Prevención del Tabaquismo. v8, n1, Marzo 2006.

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 8 Núm. 1 Enero-Marzo 2006

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

Director C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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Tabaquismo Vol. 8 Núm. 1 Enero-Marzo 2006

SUMARIO 1 3

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EDITORIALES Vamos por el buen camino.

J.J. Ruiz Martín ¿Son eficaces las encuestas para dejar de fumar?

V. Sobradillo ORIGINALES ¿Por qué se deja de fumar? ¿Existen diferencias entre sanitarios y el resto de la población?

E. Santacruz Salas

11

Consumo de tabaco y actitud ante el inicio del hospital sin humo en el Hospital de Móstoles.

J.M. Díez Piña, D. Álvaro Álvarez, S. Mayoralas Alises, P. Rodríguez Bolado, J.D. García Jiménez, A.E. Gaite Álvaro

18

Descripción del valor de la proteína C reactiva según dislipemia e historia de tabaquismo.

C. Matesanz Ruiz, C. Caro de Miguel, F. Campos, J. Gómez de Terreros Caro, C. Ariñez Fernández, C. Gutiérrez Ortega

25

REVISIÓN Prevención y control del tabaquismo: un reto para las unidades de pediatría.

M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías

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CARTAS AL DIRECTOR

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Tabaquismo Vol. 8 N. 1 January-March 2006

SUMMARY 1 3

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EDITORIALS We are on the right track.

J.J. Ruiz Martín Are surveys to stop smoking effective?

V. Sobradillo ORIGINALS Why does one stop smoking? Are there differences between health care professionals and the rest of the population?

E. Santacruz Salas

11

Tobacco consumption and attitude towards the onset of the smokeless hospital in the Hospital de Móstoles.

J.M. Díez Piña, D. Álvaro Álvarez, S. Mayoralas Alises, P. Rodríguez Bolado, J.D. García Jiménez, A.E. Gaite Álvaro

18

Description of C-reactive protein according to dyslipidemia and smoking background.

C. Matesanz Ruiz, C. Caro de Miguel, F. Campos, J. Gómez de Terreros Caro, C. Ariñez Fernández, C. Gutiérrez Ortega

25

REVIEW Prevention and control of smoking: a challenge for the pediatric units.

M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías

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LETTERS TO THE EDITOR

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EDITORIAL

Vamos por el buen camino J.J. Ruiz Martín Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid

Dentro de las políticas de salud pública, la prevención y tratamiento del tabaquismo es un punto prioritario, por cuanto se trata de la primera causa de morbilidad y mortalidad evitables en nuestra sociedad. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 20031 en España está disminuyendo progresivamente la prevalencia de fumadores entre los mayores de 15 años, hasta situarse en el 31% actual, lo que supone unos 12 millones de personas. Otro dato positivo es que cada vez es mayor la proporción de fumadores que han intentado dejar de fumar, fruto posiblemente de un mejor conocimiento de los riesgos del tabaco, de su capacidad adictiva2 y de la existencia de programas de tratamiento efectivos para ello3.

No obstante, estos aspectos globalmente positivos no deben hacernos olvidar otros negativos, cuales son la estabilización del consumo entre los adolescentes, el crecimiento del consumo entre las mujeres, o el hasta hace poco generalizado incumplimiento de la prohibición de fumar en espacios públicos y, muy especialmente, en centros sanitarios4. En este último punto, cabe decir que la llegada en enero de 2006 de la ley básica estatal que regula la venta, suministro, consumo y promoción de labores del tabaco viene a cambiar el marco legislativo en que nos movemos, y que indudablemente modificará dicho incumplimiento.

Como antesala a esta ley surgió en los años previos a la misma la iniciativa en la Comunidad de Madrid de la red de hospitales sin humo, a la cual se alude en este mismo número de la Revista, en el interesante artículo “Consumo de tabaco y actitud ante el inicio del hospital sin humo en Correspondencia: J.J. Ruiz Martín. Unidad Especializada en Tabaquismo.

Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9. Madrid Recibido: Enero 2006. Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(1): 1-2]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 1, enero-marzo 2006

el Hospital de Móstoles”. En este artículo, los autores plantean los pasos dados en esta institución para convertirse en hospital sin humo, así como la actitud e implicación de los distintos profesionales sanitarios ante la puesta en marcha de este proyecto.

En general, contemplan cómo el grado de desacuerdo observado con estas medidas es mínimo entre los trabajadores del centro, y surgen dos conclusiones relevantes al analizar los resultados del estudio: la primera, la ya consabida alta tasa de fracasos en intentos previos de abandono entre sus trabajadores, habitualmente sin ningún tipo de supervisión. La segunda, el elevado porcentaje de fumadores sensibilizados para retomar el camino de dejar el tabaco, aunque reconocen mayoritariamente necesitar apoyo profesional en futuros intentos. Es por ello que este tipo de iniciativas parecen convenientes, y se deben fomentar en todos los centros sanitarios.

La estrategia de crear hospitales sin humo tiene el valor añadido del papel modélico que estos centros tienen para los pacientes y sus familias, aspecto éste al que muestra gran atención el Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid5. Así, hoy podemos contemplar cómo los recursos sanitarios de tabaquismo alcanzan a la práctica totalidad de las áreas sanitarias de Madrid.

Son muchas las premisas a las que debemos llegar como implicados en la lucha contra el tabaquismo. En primer lugar, la necesidad de facilitar el desarrollo de una mayor oferta de programas de deshabituación para el fumador, llegando a aprovechar incluso la mayor sensibilización que presentan los pacientes durante su ingreso hospitalario. De otro lado, insistir en la línea de potenciar el papel modélico del profesional sanitario6, como ejemplo que arrastre a pacientes y familiares a no fumar en nuestros hospitales, comprometiéndose a no hacerlo en las instalaciones sani-

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tarias o en sus alrededores con placa identificativa o ropa que delate su vinculación al centro.

Debemos aprovechar esta época de cambio social y de cambio en las conductas de los fumadores para impulsar “desde dentro”, en nuestros lugares de trabajo, este tipo de medidas coercitivas, informativas y formativas, ciertamente ejemplares. Sin duda alguna, son muchas las cosas aún pendientes por hacer, y lógicamente mejorables pero parece que, en lo concerniente al cumplimiento de las actuales normativas en materia de tabaquismo, vamos por el buen camino.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta Nacional de Salud 2003. Disponible en URL: http:// www.msc.es/snc/sistemaInformacion/encuesta2003/doc/ENSE2003_SN.pdf

2

2. Organización Mundial de la Salud. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento CIE-10. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2000.

3. Jiménez Ruiz CA, Granda Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero M. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 514-23.

4. Limitaciones en la venta y uso de tabaco para protección de la salud de la población. Real Decreto 192/1988. BOE núm 59, 19 de marzo de 1988: 7499-501.

5. Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid 2005-2007. Estrada C, Ortiz H, Velásquez L, eds. Madrid: Técnicas Gráficas Forma 2005. p. 1-62.

6. Maron Tundidor R, Pérez Trullen A, Clemente Jiménez L, Herrero Labarga I. Factores de inicio del consumo de tabaco en adolescentes. Prev Tab 2003; 5(4): 219-34.

Vamos por buen camino. J.J. Ruiz Martín

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EDITORIAL

¿Son eficaces las encuestas para dejar de fumar?

V. Sobradillo Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya)

Desde el aumento del problema producido por el tabaquismo, especialmente después de las 2 guerras mundiales, su difusión ha sido tal que se ha convertido en un problema sanitario de primera magnitud. En el momento actual estamos muy lejos de conseguir un control de este hábito. En esta revista médica se incluyen dos trabajos1,2 que acaban con un cierto tono de sorpresa. El trabajo de Santacruz1 es una encuesta realizada en exfumadores de dos poblaciones de sujetos, el grupo sanitario y el grupo no sanitario. La sorpresa es que no hay ninguna diferencia entre los dos grupos. Cuando se obtuvo los dos grupos, fumadores, no fumadores y exfumadores los resultados eran los mismos que se obtienen en el artículo referido a exfumadores. El artículo de Diez2 es más evidente. Participaron el 20,3% de la población del Hospital de Móstoles. Los que fumaban el 25,9%, los exfumadores el 16% y el 58,1% nunca habían fumado. Realmente no es sorprendente que haya un predominio de no fumadores o de exfumadores frente a los fumadores. Los fumadores están con un fuerte hábito de nicotina y no tienen ningún interés en mostrar en que situación se encuentran. Los consejos del personal sanitario tienen el mismo interés respecto a ellos que la población general.

El estudio IBERCOP, llevado a cabo por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), en los años 96 y 97, es el único existente en nuestro país que aporta información fidedigna sobre las características del tabaquismo de la población española entre 40 y 69 años de edad3,4. Los datos más novedosos que aporta este estudio hacen referencia al análisis del grado de dependencia de la fase de abandono y de los motivos para dejar de fumar. Los pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son mucho más dependientes que los fumadores Correspondencia: Victor Sobradillo. Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya) Universidad del País Vasco Recibido: Enero 2006. Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(1): 3]

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sin EPOC. Por otro lado, la dependencia de fumadores con EPOC, test de Fagerström, el monoxido de CO en aire espirado, es más elevado que en fumadores sin EPOC. Las mujeres no fuman en la encuesta de esos años por lo que la EPOC y los cánceres producidos por el tabaco son poco importantes. Esta situación va a cambiar y se calcula que el consumo de tabaco en las mujeres alcanzará un incremento del 60% en el año 2015.

Es sorprendente que el consejo médico influya un 1% entre las razones que citan los pacientes para dejar de fumar1.

Debe tenerse en cuenta que uno de los grupos era sanitario.

En 1998, el 38,9% de los sanitarios (personal médico y de enfermería) eran fumadores, correspondiendo un 34,7% al personal médico y un 43,2% al de enfermería. A diferencia de la población general, la prevalencia de mujeres fumadoras es llamativamente superior en este sector profesional, el 42,2% de las mujeres frente al 34,4% de varones5.

En resumen, el formar parte del personal sanitario no mejora el componente de salud comparado con la población general. Se trata de personas que son fumadoras independiente del hecho de ser médicos o enfermeras.

Debemos pensar que la ley general de la Comunidad Europea prohibiendo el consumo de tabaco en muchos lugares es un buen paso para combatir el tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Santacruz E. ¿Porqué se deja de fumar? Pre Tab 2006 2. Díez JM, Álvaro D, Mayorales S, Rodríguez P, García JD, Gaite AE. Consumo de tabaco y actitud ante el inicio del Hospital sin humo en el Hospital de Móstoles. Pre Tab 2006; 8(1): 11-7.

3. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jimenez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Chest 2000; 118: 981-9.

4. Jimenez-Ruiz CA, Masa JF, Sobradillo V, Gabriel R, Miratvilles M, Fenandez-Fau L. Prevalencia y actitudes sobre el tabaquismo en población mayor de 40 años. Arch Bronconeumol 2000; 36: 241-4.

5. Encuesta Nacional de Salud 2001. Disponible en http: www.msc. es/proteccionSalud/adolescenciaJuven/prevenir/introduccion.htm

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ORIGINAL

¿Por qué se deja de fumar? ¿Existen diferencias entre sanitarios y el resto de la población?

E. Santacruz Salas D.U.E. C.S. de Palomarejos. Toledo

RESUMEN Objetivo: Identificar las causas que motivan el abandono del tabaco, su grado de influencia atribuido a cada uno de ellos y, en segundo lugar, conocer si exiten diferencias entre profesionales sanitarios y el resto de la población.

Material y métodos: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, realizado mediante entrevista personal. La población del estudio es un grupo de profesionales sanitarios y otro de población general residente en la misma área. En ambos la muestra se recogió mediante reclutamiento entre aquellos que se declaraban exfumadores, en los centros sanitarios (profesionales sanitarios), en la calle (población general).

El cuestionario constaba de los siguientes ítems: edad, sexo, profesión (sanitario o no sanitario), exfumador, edad de consumo del primer cigarrillo, número de intentos previos de abandono del tabaco, motivo principal que le condujo al abandono del hábito y grado de influencia de cada una de esas opciones (calificándolas como “mucho”, “algo” o “nada” influyentes).

Resultados: Se obtuvieron 204 entrevistas de las que el 48,5% eran mujeres. La edad media era de 45,3 años (DE 12,2). Por profesiones, 89 sanitarios (21 médicos, 55 enfermeras y 13 de otras categorías) y 115 no sanitarios. La edad promedio de inicio del consumo de tabaco era de 15,5 años (IC95% 15,1-15,9). La media de intentos de abandono 2,6 veces (DE 2,9). Los motivos principales para dejar de fumar fueron los relativos a su propia salud (41,2%), seguido de motivos personales (24,0%). Muy pocos consideraron como razón principal para dejar de fumar la presión familiar o social (2,9%), el ahorro económico (1,5%) o el consejo médico (1,0%). Comparando por sexos, la mujer le concede mayor importancia al embarazo (10,1 vs 2,8%; p < 0,05) y menos a los motivos de salud (30,3 vs 51,4%; p < 0,005). “Prevenir enfermedades” es un motivo significativo para los menores o iguales de

45 años (14,9 vs 5,1%; p < 0,05). En cuanto a sanitarios y no sanitarios, no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a los motivos principales que condujeron al abandono del hábito. En cuanto a la importancia atribuida a cada uno de los motivos, se atribuyó mucha o bastante influencia a los relacionados con la salud o personales y a la prevención de enfermedades, y muy poca a motivos económicos y a la presión social.

Conclusiones: Los motivos más importantes e influyentes para abandonar el tabaco son de índole individual, sobre todo los relacionados con la salud, hecho que evidencia el esfuerzo de la sociedad por preservar y mejorar su estado físico y, en segundo lugar, por un reto personal. Quizás en ambos casos esto sea la traducción del autoconvencimiento derivado de los consejos y/o técnicas en fases de abandono. Por el contrario y aunque socialmente se insista mucho sobre ellos, los motivos “externos”, como la presión social o familiar, evitar molestias a otros, el coste económico del consumo o el consejo médico carecen de influencia para dejar de fumar, lo que nos lleva a cuestionar la efectividad de las campañas antitabaco sin la existencia de una clara predisposición previa. En cuanto a la influencia del embarazo, se constata que es la mujer la más concienciada en esta situación. La ausencia de diferencias significativas entre el grupo de sanitarios y no sanitarios resulta decepcionante y confirma que estamos ante una adicción, aunque los profesionales de la salud deberíamos estar obligados a predicar con el ejemplo. A pesar de todo creemos que, desde nuestro marco de actuación como profesionales de la salud, hay que seguir informando de los efectos adversos y nocivos del tabaco y potenciando hábitos más saludables que conduzcan al propio autoconvencimiento del individuo.

Palabras clave: Motivos influyentes; Abandono del hábito; Educación sanitaria.

ABSTRACT

Colaboraciones: Francisco López de Castro. Coordinador de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Toledo.

Objective: Identify the causes that motivate one to stop smoking, their degree of influence attributed to each one of them and, in the second place, to know if there are differences between health care professionals and the rest of the population.

Correspondencia: Esmeralda Santacruz Salas. C.S. de Palomarejos.

C/ Barcelona, 2. 45005 Toledo e-mail: esantacruz@sescam.jccm.es

Material and methods: This is an observational, descriptive study conducted by personal interview. The study population is one group of health care professionals and another group from the general population residing in the same area. In both, the sample was collected by enrolment among those who stated they were ex-smokers, in the health care sites

Recibido: Febrero 2005. Aceptado: Julio 2005 [Prev Tab 2006; 8(1): 4-10]

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¿Por qué se deja de fumar? ¿Existen diferencias entre sanitarios y el resto de la población? E. Santacruz Salas

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(health care professionals), in the street (general population). The questionnaire was made up of the following items: age, gender, profession (health care and non-health care), ex-smoker, age when first cigarettes was smoked, number of previous attempts to stop smoking, main reason leading to stopping the habit and degree of influence of each one of the options (classifying them as "much," "some" or "not at all" influential).

