Prevención del Tabaquismo. v13, n2, Abril/Junio 2011. by SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 13022011

Volumen 13 · Número 02 · Abril / Junio 2011

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editoriales El cigarrillo mentolado: inicio, dependencia, daño y diﬁcultades para el abandono Segismundo Solano Reina, Raquel Solano García-Tenorio, Paz Vaquero Lozano Tabaquismo en poblaciones especíﬁcas: personal militar José Ignacio de Granda Orive, Juan Carlos López Aguilar Originales Valoración de la repercusión del tabaco en la función pulmonar según el sexo Martínez Arribas R, Santos Béjar L, Calero Mora J, Rodríguez Macías B, Lindo Gutarra MR, Binat Vladislavovna G, Fernández Rodriguez O Resultados de un programa de tratamiento con vareniclina a largo plazo Carlos A. Jiménez Ruiz, Maribel Cristobal Fernandez, Gema López Gónzalez, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri Artículo especial Aportes de la Psicología Positiva a los tratamientos de Cesación Tabáquica. Prevención de Recaídas Julieta J. Cassone, Fernando W. Müller Cartas al Director Consecuencias para la salud al fumar en pipa frente al cigarrillo A. García-Tenorio Damasceno Como afrontar el problema del tabaquismo en el paciente oncológico Eva de Santiago Delgado Tabaquismo ¿Se considera una enfermedad crónica? Susana Flórez Martín Normas de publicación

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Volumen 13 · Número 2 · Abril /Junio 2011

13022011

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

N. Amor Besada (Madrid)

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

F.J. Ayesta Ayesta (Santander)

Presidenta electa P. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Coordinador

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Coordinación Editorial

Coordinadores Áreas Asma A. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)

Cirugía Torácica J.M. Borro Maté (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)

EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo)

TRS-VM-CRC0 J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra valázquez (Córdoba)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Secretario N. Altet (Barcelona)

Vocales J.C. Serrano Rebollo (Toledo) D.E. C. Esquinas López (Barcelona) Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

N. Tomàs Castelltort

J. Astray Mochales (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo)

Comité Científico

E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)

R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

J.C. Serrano Rebollo (Toledo)

Consultores Internacionales

V. Sobradillo Peña (Bilbao)

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.)

B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid)

A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

Coordinador

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades científicas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.A. Jiménez-Ruiz

Secretaria Neus Altet Gomez

Vocales JJ. Lorza Blasco J. Signes- Costa Miñana

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Prevención del

Tabaquismo 13022011

Volumen 13 · Número 2 . Abril/Junio

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial 54

El cigarrillo mentolado: inicio, dependencia, daño y diﬁcultades para el abandono Segismundo Solano Reina, Raquel Solano García-Tenorio, Paz Vaquero Lozano

Tabaquismo en poblaciones especíﬁcas: personal militar José Ignacio de Granda Orive, Juan Carlos López Aguilar Originales

Valoración de la repercusión del tabaco en la función pulmonar según el sexo 65 Martínez Arribas R, Santos Béjar L, Calero Mora J, Rodríguez Macías B, Lindo Gutarra MR, Binat Vladislavovna G, Fernández Rodriguez O

Resultados de un programa de tratamiento con vareniclina a largo plazo Carlos A. Jiménez Ruiz, Maribel Cristobal Fernandez, Gema López Gónzalez, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri Artículo especial

Aportes de la Psicología Positiva a los tratamientos de Cesación Tabáquica. Prevención de Recaídas Julieta J. Cassone, Fernando W. Müller Cartas al Director

Consecuencias para la salud al fumar en pipa frente al cigarrillo A. García-Tenorio Damasceno

Como afrontar el problema del tabaquismo en el paciente oncológico Eva de Santiago Delgado

Tabaquismo ¿Se considera una enfermedad crónica? Susana Flórez Martín

Normas de publicación

Editorial

El cigarrillo mentolado: inicio, dependencia, daño y dificultades para el abandono Segismundo Solano Reina, Raquel Solano García-Tenorio, Paz Vaquero Lozano 54

Unidad de Tabaquismo. CEP Hermanos Sangro. Servicio de Neumología. H. General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid

El mentol es un alcohol secundario saturado, que se encuentra en los aceites de menta (Menta arvensis), es un sólido cristalino que funde alrededor de los 40 °C que se emplea en medicina y en algunos cigarrillos provocando un efecto refrescante sobre las mucosas. El primer cigarrillo mentolado fue inventado en 1925 por Lloyd “Spud” Hughes, quién mientras sufría un proceso catarral, añadió cristales de mentol junto con su tabaco y descubrió posteriormente que había creado el cigarrillo mentolado1. Desde entonces las compañías tabaqueras han comprobado la capacidad del mentol para enmascarar la sequedad y aspereza del tabaco, incrementa la facilidad de fumar y aporta una sensación refrescante que seduce a muchos fumadores2. Probablemente, el mentol facilita la iniciación al hábito tabáquico, debido a sus propiedades refrescantes, lo cuál aminora el malestar asociado al experimentar con el tabaco, favoreciendo el inicio y la adicción al fumar en los jóvenes y adolescentes3. En un estudio llevado a cabo por Hersey, et al.4, mostró que el consumo de cigarrillos mentolados fue significativamente mas frecuente entre los jóvenes fumadores, y que este tipo de cigarrillos eran los habitualmente consumidos en los estudiantes de enseñanza media, Correspondencia: Segismundo Solano Reina C/ Cavanilles 43, 7ºE. 28007 Madrid E-mail: ssr01m@gmail.com Recibido: 22 junio 2011. Aceptado: 26 junio 2011 Prev Tab 2011;13(2):54-56

además concluían que los adolescentes que recientemente comenzaban a fumar, lo hicieron en mayor porcentaje, con cigarrillos mentolados en comparación con los cigarrillos no mentolados. Las Compañías Tabaqueras desarrollan su mercadotecnia con el objetivo de potenciar el consumo de cigarrillos mentolados en este segmento de la población. En un estudio llevado a cabo por Kim Klausner5 sobre investigación realizada por la Legacy Tobacco Documents Library, mostró que el mentol es añadido a los cigarrillos en parte, porque es conocido que poseen una característica atractiva para los fumadores inexpertos, que perciben los cigarrillos mentolados como menos ásperos y más deseables de fumar. El autor concluye en que el mentol es un destacado hallazgo usado por los fabricantes de cigarrillos para captar y retener a los nuevos y jóvenes fumadores. Estudios enfocados en jóvenes han hallado que los cigarrillos mentolados presentan una significativa asociación con los indicadores de dependencia4,6. Los documentos de la Industria, demuestran coherentemente que las compañías manipulan la capacidad del mentol para camuflar la aspereza del cigarrillo, potenciar la facilidad de fumar y añadir una sensación de frescor que aporta unos efectos sensoriales característicos7,8. La Industria utiliza los efectos sensoriales para reducir los inmediatos efectos negativos del humo del tabaco (aspereza, dureza, irritante) y superpone cualidades positivas (frescura, suavidad) para conseguir que los cigarrillos con mentol sean más fáciles de aspirar9.

Virtualmente todos los cigarrillos contienen mentol, el uso de esta sustancia en los cigarrillos mentolados manufacturados varia desde mínimos niveles (0,1%0,2%) a niveles de intensa aplicación (0,2%-0,45%) en relación al peso del tabaco. El mentol gracias a su capacidad para estimular los receptores al frío, proporciona al fumador la sensación de una inhalación más fresca y profunda2. Por otra parte, los efectos analgésicos a nivel local, sirven para suavizar el acto de fumar. Curiosamente, el mentol también estimula las papilas gustativas de la lengua, con propiedades similares a la capsaicina de la salsa picante10. Es también conocido que el mentol desensibiliza los receptores nicotinicos, mucho mas que la nicotina y la recuperación de la desensibilización de estos receptores es mas lenta. Además, la investigación ha establecido que el mentol actúa a nivel central, incidiendo en los efectos de la nicotina sobre la temperatura corporal, lo que sugiere a algunos investigadores que el uso del mentol como aditivo en los cigarrillos puede afectar la respuesta de los fumadores a la nicotina a nivel del SNC (sistema nervioso central)11. Las extensas investigaciones llevadas a cabo por neurólogos pueden establecer que los individuos consumidores de cigarrillos mentolados no solo son adictos a la nicotina de los cigarrillos, sino también a los efectos y percepciones que acompañan al uso del mentol. Diversas investigaciones confirman la compleja interacción entre el mentol y la nicotina, encontrando que el tiempo transcurrido hasta el 1º cigarrillo de la mañana en los fumadores con mentol es mas corto que en los fumadores de cigarrillos sin mentol, lo que es indicativo de altos niveles de adicción a la nicotina12,13. La mercadotecnia del cigarrillo de mentol enfatizaba su uso con los beneficios para la salud y los relacionaban con los remedios medicinales que habitualmente contenían mentol, tales como balsámicos, linimentos para friegas en el pecho, o pastillas para la garganta14. La Industria lanzaba “mensajes de salud”, que presentaban al cigarrillo mentolado como una alternativa saludable a los no-mentolados, para ser consumidos cuando los fumadores sentían temporalmente que ellos necesitaban un cigarrillo menos fuerte, para calmar sus síntomas15. Un “case report” publicado en JAMA en 1951, revelaba estos mensajes saludables ampliamente aceptados refiriéndose al cigarrillo mentolado como “cigarrillos medicinales”, el informe advertía que los pacientes los usaban por sus efectos anestésicos y refrescantes, para la rinitis, faringitis, laringitis y bronquitis16. Además de los jóvenes, la Industria ha tenido también como objetivo a las mujeres para el consumo de los ci-

garrillos mentolados. Durante la década de los años 50 del anterior siglo, las compañias tabaqueras comprobaron que las mujeres preferían los nuevos filtros, los cigarrillos extralargos y con sabor a mentol15. La publicidad del cigarrillo mentolado usa al mismo tiempo imágenes románticas, de belleza, naturales, relajantes, mostrando una apariencia en la mujer, mas atractiva y deseable por los hombres. Diversos estudios en Estados Unidos han mostrado que las mujeres que fuman lo hacen más con cigarrillos mentolados que con los no-mentolados, y en mayor proporción que en los hombres, este patrón aparece tambien internacionalmente, en un estudio llevado a cabo en Japón, el 48% de las mujeres fumadoras estudiantes de enseñanza superior fumaban cigarrillos mentolados, en comparación con el 18% de los varones17. Los documentos de la Industria muestran que las compañías han usado y manipulado las características sensoriales de los cigarrillos mentolados así como mensajes saludables en la publicidad para tranquilizar a los fumadores y que los cigarrillos mentolados eran mas seguros que los no-mentolados, y de este modo, mitigar las dudas en relación con la salud y el fumar, lo que probablemente ha contribuido a disminuir la motivación de muchos fumadores para iniciar un intento de abandono8,18. Aunque existe cierta controversia en la literatura acerca de los efectos del mentol sobre el abandono y la recaída, probablemente a causa del uso de diferentes resultados, mediciones y tipo de estudios, sí parece encontrarse mas evidencia en indicar los bajos porcentajes de cesación y altas tasas de recaídas entre los fumadores de cigarrillos mentolados19,20. En otro estudio llevado a cabo por Pletcher, et al21, encontraron que mientras los cigarrillos mentolados y no mentolados parece que afectan a la salud de modo parecido, también observaron que con los de mentol era mas difícil el abandono. Este estudio fue el primero en encontrar incrementos significativos en las recaídas asociados al uso del cigarrillo con mentol. Parece que los cigarrillos con mentol, no solo llevan asociados los efectos recompensa con la nicotina, sino también la recompensa asociados al mentol: sabor a menta, características sensoriales y frescura. La información hallada en los documentos de la Industria, se confirma con la literatura científica independiente, demostrándose con solidez y firmeza que el mentol incrementa el daño en los fumadores, debido a que facilita la iniciación, refuerza la dependencia y reduce el abandono en algunos grupos. También se han observado complejas interacciones con los efectos adictivos de la nicotina2, existen evidencias que sugie-

Prevención del

Tabaquismo

ren que añadir mentol potencia el daño al incrementar el número de particulas extrafinas en el humo del tabaco, lo cual implica un mayor riesgo de infarto de miocardio.

9. Yerger VB, McCandless PM. Menthol sensory qualities and smoking topography: a review of the tobacco industry documents. Tobacco Control 2011;20(Suppl 2):ii37ii43.

Las compañías tabaqueras han utilizado el mentol en los cigarrillos para propiciar el consumo de tabaco, estimular el inicio, intensificar la adicción y dificultar el abandono. Por todo ello, las autoridades competentes se deberían plantear la prohibición del uso del mentol como aditivo en los cigarrillos.

10. Simon CT, Carsten MI, Carsten E. Oral irritation by mustard oil: self-desensitization and cross-desensitization with capsaicin. Chem Senses. 2003;28:459-65.

BIBLIOGRAFÍA 1. Reid JR. A history of mentholated cigarettes “This Spud´s for you”: Philip Morris, 1993. http://legacy.library.ucsf. edu/tid/nqf32e00. (consultado el 30 de mayo 2011). 2. Wayne GF, Connolly GN. Application, function, and effects of menthol in cigarettes: a survey of tobacco industry documents. Nicotine Tob Res 2004;6(Suppl 1): S43-S54. 3. Kreslake JM, Wayne GF, Alpert HR, Koh HK, Connolly GN. Tobacco industry control of menthol in cigarettes and targeting of adolescents and young adults. Am J Public Health 2008;98:1685-92. 4. Hersey JC, Ng SW, Nonnemaker JM, Mowery P, Thomas KY, Vilsaint MC, et al. Are menthol cigarettes a starter product for youth? Nicotine Tob Res. 2006;8:403-13. 5. Klausner K. Menthol cigarettes and smoking initiation: a tobacco industry perspective. Tobacco Control 2011;20 (Suppl 2):ii12-ii19. 6. Hersey JC, Nonnemaker JM, Ghada Homsi ME. Menthol cigarette contribute to the appeal and addition potential of smoking for youth. Nicotine Tob Res. 2010;12 (Suppl 2):S136-S43.

11. Ruskin DN, Anand R, LaHoste GJ. Chronic menthol attenuates the effect of nicotine on body temperature in adolescent rats. Nicotine Tob Res. 2008;10:1753-59. 12. Ahijevych K, Garret BE. The role of menthol in cigarette as a reinforcer of smoking behaviour. Nicotine Tob Res. 2010;12(Suppl 2): S110-16. 13. Muscat JE, Chen G, Knipe A, Stellman SD, Lazarus P, Richie JP Effects of menthol on tobacco smoke exposure, nicotine dependence, and NNAL glucuronidation. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009; 18: 35-41. 14. Anderson SJ. Marketing of menthol cigarettes and consumer perceptions: a review of tobacco industry documents. Tobacco Control 2011; 20 (Suppl 2): ii20-ii28. 15. Sutton CD, Robinson RG. The marketing of menthol cigarettes in the United States: populations, messages, and channels. Nicotine Tob Res 2004; 6(Suppl 1): S83-91. 16. Highstein B, Zeligman I. Nonthrombocytopenic purpure caused by mentholed cigarettes. JAMA 1951;146:816. 17. Connolly GN, Behm I, Osaki Y, Wayne GR. The impact of menthol cigarettes on smoking initiation among non-smoking young females in Japan. Int J Environ Res Public Health 2011;8:1-14. 18. Anderson SJ. Menthol cigarettes and smoking cessation behaviour: a review of tobacco industry documents. Tobacco Control 2011;20(Suppl 2):ii49-ii56.

