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Construyendo una estrategia global de salud pública para control del tabaco D. Marin Tuyà Unitat Tabaquisme. CS Clinic de Barcelona. Change Agent de la Tobacco Free Initiative para España.

«Francamente, no puedo comprender que algunos estados miembros bloqueen e impidan solucionar este problema mortal. Cómo es posible que determinados gobiernos, cuya primera obligación es la protección del bienestar de sus ciudadanos, obstaculicen y bloqueen e incluso litiguen, antes que anteponer la salud de sus administrados». David Byrne. Comisario UE. Marzo, 2002

Venden engaño, esconden la verdad sobre esta droga que produce enfermedad y muerte. La gente se hace preguntas, y cuidado, hay gente que no quiere saber, harta de palabras vacías de compromiso. 50 años monitorizando la epidemia, ¿Cómo considerar las muertes por tabaco una tragedia o estadísticas?. Cuesta racionalizar, cuesta entender como se aguanta este escándalo. Y mientras tanto, quienes podrían intervenir resolviendo el problema ¿no se hacen preguntas?.

TENEMOS UN PROBLEMA ES UN PROBLEMA GLOBAL La evidencia está clara, han pasado más de cincuenta años desde que se conocen los problemas que se derivan del tabaquismo y sin embargo, la epidemia que constituye el uso del tabaco sigue avanzando y dejando a su paso muerte y destrucción. Cada vez hablamos más del tabaco pero aún no se ve próxima la solución del problema. Desde la OMS se plantean que en ese mismo periodo de tiempo se propagaba la polio y hoy ya está erradicada. ¿Que pasa con el tabaco, que debe suceder para erradicar esta otra epidemia?. Está transcurriendo el tiempo, y nadie comprende que se esté permitiendo vender un producto que mata prematuramente a la mitad de sus consumidores habituales, que seduce a edades tempranas y convierte en adictos a los que lo utilizan, que a menudo son niños los que lo están probando, que vende muerte por salud, enfermedad por salud y adicción mortal por sabor de libertad y disfrute de la vida.

Correspondencia: Dolors Marin Tuyà. C/ Mejia Lequerica s/n. Edifici Helios. 08028 Barcelona. dmarin@medicina.ub.es Recibido: 21 de marzo de 2002. Aceptado: 10 de abril de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 57-59]

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El tabaco es algo personal. El desconsuelo, el sufrimiento, también es personal. Son millones de vidas y de familias hechas añicos por todo el mundo1. No olvidemos que el tabaco es también un gran negocio, pero solo para unos pocos. La adicción al tabaco es un pasaporte a unos beneficios impresionantes para los que mueven este negocio2. El rol que como vector de la epidemia tabaquica desempeñan3 obliga a la sociedad a protegerse y la mejor respuesta es el desarrollo de leyes de carácter global para el control del tabaco4. Si Phillip Morris solo vendiera en USA, BAT en Gran Bretaña, Japan Tobacco en Japón, podría resolverse a escala nacional. Pero estas multinacionales saben desde hace tiempo que su negocio solo se aguantará a escala global. Para mantenerse utilizan abogados, agencias de relaciones públicas, fundaciones de apariencia honesta..., las fronteras no son obstáculos para sus intenciones con lo cual ningún país está preparado para afrontar el problema en solitario. Personas de todo el mundo, procedentes de ámbitos complementarios de la ciencia, la economía, las leyes y la política sanitaria, exploran vías para contener, orientar y

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evitar las artimañas de unos mercaderes que ponen en riesgo la salud pública.

LA OMS LIDERA EL PROCESO Cada muerte causada por el tabaco es evitable, este es el reto que ha animado a la Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS a crear la Tobacco Free Initiative (TFI), en julio de 1998, con un doble mandato: trabajar con los 191 estados miembros sobre el primer convenio mundial de salud pública y explorar nuevas vías para mejorar la salud pública, coordinando y mejorando la estrategia global para el control del tabaco. En efecto, el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) marca un punto de inflexión, reorienta y reordena la estrategia global en Salud Pública5. El CMCT se creó con la voluntad de disponer de un instrumento legal para circunscribir la distribución del tabaco y los productos tabáquicos. De hecho, las negociaciones del CMCT y la adopción del Convenio han de percibirse como un proceso y como un producto al servicio de la salud pública. En el verano de 1999 la TFI recoge evidencias documentadas sobre actividades de las compañías tabaqueras, particularmente las ilegales o ilícitas. Elaboran un informe con evidencias documentales irrefutables. El informe muestra que las compañias tabaqueras consideran a la OMS enemigo principal y desarrollan una estrategia específica continuada para desacreditarla y minarla. A continuación el comité de investigación de la TFI elaboró 58 recomendaciones relacionadas con las personas, los procesos y las instituciones. La Dra. Brundtland aceptó estas recomendaciones y se asegura de que la OMS trabaje con otras agencias como las Naciones Unidas, los estados miembros y las ONG’s para asegurar que el CMCT y cualquier otro trabajo sobre control del tabaco no sea obstaculizado o subvertido en el futuro. La primera audiencia pública acerca del CMCT se celebra en octubre del 2000, en Ginebra, coincidiendo con la primera sesión de negociación internacional, en la cual la OMS presenta una propuesta de texto para el Convenio Marco que las delegaciones de los 191 estados miembros deben estudiar. Recogidas las sugerencias la OMS revisa el texto y lo presenta en la siguiente sesión de negociación internacional. En las sucesivas sesiones de marzo 2001, noviembre 2001 y la última de marzo 2002 sigue el proceso, que se espera que concluya con la aprobación de un texto a adoptar por la Asamblea Mundial de la OMS en mayo del 2003. La campaña mediática global de la OMS patrocinada por la Fundación de las Naciones Unidas “EL TABACO

MATA, NO TE DEJES ENGAÑAR”acompaña el proceso6. Es una campaña mediática y de apoyo público del proceso de negociación internacional que sigue estrechamente y de forma continuada las actividades de la industria tabaquera en los estados miembros y culmina con la celebración anual del Dia mudial libre de tabaco. La primera edición en el año 2000, se centró en el cáncer (Bob, I have got cancer), la segunda en el 2001, en el tabaquismo pasivo. Este año 2002 en el deporte libre de tabaco. La campaña dura todo el año. Se trata de informar, educar e influir en la población para que conozcan el propósito del CMCT y está al servicio de facilitar el proceso de negociación y conseguir un Convenio Marco para el Control del Tabaco consistente. En apoyo del proceso iniciado por el CMCT se formó una coalición internacional denominada Alianza para el Convenio Marco, formada por más de 100 ONGs pertenecientes a más de 35 países, para vigilar e intervenir activamente en el proceso de negociación internacional. El objetivo de la FCA es coordinar la participación de las ONG’s durante el proceso de negociación. La FCA elabora un boletín diario, organiza sesiones técnicas específicas como formación en advocacy para ONG’s. Otorga un premio “cenicero sucio” a los gobiernos que obstaculizan o intervienen para debilitar el texto del convenio, los delegados de los gobiernos temen recibirlo (www.fctc.org). El informe del presidente del proceso negociador durante la 4ª sesion de negociación (marzo 2002), embajador de Brasil, Luiz Felipe de Seixas Correâ, recoge que las sesiones de negociación han llegado al punto de que han sido recogidas las indicaciones de los gobiernos y de la sociedad civil; con lo cual puede definirse un texto para el Convenio Marco. Las posteriores negociaciones serán ahora menos complicadas y podrán centrarse en la búsqueda de soluciones y de consenso. Así pues en este momento es vital la presión que pueda ejercerse para asegurar un convenio sólido, sin fisuras. Desde la OMS y desde la presidencia del proceso negociador son conscientes de que en muchos países la opinión pública lo ignora, porque no circula información7. Por ello el papel de las ONG’s resulta determinante. Ha llegado el momento de mojarse. Los gobiernos deben trabajar estrechamente en colaboración con las ONG’s. Para ir por delante de las tabaqueras y sostener las acciones internacionales, el CMCT y el movimiento necesitan expandirse de forma significativa. Para lo cual deben establecerse fuertes alianzas entre organizaciones de todo tipo y amplia diversidad social: sociedades científicas y asociaciones profesionales, grupos de mujeres, organizaciones de consumidores y víctimas y grupos mediáticos. La OMS

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pone especial cuidado y trata de asegurar que el CMCT incluya a todos los países, en particular los que están en vías de desarrollo. Con escasos recursos, las ONG’s han ayudado a formar la opinión pública y han propiciado que llegue el momento para regular internacionalmente las actividades de las compañías tabaqueras. Gracias a Amnistía Internacional hemos integrado en nuestro vocabulario palabras como derechos humanos y libertad individual. Ahora se trata de entrelazar con fuerza el apoyo del proceso de desarrollo, ratificación y aplicación del primer tratado mundial de salud pública, el CMCT, para reorientar el agravio, lo cual dará valor cultural y social a la máxima autoridad en salud pública del país, reposicionará la importancia del concepto de salud en la agenda política y reducirá el dominio de las compañías tabaqueras y el de otros mercaderes de riesgos, en el mercado global de la información y de los negocios. El Convenio Marco para el Control del Tabaco se ha convertido en el instrumento global que permite aunar los hasta el momento frecuentemente dispersos esfuerzos en la asimétrica lucha contra el vector tabaco. El proceso de negociación está en marcha, evoluciona y obtiene consenso especialmente cuando las medidas discutidas se orientan hacia la protección de los niños. Las posiciones minoritarias en oposición al tratado suelen argumentar que cualquier restricción al mercado de tabaco perjudicará en el futuro la

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economía de los países pobres cuyas economías dependen del tabaco8.

BIBLIOGRAFÍA 1. Samet JM, Yoon SY. Women and the Tobacco epidemic. Challenges for the 21st century. WHO /Institute for Global Tobacco Control. Johns Hopskins School of Public Health. 2001WHO/NMH/TFI/01.1 2. Campaign for Tobacco Free kids. Illegal Pathways to Illegal profits. The Big cigarette Companies and International Smugling. 2001. 3. Hammond R, Rowell A.Trust us, We are the Tobacco Industry. Campaign for smoke free kids/Action on Smoking and HealthUK. April 2001. 4. INFACT. Tobacco Transnational Activity to undermine Tobacco Control Policy and the FCTC. May 2001- February 2002. Network for Accountability of Tobacco Transnationals. 5. WHO-Tobacco Free Initiative. The Framework Convention on Tobacco Control. WHO/NCD/TFI/99.8 rev.3 6. WHO/NMH Communications: Creating space for public health. Tobacco kills, Don’t be duped. 2002. 7. Moodliar S, Mulvey K, Nayak S. Wykle-Rosenberg L. Power politics: Why a global Tobacco Treaty should protect Public Health Policy from Philip Morris. INFACT, April 2001. 8. Montini T, George A, Martin M, Bero L. People’s Voices. Analisis of the Public Hearings on the Framework Convention on Tobacco Control. WHO, 2002.

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Tabaquismo y legislación S. Flórez Martín Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid.

Rara vez encontramos ejemplos más claros de un incumplimiento prácticamente generalizado de una legislación, sin que se haga nada por cambiar esta situación, como es el caso del consumo del tabaco. En España la legislación específica sobre tabaco más importante es la contenida en el Real Decreto 192/19881. Además, existen una sucesión de leyes y reales decretos que han aparecido posteriormente que podrían satisfacer, al menos parcialmente, a cualquier individuo o colectivo cuyo objetivo fuera la lucha antitabáquica. A modo de resumen, aquí van algunos ejemplos de ello: Respecto a la prohibición de venta: RD 709/82 (prohibición de venta a menores de 16 años) y RD 192/88 (prohibición de venta a menores de 16 años a través de máquinas automáticas, prohibición de venta en centros deportivos, sanitarios, escolares o en los destinados a la atención de la infancia y juventud), O.M. MEC 7/11/89 (prohibición de venta y distribución en centros escolares dependientes del Ministerio de Educación y Ciencia). Respecto a la prohibición del consumo: RD 1293/99 (prohibición en todos los vehículos o medios de transporte colectivo urbano o interurbano, incluyendo funiculares y teleféricos, aeronaves en vuelo comercial en territorio nacional, transportes ferroviarios y marítimos excepto en cubierta al aire libre, pudiéndose reservar vagones y camarotes completos para fumadores en cuantía igual o inferior al 36% de las plazas), RD 192/88 (prohibición en el transporte escolar, en el destinado a transporte de menores de 16 años y enfermos, en salas de exposiciones, lectura, espectáculos, donde trabajan mujeres embarazadas, en centros sanitarios

Correspondencia: Susana Flórez Martín. Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Avd/ de Orellana s/n 28911 Leganés (Madrid) Recibido: 25 de marzo de 2002. Aceptado: 10 de abril de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 60-61]

y docentes, en oficinas de la Administración Pública con atención directa al público, en locales donde se elaboran y manipulan alimentos, en centros de atención especial a menores, en locales comerciales cerrados, en ascensores, pudiendo habilitarse zonas específicas de fumadores en los locales y centros anteriores). A esta lista de normativas podríamos añadir la referente a la publicidad (Ley 34/88, ley 25/94, RD 709/82) y la referente al contenido de nicotina y alquitrán de los cigarrillos (RD 510/92, RD 192/88). Y aún más, el reconocimiento del derecho de los no fumadores queda recogido en el RD 192/88, así como el régimen de infracciones y sanciones por el no cumplimiento (RD 192/88) y su ampliación y actualización (RD 510/92, RD 1185/94). Pero esto no es todo, toda esta legislación a nivel estatal se ve complementada por las distintas leyes y decretos aparecidos en las diferentes Comunidades Autónomas, con el desarrollo de leyes sobre drogodependencias específicas y aumento de la edad permitida para la compra y consumo del tabaco a los 18 años. Ante este despliegue de normativas parece difícil comprender con que impunidad se incumplen. Algunos estudios han realizado un seguimiento del cumplimiento de esta legislación: Serra et al2 encuentran que se consume tabaco en más de la mitad de los lugares en donde está prohibido, tanto trabajadores de esos centros como usuarios, sobre todo en bancos, hoteles y centros de la Administración Pública. Mejor cumplimiento se encontró en comercios de alimentación y mercados, centros deportivos y centros de atención social. Igualmente llama la atención la escasa o incorrecta señalización de la prohibición del consumo del tabaco. En definitiva, sólo un 4,1% de los centros cumplían con todos los requisitos impuestos por la ley. Hallazgos similares encuentran Mejía Escolano et al 3 en su estudio publicado en este número de PREVENCIÓN DEL

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TABAQUISMO: observan consumo en un 70% de los lugares con prohibición, llamando la atención un alto grado de incumplimiento en ascensores. También observaron mala señalización y falta de áreas habilitadas para fumadores. Cordovilla et al4 en su estudio en instituciones oficiales, encuentran que casi la mitad de los trabajadores de estos centros incumplen la prohibición de fumar aunque en un 80% de los casos aparecían carteles indicadores. En nuestro país no existe no existe prohibición de fumar en cafeterías y restaurantes pero si se autoriza la delimitación de zonas para los no fumadores, algo que desde luego está muy lejos de contemplarse de forma generalizada actualmente, ni parece previsible a corto plazo. En el estudio de Serra et al2 sólo un restaurante (1,7%) tenía una zona reservada para no fumadores. En este sentido, deberíamos seguir el ejemplo de otros países europeos, donde la delimitación de áreas para no fumadores es una práctica generalizada en restaurantes y cafeterías. Especialmente importante para nosotros, como personal sanitario, es tener en cuenta la gran permisividad que existe en los hospitales, centros donde mayoritariamente se sigue fumando, sobre todo las personas que trabajan en los mismos. Esto constituye un pésimo ejemplo para la población general y ayuda poco en llevar a cabo la función modélica que todos los profesionales sanitarios deberíamos ejercer. Además en muy pocos hospitales se dispone de áreas para los fumadores, aunque en la mayoría si suele existir una señalización adecuada de la prohibición. No obstante la presencia de ceniceros en algunos de ellos supone que los usuarios reciban mensajes contradictorios. Los motivos de porqué existiendo leyes al respecto, estas no se cumplen en el caso del tabaco, parecen basarse en el desconocimiento de la legislación y principalmente en la gran permisividad social que existe respecto al tabaquismo. Aunque en los últimos tiempo fumar “esta mal visto”, poca gente es consciente de que cuando esto se hace en un lugar prohibido se esta cometiendo una infracción que puede considerarse grave en el caso de la venta o entrega de tabaco o productos relacionados con el mismo a menores de 16 años o permitir que estos hagan usos de las maquinas automáticas de venta. Todas las infracciones deberían

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ser objeto de las oportunas sanciones, pero ¿quién es el encargado de velar por este cumplimiento e imponer estas sanciones? Lógicamente, son las Administraciones las que de deben llevar a cabo esta tarea. Curiosamente, como ya se ha comentado antes, la propia Administración es permisiva en sus centros y su personal, lo que supone un pésimo ejemplo a seguir. Se hacen necesarias campañas de sensibilización dirigidas a la población general, así como informar y asesorar a los no fumadores para que hagan respetar sus derechos. Nuestra legislación adolece de algunas ampliaciones que se hacen necesarias para el control del tabaco5: limitación del consumo en el trabajo y lugares públicos donde aún está permitido, limitación en la ayuda al cultivo del tabaco, sustituyendo este cultivo por otros, prohibición absoluta de cualquier tipo de publicidad directa o indirecta en cualquier medio, prohibición de patrocinio de espectáculos (deportivos, musicales, etc.), realización de programas de educación antitabáquica y aumento del precio del tabaco. En definitiva, no basta con poseer leyes que defiendan y protejan la salud de los ciudadano, si esto no se acompaña de una puesta en práctica real y efectiva, la cual tenemos derecho a exigir.

BIBLIOGRAFÍA 1. Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para protección de la salud de la población. (BOE num. 59, de 9 de marzo). 2. Serra Pujadas C, Bonfill Cosp X, López Clemente V. Consumo y venta de tabaco en lugares públicos: evaluación del cumplimiento de la normativa vigente. Gac Sanit 1997; 11: 55-65. 3. Mejía Escolano D, Pérez Trullén A, Tarongí Saleta A, Clemente Jiménez ML, Rubio Aranda E, Herrero Labarga et al. Venta y consumo de tabaco: ¿se cumple la legislación? Prev Tab 2002;4(2):65-75. 4. Cordovilla R, Barrueco M, González Ruiz JM, Hernández MA, de Castro J, Gómez F. Cumplimiento de la legislación antitabaco en instituciones oficiales. Arch Bronconeumol 1997; 33:320324. 5. González de Vega JM, Romero Ortiz A. Legislación antitabáquica comparada. Arch Bronconeumol 1995; 31: 137-139.

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Los médicos y el tabaco: Un problema sin resolver I. Nerín Unidad de Tabaquismo FMZ. Profesora Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.

La relación entre los médicos y el tabaco es casi tan evidente y tan fuerte como la relación que existe entre este último y la salud. Instituciones de prestigio como el Royal College of Physicians de Londres, el Surgeon General de los EE.UU. y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han publicado informes al respecto señalando que es muy difícil reducir el problema del tabaquismo en una comunidad sin la participación de los profesionales sanitarios1–3. La influencia que ejerce el médico en la población general en función de su actitud personal ante un problema de salud como es el tabaquismo, puede ser positiva o negativa4; en el caso de los médicos fumadores es negativa por diferentes motivos. En primer lugar el hecho de que el médico sea fumador le resta credibilidad cuando realiza el consejo de no fumar ante sus pacientes; es el llamado papel ejemplar que tiene el médico en determinadas conductas de salud, establecido como tal por la OMS para los profesionales docentes y sanitarios5. Es importante resaltar que el papel ejemplar del médico no es una conducta de bondad o perfección impuesta por el simple hecho de ser médicos, (que es como desgraciadamente se entiende muchas veces por algunos profesionales), sino que hay que entenderlo como un asunto de credibilidad. Los fumadores son grandes fabricantes de excusas y el médico, al fumar, les proporciona una excusa más, en la que el fumador encuentra la justificación perfecta para seguir fumando: “si el médico, que por sus conocimientos sobre los efectos dañinos del tabaco, conoce lo peligroso que es fumar y no evita el riesgo, es posible que no sea tan perjudicial”. Por ello, el conCorrespondencia: Dra. Isabel Nerín. Unidad de Tabaquismo FMZ. Dpto Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio “B”. C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza. e-mail: isabelne@posta.unizar.es Recibido: 23 de marzo de 2002. Aceptado: 15 de abril de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 62-64]

sejo dado en un ambiente de humo no resulta eficaz por carecer de credibilidad y por tanto el médico que lo da tampoco resulta ejemplar ni útil para algunos de sus pacientes6. Por otra parte las intervenciones de salud sobre la comunidad resultan mucho más eficaces, si los profesionales sanitarios en general y los médicos en particular, constituyen un sector sensibilizado, motivado y preocupado en el control y prevención del tabaquismo. Así lo demuestra la observación de que aquellos países dónde los médicos han dejado de fumar, son los que más éxito han tenido en reducir el consumo de tabaco en la población general7; el hecho de que el médico fume condiciona su actitud ante el problema, puesto que tal y como se evidencia en diferentes estudios, los médicos fumadores son más permisivos y tiene menor compromiso ante las iniciativas comunitarias en la prevención del tabaquismo8. En nuestro país los estudios realizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo9, han puesto de manifiesto que en los últimos años existe una disminución de médicos fumadores, y aunque durante muchos años la prevalencia de tabaquismo entre los médicos ha sido muy elevada, incluso superior a la de la población general10, en la actualidad el porcentaje de médicos fumadores es inferior al 36%, cifra correspondiente a la población española recogida en la última Encuesta Nacional de Salud de 199711. Aún así la cifra de profesionales relacionados con la salud (médicos, diplomados en enfermería, auxiliares) que fuman en nuestro país, es todavía demasiado elevada y a pesar de los avances realizados estamos todavía muy lejos de los porcentajes de Finlandia o del Reino Unido, dónde menos del 10% de los médicos fuman habitualmente. Al igual que ocurre en otros sectores de la población probablemente no se utilizan todos los recursos disponibles para el control y la prevención del tabaquismo entre los profesionales sanitarios. En el caso que nos ocupa, uno de ellos