Results: A total of 204 interviews were obtained, 48.5% of whom were from women. Mean age was 45.3 years (SD 12.2). By professions, 89 health care workers (21 physicians, 55 nurses and 13 from other categories) and 115 non-health care. Average age of onset of smoking was 15.5 years (95% CI 15.1-15.9). Mean attempts to stop smoking were 2.6 times (SD 2.9). Main reasons for stopping smoking were regarding ones own health (41.2%), followed by personal reasons (24.0%). Very few considered that family or social pressure (2.9%), economic saving 81.5%) or medical advise (1.0%) were the main reason to stop smoking.

When compared by genders, women granted greater importance to pregnancy (10.1 vs 2.8%; p < 0.05) and less to health reasons (30.3 vs 51.4%; p < 0.005). “Preventing diseases” is a significant reason for those younger or equal to 45 years (14.9 vs 5.1%; p < 0.05). In regards to health care and non-health care persons, we did not find any significant differences in regards to main reasons that led to breaking the habit. In regards to the importance attributed to each one of the motives, much or a lot of influence was attributed to those related with health or personal reasons and to the prevention of diseases, and very little to economic reasons and to social pressure.

Conclusions: The most important and influential reasons to stop smoking are individual ones, above all those related with health. This fact is seen by the effort of society to preserve and improve their physical condition and, in the second place, by a personal challenge. Perhaps in both cases, this would be the translation of self-conviction derived from advice and/or techniques in the abandonment phases. On the contrary, and although this has been greatly insisted upon socially, “external” reasons, such as social or family pressure, avoiding bothering others, economic cost of consumption or medical advise lack influence when one stops smoking. This leads us to question the effectiveness of the antitobacco campaigns without the existence of a clear previous predisposition. In regards to the influence of pregnancy, it is seen that women have the greatest awareness in this situation. Absence of significant differences between the health care group and non-health care one is disappointing and confirms that we are faced with an addiction, although the Health Care professionals should be required to give an example. In spite of all this, we believe that from our framework of action as health care professionals, it is necessary to continue to inform on the adverse and harmful effects of tobacco and to promote healthier habits that lead to self-conviction of the individual.

Key words: Influential reasons; Break the habit; Health care education.

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es un hábito ampliamente extendido, estimándose que entre un 35,7 y 36,9% de la población española fuma1,2. Según la OMS, durante el año 2025 morirán 10 millones de personas por haber fumado3. Anualmente fallecen en el mundo 3 millones de per-

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sonas4,5, correspondiendo a España entre 40.000 y 56.000 personas6,7. La Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR) cifra en más de un centenar de muertes diarias las debidas a enfermedades asociadas al tabaco8,9. Además, el consumo de tabaco conlleva importantes costes económicos; solamente para España estos son equivalentes a unos 3.000 millones de euros anuales10,11.

A la vista de lo anterior, no es extraño que la lucha contra el tabaquismo se haya convertido en uno de los objetivos prioritarios de todos los sistemas sanitarios del mundo desarrollado12-14. De igual forma, gran parte de los actividades realizadas en Atención Primaria de Salud se dirigen a combatir el tabaquismo15 y la mayoría de estas actuaciones se basan en la educación y en el consejo sanitario a los fumadores, tratando de aportar razones que les convenzan para abandonar el hábito4,16. Argumentos tales como la resolución de problemas de salud, la prevención de enfermedades, la reducción de gastos para el fumador o el superar un reto personal son muy utilizados por los profesionales sanitarios en su quehacer diario con estos pacientes, pero realmente no sabemos el grado de importancia que es atribuido por los fumadores a cada uno de ellos ni el “factor de impacto” que tienen.

Esta información puede servir de gran ayuda a los profesionales a la hora de desempeñar su función educadora con sus pacientes fumadores en los intentos de abandono e incluso en ellos mismos. Por estas razones, nos pareció útil determinar cuáles fueron los motivos que consiguieron el abandono del hábito en un grupo de exfumadores y el grado de influencia atribuido a cada uno de ellos, objetivo principal de nuestro estudio. De forma secundaria, quisimos conocer si existen diferencias en la motivación entre los profesionales sanitarios y el resto de la población.

MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional, descriptivo, realizado mediante entrevista personal durante los meses de marzo a junio de 2004.

La población del estudio son dos grupos de exfumadores, un primero de profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, técnicos-sanitarios y auxiliares de enfermería pertenecientes a doce centros de salud y un hospital general del área de salud de Toledo) y un segundo de población general residente en el mismo área. En ambos casos la muestra se recogió mediante reclutamiento entre aquellas personas que se declaraban exfumadoras al ser entrevistadas, ora en los centros sanitarios (grupo de profesionales sanitarios) ora en la calle (grupo de población general).

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41,2%

5,4% 1,0% 1,5% 2,9% 2,9% 4,4% 24,0%

6,4% 10,3% Motivos de salud

Evitar molestias a otros

Motivos personales

Presión familiar o social

Prevenir enfermedades

Economía

Embarazo

Consejo médico

Servir de ejemplo

Otros

14. Para ser un buen ejemplo en mi ocupación 15. Otro Los datos fueron introducidos en una base del programa informático Rsigma, que sirvió para la descripción y análisis de los resultados. La descripción se hizo mediante el cálculo del porcentaje (variables cualitativas), media y desviación estándar -DE- (variables cuantitativas) e intervalos de confianza del 95% correspondientes.

Para el análisis estadístico se utilizó el test de la χ2 (ji cuadrado) de Pearson o la probabilidad exacta de Fischer (PeF) cuando alguno de los valores esperados de la tabla de contingencia de 2 x 2 eran inferiores a 3. Con el fin de facilitar el análisis hubo que agrupar algunas razones para dejar de fumar; así los “motivos de salud” incluyen las opciones a y b; “motivos personales” las opciones g, h y m; “servir de ejemplo” las opciones i y n; y “presión familiar o social” las opciones k y l. También la edad fue cualificada para su análisis en dos categorías de “menores o iguales de 45 años” y “mayores de 45 años”, por ser este valor la mediana de la distribución.

FIGURA 1. Causas principales para dejar de fumar.

RESULTADOS El cuestionario, construido ad hoc, constaba de los siguientes ítems: edad, sexo, profesión (sanitario o no sanitario), exfumador (para ser considerado así debía llevar un mínimo de 6 meses sin fumar), edad a la que consumió el primer cigarrillo, número de intentos previos de abandono del tabaco, motivo principal que le condujo al abandono del hábito (se le ofrecía un panel de opciones pre-pilotadas, con la posibilidad de incluir otras) y grado de influencia de cada una de esas opciones (calificándolas como “mucho”, “algo” o “nada” influyentes).

Las razones que se planteaban para su valoración eran las siguientes: 1. Para mejorar mi estado de salud 2. Porque notaba que me sentaba mal 3. Para prevenir enfermedades 4. Porque estaba embarazada (o pareja) 5. Para evitar enfermedades o molestias a otras personas (hijos, familiares, compañeros) 6. Por motivos económicos 7. Por un reto personal (“esto no puede conmigo”) 8. Para mejorar mi imagen personal 9. Para servir de ejemplo a mis hijos 10. Por recomendación médica 11. Por presión social 12. Por presión familiar 13. Porque no me apetecía seguir fumando

6

La muestra final estaba formada por 204 exfumadores.

De ellos, 99 eran mujeres (48,5%) y 105, hombres (51,5%).

La edad media era de 45,3 años (DE 12,2). La muestra incluyó a 89 profesionales sanitarios (43,6%) y 115 personas no pertenecientes a dicho sector (56,4%). El grupo de sanitarios estaba formado por 21 médicos, 55 enfermeras y 13 de otras categorías.

La edad promedio de inicio del consumo de los sujetos de la muestra era de 15,5 años (IC95% 15,1-15,9). Para el 50,3% de los exfumadores, ésta era la primera vez que dejaban de fumar, mientras que el 49,7% restante ya lo había hecho en alguna ocasión, siendo en estos casos el promedio de intentos de 2,6 veces (DE 2,9).

Respecto a las razones para dejar de fumar, en la Figura 1 se aprecia que los motivos identificados como principales para los entrevistados fueron los relativos a su propia salud (mejorar mi estado de salud o percibir que me sentaba mal), que en conjunto suponen el 41,2% de las respuestas, seguido de motivos personales (un reto personal, mejorar mi imagen o ya no me apetece), el 24,0%. Muy pocos consideraron como razón principal para dejar de fumar la presión familiar o social (2,9%), el ahorro económico (1,5%) o el consejo médico (1,0%).

Respecto a las diferencias entre hombres y mujeres (Fig. 2), éstas adujeron con mayor frecuencia el embarazo (10,1 vs 2,8%; p < 0,05) y menos, los motivos de sa-

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9,3

Otros 3,8

Mujeres

5,1

Presión familiar o social

0,9

Hombres

1 0,9

Consejo médico

5,1 3,8

Servir de ejemplo

24,2 23,8

Motivos personales Motivos económicos

1 1,9

Evitar molestias a otros

4 1,9 10,1

Embarazo

p < 0,05

2,8 12,1

Prevención de enfermedades 8,6

30,3

Motivos de salud

p < 0,05 51,4

0

10

20

30

40

50

60

%

FIGURA 2. Motivos principales para dejar de fumar, según sexo.

lud (30,3 vs 51,4%; p < 0,005) como razón principal para dejar de fumar. Esta última diferencia entre géneros se observó tanto en menores de 45 años (27,1 vs 56,3%; p = 0,004) como en mayores de esa edad (35,0 vs 47,4%; p = 0,314), aunque en este último grupo de edad no llegó a ser significativa.

La influencia de la edad sólo fue significativa en el motivo prevenir enfermedades, más aludido por los menores o iguales de 45 años que por los mayores de esa edad (14,9 vs 5,1%; p < 0,05).

No hemos encontrado ninguna diferencia significativa entre sanitarios y no sanitarios en la frecuencia con que aducen ninguno de los motivos principales para dejar de fumar (Tabla I).

La importancia atribuída a cada uno de los motivos considerados por los exfumadores entrevistados se muestra en la Figura 3. Al igual que con los motivos considerados principales, se atribuyó mucha o bastante influencia a los motivos de salud o personales y a la prevención de enfermedades, y muy poca a motivos económicos y a la presión social.

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DISCUSIÓN Antes de iniciar la discusión de nuestros resultados, queremos hacer constar algunas limitaciones de nuestro estudio que han de ser tomadas en consideración para interpretar los resultados. En primer lugar, como en toda encuesta realizada a través de entrevista personal, es posible que la información facilitada no se corresponda totalmente con la realidad, pero creemos que los motivos por los que se ha abandonado el hábito tabáquico no tienen por qué haber sido falseados u ocultados por los entrevistados, al no tratarse de información “sensible”. Otro problema para la generalización de los resultados es el hecho de que la proporción de sanitarios es muy alta en nuestra muestra (para poder cumplir el objetivo secundario de diferenciar los motivos en ambos colectivos) y, por tanto, no representativa de la población general; no obstante, a la vista de los resultados, en los que no se observan diferencias relevantes en los motivos principales para el abandono del tabaco entre ambos grupos, pensamos que la generalización de los resultados no debe estar muy sesgada.

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Motivo principal

Motivos de salud Prevención de enfermedades Embarazo Evitar molestias a otros Motivos económicos Motivos personales Servir de ejemplo Consejo médico Presión familiar o social Otros motivos Totales

No sanitarios

Sanitarios

n

%

n

%

48 11 7 4 1 29 3 1 4 7 115

41,7 9,6 6,1 3,5 0,8 25,2 2,6 0,8 3,5 6,2 100,0

36 10 6 2 2 20 6 1 2 4 89

40,5 11,2 6,8 2,2 2,2 22,5 6,8 1,1 2,2 4,5 100,0

Nota: ninguna de las diferencias observadas es estadísticamente significativa.

TABLA I. Principales motivos para dejar de fumar, según profesión.

Podríamos resumir el resultado de nuestro estudio diciendo que los motivos para dejar de fumar más importantes e influyentes, a juicio de los exfumadores, son de índole individual. En primer lugar estarían aquellos motivos relacionados con la salud, ya sea por prevenir la aparición de enfermedades o –sobre todo– por mejorar un estado físico probablemente ya deteriorado por el tabaco. En esto coincidimos con los hallazgos de otros estudios similares17. También parecen tener mucha relevancia otros motivos personales, como plantearse el abandono del tabaco como un reto personal por salir de una situación adictiva. Posiblemente estos motivos sean la traducción del propio autoconvencimiento, necesario para abandonar el hábito y desencadenante fundamental para dejar de fumar.

Este autoconvencimiento puede derivar de los numerosos consejos y recomendaciones ofrecidos durante las fases de intervención en un proceso de abandono del hábito tabáquico18,19.

Por el contrario, observamos que los motivos que podríamos denominar “externos” al individuo, como la presión social o familiar, evitar molestias a otros o el consejo médico, no son considerados por los exfumadores encuestados como razones principales o influyentes para el abandono del tabaco (como tampoco parece ser el coste económico del consumo). Creemos que el fumador mantiene una posición egoísta al no dar importancia a la repercusión social externa de su hábito. Este hecho confirma que, ante la fuerza de una adicción de tal magnitud, el placer personal se antepone al daño colectivo.

Respecto a la influencia del consejo médico, muy valo-

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rado en otros estudios7,17,21,22, nos encontramos con que más del 80% de los entrevistados no le conceden ninguna influencia y sólo un 1% lo consideraron el motivo principal para dejar de fumar. Habría que preguntarse por qué razón ocurre esto. Tal vez en las consultas se incide poco en el abandono del tabaco o, cuando se hace, se realiza de forma inapropiada. En cualquier caso, el consejo es una herramienta sanitaria imprescindible y que debemos extender y mejorar21; por ello, creemos que identificar los motivos más influyentes en el abandono del tabaco nos proporciona una ayuda útil en la deshabituación. Debemos seguir profundizando en el estudio de los motivos que llevan a los fumadores a dejarlo y en la efectividad de las intervenciones que realizamos en ese sentido.

En cuanto a la influencia del embarazo, hemos constatado, al igual que otros estudios17, que se trata de una importante razón de abandono del tabaco para las mujeres. Es evidente que ellas asumen mucha más responsabilidad en esa situación, por lo que hemos de aprovechar los controles del embarazo para recomendar dejar de fumar.

La ausencia de diferencias significativas entre los grupos de sanitarios y no sanitarios nos ha resultado decepcionante. No hemos podido encontrar ningún estudio similar al nuestro que hiciera esta comparación, por lo que no podemos confirmar la validez externa de este hallazgo. Es posible que el hábito tabáquico tenga las mismas implicaciones (adicción) en un sanitario que en el resto de la gente, pero los profesionales de la Salud deberíamos estar obligados a predicar con el ejemplo, no sólo por la

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Muy influyente

Algo influyente

Nada influyente

A C G B M

Motivos

E I L J N D H F K 0%

20%

40%

A: “Para mejorar mi estado de salud” B: “Porque me sentaba mal” C: “Para prevenir enfermedades” D: “Por embarazo” E: “Para evitar molestias a otras personas” F: “Por motivos económicos” G: “Por un reto personal”

60%

80%

100%

H: “Para mejorar mi propia imagen” I: “Para servir de ejemplo a mis hijos” J: “Por recomendación médica” K: “Por presión social” L: “Por presión familiar” M: “Porque no me apetecía seguir fumando” N: “Para ser un buen ejemplo en el trabajo”

FIGURA 3. Grado de influencia de los motivos considerados.

imagen que proporcionamos a la población, sino también por el mayor conocimiento sobre los perjuicios del tabaquismo.

