dependencia al tabaco, pues carecen de financiación del tratamiento farmacológico y de recursos más especializados. – Hay que corregir la tendencia a que las clases sociales más desfavorecidas sean el reducto de consumo de tabaco. No por previsible es menos vergonzante. Carecemos de estrategias concretas que puedan modificar esta situación. Como ya hemos indicado a nuestras autoridades sanitarias en más de una ocasión2, la creación de Unidades Especializadas de Tabaquismo y su adecuada coordinación con los demás niveles asistenciales, completaría y mejoraría las actuaciones de Prevención, Control y Reducción del Tabaquismo en nuestra comunidad. Los neumólogos, por experiencia, formación y liderazgo, estamos en buena disposición para dirigir este tipo de consultas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Riesco Miranda JA, Álvarez -Sala Walther JL. Situación actual del control, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en España. Prev Tab 2005;7(Supl 2):207. 2. Ruiz de Gordejuela Saenz de Navarrete E. “Cartas al director” de SVNPAR. Prev Tab 2006;8(4):18. 3. Políticas de Salud para Euskadi. Plan de Salud 2002-2010. Gobierno Vasco. 4. Salud-Osanet. El portal de la Sanidad Vasca: http:// www.osanet.euskadi.net. (acceso 15-02-2010). 5. Gazteaukera. Portal de la Juventud de Euskadi: http:// www.gazteaukera.euskadi.net (acceso 15-02-2010). 6. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada García JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades científicas y asociaciones de pacientes sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab 2009;11(1):19-24. 7. Encuesta de Salud del País Vasco 2007. Dirección de Planificación y Ordenación Sanitaria. Gobierno Vasco. Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net (acceso 15-02-2010). 8. Plan Foral de Acción sobre el Tabaco. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/sintabaco/textos/profesionales (acceso 15-02-2010).

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVIO DE MANUSCRITOS EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-

lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.