Prevención del Tabaquismo. v2, n2, Septiembre 2000.

Vol. 2 Núm. 2 • Septiembre 2000

Prevención del

Tabaquismo

SUMARIO Editorial

Revisiones

• La evaluación económica de los programas de cesación tabáquica. Expectativas y futuro.

• Neurobiología de la adicción a nicotina.

• Profesionales sanitarios y tabaquismo.

• Haz lo que te digo...

• Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores.

• Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral.

Originales • Los efectos del programa “Construyendo Salud” en la prevención del consumo de tabaco.

Bibliografía comentada

• Deshabituación tabáquica e incremento ponderal.

Cartas al Director

• El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo y actitudes.

Con la colaboración de

Tema de actualidad Noticias

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 2 Septiembre 2000

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) Presidente: S. Solano Reina Secretaria:

Vocales:

S. Florez Martín

M. Barrueco Ferrero I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. de Granda Orive I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco P.J. Romero Palacios S. Solano Reina Coordinación Editorial C. Méndez Díez M.A. Ruiz-Cobos Comité Científico J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) F. Álvarez Gutiérrez (Sevilla) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) E. Becoña Iglesias (Santiago de Compostela) J. Bonald de Falgas (Barcelona) Q. Cabra Soler (Barcelona) J.R. Calvo (Las Palmas) O. Cardoso (Portugal) Edita: Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 ergon@ergon.es

J.M. Carreras Castelet (Madrid) F. Carrión Valero (Valencia) T. Casamitja Sot (Gerona) J.M. Catalán Sesma (Madrid) L. Clemente Jiménez (Zaragoza) R. Córdoba García (Zaragoza) V. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) K.O. Fargerströn (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid) D. Flores Cerdán (Madrid) S. Flórez Martín (Madrid) J. Francisco Polledo (Madrid) P. Freour (Francia) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) A. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. González Quintana (Barcelona) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EEUU) M. Hernández Mezquita (Salamanca) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Khalaf (Castellón) T. Kozak (R. Checa) M. Kunze (Austria) V. López García-Aranda (Sevilla) J.C. March Cerdá (Granada) Nº ejemplares: 30.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en papel libre de ácido

D. Marín Tuyá (Barcelona) M. Martín Baranera (Barcelona) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Nebot Adell (Barcelona) I. Nerín de la Puerta (Zaragoza) H. Pardell Alenta (Barcelona) S. Pérez Castellanos (S. de Compostela) A. Pérez Trullén (Zaragoza) M.A. Planchuelo Santos (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) P. Robledo de Dios (Madrid) M.J. Ruiz Pardo (Barcelona) I. Saiz Martínez- Acítores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela ( Barcelona) T. Salvador Livina (Madrid) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) R. Sánchez Ocaña (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonnensen (Dinamarca) M. Torreiglesias (Madrid) F. Valladares (Madrid) A. Vega Fuente (San Sebastián) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) J. R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

Con la colaboración de

Prevención del

Tabaquismo

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SUMARIO 75

EDITORIAL La evaluación económica de los programas de cesación tabáquica. Expectativas y futuro.

J. Bartol Nieto

77

Profesionales sanitarios y tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

79

Haz lo que te digo... F. Valladares

81

ORIGINALES Los efectos del programa “Construyendo Salud” en la prevención del consumo de tabaco.

J.A. Gómez Fraguela, M. Luengo Martín, E. Romero Triñanes

89

Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García, M. Martín Temprano, B. Moreno de Vega, D. Plaza Martín, M.A. Hernández Mezquita, M. Barrueco Ferrero

95

El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo y actitudes. E. Ruiz de Gordejuela, J.J. Lorza, A. Urresti

101

REVISIONES Neurobiología de la adicción a nicotina. J.A. Micó, M.R. Moreno Brea, A. Roca Vinardell, M.O. Rojas Corrales, A. Ortega Alvaro

106

Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores.

E. Becoña Iglesias

113

Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral. I. Nerín, D. Guillén, A. Más, A. González, A. Gracia

121

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

127

TEMA DE ACTUALIDAD

129

CARTAS AL DIRECTOR

135

NOTICIAS

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 2 Núm. 2 September 2000

SUMMARY 75

EDITORIAL The economic evaluation of the giving up smoking programs. Expectations and future.

J. Bartol Nieto

77

Health care professionals and smoking. M. Barrueco Ferrero

79

Do what I say ... F. Valladares

81

ORIGINALS The effects of the “Building up Health” program in the prevention of smoking.

J.A. Gómez Fraguela, M. Luengo Martín, E. Romero Triñanes

89

Breaking the smoking habit and weight increase. M. Torrecilla García, M. Martín Temprano, B. Moreno de Vega, D. Plaza Martín, M.A. Hernández Mezquita, M. Barrueco Ferrero

95

Smoking among workers of the Hospital of Santa Marina, Bilbao: Consumption and attitudes. E. Ruiz de Gordejuela, J.J. Lorza, A. Urresti

101

REVIEWS Neurobiology of nicotine addiction. J.A. Micó, M.R. Moreno Brea, A. Roca Vinardell, M.O. Rojas Corrales, A. Ortega Alvaro

106

Smoking behavior change stages: Its relevance in the treatment of smokers.

E. Becoña Iglesias

113

Interventions on smoking in the working world. I. Nerín, D. Guillén, A. Más, A. González, A. Gracia

121

COMMENTED BIBLIOGRAPHY

127

STATE OF THE ARTS

129

LETTERS TO THE EDITOR

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NEWS

EDITORIAL

La evaluación económica de los programas de cesación tabáquica.

Expectativas y futuro J. Bartol Nieto Servicio de Evaluación y Control de Gestión. Hospital Universitario de Salamanca.

Clásicamente, la evaluación clínica tradicional ha consistido en comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de un determinado procedimiento o fármaco frente a otro, aceptando su valor intrínseco sólo cuando las ventajas son suficientemente importantes para compensar la sustitución del comparado. Sin embargo, esta forma de proceder está en crisis debido a la aceptación por los Estados de la limitación de los recursos sanitarios, por lo que cada día resulta más importante considerar otro tipo de factores, tales como, el coste, la población beneficiaria o el impacto tecnológico. La introducción de estos factores ha dado lugar a la incorporación de la evaluación económica como un elemento imprescindible en la evaluación de las tecnologías sanitarias, entendiendo por tales “los medicamentos, instrumentos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte en los que se provee dicha atención”1.

Para poder avanzar en la evaluación como instrumento orientador de la toma de decisiones en el ámbito sanitario, es preciso distinguir tres conceptos: eficacia, efectividad y eficiencia. La eficacia refleja los beneficios de una determinada tecnología sanitaria en condiciones ideales, que concurren habitualmente en el entorno de un ensayo clínico. Cuando lo que se mide son los beneficios observados en la práctica clínica, hablamos de efectividad; y si consideramos sus costes, entramos en el terreno de la eficiencia. Es en este último campo donde la economía de la salud pone a disposición de las tecnologías sanitarias sus insCorrespondencia: Dr. Jesús Bartol Nieto. Servicio de Evaluación y Control de Gestión. Hospital Universitario de Salamanca Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca Correo electrónico: jbartol@inicia.es Recibido: Mayo 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 75-76]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

trumentos de análisis, conocidos como: coste-beneficio, coste-efectividad, coste-utilidad y minimización de costes.

La distinción entre ellos viene determinada por la medición de los resultados. Así, mientras que el análisis costebeneficio mide sus resultados en unidades monetarias, el coste-efectividad utiliza unidades clínicas habituales o unidades físicas como, por ejemplo, la presión arterial o la tasa de mortalidad, entre otros. Por el contrario, el análisis costeutilidad trata de utilizar una medida que sintetice los beneficios de las diferentes alternativas mediante un valor que el paciente da para poder continuar realizando sus actividades normales, puntuando cada actividad en forma de satisfacción (o utilidad)2,3. La medida habitualmente utilizada son los “años de vida ajustados por calidad” (AVAC o quality adjusted life year [QUALY], que se obtiene mediante escalas que valoran la salud total con la puntuación máxima (1), la muerte con la puntuación mínima (0) y los aspectos considerados por los pacientes como peores que la muerte con puntuaciones negativas.

No cabe duda de que todas estas escalas que intentan analizar la calidad de vida están sometidas a duras críticas debido a la ausencia de una definición clara del estado de bienestar y a que el concepto de calidad de vida es muy abstracto y complejo por comprender diversas áreas que van desde la entera satisfacción personal a la autoestima4. Sin embargo, son ampliamente utilizadas en los estudios de coste-efectividad por su perfil de seguridad y la adaptabilidad a los objetivos previstos.

En el campo de la prevención del tabaquismo y su atención social se han realizado importantes aportaciones a este tipo de estudios. En el metaanálisis realizado por Parrot5 para la elaboración de la Guía de National Health Service (NHS) para profesionales sanitarios sobre cesación tabáquica6, se recogen hasta 23 estudios de ACE realizados entre 1985 y 1997 en UK, EE.UU., Canadá y Holanda. Existen, además,

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otros trabajos sobre el impacto de las campañas publicitarias institucionales en la población general7,8. Esta realidad internacional contrasta con el desalentador panorama que encontramos en las publicaciones en lengua española, en donde son escasos los trabajos referidos a este tema9,10.

Es, por lo tanto, un reto para comunidad científica que trabaja en la atención y prevención del tabaquismo realizar estudios de coste-efectividad y coste-utilidad que sirvan para demostrar la utilidad de estas actuaciones. Para ello es necesario comenzar a utilizar y mejorar esta metodología incorporando escalas de medida de perfiles de salud o de utilidad, como la Rosser y Kind, o la Quality of Well-Being Scale o el EuroQol, adaptadas a la cultura española. A pesar de tener problemas metodológicos no resueltos11, sin duda, el cálculo del AVAC es esencial en este tipo de estudios y su utilización en la construcción de indicadores coste-efectividad/utilidad ofrece un adelanto sustancial en la consecución de una evidencia sistemáticamente escasa. La correcta utilización de esta metodología contribuirá a una progresiva mejora de la calidad de este tipo de estudios y en definitiva a que la toma de decisiones esté basada en conclusiones cada día más válidas, racionales y prácticas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Banta HD, Thacker SB. The case for reassessment of health care technology. Once is not enough. JAMA 1990; 264: 235-40.

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2. Torrance GW. Utility approach to measuring health-related quality of life. J Chron Dis 1987: 1987 40: 593-600 3. Feeny D, Labelle R. Torrance GW. Integrating economic evaluation and quality of life assessment. En: Spilker B, editor. Quality of life assessment in clinical trials. NuevaYork: Raven; 1990. p. 71-83.

4. Bowling A. La medida de la Salud. Revisión de las escalas de la calidad de vida. Barcelona: Masson; 1994.

5. Parrott S, Godfrey Ch, Raw M, West R, McNeil A. Guidance for commissioners on the cost-effectiveness of smoking cessation intervention for the health care system. Torax 1998; 53: S1S39.

6. Raw M, McNill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: a guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Torax 1988; 53: S1-S19.

7. Pierce JP, Dwyer T, Frape G, et al. Evaluation of de Sydney “Quit for life” anti-smoking campaign. Medical Journal of Australia 1986; 144: 341.

8. Puska P, Koskelia K, McAlister A, et al. A comprehensive television smoking cessation program in Finland: Background, principles, implementation and evaluation. International Journal of Health Education 1979; 18: 7.

9. Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez G, Galí N, Gayta R, Taberner JL, Salleras L. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin 1995; 104: 49-53.

10. Rovira J. Escribano M. Estimación del impacto económico a largo plazo de una reducción del consumo de tabaco. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989.

11. Loomes G, McKenzie L. The use of QUALYs in health care decision making. Soc Sci Med 1986; 28: 299-308.

La evaluación económica de los programas de cesación tabáquica. Expectativas y futuro. J. Bartol Nieto

EDITORIAL

Profesionales sanitarios y tabaquismo M. Barrueco Ferrero Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca

En el número anterior de Prevención del Tabaquismo se publica un excelente artículo de Enrique Gil y cols.1 titulado “Prevalencia Del Consumo de Tabaco en los Profesionales Sanitarios del Insalud 1998, España”. Los resultados aportados por los autores confirman los encontrados por otros investigadores en estudios previos2-4, y los publicados recientemente por Fernández Ruiz y Sanchez Bayle5, pero el extenso marco geográfico, la amplia casuística objeto de análisis y el carácter oficial del mismo permite establecer conclusiones mucho más determinantes.

En primer lugar, aunque no por conocida resulta menos llamativa la elevada prevalencia del tabaquismo entre los profesionales sanitarios españoles, que si bien ha descendido considerablemente respecto de otros estudios realizados hace una década6, continúa siendo excesivamente alta comparada con los países de nuestro entorno y con la prevalencia en la población general de nuestro propio país.

Teniendo en cuenta la influencia que los profesionales sanitarios tienen, por su papel ejemplarizante, sobre el resto de la población, el problema adquiere dimensiones aún más alarmantes desde el punto de vista de la salud pública.

En segundo lugar resulta llamativa la prevalencia más elevada de tabaquismo entre los profesionales de enfermería (43,2% frente al 34,7% de los médicos). Y ello sucede tanto de forma global como en los distintos subgrupos estudiados por los autores. Igualmente la previsión de evolución del hábito a los dos años confirma que el sector de enfermería manifiesta en menor medida que los médicos su intención de fumar menos. Siendo enfermería los profesionales sanitarios que más contenidos de educación para la salud asumen, estas conclusiones adquieren especial releCorrespondencia: Dr. Miguel Barrueco Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca Correo electrónico: mibafe@gugu.usal.es Recibido: Mayo 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 77-78]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

vancia y pueden explicar que la prevención del tabaquismo aún no sea una actividad prioritaria dentro de dichas actividades, mientras que si lo son otros programas con mucho menor impacto sobre la salud pública.

En tercer lugar llama la atención la alta prevalencia entre las mujeres (42,2% frente al 34,4%) y al igual que en el caso de enfermería, la prevalencia en mujeres es superior de forma global y en todos los grupos estudiados. Sucede también en la población general, pero al tratarse en este estudio de personal suficientemente informado sobre los efectos nocivos del tabaco, creemos que deben existir otros factores que expliquen estas diferencias, factores que deberían ser investigados.

Así a partir de los resultados del estudio podríamos concluir que el hecho de ser mujer y enfermera constituye un factor de riesgo para el consumo de tabaco dentro del personal sanitario, y que por el hecho de combinar ambas características existe un elevado riesgo de consumir tabaco.

Por otra parte, y ante los alarmantes resultados del estudio debería convertirse en prioridad absoluta para la administración sanitaria el desarrollo y aplicación de instrumentos útiles destinados a disminuir esta prevalencia entre el personal sanitario. Conocemos que la campaña Corta por lo Sano7 tiene este objetivo, por lo que esperamos conocer en el futuro los resultados de dicha intervención. Sin embargo, es conocido que la incidencia sobre la salud pública de campañas puntuales apenas modifican la prevalencia, y por ello resulta necesario realizar intervenciones adaptadas a la población diana a la que se dirigen y sobre todo deben ser continuadas a lo largo del tiempo.

Creemos que aunque dicha campaña debe ser dirigida a todo el personal sanitario, los resultados observados sugieren introducir modificaciones en el diseño inicial de la misma para, sin renunciar a disminuir la prevalencia globalmente, dirigirse especialmente a mujeres y personal de enfermería, e incluir instrumentos que hagan progresar a este personal sanitario en el lógico proceso de abandono

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del tabaco (precontemplación, contemplación, preparación y acción).

Puesto que se trata de profesionales sanitarios, que disponen de amplia información acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre la salud (el 91,6% está muy preocupado por las consecuencias que el tabaco tienen sobre la salud y el 80,4% por los efectos del tabaquismo pasivo), parece también necesario ofrecerles ayuda que respondan a sus necesidades inmediatas en cada fase del proceso de abandono del tabaco en la que se encuentren, y especialmente en la fase de acción. Este tipo de ayuda debe estar próxima a su lugar de trabajo (a nivel del área sanitaria, hospital e incluso centro de salud), aprovechando los recursos existentes y creándolos allá donde no estén disponibles, lo que sin duda redundaría en un mayor beneficio en términos de salud pública e incluso ofrecería una mejor relación coste beneficio, evitando el riesgo que suponen campañas puntuales8-11 cuya eficacia además de ser discutible decae con el tiempo, lo que las transforma en ineficaces e ineficientes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gil López E, Robledo T, Rubio JM, Bris MR, Espiga I, Saiz I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998; España. Prev Tab 2000; 2: 22-31.

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2. Rubio L, Urueña A, Santamaría A, de la Hoz J, Machín Pacitores JM. Prevalencia del hábito de fumar en los profesionales de la Rioja. Aten Primaria 1994; 13: 373-7.

3. Berraondo I, Antero E, Millet M, Saez M, Sampedro E. Consumo de tabaco entre los médicos de atención primaria de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Aten Primaria 1994; 14: 838-40.

4. Arevalo JM, Baquedano FJ. Prevalencia del tabaquismo en los trabajadores de un hospital. Rev Esp Salud Pública 1997; 71: 451-62.

5. Fernández ML, Sánchez M. Prevalencia del consumo de tabaco entre médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Pública 1999; 73:355-64.

6. Sánchez L, Calatrava JM, Escudero C, García A, Marco V, Esteras A. Prevalencia del tabaquismo en la profesión médica. Med Clin (Barc) 1988; 90: 404-7.

7. Corta por lo Sano. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999.

8. Glasgow RE, Lichtenstein E. Long-term effects of behavioral smoking cessation interventions. Behav Ther 1987; 18: 297.

9. Schwartz JL. Review and evaluation of smoking cessation methods: The United states and Canada. (NIH publication 87-2940).

Washington DC: US Department of Health and Human Services, 1987.

10. Thompson B, Hopp HP. Comunity-based Programs for Smoking Cessation. Clinics in Chest Medicine 1991; 12: 801-16.

11. Davis RM, Monaco K, Romano RM. National Programs for Smoking Cessation. Clinics in Chest Medicine 1991; 12: 81933.

Profesionales sanitarios y tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

EDITORIAL

Haz lo que te digo...

F. Valladares Periodista. Especializado en información sanitaria

Los periodistas no somos probablemente el mejor ejemplo a seguir por quienes desean abandonar el tabaco, ni tampoco un modelo en cuanto a la prevención de este hábito.

Pocas profesiones habrá, en efecto, en las que exista una mayor proporción de fumadores. Y, muchos de ellos, compulsivos. De los dos y hasta tres cajetillas diarias, vaya.

Sin embargo el periodista –y al menos esto le salva– sí da buenos consejos a quienes quieran leerle o escucharle. Lo hará con mayor o menor convicción, pero justo es reconocer que lo hace.

Prueba de ello, es que las informaciones centradas en la nocividad del tabaquismo son, con mucho, el tema que con mayor frecuencia aparece en los suplementos y páginas de salud.

Se habla –hablamos– mucho del tabaco. ¿Demasiado tal vez? Nunca se hará lo bastante, cierto, pero a veces da la impresión de que los periodistas recurrimos a él para completar la columna que nos falta a sabiendas de que, aunque nos repitamos, nunca resultaremos reiterativos.

Sabemos, sí, que mencionar el tabaco tiene morbo, pues ese titular en el que lo mencionamos será muy fácil que conecte con la sensibilidad de alguien que o bien tiene un problema consigo mismo porque desearía dejar de ser fumador, o lo tiene con otros porque estos otros le obligan a participar, aunque sea pasivamente, de una ceremonia de fuego y humo que él detesta porque sabe le afecta a su propia salud.

Por esa razón, es decir, por la polémica individual y social que se suscita en torno al tabaco, la profusión de informaciones en torno a esta droga está garantizada ahora y en el futuro.

Correspondencia: Florencio Valladares.

C/ Veneras, 9 .28013 Madrid.

Recibido: Mayo 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 79-80]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

No obstante, la pregunta es si todo este caudal bastante prolífico de noticias, reportajes y comentarios sobre lo malo que es fumar, tiene los efectos deseables. Dicho de otro modo: ¿Contribuimos a que cada vez haya menor número de fumadores? ¿Colaboramos a que los niños y adolescentes se conciencien de la tontería que supone comenzar a fumar?

Pues, francamente, creo que los medios de comunicación sí cumplen una buena labor en este sentido, aunque acto seguido he decir que no hasta el punto que cabría desear. Los ciudadanos que dejan de fumar lo hacen más bien a cuentagotas, y normalmente porque llegan a una edad –los cincuenta y...– en que empiezan los achaques y siempre hay un médico que les pone entre la espada y la pared. Y entre los adolescentes, chicos y chicas, bueno, ya sabemos que en este caso no puede hablarse de éxito, sino justo de lo contrario. ¿Debemos sentirnos los periodistas responsables en alguna medida del moderado efecto de tanta información? Por supuesto que no, toda vez que –excepción hecha de los menores de edad– nos dirigimos a individuos con su propia personalidad que asumen el control de sus actos y que, gracias a Dios, no admiten más consignas que las que pueda dictar su libre albedrío. El periodista sólo informa, y ni siquiera en muchos casos es un modelo a seguir, luego hablar de responsabilidad de la profesión es algo que no viene al caso.

En cambio, tal vez sí cabría hablar, y retomo lo dicho antes, de dejarnos arrastrar frecuentemente por la cómoda sensación que proporciona el saber que un titular con alusiones al tabaco nunca será algo por lo que nos pueda llamar la atención el redactor-jefe. O sea, y para decirlo de otra manera: que nos importa muchísimo menos el contenido de la información ofrecida que el impacto más o menos dramático del titular que la encabeza.

Ahí, sí, un servidor pone reparos. Porque se sabe que los mensajes idénticos y repetitivos contribuyen a restar fuerza al mensaje. Y si además propendemos a cargar las tintas sobre matices luctuosos –del tipo “Cada minuto mue-

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ren en España tantas personas por...”–, entonces el efecto ya es más que discutible.

Mi opinión –y en esto también estoy lejos de ser un ejemplo acabado– es que posiblemente habría que hablar menos de tabaco, pero haciéndolo, cuando lo hagamos, con más rigor informativo y variando el discurso del miedo –que no asusta a nadie, acaso porque una buena parte de los fumadores adultos han aceptado inconscientemente su condición de suicidas lentos- por otro que incida de forma predominante en los aspectos positivos de la cuestión.

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Por ejemplo, demostrando que sí es cierto que se vive y disfruta más de la vida sin fumar. O –sobre esto hay también mucho interés y elementos positivos– sacando a la luz lo mucho que puede hacer la ciencia, ahora y en los meses y años sucesivos, para desenganchar del vicio a quienes se compadecen por estar presos en él.

Este sí que es el tipo de informaciones que los ciudadanos agradecen. Y con las que disfruta un periodista que a lo peor fuma pero que a la hora de redactar esas líneas se deleitó imaginándose ex fumador.

Haz lo que te digo... F. Valladares

ORIGINALES

Los efectos del programa “Construyendo Salud” en la prevención del consumo de tabaco J.A. Gómez Fraguela, M. Luengo Martín, E. Romero Triñanes Departamento de Psicología Clínica. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela.

RESUMEN Objetivo: En este artículo presentamos la evaluación del programa “Construyendo Salud” sobre el consumo de tabaco.

Población y Método: Este programa es una actuación escolar consistente en 17 sesiones de 50 minutos de duración que se estructuran en 7 componentes a través de los cuales se entrenan distintas habilidades de vida dirigidas a prevenir el consumo de drogas y la involucración de los adolescentes en otras actividades problemáticas como las conductas agresivas o antisociales.

El programa fue aplicado en 63 centros escolares de 12 Comunidades Autónomas a estudiantes de último curso de primaria. La aplicación tuvo lugar dentro de su horario escolar durante el segundo trimestre del curso escolar 1997-98. Tras asistir a un curso de formación de 20 horas de duración, 154 profesores fueron los encargados de llevar a cabo el programa en las 120 aulas en las que se aplicó.

Resultados: El número de estudiantes que prueban el tabaco por primera vez entre la evaluación inicial y la final es significativamente menor (p<0.005) en el grupo de tratamiento (12%) que los que lo hacen en la condición de control (14%). La frecuencia de consumo mensual y semanal por parte de quienes ya habían probado el tabaco es menor en el grupo de tratamiento que en el grupo control. Así mismo la intención de consumo es significativamente menor en el grupo de tratamiento.

Conclusiones: Los resultados encontrados apuntan a que el programa es eficaz a la hora mejorar el conocimiento de los alumnos acerca del tabaco; generar actitudes más negativas hacia las drogas y reducir el inicio en el consumo de tabaco de aquellos que no habían fumado previamente y reducir el incremento del consumo en los que fumaban.

Palabras clave: Escuela; Tabaco; Prevención.

ABSTRACT Objective: In this article, we introduce the evaluation of the program “Construyendo Salud” (“Building Health”) in relation to tobacco use.

Correspondencia: J.A. Gómez Fraguela Departamento de Psicología Clínica. Facultad de Psicología.

Universidad de Santiago. Campus Universidad Sur 15706 Santiago de Compostela Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Mayo 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 81-88]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

Subjects and Method: “Construyendo Salud” is a school-based program composed by 17 sessions of 50 minutes each. The sessions are structured in 7 components through which different life skills are trained, with the aim of prevent drug use and involvement in other problem behaviors, such as aggressive or antisocial activities.

