Prevención del Tabaquismo. v5, n1, Marzo 2003. by SEPAR

prevtab 5/1 -

8 pag 2/2 t

27/3/03

11:15

Página 1

EDITORIAL

El tabaco y los derechos de los niños I. Hernández del Rey Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Sagrat Cor de Barcelona. Grupo de Trabajo de la Tobacco Free Initiative de la OMS para España

La pandemia del Tabaco es una enfermedad contagiosa. Es contagiosa a través de los anuncios, a través del ejemplo de los fumadores y a través del humo al que los no fumadores, especialmente los niños, están expuestos. Nuestro trabajo consiste en inmunizar a la gente contra esta pandemia. Gro Harlem Brundtland Directora-General World Health Organization, 19991 En el mes de Noviembre de 1989 la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Convención de los Derechos de los Niños. La interpretación de los artículos de la Convención por el Comité de expertos y la práctica de los Estados demuestra que el tabaco es, sin duda, una cuestión de derechos humanos. Es una obligación legal de la Convención, ratificada por los Estados, el asegurar que los niños puedan disfrutar de todos los derechos garantizados por la Convención, incluyendo la protección frente al tabaco2. Según datos recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 4.000.000 millones de personas mueren prematuramente cada año a causa de las enfermedades relacionadas con el tabaco. Estas muertes, se prevé que aumentarán a 10 millones anuales en el año 2030. Muchas de estas víctimas son en la actualidad niños. Generalmente el uso del tabaco empieza en la adolescencia y continúa hasta la edad adulta debido a la naturaleza adictiva de la nicotina. Correspondencia: Irene Hernández del Rey. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Sagrat Cor. C/ Viladomat 288. 08029 Barcelona. 10150ihd@comb.es Recibido: 15 de enero de 2003. Aceptado: 22 de enero de 2003 [Prev Tab 2003; 5(1): 1-2]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

A pesar de las evidencias científicas que demuestran que el uso del tabaco es causa de muerte y enfermedad irremediablemente, el tabaquismo va en aumento entre los jóvenes debido a la agresividad con que la industria del tabaco promociona sus productos entre las nuevas generaciones de potenciales fumadores. Uno de los aspectos que afecta a los niños es el de la exposición al humo del tabaco ambiental (HTA). La OMS estima que casi 700 millones, o sea aproximadamente la mitad de los niños del mundo, respiran aire contaminado por el humo del tabaco, particularmente en el hogar. No hay un nivel seguro de exposición al HTA debido a los efectos adversos para la salud asociados incluso con niveles bajos de exposición. La gravedad de este problema es motivo de análisis en el trabajo realizado por Muñoz y colaboradores que se publica en este mismo número de la Revista. Ellos demuestran que la mayor fuente de exposición al humo del tabaco ambiental en niños se da en el hogar, y que se relaciona en primer lugar con el hábito tabáquico de los padres y en ocasiones de otros miembros de la familia. No deja de ser alarmante que entre los padres que fumaban a diario, más del 90% reconocieron fumar dentro de casa, y la mitad de ellos en presencia de sus hijos. Por otro lado han podido constatar cómo la mayoría de los padres se daban cuenta de las consecuencias negativas que este hecho tenía en la salud de sus hijos3. El tabaco causa unos elevados costes económicos y sociales en las familias y en los estados. En los países más pobres, lo que se gasta en los hogares en tabaco repercute en una merma de los recursos destinados a necesidades básicas como los alimentos, la ropa o la educación, lo que atenta contra el derecho de los niños a una adecuada calidad de vida. Por otro lado, el empleo de niños trabajadores en la industria del tabaco infringe las garantías de protección

prevtab 5/1 -

8 pag 2/2 t

27/3/03

11:15

Página 2

frente a un trabajo peligroso, y al mismo tiempo impide su acceso a la educación. Los niños que trabajan en la industria del tabaco están expuestos al envenenamiento por nicotina, a sustancias agroquímicas altamente peligrosas, y en ocasiones, a condiciones de trabajo opresivas. Todo ello amenaza los derechos de los niños a la salud y al desarrollo psíquico y social, incluyendo la educación. A pesar de todo esto, las compañías tabaqueras siguen gastando cada año billones de dólares en publicidad de su producto mortífero, utilizando intencionadamente mensajes engañosos para inducir a los niños al uso del tabaco. Frente a ello la Convención obliga a los Estados a facilitar a los niños una información exacta y objetiva y a asegurar que los medios de comunicación sean animados a difundir información y material en beneficio de los niños, y a proteger a éstos4. La información que deben tener nuestros hijos incluye los riesgos para la salud que puede producir el tabaco, tanto de forma inmediata como a largo plazo, la gran capacidad de crear adicción que tiene la nicotina, el hecho de que la industria del tabaco tiene como blanco a los jóvenes, y también la manipulación que lleva a cabo sobre la publicidad.

En resumen, la respuesta para proteger a los niños de todo lo arriba expuesto, pasa por unas estrategias organizadas tanto a nivel de los estamentos públicos que tienen la obligación de proteger nuestra salud, como a nivel de otros grupos sociales que tienen una notable influencia como son los profesionales sanitarios, las asociaciones de ciudadanos, los medios de comunicación, las escuelas, las familias…, creando de este modo un movimiento global contra el tabaco, en defensa de los derechos de los niños.

BIBLIOGRAFÍA 1. Address before the International Policy Conference on Children and Tobacco. Washington, DC, 18 March 1999. 2. World Health Organization. Tobacco and the Rights of the Child. Geneva: World Health Organization; 2001. WHO/NMH/TFI/01.3 3. Muñoz C, Jurado D, Luna JD. Exposición al humo de tabaco ambiental en niños en el medio familiar: creencias, actitudes y prácticas de los padres. Prev Tab 2003; 5 (1): 11-8. 4. Salojee Y, Hammond R. The tobacco industry’s “new” global standards for Tobacco marketing. Geneva: World Health Organization; 2001.

El tabaco y los derechos de los niños. I. Hernández del Rey

prevtab 5/1 -

8 pag 2/2 t

27/3/03

11:15

Página 3

EDITORIAL

Tratamiento interdisciplinar del tabaquismo A. Barba Tejedor Departamento Psicología Social y Antropología. Universidad de Salamanca

La herencia del dualismo cartesiano se ha dejado sentir profundamente en la división que tradicionalmente hemos hecho entre el cuerpo, sus problemas y enfermedades y la mente y los suyos. No es nada infrecuente encontrar toda un conjunto de investigación dedicado a establecer cual de las dos partes, el cuerpo y la medicina, o la mente y la psicología se encuentran más acertados a la hora de explicar lo que acontece con nuestra salud y enfermedad. Esta misma dualidad se ha convertido en más de una ocasión en un enfrentamiento extendido no sólo a la investigación sino también al diagnóstico y a la terapéutica de numerosas enfermedades y problemas de salud, enfrentamiento del que tampoco queda exento el tabaquismo. Sin embargo, de un tiempo a esta parte, parece que estamos asistiendo a una reconsideración de esta postura. Comienza a ser más habitual la presencia de una línea de trabajo conjunta que intenta aunar lo mejor de cada ciencia. Temas como el dolor crónico, los trastornos del estado de ánimo, la diabetes o incluso la inmunología han ofrecido resultados esperanzadores en este sentido1, dejando señales de superación de una concepción que parecía condenar a cada parte a trabajar sin encontrarse, o lo que es peor, a encontrarse para competir. Bajo nuestro punto de vista esta cuestión no sólo ha de referirse al enfoque diagnóstico o terapéutico sino a la esencia misma del ser humano: ¿podemos separar tan claramente lo que es del cuerpo de lo que es de la mente? Y en caso de que así fuera, ¿para qué lo haríamos?

Correspondencia: A. Barba Tejedor. Departamento Psicología Social y Antropología. Universidad de Salamanca. Campus Universitario Miguel de Unamuno, s/n. 37007 Salamanca. Recibido: 9 de diciembre de 2002. Aceptado: 20 de diciembre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 3-4]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

En el campo del tabaquismo la tendencia seguida es similar a la citada. De los estudios de hace unas décadas en los que médicos y psicólogos trataban de hacer prevalecer sus tesis sobre el otro grupo, hemos pasado a la situación actual en la que es imposible concebir un abordaje adecuado del tabaquismo (tanto en su vertiente clínica como investigadora) sin utilizar palabras como la multi o la interdisciplinaridad. El consenso respecto a la participación conjunta de variables biológicas y psicológicas en el mantenimiento de la conducta y el hábito tabáquico2, la manifestación repetida de la concepción multidisciplinar de las Unidades de Tabaquismo3 o el aumento de la investigación clínica sobre la eficacia diferencial de los tratamientos tradicionales en comparación con tratamientos mixtos médicopsicológicos, son claros indicadores de lo que estamos diciendo. Es precisamente en este último marco de investigación en donde se encuentra uno de los trabajos que se presentan en el actual número de Prevención del Tabaquismo: “Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia) tras doce meses de seguimiento”. Siguiendo el esquema clásico y habitual de las investigaciones en esta línea (diseño pre-test posttest con presencia de grupo control) se trata de probar la efectividad en el abandono del tabaquismo de un programa mixto (parches transdérmicos como TSN y psicoterapia cognitivo-conductual) en relación con la intervención mínima (información y consejos) Según los datos aportados por los autores, los indicadores del éxito de este programa mixto son esperanzadores (29,3% de éxitos objetivos al año de seguimiento) e incluso ligeramente superiores a los de otros trabajos similares4,5, y, por supuesto, muy superiores a los obtenidos con la intervención mínima (8,1% de abandonos objetivos al año) La combinación de parches transdérmicos junto con la terapia cognitivo-conductual

prevtab 5/1 -

8 pag 2/2 t

27/3/03

11:15

Página 4

(técnicas de control de la ansiedad, motivación, información, modificación cognitiva y mantenimiento de la abstinencia) parece aportar resultados, en cuanto a éxitos, más consistentes que otras combinaciones como los chicles de nicotina con este mismo tipo de terapia o que el uso exclusivo o combinado de una psicoterapia meramente conductual. A nuestro modo de ver esta investigación deja abierta para el debate tres cuestiones importantes para el futuro de esta forma de trabajo: 1. La disminución de la eficacia terapéutica a lo largo del tiempo (recaídas). 2. El alcance de la relación entre niveles previos de dependencia y éxito del programa actual. 3. La eficacia diferencial de cada componente del programa mixto. Trabajar sobre la resolución de estos problemas, aunar esfuerzos sobre todo en el ámbito preventivo, unificar terminologías, tener un mayor conocimiento de lo que hace cada parte e incorporar (o no dejar de lado) a otros profesionales, son cuestiones imprescindibles si queremos abordar de manera holística la plaga del tabaquismo. La interdisciplinaridad y no tanto la multidisciplinaridad (no un problema con múltiples abordajes sino un mismo problema abordado unitariamente desde diferentes disciplinas)

podría ser la clave en el avance en nuestra lucha contra un enemigo que tantas vidas humanas siega cada año. Trabajos y esfuerzos como los aquí presentados dejan una puerta abierta a la colaboración y a la esperanza. ¿Intervención médica o técnicas psicológicas? ¿Parches o reestructuración cognitiva? ¿Y por qué no los dos?

BIBLIOGRAFÍA 1. Simón MA. Manual de Psicología de la Salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999. 2. Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Libro Blanco sobre el tabaquismo en España. Madrid: Glosa Ediciones; 1988. 3. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. Las unidades especializadas de tabaquismo y sus áreas de influencia. Prev Tab 2001; 3 (2): 55-7. 4. Alterman AI, Gariti P, Mulvaney F. Short-and long term smoking cessation for three levels of intensity of behavioral treatment. Psychol Addict Behav 2001; 15 (3): 264. 5. Bohadana A, Nilsson F, Rasmussen T, Martinet Y. Nicotine inhaler and nicotine patch as a combination therapy for smoking cessation: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Arch Intern Med 2000; 13: 3128-34.

Tratamiento interdisciplinar del tabaquismo. A. Barba Tejedor

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 5

ORIGINAL

Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia) tras doce meses de seguimiento A. Vellisco García1, F.J. Álvarez Gutiérrez2, T. Elías Hernández2, J.F. Medina Gallardo2, D. Alcantarilla Reina3, C. Bordoy Sánchez3, J. Castillo Gómez2 Psicólogo Clínico. 2Neumólogos. 3DUE. Unidad de EPOC e Infecciones Respiratorias. Centro de Especialidades Dr. Fleming. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 1

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: El objetivo de nuestro estudio ha sido conocer la efectividad en el abandono del tabaquismo de un programa mixto (psicoterapia y parches) en relación con una intervención basada en información y consejos.

Objetive: The objective of our study was to know the effectivity of a mixed program (psychotherapy and patches) in giving up the smoking habit in relationship with an information and advice based intervention.

Metodología: Estudiamos a un total de 129 pacientes que comenzaron tratamiento de deshabituación tabáquica. Se formaron dos grupos de estudio: un grupo control (GC) de consejos e información (N = 37) con los primeros pacientes y un grupo de intervención o grupo experimental (GE, N = 92) en el que se emplearon técnicas de psicoterapia cognitivo conductual junto a parches de nicotina transdérmicos (TSN), en el que se incluyeron de forma consecutiva el resto. El nivel medio de dependencia, cuantificado por el test de Fagerström fue de 7,36 ± 1,79 puntos para el grupo control y de 7,35 ± 2,07 para el grupo experimental. Se efectuaron revisiones a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento, objetivándose mediante cooximetría la situación de abstinencia. Fueron considerados como no fumadores exclusivamente aquéllos en quienes se objetivaron valores iguales o menores de 5 ppm (partículas por millón) de CO2 en aire espirado. Resultados: Los porcentajes de abstinencias a los doce meses de seguimiento fueron del 8,1% en el grupo control tanto a los tres, seis como a los doce meses y de un 41,3, 33,7 y 29,3% en el grupo experimental durante el mismo período de tiempo. Las diferencias fueron estadísticamente significativas en todas las revisiones (p < 0,05) Conclusión: Hemos objetivado un 29,3% de éxitos en la abstinencia al año de seguimiento con tratamiento de psicoterapia y parches de nicotina, existiendo diferencias significativas en relación al grupo control. Creemos que la conjunción de terapias psicológicas y farmacológicas se presenta como alternativa eficaz en el abandono del tabaquismo.

Methodology: We studied a total of 129 patients who began treatment to give up smoking. Two study groups were formed: a control group (CG) of advice and information (N = 37) with the first patients and an intervention group or experimental group (EG, N = 92) in which psychotherapy techniques along with transdermic nicotine patches (nicotine replacement therapy) were used and which included the remaining patients consecutively. The mean level of dependence, quantified by the Fagerstöm test, was 7.36 ± 1.79 points for the control group and 7.35 ± 2.07 for the experimental group. Control follow-ups were performed at three, six and twelve months after finishing the treatment, observing the abstinence situation by cooximetry. Non-smokers were considered to be exclusively those in whom values equal to or less than 5 ppm (particles per million) of CO2 in exhaled air were observed. Results: Abstinence percentages at 12 months of follow-up were 8.1% in the control group both at three, six as well as twelve months and 41.3, 33.7 and 29.3% in the experimental group during the same period of time. The differences were statistically significant in all the control follow-ups (p < 0.05). Conclusion: We have observed 29.3% of successes in abstinence at one year of follow-up with psychotherapy treatment and nicotine patches, there being significant differences in relationship to the control group. We believe that the combination of psychological and pharmacological therapy presents as an efficient alternative in the giving up of smoking. Key words: Smoking; Psychotherapy, Cognitive-behavior treatments.

Palabras clave: Tabaquismo; Psicoterapia; Tratamientos cognitivos-conductuales. Correspondencia: Arturo Vellisco García. C/ Saeta, 24, casa 61. San Juan de Aznalfarache. 41920 Sevilla. Correo electrónico: vellisco@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

Recibido: 16 de septiembre de 2002. Aceptado: 7 de octubre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 5-10]

En la actualidad el tratamiento del tabaquismo contempla la integración de diferentes disciplinas científicas1. Dada la importancia para la salud que tiene esta adicción y

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 6

al elevado número de enfermedades y fallecimientos en la que es un factor fundamental2, no es de extrañar que se hayan producido avances en las alternativas terapéuticas de deshabituación. Existen diferentes métodos de tratamiento de esta adicción, con distinta eficacia. Entre éstos métodos se encuentran las terapias sustitutivas con nicotina (TSN) que consiguen resultados que oscilan alrededor el 10% cuando se usan chicles3 e incluso otros más esperanzadores a doce meses de seguimiento cuando se usan parches, o se combinan con los anteriores4,5. Investigaciones más recientes con un producto usado inicialmente como antidepresivo (Bupropión) sitúan los índices de abstinencia en torno al 23,1%6 al año de seguimiento. Otro trabajo7 con el mismo producto obtiene resultados del 22,5% en abstinencia mantenida y del 35,5% en abstinencia puntual. Los resultados de otros métodos como la hipnosis y la acupuntura son inferiores a los que muestran los métodos anteriores8. Por otro lado, en un estudio en el que se utilizaron nebulizadores de nicotina y apoyo médico de carácter conductual se obtuvieron resultados del 35% de abstinencias a los seis meses9,10. Otros trabajos en los que además de terapias sustitutivas de nicotina se emplearon procedimientos psicológicos conductuales y/o cognitivos11,12 muestran resultados mejores a los obtenidos con nicotina sustitutiva exclusivamente. La aplicación en nuestra unidad de técnicas exclusivamente psicológicas produjeron tasas de abstinencias a los doce meses del 24,3%13. Estudios en los que se utilizan procedimientos psicológicos de orientación cognitivo-conductuales y terapia sustitutiva con nicotina consiguen mejorar los resultados obtenidos con terapias de apoyo farmacológico exclusivamente14,15. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la efectividad de la combinación de psicoterapia y terapia con nicotina sustitutiva (en forma de parches transdérmicos) en el abandono del tabaquismo.

POBLACIÓN Y MÉTODOS Población Realizamos este estudio en el área de consultas externas de nuestro Servicio, situada en un centro periférico de especialidades durante los años 1998-2000. Los pacientes acudieron a nuestra consulta de deshabituación tabáquica derivados de nuestras propias consultas de neumología, de otras consultas del hospital o desde atención primaria. También se ofreció un número de teléfono en medios de comunicación (radio y prensa) al cual llama-

ban personas fumadoras sanas que querían abandonar la adicción a los cigarrillos y que fueron también incluidas en el estudio. Para la inclusión de los pacientes no fue exigido ningún tipo de requisito ni se realizó preselección, se consideró suficiente la aceptación por parte del fumador de intentar dejar la adicción con nuestra ayuda, acudiendo a la primera cita después de la entrevista preliminar. Protocolo utilizado Los pacientes fueron citados en nuestra consulta de tabaquismo, siempre en horario de tarde. Se realizó una entrevista preliminar o ficha de Fumador entre los siete y los quince días antes del comienzo del tratamiento. Posteriormente, los primeros pacientes fueron asignados a un grupo control (una hora de información y consejos para el abandono del consumo) y el resto al grupo experimental (cuatro sesiones de psicoterapia y apoyo farmacológico). En la primera entrevista fueron registrados los datos de filiación, la profesión y el nivel cultural, así como la existencia de patologías y si el paciente acudía de modo propio o no. Se consideraron pacientes que acudían de modo propio a aquellos que no eran derivados por algún médico a nuestras consultas. Otros datos reflejados en la ficha de Fumador fueron la historia tabáquica: edad comienzo y motivos de inicio, así como el consumo actual y el nivel de nicotina en los cigarrillos. Igualmente se registró la historia de intentos previos de abandono, el nivel de dependencia (Test de Fagerström) y la existencia de enfermedades psicológicas relevantes. Por último, se midió el monóxido de carbono en aire espirado con un cooxímetro (Mini Smokerlyzer, Bedfont, England). Estas medidas se realizaron a nivel basal (durante la entrevista preliminar) y una vez terminado el tratamiento, es decir; en revisiones de seguimiento a los tres, seis y doce meses para objetivar la situación de abstinencia de los pacientes tanto en el grupo control como en el grupo de tratamiento psicoterapéutico. Se consideraron como no fumadores sólo a aquellas personas en las que se objetivaron valores de CO en aire espirado iguales o menores de 5 ppm, obtenidos en las citas de revisión-seguimiento. Se consideraron fracasos terapéuticos aquellos casos de personas que tuvieron valores en la cooximetría iguales o mayores de 6 ppm durante las revisiones de seguimiento, o bien aquellas personas que abandonaron el programa sin causa justificada y aquellos que no acudieron a las citas de revisión-seguimiento y en los que, por tanto, no fue posible realizar la cooximetría.

Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia) ... A. Vellisco García et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

Edad Sexo TF (Fagerström) Nº cig/día Hª intentos previos

27/3/03

11:16

Página 7

Grupo control (información y consejo) N = 37

Grupo experimental (parches y psicoterapia) N = 92

51,64 ± 13,14 72,22% (H), 27,77% (M) 7,36 ± 1,79 32 ± 0,81 75,67%

43,49 ± 8,98 61,11% (H), 38,88% (M) 7,35 ± 2,07 32 ± 0,69 70,25%

NS NS NS NS NS

TABLA I. Características de la población.

Descripción del tratamiento Los pacientes fueron incluidos en dos grupos. En el grupo control (GC, N = 37) fueron citados en grupos reducidos (máximo 10 personas) y recibieron una hora de información sobre los perjuicios que ocasiona el consumo de cigarrillos. Seguidamente, se les informó de algunas estrategias para dejar la adicción a los cigarrillos. En este grupo de personas no se utilizó intervención psicoterapéutica, sino consejos tendentes a reducir los componentes conductuales y adictivos que el fumador sufre y que dificultan el abandono, (cambio de hábitos y ruptura con la monotonía, así como la progresiva eliminación de los cigarrillos más superfluos y elección de la fecha de abandono). Una vez terminada la sesión los pacientes fueron citados para revisión-seguimiento a los tres, seis y doce meses, donde se evaluó la situación de abstinencia mediante una medición de monóxido de carbono en aire espirado. En el grupo experimental de intervención mixta (GE, N = 92), el tratamiento consistió en un conjunto de cuatro sesiones de psicoterapia de carácter grupal de frecuencia semanal, de una hora de duración por sesión. Las sesiones se celebraban siempre el mismo día de la semana y a la misma hora para minimizar los pérdidas de pacientes por motivos laborales. Cada grupo de tratamiento estaba compuesto por un máximo de diez personas. Junto a la psicoterapia se utilizó nicotina sustitutiva en forma de parches transdérmicos (TSN) de 24 horas de duración. La posología elegida fue la recomendada por el fabricante. El tratamiento de psicoterapia y apoyo farmacológico se dividió en tres fases; en la primera (1ª semana) se instruyó a los pacientes en técnicas de control de la ansiedad (técnicas de relajación) y motivación (entrega de una lista de motivos) e información de los pros y contras del fumar (como en el grupo control). Se situó la fecha de abandono en los dos días siguientes al de la primera sesión. En la segunda parte del tratamiento (segunda semana), se comprobaron los efectos conseguidos con el parche y la relajación, comenzándose la modificación cognitiva (modificación de la percepción que tiene la persona de su

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

problema adictivo, en este caso), para promover un cambio de actitud con respecto al fumar. Igualmente fueron resaltados aquellos efectos beneficiosos conseguidos al haber dejado de fumar. En la tercera fase del tratamiento (tercera y cuarta semanas) los participantes fueron instruidos en estrategias para el mantenimiento de la abstinencia e informados del día de abandono de los parches y citas de revisión-seguimiento. Estas revisiones se realizaron a los tres, seis y doce meses de haber concluido el tratamiento. Análisis estadístico Para el estudio estadístico descriptivo se utilizó el test de chi cuadrado con la corrección de Yates en las variables cualitativas y el test de ANOVA para las cuantitativas. Se aceptó como significativa una p < 0,05.

RESULTADOS Acudieron a nuestras consultas un total de 129 pacientes, (83 hombres, 46 mujeres). La edad media fue de 48 ± 10 años para los hombres y de 39 ± 16 años para las mujeres (p < 0,05). La media de edad de inicio en el consumo fue de 14,5 ± 4 años para los hombres y de 18±8 años en el caso de las mujeres. La puntuación media obtenida en el test de Fagerström fue de 7,36 ± 1,79 puntos en el GC y de 7,35 ± 2,07 puntos en el GE, con diferencias no significativas entre ambos grupos (Tabla I). Otro aspecto evaluado fue la historia de intentos previos de abandono. El 75,6% en el GC contestaron afirmativamente a esa cuestión frente al 70,2% en el GE. En lo que respecta al número de cigarrillos/día, el análisis reveló que no existían diferencias significativas en el nivel de consumo diario entre uno y otro programa, siendo lo más frecuente consumir más de 30 cigarrillos/día. Así, el 50% de los integrantes del GC y el 46,7% de los asignados al GE declararon fumar más de esa cantidad (Tabla II).

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

Nº cigarrillos/día

Menos de 15 Mas de 15 < 20 Más de 20 < 30 Más de 30

27/3/03

11:16

Página 8

Grupo control (información y consejo)

Grupo experimental (parches y psicoterapia

2,6% 23,7% 23,7% 50%

0 26,08% 27,17% 46,73%

P = NS entre la distribución del consumo en uno y otro grupo. TABLA II. Relación consumo-grupo de tratamiento.

Tipo tratamiento

3 meses

6 meses 12 meses

Información y consejo N = 37 (grupo control) 8,1% 8,1% 8,1% Psicoterapia y parches N = 92 grupo experimental 41,30%* 33,69%* 29,33%* *p < 0,05, diferencias entre grupo control (información y consejo) y experimental (tratamiento psicoterapia y parches). Test chi cuadrado. TABLA IV. Porcentaje de no fumadores en las revisiones, según las terapias usadas.

