Prevención del Tabaquismo. v8, n3, Septiembre 2006.

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 8 Núm. 3 Julio-Septiembre 2006

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P.t Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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EDITORIALES Tratamiento farmacológico del tabaquismo. ¡Cuánto nos queda por aprender!

C.A. Jiménez Ruiz, A. Pérez Trullén, M. Barrueco Ferrero Resiliencia y tabaquismo en adolescentes A. Vellisco García ORIGINALES Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediante determinación de la cotinina acumulada en sudor en parche dérmico. Estudio preliminar.

M. Martínez-Ruiz, M.E. Martínez-Galdámez, M. Martínez-Galdámez, C. Elizalde, J. Doadrio, C. Gutiérrez

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Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes.

E. Becoña Iglesias, M.C. Míguez Varela, A. López Durán, M.J. Vázquez Domínguez, M.C. Lorenzo Pontevedra

108

Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular en la aparición de un segundo evento isquémico.

E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, J. Azúa Romeo, T. Usón Bouthelier, L. Placer

116

129

REVISIÓN De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento del tabaquismo. Progresos terapéuticos.

J.I. de Granda Orive, S. Solano Reina, J. Jareño Esteban, A. Pérez Trullén, M. Barrueco Ferrero, C.A. Jiménez Ruiz CARTAS AL DIRECTOR

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SUMMARY 85 87

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EDITORIALS Anti-smoking drug treatment. How much more do we have to learn!

C.A. Jiménez Ruiz, A. Pérez Trullén, M. Barrueco Ferrero Resilience and smoking in young people.

A. Vellisco García ORIGINALS Control of smoking abstinence with bupropion by measuring accumulated cotinine in skin patch sweat. Preliminary study.

M. Martínez-Ruiz, M.E. Martínez-Galdámez, M. Martínez-Galdámez, C. Elizalde, J. Doadrio, C. Gutiérrez

98

Resilience and smoking in young people.

E. Becoña Iglesias, M.C. Míguez Varela, A. López Durán, M.J. Vázquez Domínguez, M.C. Lorenzo Pontevedra

108

Contribution of smoking as cardiovascular risk factor in the appearance of a second ischemic event.

E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, J. Azúa Romeo, T. Usón Bouthelier, L. Placer

116

129

REVIEW From neurobiology of nicotine addiction to treatment of smoking habit. Therapeutic progresses.

J.I. de Granda Orive, S. Solano Reina, J. Jareño Esteban, A. Pérez Trullén, M. Barrueco Ferrero, C.A. Jiménez Ruiz LETTERS TO THE EDITOR

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EDITORIAL

Tratamiento farmacológico del tabaquismo. ¡Cuánto nos queda por aprender!

C.A. Jiménez Ruiz1, A. Pérez Trullén2, M. Barrueco Ferrero3 Jefe Unidad Especializada en Tabaquismo. Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid. 2Jefe Sección. Servicio de Neumología. Hospital Clínico. Zaragoza. 3Servico de Neumologia. Hospital Clínico. Salamanca 1

El objetivo principal del tratamiento farmacológico del tabaquismo es controlar el craving y aliviar el padecimiento de los síntomas del síndrome de abstinencia que la mayoría de los fumadores padecen cada vez que realizan un serio intento de abandono del tabaco1. Los diferentes metaanálisis han demostrado que, cuando un fumador realiza un intento por dejar de fumar y utiliza para ello tratamiento farmacológico (terapia sustitutiva con nicotina y/o bupropión), se multiplican por 1,5 a 2 sus posibilidades de tener éxito en el mismo en comparación a si lo intenta sin tratamiento adecuado2,3.

Hoy en día sabemos que, si bien la nicotina es clave en el proceso de adicción que crea el tabaco, también es cierto que hay una serie de factores externos asociados al consumo del mismo que juegan un papel importante en el proceso adictivo4. Parece demostrado que, si un sujeto se administra una determinada sustancia que conduzca a producir un incremento de dopamina en su núcleo accumbens, con aparición de receptores dopaminérgicos supernumerarios y extrasinápticos en las prolongaciones axónicas que llegan a ese núcleo, este sujeto desarrollará un incremento de sus sensaciones placenteras, hedonía y recompensa; y esto le llevará a desarrollar adicción por dicha sustancia4.

No obstante, aunque este incremento de la actividad en el sistema dopaminérgico mesolímbico se ha señalado como uno de los más importantes motores en la generación de dependencia, no podemos olvidar las otras vías cerebrales implicadas, no sólo en la dependencia, sino también en la tolerancia. Nos referimos al sitema endocannabinoide y Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado 9, piso 2º. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es Recibido: Febrero 2006. Aceptado: Febrero 2006 [Prev Tab 2006; 8(3): 85-86]

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nor-adrenérgico. Igualmente, la susceptibilidad genética deberá ser considerada1.

En el caso de los fumadores, varios factores influyen en el incremento de dopamina en el núcleo accumbens. Por un lado, la activación de sus receptores nicotínicos alfa4 beta2 por la acción de la nicotina inhalada. Por otro, la acción reforzadora en la liberación de dopamina en el core del núcleo accumbens que los factores externos que normalmente se asocian al consumo de nicotina (forma y color del paquete de cigarrillos, consumo concomitante de alcohol u otros estimulantes, relaciones sociales, situaciones de estrés, etc.) realizan sobre el sistema nervioso central del fumador5.

El abandono brusco del consumo del tabaco lleva a una intensa disminución de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens y ello provoca craving o búsqueda incontrolada de nicotina, síndrome de abstinencia y falta de recompensa o satisfacción por ausencia del consumo de la misma4. Es decir, un fumador crónico ante una situación de falta de ingesta de nicotina desarrollará: craving, síndrome de abstinencia y falta de satisfacción y recompensa. Pero, ¿disponemos, en el momento actual, de instrumentos (escalas, cuestionarios, tests, etc.) objetivos, fiables y reproducibles que determinen con exactitud el grado de craving o el grado de intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia o el grado de falta de satisfacción que un fumador padece cuando está dejando de fumar? En los últimos años, un buen número de estudios han abordado esta cuestión. Se han desarrollado multitud de test, escalas o cuestionarios para medir esos síntomas6. No obstante, ninguno de ellos ha conseguido cumplir plenamente con los objetivos de sensibilidad, fiabilidad y reproducibilidad.

Es precisamente esta falta de instrumentos diagnósticos del craving, síndrome de abstinencia y recompensa, lo que hace que en muchas ocasiones no se pueda establecer 85

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con claridad, cómo un determinado tratamiento farmacológico actúa para ayudar a controlar el craving o a aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia. Es decir, la mayoría de los ensayos clínicos demuestran que un determinado tratamiento farmacológico es eficaz para ayudar a dejar de fumar pero, en muy pocas ocasiones, sabemos realmente cómo ese determinado tratamiento ayuda a dejar de fumar.

El panorama científico actual predice la aparición de nuevos tratamientos farmacológicos del tabaquismo, muchos de ellos con diferentes mecanismos de acción Esto facilitará que, en ocasiones, se utilicen dos o tres tratamientos a la vez en un mismo fumador. Pero, para poder realizar esas combinaciones de forma eficaz y segura, sería muy importante saber cómo cada uno de ellos actúa para combatir el craving o el síndrome de abstinencia.

Todos estos son datos que dificultan la valoración de la eficacia de los diferentes tratamientos farmacológicos del tabaquismo. Pero, además, el tratamiento del tabaquismo exige que el fumador muestre motivación para dejar de serlo. La práctica clínica nos enseña que tampoco disponemos de instrumentos de medida de esta motivación que sean útiles, sencillos y reproducibles7. Tal vez el intento más sencillo y útil para medir motivación sea preguntar al sujeto: en una escala de 0 a 10, donde 0 representa ausencia total de motivación y 10 grado máximo de motivación, ¿en que punto situaría usted su grado de motivación para hacer un intento serio de abandono a lo largo de los próximos días?8.

No obstante, haciendo este test es frecuente encontrar que algunos sujetos que puntuaron como muy altamente motivados para dejar de fumar en una vista médica, al cabo de una semana de haber sido instaurado un tratamiento para dejar de fumar, no acuden a la visita de revisión, o incluso, cuando son llamados preguntándoles las razones de sus ausencia, responden que no estaban suficientemente motivados, a pesar de que una semana antes habían obtenido alta puntuación en el test de motivación8. Se debe recordar que si estos sujetos hubieran iniciado un tratamiento farmacológico para dejar de fumar en la visita médica, su no comparecencia a la visita de revisión serviría para atribuir un “fracaso” a ese tratamiento farmacológico que , y esto no debe ser olvidado, en la mayoría de los casos ni siquiera habría sido utilizado. De aquí deriva el que, cada día con más frecuencia se diferencie el índice de éxito de un determinado tratamiento dependiendo del número de sujetos con intención de ser tratados (es decir, todos los sujetos que acuden a la primera visita) y el número de sujetos

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que completaron tratamiento (es decir, todos los sujetos que utilizaron adecuadamente el tratamiento). Lo primero es más estricto, pero probablemente menos real. Lo segundo es menos estricto, pero probablemente más adecuado para establecer la eficacia real de un determinado tipo de tratamiento farmacológico.

En resumen, el avance en el conocimiento científico de las bases neurofisiológicas de la adicción por el tabaco abre la puerta a la llegada de nuevos fármacos con mecanismos de acción diferentes. Para determinar su eficacia en la práctica clínica necesitamos instrumentos (cuestionarios, tests, etc.) que sean fiables, útiles y reproducibles. Aunque la producción de este tipo de cuestionarios se haya incrementado en los últimos años, aún no disponemos de alguno o algunos que cumplan todos los requisitos. Por otro lado, la falta de instrumentos sensibles, fiables y reproducibles que determinen el grado de motivación que un fumador tiene para dejar de serlo es otro inconveniente añadido con el que tropieza la exacta determinación de la eficacia real de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Balfour DJ. The neurobiology of tobacco dependence: a preclinical perspective on the role of the nucleus accumbens. Nic Tob Res 2004; 6: 899-912.

2. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Terapia de reemplazo de nicotina para el abandono del hábito de fumar.

(Revisión Cochrane traducida). En: La biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Dispnible en: http://www.update-software.com 3. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). Available in the Cochrane Library [database on disk and CD ROM]. Updated quarterly. The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.

4. Fageström KO, Balfour DJ. Neuropharmacology and potential efficacy of new treatments for tobacco dependence. Expert Opin Investing. Drugs 2005; 15(2): 123-34.

5. Cadonic C, Di Chiara G. Differential changes in the accumbens medial shell and core dopamine in behavioural sensitization to nicotine. Eur J Pharmacol 2000; 387: R23-R25.

6. Etter JF. A self-administrater quetionnaire to measure cigarette withdrawal symptoms. The cigarette withdrawel scale. Nic Tobacco Res 2005; 7: 47-57.

7. Richmond R, Kehoe L, Webster I. Multivariate models for predicitng abstinence following ontervention to stop smoking by general practitioners. Addiction 1993; 88: 1127-35.

8. West R. ABC of smoking cessation: Assessment of dependence and motivation to stop smoking. BMJ 2004; 328: 338-9.

Tratamiento farmacológico del tabaquismo. ¡Cuánto nos queda por aprender! C.A. Jiménez Ruiz et al.

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EDITORIAL

Resiliencia y tabaquismo en adolescentes A. Vellisco García Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. C.E. Dr. Fleming. Sevilla

El término resiliencia, al igual que el de reactancia, son términos heredados de la física que han encontrado utilidad descriptiva para referirnos a algunos fenómenos psicológicos. Resiliencia tiene su origen en el latín en la palabra resilio (volver atrás); aplicado a la física, se refiere a la capacidad que tienen los metales para volver a su aspecto original después de haber sido sometidos a altas presiones. En psicología, las diferentes definiciones hacen referencia a la capacidad que tienen algunas personas de afrontar con éxito y sobreponerse a experiencias traumáticas y/o estresores psicosociales1,2.

El interés de los autores por explicar posibles diferencias interindividuales en relación con este trastorno no es fortuito, en psicología existen modelos explicativos respecto al grado de vulnerabilidad de diferentes sujetos ante distintas psicopatologías, el modelo de vulnerabilidad ante el estrés3 para explicar la aparición de reagudizaciones en la esquizofrenia, y más de cerca, el modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon4, en el que se aborda la recidiva como el resultado (entre otros) de la ausencia de habilidades de afrontamiento adecuadas en situaciones asociadas al consumo, son algunos ejemplos que justifican ese interés.

Valorar la relación posible entre resiliencia y consumo de cigarrillos supone plantearnos que debería existir una relación entre las habilidades y capacidad de afrontamiento ante estresores psicosociales y el consumo de tabaco. Los autores hipotetizan que aquellos sujetos con menor resiliencia tenderían en mayor medida al consumo de cigarriCorrespondencia: Arturo Vellisco García. Unidad de Tabaquismo.

Servicio de Neumología. C.E. Dr. Fleming. C/ Juan de Padilla, s/n. Sevilla e-mail: vellisco@yahoo.es Recibido: Octubre 2006. Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(3): 87-88]

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llos, tal y como se ha descrito en relación con otras sustancias de abuso5. Sin embargo, existen diferencias que podrían explicar los resultados obtenidos en el estudio, es decir, la razón por la que no existe relación entre ser fumador y tener más dificultades para sobreponerse a los eventos traumáticos vitales.

Desde un punto de vista de la sociometría, existe la percepción de un mayor status sociométrico hacia los chicos fumadores, por parte de los no fumadores. Poseer un buen status sociométrico supone ser un sujeto popular, con el que los demás se sienten a gusto. Es posible, por tanto, que no sea una persona con dificultades de adaptación al entorno. Otros autores6,7 han señalado que el inicio al consumo se produce en una búsqueda de lo desconocido, de experiencias estimulantes, arriesgadas o prohibidas. Es probable que sujetos con una menor sensación de autocompetencia se arriesguen menos a probar actividades que no se sienten seguros de superar con éxito.

Las diferentes conclusiones en la relación entre resiliencia y consumo de sustancias puede deberse al impacto que para los sujetos diagnosticados de dependencia al alcohol, cocaína y heroína, tiene en su ajuste en los ámbitos familiar, laboral y personal, por lo que su autocompetencia se podría ver afectada ante las situaciones que plantea el cuestionario utilizado. Este aspecto podría servir para explicar las diferencias observadas en resiliencia entre drogas legales, como alcohol8 y tabaco.

Aspecto a reseñar es que la falta de habilidades para afrontar situaciones cotidianas de carácter estresante podría no ser, como se hipotetizaba en este trabajo que comentamos un componente previo al inicio del consumo, pero sí podrían puntuar más bajo en resiliencia aquellos fumadores a los que se les plantease el mismo cuestionario de Wagnild y Young9 ante situaciones de abstinencia. Por ejemplo, un fumador abstinente se vería más incapacitado 87

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para llevar hasta el final sus planes con respecto a dejar de fumar (pregunta 1ª), o podría creer ver dificultados aspectos como rendimiento profesional y objetivos a corto plazo, su sentido de la disciplina, su reacción ante las dificultades, o cualquier otro aspecto de los que aparecen reseñados en el cuestionario de resiliencia utilizado. Muchos fumadores se sienten menos capacitados en situación de abstinencia para afrontar las mismas situaciones cotidianas que cuando consumen sin problemas.

Por otra parte, cabe señalar la reflexión de que los motivos de inicio en el consumo parecen estar más relacionados con el grupo de iguales que con la mención de dificultades interpersonales, familiares o de cualquier otro tipo; algo que se ha descrito más como precipitante de recaídas que como motivo de inicio. Así se refleja en dos trabajos realizados en una población de escolares de entre 10 y 19 años10,11, en el que los motivos de inicio al consumo presentaban una fuerte evidencia a favor del grupo de amigos sobre otras opciones.

Para terminar, subrayar la calidad del estudio al que se hace referencia en este número12, como no podía ser de otra forma, dada la relevancia científica y profesional de sus autores, y añadir la necesidad y utilidad de realizar estudios posteriores para mejorar la comprensión de factores pronósticos en la adquisición y mantenimiento de esta y otras patologías. Por último felicitar a los autores por la confección en castellano de la escala de resiliencia de Wagnild y Young, que hasta ahora sólo estaba traducida al alemán, portugués, chino y sueco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Garmezy M. Resilience and vulnerability to adverse developmental outcomes associated with poverty. Am Behav Scientish 1991; 31: 416-30.

88

2. Kumpfer KL, Hopkins R. Prevention: Current research and trends.

Recent Adv Add Disorders 1993; 16: 11-20.

3. Bellack AS, Mueser KT. A comprehensive treatment program for schizophrenia an cronic mental illness. Community Mental Health Journal 1986; 175-89.

4. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Nueva York: Guildford Press. 1985.

5. Kumpfer K, Szapocznick J, Catalano R, Clayton RR, Liddle HA, McMahon R. Preventing substance abuse among children and adolescents: Family-centered approaches. Rockville MD. Department of Health and Human Services, Center for Substance Abuse Prevention; 1998.

6. Mendoza R. El consumo de tabaco en los escolares: tendencias observadas (1986-1990), posibles factores explicativos y sugerencias de intervención. VII Conferencia Mundial sobre Tabaco o Salud. Buenos Aires, 1992.

7. Aubá J, Villabí JR. Tabaco y adolescentes. Influencia del entorno personal. Med Clin (Barc) 1993; 100: 506-9.

8. Wong MM, Nigg JT, Zucker RA, Putter LI, Fitzgerald HE, Jester JM, et al. Behavioral control and resilience in the onset of alcohol and illicit drug use: a prospective study from preschool to adolescence. Child develop 2006l; 4(77): 1016-33.

9. Wagnild GM, Young HM. Development and psychometric evaluation of the Resilience Scale. J of Nursing Measurement 1993; 1: 165-78.

10. Álvarez Gutiérrez FJ, Vellisco García A, Calderón Osuna E, Sánchez Gómez J, del Castillo Otero D, Vargas González R, et al. Tabaquismo escolar en la provincia de Sevilla. Epidemiología e influencia del entorno personal y social. Archivos de Bronconeumología 2000; 36(3): 118-23.

11. Álvarez Gutiérrez FJ, Soto Campos JG, Vellisco García A, Pérez Petit M, Del Castillo D, Calderón Osuna E. Tabaquismo escolar en la provincia de Sevilla: resultados de la primera fase de una campaña de prevención del tabaquismo. Archivos de Bronconeumología 1999; 35: 317-23.

12. Becoña Iglesias E, Mínguez Varela MC, López Durán A, Vázquez Domínguez MJ, Lorenzo Pontevedra MC. Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. Prev Tab 2006; 8(3): 98-107.

Resiliencia y tabaquismo en adolescentes. A. Vellisco García

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ORIGINAL

Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediante determinación de la cotinina acumulada en sudor en parche dérmico. Estudio preliminar M. Martínez-Ruiz1, M.E. Martínez-Galdámez2, M. Martínez-Galdámez3, C. Elizalde4, J. Doadrio5, C. Gutiérrez6 Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de la Defensa. Madrid. 2Escuela Militar de Sanidad (EMISAN). Formación.

Madrid. 3Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. 4Laboratorio de Toxicología. Centro Militar de Farmacia de la Defensa (CEMILFAR). Madrid. 5Laboratorio de Toxicología. Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA). Madrid. 6Servicio de Prevención y Salud Laboral. Hospital Central de la Defensa. Madrid 1

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: Principal: comprobar la utilidad de la determinación de la cotinina en sudor en la confirmación de la abstinencia durante la deshabituación tabáquica. Secundarios: comprobar la relación entre niveles de cotinina en sudor y número de cigarrillos diarios consumidos, y entre número de intentos para dejar de fumar y abstinencia tabáquica conseguida tras tratamiento con bupropión; comprobar si la ausencia del consumo coincide con niveles nulos de cotinina en sudor, y si la eficacia del tratamiento con bupropión depende de la dosis utilizada y de la concentración de cotinina en sudor.

Objectives: Main: to verify the utility of the determination from cotinine in accumulated sweat in skin path in the control of the abstinence from tobacco. Secondaries objectives: to verify if the relationship between the cotinine levels of cotinine in sweat and the number of cigarettes which are consumed daily exists, and if there is some relation between the number of attempts to give up smoking and tobacco abstinence after treatment with bupropion; to verify if the absence of the consumption of tobacco agrees with non-existents levels of cotinine in sweat; and if the success of the treatment with bupropion is dependent on the doses and the levels of cotinine in sweat.

Pacientes y método: Estudio piloto descriptivo longitudinal no controlado, mediante determinación de cotinina en sudor, acumulado en parche dérmico, en 9 de 20 sujetos fumadores sometidos a tratamiento con bupropión, durante 6 meses consecutivos (144 muestras).

Resultados: Existe una relación estadísticamente significativa entre consumo inicial de cigarrillos y niveles de cotinina basal; pero no entre intentos previos de abandono del consumo tabáquico y logro de abandono tras tratamiento con bupropión. Tras tratamiento con bupropión no se detecta cotinina en sudor en sujetos que dejan de fumar. En fumadores con dependencia y consumo moderado-bajo, bupropión 150 mg/día, parece ser tan eficaz como bupropión 300 mg/día.

Conclusiones: La detección de la cotinina en el sudor acumulado en parche dérmico, puede ser un método útil para el control de la abstinencia tabáquica conseguida tras tratamiento con bupropión.

Palabras clave: Bupropión; Cotinina; Parche para análisis de sudor.

Patients and method: A descriptive longitudinal not controlled pilot study, based on the periodic determination of the levels of cotinine in sweat, accumulated in a skin patch, in 9 out of 20 smokers studied, and on criteria of nicotine dependence, during a period of 6 consecutive months, put under farmacological treatment with bupropion (total samples 144).

Results: There exist statistically significant relationship between consumption of cigarettes and cotinine levels in sweat; but don't between previous attempts of give up the consumption of tobacco and success of give up after treatment with bupropion. After treatment with bupropion, cotinine in sweat is not detected in those who gived up the consumption. In smokers with moderate dependence and consumption, bupropion 150 mg qd seems to be as effective as bupropion 300 mg qd.