7. Yerger VB. Menthol´s potential effects on nicotine dependence: a tobacco industry perspective. Tobacco Control 2011;20(Suppl 2): ii29-ii36.

19. Trinidad DR, Perez-Stable EJ, Messer K, White MM, Pierce JP. Menthol cigarettes and smoking cessation among racial/ethnic groups in the United States. Addiction 2010;105(Suppl 1): 84-94.

8. Kreslake JM, Wayne GF, Connolly GN. The menthol smoker: tobacco industry research on consumer sensory perception of menthol cigarettes and its role in smoking behavior. Nicotine Tob Res. 2008;10:705-15.

20. Gandhi KK, Foulds J, Steinberg ML, Lu SE, Williams JM. Lower quit rates among African American and Latino menthol cigarette smokers at a tobacco treatment clinic. Int J Clin Pract. 2009:360-367.

Editorial

Tabaquismo en poblaciones específicas: personal militar José Ignacio de Granda Orive1, Juan Carlos López Aguilar2

Servicio de Neumología, Hospital Infanta Elena, Valdemoro (Madrid). Servicio de Hematología, Hospital Infanta Leonor, Madrid

Es conocido que existen colectivos con una mayor prevalencia de tabaquismo que la población general. Destacan los pacientes con enfermedades psiquiátricas, entre los que la prevalencia triplica a la de la población general, aumentando incluso su consumo en episodios sintomáticos y más aún en ingresos en unidades psiquiátricas, sin mencionar las dificultades específicas de este colectivo para dejar de fumar1. El colectivo sanitario también ha sido incluido entre los más prevalentes2, destacando el grupo de la enfermería, siendo mayor su consumo en aquellos que trabajan en unidades psiquiátricas y en salas de urgencias3. Ha sido invocada la turnicidad como elemento favorecedor y constante de una mayor prevalencia. Otro colectivo específico que ha sido incluido en aquellos con mayor prevalencia es el personal militar. Existe numerosa documentación que indica la reducción del consumo de tabaco en la población general española. En el grupo de edad entre los 25 a 34 años la prevalencia disminuyó desde el 44,2% hasta el 35,3% entre 2001 a 2006 y la prevalencia de los fumadores esporádicos del 4,75% al 3,6% en el mismo periodo4,5. En cambio, numerosos documentos, a lo largo de todo el mundo, han demostrado la alta prevalencia de con-

Correspondencia: José Ignacio de Granda Orive C/Cavanilles 43, 7º E, 28007 Madrid E-mail: igo01m@gmail.com Recibido: 23 de junio de 2011. Aceptado: 26 junio 2011 Prev Tab 2011;13(2):57-59

sumo de tabaco en el personal militar6, incluido el personal de las Fuerzas Armadas Españolas7-10, que desde su incorporación en 1989 a las misiones de paz en el extranjero han mantenido consumos de tabaco por encima de la prevalencia de la población general española10. Varios han sido los factores involucrados en esta mayor prevalencia de tabaquismo del personal militar; consumo de alcohol, conductas de riesgo, tener amigos que fuman, control del peso, causas étnicas, machismo y aquellos con una menor educación y los más dispuestos al consumo de tabaco (asumiendo riesgos)6. Se ha sugerido, igualmente, que en el personal militar fumar es más frecuente en situaciones caracterizadas por el estrés del combate6. Gibbons, et al11 en un interesante trabajo de revisión identificaron aquellas experiencias/exposiciones y factores específicos que influyen en una respuesta estresante en sanitarios militares. Al igual que en los combatientes, el personal de sanidad militar refleja como estresante la experiencia de peligro para si mismos y los demás y sobre todo el largo tiempo de horas de trabajo (horas diarias y días consecutivos sin descanso). Aquellos factores considerados como protectores frente al estrés fueron el soporte social de los propios compañeros y amigos, consiguiendo así mantener, en muchos casos, un estado mental positivo y la satisfacción del deber y trabajo realizados. Otro aspecto reflejado como protector fue el pensar en que lo que se esta haciendo repercutirá en el curriculum vitae propio. De todas maneras factores considerados protectores para unos no lo han sido para otros. El conflicto moral que supone la guerra es descrito por los participantes como estresante11. De todas maneras se demuestra que aquellos sometidos al estrés del combate con muertes y desastres constantes presentan mayores posibilidades de padecer enferme-

Prevención del

Tabaquismo

dades psicológicas, sobre todo aquellos sometidos a fuego enemigo directo12.

El empleo del tabaco para combatir el estrés se ha visto, que por el contrario, aumenta los niveles de estrés comparándolo con aquellos que no fumaron. Es más, aquellos fumadores activos y a su vez consumidores de “tabaco de mascar” experimentaron un estrés, todavía de mayor intensidad, al compararlos con exfumadores y nunca fumadores13. En efecto, aquellos consumidores mixtos (tabaco fumado y tabaco de mascar) experimentaron un 90% más de probabilidades de presentar estrés al relacionarse, siendo la probabilidad de estrés en los sólo fumadores de tabaco del 55% al compararlos con los no fumadores. Incluso se ha encontrado una relación con la cantidad de tabaco consumido, a mayor consumo, mayores niveles de estrés13. Poston, et al14 analizaron, en el seguimiento de varios grupos de militares (recientemente reclutados y sus supervisores) en misiones de guerra, los factores de la prevalencia, iniciación y cesación del consumo de tabaco. Razones para fumar fueron el manejo del estrés, el aburrimiento, la ansiedad y la deprivación de sueño, así como las actividades alternativas en situaciones restrictivas y de privilegio, la percepción de peligro y también se adujo como motivo para fumar el papel favorecedor para ello del ámbito militar. Se ha demostrado que este ambiente favorecedor del tabaquismo permite el inicio del consumo. En las misiones de combate se ha demostrado que los soldados se inician en el consumo, lo aumentan si ya fumaban y presentan una mayor tasa de recaídas los exfumadores14. Widome, et al15 identificaron el consumo de tabaco, en veteranos de combate de la guerra de Iraq y Afganistán, con el manejo del estrés y del miedo, así como con el aburrimiento. Además el tabaco fue una herramienta usada para mantenerse alerta, una vía de socialización, suponiendo, además, una forma de tomarse descansos. Barton, et al16 compararon a militares en una misión de combate con otros en tareas no de combate para determinar las implicaciones de salud que esto representaba. La prevalencia de consumo de tabaco fue mayor en los que estuvieron en la misión de combate admitiendo los fumadores activos unas mayores tasas de sibilancias, disnea y tos persistente al compararlo con los no fumadores. Recientemente hemos publicado nuestra experiencia en cuanto a la prevalencia de tabaquismo en un grupo de militares españoles de misión en Afganistán17. Encontramos una prevalencia total de tabaquismo del 39,8%. Al analizar la prevalencia antes y después de la misión, el 50,5% declaró que fumaba lo mismo, un 20,8% más que antes de la misión y un 18,8% menos

que al comenzar. De todas maneras casi un 6% declaraba que había comenzado a fumar en la misión y un 4% reconocía haber dejado de fumar en la misma. Aquellos que dejaron de fumar eran más jóvenes que los que comenzaron a fumar, los fumadores severos redujeron su consumo y, por el contrario los fumadores leves lo incrementaron. Concluíamos en este trabajo que la prevalencia de consumo de tabaco en el personal militar español es alta, consumiendo la mayoría lo mismo, en número de cigarrillos al día, al final de la misión, siendo aquellos que dejaron de fumar más jóvenes que aquellos que comenzaron a fumar y los fumadores más severos redujeron su consumo mientras que los fumadores leves lo incrementaron. No incluimos en nuestra encuesta, pues tuvo que ser corta y directa, preguntas sobre el tipo de trabajo desarrollado por cada individuo en la misión, por lo que no pudimos analizar si los que estuvieron directamente relacionados con el combate directo fumaban más. No encontramos una clara respuesta al por qué unos de nuestros soldados comenzaron a fumar en la misión o lo dejaron y por qué otros incrementaron o redujeron el consumo de tabaco. En las bases militares españolas no existen restricciones al consumo de tabaco, salvo en los lugares cerrados. Probablemente los cambios de consumo fueron debidos a circunstancias de vida o cuestiones personales. Owers, et al18 concluyen que existen barreras específicas en contra de que los militares dejen de fumar como son; aspectos específicos derivados de la estructura y cultura del ejército, la presión de los iguales así como conductas que favorecen el consumo. Nelson, et al6 recomiendan que los militares dispongan de acceso libre a intervenciones para dejar de fumar focalizadas en una vida saludable, generando actividades deportivas sanas relacionadas con lo militar. Se ha demostrado que estas estrategias son ineficaces en aquellos soldados en combate directo, pero una vez acabada esta situación deben ser ayudados a dejar de fumar implementando dichas intervenciones. Es crucial identificar mensajes para los militares que impidan un aumento del consumo de tabaco o el inicio del mismo, Hoffman, et al19 nos indican que el personal militar debería ser un modelo de no fumar para los niños y adolescentes, añadiéndose este colectivo al del personal sanitario y educadores/profesores, por lo que este mensaje debería incorporarse a los militares. También es importante enfatizar que fumar empeora la condición física haciendo a los fumadores menos productivos y más propensos a enfermar20. Shah, et al21 reclaman que para que una intervención en militares sea efectiva y que favorezca que no se inicien en el consumo o recaigan debería evitarse el acceso a la compra del mismo, eliminando las señales que incitan

al consumo en los lugares de entrenamiento e incorporando la intervención de cesación a las tareas diarias y facilitar con ayuda directa la cesación. Hemos comprobado la alta prevalencia de consumo de tabaco en el personal militar, resultando difícil y complicadas las actuaciones sobre ellos. Son varios los factores que inciden en este colectivo y facilitan el tabaquismo, por ello, deberían diseñarse trabajos multinacionales con el fin de identificar estos factores y poder actuar sobre ellos para reducir su consumo.

BIBLIOGRAFÍA 1. La prevalencia del tabaquismo entre los enfermos mentales triplica la de la población general. El País 10/01/2011. 2. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coello MR, Espiga López I, Saíz Martínez – Acitores I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del INSALUD 1998, España. Prev Tab. 2000;2:2231. 3. Berkelmans A, Burton D, Page K, Worral Carter L. Registered Nurses’ smoking behaviours and their attitudes to personal cessation J Adv Nurs. 201l;67:1580-90. 4. Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta Nacional de Salud de España 2001; Accedido 23 de junio de 2011. Disponible en URL: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/para_imprimir.pdf 5. Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta Nacional de Salud de España 2006. Accedido 23 de junio de 2011. Disponible en URL: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.htm 6. Nelson JP, Pederson LL, Military tobacco use: A synthesis of the literature on prevalence, factors related to cue, and cessation interventions. Nicotine Tob Res. 2008; 10: 775-90. 7. Granda Orive JI, Peña Miguel T, González Quijada S, Escobar Sacristán JA, Gutiérrez Jiménez T. Hábito tabáquico en jóvenes en edad militar: actitudes y características. Arch Bronconeumol. 1998;34:525-30. 8. Granda Orive JI, Peña Miguel T, Jiménez Ruiz C, Solano Reina S, Martínez Albiach JM, Escobar Sacristán JA, Callol Sánchez L. Distribution of young smokers in Spain by stages of change transtheoretical model. Mil Med. 2004;169:972-75. 9. Granda Orive JI, Escobar Sacristán JA, Gutiérrez Jiménez T, Martínez Albiach JM, Sáez Valls R, Rodero Baños A, Gallego Rodríguez V, Peña Miguel T. Smoking – Related Attitudes, Characteristics, and Opinions in a Group of Young Men with Asthma. Mil Med. 2001; 166:959-65.

10. Guijarro-Escribano JF, Gutiérrez-Ortega C, Moratinos Palomero P, Gutiérrez Ortega C, Sainz González F. Actitudes en el hábito del tabaco, la bebida y la actividad física en un contingente español desplazado a zona de operaciones en Bosnia Herzegovina. Revue Internationale des Services de Santè des Forcès Armeés. 2001;74:136-40. 11. Gibbons SW, Hickling EJ, Watts DD. Combat stressors and post- traumatic stress in deployed military healthcare professionals: an integrative review. J Adv Nurs. 2011. Doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05708.x. 12. Kolkow TT, Spira JL, Morse JS, Grieger TA. Pot traumatic stress disorders and depression in helath care providers returning from deployment to Iraq and Afghanistan. Mil Med. 2007;172:451-5. 13. Stein RJ, Pyle SA, Haddock CK, Poston WSC, Bray R, Williams J. Reported stress and its relationship to tobacco use among US military personnel. Mil Med. 2008;173: 271-7. 14. Poston WSC, Taylor JE, Hoffman MA, Peterson AL, Lando HA, Shelton S, et al. Smoking and deployment perspective of junior – enlisted U.S. Air Force and U.S. Army personnel and their supervisors. Mil Med. 2008; 173: 441 – 7. 15. Widome R, Joseph AM, Polusny MA, Chlebeck B, Brock B, Gulden D, et al. Talking to Iraq and Afghanistan war veterans about tobacco use. Nicotine Tob Res. 2011, doi: 10.1093/ntr/ntr028. 16. Barton CA, McGuire A, Waller M, Treolar SA, McClintock C, McFarlane A, et al. Smoking prevalence, its determinants and short-term health implications in the Australian Defence Force. Mil Med. 2010;175:267-72. 17. Granda Orive JI, López Aguilar JC, García Río F, Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA, Roig Vázquez F. Changing patterns in tobacco consumption among Spanish military personnel under stressful conditions. J R Army Med Corps. 2011;157:160-3. 18. Owers RC, Ballard KD. “What else is there to do”. A quantitative study of the barriers to soldiers stopping smoking. J R Army Med Corps. 2008;154:152-5. 19. Hoffman KM, Haddock CK, Poston WSC, Taylor JE, Lando HA, Shelton S. A formative examination of messages that discourage tobacco use among junior enlisted members of the United States military. Nicotine Tob Res. 2008;10:653-61. 20. Woodruff SI, Conway TL, Shillington AM, Clapp JD, Lemus H, Reed MB. Cigarette smoking and subsequent hospitalization in a cohort of young U.S. Navy female recruits. Nicotine Tob Res. 2010;12:365-73. 21. Shah AN, Arnold M. The clinical implications of a smoking ban on submarines in the U.S. Navy. Mil Med. 2011;176:222 -7.