Cuando estudiamos las interacciones entre el sexo y el éxito en el programa, observamos un porcentaje mayor de éxitos en mujeres que en hombres, aunque sin diferencias significativas. Otro aspecto examinado fue la relación entre dependencia y éxito en la terapia; no encontrándose relación entre el nivel de dependencia y el éxito del programa en ninguno de los dos grupos (Tabla III). El nivel de cumplimiento en las sesiones de terapia y de asistencia a las citas de seguimiento propuestas fue mayor en mujeres que en hombres en el GE completando las sesiones de terapia sólo el 41,85% de los hombres y el 45,71% de las mujeres que comenzaron. Las diferencias de cumplimiento terapéutico entre ambos sexos se acentúa en la cita-seguimiento de los tres meses a la que no acuden el 38,59% de los hombres frente al 13,97% de las mujeres. En lo que respecta a la existencia de intentos previos de abandono, el análisis reveló que tanto para el grupo de información y consejo (GC) como para el grupo de psicoterapia y parches (GE) el hecho de haber intentado dejar de fumar no era un factor predictor de éxito. Las tasas de pacientes que dejaron de fumar con uno y otro programa fueron significativamente distintas tanto a los tres y seis como a los doce meses, situándose al final del año las tasas de abstinencia al tabaco en el 8,1% para el GC y en el 29,33% para el GE (Tabla IV).

Grupo control Grupo experimental Hombre Mujer Dependencia leve Dependencia moderada Dependencia severa

7,69%* 11,11%* 11,11%@ 7,04%@

23,63%+ 40%+ 35,29%# 26,76%#

*P = NS entre el sexo y éxito en GC. +P = NS entre el sexo y éxito en GE. @P = NS entre el nivel de dependencia y el éxito en el programa para GC. #P = NS entre el nivel de dependencia y el éxito en el programa para GE. TABLA III. Relación sexo y dependencia con el éxito en el programa.

DISCUSIÓN Los resultados obtenidos con la combinación de las terapias psicológicas cognitivo-conductuales y farmacológicas son superiores a los obtenidos por métodos exclusivamente psicológicos conductuales9. Estos programas orientan su intervención casi exclusivamente a la modificación de las conductas relacionadas con el fumar, olvidando que en el fumador también se produce una actitud favorecedora o justificadora del consumo de cigarrillos. La terapia cognitiva16 incide en el cambio actitudinal y motivacional por lo que nos pareció importante incluir ambas orientaciones teóricas con apoyo farmacológico para el tratamiento de nuestros pacientes, ya que con la aplicación en nuestra consulta de técnicas exclusivamente psicológicas cognitivo-conductuales para el abandono del tabaquismo habíamos obtenido resultados del 24,33% al año de seguimiento13. Al comparar los resultados del presente artículo con otros estudios4,11,14,15 observamos que se sitúan dentro de los mejores. Estudios más recientes controlados y a doble ciego con nicotina sustitutiva administrada a través de parches de 25 mg indican unas tasas de éxitos inferiores al 16% al año de seguimiento17. Otros estudios en los que se utiliza el chicle de nicotina de 2 y 4 mg obtienen resultados que oscilan entre el 15,7 y el 20,7% de abstinencias al año para fumadores de alta dependencia3. La utilización de otros métodos de TSN, como el spray bucal18, reflejaron unos resultados de abstinencias alrededor del 13% al año de seguimiento, no presentando diferencias significativas con los obtenidos en el grupo tratado con spray placebo (8%). Esto hace del parche y de su combinación con chicles el método de TSN que mejores resultados ha mostrado4,5,11,14. Recientemente, se han venido desarrollando otros métodos de apoyo farmacológico para dejar de fumar, en concreto, en algunos estudios se han utilizado fármacos

Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia) ... A. Vellisco García et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 9

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSS) como doxepina 19 y fluoxetina 20. Sin embargo, en uno de los casos, los resultados fueron obtenidos con escaso número de pacientes, y en el otro no mostraron efectividad en grandes fumadores. Experiencias recientes en las que se utilizó el bupropion6,7 muestran resultados más parecidos a los obtenidos con parches de nicotina. En concreto, tras utilizar 300 mg/día de bupropión durante 8 semanas, las tasas de abstinencia al año fueron del 23,1% en el primer trabajo y del 22,5% en abstinencia mantenida y 35,5% en abstinencia puntual en el trabajo de Jorenby y cols.7. Sin embargo, los resultados a dosis menores han sido menos esperanzadores, a pesar de que los pacientes fueron citados a la consulta semanalmente durante las siete semanas que duró el tratamiento y posteriormente fueron citados para seguimiento a las 8, 12, 26 y 52 semanas. El hecho de que además fueran llamados por teléfono tanto tres días antes de la fecha de abandono como a los 4, 5, 7, 8, 9, 10 y 11 meses puede hacer plantear la posibilidad de que para conseguir mejores rendimientos sea necesario un apoyo frecuente hacia el paciente por parte del terapeuta en forma de citas de revisión-seguimiento. Un último aspecto analizado en este artículo es la relación dependencia-abandono; si bien existen estudios en los que se correlacionan positivamente éstas variables21,22, los resultados de deshabituación en nuestro trabajo evidencian que el nivel de dependencia no se relaciona con el éxito del programa. En cuanto a la relación sexo-abandono, si bien dejaron de fumar más mujeres que hombres, no pudimos constatar diferencias estadísticamente significativas (Tabla III). Es probable que esta diferencia entre sexos se debiera al menor cumplimiento terapéutico objetivado en los hombres y, en definitiva, a la mayor constancia observada en las mujeres, que se constató por el mayor número de mujeres que acudieron a las visitas de seguimiento. Este factor, como es conocido, es importante para el éxito de cualquier tipo de terapia que se indique. Como conclusión nuestros resultados muestran que la utilidad de los tratamientos psicológicos de orientación cognitivo conductual en combinación con terapias farmacológicas en la deshabituación tabáquica son esperanzadores, situándose dentro de los mejores en comparación con los obtenidos en estudios con tratamientos exclusivamente farmacológicos en abstinencias mantenidas. Dada la existencia de componentes psicofisiológicos que subyacen a toda adicción, parece ser que la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos podrían constituir, conjuntamente una alternativa importante en el futuro de la deshabituación tabáquica.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

BIBLIOGRAFÍA 1. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. Las unidades especializadas de tabaquismo y sus áreas de influencia. Prev Tab 2001; 3 (2): 55-7. 2. González Enríquez J, Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Martín Moreno JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España: 1978-1992: 600.000 muertes en 15 años. Med Clin (Barc) 1997; 109: 577-82. 3. Garvey AJ, Kinnuken T, Nordstrom BL, Utman CH, Doherty K, Rosner B. Effects of nicotine gum dose by level of nicotine dependence. Nicotine Tobacco Res 2000; 2 (1): 53-63. 4. Tonnesen P, Mikkelsen KL. Smoking cessation with four nicotine replacement regimes in a lung clinic. Eur Respir J 2000; 16 (4): 717-22. 5. Toral J, Ortega F, Cejudo P, Gualberto MR, Montemayor T. Eficacia de un programa de deshabituación al tabaco con tratamiento sustitutivo combinado de nicotina (parches más chicles) a los seis meses de seguimiento. Arch Bronconeumol 1998; 34: 281-4. 6. Hurt RD, Sachs MD, Glover ED, Kenneth P, Offord MS, Johnston A et al. A comparison of sustained release Bupropion and placebo for smoking cessation. NEJM 1997; 337: 1195201. 7. Jorenby DE, Scott J, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Huges AH et al. A controlled trial of sustained release Bupropión, a nicotine patch or both for smoking cessation. NEJM 1999; 340: 685-91. 8. Schwartz JL. Methods of smoking cessation. Med Clin N Am 1992; 76 (2): 451-76. 9. Lichenstein E, Danaer BG. Modification of smoking behavior: A critical analysis of theory, research and practice. En: Herse M, Eisler RM, Miller PM, editors. Progress in behavior modification. New York: Academic Press; 1976. p. 79-132. 10. Jiménez Ruiz CA, Flórez Martín F, Ramos Pineda A, Lorza JJ, Hernández Mezquita MA, S. Solano Reina S et al. Tratamiento del tabaquismo con nebulizador nasal de nicotina. Resultados de un estudio multicéntrico. Arch Bronconeumol 1999; 35: 5358. 11. Alterman AI, Gariti P, Mulvaney F. Short- and long term smoking cessation for three levels of intensity of behavioral treatment. Psychol Addict Behav 2001; 15 (3): 264. 12. Stapleton JA, Shuterland G, Russell MAH. How much does relapse after one year erode effectiveness of smoking cessation treatments? Long term follow-up of randomised trial of nicotine nasal spray. BMJ 1998; 316: 830-1. 13. Vellisco García A, Álvarez Gutiérrez FJ, Elías Hernández T, Romero J, Toral Marín J, Bordoy Sánchez C et al. Resultados de un programa psicoterapéutico de deshabituación tabáquica a doce meses de seguimiento. Arch Bronconeumol 2001; 37: 148. 14. Bohadana A, Nilsson F, Rasmussen T, Martinet Y. Nicotine inhaler and nicotine patch as a combination therapy for smoking cessation: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Arch Intern Med 2000; 13: 3128-34.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 10

15. Alterman AI, Gariti P, Mulvaney F. Short and long-term smoking cessation for three levels of intensity of behavioral treatment. Psychol Addict Behav 2001; 15: 261-4. 16. Caballo EV. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Ed. Siglo XXI de España Editores; 475-526. 17. Tonnesen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russell MA, Saracci R, Gulsvik A et al. Higher dosage nicotine patches increase oneyear smoking cessation rates: Results from the European CEASE trial. Eur Respir J 1999; 13: 238-46. 18. Schneider NG, Olmstead R, Nilsson F, Mody FV, Franzon M, Doan K. Efficacy of a nicotine inhaler in smoking cessation: a double blind, placebo- controlled trial. Addiction 1996; 91: 1293-306.

19. Edwards NB, Murphy JK, Downs AD, Ackerman BJ, Roshental TL. Doxepin as an adjunct to smoking cessation: A double blind pilot study. Am J Psychiatry 1989; 146: 373-6. 20. Sellers EM, Naranjo C, Kadlec K. Do Serotonin Uptake Inhibitors decrease smoking? Observations in a group of heavy drinkers. J Clin Psycho-pharmacol 1987; 7: 417-20. 21. Fagerström KO, Schneider NG. Measuring Nicotine Dependance: a review of the Fagerström Tolerance Nicotine Questionnaire. J Behav Med 1989; 12: 159-82. 22. ProchazKa J, Diclemente CC, Velicer W. Predicting change in smoking status for self changers. Addict Behav 1985; 10: 395406.

Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia) ... A. Vellisco García et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 11

ORIGINAL

Exposición al humo de tabaco ambiental en niños en el medio familiar: creencias, actitudes y prácticas de los padres C. Muñoz1, D. Jurado1, J.D. Luna2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. 2Departamento de Estadística e Investigación Operativa. Facultad de Medicina. Universidad de Granada 1

RESUMEN Objetivo: Analizar las creencias, actitudes y prácticas de los padres relacionadas con la expsoción al humo ambiental de tabaco en niños en el medio familiar. Población y métodos: Los padres de 504 niños de 3 a 6 años de edad cumplimentaron un cuestionario que incluyó preguntas relacionadas con la conducta de fumar en casa y la exposición pasiva en sus hijos. Resultados: El 62,6% de los niños tenían uno o ambos padres fumadores. El 45,5% de los padres y el 33% de las madres fueron fumadores diarios. Los padres fumadores diarios, reconocieron fumar dentro de casa (92,6% de las madres y 91,6% de los padres) y fumar normalmente en el cuarto de estar en presencia de los hijos (51,5% de las madres y 59,2% de los padres). No obstante, los padres (54,2%) y las madres (63,8%), declararon tomar la precaución de fumar en otras zonas de la casa (patio, balcón). Además, aproximadamente el 80% de ellos percibían las consecuencias negativas del humo del tabaco fumado por ellos, en la salud de sus hijos (gravedad percibida) y sobre el cincuenta por ciento estaban “muy de acuerdo” con “no fumar dentro de casa”, “fumar en otro lugar de la casa” y “no fumar enfrente de los hijos”. Conclusiones: Para aconsejar a los padres fumadores en la adopción de prácticas preventivas en el medio familiar, es importante analizar las creencias, actitudes y prácticas que ellos tienen en relación con la exposición pasiva al tabaco en sus hijos. Palabras clave: Tabaquismo pasivo; Padres fumadores; Niños.

ABSTRACT Objective: To analyse the beliefs, attitudes and practices of parents with regard to the exposure of their children to environmental tobacco smoke in the household. Methods: The parents of 504 children aged 3 to 6 filled out a questionnaire that included items related with their smoking behaviour at home and the passive exposure of their children.

Correspondencia: Dolores Jurado. Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Avda. Madrid, 11. 18012 Granada. Recibido: 14 de julio de 2002. Aceptado: 28 de octubre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 11-18]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

Results: Overall, 62.6% of the children had at least one smoking parent, as 45.5% of the fathers and 33% of the mothers were daily smokers. The parents who smoked daily admitted to smoking within the house (92.6% of mothers and 91.6% of fathers) and to regularly smoking in the living or family room in the presence of their children (51.5% of mothers and 59.2% of fathers). Yet most fathers (54.2%) and mothers (63.8%) affirmed that they made an effort to smoke in other parts of the home such as the patio or balcony. Moreover, approximately 80% were aware of the negative consequences of their tobacco smoke on the health of their offspring (perceived severity) and just over half “strongly agreed” with the ideas of “not smoking at home”, “smoking in a well ventilated area of the house”, and “not smoking in front of the children”. Conclusions: In order to counsel smoking parents about preventing passive exposure in the home, it is important to analyze parental beliefs, attitudes and practices related with their children’s exposure to environmental tobacco smoke. Key words: Passive smoking; Smoking parents; Children.

INTRODUCCIÓN La exposición al humo ambiental de tabaco (ETS por sus siglas en inglés de Environmental Tobacco Smoke) o humo de segunda mano es un importante factor de riesgo prevenible de morbilidad y mortalidad en el niño 1. Desde que en 1992 la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA)2 publicara un informe sobre los efectos del tabaco en la salud respiratoria del fumador pasivo, son numerosos los trabajos científicos que han demostrado los diferentes efectos del tabaco, por exposición prenatal y/o postnatal, en la salud del niño3-11. La principal fuente de exposición al humo ambiental de tabaco en niños es el hábito tabáquico de sus padres 12-20 aunque otros miembros de la familia fumadores y cuidadores son también fuentes de exposición14-17,20,21. Para determinar el nivel de exposición pasiva en niños, se utilizan cuestionarios dirigidos a padres y marcadores

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 12

bioquímicos de la nicotina. La cotinina, el principal metabolito de la nicotina es el biomarcador de elección para medir la exposición pasiva al tabaco por su alta sensibilidad y especificidad12-20,22,23. El nivel de exposición incrementa con el número de padres fumadores14,16, el número total de fumadores que hay en la vivienda17,18,20 y el número total de cigarrillos fumados a diario en casa por todo el grupo familiar20,22. Las prácticas preventivas adoptadas por los padres en casa como por ejemplo no fumar en presencia de los hijos determinan el grado de exposición en el medio familiar13,16. Nosotros hemos realizado un estudio sobre exposición al humo ambiental de tabaco en el medio familiar y su relación con la presencia de síntomas respiratorios en una muestra de 504 preescolares de 3 a 6 años de edad. El objetivo del presente trabajo ha sido analizar las creencias, actitudes y prácticas de los padres relacionadas con la exposición al humo ambiental de tabaco en los niños; además examinamos la posible asociación entre estas variables.

POBLACIÓN Y MÉTODOS El estudio fue realizado en la ciudad de Granada durante abril y mayo de 1999 en una muestra de niños escolarizados en colegios que imparten Educación Infantil. Para el cálculo del tamaño de la muestra se hizo un muestreo de conglomerados (precisión del 6% con un margen de confianza del 95%) en dos niveles, el centro y los niños de cada centro. Se seleccionaron aleatoriamente 25 centros y 521 niños de 3 a 6 años de estos centros. En el estudio participaron 504 (96,7%) niños de la muestra seleccionada. Los padres de los niños cumplimentaron un cuestionario, de forma anónima, que incluyó preguntas relacionadas con la conducta de fumar: prácticas adoptadas en casa, creencias, percepciones y actitudes respecto a la exposición pasiva en sus hijos. Las variables de estudio se muestran en la Tabla I. El hábito tabáquico de los padres se clasificó en cuatro categorías, no fumador, exfumador, fumador ocasional y fumador diario24. La dependencia a la nicotina fue medida por el test de Fagerström25. Se evaluó para cada niño el número de padres fumadores (no fuma ninguno de los padres, fuma uno de los dos, fuman ambos). Para validar la exposición ETS medida por la información aportada por los padres en el cuestionario, se realizó un análisis de cotinina por Radioinmunoensayo, en la orina de 115 niños que fueron seleccionados aleatoriamente de la muestra inicial26. Además de las variables de exposición pasiva al tabaco, he-

Variables Hábito tabáquico de los padres: no fumador, exfumador, fumador ocasional, fumador diario Nº de padres fumadores: uno o ambos Otros fumadores en casa1 Número de cigarrillos fumados/día por toda la familia1 En padres y madres fumadores diarios Edad de comienzo Número de cigarrillos fumados/día Dependencia a la nicotina Días de la semana de mayor consumo Prácticas adoptadas en casa “¿Fuma en casa (en la zona de más vida familiar) en presencia de su hijo?” “¿Fuma en otro lugar de la casa (patio, balcón)?” “¿Cuántos cigarrillos fuma/día en casa en presencia de su hijo?” Gravedad percibida de la exposición en la salud de su hijo: “¿Cree usted que el humo del tabaco que usted fuma tiene consecuencias negativas en la salud de su hijo?” En todos los padres y madres (fumadores y no fumadores) Actitudes respecto a la exposición pasiva en sus hijos “Los padres cuando están con sus hijos deberían de: No fumar en el interior de casa Fumar sólo en otra zona de la casa (terraza, patio, balcón) No fumar enfrente de sus hijos” Percepción del ambiente de humo de tabaco en casa1: “¿Cómo calificaría usted el ambiente de humo de tabaco que hay normalmente en su casa? no hay nada, un poco, bastante, mucho” Las preguntas referidas a otros fumadores en casa, número de cigarrillos fumados/día en casa por todo la familia, y la percepción del ambiente de humo de tabaco en casa, fueron cumplimentadas en el cuestionario por el padre o la madre indistintamente. 1

TABLA I. Variables de estudio referidas a la conducta de fumar de los padres y familiares en casa.

mos analizado datos socio-demográficos del grupo familiar. Para el análisis estadístico del estudio se ha utilizado el paquete estadístico SPSS 9.01. Se realizó en primer lugar un análisis descriptivo de las diferentes variables de estudio. Para analizar una posible asociación entre el hábito tabáquico de los padres, las prácticas adoptadas en casa y las percepciones y actitudes relacionadas con la exposición pasiva en sus hijos en el medio familiar, se aplicó el test de chi cuadrado de Pearson para tablas de contingencia 2 x 2 y se consideró una p < 0,05 como valor de significación estadística.

Exposición al humo de tabaco ambiental en niños en el medio familiar: creencias, actitudes y prácticas de los padres. C. Muñoz et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 13

% 50

% 70 Padres Madres

Padres Madres

60 50

20 0 No fumador Exfumador F. ocasional

F. diario

FIGURA 1. Distribución del hábito tabáquico en los padres. Valor de p < 0,001.

10 0 ≤ 10

11-20

21-30

≥ 31

FIGURA 2. Distribución del consumo de cigarriloos/día por los padres. Valor de p < 0,01.

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

go D

do Sá

rn e Vi e

ié M

ol rc

ar M

s te

s ne Lu

Padres Madres

FIGURA 3. Días de la semana de mayor consumo de tabaco de los padres.

RESULTADOS De los 521 cuestionarios entregados, 477 fueron respondidos por los padres (91,5%) y 504 por las madres (96,7%). Los resultados del estudio están basados en los datos aportados por 504 familias. La media de edad de los 504 niños fue 4,9 años (DE = 0,9), con una proporción ligeramente superior de varones (51,5%) que de mujeres (48,5 %). La media de edad de los padres fue 36,9 (DE = 5,1) y 34,6 (DE = 4,8) para las madres. El 30% de los padres y madres tienen un nivel de estudios universitarios, 24% estudios técnicos, 13% estudios secundarios y 30% estudios primarios. En la Figura 1 se muestra la distribución del hábito tabáquico en los padres. Como se puede observar hay diferencias estadísticamente significativas en la distribución del hábito tabáquico entre los padres y las madres (p < 0,001). La proporción de no fumadores fue mayor entre las madres (35,3%; IC 95% = 31,1-39,6) que entre los padres (26,2%; IC 95% = 22,3-30,4); fumar a diario fue más frecuente en-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

tre los padres (45,5%; IC 95% = 40,9-50,1) que entre las madres (33,0%; IC 95% = 28,8-37,2) y la proporción de exfumador fue más elevada en los padres (20,7%; IC 95% = 17,2-24,7) que en las madres (17,3%; IC 95% = 14,1-20,8). Los padres comenzaron a fumar con menos edad (0 = 16,7; DE = 3,8) que las madres (0 = 17,6; DE = 3,2). La Figura 2 muestra el consumo de cigarrillos/día por los padres. El 47,5% (IC 95% = 40,6-54,3) de los padres y el 44,0% (IC 95% = 36,3-51,8) de las madres fuman entre 11-20 cigarrillos cada día. Fumar más de 20 cigarrillos/día fue significativamente superior en los padres (22,1%; IC 95% = 16,8-28,2) que en las madres (14,4%; IC 95% = 9,5-20,7) y fumar 10 o menos cigarrillos/día fue más frecuente entre las madres (36,7%; IC 95% = 29,4-44,5) que entre los padres (20,7%; IC 95% = 15,5-26,7). El sábado ha sido el día de la semana de mayor consumo de tabaco tanto en padres (63,6%) como en madres (74,7%) (Figura 3). En relación con la dependencia a la nicotina, 28,6% de los padres y 11,1% de las madres fueron identificados como fumadores con alta dependencia (puntuación ≥ 6 en el test de Fagerström). En la Tabla II se muestran los resultados obtenidos para las variables que nos informan de la exposición pasiva de los niños en el medio familiar. El 62,6% de los niños tenían uno o ambos padres fumadores. Además, en el 93% de las 504 familias estudiadas ha habido al menos otro fumador (hijo, otros familiares), independientemente de que los padres fuesen o no fumadores. Más del 90% de padres y madres fumadores diarios declararon fumar en casa y de ellos más del 50% afirmaron fumar en el cuarto de estar presencia de su hijo. No obstante, los padres (54,2%) y en una proporción significativamente superior (p = 0,041) las madres (63,8%), declararon tomar la precaución de

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

Variables Nº de padres fumadores Ninguno Uno de los dos Ambos Otros fumadores en casa 1 2 3 ó más Padres fumadores diarios El padre fuma en casa* La madre fuma en casa* El padre fuma en el cuarto de estar en presencia del hijo* La madre fuma en el cuarto de estar en presencia del hijo* El padre fuma en otro lugar de la casa** La madre fuma en otro lugar de la casa** Nº cigarrillos fumados/día en casa por el padre en presencia del hijo* 0 1-5 6-10 > 10 Nº cigarrillos fumados/día en casa por la madre en presencia del hijo* 0 1-5 6-10 > 10 Nº cigarrillos fumados/día dentro de casa por toda la familia 0 1-5 6-10 11-20 21-30 > 30

11:16

Página 14

% (IC 95%)

163 151 163

23,2 30,3 32,3

454 20 14

93,0 4,1 2,8

197 150

91,6 (87,1-94,9) 92,6 (87,4-96,1)

126

59,2 (52,2-65,8)

51,5 (43,6-59,4)

115

54,2 (47,3-61,1)

102

63,8 (55,7-71,2)

33 128 33 17

15,6 (11,0-21,2) 60,7 (53,7-67,3) 15,6 (11,0-21,2) 8,1 (4,7-12,6)

28 95 28 10

17,4 (11,8-24,1) 59,0 (50,9-66,7) 17,4 (11,8-24,1) 6,2 (3,0-11,1)

201 132 73 41 14 14

42,3 27,8 15,3 8,6 2,9 2,9

*Diferencias estadísticamente no significativas (p > 0,05). **Diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). Los datos faltantes hasta 217 padres fumadores diarios, 166 madres fumadoras diarias y 504 grupos familiares, se debe a la falta de respuesta en el cuestionario. TABLA II. Variables relacionadas con la exposición al humo de tabaco ambiental en el medio familiar: prácticas de los padres fumadores diarios y otros familiares.

fumar en otras zonas de la casa de más ventilación (patio, terraza, balcón). Basándonos en el número de cigarrillos fumados a diario en casa por toda la familia (padres y otros familiares), de los 504 niños, 274 (57,6%) estaban expuestos al humo de tabaco ambiental en el medio familiar y 42,3% vivían en casas “libres” de humo de tabaco. Los padres y madres fumadores diarios (80%) perciben las consecuencias negativas del humo del tabaco fumado por ellos, en la salud de sus hijos (gravedad percibida). En relación con las actitudes, hemos observado que los padres y madres no fumadores tienden a estar más de acuerdo con no fumar dentro de casa y no fumar enfrente de los hijos que los padres y madres fumadores. La proporción de padres y madres no fumadores que estaban “muy de acuerdo” con no fumar dentro de casa y no fumar enfrente de los hijos fue significativamente superior a la proporción de padres y madres fumadores (Tabla III). Por último, cuando se les preguntó a todos los padres (fumadores y no fumadores) sobre el ambiente de humo de tabaco que hay normalmente en casa, 46,1% de los padres fumadores y 79% de los padres no fumadores declararon “no hay nada”, el 50% (fumadores) y 18,2% (no fumadores) “un poco”, 3% (fumadores) y 2% (no fumadores) “bastante” y sólo 0,8% de los padres (fumadores y no fumadores) reconocieron que en casa normalmente había “mucho” ambiente de humo de tabaco. Con respecto a una posible asociación entre el hábito tabáquico de los padres, las prácticas adoptadas en casa y las percepciones y actitudes relacionadas con la exposición pasiva en sus hijos en el medio familiar, hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa entre el número de cigarrillos fumados/día por los padres (cuando se consideran ambos) y las prácticas que ellos adoptan en casa (Tabla IV). La proporción de padres y madres fumadores diarios que declararon fumar dentro de casa y fumar en el cuarto de estar fue menor entre los que fumaban 10 o menos cigarrillos/día que aquellos que fumaban a diario una cantidad superior a 10; fumar en otra zona de la casa (terraza, patio o balcón) fue menos frecuente entre los padres que fumaban a diario más de 20 cigarrillos. Al analizar la posible asociación entre percepciones, actitudes y prácticas de los padres y madres fumadores, hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa (p = 0,010) entre estar “muy de acuerdo” con no fumar frente a los hijos y que los padres adopten la práctica de fumar en otra zona de la casa. Otras actitudes (no fumar dentro de casa y fumar en otro lugar de la casa) así como la gravedad percibida del tabaco en sus hijos, no estaban asociadas con las prácticas que los padres adoptan en casa para evitar la exposición.

