Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000. by SEPAR

Vol. 2 Núm.1 • Abril 2000

Prevención del

Tabaquismo

SUMARIO

Revisiones

Editoriales

• Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar.

Originales

• Historia clínica del tabaquismo.

• Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano.

• Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras.

• ¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? • Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998. España.

Con la colaboración de

Bibliografía comentada Tema de actualidad Cartas al Director Noticias

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 1 Abril 2000

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) Presidente: S. Solano Reina Secretaria:

Vocales:

S. Florez Martín

M. Barrueco Ferrero I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. De Granda Orive I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco P.J. Romero Palacios S. Solano Reina Coordinadora Editorial C. Méndez Díez Comité Científico J.R. Aguirre (Madrid) B. Alonso (Santiago de Compostela) F. Álvarez (Sevilla) J.L. Álvarez-Sala (Madrid) F.J. Ayesta (Santander) J.R. Banegas (Madrid) J. Bartol (Salamanca) E. Becoña (Madrid) X. Bonald (Barcelona)

Edita: Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 ergon@ergon.es

Q. Cabra (Barcelona) J.R. Calvo (Las Palmas) O. Cardoso (Portugal) J.M. Carreras (Madrid) F. Carrión (Valencia) T. Casmitja (Gerona) L. Clemente (Zaragoza) R. Córdoba (Zaragoza) J.L. Díaz (Guadalajara) C. F ernández (Valladolid) C. Escudero (Oviedo) S. Florez (Madrid) A. García (Cádiz) I. García (Madrid) E. Gil (Madrid) J.M. González (Granada) J. González (Barcelona) J.F. Gutiérrez (Granada) P. Hajek (Reino Unido) M. Hernández (Salamanca) I. Jiménez (Madrid) V. López (Sevilla) J.C. March (Granada) D. Marín (Barcelona) C. Martín (Barcelona) M. Martín (Barcelona)

Nº ejemplares: 30.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en papel libre de ácido

E. Monsó (Barcelona) M. Nebot (Barcelona) I. Nerín (Zaragoza) H. Pardell (Barcelona) S. Pérez (Santiago de Compostela) A. Pérez (Zaragoza) M.A. Planchuelo (Madrid) J.F. Polledo (Madrid) A. Ramos (Ciudad Real) T. Robledo (Madrid) M.J. Ruiz (Barcelona) I. Sáiz (Madrid) J. Sala (Oviedo) E. Saltó (Barcelona) T. Salvador (Madrid) I. Sampablo (Barcelona) L. Sánchez (Madrid) V. Sobradillo (Bilbao) J. Toledo (Zaragoza) M. Torreiglesias (Madrid) F. Valladares (Madrid) H. Varea (La Coruña) A. Vega (San Sebastián) J.L.Viejo (Burgos) J.R. Villalví (Barcelona)

Con la colaboración de

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 1 Abril 2000

SUMARIO 1

EDITORIALES Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración. C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

Consejo médico antitabaco. M. Barrueco Ferrero

ORIGINALES Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero Palacios, J.D. Luna del Castillo, A. Mora de Sambricio, V. Alché Ramírez, M.J. León Guerrero

¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? J.I. de Granda Orive, T. Peña Miguel, C. Reinares Ten, J. Escobar Sacristán, J. Manuel Martínez Albiach, R. Sáez Valls, A. Herrera De La Rosa

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998. España. E. Gil López, T. Robledo de Dios, J.M. Rubio Colavida, M.R. Bris Coello, I. Espiga López, I. Sáiz Martínez-Acitores

REVISIONES Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. I. Sampablo Lauro

Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz

Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. I. Hernández del Rey, P.J. Romero Palacios, J.M. González de Vega, A. Romero Ortiz, M.J. Ruiz Pardo

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

TEMA DE ACTUALIDAD

CARTAS AL DIRECTOR

NOTICIAS

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 1 Abril 2000

SUMMARY 1

EDITORIALS Science, plurality, universality and collaboration. C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

Anti-tobacco medical advice. M. Barrueco Ferrero

ORIGINALS Smoking profile of the adolescents in secondary education. Comparative study in the rural and urban environment. P.J. Romero Palacios, J.D. Luna del Castillo, A. Mora de Sambricio, V. Alché Ramírez, M.J. León Guerrero

Medical counseling among asthmatic young people. J.I. de Granda Orive, T. Peña Miguel, C. Reinares Ten, J. Escobar Sacristán, J. Manuel Martínez Albiach, R. Sáez Valls, A. Herrera De La Rosa

Prevalence of smoking in the health care clinicians of the Spanish Health Care System in 1998. Spain. E. Gil López, T. Robledo de Dios, J.M. Rubio Colavida, M.R. Bris Coello, I. Espiga López, I. Sáiz Martínez-Acitores

REVIEWS Bupropion: First non-nicotine treatment to give up smoking. I. Sampablo Lauro

Clinical history of smoking. S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz

Smoking in the woman: Review and future strategies. I. Hernández del Rey, P.J. Romero Palacios, J.M. González de Vega, A. Romero Ortiz, M.J. Ruiz Pardo

COMMENTED BIBLIOGRAPHY

STATE OF THE ARTS

LETTERS TO THE EDITOR

NEWS

EDITORIALES

Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero* Director de la Revista Prevención del Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid. *Director Adjunto de la Revista Prevención del Tabaquismo. *Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca.

Cuando en junio de 1994 apareció el primer número de la entonces llamada REVISTA DEL COMITÉ DE PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO, ya había sido recorrido un largo camino de intenso trabajo de todos los miembros de aquel Comité que, presidido por el Dr. Carlos Escudero Bueno, veía cumplido uno de sus principales objetivos: crear la primera revista biomédica española dedicada monográficamente al tema del Tabaquismo. Bajo la dirección del Dr. Segismundo Solano Reina creció en todos los aspectos. Se incrementó la tirada, que de los 2.500 ejemplares del primer número pasó a los 5.000 del último publicado. Se aumentó progresivamente el número de colaboradores de la Revista, haciéndola cada día más interesante y dotándola de un adecuado contenido científico, acorde con las experiencias de las revistas biomédicas de mayor difusión. La nueva etapa que hoy se inicia, queremos que esté regida por las ideas que expresan estas palabras: Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración. Ciencia Porque estamos convencidos que la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo es un tema que cumple todos los requisitos de las disciplinas científicas y que, sin duda, sólo aquellas conclusiones que hayan sido fruto de la investigación científica serán las únicas con aplicación eficaz para el control del tabaquismo. Pretendemos que esta revista sea un medio donde dar a conocer muchas de estas conclusiones y donde todo puede ser discutido en un amable clima de sincera búsqueda de la verdad científica.

[Prev Tab 2000; 2(1): 1-2]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

Pluralidad Porque sabemos que el tabaquismo no es sólo una drogodependencia que se acompaña de graves lesiones en diferentes órganos de nuestro cuerpo. Aspectos éstos que sólo le dotarían de interés para los profesionales sanitarios. El tabaquismo debe ser considerado, además, como un problema social y económico que no puede ser solucionado sin la eficaz colaboración de otros profesionales no sanitarios como: maestros, periodistas, políticos, etc. Con ellos hemos querido contar y les hemos pedido que acepten pertenecer al nuevo Comité Científico de la Revista. Universalidad Con todos los países de Latinoamérica compartimos una misma lengua. El tabaquismo es una realidad social en todos ellos, si bien es cierto que con algunas diferencias en determinados casos. Es importante que la Revista, aprovechando la unidad idiomática, sirva de medio de comunicación entre todos los profesionales de estos países interesados en el tema del tabaquismo. Por ello, uno de los principales objetivos de la Revista en esta nueva etapa, es su introducción y difusión en todos los países de habla hispana. Para llegar no sólo a éstos, sino con mayor extensión en el propio aumentaremos la tirada de 5.000 a 30.000 ejemplares. Colaboración Nuestros objetivos son elevados pero no quiméricos. Son perfectamente factibles porque sabemos que contamos con la colaboración de todos vosotros para hacerlos realidad y convertir así la Revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO en la de todos los profesionales interesados en esta disciplina. Todo nuestro agradecimiento a quienes nos brindaron no sólo el apoyo financiero que esta Revista necesitó durante su primera etapa sino también la entusiasta colaboración

de personas que como el Dr. Lluis González contribuyeron al desarrollo de la misma. Agradecer también a Laboratorios Glaxo Wellcome la excelente disponibilidad y generosidad que han demostrado al patrocinar esta Revista en su nueva andadura. Sin su colaboración y sin su ayuda este proyecto hubiera sido imposible.

Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración son las cuatro palabras que resumen las líneas maestras de la nueva etapa de la REVISTA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO. A todos os pedimos vuestra ayuda para que el proyecto que hoy comienza dé sus mejores frutos en el futuro más próximo.

Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración. C.A. Jiménez, M. Barrueco

EDITORIALES

Consejo médico antitabaco M. Barrueco Ferrero Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca

Durante los últimos años el nivel de conocimientos acumulados acerca de los efectos del tabaco sobre la salud ha situado las evidencias sobre su nocividad en un nivel incuestionable y ello ha permitido trasladar el centro de interés de los clínicos hacia el tratamiento del fumador, para ayudar a aquellos que quieren abandonar su consumo. A la vez que se trata de disminuir la prevalencia de los fumadores mediante el abordaje clínico de cada problema individual, se ha despertado el interés por prevenir la iniciación al consumo, especialmente en niños y adolescentes que, por constituir la reserva estratégica de mercado para la industria del tabaco, sufren particularmente de la presión (agresión) publicitaria que ésta financia con el objetivo de iniciarlos en el consumo de tabaco y transformarlos en adictos a la nicotina. En el presente número de Prevención del Tabaquismo, Romero y cols.1 analizan la prevalencia del tabaquismo en el medio rural y urbano de Granada, señalando una prevalencia del 38,73% similar a la publicada por otros autores. Al igual que sucede en publicaciones previas, el consumo es cada vez más precoz. Los autores proponen la promoción del deporte y el consejo médico como las medidas más útiles para prevenir el consumo de tabaco. Este aspecto, el consejo médico aplicado en la clínica habitual, es analizado también por Granda y cols.2 en una población de asmáticos jóvenes en otro artículo publicado en este mismo número. En el tratamiento del tabaquismo los esfuerzos están encaminados a conseguir disminuir su prevalencia con instrumentos eficaces y eficientes, y el consejo médico ha demostrado su utilidad3 cuando se usa en la clínica diaria,

Correspondencia: Dr. M. Barrueco C/ Las Alondras, 11. Urb. Valdelagua 37194 Sta. María de Torres. Salamanca [Prev Tab 2000; 2(1): 3-4]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

unido al control de la patología que lleva al paciente a la consulta. Los resultados son tanto mejores cuanto más sistematizada y prolongada en el tiempo es la información que se transmite. Granda y cols.2 han valorado en pacientes asmáticos jóvenes si éstos habían recibido consejo antitabaco, estudiando para ello a jóvenes asmáticos, en los que han encontrado una prevalencia del tabaquismo del 27,5%, con un nivel de dependencia leve, población idónea para aplicar el consejo antitabaco en el marco de la intervención mínima. Sin embargo, el 13,9% refiere no haber recibido consejo antitabaco nunca. El aspecto positivo del estudio es comprobar que un 28,9% de los encuestados asegura que el consejo antitabaco les ha sido dado de forma sistemática en todas y cada una de las visitas que han realizado a su médico. Los autores proponen que el consejo médico y, por extensión, la intervención mínima sistematizada, añadimos nosotros, deberían ser incluidos en la historia clínica, aspecto este que garantizaría la extensión progresiva del mismo a todos los pacientes fumadores que acuden a una consulta, sea ésta de Atención Primaria o especializada. No podemos por menos de estar de acuerdo con los autores. El consejo médico oportunista, individualizado y repetido, es una alternativa eficiente. La extensión del consejo y la inclusión del mismo en las actividades habituales de todos los profesionales sanitarios4, desde el obstetra al pediatra y desde éstos al médico de Atención Primaria y a los distintos especialistas, conseguiría disminuir la prevalencia del tabaquismo de forma notable y la propia importancia del tabaquismo como el principal problema de salud pública de los países desarrollados. Ambos aspectos, el preventivo y el terapéutico, deben basar su estrategia en transmitir información a los jóvenes5, información que debe ser adecuada a la situación concreta de aquellos sobre los que pretendemos actuar, y que en el caso de niños y jóvenes debe ofrecerse en el marco de sus actividades habituales, tanto escolares como de ocio, y

dentro de programas que incluyan estrategias dirigidas al modelado de la conducta y el refuerzo de la personalidad, y en el caso de jóvenes con patología, debe ser realizada también en el contexto del seguimiento clínico de su enfermedad, pero que en ambos casos exige de la sistematización y continuidad de la intervención para aumentar su eficacia y su eficiencia.

BIBLIOGRAFÍA

4. 5.

1. Romero PJ, Luna JD, Mora A, Alché V, León MJ. Perfil tabáquico de los adolescentes de enseñanza secundaria. Estudio com-

parativo entre el medio rural y urbano. Prev Tab 2000; 2(1): 517. Granda JI, Peña T, Reinares C, Escobar J, Martínez JM, Sáez R, Herrera A. ¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? Prev Tab 2000; 2(1): 18-22. Slamak K, Karsenty S, Hirsh A. Effectiviness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomized, controled trial in France. Tobacco Control 1995; 4: 162-9. Physician and other health care proffesional counseling of smokers to quit. MMVR 1993; 854-7. Epps RP, Manley MW, Glyn TJ. Tobacco use among adolescents. Strategies for prevention. Pediatr Clin North Am 1995; 141: 96102.

Consejo médico antitabaco. M. Barrueco

ORIGINALES

Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano P.J. Romero Palacios*, J.D. Luna del Castillo**, A. Mora de Sambricio***, V. Alché Ramírez***, M.J. León Guerrero**** *Neumólogo. Hospital General Básico de Baza. Granada.**Profesor titular de Bioestadística de las Facultades de Medicina y Odontología de la Universidad de Granada. ***MIR de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital General Básico de Baza. Granada. ****Profesora Titular de Didáctica y Organización Escolar de la Universidad de Granada.

RESUMEN Objetivos: Determinar las características del hábito tabáquico entre los adolescentes de la provincia de Granada, así como las motivaciones por las que fuman o fumarían, y las razones por las que dejarían de fumar. Determinar si existen diferencias entre los adolescentes del entorno rural y urbano. Pacientes y método: Estudio transversal de una población de 22.152 estudiantes de Enseñanza Secundaria (EESS) de Granada y Baza. Entrevistamos 1.936 individuos, mediante un cuestionario de caracterización y motivación, que para una prevalencia estimada del tabaquismo en torno al 40%, nos otorga un nivel de confianza del 99%, con un margen de error máximo del 5%. Realizamos un estudio descriptivo y factorial de los datos mediante el paquete estadístico SPSS. Resultados: La prevalencia de fumadores entre los adolescentes de EESS es del 38,73%. El hábito se inicia entre los 11 y 15 años, siendo más precoz en el área urbana, donde a los 16 años fuman el 82,5% del total de los que llegan a ser fumadores. El consumo medio es de entre 4 y 14 cigarrillos/día, y se fuma más en el entorno urbano. Casi las dos terceras partes de los adolescentes de EESS apoyarían alguna medida restrictiva respecto del consumo de tabaco. Existe una clara relación inversa entre el consumo de tabaco y la práctica del deporte, apareciendo éste como factor protector frente al tabaquismo. La mayoría de los fumadores han intentado dejar de fumar al menos una vez. En el análisis de las motivaciones por las que fuma o fumaría encontramos tres factores con autovalores mayores que 1 que juntos explican el 53,34% de la varianza (factor social, explica el 35% de la varianza; componente de salud, que explica el 9,69% de la varianza; y componente hedonista, que explica el 8,6% de la varianza). En el análisis de los motivos para dejar de fumar encontramos también tres factores que juntos explican el 57,13% de la varianza (factor prevención, explica el 20,48% de la varianza; control de conducta, explica el 19,87% de la varianza; y substrato personal/social, que explica el 16,79% de la varianza). En general encontramos que los adolescentes tienden a minimizar los efectos nocivos del Correspondencia: Dr. Pedro J. Romero Palacios C/ Almendros nº 16. Urb Monteluz. 18210 Peligros (Granada) e-mail: pjromero@valnet.es [Prev Tab 2000; 2(1): 5-16]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

tabaco, y dan gran importancia al componente hedonista. En las razones para fumar, encontramos diferencias significativas entre el medio rural y urbano, siendo los adolescentes del medio urbano los que se sienten más influidos por el entorno. En las razones para dejar de fumar se aprecia que conceden gran importancia a la prevención de la enfermedad, y en este aspecto el consejo médico tiene un gran peso. Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo en la muestra estudiada es muy alta. El inicio del consumo es precoz y no hay diferencias entre el entorno rural y urbano. Casi dos tercios de los encuestados apoyarían medidas de control del tabaquismo. Podemos agrupar las razones para fumar y no hacerlo en factores fuertemente cohesionados, que pueden servir como elementos guía a la hora de diseñar estrategias de contención del tabaquismo. El componente hedonista es el que más fuerza tiene en las razones para fumar. En los programas de lucha contra el tabaco hay que incluir medidas de promoción del deporte e información médica. Palabras clave: Adolescente; Deshabituación tabáquica; Motivación.

ABSTRACT Objective: We pretends to determinate smoking characteristics between smokers adolescents in Granada, so that motivations for smoking cessation, and reasons for give up tobacco. To determinate differences between urban and rural adolescents. Patients and method: We made a transversal study on a secondary population of about 22,152 students in Baza and Granada. We passed a motivation and characterisation questionnaire in 1936 students. For a estimated smoking prevalence around 40% it give us a confidence level on 99%, with a maximum error on 5%. With these statistical information we make a descriptive and factorial study with the SPSS statistics pack. Results: We have found a smoking prevalence of 38.73%. Adolescents begin smoking between 11 and 15 years, with an early initiation in urban area, where about 82.5% of smokers are at 16 years. Medium consume is between 4 and 14 cigarettes per day, and in urban area the adolescents smoke more. About 66% of adolescents should support any restrictive initiative about tobacco consumption. We have found an inverse relation between tobacco consumption and sport practice,

been sport practice a protective factor. Most smokers have tried to give up tobacco once or more. Analysing smoking reasons we can find three factors who explain 53.34% of variance (social factor, which explain 35% of the variance; health factor, which explain 9.69% of the variance; and hedonistic factor, which explain 8.6% of the variance). Analysing motivations for smoking cessation we can find another three factors which can explain 51.73% of the variance (preventive factor, which explain 20,84% of the variance; behaviour control factor, which explain 19.87% of the variance; and personal and social background, which explain 16.79% of the variance). In general we can say than adolescents tends to minimise tobacco effects. Hedonistic aspect has a great importance. Environment have more importance in urban area adolescents, and prevention and medical reasons are very valuable for adolescents. Conclusions: In our study smoking prevalence is very high. Smoking initiation is very early, and we can’t find differences between urban and rural area at this point. About 66% of the adolescents should support some initiatives for tobacco control. We can summarise the reasons for smoking and smoking cessation in some factors, which can serve as a guide elements in order to design strategies for tobacco control. Hedonistic component is the principal between smoking reasons, and in the other hand, sport promotion and medical information are the most important aspects in smoking cessation. Key words: Adolescent; Tobacco control; Motivation

INTRODUCCIÓN En España los datos de consumo de tabaco e incorporación de los jóvenes al hábito tabáquico no difieren de los que podemos obtener en países de nuestro entorno1-7. Según una encuesta realizada en 1996 entre adolescentes de enseñanza secundaria en todo el territorio nacional, el inicio del consumo de tabaco es cada vez más precoz e intenso, ganando adeptos entre los más jóvenes de forma progresiva. Actualmente se sitúa en torno a los 13 años. Llama la atención el hecho de que entre los nuevos fumadores predominan las mujeres. En nuestro país fuma diariamente al menos el 48% de la población entre los 15 y 65 años1, siendo el nivel de consumo crecientemente elevado hasta aproximadamente los 50 años, que es cuando los fumadores comienzan a plantearse seriamente dejar de fumar. Hace algún tiempo que desde diversas instancias nacionales se están adoptando medidas que tratan de limitar la progresión del tabaquismo en nuestra sociedad. Así, en el RD 192/888 se establecen las bases para limitar el consumo en lugares públicos, y otra serie de medidas que están resultando a todas luces insuficientes por lo inconstante e irregular de su cumplimiento. Dado nuestro nivel de desarrollo socioeconómico y sanitario, los indicadores de salud se sitúan cada vez más alejados de las consultas y los hospitales, y se encuentran en las acciones encaminadas a prevenir las enfermedades y

evitar los riesgos conocidos de enfermedad. En este sentido, las campañas antitabaco dirigidas a los adolescentes, como población susceptible de iniciarse en el hábito tabáquico, son cada vez más importantes4,7,9-12. Existe un acuerdo unánime acerca de la necesidad de promover la introducción de los contenidos curriculares de Educación para la Salud (EpS)13-22 en las escuelas, y ello tanto en general como en áreas temáticas concretas, como puede ser el tabaquismo. En correlación con los datos anteriormente expuestos, en un Programa Antitabaco realizado en el Hospital General Básico de Baza en 1997, pudimos comprobar que el 72% de los fumadores en nuestro entorno comienzan a hacerlo antes de los 20 años23-25. A partir de ese momento centramos nuestra atención en los alumnos de Enseñanza Secundaria (EESS), como población diana a la que dirigir un Programa de Prevención del Tabaquismo, en el convencimiento de que las actividades de prevención del tabaquismo deben iniciarse a edad temprana26-31. Por todo ello elaboramos un programa de prevención articulado en torno a cuatro fases5,32-36. En la primera fase del mismo hemos estudiado el perfil de los adolescentes de Granada y área norte de la provincia en cuanto al consumo de tabaco, así como las motivaciones por las que fuman y los motivos por los que dejarían de fumar. Los datos que hemos obtenido de dicho estudio son el objeto de este artículo.

PACIENTES Y MÉTODO Población En la provincia de Granada hay un total de 56.117 alumnos de EESS. De ellos 20.072 cursan estudios en centros educativos de la ciudad y 2.080 en Baza. Para el estudio poblacional de esta primera fase calculamos el tamaño de la muestra a estudiar suponiendo que la incidencia del tabaquismo entre los adolescentes podría situarse en torno al 40% como hipótesis más desfavorable. Consideramos un margen de error máximo del 5%, y un nivel de confianza del 99,9%. Según estos cálculos, en Granada capital necesitábamos un muestreo de 988 encuestas válidas, y conseguimos 998. En el área de Baza necesitábamos 693 encuestas, y pudimos conseguir 936, lo que para un margen de error del 5% otorga un nivel de confianza superior al 99,9%. El muestreo no pudo realizarse completamente de forma aleatoria, dado que la posibilidad o no de pasar los cuestionarios en los distintos centros educativos dependía de la voluntad de colaboración de profesores y alumnos. No obstante, hemos de decir que fueron muy

Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

Inicio del consumo

100

A. rural A. urbana

77,1

Área rural Área urbana

37,6 52,9

Número de cigarrillos al día 4-14 15-20 21-30 > 30 46,2 37,5

10,3 4,8

2,1 1,4

2,1 2,4

56,2

TABLA I. El nivel de consumo medio se sitúa en torno a los 4-14 cigarrillos/día, y se fuma más en el medio rural (P<0,004).

38,4

16,8

20 4,8 0

5,4

<10

0,7 >10 <16

16-20

0,7

>20

Edad

FIGURA 1. En el área urbana los adolescentes se inician más precozmente en el hábito tabáquico (p<0,001). En ambos grupos la edad de inicio se sitúa entre los 11 y 15 años.

pocos los casos en los que no obtuvimos colaboración. En la zona Norte tratamos de encuestar al mayor número posible de alumnos, en todos los institutos. En la capital elegimos los centros en razón de las facilidades de comunicación con los mismos. Recogida de datos A estos alumnos y alumnas se les pasó una “Encuesta de caracterización de la Población Diana”, compuesta por 19 ítems de respuesta múltiple, 12 dirigidos a la población general y 7 a los fumadores exclusivamente. Coincidentemente, a estos mismos alumnos se les pasaron unas “Encuestas de Motivación”, compuestas por 14 ítems que reflejan las razones por las que seguir fumando y 11 ítems que recogen las razones para dejar de fumar. Cada ítem estaba valorado según una escala Likert graduada de 0 a 3 (0 = nada importante; 1 = poco importante; 2 = bastante importante; 3 = muy importante). Todas las encuestas eran anónimas. Dichas encuestas habían sido elaboradas y pasadas en un estudio previo llevado a cabo en el Hospital General Básico de Baza en 1997, que pretendían describir las características del hábito tabáquico y los motivos del mantenimiento del mismo en el personal sanitario. Análisis de los datos Inicialmente efectuamos un análisis descriptivo de los datos, para posteriormente estudiar la relación entre las distintas variables mediante tablas de contingencia aplicando el test de la χ2 para determinar si existían diferencias entre las variables de ambos grupos (rural y urbano). Aceptamos como nivel de significación un valor de p< 0,05. Con objeto de estudiar las variables que subyacían a las

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

preguntas de las dos escalas de motivación efectuamos un análisis factorial para cada una de ellas. La extracción de factores se llevó a cabo mediante el método de componentes principales y las cargas finales de los ítems fueron calculadas tras rotación por el método varimax. En todos los casos procesamos los datos mediante el paquete estadístico SPSS.

RESULTADOS Perfil de los alumnos de Educación Secundaria ante el tabaco Detallamos a continuación los datos obtenidos del análisis descriptivo de nuestros resultados, conseguidos de un total de 1.936 encuestas. Por sexos la distribución fue de 898 (46%) varones y 1.038 (53,6%) mujeres, con una edad media de 16,6 años, con S= 5,23. De ellos 349 se reconocen como fumadores habituales (Fum), 401 como fumadores ocasionales (Fum0c), 122 como exfumadores (ExFum) y 1.053 nunca han fumado (NoF). La prevalencia de fumadores en nuestra muestra es del 38,73%. Los datos que se recogen en las siguientes tablas se corresponden con los obtenidos en 9 de los ítems de la encuesta de caracterización de la población diana que hemos considerado de mayor interés. En todos los casos presentamos los valores en porcentajes del total de respuestas recibidas para facilitar la comprensión. En primer lugar expondremos aquellos apartados en los que hemos encontrado diferencias significativas entre ambas poblaciones estudiadas. A las preguntas de los apartados “a” y “b“ responden sólo los fumadores, y a las de los apartados “c”, “d” y “e” responden todos los encuestados. a) Edad a la que empezó a fumar. En el área urbana el inicio del tabaquismo es más precoz que en el área rural (p<0,001), situándose mayoritariamente el inicio del consumo de tabaco en torno a los 11-15 años (Fig.1). b) Número de cigarrillos al día. El nivel de consumo medio se sitúa entre los 4 y 14 cigarrillos al día. Se fuma más en el entorno rural (p<0,004) (Tabla I).

Actitud frente a medidas restrictivas al consumo de tabaco a) Prohibición absoluta b) Prohibición de fumar en lugares c) Dejarlo a libre elección para fumar en el instituto públicos y permiso en autorizados

Estar a favor de

Área rural Área urbana

11,7 16,0

54,2 45,9

34,1 38,1

TABLA II. Los alumnos de centros urbanos están más de acuerdo en prohibir el consumo de tabaco en lugares públicos (p<0,001).

% 60 50

Practica deporte A. rural A. urbana

Deporte 50,3

46,4 40,1

35,0

30 20

13,5

Ocasional

32,2 2,15 10,8 18,3

21,5 23,1 18,1 20,7

53,8 44,6 28,9 29,0

9,5 7,2 6,2 7,1

33,6 48,2 64,8 53,9

Frecuente

FIGURA 2. La práctica del deporte está más extendida entre los adolescentes del medio urbano ( p<0,001).

c) Con respecto a las medidas restrictivas respecto al consumo de tabaco, encontramos que los alumnos del entorno urbano se muestran en general más radicales en cuanto a la necesidad de prohibir el consumo en lugares públicos. Encontramos diferencias significativas en la postura de los alumnos en este caso, con p<0,001 (Tabla II). d) Practican algún deporte. La práctica del deporte es más frecuente entre los alumnos de Granada (p<0,001) (Fig. 2). Comparamos el hecho de ser o no fumador con la práctica del deporte en la muestra en general. Los datos referidos a dicha comparación se presentan en la Tabla III y Figura 3. e) A la pregunta de si conocen la existencia del Real Decreto RD 192/88 sobre prohibición de fumar en centros públicos, encontramos que los alumnos del área rural están mejor informados a este respecto (p<0,001). AREA RURAL: Sí: 82,4%; No: 17,6% AREA URBANA: Sí: 68,0%; No: 32,0% A continuación exponemos los datos obtenidos en aquellos ítems en los que no hemos apreciado diferencias significativas entre las poblaciones estudiadas. a) El porcentaje de fumadores es similar en ambas poblaciones. En ambos casos casi la mitad de los alumnos son o han sido fumadores, sin que existan

No Ocasional Frecuente Total

TABLA III. El deporte es un factor protector frente al tabaquismo a estas edades. Los adolescentes que practican algún deporte es menos frecuente que fumen.

14,8

10 0

Fumador Habitual Ocasional Hab+Oc. ExFum Nunca

% Deportistas 70 No Ocasional 60 Frecuente 50 40 30 20 10 0

Habitual

Ocasional Hab+Oc ExFum Fumadores

NoFum

FIGURA 3. El deporte aparece como un factor protector frente al tabaquismo en estas edades, apreciándose una relación inversa entre la práctica deportiva y el consumo de tabaco.

diferencias significativas en cuanto a este hecho (Tabla IV). b) En ambos casos aproximadamente la tercera parte de los alumnos dicen que no colaborarían en un programa “No fumar en el instituto”, otra tercera parte sí estaría dispuesta a colaborar y el resto no sabe o no contesta (Ns/Nc) (Fig. 4). c) A la pregunta de si fuman o no en el instituto, sólo una escasa minoría de los fumadores responden que nunca lo hacen. Entre el 80 y el 85% de los alumnos suelen fumar en el instituto (Tabla V).

Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

Fumadores Habitual Ocasional ExFum Área rural Área urbana

18,9 17,4

22,4 19,4

% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Nunca

4,7 7,9

54,0 55,3

TABLA IV. Casi la mitad de los adolescentes son o han sido fumadores, sin que puedan apreciarse diferencias significativas a este respecto entre ambas poblaciones.

Programa “No fumar en el instituto”

32,8

d) Más de la mitad de los fumadores ha intentado dejarlo en alguna ocasión, sin que existan diferencias a este respecto en ambos casos (Tabla VI). Análisis factorial: Motivaciones para fumar El cuestionario de motivaciones para fumar se compone de trece ítems que, como veremos más adelante, se pueden agrupar en tres factores distintos. De las 13 posibles motivaciones que se les ofrecían a los alumnos para persistir en el hábito tabáquico, destacamos las cinco primeras por orden de importancia: 1) Por placer; 2) Porque me resulta relajante; 3) Por costumbre; 4) Porque se fuma en mi entorno social; 5) Porque me ayuda a relacionarme. En el análisis de los motivos por los que continúa fumando o por los que creen que se fuma, encontramos diferencias significativas en 9 de las 13 preguntas planteadas entre los estudiantes de la zona rural y urbana, sin que ello altere la asociación de los distintos ítems en los tres factores que ahora pasamos a comentar.

a) Sí, en sitios permitidos

Área rural Área urbana

34,6 31,3

30,6 25,2

Sí

No Participaría

Ns/Nc

FIGURA 4. Sólo una tercera parte de los alumnos no estarían dispuestos a colaborar en un Programa “No fumar en el Instituto”.

Análisis factorial del cuestionado de razones por las que fuma o fumaría Hecho el análisis factorial según comentamos en el apartado de metodología se han obtenido tres factores con autovalores mayores que 1. El total de la varianza explicada por los tres factores es del 53,34%. El primero explica el 35% de la varianza global, el segundo el 9,69% y el tercero el 8,6%. Con respecto a las variables que conformarían cada factor los resultados de la matriz de los componentes de cada uno de ellos y el nivel de saturación o correlación de cada variable con el factor se muestran en la Tabla VII. 1) El primer factor, que denominamos componente SOCIAL, estaría formado por las variables que tienen una

Fuman en el instituto b) Sí, en cualquier sitio, c) Sí, en cualquier lugar con permiso de los presentes

30,4 31,5

41,9

A. rural A. urbana

25,6 18,0

d) Nunca fumo en el instituto

28,7 29,2

15,4 21,4

Lo ha conseguido

11,3 18,4

40,5 37,4

TABLA V. Entre el 80 y 85% de los fumadores suelen fumar en el Instituto.

Sí, 1 ó 2 veces Área rural Área urbana

35,1 30,6

Ha intentado dejarlo >2 veces 13,1 13,6

TABLA VI. Más de la mitad de los fumadores han intentado dejarlo en alguna ocasión.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

Variables ENTORNP ENTORNF RELACI RITUA TENERAL SINTAB NODAÑO EXAGER NODEJ ENGORD PORPLA RELAJA COSTUM

Componentes Factor 1 Factor 2 Factor 3 (Social) (Salud) (Hedonista) 0,832 0,744 0,637 0,597 0,486 0,679 0,661 0,657 0,573 0,530 0,842 0,804 0,597

TABLA VII. Las razones por las que fuma o fumaría se pueden agrupar en torno a tres factores o categorías fuertemente cohesionados entre sí, que podemos denominar: Factor Social, Factor Salud y Factor Hedonista.

saturación alta para el mismo, y que son: fumo porque en mi entorno profesional o social se fuma (ENTORNP); fumo porque en mi entorno familiar se fuma (ENTORNF); fumo porque me ayuda a relacionarme (RELACI); fumo por el ritual que lleva implícito ( RITUA); fumo por tener algo en la manos (TENERAL). Las cargas de cada variable van desde 0,832 para el ENTORNOP hasta 0.486 para TENERAL. Este factor podría estar expresando la componente social del hábito tabáquico. 2) El segundo factor, que podríamos denominar componente de SALUD, engloba aquellas variables que están relacionadas con la Salud, aunque en un sentido de trivialización de las mismas. Estaría formado por las variables: la vida sin tabaco no tiene sentido (SINTAB); fumo porque no creo que me haga daño (NODAÑO); fumo porque creo que exageran en cuanto a los peligros del tabaco (EXAGER); fumo porque nadie me ha dicho que debo dejado (NODEJ); si dejo de fumar engordaré (ENGORD). En este caso las cargas de las variables son muy parecidas y se mantienen altas (entre 0,679 y 0,530). 3) El tercer factor, que denominamos componente HEDONISTA, estaría formado por las variables: fumo por placer, porque me gusta (PORPLA); fumo porque me resulta relajante (RELAJA); y fumo por costumbre (COSTUM). Las dos primeras con cargas importantes, y la tercera con una menor carga, pero también importante. Este factor es el que exhibe unas correlaciones más altas entre todos los componentes del mismo.

