Prevención del Tabaquismo. v7, n2, Junio 2005. by SEPAR

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Tabaquismo

Vol. 7 Núm. 2 Abril-Junio 2005

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Ex-Presidente en ejercicio: Vocales:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) A. Torres Marti (Barcelona) L. Molinos Martín (Asturias) V. Plaza Moral (Barcelona) V. Sobradillo Peña (Bilbao) F. del Campo Matías (Valladolid) J.M. García García (Asturias) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz F.L. Márquez Pérez M.L. Ramos Casado I. Sampablo Lauro

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz

J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité de Redacción J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) J.L. Borrego Fernández (Santander) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) A. Heras Martínez (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. Martín Baranera (Barcelona) J.M. Martín Moreno (Madrid) F. Martínez González (Valladolid) C. Martínez Martínez (Barcelona) A. Más Sánchez (Zaragoza) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia) H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) F.B. Ramos Postigo (Murcia) T. Robledo de Dios (Madrid) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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EDITORIAL El Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. L. Velázquez Buendía, A.L. Guirao García

El consumo de tabaco en Italia y el papel de la European Respiratory Society. G. Viegi

Consejo antitabaco y función pulmonar. P. de Lucas Ramos, J.M. Rodríguez González-Moro

ORIGINALES Diferencias evolutivas en las actitudes respeto al tabaquismo en médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid según el nivel asistencial. M.A. Arias Álvarez, M. Sánchez Bayle, M.L. Fernández Ruiz

Efectividad del consejo antitabaco en fumadores con espirometría normal y con espirometría obstructiva (EPOC). J.I. Jaén Díaz, M.J. Gontán García-Salamanca, F. López de Castro, C. de Castro Mesa, B. Cordero García, S. Callejas Pérez

Prevalencia del hábito tabáquico en trabajadores de oficinas de farmacia. J.F. Colom Beltrán, A. Pérez Trullén, E. Rubio Calvo, M.L. Clemente Jiménez, I. Herrero Labarga

REVISIONES Evolución histórica del consumo de tabaco en España: personal sanitario, neumólogos y cardiólogos. C. Escudero Bueno

Las batallas históricas perdidas en la lucha contra el tabaquismo. J. Sauret Valet

CARTAS AL DIRECTOR

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SUMMARY

EDITORIAL The Regional Plan of Smoking Prevention and Control of the Madrid Community.. L. Velázquez Buendía, A.L. Guirao García

Tobacco consumption in Italy and role of the European Respiratory Society. G. Viegi

Antitobacco advise and pulmonary function. P. de Lucas Ramos, J.M. Rodríguez González-Moro

ORIGINALS Evolutive differences in attitudes regarding smoking in physicians and nurses of the Madrid Community according to care level. M.A. Arias Álvarez, M. Sánchez Bayle, M.L. Fernández Ruiz

Effectiveness of antitobacco advise in smokers with normal spirometry and obstructive spirometry (COPD). J.I. Jaén Díaz, M.J. Gontán García-Salamanca, F. López de Castro, C. de Castro Mesa, B. Cordero García, S. Callejas Pérez

Prevalence of smoking habit in pharmacy site workers. J.F. Colom Beltrán, A. Pérez Trullén, E. Rubio Calvo, M.L. Clemente Jiménez, I. Herrero Labarga

REVIEWS Historic evolution of smoking in Spain: health care personnel, pneumologists and cardiologists. C. Escudero Bueno

The historic battles lost in the fight against smoking. J. Sauret Valet

LETTERS TO THE EDITOR

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EDITORIAL

El Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid L. Velázquez Buendía1, A.L. Guirao García2 Coordinador 1Técnico, 2Coordinador General del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid

La Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid ha hecho público recientemente el Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo elaborado por la Dirección General de Salud Pública y Alimentación y la Agencia Antidroga de dicha Consejería. Y lo ha hecho en un momento clave en nuestro país para el control de la epidemia de tabaquismo. En enero de 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo para el período 2003-20071, en el cual se preveían importantes medidas de reconocido impacto en la disminución del consumo de tabaco, como el aumento del precio del mismo a través de medidas fiscales, la supresión progresiva de la publicidad de los productos del tabaco, la regulación más restrictiva de su venta y del consumo en lugares públicos y el ámbito laboral, la realización de campañas informativas dirigidas a la población y la mejora de la asistencia sanitaria al fumador. Además, durante 2004 y 2005 el Consejo de Ministros de la nación acordó la distribución de varias líneas de crédito a las Comunidades Autónomas, a través del Fondo de cohesión sanitaria, para financiar políticas de prevención y control del tabaquismo, por un importe de 24.000.000 €. Ni que decir tiene que tales subvenciones, que esperamos continúen en los próximos años, suponen un importante acicate para la potenciación y desarrollo de nuevas actuaciones contra el tabaco por parte de las administraciones regionales. Finalmente, y en línea con estas decididas actuaciones, el gobierno, a propuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo, ha presentado recientemente en las Cortes un proyecto de ley regula-

Correspondencia: Luis Velázquez Buendía. Instituto de Salud Pública. C/ Julián Camarillo, 4. 28037 Madrid [Prev Tab 2005; 7(2): 35-38]

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dora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, que elimina casi definitivamente la publicidad de los mismos, prohíbe totalmente el consumo de tabaco en los centros de trabajo no situados al aire libre y lo restringe de manera importante en lugares públicos en general, como medidas principales. En este contexto favorable el plan de la Comunidad de Madrid, concebido para el trienio 2005-2007, pretende reducir en cuatro puntos la prevalencia de consumo de tabaco en adultos para el final de ese período, lo que supone reducir la cifra de fumadores actuales (diarios más esporádicos) en cerca de 200.000 personas. Y para ello establece una estrategia de abordaje del problema en tres frentes ya clásicos: la prevención del inicio del consumo, la atención sanitaria a los fumadores y la eliminación del humo de tabaco ambiental en lugares públicos y en el medio laboral. Se trata de un objetivo ambicioso si tenemos en cuenta que la tendencia de los últimos años en la Comunidad de Madrid es de un descenso anual de la prevalencia de fumadores del 0,6%2. La Estrategia Europea para el Control del Tabaquismo de la OMS identificó tres fases de evolución en la lucha contra el tabaco en los países europeos, de acuerdo con el alcance de las medidas emprendidas al respecto por cada país, y estableció como objetivo general el que los países de la Unión pasaran a una fase más avanzada3. En ese marco evolutivo España, y la Comunidad de Madrid por igual, se hallan en la actualidad en la fase primera (que incluye algunas medidas de pequeño impacto como: prohibición de fumar en espacios públicos, realización de campañas informativas e intervenciones limitadas de los profesionales sanitarios) y caso de adoptar la Estrategia Europea, deberían pasar a la fase segunda, denominada de transición, siguiendo las medidas en aquélla propuestas (esta fase incluye: prohibición de la publicidad,

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regulación más restrictiva de espacios sin humo, campañas de medios de comunicación e intervenciones más decididas de los profesionales sanitarios). Medidas que coinciden con las establecidas por el gobierno español y por el plan de la Comunidad de Madrid. En términos cuantitativos el objetivo de la Estrategia Europea se traduce en una disminución de la prevalencia de fumadores del doble de la manifestada en la tendencia de los últimos años en Europa, que era de casi el 1%. Si tenemos en cuenta, como ya se ha dicho, que en la Comunidad de Madrid la disminución anual es de un 0,6%, el objetivo a alcanzar bajo las coordenadas de la Estrategia Europea sería el doble, 1,2%, ligeramente inferior al objetivo marcado por el plan de esta Comunidad, que se situaría en un descenso anual del 1,33% (4% en tres años), o mayor aún si tenemos en cuenta los meses ya transcurridos de 2005, en los que el plan sólo acaba de iniciar su andadura. Para alcanzar ese ambicioso objetivo el plan de la Comunidad de Madrid confía en el impacto que es de esperar tenga en la prevalencia de fumadores la aplicación de la ley mencionada más arriba. Independientemente del alcance de las restricciones del texto definitivo, lo que será objeto de debate en el Congreso y el Senado de la nación, es previsible que las importantes restricciones a la publicidad y al consumo de tabaco que sean finalmente aprobadas tengan un efecto sensible en la reducción de la cifra de fumadores, como así ha ocurrido en otros países4. Será no obstante imprescindible para ello garantizar el cumplimiento de la ley, estableciendo los procedimientos y recursos necesarios, fundamentalmente por parte de la administración de la Comunidad de Madrid, competente en su territorio en la mayoría de las situaciones contempladas en aquélla, para ejercer la vigilancia oportuna y sancionar su incumplimiento. Cuenta para ello con la importante iniciativa emprendida por la Agencia Antidroga, a raíz de la publicación en la Comunidad de Madrid de la Ley 5/2002 de drogodependencias y otros trastornos adictivos, desarrollando desde finales de 2002 una notable labor de inspección, tanto en establecimientos de espectáculos públicos y actividades recreativas, como en comercios minoristas y en diferentes espacios o centros en los que la mencionada Ley 5/2002 establece limitaciones a la venta, publicidad y/o consumo de tabaco. Baste como ejemplo mencionar que durante 2004 el Servicio de Inspección, Registro y Autorizaciones de la mencionada Agencia inspeccionó, entre otros establecimientos, 277 centros educativos, y como resultado de tales inspecciones se incoaron 188 expedientes sancionadores, es decir, en el 68% de los centros inspeccionados se inició expediente sancionador (comunicación verbal). Para 2005 el Plan Parcial de Inspección de la Agencia Antidroga

continuará con la línea de trabajo emprendida, incluyendo, además de centros educativos, las oficinas de la Administración Pública destinadas a la atención directa al público y los centros sanitarios y sus dependencias5. Pero además de la labor de inspección, y tan importante como ella, la administración sanitaria debe promover con medidas informativas, de sensibilización y apoyo, un cambio de mentalidad entre la población para normalizar la conducta favorable a los espacios sin humo. Esta es la filosofía que impregna el modelo de trabajo de Centros sin Humo, donde se pretende regular el consumo de tabaco de acuerdo con la legislación vigente, pero con la participación de los trabajadores, a quienes se informa convenientemente de las consecuencias de respirar humo ambiental de tabaco y se les oferta además, si son fumadores, ayuda terapéutica para la deshabituación, si es posible financiada. En esta línea de trabajo, la creación de redes de centros sin humo, como las redes de Hospitales sin Humo, que en estos últimos años han comenzado a crearse en nuestro país, aportan a la idea matriz la posibilidad de intercambiar experiencias, compartir recursos y comparar resultados. El plan de la Comunidad de Madrid frente al tabaco tiene previsto actuar prioritariamente en centros sanitarios, educativos, de la administración pública en general y en empresas de más de 250 trabajadores. En todos ellos aplicará el modelo de Centros sin Humo, promoviendo además la creación de redes de Hospitales, Centros de Salud y Centros Educativos sin Humo. El plan cuenta para su ejecución con un presupuesto de 6.600.000 €, perfectamente desglosado en diferentes partidas. Si bien es una cifra muy lejana de los 6 a 17 $ por persona al año, que los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan en EE.UU. para poner en marcha un programa integral de control del tabaco en una población del tamaño de la de la Comunidad de Madrid6, se trata sin embargo de un esfuerzo inversor importante que refleja la voluntad de nuestras administraciones sanitarias, tanto del nivel nacional, como del regional, por comenzar a afrontar con cierta energía esta lacra social para la salud pública. El desarrollo del plan afronta sin embargo algunos importantes retos. Uno de ellos es el ya mencionado de garantizar el cumplimiento de la ley sobre la que en breve deberá pronunciarse el parlamento español. Otro no menos relevante es el de mejorar la accesibilidad a una asistencia sanitaria acorde con las evidencias científicas sobre tratamiento del tabaquismo actualmente existentes. Si bien el impacto sobre la prevalencia de fumadores de las políticas de mejora de la accesibilidad al tratamiento no es de la misma magnitud que el de otras medidas, como el

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aumento de impuestos sobre el tabaco o las restricciones al consumo en lugares públicos y medio laboral, el efecto es importante en morbilidad y mortalidad evitada, su impacto se incrementa con el tiempo y puede ser de gran ayuda para fumadores con intensa adicción7. En este apartado el plan, de acuerdo con las orientaciones establecidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo en la concesión de subvenciones a los programas frente al tabaco, ha priorizado su actuación en los colectivos de profesionales que tienen un papel modélico en su comportamiento cara a la sociedad: sanitarios, docentes y empleados públicos en general. A todos ellos se les financiará la totalidad del tratamiento farmacológico; lo que unido a la promoción de Centros sin Humo en sus lugares de trabajo, es de esperar que resulte en una notable reducción del consumo de tabaco en tales colectivos. La formación del personal sanitario; la instauración de una red de consultas asistenciales de nivel básico y especializado para toda la población fumadora que demande tratamiento, y la combinación flexible de fórmulas terapéuticas de probada eficacia (farmacoterapia, psicoterapia, uso de líneas telefónicas, programas comunitarios…), son otras importantes tareas que tendrá que asumir el plan en este área de intervención. Merece la pena al respecto destacar la creación en 2003 de la Unidad Especializada de Tabaquismo en la Dirección General de Salud Pública y Alimentación, impulsora del programa de atención al fumador, a través de sus funciones asistenciales de referencia, docentes y de investigación, cuyos recursos han sido notablemente incrementados recientemente para ejercer esa tarea. Los programas escolares de prevención de inicio en el consumo de tabaco, basados en su mayoría en modelos de influencia social, se hallan ampliamente difundidos en los países desarrollados; sin embargo, no hay evidencias claras de su efecto positivo en la iniciación al consumo de tabaco. Existen más evidencias positivas sobre sus efectos a corto plazo (retraso en la edad de inicio) y en aquellos casos en que se utiliza un enfoque multimodal con intervenciones en el medio familiar y comunitario8. En la Comunidad de Madrid se han venido desarrollando diversas experiencias desde hace años, entre las que debe resaltarse la participación en el proyecto European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA), un ensayo de intervención comunitaria dirigido a los jóvenes, pero que pretendía también cambiar el comportamiento frente al tabaco de profesores y padres e instaurar en las escuelas y otros lugares de convocatoria de jóvenes políticas sanitarias contra el consumo de tabaco9). Los resultados a los doce meses de la intervención fueron positivos en la experiencia madrileña en cuanto a reducción

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de inicio al consumo y cambios cognitivos en los jóvenes en su actitud frente al tabaco10. Otra experiencia digna de mención es la participación en el programa concurso “Clase sin Humo”, promovido por la Unión Europea, con el fin de retrasar el inicio del consumo de tabaco a través del refuerzo positivo del comportamiento deseado, en este caso no fumar. Este tipo de intervenciones ha sido evaluado positivamente, sugiriendo un efecto en el retraso de la edad de inicio del consumo11. El programa se inició en Finlandia en 1989 y en la actualidad participan 16 países europeos en el marco de la Red Europea de Jóvenes y Tabaco (ENYPAT). La Comunidad de Madrid inició su participación en 2003. En este contexto, y aprovechando éstas y otras experiencias educativas desarrolladas en la región, el Plan de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid persigue un doble objetivo de prevención del inicio del consumo de tabaco: potenciar las experiencias referidas aumentando su implantación en las diversas Áreas sanitarias de la región y desarrollar el proyecto “Centros Educativos sin Humo”, que supondrá la revisión de las distintas alternativas de trabajo en la escuela y la elección de un modelo predominante, supuestamente más efectivo, complementado con la oferta de deshabituación gratuita a todos los trabajadores de los centros educativos, la formación del profesorado y la aplicación efectiva de la normativa que regule el consumo de tabaco en los centros educativos. El apoyo al diseño y realización de estudios que valoren la efectividad de estas intervenciones será especialmente relevante en este ámbito de actuación. La emisión de mensajes publicitarios contra el tabaco (contra-publicidad) ha mostrado su efectividad en la disminución del consumo de tabaco de manera consistente en diversos estudios, siendo mayor el efecto cuando se realizan en el marco de un plan de acción integral contra el tabaco12,13. Su efectividad depende también de su magnitud y duración en el tiempo. Así por ejemplo, los CDC de EE.UU. han estimado necesaria una inversión de 1 a 3 $ anuales por persona (en torno al 17% del presupuesto total de un programa integral) durante un periodo de tiempo no inferior a 3 años, para una campaña moderadamente intensa6. Con un presupuesto lógicamente menor, el Plan de Prevención y Control de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid dedicará una parte importante de sus fondos (el 23%) a la realización de campañas de medios, dentro de una estrategia de comunicación que incluye también la realización de una página Web para profesionales y población general, la realización de eventos científicos, actos y campañas de promoción, como la celebración del Día Mundial sin Tabaco, y la edición de una amplia gama de

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material de información y sensibilización para población general y diferentes colectivos diana. El Plan de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid ha sido realizado con la colaboración de otros organismos de la administración regional y local, colegios profesionales, sociedades científicas, sindicatos y asociaciones de consumidores. Viene a sumarse a otros planes autonómicos aparecidos recientemente o en ciernes, y supone en definitiva una buena noticia para todos, profesionales sanitarios y ciudadanos. El liderazgo del plan por parte de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación y la Agencia Antidroga, es además una buena noticia para todos los que trabajamos en Salud Pública, por cuanto se reconoce por una vez la función guía que esta disciplina debe tener en la elaboración e implantación de políticas sanitarias, y se reconoce en algo de tanta trascendencia como es el diseño, coordinación, seguimiento y evaluación de un plan de acción integral. Ello contribuirá a un mayor acercamiento de puntos de vista entre profesionales que, aun trabajando por un fin común, como es la salud de la población, abordan los problemas desde perspectivas diferentes, no siempre contrastadas. Sin lugar a dudas, no será fácil hacer valer el posicionamiento de los directivos y técnicos de Salud Pública en la toma de decisiones que afecten también al sistema sanitario asistencial o a otros sectores distintos del sanitario, pero el camino se hace andando, y parece que estamos en el buen camino.

