Prevención del Tabaquismo. v4, sup1, Noviembre 2002.

Prevención del Vol. 4 Núm. Supl. 1 Octubre 2002

Tabaquismo

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) Presidente: J.I. de Granda Orive Secretario:

Vocales:

F. Carrión Valero

S. Alonso Viteri F.L. Márquez P.J. Romero Palacios I. Sampablo Lauro

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. de Granda Orive I. Hernández del Rey F. Álvarez Gutiérrez A. Pérez Trullén P.J. Romero Palacios S. Solano Reina M. Torrecilla García Coordinación Editorial A. Ruiz Cobos Comité Científico J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) E. Becoña Iglesias (S. de Compostela) J. Bonald de Falgas (Barcelona) Q. Cabra Soler (Barcelona) J.R. Calvo (Las Palmas)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 ergon@ergon.es

A. Cardoso (Portugal) J.M. Carreras Castellet (Madrid) F. Carrión Valero (Valencia) T. Casamitjà Sot (Gerona) J.M. Catalán Sesma (Madrid) L. Clemente Jiménez (Zaragoza) R. Córdoba García (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) J.L. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) K.O. Fagerström (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid) D. Flores Cerdán (Madrid) S. Flórez Martín (Madrid) J. Francisco Polledo (Madrid) P. Freour (Francia) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. González Quintana (Barcelona) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Khalaf (Castellón) T. Kozak (R. Checa) M. Kunze (Austria) ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en papel libre de ácido Imprime: Gráficas Monterreina

V. López García-Aranda (Sevilla) J.J. Lorza Blasco (Vizcaya) J.C. March Cerdá (Granada) D. Marín Tuyá (Barcelona) M. Martín Baranera (Barcelona) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Nebot Adell (Barcelona) I. Nerín de la Puerta (Zaragoza) H. Pardell Alentà (Barcelona) S. Pérez Castellanos (S. de Compostela) M.A. Planchuelo Santos (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) T. Robledo de Dios (Madrid) I. Saiz Martínez- Acítores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) T. Salvador Llivina (Madrid) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) R. Sánchez Ocaña (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) M. Torreiglesias (Madrid) F. Valladares (Madrid) A. Vega Fuente (San Sebastián) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) J.R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

Con la colaboración de

S OCIEDADES M IEMBROS

DEL

CNPT

Asociacion de Educación para la Salud Asociacion de Farmacéuticos Comunitarios Asociación Española Contra el Cáncer Asociacion Española Enfermeria Docente Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo Asociación Española de Pediatria Centro de Estudios Sobre Promoción de la Salud Consejo Gral Colegios Odontologos y Estomatologos EDEX Escuela Andaluza de Salud Pública Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria Fundación Cientifica de la AECC Fundación Educación Pública y Formación Oncológica Continuada Socidrogalcohol Sociedad Castellano Leonesa Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica Sociedad Española de Arteriosclerosis Sociedad Española de Cardiologia Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo Sociedad Española de Epidemiologia Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Sociedad Española de Medicina Interna Sociedad Española de Neumología Sociedad Española de Otorrinolaringología Sociedad Española de Psiquiatría Sociedad Española de Salud Publica y Administración Sanitaria Sociedad Española de Toxicomanias Sociedad Española Geriatría y Gerontología Sociedad Española HTA Sociedad Española Medicina Familiar y Comunitaria Sociedad Española Medicina Preventiva Salud Pública Sociedad Española Medicina Rural Generalista Societat Catalana de Prevenció del Tabaquisme

Prevención del

Tabaquismo Vol. 4 Núm. Supl. 1 Octubre 2002

SUMARIO 1

PRESENTACIÓN II Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz, Prof. Elisardo Becoña Iglesias

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RESÚMENES DE PONENCIAS

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COMUNICACIONES

29 33 35

Comunicaciones Orales Epidemiología y prevención del tabaquismo Tratamiento psicológico del tabaquismo. Diagnóstico del tabaquismo Tratamiento farmacológico del tabaquismo. Patologías asociadas al consumo de tabaco

38 46 55 60

Posters Epidemiología del tabaquismo Prevención del tabaquismo Tratamiento psicológico del tabaquismo. Diagnóstico del tabaquismo Tratamiento farmacológico del tabaquismo. Patologías asociadas al consumo de tabaco

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INDICE DE AUTORES

C OMITÉ O RGANIZADOR

C OMITÉ C IENTÍFICO

Presidente Carlos Andrés Jiménez-Ruiz

Presidente Elisardo Becoña Iglesias

Vicepresidente Mª Ángeles Planchuelo Santos

Vicepresidente Rodrigo Córdoba García

Secretario-Tesorero José Luis Díaz-Maroto Muñoz

Vocales Ricardo Abengozar Muela Javier Ayesta Ayesta José Ramón Banegas Banegas Miguel Barrueco Ferrero Esperanza Cachón Rodríguez Eduardo Carrillo José Ignacio de Granda Orive Juan Carlos Melero Isabel Nerín de la Puerta Segismundo Solano Reina Miguel Torrecilla García

Vocales Reyes Ávila Germán Castellanos Enrique Gil López Javier Herrero García de Osma Víctor López García-Aranda Eloy Pacho Jiménez Cecilia Plañiol Lacalle Ana María Quintas Rodríguez Francisco Rodríguez Lozano María Sainz Martín Teresa Salvador Llivina

P ROGRAMA C IENTÍFICO JUEVES, 24 DE OCTUBRE DE 2002 SALA MADRID 19.00-19.30 Ceremonia oficial de inauguración - Ilmo. Sr. D. Rafael Pérez-Santamarina Feijoo Secretario General de Sanidad - Excmo. Sr. D. Gonzalo Robles Orozco Delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas - Ilmo. Sr. D. José Ignacio Echaniz Salgado Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid - D. Joan Ramón Villalbi i Hereter Presidente de el CNPT - Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz Representante de la SEPAR en el CNPT 19.30-20.30 Conferencia inaugural: “La prevención del tabaquismo: el papel de la sociedad” Presentadora: Dña. Teresa Salvador Llivina Directora de CEPS Idea Prevención Ponente: D. David Simpson Director International Agency on Tobacco and Health, Londres.

20.30-21.00 Traslado Invernadero de la Arganzuela 21.00-22.00 Recepción de bienvenida y cocktail en el Invernadero de la Arganzuela, en colaboración con el Ayuntamiento de Madrid.

VIERNES, 25 DE OCTUBRE DE 2002 SALA MADRID 09.00-10.30 Sesión plenaria: Políticas de control del tabaquismo Moderador: Dr. Joan Ramón Villalbí i Hereter Presidente de el CNPT Ponentes: - Dr. Joan Guix Gerente de Salud Pública - Ilma. Sra. Dña. Mª Antigua Escalera Urkiaga Directora General Salud Pública - Ilmo. Sr. D. Enrique Gil López Director General del Instituto de Salud de Madrid - Ilmo Sr. D. José María Martín Moreno Director General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo 10.30-11.00 Café

P ROGRAMA C IENTÍFICO 11.00-12.30 Sesión plenaria: Diagnóstico y tratamiento del tabaquismo Moderador: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz Representante de la SEPAR en el CNPT Ponentes: - Seguridad de uso de bupropión.

Andrew Johnston INNOVAA Research. Carolina del Norte. USA - Documento de consenso de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

Dr. Miguel Barrueco Ferrero Servicio de Neumología. Hospital Clínico. Salamanca - Papel de bupropión en Atención Primaria Dr. Miguel Torrecilla García C.S. San Juan. Salamanca 12.30-14.10 Comunicaciones orales: Tratamiento farmacológico del tabaquismo. Patología asociada al consumo del tabaco.

Moderadores: Dr. Segismundo Solano Reina (Madrid) Dr. Miguel Torrecilla García (Salamanca) SALA ROMA 12.30-14.00 Pósters. Grupo A.- Epidemiología del tabaquismo Moderadores: Dr. Jesús Rubio Colavida (Madrid) Dr. Javier Toledo Pallarés (Zaragoza) 12.30-14.00 Pósters. Grupo B.- Prevención del tabaquismo Moderadores: Dr. Francisco Bernardo Ramos Postigo (Murcia) Dra. Reyes Ávila (Madrid) 14.00-16.00 Almuerzo SALA MADRID 16.00-17.30 Sesión plenaria: La prevención del tabaquismo. Una tarea de todos Moderadores: Dra. María Ángeles Planchuelo Santos.

Representante de la AECC en el CNPT. Dr. José Luis Díaz-Maroto Muñoz.

Representante de la SEMERGEN en el CNPT. Ponentes: - Ginecología y Obstetricia.

Dr. Eduardo Cabrillo Rodríguez.

Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital La Paz. Madrid.

- Pediatría.

Dr. Eugenio de la Cruz Amorós.

Unidad Integral de Tabaquismo. Elche. Alicante.

- Odontología y Estomatología.

Dr. Francisco Rodríguez Lozano.

Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos. Sta. Cruz de Tenerife.

P ROGRAMA C IENTÍFICO - Farmacia.

Dña. Ana María Quintas Rodríguez.

Farmacéutica de Oficina de Farmacia. Madrid.

- Medicina del Trabajo.

Dr. Miguel Ángel Vargas Díaz.

International Comission on Occupational Health (ICOH). España.

17.30-18.00 Café 18.00-19.10 Comunicaciones orales: Tratamiento psicológico del tabaquismo. Diagnóstico del tabaquismo.

Moderadores: Dr. Elisardo Becoña Iglesias (Santiago de Compostela) Dra. Isabel Nerin de la Puerta (Zaragoza) SALA ROMA 18.00-19.00 Pósters. Grupo A.- Epidemiología del tabaquismo Moderadores: Dr. Esteve Saltó (Barcelona) Dr. Eloy Pacho Jiménez (Madrid) 18.00-19.00 Pósters. Grupo B.- Prevención del tabaquismo Moderadores: Dr. Manel Nebot (Barcelona) Dra. María Sainz Martín (Madrid) SÁBADO, 26 DE OCTUBRE DE 2002 SALA MADRID 09.00-10.30 Sesión plenaria: Epidemiología y morbi-mortalidad.

Moderador:Dr. Rodrigo Córdoba García.

Representante de la SEMFyC en el CNPT. Ponentes: - Mortalidad por tabaquismo activo y pasivo en España. Tendencias.

Dr. José Ramón Banegas Banegas.

Universidad Autónoma. Madrid.

- Epidemiología del tabaco en jóvenes y adolescentes. Tendencias y actitudes.

Dr. Antonio Torres Lana.

Unidad de Prevención del tabaquismo. Sta. Curz de Tenerife.

- Características epidemiológicas y tendencias en la mortalidad por tabaquismo en la mujer.

Dra Mireia Jané i Checa.

Dirección General de Salud Pública. Generalitat de Cataluña. Barcelona.

- Epidemiología del tabaco en los estudiantes de medicina. Conocimientos y actitudes.

Dra. Adoración Más Sánchez Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.

10.30-11.00 Café

P ROGRAMA C IENTÍFICO 11.00-12.30 Sesión plenaria: Tratamiento del tabaquismo. Terapia sustitutiva con nicotina Moderador: Dr. Víctor López García-Aranda.

Representante de la SEC en el CNPT. Ponentes: - Mecanismos de Adicción de la Nicotina Dra. Isabel Nerín de la Puerta.

Universidad de Zaragoza.

- Evidencias Clínicas. Crítica al Prospecto.

Dr. Jose Carreras Castelet.

Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

- Aparato Cardiovascular y Nicotina Dr. Manuel Abeytua Jiménez.

Servicio de Rehabilitación Cardíaca. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

12.30-14.40 Comunicaciones orales: Epidemiología y prevención del tabaquismo Moderadores: Dr. José Ramón Banegas Banegas (Madrid) Dr. Enrique Gil López (Madrid) SALA ROMA 12.30-14.00 Pósters. Grupo A.- TRatamiento farmacológico del tabaquismo. Patología asociada al consumo del tabaco Moderadores: Dr. Ricardo Abengozar Muela (Toledo) Dr. José Carreras Castelet (Madrid) 12.30-14.00 Pósters. Grupo B.- Tratamiento psicológico del tabaquismo. Diagnóstico del tabaquismo Moderadores: Dr. Javier Ayesta Ayesta (Santander) Dra. Vicenta Almonacid (Valencia) 14.00-16.00 Almuerzo SALA MADRID 16.00-17.30 Sesión plenaria: Tratamiento psicológico del tabaquismo Moderador: D. Elisardo Becoña Iglesias.

Representante de la SOCIDROGALCOHOL en el CNPT. Ponentes: - Por una intervención psicológica sistematizada, científica y a la medida del usuario.

D. Javier Moreno Arnedillo.

Centro de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, Ayuntamiento de Madrid.

- La terapia psicológica en el tratamiento del tabaquismo: un estudio de efectividad.

