Prevención del Tabaquismo. v3, n1, Marzo 2001. by SEPAR

Vol. 3 Núm. 1 • Marzo 2001

Prevención del

Tabaquismo

SUMARIO Editorial

Revisiones

• Campañas antitabaco ¿Cuáles?. • ¿Qué hemos aprendido de los programas de disminución de riesgo en drogas ilegales?.

• Adicción a la nicotina. Tendencias actuales en el tratamiento del tabaquismo. • El tabaquismo, la principal enfermedad de los países desarrollados.

Originales

Tema de actualidad

• Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. • ¿Se puede precedir el éxito de la intervención mínima en tabaquismo?. • Tabaco y embarazo en un área sanitaria de la Comunidad de Madrid.

• El plan de calidad del contrato de gestión 2001 del INSALUD.

Con la colaboración de

Bibliografía comentada Cartas al Director Noticias

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 3 Núm. 1 Marzo 2001

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) Presidente: S. Solano Reina Secretaria:

Vocales:

S. Florez Martín

M. Barrueco Ferrero I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. de Granda Orive I. Hernández Del Rey J.J. Lorza Blasco P.J. Romero Palacios S. Solano Reina Coordinación Editorial C. Méndez Díez Comité Científico J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) F. Álvarez Gutiérrez (Sevilla) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) E. Becoña Iglesias (Santiago de Compostela) J. Bonald de Falgas (Barcelona) Q. Cabra Soler (Barcelona) J.R. Calvo (Las Palmas) A. Cardoso (Portugal)

Edita: Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 ergon@ergon.es

J.M. Carreras Castellet (Madrid) F. Carrión Valero (Valencia) T. Casamitjà Sot (Gerona) J.M. Catalán Sesma (Madrid) L. Clemente Jiménez (Zaragoza) R. Córdoba García (Zaragoza) V. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) K.O. Fargerströn (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid) D. Flores Cerdán (Madrid) S. Flórez Martín (Madrid) J. Francisco Polledo (Madrid) P. Freour (Francia) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) A. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. González Quintana (Barcelona) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EEUU) M. Hernández Mezquita (Salamanca) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Khalaf (Castellón) T. Kozak (R. Checa) M. Kunze (Austria) V. López García-Aranda (Sevilla)

Nº ejemplares: 30.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en papel libre de ácido

J.C. March Cerdá (Granada) D. Marín Tuyá (Barcelona) M. Martín Baranera (Barcelona) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Nebot Adell (Barcelona) I. Nerín de la Puerta (Zaragoza) H. Pardell Alenta (Barcelona) S. Pérez Castellanos (S. de Compostela) A. Pérez Trullén (Zaragoza) M.A. Planchuelo Santos (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) T. Robledo de Dios (Madrid) M.J. Ruiz Pardo (Barcelona) I. Saiz Martínez- Acítores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela ( Barcelona) T. Salvador Llivina (Madrid) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) R. Sánchez Ocaña (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonnensen (Dinamarca) M. Torreiglesias (Madrid) F. Valladares (Madrid) A. Vega Fuente (San Sebastián) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) J.R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

Con la colaboración de

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 3 Núm. 1 Marzo 2001

SUMARIO 1 3

EDITORIAL Campañas antitabaco ¿Cuáles?. C. Escudero Bueno ¿Qué hemos aprendido de los programas de disminución de riesgo en drogas ilegales? J. Delás Amat ORIGINALES Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. E. de la Cruz Amorós, J. V Tuells Hernández, R. Monferrer Fábrega y grupo S.E.D.E.T.

¿Se puede predecir el éxito de la intervención mínima en tabaquismo? M. Torrecilla, M. Barrueco, J.A. Maderuelo, C.A. Jiménez Ruiz, M.D. Plaza, M.A. Hernández Mezquita

Tabaco y embarazo en un área sanitaria de la Comunidad de Madrid. M.A. Morcillo Muñoz

REVISIONES Adicción a la nicotina. Tendencias actuales en el tratamiento del tabaquismo. P.J. Romero Palacios

El tabaquismo, la principal enfermedad de los países desarrollados. F. Carrión Valero

TEMA DE ACTUALIDAD El plan de calidad del contrato de gestión 2001 del INSALUD. M. Barrueco, C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano, M. Torrecilla, M.A. Hernández Mezquita

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

CARTAS AL DIRECTOR

NOTICIAS

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 3 N. 1 March 2001

SUMMARY 1 3

EDITORIAL Anti-tobacco campaigns. Which ones? C. Escudero Bueno What have we learned from the programs for decreasing risk in illegal drugs? J. Delás Amat ORIGINALS Health education as useful instrument to decrease the consumption of tobacco among adolescents. E. de la Cruz Amorós, J. V Tuells Hernández, R. Monferrer Fábrega y grupo S.E.D.E.T.

Is it possible to predict the success of minimum intervention in smoking? M. Torrecilla, M. Barrueco, J.A. Maderuelo, C.A. Jiménez Ruiz, M.D. Plaza, M.A. Hernández Mezquita

Tobacco and pregnancy in a health care area of the Madrid Community. M.A. Morcillo Muñoz

REVIEWS Smoking addiction. Present trends in the treatment of the smoking habit. P.J. Romero Palacios

Smoking, the principal disease of the developed countries. F. Carrión Valero

STATE OF THE ARTS The quality plan of the management 2001 contract of the Spanish Health Care System. M. Barrueco, C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano, M. Torrecilla, M.A. Hernández Mezquita

COMMENTED BIBLIOGRAPHY

LETTERS TO THE EDITOR

NEWS

EDITORIAL

Campañas antitabaco ¿Cuáles? C. Escudero Bueno Servicio de Neumología I. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

Las medidas para controlar el tabaquismo abarcan desde la educación hasta las más expeditivas que incluyen la prohibición y las restricciones, pasando por las económicas que suponen un aumento del precio de los productos del tabaco. Así como las industrias tabaqueras han descubierto la influencia de los anuncios y promoción de sus productos sobre el consumo del tabaco en jóvenes, de la misma forma se deben utilizar todos los medios disponibles en promover la salud. El aprovechamiento de la publicidad en el control del tabaquismo comenzó en 1967 mediante mensajes radiofónicos1, obteniéndose unos resultados de hasta un 5% de descenso en el consumo de cigarrillos y una disminución de un 3% en el tabaquismo de los jóvenes, mientras duró la campaña2. Estos efectos superaron ampliamente a los producidos por los anuncios de cigarrillos durante el mismo período. En la década de los años 80 tres campañas llevadas a cabo en Carolina del Norte utilizando los medios de comunicación, no demostraron tener los efectos deseados en el control del tabaquismo de los adolescentes, obteniendo la radio los mismos resultados que la televisión3,4. Este tipo de campañas, en general, son esporádicas y de corta duración. Un estudio realizado en la Universidad de Vermont, reforzando las campañas publicitarias con actuaciones en la escuela tuvo un impacto mayor. Aunque los efectos duraron 2 años5 su puesta en práctica fue difícil de realizar. En el Reino Unido se diseñó un estudio para estimar la eficacia de las campañas antitabaco en la televisión. Si bien se demostró su validez, ésta fue manifiesta a largo plazo, por Correspondencia: Dr. Carlos Escudero Bueno. Servicio de Neumología I. Hospital Central de Asturias. Dr. Belmunt, s/n. 33006 Oviedo. Recibido: 20 de diciembre de 2000. Aceptado: 15 de enero de 2001 [Prev Tab 2001; 3(1): 1-2]

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lo que el Gobierno sugirió que los anuncios antitabaco en televisión deberían ser emitidos de manera rutinaria6. En Grecia se llevó a cabo una campaña intensiva antitabaco en radio y televisión, consiguiéndose una reducción hasta el 0% del aumento anual del 6% en el consumo del mismo6. Sin embargo, cuando la campaña terminó, el consumo de tabaco volvió a ascender. No cabe duda que el éxito de este tipo de campañas depende de diversos factores8. Para ser eficaces, deberían emitir mensajes claros, en muchos medios de comunicación, de manera repetida y durante un período de tiempo lo más prolongado posible. Al mismo tiempo el mensaje debe demostrar claramente que el tabaco es un producto mortal para todo aquel que lo consume, y no simplemente una droga cuyo uso es inapropiado solamente para las personas jóvenes. Y todo ello acompañado de todas las iniciativas posibles llevadas a efecto por cualquier grupo social o institución. Cuanto más completas y agresivas sean estas campañas, más controversia concitarán, pero al mismo tiempo serán más eficaces. A la luz de los resultados observados hasta el momento, algunas líneas de actuación se pueden confirmar para este tipo de iniciativas7: 1) Una campaña antitabaco será tanto más eficaz cuanto más duradera sea; 2) Debe ser muy activa y no restringida a un solo medio de comunicación; 3) La educación sanitaria puede ser una buena herramienta en este tipo de campañas. Actualmente todavía constituye un tema objeto de debate los posibles resultados que pueden esperarse con una campaña antitabaco de duración ilimitada. En 1978, un Comité de Expertos de la OMS destacó que “ninguna medida de la lucha antitabáquica resolverá por sí sola el problema del tabaco. Las medidas recomendadas constituyen sólo una parte de la estrategia general en la cual la legislación, aunque indispensable, es uno de

sus varios elementos”. Esta afirmación, por sí sola, justifica todas y cualquiera de las iniciativas tomadas en este sentido, una de las cuales constituye el “Día Mundial sin Tabaco”. Esta campaña, como el resto de las campañas puntuales, adolece de los mismos problemas y virtudes que antes hemos descrito, pero no cabe duda que la existencia de una efemérides de este tipo, es un índice de la no totalmente satisfactoria eficacia de los medios puestos, pero desde luego, y en la situación actual de prevalencia del tabaquismo, bienvenido sea esta y cualquier otra decisión que pueda mínimamente contribuir a disminuir su prevalencia.

BIBLIOGRAFÍA 1. Federal Trade Commisión Report to Congress for 1994: Pursuant to the Federal Cigarette Labeling and Advertising Act. Washington, DC: Federal Trade Commisión; 1996. 2. Lewit EM, Coate D, Grossman M. The efects of Government

7. 8.

regulatin on teenager smoking. Journal of Law and Economics. 1981; 24: 545-69. Bauman KE, La Prelle J, Brown JD, Koch GG, Padgett CA. The influence of three mass media campaigns on variables releted to adolescent cigarette smoking. Results of a field experiment. Am J Public Health 1991; 81: 597-604. Siegel M, Biener L. The impact of an antismoking media campaign on progression to stablished smoking: results of a longitudinal youth study. Am J Public Health 2000; 90: 380-6. Flynn BS, Worden JK, Secker-Walker BH, Pirie PL, Badger GJ, Carpenter JH et al. Mass media and school interventions for cigarette smoking prevention: Effects two years after completion. Am J Public Health 1994; 84: 1148-50. Borzekowski D L, Flora J A, Feighery E, Schooler C.: The perceived influence of cigarette advertisemmts and smoking susceptibility among seventh graders. J Health Commun 1999; 4 (2):105-18. Doxiadis SA, Trihopoulus DV, Phylecton HD. Impact of a nationwide anti-smoking campaign. Lancet 1985; 28: 712-3. Siegel M. Mass media antismoking campaigns: A powerful tool for health promotion. Ann of Int Med 1998; 129: 128-32.

Campañas antitabaco. ¿Cuáles?. C. Escudero Bueno

EDITORIAL

¿Qué hemos aprendido de los programas de disminución de riesgo en drogas ilegales? J. Delás Amat Servicio de Medicina Interna. Hospital del Sagrat Cor. Facultad de Medicina. Barcelona.

Recibido: 5 de enero de 2001. Aceptado: 12 de enero de 2001 [Prev Tab 2001; 3(1): 3-4]

De estos nuevos planteamientos aparecen algunas consideraciones. La política de abstinencia no ha de ser el único bagaje terapéutico, de la misma manera que, siempre que podemos, frente a un problema de salud, no nos enfrentamos con un solo recurso terapéutico. Las drogas ilegales generan problemas derivados del elevado precio, tráfico, marginalización. Hay, por así decirlo, mayores daños relacionados con el consumo. La situación de clandestinidad da lugar a adulteraciones, falta de higiene en la administración, compartir material de inyección. El notable desconocimiento de muchas de estas circunstancias nos ha enseñado a trabajar con pares o iguales. Recoger información desde los consumidores. Que los mensajes lleguen a través de otros como ellos. A la circulación de información caliente desde los consumidores que se complementa con la información fría desde los expertos. Cabe la posibilidad de trabajar más ampliamente con fumadores. ¿Por qué fuman nuestros hijos, a pesar de nuestra manifiesta militancia antitabaco, de nuestro ejemplo de no fumadores? ¿Bastan las estadísticas o hay que recurrir a su opinión, a la información que tienen de sus círculos de relación? Necesitamos probablemente más observación exenta de juicios previos, con disposición para obtener resultados diferentes de los mensajes clásicos. En el campo de las drogas ilegales es dónde han tenido más impacto los programas de disminución de riesgo. “Ya que consumes...” Ya que consumes, introduce a una serie de mensajes sanitarios: no compartas material, no mezcles sustancias, procura tener antes la jeringuilla que la sustancia, aprende a pincharte, lávate las manos y la piel... Ha costado mucho al profesional sanitario acercarse a estas posturas. Ha costado enseñar sobre el terreno cuál de las venas es la más accesible y recomendar guardarse una vena para uso sanitario, en caso de necesidad.

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La línea que separa las drogas legales de las no legales no ha sido trazada según conceptos farmacológicos o médicos. Pero esta diferenciación permite, en cualquier caso, sacar algunas conclusiones. De las drogas llamadas legales, alcohol, tabaco, preocupa de forma importante su acción sobre el organismo. En las drogas no legales, heroína, cocaína, marihuana, además del propio efecto sobre la persona, preocupan cuestiones relacionadas con su composición y vía de consumo. Durante muchos años la política sobre las drogas no legales ha sido la prohibición y la abstinencia. Es innegable que la publicidad de tabaco y alcohol estimula su consumo, pero su prohibición, como puede ser el caso de heroína y coca, no lo erradica. La publicidad se hace boca oreja y, si bien puede decirse que el consumo de heroína y coca es muy limitado, es muy elevado el número de personas que ha consumido marihuana. Tras muchos años de abordaje de las drogas no legales desde la abstención, han aparecido otras líneas de actuación terapéuticas, fundamentalmente por el reconocimiento de los daños asociados, y en nuestro país, estimuladas por la importante incidencia de enfermedades de transmisión parenteral, que han llevado a ponernos tristemente a la cabeza europea de la prevalencia de VIH en personas que consumen drogas por vía intravenosa. Hoy en día, en la comunidad científica ya hay suficientes datos sobre la eficacia de los programas de intercambio de jeringuillas y del mantenimiento con metadona,1-5 en tanto que en otros países se ensayan programas de consumo intravenoso de heroína. Correspondencia: Dr. Jordi Delás Amat. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Sagrat Cor. Viladomat, 288. 08029 Barcelona.

En los hospitales es reconocida como mala praxis no realizar tratamiento sustitutivo con metadona a un consumidor de heroína que ingresa por una enfermedad aguda o por una indicación de intervención quirúrgica. Y, sin embargo, no se ha planteado ninguna alternativa para el paciente que ciertamente desorientado, se arranca sueros y sonda vesical en el postoperatorio de una intervención urológica, porque tiene ganas de fumar y cree recordar que tiene un paquete de cigarrillos en el armario. Detrás de “ya que consumes...” hay una aceptación que, para algunos puede parecer bajar la guardia en la lucha contra las toxicomanías y para otros acercarse a la realidad del problema. Personas que han acudido a comunidades terapéuticas para cesar en el consumo de heroína y coca cuentan cómo han abandonado el centro, porque se les prohibía también fumar. Puede que no sea el real argumento, que sea un pretexto, pero hay que plantearse, como en tantos otros campos, individualizar los tratamientos. Lo que sirve para un paciente, no ha de ser efectivo en otro. En el abordaje del tabaquismo, aun siendo una droga legal, también hay actuaciones monotemáticas desde la abstención. Tal vez en la dificultad de mantener dobles mensajes. Probablemente es más fácil decir no fumes, que mantener el algoritmo no fumes, pero si fumas intenta fumar poco, no cada día, mejor cuanto más tarde por la mañana, disminuye el consumo con sustitutivos... El abordaje desde la prohibición-abstinencia no ha de ser el único, porque nuestros atendidos son diferentes. El “ya que fumas....” introduce a aceptación, a haber perdido una batalla contra el tabaco. Pero permite acercarse a personas a las cuales no se habría llegado. Es un tema de indicaciones. Se trata de que el experto tenga claro a quién recomendar una determinada actuación, a quién otra y en qué colectivos lanzar cada uno de los diferentes mensajes. La aceptación del consumo y el diseño de su abordaje introduce también en el tabaco a los programas de disminución de riesgo6, con sus mensajes que obviamente no son válidos para la generalidad de la población.

“Si sigue fumando, no vuelva” puede decir un determinado especialista del aparato respiratorio, vascular. “No vamos a perder el tiempo, usted y yo. Deje que dedique mis esfuerzos a otros pacientes que sí quieren dejar de fumar”. Este breve discurso, no insólito incluso en la actualidad, puede dar lugar a que el paciente abandone el tabaco antes que a su médico, mantener la relación desde el engaño, recurrir a otro profesional que acepte su consumo o abandonar el tratamiento médico. El paciente que ha sido informado y sigue con su consumo tiene derecho a asistencia sanitaria. Y probablemente el médico que lo acepte tendrá que lidiar con casos de peor pronóstico que otros compañeros descartan. Pero desde la aceptación, del no engaño, porque ya no hay necesidad de ello, pueden ensayarse políticas de disminución de riesgo y ofertas perpetuas. “El día que piense dejar de fumar hablamos de las diferentes posibilidades”. Quizás ese día no llegue nunca, pero hay que estar preparados por si acaso. “Mientras tanto, ya que fuma...”

BIBLIOGRAFÍA 1. Hartegs C, Buning E.C, Van Santen GW, Verster AD, Coutinho RA. The impact of the needle and syringe-exchange programme in Amsterdam on injecting risk behaviour. AIDS 1989; 3: 571-6. 2. Stimson GV, Alldritt L, Dolan K, Donoghoe M. Syringe exchange schemes for drug users in England and Scotland. Br Med J 1988; 286:1717-9. 3. Gruer L, Cameron J, Elliott L. Building a city wide service for exchanging needles and syringes. Br Med J 1993; 306:13947. 4. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, Lorvick J. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994; 271:115-120. 5. Des Jarlais DC, Marmor M, Paone D, Titus S, Shi Q, Perlis TH, et al. HIV incidence among injecting drug users in New York City syringe-exchange programmes. Lancet 1996; 348:987-91 6. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Reducción del consumo de tabaco. ¿Una estrategia para dejar de fumar? Arch Bronconeumología 1999;35:229-32.

¿Qué hemos aprendido de los programas de disminución de riesgo en drogas ilegales?. J. Delás Amat

ORIGINALES

Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes E. de la Cruz Amorós1, J. V Tuells Hernández2, R. Monferrer Fábrega3 y grupo S.E.D.E.T.4 Pediatra Equipo de Atención Primaria (Área 19) Alicante. S.E.D.E.T. 2Director Salud Pública Área 19. Elche. 3Pediatra Centro de salud La Florida. Alicante. 4Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo. 1

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Se realizó una intervención comunitaria en adolescentes de 12 a 15 años de ambos sexos, escolarizados en colegios públicos y privados de la zona de Elche (Alicante), con el objetivo de valorar la eficacia de la actuación para disminuir su consumo de tabaco.

Objetive. A community exercise is carried out on boys and girls aged 12 to 15 educated at state and private schools in the area around Elche (Alicante). The purpose of the experiment is to evaluate the degree of efficiency of a method to reduce cigarette consumption among our target group.

Población y método: En total participaron 1.302 alumnos: 54,3% recibió educación sanitaria y el resto sirvió como grupo control. Se realizó educación sanitaria durante dos horas, clase por clase, siendo el eje central “la publicidad en el tabaco”. Se trataba de explicar los métodos utilizados para promover esta adicción. Se evaluó con un diseño pretestpostest para calcular la eficacia inmediata. Al año se cumplimentó un cuestionario con el fin de observar la persistencia del efecto inicial y compararlo con el grupo control. Resultados: El 69,9% de los adolescentes vive en un ambiente tabáquico y fuma el 19,4%. Piensan que no fumarán cuando sean adultos el 48,5%. La existencia de un hermano fumador influye más en la predisposición a ser fumador que el hecho de que fumen los padres. La sesión educativa mejoró mucho/bastante los conocimientos sobre el tabaco del 81,8%, apreciándose importantes cambios sobre la intención de fumar y la percepción sobre el tabaco de forma inmediata. Al año de la intervención el incremento de fumadores en el grupo con educación sanitaria fue de 3,8% y en el grupo control de 8,8% (p=0,007 OR=0,71). El 83,3% de los que recibieron la sesión educativa consideraban que el principal objetivo de la publicidad es inducirnos al consumo, en el grupo control lo creen el 48,8% (p=0,0001 OR=5,4). Conclusiones: La educación sanitaria cara a cara es un método eficaz para resistir la presión publicitaria y disminuir el consumo futuro de tabaco en adolescentes. Palabras clave: Educación sanitaria; Adolescentes; Tabaco; Publicidad; Prevención; Evaluación; Salud escolar.

Correspondencia: Eugenio de la Cruz Amorós. C/ Alemania , 1-bis 5º A. 03003 Alicante. e-mail: ecruza@nexo.es Recibido: 31 de octubre de 2000. Aceptado: 2 de enero de 2001 [Prev Tab 2001; 3(1): 5-12]

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Patients and method: One Thousand three hundred and two pupils participate: 54.3% receive health education and the rest act as the control group. Health education classes were carried out. The classes lasted two hours and centred on the theme “cigarette advertising”. The methods used by advertisers to increase addiction to tobacco were explained. A pre-test/post-test was designed to calculate immediate effectiveness. One year later a questionnaire was designed to measure the long-term effect of the original impact, and to compare results with the control group. Results: The 69.9% of the children live in an atmosphere polluted by cigarette smoke, and 19.4% smoke themselves. The 48.5% believe they will not become smokers when they are adults. The existence of an elder brother or sister who is a smoker makes adolescents more likely to take up smoking themselves than the presence of parents who smoke. The 81.8% felt that the health education session they had received improved their knowledge about smoking to a large/fairly large degree. They immediately experienced significant changes with regard to their intention to smoke in the future and their perception of cigarettes. One year later, the increase in the number of smokers within the group which received health education was 3.8% compared with an increase in the control group of 8.8% (p=0.007 OR=0.71). The 83,3% of the pupils who received the special health education session felt that the main objective of advertising is to persuade us to take up smoking. In the control group however, only 48.8% believed this to be the case (p=0.0001 OR=5.4). Conclusions: Face-to-face health education represents an excellent way of counteracting the pressure put on young people to take up smoking by cigarette advertisers. It also helps to reduce smoking habits among adolescents. Keywords: Health education; Adolescents; Cigarettes; Tobacco; Advertising; Prevention; Evaluation; School health.

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco se inicia en la infancia y adolescencia. El 60% de los fumadores se incorpora al mismo entre los 13 y 18 años y más del 90% antes de los 201-3. El tabaco a estas edades, en las que se está estructurando la personalidad del joven, es percibido y utilizado en muchas ocasiones como un código de comunicación4,5. La accesibilidad del producto, el entorno familiar (sobre todo los hermanos mayores), social (amigos), así como la publicidad6-10 y la falta de información sobre la disminución de la calidad de vida y las muertes prematuras, son los pilares en los que descansa la incorporación del joven al mundo del tabaco, siendo de todos ellos la publicidad la que se encarga de forma directa e inequívoca del reclutamiento a gran escala4,11,12 . En los últimos años la expansión de la industria del tabaco ha ido encaminada a los jóvenes y sobre todo a la mujer, sector que en poco tiempo se va igualando al consumo del hombre en edades adultas; sin embargo, en la adolescencia muchos estudios observan que existe una prevalencia similar o incluso superior en mujeres; de igual forma que el incremento de fumadores es mayor en el sexo femenino13–15. Cuesta mucho deshabituar a un fumador, más aún si su inicio ha sido precoz, ya que el poder adictivo es mayor a edades menores16,17. La prevención, educación y protección son la piedra angular de la salud, de ahí que estructurar y promover acciones eficientes a través de métodos sencillos educativos y accesibles justifique la puesta en marcha de esta iniciativa, su valoración en cuanto a la eficacia y su posterior implantación como método para disminuir el consumo de tabaco en la infancia y adolescencia. Estudios recientes indican que los adolescentes fumadores ya plantean problemas de deshabituación lo que merece una especial atención en los programas antitabaco en estas edades18. Si realizamos una intervención preventiva corta en escolares sobre los temas señalados (perjuicios sobre la salud, presión de grupo, proceso de “adultización”, publicidad, etcétera), posiblemente se produzca un cambio en la actitud y un posicionamiento crítico o de rechazo hacia el tabaco. De igual forma se pueden ofrecer argumentos suficientes para que puedan resistir los factores que incitan al consumo. La edad de inicio en el hábito se sitúa en torno a los 1215 años; el medio escolar es idóneo para llevar a cabo nuestra actuación. Acceder a esta población de riesgo, conocer su modelo de comportamiento, planificar un programa involucrando tanto a los sujetos de estudio como al entorno (profesorado, padres) y enmarcándolo –si fuera posible– den-

04 05

FIGURA 1. 01: grupo con educación sanitaria, pretest. X: sesión educativa. 02: grupo control, postest. 03: test inmediato, grupo con educación sanitaria. 04: grupo con educación sanitaria, test al año después . 05: grupo control, test al año.

tro de la actividad de los Equipos de Atención Primaria, puede suponer un beneficio traducido en una modificación del hábito o un freno a su inicio. Por todo ello los objetivos de este estudio fueron los de conocer las características, actitudes y opinión de los adolescentes en relación con el habito de fumar; asimismo, valorar el impacto inmediato y a medio plazo (1 año) que tiene la educación sanitaria sobre el tema tabaco y publicidad. De igual forma, el trabajo que presentamos se apoya en un estudio previo titulado “Tabaco y adolescentes: epidemiología y prevención, estudio piloto”19,20, en donde se apunta de manera clara el beneficio que se obtiene -por lo menos de forma inmediata- en la disminución de intención de fumar y mejoría de conocimientos en los adolescentes mediante la educación sanitaria.

