Prevención del Tabaquismo. v13, n3, Julio/Septiembre 2011. by SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 13032011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 13 · Número 03 · Julio / Septiembre 2011

sumario Editoriales Lo que sabemos, lo que dudamos y lo que no sabemos Carlos A. Jiménez Ruiz, Gustavo Zabert, Daniel Buljubasich, Edgardo Sandoya Crisis económica, politica y tabaco Miguel Barrueco Ferrero Originales Consumo y abandono del tabaco en el embarazo: la importancia de la intervención mínima sistematizada Segismundo Solano Reina, Paz Vaquero Lozano, Teresa García Rico, Raquel Solano García-Tenorio, Auxiliadora Romero Calatrava, José I. de Granda Orive, Carlos A Jiménez Ruíz Exposición de niños al humo ambiental del tabaco (FAT): un estudio efectuado con alumnos de 4º curso de escolaridad de Braga - Portugal José Precioso, Catarina Samorinha, Carolina Araújo, Manuel Macedo, Henedina Antunes Revisión Tratamiento del tabaquismo en el EPOC: Revisión actualizada José Ignacio de Grande Orive, Javier Jareño Esteban, Francisco Roig Vázquez In memoriam Cartas al Director Tabaco e hipertensión pulmonar José Javier Lorza Blasco, Anan María Burgaleta Sagaseta La asistencia y el tratamiento del fumador: ¿asignaturas pendientes depués de la Ley 42/2010? Juan Antonio Riesco Miranda, Magdalena Serradilla Sánchez Normas de publicación

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográ co Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Volumen 13 · Número 3 · Julio / Septiembre 2011

13032011

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

N. Amor Besada (Madrid)

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

F.J. Ayesta Ayesta (Santander)

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

J. Bartol Nieto (Salamanca)

Presidenta electa P. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Coordinador

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Coordinación Editorial

Coordinadores Áreas Asma A. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)

Cirugía Torácica J.M. Borro Maté (A Coruña)

Enfermería y sioterapia D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)

EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo)

TRS-VM-CRC0 J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra valázquez (Córdoba)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo

Secretario N. Altet (Barcelona)

J. Astray Mochales (Madrid)

Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)

N. Tomàs Castelltort

E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo)

Vocales

Comité Cientí co

E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)

J.C. Serrano Rebollo (Toledo) D.E. C. Esquinas López (Barcelona)

R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

L. Sánchez Agudo (Madrid)

Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

J.C. Serrano Rebollo (Toledo)

Consultores Internacionales

V. Sobradillo Peña (Bilbao)

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henning eld (EE.UU.)

B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid)

A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

Presidente

SOCALPAR

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades cientí cas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz

Secretaria Neus Altet Gomez

Vocales JJ. Lorza Blasco J. Signes- Costa Miñana

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Prevención del

Tabaquismo 13032011

Volumen 13 · Número 3 . Julio/Septiembre

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editoriales 98

Lo que sabemos, lo que dudamos y lo que no sabemos Carlos A. Jiménez Ruiz, Gustavo Zabert, Daniel Buljubasich, Edgardo Sandoya

102

Crisis económica, politica y tabaco Miguel Barrueco Ferrero Originales

105

Consumo y abandono del tabaco en el embarazo: la importancia de la intervención mínima sistematizada Segismundo Solano Reina, Paz Vaquero Lozano, Teresa García Rico, Raquel Solano García-Tenorio, Auxiliadora Romero Calatrava, José I. de Granda Orive, Carlos A Jiménez Ruíz

112

Exposición de niños al humo ambiental del tabaco (FAT): un estudio efectuado con alumnos de 4º curso de escolaridad de Braga - Portugal José Precioso, Catarina Samorinha, Carolina Araújo, Manuel Macedo, Henedina Antunes Revisión

117

Tratamiento del tabaquismo en el EPOC: Revisión actualizada José Ignacio de Grande Orive, Javier Jareño Esteban, Francisco Roig Vázquez

122

In memoriam Cartas al Director

125

Tabaco e hipertensión pulmonar José Javier Lorza Blasco, Ana María Burgaleta Sagaseta

127

La asistencia y el tratamiento del fumador: ¿asignaturas pendientes después de la Ley 42/2010? Juan Antonio Riesco Miranda, Magdalena Serradilla Sánchez

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Normas de publicación

Editorial

Lo que sabemos, lo que dudamos y lo que no sabemos Carlos A. Jiménez Ruiz1, Gustavo Zabert2, Daniel Buljubasich3, Edgardo Sandoya4 98

Coordinado Area de Tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. 2Director Grupo de Tabaquismo. Asociación Latino-americana del Tórax. ALAT. 3Presidente de la Asociación Argentina de Tabacología. AsAT. 4Centro para la Investigación de la Epidemia de Tabaquismo (CIET), Montevideo, Uruguay 1

LO QUE SABEMOS, LO QUE DUDAMOS Y LO QUE NO SABEMOS La medicina contemporánea exige que en la toma de decisiones, tanto para el proceso diagnostico como terapéutico, se realice un análisis de riesgo/ bene cio para lo cual se han desarrollado herramientas reunidas en un capitulo llamado medicina basada en evidencias. Ante la prescripción de cualquier medicamento o ante la realización de cualquier actividad quirúrgica, el clínico debe plantearse la relación entre el bene cio que la misma va a procurar al paciente y el riesgo que por la cual pudiera correr el enfermo. El resultado del análisis de esta relación determinará las características de la actividad clínica diaria. Con la práctica de este ejercicio los profesionales sanitarios de hoy en día no estamos haciendo otra cosa, sino es la de seguir el dictado de la enseñanza hipocrática: “Primun non nocere”1. Seguramente que una de las cualidades que convierten a la medicina en arte, y al buen clínico en artista, es la capacidad de éste para saber valorar adecuadamente la relación riesgo/bene cio de su actividad profesional diaria. Pero, esta valoración debe considerar tres aspec-

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz Sociedad española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. C/ Provenza, 108 Bajos 08029 Barcelona. Recibido: 13 de septiembre de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):98-101

tos fundamentales: lo que se sabe sobre ese problema, lo que se duda del mismo y lo que no se sabe de él. Es bueno hacerse estas re exiones antes de pasar a evaluar los resultados de un meta-análisis que ha sido publicado recientemente y en el que se pone en duda la relación riesgo/bene cio de uno de los fármacos más novedosos para el tratamiento del tabaquismo. Este estudio concluye que la utilización de vareniclina, como fármaco para ayudar a dejar de fumar, incrementa de forma signi cativa la aparición de efectos adversos cardiovasculares en el grupo de fumadores2. A lo largo de esta editorial se valoraran los tres aspectos comentados más arriba con el n de tener un conocimiento más exacto sobre los resultados y conclusiones de este meta-análisis. LO QUE SABEMOS

Hoy en día sabemos que el consumo del tabaco es la principal causa evitable de muerte en el mundo. En el año 2000 se produjeron 4,83 millones de muertes en todo el mundo como consecuencia del consumo de esta droga3. También sabemos que el riesgo de padecer cardiopatía isquémica coronaria se multiplica por 4 y hasta por 5, en el grupo de fumadores con respecto al de no fumadores. Y esto lo sabemos después de haber realizado un estudio de metodología impecable que siguió a un total de 104.000 enfermeras norte-americanas durante 20 años4. Además se han realizado estudios que demuestran que al dejar de fumar se reduce sensiblemente el riesgo de muerte y el de desarrollar enfermedad cardiovascular. En el estudio mencionado Ken eld y col. encontraron

que al dejar de fumar se reducía de forma rápida, antes de cumplir los cinco años de abandono, el riesgo de muerte debida a enfermedad cardiovascular4 Otro estudio publicado en el mismo año demuestra que el 50% de la reducción de las muertes por enfermedad cardiovascular en Inglaterra entre 1981 y 2000 se explican por reducción del tabaquismo5.

rrencia de 52 eventos en los 4908 sujetos que utilizaron vareniclina , mientras que esto sólo ocurrió en 27 de los 3308 sujetos que utilizaron placebo. Con ello los autores advierten que el riesgo relativo de padecer efectos cardiovasculares adversos en aquellos que utilizan vareniclina es un 72% más frecuente. OR= 1.72 (1.09-2.71)2.

Simultáneamente el estudio de médicos británicos demostró, luego de un seguimiento de 50 años, que a partir de los 35 años de edad por cada año que un fumador retrase el abandono de nitivo del consumo del tabaco está perdiendo tres meses de vida6. Es decir, dejar de fumar es la decisión más saludable que un fumador puede tomar en toda su vida y cuanto mas temprano mejor. Parece crucial entonces que una persona fumadora que ha tomado la determinación de dejar de fumar, debe recibir toda la ayuda necesaria para procurar éxito en el intento porque con ello le estaremos aumentando sus años de vida.

No obstante, las conclusiones a las que llega este metaanálisis generan algunas dudas. Entre ellas cabe destacar:

Se sabe que cuando un fumador realiza un serio esfuerzo por dejar de fumar y no recibe ningún tipo de ayuda, es decir, lo hace por sí mismo utilizando únicamente su fuerza de voluntad, sus posibilidades de éxito podrían estar en torno al 5%. Por el contrario, cuando ese mismo sujeto realiza ese mismo serio intento por dejar de fumar, pero en esta ocasión utiliza el tratamiento médico adecuado sus posibilidades de éxito se multiplican por dos y hasta por tres7. También sabemos que hoy en día contamos con tres tipos de fármacos que han mostrado su e cacia y seguridad en ayudar a los fumadores a dejar de fumar: terapia de reemplazo de nicotina, bupropion y vareniclina7. El último meta-análisis realizado con vareniclina ha revisado un total de 11 ensayos clínicos con 10300 fumadores de los cuales casi 7000 recibieron vareniclina y los resultados han con rmado que vareniclina es e caz y segura para ayudar a dejar de fumar. Aquellos que recibieron vareniclina incrementaron la abstinencia sobre los que usaron placebo. OR (Odds Ratio) superior a dos veces(OR=2.31-2.66)8. LO QUE DUDAMOS

Hace algunas semanas se ha publicado un meta-análisis2 que explora los eventos adversos cardiovasculares de 14 ensayos clínicos en los que se utilizó vareniclina como tratamiento para ayudar a dejar de fumar, que incluyeron a un total de 8219 participantes. Los autores concluyen que la utilización de vareniclina se asocia a un signi cativo incremento del riesgo de padecer eventos serios cardiovasculares. Se sustenta en la ocu-

– Importantes de ciencias metodológicas.- El estudio adolece de problemas de método entre las que destacamos las más relevantes. En primer lugar en el meta análisis se propone explorar como pregunta de investigación si la vareniclina constituye factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, los autores no consideran al tabaco, con sobradas evidencias de relación causal con la enfermedad cardiovascular, como factor de confusión o de interacción cuando cualquiera de estas condiciones obligaría a incorporar a la abstinencia de consumo en el análisis9. En segundo lugar, la construcción del meta análisis introduce importantes limitaciones, algunas de ellas fueron reconocidas por los autores, entre ellas destacan: la variable bajo estudio no contó con una de nición operativa sistemática de eventos cardiovasculares en 13 de los 14 estudios incorporados, poblaciones heterogéneas que recibieron distintas dosis de vareniclina, diferentes periodos de observación y perdidos en el seguimiento, bajo número de eventos y ningún estudio con poder su ciente para detectar esta magnitud de eventos. Pero otros vicios no fueron objeto de sus comentarios como por ejemplo excluir a 9 ensayos clínicos por no haber presentado eventos cardiovasculares o la falta de revisión de los datos primarios de los estudios incluidos para una adecuada construcción de de nición de variable de estudio tal como lo demanda la sistemática de meta-análisis. No puede pasar desapercibido que se observan diferencias de tasas de discontinuación en los estudios entre las ramas vareniclina y placebo que en promedio para la fase de tratamiento fue 6,3% (vareniclina 19,5% y placebo 25,8%) y durante el seguimiento de 5,3% (completaron observación vareniclina 73,2 % y placebo 67,9%), que también se percibe una signi cativa diferencia en el periodo de tiempo en el que fueron controlados. Además, los eventos cardiovasculares considerados como eventos adversos fueron angina de pecho, infarto de miocardio y necesidad de revascula-

Prevención del

Tabaquismo

rización coronaria aun cuando ocurrieran en el mismo paciente y en la rama vareniclina fueron incluidos tres pacientes que no cumplían criterios de enfermedad cardiovascular estable. Estos hechos sugieren un sesgo de información para la variable de ingreso en el estudio de mayor peso en el metanalisis10,11.