Dña. Belén Fernández Sánchez.

Asociación Española Contra el Cáncer. Junta Nacional.

- Eficacia de los tratamientos combinados para el hábito de fumar: situación en España.

D. Roberto Secades Villa.

Facultad de Psicología, Universidad de Oviedo.

21.00

Cena oficial del Congreso

II Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo

Estimados colegas: La intensa participación científica por parte de todos los grupos españoles que trabajan en tabaquismo ha sido, sin duda, la principal característica de este II Congreso Nacional sobre la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. A lo largo del mismo se presentaran más de 130 trabajos científicos que hablan muy a favor de la buena salud de la que goza en el momento actual el movimiento de prevención y control del tabaquismo en nuestro país.

En este número especial de la revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO encontraréis los resúmenes de las ponencias, así como los abstracts de las distintas comunicaciones orales y posters que se van a exponer a lo largo del congreso. Esperamos que ello os sirva para seguir mejor las diferentes sesiones científicas y os ayude a elegir aquello que más os interese dentro de la amplia oferta científica que este congreso os pretende dar. En un próximo número de la revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO, y en un suplemento especial, volverán a aparecer todos los abstracts, con ello pretendemos facilitaros que podáis utilizar una cita bibliográfica en vuestros posteriores artículos científicos.

Queremos agradecer a las Juntas Directivas del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo y de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, personalizadas en sus presidentes, Dr. Joan Ramon Villalví i Hereter y Dr. José Luis Álvarez-Sala Walter su ayuda para la realización de este proyecto en común.

Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz Director de la Revista Prevención del Tabaquismo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 Supl. 1, Octubre 2002

Prof. Elisardo Becoña Iglesias Presidente Comité Científico

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CONFERENCIA INAUGURAL

Tobacco control - the role of society David Simpson International Agency on Tobacco and Health

By the end of the 2020s, the current annual toll of premature deaths caused by tobacco, about 4 million worldwide, will have more than doubled to around 10 million. About half will be in developing countries, reflecting their past and continuing increase in tobacco consumption. This is fuelled by massive promotional efforts by the trans-national tobacco companies, whose sales exceed the entire gross national products of many individual nations.

Previously confidential tobacco company documents reveal widespread efforts to recruit children to smoking; complex and devious schemes to combat public education about the risks; and deliberate obfuscation of the scientific evidence about tobacco and disease. Exposure of these documents has led to a new, more sophisticated public relations strategy to try to repair the industry’s image, to avoid or weaken governmental controls. This strategy includes ineffective, even counter-productive campaigns about youth smoking; efforts to be let back into the scientific community; community aid programmes; sponsorship of academic institutions; and ‘corporate responsibility’ programmes. As industry documents make plain, the ultimate aim of all these is to maintain business as usual, particularly in the face of increased international action on tobacco, including the

World Health Organization’s proposed Framework Convention on Tobacco Control. Health professionals have a vital role to expose the tobacco industry’s true strategy, especially to educate politicians and other decision makers, as well as the general public, directly and through the media, to see how ultimately, only strong, comprehensive legislation can safeguard people’s health from tobacco. Doctors and other health professionals cannot successfully tackle this problem alone. They need the backing of society as a whole, and in particular a wide range of groups reflecting the fact that ultimately, tobacco is everyone’s responsibility. Within public health, one important component in the fight against tobacco is a strong coalition of medical and health groups committed to effective tobacco control policy, willing and able to recruit a wider range of interest groups to align themselves with this goal. Another essential component is a specialist anti-tobacco organisation whose daily work includes media advocacy and other public information activities to constantly inform public opinion; lobbying politicians and other decision makers; monitoring all aspects of the tobacco problem; and taking every opportunity to respond as necessary and to initiate action in support of health.

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Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO

Plan de Actuación sobre el Tabaquismo Ilma. Sra. Dña. María Antigua Escalera Urkiaga Directora General Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Andalucía.

En 1998 fallecieron en Andalucía, por causas atribuibles al tabaco, un total de 8.947 personas, que significó un 14.84% de la mortalidad general por todas las causas.

La distribución proporcional de muertes atribuidas al tabaco por grupos de causas, muestra que la mortalidad por cáncer supuso el 41% del total de las muertes, seguida de las enfermedades cardiovasculares con un 31% sobre el total y un 23% las enfermedades del aparato respiratorio, suponiendo los demás grupos de causas el 5% restante.

A la vista de esta situación, desde la consejería de salud de la Junta de Andalucía se han implantado políticas de control del Tabaquismo, recogidas en el Plan de Actuación sobre el Tabaquismo. El objetivo central del Plan es disminuir el número de fumadores en la Comunidad Autónoma, que se concretan en los siguientes objetivos específicos: a) Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente sobre consumo y venta de tabaco, en especial la que se dirige a la protección de los menores y los no fumadores. b) Prevenir el consumo de tabaco en el entorno escolar y entre la población adolescente y juvenil. c) Informar y sensibilizar a la población sobre los riesgos del tabaquismo y las ventajas de no fumar. d) Asistir y ayudar a los fumadores que lo deseen a dejar el tabaco. e) Incluir en el entorno laboral “Libres de tabaco”. f) Promover la investigación, el intercambio de experiencias y la formación sobre prevención e intervención en tabaquismo.

Para el logro de éstos se han puesto en marcha iniciativas dirigidas a la prevención en jóvenes tendentes a disminuir el número de adolescentes que se acercan al tabaco.

En concreto, en un trabajo conjunto de las Consejerías de Salud, Educación y Ciencia y Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía, se ha llevado a cabo en el curso escolar 2001-2001 la 1ª edición del programa “E.S.O. sin humo”, de prevención entre los escolares de 1º de E.S.O. de Andalucía. Se inscribieron un total de 644 centros docentes, implicando a unos 38.500 alumnos.

Otras actuaciones destinadas a la población fumadora en su conjunta son la generalización en todos los Centros de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud de la Intervención mínima o Consejo de Fumadores en consulta, y la progresiva instauración de Unidades de deshabituación tabáquica en los hospitales.

Igualmente, para información y sensibilización sobre los riesgos del tabaquismo se ha puesto enmarcha el teléfono gratuito de información tabáquica.

Mención aparte hay que hacer de la demanda civil que la Junta de Andalucía interpuso contra las seis principales tabaqueras, que fue presentada y admitida a trámite el pasado mes de Febrero de 2002, en la cual se reclama a la industria el reembolso de los gastos derivados del coste sanitario generado por el tratamiento de pacientes por tres enfermedades atribuibles al consumo de tabaco: cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía isquémica.

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SESIÓN PLENARIA: POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO

Plan Regional de Prevención y Control de Tabaquismo Ilmo. Sr. D. Federico Plaza Piñol Viceconsejero de Ordenación Sanitaria y Salud pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid

El consumo de tabaco es uno de los mayores problemas de salud pública en nuestra sociedad, no solo por su magnitud sino también por las consecuencias sanitarias que conlleva, así como por los elevados costes económicos y sociales que genera.

Innumerables estudios evidencian los efectos nocivos que tiene el tabaco sobre la salud y establecen la asociación entre su consumo y la elevada morbi-mortalidad.

El tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible en los países desarrollados desde hace décadas. Se le atribuyen 1,2 millones de muertes anuales (14% de todos los fallecimientos) en la Región Europea de la OMS y se prevé que, a menos que se adopten medidas más estrictas, los productos del tabaco serán responsables de 2 millones de muertes (20% de todos los fallecimientos) en 2020.

En España, también el consumo de tabaco resulta ser la principal causa aislada de mortalidad prematura y evitable que representa un volumen importante de los gastos sanitarios y sociales. Cada año, 50.000 personas mueren en nuestro país a causa del tabaco (según los datos más actualizados, murieron más de 55.000 el pasado año). En la Comunidad de Madrid la mortalidad atribuible al tabaco se sitúa en torno al 16% del total de fallecimientos anuales.

El marco internacional de referencia en Europa para las actuaciones frente al tabaquismo es, la recientemente aprobada el pasado mes de septiembre, Estrategia Europea para el Control del Tabaquismo.

La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en la que participan todas la Comunidades Autónomas, acaba de aprobar el último borrador sobre el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo, que constituye un marco nacional de

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4

referencia para la promoción de la salud, de la calidad de vida y de la participación social.

Dentro de la estrategia de la Comunidad de Madrid, donde el consumo de tabaco constituye también la principal causa de mortalidad y morbilidad evitable, acaba de ponerse en marcha el Plan Regional de Prevención y Control de Tabaquismo, elaborado por la Consejería de Sanidad.

La meta del Plan es cumplir el objetivo 12 de salud para el siglo XXI marcado por el Plan de Salud de la Oficina Europea de la OMS. Los criterios generales de implementación se basan en el abordaje global del problema, la priorización de los ámbitos de actuación, la integración y coordinación de programas ya existentes y el impulso de nuevas experiencias, la promoción de la participación social y el compromiso institucional.

Siguiendo las directrices internacionales y nacionales, y en consonancia con las recomendaciones de expertos en tabaquismo, el Plan plantea su estrategia de intervención según tres programas de actuación: • Programa de Prevención del inicio, orientado a evitar la entrada en el hábito de los no fumadores, especialmente de los más jóvenes.

• Programa de Ayuda al fumador, que propone favorecer la cesación tabáquica de los fumadores, proporcionándoles la ayuda necesaria para ello.

• Programa de Protección de la salud del no fumador, que persigue la protección del derecho de los no fumadores a disfrutar de un ambiente libre de humo.

Los objetivos generales que persigue el Plan, para el periodo 2003-2007, son: • Una reducción del 4% en la prevalencia del consumo diario en jóvenes de 15 y 16 años y una reducción de los que se inician en el consumo antes de los 16 años.

Resúmenes de Ponencias

• Una reducción del 5% en la prevalencia de consumo de fumadores habituales y un aumento del 7% de abandono del hábito tabáquico.

• Contribuir a la protección de la población no fumadora, reduciendo la contaminación ambiental en espacios cerrados, promoviendo el compromiso institucional en la aplicación de la normativa y desarrollando el proyecto “Áreas sin tabaco”.

La puesta en marcha de las actuaciones previstas en cada programa está en función de los criterios generales esta-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 Supl. 1, Octubre 2002

blecidos y de la prioridad que se ha otorgado a cada uno de ellos.

Este Plan Regional pretende contribuir a que, definitivamente, se imponga un cambio del clima social en relación al tabaco, que cada vez sean menos los que consideran que fumar es algo natural o que se está exagerando el problema y, por el contrario, seamos cada vez más los que creemos que el tabaco es muy perjudicial para la salud; en definitiva, que la sociedad madrileña pase a considerar que lo natural es no fumar.

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SESIÓN PLENARIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Review of Clinical Experience with Zyban‚ (Zyntabac‚ in Spain): A unique Smoking Cessation Treatment J. Andrew Johnston, Pharm. D. Innovaa Research, LLC. Chapel Hill, NC USA

Zyban‚ (Zyntabac‚ in Spain) (bupropion hydrochloride) is the first non-nicotine treatment for tobacco dependence.

Zyban‚ was first marketed for smoking cessation in 1997 and since has been used in over 10 million smokers. This has resulted in approximately 2-3 million smokers stopping which ultimately results in both decreased morbidity and mortality.

The efficacy and safety of Zyban‚ have been demonstrated in numerous clinical trials involving over 10,000 smokers.

Since marketing, data have become available which confirm the safety and effectiveness in “real-world” use.

Zyban‚ is generally well tolerated with few patients discontinuing due to an adverse experience. The most common untoward effects are insomnia and dry mouth.

Seizure is the most significant drug related adverse event and occurs rarely (1/1000). As such, it is important that

patients not be given Zyban‚ if they have a significant predisposition. Hypersensitivity reactions are also reported and, rarely, can be severe.

An expanding research database has demonstrated Zyban‚ to be effective in a number of populations including patients with smoking related illnesses, Afro-American smokers, and lower economic populations. Further data have shown Zyban‚ to be effective for relapse prevention and to help patients not wanting to quit reduce their number of cigarettes smoked.

Recent external reviews have confirmed the safety and efficacy of Zyban‚ and recommend its use as a smoking cessation treatment. Zyban‚ has a favourable benefit/risk profile and offers smokers a high chance of successfully quitting.

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Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

El conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador (CMDDF). Un documento español de consenso Dr. D. Miguel Barrueco Ferrero* (*En representación del grupo de trabajo de SEPAR, semFYC, SEMERGEN y SEDET).

Hospital Universitario de Salamanca. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.

INTRODUCCIÓN Si el tabaquismo es el mayor problema de salud pública prevenible en los países desarrollados, el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es también un problema de debido a que no ha sido considerado una prioridad por parte de la administración y tampoco ha conseguido implantarse de forma generalizada en la práctica clínica. Ello impide que se pueda disminuir el impacto que tiene sobre la salud de la población y sobre el propio sistema sanitario.