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BIBLIOGRAFÍA

12.

1. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 20032007. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2003. 2. Galán I, Rodríguez-Artalejo F, Tobías A, Gandarillas A, Zorrilla B. Vigilancia de los factores de riesgo de las enfermedades no

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transmisibles mediante encuesta telefónica: resultados de la Comunidad de Madrid en el periodo 1995-2003. Gaceta Sanitaria 2005; 19: 193-205. European Strategy for Tobacco Control. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. 2002. Joossens L. Effective tobacco control policies in 28 european countries. European Network for Smoking Prevention. October 2004. Orden 450/2005, de 18 de marzo, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se aprueba el Plan Integral de Inspección de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid para 2005. Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid de 28 de marzo de 2005. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1999. Levy DT, Chaloupka F, Gitchell J. The effects of tobacco control policies on smoking rates: A tobacco control scorecard. Journal of Public Health Management and Practice. 2004; 10,4 (338). Thomas R. School based programmes for preventing smoking. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. De Vries H, Mudde A, Kremers S, Leijs I, Charlton A, Vartiainen E, et al. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA): an example of integral prevention. Health Education Research 2003; 18, nº 6: 611-26. De Vries H, Mudde A, Kremers S, Leijs I, Charlton A, Vartiainen E, et al. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA): short-term effects. Health Education Research 2003; 18, nº 6: 649-63. Wiborg G, Hanewinkel R. Effectiveness of the “Smoke-Free Class Competition” in delaying the onset of smoking in adolescence. Preventive Medicine 2002; 35: 241-9. World Bank. Curbing the epidemic. Governments and the economics of tobacco control. A World Bank Publication. Washington DC: The World Bank; 1999. Friend K, Levy DT. Reductions in smoking prevalence and cigarette consumption associate with mass media campaigns. Health Education Research 2002; 17(1): 85-98.

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El consumo de tabaco en Italia y el papel de la European Respiratory Society G. Viegi Investigador principal CNR, Responsable de la Unità di Epidemiologia Ambientale Polmonare del Istituto di Fisiologia Clinica CNR, y Profesor de “Efectos de la contaminación sobre la salud”, Curso de Doctorado en Ciencias y Tecnología para el Medio Ambiente, Università degli St di Pisa. Presidente electo de la European Respiratory Society (ERS)

En todo el mundo, los fumadores suponen aproximadamente mil millones. Aunque en las sociedades occidentales e industrializadas este número se mantiene estable o está disminuyendo (con algunas diferencias de comportamiento entre hombres y mujeres), en los grupos de población de rentas bajas persiste una tendencia al aumento del hábito del consumo de tabaco, especialmente en los países en vías de desarrollo. Se prevé que, a menos que se produzca una inversión de la tendencia actual, el año 2025 el número de fumadores podría suponer más de 1,6 miles de millones (Organización Mundial de la Salud) (OMS) (www.who.int). El consumo de tabaco es la principal causa evitable de morbilidad y mortalidad en el mundo. Actualmente, el consumo de tabaco es responsable, en el mundo, de 1 de cada 10 muertes de adultos; esta relación aumentará hasta 1 de cada 6 muertes en el año 2030. En concreto, en el año 2000, el consumo de tabaco provocó cerca de 4,83 millones de muertes en el mundo (un 12% de la mortalidad global en los adultos de edad > 30 años), de ellos cerca de 2,41 millones en países en vías de desarrollo y 2,43 millones en países industrializados (9% y 19% de la mortalidad total en adultos, respectivamente) (Ezzati & Lopez, Lancet 2003). Las enfermedades cardiovasculares (1,69 millones), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (0,97 millones) y el cáncer de pulmón (0,85 millones) han sido las principales causas de muerte relacionadas con el tabaco. La dependencia del consumo de tabaco se reconoce como proceso patológico en la décima revisión de la clasificación de enfermedades de la OMS y en el manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría. [Prev Tab 2005; 7(2): 39-41]

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En cuanto a Italia, el 26% de los adultos de edad ≥ 15 años declara ser fumador (el 30% de los varones y el 22,5% de las mujeres) (Encuesta Doxa, marzo-abril de 2004: 3.050 entrevistas en una muestra representativa de la población italiana adulta > 15 años). Los ex-fumadores suponen el 17,9% de la muestra (el 24,8% de los varones y el 11,2 de las mujeres). Los que declaran no haber fumado nunca suponen del 55,9% de la muestra (el 45,2% de los varones y el 66,3% de las mujeres). En lo referente al consumo diario medio de cigarrillos, el 11,7% de los sujetos declara fumar como media menos de 15 cigarrillos/día, mientras que el 12,1% declara 1524 cigarrillos/día. Los grandes fumadores, esto es, los que fuman 25 o más cigarrillos al día, constituyen el 2,4% de los italianos adultos. Entre los jóvenes de edad comprendida entre 15 y 24 años, los fumadores habituales suponen el 32,9% de los varones y el 26,7% de las mujeres. Estos valores aumentan, respectivamente, al 38,7% y al 30,5% en el grupo de edad comprendido entre 25 y 44 años. En el grupo de edad comprendido entre 45 y 65 años, el hábito de fumar desciende significativamente, pasando al 25,8% en los hombres y el 23,0% en las mujeres. Estudios epidemiológicos italianos han confirmado una mayor prevalencia de tos y expectoración crónicas y de obstrucción de la vía aérea en los fumadores que en los no fumadores (Viegi et al., Int. J. Tuberc Lung Dis 1999, Chest 2000, Respiration 2001, Chest 2004). En colaboración con el Observatorio Fumo Alcool Droga del Istituto Superiore di Sanità, la Unità di Recerca di Epidemiologia Ambientale Polmonare del Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Pisa, ha elaborado y presentado el 31 de mayo de 2004, en Roma, en ocasión de la Jornada Mundial “sin tabaco” (No Tobacco Day), el primer Libro Blanco Italiano del Riesgo de EPOC (www.oss-

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fad.iss.it), basado en la interacción de los factores de riesgo que suponen tabaco, exposición laboral y exposición a la contaminación medioambiental. Dicho Libro Blanco representa un instrumento, de fácil uso para cualquiera, para cuantificar la probabilidad personal de poder contraer una EPOC, estimada tomando en consideración la edad, el hábito tabáquico, la exposición a agentes nocivos en el medio de trabajo y la contaminación atmosférica externa. En este contexto epidemiológico de gran carga para la salud humana, es preciso considerar la promulgación, el 10 de enero de 2005, de la nueva ley italiana que prohíbe fumar en ambientes cerrados públicos, con la excepción eventual de espacios especiales reservados para los fumadores, espacios que deben encontrarse dotados de potentes aspiradores. Los primeros datos de la venta de cigarrillos publicados en la prensa diaria en los meses inmediatamente posteriores han evidenciado una disminución del 10-20%. Aunque aún no se han comunicado todavía los datos relativos a la actividad de los distintos Centros Antitabaco, la impresión, hablando con los colegas que trabajan en ellos, es que se ha producido un cierto aumento en la demanda de sus servicios. En especial, la ley parece haber hecho socialmente visible el impacto de la dependencia farmacológica del tabaco que sufre una parte no despreciable de los fumadores habituales. Por otro lado, cada vez más frecuentemente, los fumadores declaran, como motivo personal para abandonar definitivamente el cigarrillo, la incomodidad que supone abandonar los locales públicos para fumar. Ello parece confirmar que una política activa dirigida a reducir la aceptación social del tabaco, además de proteger la salud de los no fumadores, puede inducir a muchos fumadores, ya en fase “precontemplativa o contemplativa” (es decir, próximos a tomar la decisión de intentar cambiar su hábito), a abandonar el tabaco, con notables beneficios también sobre su salud. De hecho, el quincuagésimo año de seguimiento de médicos ingleses varones ha demostrado que abandonar el tabaco conlleva beneficios de salud en todas las edades (Doll, BMJ 2004). Es extremadamente importante que uno de los países europeos más populosos del área meridional de Europa haya tenido el coraje y la clarividencia política de tomar una decisión de este tipo en el año de la ratificación del Protocolo de Kyoto y del progresivo incremento del número de países signatarios de la Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ratificada por la Comisión Europea en junio de 2004. La comunidad médico-científica italiana hace votos porque una ley similar se adopte inmediatamente en otros paí-

ses europeos y porque la Comisión Europea y el Parlamento Europeo adopten una directiva en este sentido. El 4 de septiembre de 2004, en Glasgow (Escocia), durante el Congreso Anual de la European Respiratory Society (ERS), en el que participaron cerca de 14.000 delegados, la ERS concedió un premio especial por la consecución de un “resultado excepcional” al Ministro de Sanidad y para la Infancia de la República de Irlanda, Micheàl Martin, por la actividad política, de varios años de duración, que culminóo con la entrada en vigor (20 de marzo de 2004) de una ley que prohíbe fumar en casi todos los ambientes de trabajo, incluidos pub y restaurantes. Esta ley irlandesa es una de las primeras en Europa en este campo, junto con la finlandesa y la noruega. A pesar de que sus opositores habían pronosticado unas consecuencias económicas catastróficas y habían mantenido que la ley suponía una violación de los derechos civiles y que no sería aplicable, se ha evidenciado que la ley se aplica en el 95% de los pub y restaurantes de Irlanda, que, por cierto, no han mostrado signo alguno de crisis económica. Por otro lado, ha resultado también en que los fumadores consuman menos tabaco, ya que deben salir de los locales públicos para fumar. El Ministro fue premiado por la ERS porque “sus acciones van a salvar muchas vidas y porque han inaugurado el camino a recorrer también en otros países europeos”. La ERS tiene cerca de 7.500 miembros, procedentes de cerca de 90 países. En Europa, es una de las sociedades de especialidades médicas más importantes. Forma parte del Forum of International Respiratory Societies (FIRS). La Sociedad se subdivide en 10 secciones disciplinarias (“Asambleas”), de las que una se denomina Occupation and Epidemiology Assembly y posee un Grupo de Estudio, llamado Tobacco, smoking control & health education. Este Grupo de Estudio está formado esencialmente por neumólogos que trabajan en Centros Antitabaco, donde se ayuda a los fumadores ha abandonar su hábito a través de técnicas comportamentales y farmacológicas. En estos momentos, el Grupo de Estudio está trabajando para elaborar un position paper sobre la organización y el funcionamiento de las unidades ambulatorias de neumólogos especializados para el abandono del tabaco en los pacientes neumológicos. Existe también el Smoking Prevention Committee, que coordina la participación de la ERS en las iniciativas de prevención primaria del tabaquismo, como el apoyo a la FCTC. El 25 de noviembre de 2003, en Bruselas, la ERS presentó al Parlamento Europeo y al Comisario para la Salud y la Protección de los Consumidores, David Byrne, la primera edición del European Lung White Book, que repre-

El consumo de tabaco en Italia y el papel de la European Respiratory Society. G. Viegi

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senta la primera evaluación global de la salud respiratoria en Europa. Es un volumen de 200 páginas que contiene datos sobre las causas y los métodos de prevención y de tratamiento de una amplia serie de enfermedades respiratorias, junto con datos epidemiológicos relativos a 51 países de la Región Europea de la OMS. Contiene también datos detallados sobre los costes de las enfermedades respiratorias en Europa, que ascienden anualmente a 102 miles de millones de euros (de ellos, 39 debidos a la EPOC, una de las enfermedades, como el cáncer de pulmón, más relacionadas con el consumo de tabaco). Tres capítulos (enfermedades respiratorias ocupacionales; consumo de tabaco; factores de riesgo medioambientales) tratan ampliamente del impacto sanitario del tabaco y de las posibles medidas de intervención preventivas. Esta publicación se ha traducido también al francés, alemán, italiano, ruso y holandés, encontrándose en curso las traducciones a español y polaco. Puede obtenerse una mayor información sobre esta obra consultando la página de internet www.ersnet.org/ whitebook. Además de esta actividad de recomendación, especialmente digna de señalar en una sociedad médico-científica esencialmente clínica, la ERS está adoptando de manera progresiva una política de total independencia de las multinacionales fabricantes de cigarrillos. En efecto, en 2002 se adoptó una declaración de conflicto de intereses que tiene que ser firmada anualmente por todos aquellos que ejerzan cargos directivos en esta Sociedad (Art. IX, Conflict of Interest, ERS Bylaws). En dicha declaración se señala explícitamente que no pueden ser candidatos al Comité Ejecutivo personas que hayan sido asesores o que hayan recibido una ayuda a la investigación de la industria tabacalera en los últimos 5 años. Actualmente se ha propuesto a la atención del ERS Council una modificación de sus estatutos (Art. IV, ERS Constitution) que se deberá exponer durante la Asamblea anual, a tener lugar en Copenhague en el próximo septiembre: si el ERS Council la votara favorablemente, no podrán ser miembros de la Sociedad quienes sean o hayan sido empleados, tanto a tiempo completo como a tiempo parcial, o incluso asesores, de la industria tabacalera en los 10 últimos años. Es previsible que la actividad antitabáquica de la ERS pueda ayudar a las sociedades científicas nacionales en el

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sentido de una Europa que fume menos cada vez, con la esperanza de llegar a una Europa sin tabaco. En este contexto se encuentra la conferencia Smoke Free Europe 2005 (www.smokefreeeurope.com), a celebrar en el Hotel Le Royal, Luxemburgo, el 2 de junio próximo. El comité organizador de este evento único son las European Cancer Leagues, la European Heart Network, la European Respiratory Society y la Ligue Nationale Contre le Cancer. La Conferencia se encuentra patrocinada por la Presidencia de la Unión Europea, en estos momentos, Luxemburgo. Además del Comisario Europeo de Sanidad y Asuntos de los Consumidores (Markos Kyprianou), intervendrán los Ministros de Sanidad de Irlanda, Italia, Suecia, Finlandia, Letonia, Polonia, Malta, República Checa, Hungría, Chipre y Luxemburgo, junto a representantes del Parlamento Europeo y de organizaciones no gubernamentales. Tras los positivos resultados de la promulgación de leyes que regulan el consumo de tabaco en los ambientes laborales en países como Irlanda, Italia, Malta y Noruega, el objetivo de los organizadores de este evento único es examinar los efectos de la legislación en dichos países y las implicaciones políticas para la Unión Europea y sus Estados miembro.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003; 362(9387): 847-52. 2. Viegi G, Pedreschi M, Baldacci S, Chiaffi L, Pistelli F, Modena P, et al. Prevalence rates of respiratory symptoms and diseases in general population samples of North and Central Italy. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(11): 1034-42. 3. Viegi G, Pedreschi M, Pistelli F, Di Pede F, Baldacci S, Carrozzi L, et al. Prevalence of airways obstruction in a general population: European Respiratory Society vs American Thoracic Society definition. Chest 2000; 117(5 Suppl 2): 339S-45S. 4. Viegi G, Scognamiglio A, Baldacci S, Pistelli F, Carrozzi L. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respiration 2001; 68(1): 4-19. 5. Viegi G, Matteelli G, Angino A, Scognamiglio A, Baldacci S, Soriano JB, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease in the Italian general population. Chest 2004; 126(4): 1093-101. 6. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328(7455): 1519-27.