POBLACIÓN Y MÉTODO La población diana esta constituida por adolescentes de 12 a 15 años, siendo la población de estudio jóvenes de ambos sexos pertenecientes a colegios públicos y privados del área de Salud de Elche. La muestra sobre la que se realiza la intervención es de 1.302 alumnos matriculados en los cursos de primero y segundo de ESO en el periodo escolar 1996-1997. Para la consecución de los objetivos se ha dispuesto efectuar un ensayo de intervención de enfoque casi experimental (comparación controlada) que esquemáticamente se representa en la figura 1. Se configuraron grupos equiparables: 707 recibieron educación sanitaria (grupo de intervención) y 595 formaron el grupo control (sin educación sanitaria). La asignación de grupos se realizó de forma aleatoria, aunque en los colegios con número de clases por curso impar (1 ó 3) el criterio que se siguió fue el de realizar la intervención a la mayor cantidad de niños, por lo que el grupo con educación sanitaria fue algo más numeroso. Tanto en el grupo de intervención (01) como el grupo control (02) se identi-

Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. E. de la Cruz Amorós et al.

ficaron las características básicas epidemiológicas de la población a estudiar (edad, sexo, etc.), así como las circunstancias relacionadas con el tabaco que enmarcan a cada sujeto. Se mide la impresión que tienen del hecho de fumar, su relación actual con el hábito y la intención de ser fumador. Estos datos se recogen mediante un cuestionario ad hoc con preguntas cerradas, de respuesta múltiple o de orden lógico. El cuestionario se realiza conjuntamente con todos y al unísono, con el fin de resolver las dudas que surjan de forma inmediata; en el grupo de intervención el cuestionario lo realizó personal del equipo de investigación y en el grupo control el tutor de la clase. Tras la sesión educativa (X) se recogen los datos de nuevo (03) para valorar los cambios que se producen en el alumno de forma inmediata, medir la comprensión de lo expuesto y el interés por lo explicado. Al año de la intervención inicial, en ambos grupos (04 y 05), se realiza de nuevo un test recogiendo su posición respecto al hecho de fumar, su relación con el hábito de fumar, consideraciones respecto a la publicidad y la intención de ser o no fumador para valorar la eficacia de la intervención en el tiempo. Se incluyó entonces solamente a los alumnos de segundo de ESO (n= 639) ya que el cambio de ciclo escolar dispersó al resto de estudiantes. El objetivo de la evaluación a medio plazo se justifica por el hecho de reducir el efecto inmediato y evaluar la persistencia de los estímulos iniciales. La existencia de un grupo control suficiente garantiza la bondad de la intervención. El estudio estadístico se realiza por medio de un paquete informático SPSS; para la comparación de proporciones se utilizó el del test del Chi–cuadrado para variables cualitativas, aceptando como valor de significación una p < 0,05. El desarrollo de la acción educativa (X) consiste en una sesión de 2 horas de duración. Se realizó en el aula de audiovisuales de los Centros de Estudio o habilitando una clase en su defecto. El número de alumnos en cada sesión fue de 20-30 alumnos (clase por clase), en total 28 aulas. El material iconográfico utilizado es de creación propia y consta de: diapositivas, vídeos, cuestionarios, cartulinas ilustrativas, diverso material escolar y de experimentación, del cual se puede obtener información en la Dirección de Salud Pública de Elche. En cuanto al desarrollo en sí fue el siguiente: tras la recogida de datos previa se proyecta un vídeo realizado ad hoc y confeccionado con las imágenes consideradas más pertinentes recopiladas de videos previos sobre la historia del tabaco, sus componentes, los trastornos más habituales y su explicación fisiopatológica, descripción de las grandes compañías tabaqueras y sus estrategias expan-

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sionistas; también se ilustró con casos de pacientes reales recreando las imágenes menos dramáticas. Igualmente se mostró algunas de las formas en que se introduce el tabaco por medio de la publicidad, ya sea por estratos sociales, países con menor desarrollo económico (tercer mundo) o según la edad. Posteriormente se realizó una sesión con diapositivas donde se mostró de forma esquemática, entre otras cosas, los anuncios publicitarios que han salido durante el año anterior y los más significativos de cada marca, insistiendo en las de mayor “enganche” para el adolescente. Cada valla publicitaria o publicidad en revista así como la publicidad encubierta de la televisión se analizó y discutió siendo los alumnos los que al final de la sesión intentaron por sí mismos encontrar el motivo por el que el anuncio trata de seducirlos al mundo del tabaco. De nuevo se proyectó un vídeo de corta duración donde se confirmó lo anteriormente explicado por especialistas en la materia, añadiendo ejemplos de publicidad en otros países. Se procedió de nuevo a la proyección de diapositivas incluyendo recortes de periódicos con noticias recientes referentes a los perjuicios del consumo de tabaco. En el último tramo de la sesión se realizó un juego participativo donde se demostró el ahorro que produce el no fumar determinada marca durante determinados periodos de tiempo y la traducción en ilusiones propias de su edad. Ulteriormente los escolares planean un anuncio publicitario o en algunos casos campaña publicitaria a favor de otras actividades distintas al tabaco y en contra de este, ya sea con dibujos, eslogan, etcétera, que entregan para ser seleccionadas a continuación y destacar las mejores. Por último se proyectó un vídeo (10’) desenfadado sobre la “presión de grupo”, acto seguido se les pasó el cuestionario de control para comprobar los cambios producidos.

RESULTADOS Estudio previo Los doce colegios escogidos aportan un total de 1.302 alumnos, perteneciendo a primero de ESO el 48,8% y a segundo de ESO el 51,2%. Del total de la muestra corresponden al grupo de intervención (alumnos que recibieron educación sanitaria) el 54,3% y el 45,7% al grupo control. El 52% son mujeres y el 48% hombres. La media de edad (± DE) del grupo es de (12,8 ± 0,83 años). El 69,9% del total de los adolescentes vive en un ambiente con presencia de tabaco (Tabla I). Tienen hermanos mayores el 59,9% de los cuales fuma el 46,5%. Un 31% de los alumnos tiene un tutor escolar fumador, y el

Fumadores en casa Padre (solo) Madre (solo) Ambos padres Hermano (solo)*

Escolares

351 166 347 46

38,6% 18,2 % 38,2% 5,0%

Diario 4,9% Fin de semana 3,6%

No contesta 0,7%

Algún día 10,8%

* Este dato hace referencia a familias en los que el único fumador es el hermano. TABLA I. Entorno familiar tabáquico. Escolares de primero y segundo de ESO, Elche (Alicante) 1996-1997.

22,3% de los jóvenes han pasado por el aula de tabaco (exposición ilustrativa sobre los perjuicios del tabaco). Ante la pregunta de cómo considera el tabaco el 84,3% lo identificó como dañino. El 78,3% de los que tienen hermanos fumadores considera dañino al tabaco frente un 87,7% de los que sus hermanos no fuman p=0,0004 (OR= 1,9). Cuando se compara por curso se observa que los de primero de ESO lo consideran dañino en el 90% de los casos, mientras que los de segundo de ESO en el 78,2%, p=0,00001 OR: 2,7 (1,9<OR<3,7). Asimismo, las contestaciones obtenidas frente al supuesto de que les fuera ofrecido tabaco por primera vez son contrarias en un 73,5% y favorables a probarlo o no saber que hacer en el 26,5%. Cuando se compara por curso vemos que los de primero de ESO contestan favorablemente al tabaco en el 21% mientras que los de segundo de ESO en el 31,8%, p=0,00001 OR: 1,7 (1,3<OR<2,25). Respecto a lo que dirían si estuvieran en un ambiente donde les molestara el humo del tabaco, el 63,9% contestan que lo manifestaría sin problemas, el 26,5% se iría a otra parte, al 4% le daría vergüenza decirlo y el 5,6% no haría nada. Fuma el 19,4% (251) del total de los encuestados (Figura 2), las chicas en el 21,8% y los varones en el 16,8%, (p=0,02). Por curso los de primero de ESO contestan que fuman un 15,1% y los de segundo de ESO un 23,5%, p=0,0001, OR: 1,7 (1,3<OR<2,3). Creen que serán fumadores cuando sean adultos el 10,1% de los adolescentes y contestan no saben el 41%, las mujeres que responden “sí o no sé” son el 58,6% y los hombres un 42,9%, p=0,00001. El comportamiento tabáquico de los escolares y su intención de fumar se ven fuertemente influidos por el tabaquismo familiar, especialmente por tener hermanos fumadores (Tabla II). La acción que se realizó en el grupo de intervención fue ampliamente entendida, sobre todo en lo referente a los temas publicitarios, contestando que comprendieron las explicaciones mucho o bastante el 87,1%, mejorando sus conocimientos generales el 81,8%.

No fumo 80,0%

FIGURA 2. Hábito de fumar en adolescentes de primero y segundo de ESO (12-14 años). Elche (Alicante) , 1996-1997.

Evaluación al año Al año de la intervención se observó que ambos grupos son más transigentes ante el hecho de protestar si les molestara el humo, si bien, menos en los que recibieron educación sanitaria (Tabla III). Tras la sesión se incrementó un 11,5% los que reclamarían que les molesta, de 62,8% a 74,3%. Respecto a la intención de ser fumador se produjo al año un menor incremento de los que piensan que serán fumadores en el grupo con educación sanitaria (Tabla III). Igualmente al año de la intervención el incremento de fumadores fue el doble en el grupo control, tabla III. En cuanto a lo que harían en el caso de que les ofrecieran tabaco, hallamos que al año, se produce una disminución del 3,6% en el grupo con educación sanitaria y de 10,8% en el grupo control ante el hecho de rechazar el tabaco si les ofrecieran tabaco. Al año también se les preguntó cuál era la finalidad de la publicidad en el tabaco observando que un 83,7% (334) de los que recibieron educación sanitaria piensan que el objetivo principal es convencernos de que fumemos y en el grupo control el 48,8% (117), p=0,00001 OR: 5,4.

DISCUSIÓN El estudio realizado pone de manifiesto, entre otras cosas, el gran beneficio que supone la educación sanitaria directa en el colectivo de adolescentes, aspecto recogido en otros estudios21-24. La validez y fiabilidad de los cuestionarios individuales (autodeclaración) viene avalada por diferentes publicaciones25-26, siendo una premisa imprescindible insistir en lo reservado de los datos con el fin de aumentar, en la medida de lo posible, el nivel de sinceridad

Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. E. de la Cruz Amorós et al.

Situación del escolar Fumador (ocasional o diario) Intención de fumar (sí / no sé) Intención de probar (sí / no sé)

Fumador (ocasional o diario) Intención de fumar (sí / no sé) Intención de probar (sí / no sé)

Hermano fumador

Hermano no fumador

29,7% 64,2% 34,2%

13,4% 43,1% 21,7%

2,7 2,3 1,8

0,00001 0,00001 0,0001

Ambiente tabáquico*

Ambiente no tabáquico

21,4% 54,3% 27,8%

14,9% 43,6% 23,5%

1,5 1,5 1,1

0,006 0,0004 p=NS

* El ambiente tabáquico hace referencia a que fume alguno de los miembros de la familia (padre, madre o ambos con o sin otros hijos fumadores). TABLA II. Comportamiento tabáquico e intenciones de comportamiento futuro según presencia de tabaco en el entorno familiar o tener un hermano fumador. Escolares de primero y segundo de ESO, Elche (Alicante), 1996-1997.

Sí protestarían por el humo Grupo de intervención Grupo control p=0,009 OR=0,7 Intención de no ser fumador Grupo de intervención Grupo control p=0,01 OR=0,67 Intención de no aceptar tabaco Grupo de intervención Grupo control p=0,005 OR=0,69 Fumador actual Grupo intervención Grupo control p=0,007 OR=0,71

Pretest

Variación(1)

Test inmediato

Test al año

Variación(2)

62,8% 69,4%

+11,5%

74,3% -

61,4% 62,5%

-1,4% -7,0%

48,0% 54,8%

+7,0%

55,0% -

42,6% 43,3%

-5,4% -11,5%

77,3% 81,2%

+8,3%

85,6% -

73,7% 70,4%

-3,6% -10,8%

23,1% 18,8%

+3,8% +8,8%

19,3% 10,0%

Hace referencia a la variación inmediata de conducta tras realizar la sesión educativa. (2)Hace referencia a la variación que se produce entre el pretest y el test al año, según recibieron o no educación sanitaria.

(1)

TABLA III. Estudio al año de la intervención respecto a protestar por el humo del tabaco, intención de fumar, aceptar ofrecimientos y ser fumador. Escolares de primero y segundo de ESO, Elche (Alicante)1996-1997.

de los encuestados. A pesar de esto, observamos en la tabla III que existen diferencias sustanciales de partida en ambos grupos, dándose los indicadores más desfavorables en el grupo de intervención (más intención de fumar, más facilidad para aceptar tabaco, mayor número de fumadores y menos protestas si le molesta el humo), pese a que la asignación de los grupos se realizó de forma aleatoria. Es posible que el hecho de ser una persona del entorno próximo al escolar la que realizó el cuestionario en el grupo control (tutor de clase), haga dudar del anonimato y confidencialidad del test, siendo las respuestas menos

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comprometedoras y, por lo tanto, los datos recogidos en este grupo más favorables. Para subsanar estas diferencias que no deberían de aparecer máxime cuando la asignación de clases ha sido al azar, al año de la intervención se actuó de la misma forma con el fin de reproducir las condiciones iniciales: el cuestionario en el grupo de intervención lo pasó una persona del equipo de trabajo y en el grupo control el maestro de cada clase, con el fin de dar validez a los resultados. Pensamos que este incidente conlleva un aprendizaje paralelo: un test de autodeclaración sobre adicciones en jóvenes escolarizados sería conveniente realizarlo

delante de personas que no estuvieran implicadas de forma directa en la formación y evaluación del alumno; de ahí que las cifras iniciales de fumadores en el grupo sin educación sanitaria sean de 10,0% vs 19,3% para el grupo que recibió la intervención, en cambio el incremento de fumadores fue de 8,8% en el control y de 3,8% en el grupo con educación sanitaria lo que da una visión más correcta de la repercusión de la sesión educativa27-29, de igual forma se puede argumentar en el resto de variables implicadas. Destacar que por los datos encontrados y en comparación con otros estudios el inicio en el consumo se incrementa rápidamente desde la adolescencia; en primero de ESO un 15% de los niños son fumadores ocasionales o diarios: del total de la muestra el 4,9% fuman a diario (niños de 12-15 años). En semejanza con otros países, los adolescentes holandeses de 12-13 años fuma a diario un 3% y aumenta hasta un 16% entre los 14 y 16 años(30), en EE.UU. en 1987 un 16% de los alumnos de 8º curso había fumado en el último mes31. En estudios realizados en España (Barcelona 1992), se observa un incremento de fumadores ocasionales o diarios de 1,1% en 6º de EGB al 5,5% de los mismos al siguiente año, pasando en 8ª de EGB al 10,6%32. Otros trabajos realizados en la zona de Alicante hallan resultados similares: en 1996 en segundo de ESO fuma el 19,8% (ocasional o diario), en 1998 el 23,5% lo que de alguna forma confirma el crecimiento de fumadores en esta época de la vida20. Respecto al sexo se comprueba, al igual que otros estudios, que hay más mujeres fumadoras a estas edades y también son las que más opinan que serán fumadoras en la edad adulta20, 22,32. Por otro lado, el trabajo orienta de forma indirecta cual debe ser la mejor edad para realizar educación sanitaria con el fin de optimizar los resultados; a menor edad se aprecia que los jóvenes tienen un conocimiento más cierto sobre los perjuicios del tabaco, unas consideraciones más reales del problema, menor intención de fumar y menor relación con el cigarrillo. Seguramente en los cursos correspondientes a niños entre 10-11 años o menor sea la edad apropiada, opinión que comparten otros autores33, 34. A estas edades el entorno próximo, incluida la publicidad, es posible que no halla distorsionado y confundido al niño, por lo que sería el momento idóneo para “vacunarlo” contra los factores de riesgo que inducen a ser fumador para que mejore su respuesta frente al tabaco. Hay que tener en cuenta que romper el círculo (adolescente fumador, adulto fumador, madre fumadora, lactante/niño fumador pasivo) es sumamente beneficioso no sólo en términos de salud publica, también de disminución de volumen asistencial y gasto sanitario27-29.

La industria tabaquera necesita sustituir a los adultos que abandonan el consumo o fallecen; los que se inician en la adicción se mantienen un promedio de 20-30 años al servicio de la nicotina35,36. En este sentido merece la pena llamar la atención que un 84,3% de los adolescentes considere el tabaco perjudicial para la salud, en cambio un 51,7% piensen que serán fumadores o duden de serlo. Esta circunstancia podría explicarse si se entiende que a los adolescentes la sociedad les manda mensajes contradictorios: conocen que no es bueno para la salud, tal vez no sepan hasta que punto es perjudicial y por otra se les vende el producto desde los medios publicitarios como instrumento para alcanzar el estilo de vida más atractivo que deseen, además de que puedan vivir en un entorno familiar o de amigos fumadores. Dentro del entorno familiar el mayor factor de riesgo para el adolescente es tener un hermano fumador, más que fume el padre, la madre o ambos. Este hecho hace que los niños con hermanos fumadores son los que ven menos dañino al tabaco, más atractivo y comprenden que forma parte del proceso de adultización. La explicación puede ser debida a que a estas edades el modelo donde se proyectan las aspiraciones es en el hermano mayor y no los padres. No por esto deja de tener relevancia el que los tutores/padres fumen, ya que cuando se comparan actitudes frente al tabaco con familias donde el ambiente es de no fumadores todos los indicadores subrayan la influencia de este hecho, además en las casas de fumadores existe mayor accesibilidad al cigarrillo37 y como es sabido un tercio de los jóvenes se inicia participando con algún familiar38. Cuando analizamos un año después los beneficios de nuestra intervención comprobamos que la educación sanitaria es un factor de protección importante. En el grupo que la recibió se incrementa menos la intención de ser fumador de adulto, disminuye muy poco el porcentaje de los que protestarían ante situaciones en que le moleste el humo, por lo que de alguna forma se les estaría animando a defender su derecho como no fumador. El incremento de fumadores es la mitad que en el grupo control al igual que el interés por probar el cigarrillo es una tercera parte en relación con el grupo sin educación sanitaria. Referente a la publicidad la idea de que su objetivo es el de convencernos para que fumemos permanece casi invariable ante el estímulo inicial, siendo el porcentaje casi el doble (83% vs 48%) en el grupo con educación sanitaria. Esta circunstancia tiene especial atractivo, ya que si despertamos en el joven el interés por buscar el motivo o mejor dicho el sutil “engaño” que ejerce la publicidad en esta adicción se lograría que el factor más importante para seducir al adolescente al consumo fuera perdiendo sentido.

Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. E. de la Cruz Amorós et al.

Como se ha publicado por otros autores39, 40 es de esperar que el estímulo inicial pierda fuerza con el tiempo, siendo esto debido a que el entorno del niño suele ser más estimulante para el consumo (publicidad, ambiente familiar, películas, etc.), por lo que es muy conveniente renovar el interés por el tema realizando sesiones educativas periódicas en las edades previas al inicio del contacto con el cigarrillo. Por lo tanto, consideramos que el estudio realizado pone de manifiesto que la educación sanitaria “cara a cara” y en el medio escolar es un método eficaz para frenar el inicio del consumo de tabaco en la adolescencia, y que una sesión educativa bien planificada y enfocada a la publicidad amplía las posibilidades de que los escolares cambien de posicionamiento y consigan una actitud de rechazo hacia el tabaco así como que mantengan, en cierta medida, esta actitud en el tiempo. Por otro lado, el mejorar sus conocimientos y enseñarles las estrategias publicitarias produce un comportamiento crítico ante esta forma de captación manteniéndolo cauteloso y alerta. De igual forma, pensamos que el programar sesiones educativas periódicas y a edades menores beneficiaria aún más que los jóvenes pudieran defenderse de los factores de riesgo para iniciarse en esta adicción.

GRUPO S.E.D.E.T Miembros colaboradores: C. Jiménez Ruiz, Mª Hernández, MªA. Planchuelo, F.J. Ayesta, A.M. Quintas, R. Abengozar, F.B. Ramos, J.M. Romero, M. Torrecilla, F. Domínguez, B. Steen, M. Durán, F. Nápoli, I. Sánchez, T. García, F. Camarelles, J.I. de Granda, M. Izquierdo, P. López, P. Díez, R. Fungueiriño, J.F. Pascual, C. García, J.M. Fuentes-Pila, C. Cortijo, J.J. Cebrián, A. Mas, J. López, A. Ferrero, E. Pedrejón, C. de Castro, L. Lázaro, F. Fernández, J. Signes-Costa, J.A. Riesco, S. Suárez, A. Miranda, R. García, M. Durán.

BIBLIOGRAFÍA 1. Comissions des Communautes Européennes: Les jeunes europeens de 11 a 15 ans et le tabac. Bruselas: L’Europe contre le cancer; 1991. 2. Mendoza Berjano R. El consumo de tabaco en los escolares españoles: tendencias observadas (1986-1990), posibles factores explicativos y sugerencias de intervención. 8ª Conferencia Mundial sobre Tabaco o salud. Buenos Aires: 1992. 3. BASP. Una mirada a la publicidad del tabaco. Newsletter, 1989; 23-32.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

4. Marín Tuyá D. Tabaco y adolescentes: más vale prevenir. Med Clin (Barc) 1993; 100: 497-500. 5. Aubá J, Villalbí JR. Tabaco y adolescentes: influencia del entorno personal. Med Clin (Barc) 1993; 100: 506-9. 6. Alexandre HM, Callcott R, Dobson AJ. Cigarette smoking and drug use in schoolchildren: IV. Factors associated with changes in smoking behavior. Int J Epidem 1983; 12: 59-66. 7. Mittelmark MB, Murray DM, Luepker RV, Pechacek TF, Pirie PL, Pallonen UE, Predicting experimentation with cigarettes: the Chilhood Antecedents of Smoking Study (CASS). Am J Public Health 1987; 77: 206-8. 8. Ortuño V, Comendador R, Gili A, Tuells J y Jimenez MD. Diagnóstico de Salud Escolar en el área de L’Alicantí. Valencia: Conselleria de Sanitat y Consum (Dirección General de Salud Pública); 1994. p. 63-77 . 9. Van Reek J, Drop MJ, Joosten J. The influence of peers and parent on the smoking behavior of schoolchildren. J School Health 1987; 57: 30. 10. Sargent JD, Dalton MA, Beach M, Bernhardt A, Pullin D, Stevens M. Cigarette promotional items in public schools. Arch Pediatr Adolesc Med 1997, 151: 1189-96. 11. Romero Palacios PJ, Luna del Castillo JD Mora de Sambricio A, Alché Ramírez V y León Guerrero MJ. Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre medio rural y urbano. Prev Tab 2000; 1: 516. 12. Villalbí JR, Nebot M, Comín E, Murillo C. Consumo precoz de tabaco en escolares. Rev San Hig Pub. 1990; 64: 613-23. 13. Salleras L, Pardell H, Saltó E, Serra L, Plans P, Tresserras R y Taberner JL. Consejo antitabaco. Med Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1): 109-17. 14. Estudio de los estilos de vida de la población adulta española. Madrid: Ministerio de Sanidad y consumo. Dirección General de Salud Pública; 1992. 15. Encuesta Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989. 16. Cabezas C. Deshabituación tabáquica, nuevas estrategias. FMC 1994; 1: 19-32 . 17. Nebot M, Solberg Ll. Una intervención integral sobre el tabaquismo en atención primaria; el proyecto de ayuda a los fumadores. Aten Primaria 1990; 7: 698-702. 18. Stanton WR; Lowe JB and Gillespe AM. Adolescent’s experiencies of smoking cessation. Drug Alcohol Depend 1996; 43: 63-70. 19. Departament of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young people: a report of Surgeon General. Washington: National Academy Press. Vol 8; 1994. 20. De la Cruz Amorós E, García García M, Prieto Pagán MC, Tuells Hernández J y Monferrer Fábrega R. Tabaco y adolescentes: Epidemiología y Prevención. Arch Ped 1997; 48: 181-7. 21. Lynch BS, Bonnie RJ, eds. Growing up tobacco free: preventing nicotine addiction in children and youths. Washington, DC: National Academy Press; 1994. 22. Díaz E, Villalbí JR, Nebot M, Aubá J, Sanz F. El inicio del con-

23. 24.