Para finalizar, creemos que debemos continuar con campañas antitabaco que informen de los efectos adversos del consumo, para evitar que exista una mayor permisividad hacia el tabaco por parte de los fumadores. Es sabido que existe una mayor proporción de éxitos en las personas que

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tienen mayor conciencia de los efectos nocivos del tabaco20, por lo que los esfuerzos irán dirigidos a informar de los problemas reales o potenciales que les puede generar este hábito y potenciar desde las consultas de atención primaria –marco más idóneo para ello– comportamientos y valores positivos de salud a partir de la incorporación en la práctica diaria de un tipo de educación sanitaria persuasiva, informativa y motivadora.

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ORIGINAL

Consumo de tabaco y actitud ante el inicio del hospital sin humo en el Hospital de Móstoles J.M. Díez Piña, D. Álvaro Álvarez, S. Mayoralas Alises, P. Rodríguez Bolado, J.D. García Jiménez, A.E. Gaite Álvaro Unidad de Neumología. Hospital de Móstoles, Móstoles (Madrid)

RESUMEN Objetivos: Conocer en los trabajadores de nuestro Hospital el número de exfumadores, no fumadores y fumadores activos, profundizando en las características del consumo de tabaco de estos últimos. Saber su predisposición al abandono y si precisarían de ayuda.

Evaluar la opinión de los mismos con respecto al cumplimiento de la prohibición vigente del consumo de tabaco en centros sanitarios, el papel modélico del personal sanitario, si creen necesario realizar acciones para que no se fume en el hospital y si estarían dispuestos a colaborar con ellas.

Material y métodos: Encuesta distribuida en los meses de julio y septiembre de 2004 a todos los trabajadores de las distintas categorías profesionales de nuestro centro hospitalario.

Resultados: 411 encuestas válidas (20,30% participación). Se declaraban fumadores 25,9%, exfumadores 16% y nunca habían fumado 58,1%. De los fumadores 20,2% eran hombres y 79,8% mujeres, mediana de edad de inicio de 16 años. Los colectivos de mayor prevalencia de consumo fueron enfermería (37,2%) y auxiliares de clínica (24,4%).

La mediana del test de Fagerström obtenida fue de 4. El 89,4% de los fumadores se encontraban en fase de contemplación y el 86,8% en fase de preparación. El 81% de los fumadores expresaba la necesidad de ayuda para lograr el abandono. El 91,2% consideraba importante el papel del profesional sanitario como ejemplo para el resto de la sociedad en cuanto al consumo del tabaco se refiere; 94,4% opinaba que en nuestro Centro se incumple la ley que actualmente regula el consumo de tabaco en los centros sanitarios; 96,3% creía que se debían iniciar acciones para evitar dicho consumo y 96% estaría dispuesto a colaborar con las mismas.

Conclusiones: Menor prevalencia de fumadores que en la población general. Predominio femenino, sobre todo en el colectivo de enfermería y auxiliares. Alta predisposición a realizar un intento serio de abandono, aunque recibiendo ayuda. Importante conciencia del papel modélico que tenemos los sanitarios. Muy elevado porcentaje de in-

Correspondencia: Juan M. Díez Piña. Unidad de Neumología. Hospital de Móstoles, Móstoles (Madrid)

cumplimiento de la prohibición de fumar, aunque también elevada creencia de que hay que cambiarlo y gran predisposición a colaborar con las nuevas medidas para lograr un hospital sin humos.

ABSTRACT Objectives: Discover the number of ex-smokers, non-smokers and active smokers in the workers of our hospital, thoroughly studying the characteristics of tobacco consumption of the latter. Know the predisposition to stop smoking and if they would require help. Evaluate their opinion in regards to complying with the current ban on smoking in health care sites, the model role of the health care personnel, if they consider it necessary to take actions to stop smoking in the hospital and if they are willing to collaborate with them.

Material and methods: Survey distributed in the months of July and September 2004 to all the workers of the different professional categories of our hospital site.

Results: 411 valid surveys (20.30% participation). A total of 25.9% declared they smoked, 16% ex-smokers and 58.1% that they had never smoked. Of the smokers, 20.2% were men and 79.8% women, mean onset age 16 years. The group having the greatest prevalence of consumption was nurses (37.2%) and clinical auxiliary workers (24.4%).

Median obtained on the Fagerström test was 4. A total of 89.4% of the smokers were in the contemplation phase and 86.8% in the preparation phase. Eighty one percent of the smokers expressed the need for help to stop smoking and 91.2% considered the role of the health care professional important as an example for the rest of society in regards to smoking. A total of 94.4% considered that the law the currently regulates smoking in health care sites is not fulfilled in our site and 96.3% believed that actions should be initiated to avoid this consumption. A total of 96% were willing to collaborate with them.

Conclusions: There is a lower prevalence of smokers than in the general population with female predominance, above all in the nursing and auxiliary worker group. High predisposition to make a serious attempt to stop smoking, although receiving help. Important awareness of the model role that the health care professionals have. Very high percentage of non-compliance of the ban on smoking, although also high belief that this must be changed and great predisposition to collaborate with the new measures to achieve a hospital without smoke.

Recibido: Junio 2005. Aceptado: Septiembre 2005 [Prev Tab 2006; 8(1): 11-17]

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INTRODUCCIÓN El personal sanitario presenta una alta prevalencia de consumo de tabaco según diversos estudios realizados en hospitales de nuestro país1-3. No obstante, se aprecia en las últimas encuestas publicadas una tendencia al descenso en dichas cifras, especialmente en el colectivo de facultativos4-7. Estas elevadas cifras resultan más llamativas por pertenecer al colectivo sanitario, pues es conocido que los mismos podrían influir en el tabaquismo de la población como ejemplos a seguir, como educadores sanitarios y promoviendo la aplicación de la legislación sobre consumo de tabaco en centros sanitarios6-11. Además, hemos de tomar conciencia de que el consumo de tabaco entre los sanitarios resta credibilidad frente a los pacientes cuando se les aconseja dejar de fumar11.

El plan de calidad de Atención Especializada de 199911 tenía como uno de sus objetivos mejorar y ampliar la implantación de las medidas establecidas en el Real Decreto 192/8813 en los hospitales de la red del Insalud. En nuestro hospital establecimos la fecha del 1 de octubre de 2004 como punto de partida para que nuestro Centro se convirtiese en un hospital sin humo, integrado en la red de hospitales sin humo existente en la Comunidad de Madrid. Como primer paso realizamos una encuesta para conocer cifras y perfil de consumo de tabaco entre los trabajadores del Centro y para evaluar la opinión respecto al tema y su predisposición a colaborar.

emprender acciones en nuestro Hospital para el cumplimiento de dicha ley, si estarían dispuestos a colaborar con las mismas y si creían que el personal sanitario debía ejercer un papel ejemplarizante en este aspecto.

A los fumadores se les interrogaba también sobre la edad de inicio en el consumo, sobre los distintos parámetros recogidos en el test de Fagerström (número de cigarrillos que consumen al día, cuánto tiempo tardan en fumarse el primer cigarrillo del día, si éste era el cigarrillo que más les costaría abandonar, si fuman más durante las primeras horas del día, si fuman cuando están enfermos o si tienen dificultad para no fumar en sitios donde está prohibido hacerlo), sobre su predisposición a realizar un intento serio de abandono en los próximos 6 meses, en el próximo mes y si consideraban necesaria una ayuda para la deshabituación.

Los resultados son analizados mediante el programa estadístico SPSS 11.0 para Windows. Se realizó análisis de normalidad para variables cuantitativas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, observando que ninguna era paramétrica, por lo que el análisis descriptivo se realiza con medianas para estas variables cuantitativas y con proporciones para las variables cualitativas. Se realizó un análisis bivariable con prueba de “chi cuadrado” para valorar la asociación entre variables, aplicando la corrección de Fisher cuando el número de casos por casillas era menor de 5.

RESULTADOS MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio descriptivo transversal mediante una encuesta anónima (Anexo I) distribuida junto a la nómina de los meses de julio y septiembre de 2004 a todos los trabajadores de las distintas categorías profesionales de nuestro Centro hospitalario. Se adjuntaba igualmente una carta informativa en la que se explicaban las medidas a emprender en nuestro Hospital para conseguir un centro libre de humos, se solicitaba la cumplimentación de la citada encuesta y posterior entrega en unos buzones habilitados para ello (Anexo II).

La encuesta constaba de 8 ítems con 4 preguntas abiertas (sexo, edad, categoría profesional) y 4 preguntas cerradas de respuesta múltiple: consumo de tabaco (fumadores habituales, fumadores ocasionales, no fumadores, o si se consideraban bajo su opinión exfumadores sin precisar el tiempo desde el abandono), su opinión sobre el incumplimiento de la normativa vigente que regula el consumo de tabaco en centros sanitarios, si consideraban necesario

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Se han obtenido 411 encuestas válidas para analizar, lo que supone aproximadamente 20,30% del total de trabajadores pertenecientes al hospital a fecha 1 de septiembre de 2004 (2025 según el departamento de personal, 20,24% varones y 79,76% mujeres). De ellas, 85 correspondían a hombres (21,6%) y 308 a mujeres (78,4%), no quedando este dato recogido en 18 casos. La mediana de edad fue de 44 años (rango 20-69).

Agrupados por categoría profesional, los que más han respondido a esta encuesta han sido enfermería (35,4%), auxiliares de clínica (23,1%), facultativos (13,2%) y administrativos (9,9%). Este dato no estaba contestado en 69 encuestas (16,79%). Se declaraban fumadores 100 trabajadores (25,9%), 85 de forma habitual y 15 ocasionales, exfumadores 62 (16%) y nunca habían fumado 225 (58,1%).

La prevalencia de fumadores según sexo fue del 26,83% de hombres y 25,68% de mujeres (Fig. 1). Los 85 fumadores habituales eran 20,2% hombres y 79,8% mujeres (Fig. 2), lo que supone un 22,07% de mujeres fumadoras sobre

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Encuesta situación del tabaquismo en nuestro Hospital Sexo:

Edad:

Categoría profesional:

Servicio:

Fumador: Si no es fumador actualmente o sólo ocasional, pase al punto 2.

Sí

No

Ex

Ocasional

< 11

11-20

21-30

> 30

< 5 minutos

6-30 min

31-60 m

> 60 m

1. Las siguientes preguntas serán contestadas sólo por los fumadores: Edad de inicio: Nº cigarrillos/Día: Tiempo que pasa desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo: ¿Encuentra dificultad para no fumar en lugares donde está prohibido?

Sí

No

Al primero del día

A cualquier otro

¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse?

Sí

No

¿Fuma si está enfermo y ha de guardar cama la mayor parte del día?

Sí

No

¿Estaría dispuesto a realizar un intento serio de abandono del hábito en los próximos 6 meses?

Sí

No

Sí ha contestado sí a la pregunta anterior, ¿estaría dispuesto a intentarlo en el próximo mes?

Sí

No

¿Cree que necesitaría ayuda para dejar de fumar?

Sí

No

Sí

No

¿Cree que en nuestro Hospital se incumple de forma reiterada la ley vigente que prohíbe fumar en centros sanitarios?

Sí

No

¿Considera necesario emprender acciones para lograr un ambiente sin humos en el Hospital?

Sí

No

¿Estaría dispuesto a colaborar cuando se emprendan dichas acciones?

Sí

No

¿A qué cigarro le costaría más renunciar?

2. Las siguientes preguntas van dirigidas a todo el personal del hospital ¿Cree que el personal sanitario tiene un papel importante como ejemplo para los pacientes en cuanto al consumo de tabaco?

ANEXO I. Modelo de encuesta distribuida.

el total de mujeres encuestadas y un 20% de varones. La mediana de edad de inicio en el consumo era de 16 años (rango 12-30) sin encontrar diferencias significativas entre sexos. Los trabajadores que más fumaban eran los pertenecientes al colectivo de enfermería (37,2%), seguidos por auxiliares de clínica (24,4%), personal administrativo (17,9%) y celadores (10,3%), siendo muy bajo el porcentaje de facultativos fumadores (2,6%) (Fig. 3).

Encontramos una diferencia significativa en la frecuencia de fumadores entre las distintas categorías profesionales en la prueba de “chi cuadrado” (p < 0,011).

El 75,3% de estos fumadores afirmaban fumar menos de 1 paquete de cigarrillos al día, aunque más de la mitad (58,8%)

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consumían el primero en la primera media hora tras levantarse (21,2% en los primeros cincos minutos). En ninguno de estos dos parámetros de consumo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos.

El citado primer cigarrillo del día tras levantarse era el más importante para el 45,1% de los fumadores y, por ello, al que más les costaría renunciar.

Sin embargo, eran minoría los que reconocían fumar más las primeras horas del día tras levantarse (31,8%) y los que fumaban cuando están enfermos (32,1%).

Predominaban los que no encuentran dificultad para no fumar en sitios donde está prohibido (67,1%). Por ello, la mediana del test de Fagerström obtenida era moderada (4,

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Estimado compañero: Se ha constituido un grupo de trabajo para conseguir que el hábito de fumar en nuestro Hospital deje de ser una costumbre, siguiendo la línea de otras instituciones sanitarias de nuestra Comunidad Autónoma.

Como primer paso, queremos conocer la realidad del hábito entre el personal que trabaja en nuestro Hospital, para lo cual se adjunta una encuesta la cual os rogamos cumplimentéis y depositéis antes del 1 de octubre en los lugares indicados, que serán en el pasillo de lencería y en el hall de entrada (junto al retén de celadores). En el caso de que necesitéis algún ejemplar, podéis solicitarlo en el Servicio de Prevención.

A partir del 1 de octubre del presente año, entrará en vigor una norma por la cual se prohíbe fumar en nuestro Centro sanitario al personal ajeno a nuestro Hospital. El personal adscrito al Hospital podrá hacerlo única y exclusivamente en los lugares indicados para ello.

La aprobación de esta norma está respaldada por el Real Decreto 192/1988 de 4 de marzo sobre limitaciones en la venta y uso del citado producto. El tomar esta determinación es muestra de nuestra preocupación por el consumo indiscriminado de tabaco en nuestro Hospital, especialmente llamativo en un colectivo de profesionales, como el nuestro, que ha de servir de modelo a los pacientes y debe velar por la salud de los ciudadanos. Además, este consumo ha sido objeto de quejas y reclamaciones por parte de pacientes y trabajadores del Hospital.

Pedimos vuestra colaboración para lograr el cumplimiento de esta norma y lograr el objetivo de tener, en un futuro no muy lejano, un Hospital sin humos.

Agradecemos de antemano tu colaboración.

ANEXO II. Modelo de carta enviada junto a la encuesta.

70

Fumador No fumador Exfumador

Hombres Mujeres

20,2%

60 50 40 30 20 10 0 Hombres

Mujeres

79,8%

FIGURA 1. Prevalencia de fumadores habituales según sexo.

FIGURA 2. Porcentaje de fumadores según sexos (del total de fumadores).

moda = 1), aunque más de la mitad tenían dependencia moderada (32,9%) o alta (21,2%) y 45,9% una dependencia física a la nicotina baja (Fig. 4). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos. Tampoco se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las edades de los fumadores con dependencia física mediaalta frente a los de dependencia baja, aunque sí una tendencia (p = 0,06) (estos últimos resultaron ser más jóvenes).

