Prevención del Tabaquismo. v8, sup1, Noviembre 2006. by SEPAR

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 8 Supl. 1 Octubre 2006

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P.t Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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Tabaquismo Vol. 8 Supl. 1 Octubre 2006

SUMARIO 1

INTRODUCCIÓN Un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström ORIGINALES Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia de consumo y actitudes. Estrategias de prevención y control. B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. Saltó Cerezuela, J. Toledo Pallarés

Tratamientos actuales del tabaquismo: revisión. Necesidades de nuevas vías de abordaje. J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. Camarelles Guillem

Reducción en el consumo del tabaco como paso previo a la cesación. Concepto. Razones que lo explican. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra

Reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación: evidencias científicas disponibles. J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz

Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones. S. Solano Reina, V. García

Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos. A. Baena, I. Nerín

Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hasta dejarlo. Protocolo clínico. A. Baena, I. Nerín, K.O. Fagerström, B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. Saltó Cerezuela, J. Toledo Pallarés, J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. Camarelles Guillem, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra, J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz, S. Solano Reina, V. García, C.A. Jiménez Ruiz (Coordinador del grupo de trabajo)

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Tabaquismo Vol. 8 Supl. 1 October 2006

SUMMARY 1

INTRODUCTION A new exposition of treatment of smoking habit. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström ORIGINALS Epidemiology of the smoking habit: effects on health, consumption prevalence and attitudes. Prevention and control strategies. B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. Saltó Cerezuela, J. Toledo Pallarés

Current treatments of smoking habit: review. Need for new approaches. J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. Camarelles Guillem

Reduction in consumption of tobacco as previous step to stopping smoking. Concept. Reasons that explain it. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra

Reduction in consumption of tobacco as previous step to stopping smoking: available scientific evidence. J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz

Cutting down on tobacco consumption until giving up the habit: decision tree. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

Reduction in consumption of tobacco. Main limitations. S. Solano Reina, V. García

Reducing smoking consumption to give it up. Practical aspects. A. Baena, I. Nerín

Clinical management of smokers in the process of reducing smoking consumption until giving it up. Clinical Protocol. A. Baena, I. Nerín, K.O. Fagerström, B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. Saltó Cerezuela, J. Toledo Pallarés, J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. Camarelles Guillem, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra, J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz, S. Solano Reina, V. García, C.A. Jiménez Ruiz (Coordinator of the work group)

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INTRODUCCIÓN

Un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo C.A. Jiménez Ruiz1, K.O. Fagerström2 Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2Smokers Information Centre. Helsingborg (Sweden) 1

El tratamiento del tabaquismo es uno de los campos del conocimiento científico que más ha avanzado en las últimas décadas. Probablemente, el reconocimiento de la nicotina como la droga causante de la adicción que crean los cigarrillos fue el primer paso que desencadenó toda la información científica con la que se ha desarrollado este nuevo campo. En el momento actual disponemos de muchos tipos de medicación que utilizados por diferentes vías se han mostrado eficaces, con evidencia científica grado A, para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. No obstante, las tasas de éxito que se obtienen con ellas no superan el 30-35%. Por otro lado, hasta hace poco tiempo este tipo de medicaciones sólo eran recomendadas en aquellos fumadores que se mostraban motivados para realizar un serio intento de abandono del consumo del tabaco. Las estadísticas muestran que son escasos los fumadores a quienes puede considerárseles en ese estado de alta motivación para dejar de fumar. Vistas así las cosas, parece que además de que son pocos los fumadores dispuestos a dejar de fumar, también son bajas las tasas de abstinencia de los diferentes tratamientos para combatir a la enfermedad que es la primera causa de muerte en los países desarrollados.

El nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo que nos ofrece la reducción en el consumo del tabaco, utilizando terapia sustitutiva con nicotina, como paso previo a la cesación completa ha supuesto una de las novedades más originales de la terapia del tabaquismo. Con este nuevo planteamiento no sólo estamos ofertando la posibilidad de dejar de fumar a un mayor número de fumadores sino que además, también, estamos incrementando la motivación de otros muchos para dejarlo, e incluso, estamos ayudando eficazmente a que algunos fumadores dejen de fumar definitivamente aunque no se encontraran suficientemente motivados para hacerlo. Estamos convencidos que la enorme importancia que tiene este nuevo concepto de el tratamiento del tabaquismo merece la realización de un monográfico como este. A su confección ha contribuido un amplio elenco de expertos en tabaquismo. Trabajar con todos ellos ha sido un honor y una enorme satisfacción por nuestra parte. Les agradecemos el gran interés que han mostrado y el magnifico trabajo que han desarrollado, todo ello ha hecho posible la producción de este material de alto valor científico.