Prevención del

Tabaquismo

Original

Valoración de la repercusión del tabaco en la función pulmonar según el sexo 60

Martínez Arribas R, Santos Béjar L, Calero Mora J, Rodríguez Macías B, Lindo Gutarra MR, Binat Vladislavovna G, Fernández Rodriguez O Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo Barcelona 2, 45005 Toledo

RESUMEN Objetivo: Valorar la posible existencia de diferencias, en función del sexo, de la repercusión del tabaco sobre la función pulmonar. Pacientes y método: Se realizó un estudio descriptivo transversal (primer trimestre 2010), en tres ZBS de Toledo. Los participantes fueron fumadores mayores de 18 años (se excluyeron los pacientes con patología oncológica pulmonar, fibrosis quística, enfermedad pulmonar profesional, disfunciones cognitivas, contraindicaciones para poder realizar una espirometría, y no ser hispanohablantes). Tras contactar telefónicamente, se citó a los pacientes para realizar una espirometría aprovechando dicha situación para realizar el consejo antitabaco. Si padecían un proceso respiratorio agudo se retrasó la cita diez días tras resolución del cuadro. Se recogió: edad, sexo, edad de inicio de hábito tabáquico, índice tabáquico (IT), función pulmonar- espirometría. Resultados: N= 153. Edad media 49±13,59 años. 61,4% hombres. Edad media inicio del consumo de tabaco 18,18±5,95 (inferior en hombres sin diferencias significativas). Índice tabáquico: mediana 25 (RI 36-15), con diferencias significativas entre sexos (hombres 28 vs mujeres 23; z=-2,107 p<0,05). Los valores medios de los datos espirométricos fueron: CVF: 86,41 (DE 17,44); FEV1: 88,94 (DE 18,09); FEV1/CVF: 85,01 (DE 13,64); MEF25-75: 87,94 (DE 32,42). Existían diferencias significativas entre sexos en los

Correspondencia: Rocío Martínez Arribas Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo c/ Barcelona 2, 45005 Toledo Recibido: 13 Enero de 2011. Aceptado: 4 Julio de 2011 Prev Tab 2011;13(2):60-64

valores medios de CVF, FEV1 y MEF25-75. Un 39,1% tenía un FEV1/CVF < 80 y el 16,99% valores de MEF25-75 <60, sin diferencias por sexos en estos grupos. En hombres, el IT se correlaciona significativamente con CVF (rho: -0,309; p<0,001), FEV1 (rho: -0,320; p<0,001) y MEF25-75 (rho: -0,211; p<0,05), no encontrándose correlaciones significativas entre estos parámetros y el IT en mujeres. Se creó un modelo de regresión lineal entre IT y FEV1 para cada sexo obteniéndose una B= -0,035 en mujeres y una B=-0.182 en varones. Conclusiones: En nuestra muestra, la afectación que produce el tabaco parece ser diferente entre hombres y mujeres, con mayor repercusión en los hombres. Sería necesario realizar nuevos estudios para contrastar estos resultados. Palabras clave: Función pulmonar. Espirometría. Índice tabáquico.

INTRODUCCIÓN El tabaco es la causa de mortalidad prevenible más importante en los países europeos1. En nuestro país, alrededor de 54 mil muertes anuales se atribuyen al tabaco; en porcentaje, el 27,1% de todas las muertes en varones y el 2,9% de muertes en mujeres2. El humo del tabaco está constituido por dos fases, una gaseosa (compuesta por monóxido de carbono, anhídrido carbónico, óxido de nitrógeno, amoniaco, diversas nitrosaminas volátiles, aldehídos y cetonas) y otra de partículas cuyos componentes más relevantes son la nicotina, el agua y el alquitrán. Entre estas sustancias se encuentran varios iniciadores y promotores de carcinogénesis, así como sustancias cocancerígenas, siendo los más destacados los hidrocarburos aromáticos policícicos, las aminas aromáticas y nitrosaminas3.

El humo del tabaco es el factor de riego más importante para desarrollar la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y la principal causa de cáncer de pulmón. Es responsable, igualmente, de otras afecciones respiratorias (mayor incidencia significativa de catarros de vías altas, infecciones respiratorias bajas, tos crónica, asma, etc.), y enfermedades cardiovasculares (isquemia coronaria, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, arterioesclerosis)4. No obstante, la susceptibilidad individual al humo del tabaco es muy variable, dependiendo de múltiples factores como la edad de inicio, la duración, los factores genéticos, las exposiciones ambientales y ocupacionales, entre otros5. En este sentido, hemos encontrado en la literatura como existe controversia sobre el grado de afectación que ocasiona el tabaco en la función pulmonar según el sexo4,6. Así, unos autores encuentran que las mujeres son más susceptibles a sus efectos perjudiciales. Las explicaciones aportadas a este hecho se basan en la existencia de una mayor respuesta de la vía aérea a las pruebas de provocación bronquial con histamina en el caso de los mujeres y en influencias hormonales4. Otros trabajos, por el contrario, muestran que los descensos en algunos de los parámetros de función pulmonar, por efecto del tabaco, son mayores en hombres que en mujeres6.

Se recogieron las siguientes variables: Edad, sexo, índice de masa corporal (IMC= peso/talla en m2), la edad de inicio en el hábito tabáquico, el índice tabáquico [(nº cigarros/día x años)/20], el tipo de tabaco (rubio o negro), y los datos espirométricos de función pulmonar: capacidad vital forzada (CVF), flujo espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), FEV1/CVF, flujo mesoespiratorio (MEF25-75).

Antes esto, nos planteamos realizar el siguiente estudio con el objetivo de valorar la posible existencia de diferencias, en función del sexo, de la afectación del tabaco sobre la función pulmonar.

Los datos se introdujeron en una base creada a tal efecto y fueron analizados con el programa SPSS12.0 para Windows, utilizando los test paramétricos o no paramétricos adecuados en cada caso.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Diseñamos un estudio descriptivo transversal que se realizó entre los meses de diciembre de 2009 y marzo de 2010. La población de estudio pertenecía a tres ZBS del Área Sanitaria de Toledo, 2 Rurales (Bargas y Polán) y 1 urbana (Sta Mª de Benquerencia)

Contactamos con un total de 153 pacientes a los que se les realizó espirometría. El 61,4% fueron hombres.

Los participantes fueron fumadores mayores de 18 años, seleccionados mediante un muestre sistemático del listado de pacientes fumadores de seis cupos médicos de dichas ZBS. Los criterios de exclusión fueron: padecer enfermedades pulmonares no obstructivas (enfermedad oncológica pulmonar, fibrosis quística), enfermedades profesionales, disfunciones cognitivas, no ser hispanohablantes (por la dificultad con el idioma para explicar y realizar la prueba) y las contraindicaciones habituales para realizar la espirometría. Si el paciente seleccionado tenía alguno de los criterios de exclusión se le sustituía por el inmediatamente siguiente en el listado.

Previamente, las investigadoras fueron entrenadas por una misma persona, experta y docente en espirometrías con el fin de eliminar posibles diferencias en la técnica. En todos los casos se utilizó la misma marca de espirómetro, previamente calibrado, a fin de minimizar sesgos secundarios al aparato (Micro Medical Limited, P.O. Box 6 ROCHESTER; Kent ME1 2AZ ENGLAND). Se contactó de forma telefónica con los pacientes, explicándoles el estudio que se estaba realizando. Si accedían a participar, se les citaba en consulta. Tras firmar el consentimiento informado, se les realizaba la espirometría y se les ofrecía consejo de deshabituación tabáquica. En caso de que el día de la cita padecieran cualquier proceso respiratorio agudo se retrasaba la cita entre una semana y diez días tras la resolución del cuadro.

La edad media global de los participantes fue de 49 años (DE 13,59). La media de edad de los hombres fue de 50,81 años (DE 13,93) frente a los 46,12 años (DE 12,62) de las mujeres (t: 2,148; p<0,05). La edad media de inicio del consumo de tabaco fue de 18,18 años (DE 5,95), no observándose diferencias significativas en cuanto a la edad de inicio entre ambos sexos. Los valores medios de los diferentes parámetros espirométricos así como sus valores por sexos se muestran en la Tabla 1. El 16% (IC95%: 11,59–24,10) de la muestra presentaban un flujo mesoespiratorio inferior al 60%. Este grupo de pacientes tenían una edad media de 54,24

Prevención del

Tabaquismo

Tabla 1. Parámetros espirométricos de la función pulmonar N= 153

Hombres

Mujeres

CVF

86,41±17,4

82,42±18,2

92,77±13,94

p < 0,005

FEV1

88,94±18,09

84,88±18,94

95,40±14,60

p < 0,005

FEV1/CVF

85,01±13,64

83,58±13,56

87,30±13,59

p > 0,05

MEF 25-75

87,94±32,42

82,42±30,84

96,74±33,20

p <0,05

Índice Tabáquico

29,41±23,13

32,89±25,86

23,87±16,69

P < 0,05

(DE 15,03). El 76% eran hombres. Presentaban un índice tabáquico de 35,33 (DE 22,5) paquetes/año frente a aquellos que tenían un flujo mesoespiratorio superior al 60% que tenían una edad media de 47,99 (DE 13,16) años y un índice tabáquico de 28,23 (DE 23,24) paquetes/año. No se encontró correlación entre el flujo mesoespiratorio y el índice tabáquico (r= -0,104; p>0,05).

Figura 1. Rectas de regresión CVF/ Índice tabáquico

El 12% (IC95% 7,83-18,96) de los pacientes revisados presentaban un FEV1/CVF inferior al 70%. El 82,4% eran varones. La edad media de este grupo era de 54,32 (DE14,20) años y el índice tabáquico de 38,95 (DE 27,75) paquetes/año. No se encontró correlación entre FEV1/CVF y el índice tabáquico (rho:-0,107; p>0,05) Respecto a la relación entre el Índice tabáquico y la CVF, encontramos que existía una correlación débil negativa (r: -0,30; p<0,001). Cuando analizamos esta relación por sexos encontramos que dicha correlación se mantenía en los hombres (r: -0,309; p<005), pero no así en las mujeres (r: -0,194; p>0,05). También encontramos una correlación débil negativa entre el I. Tabáquico y el FEV1 (r: -0,296; p<0,001), que se mantenía en los hombres (r: -0,330; p<0,05) pero no en las mujeres (r:-0,132; p>0,05).

Figura 2. Rectas de regresión FEV1/ Índice tabáquico

Creamos un modelo teórico, ajustado por la edad, para valorar el posible comportamiento de la CVF y del FEV1 según el índice tabáquico en ambos sexos, obteniendo las rectas ajustadas que se muestran en las Figuras 1 y 2.

DISCUSIÓN Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 20067, casi el 30% de la población española con 16 o más años es fumadora. Pese a que por sexos se mantienen que los hombres fuman más que las mujeres (36%

vs 24%), en los últimos años se ha producido un aumento en la prevalencia del tabaquismo en las mujeres,

mientras que en los hombres no se ha producido dicho aumento sino un descenso desde 19855. Es un hecho que el inicio en el consumo de tabaco se produce cada vez en edades más tempranas8. La Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas de 20069 sobre personas de 15 a 64 años muestra que la edad media de inicio se encuentra en 16,4 años. En el caso de nuestros pacientes dicha edad se sitúa en 18,18 (5,95). Estas diferencias entre la edad de inicio en la encuesta de ámbito nacional y nuestro estudio serían una ratificación del hecho del inicio a edades cada vez más tempranas y podría atribuirse a la diferente edad de las poblaciones de ambos estudios. Nuestro trabajo se ha realizado sobre una población de edad media de 49 años, con un mínimo de 18 años y un máximo de 81, es decir, teóricamente mayor que la de la citada encuesta nacional. No hemos encontrado diferencias significativas en la edad de inicio entre ambos sexos, al igual que sucede en el estudio de Joossens sobre las mujeres y el tabaco en la Unión Europea10. En nuestro estudio encontramos que los hombres tenían más afectación que las mujeres de los parámetros de función pulmonar CVF, FEV1 y del MEF 25-75. No obstante, no se observaron diferencias por sexos respecto al cociente FEV1/CVF. Nuestros resultados son distintos a los que encontraron Suarez López de Vergara y col., donde al comparar la función pulmonar de diferentes grupos de adolescentes con relación al sexo, hallaron un descenso significativo de la FVC, FEV1 y del MEF25-75 en las mujeres fumadoras con respecto a los varones fumadores4. Estas diferencias podrían deberse a las características diferenciales entre ambas muestras. Sin embargo, en el estudio de Framingham Offspring Cohort, encontraron que existe una afectación significativamente mayor en el FEV1 de hombres con respecto al de mujeres, aunque la susceptibilidad a los efectos nocivos del tabaco parece ser similar en ambos sexos6. Se considera que existe afectación del flujo medio mesoespiratorio, que es la velocidad del flujo aéreo a la mitad de la CVF, cuando su valor está por debajo del 60%. Este descenso implica que existe afectación de las vías aéreas más pequeñas, generalmente por el humo del tabaco11. Por tanto, será el primer parámetro espirométrico en afectarse en pacientes que posteriormente puedan desarrollar una EPOC. El 16% de nuestra muestra tenía afectada la pequeña vía, siendo mayoritariamente hombres y con un Índice tabáquico moderado (35.33 ± DE 22.5) y una edad media de 54,24 años. No obstante, no encontráramos correla-

ción entre el flujo medio mesoespiratorio y el índice tabáquico, aunque si una relación negativa, de forma que a medida que aumenta el índice tabáquico parece disminuir el flujo mesoespiratorio. Sería necesario incrementar la muestra del estudio para poder valorar adecuadamente estas relaciones. El 12% de los pacientes de nuestra muestra presentaban un patrón obstructivo, siendo necesario confirmar qué grado de obstrucción al flujo aéreo presentan. Atendiendo al modelo teórico planteado, encontramos que en el caso de la CVF, las rectas son similares en hombres y en mujeres como resultado de unos coeficientes casi equivalentes en el modelo de regresión. En el caso teórico del FEV1 parece existir mayor afectación en los hombres que sin embargo no alcanza valor estadístico. De este modo, encontramos que en nuestro estudio, la afectación que produce el tabaco en la función pulmonar parece ser similar en ambos sexos, posiblemente por las características de nuestra muestra. Sería necesario continuar trabajando en este sentido y realizar nuevos estudios con mayor población para confirmar estos resultados de forma que podamos valorar si la variabilidad de la afectación del tabaco depende del sexo o si existen otros factores que puedan influir.

BIBLIOGRAFÍA 1. Estévez Fernández, Schiaffino BS, Borrás. Epidemiología del Tabaquismo en Europa. Salud Pública Méx. 2002; 44 (suppl 1):S11-S19. 2. Banegas JR, Díez Gañán L, González Enríquez J, Villar Álvarez F, Rodríguez-Artalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a descender en España. Med Clin (Barc). 2005; 124 (20):769-71. 3. Tabaquismo. Documentos sobre tabaquismo. [Consultado el 19-11-2010]. Disponible en http://www.saludalia.com/Saludalia/privada/web_club/doc/tabaco/ doc/composicion.htm 4. Suarez López de Vergara RG, Galván Fernandez G, Oliva Hernandez C, Domenech Martínez E, Dorta Delgado JM, Dorta Suarez IM. Función pulmonar y exposicion al humo del tabaco en adolescentes. An Pediat (Barc) 2007;67(6):559-66. 5. Cabezas Peña C, Gual Solé A, Fernández Ferré ML. Tabaquismo, alcoholismo y otras drogodependencias. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF (Ed) Atención Primaria 6ª Ed. Barcelona, ElSevier España, 2008:873-917.

Prevención del

Tabaquismo

6. Robbab Kohansal, Martinez-Camblor P, Alvar Agusti, Sonia Buist A, Mannino DM. The Natural History of Chronic Airflow Obstruction Revisited. An Análisis of the Framinghan Offspring Cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:3-10. 7. Ministerio de Sanidad y Política Social. Encuesta Nacional de Salud, 2006. [Consultado el 19-11-2010]. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.htm 64

8. Amigo H, Erazo M, Oyarzún M, Bello S, Peruga A. Tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

determinación de fracciones atribuibles. Rev Med Chile. 2006;134:1275-1282. 9. Plan Nacional de Drogas del Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta domiciliaria sobre abuso de drogas (EDADES) del Plan Nacional de Drogas de 2005-2006. [Consultado el 19-11-2010]. Disponible en: http://www.msc.es/ estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/nivelSalud.htm 10. Joossens L, Sasco A, Salvador T, Villalbí JR. Las mujeres y el tabaco en la Unión Europea. Rev Esp Salud Pública. 1999;73(1). 11. Morán Rodríguez A. Espirometría forzada. AMF. 2005;1(2):94-99.