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El 10,59% de los fumadores se encontraban en el momento de la encuesta en fase de precontemplación, 89,4% en fase de contemplación (n = 76), y en fase de preparación (n = 66) lo que supone el 77,65% del total. No se encontraron diferencias significativas entre los fumadores que se encontraban en estas distintas fases según la dependencia física obtenida mediante el test de Fagerström. La mayoría (81%) creían que necesitarían ayuda para lograr el aban-

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45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

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DUE Aux. Cl Adm

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Celad FEA

Fumador

No fumador

Exfumador

FIGURA 3. Relación entre el hábito tabáquico y la categoría profesional

Fagerström

21,20% 32,90%

F alto F moderado F bajo

45,90%

0%

20%

40%

60%

FIGURA 4. Distribución de los fumadores según la dependencia física a la nicotina (Fagerström).

dono, encontrándose diferencias significativas entre los fumadores con dependencia física moderada-alta frente a los que resultaban tener dependencia baja (p < 0,05). También encontramos diferencias significativas entre los que se encontraban en fase de contemplación (frente a los que estaban en fase de precontemplación, preparación o acción) y creían necesaria la implantación de acciones para lograr un hospital sin humos (p < 0,017), y roza la significación este grupo en fase de contemplación con respecto a su predisposición a colaborar con dichas medidas (p < 0,06).

El 91,2% de los encuestados consideraron importante el papel del profesional sanitario como ejemplo para el resto de la sociedad en cuanto al consumo del tabaco se refiere.

Una gran mayoría (94,4%) consideraban que en nuestro Centro se incumplía la ley que actualmente regula el consumo de tabaco en los centros sanitarios. En concor-

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dancia con este porcentaje, el 96,3% creían que se debían iniciar acciones para evitar dicho consumo y el 96% estaría dispuesto a colaborar con las iniciativas que se emprendieran en nuestro hospital. Al agrupar los fumadores habituales y ocasionales por un lado y los no fumadores y exfumadores por otro se encontraron diferencias significativas (p < 0,0001) entre ambos grupos con respecto a su opinión sobre si era necesario el inicio de acciones para que se cumpliera la ley vigente de prohibición de consumo de tabaco (Tabla I). De la misma manera, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) entre ambos grupos en su opinión sobre el papel modélico del personal sanitario frente a la sociedad (Tabla II).

DISCUSIÓN La colaboración en nuestra encuesta ha sido baja (20,30%), por lo que no podemos extrapolar los resultados al global de la población de trabajadores. Esto parece estar motivado por la fecha en la que realizamos la encuesta (período vacacional). No obstante, es una cifra mayor a la obtenida en una encuesta similar hace dos años en nuestro Centro (sólo 120 encuestas obtenidas, datos no publicados), lo que demuestra la mayor concienciación con el tema actualmente. De la misma manera, los datos han de evaluarse desde la perspectiva de que hemos obtenido pocas encuestas de fumadores, pues normalmente son los no fumadores los que están más sensibilizados con el consumo de tabaco en el hospital y están más dispuestos a colaborar.

Teniendo en cuenta estos puntos, la cifra de prevalencia de tabaquismo obtenida es baja (25,9%), comparándola

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No fumador*

Fumador**

No necesidad acciones

1,41%

11,34%

Sí necesidad acciones

98,59%

88,66%

TABLA I. Opinión de las categorías de fumadores sobre la necesidad de acciones para lograr un hospital libre de humos. P < 0,0001 al realizar la “chi” cuadrado entre ambos grupos. *Incluye no fumadores y exfumadores. **Incluye fumadores habituales y ocasionales.

con la de la población general según los datos de la última encuesta de salud de 2001 (31,23%)15. La cifra obtenida es igualmente inferior en comparación con el estudio de Gil et al. de profesionales sanitarios del Insalud1 y con la de otros centros hospitalarios2,7,16,17. Siguiendo la tendencia general de los últimos años, la mayoría de fumadores habituales eran mujeres (79,8%), aunque es una cifra muy alta en comparación con la de la población general según la última ENS y con respecto al colectivo sanitario femenino analizado en el estudio de Fernández et al. en nuestra Comunidad Autónoma3. No obstante, es un dato sesgado ya que el 79,76% de nuestros trabajadores son mujeres (según los datos proporcionados por el departamento de personal), y por ello hay que tener en cuenta la cifra de 22,07% de fumadoras entre aquellas que contestaron a la encuesta.

Del porcentaje de fumadores habituales, más de la mitad pertenecían al colectivo de enfermería y auxiliares, que sumaban el 61% del total de fumadores, muy por encima de la prevalencia obtenida en estos colectivos en otros estudios, donde también era el grupo de mayor prevalencia2,3.

Es muy bajo el porcentaje de facultativos que se declaraban fumadores, aunque es una cifra relativa ya que también es un porcentaje escaso el que contesta a la encuesta.

Obtenemos en nuestra encuesta un consumo menor de 1 paquete/día en 3 de cada 4 fumadores habituales, lo que concuerda con las cifras de otros trabajos2,18. Esto tiene gran influencia en la mediana de puntuación del test de Fagerström obtenida, que no fue muy elevada, aunque es mayor incluso que la encontrada por otros autores2,7,17. Éste es un dato que parece sesgado ya que la moda fue de 1 y más de la mitad de los fumadores obtenían una puntuación mayor de 3 (dependencia moderada-alta). De los apartados del citado test de Fagerström, resulta cuando menos curioso que el 67% no encuentren dificultad para no fumar en sitios donde está prohibido, como, por ejemplo, el Hospital y, sin embargo, fume en su interior.

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No fumador*

Fumador**

No importante papel modélico sanitario

3,85%

24%

Sí importante papel modélico sanitario

96,15%

76%

TABLA II. Opinión sobre el papel modélico del personal sanitario según su relación con el consumo de tabaco. P< 0,0001 al realizar la prueba de “chi” cuadrado entre ambos grupos. *Incluye no fumadores y exfumadores. **Incluye fumadores habituales y ocasionales.

Resulta elevada la cifra de personas que declaraban que nunca habían fumado (58,1%), aunque este porcentaje puede resultar falsamente alto porque muchos fumadores no hayan contestado a la encuesta, como primera medida de rechazo a la tendencia actual de limitar los espacios donde se pueda consumir tabaco.

Es destacable el alto porcentaje de fumadores que se encuentran dispuestos a realizar un intento serio de abandono del tabaco (77,6% en fase de preparación), muy diferente al obtenido por Rodríguez et al., en que existía una diferencia entre el interés en dejar de fumar y su conducta de intento de abandono (sólo el 3,2% estaban realmente dispuesto a dejar de fumar en las dos siguientes semanas)7. No obstante, insistimos en el sesgo que puede existir porque sólo los fumadores que quieren dejar de fumar sean los que hayan contestado a la encuesta. En el citado estudio de Rodríguez et al. más de la mitad de los fumadores estarían dispuestos a recibir ayuda para el abandono del hábito, mientras que en nuestra serie la gran mayoría expresa la necesidad de ayuda para poder lograrlo.

Debido a este alto porcentaje de solicitud de ayuda creemos que existe la diferencia significativa en este grupo con respecto a la afirmación de que es necesario emprender acciones en nuestro Hospital para lograr que no se fume en su interior. Ya en otras series se ha publicado una alta cifra de fumadores que habían realizado intentos de abandono sin éxito1,2,4,17. Todo ello apoya la idea de que hay que implantar de forma generalizada consultas de deshabituación tabáquica que aún son escasas en nuestros hospitales, sólo 2,2% de los hospitales del Insalud según la memoria de 1999 del Plan de Calidad de atención especializada11 y según la encuesta de Viana et al.19.

Se aprecia por el resultado obtenido un cambio en la mentalidad del personal encuestado en cuanto a su papel modélico para la sociedad (91,2%) con respecto al consumo de tabaco comparándolo con cifras de estudios de años anteriores, como los estudios de Solano et al.20 y

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Romero et al.4, aunque en este último la encuesta iba a dirigida exclusivamente a sanitarios. Sin embargo encontramos diferencias significativas en el grupo de fumadores en este aspecto y también en la necesidad de emprender acciones encaminadas a lograr un hospital limpio de humos. Esto indica que, aunque vamos por buen camino, debemos continuar trabajando en este aspecto para beneficio de todos.

Sólo el 4% de los encuestados está en desacuerdo con que se debe actuar en nuestro hospital para evitar el consumo de tabaco dentro del centro, y por ello un porcentaje similar no estaría dispuesto a colaborar con las medidas a emprender (frente a un 96% que sí cree que hay controlar dicho consumo y colaboraría). En esta misma línea, en el estudio de Rodríguez et al.7 existe un 75% de encuestados que consideran se debe prohibir de forma total el uso de tabaco en los centros sanitarios. Es necesario establecer dicha prohibición pues se ha demostrado que más del 20% de fumadores deja de fumar durante el horario laboral cuando no se permite fumar en la empresa21.

Por tanto queda claro que el consumo de tabaco parece ir descendiendo entre los trabajadores de nuestro hospital, aunque hemos de seguir haciendo un esfuerzo, especialmente en el colectivo de enfermería. Vamos aceptando nuestro papel modélico y asumimos la prohibición de fumar en centros sanitarios, pero hemos de seguir poniendo nuestro esfuerzo en el cumplimiento de la normativa vigente. De la misma manera creemos que es necesario ofertar ayuda a los fumadores para que logren el abandono absoluto del tabaco.

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21. Villanueva V. Estadísticas obtenidas mediante la aplicación de programas Smokeout de Mapfre Asistencia en al año 2000.

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ORIGINAL

Descripción del valor de la proteína C reactiva según dislipemia e historia de tabaquismo C. Matesanz Ruiz1, C. Caro de Miguel1, F. Campos2, J. Gómez de Terreros Caro3, C. Ariñez Fernández4, C. Gutiérrez Ortega5 Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. 2Servicio de Neumología. Hospital de La Paz. 3Servicio de Neumología. Hospital de Alcalá de Henares. 4Servicio de Medicina Preventiva. 5Unidad de Salud Laboral. Hospital Central de La Defensa.

1

RESUMEN Introducción: La Proteína C Reactiva (PCR) es sintetizada en respuesta al daño tisular o a la infección. Se considera factor de riesgo cardiovascular emergente pues es un importante predictor del desarrollo de arteriopatía periférica y de eventos coronarios agudos.

El objetivo de este estudio es describir el perfil lipídico de nuestra muestra, comprobar si existe relación entre PCR y valores de triglicéridos, colesterol y sus fracciones, según el hábito tabáquico y entre carga tabáquica y cifras de lípidos y PCR. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional y transversal realizado en 762 varones.

La PCR se determinó mediante ensayo Tina-Quant ultrasensible.

Rangos de normalidad: PCR < 4 mg/l, colesterol 110-220 mg/dl, HDL < 35 mg/dl, LDL < 130 mg/dl, triglicéridos 50-180 mg/dl.

La carga tabáquica se analizó a través del número de cigarrillos fumados al día y el índice paquetes/año (nº de cigarrillos diarios x nº de años de fumador/ 20).

Los datos fueron analizados mediante el programa informático SPSS windows versión 12.0.

Resultados: La edad media era de 41,74 (10,03) años. Doscientos (26,2%) eran fumadores, 344 (45,1%) no fumadores y 218 (28,2%) exfumadores. La media de la PCR fue significativamente mayor en los fumadores que en los no fumadores (2,097 ± 1,7 vs 1,57 ± 1,41; p = 0,004). La cifra media de triglicéridos, colesterol y LDL fue mayor en los fumadores que en los no fumadores (p < 0,001, 0,3 y 0,14), respectivamente. La fracción HDL, como factor protector se encontraba aumentada en los no fumadores (p < 0,001).

Existe una correlación positiva débil, tanto en fumadores como en no fumadores, entre PCR y cifras de triglicéridos (r = 0,285 y r = 0,2), y negativa con HDL (r = -0,45 y r = -0,182), estadísticamente significativa en ambos casos (p < 0,001 y p = 0,001). La correlación entre PCR y colesterol y LDL es débil. Es significativa en fumadores (p = 0,037), no siendo así en los no fumadores (p = 0,167).

Correspondencia: Carmen Matesanz Ruiz. Servicio de Neumología. HU de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid e-mail: cmateruiz@msn.com Recibido: Julio 2005. Aceptado: Septiembre 2005 [Prev Tab 2006; 8(1): 18-24]

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Hallamos una correlación débil entre el índice paquetes/año y los lípidos, que es más elevada para los triglicéridos (r = 0,3), con significación estadística (p < 0,001). La hallada para la fracción HDL es débil, negativa (r = -0,15) y estadísticamente significativa (p = 0,03). No hemos hallado correlación entre este índice y las cifras de PCR (r = 0,008).

La correlación lineal entre nº de cigarrillos fumados al día y las variables lipídicas y PCR es prácticamente inexistente, siendo significativa solamente para los triglicéridos (p = 0,02).

Conclusión: Las cifras de colesterol, cLDL, triglicéridos y PCR, se encuentran más elevadas en los fumadores que en los no fumadores. Las cifras de cHDL disminuyen en fumadores.

Los niveles de PCR aumentan al incrementarse las cifras de lípidos, sobre todo en los sujetos fumadores varones estudiados.

Al aumentar la carga tabáquica del fumador aumentan los valores de triglicéridos, colesterol, cLDL y disminuyen los de cHDL. Palabras clave: Proteína C Reactiva; Lípidos; Tabaquismo.

ABSTRACT Introduction: C-Reactive Protein (CRP) is synthesized in response to tissue damage or infection. It is considered to be an emergent cardiovascular risk factor since it is an important predictor of the development of peripheral arteriopathy and acute coronary events.

This study aims to describe the lipid profile of our sample, verify if there is a relationship between CRP and triglycerides values, cholesterol and its fractions, according to the smoking habit and between smoking load and lipid and CRP values.

Material and methods: This is an observational, cross-sectional study conducted in 762 men.

The CRP was determined with the ultrasensitive Tina-Quant assay.

Normality ranges: CRP< 4 mg/l, cholesterol 110-220 mg/dl, HDL > 35 mg/dl, LDL < 130 mg/dl, triglycerides 50-180 mg/dl.

Smoking load was analyzed through the number of cigarettes smoked per day and the package/year index (no. of cigarettes daily x no. of years of smoker/20).

The data were analyzed with the windows SPSS program, version 12.0.

Results: Mean age was 41.74 (10.03) years. Two hundred (26.2%) were smokers, 344 (45.1%) non-smokers and 218 (28.2%) ex-smokers.

Descripción del valor de la proteína C reactiva según dislipemia e historia de tabaquismo. C. Matesanz Ruiz et al.

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Mean CRP was significantly greater in smokers than in non-smokers (2,097 ± 1.7 vs 1.57 ± 1.41; p = 0.004). Mean value of triglycerides, cholesterol and LDL was greater in smokers than in non-smokers (p < 0.001, 0.3 and 0.14), respectively. HDL fraction, as protector factor, was increased in the non-smokers (p < 0.001).

There is a weak positive correlation both in smokers and non-smokers between CRP and triglycerides values (r = 0.285 and r = 0.2), and negative one with HDL (r = -0.45 and r = -0.182), that is statistically significant in both cases (p < 0.001 and p = 0.001). Correlation between CRP and cholesterol and LDL is weak. It is significant in smokers (p = 0.037), not being so in non-smokers (p = 0.167).