Exposición al humo de tabaco ambiental en niños en el medio familiar: creencias, actitudes y prácticas de los padres. C. Muñoz et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 15

Variables

Fumador* % (IC 95%)

No Fumador** % (IC 95%)

Valor de P

Actitudes de los padres: Los padres cuando están con sus hijos deberían de: No fumar dentro de casa Muy de acuerdo Bastante de acuerdo De acuerdo No estoy de acuerdo

146 41 49 7

60,1 (53,6-66,2) 16,9 (12,4-22,2) 20,2 (15,3-25,7) 2,9 (1,2-5,8)

175 27 14 7

78,5 (72,5-83,7) 12,1 (8,1-17,1) 6,3 (3,5-10,3) 3,1 (1,3-6,3)

< 0,001

Fumar en otro lugar de la casa Muy de acuerdo Bastante de acuerdo De acuerdo No estoy de acuerdo

137 38 55 14

56,1 (49,6-62,4) 15,6 (11,2-20,7) 22,5 (17,4-28,3) 5,7 (3,1-9,4)

122 32 30 29

57,3 (50,3-64,0) 15,0 (10,5-20,5) 14,1 (9,7-19,5) 13,6 (9,3-18,9)

No fumar enfrente de los hijos Muy de acuerdo Bastante de acuerdo De acuerdo No estoy de acuerdo

132 39 62 12

53,9 (47,4-60,2) 15,9 (11,6-21,1) 25,3 (19,9-31,2) 4,9 (2,5-8,4)

170 16 20 12

78,0 (71,7-83,2) 7,3 (4,2-11,6) 9,2 (5,7-13,8) 5,5 (2,8-9,4)

No fumar dentro de casa Muy de acuerdo Bastante de acuerdo De acuerdo No estoy de acuerdo

154 38 31 12

65,5 (59,1-71,6) 16,2 (11,7-21,6) 13,2 (9,1-18,2) 5,1 (2,6-9,1)

215 26 18 5

81,4 (76,1-85,8) 9,8 (6,5-14,1) 6,8 (4,1-10,5) 1,9 (0,6-4,3)

Fumar en otro lugar de la casa Muy de acuerdo Bastante de acuerdo De acuerdo No estoy de acuerdo

144 46 33 8

62,3 (55,7-68,6) 19,9 (14,9-25,6) 14,3 (10,0-19,5) 3,5 (1,5-6,7)

171 33 32 20

66,8 (60,6-72,5) 12,9 (9,0-17,6) 12,5 (8,7-17,2) 7,8 (4,8-11,8)

No fumar enfrente de los hijos Muy de acuerdo Bastante de acuerdo De acuerdo No estoy de acuerdo

138 40 47 6

59,7 (53,1-66,1) 17,3 (12,6-22,8) 20,3 (15,3-26,1) 2,6 (0,9-5,6)

204 24 20 10

79,1 (73,6-83,8) 9,3 (6,0-13,5) 7,8 (4,8-11,7) 3,9 (1,8-7,0)

0,008

< 0,001

Actitudes de las madres: Los padres cuando están con sus hijos deberían de: > 0,01

0,039

< 0,001

*Fumador: incluye al fumador diario y ocasional. **No fumador: incluye al no fumador y exfumador. Los datos faltantes hasta 253 padres fumadores, 239 madres fumadoras, 224 padres no fumadores y 265 madres no fumadoras se debe a la falta de respuesta en el cuestionario. TABLA III. Actitudes de todos los padres y madres fumadores y no fumadores respecto a la exposición al humo de tabaco ambiental en el medio familiar.

DISCUSIÓN La exposición pasiva al humo de tabaco ambiental en los niños es un problema de salud pública ampliamente ex-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

tendido por todo el mundo4,5,8,14,17-20,27-30. En nuestro país, según los resultados de diferentes estudios, entre el 48-69% de niños y adolescentes están expuestos al tabaco en el medio familiar27-29. En el presente estudio, 57,6% de 504 ni-

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 16

Prácticas adoptadas por los padres y madres fumadores diarios en casa N

≤ 10 % (IC 95%)

Nº total cigarrillos fumados/día por los padres* 11-20 21-30 ≥ 30 N % (IC 95%) N % (IC 95% ) N % (IC 95%) Valor de P

Fumar dentro de casa

83 79,8 (70,8-87,0) 171 97,2 (93,5-99,0) 68 97,1(90,0-99,6)

25 96,2 (83,3-99,9) < 0,001

Fumar en el cuarto de estar en presencia de su hijo

40 38,8 (29,4-48,9)

56,3 (48,6-63,7) 49 70,0 (57,8-80,4)

22 84,6 (65,1-95,6) < 0,001

Fumar en otro lugar de la casa (terraza, patio, etc.)

66 64,7 (54,6-73,9) 113 64,9 (57,3-72,0) 29 42,0 (30,2-54,5)

9 34,6 (17,2-55,6) < 0,001

TABLA IV. Relación entre el nº de cigarrillos fumados/día por los padres y las prácticas adoptadas en casa.

ños de 3 a 6 años de edad vivían en casas contaminadas por humo de tabaco procedente del hábito tabáquico de padres y otros familiares. Para que los padres adopten prácticas preventivas para evitar la exposición al humo de tabaco ambiental en sus hijos, es necesario impartir el consejo sanitario que debe estar basado en la información recogida de un análisis previo de la conducta de los padres (hábito tabáquico, nº cigarrillos/día, dependencia a la nicotina, intentos de dejarlo, prácticas adoptadas en casa y otros) y los factores que influyen en la conducta (conocimientos, creencias, percepciones y actitudes entre otros) ya que la falta de conocimientos, creencias erróneas y actitudes negativas dificultan realizar cualquier conducta sanitaria recomendada31. En nuestro estudio hemos analizado la conducta de los padres, las percepciones y actitudes relacionadas con la exposición pasiva al tabaco en sus hijos en el medio familiar. Las prácticas adoptadas en casa por los padres y familiares fumadores, determinan el nivel de exposición en los niños 13,16,20,22. Nosotros hemos encontrado que fumar dentro de casa es una práctica muy frecuente entre los padres fumadores diarios que además han reconocido fumar normalmente en el cuarto de estar en presencia de su hijo. Estas prácticas estaban asociadas con el número de cigarrillos fumados/día. Este dato nos informa que la probabilidad de que los padres adopten medidas preventivas está relacionada con el consumo diario de tabaco. Aunque no ha sido objetivo de este estudio, la exposición pasiva en los niños, medida por la información aportada por los padres en el cuestionario, fue validada por un análisis de cotinina en la orina de los niños26. Los niveles medios de cotinina incrementaron significativamente en los niños cuyos padres fumaban en casa, en el cuarto de estar en presencia de ellos, respecto a aquellos niños cuyos pa-

dres fumadores indicaron no fumar en casa en presencia de sus hijos. Además, hubo un incremento significativo de la cotinina con el número de cigarrillos fumados a diario en casa por toda la familia26. En relación con las percepciones y actitudes de los padres fumadores diarios, hemos observado que una elevada proporción de ellos (80%) han reconocido que la exposición pasiva al tabaco tiene consecuencias negativas en la salud de sus hijos y entre el 50-60% de los padres y madres fumadores diarios han manifestado estar “muy de acuerdo” con respecto a que cuando están con sus hijos deberían de: no fumar dentro de casa, fumar en otro lugar de la casa o no fumar enfrente de sus hijos. Además, hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa entre la actitud de los padres de estar “muy de acuerdo” con no fumar enfrente de los hijos y la práctica de fumar en otra zona de la casa, aunque otras actitudes (no fumar dentro de casa y fumar en otro lugar de la casa) y la gravedad percibida del tabaco en sus hijos, no estaban asociadas con las prácticas que los padres adoptan en casa para evitar la exposición. Un estudio realizado por Crone y cols.32 encontró asociación estadísticamente significativa entre actitudes negativas y ausencia de prácticas preventivas en un grupo de madres fumadoras. Los resultados obtenidos en este estudio confirman que tener actitudes positivas y percibir las consecuencias negativas de una conducta, no es suficiente para adoptar una conducta aconsejada: los padres fumadores tienen actitudes positivas y perciben la gravedad de la exposición al tabaco en sus hijos, pero fuman en su presencia. En nuestra opinión, el consejo sanitario para evitar la exposición al tabaco en los niños debe realizarse en ambos padres. Para que sea eficaz es necesario analizar la conducta de fumar de los padres y los factores que contribuyen a la misma; la información recogida será fundamental para poder confec-

Exposición al humo de tabaco ambiental en niños en el medio familiar: creencias, actitudes y prácticas de los padres. C. Muñoz et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 17

cionar la información más apropiada que les lleve a adoptar prácticas preventivas.

12. Bahçeciler NN, Barlan IB, Nuhoglu Y, Basaran MM. Parental smoking behavior and the urinary cotinine levels of asthmatic children. J Asthma 1999; 36: 171-5.

AGRADECIMIENTOS

13. Bakoula CG, Kafritsa YJ, Kavadias GD, Haley NJ, Matsaniotis NS. Factors modifying exposure to environmental tobacco smoke in children (Athens, Greece). Cancer Cause Control 1997; 8: 73-6.

Los autores quieren expresar su agradecimiento a la Delegación de Educación y Ciencia de Granada por su apoyo institucional y logístico; a los directores y profesores de los 25 colegios por su colaboración, y a los padres de los niños que han participado en el estudio.

BIBLIOGRAFÍA

14. Cook GC, Wincup PH, Jarvis MJ Strachan DP, Papacosta O, Bryant A. Passive exposure to tobacco smoke in children aged 5-7 years: individual, family, and community factors. Brit Med J 1994; 308: 384-9. 15. Dell’Orco V, Forastiere F, Agabiti N, Corbo GM, Pistelli R, Pacifici R et al. Household and community determinants of exposure to involuntary smoking: a study of urinary cotinine in children and adolescents. Am J Epidemiol 1995; 142: 41927.

1. Aligne CA, Stoddard JJ. Tobacco and children. An economic evaluation of the medical effects of parental smoking. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 648-53.

16. Irvine L, Crombie IK, Clark RA, Slane PW, Goodman KE, Feyerabend C, et al. What determines level of passive smoking in children with asthma? Thorax 1997; 52: 766-9.

2. US Environmental Protection Agency. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung cancer and Other Disorders. Washington, DC: Environmental Protection Agency; 1992.

17. Jarvis MJ, Strachan DP, Feyerabend C. Determinants of passive smoking in childern in Edinburgh, Scotland. Am J Public Health 1992; 82: 1225-9.

3. Martínez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ and the Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.

18. Jordaan ER, Ehrlich RI, Potter P. Environmental tobacco smoke exposure in children:household and community determinants. Arch Environ Health 1999; 54: 319-27.

4. Chilmonczyk BA, Salmun LM, Megathlin KN, Neveux LM, Palomaki GE, Knight GJ et al. Association between exposure to environmental tobacco smoke and exacerbations of asthma in children. N Engl J Med 1993; 328: 1665-9. 5. Cunningham J, O’Connor GT, Dockery DW, Speizer FE. Environmental tobacco smoke, wheezing, and asthma in children in 24 communities. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 218-24. 6. Cook DG, Strachan DP. Health effects of passive smoking 3. Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms and asthma in school age children. Thorax 1997; 52: 1081-94. 7. Stein RT, Holberg CJ, Sherrill D, Wright AL, Morgan WJ, Taussig L et al. Influence of parental smoking on respiratory symptoms during the first decade of life. Am J Epidemiol 1999; 149: 1030-7. 8. Gilliland FD, Yu-Fen L, Peters JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 429-36. 9.

Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking 4. Parental smoking, middle ear disease and adenotonsillectomy in children. Thorax 1998; 53: 50-6.

10. Nordenfort M, Lou HC, Hansen D, Nim J, Pryds O, Rubin P et al. Intrauterine growth retardation and premature delivery: the influence of maternal smoking and psychosocial factors. Am J Public Health 1996; 86: 347-54. 11. Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, Markovic N, Shaw LM, Day NL et al. Cocaine and tobacco use and the risk of spontaneous abortion. N England J Med 1999; 340: 333-9.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

19. Oddoze C, Dubus JC, Badier M, Thirion X, Pauli AM, Pastor J, et al. Urinary Cotinine and exposure to parental smoking in a population of children with asthma. Clin Chem 1999; 45: 5059. 20. Preston AM, Ramos LJ, Calderon C, Sahai H. Exposure of Puerto Rican children to environmental tobacco smoke. Prev Med 1997; 26: 1-7. 21. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Passive cigarette smoke exposure of infants: importance of nonparental sources. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 1237-41. 22. Winkelstein ML, Tarzian A, Wood RA. Parental smoking behavior and passive smoke exposure in children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 419-23. 23. Benowitz NL. Cotinine as a biomarker of environmental tobacco smoke exposure. Epidemiol Rev 1996; 18: 188-204. 24. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Center for Disease Control. Cigarette smoking among adults-United States, 1993. MMWR 1994; 43: 92648. 25. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström K. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire. Brit J Addiction 1991; 86: 1119-27. 26. Muñoz C. Exposición al humo ambiental de tabaco y síntomas respiratorios en niños de 3 a 6 años de edad. Tesis Doctoral. Universidad de Granada, 2001. 27. Callén Blecua M, González Pérez-Yarza E, Garmendia Iglesias A, Mintegui Aranburu J, Emparanza Knorr JI. Efecto del taba-

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 18

quismo pasivo sobre la función pulmonar del niños asmático. An Esp Pediatr 1997; 47: 383-8. 28. Fuertes Fernández-Espinar J, Meriz Rubio J, Pardos Martínez C, López Cortés V, Ricarte Díez JI, González Pérez-Yarza E. Prevalencia actual de asma, alergia e hiperrespuesta bronquial en niños de 6-8 años. An Esp Pediatr 2001; 54: 1826. 29. Cruz Amorós E, Tuells Hernández JV, Monferrer Fábrega R y grupo SEDET. Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. Prevención del Tabaquismo 2001; 3: 5-12.

30. Ashley MJ, Cohen J, Ferrence R, Bull S, Bondy S, Poland B et al. Smoking in the home: changing attitudes and current practices. Am J Public Health 1998; 88: 797-800. 31. Green LW, Kreuter MW. Educational and Ecological assessment of factors affecting health-related behavior and environments. En: Health Promotion Planning: An Educational and Ecological Approach. 3ª ed. Mountain View California: Mayfield Publishing Company; 1999. p. 152-87. 32. Crone MR, Reijneveld SA, Burgmeijer RJF, Hirasing RA. Factors that influence passive smoking in infancy: a study among mothers of newborn babies in the Netherlands. Prev Med 2001; 32: 209-17.

Exposición al humo de tabaco ambiental en niños en el medio familiar: creencias, actitudes y prácticas de los padres. C. Muñoz et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 19

REVISIÓN

Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual del tabaquismo J.M. Carreras Castellet, M. Quesada Laborda, B. Maldonado Aróstegui, L. Sánchez Agudo Unidad de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Carlos III. Madrid

INTRODUCCIÓN

Recibido: 8 de octubre de 2002. Aceptado: 20 de noviembre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 19-28]

ción, y se enumeran a continuación, siendo el objetivo de esta revisión analizarlas exponiendo los datos más destacados de la bibliografía y la experiencia de los autores tras quince años de funcionamiento de la Unidad de Dependencia al Tabaco del Hospital Carlos III. Está claramente establecido que la TSN puede ayudar a dejar de fumar a todos los fumadores, sin embargo, hay que considerar que existe menor evidencia en fumadores de menos de 10-15 cigarrillos al día, pues la mayoría de los estudios se han realizado con fumadores de más cantidad. Las dosis estándar de TSN se han mostrado eficaces, pero cabe pensar que con la adecuación de la dosis al distinto nivel de dependencia se pueden optimizar los resultados. En este sentido se plantean dos estrategias que se están consolidando como eficaces para tratar a fumadores con grave dependencia, aumentar las dosis estándar y/o combinar distintas presentaciones de TSN. La duración del tratamiento no está plenamente establecida en todas sus presentaciones, así como el uso de la TSN a largo plazo para prevenir recaídas. Desde hace unos años se está planteando mantener esta terapia de forma prolongada con el objetivo de disminuir la cantidad de cigarrillos fumados y de esta forma reducir el daño corporal subsiguiente al consumo de tabaco, en fumadores que por especiales características no pueden alcanzar la abstinencia absoluta. La TSN es eficaz por sí misma, independientemente del nivel de tratamiento conductual que se aplique al fumador; ahora bien, cuando se asocia a éste se obtienen mejores resultados y los programas con mayor intensidad de intervención conductual más TSN son los que muestran mayores tasas de abstinencia. La eficacia y seguridad en ciertas poblaciones como adolescentes, embarazadas o pacientes cardiópatas es controvertida.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

La Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) aparece hace más de 20 años para el tratamiento farmacológico de la dependencia al tabaco, que hasta entonces venía siendo afrontado mediante técnicas psicológicas dirigidas a modificar la actitud del fumador a través de la aversión o el cambio de conducta. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que el empleo de este fármaco por diferentes vías de administración resulta una medida eficaz para el tratamiento del tabaquismo, consolidándose como un elemento terapéutico farmacológico de primera línea, con pocas contraindicaciones y secundarismos, por tanto suficientemente seguro, como se pone de manifiesto en diversos metaanálisis en los que se incluyen más de 100 estudios realizados en un número de fumadores superior a 35.000. El conjunto de la literatura publicada sobre este tópico ha permitido que la TSN sea refrendada por diferentes “guidelines”1-4 y que las sucesivas valoraciones de sus resultados, realizadas en las revisiones Cochrane5 demuestren de forma definitiva la evidencia científica de su eficacia y seguridad. La TSN reduce los síntomas de abstinencia tras el abandono total del tabaco, disminuye la ganancia de peso habitual al dejar de fumar y mejora los resultados obtenidos con cualquier otra forma de tratamiento considerada eficaz, cuando se asocia con ella. Estando pues, plenamente establecida la evidencia científica de su eficacia y seguridad, persisten algunas cuestiones no del todo resueltas, que requieren mayor investiga-

Correspondencia: J.M. Carreras Castellet. Unidad de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Hospital Carlos III. C/ Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 20

Lo que sí constituye una evidencia es que, en cualquiera de sus formas de presentación, la TSN supone una ayuda para dejar de fumar, lo cual unido a la escasa entidad de sus efectos secundarios, es decir a su seguridad, hace que no debamos escatimar su indicación en ninguna circunstancia excepto en sus escasas contraindicaciones. En España se dispone de chicles, parches, spray nasal y comprimidos para chupar; aunque existen pocos análisis comparativos entre dichas presentaciones, los existentes ponen de manifiesto una eficacia similar para todas ellas. Chicle de nicotina Complejo resinoso de nicotina y polacrilex, tamponado con carbonato o bicarbonato sódico para aumentar el pH salivar y así facilitar la absorción a través de la mucosa oral. Existen chicles de 2 mg y de 4 mg absorbiéndose aproximadamente el 50% de la nicotina de cada pieza. El nivel pico de concentración de nicotina en plasma se obtiene a los 30 minutos de la masticación, mucho más lento que con el cigarrillo, y además solo alcanza la mitad del nivel que se obtiene con éste (5-10 µg/L)6. Requiere una técnica apropiada de masticación siendo preciso acostumbrarse a su uso. Debe masticarse lentamente hasta que se percibe un sabor picante y entonces dejar de masticar y colocar el chicle junto a la mejilla o debajo de la lengua, hasta que desaparezca el picor. El café, los zumos de fruta y en general las bebidas ácidas van a dificultar su absorción7. La utilización del chicle puede ocasionar dolor de la articulación temporomaxilar, dispepsia, molestias gastrointestinales, hipo y nauseas8. Estas molestias, habitualmente leves y transitorias, se atenúan con la correcta utilización del chicle lo que además favorece la idónea absorción de nicotina. Los pacientes con úlcera gastroduodenal deben tener precaución con su uso y los fumadores con trastornos bucodentales pueden tener dificultades a la hora de masticarlo8. Es una apropiada opción de tratamiento para los pacientes con manifiesto componente de oralidad, los que identifican el tedio o aburrimiento como un desencadenante para fumar y los que manifiestan preocupación por engordar al dejar de fumar3. El chicle de nicotina previene en parte la ganancia de peso que aparece al dejar de fumar9. Su administración se puede realizar a demanda (cuando el paciente sienta deseos de fumar) o bien de forma pautada. Las pautas más preconizadas de tratamiento recomiendan la utilización del chicle de forma regular (por ejemplo 1 cada hora) con un mínimo de 10 piezas al día, y al cabo de unas semanas comenzar progresivamente una disminución intentando así un mejor control de los síntomas de abstinencia10,11, sin embargo, esta pauta no se ha mostrado más eficaz que la toma de chicle a demanda por parte del

fumador12,13. La duración del tratamiento más adecuada va a depender de cada fumador siendo la ideal entre 8-12 semanas. El principal defecto observado en la práctica clínica es la infrautilización del chicle tanto en dosis como en tiempo3. Hayek y Jackson14 recomiendan para aumentar las posibilidades de éxito y prevenir recaídas mantener el tratamiento durante al menos 6-12 meses. Hughes y Hatsukami15 defienden una reducción progresiva de las dosis de nicotina a partir del tercer mes de tratamiento. La interrupción brusca de la toma de chicle de nicotina puede desencadenar síntomas de abstinencia sobretodo cuando se ha venido tomando durante más de 3 meses16. Un 20% de los sujetos siguen utilizando el chicle después de un año, algunos transfieren su dependencia a esta forma de nicotina17. La eficacia del chicle está plenamente contrastada en más de 50 estudios randomizados, doble ciego que muestran que las posibilidades de éxito al dejar de fumar son aproximadamente entre un 50-80% mayores cuando se usa la sustancia activa frente al placebo [OR 1,66 (95% CI 1,521,81)], teniendo escasa trascendencia la duración del tratamiento, que se realice o no una disminución gradual de dosis o que se establezca una pauta fija de tratamiento o que el fumador lo tome a demanda cuando experimente algún síntoma de abstinencia5. Los dos factores que principalmente determinan la eficacia del chicle de nicotina así como de otras formas de TSN son el nivel de dependencia a la nicotina y el marco y situación en que se realice el tratamiento5,18. En los fumadores con alta dependencia a la nicotina (Fagerström Tolerance Questionnaire mayor de 6, o fumadores de más de 25 cigarrillos al día) la dosis de 4 mg es el doble de eficaz que la de 2 mg [OR 2,18 (1,493,17)]. Así lo ponen de manifiesto tres (19-21) de los cuatro estudios diseñados con este fin, mientras que en un reciente estudio de Garvey se muestra mayor tasa de abstinencias con 4 mg, pero las diferencias no son significativas22. Sin embargo, en fumadores con baja dependencia (Fagerström Tolerance Questionnaire menor de 7 o fumadores de menos de 25 cigarrillos al día) no se producen estas diferencias13,23. En cuanto al escenario en el que se realiza el ensayo, el chicle de nicotina, al igual que sucede con el parche se muestra más eficaz cuando se usa en voluntarios reclutados para los estudios o en clínicas especializadas24 que en atención primaria25. Estos resultados se pueden explicar en parte por la alta motivación que presentan los fumadores que acuden voluntariamente a participar en los ensayos o que solicitan ayuda en las clínicas especializadas donde además encuentran terapeutas formados en asistir a fumadores. Sin embargo, los fumadores reclutados desde atención primaria no son seleccionados, presentan menor motivación y los terapeutas están menos

Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual del tabaquismo. J.M. Carreras Castellet et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 21

entrenados25. El chicle de nicotina se muestra menos eficaz desde atención primaria porque frecuentemente se prescribe sin instrucciones claras lo que dificulta su apropiada utilización, con lo que se cumplimenta mal el tratamiento26-27. Un gran estudio de la British Thoracic Society en fumadores hospitalizados muestra un resultado decepcionante con chicle de nicotina no mostrándose en este marco como una ayuda eficaz28. Los fumadores hospitalizados frecuentemente presentan alguna enfermedad relacionada con el tabaco lo que podría ser un esperanzador motivo, sin embargo la mayoría presentan una alta dependencia a la nicotina y una conducta muy arraigada difícil de modificar, elementos en contra de unos resultados aceptables. Comprimido para chupar de nicotina Comercializado en España en el año 2002, por tanto el más reciente entre los diferentes fármacos para dejar de fumar. Las tabletas para chupar (lozengue en otros países) tienen 1 mg de nicotina en forma de sal bitartárica. A pesar de su menor contenido en nicotina, presenta una farmacocinética superponible a la del chicle de 2 mg, dado que en éste, queda retenida una parte importante en la goma de mascar mientras que en el comprimido se libera totalmente, de manera que podemos decir que los comprimidos para chupar de 1 mg liberan la misma nicotina que el chicle de 2 mg y lo hacen de manera constante y uniforme, a diferencia del chicle en que esta es dependiente de la frecuencia e intensidad de masticación. Un aspecto importante en cuanto al modo de empleo es que el comprimido en ningún momento debe masticarse, sino dejar que se disuelva en la boca igual que se hace con un caramelo, pues con él se busca la absorción oral, nunca por vía digestiva, que como se ha comentado es ineficaz. Su tolerancia es muy buena y se ha descrito ligera irritación de garganta, aumento de la salivación y trastornos ligeros de la digestión. En todos los casos son leves y suelen suceder al principio del tratamiento, solucionándose chupando más lentamente o reduciendo la dosis. La posología y pauta de tratamiento recomendada es idéntica a la del chicle de nicotina. Existe una única publicación que analiza las dosis de 2 y 4 mg en fumadores con diferente nivel de dependencia comparado con placebo, obteniendo proporciones de abstinencia a las 6 semanas del 46 vs 29,7% para el placebo (OR 2,1 IC 1,59-2,79) en el grupo de menor dependencia y de 48,7 vs 20% (OR 3,69 IC 2,74-4,96) en los más dependientes que utilizaron posología de 4 mg por toma29. Parche de nicotina Constituido por una capa que se adhiere a la piel, encima de la cual se encuentra una membrana que permite la