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 1]

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ORIGINAL

Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia de consumo y actitudes. Estrategias de prevención y control B. Alonso de la Iglesia1, H. Ortiz Marrón2, E. Saltó Cerezuela3, J. Toledo Pallarés4 Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia. 2Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. 3Dirección General de Salud Pública. Departement de Salut. Generalitat de Catalunya. 4Dirección General de Salud Pública. Departamento de Salud y Consumo. Gobierno de Aragón 1

INTRODUCCIÓN El modelo teórico de la epidemia del tabaquismo, ésta se desarrolla en cuatro fases, en base al consumo de tabaco y la mortalidad atribuida según sexo. En una primera fase, el consumo de tabaco es bajo en los hombres (< 15%) y muy bajo o inexistente entre las mujeres (< 5%), por lo que la morbi-mortalidad asociada al consumo de tabaco es poco evidente. Fumar es una práctica socialmente bien aceptada y no existen restricciones al consumo por existir otras prioridades sanitarias (malnutrición, enfermedades infecciosas, etc.). En la segunda fase, el consumo de tabaco aumenta rápidamente entre los varones alcanzando el 50-80% y de forma mucho más lenta entre las mujeres. Al final de esta fase, el tabaco provoca el 10% de las muertes de los varones. En la fase 3, se observa un descenso en el consumo entre los varones y un incremento entre las mujeres, que no alcanza los niveles máximos de los varones y que al final de la etapa comienza a disminuir. Hay un número muy elevado de exfumadores, de edad media-elevada y con alto nivel de conocimientos. Fumar comienza a ser socialmente inadecuado y el conocimiento de los efectos del tabaco sobre la salud están muy extendidos entre la población. Hay un gran aumento de la mortalidad (30% en varones de 39 a 65 años, y un 5% entre las mujeres). Se comienzan a delimitar espacios sin humo en los lugares públicos y se realizan las primeras campañas de prevención en la escuela. La epidemia de tabaquismo en España Correspondencia: Esteve Saltó, Dirección General de Salud Pública, Departament de Salut. Pavelló Ave Maria, Travessera de les Corts 131158, 08028 Barcelona. e-mail: esteve.salto@gencat.net [Prev Tab 2006; 8(Supl. 1): 2-10]

se encuentra en esta fase, aunque seguramente en un estadio más avanzado en la población masculina respecto a la epidemia femenina que en nuestro país retrasó su inicio hasta finales de los años setenta2. En la fase 4, la prevalencia disminuye en ambos sexos y la mortalidad va descendiendo progresivamente. En esta fase se encuentran países como EE.UU., Canadá y Norte de Europa. Con el paso del tiempo, es de esperar, que aparezca una quinta fase caracterizada por la disminución de mortalidad atribuible al tabaquismo, tanto en hombres como en mujeres.

PREVALENCIAS DE CONSUMO DE TABACO Prevalencia de consumo a nivel internacional En los últimos años se ha observado una disminución progresiva del consumo de tabaco en la Unión Europea, de modo que en la actualidad el 34% de la población adulta fuma frente al 40% que lo hacía en los años 80. En todos los países los hombres fuman más que las mujeres, salvo en Suecia (donde fuman el 22% de los hombres y el 24% de las mujeres) y en Dinamarca, donde el porcentaje es igual en ambos sexos (27%). España, Grecia, Portugal, Luxemburgo y Austria son los países en los que el porcentaje de mujeres fumadoras sigue creciendo3 (Figura 1). En la Europa de los 15, el consumo de tabaco ha caído considerablemente en los tres años que van de 2002 a 2005, como muestra el último Eurobarómetro sobre tabaco realizado por la Comisión Europea3. Así, la proporción de personas que declararon fumar cigarrillos en paquetes ha pasado de un 33% en otoño de 2002 a un 27% en otoño de 2005. Casi la mitad de los ciudadanos declaran no haber fumado nunca (47%) y casi uno de cada

Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia de consumo y actitudes… B. Alonso de la Iglesia et al.