Original

Resultados de un programa de tratamiento con vareniclina a largo plazo Carlos A. Jiménez Ruiz, Maribel Cristobal Fernandez, Gema López Gónzalez, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri

Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid Servicio de Neumología

RESUMEN Objetivo: Analizar los resultados de eficacia y seguridad de uso de un tratamiento prolongado con vareniclina en un grupo de sujetos que acudieron a una unidad de Tabaquismo. Pacientes y métodos: Se trataron 132 fumadores, de ellos 63 (48%) eran hombres, con una edad media de 49,5 ± 6,1 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 7,1 ± 1,2. El programa de tratamiento consistió en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. El tratamiento farmacológico consistió en vareniclina a dosis de 1 mg cada 12 horas durante 24 semanas. Resultados: Las tasas de abstinencia continua, validadas mediante cooximetria, entre la 9-12 semanas, 9-24 semanas y 9-52 semanas, fueron: 72%, 66% y 48% respectivamente. Nauseas y trastornos del sueño fueron los efectos adversos más frecuentes. No se detectó un incremento en el número y tipo de efectos adversos.

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santacruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid Recibido: 23 junio 2011. Aceptado: 29 Junio 2011 Prev Tab 2011;13(2):65-69

Conclusiones: El uso prolongado de vareniclina y tratamiento cognitivo-conductual en un grupo de fumadores con alto grado de dependencia que acuden a una unidad de tabaquismo se mostró eficaz y seguro para ayudarlos a dejar de fumar. Palabras clave: Tabaquismo. Tratamiento con vareniclina a largo plazo.

SUMMARY Objective: To analyse efficacy and safety of using a long term treatment with varenicline in a group of smokers who attended a smoking cessation service. Patients and methods: 132 smokers were treated. 63 (48%) were males. Mean age 49,5 ± 6,1 years. Mean FTND score 7,1 ± 1,2. The programme consisted of combination of pharmacological treatment and cognitive-behavioural treatment (CBT). The CBT was developed in 11 individuals sessions: 1 basal visit and 10 follow up visits. The pharmacological treatment consisted in using varenicline 1 mg bid for 24 weeks.. Results: CO validated continuous abstinence rates between 9-12 weeks, 9-24 weeks and 9.52 weeks were: 72%, 66% and 48% respectively. Anormal dreams and nausea were the more common adverse events. No increase in the number and intensive of adverse events were detected. Conclusions: The use of long term varenicline plus CBT in a group of dependent smokers who attended a smoking cessation service was effective and safe.

Prevención del

Tabaquismo

RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO CON VARENICLINA A LARGO PLAZO

Vareniclina es un agonista parcial de los receptores nicotinicos. Su más relevante característica es su mecanismo de acción. Por un lado, estimula estos receptores y con ello es capaz de disminuir el craving y los otros síntomas del síndrome de abstinencia y por otro, bloquea dicho receptor y con ello es capaz de evitar la recompensa asociada al consumo del tabaco1. Sin duda, es esta acción la más novedosa y a la que, en gran parte, se debe la eficacia de esta medicación. El último meta-análisis de la Cochrane realizado sobre más de 10.300 pacientes que habían utilizado vareniclina o placebo para dejar de fumar ha encontrado una OR de 2.31 (2.01 a 2.66) a favor del fármaco frente a placebo2. Los estudios en fase 3 encontraron que la dosis y el tiempo de utilización que se perfilaban como más eficaces y seguros eran de 2 mg al día durante 11 semanas con una semana previa de incremento progresivo de la dosis desde 0.5 mg al día hasta 0.5 mg cada 12 horas3,4. No obstante, estudios realizados con posterioridad han encontrado que la prolongación del tratamiento con vareniclina hasta cumplir un total de 24 semanas se asociada con un incremento de la eficacia del fármaco al cabo del año de seguimiento con respecto a cuando era utilizado sólo durante 12 semanas. OR, 1.34 (1,061,69)5. Es más, análisis mas recientes han encontrado que la prolongación del uso del fármaco en aquellos sujetos que no alcanzan la abstinencia completa en la primera semana de tratamiento o que tienen recaídas puntuales a lo largo de las 12 primeras semanas se acompaña de un incremento significativo en las cifras de abstinencia en comparación con el grupo de sujetos en los que no se prolonga el uso del fármaco. OR, 1,7 (1,2-2,4)6. Un estudio muy reciente ha encontrado que prolongar el tiempo de utilización de vareniclina antes del día de abandono se acompaña de un incremento significativo de la eficacia del fármaco frente a la utilización del mismo de forma clásica7. Posiblemente, una de las razones que expliquen los resultados de los estudios comentados antes sea la acción bloqueante de vareniclina sobre el receptor nicotinico. Efectivamente, esta acción ocasionaría que la sensación de recompensa que los fumadores obtienen al consumir tabaco no fuere tan intensa en aquellos que utilizan el cigarrillo mientras que están tomando vareniclina. Este hecho facilitaría el abandono progresivo de los cigarrillos en aquellos sujetos que están

utilizando el fármaco. Este dato ha sido encontrado en otro estudio realizado sobre fumadores que no querían dejar de fumar en los que se prescribió vareniclina durante un periodo de 12 semanas. Se encontró que hasta un 58% de aquellos que no querían dejar de fumar realizaron serios intentos de abandono del tabaco mientras que estaban utilizando la medicación a pesar de haber sido incluidos en el estudio sin estar motivados para dejarlo, frente a un 45% del grupo placebo8. El objetivo principal de este estudio ha sido analizar la eficacia y seguridad del uso prolongado de varenicilina en un grupo de fumadores que acudieron a nuestra Unidad de Tabaquismo. MÉTODOS

Los fumadores incluidos en este estudio fueron tratados en la unidad de tabaquismo y siguieron el mismo programa de tratamiento. El programa consistió en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. En la visita inicial se recogieron la historia clínica y la historia de tabaquismo. Los pacientes recibieron tratamiento cognitivo-conductual, materiales de auto-ayuda y eligieron un día para dejar de fumar. Se prescribió tratamiento farmacológico y los pacientes fueron aconsejados en su correcto uso. La visita inicial tuvo una duración aproximada de 25 a 30 minutos. En las visitas de seguimiento, los pacientes recibieron tratamiento cognitivo-conductual adicional para prevención de recaídas y para manejarse en situaciones de alto riesgo. Se controló la aparición de efectos adversos. Se midió la abstinencia continua en tres periodos de tiempo: entre la 9 y la 12 semana, entre la 9 y la 24 semana y entre la 9 y 56 semana. Se definió abstinencia continua para cada uno de estos períodos como la ausencia de consumo de cualquier tipo de tabaco durante cada uno de ellos. Esta afirmación verbal de abstinencia debía ser verificada mediante niveles de CO < 4ppm en el aire espirado. Las vistas de seguimiento se realizaron a las 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24 y 56 semanas después del día de dejar de fumar. Cada una de las visitas de seguimiento tenía una duración que oscilaba entre 10 y 15 minutos. El tratamiento farmacológico consistió en vareniclina durante 24 semanas. Vareniclia fue prescrita a dosis de 0,5 mg al día durante 3 días y después a dosis de 0,5 mg dos veces al día durante 4 días y después a dosis de 1 mg dos veces al día hasta cumplir 24 semanas. Tanto el

tratamiento farmacológico como el cognitivo-conductual fueron dispensados de forma gratuita a todos los pacientes. El tratamiento farmacológico era ofertado progresivamente según los sujetos acudían a cada una de las visitas de seguimiento. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realiza un estudio descriptivo de las características socio-demográficas y de tabaquismo de la muestra de sujetos. Los valores se presentan como media ± desviación standard o porcentaje.

TASAS DE ABSTINENCIA

95 de los 132 sujetos que iniciaron tratamiento cumplieron criterios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana, es decir la tasa de abstinencia en este punto fue de 72,3%. La tasa de abstinencia descendió a 66,7%, es decir, 88 sujetos permanecieron abstinentes entre la 9 y la 24 semana. En la última revisión la tasa de abstinencia continua entre la 9 y al 56 semana se había estabilizado en 48,2%; es decir 64 de los 132 sujetos que iniciaron el tratamiento alcanzaron esta revisión con éxito. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DE TABAQUISMO

Se trataron 132 fumadores, de ellos 63 (48%) eran hombres, con una edad media de 49,5 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 7,1. Ver Tabla 1.

De los 132 fumadores que iniciaron tratamiento, 109 (83%) completaron las 12 semanas de seguimiento, y 104 (79%) y 78 (59%) alcanzaron las 24 y 56 semanas de seguimiento, respectivamente. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandonaron el tratamiento en las primeras 12 semanas fueron: perdida del seguimiento en 13 pacientes y presencia de efectos adversos que les obligaron a abandonar el tratamiento en 10 pacientes. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandonaron el seguimiento entre las 12 y 24 semanas fueron: perdida del seguimiento en todos ellos. EFECTOS ADVERSOS

Tabla 1. Características demográficas y de tabaquismo

Total (n = 132) Hombres, n (%)

63 (48%)

Edad media, años

49,5 ± 6,1

Media T. Fagerström. Punt

7,1 ± 1,2

Test de recompensa Positiva, n (%) Negativa, n (%)

52 (39%) 80(61%)

Tiempo al 1 cigarrillo < 5 min, n (%) 5-30 min, n (%) > 30 min, n (%)

63 (48%) 46 (35%) 23 (17%)

NCD, media (DS)

29.2(8,9)

NAF, media (DS)

31,7 (10,5)

NPA, media (DS)

30,9 (11,9)

Niveles de CO, media (DS)

27,6 (8,3)

Punt: Puntuación, NCD: Numero de cigarrillos diarios, NAF: Número de años de fumador, NPA: Número de paquetes año. CO: Monóxido de carbono.

La Tabla 2 muestra los efectos adversos que fueron detectados a lo largo del tratamiento. Nausea, insomnio y sueños anormales fueron los efectos adversos más frecuentes. Es de destacar que durante los primeros tres meses de tratamiento farmacológico, 10 pacientes lo abandonaron por la presencia de efectos adversos. (7,5%). De los 104 que utilizaron el tratamiento durante las 24 semanas, 33 (34,3%) redujeron la dosis a la

Tabla 2. Efectos adversos

Insomnio

12%

Cefaleas

Nauseas

29,3%

Sueños vívidos

19%

Flatulencia

12%

Pirosis

4,5%

Vómitos

3,5%

Prevención del

Tabaquismo

mitad por la presencia de efectos adversos, el resto la utilizó de acuerdo al tratamiento planeado.

DISCUSIÓN

Se ha realizado un estudio abierto y de seguimiento para valorar la efectividad y la seguridad de uso de la utilización de vareniclina a dosis de 1 mg cada 12 horas durante 24 semanas en un grupo de fumadores motivados para dejarlo que acuden a una Unidad de tabaquismo. Como principales hallazgos de nuestro estudio hemos encontrado: a) una efectividad del 66,7% al final del tratamiento farmacológico que descendió hasta el 48,2% a los 12 meses de seguimiento, b) una alta adherencia al tratamiento, el 79% de los pacientes se mantuvo en el estudio a los 6 meses de seguimiento y el 59% a los 12 meses y c) escasa presencia de efectos adversos, sólo 10 pacientes de un total de 132 (7,5%) tuvieron que abandonar el tratamiento por la presencia de efectos adversos. El estudio analiza un especial grupo de fumadores que tiene un alto grado de tabaquismo y un alto grado de dependencia física por la nicotina. El 83% de los pacientes consumía el primer cigarrillo en la primera media hora de después de levantarse. Es de destacar que todos estos fumadores recibieron tratamiento con varencilina durante 24 semanas por diferentes razones. Algunos no habían obtenido abstinencia continua durante las nueve primeras semanas, otros no habían obtenido abstinencia continua durante los primeros 15 días de tratamiento y otros, a pesar de haber obtenido abstinencia continua al cabo de las 12 semanas de tratamiento, mostraban síntomas del síndrome de abstinencia de grado severo. Algunos recientes estudios han venido a confirmar que en estos casos sería conveniente la prolongación del tratamiento con varencilina hasta cumplir 24 semanas5-7. El análisis de los datos de abstinencia sugiere que la prolongación del tratamiento en este tipo de pacientes es recomendable. En el momento actual el tabaquismo es considerado como una enfermedad crónica y recurrente. Su carácter de cronicidad habla en favor de una prolongación de su tratamiento más allá de las habituales 8- 12 semanas9. Es sugerente que las cifras de abstinencia entre la 12 y la 24 semana caigan de un 72,3% hasta un 66,7%, es decir, casi seis puntos porcentuales, mientras que desde la 24 hasta la 56 semanas la tasa de abstinencia disminuye 18,5 puntos porcentuales. La pregunta que sugieren estos datos es inmediata: ¿si se hubiere prolongado el tratamiento hasta cumplir 56 semanas de seguimiento las cifras de abstinencia no

se habrían reducido tanto?. Hasta el momento no disponemos de ningún estudio aleatorizado doble ciego y controlado con placebo que pueda responder esta cuestión. No obstante, existe un ensayo clínico en el que un grupo de pacientes utilizó vareniclina durante 52 semanas y otro utilizó placebo. Los resultados mostraron que las cifras de abstinencia puntual para el grupo de fumadores con tratamiento activo fueron de 36,7% mientras que el placebo alcanzó 7,9%10. No obstante, el diseño del estudio se realizó para analizar la seguridad de uso de vareniclina durante 52 semanas y no trataba de estudiar la eficacia. Por ello, este estudio no es válido para obtener conclusiones en cuanto a eficacia. No obstante, el estudio de Williams, et al demostró que vareniclina a dosis de 2 mg al día durante 52 semanas era un tratamiento seguro y que los principales efectos adversos fueron nauseas y trastornos del sueño10. Otra de las conclusiones de nuestro estudio es que un escaso número de pacientes tuvo que suspender el tratamiento debido a la presencia de efectos adversos y que el 34% de aquellos que sufrieron efectos adversos redujeron la dosis a la mitad y con ello controlaron la intensidad de los efectos adversos. Esta conclusión habla en favor de la seguridad de prolongar el tratamiento más allá de 12 semanas. Además, con ella obtenemos una importante conclusión para la práctica clínica diaria: la reducción de la dosis a la mitad se sigue de una importante reducción de la presencia de efectos adversos y se mantienen buenos niveles de abstinencia9. Es de reseñar que casi el 80% de los pacientes mantuvieron adherencia al tratamiento a los seis meses de seguimiento. Creemos que esta es una de las razones que explican la alta tasa de abstinencia obtenida en el estudio. Probablemente que las especificas características del tratamiento suministrado: tratamiento ofertado en una Unidad Especializada en Tabaquismo por diferentes profesionales sanitarios expertos en tabaquismo y de forma totalmente gratuita para el paciente sean razones muy poderosas que justifiquen la alta adherencia al tratamiento y las altas tasas de abstinencia. El estudio tiene algunas limitaciones que conviene que señalemos. Se trata de un estudio abierto y de seguimiento en el que la ausencia de placebo y de ciego no permiten establecer claramente la eficacia y seguridad de esta forma de utilización de vareniclina. Además, es posible que la recogida de efectos adversos que se realizó por cada uno de los profesionales sanitarios participantes y sin la presencia de cuaderno especifico no haya sido la más adecuada y cabe la posibilidad de que no todos los efectos adversos fueran correctamente controlados. Por otra parte, es reseñable que