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

difusión de la nicotina depositada en la matriz del parche que está protegida por una cubierta externa. En nuestro país se comercializan parches de 21 mg, 14 mg y 7 mg de nicotina que se libera durante 24 horas, y parches de 15 mg, 10 mg y 5 mg que liberan la nicotina durante 16 horas. El parche se aplica sobre la piel diariamente y la nicotina se absorbe gradualmente a lo largo de las 24 ó de las 16 horas. Cada parche libera de forma continua aproximadamente 0,9 mg/h de nicotina (los de dosis alta) alcanzando niveles terapéuticos a las 2-4 horas. Los niveles plasmáticos comienzan a disminuir a las 2 horas de retirar el parche30. El efecto secundario más frecuente es un eritema leve en la zona de aplicación con prurito y más raramente edema, se palia rotando el sitio de aplicación del parche31, o administrando una crema de corticoide tópico en la zona del eritema. También puede aparecer insomnio sobretodo con los parches de 24 horas, aunque hay que tener presente que los trastornos del sueño son un síntoma de abstinencia frecuente al dejar de fumar. El parche de nicotina está contraindicado en los pacientes con enfermedades sistémicas de la piel. Las pautas recomendadas son 4 semanas de parches de 21 mg/24, seguidas de 2 semanas de parches de 14 mg/24 y otras dos semanas de parches de 7 mg/24 horas o bien 8 semanas de parches de 15 mg/16 h3. El parche de nicotina tiene una muy buena tolerancia local y sistémica, lo que facilita el correcto cumplimiento del tratamiento. La facilidad de uso y la escasez de efectos secundarios, lo convierten en la forma de TSN de primera elección para la deshabituación tabáquica en el ámbito de la Atención Primaria32. La eficacia de los parches de nicotina está constatada en 33 estudios cuyo metaanálisis muestra un OR medio de abstinencia de 1,76 (95% CI 1,59-1,95)5. La aplicación de los parches durante 8 semanas es tan eficaz como pautas más largas de tratamiento. La abstinencia al año de tratamiento en los estudios diseñados con una duración del tratamiento de 8 o menos semanas es del 13,5% para el parche de nicotina y el 6,4% para el placebo OR 2,30 (1,81-2,92), mientras que para los estudios con tratamiento de más de 8 semanas de duración es de 14,9% para la sustancia activa y del 7,6% para placebo OR 1,72 (1,51-1,96)5. El Collaborative European Anti-Smoking Evaluation (CEASE)33 es un gran estudio multicéntrico Europeo, randomizado, doble ciego que enroló a más de 3.575 fumadores. Uno de sus objetivos fue comparar directamente la eficacia del tratamiento con distintas dosis de nicotina transdérmica durante 8 semanas frente a 22. El 14,5% de los tratados durante 22 semanas permanecían abstinentes al año, y el 13,8% de los que utilizaron el parche de nicotina 8 semanas, lo que no supuso diferencia significativa. La eficacia del tratamien-

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 22

to no está condicionada por la pauta que se emplea, siendo igual de eficaz la pauta que recomienda una reducción gradual de la dosis de nicotina durante 8-12 semanas, que utilizar durante las 8 semanas parches de 21 mg/24 horas ó 15 mg/16 horas. Así lo pone de manifiesto la comparación de los estudios que han utilizado una u otra pauta. Dos ensayos en los que se compararon directamente estas distintas pautas tampoco mostraron diferencias34,35. Los parches de 16 y 24 horas han demostrado similar eficacia, aunque los pacientes que presentan un fuerte deseo de fumar (craving) al levantarse se pueden beneficiar más de los parches de 24 horas, mientras que los pacientes con trastornos del sueño (pesadillas, insomnio) tolerarán mejor los de 16 horas5. Los fumadores que por razones de trabajo o de otro tipo se ven obligados a variar el ritmo de sueño-vigilia tendrán mayor facilidad de cumplimentar el tratamiento con los parches de 24 horas. Un metaanálisis de 9 estudios con distintas pautas con parche de 16 horas obtiene una tasa de abstinencia al año de 13,7% (613 de 4.472) y el metaanálisis de 26 estudios también con distintas pautas con parche de 24 h reporta una abstinencia de 14,8% (806 de 5.423). Shiffman y cols. realizan un estudio con el objetivo de comparar directamente la eficacia de los parches de 24 h y 16 h para controlar el deseo de fumar (craving) y los síntomas de abstinencia que aparecen fundamentalmente durante las primeras horas de la mañana en las dos primeras semanas sin fumar. Para ello reclutaron fumadores de 24 ± 8,4 cig/día, que fumaban su primer cigarrillo a los 9,1 ± 8,7 minutos con un Fagerström (FTQ) de 7,3 ± 1,7 y que no presentaban trastornos del sueño. Encuentran que con los parches de 21 mg/24 h se controla mejor el deseo de fumar (craving) a primera hora de la mañana y a lo largo del día así como la ansiedad y la irritabilidad. Los fumadores con parche de 24 h permanecen abstinentes más tiempo que los de 16 h (p < 0,016)36. El Transdermal Nicotine Study Group en un estudio multicéntrico ha puesto de manifiesto la mayor eficacia de los parches de 21 mg que los de menor dosis a los seis meses de seguimiento y a largo plazo. A los 4-5 años de seguimiento la abstinencia continua era del 20,2% (39 de 193) para el grupo que utilizó parches de 21 mg del 10,4% (21 de 202) para los asignados a parche de 14 mg del 12,8% (15 de 127) para los de parche de 7 mg y del 7,4% (15 de 202) para el grupo placebo37. Los parches de nicotina a dosis estándar no alcanzan en algunos fumadores, fundamentalmente en los que tienen una grave dependencia, niveles plasmáticos suficientes como para atenuar los síntomas de abstinencia, por lo que se ha propuesto la utilización de mayores dosis de nicotina transdérmica. Los ensayos que evalúan las altas

dosis de TSN en parche presentan resultados conflictivos. Unos sugieren que altas dosis son más efectivas en grandes fumadores33,38 pero otros no muestran diferencias significativas en cuanto a las tasas de abstinencia39,40. Un metaanálisis de 6 estudios tres de ellos con fumadores seleccionados con alta dependencia compara la eficacia de dosis estándar frente a altas dosis de nicotina transdérmica y obtiene una tasa de abstinencia al año de 17,7% (399 de 2.252) para las dosis altas y de 15,2% (342 de 2.252) para la estándar en el límite de la significación estadística OR 1,21 (1,03-1,42). Luego el uso de estas dosis (doble de la estándar) se puede considerar en fumadores de más de 30 cig/día y en pacientes que presenten continúo deseo de fumar (craving) u otro síntoma de abstinencia con la dosis estándar5. El parche de nicotina al igual que el chicle se mostró más eficaz cuando fue ofrecido a voluntarios y en unidades especializadas de tabaquismo que en atención primaria, por la autoselección ya comentada que se produce. El parche de nicotina si es eficaz en fumadores hospitalizados como lo muestra el metaanálisis de tres estudios realizados en este marco cuyo OR medio de abstinencia fue de 1,74 (1,19-2,54). Spray nasal de nicotina Solución acuosa de nicotina de liberación más rápida que el chicle y el parche, pero menos que el cigarrillo41. Se absorbe a través de la mucosa nasal alcanzando el pico plasmático a los 10 minutos42. Esta rápida absorción junto con la alta concentración de nicotina plasmática que se alcanza (50% de la del cigarrillo) lo hace ideal para el tratamiento de los síntomas de abstinencia sobretodo en grandes fumadores43, así como en los fumadores que quieran controlar inmediatamente sus síntomas de abstinencia44. Se administra con una técnica similar a la empleada con antihistamínicos o esteroides en spray nasal. Cada puf (0,05 mL) libera 0,5 mg de nicotina considerándose una dosis un puf en cada fosa nasal (1 mg). Se recomienda una pauta de 1 ó 2 dosis cada hora, que se puede aumentar si no se controlan los síntomas de abstinencia, hasta un máximo de 5 mg/hora ó 40 mg/día. La dosis mínima eficaz recomendada es de 8 mg/día3. La duración de la terapia debe ser de 3 a 6 meses. La interrupción de la terapia puede hacerse de forma brusca o de forma gradual. Inicialmente la mayoría de los pacientes presentan irritación de nariz y garganta, lagrimeo, estornudos y tos. Con el uso regular a los 7-10 días se tolera bien el spray. Su uso está contraindicado en pacientes con enfermedades crónicas nasales o con hiperreactividad bronquial grave45. La absorción puede verse dificultada durante un proceso de rinitis o catarro. El resultado de un estudio randomizado,

Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual del tabaquismo. J.M. Carreras Castellet et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 23

doble ciego mostró que 31,9% (37 de 116) de los pacientes que usaron la sustancia activa permanecían abstinentes a los seis meses comparado con el 11,7% (13 de 111) de los que recibieron placebo. La frecuencia de abstinencia al año fue de 25,9% (30 de 116) del grupo que recibió sustancia activa frente al 9,9% (11 de 111) del grupo placebo46. Otros tres estudios se han publicado posteriormente con similares resultados. El metaanálisis de estos estudios muestra un OR medio de abstinencia de 2,27 (95% CI 1,61-3,20)5. El primer estudio mostró46 que la utilización durante largo tiempo del spray nasal de nicotina podía crear dependencia pudiendo limitar sus indicaciones, pero más reciente estudios no han demostrado esto47,48. De todas formas es importante realizar un control de los pacientes que utilizan el spray nasal, pues entre un 15-20% lo usan durante más de 6 meses5. Inhalador de nicotina No está comercializado en España, pero sí en otros países como un fármaco de prescripción desde 1998 siendo otra de las formas utilizadas en la TSN con evaluaciones suficientemente normalizadas y objetivas. Consiste en una boquilla de plástico similar a las utilizadas por los fumadores, en la que se inserta una cápsula porosa que contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol, elemento inactivo para el tratamiento que se incluye con la finalidad de reducir el efecto irritante de la nicotina. El sistema permite liberar 4 mg de nicotina por pieza, absorbidos por la mucosa oral, alcanzando menos de un 5% el tracto respiratorio inferior49. Cada inhalación libera aproximadamente 16 µg y la cápsula está diseñada para suministrar unas 300 inhalaciones50. Se precisan 80 inhalaciones profundas en 20 minutos para alcanzar las concentraciones plasmáticas de nicotina obtenidas con un cigarrillo de 1 mg de nicotina, de manera que cada cápsula puede ser utilizada hasta en 5 sesiones. Una de las ventajas que se han considerado para este método de TSN es que reproduce la rutina manual y oral del acto de fumar lo que podría contribuir a reducir los deseos de fumar que siguen a la interrupción del cigarrillo. Sin embargo, esto mismo podría ser planteado como un inconveniente, dado que mantiene la conducta automática de dicha acción, lo que probablemente dificulte la supresión del inhalador llegado su momento. El principal secundarismo descrito es la irritación de garganta y la tos provocada tras la inhalación. Igual que con el spray nasal debe tenerse precaución en los sujetos con hiperreactividad bronquial. La dosis recomendada es de al menos 6 cápsulas al día, que debe mantenerse durante las primeras 3 a 6 semanas de tratamiento. A partir de este momento se recomienda una adaptación de la dosis en función de las nece-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

sidades del sujeto, es decir un uso a demanda durante otras 6 a 12 semanas más, continuando después con una disminución en la frecuencia de empleo hasta su supresión durante un tercer período de 3 meses51. Otros autores reducen un 25% de la dosis cada mes durante 3 meses52. Los estudios doble ciego controlados con placebo demuestran una abstinencia continua del 29 frente al 14% en el grupo placebo a las 3 semanas y del 24 y 10% respectivamente a los 3 meses52,53. Comparación de las distintas formas de administración Las diferentes formas de administración obtienen resultados que pueden ser de magnitud superior en unos trabajos o en otros, pero no existe ninguna evaluación que permita concluir con razonable objetividad que una forma es superior a otra y la comparación de resultados de diferentes estudios no tiene valor concluyente dado que las poblaciones pueden ser suficientemente diferentes en sus características como para introducir un sesgo que invalidaría los resultados. La comparación de la eficacia de los diferentes preparados de TSN se puede hacer de forma indirecta en el metaanálisis de Cochrane5, y se observa que el OR es mayor con el spray y el inhalador, aunque para estas formas de administración hay un pequeño número de ensayos y el intervalo de confianza es muy amplio. El único estudio publicado que compara las formas descritas con excepción de los comprimidos para chupar de aparición posterior, concluye que los diferentes productos no difieren en sus resultados en cuanto eficacia, efectos sobre los síntomas de abstinencia o utilidad percibida54, por tanto deben considerarse como opciones diferentes que nos permitirán adaptar mejor el tratamiento a las características de cada fumador buscando una mejor adherencia al tratamiento. Combinación de distintos preparados de TSN La combinación de distintas formas de TSN puede ofrecer ventajas al alcanzarse un mayor nivel de sustitución y una adaptación farmacodinámica más cercana a la obtenida por la administración automática del cigarrillo, la cual se asocia en muchas ocasiones a circunstancias concretas y puntuales y no es sistemáticamente la misma todos los días. En este sentido la estrategia planteada es utilizar el parche como forma de liberación lenta de nicotina capaz de mantener unos niveles plasmáticos constantes pero inferiores a los habituales del fumador y añadir una forma de liberación rápida como son el chicle, comprimidos, spray nasal o inhalador, cuando el fumador sienta deseos de fumar (craving) u otro síntoma agudo de

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 24

abstinencia como irritabilidad, dificultad de concentración, nerviosismo, etc. La asociación de parche más chicle en un trabajo con 374 fumadores pone de manifiesto que al agregar chicle de nicotina aumenta la proporción de abstinentes de 23% en el grupo con chicle placebo, al 34% en la valoración realizada a los 3 meses y del 15 al 28% a los 6 meses55 encontrando resultados similares en otros trabajos56. Fagerström, en una revisión de cuatro diferentes estudios de TSN combinando parche y chicle de nicotina concluye que la asociación de este último reduce los síntomas de abstinencia y aumenta la proporción de abstinentes en comparación con el parche solo57. Otro tanto se reporta con la asociación de parche y spray nasal58, lo que permite plantear que la frecuencia de cesaciones mejora con la combinación de productos de nicotina de liberación lenta y mantenida como el parche administrados de forma continua y otros de liberación rápida (chicle, comprimidos, spray o inhalador) administrados como medicación de rescate, de manera que la combinación de dos presentaciones de TSN se recomienda ya en guías para pacientes que hayan presentado un fracaso anterior con monoterapia3. TSN y nivel de tratamiento conductual Existe amplia evidencia y es una conclusión de las “guidelines” de que hay una relación dosis respuesta entre la intensidad de la intervención o tratamiento conductual suministrado al fumador y la tasa de abstinencia que se obtiene3. La eficacia del tratamiento por contacto directo individual, en grupo, o por teléfono se incrementa al aumentar la intensidad, bien en duración de la sesión o en número de sesiones. Sin embargo, no está claro cual es el nivel más adecuado de intervención conductual para rentabilizar la TSN. El metaanálisis de diversos ensayos clínicos pone de manifiesto que la eficacia de la TSN es independiente del nivel de tratamiento conductual aplicado5, ahora bien es incorrecto extrapolar estos resultados a la población general y concluir que no es necesario un grado de intervención conductual para la utilización de la TSN. Las tasas absolutas de abstinencia tanto con sustancia activa como con placebo son mayores significativamente en los ensayos donde se suministra mayor intensidad de tratamiento conductual (Tabla I), lo que sugiere que la diferencia debe ser achacable al distinto nivel de intensidad de éste5. Fiore y cols.59 muestran en un trabajo la eficacia del parche de nicotina con diferente tratamiento conductual. Los fumadores motivados para dejar de serlo reciben de forma randomizada doble ciego dosis estándar de parche de nicotina o placebo, suministrándoseles bien tratamiento

Baja intensidad Alta intensidad Abstinencia Abstinencia Abstinencia Abstinencia activa placebo activa placebo Chicles

14,04%

8,20%

27,22%

18,85%

Parche

13,14%

7,07%

15,56%

9,02%

Total

13,52%

7,83%

20,14%

13,22%

TABLA I. Influencia de la intensidad del tratamiento conductual en las tasas de abstinencia que se obtienen con parche de nicotina versus placebo5.

conductual en grupo o individual. En ambos grupos la TSN se mostró significativamente más eficaz que el placebo. Las tasas de abstinencia de los fumadores a los que se les suministró tratamiento conductual en grupo fueron significativamente mayores que a los que se les suministró de forma individual. La intervención conductual por teléfono ha mostrado ser eficaz para dejar de fumar60 y es recomendado en las “guidelines”. También puede reforzar la eficacia de la TSN61. En nuestro país la TSN se ha podido utilizar desde su comercialización sin prescripción médica. En EE.UU. necesitó de prescripción hasta el año 96 siendo producto OTC desde entonces, para facilitar la accesibilidad de la TSN a todos los fumadores con la pretensión de aumentar la tasa de cesaciones. Ahora bien esta hipótesis asume que la eficacia de la TSN sin prescripción es igual que cuando se prescribe. Sin embargo puede dar lugar a que muchos fumadores utilicen estos productos sin intervención conductual como es recomendado por las “guidelines”. Diversos ensayos han puesto de manifiesto la eficacia del parche sin prescripción6264 y la extrapolación de estos resultados sugiere que esta medida puede aportar un importante beneficio para la salud pública65. Shiffman y cols.66 encuentran en un reciente estudio que con TSN (parches y chicles) en un escenario simulado OTC (sin prescripción) se alcanzan tasas de abstinencia similares a las que se logran con prescripción médica. Sin embargo, los fumadores enrolados en los ensayos suelen estar motivados para dejar de fumar y son sometidos a un control y seguimiento que favorece la cumplimentación del tratamiento por lo que hay que ser precavidos al extrapolar estos resultados a los fumadores en general y a un marco real de no-prescripción. Un gran estudio para el control del tabaquismo California Tobacco Survey67 ha puesto de manifiesto que desde la venta OTC de la TSN se ha producido un incremento de la utilización de la misma, pero que sin embargo no se refleja en un aumento de la cesación a largo plazo. Otro estudio de similares características Massachussets Tobacco Survey68 no encuentra ni siquiera un aumento de la

Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual del tabaquismo. J.M. Carreras Castellet et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 25

utilización de TSN en el marco OTC, ni tampoco un aumento de la tasa de cesación.

que además se conseguirá el beneficio de ofrecerle al niño un entorno libre de humo77.

TSN y embarazo La prevalencia de tabaquismo en la mujer está aumentando considerablemente en los últimos años y en consecuencia también la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco, siendo ya en algunos países la mortalidad por cáncer de pulmón la primera causa de muerte por cáncer en la mujer superando al de mama69. No está claro que la mujer experimente más síntomas de abstinencia al dejar de fumar que el hombre aunque se ha sugerido que ciertos factores como mayor tendencia depresiva, más dificultad para conseguir soporte social y mayor preocupación por la ganancia de peso pueden condicionar su proceso de abandono del tabaco70. Algunos estudios han sugerido que el tratamiento con TSN beneficia más al hombre que a la mujer, pero sin embargo estos resultados no han sido corroborados71. No existe duda sobre el efecto nocivo del tabaco sobre el feto, por lo que el embarazo constituye una situación de especial motivo para dejar de fumar a la que se agregará, dentro de sus motivaciones, el aumento de riesgo que implica el tabaquismo pasivo sobre la muerte súbita del lactante, el desarrollo de episodios infecciosos respiratorios, alergia, y asma72. Dejar de fumar en la primera mitad del embarazo disminuye significativamente estos riesgos73. El tratamiento conductual es eficaz en la mujer fumadora embarazada y debe ser utilizado como primera medida74. Sin embargo, y aunque pueda parecer sobrada la motivación en estos casos, no son pocas las embarazadas a las que les resulta difícil abandonar el tabaco, incluso con tratamiento conductual, planteando la posibilidad de indicación de TSN. Es dudoso que la toxicidad del hábito tabáquico para la reproducción esté relacionada principalmente con la nicotina, siendo el monóxido de carbono una potente toxina para el feto, por lo que la utilización de la TSN en el embarazo aunque no esté carente de riesgos, conlleva que estos sean mucho menores que seguir fumando75. El largo período de tiempo durante el que se ha venido utilizando la TSN permite establecer, y diversas revisiones así lo hacen51, que el uso de parche o chicle de nicotina pueden considerarse durante el embarazo cuando el balance riesgo-beneficio es favorable, existe evidencia de interés por dejar de fumar y han fallado los métodos basados en modificación de conducta76. Las cantidades de nicotina que se eliminan por la leche materna son mínimas por lo que las madres que dan de mamar a sus hijos pueden usar TSN de forma segura, con lo

TSN y enfermedad cardiovascular Fumar cigarrillos está claramente establecido como un importante riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes que presentan esta enfermedad y siguen fumando presentan un riesgo añadido de gravedad78. Si dejan de fumar disminuye el riesgo de accidente vascular y la mortalidad prematura un 50%73 por lo que debe considerarse como algo prioritario ayudar a estos pacientes a dejar de fumar. Los pacientes con enfermedad cardiovascular que continúan fumando a pesar de serias advertencias e información pertinente sobre el efecto etiológico del tabaco en su enfermedad, son sujetos con mayor dependencia y por tanto tributarios de una más potente ayuda. La nicotina se ha considerado como una agente involucrado en la etiología de la enfermedad cardiovascular, planteando dudas al clínico sobre la indicación de la TSN en ellos. Existen datos concluyentes que avalan su empleo como un tratamiento suficientemente seguro79,80 que ofrece bastante rentabilidad como para considerar su balance riesgo-beneficio altamente favorable, por lo que los médicos debemos ser más agresivos en nuestro objetivo de que estos pacientes supriman el tabaco, utilizando TSN como una parte importante de su tratamiento, siempre acompañada de una intensiva intervención conductual51,80.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

BIBLIOGRAFÍA 1. Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and Bupropion for smoking cessation. National Institute for Clinical Excellence. London; 2002. 2. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55: 987-99. 3. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SC, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER et al Smoking cessation. Treating Tobacco Use and Dependence: Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service; June 2000. 4. Jiménez C, Solano S, González JM, Ruiz MS, Flores S, Ramos A et al. Normativa SEPAR sobre tratamiento del Tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506. 5. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 6. Russell MA, Feyerabend C, Cole PV. Plasma nicotine levels after cigarette smoking and chewing nicotine gum. Br Med J 1996; 1 (6017): 1043-6.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

PĂĄgina 26

7. Henningfield JE, Radzius A, Cooper TM, Clayton RR. Drinking coffee and carbonated beverages blocks absorption of nicotine from nicotine polacrilex gum. JAMA 1990; 264: 1560-4. 8. Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med 1995; 333: 1196-203. 9. Rigotti NA. Treatment options for the weight-conscious smoker. Arch Intern Med 1999; 159: 1169-71. 10. Hughes J, Hatsukami D. Sing and Symptoms of tobacco withdrawal. Archives of general Psychiatry 1986; 43: 289-94. 11. West R, Jarvis M, Russell M, Carruthers M, Feyerabend C. Effects of nicotine replacement on the cigarette withdrawal syndrome. Br J Addict 1984; 79: 215-9. 12. Killen JD, Fortmann SP, Newman B, Varady A. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. J Consult Clin Psychol 1990; 58: 85-92. 13. Goldstein MG, Niaura R, Follick MJ, Abrams DB. Effects of behavioral skills training and schedule of nicotine gum administration on smoking cessation. Am J Psychiatry 1989; 146: 5660. 14. Hayek P, Jackson P, Belchen M. Long term use of nicotine chewing gum. JAMA 1988; 260: 1593-6. 15. Hughes J, Hatsukami D, Skogg K. Physical dependence on nicotine gum. JAMA 1986; 255: 3277-9. 16. Hughes JR, Gust SW, Keenan R, Fenwick JW, Skoog K, Higgins ST. Long-term use of nicotine vs placebo gum. Arch Intern Med.1991; 151: 1993-8. 17. Hughes JR. Dependence potential and abuse liability of nicotine replacement therapies. Biomed Pharmacother 1989; 43: 117. 18. Gourlay GS, McNeil JJ. Antismoking products. Med J Aust 1990; 153: 699-707. 19. Herrera N, Franco R, Herrera L, Partidas A, Rolando R, Fagerstrom KO. Nicotine gum, 2 and 4 mg, for nicotine dependence. A double-blind placebo-controlled trial within a behavior modification support program. Chest 1995; 108: 44751. 20. Kornitzer M, Kittel F, Dramaix M, Bourdoux P. A double blind study of 2 mg versus 4 mg nicotine-gum in an industrial setting. J Psychosom Res 1987; 31: 171-6. 21. Tonnesen P, Fryd V, Hansen M, Helsted J, Gunnersen AB, Forchammer H et al. Two and four mg nicotine chewing gum and group counselling in smoking cessation: an open, randomized controlled trial with a 22 month follow-up. Addict Behav 1988; 13: 17-27. 22. Garvey AJ, Kinnunen T, Nordstrom BL, Utman CH, Doherty K, Rosner B et al. Effects of nicotine gum dose by level of nicotine dependence. Nicotine Tob Res 2000; 2 (1): 53-63. 23. Hughes JR, Gust SW, Keenan RM, Fenwick JW. Effect of dose on nicotineâ&#x20AC;&#x2122;s reinforcing, withdrawal-suppression and self-reported effects. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 117583.