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lo constituyen las Facultades de Medicina y las Escuelas de Ciencias de la Salud, es decir los centros de formación del personal sanitario. Durante el tiempo que permanecen en dichos centros (6 años en el caso de la Licenciatura y 3 en la Diplomatura), los estudiantes constituyen una población accesible, que por situación (edad, menor grado de responsabilidad) y predisposición, al estar en período de formación son más receptivos y por consiguiente las actitudes son más fáciles de modificar12. Por ello los centros de formación del personal sanitario constituyen una “oportunidad perdida” tal y como han señalado diferentes autores12–16. En el trabajo realizado por Herrera y colaboradores17, publicado en este mismo número, se ponen de manifiesto aspectos de interés en relación con la formación médica en materia de tabaquismo. La prevalencia de fumadores encontrada entre los estudiantes de Medicina es menor que la de los jóvenes de su misma edad, lo que a priori resulta esperanzador. En este sentido es posible que en un futuro inmediato la consecuencia de este hallazgo confirme una menor prevalencia de tabaquismo entre los médicos y consolide la tendencia descendente observada en este colectivo en los diferentes estudios. Ahora bien, los aspectos relacionados con las actitudes que presentan los estudiantes ponen de manifiesto, una vez más, que en las Facultades de Medicina todavía no se contemplan aspectos formativos en materia de tabaquismo tan importantes, como son el papel ejemplar y el tratamiento de los fumadores. Respecto al papel ejemplar es de enorme importancia el hecho de que el médico no fume, por los argumentos comentados con anterioridad y en cuanto al conocimiento de las estrategias terapéuticas que disponemos en la actualidad para el tratamiento de fumadores, es obvio que su conocimiento y su aplicación en general constituye uno de los principales objetivos de todo médico. Respecto a los conocimientos de las diferentes patologías relacionadas con el consumo de tabaco, existen aspectos todavía no bien conocidos por parte de los estudiantes y tal como señalan en dicho articulo parecen no ser diferentes de los que puedan tener otros grupos de jóvenes no relacionados con la medicina, lo cual en el momento actual podríamos calificar como preocupante; de igual modo destaca la escasa proporción de estudiantes que conocen el concepto de tabaquismo como drogodependencia. En conjunto los resultados que se presentan en este estudio confirman lo sugerido en estudios previos realizados en nuestro entorno14, que podríamos resumir en dos hallazgos: una menor prevalencia de fumadores junto con una formación insuficiente en tabaquismo. Dada la trascendencia que tienen las actitudes del médico sobre la población general el hecho de ser o no fumador es relevante pero, por supuesto, también lo es el tener una formación adecuada

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en el tema. Todo ello pone de manifiesto una vez más, que los estudiantes de Medicina no se forman adecuadamente en los aspectos señalados y confirma la necesidad de realizar intervenciones sobre tabaquismo en el entorno de las Facultades de Medicina de manera prioritaria con el objetivo de no perder más oportunidades en el control y la prevención de este problema de salud en nuestro país. Los estudios realizados en las Facultades de Medicina confirman el hecho de que cualquier médico, teóricamente está capacitado para dar un buen consejo médico a sus pacientes para dejar de fumar, ya que dispone de conocimientos suficientes acerca de los efectos deletéreos que produce el tabaco sobre la salud. Ahora bien el mejor consejo que puede dar un médico es el de no fumar él mismo y este concepto todavía no se transmite en nuestro entorno, al igual que tampoco se transmiten conocimientos sobre las estrategias terapéuticas disponibles de cesación tabáquica. La formación médica se ha señalado como una importante herramienta en el control y prevención del tabaquismo infrautilizada hasta ahora en la mayor parte de los países12-20. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de fumadores entre los profesionales sanitarios de nuestro país, así como el elevado coste que supone cualquier intervención entre dichos profesionales y la percepción de que los resultados que se obtienen en las mismas son escasos, resulta prioritario modificar e incrementar la formación sobre tabaquismo que reciben los futuros médicos en las Facultades de Medicina de nuestro país.

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8. Masironi R. The smoking habits of European doctors: new insights. En: Future directions in nicotine replacement therapy. Proceedings (Paris, October 1993), Adis; 1994 9. Gil López E, Robledo T, Rubio JM, Bris MR, Espiga I, Saiz I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998. España. Prev Tab 2000; 2: 22-31. 10. Sánchez Agudo L, Calatrava Requena JM, Escudero Bueno C, García Hidalgo A, Marco Martinez V, Esteras Serra A. Prevalencia del tabaquismo en la profesión médica. Med Clin (Barc) 1988; 90: 404-407. 11. Encuesta Nacional de Salud de España 1997. Sub. Gral. Epidemiología Promoción y Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y consumo. 1999, Madrid. 12. Nerín I. Fumando espero. Arch Bronconeumol 2000; 36: 115117. 13. Fiore MC. A missed opportunity. JAMA 1994; 271: 624-626. 14. Nerín I, Guillén D, Más A, Sánchez Agudo L. Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. Prev Tab 2000; 2(3): 166-172.

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ORIGINALES

Venta y consumo de tabaco: ¿se cumple la legislación? D. Mejía Escolano1, A. Pérez Trullén2, A. Tarongí Saleta3, M.L. Clemente Jiménez4, E. Rubio Aranda5, Herrero Labarga6, J.I. González Lillo7 Licenciado en Medicina y Cirugía, 2Servicio de Neumología Hospital “Lozano Blesa” y Facultad de Medicina de Zaragoza. Servicio de Urgencias Hospital Valle de Aran, 4CS Perpetuo Socorro, Unidad Docente de Huesca, 5Profesora Titular de la Facultad de Medicina de Zaragoza, 6Servicio de Neumología Hospital Universitario “Miguel Servet”. 7Complejo Hospitalario de Ciudad Real. 1 3

RESUMEN Objetivo: Comprobar el cumplimiento de la normativa estatal y autonómica vigente que hace referencia a la venta y consumo de tabaco, el grado de señalización de prohibido fumar, la venta de tabaco de manera directa o indirecta a través de máquinas expendedoras y observar si existen zonas para fumadores señalizadas en los espacios públicos recogidos en la legislación. Material y métodos: Población presente en los lugares de Zaragoza, que vienen definidos en la Ley 3/2001 de 4 de abril. Muestreo estratificado con unos limites de confianza del 95,5% y un error absoluto del 7,5%, muestra de 171 centros, examinando finalmente 178 lugares. El número de elementos elegidos en cada categoría de la muestra se hizo mediante afijación proporcional. Se consideró como signo directo de consumo de tabaco el encontrar a personas en el interior del espacio consumiendo tabaco y como signos indirectos, el olor a tabaco y colillas por el suelo y/o ceniceros. El estudio estadístico se realizó en primer lugar mediante el análisis de la variable cuantitativa, con la estimación de la media, desviación típica, mediana, recorrido intercuartílico y rango. Para analizar las variables cualitativas primero se realizó una estadística descriptiva de todas y cada una de las variables y posteriormente una estadística comparativa, como las variables analizadas eran de tipo cualitativo se realizó un análisis de tablas de contingencia a través del estadístico Chi-Cuadrado de Pearson (χ2) con el programa SPSS 7.5 para Windows. Resultados: El público consume tabaco en el 70% de los lugares en los que no está permitido, en los centros de enseñanza secundaria se observó en el 75%, siendo del 100% tanto en los hospitales como en las salas de espera de uso público. Se vende tabaco en el 38% de los lugares analizados, de los cuales en el 16% la ley prohíbe expresamente su venta. Sólo el 20% de los ascensores están señalizados correctamente, y hasta en el 42% encontramos signos directos y/o indirectos de consumo en su interior.

Correspondencia: David Mejía Escolano. C/ Miguel Labordeta 9, 1ºC, 50017 Zaragoza. 308779@docto.unizar.es Recibido: 10 de enero de 2002. Aceptado: 2 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 65-75]

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Conclusión: Existe un elevado porcentaje de incumplimiento de la legislación por parte del público y trabajadores, respetándose únicamente las guarderías, los centros de atención primaria y los medios de transporte. Palabras clave: Tabaco; Legislación; Lugares públicos; Cumplimiento.

ABSTRACT Objective: Verify compliance with the state and regional guidelines in force that refer to the sale and consumption of tobacco, the degree of signs of forbidden to smoke, the sale of tobacco directly or indirectly through vending machines and observe if there are areas for smokers indicated in the public spaces gathered in the legislation. Material and methods: Population present in the places of Zaragoza, that are defined by Law 3/2001 of April 4. Stratified sample with 95% confidence limits and an absolute error of 7.5%, sample of 171 centers, finally examining 178 sites. The number of elements chosen in each category of the sample was made by proportional assessment. Direct sign of tobacco consumption was considered finding people inside the space consuming tobacco and indirect signs, the smell of tobacco and cigarette butts on the floor and/or in ashtrays. The statistical study was performed, in the first place, by the analysis of the quantitative variable, with the estimation of the mean, standard deviation, median, semiquartile range and range. To analyze the qualitative variables, first descriptive statistics was performed of each and every one of the variables and then a comparative statistics was performed; as the variables analyzed were qualitative, an analysis of the contingency tables was performed by the Pearson's Chi-Squared statistics (χ2) with the SPSS 7.5 program for Windows Results: People consume tobacco in 70% of the places in which it is not permitted, 75% was observed in the secondary teaching centers, this being 100% in both the hospitals as well as the waiting rooms of public use. Tobacco is sold in 38% of the sites analyzed, in 16% of which its sale is expressly forbidden by law. Only 20% of the elevators are correctly marked with a sign, and we find direct and/or indirect signs of consumption inside them in up to 42%.

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Conclusion: There is a high percentage of lack of compliance with the legislation by the public and workers, this only being respected in nurseries, primary health care centers and transportation means. Key words: Tobacco; Legislation; Public sites; Compliance

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es la principal causa aislada de morbilidad y mortalidad evitable y prevenible en los países desarrollados, lo que supone más de 2 millones de muertes anuales en todo el mundo y más de 40.000 en España (13% de todas las muertes)1-3. En los países desarrollados el tabaco es con frecuencia, la primera sustancia adictiva con la que la mayoría de los escolares y adolescentes se ponen en contacto, siendo ésta la población diana de la publicidad del tabaco4. De todos los fumadores, el 90% iniciaron su hábito o fase de experimentación en este periodo de su vida, aunque actualmente dicho inicio se produce a la edad de 11 años con un claro predominio de los chicos sobre las chicas. Según nos adentramos en la adolescencia vemos que estas diferencias se igualan e incluso en algunos estudios las chicas llegan a tener una prevalencia superior a los chicos4-5. Entre la población adolescente de 11 a 18 años, entre un 63% y 68% han probado el tabaco y entre el 21% y 27% fuman habitualmente3,6-7. El abandono del hábito tabáquico se produce con mayor frecuencia en personas entre 40-50 años, varones, con nivel de estudios medio-alto y con sintomatología, que acuden con frecuencia a su médico y que son advertidos de lo nocivo que es el tabaco con mensajes concretos y documentación complementaria2,8-9. El interés de los organismos gubernamentales (europeos, estatales y autonómicos) en referencia al consumo de tabaco (prensa, medios audiovisuales, asociaciones o colectivos antitabaco) es cada año más importante, debido por un lado a los gastos generados por enfermedades e invalideces, que en muchas ocasiones producen la muerte, y por otro, a los efectos nocivos que sufre el fumador pasivo al inhalar el humo de tabaco en espacios cerrados. Es para la protección de los fumadores donde la legislación nacional y autonómica hace mayor hincapié intentando preservar el derecho de los mismos a la salud. Entre de las medidas legislativas eficaces se encuentran: prohibición absoluta de publicidad directa e indirecta en aquellos lugares donde no se puede vender y consumir tabaco; evitar la publicidad dirigida a menores de 18 años y la utilización de los mismos como actores en las campañas publicitarias; impresión obligatoria de avisos y advertencias

sanitarias en los paquetes de tabaco; impresión obligatoria en los paquetes de tabaco de los contenidos en alquitrán, nicotina y monóxido de carbono emitidos por los cigarrillos; elaboración de una política impositiva donde el importe de los impuestos sea al menos, el importe total de los cigarrillos; control del contrabando; restricciones a las ventas de tabaco tanto a personas menores de edad, como en ciertos lugares de carácter público y restricciones al consumo de tabaco en lugares públicos y de trabajo10. En el año 1982, el Gobierno Español elaboró un Real Decreto11, donde prohibía la venta de tabaco a menores de 16 años, así como la prohibición de consumo de tabaco en una serie de lugares, pero fue en el año 1988 cuando se desarrolló un Real Decreto12 que vetaba tanto el consumo como la venta de tabaco en los centros de carácter público. Dicha legislación ha sido readaptada en sucesivas ocasiones haciendo prevaler el derecho del no fumador sobre el fumador11-17. Analizando con detenimiento la actuación de las Comunidades Autónomas (CCAA), se observa que ya en el año 1985 Cataluña emitió una ley en materia de drogodependencias que incluía las prohibiciones de venta y consumo de tabaco18, pero ha sido a partir del año 1991 cuando la mayoría de las Comunidades Autónomas han ido desarrollando leyes y decretos ejerciendo sus competencias en materia de prevención, asistencia y reinserción en materia de drogodependencias18-30. La Comunidad Autónoma de Aragón ha desarrollado recientemente y puesto en vigencia su propia Ley19 de drogodependencia. La principal diferencia respecto a la legislación nacional es la prohibición de venta a menores de 18 años (frente a los 16 que indica la legislación nacional), así como la venta en lugares destinados a menores, según dicta la legislación nacional. Estas leyes establecen en la Comunidad Autónoma de Aragón la prohibición de vender tabaco en los centros dependientes de la administración pública, centros sanitarios, centros docentes, centros e instalaciones deportivas cerradas y centros de atención o esparcimiento de menores. Prohíbe consumir tabaco, además de en los lugares mencionados, en las salas de uso público general (bibliotecas, museos,...), salas de teatro y cines, centros comerciales cerrados, entidades financieras, salas de espera de acceso de embarque en estaciones de transporte, cualquier medio de transporte, centros de manipulación y venta de alimentos, cafeterías, bares y restaurantes y ascensores. En los centros de la administración pública, centros universitarios, centros sanitarios y de servicios sociales, centros comerciales, entidades financieras, salas de espera de embarque en estaciones de transporte, bares, cafeterías y restau-

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rantes sólo se podrá fumar en zonas expresamente señalizadas, las cuales deben estar separadas del resto del local, contar con un sistema de ventilación adecuado, no estar ubicado en zona de paso obligado para no fumadores o salas de espera y estar claramente señalizadas. Si no se cumple alguno de estos requisitos no se podrán crear estas zonas. En cuanto a la venta de tabaco a través de máquinas expendedoras, la Ley19 dice que deben estar en lugares cerrados, a la vista de los empleados y llevar señalizaciones de prohibido vender tabaco a menores de 18 años así como advertencias de que el tabaco perjudica la salud. Además todos los centros mencionados deberán estar expresamente señalizados con la prohibición de fumar. Así, la ley establece que el derecho a la salud de los no fumadores prevalece sobre el derecho de consumir productos del tabaco. El objetivo de este estudio ha sido la comprobación del cumplimiento de la normativa estatal y autonómica vigente que hace referencia a la venta y consumo de tabaco, del grado de señalización de prohibido fumar, de la venta de tabaco de manera directa o indirecta a través de máquinas expendedoras y observar si existen zonas para fumadores señalizadas en los espacios públicos recogidos en la legislación.

MATERIAL Y MÉTODOS La población de estudio está constituida por la existente en los lugares y centros públicos de la ciudad de Zaragoza, según vienen definidos en la Ley 3/2001 de 4 de abril23. La información para identificar los posibles lugares y centros públicos incluidos en el estudio fue obtenida a través del Ayuntamiento y completadas con dos guías de teléfono (páginas amarillas y QDQ). Se clasificaron en 7 grupos (centros docentes, sanitarios, de la administración pública, de cultura y ocio, medios de transporte, salas de espera de espacios públicos y centros de manipulación de alimentos) y estos a su vez en diferentes subgrupos (Tabla I). Por dificultades de acceso directo, se excluyeron las áreas laborables destinadas a los trabajadores que elaboran, manipulan, transforman, preparan y cocinan alimentos, así como los trenes y aviones. Aunque la legislación nacional y regional prohibe el consumo de tabaco en todos los ascensores, ya sean de viviendas o de espacios públicos, sólo se realizó el estudio en los lugares públicos donde se centró el estudio. Sobre un total de 3.980 centros, para unos límites de confianza del 95,5% y un error absoluto del 7,5%, se obtuvo una muestra de 171 centros sobre la que se debía aplicar el estudio; se realizó un muestreo estratificado, resultando un total de 174 centros a encuestar, efectuando final-

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mente el estudio sobre 178. El número de elementos elegidos en cada categoría de la muestra se hizo mediante afijación proporcional. Dado que el 69,17% de la muestra eran lugares de manipulación de alimentos, y considerando que dentro de cada subcategoría todos los centros eran de características bastante homogéneas, decidimos disminuir el número de espacios a favor de los otros grupos más heterogéneos, aplicando para ello un coeficiente de ponderación (Tabla I), siempre manteniendo los 174 centros a estudiar como mínimo. Dentro de cada subcategoría la selección se hizo de manera aleatoria. A la hora de seleccionar los colegios e institutos se observó que los de carácter privado o concertado en muchas ocasiones congregaban dos tipos de enseñanza, por lo que se seleccionaron primero los institutos, a continuación los colegios de primaria, evitando así cumplimentar la encuesta en el mismo edificio 2 veces. La recogida de la información sobre los requisitos incluidos en la normativa y su grado de cumplimiento se realizó a partir de un cuestionario integrado por 14 ítems (Tabla II). Las preguntas que se realizaron en los medios de transporte de viajeros interurbanos y enfermos, se hicieron a la llegada de estos a su destino, observando si la gente bajaba del vehículo fumando y acto seguido subiendo al vehículo y observando si había indicios indirectos de consumo de tabaco en su interior. Se consideró que se fumaba en el autobús o transporte de enfermos si se hallaban dichos indicios. Se consideró como signo directo de consumo de tabaco encontrar personas en el interior del espacio consumiendo labores de tabaco, y como signos indirectos, la existencia de olor a tabaco y colillas por el suelo y/o ceniceros. Las encuestas y observaciones fueron llevadas a cabo siempre por 2 entrevistadores, ambos licenciados en medicina y cirugía, entrenados para la realización de las mismas durante un mes, previa realización de un estudio piloto, acudiendo a los lugares una única vez, en el periodo de máxima afluencia previsible según las características del lugar observado, durante un periodo que osciló entre 5 y 30 minutos. La pregunta que hace referencia a si los fumadores apagan el cigarrillo cuando se les solicita, sólo se le hizo al público y dentro de éstos a la primera persona que se observó fumando en el lugar. Se realizó una prueba de simulación con una de las personas del equipo y que no había sido identificada con la realización de los cuestionarios, encendía premeditadamente un cigarrillo delante de un trabajador y se paseaba por el espacio público hasta que le llamaban la atención o hasta que se consumía el cigarrillo. Se consideró que si cualquier centro disponía de un local adjunto, que vendiese tabaco dentro de los límites del espa-

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Categorías de la muestra

nº

Muestra asignada

Muestra tomada

Coeficiente de ponderación

1. Centros de educación a. Enseñanza superior (universidad y colegios mayores) b. Enseñanza secundaria (públicos, privados y concertados) c. Enseñanza primaria (públicos y concertados) d. Guarderías (públicas y privadas)

343 28 107 108 89

50 12 24 10 4

0,3

2. Centros sanitarios a. Hospitales (públicos y privados) b. Centros de atención primaria c. Centros de especialidades médicas

42 14 22 6

15 7 6 2

0,13

3. Centros de la administración pública a. Ayuntamiento b. Diputación General de Aragón c. Diputación Provincial de Zaragoza d. Juzgados e. Delegaciones Ministeriales f. INEM g. CIPAJ

21 1 1 1 1 10 6 1

8 1 1 1 1 2 1 1

0,13

4. Centros de ocio y cultura a. Bibliotecas (públicas y privadas) b. Museos (públicos y privados) c. Teatros d. Cines e. Instalaciones deportivas cerradas y gimnasios

141 15 17 6 12 91

7 1 1 1 1 3

5. Medios de transporte a. Transporte urbano b. Transporte interurbano c. Transporte infantil d. Transporte de enfermos

43 1 26 15 1

10 1 3 5 1

0,2

6. Salas de espera de lugares públicos a. Alojamiento (hoteles, hostales y pensiones) b. Entidades financieras (bancos y cajas de ahorros) c. Transporte (autobús, tren y avión)

637 63 562 12

24 5 14 5

1,17

7. Centros de manipulación de alimentos a. Compra de alimentos (centros comerciales, supermercados, panaderías y pastelerías) b. Servicio de comidas (bocaterías, hamburgueserías, marisquerías, mesones, pizzerías, restaurantes y tabernas) c. Servicio de bebidas (bares, cafeterías, cervecerías, cibercafés y chocolaterías)

2.753

119

1,86

Total

3.980

563

529

1.661

35 174

178

0,98

TABLA I. Distribución de los grupos en que ha sido divida la muestra.

cio público, ese centro vendía tabaco (por ejemplo: un bar dentro de un centro de enseñanza primaria o de una institución pública). El estudio estadístico de los datos valorados se realizó en primer lugar mediante el análisis de las variables cuantitativas, con la estimación de la media, desviación típica, mediana, recorrido intercuartílico y rango. Para

analizar las variables cualitativas primero se realizó una estadística descriptiva de todas y cada una de ellas, y posteriormente una estadística comparativa. Como las variables analizadas eran de tipo cualitativo se hizo un análisis de tablas de contingencia a través del estadístico ChiCuadrado de Pearson (χ2) con el programa SPSS 7.5 para Windows.