We find a week correlation between packages/year index and lipids, which is higher for triglycerides (r = 0.3), with statistical significance (p < 0.001). That found for the HDL fraction is weak, negative (r = 0.15) and statistically significant (p = 0.03). We have not found a correlation between this index and the CRP values (r = 0.008). The linear correlation between no. of cigarettes smoked per day and lipid variables and CRP is practically non-existent, it only be significant for triglycerides (p = 0.02).

Conclusion: Cholesterol, cLDL, triglycerides and CRP values are higher in smokers than in non-smokers. The cHDL values decrease in smokers.

CRP levels increase as the lipid values increase, above all in the male smokers studied.

When the tobacco load of the smoker is increased, triglycerides, cholesterol, cLDL values increase and cHDL ones decrease.

Key words: C-Reactive Protein; Lipids; Smoking.

INTRODUCCIÓN El concepto de aterosclerosis ha evolucionado a lo largo de las últimas décadas. Su actual visión como enfermedad inflamatoria es fruto del avance en las teorías del daño endotelial y la acción del colesterol. Estas tres ideas no son excluyentes, sino complementarias y, en su conjunto, desempeñan un papel en la aterogénesis. La lipoproteína de baja densidad oxidada desencadena el daño endotelial, que estimula la migración y activación de leucocitos en la pared de los vasos, lo que conduce a la aparición de una respuesta inflamatoria. En la oxidación de esta lipoproteína de baja densidad juega un papel importante el tabaquismo1.

El colesterol y los triglicéridos son dos clásicos factores de riesgo cardiovascular. La relación entre concentraciones elevadas de colesterol y aparición de aterosclerosis se demostró por vez primera en 19302,3 y se ha puesto de manifiesto en múltiples estudios posteriores, entre ellos el de Framingham en 1971. Esta relación de las concentraciones de colesterol con la mortalidad y morbilidad, sobre todo causada por cardiopatía isquémica, se ha observado en varones y mujeres, en jóvenes y ancianos, en todas

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las razas, y tanto en pacientes sanos como en los que ya presenten patología cardiovascular. Lo expuesto para el colesterol igualmente sería aplicable a la fracción LDL, cuyo descenso podría prevenir más episodios isquémicos en estos pacientes que en la población general.

Los triglicéridos presentan también una asociación positiva con la cardiopatía isquémica. Esto se atribuyó durante un tiempo a la presencia de cifras bajas de colesterol HDL que con frecuencia acompaña a la elevación de triglicéridos. Estudios más recientes, como el PROCAM o el de Copenhague han demostrado que, por sí mismos, los triglicéridos, son un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular independiente4,5.

El 50% de los infartos agudos de miocardio ocurren en personas con niveles de lípidos en sangre dentro de la normalidad6. Se ha realizado un esfuerzo importante para encontrar marcadores de riesgo cardiovascular que sean útiles a la hora de identificar a aquellos individuos que presenten una mayor probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares. Entre ellos se han propuesto los niveles de homocisteína, fibrinógeno, apolipoproteína A-I y B-100 y lipoproteína Lp (a). El valor clínico de varios de estos marcadores se ha visto limitado por lo inadecuado de las condiciones de los estudios realizados, la inconsistencia de los datos o la ausencia de evidencias que los colocasen por delante de los niveles de lípidos en la predicción del riesgo cardiovascular7.

Desde que se ha reconocido el papel de la inflamación8 en la aparición de la aterosclerosis se han evaluado varios marcadores inflamatorios como potenciales predictores de enfermedad cardiovascular. Entre ellos se encuentran la proteína C reactiva, la amiloide A, citoquinas como la interleucina 6, y moléculas de adhesión como la de adhesión intercelular tipo I (sICAM- 1)9-15. Para estas sustancias, de la misma forma que para las anteriormente mencionadas, no se han encontrado resultados definitivos, siendo aún necesarios un mayor número de estudios que avalen su utilidad.

En el caso de la proteína C reactiva, existen varios trabajos en los que se han encontrado niveles más elevados de esta sustancia en aquellos individuos sanos que posteriormente desarrollarían un evento coronario16,17. Se ha demostrado que la PCR puede ser considerada un buen predictor de la evolución y mortalidad del proceso de revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo18.

Múltiples trabajos han establecido la relación entre cifras de PCR y diversos aspectos de la cardiopatía isquémica, entre ellos la mortalidad en la fibrinólisis o las complicaciones posteriores al infarto agudo de miocardio19-21.

Por todo esto, la proteína C reactiva parece ser un importante predictor de riesgo cardiovascular, pudiendo llegar a tener un importante valor predictivo.

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En nuestro trabajo nos hemos fijado como objetivos describir el perfil lipídico de nuestra población a estudio, formada por sujetos varones aparentemente sanos, en función del hábito tabáquico y analizar la existencia de relación entre los valores de lípidos y de proteína C reactiva, según sean los sujetos fumadores o no, así como entre carga tabáquica y cifras de lípidos y PCR.

MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se ha llevado a cabo a partir de una población sana exclusivamente masculina de 762 individuos, formada por personal aeronáutico encuadrado en diversas compañías aéreas españolas.

Se incluyeron en el estudio todos los sujetos, fumadores y no fumadores, que no consumían alcohol y que no presentaban alteración clínica o analítica de acuerdo con los rangos considerados como normales. Quedaron excluidos aquellos que estuviesen en tratamiento con fármacos, como diuréticos, aspirina, Cox II inhibidores, estatinas y los exfumadores por intervenir en este grupo otras variables, como el tiempo de abstinencia o la duración del hábito que son objeto de otro trabajo.

El comienzo fue el día 16 de enero de 2002, concluyéndose el día 1 de octubre de 2003.

Se aceptaron como valores normales los comprendidos entre los siguientes rangos: • Triglicéridos: 50-180 mg/dl • Colesterol: 110-220 mg/dl • HDL < 35 mg/dl. Factor de riesgo alto > 60 mg/dl.

Factor protector • LDL < 130 mg/dl • PCR < 4 mg/l La recogida de datos se realizó de manera voluntaria, confidencial y con consentimiento informado previo de los individuos a partir de una ficha de filiación laboral y un cuestionario clínico-epidemiológico protocolizado.

Se extrajo una muestra de sangre tras ayuno de 12 horas mediante punción en la vena antebraquial, utilizando el sistema de llenado por vacío Vacutec®.

En un tubo con EDTA como diluyente se extrajeron 5 ml de sangre y mediante autoanalizador Sysmex SF-3000 de Laboratorios Roche, se realizaron las determinaciones analíticas de las series roja y blanca con el fin de garantizar la normalidad de la población incluida en el estudio.

En dos tubos secos siliconados se extrajeron ocho ml. de sangre total. La fracción de suero correspondiente se extrajo mediante centrifugación a 1.880 g durante diez minutos en centrífuga modelo Kubota KS-2000.

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Con uno de los tubos se procedió a las determinaciones bioquímicas correspondientes mediante autoanalizador Hitachi-917, de Laboratorios Roche.

Para la determinación de la PCR se utilizó el test inmunoturbidimétrico ultrasensible, CRP (Latex) US adecuado para autoanalizador Hitachi-917.

Consiste el test en que anticuerpos anti-PCR fijados a micropartículas de látex reaccionan con el antígeno de la muestra formando un complejo antígeno-anticuerpo que se mide turbidimétricamente después de la aglutinación.

Se determinó la carga tabáquica de los fumadores mediante el cálculo del índice paquetes/año (nº de cigarrillos consumidos al día x nº de años de consumo/ 20) y se registró el número de cigarrillos fumados al día.

El estudio realizado es de tipo descriptivo y transversal, con análisis retrospectivo de los datos. Se realizó un estudio de distribución de frecuencias para cada parámetro. Los valores de las variables se expresaron como media y desviación estándar excepto en los casos de las variables cigarrillos/ día e índice de paquetes/ año para los que se utilizó la mediana como índice de tendencia central y el rango intercuartílico como índice de dispersión por ser ambas distribuciones en las que no se vulnera el supuesto de normalidad.

La comparación de las medias de las variables se realizó mediante U de Mann-Whitney. Consideramos como estadísticamente significativa los p valores menores de 0,05.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante la aplicación del programa informático SPSS windows, versión 12.00.

RESULTADOS La edad media de los participantes era de 41,74 años, con una desviación típica de 10,03.

De entre los sujetos analizados 200 (26,2%) eran fumadores, 344 (45,1%) eran no fumadores y 218 (28,2%) eran exfumadores. Estos últimos no fueron objeto de este estudio.

Los resultados de las medias y desviaciones típicas de las cifras de proteína C reactiva, colesterol, sus fracciones y triglicéridos vienen representadas en la Tabla I. El resultado de la correlación entre PCR y las variables lipídicas analizadas con su significación estadística correspondiente se reflejan en la Tabla II. La cifra media de triglicéridos, colesterol y LDL fue más elevada en aquellos sujetos fumadores que en los no fumadores (p = 0, 0,3 y 0,14), respectivamente. La fracción HDL, como factor protector, se encontraba aumentada en los no fumadores, con significación estadística (p < 0,001).

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Tabaco Fumadores

N

Proteína C reactiva

Triglicéridos

Colesterol

Hdl

Ldl

Válidos Perdidos

200 0 2.097 1.500 1.7002 .3 8.0 .800 1.500 2.900

200 0 132.09 118.00 68.627 40 634 84.00 118.00 165.25

200 0 207.31 205.00 37.317 109 310 180.00 205.00 233.00

200 0 53.59 52.00 13.067 24 114 45.00 52.00 60.00

200 0 143.66 143.00 35.280 40 240 118.25 143.00 165.00

Válidos Pérdidos

344 0 1.577 1.100 1.4157 .1 7.6 .600 1.100 1.900

344 0 111.18 94.00 65.976 35 588 70.00 94.00 134.00

344 0 202.19 201.00 33.189 127 326 179.00 201.00 224.00

344 0 59.70 58.00 13.959 29 127 50.00 58.00 67.00

344 0 137.69 136.50 32.738 61 275 113.00 136.50 160.00

Media Mediana Desv. típ.

Mínimo Máximo Percentil 25 50 75 No fumadores N Media Mediana Desv. típ.

Mínimo Máximo Percentil 25 50 75

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TABLA I. Descripción de variables estudiadas en cada grupo.

Se observó la existencia de una correlación positiva débil, tanto en fumadores como en no fumadores, entre valores de PCR y cifras de triglicéridos. Dicha correlación ha sido negativa y débil para el caso de la HDL. En ambos casos ha alcanzado significación estadística. La correlación entre cifras de PCR y valores de colesterol y LDL es débil y significativa en fumadores, no siendo así para los no fumadores.

La mediana y rango intercuartílico para el número de cigarrillos/día y el índice paquetes/año fue de 12 (7,0) y de 11,25 (14,57), respectivamente.

En la Tabla III se muestra el resultado de la correlación entre índice paquetes/año y los lípidos y entre éste y la PCR. La mayor correlación encontrada, aunque es débil, se observa con los triglicéridos, alcanzando significación estadística (p < 0,001). La hallada para la fracción HDL es débil, negativa y estadísticamente significativa (p = 0,03). No hemos hallado correlación entre carga tabáquica y cifras de PCR. Al buscar correlación lineal entre los cigarrillos fumados al día y las variables lipídicas y PCR mencionadas, se han encontrado resultados aún más débiles, con significación estadística sólo para los triglicéridos (Tabla IV).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 1, enero-marzo 2006

DISCUSIÓN Hemos analizado algunos de los factores de riesgo cardiovascular clásicos más importantes, como son el consumo de tabaco y las cifras de lípidos, añadiendo la proteína C reactiva que está considerada en la actualidad como factor de riesgo cardiovascular “emergente”. Hemos observado cómo este reactante de fase aguda se encuentra elevado en los sujetos a estudio consumidores de tabaco.

La media de edad de nuestros participantes es de 41,74 años. Este dato es muy importante pues la edad cambia radicalmente la potencia predictora de los factores de riesgo.

En las personas jóvenes, el género masculino y el tabaquismo son los más importantes, mientras que en la población de edad avanzada los principales serán la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes22.

Un porcentaje importante de las personas estudiadas tenían o habían tenido algún contacto con el tabaco, encontrando un 45,1% de no fumadores. Podemos reseñar que el efecto negativo del tabaco tiene una relación directa con el número de cigarrillos consumidos al día y la antigüedad del consumo. Por ello hemos estudiado la carga tabáquica (índice paquetes-año) en nuestra muestra de fumadores.

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Fumadores PCR Coeficiente de correlación Nivel de significación n

Triglicéridos

Colesterol

HDL

LDL

0,285 0,000 200

0,148 0,037 200

-0,245 0,000 200

0,188 0,008 200

Triglicéridos

Colesterol

HDL

LDL

0,2 0,0 344

0,075 0,167 344

-0,182 0,001 344

0,095 0,078 344

No fumadores PCR Coeficiente de correlación Nivel de significación n n: Tamaño de la muestra.

TABLA II. Relación entre variables en cada grupo. Índice paquetes/año Coeficiente de correlación Nivel de significación n

Triglicéridos

Colesterol

HDL

LDL

PCR

0,3 < 0,001 200

0,17 0,02 200

- 0,15 0,03 200

0, 18 0,01 200

- 0,008 0,91 200

TABLA III. Relación entre carga tabáquica y valores lipídicos y de PCR.

Cigarrillos/día Coeficiente de correlación Nivel de significación n

Triglicéridos

Colesterol

HDL

LDL

PCR

0,16 0,02 200

0,05 0,5 200

- 0,13 0,06 200

0, 06 0,42 200

- 0,03 0,66 200

TABLA IV.

El efecto aterogénico del tabaco se produce por varios mecanismos, influyendo de forma significativa en el sistema de la coagulación, aumentando la activación plaquetaria, elevando la concentración de fibrinógeno y ocasionando un incremento de la viscosidad de la sangre por la policitemia secundaria23,24. Su efecto sobre el riesgo cardiovascular se acentúa por su acción directa sobre los lípidos25. El tabaco aumenta levemente las concentraciones del colesterol total y, de forma más significativa, los triglicéridos, desciende los valores de cHDL y hace más susceptible la fracción cLDL a la oxidación por otras fuentes.

Este último punto supone un incremento de su potencial aterogénico26. Estos datos se corresponden con los encontrados en nuestro estudio, donde las cifras medias de colesterol, cLDL y triglicéridos fueron mayores en los fumadores, con significación estadística para el caso de los triglicéridos. Los valores de cHDL se encontraron disminuidos en los fumadores, también estadísticamente significativo.

22

Varios estudios avalan la fuerte correlación existente entre concentraciones de colesterol y el desarrollo de cardiopatía isquémica, entre ellos destacan el de Framingham, el MRFIT y el PROCAM27-29. Se ha demostrado una clara relación positiva y gradual de la morbilidad y mortalidad por eventos cardiovasculares y los niveles de colesterol30,31.

La PCR es un importante marcador de inflamación y daño tisular. Actualmente puede ser determinado de forma rutinaria gracias a la introducción de la técnica ultrasensible.

Se trata de una sustancia producida de forma principal en los hepatocitos, cuya expresión y liberación se ve inducida por la interleucina 6, factor de necrosis tumoral (TNF alfa) y algunas citocinas producidas en el tejido adiposo.

Existen evidencias de que la PCR puede causar daño tisular. La unión de esta proteína a sus ligandos puede activar el sistema de complemento, motivando el déposito de C3 en los tejidos. Este depósito en las arterias podría promover la aterogénesis32.

Descripción del valor de la proteína C reactiva según dislipemia e historia de tabaquismo. C. Matesanz Ruiz et al.