el tratamiento cognitivo-conductual que recibieron los pacientes fue de intensidad moderada y que fue totalmente gratuito. En conclusión se han estudiado los resultados en cuanto a eficacia y seguridad de uso del tratamiento con vareniclina durante 24 semanas en un grupo de fumadores con alto grado de dependencia que acudieron a una Unidad de Tabaquismo motivados para dejar de fumar. Se ha encontrado que el 72,3% de ellos tuvieron éxito a los 3 meses de seguimiento y que las cifras de abstinencia fueron de 66,7% y 48,2% a los 6 y 12 meses de seguimiento, respectivamente. Sólo el 7,5% de ellos abandono el tratamiento por la presencia de efectos adversos. Nauseas y trastornos del sueño fueron los principales efectos adversos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG, et al. Varenicline: an a4b2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005;19:48(10):3474-7. 2. Cahill K, Stead LF, Lancaster T Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2011;16:2:CD006103. 3. Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective α4β2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Archives of internal medicine 2006;14-28: 166(15):1561-8. 4. Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine re-

ceptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 2006;14-28;166(15):1571-7. 5. Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;5:296(1):64-71. 6. Gonzales D, Jorenby DE, Brandon TH, Arteaga C, Lee TC. Immediate versus delayed quitting and rates of relapse among smokers treated successfully with varenicline, bupropion SR or placebo. Addiction. 2010;105(11):2002-13. doi: 10.1111/j.1360-0443. 2010.03058.x. 7. Hajek P, McRobbie HJ, Myers KE, Stapleton J, Dhanji AR Use of varenicline for 4 weeks before quitting smoking: decrease in ad lib smoking and increase in smoking cessation rates. Arch Intern Med. 2011 171:770-7. 8. S. Rennard, J. Hughes, J. Fingar, S. Talbott, K. Fagerstrom. Using medications to motivate smokers to quit. Abstract presentado en el congreso de la ERS. Septiembre 2010. Barcelona 9. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz N, Curry S, et al. Treating Tobacco use and dependence:2008 update. Clinical practice guideline, Rockville MD:US. Deparment of Health and Human Service. May 2008. Traducción al español: Guía de Tratamiento del Tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. 10. Williams KE, Reeves KR, Billing CB, Jr., Pennington AM, Gong J. A double-blind study evaluating the longterm safety of varenicline for smoking cessation. Curr Med Res Opin 2007;23(4):793-801.

Prevención del

Tabaquismo

Artículo especial

Aportes de la Psicología Positiva a los tratamientos de Cesación Tabáquica. Prevención de Recaídas 70

Julieta J. Cassone1, Fernando W. Müller2 Médico. Especialista en Psiquiatría. Coordinadora del Programa de Cesación Tabá-quica Fundación Foro. Proyecto MEDEF. 2Médico Especialista en Medicina Interna. Proyecto MEDEF: Docencia - Asistencia e Investigación en Tabaquismo, Argentina & Chile – Director 1

RESUMEN

SUMMARY

Objetivos: 1. Explorar recursos de la Psicología Positiva para el tratamiento del tabaquismo; 2. Sentar las bases para iniciar una nueva línea de tratamiento psicoterapéutico del mismo; 3. Investigar el rol del Orgullo (Emoción Positiva Autoconsciente) en la cesación tabáquica.

Objectives: 1. Explore resources of Positive Psychology for Tobacco Dependence Treatment; 2. Set basis to initiate a new psychotherapeutic line for Tobacco de-pendence treatment; 3. Investigate Pride (Positive Self-Conscious emotion) role in tobacco cessation.

Las emociones positivas son menos numerosas y más difusas que las negativas. Dentro de las primeras, el orgullo es la única emoción auto consciente positiva. Actualmente se reconoce su implicancia en la capacidad de motivar el desarrollo personal, potenciar el estatus de los individuos y generar lazos sociales. Ya hay autores que estudiaron aspectos neurobiológicos del orgullo. El orgullo fruto de la atribución personal de un logro favorece la tendencia a visualizar logros mayores a futuro y a priorizar metas.

Positive emotions are fewer and less defined than negative ones. Among the first, pride is the only positive self-conscious emotion. Its role in the ability to motivate personal development, enhance personal status and generate social links is currently recognized. Some authors have already studied neurobiological aspects of pride. Pride arising from the personal assessment of an achievement enhances the tendency to visualize greater future achievements and prioritize goals.

Conociendo el valor de la motivación en el proceso de dejar de fumar el Auténtico Orgullo jugaría un rol crucial en la Cesación Tabáquica: aumentaría la perseverancia, contribuiría a elaborar el cambio de identidad y finalmente permitiría sostener con mayor facilidad la condición de no fumador a largo plazo. La Psicología Positiva (PP) podría aportar nuevas herramientas para la asis-tencia del tabaquismo. Palabras clave: Tabaquismo. Emociones autoconscientes. orgullo.

Given the value of motivation in the smoking cessation process, authentic pride would play a critical role in smoking cessation: it would enhance perseverance, contribute to elaborate the identity change and would finally ease sustaining the non smoking condition in the long term. The Positive Psychology (PP) could thus add new tools for tobacco assistance. Key words: Tobacco dependence. Self-conscious emotions. Pride.

INTRODUCCIÓN DEFINAMOS TABAQUISMO Correspondencia: Julieta Cassone E-mail: jcassone@fmed.uba.ar Recibido: 14 Abril 2011. Aceptado: 22 Junio 2011 Prev Tab 2011;13(2):70-81

El tabaquismo es una enfermedad crónica sostenida por una triple depen-dencia, química, psicológica y social. La padece la tercera parte de la pobla-ción mundial y afecta a niños, jóvenes, adultos y ancianos de ambos sexos.

Es responsable de graves consecuencias para la salud de “fumadores” y de “no fumadores”, provocando daños con altos índices de morbi-mortalidad y gastos estimados en 200 billones de dólares al año1. CIFRAS DEL TABAQUISMO

La conducta de fumar se instaló en el mundo como una actitud natural lo-grando que, en determinados sectores de la población y en diferentes cultu-ras, más del 80% de sus individuos hayan probado alguna vez fumar2-5. El tabaquismo es la mayor pandemia de todos los tiempos, afecta a 1.300.000.000 habitantes del mundo sin restricciones de sexo o edad. Es actualmente responsable de 5.000.000 de muertes anuales y se perfila como una catástrofe capaz de tomar la vida de 1.000.000 de seres humanos en próximo siglo6. Estas cifras no serán iguales para todo el mundo; mientras que los países más desarrollados aumentarán sus muertes por enfermedades tabaco de-pendientes en un 50%, los no desarrollados lo harán un 700%6,7. Para el año 2030, el consumo de tabaco matará a 10 millones de personas cada año, 70% de las defunciones causadas por el tabaco ocurrirán en paí-ses en desarrollo6-8. (Mackay J, et al 2006; Organización Mundial de la Sa-lud). En América Latina residen el 8 al 10% de los fumadores del mundo (más de 120 millones). La mitad de ellos (60.000.000) morirá por una enfermedad tabaco dependiente y lo hará prematuramente9. Estas cifras suponen que actualmente 500.000-600.000 fumadores mueren por año en la región y que de no mediar profundos cambios políticos, econó-micos y culturales el tabaquismo amenaza con tomar la vida de 100 millones de fumadores latinoamericanos en el próximo siglo9. En Argentina el tabaquismo es responsable de 40.000 muertes al año por consumo directo, más 6000 por tabaquismo pasivo10. La pobreza, la falta de educación, la mujer y la niñez son sus principales refugios y generan las condiciones más favorables para su crecimiento exponencial. La educación, la puesta en marcha de políticas de salud pública para el con-trol del tabaquismo, el compromiso de los profesionales de la salud en general y de los médicos en particular y la participación del conjunto de la sociedad serán indispensables para cambiar el pronóstico en los próximos años.

Este es un compromiso pendiente e ineludible para América Latina. En su territorio se reúnen las condiciones más favorables para recibir el impacto de las consecuencias de la epidemia de tabaquismo: – – – – –

Subdesarrollo. Políticas de control postergadas. Países productores de tabaco. Educación e información insuficientes. Falta de profesionales de la salud capacitados en la materia. – Falta de acceso a tratamientos de Cesación Tabáquica (CT). DEJAR DE FUMAR

La CT en adultos es la estrategia de mayor efectividad para salvar vidas. Los estudios del Banco Mundial sugieren que si la mitad de los fumadores adultos dejara de fumar para el año 2050 se evitarían 180.000.000 de muertes por enfermedades tabaco dependientes6. Para la Organización Mundial de la Salud este desafío implica el desarrollo de tratamientos efectivos y de aplicación masiva para la CT. Los últimos 15 años evidencian importantes logros en el tratamiento para dejar de fumar: la incorporación de nuevos recursos farmacológicos, estrategias no farmacológicas y la experiencia clínica de un creciente grupo de profesionales interesados en asistir la cesación, mejoraron sensiblemente las expectativas de éxito. Los mejores resultados con el tratamiento actual del tabaquismo se logran con la asociación de tratamiento farmacológico de primera línea con intervenciones intensivas cognitivo conductuales. Sin embargo, la efectividad de estos formatos terapéuticos sigue siendo escasa si las evaluamos al año11. En este contexto y conociendo la evolución natural del tabaquismo como enfermedad crónica y recidivante, urge la necesidad de hallar alternativas que mejoren los % de cesación prolongada. Por ejemplo: nuevos desarrollos farmacológicos, mejor aprovechamiento de recursos ya existentes y el aporte de disciplinas con intervenciones no farmacológicas superadoras de los actuales resultados12. Las siguientes acciones representan algunas propuestas para investigar: – Llegar con mensajes a la población general. – Brindar cesación asistida a más fumadores. – Elaborar políticas de salud que aseguren asistencia al alcance de todos.

Prevención del

Tabaquismo

– – – – –

Ofrecer tratamientos gratuitos. Premiar a los cesadores. Prolongar los tiempos terapéuticos. Sumar efectos farmacológicos. Desarrollar estrategias para la prevención de recaídas.

Tanto en intentos espontáneos por abandonar el consumo como en los fu-madores que reciben tratamiento integral, la recaída es la evolución más frecuente en el proceso de cesación. Lo inquietante es que hasta la fecha no hay evidencia de intervención alguna que modifique el riesgo de recaída. Mientras que hay estudios que evalúan el efecto de prolongar los tratamien-tos farmacológicos, asociar fármacos nicotínicos y no nicotínicos, aumentar dosis13,14 o incrementar el número de visitas, no hay suficiente evidencia para avalar técnicas NO farmacológicas que apoyen la CT a largo plazo15,16.

lentoso. Está relacionada con los rasgos y forta-lezas individuales. La PP propone identificar esos dones y usarlos para in-crementar la “buena vida”. El tercer tipo de felicidad es denominada “vida con sentido”, o con significan-cia (meaningful life), consiste en encontrar aquello en lo que se cree y des-arrollarlo. Es la más duradera de las tres (obras de caridad, militancia política, etc). Este tipo de felicidad supone sentirse parte de las llamadas instituciones positivas – democracia, familia, educación, etc. - . La PP no trata de pasar el foco de lo negativo a lo positivo, sino abordar el estudio del ser humano desde una perspectiva integradora. Toma al individuo como un agente activo que construye su propia realidad. Así como para las enfermedades mentales existen reconocidos sistemas de clasificación y diagnóstico de las patologías (DSM & CIE), desde la Psicolog-ía Positiva, Peterson y Seligman proponen clasificar las Fortalezas y Virtudes Humanas17.

Virtudes y Fortalezas Humanas

DESARROLLO PSICOLOGIA POSITIVA

La Psicología Positiva (PP) surge en 1998 con la asunción de Martin Selig-man como presidente de la American Psychological Association (APA). Esta disciplina propone potenciar las fortalezas humanas para que funcionen como recursos ante la adversidad, mejoren la calidad de vida y logren la felicidad. La sola disminución del sufrimiento no es suficiente para “vivir bien”.

Tres tipos de Felicidad La PP propone tres tipos principales de felicidad: vida agradable, buena vida y vida con sentido y aunque no se consideran exhaustivas ni definitivas pueden ser tomadas como una aproximación o punto de partida para el abordaje científico. La “vida agradable” o placentera (pleasant life) se refiere al bienestar que se origina al disfrutar de la comida, el sexo, la bebida o incluso de una buena película. Este tipo de felicidad es de corta duración y está muy relacionada con la experimentación de emociones positivas en el pasado, presente y futuro. La “vida agradable” se logra maximizando las emociones positivas y minimi-zando las negativas. La “buena vida” (good life) nace en cada individuo cuando disfruta haciendo algo en lo que es bueno o ta-

Esta clasificación se propone como eje central para alcanzar la “buena vida”. Describe veinticuatro fortalezas que se encuentran dentro de seis virtudes consideradas universales (Tabla 1). Los tres criterios tenidos en cuenta para la clasificación de las virtudes y fortalezas son: – Ser valorados en todas las culturas. – Ser valorados por derecho propio (no como medio para alcanzar otros fines). – Ser maleables. Las virtudes estudiadas y propuestas son: sabiduría, coraje, humanidad, jus-ticia, templanza y trascendencia (Tabla 1). Una fortaleza es tomada como un rasgo siempre que tenga cierto grado de generalidad en las situaciones y estabilidad a través del tiempo18.

Emociones Básicas Uno de los mayores descubrimientos de las ciencias sociales y conductuales ha sido el de un pequeño grupo de emociones denominadas “básicas”: miedo, enojo, alegría, asco, tristeza y sorpresa. Las emociones básicas se caracterizan por ser reconocidas en forma universal, identificadas por separado y presentar expresiones no verbales. Estos hallazgos surgen de estudios realizados en culturas aisladas y en pueblos pre-alfabetizados y sugieren que son innatas. Estas emociones innatas o básicas evolucionaron, debido a su valor adaptativo,

Tabla 1. Virtudes y Fortalezas Humanas18 (Castro Solano A.) Fortalezas de la Sabiduría: Curiosidad Amor por el sa-ber Apertura mental Creatividad Perspectiva

Deseo vivo por experimentar y conocer. Busco más y mejores conocimientos. Busco visiones alternativas a las mías. Tengo idas originales y útiles. Juicio elevado y profundo sobre la vida.

Fortalezas del Coraje: Valentía Perseverancia Integridad Vitalidad

Hago lo correcto corriendo riesgos. Concluyo mi tarea pese a los obstáculos. Practico lo que le predico a los demás. Me siento vivo y efectivo.

Fortalezas de Humanidad: Amor Bondad Inteligencia social

Busco estar cerca de mis afectos. Ayudo a todos sin fines utilitarios. Se lo que los demás desean y buscan.

Fortalezas de la Justicia: Civismo Imparcialidad Liderazgo

Me comprometo con mi grupo social. Hago juicios sociales equitativos y “fríos”. Guío a mi grupo en armonía hacia el éxito.

Fortalezas de la Templanza: Clemencia Humildad Prudencia Auto-regulación

Me torno benévolo hacia un transgresor. Dejo que mis logros hablen por sí mismos. Veo los pro y los contra de mis decisiones. Gobierno mis respuestas a los estímulos.

Fortalezas de la Trascendencia: Apreciación Gratitud Esperanza Sentido del humor Espiritualidad

Me emociono con lo excelso. Siento y expreso las gracias. Sé que todo saldrá bien. Mi visión de la vida es alegre y serena. Mi vida tiene un sentido más allá de mí.

para enfrentar tareas vitales, es decir ayudaron a la especie a sobrevivir19,20.