The program was applied to 6TH grade students in 63 shools located in 12 Spanish Autonomous Communities. The application took place in regular classroom timetables, during the 1997-98 second term. After attending a 20-hour training course, 154 teachers were responsible for applying the sessions in the 120 classrooms where it was carried out.

Results: The number of students that they prove the tobacco for the first time between the initial evaluation and the final one is significantly smaller (p <0.005) in the treatment group (12%) that those that make it in the control condition (14%). The frequency of monthly and weekly consumption of tobacco on the part of who they had already proven the tobacco is smaller in the treatment group than in the group control.

Likewise the consumption intention is significantly smaller in the treatment group.

Conclusions: The results indicate that the program is effective to improve knowledge about tobacco, develop more negative attitudes towards drugs, reduce the onset of tobacco use in those students who had never smoked, and reduce the increase of tobacco use in those who were already smokers.

Keywords: School; Tobacco; Prevention.

INTRODUCCIÓN El tabaco se introduce en Europa a raíz del descubrimiento de América, extendiéndose su consumo fundamentalmente a partir del siglo XVIII en forma de tabaco triturado y, posteriormente, en el siglo XIX con su consumo en pipa o en forma de cigarros puros1. Es en el siglo XX, con la aparición de las máquinas de hacer cigarrillos manufacturados y el desarrollo de campañas publicitarias de masas, cuando el consumo de tabaco llega a convertirse en uno de los problemas de salud pública más importantes de las sociedades industrializadas como lo demuestra el hecho de que el consumo de tabaco se ha convertido en la

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principal causa de muerte prevenible del mundo occidental, calculándose que es responsable de más de dos millones de muertes anuales en todo el mundo, siendo el responsable del cincuenta por cien de los fallecimientos producidos entre las personas de entre 35 y 65 años2.

Estos datos han llevado a que en los últimos años se haya desarrollado intensas campañas de lucha contra el tabaco, en las que las actuaciones preventivas juegan un papel esencial, siendo la mayoría de las intervenciones de este tipo llevadas a cabo dentro del contexto escolar3. Esto es así debido a que el inicio del consumo de tabaco se produce generalmente en las primeras etapas de la adolescencia o a lo largo de ella4, y al hecho de que la población a esas edades se encuentra mayoritariamente dentro del contexto escolar, lo cual hace de este contexto el lugar ideal para llevar a cabo actuaciones preventivas orientadas a evitar el inicio en el consumo de tabaco.

Los primeros programas de prevención asumieron un modelo racional para explicar porque las personas consumían tabaco y se centraron en aportar información sobre los efectos negativos derivados del consumo de tabaco con la esperanza de que, al mejorar la información de las personas sobre esta sustancia y sus efectos, se podría eliminar el consumo5. Los resultados encontrados con estas intervenciones no fueron los esperados y dieron lugar a la aparición de escepticismo sobre la eficacia de la prevención del consumo de drogas6.

Es a principios de los años 80, con la aparición de una nueva generación de programas centrados en variables de tipo psicosociales, cuando se renueva la confianza sobre la prevención como estrategia interventiva sobre el consumo de drogas. Estos programas parten de la asunción de que las personas empiezan a consumir drogas debido a que presentan ciertas carencias en su nivel de habilidades psicosociales. Una corriente dentro de este tipo de programas surge a partir de los trabajos de Richard Evans7,8 en los que se enfatiza la importancia de las habilidades de resistencia a la presión de los compañeros para prevenir el consumo de drogas. Otros planteamientos son los desarrollados por Gilbert J. Botvin et al.9,10 que, además de entrenar las habilidades de resistencia, incluye otros componentes orientados a enseñar habilidades sociales y de vida más genéricas.

Dentro del contexto anglosajón las revisiones realizadas en los últimos años coinciden en apuntar los efectos positivos de los programas de prevención sobre el consumo de tabaco11-14. En el contexto español durante los últimos años han surgido un número considerable de programas de prevención del consumo de drogas, aunque existe una gran escasez en cuanto a estudios de evaluación sobre los efectos de esos programas15.

82

En este artículo presentamos los resultados obtenidos que el programa “Construyendo Salud” ha obtenido sobre el tabaco después de haber sido aplicado en distintos centros educativos de España.

POBLACIÓN Y MÉTODOS La investigación realizada se llevó a cabo durante el curso 1997-98 en 123 centros educativos de 12 Comunidades Autónomas españolas, de los cuales se aplicó el programa “Construyendo Salud” en 63 centros, mientras que en los restantes 60 no se llevó a cabo ninguna intervención específica sobre el tema del consumo de drogas.

Descripción del programa El programa “Construyendo Salud”16 ha sido elaborado a partir del programa de Entrenamiento en Habilidades de Vida10 y es el resultado de un largo proceso de adaptación y ampliación iniciado en 1992 en la Universidad de Santiago de Compostela17.

La base teórica del programa se sustenta fundamentalmente en la teoría del aprendizaje social18,19, la teoría de la conducta problema20 y el modelo de progresión en el consumo de drogas21. Con este substrato teórico el abuso de drogas es considerado una conducta problema que se desarrolla de una forma progresiva, iniciándose a edades tempranas con el consumo de sustancias legales como el tabaco o el alcohol y que, con el tiempo, en algunos casos desencadena consumos problemáticos de esas sustancias o la experimentación con nuevas sustancias como el cannabis o, en fases de consumo más avanzadas, la cocaína, la heroína, etc.

El consumo de drogas es concebido como una conducta socialmente aprendida, donde el modelado del consumo y su refuerzo juegan un papel fundamental en su adquisición y mantenimiento, llegándose a convertir en una conducta funcional para el logro de ciertos objetivos personales del adolescente (status dentro del grupo de iguales, logro de la propia identidad, etc.).

Partiendo de esta concepción, los objetivos del programa de podrían concretar en: • Evitar el inicio en el consumo de drogas o retrasar la edad en que esto se produzca.

• Reducir la frecuencia de consumo de los adolescentes que ya se han iniciado en este hábito y evitar la progresión hacia patrones de consumo de mayor gravedad.

• Evitar o reducir la frecuencia de actividades antisociales.

Los efectos del programa “Construyendo salud” en la prevención del consumo de tabaco. J.A. Gómez Fraguela y cols.

Con respecto a los dos primeros objetivos, el centro de interés del programa es el tabaco y el alcohol, por ser estás las sustancias con las que se inician los adolescentes en el consumo. El tercer objetivo se propone a partir de la evidencia que apunta a que los factores de riesgo del consumo de drogas también lo son de otras conductas problemáticas como los actos violentos o las conductas delictivas22,23, generalizar los posibles efectos preventivos sobre el consumo de drogas a la involucración en otra serie de actos desviados.

El programa está compuesto por un Manual del Profesor, un Manual del Alumno y una serie de materiales complementarios necesarios para la realización de ciertas actividades incluidas en el programa (cinta de relajación, materiales para realizar una serie de experimentos acerca del tabaco, etc.). En el Manual del Profesor se detallan todos los objetivos que se pretenden conseguir a lo largo de la intervención y se describen pormenorizadamente todas las actividades que debe realizar el profesor en clase. Por su parte, en el Manual del Alumno, se aporta información sobre distintos aspectos tratados en clase y se proponen actividades que deben ser realizadas por los alumnos.

Este programa consiste en diecisiete sesiones diseñadas para ser aplicadas en clases de 50 minutos, agrupadas en torno a los siguientes siete componentes: Un componente informativo. A pesar de que se ha demostrado que la información, por sí sola, no previene el consumo, proporcionar conocimientos sobre las drogas es un componente necesario para facilitar una toma de decisiones racional y responsable. Este componente está configurado por cuatro sesiones. La primera proporciona información sobre el consumo de tabaco, dando especial importancia a la prevalencia del consumo y a la decreciente aceptación social del tabaco. Se discuten también los efectos del tabaco y el proceso de iniciarse en el consumo. La segunda se centra en los efectos fisiológicos inmediatos del consumo de tabaco y, utilizando un aparato de Biofeedbak y otros experimentos, se demuestran estos efectos. Las sesiones 3 y 4 son similares a la primera, pero se centran respectivamente en el alcohol y el consumo de otras drogas (cannabis y drogas de síntesis). A lo largo de estas sesiones, se presta especial atención a los efectos a corto plazo del consumo de esas sustancias y a rebatir las falsas creencias existentes sobre cada una de ellas.

Un componente centrado en la autoestima, en el que se examina el concepto de autoimagen, su formación y su relevancia para la conducta; además, se sistematizan una serie de pasos útiles para llegar a alcanzar las metas deseadas y se pide a los alumnos que diseñen y pongan en marcha proyectos personales de autosuperación, con los que se

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

pretende enseñar las técnicas útiles para cambiar determinadas habilidades personales o determinadas conductas para conseguir ciertas metas que ellos se proponen. Se desarrolla en una sesión y se continúa con un sistema de autorregistro durante ocho semanas.

Un componente de toma de decisiones, integrado por tres sesiones dirigidas a potenciar el desarrollo de un pensamiento crítico y a proporcionar habilidades de toma de decisiones de forma responsable. En la primera de ellas se enseña y se practica un procedimiento racional para tomar decisiones, en la segunda se aborda el papel que la influencia de otras personas juegan en la determinación de las propias decisiones. En la tercera se introduce a los estudiantes en las tácticas empleadas por los publicistas para manipular la conducta del consumidor, tomando como ejemplos anuncios de tabaco y alcohol.

Un componente centrado en el control emocional, en el cual se examina lo que son las emociones (prestando especial atención a la ansiedad y la ira) y se enseñan algunas técnicas para afrontarlas adecuadamente. Este componente se trabaja en dos sesiones; en ellas se les pide que identifiquen situaciones que le hacen ponerse ansiosos o que provoquen en ellos sentimientos agresivos y reacciones de ira. Se les enseñan diferentes técnicas de control emocional: ejercicio de relajación, respiración profunda, ensayo mental, pensamiento positivo.

Un componente de entrenamiento en habilidades sociales, compuesto por cinco unidades, dirigidas a facilitar la adquisición de distintas habilidades necesarias para llegar a ser socialmente competentes. En el se incluyen tanto habilidades sociales de tipo general como habilidades de comunicación o habilidades para comportarse asertivamente u otras más concretas centradas en resistir la presión de los iguales para consumir tabaco, alcohol u otras drogas.

Un componente de tolerancia y cooperación, en el que se trabaja la importancia de reconocer y respetar el valor de las diferencias y se discute la importancia del trabajo cooperativo dirigido a promover actitudes prosociales.

Un componente centrado en las actividades de ocio en el que se discuten alternativas de ocio para satisfacer la necesidad de búsqueda de sensaciones nuevas y variadas que tienen los adolescentes y se destaca la importancia de decidir responsablemente en qué invertir este tiempo.

En la Tabla I presentamos la estructura general del programa: sus componentes, las unidades incluidas en cada uno de ellos y el número de sesiones propuestas para cada unidad. Para cada unidad se indican un objetivo general y una serie de objetivos específicos; éstos sirven de guía para el desarrollo de la unidad, y se van enmarcando dentro de ellos las distintas actividades propuestas. En muchas uni-

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Componente

Unidad

Sesiones

Información

Tabaco Alcohol Marihuana y otras drogas

2 sesiones 1 sesión 1 sesión

Autoestima

Autoestima y autosuperación

1 sesión

Toma de decisiones

Toma de decisiones Persuasión y pensamiento independiente Publicidad

1 sesión 1 sesión 1 sesión

Control emocional

Control emocional

2 sesiones

Habilidades sociales

Habilidades de comunicación Habilidades sociales Asertividad

1 sesión 2 sesiones 2 sesiones

Ocio

Actividades de ocio

1 sesión

Tolerancia

Tolerancia y cooperación

1 sesión

TABLA I. Estructura del programa “Construyendo Salud”.

dades se sugieren también ejercicios para casa que, en algunos casos, sirven para introducir los temas de la siguiente sesión y, en otros, tratan contenidos relativos a la unidad anterior.

En este artículo nos centraremos exclusivamente en los efectos del programa sobre el tabaco. Los resultados sobre los otros objetivos, así como la descripción del programa y del proceso de implementación seguido en su aplicación pueden consultarse en trabajos previos17.

Población La muestra utilizada en este estudio estuvo formada por 4.895 adolescentes de último curso de Educación Primaria pertenecientes a distintas Comunidades Autónomas pertenecientes a 123 centros escolares de 12 Comunidades Autónomas.

La muestra total quedó constituida por un 53,2% de varones y un 46,8% de mujeres, siendo su media de edad de 11,1 años.

Procedimiento Para la investigación se utilizó un diseño de investigación pre-post con grupo control. La asignación de los casos a la condición de tratamiento y de control se realizó utilizando como unidad de asignación el centro escolar y estuvo condicionada por la disposición de los centros y profe-

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sores a colaborar en la investigación (no fue realizada al azar). En cada comunidad se asignaron algunos centros a la condición de tratamiento (63 centros con un total de 2.567 alumnos escolarizados en el último curso de Educación Primaria) y otros a la condición de control (60 centros con un total de 2.328 alumnos).

Los dos grupos presentaban características socioculturales semejantes y en las comparaciones previas realizadas para superar los problemas derivados de la falta de asignación al azar de los grupos a las condiciones de tratamiento y de control se comprobó que no existían diferencias significativas entre las dos condiciones en las variables relevantes para la investigación17.

En todos los centros se realizó una evaluación al inicio del curso y otra al finalizar. Las evaluaciones se realizaron a traves de autoinformes y fueron llevadas a cabo por personal del equipo de investigación.

El programa fue aplicado por profesores de los centros asignados a la condición de tratamiento, los cuales, previamente, recibieran un curso de formación de 20 horas de duración en el que se les presentaba la base teórica en la que se fundamentaba el programa, se les explicaba y justificaba todas las actividades incluidas y se les aportaba los recursos metodológicos necesarios para llevarlas a cabo. El programa fue realizado dentro del horario escolar del centro.

Variables e instrumentos de evaluación Para analizar los efectos del programa hemos empleado un cuestionario tipo autoinforme en el que incluimos una serie de instrumentos para evaluar el consumo de tabaco; las intenciones de consumo; las actitudes; el grado de información sobre los efectos del tabaco y la prevalencia de su consumo. A continuación describimos los instrumentos utilizados: Consumo de tabaco El consumo de drogas fue evaluado a traves de una versión del Cuestionario de Consumo de Drogas (CCD) elaborado por Luengo et al. (1995) y que ha sido ampliamente utilizado con adolescentes en un estudio longitudinal de cuatro años para conocer la evolución del consumo de drogas en los adolescentes gallegos.

Para este estudio seleccionamos las preguntas referidas a la prevalencia de consumo durante toda la vida (inicio del consumo) y a la frecuencia con que se consume tabaco en el último mes, presentando cinco alternativas de respuesta (nunca, 1 ó 2 veces al mes, varias veces al mes, varias veces a la semana o todos los días). Además también les preguntábamos por el número de cigarros fumados aproximadamente cada semana.

Los efectos del programa “Construyendo salud” en la prevención del consumo de tabaco. J.A. Gómez Fraguela y cols.

Intención de consumo Para medir la intención de consumo empleamos ítems de un cuestionario elaborado por Maciá24 para medir actitudes, seleccionando aquellas preguntas que más se relacionaban con la intención de consumo.

Actitudes Para las actitudes empleamos un cuestionario que medía las actitudes generales hacia las drogas y que fue elaborado a partir del propuesto por Escámez25. Este cuestionario originalmente constaba de 23 ítems que debian ser respondidos en una escala de cinco puntos según el grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de las afirmaciones. En la versión que empleamos en nuestro estudio, de acuerdo con los datos de un análisis factorial que habíamos realizado previamente, se redujo a 14 el número de ítems incluidos y cambiamos el formato de respuesta a una escala de tres puntos.

Tratamiento

Control

12%

14.4%*

Frecuencia de consumo mensual - Consumo ocasional - Consumo habitual

10,8% 6,4%

13,5% 6,8%

Reducción consumo

11,2%

7,8%

Incremento consumo

7,6%

12,1%*

Inicio del consumo

C. ocasional = 1 ó 2 veces al mes C. habitual = varias veces al mes o superior * p ≤ 0,05 TABLA II. Efectos sobre el consumo de tabaco.

RESULTADOS Información Para evaluar el grado de información que los individuos tenían acerca de los efectos del tabaco y comprobar si el programa era capaz de modificar ese conocimiento empleamos un cuestionario (CID) extraído, en parte, del cuestionario de información propuesto por Maciá24 en 1995, siendo otras preguntas de elaboración propia. Diez de los ítems de este cuestionario se referían al tabaco y en ellos los estudiantes debían responder si las afirmaciones contenidas en los ítems eran verdaderas o falsas, reflejando la puntuación final el número de aciertos logrados.

Además, para evaluar la percepción que los estudiantes tenían de la prevalencia del consumo de tabaco se incluyeron dos preguntas en las que se les pedía que nos indicasen el porcentaje de adultos y de jóvenes que creían que fumaban cigarrillos, dándoles 4 opciones de respuesta (menos del 25%, entre el 25% y el 50%, entre el 51% y el 75% o más del 75%).

Análisis estadísticos Para analizar los datos de este estudio hemos utilizado el programa de análisis estadístico SPSS para Windows 8.0.1, empleando la prueba Chi-cuadrado para comprobar si se produjeron diferencias en cuanto al inicio del consumo de tabaco, la frecuencia de consumo mensual o la evolución en el consumo. También empleamos el Análisis de Covarianza para comparar las medias de los dos grupos en cuanto a la intención de consumo, las actitudes hacia las drogas o la información sobre el tabaco a la vez que se controlan los efectos que las diferencias previas pudieran tener.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

Realizamos varias comparaciones para analizar el efecto del programa sobre el consumo de tabaco. Por un lado, para ver los efectos sobre el inicio de consumo, seleccionamos aquellos casos que no habían probado el tabaco antes de la evaluación previa y comparamos cuantos lo probaron antes de la evaluación final. Por otra parte, para comprobar los efectos sobre aquellos que ya habían fumado antes de iniciar el programa comparamos la frecuencia de consumo mensual así como el porcentaje de incremento y reducción en el número de cigarrillos consumidos semanalmente.

En la Tabla II presentamos los resultados obtenidos.

Como puede verse, el número de estudiantes que prueban el tabaco por primera vez entre la evaluación inicial y la final es menor en el grupo de tratamiento (12%) que los que lo hacen en la condición de control (14%), siendo esas diferencias significativas (χ2 = 4,16; p < 0,05).

Cuando consideramos la frecuencia de consumo mensual del grupo de sujetos que ya se habían probado el tabaco antes de la evaluación previa observamos como, tanto en la condición de tratamiento como en la de control la mayoría de los casos no habían fumado nunca en el último mes, existiendo un 10.8% de casos en la condición de tratamiento que lo habían hecho una o dos veces al mes y un 6.4% que lo hicieron con una frecuencia mayor. En la condición de control, los porcentajes de consumo son mayores, encontrándose con un 13,5% de casos que fumaron una o dos veces al mes y un 6,8% que lo hicieron con una frecuencia superior, si bien esas diferencias no alcanzan niveles estadísticamente significativos.

85

Tratamiento

Control

F

p

Intención consumo tabaco

Media Sx

0,2 0,51

0,28 0,63

26

0,001

Actitudes drogas

Media Sx

18,01 3,79

18,34 3,88

8,31

0,01

Información tabaco

Media Sx

6,9 1,7

5,88 1,74

365,4

,001

Prevalencia consumo tabaco adultos

Media Sx

2,85 0,97

3,29 0,79

239,5

,001

Prevalencia consumo tabaco jóvenes

Media Sx

1,45 0,73

1,49 0,74

3,920

0,05

TABLA III. Medias y desviaciones típicas de las dos condiciones de tratamiento en información, actitudes e intención de consumir tabaco.

Por último, cuando consideramos la evolución en la cantidad de cigarrillos fumados semanalmente encontramos que existe un mayor numero de adolescentes que reducen el consumo de tabaco en la condición de tratamiento (11,2%) que los que lo hacen en la condición de control (7,8%). En cuanto al incremento del consumo, en la condición de control se encuentra un porcentaje del 12.1% frente al 7,6% que se produce en la condición de tratamiento, alcanzando esta diferencia niveles significativos (χ2 =4; p < 0,05).

En la Tabla III presentamos los resultados obtenidos cuando comparamos las medias del grupo de tratamiento y de control en la intención de consumo de tabaco, las actitudes hacia las drogas y el grado de información sobre los efectos del tabaco y las creencias sobre la prevalencia del consumo.

Las medias obtenidas en la intención de consumir tabaco en los dos grupos es bastante baja, aunque en el grupo de tratamiento (0,20) es significativamente inferior a la que se produce en el grupo control (0,28). Por su parte, en las actitudes también se observan diferencias significativas entre los dos grupos, logrando el grupo de tratamiento una media inferior que la que se da en el grupo de control (4,01 por 4,34). En cuanto al grado de información sobre los efectos del tabaco, el número de aciertos medio logrado en el grupo de control es significativamente inferior que el que se obtiene en la condición de tratamiento (5,88 aciertos de media en la condición de tratamiento por 6,9 en la condición de control). Por último, en lo que hace referencia a las creencias de los adolescentes acerca de la prevalencia del consumo de tabaco de los jóvenes y adultos, los alumnos de la condición de tratamiento hacen estimaciones significativamente inferiores acerca de la prevalencia del con-

86

sumo de tabaco en jóvenes y adultos que las realizadas en la condición de control.

DISCUSIÓN Creemos que los resultados encontrados en esta evaluación sobre los distintos criterios empleados nos permiten afirmar que el programa “Construyendo Salud” es eficaz a la hora de prevenir el consumo de tabaco.

En las investigaciones realizadas sobre la eficacia de los programas de prevención del consumo de drogas, tres han sido los criterios habitualmente empleados a la hora de evaluarlos: los incrementos en el grado de información sobre las drogas; el cambio de actitudes acerca las sustancias y su consumo y los efectos sobre la conducta de consumo14.

En esta evaluación hemos utilizado esos tres criterios encontrando en todos ellos resultados positivos.

Por lo que se refiere a la información, tanto al considerar el grado de información sobre los efectos derivados del consumo de tabaco, como en lo que respecta a la información sobre la prevalencia del consumo que, para autores como Hansen26 es una variable clave a la hora de determinar la eficacia preventiva de los programas, se encuentran efectos positivos derivados de la aplicación del programa. También apoya la eficacia de la intervención los resultados encontrados sobre las actitudes hacia el tabaco, cuyos resultados son congruentes con los cambios logrados sobre la información, cosa que no siempre se ha encontrado en la investigación.

Por último, en lo que se refiere al criterio más exigente (el consumo de tabaco) los datos obtenidos también apun-

Los efectos del programa “Construyendo salud” en la prevención del consumo de tabaco. J.A. Gómez Fraguela y cols.

tan hacia la eficacia del programa. Como hemos visto, se ha logrado una reducción significativa del inicio en el consumo. La reducción producida en el grupo de tratamiento con respecto al inicio del consumo representa el 16,6% de los que prueban el tabaco por primera vez en la condición de control. En cuanto a los efectos sobre aquellos adolescentes que ya habían probado el tabaco antes de la evaluación previa, los datos encontrados también permiten ser optimistas en cuanto a la eficacia del programa, existiendo diferencias significativas en el número de adolescentes que incrementan el consumo de cigarrillos semanal y una tendencia también favorable en el número de casos que reducen su consumo (mayor en el tratamiento). Con respecto al incremento de consumo semanal de tabaco nos encontramos con que el porcentaje de casos que lo hacen en la condición de tratamiento es un 37,1% inferior que el que se produce en la condición de control. Por su parte, el porcentaje de reducción es un 30,3% superior en el grupo de tratamiento que en el de control.

Estos resultados son muy prometedores, especialmente si tenemos en cuenta que el nivel de consumo inicial de la muestra de nuestro estudio era muy bajo (solo 270 de los 4.885 alumnos presentaban inicialmente algún grado de consumo mensual de tabaco) y que el tiempo transcurrido entre la evaluación inicial y la final fue de tan solo 6 meses. Como apunta Pentz estas condiciones dificultan poder encontrar efectos derivados de la aplicación de un programa de prevención. La autora, bajo estas condiciones, recomienda prestar atención a las variables mediadoras (entre las que se encontrarían en nuestro caso la información y las actitudes) para analizar los efectos del programa. Otra forma que propone esta autora para superar este problema es realizar seguimientos superiores a un año. Esto es dificil en el estudio realizado ya que, al emplear una muestra de último curso de primaria, la mayoría de los alumnos cambiarán de centro al siguiente año, lo cual complica sobremanera la posibilidad de realizar un seguimiento eficaz de los casos. Para superar este obstáculo, hemos iniciado la aplicación del programa en una muestra de 1º de ESO, con lo que nos aseguramos que, la mayor parte de los estudiantes, permanezcan en el mismo centro escolar durante, al menos, cuatro años (todo el período correspondiente a la educación secundaria obligatoria), lo cual facilitará enormemente la posibilidad de hacer un seguimiento de los efectos del programa.

AGRADECIMIENTO Esta investigación ha sido realizada gracias a un convenio firmado entre la Universidad de Santiago de Com-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

postela y el Ministerio de Educación y Cultura, y enmarcado en el protocolo de colaboración suscrito entre los Ministerios de Educación y Cultura, Ministerio del Interior (Plan Nacional sobre Drogas) y Ministerio de Sanidad, para promover la Educación para la Salud en zonas de población con déficits socioeconómicos y culturales.