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CUESTIONARIO NÚMERO Tiempo de observación: ............. minutos Cuestionario: 1. Fuma el público ....................................................................................................................................................................... SÍ..... NO 2. Fuma el trabajador de la institución ........................................................................................................................................ SÍ..... NO 3. Hay señalizaciones de prohibido fumar a. En la entrada ....................................................................................................................................................................... SÍ..... NO b. En el interior del espacio público ....................................................................................................................................... SÍ..... NO 4. Hay zona de fumadores señalizada.......................................................................................................................................... SÍ..... NO 5. Se vende tabaco ....................................................................................................................................................................... SÍ..... NO a. Hay señalización de prohibido vender tabaco a menores de 18 años................................................................................. SÍ..... NO b. Las máquinas expendedoras llevan la advertencia de que el TABACO PERJUDICA LA SALUD.................................. SÍ .....NO c. Las máquinas expendedoras están colocadas en sitios cerrados que puedan ser controladas por el personal del centro .. SÍ..... NO 6. Reacción correcta de los empleados al encender un cigarrillo delante de ellos...................................................................... SÍ..... NO 7. Reacción correcta de los fumadores al solicitarles que apaguen el tabaco en las zonas no permitidas .................................. SÍ..... NO 8. Hay ascensor............................................................................................................................................................................ SÍ..... NO a. El ascensor tiene señal de prohibido fumar ........................................................................................................................ SÍ..... NO b. Se fuma en el ascensor (indicios directos o indirectos) ...................................................................................................... SÍ..... NO TABLA II. Cuestionario del observador.

SÍ

% Fuma el trabajador % Fuma el público Manipulación alimentos

46,9 84,4 75

Salas de espera

100

Transporte 0 0 Ocio y cultura

14,3 14,3

Administración pública Centros sanitarios Centros educación

87,5 87,5 46,7 53,3 66 62 0

100

FIGURA 1. Distribución del consumo de tabaco del público y los trabajadores distribuido por centros.

RESULTADOS El tiempo medio de observación fue de 14,84 ± 4,69 minutos, con una mediana y una moda de 15 minutos, un recorrido intercuartílico de 5 y un rango de 25. Se detectó que salvo en los medios de transporte, en el resto de los espacios públicos había público o trabajadores fumando (Figura 1), llamando la atención que en el 100% de las salas de espera se halló público fumando y en más de la mitad de los centros de educación y sanitarios

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nº

Enseñanza superior Enseñanza secundaria Enseñanza primaria Guarderías

11 18 2 —

91,67 75 20

1 6 8 4

8,33 25 80 100

Hospitales Atención Primaria Atención Especializada

7 — 1

100 50

— 6 1

100 50

Administración pública

87,5

12,5

Ocio y cultura

14,29

85,71

Transporte urbano Transporte interurbano Transporte infantil Transporte de enfermos

— — — —

1 3 5 1

100 100 100 100

Alojamiento Entidades financieras Estaciones transporte

5 14 5

100 100 100

— — —

Compra alimentos Servicio de comidas Servicio de bebidas

5 15 34

38,46 93,75 97,14

8 1 1

61,54 6,25 2,86

Total

125

70,22

29,78

TABLA III. Consumo de tabaco del público por centros.

[62% (31/50) y 53,33% (8/15) respectivamente] (Figura 1), resaltando que en la totalidad de los hospitales se fumaba (Tabla III).

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SÍ

% SÍ % NO 100

100

79,2

75,9

57,1 51,6

48,4

42,9

40 25

20,8

24,1

0 C1

0 0 C5

C1: Centros educación; C2: centros sanitarios; C3: centros administración pública; C4: centros ocio y cultura; C5: medios transporte; C6: salas de espera; C7: centros manipulación alimentos.

FIGURA 2. Comportamiento del público al solicitarle que apaguen el cigarrillo distribuido por centros.

nº

Enseñanza superior Enseñanza secundaria Enseñanza primaria Guarderías

12 15 6 —

100 62,5 60

— 9 4 4

37,5 40 100

Hospitales Atención Primaria Atención Especializada

6 — 1

85,71 50

1 6 1

14,29 100 50

Administración pública

87,5

12,5

Ocio y cultura

14,29

85,71

Transporte urbano Transporte interurbano Transporte infantil Transporte de enfermos

— — — —

1 3 5 1

100 100 100 100

Alojamiento Entidades financieras Estaciones transporte

2 12 4

40 85,71 80

3 2 1

60 14,29 20

Compra alimentos Servicio de comidas Servicio de bebidas

2 7 21

15,38 43,75 60

11 9 14

84,62 56,25 40

Total

53,93

46,07

TABLA IV. Consumo de tabaco del trabajador por centros.

Hubo más centros de educación donde encontramos a trabajadores de la institución (66%) fumando que público (62%) (Figura 1). Como era de esperar, en las estancias de servicio de bebidas y comidas el porcentaje de consumo de tabaco en su interior fue muy elevado, encontrando un 97,14% y 93,75% respectivamente. Los centros donde el público siempre se comportó de manera correcta fueron las guarderías, centros de atención primaria y los medios de transporte; hallando también un elevado porcentaje de cumplimiento en los centros de ocio y cultura y en los centros de compra de alimentos con un 85,71% y 61,54% respectivamente (Tabla III). Sólo en el 35,2% (44/125) de los espacios, cuando se solicitó al público que apagase el cigarrillo porque estaba prohibido, éste hizo caso. Por centros, el lugar donde mejor se comportó el público fumador fueron los destinados a ocio y cultura, de manera que en el único sitio donde se vio fumar a alguien, éste apagó el cigarrillo al solicitárselo cortésmente. Los lugares donde peor comportamiento se obtuvo al solicitar apagar el cigarrillo fueron las salas de espera de los espacios públicos, y los centros de manipulación de alimentos, con un 79,17% y 75,93% respectivamente. En el 75% (6/8) de los centros sanitarios y en el 51,62% (16/31) de los docentes el público hizo caso, pero aún existen 2 centros sanitarios y 15 docentes donde los fumadores no se avi-

nieron a esta petición (Figura 2). Analizando en profundidad estos datos detectamos que sólo en el 18,18% (2/11) de los centros universitarios donde se vio al público fumar, éste apagó el cigarrillo cuando se le solicitó; lo apagó en algo más de la mitad (66,67%, 12/18) de los centros de secundaria y en todos los de primaria. En cuanto a los centros de manipulación de alimentos, el comportamiento fue muy distinto en función de si era un lugar destinado exclusivamente a la venta, donde apagaron el cigarrillo el 60% (3/5) de los interpelados, o si se trataba de un centro de servicio de comidas y/o bebidas donde tan sólo el 13,33% (2/15) y 23,53% (8/34) respectivamente, atendieron la solicitud de seguimiento de la normativa. Fumaban significativamente más los trabajadores (92,71%; 89/96) en los centros donde se encontró algún usuario fumando, que en aquellos otros donde nadie del público fumaba, observando hasta un 43,9% (36/82) de trabajadores consumiendo tabaco en el momento de la observación (χ2=50,381, 1 gl, p<0,001). Fue llamativo encontrar trabajadores fumando en todos los centros universitarios (n=12), en el 62,5% de enseñanza secundaria y en el 60% de primaria, así como en el 85,71% de los hospitales (Tabla IV).

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% 100 80

73,3

70 62,5

60 44 40

42,9 57,1

30 16,7

20 8,3

1,6

0 0

A la entrada nº %

Entrada Interior

4,7

C1: Centros educación; C2: centros sanitarios; C3: centros administración pública; C4: centros ocio y cultura; C5: medios transporte; C6: salas de espera; C7: centros manipulación alimentos.

FIGURA 3. Distribución por centros de la existencia de carteles de prohibido fumar a la entrada e interior del espacio público.

Sólo el 24,16% (43/178) de los espacios públicos tenían señalizaciones de prohibido fumar a la entrada, encontrando una frecuencia ligeramente superior de carteles en el interior con un 29,78% (53/178). Los centros peor señalizados fueron los de manipulación de alimentos, sólo en 1 centro de los 64 estudiados existía señalización a la entrada, y 3 la tenían en el interior. Los mejor señalizados fueron los sanitarios con un 73,33% (11/15) de señalización a la entrada y un 80% (12/15) en el interior (Figura 3). En los centros docentes sólo en el 44% (22/50) y 38% (19/50) había carteles a la entrada y en el interior. Observándolos detenidamente vemos que los peor señalizados, son los centros universitarios y las guarderías con un 25% de señalizaciones en la entrada y un 16,67% (2/12) y 0% respectivamente en el interior (Tabla V). Llama la atención que en la ambulancia observada no existía ningún tipo de señalización; tampoco se encontró en los centros de alojamiento y entidades financieras (Tabla V). En los centros en los que el público fumaba existían significativamente menos carteles, a la entrada o en el interior, que en aquellos donde el público no estaba fumando (p<0,001), no encontrándose diferencias cuando el trabajador fumaba. Con respecto a la existencia de áreas habilitadas para fumadores sólo en el 0,56% (1/178) de los centros existía

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En el interior nº %

Enseñanza superior Enseñanza secundaria Enseñanza primaria Guarderías

3 11 7 1

25 45,83 70 25

2 13 4 —

16,67 54,17 40

Hospitales Atención Primaria Atención Especializada

6 4 1

85,71 66,67 50

6 4 2

85,71 66,67 100

Administración pública

—

62,5

Ocio y cultura

57,14

42,86

Transporte urbano Transporte interurbano Transporte infantil Transporte de enfermos

1 1 1 —

100 33,33 20

1 3 3 —

100 100 60

Alojamiento Entidades financieras Estaciones transporte

— — 2

Compra alimentos Servicio de comidas Servicio de bebidas

1 — —

Total

— — 4

7,69

1 1 1

7,69 6,25 2,86

24,16

29,78

TABLA V. Presencia de señalizaciones de prohibido fumar en los centros.

un área específica y señalizada para fumadores, aunque conviene reseñar que era un pasillo, por lo que no cumple uno de los criterios que da la normativa para crear estas zonas. En relación a la venta de tabaco, se ha observado que en el 38,2% (68/178) de los centros se vende tabaco, de ellos el 91,18% (62/68) tienen señalizaciones correctas de prohibido vender tabaco a menores de 18 años y de que el tabaco perjudica la salud. En 3 centros (4,41%) la venta era directa y en 65 (95,59%) con máquinas expendedoras; 8 (12,31%) estaban ubicadas fuera del control de los trabajadores; señalar que 2 de ellas se encontraron en centros de enseñanza superior. De los centros estudiados, en 11 (16,18%) la ley prohíbe vender tabaco, correspondiendo 3 (27,27%) a la administración pública y 8 (63,63%) a centros docentes (Figura 4), dentro de éstos cabe destacar que 1 (14,29%) se encuentra en un centro de enseñanza primaria y el resto son universitarios. En el resto de centros la ley no prohíbe la venta de tabaco. En aquellos centros donde el público fumaba, se vendía significativamente más tabaco que en aquellos donde el público no fumaba (p<0,001), encontrándose también estas diferencias cuando el trabajador fumaba (p<0,05).

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% SÍ % NO

SÍ NO

% 50

Manipulación alimentos

10,9 89,1

Salas de espera 0

100 100

40 Transporte 30

Ocio y cultura

Administración pública Centros sanitarios Centros educación

15 10

8 3

0 C1

5 1

85,7 14,3 12,5 87,5 46,7 53,3 38 0

0 C5

Se observó que había ascensor en el 28,09% (50/178) de los lugares, aunque tan sólo 10 (20%) estaban señalizados correctamente y hasta en 21 (42%) había indicios directos o indirectos de consumo de tabaco en su interior. Al hacer la prueba de simulación encendiendo un cigarrillo delante de un trabajador de la institución, el 71,91% (128/178) no llamó la atención. En las salas de espera de uso público (n=24) nunca se llamó la atención (Figura 5). En referencia a los centros docentes y sanitarios sólo se llamó la atención en el 38% (19/50) y 46,67% (7/8) respectivamente. Si estudiamos detenidamente los subgrupos, se observa que nunca se llamó la atención en la universidad y hospitales, mientras que siempre lo hicieron en las guarderías, centros de atención primaria y medios de transporte (n=10) (Tabla VI). En los lugares públicos donde los trabajadores fumaban, nos llamaron significativamente menos la atención que en aquellos donde el trabajador no fumaba (p<0,001), encontrando estas mismas diferencias cuando el público fumaba (p<0,001).

DISCUSIÓN En España, entre los años 1978 y 1997 se ha producido una leve disminución de la prevalencia global de taba-

100

FIGURA 5. Comportamiento de los empleados al encender un cigarrillo delante de ellos distribuido por centros.

C1: Centros educación; C2: centros sanitarios; C3: centros administración pública; C4: centros ocio y cultura; C5: medios transporte; C6: salas de espera; C7: centros manipulación alimentos.

FIGURA 4. Distribución de la venta de tabaco por centros.

SÍ

nº

Enseñanza superior Enseñanza secundaria Enseñanza primaria Guarderías

— 11 4 4

45,83 40 100

12 13 6 —

100 54,17 60

Hospitales Atención Primaria Atención Especializada Administración pública

— 6 1 1

7 — 1 7

100

100 50 12,5

50 87,5

Ocio y cultura

85,71

14,29

Transporte urbano Transporte interurbano Transporte infantil Transporte de enfermos

1 3 5 1

100 100 100 100

— — — —

Alojamiento Entidades financieras Estaciones transporte

— — —

Compra alimentos Servicio de comidas Servicio de bebidas

4 2 1

Total

5 14 5

100 100 100

30,77 12,5 2,86

9 14 34

69,23 87,5 97,14

28,09

128

71,91

TABLA VI. Reacción correcta de los empleados al encender un cigarrillo delante de ellos distribuido por centros.

quismo, que ha pasado del 38,1% al 35,7%. Este descenso en el consumo ha tenido un origen multifactorial, siendo quizá, uno de los factores que ha contribuido a dicho descenso, el aumento progresivo de legislación en materia

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de tabaquismo, controlando tanto la publicidad, como los espacios públicos en los que por ley, y como medida de protección para la salud de los fumadores pasivos, se ha prohibido fumar. En nuestro estudio el público consume tabaco en el 70% de los lugares en los que está prohibido fumar, lo que contrasta con una investigación realizada por una revista del consumidor31 donde el consumo era del 53%. Analizando detenidamente los datos se observa que en los centros de enseñanza secundaria en nuestro estudio se detectó un consumo del 75% frente a un 58% que presenta otro estudio31; tanto en los hospitales como en las salas de espera de uso público el consumo fue del 100% frente al 59% y 73% respectivamente que muestra el trabajo anteriormente citado, diferencias posiblemente debidas a que este estudio es multiprovincial y sólo se realizó en 1 ó 2 centros por categoría. Serra Pujadas et al32 detectaron un consumo de tabaco en las salas de espera del 64%, y Nebot et al33 de un 87%, siendo este último realizado en las salas de espera de los transportes metropolitanos de Barcelona. Serra et al32, en Sabadell, muestra que el consumo en los centros sanitarios es sólo del 7% que contrasta con lo observado por nosotros y en el estudio de Cordovilla et al34, donde los porcentajes aumentan hasta el 50% y 53% respectivamente, posiblemente debido a que la muestra de la ciudad de Sabadell serían en su mayoría centros de atención primaria y especializada, porcentajes que se aproximarían más a lo observado por nosotros en este tipo de centros (12,5%). En los centros de la Administración pública el consumo fue del 58% para el estudio de Sabadell32, del 54% para el de los consumidores31, de un 41,2% para Cordovilla et al34 y del 88% para el nuestro. Por el contrario, en los medios de transporte no observamos ningún tipo de consumo, frente al 40% que refleja el estudio de Sabadell32. En los centros de venta de alimentos los porcentajes encontrados fueron similares respecto al estudio de Sabadell32. Si alto es el consumo por parte del público, también la mayoría de los trabajadores fueron observados consumiendo dichos productos. Así, mientras que en las salas de espera de medios de transporte se detectó a trabajadores fumando en el 80% de las ocasiones, cifra significativamente superior al 57% del estudio de consumidores31 y al 6% del trabajo realizado por Nebot M et al33. En todos los centros analizados los consumos duplicaban a los obtenidos en el estudio CONSUMER31, excepto en los medios de transporte, donde no se halló ningún trabajador fumando, frente a un 13% del citado trabajo. Cordovilla et al34 encontraron funcionarios de la administración pública fumando en el 76,5% de los lugares frente al

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87,5% detectado por nosotros; mientras que en los centros sanitarios y docentes no hallaron ningún trabajador consumiendo tabaco, nosotros observamos este hecho en un 46,67% y 66% respectivamente. En cuanto a las señalizaciones tan sólo un 24% y 30% de los locales disponían de las mismas en la entrada e interior respectivamente, frente al 70% que muestra el estudio de consumidores31. Comparando los distintos lugares se detecta que salvo en los centros sanitarios, medios de transporte y salas de espera de transporte, la presencia de carteles es muy inferior a la encontrada en el estudio de consumidores31. Cordovilla et al34 observan que existe señalización de algún tipo en el 80% de los centros de la administración pública, en los sanitarios o en los docentes, frente a tan sólo un 47,26% encontrado por nosotros. En el trabajo de Ballestín et al35, la señalización es superior a la nuestra advirtiendo, que en el 62% de las salas de profesores está permitido el consumo de tabaco. Aunque esta cuestión no se planteó en nuestra encuesta, al preguntar en estos centros y en los de enseñanza primaria si había zona de fumadores señalada, todos contestaron negativamente, aunque estaba permitido el consumo en todas ellas. Las diferencias encontradas en los estudios de Barcelona32-33,35 y Salamanca34 puede que se deban a que tienen leyes propias en materia de drogodependencia desde hace 12 y 7 años respectivamente, lo que ha podido originar una mayor conciencia de las instituciones en hacer cumplir la legislación y una mayor responsabilidad del público respetándola. Se vende tabaco en el 38% de los lugares analizados, de los cuales en el 16% la ley prohíbe expresamente su venta (centros docentes y administración pública). En el estudio de Nebot M et al33, la venta de tabaco fue similar al nuestro (20% vs. 23%) pero muy inferior al 94% del estudio de consumidores31. En este31 vemos que en los centros de la administración pública, los de ocio y cultura, la venta es menor de la observada por nosotros, pero en los centros docentes y sanitarios la cifra del estudio de consumidores31 asciende hasta el 75% en los centros sanitarios, un 100% en los centros universitarios y un 25% en los de enseñanza secundaria frente a un 0%, 58% y un 0% encontrados en nuestro estudio respectivamente. Uno de los problemas que tienen las máquinas expendedoras es la fácil accesibilidad y disponibilidad al tabaco que tienen los menores, si además éstas se encuentran fuera del campo visual de los trabajadores, el acceso es todavía mayor. En nuestro estudio, tan sólo un 12% estaban a su alcance. Teniendo en cuenta que el 72% de la venta se realiza en centros de manipulación de alimentos, y que el 69% de la muestra del estudio pertenece a estos centros, da

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una idea de la cantidad de máquinas expendedoras que se encuentran al alcance de los menores de 18 años. Algo parecido sucede con las señalizaciones de prohibida la venta a menores, y las que indican lo perjudicial que resulta para la salud el consumo de tabaco, aunque son porcentajes muy bajos, la gran cantidad de puntos de venta existentes hace que la desinformación sea superior a lo que muestran los resultados. Los ascensores, por su condición de espacio reducido y cerrado están protegidos por la legislación del consumo de tabaco, a pesar de ello, sólo el 20% están señalizados correctamente, y hasta en el 42% encontramos signos directos y/o indirectos de consumo en su interior. En este estudio sólo han sido incluidos los ascensores de los lugares analizados. Existe un elevado porcentaje de incumplimiento de la legislación por parte del público y trabajadores, respetándose únicamente las guarderías, los centros de Atención Primaria y los medios de transporte, consideramos que esto quizá sea debido a la mayor concienciación que existe sobre la repercusión del humo del tabaco sobre los niños en edades tan precoces, así como por la gran señalización que se ha detectado tanto en los centros de Atención Primaria como en los transportes públicos, de la prohibición de fumar en su interior. El hecho de que los trabajadores de la administración pública reconozcan fumar siempre en su puesto de trabajo, hace pensar que el ejecutivo elabora las leyes, pero luego no da ejemplo absteniéndose de fumar en los lugares dictaminados por dichas leyes. Difícilmente se puede hacer cumplir una ley, si los propios encargados de que ésta se cumpla, son los primeros que la transgreden, además de haberse demostrado que cuando el trabajador no fuma a la vista del público, dicho público consume menos tabaco en dicha entidad. El legislativo nacional y autonómico ha elaborado una legislación que prohíbe fumar en todas las áreas cerradas de uso público. Sin embargo, se ha objetivado la falta de señalización en tres cuartas partes de los citados espacios. Si bien es cierto que este estudio se ha realizado en los últimos meses del periodo dado por el Gobierno de Aragón para adaptarse a la nueva ley, no hay que olvidar que ya en 1999 el Gobierno de Aragón elaboró una ley que ponía limites al consumo de tabaco en los lugares de restauración, y que a nivel nacional la legislación existe desde 1988. Difícilmente se puede hacer cumplir la ley a los fumadores, si no se crean zonas específicas para ellos. Es curioso que aunque casi todos los centros de educación no tenían área de fumadores señalizada, los trabajadores tenían áreas específicas donde se les permitía fumar. Fue llamati-

vo encontrar un restaurante donde la zona creada era la de no fumadores, el propietario del local interpretó al revés la normativa, pero es importante que se haya dado este paso, pues de todos es sabido la polémica existente con este tipo de locales. Además, la baja prevalencia de señalización de prohibición fumar, hace que los fumadores no sean conscientes de que en ese lugar no se puede fumar. Si de verdad queremos tener espacios sin humo, los encargados de hacer cumplir las leyes deberán sancionar los lugares públicos cerrados donde se consume tabaco. También debemos colaborar los ciudadanos solicitando a los fumadores respetar la legislación y presentando reclamaciones, para que éstas puedan ser atendidas por quien corresponda. No debemos olvidar la necesidad de implantar una adecuada campaña informativa, tanto en los medios de comunicación como en los propios locales públicos, que deben estar convenientemente señalizados. De este modo, la población sabrá lo que está permitido y lo que no, ya que se ha demostrado que cuando las personas son informadas y existe la correcta señalización, el cumplimiento de la ley es muy superior.