En la Tabla VIII quedan recogidas las valoraciones para cada uno de los ítems propuestos en el cuestionario de razones por las que fuma o fumaría. Los valores están expresados en porcentajes referidos a cada una de las respuestas posibles según la escala Likert de 0 a 3 que empleamos. El 0 se corresponde con el valor mínimo que puede darse a este ítem y 3 con el valor máximo del mismo. (0 = Nada importante, 1 = Poco importante; 2 = Bastante importante; 3 = Muy importante). En la columna de la izquierda anotamos el factor en el que se integra cada uno de los ítems, y en la columna de la derecha queda reflejado si existen o no diferencias significativas y en su caso el nivel de significación alcanzado al comparar dicho ítem entre el entorno rural o urbano (Tabla VIII). Motivos para dejar de fumar En el apartado de motivos para dejar de fumar ofrecíamos la posibilidad de valorar 13 afirmaciones distintas. Las cinco razones más valoradas para dejar de fumar en orden de importancia fueron: 1) Mejorar la salud o bienestar actual; 2) Evitar problemas de salud futuros; 3) Ante un embarazo propio o de la pareja; 4) Evitar molestias o enfermedades a otras personas; 5) Reto personal. En este apartado encontramos diferencias significativas entre ambas poblaciones en cuatro de los aspectos a que se hace referencia en los cuestionarios. Análisis factorial del cuestionario de razones para dejar de fumar Siguiendo el proceso que hemos indicado antes, se han obtenido tres factores que juntos son capaces de explicar el 57,13% de la varianza global. Los porcentajes de la varianza que pueden explicar cada uno de ellos son muy parecidos (el 20,48% para el 1º, el 19,87% para el 2º y el 16,79% para el 3º). Con respecto a las variables que conformarían cada factor los resultados de la matriz de los componentes de cada uno de ellos y el nivel de saturación o correlación de cada variable con el factor se muestran en la Tabla IX. 1º) El primer factor explica por sí solo el 20,48% de la varianza global. A este factor le hemos denominado PREVENCIÓN, y estaría formado por los ítems: evitar problemas de salud en el futuro (FUTURO); mejorar mi estado de salud o bienestar actual (MEJORS); ante un embarazo (propio o de mi pareja) (EMBARA). En ellos las saturaciones van de 0,800 a 0,712. 2º) El segundo factor explica el 19,87% de la varianza global, y le denominamos CONTROL de Conducta. Estaría formado por los ítems: me lo recomienda mi pareja o un amigo/a (PAREJA); me lo recomienda el médico (MEDIC);

Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

Factor

Motivo

PLACER

ENGORD

RELACI

RELAJA

ENTORNP

ENTORNF

EXAGER

COSTUM

TENERAL

RITUAL

SINTAB

NODAÑO

NODEJ

Motivos para fumar. Comparativo Área rural/ Área urbana Valor Área 0 1 2 A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana A. rural A. urbana

38,9 24,2 76,5 70,4 74,4 55,4 42,4 28,8 63,4 48,3 79,7 63,5 70,0 56,5 50,2 34,7 66,8 56,8 73,7 61,6 81,7 79,3 70,6 62,0 80,5 74,9

14,9 16,8 12,1 15,2 11,8 16,2 14,3 21,9 18,2 19,4 10,4 19,3 17,4 24,4 18,4 18,9 18,5 22,6 13,5 21,1 11,7 11,8 15,0 19,0 11,9 14,3

22,4 28,1 6,8 8,0 6,4 16,1 23,7 27,6 12,1 18,2 6,5 12,0 8,4 12,1 16,7 23,7 7,4 12,6 7,2 9,4 2,7 5,0 8,8 11,1 4,7 5,9

Signif.

23,8 31,0 4,6 6,3 7,4 12,1 19,7 21,7 6,3 14,1 3,5 5,2 4,1 6,9 14,7 22,7 7,3 8,0 5,6 8,0 3,9 3,9 5,6 7,9 2,9 4,9

P<0,0001 NS P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 NS NS NS

TABLA VIII. Valoraciones de los items propuestos en el cuestionario de motivos por los que fuma o fumaría, expresados en % y referidos a cada una de las respuestas, según una escala Likert de 0 a 3. En la columna de la derecha se expresan si existen o no diferencias significativas entre el entorno rural y urbano.

ya noto que me sienta mal (MESIEN); noto que cada vez fumo más (FUMOMAS); cuyas saturaciones desde 0,742 a 0,652, como se ve, son muy altas. 3º) El tercer factor, que explica el 16,79% al que llamamos SUBSTRATO Personal/Social estaría formado por los ítems: motivos de tipo social (empieza a estar mal visto) (SOCIAL); ahorro de dinero (AHORRO); reto personal (esto no puede conmigo) (RETO) y evitar molestias o enfermedades a otras personas (MOLEST). En este caso las cargas de los factores van desde 0,741 a 0,519. En la Tabla X quedan recogidas en porcentajes las valoraciones para cada uno de los ítems del cuestionario de razones para dejar de fumar propuestos. En cada caso, al igual que en la Tabla VIII, los valores se expresan según la escala Likert de 0 a 3 que empleamos. En la columna de la izquierda anotamos el factor en el que se integra cada uno de los ítems, y en la columna de la derecha queda reflejado si existen o no diferencias significativas y en su caso el nivel de significación alcanzado al comparar dicho ítem entre el entorno rural y el urbano.

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Variables FUTURO MEJORS EMBARA PAREJA MEDIC MESIEN FUMOMAS SOCIAL AHORRO RETO MOLEST

Componentes Factor 1 Factor 2 Factor 3 (Prevención) (Control de (Substrato conducta) personal/social) 0,800 0,721 0,721 0,742 0,736 0,659 0,652 0,741 0,721 0,576 0,519

TABLA IX. Las razones para no fumar o dejar de hacerlo también se agregan en tres factores fuertemente cohesionados, que podemos denominar: Factor Prevención, Factor de Control de Conducta y Factor de Substrato personal o social.

Factor

Motivo

MEJORS

MESIEN

FUTURO

EMBARA

MOLEST

AHORRO

RETO

SOCIAL

FUMOMAS

MEDICO

PAREJA

7,9 6,5 23,2 20,6 6,8 5,2 12,2 8,6 12,7 10,8 19,0 19,8 16,6 16,4 45,1 41,0 31,5 23,0 36,5 27,8 23,1 22,6

5,3 3,1 19,4 17,8 6,5 5,6 5,3 5,1 9,7 14,2 20,5 22,1 18,3 19,3 21,9 26,2 19,2 18,6 14,1 15,1 15,0 18,3

12,8 9,6 23,8 26,7 14,2 16,3 10,9 12,2 21,5 23,4 19,6 22,4 25,6 27,1 15,9 18,8 22,4 28,6 16,4 21,3 18,5 26,7

Signif.

74,0 80,8 33,5 34,9 72,4 72,9 71,5 73,9 56,1 51,5 40,9 35,7 39,5 37,1 17,2 14,1 26,9 29,8 33,0 35,8 34,4 32,3

P<0,005 NS NS NS NS NS NS NS P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001

TABLA X. Valoraciones de los items propuestos en el cuestionario de motivos por los que dejaría de fumar, expresados en % y referidos a cada una de las respuestas, según una escala Likert de 0 a 3, En la columna de la derecha se expresan si existen o no diferencias significativas entre el entorno rural y urbano.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Análisis descriptivo de la muestra estudiada Al igual que en el resto del territorio nacional, y en relación con datos ya publicados en otras encuestas de ámbito nacional e internacional, los adolescentes de Granada se inician en el tabaquismo antes de los 15 años, siendo casi la mitad de ellos fumadores a esta edad. Como puede apreciarse en la Figura 1, según nuestros datos el inicio del consumo de tabaco se produce más precozmente en el medio urbano. Resulta preocupante ver cómo a los 15 años en el medio urbano son ya fumadores más del 80% del total de todos los fumadores, y en el medio rural las dos terceras partes de los fumadores lo son ya antes de los 15 años. No obstante, no encontramos diferencias entre el número de fumadores en ambas áreas (Tabla IV). Apreciamos, por otra parte, que en el medio rural los jóvenes tienden a fumar más que en el medio urbano, existiendo un 14,5% que fuman 15 o más cigarrillos al día (Tabla I). Respecto a la propuesta de prohibir o no el consumo en centros públicos, y concretamente en el Instituto, los alum-

nos de la ciudad son los que mayoritariamente apoyarían tal medida, expresando opiniones más radicales en este sentido, con una diferencia significativa respecto de los alumnos del medio rural. Hay más alumnos de la ciudad que prefieren la prohibición total del consumo del tabaco en el instituto y, asimismo, hay una mayor proporción de ellos que opinan que debe dejarse al libre albedrío (Tabla II). En cualquier caso, casi las dos terceras partes de ambas poblaciones están a favor de hacer efectiva alguna medida restrictiva, lo que contrasta vivamente con la permisividad que hemos observado en la mayoría de las ocasiones pues, como señala Serra37, sólo una mínima parte de los centros cumplen todos los requisitos establecidos por la ley en materia de prevención del tabaquismo. Por ello, tratar de hacer cumplir la legalidad vigente sobre el consumo de tabaco en centros públicos tal vez no fuese una medida tan mal acogida por una amplia mayoría de estudiantes. En este sentido coincidimos con Villabí38 al afirmar que es necesario un consenso social amplio para evitar dar la impresión de que las normas son ambiguas. Preguntados acerca de si practican algún deporte, encontramos que es en el medio urbano donde más frecuente-

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mente se practica, siendo una escasa minoría los que no realizan ninguna actividad deportiva (Fig. 2). Tomando en conjunto ambas poblaciones, y comparando los que practican deporte con los que son o no fumadores, observamos una clara relación inversa entre la práctica deportiva y el hábito tabáquico. Son los fumadores los que menos deporte hacen, mientras que la gran mayoría (64,8%) de los que frecuentemente practican algún deporte nunca han fumado (p<0,001). La práctica del deporte entre los fumadores habituales no pasa del 25% en ningún caso, mientras que es la regla entre los no fumadores el que se practique algún deporte (Tabla III). Podemos decir, pues, que el deporte actúa como factor protector para iniciarse en el consumo del tabaco. En este sentido, la promoción de actividades deportivas y la potenciación del deporte como parte importante del curriculum de los estudiantes de secundaria podría ser una buena medida para frenar la incorporación de los jóvenes al tabaquismo. En relación con lo anteriormente comentado respecto a la permisividad para el consumo de tabaco, en la Tabla V vemos cómo tanto en área rural como en área urbana son una escasa minoría (15,4 y 21,4%) los fumadores que nunca fuman en el instituto. Este dato, sumado a que la gran mayoría de profesores y alumnos (incluidos los fumadores), estarían de acuerdo en que se adoptasen medidas restrictivas para el consumo del tabaco en los centros escolares, nos lleva a confirmar nuestra impresión de que en la mayoría de los casos se es excesivamente permisivo con los fumadores. Pedir que se cumpla con lo establecido en el RD 192/88 tampoco sería, por otra parte, muy impopular, ya que la gran mayoría de los fumadores estarían de acuerdo con ello. En nuestra opinión, las actitudes permisivas respecto al consumo de tabaco en centros públicos están sin duda contribuyendo a la propagación del hábito tabáquico entre los jóvenes. Por otra parte, es alentador comprobar que más de la mitad de los adolescentes fumadores del área rural y casi el 60% de los del área urbana han intentado dejarlo al menos una vez, aunque los éxitos en conseguir dejar el hábito son muy escasos (Tabla VI). En ambos casos no hay diferencias significativas entre ambas poblaciones. Por una parte, parece evidente que es necesario apoyar desde todas las instancias los contenidos de la EpS referentes al tabaquismo. Asimismo, es necesario elaborar instrumentos de intervención en el medio escolar, encaminados a ayudar a dejar de fumar a aquellos que lo deseen. En este sentido un arma eficaz podría ser los programas de información e intervención (deshabituación), que se puedan ofertar a los centros que los soliciten. Estos programas deberían basarse en el conocimiento preciso de las necesidades, actitudes y expectativas de los esco-

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lares y podrían dirigirse fundamentalmente a la población de entre 10 y 15 años. Es más eficaz evitar que niños y adolescentes se inicien en el consumo de tabaco que cambiar la dependencia de los adultos fumadores14,27,30. Análisis del estudio factorial de los motivos por los que fuma o fumaría Podemos observar cómo los motivos relacionados con el placer que produce fumar son los más valorados, y casi las dos terceras partes de los adolescentes del área urbana consideran este aspecto como bastante o muy importante. Asimismo el 46,2% de los adolescentes del medio rural consideran el placer de fumar como bastante o muy importante para persistir en el hábito. Es de destacar que a pesar del alto porcentaje de fumadores que encontramos en la muestra estudiada (38,7%), las razones para fumar son valoradas en su gran mayoría como poco o nada importantes. Las variables que componen este apartado pueden agruparse en tres factores, que juntos explican el 53,29% de la varianza global (Tabla VII), y que pasamos a comentar a continuación. Factor 1: SOCIAL (ENTORNP; RELACI; RITUA; ENTORNF; TENERAL) Por lo que se refiere al factor que hemos denominado de componente social, éste explica por sí mismo el 35% de la varianza. En este apartado, en concordancia con lo ya apuntado por Aubá y Villabí9 , es la influencia del entorno personal (ENTORNP) la más valorada por los adolescentes. En todos los casos encontramos diferencias significativas (p<0,001) en las respuestas de ambos grupos de jóvenes, siendo los del entorno urbano los que mayor importancia dan a todos ellos. En conjunto, parecen ser los jóvenes de este grupo los que reconocen más la influencia del medio externo en el hábito tabáquico. Teniendo en cuenta este hecho, en el diseño de campañas antitabaco habría que hacer más hincapié en los factores sociales cuando vayan dirigidas al ámbito urbano39. Factor 2: SALUD (SINTAB; NODAÑO; EXAGER; NODEJ; ENGORD) Este segundo factor explica por sí mismo el 9,69% de la varianza, con cargas asimismo altas para todas ellas (Tabla VII). En este apartado encontramos cómo los adolescentes fumadores tienden a trivializar las consecuencias negativas del hábito tabáquico, restando importancia a los posibles efectos del mismo. La opinión de ambos grupos es bastante homogénea, y sólo encontramos diferencias en el apartado referido a “Exageran cuando hablan de los peligros del tabaco para la salud” (EXAGER). Aquí los alumnos del

entorno rural conceden mayor importancia a las consecuencias negativas del fumar. En el entorno urbano tal vez sean más sensibles o soporten mayor exposición a las campañas publicitarias que identifican tabaquismo con juventud, deporte y aventura, o estén sometidos a mayor presión comercial29. El hecho es que consideran que se exagera en lo referente a los efectos del tabaco para la salud. Probablemente esta actitud negativa respecto a los mensajes de los peligros del tabaquismo pueda relacionarse con campañas antitabaco agresivas o que hacen hincapié en mensajes negativos, que están consiguiendo un efecto contrario al que se pretende. Factor 3: HEDONISTA (PORPLA; RELAJ; COSTUM) Finalmente el tercer factor, al que denominamos Componente Hedonista, con sólo 3 apartados explica el 8,6% de la varianza global. También en este caso son los alumnos de centros de la capital los que conceden mayor importancia al componente hedonista, especialmente al placer que produce fumar. Probablemente este hallazgo también tenga relación con la mayor penetración de los mensajes publicitarios en el entorno urbano, en los cuales se relaciona el tabaco con el placer, el bienestar, la libertad, etc.29. Análisis del estudio factorial de los motivos por los que dejaría de fumar En este sentido cabe destacar cómo, al contrario que ocurría en el apartado de razones para fumar, la mayoría de estas afirmaciones se consideran como bastante o muy importantes. Solamente el que empiece a estar mal visto socialmente se considera mayoritariamente como poco o nada importante. De los once ítems de que se compone este apartado, en siete no se aprecian diferencias significativas entre las poblaciones rural y urbana, y en cuatro de ellos sí. Es de destacar que en dos de estos ítems (consejo médico y noto que cada vez fumo más), la significación de la diferencia entre ambas poblaciones se establece debido a que los adolescentes del medio rural consideran mayoritariamente menos importantes estos apartados, que los adolescentes del medio urbano. Los alumnos del medio urbano conceden mayor importancia al consejo médico y a notar que cada vez fuman más. En este caso las distintas variables también pueden agruparse de nuevo en tres factores, que juntos explican el 57,13% de la varianza global (Tabla IX). Factor 1: PREVENCIÓN (FUTURO; MEJORS; EMBARA) El factor que llamamos explica por sí solo el 20,48% de la varianza, y traduce el gran peso que tiene conceptos de salud y prevención de la enfermedad entre los jóvenes,

contrariamente a lo que a veces se piensa en este sentido (Tabla IX). Los adolescentes del entorno urbano (p<0,001) son los más dispuestos a aceptar mensajes en el sentido de que podrían mejorar su salud actual (MEJORS) o prevenir problemas de salud en el futuro (FUTURO) si dejan de fumar, aunque este aspecto también tiene un gran peso en el entorno rural (Tabla X). Es interesante destacar que no se aprecian diferencias significativas en lo concerniente a la posibilidad de dejar de fumar para evitar enfermedades en el futuro o ante un embarazo propio o de la pareja (EMBARA). Probablemente muchos de ellos siguen fumando porque consideran que actualmente no supone ningún problema, y que ya tendrán tiempo de plantearse dejarlo más adelante. Es característico de la juventud el sentirse invulnerables y considerar la enfermedad como algo lejano que les ocurre a los otros. Factor 2: CONTROL externo e interno (PAREJA; MEDIC; MESIEN; FUMOMAS) Como queda expresado en la Tabla IX, las saturaciones correspondientes a las distintas variables son muy altas y oscilan entre 0,742 y 0,652. Tanto en el ambiente rural como en el medio urbano tendría un fuerte peso el consejo médico (MEDIC) para dejar de fumar, aunque es en el entorno urbano donde se le da mayor importancia. Son asimismo los adolescentes del medio urbano los que conceden significativamente mayor peso al consejo de los amigos o la pareja (PAREJA), con p<0,0001 en uno y otro caso (Tabla X). Por otra parte, el notar que el tabaco les sienta mal (MESIEN) sería uno de los motivos de mayor importancia para plantearse dejarlo, puesto que el 57,6% de los adolescentes consideran este factor como importante o muy importante, no encontrando diferencias significativas a este respecto entre ambas poblaciones. A la luz de estos resultados podemos considerar que sería de gran interés y de mayor eficacia diseñar estrategias de información tendientes a mostrar a los jóvenes los beneficios de dejar de fumar, más que insistir en los perjuicios del tabaco para la salud. Aunque el consumo medio es mayor en el entorno rural, son los adolescentes de la ciudad los que consideran como más importante (p<0,001) el que notan que cada vez fuman más (FUMOMAS). Da la impresión de que los adolescentes del medio rural toman las decisiones de forma más individualizada, mientras que los del medio urbano se consideran más proclives a aceptar consejos o ayuda de su entorno más cercano. Teniendo en cuenta estos resultados, a la hora de diseñar estrategias de lucha contra el tabaco en el medio urbano habrá que hacer más hincapié en las opiniones médicas y

Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

consejos de iguales, mientras que en el medio rural habrá que primar más la reflexión personal e individualizada. Factor 3: SUBSTRATO PERSONAL (SOCIAL; AHORRO; RETO; MOLEST) Los cuatro aspectos que componen este factor tienen un gran peso en las motivaciones para dejar de fumar, y es interesante destacar que en ninguno de los casos se aprecian diferencias entre las dos poblaciones estudiadas. Tanto el evitar molestias o enfermedades a los demás (MOLEST) como el ahorro (AHORRO), o el que dejar de fumar suponga un reto personal (RETO), son aceptados por los adolescentes de nuestra muestra como razones de importancia para dejar de fumar. Probablemente debido a la franja de edad que estamos considerando, conceden en general escasa importancia a que pueda estar empezando a estar mal visto socialmente fumar en algunos ambientes. Del análisis de nuestros resultados se concluye que estamos ante un panorama realmente preocupante. Los adolescentes granadinos se inician muy pronto en el consumo de tabaco, y a la edad de 15 años fuman ya el 50% de los mismos. Estudiando comparativamente las poblaciones rural y urbana hemos podido comprobar cómo no existen diferencias significativas entre ambos contextos en lo que a prevalencia se refiere, aunque sí podemos observar cómo en el medio rural el inicio es más precoz y el consumo medio más alto, en relación con dicha precocidad. Llama mucho la atención el hallazgo de que el deporte se perfila como un auténtico factor protector frente al hábito tabáquico, estableciéndose una relación inversa entre el consumo de tabaco y el deporte a estas edades. En este sentido parece necesario incentivar la práctica del deporte como medio para prevenir el tabaquismo entre los jóvenes. Es asimismo destacable el que exista una amplia mayoría de fumadores que han intentado dejarlo al menos una vez, y que por tanto constituyen una población receptiva y dispuesta a sumarse a iniciativas para controlar o erradicar el consumo de tabaco. En nuestra opinión, esta situación hace necesario un amplio esfuerzo de consenso e integración de diversas disciplinas y ámbitos (sanitario, educativo, social), que posibiliten la elaboración de estrategias conjuntas de control basadas en el conocimiento del medio al que van dirigidas. En este sentido queremos señalar que los cuestionarios de motivación elaborados para determinar las razones por las que los adolescentes fuman o fumarían son instrumentos válidos que nos permiten conocer la realidad sobre la que basar posibles actuaciones. Del análisis de dichos cuestionarios podemos extraer

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factores fuertemente cohesionados que explican los motivos por los que los adolescentes de nuestra muestra consideran que fuman o podrían dejar de hacerlo. En las razones por las que los adolescentes fuman o fumarían encontramos tres factores que en su conjunto explican el 53,34% de la varianza global, y que denominamos componente social (Factor l), componente salud (Factor 2), y componente hedonista (Factor 3). Por lo que se refiere al factor social, hemos encontrado diferencias significativas entre las poblaciones rural y urbana, siendo los adolescentes del medio urbano los que se sienten más influidos por el medio ambiente a la hora de fumar. En general, los adolescentes tienden a trivializar los efectos nocivos del tabaco para la salud, siendo los del entorno rural los que más importancia relativa dan a este aspecto. Los alumnos del entorno urbano dan mayor importancia al componente hedonista o al placer que produce fumar, como reflejo de la mayor penetración de los mensajes comerciales en este medio. En las razones por las que los adolescentes dejarían de fumar encontramos otros tres factores, que en conjunto explican el 57,13% de la varianza global, y que denominamos: componente de prevención (Factor 4); componente de control externo e interno (Factor 5); y componente de substrato personal (Factor 6). La prevención de la enfermedad y conservación de la salud tienen un gran peso entre los jóvenes a la hora de plantearse dejar de fumar, siendo los del medio urbano los más sensibles a este respecto. El consejo médico y de la pareja o amigos tiene en general una fuerte influencia en la actitud para dejar de fumar. Este aspecto tiene mayor penetración entre los jóvenes del medio urbano. El componente que denominamos substrato personal tiene gran peso en las motivaciones para dejar de fumar, sin que puedan apreciarse diferencias significativas entre ambas poblaciones en este sentido.

BIBLIOGRAFÍA 1. González Enríquez J. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, 1978-1992: 600.000 muertes atribuibles en 15 años. Med Clin 1997; 109: 577-582. 2. González, Rodríguez F, Martín J. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España. Med Clin (Barc) 1989; 92: 15-18. 3. Jiménez Ruiz CA. Tabaco y mujer. Arch Bronconeumol 1996; 32: 242-250.

4. Pascual Lledó JF, Viejo Bañuelos JL, Gallo Marín F, De Abajo Cucurull C, Pueyo Bastida. Tabaquismo escolar. Estudio epidemiológico transversal en una población de 4281 escolares. Arch Bronconeumol 1996; 32: 69-75. 5. Romero Palacios PJ. El tabaquismo entre los adolescentes de Granada. En: Romero PJ, León MªJ, Gallardo MA (coords). Mejor sin humos. Educar para la salud. Jornadas antitabaco. Granada: Grupo Editorial Universitario; 1998. p. 11-27 6. Solano Reina S. Consumo mundial de tabaco. Datos relacionados con España. Prevención del Tabaquismo SEPAR 1998; 8: 12-17. 7. Viejo JL. Tabaco en los jóvenes. Arch Bronconeumol 1995; 31: 491-493. 8. Real Decreto 192/1988, sobre limitaciones en la venta y uso de tabaco para protección de la salud de la población. BOE 9 de marzo, 1988; 7499-7501. 9. Auba J, Villabí R. Tabaco y adolescentes: Influencia del entorno personal. Med Clin (Barc) 1993; 100: 506-509. 10. Barrueco M. Bases legislativas para la prevención del tabaquismo en la escuela. Arch Bronconeumol 1996; 32: 237-241. 11. Barrueco M. Influencia familiar en la actitud del niño ante el tabaco. Arch Bronconeumol 1997; 33: 742-474. 12. Solano Reina S, Pérez Amor E, González De Vega JM, Ruiz Pardo MJ, Suárez Camino J, Jiménez Ruiz CA. Funciones del profesional de la salud frente al tabaquismo. Cuadernos de formación continuada SEPAR. Área de tabaquismo 1996; 7: 1-5. 13. Barrueco M, Blanco A, García J, Vicente JL, Garavís JL, Botella E, Terrero D. Actitudes de los profesores sobre la prevención del tabaquismo en la escuela. Arch Bronconeumol 1996; 32: 64-68. 14. Barrueco M, Vicente M, López I, Gonsalves D, Terrero D, García J et al. Tabaquismo escolar en el medio rural de CastillaLeón. Actitudes de la población escolar. Arch Bronconeumol 1995; 31: 23-27. 15. BOE nº 59, 9 de marzo de 1988. Real Decreto 192/1988. 16. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA. El tabaquismo pasivo en la infancia. Arch Bronconeumol 1999; 35 (1): 39-47. 17. Escudero C. Papel de los médicos, especialmente los neumólogos y cirujanos torácicos frente al tabaco. 18. Fagerström K. Effects of nicotine chewing gum and follow-up appointments in physician bases smoking cessation. Prevent Med 1984; 13: 517-527 19. Guidelines for school health programs to prevent tobacco use addiction. Centers for disease control and prevention. MMWR 1994; 43: 1-18. 20. Ley Orgánica 1/1990 de ordenación general del sistema educativo. BOE 4 de octubre de 1990. 21. Real Decreto 1344/1991 por el que se establece el curriculo de la educación primaria obligatoria. BOE 113 de septiembre de 1991; 30226-30228. 22. Real Decreto 1345/1991 por el que se establece el curriculo de la educación secundaria obligatoria. BOE 113 de septiembre de 1991; 30228-30231.

23. Romero PJ, Millán C, Pérez G, Guerrero MªT, Ubago MªC, López V, Calleja A. Caracterización de una población sanitaria en cuanto al hábito tabáquico. Arch Bronconeumol 1998; 34 supl (1): 83. 24. Romero PJ, Pérez G, León MªJ, Gómez Jc, Millán C, Mora A, García FJ, Vinuesa MªD. Informe de progreso de una campaña de deshabituación del tabaco. Neumosur 1998; 10 (1):2930. 25. Romero PJ, Pérez G, Peinado MªA, Cruz MªD, Díaz MM, Puey MªJ, Galán G. Prevalencia del tabaquismo en el personal del hospital general básico de Baza. Neumosur 1998; 10 (1):48. 26. Casas J, Lorenzo S, López JP. Tabaquismo. Factores implicados en su adquisición y mantenimiento. Med Clin (Barc) 1996; 107: 706-710. 27. Foschino G, Foschhino M, Pietrafesa G, Talamo S, Mastrosimone V. Cognitive investigation among young school people aged twelve on smoking habit. Eur Resp Journal 1998; 12 (28): 79. 28. González De Vega, Romero Ortiz A. Legislación antitabáquica comparada. Arch Bronconeumol 1995; 31: 137-139. 29. Pollary RWE, Lawark AM. The targeting of youths by cigarette marketers: archival evidence on trial. Advances in Consumer Research 1993; 20: 266-270. 30. Purkarthofer W, Purkarthofer E, Hürbe E, Gmundnerberg L. Smoking habit of australian pupils (age 11-19) in rural areas 1996/97. Eur Resp Journal 1998; 12 (28): 78-79. 31. Pérez Trullén A, Herrero I, Ruiz C, Roche P, Clemente L, Aguirre C, Suárez FJ. ¿Intentan los escolares dejar de fumar?, y en caso afirmativo ¿Cuáles son los motivos?. Arch Bronconeumol 1998; 34 supl1: 80. 32. Hastings G, Mcfadyen L, Stead M. Marketing del tabaco: para apartar a la juventud del tabaco se debe ir más allá de la mera advertencia. BMJ 1996; 315: 439-440. 33. Prats J. SIDA. Saber ayudar. Investigación evaluativa de aplicación del programa. Barcelona: ICE. Univ. De Barcelona. Fundación “La Caixa”; 1996. 34. Preventing tobacco use among young people. A report of the surgeon general. MMWR 1994; 43: rr4. 35. Romero PJ, Mora A, Millán C, Pérez G, León MªJ, Gómez C. Programa de deshabituación antitabaco: “Tabaco no, gracias”. Neumosur 1999; 11: 85-98. 36. Sánchez Agudo L. Tratamiento especializado del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1995; 31: 124-132. 37. Serra C, Bonfill X, López-Clemente V. Consumo de tabaco en lugares públicos: Evaluación del cumplimiento de la normativa vigente. Gac Sanit 1997; 11: 55-65. 38. Villalbí JR. Las políticas de regulación de la venta y consumo de tabaco y su impacto. Gac Sanit 1997; 11:53-54. 39. Abu-Shams K, De Carlos M, Sebastián A, Tiberio G, Rivero M, Guillén J. Influencia de la familia y de los amigos en el hábito tabáquico del adolescente. Arch Bronconeumol 1998; 34 supl 1: 80.

Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

ORIGINALES

¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? J.I. de Granda Orive, T. Peña Miguel, C. Reinares Ten*, J. Escobar Sacristán**, J. Manuel Martínez Albiach**, R. Sáez Valls**, A. Herrera De La Rosa** Servicio de Neumología y *Alergia, Hospital Militar de Burgos. ** Servicio de Neumología, Hospital Militar Universitario Gómez Ulla, Madrid.

RESUMEN Objetivo: Conocer si una población de asmáticos jóvenes habían recibido consejo médico como intervención mínima básica para evitar o abandonar el hábito tabáquico. Pacientes y método: Realizamos una encuesta anónima, personal y voluntaria que incluía preguntas sobre datos personales, historia clínica del asma y médico que la controla, características del hábito y si recibieron o no consejo médico. Resultados: Contestaron la encuesta 266 jóvenes, todos varones con una edad media de 19,4 ± 3 años (rango 16-29). Se declararon fumadores el 27,55% siendo ex-fumadores 21. El 68,12% refiere fumar menos de diez cigarrillos al día. El 74,29% tiene una dependencia leve, con un valor medio del Test de Fagerström de 2,52 ± 2,1. La edad media de inicio del consumo fue de 14,6 ± 2,1 años, y la edad media de inicio regular fue de 16,4 ± 1,7 años. El 92,8% evita los alergenos a los que están sensibilizados, pero sólo el 62,1% evita los lugares cerrados llenos de humo, que provocan síntomas al 66,07%. El 86,3% del total, el 88,08% de los asmáticos no fumadores y el 69,86% (p < 0,001) de los asmáticos fumadores refieren que el asma se agrava al fumar. El 13,9% (36) declaró no haber recibido nunca consejo médico antitabáquico. Como validación de la afirmación verbal de ser o no fumador se midió el CO en aire exhalado en todos los encuestados, obteniendo que faltan a la verdad un 7,81% que refieren no ser fumadores pero tienen una cooximetría ≥ 10 ppm. La prevalencia de fumadores pasará, una vez corregida, del 27,55% al 33,20%, y si suponemos la misma proporción de pacientes que faltan a la verdad en la proporción que refiere no haber recibido nunca consejo médico, el 13,9% pasaría al 12,82%. Conclusiones: Existe todavía un número importante de asmáticos que no reciben consejo médico antitabáquico en las consultas de los médicos que los controlan habitualmente. Hay, por lo tanto, que sistematizar el consejo médico, quizá incluyéndolo en la histoCorrespondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive Servicio de Neumología. Planta 14 control B, Secretaría. Hospital Militar Central Universitario “Gómez Ulla”. Glorieta del Ejército s/n. 28047 Madrid

ria clínica. Debemos cumplir y exigir, desde estamentos científicos, una legislación antitabáquica adecuada. La prevalencia de fumadores fue del 27,55% (33,20% una vez corregido), con dependencia leve, fumando el 68,12% < de diez cigarrillos al día. Palabras clave: Consejo médico; Asma; Tabaco.

ABSTRACT Objective: To study if asthmatics young men are receiving medical counseling (as minimal intervention). They were surveyed using a self-administered, anonymous, personal and voluntary questionnaire. Patients and methods: Question was included asthmatic clinical history and physician who care, smoking habits, and if them receive counseling. Responses were receive from 266 subjects, all male, whose mean age was 19,4 ± 3 years. Results: The sample included 73 smokers (27,55%) and 21 ex-smokers. Less than 10 cigarettes/day were smoked by 68,12%. Fagerström test mean value was 2,52 ± 2,1in smokers. Mean age of initation was 14,6 ± 2,1 years, and mean age of start habitual smoking was 16,4 ± 1,7 years. Ninety two percent of surveyed avoid the allergen who were sensitization, but only the 62,1% avoid closed places with smoke. Eighty six percent of all surveyed, eighty eight of non smokers and 69,86% (p < 0,001) of smokers relate that asthma illness is worse if they smoke. Thirteen point nine percent relate that they never receive counseling. We used carbon monoxide as biochemical validation, we found that 7,81% lies because they said they were non smokers but had a CO level ≥ 10 ppm. Conclusions: We conclude that an important number of asthmatics young people never receive counseling as minimal intervention. Brief smoking cessation counseling by a physician may be integrated into existing charges for patient visits. We need more legislative strategies for a smoke-free world. The prevalence of daily smoking asthmatics people is 27,55% (33,20% corrected). Key words: Medical counseling; Asthma; Smoking.