Conclusions: The detection of cotinine in the accumulated sweat in skin patch, could be a useful method for the control of the abstinence from tobacco obtained after treatment with bupropion.

Key words: Bupropion; Cotinine; Sweat skin patch.

Correspondencia: Mario Martínez Ruiz. Servicio de Medicina Interna.

Hospital Central de la Defensa. C/ Glorieta del Ejército, s/n.

28047 Madrid e-mail: mmaruiz@oc.mde.es Recibido: Enero 2006. Aceptado: Marzo 2006 [Prev Tab 2006; 8(3): 89-97]

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INTRODUCCIÓN La administración de bupropión, en forma de comprimidos de liberación prolongada (LP), ha demostrado ser un 89

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tratamiento eficaz1-3 y seguro4,5 para fumadores que están intentando abandonar el hábito, incluyendo los grupos de difícil tratamiento, como pacientes con múltiples recaídas6,7, con dependencia severa8,9, con historial depresivo7,10, con EPOC11,12 o con enfermedad cardiovascular13.

Para comprobar la utilidad de la determinación de la cotinina en sudor en la confirmación de la abstinencia durante la deshabituación tabáquica, hemos utilizado un tipo especial de parche dérmico. Aunque el objetivo principal de nuestro estudio ha sido verificar si este método es útil en el control de la abstinencia tabáquica con bupropión, más interesantes, desde el punto de vista metodológico, han sido los objetivos secundarios: en primer lugar, comprobar si existe relación entre los niveles de cotinina en sudor y el número de cigarrillos diarios consumidos; en segundo lugar, comprobar si existe una relación entre el número de intentos para dejar de fumar (declarados por el paciente) y la abstinencia tabáquica conseguida tras el tratamiento con bupropión; en tercer lugar, comprobar si la ausencia del hábito (al final del tratamiento) coincide con unos niveles nulos de cotinina en sudor; y, en cuarto y último lugar, comprobar si la eficacia del tratamiento con bupropión a dosis reducidas (150 mg/día), según los niveles de cotinina en sudor, es el mismo que con dosis de mantenimiento estándar (300 mg/día).

MATERIAL Y MÉTODOS Diseño. Estudio piloto descriptivo longitudinal no controlado. El ensayo fue avalado por el Comité de Ensayos Clínicos y el Comité de Ética del Hospital del Aire de Madrid.

Sujetos. Se incluyeron para el estudio a 20 sujetos, que fueron divididos, de forma aleatoria, en dos grupos homogéneos, de 10 individuos cada uno. La población estudiada debía cumplir una serie de criterios de inclusión y de exclusión. Los criterios de inclusión fueron: a) cumplir criterios de dependencia de nicotina según el DSM-IV-TR; b) obtener una calificación mayor o igual a 4 puntos en el test de Fagerström de dependencia nicotínica (TFDN); c) para el grupo de parches: obtener una concentración positiva de cotinina. Los criterios de exclusión fueron: a) presentar contraindicación o interacción conocida para el tratamiento con bupropión; b) presentar fenómenos alérgicos conocidos a apósitos, adhesivos o plásticos, o a otros parches terapéuticos (cardíacos, hormonales, analgésicos).

Material. Hemos utilizado el parche Pharmscope® (Medical Europe Diagnostic S.L.), diseñado para absorber y acumular los componentes del sudor, incluyendo drogas 90

de abuso y sus metabolitos, siguiendo el protocolo comercial recomendado. Los reactivos utilizados para la determinación de cotinina en sudor han sido los de Microgenics®.

Metodología de tratamiento. Cada grupo de pacientes recibió una misma sesión informativa previa, en forma de charla-coloquio de 30 minutos de duración, con información sobre el objetivo y protocolo del estudio y las características del tratamiento, incluyendo una intervención breve basada en consejo terapéutico de grupo sobre prevención del tabaquismo, según los consejos elaborados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), debiendo cumplimentar un formulario de consentimiento informado para el ensayo. Esta primera sesión se realizó 12 días antes de iniciar el tratamiento con bupropión.

Un grupo, escogido al azar, fue el elegido para portar los parches dérmicos desde ese mismo día. Todos recibieron un manual de prevención del tabaquismo que incluía el TFDN, la posología y características de bupropión y un calendario para recogida de datos. Todos los participantes fueron inscritos en un programa de seguimiento a través de teléfono móvil, modificación del programa PADFAM de GSK España, SA (Programa de Ayuda para Dejar de Fumar a través del Móvil), con el fin de recibir una serie de mensajes SMS positivos sobre su progreso (un mensaje semanal durante los dos primeros meses de tratamiento y uno quincenal durante los cuatro meses restantes). A partir de la segunda sesión, a los 12 días de la primera, ambos grupos iniciaron el tratamiento con bupropión (comprimidos de LP de 150 mg) a la misma dosis estándar (150 mg al día durante los días 1 al 6) y a la dosis variable de 150 ó 300 mg al día del día 7 al 63, según el consumo inicial y la tolerabilidad de bupropión, transcurriendo, en este último caso, al menos 8 horas de intervalo entre las dos dosis del día.

Todos debieron de elegir la fecha para dejar de fumar durante la segunda semana de tratamiento.

En el grupo controlado por parches, el primer parche se colocó sin tratamiento con bupropión y sin reducir el número de cigarrillos fumados diariamente. La retirada del primero y colocación del segundo parche se realizó 12 días después. La retirada del segundo y colocación del tercer parche se hizo el día 7 de tratamiento con bupropión, coincidiendo con el inicio de la dosis plena habitual. A partir de entonces, y así sucesivamente, cada 10 ± 2 días tenía lugar el cambio de parche. Ese mismo día, cada grupo recibía de forma independiente una misma sesión de apoyo motivacional de unos 15 minutos, en la que se registraban los datos y se cumplimentaban una serie de cuestionarios (TFDN y test de ansiedad percibida). Los parches se retiraban en el Laboratorio del CIMA-Hospital del Aire por

Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediante determinación de la cotina acumulada en sudor… M. Martínez-Ruiz et al.

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FIGURA 1. Colocación del parche dérmico.

FIGURA 2. Detalle de la almohadilla del parche dérmico.

técnicos especializados. Las muestras eran remitidas al Laboratorio Central del CEMILFAR. El estudio finalizó tras completar 6 meses de seguimiento.

Los participantes modificaban la dosis de mantenimiento estándar de bupropión (300 mg/día), reduciéndola a la mitad (150 mg/día) si presentaban un TFDN inicial de 4 a 5 puntos, o si presentaban algún efecto indeseable, especialmente insomnio, durante la segunda semana de tratamiento. El equipo investigador suministraba, según cada caso, el número exacto de comprimidos para cubrir los días de tratamiento hasta nuevo control.

Características del parche. Los parches miden 6 x 7 cm, y se presentan almacenados de forma unitaria en bolsa estéril. La sección más externa del parche se compone de una lámina translúcida que se adhiere a la piel mediante un adhesivo hipoalergénico de uso común hospitalario. Debajo de la lámina se encuentra la “almohadilla de absorción”, encargada de absorber el sudor y es la que, una vez separado de la lamina adhesiva, posteriormente se envía al Laboratorio para su análisis y detección de las distintas drogas de abuso (Figura 1). Cada almohadilla posee una línea precortada, que sirve a la hora de la extracción para separar dos fracciones del mismo (Figura 2). El parche puede llevarse hasta un máximo de 14 días y un mínimo recomendado de 48 horas.

Colocación del parche. Una vez cumplimentada la parte correspondiente de un formulario, el parche se aplicaba sobre la piel desinfectada del brazo, en la zona deltoidea.

El parche se llevaba durante un periodo de unos 10 ± 2 días. La persona que llevaba el parche podía desarrollar todo tipo de actividades normales, como bañarse, nadar o hacer ejercicio físico.

Retirada del parche. Antes de quitar el parche, el técnico encargado de hacerlo se ponía unos guantes desecha-

bles. Tras comprobar la identificación y el aspecto del parche, se extraía la almohadilla, ayudándose de unas pinzas desechables si ésta no se deslizaba con suavidad.

El técnico ponía cada fracción de la almohadilla en una bolsa, y las cerraba herméticamente. Las almohadillas eran el único componente del parche que se debía mandar al Laboratorio Central para analizarlo. Las bolsas eran etiquetadas para su identificación, utilizando los códigos de barras que se encuentran adheridos en el formulario.

Almacenamiento, transporte y procesamiento de las “almohadillas de absorción”. La almohadilla no requiere refrigeración, pero se deben evitar temperaturas extremadamente elevadas (no superiores a 60º C). Las muestras se pueden guardar en su bolsa a temperatura ambiente hasta un mes. Las almohadillas de absorción eran así transportadas al laboratorio central en el plazo de 72 horas. La búsqueda de cotinina, en la muestra del sudor extraído de las almohadillas, se ha realizado mediante inmunoensayo.

Extracción de la muestra y análisis de cotinina en sudor. Se ha analizado el sudor contenido en las almohadillas de absorción utilizando un analizador Cobas Mira® con reactivos y calibrador (2.000 ng) de cotinina. El Patrón del NIST (Ref. 8444) ha sido cotinina, con las siguientes concentraciones: blanco: 0,8 ± 0,3 ng/g; nivel medio: 54 (+2, -5) ng/g; y nivel alto: 488 (+4, -10) ng/g.

Tras realizar una calibración del analizador, utilizando un calibrador de 2.000 ng/ml y realizando diluciones en búfer acetato 0,2 M en metanol (1:3), se han obtenido las concentraciones de 2.000, 1.000, 500, 250 y 0 mg/ml. Los parches son tratados con 2 ml de búfer acetato 0,2 M en metanol (1:3), por agitación durante 30 minutos en un agitador rotativo de Selecta®. Una alícuota de 200 μl del líquido de extracción en analizada en el Cobas Mira®. La

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medida se realiza mediante un análisis por interpolación lineal, a una longitud de onda de 340 nm y utilizando un volumen de muestra de 30 μl. El patrón del NIST es utilizado para verificar el correcto funcionamiento del analizador Cobas Mira®.

Los resultados de los análisis son expresados en nanogramos de sustancia/parche, al no poderse determinar la cantidad de sudor que ha pasado por los mismos sin que, por lo tanto, podamos referirnos a nanogramos/mililitro de sudor. Los niveles mínimos detectados en los análisis de otros estimulantes (cocaína y anfetaminas) son de 20 ng/parche.

Metodología estadística. La variable predictiva a estudio ha sido la dosis de bupropión, mientras que la del desenlace ha sido la abstinencia tabáquica, mediante la determinación de la cotinina acumulada en sudor (ng). La recogida de los datos se ha realizado a partir de los suministrados por el laboratorio central para cada parche analizado. Para la estadística descriptiva, y como medida de tendencia central, se empleó la media aritmética; y como medida de dispersión la desviación estándar. En cuanto a la estadística analítica o inferencial, previa verificación del supuesto de normalidad (test de Kolmogorof-Sminov), se estudió la relación lineal entre variables cuantitativas mediante el test de correlación de Pearson. La relación entre el número de intentos de abandono del consumo tabáquico y de la abstinencia (variable dicotómica), se estudió mediante un procedimiento de regresión logística. La comparación entre dos variables dicotómicas se verificó mediante la prueba exacta de Fischer. Para ver la evolución de la cotinina en sudor tras la abstinencia tabáquica se realizó el test no paramétrico de Friedman. Los datos se analizaron con el programa SPSS 12.

Se definió abstinencia inicial, como la ausencia completa de consumo de tabaco al final de la primera semana de tratamiento (día 6), declarada por el paciente y confirmada por un nivel de cotinina en sudor indetectable (≤ 20 ng/parche). Se definió abstinencia mantenida, como la ausencia completa de consumo de tabaco, declarada por el participante y confirmada por un valor de cotinina en sudor indetectable (≤ 20 ng/parche), a partir de la segunda semana y sucesivas. La concentración diaria se calculó dividiendo la concentración del parche por el número de días de exposición. La concentración por cigarrillo se calculó dividiendo la concentración del parche por el número de cigarrillos declarado.

Limitaciones del estudio. Se considera un estudio piloto por realizarse con un tamaño muestral final muy pequeño. Ello es debido a las complicaciones técnicas y económicas originadas por la aplicación de los 144 parches dérmicos y por las determinaciones de cotinina que ello 92

conlleva. Este estudio piloto será la base de un nuevo trabajo, con un tamaño muestral conveniente y controlado con un grupo placebo (sin tratamiento con bupropión).

RESULTADOS Se incorporaron al estudio un total de 30 sujetos, de los que finalmente 20 cumplieron los criterios de inclusión y formaron la población a estudiar. Estos 20 sujetos fueron distribuidos en dos grupos. El primer grupo (con parche) estaba integrado por 9 sujetos de edad media 43±7,85 años: 5 mujeres de 44,2 ± 9,17 años y 4 varones de 41,5 ± 5,41 años. Un paciente de este grupo (paciente número 4), abandonó el ensayo, durante la segunda semana de tratamiento, tras observar manipulación del parche dérmico y declarar su decisión de abandonar voluntariamente el estudio. De los 11 pacientes del segundo grupo (sin parche), de edad media 37,09 ± 9,60 años, 4 eran mujeres de 36,25 ± 7,29 años, y 7 eran varones de 37,57 ± 10,67 años. Las características demográficas y de patrón de consumo de tabaco de la población estudiada, con parche y sin parche, vienen reflejadas en las Tablas I y II, respectivamente. Todos los sujetos fumaban cigarrillos rubios. Para los primeros, la Tabla III refleja las concentraciones iniciales de cotinina en sudor, así como las concentraciones medias diarias y las obtenidas por cigarrillo fumado declarado.

En los individuos portadores del parche (primer grupo), las concentraciones iniciales de cotinina en sudor, tras los primeros 12 días de estudio, fueron iguales o superiores a 240 ng/parche, con una media de 422,25 ± 125,93 ng/parche, lo que supone una concentración media de 35,19 ± 10,49 ng/día y de 2,02 ± 0,49 ng/cigarrillo.

Según el consumo declarado, la concentración media de cotinina en sudor fue 305 ± 55,23 ng/parche (25,42 ± 4,6 ng/día y 2 ± 1,16 ng/cigarrillo) en los sujetos fumadores de 10 ± 2 cigarrillos/día, con valores de cotinina entre 240 (fumadores de cigarrillos tipo normal) y 375 (light) ng /parche; 410,66 ± 19,95 ng/parche (34,22 ± 1,66 ng/día y 1,71 ± 0,08 ng/cigarrillo) en los fumadores de 20 ± 2 cigarrillos/día, con valores entre 384 (fumadores de cigarrillos tipo light) y 432 ng/parche (light); y 615,5 ± 9,5 ng/parche (51,29 ± 0,79 ng/día y 1,71 ± 0,03 ng/cigarrillo) en los fumadores de 30 ± 2 cigarrillos/día, con niveles entre 606 (fumadores de cigarrillos tipo light) y 625 (light) ng/parche.

Los valores más elevados, superiores a 600 ng/parche, se detectaron en dos casos de fumadores de cigarrillos tipo light (606 y 625 ng/parche); mientras que los valores más bajos, inferiores a 400 ng/parche, se encontraron en los sujetos que fumaban cigarrillos tipo normal (240, 300 y 375

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Paciente

1 2 3 4 5 6 7 8 9

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Sexo/Edad

Edad inicio consumo

Consumo inicial (unid/día)

Tipo tabaco

Intentos abandono

TFDN inicial

Tratamiento mantenimiento con bupropión (mg/día)

Abstinencia final

F/43 F/43 F/57 M/45 M/48 M/39 M/34 F/29 F/49

17 17 18 17 16 14 15 19 19

10 ± 2 20 ± 2 30 ± 2 20 ± 2 20 ± 2 10 ± 2 20 ± 2 10 ± 2 30 ± 2

N L L N UL N L N L

>3 1-3 1 >3 1-3 Ninguno Ninguno Ninguno 1-3

5 6 8 6 7 5 7 5 9

150 300 300 150 300 150 300 150 300

Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí No

Nota: F y M: sexos femenino y masculino, respectivamente. N, L y UL: labor normal, light y ultralight, respectivamente. TFDN: test de Fagerström de dependencia nicotínica. La dosis de bupropión de 300 mg/día se refiere a la dosis de mantenimiento estándar, tras una dosis de inducción de 150 mg/día durante los primeros seis días de tratamiento. El paciente número 4 abandonó el estudio al comprobar intento de manipulación del parche.

TABLA I. Pacientes con seguimiento analítico mediante parche dérmico.

Paciente

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sexo/Edad

Edad inicio consumo

Consumo inicial (unid/día)

Tipo tabaco

Intentos abandono

TFDN inicial

Tratamiento mantenimiento con bupropión (mg/día)

Abstinencia final

M/42 M/32 F/40 F/46 M/59 M/28 M/31 F/32 M/44 M/27 F/27

17 15 15 14 20 17 18 17 16 17 17

30 ± 2 20 ± 2 30 ± 2 10 ± 2 30 ± 2 20 ± 2 20 ± 2 20 ± 2 10 ± 2 20 ± 2 30 ± 2

N L L UL L N N L L N N

1-3 Ninguno 1-3 Ninguno Ninguno 1-3 Ninguno 1-3 >3 >3 >3

9 7 9 6 8 5 5 7 6 7 8

300 150 150 150 300 150 150 300 300 300 150

No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí No

Nota: F y M: sexos femenino y masculino, respectivamente. N, L y UL: labor normal, light y ultralight, respectivamente. TFDN: test de Fagerström de dependencia nicotínica. La dosis de bupropión de 300 mg/día se refiere a la dosis de mantenimiento estándar, tras una dosis de inducción de 150 mg/día durante los primeros seis días de tratamiento.

TABLA II. Pacientes sin seguimiento analítico.

ng/parche). Sin embargo, si tenemos en cuenta los valores medios de cotinina obtenidos por cigarrillo fumado, se obtienen concentraciones ≥ 2 ng/cigarrillo normal (2,54 ± 0,56 ng/cigarrillo) y ≤ 2 ng/cigarrillo light (1,70 ± 0,08 ng/cigarrillo) y ultralight (1,73 ng/cigarrillo).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

Excepto en dos casos (no respondedores), que resultaron ser fumadores declarados de una media de 30 cigarrillos/día y con niveles iniciales de cotinina en sudor superiores a 600 ng/parche (606 y 625 ng/parche), todos los sujetos experimentaron una reducción brusca (en tor93

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Paciente Sexo/Edad

1 2 3 5 6 7 8 9

F/43 F/43 F/57 M/48 M/39 M/34 F/29 F/49

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Consumo Tipo tabaco inicial (unid/día) 10 ± 2 20 ± 2 30 ± 2 20 ± 2 10 ± 2 20 ± 2 10 ± 2 30 ± 2

N L L UL N L N L

Tratamiento Abstinencia con bupropión (mg/día) 150 300 300 300 150 300 150 300

Sí Sí No Sí Sí Sí Sí No

Ng/parche Días Ng/ día inicial con parche 300 384 606 416 375 432 240 625

12 12 12 12 12 12 12 12

25 32 50,5 34,66 31,25 36 20 52,08

Ng/cig media 2,5 1,6 1,68 1,73 3,12 1,8 2 1,74

Nota: F y M: sexos femenino y masculino, respectivamente. N, L y UL: labore normal, light y ultralight, respectivamente. La dosis de bupropión de 300 mg/día se refiere a la dosis de mantenimiento estándar, tras una dosis de inducción de 150 mg/día durante los primeros seis días de tratamiento.

TABLA III. Pacientes con seguimiento analítico mediante parche dérmico.

Paciente Muestra 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

5

6

7

8

9

300 52 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

384 50 15 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

606 321 70 25 183 280 280 250 210 166 98 190 378 459 305 398 270 415 460

416 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

375 142 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

432 174 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

240 135 0 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

625 188 60 0 126 220 300 200 280 193 470 375 299 425 360 320 410 470 390

TABLA IV. Niveles sucesivos de cotinina acumulada en sudor en sucesivas determinaciones.

no al 80%) al final de la 1ª semana de tratamiento con bupropión, con valores nulos a partir de la 2ª ó 3ª (respondedores). Entre estos últimos, dos sujetos, cuyo consumo declarado diario se situaba entre 20 ± 2 y 10 ± 2 cigarrillos/día, tuvieron un consumo puntual, con niveles de 10 94

y 36 ng de cotinina/parche, respectivamente. En los dos casos de no respondedores, los valores de cotinina (ng)/parche máximos encontrados fueron discretamente menores que los iniciales: 250 vs 606 y 470 vs 625, respectivamente (Tabla IV).

Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediante determinación de la cotina acumulada en sudor… M. Martínez-Ruiz et al.

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600

Cotinina basal

500

400

300 R Sq Linear = 0,881

200 10

15

20

25

lectura se hace nula al mes de abandono del hábito, permaneciendo igual a lo largo de los 6 meses que duró la experiencia.

Los resultados muestran que la abstinencia final, para ambos grupos, no es conseguida cuando se parte de un consumo inicial de 30 ± 2 cigarrillos/día. Para el grupo de los fumadores de 20 ± 2 cigarrillos/día, con un TFDN de 6 o más puntos, la abstinencia final sólo se consiguió cuando el tratamiento de mantenimiento fue a dosis plenas. En el grupo de fumadores de 10 ± 2 cigarrillos/día, la abstinencia final se consiguió en todos los casos.

En fumadores con dependencia y consumo moderadobajo, el tratamiento con bupropión a dosis reducidas (150 mg/día), parece ser tan eficaz como el pautado a dosis estándar (300 mg/día) (p = 0,464) (Tabla V).

30

Consumo inicial (cigar/día)

DISCUSIÓN FIGURA 3. Diagrama de dispersión y recta de regresión de la cotinina basal y el consumo inicial de cigarrillos/día (gráfica de los datos obtenidos en la Tabla IV).

Entre los pacientes respondedores, tres siguieron tratamiento con la mitad de dosis habitual de bupropión. Estos tres pacientes declararon fumar menos (10 ± 2 cigarrillos/día), fumar labores de tabaco tipo normal y presentar los niveles iniciales de cotinina en sudor más bajos (240, 300 y 375 ng/parche). Los demás siguieron el tratamiento estándar con bupropión. Los dos sujetos no respondedores resultaron ser los que fumaron más (30 ± 2 cigarrillos/día), fumaban labores tipo light y presentaron los niveles iniciales de cotinina en sudor más elevados (606 y 625 ng/parche).