100

En tercer lugar, si bien el número de casos observados es bajo, con un estudio en fumadores con enfermedad cardiovascular conocida con un peso del 57,3% en el análisis y habiendo excluido estudios por no haber reportado eventos cardiovasculares como efectos adversos, este reporte sin duda sobreestima la ocurrencia de estos eventos en fumadores sanos. Sólo se observaron 52 casos de 4908 en la rama vareniclina y sólo 27 de 4908 en la rama placebo pero que de ellos 25 de 355 y 20 de 359 ocurrieron en el estudio de mayor peso. La ocurrencia de eventos cardiovasculares, aun cuando se acepten los criterios establecidos en el meta- análisis para de nir eventos, ajustado por semana de observación, el promedio para ambas ramas seria de 0,034% eventos por semana de observación para la vareniclina y de 0,027% eventos por semana de observación para el placebo. Esto signi ca que el riesgo absoluto de presentar un evento cardiovascular por semana de observación para cualquier individuo incluido en el metaanálisis que recibió vareniclina es de 3,4 por 10.000 contra 2,7 por 10.000, con una diferencia de riesgo de 0,7 por 10.000 eventos entre ambos grupos siendo esta diferencia no signi cativa y puede ser menor en población fumadora sana. Además, cabe, preguntarse por qué no se realizó el análisis de sensibilidad de la magnitud de exposición a la vareniclina, dado que como se destaca en la discusión se incluyen estudios con amplias diferencias de dosis de vareniclina en la rama activa, a saber dosis diaria entre 0,3 mg hasta 2 mg al día y de dosis total entre 16 mg hasta 314,5 mg en estudios ciegos y 769 mg en un estudio abierto12-15. Sería de esperar que a mayor dosis mayor efecto. – Reporte de resultados: Los autores informan que “el meta-análisis muestra un 72% aumento de riesgo de eventos cardiovasculares serios en los pacientes que reciben vareniclina comparado con placebo” basándose en el resultado OR (Odds Ratio) de 1.72, con márgenes de con anza de 95%, entre 1.09 y 2.71. Pero esto no es del todo correcto ya que la estimación de probabilidades estima el riesgo pero nada nos dice sobre la magnitud de ocurrencia del mismo. Los datos nos presentan una realidad muy distinta ya que para el grupo de vareniclina el numero de efectos adversos fue de 52 sobre un total de 4908,

es decir riesgo absoluto de 52/4908=0.0106%, y para el grupo placebo 27/3308=0.0082%. La diferencia absoluta de riesgo entre los que reciben vareniclina comparado con placebo es de 0.0024% Los autores también describen los resultados en términos de NND (Número necesario de pacientes que deben ser tratados para que uno de ellos tenga un efecto adversos cardiovascular) y lo reportan en 28 “por año”, para fumadores con enfermedad cardiovascular estable partiendo de una incidencia de 5,57%, asumiendo un incremento de riesgo de 72% y una efectividad de la vareniclina en NNT de 10. Pero para este análisis, corresponde la comparación entre una intervención activa y la rama control durante el periodo de estudio partiendo de diferencias de riesgo absolutas que para la población incluida en el meta análisis seria de 416 (100/0,24) o de 65 para el estudio de enfermos cardiovasculares (100/7,1-5,6). En ambos casos la relación riesgo bene cio favorece ampliamente el tratamiento aun en estos parámetros de análisis. – Falta de poder de las muestras. Es importante señalar que ninguno de los estudios analizados, excepto uno, fueron diseñados para evaluar la aparición de efectos adversos cardiovasculares. Parece, pues, poco sólido obtener conclusiones sobre seguridad cardiovascular de un fármaco a partir de estudios que no han sido diseñados para analizar ese aspecto. – Por último, y no menos importante, en ninguno de los estudios analizados, excepto en uno, se dispuso de un Comité de Expertos que evaluase la relación entre el efecto adverso detectado y la utilización del fármaco. Siendo muy pocos los casos se podría establecer claramente la relación temporal entre utilización del medicamento y aparición del efecto adverso. Esta es otra importante de ciencia metodológica de este meta-análisis que resta relevancia a sus resultados. LO QUE NO SABEMOS

Pero en medicina, como en la vida misma, ante la toma de cualquier decisión, tan importante es conocer lo que sabemos cómo tener en cuenta que puede haber otras cosas que no conocemos. En los últimos años la declaración obligatoria de con ictos de interés por parte de los autores de los diferentes artículos que se publican en las distintas revistas bio-medicas se ha convertido en práctica habitual. Sin duda que este tipo de procedimiento está contribuyendo a una mejor valoración de las conclusiones y resultados de los diferentes estudios publicados.

Igualmente, una gran parte de las revistas cientí cas más relevantes que abordan los aspectos relacionados con la prevención y el control del tabaquismo exigen que los autores que publican en las mismas realicen una declaración de no interferencia con la Industria tabaquera. Todos los autores del estudio que se comenta están o estuvieron relacionados con Wake Forest University16. Es curioso analizar en la información pública accesible en internet las relaciones entre esta institución y la industria tabaquera local17. Simplemente explorando en Google las relaciones RJ Reynolds y Wake Forrest University, se encuentra un documento donde Douglas L. Edgeton (Presidente Piedmont Triad Research Park (PTRP) y vicepresidente de Wake Forest University Baptist Medical Center, agradece las donación de 38 acres en el centro de Winston Salem, valorado en 19 millones de USD, y de 2 millones de USD el 7 de Abril de 2010 en un programa que lleva vigente desde el año 200218. También, resulta desa ante percibir, en declaraciones de Mike Poston, ex Vicepresidente del Baptist Medical Center y Decano asociado de Wake Forest University, su perspectiva sobre si corresponde obtener nanciación de la industria tabacalera19. Resumiendo, la práctica clínica diaria debe sustentarse sobre la base del viejo adagio hipocrático: “primun non nocere”. La mejor forma de valorar la relación riesgo/bene cio de una determinada actividad médica es balancear adecuadamente aquello que se sabe con aquello que se duda teniendo en cuenta en todo momento aquello que se desconoce.

BIBLIOGRAFIA 1. Lain Entralgo, P. Obras completas. Biblioteca Nueva. Madrid. 1990

6. Doll R, Peto R, Borehan J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50´s years observations on male British doctors. BMJ 2004; 328:1519-23. 7. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. TreatingTobacco Use and Dependence: 2008 Update. ClinicalPracticeGuideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. PublicHealthService. May 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. 8. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptors partial agonist for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;16:(2):CD006103. 9. Gordis, L., More on causal inferences: Bias, confounding and interaction, in Epidemiology, W.Smiitt, Editor. 2000, W. B. Saunders Co. p. 204-218. 10. Food and Drug Administration, FDA Drug Safety Communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. 2011. 11. Fletcher, R. and W. Fletcher, Clinical Epidemiology: the essencials. 2006,Chicago: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins. 230. 12. Nides, M., et al., Smoking Cessation With Varenicline, a Selective a4b2 Nicotinic Receptor Partial Agonist. Arch Intern Med, 2006. 166: p. 1561-1568. 13. Tonstad, S., et al., Effect of Maintenance Therapy With Varenicline on Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 2006. 296(1): p. 64-71. 14. Gonzales, D., et al., Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs SustainedRelease Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 2006. 296(1):47-55.

2. Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; July 4 [Epub ahead of print].

15. Jorenby, D.E., et al., Ef cacy of Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 2006. 296(1): p. 56-63.

3. Ezzati M, López A. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet; 2003;362:847-52.

16. h t t p : / / w w w. p h s. w f u b m c. e d u / p u b l i c / p r o f i l e. cfm?staf d=2a8f457b-5757-4fe1-b8c3-f560e67db50d

4. Ken eld SA, Stampfer MJ, Rosner BA, et al. Smoking and smoking cessation in relation to mortality in women. JAMA 2008; 299:2037-47.

17. http://en.wikipedia.org/wiki/R._J._Reynolds#Lasting_ in uence_of_Reynolds_and_his_family

5. Unal, B., J.A. Critchley, and S. Capewell, Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000:comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ, 2004. 331: 614-19

18 h t t p : / / f i l e s . s h a r e h o l d e r . c o m / d o w n l o a d s / RAI/1321177632x0x363762/fd00c5e9-cf22-4d75a718-061bb0d420e0/2010-01_RJRT_-_PTRP_announce_major_milestone_in_downtow 19 http://www.iteachfundraising.com/articles/taintedmoney.html

Prevención del

Tabaquismo

101

Editorial

Crisis económica, politica y tabaco Miguel Barrueco Ferrero 102

Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca. Dpto. Medicina. Universidad de Salamanca.

En los años setenta Sir George Young, un Lord del partido conservador inglés que ejerció altas responsabilidades en la administración de Margaret Thatcher, incluyendo entre ellas el Ministerio de Salud, señaló que la solución al problema del tabaquismo no se encontraría en los laboratorios ni en los quirófanos de los hospitales sino en los parlamentos de las naciones democráticas1. Lo que era válido en 1979 lo sigue siendo 32 años después: las principales medidas para el control del tabaquismo no son cientí cas sino políticas, aunque corresponde a los profesionales sanitarios contribuir a su implantación. España ha dado un salto muy importante en la prevención del tabaquismo con la aprobación y puesta en marcha de la Ley 42/20102 y su cumplimiento, aunque siempre sea mejorable, esta resultando altamente satisfactorio. A diferencia de los sucedido con la ley 28/20053 cuyos resultados fueron muy limitados4-8, los efectos que una Ley de estas características supone para la salud pública son inmediatos y, aunque aún sea necesario que transcurra un periodo más o menos largo para poder realizar evaluaciones más rigurosas, parece claro que al igual que ha sucedido en otros países los bene cios sobre la salud de fumadores y no fumadores serán cuantitativa y cualitativamente muy importantes.

Correspondencia: Miguel Barrueco Ferrero Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca Dpto. Medicina. Universidad de Salamanca. E-mail: mibafe@telefonica.net Recibido: 1 de septiembre de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):102-104

Transcurridos varios meses desde su entrada en vigor y realizada en términos positivos las primeras re exiones acerca de su implantación e impacto9, es preciso ser críticos con las insu ciencias de la nueva Ley y al igual que sucedió después de la Ley 28/2005 cuando se analizaron los inconvenientes que presentaba10 y se reivindicó, casi de inmediato, una nueva Ley11, el movimiento de prevención del tabaquismo, y especialmente las sociedades cientí cas que lo integran, con especial referencia a aquellas que realizan el diagnóstico y tratamiento de los fumadores, debe replantearse los objetivos y, sin renunciar a mantener los objetivos y actividades de prevención, quizás sea el momento de orientar los objetivos principalmente al tratamiento de todos aquellos fumadores que desean abandonar el consumo de tabaco, y a mantener la presión y el estímulo sobre aquellos que, no queriendo dejar de fumar ahora, sean susceptibles de hacerlo en un futuro más o menos próximo. El aspecto menos desarrollado de la Ley es precisamente el que hace referencia al tratamiento de los fumadores, que fue incluido en los últimos momentos de su tramitación parlamentaria y, más como una formulación retórica que fruto de una voluntad política inequívoca, aunque puede servir de base legal para dar amparo a las actividades de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en el Sistema Nacional de Salud (SNS), siempre que se llegue al convencimiento por las distintas administraciones sanitarias, estatal y autonómicas, que es una actividad asistencial necesaria y que, como señalan documentos de la propia administración, es e caz y e ciente o, lo que es lo mismo, costo-efectiva12. Por si fuera poco la mani esta falta de voluntad política para incluir de forma generalizada estas prestaciones dentro del SNS, la crisis económica ha acabado de arramblar con la posibilidad de que a corto y aún a medio plazo ello pueda suceder. Este pensamiento se ha implantado no solo entre

los políticos sino también entre muchos profesionales que consideran que ahora no se pueden dirigir los esfuerzos públicos a la asistencia a los fumadores. Es por ello que los profesionales y las sociedades cientí cas implicadas en la atención a estos pacientes más que nunca deben ser capaces de convencer a la administración sanitaria de la necesidad de mantener y aún extender la red asistencial existente, ya de por sí dispersa y dependiente de diferentes instituciones, normalizando el tratamiento del tabaquismo dentro del SNS como sucede con otras enfermedades menos prevalentes y que producen una morbimortalidad muy inferior. Posiblemente la estabilidad presupuestaria obligue al gobierno español a aumentar los impuestos sobre el tabaco, lo que siempre es una buena medida independientemente de la causa por la que se lleve a cabo13, y posiblemente como consecuencia de la pérdida de poder adquisitivo de los españoles por la crisis económica también disminuirá el consumo de tabaco en los próximos meses. Ello será sin duda positivo y contribuirá a corto plazo a disminuir el consumo y la prevalencia, y a medio y largo plazo a mejorar su salud. A medida que disminuya la prevalencia de fumadores por razones de tipo económico, persistirá el consumo en grupos con mayor dependencia que pueden considerarse como bolsas de “heavy smokers” que van a necesitar consejo sanitario para decidirse a intentar dejar de fumar y que van a necesitar también, por sus características de fumadores resistentes, tratamiento especializado.

tución Española y tomar otra serie de medidas de equilibrio presupuestario que van a ser aplicadas a partir del año 2020, quizás la administración sea capaz también de entender que es preciso ayudar a los fumadores ahora para que el gasto sanitario disminuya drásticamente dentro de diez años. Disminuir los costes producidos por el tabaco hoy contribuye también a la sosteniblidad del sistema mañana.