24. Capeda BA. Meta-analytical review of the efficacy of nicotine chewing gum in smoking treatment programs. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 822-30. 25. Lam W, Sze PC, Sacks HS, Chalmers TC. Meta-analysis of randomized controlled trials of nicotine chewing-gum. Lancet 1987; 2: 27-30. 26. Cummings SR, Hansen B, Richard RJ, Stein MJ, Coates TJ. Internist and nicotine gum. JAMA 1988; 260: 1565-9. 27. Sachs DP. Nicotine polacrilex: practical use requeriments. Curr Pulmonol 1989; 10: 141-58. 28. Research Committee of the British Thoracic Society. Comparison of four methods of smoking withdrawal in patients with smoking related diseases. Report by a subcommittee of the Research Committee of the British Thoracic Society. Br Med J 1983; 286 (6365): 595-7. 29. Shiffman S, Dresler CM, Hajek P, Gilburt S, Targett D, Strahs K. Efficacy of a nicotine lozengue for smoking cessation. Arch Intern Med 2002; 162: 1267-76. 30. Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1996; 36: 597-613. 31. Helge TD, Denelsky GY. Pharmacologic aids to smoking cessation. Cleve Clin J Med 2000; 67: 818-24. 32. Palmer K, Buckeley M, Faulds D. Transdermal nicotine. Drugs 1992; 44: 498-529. 33. Tonnesen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russell MA, Saracci R, Gulsvik A et al. Higher dosage nicotine patches increase oneyear smoking cessation rates: results from the European CEASE trial. Collaborative European Anti-Smoking Evaluation. European Respiratory Society. Eur Respir J 1999; 13 (2): 23846. 34. Hilleman DE, Mohiudddin SM, Delcore MG. Comparation of fixed-dose transdermal nicotine, tapered-dose trasdermal nicotine, and buspirone in smoking cessation. J ClinPharmacol 1994; 34 (3): 222-4. 35. Stapleton JA, Russell MAH, Feyerabend C, Stapleton JA, Russell MAH, Feyerabend C et al. Dose effects and predictors of outcome in a randomized trial of transdermal nicotine patches in general practice. Addiction 1995; 90: 31-42. 36. Shiffman S, Elash CA, Paton SM, Gwaltney CJ, Paty JA, Clark DB et al. Comparative efficacy of 24-hour and 16-hour transdermal nicotine patches for relief of morning craving. Addiction 2000; 95: 1185-95. 37. Daughton DM, Fortmann SP, Glover ED, Hatsukami DK, Heatley SA, Lichtenstein E et al. The smoking cessation efficacy of varying doses of nicotine patch with delivery systems: 4 to 5 years post-quit day. Prev Med 1999; 28: 113-8. 38. Dale LC, Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Croghan IT, Schroeder DR. High-dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995; 274 (17): 13538. 39. Jorenby DE, Smith SS, Fiore MC, Hurt RD, Offord KP, Crogham IT et al. Varying nicotine patch dose and type of smoking cessation counseling. JAMA 1995; 274: 1347-52. 40. Hughes JR, Lesmes GR, Hatsukami DK, Richmond RL, Lichtenstein E, Jorenby DE et al. Are higher doses of nicotine

Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual del tabaquismo. J.M. Carreras Castellet et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 27

replacement more effective for smoking cessation? Nicotine Tob Res 1999; 1 (2): 169-74. 41. Schneider NG, Lunell E, Olmstead RE, Fagerstrom K-O. Clinical pharmacokinetics of nasal nicotine delivery: a review and comparison to other nicotine systems. Clin Pharmacokinet 1996; 31: 65-80. 42. Gourlay SG, Benowitz NL. Arteriovenous differences in plasma concentration of nicotine and catecholamines and related cardiovascular effects after smoking, nicotine nasal spray, and intravenous nicotine. Clin Pharmacol Ther 1997; 62: 45363. 43. Okuyemi KS, Ahluwalia JS, Harris KJ. Pharmacotherapy of Smoking Cessation. Arch Fam Med 2000; 9: 270-81. 44. Corelli RL. Hudmon KS. Medication for smoking cessation West J Med 2002; 176: 131-5. 45. Helge TD, Denelsky GY. Pharmacologic aids to samoking cessation. Cleve Clin J Med 2000; 67: 818-24. 46. Sutherland G, Stapleton JA, Russell MAH, Jarvis MJ, Hajek P, Belcher M et al. Randomized controlled trial of nasal nicotine spray in smoking cessation. Lancet 1992; 340: 324-9. 47. Hughes JR. Dependence on and abuse of nicotine replace: an update. En: Benowitz NL, ed. Nicotine Safety and Toxicity New York, NY: Oxford University Press Inc; 1998. p. 147-60. 48. Schuh KJ, Schuh LM, Henningfield JE, Stitzer ML. Nicotine nasal spray and vapor inhaler: abuse liability assessment. Psychopharmacology 1997; 130: 352-61. 49. Bergstorm M, Nordberg A, Lunell E, Antoni G, Landstrom B. Regional deposition of inhaled 11C-nicotine vapor in human airway as visualized by positron emission tomography. Clin Pharmacol Ther 1995; 57: 309-17. 50. Tonnesen P, Norregaard J, Mikkelsen K, Jorgensen S, Nilsson F. A double-blind trial of nicotine inhaler for smoking cessation. JAMA 1993; 269: 1268-71. 51. Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S. Recent Advances in the Pharmacotherapy of Smoking. JAMA. 1999; 281: 72-6. 52. Leischow SJ, Nilsson F, Franzon M, Hill A, Otte P, Merikle EP. Efficacy of the nicotine inhaler as an adjunct to smoking cessation. Am J Health Behav 1996; 20: 364-71. 53. Schneider NG, Olmstead R, Nilsson F, Mody FV, Franzon M, Doan K. Efficacy of a nicotine inhaler in smoking cessation: a double-blind, placebo-controlled trial. Addiction 1996; 91: 1293306. 54. Hajek P, West R, Foulds J, Nilsson F, Burrows S, Meadow A. Randomizad comparative trial of nicotine polacrilex, a transdermal path, nasal spray and inhaler. Arch Intern Med. 1999; 159: 2033-8. 55. Kornitzer M, Boutsen M, Dramaix M, Thijs J, Gustavsson G. Combined use of nicotine patch and gum in smoking cessation: a placebo-controlled clinical trial. Prev Med 1995; 24: 41-7. 56. Puska P, Korhonen H, Vartiainen E. Combined use of nicotine patch and gum compared with gum alone in smoking cesstion: a clinical trial in North Karelia. Tob Control 1995; 4: 231-5.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

57. Fagerstrom KO. Combined use of nicotine replacement products. Health Values 1994; 18: 15-20. 58. Blondal T, Gudmundsson LJ. Nicotine nasal spray with nicotine patch for smoking cessation: randomised trial with six year follow up. BMJ 1999; 318: 285-9. 59. Fiore MC, Kenford SL, Jorenby DE, Wetter DW, Smith SS, Baker TB. Two studies of the clinical effectiveness of the nicotine patch with different counseling treatments. Chest 1994; 105: 524-33. 60. Zhu SH, Anderson CM, Tedeschi G, Rosbrook B, Johnson CE, Byrd M et al. Evidence of real-world effectiveness of a telephone quitline for smokers. N Engl J Med 2002; 347: 1087-93. 61. Zhu SH, Tedeschi G, Anderson CM, Rosbrook B, Byrd M, Johnson CE et al. Telephone counseling as adjuvant treatment for nicotine replacement therapy in a “real-world” setting. Prev Med 2000; 31: 357-63. 62. Sonderskov J, Olsen J, Sabroe S, Meillier L, Overvad K. Nicotine patches in smoking cessation: A randomized trial among overthe-counter customers in Denmark. Am J Epidemiol 1997; 145: 309-18. 63. Davidson M, Epstein M, Burt R, Schaefer C, Whitworth G, McDonald A. Efficacy and safety of an over-the-counter transdermal nicotine patch as an aid for smoking cessation. Arch Fam Med 1998; 7: 569-74. 64. Hays JT, Croghan GA, Offord KP, Hurt RD, Schroeder DR, Wolter TD et al. Over-the-counter nicotine patch therapy for smoking cessation: Results from randomized, double-blind, placebo-controlled and open label trials. Am J Public Health 1999; 89: 1701-7. 65. Lawrence WF, Smith SS, Baker TB, Fiore MC, Lawrence WF, Smith SS, Baker TB et al. Does over-the-counter nicotine replacement therapy improve smokers’ life expectancy? Tobacco Control 1998; 7: 364-8. 66. Shiffman S, Rolf CN, Hellebusch SJ, Gorsline J, Gorodetzky CW, Chiang YK et al. Real-world efficacy of prescription and over-the-counter nicotine replacement therapy. Addiction 2002; 97: 505-16. 67. Pierce JP, Gilpins EA. Impact of over-the-counter sales on effectiveness of pharmaceutical aids for smoking cessation. JAMA 2002; 288: 1260-4. 68. Thorndike AN, Biener L, Rigotti NA. Effect on smoking cessation of switching nicotine replacement therapy to over-the-counter status. Am J Public Health 2002; 92: 437-42. 69. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 1997. Cancer J Clin 1997; 47: 5-27. 70. Solomon LJ, Flynn BS. Women who smoke. En: Orleans CT, Slade JD, eds. Nicotine Addiction: Principles and Management. New York, NY: Oxford University Press; 1993. p. 339-49. 71. Gourlay SG, Benowitz NL. Is clonidine an effective smoking cessation therapy? Drugs 1995; 50: 197-207. 72. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking for Women: A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Government Printing Office; 1980.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Pรกgina 28

73. US Department of Health and Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation. Washington, DC: Public Health Service, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office of Smoking and Health; 1990. 74. Gritz ER, Kristeller JL, Burns DM. Treating nicotine addiction in high risk groups and patients with medical co-morbidity. In: Orleans CT, Slade JD, eds. Nicotine Addiction: Principles and Management. New York, NY: Oxford University Press; 1993. p. 279-309. 75. Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cesstion in pregnancy. Drug safety 2001; 24: 277-327. 76. Benowitz NL. Nicotine replacement therapy during pregnancy. JAMA 1991; 266: 3174-7.

77. Dahlstrom A, Lundell B, Curvall M, Thapper L. Nicotine and cotinine concentrations in the nursing mother and her infant. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 142-7. 78. Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular toxicity of nicotine: implications for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1422-31. 79. Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients With Coronary Artery Disease. Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994; 154: 989-95. 80. Mc Robbie H, Hajek P. Nicotine replacement therapy in patients with cardiovascular disease: guidelines for health professionals. Addiction 2001; 96: 1547-51.

Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual del tabaquismo. J.M. Carreras Castellet et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 29

REVISIÓN

De Humphrey Bogart a Julia Roberts. Hollywood, el tabaco y el movimiento de prevención del tabaquismo M. Barrueco Ferrero Hospital Universitario de Salamanca. Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca

“In memoriam” de María Jesús Ruiz Pardo Un cigarrillo lánguido al final de una muñeca caída es a Marlene Dietrich lo que una colilla ruda entre el índice y el pulgar era a Humphrey Bogart: una extensión de sus personajes, no un accesorio (Puro Humo, G. Cabrera Infante).

INTRODUCCIÓN Desde hace muchos años el tabaco en general y los cigarrillos en particular forman parte de las películas, introduciéndose en los planos cinematográficos como una parte sustancial de los mismos. Películas como Casablanca serían otras si Humphrey Bogart no la hubiera protagonizado o se hubieran cambiado algunos rasgos como su sombrero, la gabardina o la presencia del humo del cigarrillo en muchas de las escenas que protagoniza. Lo mismo ocurre con otros muchos actores y películas que guardamos en nuestros recuerdos. Las imágenes de los protagonistas con un cigarrillo en la mano o expulsando el humo por su boca con aire sensual, en el caso de las actrices (Marlene Dietrich, Mae West, Bette Davis) o de rebeldía y dureza en el caso de los actores (James Dean, Marlon Brando, Paul Newman) forman una parte indisociable del recuerdo de la película. En las películas actuales las imágenes de Julia Roberts, Brad Pitt, o Arnold Schwarzenegger fumando se incorpoCorrespondencia: Dr. D. Miguel Barrueco Ferrero. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente 58-172. 37007 Salamanca. Correo electrónico: MIBAFE@telefonica.net Recibido: 21 de noviembre de 2002. Aceptado: 4 de diciembre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 29-37]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

ran a la interpretación de la vida a través del cine que componen los actuales adolescentes y en el futuro formarán también parte de sus recuerdos. Sin embargo, a raíz de la posibilidad de analizar los documentos secretos de la industria del tabaco estamos aprendiendo a mirar con otros ojos la presencia de los cigarrillos o los paquetes de tabaco en las películas. Perdida la edad de la inocencia hemos conocido que la presencia de los cigarrillos y aún más de los propios paquetes de tabaco en los planos cinematográficos no es fruto del guión ni de la casualidad, sino de las nada inocentes relaciones entre dos industrias: la cinematográfica y la tabacalera. Han transcurrido varias décadas desde que la industria del tabaco descubrió el poder publicitario que tenía la inclusión de sus productos en las películas en particular y en todo tipo de espectáculo en general. Existen documentos que prueban que desde 1972 algunas productoras cinematográficas ofrecieron a las empresas fabricantes de cigarrillos la posibilidad de situar sus productos en las películas que producían, señalando que este mecanismo publicitario era mucho más eficaz que la publicidad directa ya que el espectador que acudía al cine desconocía que se trataba de publicidad encubierta y por supuesto desconocía que estaba financiada1. Este tipo de práctica fue generalizada durante la últimas décadas del siglo XX. Los mecanismos de colaboración entre Hollywood y las compañías fabricantes de tabaco se perfeccionaron considerablemente a través de los acuerdos firmados con compañías de marketing que actuaban de intermediarias y definían las características que tenían que tener las escenas en las que estuviera presente el tabaco para que esta presencia conllevase el mayor impacto publicitario posible. Con dicho objeto se modificaban guiones, se cambiaban escenas y se buscaban protagonistas adecuados, siendo siempre supervisada la imagen que se ofrecía del tabaco en la

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 30

película por las empresas de marketing o por los propios fabricantes. Empresas como Charles Pomerance, Baldwin, Varela & Company, Associated Film Promotions, Rogers & Cowan, Dereck Coyote Ltd., trabajaron para desarrollar estrategias comerciales destinadas a este fin. Este tipo de actuaciones fueron presentadas por directivos de la industria del tabaco a los órganos de dirección de sus empresas señalando las ventajas directas que suponían dentro de las actividades promocionales de la marca y las posibilidades indirectas que ofrecía extender este acuerdo a la explotación de estas imágenes fuera de las propias películas en programas de televisión, revistas generales o especializadas (para jóvenes, mujeres,...) o vallas publicitarias, multiplicando el efecto inicial. Obviamente este tipo de acuerdos ha sido negado sistemáticamente por la industria del tabaco quien siempre ha rechazado su implicación directa en este tipo de actividades, que sin embargo han quedado de manifiesto a partir de las investigaciones realizadas en sus documentos secretos desde que están disponibles para su estudio2. Su conocimiento ha permitido comprobar como dichas actividades no solo se han realizado sino que han constituido (y posiblemente constituyen aún) una estrategia perfectamente definida y aplicada, cuyos resultados han sido revisados para comprobar que los objetivos propuestos eran alcanzados. Precisamente por ello no resultan de recibo argumentos pasados o actuales utilizados por los fabricantes de tabaco como el que pretende relacionar la censura con los intentos de limitar este tipo de publicidad encubierta en las películas, tratando de señalar que estas limitaciones atentan contra la libertad de expresión. Este tipo de argumentación ha sido utilizada por Philip Morris para defender su posición, tratando de movilizar a productores, directores y actores en defensa de su libertad de creación artística3, manipulando a los propios creadores en beneficio del interés empresarial de la empresa anunciante. Si algo demuestran los documentos secretos es que la libertad de expresión no ha existido o se ha visto limitada por la influencia de la industria del tabaco y de las empresas de marketing que han supervisado y modificado guiones y escenas para adaptarlos a sus estrategias publicitarias.

LOS OBJETIVOS DE LA INDUSTRIA DEL TABACO Los objetivos planteados a través de estas actuaciones han sido de dos tipos: uno, genérico, destinado a aumentar la aceptación social del consumo de tabaco y otro directamente promocional y específico de cada casa comercial y de cada marca concreta, destinado a aumentar su cuota de mercado.

La aceptación social del tabaco La erosión pública de la imagen del consumo de tabaco como una practica social mayoritaria, ha tenido como consecuencia una pérdida de influencia social del hecho de fumar y una pérdida de la capacidad de maniobra política de la industria para limitar las normativas reguladoras de uso del tabaco. La utilización del cine como mecanismo de proyección social de imágenes destinadas a hacer creer que el hecho de fumar es mayoritario, y la posterior utilización de esta proyección social para defender supuestos valores relacionados con la defensa del hecho “mayoritario” de fumar y de la “agresión” que sufren los fumadores por “sectores minoritarios” que propugnan la limitación del consumo, ha sido valorada por la propia industria como una estrategia efectiva4 a la que ha dedicado ingentes recursos económicos, recursos de los que se ha beneficiado la industria cinematográfica. Estudios posteriores destinados a analizar este aspecto han permitido demostrar como las películas proyectan un consumo de tabaco muy superior al que correspondería en función del consumo real de los sectores que retratan. En un análisis5 realizado sobre películas producidas entre 1990 y 1996 se puso de manifiesto que el 57% de los protagonistas fumaban, en comparación con el 14% de fumadores reales que existían entre los individuos del nivel socioeconómico que esos protagonistas representaban. La exageración del porcentaje de personas fumadoras tiene como único objetivo distorsionar la realidad social y aumentar la percepción, especialmente entre los jóvenes, de que el hecho de fumar es normal y mayoritario. Según el estudio de Stockwell y Glantz5, en las películas analizadas la presencia del tabaco es más frecuente, aumentando considerablemente en las últimas décadas, con una presencia de escenas con tabaco cada 3 a 5 minutos, frente a una escena cada 10 a 15 minutos en décadas pasadas, asociado mayoritariamente a situaciones de éxito personal y profesional, y solo excepcionalmente (en el 14% de los casos) muestran aspectos del consumo del tabaco relacionados con la salud o con situaciones reprobables socialmente. Comparando las situaciones retratadas los autores observaron como además del incremento descrito, se han invertido los características de los fumadores respecto de la vida real. Frente a un 55% de fumadores correspondientes a clases sociales bajas en las películas de los años sesenta, este porcentaje fue del 21% en los noventa; el porcentaje de fumadores de clase media era del 19% en las películas de los años sesenta y del 49% en los noventa y el porcentaje de fumadores de clase alta era del 26% en los años sesenta y del 30% en los años noventa. La persisten-

De Humphrey Bogart a Julia Roberts. Hollywood, el tabaco y el movimiento de prevención del tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 31

cia de este estereotipo social, tan alejado de la realidad, no puede ser inocente ni fruto de la casualidad. Así, la estrategia consiste en fotografiar un consumo de tabaco más elevado del real y ligado a clases medias y altas para que sea esa la percepción que el espectador saca de la sala de proyección y percibe de la sociedad. La publicidad encubierta El segundo objetivo de esta actividad es lógicamente conseguir situar la imagen de las marcas propias en las películas con el propósito de incrementar la cuota de mercado. Empresas como Philip Morris, RJ Reynolds, Brown & Williamson, o American Tobacco, entre otras, han utilizado este tipo de promoción. En el mismo sentido las empresas cinematográficas han ofrecido sus películas como una vía de promoción de determinadas marcas de tabaco, ofreciendo en ocasiones la exclusividad a alguna de las compañías fabricantes de cigarrillos. El impacto de este tipo de publicidad encubierta y la asociación de la imagen de marca con actores y personajes ha sido cuidadosamente estudiado por la propia industria cinematográfica para ofrecer sus películas como trampolín de promoción a la industria del tabaco y a otras industrias: es la técnica comercial conocida como product placement. La empresa Associated Films Promotion realizó estudios6 destinados a valorar la influencia que la presencia de determinadas marcas en las películas tenía, con el objetivo de convencer a la industria del tabaco de la conveniencia de utilizar este tipo de promoción. Como ya hemos señalado anteriormente, si bien existieron contactos directos entre ambas industrias, la inclusión de las marcas en las películas se realizó generalmente a través de empresas de product placement especializadas en este tipo de actividades, con amplia experiencia en la colocación de productos con fines publicitarios en las películas. Existe documentación escrita acerca de las condiciones que la industria del tabaco consideraba necesarias para la correcta localización de sus productos. Por lo general estas condiciones hacían referencia a la conveniencia de que la presencia tuviera lugar en situaciones de refuerzo positivo para la imagen de la marca y que los actores fueran aquellos cuya imagen querrían ver asociado con el producto5. Este tipo de actuaciones se complementaba con la utilización en revistas y carteles de fotografías de los actores utilizando las marcas de cigarrillos7. Esta práctica ha continuado hasta la actualidad, siendo posible observar la identificación de marca en numerosas películas. La Tabla I recoge algunas de las películas producidas en los últimos años donde se observa una identificación concreta de marca de tabaco.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

Actor

Película

Año Marca

Space Aliens Angelina Jolie Emily Mortimer Sissy Spacek Russell Crowe Monica Potter Jim Carrey Johnny Depp Ashley Judd Genevieve Bujold Ewan McGregor Angelina Jolie

Men in Black II Life or Something Like It Lovely & Amazing In the Bedroom A Beautiful Mind Along Came a Spider Me, Myself and Irene The Ninth Gate Eye of the Beholder Eye of the Beholder Eye of the Beholder Girl Interrupted

2002 2002 2002 2001 2001 2001 2000 2000 2000 2000 2000 1999

Jeffrey Tambor Clea DuVale Winona Rider Nicholas Cage Particia Arquette John Leguizamo Michael Rispoli Adrien Brody Saverio Guerra Brian Tarantina Winona Ryder Paul Newman Susan Sarandon Gwyneth Paltrow Jenna Elfman Famke Janssen Ethan Hawke Gwyneth Paltrow Nicholas Cage Space Aliens Julia Roberts Barry Jason James Caan Goldie Hawn Evan Handler Ed Harris Clint Eastwood Martin Ferrero Jacob Vargas Gene Hackman Charlie Sheen Christian Slater Juliette Lewis Tom Sizemore Alexis Cruz Julianne Moore Matt McCoy Bruce Willis Xander Berkeley Linda Hamilton Kevin Bacon Fred Ward

Girl Interrupted Girl Interrupted Girl Interrupted Bringing Out the Dead Bringing Out the Dead Summer of Sam Summer of Sam Summer of Sam Summer of Sam Summer of Sam Celebrity Twilight Twilight Sliding Doors Can’t Hardly Wait Rounders Great Expectations Great Expectations Snake Eyes Men in Black My Best Friends’ Wedding Titanic Eraser First Wives Club Ransom Apollo 13 Bridges of Madison County Get Shorty Get Shorty Get Shorty The Chase Interview with the Vampire Natural Born Killers Natural Born Killers Stargate Hand That Rocks the Cradle Hand That Rocks the Cradle Last Boy Scout Terminator 2: Judgment Day Terminator 2: Judgment Day Tremors Tremors

1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1997 1997 1997 1996 1996 1996 1995 1995 1995 1995 1995 1994 1994 1994 1994 1994 1992 1992 1991 1991 1991 1990 1990

Marlboro Camel Marlboro Marlboro Winston Marlboro Marlboro Lucky Strike Gitanes Gitanes Gitanes Marlboro/ Gauloises Marlboro Marlboro Gauloises Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Camel Camel Marlboro Marlboro Marlboro Kool Kool Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Camel Camel Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro Marlboro

TABLA I. Lista de películas realizadas en los últimos años en las que existe identificación de la marca de tabaco utilizada por algunos actores. Disponible (acceso 14/11/2002 a las 18 horas) en: http://smokefreemovies.ucsf.edu/solution/stop_identifying.html#recent.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 32

Para conseguir este objetivo la industria utilizó diversas estrategias destinadas no solo a financiar directamente la presencia de marca mediante acuerdos contractuales, verbales o escritos, sino también otras medidas ampliamente experimentadas por las tabacaleras en otros sectores, como son el suministro gratuito de sus productos a la industria del cine para favorecer el uso personal de los mismos, especialmente por parte de las personas más influyentes del sector, bajo el convencimiento de que cuando un productor, guionista, director o actor es fumador en su vida privada y utiliza una marca concreta, es de esperar que esté más predispuesto a incluir en las películas que realiza escenas con presencia de tabaco y posiblemente de la propia marca que consume, que cuando son no fumadores. Para ello el regalo sistemático y constante de cigarrillos fue utilizado como un práctica generalizada. Prohibición versus autorregulación A partir de la toma de conciencia acerca de los efectos del tabaco sobre la salud de numerosos sectores de la sociedad americana y del conocimiento por la opinión pública de estas prácticas publicitarias, se desarrollaron actuaciones destinadas a modificar el marco legal con el fin de impedir que la industria del tabaco pudiera continuar desarrollando estas actividades. Las compañías productoras de tabaco reaccionaron contraargumentando que no existía necesidad de prohibir dichas actividades ya que la propia industria estaba dispuesta a modificar su Código de Promoción y Publicidad, código que databa de los años sesenta y que había incumplido sistemáticamente. Así en 1989, ante la posibilidad de que el Congreso de los EE.UU. prohibiera este tipo de práctica y con el objetivo de frenar la iniciativa legisladora, aseguraron comprometerse a no realizar ningún tipo de pago por incluir sus productos en películas destinadas a todos los públicos8. Sin embargo, las actividades de promoción subliminal del tabaco en general y de marca en particular han continuado hasta la actualidad. Sargent y cols.9,10, estudiaron la presencia de tabaco en 250 películas durante los años 1988 hasta 1997, previos y posteriores a la adopción por la industria de este código, sin observar diferencias en los niveles de exposición entre ambos períodos, lo que significa que el código de autolimitación no ha servido para nada. Estos autores observan en su estudio que el consumo de tabaco está presente en el 87% de las películas analizadas y la marca en el 28%, concluyendo que, a diferencia de lo señalado por Stockwell & Glanz5, no existen evidencias que indiquen que se ha producido un descenso de este tipo de exposición durante los últimos años.