Durante los últimos años su diagnóstico y tratamiento ha sido abordado por profesionales sanitarios desarrollando un cuerpo teórico/práctico avalado por la experiencia de numerosos estudios. Diversas administraciones sanitarias y sociedades científicas han elaborado guías de práctica clínica sometidas a revisión permanente. Las ediciones correspondientes al año 2002 de algunas de estas guías tratan de dotar al diagnóstico y tratamiento del tabaquismo de criterios de excelencia basados en la evidencia.

En España diversas sociedades científicas han elaborado sus propias normativas poniendo a disposición de todos los profesionales criterios de práctica clínica e instrumentos destinados a ser utilizados en la asistencia a los fumadores que desean dejar de fumar.

La confluencia de criterios clínicos y el consenso acerca de la necesidad de que todos los clínicos y en todos los niveles asistenciales incluyan el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo ha permitido establecer una práctica clínica común más allá incluso de lo que las propias normativas elaboradas por cada sociedad científica permitiría prever. Este consenso, derivado de la práctica común, ha permitido a profesionales de diversas sociedades científicas

[Prev Tab 2002; 4(Supl. 1): 7-9]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 Supl. 1, Octubre 2002

(SEPAR, semFYC, SEMERGEN y SEDET) establecer criterios comunes para el diagnóstico del tabaquismo, definidos en el denominado Conjunto Mínimo De Datos Diagnósticos del Fumador.

OBJETIVO El principal objetivo de este trabajo era definir un grupo común de parámetros clínicos y analíticos para el diagnóstico del tabaquismo válido para todos los profesionales, por cuanto su conocimiento influirá directamente en nuestra actitud terapéutica.

1. Conjunto Mínimo de Datos Diagnósticos en el Fumador (CMDDF) Para la valoración de estos datos se recomienda tener en cuenta los siguientes parámetros: 1.1. Cantidad de tabaco consumido.

Referencia del número de cigarrillos/día consumidos y del tiempo transcurrido como fumador. La utilización del concepto paquetes/año (número de cigarrillos consumidos al día multiplicados por el número de años que lleva consumiendo esa cantidad de tabaco y dividido por 20), se recoge como un índice más preciso e indicativo del consumo de tabaco real por parte de un fumador a lo largo de su historia tabáquica.

El conocimiento del parámetro paquetes/año puede servir para valorar la posibilidad de desarrollar una enfermedad (existe una relación dosis/respuesta entre tabaco y enfermedad) o, incluso, las posibilidades de éxito o fracaso de un intento de abandono (existe una relación entre el número de cigarrillos consumidos al día y el número de años de fumador y la probabilidad de dejar de fumar en un determinado intento de abandono).

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1.2. Fase de abandono Prochazka y DiClemente definieron cinco fases en el proceso de abandono del tabaco: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Los fumadores se encuentran en una u otra dependiendo de su mayor o menor motivación para dejar de fumar y de su mayor o menor inclinación a realizar un intento serio de abandono. Se recomienda investigar la fase de abandono en la que se encuentra cada fumador pues la actitud terapéutica deberá venir determinada por dicha fase y el conocimiento de la fase de abandono permitirá instaurar el tratamiento más adecuado para cada fumador.

1.3. Test de Fagerström El test de Fagerström es el instrumento más útil y más utilizado para medir la dependencia física de la nicotina.

Se trata de un test compuesto por seis preguntas con respuestas múltiples una puntuación final integrada por la suma de las puntuaciones obtenidas en cada pregunta. La puntuación total oscila entre 0 y 10 puntos. Entre 0 y 3 puntos el grado de dependencia es leve, entre 4 y 6 es moderado y si es ≥ 7 severo. Las tres preguntas básicas hacen referencia al número de cigarrillos que consume al día, el tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo y cual es el cigarrillo que más necesita consumir.

El documento, basado en la bibliografía, señala que el test de Fagerström sirve para determinar el grado de dependencia, para indicar el mejor tipo de tratamiento farmacológico a realizar y para valorar el riesgo de desarrollar un determinado tipo de patología por parte de ese fumador.

1.4. Medición de niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado La cooximetría permite conocer la cantidad de monóxido de carbono que un sujeto tiene en el aire que espira.

Esta cantidad está en relación con la intensidad de su hábito como fumador. La utilización de la cooximetría en el diagnóstico del tabaquismo es recomendable y permite un mejor conocimiento de las características del fumador.

La determinación de CO es un instrumento de motivación y control del fumador durante el proceso de abandono del hábito tabáquico y puede ser utilizado por el clínico como marcador real de abstinencia..

1.5. Propuesta de abordaje diagnóstico en el fumador Se establece un protocolo de intervención destinado a proporcionar al clínico la mayor información en el menor tiempo posible. Este protocolo debe estar integrado por el siguiente conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador:

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1. Número de cigarrillos consumidos al día.

2. Número de años que lleva fumando.

3. Tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo del día.

4. ¿Cuál es el cigarrillo que más necesita?

5. ¿Quiere hacer un serio intento de abandono?

6. ¿Está dispuesto a realizar un serio intento en el próximo mes?

7. ¿Está dispuesto a realizar un serio intento en los próximos seis meses?

8. Realización de la cooximetría.

Después de la realización de este protocolo se propone diagnosticar al fumador desde tres puntos de vista: grado de tabaquismo, fase de abandono en la que se encuentra y grado de adicción. La cumplimentación completa de este protocolo no debe llevar más de cinco minutos. La información que se obtiene y el escaso consumo de tiempo hacen útil y recomendable el uso del protocolo en cualquiera de los niveles asistenciales y por cualquier tipo de profesional sanitario.

1.6. Diagnóstico de tabaquismo.

A partir de los resultados obtenidos en el análisis del conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador se puede, en líneas generales, realizar su diagnóstico respecto a varios parámetros: • En cuanto a su grado de tabaquismo: Fumadores de menos de 5 paquetes/año y que tienen una concentración de CO en aire espirado < de 15 ppm son considerados como fumadores con grado leve de tabaquismo.

Los fumadores de entre 5 y 15 paquetes/año y que tienen una concentración de CO en aire espirado >15 y < 25 son considerados como fumadores con grado moderado de tabaquismo.

Los fumadores de más de 15 paquetes/año y una concentración de CO en aire espirado de > de 25 ppm son considerados como fumadores con un grado severo de tabaquismo.

Se considera el CO en aire espirado como un indicador más potente que el número de paquetes/año para encuadrar al fumador en una de estas categorías y por ello debe predominar sobre el índice paquetes/año.

• En cuanto a su fase de abandono: El conocimiento de la fase ayudará a establecer el tratamiento más adecuado utilizando el mejor instrumento más para hacer progresar al fumador hacia la abstinencia, transitando por las distintas fases del proceso de la manera más rápida y segura posible.

Resúmenes de Ponencias

• En cuanto a su grado de dependencia física por la nicotina: Se considera que los fumadores que consumen más 20 cigarrillos/día, fuman su primer cigarrillo en la primera media hora de después de levantarse y es ese el cigarrillo que más necesitan, son fumadores con dependencia física por la nicotina en grado moderado-severo. Aquellos que consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primero del día después de los 30 minutos de levantarse y no es ese cigarrillo el que más necesitan, son fumadores con dependencia física por la nicotina en grado leve.

Los datos obtenidos en este apartado deben servir para establecer un pronóstico. En general, a mayor grado de dependencia mayor posibilidad de desarrollar enfermedad asociada al consumo del tabaco, pero sobretodo, para indicar el más correcto tratamiento farmacológico que ese fumador debe recibir cuando este dispuesto a realizar un serio intento de abandono.

ABORDAJE TERAPÉUTICO El protocolo recoge también el abordaje terapéutico de cada fumador de acuerdo a las características diagnósticas establecidas en el CMDD clasificándolos en fumadores en precontemplación o contemplación de bajo riesgo, precontemplación o contemplación de alto riesgo y fumadores en fase de preparación. En cada uno de estos grupos se sugiere una pauta de intervención terapéutica basada en la evidencia.

Los fumadores de bajo riesgo en precontemplación o contemplación deben recibir consejo de abandono del consumo de tabaco. Grado de evidencia A. Los fumadores de alto riesgo en precontemplación o contemplación deben recibir consejo de abandono del consumo de tabaco, ofrecimiento de ayuda para la realización de un serio intento de abandono y para controlar si ha habido algún cambio en su actitud para dejar de fumar.

Grado de evidencia A. Los fumadores en preparación deben recibir tratamiento para dejar de fumar, tanto en la consulta de medicina de familia, en la consulta de atención especializada o en una unidad especializada de tabaquismo. El tratamiento de estos fumadores siempre aglutinará dos aspectos: el apoyo psicológico y el tratamiento farmacológico. El apoyo psicológico será prestado a lo largo de todas las visitas de seguimiento y tratará de ofrecer consejos al paciente para pre-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 Supl. 1, Octubre 2002

pararle para dejar de fumar y para conseguir mantenerse sin fumar. Este apoyo debe ir acompañado de la entrega de material bibliográfico donde el fumador pueda encontrar por escrito todo tipo de consejos para mantenerse sin fumar.

Grado de evidencia A. El tratamiento farmacológico deberá ser prescrito siempre que las características del fumador recogidas en el conjunto mínimo de datos diagnósticos así lo aconsejen. Para ello se dispone de la Terapia Sustitutiva con Nicotina y Bupropión. El documento de consenso establece las indicaciones, dosificación de cada fármaco y la duración del tratamiento según los diversos grados de evidencia.

CONCLUSIONES Si el tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en los países desarrollados todos los profesionales sanitarios deberían ejercer el papel clave que les corresponde en su control realizando un diagnóstico correcto de las características de cada fumador para de esa forma ofertarle el tratamiento más adecuado. A lo largo de este documento de consenso entre las sociedades científicas que agrupan a los profesionales sanitarios más comúnmente interesados en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, se ha definido un grupo de datos clínicos y analíticos que deben ser considerados para establecer el conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador. Este conjunto mínimo de datos es la base imprescindible para establecer el tratamiento más adecuado a cada individuo con el objetivo de que el paciente progrese en el proceso de abandono del tabaco y consiga la abstinencia tabáquica en el más corto periodo de tiempo posible y con el menor coste personal. Así mismo este conjunto mínimo de datos permite racionalizar la intervención del profesional sanitario conforme a criterios de eficacia y eficiencia.

Este consenso se ha establecido en base a la práctica común desarrollada por numerosos profesionales de las sociedades científicas que lo suscriben. El documento, será publicado en las revistas Prevención del Tabaquismo, Medifam, Semergen, Atención Primaria y Archivos de Bronconeumología de forma simultánea para conseguir la máxima difusión y así extender el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo entre los profesionales que pueden conseguir que el tratamiento del tabaquismo sea un arma eficaz para ayudar a todos los fumadores que lo deseen a abandonar el hábito tabáquico.

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SESIÓN PLENARIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

El papel del Bupropión en Atención Primaria Dr. Miguel Torrecilla García Centro de Salud. S. Juan. Salamanca.

El bupropión como tratamiento no nicotínico de la dependencia nicotínica ha venido a complementar el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Las características del abordaje del paciente fumador y de la actividad asistencial de Atención Primaria (AP) hacen que ésta sea un marco idóneo para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del fumador que decide dejar de serlo con ayuda profesional.

El fumador que acude a AP presenta unas características: predominio de mujeres fumadoras con una edad media inferior y un consumo medio de cigarrillos diarios. Las diferencias encontradas entre ambos niveles asistenciales se pueden justificar al tipo de patología que se atiende en cada consulta y a la propia evolución de la epidemia del tabaquismo con una incorporación más tardía al consumo de tabaco por parte de la mujer, por lo que ha tenido menos tiempo que el varón para desarrollar las enfermedades derivadas del consumo del tabaco, motivo principal de las consultas de neumología.

AP tiene una cobertura poblacional y una accesibilidad mayor que atención especializada y se calcula que el 75% de los españoles acuden al médico de AP al menos una vez al año y con sólo realizar los consejos del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud) la intervención en la prevención del tabaquismo tendría unas consecuencias más que importantes. Estos consejos son: • Preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas adultas y registrarlo en la historia, al menos cada dos años. No es necesario continuar preguntando a las personas adultas (mayores de 30 años) que nunca han fumado, ni a las que llevan muchos años sin fumar.

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• Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado, debe ofrecérseles ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas después de dejar de hacerlo.

• Durante el primer año después de dejar de fumar las personas deben recibir consejos de refuerzo en cada visita.

• En los exfumadores se debe seguir preguntando por el consumo de tabaco al menos una vez cada 2 años. ¿Cuáles son los elementos que marcan la actividad asistencial de AP? ¿Que caracteriza a la Atención Primaria respecto a la Atención Especializada?

