Prevención del Tabaquismo. v6, n2, Junio 2004. by SEPAR

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 6 Núm. 2 Abril-Junio 2004

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente cirujano torácico: Vicepresidente neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Ex-Presidente en ejercicio: Vocales:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) A. Torres Marti (Barcelona) L. Molinos Martín (Asturias) V. Plaza Moral (Barcelona) V. Sobradillo Peña (Bilbao) F. del Campo Matías (Valladolid) J.M. García García (Asturias) A. López Viña (Madrid) R. Menéndez Villanueva (Valencia) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid)

Presidente: Secretario: Vocales:

J.I. de Granda Orive F. Carrión Valero S. Alonso Viteri F.L. Márquez Pérez J.A. Riesco Miranda I. Sampablo Lauro

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de Redacción J.I. de Granda Orive I. Hernández del Rey F. Álvarez Gutiérrez A. Pérez Trullén P.J. Romero Palacios S. Solano Reina M. Torrecilla García

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) N. Altet Gómez (Barcelona) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza (Barcelona)

J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) J.L. Borrego Fernández (Santander) F. Camarelles (Madrid) J.M. Carreras Castellet (Madrid) F. Carrión Valero (Valencia) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Clemente Jiménez (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) E. de la Cruz Amorós (Alicante) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) F. Domínguez Grandal (Pontevedra) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) A. Heras Martínez (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) L. Lázaro Asegurado (Burgos) J. López García (Las Palmas) V. López García-Aranda (Sevilla) J.J. Lorza Blasco (Vizcaya) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. Martín Baranera (Barcelona) J.M. Martín Moreno (Madrid) F. Martínez González (Valladolid) C. Martínez Martínez (Barcelona) A. Más Sánchez (Zaragoza) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

I. Nerín de la Puerta (Zaragoza) H. Pardell Alentà (Barcelona) J.F. Pascual Lledó (Alicante) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont (Valencia) A.Mª. Quintas (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) F.B. Ramos Postigo (Murcia) J.A. Riesco Miranda (Cáceres) T. Robledo de Dios (Madrid) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Saiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Imprime: Gráficas Monterreina

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SUMARIO 45

EDITORIAL Tabaco y pobreza: un círculo vicioso. C. Audera López Cáncer de pulmón en fumadoras. M.L. Mayayo Ulibarri ORIGINALES Epidemiología del tabaquismo en la Universitat de les Illes Balears. J. Pericàs Beltrán, M.L. Bauzá Amengual, E. Ponsell Vicens Características de la conducta de fumar en función de la fase de abandono en una muestra de personal de la Universidad de Girona S. Font-Mayolas, M. Planes, M.E. Gras

ARTÍCULO ESPECIAL La prevención primaria del tabaquismo: un planteamiento integral. C. Ariza, M. Nebot

CARTAS AL DIRECTOR

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SUMMARY 45

EDITORIAL Tobacco and poverty: a viscious circle. C. Audera López Lung cancer in smokers. M.L. Mayayo Ulibarri ORIGINALS Epidemiology of smoking in the University of the Balearic Islands. J. Pericàs Beltrán, M.L. Bauzá Amengual, E. Ponsell Vicens Characteristics of smoking behavior based on abandonment phase in a sample of the staff of the University of Girona. S. Font-Mayolas, M. Planes, M.E. Gras

SPECIAL ARTICLE Primary prevention of smoking: a complete approach. C. Ariza, M. Nebot

LETTERS TO THE EDITOR

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EDITORIAL

Tabaco y pobreza: un círculo vicioso C. Audera López Iniciativa para un Mundo sin Tabaco- Organización Mundial de la Salud. Ginebra

Desde que Sir Richard Doll en 1950 presentó los primeros estudios asociando el humo del tabaco con el cáncer de pulmón, los efectos del tabaco sobre la salud están ampliamente descritos y establecidos. Sin embargo, se ha prestado poca atención a otro efecto negativo del tabaco: la relación entre tabaco y pobreza. Los más pobres tienden a consumir más tabaco y a su vez el consumo de tabaco contribuye a la pobreza de los individuos y de los países. Precisamente ése es el lema del día mundial sin tabaco 2004. Tabaco y pobreza: un círculo vicioso.

CONSUMO DE TABACO ENTRE LOS MÁS POBRES Hoy día se estima que hay cerca de 1.300 millones de fumadores; el 43% de los hombres y el 12% de las mujeres del mundo fuman. Aunque el tabaquismo hasta la fecha se venía considerando una enfermedad de países desarrollados, en la actualidad se estima que el 84% de las personas que fuman viven en países en desarrollo1. Sólo en China ya viven 300 millones de fumadores. Conforme los países más ricos adoptan medidas para el control del tabaquismo tales como aumento de los impuestos, información sobre los efectos en la salud, la prohibición de la propaganda, el acceso al tratamiento para la dependencia tabáquica, etc., que están consiguiendo un descenso en el consumo de tabaco, la epidemia se está extendiendo hacia los países más pobres. En estos países la industria tabacalera encuentra menos obstáculos para encontrar nuevos consumidores y poder sustituir a aquellos Correspondencia: C. Audera López. e-mail: auderalopezc@who.int [Prev Tab 2004; 6(2): 45-48]

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que mueren prematuramente por el uso del tabaco y a aquellos que consiguen dejar de fumar. Pero incluso dentro de un mismo país, y esto ocurre en todos los países, son las personas que pertenecen al nivel socioeconómico más bajo las que tienden a consumir más tabaco, y las que sufren en mayor medida los costes económicos y de salud que causa el consumo del mismo. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en Chennai, India, mostraba claramente la asociación entre nivel educativo y prevalencia del consumo de tabaco, oscilando entre el 64% en los analfabetos al 21% en personas con más de 12 años de educación2. En los países en desarrollo donde el tabaco normalmente no se encuentra entre las prioridades sanitarias más inmediatas, las medidas para el control del tabaquismo no se han puesto en marcha y si lo han hecho, en mucho casos no existen la infraestructura o condiciones necesarias para que se lleven a cabo y se cumplan las normativas. Lo más importante es que no se ha formado una masa crítica, informada, que pueda defenderse de las estrategias comerciales de las industrias tabacaleras y, como consecuencia de esto, el consumo de tabaco en estos países está en claro aumento. Por ejemplo, entre 1970 y 1990 en Haití, Indonesia, Nepal, Senegal y Siria, el consumo de tabaco se duplicó y en Camerún y China se triplicó en ese mismo período.

EL TABACO AUMENTA LA POBREZA DE LOS INDIVIDUOS Y SUS FAMILIAS El dinero que los fumadores se gastan en tabaco no puede ser usado en otras necesidades básicas como comida, educación o sanidad. Según un estudio llevado a cabo en Bangladesh, con lo que se gasta de media una persona en ese país en tabaco al día, podría aportar 3.000 calorías a la die-

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Prevalencia

60 50 40 30 20 10 0 Analfabeto < Menos de Entre 6 y 12 Mas de Doce 6 años Nivel de educación

FIGURA 1. Tabaquismo y nivel educativo. Chennai, India.

ta de su familia en forma de arroz. Asimismo, si las dos terceras partes del dinero que se gasta en tabaco en este país se gastara en comida, se evitaría la malnutrición en 10,5 millones de personas y salvaría la vida de 350 niños menores de 5 años al día. Las familias más pobres de Bangladesh gastan casi 10 veces más en tabaco que en educación3. Con lo que cuesta un paquete de Malboro se podrían comprar 5 kg de arroz en China, 1 kg de pescado en Moldavia, 6 kg de maíz en Ghana, 10 huevos en Rumanía, o 2 kg de azúcar en Georgia4. El tabaco, no sólo favorece la pobreza por disminuir los recursos, de por si ya a menudo muy escasos, para la adquisición de bienes, sino también por el aumento en el riesgo de enfermedad o muerte prematura de personas de cuyo trabajo depende la familia, privando así a sus familias de unos ingresos necesarios y, a la vez, causando unos gastos en asistencia médica adicionales. En aquellos países o situaciones en los que no exista una asistencia sanitaria gratuita, estos gastos recaen directamente sobre la familia, empeorando aún más su capacidad adquisitiva. A igualdad de edad y sexo, un fumador genera un gasto sanitario anual claramente mayor que un no fumador aunque, debido a la muerte prematura de los fumadores, el gasto de por vida es sólo ligeramente superior. Pero no sólo el consumo de tabaco provoca enfermedad y favorece la pobreza. El cultivo del tabaco es en muchos casos causa de enfermedad y de endeudamiento, lo que conlleva un empeoramiento de la situación económica de las familias que se dedican a esa actividad. Con la expansión de esos cultivos, impulsada en su mayor parte por la industria del tabaco, hay cada vez más agricultores que compiten para poder vender el fruto de su cosecha a las grandes tabacaleras, lo que hunde el precio mundial del tabaco. Son muchos los casos en los que esos agricultores no

ganan lo suficiente como para poder salir de su situación económica precaria. En algunos países en desarrollo donde se cultiva el tabaco, se puede ver a menores trabajando en los campos. Los niños que trabajan ayudando a sus padres pasan la mayor parte del día trabajando, sin tiempo para ir a la escuela, perdiendo así la oportunidad de recibir una educación que podría abrir las puertas a un futuro mejor que el de sus progenitores. Durante el cultivo del tabaco, los trabajadores están expuestos a serios peligros para su salud como, por ejemplo, la enfermedad del tabaco, causada por la absorción de la nicotina por la piel al entrar en contacto con las hojas húmedas de tabaco. La planta de tabaco necesita aplicaciones abundantes y frecuentes de pesticidas, que pueden resultar fatídicas si el agricultor no tiene la práctica necesaria, o el equipo adecuado. En algunos países es frecuente encontrar a pequeños agricultores dedicados al cultivo del tabaco endeudados con las tabacaleras. Esto ocurre porque, al principio de la temporada, las empresas ofrecen crédito a los agricultores, en forma de semillas, pesticidas o apoyo técnico. El acuerdo incluye la condición de que, al finalizar la cosecha, el agricultor venderá el tabaco a la misma empresa que le ha proporcionado el crédito inicial, una vez descontada la devolución de ese crédito. En estas condiciones, el agricultor no tiene ningún poder de negociación. Normalmente la empresa obliga al agricultor a vender la hoja de tabaco a un precio establecido, con lo que el valor que el agricultor obtiene al final de su cosecha es menor que el del préstamo inicial, hundiéndose en una espiral de deuda y pobreza5.

EL TABACO CONTRIBUYE A LA POBREZA DE PAÍSES Todos los países sufren pérdidas enormes como consecuencia de costes de sanidad y la pérdida de productividad debidos a las enfermedades y muertes derivadas del consumo de tabaco. Las enfermedades relacionadas con el tabaco le cuestan anualmente al gobierno de Guatemala 800 millones de dólares, al gobierno de Costa Rica, 534 millones y al de la India, 11.000 millones de dólares4. Al contrario de lo que se ha pensado durante mucho tiempo, la industria tabacalera no crea riqueza para los países productores o fabricantes de tabaco. La fabricación de cigarrillos está muy mecanizada, necesitando muy poca mano de obra y, por lo tanto, creando pocos puestos de trabajo comparado con otros productos o activi-

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dades. El tabaco sigue siendo rentable sólo para un número muy pequeño de personas. Aquellos países que no son productores, que son la mayoría, son importadores netos de productos de tabaco, perdiendo a raíz de ello millones de dólares al año en divisas, que podrían ser utilizadas en invertir para el desarrollo del país. A pesar de esto la industria continúa exagerando las ventajas económicas del tabaco, con gran énfasis en la creación de empleo y los ingresos fiscales. Los países más pobres se ven en parte privados de la única ventaja que podría tener la venta de tabaco para los gobiernos, que es el incremento de sus ingresos fiscales por medio de impuestos sobre la venta. Los impuestos en estos países suelen ser mucho más bajos que lo recomendado por el Banco Mundial (70% del total del precio del tabaco deberían ser impuestos). Esto se debe en parte a un temor injustificado de los propios gobiernos, influenciados por la industria, de perder lo poco que reciben si se aumenta el precio del tabaco. En ningún caso se ha visto que el aumento de impuestos traiga como consecuencia un descenso tal del consumo que afecte negativamente a los ingresos fiscales del país por el tabaco. Por otro lado, la venta de tabaco procedente del mercado negro es más elevada. El contrabando de tabaco tiende a ser más prominente en países donde el nivel de corrupción es más acusado6. El cultivo del tabaco puede ser causa de problemas ambientales tales como la deforestación, ya que en muchos países la madera se usa como combustible para secar la hoja de tabaco. La planta del tabaco absorbe los nutrientes de la tierra, causando su degradación. Las grandes cantidades de pesticidas y fertilizantes necesarias para el cultivo del tabaco contaminan el ambiente y las corrientes de agua, agravando la degradación medioambiental. La producción del tabaco también produce una cantidad importante de desechos sólidos y químicos. Las colillas, restos del empaquetado y otros productos derivados del consumo contribuyen también a la contaminación medioambiental.

MIENTRAS TANTO, LOS BENEFICIOS DE LA INDUSTRIA CONTINÚAN CRECIENDO En los países en desarrollo, la producción de tabaco creció entre 1975 y 1998 un 128%. Este aumento de la cantidad de tabaco cultivada, potenciado y en muchos casos incluso financiado por la industria tabacalera, ha contribuido a la inestabilidad mundial de los precios del tabaco, que cayeron un 37% en términos reales entre el año 1985 y el 20007.

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En el año 2002, las tres principales tabacaleras mundiales (Japan Tobacco, Philip Morris/Altria y British American Tobacco), generaron entre las tres, unas ventas de más de 121.000 millones de dólares. El valor de estas ventas supera el PNB combinado de Albania, Bahrein, Belice, Bolivia, Botswana, Camboya, Camerún, Estonia, Georgia, Ghana, Honduras, Jamaica, Jordania, Macedonia, Malawi, Malta, Moldavia, Mongolia, Namibia, Nepal, Paraguay, Senegal, Tayikistán, Togo, Uganda, Zambia y Zimbabwe8.

EL CONTROL DEL TABACO ES UNA NECESIDAD El Banco Mundial ha declarado qué políticas comprehensivas del control del tabaco no tendrían un impacto negativo en el empleo total de la mayoría de países. También ha declarado que una de las políticas más costo-efectivas para el control del tabaco, la subida de los impuestos, ayuda a incrementar los ingresos fiscales de los gobiernos, puesto que la subida de impuestos provoca una reducción del consumo que es menor a la subida de tasas9. El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) es el primer paso hacia una solución. El Convenio establece una base internacional para el control del tabaco, con provisiones que regulan varios aspectos relacionados con el tabaco, como publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, incrementos de precios e impuestos del tabaco, etiquetado y empaquetado de los productos de tabaco, comercio ilícito de los productos de tabaco y la creación de los espacios libres de humo. Los gobiernos y las organizaciones regionales económicas como la Comunidad Europea pueden legislar a un nivel más alto o estricto. Las empresas tabacaleras continuarán intentando aumentar sus ventas y sus beneficios, puesto que ése es el negocio que deben mantener, y desgraciadamente los más pobres, tanto de los países en desarrollo como, los países industrializados, son su alternativa de mercado y con ello continuarán causando unos costes enormes a la humanidad en forma de enfermedad y muerte, costes económicos y ecológicos.

AGRADECIMIENTOS Al equipo de la Iniciativa por un Mundo sin Tabaco de la OMS por recopilar toda la información que se encuentra en este documento y muy especialmente a Marta Seoane por su valiosa ayuda.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Guindon GE, Boisclair D. Past, Current and Future Trends in Tobacco Use. HNP Discussion paper. Economics of Tobacco Control Paper. Nº. 6, February 2003. 2. Gajalakshmi GK et al. Global Patterns of Smoking and SmokingAttributable Mortality. Tobacco Control in Developing Countries. Oxford University Press, 2000. 3. Debra Efroymson and Saifuddin Ahmed, Hungry for Tobacco: an analysis of the impact of tobacco on the poor in Bangladesh. Dhaka. July 2000. 4. Mary Asunta, “Tobacco and Poverty”, Malaysia. 5. Tanzania's Tobacco Production Could Fall. Tobacco Journal International, 8 March 2000, Pamphil HM Kweyuh. Does

Tobacco Growing Pay? The Case of Kenya. En: The Economics of Tobacco Control: Towards an Optimal Policy Mix, Abedian et al., eds. Cape Town: Applied Fiscal Research Centre, 1998; British American Tobacco Issues Warning To Kenyan Growers, Tobacco International, November 1999; y Wafula R. BAT takes a hard line on debtor farmers. Daily Nation, 9 July 1999. 6. Ibid. 7. Jacobs R et al. The Supply-Side Effects of Tobacco Control Policies. En: Jha and Chaloupka, eds. Tobacco Control in Developing Countries. Oxford University Press, 2000. 8. Philip Morris/Altria, BAT and Japan Tobacco 2002 Annual Reports. Washington, D.C: World Bank, World Development Indicators, July 2003. 9. Ibid.