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En nuestro estudio hemos encontrado un incremento significativo en los valores de proteína C reactiva en aquellos sujetos fumadores respecto a los no fumadores (p = 0,004). Este resultado podría ser debido a la existencia de un estado inflamatorio a nivel sistémico17 motivado por el consumo de tabaco, cuya acción se extendería así más allá de la mera vía aérea.

Es importante reseñar que nuestros datos proceden de una población exclusivamente masculina pues hay estudios como el MONICA33, en el que se observan diferencias entre sexos. En él se puso de manifiesto que en el grupo de hombres existía una relación estadísticamente significativa entre reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva y la condición de fumador, no ocurriendo esto en las mujeres donde la relación fue hallada solamente para los leucocitos. Además, los niveles de marcadores inflamatorios guardaban una relación directa con la cantidad de tabaco consumida, encontrándose más elevados en el caso de fumadores habituales que en los fumadores esporádicos, exfumadores o no fumadores. En nuestro estudio no hemos encontrado relación entre PCR y carga tabáquica.

Se postulan posibles mecanismos a través de los cuales el hábito de fumar puede estar asociado con la elevación de los marcadores de inflamación sistémica. Estos reactantes de fase pueden liberarse debido a la presencia de inflamación crónica (inflamación en la vía aérea34, aterosclerosis35, etc.) inducida por el tabaco. El humo del tabaco contiene ciertos componentes como radicales libres etc. que ejercen un estímulo en los macrófagos y dan lugar a la producción de citoquinas inflamatorias. Por otro lado, la nicotina induce la liberación de catecolaminas, que pueden intervenir también en el equilibrio de las citoquinas, tanto a nivel local como sistémico.

Pai et al. llevan a cabo un interesante trabajo en el que analizan una amplia población, tanto masculina como femenina, sin enfermedad cardiovascular conocida previa, encontrando que unos niveles elevados de PCR estaban asociados de forma significativa con un mayor riesgo de desarrollar un evento coronario y que este riesgo era tanto mayor cuanto mayores fueran las cifras de esta proteína. Se estudiaron además otros marcadores inflamatorios, como la interleucina 6 y los receptores solubles del TNF alfa, que también mostraron tener una relación significativa con la aparición de enfermedad cardiovascular, estos últimos solamente en el sexo femenino. Se avanzó un poco más realizando un ajuste de variables para otros factores de riesgo, en particular la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial o incremento del índice de masa corporal, observando que solamente la proteína C reactiva era la que continuaba manteniendo la significación estadística en esta relación36.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 1, enero-marzo 2006

En nuestro estudio la correlación hallada entre PCR y cifras de lípidos ha sido débil, siendo este dato congruente con los resultados obtenidos en otros trabajos. Ridker et al.37 encuentran que, a pesar de la débil correlación entre PCR y cLDL, la combinación de ambos es un predictor más fuerte del riesgo cardiovascular. En este estudio también se pone de manifiesto con claridad la utilidad de la PCR para este fin.

Para finalizar, cabe añadir que se ha utilizado una técnica para la determinación de los valores de PCR que es asequible y se encuentra con facilidad en los laboratorios hospitalarios, por lo que este factor predictor del riesgo cardiovascular sería una herramienta útil y accesible.

Es importante señalar que los sujetos que presenten una asociación de varios factores de riesgo tienen una situación de riesgo global más elevado, aunque la intensidad de cada factor por separado no parezca demasiado preocupante.

Un error habitual en la práctica clínica es pensar que personas con gran expresión de un factor tengan más probabilidades de enfermar que aquellos que tienen varios factores implicados, aunque sean todos ellos en menor cuantía, a los que se prestaría menor atención desde el punto de vista de la prevención.

A pesar de todo lo expuesto hay muchos trabajos en los que los resultados no son tan concluyentes, por lo que nuevos estudios serían necesarios. De cualquier forma, en personas sin enfermedad coronaria documentada, especialmente en aquellas que sean fumadoras, padezcan diabetes mellitus o hiperlipidemia, la determinación de PCR mediante técnica ultrasensible debería ser considerada como herramienta de despistaje para detectar inflamación subclínica38.

En la población fumadora hemos demostrado una relación significativa entre la elevación de la PCR y las cifras de triglicéridos, así como con la caída del factor protector cHDL. Consideramos marcadores de afectación sistémica del tabaquismo, la elevación de la PCR, de los triglicéridos y la caída de la fracción HDL. Dada la relación de la proteína C reactiva con el riesgo cardiovascular, podemos concluir que un aumento de la PCR en la población fumadora puede ser un elemento de aviso de alteración aterogénica del perfil lipídico, por lo que debería sugerirse la cesación del hábito tabáquico en estos individuos.

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Descripción del valor de la proteína C reactiva según dislipemia e historia de tabaquismo. C. Matesanz Ruiz et al.

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REVISIÓN

Prevención y control del tabaquismo: un reto para las unidades de pediatría M.N. Altet Gómez1, J. Alcaide Megías2 Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona. Unidad de Tabaquismo del CAP Drassanes. SAP Exploracions i Tractaments. 2Jefe Emérito de la Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona. Instituto Catalán de la Salud 1

RESUMEN El tabaquismo puede considerarse una enfermedad pediátrica puesto que en el 90% de los casos la forma activa del consumo se inicia en la infancia y adolescencia. La exposición del niño al humo del tabaco ambiental se produce ya en muchos casos desde los primeros días de la vida del niño. Sus consecuencias inmediatas y a largo plazo han sido demostradas en numerosos estudios. El pediatra y la enfermería pediátrica tienen un papel importante en la prevención y control del tabaquismo. El objetivo de este estudio es identificar las funciones que pueden desempeñar las unidades pediátricas, proponer estrategias para conseguir que nuestros niños respiren un aire libre del humo de tabaco y que los adolescentes se vean libres de esta adicción.

Palabras clave: Tabaquismo pasivo; Prevención; Pediatras.

ABSTRACT Smoking has been termed a paediatric disease because 90% of cases begin in infancy and adolescence. Exposure of children to environmental smoke in most cases can occurs from the first days of children’s live. Their immediate and in the long term consequences had been showed in a lot of studies. The pediatrician and the pediatric nurse can play an important role in smoking prevention and control. The objective of this study is to identify the duties can play paediatric unities, to propose strategies to get our children breathe the air smoke free and the adolescents can be free of this addiction.

Key words: Passive smoking; Prevention; Pediatrician.

EL TABAQUISMO, UNA ENFERMEDAD PEDIÁTRICA El tabaquismo es una enfermedad pediátrica aunque sus principales manifestaciones clínicas se manifiesten en la Correspondencia: Mª Nieves Altet Gómez. Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. CAP Ciutat Vella Avda. Drassanes, 17-21, 3ª Planta. 08001 Barcelona. e-mail: med025494@saludalia.com Recibido: Diciembre 2005. Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(1): 25-36]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 1, enero-marzo 2006

edad adulta e incluso en la vejez, ya que se inicia durante la infancia y la adolescencia (antes de los 18 años de edad) en el 90% de los individuos que han consumido tabaco alguna vez en su vida y en el 70% de los que serán fumadores regulares1. La exposición involuntaria (o pasiva) al humo del tabaco ambiental (EHTA), tabaquismo pasivo (TP) o exposición al “humo de segunda mano” se puede establecer ya desde la vida fetal y persistir con más o menos intensidad durante toda la vida del individuo; los niños son los principales perjudicados puesto que no tienen la capacidad de evitar esta exposición al humo del tabaco consumido por los que conviven a su alrededor.

La nicotina, alcaloide con alto poder adictivo, contenida en los cigarrillos, convierte su consumo en una dependencia reconocida como un trastorno mental y del comportamiento en el Código Internacional de Enfermedades Mentales (ICD-10)2,3. Sin embargo los criterios de dependencia válidos para adultos pueden no ser útiles para identificar la dependencia en niños. Los primeros síntomas de dependencia nicotínica pueden aparecer dentro de días a semanas tras el inicio del consumo: se pasa a consumir diariamente porque ya se es dependiente; la pérdida de autonomía sobre el tabaco representa un dintel crítico y una medida útil de su inicio4,5. Los pediatras y las enfermeras pediátricas ocupan un lugar preeminente en la prevención y control del tabaquismo porque el TP tiene graves consecuencias para la salud de los niños y niñas que están bajo su cuidado y porque un 32% de de los jóvenes fumadores morirán prematuramente a causa de esta adicción6.

Las consecuencias del tabaquismo materno sobre el feto se reconocieron ya en 1957, cuando se comprobó el menor peso al nacer en los hijos de madres fumadoras durante el embarazo7. En 1967 se publicaron los primeros informes sobre los efectos de la exposición pasiva al humo del tabaco en la salud de los niños8,9. Desde entonces

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se han publicado numerosos estudios donde se asocia la exposición al humo del tabaco ambiental (EHTA) a la producción o agravamiento de diversas patologías en especial las de las vías respiratorias tanto de las superiores como de las inferiores10-15. Las consecuencias del tabaquismo materno sobre el feto son, además de la ya citada disminución de peso, principalmente alteraciones endocrinas, aumento de la mortalidad prenatal (aborto espontáneo, placenta previa) y nacimiento cronológico prematuro; disminución del crecimiento y la función pulmonar, reducción de la compliance respiratoria e incremento de la hiperreactividad bronquial; en diversos estudios el asma infantil se ha asociado al tabaquismo fetal10-12, 14-19. El síndrome de muerte súbita del lactante se ha asociado entre otros factores al tabaquismo durante la gestación y a la EHTA tras el nacimiento10,12,19-21. Más recientemente, los trastornos del comportamiento (de conducta, de atención, de control motor y dificultades cognitivas) se han mostrado asociados al tabaquismo materno durante el embarazo: hasta un 25% de los problemas de comportamiento de los niños podrían ser atribuibles a la exposición, existiendo una relación dosis-respuesta con la cantidad de cigarrillos consumidos por la madre22,23.

En los niños muy pequeños, un retraso del crecimiento pulmonar, acortamiento de la respiración, distrés respiratorio, exacerbación del asma, episodios de sibilancias, sibilancias recurrentes, incremento de las hospitalizaciones a causa de infecciones respiratorias agudas10-17. Algunos de estos efectos nocivos podrían estar asociados al tabaquismo fetal, pero es muy difícil separar los efectos producidos por el tabaquismo materno durante el embarazo y los producidos por la exposición después de nacer, ya que las madres que fuman durante el embarazo continúan fumando después del parto24,25. Otras patologías asociadas al TP durante la infancia son: infecciones agudas repetidas de vías respiratorias superiores (adenoiditis, otitis, faringoamigdalitis) y de las inferiores (bronquitis, neumonías, agravamiento del asma, incremento de la hiperreactividad bronquial y tuberculosis); en niños más mayores y adolescentes el consumo de tabaco tiene efectos inmediatos sobre la función respiratoria y el sistema cardiovascular, alteraciones bucodentales, cambios en las lipoproteínas séricas, aumento del absentismo escolar, disminución de la fertilidad y pérdida de la buena forma física10-16.

La exposición involuntaria al humo del tabaco ambiental está reconocida como carcinógeno para las personas (Grupo 1) por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer26. Además, en niños y adolescentes sienta las bases para el desarrollo de enfermedades que se manifestarán durante la edad adulta fundamentalmente respiratorias27 co-

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mo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica del adulto28 y el cáncer de pulmón en exfumadores en edades avanzadas29.

Aunque en general siempre se habla del tabaquismo materno, no hay que menospreciar el papel del padre y de otros convivientes fumadores, no sólo como EHTA, sino también como causantes de tabaquismo fetal, reconocido así por los expertos de la OMS12 por lo que hay que tomar en consideración el papel e interacción de ambos padres en lugar de considerarles individualmente30.

El tabaquismo pasivo es un fenómeno mundial ya que existe en todos los países y culturas. La OMS estima que alrededor del 50% de los niños del mundo, unos 700 millones, respiran el aire polucionado por el humo del tabaco, habitualmente en sus hogares12,31,32, con amplias variaciones relacionadas con la prevalencia del consumo de tabaco en la población de 20 a 50 años de edad. En España los datos existentes dan una prevalencia de T P superior al 50%, con una media de alrededor del 60%15,33,34. Con relación al consumo de tabaco en niños y adolescentes españoles de enseñanza secundaria en la encuesta del año 2004 la edad de inicio del consumo por primera vez fue a los 13,2 años, la edad media de comienzo de consumo diario a los 14,5 años35; el 60,4% de los escolares habían probado el tabaco alguna vez y el 37,4% lo consumió en los últimos 12 meses, el tabaco fue la droga más precozmente consumida.

INTERVENCIONES DESDE LAS UNIDADES PEDIÁTRICAS En la Encuesta Nacional de Salud 2001 (ENSE 01) se recoge que el 98,3% de los niños de 0 a 4 años de edad y el 98,4% de los de 5 a 15 años había consultado al médico en las dos últimas semanas, y que 22,0 y 14,4% respectivamente lo había hecho más de una vez36, la labor de formación y prevención que debe realizarse desde las unidades pediátricas es prioritaria. La intervención desde las unidades de pediatría, frente al tabaquismo (Fig. 1) tiene como objetivos fundamentales33,38-41: 1. Reducir y eliminar la exposición al humo del tabaco ambiental fundamentalmente en el hogar pero también en los espacios públicos y de ocio.

2. Prevenir la iniciación del hábito en niños y adolescentes.

3. Cesación del consumo en adolescentes y padres.

4. Apoyo y participación en actividades de programa y comunitarias.

Los modelos teóricos que apoyan las intervenciones sobre los comportamientos en la salud fueron revisados por

Prevención y control del tabaquismo: un reto para las unidades de pediatría. M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías

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Unidades pediátricas: pediatra y enfermería pediátrica

Objetivo 1: evitar la exposición al humo del tabaco en el hogar

Objetivo 2: prevenir la iniciación al consumo

Objetivo 3: cesación en padres y adolescentes

Padres y cuidadores: desde el periodo prenatal

Niños a partir de los 5 años de edad

Padres, preadolescentes y adolescentes experimentadores y fumadores

Objetivo 4: apoyo y participación en actividades de programa y comunitarias

FIGURA 1. Objetivos de las intervenciones para la prevención y el control del tabaquismo desde las unidades básicas de pediatría y población diana a la que deben orientarse.

Borland que sugiere que la teoría del aprendizaje social proporciona el mejor modelo para comprender las conductas relacionadas con la exposición de los niños al humo del tabaco y los medios para cambiarlas42. Sin embargo, Hovell43 propone un “modelo ecológico del comportamiento” en el que se sugiere que, además del aprendizaje, las contingencias culturales y el refuerzo de las conductas también serían componentes importantes; esta teoría subraya que: el consumo de tabaco junto al niño tiene diversos componentes que pueden ser enfocados para el cambio: así se puede fumar en el exterior de la casa, fumar menos cigarrillos, fumar sólo cuando el niño no está presente, etc.; a nivel individual influyen los factores relacionados con la dependencia nicotínica de los padres y a nivel social la influencia de las contingencias sociales proviene de las intervenciones clínicas, la sociedad en su conjunto y los medios de comunicación.

Es evidente que las intervenciones clínicas para evitar la exposición del niño al humo del tabaco quizás no son coste efectivas para el control del tabaquismo, pero se requiere la utilización de todas las intervenciones disponibles simultáneamente para reducir el tabaquismo activo y pasivo42,43.