• Atención Primaria presenta unas características asistenciales intrínsecas: integral, integrada (aborda la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación y reinserción del individuo), continuada y permanente a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo...) y en cualquier circunstancia (centro de salud, urgencias, seguimiento hospitalario). Es activa al intentar resolver problemas no demandados, accesible, basada en el trabajo en equipos, participación comunitaria.

Es una atención basada en programas de salud permitiendo su evaluación, desarrollando también una actividad docente e investigadora.

Este contexto asistencial hace que AP sea el lugar estratégicamente idóneo para el tratamiento de cualquier problema de salud y por tanto del tabaquismo.

El tratamiento del tabaquismo precisa de un abordaje diagnóstico previo que nos oriente del tratamiento más adecuado a cada fumador: consejo médico-intervención mínima sistematizada, con o sin tratamiento farmacológico. Dentro del tratamiento farmacológico está la terapia sustituti-

Resúmenes de Ponencias

va con nicotina (TSN) y otros productos no nicotínicos de los que por su aplicabilidad e indicaciones sólo el bupropión estaría indicado en AP como opción terapéutica para la adicción nicotínica junto a la mencionada TSN, por otra parte únicos tratamientos aprobados para dicho fin.

Las indicaciones, contraindicaciones, posología y seguimiento recomendado son inherentes al producto y da igual que su aplicación sea en AP o no. El manejo del bupropión no dependerá del nivel asistencial sino de la preparación del profesional sanitario.

La introducción del bupropión ha contribuido a un cambio en la concienciación del problema de tabaquismo, en la profesionalización del tratamiento para dejar de fumar, aumentando el número de personas susceptibles de un tratamiento farmacológico y por qué no decirlo también ha originado algunas dudas sobre la conveniencia o no de un tratamiento farmacológico para dejar de fumar, dudas que con una formación adecuada no tienen cabida.

Si bien es cierto que durante estos últimos años, desde que fue aprobado el bupropión para el tratamiento de la adicción a la nicotina, se ha hablado más del tabaquismo en la consultas de AP, no lo es menos que esta sensibilización al problema del tabaquismo ya viene de atrás y sólo hay que echar un vistazo a los resultados de las evaluaciones del PAPPS para percatarse de ello: cada vez existe un mayor registro en las historias clínicas del hábito tabáquico y del consejo ofrecido aunque en este último aspecto mucho menor del que sería aconsejable. En ello, las campañas llevadas a cabo por la OMS como el Día Mundial sin Tabaco o por la propia semFYC, con la Semana Sin Humo, en algo o en mucho son también responsables.

El bupropión ha contribuido de una manera importantísima a la profesionalización del tratamiento para dejar de fumar. El bupropión al ser una especialidad farmacéutica en la que no sólo es aconsejable sino necesaria su prescripción por un médico ha contribuido a que el proceso de dejar de fumar sea considerado como una actividad médica. Esto conlleva, en ocasiones, un aspecto que el fumador lo vive como negativo y es que se ha medicalizado una situación de la que no era consciente, es decir, el fumador no siempre tiene conciencia de que por el hecho de fumar esté enfermo y no comprende, o no admite, porque ha de recibir tratamiento alguno.

Por otra parte, aunque relacionado con lo anteriormente expuesto, permanecen las dudas que han surgido tras el uso del bupropión y sobre todo a raíz de las noticias publicadas en prensa sobre ciertos casos de fallecimientos supuestamente relacionados con el fármaco. A raíz de estas noti-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 Supl. 1, Octubre 2002

cias publicadas en prensa dos organismos oficiales, han avalado el uso de bupropión para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Por un lado, la EMEA (Agencia Europea del Medicamento), a través del CNPT (Comité de Especialidades Farmacéuticas), tras hacer una revisión del perfil de eficacia y seguridad del fármaco, ha concluido que dicha relación continúa siendo favorable, y siguen considerando bupropión como un tratamiento de primera línea en la deshabituación tabáquica.

Por otro lado, el NICE (Instituto Nacional para la Excelencia Clínica), institución dependiente del Sistema de Salud Británico, en su guía para dejar de fumar recientemente publicada, recomienda a los médicos británicos la prescripción de bupropión para todos aquellos fumadores que hayan expresado su deseo de dejar de fumar.

Además de los comunicados emitidos por organismos de prestigio como el NICE y la EMEA, un conocimiento a fondo de bupropión y de su manejo, de igual forma que cualquier otra especialidad farmacéutica, ayudará a disolver dichas dudas entre los profesionales de la medicina y en consecuencia entre la población general.

La eficacia del bupropión está demostrada y las diferencias que pudieran observarse entre AP o especializada más que por el nivel asistencial dependerán de la diferente metodología empleada.

La relación médico paciente existente en AP y la ya mencionada accesibilidad contribuirá a un mejor seguimiento del tratamiento y, en definitiva, a la eficacia del bupropión ya que será más fácil controlar y solucionar los problemas o efectos adversos que puede derivarse de su uso.

Efectos adversos que aunque puedan resultar frecuentes, generalmente son leves, tolerables y que no restan eficacia al producto ni suponen un peligro al individuo que lo esté tomando, siempre que exista una correcta prescripción médica y un seguimiento del proceso de abandono del tabaco.

Para finalizar no existe ninguna duda de que el tratamiento del tabaquismo tiene que ser asumido por el sistema sanitario y el nivel asistencial donde se realice dependerá del momento en el que se encuentre el fumador siendo AP, por la características mencionadas, un lugar más que adecuado tanto para el consejo médico como la TSN o el Bupropión, sin olvidar que existirán situaciones concretas en las que estén indicada la derivación del fumador a una unidad especializada en el tratamiento del tabaquismo bien sea en uno u otro nivel asistencial y dirigida por un especialista en el tratamiento del tabaquismo.

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SESIÓN PLENARIA: LA PREVENCIÓNDEL TABAQUISMO. UNA TAREA DE TODOS

Pediatría-Tabaquismo Dr. Eugenio de la Cruz Amorós Unidad Integral de Tabaquismo. Elche, Alicante.

Los pediatras tienen una larga tradición en lo relativo a la prevención en general (crecimiento psíquico y físico, vacunas, alimentación, higiene bucal, medicina del adolescente, hábitos saludables, etc) y frente al tabaco en particular: estudios epidemiológicos, grupos de tabaquismo e intervenciones en adolescentes entre otras. Hay que pensar que -ya- hemos pasado una larga etapa en donde la mayoría de los esfuerzos se han concentrado en la búsqueda y confirmación de los problemas derivados del tabaquismo pasivo en los niños pequeños y que ahora llega el momento de una actuación más decidida en lo concerniente a la prevención y tratamiento del tabaquismo. No hace falta recordar que el pediatra esta en una situación aventajada para abordar dicho problema de una forma global, ya que

a la vez que cuida la salud del niño necesita vigilar y mejorar el ambiente donde vive éste, para que su actuación sea realmente eficaz. No se puede tratar correctamente una bronquitis, una otitis media aguda, una alergia respiratoria, ni dar de alta a un prematuro con displasia broncopulmonar o cualquier neumopatía crónica si no nos interesamos por el entorno del niño e informamos correctamente a los padres sobre los perjuicios que le puede ocasionar a su hijo por ser un fumador pasivo y, este es el gran reto, le damos estrategias al padre y/o a la madre para que consiga superar la adicción al tabaco. De la misma forma, al ayudar a los padres a que abandonen el consumo estamos previniendo el probable inicio de la adicción en sus hijos cuando llegue la adolescencia.

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Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: LA PREVENCIÓNDEL TABAQUISMO. UNA TAREA DE TODOS

El odonto-estomatólogo frente al tabaquismo Dr. Francisco Rodríguez Lozano Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos. Sta. Cruz de Tenerife

Tras una breve exposición de las titulaciones existentes actualmente en el campo de la Odontología Española, ponemos de manifiesto la importancia del papel del dentista en la detección de las lesiones producidas por el tabaco en la cavidad oral. Las razones son fundamentalmente dos: por un lado, a la consulta del dentista acude gran parte de la población general, aún en condiciones de salud, y por otra, porque el dentista es capaz de hacer un diagnóstico precoz del cáncer oral al poder detectar lesiones incipientes en la cavidad bucal.

Los tratamientos cada vez más complejos y costosos realizados a los pacientes conllevan en gran medida la prohibición del tabaco, tanto por las consecuencias estéticas como

por la afectación del estado periodontal. El dentista debe participar activamente en el control del tabaquismo de sus propios pacientes.

Por todo lo anterior se ha creado en la Unión Europea un grupo de trabajo cuyo primer esfuerzo ha ido dirigido a los propios profesionales con el fin de ponerles al día en las manifestaciones clínicas de las lesiones orales producidas por el tabaco.

En España, la colaboración entre el Consejo General de Odontólogos y el Ministerio de Sanidad ha preparado una guía dirigida al personal odontológico para saber como enseñar a los pacientes a dejar el hábito de fumar.

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SESIÓN PLENARIA: LA PREVENCIÓNDEL TABAQUISMO. UNA TAREA DE TODOS

El papel del farmacéutico en la prevención del tabaquismo Dña. Ana María Quintas Rodríguez Farmacéutica de Oficina de Farmacia. Madrid

Los farmacéuticos de Oficina de Farmacia (OF) son profesionales pertenecientes al primer nivel de atención sanitaria que deberán integrarse, junto con otros profesionales, en equipos multidisciplinares para abordar de una manera más efectiva programas de promoción de salud y prevención de enfermedades.

El farmacéutico de OF se encuentra en una situación privilegiada para intervenir en la prevención del tabaquismo: oportunidad espacio-temporal, accesibilidad y cobertura poblacional.

Como agente de salud deberá adoptar un papel modélico y por sus conocimientos y fiabilidad desarrollar labores terapéuticas y educadoras.

Si bien no son muchas las publicaciones de farmacéuticos en materia de tabaquismo, la experiencia de esta ponente evidencia que los resultados obtenidos pueden ser similares a los obtenidos por otros profesionales.

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Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: LA PREVENCIÓNDEL TABAQUISMO. UNA TAREA DE TODOS

El valor añadido del medico y enfermero del trabajo en la reducción del tabaquismo Dr. Miguel Angel Vargas Díaz Secretario Nacional de la Comisión Internacional de Salud Ocupacional

Las Empresas se encuentran hoy día en la encrucijada de tener que mantener una población residual de fumadores ante una población no fumadora que reivindica su derecho a un espacio libre de humos y con aire limpio.

Las Empresas en múltiples ocasiones se encuentran ante una pugna de intereses y reclamaciones de los no fumadores.

En otros momentos la empresa construye nuevos edificios, se traslada de centro o se fusiona con otra empresa con otra cultura en el hábito tabáquico y con otro bagaje de fumadores. Es en esos momentos cuando el papel del Servicio de Prevención a través de su Departamento de Salud Laboral y en concreto a través de sus Médicos/as del Trabajo y Enfermeros/as es clave a la hora de hacer una serie de acciones preventivas que influyen enormemente en la salud laboral y general de la población que tenemos en las empresas.

Con acciones como la concepción y el diseño de puestos de trabajo, la decisión de si construimos áreas de fumadores restringidas y una política de aire limpio mejoraremos este entorno.

El Autor expondrá algunas de las acciones más importantes desde el punto de vista de la ICOH y desde el punto

de vista de su experiencia en los últimos 22 años los problemas, dificultades y acciones encaminadas a proteger la salud de los no fumadores y también de los fumadores.

Entre otras destacan campañas de deshabituación, política de aire limpio, plan deporte, ventilación, filtros, mensajes, posters, videos, “trucos para dejar de fumar”, premios para hitos y logros de los fumadores, dinámica de grupo, estudios relacionando la accidentabilidad con el tabaco, estudios relacionando y analizando costes en perdidas de productividad por el tabaquismo, etc.

Nuestro mensaje final es que en las empresas no se fume, ni es seguro ni es saludable - pero mientras tanto protejamos sin crear tensiones la salud del no fumador y también la del no fumador y en los nuevos lugares de trabajo diseñemos áreas especiales que no trasvasen riesgos a otros espacios con las condiciones especiales adecuadas.

Hay que tener en cuenta la nueva legislación en materia de tabaco y trabajo que esta a punto de promulgar el Ministerio de Sanidad y Consumo. Algunas empresas ya se han adelantado a la esencia de la nueva ley con lo que tiene un gran camino andado. CAMINEMOS JUNTOS POR UN ESPACIO LIBRE DE HUMOS.

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SESIÓN PLENARIA: EPIDEMIOLOGÍA Y MORBI-MORTALIDAD

Mortalidad por tabaquismo en España Dr. José Ramón Banegas Banegas Universidad Autónoma de Madrid.