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EDITORIAL

Cáncer de pulmón en fumadoras M.L. Mayayo Ulibarri Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública. Comunidad de Madrid

La última encuesta nacional de salud señala que el porcentaje de fumadores en la población general española sigue disminuyendo progresivamente. La cifra se ha reducido desde el 34% en 1999 hasta el 31% en 20041,2. Sin embargo, en los últimos quince años estamos asistiendo a un incremento progresivo del número de fumadoras en la población general. Mientras que en el año 1999 fumaban el 21% de las mujeres mayores de 16 años, en 2004 lo hacen el 27% de las mismas1,2. Se han señalado múltiples causas que puedan explicar este incremento. Entre ellas cabe destacar: los cambios socio-culturales en relación con las mujeres ocurridos en las últimas décadas en nuestro país, la decisiva actuación de la publicidad de las empresas tabaqueras que han señalado a la mujer como uno de sus objetivos principales, e, incluso, la mayor dificultad que la mujer fumadora pueda tener para el abandono del consumo de tabaco3,4. La íntima relación existente entre el consumo del tabaco y el cáncer de pulmón es avalado por múltiples estudios5. El cáncer de pulmón es hasta 30 veces más frecuente entre los fumadores que entre aquellos que nunca han consumido tabaco5. Muchas de las sustancias tóxicas presentes en el humo del tabaco, hidrocarburos aromáticos policíclicos y nitrosaminas a la cabeza de ellos, han sido implicados como responsables de cambios estructurales en el genoma de las células bronquiales que facilitan su malignización5-7. Se ha señalado que entre el 85% y el 90% de todos los cánceres de pulmón ocurridos en los humanos son debidos al consumo de cigarrillos8. En un reciente estudio español que analiza la mortalidad debida al consumo del tabaco, se ex-

Correspondencia: María Luisa Mayayo Ulibarri. Unidad especializada en Tabaquismo. Instituto de Salud Pública. C/ Doctor Esquerdo 45. 28006 Madrid [Prev Tab 2004; 6(2): 49-51]

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plica que más del 90% de los casos de muerte por cáncer de pulmón ocurren entre fumadores9. Hasta hace poco tiempo, los casos de cáncer de pulmón, que se diagnosticaban en España se daban, sobre todo, entre la población masculina, menos del 2% de ellos aparecían en las mujeres. Un reciente estudio de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica que monitorizaba los casos de cáncer de pulmón que fueron vistos a lo largo de un año en los hospitales madrileños, descubrió que el porcentaje de casos de esta enfermedad entre las mujeres se había incrementado en más del doble y ya era del 5%10. En la actualidad, los casos de cáncer de pulmón entre las mujeres americanas han aumentado un 600% y el documento del Surgeon General de 2001 sobre mujer y tabaco ya habló de que el cáncer de pulmón había alcanzado niveles de epidemia entre las mujeres americanas11. Mucho se ha discutido en cuanto a la mayor susceptibilidad que la mujer fumadora pueda tener para el desarrollo de cáncer de pulmón. Existen trabajos que aseguran que para un mismo número de paquetes/año el riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón es mayor en la mujer que en el hombre 12. Incluso, otros estudios demuestran que para un mismo tiempo de exposición al humo de los cigarrillos, las mujeres tienen hasta 1,5 veces más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón que los hombres13. No obstante, otros estudios demuestran lo contrario. Por ejemplo, el American Cancer Society Prevention Study I concluyó que los fumadores tenían un riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón significativamente mayor que las fumadoras14. En otro estudio, Bach et al., que incluyó a más de 18.000 participantes no se encontró asociación significativa entre el desarrollo de cáncer de pulmón y el sexo15. Recientemente se han realizado estudios que avalan más la tesis de que las fumadoras tienen mayor riesgo

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de desarrollar cáncer de pulmón que las no fumadoras. En muchos de estos estudios se ha encontrado lo siguiente: 1. Los niveles de adductos de ADN en las células tumorales o en el tejido pulmonar son más altos en los casos de fumadoras que en los de fumadores16. Incluso cuando se tiene en cuenta la cantidad de tabaco consumido, se demuestran más altos niveles de adductos en fumadoras que en fumadores a un mismo grado de tabaquismo17. 2. Mutaciones en el gen p53 se dan con mayor frecuencia en fumadoras18. 3. CYP1A1 es una enzima encargada del metabolismo de los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el humo del tabaco. Esta enzima facilita la aparición de sustancias tóxicas con alta capacidad de producir adductos del ADN. La actividad de esta enzima está regulada genéticamente28. En pulmones de fumadoras se ha encontrado una mayor expresión del gen que regula la actividad de esta enzima en comparación con fumadores. Se cree que los estrógenos facilitan este incremento de la expresión17. 4. Las células pulmonares expresan dos tipos de receptores para los estrógenos. Los receptores alfa y los beta. Ambos tienen capacidad de modular la expresión de otros genes como la del gen que regula la actividad enzimática de CYP1A1. En otro estudio se ha llegado a encontrar que la precocidad en la menopausia se asocia a una disminución del riesgo de desarrollar adenocarcinoma en las mujeres, que existe una correlación entre utilización de terapia estrogéncia, consumo de tabaco y desarrollo de adenocarcinoma en los pulmones y, por último, que la utilización de estrógenos se puede asociar con adenocarcinoma de pulmón21. 5. Además, la capacidad de reparación del ADN parece ser más deficiente en mujeres que en hombres45. Todas estas razones deben hacernos pensar que muy pronto podremos asistir a una auténtica epidemia de cáncer de pulmón entre las mujeres españolas. Es muy recomendable que se establezcan tanto medidas preventivas como terapéuticas para evitar que el incremento del consumo de tabaco en las mujeres siga produciéndose. La realización de programas de prevención especialmente diseñados para las jóvenes, el establecimiento de campañas informativas que ayuden a combatir las falsas creencias que la mayor parte de las mujeres tienen en relación con el consumo del tabaco y el peso; y la regulación de las feroces campañas publicitarias dirigidas “contra” las mujeres por la industria del tabaco, deben ser las líneas maestras sobre las que se sustente la prevención del tabaquismo en las mujeres. Pero todas estas acciones preventivas no serían

completamente eficaces si no se acompañaran de acciones terapéuticas. Sabemos que la eficacia de los programas de tratamiento del tabaquismo es menor entre las mujeres que entre los hombres23. La mayor tendencia a la depresión, los problemas con el peso y el más frecuente padecimiento de síntomas del síndrome de abstinencia por las mujeres que por los hombres cuando están intentando dejar de fumar, son razones que pueden explicar la menor eficacia de los tratamientos habituales23. Por ello, es muy recomendable que se establezcan programas terapéuticos específicos de ayuda a las mujeres fumadoras que desean dejar de serlo. La realización de estas acciones preventivas y terapéuticas será imprescindible para que seamos capaces de controlar la epidemia que se avecina de cáncer de pulmón entre las mujeres .

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta nacional de salud. Dirección general de salud pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1999. 2. Encuesta nacional de salud. Dirección general de salud pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2004. 3. Ernst V, Kaufman N, Nichter M, Samet J, Ion S. Women and tobacco: moving from policy to action. Bull WHO 2000; 78: 891-901. 4. Hernández Rey I, Romero Palacios J, González de Vega JM, Romero Ortiz A, Ruiz Pardo MJ. Tabaquismo en la mujer. Revisión y estrategias futuras. Prev Tab 2000; 2: 45-54. 5. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimate of avoidable risk of cancer in the USA today. J Natl Cancer Inst 1981; 66: 1191-308. 6. Wang I, Ichiba M, Iyadomi M, Zhang J, Tomokuni K. Effect of genetic polymorphism of metabolic enzymes, nutrition and lifestyle factor on DNA adduct formation in lymphocytes. Ind Health 1998; 36: 337-46. 7. Wiencke JK, Thurston W, Kelsey K, Varkonyi A, Wain JC, Mark EJ, et al. Early age at moking inciatiation and tobacco carcinogen DNA damage in the lung. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 614-9. 8. Jermal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun M. Cancer statistics, 2003: CA Cancer Clin 2004; 54: 8-29. 9. Banegas Banegas JR, Díez Gañan L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. 10. Estudio sobre el Cáncer de pulmón en los hospitales de la Comunidad de Madrid. Grupo de trabajo de oncología de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. NEUMOMADRID. Madrid, 2000. 11. Women and smoking. A report of the Surgeon General. Washington DC. USDHHS. Public Health Service, 2001.

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Epidemiología del tabaquismo en la Universitat de les Illes Balears J. Pericàs Beltrán, M.L. Bauzá Amengual, E. Ponsell Vicens Profesores titulares del Departament d’Infermeria i Fisioteràpia. Universitat de les Illes Balears

RESUMEN Objetivos: En este estudio se han evaluado las características sociodemográficas y el hábito tabáquico de la población usuaria del edificio Guillem Cifre de Colonya, con un triple fin: a) ponerlo en conocimiento de los distintos órganos de gestión (facultades, escuelas, servicios administrativos...), con los que se quería consensuar un "edificio libre de humo de tabaco"; b) para orientar una intervención consistente en una campaña de concienciación, información y apoyo en el abandono del tabaco, y c) para tener una referencia que nos permitiera una posterior comparación en la valoración del hábito después de la doble intervención. Métodos: Estudio descriptivo transversal, mediante encuesta autocumplimentada. Comprende a una población compuesta por 49 profesores, 861 alumnos y 14 miembros del personal de administración y servicios. La recogida de la muestra, además de los ítems identificativos, se centra en cuestiones relativas a la prevalencia y aspectos relacionados con el hábito tabáquico entre la población objeto de estudio. Resultados: La media de edad de la población es de 22,23 años (IC 95% 21,82, 22,64). El 81,4% son mujeres. La prevalencia global de fumadores habituales y ocasionales es del 35% (37% en mujeres y 24% en hombres). La media de edad de inicio al hábito es de 15,07 ± 1,71 años. El 94,7% fuma tabaco rubio y el 48% de una marca determinada: Marlboro. Un tercio de la población (30,8%) refiere haber dejado de fumar sin usar métodos especiales fuera de la fuerza de voluntad. La mitad (48,5%) se plantea dejar de fumar antes de 6 meses. Conclusiones: Al fumar la mayoría una marca determinada se deja entrever la importancia del factor publicitario en el hábito tabáquico y, por tanto, la necesidad de concienciación de la manipulación de que somos objeto por las multinacionales. El compartir con amigos en la caEste trabajo ha sido subvencionado por la Conselleria de Sanitat i Consum del Govern de les Illes Balears.

Correspondencia: Dr. Jordi Pericàs Beltrán. Universitat de Les Illes Balears. Departament d’Infermeria i Fisioteràpia. Carretera de Valldemossa, km 7,5. Edificio Guillem Cifre de Colonya. 07122 Palma de Mallorca. e-mail: jordi.pericas@uib.es Recibido: 15 de octubre de 2003. Aceptado: 20 de diciembre de 2003 [Prev Tab 2004; 6(2): 52-59]

lle es un factor de riesgo importante en el inicio del hábito tabáquico. Muchos individuos están concienciados de la necesidad de dejar de fumar pero no conocen los métodos de ayuda ni su disponibilidad. Palabras clave: Hábito tabáquico. Promoción de la salud. Universidad.

ABSTRACT Objectives: In this study, the sociodemographic characteristics and smoking habit of a users population of the Guillem Cifre of Colonya building have been evaluated, with three objectives: a) communicate it to the different management bodies (faculties, schools, administrative services, etc.), with which it is desired to form a consensus on a “tobacco smoke free building”; b) to orient an intervention consisting in a campaign to raise awareness, give information and support in the abandonment of smoking; and c) to have a reference that would allow us to make a subsequent comparison in the assessment of the habit after the double intervention. Methods: Descriptive, cross-sectional study by self-administered survey. It includes a population made up by 49 professors, 861 students and 14 members of the administration and service staff. The data collection, in addition to the identifying items, focuses on questions regarding the prevalence and aspects related with the smoking habit in the study population. Results: The mean age of the population is 22.23 years ( 95% CI 21.82, 22.64). A total of 81.4% are women. Global prevalence of the usual and occasional smokers is 35% (37% in women and 24% in men). The mean onset age of the habit is 15.07 ± 1.71 years. A total of 94.7% smoke Virginia tobacco and 48% smoke a certain brand: Marlboro. One third of the population (30.8%) report having stopped smoking without using special methods besides will power. Half (48.5%) have proposed to stop smoking within 6 months. Conclusions: As most smoke a certain brand, the importance of the advertising factor can be seen in the smoking habit and thus the need to raise awareness of the manipulation we suffer by the multinational companies. Sharing with friends in the street is an important risk factor in beginning the smoking habit. Many individuals are aware of the need to stop smoking but do not know about the help methods or their availability. Key words: Smoking habit; Health promotion; University.

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INTRODUCCIÓN Hoy está fuera de toda duda que el tabaquismo activo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados, pero este conocimiento no se ha traducido en restricciones acordes con la gravedad y repercusiones de esta drogadicción1-5. Ya en la década de los 60 se comenzaron a tomar en consideración los efectos del humo del tabaco en los fumadores pasivos (o involuntarios)6, y hoy en día existen multitud de datos que indican claramente que en los fumadores pasivos el riesgo a contraer múltiples patologías está considerablemente aumentado7-9. Los estados son cada día más conscientes de la necesidad o conveniencia de proteger la salud de sus ciudadanos. No en vano, el humo de tabaco ha sido calificado como la primera causa de muerte evitable entre fumadores activos de los países occidentales10 y la tercera entre fumadores pasivos11. Por su parte, la OMS lo ha declarado como el principal problema de salud para la Región Europea12 y recientemente ha dado un primer gran paso en la lucha internacional para acabar con el hábito tabáquico, al firmarse el 1 de marzo de 2003 en Suiza la Convención Marco sobre el Control del Tabaco13, refrendada por todos los estados miembros con las excepciones de Estados Unidos y Alemania. Es manifiestamente conocido que en la sociedad española, ya sea por ignorancia, compulsión adictiva o desconsideración (a veces todas juntas), muchos fumadores no respetan el derecho de los no fumadores a respirar aire libre de humo de tabaco. No sólo hablamos de falta de respeto hacia los desconocidos, sino también hacia los hijos, los cónyuges, los amigos o los forzados compañeros de trabajo14,15 o estudios16. La sociedad mallorquina y nuestra Universidad como parte de la misma, sufren un grave retraso en este aspecto. En efecto, los “espacios libres de humo de tabaco” son prácticamente desconocidos, y en el caso de que exista alguno no está respaldado por una vigilancia efectiva que vele por su cumplimiento. El objetivo de este estudio ha sido valorar las características sociodemográficas y el hábito tabáquico de la población usuaria del edificio Guillem Cifre de Colonya, con el fin de ponerlo en conocimiento de los distintos órganos de gestión (facultades, escuelas, servicios administrativos...), con los que se quería consensuar un edificio libre de humo de tabaco, pero también para orientar una intervención consistente en una campaña de apoyo para el abandono del tabaco, de concienciación e información y, asimismo, para tener una referencia que nos permitiera una posterior comparación en la valoración del hábito después de la doble in-

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tervención de declaración de “edificio libre de tabaco” y la campaña de concienciación e información. Por tanto, se diseñó un estudio para conocer las características sociodemográficas de los usuarios del edificio y las prevalencias en el hábito tabáquico, cuyos resultados globales son expuestos y analizados en este artículo.

SUJETOS Y MÉTODOS El diseño elegido para realizar este estudio es descriptivo transversal, mediante una encuesta autocumplimentada de preguntas cerradas. La población de estudio son los usuarios del Edificio Guillem Cifre de Colonya: estudiantes, personal de administración y servicios (PAS) y profesores. Para ello se calculó una muestra representativa de todos los colectivos de usuarios del edificio mencionados anteriormente. Se pasó el cuestionario al primer y tercer curso de los distintos estudios. Los motivos para elegir estos dos cursos fueron: en primer lugar, para comparar la prevalencia del hábito tabáquico en el primer y tercer curso de carrera simultáneamente. Y en segundo lugar, para establecer unos valores de referencia en primer curso reevaluables dentro de dos años. La población de la cual se halló la muestra fue la siguiente: 24 miembros de personal de administración y servicios (PAS); 204 profesores y 1.651 alumnos. En el cálculo del tamaño muestral, dados los diversos objetivos planteados, todos ellos relevantes, se optó por la situación p = 0,5 y q = 0,5, para una precisión del 0,10%, asumiendo un error de tipo I de 0,05; el tamaño muestral necesario sería de 924 casos. En lo referente a la distribución muestral, los 924 componentes efectivos de la muestra se desglosan de la siguiente manera: 861 alumnos, 49 profesores y 14 miembros del personal de administración y servicios (PAS). Antes de la recogida de la información se llevó a cabo una encuesta piloto del cuestionario a un grupo de 30 personas, con representación de cada colectivo. Con la información recogida, además de los ítems identificativos, se estudiaron como variables demográficas, socioeconómicas y cuestiones relativas a la prevalencia del hábito tabáquico, definiendo las siguientes categorias: “fumadores habituales”, personas que han fumado diariamente durante los últimos 6 meses; “fumadores ocasionales”, personas que han fumado durante los últimos 6 meses, pero no diariamente, y “exfumadores”, personas que han fumado más de 100 cigarrillos en su vida pero ninguno en los últimos 6 meses. Entre los considerados “no fumadores” se

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se establecieron dos categorías: aquellas personas que han fumado menos de 100 cigarrillos en su vida; y las que no han fumado nunca. La estrategia de recogida de información se organizó de acuerdo con la accesibilidad de los encuestados. Los datos fueron transcritos a una hoja de cálculo mediante lector óptico, lo que facilitó la labor evitando, asimismo, errores de mecanización. Antes de su lectura, se revisaron todos los cuestionarios para comprobar y corregir aquellos campos que no estaban correctamente señalados (bolígrafo rojo, lápiz, insuficientemente marcados…). Una vez depurados los datos, se procedió al análisis con el paquete estadístico SPSS v.11.5. Se estimaron proporciones y medias con su intervalo de confianza al 95%. Para el cálculo de los intervalos de confianza se aplicó la distribución normal cuando se cumplían los supuestos requeridos. En caso contrario se calculó el intervalo exacto.