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Los efectos del programa “Construyendo salud” en la prevención del consumo de tabaco. J.A. Gómez Fraguela y cols.

ORIGINALES

Deshabituación tabáquica e incremento ponderal M. Torrecilla García1, M. Martín Temprano, B. Moreno de Vega2, D. Plaza Martín, M.A. Hernández Mezquita3, M. Barrueco Ferrero2 Centro de Salud San Juan, Salamanca. 2Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca. 3Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria Salamanca.

1

RESUMEN La ganancia ponderal es uno de los problemas más frecuentes del proceso de deshabituación tabáquica. Ocurre en la mayoría de los casos, es inferior al 5% del peso total y alcanza su máximo a los seis meses.

Carece de factores predictores demostrados.

Objetivo: El objetivo del estudio ha sido analizar la evolución ponderal de los pacientes incluidos en un programa de deshabituación tabáquica durante un año.

Pacientes y método: Se realizó un estudio prospectivo, de un año de duración. Se controló el peso de 220 fumadores incluidos en un programa de deshabituación tabáquica de un Centro de Salud Urbano.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos en función de su dependencia nicotínica. En pacientes con dependencia baja se realizó la intervención mínima sistematiza (consejo médico, entrega de documentación por escrito, apoyo psicológico y seguimiento del proceso de deshabituación), y en los pacientes con dependencia moderada-alta se realizó tratamiento sustitutivo con nicotina. Además del peso y grado de dependencia, se determinaron las siguientes variables: sexo, edad, número de cigarrillos/día consumidos y concentración de CO espirado. Se realizaron controles a los 2, 6 y 12 meses.

Resultados: Los porcentajes de abandono de tabaco al año de la intervención (éxito) fue del 36% (28,6%-43,8%); en el grupo de la intervención mínima fueron del 39,4% y del 35,4% en el grupo tratado con terapia sustitutiva con nicotina. La magnitud de la ganancia ponderal, con los intervalos de confianza al 95 %, en el grupo de éxito fue a los 2, 6 y 12 meses: 2,3 (2,1-2,5), 3,5 (2,5-4,5) y 3,4 (2,7-4,1) kg, respectivamente. No se obtuvieron diferencias significativas al relacionar el incremento ponderal con el tipo de intervención, la edad o el sexo.

Conclusiones: El abandono tabáquico conlleva un incremento ponderal en la mayoría de ex-fumadores. A los seis meses, aproximadamente la mitad de los participantes en el programa aumentó su peso entre 2.5 y 4.5 Kg; a partir de entonces la ganancia ponderal se estabilizó y/o disminuyó ligeramente. El fumar más cigarrillos o presentar dependencia nicotínica alta pueden conllevar una mayor probabilidad de aumentar de peso.

Correspondencia: Dr. D. Miguel Torrecilla García Centro Salud San Juan. C/ Valencia 32. 37005 Salamanca.

Correo electrónico: mtorrecillag@papps.org.

Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Mayo 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 89-94]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

Palabras claves: Tabaquismo; Cesación tabáquica; Incremento ponderal; Atención primaria.

ABSTRACT The increased weight is one of the most frequent problems in the process of tobacco ceasing. It happens in most of cases, but it is inferior to 5% of the total weight, and it reaches their maximum in six months.

It lacks factors demonstrated predictors.

Objective: the objective of the study was to learn the ponderal evolution of the patients included in a program of tobacco ceasing during one year.

Patient and method: a prospective study was carried out, during one year. The weight of 220 smokers included in a program of tobacco ceasing of an Urban Primary Care Center was controlled.

The patients were divided in two groups in function of their tobacco dependence. In patients with lower dependence was carried out the systematic minimum intervention (medical advice, writing documentation, psychological support and pursuit of the ceasing process), and in the patients with moderate-high dependence was carried out substitute treatment with nicotine. Besides the weight and dependence degree, the following variables were determined: sex, age, cigarette/day consumed and concentration of CO exhaled. Those were carried out in controls at 2, 6 and 12 months.

Results: The global percentages to stop smoking at the year of the intervention were 36% (28.6%-43.8%); in the group of the minimum intervention were of 39.4% and 35.4% in the group treated with substitute therapy with nicotine. The magnitude of the gain ponderal, with the intervals of 95%, was at 2, 6 and 12 months: 2.3 (2.1-2.5), 3.5 (2.54.5) and 3.4 (2.7-4.1) kg, respectively. Significantly differences were not obtained when relating the increment ponderal with the intervention type, the age or the sex.

Conclusions: The tobacco ceasing bears an increment ponderal in most of former-smokers. At six months, approximately half of the participants in the program increased their weight between 2.5 and 4.5 kg; from the sixth month the gain ponderal was stabilized it or diminished lightly. Smoke more cigarettes or present high dependence can bear a bigger probability of gaining weight.

Key words: Tobacco; Ceasing tobacco; Increase weight. Primary Care.

89

INTRODUCCIÓN Según la Encuesta Nacional de Salud del año 19971, el 35,7%de los españoles son fumadores. Es conocido que una parte importante de los fumadores desearía dejar de fumar, pero muchos no lo intentan o, si lo intentan, no lo consiguen, por los problemas que les plantea la deshabituación tabáquica; entre los que adquiere especial importancia el incremento de peso o el simple temor al mismo.

De hecho, la excusa más frecuentemente aducida por los fumadores para seguir siéndolo es la ganancia ponderal; esta expectativa puede ser para algunos fumadores un problema grave y perturbador2, sobre todo en mujeres que usan el tabaco como mecanismo de control del apetito y peso3, y/o en quienes han recaído en varias ocasiones con incrementos ponderales consecutivos.

El incremento de peso es una situación previsible entre quienes abandonan el hábito tabáquico. El metanálisis de Kelsges4 (41 estudios longitudinales y 29 transversales que relacionan peso y tabaquismo) cuantifica este incremento en 4 kg, excepto un reducido porcentaje de ex-fumadores (3,5-10%) cuya ganancia ponderal supera con holgura esas previsiones (unos 10 kg en hombres y 13 kg en mujeres)3,5,6.

No existen factores pronósticos fiables que permitan presuponer la hipotética ganancia ponderal en cada fumador. Los datos más concluyentes se refieren al número de cigarrillos consumidos (superior a 25 cigarrillos/día), a la dependencia nicotínica y a la terapia con sustitutivos de la nicotina.

Los mecanismos implicados en este proceso más comúnmente aceptados son dos: el descenso del gasto energético y el incremento de la ingesta calórica. Varios estudios indican que los fumadores tienen un mayor gasto metabólico basal. El peso de los fumadores es inferior al de los no fumadores (estandarizando por talla, edad y sexo)5.

Entre las 3.800 sustancias que contienen los cigarrillos, la nicotina es la responsable de la disminución de peso, como se demuestra en estudios en los que se emplea esta sustancia de forma aislada5,7. La ganancia ponderal no sólo es inferior entre quienes emplean sustitutivos de nicotina si no que varía con la dosis de nicotina administrada7,8. La ganancia ponderal que ocurre en el proceso de deshabituación mediante terapia sustitutiva con nicotina puede explicarse, porque los niveles necesarios para aliviar los síntomas de ansiedad son insuficientes para disminuir la sensación de hambre. Así pues, no estaríamos hablando tanto de aumento de peso como de retorno al peso que tendría cada paciente en función de sexo, talla y edad si no hubiera sido fumador.

No se han demostrado variaciones en la actividad físi-

90

ca entre fumadores y no fumadores. El segundo factor implicado en la ganancia de peso es el incremento de la ingesta (en cantidad y en aumento de la apetencia por alimentos con alto contenido calórico). Este exceso se cifra en unas 300 calorías/día. El aumento es debido al empleo de la comida tanto como mecanismo sustitutivo como ansiolítico; además, se incrementa la percepción de las cualidades organolépticas de los alimentos9.

El incremento de peso asociado a la cesación tabáquica (por lo general inferior al 5% del peso corporal total), no supone, sin embargo, un incremento del riesgo cardiovascular. Además, en los fumadores, la nicotina promueve (por su efecto sobre la proteín-lipasa), un acúmulo lipídico central (troncular), menos cardiosaludable.

Dada la certeza del incremento ponderal y el conocimiento popular del mismo, éste es un aspecto que el terapeuta antitabaco debe dominar para minimizar el porcentaje de fracasos en el proceso de deshabituación tabáquica.

Se debe informar acerca de la eventualidad del mismo y de su escasa cuantía, así como del descenso del riesgo cardiovascular. Puede ser útil explicar que, a menudo, no se trata de un incremento sino de una recuperación del peso “ideal”.

El profesional sanitario prevendrá sobre el incremento del apetito (la ingesta debe reducirse en unas 200 calorías/día), recomendará dieta rica en vegetales y la práctica de ejercicio físico; ésta última servirá como refuerzo al comprobar la mejoría de los parámetros en este campo. No se ha demostrado ningún mecanismo capaz de evitar la ganancia de peso; es más, se comprueba cómo los intentos encaminados a abandonar el hábito tabáquico y a evitar la ganancia ponderal a un mismo tiempo y con planteamientos estrictos, han arrojado un porcentaje superior de fracasos6. En pacientes especialmente preocupados, es conveniente informar que el incremento ponderal se abordará en un segundo tiempo, tras la consolidación de la cesación tabáquica.

El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar la evolución ponderal asociada a la cesación tabáquica entre los pacientes atendidos en nuestra consulta y su relación con las variables estudiadas.

PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio prospectivo sobre 220 fumadores incluidos en un programa de deshabituación tabáquica realizado en un centro de salud urbano. El período de seguimiento fue de un año.

Se incluyeron todos los pacientes fumadores que acudieron a la consulta de Atención Primaria durante un perí-

Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García y cols.

odo de 6 meses. La muestra quedó distribuida en dos grupos en función de su dependencia nicotínica medida según el test de Fagerström: un primer grupo con mayor dependencia (Fagerström > 5 puntos), integrado por 117 fumadores (53% del total), en quienes se intentó la deshabituación mediante terapia sustitutiva con parches de nicotina; un segundo grupo (47 % restante, 103 fumadores), en los que se realizó intervención mínima (consejo médico antitabaco junto con la entrega de documentación escrita y seguimiento del proceso de deshabituación tabáquica).

El criterio de inclusión fue todo paciente fumador que acudió a la consulta durante el período indicado, y como criterios excluyentes se fijaron los inherentes a la terapia sustitutiva nicotínica en el caso de los pacientes incluidos en este grupo.

En la consulta de captación y diagnóstico se clasificó al paciente fumador en función de la fase en la que se encontraba en su proceso de abandono de tabaco y se cumplimentó la hoja de seguimiento que incluía, además de los datos personales (nombre, edad, sexo, teléfono de contacto), los antecedentes patológicos y datos relacionados con el consumo de tabaco tales como el número de cigarrillos/día, mg de nicotina/día, índice paquetes-año, fase de abandono, grado de dependencia nicotínica, y concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado (determinado mediante el cooxímetro Bedfont micro-smokerlyzer). En ocasiones, la variable edad se transformó en una variable cualitativa al formar grupos de edades comprendidas en: menores de 30 años, entre 30 y 50 años y en mayores de 50 años.

Se realizaron controles a los 2, 6 y 12 meses, además de los controles intermedios que se consideraron oportunos en cada caso particular.

A todos los fumadores se les ofreció consejo médico (oral y escrito) adecuado a la fase del proceso de abandono del tabaquismo en la que se encontraban: a los que se encontraban en fase de precontemplación se les entregó una hoja informativa sobre tabaco, y a los que se hallaban en las fases de contemplación y preparación, además de la hoja citada se les facilitó una hoja con el decálogo para dejar de fumar, así como la guía práctica para dejar de fumar. El consejo en cada consulta siempre fue proporcionado por la misma persona, y, en un tiempo aproximado de 3 minutos se hacía ver al fumador los perjuicios del consumo de tabaco, así como las ventajas, que tanto a corto como a largo plazo, tenía el abandono del mismo. La información (oral y escrita) ofrecida fue siempre la misma y se ajustó a las recomendaciones del Area de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)11.

A los pacientes que se encontraban en fase de prepa-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

ración, con dependencia nicotínica alta (Fagerström superior o igual a 7), se les ofreció, además del consejo médico, soporte farmacológico (parches de nicotina), al igual que a los fumadores con dependencia moderada (Fagerström entre 5 y 6 puntos) que, además, presentaban un consumo superior a 10 cigarrillos/ día o referían intentos previos de deshabituación tabáquica fallidos por presentar síndrome de abstinencia nicotínica.

El tratamiento sustitutivo con parches de nicotina se ofertó según las recomendaciones del Area de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

En cada uno de los controles programados se determinó el abandono del tabaco (testimonio personal corroborado con determinaciones menores de 10 ppm de CO mediante cooximetría); en caso negativo, se valoró la fase del proceso de abandono del tabaco en que se encontraba el paciente, el número de cigarrillos/día y la dependencia nicotínica.

El control de peso se realizó al inicio y en cada una de las consultas programadas a los 2, 6 y 12 meses.

Las pruebas estadísticas utilizadas para la comparación de proporciones fueron chi cuadrado, y para la comparación de dos medias independientes se empleó la t de Student-Fisher, aplicándose los test no paramétricos cuando la distribución de la variable no fue normal. El grado de significación estadística asumido en todas los contrastes realizados fue de 0,05 (p<0,05).

RESULTADOS De los 220 fumadores incluídos en el estudio, el 43,2% de la muestra fueron varones (95) y el 56,8% (125) mujeres.

El porcentaje de abandono del tabaco al año de la intervención fue del 36% (28,6%-43,8%), siendo en el grupo de la intervención mínima del 36,5% (26,9%-46,9%) y del 35,3% (24,1%-47,8%) en el grupo tratado con la terapia sustitutiva con nicotina.

Se observó cómo entre los pacientes que lograron abandonar el consumo de tabaco, el 75,6% (65,4%-84%) vieron incrementado su peso a los 2 meses, el 51,6% (38,6%64,5%) a los 6 meses y el 49,2% (35,9%-62,5%) a los 12 meses. El incremento medio del peso ganado fue de 2,3 kg (2,1-2,5), de 3.5 kg (2,5-4,5) y de 3.4 kg (2,7-4,1) a los 2, 6 y 12 meses, respectivamente.

Las diferencias observadas entre quienes consiguen abandonar el consumo de tabaco y los que continuaron fumando, en lo que a la ganancia de peso se refiere, que-

91

Porcentaje de variación ponderal 2 meses

Ganan peso IC 95% No ganan peso IC 95%

6 meses

12 meses

Éxito

Fracaso

Éxito

Fracaso

Éxito

Fracaso

68 (74,7%) (64,5%-83,3%)

23 (25,3%) (16,7%-35,5%)

32 (53,5%) (40,0%-66,3%)

28 (46,7%) (33,7%-60,0%)

29 (51,8%) (38,0%-65,3%)

27 (48,2%) (34,7%-62,0%)

22 (19,5%) (12,6%-28%)

91 (80,5%) (72%-87,4%)

30 (24,4%) (17,1%-33%)

93 (75,6%) (67%-82,9%)

30 (27,8%) (19,6%-37,2%)

78 (72,2%) (62,8%-80,4%)

Significación

<0,00000001

<0,001

<0,005

TABLA I. Incremento ponderal porcentual en función del éxito o fracaso en la deshabituación tabáquica a los 2, 6 y 12 meses.

Cuantificación del peso ganado/perdido 2 meses Ganan peso Pierden peso

6 meses Ganan peso Pierden peso

12 meses Ganan peso Pierden peso

Éxito

2,3 (1,1)

-1,8 (1,8)

3,5 (3,0)

-1,2 (0,4)

3,4 (2,0)

-1,8 (1,3)

Fracaso

1,3 (0,5)

-1,3 (0,6)

2,7 (3,2)

-2,8 (2,5)

2,5 (2,4)

-2,5 (1,4)

Significacación

0,00003

0,9

0,3

0,1

0,1

0,8

( ) Desviación estándar TABLA II. Cuantificación del peso ganado o perdido en función del éxitó o fracaso conseguido en la deshabituación tabáquica.

dan reflejadas en la Tabla I, apreciándose diferencias significativas entre ambos grupos a los 2, 6 y 12 meses.

La cuantificación del peso ganado y perdido se muestra en la Tabla II. De nuevo, se refleja la tendencia a la consolidación de los resultados del segundo control, esto es, el peso ganado se incrementó hasta los seis meses; a partir de entonces se mantuvo. Esta ganancia ponderal no fue superior al 5% del peso total. No existieron diferencias significativas entre los éxitos y los fracasos en la deshabituación tabáquica, salvo entre quienes ganaron peso en el primer control.

No se han encontrado diferencias significativas en el incremento de peso en función del método de deshabituación utilizado, como muestra la Tabla III. Tampoco se hallaron diferencias significativas en función del sexo (Tabla IV).

No se obtuvieron predictores de la ganancia ponderal estratificando los datos en función de otras variables. Cuando se analizó la influencia de la edad a la hora de ver incrementado el peso o no durante el proceso de deshabituación tabáquica, tanto entre los que consiguieron el éxito terapéutico como entre los que se mantuvieron fumando al año de la intervención, no se apreciaron diferencias significati-

92

vas (p>0,05) entre los menores de 30 años, los individuos de edades comprendidas entre los 30 y 50 años y los mayores de 50 años, de forma que a los 12 meses de la intervención ganaron peso el 31.4% (16,9%-49,3%), el 30% (16,6%46,5%) y el 33,3% (9,9%-65,1%) respectivamente.

El coeficiente de correlación de Pearson al relacionar el peso con la edad fue a los 2, 6 y 12 meses de –0,12, 0,04 y 0,11. Por el contrario, en relación con el test de Fagerström los valores fueron de 0,32, 0,36 y 0,44, a los 2, 6 y 12 meses respectivamente. Del mismo modo, en función de los cigarrillos/día, el coeficiente de correlación es de 0,29, 0,32 y 0,42.

DISCUSIÓN En más del 50% de los fumadores incluidos en nuestro estudio y que lograron abandonar el tabaco se observó un incremento de peso entre 2,7 y 4,1 kg, resultados que son concordantes con los observados en otros estudios como los referidos en el metanálisis de Klesges4 y los trabajos de Rodin12 y Becoña13, entre otros.

Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García y cols.

Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco en función del método empleado 2 meses Ganan peso Pierden peso

6 meses Ganan peso Pierden peso

12 meses Ganan peso Pierden peso

Intervención mínima

2,3 (1,1)

-1,0 (0,0)

3,7 (4,2)

-1,2 (0,5)

3,5 (1,8)

-1,7 (1,5)

TSN*

2,3 (1,0)

-2,3 (2,3)

3,4 (1,5)

-1,0 (0,0)

3,4 (2,3)

-2,0 (1,4)

Global

2,3 (0,1)

-1,8 (0,8)

3,5 (0,5)

-1,2 (0,2)

3,4 (0,4)

-1,8 (0,5)

0,8

0,4

0,3

0,6

0,8

0,7

Significación

*TSN: terapia sustitutiva con parches de nicotina. ( ) Desviación estándar TABLA III. Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco según el tipo de terapia, intervención mínima o terapia sustitutiva con nicotina.

Cuantificacion del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco 2 meses Ganan peso Pierden peso

6 meses Ganan peso Pierden peso

12 meses Ganan peso Pierden peso

Varones

2,3 (0,9)

-1,0 (0,0)

3,2 (1,5)

-1,3 (0,6)

3,8 (2,1)

-2,5 (2,1)

Mujeres

2,2 (1,2)

-3,0 (2,8)

3,8 (3,8)

-1,0 (0,0)

3,1 (1,8)

-1,5 (1,0)

0,7

0,2

0,7

0,4

0,3

0,4

Significación ( ) Desviación estándar

TABLA IV. Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco en función del sexo.

Es en los controles correspondientes a los 2, 6 y 12 meses cuando el porcentaje de fumadores que ven incrementado su peso es estadísticamente superior entre los que logran la abstinencia. Ello junto al hecho observado del incremento significativo de peso a los 2 meses, sugiere que dicho incremento tiene lugar en las fases iniciales del proceso6 y posteriomente se estabiliza, por lo que la intervención en el binomio dieta-ejercicio en los meses iniciales de cualquier tratamiento de deshabituación tabáquica es fundamental para, en lo posible, evitar un excesivo aumento de peso y casi con toda seguridad unos mejores resultados en la cesación tabáquica.

A diferencia de otros estudios 7,8, en el nuestro no se encontraron diferencias significativas entre los que consiguieron la abstinencia tabáquica con la ayuda de sustitutivos nicotínicos y los que la obtuvieron sin ellos. La explicación a esta situación puede ser que en nuestro trabajo, la intervención o no con sustitutivos nicotínicos, no respondió a una distribución aleatoria, sino en función de la presencia de una mayor o menor dependencia nicotínica, por

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

100% 80% 113

123

108

91

1160

56

2 meses

6 meses

12 meses

60% 40% 20% 0% Ganan peso

No ganan peso

FIGURA 1. Distribución global de la variación ponderal a los 2, 6 y 12 meses.

lo que no sería comparable un paciente en el que se interviene con consejo médico a otro en el que se utiliza la terapia nicotínica. Por otra parte y como ya se ha comentado con anterioridad parece que la acción de la nicotina a las

93

dosis habitualmente utilizadas (siempre inferiores a las que obtenía el paciente fumando) conseguiría niveles inferiores a los necesarios para aliviar la ansiedad y para disminuir la sensación de hambre.

En nuestro estudio, aunque sin resultados muy concluyentes, el aumento de peso parece estar relacionado con la dependencia nicotínica y/o el número de cigarrillos que consumía el paciente al inicio de la intervención, lo que también se comprueba en los estudios de Rodin12 y Becoña13. No se obtuvieron diferencias significativas al relacionar el incremento ponderal con el tipo de intervención ni con el sexo, aspectos recogidos también en los estudios mencionados.

En conclusión, el incremento de peso, si bien es un handicap más o menos importante a la hora de conseguir la abstinencia tabáquica, es moderado y se estabiliza con el tiempo, y disponemos de suficientes argumentos y armas terapéuticas para obviar esta dificultad y conseguir que nuestros pacientes fumadores logren abandonar el consumo de tabaco sin que el aumento de peso sea óbice para ello.

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94

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Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García y cols.

ORIGINALES

El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo y actitudes E. Ruiz de Gordejuela, J.J. Lorza, A. Urresti Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital de Santa Marina. Bilbao.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Conocer la prevalencia del consumo de tabaco entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina y analizar las actitudes de cambio ante este problema.

Objective: To know the prevalence of tobacco consumption among Santa Marina´s Hospital workers and to analyse their attitudes towards changes.

Población y Método: En Octubre de 1998 se distribuyó una encuesta de cumplimentación voluntaria y anónima entre todos los trabajadores del centro para llevar a cabo un estudio descriptivo transversal. En la misma se solicitaba información acerca de filiación personal, historial tabáquico, medición de dependencia a la nicotina, así como de aspectos relacionados con la introducción de cambios en el hospital relacionados con el consumo de tabaco.

Patients and Method: In October 1998 a questionnaire was distributed among all hospital workers in order to do a cross sectional description study. The questionnaire answer was voluntary and anonymous. We obtained information about filiation data, tobacco history,nicotine dependence and attitudes towards changes introduction in our tobacco policy.

Resultados: Se emitieron 195 encuestas válidas y se obtuvo un índice de participación del 48%. El 43% de los encuestados se reconocía fumador, el 26,6% exfumador y el 30% restante respondía que nunca había fumado. En el análisis por sectores destacaba la alta tasa (71%) de ex-fumadores entre los médicos (sobre todo cuando se comparaba con la del personal de enfermería: 15%), o el importante consumo de tabaco entre el personal auxiliar (63%). Dentro del grupo de fumadores llamaba la atención la baja dependencia a la nicotina (Test de Fagerström: 2,8±2,6)y que alrededor del 80% deseaban abandonar su hábito, preferiblemente con ayuda. Con relación a la regulación del consumo de tabaco en el centro la mayoría consideraba necesaria una mejor delimitación de las zonas de fumadores y no fumadores, aunque un 20% prefería la prohibición del consumo de tabaco en todo el recinto.

Conclusiones: 1. La prevalencia del consumo de tabaco en nuestro centro es excesivamente elevada aunque parece que los médicos están asumiendo su papel como modelo de salud. 2. La mayoría de los fumadores del centro quieren abandonar su consumo y que se tomen medidas de regulación en el centro.

Results: 195 valid questionnaires were emitted and the participation rate was 48%. 43% of the responders admitted being smokers, 26.6% ex-smokers and 30% answered they had never smoked. When we analysed the different professional levels we were surprised by the high rate of ex-smokers among the physicians (71%), specially if we compare it with nurses(15%) or with the tobacco consumption of the auxiliary personal(63% smokers). Our results showed a low nicotin dependence (Fagerström test 2.8±2.6), that nearly 80% were willing to stop smoking and that they would prefer to do it with help. The answers about the tobacco policy in our hospital indicated that the majority asked for a better delimitation of the smoker and nonsmoker places, although 20% would like a total ban.