Se revisa la magnitud de la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en la actualidad y su evolución en las dos últimas décadas.

En 1998 se produjeron unas 55.000 muertes atribuibles al consumo de tabaco, lo que supone el 16% de todas las muertes ocurridas en individuos adultos en España. Una de cada 6 muertes (una de cada 4 en varones y una de cada 40 en mujeres) son atribuibles al consumo de tabaco. La cuarta parte de las muertes atribuibles son defunciones prematuras ocurridas antes de los 65 años. En los varones predominan las muertes atribuibles por tumores malignos, y en las mujeres las muertes atribuibles por enfermedades cardiovasculares.

En las dos últimas décadas la mortalidad atribuible al tabaquismo aumentó notablemente en España, pasando de unas 37.000 muertes estimadas a finales de los años seten-

ta a las 55.000 muertes estimadas a finales de los años noventa. Las cifras de mortalidad atribuible en las comunidades autónomas de España en las que se dispone de estudios, reflejan una tendencia similar.

Por tanto, la mortalidad atribuible al tabaco en España supone un elevadísimo número de muertes evitables.

Por último, se discute la influencia del tabaquismo sobre la calidad de vida de los fumadores y exfumadores, y la magnitud potencial del impacto del tabaquismo pasivo sobre la mortalidad en España.

Son necesarios esfuerzos más decididos para lograr una mayor reducción de la prevalencia de fumadores que permita apreciar una inversión de la epidemia de mortalidad tabáquica en España, pues, aunque el consumo de tabaco está descendiendo (discretamente) en los varones, sigue aumentando en las mujeres.

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Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: EPIDEMIOLOGÍA Y MORBI-MORTALIDAD

Tabaquismo en jóvenes y adolescentes Dr. Antonio Torres Lana Unidad de Prevención del Tabaquismo. Sta. Cruz de Tenerife.

El tabaquismo constituye una de las epidemias más mortíferas a las que se enfrenta la sociedad actual. Dentro de los muchos aspectos que abarca, el consumo de tabaco entre los jóvenes y los adolescentes es uno de los más preocupantes. Sobre este grupo de edad han incidido especialmente las compañías tabaqueras, en un afán por captar a una población especialmente susceptible a los mensajes publicitarios y que, una vez introducido en el uso de esta droga, asegura un consumo durante varias décadas, antes de dejarlo por abandono del tabaco o por fallecimiento.

En España, según la última encuesta nacional de salud, la prevalencia de fumadores era del 35,7%, con una prevalencia en el tramo de edad de 16 a 24 años del 40%. En la ENS de 1987 era del 51%, por lo que se puede considerar que la evolución ha sido positiva.

Sin embargo, según un informe del observatorio español de drogas, el 28,3% de los jóvenes entre 14 y 18 años ha fumado en los últimos 30 días, con una edad de inicio del consumo que ha descendido desde los 13,8 años en 1994 hasta los 13,1 años en 1998. Tanto la experimentación, es decir, haber fumado en alguna ocasión, como el consumo regular de tabaco se han mantenido en los mismos niveles desde 1994, según este estudio realizado en escolares españoles de 14 a 18 años. Por edad y sexo se puede identificar que los varones comienzan a fumar discretamente más temprano, pero que para cada tramo de edad son las chicas las que presentan una prevalencia mayor.

Según una encuesta internacional sobre el consumo de tabaco en jóvenes GYTS (Global Youth Tobacco Survey), que proporciona informes separados para cada país participante, las prevalencias de consumo oscilan entre el 10% y el 40% de la población adolescente, según las zonas.

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La prevalencia en el sexo femenino depende de los condicionantes culturales, pero en nuestro entorno suele ser más elevada para cada tramo de edad. Una información adicional importante que se desprende de esta encuesta es que casi la mitad de los fumadores regulares de estas edades han intentado o les gustaría dejar de fumar.

En Estados Unidos la tendencia general se ha modificado desde 1997. En 1991 fumaba regularmente el 27,5% de los jóvenes de secundaria, llegando a ser del 37,5% en 1997 y descendiendo hasta el 28,5% en 2001. Se interpreta que las medidas adoptadas en 1997, con subidas del precio de las labores de tabaco y campañas institucionales para prevenir su consumo han empezado a proporcionar buenos resultados. Esta tendencia también se confirma cuando valoramos los fumadores frecuentes (haber fumado más de 20 días en el último mes) pasando de un 12,7% en 1991 a un 16,7% en 1999 y situándose en un 13,8% en 2001. En escolares de enseñanza media la proporción de fumadores actuales se sitúa en el 15,1%.

Muchos son los factores que influyen en el inicio y mantenimiento del consumo por parte de los adolescentes. En primer lugar se sitúan los factores de tipo personal, con los condicionantes propios de un período crítico en el desarrollo personal como es la adolescencia. Los ambientes en los que se mueven los jóvenes influyen decisivamente en su comportamiento con respecto al consumo de determinadas sustancias. Se ha podido relacionar el consumo de tabaco entre los padres y, sobre todo entre los hermanos, si bien es cierto que la influencia más importante se produce a través del grupo de iguales. Por otro lado, la accesibilidad al tabaco es grande en nuestro medio, tanto por el precio de las labores como por la gran cantidad de puntos de venta; amén de prácticas no permitidas pero frecuentes, como es la venta de cigarrillos sueltos. Se estima que una subida del precio del tabaco es capaz de prevenir la incor-

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poración de jóvenes a la adicción de fumar y representa la medida más eficiente para el control de la epidemia. El precio del tabaco en nuestro país es de los más bajos de nuestro entorno europeo.

Otro de los factores que más influyen en el consumo entre los adolescentes es el que representan una población diana para las campañas publicitarias de las compañías tabaqueras. Numerosos estudios demuestran la influencia de las campañas en el conocimiento y consumo de determinadas labores por parte de los jóvenes. Es más, a pesar de que las compañías presentan sus campañas como captadoras de fumadores para que cambien de marca, algunas de estas campañas han sido dirigidas específicamente a la población juvenil e infantil, con el resultado de un grado de identificación de los símbolos utilizados muy elevado.

Por otro lado, una de las razones del posible estancamiento del consumo en algunos sectores de población se interpreta que puede deberse a los acuerdos con productoras de cine y televisión para que aparezcan secuencias de consumo de tabaco en las principales series de televisión y películas de cine. En los últimos años se ha podido medir

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un incremento de este tipo de secuencias, al mismo tiempo que se ha medido el efecto negativo que ha tenido sobre los jóvenes en lo que respecta al consumo de tabaco Otra de las formas de acceso a los jóvenes es a través del patrocinio de espectáculos deportivos y musicales, con la participación de ídolos del deporte, el cine o la música que representan un modelo a imitar.

Para el control de la epidemia de tabaquismo en los jóvenes hay unas líneas maestras que pueden resumirse en las siguientes: • Incremento de los precios de las labores del tabaco.

• Implementación de programas educativos específicos.

• Implementación de programas de deshabituación para jóvenes.

• Limitación de la accesibilidad al tabaco por parte de los menores.

• Prohibición de la publicidad del tabaco.

• Prohibición de los patrocinios de actividades especialmente dirigidas a los jóvenes (deporte, música).

• Prohibición de fumar en lugares públicos.

Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: EPIDEMIOLOGÍA Y MORBI-MORTALIDAD

Características epidemiológicas y tendencias en la mortalidad por tabaquismo en la mujer Dra. Mireia Jané Checa Dirección General de Salud Pública. Generalitat de Catalunya. Barcelona.

En las mujeres que, en general, se incorporaron más tardíamente al hábito tabáquico que los hombres, el tabaquismo está causando ya más de medio millón de muertes en el mundo; en la Unión Europea este número es de 113.000 y en España ha alcanzado las 4.000 muertes. Dichas cifras aumentarán en un futuro no muy lejano puesto que en ciertos países de nuestro entorno la prevalencia del hábito tabáquico femenino sigue incrementándose y en los países en desarrollo las mujeres se están iniciando también en el tabaquismo. Así, la prevalencia de tabaquismo femenino es de un 12% en el mundo, prácticamente la mitad que en la Unión Europea donde fuman el 27% de las mujeres. En España, el tabaquismo afecta a un 27,2% de las mujeres.

rencia de lo que ocurre en los países anglosajones, son las mujeres de nivel socioeconómico más alto las que más fuman. Sin embargo, también se está iniciando el cambio de patrón hacia un aumento de la prevalencia tabáquica en los grupos más desfavorecidos, a expensas de una reducción en las clases sociales más privilegiadas. De hecho, en Cataluña, por ejemplo, se evidencia un descenso importante de la prevalencia tabáquica femenina en casi todos los grupos profesionales que juegan un papel ejemplar en la sociedad. Todas estas características sitúan a nuestro país en la tercera fase del modelo de la epidemia tabáquica.

PREVALENCIA Y MORTALIDAD: MODELO EVOLUTIVO DE LA EPIDEMIA TABÁQUICA PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL TABAQUISMO FEMENINO El tabaquismo en las mujeres presenta unas características específicas y comunes a todos los países, que podrían resumirse, por comparación con el de los hombres, en un menor consumo de cigarrillos diarios y en una mayor preferencia del tabaco “light”, por citar sólo dos diferencias importantes. Otros aspectos, como las tendencias de prevalencia del tabaquismo entre las mujeres y su relación con el nivel socioeconómico de las mismas, dependen más de los factores histórico-sociales y del momento evolutivo de la epidemia tabáquica en que se encuentran los distintos países. En España, en estos momentos, todavía son las mujeres jóvenes (entre 16 y 44 años) las que más fuman, indicando la incorporación tardía de la mujer al hábito tabáquico. Por grupos socioeconómicos, entre nosotros, a dife-

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 Supl. 1, Octubre 2002

El conocido modelo de A. López et al., que consta de 4 fases, permite estimar la evolución de la epidemia tabáquica. En él puede observarse como la prevalencia máxima del hábito tabáquico femenino no suele alcanzar a la máxima del masculino, y como el pico máximo femenino se mantiene más tiempo- en una especie de meseta- que el masculino, consecuencias ambas del patrón de consumo femenino. Se evidencia la relación entre el aumento de prevalencia del hábito tabáquico y el efecto en la mortalidad por tabaquismo en un intervalo de tiempo de 3 ó 4 décadas para ambos sexos. Sin embargo, en los países desarrollados cuyas mujeres llevan mucho tiempo fumando y cuyos datos y series históricas permiten ya un análisis de los hechos, el incremento de la mortalidad ha sido comparativamente mayor en ellas que en los hombres. Se pone de manifiesto una reducción de la diferencia de género en la mortalidad a medida que la prevalencia del hábito tabáquico femenino se acerca a la del masculino. Es en la tercera etapa donde la prevalencia tabáquica entre las mujeres todavía

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asciende o se estabiliza, mientras que la mortalidad atribuible al tabaquismo femenino es incipiente y asciende lentamente. No así entre los hombres en los cuales la prevalencia tabáquica desciende en paralelo al ascenso rápido de la mortalidad. Dicha situación de descenso de la prevalencia del hábito tabáquico (simultáneo al aumento de la mortalidad), que también ocurre en las mujeres pero en una fase posterior, es la que ha provocado mayor confusión y ha infraestimado las consecuencias negativas sobre la salud del tabaquismo, retrasando las intervenciones decisivas en este campo.

MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO FEMENINO Entre las mujeres, el aumento de la mortalidad atribuible al tabaquismo en la Unión Europea es lento pero constante desde 1965. En concreto, en Dinamarca, país que ha experimentado prácticamente en su totalidad el impacto del tabaquismo en la salud de las mujeres, se observa que el riesgo de muerte por causas relacionadas con el hábito tabáquico pasó de representar menos del 1% de todas las muertes en mujeres de 55 a 84 años en los años cincuenta al 25% de las mismas cuarenta años después. Ya es sabido que en España, una de cada 40 mujeres muere por una enfermedad relacionada con el tabaquismo: en 1998, se produjeron 4.182 muertes atribuibles al tabaquismo en mujeres. Considerando las mismas causas de defunción, entre 1992 y 1998 se observa un incremento porcentual en el número de muertes atribuibles al tabaquismo femenino muy superior al observado en el masculino. Por categorías diagnósticas, la mayor proporción de mortalidad atribuible en las mujeres se debe a las enfermedades cardiovasculares

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y hay zonas donde se observa un aumento en la proporción de mortalidad atribuible al tabaquismo por enfermedades respiratorias y tumores malignos. En Estados Unidos, país situado en la fase IV del modelo de la epidemia, la tasa de mortalidad ajustada por cáncer de pulmón, enfermedad que presenta una muy intensa magnitud de asociación con el tabaquismo, ha superado ya a la tasa de mortalidad ajustada por cáncer de mama desde 1987. En España, la tasa de mortalidad ajustada por cáncer de pulmón se mantiene relativamente estable, aunque con tendencia al aumento; concretamente, en Cataluña se evidencia ya un inicio de incremento desde 1990. Cabe también señalar el efecto del tabaquismo pasivo en la salud. Así, se estima que la mujer que nunca ha fumado presenta un exceso de riesgo de padecer cáncer de pulmón del 24% si convive con un fumador, hecho particularmente importante en las mujeres que en anteriores décadas prácticamente no fumaban mientras que sí lo hacían una gran mayoría de los hombres.