Se observa una posible relación (dado el tamaño muestral manejado), estadísticamente significativa, entre el consumo inicial de cigarrillos y la cotinina basal detectada en el parche (p = 0,001). Esta relación se podría considerar como muy fuerte por tener un coeficiente de correlación de 0,939. Su representación gráfica en un diagrama de dispersión muestra un buen ajuste de una recta con una r2 = 0,881 (Figura 3).

Con el presente tamaño muestral, no se observa una relación estadísticamente significativa (p = 0,547) entre los intentos previos de abandono del consumo tabáquico y el logro de abandono del mismo, tras tratamiento con bupropión.

La ausencia del consumo tabáquico coincide con una lectura nula de cotinina en sudor. Tras un tratamiento con bupropión no se detecta cotinina en sudor en los sujetos que han abandonado el consumo tabáquico (p < 0,001). Esta PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

El diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es, principalmente, el de la dependencia de nicotina14, por lo que debe basarse en la historia clínica y en los exámenes complementarios15, tales como la cooximetría16 y la determinación de cotinina urinaria17,18.

Los parches que impregnan y acumulan sudor para su posterior análisis, se han utilizado con éxito para controlar el consumo de drogas de abuso, como opiáceos19-21, cocaína21,22, cafeína23, entre otras; pero con nicotina sólo existen evidencias experimentales24. En los parches dérmicos, los componentes líquidos y no volátiles del sudor son capturados y retenidos por una membrana absorbente, situada en el centro del parche, recubierta de una película transparente, asegurando su fijación y su protección contra agentes contaminantes externos, permitiendo que sólo atraviesen dicha membrana el agua y el dióxido de carbono. Cada día se fijan entre 200 y 300 ml de sudor. El parche permite que el aire y el agua puedan atravesar la cubierta protectora hacia el exterior. Por el contrario, el agua, líquidos jabonosos, contaminantes, drogas o microorganismos no pueden penetrar hacia el interior. En este sentido, la flora bacteriana, que normalmente coloniza la piel, no tiene efectos significativos sobre las concentraciones de drogas contenidas en el parche25.

El parche utilizado parece ser incapaz de detectar drogas de abuso procedentes de la exposición pasiva a éstas, al menos con las técnicas actuales25. De igual forma, tampoco este tipo de parches informaría sobre consumo inmediato, sino sobre consumos acumulados25.

Los resultados preliminares indican que los parches para la detección de cotinina en sudor, pueden ser no sólo una nueva herramienta para el control analítico de la abstinen95

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Recaída Tto. binario

Total

Resultado final Abstinencia

Total

150 mg

Recuento % de tto. binario

0 0%

3 100,0%

3 100,0%

300 mg

Recuento % de tto. binario

2 40,0%

3 60,0%

5 100,0%

Recuento % de tto. binario

2 25,0%

6 75,0%

8 100,0%

Sig. exacta (bilateral) de la prueba exacta de Fisher

,464

TABLA V. Tabla de contingencia del tratamiento con bupropión, con el resultado final y prueba exacta de Fischer.

cia tabáquica, sino también para el apoyo psicológico del tratamiento del tabaquismo. Los pacientes sometidos a control de consumo de tabaco mediante parches de sudor, experimentaron una relación muy positiva de autocontrol. En este sentido, hemos encontrado una correlación significativa entre consumo declarado y concentración acumulada de cotinina en sudor.

Nuestros resultados apoyan los obtenidos en otros estudios en los que se ha demostrado que los fumadores, para mantener un nivel de nicotinemia estable y habitual, llegan a consumir un mayor número de cigarrillos si se trata labores de tabaco de bajo nivel de nicotina con respecto a las de alto nivel de nicotina26.

Un hecho destacable, y que puede despertar interés, es que entre los pacientes respondedores, tres siguieron tratamiento con la mitad de dosis habitual de bupropión. Estos tres presentaron los niveles iniciales de cotinina en sudor más bajos. Los demás siguieron el tratamiento estándar con bupropión. Por el contrario, los dos sujetos no respondedores resultaron ser los que presentaron los niveles iniciales de cotinina en sudor más elevados.

Creemos que el parche para determinación de cotinina en sudor puede servir como herramienta para cuantificar fielmente los niveles de cotinina previos al tratamiento de deshabituación tabáquica, con posibilidad de ayudar a establecer mejor la dosis eficaz del tratamiento farmacológico elegido, aun cuando también pueda servir para control de la abstinencia en aquellos fumadores en los que se requiera gran apoyo psicológico.

En el presente trabajo no se ha evaluado el tratamiento farmacológico combinado de bupropión con tratamiento sustitutivo de nicotina, ni tampoco se ha comparado la cotinina en sudor con la cotinina urinaria o la cooximetría.

Quedaría por determinar si estos parches pueden ser igualmente útiles en pacientes bajo terapia combinada o en pa96

cientes sometidos exclusivamente a tratamiento sustitutivo de nicotina, y si la determinación de la cotinina en sudor aporta ventajas significativas respecto de la determinación de la cotinina urinaria o de la cooximetría.

Aun cuando los resultados de este estudio preliminar son esperanzadores y permiten adelantar la posible utilidad del parche dérmico para la detección de la cotinina acumulada en sudor en el control de la abstinencia tabáquica, somos conscientes de que son necesarios más estudios que dispongan de un número mayor de muestras y de diferentes protocolos metodológicos, diagnósticos y terapéuticos, incluyendo tratamientos sustitutivos y no sustitutivos.

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ORIGINAL

Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes E. Becoña Iglesias, M.C. Míguez Varela, A. López Durán, M.J. Vázquez Domínguez, M.C. Lorenzo Pontevedra Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad de Santiago de Compostela

RESUMEN

ABSTRACT

Un constructo que ha cobrado relevancia en los últimos años en relación con los factores de riesgo y de protección para el consumo de tabaco es el de resiliencia, o capacidad para recuperarse y mantener una conducta adaptativa después de sufrir un estrés intenso, una catástrofe, o experiencias traumáticas como malos tratos, violencia, etc.

A construct that has increased in relevance in the last years related with the risk and protection factors to drug consumption is the resilience,or capacity to recover and to maintain an adaptative behavior after suffering an intense stress, a catastrophe, or traumatic experiences as bad treatments, violence, etc.

Métodos: En el presente estudio se estudia la resiliencia en relación con el consumo de tabaco en una muestra de 1.144 personas de 14 a 25 años de edad, representativa de dos comarcas de Galicia (Salnés y Carballiño). La evaluación de la resiliencia se hizo con la Escala de Resiliencia de Wagnild y Young que evalúa resiliencia y los factores de competencia personal y de aceptación de uno mismo y de la vida.

Methods: In this study we analized the resilience in connection with the consumption of tobacco in a sample of 1.144 people from 14 to 25 years of age, representative of two areas of Galicia (Spain), Salnés and Carballiño area. The evaluation of the resilience was made with the Resilience Scale of Wagnild and Young that it evaluates resiliencia and the derived factors of personal competence and aceptation of self and life.

Resultados: Los resultados obtenidos no permiten confirmar la hipótesis planteada de que los que no consumen tabaco tienen mayor resiliencia. Así, en relación al status del consumo de tabaco (nunca, pocas veces, menos de 1 vez por semana, 1-2 veces por semana, a diario) no hay diferencias significativas en resiliencia. Tampoco en la escala de aceptación de uno mismo y de la vida, pero si aparece en la escala de competencia personal, donde los que consumen a diario tienen una mayor competencia personal. Sí encontramos que los que han fumado alguna vez en la vida tienen más resiliencia, respecto a los que no han fumado. Lo mismo encontramos en la escala de competencia personal. En la comparación del consumo o no de cigarrillos en los últimos 6 meses no hay diferencias en la escala de resiliencia aunque sí en el factor de competencia personal, donde ésta es mayor para los que fuman que para los que no fuman.

Discusión: Se comentan los resultados obtenidos y se concluye que es necesario “desnormativizar” el consumo de tabaco en adultos y jóvenes, ya que cuando una conducta es normativa impide un adecuado desarrollo de la resiliencia.

Palabras clave: Fumar; Resiliencia; Jóvenes.

Correspondencia: Elisardo Becoña Iglesias. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Campus Sur. 15782 Santiago de Compostela Recibido: Octubre 2005. Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(3): 98-107]

98

Results: The obtained results don't allow to confirm the hypothesis of study that those that don't consume tobacco have bigger resilience. This way, in relation to the status of the consumption of tobacco (never, sometimes, minor 1 per week, 1-2 per week, dialy) there are not significant differences in resilience. Neither in the scale of acceptance of self and life, but if appears in the scale of personal competence, where those that consume daily cigarettes have a bigger personal competence. We find that those that have smoked at some time in the life, respect not consumption, have more resilience. The same thing finds in the scale of personal competence. In the comparison of the consumption or not of cigarettes in the last 6 months is not differences in the resilience scale although appear in the personal competence, where this is bigger for those than they smoke that for those that don't smoke.

Discussion: The obtained results are commented and we concludes that it is necessary remove the consumption of tobacco as a norm in adults and young, because when a behavior is normative it impedes an appropriate development of the resilience.

Key words: Smoke; Resilience; Young.

INTRODUCCIÓN Un concepto que ha cobrado relevancia en los últimos años relacionado con los factores de riesgo y protección para el consumo de drogas y otras conductas es el de resiResiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

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liencia1. Surge a partir del estudio de la etiología y el desarrollo de la psicopatología, especialmente de los niños en riesgo de desarrollar psicopatología debido a enfermedades mentales de los padres, problemas perinatales, conflictos interpersonales, pobreza o una combinación de varios de estos factores2. Entre los eventos vitales adversos más estudiados están el divorcio de los padres3 y estresores traumáticos como el abuso o abandono y la guerra4,5. El término de resiliencia se está haciendo muy popular, por parte de los profesores, los padres, los políticos, la gente de la calle, libros divulgativos, etc. Pero esto puede tener el riesgo de centrarnos sólo en la resiliencia y olvidarnos de reducir los factores de riesgo ambientales6, dado que a veces no tiene que ser cambiado el niño o la persona que tiene problemas, sino la sociedad, como es claro en el tema del tabaco (necesidad de que se incremente la restricción de publicidad y su consumo a través de leyes).

La definición más aceptada de resiliencia es la de Garmezy7: “la capacidad para recuperarse y mantener una conducta adaptativa que puede seguir a una retirada o incapacidad inicial después de iniciarse un evento estresante” (p.

459). Garmezy8 considera que en una situación vital estresante hay tres factores principales en relación con los individuos. El primero sería el temperamento y los atributos de personalidad del individuo, donde incluye el nivel de actividad, la capacidad reflexiva cuando afronta nuevas situaciones, las habilidades cognitivas y la responsividad positiva hacia otros. El segundo se encuentra en las familias, especialmente en las más pobres, como cariño, cohesión y presencia de algún cuidado de un adulto, como un abuelo o abuela que asume un rol parental en ausencia de padres responsivos o cuando hay problemas maritales entre los padres.

Y, el tercero, la disponibilidad de apoyo social en sus múltiples formas, como una madre sustituta, un profesor interesado, una agencia, una institución que proporciona cuidados o los servicios de una iglesia. Un modo fácil de saber a que nos referimos por resiliencia es considerarla un rasgo relativamente global de la personalidad que le permite a la persona una mejor adaptación a la vida2.

En la revisión de Kumpfer y Hopkins9 considera que son siete los factores que componen la resiliencia en los jóvenes: optimismo, empatía, insight, competencia intelectual, autoestima, dirección o misión, y determinismo y perseverancia. Estas características estarían asociadas con habilidades de afrontamiento específicas, que adquirirían los niños que desarrollan resiliencia, a través de su interacción con el ambiente. Estas habilidades serían de varios tipos: emocionales, de manejo, interpersonales, sociales, intrapersonales, académicas, de trabajo, de reestructuración, de planificación y habilidades para la vida y de soPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

lución de problemas. De ahí que la resiliencia puede definirse por las siguientes capacidades de los niños10: 1. La capacidad de recuperarse de eventos de vida traumáticos (p. ej., muerte de un padre, divorcio de sus padres, abuso sexual, etc.).

2. La habilidad para resistir el estrés crónico (p. ej., pobreza crónica, padres alcohólicos, enfermedad crónica, violencia doméstica, etc.). Por ello, se ha llegado a considerar que la resiliencia puede llegar a ser funcionalmente equivalente a la invulnerabilidad y la resistencia al estrés11 y a la adversidad12.

Son varios los estudios que se han hecho analizando la relación entre resiliencia y consumo de tabaco. Así, para Braverman13, la resiliencia sería la adaptación exitosa ante la exposición a estresores significativos u otros riesgos. Ha revisado la investigación sobre este tema, junto a otras características, incluidas en menor grado, como variables sociales y de los iguales14. Indica que el individuo podría ser resiliente para unas áreas (p. ej., rendimiento académico) pero no para otras (p. ej., consumo de sustancias). Éste es uno de los aspectos más problemáticos en el campo de la resiliencia y sobre el que no hay total consenso15.

De ahí que muchas veces se analice la resiliencia como un solo constructo y otros como elemento final de la combinación de varios factores de riesgo y/o protección. Para Braverman13, la utilización de la resilienica en el estudio de la conducta de fumar y, específicamente, para la prevención del tabaquismo, tiene la ventaja de que abarca todo el ciclo vital y se centra en el ajuste y adaptación de la persona. Por lo que sabemos hoy de la relación entre tabaco y psicopatología16, la resiliencia nos permitiría explicar por qué en un momento la persona consume o no consume tabaco.

La resiliencia puede verse también como una estrategia de afrontamiento, bien como dimensión de afrontamiento, como habilidad de solución de problemas y autorregulación, bien como contribuyendo a la competencia de afrontamiento, como la autonomía, la inteligencia y la competencia social. Por ello, conocer y evaluar la resiliencia, puede ser de una gran relevancia para conocer el uso del tabaco y de otras drogas. La resiliencia preserva al individuo de los problemas familiares y de otros estresores significativos en su vida. Hoy sabemos, por ejemplo, que los adolescentes utilizan el tabaco para regular su humor17.

La resiliencia podría ser un factor de protección para el bajo estado de ánimo y para el consumo de tabaco y de otras drogas. Así, en el estudio de Anda et al.18 encontraron una importante asociación entre experiencias en la infancia y varios aspectos de fumar. Ellos indican que la nicotina es utilizada por estas personas como una herramienta farma99

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cológica. Así alivian las heridas emocionales y psicológicas a largo plazo causadas por esas experiencias infantiles adversas. Aunque no todos están de acuerdo con esta afirmación, por estar influyendo sobre ellos otros factores relacionados con la producción de esa infancia adversa19, 20, sí que una crianza adversa incrementa todo tipo de problemas y, entre ellos, el que fumen más personas con estas características21. A su vez, esta relación aparece muy unida a la mayor depresión en estas personas.

Ferguson y Zimmerman22 han revisado la relación de los factores de riesgo y protección con relación a la resiliencia en el consumo de distintas drogas. La resiliencia se centra en aquellas personas que estando en situaciones de alto riesgo no desarrollan conductas problema, como no consumir drogas. De ahí que hay factores en la persona, y factores evolutivos, que se relacionan con no pasar a una conducta problema cuando teóricamente hay muchas probabilidades de que eso ocurra.

El consumo de cigarrillos constituye en la actualidad un grave problema de salud pública. Estamos hablando de la primera causa evitable de morbi-mortalidad de los países desarrollados. De ahí que el interés por su control y su tratamiento haya sido, y sigue siendo, muy alto. La magnitud del problema, en cifras, es claro. En España mueren actualmente de modo prematuro por consumir cigarrillos casi 50.000 personas cada año23. Aunque en los últimos años ha descendido la prevalencia del número de fumadores, todavía fuma, según los últimos datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2003, el 31% de la población de 16 o más años (37,6% varones y 24,7% mujeres)24.

Y el problema está en los niños y jóvenes que se van incorporando al consumo de tabaco, de modo cada vez mayor, especialmente en mujeres, por la agresiva publicidad que se dirige a ellos25,26.

Dado que hasta ahora no disponemos de estudios que analicen la relación entre resiliencia y el consumo de tabaco en España, este estudio tiene como objetivo analizar si existe relación entre ambos en una muestra representativa de jóvenes de entre 14 y 25 años de edad, edades en las que se produce el inicio en el consumo y la continuidad o no en su consumo. Hipotetizamos que las personas que no fuman tendrán una mayor resiliencia que los que fuman.

MÉTODO Participantes La muestra del presente estudio la forman 1.144 personas de 14 a 25 años de edad, extraída aleatoriamente de entre todos los jóvenes de 14 a 25 años de edad de dos co100

marcas de Galicia, la del Salnés (municipios de Vilagarcía de Arousa, Sanxenxo, Cambados, A Illa de Arousa, O Grove, Vilanova de Arousa, Ribadumia, Meaño y Meis, n = 602) y de O Carballiño (Ourense) (municipios de San Amaro, Punxín, Maside, Beariz, Cea, Carballiño, O Irixo, Piñor y Boborás, n = 542). La primera es una comarca costera, con ciudades de tamaño medio, con gran crecimiento y dinamismo en los últimos años; la segunda es una comarca rural, con núcleos de población pequeños y muy diseminados, con un importante envejecimiento de la población y pérdida de población juvenil.

La muestra se obtuvo aleatoriamente en cada uno de los municipios de cada comarca, seleccionados al azar, mediante un muestreo aleatorio estratificado proporcional. Los estratos fueron el hábitat (municipio de cada comarca, en función del número de habitantes de cada uno de ellos), el sexo y la edad (en tres estratos, 14-17, 18-21 y 22-25 años de edad).

Las personas fueron seleccionadas aleatoriamente en sus domicilios, utilizando un sistema de rutas aleatorias en cada punto muestral previamente prefijado por el investigador para que cada uno de los encuestadores localizase la primera casa de la cadencia.

Esta muestra es representativa de los jóvenes de 14 a 25 años de estas dos comarcas de Galicia.

Instrumento de evaluación Evaluación del consumo de tabaco. La evaluación del consumo de tabaco se ha realizado a través de varias preguntas relacionadas con el mismo: a) si fumaron alguna vez en la vida; b) si han fumado en los últimos 6 meses; c) cantidad consumida, etc. Dado que la edad de la muestra oscila de 14 a 25 años de edad, utilizaremos para el análisis los datos de consumo de tabaco alguna vez en la vida, en los últimos 6 meses y el status de consumo de tabaco ahora y en el pasado.

Resiliencia. Para evaluar la resiliencia se ha utilizado la Escala de Resiliencia de Wagnild y Young27. Para Wagnild y Young27 su escala identifica el grado de resiliencia individual considerada como una característica de personalidad positiva que mejora la adaptación individual. Para la elaboración de la escala partieron de cinco aspectos de la resiliencia, a partir de los cuales elaboraron los ítems de la misma: ecuanimidad (una perspectiva equilibrada de la vida y experiencias personales de uno), perseverancia (el acto de persistir a pesar de la adversidad o desánimo), autoconfianza (la creencia en uno mismo y en sus propias capacidades), significado de la vida (asumir que la vida tiene un propósito y considerar las propias contribuciones de uno a ella) y soledad existencial (la asunción de que la trayectoria de la Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

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Resiliencia Status del consumo de tabaco Nunca Pocas veces Menos de 1 vez a la semana Una o más veces a la semana A diario Total

Competencia personal

Aceptación de uno mismo y de la vida

n

Media

DT

Media

DT

Media

DT

710 59 25 74 276

137,22 136,37 130,64 136,75 139,39

18,96 17,34 16,43 18,70 19,32

102,49 102,47 98,28 102,36 105,55

14,28 13,02 13,56 14,40 13,89

54,74 55,38 52,84 54,77 54,71

5,69 5,17 5,37 5,45 5,86

1.144

137,52

18,92

103,13

14,17

54,73

5,86

Análisis de varianza

F (4,1140) = 1,63

F (4,1140) = 3,22*

F (4,1140) = 0,83

*p < ,05 TABLA I. Status del consenso de tabaco y resiliencia.

vida de una persona es única). Esta escala es la más utilizada para evaluar la resiliencia. La escala consta de 25 ítems con siete alternativas de respuesta, desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo.

La traducción de la escala original en inglés al castellano se realizó por tres traductores expertos en inglés y castellano; estas traducciones se revisaron a su vez por dos personas distintas a los anteriores, psicólogos en este caso, con buen conocimiento de ambos idiomas y del constructo de resiliencia, para seleccionar los ítems de la versión final con mejor sentido y comprensión en castellano. Finalmente, se comprobó que la versión en castellano fuese equivalente en su traducción a la escala original en inglés, traduciéndose de nuevo ésta al inglés para comprobar su equivalencia. Siguiendo todos estos pasos se llegó a la versión final de la escala en castellano.

El análisis factorial de esta escala en la presente muestra indica la existencia de dos factores (extracción mediante componentes principales, rotación oblicua oblimin): el de competencia personal y el de aceptación de uno mismo y de la vida. Los dos factores obtenidos confirman los dos factores propuestos en la validación original de la escala por Wagnild y Young27 que reducen las cinco dimensiones propuestas para su escala a esos dos factores. Los ítems de cada uno de los dos factores que hemos obtenido son casi idénticos a los del estudio original de Wagnild y Young27.

La fiabilidad de la escala de resiliencia en la presente muestra, mediante el coeficiente alfa de Cronbach, es de 0,88 para la escala total de resiliencia de 25 ítems.

Los 25 ítems de la escala total han proporcionado dos escalas derivadas factorialmente, la de competencia personal, con 18 ítems, y fiabilidad de 0,89 y, la de aceptaPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

ción de uno mismo y de la vida, con 8 items, y fiabilidad de 0,76.

Análisis estadístico Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado la t de Student para la comparación de medias y la F del análisis de varianza para la comparación de tres o más grupos. Para el análisis de dos factores (variables independientes) se ha utilizado análisis multivariado de la varianza.