BIBLIOGRAFÍA 1. Peter Taylor. The Smoke Ring : Tobacco, Money and International Politics. Eds Zarak Books. Norwich, NOR, United Kingdom, 1985. 2. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE 318, 109188-94. 3. LEY 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE 309; 2005: 42241-42250. 4. Villalbí JR. Assesment of the Spanish law 28/2005 for smoking prevention. Rev Esp Salud Publica. 2009;83(6):805-20.

Es por ello que sociedades cientí cas como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), que siempre ha desempeñado un papel de vanguardia en la prevención y tratamiento del tabaquismo, deben asumir un nuevo papel que centre sus esfuerzos en ayudar a los fumadores a dejar de fumar, y para ello deben redoblar estos esfuerzos situando el tratamiento del tabaquismo entre las prioridades de otras áreas de trabajo relacionadas con los efectos del mismo. Estrategias nacionales o autonómicas como las de la EPOC13 o el Cáncer de Pulmón14 quizás deban reorientar sus objetivos y no solo remarcar de forma mucho más contundente el tratamiento especializado del tabaquismo entre los objetivos prioritarios de dichas estrategias, sino exigir su cumplimiento en las reuniones de revisión de dichas estrategias. Solo mediante una actuación decidida a este nivel podrá modi carse la posición de la administración.

5. Guerrero F, Santonja FJ, Villanueva RJ. Analysing the Spanish smoke-free legislation of 2006: a new method to quantify its impact using a dynamic model. Int J Drug Policy. 2011; 22(4):247-51.

La crisis económica puede ser una di cultad añadida para el tratamiento del tabaquismo, pero aparte de ser una oportunidad coadyuvante al descenso de la prevalencia, puede ser también una oportunidad para la atención a los fumadores si las sociedades cientí cas hacen ver a la administración sanitaria que el coste del tabaco para la sociedad es demasiado elevado como para no tomárselo en serio. La separación en el tiempo del consumo de tabaco y sus efectos sobre la salud ha impedido a los gobernantes ver la importancia que tiene favorecer su abandono inmediato. Si es preciso en el año 2011 modi car el régimen de pensiones o revisar la Consti-

8. Muggli ME, Lockhart NJ, Ebbert JO, Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda Miranda JA, and Hurt RD. Legislating tolerance: Spain’s national public smoking law. Tob Control 2010;19:24-30.

6. Bauzà-Amengual Mde L, Blasco-González M, SánchezVazquez E, Pereiró-Berenguer I, Ruiz-Varea N, PericásBeltran J. Impact of the Tobacco Law on the workplace: a follow up study of a cohort of workers in Spain 20052007. Aten Primaria. 2010 42(6):309-13. 7. Jiménez Ruiz C, Riesco Miranda JA, Hurt RD, Ramos Pinedo A, Solano Reina S, Carrión Valero F. Study of the impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health 2008;18:622-5.

9. Impacto de la implantación de la Ley 42/2010 del 30 de diciembre: Informe a los 100 días. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid, 2011. 10.-Riesco JA. ¿Por qué necesitamos una nueva ley antitabaco en España? Prev Tab 2008;10:123-4.

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11. La gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo: aprender de la experiencia M. Barrueco. Prev Tab 2009;11:106-9.

13. Frank J Chaloupka, Kurt Straif, Maria E Leon. Effectiveness of tax and price policies in tobacco control. Tob Control 2011;20:235-238.

12. Instituto de Salud Carlos III. Agencia de evaluación de las tecnologías sanitarias. Evaluación de la e cacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Nº 40. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2003.

14. Estrategia nacional de EPOC en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid, 2009. 15. Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2006.

Original

Consumo y abandono del tabaco en el embarazo: la importancia de la intervención mínima sistematizada Segismundo Solano Reina1, Paz Vaquero Lozano1, Teresa García Rico2, Raquel Solano García-Tenorio1, Auxiliadora Romero Calatrava2, José I. de Granda Orive3, Carlos A Jiménez Ruíz4 1

Unidad de Tabaquismo. CEP Hermanos Sangro. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid. 2CEP Hermanos Sangro. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid. 3Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro (Madrid). 4 Unidad Especializada de Tabaquismo. Comunidad Autónoma de Madrid.

INTRODUCCIÓN Existe una fuerte evidencia en que el hecho de fumar durante la gestación puede ocasionar riesgos considerables para ambos, tanto para la madre como al feto. Se ha constatado que el consumo de tabaco coincidiendo con el embarazo puede provocar abortos, partos prematuros, bajo peso al nacer, incremento de la mortalidad perinatal, síndrome de muerte súbita del lactante y otras complicaciones durante el embarazo1,2. Las madres que fuman durante su embarazo presentan un mayor riesgo para el feto. Los niños nacidos de madres fumadoras presentan menor peso al nacer (una media de 200 gr) y una longitud 1 cm menor que los nacidos de madres no fumadoras. El consumo de tabaco durante el embarazo retrasa el crecimiento uterino y acorta la edad de gestación, y todo ello aumenta el riesgo de mortalidad perinatal, facilita la posibilidad de aborto espontáneo y otras complicaciones como placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y rotura precoz de membranas3.

Correspondencia: Seguismundo Solano Reina Hospital Universitario Gregorio Marañón E-mail: ssolano@separ.es Recibido: 3 de octubre de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):105-111

A pesar de que estos riesgos están bien documentados, en nuestro país, más del 30% de las madres, fuma durante el embarazo, suelen ser las más jóvenes y pertenecen a estratos sociales de educación media y baja4. Como estos datos de prevalencia están basados en la declaración personal, algunos investigadores sugieren que es bien conocido que suelen estar por debajo de los porcentajes autenticos5, y que las cifras pueden subestimar el porcentaje real de mujeres embarazadas y fetos expuestos a los riesgos asociados al consumo de tabaco. Estudios distintos han puntualizado que las mujeres que mas fácilmente dejan de fumar durante el embarazo son generalmente jóvenes, fuman menos de 10 cigarrillos al dia y tienen estudios secundarios6. Por otra parte se ha comprobado que el abandono del tabaco es mas frecuente en las mujeres con menor consumo de cigarrillos anterior al embarazo y en aquellas cuya pareja no fumaba7. Un estudio reciente8 informaba que el 87% de las gestantes fumadoras manifestaban su deseo de abandono, con un 69% de las participantes que expresaban su interés en recibir ayuda especializada y folletos informativos para cesar de fumar. Sin embargo, en contraste con estos altos porcentajes de intencionalidad, tan solo el 5% de las fumadoras embarazadas accedían a las Unidades Especializadas9. Esta brecha entre intención y acceso sugiere que existe una importante necesidad de analizar las características del consumo de tabaco en las gestantes y la disponibilidad de estos servicios.

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La evidencia cientí ca sugiere que las intervenciones sobre el abandono del tabaco pueden conducir al éxito en este colectivo de mujeres. En una reciente revisión Bell, et al10 , indican unas tasas de abandono del 23% al 51% a las 52 semanas de seguimiento, entre embarazadas que decidieron acudir en demanda de ayuda a las unidades especializadas de tabaquismo en el Reino Unido. En un reciente metanálisis11 de estudios de intervención usando controles de validación siológica de la abstinencia, se encontró que el método empleado en la asistencia fue concluyente, la intervención individual sistematizada obtuvo 1,8 veces mas efectividad que el consejo breve junto con la entrega de material informativo en este grupo de gestantes fumadoras. El objetivo de este estudio fue investigar la prevalencia, actitudes y práctica del consumo de tabaco durante el embarazo, y analizar la e cacia del consejo sanitario, junto con asesoramiento psicológico breve, además se ofreció un seguimiento sistematizado, en pacientes embarazadas que acudieron a la consulta de Obstetricia de nuestro Centro.

MATERIAL Y METODOS

das desde los Centros de Atención Primaria. A n de potenciar la asistencia a las sesiones de seguimiento se les proporcionó material informativo dirigido a las embarazadas fumadoras, donde se les explicaba los riesgos derivados del consumo de tabaco en la gestación, para el feto y para el recién nacido y los bene cios del abandono. Los criterios de inclusión fueron mujeres embarazadas fumadoras que aceptaron acudir a las visitas de seguimiento coincidiendo con los controles ginecológicos y seguir las recomendaciones terapéuticas. Se excluyeron a aquellas que por su nivel cultural o por su origen o procedencia tuvieran di cultades en el entendimiento y cumplimentación del cuestionario. El cuestionario utilizado para la obtención de datos se administró al inicio del estudio, y las medidas de consumo se evaluaron al inicio y a lo largo de la intervención, hasta la última visita antes del parto. El proceso de deshabituación tabáquica se abordó mediante el consejo sanitario y asesoramiento psicológico breve, durante las visitas de seguimiento (visita basal y 6 sesiones en seguimiento mensual), entregándose también material informativo escrito. El análisis estadístico se efectuó utilizando el programa “Statistical Package for the Social Sciences, versión 15.0 para Windows (SSS Inc., Chicago, IL, EEUU). Se calcularon la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas, y las frecuencias y los porcentajes para las cualitativas.

La conexión y la posterior inclusión de las mujeres embarazadas se realizó en el periodo comprendido entre el 1 de Abril y el 30 de Junio de 2010. Se llevó a cabo un estudio analítico, longitudinal y prospectivo en el que se incluyeron un total de 230 mujeres que acudían a la consulta de Obstetricia por primera vez para control y seguimiento del embarazo. Se les practicó un cuestionario que incluía características demográ cas e historia de tabaquismo, se les informó de los efectos negativos de fumar y embarazo. A las gestantes fumadoras se les facilitó consejo sanitario para el abandono, asesoramiento psicológico breve y se les entregó folletos informativos como guía y apoyo para su proceso de abandono. A las pacientes fumadoras se les realizó un seguimiento sistematizado sobre actitudes y consumo de tabaco durante el embarazo, coincidiendo con las revisiones ginecológicas. También se llevaron a cabo llamadas telefónicas de apoyo y asesoramiento, intercaladas entre las sucesivas visitas de seguimiento, seis en total para cada participante. La manifestación verbal de abstinencia tabáquica se comprobó con la medición de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado, menos de 10 ppm, un criterio estándar para con rmar el estado de no fumador utilizado habitualmente en los estudios de cesación tabáquica12.

Las participantes del estudio tenían una media de edad de 30,39 (±5,9) y el 59% eran primíparas o tenían menos de 2 hijos. Tan solo el 35% ejercía una actividad laboral fuera del ámbito doméstico. Según el origen o procedencia: Europa 128 (55,7%), Sudamérica 69 (30%), África 16 (6,9%) y Asia 12 (5,2%).

La muestra se obtuvo de entre las mujeres embarazadas que acudieron a los controles de embarazo remiti-

En lo que se re ere a la fase de abandono en la que se encontraban las fumadores: en la fase de Precontem-

RESULTADOS

En cuanto al consumo de tabaco de la muestra, no habían fumado nunca 144 (63%), eran exfumadoras 49 (21%) y fumadoras 37 (16%), con un consumo medio de 10,44 (±3,53) cigarrillos al día (Figura 1). En lo concerniente a si habían recibido consejo sanitario para el abandono del tabaco y por quién, tras la con rmación del embarazo y previamente a la intervención, los resultados correspondientes se muestran en la Tabla 1.

plación 13 (36%), Contemplación 12 (32%) y Preparación 12 (32%) Figura 2.

Figura 1. Consumo de tabaco de la muestra

En lo que corresponde a la valoración del Test de Fagerström, la puntuación media fue de 4,86 (±2,60). Si teníamos en cuenta el tiempo que tardaban en encender el primer cigarrillo de la mañana, como indicador del nivel de dependencia física a la nicotina, obtuvimos los siguientes resultados: 1 (3%) en menos de 5 minutos, 9 (24%) entre 5-30 minutos, 27 (73%) mas de 30 minutos (Figura 3). El consumo de cigarrillos de la muestra se redujo de manera notable al con rmarse el embarazo, no obstante teniendo en cuenta esta reducción, ya fuese de forma espontánea o como consecuencia de la intervención de los profesionales sanitarios, el consumo medio de cigarrillos diarios, no llegaba al paquete, era de 10,44 (±3,5). En cuanto a la edad de inicio se situaba en torno a los 17 años. En lo referente a intentos previos de abandono 31 (83%) de ellas habían intentado al menos una vez dejarlo. El tiempo medio continuado de abstinencia oscilaba desde 1 día a 8,6 meses. El motivo mas frecuentemente señalado para dejar de fumar que expresaron las gestantes fue el embarazo (91%), otras causas que citaban pero ya con mucha menor frecuencia fueron la preocupación por la salud en general, el factor económico, la presión familiar, y evitar el mal ejemplo. En cuanto a la abstinencia al nalizar el seguimiento, los resultados en las mujeres fumadoras fueron los siguientes: dejaron de fumar completamente 22 (59,46%); redujeron el consumo 14 (37,84%), mantuvo el mismo consumo 1 (2,70%), Figura 4. A destacar que las mujeres que más alcanzaron la abstinencia fueron las que fumaban menor número de cigarrillos, menor puntuación en el Test de Fagerström y el tiempo transcurrido hasta encender el 1º cigarrillo era mayor. Por otro lado en el caso de las que no consiguieron la abstinencia, mayoritariamente coincidía con el hecho de que la pareja fumaba.