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EDITORIAL

Consejo antitabaco y función pulmonar P. de Lucas Ramos, J.M. Rodríguez González-Moro Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

La relación existente entre el hábito de fumar y el desarrollo de enfermedad respiratoria crónica ha sido sobradamente demostrada desde mediados del siglo XX. Más recientemente, la Organización Mundial de la Salud ha definido el tabaquismo como un estado de enfermedad per se, estableciendo su posición como la primera causa de muerte prematura en el mundo occidental1. Su tratamiento, por tanto, resulta obligado si se quiere reducir las tasas de morbi-mortalidad de la población y, al mismo tiempo, mejorar su estado de salud. Habida cuenta de la elevada prevalencia del hábito de fumar dentro de la población general, su tratamiento exige un abordaje escalonado, establecido de acuerdo con el grado de dependencia del paciente y con la existencia o no de factores de riesgo asociado, desde la intervención médica mínima, hasta programas complejos que incluyen terapia farmacológica, psicológica y conductual. Este esquema terapéutico posibilita, manteniendo la eficacia, alcanzar un adecuado grado de eficiencia. En todo caso, el consejo médico ha de formar parte de cualquier protocolo de tratamiento del tabaquismo, ya sea como intervención mínima aislada o en el seno de las formas más complejas de tratamientos combinados. Como forma de intervención mínima, ya los estudios iniciales arrojaban unas tasas de eficacia en torno al 5%, cifra que puede parecer modesta pero que, considerando la elevada prevalencia del proceso no resulta menor y, además, la convierte en una medida coste-efectiva. Estudios más recientes han puesto de manifiesto que incluso se pueden conseguir mejores resultados, aunque en la mayor parte de los casos estos resultados resultan de difícil valoración, debido a la Correspondencia: Pilar de Lucas Ramos. Servicio de Neumología. HGU Gregorio Marañón. C/ Dr. Esquerdo 46. 28007 Madrid plucasr.hgugm@salud.madrid.org [Prev Tab 2005; 7(2): 42-43]

escasa definición de los grupos control y al sesgo de selección de pacientes que algunos estudios establecen. Así, en un trabajo encaminado a evaluar el resultado de las intervenciones para dejar de fumar en el medio laboral, se encontró que el consejo mínimo y poco estructurado, que en este estudio era considerado como grupo control, conseguía un 6,7% de abandonos3. En otro estudio de reciente publicación, con el consejo médico se alcanzaban cifras muy elevadas de abandono a un año, un 39%4, resultados que incluso mejoraban los obtenidos con la terapia farmacológica. Sin embargo, en este estudio los pacientes incluidos en el grupo de consejo médico mostraban un grado de dependencia significativamente menor que el observado en el grupo que era sometido a tratamiento farmacológico. Resulta, pues, necesario referirse de forma exclusiva a estudios controlados, aleatorizados y cuya calidad excluya estos sesgos. Una revisión sistemática llevada a cabo por la Cochrane Library5 ha identificado 17 estudios aleatorizados, en los cuales el consejo mínimo comparado con la no intervención arroja un beneficio pequeño, pero significativo, de probabilidad de abandono del tabaquismo, con una odd ratio de 1,44, lo que significa que la diferencia en las tasas de abandono es del 2,5% a favor del grupo intervención. El subanálisis realizado por grupos de intervención pone de manifiesto que los resultados son mejores conforme dicha intervención es más intensa. En este sentido, otra revisión sistemática más reciente, en la cual se compara el asesoramiento conductual individual frente a no intervención y frente a asesoramiento mínimo, pone de manifiesto que, si bien no llegan a observarse diferencias entre sí en los resultados obtenidos con ambas formas de asesoramiento, el asesoramiento conductual individual, más intenso, sí consigue mejores resultados cuando se compara con los grupos control, con una odd-ratio de 1,626.

Consejo antitabaco y función pulmonar. P. de Lucas Ramos, J.M. Rodríguez González-Moro

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El estudio llevado a cabo por Jaén Díaz et al.8, que se publica en este número, con una intervención mínima basada en el consejo médico sencillo consigue resultados globales de abstinencia del 14,7%, cifra que se encuentra dentro del rango de las encontradas en otros trabajos similares, no controlados. Un aspecto relevante es el que hace mención a las diferencias observadas entre pacientes con y sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se ha venido sosteniendo que los resultados obtenidos con las diferentes modalidades de tratamiento del tabaquismo en este subgrupo de pacientes son inferiores a los que se consiguen en la población general. Sin embargo, actualmente existen estudios de suficiente calidad científica que no permitan seguir manteniendo esta afirmación. En un reciente metaanálisis se han identificado dos estudios que muestran que el tratamiento antitabáquico aplicado a pacientes con EPOC, combinando soporte psicosocial con medidas farmacológicas, resulta eficaz y consigue tasas de abandono superiores a las observadas en sujetos no tratados. No existen datos que analicen resultados obtenidos sólo con consejo médico y, por otra parte, actualmente plantea problemas éticos realizar estudios controlados en este sentido, una vez que las recomendaciones establecidas por las sociedades científicas aconsejan el uso de tratamiento farmacológico del tabaquismo en los pacientes fumadores con EPOC. Por otra parte, estudios no controlados pero que permiten comparar resultados en sujetos fumadores con y sin EPOC, ponen de manifiesto que se obtienen mejores resultados en los primeros, tanto cuando se utiliza el consejo médico como cuando se aplican tratamientos farmacológicos. Los resultados observados en el trabajo de Jaén et al. también se incluyen en esta corriente. Desde otra perspectiva, se ha comprobado que cuando el asesoramiento médico se acompaña de la realización de unas pruebas de función pulmonar, el FEV1 constituye un factor de éxito independiente, de manera que los sujetos con FEV1 disminuidos presentan tasas más elevadas de abandono del tabaquismo sin que se observe interacción con otros factores como la edad o la intensidad de exposición7. Así, parece que, tanto la enfermedad sintomática como el tener conocimiento de la misma a través de una intervención, mejoran las probabilidades de éxito de los tratamientos para dejar de fumar. En definitiva, el consejo médico constituye una medida eficaz para el tratamiento del tabaquismo, en todo tipo

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de pacientes. Por otra parte, existen datos suficientes para afirmar que esta intervención se ve reforzada por la identificación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Así, cada día se dispone de más evidencia que aconseja la realización rutinaria de espirometría en población fumadora, no sólo para establecer el diagnóstico precoz de EPOC sino para mejorar los resultados obtenidos en el tratamiento del hábito tabáquico

BIBLIOGRAFÍA 1. Murray C, López A. WHO Informe sobre la salud en el mundo. Geneva. WHO 2002. 2. Rodríguez Artalejo F, Lafuente Urdinguo P, Guallar-Castillón O, Garteizaurrekoa Dublang P, Sáinz Martínez O, Diez Azcárate JI, et al. One year efffectiveness o fan individualised smoking cessation intervention at the workplace: a randomised controlled trial. Occup Environ Med 2003; 60: 358-63. 3. Torrecilla García M, Barrueco M, Maderuelo JA, Jiménez Ruiz C, Plaza Martín MD, Hernández Mezquita MA. Tratamiento de cesación tabáquica en atención primaria y especializada. Una oportunidad real y una necesidad de salud pública. Aten Primaria 2002; 30(4): 197-206. 4. Lancaster T, Stead LF. Asesoramiento médico para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 5. Lancaster T, Stead LF. Asesoramiento conductual individual para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 6. van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP. Abandono del hábito de fumar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 7. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, Pusicinska E, GoljanGeremek A, Zielinski J. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003; 123: 1916-23. 8. Jaén Díaz JI, Gontán García-Salamanca MJ, López de Castro F, de Castro Mesa C, Cordero García B, Callejas Pérez S. Efectividad del consejo antitabaco en fumadores con espirometría normal y con espirometría obstructiva (EPOC). Prev Tab 2005; 7(2): 49-53.

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ORIGINAL

Diferencias evolutivas en las actitudes respecto al tabaquismo en médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid según el nivel asistencial M.A. Arias Álvarez1, M. Sánchez Bayle2, M.L. Fernández Ruiz3 Centro de Salud Águilas II. Madrid. 2Unidad de Epidemiología. Hospital Niño Jesús. Madrid. 3Fundación para la Investigación, Estudio y Desarrollo de la Salud Pública 1

RESUMEN Objetivos: Conocer la prevalencia actual de tabaquismo entre las médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid y la evolución de sus actitudes hacia este hábito desde 1998. Métodos: Estudio descriptivo transversal. Se analizan los resultados de dos encuestas realizadas en 1998 y 2003 a profesionales sanitarias (médicas y enfermeras) de la Comunidad de Madrid, seleccionadas mediante muestreo polietápico por conglomerados. Resultados: El número de cuestionarios evaluados fue de 1.235 (391 de Atención Primaria y 844 de Atención Especializada) en 1998 y de 1.000 (392 de AP y 608 de AE) en 2003. En general, no se ha demostrado una mejora relevante en las actitudes con respecto al tabaquismo entre las profesionales de salud, debido fundamentalmente a que, aunque ha habido avances significativos en Atención Especializada, en Atención Primaria la situación se puede considerar estacionaria. El porcentaje total de fumadoras ha pasado del 50,35% al 37,5% en Atención Especializada y del 42,19% al 38,01% en Atención Primaria. Conclusiones: Ha habido una ligera mejoría en la sensibilización antitabaco de las profesionales sanitarias de Atención Especializada, no así en las de Atención Primaria. Es necesario continuar aplicando programas de prevención y deshabituación sobre estos colectivos. Palabras clave: Tabaquismo; Profesionales sanitarias. ABSTRACT Objectives: Know the present prevalence of smoking among physicians and nurses of the Madrid Community and evolution of their attitudes towards this habit since 1998. Methods: Descriptive, cross-sectional study. The results of two surveys conducted in 1998 and 2003 to health care professionals (physiTrabajo realizado con una ayuda de la Dirección General de la Mujer de la Comunidad de Madrid. Correspondencia: Mª Ángeles Arias Álvarez. Centro de Salud Águilas II. C/ José de Cadalso s/n. 28044 Madrid e-mail: mariaariasalvarez@yahoo.es Recibido: Enero 2005. Aceptado: Marzo 2005 [Prev Tab 2005; 7(2): 44-48]

cians and nurses) of the Madrid Community, chosen by multi-stage sampling by clusters, are analyzed. Results: A total of 1,235 (391 from Primary Health Care and 844 from Specialized Care) questionnaires were evaluated in 1998 and 1,000 (392 from PHC and 608 from SC) in 2003. In general, no improvement regarding attitudes related to smoking among health care professionals has been demonstrated, basically due to the fact that the situation can be considered stationary in Primary Health Care, even though there have been significant advances in Specialized Care. The total percentage of smokers has gone from 50.35% to 37.5% in Specialized Care and from 42.19% to 38.01% in Primary Health Care. Conclusions: There has been a mild improvement in antitobacco sensitization of the health care professionals of Specialized Care but not in Primary Health Care. Prevention and dehabituation programs must continued to be applied in these groups. Key words: Smoking; Health care professionals

INTRODUCCIÓN El tabaquismo aún constituye un importante problema de salud pública en España1, donde persisten elevadas tasas de fumadores no sólo entre la población general sino también entre los profesionales de la salud2, lo que ha motivado la puesta en marcha por las autoridades sanitarias de programas para la prevención del tabaquismo3,4. El relevante papel que los trabajadores sanitarios juegan en la consecución del abandono del tabaco por parte de los pacientes, así como en la prevención de este hábito5,6, hace que muchos de dichos programas debieran orientarse hacia la sensibilización de estos profesionales en concreto. Además, las diferencias existentes en las actitudes de los trabajadores de los distintos niveles de asistencia (especializada o primaria)7 deberían hacernos reflexionar sobre si dichos esfuerzos deberían distribuirse homogéneamente o no. En la CAM las mujeres constituyen el sector mayoritario de los trabajadores sanitarios tanto en atención primaria

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como en especializada por lo que el examen de sus actitudes hacia el tabaco es representativo de las de los trabajadores de este colectivo en general y, por añadidura, nos permite la comparación con los resultados de estudios previos8. Los objetivos de este trabajo son evaluar la prevalencia actual de tabaquismo entre las profesionales sanitarias en la CAM y examinar la evolución de sus actitudes hacia el tabaco con respecto a los datos ya publicados de 19988, tanto en Atención Primaria como en Especializada.

MATERIAL Y MÉTODOS Durante 2003 se realizó una encuesta a profesionales sanitarias de la Comunidad de Madrid, incluyendo facultativas y personal de enfermería. Se seleccionaron mediante un muestreo aleatorio polietápico por conglomerados, basado en el puesto de trabajo. Se emplearon el mismo método de selección y cuestionario utilizados previamente en otros estudios8, lo que ha permitido la comparación de los resultados. Se han estudiado los siguientes datos: 1. Profesión. 2. Tabaquismo en el momento presente. 3. Centro de trabajo. Atención Primaria o Especializada. 4. Preguntas sobre las actitudes respecto al tabaquismo: • ¿Es perjudicial el humo para los no fumadores? • ¿Conoce la legislación vigente sobre el consumo de tabaco en los centros públicos? • ¿Cree que debería estar permitido fumar en las salas de espera? • ¿Dar buen ejemplo es un motivo importante para que los profesionales de la salud no fumen? • ¿Cuándo debería aconsejarse a los pacientes que dejaran de fumar? – Afecciones pulmonares. – Afecciones de las vías aéreas superiores. – Afecciones cardíacas. – Úlcera péptica. – Embarazo. – Uso de anticonceptivos orales. – Lesiones de boca o labio. – A todos los fumadores. • Indique si está de acuerdo o no con las siguientes afirmaciones: – Su conocimiento actual es suficiente para aconsejar a los pacientes que dejen de fumar. – Debería restringirse la posibilidad de fumar en los locales públicos cerrados. – Debería asegurarse el cumplimiento de la legislación vigente sobre consumo de tabaco en los centros sanitarios.

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– Los profesionales sanitarios deberían recibir información específica sobre cómo ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. – Debería incluirse cómo hacer prevención del consumo de tabaco en la formación regular de los profesionales sanitarios. – Debería prohibirse totalmente la publicidad, directa o indirecta, sobre el tabaco. • ¿Hasta que punto cree que el comportamiento de los profesionales de la salud, como fumadores o no fumadores, puede influir en que los pacientes fumen o no? – No tiene influencia. – Tiene escasa influencia. – Tiene bastante influencia. – Tiene mucha influencia. Los resultados se procesaron con el programa informático comercial SPSS 9.0. Se utilizó la chi cuadrado para comparar los porcentajes obtenidos en las trabajadoras de Atención Primaria con los de las profesionales de Atención Especializada.