RESULTADOS Descripción de la población La población de profesores que contestó a la encuesta, se distribuye de la siguiente manera: el 51% pertenecen al Departamento de Ciencias de la Educación, el 22,4% al Departamento de Psicología y el 22,4% al Departamento de Enfermería y Fisioterapia. De entre todos los profesores que contestaron a la encuesta autocumplimentada, el 61,2% ejercían dedicación a tiempo completo, frente al 38,8% con dedicación a tiempo parcial. El personal de administración y servicios (PAS) encuestado se distribuye de la siguiente manera: el 28,6% es personal de servicios (conserjería) y el 71,4% procede de los servicios administrativos que trabajan en el edificio. La representación muestral del grupo de alumnos matriculados en los estudios que se imparten en dicho edificio se distribuyen de la siguiente manera: el 71,2% están matriculados en la Facultad de Ciencias de la Educación, el 15,8% en la Facultad de Psicología y el 13,0% en la Escuela de Enfermería y Fisioterapia. Del total de alumnos encuestados el 52,4% cursaban primero y el 47,6%, tercero. La media de edad de la población encuestada es de 22,23 años (IC 95%=21,82/22,64). Respecto a la distribución por género, el 81,4% son mujeres. El 58,8% de la población reside en Palma, frente al 41,2%, que reside en otros municipios de Mallorca. El domicilio de residencia se distribuye de la manera siguiente: el 77,5% viven en el domicilio paterno, el 4,3% en casa de un familiar, el 16,2% comparten piso con otros compañeros y el 2% viven en una residencia de estudiantes.

Categoría profesional

Madre (%)

Padre (%)

6,8

20,6

Técnico medio

14,1

21,8

Manual especializado

20,6

30,8

Manual no especializado

16,1

14,3

Jubilado o ama de casa

42,4

12,4

Directivo o técnico superior

TABLA I. Categoría profesional de los progenitores.

Si analizamos el nivel de formación de los progenitores, observamos que el 54,8% de madres y el 46,6% de padres habían cursado estudios primarios; grado medio el 34,9% de madres y el 38,8% de padres y universitarios, el 10,3% de madres y el 14,7% de padres. La categoría profesional de los progenitores se muestra en la Tabla I. En cuanto a la pertenencia a grupos, los resultados fueron los siguientes: el 65,6% de la población encuestada manifiesta no pertenecer a ninguno, el 17,3% a grupos deportivos, el 9,4% a grupos artísticos, el 2,9% a grupos excursionistas, el 2,5% a alguna ONG y el 2,3% a grupos religiosos. Descripción de la población según su hábito tabáquico En la Tabla II están descritas la prevalencia global referida al conjunto de la muestra, las prevalencias según los distintos estamentos representados y las prevalencias según el género. Las circunstancias estudiadas relacionadas con el inicio del hábito tabáquico están expuestas en la Tabla III. Algunas características referidas al patrón de consumo de tabaco pueden verse en la Tabla IV. Los aspectos relacionados con la deshabituación real o intencional del hábito tabáquico se describen en la Tabla V. Los resultados de la evaluación de la relación con los fumadores pasivos, definiendo como tal a aquella persona que respira humo de tabaco ambiental, pueden verse en la Tabla VI.

DISCUSIÓN Dado que se trata de una recogida de información autocumplimentada, es posible que se hayan originado sesgos de mala clasificación, por ejemplo, al calificar la profesión de los padres, aunque este sesgo es, probablemente no diferencial. Al tratarse de una simple descripción y no existir comparaciones internas entre subgrupos, se evita la confusión.

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Número Porcentaje

Intervalo de confianza 95%

Prevalencia global Nunca han fumado Han fumado <100 cig. Fumadores habituales Fumadores ocasionales Exfumadores

400 146 211 110 49

43,7 15,9 23,0 12,0 5,3

(38,8-48,6) (10,0-21,8) (17,3-28,7) (5,9-18,1) (4,0-7,0)

Prevalencia alumnos Nunca han fumado Han fumado <100 cig. Fumadores habituales Fumadores ocasionales Exfumadores

373 139 196 106 41

43,6 16,3 22,9 12,4 4,8

(38,6-48,6) (10,2-22,4) (17,0-28,8) (6,1-18,7) (3,5-6,5)

Prevalencia profesores Nunca han fumado Han fumado <100 cig. Fumadores habituales Fumadores ocasionales Exfumadores

39 15 10 3 6

53,4 20,5 13,7 4,1 8,2

(41,4-65,2) (12,0-31,6) (6,8-23,8) (0,9-11,5) (3,1-17,0)

Prevalencia adm./serv. Nunca han fumado Han fumado <100 cig. Fumadores habituales Fumadores ocasionales Exfumadores

2 2 8 2 0

14,3 14,3 57,1 14,3 0,0

(1,8-42,8) (1,8-42,8) (28,9-23,8) (1,8-42,8) (-)

37,0 24,4 12,7 24,1 15,1 9,0

(31,2-42,8) (18,0-30,1) (5,9-19,4) (17,8-31,3) (10,2-20,8) (5,2-14,1)

Prevalencia según género Total mujeres fumadoras 269 Fumadoras habituales 177 Fumadoras ocasionales 92 Total hombres fumadores 40 Fumadores habituales 25 Fumadores ocasionales 15

TABLA II. Prevalencias del hábito tabáquico.

Al contrastar los resultados obtenidos con las de otros estudios, no se han realizado ajustes ni por estructura de edad ni por género. Las comparaciones deben ser tomadas sólo como indicativas ya que pueden mediar sesgos de confusión que no hemos neutralizado. Existen pocos datos sobre el hábito tabáquico referidos a universitarios en nuestro país, tal vez con la excepción de los estudios de medicina, en los que tradicionalmente se fuma menos al comparar alumnos de la misma edad17, y en los estudios en enfermería18-19. En nuestro trabajo, con una media de edad cercana a los 22 años, fuman diariamente una cuarta parte (23%) de los encuestados, y ocasionalmente sólo una séptima parte (12%).

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Número Porcentaje Intervalo de confianza 95% Edad de inicio (años) Media: 15,07 ± 1,71 años <12 12 13 14 15 16 17 18 19 >19

20 29 61 101 94 103 45 30 15 20

3,9 5,6 11,8 19,5 18,1 19,9 8,7 5,8 2,9 3,9

(2,4-5,9) (3,8-7,9) (21,8-22,6) (9,1-14,9) (11,8-27,2) (10,3-25,9) (12,2-27,6) (3,9-8,2) (1,6-4,7) (2,4-5,9)

Compañía de inicio Con amigos Solo Con hermanos Con la pareja Con los padres Otros

444 41 11 7 6 7

86,0 7,9 2,1 1,4 1,2 1,4

(82,8-89,2) (5,8-10,6) (1,1-3,8) (0,6-2,8) (0,4-2,5) (0,6-2,8)

Lugar de inicio del hábito En la calle En casa de un amigo En discotecas En cafeterías En casa En el colegio En el trabajo Otro

202 64 62 54 40 35 2 55

39,3 12,5 12,1 10,5 7,8 6,8 0,4 10,7

(32,6-46,0) (9,7-15,6) (9,4-15,2) (8,0-13,5) (5,6-10,5) (4,8-9,3) (0,1-1,4) (8,2-13,7)

TABLA III. Inicio del hábito tabáquico.

Estos valores son parecidos o incluso están un poco por debajo de los de la mayoría de estudios realizados en el Estado Español, algunos de los cuales reseñaremos a continuación. En las Islas Baleares no se han publicado datos referentes al grupo de edad universitario (alrededor de los 22 años), aunque existen datos de 1992 en los que la prevalencia total de fumadores de la población de 17 años era del 37,1%20. Según un avance de resultados de la Encuesta Nacional de Salud para el año 200121, en el grupo de edad de la población general comprendida entre los 16 y 25 años fuman diariamente alrededor del 36,4% de los encuestados y, ocasionalmente, alrededor del 5%. En una encuesta domiciliaria sobre el consumo de drogas en el Estado Español en 2001, de los hombres entre 15 y 29 años fuman el 36,1% y entre las mujeres de la misma edad, el 35,9%22. En un trabajo recientemente publi-

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Número Porcentaje Intervalo de confianza 95% Cigarrillos día* 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 > 40

233 100 76 43 14 7 3 6 41

44,6 19,1 14,5 8,2 2,7 1,3 0,6 1,1 7,8

(38,2-50,1) (11,4-26,8) (6,6-22,4) (6,0-10,9) (1,5-4,5) (0,5-2,7) (0,1-1,7) (0,4-2,5) (5,7-10,5)

Cigarrillos últimos 30 días 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 > 40

145 81 51 47 12 3 3 2 3

41,8 23,3 14,7 13,5 3,5 0,9 0,9 0,6 0,9

(33,8-49,8) (14,1-32,5) (11,2-18,9) (10,1-17,6) (1,8-6,0) (0,2-2,5) (0,2-2,5) (0,1-2,1) (0,2-2,5)

El último mes fumó... Diariamente Los fines de semana Algún día

215 51 92

60,1 14,2 25,7

(53,6-66,7) (10,8-18,3) (16,8-34,6)

Se fuma más Durante fines semana Todos los días igual Si se siente estrés Con los amigos Si se bebe alcohol

206 131 53 45 34

43,9 27,9 11,3 9,6 7,2

(37,1-50,7) (20,2-35,6) (8,6-14,5) (7,1-12,6) (5,1-10,0)

Tipo de tabaco que se fuma Rubio no light 271 Rubio light 195 Negro no light 16 Negro light 10

55,1 39,6 3,3 2,0

(49,2-61,0) (32,7-46,5) (1,9-5,2) (1,0-3,7)

Marcas más fumadas Marlboro 226 48,0 (41,5-54,5) Camel 78 16,6 (8,3-24,9) Fortuna 31 6,6 (4,5-9,2) L&M 26 5,5 (3,6-8,0) Chesterfield 25 5,3 (3,5-7,7) Lucky Strike 23 4,9 (3,1-7,2) Nobel 13 2,8 (1,5-4,7) Winston 12 2,5 (1,3-4,4) Goldcoast 12 2,5 (1,3-4,4) Ducados 10 2,1 (1,0-3,9) Pall Mall 3 0,6 (0,1-1,9) Golden American 2 4,0 (0,1-1,5) Otros 10 2,1 (1,0-3,9) Esta cuestión se refiere tanto a fumadores como a exfumadores a lo largo de su vida TABLA IV. Patrón de consumo de tabaco.

Número Porcentaje Intervalo de confianza 95% ¿Piensa dejar de fumar antes de 6 meses? No 170 Sí 114 Antes de 1 mes 46

51,5 34,5 13,9

(44,0-59,0) (25,8-43,2) (10,4-18,2)

¿Ha intentado abandonarlo? Sí, pero sin conseguirlo 175 No 162 Sí, y lo consiguió 150

35,9 33,3 30,8

(28,8-43,0) (26,0-40,6) (23,4-38,2)

Nº de veces que lo intentó 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 Más de 10

206 68 16 5 4 24

63,8 21,1 5,0 1,5 1,2 7,4

(57,2-70,4) (11,4-30,8) (2,9-7,9) (0,5-3,6) (0,3-3,1) (4,8-10,9)

Tiempo máximo abstinencia Menos de 1 semana 36 Entre 1 y 2 semanas 46 Entre 2 y 4 semanas 43 Entre 1 y 3 meses 38 Entre 3 y 6 meses 35 Entre 6 y 12 meses 31 Entre 1 y 2 años 30 Entre 2 y 3 años 18 Más de 3 años 59

10,7 13,7 12,8 11,3 10,4 9,2 8,9 5,4 17,6

(7,6-14,5) (10,2-17,8) (9,4-16,9) (8,1-15,2) (7,4-14,2) (6,4-12,8) (6,1-12,5) (3,2-8,3) (13,7-22,1)

Métodos usados para dejar de fumar (sin lograrlo) Ninguno Psicólogo Parches Bupropion Folletos Acupuntura Hierbas Otros

93,3 1,7 0,6 0,3 0,3 0,9 0,3 2,6

(90,6-96,0) (0,6-0,4) (0,1-2,1) (0,0-1,6) (0,0-1,6) (0,2-2,5) ((0,0-1,6) (1,2-4,9)

321 6 2 1 1 3 1 9

(…) TABLA V. Deshabituación (continuación).

cado entre alumnos de medicina, la prevalencia de fumadores era del 24,3% y la de exfumadores, del 8,3%23. En otro estudio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, son fumadores el 27,5%24 de sus alumnos. Es destacable un estudio realizado con 331 estudiantes de secundaria en Granada en 2000, en el que entre los adolescentes la prevalencia fue del 29,1% entre los chicos, en tanto que entre las chicas fue del 45,8%25. Estos datos van

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Número Porcentaje Intervalo de confianza 95% Métodos usados para dejar de fumar (con éxito) Ninguno Parches Bupropion Folletos Acupuntura Otros

166 1 5 4 2 5

90,7 0,5 2,7 2,2 1,1 2,7

(86,3-95,1) (0,0-3,0) (0,9-6,3) (0,6-5,5) (0,1-3,9) (0,9-6,3)

Preferiría no haber fumado Sí 276 No 96 No lo sabe 129

55,1 19,2 25,7

(49,2-61,0) (11,3-27,1) (18,2-33,2)

¿Cree poder abandonar el tabaco durante 30 días? Lo duda Tal vez Probablemente Seguro

40 73 100 147

11,1 20,3 27,8 40,8

(8,1-14,8) (11,1-29,5) (19,0-36,6) (32,9-48,7)

TABLA V. Deshabituación.

en la misma dirección que los recogidos el año 2000 en una muestra de la población escolar de 14 a 18 años: en éstos la prevalencia de chicos que han fumado durante los últimos 30 días es del 33,7%, en tanto que en las chicas era del 48,1%26. En cuanto al género, en nuestro estudio se ha observado la misma tendencia: las mujeres fumaban más (37%) que los hombres (24%). Nuestra prevalencia total de fumadores (35%) no está muy lejos de los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 199727, en la que en el grupo de 16 a 24 años de edad fumaban el 40% de los encuestados y eran exfumadores el 5%. En nuestro estudio, en un mayoritario 69,3%, la edad de inicio en el hábito tabáquico está entre 13 y 16 años. La media global es de 15,07 ± 1,71 años. En la Encuesta Nacional de Salud de 199727, la edad media de inicio era un poco superior (17,21%). Por otra parte, la media de edad de inicio de nuestra muestra coincide con los resultados de la Encuesta sobre Drogas a la Población Escolar realizada en el 2000 en individuos de 14 a 18 años, en que la media de edad de inicio en el consumo diario de tabaco era de 14,4 años26. En 1998, en Cataluña, los sujetos de una población de 15 a 24 años, se iniciaban en el hábito tabáquico entre los 14,5 y los 14,9 años26. Nuestra media de edad de inicio es precoz si la comparamos con los datos de nuestra comunidad autónoma, donde es de 17,9 años según la encuesta ESIB, 200029, y 17,3 años según la encuesta PSCAIB,

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¿Comunica si molesta que fume? Nunca A veces Frecuentemente Siempre

82 245 87 81

16,6 49,5 17,6 16,4

(8,5-24,7) (43,2-55,8) (9,6-25,6) (8,3-24,5)

¿Le comunican que les molesta que fume? Nunca A veces Frecuentemente Siempre

167 296 24 7

33,8 59,9 4,9 1,4

(26,6-41,0) (54,3-65,5) (3,1-7,1) (0,6-2,9)

TABLA VI. Relación con no fumadores.

199930. Ahora bien, a la hora de comparar los datos debemos tener en cuenta que éstos son referidos a una población de 15 a 44 años. En diversos estudios entre alumnos de medicina se han hallado también edades de inicio más tardías que la de nuestra población23,31. La gran mayoría de los encuestados (86%) declara haber fumado su primer cigarrillo en compañía de amigos y en la mayoría de casos, en la calle. Este dato confirma que el inicio al consumo, mayoritariamente, se lleva a cabo en compañía de amigos y que es en este factor donde debería hacerse más incidencia en las campañas antitabaco dirigidas a adolescentes32-34. Respecto al número de cigarrillos fumados al día, el 53,6% declaran fumar entre 1 y 10 cigarrillos al día. Nuestras cifras son inferiores a las de la mayoría de fuentes consultadas13,19,22,35. En la Encuesta Nacional de Salud de 199727 en la población general de 16 años o más la media es de 16,81 de cigarrillos fumados al día. Nuestros resultados son relativamente bajos si los comparamos con los de un avance de la Encuesta Nacional de Salud de 200121, en el que el 44,72% declaran un consumo de 1 a 10 cigarrillos al día. En un estudio de alumnos de medicina con una media de edad similar al nuestro se obtuvieron valores para dicho consumo del 44,44%21. En otro estudio de similares características los alumnos de medicina que fumaban menos de 10 cigarrillos al día eran el 50%31. Casi la mitad de nuestra población (48,0%) fuman una marca determinada (Marlboro). Ésta va seguida por Camel con el 16,6% de consumidores. No parece ser casualidad que las marcas preferidas sean las que más gastan en publicidad36, incluso usando tretas para soslayar la legalidad vigente en muchos países, utilizando la publicidad indirecta como las películas37, pruebas deportivas38, promoción de productos distintos del tabaco con la misma marca, cuando no sobornos a políticos y ejecutivos39. Coca-Cola y

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Marlboro fueron las dos marcas más vendidas en el mundo en 2000, con 15 billones de dólares anuales40. Es difícil conocer los datos concretos dedicados a publicidad y promoción de cada marca; sin embargo, a nivel global en Estados Unidos, la industria tabaquera destinó a este objetivo, en 1994, una cifra de 4.830 millones de dólares41. Además, se ve claramente que el consumo de un determinado tipo de tabaco es un asunto de moda, pues en la década de los 70, en el Estado Español, el tabaco más fumado eran Ducados, Fortuna y Winston42 y en estos momentos solamente alcanzan un porcentaje de 2,1%, 6,6% y 2,5%, respectivamente. Llama la atención la proporción de encuestados que se declaran exfumadores (30,8%), mucho más elevado que la mayoría de estudios consultados, en los que oscila entre el 3,2% y el 16,8% 20,22,23,43. No obstante, encontramos un estudio referido a estudiantes de medicina, en que el 36% de alumnos se declara exfumador44. En nuestra encuesta, se declaran en fase de contemplación (es decir, que piensan dejarlo antes de 6 meses) el 34,5% de los encuestados y en fase preparatoria (es decir, que piensan dejarlo antes de 1 mes), el 13,9% de los mismos. Entre alumnos de medicina, existen estudios en que piensan dejarlo antes de 6 meses el 66,7%23. En nuestra muestra han intentado dejar el hábito tabáquico dos tercios de los encuestados (66,7%), consiguiéndolo un tercio (30,8%). En un estudio de similares característica intentaron dejarlo el 84,6% y lo consiguieron más de la mitad de ellos (56,1%)31. A este respecto, es interesante resaltar que, en una investigación sobre hábito tabáquico realizado en estudiantes de ESO de Granada25, con una edad media de 13 años, ya habían intentado dejar de fumar el 63%; y solamente lo consiguieron la mitad de los fumadores ocasionales, y ningún fumador diario. De aquí puede deducirse que sólo con fuerza de voluntad los jóvenes pueden conseguir una cesación tabáquica en un poco menos de la mitad de los casos (46%). En otros trabajos estas cifras son más elevadas, del orden del 75,8%31. Llama la atención que para intentar dejar el hábito tabáquico el 93,3% de nuestra población no usa ningún método. Es destacable también que sean muchos los encuestados (43,9%) que declaran fumar más durante el fin de semana. Esto hace pensar en el efecto socializante del hecho de fumar y coincide con otros estudios en los que el 57,1% fuman más durante la diversión que durante el trabajo30. Si bien el 68,6% de la población afirman que fácilmente pueden dejar de fumar durante 30 días, este dato se contradice con el de que únicamente el 46% de los individuos que han intentado dejar de fumar lo consiguen.