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23.

24.

25.

26. 27. 28. 29.

30.

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34.

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36.

ción Social en Materia de Drogodependencias. BOE de 26 de noviembre de 1997;283:34721-34. Ley 10/1991, de modificación de la Ley 10/1985 de prevención en materia de substancias que pueden generar dependencia. DOGC de 25 de mayo de 1991;1445:2645-8. Decreto 235/1991, de desarrollo de la Ley 10/1991, de 10 de mayo, por la cual se regulan las advertencias, las medidas disuasorias, los logotipos y la señalización sobre el tabaco y las bebidas alcohólicas. DOGC de noviembre de 1991; 1520. Ley 1/1999, de Prevención, Asistencia y Reinserción de las Drogodependencias de la Comunidad Autónoma de Extremadura. DOE de 29 de abril de 1999;50:3739-55. Ley 6/1997, sobre drogas, para la prevención, asistencia e integración social. BORM de 12 de noviembre de 1997. Ley 9/1998, sobre prevención, asistencia e inserción social en materia de drogodependencias. BOC de 28 de julio de 1998;94. Ley 4/1997, de Prevención y Asistencia en materia de Drogas. BOJA de 19 de julio de 1997. Ley 18/1998, sobre prevención, asistencia e inserción en materia de drogodependencias. Boletín País Vasco de 14 de julio de 1998;131:13065-81. Ley 3/1997, de la Generalitat Valenciana, sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos. DOGV de 18 de junio de 1997;3016. Anónimo. Se fuma en casi la mitad de los lugares donde está prohibido. CONSUMER 1998;junio:4-7. Serra Pujadas C, Bonfill Cosp X, López Clemente V. Consumo y venta de tabaco en lugares públicos: evaluación del cumplimiento de la normativa vigente. Gac Sanit 1997;11(2):55-65. Nebot M, Puig R, Ballestín M, Albericci M. El tabaco en el transporte metropolitano de Barcelona: un estudio observacional. Aten Primaria 2001;28:116-22. Cordovilla R, Barrueco M, González Ruiz JM, Hernández MA, Castro J, Gómez F. Cumplimiento de la legislación antitabaco en instituciones oficiales. Ach Bronconeumol 1997;33:320-4. Ballestín M, Bosch N, Nebot M. Conocimiento y aplicación de las normativas sobre tabaquismo en centros de enseñanza secundaria. Aten Primaria 1999;24:589-93. http://www.ine.es/inebase/cgi/axi?

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ORIGINALES

Evaluación de conocimientos y actitudes ante el tabaquismo en estudiantes de medicina M. Herrera Abián, J.L. Pérez Santar, C. Suárez Rueda, J. Perona Caro, D. Paz Martín Facultad de Medicina . Sexto curso. Universidad Complutense. Hospital Militar Central Universitario Gómez Ulla. Madrid.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: Conocer los conocimientos, actitudes y características del hábito tabáquico en un grupo de alumnos de la Facultad de medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Objectives: Know the knowledge, attitudes and characteristics of the smoking habit in a group of students from the medical faculty of the Complutense University of Madrid (UCM).

Población y Métodos: Se entregó una encuesta anónima, personal y voluntaria a 155 alumnos de la Facultad de medicina de UCM asignados al Hospital Militar Central Universitario Gómez Ulla (HMCUGU). La encuesta incluía preguntas sobre características del hábito tabáquico, conocimientos sobre el efecto nocivo del tabaco y sobre los métodos de deshabituación tabáquica, así mismo se quiso conocer si habían recibido contenidos sobre tabaquismo previos a la universidad.

Population and Methods: An anonymous, personal and voluntary survey was given to 155 students of the medical faculty of the UCM assigned to the Hospital Militar Central Universitario Gómez Ulla (HMCUGU). The survey included questions on characteristics of the smoking habit, knowledge on the harmful effect of tobacco and on the methods of breaking the smoking habit. It also aimed to know if they had received material on smoking prior to the university. Results: A total of 148 (95.4%) filled out the survey. The mean age was 22.93 ± 3.21 years (range 20 to 52). A total of 24.3% declared being smokers, 8.1% ex-smokers. Separating the smokers by the number of cigarettes smoked, 85% of the smokers smoked between 10 and 20 cigarettes/day and 43.8% of those who smoked less than 10 cigarettes/day considered stopping in the following six months. 27.1% of the smokers and 40.1% of the non-smokers define smoking as a drug. A significant proportion of the non-smokers considers themselves as a model for society. 38.5% received information on smoking prior to starting the career studies and 87.2% in the career curriculum. 63.5% of the total of those surveyed think that tobacco consumption deserves more attention in the career curriculum.

Resultados: Completaron la encuesta 148 (95,4%). La edad media fue de 22,93±3,21 años (rango 20 a 52). Se declararon fumadores el 24,3%, exfumadores el 8,1%. Separando a los fumadores por el número de cigarrillos consumidos, el 85% de los fumadores entre 10 y 20 cigarrillos/día y el 43,8% de los de menos de 10 cigarrillos /día, pensaban dejarlo en los próximos seis meses. El 27,1% de los fumadores y el 40,1% de los no fumadores define el tabaquismo como una droga. Una proporción significativa de no fumadores se considera un modelo para la sociedad. El 38,5% recibió información sobre tabaquismo antes del inicio de la carrera y el 87,2% en el currículo de la carrera. El 63,5% del total de los encuestados piensa que el tabaquismo merecería más atención en el currículo de la carrera. Conclusiones: La prevalencia de fumadores entre los estudiantes de medicina encuestados se encuentra por debajo de la de jóvenes de la misma edad. Es destacable la escasa proporción de estudiantes que definen el tabaquismo como una droga. Existe un mayor porcentaje de estudiantes de medicina fumadores que desean dejar de fumar en los próximos seis meses con respecto a la población general.

Conclusions: The prevalence of smokers among the medical students surveyed is below that of young people of the same age. The scarce proportion of students who define tobacco as a drug stands out. There is a greater percentage of medical students who smoke who want to stop smoking in the next six months in regards to the general population. Key words: Tobacco consumption. Medical students. Public health.

Palabras Clave: Tabaquismo; Estudiantes de medicina; Salud Pública.

INTRODUCCIÓN Correspondencia: María Herrera Abián. C/ Jacobinia 16, 5º B. 28047 Madrid. e-mail: mhabian@ole.com Recibido: 17 de marzo de 2002. Aceptado: 5 de mayo de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2):76-81]

Los profesionales de la salud tienen un papel ejemplar y modélico en la prevención del tabaquismo. Una de las estrategias que se ha demostrado eficaz en su control es la intervención de los profesionales de la salud en la pre-

Evaluación de conocimientos y actitudes ante el tabaquismo en estudiantes de medicina. M. Herrera Abián et al.

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Variables a estudio

Encuestados (n=148) resultados

Edad media (±DE) Fumadores/no fumadores/exfumadores Edad media de inicio (6DE) Edad media de inicio regular (6DE) Número de cigarrillos/día (%) - Menos de 10 - Entre 10 y 20 Motivación para dejar de fumar en los 6 próximos meses Motivación para dejarlo en el próximo mes

22.93 ± 3,21 años (rango 20-52) 24,32% (36)/67,56% (100)/ 8,1%(12) 16,96 ± 2,38 años (rango 12-23) 17,88 ± 2,24 años (rango 15-24) 44,44% 55,55% Sí en el 66,66% Sí en el 44,44%

TABLA I. Características de los encuestados

vención del hábito de fumar y en el tratamiento de los fumadores1-3. Pero se ha podido constatar que los pacientes no reciben de una manera rutinaria un consejo médico orientado a la prevención y tratamiento del tabaquismo 4,5, quizás porque muchos facultativos no se consideran preparados para ello 5. Este hecho es consecuencia de que los médicos no fueron entrenados ni se les dieron los conocimientos suficientes durante la carrera para el abordaje del paciente fumador5. Las Facultades de Medicina, como responsables de la formación de los futuros profesionales, tienen un papel destacado en la sensibilización y concienciación de los futuros médicos6. Existe una falta de enseñanzas sobre tabaco en el currículo de todo futuro médico lo cual ha podido ser demostrado en dos encuestas previas mundiales7,8. Por lo tanto, es imprescindible aumentar los conocimientos, la formación y la preparación sobre tabaquismo de los estudiantes de medicina desde los primeros cursos9,10 El objetivo de este trabajo consistió en conocer los conocimientos, actitudes y características del hábito tabáquico en un grupo de alumnos de la facultad de medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) asignados al Hospital Militar Central Universitario Gómez Ulla (HMCUGU).

POBLACIÓN Y MÉTODOS Entre los meses de septiembre y diciembre de 2001 se entregó una encuesta anónima, personal y voluntaria a 155 alumnos de 4º, 5º y 6º curso de la facultad de medicina de la UCM asignados al HMCUGU. La encuesta incluía preguntas sobre datos personales, características de hábito tabáquico, conocimientos sobre el efecto nocivo del tabaco en el organismo y sobre los tratamientos de deshabituación tabáquica, así mismo se quiso

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 2, Abril-Junio 2002

conocer si habían recibido contenidos sobre tabaquismo previos a la universidad. Se consideró fumador a aquel que fumaba al menos un cigarrillo al día o cinco a la semana y exfumador a aquel que había dejado de fumar un año antes como mínimo. El estudio estadístico consistió en un análisis descriptivo de la muestra utilizando el test de la chi cuadrado para la comparación de proporciones. Se aceptó como valor de significación una p < 0,05 (intervalo de confianza del 95%).

RESULTADOS Se entregó el cuestionario a 155 alumnos de 4º,5º y 6º curso de la facultad de medicina de la UCM asignados al HMCUGU, de los cuales completaron la encuesta 148, lo que supone el 95,4% del total (Tabla I). El 56,8% de los encuestados fueron mujeres. El 26,4% eran alumnos de 4º curso, el 30,4% de 5º y el resto pertenecían a 6º curso. La edad media de todos los encuestados fue de 22,93 ± 3,21 años (rango 20 a 52 años). Se declararon fumadores el 24,3% del total, siendo exfumadores el 8,1% (Figura 1). De los fumadores el 44,4% pertenecían a 6º curso, el 25% a 5º y el resto a 4º curso. No se encontraron diferencias significativas al comparar los porcentajes de fumadores entre cursos. El 63,8% de los fumadores eran mujeres sin existir diferencias significativas al comparar por sexos. De los fumadores el 44,4% fumaba menos de diez cigarrillos al día y el resto declaraba fumar entre diez y veinte cigarrillos al día. A la pregunta de si dejaría de fumar en los próximos seis meses respondió afirmativamente el 66,7%, y lo dejarían en el próximo mes el 44,4%. Separando a los fumadores por el número de cigarrillos consumidos, el 85% de los fumadores de entre 10 y 20 cigarrillos/día estaban pen-

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Fumador

70 60

Se considera modelo para la sociedad No se considera modelo para la sociedad

50 40 30 20

6 (16,7%)

68 (60,7%)*

28 (77,8%)

36 (32,1%)

*: p < 0,001 vs el sí

10 0

Sí

Fumadores No fumadores Exfumadores

TABLA II. Relación entre el hábito de fumar y considerarse modelo para la sociedad en cuanto a tabaquismo.

Estudiantes de medicina

FIGURA 1. Porcentaje de fumadores, ex fumadores y no fumadores en estudiantes de segundo ciclo de medicina de la UCM asignados al HMCUGU.

sando dejarlo en los próximos 6 meses y sólo el 43,8% de los fumadores de menos de 10 cigarrillos/día tenían pensado hacerlo (p<0,05). En cuanto a los que pensaban dejarlo en el próximo mes, no había diferencias significativas entre los que fumaban más de 10 cigarrillos/día y los que fumaban menos de 10 cigarrillos/día. La edad media del inicio de consumo fue de 16,96 ± 2,38 años, y la edad media de consumo habitual fue de 17,88 ± 2,24 años. El 36,1% de los fumadores define el tabaquismo como un vicio, el 33,3% como un hábito y únicamente el 27% lo define como droga. De los no fumadores, el 42,8% lo considera un vicio, el 16,71% como hábito y un 40,1% como una droga. Del total de encuestados relaciona el tabaco con cáncer de pulmón el 93,3%, con enfisema el 94,3%, con bronquitis crónica el 99,3%, con asma el 85,8%, con diabetes el 25,7%, con caries dentales el 56,8%, con problemas de embarazo el 94,6% y un 95,3% lo relaciona con enfermedades cardiovasculares. No hemos encontrado diferencias significativas entre fumadores y no fumadores en cuanto al conocimiento de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo. A la pregunta de si piensa que los estudiantes de medicina son un modelo para la sociedad en cuanto al tabaquismo, la mitad considera que sí, habiendo una diferencia significativa (p<0,001) a favor de los no fumadores como se refleja en la Tabla II. El 72,2% de los fumadores versus el 77% de los no fumadores refiere conocer al menos un método o tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica. Se pudo observar una gran dispersión en cuanto al conocimiento de métodos y tipos de tratamientos farmacológi-

cos conocidos en respuesta a la pregunta de qué tratamientos conoce usted para la deshabituación tabáquica. Igualmente, a la pregunta de si recibió, con anterioridad al inicio de su carrera de medicina, contenidos sobre tabaquismo, únicamente el 38,5% responde afirmativamente. Por el contrario, a la pregunta de si recibió contenidos sobre tabaquismo en el currículo de medicina responde afirmativamente el 87,2%. El 63,5% del total de encuestados piensa que el tabaquismo precisaría de más atención en el currículo de la carrera.

DISCUSIÓN Desde 1978 se realizan en España diversas encuestas que representan a la población general y aportan datos de la prevalencia de fumadores. En un estudio previo realizado a alumnos de medicina entre mayo de 1998 y julio del 2000 se concluyó que la prevalencia de fumadores era del 38,96% y de exfumadores del 3,93%10. Se conoce que los estudiantes de medicina fuman menos en comparación con jóvenes de su misma edad11,12. En nuestro trabajo la prevalencia de fumadores se encuentra en el 24,2%. Respecto a la motivación para el abandono se encontró, en un trabajo previo realizado en jóvenes, que un 42,54% de los fumadores estaban en estadio de contemplación y un 10,59% en estadio de preparación para la acción12, mientras que entre nuestros compañeros fueron del 66,7% y del 44,7% respectivamente, lo cual es muy significativo y muestra la gran motivación que existe entre los estudiantes hacia el abandono del hábito. Es importante resaltar aquí, que el estadio de contemplación se nutre preferentemente con alumnos que fuman entre diez y veinte cigarrillos al día. La acción modélica de los médicos podría desarrollarse y aumentar aún más si actuaran directamente en la prevención del tabaquismo, eliminando el tabaco de los lugares públicos, y asesorando en los mensajes contrapublici-

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tarios6,13. De todas maneras una de las primeras responsabilidades de un médico es conocer cómo tratar a aquellos pacientes que acuden a su consulta13, en este caso, con una enfermedad crónica: el tabaquismo. De todos es sabido la escasa preparación que existe sobre tabaco en las facultades de medicina, asumiendo, por otra parte, que las habilidades o conocimientos que se precisan para tratar esta adicción deben ser adquiridas por los futuros médicos ya en la propia facultad3,14. Los conocimientos que los alumnos de medicina pueden tener sobre el tabaco no son suficientes, sin existir evidencia de que esto mejore entre el primer y el último curso de la carrera15-17. Sobre el papel modélico de los médicos, salud pública y las técnicas de cesación tabáquica, el conocimiento que los estudiantes de medicina presentan, no son, en absoluto, adecuados para enfrentarse a un fumador y ayudarle en su proceso de abandono del tabaco8,16,18,19. En nuestro trabajo existen diferencias entre fumadores y no fumadores en cuanto a su consideración como modelo para la sociedad. El 50% del total refiere considerarse como un ejemplo para la sociedad. Existen circunstancias que actúan en contra de la enseñanza de los contenidos de tabaco en la facultad, como son las campañas publicitarias continuas de la industria en las facultades y el hecho de que los profesores y los alumnos también fumen, conociéndose la diferente percepción y mayor permisividad con el tabaco entre los fumadores. Todavía en muchos países la prevalencia de fumadores entre los médicos es superior a la de la población general. En España, por primera vez en la última encuesta nacional, la prevalencia se encuentra por debajo de la población general1. Ésta prevalencia es diferente según las especialidades siendo los neumólogos los menos prevalentes20. De aquí la necesidad de motivar a los profesores fumadores para ser un ejemplo y que impartan dichas enseñanzas. También los alumnos fuman pero se sabe que en general el número de fumadores está por debajo de la proporción de fumadores entre los jóvenes de su misma edad15,18. De todas maneras la prevalencia aumenta del primero al último curso y además una proporción no desdeñable comienza a fumar durante la carrera9,21, aunque también, alguna buena influencia debe tener la facultad, pues también se incrementa el número de ex -fumadores entre el primero y el sexto curso21. En nuestro trabajo no existen diferencias significativas entre fumadores según los cursos. Ante este problema de consumo de tabaco en las facultades, los profesores deben ser motivados para que eduquen a sus alumnos a que sepan responder ante la creciente presión que ejerce el tabaquismo, pues el mejor consejo sobre tabaco que puede dar un médico es no fumar22.

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Por lo tanto existe una falta de información, formación y contenidos sobre tabaquismo incorporados al currículo de las Facultades de medicina. Las enseñanzas más habituales sobre tabaquismo se centran en la discusión no sistemática del tema incorporado en clases de cualquier asignatura8, siendo los tópicos más frecuentemente repasados los de la detección del cáncer y los que menos los de la prevención y técnicas de tratamientos para dejar de fumar. Estas enseñanzas no sistemáticas se han mostrado ineficaces para la adquisición de habilidades y conocimientos sobre el tabaquismo16. Se ha podido comprobar que la inclusión de seminarios específicos o talleres impartidos a los alumnos pueden ser de utilidad para aumentar las actitudes y conocimientos sobre el control del tabaquismo10,23. Para aumentar las enseñanzas del tabaco en el currículo de las Facultades de medicina las soluciones pasarían por mejorar en primer lugar los métodos administrativo-docentes y de dirección de la enseñanza, incluyendo una inversión adicional, revisión del contenido de los cursos y de los métodos de enseñanza, selección del personal y entrenamiento del mismo en los temas de tabaco, con mejora de los medios audiovisuales y tecnológicos8. Resulta llamativo en nuestro trabajo que aunque los conocimientos de los alumnos encuestados son altos en lo que se refiere a relacionar tabaquismo con una serie de enfermedades y circunstancias, éstos parecen no ser diferentes de los conocimientos que pueden tener otros grupos de jóvenes no relacionados con la medicina. Además es de destacar en nuestro trabajo el hecho de que el conocimiento por parte de los alumnos de la relación del consumo de tabaco con algunas enfermedades (diabetes, caries …) no está demasiado clara. Por todo el mundo se están incorporando diferentes formatos de enseñanzas y contenidos sobre tabaquismo incluidas en el currículo de las Facultades de medicina. Estos programas incluyen seminarios con alguna hora de video y discusión en grupo de temas relacionados con el tabaquismo23. Otros programas integran la participación e intervención en comunidades, sesiones interactivas didácticas, entrenamiento práctico, entrevistas y sesiones de desarrollo de habilidades durante cuatro años24. Inclusión de enseñanzas sobre ciencias básicas, experiencia clínica, horas de prácticas y conocimiento de las herramientas y manuales a utilizar frente al tabaquismo, formación en el tratamiento de la dependencia nicotínica, y de la cesación tabáquica14. Otros intentos se basan en la discusión de diferentes temas relacionados con el tabaco, historia clínica y examen físico de pacientes fumadores y rotación por una unidad especializada en tabaquismo25. Otros programas comprueban la eficacia de una intervención realizada por alumnos de segun-

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do curso sobre pacientes que quieren dejar de fumar, tras recibir información y entrenamiento sobre tabaquismo26. También se ha utilizado el correo electrónico como método para ampliar conocimientos en los estudiantes27. Asimismo es útil el combinar en un programa la educación en la prevención y sobre los efectos en la salud del tabaco, y la intervención directa preventiva en colegios y de tratamiento sobre pacientes28. En general quizá el conocimiento sobre los métodos y tratamientos de deshabituación tabáquica que tienen nuestros compañeros no difiera del de los jóvenes de la misma edad, faltando entrenamiento y conocimiento en las técnicas de cesación tabáquica. Por otro lado los encuestados han recibido poca información previa sobre el tabaquismo, pero este conocimiento se ha incrementado a lo largo de su formación académica. Podemos concluir que la prevalencia de fumadores entre los estudiantes de medicina encuestados se encuentra por debajo de la de jóvenes de su misma edad. Hay un mayor número de mujeres fumadoras y la mayor proporción de fumadores se encuentra en sexto curso. Es destacable la escasa proporción de estudiantes que definen el tabaquismo como una droga. La mitad de los estudiantes piensa que son modelos para la sociedad respecto al hábito tabáquico habiendo una diferencia significativa entre fumadores y no fumadores a favor de los no fumadores. El conocimiento, que los estudiantes tienen, de los tratamientos empleados para la deshabituación tabáquica se expresa de una manera muy dispersa. Se constata la falta de contenidos previos a la carrera sobre el tabaquismo. Existe un mayor porcentaje de estudiantes de medicina fumadores que desean dejar de fumar en los próximos seis meses con respecto a la población general, y esto aumenta cuando nos centramos en los fumadores de más de diez cigarrillos al día.

AGRADECIMIENTOS Al Dr. D. José Ignacio de Granda Orive por su inestimable ayuda en la realización de este trabajo.

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Adicción a la nicotina y principios éticos T. Gutiérrez Jiménez Servicio de Neumología. Unidad de Tabaquismo. Hospital Militar Universitario “Gómez-Ulla”. Madrid.