Conclusions: 1-The smoking prevalence among Santa Marina´s Hospital workers is unacceptably high, although it seems that the physicians are assuming their role as “health models”. 2-Most of our smokers are willing to stop and to change the tobacco policy in the hospital.

Key words: Tobacco consumption;Specialized Health Care;Health professionals

Palabras clave: Tabaquismo; Atención especializada; Personal sanitario.

INTRODUCCIÓN Correspondencia: Esteban Ruiz de Gordejuela.

Jefe de Servicio de Neumología.

Hospital de Santa Marina.

Carretera de Santa Marina Nº 41. 48004. Bilbao.

Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Mayo 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 95-100]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

El consumo de tabaco se ha convertido en un problema prioritario en materia de Salud Pública. La intensa adicción producida por la nicotina hace que resulte difícil el abandono de este hábito a pesar de los reconocidos efectos nocivos del cigarrillo.

95

En España, según la Encuesta Nacional de Salud de 19971, el 35,7% de la población mayor de 16 años fuma, el 15% ha dejado de fumar y el 49,2% no son ni han sido nunca fumadores. Por su parte, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco ha publicado también los resultados de su última Encuesta de Salud2 referida al mismo año, estimando que en nuestra comunidad el 29,1% de la población es fumadora, el 4,5% fuma ocasionalmente, el 13,9% es exfumadora y que el 52% nunca ha fumado.

En los últimos años, los sanitarios, tradicionalmente señalados como sector de alto consumo, y que presentaban prevalencias aún superiores a los de la población general, han reducido ampliamente su consumo de tabaco, disminuyendo estas diferencias con la población general. Numerosos estudios científicos3-11 han resaltado la importancia del papel que juega el personal sanitario ante este tipo de problemas de salud pública. Este aspecto alcanza especial relevancia en centros como nuestro hospital en el que la mayor parte de la actividad asistencial está dedicada a diagnosticar y tratar pacientes con enfermedades del tórax relacionadas directamente con el tabaco.

La Unidad de Tabaquismo de nuestro hospital está llevando a cabo una serie de actividades (terapia especializada, información, docencia, investigación...) entre las que se incluye el estudio de todos los fenómenos relacionados con el tabaco en el centro. Para ello hemos creído necesaria una valoración real del consumo y de las actitudes ante este, análisis que hemos llevado a cabo mediante una encuesta cuyas características y resultados se describen a continuación.

POBLACIÓN Y MÉTODO Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo transversal solicitando información directa de todos los trabajadores del hospital mediante un cuestionario de cumplimentación voluntaria y anónima. En el anexo I se recoge el formato original de encuesta utilizado en este trabajo. El modelo fue adjuntado a la nómina del mes de Octubre de 1998 y distribuido a todos los trabajadores del hospital activos en ese momento. Para ello se dispuso de la colaboración del personal administrativo del centro. Se emitieron un total de 215 encuestas (20 trabajadores se hallaban en esas fechas en período vacacional por lo que no recibieron el cuestionario dentro del plazo señalado). Así, el número de encuestas válidas emitidas fue de 195.

Desde dos semanas antes de la distribución se colocaron carteles en los tablones de anuncios (hall y vestuarios) donde además de solicitar la máxima colaboración se informaba del próximo envío de las encuestas, así como de

96

Fumador Ex-fumador* No fumador Varones Mujeres No contesta

13 23 3 39

10 12 2 24

7 19 1 27

Total 30 54 6 90

*Se consideraron exfumadores a los abstinentes de al menos 6 meses.

TABLA I. Distribución por sexos según el estado de fumador.

los lugares de recogida de las mismas una vez que estas fueran debidamente cumplimentadas.

Las encuestas se recogieron en buzones colocados en zonas visibles de las dependencias del hospital garantizando así el anonimato de los participantes. Los datos obtenidos se transfirieron a una base de datos y a una hoja de cálculo (Access y Excel de Microsoft®) para su procesado.

El estudio estadístico fue puramente descriptivo con la consiguiente ordenación de datos, representación gráfica de los mismos y expresión de medidas de tendencia central y de dispersión. No se aplicaron medidas de estimación o inferencia ni pruebas de hipótesis (estadística analítica).

El grupo de fumadores incluyó a los consumidores tanto habituales como ocasionales, independientemente de la labor de tabaco utilizada. Consideramos como ex-fumadores a los abstinentes de tabaco durante un plazo no inferior a 6 meses.

Una vez finalizado el estudio se comunicaron los resultados a los trabajadores del hospital mediante un informe escrito remitido a los responsables de los distintos estamentos, y también al resto de los trabajadores mediante una presentación que coincidió con el Día Mundial Sin Tabaco de 1999.

RESULTADOS De las 195 encuestas válidas emitidas respondieron 94 personas, obteniendo así un índice de participación del 48%. Posteriormente 4 ejemplares fueron desestimados por cumplimentación no adecuada. El 43% de los sujetos que respondieron se reconocían fumadores, el 26% exfumadores y el 30% señalaba que nunca había fumado.

En la muestra objeto de análisis predominaban las mujeres (n=54, 60%) sobre los varones (n=30, 33%). Los datos de sexo por grupos de fumadores, exfumadores o no fumadores se recogen en la Tabla I. La edad media fue de 40,4

El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo y actitudes. E. Ruiz de Gordejuela y cols.

Fumador Ex-fumador* No fumador Médicos Enfermería Auxiliares Otros Total

3 11 12 13 39

10 4 2 8 24

1 12 5 9 27

Total 14 27 19 30 90

% 80 71

70

66

60 50

44

41

40

28

30 20

TABLA II. Consumo de tabaco en los diferentes niveles profesionales.

10

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

26

30

26

30

21 15 7

11

0 Médicos Enfermería Auxiliares

años y el subgrupo de fumadores tenía una edad media de 39,8 años.

Los datos de consumo de tabaco por niveles profesionales del hospital han quedado reflejados en la Tabla II (en números absolutos) y en la Figura 1 (valores porcentuales).

Entre los médicos aparecía un claro predominio de exfumadores (71%), con un 21% de fumadores y un 7% de no fumadores. El personal de enfermería se reconocía fumador en el 41% de los casos, con un 44% de no fumadores y tan solo el 15% habían dejado de fumar. En el personal sanitario auxiliar destacaba el alto nivel de fumadores (66%), con escasa prevalencia de exfumadores (11%) o de no fumadores (28%). Las cifras encontradas en el resto de los estamentos del centro coincidían con los resultados globales.

El grupo de fumadores afirmaba haberse iniciado en el hábito tabáquico durante la adolescencia, con un comienzo a los 16,13 años de promedio (con una desviación estándar de 2,6). La mayoría referían que alguno de sus padres era o había sido fumador (56 casos frente a 10 que negaban este hecho, o 24 que no contestaban), 32 trabajadores aseguraban además que alguno de sus hijos era o había sido fumador.

Ante la pregunta acerca de los intentos previos de abandono, una buena parte 21/37 (56,7%) de los sujetos fumadores respondían afirmativamente. De estos 21 sujetos, 8 habían conseguido dejar de fumar más de dos o tres días en una ocasión, 5 lo habían hecho en dos, 2 en tres, 5 en cuatro o más ocasiones y 1 no contestó. Tan solo tres individuos habían recibido ayuda de algún profesional para dejar de fumar durante estos intentos previos. Los demás 16/37 (43,2%) no referían haber intentado dejar de fumar anteriormente.

Los 39 fumadores cumplimentaron el Test de Fagerström de dependencia a la nicotina en su versión modificada, obteniendo una puntuación media de: 2,83±2,6 (media y desviación estándar), lo que supone un valor llamativamente bajo del mismo.

En el apartado dedicado a estudiar las actitudes ante la

43

43

Fumador

Ex fumador

Otros

Total

No fumador

FIGURA 1. Consumo de tabaco por niveles profesionales.

introducción de cambios, se valoraron diferentes aspectos sobre los deseos, capacidades y actitudes de los trabajadores del hospital ante posibles cambios referentes a su estado tabáquico, tanto a nivel particular como institucional.

Cuando se preguntó a los fumadores acerca de la sensación subjetiva de la capacidad para abandonar su hábito, las respuestas fueron: No, de ninguna manera: 8/39 (20,5%); Si, puedo dejarlo solo: 13/39 (33,3%); Si, pero preferiría recibir ayuda: 10/39 (25,6%); Sí, pero necesito ayuda: 4/39 (10,2%); El resto (4/39) no contestaron a este item.

Otro dato a destacar dentro de los resultados observados es que la mayoría de los fumadores de nuestro hospital desearía dejar de fumar. Cuando se les interrogaba acerca de su deseo de dejarlo respondieron: No: 7/32, 21,8%; Sí, bastante 17/32, 53,1%; Sí, mucho: 4/32, 12,5%; Sí, muchísimo: 4/32, 12,5%.

Dos item de la encuesta hacían referencia a las opiniones de los trabajadores del hospital acerca de las medidas de regulación del uso y consumo de tabaco en el centro. En la primera se preguntó si se consideraba que en el hospital se cumplía la ley de prohibición del consumo de tabaco en las zonas no destinadas específicas a fumadores, a lo cual se respondió que era frecuente el incumplimiento de la misma tal y como se refleja en la Tabla III. Muy pocos sujetos (15,5%) consideraron que las normativas de regulación del tabaquismo se cumplían de forma sistemática en el centro. Todos los fumadores respondieron esta cuestión mientras que se abstuvieron de contestarla un porcentaje importante (39,2%) de exfumadores o no fumadores. La segunda cuestión hacía referencia a las actitudes y medidas que deberían tomarse para la regulación del consumo de tabaco en el centro. Las respuestas se recogen en la Tabla IV. El 10% pre-

97

Respuestas

Fumadores

Resto

Total

Casi nunca A veces Siempre No contesta Total

8/39 (20.5%) 24/39 (61,5%) 7/39 (18%%) 0 39

15/51(29,5%) 9/51 (17,6%) 7/51 (13,7%) 20/51 (39,2%) 51

23/90(25,5%) 33/90(36,6%) 14/90(15,5%) 20/90(22,2%) 90

TABLA III. Percepción del cumplimiento de la ley vigente sobre prohibición de consumo de tabaco.

feriría dejar las cosas como están y el 50% sugería que deberían delimitarse mejor las zonas de fumadores y no fumadores. El 20% de los encuestados optaban por la prohibición absoluta de no fumar en todo el hospital.

DISCUSIÓN La prevalencia global de fumadores en el centro fue del 43,3% aunque debe tenerse presente que el 52% de los encuestados no respondió el cuestionario lo que conlleva una importante limitación de los resultados obtenidos. En una encuesta realizada en 1985 por el Comité de Prevención del Tabaquismo de SEPAR (Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio)12 se cifraba en el 49,2% la prevalencia de fumadores en los profesionales sanitarios.

Estudios posteriores13-24 llevados a cabo en España han demostrado una reducción significativa de estas cifras aunque alcanzan todavía porcentajes que oscilan entre el 38 y el 42%, valores muy superiores a los encontrados en los países mas desarrollados de nuestro entorno (10%)25 o de los Estados Unidos (5%)26.

Sin embargo, las cifras de prevalencia no son similares en todos los profesionales. Cuando se ha estudiado por separado la prevalencia de los profesionales sanitarios que están mas en contacto con pacientes con enfermedades directamente relacionadas con el tabaco, las cifras eran inferiores.

Así, un grupo de investigadores del Ministerio de Sanidad y Consumo estudiaron la prevalencia tabáquica en 1282 profesionales sanitarios del INSALUD16 encontrando un 38,9% de fumadores (34,7% entre los médicos y 43,2% en enfermería). Neumólogos, cardiólogos y ginecólogos fumaban menos que el resto (30,5% frente al 38,9%). Por lo tanto consideramos que las cifras halladas en nuestra encuesta resultan aún demasiado elevadas.

Llama la atención la alta tasa de exfumadores entre los médicos de nuestro hospital (71%), lo que podría interpretarse como un reflejo de que el médico está asumiendo su papel modélico y ejemplar. En el sector de enfermería sor-

98

Respuestas

Fumadores

Dejar las cosas 7/39 (18%) como están Delimitar mejor las 26/39 (66,6%) zonas de F y No F, Prohibir fumar en 6/39 (15,4%) todo el recinto No contesta 0 Total 39

Resto

Total

2/51 (3,9%)

9/90 (10%)

18/51 (35,3%) 44/90(49%) 12/51(23,5%) 18/90(20%) 19/51 (37,3%) 19/90 (21,%) 51 90

TABLA IV. Actitudes sobre las medidas de regulación del consumo de tabaco deseadas para nuestro centro.

prende observar el bajo porcentaje (15%) de exfumadores, y en el personal auxiliar destacaba la importante prevalencia de fumadores (63%). Esto sugiere que ambos sectores profesionales son especialmente susceptibles de recibir una intervención antitabáquica.

Entre los fumadores el dato más llamativo fue la baja dependencia a la nicotina (Fagerström: 2,83±2,6), que nos hace pensar más en una cumplimentación inadecuada de este aspecto de la encuesta, que en una situación real. Por otro lado, y al igual que en otros estudios, aproximadamente el 80% de los fumadores desearía dejar de fumar, preferiblemente con ayuda.

Respecto a la regulación del consumo de tabaco en el centro27-29, sólo un 10% de los encuestados opina que no se debe modificar la situación actual. La mayoría prefiere cambios en las medidas de regulación de su consumo en el centro: el 49% considera necesaria la mejor delimitación de las zonas de fumadores y no fumadores y el 20% piensa que debería prohibirse fumar en todo el recinto.

Con el objetivo de lograr un hospital limpio de humo30–35, se ha comunicado esta información a la dirección y gerencia del centro y ofrecido ayuda36 en el proceso de deshabituación para los trabajadores interesados en dejar de fumar.

CONCLUSIONES • La prevalencia del consumo de tabaco entre los trabajadores del centro es más alta que la de nuestro entorno. Debe tenerse en cuenta además la condición de sanitarios dedicados fundamentalmente al diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades directamente relacionadas con el tabaco.

• El alto porcentaje de médicos exfumadores hace pensar que de forma progresiva se está asumiendo el papel del médico como modelo de salud.

El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo y actitudes. E. Ruiz de Gordejuela y cols.

• La mayoría de los fumadores desean abandonar su hábito y que se tomen medidas de regulación del consumo de tabaco en el hospital.

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99

I. DATOS DE FILIACIÓN SEXO: Masculino EDAD: _____ años.

II. HISTORIA DE TABAQUISMO (Sólo fumadores o ex-fumadores) Femenino ¿Con que edad comenzó a fumar?

NIVEL DE ESTUDIOS (terminados): Superiores Medios BUP/FP Graduado escolar Primaria OCUPACIÓN: Médico Enfermería Auxiliar Celador

Mantenimiento Limpieza Cocina Otros

A los ___ años

¿Fuman o han fumado alguno de sus padres?

SI

NO

¿Fuman o han fumado alguno de sus hijos?

(Rellenar sólo en caso de tener hijos)

SI

NO

¿Ha intentado alguna vez dejar de fumar?

SI

NO

¿Cuántas veces lo ha conseguido durante más de dos o tres días?

_____ Veces.

¿ Ha recibido en alguna ocasión ayuda de algún profesional para dejar de fumar?

SI

TURNO DE TRABAJO: Fijo

NO

Rotatorio

USTED ACTUALMENTE ES: Fumador Ex-fumador (al menos 6 meses) Nunca he fumado

III. TEST DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA (Sólo fumadores) ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se despierta por las mañanas y se fuma el primer cigarrillo? menos de 5 minutos de 5 a 30 minutos de 31 a 60 minutos más de 60 minutos ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido fumar?

SI NO ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?

Al primero de la mañana otros Cuantos cigarrillos fuma al día?

más de 30 de 21 a 30 de 11 a 20 10 o menos

¿Fuma mas durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día?

SI NO ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en cama la mayor parte del tiempo?

SI NO

IV. INTRODUCCIÓN DE CAMBIOS ¿Le gustaría dejar de fumar? (sólo fumadores) No SI. Bastante SI. Mucho SI.Muchísimo ¿Se considera capaz de dejar el tabaco?(sólo fumadores) NO, de ninguna manera SI, puedo dejarlo solo SI, pero preferiría recibir ayuda SI pero necesito ayuda La ley vigente prohibe el consumo de tabaco en centros sanitarios (a excepción de las zonas destinadas para fumadores). ¿Crees que esta ley se cumple en nuestro centro?.

Casi nunca A veces Casi siempre Consideras que en nuestro hospital, en lo referente al consumo de tabaco: Deben dejarse las cosas como están Deben delimitarse mejor las zonas de fumadores y de no fumadores Hay que prohibir terminantemente fumar en todo el hospital

ANEXO 1. Modelo de encuesta. (Señalar con una cruz en las casillas correspondientes).

100

El tabaquismo entre los trabajadores del Hospital de Santa Marina, Bilbao: Consumo y actitudes. E. Ruiz de Gordejuela y cols.

REVISIONES

Neurobiología de la adicción a nicotina J.A. Micó1, M.R. Moreno Brea2, A. Roca Vinardell1, M.O. Rojas Corrales1, A. Ortega Alvaro1 Departamento de Neurociencias. Unidad de Neuropsicofarmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. 2Departamento de Neurociencias. Unidad de Neuropsicofarmacología. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz.

1

INTRODUCCIÓN Durante mucho tiempo fumar tabaco fue considerado un hábito social que incluso llegó a tener un significado reivindicativo. Se pasaba de ser niño a hombre cuando por fin eras autorizado a fumar por tus progenitores o incluso era noticiable una mujer que fumaba. Hoy en día fumar está considerado como un mal hábito, una auténtica adicción. La última Encuesta Nacional de Salud (1997) informa de un ligero descenso de la prevalencia de consumo de tabaco en la población española con una disminución en el consumo en el sexo masculino y un pequeño, pero significativo ascenso en el femenino, respecto a los datos de 1987(1). Esta misma encuesta reafirma, en porcentajes, el riesgo del tabaco para la salud. En efecto, es conocido que el consumo de tabaco causa una elevada tasa de morbilidad ya que se le relaciona con cerca de 25 enfermedades, entre ellas, cáncer broncopulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular.

Todos estos procesos patológicos son debidos a los diversos constituyentes del humo del tabaco. De todos ellos, la nicotina es la que se relaciona con las alteraciones en lo que podríamos llamar “esfera emocional”, siendo lo más significativo la “adicción a nicotina”, proceso patológico claramente constituido, con una fisiopatología y una clínica particular y con una neurobiología que actualmente es una fuente extraordinaria de investigaciones, con resultados más que notables.

Correspondencia: Prof. Dr. Juan A. Micó Departamento de Neurociencias. Unidad de Neuropsicofarmacología.

Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. Plaza Fragela nº 9.

11003 Cádiz.

E-mail: juanantonio.mico@uca.es Recibido: Abril 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 101-105]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.

B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos: 1. Estado de ánimo disfórico o depresivo 2. Insomnio 3. Irritabilidad, frustración o ira 4. Ansiedad 5. Dificultades de concentración 6. Inquietud 7. Disminución de la frecuencia cardíaca 8. Aumento del apetito o del peso C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

TABLA I. Criterios diagnósticos del DSM-IV para la abstinencia nicotínica.

La adicción a nicotina es una auténtica adicción, con características somáticas y psíquicas(2). El DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)(3) establece los criterios diagnósticos para la abstinencia nicotínica (Tabla I). En ella, se puede observar el cortejo sintomático que puede acompañar a la interrupción del consumo de nicotina. Estos signos o síntomas, naturalmente reflejan una profunda y seria alteración de diferentes componentes del sistema nervioso.

La nicotina posee unas propiedades neuro-psicofarmacológicas características, al relacionarse con diferentes sistemas de neurotransmisión en el Sistema Nervioso Central (SNC). Actualmente conocemos varios de estos sistemas, de tal manera que podemos comprender mejor cómo actúa la nicotina, qué procesos se ponen en marcha con

101

Tipo muscular Localización

Efectos celulares

Unión neuromuscular Ganglios autónomos Terminales nerviosas sensitivas SNC (varias regiones) Apertura de canales iónicos Despolarización de membranas

Efectos funcionales

Transmisión neuromuscular

Transmisión ganglionar Facilitación sináptica SNC

Agonistas

Acetilcolina Carbamilcolina Suxametonio Decametonio

Acetilcolina Carbamilcolina Nicotina Lobelina Epibatidina

Antagonistas

Tubocurarina Pancuronio Vecuronium ?- Bungarotoxina

Trimetafan Mecamilamina Hexametonio

FIGURA 1. Fórmula química de la nicotina.

su administración continuada y cómo se podría producir el síndrome de abstinencia. La mejor comprensión de estos mecanismos nos ayudará sin duda, a entender las actuales aproximaciones terapéuticas de la adicción a nicotina.

La nicotina, como hemos dicho, es uno de los principales componentes del humo del tabaco y la principal causante de la adicción. La nicotina es constituyente de la planta del tabaco (Nicotiana tabacum) (Fig. 1). En el sistema nervioso se une a receptores específicos, que según su localización, efectos celulares y efectos funcionales, son conocidos como “receptores de tipo muscular” y “receptores de tipo neuronal” (Tabla II)(4). La acetilcolina es agonista de los dos tipos de receptores. La nicotina, sin embargo, es agonista de los receptores de tipo neuronal (Tabla II)(4), mientras que la mecamilamina, es antagonista de los receptores nicotínicos de tipo neuronal y como se verá posteriormente, es una sustancia que va a tener su importancia en el estudio del síndrome de abstinencia a nicotina.

Las propiedades adictivas de la nicotina y el síndrome de abstinencia que se desarrolla tras su retirada, se encuentran estrechamente relacionadas con las acciones directas sobre estos receptores e indirectamente por su actuación sobre otros sistemas de neurotransmisión, principalmente el sistema dopaminérgico y el sistema noradrenérgico.

IMPLICACIÓN DE LOS RECEPTORES NICOTÍNICOS CENTRALES Actualmente sabemos, que los receptores nicotínicos en el SNC son proteínas que pueden ser desensibilizados si son expuestos por un período de tiempo prolongado a un agonista como la nicotina(5). Del mismo modo, se han desarrollado estudios en animales que han podido demostrar que la administración crónica de nicotina produce un incremento en la densidad de los receptores nicotínicos en dis-

102

Tipo neuronal

TABLA II. Clasificación de los receptores para la acetilcolina de tipo nicotínico.

tintas áreas del cerebro(6). También, en humanos, se han realizado estudios “post-mortem” en cerebros de no fumadores y fumadores, observándose en los fumadores, un claro aumento en la densidad de los receptores nicotínicos, asimismo en diferentes áreas(7) (Fig. 2). Es necesario, no obstante, clarificar por qué se produce este aumento en la densidad. Para algunos autores, este efecto sería probablemente el reflejo de un proceso adaptativo a la prolongada o repetida desensibilización del receptor nicotínico(5,8). Es posible, en base a lo dicho sugerir por tanto, que la dinámica del receptor es muy probable que influya en el desarrollo de tolerancia y adicción/síndrome de abstinencia a nicotina(6,9).

SISTEMA DOPAMINÉRGICO El sistema dopaminérgico en el SNC se encuentra muy estrechamente relacionado con los procesos de refuerzo, es decir, con lo que se denominan “circuitos de recompensa” ligados al abuso de sustancias, incluida la adicción a nicotina(10). La dopamina es una amina biógena que es liberada, después de su síntesis, en el espacio intersináptico para poder ejercer sus acciones sobre receptores específicos, sufriendo posteriormente un proceso de recaptación

Neurobiología de la adicción a nicotina. J.A. Micó y cols.

Impulso nervioso

400

Densidad de receptores (fmol/mg de proteína)

No fumadores

**

350

Fumadores

300 250 200

** *

100

**

50 0

Degradación MAO

**

150

Hipocampo Neocórtex Gyrus rectus

Corteza Núcleo Bulbo cerebral medio raquídeo rafe

Terminal postsináptico

FIGURA 2. Variación de la densidad de receptores para la nicotina en diversas áreas cerebrales en sujetos fumadores y no fumadores.

Recaptación

Liberación de la dopamina

Receptores para dopamina

FIGURA 3. Sinapsis dopaminérgica.

FIGURA 5. Detalle del núcleo accumbens(18).

FIGURA 4. Vías dopaminérgicas.

(reuptake) como mecanismo de ahorro (Fig. 3). En el SNC el sistema dopaminérgico está constituido por diferentes núcleos y vías (Fig. 4). Estas vías son la mesolímbica, nigroestriatal, mesocortical y tuberoinfundibular. De todas ellas, la vía mesolímbica es la más relacionada con los procesos de adicción a nicotina. En efecto, esta vía tiene sus cuerpos celulares en el área tegmental ventral y de aquí emite sus axones hacia el núcleo accumbens. Varias sustancias adictivas como la cocaína, la anfetamina o la morfina activan esta vía liberando dopamina en el núcleo accumbens. Este último núcleo, el núcleo accumbens, es trascendental en la adicción a nicotina (Fig. 5). El núcleo accumbens se encuentra subdividido en dos zonas: la ventromedial o núcleo (“shell”) y la dorsolateral o corteza/cubierta (“core”). El núcleo o “shell” está implicado en la integración y expresión de las emociones, a través de sus proyecciones hacia

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

la amígdala, el hipotálamo lateral y la sustancia gris central, mientras que la corteza o “core” se piensa que está implicada más bien en funciones motoras.