En concordancia con la idea de que este tipo de prácticas no son aisladas sino que forman parte de una estrategia publicitaria global, Sargent y cols.9 analizan las marcas que aparecen más frecuentemente en las películas (Marlboro 40%, Winston 17%, Lucky Strike 12% y Camel 11%) y observan que son también las marcas más publicitadas en los EE.UU., lo que indica que existe coincidencia absoluta entre los objetivos publicitarios de la industria del tabaco, la inversión en publicidad directa y los guiones de las películas. La influencia en el consumo Independientemente de que la aparición de escenas donde se consume tabaco o donde se identifican marcas concretas tenga lugar por transacciones económicas entre ambas industrias, el hecho objetivo es que las películas continúan extendiendo una imagen del tabaco alejada de la realidad social y que constituye un vehículo de promoción del tabaco entre niños y jóvenes de todo el mundo. Adolescentes y jóvenes emplean una gran parte de su tiempo en ver la televisión y las películas11, bien sea en el cine o en sus propias casas. Según la Kaiser Family Foundation los niños y adolescentes con edades comprendidas entre 8 y 13 años ven una media de dos o tres películas por semana, lo que supone entre cien y ciento cincuenta al año12. En ocasiones la misma película es vista en repetidas ocasiones, lo que multiplica su impacto. En una gran parte de estas películas observan escenas relacionadas con el consumo de tabaco en un contexto positivo, de éxito social; en otras relacionado con los valores juveniles habituales o incluso de rebelión contra los valores establecidos, en sintonía con los valores juveniles. Siempre ajustado a los valores predominantes entre los jóvenes en el momento de realización de la película. Por ello algunos autores han establecido que el consumo de tabaco por los jóvenes podría estar influenciado por este tipo de escenas en las cuales su actores favoritos fuman13. Para tratar de valorar la influencia que la exposición a este tipo de publicidad tiene entre los jóvenes, Sargent y cols.14 realizaron un estudio transversal destinado a observar la relación existente entre la exposición de los adolescentes a este tipo de escenas y su actitud ante el tabaco. Las películas analizadas contenían una media de 5 escenas relacionadas con el consumo de tabaco. La exposición de los jóvenes varió considerablemente, pero la probabilidad de que el joven hubiera fumado algún cigarrillo se incremento conforme aumentó su exposición a este tipo de escenas: el 4,9% de los expuestos entre 0 y 50 escenas, el 13,7% de los expuestos entre 51 y 100, el 22,1% de los expuestos entre 101 y 150 y el 31,3% de los expuestos a

De Humphrey Bogart a Julia Roberts. Hollywood, el tabaco y el movimiento de prevención del tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:16

Página 33

más de 150 escenas habían fumado algún cigarrillo. Este tipo de asociación se mantuvo consistente después de ajustar los niveles de exposición por edad, sexo, rendimiento escolar, educación familiar, consumo de tabaco por amigos, hermanos o padres y receptividad hacia otro tipo de promociones del tabaco. Las probabilidades de que los jóvenes incluidos en el estudio hubieran fumado alguna vez se incrementaban conforma lo hacía la exposición. Así las odd ratios (respecto del grupo con menor exposición: 0-50 exposiciones) fueron de 1,7 (51-100 exposiciones), 2,4 (101-150 exposiciones) y 2,7 (> 150 exposiciones). Los autores concluyen que la exposición de adolescentes y jóvenes a escenas de consumo de tabaco en las películas muestra una asociación más fuerte que ningún otro tipo de influencias sociales. Como recuerdan también los propios autores del estudio, según los datos de la Kaiser Family Foundation, los jóvenes ven al menos 150 películas al año; considerando una media de 5 exposiciones por película significa que sufren al menos 800 exposiciones a escenas de utilización del tabaco en las películas y ello contribuye a distorsionar su percepción acerca del uso de tabaco en la vida real. La utilización de estas imágenes y la extensión de este tipo de estrategias publicitarias al resto de actividades culturales y recreativas (videoclips, conciertos, acontecimientos deportivos,...) potencia los efectos de este tipo de publicidad subliminal. Por ello los mismos autores se propusieron estudiar si la exposición a películas con imágenes relacionadas con el tabaco puede incluso preceder a la iniciación al tabaco. En un estudio publicado en American Journal Preventive Medicine15 encuentran una estrecha relación entre la exposición a este tipo de imágenes y el desarrollo de actitudes favorables al tabaco entre aquellos que aún no habían fumado nunca, así como otro hecho muy importante relacionado con el comportamiento de los adolescentes: la visión de estas películas disminuye la resistencia de los no fumadores a la incitación al consumo, “ablanda” su capacidad para decir no. Otro aspecto recientemente estudiado es la influencia que tiene la clasificación de las películas en la exposición de los adolescentes a escenas relacionadas con el tabaco. En su estudio Dalton y cols.16 encuentran que los adolescentes que presenciaron películas clasificadas R (para mayores de 17 años), que conllevan mayor consumo de tabaco en sus escenas, se mostraban, en proporción significativamente superior, más susceptibles al consumo de tabaco y alcohol que aquellos otros que no habían visto estas películas. El 35% de quienes habían visto películas clasificadas R habían probado el tabaco, frente al 12%

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

FIGURA 1. Página web Smoke Free Movies.

de aquellos que habían visto estas películas solo parcialmente y el 2% de aquellos a quienes no se le había permito nunca verlas. Después de excluir la influencia de otros factores personales, familiares y ambientales, la disponibilidad a fumar fue significativamente menor (riesgo relativo 0,29; 0,19-0,45 IC 95%) en quienes tenían completamente restringido el acceso a estas películas frente a quienes no habían tenido restricciones para verlas. La respuesta del movimiento de prevención del tabaquismo La responsabilidad de Hollywood como colaborador de la industria del tabaco es clara. Su colaboración consciente o no, pagada en el pasado y remunerada o no en la actualidad, es incuestionable. La influencia de las imágenes de sus películas sobre la actitud de niños y jóvenes de todo el mundo frente al tabaco parece también incuestionable. El movimiento de prevención del tabaquismo en los EE.UU. lleva varios años estudiando este problema. Para tratar de analizar el fenómeno, motivar a la reflexión a los profesionales de Holywood en particular y del cine en general, en los EE.UU. se ha puesto en marcha una campaña educacional llamada Smoke Free Movies destinada a sensibilizar y movilizar a la opinión pública para conseguir disminuir o eliminar la influencia que la presencia del tabaco en las películas puede tener en el desarrollo de la epidemia tabáquica17. Este grupo, dirigido por el profesor Stanton Glanz, de la Universidad de California, mantiene una página en internet: http://smokefreemovies.ucsf.edu, donde se puede obtener importante información sobre todos los aspectos, sectores y personajes relacionados con la presencia de tabaco en las películas (Figura 1).

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 34

Medidas que debería adoptar la industria cinematográfica 1. Certificado de no haber recibido pago o compensación alguna por usar o mostrar tabaco en la película. Este certificado debe estar visible en los títulos escritos del final de la película. 2. Los estudios de cine y salas de exhibición deberían realizar un spot publicitario antitabaco para ser pasado antes de la proyección de películas que contengan imágenes con presencia de tabaco. 3. No incluir en las películas imágenes que permitan identificar marcas concretas de forma directa o indirecta. 4. Todas las películas que contengan imágenes relacionadas con el consumo de tabaco deberían ser clasificadas para adultos. La única excepción la constituirían aquellas películas en las que la utilización del tabaco mostrará de forma clara los peligros y consecuencias que su consumo produce. TABLA II. Propuestas de actuación de Smoke Free Movies para controlar la presencia del tabaco en las películas (http://smokefreemovies.ucsf.edu/actnow/index.html).

FIGURA 2. Publicación realizada en The New York Times (19/03/2002) y en Variety (19/03/2002).

FIGURA 3. Publicación realizada en The New York Times (29/10/2001) y en Variety (31/10/2001).

FIGURA 4. Publicación realizada en The New York Times (16/04/2001) y en Variety (23/04/2001).

Para tratar de frenar la creciente presencia del tabaco en las películas proponen cuatro medidas que se recogen en la Tabla II. Igualmente desde Smoke Free Movies han desarrollado durante los últimos dos años una campaña de prensa, con la publicación de información periódica en The New York Times y en la revista

Variety acerca de la colaboración de la industria cinematográfica con la del tabaco y los intereses y actitudes de productores, guionistas, directores y actores en relación con este tema (Figuras 2 a 4). Algunos de los contenidos fueron rechazados por revistas como Variety o Hollywood Reporter.

De Humphrey Bogart a Julia Roberts. Hollywood, el tabaco y el movimiento de prevención del tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 35

FIGURA 5. Presencia del debate en la prensa: Philadelphia Daily News.

FIGURA 6. Presencia del debate en la prensa. The Miami Herald.

FIGURA 7. Presencia del debate en la prensa: BBC News.

En los EE.UU. y en Inglaterra estas actividades han tenido amplia repercusión y trascendencia pública, siendo recogido el debate en los medios de comunicación (Figuras 5 a 7). En España, la presencia de imágenes de actores fu-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

mando en las películas, la reproducción interesada de estas imágenes en revistas, o la utilización de las mismas para realizar publicidad directa, aún no ha constituido objeto de debate público y ni siquiera ha sido analizado dentro del movimiento para la prevención del tabaquismo. Resulta sorprendente que la última normativa elaborada por la Unión Europea con el objetivo de restringir la publicidad del tabaco haya dejado fuera de la misma la publicidad en las salas cinematográficas y la publicidad indirecta a través de la imagen de marca. Ello significa que continuaremos viendo spot publicitarios en las salas de exhibición y que además la publicidad indirecta, subliminal o explicita, continuará estando presente en las películas. Posiblemente ello se deba al hecho de que solo recientemente se ha comenzado a analizar el fenómeno de la utilización del cine como vehículo publicitario de la industria del tabaco, mientras que en otros campos como la esponsorización de eventos deportivos o culturales, que sí ha prohibido la última normativa, existe una mayor tradición de lucha por parte del movimiento de prevención y control del tabaquismo. En España no se han realizado estudios similares a los realizados en los EE.UU. pero resulta fácil suponer que la situación no es muy diferente de la descrita por Stockwell o Sargent. Si las empresas cinematográficas americanas no renuncian a obtener ingresos complementarios por la vía del product placement, que no harán empresas cinematográficas españoles mucho más débiles económicamente. En algunas películas españolas de los últimos años resulta frecuente observar una presencia asfixiante del humo del tabaco. Que ello sea fruto de una obsesión exagerada de algunos de sus directores, militantes voluntarios de la causa del tabaco, o del pago de la industria, tanto da. Sus efectos devastadores sobre adolescentes y jóvenes tienen lugar igual. Otro de los frentes de lucha abiertos se relaciona con la clasificación del contenido de las películas. En EE.UU. la clasificación se realiza por parte de Motion Picture Association of America (MPAA) con un sistema voluntario de clasificación18 que data de 1968. El objetivo de esta clasificación es ofrecer a los padres información acerca del contenido de las películas en base al lenguaje, violencia, contenido sexual y drogas que contienen. La clasificación actual contempla las categorías R (prohibida para menores de 17 años), PG13 (prohibida para menores de 13 años), PG (acceso bajo supervisión de los padres) y G (todos los públicos). Considerando que un gran porcentaje de niños y adolescentes acceden a películas en las que están expuestos a escenas sobre consumo de tabaco, se está solicitando de la MPAA la inclusión de estas películas dentro del grupo R a través de una campaña que incluye diversos medios de presión sobre la misma. Además se intenta exigir de

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 36

Hollywood que finalice la promoción indirecta de películas clasificadas R entre niños y adolescentes19. Obviamente la MPAA ha rechazado la posibilidad de incluir la presencia del tabaco dentro de las características que permiten clasificar una película como R y Hollywood sigue negando que promociones las películas R entre niños y jóvenes. Stanton Glanz desde un editorial de Effective Clinical Practice20 llama a la acción para conseguir que la MPAA cambie sus criterios en base a la propia respuesta de la MPAA por boca de su presidente Jack Valenti quien respondiendo a la demanda de incluir el tabaco dentro de la clasificación R señaló que la MPAA no lo había considerado porque los padres no lo habían demandado20. En España la clasificación de las películas se realiza por la Comisión de Calificación de Películas Cinematográficas del Instituto de la Cinematografía y de las Artes Visuales que se creó por Ley en 1982. La Comisión de Calificación es un órgano colegiado de carácter consultivo (formado por 10 vocales, con un período máximo de permanencia de dos años). La composición de la citada comisión está recogida en el Real Decreto 81/1997 que desarrolla parcialmente la Ley 17/1994 de Protección y Fomento de la Cinematografía. En las comunidades autónomas que han asumido dicha función (Cataluña) la clasificación puede ser otorgada por el organismo correspondiente de dicha comunidad autónoma. Su cometido es emitir informes sobre las películas y videos, y proponer al Director General del ICAA el grupo de edad al que van destinadas, no con finalidad censora sino informativa y orientadora. Los criterios de calificación son cuatro grandes variables: violencia, sexo, comportamientos sociales, y temática conflictiva. En función de estas cuatro variables las películas son clasificadas como: Infancia: Películas especialmente recomendadas a menores de 7 años por su contribución positiva al proceso de primer aprendizaje. Todos los públicos: películas que aun conteniendo situaciones y comportamientos adultos no conflictivos, pueden ser inteligibles por los menores de 7 años siempre que no perturbe el desarrollo de éstos. 7: calificación que previene a padres y tutores sobre posibles efectos perturbadores de la película en relación con la percepción infantil de su propio entorno, para tratar de evitar impactos emocionales excesivos, generadores de angustia. 13: advierte a padres y tutores sobre la posibilidad de que el proceso de socialización del menor de 13 años se vea alterado por la inducción de conductas inadecuadas, la apropiación de valores negativos o el conocimiento prematuro de una temática adulta difícilmente asimilable por debajo de esa edad. 18: dirigida a padres y tutores y a los propios menores para advertirles de que el contenido o la temática exigen una madurez que haga posible la asimilación ra-

cional y la interpretación personal e independiente. X: películas pornográficas o en exceso violentas que pueden herir la sensibilidad del espectador medio. Obviamente el tabaco no es considerado un factor a tener en cuenta a la hora de clasificar las películas, si bien podría ser considerado dentro del concepto de comportamientos sociales. Creemos que resulta de interés que todos los profesionales que colaboran en la prevención del tabaquismo conozcan este tipo de actividades y ayuden a denunciar prácticas publicitarias encubiertas que están contribuyendo, sin ningún tipo de dudas, a que numerosos jóvenes se enganchen al tabaco. En los propios EE.UU. se ha denunciado que estas prácticas de Hollywood son nocivas no solo para los niños y jóvenes americanos sino que las películas proyectan sobre los jóvenes de todo el mundo una imagen falsa acerca de la importancia del tabaco en los valores sociales de la sociedad norteamericana. Iniciativas como la llevada a cabo por el CNPT, respecto de la normativa europea sobre publicidad recientemente aprobada, destinada a hacer llegar a los parlamentarios españoles la sensibilidad y preocupación de numerosos profesionales acerca de la publicidad del tabaco han demostrada ser acertadas. Posiblemente sea necesario comenzar a elaborar en España un registro de las películas que se exhiben en las salas comerciales en relación con la presencia de tabaco en las mismas y en función de su clasificación. Posiblemente también fuera de interés el conocimiento público de las actitudes ante este hecho de aquellos profesionales de la industria cinematográfica que utilizan descaradamente la misma para publicitar el uso del tabaco y constituyen por tanto un vector de expansión de la epidemia tabáquica. Este tipo de registros ha demostrado ser de utilidad en los EE.UU. y se encuentran al alcance de todos en Internet. En la época de la globalización económica la cultura americana se extiende por todo el mundo como una bandera de enganche para los jóvenes y las empresas fabricantes de cigarrillos han encontrado en Hollywood un espléndido mensajero para difundir el tobacco way of life y en las industrias cinematográficas de numerosos países unos aliados inestimables.

BIBLIOGRAFÍA 1. Richards R. UNK. We are about to go into production with the motion picture “Run Sheep Run”, a suspense thriller, set in Los Angeles. RJ Reynolds; 19720825. March 26, 2001. 2. Mekemson C, Glantz SA. How the tobacco industry built its relationship with Hollywood. Tobacco Control 2002; 11 (suppl I): i81-i91.

De Humphrey Bogart a Julia Roberts. Hollywood, el tabaco y el movimiento de prevención del tabaquismo. M. Barrueco Ferrero

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Pรกgina 37

3. Devany F. Contacted by Fred Karger of the Dolphin Group Public Relations Company regarding Phillip Morris RJ Reynolds. June 23, 1989 (http://www.rjtdocs.com). 4. Maxwell H. Draft of speech for Hamish Maxwell Maxwell, marketing meeting. 000624. Phillip Morris; 24 June 1983. 5. Stockwell T, Glanz SA. Tobacco use is increasing in popular films. Tobacco Control 1997; 6: 282-4. 6. Associated Films Promotions. Recall and recognition of commercial products in motion pictures. Brown & Williamson; September 1, 1981 (http://www.bwdocs.aalatg.com/public.asp). 7. Cowan W. Activity report. RJ Reynolds; August 26, 1981 (http://www.rjrdocs.com). 8. Cigarette marketing code. Phillips Morris; March 1993 (http://www.pmdocs.com). 9. Sargent JD, Tickle JJ, Beach ML, Dalton MA, Ahrens MB, Heatherton TF. Brand appearances in contemporary cinema films and contribution to global marketing of cigarettes. Lancet 2001; 357: 29-32. 10. Dalton MA, Tickle JJ, Sargent JD, Beach ML, Ahrens MB, Heatherton TF. The incidence and context of tobacco use in popular movies from 1988-1997. Prev Medicine 2002; 34: 51623. 11. Strasburger VC, Donnerstein E. Children, adolescents and the media in the 21st century. Adolesc Med 2000; 11: 51-68. 12. Rideout VJ, Foehr UG, Roberts DF, Brodie M. Kinds & media. The new millennium. Menl Park, CA: Kaiser Family Foundation, 1999.

PREVENCIร N DEL TABAQUISMO vol. 5 nยบ 1, Enero-Marzo 2003

13. Distefan JM, Gilpin EA, Sargent JD, Pierce JP. Do movie stars encourage adolescents to start smoking? Evidence from California. Prev Med 1999; 28: 1-11. 14. Sargent JD, Beach ML, Dalton MA, Mott LA, Tickle JJ, Ahrens MB et al. Effect of seeing tobacco use in films on trying smoking among adolescents: cross sectional study. Br Med J 2001; 323: 1378-9. 15. Sargent JD, Dalton MA, Beach ML, Mott LA, Tickle JJ, Bridget M et al. Viewing Tobacco use in movies. Does it shape attitudes that mediate adolescents smoking? Am J Prev Med 2002; 22: 137-45. 16. Dalton MA, Sargent JD, Mott LA, Beach ML, Bridget M, Tickle JJ et al. Relation between parental restrictions on movies and adolescent use of tobacco and alcohol. Eff Clin Pract 2002; 1: 1-10. 17. Glanz SA. Smoking in teenagers and watching films showing smoking. Hollywood needs to stop promoting smoking worlwide. Br Med J 2001; 323: 1378-9. 18. Motion Picture Association of America. Movie Ratings; 2001. http://www.mpaa.org/movieratings/about/index.htm. Acceso 30 Noviembre 2002. 19. Federal Trade Comisiรณn. Marketing violent entertaiments to children: a review of self-regulation and industry parctices in the motion picture, music recording, and electronic game industries; 2000. www.ftc.gov.os/2000/09/index.htm#13. Acceso 30 Noviembre 2002. 20. Glantz SA. Rate Movies with Smoking R. Eff Clin Pract 2002; 5: 31-4.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 38

ARTÍCULO ESPECIAL

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio del consumo M. Girbés Fontana, C. García Riolobos1, J. Moreno Arnedillo2, J.I. de Granda Orive3, MªJ. Rojas Cambelo4, I. García Merino5 Gerencia de Atención Primaria Área 9. INSALUD. 1Servicio de Salud Pública Área 5. Dirección General. De Salud Pública. 2Centro de Prevención de Alcoholismo y Tabaquismo. Ayuntamiento de Madrid. 3Hospital Militar Central de la Defensa. Neumomadrid. 4Sección de Orientación Académica y Profesional y Atención a la Diversidad. Dirección General de Centros Docentes. Consejería de Educación. 5Servicio de Educación Sanitaria. Dirección General De Salud Pública

RESUMEN La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en colaboración con otras instituciones y sociedades científicas, ha puesto en marcha un Plan Regional para la Prevención y Control del Tabaquismo. Con el fin de abordar este complejo problema con una perspectiva global, el Plan se articula en tres ámbitos: • Prevención del inicio en el consumo. • Ayuda al fumador para facilitar el abandono. • Protección de la salud de los no fumadores. El Plan contará con una Comisión Interinstitucional que velará por su correcto desarrollo y por la implantación de las medidas adecuadas para su cumplimiento.

INTRODUCCIÓN A finales del año 2000, la confluencia de esfuerzos e inquietudes de instituciones como la Dirección Territorial de Insalud - Madrid, el Ayuntamiento de Madrid y la Dirección General de Salud Pública, junto con el esfuerzo y apoyo de NEUMOMADRID cristaliza en la decisión de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid de impulsar la puesCorrespondencia: M. Girbés Fontana. Gerencia de Atención Primaria. Área 9. IMSALUD. C/ Lope de Rueda. 28071 Madrid. Con la colaboración de la Sección de Enfermedades no Transmisibles del Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública. Recibido: 20 de noviembre de 2002. Aceptado: 3 de diciembre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 38-52]

ta en marcha del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Para la elaboración de este Plan se consideró pertinente la delimitación de tres áreas de interés, para cada una de las cuales se constituyó un grupo de trabajo que elaboró una propuesta concreta de estrategia de prevención y control. Las áreas de interés fueron: • Prevención del inicio en el consumo. • Ayuda al fumador. • Protección de la salud de los no fumadores. El documento que aquí se expone es la propuesta elevada por el grupo de trabajo para la prevención del inicio en el consumo de tabaco, para su incorporación al mencionado Plan Regional de Prevención y Control, en el que se detallan las estrategias que el grupo consideró imprescindibles para que un Plan de estas características fuera eficaz en la prevención del tabaquismo.

1. SITUACIÓN ACTUAL DEL CONSUMO EN LOS JÓVENES El último informe del Observatorio Español Sobre Drogas1 (marzo de 2000), que transcribe, entre otros, los resultados de la encuesta sobre drogas a la población escolar de 1998, pone de manifiesto que, tras el alcohol, el tabaco es la sustancia con un consumo más extendido entre los escolares españoles. El 62% de los escolares ha consumido tabaco en alguna ocasión, si bien, si se excluye a aquellos que tan sólo han consumido algunos cigarrillos a lo largo de su vida, el porcentaje de quienes han consumido tabaco alguna vez se situaría en el 34,7%, de los cuales un 6,4% son ex-fu-

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 39

madores y el 28,3% restante fuma actualmente. La proporción de escolares que fuma diariamente se sitúa en el 21,6%. La evolución seguida por el consumo de tabaco entre los escolares es positiva reduciéndose hasta alcanzar los niveles que tenía en 1994. La alta prevalencia del tabaquismo entre los escolares se compagina con la moderación en el número de cigarrillos consumidos; de hecho el consumo medio de los fumadores actuales es de 7,7 cigarrillos/día (un 42,7% fuma de 1 a 5 cigarrillos). La cantidad media consumida aumenta cuando el consumo es diario hasta alcanzar los 8,7 cigarrillos/día. Las prevalencias en el consumo de tabaco entre los escolares son sensiblemente superiores entre las chicas que entre los chicos, con una diferencia de casi 11 puntos porcentuales. Así, el 39,8% de las chicas ha fumado alguna vez frente al 28,8% de los chicos, en tanto que en el último mes lo ha hecho el 33,3% de las chicas y el 22,7% de los chicos. En ambos sexos se ha reducido la prevalencia del consumo actual de tabaco. La edad aparece claramente asociada al consumo de tabaco, aumentando la prevalencia de consumo a medida que lo hace la edad (fuma el 15,8% de los escolares de 14 años frente al 46,5% que lo hace a los 18 años). A pesar de la positiva evolución seguida por el tabaquismo, debe tenerse en cuenta que la prevalencia de su uso entre los escolares más jóvenes ha crecido ligeramente. La edad media de inicio al consumo se sitúa en los 13,1 años, elevándose a los 14,4 años para el consumo diario, no existiendo diferencias por sexos en las edades de inicio para este patrón de consumo. En la Comunidad de Madrid, los datos aportados por el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles (SIVFRENT) de la Dirección General de Salud Pública revelan que el 40,8% de los jóvenes madrileños fuma con mayor o menor asiduidad, un 44,3% no fuma, y el 14,8% son exfumadores. Especificando más el consumo, el 24,2% fuma diariamente, el 9,8% alguna vez a la semana, y el 6,8% consume tabaco de forma esporádica. La proporción de jóvenes que fuma diariamente es muy superior en las mujeres, 28,8 frente al 20% en los hombres, incrementándose su frecuencia con la edad: el 22,2% de los jóvenes de 16 años fuma diariamente frente al 15,5% en los que tienen 15 años. Respecto al consumo excesivo de tabaco, definido en esta población como un consumo de 10 cigarrillos o más al día, la prevalencia es del 5,5% en hombres y mujeres. El 19,4% del total de entrevistados tienen permiso de los padres para fumar, incrementándose al 38,5% en el caso de los jóvenes que ya fuman. Aunque los chicos fuman en menor proporción que las chicas, tienen más frecuentemente permiso para fumar que ellas.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

Por lo que se refiere a la evolución en el tiempo, la encuesta del 2000 refleja un consumo de tabaco en los chicos muy similar al del año pasado, manteniéndose a un nivel inferior respecto a los dos primeros años de la serie (1996 y 1997). Asimismo, aun siendo muy elevada la proporción de consumo en las mujeres, durante este año se observa la frecuencia más baja de todo el período. Actualmente los chicos tienen menos permisividad de los padres para fumar que en 1996 ó 1997. En las chicas este indicador fluctúa más, aunque a lo largo de esta serie han acortado diferencias respecto a los chicos. La encuesta madrileña revela igualmente datos interesantes acerca de la exposición pasiva al humo de tabaco ambiental: el 51,1% de los jóvenes no fumadores han estado expuestos al humo de tabaco de forma pasiva en algún momento en las últimas 24 horas, siendo la mediana de exposición de 2 horas. El lugar donde se produce la mayor exposición, es en el propio hogar, con un 39,8% de no fumadores expuestos y una mediana de 2 horas. Esta exposición es tan elevada, debido a que el 53% convive con al menos una persona fumadora y el 23,5% con más de una. Un 9,4% estuvo expuesto en las últimas 24 horas en bares o discotecas, y el 14,1% en otro tipo de recinto cerrado cargado de humo de tabaco. No se observan diferencias entre la exposición pasiva al tabaco según el género o la edad. En nuestra cultura, fumar aparece socialmente señalado como un hábito propio de los adultos2. Esto hace que, para los jóvenes, el hecho de fumar se inserte en el conjunto de rituales que vienen a señalar el paso de la infancia a la madurez. Este aspecto es reforzado sistemáticamente por los mensajes publicitarios de la industria tabaquera, que hacen especial hincapié en el modelo de afirmación y “libertad” ante las normas de la sociedad adulta. Este afán de afirmación es doble para las chicas, que además se rebelan ante un modelo predominantemente masculino, en una pretendida “igualdad liberadora”. En este contexto, la relación del hábito de fumar con la nocividad para su salud no es percibida. A pesar de que estos jóvenes se consideran informados sobre los efectos del tabaco para la salud, no se sienten concernidos por esta información.