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INTRODUCCIÓN El consejo médico de abandono del consumo del tabaco, con o sin información escrita añadida es uno de los tipos de intervención sobre el tabaquismo que mejor relación coste-efectividad tiene1-4. No podemos despreciar, por lo tanto, el papel de los médicos y personal sanitario en la ayuda para dejar de fumar. El paciente debe saber el peligro que sobre su salud tiene el consumo de tabaco, para lo que es importante el consejo médico 5. Aproximadamente el 80% de la población consulta al médico de Atención Primaria, sobre su salud, al menos una vez al año, y el 60% visita al menos una vez al mes a su farmacéutico, de ahí el potencial tan enorme que tiene la Atención Primaria en la cesación tabáquica, siendo la piedra angular del consejo médico6. Sin embargo son pocos los médicos que lo practican de forma reglada en sus consultas7–9. Diversos metaanálisis y estudios avalan la efectividad del consejo médico para el abandono del hábito tabáquico2,5,6,9-14, aumentando su eficacia al añadir además información escrita12,14 y realizando, asimismo, un seguimiento del paciente15. El objetivo de este trabajo fue conocer si una población de asmáticos jóvenes había recibido consejo médico como intervención mínima básica para evitar o abandonar el hábito tabáquico.

PACIENTES Y MÉTODO Entre mayo y noviembre de 1998 se entregó una encuesta (anónima, personal y voluntaria) a 266 jóvenes diagnosticados de asma bronquial en las consultas de neumología y alergia del Hospital Militar de Burgos (según la NHLBI/WHO global initiative for asthma, 1995). El cuestionario era de carácter autoadministrable y fue diseñado para este proyecto basándose en parte en otros ya publicados10,16. Incluía preguntas sobre datos personales, historia clínica del asma y médico que la controla, características del hábito y si recibieron o no consejo médico. La dependencia nicotínica se obtuvo mediante el Test de Fagerström (TF) modificado (siendo la dependencia leve con un valor igual o menor a 3, moderada entre 4 y 6 y alta sí el valor es igual o superior a 7). Se consideró ex-fumador a aquel que había dejado de fumar 6 meses antes como mínimo, y fumador al que fumaba un cigarrillo/día o 5 cigarrillos a la semana. Realizamos a todos los encuestados una determinación de monóxido de carbono (CO) en aire exhalado (cooxime-

tría, Mini-Smokerlyzer, Bedfont, England) considerándola positiva con un valor igual o mayor a 10. Las respuestas se introdujeron en una base de datos informatizada para su estudio posterior. El estudio estadístico consistió en el análisis descriptivo de la muestra y para la comparación de proporciones se utilizó el test del chi-cuadrado para variables cualitativas. Se aceptó como valor de significación una p < 0,05 y la dispersión alrededor de la media se expresó como ± 1 desviación estándar (DE).

RESULTADOS Los 266 encuestados contestaron el cuestionario, siendo todos varones. Las características del hábito encontradas fueron (Tabla I) una edad media (± DE) de 19,4 ± 3 (rango 16-29). Se declararon fumadores el 27,55% (73) siendo ex-fumadores 21, de estos en 16 (80%) influyó decisivamente la enfermedad asmática para dejar el consumo. El 68,12% (47) refiere fumar menos de diez cigarrillos/día (Tabla II). El 74,29% tiene una dependencia leve con un valor medio del TF de 2,52 ± 2,1. La edad media de inicio (± DE) del consumo fue de 14,6 ± 2,1 (rango 9-18), y la edad media (± DE) del consumo regular fue de 16,4 ± 1,7 (rango 12-20). Cuando se les pregunta si evitan habitualmente los alergenos a los que están sensibilizados el 92,8% responde afirmativamente. Por el contrario, sólo el 62,1% evita aquellos lugares cerrados llenos de humo, contestando el 66,07% que estos locales le producen síntomas asmáticos. El 86,3% del total de los encuestados, el 88,08% de los no fumadores y el 69,86% (p < 0,001) de los asmáticos fumadores refieren que el asma se agrava al fumar. Ante la pregunta de “por qué siendo asmático fuma” la respuesta más frecuente es “no lo sé”.

Variables a estudio

Encuestados (n: 266)

Edad media (± DE) Fumadores Ex-fumadores Dependencia nicotínica Edad media de inicio (± DE) Edad media de inicio regular (± DE)

19,4 ± 3 (rango 16-29) 27,55% (corregido 33,20%) 21 74, 29% leve 14,6 ± 2,1 (rango 9-18) 16,4 ± 1,7 (rango 12-20)

DE: Desviación estándar TABLA I. Características del hábito.

¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? J.I. de Granda y cols.

Nº de cigarrillos por día

Proporción

Cero a diez Once a veinte Veintiuno a treinta Más de treinta

68,12% 26,09% 4,35% 1,4%

TABLA II. Número de cigarrillos por día.

Este grupo de asmáticos es controlado habitualmente por médicos generales (28,6%), alergólogos (53,73%) y neumólogos (17,65%). Cada 6,01 ± 4,1 meses de media (± DE) se realizan, por parte de sus médicos, las revisiones de la enfermedad. El 13,9% (36) declaró no haber recibido nunca consejo médico sobre el hábito tabáquico por parte de su médico. De los treinta y seis tres refieren ser fumadores y treinta y tres se declaran no fumadores. El control de estos últimos pacientes lo realizan en el 30,16% médicos generales, en el 58,33% alergólogos y en el 11,11% neumólogos. Un 28,09% de los encuestados refiere que el consejo se lo dan en cada consulta. La obtención de datos a partir de cuestionarios autoadministrados es ampliamente utilizada, permite conseguir con facilidad la información deseada, y su validez es elevada. Nosotros, como test fisiológico de validación de la afirmación verbal de ser o no fumador, hemos utilizado la medición del CO en el aire exhalado mediante un cooxímetro como control de la veracidad de su afirmación. El 7,81% (15 pacientes) falta a la verdad pues refieren ser no fumadores pero tienen una cooximetría 10 ppm. Esto hace que la prevalencia, de fumadores, pase del 27,55% al 33,20%, y que si se supone la misma proporción de pacientes que faltan a la verdad en el tanto por ciento que refieren no haber recibido nunca consejo médico, el 13,9% pasaría (una vez corregido) al 12,82%.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES No existen dudas de la efectividad del consejo médico para el abandono del hábito tabáquico2,5,6,9-14. La proporción de abstinentes, tras el consejo, se encuentra entre el 2 y el 13%5. Esta proporción puede mejorar al añadir información escrita sobre los efectos nocivos del tabaco12,14 y realizar un seguimiento al paciente que quiere dejar de fumar15. El número de sujetos que cesan en su hábito aumenta, tras el consejo, en una población que presente patología asociada y susceptible de mejorar al abandonar el consumo5, aunque no todos los autores llegan a la misma conclusión8. Se ha comprobado que la proporción de éxitos aumenta en las

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personas que tienen mayor conciencia del tabaco como factor de riesgo para la salud, de ahí la gran importancia de los sanitarios. El consejo médico debe ser dado de forma breve (no más de 2 o 3 minutos), modélica, sencilla, sistematizada, personalizada y dentro de un contexto adecuado. El problema reside en que pocos médicos y personal sanitario lo practican de una forma reglada7-9. Esto puede depender del tipo de especialidad y de a quién se trate en dichas consultas médicas. Por ejemplo, en una consulta de neumología para adultos el consejo puede llegar hasta el 90%, pero en cambio en una consulta de neumología pediátrica sólo se da el mismo a un tercio de los pacientes8. El error probablemente esté en no hacerlo de una forma rutinaria y sistematizada por lo que quizá para ello deberíamos incluirlo en la historia clínica8,17,18. Incluso la falta de consejo podría ser percibida, por el paciente, como un permiso para fumar8. Además de por la especialidad médica, la falta de consejo va generalmente unido a los propios hábitos que tenga el médico o sanitario (el mejor método para convencer a nuestros pacientes de que el consumo es perjudicial para la salud es no fumando)19, a una mala percepción sobre la cesación tabáquica y expectativas no realistas sobre la efectividad para ayudar a un paciente a abandonar el consumo8. En nuestro trabajo hemos encontrado que un 13,9% (12,82% una vez corregido) de los encuestados refiere no haber recibido nunca consejo médico. Esto es verdaderamente desalentador dado que como se sabe el tabaco hace menos eficaz el tratamiento, empeora la evolución del asma y facilita la sensibilización a los alergenos20. Resulta llamativo que tres de los que no han recibido consejo médico fumen (nunca es tarde para decírselo), pero pensamos que es aún más doloroso que los 33 restantes no fumadores todavía no lo hayan recibido. Por lo tanto somos nosotros mismos, desde la Atención Primaria a la más especializada, tanto para adultos como para niños, quienes deberíamos concienciarnos de que el consejo médico y las campañas informativas sobre los efectos nocivos del tabaco en la salud son importantes para retirar sujetospacientes del hábito y evitar el inicio del consumo. Creemos que en toda historia clínica debe preguntarse por el consumo de tabaco del paciente y de su entorno dando seguidamente el consejo médico. Una mayoría de los pacientes evita los alergenos a los que están sensibilizados; en cambio no evita los lugares llenos de humo (que suelen ser de recreo) que además le producen síntomas. En este sentido es importante una legislación adecuada21-22 con lugares cerrados limpios de humo, lugares acotados para fumadores... Esto contribuye a la lucha antitabáquica y a una educación sanitaria más efectiva.

La permisividad de los asmáticos fumadores con lo relacionado con el tabaco es mayor que la de los asmáticos no fumadores, refiriendo en menor proporción los fumadores que el asma se agrava al fumar. Aunque de todas maneras el número de fumadores que relacionan los riesgos del tabaco con que se les agrava la enfermedad es importante, teniendo en cuenta que en este grupo de edad se tiende a minimizar dichos riesgos23. Las características del hábito en este grupo de asmáticos no se diferencia del presentado por nosotros en trabajos previos24,25. Tienen una prevalencia menor comparándola con jóvenes sanos de la misma edad25, fuman menos cigarrillos al día y tienen un TF predominantemente leve. No hemos encontrado diferencias en cuanto a la edad de inicio y de inicio regular del hábito con respecto a jóvenes en principio sanos. Encontramos un número importante de ex-fumadores lo cual seguramente está motivado por la enfermedad que presentan y por qué no por el consejo médico antitabáquico que se les da. Existe todavía un número importante de asmáticos jóvenes que no reciben consejo antitabáquico en las consultas de los médicos que los controlan habitualmente. Pensamos también que la función de los médicos y personal sanitario en el tema del tabaquismo pasa por ser modélica, educadora y asistencial19 por lo que, aparte de dar ejemplo, tenemos que sistematizar el consejo médico en toda consulta, sin diferencias en el tipo de atención, especialidad, etc., incluyéndolo en la historia clínica. Exigir a las autoridades de sanidad una legislación que no sea sólo fachada sino para que se cumpla y se proyecte en defensa de la salud pública, ya que, como hemos encontrado en nuestro trabajo, aunque tienen síntomas no evitan, o no pueden evitar, los lugares cerrados llenos de humo. La prevalencia es del 27,55% (33,20% una vez corregida), presentan una dependencia nicotínica leve y la mayoría fuma menos de diez cigarrillos al día. Tenemos que insistir en la necesidad de continuar con campañas antitabaco, promoción de la salud, información sobre los efectos adversos del consumo para evitar que exista una mayor permisividad hacia el tabaco por parte de los fumadores. Como sabemos, existe una mayor proporción de éxitos en aquellas personas que tienen mayor conciencia de los efectos nocivos del tabaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation intervention. Thorax 1998; 53 (suppl 5, Part 2): S2-S27.

2. Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez G, Galí N, Gayta R, Taberner JL. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995; 104: 49-53. 3. Nebot M, Cabezas C, Oller M, Moreno F, Rodrigo J, Sardá T, Mestres J, Pitarch M. Consejo médico, consejo de enfermería y chicle de nicotina para dejar de fumar en Atención Primaria. Med Clin (Barc) 1990; 95: 57-61. 4. Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA 1989; 261: 75-79. 5. Schwartz JL. Methods of smoking cessation. Med Clin North Am 1992; 76: 451-476. 6. Smoking cessation guidelines and their cost effectiveness. Recomendations for smoking cessation specialists. Thorax 1998; 53 (Suppl 5; Part 1): S3-S19. 7. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Carrión Valero F, Cordovilla R, Hernández I, Martínez Moragón E, Perelló Bosch O, Ruiz Pardo MJ. Intervención mínima personalizada en el tratamiento del tabaquismo. Resultados de un estudio multicéntrico. Arch Bronconeumol 1998; 34: 433-436. 8. Coultas DB. The physician´s role in smoking cessation. Clinics in Chest Medicine 1991; 12 (4): 755-768. 9. The agency for health care policy and research smoking cessation clinical practice guideline. JAMA 1996; 275: 1270-1280. 10. García Hidalgo A. Intervención mínima frente al tabaquismo. Arch Bronconeumol 1995; 31: 114-123. 11. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995; 155: 1933-1941. 12. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo MJ, Flórez Perona S, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Carrión Valero F. Normativa SEPAR. Normativa sobre el tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Ediciones Doyma; 1997. 13. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners advice against smoking. Br Med J 1979; 2: 231-235. 14. La actuación del médico. En: Pardell H, Saltó E, Salleras LL (editores). Manual de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1996. p. 121-134. 15. Kottke TE, Battista RN, Defriese GH, Brekke ML. Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice. Meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988; 259: 2882-2889. 16. Aubá J, Villalbí JR. Tabaco y adolescentes: influencia del entorno personal. Med Clin (Barc) 1993; 100: 506 -509. 17. Anda RF, Remington PL, Sienko DG, Davis RM. Are physicians advising smokers to quit? The patient´s perspective. JAMA 1987; 257: 1916-1919. 18. Fiore ML, Novotny TE, Pierce JP, et al. Methods use to quit smoking in the United States: do cessation programs help?. JAMA 1990; 263: 2760-2765. 19. Jiménez Ruiz CA. Tabaco y hospitales. Medicina Preventiva 1998; IV(4): 30-32. 20. Sobradillo Peña V. Enfermedades de las vías respiratorias y tabaco. En: CA Jiménez Ruiz editor. Pulmón y tabaco. NILO Industria Gráfica; 1998. p. 77-90.

¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? J.I. de Granda y cols.

21. Política antitabaco. En: Pardell H, Saltó E, Salleras LL (editores). Manual de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1996. p. 173-198. 22. Villalbí JR. Tabaco y políticas del tabaco. En: Becoña Iglesias E (editor). Libro blanco sobre el tabaquismo en España. Barcelona: Glosa ediciones; 1998. p. 175-189. 23. Kessler DA, Witt AM, Barnett PS, Zeller MR, Natanblutt SL, Wilkenfeld JP. The food and drugs administration´s regulation of tobacco products. N Engl J Med 1996; 335: 988-994.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

24. Granda JI, Peña T, Reinares C, González S, Escobar J, Herrera A, Gallego V, Rodero A, Gutiérrez T. Actitudes y características ante el tabaquismo de un grupo de asmáticos jóvenes. Neumomadrid Par 1998; nº 1 (suppl): 121-122. 25. Granda JI, Peña T, Reinares C, González S, Escobar J, Gutiérrez T, Albiach JMM, Herrera A, Sáez R. ¿ Fuman los asmáticos? Actitud y características ante el tabaquismo comparado con un grupo de no asmátios en edad militar. Arch Bronconeumol 1998; 34 (suppl 1): 82.

ORIGINALES

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España E. Gil López, T. Robledo de Dios, J.M. Rubio Colavida, M.R. Bris Coello, I. Espiga López, I. Sáiz Martínez-Acitores Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: El hábito tabáquico de los profesionales sanitarios influye en la percepción que la población tiene sobre el tabaquismo. El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia y características del hábito tabáquico de los profesionales sanitarios del Insalud.

Objectives: Smoking habits among health professionals influence the perception that the general population has about tobacco consumption. The objective of this study is to learn the prevalence and the characteristics of smoking among health professionals that work for the National Health Care Institute (INSALUD).

Pacientes y método: Se ha realizado un estudio descriptivo transversal en el personal sanitario médico y de enfermería del Insalud (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid, Murcia, Ceuta, y Melilla), mediante un muestreo por conglomerados polietápico. La información se ha recogido en un cuestionario mediante entrevista personal de los sanitarios en los centros de trabajo.

Patients and method: A cross-sectional descriptive study of a multistage sample of groups was done with medical doctors and nurses of INSALUD (in Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Extremadura, La Rioja, Madrid, Murcia, Ceuta, Melilla). Data was collected by means of a questionnaire completed during a personal interview at the workplace.

Resultados: Se ha estudiado a 1.282 sanitarios (655 médicos y 627 de enfermería). El 38,9% del total son fumadores. El 34,7% del personal médico (39,8% de Atención Primaria, 30,5% de cardiológos, neumólogos y ginecólogos, y el 32,5% del resto de especialidades), y el 43,2% del personal de enfermería (40,8% de Atención Primaria, 44,6% de atención especializada), son fumadores. Según el género y nivel profesional, el 34,5% de los hombres médicos y el 35,2% de las mujeres médicos son fumadores, frente al 34% de los hombres y el 45,2% de las mujeres del personal de enfermería. El 35,5% de los sanitarios en conjunto manifiestan que habran dejado de fumar en los próximos dos años.

Results: A sample was taken of 1282 health professionals (655 medical doctors and 627 nurses), and 38.9% were found to be smokers. Furthermore, 34.7% of medical doctors (39.8% from Primary Health Care, 30.5% cardiologists, pneumologists, and gynecologists, and 32.5% from the rest of the specialties) and 43.2% of nurses (40.8% from Primary Health Care and 44.6% from Specialized Health Care) were smokers. Considering gender and professional level, 34.5% of male medical doctors and 35.2% of female medical doctors are smokers versus 34% of male nurses and 45.2% of female nurses. 35.5% of health professionals said that they plan to stop smoking in the next two years.

Conclusiones: La prevalencia de fumadores en los sanitarios en conjunto es mayor que en la población en general. La prevalencia de fumadores en el personal médico está disminuyendo progresivamente, situándose por debajo de la prevalencia de fumadores de la población general. El personal de enfermería presenta una tasa de tabaquismo más alta que los médicos y que la población general (especialmente las enfermeras).

Conclusions: Smoking prevalence among health professionals is higher than in the population at large. Smoking prevalence among medical doctors is gradually decreasing, and is lower than the population at large. Nurses (mainly female nurses) have a higher smoking prevalence than medical doctors and the population at large. Keywords: Tobacco consumption; Prevalence; Primary Health Care; Specialized Health Care; Health professionals.

Palabras clave: Tabaquismo; Prevalencia; Atención Primaria; Atención Especializada; Personal sanitario. Correspondencia: Enrique Gil López Subdirector General de Epidemiología Promoción y Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado 18-20. 28014 Madrid e-mail: egil@msc.es [Prev Tab 2000; 2(1): 22-31]

INTRODUCCIÓN El tabaquismo constituye en España un problema prioritario de salud pública, ya que es la principal causa de mortalidad y morbilidad prematura prevenible1. Una de las estrategias de control del tabaquismo que ha

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

demostrado ser eficaz, es la intervención de los profesionales de la salud en la prevención del tabaquismo y en el tratamiento de los fumadores2. El Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección General de Salud Pública, con la colaboración del Insalud, del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, y de las Comunidades Autónomas, está desarrollando desde finales de 1998 un Programa de Prevención del Tabaquismo en los Profesionales Sanitarios del Insalud, bajo el lema "Corta por lo sano". El objetivo general del Programa es disminuir la prevalencia del hábito tabáquico entre los sanitarios, sensibilizándoles y concienciándoles de su importante papel modélico, educador, social y asistencial en el control del tabaquismo. Para evaluar la eficacia del Programa y teniendo en cuenta que los estudios que existían en este campo tenían un ámbito territorial muy limitado, se consideró necesario estudiar previamente al comienzo del Programa la prevalencia y características del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios médicos y de enfermería del Insalud, valorando los conocimientos y actitudes que estos profesionales tienen sobre el consejo sanitario para dejar de fumar, así como el grado de intervención en este campo y las necesidades percibidas de formación. La finalidad de este estudio es la de proporcionar un punto de referencia que nos permita evaluar con posterioridad la eficacia del Programa.

PACIENTES Y MÉTODO La población de estudio fueron los profesionales sanitarios (médicos/as, enfermeros/as) que desarrollan su trabajo en centros sanitarios públicos (Centros de Salud y Hospitales), dependientes del Insalud (Comunidades Autónomas de Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La

Nivel

Categoría

A. Primaria (454)

P. Médico P. Enfermería

A. Especializada (828)

P. Médico

Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid, Murcia, y las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla). El tipo de muestreo utilizado ha sido el de conglomerados polietápico con estratificación de las unidades muestrales por el tipo de asistencia, considerando dos poblaciones independientes: personal médico y personal de enfermería. En el personal de enfermería se definieron dos estratos, Atención Primaria y atención especializada, y en el personal médico se seleccionaron tres estratos, Atención Primaria; especialistas en neumología,cardiología y ginecología y resto de especialidades. En atención especializada se seleccionaron 46 hospitales y en Atención Primaria 55 centros de salud. La muestra seleccionada la constituyeron 1.282 profesionales sanitarios (Tabla I). La selección de los profesionales sanitarios se realizó mediante un muestreo aleatorio simple. La información se recogió a través de entrevista personal en el propio centro de trabajo, mediante un cuestionario semiestructurado con 37 preguntas abiertas y cerradas, que incluye una parte final autoadministrada. El trabajo de campo se realizó en el último trimestre de 1998.

RESULTADOS El 38,9% de los sanitarios encuestados son fumadores en la actualidad (en esta categoría se incluyen los que fuman diariamente (33,0%), y los que fuman aunque no diariamente (5,9%), el 28,3% se consideran ex fumadores y el 32,7% son no fumadores (Fig. 1). Según el nivel profesional el 34,7% del personal médico y el 43,2% del personal de enfermería son fumadores (Fig. 2). Por especialidades el 39,8% de los médicos de Atención Primaria, el 30,5% de los ginecólogos cardiólogos y neumólogos, así como el 40,8% del personal de enfermería de Atención Pri-

Especialidad

Ginecólogo, cardiólogo, neumólogo otras especialidades

P. Enfermería Total

Género Hombres Mujeres

Total

121 55

100 178

221 233

166 156 54

50 62 340

216 218 394

552

730

1.282

TABLA I. Distribución del personal sanitario, encuestado, según nivel, categoría, especialidad y género. INSALUD España 1998.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Fumador

Ex-fumador

No fumador

Fumador

Ex-fumador

No fumador

50 43,2 38,9

40 32,7 28,3

10 0

Profesionales sanitarios (INSALUD)

FIGURA 1. Prevalencia del consumo de tabaco en profesionales sanitarios. INSALUD, España 1998.

% 50 40 30

Fumador

Ex-fumador

No fumador

36,6 28,5

31,7

30,5

32,5 31,2

32,9

35,8

30,9 25,8

Personal médico

Personal de enfermería

FIGURA 2. Prevalencia consumo de tabaco en profesionales sanitarios según el nivel profesional. INSALUD, España 1998.

Fumador

Ex-fumador

No fumador

44,6 40,8 27,9

31,3

30,7 24,6

10 Médico A. Primaria

Gine.-Cardi. Neumo.

Resto especialidades

FIGURA 3. Prevalencia consumo de tabaco en el personal médico según la especialidad. INSALUD, España 1998.

maria y el 44,6% de atención especializada son fumadores (Figs. 3 y 4). El personal sanitario masculino en conjunto presenta un consumo de tabaco menor (34,4%), que el femenino (42,2%), (Fig. 5). Según el género y nivel profesional el 34,5% de los médicos hombres y el 35,2% de los médicos mujeres fuman, frente al 34% de los enfermeros y el 45,2% de las enfermeras (Fig. 6). Según la edad y nivel profesional (Fig. 7), se observa que el personal de enfermería presenta una prevalencia de fumadores más alta que los médicos en todos los grupos de edad. La proporción de médicos ex fumadores aumenta con la edad, mientras que en el personal de enfermería sucede lo contrario. En Atención Primaria, la prevalencia más alta de fumadores la presenta el personal médico masculino (42,9%), y el personal de enfermería femenino (43,8%) (Fig. 8).

34,4

50 39,8

30,7

34,7

A. Primaria

A. Especialidades

FIGURA 4. Prevalencia del consumo de tabaco en personal de enfermería. INSALUD, España 1998.

% 50

Fumador

Ex-fumador

No fumador

42,2 40

34,4

34,6

34,1

31,0

23,5

20 10 0

Hombres

Mujeres

FIGURA 5. Prevalencia del consumo de tabaco en el personal sanitario según el género. INSALUD, España 1998.

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

% 50 40

Fumador

Ex-fumador

% 60

45,2

40,4 34,5 33,8

35,2

37,6 34,0

31,6 23,9

31,5

28,4

23,4

Fumador Ex-fumador No fumador

10 0

Personal médico

No fumador

<35

35-40

41-50

>50

33,0 6,3 60,7

37,8 30,1 32,2

34,3 36,5 28,8

32,9 39,8 27,2

Edad (años)

Hombres Mujeres Médicos

Hombres Mujeres Personal de enfermería

Personal de enfermería % 60

FIGURA 6. Prevalencia del consumo de tabaco en el personal sanitario según el género y el nivel profesional. INSALUD, España 1998.

40 20 0

% 50

Fumador 42,9

No fumador 43,8

41,8

40,0

Fumador Ex-fumador No fumador

35-40

41-50

>50

39,6 15,5 45,1

46,1 33,7 20,1

43,3 29,5 27,2

44,2 23,3 32,2

36,0 32,3

Ex-fumador

<35

24,8

27,3 24,0

Edad (años)

32,6

30,9

23,6

FIGURA 7. Prevalencia del consumo de tabaco según el nivel profesional y la edad. INSALUD, España 1998.

10 0

Hombres Mujeres Personal médico

Hombres Mujeres Personal de enfermería

FIGURA 8. Prevalencia del consumo de tabaco en Atención Primaria según el nivel profesional y el género. INSALUD, España 1998.

% 50

Fumador

No fumador 45,9

40 30

Ex-fumador

34,9 36,1 36,0 28,9

38,0

26,0

37,0 33,4 29,6

30,9 23,2

En atención especializada, la prevalencia de fumadores en el personal médico (ginecólogos, cardiólogos y neumólogos), es del 28,9% (hombres), y del 36% (mujeres), porcentajes que ascienden en el personal de enfermería masculino al 37% y al 45,9% en el femenino (Fig. 9). La edad media de inicio del consumo de tabaco en los sanitarios fumadores es de 18,3 años. Según el nivel profesional y la edad, los médicos menores de 35 años y el personal de enfermería de 35-40 años son los grupos que refieren un mayor aumento en el consumo de tabaco en los últimos dos años (27% y 24,4%, respectivamente). Por el contrario, los médicos de más de 50 años y el personal de enfermería de menos de 35 años, son los que manifiestan una mayor reducción del consumo (38,5% y 27,8%, respectivamente). (Fig. 10).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

10 0

Hombres Mujeres Ginec., Cardiol., Neumol.

Hombres Mujeres Personal de enfermería

FIGURA 9. Prevalencia del consumo de tabaco en Atención Especializada según el nivel profesional y el género. INSALUD, España 1998.

El 92,6% de los fumadores entrevistados fuman cigarrillos, con un consumo medio de 15 cigarrillos diarios. El 14,9% de estos sanitarios consumen al día más de 20 cigarrillos. El 31,7% consume tabaco negro (normal 23,5%, light 7,8% y ultra light 0,4%), el 72,6% consume tabaco

Fumará no diariamente

Personal de enfermería % 60

No fumará

40 35,5%

20 0 Fumador Ex-fumador No fumador

Ns/Nc 11,7% Fumará más 1,1% Fumará menos 28,8%

16,0%

<35

35-40

19,4 27,8 52,8

24,4 26,9 47,4

41-50 19,1 25,5 54,3

15,8 26,3 57,9

Fumará igual 58,4%

40,1%

>50 8,4%

Fumará diariamente

Ns/Nc

FIGURA 11. Percepción de los profesionales sanitarios fumadores de la evolución dentro de dos años del consumo de tabaco. INSALUD, España 1998.

Edad (años) Personal médico % 60 40

Fumará

No fumará

Ns/Nc

% 0 Fumador Ex-fumador No fumador

<35

35-40

41-50

>50

27,0 29,7 37,8

25,9 24,1 50,0

16,3 28,8 51,3

9,6 38,5 48,1

Edad (años)

FIGURA 10. Evolución del consumo de tabaco en profesionales sanitarios fumadores en los dos últimos años, según el nivel profesional y la edad. INSALUD, España 1998.

70 60 50 40 30 20 10 0

Personal de enfermería 61,9

60,0

33,5

27,4 12,6

4,5 A. Primaria

A. Especializada

Personal médico

Fumará

No fumará

Ns/Nc

70 60

49,3 40,9

38,0

20 10

40,4

31,4

20 7,4

9,6

0 Personal de enfermería

6,8

9,1

12,7

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades

FIGURA 13. Evolución dentro de dos años del consumo de tabaco en el personal sanitario fumador, según el nivel, tipo de asistencia y especialidad. INSALUD, España 1998.

Personal médico

FIGURA 12. Evolución dentro de dos años del consumo de tabaco en el personal sanitario fumador, según el nivel profesional. INSALUD, España 1998.

rubio (normal 43,5%, light 26,7% y ultra light 3,2%). El 2% de los sanitarios fumadores, fuma puros, con una media diaria de 1,7 puros. Fuman tabaco en pipa el 1,8% de los sanitarios con una media de 1,9 pipas consumidas diariamente.

50,0 43,2

50,0

61,3

Respecto a la previsión de la evolución dentro de dos años de su hábito de consumo de tabaco, el 35,5% de los sanitarios manifiesta que habrá dejado de fumar, y el 56,1% cree que seguirá fumando, pero un 28,8% de estos últimos piensa que fumará menos que en la actualidad (Fig. 11). Por nivel profesional, el personal médico manifiesta en mayor porcentaje (40,4%) que el personal de enfermería (31,4%) su deseo de no fumar dentro de dos años (Figs. 12 y 13). El 46,7% de los sanitarios fumadores ha realizado algún intento serio para dejar de fumar, de éstos el 36,3% lo inten-

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

Dos principales motivos por los que decidió dejar de fumar

% 60

• Lo decidí únicamente por propia voluntad................... 59,7% • Aumentó mi grado de preocupación por los efectos nocivos del tabaco......................................................... 37,3% • Comencé a sentir síntomas relacionados con el consumo de tabaco........................................................ 21,9% • Sentí que disminuía mi rendimiento físico/psíquico en general...................................................................... 11,5% • Deseo dar buen ejemplo a los pacientes......................... 5,8% • Presiones de familiares o amigos ................................... 5,8% • Dejé de fumar al estar embarazada ................................ 4,4% • Por padecer una enfermedad .......................................... 3,3% • Otros motivos ................................................................. 3,0% • Ns/Nc.............................................................................. 2,2% TABLA II. Motivos de los profesionales sanitarios ex fumadores para abandonar el hábito tabáquico. INSALUD, España 1998.

54,0

50 37,6

40 30 20 10

5,0

2,2

1,2

Nada

Ns/Nc

0 Mucho

Bastante

Poco

FIGURA 14. Grado de preocupación de los profesionales sanitarios por los riesgos y las consecuencias del consumo de tabaco sobre la salud. INSALUD, España 1998.

% 50 40

Sí 41,0

83,6%

39,4 No

30 20

11,7%

4,7% Ns/Nc

14,8

10 3,1

1,6

Nada

Ns/Nc

0 Mucho

Bastante

Poco

FIGURA 15. Grado de preocupación de los profesionales por las consecuencias nocivas que el humo del tabaco ambiental tiene en las personal no fumadoras. INSALUD, España 1998.

taron por última vez durante el año anterior a la encuesta, y el 26,5% de los sanitarios que lo intentaron permanecieron sin fumar durante más de un año. Los principales motivos por los que decidieron dejar de fumar fueron la propia voluntad (59,7%), y el aumento de la preocupación por los efectos nocivos del tabaco (37,3%). (Tabla II). El 91,6% de los profesionales sanitarios están muy/bastante preocupados por las consecuencias que el consumo de tabaco tiene sobre la salud (Fig. 14) y el 80,4% están muy/bastante preocupados por las consecuencias nocivas que el humo ambiental del tabaco puede tener para las personas que no son fumadoras (fumadores pasivos) (Fig. 15). Estos porcentajes se elevan en los sanitarios que no son

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

FIGURA 16. Existencia de zonas señalizadas en los centros sanitarios en las que no se permite fumar. INSALUD, España 1998.

fumadores (97,6% y 92,9%, respectivamente), y en los ex fumadores (95,0% y 82,2%, respectivamente). Proteger la salud y evitar la aparición de síntomas o enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco son los principales motivos que pueden tener importancia para que un sanitario abandone el hábito tabáquico (Tabla III). El 83,7% de los sanitarios manifiesta que existe señalización en sus centros de trabajo advirtiendo de la prohibición de fumar en salas de espera y pasillos (Fig. 16). El personal de enfermería promueve de manera más habitual que los médicos, entre los pacientes y sus acompañantes que respeten la prohibición de fumar en los centros sanitarios (Tabla IV). Respecto a la recogida en la historia clínica del hábito tabáquico y del consejo sanitario a los pacientes fumadores para que abandonen el consumo de tabaco la actitud de los profesionales sanitarios varía en función del nivel pro-

• Proteger la salud • Evitar la aparición de síntomas/enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco • No molestar a personas próximas • Evitar el ambiente cargado de humo de tabaco • Dar buen ejemplo • Presión ejercida por familiares o amigos • Presión ejercida por otros profesionales sanitarios

Profesionales fumadores

Profesionales ex fumadores

Profesionales no fumadores

93,7

97,3

94,5

94,6 79,2 72,9 55,3 40,7 30,0

96,2 69,6 67,9 54,0 37,0 28,5

93,4 61,6 59,9 56,6 45,5 42,4

TABLA III. Motivos que pueden tener importancia para que un profesional de la salud abandone el hábito tabáquico. INSALUD, España 1998.