25.

26.

27. 28.

29.

30.

31.

sumo de tabaco en escolares: estudio transversal y longitudinal de los factores predictivos. Med Clin 1998; 110: 334-9. De la Cruz Amorós. Tabaquismo en Pediatría. An Esp Pediatr 2000; 53: 164-165. Adelekan M, Gowers S, Singh D. Reliability and validity of the Westmister Substance Use Questionnaire among Lancaster adolescents. Drug Alcohol Depend 1994;34: 191-9. Gilpin E, Pierce J, Cavin S, Berry C, Evans N, Johnson M et al. Estimates of population smoking prevelence: self vs proxy reports of smoking status. Am J Public Health 1994; 84: 15769. McDermott R, Sarvela P, Hoalt P, Barjacharya S, Marty P, Emery E. Multiple correlates of cigarrete use among high school students. J Sch Health 1992; 62: 146-50. Sockried MM. The role of the pediatrician in smoking prevention. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 224-9. De la Cruz E, Monferrer R. Estudio del hábito de fumar en los Pediatras: una aproximación a la realidad. Arch Pediat 1996; 47: 325-31. De la Cruz E, Giménez P, Moreira I, Miranda M, Monferrer R. Fumadores pasivos menores de dos años: un grave problema asistencial. Arch Pediat 1994; 45: 439-45. De Zwart WM, Mensik C, Kuipers SBM Key data: smoking, drinking, drug use and gambling among pupils aged 10 years and older. Utrech: Netherlands Institute on Alcohol and Drugs; 1994. Kleinbaum D, Kupper L, Morgentern H. Epidemiologic rese-

32.

33. 34.

35. 36.

37.

38.

39. 40.

arch. Principies and quantitative methods. Nueva York: Van Nostrand Reinhold Company Inc.; 1992. Villabí JR, Nebot M, Ballestin M. Los adolescentes ante las sustancias adictivas: tabaco, alcohol y drogas no institucionalizadas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 784-8. Marcus S, Giovino G, Pierce J, Harel Y. Measuring tobacco use among adolescents. Public Health Reports 1993; 108: 20-24. De la Cruz E, Tuells JV, Monferrer R, López MªC, Garcia M. Evaluation of a method to diminish the tobacco consumption in adolescents. XII International Congress of Pediatrics. Amsterdam 9-14 Agost 1998. Libro de comunicaciones. Villalbí JR, Banegas JR. La publicidad del tabaco y la salud pública. Gac Sanit 1998;12: 151-152. De la Cruz E. Publicidad, tabaco y adolescencia: el inicio del fin. Viure en Salut. Valencia. Conselleria de Sanitat. Direccció General de Salut Pública. 1998;40:16-17. Mittelmark M, Murray D, Rusell V, Luepker R, Pechacek T, Pirie P el al. Predicting experimentatión with cigarettes: the chilhood antecedents of smoking study. Am J Public Health 1987; 77: 206-8. Hunter S, Croft J, Vizelberg I, Berenson G. Psychosocial influence on cigarettes smoking among youth in a southerm communnity: Bogalusa Heart Study. MMWR 1987; 36: 17-23. INGCAT Declaration on Growing Up Without Tobacco. IUATLD News Bulletin on Tobacco and Health 1998; 11: 38. Salleras Sanmartí Ll. Educación sanitaria. Principios, métodos, aplicaciones. Madrid: Díaz Santos;1985.

Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. E. de la Cruz Amorós et al.

ORIGINALES

¿Se puede predecir el éxito de la intervención mínima en tabaquismo? M. Torrecilla1, M. Barrueco2, J.A. Maderuelo3, C.A. Jiménez Ruiz4, M.D. Plaza1, M.A. Hernández Mezquita3 Centro de Salud San Juan. Salamanca. 2Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca, 3Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Salamanca. 4 Unidad de Tabaquismo, Hospital de la Princesa, Madrid. 1

RESUMEN Objetivo: Analizar las distintas variables del sujeto fumador para valorar cuales pueden ser consideradas como factores pronósticos de éxito o fracaso en la aplicación de la intervención mínima. Material y métodos: Estudio longitudinal y prospectivo, realizado en Atención Primaria y Especializada. Se incluyeron en el mismo todos los pacientes fumadores que acudieron a una consulta de Atención Primaria y otra hospitalaria de neumología (216 pacientes). Abandonaron el estudio 17 pacientes (7,9%). En todos ellos se realizó la intervención mínima en cada uno de los controles programados. El estudio estadístico se realizó utilizando los test de Chi cuadrado y de la t de Student, así como un análisis de regresión logística múltiple. Resultados: La abstinencia conseguida al año fue del 39,4% (32,4%46,7%) (abstinencia mantenida del 27,9%). En función de las variables analizadas fue: en varones del 41,5% (32%-51,5%) y en mujeres del 36,8% (26,7%-47,8%) (p>0,05); en menores de 30 años del 30,6% (19,6%-43,7%); entre 30 y 50 años del 41,8% (30%-53,4%), y en mayores de 50 años del 46,2% (32,2%-60,5%) (p>0,05); en pacientes respiratorios del 43,6% (33,4%-54,2%) y en sanos del 35,4% (26%-45,6%) (p>0,05); del 32,3% (21,2%-45,1%) en pacientes con Fagerström ≤ 4, del 49,3% (37,2%-61,4%) con Fagerström entre 5 y 6, y del 35,1% (22,9%-48,9%) con Fagerström ≥ 7 (p>0,05). Los abstinentes presentaban un consumo inicial de cigarrillos/día menor, 18,6 frente a 21,8 (p<0,05). Igual sucede con la concentración media de CO (20,6 ppm frente a 23,5 ppm respectivamente (p=0,04). Mediante regresión logística se comprobó que las variables que pudieran considerarse como predictoras de éxito son el número de cigarrillos y los resultados a los dos meses (p<0,05 y p<0,001 respectivamente). Conclusiones: El éxito terapéutico de la intervención mínima parece estar relacionado directamente con el menor consumo de cigarrillos, siendo el perfil del exfumador potencial: varón de más de 50 años con dependencia nicotínica moderada y que se incluye en el programa de deshabituación tras el consejo del profesional sanitario. Correspondencia: Dr. Miguel Torrecilla García. Centro de Salud San Juan. Calle Valencia nº 32. 37005 Salamanca. e.mail: mtorrecillag@papps.org Recibido: 6 de noviembre de 2000. Aceptado: 14 de diciembre de 2000 [Prev Tab 2001; 3(1): 13-19]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

Palabras clave: Tabaco; Intervención mínima; Cesación tabáquica; Predicción éxito.

ABSTRACT Objective: Analyze the different variables of the smoker to assess what can be considered as prognostic factors for the success or failure in the application of minimum intervention. Material and methods: Longitudinal and prospective study carried out in primary and specialized health care. It included all the patients who smoked who came to the primary health care out-patient clinic and another hospital area of pneumology (216 patients). 17 (7.9%) patients withdrew from the study. In all of these, the minimum intervention in each one of the programmed controls was performed. The statistical study was performed with the Chi squared test and the Student's T test as well as with the multiple logistic regression analysis. Results: Abstinence obtained at one year was 39.4% (32.4%-46.7%) (maintained abstinence of 27.9%). Based on the variables analyzed, it was 41.5% (32%-51.5%) in males and 36.8% (26.7%-47.8%) in women (p>0.05); in those under 30 years of age it was 30.6% (19.6%-43.7%); between 30 and 50 years 41.8% (30%-53.4%) and in those over 50 years of age 46.2% (32.2%-60.5%) (p>0.05). In respiratory patients, it was 43.6% (33.4%-54.2%), and in healthy patients 35.4% (26%-45.6%) (p>0.05); from 32.3% (21.2%-45.1%) in patients with Fagerström 4; from 49.3% (37.2%-61.4%) with Fagerström between 5 and 6, and from 35.1% (22.9%-48.9%) with Fagerström 7 (p>0.05). The abstinent patients presented a lower initial consumption of cigarettes/day, 18.6 compared to 21.8 (p<0.05). The same occurred with the mean CO concentration (20.6 p.p.m. compared to 23.5 p.p.m. respectively (p=0.04). By logistic regression, it was verified that the variables that could be considered as success predictors are the number of cigarettes and the results of the two months (p<0.05 and p<0.001 respectively). Conclusions: The therapeutic success of the minimum intervention seems to be directly related with lower cigarette consumption, and one in which the profile of the potential ex-smoker is: 50 year old male with moderate nicotine dependence and who is included in the habit-breaking program after counseling by a health care professional. Key words: Tobacco; Minimum intervention; Smoking cessation; Successful prediction.

INTRODUCCIÓN Si extrapolamos los datos de la última Encuesta Nacional de Salud a la población que se ve en las consultas de Atención Primaria, al menos el 35,7% de los pacientes atendidos tendrían la condición de fumador1. La atención que reciben los pacientes fumadores que acuden a la consulta del médico de familia en lo que se refiere a su condición de fumador es bastante diferente a la que se le ofrece a los hipertensos, diabéticos o hipercolesterolémicos, tanto en calidad como en cantidad, siendo por otra parte la que mejor relación coste-efectividad presenta2. Aunque ya es de todos conocidos, conviene no olvidar que el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados3, por lo que se debe adoptar una actitud activa ante este problema de salud, propia de la condición de médicos de familia, para que en próximos estudios que se realicen no se repitan los datos obtenidos por Carrión Valero et al., en los que se constata que el 57,4% de los fumadores consultados no habían recibido nunca consejo antitabaco4. La Atención Primaria ofrece un marco idóneo para realizar el tratamiento del tabaquismo al tener mayor cobertura y mejor accesibilidad que los servicios especializados, además de las características propias de la atención dispensada: una relación médico-paciente preexistente, que facilita el abordaje de los problemas que vayan surgiendo durante el proceso de abandono del tabaco, y un seguimiento más estrecho del paciente fumador al poder aprovechar cualquier otro motivo de consulta, y si por otra parte se dispone de indicios iniciales de la posible evolución del fumador, en lo que a su proceso de abandono del tabaco se refiere, se estaría en condiciones inmejorables para realizar un abordaje de tabaquismo con bastantes probabilidades de éxito. Es el objetivo del presente estudio intentar conocer que factores personales de cada fumador pudieran indicar la evolución que va a tener tras la intervención mínima sistematizada.

MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio de cohortes prospectivo y longitudinal, se enmarca dentro de un proyecto de investigación5 cuyo objetivo principal es la comparación de la eficacia de una intervención antitabaco entre una consulta de Atención Primaria y otra de neumología realizado en un centro de salud (C.S San Juan) y en una consulta extrahospitalaria del Hospital Universitario, ambos de la ciudad de Salamanca.

Pacientes Se captaron los pacientes fumadores que acudieron a una de las dos consultas donde se realizó el estudio, durante un periodo de 6 meses (enero a julio de 1997), 120 varones y 96 mujeres, con una edad media de 39,2 años (44 en los varones y 35 en las mujeres). En 133 sujetos (61,6%) estaba presente alguna entidad patológica. El consumo medio inicial de cigarrillos/día fue de 20,4 ± 10,2 con un índice paquetes-años de 20,6 ± 18,5 y un grado de dependencia nicotínica moderada (5,3 puntos en el test de Fagerström), siendo la concentración media de CO de 22,2 ppm. El 91,2% de los participantes (197 fumadores) entraron a formar parte del estudio después de recibir consejo médico antitabaco y tan sólo el 8,8% (19 sujetos) lo solicitaron motu proprio. De los 216 sujetos integrantes del estudio 85 estaban en fase de precontemplación, 72 en fase de contemplación y 59 en fase de preparación, siendo los casos que abandonaron 10, 5 y 2 respectivamente. Métodos Los pacientes fueron divididos en dos grupos en función de su grado de dependencia nicotínica (medida mediante el test de Fagerström): un primer grupo constituido por fumadores con una dependencia moderada-alta, a los que se les ofreció TSN, y un segundo grupo formado por fumadores con dependencia moderada-alta (susceptibles de TSN, pero que la rechazaron) y por aquellos con dependencia baja; en este segundo grupo la oferta terapéutica fue la intervención mínima sistematizada definida como: consejo antitabaco en todas las consultas realizadas, estuviesen o no programadas, entrega de documentación por escrito ajustadas a las recomendaciones del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica7, y seguimiento de los pacientes con visitas programadas). Estos últimos, constituyeron la muestra final objeto del presente estudio y que quedó integrada por 216 fumadores (114 en Atención Especializada y 102 en Atención Primaria) de los que abandonaron el estudio un total de 17 (7,9%). Las visitas programadas se fijaron a los 15 días, al mes, y a los 2, 3, 6 y 12 meses. Las variables consideradas fueron: edad, sexo, fase en la que se encontraban dentro de su proceso personal de abandono del tabaco (según el esquema de Prochaska y DiClemente6), consumo diario de cigarrillos, índice paquetes-año, test de Fagerström simplificado, concentración de monóxido de carbono en aire espirado (medido mediante cooxímetro Bedfont micro smokerlyzer), y modo de inclusión en el estudio (a petición propia o tras ser convencido de la conveniencia de abandonar el tabaco por parte del médico).

¿Se puede predecir el éxito de la intervención mínima en tabaquismo? M. Torrecilla et al.

A los 2 meses*

A los 6 meses*

A los 12 meses*

Consulta de neumología Abandono del hábito tabáquico Intervalo de confianza al 95%

113 (100%) 42 (37,2%) (28,3%-46,8%)

106 (100%) 41 (38,7%) (29,4%-48,6%)

98 (100%) 41 (41,8%) (31,9%-52,2%)

Consulta de A. Primaria Abandono del hábito tabáquico Intervalo de confianza al 95%

101 (100%) 36 (35,6%) (26,4%-45,8%)

97 (100%) 30 (30,9%) (21,9%-41,1%)

95 (100%) 35 (36,8%) (27,2%-47,4%)

Muestra global Abandono del hábito tabáquico Intervalo de confianza al 95%

214 (100%) 78 (36,4%) (30,8%-43,3%)

203 (100%) 71 (35,0%) (28,4%-42,0%)

193 (100%) 76 (39,4%) (32,4%-46,7%)

* Diferencias estadísticamente no significativas (p>0,05). TABLA I. Abandono del hábito tabáquico y su relación con el nivel asistencial en el grupo de la intervención mínima.

La principal variable final analizada fue la abstinencia tabáquica. La valoración de la abstinencia se realizó por testimonio personal directo y se confirmó con la determinación de CO<10 ppm, y fue medida en base a la “intención de tratamiento”, es decir, considerando éxito al número de pacientes que tras la intervención abandonaron su hábito tabáquico (a los 2 meses, 6 meses y 12 meses) y como fracaso a los que no lo lograron, junto con los que no acudieron a los controles programados. Estudio estadístico Las pruebas estadísticas utilizadas para la comparación de proporciones fueron el chi al cuadrado, aplicándose la corrección de Yates cuando los valores esperados de la prueba de chi al cuadrado fueron menores de 5 y el test exacto de Fisher cuando fueron menores de 2. Para la comparación de dos medias independientes se empleó la prueba de la t de Student-Fisher. Cuando no fue posible aplicar los principios de normalidad y homogeneidad de varianzas se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney. Para la comparación de medias en más de 2 grupos se utilizó el ANOVA y la prueba de Kruskal-Wallis como test no paramétrico. El grado de significación estadística asumido en todas los contrastes realizados fue de 0,05 (p<0,05). Para estudiar la relación de varias variables consideradas de forma conjunta sobre el resultado final de la abstinencia tabáquica, se realizó el análisis multivariante mediante un análisis de regresión logística múltiple para identificar los factores asociados con el éxito o fracaso de la deshabituación tabáquica, y el análisis multifactorial de medidas repetidas con el fin de estudiar la evolución del número de cigarrillos/día consumidos a lo largo del periodo de seguimiento y las variables relacionadas con ella.

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RESULTADOS Se analizaron los resultados de los participantes que llevaban en el estudio el tiempo necesario para la realización de los diferentes controles programados. La abstinencia conseguida al año fue del 39,4% (abstinencia mantenida del 27,9%), siendo en la consulta de neumología del 41,8% (abstinencia mantenida de 27,5%) y en la consulta de Atención Primaria de 36,8% (abstinencia mantenida de 28,4%) sin apreciar diferencias significativas entre los porcentajes de abstinencia observados en los distintos controles (Tabla I). La abstinencia observada al año de la intervención fue del 41,5% (32%-51,5%) en los varones y del 36,8% (26,7%47,8%) en las mujeres (p>0,05) (Tabla II). Los participantes que se encontraban en fase de precontemplación abandonaron el consumo de tabaco en un 28,4% (18,5%-40,1%) frente al 49,2% (36,6%-61,9%) de los que estaban en fase de contemplación y al 42,6% (29,2%-56,8%) de los que se encontraban en fase de preparación (p<0,05). El 30,6% de los fumadores menores de 30 años lograron abandonar el hábito tabáquico al año de la intervención, frente al 41,8% de los que se encontraban en edades comprendidas entre los 30 y 50 años y al 46,2% de los mayores de 50 años (p>0,05) (Tabla III). Cuando se analizó si la presencia de patología pudiera inducir una mayor motivación y consecuentemente una mayor probabilidad de éxito terapéutico, se observó que las diferencias observadas en los porcentajes de abstinencia tabáquica a los 12 meses del inicio de la intervención mínima sistematizada no presentaban diferencias significativas: el 43,1% (33,9%-52,6%) de los que presentaban alguna

2 meses*

6 meses*

12 meses*

Varones Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

119 (100%) 50 (42,0%) (33,0%-51,4%)

112 (100%) 43 (38,4%) (29,4%-48,1%)

106 (100%) 44 (41,5%) (32,0%-51,5%)

Mujeres Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

95 (100%) 28 (29,5%) (20,6%-39,7%)

91 (100%) 28 (30,8%) (21,5%-41,3%)

87 (100%) 32 (36,8%) (26,7%-47,8%)

* Diferencias estadísticamente no significativas (p>0,05). TABLA II. Abandono del hábito tabáquico con relación al sexo.

Edad

2 meses**

6 meses**

12 meses*

Menores de 30 años Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

68 (100%) 16 (23,5%) (14,1%-35,4%)

65 (100%) 13 (20,0%) (11,1%-31,8%)

62 (100%) 19 (30,6%) (19,6%-43,7%)

Entre 30 y 50 años Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

89 (100%) 36 (40,4%) (30,2%-51,4%)

84 (100%) 33 (39,3%) (28,8%-50,5%)

79 (100%) 33 (41,8%) (30,0%-53,4%)

Mayores de 50 años Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

57 (100%) 26 (45,6%) (32,4%-59,3%)

54 (100%) 25 (46,3%) (32,6%-60,4%)

52 (100%) 24 (46,2%) (32,2%-60,5%)

* Diferencias estadísticamente no significativas (p>0,05). ** Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). TABLA III. Abandono del hábito tabáquico con relación a la edad.

entidad patológica dejaron de fumar frente al 33,8% (24,4%45,4%) de los considerados sanos (p>0,05). Tomando en consideración la presencia o no de patología respiratoria frente a sanos los porcentajes de abstinencia obtenidos fueron del 43,6% (33,4%-54,2%) y 35,4% (26,0%-45,6%) (p>0,05) respectivamente. El consumo medio de cigarrillos/día al inicio del estudio de los que abandonaron el tabaco al año del mismo fue de 18,7 (16,5-20,9) frente a 21,9 (20,1-23,6) de los que seguían fumando (p<0,05). Valorando el tiempo que llevaban fumando mediante el índice paquetes-año las diferencias observadas no presentaron diferencias significativas: 20,0 (15,8-24,1) paquetes-año en los que lograron la abstinencia tabáquica frente a 20,3 (16,8-23,8) en los que no lo lograron. Los resultados obtenidos mediante determinación de CO en aire espirado estaban lógicamente con el consumo de cigarrillos: la concentración inicial de CO de los que dejaron de fumar tras la intervención realizada fue de 20,6 ppm frente a 23,5 ppm de los que seguían fumando (p<0,05).

El grado de dependencia nicotínica que presentaban los fumadores al comienzo del programa de deshabituación tabáquica queda reflejado en la tabla IV, observándose como los que presentaban una dependencia nicotínica moderada (Fagerström entre 5 y 6 puntos) fueron los que mejores resultados obtuvieron. Mediante el análisis de regresión logística se observó que los pacientes que fueron incluidos en el programa de deshabituación a propuesta médica obtuvieron mejores resultados, con diferencias significativas (p=0,002), presentando una Odds Ratio de 0,244 con un intervalo de confianza al 95% entre 0,097 y 0,616. Dicho de otra forma, aquellas personas que fueron incluidas a propuesta médica tienen 4 veces más de posibilidad de conseguir la abstinencia al año de seguimiento, respecto a las que se incluyeron a petición propia. Respecto al número de cigarrillos/día consumidos antes de iniciar el programa, se puede afirmar que por cada 10 cigarrillos/día que se fuman, las probabilidades de éxito disminuyen un 33% (Odds Ratio de 0,67) pudiendo variar esta cifra entre un 7 y un 52%,

¿Se puede predecir el éxito de la intervención mínima en tabaquismo? M. Torrecilla et al.

Fagerström

2 meses**

6 meses**

12 meses*

≤ 4 puntos Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

70 (100%) 21 (30,0%) (19,6%-42,1%)

67 (100%) 20 (29,9%) (19,3%-42,3%)

65 (100%) 21 (32,3%) (21,2%-45,1%)

Entre 5 y 6 puntos Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

81 (100%) 39 (48,1%) (36,9%-59,5%)

74 (100%) 34 (45,9%) (34,3%-57,9%)

71 (100%) 35 (49,3%) (37,2%-61,4%)

≥ 7 puntos

63 (100%) 18 (28,6%) (17,9%-41,3%)

62 (100%) 17 (27,4%) (16,9%-40,2%)

57 (100%) 20 (35,1%) (22,9%-48,9%)

Abandonan el tabaco Intervalo de confianza al 95%

* Diferencias estadísticamente no significativas (p>0,05). ** Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). TABLA IV. Abandono del hábito tabáquico en función de la dependencia nicotínica al inicio del programa de deshabituación tabáquica mediante la intervención mínima.

Variable

Inclusión Cigarrillos/día 10 cig./día1 Constante 1

Coeficiente de regresión

Error estándar

Estad. Wald

Odds Ratio

IC al 95% para la Odds Ratio

-1,406 -0,039 – -0,537

0,471 0,016 – 0,417

8,920 5,612 – 1,658

1 1 – 1

0,002 0,017 – 0,197

0,244 0,961 0,671

(0,097-0,616) (0,929-0,993) (0,483-0,933)

Ajuste de la variable cigarrillos/día para un incremento de diez en diez. IC: Intervalo de confianza

TABLA V. Resultados finales de la regresión logística múltiple.

o lo que es lo mismo, por cada 10 cigarrillos/día que se fumen menos existen 1,5 veces más posibilidades de éxito con un intervalo de confianza al 95% entre 1,07 y 2,06 (Tabla V). Mediante el análisis de la varianza de medidas repetidas considerando como variable dependiente el número de cigarrillos fumados y como variable independiente el modo de inclusión en el programa de deshabituación se observó que en el grupo de pacientes cuya inclusión en el estudio fue a petición propia el mayor descenso en el consumo de cigarrillos en el control de los 2 meses no se mantiene en los controles sucesivos a diferencia de los que ocurre en el grupo cuya inclusión fue a propuesta médica (Figura 1).