El daño físico del tabaquismo sobre el organismo del fumador y su uso generalizado están siendo valorados por algunos estados como un problema de salud pública1. Gran parte de las dificultades encontradas en la lucha contra el tabaquismo, tanto en su prevención como en el tratamiento del mismo, son debidas al comportamiento adictivo de la nicotina. Se han dado diferentes definiciones de lo que es una droga. La OMS define la droga como “una sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o varias funciones de este”. Otros autores la definen como “una sustancia que actúa sobre el sistema nervioso central, en su esfera psíquica, y que es capaz de estimular o inhibir sus funciones, pudiendo ocasionar tolerancia y dependencia psíquica y física”. Entre los rasgos asociados al concepto de droga están: 1º) Que su mecanismo de acción se sitúa en el sistema nervioso central, de ahí el nombre de “drogas psicotropas” para diferenciarlas de otras sustancias. 2º) Que el organismo se habitúa a su utilización, precisando cantidades crecientes para lograr el objetivo deseado, lo que conocemos por “tolerancia”. 3º) El uso continuado de dicha sustancia dificulta el abandono de la misma. A la compulsión que requiere la administración periódica o continua de la droga para producir placer o impedir malestar en el individuo, la OMS lo define como “dependencia psíquica”. Y al estado de adaptación del organismo que se manifiesta por la aparición de trastornos físicos cuando se interrumpe la administra-

Correspondencia: T. Gutiérrez Jiménez. Servicio de Neumología. Hospital M. Gómez-Ulla. Glorieta del Ejército, s/n. 28027 Madrid. Recibido: 21 de enero de 2002. Aceptado: 20 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 82-85]

ción de la droga” se denomina “síndrome de abstinencia”. 4º) Su efecto podría calificarse de “gratificante” bien sea euforizante o calmante sobre el cerebro, actuando como poderoso reforzador de determinadas sensaciones agradables, buscadas por el adicto. El Tabaquismo fue definido por la OMS en 1984 como una forma de drogodependencia y la Sociedad Americana de Psiquiatría en 1987 clasificó a la nicotina como una sustancia psicoactiva, que produce dependencia sin abuso. Para algunos fumadores el de dejar de fumar de forma definitiva, es una acto casi instantáneo. Para otro gran número de fumadores, a pesar de contar con buenas razones para abandonar dicho hábito, no lo consiguen por sí solos. En este caso “el dejar de fumar“ ya no es un acto puntual, sino que se trata de un proceso que requiere ayuda médica para su deshabituación. Algunos autores comparan el comportamiento de la dependencia del hábito tabáquico con el comportamiento de una enfermedad crónica2 donde las recaídas del fumador serían el equivalente a las agudizaciones de un proceso crónico. Para el movimiento de prevención del tabaquismo, el problema no es de naturaleza moral ni ideológica. Es un problema de salud que origina un coste elevado en enfermedades evitables, muertes prematuras y sufrimiento innecesario. Los programas destinados a la prevención y abandono del hábito tabáquico, además de la actuación de los profesionales sanitarios y de la terapia farmacológica, requieren unas normas y medidas3 para regular la política fiscal, la publicidad del tabaquismo, los productos y envases del tabaco, los espacios sin humo y la venta a menores. A los programas institucionales de prevención del tabaquismo podría añadirse la promoción de “un patrón de comportamiento ético” respecto al tabaquismo, que sirviera de alternativa, al menos al joven pre-adolescente, frente al

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modelo consumista que la publicidad del tabaco está llevando a cabo. Este patrón de comportamiento ético respecto al tabaquismo surge del análisis de los principios éticos afectados en toda drogadicción.

ADICCIÓN, ADOLESCENTES Y PRINCIPIOS ÉTICOS La publicidad sobre cigarrillos influye de manera decisiva en los adolescentes y preadolescentes4. En esta etapa de preparación a la entrada en el mundo de los adultos debemos enseñarles a descubrir que la sociedad ya no le exige, para su admisión, presentarse ante ella con un paquete de cigarrillos en el bolsillo, que es la publicidad sobre el tabaco la que origina en él esa necesidad. Cuando se intenta vender al adolescente la idea de que el consumo de cigarrillos le hace ser libre, independiente, le facilita la aceptación en el mundo de los adultos y le garantiza el éxito social en un momento en que el joven está formando su escala de valores, puede que se esté actuando legalmente pero no de forma ética5. Cuando la publicidad del tabaco no hace referencia a la patología que ocasiona y a su capacidad adictiva, impidiendo que el potencial consumidor distinga estilos sanos de vida, está actuando contra el principio de beneficencia. En aquellas ocasiones en las que, para facilitar el acceso al tabaco a los que menos recursos económicos poseen, se les regala o rebajan los precios se podría estar actuando contra el principio de no-maleficencia. La decisión del adolescente de iniciarse en el tabaquismo ¿es libre?. Para que una decisión sea libre6 debe cumplir unos requisitos: 1) Que sea voluntaria. El joven puede tener limitada su libertad a elegir por manipulación de la información. Una decisión basada en la manipulación de la información supone una anulación de la voluntariedad. Por otro lado la influencia del grupo sobre el adolescente es muy importante y aún mas cuando todavía no está formado un patrón de conducta personal, en estas circunstancias la persuasión y la coacción ejercida por el grupo o el líder del grupo hacen que la decisión de fumar tampoco sea verdaderamente voluntaria. 2) Que la información recibida sea completa, veraz e inteligible. Si sólo se conoce la parte atractiva del consumo de tabaco y se silencian los daños físicos y la adicción, la decisión no será libre por falta de información. 3) La competencia. La decisión del joven será libre si tiene capacidad para comprender la situación a la que se enfrenta y a las consecuencias de su elección.

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FUMADOR PASIVO Y PRINCIPIOS ÉTICOS El derecho a la salud o integridad física es uno de los derechos humanos cuyo reconocimiento se inicia en la sociedad occidental con la revolución francesa. El derecho a la salud forma parte de los derechos civiles esenciales, o “primarios” de Locke, que toda persona posee por el hecho de serlo. El Estado debía velar para que dicho derecho fuera respetado, pero no tenía la obligación de promoverlo. En la segunda mitad del siglo XIX y bajo la influencia de los pensadores socialistas y marxistas aparecen los derechos humanos de segunda generación, que son los derechos sociales, económicos y culturales. Uno de estos derechos es el derecho a la protección de la salud y empieza a ser prioritario para muchos Estados asegurar la atención a las necesidades sanitarias de cada uno de sus ciudadanos. Entre los textos que recogen estos derechos se encuentra la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, que en su Art. 45 cita el derecho del hombre a una asistencia sanitaria y a un modelo de vida adecuado para la salud y bienestar del individuo y la familia; o la Constitución española de 1978, que en su Art. 43 reconoce el derecho a la protección de la salud y afirma como competencia de los poderes públicos “ organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios” y en su Art. 44 reconoce el derecho a “disfrutar de un medio ambiente adecuado”. El derecho de protección de la salud está regulado en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril). La falta de protección de la salud del no fumador al convertirlo, sin su consentimiento, en fumador pasivo es una agresión desde el punto de vista ético contra el principio de justicia ( todos tienen derecho a la salud ). El principio de justicia forma parte de la ética de mínimos7 morales, a los que se puede obligar desde fuera, es decir desde el Estado. También se llama ética del deber público o de los deberes públicos a los que obligan los preceptos morales, que por vivir en sociedad, la ética pública o civil debe aplicar sin discriminación. El ámbito de actuación de este principio se corresponde con el derecho por eso está justificada por ley la prohibición de fumar en lugares públicos y respetar los espacios sin humo. Hay situaciones en las que no respetar el espacio para no fumadores sería actuar, además, contra el principio de no-maleficencia, principalmente en situaciones de indefensión como en el caso de la embarazada respecto al feto o de los fumadores conviviendo en habitaciones comunes con niños pequeños. Por otro lado el respeto al fumador activo está basado en otro principio de la ética, que es el principio de autonomía o de respeto a sus opciones. Toda persona merece

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ser respetada en las decisiones no perjudiciales a otros. El principio de autonomía forma parte de la ética de máximos morales que no se pueden exigir desde fuera, sino que cada uno define autónomamente su sistema de valores, su objetivo de vida y su idea de felicidad y por tanto lo que considera beneficiente para él.

INSTITUCIONES Y PRINCIPIOS ÉTICOS Son muy variados los derechos de los ciudadanos en el tema del tabaquismo y a veces complejos los deberes del estado a la hora de respetar satisfactoriamente dichos derechos. Entre los derechos se encontrarían: 1. El derecho al trabajo (derechos sociales de segunda generación) de toda persona, como ocurre con los trabajadores de la industria tabaquera. 2. El derecho de la persona, respetuosa con los no fumadores, a que se le respete la decisión autónoma de empezar a fumar o de seguir fumando y a que pueda encontrar en el mercado el producto que necesita. 3. El derecho de la persona a la protección de su salud y a disfrutar de un medio ambiente adecuado. 4. El derecho de la persona a una información sobre tabaquismo que sea veraz, completa, adecuada y en el momento necesario para que, cualquiera que sea su decisión personal sobre el tabaquismo, siempre sea una decisión autónoma. Entre los deberes y de acuerdo con los principios éticos implicados estarían: 1. El deber de protección de la salud de los no fumadores y del medio ambiente atendiendo al principio de justicia, que por ser de carácter social y en caso de conflicto tiene prioridad sobre los principio de autonomía. 2. La privación del puesto de trabajo a los trabajadores de la industria tabaquera, sin ofrecer una alternativa, también iría contra el principio de justicia. Las campañas de información sobre tabaquismo deberían conseguir una reducción del consumo y por tanto del número de trabajadores en esta industria. Su numero debería ser acorde a las necesidades del mercado y entre sus objetivos deberían estar el procurar el menor daño posible al consumidor. 3. En aquellas situaciones en las que las enfermedades, derivadas de los efectos del consumo de tabaco, disparasen los costes sanitarios hasta límites que hicieran peligrar el Sistema Nacional de Salud, el Estado debería mantener la protección de la salud de los ciudadanos incrementando las recaudación de las empresas contaminantes. En este caso la industria tabaquera, incen-

tivando la disminución del consumo por medio de la subvención de tratamientos de tabaquismo y prohibiendo la publicidad en medios de difusión subvencionados con dinero público y recurriendo a la contra-publicidad. 4. Para hacer posible el derecho a la información sobre tabaquismo a alguien le corresponde el deber de informar. Ese deber de informar debería iniciarse en las instituciones educativas y continuarse por las instituciones sanitarias.

FUMADOR ACTIVO Y LOS PRINCIPIOS ÉTICOS ¿Hay obligación de cuidar y mantener la propia salud? Los que actúan contra su propia salud ¿actúan sólo imprudentemente? ¿Deberían éticamente actuar de otra forma? ¿Existe una obligación ética? ¿Con quién? ¿Cuál es su origen? Respecto a la primera pregunta hay defensores8 de la obligación de cuidar la propia salud, como Kant que sostiene que “los deberes para con uno mismo (preservar la propia vida o salud, desarrollar los propios talentos) son las obligaciones más centrales”. Otros, como los defensores de la ley natural, justifican la obligación de cuidar la propia salud basándose en la existencia de normas morales, inherentes a la naturaleza. La preservación de la vida y la salud afecta a bienes intrínsecos, que estaríamos obligados a proteger en virtud de la ley natural. Quienes tienen una concepción religiosa de las obligaciones morales argumentan que las exigencias de preservar la salud y la vida tienen un origen divino. Así lo afirma Locke: “la vida no es una propiedad sobre la que se tiene jurisdicción sino que se posee en depósito, ya que es propiedad divina, de ahí la obligación de preservarla”9. Para otros el ser miembro de la comunidad humana impone una serie de obligaciones y entre ellas las relacionadas con la propia salud. Lo que sí parece claro es que existe obligación de cuidar la propia salud cuando existe un compromiso para con otros. Con frecuencia existen obligaciones hacia los otros que exigen que se proteja y defienda la propia salud. Hay determinadas profesiones en las que se requiere una óptima condición física para el éxito profesional, y conllevan la obligación, asumida voluntariamente, de cuidar la propia salud y no hacerlo podría conllevar culpabilidad ética y quizá legal. También existen profesionales y personajes públicos, como artistas, cantantes, grupos musicales, líderes políticos, educadores, religiosos, profesionales sanitarios y de los medios de comunicación cuyos gestos son imi-

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tados por los jóvenes, de ahí la importancia de no aparecer fumando en actos públicos. A pesar de los defensores de la obligación de cuidar la propia salud, no es fácil argumentar con total persuasión, que el individuo tenga una obligación literal hacia la salud propia, ya que una obligación de la que uno se puede liberar no tiene fuerza vinculante y, por tanto, no parece una obligación en sentido estricto. Más que una obligación habría un deber de cuidar la propia salud, ya que es imposible realizar los deseos y aspiraciones actuales y futuras, si esta se destruye.

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El pediatra frente al tabaquismo: Una actuación necesaria E. de la Cruz1, Mª J. Hidalgo2, R. Bustamante3, C. Lobregad3, H .Gómez4, H. Schwarz5 Vocal SEDET, Coordinador Unidad de Tabaquismo Integral (u.t.il): pediátrica y adultos. Elche. 2Responsable Unidad de Conductas Adictivas. CS Altabix. Elche. 3Psicóloga Terapeuta Unidad de Tabaquismo Integral (u.t.il). Elche. 4Asistente Social Unidad de Conductas Adictivas. CS Altabix. Elche. 5Director Atención Primaria Area de Salud 19. Elche. 1

«El tratamiento del tabaquismo en los padres, es la mejor prevención de los problemas derivados del tabaquismo pasivo en los niños y del inicio del consumo de tabaco en la adolescencia». Eugenio de la Cruz

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es un problema de salud que incumbe a todos los profesionales sanitarios ya que afecta a todas las especialidades médicas en mayor o menor grado. Tradicionalmente han sido algunas de ellas las que se han encargado de forma más activa de su tratamiento y prevención, en concreto aquellas en donde se hacia más dramática y frecuente su presencia: neumología, cardiología, oncología, medicina preventiva, etc.; en muchas ocasiones con la imprescindible ayuda en algunos casos o también de forma única en otros de psicólogos y farmacéuticos1-3. Igualmente los expertos en salud pública y médicos de familia desarrollan acciones contra el tabaquismo de forma mantenida dejando claro su interés mediante las diversas asociaciones y comités que se encargan de estudiar y actuar sobre el problema, ayudando en su prevención y control4-6. Por otra parte, los pediatras tienen una larga tradición en lo relativo a la prevención en general (crecimiento psíquico y físico, vacunas, alimentación, higiene bucal, medicina del adolescente, hábitos de vida saludables, etc.) y fren-

te al tabaco en particular: estudios epidemiológicos, grupos de tabaquismo e intervenciones en adolescentes entre otras7-10. Hay que pensar que –ya– hemos pasado una larga etapa en donde la mayoría de los esfuerzos se han concentrado en la búsqueda y confirmación de los problemas derivados del tabaquismo pasivo en los niños pequeños11–13, y que ahora llega el momento de una actuación más decidida en lo concerniente a prevención y tratamiento del tabaquismo activo, como así dejan constancia muchos de nuestros colegas pediatras en numerosos artículos y trabajos científicos14–17. No hace falta recordar que el pediatra está en una situación aventajada para abordar el problema del tabaquismo de una forma global, ya que a la vez que cuida la salud del niño necesita vigilar y mejorar el ambiente donde vive éste, para que su actuación sea realmente eficaz. No se puede tratar correctamente una bronquitis, una otitis media aguda, una alergia respiratoria, ni dar de alta a un prematuro con displasia broncopulmonar o cualquier neumopatía crónica si no nos interesamos por el entorno del niño e informamos correctamente a los padres sobre los perjuicios que le puede ocasionar a su hijo por ser un fumador pasivo y, éste es el gran reto, le damos estrategias al padre y/o a la madre para que consiga superar la adicción al tabaco. De la misma forma, al ayudar a los padres a que abandonen el consumo estamos previniendo el probable inicio de la adicción en sus hijos cuando lleguen la adolescencia18-20.

PATOLOGÍA PEDIÁTRICA RELACIONADA CON EL TABAQUISMO Correspondencia: E. de la Cruz Amorós. C/ Alemania, 1 bis, 5º. 03003 Alicante. ecruz@nexo.es Recibido: 14 de enero de 2002. Aceptado: 4 de marzo de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2):86-92]

A) Tabaquismo pasivo en el feto En España el porcentaje de embarazadas que fuman al principio de la gestación oscila entre un 50% y 60% según

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los estudios21-22. La gestante fumadora, activa o pasiva, durante el embarazo empieza a producir las primeras noxas en el feto causadas tanto por la nicotina, el monóxido de carbono o por los diferentes alquitranes. La nicotina produce vasoconstricción de los vasos placentarios reduciendo el caudal sanguíneo intervelloso; siendo el monóxido de carbono el causante del incremento de la carboxihemoglobina lo que conlleva a una hipoxia fetal crónica23. Igualmente se ha observado que ciertos cancerígenos del humo del tabaco tienen capacidad para activar procarcinógenos o mutágenos en el feto y en el tejido placentario humano24,25. Todas estas injurias conllevan al síndrome tabáquico fetal siendo sus principales características: Reducción del peso al nacimiento, apreciándose una relación directamente proporcional con el número de cigarrillos/día, encontrándose en las fumadoras de más de 1015 cigarrillos/día un peso inferior en sus neonatos de 200250 gr menos que en los hijos de madres no fumadoras. El bajo peso es debido a una hipoxia mantenida por la disminución del flujo útero placentario, del aporte de nutrientes por alteración de los hábitos dietéticos de la embarazada, aumento de la carboxihemoglobina con la consiguiente poliglobulia y aumento de los niveles de eritropoyetina; lesiones placentarias (alteraciones vasculares y fenómenos tromboembólicos) e intoxicación por cadmio (cambios estructurales en la placenta). En un reciente artículo se ha detectado que ciertas variaciones en los genes que ayudan a metabolizar los productos derivados del tabaco podrían estar asociados con el menor peso al nacer que presentan los hijos de fumadoras26 . También se sabe que el problema se hace más patente cuando la embarazada fuma durante el tercer trimestre ya que la demanda de oxígeno por parte del feto es mayor. De igual forma en estudios longitudinales se señala que la diferencia de talla al alcanzar la edad adulta también es menor en los hijos de gestante fumadora de 20 o más cigarrillos: 1 cm en los varones y 1,8 en las mujeres27. Alteraciones endocrinológicas. En fetos de gestantes fumadoras se han descrito aumento de prolactina, hormona de crecimiento y factor de crecimiento insulina-like sobre todo al final del embarazo28. La diabetes gestacional tiene un peor control por el efecto hiperglucemiante del tabaco. Carcinogénesis. Múltiples estudios se han publicado sobre la posible relación entre la exposición prenatal tanto al tabaquismo pasivo como al tabaquismo activo de la madre y la exposición postnatal al humo del tabaco, y el aumento de la incidencia del cáncer en la infancia. Especialmente parecen estar relacionados los tumores cerebrales y algunas formas de leucemia y linfoma, también el hipernefroma y tumor de Wilms, si bien otros trabajos son negativos.

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A pesar de todo es incuestionable que la demostración a través de la dosis de biomarcadores específicos de la exposición del feto a los componentes del tabaco y en particular a algunos carcinógenos, está a favor de un potencial efecto directo sobre los tejidos fetales. Tanto el feto como los recién nacidos pueden ser especialmente susceptibles a la agresión carcinogénica, por lo que se deben seguir unos principios de precaución29,30. Alteración de la función pulmonar, el tabaquismo pasivo en el feto impide el correcto desarrollo de las vías aéreas y altera las propiedades elásticas del pulmón. Así mismo, reduce el flujo espiratorio máximo y aumenta el número de sibilancias en la infancia31. Recientes estudios confirman que la exposición aislada del consumo de tabaco por la gestante daña la función pulmonar, especialmente el flujo de las pequeñas vías, independientemente de que la madre fume después del parto32. Complicaciones obstétricas frecuentes, que pueden afectar al recién nacido: aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa, desprendimiento de placenta, hipercoagulabilidad, incremento en los triglicéridos, disminución en el nivel de lipoproteínas de alta densidad (HDL), y un aumento del factor VII:C y F VII:Am de la coagulación, dicho aumento presenta un mayor riesgo de aparición de complicaciones trombo-embólicas. Así pues, esto indica un riesgo añadido para ambos, tanto de trombosis en la embarazada como de aumento de morbilidad e incluso de mortalidad en el feto a consecuencia de la alteración en la vascularización útero-placentaria30. Aumento de la mortalidad perinatal en general: la mortalidad de los prematuros en su conjunto es mayor cuando son hijos de madre fumadora (15-20 cigarrillos). Estos hechos guardan relación según el trimestre de la gestación en el que se fume: 30% de riesgo si fuma el 1er trimestre del embarazo y 70% si lo hace en el 2º trimestre. Algunos artículos estiman que si todas las mujeres abandonasen el consumo de cigarrillos se evitaría cerca de un 10% de muertes fetales33,34. B) Tabaquismo pasivo en la edad pediátrica En estudios realizados en España alrededor del 65-70% de los niños vive en un ambiente de humo de tabaco35,36. Las alteraciones más frecuentes son: Problemas nutricionales. Disminución de la secreción láctea de la madre con el consiguiente cese de la lactancia, el cual se hace más evidente en el tercer mes, ya que las necesidades calóricas del niño son mayores37. Igualmente la nicotina puede actuar como anorexígeno por lo que es de suponer que la inapetencia por la comida se haga más patente en hijos de padres fumadores. Asimismo se encuen-

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tra una dieta menos equilibrada en escolares con padres fumadores38. Todos estos trastornos influirían el desarrollo físico y psíquico del niño. Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). En rigurosos estudios39 se ha comprobado que el tabaquismo es el factor de riesgo prevenible más importante en el SMSL y que además es dosis dependiente: de 1 a 9 cigarrillos riesgo relativo de 1,8, y más de 10 de 2,7. En este síndrome, de origen multifactorial, juega un papel decisivo la nicotina durante el embarazo ya que influye en el desarrollo de las regiones del tronco cerebral asociadas con la regulación del despertar y con la integración cardiorrespiratoria, produciendo una disfunción madurativa transitoria o permanente de la capacidad del niño para responder a estímulos normales o nocivos40. Patología respiratoria. Es uno de los problemas más frecuentes y se inicia durante el embarazo con la alteración funcional y anatómica del árbol respiratorio31,32. Por otro lado el número de respiraciones por minuto es sustancialmente mayor en el lactante por lo que inhala más veces el humo de forma pasiva que un adulto. Se sabe que los hijos de padres fumadores son los que ingresan en los hospitales con mayor frecuencia por causas respiratorias41, los que más acuden a consultas de Atención Primaria por el mismo motivo, los que más consumen medicación y acuden a urgencias hospitalarias un mayor número de veces11. La bibliografía esta plagada de estudios en donde no se deja ninguna duda sobre la influencia del tabaquismo en los procesos respiratorios, siendo la causa principal de mayor riesgo de neumonías en lactante, cronificación y agudización de problemas asmáticos, de incremento de hiperreactividad bronquial, procesos bronquiales y laringotraqueales, estando todos ellos relacionados con la cantidad de cigarrillos de la madre –o persona que permanezca con el niño– y el tiempo de exposición42. Patología otorrinolaringológica. Al igual que a nivel respiratorio no existe ninguna vacilación al afirmar el decisivo papel que juega el tabaquismo pasivo como factor de riesgo y cronificación en la patología ORL. Las rinitis, sinusitis, otitis media aguda y otitis media supurada, y la hipertrofia de adenoides con el consiguiente síndrome de apnea obstructiva del sueño son más frecuentes en los hijos de madre fumadora43. Absentismo escolar. Todos estas patologías conllevan una mayor ausencia momentánea de las clases, ratificando la gravedad y frecuencia de las enfermedades que ocasiona el tabaquismo pasivo y siendo éste uno de los pocos aspectos que condiciona la asistencia a la escuela43,44. Riesgos cancerígenos. Tanto en la vida intrauterina como en la extrauterina el tabaco puede activar la produc-

ción de procarcinógenos o mutágenos. Diversos estudios encuentran relación en la exposición del humo de tabaco durante los 5 primeros años de vida y la aparición de neoplasias de adulto45. Igualmente la exposición doméstica de más de 24 cigarrillos por fumador-año durante la infancia y adolescencia duplica el riesgo de cáncer de pulmón en adultos46. Alteraciones cognitivas y de conducta. Se ha invocado el tabaquismo pasivo como posible factor en el bajo rendimiento escolar y en el síndrome de déficit de atención e hiperactividad47. Igualmente en los adolescentes fumadores de más de 20 cigarrillos se producen más crisis de ansiedad y fobias48, al igual que bajo rendimiento físico, dieta alimenticia deficiente, mayor abuso de alcohol y cocaína así como más distracciones en la conducción de automóviles49-51.