• Sí, habitualmente • Sí, de vez en cuando • No, nunca • Ns/Nc

Personal Médico

Personal de Enfermería

Atención Primaria

Atención Especializada

66,2 16,2 12,7 5,0

72,9 15,6 6,5 4,9

78,9 11,9 12,9 4,7

64,3 18,1 5,0 5,9

TABLA IV. Promoción del personal sanitario, entre los pacientes y sus acompañantes, del respeto a la prohibición de fumar en pasillos y salas de espera. INSALUD, España 1998.

fesional y de la especialidad. Los médicos de Atención Primaria, ginecólogos, cardiólogos, neumólogos y el personal de enfermería de Atención Primaria, muestran una mayor sensibilidad en estas cuestiones. (Figs. 17 y 18). Sin embargo son los sanitarios de Atención Primaria (médicos y personal de enfermería), los que manifiestan realizar en mayor porcentaje el registro en la historia clínica del consejo antitabaco que dan a sus pacientes fumadores (Fig. 19). Respecto al papel de los profesionales sanitarios en relación con el hábito tabáquico, de los seis ítems planteados en la encuesta los dos que obtienen porcentajes más elevados son los relacionados con la idea de que los profesionales sanitarios no deben consumir nunca tabaco delante de sus pacientes (97,7%), y que los centros sanitarios se deben convertir en lugares sin humo (95,3%). Sin embargo, al valorar la importancia que le dan los pacientes fumadores a las recomendaciones de los profesionales de la salud, el grado de acuerdo desciende al 49,3% (Tabla V). De las actuaciones contempladas para el control del tabaquismo los sanitarios consideran que las medidas dirigidas a la prevención del hábito tabáquico son más efectivas que las encaminadas a conseguir que los fumadores abandonen el consumo de tabaco. Fomentar en el medio escolar la educación para la salud es la medida considerada más efectiva (Tabla VI). En general el personal de enfermería hace una mayor valoración de las distintas medidas planteadas para pre-

Sí (siempre o casi siempre) % 100

Algunas veces

Ns/Nc

Personal médico 85,8

84,3

69,4

60 40 20 0

9,6

2,5 2,0

10,4 12,5

6,0 7,9 1,9

4,8

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades *Excluidos los médicos pediatras

% 80

Personal de enfermería 73,4

49,0

40 20 0

30,2 12,0

6,8 7,7

A. Primaria

9,1 11,7 A. Especializada

FIGURA 17. Proporción de personal sanitario que pregunta a sus pacientes sobre sus hábitos de consumo de tabaco, cuando acuden por primera vez a la consulta, según el nivel profesional, nivel de asistencia y especialidad. INSALUD, España 1998.

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

>75%

51-75%

% 100 80

25-50%

<25%

Personal médico 79,7

Sí (siempre o casi siempre)

Ns/Nc % 80

79,6

Sí (en ocasiones concretas) Personal médico 58,3

52,3 40

40 20 0

6,1 8,6

1,5 4,1

13,011,4 17,1 6,2

3,7 7,9 1,9 6,9

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades

% 100

6,1 3,0 0

Personal de enfermería

3,3

2,3

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades

% 80

Personal de enfermería 71,7

73,8 60 45,7

39,6

22,8

13,4

*Excluidos los médicos pediatras

17,8

37,3

31,6

25,9

*Excluidos los médicos pediatras

Ns/Nc

73,1

60 60

No (raras veces)

11,2 4,7 8,6 1,7 A. Primaria

4,1 6,6 4,1 A. Especializada

FIGURA 18. Proporción de pacientes fumadores a los que los profesionales sanitarios aconsejan que abandonen el consumo de tabaco. INSALUD, España 1998.

40 20 0

34,5 31,5

29,2 8,6 10,7 9,0 A. Primaria

4,8 A. Especializada

FIGURA 19. Registro en la historia clínica del consejo antitabaco, por los profesionales sanitarios, según el nivel profesional, nivel asistencial y especialidad. INSALUD, España 1998.

Total

Personal médico

Personal de enfermería

97,7 95,3

98,1 95,9

97,5 94,7

86,4

83,7

84,2

86,7

81,5

78,2

79,9

76,4

49,3

52,7

45,6

% “Muy/bastante de acuerdo • Los profesionales de la salud nunca deberían fumar delante de sus pacientes para dar buen ejemplo • Los centros sanitarios deberían convertirse en lugares “sin humo” • Los profesionales de la salud tienen la obligación de intentar convencer a sus pacientes para que dejen de fumar • Los consejos de los profesionales de la salud son muy importantes para ayudar a convencer a una persona para que deje de fumar • Los profesionales de la salud desempeñan un papel de modelo social en relación con el hábito tabáquico • Los fumadores tienen muy en cuenta las recomendaciones de los profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco

TABLA V. Grado de acuerdo (muy/bastante de acuerdo) de los profesionales sanitarios ante determinadas situaciones. INSALUD, España 1998.

venir el tabaquismo y para ayudar a los fumadores a dejar de serlo (Tabla VII). Mayoritariamente la actitud personal de los profesionales sanitarios se manifiestan a favor de que deben establecerse restricciones sobre el consumo de tabaco. El grado de estas restricciones (parciales o absolutas), viene condicionado por la propia relación del profesional con el consumo de tabaco (Fig. 20).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Comparando los resultados de nuestro estudio con la prevalencia de fumadores en la población general española (Encuesta Nacional de Salud ENS 1997)3, se pone de manifiesto que la prevalencia de fumadores en los sanitarios en conjunto (38,9%) es mayor que en la población

• Fomentar en el medio escolar la educación para la salud (respecto al consumo del tabaco) ............................................................... 85,3 • Limitación de los lugares en los que está permitido el consumo de tabaco ......................................................................................... 55,8 • Destinar parte de los ingresos de los impuestos del tabaco a programas para prevenir su consumo ................................................... 53,1 • Distribución de material educativo sobre los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco........................................................... 50,0 • Desarrollo de programas integrales de prevención del tabaquismo ..................................................................................................... 49,0 • Distribución de material entre el personal sanitario como apoyo para su actuación en relación con el consejo antitabaco................ 46,2 • Prohibición total de la publicidad del tabaco........................................................................................................................................ 45,7 • Desarrollo de distintas medidas y campañas desde la Administración para concienciar y sensibilizar a la población sobre los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco ............................................................................................................................ 36,4 • Desarrollo de programas para ayudar a los fumadores a abandonar el hábito del tabaco .................................................................... 36,1 • Conferencias en centros sanitarios para informar a la población sobre los riesgos del tabaquismo .................................................... 34,1 • Control por parte de la Administración del cumplimiento de la normativa vigente............................................................................. 32,0 * % Obtenidos de la suma de los valores 6 y 7 de la escala planteada (1= nada efectivo, 7= muy efectivo) TABLA VI. Valoración por los profesionales sanitarios de la efectividad* de distintas actuaciones para la prevención del tabaquismo. INSALUD, España 1988.

Total Personal Personal de Médico de Ginecólogo/ Resto de médico enfermería Atención Neumólogo/ especialidades Primaria Cardiólogo médicas • Fomentar en el medio escolar la educación para la salud (respecto al consumo de tabaco) • Limitación de los lugares en los que está permitido el consumo de tabaco • Destinar parte de los ingresos de los impuestos del tabaco a programas para prevenir su consumo • Distribución de material educativo sobre los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco • Desarrollo de programas integrales de prevención del tabaquismo • Distribución de material entre el personal sanitario como apoyo para su actuación en relación con el consejo antitabaco • Prohibición total de la publicidad sobre el tabaco • Desarrollo de distintas medidas y campañas desde la Administración para concienciar y sensibilizar a la población sobre los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco • Desarrollo de programas para ayudar a los fumadores a abandonar el hábito del tabaco • Conferencias en centros sanitarios para informar a la población sobre los riesgos del tabaquismo • Control por parte de la Administración del cumplimiento de la normativa vigente

85,3

82,3

88,4

81,0

83,8

82,6

55,8

52,9

58,9

46,6

52,8

59,6

53,1

49,1

57,4

46,2

52,3

48,6

50,0

44,6

55,8

34,8

50,5

47,7

49,0

44,3

54,1

37,6

50,0

45,9

46,2 45,7

39,7 46,1

53,0 45,3

36,7 43,4

42,6 49,5

39,4 45,0

36,4

33,2

40,7

30,3

35,6

30,7

36,1

33,2

39,1

31,7

39,4

28,9

34,1

26,4

42,3

22,6

33,3

22,9

32,0

29,5

34,6

22,2

34,3

32,1

* % Obtenidos de la suma de los valores 6 y 7 de la escala planteada (1= nada efectivo, 7= muy efectivo)

TABLA VII. Valoración por los profesionales sanitarios, según el nivel profesional, asistencial y especialidad, de la efectividad* de distintas actuaciones para la prevención del tabaquismo. INSALUD, España 1998.

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

Permisividad total

% 70

Restricción parcial

Restricción absoluta

64,3 59,2

60 51,5

48,0

41,6

40,0

35,5

30 20 10

15,4 9,8

19,6 7,9

4,7

0 Total

P. Fumador P. Ex-fumador P. No fumador

FIGURA 20. Actitud de los sanitarios hacia el consumo de tabaco, según su hábito tabáquico. INSALUD, España 1998.

en general (35,7%), sin embargo si comparamos por géneros, los sanitarios hombres fuman menos que la población masculina en general (34,4% frente al 44,8%), situación que se invierte en el género femenino (42,2% en mujeres sanitarias, 27,2% en la población femenina general). Hay pocos estudios de ámbito nacional realizados en este campo, y los existentes analizan exclusivamente la prevalencia del hábito tabáquico en el personal sanitario médico (Centro de Investigaciones Sociológicas CIS 19851, Comité de Prevención del Tabaquismo de la Sociedad Española de Patología Respiratoria 19854). La prevalencia de fumadores en el personal sanitario médico ha descendido del 49,1% en 19854, al 34,7% en nuestro estudio, prevalencia que actualmente está por debajo de la de los fumadores en la población general (35,7% 3). Este descenso de la prevalencia de fumadores entre los sanitarios médicos (4,4%) entre 1985-1998, ha sido más acusado que el producido en la población en general (2,4%) entre 19875-19973. No hay estudios representativos de carácter nacional entre los profesionales sanitarios de enfermería. Los estudios en este campo de carácter local o regional observan una prevalencia mayor de tabaquismo entre estos profesionales; un 48,5% en el Hospital de la Princesa de Madrid en 19906; un 40,9% en el sistema sanitario público de Tenerife en 19927; un 43,9% en Atención Primaria de Guadalajara en 19958; un 48,5% en el Hospital de Txagorritxu de

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Vitoria en 1994-959. Nuestro estudio señala de nuevo la alta prevalencia de fumadores entre los profesionales de enfermería (43,2%), siendo especialmente alta en las enfermeras (45,2%), frente al 34% en los enfermeros. Respecto a la previsión de los profesionales sanitarios fumadores de su hábito tabáquico,el estudio señala un dato esperanzador, el 35,5% manifiesta que habrá dejado de fumar dentro de dos años (40,4% personal médico, 31,4% personal de enfermería). En conclusión, nuestro estudio pone de manifiesto que la prevalencia de fumadores es mayor entre los sanitarios en su conjunto que en la población en general; las mujeres sanitarias presentan mayor prevalencia de fumadoras que los hombres; la prevalencia de fumadores entre los profesionales sanitarios médicos está disminuyendo progresivamente, encontrándose por debajo de la prevalencia de la población general; los profesionales sanitarios de enfermería presentan una prevalencia de tabaquismo más alta que los sanitarios médicos y que la población en general (especialmente las enfermeras).

BIBLIOGRAFÍA 1. Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Libro Blanco sobre el tabaquismo en España. Barcelona: Glosa; 1998. 2. Russell MAH, Wilson S, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioner advice againt smoking. Br Med J 1979; 2: 231-5. 3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998. 4. Sánchez L, Calatrava JM, Escudero C, García A, Marco V, Esteras A. Prevalencia del tabaquismo en la profesión médica. Med Clin (Bar) 1988; 90: 404-7. 5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. 1987. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989. 6. Jiménez CA. Aproximación al tabaquismo en España. Un estudio multifactorial. Barcelona: Pharmacía-Upjohn; 1997. 7. Domínguez S, Marco MT, Torres A, Cabrera A, Pérez M. Hábito tabáquico en los trabajadores del sistema sanitario público de Tenerie. Aten Primaria 1994; 14: 542-6. 8. Martínez JA, Alonso JM, Arribas J, Sánchez-Seco P, Cuesta M, Provencio R.Características del tabaquismo en el personal de Atención Primaria del área sanitaria de Guadalajara. Rev Esp Salud Pública 1996; 70 (1): 51-61. 9. Arévalo A, Baquedano FJ. Prevalencia del tabaquismo en los trabajadores de un hospital. Rev Esp Salud Pública 1997; 71: 451-62.

REVISIONES

Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar I. Sampablo Lauro Servicio Aparato Respiratorio, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona.

INTRODUCCIÓN El consumo de cigarrillos es la principal causa de enfermedades respiratorias. La etiopatogenia del tabaco en el desarrollo de la EPOC ha sido demostrada por varios estudios transversales y longitudinales1,2, así como la asociación entre tabaco y cáncer de pulmón3. A pesar de estas evidencias el consumo de tabaco en nuestra población no decrece, cifrándose la prevalencia de fumadores alrededor de un 36%4 con la particularidad del aumento constante del número de mujeres que empiezan a fumar5. El paciente fumador además niega al médico especializado su adición al tabaco6, haciéndose difícil el consejo médico sobre los beneficios que se obtienen al dejar de fumar. Un informe de la Organización Mundial de la Salud pone de manifiesto la importancia de instaurar algún tipo de tratamiento de deshabituación tabáquica a los pacientes fumadores, como mecanismo de alta eficacia en la reducción en las tasas de morbimortalidad mundial a corto y medio plazo asociado a esta drogodependencia7. La terapia sustitutiva con nicotina se define como la administración de nicotina a un fumador que quiere dejar de serlo por una vía distinta a la del consumo de cigarrillos. Dicha terapia ha sido considerada efectiva en el tratamiento del síndrome de abstinencia, siendo éste la principal causa de las recaídas en la deshabituación tabáquica8-10. Actualmente está adquiriendo mayor protagonismo el uso de antidepresivos para el tratamiento del tabaquismo. Este hecho ha sido sugerido después de una serie de consideraciones: los fumadores sufren con más frecuencia episodios de depresión que los no fumadores11 y durante la terapia de deshabituación tabáquica aparece en un 35% Correspondencia: Dr. Italo Sampablo Lauro C/ Lledoners 18 (torre). 08348Cabrils (Barcelona). [Prev Tab 2000; 2(1): 32-34]

de los casos un cuadro depresivo que puede ser causa de recaída12. Bupropión, actualmente, es el único antidepresivo que se ha demostrado eficaz para dejar de fumar, recogiéndose ya este dato en la última normativa SEPAR para el tratamiento de tabaquismo13.

MECANISMO DE ACCIÓN Se desconoce la causa exacta por la cual Bupropión aumenta la capacidad de los pacientes para abstenerse de fumar. Podría deberse a su efecto inhibidor de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, aumentando los niveles de dichas sustancias en las sinapsis neuronales de los núcleos accumbens y ceruleus14. Por otro lado el síndrome de abstinencia se debería, por lo menos en parte, a un descenso de estas sustancias en las sinapsis neuronales. Con ello, Zyban® (Bupropión) aliviaría de manera considerable los síntomas debidos a la abstinencia tabáquica.

EFICACIA Actualmente en la literatura médica existen dos trabajos que valoran la eficacia de Zyban® (Bupropión) como terapia para dejar de fumar. El primer trabajo, publicado por Hurt y cols. en 1997, se trata de un estudio multicéntico (Mayo Clinic, Palo Alto Center for pulmonary Disease Prevention y West Virginia University) randomizado a doble ciego y con grupo placebo. Se incluyeron 615 pacientes, mayores todos ellos de 18 años, fumadores de más de 15 cigarrillos/día y motivados en dejar de fumar. Los criterios de exclusión fueron las contraindicaciones de Bupropión: historia de anorexia/bulimia, antecedentes de crisis convulsivas o enfermedad psiquiátrica acompañante. Los pacientes fueron repartidos en 4 grupos: al prime15,16

Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. I. Sampablo Lauro

ro se les administró 100 mg de Bupropión (50 mg cada 12 horas), al segundo 150 mg (150 mg de Bupropión por la mañana y placebo por la noche), al tercero 300 mg (150 mg cada 12 horas) y al cuarto placebo (dos tomas al día). Dicho tratamiento fue administrado durante siete semanas y los pacientes fueron controlados a las 8, 12, 26 y 52 semanas. La variable eficacia fue definida como la abstinencia durante cuatro semanas (desde la semana 4ª a la semana 7ª) y fue determinada mediante fichas diarias de control del paciente y verificada mediante controles de CO espirado, considerándose un no fumador aquel paciente con una cantidad de CO espirado menor de 10 ppm. La distribución por grupos fue muy uniforme, teniendo la muestra una edad media de 43,6 ± 11,07 y siendo el 54,6% de ellos mujeres. Un total de 219 pacientes no completaron el año de seguimiento; la mayoría (196 sujetos) abandonaron por no percibir mejorías en el tratamiento o por problemas de agenda, 15 abandonaron por aparición de efectos adversos, 6 por violación del protocolo, 1 por razones administrativas y uno por defunción. Al analizar la tasa de abandono, el 19% de los pacientes tratados con placebo dejaron de fumar después de 6 semanas de finalizar el tratamiento mientras que el grupo de 300 mg de Bupropión lo dejó en un 44,2% (p<0,001). Al analizar la muestra después de un año las cifras de abandono se habían reducido al 12,4% del grupo placebo y al 23,1% del grupo de 300 mg de Bupropión (p<0,01). Las cifras de abandono aumentan en relación con el grupo placebo dependiendo de la dosis de Bupropión administrada, a mayor dosis, mayor porcentaje de abandono; sin embargo no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de 150 y 300 mg de Bupropión. El segundo trabajo, publicado por Jorenby en 1999, tiene un diseño multicéntrico (Arizona, California, Nebraska y Wisconsin) incluyéndose 893 pacientes, todos ellos mayores de edad, fumadores de más de 15 cigarrillos al día y motivados en querer dejar de fumar. Se distribuyeron en 4 grupos: al primero se le administró placebo (160 pacientes), al segundo (244 pacientes) se le administró nicotina en parches (21 mg durante las primeras 7 semanas, 14 mg la octava semana y 7,5 mg en la semana número 9), el tercer grupo (244 pacientes) fue tratado durante 9 semanas con 300 mg de Bupropión (150 mg dos veces al día) y el cuarto grupo (245 pacientes) fue tratado conjuntamente con parches de nicotina y 300 mg de Bupropión. El seguimiento de los pacientes se realizó después de 10, 12, 26 y 52 semanas de haber iniciado el estudio, valorándose la abstinencia tabáquica mediante la cantidad de CO espirado (no fumador era aquel paciente con un CO menor de 10 ppm).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

La distribución por edades y sexo de los cuatro grupos fue similar, teniendo una edad media de 43,2 ± 10,7 años y el 52,8% eran mujeres. De la muestra inicial no completaron el año de seguimiento 311 pacientes. Al analizar los resultados a las cuatro semanas, un 33,8% de los pacientes en tratamiento con placebo deja de fumar; los demás grupos tienen una tasa de deshabituación mayor y estadísticamente significativa en comparación con el placebo: un 48% (p=0,05) en el grupo nicotina, un 60,2% (p< 0,001) en grupo Bupropión y un 66,5% (p<0,001) en el grupo nicotina más Bupropión. Después de un año de seguimiento el índice de deshabituación entre los grupos de tratamientos “activos” sigue siendo superior y significativo (p<0,001) en comparación con el grupo placebo, descendiendo los porcentajes al 5,6% en el grupo placebo, al 9,8% en el grupo nicotina, al 18,4% en el grupo Bupropión y al 22,5% en el grupo nicotina más Bupropión. Cuando se comparan los dos grupos de Bupropión (con y sin nicotina) llama la atención que no existan diferencias significativas entre ellos (p=0,61).

SEGURIDAD En el trabajo de Hurt se describe la presencia de algún efecto secundario durante el periodo de deshabituación, dichos efectos, como el dolor de cabeza, la rinitis o la ansiedad, tienen la misma prevalencia en el grupo control, atribuyéndolos por lo tanto al hecho de dejar de fumar y no al tratamiento farmacológico. Sí existieron diferencias significativas al valorar la sequedad de boca, la cual aparecía entre un 12,8% y un 13,1% de los pacientes tratados con Bupropión. Otro efecto secundario que aparece en un 34,6% de los pacientes y con significado estadístico es el insomnio de los pacientes tratados con 300 mg de Bupropión; dicho efecto deja de tener significado estadístico al disminuir la dosis de Bupropión a 150 mg. Este mismo efecto es descrito en el trabajo de Jorenby, teniendo una prevalencia del 42,4% en el grupo Bupropión y del 47,5% en grupo Bupropión más nicotina. Hurt describe la aparición de tres efectos adversos serios, como son una crisis de ansiedad e irritabilidad en un paciente de 23 años. Los síntomas desaparecieron al eliminar Bupropión. Otro paciente de 66 años presentó una reacción alérgica con disnea, angioedema y petequias. Este mismo paciente estaba en tratamiento concomitante con amoxicilina-ácido clavulánico, pudiéndose atribuir tales efectos al antibiótico; sin embargo Tipathi y cols.17 describen estos mismos efectos en un paciente tratado con Bupropión y los catalogan como “enfermedad del suero-like”, resolviéndose el cuadro con corticoides.

Una paciente de 63 años con historia previa de cardiomiopatía e hipertensión tuvo una muerte súbita a los nueve días de haber empezado el tratamiento con Bupropión. Jorenby describe la aparición de cinco efectos adversos serios, tres de ellos atribuibles a Bupropión: rash/prurito, taquipnea y tiraje intercostal. Dichos efectos aparecieron después de 14-20 días de haber iniciado el tratamiento con Bupropión y fueron resueltos con tratamiento corticoideo y antihistamínicos. Los otros efectos adversos descritos (meningitis y reflujo gastro-esofágico) no pueden ser atribuidos al tratamiento con Bupropión. Por último, Patten y cols.18 describen la aparición de 5 casos de depresión mayor en los pacientes incluidos en los dos ensayos clínicos anteriormente mencionados. Se trata de pacientes con historia previa de depresión y la frecuencia de este efecto secundario estaría comprendida entre el 0,25% y el 2,7%.

BIBLIOGRAFÍA 1. U.S. Department of Health, Education and Welfare: The health benefits of smoking cessation: A report of the Surgeon General U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. C.D.C. Center for chronich Disease Prevention and Health Promotion. Office on Smoking and Health. D.H.H.S. Publication nº (C.D.C.) 8.416. 1990. 2. U.S. Department of Health and Human Services: The Health consequences of involuntary smoking. A report of the Surgeon General U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. C.D.C. D.H.H.S. Publication nº (C.D.C.) 878.398. 1986. 3. To J. Tabaco y cáncer: de la asociación epidemiológica a la evidencia molecular. Med Clin (Barc) 1999;112:589-594. 4. Estudio de los estilos de vida de la población adulta española. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública. Madrid; 1992. 5. Departament de Sanitat i Seguretat Social (DSSS). Enquesta de

Salut de Catalunya. Servei Catalá de Salut. Barcelona: SCS, DSSS; 1995. 6. Lores L, Monsó E, Rosell A, Badorrey I, Sampablo Lauro I. ¿Nos mienten los enfermos controlados en un dispensario de neumología respecto a su hábito tabáquico? Arch Bronconeumol 1999; 35: 219-222. 7. World Health Organitazion. Tobacco Alert 1996. World NoTobacco Day Special Issue. 8. Marlatt G, Gordon J. Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of adictive behaviours. New York: Guilford Press; 1985. 9. Schneider N. Nicotine therapy in smoking cessation. Pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinetic 1992;23:169-172. 10. Benowitz NL. Pharmacological aspects of cigarettes smoking and nicotine addiction. N Eng J Med 1988;319:1318-1330. 11. Glass RM. Blue mood, blackened lungs: depression and smoking. JAMA 1990;264:1583-1584. 12. Hall SM, Muñoz R, Reus V. Smoking cessation, depression and dysphoria. NIDA Res Monogr 1991;105:312-313. 13. Grupo de trabajo de tratamiento del tabaquismo. SEPAR. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999;35:499-506. 14. Ascher JA, Cole JO, Feighner JP, Ferris RM, Fibiger HC, Golden RN et al. Bupropión: a review of its mechanism of antidepressant activity. J Clin Psychiatry 1995;56:395-401. 15. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1997:337;1195-1202. 16. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-691. 17. Tripathi A, Greenberger PA. Bupropion hydrochloride induced serum sickness-like reaction. Ann Allergy Asthma Inmmunol 1999;83(2):165-166. 18. Patten CA, Rummans TA, Croghan IT, Hurt RD, Hays JT. Development of depression during placebo-controlled trials of bupropion for smoking cessation: case reports. J Clin Psychiatry 1999; 60(7):436-441.

Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. I. Sampablo Lauro

REVISIONES

Historia clínica del tabaquismo S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz* Servicio de Neumología del Hospital Gregorio Marañón. Madrid. *Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa. Madrid.

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es la adicción más perniciosa en el mundo desarrollado. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de muerte en el mundo occidental. En los Estados Unidos de América, más de 400.000 personas mueren prematuramente cada año a causa de enfermedades atribuibles al consumo de tabaco1. El número total de víctimas producidas por el tabaquismo es mayor que la suma de las muertes por SIDA, suicidios, homicidios, incendios y drogas ilegales. Fumar es la principal causa del 87% de las muertes por cáncer de pulmón, del 30% de todas las muertes por cáncer, del 82% de las muertes por enfermedad pulmonar y del 21% de las muertes debidas a cardíopatías.2 La adicción al tabaco en los países desarrollados presenta una insólita coincidencia de circunstancias que requieren una prioritaria intervención por parte de los profesionales de la salud (PS): 1. Está demostrado y totalmente comprobado que el tabaco amenaza a la salud. 2. Existe una clara aversión entre los profesionales sanitarios para actuar con tenacidad en este gravísimo problema. 3. No se aprovechan como se debiera las intervenciones efectivas para llevar a cabo una correcta prevención. El tratamiento del tabaquismo debería ser fundamentalmente preventivo, ya que si se proporciona precozmente y de un modo eficaz se reducirá ampliamente el riesgo del fumador de padecer enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco3.

Correspondencia: Dr. Segismundo Solano Reina C/ Árbol del hielo, 26 Chalet. 28024 Madrid. [Prev Tab 2000; 2(1): 35-44]

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LOS MÉDICOS Y EL CONTROL DEL TABAQUISMO Los médicos de Atención Primaria se encuentran en una posición privilegiada para asistir a los pacientes fumadores, ya que ellos tienen un extraordinario acceso a esta población. Al menos el 70% de los fumadores va al médico cada año y más del 50% van al dentista4,5. Por otra parte el 70% de los fumadores confiesan que ellos quieren dejar de fumar y por lo menos han hecho un intento serio por dejarlo 6. Finalmente, los fumadores manifiestan que el consejo médico para dejar de fumar es un importante factor motivador para intentar dejarlo7-9. Desgraciadamente, los clínicos no sacan todo el provecho que debieran de estas oportunidades. Tan sólo la mitad de los fumadores actuales informan de haber sido interrogados acerca de su hábito tabáquico o de incitarles para que lo intenten10-12. Menos todavía han recibido consejo específico sobre cómo abandonar el tabaco con éxito. ¿Por qué los clínicos no se comprometen en prevenir y tratar el tabaquismo seriamente entre sus pacientes? La desgana de algunos médicos a intervenir puede ser atribuida en parte a la falta de tiempo, a percibir una carencia de habilidad para ser efectivo en este cometido, frustración debida a los bajos porcentajes de éxito e incluso hasta en la creencia de que el abandono del tabaco no es una importante responsabilidad profesional13,14. Es necesario proponer cambios para estimular la participación activa de los médicos sobre el tabaquismo: - La Atención Sanitaria en general (Primaria y Especializada) debe incluir los métodos de tratamiento del tabaquismo de manera institucionalizada. - Los clínicos deben orientar sus objetivos para que con su consejo se aumente la motivación en aquellos fumadores que todavía no se han comprometido en dejarlo15. - Los Servicios Sanitarios deben asegurar la interven-

ción activa de los profesionales de la salud a tiempo y de un modo apropiado sobre los fumadores16,17. Los objetivos de estas recomendaciones son claros, cambiar la cultura de los P.S. y los patrones clínicos para asegurar que a todos los fumadores se les va a ofrecer una intervención apropiada en cada visita clínica18. Esto implica cambios institucionales en la práctica, a fin de asegurar que sean identificados todos los pacientes que sean fumadores. Aunque con las intervenciones más intensivas se ha demostrado que se consiguen mejores resultados, las obligaciones y las limitaciones en el tiempo demandan que las intervenciones sean más breves. Se estima que el tiempo medio de consulta en Atención Primaria en EE.UU. es de unos 12 minutos19. Debido a que muchos fumadores están desmotivados (fumadores consonantes), para participar en un programa de cesación tabáquica20, estos individuos deben recibir información y consejo médico cada vez que acudan a la consulta.

HISTORIA CLÍNICA DEL TABAQUISMO Motivar a los pacientes para que abandonen el hábito tabáquico es uno de los grandes retos de los clínicos. Dada la magnitud que ha alcanzado la epidemia del tabaquismo en la actualidad, se considera que ha dejado de ser un asunto estrictamente sanitario y se ha convertido además en un problema político, económico y social. A la vista de estas consideraciones, es preciso que los profesionales de la salud (médicos y diplomados en enfermería) conozcan las estrategias dirigidas al diagnóstico y tratamiento del tabaquismo14. Las propiedades adictivas de la nicotina están bien definidas y se han relacionado con las de la cocaína y la heroína21. Curiosamente, la vida media biológica de la nicotina es relativamente corta, y y el deseo intenso de fumar, así como los síntomas del síndrome de abstinencia, se resuelven en un periodo aproximado de 2 semanas después del abandono completo del tabaco22. Para el fumador, el tabaco proporciona numerosos placeres: tranquilidad en los momentos de estrés, una actividad para combatir el aburrimiento, y un estímulo al desánimo. En consecuencia, eliminar el hábito de fumar es una tarea mucho más complicada que la lucha única contra la adicción a la nicotina. A pesar de que algunos médicos pueden considerar inútil intentar estimular a los fumadores sin motivación a abandonar el hábito, no se debería excluir a priori a estos sujetos de las intervenciones dirigidas a cesar de fumar. La educación sanitaria acerca de los efectos nocivos del cigarrillo

podría impulsar a algunos fumadores que no estaban motivados, a intentar dejarlo. Afortunadamente, numerosos pacientes solicitan demanda específica para dejar de fumar. Es importante recordar a los fumadores que el éxito en la abstinencia depende en gran medida de la motivación, de la tenacidad y del trabajo constante. Un médico no puede lograr que un paciente deje de fumar únicamente con terapia farmacológica, pero puede, junto al paciente, conducir, controlar el proceso y aportar estrategias para esquivar y dominar las situaciones de recaídas. Esta dualidad médico-paciente es fundamental y simboliza el factor clave entre el éxito y la decepción (fracaso). Pese a que la gran mayoría de los fumadores consiguen dejar de fumar por sí mismos o con una intervención mínima por parte de su médico (consejo antitabaco + guía práctica23), existe otro grupo en el que este tipo de intervenciones ha demostrado ser ineficaz. Son sujetos que están preparados para abandonar el hábito en el próximo mes, que han hecho varios intentos previos, pero que por diversas circunstancias no han conseguido la abstinencia completa. En estos fumadores está indicada una intervención especializada para tratar su dependencia tabáquica24. A continuación vamos a abordar las pecualiaridades que tiene la historia clínica del fumador: Historia clínica del fumador En la primera visita y siguiendo el modelo de la Unidad de Tabaquismo del Hospital de La Princesa de Madrid24, vamos a analizar detalladamente la historia clínica del fumador (Tabla I), en la que podemos considerar varios apartados: 1. Anamnesis La investigación que se lleva a cabo con los fumadores consta de dos aspectos diferentes. Previamente, el interesado rellena personalmente unos cuestionarios: - Escala del estrés percibido (Tabla II). - Test de la dependencia a la nicotina (Tabla III). - Test de motivación (Tabla IV). - Síndrome de abstinencia (Tabla V). Posteriormente, el resto de la investigación se lleva a cabo mediante la entrevista directa con el paciente fumador, en la que se examinan los siguientes datos: • Identificación: Nombre y dos apellidos, nº de historia, edad, sexo, domicilio, fecha de la entrevista. Teléfono de localización (domicilio, trabajo).

Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

Identificación: Apellidos: Nombre: Domicilio: Teléfono:

Nº Historia: Edad: Sexo: Fecha:

1. ANAMNESIS. • Antecedentes patológicos: • Antecedentes de tabaquismo: Edad de inicio: Intentos previos: - ¿Cuántos? Periodo más largo de abstinencia: - Fecha del último intento: Motivo de la recaída - Tratamientos utilizados - Historia familiar de tabaquismo ¿Se fuma en el lugar de trabajo? • Tabaquismo actual: Nº cigarrillos/día ¿Inhala siempre el humo? ¿Se despierta por las noches para fumar? ¿Tiene dificultad para estar 2 horas sin fumar? ¿Cuánta nicotina tienen sus cigarrillos habituales? 2. EXPLORACIÓN FÍSICA Peso corporal: Pulso T.A. Cooximetría: Nivel de cotinina Puntuación Síndrome de abstinencia Puntuación Test de Fagerström Puntuación Escala estrés percibido Puntuación Motivación Elección Fecha de abandono: 3. DIAGNÓSTICO 4. TRATAMIENTO TABLA I. Historia clínica del fumador.

• Antecedentes patológicos: Se interroga al paciente sobre patología previa atribuible al tabaquismo y también sobre otras enfermedades no relacionadas con el mismo. Siguiendo la anamnesis por aparatos: - Aparato respiratorio: Tos, expectoración, disnea, ¿desde cuándo? Criterios clínicos de bronquitis crónica. Hiperrreactividad bronquial. Insuficiencia respiratoria. Carcinoma broncopulmonar25. - Aparato circulatorio: La enfermedad arterial periférica está relacionada con el hábito tabáquico.