Emociones Positivas Las emociones positivas son menos numerosas y más difusas que las emo-ciones negativas. Se especula que el origen de esta asimetría tiene que ver con que la selección natural, forma emociones sólo para situaciones que contienen amenazas. El costo de fracasar en una respuesta apropiada ante una amenaza puede ser la muerte, en cambio el fracaso en una emoción positiva no es tan grave.

A lo largo de la historia el estudio de las emociones ha tendido a ignorar a las emociones positivas incluyéndolas en modelos generales o a confundiéndolas con otros estados afectivos.

Modelo de Ampliación y Construcción de Emociones Positivas Fredrickson propone que las emociones positivas y los estados afectivos se vinculan con una ampliación de las posibilidades de la atención, cognición y acción, y mejoran recursos físicos, intelectuales y sociales.

Prevención del

Tabaquismo

Las emociones se asocian a tendencias de acción específicas. El hecho de que las emociones positivas no conduzcan a acciones urgentes o prescripti-vas como las negativas, no significa que no den lugar a ningún tipo de acción, sino que sus repertorios son más variados. Las emociones negativas provocan tendencias de acción física. Las emocio-nes positivas suscitan cambios en la actividad cognitiva, los cuales pueden conducir a cambios en la actividad física. 74

La misma Fredrickson señala tres efectos secuenciales de las emociones positivas: ampliación, construcción y transformación. Las emociones positivas amplían las tendencias de pensamiento y acción, o sea que provocan el efecto contrario a las emociones negativas. Debido a esa ampliación de las tendencias de pensamiento y acción se favorece la construcción de recursos personales para afrontar situaciones difíciles o problemáticas. Esto da lugar a un tercer efecto que consiste en la transformación de la persona, que se torna más creativa, desarrolla un conocimiento más profundo de las situaciones, aumenta la resistencia a las dificultades y se integra socialmente mejor. Esta secuencia produce un “espiral ascendente” que conduce a experimentar nuevas emociones positivas21,22.

Emociones Autoconscientes Las emociones autoconscientes son tres: culpa, vergüenza y orgullo23. Co-mienzan a desarrollarse alrededor de los 18 meses de vida y requieren una “metarrepresentación” del yo. Esto implica el desarrollo previo de cierta no-ción del yo (separado de los demás) y del sentido de la autoconciencia. La evocación de estas emociones se desarrolla en dos etapas, la primera consiste en la evaluación como éxito o como fracaso de las propias acciones, pensamientos y emociones, en relación a una serie de estándares, reglas y metas. La reflexión resultante de esta primera etapa da lugar a un segundo proceso donde las acciones, pensamientos y emociones dependen de uno mismo, es decir se les otorga una atribución interna. A su vez la atribución interna puede ser global o específica. De la evaluación de ambas etapas resultarán las emociones auto conscientes. Takahashi examinó la activación del cerebro asociada con emociones negativas auto-conscientes como culpa y vergüenza. Estas emociones se originan en las relaciones sociales y surgen de las preocupaciones por la evaluación que otros hacen de uno mismo. Se necesita la capacidad de representar los estados mentales de los demás para reconocer las emociones autoconscientes negativas24-27.

Mientras que la evaluación negativa de sí mismo y del propio comporta-miento es fundamental para la percepción de culpa y/o vergüenza, la evaluación positiva conduce a la emoción de orgullo. Las emociones negativas de autoconsciencia promocionan el comporta-miento moral e interpersonal24,26. El deterioro del valor y procesamiento de estas emociones podría conducir a la amoralidad, comportamiento socialmente inadecuado observado en trastornos neuropsiquiátricos28-30.

ORGULLO CONSIDERACIONES GENERALES DEL ORGULLO

Darwin (1872) había sugerido: “Of all the ...complex emotions, pride, perhaps, is the most plainly ex-pressed...A proud man exhibits his superiority over others by holding his head and body erect. He...makes himself appear as large as possible; so that me-taphorically he said to be swollen or puffed up with pride”(pp.262-263)31 (“De todas las emociones complejas, el orgullo, es quizás, la más claramente expresada... un hombre orgulloso exhibe su superioridad sosteniendo su ca-beza y su cuerpo erguidos. El orgulloso se hace aparecer a si mismo tan grande como sea posible; por lo que metafóricamente se dice “hinchado o inflado de orgullo”.) Dentro de las emociones autoconscientes el orgullo es la única emoción positiva capaz de motivar el desarrollo personal además de potenciar el estatus de los individuos y generar lazos sociales. La emoción de orgullo requiere, como emoción autoconsciente, algún tipo de evaluación relativa al yo. Mientras ésta no exista, ante un resultado positivo, puede darse alegría pero no orgullo23. Los niños comienzan a experimentar orgullo en respuesta a las alabanzas por sus logros valorados socialmente, primero por sus padres y luego por sus maestros y pares. Las propiedades de refuerzo positivo del orgullo motivan a los individuos a buscar logros futuros, a desarrollar una identidad coherente con las normas sociales y a incrementar su estatus social. El sentimiento de orgullo es placentero y por lo tanto genera un feedback positivo haciendo sentir a los individuos bien con ellos mismos.

Riskind & Gotay32 observaron el rol de la postura para persistir en una tarea de esfuerzo. Mientras recibían un feedback positivo -evento generador de orgullo, los individuos que adoptaban una postura erecta comparados con los que adoptaban una postura relajada, podían persistir más tiempo, desarrollando mayor motivación hasta completar la tarea de esfuerzo. Los autores concluyen que la postura “actitud” es suficiente para activar orgullo asociado al logro. Así las personas pueden superar las situaciones de estrés del momento con más facilidad y hacerse más resistentes a las adversidades futuras. La per-severancia en los objetivos a pesar de cierto sacrificio cumple una importante función adaptativa. Está demostrado que cuando una persona siente orgullo tiene más probabilidades de perseverar en tareas difíciles33. Williams & De Steno, estudiaron el rol motivacional que juega el auténtico orgullo en los inicios de un nuevo aprendizaje o cambio, denominándolo “hipótesis motivacional del orgullo”. Los autores pudieron diferenciar los efectos del orgullo, la auto eficacia per-sonal y los estado afectivos. Observando que el orgullo es el que incrementa la perseverancia hasta alcanzar el logro. El orgullo tiene así, un importante rol adaptativo. El sentimiento de orgullo refuerza conductas prosociales como logros y cui-dados, puede alentar a los individuos a soñar con otros logros (fenómeno de ensanchamiento) y promover la motivación necesaria para éxitos futuros (fenómeno de ampliación).

rando importantes aspectos en las relaciones interpersonales. Por lo tanto el orgullo es una emoción capaz de motivar el desarrollo personal además de potenciar el estatus de los individuos y generar lazos sociales34.

Expresiones del Orgullo Tradicionalmente se consideró que todas las emociones positivas (inclusive el orgullo), compartían la misma expresión35. Los estudios de Jessica Tracy y Rick Robins (2003) han encontrado evidencia de que existe una expresión universal de orgullo, distinguible de otras emociones positivas como la felicidad y la sorpresa. La expresión no verbal de orgullo reconocida universalmente tiene compo-nentes faciales, como las emociones básicas, y componentes corporales36. Los componentes faciales de la expresión de orgullo se manifiestan por una pequeña sonrisa y los componentes corporales se caracterizan por: cabeza suavemente inclinada hacia atrás (10 grados), el pecho erguido y las manos descansando en las caderas o elevadas en el aire con el puño cerrado y la postura expandida (Figura 1). Tracy & Robins37 (2004) observaron que niños de cuatro años y personas de lugares y culturas aisladas (tribu de Burkina Faso, en África) identificaban correctamente la expresión de orgullo con la misma frecuencia que emocio-nes primarias como la sorpresa o la tristeza.

La experiencia de sentir orgullo motiva a los individuos para luchar por logros socialmente valorados.

Los niños presentan sus primeras experiencias de orgullo a los dos años y medio de vida, pueden reconocer la expresión de orgullo a los 4 años y lle-gan a entender el orgullo entre los 7 y los 9 años38,39.

A su vez el orgullo promueve el impulso de comunicarse, con expresiones verbales y corporales, gene-

Tracy & Robins concluyen que el orgullo es una emoción universal y básica40.

Figura 1. Prototípica expresión de orgullo37 (Tracy & Robins)

Extresión A

Extresión B

La Expresión A es levemente mejor reconocida que la expresión B pero ambas son identificadas como orgullo

Prevención del

Tabaquismo

Concepto de Orgullo La mayoría de los autores que estudian emociones concuerdan que el orgullo resulta cuando los individuos: 41-43

– Focalizan la atención en forma directa hacia el Yo. – Estiman un evento como relevante y congruente con sus objetivos. – Atribuyen las causas del evento a factores internos. 76

Si los factores internos son específicos y maleables: “Estoy Orgulloso de lo que hice”; “Gané porque practiqué antes del juego” la consecuencia es orgullo orientado al logro. Si los factores internos sobre el yo son globales y estables: ”Estoy orgullo-so de quién soy”; “Gané porque siempre gano todo” la consecuencia es Hubris.

Hubris, otra cara del Orgullo El orgullo se encuentra entre los siete pecados capitales como soberbia. La soberbia representa otra cara del orgullo. Lewis43 (2000) distingue cuatro emociones autoconscientes: las tres ya des-criptas, vergüenza, culpa y orgullo y una cuarta que propone denominarla hubris. Hubris es una palabra de origen griego, que representa el resultado de una evaluación positiva del “yo” pero de carácter global. Tanto al experimentar orgullo como hubris (en términos de soberbia o vanidad) aparece satisfac-ción, que es un estado positivo que la persona va a tratar de reproducir, por lo tanto se tenderá a continuar en la misma línea de acción. Frente a estas dos emociones (Orgullo y Hubris) la opinión de los otros es de suma importancia. Las personas con hubris provocan rechazo en los demás, interfieren en los deseos y necesidades y es fácil que den lugar a conflictos interpersonales. Para algunos autores sentir hubris, es una forma de orgullo mal adaptativo y deteriorante que puede asociarse con algunos trastornos psiquiátricos. El trastorno de personalidad narcisista se caracteriza por un sentido grandioso de la prepotencia y falta de empatía44 (American Psychiatric Association 1994).

punto en que es responsable del resultado positivo de su acto. De esta manera el orgullo implica felicidad y no necesariamente al revés45. Así el orgullo auténtico está más relacionado con atribuciones de esfuerzo, trabajo duro y tareas específicas mientras que el orgullo hubrístico se asocia con atribuciones de talento, capacidad y características positivas globales.

Rasgo y Estado de Orgullo Dentro de la emoción de orgullo se distinguen dos variantes: rasgo y estado. El orgullo como estado es un orgullo positivo, orientado al logro, pero el orgullo como rasgo de personalidad se asocia con arrogancia y vanidad. J.Tracy pudo realizar un análisis semántico de palabras que separó en dos grupos, las orientadas al orgullo auténtico como triunfo y logro, que estarían asociadas a orgullo estado y un segundo grupo como arrogancia y vanidad que se relacionan con el orgullo hubrístico y representan rasgos de la perso-na. Según Jessica Tracy el auténtico orgullo ha evolucionado para obtener prestigio, un mayor estatus basado en la demostración del conocimiento, el respeto, el altruismo y la experiencia. Mientras que el orgullo hubrístico ha evolucionado para obtener dominancia, también mayor estatus social pero basado en la fuerza, las amenazas y la intimidación. Cuando los individuos experimentan orgullo hubrístico se evalúan así mis-mos como mejores a otros, se sienten superiores, dominantes y con poder. En la sociedad contemporánea los individuos dominantes eligen demostrar su poder a través de conductas de poco compromiso, aburrimiento y mala educación46. El mayor estatus social, ya sea desde el prestigio o la dominancia, ha sido asociado con una mayor salud física y mental, acceso a mejor calidad en recursos y en la elección de pareja. Tracy & Robins (2007) plasmaron estos conceptos con la creación de dos escalas destinadas a medir orgullo auténtico y hubrístico47.

Para otros el orgullo hubrístico surge en respuesta a las jerarquías basadas en el dominio mientras que el orgullo auténtico surge en respuestas a jerarquías basadas en prestigio.

Según sus autores estas escalas pueden ser usadas para medir auténtico orgullo y orgullo hubrístico, ambos como experiencias momentáneas o como tendencias disposicionales crónicas.

El orgullo a diferencia de la felicidad, se encuentra relacionado con la autoestima, incrementándola en el

Las mismas ha sido traducida al español (J.Cassone y P. Regalado) y está en proceso de validación. (Ver anexo).

Es nuestro interés poder demostrar en un futuro próximo la validez de estas escalas en la población de habla hispana.

opinión del medio. Cuando la figura social de fumador aparece como aceptable o deseable resulta fácil fumar y difícil dejar, la disminución del estatus que van adquiriendo los fumadores facilita el proceso inverso.

Neurobiología de Orgullo

Ross, Heine, Wilson, and Sugimori (2005) han demostrado que los eventos generadores de orgullo juegan un rol facilitador de la memoria, haciendo que éstos eventos parezcan temporalmente más recientes. Estos cambios cognitivos ayudan a desarrollar conductas motivadoras y asegurarse que eventos similares ocurran en el futuro56.

Aunque ha habido numerosos estudios de neuroimagen para emociones básicas como temor, disgusto, felicidad y tristeza que han conducido a una mejor comprensión de la correlación neuroanatómica de las emociones)48,49, hay reportados sólo unos pocos estudios sobre emociones sociales complejas, como la culpa, vergüenza y celos50-53. Hasta la fecha hay un solo estudio con resonancia nuclear magnética funcional (RMNf) sobre el orgullo54. El objetivo de este estudio fue investigar los correlatos neuronales asocia-dos con la percepción de orgullo como emoción positiva auto-consciente y establecer la diferencia entre el orgullo y la alegría como emoción positiva básica mediante imágenes de RMNf. Adicionalmente, estudiar la base neural asociada con el orgullo podría contribuir a una mejor comprensión de los comportamientos relacionados con él. Las condiciones de orgullo activan el surco temporal superior derecho poste-rior y el polo temporal izquierdo, las regiones implicadas en el sustrato neu-ronal de la cognición social o teoría de la mente. El neurotransmisor implica-do en esta emoción es la serotonina. Tanto en humanos como en primates se observó que quienes ocupan posiciones de liderazgo tienden a presentar niveles de serotonina crónicamente elevados55. La condición de alegría produce las activaciones en el estriado ventral y la ínsula/opérculo, los nodos claves del procesamiento hedónico y estímulos del apetito. Es decir la vía dopaminérgica mesolímbica o circuito de las recompensas. Estos resultados apoyan la idea de que orgullo es una emoción auto-consciente, que requiere la capacidad para detectar la intención de los de-más. Al mismo tiempo, la sensación de orgullo podría requerir menos auto reflexión comparado con los de las emociones negativas de autoconsciencia como culpa o vergüenza.