En relación con la adicción a nicotina, ha sido claramente demostrado que, una vez administrada a animales de experimentación, es capaz de aumentar el flujo de dopamina de manera específica el “shell” pero no en el “core”(11).

El significado de este hallazgo es que la nicotina se comporta como cualquier otra droga adictiva en el núcleo accumbens. Para intentar aclarar aún más la relación de la nicotina y sus receptores con la dopamina en el núcleo accumbens, se han realizado otros experimentos que lo confirman plenamente. En efecto, Piccioto y cols.(12), utilizando ratones mutantes a los que se le ha manipulado geneticamente para que pierdan una subunidad del complejoreceptor nicotínico (la “subunidad beta-2”) logran demostrar que la liberación de dopamina que se producía en el núcleo accumbens al administrar nicotina, ahora no se produce, además estos animales genéticamente modificados

103

Núcleo accumbens Dopamina (% sobre la basal)

160 Salino Nicotina

140 120 100 80

Sal

Mes

60 B1

1h

* * ** * * * * * ** * * * * *

2hB2 3h 4h Determinaciones (cada 15 min)

**

5h

DOPAC (% sobre la basal)

160 Salino Nicotina

140 120 100 80

Sal

Mes

* * *

60 B1

1h

* * * * * * * * * * * * * *

2hB2 3h 4h Determinaciones (cada 15 min)

5h

HVA (% sobre la basal)

160 Salino Nicotina

140

milamina después de la administración crónica de nicotina a animales de experimentación), se produce una caída de los niveles de dopamina y de sus dos metabolitos, el ácido dihidroxifenilacético (DOPAC) y el ácido homovanílico (HVA) en el núcleo accumbens (Fig. 6). Este hecho puede tener una gran transcendencia en el tratamiento de la adicción a nicotina, puesto que, fármacos capaces de normalizar esta situación (p. ej. Bupropión que inhibe la recaptación de dopamina) podrán ser eficaces en el tratamiento de la adicción a nicotina(14).

120 100 80

SISTEMA NORADRENÉRGICO Sal

Mes

60 B1

1h

* *

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

2hB2 3h 4h Determinaciones (cada 15 min)

5h

FIGURA 6. Niveles de dopamina y metabolitos, ácido dihidroxifenilacético (DOPAC) y ácido homovanílico (HVA) en núcleo accumbens. Según Hildebrand y cols.(13).

no se autoadministran nicotina. Este hallazgo, demuestra de manera muy significativa, que la adicción a nicotina está mediada por la liberación de dopamina en el “shell” del núcleo accumbens.

Esta circunstancia ha hecho investigar la dinámica que sigue la dopamina en el núcleo accumbens en el síndrome de abstinencia a nicotina. En efecto, Hildebrand y cols.(13), han podido demostrar que en el síndrome de abstinencia a nicotina (precipitado por la administración aguda de meca-

104

FIGURA 7. Vías noradrenérgicas.

Este sistema ha sido también relacionado con la adicción a nicotina y otras drogas de abuso(15). En este sistema el núcleo principal en relación con la adicción a nicotina es el “locus coeruleus”, un núcleo eminentemente noradrenérgico, muy implicado en los estados de ansiedad y de donde parten diferentes vías, una de ellas muy relacionada con las respuestas emocionales al síndrome de abstinencia a nicotina, que posee terminales en la amígdala (Fig. 7).

Algunos hallazgos han puesto de manifiesto que la administración de nicotina incrementa la expresión de c-fos, un gen de activación temprana, en locus coeruleus(16). Este hecho podría estar relacionado con la expresión de tirosina hidroxilasa, una enzima implicada en la síntesis de noradrenalina. De hecho, algunos psicofármacos, como el Bupropión que son capaces de inhibir la recaptación de noradrenalina, y que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la adicción a nicotina, pueden inhibir la expresión de tirosina hidroxilasa(17). A pesar de lo dicho, todavía son necesarias más investigaciones para que podamos

Neurobiología de la adicción a nicotina. J.A. Micó y cols.

extraer conclusiones sobre la implicación de la noradrenalina en la adicción y síndrome de abstinencia a nicotina.

CONCLUSIONES El hecho de que la adicción a nicotina sea hoy en día considerada, definitivamente, como una auténtica adicción, ha suscitado muy diversas investigaciones, y como resultado cada vez conocemos más sistemas de neurotransmisión que podrían estar implicados. Sin embargo, en este artículo nos hemos querido centrar en el sistema de monoaminas y en el propio receptor nicotínico. De todos ellos, el sistema que mejor estudiado está, el que mejor responde a las muchas cuestiones que plantea la neurobiología de la adicción al tabaco, es el sistema dopaminérgico. Sin embargo no es probable que este sistema funcione de manera aislada en respuesta a nicotina. El sistema dopaminérgico se relaciona con otros muchos sistemas, no solo monoaminérgicos como el noradrenérgico o el serotoninérgico, si no también, con otros sistemas como los peptidérgicos, p. ej. el sistema opioide, y todos ellos puede que funcionen al unísono como respuesta al abuso de nicotina.

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REVISIONES

Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores E. Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela.

INTRODUCCIÓN Un hecho que es bien conocido en la clínica desde hace años es el de que unas personas consiguen más fácilmente que otras cambiar sus conductas. Igualmente, sabemos que unas personas tienen una mejor adherencia al tratamiento que otras. Este aspecto, de gran relevancia para el clínico, y que en muchos casos se ha analizado bajo el concepto de motivación de la persona a cambiar ante el tratamiento, o como pone por su parte todos los elementos favorables para el cambio, se ve de modo distinto desde hace unos años para las conductas adictivas, como es el caso del tabaco, bajo lo que conocemos como los estadios de cambio sobre una conducta.

Los estadios de cambio fueron propuestos a principios de los años 80 por Prochaska y Diclemente1-3, partiendo de la base de que los cambios en la conducta de fumar no son del todo o nada, como se pensaba previamente, y como aún muchos siguen pensando, sino cambios dinámicos a lo largo del tiempo. Lo cierto es que los estudios en las conducta adictivas no indicaban, cuando Prochaska propuso los estadios de cambio, que el cambio fuese siempre tan lineal como sostiene un modelo dicotómico, sino que el cambio implicaba pasar por una serie de estadios3. Las personas no cambian su conducta bruscamente, sino de modo paulatino y a lo largo del tiempo. Concretamente, para la conducta de fumar, desde que la persona decide hacer el primer intento serio de dejar de fumar y realmente lo consigue pasan varios Correspondencia: Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela.

Facultad de Psicología. Campus Universitario Sur. 15706 Santiago de Compostela Recibido: Abril 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 106-112]

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años, y a veces décadas. Este es un hecho bien conocido por el fumador.

Aunque el modelo de cambio que ha elaborado Prochaska y sus colaboradores es mucho más amplio que los estadios de cambio, incluyendo también procesos y niveles de cambio4,5, la realidad es que los estadios de cambio son los que vienen a ser más útiles para el clínico, más fáciles de comprender y más viables de utilizar en la práctica cotidiana.

LOS ESTADIOS DE CAMBIO Los estadios de cambio representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuando ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual. Los estadios de cambio fueron identificados comparando los procesos usados por los fumadores que dejaron de fumar sin ayuda con los empleados por los fumadores en dos programas de tratamiento. En concreto, su investigación inicial a partir de la cual plantea su teoría consistió en analizar a 67 fumadores que habían dejado de fumar recientemente6. Los sujetos parecieron ser capaces de diferenciar cuatro estadios de cambio: 1) pensando acerca de dejar de fumar; 2) decidir dejarlo; 3) modificación activa del hábito y del entorno; y, 4) mantenimiento sin fumar. Utilizando esta información e incluyendo un estadio anterior a “pensando acerca de dejar de fumar”, Prochaska hipotetizó 5 estadios básicos de cambio: precontemplación, contemplación, determinación (tomando una decisión), acción y mantenimiento.

Actualmente5, se considera la existencia de seis estadios de cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización. En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como un

Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores. E. Becoña Iglesias

problema y el fumador manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos 6 meses (parece un período suficiente para que la gente planee seriamente cambios en sus conductas de salud). En el estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y está activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próximos 6 meses. Ellos no están considerando dejar de fumar dentro de los próximos 30 días y no han hecho ningún intento de abandono de al menos 24 horas en el último año, o ambas. Los individuos que no cumplen estos criterios, pero están intentando modificar una conducta, son considerados contempladores. En el estadio de preparación para la acción el fumador se ha planteado modificar su conducta en los próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el último año. En el estadio de acción los individuos han iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un período de 6 meses de permanencia en este estadio. Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída. El sujeto está en el estadio de mantenimiento cuando ha permanecido abstinente un período superior a los 6 meses. Los individuos ejecutan las estrategias (procesos de cambio) necesarias encaminadas a prevenir la recaída y, de este modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.

La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el estadio de precontemplación al de mantenimiento, tal y como se pensó en un primer momento1. El cambio a través de los estadios, implica un patrón en espiral7. La recaída es un evento fruto de la interrupción de la fase de acción o mantenimiento provocando un movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales de precontemplación y contemplación. En conductas como las adictivas, y más significativamente en la de fumar, el patrón predominante de cambio ya se ha comprobado que es cíclico, siendo la recaída un fenómeno sumamente frecuente. Por ejemplo, en varios estudios con la conducta de fumar se encontró que el 5% de los individuos pasaron directamente al estadio de mantenimiento, sin recaída. De los que recayeron, el 15% de los sujetos dejó de intentar el abandonar los cigarrillos y el 85% regresaron a la fase de contemplación. Los exfumadores tenían un promedio de 3 a 4 ciclos a través de los estadios, antes de haberse mantenido sin fumar3.

Cuando después del estadio de mantenimiento no se produce la recaída nos encontraríamos en el último estadio, el de finalización. En este estadio se da por finalizado el

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

proceso de cambio, considerando la total desaparición del problema. Para el caso del tabaquismo, Velicer et al.8 propusieron dos criterios para operacionalizar dicho estadio: 1) la ausencia de deseo de consumir la sustancia en cualquier situación que se le presente al sujeto (el nivel de tentación es cero); y, 2) la confianza en no consumir la sustancia en las distintas situaciones problema es del cien por cien.

LA EVALUACIÓN DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO Prochaska y su grupo a lo largo de los años han ido elaborando distintos instrumentos para evaluar los estadios de cambio. Uno de éstos lo hemos adaptado9 a nuestro medio, como se muestra en la Tabla I. Consta de 11 preguntas, si lo aplicamos junto a las de consumo de cigarrillos y marca, aunque realmente las que evalúan los estadios de cambio son las 5 últimas y así se pueden utilizar si sólo nos interesa evaluar los estadios en una persona que es fumadora.

Como ya hemos indicado, la clasificación de los fumadores por estadios se haría del siguiente modo: 1) Para el estadio de precontemplación, cuando el fumador afirma que no se ha planteado seriamente dejar de fumar y no piensa hacerlo en los próximos 6 meses.

2) Para el estadio de contemplación, cuando el fumador afirma que tiene la intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses.

3) Para el estadio de preparación para la acción cuando afirma que tiene la intención de dejar de fumar en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono en el año previo, lo que exige haber dejado de fumar desde hace al menos 24 horas a lo largo del último año para estar en este estadio; en caso contrario estaría en el estadio de contemplación.

4) Tal como está elaborado el cuestionario presentado en la tabla, con él podemos evaluar también los estadios de acción (haber dejado de fumar desde 24 horas hasta 6 meses), mantenimiento (estar más de 6 meses sin fumar y menos de 5 años) y finalización (llevar más de 5 años sin fumar) en los ex-fumadores.

Si deseamos hacer aún más fácil la evaluación de los estadios de cambio con preguntarle al fumador cuándo piensa que va a dejar de fumar, por su respuesta podemos ya en muchos casos saber, según los períodos temporales que proponen los estadios de cambio, en qué estadio de cambio se encuentra. En función de esta simple respuesta del fumador podemos saber en qué estadio de cambio está y, con ello, diseñar la mejor estrategia de cambio para él.

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1. ¿Ha fumado vd. diariamente al menos 1 cigarrillo, durante seis o más meses, alguna vez en su vida?

Sí No 2. Actualmente, ¿vd. fuma?

A diario A veces Nunca 3. ¿Cuál es su consumo diario de cigarrillos? ________ 4. ¿Y a la semana? ________ 5. ¿Y al mes? ________ 6. (En caso de que actualmente no fume nunca:) ¿Cuánto tiempo hace que ha dejado vd. de fumar?

Días _______ Menos de 1 mes Menos de 3 meses Menos de 6 meses 6-12 meses 1-2 años 2-5 años Más de 5 años No sabe/no contesta 7. En el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar durante al menos 24 horas?

Ninguna 1 o más veces ¿Cuántas? ________ 8. ¿Ha intentado realmente dejar de fumar en el transcurso del último año?

Sí No No sabe/ no contesta 9. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 30 días: Sí No 10. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses: Sí No 11. Actualmente fumo, pero NO tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses: Sí No Fuente: Becoña9 TABLA I. Escala para evaluar los estadios de cambio en fumadores.

LOS ESTADIOS DE CAMBIO EN NUESTROS FUMADORES Hoy disponemos de varios estudios, realizados en distintos países sobre los estadios de cambio. En uno por nosotros realizado10, en una muestra representativa de personas de la población gallega, nos hemos encontrado que el 68% estaban en el estadio de precontemplación; esto es, sin inten-

108

País

Estados Unidos Virginia Rhode Island California Lugares de trabajo (de 4 diferentes regiones) Europa Ginebra Países Bajos Finlandia España

Precontem- Contem- Preparación plación plación para la acción

52,7% 42,1% 37,3% 41,1%

29,3% 40,3% 46,7% 38,7%

17,9% 17,6% 16,0% 20,1%

73,6% 71,0% 57,6% 68,0%

22,3% 23,0% 29,4% 25,1%

4,1% 7,0% 13,0% 6,9%

Fuente: Becoña, Vázquez14 TABLA II. Estadios de cambio de los fumadores en distintos países.

ción de dejar de fumar en los próximos 6 meses; un 25,1% en el de contemplación; esto es, que pensaban dejar de fumar en los próximos 6 meses; y, un 6,9% en el de preparación de la acción, en donde pensaban dejar de fumar en los próximos 30 días y habían estado al menos 24 horas sin fumar en el transcurso del último año. Estos datos son concordantes con los encontrados en otros países europeos, como mostramos en la Tabla II y claramente distintos a los obtenidos en Estados Unidos. En aquel país probablemente por la presión hacia el abandono del tabaco por parte de las autoridades sanitarias, las sociedades médicas, los grupos de exfumadores y fumadores pasivos y la toma de claras medidas para el control de la conducta de fumar en varios de sus Estados, ha facilitado el que el número de fumadores que quieren dejar de fumar sea mayor o que los que fumen tengan un papel más activo para intentar dejar de fumar que lo que ocurre en Europa. Si analizamos los datos disponibles en Europa, las personas que están en la fase de preparación para la acción son la mitad o menos de la mitad que los que están en Estados Unidos en este estadio; algo semejante ocurre en el estadio de contemplación. Curiosamente, la concordancia entre los porcentajes de los fumadores en los distintos estadios en los estudios europeos son muy grandes y claramente distintos a los norteamericanos. Por ello, nos falta mucho por conseguir para lograr ir haciendo que los fumadores pasen desde los estadios más lejanos a los más cercanos para dejar de fumar o pasar al estadio de acción.

Con ello podemos lograr que los que hoy no quieren dejar de fumar con una intervención se planteen dejar de fumar y luego hagan intentos efectivos para conseguirlo.

Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores. E. Becoña Iglesias

En nuestro medio encontramos un mayor porcentaje de mujeres en el estadio de precontemplación (74,8% mujeres, 64,2% varones) lo que lleva a que en el estadio de contemplación haya más hombres que mujeres (27,9% de varones y 20,2% de mujeres) como ocurre igualmente en el de preparación para la acción (7,9% de varones y 5% de mujeres). Este es un dato importante para el futuro y muestra que la más reciente incorporación de la mujer al consumo de tabaco hace que no se plantee dejar de fumar en el mismo grado que lo hace el varón, por llevar aún pocos años fumando. A la larga esto producirá unas consecuencias para la salud en las mujeres fumadores más graves que las actuales, sencillamente, por incrementarse el número de fumadoras y afectarles proporcionalmente más en su salud el consumo de tabaco.

Donde claramente el concepto de estadio, en su sentido temporal, cobra todo su sentido, es en función de la edad de los fumadores. Aquí hay claramente una diferencia notable entre los fumadores con más de 45 años y menos de 45 años. Para los primeros, dejar de fumar es necesario y en muchos casos buscan activamente como hacerlo. A los más jóvenes les preocupa menos (ej., mientras que en el estadio de precontemplación hay un 71,5% con edades de 16 a 45 años, desciende al 55,4% para los que tienen más de 45 años; y, en el estadio de preparación para la acción el 5,4% de los de 45 o menos años sube al 12,2% para los que tienen más de 45 años) (Figura 1).

ESTADIOS DE CAMBIO Y TRATAMIENTO DE LOS FUMADORES Claramente los anteriores resultados deben ser una guía para nuestras intervenciones. Los mismos nos vienen a indicar que es mucho el trabajo que nos queda por hacer para convencer a que las personas que fuman se planteen dejar de fumar, para pasarlos del estadio de precontemplación, que es donde está la mayoría de ellos, al de contemplación primero y luego al de preparación para la acción. Por los datos de que disponemos casi 7 de cada 10 fumadores no se plantean dejar de fumar en un período de tiempo corto (6 meses). A este grupo hay que dedicar importantes esfuerzos para conseguir que pasen de esta fase a las siguientes.

Igualmente hay un 25% de fumadores que están en la fase de contemplación. A este grupo hay que prestar una especial atención porque representan 1 de cada 4 fumadores. A éstos un pequeño empujón les facilitará pasar al siguiente estadio y poder dejar de fumar. Donde tenemos un porcentaje reducido de fumadores es en el estadio de preparación para la acción, en torno a un 7%. Este es el número de

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n 250 200

ji cuadrado (2) = 8,05; p < 0,05

227 186

150 100

84 60 41

50 14 0

16-45 Precontemplación

24

23

9

> 45 Edad (años) Contemplación

Total Preparación

FIGURA 1. Estadios según la edad.

fumadores que están activamente haciendo intentos para dejar de fumar en un período corto de tiempo y, de este grupo, es de donde con más probabilidad muchos fumadores conseguirán dejar de fumar.

Son varias las medidas que podemos poner en práctica para que los fumadores pasen de uno a otro estadio de cambio11, tal como mostramos en la Tabla III. En ellas puede verse que las estrategias son distintas dependiendo del estadio en el que se encuentre cada fumador. Esto es importante para no desmotivarnos ante una intervención con un fumador y también para que aquello que le proponemos sea lo más efectivo en cada caso. Por ejemplo, de poco va a servir a un fumador precontemplador fijarle la fecha de abandono, proporcionarle un tratamiento para dejar de fumar o remitirlo a una unidad especializada de tratamiento si, realmente, no tiene ningún interés en dejar de fumar. Si se hace esto no se avanza en el proceso de abandono y más bien podemos estar retrocediendo. En cambio, si conseguimos convencerle de que tiene una alta dependencia de la nicotina (ej., si fuma 50 cigarrillos al día), evaluado con un test simple como puede ser el de Fagerström12,13 (véase Tabla IV) o con una prueba de monóxido de carbono, entonces es más probable que consigamos convencerle de que tiene un problema, donde antes no lo tenía (su dependencia). Esto facilitará el proceso de cambio.

Otro hecho que con frecuencia nos olvidamos es que el proceso de cambio sobre la conducta de fumar ocurre a lo largo de un período temporal. Así, los adolescentes y adultos jóvenes tienen poco o ningún interés en dejar de fumar porque se encuentran en la plenitud de la vida y no apre-

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De la precontemplación a la contemplación - Proporcionarle información de las consecuencias del tabaco sobre la salud de modo objetivo.

- Indicarle la necesidad de que tiene que dejar de fumar (consejo médico sistemático) por las consecuencias del tabaco en la salud de los fumadores (aunque no tenga enfermedades relacionadas con fumar).

- Mostrarle los beneficios para su salud si deja de fumar después de diagnosticar una enfermedad relacionada con fumar (ej., bronquitis, gripe, catarro, etc.).

- Evaluar su grado de dependencia de la nicotina (ej., test de Fagerström, monóxido de carbono, etc.) y hacerle conocer que es una persona con dependencia de la nicotina.

- Exponerle las consecuencias que en su entorno (ej., familia) puede tener el que sean fumadores pasivos, especialmente si tiene niños pequeños.

- Indicarle que hay procedimientos efectivos para dejar de fumar.

De la contemplación a la preparación para la acción (los mismos que en la fase anterior, junto con:) - Proporcionarle información específica sobre cómo dejar de fumar fijando una fecha fija para dejar de fumar.

- Que sepa que hay más no fumadores que fumadores en la población para que sea capaz de plantearse definitivamente dejar de fumar.

- Si después de varios intentos para dejar de fumar por sí mismo no lo ha conseguido ofrecerle folletos de autoayuda, procedimientos farmacológicos (terapia sustitutiva de la nicotina u otros), procedimientos psicológicos o un tratamiento especializado para dejar de fumar.

- Reducir el consumo puede ser un objetivo intermedio antes del abandono definitivo en una fase posterior.

De la preparación para la acción al abandono de los cigarrillos (los mismos que los de las fases anteriores, junto con:) - Que marque una fecha fija para dejar de fumar (ej., el próximo sábado a partir de la hora de levantarse no fumaré ningún cigarrillo).

- Que restrinja los lugares donde antes fumaba para facilitarle dejar de fumar e impedir recaer en ellos (ej., comunicarle a su mujer que nunca más va a fumar en el coche).

- Que espere a ver los efectos positivos que le va a producir dejar de fumar más que imaginar los negativos que supone le van a ocurrir sin que realmente se haya expuesto al abandono de los cigarrillos.

- Acudir a un tratamiento especializado si tiene dudas en poder conseguir, utilizar terapia sustitutiva, folletos o manuales de autoayuda, o cualquier otro procedimiento que el fumador considere que le va permitir conseguir dejar de fumar.

Del abandono de los cigarrillos (abstinente) al mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo - Una vez conseguida la abstinencia debe buscar alternativas (de salud, ocio, tiempo libre, diversión, etc.) que le facilite mantenerse sin fumar.

- La ayuda farmacológico o el entrenamiento en habilidades de tipo psicológico pueden ayudarle a mantenerse abstinente a largo plazo.

- Evitar situaciones de alto riesgo para no volver a recaer (ej., ir a comprar lotería al estanco de siempre con la excusa de comprobar que no tiene tentaciones a fumar).

- Buscar otros alicientes en todas sus situaciones vitales sin tabaco (ej., cuando sale a cenar, cuando está en una reunión), incidiendo en las ventajas que tiene ser un no fumador para preservar su salud.

- Buscar ayuda profesional si cree que tiene riesgo de poder volver a recaer.

TABLA III. Estrategias a implantar para ayudar a los fumadores a pasar de los estadios más lejanos al abandono del tabaco hasta los que le llevan a dejar de fumar y a mantenerse sin fumar.

cian, o niegan, las consecuencias del tabaco en su salud. Al estar físicamente bien no asumen que el tabaco les pueda acarrear graves consecuencias en su salud en los siguientes años. Cuando comienzan los primeros problemas de salud relacionados o no con el tabaco, cuando se aprecia un pequeño decaimiento físico con la edad, o cuando personas del entorno tienen problemas de salud relacionados con el tabaco (ej., cáncer de pulmón, cardiopatías, etc.), es entonces cuando es más fácil pasar del estadio de precontemplación al de contemplación. Pero este paso "natural" que hace el fumador debemos acelerarlo para evitar en muchos de nuestros pacientes y fumadores en general los futuros

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problemas de morbi-mortalidad que un porcentaje significativo de ellos van a tener.

También, mediante los estadios de cambio es posible diseñar campañas de salud pública desde donde lleguemos con más facilidad a los fumadores en cada uno de los estadios11. La interacción de las acciones de salud pública, información fiable sobre las consecuencias del tabaco sobre la salud, consejo médico sistemático, conciencia por parte del fumador de que tiene que dejar de fumar o de los miembros más cercanos (familia, compañeros de trabajo, amigos u otros), tratamientos disponibles para toda la población y unidades de tratamiento especializado, funcionan todos en

Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores. E. Becoña Iglesias

1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo?

Menos de 5 minutos (3) Entre 6 y 30 minutos (2) Entre 31 y 60 minutos (1) Más de 60 minutos (0) 2. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.?

Sí (1) No (0) 3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?

Al primero de la mañana (1) A cualquier otro (0) 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

10 o menos (0) 11-20 (1) 21-30 (2) 31 o más (3) 5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?

Sí (1) No (0) 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día?

Sí (1) No (0) Fuente: Heatherton et al.12. Adaptación castellana de Becoña y Vázquez13.

Nota: Se indica entre paréntesis la clave de corrección. La puntuación oscila de 0 a 10. Un fumador con alta dependencia de la nicotina es aquel que tiene una puntuación de 6 o más.

TABLA IV. Test de Fagerström de dependencia de la nicotina.

una sinergia que facilita ir avanzando de unos a otros estadios14. La comparación de los datos norteamericanos sobre los estadios de cambio en relación a los europeos nos confirma esto.