AGRADECIMIENTOS A todos los alumnos, personal de administración y servicios y profesores que han tenido la amabilidad de dedicar una parte de su valioso tiempo a rellenar el cuestionario planteado. Agradecemos asimismo al Sr. Xavier Oliva, del Centre de Càlcul de la UIB, su colaboración al transcribir los datos de las encuestas mediante lectura óptica, y a la Dra. Inmaculada Pereiro y al Dr. Cristian R. Altaba por su inestimable ayuda en la redacción de este artículo.

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ORIGINAL

Características de la conducta de fumar en función de la fase de abandono en una muestra de personal de la Universidad de Girona S. Font-Mayolas, M. Planes, M.E. Gras Departamento de Psicología. Instituto de Investigación sobre Calidad de Vida. Universidad de Girona. Girona

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: Determinar la prevalencia y las características de la conducta de fumar y la distribución por estadios de abandono del tabaquismo entre el personal de la Universidad de Girona.

Objectives: To determine the prevalence and the characteristics of smoking behaviors and the distribution by phase of smoking habits among the staff of the University of Girona.

Pacientes y método: Se diseñó un estudio descriptivo transversal. Para ello se realizó una entrevista sobre la conducta de fumar a una muestra representativa de los 941 miembros del personal de la Universidad de Girona en el segundo semestre de 1999.

Patients and method: A transversal descriptive study was designed. Interviews about smoking habits were conducted among a representative sample of 941 members of the staff of the University of Girona.

Resultados: De los 281 participantes en el estudio, 77 (27,4%) eran fumadores, 67 (23,9%) exfumadores y 137 (48,7%) no fumadores. Por Facultades, la mayor prevalencia de fumadores se encontró en: Letras: 38,9%; Ciencias de la Educación: 31% y Enfermería: 28,3%. La distribución de los sujetos por etapas de abandono fue la siguiente: precontemplación: 36,8%; contemplación: 13,2%; preparación: 3,5%; acción: 3,5% y mantenimiento: 43%. El consumo de tabaco light fue del 49,1% en precontemplación, 47,1% en contemplación y 33,3% en preparación. Respondieron haber recibido consejo médico para dejar de fumar: precontemplación: 35,8%; contemplación: 52,6%, preparación: 60%, acción: 20% y mantenimiento: 24,2%.

Results: Of the 281 participants in the study, 77 (27.4%) were smokers, 67 (23.9%) were ex-smokers and 137 (48.7%) were non-smokers. By faculties, the greatest prevalence of smokers was found in: Letters, 38.9%; Educational Sciences, 31%; and Nursing, 28.3%. The distribution of the subjects by cessation phase was as follows: precontemplation, 36.8%; contemplation, 13.2%; preparation, 3.5%; action, 3.5%; and maintenance, 43%. The consumption of light tobacco by cessation phase was 49.1% in precontemplation, 47.1% in contemplation and 33.3% in preparation. Percentages of those who responded saying they had received medical advice to stop smoking were: precontemplation, 35.8%; contemplation, 52.6%; preparation, 60%; action, 20%; and maintenance, 24.2%.

Conclusiones: 1. Las Facultades relacionadas con el ámbito de la salud, Ciencias de la Educación y Enfermería son, junto con las de Letras las que presentan mayor consumo de tabaco. 2. Los fumadores en precontemplación, en comparación con los sujetos en contemplación y preparación, informan con mayor frecuencia de consumir tabaco bajo en nicotina y de no haber recibido consejo médico.

Conclusions: 1. The faculties associated with health fields, Educational Sciences and Nursing, are together with Letters those that register the highest consumption of tobacco. 2. The smokers in the precontemplation phase, as compared to those in the contemplation and preparation phases, report more frequently the consumption of low-nicotine tobacco and never having received any medical advice on the subject.

Palabras clave: Tabaquismo; Fase de abandono; Personal de universidad

Key words: Smoking habit; Cessation phase; University staff.

Investigación financiada por la Ayuda para Proyectos de Investigación GRHCS52 de la Universidad de Girona.

Correspondencia: Dra. Sílvia Font-Mayolas. Departamento de Psicología e Instituto de Investigación sobre Calidad de Vida. Universidad de Girona. Plaza Sant Domènec, 9. 17071 Girona E-mail: silvia.font@udg.es Recibido: 6 de noviembre de 2003. Aceptado: 8 de enero de 2004 [Prev Tab 2004; 6(2): 60-67]

INTRODUCCIÓN El hábito de fumar constituye la primera causa de muerte evitable en los países desarrollados1. A pesar de las graves consecuencias que pueden acompañar dicho hábito, el tabaco sigue siendo la sustancia adictiva de uso más generalizado en todo el mundo2. En Cataluña la prevalencia del consumo de tabaco en población adulta se sitúa en un 44% de los hombres y en un 30,7% de las mujeres, siendo estos porcentajes similares a los detectados en pobla-

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ción general española y europea3,4. La prevalencia de consumo de tabaco en colectivos profesionales específicos considerados ejemplarizantes en su papel de agentes de salud se sitúa en: colectivo médico: 31,3%; personal de enfermería: 53% y docentes: 30,25%5. Por otra parte, el hecho de recibir consejo para dejar de fumar por parte del personal sanitario está considerado un tipo de intervención eficaz para mejorar las tasas de abandono6. Villalbí y Ariza7 sugieren que, en la actualidad, uno de los principales problemas a abordar en este ámbito es el de proporcionar ayuda a los fumadores que tienen intención de dejar el hábito. La intención de abandono, junto con la realización de intentos para dejar de fumar, son las principales variables del modelo transteórico de cambio8. Este modelo sustituye el planteamiento dicotómico (fuma - no fuma) por la idea de proceso, de manera que no todos los fumadores se encuentran igualmente preparados para dejar de fumar en un futuro inmediato, pudiéndose clasificar en 5 etapas: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. La presente investigación tiene por objetivos: conocer la prevalencia y características del consumo de tabaco en el personal de la Universidad de Girona, así como su etapa de abandono a fin de optimizar los resultados a corto y largo plazo de futuras intervenciones.

PACIENTES Y MÉTODOS Se ha utilizado un formato de entrevista basado en una modificación del cuestionario sobre el hábito de fumar de Becoña y Vázquez9, a la cual se añadieron las preguntas correspondientes al test de Fagerström de dependencia a la nicotina. En la Tabla I se presenta el modelo de entrevista para fumadores. A los participantes no fumadores tan sólo se les preguntaba por las variables: edad, sexo, facultad, profesión y status de consumo. A los sujetos exfumadores, se les formulaban las mismas preguntas que a los fumadores con la entrada “En el último año de consumo...”. La selección de los 281 sujetos se realizó a través de un muestreo probabilístico estratificado y proporcional por Facultades y tipo de trabajo (profesor/ personal de administración y servicios) sobre una población total de 941 trabajadores de la Universidad de Girona. La recogida de datos se realizó durante el segundo semestre de 1999. Los participantes fueron localizados por vía telefónica, se les informó de los objetivos de la investigación y se solicitó su colaboración voluntaria y confidencial. La participación en esta investigación fue del 100% y todas las entrevistas fueron realizadas por la primera de las firmantes.

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El análisis topográfico de la conducta incluyó las variables: tipo de tabaco, si se producía o no inhalación del humo y su frecuencia, aprovechamiento del cigarrillo y experiencia de consumo. Las preguntas del test de Fagerström comprenden las variables: tiempo que tarda al despertar hasta fumar el primer cigarrillo, dificultad para abstenerse de fumar en lugares donde está prohibido, a qué cigarrillo odiaría más renunciar, magnitud de consumo, preferencia por fumar en las primeras horas del día y consumo de tabaco en situación de enfermedad. Se han considerado las fases de abandono propuestas por Prochaska et al.: precontemplación (el fumador no manifiesta intención firme de cambio en los próximos 6 meses), contemplación (el fumador informa de tener intención firme de abandonar el consumo de tabaco en los próximos 6 meses o bien presenta intención firme de abandonar el consumo en el próximo mes pero no ha realizado ningún intento de abandono en el pasado año de duración mínima de 24 horas) y preparación (el fumador expone la intención de dejar de fumar en los próximos 30 días y ha estado más de 24 horas sin fumar en el pasado año). Los exfumadores se clasificaron en las etapas de acción (entre 1 día y 6 meses sin fumar) y mantenimiento (más de 6 meses abstinentes). Se estudiaron las características de los sujetos entrevistados (número total, consumo de tabaco, porcentajes con relación al número total de participantes y edad media) en función de la variable sexo. También se analizó la prevalencia del consumo de tabaco según la Facultad, el tipo de trabajo y los porcentajes con relación al número total de participantes. Se practicaron pruebas de independencia basadas en la distribución χ2 en las variables consumo de tabaco y sexo y en las variables consumo de tabaco y tipo de trabajo. Asimismo se estudiaron los resultados de la distribución por estadios y de las características estudiadas dentro de cada grupo (número total y por sexo, tipo de tabaco consumido, inhalación del humo, frecuencia de las caladas, parte fumada del cigarrillo, experiencia de consumo, test de Fagerström, consejo médico, porcentajes con relación al número total de fumadores y exfumadores, y edad media). Los datos se han procesado mediante el programa estadístico SPSS.10 de SPSS.Inc.

RESULTADOS Se entrevistó a 154 varones (54,8%) y 127 mujeres (45,2%), con una edad media de 37,26 años (desviación típica = 8,77) y con un rango de 23 a 71 años. Las características de la muestra se presentan en la Tabla II.

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Edad: Sexo: Facultad: Profesión: Status de consumo:

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Hombre

Mujer

Fumador

Exfumador

1. ¿Cuáles de las siguientes opciones corresponden a su tipo de consumo actual? Tabaco rubio Tabaco con filtro Tabaco light Tabaco negro Tabaco sin filtro Tabaco no light 2. Actualmente, ¿inhala el humo al fumar?

Sí

3. Actualmente, ¿cómo suelen ser las caladas de su cigarrillo? Muy seguidas Bastante seguidas Bastante espaciadas

No fumador Cigarrillos Cigarritos

Pipa Puros

No Muy espaciadas

4. En estos momentos, ¿cómo acostumbra a fumar los cigarrillos? Completos hasta el filtro La mitad del cigarrillo Casi todo el cigarrillo Lo enciendo y lo apago en seguida 5. ¿Cuánto tiempo lleva fumando? …………………… años 6. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo? Menos de 5 minutos Entre 31 y 60 minutos Entre 6 y 30 minutos Más de 60 minutos 7. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.? Sí No 8. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar? Al primero de la mañana A cualquier otro 9. Actualmente, ¿cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos 11-20

21-30

31 o más

10. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? Sí No 11. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día? Sí No 12. ¿Alguna vez su médico le ha sugerido que debería dejar de fumar? Nunca Alguna vez Muchas veces 13. En el último año, ¿cuántas veces ha dejado de fumar durante al menos 24 horas? Ninguna Una vez Más de una vez 14. (Sólo para fumadores) Actualmente usted fuma pero, ¿Tiene la firme intención de dejar de fumar en los próximos 30 días?: Sí No ¿Tiene la firme intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses?: Sí No 15. (Sólo para exfumadores) ¿Cuánto tiempo lleva sin fumar? 6 meses o menos Más de 6 meses TABLA I. Entrevista realizada, modificada de Becoña et al9.

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Características

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Sexo

Hombres Participantes entrevistados 154 Edad media 39,21 [desviación típica] [9,18] Fumador 45 Exfumador 37 No fumador 72

(%) Mujeres (%) (54,8) 127 (45,2) 34,91 (7,64) (29,2) 32 (25,2) (24) 30 (23,6) (46,8) 65 (51,2)

TABLA II. Características de los sujetos entrevistados en función de la variable sexo.

En cuanto al tabaquismo, casi la mitad de la muestra (48,7%) estaba formada por no fumadores y la otra mitad se dividía en porcentajes parecidos entre fumadores (27,4%) y exfumadores (23,9%), siendo esta distribución similar en hombres y mujeres (χ2(2)= 0,7, P = 0,71). Con respecto al consumo de tabaco y al tipo de Facultad (Tabla III), se observó que la mayor prevalencia de fumadores se encontraba en la Facultad de Letras (38,9%), de exfumadores en la Facultad de Ciencias (32,6%) y de no fumadores en la Facultad de Derecho (70,4%). En referencia al tabaquismo según el tipo de trabajo (Tabla III), si bien el porcentaje de fumadores entre el PAS (35,2%) era mayor que entre el personal académico (25,6%), la diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa (χ2(2)= 2,07, P = 0,35). La distribución observada por fases de abandono se presenta en la Tabla IV. Las etapas que aglutinaron a un mayor número de sujetos son Mantenimiento (43%) y Precontemplación (36,8%). La clasificación de los fumadores de la muestra fue la siguiente: 68,8% en precontem-

plación, 24,7% en contemplación y 6,5% en preparación. Y, en el caso de los exfumadores: 7,5% en acción y 92,5% en mantenimiento. Independientemente de la etapa de cambio, la mayoría de los sujetos informó consumir o haber sido consumidor de cigarrillos rubios con filtro y de inhalar el humo del tabaco. El mayor consumo de tabaco bajo en nicotina en fumadores se daba en la etapa de precontemplación (49,1%) y en el último año de consumo de los exfumadores situados en la actualidad en la etapa de acción (40%). En cuanto a la frecuencia de las inhalaciones, fueron “bastante seguidas” en la mayor parte de contempladores (73,7%) y preparados (60%), y “bastante espaciadas” en la mitad de los precontempladores (51%). Con relación al consumo total o parcial del cigarrillo, la mayoría de los sujetos en contemplación (52,6%), preparación (80%) y acción (60%), respondieron consumir o haber consumido “casi todo” el cigarrillo en comparación con menos de la mitad de los participantes en precontemplación (34%) y en mantenimiento (35,5%). La experiencia de consumo de tabaco es superior a los 10 años en la mayoría de los sujetos en todas las fases (Tabla IV). En la primera pregunta del test de dependencia a la nicotina de Fagerström sobre el tiempo pasado desde el despertar hasta el primer cigarrillo, en todas las etapas el mayor porcentaje de sujetos se situó en la categoría “más de 60 minutos”. En la cuestión sobre la dificultad de abstenerse de fumar en lugares donde el consumo está prohibido se observó que la mayoría de los participantes no sentía esta dificultad con la excepción de los sujetos en acción con un 60% de casos que sí informaron de dicha dificultad en el último año de consumo. El cigarrillo al que se odiaría más renunciar fue el primero de la mañana en el

Facultad

Status de consumo

Ciencias de la Educación Enfermería Letras Empresariales y Económicas Ciencias Derecho Politécnica

Fumador 13 3 14 4 8 7 28

(%) (31) (28,3) (38,9) (14,8) (17,4) (31,8) (29,2)

Exfumador 10 4 7 4 15 3 24

(%) (23,8) (21,3) (19,4) (14,8) (32,6) (13,6) (25)

No fumador 19 5 15 19 23 12 44

(%) (45,2) (50,4) (41,7) (70,4) (50) (54,6) (45,8)

58 19

(25,6) (35,2)

55 12

(24,2) (22,2)

114 23

(50,2) (42,6)

Tipo de trabajo Personal académico Personal de administración y servicios

TABLA III. Distribución de los participantes según las variables Facultad, tipo de trabajo y status de consumo.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 2, Abril-Junio 2004

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Precontemplación (%) Número Edad media [desviación típica] Hombres Mujeres Tabaco rubio Tabaco con filtro Tabaco light Cigarrillos Cigarritos Puros Pipas Inhalación del humo

(36,8)

Comtemplación (%)

Preparación (%)

Acción (%)

Mantenimiento (%)

(84,2)

5 (3,5) 45 [8,92] 3 (60) 2 (40) 5 (100) 5 (100) 2 (40) 5 (100) 1 (20) 5 (100)

5 (3,5) 36,2 [5,58] 3 (60) 2 (40) 5 (100) 5 (100) 2 (40) 5 (100) 5 (100)

62 (43) 40,68 [9,19] 35 (56,5) 27 (43,5) 39 (62,9) 57 (91,9) 15 (24,2) 62 (100) 3 (4,8) 3 (4,8) 1 (1,6) 56 (90,3)

53 38,85 [9,58] 29 24 34 44 26 45 5 4 4 42

(54,7) (45,3) (64,2) (83) (49,1) (84,9) (9,4) (7,5) (7,5) (79,2)

19 35,44 [8,32] 12 7 12 16 8 16 2 1 16

(13,2)

Frecuencia caladas: Muy seguidas Bastante seguidas Bastante espaciadas Muy espaciadas

1 19 27 6

(1,9) (35,8) (51) (11,3)

2 14 3 -

(10,5) (73,7) (15,8) -

3 (60) 2 (40) -

1 (20) 2 (40) 2 (40) -

5 (8) 29 (46,8) 28 (45,2) -

Parte fumada: Completo Casi todo La mitad Encender y apagar

31 18 4 -

(58,5) (34) (7,5)

8 10 1 -

(42,1) (52,6) (5,3)

1 (20) 4 (80) -

2 (40) 3 (60) -

40 (64,5) 22 (35,5) -

Experiencia consumo: 10 años o menos 11-20 años más de 20 años

11 18 24

(20,7) (34) (45,3)

3 8 8

(15,8) (42,1) (42,1)

2 (40) 3 (60)

1 (20) 1 (20) 3 (60)

16 (25,8) 30 (48,4) 16 (25,8)

Tiempo hasta el primer cigarrillo: Menos de 5 min. 1 (1,8) Entre 6-30 min. 8 (15,1) Entre 31-60 min. 8 (15,1) Más de 60 min. 36 (68)

3 6 2 8

(15,8) (31,6) (10,5) (42,1)

1 (20) 1 (20) 3 (60)

1 (20) 4 (80)

6 (9,7) 14 (22,6) 3 (4,8) 39 (62,9)

Dificultad abstinencia

(11,3)

(10,5)

3 (60)

7 (11,3)

Cigarrillo preferido: Primero mañana.