Orgullo y Cesación Tabáquica Como consecuencia de las políticas de control del tabaquismo los fumadores sienten más limitada su posibilidad de fumar. Por lo tanto la imagen social del fumador se aleja del sentimiento de orgullo. Tanto en el proceso de iniciarse en el tabaquismo como en el de la cesación tabáquica, es fundamental la

Como ya lo manifestamos hay evidencia de que el sentido de responsabilidad incrementa el orgullo. A partir de estos conceptos y hallazgos de la PP los fumadores que fueron conscientes de la trampa en la cual estaban inmersos y que con esfuerzo logran salir de la misma podrían desarrollar orgullo por su logro y perseverar en el mismo. Uno de nuestros objetivos es investigar cuánto y cómo incide el Auténtico Orgullo en la Cesación Tabáquica. A conocer si las personas que decidieron y lograron dejar de fumar presentan Orgullo Auténtico respecto a esta con-ducta. Medirlo, evaluar su valor predictivo y estimar el % de fumadores y ex fumadores que desarrollaron esta emoción auto consciente son algunas de nuestras inquietudes. Nos proponemos así mismo investigar al Orgullo Hubrístico como posible causa de fracaso terapéutico y de recaída. Dejar de fumar genera sensaciones contrapuestas. Para lograr el objetivo el proceso requiere generalmente, esfuerzo y sacrificio lo que implica la necesidad de sostener la actitud. Para hacerlo debe necesariamente percibirse al logro como triunfo, sentir alegría por alcanzar lo propuesto es sentir placer en términos de autoestima. Para que este proceso tenga continuidad el orgullo auténtico jugaría un papel fundamental en el inicio, desarrollo y sostén de la cesación tabáquica. El trabajo del Orgullo Auténtico como parte del tratamiento de Cesación Tabáquica aportaría recursos para todas las etapas del proceso. Este orgullo debe surgir de: la valoración social de la figura del No fumador, de terminar con la disonancia cognitiva implicada en querer dejar y no hacerlo y de los propios esfuerzos desarrollados por el fumador. El Orgullo surgido por dejar de fumar debe ser valorado por el fumador en términos de reflexión introspectiva para aprovechar al máximo los fenómenos de perseverancia y ampliación vinculados a este sentimiento autoconsciente. El Orgullo de haber dejado de

Prevención del

Tabaquismo

fumar expresado al entorno, podría cumplir con el rol de reforzador social de la actitud.

Nuestros próximos trabajos sobre población general (fumadora y no fumado-ra) evaluarán el peso del Orgullo en el tabaquismo y serán guías claves para el desarrollo de nu2evas herramientas.

DISCUSION GENERAL

A su vez esperamos que este trabajo sea motivador para más investigacio-nes en prevención de recaídas en tabaquismo.

El siguiente artículo propone a través de herramientas de la Psicología Posi-tiva incorporar técnicas que logren disminuir el alto número de recaídas de los pacientes tabaquistas. 78

Consideramos que la Psicología Positiva a través de su mirada preventiva permitiría el desarrollo de esta tarea. No obstante la Psicología Positiva presenta varias críticas, entre las más fre-cuentes que se le hacen figuran las que cuestionan su “novedad teórica”, las que la asocian a “un tipo de religión o movimiento espiritual” o que cuestionan el método científico a través de críticas epistemológicas”57. Con respecto a las emociones autoconscientes y aún partiendo de la base que las emociones sean innatas y las expresiones de éstas sean reconocidas universalmente, es interesante señalar que la vivencia de las emociones es diferente para cada individuo y que por supuesto puede tener diferente peso en una cultura o en otra. Por ejemplo, en culturas asiáticas como la japonesa que se caracteriza por insistir en la interconexión entre los individuos, favoreciendo entre sus miembros un yo interdependiente, el orgullo no es una emoción del todo placentera; mientras que en culturas occidentales como la americana, que favorecen entre sus miembros un sentido del yo independiente, el orgullo, al poner en relieve los logros del individuo y elevar el estatus de éste, no presenta ningún problema23. Se necesitan estudios para probar nuestra hipótesis sobre el rol crucial que presenta el Orgullo en la prevención de recaídas en el tabaquismo.

CONCLUSIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica y recurrente con características epidemiológicas de pandemia. Los mejores resultados obtenidos con los tratamientos actuales combinan intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas logrando 30% a 50% de cesación al año. Hoy contamos con una variedad de opciones farmacológicas para ofrecerles a nuestros pacientes; hay evidencia de que el tratamiento no farmacológico más efectivo es el representado por la terapia cognitivo conductual. La Psicología Positiva podría resultar un aporte importante a la problemática del proceso de cesación y a la recaída, en particular, promoviendo emociones positivas autoconscientes. En nuestra experiencia el Auténtico Orgullo jugaría un rol crucial en proveer motivación para la Cesación Tabáquica: aumentaría la perseverancia frente a las dificultades iniciales del proceso, contribuiría a elaborar el cambio de identidad y finalmente permitiría sostener con mayor facilidad la condición de no fumador a largo plazo, proporcionando cierta “inmunidad” a las re-caídas.

ANEXO: Escala de Orgullo Medición de las dos facetas del Orgullo (Back-translation de la escala original de Tracy & Robins, JPSP, 2007) Autores: Cassone, J; Regalado, P. Fundación Foro.

Versión para Estado Actual Las palabras y frases a continuación describen diferentes sentimientos y emociones. Lea cada una de ellas, y luego indique la intensidad con que utilizaría dicha palabra para describirse a usted mismo y a lo que usted siente en este momento. Utilice la siguiente escala: 1----------------2--------------------3-------------------4-------------------5 Para nada

Levemente

Moderadamente

Mucho

Extremadamente

Escala de orgullo - estado actual ___ Arrogante

___Bien encaminado

___ Confiado / Seguro de si mismo

___ Ególatra

___ Engreido

___ Exitoso

___ Pleno

___ Presumido

___ Presuntuoso

___ Productivo

___ Realizado

___ Snob

___ Valioso

___ Vanidoso

Versión para Rasgos Utilizar exactamente la misma lista de palabras, cambiando el encabezado a: “Las palabras y frases a continuación describen diferentes sentimientos y emociones. Lea cada una de ellas, y luego indique hasta que punto usted suele sentirse así (en otras palabras, como se siente usted habitualmen-te), utilizando la siguiente escala”:

Clasificación de los items Ítems de orgullo auténtico:

Ítems de Orgullo hubrístico

- Bien encaminado

- Arrogante

- Confiado / Seguro de si mismo

- Ególatra

- Exitoso

- Engreido

- Pleno

- Presumido

- Productivo

- Presuntuoso

- Realizado

- Snob

- Valioso

- Vanidoso

Prevención del

Tabaquismo

BIBLIOGRAFÍA 1. Muller F. et al. “Cesación tabáquica: Tiempo de intervenir” Editorial Polemos, Buenos Aires, 2006. 2

Zabert G. et al. Estudio FUMAr. (Fumar en universitarios de medicina de Argen-tina): Informe final. 32 Congreso Asociación Argentina de Medicina Respiratoria IV Congreso Asociación Latino-Americana del Tórax, Buenos Aires, Octubre de 2004.

3. Müller, F. et al. “Prevalencia de Tabaquismo en profesionales de la salud men-tal” 33° Congreso Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, Mendoza, Octubre del 2005. 4. Minervini, M.C. et al. “Tobacco Use among Argentine Physicians: Personal Beha-vior and Attitudes.” Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2006;3.

MD: U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service; May 2008. 16. Hajek P, et al. Relapse prevention interventions for smoking cessation (Review) 1 Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd 17. Peterson, C. & Seligman, M. E. P.(2004). Character strengths and virtues. A hand-book and classification. Washington, DC, American Psychological Association; Ox-ford University Press. 18. Castro Solano Alejandro (Compilador).2010.Fundamentos de Psicologia Positiva. Ed.Paidos. 19. Ekman P. et al. Pan-cultural elements in facial displays of emotion. Science, 1969;164(3875):86-88. 20. Ekman, P. An argument for basic emotions. Cognition and Emotion, 1992;6:169-200.

5. Zabert G. et al. “Prevalencia de fumar en estudiantes de medicina de la UNCo-mahue” AAMR 2002

21. Fredrickson B.L. Vida Positiva. Bogota. Grupo Editorial Norma, 2009.

6. Mackay J. et al. “The tobacco atlas”, American Cancer Society, 2º editión, 2006

22. Fredickson, B. The role of Positive Psychology The broaden and build theory of positive emotion. American Psychologist 2001;56:218-226.

7. Crofton J, Tobacco and the Third World. Thorax. 1990;45(3):164-9. 8. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999;80. 9. Müller F. & Wehbe L. Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available. International Journal of COPD 2008;3(2):1-9. © 2008 Dove Medical 10. Pitarque R. et al. “Mortalidad anual atribuible al tabaco en Argentina- Año 2000”, Ministerio de Salud de la Nación. Programa Vigi+A 11. Natalie Herd & Ron Borland. The natural history of quitting smoking: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Surveyadd_2731. Ad-diction. doi:10.1111/j.1360-0443.2009.02731. 12. Rigotti N. The Future of Tobacco Treatment in the Health Care System Editorial www.annals.org 7 April 2009 Annals of Internal Medicine Volume 150 • Number 7 49 13. Steinberg MB, et al. Triple-combination pharmacotherapy for medically ill smokers. A randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:447-54. 14. Ebbert JO, et al. Varenicline and bupropion sustainedrelease combination thera-py for smoking cessation. Nicotine Tob Res. 2009. [PMID: 19246427] 15. Fiore M.C., et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville,

23. Fernandez-Abascal E. Emociones Positivas. Madrid. Ediciones Pirámide, 2009. 24. Eisenberg N. Emotion, regulation, and moral developmental. Annu Rev Psy-chol. 2000;51:665-697. 25. Tangney JP, Dearing RL. 2002. Shame and guilt. New York: Guilford Press. 26. Hait J. 2003. The moral emotions. In: Davidson RJ. Sherer KR, Goldsmith HH,editors. Handbook of affective sciences. New York: Oxford University Press.p.852-87027. Kalat WJ. Shiota NM. 2006. Emotion. Belmont (CA): Thomson Wadsworth. 28. Calarge C, et al. 2003. Visualizing how one brain understands another: a PET study of theory of mind. Am J Psychiatry. 160:1954-1964. 29. Miller BL, et al. 2003. International approaches to frontotemporal dementia diagnosis: from social cognition to neuropsychology. Ann Neural. 54(Suppl 5):87-91. 30. Sturm VE, et al. 2006. Self-conscious emotion deficits in fronto temporal lobar degeneration . Brain. 129:25082516. 31. Darwin, C. (1998). The expression of the emotions in man and animals (3°ed.).New York. Oxford University Press. (Original work published 1872). 32. Riskind JH, Gotay CC. Phisical posture: Could it have regulatory or feedback effects on motivation and emotion? Motivation and Emotion. 1982;6(3):273-298.

33. Williams LA, DeSteno D. “Pride and Perseverance: The Motivacional Role of Pride”. Journal of Personality and Social Psychology. 2008;94 Nº6.1007-1017. 34. Shariff AF, Tracy JL. Knowing who’s boss: Implicit perceptions of status from the nonverbal expression of pride. Emotion, 2009;9:631-639. 35. Fredrickson, B.L.& Branigan. 2001. Positive emotion. In Emotion: Current Issues and Future Directions. T.J. Mayne & G.A.Bonanno,Eds.:123-151. Guilford Press. New York. 36. Tracy JL, Robins RW. Does Pride Have a Recognizable Expression? Ann.N.Y.Acad.Sci.2003.1000:1-3 37. Tracy JL, Robins RW. “Show your pride: Evidence for a discrete emotion expression”. Psychological Science. 2004. Vol. 15, Nº3:194-197

46. Tracy, J. L. et al. (2010). A naturalist’s view of pride. Emotion Review, 2, 163-177 47. Tracy JL, Robins RW. “The psychological structure of pride: A tale of two facets”.Journal of Personality and Social Psycology. 2007;92(3):506-525. 48. Lane RD. et al. Neuroanatomical correlates of happiness, sadness, and disgust. Am J Psychiatry. 1997;154:926933. 49. Phan KL. et al. Functional neuroanatomy of emotion: a meta-analysis of emotion activation studies in PET and fMRI. Neuroimage. 2002;16:331-348. 50. Shin LM. et al. 2000. Activation of anterior paralimbic structures during guilt-related script-driven imagery. Biol Psychiatry,48:43-50

38. Tracy, J.L. et al. Can Children recognize the pride expression? Emotion. 2005. Vol.. 5,251-257

51. Berthoz S. et al. An fMRI study of intentional and unintentional (embar-rasing) violations of social norms. Brain. 2002;125:1696-1708.

39. Robins, R. W., Trzesniewski, K., Tracy, J. L. et al. (2002). Global self-esteem across the lifespan. Psychology and Aging, 17, 423-434.

52. Takahashi H. et al. Brain activation associated with evaluative processes of guilt and embarrassment: an fMRI study . Neuroimage. 2004;23:967-974.

40. Tracy, J. L., & Matsumoto, D.”The spontaneous expression of pride and shame: Evidence for biologically innate nonverbal displays. Proceedings of the National Academy of Sciences,2008, Vol. 105, 11655-11660.

53. Takahashi H. et al. 2006 Men and women show distinct brain activations during imagery of sexual and emotional infidelity. Neuroimage.32:1299-1307.

41. Tracy JL, Robins RW. Does pride belong in the pantheon? Emotion Researcher. 2003;7-8. 42. Ekman, P. Emotions revealed. New York: Times Books. 2003. 43. Lewis, M. Self-conscious emotions: Embarrassment, pride,shame, and guilt. In M. Lewis & J.M. Haviland-Jones (Eds.), Handbook of emotions (2nd ed.) New York: Guilford. 2000;623-636. 44. American Psychiatry Association. 1994. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th revised ed. Washington (DC): American Psychiatric Asso-ciation 45. Brown, J.D, & Marshall, M.A. Self Esteem and emotion: Some thoughts about feeling. Personality and Social Psychology Bulletin, 2001;27:575-584.

54. Takahashi H. et al. ”Brain Activations during Judgments of Positive Self –conscious Emotion and Positive Basic Emotion: Pride and Joy”Cerebral Cortex April 2008;18:898-903. 55. Ross, M. et al. (2005). Cross-Cultural Discrepancies in Self-Appraisals.Personality and Social Psychology Bulletin, 31(9), 1175-1188. Tracy, J. L., & Robins, R. W. (2003). 56. Raleigh MJ, McGuire MT. (1994). Serotonin, agression, and violence in vervet monkeys. In R. D. Masters, M.T. McGuire(Eds.), The Neurotransmitter Revolution. Southern Illinois University Press: Carbondale. 57. Prieto-Ursúa M. Psicología Positiva: una moda polémica. Clínica y Salud, 2006;17(3):319-338.