DISCUSIÓN Si bien el objetivo del trabajo de investigación del que forma parte este estudio fue el comparar los resultados en los dos niveles asistenciales del sistema sanitario, en este

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trabajo no se realiza dicha comparación, ya que las submuestras que se forman presentan una baja potencia estadística e invalidan las diferencias que se aprecian entre los porcentajes obtenidos, aunque se puede decir que, en líneas generales, las diferencias observadas no presentaron diferencias estadísticas al comparar ambas consultas. Las diferencias observadas entre los varones y mujeres no nos permiten considerar al sexo como un predictor de éxito, lo que se ve corroborado con los resultados de otros autores8, aunque en líneas generales en nuestro estudio parecer ser que los varones lograron en mayor número de ocasiones la abstinencia tabáquica, datos que están en concordancia con los resultados obtenidos por Comas et al.9, pero sin olvidar la existencia de otros trabajos en los que fueron las mujeres quienes obtuvieron mejores resultados10, lo que en definitiva nos ayuda a corroborar que el sexo no puede considerarse como predictor de éxito. El papel del profesional sanitario, con relación al problema del tabaquismo, no debe limitarse sólo a ofrecer ayuda a quienes la solicitan para abandonar el tabaco, sino tam-

Cigarrillos/día

30 20 10 0

A propuesta médica A petición propia

Inicio 23,3 24,8

2 meses 9,2 5,6

6 meses 9,3 11,4

12 meses 8,8 14,5

Tiempo

FIGURA 1. Influencia del modo de inclusión en el consumo de cigarrillos en los diferentes controles programados.

bién a quienes todavía no están suficientemente concienciados del problema que supone la adicción al mismo. En nuestros resultados se observó mediante el análisis de regresión logística que aquéllos que se dejaron aconsejar por el médico acerca de la conveniencia del abandono del tabaco y de intentar la deshabituación tabáquica, tenían mayor probabilidad de abandonar el tabaco que los que ya estaban convencidos y decidían por sí mismos entrar a formar parte del programa de deshabituación. Por otra parte, el hecho de que el 28,4% de los fumadores que no se planteaban el abandono del tabaco (por encontrarse en fase de precontemplación) lograsen abandonar el mismo al año de la intervención, aun siendo menor a los porcentajes observados en el resto de los fumadores, no dejar de tener su importancia, lo que viene a corroborar que el consejo médico no debe quedar limitado a los fumadores que se planteen el dejar de fumar, sino que debe ser ofrecido a todo fumador. Son los mayores de 50 años quienes mejores resultados obtienen, como queda reflejado en la tabla III, siendo las diferencias a los 2 y 6 meses estadísticamente significativas. Los más jóvenes son los que peores resultados presentan. Por tanto, aunque no presenten diferencias significativas, al obtener resultados que se ven apoyados por los obtenidos por otros autores como Osler11 podemos decir que a mayor edad mayor posibilidad de éxito; en cambio los más jóvenes son los menos receptivos al consejo médico antitabaco, por lo que no parece que éste, al menos de la forma que se viene ofreciendo habitualmente, sea una estrategia adecuada en este grupo de población. Los pacientes con alguna patología parecen estar más predispuestos a dejar el tabaco, pero de forma menos llamativa de lo que cabría esperar, ya que las diferencias respecto a los participantes “sanos” no fueron estadísticamente significativas. En relación con el consumo de tabaco se observó que los pacientes que lograron abandonar el tabaco presentaban un consumo inicial de cigarrillos menor que los que

continuaban fumando resultados que están en consonancia con los observados por Osler, que encontraba una asociación entre un menor consumo de tabaco y una mayor tasa de éxitos11. Por tanto, el menor consumo de cigarrillos puede considerarse como predictor de éxito al año de la intervención mínima sistematizada. La dependencia es el principal obstáculo que tiene que vencer el fumador en su proceso de deshabituación, sobre todo al principio del mismo. Los pacientes con una dependencia moderada son los que mayor tasa de abstinencia consiguen. Ello sucede así probablemente porque los pacientes con dependencia baja prestan poca atención a su dependencia y se creen más capaces de controlar el hábito, y los pacientes con dependencia elevada por la obvia dificultad que esta supone, mientras que los pacientes con dependencia media o moderada son más conscientes de la dificultad de abandonar el consumo de tabaco y realizan un mayor esfuerzo para controlar la situación. Resultado que presenta cierta discordancia con la relación, ya comentada, entre el menor consumo de tabaco y la mayor tasa de abstinencia conseguida, así como por los resultados observados por Osler que encontraba, de forma más concluyente, mayores porcentajes de éxitos a medida que disminuía la dependencia nicotínica11. Una vez iniciada la intervención mínima, son los resultados obtenidos a los dos meses de la misma los que nos pueden orientar de la evolución que va a seguir cada paciente, ya que el hecho de dejar haber abandonado el tabaco en este control está indicando que existe una probabilidad del 72,8% de mantener la abstinencia al año de seguimiento (valor predictivo positivo), y si en cambio en dicho control permanece fumando, la probabilidad de continuar fumando al año de la intervención es del 87,9% (valor predictivo negativo)12. En definitiva, según los resultados observados en nuestro trabajo y con las reservas de no poder establecer conclusiones concluyentes al no haber encontrado diferen-

¿Se puede predecir el éxito de la intervención mínima en tabaquismo? M. Torrecilla et al.

cias estadísticamente significativas en la mayoría de las variables analizadas, pero apoyados por los observados por otros autores, el perfil del fumador con mayores probabilidades de conseguir la abstinencia tabáquica con la intervención mínima sistematizada sería: varón de más de 50 años con bajo consumo de cigarrillos al día y una dependencia nicotínica moderada, que se plantea el abandono del tabaco y que toma la decisión final tras el consejo del profesional sanitario, siendo el factor que más puede influir en el éxito el bajo consumo de cigarrillos al día; existiendo otros factores conductuales que pueden influir más a la hora de abandonar el tabaco, como es el hábito tabáquico, entendido como conducta adquirida, la confianza en sí mismo, la voluntad de abandonar el tabaco y el entorno familiar13, situaciones que conviene controlar para un correcto y exitoso abordaje del paciente fumador.

BIBLIOGRAFIA 1. Encuesta Nacional de Salud 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. 2. Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez G, Galí N, Gayta R, Taberner JL, Salleras L. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995;104:49-53. 3. González J, Villar F, Banegas JR, Rodríguez F, Martín JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquisno en España, 19781992: 600.000 muertes en 15 años. Med Clin (Barc.) 1997; 109: 577-82.

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4. Carrión F, Furest I, Pascual JM, Marín I. Intervención mínima en tabaquismo en España. Arch Bronconeumol 2000; 36: 1248. 5. Torrecilla García M. Valoración y prevención del tabaquismo en consulta especializada (Neumología) y de atención primaria. Tesis Doctoral. Universidad de Salamanca; 1999. 6. Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, Goldstein MG, Marcus BH, Rakowski W, Fiore C, Harlow LL, Redding CA, Rosenbloom D y Rossi S. Stages of change and decisional balance for 12 problem behaviors. Health Psychology 1994;13:39-46. 7. Jiménez Ruiz CA, Solano S, González Vega JM, Ruiz JM, Flórez S, Ramos A et al. Normativa sobre el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 199;35:499-506. 8. Whitlock EP, Vogt TM, Hollis JF, Linchtenstein E. Does gender affect response to a brief clinic-based smoking intervetion?. Am J Prev Med 1997;13(3):159-66. 9. Comas A, Suárez R, López ML, Cueto A. Eficacia del consejo sanitario antitabaco. Medifam 1994; 4:67-74. 10. García A, Hernández I, Alvarez-Dardet C. El abandono del habito tabáquico en España. Med Clin (Barc) 1991;97:161-5. 11. Osler M, Prescott E. Psychosocial, behavioural, and health determinants of successful smokinf cessation: a longitudinal study of Danish adults. Tob Control 1998;7(3):262-7. 12. Barrueco M, Torrecilla M, Maderuelo JM, Jiménez Ruiz CA, Hernández Mezquita MA, Plaza MD. Valor predictivo de la abstinencia tabáquica a los dos meses de tratamiento. Med Clin (Barc). 2001 (en prensa). 13. Nebot M, Soler M, Martín C, Birules M, Oller M, Sala E, Cabezas C. Efectividad del consejo médico para dejar de fumar. Evaluación del impacto al año de la intervención. Rev Clin Esp 1989; 184:201-5.

ORIGINALES

Tabaco y embarazo en un área sanitaria de la Comunidad de Madrid M.A. Morcillo Muñoz D.U.E. Matrona. Hospital “Severo Ochoa” de Leganés (Madrid).

RESUMEN Introducción. La asociación entre tabaco y efectos adversos en el embarazo está ampliamente demostrada, pero hasta la fecha son pocos los estudios realizados sobre el hábito tabáquico en embarazadas. Objetivos. Conocer la prevalencia del tabaquismo, factores con los que se relaciona y abandonos que se producen en este hábito entre las mujeres embarazadas que asistimos. Método. Entrevistamos a 497 embarazadas a término. El cuestionario incluía preguntas sobre su edad, estudios, ocupación laboral, número de embarazo, consumo de tabaco previo al embarazo y abandono o no del hábito durante la gestación. Resultados. Más del 50% de las mujeres fumaban al iniciar su gestación y la mayoría mantienen este hábito durante la embarazo. Las que más renuncian al consumo de cigarrillos son las primigestas, las que cursaron estudios universitarios y las que trabajan fuera de su domicilio. Conclusiones. La prevalencia del consumo de tabaco antes del embarazo es elevada, sobre todo entre las mujeres más jóvenes. El embarazo supone un fuerte estímulo para el abandono del hábito, pero el número de mujeres que siguen fumando durante la gestación es alto y supone un problema de salud pública en nuestra Área Sanitaria. Palabras clave: Tabaco; Embarazo; Incidencia.

ABSTRACT Objectives: We pretends to determinate smoking characteristics and prevalence in a group of pregnancy woman. Motivation for smoking cessation and reason for give up tobacco. Patients and method: The sample included 497 pregnancy woman. Question was included clinical and personal history, smoking habits and give up or not tobacco in the pregnancy period Results: The sample included 497 pregnancy woman. Fifty percent smoke when they began his pregnancy and most of them continue Correspondencia: Mª Antonia Morcillo Muñoz. Hospital “Severo Ochoa”. Paritorio. Avenida de Orellana, s/n. 28911 Leganés (Madrid). Recibido: 7 de Junio de 2000. Aceptado: 19 de septiembre de 2000. [Prev Tab 2001; 3(1): 20-25]

smoking. They on who give up more the tobacco were the one who have the first pregnancy, university level and the one work out of the house Conclusions: The prevalence of daily smoking is high. The number of woman that continuos smoking among pregnancy are high and it is a very important problem in our area. Key words: Tobacco; Pregnancy; Prevalence

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es una epidemia1-3 que ha mostrado cambios muy importantes en su desarrollo durante los últimos años, siendo posiblemente uno de los más importantes el incremento del hábito tabáquico y la patología derivada del mismo entre las mujeres. En España, entre 1978 y 1992 se observó un descenso del porcentaje de hombres fumadores, pero la incidencia entre mujeres aumentó desde el 17% al 21,4%4,5 . Estas cifras arrojan, además, un hecho significativo: las mujeres en edad fértil son las más fumadoras, hasta el punto de que la incidencia del tabaquismo en ellas se aproxima al de los hombres. En Barcelona entre 1983 y 1992, el consumo de tabaco en los hombres disminuyó de forma considerable, por el contrario, en las mujeres aumentó desde el 20,9% al 25,4%6. En la Comunidad de Madrid el 33,3% de las mujeres son fumadoras7. Además, la proporción de mujeres fumadoras entre 15 y 17 años, es superior a la de los hombres de estas edades8. En los últimos 15 años, el aumento anual promedio de muertes atribuidas al tabaco es muy superior en la mujer, un 6,7% frente a un incremento prácticamente nulo en el hombre9. Un hecho muy significativo es que la mortalidad

Tabaco y embarazo en un área sanitaria de la Comunidad de Madrid. M.A. Morcillo Muñoz

por cáncer de pulmón en las mujeres de EE.UU. ha superado a la del cáncer de mama10. Sin embargo, de los efectos del tabaco sobre la mujer, los que más interés despiertan son los referidos a la gestación. Una gran cantidad de estudios han demostrado la relación entre tabaquismo y efectos adversos en el embarazo. Entre estos se incluyen el riesgo de bajo peso del recién nacido, aborto espontáneo, rotura prematura de membranas y parto prematuro, así como el aumento de la mortalidad perinatal e infantil, especialmente el aumento de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante11. Las mujeres que fuman durante todo el embarazo, tienen un riesgo dos veces mayor que las no fumadoras, de tener un recién nacido con un peso inferior a 2.500 gramos12. Existe un gradiente dosis-respuesta, de forma que los niveles de nicotina en orina materna se relacionan con el peso de los recién nacidos13. El compartimento corporal que más contribuye a la pérdida de peso es el que corresponde a la masa grasa del niño14. Los hijos de madres que abandonan el hábito tabáquico en los primeros cuatro meses de la gestación, no tienen diferencias significativas de peso con los de madres no fumadoras15. El retraso en el crecimiento intrauterino tiene como consecuencia un aumento en la mortalidad perinatal, pero, además, el tabaquismo se ha asociado a una mayor incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante15. Según algunos estudios, el riesgo de aborto espontáneo se incrementa en las embarazadas que fuman hasta en un 9%16. También se ha descrito un mayor riesgo de algunas de las complicaciones del parto, como desprendimiento placentario prematuro y placenta previa asociadas con el tabaquismo17. Por tanto, resulta interesante, en el seguimiento del embarazo y el parto, reconocer el tabaquismo como un factor de riesgo que puede afectar no sólo a la salud de la madre. Creemos que los profesionales de enfermería en las campañas de promoción de la salud, en especial en la población joven, y las matronas en el seguimiento del embarazo podrían jugar un papel importante en la prevención y abandono del hábito tabáquico. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar diversos aspectos relacionados con el consumo de tabaco en mujeres embarazadas que atendemos en el Hospital “Severo Ochoa” de Leganés, estudiar los factores que se relacionan con el tabaquismo de las mujeres embarazadas del Área Sanitaria y obtener información sobre el abandono del hábito tabáquico en las mujeres embarazadas y los factores que influyen en el mismo.

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POBLACIÓN Y MÉTODO Sujetos: las embarazadas a término, asistidas en los seis primeros meses de 1999, en el Servicio de Obstetricia del Hospital “Severo Ochoa” de Leganés, eran invitadas a participar en el estudio. Excluimos del mismo a aquellas mujeres que no fueran residentes, al menos durante un año, del Área Sanitaria que atendemos, que fue el tiempo que estimamos para considerarlas como residentes habituales de nuestra Área. La muestra que estudiamos fue de 497 embarazadas a término. A todas las incluidas en el estudio se les explicaron los objetivos que perseguíamos y ninguna rechazó participar. La información que precisábamos la obtuvimos mediante entrevistas, realizadas personalmente por un grupo de matronas pertenecientes al Servicio de Obstetricia de nuestro Hospital. El cuestionario incluía preguntas sobre la edad, nivel de estudios, ocupación laboral, número de embarazo, consumo de tabaco previo al embarazo y abandono o no del hábito durante el período de gestación. Consideramos como fumadoras antes del embarazo a aquellas mujeres que consumían, al menos, un cigarrillo diario. Consideramos como mujeres con abandono del hábito tabáquico durante la gestación a aquellas fumadoras previas que no fumaban desde hacía un mes en el momento de realizar la entrevista que, como ya hemos explicado, se realizó con el embarazo a término y, por tanto, con muy escasa probabilidad de reanudar el consumo de tabaco. La incidencia del tabaquismo entre las embarazadas y la proporción de fumadoras que dejaban el hábito durante la gestación fueron calculadas como porcentajes del total de la muestra y para cada una de las categorías de las variables que analizamos. Las variables estudiadas fueron: edad, número de embarazo, abandono o no del hábito tabáquico y trimestre de la gestación en el que se producía, nivel de estudios realizados y ocupación laboral. Las diferentes categorías en que dividimos cada una de las variables fueron las siguientes: Edad (años): < 21, 21-25, 26-30, 31-35, > 35. Número de embarazo: primero; segundo, tercero o más. Trimestre de la gestación en el que la embarazada a término nos dice que abandonó el tabaco: primero, segundo, tercero. Estudios realizados: primarios (completados o abandonados los estudios durante la EGB), secundarios (completados o abandonados los estudios posteriores a EGB sin llegar a la universidad), universitarios. Ocupación laboral: no trabaja fuera de casa, trabajadora fuera de su domicilio.

Nº Abandono Abandono fumadoras del tabaco del tabaco (%)

Nº

Fumadoras

Fumadoras (%)

Total mujeres

497

261

52,5

Total mujeres

261

107

Edad (años) < 20 21-25 26-30 31-35 > 35

15 69 206 167 40

11 45 101 86 18

73 65 49 51 45

Edad (años) < 20 21-25 26-30 31-35 > 35

11 45 101 86 18

4 20 47 29 7

36 44 47 34 39

Nº embarazo 1º 2º 3º ó más

236 190 71

131 94 36

56 49 51

Nº embarazo 1º 2º 3º ó más

131 94 36

66 32 9

50 34 25

Estudios Primarios Secundarios Universidad

255 176 66

149 85 27

58 48 41

Estudios Primarios Secundarios Universidad

149 85 27

53 43 11

36 51 41

Trabajo fuera de casa Sí 248 No 249

128 133

52 54

Trabajo fuera de casa Sí 128 No 133

62 45

48 34

TABLA I. Prevalencia de tabaquismo antes del embarazo según las características sociodemográficas estudiadas.

TABLA II. Abandono del tabaquismo en el embarazo según las características sociodemográficas estudiadas.

El estudio estadístico consistió en un análisis descriptivo de la muestra. Hemos estudiado la frecuencia absoluta y relativa de las diferentes categorías de cada variable y estudiado la asociación entre tabaquismo y abandono o no del hábito durante la gestación, al comparar estas categorías. Mediante comparación de proporciones analizamos si las diferencias observadas en cada una de las categorías adquirían significación estadística, asumiendo como significativo un valor de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó según el programa estadístico RSIGMA-1990.

nes son las que registran una prevalencia significativamente superior de tabaquismo (p < 0,05), al compararla con las de mayor edad estadísticamente (Tabla I). La media en el número de embarazos al realizar la entrevista fue de 1,74 ± 0,92 y no hemos observado diferencias en el tanto por ciento de mujeres fumadoras cuando las comparamos atendiendo al número de su embarazo (Tabla I). El porcentaje de fumadoras, en el grupo de mujeres que no continuaron sus estudios tras la Educación General Básica, es mayor que en los otros dos grupos y la diferencia se hace aún más importante con el grupo de mujeres que fueron a la Universidad (Tabla I). Casi la mitad de la mujeres entrevistadas trabajaban fuera de su domicilio, no observándose diferencias en la proporción de fumadoras de ambos grupos (Tabla I). De las 261 mujeres que reconocían ser fumadoras antes de su embarazo, un total de 107 (41% de las fumadoras) contestaban que habían abandonado el hábito tabáquico durante la gestación. El número de mujeres que mantenían el consumo de cigarrillos durante toda la gestación fue de 154 (31% del total de la muestra y 59% de las fumadoras). El abandono del tabaco se producía en la gran mayoría de los casos durante el primer trimestre de la gestación, coin-

RESULTADOS Un total de 497 embarazadas, que corresponden al total de la muestra, respondieron a nuestras preguntas. Las mujeres tenían una edad comprendida entre 16 y 43 años (29,45 ± 4,44). El 52,52% de las entrevistadas eran consumidoras de cigarrillos antes del embarazo, sin que existieran diferencias significativas al comparar la edad media del grupo de fumadoras y no fumadoras. Las embarazadas más jóve-

Tabaco y embarazo en un área sanitaria de la Comunidad de Madrid. M.A. Morcillo Muñoz

cidiendo casi con el momento de confirmarse el embarazo (Tabla II). Las embarazadas que tienen entre 21 y 30 años, son las que muestran mayor tanto por ciento de abandonos (Tabla II). Las primigestas son las que dejan de fumar en mayor proporción y que las diferencias con los otros dos grupos son significativas (p < 0,01) (Tabla II). Al igual que con el resto de las variables analizadas hemos estudiado el número de abandonos del hábito tabáquico distribuyendo la muestra en tres grupos según el nivel de sus estudios (Tabla II). Las fumadoras con estudios universitarios son las que muestran una mayor tasa de abandonos, aunque esta diferencia sólo adquiere significación estadística cuando las comparamos con el grupo con menor nivel de estudios (p < 0,05). El grupo de embarazadas que trabajan fuera de su casa son las que dejan de fumar en mayor porcentaje y la diferencia con el grupo de mujeres que no trabaja fuera de casa tiene significación estadística (p < 0,05) (Tabla II).

DISCUSIÓN El consumo de cigarrillos durante el embarazo, se reconoce en la actualidad como un factor de riesgo para el curso de la gestación, el parto y para el recién nacido. Los estudios realizados sobre la prevalencia del tabaquismo en embarazadas, han recibido hasta ahora una atención escasa y la mayoría se han realizado en países anglosajones. La prevalencia del consumo de tabaco antes del embarazo, en las mujeres incluidas en nuestro trabajo, es muy superior a la que se estima para la población total de mujeres en España8 y de la Comunidad de Madrid9. Esta notable diferencia es fácil de explicar si tenemos presente que estudiamos mujeres en edad fértil, en las que la incidencia del tabaquismo es mucho mayor. Los estudios sobre prevalencia del consumo de tabaco, en mujeres embarazadas, realizados en países anglosajones difieren de forma considerable respecto a los nuestros. En Suecia18 o en Estados Unidos19 las mujeres que fuman al inicio de su embarazo no superan el 30%, mientras que más del 50% de las que asistimos en nuestro hospital fuman en el momento de comenzar su embarazo. Por tanto, es evidente que los factores demográficos tienen una incidencia muy llamativa en la epidemia del tabaquismo, y que es necesario conocer y estudiar la población que se asiste sin que debamos extrapolar los datos de otros estudios. Hasta tal punto es evidente esta afirmación que incluso en un mismo país el consumo de tabaco varía según diferencias étnicas20.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

Los resultados observados se aproximan más a los de dos estudios previos realizados en nuestro país, uno en el Hospital de la Fe en Valencia21 y otro en el Hospital de Sabadell22. En ambos la prevalencia del consumo de cigarrillos, fue del 60% y 53,5% respectivamente. Las embarazadas que fuman tienden a ser jóvenes y con estudios que no sobrepasaron la educación general básica. El hecho de trabajar fuera de casa o el número de embarazos no se relacionó con la incidencia de tabaquismo. Aunque la muestra estudiada no es muy amplia, nos parece un detalle de especial relevancia que más de 65% de las mujeres embarazadas con menos de 26 años fuman al iniciar su gestación. Este hecho corrobora la tendencia que se viene observando en nuestro país de un mayor consumo de cigarrillos entre adolescentes y mujeres jóvenes. En nuestra propia área de salud existen estudios que ya han fijado su atención sobre este dato23. La motivación es un factor primordial para dejar de fumar y, por lo tanto, el embarazo es un acontecimiento que puede reforzar o iniciar este deseo de abandonar el consumo de tabaco. El embarazo constituye de forma evidente el hecho que determina el abandono del tabaco en parte de la población que estudiamos: más del 85% de las mujeres que dejan de fumar lo hacen en el primer trimestre de la gestación, coincidiendo en la mayoría de los casos con la confirmación del embarazo. La proporción de abandono del hábito que observamos en nuestro estudio difiere de forma llamativa con la que se refleja en estudios realizados en países anglosajones23 y nórdicos22. En estos países el porcentaje de mujeres embarazadas fumadoras que abandonan el tabaco es muy inferior al que muestran nuestros resultados. Sin embargo, la proporción de mujeres que fuman a lo largo de su embarazo continúa siendo mayor en nuestro estudio. Nuestros resultados se asemejan bastante a los obtenidos por Bolumar y cols.21 en el Hospital de “La Fe” en Valencia, un medio mucho más parecido al nuestro que el medio anglosajón, donde se parte de un porcentaje de fumadoras previas al embarazo muy inferior y que puede explicar que dentro de las fumadoras embarazadas el porcentaje de abandonos sea menor. Hemos comprobado que determinados factores influyen en el comportamiento de la embarazada respecto al tabaco. Las mujeres que se encuentran en su primer embarazo dejan de fumar en mayor proporción, posiblemente el factor de motivación en ellas es mucho más fuerte por la ilusión que supone su primer hijo. Las embarazadas que cursaron estudios universitarios muestran un mayor porcentaje de abandonos. Este detalle

puede ser explicado por un mejor conocimiento de la embarazada fumadora sobre el tabaco y sus efectos. En el estudio de Bolumar y cols.21. ya citado, que tomamos como referencia por la similitud que guarda con el nuestro, las mujeres con estudios universitarios también abandonan el tabaco en mucha mayor proporción. Las embarazadas que trabajaban fuera de casa dejaron de fumar en mayor medida. Aunque no nos resulta fácil explicar este hecho, si que es conocido que los factores de hábito, asociados a numerosas situaciones de la vida diaria, juegan un papel importante en la acción de fumar24 y posiblemente su motivación se vea reforzada por estímulos sociales. Existen otros factores que han quedado demostrados como buenos predictores del abandono del tabaco, siendo quizás el más importante el del número de cigarrillos consumido, de forma que las fumadoras más fuertes son las que menos logran abandonar el hábito. Este aspecto, que contradice algunos de los aspectos generalmente reconocidos relacionados con la dependencia, merece ser estudiado de forma más amplia antes de poder extraer conclusiones. A pesar de la elevada proporción de abandonos del consumo de cigarrillos comparado con el que se produce en la población general25, el tabaquismo en la embarazada constituye un problema de salud pública importante, como demuestra la prevalencia observada en nuestro estudio. El número de embarazadas que siguen fumando sigue siendo muy elevado. Se han diseñado estudios sobre programas para favorecer el cese del consumo de cigarrillos durante el embarazo26, y los resultados de los mismos muestran una mejoría de la tasa de abandonos, pero no de forma llamativa. Creemos que los programas de prevención dirigidos a la población general, y a la vista de nuestros resultados, principalmente centrados en nuestras adolescentes, deben de ser prioritarios a fin de conseguir reducir la prevalencia de este problema. A partir de los resultados observados en nuestro estudio creemos que pueden obtenerse algunas conclusiones válidas para la actuación contra el consumo de tabaco en embarazadas. Así, el tabaquismo tiene una elevada prevalencia entre las mujeres embarazadas, es más frecuente entre las jóvenes y con menor nivel de estudios, el embarazo es un estímulo importante para el abandono del tabaco, pero la mayoría de las fumadoras mantienen el hábito durante la gestación, y el abandono del tabaco es más frecuente entre las primigestas, las que cursaron estudios universitarios y las que trabajaban fuera de su domicilio.