CAMPOS DE ACTUACIÓN DEL PEDIATRA FRENTE AL TABAQUISMO Ejemplo modélico El ejercicio de la profesión lleva implícito, a parte de los oportunos conocimientos, un estilo de vida acorde con el desempeño diario de nuestra labor. Un policía de tráfico no debe ser un conductor temerario, un bombero no debe ser un pirómano y un médico no debería ser un fumador. No solamente por la contradicción en sí que esto supone si no porque, nos guste o no, en cierta forma el facultativo es un espejo donde se miran muchas personas y buscan un ideal de estilo de vida saludable. Por otra parte, uno es más consciente del problema del tabaquismo cuando ha superado la adicción, esto anima a tenerlo presente y facilita el consejo y la intervención frente al tabaquismo. En uno de los pocos estudios publicados en España sobre prevalencia de pediatras fumadores se comprueba que los que fuman mayor número de cpd (cigarrillos por día) son los que menos veces dan consejo antitabaco a los padres. También hay que subrayar que es una de las especialidades donde hay menos fumadores a la par que se encuentran un gran número de exfumadores52. Como es sabido, no sólo hay que ser bueno, sino parecerlo, y seguro que el colectivo pediátrico consciente de su papel solidario y ejemplarizante antes o después se unirá a los congresos y reuniones científicas “libres de humo de tabaco” en los cuales no está permitido el consumo de tabaco en el hall, el área de inscripciones, la cafetería, la zona de exhibición y exposición y las salas de conferencias, situándose los espacios para fumadores en el exterior y si la climatología no lo permite en algún recinto auxiliar57.

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Embarazo La colaboración conjunta con ginecólogos y matronas es crucial para el control del tabaquismo. El solo hecho de que la mujer esté embarazada supone un cambio de mentalidad en los padres que facilita considerablemente la propuesta de abandono del consumo de tabaco y la adquisición de nuevos hábitos saludables. En estas especiales circunstancias la receptividad de la madre se multiplica y los consejos del facultativo se aproximan a la categoría de “ley”, ya que está en juego la correcta creación de un nuevo ser la mayoría de las veces muy deseado y al que se le quiere dar todo lo mejor desde que se conoce su existencia. Es ahí, en ese momento donde la intervención de los sanitarios resuena con más claridad y firmeza en los padres: el intento está asegurado, el motivo transciende de la mera persona a quien va dirigido y el éxito de la intervención puede que sea más que probable. En estos casos es donde se hace más patente la necesidad de saber qué decir a los padres, cómo aconsejar, qué tratamientos ofertarles. No basta con hablarles del posible daño que pueden ocasionar a su futuro hijo y decir la consabida frase: “debería dejar de fumar o fume menos”, hay que darles una estrategia determinada para que consigan el abandono del tabaquismo. No afrontar esta situación con rigor es desaprovechar una oportunidad única para el cese del consumo. Desde el consejo mínimo hasta el tratamiento farmacológico sin olvidarnos del tratamiento psicológico, hay un amplio abanico de posibilidades que podemos y debemos utilizar para resolver el problema15,54,59 concienciando a los padres de que ésta debe ser una solución definitiva; no se trata tan sólo de dejar de fumar durante el embarazo, pues el humo del tabaco respirado durante la infancia, tal y como hemos visto anteriormente, constituye una importante noxa para el organismo de los niños, haciéndose incompatible con la salud de los mismos11,53. Atención Primaria/Consulta de Pediatría Las oportunidad que brinda el quehacer diario pediátrico desde Atención Primaria es muy singular. Por un lado el considerable volumen asistencial y por otro la patología respiratoria predominante, hacen que éste sea un lugar idóneo para las intervenciones frente al tabaquismo, más aún si tenemos en cuenta la consulta y controles del niño sano en donde se puede hacer más hincapié en este asunto pudiendo programar, con la colaboración de los ATS, estrategias y seguimiento oportuno para el control del tabaquismo en los padres. Cualquier proceso respiratorio actual o de recién nacido, otorrinolaringológico, problema de inapetencia, siguiente embarazo de la madre o problema alérgico respiratorio, debe motivarnos a investigar el ambiente de tabaco familiar, –el 65-69% viven en un ambiente de tabaco36–,

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anotarlo en la historia clínica, advertir con firmeza, seriedad y en un tono amable las consecuencias que puede tener para el niño ser un fumador pasivo; aconsejar el cese inmediato del consumo del tabaco en el hogar –no que dejen de fumar delante del niño–, y animarles a que con esta medida todos ganaran en salud y es una buena forma de respetar a su hijo y de respetarse ellos mismos, a la par de ser la principal medida de salud que pueden realizar. Así mismo, poner en marcha el consejo mínimo antitabaco y/o tratamiento especializado, dando por hecho que aunque se encuentren en una etapa inicial en cuanto al proceso de abandono (precontemplativo o contemplativo), pronto estarán en fase de preparación, ya que la motivación por la salud de un hijo acelera el paso de una fase a otra (experiencia propia). Por último, es necesario que en toda historia clínica se recoja si los padres son fumadores. Pediatría hospitalaria El ingreso de un niño es en la mayoría de los casos un proceso muy especial para los padres, haciéndoles más sensibles a las explicaciones y disciplinados en el cumplimiento de los tratamientos y consejos que tienen que llevar a cabo para mejorar la salud del niño. No solamente el ingreso por causa de enfermedad, sino el mismo nacimiento de un hijo es un momento específico para realizar propuestas de abandono del tabaco en las que inevitablemente va incluida la salud del niño. Por otro lado el seguimiento y control del intento de abandono del tabaco está asegurado, ya que las frecuentes consultas que se hacen al principio de la lactancia pueden ser claves para recordar, reforzar y/o mantener la abstinencia. Adolescencia Los adolescentes son los pacientes pediátricos que menos aparecen por la consulta de pediatría, ya que su morbilidad es menor, sus deberes escolares muchos y en algunos casos no reconocen que aún les pertenezca el pediatra por considerarse mayores.... Si a esto sumamos el “pseudopasotismo” propio de la edad, que suelen acudir acompañados de sus padres, y que son muy celosos de su vida íntima, se hace un poco cuesta arriba afrontar el tema con eficacia por el necesario clima de confianza que hay que crear, el escaso tiempo con que se cuenta y los pocos adolescentes que asisten al cabo del año. Esta es la realidad. No por ello hay que dejar de interesarse por su relación con el mundo del tabaco y aconsejar con firmeza y serenidad lo que les puede ocasionar tener contactos esporádicos con el cigarrillo, el cual en poco tiempo les llevará a un consumo regular. Interesa recordarles el precio del tabaco y el gasto/mes o año, y en qué lo pueden invertir

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mejor, que si se inician estarán enganchados entre 20 y 30 años de promedio, que su rendimiento intelectual, físico y psíquico quedarán mermados, que su ropa olerá a tabaco, que les resultará más difícil encontrar pareja por que su aliento olerá a humo, que perderán la libertad que tanto desean y dependerán del tabaco. El riesgo de padecer fobias y crisis de ansiedad aumentan si su consumo es de más de 15-20 cpd (cigarrillos por día). También es beneficioso insistirles en que va a empeorar su estética en cuanto al olor personal, aliento, coloración de dedos y dientes, junto a la posibilidad de piorrea y envejecimiento prematuro. Que la decisión de fumar, tanto suya como de sus amigos está fuertemente condicionada por la publicidad55,56, revistas, cantantes, deporte, cine, radio, etc. y que fumar no es un hecho imprescindible para vivir, ni forma parte del proceso de adultización ni sirve para adelgazar –para eso hay que llevar una correcta alimentación y vida activa– y que en la mayoría de las ocasiones el ser fumador no es una decisión personal, sino mediada por las empresas tabaqueras y, claro está, por la nicotina que en última instancia es la que convierte al joven en adicto. Y por último se le puede advertir que si quiere ser verdaderamente libre no busque en las drogas por muy “legales” que sean. Con las adolescentes no hay que olvidar informar sobre los problemas de la menarquia (retraso), mayores molestias de tensión premenstrual y mayor número de amenorrea secundaria así como los problemas durante el embarazo y el posible daño al feto. Todos estos consejos hay que iniciarlos a los 9-10-11 años –aún aparecen por la consulta– y, curiosamente tienen una idea más real de los problemas que conlleva el hecho de fumar, siendo los adolescentes mayores 13-14 años los que aún sabiendo el perjuicio que ocasiona el tabaco piensan que de mayores tal vez sean fumadores19. Ámbito escolar No es infrecuente, y cada vez menos, que el pediatra traspase la frontera de su consulta (hospitalaria o asistencia primaria) e irrumpa en otros terrenos donde su presencia e intervención puede ser de gran interés para sus pacientes, hablamos del Colegio y el Instituto (donde están los adolescentes). El área de influencia de cada pediatra puede delimitar el campo de actuación y las intervenciones deben ir dirigidas a informar sobre el tabaco (epidemiología, composición, enfermedades, etc.) y a formar en habilidades para resistirse a su consumo (conductuales, afrontamiento, descifrar la publicidad, etc.). Este tipo de actuaciones son muy reconfortantes para ambos, médico y paciente, ya que en la mayoría de los casos hay una relación previa creada en la consulta, la cual predispone a una mayor aceptación, cre-

dibilidad y puesta en marcha de los consejos ofrecidos19, de igual forma se estrecha y consolida más la relación pediatra-adolescente. Asimismo, las “escuelas de padres” para la educación de los hijos son lugares de trascendental importancia para la realización de estos actos58. Otros niveles de actuación Todas las iniciativas, propuestas de intervención, prevención en escolares, campañas publicitarias, divulgación del problema real del tabaco, centros de tratamiento especializado, trabajos científicos, programas en medios de comunicación, etc., son situaciones donde puede participar el pediatra dependiendo de su interés y habilidades. Son muy pocas las experiencias en consultas de tabaquismo pediátricas, incluso el “consejo mínimo antitabaco” por parte del facultativo no es un terreno muy conocido y practicado. El pediatra puede realizar una amplia gama de proyectos frente al tabaquismo (el tabaquismo no es un problema de nadie en particular y es un problema que concierne a todos en general), desde el tratamiento especializado del tabquismo –farmacológico y/o psicológico–, abarcando preferentemente a embarazadas, padres y madres fumadoras, teniendo especial interés en los que tienen hijos con patología crónica respiratoria hasta la formación de matronas, ATS, ginecólogos y a los mismos pediatras en este campo. En general, cualquier circunstancia en la que pueda beneficiarse la salud del niño y su correcta formación para la vida adulta. En resumen, la sensibilidad y comprensión del problema del tabaquismo en pediatría, el tiempo disponible, los conocimientos sobre el tema, la formación y habilidades del facultativo, van a marcar la pauta y el lugar de actuación de cada uno. Una epidemia que afecta a 12.000.000 de españoles, produce 130 fallecimientos diarios y que en la gran mayoría de los casos se inicia en la edad pediátrica originando ya en esta edad una gran morbilidad, exige un pequeño esfuerzo por parte del colectivo para entender que su presencia e incorporación en la solución a este problema es necesaria y puede ser decisiva. No solo hay que disminuir la morbilidad y mortalidad producida por el tabaquismo pasivo en el embarazo, lactancia y resto de edad pediátrica, también hay que formar hombres libres, con hábitos saludables y para ello es necesario el control del tabaquismo en los padres y la colaboración de todos.

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El pediatra frente al tabaquismo: Una actuación necesaria. E. de la Cruz et al.

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TEMA DE ACTUALIDAD

Las políticas de espacios libres de humo: La Red de Hospitales sin Humo en Cataluña E. Méndez Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Instituto Catalán de Oncología.

La prevención del tabaquismo es uno de los nuevos programas prioritarios de salud pública para el período 20012006 de la Unión Europea y de la Organización Mundial de la Salud. Además de los daños causados directamente por el tabaquismo en los fumadores –una cuarta parte de los cuales morirán durante su vida activa, perdiendo entre veinte y veinticinco años de vida-, los estudios epidemiológicos publicados, algunos de los cuales se han desarrollado en España en el marco de colaboraciones internacionales auspiciadas por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, el humo ambiental del tabaco es también causa de un aumento del riesgo de enfermedad, y en concreto de un incremento del 20-30% del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en no fumadores. El impacto de la exposición al humo ambiental del tabaco es, por consiguiente, muy importante y ha sido considerado por la Organización Mundial de la Salud como problema de salud pública prioritario, tal como atestigua el primer “Dia Mundial sin Tabaco” del nuevo milenio que se dedicó a esta temática. El consumo de tabaco afecta a la sociedad en su conjunto y no exclusivamente a los fumadores. La atención a las consecuencias nocivas del tabaquismo supone en los países desarrollados un mínimo del 15% del gasto sanitario global, sin contar otros costes sociales como son las horas de trabajo perdidas y el coste del tiempo dedicado por los cuidadores informales. El impulso de políticas preventivas activas es un gran Correspondencia: Elvira Méndez. Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Instituto Catalán de Oncología. Av. Gran Vía s/n Km 2,7. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. spcc@ico.scs.es Recibido: 29 de enero de 2002. Aceptado: 27 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 93-94]

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desafío, ya que la sociedad difícilmente podrá soportar los gastos sanitarios, sociales y personales, que aunque sean diferidos en el tiempo, vendrán producidos por la elevada prevalencia de fumadores. En este sentido, la promoción de espacios libres de humo en hospitales, escuelas, lugares de trabajo, restaurantes, transportes y lugares de ocio es una medida clave para reducir la demanda de tabaco, es decir, para disminuir las motivaciones y las facilidades de un consumo que se ha venido presentando como atractivo, asequible y aceptable, ocultando y no contabilizando los costes transferidos a los no fumadores. Los sistemas democráticos están estructurados para reflejar las influencias mayoritarias, tanto si éstas son racionales como si no. Por ello, existe una presión intensísima en este caso del entramado de la oferta de tabaco- que opera para evitar la aparición de retos a los valores e intereses vinculados al consumo de tabaco, que se han venido presentando con un balance social positivo. Las políticas de espacios libres de humo visualizan el coste transferido en la vida diaria a los no fumadores, disminuyen el estatus sociocultural del hábito tabáquico y consiguen entornos limpios ambientalmente que favorecen el resto de actividades de lucha contra el tabaco. En sociedades plurales y abiertas, crear un tema como es el de los espacios libres de humo, ponerlo en escena y llamar la atención pública sobre el mismo es haber recorrido la mitad del camino. La experiencia de la Red de Hospitales sin Humo en Cataluña muestra impactos considerables y resultados sostenidos en la reducción del consumo medio de tabaco entre fumadores, en el aumento de intentos de abandono del hábito y en niveles elevados y estables de cumplimiento de la zonificación de espacios libres de humo. La estrategia de espacios libres de humo tiene un valor añadido cuando se lleva a cabo en hospitales y centros sanitarios, dado el rol ejemplar que juegan estas instituciones

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respecto a los pacientes y sus familias y a la comunidad científica en general. El rendimiento institucional positivo de los hospitales sin humo del tabaco se debe, en gran parte, al desarrollo de un modelo transversal de cambio organizacional basado en la cooperación y el consenso de todos los actores y en la atribución específica y acotada de niveles de responsabilidad y decisión propios para cada profesional del hospital. El desarrollo de la Red de Hospitales sin Humo en Cataluña muestra que las políticas de espacios libres de humo consiguen promover procesos de cambio graduales y expansivos en que el éxito y los resultados realmente conseguidos en una etapa permiten imaginar, implementar y sostener nuevas fases evolutivas. La coordinación entre los Hospitales sin Humo en Cataluña mediante un sistema de red comporta ventajas de flexibilidad, destacando la posibilidad de transferir en tiempo real las experiencias y las ideas, así como beneficios de soporte mutuo, imagen corporativa común y evaluación comparada de procesos y resultados. La activación de redes de políticas públicas responde a la convicción de que no existe un centro jerárquico capaz de determinar la gobernabilidad de un sector de forma monopolista. Por otra parte, es un requisito imprescindible para la vida de una red que se faciliten interacciones entre los miembros con un cierto nivel de frecuencia y estabilidad. La política pública de espacios libres de humo, más allá del ámbito de los servicios sanitarios, produce la confluencia en un mismo sector de acción pública de diferentes ámbitos territoriales: locales, autonómicos, estatales y comunitarios. Por ello, se hace cada vez más necesario articular una red multinivel de actores institucionales que, como mínimo, active las siguientes funciones: • Desarrollo de capacidades para definir objetivos y finalidades estratégicas. • Estímulo de relaciones positivas de interdependencia y por tanto de sinergias.

• Oferta de fórmulas organizativas y de comunicación que minimicen costes e incertidumbres. • Construcción de espacios de intermediación entre ideas, actores y problemas. La articulación de un espacio público compartido en el ámbito de la prevención y control del consumo de tabaco y en concreto en las políticas de espacios libres de humo contribuiría a la implantación de acciones más efectivas, continuadas y sostenibles.

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ARTÍCULO ESPECIAL

Neurobiología de la nicotina y el óxido nítrico: Una revisión E. Weruaga, J. Aijón, J.R. Alonso Departamento de Biología Celular y Patología, Instituto de Neurociencias de Castilla y León, Universidad de Salamanca.

INTRODUCCIÓN La literatura que presenta el tabaquismo como una de las principales lacras de la salud pública mundial es cada vez más extensa1–3, como lo es también aquélla que identifica a la nicotina como una de las principales drogas de abuso4,5. En la actualidad, las terapias farmacológicas disponibles contra esta dependencia son limitadas, estando entre las más estudiadas la administración controlada de nicotina y el bupropión. La primera consiste en una aportación de la misma droga que produce la adicción pero en dosis controladas, de manera que no llegue a provocar la abstinencia típica de todos los fármacos que producen habituación, y con unos medios de administración menos lesivos para el organismo que el humo del tabaco6,7. El bupropión tiene su actuación en el otro extremo de la cadena de eventos neuroquímicos que tienen lugar en este fenómeno adictivo, y que es común a otras drogas de abuso: la liberación de dopamina6,8. Tanto la eficacia como los problemas derivados de estos dos tratamientos han sido explícitamente probados6,9–11, pero la heterogeneidad de los resultados es bastante patente en los estudios clínicos, con rasgos diferenciales debidos al grado de adicción, la edad, sexo, el estado psicológico o factores genéticos12–16. Los procesos moleculares y celulares que se producen en un cerebro adicto a la nicotina están lejos de conocerse con detalle, pero es plausible que la cadena que liga la nicotina y la liberación incrementada de dopamina tenga más eslabones que aquéllos que son hoy dianas terapéuticas. Por Correspondencia: Dr. José Ramón Alonso. Departamento de Biología Celular y Patología. Instituto de Neurociencias de Castilla y León. Universidad de Salamanca. Campus Miguel de Unamuno. Avda. Alfonso X el Sabio 1. 37007 Salamanca. e-mail: jralonso@usal.es Recibido: 20 de enero de 2002. Aceptado: 13 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 95-103]

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ejemplo, se ha demostrado que el nuevo neurotransmisor óxido nítrico está implicado en procesos adictivos inducidos por otras drogas de abuso17–20, precisamente en procesos biológicos comunes a todas ellas. Sin embargo, el papel exacto de este neurotransmisor no está todavía claro; la comprensión de la neurobiología subyacente cimentará las bases de futuras acciones terapéuticas. En los siguientes apartados comentaremos las acciones de la nicotina en ciertos aspectos de la neurobiología de los procesos adictivos, las principales funciones del óxido nítrico como neurotransmisor y molécula neuromoduladora, y las relaciones existentes entre ellos.