(26,4)

(15,8)

2 (40)

18 (29)

Magnitud consumo: 10 o menos cig. 11-20 cigarrillos 21-30 cigarrillos 31 o más cigarrillos

31 15 5 2

(58,5) (28,3) (9,4) (3,8)

6 6 4 3

(31,6) (31,6) (21) (15,8)

1 (20) 2 (40) 1 (20) 1 (20)

3 (60) 1 (20) 1 (20)

24 (38,7) 24 (38,7) 4 (6,5) 10 (16,1) (…)

(63,2) (36,8) (63,2) (84,2) (42,1) (84,2) (10,5) (5,3)

TABLA IV. Distribución de los sujetos según la etapa de cambio y características del consumo, test de dependencia a la nicotina de Fagerström y consejo médico (continuación).

Características de la conducta de fumar en función de la fase de abandono en una muestra de personal... S. Font-Mayolas et al.

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Precontemplación (%)

Comtemplación (%)

Preparación (%)

Acción (%)

Mantenimiento (%)

Preferencia: horas de consumo matinales

(15,1)

(10,5)

1 (20)

5 (8,1)

Consumo de tabaco en la enfermedad.

(35,8)

(21,1)

3 (60)

26 (42)

Dependencia nicotínica: Baja (0-3) 41 Moderada (4-6) 9 Alta (7-11) 3

(77,3) (17) (5,7)

11 6 2

(57,9) (31,6) (10,5)

3 (60) 1 (20) 1 (20)

4 (80) 1 (20)

42 (67,8) 17 (27,4) 3 (4,8)

Consejo médico: Nunca Alguna vez Muchas veces

(64,2) (22,6) (13,2)

9 8 2

(47,4) (42,1) (10,5)

2 (40) 1 (20) 2 (40)

4 (80) 1 (20)

47 (75,8) 12 (19,4) 3 (4,8)

34 12 7

TABLA IV. Distribución de los sujetos según la etapa de cambio y características del consumo, test de dependencia a la nicotina de Fagerström y consejo médico.

26,4% de los participantes fumadores en precontemplación, el 15,8% en contemplación, y el 40% en preparación. El 40% de los exfumadores en acción y el 29% de los exfumadores en mantenimiento también respondieron que el primer cigarrillo de la mañana sería aquel al que más habrían odiado renunciar en su último año de consumo. En cuanto a la magnitud de consumo, la mayoría de sujetos respondió fumar o haber fumado como máximo un paquete diario y no manifestaron preferencia matinal por fumar. El consumo de tabaco, cuando la persona está tan enferma que pasa la mayor parte del día en la cama, se observó en el 35,8% de precontempladores, el 21,1% de contempladores, el 60% de preparados. También el 60% de los exfumadores en acción y el 42% de los exfumadores en mantenimiento manifestaron consumir tabaco estando enfermos en cama en el último año de consumo. La dependencia a la nicotina según el test de Fagerström en la muestra de personal fumador de la Universidad de Girona resultó mayoritariamente baja (puntuación de 0-3) en todas las etapas: 77,4% de los sujetos en precontemplación, 57,9% en contemplación, 60% en preparación. En el caso de los exfumadores en su último año de consumo, la dependencia fue baja en el 80% de sujetos en acción y en el 67,8% de participantes en mantenimiento. En cuanto al consejo médico de abandonar el consumo de tabaco, informaron haberlo recibido “muchas veces” el 40% y el 20% de sujetos en preparación y en acción, respectivamente, en comparación con el 13,2%, 10,5% y 4,8% de los participantes en precontemplación, contemplación y mantenimiento.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 2, Abril-Junio 2004

DISCUSIÓN La prevalencia de consumo de tabaco detectada en este estudio descriptivo de una muestra del personal de la Universidad de Girona (media de edad = 37,26 años y DT = 8,77) se situó en el 27,4%. Esta prevalencia es inferior al 37,5% de fumadores encontrados en la población general catalana (15-64 años) y al 35% de fumadores en una muestra de profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza (media de edad = 44,9 años y DT = 6,8)3,10. El 23,8% de los participantes eran exfumadores. Este porcentaje es inferior al 34% comunicado por el mencionado estudio con personal académico de la Universidad de Zaragoza10. En cambio, el porcentaje de exfumadores en la muestra analizada es casi idéntico al 24% observado en el estudio IBERPOC11 en la población general de 40 a 69 años. El 23,8% de exfumadores de la muestra de Girona es superior al 15% de exfumadores detectado en la población general española mayor de 16 años4. Posiblemente, el mensaje de que fumar puede tener graves consecuencias para la salud transmitido en los últimos años a la población tanto desde organismos públicos como por parte de los profesionales de la salud pueda haber favorecido, como propone Becoña1, la disminución del consumo de cigarrillos en personas de edad media (30-50 años) como podría ser el caso de esta muestra. La prevalencia de consumo sigue siendo considerable en aquellas Facultades más relacionadas con el ámbito de la salud: Ciencias de la Educación (31%) y Enfermería (28,3%). Teniendo en cuenta el papel educativo y como modelo que pueden ejercer estos profesionales en el hábito ta-

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báquico de los estudiantes y de la población general, quizá sería necesario potenciar en las Facultades, actividades formativas e informativas sobre las consecuencias de fumar, tal y como proponen Herrera et al.12 y Serrat13, así como cumplir la legislación vigente en cuanto a la práctica de este hábito. Asimismo, pensamos que poner las condiciones para que se respete la ley podría favorecer la reducción general del consumo y el abandono del tabaco en aquellos fumadores con intención de dejar de fumar. En cuanto a la fase de cambio de los fumadores de la muestra, el 6,5% se encontraban en preparación, el 24,7% en contemplación y el 68,8% en precontemplación. En la población española, según el estudio IBERPOC11, el porcentaje de sujetos en fase de preparación es del 3%, próximo al 6% de nuestro estudio, mientras que el porcentaje de individuos en la fase de contemplación es del 58%, duplicando el observado en nuestra investigación. Los datos de la muestra de personal de la Universidad de Girona son similares a los detectados en una muestra de 616 fumadores suizos en que el 8% de los fumadores se situaban en la etapa de preparación, el 20% en la de contemplación y el 72% en la de precontemplación14. El porcentaje de sujetos en preparación en la muestra de Girona es inferior al encontrado en población americana (10-20%). En cambio, los porcentajes de contempladores y precontempladores de la muestra estudiada son próximos al 25-35% de fumadores en contemplación y al 60-65% de fumadores en precontemplación observados también en la población americana10. El dato de que no todos los fumadores estén preparados para modificar su conducta en un futuro inmediato evidencia la necesidad de abordar el tabaquismo con intervenciones diferentes según la etapa de cambio disminuyendo el porcentaje de precontempladores y acercándolos progresivamente a la acción y al mantenimiento como proponen Becoña y Vázquez9. Los participantes en la fase de precontemplación fueron quienes informaron con mayor frecuencia de consumir tabaco bajo en nicotina. Es posible que, como consecuencia de la intensa publicidad que ha recibido este tipo de tabaco, el fumador identifique falsamente este consumo como “saludable”, tal como sugieren Villalbí y López15, y actúe como un freno en el avance de los sujetos hacia etapas más próximas al cambio. Precisamente la directiva 2001/37/CE del Parlamento Europeo ha prohibido desde el 30 de septiembre de 2003 la utilización de nombres que den la impresión de que un determinado tabaco es menos nocivo que otro16. Los precontempladores, en comparación con los contempladores y los preparados, informaron con mayor frecuencia de que consumen completamente el cigarrillo. Nos

preguntamos si el consumo completo de los cigarrillos podría estar relacionado con la antes mencionada falsa tranquilidad del consumo de tabaco light. Los participantes en las fases de contemplación y preparación fueron quienes más informaron de fumar con inhalaciones muy seguidas y bastante seguidas. Este dato nos lleva a pensar que quizá el hecho de darse cuenta de la elevada frecuencia de las caladas conduce a los sujetos a preocuparse por la conducta de fumar y facilita el paso de la precontemplación a la contemplación y a la preparación. Pero al mismo tiempo nos hacemos la pregunta de hasta qué punto su intención de próximo abandono del consumo de tabaco puede estar influyendo en la atención hacia la práctica de fumar y en el número de caladas realizadas. Es decir, a la persona que pretende dejar de fumar le podría parecer que está fumando mucho de cada cigarrillo. Independientemente de la etapa de cambio, los sujetos fumadores y exfumadores de la muestra estudiada presentaron un nivel de dependencia de la nicotina bajo. Esta puntuación es similar a la puntuación media de 3,4 puntos detectada en el estudio IBERPOC11 Los resultados de la muestra de Girona se diferencian de los resultados aportados por DiClemente et al.17, según los cuales los sujetos preparados para dejar de fumar presentan menor puntuación en el test de Fagerström que los sujetos precontempladores. En cambio, los resultados de nuestra muestra se encuentran en la línea de los trabajos de Vázquez y Becoña18, según los cuales no se corrobora la capacidad predictiva del abandono del consumo de tabaco por parte de la dependencia a la nicotina evaluada a través del test de Fagerström. El hecho de que los participantes en contemplación y preparación respondieran haber recibido con mayor frecuencia consejo médico para abandonar el consumo de tabaco avala la importancia que se está otorgando en los últimos años a las intervenciones clínicas, incluso breves (3-5 minutos) ya que se considera que pueden incrementar significativamente los índices del abandono del tabaquismo6.

CONCLUSIONES Las características de la muestra estudiada en cuanto al consumo de tabaco son diferentes a las de la población general catalana: hay menos hombres fumadores, más mujeres fumadoras y más mujeres exfumadoras. La elevada prevalencia de consumo entre las mujeres que trabajan en la Universidad de Girona nos conduce a pensar en la necesidad de promover programas específicos dirigidos a este colectivo.

Características de la conducta de fumar en función de la fase de abandono en una muestra de personal... S. Font-Mayolas et al.

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Existen diferencias entre Facultades en el número de personas consumidoras de tabaco. Las Facultades de Ciencias y la Politécnica presentan los mayores porcentajes de no fumadores mientras que Letras, Ciencias de la Educación y Enfermería, presentan los porcentajes más elevados de fumadores. En la muestra de personal de la Universidad de Girona el porcentaje de fumadores con intención de cambio en los próximos seis meses es inferior al detectado en la población española. Dado que no todos los fumadores presentan intención firme de abandono en un futuro próximo, se evidencia la necesidad de intervenciones específicas según el estadio. Los fumadores en precontemplación informan con mayor frecuencia de consumir tabaco bajo en nicotina, dato que podría estar relacionado con la percepción por parte del fumador de un tipo de consumo “erróneamente” saludable y frenando el paso a etapas más próximas a la acción. La mayoría de los participantes presenta un nivel de dependencia a la nicotina bajo independientemente de la etapa de cambio. La tendencia por parte de contempladores y preparados a responder haber recibido con mayor frecuencia consejo médico para dejar de fumar en comparación con los precontempladores confirma la importancia de las intervenciones del personal sanitario para aumentar las tasas de abandono del tabaquismo.

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 2, Abril-Junio 2004

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ARTÍCULO ESPECIAL

La prevención primaria del tabaquismo: un planteamiento integral C. Ariza, M. Nebot Agència de Salut Pública de Barcelona

RESUMEN Las tendencias en el hábito tabáquico de los jóvenes, en España, señalan un aumento en los últimos años, a expensas sobre todo de un incremento en las chicas, mientras se produce un estancamiento en los chicos. Entre los determinantes del tabaquismo en nuestro medio, el conocimiento de algunos factores sociodemográficos (inicio antes de los 15 años, ser chica), psicológicos (autoestima baja), psicosociales (actitudes, intención), socioculturales (tabaquismo de los hermanos y amigos) y del entorno (patrón de ocio en bares y discotecas, fácil accesibilidad), por su valor predictivo, es importante para la prevención. En la actualidad, se reconoce la evidencia de que los modelos comprehensivos con un planteamiento integral que incorpora programas de base escolar, junto a medidas de entorno escolar y componentes comunitarios, son los que consiguen mayor efectividad. En el nivel individual, se recomiendan y relacionan algunos de los programas de base escolar en nuestro medio, basados en las influencias sociales y con entrenamiento de habilidades. En el nivel escolar, se describe un modelo tendente a conseguir la escuela libre de humo, en base al cumplimiento de una normativa reguladora, de las señalizaciones y con la facilitación de cesación a los educadores fumadores. En el nivel comunitario, algunas medidas de difusión de los mensajes, con utilización de los medios de comunicación social al alcance, implicación de los padres para abordar el tema con los hijos, la intervención sobre los intermediarios del ocio, y las políticas reguladoras de la venta y promoción del tabaco, se han demostrado como un complemento que incrementa sensiblemente la efectividad global de la prevención. Palabras clave: Tabaquismo; Programas preventivos; Jóvenes.

ABSTRACT Tendencies in smoking among youth in Spain showed an increase in last years, especially due to the increase in girls, while there were a stabilisation in boys. Among the determinants of youth smoking, the

Correspondencia: Carles Ariza. Servei de Promoció de la Salut. Institut de Medicina i Salut. Agència de Salut Pública de Barcelona. Pl. Lesseps 1. Barcelona 08023. cariza@aspb.es Recibido: 15 de abril de 2004. Aceptado: 30 de abril de 2004 [Prev Tab 2004; 6(2): 68-83]

knowledge of some socidemographic factors (onset before 15 years old, to be girl), psychologic factors (low self-estime), psychosocial factors (attitudes, intention), sociocultural factors (smoking of siblings and friends) and environmental factors (leisure patterns in bars and disco’s, easy accesibility), by their predictive value, is important to prevention. Now, is accepted the evidence that the comprehensive frameworks with an integral perspective that add to school-based programmes, school policies and community components, are the most effective. In the individual level, some of the school-based programes in our environment are recommended and referred. They are based on social influences model and included life skills training. In the school level, a framework oriented to smoke-free school is described. It includes the observation of smoking regulations and indications, and also the offer of smoking cessation to smoker teachers. In the community level, some message diffusion measures, with use of accessible mass-media, involving to parents to speak about smoking with their children, the intervention to leisure intermediaries, and regulations in smoking sales and promotion have showed an important effectivity increase of the global smoking prevention. Key words: Smoking; Preventive programmes; Youth.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo en España, tanto en población adulta como entre los jóvenes, dista aún de hallarse bajo control1. Si bien el descenso en el tabaquismo masculino sigue su tendencia imparable en las últimas encuestas, el aumento del tabaquismo femenino mantiene las prevalencias globales2. Ante todo ello, se hace necesario profundizar en la epidemiología de la iniciación tabáquica e identificar la magnitud de las conductas en las primeras fases de la adolescencia3. Atendiendo a la importancia de abordar el tabaquismo en el origen del problema, Kessler4 ha hablado de este problema como un auténtico “síndrome pediátrico”. Se trata de llamar la atención del conjunto de la comunidad y suscitar un amplio debate público sobre el problema y poder llegar a controlarlo.

La prevención primaria del tabaquismo: un planteamiento integral. C. Ariza, M. Nebot

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Las políticas de prevención del tabaquismo han de recoger esta visión amplia y los programas preventivos de base escolar que demuestren una mayor efectividad5 se trata de añadir todos aquellos componentes comunitarios y del entorno que permitan definir un auténtico modelo comprehensivo de prevención6. En este manuscrito se pretende describir aquellas acciones de prevención primaria del tabaquismo que ya se están llevando a cabo en nuestro medio y que suponen una respuesta integrada a todos los componentes del problema7. Se describen en primer lugar las iniciativas de prevención en la escuela que comprenden por un lado un programa dirigido al aula basado en la mayor evidencia sobre lo que es efectivo a corto y largo plazo y las medidas de entorno dirigidas a hacer de la escuela un auténtico espacio sin humo. Se ha comprobado que la prevención del tabaquismo pasivo tiene un efecto concomitante sobre la prevención de la iniciación y consolidación del hábito tabáquico8. Asimismo, se ha visto que la cesación tabáquica de los educadores, como figura ejemplar y próxima, a la vez que intermediario en los programas de prevención, tiene un impacto notable en el proceso de iniciación de los jóvenes. En los últimos tiempos, y en la medida en que el conocimiento del establecimiento de la dependencia nicotínica se ha reconocido en fases más tempranas de la iniciación del hábito9, se propone impulsar los programas de cesación tabáquica de forma complementaria a los programas preventivos de base escolar. La última parte del manuscrito recoge algunas medidas comunitarias que pueden complementar y aumentar la efectividad de las medidas anteriores, especialmente las acciones preventivas que pueden suscitarse a través de las familias de los jóvenes.