RESULTADOS El porcentaje de rechazos para el total de la muestra fue del 7,9% (n = 90). La muestra tiene un error muestral máximo del 3% para un intervalo de confianza del 95,5%.

La distribución del número de personas por edades de la muestra fue de 390 para 14-17 años, 365 para 18-21 años y de 389 para 22-25 años. El número de varones fue de 508 y el de mujeres de 636.

Para el periodo de toda la vida, un 62,06% indica que nunca ha consumido tabaco, un 5,15% pocas veces, un 2.18% menos de 1 vez a la semana, un 6,46% 1 o más veces a la semana y un 24,12% a diario. Para los últimos 6 meses, un 37,84% indica que ha fumado alguna vez en ese período de tiempo.

En relación al consumo de tabaco, el análisis del status de fumar (nunca, pocas veces, menos de 1 vez a la semana, una o más veces a la semana y a diario) no muestra diferencias significativas en resiliencia, ni en las escalas de aceptación de uno mismo y de los demás pero si en la de competencia personal, donde los que consumen a diario tienen una mayor competencia personal (F (4, 1140) = 3,22, 101

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Resiliencia

Tabaco, alguna vez Sí (n = 356) No (n = 788) Tabaco, últimos 6 meses Sí (n = 433) No (n = 711)

Competencia personal

Aceptación de uno mismo y de la vida

Media

DT

t

Media

DT

t

Media

DT

t

138,58 137,93

18,39 19,89

2,84**

104,19 100,77

13,52 15,29

3,79**

54,79 54,60

5,87 5,85

0,51

138,03 137,22

18,90 18,95

0,70

104,17 102,49

13,97 14,27

1,96*

54,71 54,74

6,15 5,69

- 0,10

*p < ,05; **p < ,01.

TABLA II. Diferencias significativas en la escala de resiliencia en función del consumo o no de tabaco.

Fumó (n = 356) Media DT Varón (n = 508) 138,70 18,34 Mujer (n = 636) 138,48 18,46 Total

138,58 18,39

No fumó (n = 788) Media

Total (N = 1.144)

DT

Media DT

138,33 21,42

138,60 19,21

133,18 18,61

136,67 18,66

135,19 19,89

TABLA III. Resiliencia en función del consumo de tabaco alguna vez en la vida en función del sexo.

p < ,05) (Tabla I). En el status de consumo por sexo solo aparece una diferencia significativa en la escala de aceptación de uno mismo y de los demás, donde es significativa la interacción de estatus de consumo de tabaco x sexo (F (4, 1140) = 4,39, p < ,01) (Tabla IV).

Cuando comparamos a los que han fumado tabaco o no alguna vez en la vida obtenemos diferencias significativas en resiliencia (t (1, 1443) = 2,84, p < .01), donde los que lo han consumido alguna vez tienen mas resiliencia (138,58 vs 137,93), y también diferencias significativas en la escala de competencia personal (t (1, 1143) = 3.79, p < .01), donde los que han fumado alguna vez en la vida aparecen con más competencia personal (104,19 vs 100,19).

No hay diferencias significativas en la escala de aceptación de uno mismo y de la vida. Cuando analizamos la resiliencia en los que han fumado o no cigarrillos en los últimos 6 meses sólo aparecen diferencias significativas en la escala de competencia personal (t (1, 1143) = 1,96, p < .01), donde es mayor para los que fuman que para los que no fuman (104,17 vs 102,49) (Tabla II).

102

Un análisis de varianza de sexo x fuma/no fuma indica que no hay diferencias significativas por sexo ni por consumo, pero sí aparece en la interacción de sexo (hombre, mujer) por consumo (fumó/no fumó alguna vez en la vida) (F (1, 1443) = 4.04, p < .05). Esto ocurre porque las mujeres que no fuman tienen una puntuación menor en resiliencia que en los otros grupos (Tabla III). La misma comparación para los que fuman/no fuman en los últimos 6 meses por sexo no indica ninguna diferencia significativa.

En la escala de competencia personal y de aceptación de uno mismo y de los demás no se obtienen diferencias por sexo entre los que fuman y los que no fuman alguna vez en la vida (Tabla IV) o en los últimos 6 meses (Tabla V).

Un análisis de varianza por edad, agrupados en tres grupos (14-17, 18-21 y 22-25 años) x fumó/no fumó alguna vez en la vida indica sólo diferencias significativas en edad (F (2, 1142) = 5.96, p < .001), dado que tanto en los fumadores como en los no fumadores hay un incremento en resiliencia en función de la edad (p. ej., para los que no fuman, de 133.31 para 14-17 años, 134.78 de 18-21 años, y 140.78 para 22-25 años) (Tabla VI). Esta misma relación (F (2, 1142 ) = 5.35, p < .001) vuelve a encontrarse en relación con los que fumaron o no en los últimos 6 meses (Tabla VII).

En la escala de competencia personal un análisis de varianza de edad (14-17, 18-21 y 22-25 años) x fumó/no fumó alguna vez en la vida indica diferencias significativas por consumo/no consumo (F (1, 1143) = 6,70, p < ,01) y edad (F (2, 1142) = 5,54, p < ,001), dado que tanto en los fumadores como en los no fumadores hay un incremento en resiliencia en función de la edad, pero también es siempre mayor la resiliencia en los que fuman que en los que no fuman (Tabla VIII). A los 6 meses (Tabla IX) la anterior relación solo se encuentra para la edad (F (2, 1142) = 5,44, p < ,004), como ocurría con la escala de resiliencia.

Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

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Competencia personal Fumó (n = 356) Media DT Varón (n = 508) Mujer (n = 636)

104,28 104,11

Aceptación de uno mismo

No fumó (n = 788) Media DT

13,48 13,57

102,94 99,38

Fumó (n = 356) Media DT

16,06 14,64

54,25 55,26

5,98 5,74

No fumó (n = 788) Media DT 54,64 54,57

6,20 5,63

TABLA IV. Competencia personal y aceptación de uno mismo y de los demás en función del sexo y del consumo de tabaco (alguna vez en la vida).

Competencia personal Fumó (n = 356) Media DT Varón (n = 508) Mujer (n = 636)

105,19 103,20

Aceptación de uno mismo

No fumó (n = 788) Media DT

13,55 14,31

103,01 102,11

Fumó (n = 356) Media DT

14,64 14,01

54,37 55,03

6,38 5,01

No fumó (n = 788) Media DT 54,35 55,03

5,80 5,60

TABLA V. Competencia personal y aceptación de uno mismo y de los demás en función del sexo y del consumo de tabaco (en los últimos 6 meses).

Fumó (n = 356) Media DT

No fumó (n = 788) Media DT

Todos (n = 1.144) Media DT

14-17 años (n = 390) 18-21 años (n = 365) 22-25 años (n = 389)

136,76 138,38 139,86

18,31 17,07 19,60

133,31 134,78 140,78

19,70 20,43 19,11

134,88 137,70 140,04

Total

138,60

18,41

135,19

19,89

19,13 17,78 19,49

TABLA VI. Puntuaciones en resiliencia según el consumo de tabaco alguna vez en la vida y edad.

Fumó (n = 433) Media DT

No fumó (n = 711) Media DT

Todos (n = 1.144) Media DT

14-17 años (n = 390) 18-21 años (n = 365) 22-25 años (n = 389)

135,06 138,44 138,91

20,24 17,20 19,85

134,84 137,06 141,11

18,89 18,29 19,12

134,88 137,70 140,04

Total

138,06

18,93

137,22

18,94

19,13 17,78 19,49

TABLA VII. Puntuaciones en resiliencia según el consumo de tabaco en los últimos 6 meses y edad.

Fumó (n = 356) Media DT

No fumó (n = 788) Media DT

14-17 años (n = 390) 18-21 años (n = 365) 22-25 años (n = 389)

102,49 104,18 105,20

13,97 12,53 14,13

99,68 99,95 104,55

15,02 15,87 15,07

Total

104,20

13,53

100,77

15,29

TABLA VIII. Escala de competencia personal. Consumo de tabaco alguna vez en la vida en función de la edad.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

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Competencia personal

Aceptación de uno mismo

Fumó (n = 433) Media DT

No fumó (n = 711) Media DT

Fumó (n = 433) Media DT

No fumó (n = 711) Media DT

14-17 años (n = 390) 18-21 años (n = 365) 22-25 años (n = 389)

101,71 104,57 104,83

15,78 12,73 14,31

100,78 102,35 105,31

14,34 13,72 14,32

54,45 54,80 54,71

6,18 5,74 6,54

54,39 54,50 55,54

5,59 5,67 5,81

Total

104,19

13,99

102,49

14,27

54,70

6,16

54,74

5,87

TABLA IX. Competencia personal y aceptación de uno mismo y de los demás en función de la edad y del consumo de tabaco (en los últimos 6 meses).

O Carballiño (n = 542)

O Salnés (n = 602)

Media

DT

Media

DT

Tabaco, alguna vez Sí (n = 356) No (n = 788)

138,59 137,00

18,44 20,30

138,58 133,81

18,37 19,50

Tabaco Uso, F = 6,86**

Tabaco, últimos 6 meses Sí (n = 433) No (n = 711)

136,56 139,42

18,44 19,34

139,90 135,63

19,35 18,52

Zona, F = 9,41**

** p < ,01 TABLA X. Diferencias significativas en la escala de resiliencia en función del consumo o no de tabaco (alguna vez en la vida o últimos 6 meses) según la comarca.

En la escala de aceptación de uno mismo y de la vida, comparando los tres grupos de edad en función de si han fumado o no alguna vez en la vida o si han fumado o no en los últimos 6 meses, no se encuentra ningún tipo de diferencia significativa.

El análisis de las puntuaciones de resiliencia por estado civil indica diferencias en éste (F(2, 1142) = 4.34, p < .05), donde los casados puntúan más (144.77) que los solteros (137.25). También aparecen diferencias en resiliencia por estudios (F (5, 1138), donde tienen menor puntuación los que estudian COU (129,38) y la mayor los que tienen estudios primarios y básicos (140,91), aunque los demás tienen puntuaciones semejantes a esta (en torno a 139 en todos los casos). No aparecen diferencias significativas en resiliencia según el uso de tabaco alguna vez por zona. Si aparecen diferencias por zona en la escala de aceptación de uno mismo y de los demás (F (1, 1443) = 15.74, p < ,001). Respecto al consumo de tabaco en los últimos 6 meses aparecen diferencias por zona (F (1,1443) = 9.41, p < ,01) donde los que no fuman tienen mayor resiliencia en la zona de O Carballiño, mientras que ésta es mayor pa104

ra los que fuman en la zona de O Salnes. Lo mismo ocurre para el consumo o no de tabaco a los 6 meses en la escala de competencia personal en el consumo de tabaco a los 6 meses (F(1,1443) = 4.14, p < ,05) e interacción de consumo de tabaco x zona (F(1,1443) = 8.14, p < ,05) y en aceptación de uno mismo y de los demás donde hay diferencias por zona (F(1,1443) = 12.44, p < ,05) y la interacción de zona x consumo de tabaco o no a los 6 meses (F(1, 1443) = 4,90, p < ,05) (Tabla X).

DISCUSIÓN El estudio de la resiliencia ha mostrado ser útil en distintos trastornos mentales para explicar la adaptación de personas que han pasado por situaciones difíciles o traumáticas en la infancia4,28. De igual modo se ha encontrado relación para el consumo de drogas, especialmente las ilegales, donde las personas con resiliencia consumen menos y tienen un mejor nivel de adaptación10. En el presente estudio el objetivo ha sido analizar si hay relación entre la mayor resilienResiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

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cia y el menor consumo de cigarrillos o no fumar. Los resultados obtenidos en una muestra de jóvenes de 14 a 25 años no permite confirmar la hipótesis que planteamos en este estudio en donde proponíamos que los que no consumiesen tabaco tendrían un mayor nivel de resiliencia.

Los resultados indican, como es de esperar, un incremento de la resiliencia con la edad, lo que suele encontrarse debido a que factores como la maduración, experiencias vitales y mayor integración social explican este incremento15.

Por ello también encontramos que los casados puntúan más que los solteros en resiliencia (debido al efecto edad) y los que tienen mayor nivel de estudios (efecto edad, educación, experiencia y aprendizaje). Por zona no hay diferencias en el uso de tabaco alguna vez pero sí en que en el consumo en los últimos 6 meses. Por sexo no hay diferencias en la escala global de resiliencia. Sin embargo, los resultados obtenidos en la relación entre consumo de tabaco y resiliencia van en contra de la hipótesis planteada, ya que los que fuman tienen mayor resiliencia. ¿A qué se pueden deber estos resultados? Son varias las posibles explicaciones que podemos apuntar para ello.

Como indican Fergus y Zimmerman22 un factor puede ser considerado una exposición al riesgo, una cualidad o un recurso, dependiendo de la naturaleza del factor y del nivel de exposición a él. Para algunos constructos, un extremo puede ser un factor de riesgo, mientras que otros extremos pueden ser de protección. Tener baja autoestima, por ejemplo, puede colocar a un adolescente en riesgo para desarrollar un número de resultados no deseables. Tener una alta autoestima, por contra, puede ser una cualidad que puede proteger al joven de los resultados negativos asociados con la exposición al riesgo.

Pero quizás no hay que olvidarse que en el tema del tabaco y alcohol, al ser normativo el consumo tanto de tabaco como de alcohol, pierde peso la importancia de la organización comunitaria, que es un elemento central para que se produzca la resiliencia en aquellos que están en riesgo22.

Si, además, fumar no sólo es normativo socialmente sino que se publicita el producto dirigido especialmente a los jóvenes, es más difícil que pongan en marcha mecanismos para incrementar su resiliencia ante ello. Y más cuando “no saben”, por su baja percepción del riesgo, de las graves consecuencias que produce fumar cigarrillos, aun cuando sus efectos sobre la salud están claros desde la perspectiva científica23.

Otra posible explicación para los resultados obtenidos puede ser por el modo en que hemos evaluado la resiliencia. Aunque hemos utilizado la escala más utilizada en los estudios de resiliencia, la de Wagnild y Young27, la cual tiene una buena fiabilidad en la presente muestra, de 0,88, PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

otros autores del campo de la resiliencia sugieren que ésta se evalúe con medidas múltiples29. De todos modos, hemos de indicar que en otro estudio30, sí hemos encontrado una clara relación entre la mayor resiliencia y el menor consumo de cocaína, lo que confirma la utilidad del concepto de resiliencia para conductas no normativas (p. ej., consumo de cocaína), pero quizás no para las normativas (el consumo de tabaco en nuestra sociedad, y especialmente en los jóvenes de 14 a 25 años de edad, donde la mayoría lo ve como normal o lo tolera perfectamente). Como se ha encontrado en otras conductas, como es el ejercicio físico (p. ej.,31), el control conductual percibido resulta ser la variable más importante para realizar la misma. Probablemente el constructo de resiliencia podría ser un elemento previo, o sino equivalente o semejante, al del control conductual percibido o a otros constructos como el de autoeficacia de Bandura32, dado que el control conductual percibido y la autoeficacia son constructos sinónimos33. En este caso explicaría por qué la persona puede hacer una guía de acción que parte de sí mismo hacia afuera, hacia el mundo, hacia los demás y basado en un aprendizaje previo que le permite llegar al estado actual a pesar de todas las adversidades.

Esto, vendría justificado por el estudio de Johnson et al.34, quienes elaboraron su programa preventivo para chicos de 12 a 14 años y para sus clases, el cual aplicaron en varias iglesias americanas. Un resultado no esperado de su estudio fue que el incremento de la comunicación de los padres con sus hijos llevaba a una mayor prevalencia del consumo de alcohol, probablemente porque las familias niegan que esto sea un problema. Lo mismo encontraron entre el mayor apego a la madre y el consumo de alcohol. Esto que explica los resultados para el alcohol podrían ser los mismos para tabaco, tal como hemos obtenido en este estudio.

Otra posible explicación para los resultados obtenidos en este estudio vendría de que, tal como algunos investigadores sobre la resiliencia insisten, ésta debiera considerarse como un proceso o fenómeno, no como un rasgo35. Como tal, va a depender la misma de la interacción del individuo con su ambiente más inmediato. Esto indicaría que la resiliencia es modificable, no es estática. Un concepto muy importante unido a la resiliencia es el de competencia. Pero, cuando algo es normativo, como el consumo de tabaco, puede ser más difícil ser competente en algo que va en contra de la norma. Así, se ha encontrado una clara relación entre el coeficiente intelectual y la competencia académica, de tal modo que hoy sabemos que el alto coeficiente intelectual es un elemento protector y el bajo es un elemento de vulnerabilidad4. Por lo que vemos en este estudio ello, no sería aplicable al tema del tabaco.

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Una limitación del presente estudio es no haber analizado también otras variables mediadoras con el consumo de tabaco y con la resiliencia, como la depresión, la ansiedad, experiencias previas traumáticas, etc., aunque no era el objetivo del presente estudio.

En conclusión, el presente estudio no permite confirmar que exista relación entre, mayor resiliencia y, menor consumo de tabaco. Los resultados obtenidos en el presente estudio, que van en la dirección contraria a lo hipotetizado, pueden ser debidos en parte a la normalización del consumo de tabaco en nuestra sociedad, y a la baja percepción de riesgo ante el mismo, tanto en la población adulta como en la población juvenil. De ahí la necesidad de “desnormalizar” en nuestra sociedad el consumo de tabaco.

AGRADECIMIENTOS Este estudio se ha realizado mediante una ayuda para proyectos de investigación concedida por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.

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Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

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ORIGINAL

Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular en la aparición de un segundo evento isquémico E. Moreno Esteban1, A. Pérez Trullen2, I. Herrero3, J. Azúa Romeo4, T. Usón Bouthelier, L. Placer1 Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2Jefe Sección Respiratorio Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 3Servicio Respiratorio Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 4Servicio Anatomía Patológica Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 1

RESUMEN Introducción y objetivos: Valorar la repercusión del consumo de tabaco y su cese, en pacientes que han presentado un infarto agudo de miocardio y su seguimiento a 5 años.

Material y métodos: Se incluyeron sólo fumadores activos (64 casos), excluyéndose exfumadores, no fumadores y fallecidos en el mismo evento y se realizó seguimiento a 5 años, analizándose: sexo, edad, factores de riesgo asociados, eventos cardiovasculares posteriores, y características del IAM de los que abandonaron el tabaco y de los que persistía él. Las variables cuantitativas con distribución normal se expusieron con la media, con la mediana si la distribución no era normal. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

Resultados: A los 5 años el 37,5% (24/64) continúan fumando (edad media 59,43 años) y el 62,5% (40/64) abandonaron el tabáquico (edad media 53,58 años). Los pacientes que continuaban fumando presentaban un mayor riesgo de presentar episodio cardiovascular que los que abandonaban el hábito tabáquico (70,8% vs 17,5%), existía una mayor mortalidad y un peor grado funcional.

Conclusiones: La persistencia del tabaquismo después de un IAM se asocia a mayor riesgo de padecer un segundo episodio cardiovascular respecto a los pacientes que dejan de fumar. Se debería incidir en desarrollo de protocolos de deshabituación tabáquica con el fin de aumentar el porcentaje de éxito en los pacientes cardiovasculares Palabras clave: Tabaco; Consejo médico; Infarto de miocardio; Enfermedad coronaria.

Material and methods: 310 myocardial infarctions that occurred in 1998 were analysed, in the follow-up were included the active smokers (64 patients), excluding the ex-smokers, non-smokers and the deceased in the same cardiovascular event, a study has been conducted of these five years later, analysing sex, age, existence of risk factors associated with the consumption of tobacco and characteristics of those that abandoned the use of tobacco and those that persisted in its use, following cardiovascular events, characteristics of the myocardial infarction. The quantitative variables with normal distribution were exposed with the average and with the median if the distribution was not normal. In the comparison of continuous cualitative variables, parametric and nonparametric tests were used (χ2 and U of Mann-Whitney).

Results: After 5 years, 37.5% (40/64) abandoned smoking, and 24 (37.5%) persisted in its consumption. The average age of the groups was 53.58 and 59.43 years old respectively. After 5 years, the patients that continued smoking presented a higher risk of presenting a cardiovascular episode than those that abandoned their smoking habit (70.8% vs 17.5%) as well as a higher mortality rate end worse functioning level.

Conclusions: The persistence of tobacco use after a myocardial infarction is associated with a higher risk of having a second cardiovascular event in respect to the patients that stopped smoking. We should incite in the development of protocols of stop smoking with the end of increasing the percentage of success in cardiovascular patients.

Key words: Tobacco; Doctor’s advice; Myocardial infarction; Coronary desease.

ABSTRACT Introduction and objectives: To evaluate the repercussions of the use of tobacco and its cessation, in patients who have had an acute myocardial infarction and their follow-up in five years.

Correspondencia: Eva Moreno Esteban. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel la Católica, s/n.

50009 Zaragoza e-mail: evamorenoe@hotmail.com Recibido: Noviembre 2005. Aceptado: Mayo 2006 [Prev Tab 2006; 8(3): 108-115]

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INTRODUCCIÓN En el momento actual, las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los principales problemas de salud en general, con un posible crecimiento en los próximos años como consecuencia de los hábitos de vida, el envejecimiento de la población y el cambio epidemiológico de las enfermedades crónicas sobre las agudas1. Constituyendo las enfermedades cardiovasculares en general y la cardiopatía isquémica en particular, una de las principales causas de muertes

Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.

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evitables y prevenibles en los países desarrollados, como consecuencia de los cambios en los hábitos de vida adquiridos y que constituyen verdaderos factores de riesgo.

El éxito de cualquier medida preventiva depende en gran parte del conocimiento de los factores de riesgo y del impacto que la modificación de los mismos puede tener sobre la progresión de la enfermedad. Entre los factores de riesgo causales mayores distinguimos, la hipertensión arterial, la dislipemia, la hiperglucemia y el tabaquismo; y entre los factores predisponentes el sedentarismo, los factores psicosociales y la obesidad. El consumo de tabaco es la principal causa prevenible de enfermedad y muerte en los países desarrollados. Es bien conocida la gran trascendencia que el consumo de tabaco representa en la civilización actual, teniendo importantes repercusiones en los ámbitos sanitario, económico y social2. Es por ello que las consecuencias del consumo de tabaco también han ido progresivamente aumentando, así Ezzatti3 estimó que en el año 2000 murieron en el mundo por ésta misma causa aproximadamente 4,83 millones de fumadores (representó el 12% del total de muertes en el mundo) y destacar por su importancia económica, que 2,69 millones de defunciones tienen lugar en fumadores en edad laboral. Se prevé que, a menos que se adopten medidas más estrictas, estos productos serán responsables de 2 millones de muertes anuales (20% de todos los fallecimientos) para el año 20204.