BIBLIOGRAFÍA 1. Baterchie CE, McKenzie TD, Schrier RW. The human costs of tobacco use. N Engl J Med 1994; 330: 907-11. 2. González J, Rodríguez F, Martín JM. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España. Med Clin (Barc) 1989; 92: 15-8. 3. Solano Reina S. Consumo Mundial de Tabaco datos relacionados con España. Prevención del tabaquismo. S.E.P.A.R. 1998; 8: 12-7. 4. Estudio de los estilos de vida de la población adulta española: Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública. 1992. 5. Encuesta Nacional sobre el hábito de fumar. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1978. 6. Nebot M, Borrell C, Ballestín M, Villalbi JR. Prevalencia y características asociadas al consumo de tabaco en población general en Barcelona entre 1983 y 1992. Rev Clin Esp 1996; 196: 35964. 7. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. Hábitos de salud en la población adulta de la Comunidad de Madrid, 1996. 1997; Marzo 3(5): 6-8. 8. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. Hábitos de salud en la población juvenil de la Comunidad de Madrid, 1997; Agosto-Septiembre. 8(5): 9. 9. González J, Villar F, Banegas JR. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, 1978-1992: 600.000 muertes en 15 años. Med Clin (Barc) 1997; 109: 557-82. 10. Parker SL, Tong T, Bolden S. Cancer statistics, 1996. CA Cancer J Clin 1996; 46: 5-27. 11. Castellanos E, Nebot M. Embarazo y tabaquismo: Magnitud del problema y prevención desde los servicios sanitarios. Med Clin (Barc) 1998; 111: 670-4. 12. Kendrick J, Merrit R. Women and smoking: An update for the 1990´s. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 528-35. 13. Ellard GA, Johnstone FD, Prescott RJ. Smoking during pregnancy: the dose dependence of birthweight deficits. Br J Obstet Gynecol 1996; 103: 806-13. 14. Lindsay CA, Thomas AJ, Catalano PM. The effect of smoking tobacco on neonatal body composition. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1124-8. 15. Blair PS, Fleming PJ, Bensley D. Smoking and the sudden infant death syndrome: results from 1993-5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths infancy. Br Med J 1996; 313: 195-8. 16. Chatenoud L, Parazzini F, Di Cintio E. Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneus abortion. Ann. Epidemiol. 1998; 8: 5206. 17. Ananth CV, Savitz DA, Luther ER. Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol 1996; 87: 703-6. 18. Cnattingus S, Haglund B, MeiriK O. Gigarette smokings risk factor for late fetal and early neonatal death. Br Med J 1998; 297: 258-61

Tabaco y embarazo en un área sanitaria de la Comunidad de Madrid. M.A. Morcillo Muñoz

19. Williamson D, Serdula M, Kendrick J, Binkin N. Comparing the prevalence of smoking in pregnant and nonpregnant women, 1985 to 1986. JAMA 1989; 261(1): 70-5. 20. Camilli A, Mc Elroy, Reed K. Smoking and pregnancy: a comparison of Mexican-American and non Hispanic white women. Obstet Gynecol 1994; 84(6): 1033-7. 21. Bolumar F, Rebagliato M, Hernández-Aguado I, Florey C. Smoking and drinking habits before and during pregnancy in Spanish women.J Epidmiol Community Health 1994; 48: 36-40. 22. López A, Bosch F, Jiménez E, Cos R, Cayuela E. El efecto del embarazo en el consumo de tabaco y alcohol. Aten Primaria 1998; 22(3): 150-7.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

23. Plaza I, Mariscal RP, Ros J, Muñoz M. El tabaco como un factor de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes. Rev Esp Cardiol 1990; 43(7): 432-7. 24. Solano Reina S, Jiménez Ruiz C. Mecanismos de iniciación al tabaco. Dependencia farmacológica. Arch Broncomeumol 1995; 31: 109-13. 25. García A, Hernández I, Álvarez-Dardet C. El abandono del hábito tabáquico en España. Med Clin (Barc) 1991; 97:161-5. 26. Hjalmarson A, Hahn L, Svanberg B. Stoping smoking in pregnancy: effect of a self-help manual in controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991; 98: 2604.

REVISIONES

Adicción a la nicotina. Tendencias actuales en el tratamiento del tabaquismo P.J. Romero Palacios Servicio de Neumología. Hospital General Básico de Baza. Granada.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es la principal causa evitable de muerte y enfermedad en los países desarrollados1,2. El tabaco causa anualmente, al menos, 4 millones de muertes en todo el mundo, y previsiblemente para el año 2030 la cifra se acercará a los 10 millones. En España es causa de unas 50.000 muertes anuales3. Los efectos deletéreos del tabaco afectan prácticamente a todos los órganos y sistemas. El consumo de tabaco se asocia con el incremento del riesgo de cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y otras múltiples afecciones4. En España, la Encuesta Nacional de Salud de 1997 informa de un ligero descenso en las tasas de consumo de tabaco entre los varones, y un pequeño pero significativo aumento entre las mujeres5. La tendencia creciente del consumo de tabaco entre las mujeres es un dato de gran trascendencia social y epidemiológica. En otros países, en los que la incorporación de la mujer al hábito tabáquico ha sido más precoz, ya están notando los efectos del mismo entre la población femenina6-8. En el Reino Unido y en EE.UU. el cáncer de pulmón es desde 1987 la primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Desde 1950, en que el cáncer de pulmón en el sexo femenino era una anécdota, la mortalidad este tipo de tumor en la mujer ha crecido en un 550%9. Asimismo, el incremento del consumo del tabaco entre los adolescentes es un aspecto del problema que se Correspondencia: Dr. Pedro J. Romero Palacios. C/ Almendros nº 16; Urb. Monteluz. 18210 Peligros (Granada). Recibido: 2 de enero de 2001. Aceptado: 9 de enero de 2001 [Prev Tab 2001; 3(1): 26-30]

perfila como de gran importancia a medio plazo, pues el inicio del consumo del tabaco es cada vez más precoz e intenso, ganando adeptos entre los más jóvenes de forma progresiva, y actualmente se sitúa en nuestro país en torno a los 13 años10. El tabaquismo es sin duda una enfermedad crónica de carácter adictivo que suele iniciarse antes de los 18 años, y que se asocia a una muerte prematura de los que la padecen, derivada de las numerosas complicaciones que lleva aparejadas. Para un fumador dejar de fumar puede ser la decisión de mayor trascendencia a corto, medio y largo plazo para su salud. Tras diez años de abstinencia del tabaco, el riesgo de padecer cáncer de pulmón es entre un 30 y un 50% menor en los exfumadores que entre fumadores activos. El abandono del tabaco disminuye también significativamente el riesgo de padecer cáncer de vejiga, de cavidad oral y esófago. Al dejar el tabaco el riesgo de cardiopatía isquémica se reduce también considerablemente, así como la posibilidad de sufrir un accidente cerebrovascular11. Por otra parte, el consumo de tabaco se asocia a mayores índices de absentismo laboral, así como a mayor consumo de recursos sanitarios y a un descenso de la productividad12. Las consecuencias económicas del tabaquismo se cifran en torno a los 50.000 millones de dólares en gastos directos y alrededor de 47.200 millones de dólares en gastos indirectos13. Hasta la primera mitad del Siglo XX, el consumo del tabaco se consideraba exclusivamente como un mal hábito, socialmente aceptado, y al que no se concedía mayor trascendencia. Pero ya a partir de los años 60 numerosas instituciones científicas de gran prestigio advierten que la nicotina presente en el tabaco es realmente una droga con una altísima capacidad de generar adicción. A partir de esta

Adicción a la nicotina. Tendencias actuales en el tratamiento del tabaquismo. P.J. Romero Palacios

fecha el tabaquismo se empieza a enfocar como una auténtica drogodependencia, y su consideración cambia notablemente14,15.

LA NICOTINA Y SUS EFECTOS La nicotina provoca adicción, con características propias en la esfera psíquica y física. La deprivación de la nicotina da lugar a un síndrome de abstinencia, que incluye, fundamentalmente, alteraciones del humor, insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificultad para la concentración, inquietud, disminución de la frecuencia cardíaca e incremento del apetito14,16. Tras la inhalación del humo del cigarrillo, la nicotina en él contenida atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, y alcanza el cerebro en unos 10 segundos. Al alcanzar los receptores nicotínicos del Sistema Nervioso Central aumenta la liberación de dopamina, norepinefrina y serotonina. Todos estos neurotransmisores intervienen el denominado “sistema de recompensa”, relacionado con los efectos placenteros que notan los individuos que son adictos a sustancias como el alcohol o la heroína. La activación del sistema dopaminérgico mesolímbico desempeña una función de refuerzo y establecimiento de la dependencia17,18. A largo plazo la nicotina disminuye el metabolismo de la glucosa, induce cambios intraneuronales en la expresión de los genes y variación de la receptividad del cerebro a los estímulos medioambientales, lo cual provoca ansiedad por disponer indefinidamente de la droga y un comportamiento tendente a satisfacer esta necesidad19. La administración crónica de nicotina produce un incremento en la densidad de los receptores nicotínicos en diversas áreas del cerebro, tanto en animales20 como en humanos 21 . Se supone que posiblemente los cambios en el número y estructura de los receptores nicotínicos tienen relación estrecha con el desarrollo de la dependencia y el síndrome de abstinencia a la nicotina20,22. En el sistema dopaminérgico la administración de nicotina se relaciona con el incremento del flujo de dopamina en la zona ventromedial del nucleus accumbens. Este hallazgo viene a demostrar que la nicotina se comporta igual que cualquier otra sustancia adictiva en el nucleus accumbens18. Recientemente se ha podido constatar que el síndrome de abstinencia de la nicotina está relacionado con la caída de los niveles de dopamina y de sus dos metabolitos, el ácido dihidrofenilacético (DOPAC) y el ácido homovanílico (HVA) en el nucleus accumbens23, y con los efectos noradrenérgicos en el nucleus ceruleus24. Este aspecto parece tener gran transcendencia en el tratamiento de la adicción

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a la nicotina, puesto que fármacos que puedan normalizar esta situación, pueden resultar eficaces en el tratamiento del síndrome de abstinencia. En el sistema noradrenérgico la administración de nicotina se relaciona con el incremento de la expresión de un gen de activación temprana en el locus coeruleus, que podría influir en la síntesis de noradrenalina, lo cual también se inscribe en las vías de la “satisfacción y la abstinencia” 25.

TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN A LA NICOTINA A la hora de enfocar el problema del tratamiento del tabaquismo hay que considerar que en torno al 70% de los fumadores quieren dejar de hacerlo26, aunque sólo el 10% de los que lo intentan consiguen dejar de fumar cada año, dados los múltiples aspectos que influyen en este hecho, además de la fuerte dependencia que genera la nicotina27. De los que consiguen dejar de fumar la mayoría necesitan varios intentos para dejarlo. Como queda expresado más arriba, diversos trabajos han demostrado que la nicotina sigue el perfil farmacológico de otras drogas que inducen abuso28, de forma que la dependencia física puede estar en el origen de la dependencia conductual de la nicotina29. En resumidas cuentas, puede decirse que la nicotina es una potente droga que actúa como estimulante, reduce la ansiedad y, en los que están acostumbrados a ella, aumenta la atención. La nicotina tiene la propiedad de inducir cambios en el cerebro de los adictos, de forma que les hace necesitar esta sustancia, y cuando tratan de prescindir de ella presentan síntomas desagradables, tales como irritación, necesidad imperiosa de fumar (craving) o dificultad de concentración, entre otros. Un obstáculo adicional para los fumadores que pretenden dejar de fumar es la gran cantidad de pautas de conducta que realizan durante el día, y que están integradas en su modo de vida. Fumar al levantarse o al acostarse, tras la comida, con el café o con los amigos o compañeros de trabajo pueden ser conductas muy arraigadas y difícilmente evitables. Las personas que tratan de dejar de fumar deben disponer de gran cantidad de recursos que les ayuden en su propósito para aumentar sus posibilidades de éxito. Los que tienen una baja dependencia de la nicotina pueden tener éxito usando pocos recursos. En los que presentan alta dependencia de la nicotina la posibilidad de éxito depende de la cantidad de recursos disponibles. Inicialmente el tratamiento del tabaquismo se basó en terapias conductuales, que trataban de modificar el mal

hábito. Sin embargo el avance de los conocimientos de la naturaleza farmacológica de la adicción a la nicotina han determinado el progreso de la investigación de fármacos útiles para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Sólo un 6% de los fumadores que intentan dejar de fumar por sus propios medios consiguen dejar el hábito a largo plazo30. En este sentido, la introducción de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) supuso una ayuda farmacológica de primera línea para dejar de fumar, empleada conjuntamente con terapias de apoyo y modificación de conducta. La terapia sustitutiva con nicotina se inició en los años 80, demostrando ampliamente su eficacia en estudios controlados frente a placebo31. La administración de nicotina en forma de parches o chicles (terapia sustitutiva con nicotina) multiplica las tasas de deshabituación por un factor de 1,4 a 2,6, aunque de un 70-80% de los tratados con esta terapia recaen en el hábito tabáquico32. Las tasas de abstinencia a los 12 meses tras el tratamiento con parches de nicotina se sitúan en torno al 30%33. Actualmente todas las recomendaciones para el tratamiento de deshabituación de la nicotina contemplan el consejo médico, junto con el apoyo social y especializado y la farmacoterapia32. Con programas adecuados para dejar de fumar, correctamente diseñados y con un seguimiento correcto, los índices de abandono del consumo del tabaco se sitúan entre el 20 y el 40%11. Está ampliamente demostrado que la Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) es eficaz. La TSN mejora la posibilidad de éxito en el abandono del tabaquismo respecto del placebo (OR 1,72, fiabilidad del 95%, con un intervalo de confianza entre 1,60 a 1,84). En 1999 la Cochrane Library34 publicó una excelente revisión, en la que se valoraba la eficacia de la TSN en estudios randomizados en comparación con placebo o ausencia de tratamiento, y en la que sólo se incluían trabajos en los que los pacientes fueron seguidos al menos durante 6 meses. En dicha revisión, la odds ratio para las distintas formas de administración de la nicotina fue de 1,63 para los chicles, 1,77 para los parches, 2,27 para el spray nasal 2,08 para los dispositivos de nicotina inhalada y 1,73 para las tabletas sublinguales. Estos resultados son independientes de la intensidad de la terapia de apoyo que reciben cada uno de los grupos de pacientes de los estudios considerados. En dicho estudio se señala que el uso de los parches durante ocho semanas es tan eficaz como durante periodos más prolongados, y que el empleo de parches de liberación sostenida durante 16 horas es tan eficaz como el uso de parches de liberación sostenida durante 24 horas. Asimismo, la eficacia de los chicles de nicotina para la cesación tabáquica está bien demostrada en numerosos estu-

dios34,35. Donde sí se encuentran diferencias significativas es en el uso de chicles de nicotina de 4 mg respecto del uso de chicles de 2 mg en fumadores con alta dependencia de la nicotina, siendo los de 4 mg más eficaces (odds ratio 2,67, 95% con intervalo de confianza entre 1,69 a 4,22). No existen evidencias de que la combinación de distintas formas de TSN aumente la posibilidad de éxito en la cesación tabáquica.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TSN. ADICCIÓN A LOS PREPARADOS DE NICOTINA Los efectos indeseables asociados a los tratamientos con chicles de nicotina se refieren, generalmente, a la producción de hipo, molestias gastrointestinales, dolor mandibular y problemas orodentales32. El efecto colateral que suele asociarse con el uso de los parches de nicotina es la irritación cutánea, que puede aparecer en alrededor del 54% de las ocasiones, pero que suele ser de escasa intensidad y raramente exige su retirada. El principal efecto secundario asociado con el inhalador de nicotina y el spray nasal de nicotina es la irritación local de la mucosa oral y nasal. Provoca irritación de garganta, tos, enrojecimiento oral36, sin que en ningún caso se hayan encontrado efectos secundarios graves a este nivel. Con el spray nasal, la irritación y el goteo nasal son los efectos secundarios más frecuentes. Las tabletas sublinguales de nicotina suelen causar hipo, sensación de calor local en la boca, molestias faríngeas, tos, sequedad labial y eventualmente úlceras en la mucosa oral. Por otra parte, a la hora de prescribir este tipo de preparados hay que tener en cuenta el potencial adictógeno de la sustancia que se administra, especialmente en sus presentaciones de liberación rápida36, si bien es cierto, que su uso programado o a demanda en los distintos sistemas de liberación causa menos dependencia que la administración de la nicotina mediante la inhalación del humo del cigarrillo37. Entre el 35 y el 90% de los pacientes a los que se les prescribe TSN con chicles no siguen la recomendación de dejar de usarlos a los tres meses tras la cesación tabáquica, y entre el 13 y el 38% continúan recurriendo a este tipo de preparados al año29 de dejar de fumar. Hay un 3% que continúan usando chicles de nicotina a los dos años38. Muchos pacientes que han seguido tratamientos de deshabituación con TSN, especialmente con los sistemas de liberación rápida, pueden presentar al dejarlos un síndrome de abstinencia similar al que padecieron al dejar de fumar39. En este sentido, las terapias que combinan el apoyo personalizado con el tratamiento con las diversas formas de

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TSN y bupropión son las que mejores resultados a largo plazo obtienen33-40. El tratamiento con bupropión solo o asociado a parches de nicotina ha alcanzado tasas de éxito en la deshabituación tabáquica a largo plazo significativamente superiores a las obtenidas con los parches de nicotina solos o placebo. Las tasas de abstinencia conseguidas con terapias combinadas han sido superiores a las alcanzadas con bupropión solo, aunque estas diferencias no alcancen significación estadística33. Probablemente, a la luz de los conocimientos actuales, lo más adecuado sea iniciar la terapia de deshabituación tabáquica con preparados no nicotínicos en los pacientes con una dependencia moderada a la nicotina, y reservar la terapia combinada con TSN y bupropión para los pacientes con alta dependencia de la nicotina y los fumadores compulsivos41.

BIBLIOGRAFÍA 1. Houston et al. How to Help patients Stop Smoking: Guidelines for Diagnosis and Treatment of Nicotine Dependence. 1994; Batterchi et al. N Eng J Med 1994; 330(123): 907-12. 2. American Thoracic Society. Cigarrette smoking and health. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153: 861-5. 3. González Enríquez J. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, 1978-1992: 600.000 muertes atribuibles en 15 años. Med Clin 1997; 109:577-82 4. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990. US Department of Health and Human Services; 1990. 5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998. 6. Joosens L. La igualdad se va con el humo. Las mujeres y el tabaco en la Unión Europea. Bruselas: European Network for Smoking Prevention; 1999. 7. Joosens L; Sasco A; Salvador T; Villabí JR. Las mujeres y el tabaco en la Unión Europea. Rev Esp Salud Pública 1999; 73:311. 8. Hernández del Rey I; Romero Palacios PJ; González de Vega JM; Romero Ortiz A; Ruiz Pardo MJ. Tabaquismo en la mujer. Revisión y estrategias futuras. Prev Tab 2000; 2(1):45-54. 9. Emster VL. Female lung cancer. Annual Review of Public Health. 1996; 17:97-114. 10. González Enríquez Med Clin 1997. Viejo JL. Tabaco en los jóvenes. Arch Bronconeumol 1995; 31: 491-3. 11. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General; 1990. 12. MacKenzie TD, Batecchi CE, Schrier RW. The human costs of tobacco use (second of two parts). N Engl J Med 1994; 330: 97580.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

13. Centers for Disease Control. Cigarette Smoking-attributable mortality and years of potential life lost_United States, 1990. MMWR 1993; 42: 645-9. 14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 15. British medial Association. Smoking out of barons. B.M.A. Public Affairs; 1986. 16. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of change. Homewood: Dow Jones/Irwin; 1984. 17. Micó JA, Moreno Brea MR, Roca A, Rojas MO, Ortega A. Neurobiología de la adicción a nicotina. Prev Tab 2000; 2(2):101-5. 18. Pontieri FE, Tanda G, Orzi F, Di Chiara G. Effecst of nicotine on the nuccleus accumbens ad similarity to those of addictive drugs. Nature 1996; 382(6588):255-7. 19. Lesher. Hosp Pract. October 15, 1996:47-59. 20. Marks MJ, Burch JB, Collins AC. Effects of chronic nicotine infusion on tolerance development and nicotinic receptors. J Pharmacol Exp Ther 1983; 226 (3): 817-25. 21. Benwell ME, Balfour DJ, Anderson JM. Evidence that tobacco smoking increase de density of (-)-[3H]nicotine binding sites in human brain. J Neurochem 1988; 50(4): 1243-7. 22. Ksir C, Hakan R, Hall DP, Jr., Kellar KJ. Exposure to nicotine enhances the behavioral stimulant effect of nicotine and increases binding of [3H]acetylchloline to nicotine receptors. Neuropharmacology 1985; 24(6):527-31. 23. Hildebrand BE, Panagis G, Svensson TH, Nomikos GG. Behavioral and biocemical manifestations of mecamylamine-precipitated nicotine withdrawal in the rat: role of nicotinic receptors in the ventral tegmental area. Neuropsychopharmacology 1999; 21(4): 265-85. 24. Matta SG, Foser CA, Sharp BM. Nicotine Stimulates the expression of cFos protein in the parvocellular paraventricular nucleus and brianstem catecholaminergic regions. Endocrinology 1993; 132 (5): 2149-56. 25. Nestler EJ, McMahon A, Sabban EL, Tallman JF, Duman RS. Chronic antidepressant administration decreases the expression of tyrosine hydroxylase in the rat locus coeruleus. Proc Nat Acad Sci USA 1990; 87(19): 7522-6. 26. MMWR Morb Mort Wkly Rep 1994; 43(59):925-30. 27. Hatzlandreu et al. J Natl Cancer Inst 1990; 82(17):1402-6. 28. Henningfield JE, Miyasato K, Jasinski DR. Abuse liability and pharmacodynamic characteristics of intravenous and inhaled nicotine. J Pharmacol Exp Ther 1985; 234(1):1-12. 29. Hughes JR. Dependence potential and abuse liability of nicoptine replacement therapies. Biomed Pharmacother 1989; 43(1):117. 30. Smoking cessation during previous year among adults – United States 1990 and 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993; 42: 504-7. 31. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. Am J Psychiatry 1996; 153 (suppl): 1-31.

32. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SC et al. Smoking cessation. Clinical practice guideline no.18. Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, April 1996. (AHCPR publication no. 96-0692. 33. Jorenby DE, Leischow SC, Nides MA et al. A controled Trial of Sustained-Release Bupropion, a Nicotine Patch, or Both for Smoking Cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91. 34. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for nicotine cessation. The Cochrane Library; 1999. 35. Jarvik ME, Schneider NG. Degree of addiction and effectivess of nicotine gum therapy for smoking. Am J Psychiatry 1984; 141(6): 790-1. 36. Schneider NG, Lunell E, Olmstead RE, Fagerstrom KO. Clinical pharcokinetics of nasal nicotine delivery. A review and com-

37.

38.