107 Figura 2. Fase de abandono

Figura 3. Tiempo hasta el 1º cigarrillo

Figura 4. Cambios en el consumo, tras la intervención

Tabla 1. Procedencia del Consejo Sanitario Médico primaria

5 (13,5%)

Enfermera primaria

4 (10,8%)

Matrona

4 (10,8%)

Ginecólogo + Enfermera No Consejo

20 (54,10%) 4 (10,8%)

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DISCUSIÓN

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Dado lo excelentemente bien documentado que están los efectos adversos del consumo de tabaco durante el embarazo, los esfuerzos encaminados a reducir la prevalencia de tabaquismo en las gestantes fumadoras son de una trascendental importancia. Las mujeres están especialmente motivadas para dejar de fumar durante la gestación, y es más probable que hagan un intento serio de abandono durante el embarazo que en cualquier otro momento de sus vidas13. Sin embargo, la adicción a la nicotina es una enfermedad crónica, y la mayoría de las mujeres que fuman, cuando se quedan embarazadas continúan fumando. Se ha estimado que si todas las mujeres abandonaran el consumo de tabaco durante el embarazo, los bene cios serian muy notables, con una reducción del 11% de la mortinatalidad14. Aunque la mayoría de las mujeres que abandonan durante la gestación reanudan el consumo de tabaco después del parto, algunas permanecen abstinentes. De otra parte, el embarazo brinda una excelente oportunidad para dejar de fumar que debería ser ampliamente aprovechada por todos los profesionales sanitarios. La mayoría de las mujeres están sensiblemente motivadas para dejar de fumar durante el embarazo, y los profesionales de la salud deben reforzar la motivación aumentando los conocimientos de la madre de que el abandono del tabaco reducirá los riesgos para la salud del feto y ofrece bene cios después del parto para la madre y el niño15. El primer movimiento en la intervención debe ser identi car el hábito tabáquico. Esto es especialmente importante en una población en la que existe una fuerte estigmatización contra el consumo de tabaco, lo que sin duda revierte en incrementar la posibilidad de ocultación16. En nuestro estudio un 16,1% de las participantes manifestaban ser fumadoras, cifra más baja que el 30%, resultado que muestra un estudio realizado en diferentes comunidades autónomas en nuestro País4, esto en parte puede ser debido a que un 11,2% de la muestra lo había dejado al principio, al con rmarse el embarazo, y también a que la prevalencia fue estimada basándonos en la respuesta verbal de la propia interesada. El consejo sanitario para el abandono del tabaco ha demostrado que es una intervención efectiva para incitar a los fumadores a cesar de fumar, estimándose en un 5% la abstinencia mantenida al año de seguimiento11,17. De otro lado estrategias de intervención mínima sistematizada, apoyadas en el consejo oportunista individualizado y reiterado, con breve asesoramiento psicológico, han conseguido unos resultados muy po-

sitivos con una OR de 1,66 (CI 95%: 1,42-1,94) de abstinencias18. En cuanto a si habían recibido consejo sanitario para el abandono del tabaco una vez con rmado el embarazo, se objetivó que en la mayoría de los casos el consejo procedía del Ginecólogo y de la Enfermera de la consulta de Ginecología, y que hasta en el 10% de las embarazadas no habian recibido ningún tipo de consejo en relación con su hábito tabáquico. Lumley et al19, en una reciente revisión en la que fueron incluidos 72 estudios en los que participaron un total de 25.000 mujeres embarazadas concluyeron que las intervenciones centradas en la gestante fumadora consiguen un aumento de abstinentes durante la gestación y conducen a un notable incremento del peso medio al nacer y a una reducción del porcentaje de partos prematuros, con rmando que las estrategias de abandono de tabaco durante el embarazo son e caces y pueden disminuir los efectos adversos del fumar sobre el parto y el recién nacido. En cuanto al factor dependencia a la nicotina cuanti cada mediante el test de Fagerström, la mayoría de las gestantes presentaba una dependencia leve/moderada, y en relación con el tiempo transcurrido hasta encender el primer cigarrillo la mayoría (73%) lo encendía pasada la media hora. El consumo medio de cigarrillos diarios era de unos 10 cigarrillos, lo que también es indicativo de una ligera dependencia6. En lo referente a la motivación, aunque una mayoría de ellas (83%) había realizado al menos un intento previo, el hecho es que al analizar la fase de abandono en la que se encontraban al inicio de la intervención, el 68% presentaba una baja motivación ya que se situaban en las etapas mas iniciales del proceso de abandono: precontemplación y contemplación. Esto aspecto en parte puede ser explicado porque las fumadoras con mayor motivación lo habían dejado espontáneamente o bien por la ayuda de los profesionales de la salud, ya con anterioridad en los primeros meses del embarazo. La motivación fue mejorando a lo largo del seguimiento tras el consejo individualizado y reiterado más el asesoramiento psicológico breve con rmándose le excelente predisposición al abandono del tabaco durante el embarazo en la gestante fumadora. La razón expuesta con mas frecuencia para abandonar el consumo de tabaco que expresaron las mujeres participantes fue el embarazo, el 91% señaló esta causa como el principal motivo de hacer un intento serio de abandono, otras causas que citaban ya a mayor distancia fue preservar la salud en general, aspectos económicos, presión de la pareja y el factor modélico, resul-

tados muy semejantes a lo publicado en una revisión de la literatura20. Referente a las llamadas telefónicas, el tratamiento del tabaquismo puede adaptarse a otras posibilidades que nos permiten un seguimiento telefónico de cada paciente. Existen dos tipos: Proactiva, que ofrece una intervención que comprende una serie de contactos con el paciente, así como diversas estrategias reguladas a lo largo de un periodo predeterminado, y Reactiva, en la que el terapeuta solo interviene ante la solicitud de demanda por parte del paciente. En nuestro estudio, empleamos el tratamiento proactivo que incrementa las tasas de abandono comparado con la intervención reactiva, y a los 6 meses de seguimiento, se muestra igual de e caz que el tratamiento presencial. Conviene resaltar la gran aceptación de esta iniciativa y la excelente acogida y satisfacción de la misma, según manifestaron las propias participantes del estudio, que in uyeron en favorecer la motivación y reforzar la conducta21. En cuanto a los resultados sobre el consumo de tabaco tras la intervención y el seguimiento, el 59,5% alcanzaron la abstinencia completa hasta el parto, el 37,8% consiguieron una reducción en el consumo y un 2,7% mantuvo igual consumo. Estos datos pueden estar en consonancia en que la mayor parte de las gestantes presentaba una dependencia leve y fumaba por debajo de 10 cigarrillos diarios6. Estos resultados son muy parecidos a los obtenidos por Godás, et al22, en el que el 44% de las mujeres que completaron el programa de visitas consiguió llegar abstinente al parto, el 51% redujo el consumo, y el 4% se mantuvo sin cambios o aumentó el consumo. En otro estudio llevado a cabo en Noruega, tras una intervención mínima con consejo y asesoramiento psicológico breve como en nuestro trabajo consiguen un 30% de abstinentes, en este caso el seguimiento se extendió hasta la 6º semana postparto, si bien es verdad que un porcentaje considerable de mujeres habían abandonado el consumo antes de su inclusión en el estudio23. En general puede a rmarse que el momento mas adecuado para obtener mejor éxito en las intervenciones dirigidas al abandono del tabaco en la embarazada es cuando se inician en el primer trimestre, así daría tiempo a mas visitas de seguimiento, se deben realizar de forma sistematizada y reiterada, y es al comienzo del embarazo cuando la mujer se muestra mas sensible y predispuesta a estos mensajes y advertencias que sin duda incrementan su motivación. En nuestro estudio conviene destacar que las mujeres que alcanzaron mayores tasas de abstinencia fueron

aquellas que presentaban menor puntuación en el test de Fagerstrom, fumaban menor número de cigarrillos y el tiempo transcurrido hasta encender el primer cigarrillo de la mañana era mayor, y además su pareja no era fumadora, datos coincidentes con otros estudios publicados en la literatura5,6,7,19-23. Las mujeres cuya pareja era fumadora, abandonan el consumo de tabaco en menor porcentaje que aquellas otras cuya pareja no fuma, rati cando este dato la trascendencia del entorno familiar como factor destacado en el mantenimiento del hábito tabáquico. En este tipo de intervenciones, a la mujer se la debe invitar a que traiga a su pareja a las consultas, y si él es fumador, se les debe motivar a que hagan un intento de abandono juntos22. Los factores asociados con la permanencia del consumo de tabaco durante gestación han sido ampliamente estudiados. La mujer que abandona el hábito durante el embarazo suele poseer un mayor nivel educacional (estudios secundarios y universitarios), mejor nivel socioeconómico, estar casada o tener pareja estable, y ser primípara, en nuestro estudio el 59% de las participantes eran primíparas o tenían menos de 2 hijos. La severidad de la adicción a la nicotina y el convivir con un fumador son factores determinantes de la persistencia en fumar durante el embarazo y también de la recaída después del parto. Las mujeres que son fumadoras leves, se iniciaron a fumar en edad adulta, y han fumado menos años hasta el embarazo, tienen mayor posibilidad de abandono24. En un amplio estudio longitudinal sobre consumo maternal de tabaco en Estados Unidos, las mujeres que vivían con otro fumador mostraron cuatro veces más posibilidades de fumar durante el embarazo y recaídas después del parto que aquellas que no vivían con ningún fumador25. Por último dejar bien claro y mani esto que fumar durante el embarazo es la principal causa evitable de efectos perniciosos para la madre y el feto. La mayoría de las mujeres que fuman en la concepción continúan fumando durante la gestación o después del parto. Aunque actualmente durante el embarazo, las mujeres fumadoras son menos que durante las décadas pasadas, el mayor mérito de este triunfo ha sido fruto de reducir la prevalencia tabáquica entre las mujeres jóvenes, más que en aumentar las tasas de abstinencia entre las embarazadas, y si no perseveramos en esta actitud reduciendo la prevalencia entre las jóvenes, podemos vaticinar que el consumo de tabaco durante el embarazo continuará siendo un problema sanitario de primera magnitud. Con el n de disminuir la prevalencia durante la gestación es preciso desarrollar las intervenciones antes de la concepción y se deberían enfocar a

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grupos de riesgo, tales como las más jóvenes, las que tienen menos estudios y las fumadoras más severas. Toda mujer embarazada debe ser interrogada acerca de su hábito tabáquico y si es posible comprobar mediante validación siológica el tabaquismo autodeclarado, ya que diversos estudios han informado sobre una infradeclaración relevante del hábito de fumar en este subgrupo de mujeres5,16,25, y además de esto se le debe ofrecer consejo, asesoramiento psicológico, entrega de material de auto ayuda y un seguimiento. Se necesitan mas investigaciones y estudios amplios para optimizar las intervenciones sobre el abandono del tabaco dirigidas a las embarazadas a n de reducir las complicaciones durante el embarazo, sobre el feto y el recién nacido, además de otras medidas para prevenir la recaída después del parto en aquellas que permanecieron abstinentes durante la gestación. BIBLIOGRAFÍA

9. Taylor T, Hajek P. Smoking cessation services, 2001. London: Health Development Agency. 10.- Bell K, McCullough L, Greaves L, Bauld L, Mulryne R, Jateganokar N, et al. NICE rapid review: The effectiveness of National Health Service intensive treatments for smoking cessation in England, 2006. London: National Institute for Health and clnicial Excellence. 11. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 12. Jarvis MJ,Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake. BMJ 1980;281:484-5. 13. Women and smoking: A report of the Surgeon General. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2001.

1. Castles A, Adams K, Melvin C, Kelsh C, Boutlon M. Effects of smoking during pregnancy: Five meta-analyses. Am J Prev Med 1999;16: 208-15.

14. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta (GA): US Department of Health and Human Services, Center for Disease Control and Prevention, 2004.

2. Di Franza J, Lew R. Effect of maternal cigarette smoking on pregnancy complications and sudden infant death syndrome. J Family Pract, 1995;40:385-94.

15. Pletsch PK, Kratz AT. Why do women stop smoking during pregnancy? Cigarettes taste and smell bad. Health Care Women Int 2004;25:671-9.