El objetivo del estudio es analizar la repercusión del consumo activo de tabaco en pacientes, de forma aislada o asociados a los diferentes factores de riesgo y hábitos de vida, con un segundo evento isquémico.

MATERIAL Y MÉTODOS Se recogieron y analizaron 310 pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica, que cumplían criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio - IAM, durante el año 1998 en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet y seguidos durante estos últimos cinco. Los criterios de diagnóstico de IAM consistían en dolor molestia u opresión torácica atribuible a isquemia miocárdica de al menos 30 minutos de duración; cambios en dos o más electrocardiogramas sugestivos de isquemia miocárdica aguda (tanto la elevación como depresión del segmento ST); elevación en las cifras de creatinfosfocinas (CK) y de CK-MB al menos dos veces por encima del valor considerado por nuestro laboratorio como normal (250 U/l para la CK y mayor de 25 U/l para la CK-MB), elevación de los niveles de troponinas I y T determinados por el laboratorio5,6.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

Los criterios de exclusión por nosotros valorados, destacamos: el ser no fumador o exfumador previo al evento isquémico; o fumador y haber fallecido durante o inmediatamente al infarto; suceder el infarto durante la realización de alguna técnica o intervención quirúrgica; no haber acudido a ninguna revisión o no poder contactar ni con él ni con los familiares en el caso de ser controlado en otro centro hospitalario.

A todos los pacientes se les realizaba una correcto y minucioso historial clínico e interrogaba a su ingreso y en cada uno de los controles sobre la existencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, obesidad y diabetes mellitus) entre los que sé incluían además el consumo de tabaco. Se analizó la edad; el género. Se analizó la edad; el género; índice de masa corporal en kg/m2 (IMC = Peso en kg / Talla2 en m) considerándose normal entre 20-25, sobrepeso 25-30 y obesidad superior a 30. Se preguntó sobre el inicio, la persistencia y las características del hábito tabáquico, definiendo según la OMS, en nunca fumador, fumador consumidor diario de tabaco, ex fumador reciente (menos de 6 meses) y ex fumador definitivo (más de 6 meses)6. A los fumadores se les realizaba consejo - prescripción médica sin aporte suplementario farmacológico, el test de dependencia nicotínica de Fagerstrom7 y el test de motivación para dejar de fumar de Richmond8. Se les realizo además ecocardiograma a todos los pacientes valorándose extensión del infarto, fracción de eyección (FE), concluyendo FE normal 55%, ligeramente deprimida (FE 45-55%), moderadamente deprimida (FE 35-45%) y severamente deprimida (FE menor del 35%).

El estudio estadístico consistió en el análisis de las variables demográficas. Las variables cuantitativas con distribución normal se exponen mediante la media y desviación típica, mientras que cuando la distribución no era normal se presenta con la mediana. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y test no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

RESULTADOS Se analizaron 310 infartos ocurridos en el año 1998 en el Hospital Universitario Miguel Servet, excluyéndose los que nunca habían fumado 189/310 (60,9%), los exfumadores 46/310 (14,8%), los fumadores que no se pudo contactar 6/310 (1,9%) y los fumadores que habían fallecido en el mismo episodio cardiovascular 5/310 (1,6%). Destacar que del total de 43 fallecidos, 34/43 (79%) eran nunca fumadores, 4/43 (9%) exfumadores y 5/43 (12%) como hemos 109

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Nº casos Género Edad media Edad (rangos)

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Total

Cese tabaco

Continúan fumando

Hombres Mujeres

64 63 (98%) 1 (2%)

40 39 (62%) 1 (100%)

24 24 (38%) 0

< 40 años 40-65 años > 65 años

57,5 años 4 (6,2%) 43 (67%) 17 (26,5%)

53,58 años 3 (75%) 29 (67,4%) 8 (47%)

59,43 años 1 (25%) 14 (32,6%) 9 (53%)

TABLA I. Características de la población a estudio y su hábito.

Tabaco

Tabaco asociado DL*

HTA*

DM*

HTA+DL

HTA+DM

HTA+DL+DM

Cese Tabaco Fuman

25 (62,5%) 12 (50%)

3 (7,5%) 6 (25%)

5 (12,5%) 2 (8,3%)

2 (5%) 0

3 (7,5%) 3 (12,5%)

1 (2,5%) 0

1 (2,5%) 1 (4,2%)

GLOBAL

37 (57,8%)

9 (33,3)

7 (26)

2 (7,4%)

6 (22,2%)

1 (3,7%)

2 (7,4%)

27 (42,2%) DL: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus TABLA II. Factores de riesgo asociados y hábito tabáquico al diagnóstico.

46/310 (14,8%)

No fumadores Fumadores activos Exfumadores

75/310 (24,2%)

189/310 (60,9%)

FIGURA 1. Distribución de los IAM según el tipo de hábito tabáquico.

comentado fumadores activos (Figura 1). Cumplieron los requisitos para ser incluidos 64/310 pacientes (20,6%). La edad media de todos los fumadores fue de 57,5 años con un rango de edad desde 31 a 86 años, diferencia significativa con respecto a la edad media del grupo de los no fumado110

res de 68,57 años; destacar que la edad media de los pacientes fallecidos fue de 78,46 años, con un rango de edad que osciló desde los 49 años hasta los 96 años.

Con respecto al género de los 64 pacientes, 63 (98%) eran hombres y una única mujer (2%) de 40 años. Cuando los dividimos globalmente por rangos etarios, 4 (6,2%) eran menores de 40 años, 43 (67%) entre los 40 y 65 años y 17 (26,5%) mayores de 65 años. La edad media de los pacientes que presentaban un IAM y fumaban era de 57,5 años, de los que abandonaron el hábito tabáquico era de 53,58 años y de los que persistían en el consumo de tabaco era de 59,43 años. Al analizar las diferencias entre los que continuaban fumando y los que no, se observó que existían diferencias estadísticamente significativas en el rango de edad entre 40 y 65 años (p < 0,01) (Tabla I).

Se analizaron los factores personales de riesgo cardiovascular en el momento del IAM, 37/64 (57,8%) pacientes presentaban el tabaquismo como único factor de riesgo, el resto 27/64 (42,2%) presentaban co-asociados uno o más factores de riesgo coronario al consumo de tabaco. De estos el más frecuente era la dislipemia en 9/27 casos (33,3%), seguido de la hipertensión arterial 7/27 casos (26%), y la asociación de los dos (HTA y dislipemia) en 6/27 casos (22,2%), (Tabla II).

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Infarto transmural Cese tabaco Fuman

Anterior 7 (17,5%) 4 (16,6%)

Anterolateral 13 (32,5%) 2 (8,3%)

Inferior 8 (20%) 2 (8,3%)

Inferoposterior 10 (25%) 9 (37,5%)

Lateral 2 (5%) 2 (8,3%)

10

12

10

23

4

Total

I. No Q 0 5 (20,8%) 5

TABLA III. Localización de la lesión coronaria y su relación con el hábito tabáquico actual.

Rango edad (años)

Asintomático Episodio cardiovascular Reiam Angor IC* ACTP* y/o CABG* Muerte

< 40

40 - 65

> 65

Total

Cese tabaco fumando

Continúan

4 (10%) 0 0 0 0 0 0

29 (72,5%) 14 (58%) 6 (25%) 8 (33,3%) 0 6 (25%) 0

7 (17,5%) 10 (41%) 5 (20,8%) 4 (16,6%) 1 (4,2%) 3 (12,5%) 2 (8,3%)

40 (62,5%) 24 (37,5%) 11 (45,8%) 12 (50%) 1 (4,2%) 9(37,5%) 2(8,3%)

33 (82,5%) 7 (17,5%) 4 (57,8%) 3 (42,8%) 1 (5,8%) 4 (57,8%) 0

7 (29,1%) 17 (70,8%) 7 (41,1%) 9 (52,9%) 5 (29,4%) 2 (8,3%)

IC: insuficiencia Cardiaca; ACTP: angioplastia coronaria transluminar percutanea; CABG: cirugía by pass aortocoronario.

TABLA IV. Relación clínico-funcionales, rangos etarios y hábito tabáquico.

En el grupo de los 40 pacientes que abandonaron el consumo tabáquico, 25/40 (62,5%) presentaban el tabaco como único factor y en 15/40 (37,5%) casos coasociados al consumo de tabaco otros factores, destacando en 5/40 (12,5%) HTA, 3/40 (7,5%) dislipemia, 2/40 (5%) diabetes mellitus. De los 24 pacientes que no abandonaron el consumo de tabaco, 12/24 (50%) casos presentaban como único factor el tabaco y en otros 12/24 (50%) casos co-asociados otros factores de los que destacamos dislipemias en 6/24 (25%) e hipertensión arterial 2/24 (8,3%), no existiendo diferencias estadísticamente significativas con respecto a los que dejaban el tabaco (Tabla II). Con respecto a la existencia o no de obesidad, se realizó el cálculo del IMC, detectándose 16/64 (25%) pacientes con valores normales, 30/64 (47%) pacientes con sobrepeso y 18/64 (28%) pacientes con obesidad.

Las características morfológicas de los IAM fueron, en 59/64 (92,1%) infarto transmural y en 5/64 (7,8%) infarto no Q (subendocárdico). Las localizaciones anatómicas de las lesiones de los infartos transmurales, en 10 (16,9%) pacientes era anterior, en 12 (20,3%) anterolateral, en 10 (16,9%) pacientes inferior, en 23 (38,9%) pacientes infero-posterior y en 4 (6,8%) pacientes de localización lateral (Tabla III). Los pacientes en los que cesaba el hábito taPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

báquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,05), a diferencia con respecto a los que continuaban en él que presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural). La mayoría de los pacientes que abandonaron el hábito tabáquico presentaban un fracción de eyección en torno al 40% (media 42,2% moderadamente deprimida), los que continuaron en el presentaban una fracción de eyección en torno al 50% (media de 52,4% ligera/normal).

En cuanto a los eventos clínicos de los pacientes a lo largo de los cinco años fueron en 40/64 (62,5%) casos se encontraron asintomáticos y en 24/64 (37,5%) presentaron episodio cardiovascular, destacando en 11/24 (45,8%) reinfarto de miocardio, en 12/24 (50%) angor.

Al relacionarse con los rangos etarios, los pacientes que permanecían asintomáticos 4/40 (10%) tenían menos de 40 años, 29/40 (72,5%) entre 40 y 65 años y 7/40 (17,5%) mayores de 65 años. En cuanto a los pacientes que presentaron evento cardiovascular, 14/24 (58%) pacientes estaban en el rango de edad entre los 40 y 65 años y 10/24 (41,6%) eran mayores de 65 años (Tabla IV).

Cuando se clasificaron los pacientes según las características clínicas y la persistencia o no del consumo de ta111

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Tabaco TOTAL Asintomáticos Episodio cardiovascular Reiam Angor IC ACTP y/o CABG Muerte

25 21 (84%) 4 (16%) 2 (50%) 2 (50%) 0 2 (50%) 0

HTA

DL

4 5 (33,3%) 0 0 0 0 0 0

4 2 (13,3%) 2 (13,3%) 1 (33,3%) 1 (33,3%) 0 0 0

Tabaco asociado DM HTA+ DL 2 2 (13,3%) 0 0 0 0 0 0

3 2 (13,3%) 1 (6,6%) 1 (33,3%) 0 0 1 (33,3%) 0

HTA + DM

HTA+DL+DM

1 1 (6,6%) 0 0 0 0 0 0

1 1 (6,6%) 0 0 0 0 0 0

TABLA V. Relación de las características clínico-funcionales y los factores de riesgo en los que dejaron de fumar.

Continúan fumando Cese de tabaco Total

16,5% III

7,5%

Grado funcional

11,2% 45,8% 7,5%

II

22,5% 29,1% 85%

I 66,1% 0

20

40

60

80

100

FIGURA 2. Relación del grado funcional tras el evento y el hábito.

baco, se objetivó que de los 40 pacientes que abandonaron el hábito tabáquico, 33/40 (82,5%) permanecían asintomáticos tras los 5 años de seguimiento y tan sólo 7/40 (17,5%) pacientes habían presentado episodio isquémico, con un tiempo medio tras el primer evento cardiovascular de 35 meses, rango de 12 a 48 meses. De estos 4 (57,1%) pacientes presentaron reinfarto de miocardio, 3 (42,8%) pacientes clínica de angor / síndrome coronario agudo, se realizaron estudios hemodinámicos e IPC (Intervencionismo Coronario Percutáneo) en 4 (57,1%). De los que continuaban fumando sólo 7/24 (29,1%) permanecía asintomáticos, el resto 17/24 (70,8%) había presentado episodio isquémico a lo largo de los último 5 años y de ellos 2/24 (8,3%) había fallecido por causa cardiovascular. Existía diferencia estadísticamente significativa entre el no abandono del consumo de tabaco y la aparición de un segundo evento coronario (p < 0,001), (Tabla V).

Al analizar los 24 pacientes que seguían fumando en 17 casos presentaron síntomas cardiovasculares, de los cuales 7/17 (41,1%) presentaron reinfarto de miocardio, 2/17 (28,5%) 112

de estos pacientes fallecieron, 9/17 pacientes (52,9%) presentaron clínica de angor inestable y 1 (5,8%) paciente clínica de insuficiencia cardiaca. A 5 de estos pacientes (29,4%) se les realizó estudio hemodinámico con la misión de descartar patología y en 4 (80%) de ellos se realizaron procedimientos terapéuticos en el mismo acto (ICP). El tiempo medio tras el primer infarto y la clínica cardiovascular fue de 34 meses con un rango de tiempo de 2 meses a 60 meses.

No existía diferencia estadísticamente significativa entre los distintos eventos cardiovasculares (Tabla V).

Relacionándose las características clínico-funcionales y los factores de riesgo en los pacientes que abandonaron el consumo tabáquico. La mayoría de los pacientes que se encontraban asintomáticos sólo presentaban como factor de riesgo el tabaco (84%), entre los pacientes que presentaban episodio cardiovascular no existía diferencias estadísticamente significativas entre los distintos factores de riesgo (Tabla VI).

La valoración del grado funcional a los 5 años, excluyéndose los dos pacientes fallecidos, mediante la clasificación de la NYHA, fue el 41/64 (66,1%) de grado funcional I, 14/64 (22,5%) grado II, 7/64 (11,2%) grado III y en ningún caso existía pacientes con grado funcional IV. Existió diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01) en cuanto al grado funcional que presentaban los pacientes que abandonaron el consumo de tabaco. Así, la gran mayoría de pacientes 34/40 (85%) se encontraba en un grado funcional I, 3 (7,5%) en un grado funcional II, y 3 (7,5%) en un grado III. Mientras que en los pacientes que seguían fumando, 7 (29,1%) pacientes presentaban grado funcional I, 11 (45,8%) pacientes en un grado funcional II, y 4 (16,6%) en un grado funcional III (Figura 2).

DISCUSIÓN El consumo de tabaco es uno de los factores predictivos más importantes de enfermedad cardiovascular y, al

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mismo tiempo, agrava el efecto del resto de los factores de riesgo. Pero, a pesar del importante número de muertes en el mundo como consecuencia de los efectos directos o indirectos del humo de tabaco la población adulta continúa fumando y lo que es más preocupante los jóvenes, especialmente del sexo femenino, se incorporan al consumo del tabaco en porcentajes alarmante y cada vez a edades más tempranas9.

Este mismo problema sucede con los pacientes fumadores que deben abandonarlo y que a pesar de las indicaciones persisten, es decir, un gran número de pacientes tras un evento isquémico continua fumando. Inicialmente las tasas de abandono espontáneas en este grupo de pacientes serían superiores a las detectadas en la población general pero con un elevado porcentaje de recaídas a los 3 meses del diagnóstico10,11. Para Rea12 los fumadores que tienen un infarto de miocardio tienen menos posibilidades de sobrevivir que los no fumadores, presentando un mayor riesgo de reinfarto y de muerte prematura en el caso de seguir fumando pero que se iguala al peligro de un no fumador a los 3 años del cese del consumo de tabaco. En nuestra serie de pacientes existió un 62,5% de pacientes que abandonaron el hábito tabáquico frente a un 37,5% que siguieron fumando tras un infarto agudo de miocardio. En la revisión realizada por Cristchley13 el 45% de los pacientes dejaron de fumar y el 55% permanecían en el consumo de tabaco. Con respecto a la edad media del global de pacientes de nuestro estudio fue de 57,5 años, en los que abandonaron el hábito tabáquico de 53,58 años y en los que persistían en el consumo de tabaco de 59,43 años, similar hallazgo al de Herlitz14 que detectó que los pacientes que continuaban fumando tenían significativamente mayor edad.

La existencia de factores de riesgo condicionales que actúan desde la primera infancia asociados a factores de riesgo secuenciales posteriores, dan lugar a que interaccionen varios de ellos, y en consecuencia los efectos cardiovasculares sean mayores. Al analizar los factores personales de riesgo cardiovascular en todo el grupo, destaca que en el 57,8% de los pacientes presentaban el tabaquismo como único factor de riesgo y el 42,2% restante padecían co-asociados uno o más factores de riesgo coronario al consumo de tabaco. De éstos el más frecuente era la dislipemia en el 33,3% de casos, seguido de la hipertensión arterial en el 26%, y la asociación de los dos (HTA y dislipemia) en el 22,2% de casos. Al analizar los factores de riesgo en el medio hospitalario, Fiol15 detectó que los pacientes con IAM en el momento de ingreso presentaban una prevalencia única del 46% de HTA, 43% de tabaquismo, 39% de dislipemias y del 18% de diabetes mellitus; existiendo un 32% de pacientes en los que se detectaban dos PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

o más factores de riesgo y, en un 18%, ausencia de cualquier factor. En nuestro estudio el 26% de los pacientes presentaban asociado el consumo de tabaco con hipertensión arterial.

En el grupo de pacientes que abandonaron el consumo tabáquico el 62,5% presentaban el tabaco como único factor y el 37,5% coasociados otros factores, destacando HTA y dislipemia. Mientras que, el grupo que no abandonaron el porcentaje era igual entre los que presentaban el tabaco como factor único o coasociado, en este último caso los más frecuentes eran la dislipemia y la HTA. Al relacionar las características clínico-funcionales y los factores de riesgo en los pacientes que abandonaron el consumo tabáquico, el 84% de los pacientes asintomáticos sólo presentaban como factor de riesgo el tabaco. Como hemos comentado previamente Cupples16 detectó que muchos de estos pacientes fumadores, dejan el consumo en el momento de su ingreso tras un episodio agudo, ya sea por las restricciones impuestas durante la hospitalización o por el miedo y la ansiedad causada por la enfermedad per se, pero sorprende que sólo poco más de un 50% de ellos permanecerán abstinentes a los 3 meses del alta hospitalaria, estos mismos factores temporales de cese fueron analizados y verificados por Miñano17. En nuestro estudio al analizar la relación del cese del consumo de tabaco con otros factores de riesgo cardiovascular nos encontramos que los pacientes con dislipemia continuaban fumando en mayor proporción a diferencia de los pacientes diabéticos e hipertensos.

Diversos trabajos han aportado controversia al relativo valor de los otros factores de riesgo cardiovascular con el cese o no del consumo de tabaco. Así, Aberg18 detectó mayor porcentaje de diabéticos entre los fumadores a diferencia de Salonen19 que no detectó diferencias. También Aberg21 observó que los fumadores que permanecían en el consumo de tabaco presentaban cifras de presión arterial menores mientras que para Herlitz14 las cifras eran mayores.

En nuestro estudio los pacientes a los 5 años permanecían asintomáticos en un 62,5% y el 37,5% habían tenido un segundo evento, de estos destacaban el angor y el reinfarto de miocardio. Comparándose los eventos clínicos entre los dos grupos, en el grupo que abandonó el tabaco el 82,5% permanecían asintomáticos y sólo un 17,5% presentaron un segundo evento, mientras que entre los persistían en el consumo el 70,8% había padecido un segundo evento, transcurriendo por término medio 34 meses entre el primero y el segundo evento. Con respecto a la mortalidad, es de destacar un 3,12% (2/64) de defunciones, todas ellas sucedieron en el grupo de fumadores que continuaron con su hábito y que representó entre éstos el 8,33% (2/24). Perkins20 en su estudio detectó a los 5 años del in113

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farto de miocardio, que los pacientes que continuaban fumando, presentaban el doble (2,2) de mortalidad que los que lo dejaron. Presentando estos últimos también un menor número de reinfartos y que en mayoría eran no mortales. En el estudio TIMI21 la incidencia de angor después de un infarto de miocardio sin un nuevo infarto oscila entre un 20 y un 30%, mientras que para Serrano22 el riesgo de padecer un reinfarto de miocardio asociado a la permanencia en el consumo de tabaco es del triple y su cese equipara el riesgo al de los no fumadores antes del primer infarto.

Hedback23 encuentra una reducción estadísticamente significativa del porcentaje de reinfarto en los pacientes que dejaron de fumar, tanto a los 5 como a los 10 años de seguimiento. Asimismo, Kawachi24 demostró que en los pacientes que ya han tenido un episodio de enfermedad coronaria, dejar de fumar se asocia a una disminución del 50% de mortalidad.