2. ESTRATEGIAS DE CONTROL UTILIZADAS PARA PREVENIR EL INICIO 2.1. Revisión de estrategias utilizadas en la prevención del inicio del consumo de tabaco en adolescentes Las estrategias utilizadas para reducir el inicio del consumo de tabaco entre los adolescentes son clasificables, desde el punto de vista de sus objetivos globales, en:

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 40

• Estrategias de reducción de la demanda. • Estrategias de reducción y control de la oferta. • Estrategias de sensibilización social. Estos objetivos se corresponden con intervenciones en distintos ámbitos, si bien un mismo ámbito de actuación puede estar implicado en la consecución de más de uno de los objetivos citados. En función de los ámbitos de actuación, las principales estrategias utilizadas pueden clasificarse en: • Intervenciones educativas en la escuela. • Intervenciones comunitarias. • Intervenciones en medios de comunicación. • Restricciones a la publicidad de tabaco. • Restricciones al acceso de los jóvenes al tabaco. • Impuestos sobre el tabaco. 2.1.1. Intervenciones educativas Parece sólidamente establecido que los programas educativos basados en el modelo de influencia social son los más eficaces, especialmente si se combinan con programas de educación para la salud basados en la comunidad. Esta eficacia ha sido probada en la reducción a corto plazo del inicio en el tabaco, en el retraso en la edad de inicio, y en el cambio de actitudes hacia el tabaco. Conviene, en todo caso, y dado que este ámbito es un eje fundamental de la actividad preventiva, detenernos a analizar brevemente la evolución y coexistencia de distintos enfoques, la situación actual en nuestro país y las posibles insuficiencias en lo que se refiere específicamente a la prevención del tabaquismo. Para entender la evolución de la prevención del inicio en el consumo de tabaco y su situación actual es necesario partir de la consideración de la prevención del consumo de drogas en general, objetivo en el que debe encuadrarse, al margen de las peculiaridades que mantiene el tabaco con respecto al resto de las sustancias adictivas, y a las que luego nos referiremos. Esta evolución es reciente pero intensa. Vamos a considerar cinco fases cronológicas que se corresponden con otros tantos modelos teóricos. Es importante señalar que entre una y otra fase se dan prolongados solapamientos. 1) Modelo informativo o racional Surge en los años 60, inmediatamente después de la aparición del consumo de drogas como fenómeno de relevancia social. En estos primeros intentos preventivos de hecho jugaron un papel importante las primeras evidencias de la relación entre tabaco y cáncer. El modelo parte de la premisa simplista e ingenua de que el consumo de drogas surge de la falta de información sobre sus consecuencias no-

civas. Consecuentemente, proveer información de este tipo serviría para inducir temor hacia las consecuencias negativas del consumo y por lo tanto para prevenirlo. Las actividades preventivas fundamentales consisten en “charlas” informativas, generalmente impartidas por “expertos” médicos o policiales, a menudo con una fuerte carga atemorizante o moralista. Se trataba de actividades esporádicas, descontextualizadas, no planificadas y no evaluadas, que con el tiempo demostraban ser ineficaces cuando no contrapreventivas. 2) Modelo de educación afectiva Podemos situar su auge en los años 1970. Supone un avance respecto al modelo anterior porque vincula el consumo de drogas al papel que este puede cumplir para afrontar determinados déficits personales. El objetivo es mejorar la autoestima y la asunción de responsabilidades personales. Concede gran importancia a la clarificación de valores y a la comunicación interpersonal. En cualquier caso, no se basa en la investigación empírica sobre factores asociados al consumo de sustancias, y las evaluaciones realizadas sobre él han demostrado su ineficacia. 3) Modelo de la generación de alternativas Es, una vez más, un modelo simple. Supone que la implicación en determinadas actividades condiciona poderosamente el inicio en el consumo, al tiempo que la implicación en otras resulta en sí misma preventiva por tratarse de actividades supuestamente alejadas de las drogas. Consecuentemente, las estrategias que propone se basan en la promoción de determinadas actividades: el deporte, la música, el voluntariado, el excursionismo, etc. El problema es doble: en primer lugar, las respuestas simples son ineficaces porque el fenómeno del consumo de drogas obedece a una constelación más compleja de factores, y no meramente a la implicación en determinadas actividades; en segundo lugar, no es cierto que algunas de estas actividades, como el deporte u otras, estén de hecho alejadas del consumo. 4) Modelo de aprendizaje de habilidades específicas de resistencia Se trata de un modelo que se extiende vigorosamente a partir de los años 80, y que ha ido evolucionando hacia el modelo siguiente, con el que comparte sustancialmente sus premisas. Es un modelo basado en la teoría del aprendizaje social y en el modelo de competencia. Consisten en el aprendizaje estructurado de habilidades de resistencia hacia la presión del grupo o hacia la presión de la publicidad o de los medios de comunicación social, en situaciones específicas de consumo de drogas.

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 41

5) Modelo de aprendizaje de habilidades generales Comparte los mismos presupuestos que el modelo anterior, pero se distingue por el grado de generalidad: ahora se trata no de destrezas para resistir la presión hacia el consumo, sino de competencias para enfrentarse con la vida en sentido amplio, aunque presten atención especial a los comportamientos y las situaciones más cercanas al consumo. Así, por ejemplo, se enseñan habilidades asertivas o de toma de decisiones, que están fuertemente implicadas en las situaciones, típicamente grupales y adolescentes, de inicio en el consumo de tabaco. Además de las citadas, se incluyen habilidades sociales y de comunicación, manejo del estrés, mejora de la autoestima y otras, y se minimiza el componente informativo sobre las distintas drogas. Los procedimientos utilizados para el aprendizaje incluyen técnicas fuertemente estructuradas y de eficacia contrastada como la demostración, la representación de papeles, el feedback o distintas técnicas de debate. Desde el punto de vista metodológico, se concede gran importancia a la planificación y evaluación rigurosa de los procesos y de los resultados, lo cual permite un avance constante en cuanto a las condiciones bajo las cuales este enfoque es efectivo. Así pues, los modelos y los procedimientos han evolucionado intensamente en pocos años. La situación actual, aun con problemas (improvisación, falta de continuidad, dispersión) es sin duda de enorme vitalidad y tiene poco que ver con la existente hace tan sólo una década. Particularmente notable, por el contraste que supone con respecto a la improvisación característica de hace unos pocos años, es el grado de institucionalización y de consenso técnico sobre lo que debe ser y lo que no puede ser la prevención: • Desde el punto de vista de la institucionalización, hay que destacar que la prevención de drogodependencias es un objetivo recogido de modo coherente y claramente delimitado en sus contenidos y sus procedimientos en las leyes educativas, que la sitúan como parte de la “transversal” de Educación para la Salud. Esto supone que su inclusión como contenido curricular escolar queda normalizada. Además, se crean y consolidan distintos órganos públicos y privados dedicados a promover acciones dirigidas a la prevención del abuso de drogas. Asimismo, se han promulgado disposiciones legales, tanto por parte de la administración central como por parte de las comunidades autónomas, orientadas a la limitación de la oferta y el control del uso de drogas. • En cuanto al consenso técnico, hoy podemos afirmar que, decididamente, “no todo vale” en prevención. Existe un cuerpo de conocimientos prácticos y teóricos que sustentan las acciones preventivas. Existen además exigencias metodológicas claras.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

Estas directrices técnicas o principios básicos de la prevención son, por otra parte, recogidas en documentos oficiales de los distintos organismos públicos que se ocupan, en nuestro propio país, de la prevención del abuso de drogas, y están en la misma dirección de las recogidas por entidades internacionales. Dentro de este panorama, el estatus que ocupa la prevención del consumo de tabaco puede resumirse en: • Su inclusión en los programas preventivos de drogas en general, asumiendo las líneas técnicas a las que hemos hecho referencia anteriormente. De este modo se rompe ese discurso tradicional que, fuertemente enraizado en intereses económicos, separa al alcohol y al tabaco del universo conceptual de “la droga”. • Un reconocimiento formal de la prioridad de la prevención de las drogas “legales” (alcohol y tabaco, fundamentalmente), por ser las que producen mayor cantidad y gravedad de problemas sanitarios y de otros tipos, aparte de su posible papel de iniciadores en el consumo de drogas “ilegales”. • Al mismo tiempo, un insuficiente peso real en la práctica de la prevención. Si bien las actitudes sociales hacia el consumo de tabaco se van modificando, cuesta adoptar un planteamiento consecuente en la prevención del tabaquismo en la infancia y preadolescencia. En esta dificultad se entrecruzan intereses económicos, inercias culturales y estereotipos sociales sólidamente arraigados. • No se observa una política decidida de limitación de la oferta de tabaco, con medidas legales eficaces limitadoras de la publicidad de tabaco, sanciones por su venta a menores o subidas significativas de precios. 2.1.2. Intervenciones comunitarias Las intervenciones comunitarias incluyen múltiples componentes y utilizan los recursos de la comunidad para influir tanto en la conducta individual como en las normas o prácticas sociales relacionadas con el uso de tabaco por los adolescentes. Incluyen estrategias como: educación para jóvenes, restricción del acceso, publicidad contra el tabaco dirigida a jóvenes, restricciones para la conducta de fumar en distintos lugares, implicación del personal sanitario en la prevención con jóvenes. Son eficaces en cuanto a conseguir cambios actitudinales en la población, estimular la acción comunitaria y promover el debate social. Sirven además para incrementar la eficacia de los programas escolares, cuando implican a padres, organizaciones y medios de comunicación. Necesitan ser combinadas con medidas de restricción de la oferta e intervenciones en medios de comunicación. En estos casos provocan un impacto fuerte y prolongado.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 42

Las medidas informativas y educativas dirigidas a los comerciantes de tabaco sólo son efectivas si se combinan con sanciones por la venta de tabaco a menores. 2.1.3. Intervención en medios de comunicación No se conoce con claridad el grado de efectividad de las campañas en los medios de comunicación, en parte porque no es sencillo de conocer y en parte porque no se ha dedicado a ello los medios necesarios. En todo caso, los programas que han sido evaluados y han resultado efectivos son caros. Por otra parte, si bien las campañas tienen efectos en el consumo de los adultos (disminución y abandono), no parecen tener excesivo efecto entre los adolescentes; pueden ser, sin embargo, un buen canal para llegar a la población de alto riesgo de adolescentes que no responden a programas escolares. Algunos principios asociados a mayor eficacia son: • La campaña debe estar basada en principios de marketing social. • Debe ser larga e intensa. • Los grupos a los que se dirige deben estar cuidadosamente diferenciados. Parece ser que los grupos socioeconómicos bajos y las mujeres responden peor que los hombres y las clases socioeconómicas altas a la publicidad sobre salud y mejor a los incrementos de precio. • Los mensajes dirigidos a esos grupos objetivo deben estar basados en investigación empírica sobre sus necesidades e intereses. • Las campañas “agresivas” que se refieren a la manipulación de la industria para reclutar nuevos fumadores jóvenes y las tácticas que siguen para ello tienen mayor impacto. 2.1.4. Restricciones a la publicidad del tabaco Una porción significativa de la experimentación con el tabaco puede ser atribuida a la publicidad dirigida a jóvenes. Las restricciones sobre publicidad del tabaco parecen estar asociadas a disminución del consumo entre los jóvenes, si bien esta efectividad no está suficientemente demostrada. Hay que tener cuidado, además, con el riesgo de provocar un efecto contrario. La reducción de los costes publicitarios como consecuencia de las restricciones legales pueden provocar una disminución en el precio del tabaco, lo cual sería contrapreventivo. 2.1.5. Restricciones al acceso de los jóvenes al tabaco Existe poca evidencia sobre la eficacia real de estas medidas, aunque el supuesto del que parte es incontestable. En

todo caso, disminuyen la disponibilidad, que es un importante factor de riesgo, y retrasan el inicio adolescente. Los efectos a largo plazo no están claros. Se incluyen aquí aspectos como la prohibición de vender tabaco a menores de 18 años o la venta en paquetes de al menos 20 cigarrillos. 2.1.6. Impuestos sobre el tabaco El aumento significativo de precio es eficaz en la reducción del consumo entre los jóvenes. Un aumento del 10% en el precio disminuye un 9% el consumo entre 15 y 24 años, según la Oficina Europea de Prevención del Tabaquismo 2.2. Estrategias de control del tabaquismo: experiencia internacional Las actuaciones sobre el tabaco en Europa se han apoyado en 16 resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud y tres Planes de Actuación para una Europa sin Tabaco de la Oficina Regional Europea de la OMS entre los años 1987 y 1999. En 1988 la Conferencia Europea sobre Política del Tabaco celebrada en Madrid adoptó una Carta contra el Tabaco reconociendo el derecho moral del público a ser protegido, no solo de las enfermedades sino también del humo del mismo. La Unión Europea ha establecido normas mínimas para la política de control del tabaquismo, aprobándose en 1998, por ejemplo, la prohibición de la publicidad directa e indirecta de todos los productos del tabaco en los países miembros, de forma paulatina hasta su culminación en el año 2006 (esta normativa ha sido recientemente derogada por la Corte de Justicia de la Unión Europea3). El Tercer Plan de actuación de la OMS para una Europa sin Tabaco 1997-2001 pretende que los estados miembros disminuyan la población fumadora, estableciendo el derecho de las personas que no fuman a ser protegidas de la exposición involuntaria. Las estrategias de intervención que propone son las que se han mostrado efectivas por la investigación y la experimentación: reglamentación del tabaco por agencias reguladoras, regulación del mercado, litigio y responsabilidad del producto, ambientes sin humo, apoyo para dejar de fumar y educación-información y opinión pública. En el Informe de Salud de la OMS4, al comentar los principios de control del tabaquismo asegura que un control efectivo puede marcar verdaderas diferencias en la prevalencia y en el consumo del tabaco. Los objetivos clave que debe incluir todo programa contra el tabaco son: protección de los niños, protección de los no fumadores, e información al adulto fumador (y al joven) para conseguir la cesación del hábito. Para conseguir prevenir el inicio probablemente sea prioritario utilizar una regulación

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 43

del mercado con el objetivo de implantar una política impositiva, restringir el acceso a los productos de tabaco a los menores, actuar regulando, y porque no, prohibiendo la publicidad, control del contrabando e identificación e información sobre el producto. Si por el contrario lo que se quiere reducir es el consumo general es útil la regulación del mercado pero además hay que añadir información general sobre la salud pública y contrapublicidad. Si lo que queremos es ayudar en la cesación lo que quizá debamos de hacer sea esforzarnos en dar ayuda para dejar de fumar. Según este Informe de la OMS, en un estudio realizado en varios países, donde se analizaban los efectos individuales y combinados de diferentes planes de acción e intervenciones contra el tabaquismo, se observó que el aumentar el precio del tabaco era la herramienta que se mostraba más útil. El resto de las intervenciones se mostraban útiles cuando eran apropiadamente establecidas, bien cumplimentadas, subrayando el éxito de planes de acción combinados. Qué combinaciones son las más adecuadas depende de cada país, y del momento en que se haga. Debemos crear, por lo tanto, una información clara basada en la evidencia y apropiada al tiempo en el que vivimos. El aumento del precio del tabaco reduce el consumo sobre todo en los jóvenes y en los pobres. Igualmente reduce el consumo la regulación de la publicidad, de la distribución, y de la venta del producto, las restricciones al consumo en lugares públicos y para menores de edad. No son útiles la restricciones a medias. En cuanto a la ayuda para dejar de fumar sería deseable el subvencionar parte o todo del tratamiento así como facilitar la accesibilidad al mismo para que de esta manera sea más fácil el control del tabaquismo. Otro objetivo importante es promover estilos de vida saludables, ya que quizá la meta final sea el cambiar la actitud de las personas frente al tabaco, es decir lograr que exista un rechazo al mismo. Recientemente, en un artículo de Lantz y cols.5, publicado en la revista Tobacco Control, se revisan todos aquellas estrategias que han demostrado ser útiles para el control y prevención del tabaquismo en jóvenes. Organiza todo aquello que se realiza sobre jóvenes y lo clasifica en las siguientes categorías: a) intervenciones educacionales en la escuela, b) intervenciones comunitarias, c) información-educación (multimedia), d) restricción a la publicidad, e) restricciones al acceso de los jóvenes al tabaco, f) precios del tabaco, g) restricciones para fumar y novedades estratégicas. Intervenciones en el colegio-escuela Se han publicado numerosos trabajos en todo el mundo que actúan mediante la información y educación en los lugares de estudio, se ha observado que estos tienen una

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

pequeña disminución en el consumo, en el inicio y en los cambios de actitudes que se quieren conseguir. Se ha podido observar que los más útiles son los que se apoyan en “influencias sociales”, enseñando habilidades para el control de esta drogadicción e informando de las consecuencias fisiológicas de fumar. Estos programas deben incluir aquellos puntos de influencia sobre los jóvenes; programas específicos para los profesores, e inclusión de la familia en los mismos. El propio colegio desarrollará su plan de acción contra el tabaco, incluyendo en el mismo a los alumnos siendo ellos los que desarrollen su programa y den sus propias soluciones. Intervenciones comunitarias Se ha observado que los programas de intervención en los colegios mejoran sus resultados si se integran en un programa de intervención comunitaria donde estén incluidos, padres, público y organizaciones comunitarias y en donde la diana sea un plan de acción sobre el entorno social y un plan que actúe sobre actitudes, conocimientos y comportamientos individuales. Por sí solos quizá no logren unos efectos importantes pero deben unirse a otras estrategias como planes de formación, precios, actuación sobre la publicidad, etc. Han sido intervenciones importantes el COMMIT6 y el ASSIST7. Información-educación (multimedia) Campañas multimedia sofisticadas tienen, en el momento actual, un efecto adecuado sobre las actitudes y comportamiento de la juventud con respecto al tabaco. Este efecto aún no ha sido evaluado. Para que sea efectivo debe basarse sobre principios de marketing social, el esfuerzo debe ser intenso y duradero, debe diferenciarse bien a los grupos diana atrayéndolos hacia el programa. Restricciones a la publicidad y del acceso de los jóvenes al tabaco Es innegable actualmente que la presión legislativa, judicial y reguladora ejercida sobre la industria tabaquera y sus vendedores representa una dificultad al acceso de los jóvenes al tabaco. Un grupo significativo es el de los jóvenes que se encuentran en la fase de experimentación, en la que la publicidad directa del tabaco ejerce una gran influencia8,9. Muchos municipios en los Estados Unidos han dictado restricciones a la publicidad del tabaco observándose que cuando ésta es completa se logra reducir el consumo hasta un 6%. En 1997 la FDA (Food and Drug Administration) dictó una serie de regulaciones entre las que sobresalía la prohibición de cigarrillos a los menores de 18 años, y reglamentaba la petición de la identifica-

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 44

ción a aquellos que parecía tenían menos de 27 años. Establecía un mínimo de 20 cigarrillos para el paquete de tabaco, y se prohibía la venta en maquinas expendedoras. Hasta la fecha no conocemos si la FDA ha mantenido el esfuerzo para cumplir estas regulaciones.

Proyectos así son necesarios para el control de este gran problema de salud pública que es el tabaco, debiendo seguir en la investigación de nuevas estrategias para el control del mismo, combinándolas para que sean más exitosas y formulando cada país las suyas propias.

Precios del tabaco Existe un consenso general en que precios altos del tabaco son efectivos para disminuir el consumo en jóvenes e incluso el inicio del hábito.

2.3. Experiencias desarrolladas en nuestra Comunidad En la Comunidad de Madrid se cuenta con experiencias reseñables en el ámbito de la prevención del tabaquismo. Entre ellas, cabe destacar el Programa de Prevención de Drogodependencias en Centros Educativos de la Comunidad de Madrid (PPD), una iniciativa interinstitucional en la que participan la Consejería de Sanidad (Agencia Antidroga), la Administración Educativa, a través del Ministerio de Educación y, posteriormente, de la Consejería de Educación, y los Ayuntamientos que se adhieren al programa, con particularidad, el Ayuntamiento de Madrid. Este programa, que ha abordado la prevención del tabaquismo en jóvenes en el contexto más amplio de la prevención de drogodependencias, goza de una fuerte implantación, fruto del trabajo de doce años de andadura, y ha contado con la participación en estos años de más de trescientos centros educativos. En concreto, en 1999, según datos de la Memoria correspondiente a ese año, ha contado con la participación de 70 centros educativos, 52 ayuntamientos, 22 juntas municipales de distrito de la capital y 28 centros de profesores. El programa facilita la formación de los docentes, familias y agentes mediadores, con carácter previo a la intervención sobre los jóvenes, contextualizando ésta en el medio educativo en pro de una mayor eficacia. Al margen de este programa, que puede considerarse troncal de las iniciativas preventivas de la Agencia Antidroga, ésta impulsa y ofrece cobertura técnica y presupuestaria a otros programas desarrollados por distintas entidades públicas o privadas, más específicos que incluyen asimismo entre sus objetivos la prevención del consumo de tabaco. Entre ellos cabe citar: • Programa “En la huerta con mis amigos”, dirigido a niños entre 5 y 8 años, en colaboración con 21 ayuntamientos. • Programa “Prevenir en colección”, dirigido a escolares entre 8 y 11 años y desarrollado en 19 municipios. • Programa “El cine en la enseñanza-educación para la salud”, dirigido al último curso de la ESO y a los cursos de secundaria no obligatoria, en colaboración con 15 municipios. • Programa “Discóbolo”, desarrollado en escuelas deportivas por convenio de la Dirección General de la Juventud, la Dirección General de Deportes, la asociación “Deporte

Novedades en el control y prevención del tabaquismo en jóvenes Un emergente campo para el control y prevención del tabaquismo en los jóvenes es la utilización de sistemas computarizados para comunicar mensajes sobre tabaco. Existen programas de computador que informan a los jóvenes sobre los efectos del tabaco sobre la salud e incluso programas para dejar de fumar10. Otros programas se basan en que antiguos alumnos del colegio se erijan en un modelo positivo para los de primaria y secundaria. Por otra parte se están desarrollando programas de contrapublicidad creadas por los jóvenes. Otra estrategia que se ha comenzado a utilizar son multas por posesión y uso a jóvenes y a vendedores que se sabe venden a menores así como evitar y restringir la venta en las zonas donde los jóvenes acuden. En este contexto de control riguroso, estos programas dan importancia a que cada colegio cree sus propias normas contra el tabaco, que pueden incluir multas por violación de sus reglas, presentación ante el juez con los padres, o incluso la suspensión o expulsión del centro. Añadiríamos que existen programas que incluyen a los padres en el control del hábito habiendo conseguido cierto éxito11. En resumen podemos decir que existen numerosas estrategias para la prevención del inicio así como para disminuir la prevalencia. Es importante aunar esfuerzos sumando los efectos de las diferentes vías que se utilizan para el control del tabaquismo en jóvenes. La OMS estableció en 1998 la Tobacco Free Initiative, cuyo objetivo es reducir la prevalencia de fumadores y disminuir el consumo en todos los países miembros y por ende reducir la carga de enfermedades que el tabaco provoca. Para ello aúna y soporta todas las campañas con evidencia científica en el control del tabaquismo, construye nuevas estrategias potenciando las ya existentes, y acelera la implementación de campañas a nivel nacional, regional y mundial. Entre sus ideas figuraba la de impulsar el día mundial sin tabaco desde 1999 con el lema Leaving the pack behind, poniendo énfasis en la cesación.