En conclusión, existe una situación desfavorable de las mujeres frente al tabaquismo en nuestro entorno. En España, empiezan a ser evidentes las consecuencias a largo plazo del consumo de tabaco entre las mujeres que se iniciaron al hábito tabáquico a principios de los años setenta. Estamos todavía en una situación privilegiada frente a lo ocurrido en otros países como Estados Unidos, Canadá, Holanda y Dinamarca, todos ellos situados en la cuarta etapa de la epidemia y que sólo pudieron realizar actuaciones en fases ya tardías. Cuanto antes se tomen acciones, tanto preventivas como de ayuda al abandono del hábito tabáquico, en hombres, y también específicamente en mujeres, mucho más eficientes serán. Concretamente en el caso femenino todavía se está a tiempo de realizar estas intervenciones en fases más previas y, por ello, más costoefectivas, pudiendo además evitar más muertes prematuras.

Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: EPIDEMIOLOGÍA Y MORBI-MORTALIDAD

Epidemiología del tabaco en los estudiantes de medicina, conocimientos y actitudes Dra. Adoración Más Sánchez Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.

Se ha realizado un estudio multicéntrico en 19 facultades de medicina españolas con el objetivo de realizar una descripción de los estudiantes de sexto de medicina españoles respecto al consumo de tabaco, conocimientos sobre el mismo y actitudes respecto al tema.

Los resultados muestran una prevalencia de fumadores en esta población del 27%, con un consumo medio de más de 10 cig/día, siendo significativamente mayor entre los varones frente a las mujeres. La edad de inicio es de 17 años y el 32% han iniciado su consumo a lo largo de la licenciatura, frente al 17% de exfumadores.

El nivel de conocimientos en cuanto al tabaco como agente causal de enfermedad es medio-alto, aunque pocos conocen la relación del tabaco con patologías como la HTA, osteoporosis o menopausia precoz. Los alumnos fumadores que han demostrado mejores conocimientos en este aspecto son los que fuman menos cigarrillos a diario, con diferencias significativas. Son insuficientes los conocimientos adquiridos relativos al tabaquismo como drogodependencia, problema de salud o tratamiento del mismo.

Las actitudes respecto al tema son positivas, aunque se ven altamente influenciadas por la situación del alumno con el consumo de tabaco, más que con los conocimientos adquiridos. Más del 90% de los alumnos consideran el consumo de tabaco como un problema de salud bastante o muy prioritario. La mayoría asume el papel modélico en este tema

del personal sanitario y docente, siendo más restrictivos los alumnos no fumadores frente a los fumadores. La predisposición de actuación futura en el ejercicio de la medicina también se ve influenciada por el consumo de tabaco, puesto que los fumadores se muestran más pasivos. En cuanto a la relación con la formación recibida, sólo los alumnos que han referido haber tenido una excelente formación sobre tratamiento de tabaquismo muestran una disposición significativamente mayor a actuar en pacientes fumadores al más alto nivel.

La prevalencia de fumadores entre los estudiantes de sexto de medicina de España es menor que la observada entre los médicos y la población general de un rango de edad similar, aunque todavía es muy alta. Las facultades de medicina no son un entorno menos adecuado que cualquier otro para comenzar a fumar como cabría esperar. La formación sobre tabaquismo a lo largo de la licenciatura de medicina presenta importantes deficiencias. La consideración del tabaquismo como problema de salud pública, así como la previsión de actuación frente al tabaco en la futura actividad como médico y la opinión sobre las actitudes que el personal sanitario y docente debería tener respecto al tabaco, se ven altamente influenciadas por la situación personal del alumno respecto al consumo de tabaco, por lo que se han de destinar más esfuerzos y recursos al control del mismo en las facultades de medicina.

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SESIÓN PLENARIA: TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA

Mecanismos de la adicción a la nicotina Dra. Isabel Nerín de la Puerta Profª Dpto Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza

Desde finales de los años ochenta se considera el consumo de tabaco como una adicción, siendo la nicotina la sustancia responsable de la misma. Los términos de drogadicción y drogodependencia son equivalentes y aunque la OMS recomienda el uso de dependencia sobre el de adicción, ambos se utilizan en la actualidad para definir un trastorno de la conducta caracterizado por el consumo de una sustancia con propiedades psicoactivas y cuyos criterios diagnósticos se encuentran sistematizados en el DSM-IV (clasificación de enfermedades de la American Psychiatric Association).

En nuestra sociedad la idea de drogodependencia se asocia a actividades ilegales y marginales, interpretando equivocadamente que lo legal y no marginal no es drogodependencia y por lo tanto su consumo puede resultar seguro. Nada más lejos de la realidad. El consumo de tabaco es una drogodependencia legal, no marginal y muy poco segura, ya que constituye la primera causa de morbi-mortalidad en el mundo occidental; a pesar de todo, existe una baja conciencia del poder adictivo de la nicotina entre la población y todavía es una droga con una elevada aceptación social en nuestro entorno en la actualidad.

Se han postulado distintas hipótesis sobre los mecanismos que regulan las adicciones. Se acepta que los trastornos adictivos tienen una base neurobiológica que mediatiza los efectos conductuales característicos de los mismos, es decir la pérdida de control que conlleva a la autoadmi-

nistración de la droga, junto con su uso compulsivo. La naturaleza adictiva de la nicotina se basa en su acción sobre el sistema nervioso donde se une a receptores específicos.

Las propiedades adictivas de la nicotina y el síndrome de abstinencia que se desarrolla tras su retirada, se encuentran estrechamente relacionadas con las acciones directas sobre estos receptores, e indirectamente por su actuación sobre otros sistemas de neurotransmisión, principalmente el sistema dopaminérgico y el sistema noradrénergico.

El sistema dopaminérgico en el sistema nervioso central se encuentra muy estrechamente relacionado con los procesos de refuerzo, es decir, con los denominados “circuitos de recompensa” ligados al abuso de sustancias, incluida la adicción a la nicotina. La nicotina actúa como reforzador positivo directo, pero también puede promover procesos de refuerzo secundario y facilitar los procesos de refuerzo negativo, al reducir los síntomas de la abstinencia, aliviando estados negativos como la ansiedad y la depresión.

El conocimiento reciente de las bases que regulan los procesos adictivos ha condicionado la realización de múltiples investigaciones en los procesos neuroquímicos, que nos ayudan a comprender los mecanismos que favorecen y regulan la adicción a la nicotina. El hecho de conocer mejor estos mecanismos nos ayuda de manera notable a entender al fumador y consecuentemente todo el proceso de deshabituación que implica el tratamiento de fumadores.

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Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA

Terapia sustitutiva con nicotina: Evidencias clínica.

Crítica al prospecto Dr. José Carreras Castellet Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

Hace ya más de 20 años de la aparición de la TSN como una medida eficaz para el tratamiento del tabaquismo. Desde entonces se ha consolidado como un elemento terapéutico farmacológico de primera línea estando avalada tanto su eficacia como su seguridad por diversos metaanálisis que abarcan más de 100 estudios con más de 35.000 fumadores, refrendada por “guidelines” y analizada y evaluada sistemáticamente por diversas revisiones Cochrane. Estando pues, plenamente establecida la evidencia científica de su eficacia y seguridad, persisten algunas cuestiones no del todo resueltas, que requieren mayor investigación, siendo el objetivo de esta ponencia el plantearlas y analizarlas.

Está claramente establecido que la TSN puede ayudar a dejar de fumar a todos los fumadores. Existen diversas formas de presentación: en España se dispone de chicles, parches, spray nasal y comprimidos para chupar, todas ellas igualmente eficaces aunque existen escasos estudios comparativos.

Las dosis estándar de TSN se han mostrado eficaces, pero cabe pensar que con la adecuación de la dosis al dis-

tinto nivel de dependencia se pueden optimizar los resultados. En este sentido se plantean dos estrategias que se están consolidando como eficaces para tratar a fumadores con grave dependencia, aumentar las dosis estándar y/o combinar distintas presentaciones de TSN. La duración del tratamiento no está plenamente establecida en todas sus presentaciones, así como el uso de la TSN a largo plazo para prevenir recaídas.

Desde hace unos años se está planteando el uso de alguna de las presentaciones de TSN a largo plazo con el objetivo de disminuir la cantidad de cigarrillos fumados y de esta forma reducir el daño corporal. La TSN es eficaz por sí misma, independientemente del nivel de soporte conductual que se aplique al fumador, ahora bien los programas con mayor intensidad y soporte conductual son los que muestran mejores resultados.

El prospecto que acompaña estos productos no recomienda las pautas más adecuadas y establece limitaciones y contraindicaciones no acordes con la evidencia científica.

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SESIÓN PLENARIA: TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA

Aparato cardiovascular y nicotina Dr. Manuel Abeytua Jiménez Servicio de Rehabilitación Cardíaca. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

Fumar de forma activa tabaco está considerado la causa de mortalidad más importante que puede ser prevenida. A nivel cardiovascular es un factor de riesgo de aterosclerosis en todo el aparato vascular. De las más de 4.000 sustancias que componen el tabaco, actualmente está probado que la nicotina es la causante de su adicción y es la sustancia más vasoactiva. Hasta la década de los 80, el hecho de fumar era considerado una opción personal dentro de los derechos individuales, pero en 1986 fueron publicadas, por primera vez, los riesgos de cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares en fumadores pasivos, comenzándose a desarrollar una respuesta de salud pública respecto a los fumadores. El humo del tabaco ambiental tiene efectos cardiovasculares, efectos en la función plaquetaria y en la formación de la placa de ateroma. En 14 estudios epidemiológicos se han mostrado un aumento del 20% en la prevalencia de enfermedad coronaria en personas que nunca habían fumado pero expuestas al humo de tabaco ambiental, respecto las no expuestas.

A nivel clínico es difícil diferenciar los efectos de las distintas sustancias que componen el tabaco. Los de la nicotina han sido estudiados fundamentalmente a nivel experimental, produciendo efectos en distintos puntos del aparato cardiovascular.

En personas sanas, fumar incrementa la frecuencia cardiaca y las presiones sistólica y diastólica. El gasto cardiaco aumenta fundamentalmente por la aceleración de la frecuencia cardiaca. Fumar, o para ser más exactos la nicotina, produce vasoconstricción cutánea y venosa sistémica e incrementa el flujo a nivel muscular. En perros anestesiados, conservando intactos los receptores adrenérgicos, se ha observado aumento de la contracción miocárdica duran-

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te la infusión de nicotina, aunque parece que dicho aumento se pierde con mayores dosis de nicotina. Sin embargo en pacientes con enfermedad coronaria, fumar reduce la contracción miocárdica y el flujo coronario, lo que puede estar en relación con el deterioro del endotelio vascular que presentan. Además, la nicotina estimula quimioreceptores en la carótida y produce reflejo α-adrenégico con vasoconstricción en grandes y pequeñas arterias coronarias.

Fumar cigarrillos aumenta la agregación plaquetaria y catecolaminas en plasma; así mismo la nicotina inyectada en perros aumenta los niveles plasmáticos de catecolaminas en sangre. Estos efectos, unidos a la injuria del endotelio vascular que produce el monóxido de carbono del tabaco, favorecen los episodios trombóticos relacionados con fumar. La nicotina administrada intravenosa produce una respuesta similar al humo de cigarrillos en perros anestesiados, con estímulo α-adrenérgico y la formación de trombos plaquetarios.

La nicotina puede empeorar la recuperación del miocardio tras la isquemia, como se demostró en perros anestesiados a los que se les había ligado temporalmente la arteria descendente anterior y se administró nicotina en perfusión a dosis similares a la absorbida por humanos con un cigarrillo. Se observó empeoramiento de la recuperación del miocardio contundido.

Los cigarros puros también representan un factor de riesgo de enfermedad coronaria. En un estudio de 17.774 varones fumadores exclusivamente de cigarros puros durante un período de más de 20 años, se observó un incremento de enfermedad coronaria respecto los no fumadores: 99,4 versus 78,9 con frecuencia de 10.000 personas/año (p<0,001). No se demostraron diferencias en el incremento de enfermedad vascular periférica, ni de accidentes cerebrales en ambos grupos.

A nivel de células del endotelio cerebral aumenta el inhibidor-1 del activador del plasminógeno (IAP-1), que es un

Resúmenes de Ponencias

importante regulador de la fibrinolisis, lo cual está asociado con alteraciones trombógenas predisponiendo también a la trombosis y al accidente cerebral.