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Enfermedad coronaria. Trastornos del ritmo (taquicardia sinusal, fibrilación auricular, extrasistolias ventriculares aisladas, etc.). Hipertensión arterial. - Aparato digestivo: Hernia de hiato, gastritis, ulcus gastroduodenal. Recidivas ulcerosas. - ORL: Disfonía, faringitis y laringitis crónica. Poliposis de las cuerdas vocales. Neo de laringe. - Dermatología: Descartar afecciones dermatológicas generalizadas que puedan contraindicar la terapia tópica con nicotina. - Sistema endocrino: Descartar factores de riesgo, diabetes mellitus, hiperlipemias, hiperuricemia, etc. • Antecedentes de tabaquismo: En este apartado investigamos la fecha de inicio al consumo. Intentos previos de abandono, si los hubo. Periodo más largo de abstinencia. Fecha del último intento. Motivo de las recaídas. Tratamientos utilizados. Historia familiar de tabaquismo: - Si se fuma en el domicilio. - Si fuman los padres, hermanos, cónyuge, etc. Si está permitido fumar en el lugar de trabajo. • Tabaquismo actual: Consumo a diario de tabaco y tipo. Características del hábito (grado de inhalación, inhala siempre el humo, número de cigarrillos/día, fuma por las noches, cambios de marca, cigarrillos light, etc.). • Grado de dependencia a la nicotina: El número de cigarrillos/día fumados nos puede informar sobre este aspecto, así como el tiempo que tarda el fumador en encender su primer pitillo de la mañana. La información más objetiva nos la aporta la cumplimentación del test de Fagerström (Tabla III). • Síndrome de abstinencia: Mediante el cuestionario del síndrome de abstinencia (Tabla V), se valoran un total de 10 síntomas por el propio interesado en cada una de las visitas, utilizando una escala de 0 a 4, en la que 0 se considera ausencia del síntoma y 4 correspondería a la severa presencia del mismo25.

Las preguntas de este cuestionario se refieren a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes. Por favor, marque UNA de las casillas por cada pregunta indicando con qué frecuencia ha tenido ese sentimiento o pensamiento. 1. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado que no podía controlar las cosas importantes de su vida?

Nunca

Casi nunca

A veces

Bastantes veces

Casi siempre

2. Durante el último mes, ¿cuántas veces se ha sentido confiado en su capacidad para resolver sus problemas personales?

Nunca

Casi nunca

A veces

Bastantes veces

Casi siempre

3. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha pensado que le estaban saliendo bien las cosas?

Nunca

Casi nunca

A veces

Bastantes veces

Casi siempre

4. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultades tan grandes que no las haya podido superar?

Nunca

Casi nunca

A veces

Bastantes veces

Casi siempre

Las preguntas 1 y 4 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=0; Casi nunca=1; A veces=2; Bastantes veces=3; Casi siempre=4. Las preguntas 2 y 3 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=4; Casi nunca=3; A veces=2; Bastantes veces=1; Casi siempre=0. TABLA II. Escala del estrés percibido.

- ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?

< 5 minutos 6-30 minutos 31-60 minutos > 60 minutos

3 2 1 0

- ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido (cine, ...)?

Sí No

1 0

- ¿A cuál cigarrillo le costaría más renunciar?

El primero Otro

1 0

- ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?

> 30 21-30 11-20 < 11

3 2 1 0

- ¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día?

Sí No

1 0

- ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día?

Sí No

1 0

TABLA III. Test de Fagerström modificado.

La intensidad del síndrome de abstinencia va decreciendo a lo largo del seguimiento en los sujetos que finalizan con éxito el tratamiento. La persistencia de un moderado-severo síndrome de abstinencia durante las revisiones nos obligaría a replantearnos la conducta terapéutica establecida.

mido por algunos para seguir fumando (especialmente en mujeres), aunque está ampliamente demostrado que los beneficios del abandono superan ampliamente estos pequeños inconvenientes. El tema de ganancia de peso y abandono del tabaco se expondrá con detalle más adelante.

• Peso corporal: Es bien conocido que los fumadores al cesar el hábito ganan peso. El aumento del peso es un argumento esgri-

2. Exploración física Ya durante el interrogatorio dirigido por el médico, comienza la inspección y observación simple del paciente

Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

①

②

③

④

Económica El tabaco está dañando mi salud El tabaco dañará mi salud El tabaco daña la salud de otros Mal ejemplo Hábito sucio No quiero que el tabaco me domine Otros quieren que lo deje Hábito no social No me apetece fumar Puntuar los motivos del 1 al 4 según el paciente los valore como: no importante, poco importante, importante y muy importante. Puntuación:

Fecha Craving Irritabilidad Ansiedad D. concentración Impaciencia Nerviosismo Cansancio T. sueño Estreñimiento Más apetito Total Los síntomas serán valorados de acuerdo con una escala en que 0 se corresponde con ausencia de síntoma y 4 con presencia grave del mismo.

TABLA IV. Motivación.

TABLA V. Síndrome de abstinencia.

fumador, lo que le permite valorar su aspecto general. Con esta visión global captamos la morfología, dinámica y psiquismo que resumen la problemática personal e individual del paciente. Nos interesa en este caso el estudio minucioso del peso corporal, frecuencia cardíaca y tensión arterial.

• Estudio de la función pulmonar: La realización de la espirometría simple y forzada con el estudio de las curvas de volumen/tiempo y de flujo/volumen nos van a dar una idea bastante exacta del estado funcional del paciente. Convendría realizarla al inicio del tratamiento y al año de seguimiento para objetivar los cambios que se producen en estos parámetros al cesar el hábito tabáquico.

3. Pruebas complementarias Son de utilidad en el examen del fumador, la realización de las siguientes exploraciones: • Hematológico: La fórmula, recuento leucocitario y el hematócrito son útiles de valorar, ya que habitualmente están aumentados en los fumadores y disminuyen tras abandonar el hábito tabáquico. • Estudio bioquímico sanguíneo: Las deteminaciones del perfil lípidico, nos permitirán constatar el aumento del colesterol plasmático y LDL, con disminución del colesterol-HDL. Asimismo, la bioquímica puede descartar otros factores de riesgo asociados como la hiperuricemia o la diabetes. • Estudio de la coagulación: El estudio de los tiempos de coagulación y la tasa de fibrinógeno son de utilidad, ya que se ha demostrado que el tabaco aumenta la agregabilidad plaquetaria y reduce la actividad fibrinolítica.

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• Cooximetría en el aire espirado: Consiste en objetivar el CO (monóxido de carbono) en el aire espirado por el fumador. Para ello utilizamos el cooxímetro (Bedfont-Mini Smokerlyzer), que es un monitor de alta precisión para medir concentraciones de CO en p.p.m. (partes por millón). Pedimos al paciente que inspire hondo, asegurando que los labios estén bien cerrados sobre el tubo y que mantenga la respiración durante 15 segundos. Soplar lentamente a través de la boquilla, vaciando el aire de los pulmones lo máximo posible, lo que nos dará la máxima muestra de aire en alvéolos. Se trata de un preciso sistema de análisis que retiene una muestra de aire espirado y expresa su concentración de CO en p.p.m. mediante un gráfico incorporado y su correlación con la concentración de carboxihemoglobina (COHb) en sangre. La relación entre ppm de CO en el aire espirado y los niveles de COHb en sangre ilustran en el paciente la pérdida de su capacidad de oxigenación. El cooxímetro informa en pocos segundos sobre los

niveles de inhalación de humo de tabaco proporcionando, tanto al paciente como al profesional, un dato de referencia para posteriores comparaciones durante el seguimiento en el mantenimiento de la abstinencia24,27. Factores como la implicación personal del paciente, un sistema rápido y no invasivo de análisis y la obtención inmediata del resultado de la prueba son elementos que, combinados, refuerzan la motivación para dejar de fumar y el mantenimiento de la abstinencia. En general, cifras de 10 ppm o menos de CO en el aire espirado corresponden a los no fumadores. • Otros marcadores biológicos del tabaco: La nicotina es rápidamente absorbida desde los pulmones. Su concentración máxima aparece en la orina alrededor de los 15 minutos después de haber fumado el último cigarrillo. La nicotina es un marcador específico, pero tiene el defecto de tener una vida media muy corta, inferior a 2 horas, por lo que no se acumula ni persiste durante largos periodos de tiempo28. La cotinina es el principal metabolito de la nicotina; procede del metabolismo oxidativo de la nicotina, lo que la convierte en el marcador más específico del humo del tabaco, y su determinación en plasma presenta una elevada sensibilidad y especificidad, pudiendo evaluarse igualmente en orina y en saliva, por lo que se considera que es el marcador más recomendable epidemiológicamente28,29. Su vida media es de aproximadamente 15-40 horas, su eliminación se realiza mayormente a través de la orina, la máxima concentración urinaria de cotinina aparece alrededor de 2 horas después del último pitillo y su aclaramiento es lento, existiendo aún cifras detectables en orina a las 36 horas. • Fecha de abandono: El fumador debe elegir un día para dejar definitivamente el tabaco; es deseable que la fecha elegida sea dentro de las siguientes 4 semanas. Este día se reseñará en la historia clínica del fumador, y se recomendará que el día elegido sea uno en el que el fumador encuentre más facilidades que obstáculos para dejar de fumar23,24. Se tratará que sea una época en la que el paciente se encuentre especialmente relajado, con buen estado de ánimo, evitando los problemas y situaciones de estrés, que pudieran distraer al individuo del proceso de abandono y hacer que fracase. • Diagnóstico: Después de haber llevado a cabo la anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, cooximetría, tests

específicos, fase de abandono, etc, llegamos al diagnóstico del tipo de fumador14,24. Una vez llegado a este punto se instaurará el tratamiento que se considere más adecuado según el diagnóstico alcanzado, materia que será objeto de estudio en otro capítulo de esta obra. 4. Seguimiento programado Después de haber fijado la fecha de abandono, efectuado el diagnóstico e instauradas las estrategias terapéuticas en cada fumador, se deberá convenir un seguimiento programado24,30. Debemos ofrecer un apoyo y un estímulo a través de sucesivas visitas de seguimiento sobre todo en los primeros seis meses, que es cuando las posibilidades de recaídas son más altas. Existen estudios que han demostrado que el seguimiento mejora los porcentajes de abstinencia31. Disponemos de varias pautas de seguimiento en aquellos fumadores que planteen menos dificultades y su evolución en el proceso de abandono sea favorable; podemos espaciar las revisiones e intercalarlas con cartas recordatorias o llamadas telefónicas. En aquellos otros pacientes que presenten mayor dificultad, se establecerá un seguimiento más intenso, con visitas semanales durante el 1º mes, quincenales durante el 2º y 3º y otras al 6º y 12º mes. Se evaluará la efectividad de la terapia instaurada, grado de cumplimiento de la misma, efectos secundarios, posibilidad de aumento o disminución de la dosis de nicotina, según proceso evolutivo (valorar el síndrome de abstinencia), necesidad de cambio en la terapia elegida o probabilidad de la asociación con otro agente terapéutico. Se vigilará el peso corporal de los pacientes y se comprobará el CO en el aire espirado así como la TA en cada una de las visitas de seguimiento. Se deben programar tantos contactos como se crean necesarios, según las características del fumador. • Identificar los riesgos de recaídas: Los pacientes deben ser alertados para identificar las situaciones que puedan llevarles a recaer. Por tanto deben ensayar otras conductas para saber manejar con éxito estas circunstancias, sobre todo se tienen que dar cuenta de que el abandono es una tarea de “día a día”. Un ocasional traspiés es solamente eso, un pequeño paso en falso, y esto no debe disminuir el esfuerzo del abandono, ni servir de menoscabo en el progreso ya conseguido, sino más bien al contrario, servirnos como aprendizaje para evitar situaciones similares en el futuro. Si hay recaídas, revisar las circunstancias que las motivaron y conseguir que el paciente haga un nuevo intento hacia una abstinencia total.

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• Recompensas: Felicitar afectuosamente a los pacientes que se mantengan abstinentes en todas las visitas de seguimiento. Establecer un sistema de recompensas puede modificar con facilidad viejos hábitos. Los pacientes deberían gratificarse con algún regalo especial por convertirse en exfumadores. Para mucha gente el ahorro conseguido por no fumar, es ya una recompensa en sí mismo. Conviene repetir en las sucesivas revisiones los beneficios para la salud que conlleva el dejar de fumar, pues está demostrado que aumenta la motivación y refuerza el mantenimiento de la abstinencia. A continuación expondremos algunas recomendaciones, para determinadas situaciones, con las que frecuentemente se va a encontrar el clínico comprometido con el abandono del tabaquismo.

RECOMENDACIONES GENERALES 1. Fomentar la motivación para el abandono Muchos pacientes, a pesar de recibir el consejo médico para dejar de fumar, no quieren intentarlo. Estos pacientes pueden no estar informados respecto a los efectos negativos del tabaco para la salud o pueden estar algo desmoralizados debido a intentos previos fallidos. Tales pacientes pueden responder a consejos que estimulen la motivación con el fin de abandonar el hábito tabáquico definitivamente14. 2. Sexo del fumador y abandono Una pregunta muy frecuente en relación con el tabaco es si los hombres y las mujeres deberían recibir diferentes intervenciones para dejar de fumar. De los datos que se desprenden de la literatura, no se reflejan diferencias significativas entre las tasas de abstinencia entre los hombres y mujeres32. Por otra parte los estudios epidemiológicos no muestran diferencias consistentes entre hombres y mujeres ni en intentos de abandono ni en tasas de éxito33. 3. Embarazo y abandono del tabaco Fumar durante el embarazo presenta riesgos para ambos, la madre y el feto. Muchas mujeres están motivadas a dejar de fumar en esta etapa, y los profesionales sanitarios debemos aprovechar esta situación para persuadirles a que lo hagan. Por otra parte, los clínicos deberían ser conscientes de que un número bastante representativo de embarazadas puede intentar silenciar su hábito tabáquico34. El porcentaje de recaídas en el post-parto es alto entre las mujeres que dejan de fumar durante el embarazo, inclu-

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so entre aquellas que han mantenido una total abstinencia durante 6 o más meses. Algunos estudios han evaluado los beneficios y los riesgos de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como una ayuda para cesar de fumar en la mujer embarazada. En una revisión de este tema, Benowitz35 concluye que, para la mujer embarazada, los beneficios de la TSN exceden a los riesgos de ambos (madre y feto), si continúa fumando. Sin embargo esta conclusión estaría limitada para aquellas mujeres que no pudieran dejarlo sin TSN y los beneficios serían mayores para las grandes fumadoras que presentan una severa dependencia a la nicotina. 4. Paciente hospitalizado y abandono del tabaco La hospitalización puede convertirse en una magnífica oportunidad para que un paciente deje de fumar y el abandono puede contribuir a la recuperación del paciente. Entre los pacientes cardíacos un segundo infarto de miocardio es más frecuente en aquellos sujetos que continúan fumando36. Aquellos pacientes con cáncer de pulmón, cabeza o cuello, que han sido tratados satisfactoriamente pero que continúan fumando, tienen un elevado riesgo de padecer un segundo cáncer37. Como resultado de esto, los pacientes hospitalizados tienen dos grandes razones para estar motivados a realizar un intento en el abandono del tabaco. Primero, la enfermedad por la que se hallan ingresados puede estar causada o exacerbada por el tabaco y segundo, la motivación puede estar incrementada durante la hospitalización a causa de que el fumador se encuentra temporalmente hospedado en un entorno “libre de humo”. Por estas razones, los clínicos deberían utilizar la hospitalización como una oportunidad para impulsar la cesación tabáquica38. 5. Ganacia de peso y abandono del tabaco La ansiedad sobre la ganancia de peso es un importante inconveniente para dejar de fumar. Muchos fumadores, especialmente mujeres, están muy preocupados sobre su peso y temen que el cesar de fumar provoque un aumento de peso no deseado24. También creen que se puede hacer muy poco para prevenir la ganancia de peso, salvo volver otra vez a fumar. Las investigaciones llevadas a cabo en relación con este tema han determinado varios hechos clave: a) La mayoría de los fumadores, al dejar de fumar, ganan peso. La mayor parte gana menos de 5 kg, pero hay un amplio margen de aumento, aproximadamente alrededor de un 10% de pacientes podría ganar hasta unos 14 kg39. b) Las mujeres tienden a ganar un poco más peso que los hombres. Los grandes fumadores, aquellos que superan la cajetilla diaria. tienen mayor riesgo para ganar peso39, 40.

c) Para muchos fumadores, especialmente en mujeres, el aumento de peso es una gran contrariedad y les hace comenzar o continuar fumando41. d) El aumento de peso que sigue al cesar el hábito es una amenanza insignificante para la salud en comparación con los riesgos que comporta el continuar fumando1,39. e) No existen tratamientos o estrategias comprobadas experimentalmente que sean efectivas en prevenir el aumento de peso al abandonar el tabaco. De hecho, algunas evidencias sugieren que intentar prevenir la ganancia de peso (simultanear dieta y abandono) puede debilitar la intención de dejar de fumar42,43. f) La terapia sustitutiva con nicotina, sobre todo el chicle, parece ser efectiva en retrasar el incremento de peso. Además, parece existir una relación dosis/respuesta entre el uso del chicle y la supresión de peso (la mayoría de los que usan el chicle ganan menos peso). Sin embargo, al finalizar el tratamiento, la ganancia de peso es similar a los que no utilizaron el chicle40,44,45. g) El aumento de peso parece ser debido tanto al incremento de la ingesta (alimentos y consumo de alcohol) como al acoplamiento metabólico. La implicación de los mecanismos metabólicos sugiere que incluso si no se incrementa el aporte calórico en la ingesta durante el proceso de abandono, se seguiría ganando el mismo peso46,47. ¿Cómo debería tratar el clínico lo concerniente al aumento de peso? En primer lugar, nunca debemos negar la posibilidad de ganarlo ni infravalorar su significado ante el paciente. Más bien, el clínico deberá anticiparse sobre esta posibilidad y preparar al paciente ante su aparición. No obstante, el médico deberá oponerse al temor exagerado ante este inconveniente, ya que el peso ganado es insignificante si lo comparamos con los beneficios para la salud al dejar de fumar. En segundo lugar, el clínico debe aportar consejos, recomendando que las estrategias intensivas deben ser evitadas; sin embargo, debemos estimular a los pacientes para que durante el proceso de abandono adopten un estilo de vida saludable que incluya el ejercicio moderado, una dieta rica en frutas y vegetales, y restringir el consumo de alcohol.

CONCLUSIONES En resumen, los efectos adversos de fumar cigarrillos y otras formas de consumo de tabaco son ampliamente conocidos y han quedado demostrados hasta la saciedad. Pero también el abandono del tabaco implica unos importantes e inmediatos beneficios para la salud de todos los fumadores independientemente de su edad. La necesidad de inter-

venir sobre este grave problema es apremiante, de ahí la oportunidad de involucrar a los profesionales sanitarios, cuantos más mejor, ya que nos encontramos en una situación privilegiada desde la que se puede llevar a cabo una extraordinaria labor encaminada al control, prevención y tratamiento del consumo de tabaco, a fin de eliminar esta plaga de nuestra sociedad. Las siguientes advertencias, creemos que pueden ser beneficiosas para alcanzar este importante objetivo: 1.- Los clínicos deben investigar el hábito tabáquico de todos sus pacientes, independientemente del motivo de consulta y ofrecer consejo médico y tratamiento efectivo a cada uno de ellos. 2.- Terapias intensas con seguimiento programado son más eficaces que tratamientos cortos; no obstante, terapias breves como el consejo médico para dejar de fumar, pueden ser eficaces e incrementan las tasas de abstinencia. 3.- Los profesionales de la salud deberían: a) Aportar estrategias para evitar las recaídas a todos los fumadores que han abandonado el tabaco recientemente. b) Alentar a las embarazadas fumadoras para que acepten el consejo médico e intenten dejar de fumar. c) Ayudar a los fumadores hospitalizados para que no fumen durante y después del periodo de hospitalización. d) Advertir a los fumadores sobre la posibilidad de ganancia de peso después del abandono y recomendar si es preciso el chicle de nicotina para retrasar este aumento, y sobre todo tranquilizar a los pacientes en el sentido de que esto sería un asunto insignificante comparado con los beneficios de cesar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Centers for Disease Control and Prevention: Cigarette smokingAttributable Mortality and years of potential life lost. United States, 1990. MMWR 1993; 42: 645-649. 2. Centers for Disease Control. Reducing the Health consequences of Smoking: 25 years of Progress. A report of the Surgeon General. DHHS Publication nº (CDC) 89-8411. Washington, DC. US Department of Health and Human Services; 1989. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. The Health Benefits of Smoking Cessation: A report of the Surgeon General, Atlanta. DHHS Publication nº (CDC) 90-8416. US Department of Health and Human Services; 1990. 4. Tomar SL, Husten CG, Manley MW. Do dentists and physicians advice tobacco users to quit? J Am Dent Assoc 1996; 127: 259265.

Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

5. Hayward, RA Meetz HK, Shapiro MF, Freeman DE. Utilization of dental services: 1986 patterns and trends. J Public Health Dent 1989; 49: 147-152. 6. US Department of Health and Human Services. Preventing Tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. Atlanta (USDHH). Public Health Services, Centers for Disease Control and Prevention. Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 1994. 7. National Cancer Institute. Tobacco and the clinician: interventions for medical and dental practice. Natl Cancer Inst Monogr, 1994; 5: 1-22. NIH Publication 94-3693. 8. Ockene JK. Smoking intervention: The expanding role of the physician. Am J Public Health 1987; 77:782-783. 9. Pederson LL. Compliance with physician advice to quit smoking: a review of the literature. Prev Med 1982; 11: 71-84. 10. Anda RF, Remingron PL, Sienko DG, Davis RM. Are physicians advising smokers to quit?. The patient’s perspective. JAMA 1987; 257: 1916-1919. 11. Frank E, Winkleby MA, Altman DG, Rockhill B, Fortman SP. Predictors of physicians’ smoking cessation advice. JAMA 1991; 266: 3139-3143. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Physician and other health care professional counseling of smokers to quit: United States, 1991. MMWR 1993; 42: 854-857. 13. Jaen CR, Stange KC, Nutting PA. Competing demands of primary care: a model for the delivery of clinical preventive services. J Fam Pract 1994; 38: 166-171. 14. Solano S, Pérez E, González JM, Ruiz MJ, Suárez J, Jiménez CA. Tema de Actualidad: “Funciones del Profesional de la Salud frente al Tabaquismo”. En Cuadernos de Formación Continuada. Área de Tabaquismo. SEPAR; 1996. 15. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation: implications for clinicians. Clin Chest Med 1991; 42: 727-737. 16. Kottke TE, Solberg LI. Is it not time to make smoking a vital sign? Mayo Clin Proc 1995; 70: 303-304. 17. Fiore MC, Baker TB. Smoking cessation treatment and the good doctor club. Am J Public Health 1995; 85: 161-163. 18. American Medical Association. Guidelines for the Diagnosis and treatment of Nicotine Dependence: How to help your patients stop smoking. Washington DC: American Medical Association; 1994. 19. Gilchrist V, Miller RS, Gillanders WR, et al. Does family practice at residency teaching sites reflect comunity practice? J Fam Pract 1993; 37: 555-563. 20. Lichtenstein E, Hollis JF. Patient referral to a smoking cessation program: who follows through? J Fam Pract 1992; 34: 739-744. 21. US Public Health Service. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington DC, 1998. Department of Health and Human Services (DHHS), Publication nº (CDC) 88-8406. 22. Benowitz N. Clinical pharmacology of nicotine. Ann Rev Med 1986; 37: 21-32. 23. Jiménez CA, Solano S. Guía práctica para dejar de fumar. Con-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

sejería de Salud. Servicio Regional de Salud. Comunidad Autónoma de Madrid; 1991. 24. Jiménez CA, González JM, Escudero C, García A, Roca J, Solano S, Pérez A. Manuales SEPAR, vol.1: Tabaquismo; 1995. 25. García-Tenorio A, Prieto E, Solano S, Ramos A, Jiménez CA. Efectos del humo del tabaco sobre el Aparato Respiratorio. Consideraciones generales. En Tabaco, hipertensión y órganos diana. Barcelona: Espaxs, Publicaciones Médicas; 1999. p. 83-91. 26. Jiménez CA, Solano S, Flórez, Ramos A, Ramos L.. Parche de nicotina. Resultados a corto plazo en un grupo de trabajadores hospitalarios. Rev Clin Esp 1994; 194: 477-479. 27. Jarvis MJ, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281: 484-485. 28. García Calzado MC, Moreno Cobo I. Marcadores biológicos del tabaco. Med Clin 1989; 93: 186-188. 29. Haley NJ, Sepkovic DW, Hoffmann D. Elimination of cotinine from body fluids exposition in smokers and nonsmokers. Am J Pub Health 1989; 79: 1046-1048. 30. Solano S, Garcia-Tenorio A, Prieto E, Ramos A, Jiménez CA. Adicción a la nicotina: Estrategias terapéuticas. En Tabaco, hipertensión y órganos diana. Barcelona: Espaxs, Publicaciones Médicas; 1999. p. 115-126. 31. Kottke TE, Battista RN, De Friese GH, Brekke ML. Attributes of succesful smoking cessation interventions in medical practice. A meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988; 259:2833-2889. 32.-Sachs DPL, Sawe U, Leischow SJ. Effectiveness of a 16-hour transdermal nicotine patch in a medical practice setting, without intensive group counseling. Arch Intern Med 1993; 153:18811890. 33. Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP, Hatziandreu EJ, Patel KM, Davis RM. Trends in cigarette smoking in the United States: The changing influence of gender and race. JAMA 1989; 261: 4955. 34. Mullen PD, Carbonari JP, Tabak ER, Glenday MC. Improving disclosure of smoking by pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:409-413. 35. Benowitz NL. Nicotine replacement therapy during pregnancy. JAMA 1991; 266: 3174-3177. 36. Multiple risk factor Intervention trial Research Group. Mortality rates after 10.5 years for participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial: findings related to a priori hypotheses of the trial. JAMA 1990;263:1795-1801. 37. Browman GP, Wong G, Hodson I et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 1993; 328: 159-163. 38. Stevens VJ, Glasgow RE, Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM. A smoking cessation intervention for hospital patients. Med Care 1993; 31:65-72. 39. Williamson DF, Madaus J, Anda RF, Kleinman JC et al. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991; 324: 739-745. 40. Emont SC, Cummings KM. Weight gain following smoking ces-

41.

42. 43.

44.

sation: a possible role for nicotine replacement in weight management. Addict Behav 1987; 12: 151-155. Klesges RC, Meyers AW, Klesges LM, La Vasque ME. Smoking, body weight, and their effects on smoking behaviour: a comprehensive review of the literature. Psychol Bull 1989; 106: 204-239. Perkins KA. Issues in the prevention of weight gain after smoking cessation. Ann Behav Med 1994; 16: 46-52. Pirie PC, McBride CM, Hellerstedt W et al. Smoking cessation in women concerned about weight. Am J Public Health 1992;82: 1328-1243. Gross J, Stitzer ML, Maldonado J. Nicotine replacement: effects

on postcessation weight gain. J Consult Clin Psychol 1989; 57: 87-92. 45. Nides M, Raud C, Dolce J, et al. Weight gain as a function of smoking cessation and 2 mg nicotine gum use among middleaged smokers with mild lung impairment in the first 2 years of the Lung Health Study. Health Psychol 1994; 13: 354-361. 46. Hatsukami D, La Bounty L, Hughes J, Laine D. Effects of tobacco abstinence on food intake among cigarette smokers. Health Psychol 1993; 12: 499-502. 47. Klesges RC, Shumaker SA, eds. Proceedings of the National Working Conference on Smoking and Body Weight. Health Psychol 1992; 11(suppl.):1-22.

Historia clĂnica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

REVISIONES

Tabaquismo en la mujer. Revisión y estrategias futuras I. Hernández del Rey*, P.J. Romero Palacios**, J.M. González de Vega***, A. Romero Ortiz***, M.J. Ruiz Pardo**** *Servicio de Neumología del Hospital Sagrat Cor de Barcelona. **Servicio de Neumología del Hospital General Básico de Baza. Granada. ***Servicio de Neumología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. ****Servicio de Neumología del Hospital Cruz Roja. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es sin duda la gran epidemia de nuestro siglo. A pesar de los esfuerzos que se hacen para combatirlo, es obvio que la Industria Tabaquera goza de muy buena salud y sigue reportando grandes beneficios en todo el mundo1,2. Desde finales del siglo XIX, en que James Bonsack diseñó y puso en marcha la máquina de hacer cigarrillos, el consumo de tabaco se extendió como un hábito más por todo el mundo, propagándose especialmente por los países más desarrollados3. En principio dicho hábito no se consideró nocivo, y es a partir de la introducción de tabaco en las raciones de los soldados en la Primera Guerra Mundial, cuando su consumo experimenta un crecimiento exponencial en toda Europa. Fue la II Guerra Mundial la que marca otro hito importante en el comportamiento de esta epidemia. Con la incorporación masiva de la mujer a la industria por motivos bélicos, se inicia un proceso sin retorno que consolida la igualdad femenina en todos los ámbitos. A partir de este momento se empieza a observar un creciente aumento del tabaquismo femenino4. Así la prevalencia del tabaquismo entre las mujeres había aumentado desde niveles insignificantes hasta alcanzar a finales de la contienda el 40% en el Reino Unido, el 30% en Australia y el 25% en Estados Unidos. A ello contribuye sin duda el cambio de actitud social que implica el que la mujer se sume al mundo laboral, con la mayor autonomía social, personal y económica que ello conlleva. Correspondencia: Dra. Irene Hernández C/ Bruc, 122, 2º. 08009 Barcelona [Prev Tab 2000; 2(1): 45-54]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

En el último tercio del siglo XX, la prevalencia del tabaquismo en Europa y Estados Unidos ha seguido tendencias diferentes en función del sexo5. Mientras que parece consolidarse una tendencia a la disminución del tabaquismo entre los varones, puede asimismo observarse un progresivo incremento del tabaquismo entre las mujeres, y especialmente entre las más jóvenes6,7. El incremento del número de mujeres fumadoras y el aumento de las enfermedades relacionadas con el consuno de tabaco en la mujer anglosajona y americana, sirven de testimonio del éxito que han tenido los anuncios publicitarios del tabaco dirigidos a la mujer8. En los últimos 50 años se han acumulado gran número de evidencias de gran consistencia científica que avalan el hecho de que el tabaco está directamente relacionado con el incremento de una amplia variedad de neoplasias, y en especial con el cáncer de pulmón9-11. Asimismo existen suficientes pruebas que demuestran que el consumo de tabaco incrementa el riesgo cardiovascular y los procesos respiratorios crónicos, además de tener influencias deletéreas sobre el organismo a diversos niveles, como posteriormente desarrollaremos en este mismo artículo. A pesar de lo mucho que conocemos sobre los efectos negativos del tabaco sobre la salud, siendo éste el causante de gran número de enfermedades, muerte y sufrimiento, desafortunadamente existen ya hoy en día 23 millones de mujeres adultas fumadoras, y al menos 1,5 millones de adolescentes que están comenzando a fumar. El tabaco se ha convertido actualmente en el primer factor inductor de morbilidad y mortalidad prematura prevenibles en el mundo desarrollado12. Resulta irónico pensar que, al menos en teoría, debería ser un factor completamente controlable y evitable. Asistimos asimismo a un cambio de tendencia en los

objetivos de la industria tabaquera. Parece claro que actualmente focaliza su atención con preferencia entre la población femenina y entre los más jóvenes como mercado emergente, que asegura su futuro y reporta grandes beneficios. En este sentido cabe recordar la gran presencia de publicidad del tabaco que puede encontrarse en las revistas femeninas, que actualmente suponen un porcentaje importante del mercado editorial. No es difícil encontrar mensajes publicitarios especialmente dedicados al público femenino, y específicamente orientados a mujeres de nivel adquisitivo medio y alto, en los que se asocia fumar con sofisticación, encanto personal, atractivo sexual, éxito social, etc13. Incluso asistimos a una nueva estrategia que asocia tabaco a Solidaridad (la campaña del 0,7%). La gran inversión que realizan las marcas de tabaco en publicidad se viene viendo recompensada con una gran fidelización del consumo por parte femenina. La introducción de los cigarrillos light en el mercado y la creación de marcas femeninas han constituido sin duda uno de los mayores aciertos de los publicistas de la Industria Tabaquera8. Dado que los conceptos de salud parece que venden en las sociedades industrializadas, y que la imagen es cada vez más importante, la puesta en circulación de cigarrillos light ha contribuido a conformar las conciencias de los fumadores con una excusa comercialmente rentable. El éxito ha sido rotundo, especialmente entre las mujeres de mediana edad. Por una parte es posible que los cigarrillos light, con menor contenido en nicotina y alquitrán, sean menos nocivos para la salud. Aún así, la diferencia en cuanto al beneficio de fumar cigarrillos light es ínfima comparada con los beneficios de dejar de fumar completamente. Además se añade el hecho de que el bajo contenido en alquitrán de algunos cigarrillos no se relaciona necesariamente con un menor efecto carcinógeno. Cada fumador parece tener un determinado “dintel” de consumo, y tiende a consumir diariamente una cantidad determinada de nicotina hasta llegar al mismo. Si fuman cigarrillos light tenderán a incrementar la cantidad hasta llegar a dicho nivel. Ya disponemos de estudios que demuestran que el consumo de cigarrillos bajos en alquitrán puede relacionarse con el incremento de adenocarcinoma pulmonar, lo cual se ha relacionado con que los fumadores de cigarrillos light tienden a inhalar más profundamente y, como consecuencia de ello, se hallan más expuestos a mayores concentraciones de sustancias carcinógenas, como las N-nitrosaminas14. La preocupación por el peso y el ideal de esbeltez son una de las constantes de la cultura actual. Se concede un gran protagonismo a la imagen corporal en nuestra sociedad, de manera que el mantener una apariencia estilizada se

ha convertido en el primer objetivo de una gran parte de la población joven. Es bien sabido que el tabaco contribuye a mantener peso debido a sus efectos farmacológicos15. También todo el mundo conoce que los fumadores suelen engordar al dejar el hábito. La pérdida del efecto del consumo del tabaco sobre el metabolismo graso, así como la ausencia del comportamiento tabáquico, el incremento de la ingesta de calorías y el aumento de la ansiedad al dejar de fumar, hacen que se favorezca la ganancia de peso. Este detalle puede resultar clave a la hora del inicio y el mantenimiento del tabaquismo entre los jóvenes. Las mujeres jóvenes están, en general, más preocupadas que los hombres por su imagen corporal, y la mayoría de ellas consideran que sufren sobrepeso. En el estudio ECERS de 1993-94 se demuestra que las chicas hacen dieta mucho más frecuentemente que los chicos. La proporción de chicas que hacen dieta o que piensan que deberían hacerla es, en cada país, doble o triple que la de chicos16. Es interesante destacar que es precisamente la adolescencia donde coinciden el inicio del consumo del tabaco y de la preocupación por el control del peso. A este respecto pueden resultar interesantes los datos de un estudio poblacional que realizamos en 1998 en la provincia de Granada entre alumnos de Enseñanza Secundaria y Universitarios17,18. En dicho estudio investigamos el perfil tabáquico de los fumadores, así como las actitudes de fumadores y no fumadores frente al tabaco. Realizamos más de 5.000 encuestas válidas, entre alumnos de la zona Norte de la provincia y de la propia capital. Los resultados que exponemos a continuación se refieren a un análisis parcial de la muestra, que incluye 2.578 encuestas (datos no publicados). En esta muestra, la edad media de los encuestados es de 16,7 años. El 41,8% son varones y el 58,2% son mujeres. Del total de encuestados fuman el 42,4%, y el 5,7% se declaran exfumadores. Como puede observarse en la Figura 1, la mayor parte de los fumadores se inician entre los 11 y los 15 años, y son las mujeres las que más fuman, con una diferencia significativa respecto de los varones a este respecto. En las siguientes figuras los datos se expresan en valores absolutos de respuestas válidas en cada uno de los ítems. En la parte de la encuesta dedicada a valorar los motivos para fumar o dejar de hacerlo las respuestas a cada uno de los ítems planteados podía escalarse de 0 a 3, siendo 0= Nada importante, 1= Poco importante, 2= Bastante Importante y 3= Muy importante. Encontramos diferencias significativas al analizar las razones que aducen los fumadores para fumar o dejar de hacerlo, y comparar las respuestas según el sexo. Las mujeres dan mayor importancia a fumar “por placer” con

Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. I. Hernández del Rey y cols.