3. Solano Reina S, de Granda Orive JI, Garcia-Tenorio Damasceno A, Vaquero Lozano P. Efectos nocivos del tabaco sobre la salud. Utilización de la patología del tabaco como factor de motivación en fumadores enfermos. En Barrueco M, Hernandez MA y Torrecilla M, Eds. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, 4ª Edición.. EUROMEDICE, 2009:23-52. 4. Martinez Frias ML, Rodríguez Pinilla E, Bermejo E. Consumo de tabaco durante el embarazo en España: análisis por años, comunidades autónomas y características maternas. Med Clin (Barc). 2005;124:86-92. 5. Sorber S, Scho eld-Hurwitz S, Hardt J, Levasseur G, Tremblay M. The accuracy of self-reported smoking: A systematic review of the relationship between selfreported and cotinine-assessed smoking status. Nicotine Tob Res 2009;11:12-24. 6. Mas R, Escriba V, Colomer C. Who quits smoking during pregnancy?. Scand J Soc Med 1996; 24: 102-6. 7. Jane M, Nebot M, Badi M, Borjano B, Muñoz M, Rodriguez MC, et al. Factores determinantes del abandono del tabaco. Med Clin (Barc). 2000;114: 132-35. 8. Ussher M, West R, Hibbs N. A survey of pregnant smokers’ interest in different types of smoking cessation support. Patient Educ Couns 2004;54:67-72.

16. England LJ, Grauman A, Qian C, Wilkins DG, Schisterman EF, Yu KF, et al. Misclassi cation of maternal smoking status and its effects on an epidemiologic study of pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2007;9:1005-13. 17. Russell MAH, Wilson S. Taylor C. Effect of general practitioner advice against smoking. BMJ 1979;2: 231235. 18. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16;(2):CD000165. 19. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009, Issue 3: CD001055. 20. Albretch SA, Maloni JA, Thomas KK, Jones R, Halleran J, Osborne J. Smoking cessation counselling for pregnant women who smoke: scienti c basis for practice for AWHONN’s SUCCES project. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004; 33: 298-305. 21. Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3: CD002850 22. Godás T, Marcos T, Corominas J, Núñez L, Salamero M. Estudio de e cacia y factores de riesgo en el trata-

miento cognitivo-conductual del tabaquismo en el embarazo. Med Clin 2007;129:607-11. 23. Oien T, Storro O, Jenssen JA, Johnsen R. The impact of a minimal smoking cessation intervention for pregnant women and their partners on perinatal smoking behaviour in primary health care: A real-life controlled study. BMC Public Health 2008;8:325.

24. Murin S, R Rokhsara, Bilello K. Smoking and smoking cessation in pregnancy. Clin Chest Med. 2011;32:7591. 25. Kahn RS, Certain L, Whitaker RC. A reexamination of smoking before, during, and after pregnancy. Am J Public Health 2002;92:1801-8.

111

Prevenci贸n del

Tabaquismo

Original

112

Exposición de niños al humo ambiental del tabaco (FAT): un estudio efectuado con alumnos de 4º curso de escolaridad de Braga - Portugal José Precioso1*, Catarina Samorinha1, Carolina Araújo1, Manuel Macedo2, Henedina Antunes3,4 *Instituto de Educação - Universidade do Minho-Portugal. 2Serviço Pneumologia, Hospital de Braga. 3 Serviço Pediatria, Hospital de Braga. 4Instituto de Ciências da Vida e Saúde (ICVS), Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho 1

RESUMEN Objetivos: 1) Determinar la prevalencia de padres fumadores; 2) Determinar la prevalencia de padres fumadores que fuman en el domicilio. Pacientes y método: Ha sido aplicado un cuestionario anónimo y autoadministrado a una muestra de 793 alumnos, con una edad media de 9,14 años, pertenecientes a escuelas de la región Norte de Portugal. Resultados: el 15,5% de las madres y el 37,0% de los padres son fumadores diarios; el 11,4% de las madres y el 25,8% de los padres fuman diaria u ocasionalmente en casa. El 14,2% de los alumnos relatan que por lo menos una de las personas con las que conviven (padre, madre, hermano u otro) fuma diariamente en casa y el 28,0% que lo hacen ocasionalmente. Conclusiones: Casi la mitad de los niños están expuestos diaria u ocasionalmente al humo ambiental del tabaco. Los profesionales de la salud, en especial los pediatras, deben preguntar sistemáticamente a los padres si fuman en casa y aconsejarles a que dejen de fumar, o por lo menos, a fumar fuera de ella. La escuela debe aplicar programas de prevención de los niños al humo pasivo.

Correspondencia: José Precioso Instituto de Educação. Universidade do Minho. Campus de Gualtar. 4710 - 057 Braga. Portugal E-mail: precioso@ie.uminho.pt Recibido: 11 de julio de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):112-116

Palabras clave: Humo pasivo. Prevención. Educación para la Salud.

INTRODUCCIÓN La evidencia de que la exposición al humo ambiental del tabaco es perjudicial para la salud, en todas las fases de la vida del ser humano, es consistente, robusta y consensuada1. La exposición pasiva al humo ambiental de tabaco (EHAT), de los niños, está asociada a una serie de problemas para su salud que van desde la tos, ronquera y disnea, hasta un mayor riesgo de infecciones agudas de las vías aéreas inferiores (bronquitis y neumonía), infecciones respiratorias de repetición, así como inducción y exacerbación de asma1. A pesar de la gravedad para la salud de los niños, los estudios muestran una elevada prevalencia de niños expuestos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba, en 1999, que cerca de la mitad de los niños existentes en el Mundo (700 millones) respiraban aire contaminado por el EHAT, especialmente en sus casas2. Los principales responsables por la exposición del niño al humo ambiental del tabaco en domicilio son los padres. Un estudio de gran dimensión poblacional (Third National Health and Nutrition Examination Survey- NHANESIII), realizado en EE.UU. entre 1988 y 1994, que estudiaba a 11.728 niños con edades comprendidas entre los 2 meses y los 11 años, llegó a la conclusión de que el 38% había estado expuesto al EHAT, por el hecho de que de los padres fumaban, el 23% había estado expuesto al tabaquismo pasivo durante la gestación y el 19% expuesto a ambos3. Un estudio realizado en Inglaterra, en los años de 1988 (N=1179) y 1996 (N=576), en niños con edades compren-

didas entre los 11 y los 15 años, mostró que, en 1988, el 52% de los niños se encontraba expuesto al EHAT en el domicilio y se registraba un ligero descenso de este valor en 1996, para el 45%4. Según el último informe de Surgeon General de EE.UU., casi 22 millones (el 60%) de los niños estadounidenses, con edades comprendidas entre los 3 y los 11 años, están expuestos al EHAT1. De acuerdo con un estudio estadounidense realizado por la OMS y por la CDC (Center for Disease Control and Prevention) que entrevistó a adolescentes entre los 13 y los 15 años, pertenecientes a 132 países, se estima que el 43,9% de esos adolescentes está expuesto al EHAT en el domicilio y el 55,8% en los espacios públicos5. Un estudio realizado en Portugal, en 2002/2003 (en adolescentes que estudiaban 7.º, 8.º y 9.º cursos), con una muestra constituida por 1141 alumnos de 12-15 años de edad, mostró que el 38% estaba expuesto diaria u ocasionalmente al humo ambiental del tabaco, por el hecho de que sus familiares más próximos (padre, madre o hermano) fumasen diaria u ocasionalmente en casa6. Los datos de este estudio permiten concluir también que el consumo de tabaco por los padres y por las madres, particularmente en el domicilio, es un factor micro social de riesgo, relacionado con el consumo de tabaco por los hijos6. A pesar de la gravedad que representa la exposición al humo pasivo, hasta el momento no se realizaron estudios en Portugal sobre la prevalencia de la exposición al EHAT de niños de entre los 7-10 años. Por este motivo se ha realizado este estudio con alumnos en el que los principales objetivos eran: 1) Determinar la prevalencia de padres/madres que fuman; 2) Determinar la prevalencia de padres/madres y otras personas que fuman en el domicilio; 3) Describir las opiniones de los alumnos de la muestra relativamente al tabaquismo activo y pasivo.

PACIENTES Y MÉTODOS El estudio es de tipo observacional analítico transversal y se realizó a nales del año lectivo de 2006/2007. Consistió en la aplicación de un cuestionario anónimo que fue auto-

rrellenado por una muestra de 793 alumnos de 4º curso de escolaridad, (de una población de cerca de 2000 alumnos), de 35 escuelas del primer ciclo, integradas en cinco grupos de Escuelas del concejo de Braga, Portugal. El 48,6% de los alumnos eran chicas (n= 374) y el 51,4% (n= 396) eran chicos. La media de edades era de 9,14 (DP= 0,65). Los cuestionarios se aplicaron en aquellas escuelas que adhirieron a un programa de prevención de la exposición de los niños al humo en el domicilio, designado como “Domicilios sin humo”. El cuestionario aplicado a los alumnos lo constituían 6 preguntas de selección múltiple, que pretendían medir algunos parámetros socio-demográ cos, los hábitos sobre el tabaco de los alumnos y los de sus padres, así como sus opiniones relativamente al consumo de tabaco. Los datos recogidos se introdujeron y se trataron con el programa Statistical Package for Social Sciences. Para determinar el padrón de consumo de tabaco de los padres de los alumnos se realizaron distribuciones de frecuencia.

RESULTADOS Según se puede observar por los datos de la Tabla 1, se comprueba que el 15,5% (n= 118) de los alumnos de la muestra a rma que la madre fuma y el 37,0% (n= 276) que su padre es fumador. A través del análisis de la Tabla 2, comprobamos que el 5,1% (n= 37) de los alumnos declara que la madre fuma diariamente en casa y el 6,3% (n= 46) re ere que lo hace ocasionalmente. El 11,4% (n= 83) de los alumnos indica que su madre fuma diaria u ocasionalmente en el domicilio. En lo referente a los padres, el 9,2% (n= 67) de los alumnos re ere que los padres fuman en casa diariamente y el 16,6% (n= 121) señala que lo hacen ocasionalmente. Resumiendo, el 25,8% (n= 188) de los alumnos/as señala que su padre fuma diaria u ocasionalmente en el domicilio. Los datos de la Tabla 2 también permiten estimar que el 42,2% (n= 271) de los alumnos está expuesto diaria u ocasionalmente al humo ambiental del tabaco, por el hecho de

Tabla 1. Prevalencia de madres y padres fumadores, declarada por los alumnos de la muestra N =787 Fumador Familiar

No fumador

IC (95%)

Madre

(760)

15.5

(13,0 – 18,3)

118

84.5

(81,7 – 87,0)

642

Padre

(745)

37.0

(33,6 – 40,6)

276

63.0

(59,4 – 66,4)

469

Prevención del

Tabaquismo

113

Tabla 2. Prevalencia de fumadores regulares y ocasionales en el domicilio, declarada por los alumnos de la muestra Fuma diariamente en el domicilio Familiar

114

Fuma ocasionalmente en el domicilio

No fuma o no fuma en el domicilio

IC (95%)

Madre

729

5.1

(3,6 – 7,0)

6.3

(4,7 – 8,3)

88.6

(86,1 – 90,8)

646

Padre

727

9.2

(7,2 – 11,6)

16.6

(14,0 – 19,6)

121

74.1

(70,8 – 77,3

539

Madre, padre o hermano

774

11.5

(9,3 – 14,0)

18.7

(16,0 – 21,7)

145

69.8

(66,4 – 73,0)

540

Madre, padre, hermano u otro

793

14.2 (11,9 – 16,9)

113

(24,9 – 31,3)

222

57.8

(54,2 – 61,2)

458

Tabla 3. Prevalencia de padres y madres fumadores, que fuman en el domicilio, declarado por los alumnos N=119

Fuma diariamente en el domicilio Familiar

Fuma ocasionalmente en el domicilio

No fuma o no fuma en el domicilio

IC (95%)

Madre

115

32.2

(23,8 – 41,5)

34.8

(26,1 – 44,2)

33.0

(24,6 – 42,4)

Padre

268

25.0

(19,9 – 30,6)

43.7

(37,6 – 49,9)

117

31.3

(25,8 – 37,3)

que por lo menos una de las personas con las que conviven (padre, madre, hermano u otro) fuma diaria u ocasionalmente en casa. Según se puede apreciar a través de los datos de la Tabla 3, se comprueba que el 32,2% (n= 37) de los alumnos, hijos de madres fumadoras, a rma que la madre fuma diariamente en casa y el 34,8% (n= 40) declara que fuma ocasionalmente, es decir, el 67,0% (n= 77) de los alumnos hijos de madres fumadoras a rma que la madre fuma diaria u ocasionalmente en casa; el 25% (n= 67) de los alumnos hijos de padres fumadores re ere que éstos fuman diariamente en casa y el 43,7% (n= 117) a rma que fuman ocasionalmente, es decir, cerca del 68,7% (n= 184) de los alumnos hijos de padres fumadores a rma que el padre fuma diaria u ocasionalmente en casa. La Tabla 4 describe la opinión de los alumnos de la muestra relativamente al tabaquismo activo y pasivo. 99,0% (n= 769) de los niños considera que fumar perjudica a la salud; el 96,8% (n= 754) de los niños no considera que la actitud de fumar haga que las personas sean más bonitas y el 93,0% (n=720) de los niños también considera que si los padres fuman dentro de casa perjudicarán su salud. En cuanto a fumar en el futuro, 85,0% (n = 674) de los niños no desean fumar cuando sean mayores, el 12,7% (n = 100) no sabe o

no respondió y 1,8% (n = 14) creen que van a estar fumando en el futuro.