ALGUNOS DATOS SOBRE LA EPIDEMIOLOGÍA DEL CONSUMO DE TABACO EN JÓVENES EN EL CONTEXTO ESPAÑOL La epidemiología del consumo de tabaco en los jóvenes nos permite conocer los datos fundamentales del proceso de iniciación y consolidación del hábito. En el desarrollo de este apartado se considerarán en primer lugar las características del consumo de tabaco y a continuación los factores explicativos o determinantes fundamentales de esta conducta. Características del consumo de tabaco entre los jóvenes Los aspectos de mayor interés para la prevención son: 1. Edad de inicio. En los países desarrollados se produce la experimentación de fumar entre los 12 y 14 años,

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60 50

50 43,8

43,5

38,7

40 30 20

31,3 26,4 17,4 12,6

10 0

10,6 5,2

3,9

1987

1992 Alguna vez Último mes

9,5 4,2

1994

21,6 15,5 9,7 3,4

1996

11 6

1999

Habitualmente Diariamente

FIGURA 1. Tendencias del consumo de tabaco en una muestra de escolares de 2º de ESO de Barcelona (1987 a 1999). (Fuente: Gráfico sobre datos publicados por Ariza C et al., Gac Sanit 2003; 17:190-195).

según los estudios, y coincidiendo con el inicio de la escuela secundaria10,11. Cuando las tendencias del hábito se analizan en la edad media de inicio, se observa una consolidación del inicio precoz ya apuntada en la década de los ochenta. En España, la edad de inicio bajó de los 13,8 años en 1994 a los 13,3 en 19962. En Barcelona, en un estudio realizado con 2.155 escolares de 14 a 19 años, también se observó que la edad de inicio del consumo de tabaco había disminuido de los 13,9 años en 1993 a los 13,4 en 199712. 2. Tendencias de la prevalencia según el sexo. Las encuestas en adolescentes en nuestro medio muestran que a los 13-14 años fuman diariamente un 4,6% de los chicos y un 7,1% de las chicas3. Cuando miramos este indicador dos años más tarde, a los 15-16 años, fuman diariamente 1 de cada 5 chicos (19%) y 1 de cada 3 chicas (33%)13. En la serie histórica más larga disponible en España de encuestas periódicas en población escolar, en muestras representativas de los escolares de 2º curso de ESO, se observa cómo en la encuesta de 1999 se rompe la estabilidad mostrada en las últimas encuestas en cuanto al comportamiento tabáquico, produciéndose aumentos en todos los parámetros estudiados debido, fundamentalmente, al aumento del tabaquismo entre las chicas (Figura 1). De hecho, entre los chicos, es más preciso hablar de un estancamiento de la conducta fumadora para la mayoría de los parámetros estudiados3. El aumento en las chicas es consistente con lo observado en otras encuestas con población adulta y adolescentes y jóvenes1. Entre los factores que se han sugerido para explicar las diferencias observadas entre chicos y chicas están las creencias de que el tabaco ayuda a estar delgada14 y las preocupaciones por la propia imagen15,16, la gran presión de la industria tabaquera en los últimos años, con claras estrategias de marketing centradas

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en la mujer y diferencias en la maduración psicológica, más adelantada entre las chicas, lo que las llevaría a relacionarse con chicos de mayor edad15. 3. Historia natural del hábito. La experimentación y consolidación del hábito tabáquico se instaura de forma progresiva a medida que aumenta la edad, sugiriendo un modelo clásico de habituación, en el cual el incremento del consumo es paralelo a la duración del hábito17. Por otro lado, mientras que algunos adolescentes que comienzan a fumar lo dejan antes de establecerse la adicción, en otros la precocidad del inicio del tabaquismo está relacionada con un consumo más alto de cigarrillos18, lo que favorece la instauración de la adicción a la nicotina en la adolescencia4,9,19. El período de la iniciación y adquisición del hábito tabáquico se ha dividido en diferentes estadios que se han integrado junto con los de cesación en un continuo de nueve etapas, utilizando el modelo transteorético de cambio de Prochaska20. Con respecto a los estadios de iniciación, se diferencia entre la precontemplación (no haber intentado fumar ni pretender hacerlo en los próximos meses), contemplación (no fumar, pero pensar en la posibilidad de hacerlo dentro de los seis próximos meses), preparación (no fumar, pero pensar en comenzar a hacerlo en los próximos 30 días) y experimentación (haber fumado ocasionalmente en el último mes). La historia natural del hábito muestra que, tras el inicio reseñado entre los 12 y los 14 años, las chicas tienen tasas de consumo más elevadas, que llegan a un máximo entre los 15 y los 16 años, mientras que en los chicos el incremento es mucho más gradual hasta los 18 años21. A pesar de que en estas edades la proporción de chicas pueda ser superior a la de los chicos, el consumo de éstos es típicamente superior al de las chicas22. Posteriormente, hacia los 17-18 años los porcentajes de chicas que fuman disminuyen ligeramente respecto de las tasas en edades inmediatamente anteriores17,21, si bien estas tendencias parecen modificarse en datos recientes, con consumos al alza en el grupo de chicas comprendido entre los 15 y 24 años1. Por otro lado, en el primer estudio longitudinal que analizaba en nuestro medio la historia natural del tabaquismo en una muestra amplia de edades, realizado a 1.223 escolares de Barcelona y Lleida, 1 de cada 5 no-fumadores al inicio del estudio fumaba al año siguiente; de este 20% un 12,7% se declaraba experimentador, mientras el 6,2% restante progresaba a un consumo habitual de tabaco21. En el mismo estudio se sugiere que la consolidación del hábito entre aquellos adolescentes que experimentan sería muy superior entre las chicas. Así, mientras un 42% de las chicas que fumaban ocasionalmente eran fumadoras habituales (al menos una vez a la semana) un año más tarde,

la proporción era sólo del 22,7% entre los chicos23. También se observó que el período de los 14 a los 15 años es la edad en la que se produce el aumento relativo más elevado de la proporción de nuevos fumadores en ambos sexos. En este sentido, también se apreciaba que la proporción de no-fumadores que empiezan a fumar disminuye después de los 15 años, como han mostrado otros estudios22,24. Todos estos hechos son relevantes para la prevención en la medida en que se sabe que un inicio más precoz se relaciona con un mayor consumo habitual en la edad adulta18,25. Estos resultados sugieren que el momento más sensible para actuar es, por lo tanto, antes de los 15 años, ya que después es menos probable empezar a fumar, ya sea por un proceso de autoselección o por una mayor resistencia a las presiones. Determinantes de la conducta fumadora en los jóvenes Son muchos los estudios que han descrito en nuestros medios los factores asociados a la iniciación del consumo de tabaco. La mayoría de estos estudios presentan asociaciones en cortes transversales, de las que se sabe que en muchos casos no tienen auténtico valor predictivo21. Atendiendo a la taxonomía empleada por Stead26, se describe la evidencia reunida sobre factores predictivos de la iniciación y consolidación del consumo de tabaco en los escasos estudios longitudinales realizados en el contexto español. Factores personales Incluye los factores sociodemográficos, los factores psicológicos y de la personalidad, los factores psicosociales y otras conductas relacionadas con la salud. Entre los factores sociodemográficos, además de los aspectos ya descritos ligados a la edad –inicio del consumo antes de los 15 años21 e inicio mucho más precoz, así como una mayor consolidación en el hábito en las chicas21,27–, se han descrito factores relacionados con el nivel socioeconómico, la estructura familiar y el tipo de escuela. En un estudio longitudinal con seguimiento a lo largo de 4 años en nuestro medio, el proyecto ESFA, en una muestra representativa de escolares de Barcelona, las chicas de nivel socioeconómico alto mostraban una mayor iniciación del hábito respecto al resto de estratos28. Otros datos, todavía en controversia, y que han mostrado su asociación sólo a lo largo de períodos cortos de un año, son la familia monoparental, la falta de un trabajo estable de los padres o asistir a una escuela privada29. Entre los factores psicológicos, un nivel de autoestima bajo aparece como un predictor del consumo de tabaco a los dos años28.

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En el grupo de factores psicosociales, las actitudes ante el consumo de tabaco (delante de las ventajas, en los chicos, y delante de los inconvenientes, en las chicas) y la intención de fumar en el futuro, son las dos variables que muestran repetidamente valor predictivo al año21,29 y a los 4 años28. Las expectativas de autoeficacia, que no habían mostrado su asociación en períodos cortos de un año21,29, sí se revelaron como un predictor del inicio, en la cohorte del proyecto ESFA28. El consumo de bebidas alcohólicas ha mostrado su asociación con el consumo de tabaco al cabo de un año21,29. Factores socioculturales El principal factor predictivo ligado al medio familiar en nuestro contexto es la conducta fumadora de los hermanos28. A pesar de que otros estudios habían apuntado la influencia de los padres, sobre todo de la madre fumadora principalmente en el hábito de las chicas21,27, este factor no ha resultado significativo en seguimientos más largos28. Lo mismo cabe señalar respecto a uno de los factores reseñados en una mayoría de estudios como el principal predictor de la conducta fumadora, el tener amigos fumadores, puesto en evidencia en mediciones al cabo de un año21,29, pero no en mediciones a los cuatro años28. Factores ligados al entorno El estudio ESFA anteriormente citado ha puesto de manifiesto entre los escolares de Barcelona la importancia del patrón del tiempo libre como predictor de la iniciación en el consumo de tabaco. Además, este patrón diferencia entre la asistencia a bares en los chicos y a discotecas entre las chicas28. Evidentemente, ello refleja un aproximación a los lugares que, por sí mismos, presentan una mayor accesibilidad al tabaco.

UN MODELO COMPREHENSIVO DE PREVENCIÓN La evidencia de que los programas exclusivamente basados en la acción escolar dentro del aula pierden efectividad a medio y largo plazo5,26,30 enfatizó la necesidad de complementarlos con acciones a otros niveles. Por otro lado, los resultados de aproximaciones comunitarias mucho más comprehensivas se demostraron en varios proyectos31-33. Biglan et al. 33 desarrollaron una intervención que evaluaron mediante aleatorización y grupo control. Combinaron un programa escolar basado en las influencias sociales con acciones de presión en los medios de comunicación, comunicaciones a los padres de los escolares y lucha antitabáquica en la comunidad sobre la venta y promoción de ci-

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garrillos en los jóvenes. Los resultados llevaron a la evidencia de que un programa comunitario comprehensivo dirigido a los múltiples determinantes del consumo de tabaco en los jóvenes puede potenciar los efectos de un programa de base escolar exclusivo. En nuestro medio, el proyecto Octopus34, llevado a cabo en la ciudad de Oviedo, junto a otros países europeos consistió en un primer paso en la línea de programas dirigidos a controlar una batería de determinantes diversos de la conducta fumadora adolescente. Más recientemente, el Proyecto ESFA (European Smoking prevention Framework Approach), en el que tomaron parte escolares de Barcelona y Madrid, junto a los de 5 países europeos más, ha significado un paso decisivo en la aplicación de modelos comprehensivos en nuestro medio. Pendiente aún la comunicación de resultados finales de este proyecto, su diseño permite hablar de un modelo de prevención integral (comprehensivo) dirigido a varios niveles de acción35. El modelo teórico del proyecto, el modelo ASE (Attitude-Social influence-self-Efficacy) 36, consiste en un marco teórico para el análisis de determinantes, explicativo del cambio motivacional y conductual. Asume que la conducta de una persona es el resultado de sus intenciones y capacidades, y efectúa una síntesis de la teoría de la acción razonada37, de la teoría cognitivo-social38, del modelo transteorético39 y el modelo de la adopción de la precaución40. Los tres niveles utilizados en el proyecto ESFA6 y que permiten la definición de una acción integral son el nivel individual o acciones dirigidas fundamentalmente al trabajo de las variables personales del escolar; el nivel escolar, que pretende acciones sobre el entorno escolar, cumplimiento de las regulaciones y actuación sobre la conducta fumadora de los educadores como intermediarios; y el nivel comunitario o campo de acción sobre la accesibilidad del producto y, por tanto, de las condiciones de venta y promoción del tabaco dirigido a los jóvenes, así como acciones sobre la familia, los amigos y los espacios de ocio, como principales factores socioculturales a contemplar (Figura 2). En los apartados que siguen procederemos a la descripción de posibilidades de cada uno de estos tres niveles de acción.

LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO DE BASE ESCOLAR Se entiende por programas de prevención del tabaquismo de base escolar aquellas estrategias dirigidas específicamente al individuo (nivel individual), normalmente en el contexto del aula. Bruvold41 realizó una revisión detenida de las fórmulas utilizadas hasta entonces en la prevención

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Política de venta y promoción Entorno escolar libre de humo Amigos

Acción en el aula

Familia

Nivel individual Nivel escolar Nivel comunitario

FIGURA 2. Un modelo comprehensivo de prevención del tabaquismo.

del tabaquismo en el aula. Identificó cuatro grandes grupos de programas: los basados en la información o de planteamiento racional; los basados en el desarrollo, y concretamente en la educación afectiva; los que contemplaban las normas sociales y ofrecían alternativas al consumo, para combatir la norma; y aquellos que se ofrecían como refuerzo social, mediante la identificación de las presiones socia-

les y entrenamiento de habilidades para hacerles frente (Tabla I). Como consecuencia de su revisión, Bruvold41 recomendaba que los mejores programas eran aquellos que: • Se basaban en el tratamiento de las normas y las competencias sociales; • Suponen el aumento de la autoestima, el desarrollo de habilidades para reconocer y resistir la presión social, y se centran en las consecuencias físicas y sociales inmediatas del consumo de tabaco; • Incluyen una metodología activa: técnicas de discusión, “role playing” y compromiso público de no consumir tabaco; • Planifican un mínimo de cinco sesiones anuales; e introducen varias intervenciones a lo largo del proceso de iniciación y experimentación (antes y durante el mantenimiento o consolidación). Según estas consideraciones, las dos aproximaciones preventivas más prometedoras en el desarrollo histórico de estos programas han sido el modelo de influencias sociales por Evans42 en 1976, y el entrenamiento de habilidades y competencias personales y sociales (Life skills training) de Botvin43 (1980). Las ideas básicas son que estos programas han de aumentar la conciencia e identificación de

Orientación

Enfoque

Finalidad

Métodos

Efecto sobre actitudes y conducta

RACIONAL

Información

Hechos, efectos y consecuencias sobre la salud

Charlas y conferencias. Preguntas y respuestas

Pobre *

Basados en el DESARROLLO

Educación afectiva

Autoestima; Autoconfianza; Habilidades sobre toma de decisiones

Charlas; discusión. Solución de problemas. Mínimo rol playing

Moderado **

NORMAS SOCIALES

Alternativas

Autoestima, Disminuye aburrimiento; No se focaliza sólo en drogas

Participación comunitaria. Tutoría. Actividades lúdicas

Bueno ***

REFUERZO SOCIAL

Presiones sociales

Identificación de presiones sociales. Habilidades de rechazo. Consecuencias físicas y sociales del uso de drogas

Discusión. Modelado de conducta. Rol playing. Compromiso público de abstenerse

Bueno ***

*Bruvold WH. A meta-analysis of adolescent smoking prevention programs. Am J Public Health 1993; 83(6): 872-80. TABLA I. Orientaciones para los programas preventivos de base escolar (meta-análisis de Bruvold)

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las presiones socioculturales por fumar, y que han de permitir el desarrollo de habilidades para resistir esta presión. El modelo de influencias sociales y el entrenamiento de habilidades está contemplado en todos los programas incluidos en la Tabla II, que relaciona los programas implementados en España con un mayor rigor de diseño, de acuerdo a las premisas señaladas. El programa “Construyendo Salud”44 es un programa elaborado por la Universidad de Santiago y diseñado inicialmente como promoción del desarrollo personal y social, e intenta trabajar diversas variables, que van desde el control emocional y la autoestima al consumo de sustancias adictivas y la conducta antisocial. Se trata de la traducción y adaptación al castellano del programa de Botvin43. Es un programa muy completo, con propuesta de 17 sesiones durante el primer curso y otras 9 en el curso siguiente, ofrecidas en el primer ciclo de la Educación Secundaria Obligatoria (ESO). Editado por el Ministerio de Educación y otros ministerios, se ha ofrecido desde el Plan Nacional de Drogas a diversos territorios del estado. Durante el curso 1999-00 se impartió en las comunidades de Castilla y León, Ceuta y La Rioja. Presenta 2 sesiones y 7 actividades específicas referidas al consumo del tabaco, siendo el principal objetivo el desarrollo de una conciencia crítica y entrenada para manejar las presiones sociales que se ejercen sobre el proceso de iniciación del tabaquismo en la adolescencia. Su metodología incluye los métodos de implicación y conductuales (role playing y entrenamiento de habilidades) y ofrece como materiales dos guías al educador y dos cuadernos para el escolar, uno para cada año de aplicación. Este programa fue avaluado por Botvin45 en EE.UU., y por sus adaptadores al contexto español durante el curso 1997-98 a 1.029 escolares del entonces 1-BUP. El programa “PASE.bcn”46 es el más antiguo de todos los referenciados y probablemente se trata del primer programa de los vigentes que abordó la prevención del tabaquismo de acuerdo con los principios basados en la evidencia de la literatura científica. Se evaluó en su primera versión durante los cursos 1989-90 y 1991-9247, mediante grupo control, y en su segunda versión durante el curso 1998-99 (resultados aún no publicados). Es un programa diseñado en 7 sesiones, que se inician con un cuestionario motivador que pretende que el escolar identifique sus espacios de duda sobre sus conocimientos, actitudes y comportamientos relacionados con el consumo de tabaco (también, ligeramente, con el consumo de alcohol y tan sólo en el ámbito de conocimientos en cuanto al consumo de cannabis). Posteriormente se van abordando las diferentes variables del modelo explicativo del consumo incluidas en el modelo ASE35, y que se han explicitado en el apartado an-