La mayoría de los pacientes de nuestro estudio que abandonaron el hábito tabáquico presentaban una fracción de eyección en torno al 40% (moderademente deprimida) y en los que continuaron del 50% (ligeramente deprimida), este acontecimiento, en parte inexplicable, puede ser debido a que las personas que dejan o mejor dicho tienen que dejar, en ocasiones son las que están en peor situación clínico-funcional, y es por ello por lo que abandonan su hábito, aunque sea temporalmente25. Confirmándose en nuestro estudio mediante la valoración del grado funcional a los 5 años, clasificación de la NYHA, diferencia entre los pacientes que abandonaron el consumo de tabaco y los que no. El 85% de los pacientes que habían abandonado el consumo de tabaco se encontraba en un grado funcional I y entre los pacientes que seguían fumando, el 45,8% de los pacientes lo hacían en un grado funcional II, y el 16,6% en un grado funcional III. Aberg18 sugirió que los pacientes que dejaban de fumar habían padecido un infarto de miocardio de mayor tamaño mientras que Herlitz15 no encontró diferencias. El perfil de este grupo de pacientes que abandonaron en mayor número el consumo de tabaco era el de un paciente de edad media de 53,58 años, con IAM anterolateral extenso y fracción de eyección (FE) moderadamente deprimida. Mientras que el perfil de los pacientes que persistían en el consumo de tabaco es el de tener una edad media ligeramente mayor, presentar infarto de miocardio de localización inferior y subendocárdico (no Q), fracciones de eyección media de 50%. Esto puede ser en parte debido a que los fumadores que tienen un infarto y son relativamente más jóvenes, presentan una menor extensión de la enfermedad coronaria y la obstrucción puede ser más trombogénica y menos ateroesclerótica, que los que persisten en el consumo tras el primer evento. Así pues, en114

tre los factores que más influían en el abandono del consumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto y la localización, es decir, los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, relacionado también con una peor fracción de eyección. Mientras que los que continuaban fumando presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural), sin existir relación con el número de cigarrillos/día consumidos, años de consumo, edad de inicio o existencia de factores de riesgo asociados.

En definitiva, en la prevención secundaria de la enfermedad es necesario enfrentarse decididamente a la dificultad que supone para algunos el abandono del hábito tabáquico, pero cualquier esfuerzo en este sentido disminuirá la morbimortalidad de los pacientes coronarios. Para este proceso de deshabituación se debe comenzar suscitando la conversación sobre el tema, demostrando que es un problema que interesa enormemente al especialista por incidir directamente sobre la salud del paciente, aconsejar sobre los métodos de deshabituación, informar sobre la recurrencia de la enfermedad si se continúa fumando, ayudar al paciente sobre planes específicos sobre la deshabituación incluyéndose las recomendaciones sobre tratamientos médicos y organizar un seguimiento adecuado26. A pesar de ello todavía existe, en el momento actual, un porcentaje elevado de informes de alta hospitalaria post-infarto de miocardio, en los que no consta la prescripción escrita de forma clara y tajante de “No Fumar”.

Este estudio preliminar tiene varias potenciales limitaciones, siendo las más obvias la relativa pequeña muestra, el disponer de la mayoría de pacientes de un único género y no verificarse el cese del tabaquismo mediante marcadores biológicos, pudiendo evitarse esto último por la estrecha relación médico-paciente existente. Pudiendo corroborar que el abandono del hábito tabáquico es la medida que más contribuye a la disminución de la mortalidad cardiovascular y en los pacientes con enfermedad coronaria que dejan de fumar se aprecia un rápido descenso en la incidencia de nuevos acontecimientos coronarios y una disminución de la sintomatología de la enfermedad ateroesclerótica.

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24. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Smoking cessation and time course of decreased risk of coronary heart disease in middle aged women. Arch Intern Med 1994; 154: 169-75.

25. Morchón S, Blasco JA, Rovira A. Efectividad de una intervención de deshabituación tabáquica en pacientes con patología cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1271-6.

26. Marrón R, Pérez Trullén A, Clemente ML, Herrero I. Factores de inicio del consumo de tabaco en adolescentes. Prev Tab 2003; 5(4): 219-34.

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REVISIÓN

De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento del tabaquismo. Progresos terapéuticos J.I. de Granda Orive, S. Solano Reina1, J. Jareño Esteban, A. Pérez Trullén2, M. Barrueco Ferrero3, C.A. Jiménez Ruiz4 Servicio de Neumología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, (Madrid). 1Servicio de Neumología, Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid). 2Servicio de Neumología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). 3Servicio de Neumología, Hospital Clínico Universitario (Salamanca). 4Unidad Especializada de Tabaquismo, Dirección General de Salud Pública y Alimentación (Madrid)

INTRODUCCIÓN La adicción es una enfermedad primaria, que afecta al sistema nervioso central, y está constituida por un conjunto de síntomas y signos característicos. El origen de la adicción es multifactorial, implicándose factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales. Adicción es, por lo tanto, la necesidad imperiosa o compulsiva de volver a consumir una droga para experimentar la recompensa que produce, y droga es toda sustancia natural o sintética que genera adicción1-3. Así, se puede decir que las drogas inducen adicción y refuerzan la conducta asociada a su uso (reforzador positivo). Cesar o reducir el consumo de la droga induce abstinencia, que es el conjunto de molestias emocionales y físicas que se caracterizan por un cambio desadaptativo del comportamiento, con alteraciones fisiológicas y cognitivas paralelas3. Evitar la abstinencia es también otra causa de búsqueda y recaída en la droga (reforzador negativo).

Dependencia es el conjunto de cambios neurobiológicos que subyacen al consumo de la droga y que causan adicción, siendo la adicción un grado elevado de dependencia3.

La diferencia entre los términos adicción y dependencia es confusa, considerándolos la clasificación DSM - IV - TR (criterios de la dependencia de sustancias: Tabla I)4 sinónimos en lo que se refiere a las drogas adictivas, y defiCorrespondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive.

C/ Cavanilles 43, 7º E, 28007 Madrid Correo electrónico: igo01m@saludalia.com Recibido: Mayo 2006. Aceptado: Junio 2006 [Prev Tab 2006; 8(3): 116-128]

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1. Tolerancia: que implica la disminución del efecto obtenido con una dosis constante de la droga, lo que hace que se incremente progresivamente la dosis para obtener el grado de satisfacción deseado 2. Privación: que implica la aparición de un síndrome de abstinencia ante la falta de la droga.

3. Fumar una cantidad mayor, o por un período de tiempo mayor que el que se desea.

4. Tener un deseo persistente de fumar e intentos fallidos para disminuir la cantidad que se fuma.

5. Utilizar considerables períodos de tiempo obteniendo o usando tabaco.

6. Rechazar o despreciar oportunidades sociales y de trabajo por fumar.

7. Continuar fumando aun a sabiendas del daño que ocasiona a la salud.

Modificado de la referencia 4.

TABLA I. Criterios de dependencia a la nicotina propuestos por la clasificación de enfermedades mentales DSM-IV-TR.

niéndolos como un grupo de tres o más síntomas de los enumerados en la Tabla I y, que aparecen en cualquier momento dentro de un mismo período de doce meses. Las drogas que producen un estado intenso de euforia son aquellas que con mayor probabilidad serán consumidas repetidamente (propiedades reforzadoras) y aquellas que alcancen niveles cerebrales efectivos y, en forma rápida, son también las que ofrecen mayor potencial de abuso en la medida en que la cadena de eventos conducentes a una pérdida del control sobre su consumo es más probable que ocurra.

La nicotina cumple todos los criterios que una sustancia debe presentar para ser considerada como droga adictiva: el

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consumo es más prolongado en el tiempo o en mayor cantidad de lo que inicialmente fue previsto (tolerancia), existe el deseo de abandonar el consumo e incluso se ha intentado en varias ocasiones el dejarlo previamente, empleo a diario de mucho tiempo en procesos relacionados con el consumo de la sustancia, incluso limitando las actividades diarias, mantenimiento del consumo aun cuando se conozcan ya efectos nocivos por la misma y, el desencadenamiento del síndrome de abstinencia al intentar dejarlo1. Por lo tanto, la nicotina es una droga psicoactiva, generadora de dependencia, con conductas y alteraciones físicas específicas.

En los últimos 25 años se han identificado los receptores primarios de casi la mayoría de las drogas de abuso, localizándolas en el cerebro, conociéndose los neurotransmisores asociados a dichos receptores. Se demostró que la activación de esas áreas se producía durante la adicción, el síndrome de abstinencia y los deseos por las drogas; se identificaron los mecanismos íntimos de la conducta de búsqueda y la dependencia física a drogas y se demostró la importancia del sistema mesolímbico de la dopamina, en la disfunción adictiva producida por drogas de abuso. La nicotina es capaz de producir gradualmente alteraciones en la función cerebral en respuesta a períodos prolongados de exposición y, estas alteraciones cerebrales se convierten en constantes, en consecuencia, los cambios persisten en el tiempo al interrumpir la administración de la sustancia. Tanto la tolerancia como la reducción de los efectos de la droga requieren la administración repetida o el aumento de la dosis para mantener los mismos daños. Dentro de las acciones neurobiológicas del tabaco se destaca su acción sobre la vía mesolímbica, la más relacionada con la adicción nicotínica.

Los cuerpos neuronales de esta vía se localizan en el área tegmental ventral y proyectan sus axones hacia el núcleo accumbens, en el que se diferencian dos zonas; la periférica y el núcleo. Esta última está implicada en el proceso de la adicción. La nicotina, por lo tanto, liberaría dopamina en el núcleo central del accumbens, al activar los receptores de la vía1,2. En la fase de abstinencia nicotínica se produce un déficit de dopamina a nivel del núcleo accumbens. Todo lo anterior habla a favor de la participación del sistema dopaminérgico en la generación de dependencia. Por otra parte, la vía amigdalina del sistema noradrenérgico también participa en el proceso de adicción nicotínica. Al activar la nicotina la síntesis de noradrenalina, por su efecto directo sobre el locus coeruleus, aumenta la actividad del eje hipotálamo - hipofisario liberando, así la hormona liberadora de corticotropina y la hormona adrenocorticotropa. Por otra parte, al dejar de fumar se descarga una gran cantidad de noradrenalina, lo que tiene que ver con situaciones de estrés y respuesta emocional (síndrome de abstinencia). El sisPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

tema glutamatérgico, cuyo mecanismo de acción es por la vía dopaminérgica a través de los aminoácidos excitadores, también desempeña un papel en el proceso de la adicción, al ser activados por la nicotina los receptores NMDA (N Metil D Aspartamo) manteniendo ésta activación una alargada potenciación de las vías aferentes dopaminérgicas (área tegmental ventral y núcleo accumbens). Además, existe una disminución de la amplitud de la acción del sistema colinérgico, sistema que tiene una gran importancia en funciones cognoscitivas y afectivas. Por otro lado, al alcanzar la nicotina a los receptores de acetilcolina del área tegmental ventral, que se expresan mediante el ácido gamma amino butírico (GABA), aumentan la carga inhibitoria y son desensibilizados rápidamente, por lo que disminuye el efecto modulador negativo sobre las neuronas dopaminérgicas aumentando así el efecto excitatorio de éstas1,2,5.

La nicotina incrementa la actividad dopaminérgica y del sistema opioide endógeno en el sistema mesolímbico.

El sistema opioide endógeno regula la función de las vías nerviosas implicadas en los procesos de refuerzo y motivación, pudiendo ser denominado como el sistema opioide de recompensa. La liberación de los precursores del sistema opioide, por la acción directa de la nicotina, y su acción sobre los receptores opioides induce efectos reforzantes y de dependencia física.

Recientemente se ha implicado al sistema endocannabinoide endógeno en la adicción a la nicotina. Hoy se conoce, en relación a los cannabinoides, que los receptores de membrana a los que se une el tetrahidrocannabinol y otros cannabinoides presentes en la Cannabis sativa, lo son para una serie de ligandos endógenos que por analogía funcional se les ha denominado cannabinoides endógenos o endocannabinoides6. Este sistema endocannabinoide endógeno esta formado por al menos dos tipos de receptores acoplados a proteínas, llamados CB1 (presente principalmente en el sistema nervioso) y CB2 (presente principalmente en el sistema inmune), y por los ligandos endógenos que activan estos receptores6 (derivados del ácido araquidónico). Desde hace poco tiempo se conoce cómo los endocannabinoides son sintetizados, liberados, recaptados y degradados a nivel de las células nerviosas, lo que confirma su función como neuromoduladores7. El sistema endocannabinoide juega un papel importante a nivel cerebral donde participa en la regulación de la actividad motora, del aprendizaje, la memoria, la nocicepción así como en el desarrollo cerebral. Igualmente tiene importancia en la regulación neurovegetativa y neuroendocrina así como cardiovascular. El sistema endocannabinoide formaría parte de la red de recompensa cerebral que activan diversos tipos de reforzadores, entre ellos la nicotina. Se ha verifi117

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cado recientemente la inducción, por parte del sistema cannabinoide, de mecanismos de dependencia y tolerancia (lo que tiene una base farmacodinámica, es decir, sería como consecuencia de una reducción notable de la densidad, afinidad y/o eficacia de los receptores CB1) así como la facultad de producir refuerzo positivo identificándose su síndrome de abstinencia. El sistema actuaría de forma aguda y crónica sobre las neuronas del sistema dopaminérgico, modulando la transmisión de los circuitos de recompensa GABA y glutamato (receptores CB1 presinápticos regulan la liberación de glutamato y GABA) además de interactuar con neuropépticos relevantes en la motivación (péptidos opiodes y factor de liberación corticotropo). Existe, por lo tanto, un sustrato común neurobiológico para los procesos a las drogas adictivas con una interacción bidireccional a nivel cerebral, estando el sistema endocannabinoide implicado en esta vía común8,9. Más recientemente se ha podido demostrar que este sistema participaría en los efectos de recompensa primaría a los cannabinoides y opioides exógenos, nicotina y alcohol a través de la liberación de endocannabinoides en el área tegmental ventral. Asimismo, los endocannabinoides estarían implicados en la motivación para la búsqueda de las drogas de abuso por un mecanismo independiente de la vía dopaminérgica. También ha sido involucrado en las recaídas secundarias a una conducta de búsqueda mediando en los efectos motivacionales de los estímulos ambientales debidos a la droga y a su reexposición10.

La nicotina, como droga adictiva que es, actúa sobre mecanismos neurofisiológicos comunes y en el estado de consumo agudo, el que se refiere a los primeros contactos con la droga, se establecen el conocimiento de sus efectos placenteros y el aprendizaje tendente a su consumo produciéndose una activación de la vía mesolímbica dopaminérgica. Esta activación inicial por la nicotina sobre las neuronas gabaérgicas del área tegmental ventral produciría un efecto reforzante a través de un sistema gabaérgico dependiente que proyectaría sobre el núcleo tegmental pedúnculo pontino. En este efecto podría estar envuelta la activación de receptores de acetilcolina presinápticos que contienen la subunidad alfa7, ya que al ser bloqueados se interfiere con el resultado reforzador de la nicotina dejando el efecto aversivo a la nicotina intacto. De todas maneras la nicotina también realizaría su efecto motivacional a través de una acción directa sobre receptores de acetilcolina que contienen la subunidad beta2 localizadas en neuronas gabaérgicas y dopaminérgicas, pues al ser bloqueadas estas subunidades (tanto con terapia farmacológica como genéticamente) se inhibe tanto el efecto reforzador como el aversivo de la nicotina11. Los efectos de la expo118

sición repetida a un agente con actividad biológica (en este caso la nicotina) sobre el sistema nervioso central, conduce al desarrollo de mecanismos neuronales de adaptación que modifican la actividad de las neuronas afectadas, lo cual, a su vez, altera la funcionalidad de los circuitos neuronales constituidos por las neuronas en cuestión. El resultado final y visible de los cambios mencionados puede expresarse a través de comportamientos más o menos complejos (dependencia, tolerancia, sensibilización y craving) que caracterizan a los estados de adicción3. Se produce, tras el consumo repetido de la droga, un incremento progresivo de sus efectos conductuales y de recompensa que se denomina sensibilización conductual seguramente mediado por el sistema mesolímbico dopaminérgico que nace en el área tegmental ventral y se dirige a áreas de control motor y límbico, como el núcleo accumbens y la amígdala. La administración aguda de una droga incrementa la liberación de dopamina en dichas áreas reforzándose la liberación con el consumo crónico, lo que se denomina sensibilización dopaminérgica, fenómeno paralelo a la sensibilización conductual. Esto último representa un hecho crucial de las drogas adictivas y diferencial respecto a reforzadores naturales (comida, bebida, sexo, etc.) donde no hay sensibilización dopaminérgica3.

Con el consumo crónico de nicotina la señal gabaérgica de recompensa queda desensibilizada, primando entonces el efecto de la nicotina en dirección a las neuronas dopaminérgicas. Este cambio es mediado, al menos en parte, por el incremento de la señal glutamatérgica sobre el sistema dopaminérgico. Este cambio en el balance funcional entre neuronas gabaérgicas y dopaminérgicas del área tegmental ventral haría que primara una señal dopaminérgica desregulada sobre el área tegmental ventral primando los efectos aversivos psicológicos del craving y del síndrome de abstinencia por la nicotina y a su vez se potenciaría el efecto estimulador de la nicotina y su uso compulsivo (Figura 1)11.

Al cesar el consumo crónico de la droga, los cambios celulares ya experimentados originarían la sintomatología de la abstinencia aguda. Se produce un incremento agudo de AMPc mesolímbico y amigdalino, siendo responsables, por lo tanto, de la sintomatología somática (conductual y vegetativa) y emocional de la abstinencia3,12. Una vez que el sujeto ha superado la fase aguda de abstinencia, comienza la fase asintomática de abstinencia a largo plazo. Durante dicha fase el sujeto puede superar definitivamente su drogadicción pero tienen lugar fenómenos que pueden ocasionar la recaída; el craving (ansia de droga) y la abstinencia condicionada que tienen un marcado carácter psicológico.

El sujeto, en el craving, experimenta deseos vehementes de

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A

Glutamate inputs

VTA GABA

Nucleus accumbens

Acute nicotine aversion signal

B Glutamate

Acute nicotine reward signal TPP

Dopamine

VTA

inputs

Desensitization of acute nicotine reward signal

GABA Aversive nicotine craving/ withdrawal Nucleus accumbens Sensitized incentive salience

Dopamine

TPP

NMDA receptors α4β2- containing ACh receptors α7 -containing ACh receptors

FIGURA 1. Modelo integrado del sistema de recompensa por la nicotina en el área tegmental ventral. A. Estado agudo, B. Estado crónico. (Tomada de Laviolette et al11).

consumir la droga y en la abstinencia condicionada aparecen síntomas de abstinencia. Estos dos fenómenos se disparan en situaciones ambientales y emocionales, digamos, propicias como puede ser el estrés, y de la recreación de lugares y momentos en los que se fumaba. Estos fenómenos se los ha relacionado con los cambios permanentes que tras el consumo crónico de la droga se producen en los circuitos mesolímbicos, existiendo una liberación exagerada, que se mantiene en el tiempo, de CRF, ACTH y corticoides suprarrenales en situaciones de estrés3.

Estudios en animales de laboratorio Los estudios realizados en animales de laboratorio, que incluyen modelos conductuales, neuroquímicos, neurofisiológicos y moleculares, han localizado los lugares sinápticos y mecanismos de transducción que son diana de las drogas en el cerebro y han detallado las adaptaciones crónicas tras el consumo prolongado. En los seres humanos resulta difícil comprobar los mismos hallazgos, dado que no se dispone de métodos inocuos para evaluar neurotransmisores en regiones concretas del cerebro, y cuando existen utilizan técnicas indirectas con baja resolución anatómica. A pesar de esto, los estudios disponibles indican que las áreas cerebrales más sensibles a las drogas son las mismas que en el animal de laboratorio.

Diversos modelos animales de adicción que emplean metodologías conductuales han ayudado a entender las bases neurobiológicas de esta enfermedad y además han permitido predecir algunas estrategias farmacológicas útiles PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

para el ser humano. Un modelo animal sería un preparado experimental desarrollado para el estudio de fenómenos hallados en los seres humanos, siendo suficientes para su validación los criterios de confiabilidad y valor predictivo. Los diseños más utilizados han sido la autoadministración intravenosa de una sustancia, en la que se somete al animal de experimentación a un esquema de refuerzo de razón fija. A dichos animales se les implanta un catéter intravenoso y se les entrena para autoadministrarse la droga siguiendo un esquema de refuerzo con una dosis estimulante. El animal necesita de un palanqueo para proporcionarse la droga, y se comprueba que si se emplea un antagonista de la droga aumentará el número de autoadministraciones (de palanqueos) y ello será debido a que la potencia reforzadora de la droga se ha reducido. Para revelar los efectos reforzantes positivos de las drogas se emplea la autoestimulación intracraneal o estimulación cerebral recompensante, este experimento se basa en el hecho de que al estimular un área concreta del cerebro se produce un estado emocional placentero de rápida adquisición (aprendizaje) y de intensa ejecución. La autoestimulación activaría los mismos lugares en donde actuarían reforzadores fisiológicos y permite evaluar los efectos de las drogas. El tercer método conductual para caracterizar las acciones reforzantes de una droga se denomina preferencia condicionada de sitio; se trata de un condicionamiento clásico o Pavloviano en el cual un distinto ambiente es apareado repetidamente con la administración de la droga, mientras que un ambiente diferente al anterior se asocia a un estado sin droga. Un efecto de refuerzo positivo por parte de la droga se reflejará en la preferencia del animal por permanecer más tiempo en el ambiente previamente asociado con la administración de la droga, aunque la situación inversa también puede ocurrir, es decir, una experiencia aversiva se torna un refuerzo negativo13,14.

Estudios en animales con técnicas de microdiálisis, que miden la liberación de dopamina en los circuitos mesolimbocorticales, y con técnicas electrofisiológicas; que revelan la actividad eléctrica de las neuronas dopaminérgicas, han constatado el patrón común de acción de las sustancias de abuso. El creciente interés en los receptores de acetilcolina y en las vías implicadas en la adicción a la nicotina como dianas farmacológicas está generando una serie de nuevos componentes con posibilidades en el futuro como tratamiento de la deshabituación tabáquica. De forma general los fármacos empleados en estos estudios pueden clasificarse (Tabla II) como agonistas, se define a un agonista como aquella sustancia que es capaz de unirse a un receptor y provocar una respuesta. La acetilcolina sería, en este caso, el agonista fisiológico pero también la nico119

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Receptores acetilcolina: – Agonistas: acetilcolina y nicotina. Epibatidina, ABT594 Anabasina y su derivado el GTS-21 (DMXB) Colina (alfa7), citisina (varenicline), RJR2403, SIB1508Y, A-85380, Lobelina, SSR591813.