CONCLUSIONES Frente a estos datos, podemos inferir que más del 40% de los niños, que cursan el 4º curso de escolaridad del Concejo de Braga, Portugal, está expuesto diaria u ocasionalmente al humo pasivo en casa, por el hecho de que los padres/ madres/u otro familiar, fumen en su interior. Se constata también que son muy elevados los porcentajes de padres y madres fumadores que fuman diaria u ocasionalmente en casa (el 67,0% y el 68,7 respectivamente), poniendo en riesgo su salud y la de quienes en ella conviven, concretamente la de sus hijos. Comparando los datos de este estudio con otros efectuados en nuestro país por Precioso y colaboradores6, se veri ca un ligero descenso de la prevalencia de fumadores entre los padres de los alumnos y del consumo en el domicilio. En ese estudio, el porcentaje de alumnos que a rmaban que sus madres eran fumadoras era del 17,6%, mientras que el 40,1% declaró que sus padres eran fumadores.

Tabla 4. Opinión de los alumnos de la muestra sobre el tabaquismo activo y pasivo N=788 Sí Pregunta

No sabe / no responde

IC (95%)

P7.1

777

1.0

(0,4 – 2,0)

(98,0 – 99,6)

769

0.0

(0,0 – 0,5)

P7.2

779

0.9

(0,4 – 1,8)

96.8

(95,3 – 98,0)

754

2.3

(1,4 – 3,6)

P7.3

774

93.0

(91,0 – 94,7)

720

5.4

(3,9 – 7,3)

1.6

(0,8 – 2,7)

P10

788

1.8

(1,0 – 3,0)

85.5

(82,9 – 88,0)

674

12.7

(10,4 – 15,2)

100

Preguntas: P7.1 – ¿Fumar es beneficioso para la salud? P7.2 – ¿Fumar hace que las personas sean más bonitas? P7.3 – Si tus padres fuman dentro de casa, ¿fumar perjudica tu salud? P10 – Cuando seas mayor ¿quieres fumar?

Los datos del estudio efectuado por Precioso y colaboradores6 también demostraron que el porcentaje de madres que fumaba diariamente en casa (el 8,4%) u ocasionalmente (el 7,2%) era superior al encontrado en nuestro estudio. El porcentaje de padres que fumaba diariamente en casa (el 14,4%) u ocasionalmente (el 16,9%) era igualmente, muy superior al detectado en nuestro estudio. Se constata que el porcentaje de madres y padres fumadores que fuma en el domicilio es inferior a la encontrada en Precioso y colaboradores6, en 2005, donde se constató que el 46% de los alumnos hijos de madres fumadoras refería que sus madres fumaban diariamente en casa y el 37% a rmó que fumaban ocasionalmente. El 35% de los alumnos hijos de padres fumadores a rmó que el padre fumaba diariamente en casa y el 40% declaró que el padre lo hacía ocasionalmente6. Los resultados extraídos en la Tabla 4 son semejantes a los resultados obtenidos por Lotufo y Rozov (2006)7. Según el estudio de estos autores, el 98,3% de los niños cree que los cigarrillos perjudican a la salud; el 95,5% considera que los fumadores molestan a otras personas con el humo; el 99% no considera la actitud de fumar bonita y tan sólo el 1,7% piensa fumar en el futuro. Aunque consideremos que son necesarios estudios más rigorosos para caracterizar con mayor profundidad la exposición al tabaco a la que efectivamente los niños están sometidos en casa, utilizando, para tal efecto, marcadores biológicos, como es el caso de la cotinina, podemos inferir, por los datos presentados en este estudio, que un elevado porcentaje de alumnos está expuesto al humo ambiental del tabaco por el hecho de que los parientes más próximos (padre, madre o hermano) fuman en casa. Teniendo en cuenta los riesgos para la salud de los niños relacionados con la exposición pasiva al humo del tabaco, es necesario tomar medidas de salud pública para la protec-

ción de esta población particularmente vulnerable. La vía más e caz de proteger a los niños de la exposición al humo pasivo en el domicilio es la de promover el cese del tabaquismo en los padres o por lo menos sensibilizarlos para que no fumen en casa. Por la naturaleza de su misión el sistema de salud debe tener un papel particular en el diagnóstico y en el tratamiento de los fumadores. Para reducir el porcentaje de fumadores, es fundamental la asunción por parte de todos los profesionales de la salud (médicos, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales, etc.) de los riesgos para la salud que el hecho de fumar provoca. que los profesionales sanitarios sean conscientes de que pueden funcionar como modelos sociales para muchas personas, y pueden constituirse como un ejemplo en el buen o en el mal sentido para los otros y, por eso, deben actuar con responsabilidad8. Es indispensable que los médicos de varias especialidades (médicos de cabecera, médicos laborales, cardiólogos, neumólogos, obstetras, pediatras, enfermeros, psicólogos) se impliquen en el tratamiento de la dependencia del tabaco, como ya lo hacen en relación al control de otros factores de riesgo para la salud.9 Los padres deben ser el “foco” principal de las acciones de prevención y del tratamiento del tabaquismo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Pro-

Prevención del

Tabaquismo

115

motion, Of ce on Smoking and Health. 2006. Available at: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/ sgr_2006/index.htm. Accessed July 12, 2007. 2. World Health Organization. International consultation on environmental tobacco smoke and child health. 1999. Available at: http://www.who.int/tobacco/research/ en/ ets_report.pdf. Accessed November 02, 2007.

116

3. Lieu J, Feinstein A. Effect of gestational and passive smoke exposure on ear infections in children. Arch of Pediatr Adolesc Med 2002; 156:147-154.

6. Precioso J, Calheiros J, Macedo M. Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio. Un estudio transversal en Portugal. Prevención del Tabaquismo 2005; 7(3):85-90. 7. Lotufo J, Rozov T. Opinião das Crianças sobre o Tabagismo. 2006. Available at: http://www.tabagismo.hu.usp.br/criancas.htm. Accessed October 15, 2007.

4. Jarvis MJ, Goddard E, Higgins V, et al. Children’s exposure to passive smoking in England since the 1980s: cotinine evidence from population surveys. Br Med J 2000; 321:343-345.

8. Becoña E. El consumo de tabaco en Galicia: prevalencia y medidas a tomar para la reducción del numero de fumadores. In: Becoña E, López A, Bernard I, eds. Drogodependências II. Drogas legales. Santiago de Compostela: Magister em drogodependências. Universidade de Santiago de Compostela; 1995.

5. The GTSS Collaborative Group. A cross country comparison of exposure to secondhand smoke among young. Tob Control. 2006; 14(II): ii4-ii19.

9. Ministério da Saúde. Tratamento do Uso e da Dependência do Tabaco: Normas de actuação clínica. Lisboa: Ministério da Saúde; 2002.

Revisión

Tratamiento del tabaquismo en el EPOC: Revisión actualizada José Ignacio de Granda Orive1, Javier Jareño Esteban2, Francisco Roig Vázquez1 Servicio de Neumología, Hospital Infanta Elena, Valdemoro (Madrid), 2Servicio de Neumología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid 1

INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción crónica y poco reversible al ujo aéreo asociada a un proceso in amatorio anómalo principalmente frente al humo del tabaco1. Actualmente en España la prevalencia del EPOC, siguiendo al estudio EPI-SCAN, es del 10,2% entre los españoles de 40 a 80 años2. La relación etiológica de la EPOC con el tabaquismo está fuera de toda duda, existiendo evidencias epidemiológicas, morfológicas y genéticas. El tabaquismo es la causa de más del 80% de los casos de EPOC: En un trabajo previo3 en el que revisábamos las características y di cultades de los pacientes con EPOC para dejar de fumar concluíamos que el tratamiento del tabaquismo en estos pacientes debe ser intenso, combinando tratamientos farmacológicos y psicológico – conductuales (estos enfocados a la prevención de las recaídas y al manejo del estrés), mantenidoS en el tiempo y adaptados individualmente. En aquellos pacientes con EPOC pero que no desean dejar de fumar es crucial enfatizarles el riesgo que supone continuar fumando, pudiéndoles ofrecer reducir el daño con la disminución de cigarrillos pero teniendo como meta la abstinencia futura. En el presente trabajo

Correspondencia: José Ignacio de Granda Orive C/ Cavanilles 43, 7ºE, 28007 Madrid. Correo electrónico: igo01m@gmail.com Recibido: 29 de agosto de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):11-121

hemos revisado lo publicado en los últimos seis años para establecer si han existido nuevas aportaciones.

CARACTERÍSTICAS DEL FUMADOR CON EPOC Es conocido que los pacientes con EPOC presentan una mayor dependencia por la nicotina. Jiménez Ruiz et al5 encontraron, en un trabajo incluido en el estudio IBERPOC, que el 30% de los fumadores con EPOC tienen una puntuación en el test de Fagerström igual o superior a 7, comparándolo con el 10% de los fumadores sin obstrucción al ujo aéreo. Los mismos autores resumían6 previamente las características como fumadores de los pacientes con EPOC indicando que variables como la edad, el sexo, el nivel educacional y la cantidad de cigarrillos consumidos al día se mostraron asociadas al desarrollo de la enfermedad obstructiva (más frecuente en varones con bajo nivel educativo, mayores de 46 años y fumadores de 30 paquetes/año). Se detectó que los fumadores con un mayor grado de dependencia (medido con el test de Fagerström) y aquellos que tenían los más altos niveles de monóxido de carbono en aire exhalado fueron en los que más EPOC se diagnóstico. Asimismo se observó que casi un 50% de los pacientes con EPOC estaban en fase de precontemplación y el 35% de ellos nunca habían realizado un serio intento para dejar el consumo. Otras características de los fumadores con EPOC tienen que ver con el hecho de que la posibilidad de tener éxito a la hora de dejar el consumo está disminuida por la presencia de una depresión mayor o simplemente por la presencia de sintomatología depresiva. En efec-

Prevención del

Tabaquismo

117

118

to, los pacientes con EPOC se caracterizan por presentar una mayor frecuencia de desórdenes psiquiátricos7,8, entre los que se incluyen las depresiones, ya que la adicción a la nicotina se acompaña de éstas comorbilidades lo que di culta la abstinencia tabáquica9-11. Por el contrario, los pacientes con EPOC que presentan sintomatología respiratoria crónica (tos, expectoración, disnea .....) tienen aumentada la motivación para dejar de fumar sobre todo si perciben los síntomas como debidos al consumo de tabaco, teniendo hasta ocho veces más de posibilidades de dejar el consumo si piensan que su salud mejorará al dejarlo12. En un trabajo reciente, Tashkin, et al13 corroboran todo lo anterior insistiendo en que los pacientes con EPOC presentan un mayor nivel de dependencia, una mayor di cultad para dejar de fumar y para mantener la abstinencia. Se caracterizan estos pacientes por un mayor consumo, medido en paquetes/año, por escasos intentos previos de dejar el consumo, y los que comenzaron a fumar a una edad más temprana presentaban una mayor di cultad para mantenerse abstinentes, siendo un dato constante para esta di cultad la presencia de una depresión. Además se identi caron características relacionadas con una mayor abstinencia en el fumador con EPOC como son que el médico no fume, que el médico sea mujer, una mayor juventud del médico con respecto al paciente, y una menor abstinencia si el soporte social del paciente EPOC es fumador.