CONCLUSIÓN El cambio desde ser fumador a no fumador no es un proceso de todo o nada, sino un proceso de carácter cíclico14,15. Esto es, la gente no cambia su conducta de un día para otro ni mantiene dicho cambio para siempre una vez que se ha dado. En la conducta de fumar tal proceso de cambio lleva a que un fumador antes de dejar de fumar definitivamente va a intentar dejarlo por sí mismo varias veces en un período de tiempo que va a durar varios años.

Tanto en nuestro medio como en otros países, a partir de los 40 años un porcentaje mayor de fumadores tienen la

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intención de dejar de fumar. Estos es más probable que estén en los estadios de contemplación y preparación para la acción. Como hemos expuesto en un estudio que hemos realizado, los más jóvenes, entre 16 y 45 años, tienen menos intención de dejar de fumar que los mayores, de 46 o más años. Esto sugiere la necesidad de disponer de estrategias de intervención adecuadas, para conseguir que adelanten el momento en que se plantean definitivamente dejar de fumar. La aplicación de distintas medidas en función de cada estadio de cambio especifico puede facilitar el paso del estadio de cambio en que se encuentran los fumadores a uno más cercano al abandono, que le lleve a plantearse dejar de fumar y luego lo haga efectivamente. Los estadios de cambio se erigen así en una variable de suma importancia para conocer en qué fase del proceso de abandono se encuentra cada fumador y aplicar aquella estrategia de intervención que le es más adecuada en el estadio en que está. Igualmente, conociendo los estadios de cambio de una población determinada, podemos diseñar programas de intervención adecuados para toda la comunidad, dirigidos específicamente a que los fumadores cambien de un estadio de cambio más lejano a otro más cercano al abandono de sus cigarrillos.

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Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores. E. Becoña Iglesias

REVISIONES

Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral I. Nerín1,2, D. Guillén2, A. Más2, A. González2, A. Gracia3 Profª Departamento Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 2Unidad de Tabaquismo FMZ (Facultad de Medicina Zaragoza). 3Jefe de Departamento de Medicina Preventiva MAZ. 1

INTRODUCCIÓN Debido a sus efectos sobre la salud el tabaco ha sido reconocido como la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenibles(1). En España, las muertes atribuidas al tabaco representan el 14% de las ocurridas cada año, lo que representa un altísimo tributo a pagar, en términos de fallecimientos evitables y pone de manifiesto la insuficiencia de las medidas de control adoptadas hasta ahora(2).

Todos estos datos, junto con las múltiples evidencias que existen actualmente, obligan a considerar el consumo de tabaco, como un riesgo inaceptablemente alto para la salud del individuo y de la comunidad, justificando las intervenciones a realizar a uno y otro nivel dentro de la prevención y control del tabaquismo. Por otra parte, es indudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos de vida insanos (tabaquismo, consumo de alcohol, otras drogas, alimentación,) contribuyen a prevenir todo un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas), cuyos factores de riesgo son precisamente los estilos de vida insanos(3).

Clásicamente la prevención puede ser primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de ocurrencia de las afecciones y enfermedades; desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir la incidencia(3). En el tema del tabaco la prevención primaria está representada por todas las mediCorrespondencia: Dra. Isabel Nerín.

Dpto Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio “B”.

C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza Recibido: Mayo 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 113-120]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

das destinadas a evitar que se incorporen nuevos fumadores y está basada en las intervenciones realizadas en adolescentes y jóvenes; la población objetivo estaría constituida por todos los adolescentes y jóvenes no fumadores.

La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no ha existido o sí ha existido pero ha fracasado y desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir la prevalencia de la enfermedad(3). En tabaquismo serían las medidas que tienen como fin incrementar el número de ex-fumadores, siendo la población objetivo todos los fumadores.

Por último, la prevención terciaria es la que tiene como objetivo retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las incapacidades cuando existan(3). En el caso que nos ocupa, serían las intervenciones realizadas sobre fumadores que ya han desarrollado alguna patología, con el objetivo de frenar la evolución de la misma. Entre estas últimas se podrían incluir además las nuevas propuestas terapéuticas, de reducción de daños mediante disminución de consumo de tabaco y aporte de nicotina, como paso o escalón intermedio hacia la cesación absoluta(4-6).

En la tabla I se esquematizan estos conceptos adaptados a la prevención del tabaquismo.

Dentro de la prevención secundaria, las intervenciones sobre tabaquismo se pueden realizar sobre el individuo o sobre la comunidad. Ejemplo de la primera sería la intervención que ejerce el médico de familia, en la consulta de asistencia primaria, bien mediante el consejo mínimo y seguimiento, bien con actuaciones de mayor implicación terapéutica. Como ejemplo de una de las intervenciones sobre la comunidad podríamos considerar el Día Mundial Sin Tabaco, señalado anualmente el 31 de mayo por la Organización Mundial de la Salud, que tiene unos objetivos concretos y determinados cada año. Ambas intervenciones se han mostrado eficaces en distintos tipos de fumadores y así se ha reflejado en diferentes estudios publicados en los últimos años(7-12).

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Tipos de prevención

Objetivo

Población objetivo

Primaria

Disminuir el nº de fumadores ”nuevos” (Disminuir la incidencia)

Jóvenes y adolescentes

Secundaria

Aumentar el nº de ex-fumadores (Disminuir la prevalencia)

Fumadores sanos

Terciaria

Frenar evolución (Disminuir las secuelas de la enfermedad)

Fumadores con patología

TABLA I. Tipos de prevención en tabaquismo. (Adaptación del modelo clásico de prevención)

A pesar de ello tal y como han recogido otros autores, los médicos continúan perdiendo oportunidades para intervenir con sus pacientes fumadores(13). En este sentido, la empresa constituye otra oportunidad perdida dentro de las actuaciones a desarrollar por el médico, en la prevención del tabaquismo. Obviamente el tabaco no constituye un riesgo laboral per se, pero sí puede presentar interacciones con productos utilizados en la industria y que pueden potenciar el riesgo(14). La nueva Ley de Prevención de Riesgos Laborales contempla que el empresario deberá garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio, así como la vigilancia y control de la salud de los mismos y que los servicios de prevención de las empresas colaborarán en las campañas sanitarias, organizadas por las administraciones públicas competentes en materia sanitaria(15,16).

Por otra parte, existe la posibilidad de que en el lugar de trabajo se produzca un conflicto de intereses entre los propios trabajadores, al tener que compartir el mismo espacio laboral fumadores y no fumadores. No hay que olvidar que la tercera parte de la vida de un adulto transcurre en el lugar de trabajo; incluso puede ocurrir que haya trabajadores que solamente entren en contacto con el humo de los cigarrillos durante el horario laboral, al ser ellos no fumadores y vivir en un ambiente sin humo. Desde hace unos años, existen evidencias científicas suficientes sobre el efecto nocivo del aire contaminado por el humo de tabaco (ACHT), en los no fumadores expuestos(17-22). Consecuentemente para aquellos adultos que viven en hogares donde no existen fumadores, el medio laboral supone la principal fuente de exposición ambiental al humo del tabaco(23). En nuestro país, probablemente en un futuro, este posible conflicto entre los trabajadores constituya una justificación importante para desarrollar programas de prevención de tabaquismo en el medio laboral.

En Estados Unidos, desde la década de los años noventa, existen precedentes de determinadas empresas que han tenido que acceder a las demandas legales de alguno de sus

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empleados no fumadores, tras haber sido diagnosticado de neoplasias pulmonares o por la intensificación de determinados procesos bronquiales, debido a la exposición laboral al humo del tabaco(23). Aunque nuestro sistema jurídico es diferente y el contexto socio-cultural también es distinto al modelo americano, no cabe duda que estas situaciones se pueden plantear en un futuro en nuestro país.

Desde un punto de vista de salud, los fumadores no sólo tienen mayor morbilidad(24) y acuden a su médico un 50% de veces más que los no fumadores, sino que presentan mayor absentismo laboral y presentan más riesgo de tener accidentes laborales(25,26). Respecto al absentismo este hecho ha sido cuantificado en otros países, estimándose que los fumadores presentan una probabilidad de más del 43% de ausentarse de su trabajo durante una semana cada año por razones de enfermedad, al compararlos con los trabajadores que no fuman(23). Este incremento del absentismo se sitúa principalmente en el grupo de edad de 18-44 años, con una media de 2-3 días perdidos al año por fumador, motivados por enfermedades relacionadas con el tabaco(14,25).

En cuanto al coste económico que generan los trabajadores fumadores, aunque las referencias al respecto son limitadas, en general se acepta que puede ser muy elevado(23,26,27). En Estados Unidos, cuyo sistema de salud es muy diferente al nuestro, se estima que cada fumador cuesta a su compañía aproximadamente mil dólares más al año, por exceso de enfermedad(27). En España el Sistema Nacional de Salud asume los gastos sanitarios generados por las enfermedades de todos los trabajadores, pero hay que contemplar otros aspectos como la reducción de productividad, el incremento del absentismo laboral ya mencionado, el mayor número de siniestros descritos, el aumento en gastos de mantenimiento (limpieza, ventilación) o daños en infraestructuras (ordenadores, maquinaria, moquetas, revestimientos), que afectan directamente al rendimiento de la empresa(14,23,28). En un estudio reciente realizado en Escocia(29), el coste anual que pueden suponer los empleados

Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral. I. Nerín y cols.

fumadores (en conjunto para toda la región), se estima que es de 450 millones de libras en concepto de reducción en la productividad, 40 millones de libras debido al incremento en el absentismo y 4 millones de libras por los daños ocasionados por incendios. Aunque los estudios económicos realizados con el objetivo de evaluar el efecto del tabaco en el medio laboral presentan limitaciones, está fuera de toda duda el hecho de que los trabajadores fumadores implican una serie de gastos elevados y pérdidas económicas considerables.

En lo que se refiere a la seguridad laboral, es sabido que la presencia de restos de cigarrillos (colillas), puede actuar como foco desencadenante de un incendio, motivo por el que las empresas que tienen elevado riesgo para este tipo de siniestros (pe: papeleras), contemplan con estrictas normativas internas la prohibición de fumar. A parte existen otras actividades laborales que también por motivos de seguridad prohiben fumar a sus empleados(30).

Por todo ello el medio laboral constituye un entorno adecuado para actividades relacionadas con la promoción de la salud, dentro de las que se enmarcan la prevención y el control del tabaquismo, puesto que pueden aportar beneficios tanto para la salud de los trabajadores, como para la seguridad y el beneficio de la propia empresa(14,27,31).

En Estados Unidos el interés por las actividades de promoción de la salud en el medio laboral nace al final de la década de los 70, en relación con el reconocimiento de la influencia del medio ambiente sobre la salud, junto con la evidencia emergente de que las estrategias de educación y promoción de la salud demostraban ser eficaces en la modificación de conductas y ambientes de riesgo(23,32).

En este sentido los programas de ayuda al fumador en el lugar de trabajo pasaron del 3% en 1980 al 36% en 1990 en el total de empresas americanas(33), incrementándose en conjunto todas las actividades de promoción de la salud en este entorno.

Por último resaltar que la empresa ofrece muchas ventajas para realizar estas intervenciones. En primer lugar está formada por un colectivo estable, es decir la mayoría de los individuos que inician un estudio, permanecerán a lo largo de todo el tiempo que dure el estudio y estarán al concluirlo; además los trabajadores son fácilmente accesibles, puesto que podemos llegar a ellos a través del servicio médico de empresa o de los nuevos gabinetes de prevención, establecidos recientemente tras la publicación del nuevo Reglamento de los Servicios de Prevención(16). Por otra parte tal y como han señalado diferentes autores(25,31), el elevado porcentaje de adultos que desarrolla una actividad laboral, convierte al lugar de trabajo en un entorno de enorme potencial para desarrollar actividades de promoción de la salud.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

TIPOS DE INTERVENCIÓN En primer lugar hay que destacar que las referencias a Estados Unidos son obligadas, ya que es el país en el que más se han desarrollado las intervenciones sobre tabaquismo en el medio laboral y en diferentes tipos de empresas tanto públicas como privadas.

A la vista de los datos obtenidos tras la revisión bibliográfica de los últimos 15 años, podemos considerar dos tipos distintos de intervención: las restricciones para fumar y los programas de ayuda al fumador en la empresa.

1. Restricciones para fumar en el lugar de trabajo En los últimos años, fundamentalmente en el ámbito anglosajón, existen numerosas experiencias realizadas en distintas empresas e instituciones, que han establecido restricciones para fumar en su entorno laboral(34-41). La principal motivación para implantar esta medida es la de proteger a los trabajadores no fumadores del humo de tabaco ambiental o aire contaminado con humo de tabaco (ACHT)(28,42-44), aunque los beneficios de lograr un espacio de trabajo “libre de humo” repercuten en todos los trabajadores, fumadores y no fumadores(28). La mayoría de los estudios establecen que las restricciones incrementan el número de exfumadores y logran disminuir la cantidad de cigarrillos en los fumadores que no pueden dejarlo(18,28,42,45–48); secundariamente también contribuyen a disminuir el ACHT(49,50) y por tanto a disminuir los riesgos de tabaquismo pasivo.

Las prohibiciones para fumar pueden ser absolutas (los denominados “espacios libres de humo”), restringidas a determinadas áreas, en espacios delimitados o solamente en lugares y momentos determinados (en el comedor, a la hora de la comida). El efecto de la restricción es directamente proporcional al grado de prohibición, obteniendo los mejores resultados los denominados espacios libres de humo(28,42,46), que se estima pueden producir una disminución de 6 puntos en la prevalencia de fumadores(46). En cualquier caso las delimitaciones de los espacios deben de realizarse de acuerdo a las características de cada empresa y desde luego siempre pactadas con todos los estamentos, con el objetivo de favorecer su cumplimiento.

La mayoría de los estudios realizados en los lugares de trabajo que tienen restricción absoluta (definido como libre de humo) encuentran un menor número de fumadores entre los trabajadores(46), aunque la relación causal entre estos dos hechos es cuestionada por algunos autores(28), ya que podría estar relacionado también con otros factores, como el hecho de que los no fumadores buscan un lugar de trabajo libre de humo, el nivel educacional, etc.

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En general, se acepta que las restricciones contribuyen a aumentar el nº de exfumadores(28,33,38,39,42), e incluso aceleran el proceso de cambio en un mismo fumador, aumentando la motivación para dejar de fumar(39), con un mayor nº de individuos en fase de contemplación(28); aunque el principal efecto es la reducción en el consumo global(28,38,39), debido por una parte al menor número de fumadores y por otra a la disminución del número de cigarrillos/día en los trabajadores que continúan fumando. Esta disminución de cigarrillos/día ha sido evaluada por algunos autores(38) en un media de 4 cg./día (más de un paquete/semana), lo que supone una menor exposición y aunque es cierto que en un solo individuo representa un efecto discreto, en el conjunto de la población puede ser de gran magnitud. En este sentido en Estados Unidos, suponiendo que todos los lugares de trabajo fueran libres de humo, se estima que aproximadamente se consumirían 10 billones menos de cigarrillos al año(42). Esta disminución del consumo repercute directamente sobre el volumen de ventas y por lo tanto en los beneficios de las compañías tabaqueras, causando graves pérdidas económicas(42). Por ello es fácil comprender la enorme presión que ejerce la industria, para impedir cualquier tipo de restricción en el mundo laboral, dado los efectos que produce entre los fumadores el hecho de trabajar en un espacio libre de humo y que han sido descritos con anterioridad.

También se ha contemplado como un beneficio más, secundario a la prohibición, la mejora en el absentismo laboral, aunque para evaluar su repercusión son necesarios trabajos a medio-largo plazo(31). Este posible beneficio repercute tanto en los empleados, al mejorar su estado de salud, como en el empresario, ya que al reducir el absentismo se reducen los gastos y por lo tanto mejoran los beneficios.

Una de las principales consecuencias negativas de las restricciones es el incremento de las salidas o abandono del puesto de trabajo durante el horario laboral, para fumar, por parte de los fumadores con elevada dependencia a la nicotina, que ha sido descrita recientemente por algunos autores con el término de “fumadores exiliados” y que en parte disminuiría el efecto beneficioso de la restricción(51). Los mismos autores insisten en que se deben analizar más profundamente las causas que propician el abandono del puesto de trabajo, ya que podrían estar determinadas también por otras causas no relacionadas con la propia restricción de fumar. En los edificios libres de humo, el hecho de ver grupos de empleados fumando en las puertas del edificio, también se ha descrito como un aspecto negativo menor, al considerarlo como una mala imagen pública(29).

Se han descrito otras posibles consecuencias negativas, que disminuirían los efectos beneficiosos de este tipo de

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medidas, como el incremento del consumo de tabaco al concluir el horario laboral, la presencia de síntomas de abstinencia en algunos trabajadores, el aumento en el uso de tabaco sin humo(38) o la presencia de humo en los lavabos(29).

En general estos efectos secundarios no están bien evaluados y existen resultados contradictorios en los diferentes estudios publicados.

Las restricciones para fumar en la empresa surgen, basadas en los efectos sobre la salud del tabaquismo pasivo, como respuesta a las nuevas y diversas normativas que regulan el derecho a la salud de todos los trabajadores. Su implementación varía mucho entre los distintos países, en función de la legislación(52,53) y del contexto socio-cultural de cada uno de ellos. En Estados Unidos, Canadá, Australia, Israel y algunos países de Europa han experimentado un incremento importante desde mediados de los años ochenta(29,40,53-56). Así en Estados Unidos en 1985, el 38% de los empleados trabajaban en empresas que tenían restricciones para fumar y 25% tenían en su lugar de trabajo limitaciones con áreas para fumadores; mientras que en 1993 el 82% de los trabajadores tenían en su lugar de trabajo algún tipo de restricción y 47% trabajaban en espacios libres de humo(46). En el Reino Unido un porcentaje similar de los empleados (40%) desarrollan su actividad en espacios libres de humo(29).

En España existe una normativa bastante estricta teóricamente(57), pero el cumplimiento de la misma es escaso.

Algunas instituciones han puesto en marcha restricciones en el lugar de trabajo y en el sector privado existen empresas que son espacios libres de humo, generalmente por normativas impuestas por la empresa de la que son filiales y cuya sede central está en Estados Unidos o en otros países de Europa.

Una referencia aparte la constituye el personal laboral que trabaja en hospitales y centros sanitarios, donde las restricciones existen desde hace años (aunque no se cumplen al 100%), pero llevadas a cabo más por motivos relacionados con el papel modélico que tienen dichos profesionales, que por motivos de salud laboral.

2. Programas de ayuda al fumador en la empresa La aplicación de los programas de ayuda al fumador en la empresa surgen posteriormente a las restricciones y son menos numerosos en la literatura. Dentro de estos programas desarrollados en el mundo laboral, se pueden diferenciar varios tipos de intervención, que comentaremos a continuación.

• Biblioterapia o administración de folletos de autoayuda(23,33,58). Es un tipo de intervención con bajo costo y que puede llegar a un gran número de individuos. Algunas

Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral. I. Nerín y cols.

referencias en la bibliografía le atribuyen tasas de éxito del 26% a los seis meses(23).

• Consejo médico de “no fumar”, realizado por el médico de la empresa. Es conocido el efecto de este tipo de intervención a nivel de la población general(7). Algunos médicos de empresa están muy sensibilizados con las actividades de promoción de la salud e incluyen el consejo de no fumar de una manera sistemática entre los trabajadores a su cargo. Actualmente el principal obstáculo es la falta de datos acerca de la frecuencia con la que se utiliza en el medio laboral y por tanto de los resultados. Cabe pensar que por lo menos puede ser igual de eficaz que en población general. Teniendo en cuenta que el entorno laboral permite acceder a grandes sectores de población adulta sana, el beneficio potencial de esta intervención puede ser muy elevado y con un costo muy reducido.

• Programas de deshabituación. Pueden ser individuales o grupales, siendo estos últimos los que mejor aceptación tienen. Pueden incluir exclusivamente técnicas conductuales (autocontrol, control de la ansiedad, conductas alternativas, etc.) o combinadas con terapia sustitutiva de nicotina. Desde principios de los años noventa existen publicaciones referentes a este tipo de intervenciones(23,27,33,53,59–61) que han demostrado que son eficaces. Se pueden plantear dentro del horario laboral y sin ningún coste para el empleado. En caso de utilizar sustitutivos de nicotina es recomendable que una parte o todo el importe del mismo, vaya por cuenta del trabajador, puesto que puede mejorar el porcentaje de éxito al incrementar la motivación.

• Incentivos. Estas intervenciones se basan en el principio de reforzar positivamente determinadas conductas, con el objetivo de motivar a los empleados a consolidar dicha conducta. Dado el enorme gasto que suponen los fumadores, a las compañías de seguros y de asistencia médica, en Estados Unidos, ésta es una fórmula que se ha utilizado en distintas empresas americanas(25,31). Los “premios” varían desde incentivos económicos hasta días de descanso extra para los trabajadores que consigan dejar de fumar.

Es una intervención posible en función de los recursos de que disponga la empresa y de los posibles beneficios a obtener(23,25).

Los programas de deshabituación se pueden realizar en la propia empresa, dentro o fuera del horario de trabajo y pueden estar subvencionados por la propia empresa. También pueden existir programas que combinen varias de las intervenciones descritas e incluir manuales de autoayuda con grupos de deshabituación e incentivos; incluso se puede reforzar la información a través de otros medios de comunicación como radio o televisión, utilizados estos últimos en Estados Unidos(25).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

Recientes estudios económicos han valorado la repercusión que puede tener el tabaquismo de los trabajadores sobre los beneficios globales de la empresa y sugieren que los programas de deshabituación, ofertados a los empleados, pueden mejorar sustancialmente los beneficios de la empresa(29).

Por otra parte, constituyen un planteamiento más persuasivo para incrementar su desarrollo en el mundo laboral.

En España existe todavía una escasa sensibilización por el problema y las repercusiones que origina el tabaco en el mundo laboral y así se evidencia en la bibliografía revisada. Probablemente existan publicaciones propias del entorno económico y laboral que no se difunden de una manera habitual entre los profesionales médicos y que por tanto quedan fuera de nuestra accesibilidad. A pesar de que existe una diferencia importante respecto a los países anglosajones, en los últimos años en nuestro país, se han desarrollado distintas experiencias, sobre programas de ayuda al fumador en el medio laboral, tanto en instituciones (Ayuntamientos, Consejerías de Comunidades Autónomas, Universidad de Zaragoza) como en empresas públicas y privadas, que han obtenido muy buenos resultados así como un buen nivel de aceptación tanto por parte de los empleados, como de los responsables de las propias empresas(62–72).

CONCLUSIONES • Las intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral han resultado eficaces para disminuir la prevalencia de fumadores. Deben de plantearse de acuerdo con las características de cada empresa, implicando a todos los estamentos, con un planteamiento de objetivos reales, priorizando inicialmente lo realizable sobre lo deseable.

• Los beneficios de las intervenciones sobre tabaquismo en la empresa son múltiples, para el trabajador y para el empresario, entre los que cabe destacar: disminución en la prevalencia de fumadores; disminución del aire contaminado por humo de tabaco; aumento de la seguridad en la empresa y disminución del absentismo laboral. Todo ello puede contribuir a reducir gastos y por lo tanto los beneficios pueden repercutir sobre toda la empresa.

• En nuestro contexto socio-cultural es difícil que las prohibiciones aisladas tengan buena acogida, por lo que es recomendable ofertar además, la posibilidad de programas de deshabituación tabáquica para los trabajadores que lo deseen. Estos programas de deshabituación en el medio laboral son eficaces, aunque un exceso de facilidades para acceder a ellos, puede modificar la motivación y disminuir el porcentaje de éxito.

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• El entorno laboral proporciona una gran oportunidad para realizar intervenciones sobre tabaquismo, al acceder a grandes sectores de población adulta, contribuyendo así a disminuir a medio-largo plazo la incidencia de las enfermedades relacionadas con el tabaco y mejorar de manera significativa la salud de la población.

• En general, a la vista de la revisión de la literatura, existe todavía una diferencia notable en la implementación y cumplimiento de los espacios sin humo en nuestro país, aunque hemos constatado un creciente interés por el tema en los últimos 4 años.

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Comentario: “UNA ESPERANZA EN LA LUCHA ANTITABACO” Las medidas legislativas son un componente fundamental de los planes de lucha antitabáquica. Las únicas objeciones serias contra las medidas legislativas proceden de la industria del tabaco y de las empresas que hacen su publicidad, las cuales se han opuesto a la adopción de medidas coercitivas contra el hábito de fumar. Basándose principalmente, en la afirmación de que estas medidas constituyen restricciones innecesarias a la libertad y que su eficacia no está suficientemente probada. Ninguno de estos argumentos es aceptable dado que el tabaquismo, hoy en día, constituye en los países desarrollados un importante problema de salud pública y ocasiona un elevado coste sanitario y social que debe de ser soportado por toda la sociedad. Además, es preciso respetar el derecho de los fumadores y no fumadores que pueden sufrir molestias y ver afectada su salud como consecuencia de la exposición al humo del tabaco en los lugares cerrados1,2.