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 45

y Vida” y la Agencia Antidroga, dirigido a jóvenes entre 9 y 16 años y aplicado en 65 municipios. • Programa “Urban”, dirigidos al fomento de estilos de vida saludables en zonas urbanas que presentan necesidades especiales de tipo urbanístico y social. • Programa de prevención para policías locales, desarrollado en 75 municipios. • Programa de prevención en el ámbito militar, desarrollado mediante convenio con el Cuartel General de la Región Militar Centro. • Diversos programas de formación sobre prevención de drogodependencias: para familias, para mediadores sociales, para jóvenes en situación de riesgo, para técnicos municipales, para técnicos de ONGs. En general, todas estas actuaciones incluyen entre sus objetivos la prevención del consumo de tabaco, si bien con las peculiaridades a las que hacíamos referencia en un punto anterior. Otra experiencia a destacar es la participación en el Proyecto ESFA (European Smoking Prevention Framework Approach), un proyecto europeo de investigación-acción que se desarrolla en seis países de la Unión. Este proyecto se ha llevado a cabo en el municipio de Getafe, interviniendo en un total de 24 centros educativos, sobre los alumnos de primer curso de la ESO. La intervención incluye además sesiones informativas con docentes y padres. La primera fase del proyecto, que prevé un seguimiento a cinco años, está pendiente de evaluación en estos momentos.

3. OBJETIVOS Objetivo general Prevenir el inicio al consumo de tabaco, reduciendo el número de jóvenes que comienzan a consumir y retrasando la edad de inicio.

colar, el familiar y el comunitario. El ámbito familiar se saca fuera del marco escolar por razones de operatividad, sin embargo, habrá actividades en las que se utilice a la escuela como cauce para llegar a las familias y otras que, forzosamente estarán desvinculadas de la escuela en función de su naturaleza. Ámbito escolar 1. Identificar y priorizar los programas educativos de intervención en el aula que incluyan la prevención del inicio al consumo de tabaco y que hayan demostrado ser eficaces en nuestro medio. 2. Conocer el grado de desarrollo de dichos programas en nuestro medio, analizando las vinculaciones institucionales existentes para su implantación y desarrollo. 3. Impulsar, facilitar, apoyar y monitorizar el desarrollo de dichos programas en los centros educativos mediante la firma de los acuerdos o convenios necesarios entre las instituciones de ámbito local , regional y estatal. 4. Reducir la presencia visible del tabaco en el entorno escolar mediante: a) La implantación y desarrollo del proyecto “Centros Educativos sin humo” en, al menos, el 75% de los centros de educación secundaria de la Comunidad de Madrid durante el período 2001-2005. b) La creación de una “Red de Centros Educativos sin Humo” que permita obtener a los centros en red diferentes incentivos. c) Implicación de las direcciones de los centros escolares en la asunción de las responsabilidades que les asigna la normativa vigente. 5. Identificar las necesidades de formación del profesorado ligadas a los objetivos de este programa y promover la integración de las mismas en los Planes de Formación del Profesorado de las cinco Direcciones de Área Territorial de Madrid.

Objetivos específicos • Conseguir una reducción de un 5% en el número de jóvenes de 12 y 13 años que se inician en el consumo ocasional de tabaco, en un plazo de cinco años. • Retrasar la edad de inicio al consumo regular de tabaco a los 16 años. • Reducir la prevalencia de tabaquismo en menores de 16 años un 5% en el plazo de cinco años, evitando la consolidación del hábito en fumadores ocasionales.

Ámbito familiar 1. Promover actitudes y valores favorables al respeto por la salud y el bienestar de los niños/as y jóvenes, y de rechazo a las conductas que los comprometan, desde todos aquellos ámbitos que constituyan vías de entrada a las familias y especialmente en: medios de comunicación, atención primaria de salud, centros educativos e instituciones de ámbito local.

Objetivos operativos Se plantean objetivos operativos para tres ámbitos de trabajo, considerados prioritarios en este programa: el es-

Ámbito comunitario 1. Promover el cumplimiento de la normativa vigente de ámbito estatal en materia de publicidad, distribución,

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

3. 4.

7. 8.

27/3/03

11:17

Página 46

venta y consumo de tabaco en lugares públicos y centros escolares. Impulsar la elaboración de normativa reguladora propia para la Comunidad de Madrid sobre los siguientes aspectos: • Venta a menores: prohibición de la venta a menores de 18 años. • Control de la oferta: prohibición o restricción (eliminación paulatina de las máquinas expendedoras) de la venta automatizada de cigarrillos, de la distribución gratuita, de la venta de cigarrillos sueltos y de cajetillas de menos de 20 cigarrillos. • Establecimiento de limitaciones, con el objetivo de dificultar el patrocinio por parte de la industria tabaquera, así como la utilización de nombres, marcas, símbolos u otros elementos distintivos utilizados para productos de tabaco, por otros bienes o servicios. Promover la realización de campañas publicitarias periódicas dirigidas a adolescentes y jóvenes. Potenciar el debate en los medios de comunicación, promoviendo entre los profesionales de este sector un tratamiento del tabaquismo acorde con los objetivos de este programa. Impulsar el trabajo de los ayuntamientos y sus servicios en el desarrollo de la prevención del inicio de consumo de tabaco en jóvenes, en el contexto de la prevención de drogodependencias. Promover alianzas con sectores profesionales y ciudadanos de cara a impulsar iniciativas saludables dirigidas a adolescentes y jóvenes. Promover acciones de formación de mediadores sociales. Posibilitar la sinergia de actuaciones en los ámbitos sanitario, educativo, laboral y social, fomentando la coordinación y el trabajo conjunto entre las distintas redes: educativa, de salud, juvenil.

En relación con el objetivo 4 • Pilotaje del proyecto “Centros Educativos Sin Humo” durante el curso 2001/2002 en, al menos, 3 centros de educación secundaria obligatoria por cada Dirección de Área Territorial de Educación. • Adecuación del proyecto a los resultados de la fase piloto y puesta en marcha utilizando como cauce las estructuras de coordinación interinstitucional (Mesas de Salud Escolar). • Establecimiento de un sistema de señalización y acreditación o reconocimiento para los centros de educación primaria que cumplan la normativa vigente respecto al consumo de tabaco en centros docentes. • Establecimiento de acuerdos con las instituciones y organizaciones que participan en el Plan Regional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, para facilitar el acceso de los docentes y personal no docente a programas de ayuda para dejar de fumar. • Facilitar recursos para la educación para la salud a través de la utilización de las nuevas tecnologías de la información: creación de un sitio web vinculado al programa. En relación con el objetivo 5 • Análisis de la oferta de formación del profesorado durante los cursos 2000/2001 y 2001/2002 desde el nivel central así como desde las Direcciones de Área Territorial en prevención de drogodependencias. • Realización una propuesta de formación acorde con los objetivos de este programa e integrada en las propuestas globales ya existentes. • Gestionar con las 5 Direcciones de Área Territorial la inclusión de dichas propuestas de formación en los Planes Anuales de Formación correspondientes. 4.2. Actividades dirigidas al ámbito familiar

4. ACTIVIDADES PROPUESTAS EN EL MARCO DEL PLAN REGIONAL 4.1. Actividades dirigidas al ámbito escolar En relación con los objetivos 1, 2 y 3 • Creación de un grupo de trabajo formado por profesionales de las instituciones y organizaciones que participan en el Plan que diseñe y lleve a cabo las tareas relacionadas con los objetivos. • Inicio de una línea de financiación a proyectos específicos sobre prevención del inicio al consumo de tabaco en centros escolares.

En relación con el objetivo 1 • Realización de una campañas a través de los medios de comunicación que resalte el respeto a la salud de los niños/as, informen a los padres de los perjuicios del tabaco, los beneficios de dejar de fumar y de la repercusión en la salud de los niños/as y jóvenes del tabaquismo activo y pasivo. • Incorporar o resaltar en todas las consultas del Programa del niño sano de Atención Primaria, información a los padres y/o cuidadores sobre los prejuicios del tabaco y la repercusión del tabaquismo pasivo en la salud de los niños/as y consejo sistematizado para evitarlo, informando del papel de modelaje de los padres en la ad-

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 47

quisición del hábito tabáquico de los jóvenes. Elaboración de materiales específicos para esta labor. • Incorporación en los programas de escuelas de padres realizados desde las Instituciones incluidas en las Mesas de Salud Escolar, y dentro de los programas dirigidos a la familia, objetivos educativos que contribuyan a crear un clima social favorable al abordaje del problema, promoviendo la relación y el entendimiento entre las personas que fuman y las que no fuman y el respeto a la salud y bienestar de los niños/as y jóvenes. 4.3. Actividades dirigidas al ámbito comunitario En relación con el objetivo 1 • Elaboración de recomendaciones y acuerdos con los Ayuntamientos para reforzar la vigilancia del cumplimiento de la normativa ya existente sobre venta de tabaco a jóvenes. • Instar a las autoridades a la consecución de un compromiso efectivo para la gestión de las reclamaciones en relación con el incumplimiento de la normativo sobre venta de tabaco a jóvenes. En relación con el objetivo 2 • Elevar a la administración autonómica propuestas para la elaboración de leyes que regulen en la Comunidad de Madrid la publicidad, venta y consumo de tabaco en lugares públicos, en consonancia con las normas ya existentes en otras Comunidades Autónomas del Estado, en la Administración Central y en la Unión Europea. Elevar asimismo a las instancias correspondientes propuestas de desarrollos normativos que lleven a tipificar el humo del tabaco como contaminante en ambiente laboral. • Proponer a la Comunidad de Madrid que eleve a las instancias correspondientes propuestas de medidas oportunas para conseguir un aumento significativo del precio del tabaco. En relación con el objetivo 3 • Elaboración e implementación de un programa de sensibilización social sobre los riesgos del consumo de tabaco dirigido a la población joven, utilizando campañas en medios de comunicación, diseñadas y ejecutadas según aquellos principios que la investigación ha demostrado que determinan su eficacia. Conllevará la elaboración y edición de materiales específicos. En relación con el objetivo 4 • Organización de una jornada de trabajo donde se aborde el papel de los medios de comunicación en la pre-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

vención del hábito de fumar, con asistencia de representantes de estos medios. • Negociar la existencia de espacios en los medios de comunicación donde se aborde el problema del tabaquismo. En relación con el objetivo 5 • Apoyar económicamente aquellas iniciativas comunitarias que tengan como objetivo la promoción de la salud y la prevención del consumo de tabaco en jóvenes, en el contexto de la prevención de drogodependencias, y que estén diseñadas con criterios de calidad. • Instar a los técnicos municipales de prevención de drogodependencias para la priorización de la prevención del inicio de consumo de tabaco dentro de sus programas de trabajo. En relación con el objetivo 6 • Remitir el Plan a las diferentes asociaciones ciudadanas relacionadas con la cuestión (asociaciones patronales y sindicales, asociaciones de padres, asociaciones juveniles, clubes deportivos, asociaciones de consumidores, asociaciones de profesionales…), que permita durante un período de tiempo prefijado (entre dos y tres meses) la presentación de consultas y sugerencias. En relación con el objetivo 7 • Desarrollo de actividades de formación de los profesionales que pueden ejercer una función de modelado (sanitarios y docentes) y en general de todos aquellos colectivos que, por su posición social, tienen capacidad para funcionar como mediadores preventivos. En relación con el objetivo 8 • Establecimiento de los criterios adecuados para la coordinación de entidades e instituciones participantes en las acciones conjuntas de prevención de inicio de consumo de tabaco en jóvenes. • Creación una red profesional motivada en los municipios (Red Local de Prevención del Tabaquismo), formada por educadores, sanitarios y otros mediadores sociales que pueda servir como grupo impulsor de las actividades de prevención del inicio al consumo de tabaco en el ámbito escolar y comunitario. • Dotar a la red de información permanente así como de recursos didácticos de apoyo para que desarrollen las actuaciones que les corresponda. • Incentivar a la red local de prevención del tabaquismo mediante la financiación de algunas de sus actividades.

48 1. Identificar y priorizar los programas educativos de intervención en el aula que incluyan la prevención del inicio al consumo de tabaco y que hayan demostrado ser eficaces en nuestro medio

Escolar

Análisis de la oferta de formación del profesorado durante los cursos 2000/2001 y 2001/2002 desde el nivel central así como desde las Direcciones de Área Territorial en prevención de drogodependencias Realización una propuesta de formación acorde con los objetivos de este programa e integrada en las propuestas globales ya existentes Gestionar con las 5 Direcciones de Área Territorial la inclusión de dichas propuestas de formación en los Planes Anuales de Formación correspondientes .../...

5. Identificar las necesidades de formación del profesorado ligadas a los objetivos de este programa y promover la integración de las mismas en los Planes de Formación del Profesorado de las cinco Direcciones de Área Territorial de Madrid

TABLA I. Esquema de objetivos operativos y actividades.

Pilotaje del proyecto “Centros Educativos Sin Humo” durante el curso 2001/2002 en, al menos, 3 centros de educación secundaria obligatoria por cada Dirección de Área Territorial de Educación Adecuación del proyecto a los resultados de la fase piloto y puesta en marcha utilizando como cauce las estructuras de coordinación interinstitucional (Mesas de Salud Escolar) Establecimiento de un sistema de señalización y acreditación o reconocimiento para los centros de educación primaria que cumplan la normativa vigente respecto al consumo de tabaco en centros docentes Establecimiento de acuerdos con las instituciones y organizaciones que participan en el Plan Regional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, para facilitar el acceso de los docentes y personal no docente a programas de ayuda para dejar de fumar Facilitar recursos para la educación para la salud a través de la utilización de las nuevas tecnologías de la información: creación de un sitio web vinculado al programa

11:17

4. Reducir la presencia visible del tabaco en el entorno escolar mediante: a) La implantación y desarrollo del proyecto “Centros Educativos sin humo” en, al menos, el 75% de los centros de educación secundaria de la Comunidad de Madrid durante el período 2001-2005 b) La creación de una “Red de Centros Educativos sin Humo” que permita obtener a los centros en red diferentes incentivos c) Implicación de las direcciones de los centros escolares en la asunción de las responsabilidades que les asigna la normativa

Inicio de una línea de financiación a proyectos específicos sobre prevención del inicio al consumo de tabaco en centros escolares

Creación de un grupo de trabajo formado por profesionales de las instituciones y organizaciones que participan en el Plan que diseñe y lleve a cabo las tareas relacionadas con los objetivos

Actividades

27/3/03

3. Impulsar, facilitar, apoyar y monitorizar el desarrollo de dichos programas en los centros educativos mediante la firma de los acuerdos o convenios necesarios entre las instituciones de ámbito local, regional y estatal

2. Conocer el grado de desarrollo de dichos programas en nuestro medio, analizando las vinculaciones institucionales existentes para su implantación y desarrollo

Objetivos

Ámbito

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t Página 48

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.

Elevar a la administración autonómica propuestas para la elaboración de leyes que regulen en la Comunidad de Madrid la publicidad, venta y consumo de tabaco en lugares públicos, en consonancia con las normas ya existentes en otras Comunidades Autónomas del Estado, en la Administración Central y en la Unión Europea. Elevar asimismo a las instancias correspondientes propuestas de desarrollos normativos que lleven a tipificar el humo del tabaco como contaminante en ambiente laboral Proponer a la Comunidad de Madrid que eleve a las instancias correspondientes propuestas de medidas oportunas para conseguir un aumento significativo del precio del tabaco

2. Impulsar la elaboración de normativa reguladora propia para la Comunidad de Madrid sobre los siguientes aspectos: – Venta a menores: Prohibición de la venta a menores de 18 años – Control de la oferta : Prohibición o restricción (eliminación paulatina de las máquinas expendedoras) de la venta automatizada de cigarrillos, de la distribución gratuita, de la venta de cigarrillos sueltos y de cajetillas de menos de 20 cigarrillos – Establecimiento de limitaciones, con el objetivo de dificultar el patrocinio por parte de la industria tabaquera, así como la utilización de nombres, marcas, símbolos u otros elementos distintivos utilizados para productos de tabaco, por otros bienes o servicios

11:17

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

.../...

27/3/03

TABLA I. Esquema de objetivos operativos y actividades (continuación).

Elaboración de recomendaciones y acuerdos con los Ayuntamientos para reforzar la vigilancia del cumplimiento de la normativa ya existente sobre venta de tabaco a jóvenes Instar a las autoridades a la consecución de un compromiso efectivo para la gestión de las reclamaciones en relación con el incumplimiento de la normativa sobre venta de tabaco a jóvenes

1. Promover el cumplimiento de la normativa vigente de ámbito estatal en materia de publicidad, distribución, venta y consumo de tabaco en lugares públicos y centros escolares

Comunitario

Realización de una campañas a través de los medios de comunicación que resalte el respeto a la salud de los niños/as, informen a los padres de los perjuicios del tabaco, los beneficios de dejar de fumar y de la repercusión en la salud de los niños/as y jóvenes del tabaquismo activo y pasivo Incorporar o resaltar en todas las consultas del Programa del niño sano de Atención Primaria, información a los padres y/o cuidadores sobre los prejuicios del tabaco y la repercusión del tabaquismo pasivo en la salud de los niños/as y consejo sistematizado para evitarlo, informando del papel de modelaje de los padres en la adquisición del hábito tabáquico de los jóvenes. Elaboración de materiales específicos para esta labor Incorporación en los programas de escuelas de padres realizados desde las Instituciones incluidas en las Mesas de Salud Escolar, y dentro de los programas dirigidos a la familia, objetivos educativos que contribuyan a crear un clima social favorable al abordaje del problema, promoviendo la relación y el entendimiento entre las personas que fuman y las que no fuman y el respeto a la salud y bienestar de los niños/as y jóvenes.

1. Promover actitudes y valores favorables al respeto por la salud y el bienestar de los niños/as y jóvenes, y de rechazo a las conductas que los comprometan, desde todos aquellos ámbitos que constituyan vías de entrada a las familias y especialmente en: medios de comunicación, atención primaria de salud, centro educativos e instituciones de ámbito local

Familiar

Actividades

Objetivos

Ámbito

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t Página 49

50 Organización de una jornada de trabajo donde se aborde el papel de los medios de comunicación en la prevención del hábito de fumar, con asistencia de representantes de estos medios Negociar la existencia de espacios en los medios de comunicación donde se aborde el problema del tabaquismo Apoyar económicamente aquellas iniciativas comunitarias que tengan como objetivo la promoción de la salud y la prevención del consumo de tabaco en jóvenes, en el contexto de la prevención de drogodependencias, y que estén diseñadas con criterios de calidad Instar a los técnicos municipales de prevención de drogodependencias para la priorización de la prevención del inicio de consumo de tabaco dentro de sus programas de trabajo Remitir el Plan a las diferentes asociaciones ciudadanas relacionadas con la cuestión (asociaciones patronales y sindicales, asociaciones de padres, asociaciones juveniles, clubes deportivos, asociaciones de consumidores, asociaciones de profesionales…), que permita durante un período de tiempo prefijado (entre dos y tres meses) la presentación de consultas y sugerencias Desarrollo de actividades de formación de los profesionales que pueden ejercer una función de modelado (sanitarios y docentes) y en general de todos aquellos colectivos que, por su posición social, tienen capacidad para funcionar como mediadores preventivos Establecimiento de los criterios adecuados para la coordinación de entidades e instituciones participantes en las acciones conjuntas de prevención de inicio de consumo de tabaco en jóvenes Creación una red profesional motivada en los municipios (Red Local de Prevención del Tabaquismo), formada por educadores, sanitarios y otros mediadores sociales que pueda servir como grupo impulsor de las actividades de prevención del inicio al consumo de tabaco en el ámbito escolar y comunitario Dotar a la red de información permanente, así como de recursos didácticos de apoyo para que desarrollen las actuaciones que les corresponda Incentivar a la red local de prevención del tabaquismo mediante la financiación de algunas de sus actividades

4. Potenciar el debate en los medios de comunicación, promoviendo entre los profesionales de este sector un tratamiento del tabaquismo acorde con los objetivos de este programa 5. Impulsar el trabajo de los ayuntamientos y sus servicios en el desarrollo de la prevención del inicio de consumo de tabaco en jóvenes, en el contexto de la prevención de drogodependencias

6. Promover alianzas con sectores profesionales y ciudadanos de cara a impulsar iniciativas saludables dirigidas a adolescentes y jóvenes

7. Promover acciones de formación de mediadores sociales

8. Posibilitar la sinergia de actuaciones en los ámbitos sanitario, educativo, laboral y social, fomentando la coordinación y el trabajo conjunto entre las distintas redes: educativa, de salud, juvenil

27/3/03 11:17

TABLA I. Esquema de objetivos operativos y actividades (continuación).

Elaboración e implementación de un programa de sensibilización social sobre los riesgos del consumo de tabaco dirigido a la población joven, utilizando campañas en medios de comunicación, diseñadas y ejecutadas según aquellos principios que la investigación ha demostrado que determinan su eficacia. Conllevará la elaboración y edición de materiales específicos

3. Promover la realización de campañas publicitarias periódicas dirigidas a adolescentes y jóvenes

Comunitario (continuación)

Actividades

Objetivos

Ámbito

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t Página 50

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 51

5. RECURSOS Para la realización de las actividades propuestas en este documento, se consideran necesarios los siguientes recursos: 5.1. Recursos humanos Equipo coordinador, de carácter estable, compuesto por dos personas de cada institución participante en el Plan, que asegure la continuidad de las acciones y dirija las prioridades en cada momento, evaluando y reorientando si es preciso las actividades propuestas. Es preciso incluir en la Programación Anual de las diferentes estructuras de las instituciones participantes las oportunas referencias a las actividades que suponen la participación activa de sus técnicos, como la asesoría a centros educativos, escuelas de padres, planes de formación del profesorado, etc.

5.2. Recursos materiales • Proyecto “Centros Educativos Sin Humo” – Formación de Profesorado: debe contemplarse la presupuestación por la Consejería de Educación de, al menos, de 5 cursos para la fase de pilotaje. – Deshabituación: para el plan piloto, será preciso contar con capacidad para la deshabituación de unas 100 personas. – Materiales: diseño de la imagen corporativa del programa “centros educativos sin humo” y edición de materiales para la tutoría. Diseño e imprenta. Estimación económica: 5 millones. • Campañas informativas: Será preciso contemplar el presupuesto necesario en el ejercicio de 2002 para la realización de dos campañas informativas: – Una, dirigida al ámbito familiar resaltando la importancia del humo ambiental de tabaco en el hogar y el papel de los adultos en la prevención del inicio en el consumo. – Otra, dirigida a los jóvenes, de ámbito más comunitario. La estimación económica de ambas campañas puede ser en torno a los 5 millones de pesetas. • Subvenciones (C. Docentes y Corporaciones Locales): – Se propone dedicar una parte de la partida dedicada a subvenciones a Corporaciones Locales para el año 2002, dedicada a proyectos de prevención del tabaquismo de ámbito comunitario. Estimación económica: 4 millones de pesetas.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo 2003

– Igualmente, se propone, dentro de las subvenciones a centros docentes del curso 2001/2002, dedicar un 5% a proyectos relacionados con prevención del tabaquismo. • Jornada sobre medios de comunicación: La celebración de una Jornada sobre el papel de los medios de comunicación en la sensibilización de la población, precisará de un presupuesto estimado de 1 millón de pesetas. • Creación y mantenimiento del sitio Web: El diseño, soporte técnico y mantenimiento de un sitio web que sirva de referencia a la futura red de profesionales, aún ubicándolo en un servidor institucional, implicará un gasto estimado de 1 millón de pesetas.

6. EVALUACIÓN La evaluación de este programa se realizará mediante la evaluación de los resultados (cumplimiento de objetivos) y la evaluación del proceso (realización de actividades). Para la evaluación de resultados, se utilizará la herramienta del SIVFRENT Jóvenes, mediante seguimiento anual de los siguientes indicadores. • Prevalencia de consumo a los 15/16 años, global y desagregado por género. • Edad de inicio en el consumo regular, que se medirá en las cortes que se incorporen en los próximos 5 años al sistema. • Prevalencia de consumo ocasional. Para la evaluación del proceso, se realizará una evaluación anual del grado de cumplimiento de las actividades programadas y de su cronograma de desarrollo, una vez efectuadas las priorizaciones pertinentes por el Grupo Coordinador. La evaluación será cuantitativa (porcentaje de cumplimiento de actividades previstas) y cualitativa (juicio valorativo de las dificultades encontradas).

BIBLIOGRAFÍA 1. Observatorio Español Sobre Drogas. Informe nº 3. Marzo 2001. 2. Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid. La cultura del tabaco entre los jóvenes de la Comunidad de Madrid. Documento Técnico de Salud Pública nº 16. 1994. 3. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M. Una derrota jurídica. Una certeza moral. Prev Tab 2000; 2 (3): 143-4.

prevtab 5/1 - 64 pag 1/1t

27/3/03

11:17

Página 52

4. World Health Report. Combating the tobacco epidemic 1999. 5. Lantz PM, Jacobson PD, Warner KE, Wasserman J, Pollack HA, Berson J et al. Investing in youth tobacco control: a review of smoking prevention and control strategies. Tobacco Control 2000; 9: 47-63. 6. Ross NA, Taylor SM. Geographical variation in attitudes towards smoking: finding from COMMIT comunities. Soc Sci Med 1998; 46: 3-7. 7. Kegler MC, Steckler A, McLeroy K, Malek SH. Factor that contribute to effective community health promotion coalitions: study of 10 proyect ASSIST coalitions in North Carolina. American Stop Smoking Intervention Study for Cancer Pevention. Health Educ Behav 1998; 25: 338-53.

8. Pierce JP, Gilpin EA. A historical analysis of tobacco marketing and the uptake of smoking by youth in the United States: 18901977. Health Psychol 1995; 14: 50-8. 9. Pierce JP, Gilpin EA, Emery SL, White MM, Rosbrook B, Berry CC et al. Has the California tobacco control program reduced smoking? JAMA 1998; 280: 893-9. 10. Pallonen UE, Velicer WF, Prochaska JO, Rossi JS, Bellis JM, Tsoh JY et al. Computer-based smoking cessation interventions in adolescents: description, feasibility and six month follow – up findings. Substance use Misuse 1998; 33: 935-65. 11. Biglan A, Ary DV, Smolkowsky K, Duncan T, Black C. A randomised controlled trial of community intervention to prevent adolescent tobacco use. Tobacco Control 2000; 9: 24-32.

Plan regional de prevención y control del tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio... M. Girbés Fontana et al.