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terior. Diferentes sesiones para trabajar las distintas influencias sociales de figuras importantes y de la publicidad y dos horas para trabajar las habilidades de rechazo a la oferta de cigarrillos y la asertividad en situaciones de tabaquismo pasivo, preceden a la sesión final, que busca el compromiso público con el estado de no-fumador. Presentado en una guía del educador y en un cuaderno para el alumno, en la actualidad está disponible para su consulta en la dirección http://www.aspb.es/quefem/docs.asp. “Clase sin humo” es un programa muy sencillo que descansa sobre los incentivos ofrecidos a un grupo-clase para comprometerse en grupo a permanecer sin fumar durante 6 meses de un curso lectivo. Se trata de una iniciativa sencilla, con poco trabajo en clase y con una mayor presencia de dinámicas de grupo para revisar y reforzar la conducta. Partiendo de la base de que durante el curso en que se ofrece (13-14 años; 2º de ESO) se produce un gran aumento de experimentadores de cigarrillos, se trata de dotar al educador de un instrumento que permita crear en el grupo una presión positiva para no progresar en el proceso del hábito. Este trabajo de la autoeficacia personal y de las habilidades de rechazo se refuerza, según los casos, en los diferentes territorios participantes, con la elaboración de eslóganes preventivos u otras actividades creativas y educativas sobre el tema. Los incentivos son premios de diferente alcance en el ámbito local, nacional e internacional (la Red Española del programa concursa junto a 18 países europeos más en el curso 2003-04, dentro del Smoke-free Class Competition48, originario del programa-concurso). “Clase sin humo” fue evaluado durante el curso 2000-01 en Alemania, demostrando su capacidad para retardar la edad de inicio entre la población escolar participante49. La “Unidad didáctica sobre Tabaco” elaborada en Euskadi50 propone 10 actividades para trabajar la prevención del tabaquismo a lo largo de toda la Educación Secundaria Obligatoria (12 a 16 años). Se presentan temas referentes a conocimientos sobre el tabaco, los intereses de la industria y la publicidad, los factores que impulsan a iniciarse en el consumo y las influencias sociales que intervienen en este proceso. La metodología principal incluye métodos de implicación, conductuales y de análisis de casos. Los materiales están presentados en forma de una guía informativa, un cuaderno de actividades, con 10 propuestas para el educador y 12 fichas de trabajo para el escolar y una guía para dejar de fumar. Se trata, pues, de un producto completo y exhaustivo para abordar el tabaquismo en la ESO. Los dos programas seleccionados en este escrito para la última fase de la Educación Secundaria Obligatoria (1416 años) y, por tanto, con una finalidad diferente, tenden-

74 European Network 12-14 on Young People and Tobacco (ENYPAT) (adaptación española a cada territorio) 1997-...

CLASE SIN HUMO Red Española Aragón, Canarias, Galicia, Madrid, Córdoba, Barcelona, Cerdanyola del Vallès, Granollers, Logroño, Murcia y Vitoria (coordinación: Agència de Salut Pública de Barcelona)

4-5 en un curso escolar

7 en un curso escolar

17 sesiones en el primer año y 9 en el segundo

Influencias sociales. Habilidades de rechazo. Autoeficacia. Compromiso de grupo

Influencias sociales. Habilidades de rechazo. Consecuencias sobre la salud. Compromiso público

Influencias sociales. Habilidades para la vida. Consecuencias a corto y largo término sobre la salud

Contenidos del programa

4 sesiones ordinarias de presentación y seguimiento del concurso y elaboración y representación de un slogan preventivo. Optativo: 2 sesiones de refuerzo de habilidades

Todas tienen alguna relación con el tabaco: cuestionario motivador, información, presión de grupo, publicidad, extensión del consumo, habilidades e intención

2 sesiones y 7 actividades sobre efectos en el organismo (pulmones, corazón y tono de las manos), percepción de la prevalencia y análisis del proceso del hábito

Sesiones específicas sobre tabaco

TABLA II. Principales programas de prevención de tabaquismo de base escolar, dirigidos al aula, en España (continuación).

J.R. Villalbí et al. 12-13 1991-1999 (1ª versión) C. Ariza et al. 2000-... (2ª versión)

PASE.bcn Prevención del abuso de sustancias en la escuela Barcelona (Agència de Salut Pública de Barcelona)

12-14

Número de sesiones

…/…

Métodos de implicación y conductuales. Carpeta con bases del programa, compromiso de clase y seguimiento para el educador. Carpeta, diploma y premios para el escolar

Métodos de exposición, discusión, implicación y conductuales (role-playing). 1 guía para el educador, 1 cuaderno con 14 fichas para el escolar y 2 vídeos

Métodos de exposición, discusión, implicación y conductuales (role-playing o ensayo conductual). 2 guías para el educador y 2 cuadernos para el escolar

Metodología y materiales

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M. A. Luengo et al. 1998-...

Edad de la población diana

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CONSTRUYENDO SALUD Promoción del desarrollo personal y social Galicia; Castilla y León, Ceuta y La Rioja (Universidad de Santiago)

Nombre del proyecto y lugar

Nombre de los investigadores y período de años del proyecto

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A. Calafat et al. (Mallorca) 1985-... A. Rodríguez-Martos (Barcelona) 1993-1996 (1ª edición) 1997-... (2ª edición)

J. C. Melero et al. 1999-...

DECIDEIX! (“TU DECIDES”) Baleares (Consell Insular de Mallorca) DECIDEIX! (PESA) Programa de educación sobre sustancias adictivas Barcelona (Agència de Salut Pública de Barcelona) (2ª edición)

JÓVENES Y DROGAS Unidad didáctica para la prevención Euskadi (Edex, Bilbao)

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15-18

14-16

12-16

Se proponen 15 actividades

4-6 en un curso escolar

Se proponen 10 actividades

Número de sesiones

Influencias sociales. Habilidades de rechazo. Toma de decisiones. Consecuencias sobre la salud

Influencias sociales. Habilidades de rechazo. Consecuencias sobre la salud

Contenidos del programa

Una sesión específica sobre impacto sanitario del consumo de tabaco. 5 sesiones complementarias (percepciones, presión social, publicidad...)

La segunda sesión de las 4 recoge el tema del tabaco, especialmente la identificación de las presiones para iniciarse y capacidades para rechazar las ofertas. El resto del programa refuerza la toma de decisiones

Todas tienen relación con el tabaco: curiosidades acerca del tabaco; industria y publicidad; incitaciones a fumar; fumar para “parecer mayor”

Sesiones específicas sobre tabaco

Métodos de exposición, discusión, implicación, análisis de casos y conductuales. 1 guía para el educador y 4 cuadernos para el escolar, uno de ellos (20 páginas) sobre el tabaco

Métodos de discusión, implicación, análisis de casos y conductuales. Una guía para el educador y 1 carpeta con 4 historietas para los escolares

Métodos de exposición, discusión, implicación, análisis de casos y conductuales. Guía informativa, cuaderno de actividades con 12 fichas de trabajo, guía para dejar de fumar y cuaderno de evaluación

Metodología y materiales

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TABLA II. Principales programas de prevención de tabaquismo de base escolar, dirigidos al aula, en España.

J. C. Melero et al. 1997-...

Edad de la población diana

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UNIDAD DIDÁCTICA SOBRE TABACO Euskadi Edex, Bilbao

Nombre del proyecto y lugar

Nombre de los investigadores y período de años del proyecto

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te a disuadir del final de la experimentación y previamente a una consolidación en el hábito, son los programas “Decideix! (Tu decides)”51 y “Jóvenes y Drogas”52. “Decideix!”51 escoge la conducta fumadora como hilo conductor de la segunda sesión titulada “Una manera de empezar”. Con el sustrato de una historieta con cuatro personajes protagonistas, se propone a los escolares escenificaciones o un rol-playing sobre las situaciones de inicio en la conducta fumadora (o en el incipiente consumo de alcohol). Con la estrategia de fondo de la toma de decisiones, el programa pretende hacer ver la responsabilidad individual en el desarrollo de las conductas adictivas, ofreciendo recursos para poder optar por decidir el rechazo del consumo. Se ofrece como una guía para el educador y una carpeta con 4 historietas para el escolar. Los métodos empleados en el “Decideix!” incluyen los de implicación, conductuales y análisis de casos. Jóvenes y drogas52, en el conjunto de las 15 actividades que ofrece a los escolares, también presenta un total de 6 sesiones sobre variables implicadas en el proceso del tabaquismo, dedicando una de ellas al impacto sanitario específico del tabaquismo. Aborda también las percepciones del consumo de los demás, la fuerza de la presión social y de la publicidad entre sus agentes, y trabaja a fondo la toma de decisiones y las alternativas al tabaco y las drogas. Incluye también métodos de implicación, conductuales y de análisis de casos. Entre sus materiales incluye un cuaderno de 20 páginas específico sobre el tabaco y dirigido al escolar, junto a una guía para el educador y otros tres cuadernos informativos sobre otras drogas. Con estas posibilidades sobre programas evaluados o con suficientes garantías en nuestro medio para la realización de la prevención del tabaquismo de base escolar, sólo resta presentar lo que se entiende por planteamiento integral de este nivel individual, a partir de todo lo previamente analizado. Es lo que permitió en Barcelona (1998-2001) la aplicación del Proyecto ESFA3,36, al que ya se ha aludido previamente. En la Tabla III se puede apreciar el posible diseño de una intervención que incluiría la aplicación de tres estrategias a lo largo de los tres primeros años de la Educación Secundaria Obligatoria (ESO). Durante el primer año, cuando una mayoría de escolares se encuentran en las fases de precontemplación y/o contemplación, se trata de implementar un programa completo con un mínimo de 5-6 sesiones, y que comprenda la información necesaria, el abordaje de la presión social y del modelado de figuras importantes para el escolar, el trabajo de habilidades de identificación de la presión social, de recha-

zo de ofertas y de ejercicio asertivo de los derechos como no-fumador; y el compromiso público como no-fumador. Es importante considerar la formación de los educadores para poder ser agentes activos de estos programas en el aula, de dotarlos de las guías e indicaciones precisas, así como, siempre que sea posible, la elaboración de un material del alumno, que permita y facilite un hilo conductor del programa. Durante el segundo año, se trata de hacer frente al crecimiento de experimentadores y a la aparición de los primeros fumadores regulares. Consistirá en aprovechar la posibilidad de cohesionar el grupo y ofrecer actividades conductuales, en el posible con incentivos y con poca carga de contenidos nuevos. Se buscará un trabajo más centrado en las dinámicas de grupo, que permita continuar desarrollando la autoeficacia personal, en el si de actividades grupales principalmente creativas. Los premios como incentivos han sido la gran aportación del “Smoke-free Class Competition”. Pueden ser suficientes para trabajar el programa materiales sencillos como algunas fichas de trabajo indicativas del proceso a seguir, calendarios para el mantenimiento del compromiso, difusión de eslóganes preventivos y actividades en relación con la obtención y entrega de los premios. Durante el tercer año, se está más allá de la prueba, en el caso de los escolares consumidores, mientras que los noconsumidores han ido generando factores de protección. En estos casos se recomienda tratar el tabaquismo en el sí de la prevención de otras adicciones y, en todo caso, ofrecer ya las primeras invitaciones al abandono a los experimentadores y a los que tienen un consumo regular todavía de corta duración. El uso de peer-leaders, de actividades interactivas que estimulen la opinión personal y la toma de decisiones, así como el uso del role-playing, pueden ser estrategias oportunas en estas sesiones de recuerdo y refuerzo de la prevención del consumo de tabaco. Será conveniente en este momento la formación adecuada de los educadores en la prevención del tabaquismo, así como en la prevención del consumo de alcohol y cannabis, que aparecerán ahora con tanta fuerza como el propio consumo de tabaco. Los materiales también se dirigirán a la reflexión más holística sobre lo que supone el proceso de una conducta adictiva.

OTRAS MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DE PREVENCIÓN El planteamiento integral de la prevención del tabaquismo se basa en la evidencia de que los programas preventivos de base escolar no son efectivos de forma aislada,

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Fases Precontemplación Contemplación

Preparación Experimentación

Acción Consolidación

Curso y edad

1º ESO 12-13 años

2º ESO 13-14 años

3º ESO 14-15 años

Tipo de programa

Tratamiento específico del consumo de tabaco. Conocimiento y consecuencias del riesgo de la prueba. Entrenamiento de habilidades Compromiso público personal

Tratamiento específico del consumo de tabaco. Riesgo de la reiteración de la prueba. Entrenamiento de habilidades. Compromiso de grupo

Tratamiento del consumo de tabaco en el conjunto de las adicciones. Toma de decisiones. Invitación al abandono espontáneo y precoz

Programas existentes en España

“Construyendo salud” “PASE.bcn” “Unidad didáctica sobre tabaco”

“Clase sin humo”

“Decideix!” (“Tú decides”) “Jóvenes y drogas”

Modelo del proyecto ESFA

- 6 sesiones (8 horas) Información, riesgo, actitudes, presión social y de grupo, publicidad, habilidades, autoeficacia e intención - Role playing - Taller de formación para los educadores - Guía para el educador - Manual para el alumno (14 fichas) - 2 vídeos: uno sobre las influencias sociales; y otro sobre la presión de grupo y toma de decisiones

- 5 sesiones (6 horas): Presión de grupo positiva (autoeficacia). Habilidades de rechazo y slogan sobre prevención del tabaquismo - Guía para el educador - Manual para el alumno (8 fichas) - Materiales y premios de “Clase sin humo”

- 5 sesiones (6 horas): - Toma de decisiones y discusión de situaciones de ocio y oferta (debates). - Role playing - Chat interactivo sobre opiniones en torno al consumo de tabaco - Testimonios con peer-leaders (compañeros 2 años más mayores) no-fumadores - Taller de formación para educadores - Guía para el educador - Manual para el alumno (4 historietas; material para la actividad de testimonios y para el chat)

TABLA III. Componentes de los programas preventivos de base escolar de acuerdo con la fase del proceso de iniciación.

sino que precisan de iniciativas complementarias en el nivel escolar y en el comunitario5,30,33,53. Acciones en el nivel escolar Las acciones en el nivel escolar suponen el conjunto de iniciativas que una escuela debe ir asumiendo en el horizonte de llegar a ser “una escuela libre de humo (smokefree school)”. Esto significa acciones en tres frentes: la prevención del consumo de tabaco en el entorno, la integración de las actividades preventivas en el curriculum escolar y la ayuda a la cesación de los intermediarios de los escolares (docentes y no-docentes) (Tabla IV).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 2, Abril-Junio 2004

Prevención del consumo de tabaco en el entorno escolar En el momento actual, la mayoría de la Comunidades Autónomas españolas han promulgado leyes de prevención de drogodependencias que estipulan las condiciones y regulaciones del consumo de tabaco en el medio escolar. En su gran mayoría supone la restricción total de fumar en todos lo espacios escolares, fuera de los espacios reservados a tal efecto, que estarán debidamente señalizados. Por tanto, el primer reto de esta prevención es instar al conocimiento y cumplimiento de la normativa. Ésta suele establecer un régimen de sanciones en caso de incum-

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plimiento, que corresponde administrar a la inspección encargada de estos asuntos. En cumplimiento de la normativa, los diferentes espacios del medio escolar deben estar adecuadamente señalizados y no dejar lugar a posibles ambigüedades. La mayoría de las escuelas tienen condiciones y situaciones diversas. Parece oportuno, una vez conseguida la voluntad de la escuela de interesarse por progresar en este campo, proceder a un diagnóstico concreto del punto de partida y un calendario de mejoras en la línea de llegar a ser una escuela libre de humo. Uno de los momentos más importantes de este proceso es la búsqueda de consenso entre el personal que es no-fumador con el que es fumador para establecer el ritmo de las mejoras y las restricciones. Integración de las actividades preventivas del tabaquismo en el curriculum escolar Una vez iniciados programas de prevención y establecido el cumplimiento de la normativa, es importante que todo esto se incardine en los principales documentos escolares: el curriculum escolar y el reglamento de funciones. La prevención del tabaquismo forma parte de la educación para la salud y, como tal, debe quedar asumida en el llamado eje transversal de salud que reconoce el curriculum escolar vigente en todas las comunidades autónomas. Las principales disposiciones, así como el régimen de sanciones, referentes a las regulaciones y restricciones del tabaquismo en los espacios escolares, deben recogerse también en el manual de funciones y régimen interno de la escuela. Ayuda a la cesación del personal escolar fumador El significado preventivo del inicio de la cesación de un educador fumador para su grupo-clase es tremendo, pues supone el reconocimiento implícito de que el profesor se pone de lado del grupo a la hora de luchar contra el tabaquismo. La renuncia explícita al hábito, incluso cuando se produce después de una época de lucha, permite apreciar a los escolares la dimensión exacta de la adicción a la nicotina y las dificultades para dejarla. La respuesta de los educadores a las iniciativas de cesación en el proyecto ESFA fue muy superior a las inicialmente esperadas. Además, 3 de cada 4 educadores que intentaron dejar de fumar seguían abstinentes al año54. Todo eso fortalece la relevancia de esta acción dentro de las medidas del nivel escolar y aconseja al máximo la inversión por parte de las intervenciones que se quieren comprehensivas. En todos estos casos se aconsejan los tratamientos multicomponentes (tratamiento psicológico con soporte farmacológico individualizado). Se sabe que el acompañamiento de los programas preventivos de base escolar con medidas reguladoras de es-

pacios sin humo en la escuela aumenta notablemente su eficacia8. Acciones en el nivel comunitario En este nivel cabe referirse a las acciones sobre el medio familiar, las realizadas en el ámbito de los intermediarios que interaccionan con los adolescentes y jóvenes, las estrategias de los medios de comunicación social y las políticas de venta, regulación y distribución del tabaco (Tabla IV). Intervención sobre el medio familiar Su acceso es mucho más fácil a través de la escuela. En los mismos momentos de intervenir en clase y sobre el medio familiar, se puede acceder a las familias: • Informando periódicamente de todas las iniciativas que se desarrollan sobre los hijos en la escuela. • Involucrando a las asociaciones de padres de la escuela, haciéndoles llegar información y pidiendo su colaboración para que también ellas se dirijan al resto de familias con el mensaje preventivo. • Realizando una acción específica sobre los padres, haciéndoles llegar folletos con información sobre los efectos del tabaco sobre la salud, por qué fuman los jóvenes y cómo influye el tabaquismo paterno y materno sobre los hijos. En el Proyecto ESFA en Barcelona36 se distribuyeron folletos con orientaciones sobre cómo hablar con los hijos sobre el consumo de tabaco. Si no son fumadores, a través de su opción decidida de nofumadores; si son fumadores, tratando de presentar al hijo la dificultad para abandonar el consumo de la sustancia, sus costos y el deseo firme de que él o ella no se inicie. Intervención sobre los intermediarios Se entienden por intermediarios todos aquellos que interactúan con los adolescentes y jóvenes en los espacios y tiempo de ocio. El rol ejemplar de entrenadores deportivos y monitores de tiempo libre, a menudo de edades que el adolescente ve próximas, permite un testimonio especialmente sensible. La prevención de la conducta fumadora desde esta población del ocio, juntamente con acciones claras de desaconsejar el consumo de tabaco, se puede combinar en ocasiones con actividades en espacios públicos en que los propios jóvenes promueven estrategias de activismo defensor de espacios libres de humo. Campañas mediáticas La difusión de los mensajes preventivos a través de los medios de comunicación permite llegar hasta aquellos es-