– Antagonistas competitivos: compiten con los agonistas Alfabungarotoxina (alfa7) MLA (alfa7) Dihidrobetaeritroidina (DHbE: alfa4beta2) Alfaconotoxinas – Antagonistas no competitivos: ocluyen el canal iónico central: Mecamilamina (alfa3, alfa4) Clorisondamina, MK 801 y PCP (NMDA).

Vía glutamatérgica: LY354740 (Agonista del receptor) MPEP (antagonista del receptor) Vía Serotoninérgica: LY426965 (antagonista 5 hidroxitriptamina) Sistema opioide: Naltrexona y Naloxona Sistema cannabinoide: SR141716: Rimonabant Vía GABAérgica: Vigatrin (GVG, inhibidor irrev. de GABA transaminasa Baclofen y CGP44532 (agonistas del receptor GABAB).

TABLA II. Diferentes agonistas y antagonistas utilizados en los estudios neurobiológicos.

tina lo es y aunque todos los receptores de acetilcolina responden a la nicotina, el efecto de ésta varía dependiendo de la concentración de nicotina requerida para la activación o desensibilización del receptor. De las sustancias estudiadas ninguna presenta una especificidad única por un subtipo determinado de receptor, diferenciándose según su potencia15. También se dispone en la actualidad de agonistas parciales, que son sustancias que actúan sobre el receptor pueden y antagonizarlo o pueden activarlo, es decir, pueden actuar como agonista o como antagonista, y esto dependerá de la cantidad de agonista (ligando) disponible en un momento determinado. Por otro lado se dispone de antagonistas que a su vez pueden ser antagonistas competitivos que compiten con los agonistas por unirse en los puntos de anclaje en el receptor y, los antagonistas no competitivos que no se adhieren a los puntos de unión del agonista sino que actúan ocluyendo el canal iónico del recep120

tor o si se introducen en el receptor su acción será por un mecanismo voltaje dependiente15.

La intención de los modelos comentados más arriba es por un lado esclarecer las vías y los neurotrasmisores implicados en la generación de la adicción a la nicotina y por otro la búsqueda de nuevos fármacos que pudieran en un futuro no muy lejano ser útiles en el tratamiento de dicha adicción. El mejor conocimiento de los efectos de la nicotina en las funciones cerebrales desembocará en la mejora de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar.

DE LA NEUROBIOLOGÍA AL TRATAMIENTO: PROGRESO CONTRA LA ADICCIÓN A LA NICOTINA Existen evidencias, según los modelos animales empleados, que demuestran que la dopamina liberada en el área tegmental ventral tiene que ver con las propiedades reforzadoras de la nicotina. Recientes estudios, en los que se emplea la tomografía por emisión de positrones, comprueban la veracidad de lo encontrado en los modelos animales. Brody et al.16 demuestran que los fumadores liberan mayor cantidad de dopamina en la región ventral estriada, concretamente en el caudado ventral izquierdo, núcleo accumbens y putamen ventral izquierdo. El mismo autor ha comunicado recientemente17, resumiendo todos los trabajos previos existentes sobre el tema, que la respuesta cerebral a la llegada aguda y por primera vez de la nicotina produce una reducción general de la actividad cerebral con activación del córtex prefrontal, tálamo y del sistema de la visión, y un incremento de la concentración de dopamina en el núcleo estriado ventral y núcleo accumbens. La respuesta a la exposición crónica se caracteriza por un descenso de la actividad de la monoaminooxidasa (MAO) A y B en los ganglios basales y una reducción del subtipo alfa4beta2 de receptores de acetilcolina localizados en el tálamo y putamen. Todo lo anterior indica que fumar aumenta la neurotransmisión a través de los circuitos de los ganglios talámicos córtico basales, tanto por estimulación de los receptores de acetilcolina como indirectamente a través de la liberación de dopamina o inhibición de la MAO, o por la combinación de ambos factores anteriores.

Actualmente, al aumentar el conocimiento de la neurobiología de la adicción a la nicotina se encuentran en fase de investigación numerosas moléculas que podrían, en un futuro, ser empleadas como tratamiento para ayudar a dejar de fumar.

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Varenicline El Varenicline es un agonista parcial del receptor nicotínico alfa4beta2. La activación de los receptores alfa4beta2 por la nicotina incrementa la liberación de dopamina en el núcleo accumbens y córtex prefrontal, por lo que la hipótesis inicial de trabajo fue buscar una sustancia que se comportara como un agonista parcial de dichos receptores. Con ello, se buscaba favorecer un incremento de los niveles de dopamina a nivel mesolímbico contrarrestando así el descenso de esos niveles al dejar de fumar. Por otra parte, en el caso de que el paciente fumara, el agonista parcial, al competir por la unión al receptor, protegería al paciente del efecto reforzador de la nicotina18.

El programa se inició eligiendo la citisina, producto natural que se encuentra en diferentes plantas, y que era conocido por su actividad agonista parcial sobre el receptor alfa4beta2 de la acetilcolina19. Los resultados de estos estudios previos sugerían que la combinación de un agonista y un antagonista, en esencia, la creación de un agonista parcial, podría tener utilidad en pacientes que realicen un serio intento para dejar de fumar18. Por lo tanto, sobre la base de la citisina se generó una nueva sustancia potente y eficaz, el varenicline, que demostró una alta y selectiva afinidad por los receptores alfa4beta2 de la acetilcolina, pero que también se comportaba como un antagonista de la nicotina, bloqueando a la nicotina al fumar se ayuda a mitigar los efectos reforzadores y de recompensa. Recientemente se han comunicado las rutas de excreción del varenicline y sus metabolitos tanto en humanos como en animales de experimentación. El varenicline, con una vida media de 17 a 30 horas, es altamente absorbido tras ingestión oral y escasamente metabolizado (menos del 10%) con una biodisponibilidad prácticamente del 100%, no se une a proteínas por lo que es excretado sin cambios por la orina20,21.

Cinco ensayos han sido publicados empleando varenicline para ayudar a dejar de fumar22. Los dos primeros fueron realizados buscando la dosis apropiada con los menores efectos secundarios posibles y en uno de ellos el varenicline fue comparado con el bupropión23,24. En el primer estudio la tasa continua de abstinencia en las últimas cuatro semanas de tratamiento previas fue muy superior con varenicline [varenicline 1 mg; 45% (p < 0,001), varenicline 2 mg; 51% (p < 0,001) y placebo del 12%]23, en el segundo también fueron mejores los resultados con varenicline [varenicline 1 mg; 31%, varenicline 2 mg; 41%, varenicline 3 mg; 25%, bupropion 29% y placebo 14% (varenicline 2 mg vs placebo p < 0,001, varenicline 2 mg vs bupropion p < 0,05)].

Dos estudios en fase III25, con un diseño idéntico, comparan la eficacia del varenicline de 2 mg con placebo y buPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

propion 150 mg dos veces al día. Todos los participantes en dichos trabajos fumaban más de 10 cigarrillos al día, tenían entre 18 y 75 años de edad y las tasas de abstinencia fueron definidas como abstinencia total entre la semana 9 y la 52 después de dejarlo. Los resultados tanto en el estudio 1 [varenicline 22,1%, bupropion 16,4% y placebo 8,4% (varenicline vs placebo; p < 0,001, varenicline vs bupropión; p < 0,07, Bupropión vs placebo p < 0,001)] como en el estudio 2 [varenicline 23%, bupropion 15% y placebo 10,3% (verenicline vs placebo; p < 0,001, varenicline vs bupropion; p < 0,01, bupropion vs placebo; p < 0,001) fueron favorables al varenicline, ya que la eficacia fue mayor que el placebo en 2,4 veces e incluso mejor que los resultados obtenidos con bupropion.

Los efectos secundarios más frecuentemente citados con el empleo de varenicline han sido las naúseas (28%), la cefalea, y las pesadillas o malos sueños pero no se ha encontrado que los pacientes dejen los ensayos en una mayor proporción debido a dichos efectos adversos22.

Rimonabant Como ya hemos comentado más arriba, recientes estudios han demostrado que el sistema endocannabinoide se encuentra implicado en los mecanismos comunes de desarrollo de la adicción al consumo de drogas de abuso. Este sistema participa en los efectos de recompensa primarios del cannabis, la nicotina, el alcohol y los opiáceos, a través de la liberación de endocannabinoides en el área tegmental ventral. Los endocannabinoides también se han visto implicados en la motivación de búsqueda de una droga a través de mecanismos dopamina independiente, asimismo también participa en los mecanismos relacionados con la búsqueda de la droga debido a condicionamientos mediados por estímulos ambientales y de exposición a la misma10.

Fue en 1994 cuando se caracterizó el primer antagonista de los receptores cannabinoides, el SR141716 (llamado después rimonabant). El rimonabant se une selectivamente a los receptores CB1. Como ya hemos indicado más arriba los receptores CB1 se encuentran preferentemente concentrados en las terminaciones presinápticas del sistema nervioso central aunque también están presentes en terminaciones nerviosas que inervan órganos periféricos como el tracto gastrointestinal26. Al bloquear los receptores CB1 se produce una disminución de la motivación para paladear comida (núcleo accumbens), un efecto anorexígeno (hipotálamo), una estimulación de la señal de saciedad unida a receptores CB1 de terminales sensoriales del tracto gastrointestinal, un incremento de la producción de adiponectina, una inhibición de la lipogénesis (tejido adiposo e hígado) y un incremento en la incorporación de glucosa a 121

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los músculos26. Se ha observado, en animales de experimentación, que el rimonabant reduce la ingesta de comida haciendo perder peso alterando el metabolismo del tejido adiposo induciendo la expresión del gen de la adiponectina27. Recientemente se ha podido demostrar que el rimonabant facilita la pérdida de peso también por un mecanismo independiente de los niveles de adiponectina en pacientes obesos con dislipemia, los cambios en la adiponectina se correlacionaban con cambios en los HDL colesterol y apolipoproteína AI28.

Estudios en Fase III han demostrado la utilidad del rimonabant en el tratamiento de la obesidad, la dislipemia y la diabetes asociada a obesidad, en la prevención de la ganancia de peso asociada a la abstinencia tabáquica y, posiblemente, para ayudar a dejar de fumar26. Como ya se ha comentado la transmisión dopaminérgica en el núcleo accumbens es el sustrato primordial en el proceso de adquisición y mantenimiento de la adicción a una droga de abuso, incluyendo la nicotina. En el consumo crónico de nicotina se observa una mayor activación del sistema endocannabinoide, encontrándose un aumento de los niveles de anandamida en el núcleo accumbens. Al bloquear el sistema con un antagonista de los receptores cannabinoides, se produce la inhibición de la estimulación mesolímbica dopaminérgica mediada por la nicotina y la recompensa asociada a su uso29. Rimonabant reduce la respuesta a la nicotina en ratas abstinentes30.

Ensayos en Fase II han demostrado que el empleo de rimonabant prolonga la abstinencia al dejar de fumar31. En un ensayo posterior en Fase III, aleatorizado y controlado (STRATUS - US)32, 787 pacientes fumadores, que querían dejar de fumar, fueron aleatorizados a placebo, o a rimonabant de 5 mg al día o de 20 mg al día, con un seguimiento de 42 semanas. Los resultados de abstinencia en las últimas 4 semanas de seguimiento de los pacientes fueron favorables a los que tomaron 20 mg de rimonabant con una tasa de cesación del 28% versus 16% con rimonabant de 5 mg y placebo. Al mismo tiempo se realizó, con el mismo diseño, el estudio en Europa (STRATUS Europe) sobre 789 pacientes fumadores pero no se encontraron diferencias significativas entre tomar rimonabant y el placebo26 en las tasas finales de abstinencia. Finalmente, 5.055 pacientes fumadores de Australia, Canadá y de Estados Unidos (STRATUS WORLDWIDE33, estudio supranacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con 5 brazos de estudio paralelo y un seguimiento de 2 años) fueron incluidos en un estudio durante 10 semanas valorando los efectos de rimonabant de 5 mg al día y rimonabant de 20 mg comparados con placebo, a partir de aquí los 1.672 pacientes que dejaron de fumar fueron 122

re - aleatorizando de nuevo a placebo o rimonabant 5 mg (para los que ya recibían 5 mg previamente) o 5 mg o 20 mg (para los que ya recibían 20 mg), el tratamiento activo se realizó durante 42 semanas y el seguimiento posterior durante 50 semanas más. El primer punto a evaluar, cuando el trabajo este acabado, será valorar la eficacia del rimonabant en mantener la abstinencia a los 6 meses de la nueva aleatorización, y el segundo valorar los resultados sobre el peso, craving, calidad de vida, seguridad y tolerabilidad del fármaco.

Aunque por ahora la eficacia de rimonabant para ayudar a dejar de fumar, no ha sido demostrada concluyentemente, no siendo mejor las tasas de abstinencia que con los fármacos ya disponibles, probablemente si será más efectivo en algunos subgrupos determinados de pacientes; obesos y diabéticos22,26,34.

Otro aspecto interesante, en el momento actual, ha sido valorar la utilidad del rimonabant en modelos animales sobre los efectos subjetivos y de recompensa de la nicotina. En este sentido, Le Foll y Goldberg35, observaron que el rimonabant reducía selectivamente la influencia de los estímulos externos condicionados que mantienen la conducta de fumar, sin afectar la respuesta subjetiva a la nicotina.

Fármacos en desarrollo preclínico • SSR591813: se trata de un agonista parcial y selectivo del receptor nicotínico alfa4beta2 que aumentaría la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, por lo que pre - tratando al paciente con él reduciría la liberación de dopamina y sus efectos mediados por la nicotina. Por ello prevendría el síndrome de abstinencia (que es precipitado al utilizar mecamylamina en ratas dependientes de nicotina) y parcialmente su señal condicionada. En modelos animales se ha podido observar que reduce la autoadministración de nicotina, y antagoniza la sensibilización conductual inducida por la nicotina. Por todo lo anterior, el SSR591813 podría tener un uso potencial en el manejo del paciente fumador que quiere dejar de fumar36.

• BP 807 y ST 198: el BP 807 es un agonista parcial del D3R (receptor de la dopamina), siendo el ST 198 un antagonista de dicho receptor. Es conocido que estímulos externos, como por ejemplo oler humo del tabaco, condicionan el craving en fumadores abstinentes, por lo que reducir los efectos asociados a estos estímulos podrían tener utilidad para ayudar a dejar de fumar manteniendo la abstinencia. Le Foll et al.37,38 observaron que en ratas a las que se les inyectaba repetidamente nicotina en un ambiente determinado, desarrollaban una res-

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puesta locomotora condicionada, produciéndose un incremento de la expresión, en el núcleo accumbens, del receptor D3 de la dopamina. Esta conducta condicionada es inhibida por el BP 807 o por un antagonista selectivo de dicho receptor por lo que se sugiere que antagonizar el efecto de la dopamina en el receptor interrumpiría los efectos condicionados a la nicotina, por lo que podría ser de utilidad en el tratamiento de la cesación tabáquica37. En efecto, se sugiere que los ligandos D3R reducirían los estímulos motivacionales de la nicotina por un mecanismo distinto al bupropión y a la terapia sustitutiva con nicotina38.

Análogos del 2´- fluoro - 3´ descloroepibatidina: presentan una alta afinidad por los receptores alfa4beta2 de la acetilcolina, pero no por el subtipo alfa7 comportándose como un potente antagonista de la antinocicepción inducida por la nicotina39. Estos compuestos podrían ser útiles para identificar que subtipos específicos de receptores estarían implicados en los efectos farmacológicos de la nicotina para poder ser empleados en el tratamiento de la cesación tabáquica.

Anabasina, nornicotina, anatabina: la anabasina, la nornicotina y la anatabina son alcaloides procedentes de la planta Nicotiana tabacum y es conocido que presentan actividad como agonistas de los receptores nicotínicos al igual que la nicotina, pero con una menor potencia.

Actualmente se desarrollan estudios para conseguir mejorar estos derivados con la intención de que pudieran ser empleados en el futuro en el tratamiento del tabaquismo40.

Análogos carbonados de la citisina41, y 3,5 Bicyclic aryl piperidinas42: se trata de agonistas parciales del subtipo alfa4beta2 del receptor de la acetilcolina. Ambos han demostrado eficacia in vivo como agentes agonistas parciales en el sistema mesolímbico dopaminérgico, abriéndose así importantes expectativas para el empleo en la cesación tabáquica.

Lobelina: la lobelina es un agonista parcial de la nicotina que ha sido ya empleado para ayudar a dejar de fumar. Stead y Hughes, en una revisión Cochrane43 en la que quisieron evaluar la eficacia de la lobelina para ayudar a dejar de fumar, concluyen que no existe ninguna evidencia de que ésta sea útil para el tratamiento de la cesación tabáquica.

Mecamilamina: la mecamilamina es un antagonista nicotínico, siendo empleado para ayudar a dejar de fumar ya que podría bloquear la recompensa secundaria al consumo de tabaco. Lancaster y Stead44, en una revisión Cochrane, evaluaron la eficacia del empleo de la mecamilamina en promover la cesación tabáquica,

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tanto sola o combinada con terapia sustitutiva. Sugiere que la combinación de nicotina y mecamilamina presenta una mayor eficacia que la nicotina sola en promover la cesación del consumo, aunque se precisan más estudios. Recientemente, McClernon et al45, han sugerido que la mecamilamina podría moderar la respuesta emocional unida al deseo de fumar en una situación condicionada • Naltrexona y naloxona (antagonistas opiodes): ya hemos comentado más arriba que la nicotina incrementa la actividad del sistema opiode endógeno en el sistema mesolímbico, por lo que el interés en estos antagonistas opioides se centra en la posibilidad de que consigan atenuar el efecto de recompensa obtenido con el consumo de cigarrillos. Aunque basándose en una experiencia limitada con la naltrexona (dos trabajos) y ninguna con la naloxona, Lancaster y Stead46, en una revisión Cochrane, concluyen que no es posible confirmar ni refutar la utilidad de la naltrexona para ayudar a dejar de fumar, el intervalo de confianza fue compatible tanto para la posibilidad del beneficio en promover la abstinencia como para lo contrario.

Krishnan et al47, en un estudio preliminar con escaso número de pacientes y en el que valoraban la eficacia de 50 mg de naltrexona combinada con terapia sustitutiva, y lo comparaban con placebo concluían que dicha combinación resultaría beneficiosa para ayudar a dejar de fumar. Epstein et al48, en un estudio en el que evaluaban la utilidad de la naltrexona para atenuar sensaciones subjetivas (abstinencia, craving, afectos) y la conducta de fumar observaron que la naltrexona aumentaba efectos como la sedación, los afectos totales pero disminuía los afectos positivos una hora después de fumar un cigarrillo. Por el contrario, la naltrexona no afectaba a los síntomas del síndrome de abstinencia ni la urgencia por fumar. Los autores concluyen, que sin conocer exactamente el mecanismo implicado la naltrexona produciría una atenuación de la conducta de fumar. En cambio, Roozen et al.49, en un estudio que valoraba la eficacia, en términos de craving y abstinencia, de la combinación de naltrexona con terapia sustitutiva y una intervención comunitaria psicosocial, encontraron una mayor efectividad con el tratamiento psicosocial que con el farmacológico.

• Glicina - glutamina (inhibidor opioide): sintetizado desde la beta endorfina, la glicina glutamina (Gli - Glu) es un inhibidor opioide. Se había observado previamente que la Gli - Glu inhibía el reflejo condicionado, la tolerancia, la dependencia y el síndrome de abstinencia debido al consumo de morfina. Por ello, se estudió si la 123

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Gli - Glu también pudiera ser eficaz en el consumo de nicotina, observándose que disminuía el efecto de recompensa a la nicotina y atenuaba el síndrome de abstinencia en ratas dependientes de la nicotina50.

• Manipulación en las vías glutamatérgicas y gabaérgicas: como ya hemos indicado, tanto el ácido gamma amino butírico (GABA) como el glutamato tienen un papel en los efectos reforzadores de las drogas de abuso. Markou et al.51 investigaban, en un trabajo reciente, las consecuencias que tiene manipular las vías glutamatérgicas y gabaérgicas sobre los efectos reforzadores de la nicotina. En él emplearon el gamma - vinyl- GABA (Vigabatrin o GVG), inhibidor irreversible de la GABA transaminasa, el baclofen y la CGP44532, agonistas del receptor del GABA - B, y el MPEP, antagonista del receptor 5 glutamatérgico (mGluR5). Los autores observaron que el GVG, el CGP44532 y el baclofen, de forma dosis dependiente, disminuían la auto administración de nicotina en las ratas del modelo animal, pero también se reducía la respuesta a la necesidad de comida. El MPEP, en cambio, también de forma dosis dependiente, disminuía la auto administración de nicotina sin disminuir la necesidad de comida. Estos resultados demuestran que tanto la activación de los receptores GABA B o el bloqueo del receptor glutamatérgico mGluR5 disminuyen la auto administración de nicotina en ratas de laboratorio. Por lo tanto, tanto aquellos componentes que incrementen la neurotransmisión gabaérgica como aquellos que antagonicen los receptores mGluR5 glutamatérgicos tienen un potencial indiscutible como posibles medicaciones para ayudar a dejar de fumar.

Hace ya algunos años, Helton et al52, estudiaron la posibilidad de emplear agonistas de los receptores glutamatérgicos con la intención de aliviar los síntomas del síndrome abstinencia por la nicotina. Para ello utilizaron el LY354740, análogo del glutamato y con una alta selectividad y actividad agonista por el receptor del glutamato mGluRs. Los autores concluyen que los datos encontrados soportan el papel funcional de los agonistas de los receptores mGluRs en el síndrome de abstinencia por la nicotina e indican que el LY354740 es eficaz para reducir los síntomas asociados a la falta de nicotina al dejar de fumar.