La exposición crónica al tabaco, o a la nicotina, producen vasoconstricción cerebral y disminución del flujo de sangre. Los efectos vasoconstrictores del tabaco y de la nicotina han sido atribuidos a la inhibición de la síntesis endotelial del óxido nítrico, que es necesario para regular el tono vasocerebral.

En los fumadores está aumentado el riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte súbita por enfermedad coro-

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naria, accidente cerebral e hipertensión. Está claramente incrementada la enfermedad arterial periférica.

La nicotina está implicada en un amplio espectro de arritmias cardiacas: fibrilación auricular, bradicardia y parada sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo A-V y taquicardias ventriculares. Además de su efecto de liberación de catecolaminas se ha demostrado experimentalmente que prolonga el potencial de acción a distintos niveles: nodo sinusal, aurícula, ventrículo y fibras de Purkinje, probablemente propiedad de bloquear los canales del K+, lo que puede facilitar las arritmias.

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SESIÓN PLENARIA: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TABAQUISMO

Por una intervención psicológica sistematizada, científica y a la medida del usuario D. José Javier Moreno Arnedillo Centro de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Ayuntamiento de Madrid.

El concepto de intervención psicológica que se defiende, que es el asumido en el Programa para Dejar de Fumar del Ayuntamiento de Madrid, se opone a dos planteamientos muy extendidos: • Por un lado, el reduccionismo médico, muy asociado a intereses corporativos y económicos, en el cual la intervención psicológica se concibe en términos de “apoyo psicológico”, concepto que hace referencia a un abordaje desprofesionalizado, dirigido fundamentalmente al mantenimiento de la motivación y con escaso soporte teórico.

• Por otro lado, el tratamiento psicológico entendido como un conjunto de procedimientos o técnicas, al estilo de un recetario, que se justifican exclusivamente por su eficacia o efectividad.

Frente al primer planteamiento, se defiende que en la conducta adictiva intervienen un conjunto amplio de variables que podrían englobarse en el concepto de “biografía personal”: una historia de aprendizaje, unas expectativas, unos condicionamientos, un repertorio de habilidades y destrezas sobre los que hay que intervenir.

Frente al segundo planteamiento, defendemos la necesidad de partir de un modelo teórico. El tratamiento psicológico científico, sistematizado y a la medida del usuario es el que parte precisamente de un modelo teórico del comportamiento adictivo (la Teoría del Aprendizaje Social) del cual se deriva un análisis de cada caso particular y un diseño de intervención a la medida del usuario. Este planteamiento exige un conocimiento de la teoría de la conducta y un dominio técnico de un repertorio amplio de procedimientos de modificación de conducta.

En la exposición se analizan algunos aspectos parciales del modelo del Aprendizaje Social y sus implicaciones prácticas: • Procesos de condicionamiento clásico • Procesos de condicionamiento instrumental • Procesos emocionales que median en la conducta de fumar.

• Procesos cognitivos.

Se plantean algunos ejemplos de programas de tabaquismo basados en estos planteamientos. Se expone con más detalle el Programa para Dejar de Fumar del Ayuntamiento de Madrid.

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Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TABAQUISMO

La terapia psicológica en el tratamiento del tabaquismo: Un estudio de efectividad Dña. Belén Fernández Sánchez Asociación Española Contra el Cáncer. Junta Nacional.

La AECC lleva desarrollando desde el año 1990 un programa terapéutico para dejar de fumar. La metodología empleada es la terapia de grupo basado en principios cognitivoconductuales, conformando un programa multicomponente.

El paquete de tratamiento se estructura en tres fases: preparación, abandono y mantenimiento. En cada una de estas fases se utiliza el bagaje de técnicas conductuales que han mostrado su efectividad para dejar de fumar –contrato, reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán, control de estímulos, entrenamiento en técnicas de autocontrol y técnicas de mantenimiento de la abstinencia. El programa se desarrolla a lo largo de 11 sesiones: 7 sesiones de intervención de 1 hora y 1/2 de duración con una frecuencia semanal y 4 sesiones de seguimiento, realizadas al mes, cuatro, seis y doce meses respecto a la última sesión de intervención.

OBJETIVOS 1. Evaluar la eficacia del tratamiento de tabaquismo multicomponente que la Asociación Española contra el Cáncer desarrolla en un amplio número de ciudades españolas.

2. Examinar el modelo teórico cognitivo-conductual que predice que el éxito en el proceso de abandono del tabaco depende en gran medida de las expectativa de las consecuencias positivas derivadas del consumo, la percepción de autoeficacia acerca de la conducta abstinente y las habilidades o recursos personales de cada fumador (Niaura et al., 1988).

DISEÑO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO 1. Análisis descriptivo: Se realiza una descripción estadística de las características de la muestra y las medidas de evaluación de la efectividad del tratamiento. Asimismo, se establecen comparaciones cualitativas con los resultados obtenidos por otros grupos de investigación.

2. Análisis comparartivo: Se realiza un estudio comparativo de las medidas de eficacia del tratamiento con respecto a las variables demográficas y las variables indicadoras de la severidad de la adicción.

3. Análisis predictivo: Se realiza un análisis discriminante para determinar el conjunto de variables asociadas al éxito en abandonar el tabaco.

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SESIÓN PLENARIA: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TABAQUISMO

Eficacia de los tratamientos combinados para el hábito de fumar: Situación en España D. Roberto Secades Villa Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo.

Tradicionalmente, las estrategias terapéuticas para la adicción al tabaco se han organizado en dos grandes grupos: tratamientos psicológicos y tratamientos médicos (farmacológicos). Ambos modelos han generado una considerable investigación, encontrándose unos resultados variables y heterogéneos en función de diferentes variables.

Por otra parte, existen bastantes estudios en donde se utiliza algún tipo de procedimiento psicológico junto a terapia farmacológica de sustitución de nicotina (chicle o parches). Los resultados no son concluyentes, ya que mientras que algunos estudios muestran que la utilización de sustitutivos de la nicotina puede incrementar las tasas de eficacia a largo plazo de las estrategias conductuales, otros señalan que la combinación de ambos tipos de estrategias no indica necesariamente un mejor resultado que la utilización aislada de estos procedimientos.

Por otra parte, los mejores resultados con sustitutivos (especialmente con chicle) se han obtenido cuando se han combinado con un procedimiento conductual (dentro de un

programa multicomponente) y siempre en un contexto terapéutico. Los estudios también parecen señalar que el chicle de nicotina sí mejora la eficacia del consejo médico (habitualmente aplicado en un contexto de Atención Primaria).

Existen relativamente pocos trabajos publicados en España en donde se haya realizado algún tipo de combinación de estrategias psicológicas con terapias farmacológicas. La mayoría de ellos han utilizado parches o chicles de nicotina en combinación con alguna técnica psicológica (en grupo o individual) en el marco de asistencia especializada (unidades de tratamiento de tabaquismo) o con consejo médico en un contexto de Atención Primaria. Otros fármacos, como la clonidina o el bupropión apenas se han combinado con tratamientos psicológicos.

Un problema importante a la hora de analizar y comparar los resultados de estos estudios es la considerable heterogeneidad y la no especifidad de los componentes que forman parte de los programas combinados.

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COMUNICACIONES ORALES Epidemiología y prevención del tabaquismo

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Comunicaciones Orales

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Comunicaciones Orales

COMUNICACIONES ORALES Tratamiento psicológico del tabaquismo.

Diagnóstico del tabaquismo

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Comunicaciones Orales

COMUNICACIONES ORALES Tratamiento famacológico del tabaquismo.

Patologías asociadas al consumo de tabaco

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Comunicaciones Orales

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POSTERS EpidemiologĂ­a del tabaquismo

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UNA EXPERIENCIA DE PREVENCIÓN DEL INICIO AL CONSUMO DE TABACO EN LA ESCUELA. DEPORTES SIN TABACO: JUEGA LIMPIO. Autores: Vázquez Panal J, García Ruiz JA, Urcelay Gentil P Centro: Instituto de Salud Pública. Servicio de Salud Pública del Area 11.

Aranjuez, Madrid.

Objetivos: 1/ Evitar la entrada en el hábito de los no fumadores, en especial de los más jóvenes. 2/ Promover actitudes y valores favorables al respeto por la salud y el bienestar de los escolares y jóvenes. 3/ Contribuir a la protección de la salud de los jóvenes mediante la sensibilización social ante este problema.

Metodología: 1/ Participación en una Olimpiada de un Colegio. 2/ Celebración de un Concurso de pósters en la Escuela. 3/ Difusión del mensaje a través de medios de comunicación social. 4/ Distribución de carteles, folletos, pancartas y material deportivo con el mensaje “¡Juega limpio! vive sin tabaco”. 5/ Distribución de publicaciones de la CAM sobre prevención de tabaquismo en los Centros Docentes. 6/ Elaboración y difusión de una fotocomposición de la Campaña a CAPs, Gerencia de AP y Servicios Centrales.

Resultados: 1/ Asistencia de unas 5.000 personas, entre familiares y amigos de los participantes en la Olimpiada. 2/ Participación de 2 municipios, con 360 carteles y distribución de 600 carteles ganadores del Concurso de pósters en la Escuela. 3/ Difusión de 60 cuñas en radio, 3 anuncios en prensa y 6 entrevistas en ambos. 4/ Distribución de 3.500 folletos, 60 carteles, 2 pancartas, 82 balones y 6 redes portabalones.

Conclusiones: 1/ Se produjo una acogida favorable con una participación numerosa. 2/ Se realizó una valoración positiva desde la Mesa de Salud Escolar, Dirección del Colegio, APAS y profesorado. 3/ Se evidencia la necesidad de campañas de sensibilización social, en especial en jóvenes. 4/ Es preciso diseñar procedimientos de evaluación para el seguimiento del éxito a medio y largo plazo de estas campañas.

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POSTERS Tratamiento psicológico del tabaquismo.

Diagnóstico del tabaquismo

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POSTERS Tratamiento farmacol贸gico del tabaquismo.

Patolog铆a asociada al consumo de tabaco

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INDICE DE AUTORES A Abeytua Jiménez M, 24 Abil L, 38 Adell Aparicio C, 39, 43, 63 Aguilar Cañabate P, 42 Aguilera L, 32 Aguinaga I, 50 Alarcón MD, 47 Albiach JMM, 56 Alcahud F, 61 Alcaide J, 36 Alcolea R, 47, 63 Aleixandre I, 59 Alfonso Gil R, 55 Almonacid Guinot V, 42 Alonso A, 48 Alonso de la Iglesia B, 43, 50 Alonso JE, 65 Alonso Viteri S, 32, 35, 53 Altet MN, 36 Álvarez E, 33 Álvarez JL, 58, 62 Álvarez León EE, 46 Álvarez-Sala Walter JL, 32, 53 Aller Blanco A, 52 Amador J, 32, 50 Andrés J, 41, 49 Andreu-Valls N, 41 Aragón Panés JL, 61 Arbesú Fernández E, 30 Arbonies JC, 50 Arco S, 38 Arco Rodríguez S, 56 Ares Camerino A, 61 Aresté V, 41, 42, 59 Arias V, 34 Ariza C, 31 Armengod del Valle B, 44 Arnau Rallo M, 60 Arruti Izco JM, 52 Artazcoa L, 47 Asensi Serrano R, 37 Avilés Zaragoza E, 37 Ayuso Moreno C, 53 B Banegas Banegas JR, 16, 40, 56, 62, 65 Bañón A, 47 Barrera M, 51

Barrueco Ferrero M, 7, 30, 35, 41, 43, 44, 48, 49 Beamud Lagos M, 31 Beato P, 47, 63 Becerril B, 33 Bel Panisello C, 43, 63 Beltrán Peribáñez J, 46 Benejem M, 49 Benito Badorrey B, 51 Bergasa D, 64 Binefa i Rodríguez G, 45 Blanco Aguillar J, 53 Blanco Sampayo A, 38, 60 Blanco Serrano N, 37 Blázquez P, 41, 49 Borrás JM, 29 Borrás T, 58 Brau Beltrán J, 43 Bregaza D, 45 Bria J, 51 Brotons A, 47 Brotons B, 45 Brotons M, 47 Brun Gurpegui E, 39 Burón Leandro R, 53 Bustamante Navarro R, 30 C Cabañeros Vicente JJ, 39 Cabarrocas S, 36 Cabezas C, 49, 50 Calbo Ortín F, 29, 44 Calbo Ortín M, 45 Calbo Torrecillas F, 44 Calvo A, 30 Calvo Ibáñez R, 39, 55, 58 Callol L, 56 Cámara González C, 31 Camarasa Sanchíz N, 39 Camarelles F, 33, 49, 50 Camiña Catala I, 59 Canga N, 50 Cano M, 58 Cantarero Bandrés M, 37 Capdevilla C, 63 Carrasco Fernández B, 54 Carreras Castellet J, 23 Carreras JM, 36, 52, 58 Carreto P, 30 Carrión Valero F, 32, 53 Carrizo B, 52