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Nivel escolar (hacia una escuela libre de humo) Normativa Nivel de conocimiento por las escuelas Reflejo en el reglamento de funciones o proyecto de centro Nivel de cumplimiento y régimen de sanciones Señalización Nivel de señalización de los espacios donde no se puede fumar Señalización del espacio reservado a fumadores Actividades preventivas Presencia de programas o estrategias preventivas Integración de las actividades preventivas en el curriculum escolar Conocimiento de estas actividades por los padres Acciones sobre los intermediarios Cumplimiento de la normativa por el personal docente Cesación tabáquica para el personal docente fumador Consenso entre fumadores y no-fumadores Nivel comunitario Familia Comunicación desde la escuela de las actividades preventivas desarrolladas en el medio escolar Sensibilización de las Asociaciones de Madres y Padres de Familia (AMPAS) Folleto sobre cómo dialogar con el hijo/a, incluso si se es fumador/a Intermediarios en el tiempo libre Intervención sobre entrenadores deportivos y monitores de tiempo libre Percepción del riesgo en espacios no protegidos Activismo positivo del no-fumador Uso de medios de comunicación social (MCS) Materiales gráficos de difusión de slogans y mensajes (carteles, pósteres, camisetas, pegatinas...) Cuñas radiofónicas y spots televisivos Revistas o magazines dirigidos a los jóvenes Actividades interactivas (Internet: chats...) Políticas de regulación de las ventas y promoción del tabaco Prohibición de las ventas a menores de 18 años Control de los puntos de venta a menores (quioscos de prensa, de golosinas...) Prohibición de la venta de cigarrillos sueltos y de paquetes de 10 cigarrillos Control de la publicidad de marca (indirecta) Control de las máquinas expendedoras de tabaco TABLA IV. Componentes principales de la prevención del tabaquismo en el entorno escolar y comunitario.

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colares más resistentes al trabajo de estos temas en el aula o que sencillamente no se encuentran en la escuela por problemas de adherencia o fracaso escolar. Estos jóvenes, a menudo con tendencia a la conducta antisocial o con dificultades del control emocional, pueden ser especialmente sensibles a los mensajes y slogans con contenido gráfico o a través del lenguaje audiovisual55. Desde la distribución de pósteres a estrategias interactivas, pasando por diversos mecanismos de difusión de mensajes: cuñas radiofónicas, pequeños spots televisivos, revistas dirigidas a los jóvenes. Se ha demostrado de forma incontestable que estas iniciativas, combinadas con los programas de base escolar incrementan la efectividad de aquéllos55. Políticas reguladoras de la distribución, promoción y venta del tabaco Estas políticas han de apuntar, por un lado, a neutralizar la distribución y promoción de los productos del tabaco entre los adolescentes, que en este momento se basa todavía en la publicidad engañosa y la publicidad de marca, cada vez a través de métodos más sofisticados como listas de regalos que se obtienen canjeando cajetillas de cigarrillos, oferta de regalos en fiestas de adolescentes y jóvenes o a través de Internet, incluyendo la posibilidad de ganar derecho a viajes y otras actividades de éxito entre la población joven. En segundo lugar, se necesita control y regulación de la venta fraudulenta a través de paquetes de 10 cigarrillos, de venta por unidades, de dispensación desde quioscos y otros establecimientos no autorizados (como los que dispensan golosinas) y simplemente de los que lo hacen desde establecimientos autorizados, pero no respetan la reglamentación sobre máquinas expedidoras o la edad mínima para la venta de tabaco que en la mayoría de las normativas de las Comunidades Autónomas se sitúa en los 18 años.

CONCLUSIONES Y LÍNEAS DE FUTURO De todo lo afirmado hasta este momento se deduce que, en la prevención primaria del tabaquismo en nuestro medio, es posible identificar algunas fortalezas como: 1. Se han iniciado las primeras intervenciones comprehensivas que, tal como se ha indicado en varios apartados y como se resume en la Tabla V, supone promover intervenciones de prevención de tabaquismo basadas en la evidencia. Ello requiere trabajar en tres niveles de acción, desarrollando un programa preventivo de base escolar previamente evaluado; llevando a término una política activa por una escuela progresivamente libre de humo; y com-

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Nivel de intervención

Principales acciones

Nivel individual

Programa preventivo de base escolar previamente evaluado: Modelo de influencias sociales Consecuencias físicas y sociales inmediatas del consumo Entrenamiento de habilidades Compromiso público Metodología activa Mínimo de 6 sesiones para la aplicación del programa Sesiones de refuerzo o recordatorio en años posteriores

Nivel escolar

Política activa por una escuela progresivamente libre de humo: Conocimiento y cumplimiento de la normativa reguladora del consumo de tabaco en centros escolares Señalización de zonas prohibidas y del espacio reservado a los fumadores Integración de las actividades preventivas en el curriculum escolar Ayuda a la cesación del personal escolar fumador

Nivel comunitario

Complementar las acciones de los niveles anteriores con la intervención allí donde el adolescente vive, se relaciona y crece: Conseguir el diálogo entre padres e hijos en relación al consumo y riesgos del tabaco Añadir elementos mediáticos y de difusión de los mensajes preventivos Involucrar a los agentes de tiempo libre Proteger a los escolares de las estrategias fraudulentas para la venta y promoción del tabaco

TABLA V. Elementos integrantes de la prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia.

plementar las acciones anteriores con una intervención comunitaria, allá donde el escolar vive, crece y se relaciona. 2. Se está produciendo un auténtico cambio de actitud en algunas de las profesiones ejemplares que están implicadas en la prevención del tabaquismo. En el campo de la prevención primaria, la disminución observada en el tabaquismo de los educadores en diversas zonas del territorio español, así como la demanda y respuesta favorable a la cesación tabáquica de este colectivo, son esperanzadoras. 3. Crece la conciencia, y en muchos casos la existencia real, de los espacios sin humo en los centros educativos. A pesar de que quede todavía mucho por hacer en este ámbito –especialmente, por ejemplo, en el ámbito universitario– es posible implementar con éxito auténticas políticas de intervención en el medio, como la reseñada en este escrito referente a la que incluyó el Proyecto ESFA en Barcelona54. También es conveniente hacerse eco de algunas limitaciones: 1. La efectividad de los programas escolares de prevención es limitada y probablemente, en lo que se refiere

a su diseño, ha llegado a su máximo de mejora, por lo que cabe implementar medidas auxiliares de control como pueden ser la cesación tabáquica entre los jóvenes o la intervención en la fiscalidad del tabaco, por poner dos ejemplos concretos. 2. Los recursos preventivos son limitados y claramente insuficientes con relación a la inversión de las fuerzas estimuladoras de la producción del tabaco en su promoción. 3. Por algún tiempo, y como mínimo hasta el momento de la ejecución por los estados miembros de la Unión Europea de la nueva directiva de publicidad, seguirá produciéndose la constatación durante el ejercicio de la prevención de aspectos contradictorios por la coexistencia de mensajes publicitarios que asocian el tabaco al éxito y a la relación social, mientras desde la prevención se señale el riesgo y la pérdida de la libertad que lleva aparejado. Esta ambigüedad prolongará durante un cierto tiempo en nuestro medio la pervivencia de una norma social todavía preferentemente favorable al tabaco. 4. La industria tabaquera tiene todavía a su alcance en nuestro medio resortes legales para hacerse presente y au-

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mentar el número de adictos, entre la población joven, y especialmente en la población femenina. Finalmente, y en la línea de señalar algunos retos para el futuro inmediato, conviene apuntar: 1. La necesidad de complementar adecuadamente las intervenciones. Por la escasez de recursos señalada, y por la necesidad, también expresada, de atenerse a la prevención del tabaquismo basada en la evidencia, cabe plantear la evaluación del coste-efectividad de los recursos utilizados y, en consecuencia, sólo invertir en aquellos de evidencia probada. 2. Aumentar la evidencia sobre la cesación tabáquica en los jóvenes en nuestro medio. Algunas experiencias desarrolladas recientemente tienden a poner de relieve la dificultad de un reclutamiento adecuado de los grupos de jóvenes, así como la necesidad de adecuar estas intervenciones a los diferentes niveles de motivación y dependencia, circunstancias todas ellas que son más difíciles de manejar que entre la población adulta56. Asimismo, el impacto preventivo que en algunas intervenciones comprehensivas tiene la cesación tabáquica del personal docente sobre la iniciación de los adolescentes y jóvenes, ha de llevar al fortalecimiento de esta estrategia entre las iniciativas de prevención primaria del tabaquismo. 3. Las evidencias crecientes sobre el tabaquismo pasivo y el impacto del humo ambiental de tabaco sobre la población que convive con fumadores han de ser utilizadas e incorporadas a las estrategias de la prevención primaria, tendentes a transformar la norma social en nuestro medio. 4. Es importante mantener la atención prioritaria, dentro de las estrategias preventivas de la iniciación, a la evolución de la publicidad y accesibilidad de los productos de tabaco en nuestro medio. Es importante persistir en el ejercicio de seguimiento de las estrategias de la industria tabaquera, que contrarreste los mensajes que difunden y el desenmascaramiento de su falsedad.

4. 5.

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CARTAS AL DIRECTOR

CONSIDERACIONES SOBRE EL TEST DE FAGERSTRÖM Sr. Director: Hemos leído, con atención, el editorial publicado en el último número de PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO, titulado: ¿Hacemos bien el test de Fagerström?1. Y, teniendo en cuenta las indicaciones que en él se dan, hemos realizado un análisis diferencial de los resultados del test de Fagerström, dependiendo de si el test fue realizado directamente por el fumador o le fue preguntado al fumador por el profesional sanitario. Analizamos las tres preguntas que se referencian en la citada editorial1. Queremos mostrar los resultados y hacer un comentario de los mismos a través de esta comunicación. Estudiamos a un total de 100 fumadores; 53 hombres (53%) y 47 mujeres (47%), con edad media de 48,34 (16,9). Todos ellos realizaron el test de Fagerström en dos ocasiones. La primera vez se les entregó el test diciéndoles que contestaran a las preguntas de acuerdo con sus sentimientos. En la versión del test que se les entregó se formulaban las tres preguntas de la siguiente forma: a) ¿cuál es el cigarrillo que más le gusta?; b) ¿fuma más por las mañanas que por las tardes?; y c) ¿fuma en lugares donde está prohibido hacerlo? La segunda vez se les realizó el test de Fagerström por un profesional sanitario, al menos, una semana después de la primera vez; y se les formularon las tres preguntas de

la siguiente manera: a) de todos los cigarrillos que fuma a lo largo del día, ¿cuál es el que más necesita?; b) después de consumir el primer cigarrillo de la mañana, ¿fuma rápidamente algunos más?; y c) ¿encuentra dificultad para no fumar en lugares donde está prohibido hacerlo? Los resultados que obtuvimos mostraron que, de acuerdo a los datos obtenidos cuando el test fue realizado directamente por los fumadores, la media de puntuación obtenida fue 3,2 (1,3), en tanto que la media obtenida cuando el test fue realizado por el profesional sanitario fue de 4,9 (1,6) ; p < 0,05. Con respecto a las contestaciones dadas a la pregunta “a” encontramos que en el 63% de los casos había divergencias y que sólo en el 37% de los casos había coincidencia en lo contestado. En cuanto a la pregunta “b”, las divergencias fueron observadas en el 87% y las coincidencias, en el 13%; para la pregunta “c” las divergencias fueron en el 72% y las coincidencias en el 28%. En todos los casos las diferencias fueron significativas, p < 0,5. Aunque el número de casos que hemos analizado es escaso y el diseño de nuestro estudio puede adolecer de algunas incorrecciones metodológicas, pensamos que los resultados que hemos obtenido sugieren la necesidad de que se normalice la realización del test por todos los profesionales sanitarios. En este sentido, creemos que sería muy conveniente que se llegase a un acuerdo con respecto a los siguientes puntos: diseño de una redacción en caste-

llano adecuada del test de Fagerström, necesidad de establecer que sea el profesional sanitario la persona encargada de su realización, y establecimiento de normas claras en cuanto a su realización. Es imprescindible que la valoración que se obtenga del test sea lo más objetiva posible por cuanto que son muchos los datos que de él obtenemos para la toma de decisiones en el tratamiento del tabaquismo. En resumen, hemos realizado un estudio comparativo de los resultados obtenidos con dos formas diferentes de realización del test de Fagerström, y hemos encontrado diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas dependiendo de la forma de realización. Sugerimos la importancia de llegar a un acuerdo global entre todos los profesionales sanitarios en el establecimiento de una normativa para la realización de tan importante test.

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M. L. Mayayo Ulibarri1, M. A. Iglesias Sanz2 1Enfermera Unidad Especializada en Tabaquismo. Instituto de Salud Pública. Madrid. 2Enfermera Radioterapia. Hospital de la Princesa. Madrid [Prev Tab 2004; 6(2): 84]

Cartas al Director

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN LAS EMPRESAS Sr. Director: Uno de los objetivos generales del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo es que, para el año 2007, al menos el 65% de la población general española se considerará protegida de la exposición al aire contaminado por humo de tabaco 1. Para conseguir esta objetivo general, el Plan propone la consecución de otros cuatro objetivos específicos, a saber: para el año 2004 se habrán desarrollado normativas que regulen el consumo de tabaco en todos los ámbitos públicos; para el año 2003, al menos el 95% de los centros sanitarios, docentes y de la Administración Pública serán espacios sin humo; para el año 2005, al menos el 70% de las empresas dispondrán de espacios libres de humo y, por último, para el año 2005, el 75% de la población considerarán que el tabaco es menos aceptado en su entorno social. Me gustaría hacer algún breve comentario sobre la realidad y el futuro del cumplimiento de estos objetivos específicos. No parece que el devenir de los acontecimientos este favoreciendo que al final de este año podamos contar con normativas que regulen el consumo de tabaco en todos los ámbitos públicos. Aunque disponemos de la normativa que regula el consumo en los centros de la Administración Pública, bien es cierto que no tenemos

normativas que lo regulen en el ambiente laboral. No olvidemos que la mayoría de la población general pasa casi un tercio de su vida en sus lugares de trabajo y que su salud está muy influenciada por la contaminación que pueda existir en su medio laboral. Se ha encontrado que el tabaquismo pasivo en el ambiente laboral es causa de morbi-mortalidad elevada y que su prevención tiene beneficios para la salud de los trabajadores y para la economía de la empresa2. Aunque estamos en el año 2004, no podemos asegurar que el 95% de los centros sanitarios, docentes y de la Administración Pública están libres de humo como reza el segundo de los objetivos específicos del Plan Nacional. Si bien es cierto que en la mayoría de los centros sanitarios y docentes no se fuma, también no lo es menos que la mayoría de ellos no dispone de señalización suficiente y adecuada, que la mayoría de ellos no disponen de salas destinadas a ser utilizadas sólo por fumadores, o que en muchos de ellos, los profesionales que trabajan en las mismas consumen tabaco a escondidas y no cumpliendo siempre con lo que establece la legislación vigente3. Las campañas de prevención y tratamiento del tabaquismo en el medio laboral deben ir encaminadas a sensibilizar a la población de trabajadores en la necesidad de no fumar y de evitar la contaminación ambiental por humo de tabaco. En estas campañas, el establecimiento de zonas libres de humo y la identificación de alguna sala donde los fumadores puedan consumir tabaco es

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uno de los objetivos primordiales. A medida que la empresa española se vaya concienciando en la necesidad de facilitar condiciones saludables de vida a sus trabajadores, se irá consiguiendo el cumplimiento del objetivo que propone que el 70% de las empresas dispongan de espacios libres de humo. Todos los objetivos que propone el Plan son difíciles de cumplir, pero su consecución no es imposible. Es imprescindible que todos los profesionales de la salud trabajemos conjuntamente para ayudar y exigir a nuestras autoridades sanitarias que esos objetivos se cumplan. Bibliografía 1. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2003-2007. 2. Farrelly MC, Evans WN, Sfekas AES. The impact of workplace smoking bans: results from a national survey. Tob Control 1996; 5: 39-45. 3. Gil E, Robleto T, Rubio J, Bris MR, Espiga I, Saiz I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del INSALUD. 1998. Prev Tab 2000; 2: 22-31.

J.J. Ruiz Martín1, A. Iglesias Sanz2 1Neumólogo. Pretabac. 2Enfermera. Pretabac. Prevención y Tratamiento del Tabaquismo en Empresas www. pretabac.com [Prev Tab 2004; 6(2): 85]

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene por qué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas). Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

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tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.