En lo referente a que la efectividad de la legislación no ha sido probada en el abordaje del tabaquismo, el Comité de Expertos en Lucha Antitabáquica de la OMS afirma que si bien la efectividad a largo plazo de la medidas legislativas no está probada, si lo está a corto y medio plazo, por lo que la necesidad de estas medidas es evidente1. Por otro lado hay que insistir en que el control del tabaco lleva tiempo requiriendo una observación y evaluación continuas.

Hecho que deben de aceptar los políticos y defensores de la salud para no tener expectativas poco realistas a corto Corrrespondencia: Dr. Alfonso Pérez Trullén Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Servicio de Neumología.

Avda. San Juna Bosco, 15. 50009 Zaragoza Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Mayo 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 121-122]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

plazo, de tal modo que se comprometan a un programa de labor continuada3.

De todas formas, las medidas recomendadas constituyen sólo una parte de la estrategia general de la lucha antitabáquica, en la que la legislación si bien es indispensable, es sólo uno de los elementos que la componen. Destacando a nuestro entender que más importante es el educativo, mientras que las medidas legislativas son sólo soporte a esta acción.

Un gran paso adelante y esperanza al mismo tiempo, dentro de la legislación española en la lucha contra el tabaco, lo constituye el REAL DECRETO 1911/1999, de 17 de diciembre de 1999, por el que se aprueba la estrategia nacional sobre drogas para el período 2000-20083.

Este último Plan Nacional sobre Drogas3 se fundamenta prioritariamente en la prevención de los consumos y sus consecuencias, con especial atención al tabaco y al alcohol y los consumos emergentes de carácter recreativo. Esta prevención debe de estar basada en la educación y se debe de dirigir especialmente a niños y jóvenes, orientada al fomento de su capacidad crítica, su autonomía como personas y la clarificación y fortalecimiento de sus valores.

El Plan Nacional sobre Drogas 2000-20084 aborda el problema desde una perspectiva global, lo que supone incorporar plenamente todas las sustancias que pueden ser objeto de uso y abuso, y prestando una especial atención al consumo de tabaco.

Desde el ámbito sanitario se deberá realizar prevención, enfocada a la educación para la salud, a través del personal sanitario, y a la detección precoz de problemas relacionados con el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales.

Estas actuaciones deben de llevarse a cabo fundamentalmente desde los equipos de Atención Primaria mediante la realización de programas y protocolos específicos.

Se deberá de ofrecer a la población información suficiente sobre los riesgos del consumo de tabaco, alcohol y

121

las otras sustancias capaces de generar dependencia o cuyo uso puede entrañar riesgos para la población que las consume.

Según se afirma, y esperemos que sea real, en el año 2003, el porcentaje de consumidores jóvenes diarios de tabaco se habrá reducido en un 5%, porcentaje que llegará al 10% en el 2008. Para lo cual se incidirá de modo muy especial en frenar la tendencia expansiva de su consumo entre las adolescentes.

De igual forma se pondrán en marcha medidas de control sobre la publicidad y promoción de tabaco y bebidas alcohólicas que protejan a los menores de edad.

En relación a la reducción de daños, se procurará que la mayor parte de la población drogodependiente pueda acceder a programas de reducción de daños, para lo cual en el año 2003, el 25% de las zonas de salud deberán de incluir en sus carteras de servicios el desarrollo de programas coordinados de reducción de daños. Este porcentaje llegará al 50% de las zonas de salud en el 2008. Se priorizará su puesta en marcha en las ciudades de más de 50.000 habitantes.

En el 2003, la totalidad de los Planes Autonómicos sobre Drogas y la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional llevarán a cabo acciones de educación sanitaria tendente a la reducción del daño ocasionado por el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas dirigidas a la población general.

La estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008 propugna un sistema de asistencia que incorpore todos los dispositivos terapéuticos que garanticen la equidad en las prestaciones en todo el Estado Español , incluyendo programas destinados al tratamiento de los problemas relacionados con la dependencia del tabaco y el alcohol.

La asistencia a los enfermos drogodependientes debe realizarse a través del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Acción Social y Servicios Sociales, complementados con recursos privados debidamente autorizados y/o acreditados.

122

En el año 2003, el Sistema Nacional de Salud deberá de haber incorporado estrategias terapéuticas para abordar los problemas relacionados con el tabaco, el alcohol, las nuevas drogas y los nuevos patrones de consumo.

En el año 2003, el 100% de los municipios de más de 20.000 habitantes contarán con Ordenanzas Municipales sobre venta y consumo de bebidas alcohólicas y tabaco, en el contexto de la legislación autonómica y estatal.

Aunque esta Estrategia Nacional sobre Drogas para el período 2000-2008, resulta un tanto ambigua y abstracta en algunos puntos, sin lugar a dudas constituye un gran paso adelante en la lucha contra la epidemia del siglo XXI, el tabaquismo.

A. Pérez Trullén, L. Clemente* Servicio de Neumología del Hospital Universitario "Lozano Blesa" y Departamento de Medicina de la Universidad de Zaragoza. * Médico de Familia y médico responsable de la Unidad de deshabituación tabáquica de la Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón.

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4. Boletín Oficial del Estado (BOE) nº 313. Viernes 31 de diciembre de 1999. p 46506-25.

Bibliografía comentada. A. Pérez Trullén y col.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation Adrian R White, Karl-Ludwig Resch, Edzard Erns Tob Control 1999; 8:393-397

Metanaálisis que valora la eficacia de la acupuntura para dejar de fumar

Objetivos El objetivo del presente metaanálisis es determinar la eficacia de las diferentes técnicas de la acupuntura en la cesación tabáquica.

Metodología Tras una amplia búsqueda bibliográfica, los autores encontraron 14 ensayos clínicos controlados, randomizados, que analizaban el papel de la acupuntura en la cesación tabáquica frente a diferentes grupos control (falsa acupuntura, terapia sustitutiva de nicotina, terapia grupal y comportamental, hipnosis, etc.). Las técnicas de acupuntura empleadas fueron diversas (auriculopuntura, punción facial, etc.) con diferentes variaciones según los ensayos. Valoraron la calidad metodológica de las publicaciones analizadas y las clasificaron en orden de mayor a menor calidad. Los datos analizados fueron las tasas de completa cesación en tres momentos concretos: al finalizar la intervención, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento; los datos se obtuvieron en base a lo referido por los pacientes. Se consideró como recaída a todo paciente que no acudió a los controles de seguimiento. Los datos fueron analizados mediante el programa Rev Man 2.la, desarrollado por la Cochrane Collaboration para ser utilizado en la realización de metaanálisis.

Resultados El valor de la odds ratio combinada del conjunto de estudios para la completa abstinencia comparando la acupuntura con los controles fue de 1,20 (intervalo de confianza Corrrespondencia: Dr Fernando Mato Marco Centro de Salud Santurce-Cabiezes.

C/ José Miguel de Bariandarán, 21. 49980 Santurce. Vizcaya Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Abril 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 123-124]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

de 0,98 a 1,48 para 95%) al finalizar la intervención; a los 6 meses fue de 1,29 (intervalo de confianza de 0,82 a 2,01 para 95%) y a los 12 meses fue de 1,03 (intervalo de confianza 0,73 a 1,46 para el 95% ).

Ninguna técnica acupuntural demostró ser más eficaz que la falsa acupuntura; frente a los otros grupos control, a pesar del escaso número de trabajos existentes, los autores aprecian que la acupuntura fué tan eficaz como la terapia comportamental y significativamente mejor que no hacer nada (lo que suguiere un considerable efecto placebo inherente a la técnica, que tiende a desaparecer a lo largo del tiempo). La calidad de los estudios analizados fué decepcionante, presentando la mayoría importantes errores metodológicos: ausencia de confirmación bioquímica de lo informado por los pacientes, escasa descripción del método de randomización, no intentar minimizar la influencia del terapeuta sobre el paciente, escaso seguimiento a lo largo del tiempo y errores en el tamaño de la muestra. Los autores señalan la influencia que éstas deficiencias metodológicas pueden tener en la correcta valoración de las conclusiones a las que llegan y remarcan la necesidad de futuras investigaciones mejor diseñadas.

Comentario La estimulación mediante diversos procedimientos técnicos (agujas, calor, impulsos eléctricos, etc.) de determinadas zonas cutáneas caracterizadas por una menor resistencia al paso de la corriente eléctrica, se viene utilizando en la medicina tradicional china desde hace más de 2.500 años en el tratamiento de las más diversas condiciones clínicas. Desde 1972 la acupuntura se aplica en nuestra sociedad occidental, siendo reconocida por la OMS como método terapéutico en 1979 (que publicó un listado de problemas clínicos subsidiarios de beneficiarse de ella, entre los cuales se incluyó la adicción al tabaco); posteriormente, en 1997 los National Institutes of Health en una Conferencia

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de Consenso analizaron su empleo en función de la experiencia acumulada hasta ese momento1.

El interés por la utilización de la acupuntura en la cesación tabáquica surgió tras experiencias que demostraban su utilidad en la mejoría del síndrome de abstinencia en adictos a opiáceos2 y sigue estando justificado, tanto por la discreta eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas disponibles en la actualidad (que consiguen cesaciones anuales del 20 al 40% en el mejor de los casos), como a la prácticamente ausencia de efectos secundarios que presenta.

Aunque su mecanismo de acción es desconocido, se sabe que estimula la liberación de opioides endógenos en el sistema nervioso (lo que explica su acción en dependientes a opiáceos); pero es confuso su papel en la liberación de dopamina a nivel de los circuitos cerebrales de recompensa implicados en la dependencia a la nicotina3 Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no muestran una eficacia clara de la acupuntura, cuando se emplea de forma exclusiva, para ayudar a los fumadores a dejar el tabaco y se le atribuye además un fuerte efecto placebo. Será preciso realizar ensayos clínicos bien diseñados

124

que evalúen su potencial uso en los diferentes problemas clínicos derivados de la cesación tabáquica (ansiedad, ganancia ponderal, ingesta compulsiva, depresión, estreñimiento, etc), definiendo tanto las técnicas acupunturales más apropiadas para ello, como el perfil del paciente que más pueda beneficiarse de su empleo.

F. Mato Marco Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Santurce-Cabiezes. Vizcaya

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Bibliografía comentada. F. Mato Marco

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Tabaquismo en la infancia y adolescencia. Papel del pediatra en su prevención y control M.N. Altet Gómez, M.T. Pascual Sánchez y Grupo de Trabajo sobre Tabaquismo en la Infancia. Sociedad Española de Neumología Pediátrica An Esp Pediatr 2000; 52 (2): 168- 177.

Resumen Conscientes del grave problema que el tabaquismo, tanto el activo como el pasivo, representa para la salud de los niños españoles, el Grupo de Trabajo sobre Tabaquismo en la Infancia y Adolescencia de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica ha preparado éste informe con el objetivo de dar a conocer la magnitud del problema, revisar sus consecuencias y promover conductas por parte de los pediatras que contribuyan a su reducción.

Se realiza un análisis del papel del pediatra como elemento fundamental en la prevención y control del tabaquismo y se dan recomendaciones para ayudarle a desempeñar éste papel. El pediatra es el cuidador de la salud actual de los niños, que son los futuros miembros activos de la comunidad, su papel es fundamental para disminuir la incidencia de patologías asociadas al tabaquismo pasivo en el niño y para prevenir el desarrollo de patologías asociadas al tabaquismo activo en la adolescencia y la adicción al tabaco.

El pediatra debe ser el educador sanitario de la familia, y muy especialmente en cuanto al tabaquismo: su acción educadora debe comenzar desde el inicio de la vida del niño. Debe transmitirle mensajes educativos que le ayuden a tomar una postura activa frente a las presiones sociales y ambientales que le incitan a adoptar el hábito, teniendo en cuenta su estilo de vida, utilizando un lenguaje apropiado que pueda ser entendido por el niño cualquiera que sea su edad. Es también necesario que el pediatra practique consejo antitabaco dirigido a los adolescenCorrrespondencia: Dra. Mª Nieves Altet Gómez Dispensario Enfermedades del Tórax “Dr. Ll. Sayé”.

Barcelona.

Recibido: Junio 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 125-126]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

tes y a los padres de los niños a los cuales atiende, muy especialmente a las embarazadas, a las cuales muchas veces también tiene acceso. El consejo antitabaco en éste grupo es fundamental. El pediatra puede contribuir a destruir el tópico de que es peor para el feto la ansiedad e irritabilidad de la madre ocasionada por el cese brusco en el fumar que el efecto nocivo ocasionado por el tabaco.

Finalmente, también puede desempeñar un papel importante dentro de las estrategias generales diseñadas por las autoridades sanitarias.

Comentario España es uno de los principales países consumidores de tabaco en el mundo occidental y en especial dentro de la Unión Europea. La situación es inquietante puesto que los datos existentes demuestran que la tendencia es mínimamente decreciente: 38% en 1987 y 35% en 1997 en la población general. Datos en Cataluña muestran un incremento del consumo entre los hombres (1994: 38,5%; 43,4% en 1998), superior en las mujeres (33,7% en 1994 y 45,1% en 1998) que llegan a ser más fumadoras que los hombres en éste grupo de edad por lo que podría afirmarse que la política sanitaria es insuficiente para conseguir una reducción importante del tabaquismo por lo que debemos implicarnos todos los estamentos sanitarios.

Se ha dado una importancia primordial al papel ejemplar de los padres, a los programas educativos en las escuelas y a otras estrategias comunitarias, y evidentemente que la tienen. Pero hasta ahora ¿qué hemos hecho los pediatras como responsables de la salud de los niños y adolescentes?. En éste asunto nos hemos quedado relegados, como si lo del tabaquismo no fuera con nosotros. Debemos ser conscientes de que los pediatras estamos en una situación excepcional para poder efectuar consejo antitabaco a los padres de los niños a los cuales atendemos. El

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contacto constante, sobre todo durante los primeros años de la vida del niño y la mayor sensibilidad que muestran, en general, para modificar actitudes y comportamientos en beneficio de la salud de sus hijos, hacen que el pediatra sea una herramienta fundamental para conseguir sensibilizar a los padres sobre los riesgos que comporta el tabaquismo y los beneficios derivados de su abandono. Es evidente que queda mucho camino por recorrer. Cualquiera que sea el ámbito de actuación de cada pediatra, individual y colectivamente, los pediatras podemos ayudar a los niños a crecer sin tabaco. Debemos ser activos frente al tabaquismo pasivo. Es un desafío y es necesario un gran esfuerzo.

Mª N. Altet Gómez Pediatra-Neumológo. Dispensario Enfermedades del Tórax “Dr. Ll. Sayé”. Barcelona.

126

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Bibliografía comentada. Mª N. Altet Gómez

TEMA DE ACTUALIDAD

Nuevo tratamiento para la adicción a la nicotina C. A. Jiménez Ruiz Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid

INTRODUCCIÓN El consumo de cigarrillos produce varios tipos de dependencia: social, gestual, psíquica, sensorial y física1.

El fumador está acostumbrado a consumir tabaco en multitud de circunstancias de la vida diaria: cuando toma un aperitivo, cuando habla por teléfono, cuando charla con sus amigos a la hora del café, etc. Estas circunstancias pueden actuar como desencadenantes de recaída cuando está intentando dejar de fumar.

Pero debemos tener en cuenta que un fumador de 20 cigarrillos diarios durante 20 años, el gesto de sacar un cigarrillo de su pitillera, lo ha realizado casi 300.000 de veces, pero el de dar una pipada lo ha hecho casi un millón de veces. Qué duda cabe que esta circunstancia produce una dependencia gestual que habrá que tener en cuenta a la hora de tratar a ese fumador.

Por otra parte el fumador es una persona que está acostumbrada a enfrentarse a múltiples circunstancias de su vida diaria que son estresantes para él, fumando un cigarrillo, y que cuando no hace esto, él tiene la sensación de ser incapaz de resolver esa situación sino es con la ayuda de un cigarrillo entre sus dedos. Es decir, el fumador tiene una dependencia psicológica por el consumo del tabaco.

Existen además una serie de factores sensoriales que contribuyen a la creación de dependencia. Rose y Levine han descrito unos receptores linguales que al ser estimulados por sustancias de la fase de partículas del humo del tabaco contribuyen a la creación de dependencia2.

Pero, sin duda, una de las dependencias más fuertes que padece el fumador es la que siente por la nicotina. Es ésta la que le lleva a sufrir recaída con más frecuencia, cuando Corrrespondencia: Dr. Carlos Jiménez.

Unidad de tabaquismo. Hospital de La Princesa.

C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid Recibido: Mayo 2000 Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 127-128]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

está intentando dejar de fumar y la que al ser tratada, más facilita el definitivo abandono del consumo del tabaco por el fumador3. A continuación expondremos cuáles son las bases neurobiológicas de la adicción a la nicotina en el fumador y cuál es el tratamiento farmacológico más reciente para esta adicción.

BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA ADICCIÓN A LA NICOTINA La nicotina es una sustancia tóxica presente en el humo del tabaco, que al ser inhalada por el fumador, atraviesa su membrana alveolo-capilar, pasa a la sangre y desde ahí se distribuye por todo el organismo. Tiene diferentes acciones en distintos órganos, pero las más significativas son las que ejerce sobre el Sistema Nervioso Central. Ciertas neuronas tienen unos receptores específicos para recibir a la nicotina. La ultraestructura de estos receptores, todavía no se conoce del todo. No obstante, se sabe que están formados por una serie de cadenas polipeptídicas que se diferencian entre sí por la distinta secuencia aminoácida que tienen entre ellas. Cuando la nicotina actúa sobre uno de estos receptores se altera la carga eléctrica de la cadena y se facilita la entrada de iones al interior de la neurona y en consecuencia, cambia la osmolaridad intraneuronal, con lo cual ciertos neurotransmisores son liberados4. Se han descrito este tipo de receptores nicotínicos en las siguientes zonas del Sistema Nervioso Central: neuronas del córtex cerebral, de los núcleos de la base y del sistema dopaminérgico-mesolímbico. Dependiendo de los lugares de actuación, la liberación de neurotransmisores es diferente. Así, cuando se activan los receptores del córtex, se libera dopamina y noradrenalina, lo cual conduce a la disminución del estrés y aumento de la capacidad de concentración. Cuando actúa sobre los núcleos de la base, lo hace a dos niveles: núcleo cerúleo y núcleo accumbens. La estimulación del primero produce liberación de noradrenalina y ello conlleva que no aparezcan los sín-

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tomas del síndrome de abstinencia (Efectos negativos). La estimulación del núcleo accumbens produce liberación de dopamina y ello lleva a un incremento de las sensaciones placenteras en el fumador (Efectos positivos).

Por otra parte, recientes investigaciones han encontrado que los niveles de MAO B intracerebrales en los fumadores están más reducidos que en los no fumadores: MAO B es una enzima que destruye la dopamina y que no está influenciada por la nicotina6. Se piensa que existen unas sustancias en el humo del cigarrillo distintas a la nicotina que inhibiendo a la MAO B contribuyen a aumentar la dopamina en el cerebro de los fumadores y a actuar sinérgicamente con la nicotina en la producción de la adicción7.

NUEVOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA ADICCIÓN A LA NICOTINA Bupropión (Zyntabac®, Glaxo Wellcome) ha sido el primer medicamento no nicotínico aprobado por la FDA como tratamiento eficaz para combatir la dependencia nicotínica en el fumador.

Bupropión es una fenil-etilamina, que en estudios realizados en ratas, se ha mostrado como un potente inhibidor de la recaptación neuronal de dopamina a nivel de núcleo accumbens. Este hecho contribuye al aumento de este neurotransmisor en esta localización y esto explica que Bupropión reduzca el craving de los fumadores que están intentando dejar de serlo8. En estos mismos estudios, se ha encontrado que esta sustancia inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina en el núcleo cerúleo y así contribuir a la desaparición de los síntomas del síndrome de abstinencia en los fumadores9.

Hasta el momento se han realizado tres grandes ensayos clínicos para demostrar la eficacia de Bupropión como tratamiento de la dependencia a la nicotina en la deshabituación tabáquica. Sin duda dos han sido los más importantes. En el primero de ellos, participaron un total de 613 fumadores que fueron randomizados para recibir cuatro tipos distintos de tratamiento: un grupo recibió Bupropión 300 mg/día en dos dosis de 150 mg/12 horas durante 7 semanas, otro a dosis de 100 mg/día en dos tomas de 50 mg/12 horas durante 7 semanas y otro placebo10. Hubo un segundo estudio en el que participaron un total de 893 fumadores que fueron randomizados en cuatro grupos: un grupo que recibió Bupropión a dosis de 150 mg/12 horas durante 7 semanas, otro que recibió parches de nicotina durante siete semanas y dos semanas más de 14 mg/ día, otro que recibió una mezcla de ambos tratamientos, y otro que recibió placebo11. Las principales conclusiones de estos estudios han sido: 1. Bupropión a dosis de 150 mg/12 horas durante 7

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semanas es más eficaz que placebo como tratamiento para dejar de fumar (25% de éxito a las 12 semanas de seguimiento).

2. Bupropión se mostró más eficaz que el parche de nicotina en el estudio que comparaba ambos tratamientos.

3. Bupropión más parche de nicotina incrementa el porcentaje de éxito en la abstinencia a los tres y seis meses de seguimiento, aunque no de forma significativa con respecto a Bupropión solo.

4. Bupropión es bien tolerado y sólo produce escasos y leves efectos secundarios. Los más frecuentes son: sequedad de mucosas, cefalea, temblor e insomnio.

En resumen, en los últimos tiempos, la dependencia a la nicotina ha sido oficialmente clasificada como enfermedad por la OMS. Además se han especificado cuáles son las bases neurobiológicas de este tipo de dependencia, y ha aparecido un nuevo tipo de tratamiento farmacológico no nicotínico que es eficaz para tratar la dependencia nicotínica de los fumadores.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ashton H, Stepney R. Smoking: psychology and pharmacology.

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9. Ferry LH, Burchette RJ. Efficacy of bupropion for smoking cessation in non-depresses smokers. J Addict Dis 1994; 13: 249.

10. Hurt RD, Saxchs D, Glover ED et al. A comparison of sustained released bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-1202.

11. Joremby D, Leischow S, Nidez M, et al. A controlled trial of sustained release bupropion, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-691.

Nuevo tratamiento para la adicción a la nicotina. C.A. Jiménez Ruiz

CARTAS AL DIRECTOR

INTERVENCIÓN EN TABAQUISMO DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA Sr. Director: En Atención Primaria se reciben en una año el 70% de los fumadores de una zona de salud. Por este motivo se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas adultas y registrar el consumo en la historia clínica. La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada dos años. No es necesario continuar preguntando a las personas adultas que nunca han fumado ni a las personas que llevan muchos años sin fumar y de las que hay constancia de esta información en las historias clínicas1. Se estima que el 90% de los fumadores comienzan a consumir tabaco antes de los 20 años, si se deja un período de 10 años adicional para recoger los comienzos tardíos, no sería necesario reinterrogar a los no fumadores estables mayores de 30 años.

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno2. La definición en la que se han basado muchos de los estudios norteamericanos sobre intervención de profesionales sanitarios de Atención Primaria cataloga como fumador a toda persona que ha consumido tabaco, aunque sea una calada, en la última semana.

En la práctica habitual, y en el contexto de la mayoría de protocolos clínicos fumador es la persona que responde afirmativamente a la pregunta “¿usted fuma?”. El concepto de “paque-

tes/año” (número de paquetes que se fuma actualmente durante un día multiplicado por el número de años que se lleva fumando) tiene interés en los estudios epidemiológicos, pero no es relevante para la práctica clínica.

Un concepto amplio de lo que es el diagnóstico del fumador incluiría la valoración de en qué fase del proceso de cambio está en el momento de la consulta. Esto permitiría hacer la intervención más adecuada a cada estadio y aumentar con ello la efectividad lograda. Para valorar esto, así como para poder tener en cuenta las dificultades que un fumador concreto puede tener para dejar de fumar, es necesario evaluar la motivación para dejar definitivamente el consumo, así como la dependencia que puede dificultar el éxito de su intento.

Cuestionarios para valorar la motivación Para valorar la motivación para dejar de fumar es importante tener en cuenta el número de intentos previos para dejarlo y el interés que se manifiesta en dejar de fumar. Richmond ha desarrollado un pequeño cuestionario con un rango posible de 0 a 10 obtenido por la suma de las respuestas a 4 preguntas sobre el interés en dejar de fumar de inmediato y en los próximos 6 meses3.

Cuestionarios para valorar la dependencia Para valorar la dependencia se han usado diversos cuestionarios, como son el de Horn-Russell y Fagerström. El cuestionario de tolerancia de Fagerström fue diseñado en 1978 y desde entonces ha sido utilizado en numerosos estudios y situaciones clínicas. Se han evidenciado algunos problemas como la falta

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de consistencia interna y el hecho de que algunos de los 8 ítems incluidos podían ser suprimidos sin que disminuyera su validez. Para mejorar la validez del cuestionario de Fagerström, éste y sus colaboradores lo modificaron en 1991 ampliando las categorías de respuestas en 2 de las preguntas iniciales y eliminando 2 ítems; este instrumento, que se denomina Test de Fagerström para la Dependencia a la Nicotina, presenta un mayor grado de consistencia interna y es recomendado en la actualidad por algunos autores como Tang o Lee 4,5. La puntuación máxima de esta nueva versión es 10; los fumadores que obtienen 8 o más puntos son los más dependientes, y los de 4 a 7 tendrían una dependencia menor4.