39. 40. 41.

parison to other nicotine systems. Clin Pharmacokinet 1996; 31(1): 65-80. Schuh KJ, Schuh LM, Henningfield JE, Stitzer ML. Nicotine nasal spray and vapor inhaler: abuse liability assesment. Psychopharmacology (Berl) 1997; 130(4): 352-61. Hjalmarson AI. Effect of nicotine chewing gum in smoking cessation. A randomized, placebo-controlled, double-blind study. JAMA 1984; 252(29): 2835-8. West RJ, Russell MA. Effects of withdrawal from long-term nicotine gum use. Psychol Med 1985; 15(4): 891-3. Sampablo Lauro I. Bupropi贸n: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. Prev Tab 2000; 2(1): 32-4. Mulry JT. Nicotine gum dependency: a positive addiction. Drug Intell Clin Pharm 1988; 22(4): 313-4.

Adicci贸n a la nicotina. Tendencias actuales en el tratamiento del tabaquismo. P.J. Romero Palacios

REVISIONES

El tabaquismo, la principal enfermedad de los países desarrollados F. Carrión Valero Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

El tabaquismo constituye una auténtica epidemia mundial, por su implantación y consecuencias a lo largo del siglo XX. En EE.UU., el consumo per capita de tabaco aumentó desde 54 cigarrillos/año en 1900 hasta 4.345 en el año 19631. En la actualidad es la causa más importante de incapacidad y muerte prematura en los países desarrollados, de forma que interviene en una de cada cinco muertes y, en las personas de 35 a 69 años, en la mitad de ellas2. El número de muertes anuales debidas al tabaquismo en estos países es, como mínimo, de dos millones3. En España, el tabaco causa cada año más de 45.000 muertes evitables, principalmente por enfermedades coronarias, cáncer de pulmón, EPOC y accidente cerebrovascular agudo4. El 34% de los fallecimientos de causa cardiovascular que suceden en los hombres de 35-69 años y el 11% entre las mujeres son atribuibles al tabaquismo5. En el humo del tabaco existen al menos 43 sustancias con capacidad carcinogenética, que pueden producir alteraciones en los oncogenes o en los genes supresores tumorales6. Como consecuencia, en Europa el tabaquismo ocasiona cada año 217.000 muertes por cáncer (191.000 hombres y 26.000 mujeres)7. Por otro lado, el tabaquismo es el factor de riesgo aislado más importante para la EPOC8, una enfermedad que ocasiona 93.000 muertes al año en Europa9, supone el 35% de todas las consultas neumológicas y un gasto anual de 160.000 millones de pesetas al año en nuestro país10. Además, entre otras enfermedades, es un importante agente causal del accidente cerebrovascular agudo11 y la enfermedad arterial periférica12. Correspondencia: Dr. Francisco Carrión Valero. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia Recibido: 15 de noviembre de 2000. Aceptado: 14 de enero de 2001 [Prev Tab 2001; 3(1): 31-34]

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Si no cambian los actuales hábitos de fumar, en el año 2025 morirán 2.000.000 de europeos cada año por culpa del tabaco13 y la mortalidad mundial esperada como consecuencia del tabaquismo alcanzará a 520 millones de adultos durante la primera mitad del siglo XXI. Esta cifra se reduciría en 180 millones si se lograse que la mitad de los adultos fumadores dejasen de fumar en ese periodo14. De acuerdo con estas cifras, el tabaquismo puede considerarse una gran tragedia para la humanidad, aunque por desgracia apenas genera algún tipo de intervención. Sin embargo, esta intervención es urgente15 y los médicos tenemos que entender que el tabaquismo es una importante enfermedad que requiere un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico en todos los casos. El tabaquismo es una drogodependencia16. La nicotina es una droga adictiva que tiene las características de otras drogas: tolerancia, dependencia física y psicológica16. En España, la prevalencia de esta enfermedad en mayores de 15 años es 35,7% (44,8% en los hombres y 27,2% en las mujeres)17. Por grupos de edad, el mayor porcentaje se observa en el grupo de 25-44 años (52,3%) seguido del grupo de 16-24 años (39,7%). Un estudio español18 puso de manifiesto que en ausencia de intervención sobre el consumo de tabaco, el número de fallecimientos aumentaría en el periodo 1987-2020, aunque una reducción del 40% en la prevalencia en los fumadores españoles entre los años 1992 y 2000, habría reducido en 6.035 y 5.237 el número de muertes anuales por enfermedad cardiovascular y neoplasias en el año 2020, en el que se habrían manifestado completamente los efectos de la intervención. Entre los beneficios de la cesación tabáquica, un año después de dejar de fumar el riesgo de cardiopatía isquémica disminuye en un 50%19 y el riesgo de padecer cán-

cer de pulmón también lo hace, aunque más lentamente20. En el caso de la EPOC, la eliminación del consumo de tabaco es la medida terapéutica más importante, porque logra que la caída anual del FEV1 se aproxime a la de los no fumadores21. En el asma bronquial, un estudio ha comprobado la ausencia de eficacia del tratamiento con corticoides inhalados en los pacientes que siguen fumando22. A pesar de que en el tabaquismo intervienen factores socioculturales y económicos muy importantes, desde nuestro punto de vista se trata de una enfermedad que debe ser conocida por todos los médicos, por lo cual debería incorporarse en los programas docentes de las Facultades de Medicina23,24. Tal como pone de manifiesto la Normativa para el tratamiento del tabaquismo de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica)25, el tratamiento actual del tabaquismo se soporta en diversos pilares: la intervención mínima, el tratamiento sustitutivo con nicotina, los fármacos no nicotínicos como el bupropión y las terapias de grupo en pacientes seleccionados, según se expone a continuación

INTERVENCIÓN MÍNIMA EN TABAQUISMO En la actualidad, la principal actividad médica frente al tabaquismo es la intervención mínima desde la consulta de Atención Primaria26. Aunque el porcentaje de abstinencias que se consiguen no es muy alto, al poder aplicarse a una enorme población el número de fumadores que pueden dejar el hábito por este camino es muy elevado. En el caso de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, en un reciente estudio multicéntrico español la eficacia osciló entre el 9% y el 23%, dependiendo de la fase del proceso de abandono en la que se encontraran los fumadores27. En el año 1989, en EE.UU. el coste por año de vida ganado del consejo antitabaco ascendía a 748 dólares, cifra muy inferior al de otras prácticas médicas habituales como el tratamiento de la hipertensión arterial moderada (11.300 dólares) o de la hipercolesterolemia (> 65.000 dólares)28. En España, en el año 1995 se situaba entre 260.000 y 434.000 pesetas en los hombres y entre 441.0o0 y 637.000 pesetas en el caso de las mujeres29. Estos datos ponen de manifiesto que la intervención mínima en tabaquismo es una de las prácticas médicas más eficientes. A pesar de ello, en un estudio realizado en la Comunidad Valenciana30, sólo el 42,6% de los fumadores que fueron remitidos a diferentes consultas especializadas reconocían la advertencia de su médico para dejar de fumar. Esta situación justifica la necesidad de insistir en este tipo de intervención por parte de todos los médicos.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON NICOTINA La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión de liberación prolongada se han mostrado eficaces para evitar o reducir significativamente la intensidad del síndrome de abstinencia. La nicotina es la sustancia responsable de la adicción al tabaco31. La TSN implica la administración de nicotina a un fumador que quiere dejar de serlo, por una vía distinta al consumo del cigarrillo, en cantidad suficiente para evitar el síndrome de abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia25. Puede administrarse en forma de chicle, parche transdérmico, “spray” nasal e inhalador bucal. La mayoría de estudios que han analizado la eficacia de la TSN, junto a apoyo psicológico leve como forma de tratamiento del tabaquismo, han obtenido tasas de éxito superiores a placebo después de un año. En un metaanálisis de 53 ensayos clínicos y más de 17.000 pacientes, Silagy et al.32 documentaron que el chicle de nicotina es moderadamente eficaz (odds ratio 1,61). Por otro lado, según un metaanálisis que incluía 5.098 pacientes, el parche de nicotina mostró una tasa del 27,1% de abstinencias a los 6 meses, casi tres veces superior al grupo tratado con placebo (odds ratio 2,6). Recientemente se ha apuntado que incrementar las dosis habituales de nicotina o el uso combinado en diferentes formas de administración pueden aumentar las tasas de éxito. Además, igual que sucede con todos los medicamentos, la administración de nicotina no está exenta de efectos secundarios y contraindicaciones, que deben ser conocidos antes de la prescripción del fármaco25.

BUPROPIÓN DE LIBERACIÓN PROLONGADA Es el primer medicamento no nicotínico que la FDA norteamericana ha aprobado para el tratamiento del tabaquismo. La nicotina produce una liberación de sustancias como dopamina, serotonina y noradrenalina. Al inhibir la captación neuronal de dopamina y/o noradrenalina, bupropión produce un aumento de estas sustancias en las sinapsis neuronales del núcleo accumbens y locus ceruleus y puede ayudar al exfumador a combatir el síndrome de abstinencia a la nicotina33. El tratamiento comienza con 150 mg/día durante tres días, para luego aumentar a 150 mg/12 horas durante 7-12 semanas. Las concentraciones plasmáticas máximas de bupropión SR se alcanzan tres horas después de una dosis oral. El fármaco se une en alta proporción a las proteínas plasmáticas y sufre una biotransformación en tres metabolitos activos. Conviene iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes del día elegido para

El tabaquismo, la principal enfermedad de los países desarrollados. F. Carrión Valero

dejar de fumar y, en los pacientes con enfermedad hepática, utilizar dosis reducidas del fármaco34,35. Con respecto a su eficacia como ayudar para dejar de fumar, los resultados comunicados recientemente por Jorenby et al.36 son esperanzadores. La proporción de abstinencias después de una año fue la siguiente: placebo, 15,6%; parches de nicotina, 16,4%; bupropión, 30,3% y bupropión más parches de nicotina, 35,5%; además, en los pacientes cuyo tratamiento incluía bupropión, el aumento de peso fue menor que entre los que recibieron placebo. En los ensayos clínicos realizados para la deshabituación tabáquica, por lo general bupropión ha sido bien tolerado y los únicos acontecimientos adversos significativamente más frecuentes con bupropión que con placebo fueron el insomnio y la sequedad de boca37, aunque en la actualidad se dispone de escasa información sobre los posibles efectos secundarios cardiovasculares. Como consecuencia de los efectos adversos, menos del 12% de los pacientes abandonaron el tratamiento. Bupropión está contraindicado en los pacientes con bulimia, anorexia nerviosa, trastornos convulsivos y en la lactancia. En definitiva, en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, como en otras enfermedades, hay que establecer directrices para la aplicación escalonada de recursos, adaptándolos a la situación concreta de cada fumador, tal como ha recomendado recientemente la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR25. Aunque es necesario desarrollar consensos encaminados a una idónea adaptación de cada una de las posibilidades terapéuticas al tipo de fumador, en los próximos años la intervención mínima, el tratamiento sustitutivo con nicotina y los medicamentos no nicotínicos como Zyntabac® (bupropión) podrán ayudar a muchos fumadores a dejar de fumar, aumentando su calidad y esperanza de vida.

BIBLIOGRAFÍA 1. Burns DM. Cigarettes and cigarette smoking. Clin Chest Med 1991; 12: 631-42. 2. Carrión F, Maya M, Brotons B, Marín J. Patología relacionada con el tabaquismo. Viure en Salut 1998; 40: 11-3. 3. Peto R, López AD, Boreham J, Thun M, Health C Jr. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press; 1994. 4. González J, Rodríguez F, Banegas JR, Villar F. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España. Corrección y actualización de datos. Med Clin (Barc) 1989; 93: 79. 5. Fuster V, Lewis A. Conner Memorial Lecture. Mechanisms leading to miocardial infarction: insights from studies of vascular biology. Circulation 1994; 90: 2126-46.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

6. Slebos RJ, Kibbelaar RE, Dalesio O. K-ras oncogen activation as a prognostic marker in adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 1990; 323: 561-5. 7. Sobradillo Peña V, Barrenechea Benguria JI. Patología relacionada con el tabaco. En: Jiménez Ruiz CA, ed. Aproximación al tabaquismo en España. Un estudio multifactorial. Barcelona: Pharmacia & Upjhon, SA, 1997; 67-80. 8. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S121. 9. Sobradillo Peña V, Miratvilles M, Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 159-66. 10. Sobradillo V. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: enfoque actual. En: Castillo J, ed. EPOC: perspectivas actuales. Madrid: Grupo Aula Médica, 1995; 3-17. 11. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. Br Med J 1989; 298: 789-94. 12. Vogt MT, Cauley JA, Kuller LH et al. Prevalence and correlates of lower extremity arterial disease in elderly women. Am J Epidemiol 1993; 137: 559-68. 13. Informe de la primera Conferencia Europea sobre Política del Tabaco. Se puede lograr. Una Europa libre de tabaco. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990. 14. Sánchez Agudo L. Bibliografía comentada: Jorenby DB, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan K, Fiore MC, Baker TB. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-691. Prev Tab 2000; 2: 55-8. 15. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA. El tabaquismo pasivo en la infancia. Arch Bronconeumol 1999; 35: 39-47. 16. Jiménez Ruiz CA. Avances terapéuticos en la deshabituación tabáquica. Arch Bronconeumol 1999; 35: 415-6. 17. Encuesta Nacional de Salud de España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1997. 18. Banegas Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Martín Moreno JM, González Enríquez J, Villar Álvarez F, Guasch Aguilar A. Proyección del impacto del hábito tabáquico sobre la salud de la población española y de los beneficios potenciales de su control. Med Clin (Barc) 1993; 101: 644-9. 19. Pardell H, Saltó E, Salleras Ll. Manual de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Panamericana, 1996; 45-71. 20. Samet JM. Health benefits of smoking cessation. Clin Chest Med 1991; 12: 669-79. 21. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1: 1645-8. 22. Pedersen B, Dahl R, Karlström R, Peterson CGB, Venge P. Eosinophil and neutrophil activity in asthma in a one-year trial with inhaled budesonide: the impact of smoking. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1519-29. 23. Richmond R. Teaching medical students about tobacco. Thorax 1999; 54: 70-8.

24. Ferry LH, Grissino LM, Runfola PS. Tobacco dependence curricula in US undergrate medical education. JAMA 1999; 282: 8259. 25. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo MJ, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Carrión Valero F. Normativa SEPAR para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506. 26. Carrión Valero F, Hernández Llopis J, Plaza Valía P. Tabaquismo en sanitarios. Identificación de factores asociados. Arch Bronconeumol 1998; 34: 379-83. 27. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Carrión Valero F, Cordovilla R, Hernández I, Martínez Moragón E. Intervención mínima personalizada en el tratamiento del tabaquismo. Resultados de un estudio multicéntrico. Arch Bronconeumol 1998; 34: 433-6. 28. Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA 1989; 261: 75-9. 29. Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez G, Galí N, Gayta R et al. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995; 104: 49-53. 30. Carrión Valero F, Furest Carrasco I, Pascual Izuel JM, Marín Pardo J. Intervención mínima en tabaquismo en España. Arch Bronconeumol 2000; 36: 124-8. 31. Jiménez Ruiz CA, Cisneros C, Perelló Bosch O, Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA, Solano Reina S. Tratamiento

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35. 36.

37.

individualizado del tabaquismo. Resultados con chicles de 2 y 4 mg de nicotina. Arch Bronconeumol 2000; 36: 129-32. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-42. Shiffman S, Johnston JA, Khayrallah M, Elash CA, Gwaltney CJ, Paty JA, Gnys M, Evoniuk G, DeVeaugh Geiss J. The effect of bupropion on nicotine craving and withdrawal. Psychopharmacology Berl 2000; 148: 33-40. Hurt RD, Sachs DP, Glover DE, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, Khayrallah MA, Schroede DR, Glver PN, Sullivan CR, Croghan IT, Sullivan PM. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-202. Ferry LH. Non-nicotine pharmacotherapy for smoking cessation. Prim Care 1999; 26: 653-69. Jorenby DB, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan K, Fiore MC, Baker TB. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91. Holm KJ, Spencer CM. Bupropión. Revisión de su empleo en el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Drugs 2000; 59: 1007-26.

El tabaquismo, la principal enfermedad de los países desarrollados. F. Carrión Valero

TEMA DE ACTUALIDAD

El plan de calidad del contrato de gestión 2001 del INSALUD M. Barrueco1, C.A. Jiménez Ruiz2, S. Solano3, M. Torrecilla4, M.A. Hernández Mezquita4 Hospital Universitario de Salamanca, 2Hospital de la Princesa (Madrid), 3Hospital Gregorio Marañón (Madrid), 4Centro de Salud San Juan (Salamanca). 1

Recibido: 8 de enero de 2001. Aceptado: 31 de enero de 2001 [Prev Tab 2001; 3(1): 35-36]

del personal sanitario, todo ello dentro de un objetivo cuya meta final es conseguir “hospitales sin humo”. Resulta sorprendente que en el año 2001, trece años después de su promulgación, aún sea necesario proponer como un objetivo de calidad del sistema asistencial el cumplimiento de dicho decreto, es decir el cumplimiento de la ley, y mucho más sorprendente aún que dicho objetivo fuese planteado como tal en el año 2000 y sea nuevamente un objetivo de calidad para el año 2001. Que la propia administración pública incumple lo relativo al Real Decreto 192/1988 es público y notorio, que este incumplimiento es generalizado en las distintas administraciones públicas, también lo es (incluyendo los hospitales públicos y centros de salud)4, que lo reconozca e intente conseguir el cumplimiento del mismo es loable, que utilice para ello los objetivos de calidad del contrato de gestión que negocia con las direcciones de los hospitales, puede ser un buen sistema para obligar a éstas a adoptar las medidas que hasta ahora no han adoptado, pero que desde la perspectiva de la prevención del tabaquismo sea ese y sólo ese el objetivo continuado durante dos años parece ya más discutible. Ante esta situación, desde PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO nos planteamos algunas reflexiones que son a la vez preguntas que hacemos a la propia administración: ¿Cuántos centros incumplían dichos objetivos al finalizar el año 2000?, ¿Qué medidas se han tomado con dichos centros?, ¿Qué medidas está dispuesto el INSALUD a tomar con aquéllos que al final del año 2001 no cumplan dichos objetivos, que como ya hemos señalado es no cumplir la ley actual?, ¿Se han previsto actuaciones presupuestarias especiales para habilitar espacios destinados a los fumadores?, ¿Cree el INSALUD que con estas dos medidas se puede conseguir reducir el tabaquismo de los profesionales sanitarios o ha previsto otras?.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

En el número uno de Prevención del Tabaquismo se publicaba un artículo de Enrique Gil y cols.1 que analizaba la prevalencia de tabaquismo entre los profesionales sanitarios del INSALUD en 1988. Los resultados observados en dicho estudio confirmaban la alta tasa de fumadores entre dichos profesionales. Ahora, el Plan de Calidad del Contrato de Gestión 2001 de Atención Especializada2, que el INSALUD negocia con las gerencias de los distintos hospitales, incluye en el apartado 4 de dicho plan, relativo a los objetivos de calidad para el conjunto de los hospitales, como objetivo general 15 “reducir el tabaquismo en el personal sanitario” y como objetivo operativo 15 “mejorar la implantación de las medidas sobre uso del tabaco”. Después de recoger en el desarrollo de dicho objetivo que “los profesionales sanitarios deben ser conscientes de la importancia de su participación activa en la reducción del hábito tabáquico de la población, por las cuatro funciones que desempeñan: modélica, social, educadora y de apoyo”, plantea como objetivo de calidad para el año 2001, como continuación del mismo objetivo planteado en el año 2000 “mejorar la implantación en los hospitales de las medidas establecidas en el Real Decreto 192/19883 sobre normas de uso del tabaco y que están basadas en las normativas de la OMS, refrendada por los países europeos”, desglosando dicho objetivo en la señalización en las entradas del hospital de la prohibición de fumar en centros sanitarios y habilitar áreas específicas donde se permita fumar, diferenciados los destinados a pacientes y familiares de los Correspondencia: Miguel Barrueco. C/ Las Alondras, 11. Urb. Valdelagua 37194 Santa María de Tormes (Salamanca)

Parece necesario repetir, que alcanzar dichos objetivos es sólo y exclusivamente, acatar una ley que debería cumplirse ya desde el año 1988, y que cuando un objetivo se reitera por incumplimiento, como es el caso, pierde credibilidad y las posibilidades de alcanzarlo disminuyen. Por ello, esperamos que de verdad se señalicen los hospitales y se habiliten áreas para fumadores que permitan exigir a estos que no fumen en el resto del hospital, y por supuesto, que simultáneamente se vigile el cumplimiento de la ley. Comprobar que se cumple dicho objetivo en los hospitales es sencillo y el INSALUD dispone de mecanismos propios para vigilar el cumplimiento o no de este y del resto de los objetivos. Nos gustaría que hiciera público el resultado del año 2000 y por supuesto el que se obtenga durante el año 2001. En todo caso, y como el cumplimiento de este objetivo es fácilmente evaluable de forma externa, desde PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO nos comprometemos a analizar este aspecto y publicarlo en esta revista. Sin embargo, alcanzar el objetivo de disminución de la prevalencia del tabaquismo entre los profesionales sanitarios, para que esta disminución actúe como factor multiplicador sobre la población, creemos que requiere de otras medidas complementarias que nos atrevemos a exponer. En primer lugar, creemos que es necesario crear Comités de Prevención y Control del Tabaquismo en todos y cada uno de los centros sanitarios. Estos Comités pueden depender directamente del Comité de Salud Laboral, deben incorporar representantes de los sindicatos, y su misión fundamental debe ser asesorar a la dirección, y presionar a esta, para alcanzar los objetivos propuestos. En segundo lugar, resulta necesario ofrecer a los trabajadores sanitarios la posibilidad de ayuda específica para dejar de fumar, ayuda que por supuesto debe incluir el diag-

nóstico y tratamiento de su tabaquismo. Para ello resulta de interés realizar campañas específicamente dirigidas a los profesionales, que a diferencia de lo sucedido hasta ahora con la campaña “Corta por lo sano” 5 del Ministerio de Sanidad y Consumo, no sean una actividad aislada, sino continuada en el tiempo y que, además de sensibilizar a los profesionales, les oferten la posibilidad de tratamiento a través de la creación de consultas o unidades de tratamiento del tabaquismo, que pueden ser ofrecidas simultáneamente a la población general, aumentando así el rendimiento de las mismas y mejorando la relación coste/beneficio. Avanzar en esta línea: cumplimiento de la legislación, campañas de concienciación, oferta institucional de ayuda y creación de unidades de tratamiento del tabaquismo, parece el único camino lógico para conseguir el objetivo último de hospitales y centros sanitarios sin humo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gil López E, Robledo T, Rubio JM, Bris MR, Espiga I, Sainz I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1988. Prev Tab 2000; 2: 22-31. 2. Contrato de Gestión 2001 Atención especializada. Plan de Calidad. Madrid: INSALUD; 2001. 3. Real Decreto 192/1988 de 4 de marzo, por el que se establecen limitaciones a la venta y uso del tabaco para la protección de la salud de la población. BOE número 59, de 9 de Marzo de 1988. 4. Cordovilla R, Barrueco M, González Ruiz JM, Hernández MA, De Castro J, Gómez F. Cumplimiento en instituciones oficiales de la legislación antitabaco. Arch Bronconeumol 1997; 33: 320-4. 5. Corta por lo Sano. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999.

El plan de calidad del contrato de gestión 2001 del INSALUD. M. Barrueco et al.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Traslating guidelines into clinical practice. Recommendations of the American College of Chest Physicians (ACCP) Jonhn E. Heffner, MD, FCCP; Michael Albertes, MD, FCCP; Richard Irwin, MD, FCCP; and Richard Wunderink, MD; FCCP Chest 2000; 118: 70S-73S.