RESULTADOS En el año 2003 se seleccionaron y analizaron 1.000 cuestionarios, 392 de Atención Primaria y 608 de Atención Especializada. Fumaban el 38,01% de las trabajadoras de AP (n = 149) y el 37,5% de AE (n = 228). En el año 1998 se realizaron 1.235 encuestas, 391 correspondientes a Atención Primaria y 844 a Atención Especializada. La proporción de fumadoras fue de 42,19% en AP (n = 165) y 50,35% en AE (n = 424). Los resultados de las encuestas se analizaron según el nivel asistencial (AP o AE) y según la condición de ser fumadora o no fumadora, en cada año correspondiente. En el año 2003, el 92,35% de las encuestadas de AP y el 93,43% de AE consideran que el humo del tabaco es perjudicial para los no fumadores, sin que haya diferencias entre ambos grupos ni en fumadoras ni en no fumadoras. En 1998, sin embargo, el número de fumadoras de AE que estaban de acuerdo con esta afirmación era significativamente inferior que las fumadoras de AP (87,86 vs 93,57%). El porcentaje de las profesionales que dicen conocer la legislación vigente sobre el tabaco en 2003 tampoco fue diferente en AP y AE, ni en el total (85,72 vs 81,75%) ni cuando se consideró por separado a las fumadoras de las no fumadoras. Estos resultados contrastan claramente con los de 1998, cuando las trabajadoras de AP que conocían la legislación eran significativamente más nume-

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Conocimiento

Lugares

Centros sanitarios

Formación

Prevención

F NF T F NF T F NF T F NF T F NF T F NF T

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AP % 1998

AP % 2003

COMP.AP 1998/2003

AE % 1998

AE % 2003

COMP.AE 1998/2003

87,96 88,43 88,23 87,03 91,15 89,41 98,14 99,26 95,29 95,37 97,27 96,47 95,37 97,27 96,47 70,35 74,14 72,54

95,31 94,66 94,9 62,42 92,86 78,58 95,31 98,77 97,45 99,33 99,59 99,49 97,32 99,18 98,47 63,76 79,43 73,47

p = 0,03 p = 0,02 p = 0,001 p < 0,001 NSs p < 0,0001 NS NS NS p = 0,07 p = 0,09 p = 0,006 NS Ns NS NS NS NS

75,21**b 81,19 78,17**a 70,56**a 89,3 81,18**c 93,26**d 99,10 95,97 80,85**a 89,29**a 84,74**a 81,59**a 88,36**a 84,92**a 55,88**c 71,79 63,77**e

84,22*1 96,06 91,62 73,25*5 95,27 87,01*3 96,06 93,69*2 94,58*6 95,68*7 97,37*8 96,72*4 97,74 99,74 99,18 67,55 82,64 76,98

p < 0,0001 p = 0,01 p < 0,001 NS p = 0,003 p = 0,004 NS p < 0,0001 NS p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,004 p < 0,0001 p < 0,0001

AP = Atención Primaria; AE = Atención Especializada; F = Fumadoras; NF = No fumadoras; T = Total. *Diferencia estadísticamente significativa entre AP y AE del año 2003; *1p = 0,002; *2p = 0,004; *3p = 0,006; *4p = 0,007; *5p = 0,03; *6p = 0,044; *7p = 0,07; *8p = 0,08; ** Diferencia estadísticamente significativa entre AP y AE de 1998; **ap < 0,0001; **bp = 0,0001; **cp = 0,0007; **dp = 0,001 **ep = 0,002; NS no significativo. Conocimiento: su conocimiento es suficiente para aconsejar a los pacientes que dejen de fumar; Lugares: debería restringirse la posibilidad de fumar en lugares públicos cerrados; Centros Sanitarios: debería asegurarse el cumplimiento de la legislación vigente sobre consumo de tabaco en los centros sanitarios; Formación: los profesionales sanitarios deberían recibir formación específica sobre cómo ayudar a los pacientes a dejar de fumar; Prevención: debería incluirse el hacer prevención del consumo de tabaco en la formación regular de los profesionales sanitarios; Publicidad: debería prohibirse la publicidad directa o indirecta sobre el tabaco. TABLA I. Porcentajes de profesionales que están de acuerdo con las cuestiones planteadas.

rosas que las de AE, tanto considerando el total del grupo (69,92 vs 58,61%) como por separado fumadoras y no fumadoras. Con respecto a si debería estar permitido fumar en las salas de espera, los resultados de 2003 siguen mostrando diferencias significativas entre AP y AE, tanto en el total (0,76 vs 7,56%) p < 0,0001, como en las fumadoras (1,34 vs 16,66%) p < 0,0001 y en las no fumadoras (0,41 vs 2,10%) p < 0,0001. La importancia del rol ejemplarizante para abandonar el tabaco muestra también la misma tendencia en 2003 que en 1998. Así, fue significativamente más valorado en AP, tanto en el total (83,17 vs 74,18%, p = 0,001), como en el grupo de las fumadoras (79,2 vs 59,22%, p < 0,0001). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre AP y AE en el grupo de las no fumadoras (85,6 vs 83,16%). En el año 2003, las profesionales que aconsejan a todos los fumadores que abandonen el hábito tabáquico es simi-

lar en AP y AE, salvo en el grupo de las fumadoras, que son menos en AE (93,29 vs 86,41%, p = 0,053). En este apartado, los resultados de 1998 mostraban diferencias entre AP y AE en los tres grupos: total (94,14 en AP vs 82,21% en AE), fumadoras (90,82 vs 82,91%)y no fumadoras (96,59 vs 93,62%). Los porcentajes correspondientes a las respuestas de las profesionales en lo que respecta a la suficiencia de sus conocimientos, la pertinencia de prohibir fumar en determinados establecimientos, la publicidad del tabaco y la formación curricular se muestran en la Tabla I. Llama la atención el descenso en el número de profesionales de Atención Primaria que considera oportuna la prohibición de fumar en lugares públicos cerrados (Figura 1) o la prohibición total de la publicidad sobre el tabaco (Figura 2). Por último, la Tabla II resume los porcentajes sobre la opinión de la influencia en los pacientes de la condición o no de fumador del proveedor de salud.

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120 Fumador 100

No fumador Total

% Profesionales

80 60 40 20 0 AP 1998

AE 1998

AP 2003

AE 2003

Nivel asistencial y año

FIGURA 1. Porcentaje de profesionales que consideran oportuno prohibir fumar en lugares públicos.

120 Fumador 100

No fumador

% Profesionales

Total 80 60 40 20 0 AP 1998

2003 AE 1998 Nivel asistencial y año

2003

FIGURA 2. Porcentaje de profesionales que consideran oportuno prohibir totalmente la publicidad sobre el tabaco.

DISCUSIÓN Los datos de nuestro estudio no nos permiten ser muy optimistas ya que la proporción de fumadoras entre las profesionales de la salud en España continúa siendo elevada, si bien es cierto que ha disminuido con respecto a 1998. En general, los resultados del estudio muestran una ligera mejoría en la toma de conciencia contra el hábito tabáquico de las profesionales sanitarias, debida fundamentalmente a los avances en Atención Especializada. Así, por ejemplo, han desaparecido las diferencias existentes entre ambos niveles de asistencia en cuanto a la proporción de trabajadoras que consideran perjudicial el humo del tabaco para los no fumadores, las que dicen conocer la legislación vigente sobre el tabaco en lugares públicos y las que dan consejo antitabaco a todos los pacientes.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 2, Abril-Junio 2005

Sin embargo, aunque ha habido avances importantes en AE, la situación en AP continúa siendo mejor en lo que respecta a las profesionales que consideran permisible fumar en las salas de espera y a las que opinan que debería asegurarse el cumplimiento de la legislación en los centros sanitarios. Aunque hay una mayor proporción de profesionales que opinan que dar buen ejemplo es un buen motivo para dejar de fumar, todavía un gran porcentaje en AE considera que su actitud no tiene ninguna influencia en los pacientes. Contrariamente, el descenso en el número de trabajadoras de AP que consideran adecuado restringir el tabaco en lugares públicos y prohibir la publicidad del mismo ha sido tal que, a este respecto, la AE muestra mejores resultados que la AP. Todos los grupos han mejorado en su conocimiento de los efectos deletéreos del tabaco y consideran importante

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AP % 1998

AP % 2003

COMP.AP 1998/2003

AE % 1998

AE % 2003

COMP.AE 1998/2003

Ninguna influencia

F NF T

12,84 4,76 8,2

9,05 1,64 4,08

NS p = 0,09 p = 0,02

24,16**d 6,8 15,64**b

25,43*1 3,68 11,84*1

NS p = 0,07 p = 0,04

Mucha influencia

F NF T

24,77 37,41 32,03

10,73 35,39 26,02

p = 0,002 NS P = 0,07

11,25**c 25,75**e 18,39**a

9,21 39,21 27,96

NS p < 0,0001 p < 0,0001

AP = Atención Primaria; AE = Atención Especializada; F = Fumadoras; NF = No fumadoras; T = Total. *Diferencia estadísticamente significativa entre AP y AE de 2003; *1p<0,0001; **Diferencia estadísticamente significativa entre AP y AE de 1998; **ap=0,00001; **bp<0,00006; **cp=0,0002; **dp=0,0006; **ep=0,002. TABLA II. Influencia sobre los pacientes de la condición de fumador o no fumador de las profesionales sanitarias.

la formación curricular sobre prevención y deshabituación para poder aconsejar a los pacientes. Esta necesidad ya ha sido puesta de manifiesto previamente por otros autores9, aunque no se ha demostrado que influya en las tasas de abandono del hábito10. Debemos señalar que el menor avance se debe en muchas ocasiones al grupo de fumadoras, lo que una vez más demuestra la distinta actitud que este hábito condiciona7. Es de esperar que, como las nuevas generaciones tienden a tener menor tasa de tabaquismo, al ir incorporándose al mercado laboral, la situación mejore eventualmente. En conclusión, de nuestros datos se deduce un ligero avance en la sensibilización antitabaco de las profesionales sanitarias que trabajan en AE aunque la situación es claramente mejorable. Los datos correspondientes a las trabajadoras de AP inducen a pensar en una suerte de estancamiento, cuando no de retroceso. Este colectivo es el que trabaja más en contacto con los pacientes y sobre el cual recae la mayor parte de los programas de prevención y deshabituación, por lo que creemos necesario continuar incidiendo con intensidad a este nivel.

5. 6. 7.

BIBLIOGRAFÍA 1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez Artalejo F, González Enríquez J, Gracián Pérez-Regadera A, Villar Álva-

10.

rez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. Estudio epidemiológico de prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del INSALUD. INSALUD. Madrid. 1998. Sáiz Martínez Acitores, Rubio Colavida J, Espiga López I, Alonso de la Iglesia B, Blanco Aguilar J, Cortés Mancha M, et al. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 441-73. Girbés Fontana M, García Riolobos C, Moreno Arnedillo J, de Granda Orive JI, Rojas Cambelo MJ, García Merino I. Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid. Prevención del inicio del consumo. Prev Tab 2003; 5(1): 38-52. Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2); CD000165. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD001188. FADSP. Conocimientos y actitudes relacionados con el tabaco de los médicos del sector público de la CAM. Tabaco Hoy. 1995; 1: 5-25. Fernández Ruiz ML, Sánchez Bayle M. Diferencias en las actitudes respecto al tabaquismo de las médicas y enfermeras, de Atención Primaria y Especializada, de la Comunidad de Madrid. Centro de Salud 2000; 3: 150-4. McCarty MC, Zander KM, Hennrikus DJ, Lando HA. Barriers among nurses to providing smoking cessation advice to hospitalizad smokers. Am J Health Promot 2001; 16(2): 85-7. Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): CD000214.

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ORIGINAL

Efectividad del consejo antitabaco en fumadores con espirometría normal y con espirometría obstructiva (EPOC) J.I. Jaén Díaz1, M.J. Gontán García-Salamanca1, F. López de Castro2, C. de Castro Mesa1, B. Cordero García1, S. Callejas Pérez1 Centro de Salud Docente Santa María de Benquerencia. Toledo. 2Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. Toledo

RESUMEN Objetivos: El objetivo de este estudio es valorar la efectividad del consejo médico antitabaco (CMA) en dos poblaciones de fumadores, una con espirometría normal (EN) y otra con espirometría obstructiva (EPOC). Pacientes y métodos: Estudio descriptivo transversal en el ámbito de Atención Primaria. Se realizó espirometría a fumadores mayores de 40 años. A los que tenían EN se les daba consejo antitabaco durante 3-5 minutos, mientras que a los del grupo EPOC se les dedicaban 8-10 minutos. Al año se contactó telefónicamente y se les interrogó sobre su hábito tabáquico en ese momento, intentos de abandono y utilización de otros métodos para intentar la abstinencia. Resultados: La muestra la formaban 217 sujetos (176 EN y 41 EPOC) con edad media de 50,5 años. El 57,1% eran varones. Hubo 70 intentos de abandono (53,7% del grupo EPOC vs 27,3% del grupo EN; χ2 = 10,59; p < 0,001), consiguiendo abandonarlo 19 del grupo EN y 13 del grupo EPOC (10,8 vs 31,7%; OR 3,86; IC95% 1,7-8,6). En el análisis multivariante, el sexo masculino, el índice tabáquico, la realización de intentos de deshabituación previa y la alteración en la espirometría fueron las variables asociadas a mayor frecuencia de abandono. Conclusiones: Los fumadores a los que se diagnostica de EPOC y se les da CMA durante 8-10 minutos abandonan significativamente más el tabaco que aquellos otros con espirometría normal y un consejo de menor duración. Creemos que, en Atención Primaria, debe potenciarse la realización de CMA. Palabras clave: Consejo antitabaco; Efectividad; EPOC; Espirometría.

effectiveness of smoking cessation counseling over two samples of smokers, one of them with a normal spirometry (NS) and the other, with a pathologic spirometry (COPD). Patients and methodology: Transversal descriptive survey, carried out within the primary attention area. Smoking patients over their 40’s had a spirometry made. Those patients who smoked and had a normal spirometry (NS group) were given anti-smoking counsel for 3-5 minutes, while those patients with an obstructive spirometry (COPD group), received counsel for 8-10 minutes. One year later, all of them were contacted on the phone and were asked about: their smoking habit in that moment, attempts to quit smoking and use of other resources or methods to reach abstinence. Results: The sample was finally composed of 217 patients (176 NS and 41 COPD) with an average age of 50.5 years; 57.1% of them were males. There were 70 attempts to quit smoking (53.7% within the COPD group vs. 27.3% within the NS group; χ2 = 10.59; p < 0.001); 19 patients in the NS group and 13 in the COPD group succeeded in giving up smoking (10.8% vs. 31.7%; OR 3.86; IC95% 1.7–8.6 ). In the multi-variant analysis, the variables which associate with a higher frequency in giving up smoking are: the masculine gender, the tobacco habit indicator, the previous attempting to break oneself of the habit of smoking and the alteration in the spirometry. Conclussions: Smokers with a COPD diagnosis who receive medical anti-smoking counsel for 8-10 minutes, give up smoking more significantly than patients with a normal spirometry and a shorter medical counsel. We believe that within the primary attention frame, anti-smoking counsel should be promoted. Key words: Anti-smoking counsel; effectiveness; COPD; spirometry.

ABSTRACT Foundation: Fighting against nicotine poisoning is a fundamental objective for a Sanitary System. The target of this survey is to assess the

Correspondencia: Dr. José Ignacio Jaén Díaz. Centro de Salud Santa María de Benquerencia. C/ Guadarrama s/n. 45004 Toledo e-mail: ijd02hotmail.com Recibido: Abril 2005. Aceptado: Mayo 2005 [Prev Tab 2005; 7(2): 49-53]

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INTRODUCCIÓN Desde la primera mitad del siglo XX numerosos estudios han puesto de manifiesto la estrecha relación entre el consumo de tabaco y el padecimiento de múltiples enfermedades así como las ventajas que supone para la salud el abandono de un hábito tan perjudicial1. Desde entonces,

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conseguir que la población fumadora deje de serlo se ha convertido en un objetivo fundamental y en una prioridad para todos lo sistemas sanitarios. Una de las entidades nosológicas más directamente relacionada con el tabaquismo es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que, con una prevalencia en aumento, representa un verdadero problema de salud pública y una de las causas más importantes de mortalidad en la edad adulta2-6. La medida básica en la prevención y tratamiento del tabaquismo y que además siempre debe formar parte de cualquier otra intervención que persiga el mismo objetivo, es el consejo médico. Se encuentra generalmente aceptado que éste debe ser firme, serio, breve (entre 3 y 5 minutos) y personalizado, con mensajes positivos que lleguen al paciente y le hagan reflexionar7. La eficacia del consejo médico antitabaco se sitúa entre el 2 y el 10%, produciendo, frente al no consejo, aproximadamente un 5% adicional de abandonos de consumo tabáquico al año de la intervención8-10. La eficacia del consejo parece aumentar cuando se incrementa en unos minutos la duración del mismo11, se hace más intensivo12 o se acompaña de otras medidas adicionales como la medición de CO en el aire espirado8 o la realización de una espirometría9. En cualquier caso, incluso de forma aislada, resultaría una medida costo-efectiva9. Por otro lado, colectivos especialmente sensibles a los efectos nocivos del tabaco, como embarazadas o pacientes afectos de enfermedades pulmonares o cardiacas, deberían ser igualmente más sensibles al efecto del consejo antitabaco y presentar unas mayores tasas de abandono que el resto de fumadores8. Este extremo se ha comprobado en embarazadas13 y en pacientes con isquemia coronaria9 pero se han realizado pocos estudios en pacientes con problemas respiratorios, no estando totalmente aclarado si el hecho de padecer una enfermedad pulmonar augura un porcentaje de éxito mayor a la hora de dejar de fumar. Nuestro objetivo ha sido valorar la efectividad del consejo médico en dos poblaciones de fumadores, con espirometría normal (EN) y con espirometría patológica (EPOC), respectivamente, partiendo de la hipótesis de que la tasa de abandono en el segundo grupo sería mayor que en el primero dado que en ellos se intensificaba el consejo y dado que se trataba, además, de pacientes con un problema pulmonar orgánico causado por el tabaco.

MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo, transversal, realizado en el ámbito de la atención primaria como continuación

de otro realizado con anterioridad14 en una zona de salud de la ciudad de Toledo. Aquél se trataba de un estudio de prevalencia de EPOC en pacientes fumadores y exfumadores de más de 40 años de edad a los que se les realizaba una espirometría (más una prueba broncodilatadora -PBDsi la espirometría arrojaba un patrón obstructivo). De las 233 personas que fumaban en el momento del estudio y se sometieron a las pruebas de función respiratoria, 192 presentaron una espirometría normal y el resto, 41, presentaban un patrón obstructivo (FEV1/FVC < 70% tras PBD). De estos últimos y siguiendo la clasificación de la SEPAR6, 31 tenían EPOC leve (FEV1 > 60% del valor de referencia), 9 moderada (FEV1 entre el 60 y el 40%) y 1 EPOC grave (FEV1 inferior al 40%). A los pacientes con espirometría normal, durante un periodo de tiempo no superior a 5 minutos, se les explicaba que el hecho de no presentar alteraciones en la prueba no implicaba que el tabaco no les estuviera haciendo daño en los pulmones y se les hacía ver las ventajas de abandonar su consumo así como los riesgos que corrían si seguían fumando. En ningún momento se adoptó una actitud alarmista y los mensajes fueron siempre dados por el mismo profesional (médico de familia) que intentó asumir el mismo tono y contenido con todos los pacientes. Al final de la sesión se les brindaba la posibilidad de que acudieran a la consulta de su médico de cabecera si lo consideraban necesario para conseguir dejar el tabaco. En los pacientes con espirometría patológica la sesión duplicaba el tiempo (entre 8 y 10 minutos), siendo más agresivos en el consejo y exponiéndoles claramente la evolución de su proceso respiratorio si continuaban fumando. El mismo profesional que en el caso anterior fue el encargado de realizarlo, intentando, igualmente, homogeneizar el contenido y el tono del mensaje. Al año de haber efectuado la intervención se contactaba telefónicamente con los sujetos y se les interrogaba sobre su hábito tabáquico en ese momento así como si habían realizado algún intento de abandono, si habían utilizado algún método adicional o habían requerido el concurso de algún otro recurso sanitario que no fuera su médico de cabecera. Si se reconocían abstinentes se les preguntaba el tiempo que llevaban sin consumir labores de tabaco. Se consideró como exfumador a aquel que reconociera un periodo de abstinencia absoluta de más de seis meses. Los datos fueron introducidos en una base del programa SPSS 11.0, utilizándose para la descripción medias y porcentajes con sus intervalos de confianza correspondientes. En el análisis bivariante se emplearon los tests de la chi cuadrado de Pearson y la t de Student (o U de Mann-Whitney en caso de no-normalidad demostrada con la prueba de

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Espirometría alterada

31,7

OR 3,86; IC95% 1,7-8,6

10,8

Intentos previos

18,9

9,5

OR 2,22; IC95% 0,97-5,05

Hombre

21,8 OR 4,89; IC95% 1,8-13,2

5,4

Mujer 0

FIGURA 1. Porcentajes de abandono tabáquico según sexo, intentos previos y resultado de la espirometría.

Kolmogorov-Smirnov), para contrastar diferencias de porcentajes y de medias, respectivamente. Por último, se hizo un análisis de regresión logística binaria, utilizando como variable dependiente el abandono o continuación del hábito de fumar y como variables independientes la edad, el sexo, el índice tabáquico (IT), los intentos previos de abandono (antes de realizar la intervención del consejo sanitario) y el resultado de la espirometría.

RESULTADOS Quince pacientes (todos ellos del grupo EN) no pudieron ser localizados y uno falleció a los pocos meses de realizar la intervención, por lo que el grupo de estudio quedó formado por 217 sujetos distribuidos de la siguiente forma: 176 con espirometría normal (81,1%), 31 (14,28%) con EPOC leve, 9 (4,14%), con EPOC moderada y 1 (0,46%) con EPOC grave. 124 eran hombres (57,1%) y 93, mujeres (42,9%), con una edad media de 50,5 años. El IT medio era de 31,4 (DE 19,2). Un 43,8% de los pacientes reconocían haber realizado uno o más intentos de abandono. Tras la intervención, hubo 70 personas que intentaron el abandono [32,3% (IC95% 26,2 - 39,0)], sobre todo en el grupo con la espirometría alterada (53,7 vs 27,3%; χ2 = 10,59; p < 0,001). El número de individuos que abandonaron el tabaco fue de 32 (19 –el 10,8%– en el grupo de espirometría normal y 13 –el 31,7%– en el grupo EPOC), lo que representa el 14,7% de la muestra total (IC95% 10,4 – 20,3) o, si se prefiere, el 45,7% de los que lo intentaron (IC95% 33,9 – 58,0). De los que abandonaron, el 71,9% lo hicieron sin ayuda médica, mientras que el resto solicitó la colaboración de su médico de cabecera y recibieron tratamiento farmacológico, con Bupropion el 18,8% (6 pacien-

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tes, todos del grupo EN) y con terapia sustitutiva con nicotina el 9,4% restante (1 paciente en el grupo EN y 2 en el grupo EPOC). En el análisis univariante (Figura 1) se observa cómo el abandono del hábito fue más frecuente en varones (21,8 vs 5,4%; χ2 = 11,36; p < 0,01), en quienes habían realizado intentos previos (18,9 vs 9,5%; χ2 = 3,73; p = 0,053) y en personas con la espirometría alterada (31,7 vs 10,8%; χ2= 9,96; p < 0,01). Se aprecia también cómo la edad media de los que abandonaron era mayor que la de los que no lo hicieron (54,4 vs 49,8 años; U de Mann-Whitney 2265; p = 0,034). Sin embargo, la diferencia en el IT entre ambos grupos (32,46 vs 31,27) no resultó significativa (U de Mann-Whitney 2845,5; p = 0,727) en el análisis univariante. Al hacer el análisis multivariante, mediante regresión logística (Tabla I), las variables que se asociaron a una mayor frecuencia de abandono del tabaco fueron el sexo (hombre/mujer), el índice tabáquico (a menor IT mayor posibilidad), la realización de intentos previos y la alteración en la espirometría.

DISCUSIÓN Es obligado comenzar la discusión de nuestro estudio reconociendo sus limitaciones, ya que su diseño, al tratarse de un estudio observacional y sin grupo control (ningún consejo), no nos permite afirmar con rotundidad que los resultados obtenidos sean debidos exclusivamente a nuestra intervención. También pudiera pensarse que la autocomunicación del consumo o no de tabaco es un método poco fiable; sin embargo, varios estudios10,15,16 han demostrado su validez y fiabilidad incluso cuando se compara con de-

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Variable dependiente: abandono del hábito tabáquico Variables independientes

Test de Wald

Significación estadística

Odds ratio

IC95%

0,002 0,003 0,029 0,018 0,210 0,000

5,956 5,256 2,802 0,968 1,030 0,010

1,967-18,032 1,791-15,428 1,110-7,074 0,942-0,995 0,983-1,080

Sexo (hombre/mujer) 9,965 Espirometría alterada (sí/no) 9,123 Algún intento previo (sí/no) 4,758 IT (nº) 5,549 Edad (nº) 1,572 Constante 13,233 IT: índice tabáquico. IC95%: intervalo de confianza del 95%. TABLA I. Resultados de la regresión logística binaria (método “enter”).

terminaciones químicas como, por ejemplo, los niveles plasmáticos de cotinina. Creemos que el planteamiento inicial de pensar que diagnosticar a alguien de una enfermedad grave, importante y estrechamente relacionada con el consumo de tabaco, pudiera inducir o facilitar el abandono de su consumo ha quedado demostrado al conseguir que casi una tercera parte de nuestros pacientes EPOC llevaran, como mínimo, seis meses sin fumar en el momento de contactar con ellos y como consecuencia del consejo efectuado en el momento de realizar la espirometría y, por tanto, su diagnóstico. En un reciente trabajo en fumadores con espirometría normal y con espirometrías con limitación al flujo aéreo, en los que se realizaba una intervención mínima consistente en consejo y entrega de material de apoyo y valorando como abstinentes a los que llevaban más de un año sin fumar, Górecka et al.17 obtuvieron unos porcentajes de abandono del 8,4 y del 10,1, respectivamente (NS), datos sensiblemente inferiores a los nuestros (10,8 y 31,7%, p < 0,01). Es posible que si nosotros hubiéramos evaluado como no fumadores a los abstinentes de más de un año los resultados hubieran sido más parecidos. Otro factor a tener en cuenta es el hecho de que algunos fumadores (7 en el grupo EN y 2 en el grupo EPOC), como consecuencia de la intervención, solicitaron ayuda y requirieron tratamiento adicional con Bupropion o nicotina. Si estos pacientes no se contabilizaran como “éxitos” del consejo antitabaco (aunque pensamos que si) los porcentajes de efectividad se reducirían al 9,6 y 26,8%, aún superiores a los de Górecka. Respecto a las otras variables predictoras de abandono, parece lógico que un mayor IT implique menor abandono, al asociarse con mayor grado de dependencia tabáquica. También resulta razonable pensar que aquellos que ya han realizado varios intentos previos y, por tanto, se encuentren mas mentalizados, sean los que tengan más probabilidades de éxito tras recibir el consejo. No encontramos,

sin embargo, razones claras para explicar el hecho de que los varones tengan mayores tasas de abandono, aunque es posible que la mayor dependencia nicotínica de las mujeres respecto de los varones encontrada en algunos estudios18 y algunos otros factores diferenciales entre sexos (históricos, culturales, etc.) responsables del inicio y mantenimiento del hábito tabáquico, pudieran justificar este hecho19. Nosotros pensamos que, en el marco de la Atención Primaria, estamos infrautilizando un recurso sanitario sencillo, efectivo y barato como es el consejo antitabaco si tenemos en cuenta que la consulta del médico de cabecera es el lugar idóneo para ponerlo en práctica20 y, sin embargo, muchos médicos y por diversas razones no lo consideran prioritario ni útil8,10,21. Es posible que pudiera parecerles que el porcentaje de abandonos que se consigue es pequeño, pero, como ya hemos apuntado, los métodos de cesación tabáquica en general y el consejo en particular, se sitúan como algunos de los procedimientos sanitarios más eficientes22,23. Si además, como muestran nuestros resultados, los porcentajes de éxito aumentan en pacientes diagnosticados de EPOC, se hace necesario promover dicho consejo, especialmente en este colectivo, desde todas las instancias implicadas. En definitiva, resulta incuestionable el hecho de que el médico debe tomar un papel activo y asumir la iniciativa en el proceso de abandono del tabaco24. Sería también interesante incentivar y promover la utilización de una herramienta diagnóstica tan importante como la espirometría25. No olvidemos que éste es, todavía, un recurso técnico poco usado en la atención primaria26,27 y que, además, existe un importantísimo infradiagnóstico de la EPOC3,14. Para finalizar, creemos que más que discutir sobre la utilidad o no del consejo médico antitabaco, lo que debemos investigar es cómo aumentar su efectividad para combatir la tremenda lacra en que se ha convertido el tabaquismo en nuestra sociedad.

Efectividad del consejo antitabaco en fumadores con espirometría normal y con espirometría obstructiva (EPOC). J.I. Jaén Díaz et al.

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ORIGINAL

Prevalencia del hábito tabáquico en trabajadores de oficinas de farmacia J.F. Colom Beltrán1, A. Pérez Trullén2, E. Rubio Calvo1, M.L. Clemente Jiménez3, I. Herrero Labarga4 Cátedra de Bioestadística. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 2Jefe de Sección de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 3Centro de Salud Santo Grial. Unidad Docente de Huesca. 4Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 1

RESUMEN Introducción: Los profesionales de farmacia son un grupo de sanitarios en constante contacto con la población general. Por ello nuestro objetivo fue estudiar la prevalencia del hábito tabáquico en trabajadores de oficinas de farmacia según titulación, sexo y edad. Sujetos y método: Se estudió una muestra de 401 trabajadores de las 662 oficinas de farmacia existentes en Aragón, seleccionada por muestreo bietápico. Se utilizó una encuesta anónima y autoadministrada que, dentro de un estudio más amplio, permitió clasificarlos en nunca fumadores, ex-fumadores y fumadores. Resultados: La prevalencia de fumadores fue del 36,91% (27,18% fumadores consonantes y 9,73% fumadores disonantes), registrándose un 22,19% de ex-fumadores y un 40,90% de nunca fumadores. Por edad, hubo un 48,3% de fumadores menores de 30 años, un 37,1% tenían entre 30 y 45, un 29,1% entre 45 y 60, y un 21,7% mayores de 60 años (p < 0,01). Por sexo, fumaba un 32,9% de los hombres y un 39,0% de las mujeres (p < 0,001); y por titulación, fumaban un 29,4% de los titulados superiores, frente a un 46,8% de los auxiliares de farmacia (p < 0,0001). Conclusiones: La prevalencia de fumadores en trabajadores de oficinas de farmacia en Aragón es ligeramente superior a la de la población general aragonesa y española; disminuye con la edad, siendo mayor en mujeres, y en auxiliares de farmacia. Palabras clave: Tabaco; Adicción; Farmacia; Prevalencia. ABSTRACT Objectives: Chemist’s workers is a group of sanitation people which are in constant touch with general population. This is the reason why we study prevalence of smoking in a population of chemist’s workers, as a whole and according to degree, gender and age. Material and methods: We studied a sample of 401 chemist’s workers, obtained among 662 pharmacies in Aragon by two-phases sampling, giving them an anonymous and self-managed questionnaire, that Correspondencia: J.F. Colom Beltrán. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. C/ Domingo Miral s/n 50009 Zaragoza Recibido: Marzo 2005. Aceptado: Abril 2005 [Prev Tab 2005; 7(2): 54-59]

allowed us to classify workers, in a larger study, into three groups: never smokers, ex-smokers or smokers. Results: The prevalence of smoking was of a 36,91% (27,18% of consonant smokers and 9,73% of dissonant smokers), being reported a 22,19% of ex-smokers and a 40,90% of never smokers. In accordance to age, they smoked 48,3% under 30 years, 37,1% between 30 and 45 years, 29,1% between 45 and 60 years and 21,7% over 60 years (p < 0,01). In accordance to gender, the prevalence of smoking was of a 32,9% in men and a 39,0% in women (p < 0,001); and in accordance to degree, they smoked 29,4% of those who have an universitary degree, and 46,8% among chemist’s assistants (p < 0,0001). Conclusions: The prevalence of smoking in chemist’s workers in Aragon is lightly higher than in Spain and Aragon population, it decreases with age, and it’s higher in women and chemist’s assistants. Key words: Tobacco; Smoking; Chemist’s; Prevalence.