¿POR QUÉ LOS PACIENTES YA DIAGNOSTICADOS DE EPOC CONTINÚAN FUMANDO? En un trabajo reciente Wilson, et al14 analizan aquellas causas por las que el paciente con EPOC continúa fumando. Se trata de un estudio basado en los resultados de un trabajo previo15 aleatorizado, en pacientes con EPOC, que recibieron una intervención previa para ayudarles a dejar de fumar y tras lo anterior los autores analizaron el por qué de su decisión de continuar fumando. Entre las respuestas de los pacientes, los autores encontraron, referencias a que “es muy tarde para dejar de fumar”, que “no encuentran que la ayuda externa sea la adecuada”, una “falta de motivación” para dejar de fumar, además “se culpan de su enfermedad causada por el tabaco” y piensan que “seguir fumando es una barrera para conseguir ayuda adecuada”. Por otra parte los pacientes en estadios avanzados de su enfermedad ven el cigarrillo como un “amigo”, “perdiendo más si lo dejan”, el no haber conseguido dejarlo previamente lo viven como un “fracaso y una debilidad” en vez de un

aprendizaje para futuros intentos, sintiendo el habito del cigarrillo como aquello que les relaciona, no encontrando otra alternativa al pitillo. Los autores concluyen que este trabajo aporta herramientas de discusión para hacer entender al paciente con EPOC el que debe modi car su conducta como fumador obteniendo así bene cios por dejar el consumo y, por otra parte, este trabajo pone a disposición del médico, que atiende a estos pacientes, enseñanzas de conductas alternativas que sustituyan al cigarrillo. Scho eld, et al16 quisieron conocer las creencias de un grupo de pacientes con EPOC con el n de dotarles de todas las herramientas posibles en un intento de dejar de fumar. Los autores encontraron que no todos los pacientes con EPOC que continuaban fumando achacaban completamente su condición respiratoria actual al tabaco. Atribuir un bene cio físico y de calidad de vida al dejar de fumar sólo fue referido por un paciente, en cambio otros pacientes argumentaban no encontrar bene cios tras dejar de fumar arguyendo incluso peor estado físico (“más expectoración, mayor di cultad al respirar y un estado ansioso mayor”) y la muerte por ello, justi cando así el continuar fumando. Incluso, algunos de los pacientes tenían la idea de que existe un nivel de consumo seguro. La decisión de dejar de fumar generalmente viene por un empeoramiento de la enfermedad o por motivos externos como el consejo de un médico. Hirayama, et al17 analizaron la prevalencia y los factores para continuar fumando en un grupo de pacientes japoneses diagnosticados de EPOC al menos cuatro años antes. Los autores encontraron que la prevalencia decrece según van avanzando los años tras el diagnóstico y continuar fumando se asoció con una menor edad, un menor índice de masa corporal y con grados menos severos de EPOC. En un estudio observacional realizado en pacientes con EPOC, Hilberink, et al18 encontraron que aquellos sujetos que deseaban dejar de fumar (en estadio de preparación) presentaban síntomas más severos de su enfermedad y entendían que dejar de fumar disminuía las posibilidades de desarrollar cáncer y otras patologías respiratorias graves mejorando al n su condición física e incrementando, por lo tanto, la satisfacción con ellos mismos y presentando, por ello, una actitud positiva para la cesación.

NUEVOS DATOS DE INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR REALIZADAS EN PACIENTES CON EPOC Strassmann, et al19 ordenaron por e cacia las diferentes intervenciones de cesación tabáquica implementadas

en pacientes con EPOC. Fueron incluídos trabajos aleatorizados y controlados con placebo de tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas investigando en 10 bases de datos. Los autores encontraron que la combinación de asesoramiento cognitivo/conductual con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) mostró los mejores resultados en tasa de abstinencia prolongada, cinco veces mayor al compararlo con ausencia de intervención o con una terapia habitual (OR 5,08, 95%. IC 4,32 – 5,97), tres veces mayor comparándolo con asesoramiento solo (OR 2,80, 95%, IC 1,49 – 5,26) y de forma no signi cativa una vez y media mayor al comparar asesoramiento combinado con antidepresivos (OR 1,53, 95% IC 0,71 – 3,30). La segunda intervención más efectiva fue el asesoramiento combinado con un antidepresivo al compararlo con una intervención habitual (OR 3,32, 95%, IC 1,53 – 7,21) y con asesoramiento solo (OR 1,83, 95% IC 1,18 – 2,83) sin encontrar diferencias entre los diferentes antidepresivos utilizados (bupropion y nortriptilina). El asesoramiento solo se encontró ligeramente por encima, en cuanto a e cacia, de una intervención habitual (OR 1,82, 95% IC 0,96 – 3,44). También encontraron que los resultados de abstinencia mejoraban al hacer la intervención más intensa. En este mismo sentido Hoogendoorn, et al20 realizaron una búsqueda bibliográ ca con el n de analizar intervenciones de cesación tabáquica en pacientes con EPOC. Los autores encontraron nueve estudios que cumplían todos los requisitos de calidad establecidos. Las intervenciones se agruparon en 4 categorías: tratamiento habitual, tratamiento psicológico mínimo (TM), tratamiento psicológico intenso (TI) y tratamiento psicológico intenso más tratamiento farmacológico (TITF). Los resultados de abstinencia continua a los 12 meses fueron del 1,4% para el tratamiento habitual, 2,6% para el TM, 6% para el TI y del 12,3% para el TITM. Además encontraron que el coste por años de vida ganados fue mayor para el TM. Por todo ello los autores concluyeron que comparado con el tratamiento habitual las intervenciones con TI con o sin tratamiento farmacológico, en pacientes con EPOC, resultan coste-efectivas. Igualmente resultó coste-efectivo el TM pero no encontraron diferencias de abstinencia con el tratamiento habitual. Por ello con rman, como se dice en las diferentes guías y normativas publicadas, que el tratamiento de deshabituación tabáquica de pacientes fumadores con EPOC debe ser intenso y mantenido en el tiempo. Van Schayck, et al21 quisieron conocer cuál de los antidepresivos (bupropion y nortriptilina) es más efectivo y coste-efectivo para ayudar a dejar de fumar comparado con placebo en pacientes fumadores con EPOC y con un seguimiento de un año. Para ello diseñaron un

estudio aleatorizado sobre 255 sujetos que recibieron bupropion, nortriptilina o placebo además de terapia conductual. Los autores concluyen que ambos antidepresivos fueron igual de efectivos pero bupropion resultó ser más coste-efectivo. Tashkin, et al22 diseñaron un estudio multicéntrico, doble ciego en 27 centros de todo el mundo sobre 504 pacientes fumadores diagnosticados de EPOC. El objetivo del estudio fue comparar la e cacia y seguridad de vareniclina comparada con placebo. La abstinencia continua fue signi cativamente mayor en el grupo vareniclina para la semana 9 a la 12 (OR 8,40) y para la semana 9 a la 52 (OR 4,04). Los efectos secundarios más frecuentes en el grupo vareniclina fueron las naúseas, sueños vívidos, infecciones del tracto aéreo superior y el insomnio. Por ello se concluye que vareniclina es más e caz que el placebo para ayudar a dejar de fumar en pacientes con EPOC leve/moderado y demuestra seguridad de uso. Insistiendo en la necesidad de que las intervenciones en fumadores con EPOC sean intensas Sundblad, et al23 diseñaron un trabajo de cesación tabáquica en pacientes con EPOC en el que estos eran hospitalizados durante 11 días para aumentar su motivación, aportando información y dando soporte, recomendando ejercicio físico, y añadiendo terapia sustitutita con nicotina y terapia grupal. El objetivo del estudio fue, por lo tanto, valorar el efecto de la intervención y las tasas de éxito al año y a los tres años de seguimiento. Los autores obtuvieron unas tasas de abstinencia del 52% al año de seguimiento y del 38% a los tres años, diferencias signi cativas con respecto al grupo control., sin encontrar diferencias de abstinencia en cuanto al nivel del test de Fagerström al inicio del estudio. Hilberink, et al24 diseñaron un estudio en primaria para evaluar un programa de asesoramiento para dejar de fumar en pacientes con EPOC encontrando que el programa doblaba las tasas de abstinencia, pero sin diferencias signi cativas con el grupo control.

CONCLUSIONES Por todo lo revisado y con los nuevos trabajos realizados en los últimos años tenemos que seguir recomendando que el tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC debe ser intenso, debe combinar tratamientos farmacológicos (vareniclina, bupropion y TSN) y psicológicos y deben ser mantenidos en el tiempo y adaptados individualmente. Es crucial que todo el personal sanitario que atiende a pacientes con EPOC les insista en la necesidad de que dejen de fumar pues esto condiciona empeoramientos y progre-

Prevención del

Tabaquismo

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sión de su enfermedad por lo que en cada visita debe reforzarse la conducta de dejar de fumar en estos pacintes pues, como hemos visto, la decisión de dejar el consumo viene condicionada en muchas ocasiones por estos motivos.

BIBLIOGRAFÍA 120

1. Peces Barba G, Barberá JA, Alvar A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica SEPAR/ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44:271-81. 2. Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L, Duran-Tauleria E, García Río F, Martínez J, et al. Geographical variations in the prevalence of COPD in Spain: relationship to smoking, death rates and other determining factors. Arch Bronconeumol. 2010;46:522-30. 3. Granda Orive JI, Martínez Albiach JM. Deshabituación tabáquica en la EPOC. Arch Bronconeumol 2005;41:625-33. 4. Granda Orive JI, Roig Vázquez F, Rodríguez Hermosa JL, Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA, Álvarez-Sala Walther JL. Tratamiento del tabaquismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Prev Tab 2004;6:21323. 5. Jiménez Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, Gabriel R, Viejo JL, Villasante C, et al. Smoking characteristics: diffrences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest 2001;119:136570. 6. Jiménez Ruiz CA, Sobradillo Peña V, Miravitlles M, Gabriel R, Villasante C, Masa F, et al. Análisis de tabaquismo en España a la luz de los resultados del estudio IBERPOC. Prev Tab 2000;2:189-93. 7. Van Manen JG, Bindels PJ, Dekker FW, Ijzermans CJ, Van der Zee JS, Shade E. Risk of depresión in patients with chronic obstructive pulmonary disease and its determinants. Thorax 2002;57:412-6. 8. Van Manen JG, Bindels PJ, Ijzermans CJ, Van der Zee JS, Bottema BJ, Schade E. Prevalence of comorbidity in patients with chronic airway obstruction and controls over the age of 40. J Clin Epidemiol 2001;54:287-93. 9. Killen JD, Fortmann SP, Kraemer HC, Varady A, Newman B. Who will relapse? Symptoms of nicotine dependence predict long – term relapse after smoking cessation. J Consult Clin Psychol 1992;60:797-801. 10. Breslau N, Johnson EO. Predicting smoking cessation and major depression in nicotine – dependent smokers. Am J Public Health 2000;90:1122-7.

11. Killen JD, Fortmann SP, Kraemer HC, Varady A, Davis L, Newman B. Interactive effects of depression symptoms, nicotine dependence, and weight change on late smoking relapse. J Consult Clin Psychol 1996;64:1060-7. 12. Walters N, Coleman T. Comparison of the smoking behaviour and attitudes of smokers who attribute respiratory symptoms to smoking with those who do not. Br J Gen Pract 2002;52:132-4. 13. Tashkin DP, Murray RP. Smoking cessation in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2009;103:96374. 14. Wilson JS, Elborn JS, Fitzsimons D. ‘It’s not worth stopping now’: why do smokers with chronic obstructive pulmonary disease continue to smoke? A qualitative study. J Clin Nurs. 2011;20:819-27. 15. Wilson JS, Fitzsimons D, Bradbury I, Elborn S. Does additional support by nurses enhance the effect of a brief smoking cessation intervention in people with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease? A randomized controlled trial 2008;45:508-17. 16. Scho eld I, Kerr S, Tolson D. An exploration of the smoking-related health beliefs of older people with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Nurs. 2007;16:1726-35. 17. Hirayama F, Lee AH, Binns CW, Tanikawa Y. Persistent smoking by Japanese patients within four years from diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Addict Behav. 2008;33:1235-8. 18. Hilberink SR, Jacobs JE, Schlösser M, Grol R, De Vries H. Characteristics of patients with COPD in three motivational stages related to smoking cessation. Patient Educ Counsel. 2006;61:449-57. 19. Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan MA. Smoking cessation interventions in COPD: a network meta-analysis of randomised trials. Eur Respir J. 2009;34:634-40. 20. Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MPMH. Long term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessaion interventions in patients with COPD. Thorax. 2010;65:711-8. 21. Van Schayck CP, Kaper J, Wagena EJ, Wouters EFM, Severens JL. The cost-effectiveness of antidepressants for smoking cessation in chronic obsructive pulmonary disease (COPD) patients. Addiction. 2009;104:2110-7. 22. Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, Ma W, Lawrence D, Lee TC. Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest. 2011;139:591-9.

23. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L. High rates of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hospitalization. Nicotine Tob Res. 2008;10:88390.

24. Hilberink SR, Jacobs JE, Breteler MH, de Vries H, Grol RP. General practice counseling for patients with chronic obstructive pulmonary disease to quit smoking: impact after 1 yera of two complex interventions. Patient Educ Couns. 2011;83:120-4.

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Prevenci贸n del

Tabaquismo

In memoriam Pepa Pont Martinez Unidad de Educación para la Salud, Dirección General de Investigación y Salud Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana

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Pepa era una convencida de la importancia de la salud pública, de los programas de prevención y promoción de la salud, pero sobretodo de la educación para la salud como herramienta imprescindible para cambiar actitudes y así mejorar la calidad de vida de las personas. Ahí están los proyectos de educación para la salud que ella impulso en el ámbito de la escuela, en la prevención de las lesiones por accidente de trafico, en el importante papel que los medios de comunicación tienen en la promoción de la salud, dándole el impulso necesario para que la revista Viure en Salut, 23 años después continúe publicándose, y como no, el importante trabajo que, junto con muchos de vosotros, llevó a cabo en la prevención del tabaquismo.

Proyectos todos ellos dominados por la necesidad de pensar y repensar un concepto “moderno” de salud, de integrar nuevas estrategias que, apoyadas en las últimas tecnologías, permitieran acercar la salud a la población. Su entusiasmo era contagioso, no se conformaba con hacer lo que le tocaba, lo que se esperaba de ella. Conseguía provocarnos e implicarnos en proyectos muy diversos, nos alentaba, y sobretodo confiaba en la gente, en las ganas de trabajar, era una líder sin necesidad de demostrarlo Creó una manera de hacer, un estilo que nos ha marcado a todos los que tuvimos la suerte de trabajar con ella. Pepa era, es, una persona importante, que hizo un trabajo importante.