Traslado de las guías a la práctica clínica. Recomendaciones de la American College of Chest Physicians

Aunque las guías de práctica clínica prometen ser una herramienta de mejora en la atención de nuestros pacientes, existen serios obstáculos para lograr que los médicos las asuman y las apliquen (implementación). La American College of Chest Physicians (ACPP), consciente de este problema, ha elaborado unas recomendaciones dirigidas a la adopción de estrategias de implementación de las guías de práctica clínica. Con este objetivo, la ACCP dispuso tres grupos de discusión de cuya reunión se elaboró este documento. Grupo de Discusión para el Desarrollo y Difusión de la guía Considerando el importante consumo de recursos necesarios para la elaboración de una guía clínica y de las dificultades propias de su difusión, debe cuestionarse si merece la pena tal esfuerzo. Los participantes de este grupo dan una respuesta afirmativa y unánime ante esta cuestión y consideran necesario y prioritario el abordaje de los problemas relacionados con la implementación de las guías clínicas. Tanto el ACCP como otras organizaciones especializadas, deberán asumir esta tarea. Incluso si las guías no son leídas en su totalidad o no son adoptadas por la mayoría de los profesionales de la salud a quienes van dirigidas, siempre podrán servir como material de referencia avalado por la evidencia científica. Además, establecerán los

Corrrespondencia: Dr. José Javier Lorza Blasco. Fundación Hospital de Calahorra. S. Neumología. Ctra. Logroño s/n. 26500 Calahorra (La Rioja) Recibido: 22 de enero de 2001. Aceptado: 31 de enero de 2001. [Prev Tab 2001; 3(1): 37-43]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

límites del conocimiento actual marcando las pautas para nuevas áreas de investigación. Para destacar la eficacia y asegurar la validez de las guías, el ACCP deberá incorporar una metodología estándar para su desarrollo y difusión y monitorizar sus efectos sobre la práctica clínica. Para ello, se proponen las siguientes recomendaciones: 1. Desarrollo de un manual para estandarizar la elaboración, difusión e implementación de las guías a través de un grupo de trabajo. 2. El Colegio serviría de mediador para asegurar la integridad del desarrollo y las estrategias de implementación de sus guías. 3. Las guías serán más efectivas si son “amistosas” y se centran en los temas adecuados. 4. Deben estar basadas en la evidencia científica. 5. Con el fin de aumentar la eficacia, se propone la publicación de la guía en tres formas: 1ª Un texto amplio y referenciado con sumario; 2ª Una guía de referencia rápida para médicos que contenga puntos clave, presentado en un formato orientado por problemas con protocolos de manejo; y 3ª Una guía de educación para pacientes. 6. Puesta al día periódica y frecuente. Las publicaciones electrónicas permitirían introducir modificaciones para mantenerla actualizada. 7. Una vez que el tema ha sido seleccionado, se establecería un grupo de trabajo con la formación de tres subcomités: 1º El grupo de desarrollo o elaboración de la guía, 2º Un grupo de educación médica continuada; y 3º Un grupo para la implementación de la guía.

Guía de Práctica Clínica

Difusión de la Guía Marketing Asociaciones

Educación continuada Líderes de opinión Médicos

Sistema en el que trabaja el médico Clínica Oficina Organización Seguros

Publicaciones Web

Internet Folletos Prensa

Pacientes

Beneficios para el paciente

FIGURA 1. Plan para la difusión de una Guía de Práctica Clínica.

Una eficaz difusión de la guía es clave para la eficacia global. Esta, no sólo debería ser distribuida entre médicos sino también entre organizaciones relacionadas con la salud, aseguradoras, representantes de la industria farmacéutica y entre cualquiera que pudiera estar interesado en su contenido. Los elementos clave para el proceso de difusión son los siguientes (ver también Figura 1): 1. El ACCP debería asociarse con otras instituciones tales como la industria, otras organizaciones especializadas, industria informática o empresas aseguradoras. 2. Debería confiar plenamente en el uso del soporte electrónico, como la publicación en la Web, incorporación de los contenidos en sistemas de grabación de información médica. Presentación en talleres de formación y considerar a los líderes de opinión. Grupo de Discusión de Educación Médica Continuada (EMC) La educación médica continuada representa una importante vía para la difusión de una guía de práctica clínica. Por desgracia disponemos de escasa evidencia que demuestre el efecto que esta intervención pueda tener sobre la forma de trabajar de los médicos. Para maximizar el impacto de la EMC, el ACCP debería diseñar sus estrategias de implementación y tener en cuenta los hallazgos de investigación disponibles referentes al modo de aprender de los médicos y de los elementos que hacen más eficaces los programas de EMC. La EMC debe centrarse en problemas adecuados e incorporar técnicas interactivas que mejoren el aprendizaje.

Es conveniente que estas actividades aporten a los clínicos algún tipo de recompensa como el enriquecimiento del curriculum vitae, nuevos recursos para abordar problemas específicos de su práctica diaria, o posibilidad de trabajos en red con otros colegas. El uso de la EMC para la implementación de guías clínicas puede emplear 3 estrategias: 1. Informar a los médicos del contenido de la guía en sí. 2. Ofrecer información para la implementación de la guía en el entorno en el que se trabaja. 3. Mostrar herramientas para asistir a los médicos en la evaluación y monitorización de los resultados derivados del esfuerzo realizado. El ACCP necesita promover intereses para la investigación entre sus miembros y puede mejorar sus resultados si se asocia con otras (sociedades pediátricas, médicos de familia, cirujanos, internistas, otros especialistas, organizaciones de mejora de calidad tales como la Health Care Improvement y otros). Los esfuerzos para mantener la implementación de la guía, deben estar por encima de los clásicos materiales impresos o de las reuniones tradicionales de médicos. La tecnología ofrecida en la Web, las herramientas de soporte informático de ayuda en las decisiones y los medios electrónicos, tales como los CD-ROM, deben recibir la mayor atención para la difusión de la guía. Siguiendo los principios de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), el ACCP podría proporcionar guías publicadas en Internet, indexadas y disponibles para ser “bajadas” de la red. Dada la importancia de Internet, el ACCP

Bibliografía comentada. J. J. Lorza Blasco

debe considerar el nombramiento de un Web-Editor que organizaría y mantendría los programas de la EMC en este sistema. Ese sitio web podría ofrecer un caso nuevo cada mes relacionado con algún tema reciente de la guía, chats, grupos de discusión vía e-mail o videoconferencias. Del abanico de temas abordables, deberá trabajarse con aquellos de mayor interés o trascendencia y los esfuerzos realizados deberán continuarse, monitorizarse y mejorarse. Grupo de Discusión de la Implementación de la Guía Las guías sólo tendrán éxito si cuentan con el apoyo de su población diana y sólo en ese caso, serán adoptadas y aplicadas en la práctica diaria. Para estimular la aceptación y difundir el contenido de las guías, serán necesarios mecanismos adecuados para ser presentadas a los organismos locales, tales como las asociaciones médicas regionales o estatales. La adopción y promoción de guías por los líderes de opinión locales es un recurso de gran valor para conseguir cambios en las actuaciones de los médicos, por lo que estos líderes deben ser identificados e involucrados en el proceso. Una vez que los líderes de opinión han sido identificados, el Colegio puede proporcionar a estos sujetos y a los grupos más comprometidos la posibilidad de adaptar la guía al contexto en el que desarrollan su trabajo. Se ofrecerán las herramientas necesarias para promover la opinión de los líderes y de los equipos de implementación local dotándoles con los recursos necesarios. Las herramientas propuestas para la implementación de la guía son: 1. Definición clara de términos. 2. Introducción de la guía, implementación y medicina basada evidencia. 3. Valoración y ajuste de los materiales de educación del paciente. 4. Planes formales de acción para el cambio. 5. Material de educación para médicos: a Diapositivas. b.Resúmenes breves de la guía. c. Guías de bolsillo. d.Educación médica continuada interactiva. e. Acceso verbal. 6. Material a modo de atlas que refleje variaciones regionales. 7. Instrumentos de recogida de datos. 8. Soporte Software para la implementación y recogida de datos. 9. Soporte Software con programas de ayuda en la toma de decisiones y asistentes.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

Este conjunto de herramientas podría incluir también supervisión de instrumentos para medir la voluntad de cambios, así como los motivos de resistencia al mismo. También podría contener estrategias para la promoción del cambio, materiales para introducción de contenidos prácticos, menús de materiales de difusión y modelos de métodos de grupo capaces de modificar y adaptar la guía general a entornos concretos. Dada la importancia de los líderes de opinión, el Colegio debe proporcionar formación a las direcciones médicas sobre estrategias de cambios institucionales. Podría llevarse a cabo mediante seminarios con materiales como cintas, diapositivas o medios electrónicos o impresos. El ACCP puede fomentar el desarrollo de redes locales que proporcionen una rápida difusión de la información y que asistan a sus usuarios. Equipos del Colegio pueden participar en las redes y dar respuestas rápidas a aquellas cuestiones que puedan plantearse. Las redes propiciarían la comunicación de grupos de profesionales con problemas o intereses de investigación comunes. Puede considerarse la posibilidad de desarrollar un proyecto piloto de implementación para evaluar tanto las estrategias innovadoras como sus efectos sobre los pacientes. Podría contarse con el apoyo económico de organizaciones relacionadas con la salud, o con la industria.

COMENTARIO Hace más de 15 años, los medios de comunicación pusieron en conocimiento de la opinión pública las marcadas diferencias en la mortalidad entre diferentes equipos quirúrgicos de los Estados Unidos. Esto desató un caluroso debate acerca de la adecuación de las intervenciones médicas y de las importantes variaciones detectadas entre diferentes profesionales de la salud. Las actitudes personales de estos profesionales, la ingente información científica disponible en la actualidad, y los costes de las intervenciones pueden explicar, al menos en parte, este hecho. En este contexto, el American College of Chest Physicians (ACCP) comenzó a desarrollar y promover las guías de practica clínica con el fin de ofrecer información útil para un mejor ejercicio de la medicina partiendo de situaciones clínicas concretas. Estas herramientas aportan evidencia científica actualizada y proponen recomendaciones siguiendo secuencias lógicas. Las instituciones sanitarias de todo el mundo han propiciado la proliferación de las guías en los últimos años y actualmente existen trabajos que sugieren, cada vez más, la eficacia a la hora de conseguir sus objetivos. Más de 4.000 citas aparecen en MED-

LINE bajo la categoría de “practice guideline”. Sin embargo, muchos de los esfuerzos para su implementación no han tenido éxito a pesar del interés por parte de los propios médicos, la administración, los políticos, los gestores, o los investigadores. El tabaquismo representa un grave problema sanitario y su abordaje debe ser multidisciplinario. Nuestra aportación como profesionales de la salud ha de ser unánime para resultar eficaz. La publicación de la última guía internacional sobre tabaquismo1 es para nosotros una valiosa herramienta que no debemos desaprovechar. Hemos considerado por eso oportuno dedicar un espacio de nuestra revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO para destacar la importancia de las estrategias dirigidas a mejorar la implementación de las guías de practica clínica sin otro fin que el de controlar de forma más eficaz y eficiente el consumo de tabaco en nuestro entorno más próximo. Llegados a este punto no podemos dejar de mencionar también la guía europea de Raw2 ni la normativa del Área de tabaquismo de SEPAR3 . El artículo de CHEST objeto de este comentario, esta incluido en un suplemento monográfico4 en el que se profundiza en los diferentes recursos que ayudan a una adecuada implementación de la guías por parte de los médicos a los que van destinadas.

EL CICLO VITAL DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. LA NECESIDAD DE LA IMPLEMENTACIÓN No debe perderse de vista que el objetivo fundamental de una guía clínica es el de mejorar la calidad en los cuidados que ofrecemos a nuestros pacientes. Para esto, las guías deberán completar su “ciclo vital” que puede resumirse en los siguientes puntos: 1. Detección de un problema adecuadamente dimensionado y seleccionado. 2. Creación, desarrollo y elaboración de los contenidos de la guía que deberá llevarse a cabo bajo el respaldo de la mejor evidencia científica disponible en ese momento. 3. Difusión hacia toda la población a la que va dirigida y que puede incluir a los propios pacientes. Los nuevos soportes informáticos, sobre todo si se disponen en red, son un interesante recurso en este punto. Algunos de los métodos tradicionales de aprendizaje aplicados entre los médicos han quedado obsoletos y en la actualidad existen estudios que demuestran la eficacia de sistemas alternativos.

4. Adecuación a entornos concretos. 5. Aplicación de la guía “en la cabecera del paciente”. Sólo se conseguirá una verdadera implementación si los pasos anteriores han sido correctos. 6. Mantenimiento. Los resultados no son válidos si no perduran en el tiempo. 7. Evaluación de los resultados finales en la salud del paciente. Mejoras medibles. La supervivencia y eficacia de las guías de práctica clínica dependerá, por tanto, de su poder para demostrar mejoras reales (medibles) cuando se aplican de forma sistemática y mayoritaria y para ello deberán ser capaces de influir sobre las decisiones que los médicos toman ante los pacientes. Aunque no hay datos que demuestren que las guías desarrolladas bajo el amparo de la medicina basada en la evidencia sean más eficaces a la hora de mejorar la asistencia clínica que aquellas guías creadas a partir de un menor rigor científico, los expertos creen que esto se conseguirá en un futuro próximo. Se necesitan más estudios destinados a comparar las ventajas en eficacia, incluyendo la satisfacción del paciente y los costes. En los últimos años han aparecido varios trabajos que han evaluado el impacto de las guías de práctica clínica sobre los cuidados de los pacientes, 55 de las 59 guías estudiadas reflejaron, al menos, un cambio beneficioso en el proceso del cuidado de los pacientes y 9 de los 11 estudios mostraron ventajas sobre éstos. De la misma forma que podemos someter a estudio la efectividad de un fármaco ante una patología ( ej.: fibrinolíticos en la supervivencia del infarto agudo de miocardio) también se puede evaluar, con idéntico rigor científico, la eficacia de técnicas concretas para mejorar la implementación de una guía. Así, mientras algunas estrategias ya han demostrado efectividad en este sentido, otras no han dado ningún resultado. Por otro lado, las propias características de la guía influirán sus posibilidades de implementación: es lógico pensar, por ejemplo, que un documento complejo y difícil tendrá menos probabilidades de difusión y aplicación que otro más accesible.

LOS MÉDICOS: APRENDIZAJE Y ACTITUDES ANTE LOS CAMBIOS Características especiales del comportamiento médico Las experiencias previas, la ética y las creencias condicionan en gran manera los comportamientos de los médicos en su práctica médica. La clase médica es considerada con frecuencia de alto nivel profesional y ético, o al menos es lo que los pacientes esperan de nosotros. Varias

Bibliografía comentada. J. J. Lorza Blasco

características pueden destacarse con el fin de comprender mejor la complejidad en los cambios en su manera de trabajar: 1º Importante bagaje de información recibido durante su largo periodo de formación (formación universitaria) y entrenamiento (MIR). En este periodo es de mayor trascendencia la transmisión de información desde los líderes de opinión, profesores, jefes de servicio y algunos materiales didácticos; 2º Una vez que los médicos pasan a sus puestos de trabajo asistencial, aparecen numerosas oportunidades de formación y se amplia el origen de las fuentes de información adquiriendo más importancia la publicidad. El correo e Internet son medios de divulgación muy relevantes. 3º Como humanos, los médicos pueden ser motivados e influenciados por diferentes intereses tanto sociales como personales. Estrategias de aprendizaje de los médicos Las estrategias de aprendizaje de los médicos siguen 4 estadios: 1. Barrido del abanico de problemas y temas de interés. 2. Evaluación del problema y selección: análisis de hasta que punto merece la pena ser abordado. 3. Aprendizaje de habilidades y conocimientos: aprendizaje propiamente dicho de lo necesario para el manejo adecuado del problema.. 4. Adquisición de experiencia en esa materia. Por otro lado, el aprendizaje dependerá de si el problema posee un carácter específico (por ejemplo, una duda sobre un paciente concreto de la consulta) o bien se trata de un problema general (por ejemplo, aprendizaje de una técnica nueva). Ante los problemas específicos, los médicos recurren a fuentes de fácil acceso (compañeros de trabajo o publicaciones de manejo habitual ). Por el contrario para el aprendizaje de problemas generales se hace uso, además, de fuentes más planificadas con una actitud más deliberadamente formativa (cursos, reuniones, publicaciones menos accesibles, rotaciones en otros centros...). Para buscar el cambio comportamental en los médicos ante un problema, tendremos que conocer tanto las características del problema (específico o general) como la fase de aprendizaje en el que el sujeto se encuentra. También se ha propuesto una categorización psicosociológica de las características y actitudes que ante los cambios pueden presentar los grupos de profesionales de la salud. 1. “Innovadores”: Representan el 2,5% de un grupo típico. A este grupo pertenecen los sujetos más precoces a la hora de adoptar los cambios, tienen acceso a exhaustivas fuentes de información y están muy interesados

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

3. 4.

en los nuevos avances y tendencias. Con frecuencia contactan fuera de su entorno laboral. Típicamente están poco integrados con sus compañeros de trabajo habitual. “Adoptadores tempranos” (13,5%): Están abiertos a nuevas ideas y además están muy integrados en sus grupos de trabajo local poniéndose a su misma altura (“caminan con los mismos zapatos”). Son los líderes de opinión de su grupo. La “Mayoría Temprana” (34%): Necesitan más tiempo para adoptar nuevas ideas. La “Mayoría Tardía” (34%): Son escépticos con las nuevas ideas y no las adoptan salvo que sus compañeros lo hayan hecho antes. Los “rezagados” (16%): Son reacios a las nuevas aportaciones y necesitan ser presionados por su equipo para la introducción de cambios. Al igual que el grupo 1, también están aislados, de alguna manera, del resto de sus compañeros.

ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN La Evidenced-Based Quality Assessment (EBQA) propone un plan para la implementación de guías siguiendo modelos por etapas, análogos a otros circuitos de mejora: P (plan). Establecer prioridades. ¿Cómo de importante es el problema? D (do). Desarrollar la guía. ¿Cual debe ser el contenido de la guía a luz de la evidencia científica actual ?. C (check). Medir las actuaciones. ¿Cómo estamos manejando el problema? A (Act). Mejorar esas actuaciones. ¿Cómo podemos mejorar el manejo del problema? En la actualidad existen numerosas estrategias de implementación y, por lo general, incluyen intervenciones educativas. Muchas de las estrategias educacionales tradicionales (ej. formación médica continuada clásica) no han conseguido promover cambios reales y duraderos en la práctica clínica. Por el contrario, otras actuaciones como el “feedback” a tiempo real o la inclusión de los líderes de opinión han tenido más éxito. Además, diferentes estrategias pueden combinarse entre sí mejorando resultados. También ha podido comprobarse que la educación ha de ser una actividad interactiva con intercambio de preguntas y respuestas (“feed-back”) no siendo útiles los programas en los que el personal que recibe la formación adopta una actitud pasiva. Por su parte, la opinión de los líderes puede tener claros efectos en el cambio de actitud de otros profesionales.

A modo de ejemplos: un estudio canadiense puso de manifiesto la reducción de cesáreas innecesarias difundiendo información a través de los líderes de opinión; en un ensayo randomizado realizado en 37 hospitales, este recurso consiguió mejorar el manejo del infarto agudo de miocardio incrementándose el empleo de ácido acetilsalicílico y betabloqueantes; en otro estudio se logró reducir la estancia media en pacientes con dolor torácico. El sistema de “feedback retrospectivo” aporta un mínimo impacto sobre el cuidado del paciente. Aunque un metaanálisis de 12 ensayos mostraba diferencias significativas (odds ratio: 1.091) su aportación clínica es muy cuestionable. En cambio, el “feed back no retrospectivo” con relación directa persona-persona, bien sea “cara a cara” o bien sea por teléfono, mediante papel o soporte informático, sí ha logrado auténticos resultados favorables en clínica. Eso sí, parece que cuando se interrumpe la comunicación estos efectos beneficiosos no se mantienen. Los sistemas de decisiones clínicas mediante soporte computarizado pueden mejorar además la relación coste-efectividad. De 65 trabajos publicados sobre la influencia del soporte informático como apoyo a la decisión del médico, 43 consiguieron resultados beneficiosos. En este sentido, Internet representa un valioso instrumento en la aplicación generalizada de las guías de práctica clínica. “Academic detailing” hace referencia a otro sistema de formación utilizable en la implementación de guías y se refiere a la difusión de la información “uno a uno”. Ha sido muy difundido entre farmacéuticos y ha demostrado eficacia para establecer mejoras en la práctica de transfusión sanguínea, en la reducción de la prescripción de medicaciones inapropiadas, o en las prescripciones de fármacos tras un infarto de miocardio agudo. “Reminders”: Consiste en la recepción periódica de información con el fin de recordar de forma repetitiva los mensajes de mayor interés. De esta forma se logra que los efectos perduren en el tiempo. Aunque la instauración de los medios electrónicos para llevar a cabo estas técnicas son inicialmente caros y complejos, resultan económicos y muy efectivos a medio y largo plazo. “Case management” . De 7 ensayos randomizados controlados sólo 2 de ellos consiguieron reducir los recursos empleados. Incentivos médicos: este método es capaz de conseguir cambios significativos en la actitud de los médicos y ha sido utilizado como estrategia de implementación de guías clínicas. Existen estudios diseñados para discernir la influencia de los incentivos en la toma de sus decisiones con los pacientes. Estudios no randomizados muestran que inclu-

so pequeños cambios en los honorarios médicos provocan cambios significativos en los rendimientos. Disponemos de dos trabajos en los que se aprecia que los incentivos mejoran el número y la documentación en inmunización infantil o que se incrementan las tasas de vacunación contra la gripe en ancianos. En otro trabajo los incentivos asociados a feed-back, no consiguieron mejorar el screening de cáncer de mama en mujeres de 50 años. Otro estudio comparó la labor asistencial de médicos residentes con médicos que cobraban por servicio, estos últimos se programaban mayor número de visitas. Resulta obvio que el estudio de la influencia de los incentivos económicos es un asunto delicado y controvertido, ya que los problemas éticos y personales juegan un papel decisivo. La educación del paciente o “directa al consumidor” también ha demostrado utilidad como método de implementación de guías. A modo de ejemplo, en un trabajo con mujeres se lograba un 50% más de controles mamográficos si previamente se había llevado acabo un modelo educacional dirigido directamente a la población diana. Finalmente, los incentivos a los pacientes (ej. compensaciones ante cambios de comportamiento deseados) pueden ser otro recurso de implementación habiendo hallado diferencias significativas al ser comparados con un grupo control. Los programas “Quit & Win” pueden ser un buen ejemplo.

CONCLUSIONES No existe una respuesta sencilla a la cuestión de qué recursos son realmente útiles para mejorar las intervenciones médicas. Las Guías de práctica clínica representan una interesante y prometedora herramienta, siempre y cuando sean elaboradas y difundidas con el mayor rigor científico. El éxito de una guía debe medirse sobre los beneficios en paciente y no en la magistralidad de sus contenidos, además, esos beneficios deberán mantenerse en el tiempo. Por todo ello, será necesaria una adecuada implementación que sólo será posible si la materia abordada responde a una demanda real, si su contenido es veraz, si el diseño es accesible, si su difusión amplia y si su manejo resulta atractivo. A partir de un mayor conocimiento de los aspectos psíquicos y sociológicos de los comportamientos de los profesionales de la salud se están desarrollando innovadoras técnicas de educación y difusión médica (“feed-back” a tiempo real, aprovechamiento de líderes de opinión, incentivos...) que están desplazando a los tradicionales sistemas de formación (docencia pasiva, temas y materiales no atractivos...). Las nuevas tecnologías de comunicación como

Bibliografía comentada. J. J. Lorza Blasco

Internet, se han convertido en excelentes recursos que hacen posible un acceso rápido, dinámico e interactivo de la información para personas y grupos. Todos esperamos que todos estos elementos nos ayuden a combatir el problema del tabaquismo en nuestro entorno más cercano de una forma más eficaz y eficiente.