INTRODUCCIÓN Nuestra sociedad tiene una actitud muy permisiva frente al tabaco y su consumo. El personal sanitario (incluyendo al de farmacia) pertenece a esta sociedad, se ha educado en ella, y en ella ha visto fumar a padres, profesores e, incluso, a sus deportistas o héroes favoritos; además, recibe una importante presión publicitaria de las compañías tabaqueras. Todo ello influye para que este personal también haya tenido, a lo largo del tiempo, una actitud permisiva hacia el tabaco. Además, gran parte de los profesionales sanitarios en general y de farmacia en particular ha presentado, hasta hace poco, lo que se podría llamar “indiferencia” o moral de derrota previa ante el fumador. Estos profesionales eran en gran parte fumadores, iniciándose la mayoría en el consumo de tabaco en la adolescencia; además, el hecho de que fumar no perjudique la salud de forma inmediata, unido al bombardeo propagandístico, ha hecho que el consumo de tabaco en este grupo fuera también elevado1,2.

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Hoy en día se acepta la dificultad de disminuir el consumo de tabaco sin contar con los profesionales del ámbito sanitario y de farmacia3, con un papel muy importante desde cuatro puntos de vista: actitud modélica y ejemplarizante, educación del público (informando de los problemas que causa el tabaco), campañas informativas y sensibilización de la sociedad sobre el problema. En estudios anteriores, como el de Plaza4, en farmacéuticos de Valencia, se encontró una prevalencia del 45% de fumadores (51% en mujeres y 32% en hombres), con una mayor prevalencia entre los 35 y los 50 años (47%). El trabajador de farmacia, en general, no tenía asumido el papel ejemplarizante que posee para la sociedad en este tema, aunque dispone de una buena oportunidad para intentar disminuir el número de fumadores cuando acuden a las oficinas de farmacia, ya que hasta el 70% de los fumadores de 20 cigarrillos al día o menos afirman que dejarían de fumar si se les aconsejase razonadamente5. En los años 90 mejoró la actitud del personal de farmacia, y desde entonces suelen aconsejar sobre cómo abandonar el hábito tabáquico6, aunque sólo (salvo excepciones) se da este consejo en los casos en que aparece patología causada o agravada por el tabaco. Hay que tener en cuenta que, según un estudio reciente6, cada español mayor de 14 años es objeto de una actuación sanitaria en la farmacia 4,5 veces al año en promedio, siendo el mayor volumen registrado de actuaciones (15,12% del total) el que corresponde a consejos sobre el producto más indicado en cada dolencia. Dada la importante labor ejemplarizante y de consejo-intervención que puede realizar el colectivo farmacéutico en el proceso de deshabituación tabáquica, se realizó este estudio con el objetivo de estudiar la prevalencia de tabaquismo en este colectivo, global y según titulación, sexo y edad.

MATERIAL Y MÉTODOS Este estudio se realizó sobre una muestra de 401 trabajadores de oficinas de farmacia de la Comunidad Autónoma de Aragón, donde existen, en el momento actual, un total de 662 oficinas de farmacia. Dada la falta de datos sobre la población de estos trabajadores, se obtuvo la muestra por muestreo bietápico7, con la intención de poder realizar una estimación del tamaño de la población de farmacéuticos y de auxiliares, aplicando el método de captura-recaptura para poblaciones cerradas8,9. Con estos tamaños poblacionales ya estimados, el error máximo admisible (para un nivel de confianza α = 0,045) en los parámetros estimados, sería del 4,1% para trabajadores de oficinas de farmacia en general10.

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Para realizar el estudio, se elaboró una encuesta, anónima, autoadministrada y validada previamente por la Cátedra de Bioestadística de la Universidad de Zaragoza, en la que, además de los datos generales (como edad, sexo y titulación del encuestado), se incluían preguntas sobre las características de su hábito y su actitud ante él y, en relación con el objeto de nuestra investigación, una serie de preguntas que permitían su clasificación como nunca fumadores, ex-fumadores y fumadores10. Esta encuesta, incluida como Anexo I, se remitió a las distintas farmacias seleccionadas, para ser contestada por todos los trabajadores de dicha oficina de farmacia, y ser posteriormente recogida a través de distribuidores farmacéuticos, siendo el porcentaje de respuesta del 54,14% (183 de 338)10. En la descripción de los datos, se realizó previamente un ajuste de normalidad de los mismos, por los métodos de Shapiro-Wilk11 y de D’Agostino12, utilizándose, en caso de cumplir el criterio de normalidad, pruebas como la t de Student o el coeficiente de correlación de Pearson y, en caso de no cumplirlo, pruebas como la χ2 de Pearson, la U de Mann-Whitney, el test de los signos de Dixon y Mood o el coeficiente de correlación de Spearman, para comprobar si entre las variables estudiadas existía o no una dependencia que fuera estadísticamente significativa.

RESULTADOS La muestra estudiada, compuesta por 401 profesionales, estaba formada por 276 de la provincia de Zaragoza (68,8%), 71 de Huesca (17,7%) y 54 de Teruel (13,5%). De todos ellos, el 48,9% trabajaban en oficinas de farmacia urbanas (entendiendo como tales las de las capitales de provincia), y un 51,5% lo hacían en oficinas de farmacia rurales. De ellos, 228 eran farmacéuticos titulados (56,9%) y los restantes 173, auxiliares de farmacia (43,1%). Había en la muestra un 65,8% de mujeres (264/401), y un 34,2% de hombres (137/401). En cuanto a la edad, un 21,7% eran menores de 30 años (87/401), un 54,1% tenían entre 30 y 45 años (205/401), un 18,5% entre 45 y 60 años (74/401), y un 5,7% eran mayores de 60 años (23/401). En dicha muestra, se observó un 40,90% de nunca fumadores (164/401), un 22,19% de ex-fumadores (89/401) y un 36,91% de fumadores (148/401) (Figura 1). El consumo de tabaco, por sexos, fue mayor en mujeres (39,02%, 103/264) que en hombres (32,85%, 45/137), al igual que el porcentaje de nunca fumadores (44,31% de las mujeres, 117/264, frente al 34,30% de los hombres, 47/137); por el contrario, había más hombres

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Hombres Mujeres

40,9%

36,9%

35 % profesionales de farmacia

% profesionales de farmacia

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30 25

22,2%

20 15 10 5 0 Nunca Exfumadores Fumadores fumadores

FIGURA 1. Prevalencia del tabaquismo en profesionales de farmacia.

44,3% 39,0%

40 35

34,3%

32,9%

30 25 16,7%

20 15 10 5 0 Nunca fumadores

Exfumadores

Fumadores

FIGURA 2. Tabaquismo según sexo en profesionales de farmacia.

ex-fumadores (32,85%, 45/137) que mujeres (16,67%, 44/264), siendo estas diferencias significativas (p < 0,001). (Figura 2). Por edad, el mayor porcentaje de fumadores se encuentra en los menores de 30 años (48,3%, 42/87) y disminuye con la edad, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) (Tabla I). Por titulación, los resultados están reflejados en la Tabla II, siendo superior (de manera estadísticamente significativa [p < 0,0001]) el porcentaje de fumadores entre los auxiliares de farmacia (46,8%, 81/173) al observado entre licenciados y doctores en farmacia (29,4%, 67/228). En el análisis de la interrelación entre estas variables se observa que, mientras en mujeres (Tabla III) es mucho más acusado el descenso del número de fumadores con la edad (ya que pasan de un 50,7% en menores de 30 años a un 39,6% entre 30 y 45, un 21,1% entre 45 y 60 y sólo un 18,2% en mayores de 60 años), en hombres el porcentaje de éstos (Tabla IV) sólo desciende ligeramente hasta los 60 años (pasando de un 35,7% en menores de 30 años a un 35,4% entre 45 y 60), siendo a esta edad cuando el descenso es algo más acusado, alcanzando un 25% en mayores de esta edad. No se observó ninguna otra diferencia estadísticamente significativa en relación con las variables estudiadas.

DISCUSIÓN El anonimato y la autoadministración de las encuestas contribuyó a la sinceridad en las respuestas a los cuestio-

narios, conllevando, por tanto, una disminución del posible error sistemático que la falta de veracidad podría haber provocado. Además, al ser la muestra representativa, los resultados obtenidos son perfectamente generalizables a la población farmacéutica aragonesa; sin embargo, los únicos resultados de nuestro estudio que podrían generalizarse a toda España son los relacionados con la titulación ya que, según afirma Rabasa6, el porcentaje de titulados superiores (licenciados y/o doctores en Farmacia) es similar en Aragón y en el resto de España. La prevalencia de consumo (del 36,91%) fue superior a la registrada en el estudio encontrado en personal de farmacia en Francia13 (donde fue del 16%), pero inferior al 45% encontrado por Plaza4, en farmacéuticos de Valencia en 2001. Sin embargo, comparándola con otros estudios en personal sanitario o en población en general, fue similar a la encontrada por la Dirección General de la Salud Pública en personal sanitario en 1998 (38,9% de fumadores)14, y ligeramente superior a la de la población española en general, según la Encuesta Nacional de Salud de 200115 (34,4%), y al 34% registrado en la Comunidad Autónoma de Aragón en 199316. Esto posiblemente se deba a que en estos dos estudios, al contrario que en el nuestro, se incluye población menor de 19 años (desde los 16 años). Las diferencias con el estudio realizado por Bellanger13 con trabajadores de farmacias en Francia pueden deberse a la diferente legislación sobre el tabaco vigente en ambos países. A pesar de las limitaciones procedentes del concepto de fumador, de las técnicas de encuesta y de los diferentes rangos de edad estudiados, es un hecho que el con-

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Grupo de edad (años)

Nunca fumadores

(18-30) (30-45) (45-60) ≥ 60 Total

37 (42,5%) 84 (41,0%) 32 (37,2%) 11 (47,8%) 164 p < 0,01

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Fumadores Ex-fumadores

Global

Consonantes

Disonantes

Total

8 (9,2%) 45 (21,9%) 29 (33,7%) 7 (30,4%) 89

42 (48,3%) 76 (37,1%) 25 (29,1%) 5 (21,7%) 148

31 (73,8%) 55 (72,4%) 19 (76,0%) 4 (80,0%) 109

11 (26,2%) 21 (27,6%) 6 (24,0%) 1 (20,0%) 39

87 205 86 23 401

TABLA I. Distribución de los fumadores por grupos de edad.

Fumadores Titulación Farmacéutico Auxiliar

Nunca fumadores

Ex-fumadores

Global

Consonantes

Disonantes

90 (39,5%) 74 (44,8%) p < 0,0001

71 (31,1%) 18 (10,4%)

67 (29,4%) 81 (46,8%)

45 64

22 17

TABLA II. Consumo de tabaco por titulaciones.

Grupos de edad (años) (18-30) (30-45) (45-60) ≥ 60

Fumadores Nunca fumadores

Ex-fumadores

Global

Consonantes

Disonantes

29 (40,8%) 60 (41,7%) 20 (52,6%) 8 (72,7%)

6 (8,5%) 27 (18,7%) 10 (26,3%) 1 (9,1 %)

36 (50,7%) 57 (39,6%) 8 (21,1%) 2 (18,2%)

27 40 5 2

9 17 3 0

TABLA III. Consumo de tabaco por grupos de edad en mujeres.

Grupos de edad (años) (18-30) (30-45) (45-60) ≥ 60

Fumadores Nunca fumadores

Ex-fumadores

Global

Consonantes

Disonantes

8 (50%) 24 (39,3%) 12 (25,0%) 3 (25%)

2 (12,5%) 18 (29,5%) 19 (39,6%) 6 (50%)

6 (37,5%) 19 (31,2%) 17 (35,4%) 3 (25%)

4 15 14 2

2 4 3 1

(Las diferencias no son significativas: p > 0,3). TABLA IV. Consumo de tabaco por grupos de edad en hombres.

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sumo de tabaco en la mujer es ascendente. En España17, aunque el porcentaje global de fumadores mayores de 16 años era del 36% según la Encuesta Nacional de Salud de 1997 (44,8% en hombres y 27,2% en mujeres, con tendencia decreciente en estas últimas), como se ha podido corroborar en los resultados preliminares de la última Encuesta Nacional de Salud 2001, donde la prevalencia global de fumadores mayores de 16 años fue del 34,4% (42,1% en hombres y 27,2% en mujeres)15. Comparando con los datos globales, vemos que en nuestro estudio las mujeres fuman más (39,02%) que las españolas en general (27,2%)15 y que las aragonesas (35,34%)16, mientras que los hombres (32,85%) fuman algo menos que en la población española masculina en general15 (42,1%) y que la aragonesa16 (53,68%). El porcentaje de fumadores entre los profesionales de farmacia aragoneses disminuye con la edad, desde un 48,29% en menores de 30 años hasta un 21,74% en mayores de 60 años; sin embargo, en el estudio de Plaza4, el mayor porcentaje de fumadores se encontraba entre los 35 y los 50 años, con un 47%. Por otra parte, en comparación con la población española en general17, se observó que en todos los grupos de edad los porcentajes de ex-fumadores eran menores que en nuestro estudio, fruto, seguramente, de una mayor concienciación de los profesionales de farmacia sobre los peligros del tabaco, lo que les lleva a un abandono del mismo a menor edad. Cuando se analizaron las posibles diferencias con respecto a su titulación, se vio que el porcentaje de fumadores en licenciados y doctores en Farmacia (29,39%) fue inferior al encontrado en otros trabajos realizados en personal sanitario como el de Mengual18 en Córdoba (con un 42%), el de Berraondo19 en Guipúzcoa (42,3% de fumadores), el realizado en médicos de la Comunidad de Madrid 20 (36%), el de Sánchez21 en hospitales de toda España (35,7%), el de Prieto en médicos de Teruel 22 (31,4%) y el de Infante en personal sanitario de El Corte Inglés e Hipercor23 (30,2%). Esto quizás se debió al alto porcentaje de ex-fumadores (31,14%) encontrado en nuestro estudio entre los titulados superiores, y que fue significativamente superior al 10,40% encontrado entre los auxiliares. Es muy probable que entre los titulados superiores (licenciados y doctores en Farmacia), al existir una mayor información sobre los riesgos del tabaco, haya aumentado el número de ex-fumadores. También se puede explicar la diferencia con los otros estudios citados por el hecho de que la profesión farmacéutica en su conjunto tenga todavía más información, no sólo sobre los efectos nocivos del tabaco, sino también sobre posibles ayudas terapéuticas para su abandono.

Concluimos, por todo ello, que el personal de farmacia de Aragón presenta una prevalencia de fumadores ligeramente superior a la de la población general aragonesa y española, con más fumadoras y ex-fumadoras, y más hombres que nunca han fumado. La prevalencia de fumadores disminuye con la edad, mientras que la de ex-fumadores aumenta, y la de nunca fumadores disminuye hasta los 60 años, para aumentar después; además, hay menos fumadores entre los licenciados y doctores en Farmacia que entre los auxiliares de farmacia.

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Evolución histórica del consumo de tabaco en España: personal sanitario, neumólogos y cardiólogos C. Escudero Bueno Servicio de Neumología I HUCA. Oviedo

INTRODUCCIÓN “El consumo de tabaco alcanza en nuestros días a todo el mundo. Existe una fuerza que explica la progresión de esta epidemia. No se trata de un virus, ni de un gen ni de una catástrofe natural. Esta fuerza proviene del hombre y tiene carácter económico; se trata de la constante búsqueda del más amplio margen posible de beneficios. El interés por una máxima rentabilidad económica hace primar el bienestar financiero de algunas compañías a la vida de cientos de millones de personas. Para enriquecer a algunos, la humanidad en su conjunto debe pagar un precio que, con el paso del tiempo, se cifra en millones de vidas y un coste económico de proporciones desorbitadas”. Estas palabras constituyen el primer párrafo del mensaje que la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró para el Día Mundial sin Tabaco de 1995. La respuesta del sector sanitario a estas afirmaciones ha sido, en general y de forma institucional, enérgica y decidida. Los colegios profesionales y las asociaciones médicas de carácter científico han ejercido en numerosos países una notable influencia en el inicio de un cambio social en lo referido al consumo de tabaco. Los informes publicados por al OMS1, el Royal College of Physicians de Londres2 y el Surgeon General de EE.UU.3, al respecto señalan la importancia de la participación de los sanitarios en su control. La evidencia de la intervención decidida de los mismos, así como de las asociaciones científicas y profesionales médiCorrespondencia: C. Escudero Bueno. Servicio de Neumología I. Hospital Universitario Central de Asturias. C/ Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo Recibido: Abril 2005. Aceptado: Mayo 2005 [Prev Tab 2005; 7(2): 60-62]

cos, originó una corriente de opinión favorable a la creación, en 1995 en España, de un órgano tan importante como es el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). Nace como una plataforma científica independiente y con el objetivo principal de facilitar a la opinión publica información fidedigna sobre los crecientes problemas que el tabaquismo acarrea en España. En su origen estuvo constituido por 10 asociaciones y sociedades científicas entre las que se encuentra SEPAR, doblando actualmente el número de sus componentes. Por otra parte, en España, aunque la implicación de los sanitarios en la lucha contra el tabaquismo ha ido en aumento, fundamentalmente con la mayor implicación de cardiólogos y neumólogos, no deja de sorprender la, todavía, elevada incidencia del tabaquismo activo en los mismos. Esta situación dio origen, a finales de 1998, a la elaboración por el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Dirección General de Salud Pública y con la colaboración del INSALUD, del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo y de las Comunidades Autónomas, de un Programa de Prevención del Tabaquismo dirigido a los profesionales sanitarios del INSALUD, cuyo lema es “corta por lo sano”. Sus actuaciones se sustentan en tres apartados básicos: 1. Estudio epidemiológico descriptivo dirigido a conocer la prevalencia del hábito tabáquico en los mismos. 2. Campaña de concienciación y sensibilización. 3. Programa formativo.

PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN LA PROFESIÓN MÉDICA No cabe ninguna duda de que el profesional sanitario, a pesar de poseer de primera mano toda la información ne-

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cesaria sobre la gravedad del hecho de fumar, ha sido un consumidor habitual de tabaco. En nuestro país existen estudios bien demostrativos de la confirmación de este hecho y de la evolución del mismo en el tiempo. Uno de los primeros que analizó la prevalencia del tabaquismo en la profesión médica fue el publicado por Sánchez Agudo et al.4 sobre un total de más de 6.000 encuestas contestadas. El estudio lo llevó a efecto el Comité de Prevención del Tabaquismo de SEPAR, en 1985. El 66% eran médicos generales y el 44%, especialistas. Los neumólogos encuestados constituían el 6%. La proporción global de fumadores fue del 49%, con un predominio de los hombres (52,6%) frente a la mujeres (48,5%). Ya en este estudio la prevalencia del tabaquismo en los neumólogos era inferior (35,7%) al resto de los profesionales encuestados. Otra encuesta a nivel nacional fue la publicada en 1998 y llevada a cabo en 1995 por el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo5 sobre 1.156 médicos. La prevalencia encontrada fue del 47%, siendo discretamente mayor en mujeres que en hombres. El estudio promovido por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo6 que incluye personal médico y de enfermería, y que analiza 46 hospitales y 55 centros de atención primaria, encuentra una prevalencia global de fumadores del 39% (44,6% personal de enfermería y 34,7% en médicos), observándose un descenso con relación a estudios previos. En cuanto al personal médico, los pertenecientes a atención primaria tenían una mayor prevalencia (39,8%) que los especialistas en Ginecología, Cardiología y Neumología (30,5%), más relacionadas con las patologías secundarias al tabaquismo.

¿QUÉ OCURRE CON LOS NEUMÓLOGOS Y CARDIÓLOGOS? En 1982 el Comité de Prevención del Tabaquismo de SEPAR comunica los datos de una encuesta realizada en neumólogos y cirujanos torácicos sobre el tabaquismo en los mismos7. Esa cifra se eleva al 47,4%.En el estudio publicado en 19986 el descenso había sido muy valorable, más de 15 puntos (30,5%). Se ha publicado una análisis muy interesante sobre tabaquismo en residentes de Neumología y Cirugía Torácica de España8. La prevalencia de fumadores MIR fue del 28,5% (25% mujeres y 31,5% hombres), cifra inferior a los neumólogos de plantilla. Es de destacar que ninguno de los fumadores se había iniciado en el hábito tabáquico durante el periodo de formación de la especialidad.

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En 1998, y de acuerdo con el planteamiento efectuado en el programa “corta por lo sano” se realizó un muestreo en el personal sanitario médico y de enfermería del INSALUD (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid, Murcia, Ceuta y Melilla) para evaluar, como ya se ha comentado anteriormente, la prevalencia del hábito tabáquico como un punto de referencia y de partida previo a la implantación del programa9. En Atención Primaria se analizó el personal Médico y de Enfermería. En Atención Especializada, además del personal de Enfermería se seleccionaron dos estratos: especialistas en Neumología, Cardiología y Ginecología y el resto de especialidades. Es de destacar que el 38,9% de los sanitarios encuestados son fumadores, siendo más elevado entre las enfermeras (43,2%) que entre los médicos (34,7%). Aunque este estudio no analiza por separado el tabaquismo en neumólogos y cardiólogos, sí que evidencia un menor consumo en el estrato de especialistas con más contacto con la patología derivada del tabaquismo (cardiólogos, neumólogos y ginecólogos). De éstos, el 30,5% son fumadores, frente al 32,5% del resto de especialidades y al 39,8% de los médicos de Atención Primaria. Otro hecho valorable es el mayor consumo de tabaco entre los médicos pertenecientes al sexo femenino en relación con los hombres, independientemente si pertenecían a Atención Primaria o Especializada. Este estudio revela la mayor prevalencia de fumadores sanitarios en conjunto (38,9%) en relación con la población general (35,7%) (datos de 1997)6, y esto a expensas de las mujeres sanitarias. Uno de los más importantes análisis sobre consumo de tabaco en neumólogos ha sido el llevado a cabo desde el Área de Tabaquismo de SEPAR, realizado en el año 200010, de obligada lectura.Sus resultados se basan en 1.075 respuestas válidas, que superan en número las necesarias para obtener datos fiables, con un margen de error inferior al 5% para un nivel de confianza del 99%. El primer resultado a destacar es que el 23% de los miembros de SEPAR son fumadores (15,1% habituales y 8,1% ocasionales). Las mujeres, como ocurre en otros estudios, son más fumadoras (31,3%) que los hombres (19%). Con un 15,7% los neumólogos son los menos fumadores. En franjas similares entre ellos se encuentran los cirujanos torácicos (30,9%), y los MIR de Neumología (31,9%). Los MIR de cirugía torácica tienen una situación intermedia (25%). Los ATS con un 38% se encuentran a la cabeza. Más del 85% de los encuestados aconsejan a los fumadores que dejen de hacerlo, y solamente el 0,4% nunca ofrecen consejo antitabaco.

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Como consecuencia de este estudio de SEPAR, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) decidió realizar otro de las mismas características entre sus miembros. La recogida de datos se efectuó en el 2º semestre de 2002 y su publicación se efectuó en 200411. Sus resultados arrojan cifras importantes. Son fumadores el 13,6% (8,71% habituales y 4,88% ocasionales). En cuanto al sexo, son fumadores habituales el 9,7% de los hombres y el 4,1% de las mujeres. El consejo médico antitabaco lo llevan a efecto el 90,5%, mientras que solamente el 0,35% de los cardiólogos nunca lo hacen.

ALGUNAS CONSIDERACIONES No cabe duda de que el tabaquismo activo ha ido descendiendo paulatinamente entre los médicos españoles. Sin embargo, la prevalencia en España es muy elevada en comparación con otros países. Así, en Inglaterra los médicos fumadores eran el 5% hace años12, cifras muy alejadas de las nuestras. No obstante, en España la actitud beligerante en el control del tabaquismo llevada a cabo por SEPAR, SEC, el CNPT entre numerosas asociaciones profesionales y sociedades científicas médicas, el descenso en su consumo es un hecho demostrado. Esta concienciación incide de manera notable en neumólogos y cardiólogos, que presentan las cifras más bajas de prevalencia. Estas cifras, que siguen siendo elevadas, afortunadamente presentan una manifiesta tendencia a la baja, como demuestra el hecho de que, en neumólogos y cirujanos torácicos, la reducción ha sido considerable pues se logró descender de casi un 50% en 1982 a un 20% en 198913, con una cifra inferior al 16% en neumólogos actualmente10. La evolución histórica del descenso de la prevalencia del tabaquismo puede hacernos pensar que para la 2ª decena de este siglo el cardiólogo y/o neumólogo fumador constiuirá una excepción puesto que las incorporaciones al tabaquismo entre los MIR ha descendido de manera notable. En este sentido, será muy importante analizar los resultados que se obtengan despues de la puesta en marcha y

la recogida y análisis de los datos del Programa de Prevención del Tabaquismo en los profesionales sanitarios del INSALUD “corta por lo sano”.

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Las batallas históricas perdidas en la lucha contra el tabaquismo J. Sauret Valet Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

La lucha contra el tabaquismo en los países desarrollados da la impresión de haber entrado en la última etapa. El tratado internacional antitabaco de la OMS del 2003 adoptado por los 192 Estados miembros, y las recientes medidas del Plan Nacional para la Prevención del Tabaquismo en nuestro país prohibiendo el consumo en centros sanitarios, administrativos y espacios públicos, así parecen indicarlo. No obstante, conviene ser cautos y no echar las campanas al vuelo. Primero porque, a pesar de estos importantes acuerdos, las previsiones de los epidemiólogos indican que la mortalidad atribuible al tabaquismo continuará incrementándose hasta el año 20501 y, segundo porque, a lo largo de la historia, ya ha habido otras iniciativas para reprimir el consumo, en ocasiones extremadamente severas, sin que por ello se consiguiera poner freno a la expansión incontrolada del hábito de fumar, pues en muchas ocasiones al poco tiempo de instaurarse eran abolidas. Como ejemplo no muy lejano, el varapalo jurídico que supuso en el año 2000 la derogación por el tribunal de Luxemburgo de la directiva europea sobre la prohibición de la publicidad de los productos derivados del tabaco2. El objetivo de este artículo será recordar algunos de esos intentos fallidos, a los que bien podríamos denominar como las batallas perdidas de una guerra cuyo final empieza ahora a vislumbrarse. Es sabido que en Europa, tras el conocimiento de los usos y formas de utilización por los pobladores del Nuevo Mundo, el tabaco se propagó con rapidez por el influjo de Correspondencia: J. Sauret Valet. Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. C/ Sant Antoni Mª Claret, 167. 08025 Barcelona. e-mail: jsauret@hsp.santpau.es Recibido: Abril 2005. Aceptado: Mayo 2005 [Prev Tab 2005; 7(2): 63-66]

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la poderosa tríada voluptuosidad-esnobismo-negocio. Pero también es cierto que las supuestas propiedades curativas de múltiples enfermedades, entre ellas la peste bubónica, avaladas en el siglo XVI por los meritorios estudios sobre la botánica americana de Nicolás Monardes y Francisco Hernández, contribuyeron en alto grado a cimentar su fama3,4. Precisamente por aquí vinieron las críticas iniciales de otros médicos que, al no estar de acuerdo con tales postulados, no sólo lo desaconsejaban, sino que además lo consideraron dañino para la salud. Tal es el caso del licenciado Pedro López de León, quien en 1628 comenta (Práctica y teoría de los apostemas en general) que en algunas autopsias por él realizadas a cadáveres de sujetos fumadores encontró vísceras negras como el hollín. Poco después (1634), Francisco de Leyva y Aguilar publica Desengaño contra el mal uso del tabaco, donde alerta sobre doce efectos perjudiciales de dicho abuso, entre ellos “escupir sangre”5. Sin embargo, los primeros vetos y sanciones a los infractores, dictadas por monarcas y líderes religiosos, estuvieron más relacionadas con motivos políticos o de orden interno que con argumentos de tipo sanitario. Una de las más conocidas es la famosa diatriba contra el tabaco del rey Jacobo I de Inglaterra editada en el año 1603 con el título de Misocapnos, en la cual reniega de ese hábito deplorable del que afirma, entre otros efectos perjudiciales, que es desastroso para los pulmones. Pero, en vez de prohibirlo, lo que en realidad hizo fue incrementar los impuestos de manera desorbitada y adjudicar a la corona el monopolio de la importación. Por otra parte, su animadversión contra los fumadores pudo estar causada por motivos personales. No olvidemos que era hijo de María Estuardo, reina de Escocia, la cual había sido encarcelada y finalmente decapitada por orden de su antecesora en el trono inglés: la reina Isabel, uno de cuyos favoritos, el aventurero, por

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no ponerle otro adjetivo menos benevolente, Sir Walter Raleigh, fue un fumador empedernido y el responsable de que la moda se introdujera en la corte inglesa tras una expedición a los territorios americanos, bautizados como Virginia en honor a su protectora “la reina virgen”6. Parece ser que en cierta ocasión ambos se apostaron tres guineas de oro sobre el supuesto, defendido por él, de que podía pesar el humo desprendido por su pipa. Y así lo hizo: primero la pesó cargada de tabaco, luego se la fumó y la volvió a pesar; la diferencia era el peso del humo. La reina, condescendiente, rió la broma y pagó la apuesta diciéndole: “Verdaderamente sois un mago: el único hombre capaz de convertir el humo en oro”. El tiempo se encargaría de demostrar que había muchos otros personajes capacitados para hacer lo mismo. De cualquier forma, a Jacobo I no le debían hacer tanta gracia las ocurrencias de Sir Walter porque, después de diversas peripecias, lo mandó decapitar, como había hecho antes Isabel con su madre, aunque, eso sí, Raleigh demostró una gran entereza (o quizás una compulsión irrefrenable) fumándose la última pipa al pie mismo del patíbulo. Para hablar con propiedad de prohibiciones reales, que las hubo y muy estrictas durante el siglo XVII, hay que remontarse al reinado de Luis XIII de Francia (1601-1643), época en la que se multaba a los fumadores permitiéndose el uso tan sólo bajo receta médica. Sin embargo, al parecer nadie hizo demasiado caso del veto a excepción de su ministro, el astuto y poderoso cardenal Richelieu, quien, aprovechándose del evento, incrementó los impuestos de las importaciones de tabaco americano sin que por ello disminuyera el consumo. Más drástico en los procedimientos de disuasión fue el sanguinario sultán otomano Murad IV (1612-1640) quien, con el pretexto de que se alentaban conspiraciones y prácticas contrarias a los preceptos del Corán, ordenó cerrar todos los cafés de Estambul y ejecutar a los fumadores. Éstas y otras duras medidas coercitivas implantadas en Alemania y en Rusia duraron poco ya que solían ser derogadas por los siguientes monarcas, generalmente fumadores. Con mayor sutileza y eficacia actuaron los suizos. Según relata Folch Andreu7, el Consejo Cantonal de Berna instauró en 1670 un Tribunal del tabaco (Tabak-Geritch), encargado de vigilar el cumplimiento de la normativa contra el hábito de fumar y de exigir el pago de multas a los infractores, que estuvo en funcionamiento hasta la mitad el siglo XVIII. De gran interés histórico son, asimismo, las disposiciones disciplinarias dictadas por la Iglesia Católica en relación con el nefasto vicio del tabaco8. La más conocida es una Constitución del papa Urbano VIII, de fecha 30 de

enero de 1642, prohibiendo el uso del tabaco bajo pena de excomunión, a instancias del Decano y Capítulo de la iglesia metropolitana de Sevilla, en todas las iglesias de la susodicha Diócesis, ante el escándalo de los fieles por el hedor asqueroso de los templos y las manchas de nicotina de los sagrados manteles de los altares, ya que los sacerdotes lo consumían incluso mientras oficiaban la misa. Veamos los términos en que se estipulaba el mandato en los últimos párrafos de la Constitución. “ ...De aquí, pues, que Nos, a fin de erradicar de esas iglesias un abuso tan repugnante, proveyendo, según Nuestra pastoral solicitud, y deseosos de honrar con favores y gracias especiales a los susodichos Decano y Capítulo, les absolvemos de cualquier tipo de excomunión, suspensión e interdicto, o de otras sentencias eclesiásticas, censura, penas, ya sean a jure vel ab homine, impuestas con toda causa y motivo, si es que con alguna de ellas estuvieran ligados; y dándoles por absueltos, accedemos a las súplicas que humildemente postrados nos hacen sobre eso los mismos Decano y Capítulo. A todas y cada una de las personas de ambos sexos, tanto seglares como eclesiásticos, de todas las Órdenes, Institutos, Militares, incluidos los hospitalarios de San Juan de Jerusalén, Regulares de todas las categorías, privilegiados y exentos, incluso los más honorables y distinguidos, que en las iglesias de la ciudad y Diócesis o en sus anexos tomaran tabaco, ya sea sólido, en grumos o hecho polvo, por la boca o por la nariz, o en humo con tubos, o de cualquier otra manera, a tenor de las presentes y con autoridad apostólica, se lo prohibimos y vetamos, bajo pena de excomunión latae sententiae, en la que por el mismo hecho, sin ninguna otra declaración, incurrirán los contraventores”. La prohibición se fue extendiendo posteriormente a otras archidiócesis y obispados. En Cataluña, por ejemplo, hay constancia documentada sobre penalizaciones con multas y excomunión menor en Tarragona, Tortosa, Vic, la Seo de Urgell, Gerona y Barcelona9. Para justificarla, además de los motivos ya expuestos, se señalaba, especialmente en la modalidad del tabaco de mascar, el peligro de que algún fragmento pasara al estómago, rompiéndose así el ayuno eucarístico, a lo cual había que añadir, en dicho supuesto, la irreverencia de entremezclar la sagrada hostia con la repugnante hierba. Finalmente, en el año 1650, el papa Inocencio X, prohibió también con pena de excomunión ipso facto incurrenda el consumo de tabaco en el coro, capillas, sacristía, pórticos y atrios de la basílica Vaticana. La penalización fue derogada por Benedicto XIII, consumidor inveterado de rapé, en 1725. Pese a la severidad de las medidas represivas, el tabaquismo continuó extendiéndose por todo el orbe sin ape-