EL ÓXIDO NÍTRICO: UN MENSAJERO BIOLÓGICO ATÍPICO El NO (óxido nítrico) a temperatura y presión atmosférica ambientes es un gas, pero exceptuando en el aire de los pulmones y los senos paranasales, en los que sí se presenta en tal estado21, esta molécula actúa como un soluto no-cargado en la mayoría de los procesos biológicos22. Esta característica química ha hecho por una parte que su aislamiento en sistemas biológicos haya sido bastante tardío y, por otra, que presente características muy peculiares, como la difusión libre en una solución de proteínas y membranas desde su lugar de producción23. Contrariamente a lo que se postulaba en los últimos años, al ser más soluble en agua que en fases de lípidos y membranas, estas últimas pueden actuar como una verdadera barrera y reservorio de NO22. Además, su propiedad de ser un transportador relativamente estable de electrones no apareados es aprovechada por numerosos sistemas biológicos, convirtiéndose así en un nuevo tipo de mensajero, distinto a los clásicos24. De manera natural, el NO reacciona con diversas especies moleculares formando dos metabolitos estables solubles, nitritos y nitra-

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tos, que se utilizan como método indirecto para la valoración bioquímica de la producción de esa molécula en extractos de tejidos o en suero25,26. El óxido nítrico se forma a partir de L-arginina por la actividad enzimática de la sintasa del óxido nítrico (NOS) con la obtención de L- citrulina como co-producto. Gracias a experimentos de clonación molecular, se han identificado tres genes diferentes que codifican tres isoformas distintas de la NOS, la NOS I o NOS neuronal (nNOS), que se aisló primero en el cerebelo27; la NOS II o inmunológica (iNOS)28 y la NOS III, presente principalmente en los endotelios favoreciendo su relajación (eNOS)29. Las tres isoformas se han identificado en tejidos distintos en los que originalmente fueron aislados y las tres se pueden expresar en el sistema nervioso central, aunque la nNOS es la mayoritaria en poblaciones específicas de neuronas y de glía30–32. La inhibición farmacológica de las NOS se ha empleado para conocer sus propiedades enzimáticas, aunque todavía con un uso terapéutico incipiente33. La actividad catalítica de la sintasa del óxido nítrico se puede regular farmacológicamente con análogos del substrato (L-arginina). Estos inhibidores presentan diferentes afinidades para las distintas isoformas de la enzima. Entre los más empleados experimentalmente encontramos: a) sin especificidad por ninguna isoforma: la Nω-metil-L-arginina (L-NMA), la Nω-nitroL-arginina (L-NNA), el metil éster de Nω-nitro-L-arginina (LNAME)34–38; b) inhibidores selectivos de la iNOS: la L- Nω(1-iminoetil)-lisina y la aminoguanidina39,40; c) inhibidores específicos de la nNOS: el 7-nitroindazol (7-NI), el compuesto ARL17477 o la S-metil-isotioureido-L-norvalina41–43. La función del NO en sistemas biológicos debemos buscarla en sus dianas moleculares, muchas de ellas perfectamente caracterizadas, como la guanilato ciclasa soluble (para una revisión ver Yun et al.22). La localización celular de los sistemas de producción del NO son también herramientas útiles para dilucidar funciones específicas. Hasta el momento no se dispone de una técnica apropiada para localizar in situ y con resolución histológica el propio NO, sin embargo, se puede deducir su lugar de producción por la localización de sus sintasas. Esto puede realizarse por medio de técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos específicos para cada una de las isoformas o empleando una reacción histoquímica, la NADPH-diaforasa, que tiñe los elementos positivos con una resolución tan fina que los resultados histológicos se asemejan a las clásicas tinciones de Golgi44,45. Más aún, esta técnica puede darnos información cualitativa del grado de activación de la NOS46–48. La localización de los elementos productores de NO en el cerebro ha sido estudiada con detalle, y las células marcadas se distribuyen con patrones más o menos conservados a lo largo de la escala

filogenética32. Esta técnica no es aplicable en la preparación de tejidos de rutina en los laboratorios de Patología, pero sí se ha conseguido emplear con éxito en tejido nervioso humano normal y patológico en muestras post-mórtem49–51.

ACCIÓN DEL ÓXIDO NÍTRICO EN EL CEREBRO La primera noticia de que el NO actúa como un verdadero neurotransmisor NANC (no-adrenérgico no-colinérgico) tiene relación con el tracto gastrointestinal38,52. También la nNOS se halla en altas concentraciones en procesos axonales del plexo pélvico, incluyendo los plexos y nervios cavernosos, demostrándose su acción directa sobre la erección del pene53,54. Como hemos comentado, la eNOS está presente también en los vasos cerebrales, pero los axones que inervan la adventicia de estas estructuras dentro del tejido nervioso expresan también nNOS: la vasodilatación de las arterias cerebrales se controla de esta manera no sólo por el NO como factor derivado del endotelio55, sino también por un mecanismo NANC56,57, y es el responsable de la denominada “respuesta vascular evocada”58. Aparte de numerosos mecanismos neuroendocrinos59 y funciones autónomas60,61, el NO está implicado directamente en ciertos comportamientos. Por ejemplo, la inhibición farmacológica de la NOS atenúa el consumo de alcohol y previene la adquisición de tolerancia a los efectos atáxicos del alcohol en un modelo experimental de ratas alcohólicas62. También este neurotransmisor está involucrado en ritmos circadianos63 y en la ingesta en modelos de ratas obesas, esto último a través de un incremento del metabolismo de la serotonina64. En ratones knock-out que carecen de la isoforma neuronal de la NOS, los machos exhiben un comportamiento sexual inapropiado, ya que carecen de inhibición y montan de manera indiscriminada a las hembras, además de luchar incesantemente cuando se encuentran juntos65. Lo más importante es que en estos ratones no hay cambios en la morfología encefálica, tienen la misma concentración de testosterona en la sangre, y presentan una plasticidad sináptica normal en el hipocampo y el cerebelo66–68, lo que indica que el óxido nítrico está real y directamente involucrado en la agresión y el comportamiento sexual.

EL ÓXIDO NÍTRICO Y LA LIBERACIÓN DE OTROS NEUROTRANSMISORES El NO influye en la liberación de otros neurotransmisores, presumiblemente a través de la activación de proteín quinasas dependientes de GMPc, aumentando la fosforilación

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de las proteínas de las vesículas sinápticas asociadas con la liberación del neurotransmisor22,69,70. Lo más evidente es que el NO se encuentra en la cadena que liga la activación de los receptores para glutamato del tipo NMDA (N-metil-D-aspartato) a la liberación de neurotransmisor en la corteza cerebral o en el estriado71,72. También se ve involucrado en la liberación de neuropéptidos desde el hipotálamo y la hipófisis73, mediando la acción inhibitoria de la dopamina74. Es un activador de la liberación del factor liberador de corticotropina75,76 y regula la liberación de acetilcolina77–80, de histamina81, de la hormona luteinizante82,83, y de la hormona liberadora de la hormona luteinizante84. Además de regular la liberación de ciertos neurotransmisores, también controla la recaptura del glutamato y de la dopamina85–87. Las funciones que lleva a cabo el NO sintetizado por cada una de las isoformas se han visto mejor tipificadas con los últimos modelos de exclusión génica utilizando animales knock-out para cada una de las isoformas. En la Tabla I se puede ver un resumen de las funciones de cada una de las isoformas de la NOS22.

LA NICOTINA Y LA NEUROTRANSMISIÓN

FIGURA 1. Secciones de encéfalo de rata teñidas con la técnica histoquímica para la NADPH-diaforasa. En la micrografía A podemos ver una panorámica de una sección coronal que contiene regiones en las que la producción de óxido nítrico se ve afectada tras un tratamiento crónico con nicotina: el estriado dorsal (caudado putamen, CPu) y ventral (núcleo acumbens, ACb). Para la orientación neuroanatómica señalamos el cuerpo calloso (cc) y la comisura anterior (ca). La micrografía B es un aumento en la región del núcleo acumbens. Las flechas indican neuronas marcadas con la técnica histoquímica, en las que se puede distinguir su arborización dendrítica, lo que permite su caracterización histológica y cuantificación. También se tiñen con esta técnica otros elementos productores de óxido nítrico como los vasos sanguíneos (vs). Barras de escala = 500 µm para A y 50 µm para B.

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La nicotina ejerce sus funciones en el sistema nervioso central regulando los flujos catiónicos a través de receptores nicotínicos para acetilcolina en neuronas que utilizan tanto acetilcolina, dopamina, norepinefrina, serotonina, glutamato o ácido gamma-amino butírico (GABA) como transmisores89,90. Los receptores nicotínicos colinérgicos están presentes, pre- y post-sinápticamente, en regiones críticas para funciones cognitivas y de adicción, como la corteza prefrontal, el cuerpo estriado y el área tegmental ventral91,92. Aunque está establecido que la activación de receptores nicotínicos puede dar lugar a una entrada de Na+ en la célula, hay evidencias que apoyan la idea de que estos receptores colinérgicos específicos dan paso también a una entrada masiva de calcio extracelular93. A través de este efecto, la droga también puede modificar algunos mecanismos subyacentes a estos receptores nicotínicos, incluyendo la regulación de la síntesis de NO94. En la última década, algunas evidencias relacionan de manera intuitiva la acción de la nicotina y el óxido nítrico, según se resume en la Tabla II.

RELACIÓN ENTRE EL NO Y LA NICOTINA En el sistema nervioso, la primera prueba de las interacciones entre la nicotina y la síntesis de NO se logró en el sistema periférico. En el sistema gastrointestinal, la nico-

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Dependencia de Ca2+ Principal tipo celular Cromosoma (humano) Transcripción Fenotipos del ratón mutante knock-out

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nNOS tipo I

iNOS tipo II

eNOS tipo III

Dependiente Neuronas y glía 12q24.2 Constitutiva Inducible en casos • Estenosis pilórica • Resistente al infarto vascular • Resistente al MPTP* • Comportamientos agresivo y sexual excesivos • Plasticidad sináptica en el hipocampo y el cerebelo normales

Independiente Macrófagos 17cen-q12 Inducible Inducible en casos • Incrementa la susceptibilidad a la infección por Listeria y Leishmania • Incrementa la susceptibilidad a linfomas • Resistente a hipotensión por endotoxina y a la inflamación carrageniana

Independiente Células endoteliales 7q35-36 Constitutiva • Deficiencias en la vasodilatación por acetilcolina • Presión arterial media elevada • Hipotensión inducida por el L-NAME

MPTP es un contaminante y un análogo “callejero” del opioide meperidina (Demerol) que, una vez metabolizado, afecta como una toxina a las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, causando algunos casos de enfermedad de Parkinson88. *

TABLA I. Principales características de las tres isoformas de sintasa del óxido nítrico.

Nicotina

Óxido nítrico

• Aumenta la entrada de Ca2+ a la célula.93 • Provoca liberación de glutamato.94

• Síntesis mediada por aumento del Ca2+ intracelular.38 • En algunos casos, se libera por la actuación de receptores de glutamato.72

• Relaja las arterias cerebrales.95 • Aumenta el flujo sanguíneo cerebral.96

• Es el Factor Relajante Derivado del Endotelio.97 • Causa vasodilatación.98

• Facilita los procesos de memoria.99 • Favorece procesos cognitivos.100

• Está implicado en la memoria y el aprendizaje.101

• Es adictiva.

• Está implicado en la dependencia a opiáceos y a cocaína.17,19

• Provoca la liberación de dopamina en el núcleo acumbens.102 • Hay diferencias sexuales en sus receptores, y en sus acciones farmacológicas y de comportamiento.104-106

• Inhibe la recaptura y aumenta la liberación de dopamina.86,103 • Existen diferencias sexuales en el contenido de NO2–/NO3– en el cerebro.26

TABLA II. Características coincidentes de la nicotina y del óxido nítrico.

tina hace liberar NO de nervios tipo NANC involucrados en la relajación del esfínter de Oddi, donde se ha podido probar la existencia de numerosas neuronas que sintetizan NO, ya que expresan la actividad histoquímica NADPHdiaforasa107. En ratas que han sido expuestas crónicamente al humo de cigarrillos, no se ven afectados ni la respuesta eréctil ni los niveles proteicos de eNOS, pero la actividad enzimática general de la NOS –y por tanto la producción de NO– se encuentra bastante reducida; más aún, la nicotina disminuye substancialmente la isoforma neuronal de la NOS en esta situación108. En el sistema nervioso central, también se han demostrado interacciones entre el NO y la nicotina. Stevens et

al.109 demostraron que la nicotina puede modular las aferencias inhibitorias al hipocampo de la rata a través del NO, donde se han demostrado la existencia de receptores colinérgicos del tipo de la bungarotoxina110. Más recientemente111, se ha llegado a concluir que la puerta de entrada auditiva al hipocampo está efectivamente mediada por la liberación de NO, a través de la activación de los receptores colinérgicos del tipo α7. Hay relativamente pocos estudios de comportamiento de la mediación del NO en los efectos de la nicotina. Por ejemplo, un tratamiento crónico con nicotina induce el temblor de la cola en la rata, que se atenúa cuando previamente inhibimos la NOS o cuando aplicamos MK-801 (bloque-

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ante específico de los receptores NMDA), sugiriendo que en esta respuesta de comportamiento a la nicotina está implicada la formación de NO a través de receptores de glutamato del tipo NMDA. De manera paralela, se ha mostrado que el MK-801 causa un impedimento en la memoria de trabajo en las ratas, y que este bloqueo se ve atenuado por la nicotina92. En esta serie de experimentos que relacionan experimentalmente la nicotina con efectos comportamentales muy estandarizados, se encuentran estudios que prueban que la nicotina induce un progreso en el aprendizaje por evitación activa en las ratas, mejora que se bloquea cuando inhibimos previamente la NOS112. Las coincidencias reseñadas en la Tabla II y estos resultados exigían una comprobación experimental directa entre la droga y el neurotransmisor. Pögün y colaboradores113 llegan a demostrar que una administración aguda (0,4 mg·kg–1 s.c., una vez) o crónica (repetidamente durante al menos 15 días), incrementa los niveles de producción de NO en la corteza cerebral, el cerebelo, el hipocampo y el cuerpo estriado, medido por la concentración de sus metabolitos estables NO2–/NO3– en extractos frescos de tejido. Además, se han podido probar diferencias en esta respuesta a la nicotina en relación no sólo al grado de estimulación o a la duración del tratamiento (agudo vs. crónico), sino también a las regiones cerebrales afectadas y al sexo. Estos hallazgos nos hicieron proponer la hipótesis de que el tratamiento experimental crónico con nicotina (el de mayor semejanza a los fenómenos que inducen a la habituación a esta droga) no sólo aumentaría la expresión bioquímica de NO, sino que también modificaría a largo plazo la expresión histológica de la producción de este neurotransmisor. La técnica histoquímica de la NADPH-diaforasa, combinada con técnicas inmunohistoquímicas para la isoenzima nNOS, es capaz de poner en evidencia la localización in situ de las neuronas que producen el neurotransmisor. En experimentos diseñados con tal propósito, procesamos ratas de ambos sexos tratadas con nicotina durante 15 días, de manera que en un grupo se valoró bioquímicamente la producción de NOS mediante la medición de NO2–/NO3–, mientras que otro grupo se fijó debidamente para el procesamiento histológico, y se contabilizaron cuantitativamente las neuronas que producían NO en el núcleo acumbens, el caudado putamen y la corteza prefrontal114. Los animales tratados con nicotina mostraban niveles de NO2–/NO3– significativamente más altos que los controles, y de una manera mucho más marcada las hembras en el núcleo acumbens. Sin embargo, el número de neuronas marcadas no presentaba cambios estadísticamente significativos en ninguna región, ni siquiera en las hembras. Estos resultados inducen a pensar que, en regiones del

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encéfalo relacionadas con la adicción, el aumento de la producción de NO inducido por la nicotina no se lleva a cabo por el reclutamiento de nuevas neuronas para su sobreproducción o bien que la fuente de este aumento sea otra que la neuronal. El origen de este aumento de neurotransmisor puede deberse al menos a tres causas: i) La superproducción puede tener lugar en otros elementos neurales, como los astrocitos, en los que se ha podido detectar tanto la nNOS como la eNOS, pero cuya expresión histológica es de difícil demostración31,115. Tampoco debemos olvidar que se han localizado receptores nicotínicos funcionales en astrocitos en cultivo117,118 y que la activación de los receptores de glutamato del tipo NMDA puede transferirse de neuronas a las células gliales adyacentes119,120. ii) El incremento de la síntesis de NO puede ser realizado por las células endoteliales de los vasos sanguíneos cerebrales. Se ha comprobado que la nicotina incrementa la actividad enzimática de la eNOS más que la nNOS116, pero la cuantificación histológica de los elementos endoteliales también está lejos de ser estandarizada. iii) Es también posible que la nicotina produzca un aumento del NO por sobreactivación de las neuronas que normalmente lo producen, aunque hoy por hoy éste es un concepto difícil de traducir a parámetros histológicos cuantitativos.

CONCLUSIONES Y PROSPECTIVA Las evidencias mostradas en esta revisión dejan claro que la nicotina ejerce parte de sus acciones en el cerebro mediante el NO, principalmente al aumentar su producción. De esta manera, además de los tratamientos existentes, la inhibición farmacológica de la NOS o la administración de compuestos que liberan NO se erigen como posibles estrategias terapéuticas contra el tabaquismo. Según lo expuesto, es necesario determinar primero cuáles son las isoformas de la enzima realmente implicadas, ya que, aunque existen inhibidores inespecíficos de distintas combinaciones de isoformas de NOS, sería más conveniente una actuación precisa sobre la isoforma o isoformas más moduladas por la nicotina (Tabla I). La inhibición específica de cada una de las isoformas por separado es posible, y será una herramienta experimental para determinar con exactitud la vía de actuación de la nicotina. Otros instrumentos de investigación los constituyen los animales transgénicos y knockout, a los que se les ha eliminado cada uno de los genes que codifican para cada una de la isoformas de la NOS. Tanto los tests de comportamiento, como las medidas bioquímicas e histológicas de la producción de óxido nítrico modificados por la administración de nicotina se podrían reno-

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var en estos modelos animales carentes de una sola de las fuentes de NO, con el fin de determinar con exactitud la isoforma (o isoformas) responsable de la ruta neuroquímica y los cambios tras la aplicación de nicotina. Por último, debemos recordar que el estudio de la neurobiología de la adicción a la nicotina mediada por NO no hace más que abrir nuevas puertas a otros sistemas neurológicos, ya que el óxido nítrico no es el final de una ruta metabólica, sino un verdadero mensajero celular que se liga a otros sistemas, incluidos los de otros neurotransmisores y neuromoduladores. Los horizontes farmacológicos se amplían así, proporcionando posibilidades terapéuticas contra el tabaquismo que, aunque muy complejas, son esperanzadoras.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos la financiación del Plan Nacional Sobre Drogas del Ministerio del Interior, la Junta de Castilla y León, la Fundación “Memoria de D. Manuel Solórzano Barruso”, la DGES (PM99-0068), el FEDER-CICYT (1FD97-1325), y el Programa de Ayudas a la Investigación de la OTAN.

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Bupropion SR as an aid to smoking cessation in smokers treated previously with bupropion: a randomized placebo-controlled study Gonzales DH, Nides MA, Ferry LH, Kustra RP, Jamerson BD, Segall N et al. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 438-444.

Eficacia del bupropión en la deshabituación tabáquica de fumadores tratados previamente con bupropión

RESUMEN Objetivo. Evaluar la seguridad y eficacia del bupropión en la deshabituación tabáquica de fumadores que hubieran empleado bupropión en un intento previo de abandono del tabaco. Diseño. Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Seguimiento de 6 meses. Análisis por intención de tratar. Población a estudio. 450 participantes mayores de 18 años que fumaran 15 o más cigarrillos al día y sin abstinencias superiores a 24 horas durante el último mes, con niveles de CO exhalado superiores a 10 ppm, y que hubieran empleado bupropión al menos durante 2 semanas (sin efectos adversos graves) en un intento previo de abandono del hábito tabáquico. Todos ellos motivados a dejar de fumar. Intervención. 226 participantes fueron asignados de forma aleatoria al grupo del bupropión, que recibió 150 mg dos veces al día durante 12 semanas (150 mg/día los 3 primeros días) y 224 fueron asignados al grupo placebo; todos recibieron breve consejo antitabaco en cada visita. Posteriormente, aquellos que completaron la fase de tratamiento recibieron consejo telefónico mensualmente. Medición de resultado. Se determinaron las tasas de abstinencia continua mediante testimonio personal y confirmación con niveles de CO desde el inicio de la semana 4ª al final de la 7ª, de la semana 9ª a la 12ª y de la 4ª a la 26ª, y la tasa de abstinencia puntual (7 días previos al control) en cada visita.

Resultados. Ambos grupos fueron similares en relación a la edad, raza y sexo, y también en cuanto a la duración del hábito tabáquico, número de intentos previos de dejar de fumar y métodos empleados. Las tasas de abstinencia continua fueron significativamente mayores en el grupo del bupropión al final de la 7ª semana (27% vs 5%), de la 12ª semana (28% vs 9%), y del 6º mes (12% vs 2%). Igualmente, las tasas de abstinencia puntual fueron significativamente superiores con el bupropión durante todas las visitas de la fase de tratamiento, en el 6ª mes fueron del 21% vs 10%. Un análisis de subgrupos realizado sobre las tasas de abstinencia continua al final de la 7ª semana, mostró mayor éxito en el grupo tratado con bupropión y mayor diferencia entre grupo bupropión y placebo: en varones, en ≥ 45 años y en aquellos que usaron con anterioridad bupropión durante ≥ 7 semanas; respecto al subgrupo con abstinencia > 28 días en intento previo con bupropión, las tasas con bupropión y placebo fueron superiores a las encontradas con abstinencia ≤ 28 días, siendo las diferencias encontradas entre grupo bupropión y placebo similares. En cuanto al perfil de seguridad, 72% del grupo bupropión y 58% del grupo placebo presentaron reacciones adversas, suspendiendo el tratamiento debido a ellas 19 participantes del grupo bupropión (8%) y 11 del control (5%). Conclusiones: El bupropión puede ser efectivo en el retratamiento de fumadores que han empleado previamente este fármaco para dejar de fumar.