2. Raw M, McNeill A, West R.Smoking Cessation Guidelines for health professionals. Thorax 1998; 53 (Suppl 5 Part 1) S1-S37. 3. Jiménez Ruiz C.A, Solano S, González de Vega J M, Ruiz Pardo M J,Flórez S, Ramos A. Normativa sobre el tratamiento del tabaquismo. Grupo de trabajo del Área de Tabaquismo de SEPAR. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506. 4. Hefner J. Translating Guidelines Into Practice: Implementation and Phydician Behavior Change. Chest 2000; 118 (Suppl) S1-S73.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fiore. US Public Health service Report. A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence. JAMA 2000; 283: 3244-54. (Documento completo en http://www.ahrq.gov)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

J. J. Lorza Blasco Neumólogo. Fundación Hospital de Calahorra (La Rioja)

CARTAS AL DIRECTOR

EL PEDIATRA EN LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Sr. Director: El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria recomienda realizar interrogatorio y consejo antitabaco sistemático en ambos sexos y en mayores de 14 años con una frecuencia bianual como mínimo. También recomienda la prevención del tabaquismo activo y pasivo en menores de 14 años realizando consejo a los padres desde el primer control de salud, advirtiendo de los inconvenientes de la exposición del niño al humo de tabaco. En caso de hábito irreductible, es aconsejable no fumar en presencia del niño, haciéndolo en la ventana o terraza y si ello no es posible, airear la vivienda frecuentemente. Se debe informar al adolescente sobre los riesgos que conlleva fumar. La constatación del ofrecimiento del consejo antitabaco, según las evaluaciones realizadas, ha pasado en menores de 14 años del 28,3% en 1993, al 44% en 1997 y en adultos del 58,9% en 1990 al 75,7% en 19971. Pues bien, a pesar de todas las recomendaciones anteriores y de la mejoría en lo que a la promoción y prevención de la salud se refiere, todavía hay trabajos, actuales, que reflejan que el 57,4% de los fumadores adultos consultados no habían recibido nunca consejo antitabaco2. De los porcentajes citados se deduce que los pediatras quizás estemos menos concienciados que nuestros

compañeros de medicina de familia en lo que a la prevención del tabaquismo se refiere, y no porque no seamos conscientes de la importancia que tiene el tabaquismo pasivo en la incidencia de patología entre los niños que normalmente atendemos en las consultas de pediatría y que queda patente en los diversos trabajos existentes en la literatura médica3. ¿Entonces, a qué se debe que no incorporemos el consejo médico antitabaco ofrecido de forma sistematizada dentro de las recomendaciones facilitadas en nuestras consultas?. Seguramente que el tabaquismo no sea un problema demandado a estas edades y la falta de ejemplaridad del colectivo sanitario tengan algo que ver (en la actualidad la prevalencia del tabaquismo entre los sanitarios españoles es mayor que en la población general, concretamente del 38,9%, 34,7% entre los médicos y 43,2% entre el personal de enfermería4), aspecto este último que dificulta notablemente la intervención de ambos colectivos, a pesar de que el tabaquismo sea el principal problema sanitario que tienen las sociedades occidentales y la primera causa prevenible de muerte5. Ambos hechos no justifican nuestra actitud, ya que si algo caracteriza a la medicina de hoy en día y a la pediatría en particular, no es la actividad terapéutica en su sentido estricto, sino la promoción y prevención de la salud. Basta recordar que la edad de inicio al consumo de tabaco suele ser la adolescencia, situándose en España entre los 9 y 13 años6, edades sobre las que, por decirlo de alguna manera, somos responsables los pediatras, para reafirmar la idea de que el abordaje del tabaquismo no es una

cuestión exclusiva de los médicos que atienden a la población adulta. De buenos constructores es comenzar las casas por los cimientos, y abordar el problema del tabaquismo de forma correcta es hacerlo antes de que suponga una drogadicción, es más, evitar el inicio al consumo sería la mejor forma. El consejo médico debe ser dado a nuestros pacientes en cualquier momento y sobre todo aprovechando aquellas circunstancias vitales que les hagan más susceptibles y receptivos al mensaje ofrecido. Los ginecólogos comparten, por tanto, un papel importante en la prevención del tabaquismo, ya que por su situación y trascendencia las mujeres suelen abandonar el consumo de tabaco durante la gestación y que dicha abstinencia se mantenga depende en gran parte de nosotros los pediatras y de nuestros compañeros los médicos de familia. El hacer ver a los padres que si importante era abandonar el consumo del tabaco durante la gestación para evitar problemas de salud en su bebé, no lo es menos durante la nueva etapa vital de su hijo, y no sólo por prevenir la aparición de enfermedades, sino para conseguir que en un futuro no muy lejano su hijo sea un adolescente sano, libre de cualquier adicción a drogas. En relación con el consumo de tabaco el ejemplo de los padres y hermanos es de los factores que más influencia ejerce en su prevención7. Gracias a campañas de vacunación se ha logrado erradicar algunas enfermedades infecciosas y que la aparición de otras sea anecdótica. Con actividades menos costosas podemos lograr que el tabaco deje de ser la principal causa de muerte evitable de los países desa-

Cartas al Director

rrollados pero para ello se deben aunar esfuerzos e integrar el consejo médico antitabaco, como actividad preventiva que es, en el quehacer diario de cualquier consulta médica, y por supuesto también en las nuestras de pediatría. Lograr enlazar consejo obstétrico, pediátrico y de medicina de familia como un todo sin soluciones de continuidad parece un sueño, pero no deja de ser un objetivo a alcanzar. Bibliografía 1. Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud. (PAPPS). Evaluación 1997. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. http://www.papps.org. 2. Carrión F, Furest I, Pascual JM, Marín I. Intervención mínima en tabaquismo en España. Arch Bronconeumol 2000; 36: 124-8. 3. Carrión F, Jiménez Ruiz C. El tabaquismo pasivo en la infancia. Arch Bronconeumol 1999; 35: 39-47. 4. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio JM, Bris MR, Espiga I, Sáiz I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. Prev Tab 2000; 2: 22-31. 5. González J, Villar F, Banegas JR, Rodríguez F, Martín JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquisno en España, 1978-1992: 600.000 muertes en 15 años. Med Clin (Barc.) 1997; 109: 577-82. 6. Barrueco M, Vicente M, Terrero D, Gonsalves MT, Asensio D, Garavis JL, Blanco A. Effects of a long-term school smoling prevention programme. Eur Respir J 1995; 8 (supl. 19):115. 7. Nebot M, Soler M, Martín C, Birulés M, Oller M, Sala E, Cabezas C. Efectividad del consejo médico para dejar de fumar. Evaluación del impacto al año de la intervención. Rev Clin Esp 1989; 184: 201-5.

MªD. Plaza Martín1, M. González Bustos2, M. Martín Temprano1. 1C.S. San Juan de Salamanca. 2Asociación para la Prevención y Control del Tabaquismo en Castilla y León [Prev Tab 2001;3(1):44-45]

TABAQUISMO Y ÉTICA Sr. Director: La evidencia de una menor longevidad entre los fumadores importantes con respecto a los no fumadores se comenzó a observar a mediados del siglo pasado1. Sin embargo, este conocimiento de los efectos nocivos del tabaquismo sobre la salud no se ha acompañado de un descenso importante del número de fumadores ni del rechazo social que cabría esperar. Probablemente el efecto placentero del tabaco (relajación /estimulación) ha prevalecido sobre el miedo a enfermar debido al mismo. Durante muchos años la información sobre tabaquismo fue escasa. Es en 1984 cuando la OMS alerta del daño físico del tabaco sobre el organismo del fumador y de que su uso generalizado origina un problema de salud pública2. Define el tabaquismo como una drogodependencia, siendo la nicotina del tabaco la que se comporta como una droga, pues tiene efecto sobre el sistema nervioso central, dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia. El conocimiento del tabaquismo como una drogodependencia abre, por un lado, una vía científica para el tratamiento del mismo y, por otro, permite abordar las implicaciones éticas que el problema del tabaquismo lleva consigo, planteando interrogantes como: ¿Es ética toda la publicidad sobre tabaquismo?, ¿Está protegida la autonomía del no fumador?. E incluso el fumador que perjudica su salud ¿actúa sólo imprudentemente?, ¿Debería actuar de otra forma?. Analizaremos estos tres puntos. 1. Ética y publicidad del tabaquismo. Una decisión es autónoma cuando el que la toma tiene una información suficiente, veraz, inteligible y es competente para decidir. Cuando no se proporciona la información suficiente

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o ésta se camufla con publicidad engañosa3, dirigida a sujetos con un nivel de competencia medio, se está contribuyendo a que dicha decisión no sea autónoma y, por tanto, a lesionar el principio de autonomía. La industria tabacalera que utiliza la publicidad impidiendo que el potencial consumidor distinga estilos sanos de vida y consumo de tabaco está actuando contra el principio de beneficencia. Algo parecido ocurre cuando para facilitar el acceso al tabaco a los que menos recursos económicos poseen se les regala o rebajan los precios. 2. Ética y respeto al no fumador. Es discutible que uno esté estrictamente obligado a cuidar su propia salud, pero lo que no es discutible es la obligación que se tiene de respetar la salud de otros. No respetar el espacio para no fumadores sería actuar contra el principio de no maleficencia, principalmente en situaciones de indefensión como en el caso de la embarazada respecto al feto y de los fumadores conviviendo en habitaciones comunes con niños pequeños pues en los casos del fumador pasivo adulto éste podrá defenderse haciendo valer sus derechos o abandonando el lugar. 3. Fumador activo y ética. ¿Hay obligación de cuidar la propia salud?; El que actúa contra su propia salud, ¿actúa sólo imprudentemente?, ¿debería actuar de otra forma?; ¿Existe, al respecto alguna obligación ética; con quién, cual es su origen? Hay defensores de la obligación de cuidar la propia salud4, como Kant que dice que “los deberes para con uno mismo –como preservar la propia salud– son las obligaciones más centrales”. Otros, como los defensores de la ley natural, basan la obligación de cuidar la salud en que ésta es un bien intrínseco que hay que proteger en virtud de la ley natural. Determinadas profesiones en las que se requiere una óptima condición física para el éxito

profesional, conllevan la obligación contractual de actuar prudentemente en relación con la propia salud. Los que tienen una concepción religiosa de las obligaciones morales pueden argüir que las exigencias de preservar la salud tienen un origen divino. Así lo afirmaba Locke: “la vida no es una propiedad sobre la que se tiene jurisdicción, sino que se posee en depósito, ya que es propiedad divina, de ahí la obligación de preservarla”. Para otros el ser miembro de la comunidad humana impone una serie de obligaciones y entre ellas la relacionada con la propia salud. A pesar de los defensores de la obligación de cuidar la propia salud, no es fácil argumentar, con total persuasión, que el individuo tenga una obligación literal hacia la salud propia ya que una obligación de la que uno se puede liberar no tiene fuerza vinculante y, por tanto, no parece ser una obligación en sentido estricto. Más que una obligación habría un deber de cuidar la propia salud, ya que es imposible realizar los deseos y aspiraciones actuales y futuras, si ésta se destruye. Bibliografía 1. Escudero Bueno C. Papel de los médicos, especialmente los neumólogos y cirujanos torácicos, frente al tabaco. Arch Bronconeumol 1995; 31:99. 2. Pérez Trullén A. Naturaleza del humo del tabaco. Farmacología de la nicotina. Arch Bronconeumol 1995; 31: 101-8. 3. Barrueco M. Publicidad deshonesta. Arch Bronconeumol 1999; 35: 187-8 4. Gafo J. Ética y Legislación en Enfermería. Madrid: Universitas, 1994; 345-65.

T. Gutiérrez Jiménez, R. Sáez Valls, V. Gallego Rodríguez Servicio de Neumología. Unidad de Tabaquismo. Hospital Militar Universitario “Gómez Ulla”. Madrid [Prev Tab 2001;3(1):45-46]

TABAQUISMO: ¿UNA ENFERMEDAD DE NUESTRO SIGLO? Sr. Director: Si alguien hace 50 años hubiese considerado al tabaco como una droga, posiblemente le habrían desacreditado. En estos albores del siglo XXI, cuando estamos ya logrando que se reconozca al tabaco como una droga, aunque legal, nos falta la ardua tarea de demostrar que el tabaquismo es realmente una enfermedad; y no solamente por la población general, sino también por el personal médico, entre los que todavía existe una alta prevalencia de consumo. Cuando revisamos un tratado de Patología Médica, observamos que las enfermedades se caracterizan por tener una causa, con un mecanismo de acción que conduce a unas alteraciones anatomo-bioquímicas, de lo que se derivan una serie de síntomas que conforman el cuadro clínico de dicho proceso; pero se necesitan unos métodos diagnósticos y, en la medida que avanza el conocimiento, un tratamiento eficaz. Pues bien vamos a analizar a continuación si el tabaquismo cumple las anteriores características y se puede considerar como un proceso nosológico1. La consecuencia directa del tabaquismo es el consumo de derivados de la Lobelia niccotinae, en forma de cigarrillos (supone más de 90% del consumo), puros, etc. Y más directamente la nicotina, el monóxido de carbono, sustancias oxidantes y nitrosaminas que son los agentes más nocivos. Los mecanismos de acción en los que intervienen son: • La nicotina actúa a nivel cerebral, directamente y alterando los receptores, siendo la principal responsable de la generación de dependencia tabáquica2. • Las sustancias oxidantes, entre

ellas radicales libres de oxígeno, conducen a la destrucción del parénquima pulmonar y a la inflamación de vías respiratorias, con el incremento de secreción mucosa3. • El monóxido de carbono daña las paredes vasculares mediante degeneración celular3. • Las nitrosaminas producen alteraciones genéticas que favorecen la transformación tumoral de las células3. De todo lo señalado hasta este momento se deriva una dependencia, tanto física como psíquica, que mantiene el consumo del tabaco; produciendo al cabo de los años, en un alto porcentaje de fumadores, complicaciones como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasias, envejecimiento, etc. Cuando nos encontramos ante un paciente, ¿cómo podemos diagnosticar el tabaquismo?. Lo principal es la realización de una historia donde se recogerán datos como el momento de inicio de consumo, cantidad consumida diariamente, intentos de abandono previos, ..., así como una historia clínica normal. Será necesario conocer también el grado de dependencia nicotínica, para lo cual contamos con el Test de Fagerström4, el grado de motivación para el abandono y la fase de abandono5 en la cual se encuentra el fumador. Todo lo anterior son datos que podremos corroborar con la medición de monóxido de carbono en aire espirado y con la cifra de carboxihemoglobina en sangre. Hasta el momento podemos observar que el tabaquismo cumple todas las características de las enfermedades; pero, ¿existe un tratamiento? El mejor: el abandono total del consumo de tabaco. Dado que la dependencia generada es importante y que la abstinencia puede acarrear consecuencias como la ganancia de peso y la ansiedad, es importante que existan armas farmacológicas para el tratamiento.

Cartas al Director

Y contamos con tratamientos, como: terapia sustitutiva con nicotina, bupropión, apoyo y técnicas psicológicas. Por todo lo anterior, podemos concluir que el tabaquismo en una entidad nosológica en pleno derecho. Ahora queda la tarea más difícil: que todos lo reconozcamos como tal y tomemos conciencia de la necesidad de su erradicación. Bibliografía 1. Jiménez Ruiz CA. ¿ Es el tabaquismo una enfermedad? Medicina del Trabajo 2000; 9: 233-236. 2. Schelling TC. Addictive drugs: the cigarette experience. Science 1992; 255: 4303. 3. Sobradillo Peña V, Barrebechea Benguria JI. Aproximación al Tabaquismo en España: Patología relacionada con el tabaco. 1997; 72-4. 4. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Add Behav 1978; 3: 235-341. 5. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Implications for cinicians. Clin Chest Med 1991; 12(4): 71735.

Dra. S. Alonso Viteri Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid [Prev Tab 2001;3(1):46-47]

PUBLICIDAD Y TABACO Sr. Director: Como neumóloga que lleva 25 años conviviendo con los estragos causados por el tabaco, y como responsable de una Unidad de Tabaquismo, en la que parte de mi trabajo consiste en ayudar a los fumadores que desean dejar el hábito, y sabiendo las grandes dificultades por las que pasan durante el proceso de deshabituación, no puedo menos que lamentar profundamente y denunciar en voz alta el asombro y preocupación que me ha producido el leer en los diarios la noticia de que se ha anulado la directiva que prohibía la publicidad sobre el tabaco en la U.E.1,2. Así pues, en una Europa que dice ser democrática y que creemos que vela por la salud y el bienestar de sus ciudadanos, se da la paradoja de que se acaba de dar luz verde a una de las drogas que crea más adicción en la persona que la consume, y que produce más muertes que las grandes epidemias de nuestra época como son el Sida y los accidentes de tráfico. A una droga que por su aceptación social tiene millones de adictos3 y en la que se inician nuestros hijos a edades muy tempranas4. Yo me pregunto: ¿tiene un niño de 8 ó 9 años que experimenta con el tabaco, o un adolescente de 13 años que se inicia en el hábito, conoci-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 1, Marzo 2001

miento del riesgo que comporta el fumar, para asumirlo con libertad? Son muchas las voces que se alzan en este sentido, como la de Alvarez Gutiérrez en su carta publicada en el número anterior de esta revista 5. Desde aquí quisiéramos levantar la nuestra también para pedir a nuestros políticos y legisladores que hagan lo posible para conseguir limitar al máximo una publicidad que va en contra del derecho a la salud y al bienestar de los ciudadanos. Bibliografía 1. “El Tribunal de Luxemburgo anula la directiva europea que prohíbe la publicidad del tabaco”. EL PAÍS, viernes 6 de Octubre de 2000. Página 30. 2. “El Tribunal de Luxemburgo desmonta la campaña antitabaco que preparaba la UE”. LA VANGUARDIA, viernes 6 Octubre 2000. Página 35. 3. CDC. Cigarette smoking among adults– United States. MMW 1999; 48: 993-6. 4. Unger JB, Chen X. The role of social networks and media receptivity in predicting age of smoking initiation: a proportional hazards model of risk and protective factors. Addictive Behaviors 1999; 24: 371-81. 5. Alvarez Gutiérrez FJ. Prev Tab 2000; 2 (2): 133- 4.

I. Hernández del Rey Unidad de Tabaquismo. Hospital Sagrat Cor. Barcelona [Prev Tab 2001;3(1):47]

NOTICIAS

EFICACIA DE LAS CAMPAÑAS ANTITABACO Aunque son muchos los estudios que han demostrado la validez de las Campañas Antitabaco, nunca se había expuesto la relación entre éstas y el descenso de la mortalidad por enfermedad cardiovascular. En este sentido, recientemente se ha publicado un estudio en The New England Journal of Medicine que ha demostrado que los programas públicos contra el tabaquismo consiguen reducir el número de muertes por enfermedad cardiovascular. Los doctores Fichtenberg y Glantz, de la Universidad de California en San Francisco (EE.UU.) han demostrado la eficacia del Programa para el Control de Tabaco en California, una iniciativa aprobada por lo ciudadanos de este estado y que se lleva a cabo desde 1989. Los investigadores estadounidenses compararon dos estadísticas: la que reflejaba la cantidad de tabaco consumido en California antes y después de la entrada en vigor del Programa, y la del Centro Nacional para las Estadísticas de la Salud, (NCHS, de sus siglas en inglés), en la que venía especificado el número de muertes en los años anteriores y posteriores a la implantación del programa. Entre 1989 (año en que comenzó a aplicarse el programa) y 1997, el consumo de tabaco en California se redujo considerablemente al comparar con el resto del país donde no se habían tomado medidas. Pero lo más importante fue el número de muertes que esa medida consiguió evitar: 33.000. El Programa para el Control del Tabaco en California

fue una innovadora iniciativa que se pudo llevar a cabo con el apoyo de los ciudadanos, que aprobaron un referéndum para aumentar en 25 centavos el precio de cada cajetilla de tabaco. De este dinero, cinco centavos se dedicaron a financiar una agresiva campaña multimedia en radio, televisión, prensa y revistas. Además, pusieron en marcha una ‘helpline’ (línea telefónica de asesoramiento e información sobre el tabaquismo) y prohibieron el consumo de tabaco en los lugares de trabajo, con la intención de crear una “California libre de humos”. Como dato curioso a incluir dentro de Campañas Antitabaco, es lo sucedido en la localidad brasileña de Bocaiuva del Sur, en el suroriental estado de Paraná, donde su alcalde, Elcio Derti, prohibió la venta de cigarrillos a partir del 21 de diciembre de 2000, para evitar la proliferación de enfermos y muertos por causa del tabaco. Derti decretó la prohibición preocupado por el crecimiento de la morbilidad y la mortalidad en esa localidad de la región metropolitana de Curitiba, capital de Paraná. Tres funcionarios de la Alcaldía de Bocaiuva del Sur fueron designados para fiscalizar los puestos de venta de tabaco y evitar la distribución de los cigarrillos. El alcalde argumentó que “el vicio propicia el crecimiento de mortalidad de los ciudadanos en el municipio e hizo referencia a la demanda de lugares en el cementerio y en las instituciones hospitalarias”. Se desconoce la eficacia o validez de esta medida/campaña, pero si de esta forma consigue erradicar el tabaco en su zona de forma permanente, será “todo un descubrimiento”.

Noticias

II CONGRESO INTERNACIONAL SOBRE CONSUMO DE TABACO Durante los días 16, 17 y 18 de noviembre de 2000, se celebró el II Congreso Internacional sobre consumo de Tabaco. El Congreso fue organizado por el Excmo. Ayuntamiento de Plasencia (Cáceres), Concejalía de Bienestar Social, declarado de Interés Sanitario por la Consejería de Sanidad. El acto fue inaugurado por destacadas autoridades políticas de ámbito local y del gobierno de la Junta de Extremadura. El jueves, día 16 de noviembre, se desarrollaron las siguientes ponencias: 1) Incidencia del consumo de tabaco en Extremadura y Gasto Sanitario (D. Santiago Roldán Calvo), 2) Dimensión del problema y políticas de Prevención. Situación actual en España. (Dr. J.L. Díaz-Maroto), 3) Tabaco y Mujer (Dr. F. Javier Ayesta), 4) Perspectivas y Situación Mundial del Consumo de Tabaco (Dña. García Barberó OMS-Copenhague), 5) Consideraciones Generales sobre el Tabaquismo (Dr. Segismundo Solano). El viernes, día 17 de noviembre, se desarrollaron las siguientes ponencias: 1) Nicotina droga adictiva (Dr. C. Jiménez Ruiz), 2) Querellas de laringuectomizados en España (D. E. del Valle Ribes), 3) Prevención del Tabaquismo

en niños y jóvenes (Dr. M. Barrueco Ferrero), 4) Medidas restrictivas en la Unión Europea (Dña. Encarnación Redondo Giménez, Eurodiputada). Mesa Redonda: “Cultivo y Consumo”. Moderador: Dr. F. Javier Ayesta. Ponentes: D. J. Carlos Escudero mayoral, D. Isidoro Hernández Sito, D. J. Luis Guzmán Pérez. El sábado, 18 de noviembre, se desarrollaron las siguientes ponencias: 1) Enfermedades derivadas del tabaco (Dr. J. Antonio Riesco), 2) Hábito tabáquico y deshabituación de la población trabajadora del Ayuntamiento de Salamanca (Dña. Montserrat Rodríguez Calderón), 3) Tratamiento Psicológico de la adicción al tabaco. Resultados de la intervención en Plasencia (D. Ferran Sua i Lerma y Dña. Gemma Sanginés). Mesa Redonda: Diferentes métodos para dejar de fumar. Dificultades y resistencias al tratamiento. Moderador: D. J Luis Muñoz Encinar. Ponentes: Dña. Gemma Sanginés, D. Ángel L. Mateos Barrado, D. Cecilio José Benegas y Dr. Fernando Masa. Testimonios: Fumador Pasivo, A favor del Tabaco, Abandonar el hábito tabáquico (ASOCIACION ANTITABACO EN PLASENCIA). Al final del acto se entregaron los correspondientes diplomas a los asistentes, siendo clausurado el Congreso por el Ilmo. Sr. D. José Luis Díaz Sánchez, Alcalde de Plasencia.

II REUNIÓN DE INVIERNO DEL ÁREA DE TABAQUISMO (SEPAR) - Fecha: 24 de febrero de 2001 - Lugar: Facultad de Ciencias de la Educación de la Universidad de Granada. - Organiza: Área de Tabaquismo (SEPAR). - Presidente del Comité Organizador: Dr. Pedro J. Romero Palacios. PROGRAMA 1) Inauguración: Dr. V. Sobradillo Peña (Presidente de SEPAR). Dr. S. Solano Reina (Presidente del Área de Tabaquismo). 2) Mesa redonda: El tabaco en la sociedad actual. Moderador: Dr. J.M. Gómez Gutiérrez. Hospital Puerta del Mar, Cádiz. - Epidemiología y Prevención del Tabaquismo (Dra. Teresa Robledo, Ministerio de Sanidad y Consumo). - El Cultivo de Tabaco. Factores económicos y sociales (D. José Antonio González, Ministerio de Agricultura) - Aspectos sanitarios y jurídicos de la legislación sobre tabaco desde la óptica sanitaria. Un ejercicio de cohe-

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rencia. (Dr. J.M. González de Vega, H.U. Virgen de las Nieves, Granada. D. Enrique del Valle, Despacho Berdún, Jiménez y Del Valle abogados, Granada). Publicidad y Tabaco (Dr. F. Javier Ayesta, Prof. Titular de Farmacología clínica de la Universidad de Cantabria). Tabaquismo y Educación para la Salud (Dr. José F. García Gutiérrez, Prof. de la Escuela Andaluza de Salud). Mesa redonda: Abordaje multifactorial del tabaquismo Moderador: Dr. Pedro J Romero Palacios. HG. Baza. Granada. La intervención frente al tabaco desde la Oficina de Farmacia (Dña. Ana María Quintas Rodríguez. Centro de Salud Presentación Sabio). El tratamiento del Tabaquismo desde la perspectiva de la Atención Primaria (Dra. Lourdes Clemente. Medico de Familia. Zaragoza). Intervención en Tabaquismo desde Enfermería (Dña. Marisa Mayayo Ullivarri. Unidad de Tabaquismo del H. De La Princesa. Madrid). La intervención en tabaquismo desde una Unidad Especializada. (Dra. Irene Hernández del Rey. Unidad de Tabaquismo del Hospital Sagrado Corazón. Barcelona).

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene porqué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y Centro de Trabajo. Por último en quinto lugar, la Bibliografía en las que se apoya el comentario (máximo 5 citas). Cartas al Director La revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La exten-

sión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Así mismo se incluirá cesión del Copyright a la revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los auto-

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res, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial. recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto, Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Barc) 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.