Los principales obstáculos percibidos para la intervención frente al tabaquismo en las unidades pediátricas son: falta de motivación e interés por el tema, escasez de tiempo para la prevención, deficiente preparación y conocimientos sobre el tema y miedo a una reacción negativa por parte de los padres que deteriore la relación pediatra-padres44-46. Sin embargo, se ha observado que la mayoría de fumadores estaban satisfechos por el consejo administrado y la ayuda ofrecida por el pediatra y que un entrenamiento dentro del postgrado mejoraba las intervenciones en número y calidad37,38, 44-49.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 1, enero-marzo 2006

EL PEDIATRA EN LA REDUCCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LA EHTA Las estrategias para proteger al niño de la EHTA se incluyen en dos grandes grupos: eliminar el contacto del niño con el tabaco fumado por otros y reducir la prevalencia y el consumo de tabaco en la población general12. La estrategia más efectiva para conseguirlo sería que los padres y convivientes fumadores dejasen de fumar pero, mientras esto no llega hay que conseguir que las habitaciones que se comparten con los niños en casa sean espacios sin humo. Jarvis et al.50 estudiaron la EHTA en niños de 11-15 años de edad de Inglaterra desde 1988 a 1998; objetivaron la exposición mediante la determinación de cotinina en saliva y hallaron que el número de niños que vivían con algún padre o madre fumadores descendió del 52% en 1988 al 43% en 1998 y que la concentración media de cotinina se redujo a la mitad debido fundamentalmente a la disminución de la prevalencia de fumadores tanto de padres como de madres y a la prohibición de fumar en los lugares públicos; en los niños que vivían con fumadores la reducción del nivel de cotinina fue muy ligera. Sin embargo, un análisis similar de la situación en EE.UU. para el período 1992-2000 halló que la EHTA se redujo del 35,6 al 25,1%, más de lo que se podía haber esperado por el descenso de la prevalencia del tabaquismo en ese período, que pasó del 26,5 al 23,3%51 y aunque no hallaron explicación, otro estudio sobre las conductas y actitudes hacia las restricciones para evitar la EHTA muestra que, en el año 2001, el 74,1% de los hogares tienen restricciones al consumo y que el 87,9% no permiten que se fume delante de los niños, lo que representa un

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Acción

Estrategias a implementar

Establecer un sistema de registro en la historia clínica del niño que documente el consumo en el hogar.

Etapa 1. Averiguar: preguntar sobre: a) El hábito tabáquico de padres y convivientes: “¿se fuma en casa?” “¿Quién fuma?” “¿Cuántos cigarrillos al día”? b) Espacios compartidos donde se fuma y existencia de restricciones: “¿fumáis en presencia del niño? ¿Se fuma mientras veis la tele o el niño juega?”. c) Motivación para el abandono: “¿Habéis pensado en dejarlo?”.

Los mensajes educativos se han de transmitir de forma clara, breve y enérgica.

Etapa 2. Aconsejar. “No fumar en presencia del niño”.

Transmitir que hay un problema ( la EHTA) y que este problema puede ser mejorado y eliminado con un cambio de conducta.

Preguntar si están dispuestos a poner en marcha las medidas necesarias para disminuir la EHTA

Etapa 3. Apreciar: comprobar la disposición de los padres al cambio de conducta y ofrecerles ayuda. Hacerles ver que el coste personal de la acción tendrá efectos inmediatos y a largo plazo en la salud de sus hijos, y también sobre la suya.

Ayudemos a los padres mediante un plan apoyando que adopte restricciones al consumo en su hogar.

Etapa 4. Ayudar: a) Transmitir información sobre el humo del tabaco y sus efectos en los fumadores y no fumadores. Explicar la vulnerabilidad de los niños, especialmente cuanto más pequeños son. Sin polemizar. b) Estimular el sentimiento de autoeficacia para conseguir el cambio de conducta: conseguir ellos mismos y pedir a los otros que no se fume en casa o que lo hagan en las zonas aireadas de la misma donde no estén los niños.

Animarles a conseguir el cambio de conducta y hacernos partícipes.

Etapa 5. Acordar el seguimiento de los logros y dificultades para conseguir evitar la exposición de sus hijos al humo del tabaco en el hogar.

TABLA I. Estrategias para motivar a los padres a reducir la exposición de sus hijos al humo del tabaco consumido en el hogar. Adaptación del modelo de las “5 As”.

cambio importante en el clima social frente al tabaquismo pasivo52.

La intervención en las unidades pediátricas es la intervención mínima adaptada a tabaquismo pasivo y la población diana que la recibe son los padres y cuidadores del niño para conseguir un cambio de conducta en el caso de que los niños estén expuestos al humo del tabaco (Tabla I).

Esta intervención debe iniciarse, a ser posible, ya durante el embarazo, por lo que es una tarea conjunta de las consultas de ginecología y de pediatría ya que hay ocasiones en que la madre embarazada acompaña a otro hijo al pediatra; y debe repetirse periódicamente aprovechando las numerosas consultas durante el período de lactancia y, posteriormente, durante toda la infancia37,38,40,41.

Motivar a los padres fumadores para que no expongan a sus hijos y en general a todos los padres (fumadores y no

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fumadores) para que sean capaces de exigir a otros fumadores que no lo hagan en su propio hogar puede requerir una prolongada intervención por parte del pediatra, puesto que, de hecho, fumar en el hogar es el casi único recurso que le va a quedar al fumador cuando la legislación es aplicada; pero, además, enfrentarse a las actitudes de amigos y familiares fumadores puede crear conflictos, por lo que hay que hacer ver a los padres los beneficios que reportará a sus hijos tener un hogar libre de humos31,37,40-43. Si los niños presentan enfermedades relacionadas con la EHTA, la motivación para el cambio de conducta es obvia pero, cuando la exposición no produce efectos indeseables, el cambio de conducta no es percibido como necesario; en tales ocasiones, la estrategia es ser perseverante en los mensajes sobre los efectos a largo plazo del tabaquismo pasivo y del aprendizaje del niño sobre el ritual del consumo, el ejemplo del

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tabaquismo en el hogar como principal factor de inicio en el consumo y su contribución a la percepción del niño de que fumar es la norma31,37,42,53. Es importante explicar a los padres que, aunque crean que fumar en la cocina no es peligroso para la salud de sus hijos, esto no es así, puesto que establecer áreas para no fumar produce, como máximo, una reducción parcial de la exposición54, lo que se demostró también mediante el análisis de los niveles de cotinina urinaria en niños expuestos con restricciones parciales frente a controles55. Hacerles ver que salir al balcón o a la terraza a fumar y tener que interrumpir sus actividades con frecuencia, incluso dejando al niño sólo en el interior de la casa con el consiguiente riesgo, se debe a la fuerte adicción a la nicotina que sufren42.

El modelo de “las 5-A” recomendado para la intervención mínima (IM.) en el adulto fumador56-58 puede también ser utilizado como modelo para la intervención mínima en tabaquismo pasivo, puesto que los estudios que investigan las estrategias más efectivas para reducir la exposición al humo del tabaco utilizan intervenciones estructuradas en las etapas del modelo: averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar37,38,47,59-73. Las poblaciones diana a las que se dirigieron las intervenciones fueron muy diversas pero, fundamentalmente, a familias con hijos asmáticos, de bajo nivel social o étnicamente diferenciadas. El principal mensaje fue no exponer a los niños al humo del tabaco, la cesación del consumo no fue el objetivo final y, además, no les era exigido a los padres en la mayoría de estudios. En conjunto, los resultados de estos estudios muestran que las intervenciones más efectivas realizadas por los pediatras y por el personal de enfermería fueron las que utilizaron personal entrenado, las que no solo impartían el consejo de no exponer al niño al humo del tabaco sino además sesiones de educación y entrenamiento en estrategias para evitar la exposición y establecer restricciones, objetivación de la concentración de nicotina en fluidos corporales o en el aire de las habitaciones compartidas con los niños, y que fueron repetidas durante 3 o 6 meses con seguimiento de los problemas percibidos por los padres59-73.

PREVENCIÓN DEL INICIO DEL CONSUMO Las actividades preventivas son consustanciales de las unidades pediátricas, no sólo para evitar las enfermedades vacunables, sino también para la prevención y el control de las otras enfermedades crónicas, degenerativas, estilos de vida insanos, etc., relacionados con los hábitos de salud (nutrición, consumo de tabaco y otras drogas, enfermedades cardiovasculares). Para prevenir el inicio del tabaquismo,

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los pediatras deben conocer los factores implicados en su inicio, su mantenimiento y las estrategias más efectivas de prevención37,40,74,75. El niño es muy receptivo al aprendizaje de conocimientos y a la adopción de conductas y de hábitos, inicialmente en el seno de la familia, después durante su socialización33,42,76 y puesto que el niño no sabe nada del tabaco cuando nace, el tabaquismo es una conducta social adquirida: las influencias sociales familiares y mediáticas proporcionan al niño la imagen de cómo se fuma y qué puede conseguir fumando, posteriormente la presión del grupo, la publicidad, sus características personales y el fácil acceso al producto hacen el resto42,76.

Se ha observado que si no se empieza a fumar durante la adolescencia es poco probable que se produzca posteriormente a esta etapa de la vida77 y que la probabilidad de la cesación en los adultos fumadores está inversamente relacionada con la edad de inicio78,79; también es importante la observación de que ser fumador pasivo en la infancia (objetivado por el nivel de cotinina en saliva) era factor predictivo de convertirse en un adolescente fumador independientemente de variables como el sexo, estado socioeconómico de los padres, hacinamiento en el hogar, y el número de hermanos, de los adultos fumadores en el hogar y el número de cigarrillos fumados80 y de que, si los padres desaprueban el tabaco el riesgo de que los adolescentes fumen es la mitad del que tienen aquellos cuyos padres no lo desaprueban76. Todo ello justifica el que las intervenciones de educación sanitaria para prevenir el inicio del consumo se deban comenzar ya a los cinco años de edad e intensificar en la preadolescencia y adolescencia, utilizando mensajes educativos acordes a la edad del niño. Hay que ayudar a los niños a conocer las sustancias peligrosas que tiene a su alrededor y enseñarles a identificar las señales de peligro que llevan en el envase; explicarles que también hay sustancias peligrosas que no llevan señales que nos indiquen que son peligrosas, tal es el caso de las drogas y que el tabaco lleva una droga que se llama nicotina; pero el humo del tabaco también lleva otros compuestos químicos como el DDT (que es un raticida) y el alquitrán que sirve para asfaltar las calles y carreteras; se les puede explicar que necesitamos el aire limpio para vivir y que el humo del tabaco ensucia el aire que entra en nuestros pulmones, que muchos incendios se producen por cigarrillos mal apagados, y también que hay muchos chicos y chicas que no fuman40,81,82.

Investigar qué opinan del tabaco, la susceptibilidad para utilizarlo, cuál es el consumo de tabaco, alcohol u otras drogas por sus padres, hermanos y amigos, cómo van en la escuela, sentimientos de autoeficacia y nivel de autoestima, pueden proporcionar al pediatra el conocimiento suficiente para implementar una intervención adecuada y el seguimiento

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posterior37-39,53,83. Aunque a esta edad los adolescentes van menos al médico, si el pediatra ha seguido su evolución durante la infancia, ya conocerá muchos de estos datos y podrá proporcionar una guía y consejo altamente valorados por sus pacientes. La educación sanitaria debe utilizar mensajes que tengan en cuenta su estilo de vida, buscando motivaciones que le sean próximas (estar en buena forma, practicar deportes, tener buen aspecto físico, no oler mal), mostrarles los componentes del tabaco y el riesgo de su consumo, hacerles ver el sufrimiento por un familiar o amigo cercano enfermo o fallecido como consecuencia del tabaquismo, y explicarles la manipulación que la publicidad de la industria tabaquera quiere hacer en sus vidas.

Es fácil convencer a los niños pequeños de que fumar es malo y de que no han de fumar, pero estas ideas las abandonarán más adelante si la evidencia social es discordante con los mensajes que les enviamos: los mensajes preventivos sólo funcionan si su contenido refuerza una idea dominante en la sociedad84. Enseñar a niños y adolescentes la importancia de la adicción y cómo saber resistir la presión del grupo es fundamental para lo cual tener una buena autoestima, contar con habilidades personales y actuar de manera asertiva son elementos que les ayudarán a resistirse85. Enseñarles técnicas para aumentar su asertividad mediante la escenificación (rol play) de situaciones en las que los otros intentarán influir en él para que fume les será útil para aprender a rehusar y resistirse86-88.

Las prohibiciones de fumar en el hogar89 se han asociado con una disminución del riesgo de tabaquismo en los adolescentes, ya que transmite el mensaje de que el tabaquismo es perjudicial para la salud del que fuma y de los que conviven con él, lo cual dificulta el consumo y facilita la cesación. Levy et al.90 estudiaron las prohibiciones de fumar en los hogares y en el trabajo dentro del Current Population Survey en EE.UU. y compararon la tendencia entre 1992/93 y 1998/99; hallaron que los estados con mayor incremento de prohibiciones al consumo eran también aquellos estados que tenían una menor prevalencia de tabaquismo; también hallaron que las reducciones en la prevalencia se asociaban a un mayor incremento en las prohibiciones de fumar en el hogar. Recomendar a los padres que establezcan la norma de no fumar en el domicilio familiar, que expliquen a sus hijos por qué no desean que se fume y que no lo desean porque no es bueno para su salud y porque les aman, y cuando lo crean oportuno, el pediatra podrá ayudarles en esta tarea40,91,92.

También se han mostrado efectivas las prohibiciones de fumar en la escuela y en los lugares públicos para retardar e incluso disminuir el inicio del consumo y presentar una menor prevalencia de adolescentes fumadores, con la con-

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dición de que las restricciones para alumnos y profesores sean respetadas y continuadas, evitando especialmente la imagen del profesorado fumando en las dependencias y horas escolares89,93-95. Pinilla, et al.96, en Gran Canaria, hallaron que el factor que predecía con mayor intensidad el consumo de tabaco en los adolescentes era si la escuela a la que asistían cumplía o no las normas frente al tabaquismo. Siegel, et al.97 han observado que en las ciudades en las que existía una legislación respetada sobre prohibiciones completas de fumar en los restaurantes el riesgo de que los adolescentes progresaran hacia un grado mayor de consumo era la mitad del que tenían los adolescentes que vivían en ciudades en las que éstas no existían o no se respetaban. Apoyar las restricciones en la escuela, aconsejar al profesorado y reconvenir a los padres para que elijan lugares de ocio libres de humo son tareas que competen a los profesionales de la pediatría.

En definitiva, puede concluirse en este apartado que aunque existen pocos estudios clínicos controlados para apoyar las actividades de prevención frente al tabaquismo en la práctica clínica, la “Guía para los Servicios Clínicos Preventivos” concede una evidencia tipo “A” para incluir los mensajes frente al tabaquismo en la prevención de la salud en niños y adolescentes y una evidencia tipo “C” sobre la eficacia del consejo clínico para prevenir la iniciación al consumo de tabaco98. Muy preocupada por el tema, la Academia Americana de Pediatras en diversos informes recomienda la intervención para prevenir la iniciación y fomentar la cesación38,39,83.

En consecuencia parece que en lugar de emplear mucho tiempo en el consejo directo sería más útil utilizar un consejo mínimo acompañado de material informativo que incite al diálogo sobre temas del tabaquismo entre los padres y el médico76,98. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) recomienda que puesto que no existe un solo camino para prevenir el tabaquismo juvenil cada país deba identificar sus factores de riesgo para el inicio del consumo y desarrollar las intervenciones más apropiadas81.