COMENTARIO Correspondencia: A. Verdejo González. Unidad de Farmacología Clínica. Gerencia de Atención Primaria Pontevedra-Vigo. Recibido:13 de febrero de 2002. Aceptado: 25 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 104-105]

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El tabaquismo es un importante problema de salud pública. En España, la mortalidad atribuible al tabaco supone un elevado número de muertes evitables; en 1998 se estimaron

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unas 55.600 muertes atribuibles al tabaco, lo que supone el 16% de todos los fallecimientos ocurridos en individuos de edad igual o superior a 35 años1. Además, la deshabituación tabáquica es un proceso difícil; las encuestas reflejan que un 74% de los fumadores expresa el deseo de dejar de fumar y un 70% ha hecho intentos previos, de hecho suelen presentarse 4 ó 5 recaídas previas a la deshabituación tabáquica definitiva2. Por ello, es importante conocer la efectividad de las distintas alternativas terapéuticas en el retratamiento de fumadores que deseen volver a dejar de fumar. El trabajo presentado, es el primer ensayo clínico publicado que determina la eficacia y seguridad del bupropión en el tratamiento de fumadores que han empleado previamente este fármaco para abandonar el tabaco sin éxito. Entre sus resultados conviene señalar que, si bien el bupropión presenta al final del estudio unas tasas de abstinencia puntual y continua significativamente superiores a las del grupo placebo (21 vs 10% y 12 vs 2% respectivamente), estas tasas son inferiores a las encontradas en otros estudios realizados con bupropión3, 4, especialmente las del grupo placebo (con tasas puntuales de 15,7%, 18,8% y 32 % y tasas continuas de 5,9 %, 10% y 18% en los estudios de Hurt et al, Jorenby et al y Tashkinn et al respectivamente). Los autores del artículo señalan como posible justificación de estas bajas tasas la experiencia previa con bupropión de los participantes; lo cual sería admitir una ruptura del enmascaramiento, pudiendo crearse expectativas en los participantes, lo que restaría validez a los resultados obtenidos. En lo referente a la seguridad del bupropión, destaca el elevado porcentaje de efectos adversos recogidos; aunque tanto su perfil (insomnio, cefalea y sequedad de boca entre los efectos adversos más frecuentes), como la proporción de participantes que abandonaron el estudio debido a ellos, fueron similares a los encontrados en otros estudios3, 4.

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¿Podría explicarse por la ruptura del ciego?, hay que tener en cuenta que se trata de fumadores tratados previamente con bupropión, sin criterios que contraindiquen su uso. Como conclusión, a pesar de las limitaciones del estudio y de su corto seguimiento (6 meses), podemos decir que el bupropión parece ser más eficaz que el placebo en la deshabituación tabáquica de fumadores con recaídas previas y que puede ser una alternativa eficaz a la terapia sustitutiva con nicotina en su manejo. Finalmente, animamos a los investigadores a dirigir sus estudios hacia aspectos que consideramos de mayor interés como la efectividad del bupropión comparada con la terapia sustitutiva con nicotina o una valoración seria de los efectos adversos en grandes colectivos de fumadores, cuestiones que permanecen aún sin ser contestadas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani Pérez-Regadera A, Villar Alvarez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001;117:692-694. 2. Okuyemi KS, Ahluwalia JS, Harris KJ. Pharmacotherapy of smoking cessation. Arch Fam Med 2000;9:270-281. 3. Holm KJ, Spencer CM. Bupropion: a review of its use in the management of smoking cessation. Drugs 2000;59:1007-1024. 4. Tashkinn PD, Kanner R, Balley W, Bulist S, Anderson P, Nides MA et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double blind, placebo controlled, randomised trial. Lancet 2001;1571-1575.

A. Verdejo González Unidad de Farmacología Clínica. Gerencia de Atención Primaria Pontevedra-Vigo.

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

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Tratamiento conductual para los fumadores con una historia de alcoholismo: predictores del éxito del resultado

RESUMEN El objetivo de este estudio es analizar qué variables resultan predictivas para la abstinencia de fumar en personas que participan en distintos tratamientos para dejar de fumar y que tienen todos ellos una historia previa de alcoholismo. La muestra estuvo constituida por 205 fumadores que fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes tres grupos de tratamiento: 1) tratamiento estándar, 2) consejo conductual más ejercicio físico y, 3) consejo conductual y chicle de nicotina. Estos tratamientos están descritos ampliamente en otro trabajo de Martin et al1. La media de años abstinentes del alcohol era de 4 años, la media de edad de 42 años y el consumo medio de cigarrillos de 28. El tratamiento estándar consistía en una versión modificada del programa de la American Lung Association2, un programa conductual de 20 días de duración junto a la asistencia a las reuniones de Nicotine Anonymous e intervenciones de consejo de mantenimiento, realizadas por psicólogos en 4 sesiones de tratamiento y otras 4 de asistencia a Nicotine Anonymous. En las de tratamiento se les entrenaba en técnicas de autoobservación, relajación, instrucciones de control de las urgencias, entrenamiento en prevención de la recaída, contratos con fecha fija para dejarlo, reducción de un tercio del consumo de cigarrillos cada semana y discusiones de grupo. En la cuarta semana teníCorrespondencia: Elisardo Becoña Iglesias. Unidad de Tabaquismo. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela. Campus Universitario Sur. 15782 Santiago de Compostela, Galicia. E-mail: pcelisar@usc.es Recibido: 22 de febrero de 2002. Aceptado: 4 de marzo de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 106-108]

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an que dejar de fumar, asistiendo en las siguientes cuatro semanas a las reuniones de Nicotine Anonymous El tratamiento de consejo conductual más ejercicio físico consistió en 8 sesiones donde se utilizaba un procedimiento de reducción gradual de nicotina mediante el cambio de marcas de mayor a menor cantidad de nicotina (desvanecimiento) junto a componentes conductuales estándar como autorregistros y control de estímulos en relación a los episodios de fumar. También se utilizaron fumadores abstinentes que habían participado en tratamientos previos, con una abstinencia mínima de 6 meses. Los terapeutas eran psicólogos clínicos. Después de las 8 sesiones de tratamiento a los participantes se les prescribió ejercicio físico aeróbico moderado (pasear, usar el equipo para hacer ejercicio disponible en el Servicio, etc.), teniendo que hacerlo progresivamente de 15 a 45 minutos para que pasasen a hacerlo en casa tres veces por semana. El último grupo, el de consejo conductual y chicle de nicotina, tenía los mismos componentes que el tratamiento anterior de consejo conductual pero se les proporcionaba chicle de nicotina cuando dejaban de fumar para el mantenimiento. En este caso un médico daba la prescripción y explicaba como utilizarlo (chicles de 2 mg), indicándoles que tenían que tomar de 1 a 6 piezas al día, dado que ya habían dejado de fumar con el procedimiento de consejo conductual. Utilizaron el chicle de nicotina durante tres meses disminuyendo el número de piezas de 3 a 6 meses hasta dejarlo. Todos los sujetos de este estudio hicieron un depósito de 50 dólares que recuperaban por su asistencia contingente a las sesiones y la realización de las tareas para casa. Los resultados de abstinencia fueron, al final del tratamiento, para los tres grupos anteriores, del 33%, 62% y

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55%; al año de seguimiento del 26%, 27% y 27%, respectivamente. Por tanto, aunque había diferencias significativas al final del tratamiento en los grupos 2 y 3 respecto al 1, en el seguimiento del año los resultados son iguales en los tres grupos de tratamiento. Las variables predictivas utilizadas fueron la edad, el sexo, el estatus marital, los años de educación, la puntuación en el test de Fagerström, el número de cigarrillos por día, el número de años fumando, el número de intentos previos de abandono, la duración del tiempo de abandono, los años de abstinencia del alcohol, otra historia de abuso de sustancias, el número de semanas a las que asistió a Alcohólicos Anónimos (AA) y si era un contribuyente activo de AA. Los resultados indicaron que, al final del tratamiento, había diferencias significativas en casi todas las variables considerando a los tres tipos de tratamiento, por el menor nivel de eficacia del primero. Considerando a todos los sujetos en conjunto los predictores de la abstinencia en el análisis univariado que aparecieron fueron: menor edad, fumar pocos cigarrillos por día, mayor duración de la abstinencia de fumar durante los intentos de abandono previos y pocos años como fumador. Para el grupo estándard también aparece como significativo ser un contribuyente de AA, aunque no aparece en los otros dos grupos de tratamiento. En el análisis de regresión logística múltiple las variables que aparecieron como predictivas fueron la interacción entre tipo de tratamiento y ser un contribuyente activo a AA y tener una mayor duración del periodo de abstinencia durante el periodo previo de abandono. Para el año de seguimiento, el análisis univariado indica como predictores de la abstinencia la baja puntuación en el test de Fagerström, fumar pocos cigarrillos por día, llevar pocos años fumando y una mayor duración de la abstinencia de fumar durante los intentos previos de abandono. En el análisis de regresión logística múltiple las variables que aparecen como significativas son la baja puntuación en el test de Fagerström y llevar pocos años como fumador.

COMENTARIO Los autores, que trabajan varios de ellos en la prestigiosa Clínica Mayo, en su Centro para la Investigación sobre la Nicotina, y otros en el programa de formación doctoral en Psicología Clínica de la Universidad de California, en San Diego, abordan una cuestión que es relevante en el tratamiento de los fumadores por dos motivos. La primera, por utilizar una muestra de fumadores que han tenido una historia previa de alcoholismo; la segunda, por evaluar en esta muestra las variables predictivas para el resultado posi-

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tivo del tratamiento, en este caso estar abstinentes a corto y a largo plazo de fumar, después de haber participado en un tratamiento clínico para ello. Conforme se van generalizando los tratamientos para todos los fumadores van surgiendo más peticiones de grupos concretos que tienen otra patología asociada, como ocurre frecuentemente con personas que tienen depresión, alcoholismo o esquizofrenia. En este caso nos referimos a personas que han dejado de beber por sus problemas con el alcohol en el pasado y que acuden a un tratamiento para dejar de fumar. Dada la necesidad de tener que mantener la abstinencia del alcohol, la participación en un tratamiento para dejar de fumar es una dificultad añadida a la anterior. Aunque la sugerencia idónea para un alcohólico es que lleve a cabo un tratamiento de deshabituación del alcohol y del tabaco al mismo tiempo3, esto ocurre con relativa poca frecuencia. Un abordaje como el que se presenta en este artículo es el más habitual. Pero, al mismo tiempo, tenemos poca información sobre cómo responden los alcohólicos o ex-alcohólicos a los tratamientos para dejar de fumar, y este artículo es de una gran relevancia por analizar minuciosamente esta cuestión con una amplia muestra de pacientes. Los resultados que se obtienen con ellos son adecuados, y no difieren de modo importante con los que se obtienen con fumadores de la población general, en este caso norteamericana. Por ello, es previsible obtener en nuestro medio iguales o mejores resultados que los aquí indicados si aplicamos un tratamiento igual o semejante a los aquí descritos. También sobre los tratamientos es de destacar lo novedoso de algunos de ellos, especialmente por ser aplicados a un grupo complejo como es éste de personas que han pasado por un problema como ha sido su previa dependencia del alcohol. Los programas utilizados son los programas psicológicos conductuales que muestran ser efectivos, como el muy utilizado en EE.UU. de la American Lung Association2, un programa conductual que ha sido elaborado por Lando para dicha asociación y que ha sido seguido por docenas de miles de fumadores en EE.UU. con éxito. También destaca la combinación que se hace con chicle de nicotina en la parte final de un programa conductual, en otro grupo, con el correspondiente ahorro económico que ello supone en costes de fármaco por la forma de realizarlo. Y, el del ejercicio físico, por la relación positiva que existe entre cambios en el estilo de vida y mejoría en el nivel de abstinencia correlativo a cambios positivos en el estilo de vida (ejercicio, deporte, comida sana, etc.). Respecto a las variables predictivas analizadas en este estudio, que es uno de los elementos centrales del mismo, ésta es una cuestión de una gran relevancia. Si conocemos las variables que predicen la abstinencia, debemos inci-

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dir en ellas pero, aún más importante, debemos desarrollar tratamientos específicos para mejorar la eficacia en las variables con las que no se obtienen buenos resultados. En nuestro medio sabemos que las variables más importantes como predictivas de la abstinencia, como analizan en una amplia muestra recientemente Becoña y Vázquez4, son semejantes a las que obtienen estos autores. Así Becoña y Vázquez4 encuentran que las variables que predicen la abstinencia al final del tratamiento son el menor consumo de cigarrillos y el menor contenido de nicotina por cigarrillo. A los 12 meses de seguimiento las variables que predicen la abstinencia son el mayor deseo en dejar de fumar, la menor sintomatología depresiva a los 12 meses, el menor número de cigarrillos pretratamiento y menores ingresos. No aparecen como significativas variables como el Test de Fagerström u otras, que se han incluido en el estudio, no por carecer de relevancia, sino porque por un efecto de multicolinealidad entran otras como predictoras con las que se correlacionan altamente, como en este caso el número de cigarrillos y el nivel de nicotina de los mismos. En otros estudios también se encuentra sistemáticamente que los años de fumador y la edad surgen como significativas. En un caso u otro, los estudios muestran significativamente que hay variables demográficas y evolutivas (como edad o años que se lleva fumando), fisiológicas y conductuales (número de cigarrillos que se fuma, nicotina de los cigarrillos, etc.), como psicopatológicas (alcoholismo, depresión), entre las más relevantes. Todo ello nos indica la dificultad de poder intervenir en algunas de ellas, por ser inmutables (ej., edad),

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evolutivas o personales. De ahí que estudios como éste u otros tienen una gran relevancia para aportarnos un poco más de luz sobre las causas que facilitan que unos fumadores dejen más fácilmente que otros de fumar y cómo podemos, a partir de ahí, mejorar nuestros tratamientos, tanto para los fumadores sin psicopatología asociada como los que la tienen, como han analizado en este caso Patton et al. para personas que habían superado previamente un problema de alcoholismo.

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E. Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela

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CARTAS AL DIRECTOR

LA NECESIDAD DE UN PLAN NACIONAL DE TABAQUISMO Sr. Director: Un artículo publicado recientemente1 ha puesto de manifiesto que en el año 1998 murieron en España 55.613 personas como consecuencia del tabaquismo, lo que representa el 16% de todas las muertes que suceden en nuestro país. El 92,5% de las muertes atribuibles ocurrieron en varones (51.431) y el 7,5% en mujeres (4.182), de forma que el 28,3% de todas las muertes que suceden en varones son debidas al tabaquismo frente al 2,5% en el caso de las mujeres. Además, en 15.010 casos se trató de muertes prematuras, al ocurrir en menores de 65 años de edad. Las cifras demuestran un incremento en la mortalidad atribuible al tabaquismo con respecto a años previos, que en 1992 se había estimado en 46.2262. Este hecho confirma el tabaquismo como la principal causa de mortalidad prevenible en nuestro país, una enfermedad que lejos de controlarse aumenta de forma dramática. Aunque la mortalidad atribuible en mujeres es todavía reducida, es previsible que aumente en los próximos años, tal como ya ha sucedido en aquellos países en los que se incorporaron al tabaquismo antes que lo hicieron en nuestro medio. En este sentido, en la actualidad el cáncer de pulmón representa la principal causa de muerte por cáncer en EE.UU., tanto en hombres como en mujeres, de manera que desde 1950 las tasas entre las muje-

res han aumentado más del 500%3. En el año 1999 sucedieron en aquel país 68.000 muertes debidas al cáncer de pulmón entre las mujeres, el 25% de todas las muertes por cáncer4. Como sabemos que abandonar el consumo de tabaco implica importantes beneficios para la salud, es apremiante intervenir sobre este grave problema. En España se estimó que una reducción del 40% en la prevalencia del tabaquismo entre los años 1987 y 2000, habría evitado 6035 y 5237 muertes por enfermedad cardiovascular y neoplásica respectivamente en el año 2020, en el que se manifestarían completamente los efectos de la intervención5. Durante las pasadas décadas se han definido los elementos básicos que debería integrar una política de promoción de la salud frente al tabaco: su carácter multisectorial y multinacional. Sin embargo, a pesar de la magnitud de estas cifras resulta sorprendente la escasez de recursos que se dedican a la prevención y tratamiento del tabaquismo, de forma que en muchas facultades de Medicina y hospitales docentes ni los estudiantes ni los médicos residentes, que pueden conocer aspectos profundos de rarísimas enfermedades, no son capaces de diagnosticar adecuadamente a los pacientes afectados de tabaquismo, entendido en la actualidad como una enfermedad crónica6, la principal de los países desarrollados7. Como consecuencia, la inmensa mayoría de fumadores no han sido diagnosticados con respecto a su tabaquismo y no se benefician de las posibilidades tera-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 3 nº 3, Septiembre 2001

péuticas disponibles en la actualidad (8. Para estimular la participación activa de los médicos frente al tabaquismo, es necesario proponer cambios en la práctica asistencial. Desde nuestro punto de vista, la atención sanitaria debería incluir los métodos de tratamiento del tabaquismo y asegurar la participación activa de los profesionales de la salud sobre los fumadores, de forma institucionalizada. Para ello, la Administración sanitaria debería facilitar los recursos humanos y materiales necesarios, acorde con la magnitud del problema. Por todo ello, el desarrollo e implementación del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo debería ser una prioridad absoluta. Desde estas líneas queremos hacer un llamamiento a las autoridades competentes, para que tomen las medidas oportunas que faciliten la prevención y tratamiento del tabaquismo, tal como obliga la Constitución Española de 1978, que en su artículo 43 establece que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Bibliografía 1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani Pérez-Regadera A, et al. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-694. 2. González Enríquez J, Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Martín Moreno JM. Tendencia de la

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PRODUCCIÓN Y CONSUMO SOBRE TABAQUISMO EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS DESDE UN PUNTO DE VISTA BIBLIOMÉTRICO Sr. Director: La bibliometría tiene por objeto el tratamiento y estudio de datos cuantitativos procedentes de las publicaciones científicas, es decir, pretende cuan-

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tificar la actividad científica1. Denominamos bibliometría, pues, a la ciencia que estudia la naturaleza y curso de una disciplina (siempre que de lugar a publicaciones), por medio del cómputo y análisis de las varias facetas de la comunicación escrita2-4. Los objetivos fundamentales de la bibliometría son el estudio del tamaño, el crecimiento y distribución de los documentos científicos, así como de la indagación de las estructuras y dinámica de los grupos que producen y consumen dichos documentos y la información que contienen2. Por lo tanto los indicadores bibliométricos son válidos en aquellas áreas en las que las publicaciones son un resultado esencial de la investigación, por lo que su validez es máxima en aquellos ámbitos científicos básicos. Los temas sobre tabaco han adquirido una gran importancia desde el comienzo de la década de los ochenta. Aunque en algunos trabajos, e independientemente de la importancia de la salud pública, no se han encontrado manuscritos en revistas internacionales, con alto factor de impacto, sobre aspectos determinados sobre tabaco5, es indiscutible, el interés despertado por los autores españoles en el tabaquismo lo que ha aumentado la producción de trabajos sobre el tema6,7. De todas maneras, lo hallado no es diferente a lo experimentado en el sistema de ciencias de la vida en España con un crecimiento espectacular desde el comienzo de la década de los setenta, mejorando su posición en el contexto internacional8. El tabaquismo es multidisciplinario, por lo que habrá una gran variedad de especialistas médicos y de otras disciplinas sanitarias y no sanitarias, centros e instituciones que trabajen sobre el tema. Por ello tenemos que esperar una gran dispersión en cuanto a los estudios y líneas de investigación. Pero el tabaquismo, está incluido en casi todas aquellas áreas que más han aumentado su producción en biomedicina y ciencias

de la salud en España, como son, medicina interna/general, cáncer/oncología, gastroenterología/ hepatología, genética/herencia, inmunología y cardiovascular9. Igualmente, y aunque con una producción intermedia, el área de respiratorio también ha experimentado un crecimiento importante en cantidad y repercusión en España y Europa10. En un trabajo de nuestro grupo11, en donde hemos analizado la producción y el consumo del área de tabaquismo, a través de la revista Archivos de Bronconeumología, hemos podido comprobar, que aunque desde 1970 han sido pocos los trabajos publicados sobre tabaco (45 en total), el 71% lo han sido en los últimos cinco años. Un aspecto importante a destacar, es que la producción se concentra en cuatro provincias (Madrid, Barcelona, Salamanca y Burgos) que suponen el 68,1% de la productividad total, y en cinco Hospitales (Hospital Clínico de Salamanca, Hospital de la Princesa, Hospital Germán Trías y Pujol, y en los Militares; Gómez Ulla y de Burgos) que suponen el 50% de la producción. Además el 78,4% de los trabajos están firmados por neumólogos, lo que concuerda con lo encontrado por otros autores en trabajos previos6. Somos conscientes de que Archivos de Bronconeumología no es representativa de todo lo publicado sobre tabaquismo, neumología y cirugía torácica en España, aunque actualmente se trata de una publicación oficial. Los datos aportados permiten conocer la situación de esta revista, pero no deben ser utilizados para valorar la actividad científica del sistema del área de tabaquismo. De todas maneras existe una hegemonía de los neumólogos en el tema de tabaquismo lo que confirma lo encontrado por otros autores previamente6, destacando el gran número de referencias (autocitas) de Archivos de Bronconeumología lo que podría significar la existencia de grupos de investigación en el tema bastante con-

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solidados. El análisis de los indicadores de producción y consumo del área de tabaquismo no es diferente al encontrado por otros autores en otras áreas de la ciencia biomédica, manteniéndose éstos estables.

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