Prevención del

Tabaquismo

Carta al Director

Consecuencias para la salud al fumar en pipa frente al cigarrillo 82

Sr. Director, ¿Cuáles son las consecuencias para la salud al fumar en pipa, en comparación con fumar cigarrillos? ¿Existen diferencias al modificar el hábito sustituyendo el cigarrillo por la pipa? Los informes iniciales del US Surgeon General sobre tabaco o salud, consideraban que el riesgo para la salud de los fumadores de pipa era insignificante, y que en aquellos que incluso fumaban 10 o mas pipas al día, el riesgo era ligeramente superior en comparación con aquellos que nunca habían fumado. En el informe del año 1982 el uso de la pipa ya lo relaciona con el cáncer y en esta ocasión las conclusiones son algo mas categóricas: “el puro y la pipa son factores causales de cáncer de pulmón, también de la cavidad oral y de laringe, y concluye que los fumadores de puros y pipa tienen un riesgo similar a aquellos que fuman cigarrillos1”. En lo que respecta al cáncer de pulmón el informe del año 1989 reitera esta conclusión y añade: “el bajo riego de cáncer de pulmón entre fumadores de pipa y puros, comparado con fumadores de cigarrillos, puede ser debido a la menor cantidad de tabaco consumido y también al menor grado de inhalación2”. En un reciente estudio llevado a cabo en Noruega, el objetivo principal fue determinar el riesgo de muerte por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco (EPOC, enfermedad cardiovascular, cáncer de pulmón y otros), en fumadores de pipa, comparado con nunca fumadores y con fumadores de cigarrillos, también se consideró el riesgo en los que modificaron su hábito de fumar cigarrillos al consumo exclusivo de pipa3. El estudio incluyó una población de 16.932 fumadores de 20-49 años de edad, con un periodo de seguimiento durante más de 25 años. En general, los

fumadores de pipa eran los de mayor edad y los que tenían más amplio historial de exposición al tabaco. Los fumadores de pipa consumían menor cantidad de tabaco diario que los fumadores de cigarrillos. Los no fumadores tenían cifras menores de TA (Tensión arterial) y menos concentración plasmática de lípidos y desarrollaban mayor actividad física en su tiempo libre, que los sujetos incluidos en cualquiera de los grupos de fumadores. Para todos los grupos de fumadores, la mortalidad ajustada a la edad fue claramente superior a los no fumadores. Entre los que fumaban solo cigarrillos, tenían más alto los ratios de mortalidad, para todas las causas, que los de pipa, y los que fumaban cigarrillos mas la pipa. Entre los que fumaban solo en pipa, y los de pipa + cigarrillos, las diferencias de riesgo fueron insignificantes, de idéntico modo fue el riesgo entre los que cambiaron de cigarrillos a pipa solo. Para todas las causas, el riesgo fue el doble en todas las categorías de fumadores frente a los nunca fumadores. En relación al cáncer de pulmón, el riesgo relativo fue entre 10 y 20 veces más alto en fumadores. Para todas las causas, el riesgo en fumadores solo de cigarrillos, fue significativamente mas elevado que en los de pipa (p=0,002). Para las enfermedades específicas relacionadas con el tabaco, no hubo diferencias significativas entre fumadores de cigarrillos y pipa solo, excepto para el cáncer de pulmón, donde los de cigarrillos tenían una mortalidad mas elevada (p=0,019). Para todas las causas, no hay diferencias entre los que cambian a consumo de pipa solo, o mixtos, consumo de pipa +cigarrillos. Para ambas categorías de fumadores (pipa o cigarrillos), se observa una relación dosis-respuesta en relación con la cantidad de tabaco consumido por dia. En los fumadores de pipa o cigarrillos con un consumo

diario de tabaco similar, no se encontraron diferencias de riesgo en cáncer de pulmón y otros cánceres. En ambos fumadores de pipa o cigarrillos con bajo consumo diario, el riesgo observado era mucho más elevado que para los no fumadores. La supervivencia estimada a los 25 años de seguimiento y observación, fue del 66% en pipa, 69% en cigarrillos en comparación con el 80% en los nunca fumadores. Se suele considerar erróneamente que el principal riesgo oncológico de los fumadores de pipa es el cáncer de boca. En realidad lo es el de pulmón, al igual que sucede con los fumadores de cigarrillos4. Por cada fumador de pipa que fallece por cualquier otra causa relacionada con el tabaco, dos lo hacen a causa del cáncer de pulmón. En relación con la educación para la salud y consejos al paciente para el abandono, algunos colegas, en fumadores de cigarrillos severos y con dificultad para el abandono recomiendan cambiar a pipa o puros. Es importante advertir que únicamente existe una insignificante diferencia en el riesgo de mortalidad entre los fumadores de pipa y cigarrillos, y que la reducción del daño no será obtenida por cambiar de fumar cigarrillos por la pipa o el puro5. Para concluir y con la información disponible, podemos afirmar que: – Los fumadores de pipa con un bajo consumo, menos de tres pipas al día, tienen un riesgo significativamente mas elevado de morir por una enfermedad relacionada con el humo del tabaco, que los que nunca han fumado. – Entre los fumadores de pipa y cigarrillos con equivalente consumo diario de tabaco, no hay diferencias significativas en el riesgo de mortalidad. – En los fumadores de cigarrillos que cambian al consumo de pipa exclusivamente no se ha encontrado diferencia significativa en el riesgo de mortalidad que los que siguen fumando solamente cigarrillos.

– Fumar puros o en pipa, no es una alternativa segura al consumo de cigarrillos.

BIBLIOGRAFÍA 1. The Health Consequences of Smoking. Cancer. A Report of the Surgeon General. DHHS Publication Nº (PHS) 82-50179. Rockville, Maryland: US Department of the Health Services. Office on Smoking and Health, 1982. 2. Reducing the Health Consequences of Smoking. 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. DHHS Publication Nº (CDC) 89-8411. Rockville, Maryland: US Department of the Health Services. Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1989. 3. Tverdal A, Bjartveit H. Health consequences of pipe versus cigarette smoking. Tobacco Control 2011;20:12330. 4. Henley SJ, Thun MJ, Chao A, Calle EE. Association between exclusive pipe smoking and mortality from cancer and other diseases. Natl Cancer Inst. 2004 ;2;96:853-61. 5. McCormack VA, Agudo A, Dahm CC, Overvad K, Olsen A, Tjonneland A, et al. Cigar and pipe smoking and cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer. 2010;15: 2402-11.

A. García-Tenorio Damasceno Atención Primaria. C.S. Los Yébenes Madrid. Dirección para la correspondencia. E-mail: agarciatenorio@gmail.com Prev Tab 2011;13(2):82-83

Carta al Director

Como afrontar el problema del tabaquismo en el paciente oncológico 84

Sr. Director, En la última editorial publicada en la Revista de Prevención del Tabaquismo sobre Tabaquismo y Cáncer de Pulmón quedan claramente expuestos los posibles riesgos que conlleva el hecho de mantener el hábito tabáquico tras haber sido diagnosticado de un cáncer de pulmón y sus implicaciones pronósticas en estos pacientes1. En nuestro Hospital Universitario del Henares en los últimos seis meses el 95% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón eran o habían sido fumadores y de ellos el 40% fumaban en el momento del diagnóstico, cifras que coinciden con las publicadas en la literatura2. Como se comenta en la editorial estos pacientes poseen unas características especiales tales como presentar unos niveles altos de dependencia3, así en nuestro centro el 75% de los fumadores actuales tenían una puntuación media en el Test de Fagerström de 8 y hasta el 60% no había hecho nunca un intento previo de abandono. En estos pacientes es absolutamente prioritario un correcto abordaje ya que, en contra de lo que se pueda intuir inicialmente, tras el diagnóstico de una enfermedad grave y mortal como el cáncer de pulmón, una cifra muy elevada, que supera a veces el 50% de los casos4,5, sigue fumando o sufre una recaída durante el seguimiento. Por ello todos los esfuerzos deberían incluir un tratamiento individualizado donde la combinación de terapia psicológica/conductual y farmacológica es imprescindible. Sin embargo en nuestro caso no disponemos de los medios necesarios para poder abordar de la mejor manera el tratamiento de estos pacientes y, pese a realizar una primera valoración y abordaje en el momento del diagnóstico, no disponemos de apoyo de un psicólogo ni la posibilidad de realizar un seguimiento por el modelo de consulta impuesto. En estos casos proponemos al paciente remitirlo a una unidad especializada siendo habitualmente rechazado por las dificultades que conlleva el traslado y la demora en la cita.

El tratamiento en el paciente oncológico fumador debería ser abordado de forma conjunta por el neumólogo especializado en tabaquismo y el oncológo/ cirujano torácico de manera que se pudieran coordinar para que en una misma visita se abordara tanto la evolución de su tumor como la abstinencia, facilitando así la adherencia al tratamiento, minimizando las visitas al hospital y fomentando la idea de que dejar de fumar es una parte esencial para evitar efectos secundarios y mejorar su propio pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA 1. Granda Orive JI, Roig Vázquez F, Jareño Esteban J. Tabaquismo y cáncer de pulmón. Prev Tab. 2011;13:6-9. 2. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ. 2010;340:b5569. 3. Cataldo JK, Dubey S, Prochaska JJ. Smoking cessation: An integral part of lung cancer treatment. 2010;78:289-301. 4. Walker MS, Larsen RJ, Zona DM, Govindan R, Fisher EB. Smoking urges and relapse among lung cancer patients: findings from a preliminary retrospective study. Prev Med. 2004;39:449-57. 5. Walker MS, Vidrine DJ, Gritz ER, Larsen RJ, Yan Y, Govindan R, et al. Smoking relapse during the first year after treatment for early – stage non small cell lung cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:2370–7.

Eva de Santiago Delgado Hospital Universitario del Henares. Coslada/Madrid E-mail: evadesantiago@gmail.com

Prev Tab 2011;13(2):84

Carta al Director

Tabaquismo ¿Se considera una enfermedad crónica? 85

Sr. Director, El tabaquismo actualmente es considerado como una enfermedad crónica sistémica, perteneciente al grupo de las adicciones y catalogada por el DSM-IV-DR de la American Psychiatric Association1. En esta categoría se incluyen la dependencia a la nicotina y el síndrome de abstinencia que provoca la falta de la misma. Sin embargo, la forma de actuar respecto al tabaquismo sigue siendo muy distinta a la de otras enfermedades crónicas, comunes en la práctica diaria, como el asma o la EPOC. Los abordajes actuales del tabaquismo deberían reflejar la cronicidad de esta dependencia, ya que el paciente pasará por periodos de recidiva y remisión. Por eso, hay que tratar al fumador de forma tanto aguda como crónica. Esta falta de contemplar la dependencia tabáquica como una patología crónica la observamos tanto por parte del personal médico, de los pacientes y de los responsables sanitarios. Por parte de los responsables del Sistema Nacional de Salud, está el hecho de que no hayan conseguido poner freno a una sustancia, que es la primera causa de mortalidad evitable en el mundo. Por otro lado, no se contempla la financiación del tratamiento de la adicción al tabaco, cuando en el momento actual existen terapias efectivas y seguras con una adecuada relación coste-efectividad2. Es impensable hoy en día, que otras enfermedades crónicas neumológicas, como el asma y la EPOC, no tuvieran financiación económica. El tabaquismo es un problema social de gran magnitud y, aunque se han realizado acciones a nivel institucional y legislativo en contra del consumo del tabaco, todavía queda mucho por hacer en este campo. Se podría potenciar el desarrollo de una política institucional en relación con el tabaco: campañas publicitarias antitabaco y programas educativos en medios de comunicación, que pueden llegar a una gran cantidad de población

general, ofreciendo información sobre los efectos nocivos del tabaco, así como programas de prevención y educación. Sería también deseable potenciar, por parte de la Administración, la creación y desarrollo de consultas y unidades dedicadas al tabaquismo, facilitando recursos materiales y humanos, tanto a nivel de atención primaria como especializada. Por parte de los profesionales sanitarios en atención primaria, se conoce que sólo aproximadamente la mitad aconsejan siempre a sus pacientes dejar de fumar, aunque la mayoría cree que este problema se debería abordar desde atención primaria. La mayor parte de las veces se argumenta la falta de tiempo, en consultas muy saturadas, y en menor medida a la falta de formación3. Sin embargo, ningún médico dejará de diagnosticar y tratar a un paciente asmático o EPOC alegando falta de tiempo o conocimientos. Al enfrentarnos con estas patologías, el médico realizará una anamnesis con preguntas dirigidas a una aproximación del diagnóstico: ¿tose y expectora habitualmente?, ¿tiene fatiga? ¿se oye pitos en el pecho?, ¿se acatarra con frecuencia?, entre otras. Si se sospecha el diagnóstico, iniciará tratamiento, pediría las pruebas diagnósticas necesarias y programaríamos una revisión. Probablemente también se pregunta al paciente si es fumador, pero aún así, se inicia tratamiento para la EPOC, sin tratar la causa, que es el tabaco. En el caso del tabaquismo, sólo con cinco preguntas, que nos llevaran unos pocos minutos, podemos hacer un diagnostico y un abordaje inicial del tabaquismo: ¿Fuma usted?, ¿cuántos cigarrillos y desde cuando?, ¿le gustaría dejar de fumar?, ¿considera que depende del tabaco?, ¿quiere que le ofrezcamos ayuda para dejar de fumar?4. Con estos datos podemos llegar a hacer un diagnóstico del fumador, su gravedad, su dependencia y su fase de abandono, y ofrecer el plan terapéutico más adecuado a cada paciente. De la misma manera que a los paciente obesos, a los que se re-

comienda perder peso, se les ofrece una dieta o unas normas para conseguirlo, también a los fumadores que se les dice que dejen de fumar, se les debe informar de cómo pueden hacerlo. Al tratarse de una enfermedad crónica, esta intervención terapéutica puede requerir seguimiento a largo plazo. Por otra parte, los médicos de atención primaria conocen los criterios de derivación al especialista de los enfermos con EPOC o asma. Sin embargo, en muchas ocasiones se desconocen los criterios de derivación de fumadores a una consulta o unidad especializada en tabaquismo. Aunque existen grupos de profesionales sanitarios con gran interés y dedicación en el tabaquismo, en otros casos la formación y los conocimientos son escasos. Desde el punto de vista del fumador, todavía es más difícil que se sienta como un enfermo, y que entienda que el fumar no solo es un “vicio” o un “habito”. Esto se debe fundamentalmente a la insuficiente información sobre la magnitud real de las consecuencias de fumar y concederse mayor alarma social a otros problemas de salud, y por otro lado, al retraso prolongado entre el inicio del consumo y sus consecuencias5. El fumador debe saber que puede pedir ayuda médica para su dependencia, y que existen tratamientos efectivos. La aceptación social, la negación de enfermedad o minimización de las consecuencias del tabaco sobre la salud, son dificultades que impiden que el fumador asuma su tabaquismo como enfermedad crónica. Por tanto, todavía queda mucho camino que recorrer para considerar al tabaquismo como enfermedad crónica, al igual que otras enfermedades crónicas con las que estamos muy familiarizados.

BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychuiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., test revisión: DSM-IV-TR. Washington DC.:American Psychiatric association, 2000. 2. CA. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero, S. Solano Reina, JA. Herrada García JA. Riesco Miranda. Documento de consenso entre sociedades científicas y asociaciones de paciente sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab 2009;11(1): 19-24. 3. M. Alonso Fernández, MS. Pérez Vidal, M. García Clemente, E. Díaz Ruisánchez, I. García Barrio. Prevalencia de tabaquismo y actitud frente al mismo entre los médicos de Atención Primaria. Prev Tab 2009;11(1):4-9. 4. M. Torrecilla, MD. Plaza, MC. Tabera. Cinco minutos para el tabaco en la consulta de atención primaria. En: Manual de Prevención y Tabaquismo 4º ed. M. Barrueco Ferrero, MA. Hernández Mezquita, M. Torrecilla García. Ed: Euromedice 2009;79-93. 5. H. Pardell Alentá, M. Jané Checa, Sanchez Nicolay I, JR. Villalba Hereter, E. Saltó, et al. Importancia social y sanitaria del tabaquismo. En: Manejo del fumador en la clínica. Editores: H. Pardell, M. Jané, I. Sánchez, JR Villalba, Saltó E. Medicina stm Editores 2002;1-15.

Susana Flórez Martín Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa.Avda. de Orellana, s/n. Leganés. Madrid. E-mail: sfm01m@hotmail.com Prev Tab 2011;13(2):85-86

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.