Carta al Director

Tabaco e hipertensión pulmonar

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Sr Director, La hipertensión pulmonar (HP) se de ne por la elevación de la presión arterial pulmonar media hasta alcanzar valores en reposo iguales o superiores a 25 mmHg medidos mediante cateterismo cardiaco derecho1. En la reunión internacional de Dana Point en el año 2008 se establecieron 6 tipos de HP: Tipo 1: Hipertensión Arterial Pulmonar (HP) que incluye la idiopática, la heredable, la inducida por fármacos y toxinas, la asociada (enfermedades del tejido conectivo, VIH, hipertensión portal, cardiopatía congénita, esquistosomiasis, anemia hemolítica crónica) y la persistente del recién nacido. Tipo 1: Enfermedad venooclusiva y/o hemangiomatosis capilar pulmonar; Tipo 2: HP causada por cardiopatía izquierda; Tipo 3: HP causada por enfermedades respiratorias e hipoxemia; Tipo 4: HP por Enfermedad tromboembólica crónica; Tipo 5: Miscelánea. Hasta hace poco no se disponía de tratamiento especí co e caz, pero en los últimos años han surgido varios grupos de fármacos capaces de mejorar la evolución de la enfermedad fundamentalmente en las HP tipo 1. Estas sustancias actúan en las principales vías de la patogénesis de la enfermedad. Destacan el Nifedipino, Diltiazem y Amlodipino mediante bloqueo de los canales del calcio en pacientes con test de vasorreactividad positivo, el Bosentán o el Ambrisentán a través de la vía de la endotelina, el Sildena lo o el Talada lo inhibiendo la fosfodiesterasa 5 en la vía del óxido nítrico, los prostanoides (Epoprostenol, Iloprost, Trepostinil, Beraprost) en la vía de las prostaglandinas y más recientemente el Riociguat mediante el incremento de los valores de GMP cíclico.

Dentro de las sustancias que pueden comportarse como factores de riesgo para iniciar o desencadenar la enfermedad se encuentran: – Relación de nitiva: Aminorex, Fen uramina, Dexfen uramina y el aceite tóxico. – Relación Probable: anfetaminas, Metanfetaminas, Ltriptófano. – Relación posible: Cocaína, Phenilpropanolamina, agentes quimioterápicos, la hierba de San Juan (hypericum perforatum) o los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). – Relación poco probable: anticonceptivos orales y estrógenos. Hasta hace poco, el tabaco se ha considerado un factor de riesgo independiente poco probable para desarrollo de HP (HP tipo 1 inducida por tóxicos). Aunque por otra parte no hay que olvidar su importancia en la patogénesis de enfermedades respiratorias como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, las enfermedades intersticiales pulmonares, o las anomalías del desarrollo (potencialmente causantes de HP tipo 3). O de las cardiopatías izquierdas (potencialmente causantes de HP tipo 2), la enfermedad tromboembólica crónica (potencialmente causante de HP tipo 4) u otras como la histiocitosis de Largerhans o la obstrucción por tumores (potencialmente causantes de HP tipo 5). Actualmente sabemos que el tabaco interviene en el remodelado vascular pulmonar y la disfunción endotelial, lo que podría preparar el terreno para el desarrollo de una hipertensión pulmonar establecida si bien todavía existe un profundo desconocimiento en los mecanismos subyacentes. En un trabajo reciente Henno, et al2. estúdian el papel de la endotelina y de sus receptores en la circulación pulmonar de pacientes fumadores. Concretamente se comparó la respuesta vasodilatadora ante la acetilcolina en 34 individuos fumadores frente a 10 sujetos no fumadores. Se encontraron diferencias signi cativas entre los dos grupos constatándose en

el grupo de fumadores una alteración en la relajación vascular mediada por el sistema de la endotelina 1 básicamente a través de la sobreexpresión de receptores de la endotelina A (ET-A). Este hallazgo podría tener importancia no solo en la patogénesis de HTP sino también en la respuesta al tratamiento con inhibidores de la endotelina: Bosentán (bloqueante de receptores ET-A y ET-B, o más aún con Ambrisentan y Sitaxentan (bloqueantes predominantes del receptor ET-A). 126

Los efectos de la exposición involuntaria a los componentes del tabaco también han sido evaluados. En un trabajo llevado a cabo por el grupo de Houf inDebarge en la Universidad Lelle-Nord de Francia en un modelo ovino3, se comprueba la relación entre la exposición al tabaco de hembras gestantes y el desarrollo de hipertensión pulmonar en el feto y cordero recién nacido. En las crías expuestas al tabaco se encontró un descenso del ujo pulmonar de un 30%, un aumento de resistencias pulmonares de un 40%, desaturación signi cativa de O2 así como reducción de la respuesta vasodilatadora ante la administración de oxígeno suplementario. Pos su parte, Wang, et al4. concluyen que el efecto del remodelado del lecho vascular pulmonar en ratas ocasionado por la exposición mantenida al tabaco, se atenúa mediante la administración endovenosa de un plásmido que antagoniza la acción del Factor de Crecimiento del Tejido Conectivo (plasmid based sh-RNA against CTGF). Estos son solo unos ejemplos de las diferentes líneas de investigación básica que se están desarrollando en este campo. En conclusión, la exposición activa y/o involuntaria al humo de tabaco es factor de riesgo ampliamente demostrado para diversas enfermedades causantes de hipertensión pulmonar y en los últimos años se está acumulando evidencia de que es capaz de alterar la función y remodelación vascular pulmonar de forma

independiente por lo que es muy probable que su papel en la génesis de HP (tipo I) pueda estar infravalorado. Además, con la información disponible en este momento es lógico esperar que el consumo de tabaco altere la respuesta a los caros tratamientos de la HP y que a través de la génesis de comorbilidad, la vasoconstricción hipóxica o las alteraciones en la remodelación empeore la evolución y el pronóstico de los pacientes con hipertensión pulmonar de cualquier grupo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Humbert M, Mc Laughhlin V. The 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;30:54(1 Suppl): S1-2. 2. Henno P, Boitiaux JF, Douvry B, et al. Tobacco-associated pulmonary vascular dysfunction in smokers: role of the ET-1 pathway. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2011;300(6):L831-9. 3. Houf in-Debarge V, Sabbah-Briffaut E, Aubry E, et al. Effects of environmental tobacco smoke on the pulmonary circulation in the ovine fetus. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(5):450.e8-450.e14. 4. Wang R, Xu YJ, Liu XS, et al. Knockdown of connective tissue growth factor by plasmid-based short hairpin RNA prevented pulmonary vascular remodeling in cigarette smoke-exposed rats. Arch Biochem Biophys. 2011;1:508(1):93-100.

José Javier Lorza Blasco Neumólogo. Complejo Hospitalario de Navarra-BE-mail: jj.lorza.blasco@navarra.es Ana María Burgaleta Sagaseta Pediatra. Centro de Salud Tudela Este. Navarra

Carta al Director

La asistencia y el tratamiento del fumador: ¿asignaturas pendientes después de la Ley 42/2010? 127

Sr. Director, La Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco1 ha supuesto un gran avance para la salud pública española. Actualmente podemos observar alguna laguna, previamente documentada por diferentes sociedades cientí cas (Documento SEPAR-SEMERGEN), pero en el tema que nos ocupa queremos destacar que la norma carece de concreción en cuanto a de nir una política de asistencia sanitaria al fumador que sea realmente e caz para ayudarle a dejar de fumar. ¿Por qué es importante la previsión de una red asistencial de tratamiento del tabaquismo? – La incorporación de este nuevo marco legislativo ha traído como consecuencia que un gran número de fumadores se plantee el abandono del tabaco y que muchos de ellos acudan a su médico u otro profesional sanitario pidiendo ayuda para dejar de fumar. Por tanto, es obligatorio que el sistema nacional de salud se prepare para ofertar a estos fumadores una asistencia de calidad que cumpla con criterios de excelencia. Diferentes publicaciones, entre ellas el monográ co de la Revista Prevención de Tabaquismo en la que los representantes del Foro Autonómico de SEPAR hacían una somera descripción de la realidad asistencial en tabaquismo según las diferentes comunidades autónomas de nuestro país, han mostrado las importantes carencias de la oferta del sistema nacional de salud en el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo. – Los resultados obtenidos, en consonancia con lo expuesto en el artículo 12 de esta nueva ley, hacen muy recomendable que el sistema nacional de salud se esfuerce por procurar la mejor formación en

diagnóstico y tratamiento del tabaquismo a todos sus profesionales sanitarios. Cualquier fumador que acuda al sistema nacional de salud debe recibir consejo por parte de un profesional sanitario para informarle sobre la necesidad de abandonar el consumo de tabaco y para ayudarle a dejarlo. La generalización de la asistencia al fumador en todo el ámbito sanitario, no sólo en atención primaria sino, también en la atención especializada y en hospitales debe ser necesaria. La creación y desarrollo de Unidades Especializadas en Tabaquismo, donde algunos fumadores puedan ser derivados y donde se lleven a cabo funciones de docencia e investigación, debe ser prioritaria. – El gobierno español se ha comprometido en la última reunión del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaquismo celebrada en Uruguay el pasado mes de Noviembre, a poner en marcha las diferentes actividades que contempla el artículo 14 de dicho convenio en el que se establecen medidas encaminadas a la promoción y desarrollo de la asistencia sanitaria a los fumadores para ayudarles a dejar de serlo2,3. – Recientemente el Banco Mundial presentó unos datos en los que demostraba que de seguir las cosas tal y como están, hasta el año 2050 morirán en el mundo por enfermedades asociadas al consumo del tabaco un total de 520 millones de fumadores. En este mismo estudio se decía que si en virtud de establecer adecuadas medidas de prevención se conseguía reducir a la mitad el número de jóvenes que se iniciasen al consumo del tabaco antes del 2020, ello redundaría en que el número de muertes por enfermedades asociadas al tabaco fuere de 500 millones en el año 2050. No obstante, si en virtud de establecer medidas encaminadas a ayudar a los fumadores a dejar de fumar, se conseguía que el número de fumadores se redujese a la mitad, ello redundaría en que en el año 2050, el

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número de muertes asociadas al consumo del tabaco fuese de 340 millones. Es decir, mientras que con el establecimiento de medidas encaminadas a la prevención se salvarían 20 millones de vidas, con el establecimiento de medidas encaminadas al tratamiento del tabaquismo se salvarían 180 millones de vidas. – Además de argumentos de índole político-sanitarios, existen datos contundentes desde el punto de vista individual para la salud y el pronóstico de los sujetos fumadores: Se sabe que a partir de los 35 años de edad, por cada año que un fumador retrase el abandono de nitivo del consumo del tabaco está perdiendo tres meses de vida4. Es decir, el abandono del consumo del tabaco es la decisión más saludable que un fumador puede tomar en toda su vida. Finalmente, no podemos olvidar la importancia de la nanciación del tratamiento del tabaquismo, que venimos demandando desde hace tiempo los neumólogos y profesionales sanitarios de otras sociedades cientí cas: Si el tabaquismo es el principal problema de salud pública de nuestra época, si está considerado como la principal causa de muerte evitable y prevenible en el mundo, la OMS lo de ne como enfermedad adictiva, crónica y recurrente, y además disponemos de evidencia cientí ca su ciente que de ende la utilización del tratamiento farmacológico (además del apoyo conductual y social) como una herramienta costo-efectiva, parece claro que además de exigir de nuestra administración sanitaria la incorporación de una red asistencial adecuada que facilite el diagnóstico y tratamiento de los fumadores, ésta quedaría incompleta si no se incor-

pora la nanciación de la terapia, tal y como ocurre en otras enfermedades crónicas5.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE Nº 318. 31 de diciembre de 2010. 2. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaquismo. www.paho.org/Spanish/DD/PUB/sa56r1.pdf. Fecha de acceso 26 Febrero 2011 3. Cuarta reunión de la Conferencia de las Partes en el Convenio Marco de la OMS para el Control del tabaco http://www.who.int/fctc/cop/fourth_session_cop/ es/index.html. Fecha de acceso 26 Marzo 2011 4. Doll R, Peto R, Borehan J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50´s years observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-23. 5. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. TreatingTobacco Use and Dependence: 2008 Update. ClinicalPracticeGuideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. PublicHealthService. May 2008.

Juan Antonio Riesco Miranda Magdalena Serradilla Sánchez Servicio de Neumología del Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. CIBER Enfermedades Respiratorias E-mail: jantonio.riesco@gmail.com

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográ cas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de rmantes no sea superior a seis.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanogra adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista rmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modi caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográ cas y una gura o una tabla. El número de rmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográ cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo cientí co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especi caciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo cientí co: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y especí ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signi cado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al nal de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los grá cos realizados por ordenador deberán también fotogra arse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográ cas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin recti caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las guras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ co en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.