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nas detractores hasta la segunda mitad del siglo XIX, a excepción de algunas iniciativas aisladas y a veces pintorescas como, por ejemplo, la anécdota referida por Vidaurrazaga10, en el País Vasco, de la prohibición de fumar ordenada por el alcalde del pueblo de Bergara (año 1786): “En pipa, papel o cigarros; en la plaza o en otros espacios públicos de la villa, por ser esta operación de suyo grosera, inductiva de mal ejemplo a la juventud y opuesta a la policía y buena crianza.” En la época señalada, aparecen por primera vez grupos organizados de ciudadanos que se oponen radicalmente al hábito de fumar y alertan sobre los peligros para la salud pública. Tal es el caso de la English Anti-tobacco Society, fundada por Thomas Reynolds en 1853, y de la American Anti-tobacco Society, en 1859, por iniciativa del reverendo George Trask. Pero, en realidad, la creación de estas asociaciones estaba más relacionada con la ortodoxia moralista del puritanismo imperante en los países anglosajones que, con argumentos experimentales o clínicos ya que, salvo algunas honrosas excepciones (por ejemplo, el cirujano de Edimburgo John Lizars, quien en 1857 describió la elevada incidencia de cáncer de lengua en fumadores), los médicos no estaban en contra del tabaco y lo seguían prescribiendo como medicamento. El cambio de actitud en el ámbito profesional comenzó en los albores del siglo XX de la mano de dos novedosas corrientes ideológicas muy en boga en aquellos años: la higiene y el naturismo. En ambas disciplinas, aunque por motivos diferentes, el tabaco tiene la consideración de una droga nociva que conviene eliminar. En el caso del naturismo, de amplia base hipocrática, la idea fundamental es que la Naturaleza está provista de lo necesario para asegurar una vida sana a los seres vivos y la curación de las enfermedades, es decir, para adecuar la regulación de la vida a las leyes naturales. En consecuencia, todo lo “no natural”, como el alcohol y el humo del tabaco, entre otras cosas, debe proscribirse por ser perjudicial para la salud. Se trata, por tanto, de un razonamiento empírico que, por su aparente evidencia, no necesita de pruebas ni demostraciones, pese a lo cual tuvo, y sigue teniendo, un considerable número de seguidores. En España, cabe destacar a este respecto al médico higienista Manuel Serrano Piqueras cuya tesis doctoral, El tabaco y el organismo, defendida en 1911, versaba sobre los efectos fisiopatológicos secundarios del tabaco. Años más tarde fue alma mater de la Liga Española de No Fumadores, promotor de una campaña mundial antitabáquica y autor de folletos y libros contra el tabaquismo, al que denominaba como “la peste azul”11. A pesar de todo, las ventas de cigarrillos aumentaron año tras año porque, para hacer patente a los consumidores y a

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las autoridades responsables de la política sanitaria los peligrosos efectos tóxicos del tabaco, era preciso conseguir argumentos científicos irrefutables. El mérito de la demostración epidemiológica del incremento en el riesgo de padecer cáncer de pulmón que tienen los fumadores, corresponde a los estudios realizados entre 1939 y 1943 por los alemanes F.H. Müller, E. Schairer y E. Schoniger. Estos y otros estudios anteriores proporcionaron la base científica al gobierno nazi de Adolf Hitler para justificar, entre 1933 y 1940, una furibunda campaña anti-tabaco en Alemania, de cuyo análisis se ha ocupado extensamente R.N Proctor12. Según este investigador, los verdaderos motivos de las campañas publicitarias en prensa y radio, de las prohibiciones de fumar en oficinas y organismos oficiales y del racionamiento a la baja de cigarrillos a las tropas, estaban más relacionados con la ideología fascista de control del individuo y pureza de la raza, que con programas sanitarios establecidos en función de criterios estrictos de salud pública. El tabaco fue considerado por el III Reich como un “veneno genético” que disminuye la fertilidad y puede ocasionar alteraciones cromosómicas13. Sin embargo, es curioso constatar que incluso con semejantes medidas disuasorias, el consumo en Alemania durante esos años no sólo no disminuyó, sino que se incrementó en comparación con otros países europeos, habiéndose sugerido como posible explicación la resistencia popular ante las imposiciones autoritarias. Después de la II Guerra Mundial, las cosas comenzaron a cambiar lentamente. En la década de los cincuenta, el impacto de los clásicos estudios de los británicos R. Doll y B. Hill, de amplia difusión, fue enorme, y a ellos se añadieron en años posteriores una verdadera avalancha de trabajos experimentales, epidemiológicos y clínicos que demostraban sin lugar a dudas el protagonismo del tabaco en la etiología del carcinoma broncogénico, de la bronquitis crónica, de la cardiopatía isquémica y de las vasculopatías periféricas. Ya no era de recibo el eslogan de la ausencia de pruebas sólidas; con tales evidencias en la mano había llegado el momento de que alguien comenzase a ganar batallas. La entrada en vigor el 27 de febrero de 2005 en 57 países, entre ellos España, del convenio marco de la OMS con acuerdos tan importantes como la total prohibición en los próximos años de la publicidad y patrocinio del tabaco, quizá sea la prueba evidente de que la estrategia de convencer, en vez de imponer, es más efectiva.

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CARTAS AL DIRECTOR

TABAQUISMO Y PROFESIONALES SANITARIOS Sr. Director: En primer lugar reciba mi felicitación, pues hace tres años, con motivo de la celebración del II Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, que se celebró en Madrid, y siendo usted el presidente del Comité Organizador, eligió con buen criterio el lema del congreso, “Todos los sanitarios por el control del Tabaquismo”. En la actualidad, con motivo de la celebración del Día Mundial sin Tabaco, 2005, se ha elegido un lema que tiene el mismo sentido, y que pretende una concienciación de todos los sanitarios para trabajar sobre un grave problema de Salud Pública que tantas muertes y enfermedades ocasiona, el consumo de tabaco y que, sin embargo, es la primera causa prevenible de morbilidad y de mortalidad prematuras en los países desarrollados y, por lo tanto en España. Es necesario recordar que de cada cuatro consumidores de tabaco de forma habitual, dos morirán por las enfermedades ocasionadas por dicho consumo, y lo que es más importante, uno morirá de forma prematura, perdiendo alrededor de 15 a 20 años de su vida. En este sentido, es imprescindible que los sanitarios desempeñemos nuestras funciones, educadora, modélica, social y terapéutica en relación a la prevención y tratamiento del ta-

baquismo de nuestros pacientes1. No podemos olvidar que la OMS cataloga al tabaquismo como enfermedad adictiva crónica, y así aparece en la clasificación de enfermedades internacionales (CIE 10), con el símbolo F 17, y que por lo tanto todos tenemos que actuar ante este problema, de la misma forma que actuamos frente a otras patologías crónicas, por ejemplo, hipertensión, diabetes, hiperlipemias y otras adicciones. Así deberemos preguntar a nuestros pacientes que asisten a nuestras consultas por el consumo del tabaco, y reflejarlo en la historia clínica, si fuera paciente fumador además se hará una intervención mínima, es decir, el consejo sanitario, de todos es conocido que debe ser sencillo, breve y personalizado, y además está demostrado que es la medida en relación al tabaquismo más coste-efectiva, pues de los pacientes fumadores que reciben este consejo se sabe que el 5% de ellos se mantienen abstinentes al año2. En este momento, Sr. Director, me quiero detener en una función que considero de vital importancia para disminuir el consumo de tabaco en nuestro país, y es la función modélica de todos los sanitarios, y es que debemos dar ejemplo ante nuestros pacientes. Sin embargo, nos encontramos con un problema, la prevalencia del consumo del tabaco en los médicos y enfermeros. Aunque la prevalencia entre médicos ha disminuido de forma ostensible y actualmente se encuentra por debajo de la prevalencia

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de consumo de la población general, es decir, del 34,1%3, no ocurre lo mismo con los profesionales de enfermería, que están en torno al 45%. Cuando consigamos todos los sanitarios concienciarnos, y trabajar para que disminuya la prevalencia de dicho consumo, seguro que la prevalencia de consumo de tabaco de nuestra población disminuirá de forma importante, y es que debemos construir la casa desde los cimientos hacia el tejado y no al revés. Está demostrado que los sanitarios que son fumadores intervienen menos sobre los pacientes que los sanitarios no fumadores. Por lo expuesto anteriormente, es imprescindible ofrecer talleres de deshabituación a los profesionales sanitarios, e incluso valorar la financiación de tratamientos, ya que será una medida eficiente. En este sentido, hay que recordar que, desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, mediante la ley de cohesión4, se han distribuido unos recursos económicos a las Comunidades Autónomas para actuar frente a patologías crónicas, tabaquismo y diabetes, y que está contemplada la deshabituación de profesionales que, por su función modélica, repercuten en la población, sanitarios y maestros Es importante que consultorios, centros de salud y hospitales, sean lugares sin humo, bien señalizados Se deberán realizar talleres sobre tabaquismo, para formar a los sanitarios y que éstos puedan prestar ayuda a aquellos pacientes fumadores que lo soliciten.

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Por último, una buena medida es que todas nuestras reuniones, congresos nacionales y autonómicos, sean clasificados como lugares sin humo, una medida de gran impacto ante los asistentes, ante nuestra población y medios de comunicación. Para finalizar esta carta, quiero estimular a todos los sanitarios para que apoyen en este momento el anteproyecto de Ley Reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, para la protección de la salud de la población. Bibliografía 1. Solana Reina S, Alonso S, Cisneros C, Perelló O, Grande JL, Florez S, et al. Papel de los profesionales de la salud ante el hábito tabáquico. (Actualizaciones sobre el tratamiento del tabaquismo) 2000. p. 1-14. 2. Silagy C, Stead LF. Physiciam advice for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Oxford: Update Software; 2002. 3. Encuesta Nacional de Salud Pública de España 2001. 4. Boletín Oficial del Estado 26-11-2004. Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre fondos de cohesión sanitaria durante el ejercicio 2004.

J.L. Díaz-Maroto Muñoz Médico de cabecera. Coordinador Nacional del grupo de tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) [Prev Tab 2005;7(2):67-68]

LOS NIÑOS, LA INDUSTRIA TABAQUERA Y LAS RECIENTES NORMATIVAS NACIONALES E INTERNACIONALES Sr. Director: El Convenio Marco para el control del tabaco (CMCT)1, las recomen-

daciones del Consejo de la Comunidad Europea sobre la prevención del tabaquismo2 y el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo3 tienen como población diana a los niños, a los adolescentes, a los jóvenes y a las mujeres. A los niños hay que protegerles de la exposición al humo del tabaco, en los adolescentes y jóvenes hay que prevenir la incorporación de nuevos fumadores y fumadoras y retrasar la edad de inicio del hábito. Los niños y los adolescentes también están en el punto de mira de la industria tabaquera (IT). Sin embargo los documentos que lo demuestran son escasos, entre otras cosas porque la IT utiliza palabras en código para temas sensibles, proyectos especiales y marketing “inteligente” sobre los niños. R.J. Reynolds utiliza el término FUBYAS para referirse a First Usual Brand Younger Adult Smoker o First Unbranded Young Adult Smoker. Así, es difícil encontrar la palabra niño, adolescente o joven 4, pero hay un buen número de documentos internos sobre los FUBYAS accesibles en http://tobaccodocuments.org utilizando este término para la búsqueda. “¿Cómo pescar a un FUBYA?”5 es un documento de R.J. Reynolds Tobacco Company del 1984. Analiza la psicología de la persona muy joven y sus necesidades emocionales, su grupo, qué bebidas prefieren, su conducta sexual y muchos más. “FUBYAS son atraídos a una marca por su deseo de búsqueda. Si se proyecta un estilo de vida que reúne las necesidades clave y el cigarrillo es clave para este estilo de vida, entonces esta marca será atractiva para FUBYAS…, puede proyectar la imagen de pertenencia y fomentar la camaradería cuando lleva consigo esta marca”. “Para los FUBYAS una necesidad importante es la excitación. Excitación

tan cercana al no parar como sea posible. La naturaleza de la excitación para los FUBYAS es vivir al límite… en su comportamiento o en su imaginación”. Los fumadores más jóvenes son un factor crítico en el crecimiento y descenso de una marca6… Por dos razones: la renovación del mercado reside enteramente en los fumadores de 18 años. No más del 5% de fumadores empiezan después de los 24 años, y la lealtad a la marca de los fumadores de 18 años supera cualquier tendencia dependiente de la edad”. Profundamente asombrados, conocimos que el 11 de enero España había ratificado el CMCT pasados 4 días de ocurrido por las felicitaciones que nos enviaban los compañeros de GLOBALINK. La ratificación se hizo “sin luces ni taquígrafos” y ha tenido un eco muy escaso en la prensa escrita. La ratificación del CMCT significa que estamos unidos frente al poder de la IT España ha ratificado el CMCT, se han aceptado las Recomendaciones del Consejo de Europa y desde hace dos años tenemos un PNCT. Por la salud de los niños españoles se espera que se libere la dotación económica y se dé contenido a la normativa legal que permita implementar las estrategias contempladas en el CMCT, la CE y el PNCT, fundamentalmente la prohibición de la publicidad y promociones del tabaco y una política de precios al alza fuera del IPC. Bibliografía 1. OMS. Convenio Marco de la OMS para el Control del tabaco. Documento electrónico disponible en: http://www. who.int/tobacco/fctc/texten/fctc_es.pdf 2. Comisión de las Comunidades Europeas. Recomendaciones del consejo sobre la prevención del tabaquismo y sobre las iniciativas para mejorar el con-

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trol del tabaco: 2003/64/EC y 2003/ 33/EC. Documentos electrónicos disponibles en: http://ensp.org/legislationandtheeu.cfm#OverviewofEUtobaccoc ontrolpolicy. 3. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 2003-2007. Documento electrónico disponible en: http://www. msc.es/plantabaquismo.pdf 4. Anne Landman’s Collection. Dailydocs: Ranking kids, or “FUBYAS”. Docu-

mento electrónico disponible en: http:// tobaccodocuments.org/landman// 149342.html 5. Anne Landman’s Collection. How to catch a FUBYA. Documento electrónico disponible en: http://tobaccodocuments.org/landman/162797.html 6. Long GH, Orlowsky ML, Lees HJ. Strategic Research Report. Younger adult smoker: Strategies and Opportunities. Documento electrónico dispo-

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nible en: http://tobaccodocuments.org/ rjr/501928462-8558.html

M.N. Altet Gómez Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. Unidad de Deshabituación Tabáquica CAP Drassanes. Barcelona [Prev Tab 2005;7(2):68-69]

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