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Carrizo S, 65 Castellote M, 38 Castro Bernárdez M, 38, 60 Catalá Codoñer MA, 39 Cendón Parés P, 60 Cerezuela Belizón C, 44 Cevas J, 45, 64 Clavería Cintora I, 37 Clemente Jiménez L, 52 Clemente L, 32, 49, 50 Coca I, 41, 49 Comas Fuente A, 39 Cordero J, 43, 44 Córdoba R, 49, 50 Cordobilla A, 41, 49 Correas Bodas A, 47, 60 Cortí V, 41, 42, 59 Costa M, 36 Crespo Paredes M, 59 Crucelaegui A, 43, 53, 59 Cruz G, 41, 49 Cheung P, 50 Chillón MJ, 56 D De Andrés Manzano B, 56 De Gispert de Nicolau FJ, 41 De Irala J, 50 De la Cruz Amorós E, 12, 30 De la Peña Baixauli MJ, 43 De la Torre Arrarte B, 33 De Vargo M, 41, 49 Del Rey Calero J, 40 Del Valle Gómez Mª O, 33, 39 Delgado Llopart S, 40 Dieste L, 53 Diez A, 53 Díez Azcárate JI, 56, 62 Díez Fernández T, 54 Díez-Gañán L, 40, 65 Doadrio J, 34 Domínguez A, 47, 61 Domínguez F, 32, 49, 50 Domínguez Bidagor J, 31 Dorado Campos O, 39 Duaso MJ, 50 F Elena García C, 29, 44 Elena P, 33 Elisalde C, 34

67

Escalera Urkiaga MA, 3 Escobar JA, 56 Escortell Mayor E, 56 Escuder G, 35 Escuer MA, 38 Esparza Girón M, 33 Esteban A, 45, 64 Esteban P, 38 F Fereres J, 39, 55, 58 Fernández C, 39 Fernández E, 29, 65 Fernández R, 63 Fernández T, 58 Fernández Arribas S, 43, 50 Fernández Bustillo E, 62 Fernández Fau L, 37 Fernández Maestre M, 44 Fernández Prieto T, 33 Fernández Sánchez B, 27 Foj Alemán M, 56, 62 Font A, 41, 42, 59 Fornés AMª, 63 Fraile Casares L, 57 Freixedas M, 36 Fuentes Piaget MA, 55 G Gabriel R, 37 Galán I, 29 Galñlego V, 56 Gallardo MA, 49 Gallego MB, 65 Gallego R, 31 Gandarillas A, 29 García A, 34, 50 García L, 59 García-Abad MA, 56 García Cervera J, 63 García Cirac J, 30 García-Jiménez EJ, 37 García-Lolo P, 47, 63 García Martínez JL, 62 García Pajador E, 51 García Ramos J, 62 García Ruiz JA, 54 García Ruiz M, 30 García Vázquez J, 30 García Villanego L, 51, 57 Garteizaurrekoa Dublang P, 56, 62

68

Gastelu-Iturri Bilbao J, 38, 60 Gil Navas AM, 40 Girona A, 47 Gombáu Baldrich C, 43, 63 Gómez Cruz G, 49 Gómez González JL, 54 Gómez-Plana Usero MJ, 51, 57 Gonell E, 58 González A, 43 González E, 47 González I, 58, 62 González O, 30 González Ares JA, 38 González-Enríquez J, 65 González García B, 29, 44 González Muniesa M, 37 González Sánchez AM, 39, 55, 58 Gracia C, 58 Graciani Pérez-Regadera A, 40 Granda Orive JI, 32, 35, 37, 53, 56 Granero L, 31 Granollers S, 49, 50 Grau Alvaro C, 48 Guallar-Castillón L, 56, 62 Guallar-Castillón P, 40, 65 Guijarro C, 36 Guillén D, 43, 53, 59 Guillén Pérez JJ, 44 Gutiérrez T, 56 Gutiérrez García JJ, 41 H Hernández A, 65 Hernández O, 53 Hernández del Rey I, 41 Hernández Mezquita M, 30, 35, 48, 49 Hernández Tomás L, 37 Herrero FJ, 34, 40 Hidalgo García A, 53 Hidalgo Quiles Mª J, 30 I Iglesias San Martín JM, 33 Iñigo JF, 45, 64 J Jané Checa M, 19, 30, 36, 50 Jareño J, 56 Jauma RM, 36 Jiménez C, 44 Jiménez J, 36

Jiménez García M, 62 Jiménez Mas F , 62 Jiménez Ruiz CA, 32, 35, 37, 53, 56 Johnston A, 6 L La Vecchia C, 29 Lacarta MP, 58, 62 Lafoz Guillén A, 37 Lafuente Urdinguio P, 56, 62, 65 Lapetra Bernardos C, 59 Larger F, 35 Lasarte Calderay JE, 46 Latorre Terré A, 60 Lavandeira MA, 33 Ledo J, 51 Lobregad Espuch I, 30 López A, 47, 61 López MJ, 42 López S, 33 López Abril J, 57 López González MªL, 33, 39 López Guillén A, 60 López Palacios S, 56 López Rodway Mª C, 56 Lóps Cortés V, 52 Lozada Altabert T, 55 Lozano J, 50 Lozano Fernández J, 38, 55, 56 Lozano Navarrete M, 53 Llamas Fernández J, 44 Llamas Urrutia C, 51, 57 Llurba J, 58 M Madrid Viamonte N, 60 Maldonado B, 36, 52, 58 Maldonado del Arco N, 57 Marco A, 62 Marco T, 49 Marcos MJ, 49 Marchena Aparicio JC, 61 Margalef M, 48 Marín JM, 65 Marín Sanchis C, 31 Márquez Pére FL, 53 Márquez Pérez FL, 32 Martí E, 59 Martín C, 49, 50 Martín-Carrillo Gomínguez P, 31 Martín Fernández J, 31

Indice de autores

Martín López M, 44 Martín Temprano M, 48 Martínez A, 58 Martínez C, 50 Martínez Aparicio N, 60 Martínez González JL, 52 Martínez Megías MS, 54 Martínez Ruiz M, 34 Más Sánchez A, 21, 43, 44, 53, 59 Masa JF, 37 Massot M, 63 Masuet Aumatell C, 45 Mateos Ramos A, 62 Mato Marco F, 48 Mayor López C, 44 Megías Lizancos F, 54 Méndez E, 48 Mendez Martínez C, 46, 59 Mendiola Fernández B, 47 Mesa N, 36 Mesa Montero C, 40 Millet Vilanova JP, 60 Miralles V, 53 Miravitlles M, 37 Mitjans Lafont J, 59 Mondon S, 58 Montañés JA, 58, 62 Montellá N, 63 Montilla Gómez E, 40 Moreno Arnedillo JJ, 26 Moreno JJ, 34, 40 Moreno Bas P, 42 Morera C, 36 Morera R, 50 Morillo Núñez A, 40 Mosquera Tenreiro C, 30 Moya Corral F, 59 Muiños Maestro C, 51, 57 Muniain M, 51 Muniesa Faci P, 37 N Navaridas A, 30 Navarro N, 57 Nebot M, 31, 42 Nerín de la Puerta I, 22, 43, 44, 53, 59 Nicolás JF, 34 O Oña Compán S, 29, 44, 45 Ordoñana JR, 34, 57

Ortega Cuelva G, 55, 56 P Paramá Fontenla A, 62 Pardell H, 30, 36 Pardo Gracia MA, 52 Parra Ordaz O, 41 Pasquín Duffy E, 59 Peleato Gregori R, 60 Peñarrocha Nebot J, 43, 43 Peralta Arrabal C, 44 Pérez A, 34 Pérez J, 45 Pérez García P, 44 Pérez Jimena MD, 56 Pérez Santos R, 49 Peris M, 48 Peris R, 45 Pifarré Disteres A, 51 Pina S, 34 Pinet C, 58 Pinet MC, 35 Pizarro G, 47, 63 Planchuelo Santos MA, 34, 49 Plaza D, 48, 49 Plaza Mª F, 33 Plaza Piñol F, 4 Pont Martínez J, 31 Prado Méndez V, 56 Prat M, 58 Puras E, 36 Q Quesada M, 36, 52, 58 Quintas Rodríguez AM, 14 R Raich A, 58 Rama T, 47, 63 Ramírez de Molina V, 39 Ramon Torrell JM, 45 Ramos A, 35 Ramos D, 49 Ramos F, 34, 57 Ramos L, 35 Ramos Postigo FB, 44 Rego Fernández G, 62 Reino Fernández M, 53 Reondo N, 29 Rezola J, 50 Ribalta E, 35

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Ribot J, 50 Rius C, 63 Rivera G, 51 Rivero A, 34, 40 Rodero A, 56 Rodero D, 33 Rodríguez C, 63 Rodríguez E, 42, 59 Rodríguez-Artalejo F, 40, 56, 62, 63, 65 Rodríguez Fuentes S, 46, 51, 57 Rodríguez Iglesias I, 59 Rodríguez Lozano F, 13 Rodríguez Pérez R, 48 Rodríguez Rodríguez L, 38 Roig J, 58 Roig P, 58 Román F, 57 Romero MA, 36 Romero Palacios P, 32, 53 Roncero Fernández de la Costa P, 39 Rúa Fernández R, 30 Ruano R, 48, 49 Rubio Barranco A, 46, 51, 57 Rueda García JA, 59 Ruiz de Zarate A, 37 Ruiz Fernández J, 53 Ruiz González ML, 37 Ruiz Pardo Mª J, 41 Ruiz Pastor L, 48 S Sabaté S, 36 Sabidó Espín M, 45 Sabio Aguilar JA, 47, 60 Sáenz Galilea MA, 52 Sainz Martín M, 39, 55, 58 Sáinz Martínez O, 56, 62 Sainz Vera B, 61 Sáiz A, 33 Sala Felis J, 62 Salgado Martínez L, 53 Salinas G, 45 Saltó E, 30, 36, 50 Salvador Manzano M, 34, 49 Salleras L, 30 Sampablo Lauro I, 32, 53 Sánchez C, 36 Sánchez E, 55, 58 Sánchez O, 45 Sánchez Agudo L, 36, 52, 58 Sánchez Ibáñez J, 29, 45

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Sánchez Ibáñez MJ, 38, 56 Sánchez-Toril F, 45 Sande Meijide M, 38, 60 Sangenis Díez S, 41 Santa-María Morales A, 39 Santamaría J, 50 Santiago Pérez I, 43 Santos L, 41, 49 Sanz de Villalobos C, 34, 49 Schiaffino A, 63 Schwarz Chavarri H, 30 Sebastián Montal L, 55 Secades Villa R, 28 Segovia V, 41, 49 Segura Martín E, 34, 49 Sellés M, 63 Serra I, 58 Serrano I, 50 Sesmilo M, 58 Shafey O, 29 Shiaffino A, 29 Simpson D, 2 Sinués Porta B, 52 Sobradiel N, 59 Sobradillo V, 37, 44 Solano Reina S, 32, 35, 37, 53, 56 Solbes A, 32, 49, 50 Soms M, 58

70

Soto-Mas F, 51 Soto Pino ML, 61 Suárez Collantes M, 61 Suárez Lladosa C, 51 T Taberner JL, 30, 36, 50 Teixido M, 38 Tenías Burillo JM, 39 Tolón R, 36 Tolosa Martínez N, 39, 43, 63 Tomás Z, 31, 42 Torrecilla García M, 10, 30, 32, 35, 41, 48, 49, 50 Torres A, 49, 50 Torres Cantero A, 46 Torres Lana A, 17 Tresserras R, 30, 36 U Urcelay Gentil P, 54 Uría Echevarría E, 48 Uribe Espinosa J, 60 Uriel Latorre B, 38, 60 Usera Clavero ML, 41 V Valadés Cabello B, 37

Valdivieso E, 51 Valero Lite AM, 37 Valmayor S, 31 Vargas Díaz MA, 15 Vázquez Muñoz I, 47, 60 Vázquez Panal J, 54 Viejo JL, 37 Vilar Hernández M, 44 Villacorta González M, 53 Villalbí JR, 29, 31, 42, 51 Villanueva de Pedro V, 48 Villanueva M, 47 Villar Álvarez F40 Villasante C, 37 Villegas F, 56 Vinuesa Vilella C, 63 Viñals M, 42 Viñas J, 58 Y Yegler Velasco C, 54 Yrla Figueras RM, 56 Z Zapater Vera B, 38 Zorrilla B, 29 Zumalacárregui MªJ, 33

Indice de autores

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