ACONSEJAR LA CESACIÓN EN ADOLESCENTES Y PADRES FUMADORES Se ha demostrado que las intervenciones breves para aconsejar a los pacientes adultos el abandono del consumo de tabaco que incluyen el interrogatorio sobre el hábito, un consejo breve (unos 3 minutos o menos) y la utilización o no de farmacoterapia aumentan la tasa de abstinencia existiendo una relación dosis-respuesta entre la intensidad del consejo y aquella99-101. Basados en estas experiencias se ha

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recomendado el modelo de las “5-As” como estrategia útil para estimular la cesación de los pacientes. Contrariamente, existe muy escasa experiencia sobre la eficacia de las intervenciones clínicas con consejo breve para tratar la dependencia nicotínica en adolescentes y jóvenes y lo que guía este tipo de intervenciones es la opinión de los expertos más que los datos basados en la evidencia53,76,98.

La IM que pueden hacer los profesionales de la pediatría en los adolescentes fumadores es la misma que se aconseja para los adultos fumadores para lo cual se debe aprovechar las escasas visitas que aquellos hacen a las consultas de pediatría (como mínimo una vez al año) para intervenir sobre el tabaquismo, sistematizar y cumplir el procedimiento establecido37,99,100,102,103. Muchos adolescentes fumadores están motivados para abandonar el hábito y hacen intentos, pero los síntomas de deprivación nicotínica son tan fuertes como en el adulto y el problema es además que no quieren, no saben o no pueden pedir ayuda. El objetivo de la IM. es estimular motivaciones intrínsecas que los ayuden a alterar los patrones de la adicción, por lo que en las consultas de pediatría además de investigar la susceptibilidad y, si existe consumo, hay que conocer también el grado de dependencia del adolescente y cual es su intención de fumar en el futuro. Aunque no todos los fumadores están a punto de abandonar el tabaco, un mensaje personalizado y una breve entrevista motivacional pueden ser útiles para que el adolescente alcance un nuevo “estadío de cambio”. Todo adolescente que quiere dejar de fumar debe ser ayudado y estimularle a fijar una fecha para el abandono. Hacerles ver los efectos perjudiciales inmediatos que les suceden, desnormalizar el consumo, dar instrucciones para afrontar el control del peso y para prevenir las recidivas (muy frecuentes en este grupo de edad), informar sobre la adicción que produce la nicotina y explicarles que es más fácil no empezar a consumir que abandonarlo, puesto que muchos adolescentes desarrollan los síntomas de dependencia incluso antes de que se sientan enganchados104-106.

Aunque hay poca experiencia y resultados discordantes con los tratamientos de cesación en adolescentes parece que se podrían beneficiar de las intervenciones terapéuticas recomendadas para adultos, y que los pediatras deberían conocer para poder actuar mejor en los adolescentes76,102,107.

Aunque fumen menos de 10 cigarrillos al día, pueden tener dificultades para el abandono en relación con los distintos componentes de la dependencia (física, psicológica, conductual, presión del grupo); en este grupo de edad y para los que fuman más de 10 cigarrillos al día se les ha de informar de que existen tratamientos que les pueden ayudar: se puede aconsejar el tratamiento sustitutivo con nicotina fundamentalmente que tiene buena tolerancia y escasas compli-

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caciones y en los escasos estudios realizados muestran eficacia que es en general menor que en los adultos37,102,108-110; la utilización de Bupropion® y terapia grupal son otras alternativas a tener en cuenta. Se han realizado algunos estudios utilizando intervenciones televisivas, intervenciones escolares e intervenciones mediante programas informáticos basados en los estadíos de cambio de Prochaska con resultados discordantes en su efectividad37, 102,111-115.

Con relación al consejo para el abandono del tabaquismo en los adultos existen suficientes evidencias, normativas y recomendaciones116-118 a las que no nos vamos a referir en ésta revisión. Como padres, desde las unidades pediátricas deben ser motivados a eliminar la exposición en el hogar y proteger la salud de sus hijos, y secundariamente al abandono del tabaquismo para proteger su propia salud y para no condicionar el hábito de sus hijos en el futuro, puesto que se ha observado que si los padres cesan el consumo de tabaco cuando el niño es pequeño, este tiene una mayor probabilidad de abandonar el tabaquismo precozmente tras el inicio119. Si el pediatra no está capacitado para encarrilar la cesación de los padres y éstos están motivados para ello, puede aconsejarles que consulten con su médico personal o referirlos a una unidad especializada. Aunque escasos, se han publicado estudios donde la entrevista motivacional y el consejo de cesación desde las unidades pediátricas consiguieron la abstinencia de los padres y su mantenimiento hasta los 12 meses de seguimiento53,68,120. Esta intervención en las unidades pediátricas está especialmente recomendada en las mujeres embarazadas pero teniendo en cuenta que en estas unidades van a ser visitadas durante el postparto con motivo de las visitas al recién nacido19,38,47,121, el contacto con pediatría adquiere una mayor relevancia, ya que durante esta época el riesgo de recidivas en las que dejaron de fumar en el embarazo es muy alto19,53,122-125. Además, puesto que se ha demostrado que se incrementa la tasa de cesación cuando más de un clínico realiza el consejo médico de abandono, la IM concomitante del médico de cabecera, del pediatra y en su caso del obstetra, incrementa la probabilidad de conseguirla53,56,57. En la Tabla II se muestran mensajes que pueden transmitirse desde las unidades pediátricas a la madre embarazada según su actitud frente al consumo de tabaco.

PAPEL DE LAS UNIDADES PEDIÁTRICAS EN LA COMUNIDAD El pediatra y las enfermeras pediátricas deben apoyar y participar en las actividades de los programas escolares, mediáticas y comunitarias, que favorezcan las medidas que se

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Hábito tabáquico actual

Consejo

Fumadora: fuma actualmente

Se que Vd. es fumadora y sigue fumando todo y saber que está embarazada. Dejar de fumar no es fácil, pero es lo más importante que puede Vd. hacer por su hijo y por Vd. misma.

La madre que fuma durante el embarazo puede tener hijos menos saludables. Puesto que queremos que tenga el niño lo más sano posible, le aconsejo encarecidamente que deje de fumar

Reductora: ha reducido el consumo desde que sabe que está embarazada

Sé que ha reducido el consumo de tabaco desde que sabe que está embarazada. Eso está muy bien, pero es una primera etapa. El tabaquismo no es bueno para Vd. y además, puede dañar a su hijito. Puesto que queremos que tenga el niño lo más sano posible, le aconsejo encarecidamente deje de fumar

Fumadora ocasional: fuma de vez en cuando

Sé que fuma de vez en cuando. El tabaquismo puede hacer daño a su hijito. Ahora es un buen momento para que lo deje del todo. Le aconsejo encarecidamente que deje de fumar.

Abandona espontáneamente

Sé que ha dejado de fumar. La quiero felicitar por esta decisión. ¡Enhorabuena! Como su médico/ médica/enfermera le quiero decir que dejar de fumar es de las mejores cosas que Vd. ha podido hacer por su propia salud y por la de su hijo. Si tiene tentaciones de fumar, recuerde las razones que le han hecho dejarlo y actúe positivamente.

Es fumadora pasiva

Los niños que conviven con fumadores tienen más enfermedades que los otros niños: tienen más trastornos respiratorios, asma, alergias e infecciones del oído. Los efectos sobre la salud de su hijo pueden persistir toda la vida. No hay seguridad para la salud si se fuma dentro del hogar. Le aconsejo que considere el hacer que en su hogar se pueda vivir sin el humo del tabaco.

TABLA II. Consejo prenatal según la actitud de la mujer embarazada frente al tabaquismo. Fuente: referencia nº126. Elaboración: propia.

han mostrado efectivas para el control del tabaquismo33,40,53 y que se contemplan en las recientes normativas, como son: el incremento de los precios del tabaco, aumentar la educación de la población sobre los peligros de su uso y de la EPHTA, eliminar la publicidad y promociones de los productos del tabaco y favorecer la publicidad frente al tabaquismo, aumentar la percepción de que fumar ya no es la norma, facilitar el acceso de los jóvenes a las normativas para mejorar su cumplimiento, la información en los medios de comunicación sobre los temas relacionados con el tabaquismo3,127,128.

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CARTAS AL DIRECTOR

Sr. Director: Quisiera felicitar a los miembros del Comité de Redacción por el artículo recientemente publicado en su Revista1 en memoria de Sir Richard Doll fallecido recientemente, personaje clave en el conocimiento del tabaco como agente causal de numerosas enfermedades (sobre todo cáncer de pulmón), y cuyo trabajo al respecto “....ha prevenido millones de muertes prematuras en el siglo XX....” según cita de Sir Richard Peto. Dicho artículo no solo recuerda sus múltiples aportaciones en diferentes campos científicos desconocidas para muchos, sino que nos muestra su aspecto más humano; de él se deduce que fue un hombre con numerosas inquietudes, activo, con una gran capacidad de trabajo y cuyos días debían tener más horas que las del resto de los humanos teniendo en cuenta su prolífica obra.

La relación entre tabaco y cáncer, más concretamente cáncer de pulmón, está en la actualidad claramente demostrada y aceptada. Sin embargo, esto no siempre ha sido así.

Los primeros estudios epidemiológicos que ponían de manifiesto esta relación datan de finales del siglo XIX y principios del XX y no fueron tomados realmente en serio. En 1948 Richard Doll y Bradford Hill inician un estudio sobre la etiología del cáncer de pulmón con la hipótesis inicial de que el aumento de la incidencia del mismo detectado entre

ambas guerras mundiales era debido al aumento en el número de automóviles y la alquitranización de las carreteras; en poco tiempo descubren, con sorpresa que es realmente el tabaco el principal factor causal de las neoplasias pulmonares: los datos eran tan apabullantes que el propio Richard Doll dejó de fumar.

Publicaron estos datos preliminares en 19502 y posteriormente iniciaron un estudio mucho más complejo entre la población médica británica cuyos datos fueron publicados en 1954 en el British Medical Journal3 en un artículo ya clásico que pone de manifiesto de forma aplastante la relación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de cáncer, enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

Publicaciones posteriores han expuesto los datos del seguimiento realizado a esta población de médicos durante 50 años y todas ellas confirman lo publicado inicialmente. Sus hallazgos contribuyendo a la disminución en el consumo de tabaco en Reino Unido y supusieron el punto de partida de otros muchos estudios.

Fruto de todo ello fue la publicación en 1964 del Informe Terry4, Informe del Departamento de Salud Pública Norteamericano, que señala que el consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en el mundo, que la nicotina tiene alta capacidad adictiva y que los fumadores tienen mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón. A partir de allí, el desarrollo de las legislaciones antita-

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baco, como todos sabemos, ha sido progresivo y generalizado.

Pero los trabajos de Richard Doll no solo han contribuido a establecer la relación directa entre tabaquismo activo y cáncer de pulmón, sus trabajos también han contribuido al conocimiento del tabaquismo pasivo como factor causal del cáncer de pulmón. “No se conoce ninguna medida asilada que pueda tener tan gran impacto sobre el número de muertes atribuibles al cáncer como la reducción del consumo de tabaco”5. Se puede decir más alto pero no más claro. Descanse en paz.

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PROYECTO HOSPITALES SIN HUMO (HsH) EN LA COMUNIDAD DE MADRID. FASE DE INICIO DEL PROGRAMA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA Sr. Director: La Comunidad de Madrid aprobó en el mes de Mayo de 2005 el denominado Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo, auspiciado por la Dirección General de Salud Pública y Alimentación (DGSPyA).

Entre sus estrategias contempla la promoción de espacios sin humo en todos los espacios públicos, ya que el impacto de la exposición al aire contaminado por humo de tabaco conlleva graves riesgos, reconocidos por la comunidad científica internacional y la obligación de todas las instituciones públicas es proteger la salud de la población. Los objetivos que se marcan en el Plan los podemos resumir en: hacer cumplir la normativa respecto al consumo de tabaco en lugares públicos, disfrutar todos de un ambiente más limpio y saludable, reducir los conflictos entre fumadores y no fumadores e intentar cambiar la percepción social del consumo del tabaco, logrando que la opinión pública considere que “lo normal es no fumar”1. Como es lógico, esta política alcanza su máxima prioridad en aquellos lugares dedicados a la asistencia sanitaria como son los hospitales. Éstos son, además, un importante escaparate del sistema sanitario para una gran parte de la población. Por todo ello, el Plan Regional impulsa la creación de estructuras que favorezcan la implantación del Proyecto Hospitales sin Humo (HsH) en nuestra Comunidad Autónoma. En este escenario, la voluntad del Plan es faci-

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litar el abandono del tabaquismo en los colectivos que tienen un papel modélico (sanitarios, educadores y trabajadores de la administración pública), mediante la oferta de tratamiento gratuito. La Unidad de Tabaquismo de nuestro Servicio ha sido pionera en nuestro País en el desarrollo de Programas de Sensibilización y Concienciación del Personal Sanitario frente al Tabaquismo, así como en los Programas Específicos para dejar de fumar2,3. En esta línea, el Hospital Universitario de la Princesa, junto con otros 25 hospitales de nuestra comunidad, entró a formar parte del Plan HsH en marzo de 2005. Desde entonces, se han llevado a cabo numerosas iniciativas, que han sido apoyadas y promovidas en todo momento por la gerencia del hospital. Dentro de ellas, destacan: informar mediante carta a todos los trabajadores de la prohibición de fumar en el hospital, instalación de carteles y ceniceros grandes en todas las entradas al centro y carteles del Instituto de Salud Pública por todo el hospital, retirada de todos los ceniceros, realización de una encuesta de prevalencia (enviada a los 2000 trabajadores) y rondas de los vigilantes de seguridad invitando a no fumar. La encuesta fue respondida por 727 trabajadores, de los cuales el 31,5% corresponden a fumadores (229). También se ha creado una consulta específica para el personal donde se les facilita ayuda para el abandono del hábito tabáquico y tratamiento gratuito. Desde su creación, hace 5 meses, ya han acudido más de 60 trabajadores (26,6%), lo que indica que todas las medidas tomadas junto con la próxima entrada en vigor de la nueva ley estatal: Proyecto de Ley de Medidas sanitarias frente al tabaquismo y Reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco4, es-

tán haciendo que muchos fumadores se planteen abandonar el hábito y sobre todo que se conciencien de la importancia de no fumar en el hospital.

Por todo ello, aplaudimos todas las medidas destinadas a hacer cumplir la normativa y a promover medidas educativas y de ayuda a todos los fumadores y a la sociedad en general, para conseguir la eliminación de un problema socio-sanitario y económico de una magnitud tan grande como es el tabaquismo.

Bibliografía 1. Proyecto “Hospitales sin Humo”.

Situación actual y perspectivas de futuro. Borrador 25 de Octubre 2005.

2. Solano Reina S, Flórez S, Ramos A, Ramos L, Pérez Amor E, Forniés E. Prevalencia y actitudes sobre tabaquismo en el Hospital de La Princesa. Prev Tab, 1994; (1): 14-23.

3. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, Flórez S, Salvanés Fr, Aspa FJ, González A. Tratamiento a fumadores.

Resultados de nuestro Programa. XXIII Congreso Nacional de la SEPAR (Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica), Tenerife. Junio 1990.

4. Borrador de anteproyecto de Ley de Medidas sanitarias frente al tabaquismo y Reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco para la protección de la salud de la población.

Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.

Eva de Santiago Delgado1, Manuela García2, Julio Ancochea3 1Médico Adjunto del Servicio de Neumología. Unidad de Deshabituación Tabáquica Hospital Universitario de la Princesa.

2Médico Ajunto de Servicio de Medicina Preventiva HUP. 3Jefe del Servicio de Neumología HUP. Madrid

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene por qué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas).

Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

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tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación.

Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

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tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción.

Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.

Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

Información para los autores