Si no fumo engordaré

Inicio del consumo 1200

400 323

800

228 200

400

103

100 29

Varones < 10

743

600

161

957

1000

300

Mujeres

11 a 15

16 a 20

21 a 25

229 116

200

Varones 0

FIGURA 2. Las chicas conceden más valor al peso corporal a la hora de plantearse dejar de fumar.

Mejorar salud actual

Salud en el futuro

1200

1087

1061

1000

1000 747

800

600

645

600 400

400

Mujeres

> 25

FIGURA 1. El inicio del consumo se sitúa en torno a los 11-15 años, y aunque algunos varones comienzan antes, predominan las chicas sobre los chicos (p<0,001).

200

118

Varones

157

200 0

Mujeres 0

83 72

Varones

respecto a los varones. Por otra parte, como puede apreciarse en la Figura 2, son también las mujeres las que conceden más valor al control del peso corporal a la hora de plantearse dejar de fumar. En las razones propuestas como de tipo social o de entorno personal, encontramos que los jóvenes conceden en general bastante importancia a las mismas, y no existen diferencias significativas por sexos (“fumo porque en mi entorno personal o familiar se fuma”). En cuanto a los motivos propuestos para dejar de fumar, encontramos diferencias al analizar las respuestas en función del sexo en 7 de los 11 ítems. En este sentido vemos como las chicas dan mayor importancia a la componente de salud (“mejorar mi salud actual” Figura 3, “evitar problemas de salud en el futuro” Figura 4, “ante un embarazo” Figura 5).

63 Mujeres

FIGURA 3. Las mujeres dan mayor importancia a mejorar la salud como razón para dejar de fumar.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

183

167

FIGURA 4. También son las chicas las que conceden más importancia a mejorar la salud en el futuro como motivo para dejar de fumar.

Embarazo 1200

1091

1000 800

629

600 400 200 0

133

126

Varones

130

Mujeres 0

FIGURA 5. Las mujeres también conceden mayor valor al embarazo como motivo para dejar de fumar.

TABACO Y EMBARAZO En la mujer embarazada el hábito tabáquico genera una serie de riesgos que van a repercutir tanto en ella como en el feto durante y después de finalizar la gestación. En los últimos 20 años se han realizado una serie de estudios epidemiológicos que han podido identificar múltiples efectos adversos relacionados con el hecho de fumar durante el embarazo19. En el período gestacional se da un aumento del riesgo de aparición de los siguientes trastornos: aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa, desprendimiento de placenta, polihidramnios, parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, anomalías neonatales como gastrosquisis, Test de Apgar bajo, y aumento de la mortalidad perinatal. Se ha demostrado que en el embarazo se da un estado de hipercoagulabilidad. Dicha hipercoagulabilidad en parte se debe al aumento de los lípidos en plasma. A esto se suma en el caso de las fumadoras un incremento en los triglicéridos, una disminución en el nivel de lipoproteínas de alta densidad (HDL), y un aumento del factor VII:C de la coagulación. Dicho aumento presenta un mayor riesgo de aparición de complicaciones tromboembólicas . En estudios recientes se ha podido objetivar una diferencia significativa en el incremento del F VII:Am en las embarazadas fumadoras respecto a las no fumadoras, que aparecería en las dos últimas etapas del embarazo (a partir de la 21 semana). Así pues esto indica un riesgo añadido para ambos, tanto de trombosis en la embarazada como de aumento de morbilidad e incluso de mortalidad en el feto a consecuencia de procesos trombóticos en la vascularización útero-placentaria20. Los poblemas no finalizan tras el parto. Los hijos de mujeres que han fumado durante el embarazo tienen un alto riesgo de presentar : síndrome de muerte súbita del recién nacido, infecciones respiratorias, asma, infecciones del oído, disminución de la función pulmonar, dificultad para el aprendizaje, disminución del coeficiente intelectual (entre los 3-4 años), problemas de comportamiento (a los 8,10 y 12 años) y posteriormente durante su vida enfermedades vasculares19,21. Múltiples estudios se han publicado sobre la posible relación entre la exposición prenatal tanto al tabaquismo pasivo como al tabaquismo activo de la madre y la exposición postnatal al humo del tabaco, y el aumento de la incidencia del cáncer en la infancia. Especialmente parecen estar relacionados los tumores cerebrales y algunas formas de leucemia y linfoma, si bien algunos estudios son negativos. A pesar de todo es incuestionable que la demostra-

ción a través de la dosis de biomarcadores específicos de la exposición del feto a los componentes del tabaco y en particular a algunos carcinógenos, está a favor de un potencial efecto directo sobre los tejidos fetales. Tanto el feto como los recién nacidos pueden ser especialmente susceptibles a la agresión carcinogénica, por lo que se deben seguir unos principios de precaución 22. Embarazo y abandono del tabaco En una revisión publicada por Floyd y col. en 1993 se afirma que aproximadamente un 30% de mujeres fuman al inicio de la gestación, y un 18-20% continúan fumando durante la misma19. En Inglaterra se ha constatado un incremento del tabaquismo entre las mujeres jóvenes embarazadas (15-24 años) entre 1992 y 199723. Durante este período de su vida hay muchas mujeres que están motivadas a dejar de fumar, por lo que los profesionales de la sanidad debemos tanto aconsejar el abandono del hábito como proporcionar ayuda a las mujeres para que lo dejen24.

PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL TABAQUISMO EN LA MUJER Enfermedades cardiovasculares El tabaco es uno de los factores etiológicos más importantes de enfermedad cardiovascular y al mismo tiempo, agrava el efecto del resto de los factores de riesgo. Cuando se asocia a otros factores, especialmente a la hipercolesterolemia, el tabaco constituye el mayor factor de riesgo de coronariopatía, accidente vascular cerebral (AVC) y aneurismas25. En mujeres menores de 50 años, fumadoras de 15-24 cigarrillos/día, Rosemberg et al., demostraron un aumento del riesgo de infarto de miocardio (IAM) de 2,4 veces comparado con las no fumadoras. Las mujeres que consumían más de 35 cigarrillos/día tenían 7 veces más probabilidades de presentar IAM que las que no fumaba 25. Los investigadores encontraron además que el riesgo aumentaba proporcionalmente al consumo, tanto si existían o no otros factores predisponentes de infarto de miocardio. Las mujeres que presentan predisposición para el IAM debido al aumento de la concentración total de colesterol, decenso de cHDL, uso de anticonceptivos orales, hipertensión arterial, diabetes mellitus, angor previo, grupo sanguíneo A, o historia familiar de infarto de miocardio... aumentan su riesgo aún más si fuman.

Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. I. Hernández del Rey y cols.

El consumo de cigarrillos se asocia también al desarrollo de enfermedad cerebrovascular. En el estudio Framingham la incidencia de infarto cerebral hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea fue un 40% superior en hombres fumadores y un 60% en mujeres fumadoras comparado con el grupo de no fumadores En cuanto a la enfermedad vascular periférica según Ball K. el riesgo relativo es de 6-8 y en el aneurisma de aorta de 4-5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica El aumento de la prevalencia de fumadoras que ha tenido lugar en los últimos años, sobre todo en los países occidentales, ha tenido como consecuencia un incremento de las enfermedades respiratorias en la mujer. Así pues, en un estudio llevado a cabo por la Comission for a Healthy New York publicado en 1995, se llega a la conclusión de que la tasa de muertes en mujeres por enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha triplicado en los últimos 30 años, mientras que la incidencia en los hombres ha disminuido. Las mujeres que fuman tienen 10 veces más probabilidades de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica que las que no fuman26. La pérdida del FEV1 es inferior en las mujeres aún cuando el patrón de consumo de tabaco sea idéntico al del hombre Se ha determinado una pérdida de 7,4 ml de FEV1 por cada paquete/año en hombres y de 4,4 de FEV1 en mujeres27. Tabaquismo y reproducción El tabaquismo en la mujer se asocia con un incremento del riesgo relativo de infertilidad de origen tubárico, ya que las fumadoras suelen tener más infecciones de los órganos de reproducción que las no fumadoras. Además, y debido al efecto antiestrogénico del tabaco, se ha observado en aquellas un mayor riesgo de osteoporosis y un aumento de la frecuencia de fracturas como consecuencia de ésta. La menopausia suele adelantarse de 1-2 años en las mujeres que fuman28.

TABAQUISMO Y CÁNCER EN LA MUJER Hay una serie de enfermedades neoplásicas que guardan una relación con el hábito de fumar, además del cáncer de pulmón que ocupa el primer lugar de esta serie. Analizaremos diferentes cánceres y sus factores en relación con la mujer. Cáncer de pulmón En América mueren cada año 150.000 mujeres por enfermedades relacionadas con el tabaco (41.000 mujeres mue-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

ren por cáncer de pulmón, 10.000 por otros cánceres, 34.000 por enfermedad cardiaca isquémica, 28.000 por otras enfermedades pulmonares, 8.000 por accidente cerebro vascular y 31.000 por otras enfermedades28,29. En el Reino Unido como en Estados Unidos la muerte por cáncer de pulmón está por delante del cáncer de mama desde el año 87. De tal forma que el cáncer de pulmón mata a más mujeres cada año (estimada 67.000 en 1998) que cualquier otro tipo de cáncer, incluyendo el cáncer de mama (estimación 43.5000 en 1998)30. El cáncer de pulmón es desde 1987 la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en EE.UU.31. Habiendo crecido la mortalidad por este tipo de cáncer el 550% desde 1950, cuando el cáncer de pulmón en la mujer era casi inexistente. El gran problema es que la mayoría de las mujeres diagnosticadas de cáncer de pulmón no sobrevivirán más de 12 a 14 meses desde su diagnóstico. Si a esto le añadimos los hallazgos epidemiológicos recientes que sugieren que la mujer es más susceptible a los efectos del tabaco que el hombre. De tal forma que 1 cigarrillo fumado por la mujer equivale a 1,7 cigarrillos fumado por el hombre, casi se duplica el efecto carcinogénico. La perspectiva global de las muertes producidas por cáncer de pulmón en la mujer entre 1992-1993 ajustadas por 100.000 fue: 25,6 en EE.UU., 24,8 en Dinamarca, 21.8 en Canadá, 21 en Reino Unido, y 18 en Nueva Zelanda32,33. Pero ¿qué pasa con la mujer española? Dado que la mujer en España no comenzó a fumar hasta mediados del año 70, al incorporarse al mundo laboral, y salir de casa, asumió hábitos tóxicos que hasta entonces habían estado limitados mayoritariamente al hombre. Por tanto aún no ha transcurrido el tiempo necesario (unas tres décadas) para manifestarse los efectos derivados del consumo del tabaco en general, por tanto y en función de la pauta epidemiológica que nos marca la población femenina de los países en que la mujer se incorporó antes a su hábito tabáquico (EE.UU. y Gran Bretaña), es de prever un crecimiento casi explosivo del cáncer de pulmón en la mujer española a partir del siglo XXI. Por lo tanto, la película del futuro de la mujer española fumadora ya ha sido proyectada en esos países donde las mujeres comenzaron antes a fumar (EE.UU., Canadá Reino Unido, Dinamarca, Nueva Zelanda), sólo la prevención podría producir cierta atenuación en su contenido. A continuación exponemos el estudio de la Mortalidad por cáncer de pulmón en América y en España desde 1955 a 1995, según las estadísticas publicadas por Richard Peto34 y colaboradores en su libro “Mortality from smoking in developed countries 1950-2000” en 1994, para comparar la evolución de esta mortífera enfermedad en hombres y mujeres.

En la Figura 6 se muestra cómo la tasa de mortalidad en el hombre en España sigue un incremento progresivo desde 1955. En la Figura 7 podemos ver cómo en el mismo período la mortalidad por cáncer de pulmón en la mujer española ha permanecido estable, muy por debajo de los niveles que pueden apreciarse en hombres. Así mismo, y también para el mismo período de tiempo, en la Figura 8 vemos de forma comparativa la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en EE.UU. y en España. En esta ocasión se aprecia claramente cómo en Estados Unidos se produjo un gran incremento de la mortalidad femenina por cáncer de pulmón a partir de 1965, como resultado de que la mujer americana se inició 30 años antes en el consumo de tabaco. Durante este mismo periodo de tiempo la mortalidad por cáncer de pulmón ha permanecido estable en la mujer en España. Dado que la mujer comenzó a fumar en España a mediados de los 70, según las tendencias estadísticas obtenidas en la mujer en aquellos países que comenzaron a fumar antes (EE.UU.), podemos hacer una extrapolación, y obtener una estimación prospectiva de cual va a ser el futuro de la mujer fumadora en España. Esta estimación prospectiva se puede apreciar en la Figura 9. Cáncer de laringe El cáncer de laringe es, desde hace poco, más frecuente entre las mujeres. El riesgo es particularmente alto en las fumadoras. Así, con el aumento de la prevalencia del tabaquismo femenino, es de prever que aumente la incidencia de este tipo de cáncer.

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La relación hombre/mujer, en tasas de mortalidad, que en la mayor parte del mundo es de 10-20:1, es mucho más baja (5-6:1) en el Canadá y el Reino Unido, así como en otros países donde la mujer hace tiempo que fuma35. Cancer oral y orofaríngeo Este tipo de cáncer puede localizarse en labios, lengua, encías, mucosa, paladar, velo del paladar, glándulas salivales, suelo de la boca y orofaringe. Se ha demostrado que existe un riesgo aumentado para su desarrollo en relación con el consumo moderado y alto de alcohol y alto de tabaco. En su serie Sanderson et al. confirman que hay una interacción positiva entre el uso de alcohol y tabaco, mientras que entre el tabaco y la edad existe una interacción negativa. La edad media del comienzo del cáncer de cavidad oral u orofaríngeo en la mujer no difiere en este estudio del pico de incidencia en el hombre, que se menciona en la literatura36. En algunos países en desarrollo, sobre todo en Asia sudoriental, estos cánceres constituyen un grave problema. Esto se debe a las formas tradicionales de consumo del tabaco, por ejemplo mascarlo o fumarlo con el extremo de ignición hacia el interior de la boca, las cuales están asociadas al 8590% de los casos en las mujeres. El cigarrillo, la pipa y el puro también se han relacionado con la agravación del riesgo de cáncer de la cavidad oral. Si a esto se añade el alcohol, combinado con una mala higiene bucal o una dentadura inadecuada, se suman los factores de riesgo. Entre las tasas notificadas de incidencia del cáncer de cavidad oral, la más alta corresponde a Bangalore, India, donde la enfermedad está más difundida entre las mujeres que entre los hombres; esta distribución se encuentra también en Madrás.

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FIGURA 6. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en el hombre en EE.UU. y en España. La mortalidad por cáncer de pulmón en el hombre en España está aumentando desde el 1955.

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FIGURA 7. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en España en la mujer y en el hombre. La mortalidad por cáncer de pulmón en la mujer española en el mismo periodo desde el 1955 ha permanecido estable.

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FIGURA 8. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en la mujer en EE.UU. y en España. Dado que la mujer en América comenzó a fumar 30 años antes que la mujer española, en 1965 se produjo una explosión masiva y ascendente de muerte por cáncer de pulmón en este país. Mientras que en la mujer española, durante este mismo periodo de tiempo la mortalidad por cáncer de pulmón ha permanecido estable.

FIGURA 9. Futuro del cáncer de pulmón en la mujer española por extrapolación. Dado que la mujer comenzó a fumar en España a mediados de los 70, según las tendencias estadísticas obtenidas en la mujer en aquellos países que comenzaron a fumar antes (EE.UU.), nosotros podemos hacer una extrapolación, y obtener una estimación prospectiva de cual va a ser el futuro de la mujer fumadora en España.

Como contraste, la incidencia del cáncer de pulmón entre las mujeres de estas ciudades es sumamente baja. Esto demuestra una vez más que al evaluar los efectos mundiales del consumo de tabaco no hay que limitarse al de cigarrillos y al cáncer de pulmón34.

Cáncer de páncreas El tabaquismo en la mujer es causa del 34% de los casos de cánceres de páncreas4. Algunos estudios han demostrado que la mortalidad por cáncer de páncreas entre las mujeres japonesas no fumadoras es de 1:94 en comparación con las fumadoras, y de 2-3 en Suecia y en los Estados Unidos35.

Cáncer de esófago Se ha comprobado una relación directa entre el hábito de fumar y el desarrollo de cáncer de esófago. Se calcula que alrededor del 80% del total de los carcinomas esofágicos tienen relación con el tabaco. Este porcentaje es similar para ambos sexos37. Cáncer de estómago Múltiples estudios han relacionado el hábito de fumar con el desarrollo de cáncer de estómago. En Polonia la incidencia y la mortalidad estimada por cáncer de estómago está entre la más alta de Europa. En un estudio publicado en 1999 por la International Union Against Cancer38, randomizado, con casos y controles, en la población de Varsovia , se llegó a las siguientes conclusiones: fumar cigarrillos es un factor de riesgo moderado para el cáncer de estómago y puede haber contribuido en el 20% de los casos estudiados. En el grupo de mujeres se detectó un aumento del riesgo tanto en fumadoras activas como en antiguas fumadoras, a diferencia del grupo de hombres en los que no se observó dicha diferencia, sin embargo la relación dosis- respuesta fue menor en las mujeres que en los hombres.

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Cáncer renal y urotelial Ambos se hallan directamente relacionados con el consumo de cigarrillos. Wynder y Goldsmith concluyen que el 50% de los tumores vesicales en varones y el 31% en mujeres están relacionados directamente con el consumo de cigarrillos39. Cáncer de mama El papel de fumar cigarrillos en relación con la carcinogénesis de la mama no está aún definido. Algunas investigaciones epidemiológicas han subrayado que el fumar no afecta al riesgo del cáncer de mama, otros han hablado de una disminución del riesgo en relación con el tabaquismo. Y otros han observado un aumento del riesgo en al menos un subgrupo de mujeres. Los investigadores han desarrollado la hipótesis de que el potencial efecto carcinogénico, tan relevante como el posible efecto antiestrogénico, del fumar cigarrillos, es biológicamente verosímil en el cáncer de mama. Gammon et al. han publicado en Marzo de 1999 el primer informe con datos que apoyan la hipótesis que en el

cáncer de mama, al igual que en otros tumores, la detección inmunohistoquímica de la proteína p53, puede estar asociada con la exposición ambiental a carcinógenos como es el fumar cigarrillo40. Otros datos aportados por Lash et al. en su estudio sobre el tabaquismo activo y pasivo en la aparición del cáncer de mama, son los siguientes: el tabaquismo pasivo en la edad en la que aún no se ha desarrollado el tejido mamario se asocia a un alto riesgo. Si la primera exposición se da en la adolescencia o en jóvenes adultas el riesgo es intermedio, y si se produce en la edad adulta el riesgo es bajo41. Es necesario que en el futuro se realicen estudios sobre los efectos del tabaquismo en relación a la génesis y a la prevención del cáncer de mama. Cáncer de cuello de útero El cigarrillo está asociado con un aumento al doble del riesgo de cáncer de cuello del útero38. Se han podido encontrar niveles detectables de metabolitos de la nicotina y de otros constituyentes del tabaco en el moco cervical de fumadoras activas y pasivas. En estudios observacionales, se ha objetivado que el cáncer cervical y su condición precursora, la neoplasia cervical intraepitelial, están asociados al consumo de tabaco. En un estudio efectuado por el American College of Obstetricians and Gynecologists en 1998, y partiendo de la base de que hay un bajo índice de conocimiento en las mujeres de que el tabaco está relacionado con el cáncer cervical, llegaron a la conclusión de que es necesario aumentar esta información, y esto llevará a la mujer a incrementar la motivación para dejar de fumar. Así mismo dicho trabajo concluye que las visitas rutinarias de screening ginecológico representan una oportunidad clínica infrautilizada para intervenir en las mujeres jóvenes fumadoras42.

ESTRATEGIAS PARA EL FUTURO ¿Cuál es el futuro del tabaquismo en la mujer? ¿ Podemos influir en que este futuro cambie? Si la respuesta a la primera pregunta es por todos conocida, la respuesta a la segunda pregunta la hemos de dar nosotros, las personas que de una u otra forma hemos adquirido un compromiso para trabajar en el camino de erradicar la auténtica epidemia mundial que es el tabaquismo. ¿Por qué en casi todos los países desarrollados, a excepción de Estados Unidos, en donde publicaciones muy recientes parecen confirmar un ligero descenso de la prevalencia en algunos grupos de fumadoras, las mujeres fuman cada vez más?

Algunas respuestas se han perfilado en anteriores apartados. Otra sería esta: “Claramente, las mujeres están convencidas por si mismas de que fumar es un problema para el hombre, pero no para ellas”43. ¿Quizás las mujeres son menos susceptibles a los efectos tóxicos del tabaco? Desgraciadamente esto no es así. Estudios iniciales sugerían que no había diferencia en cuanto al riesgo de cáncer de pulmón asociado al tabaco, pero otros estudios recientes han publicado que en realidad el riesgo relativo es mayor en la mujer que en el hombre. Así pues es urgente insistir en las dos líneas de trabajo que pueden cambiar este futuro próximo : la de la Prevención y la de la Cesación. En el campo de la Prevención es preciso contrarrestar los efectos de las Campañas publicitarias de las grandes industrias Tabaqueras, aumentando la información sobre los riesgos de fumar en todos los grupos, pero especialmente en los niños, adolescentes y en las mujeres de los países en desarrollo, que constituyen el blanco actual de dicha publicidad . Una forma de llegar a los adolescentes es a través de sus ídolos. En Suecia que es uno de los pocos países en los que la prevalencia de tabaquismo en la mujer (22%) es mayor que en el hombre (17%), Viktoria Lagerström , Miss Suecia 1997 dedicaba su tiempo a contar a las jóvenes que el fumar está definitivamente pasado de moda44. En nuestro país mucho se ha avanzado y se sigue trabajando en la educación para la salud en las Escuelas. Los datos aportados en niñas escolarizadas y sus madres en dos estudios recientes, realizados en nuestro entorno, demuestran que la prevalencia de niñas adolescentes que fuman es alta, que la edad de inicio del hábito ha descendido respecto a sus madres, y que el tabaquismo en las adolescentes se asocia a padres y hermanos fumadores45,46. Así pues es de suma importancia el prevenir el inicio al consumo del tabaco en las escuelas de enseñanza primaria y la prevención y disminución de la prevalencia del tabaquismo entre los estudiantes de escuelas y centros de enseñanza secundaria y al mismo tiempo el conseguir una postura coherente por parte de los adultos en el entorno cercano tanto familiar como escolar47. Otras entidades con gran fuerza son las organizaciones creadas para abordar el problema del tabaquismo, como por ejemplo: La International Network of Women Against Tobacco (INWAT), es un grupo de presión con base en Edinburgo (Escocia), especificamente dirigido a los riesgos de la creciente epidemia de tabaquismo entre las mujeres. Esta organización afirma que la creciente epidemia es totalmente evi-

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table. INWAT, la Red Internacional de mujeres contra el Tabaco, ayuda a las mujeres de todo el mundo a cambiar las tendencias de consumo. Swedish Nurses Against Tobacco es otra organización creada por enfermeras, que trabaja en el campo de la salud en la infancia, en la escuela y en el trabajo, y también en actividades de cesación tabáquica, educación y campañas nacionales. European Network on Young People and Tobacco (ENYPAT) es una red europea de jóvenes y tabaco con sede en Finlandia y con el objetivo de contribuir a la reducción del consumo del tabaco en los jóvenes en Europa. ¿Cómo podemos incidir en la línea de la cesación? En este campo la actuación de los profesionales de la salud es básica. Debemos actuar desde la Asistencia primaria, desde las Consultas de los Ginecólogos, de los Pediatras, desde las Unidades especializadas en el tratamiento del Tabaquismo, y al mismo tiempo desde las Sociedades Científicas . En Abril del 1996 la Agency for Health Care Policy and Resarch (AHCPR) publica la Guía Clínica de la Cesación del Tabaquismo. En esta Guía recomienda una estrategia para ser utilizada por los clínicos de asistencia primaria: el modelo 4-A’s para la cesación tabáquica: Ask, Advise, Assist, and Arrange48. Podríamos hacerlo nuestro con el nombre de 3-Is: Interrogar, Informar, Intervenir. Interrogar sobre el hábito tabáquico siempre; Informar sobre los riesgos de fumar y los beneficios de dejarlo; Intervenir: consejo, ayuda y seguimiento. En la actualidad disponemos de unos buenos tratamientos para prevenir la aparición del síndrome de abstinencia como son los sustitutos de la nicotina y otros fármacos de reciente aparición que tienen un futuro prometedor, como Bupropión. Por otra parte es absolutamente necesario implicar a todos los estamentos de la Sociedad. A los gobernantes para que dejen de actuar de forma ambivalente en este tema. A los políticos para que promulguen leyes que prohiban la publicidad directa e indirecta sobre el tabaco, y para que suban los impuestos del mismo. A los responsables de la Salud pública para difundir estrategias de cesación que incluyan el reembolso de las terapias. A los maestros y profesionales de la salud para que cumplan con su papel de modelos y educadores, y como no, a los medios de comunicación para que adquieran un compromiso para la mejora de la salud y la calidad de vida de sus contemporáneos. Finalmente, los nuevos avances en genética pueden llevar a una mejor comprensión de la adicción al tabaco y en último término a unas estrategias para la cesación más efectivas.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Pollary RWE, Lawark AM. The targeting of youths by cigarette marketers: archival evidence on trial. Advances in consumer research 1993; 20: 266-270. 2. Solano Reina S. Consumo mundial de tabaco. Datos relacionados con España. Prevención del Tabaquismo SEPAR 1998; 8: 12-17. 3. US. Department of Agriculture: Tobacco situation and outlook report, publication TS-199. Washington DC, U.S. Department of Agriculture Economic Research Service, June 1987. 4. Jiménez Ruiz CA. Tabaco y mujer. Arch Bronconeumol 1996; 32: 242-250. 5. Richmon RL. How women and youth are targeted by the tobacco industry. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52 (4): 384-389. 6. Auba J, Villabí R. Tabaco y adolescentes: influencia del entorno personal. Med Clin (Barc) 1993; 100: 506-509. 7. Viejo JL. Tabaco en los jóvenes. Arch Bronconeumol 1995; 31: 491-493. 8. Joosens L; Sasco A; Salvador T; Villabí JR. Las mujeres y el tabaco en la Unión Europea. Rev Esp Salud Pública 1999; 73: 3-11. 9. Richard Peto et al. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford University Press 1994. 10. González Enríquez J. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, 1978-1992: 600.000 muertes atribuibles en 15 años. Med Clin 1997; 109: 577-582. 11. González, Rodríguez F, Martín J. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España. Med Clin (Barc) 1989; 92: 15-18. 12. Amos A. Women and smoking. Br Med Bull 1996 Jan; 52 (1): 74-89. 13. Amos A, Bostck C. Bostock Y. Women’s magazines and tobacco in Europe. Lancet 1998: 786-787. 14. Stellman S, Muscar J, Hoffmann D, Wynder E. Impact of filter cigarette smoking on lung cancer histology. Prev Med 1997; 26: 451-456. 15. Office of the Surgeon General. The health benefits of smoking cessation. A report of the Surgeon General. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services; 1990. 16. Joosens L. La igualdad se va con el humo. Las mujeres y el tabaco en la Unión Europea. Bruselas: European Network for Smoking Prevention; 1999. 17. Romero Palacios, PJ. El tabaquismo entre los adolescentes de Granada. En: Romero PJ, León MªJ y Gallardo MA (Coords). Mejor Sin Humos. Educar para la Salud. Jornadas Antitabaco. Granada: Grupo Editorial Universitario; 1998. p. 11-27 18. Romero PJ, Mora A, Millán C, Pérez G, León MªJ, Gómez C. Programa de Deshabituación Antitabaco: “Tabaco No, Gracias”. Neumosur 1999; 11 (2): 85-93. 19. Avidano, G. A Review of Women and Tobacco: Have We Come Such a Long Way?. JOGNN 1998; 27: 241-249; . 20. Devies I, Ubachs H, van Wersch J. The behavior of amidolytic factor VII in smoking and non-smoking pregnant women in rela-

tion to their gestational age. Acta Obster Gynecol Scand 1997; 76: 405-408 21. Torregrosa G, Salom J, Centeno J, Alborch E. Efectos farmacológicos de la nicotina sobre el sistema nervioso central. Tabaco, hipertensión y órganos diana 1999; 21: 193-198. 22. Sasco A, Vainio H. From in utero and childhood exposure to parental smoking to childhood cancer: a possible link and the need for action. Human and Experimental Toxicology 1999; 18: 192-201. 23. Pardell H. L’epidèmia de tabaquisme a Catalunya i Balears. Annals de Medicina 1999; 82: 108-109. 24. Solano S, Prieto E, Ramos A, Jiménez C.A. Historia clínica del tabaquismo. Pulmón y Tabaco 1998; 1: 9-22. 25. Pinto J.M., Acción del tabaco sobre la tensión arterial. Tabaco, hipertensión y órganos diana 1999; 25-37. 26. New York State Women and Tobacco Task Force. Women talk to women about tobaccp: A report of the Women and Tobacco Task Force. New York: Comission for Healthy New York; 1995. 27. Ramos A, Prieto E, Solano S, García-Tenorio A, Jiménez C.A. Tabaco y EPOC. Tabaco, Hipertensión y órganos diana 1999; 10: 99-103. 28. CDC office on Smoking and Health; 1998. 29. Cancer Facts and Figures. American Cancer Society; 1998. 30. Ernster VL. The epidemiology of lung cancer in women. Annals of Epidemiology 1994; 4:102-110. 31. Ernster VL. Female lung cancer. Annual Review of Public Health 1996; 17:97-114 32. Zang EA,Wynder EL. Differences in lung cancer risk between men and women: examination of the evidence. JNCI 1996; 88 (3/4):183-192 33 Speakers’ Kit. Slides and slide notes. Women and Girls, Tobacco and Lung Cancer. The Chest Foundation. American College of Chest Physicians. 34. Richard Peto et al. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford University Press; 1994. 35. Chollat-Traquet, C. Tabaco o salud. La mujer y el Tabaco. Organización Mundial de la Salud 1993;3: 31-56. 36. Sanderson RJ, De Boer M, Damhuis R, Meeuwis C, Knegt. The

37. 38.

39.

40.

41.

42.

43. 44. 45.

46.

47.

48.

influence of alcohol and smoking on the incidence of oral and oropharyngeal cacer in women. Clin. Otolaryngol 1997; 22: 444448. Alvarez A, Díaz-Rubio M. Esófago, estómago y tabaco. Tabaco, Hipertensión arterial y órganos diana 1999; 26: 225-230. Wong Ho Ch, Swanson C, Lissowska J, Groves F, et al. Risk of stomach cancer in relation to consumption of cigarettes, alcohol, tea and coffee in Warsaw, Poland. Int J Cancer 1999;81:871876. Wynder EL, Mushinski MH, Spicak . Tobacco and alcohol consumption in relation to the development of multiple primary cancers. Cancer 1997; 40 (suppl 4) 40:1872. Gammon M, Hibshoosh H, Beth M, Bose S, Schoenberg J, et al. Cigarette smoking and Other Risk Factors in Relation to p53 Expression in Breast Cancer among Young Women. Cancer epidemiology, Biomarkers and Prevention 1999; 8: 255-263. Lash T, Aschengrau A. Active and Passive Cigarette Smoking and the Occurrence of Breast Cancer. American Journal of Epidemiology 1999; 149: 5-12. McBride C, Scholes D, Grothaus L, Curry S, Albright J. Promoting Smoking Cessation Among Women Who Seek Cervical Cancer Screening. Editorial. Smoking and lung cancer in women. European Journal of Cancer Prevention 1997; 6: 217-218. NEWS. New EU Report: More Women Are Smoking. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 91, Nº 3, Frebuary 3, 1999. Ruiz MJ , Hernández-del Rey I, Martín M, De Gispert FJ , Sopeña JJ. Tabaquismo en niñas adolescentes. XXXI Congreso Nacional SEPAR. Madrid; 1998. Ruiz M J, Hernández-del Rey I, Martín M, López J A. De Gispert FJ. Tabaquismo en mujeres con hijas adolescentes. XXXII Congreso Nacional SEPAR. Barcelona; 1999. Barrueco M, Hernández-Mezquita MA, Cordovilla R, Flores S, Vega MT, Garrido E, Jiménez C. Prevención del tabaquismo en los centros escolares españoles. Arch Bronconeumol 1998; 34: 496-499. Cinciripini P, Hecht S, Henningfield J, Manley M, Kramer B. Tobacco Addiction: Implications for Testment and Cancer Prevention. Journal of the Cancer Institute 1997;89, nº 24.

Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. I. Hernández del Rey y cols.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. D Jorenby, SJ Leischow, MA Nides, SI Rennard, JA Johnston, AR Hughes, SS Smith, ML Muramoto, DM Daughton, K Doan, MC Fiore, TB Baker. N Engl J Med 1999; 340: 685-91.

Estudio clínico que compara la eficacia y seguridad de Bupropión, parches de nicotina o ambos, para dejar de fumar.

Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, durante el año 2025 morirán diez millones de personas en el mundo por haber fumado, cifra que triplica la obtenida en 1995. En esta situación de la epidemia tabáquica es necesario que, quienes afrontamos la salud como objetivo de nuestra profesión, concedamos el máximo interés a todo esfuerzo o logro encaminado a reducir la población fumadora. La técnica para ayudar al fumador a conseguir la abstinencia, algo para lo que erróneamente cualquiera parece sentirse capacitado a realizar con supuesto rigor, aún queda lejos de resultar lo suficientemente fácil y eficaz como para afrontar con éxito y celeridad la resolución de este reto al bienestar social del próximo milenio. En el momento de escribir estas líneas, la base de datos de la National Library of Medicine recoge 22.800 referencias a otros tantos artículos sobre tratamiento del tabaquismo. En Estados Unidos, con abundancia en unidades de tratamiento para fumadores, de los 50 millones de fumadores que existen, 20 intentan dejar de fumar, pero únicamente mantienen la abstinencia entre 420.000 y 780.000, aplicando los datos de Fiore1 en cuanto a intentos de dejar, proporción de éxitos y recaídas, y asumiendo que todos realizasen un tratamiento correcto. Cuando de un tratamiento se escribe tanto y se obtienen tan tímidos resultados, parece evidente que, en contra de la opinión de algunos, ha de considerarse una técnica para la que no valen planteamientos simplistas ni heterodoxos y que además requiere ser mejorada, dedicando a ella el mismo nivel de interés, esfuerzo y recursos que, por poner Correspondencia: Dr. Leopoldo Sánchez Agudo C/ Sanjenjo 16, 8ºC. 28034 Madrid [Prev Tab 2000; 2(1): 55-58]

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dos ejemplos, se dedican al tratamiento del cáncer o del SIDA. De poco nos servirá descubrir hasta el último codón donde radica la sensibilidad genética para el cáncer, si permanecen los niveles de adicción al tabaco, pues no olvidemos lo que sabemos desde hace cincuenta años: el aumento exponencial de la mortalidad por cáncer se ha producido como consecuencia del aumento exponencial del consumo de cigarrillos. Seguramente tardaremos más en aplicar los hallazgos de la biología molecular del cáncer que en aplicar lo que conocemos sobre el tratamiento y control de la dependencia al tabaco. Según los datos estimados por Richard Peto y publicados en el último Informe del Banco Mundial (1999)2, la mortalidad mundial esperada como consecuencia del tabaquismo, alcanzará la cifra de 520 millones de adultos durante la primera mitad del próximo siglo y se vería reducida en 180 millones si se lograse que la mitad de los adultos fumadores dejasen de fumar durante ese periodo. ¿Cuál será el ahorro en mortalidad cuando se puedan aplicar las investigaciones antes mencionadas? ¿Llegarán a compensar el no haber puesto en práctica algo ya conocido?. Desconozco las previsiones que puedan existir sobre los efectos que las diferentes investigaciones sobre el cáncer o la enfermedad cardiovascular puedan tener sobre la disminución de la mortalidad en este tiempo, pero con que solamente igualasen estos resultados estaríamos ofreciendo un verdadero estado de bienestar a la población del siglo XXI. Curiosamente, y según el mismo autor, la mortalidad por fumar únicamente se reduciría en 20 millones, si se lograse que la mitad de los jóvenes que empezarían a fumar a partir del año 2000 no lo hiciesen. Tales cálculos, procedentes del más prestigioso epidemiólogo de la OMS en temas de tabaquismo, ponen de manifiesto algo que no está en la mente de muchos planificadores sanitarios: es más

rentable a corto plazo promover el tratamiento al fumador que potenciar la prevención para evitar el inicio del tabaquismo. Aunque de ello no debe deducirse que se deban descuidar las campañas de educación para la salud, sí se deben dedicar más recursos al tratamiento. Hasta ahora, la combinación de aporte de nicotina y técnicas psicológicas, fundamentalmente basadas en la modificación de la conducta a través de la terapia de grupo, constituían el gold standard en el tratamiento para dejar de fumar. Sin embargo, esta forma de tratamiento, basada en la terapéutica de otras dependencias, al igual que en ellas, afrontan el problema a un nivel periférico, tratando automatismos, refuerzos o asociaciones mientras que se administra un sucedáneo de la sustancia causante de la dependencia para controlar el síndrome de abstinencia y se deja que el tiempo haga el resto: el olvido de la recompensa generada por la sustancia a la que se es adicto. Podemos decir pues que esta dorada referencia no es más que un tratamiento sintomático, ya que al desconocer la etiología no es posible realizar un tratamiento etiológico. No obstante, cada vez resulta más evidente que en el origen de ésta como de otras dependencias, además de la influencia social propiciada por el entorno en que se mueve el adicto, existen otros mecanismos fisiopatológicos en lo profundo del mesencéfalo, en zonas con funciones e interrelaciones insuficientemente conocidas y vinculadas con las emociones, el placer o el estado de ánimo. En estas áreas, abénula, nucleo accumbens, locus niger, núcleo caudado, etc., funcionalmente englobadas bajo la denominación de sistema mesocorticolímbico y provistas de una elevada densidad de receptores nicotínicos, reside cuando menos una gran parte de la capacidad para controlar el estado de ánimo a través de la liberación de neurotransmisores como la serotonina o la dopamina. El trabajo de Fowler y cols.3 en el que se muestra cómo el cerebro de los fumadores vivos tiene una disminución de los niveles de MAO del 40% en relación a los no fumadores, puso la piedra angular para comprender la asociación epidemiológica entre el tabaquismo y determinados trastornos del estado de ánimo, especialmente estados depresivos e incluso depresión mayor4,5. La MAO es una enzima implicada en la degradación de neurotransmisores como la dopamina, serotonina y noradrenalina. La disminución de la MAO aumentaría por tanto la disponibilidad de dichos transmisores, lo que permite entender determinadas acciones neuropsíquicas de la nicotina y plantear el interrogante de si la inhibición de la MAO podría estar implicada en el desarrollo de la dependencia a la nicotina. El aumento de dopamina a nivel del núcleo accumbens, se asocia con refuerzo de la personalidad y efectos antidepresivos. La acción inhibidora de la MAO propi-

ciada por la nicotina y por otras sustancias no conocidas del humo de tabaco podría, por tanto, ser utilizada como un recurso por el fumador para controlar voluntariamente variaciones en el estado de ánimo, ocasionando o siendo el origen de su dependencia al tabaco. Primero el hallazgo de Hurt6 y ahora los datos de Jorenby7 constituyen el principio de la aplicación práctica de estas hipótesis y abren una puerta a lo que podríamos denominar el tratamiento etiológico del tabaquismo con resultados prometedores: un 23% de los sujetos mantienen la abstinencia al cabo de un año (30% de abstinencias puntuales en el mismo plazo) con sólo mínimo apoyo psicológico, seguimiento y la administración oral de 150 mg de Bupropión cada 12 horas. Es evidente que el tratamiento de los fumadores queda notablemente simplificado, haciéndolo aplicable y accesible para cualquier clínico. La disponibilidad de una sustancia de fácil empleo y posología, con una vía de administración lógica y natural, conocida desde los principios de la medicina y por tanto plenamente asumida como es la vía oral en contraposición a otras (transdérmica, la goma de mascar, inhalatoria) ofrece ya en sí misma una ventaja respecto a su cumplimentación y adherencia al tratamiento, principal inconveniente en los métodos de ayuda para dejar de fumar. A pesar de ello, casi un 35% de los sujetos incluidos en este estudio abandonan el tratamiento, lo que pone de manifiesto que, en sí mismo, el tratamiento de la dependencia del tabaco, como el de otras dependencias, es seguido con dificultad. Como ejemplo, en un grupo de 123 sujetos controlados en nuestra unidad siguiendo tratamiento sustitutivo con nicotina (parche más chicle) además de terapia de grupo, sólo el 43,1% realizaron correctamente el tratamiento con parches y el 28,5% con chicle; no obstante, el 69% se mantenían abstinentes, a los 6 meses, con confirmación biológica. Los resultados obtenidos en este estudio ponen claramente de manifiesto la superioridad de Zyban® (Bupropión) sobre el tratamiento sustitutivo con nicotina. La proporción de abstinencias al cabo de un año de haber dejado de fumar así lo expone: con placebo 15,6%, con parches de nicotina 16,4%, con Bupropión 30,3% y con Bupropión más parche de nicotina 35,5%. La abstinencia continua a los 12 meses fue de 5,6%, 9,8%, 18,4% y 22,5% para los mismos grupos. Conviene hacer una aclaración en el empleo de estas cifras: los autores consideraron abstinente al sujeto que no fumaba desde la visita anterior y tenía una concentración de CO en aire espirado menor de 10 ppm y abstinente continuo, cuando estas condiciones se mantenían desde el día marcado para dejar de fumar. Es decir, el 18,4% de los 244 fumadores tratados sólo con Bupropión se mantuvieron un año sin fumar y el 30,3% no fumaban desde la última visi-

Bibliografía comentada. L. Sánchez Agudo

ta al finalizar el estudio. Esta diferente consideración de la abstinencia tiene su evidente interpretación y no siempre es realizada o comentada en las valoraciones del tratamiento del tabaquismo, lo que puede inducir a error al establecer comparaciones Aunque la proporción de abstinencias pudiera parecer baja en comparación con otras series, conviene recordar que el apoyo psicológico es pequeño y realizado individualmente, con toda probabilidad para evaluar la eficacia de la sustancia de estudio en las condiciones en que se utilizará con mayor frecuencia: con leve apoyo psicológico. En nuestra experiencia, utilizando soporte psicológico intenso, el solo hecho de realizar tratamiento de forma individualizada tiene menos eficacia que cuando se realiza en grupo con la misma metodología (abstinencias a los 6 meses: 20,9% vs 54,9% respectivamente en dos grupos de 315 y 111 fumadores), lo cual no es sino una expresión de las ventajas que la dinámica de grupo aporta en el tratamiento del tabaquismo. Parece lógico pensar que su asociación con Bupropión e incluso con nicotina, permita mejorar los resultados. Sin embargo, sorprende en los resultados de Jorenby que la asociación con nicotina no ocasione un aumento significativo de la proporción de abstinencias, aunque es evidente que, si bien la abstinencia mantenida es prácticamente superponible a la ofrecida por Bupropión solo, la abstinencia puntual lograda en cada control es ligeramente superior, la sintomatología de abstinencia levemente menor y el aumento de peso significativamente inferior al presentado en el grupo con Bupropión; es por tanto muy posible que en la aplicación práctica futura se encuentre utilidad para su asociación con nicotina en régimen de tratamiento multicomponente, al menos en algún tipo de fumadores. No parecen opinar del mismo modo los autores, quienes apuntan la posibilidad de que el pequeño incremento de abstinencias logrado con el aporte de nicotina en comparación con el placebo podría ser debido al efecto de emplear dos placebos sugerido por Fagerström8. Estoy manifiestamente en desacuerdo con esta posibilidad; las ventajas mencionadas en este párrafo son uno de los argumentos para este desacuerdo, pero sobre todo lo es la existencia de metaanálisis de la bibliografía publicada9,10 que ponen de manifiesto cómo los efectos logrados mediante la terapia sustitutiva con nicotina pueden asumirse como evidencia. Un dato que me parece importante considerar es que, aunque esta sustancia tiene acción antidepresiva, en todos los sujetos estudiados se analizó esta variable mediante una herramienta perfectamente validada (Beck Depression Inventory) y en ningún caso existió alteración previa ni durante el tratamiento, lo cual nos da una doble información: en primer lugar la utilidad de Zyban® (Bupropión) es indepen-

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diente de su acción antidepresiva y por tanto es útil en cualquier fumador y en segundo lugar, previene esta manifestación como síntoma de abstinencia al tabaco, dado que me parece excepcional que con este volumen de sujetos analizados, ninguno haya presentado manifestaciones depresivas al dejar de fumar, hecho relativamente frecuente. Pero lo realmente importante es la simplificación del tratamiento ofertada por el empleo de esta sustancia y con ello, la elevada proporción de abstinencias que pueden lograrse incorporando esta prescripción, como de hecho sucederá, a la intervención mínima. Esta circunstancia plantea una nueva consideración: un número no despreciable de fumadores deja de fumar tan sólo con la indicación por su médico, acompañada de información verbal y/o escrita y seguimiento ¿hemos de olvidar este hecho y utilizar en todos los casos tratamiento farmacológico? La respuesta, evidentemente, es no. En el tratamiento del tabaquismo, como en el de muchos otros procesos, se abre ya la necesidad de establecer directrices para la aplicación escalonada de sus recursos, adaptándolos a la situación concreta de cada fumador. Una propuesta inicial podría ser intervención mínima en los poco fumadores (por ejemplo, menos de 15 cigarrillos/día) asociada con tratamiento sustitutivo de nicotina en los de más de esta cantidad, Zyban® (Bupropión) más apoyo psicológico y seguimiento al estilo de este estudio en los sujetos que fracasan con la pauta anterior y tratamiento multicomponente en los posibles fracasos de este tercer escalón. En resumen, el estudio de Jorenby y colaboradores pone de manifiesto una nueva alternativa más sencilla en su empleo y de mayor eficacia que las existentes en el tratamiento del tabaquismo, mejorando así las perspectivas de hacer frente a la epidemia tabáquica en la totalidad de los casos pero, además, dando una mejor oportunidad para adaptar el tratamiento a la medida de los fumadores con mayor adicción, lo que plantea la necesidad de establecer “guidelines” y consensos encaminados a una idónea adaptación de cada una de las posibilidades terapéuticas al tipo de fumador. L. Sánchez Agudo Especialista en Neumología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SC et al. Smoking cessation. Clinical practice guideline nº 18. Rockville, Md.: Agency for Health Care Policy and Research, April 1996. (AHCPR pub. Nº 960692).

2. Prabhat JHA, Chaloupka FJ, Brown P, Nguyen S, Severino-Marquez J, Van der Merwe R, et al. Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of Tobacco Control. World Bank Washington DC 1999. p. 79-85. 3. Fowler JS, Volkow ND, Wang GJ, Pappas N, Logam J, MacGregos R, et al. Inhibition of monoamine oxidase B in the brains of smokers. Nature 1996; 379: 733-736. 4. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. Vulnerability to psychopathology in nicotine-dependent smokers: an epidemiologic study of young adults. American Journal of Psychiatry 1993; 150(6): 941-6. 5. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. DSM-III-R nicotine dependence in young adults: prevalence, correlates and associated psychiatric disorders. Addiction 1994; 89(6):743-54. 6. Hurt RD, Sachs DPL, Glover DE, et al. A comparison of sus-

8. 9.

10.

tained release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337:1195-202. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan K, Fiore MC, Baker TB. A controlled trial of sustained-release bupropion a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91. Fagerström KO. Combined use of nicotine replacement products. Health Values 1994;18:15-20. Sylagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Metaanalysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-42. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. JAMA 1994;271:1940-7.

Bibliografía comentada. L. Sánchez Agudo

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

The effects of household and workplace smoking restrictions on quitting behaviours. AJ Farkas, EA Gilpin, JM Distefan, JP Pierce. Tob Control 1999;8:261-265 (Autumn)

Efecto de las restricciones de consumo de tabaco en el domicilio y puesto de trabajo sobre los comportamientos de abandono del tabaco.

Objetivos Evaluar la asociación de las restricciones de consumo de tabaco en el domicilio y puesto de trabajo con los intentos de abandono, abstinencia durante seis meses y fumadores leves (menos de 15 cigarrillos/día). Material y método Los datos proceden de 3 encuestas generales de población realizadas en septiembre 92, enero 93 y mayo 93, que incluían un suplemento especial sobre consumo de tabaco. El diseño de las encuestas establece aproximadamente 56.000 entrevistas domiciliarias cada mes, de las cuales la cuarta parte se realizó personalmente y el resto por teléfono. Los porcentajes de respuesta al suplemento de tabaquismo fueron de 88,5%, 89,1% y 86,1% en septiembre, enero y mayo, respectivamente. Los domicilios estudiados contenían 434.161 individuos. De ellos se eliminaron 118.201 por la edad (menores de 18 años) y 42.665 por vivir solos. Sólo se les preguntó a los fumadores habituales y diarios: ¿Ha dejado de fumar durante un día o más durante los últimos 12 meses porque estaba intentando dejar el tabaco?. El análisis de resultados se limitó a los fumadores habituales y diarios (n = 38.541) y a los exfumadores que fumaban durante los 12 meses previos (n = 10.043) A los fumadores habituales que referían fumar

Corrrespondencia: Dr. E. Ruiz de Gordejuela Servicio de Neumología. Unidad de Tabaquismo. Hospital Santa Marina. Ctra. Santa Marina, 4. 48008 Bilbao [Prev Tab 2000; 2(1): 59-60]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

menos de 15 cigarrillos/día se les clasificó como fumadores leves. En el estudio se incluyeron las siguientes variables demográficas: sexo, grupos de edad, grupos raciales, nivel de estudios, ocupación, ingresos familiares, edad del hijo más joven y región geográfica. Resultados Los fumadores que vivían [odds ratio (OR) = 3,86; 95% intervalo de confianza (CI) = 3,57 a 4,18] o trabajaban (OR = 1,15; 95% CI = 1,05 a 1,24) bajo una prohibición total de fumar tenían mayor probabilidad de haber realizado un intento de abandono el año previo. Entre los que lo realizaron, los que vivían (OR = 1,65; 95% CI = 1,43 a 1,91) o trabajaban (OR = 1,21; 95% CI = 1,003 a 1,45) bajo una prohibición total de fumar era más probable que consiguiesen la abstinencia durante al menos 6 meses. Los fumadores habituales y diarios que vivían (OR = 2,73; 95% CI = 2,46 a 3,04) o trabajaban (OR = 1,53; 95% CI = 1,38 a 1,70) bajo una prohibición total de fumar era más probable que fuesen fumadores de menos de 15 cigarrillos/día. Conclusiones Tanto las restricciones para fumar en el lugar de trabajo como en el domicilio estaban asociadas a mayores tasas de intentos de abandono, menos tasas de recaídas en fumadores que lo intentaron y mayores tasas de fumadores leves entre los fumadores habituales. Comentario Se trata de un estudio con una muestra suficientemente grande y representativa del país.

Las restricciones en el domicilio parecen tener una mayor influencia en las variables estudiadas que las restricciones en el lugar de trabajo. Así la prohibición total de fumar en el domicilio se asociaba a mayores tasas de intentos de abandono, de abandonos con éxito y de fumadores leves que cuando la prohibición era parcial. Pero también la prohibición parcial está asociada a mejores índices que cuando no existen restricciones. Por el contrario, cuando se estudian las restricciones en el lugar de trabajo sólo se obtienen mayores índices de intentos de abandono, de abandonos con éxito y de fumadores leves, en lugares de trabajo “sin humo”. Cuando las restricciones se limitan sólo al área de trabajo las diferencias no son significativas. Si bien los datos de este estudio, al igual que otros previos, reflejan la relación entre restricción y disminución de consumo no queda bien establecida la relación causal entre restricción y modificación del comportamiento. Las restricciones en el lugar de trabajo ya han sido ampliamente estudiadas y existen estudios prospectivos que han demostrado la disminución del consumo tras establecer políticas restrictivas en los centros de trabajo. En el espléndido trabajo de Farrelly M. y cols., publicado en el mismo número de la revista sobre el impacto de la prohibición de fumar en los lugares de trabajo, los autores concluyen que si se logra un lugar de trabajo 100% sin humo la prevalencia del tabaquismo disminuiría un 6% y la media de consumo entre fumadores un 14% comparado con lugares de trabajo sin restricciones o sólo con pequeñas restricciones. Limitando la prohibición sólo a las áreas de trabajo pero manteniendo unas zonas para fumar

el impacto de la medida bajaría a la mitad. Esta última afirmación contradice en parte algunos resultados del estudio que comentamos, en el que, como hemos dicho, no encontraban diferencia en este último supuesto. No disponemos de estudios prospectivos que analicen el impacto de la prohibición de fumar en el domicilio, pero los datos del presente estudio sugieren que ésta puede ser la responsable de la disminución del consumo de tabaco. El conseguir “hogares sin humo” sería nuestra propuesta para incluir en próximas campañas de salud pública, como otra punta de lanza en la batalla contra el tabaquismo. E. Ruiz de Gordejuela Jefe de Servicio de Neumología. Unidad de Tabaquismo. Hospital Santa Marina. Bilbao.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sorsensen G, Rigotti N, Rosen A, et al. Effects of a worksite nonsmoking policy: evidence for increased cessation. Am J Public Health 1991;81:202-204. 2. Woodruff TJ, Rosbrook B, Pierce JP, et al. Lower levels of cigarette consumption found in smoke-free workplaces in California. Arch Intern Med 1993;153:1485-1493. 3. Brigham J, Gross J, Stitzer ML, et al. Effects of a restricted worksite smoking policy on employees who smoke. Am J Public Health 1994:84:773-778. 4. Frrelly MC, Evans WN, Sfekas AES. The impact of workplace smoking bans: results from a national survey. Tob Control 1999;8:272-277.

Bibliografía comentada. E. Ruiz de Gordejuela

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Nicotine replacement therapy for smoking cessation C Sylagy, D Mant, G Fowler, T Lancaster. Cochrane Tobacco Addiction Group. The Cochrane Database of Systematic Rewiews. The Cochrane Library, Volume (3).1999. The Cochrane Collaboration.

Terapia sustitutiva con nicotina para dejar de fumar

Objetivos Esta revisión pretende determinar: 1. La eficacia de los distintos preparados de nicotina (chicles, parches transdérmicos, spray nasal, inhalador bucal o tabletas sublinguales) como ayuda para los pacientes que quieren dejar de fumar. 2. Las dosis, duración del tratamiento, forma de retirada y el tipo de presentaciones que deben utilizarse así como la conveniencia de combinar éstos en un mismo paciente. 3. Las influencias que los diferentes niveles de apoyo psicológico y de motivación pueden tener sobre la eficacia de la terapia sustitutiva con nicotina. 4. La eficacia de estos tratamientos en pacientes que, habiendo recaído recientemente a pesar de recibir nicotina sustitutiva, desean seguir intentándolo. Material y métodos Se incluyeron fumadores de ambos sexos con diferentes niveles de dependencia y seleccionados a partir de distintas situaciones clínicas. Los tipos de intervención eran múltiples y examinaron: 1. Eficacia de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) versus placebo o grupo control. 2. Ensayos con diferentes dosis de nicotina. 3. El nivel de soporte adicional que fue clasificado en dos grupos, uno de “baja intensidad” (aquellos en los que el tiempo dedicado en la primera consulta no excedía de 30 minutos ni se realizaban más de dos consultas posteriores de refuerzo) y otro de “alta Corrrespondencia: Dr. José Javier Lorza C/ Kassuen, 5, 1º izqda. 48990 Algorta-Getxo. Vizcaya [Prev Tab 2000; 2(1): 61-62]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

intensidad” (los que no reunían las características anteriores). Se requirió un seguimiento de al menos 6 meses de duración, plazo mínimo también para considerar al fumador abstinente. La ausencia de recaídas debía ser reconocida por el paciente y confirmada por métodos bioquímicos. Los casos de abandono de los protocolos también se consideraron como recaídas. Tras una minuciosa y extensa búsqueda, se obtuvieron numerosos estudios randomizados-controlados (también algunos quasi-randomizados); así, por ejemplo, 91 estudios compararon la TSN con el placebo (49 estudios con chicles de nicotina, 32 con parches transdérmicos, 4 con spray nasal, 4 con inhalador bucal de nicotina, y 2 con tabletas sublinguales). Tres estudios comparaban formas combinadas frente a forma única (parche + chicle vs parche solo, parche + chicle vs chicle solo, parche + spray vs spray solo). Otros tantos trabajos fueron incluidos para responder a los demás objetivos marcados en la revisión. La mayoría de los ensayos hacían un seguimiento de un año. Los datos fueron sometidos a un riguroso análisis estadístico para la correcta interpretación de los resultados. Resultados La odds ratio para la abstinencia al comparar la TSN con el grupo control fue de 1,72 ( intervalo de confianza de 1,60-1,84 para 95%): 1,63 para los chicles, 1,77 para los parches, 2,27 para el spray nasal, 2,08 para inhalador bucal y 1,73 para las tabletas sublinguales. Estos resultados eran independientes de la intensidad del soporte adicional o del contexto clínico en el que se prescribía la nicotina. Existe escasa información acerca de la eficacia de la TSN en fumadores de menos de 10-15 cigarrillos/día. Tratamientos con parches durante 8 semanas resultan igualmente eficaces que planes más prolongados y hay poca evidencia de que con

la retirada brusca del tratamiento sustitutivo se obtengan peores resultados que con descensos graduales del mismo. Los parches de 16 horas son tan eficaces como los de 24 horas. En fumadores altamente dependientes, los chicles de 4 mg son más eficaces que los de 2 mg. Aunque no hay pruebas bien consolidadas de que con dosis altas de nicotina o combinación de diferentes preparados en un mismo sujeto, podría estar más justificado su empleo en pacientes con alta dependencia en los que dosis estándar no alivian suficientemente su síndrome de abstinencia. En un estudio la eficacia de Bupropión superó a la de la nicotina en la ayuda para dejar de fumar. En pacientes con recaída reciente a pesar de tratamiento sustitutivo, un nuevo plan de TSN aporta escasos beneficios. Comentario Se ha estimado que dos millones de artículos salen anualmente a la luz en la bibliografía médica repartidos en más de 20.000 revistas. Esto, unido a la complejidad de las distintas herramientas metodológicas en investigación, hace que la tarea de llevar a cabo una revisión de la literatura suponga un auténtico desafío. Las revisiones sistemáticas realizadas por expertos están aportando información útil y resumida sobre intervenciones y procedimientos en medicina mediante la selección y posterior análisis de los ensayos clínicos aleatorizados más relevantes con el objetivo de poder ofrecernos la “mejor evidencia” en la que basar nuestra actividad asistencial1,2. La Colaboración Cochrane, y concretamente el Cochrane Tobacco Addiction Goup, es un buen ejemplo de esta tendencia que, cada día más, está cambiando las formas de ver y de practicar la medicina. Se considera que la nicotina es la principal responsable de la adicción al tabaco y el fundamento del tratamiento con sustitutivos de nicotina para dejar de fumar radica en el alivio de los síntomas de la abstinencia. El Cochrane Tobacco Addiction Group ha publicado recientemente esta elaborada revisión de la que se pueden extraer algunas conclusiones útiles para la práctica clínica diaria. Tras décadas de empleo de TSN en deshabituación tabáquica, una vez más, queda patente la eficacia de este tratamiento. La mayoría de los programas multicomponentes con apoyo psicológico individual que utilizan TSN consiguen abstinencias del 20-40% al año de seguimiento. Con los nuevos instrumentos metodológicos de investigación es posible estimar la eficacia por separado de las diferentes armas terapéuticas: Así, en una publicación reciente3 se estima que la TSN puede aumentar un 6% de éxitos al ser añadida al consejo médico o un 8% cuando se añade al soporte psicoló-

gico. Como cifra global, y a la luz de los resultados del estudio que nos ocupa, podemos afirmar que la TSN incrementa 1,5 a 2 veces las posibilidades de permanecer abstinente de fumar tras un año de seguimiento cuando se acompaña de apoyo psicológico aunque ésta sea de pequeña intensidad estando adecuadamente motivado y partiendo de niveles altos de dependencia. Aunque no hayan sido detectadas diferencias notables en la eficacia de los diferentes preparados de nicotina (chicles, parches transdérmicos, spray nasal o inhalador bucal) creemos que debe optarse por uno u otro en función de las preferencias del paciente (ej: posibilidades económicas, experiencias previas…), de la tolerancia (efectos no deseados esperados en cada presentación), o de los rasgos de personalidad (ej: en personalidades adictivas existe mayor riesgo de dependencia a formas de liberación rápidas…). En cuanto a las dosis y duración del tratamiento los resultados son todavía poco concluyentes pero algunos trabajos4-7 indican que dosis más elevadas, obtenidas tanto a partir de tratamientos combinados como con incrementos en la dosis del mismo preparado, pueden mejorar los resultados obtenidos con los tratamientos convencionales. En cualquier caso, siempre deberemos individualizar las pautas valorando atentamente los riesgos y los beneficios. J.J. Lorza Blasco Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital de Santa Marina. Bilbao.

BIBLIOGRAFÍA 1. López Arrieta JM, Qizilbash. La medicina basada en pruebas: Revisiones sistemáticas. La Colabaración Cochrane. Med Clin (Barc) 1996;107:581-585 2. Brotons C. Medicina basada en la evidencia: Un reto para el siglo XXI. 3. Raw M, McNeil A,West R. Smoking Cessation Guidelines and their Cost Effectiveness.Thorax 1998;53. Supplement 5 4. Hurt RD, Dale LC, Offord KP, Lauger GG, Baskin LB, et al. Serum nicotine and cotinine levels during nicotine-patch therapy. Clin Pharmacol Ther 1993; 54: 98-106. 5. Dale LC, Hurt RD, et al. High-dose nicotine patch therapy-percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995;274:1353-8. 6. Tønnesen P, et al. Higher dosage nicotinr patches increase oneyear smoking cessation rates: results from the European CEASE trial. Eur Respir J 1999;13:238-246. 7. Joremby et al. Varying nicotine path dose and type of smoking cessation counselling. JAMA 1995;274:1347-1352.

Bibliografía comentada. J.J. Lorza Blasco

TEMA DE ACTUALIDAD

Bases farmacológicas del tratamiento sustitutivo con nicotina J.E. Henningfield Asssociate Professor, Bahavioral Biology Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, Maryland. And Vice President, Research and Health Policy Pinney Associates, Bethesda, Maryland.

La investigación biomédica más reciente ha aportado las bases para el desarrollo racional de estrategias para reducir las muertes y las enfermedades causadas por el consumo de tabaco. Esta investigación ha abarcado tanto estrategias para la prevención del consumo como para el abandono del mismo. Tanto el tratamiento como la prevención son importantes por cuanto que en las próximas décadas, la mayoría de la morbinatalidad atribuida al consumo del tabaco afectará a los fumadores actuales, en tanto que los esfuerzos que se realicen para la prevención sólo verán cumplidos sus objetivos después de aproximadamente 30 años. Las investigaciones sobre la liberación de nicotina por los productos derivados del tabaco así como la acción de ésta sobre la función y estructura cerebral han sido claves para que la FDA haya concluido que la nicotina es una droga. Estos hallazgos también han tenido influencia en la práctica de la medicina y en el desarrollo de políticas de control del tabaquismo. En particular, el conocimiento de las bases farmacológicas para la terapia sustitutiva con nicotina va a proporcionar guías para el uso más apropiado, eficaz y seguro de este tipo de medicación.

BASES FARMACOLÓGICAS PARA LA TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (T.S.N.) Se sabe que el consumo ocasional de tabaco conduce a un consumo crónico y que la mayoría de los fumadores crónicos cumplen criterios de “dependencia por el tabaco”, Correspondencia: Dr. Jack E. Henningfield. Vice President, Research and Health Policy Pinney Associates, Bethesda, Maryland. 20814, United States. E-mail: jhenning@pinneyassociates.com [Prev Tab 2000; 2(1): 63-65]

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enfermedad que ha sido enumerada por la OMS en su ICD 10 o “dependencia por la nicotina”, enfermedad que ha sido encuadrada por la American Psychiatric Association en su DSM IV. El DSM IV también identifica la abstinencia nicotínica “como un síndrome clínico causado por la deprivación aguda de nicotina en personas que han llegado a ser dependientes de esta droga”. Lo que no estaba claro hasta hace poco tiempo era la naturaleza de los efectos fisiológicos del tabaco sobre el organismo que conducían al proceso de dependencia. El uso del tabaco produce fundamentalmente cambios en las funciones cerebrales como alteración de la actividad eléctrica de la corteza, liberación de hormonas y patrones típicos de utilización de energía por parte de las neuronas. Estos efectos están en relación con la dosis total de nicotina liberada y con la rapidez y forma de la misma El cigarrillo aporta nicotina de la forma más tóxica y adictiva, así como otras sustancias que pueden incrementar los efectos que aquélla tiene y producir otros efectos tóxicos. Las terapias sustitutivas de nicotina aportan dosis más bajas y lentas de estas drogas y en consecuencia son seguras y con baja capacidad de provocar adicción. Después de varios días o semanas de utilización de nicotina se desarrolla tolerancia a esta sustancia y su uso llega a ser esencial para que la persona se sienta normal y mantenga adecuadamente sus funciones cognoscitivas. En este momento, la deprivación inesperada de nicotina produce un síndrome de abstinencia que alcanza un pico en 1-2 días y que dura disminuyendo progresivamente, varias semanas. La gravedad y duración del síndrome varían ampliamente de un sujeto a otro; no obstante, su magnitud está relacionada con los niveles previos de nicotina. El síndrome puede ser prevenido o aliviado por la administración de nicotina en otras formas (parches y chicles). Aunque la TSN usualmente no facilita mucho dejar de fumar, sí se muestra como una buena ayuda para aquellos que no podrían soportar los síntomas del síndrome de abstinencia.

La variación interindividual en cuanto a la severidad y persistencia del síndrome de abstinencia en los fumadores pudiera estar explicada por los cambios en la función cerebral que fueron producidos por la exposición a altas y crónicamente dosis repetidas de nicotina. Recientes estudios han confirmado que este tipo de exposición puede concluir en un incremento en el número de receptores neuronales para la nicotina (up regulation). La estructura cerebral es alterada en cuanto al número de receptores que responden a la nicotina, incrementándose su densidad en importantes zonas cerebrales que son claves en la regulación de las funciones cognoscitivas y afectivas. Como consecuencia de estos cambios, muchos fumadores son incapaces de abstenerse de consumir tabaco al experimentar efectos adversos sobre sus funciones cognoscitivas y afectivas. Las causas de las variaciones individuales en la persistencia y magnitud de estos efectos no están aún bien comprendidas pero parece que algunos sujetos necesitarían TSN para estabilizar las funciones cerebrales y permitir así una reducción gradual de nicotina para posibilitar el abandono definitivo de la misma. Otra causa de la variación en cuanto al padecimiento del síndrome de abstinencia se encuentra en el ambiente. Basándonos en estudios sobre humanos y en animales, sabemos que la persistencia en el consumo del tabaco puede estar facilitada por factores ambientales asociados con la liberación de nicotina. La publicidad del tabaco y el olor del humo pueden actuar como potenciadores del consumo. Contrariamente, la reducción de los estímulos asociados al consumo, la reducción del acceso al tabaco, el incremento del precio y la oferta del tratamiento pueden incrementar el número de intentos de abandono y sus posibilidades de éxito. Recientes estudios científicos indican que dejar de fumar es más que un asunto de fuerza de voluntad para muchos y que reducir la prevalencia y las enfermedades asociadas al tabaco es más que un asunto de educación sanitaria. Aunque mucha gente parece ser capaz de superar los efectos del abandono del tabaco, otros tantos requieren tratamiento para ser capaces de ello. Un mejor entendimiento de los efectos del tabaco en el cerebro puede sentar las bases para un uso racional de todos los mecanismos de reducción y abandono del tabaco. Este conocimiento clarifica la importancia de igualar los esfuerzos tanto dirigidos a la prevención del consumo por parte de las futuras generaciones como al tratamiento de los fumadores actuales para prevenir los cambios en un cerebro que le permita tener una vida más larga y saludable sin tabaco. Las estrategias de control del tabaquismo que sean eficaces serán aquellas que tengan en cuenta los efectos de la nicotina sobre el cerebro, los efectos del precio de los cigarrillos y la disponibilidad de tratamientos.

MEDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA POR EL TABACO El conocimiento de que la adicción por el tabaco tiene una base fisiopatológica ha llevado a la consideración de ciertas medicaciones como útiles para que los fumadores puedan obtener y mantener la abstinencia. El uso terapéutico de una medicación implica los siguientes elementos: 1. Diagnóstico racional para determinar la adecuación de la medicación. 2. Determinación objetiva de la dosis más apropiada. 3. Determinación de la duración del tratamiento más adecuado y de la mejor forma de abandono del mismo (reducción progresiva versus brusco abandono). Si los productos están a disposición del público en general o se deben obtener con prescripción, no determina por si sólo si una medicación puede ser usada de forma terapéutica. Por ejemplo, algunos médicos pueden prescribir medicaciones sin contar con estos pasos. De otra parte, el empaquetado y los materiales de ayuda ofertados por el chicle de nicotina y el parche dan estos y otros elementos. Además, el cambio en el mercado desde la prescripción hasta OTC en EE.UU. se acompañó de un incremento significativo en el índice de cesación nacional que había sido proyectado anualmente.

T.S.N. Para el tratamiento de la dependencia a la nicotina se han aprobado cuatro tipos de medicaciones por la FDA y por otras autoridades: 1) chicles, del que existen al menos dos marcas distintas en varios países, 2) parche, del que existen diferentes versiones comercializadas por diferentes compañías en diversos países, 3) spray nasal de nicotina y 4) inhalador bucal de nicotina. Tabletas de nicotina, existen en Suecia y otros países. Actualmente en España, cuatro marcas de parches de nicotina están disponibles para la venta general y un spray nasal de nicotina está disponible bajo prescripción. Cada tipo de TSN tiene sus especiales ventajas que pueden ser utilizadas por los distintos tipos de fumadores. Por ejemplo, los parches de nicotina dan una dosis continuada de la droga con un pequeño esfuerzo por parte del sujeto, y las diferentes dosificaciones en los parches dan las distintas opciones para los diferentes fumadores. El chicle de nicotina permite un mayor control del sujeto sobre la dosificación pero requiere esfuerzos personales que no son aceptados por todos. El spray nasal facilita la adquisición de dosis de nicotina más altas y de forma más rápida que

Bases farmacológicas del tratamiento sustitutivo con nicotina. J.E. Henningfield

las obtenidas con el chicle y el parche y el inhalador emula algunos de los efectos sensoriales del tabaco pero en general con escasas dosis de nicotina. La TSN no contiene las sustancias tóxicas del tabaco y además no liberan la alta y rápida dosis de nicotina obtenida por el consumo de cigarrillos. Es un tratamiento eficaz y seguro.

MEDICACIONES NO NICOTÍNICAS Medicaciones que no liberan nicotina han sido usadas para producir abstinencia y/o reducir los síntomas del síndrome. No obstante muchas de estas medicaciones deben ser consideradas experimentales. Éstas incluyen las siguientes: 1) Bupropión, el cual ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del tabaquismo y varios antidepresivos que se han mostrado eficaces en fumadores con historia de depresión, 2) el antihipertensivo clonidina, que ha sido reconocido como moderadamente eficaz por la AHCP de EE.UU. en sus recomendaciones de tratamiento del tabaquismo y 3) el bloqueante de los receptores nicotínicos mecamilamina y una combinación de nicotina y mecamilamina que está en estudio. Otras medicaciones han sido reconocidas pero no existen suficientes datos para evaluar sus riesgos y beneficios.

NUEVAS INDICACIONES Y APLICACIONES Existe una necesidad de desarrollar nuevas medicaciones para el tratamiento de la dependencia por la nicotina. Por ejemplo, el mantenimiento es una indicación importante para aquellas personas que se sienten incapaces de funcionar bien sin utilizar nicotina. Además hay gente que se siente incapaz de abandonar o no quiere dejar de fumar, en ellos la utilización de medicación podría reducir el consumo y así obtener una reducción del daño causado por el

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tabaco. Además para esta gente sería posible facilitar su estancia en lugares libres de humo como en el ambiente laboral o en los viajes. Estas indicaciones deben ser evaluadas tanto por su potencial beneficio para los fumadores como para las implicaciones que puedan tener para la salud pública a largo plazo. Optimizar la eficacia puede requerir desviación de los protocolos clínicos que fueron diseñados para determinar si la medicación era más eficaz que el placebo. El uso óptimo variará de acuerdo con los pacientes: algunos requieren altas dosis, más duración de tratamiento y combinación de diversas formas.

CONCLUSIONES El conocimiento de las bases fisiopatológicas de la dependencia al tabaco da las bases racionales para la utilización del tratamiento. Algunos medicamentos se muestran eficaces para tratar la dependencia tabáquica, la TSN y Bupropión aproximadamente doblan los índices de éxito en estudios controlados con placebo y frecuentemente cuadruplican los índices de éxito cuando se comparan con los intentos sin tratamiento. El uso de medicaciones para dejar de fumar reduce la necesidad de otros tratamientos más costosos y menos eficaces para mitigar las consecuencias del consumo de tabaco. Factores no fisiológicos como el precio, la accesibilidad a los productos del tabaco, el conocimiento del riesgo del consumo, y los beneficios del abandono y la publicidad pueden influir en el interés y capacidad de abandonar el tabaco. Así, el incremento de la utilización y la eficacia del tratamiento para la dependencia del tabaco pueden ser obtenidos a través de campañas de salud que cuenten con aquellos objetivos. Ofertar tratamiento y facilitar educación sanitaria se muestran como prometedores mecanismos para reducir la morbimortalidad causada por el consumo de tabaco.

CARTAS AL DIRECTOR

EL GRUPO DE TABAQUISMO DE SEPAR Sr. Director: El tabaquismo es la causa evitable más importante de incapacidad o muerte en la mayoría de los países desarrollados1. La lucha contra el tabaquismo no es reciente. Se remonta al año 1604 en Inglaterra, donde Jaime I llevó a cabo una campaña contra el tabaco, gravando su importación2. El consumo masivo de cigarrillos se generalizó en los países desarrollados en el siglo XX, apreciándose una menor longevidad en los fumadores y la relación entre tabaco y enfermedades pulmonares3. Son varias las especialidades que abarcan las enfermedades relacionadas con el abuso del tabaco. Entre los especialistas que tratan estas enfermedades nos encontramos los neumólogos y cirujanos torácicos. Nuestra sensibilización respecto al tabaquismo, nos viene dada por la gran cantidad de patología respiratoria relacionada con él, así como por la gravedad de la misma y su escasa respuesta al tratamiento. Muchas horas de nuestro trabajo las dedicamos a la atención de los enfermos con patología respiratoria relacionada con el tabaco, sin embargo nuestros esfuerzos no tienen mucho éxito, pues en pacientes con EPOC estabilizada nos limitamos a comprobar el daño ocasionado, midiendo su situación funcional y paliando en parte sus síntomas, deteniendo el deterioro progresivo de su función pulmonar pero sin llegar a su restitución. Más desalentador es el caso de los pacien-

tes diagnosticados de carcinoma broncogénico, en los cuales y tras agotar todo el arsenal terapéutico no conseguiremos una supervivencia superior al 15% del total a los 5 años de su diagnóstico. Es posible que algunos fumadores, conscientes de la necesidad de abandonar el uso del tabaco, soliciten nuestra ayuda para dejarlo; pues bien, a pesar de nuestra dedicación habrán fracasado en dicho intento alrededor del 60%. A pesar de todo somos los profesionales mejor preparados para diagnosticar, valorar y tratar las patologías pulmonares relacionadas con el tabaquismo. Ofrecemos un tratamiento especializado de tabaquismo, basado en un método científico, al paciente que solicita nuestra ayuda. Sin embargo hay que reconocer que en este combate entre la salud y el tabaco, los médicos estamos en desventaja, siempre llegamos tarde. Cuando llega el momento de nuestra acción (visita del paciente enfermo), el agente agresor (el tabaco), que hace tiempo que tomó sólidas posiciones, no abandonará ya el terreno conquistado en el caso del broncópata y seguirá su camino imparable en la mayoría de los pacientes con procesos neoformativos. Esta ventaja a favor del tabaco persistirá si nos limitamos a la atención de las enfermedades pulmonares relacionadas con el mismo o a la espera de que la ciencia nos aporte marcadores tumorales o genéticos que nos informen de lo que está pasando en el pulmón del fumador durante los años que está asintomático. Entonces ¿cómo cambiar esta lucha desigual entre el tabaco y la enferme-

dad observada en nuestra asistencia clínica diaria? La alternativa está en la prevención del tabaquismo. Debemos salir al encuentro de la población sana, para que conociendo nuestras limitaciones terapéuticas en las enfermedades relacionadas con el tabaquismo y por tanto evitables, conserve hábitos de vida saludable no adquiriendo el hábito de fumar. Es difícil, para el neumólogo de ambulatorio y/o de hospital, acercarse a la población sana o a los menores de 14 años con lo cual la lucha en la prevención del tabaquismo en estos campos le queda un poco lejos. Su papel irá encaminado esencialmente a predicar con el ejemplo, a informar al fumador no motivado y a tratar al que solicita ayuda. En el campo de la prevención y dentro de la SEPAR existe un Grupo de Tabaquismo que puede cubrir ese campo al que el profesional no consigue llegar. Dicho grupo mantiene contactos con otros grupos de tabaquismo de otras naciones, promueve la formación continuada de sus miembros, profundiza en el conocimiento del inicio y de los motivos del hábito de fumar en la edad escolar4 y en la adolescencia5, lo que le permite estar en la disposición adecuada para concienciar a la sociedad del problema del tabaquismo avisándola del lugar y momento adecuado para centrar su esfuerzo en la prevención del tabaquismo. Quizá también haya jóvenes que se inicien en el hábito de fumar a pesar de haber sido informados correctamente de los peligros del tabaco en su etapa escolar, pero al menos en este caso la elección habrá sido libre

Cartas al Director

y su libertad para elegir le permitirá entender también los derechos del no fumador6, sobre todo si es un niño. T. Gutiérrez Jiménez, J.A. Escobar Sacristán, J.I. de Granda Orive Servicio de Neumología. Hospital Militar Gómez-Ulla. Madrid [Prev Tab 2000; 2(1):66-67]

Bibliografía 1. Peto R, López AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from tobacco in developed countries: indirect stimation from national statistics. Lancet 1992;339:12681278. 2. Escudero Bueno C. Papel de los médicos, especialmente los neumólogos y cirujanos torácicos, frente al tabaco. Archivos de Bronconeumología 1995; 31:99. 3. Doll R, Hill AB. Lung Cancer and other causes of death in relation to smoking. Br Med J 1956;2:1071-1081. 4. Barrueco M, Vicente M, López I, Gonsalves T, Terrero D, García J et al. Tabaquismo escolar en el medio rural de Castilla-León. Actitudes de la población escolar. Archivos de Bronconeumología 1995;31:23-27. 5. De Granda Orive JI, Peña Miguel T, González Quijada J, Escobar Sacristán JA, Gutiérrez Jiménez T, Herrera de la Rosa A. Hábito tabáquico en jóvenes en edad militar: Actitudes y característica. Archivos de Bronconeumología 1998;34:525529. 6. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA. El Tabaquismo en la infancia. Archivos de Bronconeumología 1999;35: 39-47.

¿UN ACE ESPAÑOL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO? Sr. Director: Los cambios en las organizaciones sanitarias producidos desde mediados de los años 70 han establecido como paradigma ético la necesidad de racio-

nalizar los recursos de la manera más eficiente posible, entendiendo como eficiencia la relación coste-efecto deseada o esperada para una opción frente a las demás. Este proceso de evaluación, de naturaleza económica, se realiza mediante diferentes tipos de análisis denominados: coste-beneficio, (ACB) coste-efectividad, (ACE) costeunidad (ACU) y minimización de costes. Por lo general, se tiende a utilizar cualquiera de estas denominaciones debido a que todos utilizan la misma unidad de medida de costes, sin embargo, su finalidad y utilidad son muy diferentes. Klarman1 ha descrito el análisis coste-beneficio como aquel que trata de “hacer en el sector público lo que el análisis de la demanda y oferta realiza en el sector privado de la economía”. Desde un punto de vista económico, el estudio coste-beneficio sería la forma de análisis más ortodoxa al proponer descubrir si los beneficios de un proyecto superan sus costes reales en términos de recursos (costes de oportunidad). Sin embargo, este tipo de estudio es cada vez menos utilizado debido a la dificultad de transformar las unidades de salud en términos monetarios. El resto de los análisis utilizan para el estudio de los efectos de las opciones unidades de medida clínicas habituales, como los años de vida ganados, las muertes evitadas, el porcentaje de éxitos, etc. (análisis coste-efectividad) 2, o las diferencias cualitativas entre un año de vida ganado por una persona con patología y un año de vida por una persona sin patología, medidas mediante una unidad de salud producida, los Años de Vida Ajustados por Calidad de Vida (AVAC)3 (análisis coste-utilidad). La filosofía utilitarista que sustenta esta metodología provoca no pocos dilemas éticos al prestar poca atención a los derechos individuales en relación al bienestar agregado y poca sensibilidad en relación con los problemas distribuidos. Debido a estos problemas,

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algunas personas rechazan el ACE4. Sin embargo, es en los grandes problemas de salud pública (eficacia de las vacunaciones, selección de medidas preventivas secundarias, etc.) donde el ACE adquiere su verdadera dimensión. El tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible en el mundo en los países desarrollados, al encontrase relacionado con el 15% de todas las muertes registradas y con el 30% de las muertes por cáncer5. Por ello, la reducción del tabaquismo es hoy día uno de los principales objetivos de los programas de prevención en muchos países. Para sustentar esta evidencia, se han realizado multitud de estudios incluidos bastantes análisis de coste-efectividad. En el metaanálisis realizado por Parrot6 para la elaboración de la Guía de National Health Service (NHS) para profesionales sanitarios sobre cesación tabáquica7, se recogen hasta 23 estudios de ACE realizados entre 1985 y 1997 en RU, EE.UU., Canadá y Holanda. Son estudios realizados comunitariamente o por médicos generales sobre el consejo, o advertencia, o la aplicación de parches de nicotina. Sus resultados señalan que cada fumador ganaría 1,7 años de vida como promedio al dejar de fumar definitivamente. Para valorar la importancia de estas conclusiones, es necesario recordar que en EE.UU. existen 48 millones de fumadores adultos8, entre los que, si unos 100.000 médicos ayudasen en el cese del tabaquismo, se obtendrían 2 millones de ex fumadores al año con sólo el 10% de sus pacientes fumadores9. La abundancia de literatura anglosajona sobre este tema contrasta con la ausencia casi completa de estudios similares en la población española10,11. Por ello, se hace cada vez más necesario realizar este tipo de estudios que justifiquen el esfuerzo y la oportunidad de todas las actuaciones antitabáquicas. No obstante, para poder acometer estos estudios con la fiabilidad requerida es

preciso adaptar estos análisis al entorno específico español mediante acciones que vayan encaminadas, en primer lugar, a calcular las tasas de descuento para la población española en función de los datos de la economía nacional; y, en segundo lugar, a validar las escalas o matrices del estado de salud, como la Rosser y Kind, la Quality of WellBeing Scale o el EuroQol, que van a ser utilizadas en la población objeto del estudio. Mediante este procedimiento quedaría asegurada la consistencia de la información y su comparabilidad con los estudios internacionales. No vamos a señalar aquí a quién o quiénes les corresponde liderar este tipo de estudios –Administración, universidad o instituciones privadas–, pero su urgencia es cada día más evidente si se quieren encontrar razones que justifiquen una mayor inversión en acciones preventivas o en programas de salud vinculados con la lucha antitabáquica. Las medidas encaminadas a fomentar la cooperación y estimular el desarrollo de equipos multidisciplinares son el camino más adecuado para la consecución de este tipo de estudios, como ponen en evidencia las múltiples experiencias internacionales. J. Bartol Nieto Unidad de Evaluación y Control de Gestión. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca [Prev Tab 2000; 2(1):67-68]

10.

11.

state utilities for economic appraisial. A review. J Health Econ 1986;5: 1-30 Menzel P, Gold MR, Nord E, Pinto JL, Richardson J, Ubel P. Hacia una visión más amplia en el análisis coste-efectividad del sector sanitario. Documento de Trabajo de la Fundación BBV; 1998. p. 1-23. The health consequences of smoking. The changing cigarrette. A report of The Surgeon General. Washington: U.S. Department of Health and Human Service; 1981. Parrott S, Godfrey Ch, Raw M, West R, McNeil A. Guidance for commissioners on the cost-effectiveness of smoking cessation intervention for the health care system. Torax 1998; 53:S1-S39. Raw M, McNill A, West R. Soking cessation guidelines for health professionals: a guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Torax 1988;53:S1-S19. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, Hasselblad V, Baker T.Cost-effectiveness of the Clinical Practique Recommendations in the AHCPR Guideline for smoking Cessation. JAMA 1997; 278:17591766. Pérez A. Sánchez L. Guías prácticas de deshabituación tabáquica: ¿análisis costeefectividad? Archivos de Broconeumología 1999;35(3):98-102. Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez G, Galí N, Gayta R, Taberner JL, Salleras L. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin 1995;104:4953. Rovira, J. Escribano M. Estimación del impacto económico a largo plazo de una reducción del consumo de tabaco. Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989.

Bibliografía 1. Klarman HE. Application of cost benefit analysis to health services and the special case of tecnologic innovation. International Journal of Helth Services 1974; 4(2):325-52. 2. Sacristán JA, Badía X, Rovira J. Farmaeconomía. Evaluación económica de medicamentos. Editores Médicos; 1995. p. 31-48. 3. Torrance GW. Measurement of health

¿SE FORMAN LOS M.I.R. EN TABAQUISMO? Sr. Director: De todos es conocido el importante problema de salud pública que es hoy día el tabaquismo y que la lucha por combatir esta epidemia es compleja.

Los resultados obtenidos hasta el momento resultan escasamente alentadores, motivo por el que las estrategias de prevención y tratamiento son constantemente revisadas. Somos conscientes de que la lucha contra el tabaco debe basarse en métodos científicos y tener carácter multidisciplinar y, por ello, es una tarea de numerosos profesionales: psicólogos, educadores, médicos de familia, salubristas, médicos especialistas, etc. También creemos que en España algunos neumólogos han sido pioneros en la prevención y tratamiento del tabaquismo y su actividad científica es mayor cada año. Las comunicaciones en los congresos SEPAR, ERS y ATS, propios de nuestra especialidad, o en los congresos de Medicina Familiar y Comunitaria, así lo acreditan. Igual sucede con las publicaciones sobre tabaquismo en las principales revistas biomédicas realizadas por neumólogos, que son cada vez más frecuentes. Igualmente los neumólogos son los médicos especialistas que mejor desarrollan su función modélica, fumando un porcentaje muy inferior al de otras especialidades1 y habiendo puesto en marcha hace muchos años actividades imaginativas como los congresos sin humo2 o la carrera libre de humo, que ahora comienzan a ser realizadas por otras especialidades médicas. Más recientemente otros especialistas distintos a los neumólogos, como epidemiólogos, especialistas en Salud Pública o Medicina de Familia, han asumido también la lucha contra el tabaco como una de sus actividades habituales e incluso prioritarias, y a pesar de haberse incorporado con posterioridad a estas actividades lo han hecho con indudable entusiasmo3,4. Llama poderosamente la atención que desde SEPAR y/o la Comisión Nacional de Neumología no se haya incluido el tabaquismo en los planes de formación de los residentes. Aprende-

Cartas al Director

mos el manejo clínico de los enfermos neumológicos y técnicas como la fibrobroncoscopia, la toracocentesis o la biopsia pleural; asimismo, cumplimos un período formativo en una unidad de trastornos respiratorios durante el sueño, aprendemos a realizar e interpretar pruebas funcionales respiratorias, rotamos por unidades de cirugía torácica e incluso adquirimos conocimientos en alergología. Todo esto es necesario, pero ¿qué hay del estudio de lo relacionado con la prevención y tratamiento del tabaquismo? El plan de formación de la especialidad no contempla estos aspectos5. La SEPAR no ha incluido el tabaquismo en los cursos específicos para residentes que organiza semestralmente. Los seminarios con el profesor de los congresos SEPAR no han incluido el tabaquismo entre sus enseñanzas Así sucede que, a pesar de existir grupos de trabajo integrados por neumólogos, la mayoría de los residentes no disponen de la posibilidad de alcanzar una formación suficiente en este campo. Ello sucede cuando, no hace falta recordarlo, un porcentaje superior al 50% de los pacientes que atendemos habitualmente los neumólogos6 presentan patologías relacionadas con el tabaco y el papel del neumólogo en la prevención y tratamiento del tabaquismo ha sido definido con claridad6,7. También cuando la sociedad, afortunadamente cada vez más concienciada por las campañas de prevención del tabaquismo, demanda cada vez con más frecuencia ayuda para abandonar el consumo de tabaco, y la requiere mayoritariamente de médicos de familia y neumólogos. Ante esta situación surgen iniciativas formativas al margen de las propias actividades oficiales de SEPAR y de la Comisión Nacional de la Especialidad, a las que acuden en demanda de formación mayoritariamente médicos residentes en neumología, per-

diendo nuestra sociedad científica la posibilidad de ser protagonista principal y garante de dicha formación. Como residentes aún, queremos reivindicar nuestra vocación por aprender. Creemos necesaria la formación en todas y cada una de las áreas que, como neumólogos, nos competen. Y queremos reivindicar esta formación dentro de nuestra especialidad, la neumología, y de nuestra sociedad científica, SEPAR. No nos gustaría terminar sin hacer hincapié sobre la importancia del problema que para la salud supone el tabaquismo, hábito que sigue haciendo estragos y, fundamentalmente, sobre la importancia del neumólogo – especialista de elección para la población española según algunas encuestas8 como profesional que debe actuar frente a esta cuestión. M.T. González, M.J. Puerto Residentes de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca [Prev Tab 2000; 2(1):68-69]

Bibliografía 1. Corta por lo sano. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. 2. Nerín I, Córdoba R. Hacia un nuevo consenso: los congresos sin humo. Med Clin (Barc) 1999;113:413-414. 3. Alonso JM, Magro R, Martínez JA, Sanz N. Tabaco y Atención Primaria. En: Comité Nacional para la prevención del tabaquismo. Libro Blanco sobre el Tabaquismo en España. Barcelona: Glosa; 1998. p. 211-25. 4. Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS). Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. http:// www. papps.org. 5. Guía de formación de especialistas. Neumología. Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Ministerio de Educación y Cultura; 1996. 6. Rivas JP, Barrueco M, De Castro FJ, González Ruiz JM, Puerto MJ, González MT. Análisis de la demanda de consulta

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externa de neumología. Arch Bronconeumol 1999;35 (supl. 2):84. 7. Hajek P. El papel del neumólogo en el tratamiento y prevención del tabaquismo. Rev Prev Tabaquismo 1997; 6:18-21. 8. Crofton J. Papel del neumólogo en el control del tabaquismo. Rev Prev Tabaquismo 1999;9:10-17. 9. El neumólogo, primer especialista de elección para la población española. NeumoO2 1999;4:5.

PUBLICIDAD DE TABACO DIRIGIDA A JÓVENES Sr. Director: La industria tabaquera está dirigiendo en los últimos años sus esfuerzos para captar nuevos fumadores entre las capas más jóvenes de la sociedad13. Esto sucede a pesar del pacto de autorregulación de la publicidad, firmado por motivos de imagen y sin intención de cumplirlo, y al hecho de que las empresas dedicadas a la comercialización de labores de tabaco afirman que no pretenden captar nuevos fumadores sino a que los ya fumadores cambien de marca. Algunos países de nuestro entorno, así como algunos medios de comunicación, han elaborado códigos éticos que les permiten rechazar este tipo de publicidad, éticamente reprobable, que afecta principalmente a quienes aún no son conscientes de las consecuencias del tabaquismo4. En España, por el contrario, a juzgar por la cantidad y tipo de publicidad que podemos encontrar en la gran mayoría de los medios de comunicación, principalmente escritos, no parece que la situación permita por el momento ser optimistas. Hemos realizado un estudio diseñado para comprobar cuál es el alcance real de esta situación en los principales medios de comunicación escritos de España. El estudio ha consistido en

el análisis de la publicidad relacionada con el tabaco insertada en 71 publicaciones (13 periódicos y 58 revistas), incluyendo las 25 publicaciones de mayor difusión según la OJD. Se valoró la publicidad total y la publicidad directa e indirecta relacionada con el tabaco, así como el subgrupo de población a la que se dirigía el mensaje principal que transmiten. Los resultados del estudio no dejan lugar a dudas. Se encontró publicidad de productos de tabaco en 3 periódicos y en 20 revistas (34,5%), principalmente en aquellas destinadas a un público joven y cuyos mensajes, principal y secundario, hacían referencia en primer lugar a la sociabilidad/amistad (40%) y a la juventud (46%), de forma significativamente superior (p<0,001) al resto de los mensajes. Pudo comprobarse además que algunas publicaciones que son distribuidas en centros dependientes del MEC, como Gaceta Universitaria, que se difunde gratuitamente en las facultades de varias comunidades autónomas, cuentan con abundante publicidad de diversas marcas de tabaco. A la vista de estos datos podemos

afirmar que en España la publicidad de tabaco insertada en las revistas tiene como principal objetivo captar a nuevos jóvenes fumadores. Es necesario pues lograr que las autoridades tomen la iniciativa para poner freno a esta situación que en el mundo desarrollado se está convirtiendo en anacrónica. Con frecuencia sucede que son organizaciones no gubernamentales las que suplen la falta de decisión de los organismos públicos responsables del control del tabaquismo, como ha sucedido cuando una determinada marca lanzó una campaña publicitaria en la que se asociaba el consumo de tabaco con la solidaridad, valor en alza entre los jóvenes, a través de la manipulación de la reivindicación social del 0,7% para causas humanitarias4. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica ya ha denunciado en otras ocasiones la manipulación por parte de las compañías tabaqueras5. Es preciso que continuemos trabajando para desenmascarar sus estrategias publicitarias y presionar a las autoridades con competencias legislativas en relación con la prevención del tabaquismo para que

España se acerque a los países más avanzados en cuanto a la protección y promoción de la salud de la juventud se refiere. M.A. Hernández-Mezquita, P. Rivas, J. de Castro. Hospital Universitario de Salamanca. Área de Tabaquismo SEPAR [Prev Tab 2000; 2(1):69-70]

Bibliografía 1. Fischer PM, Schwatz PM, Richards JW, Goldstem AO, Rojas TH. Brand logo recognition by children aged 3 to 6 years. JAMA 1991;266:3145-8. 2. Schooler C, Heighery E, Flora JA. Seventh graders, self-reported exposure to cigarette marketing and its relationship to their smoking behavior. Am J Public Health 1996;86: 1216-21. 3. Frequency of contact with cigarette advertising and smoking experience among young women in Japan. J Epidemiol 1997;7:43-47. 4. Barrueco M. Publicidad deshonesta. Arch Bronconeumol 1999;35:187-8. 5. Jiménez Ruiz CA. Publicidad y tabaco. Arch Bronconeumol 1996;32:497-9.

Cartas al Director

NOTICIAS

DÍA MUNDIAL SIN TABACO: DESPUÉS DE DEJAR DE FUMAR LOS RIESGOS DE PADECER ENFERMEDADES DEBIDO AL TABACO TARDAN 15 AÑOS EN DESAPARECER Diario Médico. Lunes 31 de mayo de 1999 Según ha comunicado la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica, en el Día Mundial Sin Tabaco, una persona fumadora que abandone este hábito tendrá que esperar quince años para que el riesgo de padecer enfermedades secundarias al tabaquismo sea idéntico al de una persona que no ha sido fumadora, además señalan que al cabo de uno o dos años sin fumar, el riesgo de sufrir un ataque cardiaco se reduce a la mitad y después de cinco años la probabilidad de sufrir un infarto es similar a la de una persona no fumadora. Los individuos que dejan de fumar “se convierten en un buen ejemplo para sus familiares y amigos, los hijos crecen en un ambiente saludable, se sienten mejor físicamente y consiguen liberarse de la esclavitud que supone la adicción a la nicotina”; y es que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la nicotina es más adictiva que la heroína, la cocaína, el alcohol, la cafeína o la marihuana, y

MÁS DE SEIS MILLONES DE ESPAÑOLES HAN ABANDONADO EL TABACO, SEGÚN LA SEPAR Diario Médico. Miércoles 20 de octubre de 1999 Según una encuesta elaborada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, sobre hábitos de la población, el 20,3% de la población adulta española, lo que supone más de seis millones de personas, se declara ex fumadora; sin embargo, reconocen seguir haciendo uso del tabaco en el momento actual el 33 por ciento de ella, en su mayoría de edades comprendidas

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su inhalación continuada a través de los cigarrillos provoca cambios estructurales en el cerebro por aumento del número de receptores nicotínicos. Los menores de 20 años, edad a la que la mayoría de los fumadores inician el hábito, y las mujeres embarazadas son los principales sectores de la población a los que se dirigen las campañas que advierten del peligro del tabaco. El tabaco es el responsable de la aparición de más de 25 enfermedades, la mayoría de las cuales pueden ser prevenidas, retrasadas o mitigadas si se abandona el tabaco, por ello, la OMS ha centrado su campaña de este año, que tiene como lema “Tira la cajetilla, deja el tabaco”, en difundir la reducción de los riesgos para la salud que conlleva el abandono del tabaco. La OMS ha recordado que para el año 2030 se calcula que el tabaco ocasionará más de 10 millones de muertes, con lo que provocará más fallecimientos en todo el mundo que el SIDA, la tuberculosis, la mortalidad perinatal, los accidentes de circulación, los suicidios y los homicidios combinados. Por su parte, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha señalado que en España la situación en relación al tabaco es “grave” y ha subrayado que “los españoles se encuentran entre los más fumadores de la UE”.

entre los 18 y 45 años, y con estudios medios o superiores. El estudio destaca además que la mayor parte de quienes han abandonado el uso del tabaco han superado los seis meses de abstinencia, y predominan entre ellos aquellos que llevan más de 5 años retirados totalmente de una costumbre que un día decidieron dejar por considerarla perniciosa para su salud. Este hecho probaría que comienza a existir una fuerte concienciación en la sociedad española sobre el hábito nocivo que representa el tabaco. De entre quienes en su día optaron por dejar de fumar, la encuesta de SEPAR pone de relieve que el 30,8 % son hombres y el 10,8 % mujeres.

LA COMISIÓN EUROPEA PROPONE UNA LEY QUE OBLIGA A REDUCIR LOS NIVELES DE NICOTINA Y ALQUITRÁN EN EL TABACO Europa Press. Martes, 16 de noviembre de 1999 La Comisión Europea propone una ley que obliga a reducir los niveles de nicotina y alquitrán en el tabaco, de manera que para el 31 de diciembre del 2003, en todos los cigarrillos fabricados o comercializados en la Unión Europea (UE) debe hacerse efectiva una reducción del nivel máximo de alquitrán de 12 miligramos a 10 miligramos por cigarrillo, un tope de 1 miligramo de nicotina y de 10 miligramos de monóxido de carbono, por cigarro. Con esta medida se pretende que todo el que fume salga lo menos perjudicado posible. En este sentido, el comisario encargado de Salud, David Byrne, señaló que “fumar mata” y que su interés es “proteger lo más posible a la población de los efectos negativos del tabaco”. En lo que se refiere al etiquetado, la Comisión Europea propone que se mantendrá la indicación de los contenidos de nicotina y alquitrán y, además, se deberá incluir también el del monóxido de carbono. Las advertencias deberán ser impresas utilizando caracteres negros sobre fondo blanco y con un borde negro; el tamaño deberá

aumentar y tendrá que figurar una advertencia estándar, a elegir entre “fumar mata” y “fumar puede matar”, en la cara anterior y en la posterior. Entre los mensajes suplementarios a incluir en las listas nacionales destaca: “los fumadores mueren prematuramente” “fumar provoca enfermedades cardiovasculares e infartos” y “fumar provoca cáncer”. Además hay otra lista entre la que los estados miembros pueden elegir: “mujeres embarazadas: fumar perjudica la salud de vuestros hijos”, “proteged a los niños: no les hagáis respirar vuestro humo”, “su médico puede ayudarle a dejar de fumar”, “fumar provoca dependencia” y “parar de fumar reduce los riesgos de enfermedades graves”. Estos mensajes deberán estar centrados en la superficie, en paralelo con el borde superior del paquete, rodeados de un borde negro de un espesor mínimo de tres milímetros y máximo de cuatro, que en ningún momento interfiera con el texto de advertencia y deberá aparecer en la lengua oficial del país en el que vaya a ser comercializado. La propuesta de la Comisión prohíbe que se utilicen términos como “bajo en alquitrán”, “ligero”, “ultra ligero”, “medio” o cualquier otro similar que tengan como objetivo directo o indirecto dar la impresión de que un producto de tabaco es menos nocivo que otros, salvo si esos términos están expresamente autorizados por los estados miembros en los que se comercializan estos productos.

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico-médico experimental. Fundamentalmente la revista consta de las siguientes secciones: Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 en letra cuerpo 12 y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2 DIN-A4, en letra cuerpo 12. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica; en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene porqué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y Centro de Trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo 5 citas). Cartas al Director La revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan ser resumidas en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN-A4 en letra cuerpo 12, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas sec-

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ciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 en letra cuerpo 12 (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por duplicado (dos copias en papel acompañadas de dos disquetes que contengan el documento) al Director de la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Unidad de tabaquismo. Hospital de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección desean incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-

lo. Y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial. recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método 3) resultados, y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y método, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán siempre en hojas aparte, que incluirán: a) numeración de la tabla con números arábigos,

b) enunciado o título correspondiente, c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por duplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también enviarse impresos para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión y cols. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados pero aún no publicados pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

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