Definición de ex-fumador La mayoría de los fumadores que dejan el consumo recaen en los primeros 3 meses. Un porcentaje muy pequeño de los que están 6 meses sin fumar recaen, por lo que algunos protocolos clínicos y algunos estudios definen como ex-fumador a las personas que, habiendo sido fumadores previamente, no han consumido tabaco en los últimos 6 meses.

El criterio más utilizado actualmente, y el standard en los estudios de investigación, es el que considera exfumador a la persona que, habiendo sido fumador, lleva un año sin fumar; se estima que, en estos casos, menos de un 10% volverá a fumar.

Marcadores del consumo de tabaco En el contexto de la investigación clínica, es importante validar la declaración de una persona que afirma haber dejado de fumar: Para ello se dispone de diver-

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sos marcadores, entre los que destacan el monóxido de carbono en aire espirado y la cotinina en orina o en saliva.

El punto de corte para el monóxido de carbono en aire espirado es de 8 partes por millón; con este punto de corte tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89%. El punto de corte óptimo para la cotinina en saliva es 14,2 ng/ml y en orina de 49,7 ng/ml. Con ellos se obtiene una sensibilidad mayor al 96% y una especificidad del 99% .

Este marcador no puede utilizarse si el ex-fumador está utilizando sustitutos de la nicotina6. La medición de monóxido de carbono en aire espirado ha sido utilizado como medio de refuerzo positivo a la hora de dejar de fumar, ya que ya en los primeros días se produce una normalización de los valores obtenidos y esto ayuda a las personas que están intentando dejar de fumar.

Intervención Desde hace ya más de 10 años, las recomendaciones para ayudar a los pacientes a dejar de fumar desde la Atención Primaria son constantes: El aspecto central de todas ellas es proporcionar una intervención efectiva a todos los consumidores de tabaco en cada visita7.

Los puntos claves de la intervención sobre el consumo de tabaco desde la Atención Primaria son: • Anamnesis sobre el consumo de tabaco, incluyendo la valoración del consumo, el grado de dependencia a la nicotina y la motivación para dejar de fumar en todas las personas que acuden a los centros de salud.

• Consejo claro, personalizado, enfatizando los aspectos positivos, sistemático y repetido a lo largo del tiempo a todos los pacientes para que dejen de fumar.

• Uso de sistemas registro específicos o de recordatorios en las historias clínicas. Esto parece aumentar la probabilidad de intervención sobre

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el consumo de tabaco en los pacientes que acuden a las consultas.

• Programación de actividades de seguimiento (visitas o llamadas telefónicas) en las primeras 2 semanas después de dejar de fumar, que es el período de mayor riesgo para las recaídas.

• Utilización de guías y otros materiales de autoayuda.

• Uso de sustitutos de la nicotina como apoyo al consejo y al seguimiento, especialmente en fumadores con moderado o importante componente de dependencia física (los que fuman 15 cigarrillos o más cada día o los que fuman su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos después de levantarse). Mejoran, aunque no anulan completamente, los síntomas de abstinencia a la nicotina. Antes de comenzar su uso, debe dejarse completamente de fumar. Están comercializados los chicles y los parches de nicotina. El parche debe utilizarse sobre piel lampiña preferentemente sobre el tórax, empezando el día en que se deja de fumar.

Hay que cambiar la localización del parche cada día y no repetirla en una semana. Debe usarse 2 meses y luego discontinuar su uso. El chicle debe masticarse lenta e intermitentemente, permitiendo que la nicotina se absorba desde la mucosa bucal. Deben utilizarse un promedio de 8-12 chicles cada día, evitando sobrepasar los 30 chicles diarios, pero consumiendo un número suficiente de piezas. Se pueden utilizar pautas de dosificación fijas: 1 chicle cada hora mientras se está despierto. Se recomienda mantener el uso de chicle durante 3 meses y después reducir lentamente. También hay posibilidad de utilizar otros sustitutivos de la nicotina. Entre ellos tenemos el espray nasal de nicotina (comercializado en España) y el inhalador bucal (no comercializado)

pero con ninguno de estos dos se han publicado ensayos clínicos amplios en Atención Primaria. Los sustitutos de la nicotina están contraindicados en el embarazo o lactancia, infarto agudo de miocardio reciente, arritmia severa o que está empeorando y arritmias graves. Sin embargo hay que tener en cuenta que a partir de 10 cigarrillos/día el riesgo de los fármacos que contienen nicotina es menor que el de seguir fumando.

• Existen nuevos tratamientos de tipo no nicotínico que presentan resultados muy prometedores. Entre ellos podemos destacar Bupropión, el primer fármaco no nicotínico indicado para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Actualmente comercializado en EE.UU., Holanda, Suiza, Inglaterra, Austria, Noruega, Alemania, Hungría, etc., donde ya ha probado su eficacia. Bupropión es un inhibidor selectivo, relativamente débil, de la recaptación de serotonina, dopamina y norepinefrina; que no inhibe la recaptación de monoaminooxidasas. Se presupone que, gracias a esta acción sobre las vías noradrenérgicas y dopaminérgicas, Bupropión consigue aumentar la capacidad de los pacientes para que se abstengan de fumar. Este hecho supone que Bupropión es el primer fármaco que actúa sobre las alteraciones del SNC que inducen a la adicción a la nicotina. También se han publicado estudios con otros antidepresivos como la Nortriptilina, cuya efectividad está pendiente de evaluar en Atención Primaria.

R. Córdoba García Vicepresidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo.

Médico de Familia. Profesor asociado de la Facultad de Medicina.

Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza [Prev Tab 2000;2(2): 129-131]

Cartas al Director

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PAPEL DEL FARMACÉUTICO DE LA OFICINA DE FARMACIA EN EL TABAQUISMO Sr. Director: Habida cuenta de la incidencia que el tabaquismo tiene en la salud pública1-3, el farmacéutico como agente de salud, no puede permanecer impasible ante este hecho.

En la oficina de farmacia se tiene la oportunidad y el farmacéutico la capacidad, de intervenir en temas relacionados con el tabaquismo.

En primer lugar, se tiene el deber de promocionar áreas libres de tabaco a través de la imagen de la propia oficina, y publicitar los apoyos y medios con que puede contar el fumador dispuesto a abandonar el tabaco.

Al tratar con pacientes aquejados de distintas patologías (hipertensos, asmáticos, diabéticos, etc.) se tiene la oportunidad de obtener una muy valiosa información sobre la incidencia que tiene el tabaco en su dolencia (tanto en fumadores activos como pasivos), permitiéndonos la apertura de una vía de comunicación por la que se puede proponer el abandono del tabaco en aras de su salud.

Probablemente con esta intervención mínima de consejo, se obtendrían resultados aproximados a los descritos en numerosos estudios publicados sobre la intervención del médico de Atención Primaria3,4. Intervención de corto espacio de tiempo y altamente eficaz.

Otra forma de intervención mínima, sería la que representa el transmitir la máxima información ante la demanda de Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN), explicando modos de usos, efectos adversos, etc., útil para aquellos pacientes que ya están sensibilizados al abandono, y que si le damos una información amplia es probable que consigan el objetivo5.

Desde nuestra propia experiencia, creemos que si se incidiera de forma amplia y constante desde nuestro medio, se llegaría a provocar la demanda de ayuda por parte de fumadores que habiendo sido motivados son incapaces del abandono del tabaco.

En nuestro caso concreto, comenzamos esta línea de actuación en el año 95. Al principio mediante anuncios estratégicamente dispuestos provocamos el interés por el tema de la deshabituación tabáquica.

Por otra parte, al tener incorporado el servicio de atención farmacéutica en nuestra oficina, disponemos de

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una ficha de paciente para el seguimiento del cumplimiento farmacológico y detección de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM´s). Para mayor rendimiento de la ficha recogemos también los hábitos de vida, y por tanto la condición de fumador o no, pues sabemos que el modificar hábitos erróneos mejora por sí mismo cualquier patología y la eficacia de los tratamientos farmacológicos.

Esta circunstancia se aprovecha para explicar las relaciones entre tabaco y patología, promoviendo el abandono del tabaco al tiempo que se ofrece ayuda para conseguirlo.

Mediante estas vías de actuación se vienen formando grupos de deshabituación, que se incrementan con el paso del tiempo, mediante la comunicación verbal de los que tuvieron éxito.

Teniendo conocimiento desde el Centro de Salud del trabajo que veníamos realizando, entre otras cosas por la relación que mantenemos con el centro debido a la proximidad, algunos médicos que ya trabajaban en este tema se pusieron en contacto con nosotros. Realizamos reuniones de trabajo conjuntas donde se unificaron criterios de valoración y el método de medida de las constantes a evaluar.

Para la captación de pacientes elaboramos carteles divulgativos que situamos en el Centro de Salud con la convocatoria de reunión. Iniciamos el programa con una charla de sensibilización dirigida a toda la población, presentamos la Unidad de Deshabituación Tabáquica e hicimos una invitación a los interesados en participar.

A todos aquellos pacientes interesados y que reunían las características de inclusión prefijadas, desde las consultas médicas son remitidos a la unidad para hacer el seguimiento de deshabituación tabáquica. Este seguimiento se realiza durante un año, mediante reuniones preestablecidas en programa.

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Desde esta tribuna, animo a los profesionales sanitarios para que intervengan en la erradicación del tabaquismo, e invito a la colaboración entre los distintos agentes que componen la comunidad sanitaria a tal fin.

A.M Quintas Rodríguez, J.E. Camacho Díez-Madroñero, A. Molina Siguero, P. Cecilia Cermeño Farmacia Ana M. Quintas Rodríguez. Centro de Salud Presentación Sabio [Prev Tab 2000;2(2): 131-132] Bibliografia 1. Estudio de los estilos de vida de la población adulta española. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1992.

2. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coello MR, Espiga López I, Sáiz Martínez-Acítores I. Prevalencia del Consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del INSALUD 1998.

España. Prev Tab 2000; 2(1): 22 - 31.

3. Jiménez Ruiz, CA, González de Vega JM, Escudero Bueno C, García Hidalgo A, Roca Torrent J, Solano Reina S, Pérez Trullén A. Tabaquismo. Manuales SEPAR 1995; Vol. 1: 23-74.

4. Tira la cajetilla, deja el tabaco. Día Mundial sin Tabaco 31 - mayo - 1999. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública; 1999. p.

15-7.

5. Jiménez Ruiz CA. Terapia sustitutiva con nicotina. Aspectos prácticos. Rev Clin Esp 1998. 198(3): 181-5.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN ADOLESCENTES: ¿SÓLO DEBEMOS ACTUAR EN EL COLEGIO? Sr. Director: Actualmente, como es sabido, la publicidad del tabaco está destinada a adolescentes, jóvenes, mujeres y países

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en vías de desarrollo1,2. Sabemos que los adolescentes consolidan su hábito a partir de los 15 años3,4, comenzando a fumar el 90% antes de los 20 años1. Es desolador cuando se pregunta a los jóvenes si han recibido previamente algún tipo de intervención sobre el tabaco. En trabajos previos hemos comprobado que sólo entre el 35 y el 45% lo han recibido en forma de charla en el colegio, y cuando se les pregunta sobre a que edad pensaban ellos que se podía comenzar la intervención contestaban que sobre los 10 años5,6. El esfuerzo a realizar en los colegios es grande, pero ¿es lo único que se puede hacer?, ¿es suficiente?.

Existe acuerdo acerca del inicio precoz de la prevención, seguramente en la educación primaria, y que por sí sola logra disminuir la prevalencia de fumadores entre los jóvenes, aunque con resultados que son muy dispares y no demasiado alentadores7,8,9. Para poder actuar es imprescindible conocer, en primer lugar, las características del hábito, los motivos por los que se inicia el mismo y, los valores que preocupan a los adolescentes. Los programas de promoción de la salud para adolescentes son poco eficientes ya que la escuela o el colegio no son el único campo de influencia sobre los adolescentes10.

Por lo tanto, la efectividad será mayor combinando intervenciones que actúen sobre las diferentes influencias que reciben los niños y adolescentes, involucrando a la familia, la sociedad, y generando una forma de vida con actividades saludables que eviten la tentación de fumar11. La prevención y las estrategias de control para los adolescentes han sido evaluadas en un reciente estudio8 dónde concluyen que las basadas en las influencias sociales y la enseñanza de técnicas y habilidades para vencer el hábito pueden tener un modesto pero significativo efecto en reducir la prevalencia del tabaquismo entre los adolescentes. De todas maneras conviene reforzar la primera intervención

que se realice, pues su efecto disminuye con los años, pero cuándo debe hacerse y su contenido son aspectos que todavía deben ser estudiados7,8,10. Si a todo lo anterior se añade un programa simultáneo de intervención comunitaria (programa escolar, educación de los padres, política de salud y organización, impacto en los medios de comunicación social) el resultado es mejor y persiste en el tiempo, ya que se influye sobre la cultura social; el conocimiento, las actitudes, y por ello sobre el comportamiento individual y social, por lo que quizá podríamos cambiar la mentalidad.

Si además se añade un incremento de las tasas restricciones a la venta, publicidad en contra del consumo de tabaco, todavía disminuirá más la prevalencia.

A los programas actuales se van incorporando nuevas estrategias como las que utilizan los programas de ordenador con juegos que educan a los adolescentes en lo pernicioso del tabaco, campañas publicitarias en contra del hábito, multas por posesión y uso, restricciones a la venta y al consumo en público que pueden ser añadidas a las ya conocidas una vez evaluadas8. Evitar que se comience a fumar será el avance más importante en la lucha contra el tabaco.

La combinación de estrategias ya conocidas, que abarquen no sólo el colegio sino que además actúen sobre las influencias que rodean a los adolescentes, así como la evaluación de nuevas intervenciones para su posterior incorporación a las ya existentes, permitirá en un futuro disminuir poco a poco la prevalencia tabáquica en los jóvenes y por ende en los adultos.

J. M. Martínez Albiach, T.Gutiérrez Jiménez, J. I. de Granda Orive Servicio de Neumología.

Unidad de Tabaquismo.

Hospital Militar Universitario “Gómez Ulla”. Madrid [Prev Tab 2000;2(2): 132-133]

Cartas al Director

Bibliografía 1. Marín Tuyá D. Tabaco y adolescentes: más vale prevenir. Med Clin (Barc) 1993; 100: 497 -500 2. Jiménez Ruiz CA. Publicidad y tabaco.

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CAMPAÑA DE SENSIBILIZACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN Sr. Director: En el artículo publicado por Gil López et al.1 se exponen los datos de prevalencia de tabaquismo de los profesionales sanitarios del Insalud. Estos datos se han recogido de un Programa de prevención del tabaquismo dirigido por el Ministerio de Sanidad y Consumo desde el año 1998, cuyo lema es “corta por lo sano” y que tiene como objetivo general, según se expone en el mismo, la “sensibilización y concienciación de estos profesionales en su importante papel modélico, educador social y asistencial en el control del tabaquismo”.

Los objetivos del programa me parecen digno de encomio y creo deben ser motivo de apoyo y aplauso por parte de todos los profesionales de la salud, y más aún, por los que dedicamos parte de nuestro esfuerzo y tiempo a la lucha contra este problema de salud pública.

Sin embargo, aún siendo así, es necesario no perder de vista lo fundamental del problema: las consecuencias del tabaquismo son sanitarias pero las causas del mantenimiento de esta drogadicción son sociales y económicas. Desgraciadamente, y parafraseando el slogan de la campaña, en muchos casos los sanitarios sólo podemos “cortar por lo enfermo”. Así pues, las consecuencias del tabaquismo son la “punta del iceberg” del verdadero problema y el control de la base del mismo es responsabilidad, sino exclusiva, sí predominante de la propia administración. No debe caerse en trasladar la mayor parte de la responsabilidad a los sanitarios que, como muestran los resultados del estudio, sí parecen estar “sensibilizados” con el problema. Nosotros mismos, exigimos desde nuestra especialidad (sobre todo a profesionales de Atención Pri-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000

maria) mayor atención al tabaquismo.

Pero ¿no es verdad (al menos en nuestro medio) que en Atención Primaria cada vez hay mayor sobrecarga asistencial y menos tiempo para la realización de actividades y programas de prevención?. El consejo médico, se indica, debe ser breve2 (2-3 minutos), pero en muchos casos éste es el tiempo total del que disponen estos profesionales para atender en su globalidad al paciente y, estarán de acuerdo, que también es importante el consejo para prevenir el alcoholismo (problema acuciante en muchos sectores de nuestra sociedad), la información sobre una dieta sana, las formas de prevención del SIDA, etc. En este sentido, llama la atención el porcentaje de médicos de Atención Primaria que en este estudio aseguran realizar (y registrar en la historia clínica) el consejo antitabaco, muy superior a los trabajos publicados. En cualquier caso más que exigir a los profesionales que hagan tal o cual actividad, ¿no habría que exigir que se lleven a cabo (con personal y tiempo adecuados) políticas sanitarias de prevención, actualmente olvidadas y, salvo honrosas excepciones, inexistentes?. Nosotros realizamos durante los años 1998-1999 una campaña de prevención en las escuelas de Sevilla, cuyos resultados hemos publicado recientemente3,4. Además de los preocupantes datos globales de prevalencia de tabaquismo en la adolescencia que obtuvimos (19% globalmente, que asciende a más del 50% a partir de los 16 años de edad, con mayor proporción en chicas), nos sirvió para constatar algunos hechos: no existen programas de educación para la salud efectivos en escuelas e institutos; dentro de estos centros siguen fumando los alumnos y los propios profesores; el tabaco se vende a niños en las puertas de los colegios. Por otro lado el apoyo por parte de la administración a nuestra iniciativa fue mínimo. Además, se sigue permitiendo propaganda de esta droga

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dirigida de forma descarada a niños (véase el “camellito” de la famosa marca) y adolescentes, utilizando a veces con total impunidad y desprecio valores tan elevados y propios de la juventud como la solidaridad (véase la campaña del 0,7%), sin que quien pretende “sensibilizarnos” haga lo más mínimo para su total prohibición. Incluso, en nuestro medio, empresas pertenecientes a la propia administración admiten y se benefician de esta publicidad, por no indicar todas aquellas actividades que se dirigen a los jóvenes (desde los diversos Institutos oficiales de la Juventud y Deporte), que tienen como principales patrocinadores marcas conocidas de alcohol y tabaco. Y no nos dejemos engañar, aunque la normativa europea prohiba todas las formas de publicidad directa dentro de unos años, cada vez son mayores las formas de publicidad indirecta que establecen asociaciones entre marcas conocidas y artículos, prendas ó colores. Precisamente parece aconsejable y nece-

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sario para las compañías tabaqueras este “margen de maniobra” de unos años para que la asociación sea más clara, tangible y perjudicial, sobre todo en nuestros jóvenes. En este marco ¿no creen aconsejable proponer una “campaña de sensibilización de los políticos y la propia administración” sobre éste y otros problemas de salud pública?.

Hoy por hoy sólo es posible “cortar por lo sano” en las escuelas y en la sociedad, no en los hospitales.

F.J. Alvarez Gutiérrez Unidad de EPOC e Infecciones Respiratorias CE Fleming Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias Hospital Universitario “Virgen del Rocío”. Sevilla.

[Prev Tab 2000;2(2): 133-134] Bibliografía 1. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coello MR, Espiga López I, Sáiz Martínez-Acitores I. Pre-

valencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. Prev Tab 2000; 2(1): 22-31.

2. Granda Orive JI, Peña Miguel T, Reinares Ten C, Escobar Sacristán J, Manuel Martínez Albiach J, Sáez Valls R, Herrera De La Rosa A. ¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes?.

Prev Tab 2000; 2(1): 17-21.

3. Alvarez Gutiérrez FJ, Soto Campos G, Vellisco García A, Pérez Petit M, Del Castillo D, Calderón Osuna E, Sánchez Gómez J, Castillo P, Castillo Gómez J. Tabaquismo escolar en la provincia de Sevilla: resultados de la primera fase de una campaña de prevención del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 317-323.

4. Alvarez Gutiérrez FJ, Vellisco García A, Calderón Osuna E, Sánchez Gómez J, Del Castillo Otero D, Vargas González R, Hurtado Ayuso JE, Soto Campos G, Castillo Domínguez Adame P, Arana E, Castillo Gómez J. Tabaquismo escolar en la provincia de Sevilla. Epidemiología e influencia del entorno personal y social (campaña de prevención del tabaquismo 1998-1999). Arch Bronconeumol 2000; 36: 118-123.

Cartas al Director

NOTICIAS

I SEMANA SIN HUMO Desde el 29 de mayo al 2 de junio, coincidiendo con la conmemoración el 31 de mayo del día Mundial sin Tabaco, y bajo el lema “Vive sin humo, vive2” la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ha promovido el desarrollo, en todo el país, de la I SEMANA SIN HUMO. Durante esta semana, 600 centros de Salud de toda España participaron activamente ofreciendo información y material divulgativo sobre el tema, así como, la posibilidad de acceder a terapias a quienes deseen dejar de fumar.

Con el desarrollo de las actividades programadas en los distintos Centros de Salud: Mesas-consultas de intervención, Consejos Antitabáquico en Centros de Salud, Premio: “Da ejemplo y gana”, Premio sin Humo, entre otras actividades; se pretendía 1) sensibilizar a la población general

CAMPAÑA "HOSPITAL LIBRE DE HUMO Y DE AYUDA AL FUMADOR" El 17 de Mayo del 2000 se ha inaugurado en el Hospital del Sagrat Cor de Barcelona la Campaña “Hospital lliure de fum i d’ajuda al fumador”.

En la Sesión inaugural tuvo lugar la presentación de la Campaña que corrió a cargo de la Dra. Irene Hernández del Rey, responsable de la Unidad de Tabaquismo y miembro del Servicio de Neumología de dicho Hospital.

El Dr. Hèlios Pardell, President del Consell Assesor sobre Tabaquisme del Departament de Sanitat, habló de “La lucha contra el Tabaco en Catalunya”, ofreciendo el apoyo oficial a la Campaña y a la Unidad de Tabaquismo.

Nuestro Director, el Dr. Carlos Jiménez, expuso el tema del “Tratamiento de deshabituación del tabaquis-

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sobre los riesgos del tabaco para la salud, 2) informar acerca de las posibilidades de tratamiento para aquellos fumadores que deseen abandonar el hábito tabáquico, y 3) reforzar este tipo de mensajes entre el colectivo profesional de Atención Primaria, para potenciar el consejo sanitario antitabáquico, que de manera habitual ya imparten los médicos de familia.

El grupo de Abordaje del tabaquismo (GAT) de la semFYC y el Programa de Actividades preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de esta sociedad científica, colaboraron conjuntamente y con éxito en la organización de esta actividad, que se llevo a cabo con la colaboración de Glaxo Wellcome y que ha sido reconocida de interés sanitario por el Ministerio de Sanidad y Consumo de diversas Consejerías de las diferentes Comunidades Autónomas.

mo en las diferentes fases”, que fue seguido con gran interés por los asistentes. Se hizo entrega del premio a la ganadora del Concurso que se había convocado para realizar el diseño del logo de la Campaña. Finalmente, clausuró el acto el Dr. Carlos Fontcuberta, gerente del Hospital Sagrat Cor de Barcelona.

Los objetivos de la Campaña son: cumplir la legislación vigente convirtiendo el Hospital en un Centro sin tabaco, exceptuando las pequeñas zonas reservadas para fumadores, que estarán debidamente señalizadas; crear puestos de trabajo seguros y saludables; conseguir un clima de sensibilización respecto a los riesgos que comporta el tabaco tanto para los fumadores activos como los pasivos y reforzar el papel de los profesionales de la salud del Hospital como modelos y educadores.

Durante la Campaña que se desarrollará a lo largo de un año, se ofrecerá ayuda a los trabajadores del centro que quieran dejar de fumar.

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"IMPACTOS" GENERADOS POR EL ÁREA DE TABAQUISMO DE SEPAR El Gabinete de Prensa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha editado un volumen con el resultado de la repercusión generada por la Sociedad durante el último año en los medios de comunicación gráficos (prensa escrita), clasificado por Áreas de Trabajo.

La audiencia total en estos medios alcanzada por nuestra Sociedad entre los meses de Mayo de 1999 y abril de 2.000 es de 120.946.299 “impactos”. Es decir, que a cada

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español le ha llegado una media de tres mensajes directamente generados por nuestro Gabinete de Prensa.

En lo que se refiere al Área de Tabaquismo hay que señalar que en la distribución de impactos por Áreas ha participado directamente en 29.653.600 “impactos”, lo que supone el 40% del total de impactos generados por la Sociedad.

Desde estas líneas queremos felicitar a los miembros del Área que con su esfuerzo y empeño persiguen potenciar la proyección social del Neumólogo y del Cirujano Torácico, lo que sin duda va a influir positivamente en el prestigio de la SEPAR ante la población general.

Noticias

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene porqué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y Centro de Trabajo. Por último en quinto lugar, la Bibliografía en las que se apoya el comentario (máximo 5 citas).

Cartas al Director La revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La exten-

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sión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) al Director de la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Unidad de Tabaquismo. Hospital Universitario La Princesa. c/Diego de León, 62, 28006 Madrid. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Así mismo se incluirá cesión del Copyright a la revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los auto-

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res, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo. Y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial. recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método 3) resultados, y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números arábigos: b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto, Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte, Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción.

Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados pero aún no publicados pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Barc) 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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