• Antagonistas de la 5 Hidroxitriptamina: el LY426965 es un antagonista de la 5 Hidroxitriptamina (5 - HT), receptor de la serotonina, observándose que puede revertir efectos del síndrome de abstinencia por la nicotina, por lo que podría tener cierto interés como farmacológico para ayudar a dejar de fumar53.

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Farmacogenética y farmacogenómica: trabajos de investigación La farmacogenética estudia las diferencias interindividuales en la respuesta a fármacos y las interacciones genético-ambientales, mientras que la farmacogenómica estudia las bases genético-moleculares de las enfermedades para definir nuevas dianas terapéuticas. Los estudios farmacogenéticos permiten identificar posibles causas genéticas para la diferencia en la respuesta de los individuos a un fármaco. Este tipo de estudios investiga la asociación entre el grado de respuesta al fármaco y las variantes o polimorfismos de genes del paciente implicados en la respuesta y el metabolismo del fármaco.

Farmacogenética y bupropion Es conocido que los fumadores con una disminuida actividad del CYP2B6 [metabolizadores lentos; familia de enzimas metabolizadoras del citocromo P450 (CYP) gen 2B6] tienen más craving una vez que dejan el consumo de tabaco, por lo que presentan habitualmente más probabilidades de recaer54-56. En un trabajo54 realizado sobre 426 fumadores y que recibieron durante 10 semanas bupropion o placebo más terapia conductual, se observó cómo los fumadores con una actividad CYP2B6 disminuida (metabolizadores lentos) presentaban un mayor deseo de fumar (craving) después del día “D”, y tasas de recaída mayores de forma significativa. Este efecto se modificó por una interacción genotipo sexual de tratamiento sugiriendo que el bupropion atenuaría el efecto genotípico en mujeres fumadoras. El hallazgo de una asociación entre el genotipo CYP2B6 con la cesación tabáquica en el grupo placebo y la ausencia de una asociación genotípica con los efectos secundarios del bupropión sugieren que los efectos genotípicos en el desarrollo del tratamiento no pueden ser atribuidos a la farmacocinética del bupropion57. Por lo tanto, la mayor tasa de recaídas en los metabolizadores lentos sería atribuible a una acción más larga de la nicotina en el sistema nervioso central (por falta de conversión en cotinina) con cambios neuroadaptativos que facilitarían la dependencia y el craving57. Lerman et al58, en un trabajo que completaba el anterior examinaban las variaciones genéticas de las vías dopaminérgicas, basándose en la premisa de que los efectos del bupropión son atribuidos, al menos en parte, a la inhibición de la recaptación de la dopamina. El análisis genético se fijaba en los polimorfismos comunes del gen del transportador (DAT1) y del receptor (DRD2) de la dopamina, que ya previamente habían sido asociados a la conducta de fumar57. Aunque no se sostiene la hipótesis de la modulación genética como respuesta al bupropión los resultados revelaron que los fumadores con el genotipo DRD2

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A2A2 (quienes portan el alelo DAT1 9) tienen mayores tasas de abstinencia (53 vs 39%) y mayores latencias para la recaída. En cambio, con el alelo DRD2 A1 no se encontró una asociación significativa. Swan et al59 en un estudio aleatorizado en el que investigaban la asociación del polimorfismo Taq1A con la cesación tabáquica siguiendo a fumadores con un tratamiento con bupropion y terapia psicológica observaron que las mujeres portadoras de al menos un alelo A1 del receptor de la dopamina tenían más posibilidades de dejar de tomar el bupropión debido a sus efectos secundarios, y de seguir fumando al año del seguimiento. No se observó lo anterior en hombres. Es decir que presentar el alelo A1 aumentaría las posibilidades de recaídas tras tratamientos con bupropión. Asimismo, los individuos con el genotipo DRD2 A2/A2 y al menos un alelo DAT1 10 repetido tendrían mayores puntuaciones en el Test de Fagerström comparado con aquellos que no presentan dicho alelo.

Otros estudios han venido a demostrar lo anterior, David et al.60 estudiaron la asociación existente entre el polimorfismo DRD2 del receptor de la dopamina con los efectos del bupropión sobre diversos síntomas del síndrome de abstinencia. Los autores concluyen que el bupropión atenúa los síntomas del síndrome de abstinencia en los sujetos con el genotipo DRD2 Taq1 A2A2. (Concretamente craving, irritabilidad y ansiedad). En el grupo con el genotipo DRD2 A1A1 y en el A1A2 no se produjo alivio en los síntomas.

En otro estudio61 los fumadores portadores del alelo DRD2 A1 presentan un incremento de la señal de recompensa a la comida indicando una influencia genética en la ganancia de peso secundaria a la abstinencia a la nicotina.

Farmacogenética y terapia sustitutiva con nicotina En un ensayo realizado en el Reino Unido, y que englobó a más de 1.500 fumadores, con un diseño controlado con placebo, y que a 755 de ellos se les extrajo sangre para análisis genético62,63, fueron estudiados el polimorfismo TaqA1 del gen D2 (DRD2) del receptor de la dopamina. Los autores encontraron cómo el tratamiento con parches de nicotina fue más efectivo que en el grupo placebo en los portadores del alelo A1 del gen DRD2 del receptor de la dopamina, pero no en aquellos homocigóticos para el alelo A262. Las diferencias en odds ratio para el efecto del tratamiento en el grupo del genotipo fueron estadísticamente significativas después de la primera semana del mismo pero no al final del tratamiento. Se comprobó que el parche fue más efectivo (OR 3,6 parche vs placebo) en aquellos fumadores con el alelo DRD2 A1 y el DBH A [polimorfismo del gen de la dopamina beta hidroxilasa (DBH) que codifica la enzima envuelta en la conversión de dopamina en norepinefrina. Por PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

lo que bajos niveles de DBH aumentan los niveles endógenos de dopamina] y menos efectivo en los portadores de otros genotipos. Esta asociación genética con el tratamiento fue significativa tanto en la primera como a las 12 semanas de tratamiento sugiriendo que la eficacia a corto plazo del parche de nicotina podría estar modulada por los alelos DRD2 y DBH. Un estudio a más largo plazo del ensayo anterior63 soporta el hecho de la asociación de la variante del alelo DRD2 con la abstinencia a los 6 y 12 meses de seguimiento, aunque esta asociación sólo fue observada en mujeres y no con el alelo DBH. En otro estudio farmacogenético64, realizado con parches de nicotina y espray nasal y en el que se examinaba el papel del gen del receptor μ opioide (OPRM1), que como es conocido, es el punto de anclaje de la betaendorfina para su efecto de recompensa, siendo liberada al administrar nicotina. El exon 1 del receptor OPRM1 incluye el Asn40Asp, la variante Asp40 incrementa la afinidad de unión de la beta endorfina por el receptor, prácticamente la triplica con respecto a la variante Asn40. Los Asp40 tienen mayores posibilidades de estar abstinentes al final del tratamiento para dejar de fumar, y estas diferencias son mayores si reciben parches (52 vs 33% para Asp40 y Asn40; OR 2,4), pero esto no se observó para espray de nicotina, placebo o bupropión. Además se pudo observar una relación dosis respuesta, a saber, a mayor concentración de nicotina en el parche mejor respuesta con la variante Asp40.

Para confirmar lo anterior, Lerman et al65 analizando el papel de dos variantes genéticas del gen del receptor DRD2 de la dopamina en relación a la respuesta al tratamiento para dejar de fumar en dos ensayos aleatorizados con un seguimiento de 6 meses (doble ciego y controlado con placebo) empleando bupropión, y un ensayo abierto comparando parches y espray de nicotina, observaron que al final del estudio existió una interacción significativa entre el genotipo DRD2 - 141C Ins/Del y el tratamiento, y además, en los pacientes tratados con bupropión, una mejor respuesta en los homocigóticos que portaban el alelo Ins C que en los que portaban el Del C. Por el contrario, los portadores del alelo Del C tenían mejores tasas de abstinencia al ser tratados con terapia sustitutiva independientemente del dispositivo de liberación de ésta. También la variante C957T se asoció a la abstinencia en los tratados con terapia sustitutiva.

A MODO DE CONCLUSIÓN En el año 1991, el chicle de nicotina era el único tratamiento farmacológico aprobado por la FDA de los Estados Unidos para el tratamiento de la dependencia ni125

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cotínica. Se ha avanzado considerablemente, disponiendo hoy como primera línea de tratamiento, de chicles, parches, pastillas para chupar de nicotina, a diferentes dosis y en una amplia variedad de sabores además del bupropión. Como hemos repasado más arriba, mucha medicación, basada en estudios neurobiológicos, se encuentra en la actualidad en diferentes fases de estudio, con la esperanza que en el futuro estén disponibles varios fármacos para ayudar a dejar de fumar. El futuro del tratamiento de la adicción al tabaco será probablemente más individualizado, empleando la combinación de varios fármacos nicotínicos o no que actúen en diferentes lugares a nivel cerebral y finalmente profundizando en el conocimiento que actualmente se tiene de la farmacogenética y la farmacogenómica aplicada a los fármacos empleados para la cesación tabáquica.

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De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento del tabaquismo… J.I. de Granda Orive et al.

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CARTAS AL DIRECTOR

AVANCES DEL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Sr. Director: El tratamiento del tabaquismo es una de las disciplinas que más ha avanzado en los últimos años. No obstante, a pesar de los grandes progresos habidos, todavía sigue siendo escaso el número de fumadores que realizan serios intentos de abandono del consumo del tabaco. Recientemente, una publicación norteamericana cifraba en tanto sólo un 30% el total de fumadores que intentaba dejar de fumar a lo largo de un año1.

Además, debemos tener en cuenta que hasta en el 90-96% de las veces que un fumador intenta dejar de serlo no utiliza tratamientos científicos o lo hace utilizando sólo la fuerza de voluntad. De esta forma, sus posibilidades de tener éxito en el intento disminuyen estrepitosamente2. Luego, encima de que los fumadores lo intentan pocas veces cuando lo hacen no utilizan los tratamientos adecuados.

Probablemente, esto nos ayude a comprender por qué el consumo de tabaco es la primera causa de muerte en el mundo actual3.

No cabe duda de que el conocimiento de este hecho debe alertarnos a todos los profesionales sanitarios en la búsqueda de nuevos tratamientos que sean más eficaces y más adecuados para los fumadores actuales.

Teniendo en cuenta esto, queremos aprovechar esta carta para mencionar dos interesantes novedades terapéuticas que podrán tener importantes repercusiones en un futuro muy próximo.

Una de estas novedades hace referencia a un nuevo medicamento para dejar de fumar: el varenicline4. Y la otra se trata de un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo: la reducción del consumo del tabaco como paso previo a la cesación5.

Nos parece que lo más destacable de varenicline es que es un fármaco con un novedoso mecanismo de acción que le permite no sólo aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia en el fumador que esta dejando de fumar, sino también, bloquear el efecto de satisfacción y recompensa que las recaídas puntuales pudieran proporcionarles. Los ensayos clínicos han mostrado que su utilización proporciona unos índices de éxito 2,4 veces superiores a placebo a las 52 semanas de seguimiento y obtiene más altas tasas que bupropion. No obstante, parecen necesarios más estudios para conocer su eficacia y seguridad de uso en grupos de fumadores con patología asociada4.

Se entiende por reducción en el consumo del tabaco, la reducción en el número de cigarrillos consumidos al día en, al menos, la mitad de los consumidos de forma habitual. Es imprescindible que esta reducción se mantenga a lo largo de, al menos, cuatro meses y que se valide bioquímicamente con una reducción significa-

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tiva de los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado5. Durante los últimos años se han realizado un gran número de estudios y ensayos clínicos en los que se ha analizado la eficacia de la reducción como paso previo a la cesación.

Tomando en consideración los resultados de la mayoría de ellos se observa que reducir el número de cigarrillos consumidos al día no sólo incrementa la motivación para realizar intentos de abandono definitivo del tabaco, sino que también, aumenta las posibilidades de conseguirlo5. Parece, pues, que esta nueva vía es una vía eficaz para el tratamiento del tabaquismo en fumadores que no estuvieren muy motivados para abandonar de forma brusca el consumo de tabaco.

Pensamos que será con el desarrollo de nuevos fármacos, como el varenicline, que aumenten las cifras de abstinencia y con la creación de nuevas vías de tratamiento, como la reducción previa a la cesación, con lo que podremos conseguir controlar cada día más esta enfermedad que es la primera causa evitable de muerte.

Bibliografía 1. CDC. Cigarette smoking among adults - United States, 2000. MMWR 2002; 51: 642-5.

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3. Peto R, López AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. En: Koop CE, Pearson CEM, Schwarz MR, eds. Critical issues in global health. New York: Jossey-Bass, 2001. p. 154-64.

4. Jiménez Ruiz CA. Varenicline: un nuevo tratamiento para dejar de fumar. Prev Tab 2005; 7(4): 274-6.

5. Fagerström KO. Can reduced smoking be a way for smokers not interested in quitting to actually quit? Respiration 2005; 72: 216-20.

Arancha Iglesias Sanz1, Begoña Iglesias Sanz2 1Diplomada en Enfermería.

Servicio de Radioterapia, Hospital Universitario de la Princesa. Madrid 2Diplomada en Enfermería.

Servicio Médico Mapfre.

Madrid [Prev Tab 2006;8(3):129-130]

ATENCIÓN AL TABAQUISMO EN LAS OFICINAS DE FARMACIA Sr. Director: El tabaquismo, reconocido por la OMS como una enfermedad crónica de naturaleza adictiva, recurrente y tratable, constituye un problema de salud pública de primera magnitud por la alta prevalencia de morbimortalidad que conlleva. Por tanto, es necesaria la implicación de cuantos profesionales puedan aportar sus conocimientos, experiencia y voluntad de trabajo, para combatir esta grave situación.

Los farmacéuticos forman parte del amplio colectivo de profesionales sanitarios, y se observa una creciente intencionalidad de participar en la lucha antitabáquica, aunque de mo130

mento no podemos afirmar que se haya generalizado. Desde una perspectiva epidemiológica los escasos datos publicados sobre prevalencia de tabaquismo en este colectivo, lo sitúan por encima de la población general: 45% de fumadores en un grupo de farmacéuticos de Valencia (año 2001)1 y 36,9% en profesionales de oficinas de farmacia de Aragón (año 2003)2.

Muchos de los trabajos publicados por farmacéuticos concluyen que no sólo disponen de los conocimientos para tratar el tabaquismo, sino que además están en una situación estratégica para aplicar estos conocimientos3. Desde hace más de una década vienen participando activamente en distintas acciones promovidas por el Consejo General y los Colegios de Farmacéuticos, para favorecer una sociedad libre de humo. Podríamos destacar: la campaña realizada por el Consejo General en 1997, en el marco del Plan EDUFAR, sobre “Prevención y Tratamiento del Tabaquismo por el Farmacéutico”, con la participación de 37 Colegios y más de 2.000 farmacéuticos, ayudando a dejar de fumar desde las oficinas de farmacia; la participación en los programas de deshabituación tabáquica en farmacias de Europa promovidos por Europharm Forum (una agrupación de asociaciones Profesionales de Farmacéuticos de cada país) en 1998, donde recibieron información 1.878 farmacéuticos españoles (aunque no disponemos de datos de cuantas farmacias participaron de forma activa); el estudio TOMCOR de atención farmacéutica en personas que han sufrido episodios coronarios agudos4; el programa MEFARTABAC desarrollado por el Colegio de Farmacéuticos de Sevilla y la Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital Virgen del Rocío para la deshabituación tabáquica5; y, más recientemen-

te, la actividad “Indicación en Deshabituación Tabáquica”, dentro del Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica, en la que participan 4.100 farmacéuticos de nuestro país, y que ha obtenido el reconocimiento de “actividad de interés sanitario” por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Dicho lo anterior, quisiera también reflejar lo que Williams DM describe como barreras o dificultades que tienen los farmacéuticos en su trabajo para realizar actividades relacionadas con la deshabituación tabáquica (estudio sobre 1.487 farmacias en Carolina del Norte y Texas)6. El farmacéutico o auxiliar de farmacia no identifica de forma rutinaria a los fumadores (el 92,5% de los farmacéuticos, según este trabajo), salvo que estén inmersos en algún programa de prevención concreto; siendo la identificación del fumador un aspecto fundamental y básico para poder actuar.

Igualmente es cierto que ante la demanda de consejo por parte del paciente-cliente, lo ofrecerán con buen criterio como su formación académica permite. Otro aspecto no favorable es el lugar donde se realiza la actividad, al tratarse de un espacio no confidencial. Es frecuente la presencia de varios clientes simultáneamente en el mismo recinto, ya que la disposición está orientada más al comercio que a la consulta sanitaria.

Por encima de aspectos favorables y desfavorables, me gustaría finalizar diciendo que el abordaje del tabaquismo, como problema de salud pública, no debe ser patrimonio de un solo colectivo, sino de todos aquellos con conocimientos, medios y voluntad para actuar. Cada uno en su ámbito laboral correspondiente deberá plantearse la mejor manera de colaborar, y seguro que encontrará la forma de hacerlo. Hay que aunar esfuerzos. Es necesario que el farCartas al Director

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macéutico, como agente de salud, asuma su responsabilidad. La oficina de farmacia es un lugar idóneo para actividades de información (consejo, folletos informativos, guías) y, por tanto, de prevención. El tratamiento con fármacos, a mi juicio, requiere un seguimiento que no pueden ofrecer de forma globalizada las farmacias; únicamente aquellas inmersas en determinados programas. Por tanto, opino que el tratamiento farmacológico, con todo lo que ello implica, debería llevarse a cabo, salvo contadas excepciones, en una consulta médica, donde estamos obligados a tratar el tabaquismo, como cualquier otra enfermedad. Pero hay una realidad incuestionable, que en España dos millones de ciudadanos visitan diariamente las más de 20.000 oficinas de farmacia existentes, lo que evidencia la relevancia que los farmacéuticos, como profesionales sanitarios más cercanos a la población, pueden tener en la lucha contra la adicción al tabaco.

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P. Plaza Valía.

Servicio de Neumología Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia [Prev Tab 2006;8(3):130-131]

ACTITUD DEL PERSONAL HOSPITALARIO ANTE LA NUEVA LEY REGULADORA DEL TABACO Sr. Director: La nueva ley sobre tabaco1 afecta especialmente a nuestro entorno laboral, ya que nuestro Hospital no era un centro libre de humo del tabaco.

Nuestro objetivo ha sido conocer qué piensa el personal sanitario y cuál es su actitud respecto a la nueva ley.

Se diseñó un estudio descriptivo transversal, pasando un cuestionario anónimo a través de correo electrónico. Se remitió a todos los trabajadores del centro en el mes de diciembre, considerándose como único criterio de exclusión las encuestas recibidas después de la entrada en vigor de la ley. Los resultados se han analizado utilizando el programa de SPSS12.0.

La tasa de respuesta ha sido del 12,8% (respondieron 334 personas), con un 67,9% de mujeres, edad media de 41,5 años (DE 10,048) y un 23,4% de fumadores habituales, frente a un 25,8% que se reconocen como ex-fumadores y un 34,2% que dicen no haber fumado nunca.

La gran mayoría de los respondedores a la encuesta refieren conocer

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la ley. En función de su hábito tabáquico, los fumadores habituales están a favor de la nueva ley en un 29,5%, un 79,1% los ex-fumadores y un 79,8% de los que refieren no haber fumado nunca. Están a favor el 78,5% de los médicos, el 68,6% del personal de enfermería y el 47,9 y 61,3% de los auxiliares y administrativos respectivamente.

Más de la mitad de los encuestados consideran que los trabajadores del centro no van a respetar la ley. Los médicos respondedores lo creen en un 53,3% y los enfermeros y los auxiliares en un 65,7% y un 64,6%. De la misma manera, la mitad de los respondedores consideran que tampoco los usuarios del hospital respetarán la ley; los enfermeros y auxiliares en un 63,8 y un 68,8% respectivamente, mientras que los médicos que creen que los usuarios del hospital no respetarán la ley son sólo el 43,9%.

Ante la pregunta formulada a los encuestados, sobre cuál cree que será la actitud de los trabajadores de este hospital respecto a la prohibición de fumar, el 39% se han declarado mayoritariamente a favor, un 16,8% indiferentes, un 22,2% mayoritariamente en contra y un 21,3% no contesta. Los médicos están mayoritariamente a favor en un 50,5%, enfermería en un 34,3% y, curiosamente, entre el grupo de los auxiliares hay el mismo porcentaje entre los que se declaran mayoritariamente a favor y en contra, 27,1%.

Los datos obtenidos parecen mostrar que el colectivo médico son el grupo de trabajadores que presentan una actitud más a favor de la ley y que apoyan más la prohibición de fumar en el hospital. En este sentido le siguen el colectivo de enfermería y después el de los auxiliares. Podría plantearse si los mayores conocimientos teóricos que se les supone al colectivo médico sobre los efectos perjudi131

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ciales del tabaco (tanto directos como indirectos) son los que explican estos resultados.

Tang H. et al.2 pusieron de manifiesto el cambio de actitud que los trabajadores de los bares tenían tras la entrada en vigor de la ley libre de tabaco en California, que preferían esta nueva situación y además reflejaban un aumento de su preocupación por el efecto indirecto del humo del tabaco; queda pendiente hacer un estudio de lo que pasará en nuestros hospitales después de un tiempo de la entrada en vigor, tras haber observado ahora la actitud que se tenía antes de que ello sucediese.

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Agradecimientos Los autores del trabajo quieren mostrar su agradecimiento a la Fundación IDICHUS, por la dotación de la beca con la que se ha realizado el trabajo.

Bibliografía 1. Boletín Oficial del Estado. Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE núm.

309, 27 /12/2005.

2. Tang H, Cowling DW, Stevens CM, Lloyd JC. Changes of knowledge, attitudes, beliefs, and preference of bar owner and staff in response to a smoke-free bar law. Tob Control 2004; 13: 87-9.

M.J. Porriños Hermida1, A. Montes Martínez2 1Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.

Becaria de la Fundación IDICHUS en Santiago de Compostela.

2Profesor titular de Medicina Preventiva y Salud Pública, de la USC (Universidad de Santiago de Compostela)

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Cartas al Director

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene por qué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas).

Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La exPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación.

Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au133

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tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción.

Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.

Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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