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Otoño 2002 (EU-15)

UE-25 EL AT PL LV LT CZ HU EE LU IE ES CY DK SK PT IT SI MT FR DE UK FI BE NL SE 0

Otoño 2005

35 35

32 31 30 30

29 29 29

27 27 27

31 32 39

28 28 28 29 34

26 25 25 25

36 32

19 18

23 22

FIGURA 1. Prevalencia de consumo de cigarrillos empaquetados en la Unión Europea. Año 2002 (Europa de los 15) y 2005 (Europa de los 25 países). Fuente: CEE-Special Eurobarometer 239/ Attitudes of Europeans towards tobacco. 2006

5 (21%) declaró haber dejado el tabaco. La forma mayoritaria de consumo es el tabaco en cigarrillos empaquetados (27% de la población) frente a otras formas de consumo como son el tabaco de liar (5%) y los puros (1%). Fuman cigarrillos empaquetados en torno al 31% de los hombres frente al 23% de las mujeres, el grupo de edad más fumador es el de 25 a 39 años (36%) y en relación con la ocupación fuman un 45% de los desempleados frente a un 24% de las personas con responsabilidades directivas. En relación con el abandono del consumo, también son los hombres los que más han abandonado el tabaco (25%) frente a las mujeres (17%). Respecto a la frecuencia de consumo, el 84% de los europeos que fuman, lo hacen de forma habitual y no ocasionalmente (16%). En España el consumo habitual está por encima de la media (86%), pero se debe destacar que desde 2002 a 2005, se ha disminuido 3 puntos. Las cifras europeas en su conjunto están aún por encima de las de otros países como Australia (18%), Canadá (20%), Estados Unidos (21,5%) y Nueva Zelanda (22%) según los últimos datos disponibles4. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

Prevalencia de consumo en España La evolución del consumo en España ha sido similar a la de otros países desarrollados, con un cierto retraso en el tiempo, debido a la situación social y política que se vivió durante cuatro décadas en el siglo pasado. Según los últimos datos publicados –ENS (2003)5– la prevalencia de tabaquismo entre la población española de 16 y más años se sitúa en el 31% de fumadores actuales (diarios y ocasionales), observándose un descenso desde 1987, cuando la prevalencia era del 38,4% (Tabla I). Aunque España sigue siendo uno de los países de la Unión Europea que presenta una mayor prevalencia de consumo, tanto en hombres como en mujeres, existen indicios –por datos preliminares de la ENS 2005 y estudios a nivel autonómico– que muestran claramente una tendencia descendente del tabaquismo en España y que situaría la prevalencia global de fumadores diarios en nuestro país en la franja alrededor del 25% 6-8. Es posible, además, que esta tendencia se acentúe con la irrupción del nuevo marco social en el que nos movemos tras la entrada en vigor de la Ley 28/2005 en enero del 2006 como pa3

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1987

1993

1995

1997

2001

2003

Total

38,4

35,6

36,3

35,8

34,5

31,0

16-24 25-44 45-64 65 y +

51,8 48,9 28,0 15,3

49,0 48,8 25,3 13,4

43,3 50,4 28,0 11,4

39,6 52,5 27,4 10,3

41,8 48,2 29,8 9,3

37,0 42,0 28,5 8,1

Porcentaje ajustado por edad

38,4

36,7

36,5

36,1

34,9

31,3

Fumadores: hábito diario y ocasional. Ministerio de Sanidad y Consumo (ref. 5). TABLA I. Porcentaje de población fumadora según edad. Ambos sexos. Población de 16 y más años. España, 1987-2003

rece ya manifestarse en las encuestas realizadas recientemente9. Según la ENS-2003 los patrones de consumo de tabaco varían considerablemente según el sexo y la edad. Mientras que el porcentaje de hombres fumadores se sitúa en el 37,6%, entre las mujeres está en 24,7%. En ambos sexos predomina el consumo diario sobre el ocasional, los exfumadores son más frecuentes entre los hombres y crecen con edad, mientras en las mujeres encontramos más exfumadoras por debajo de los 50 años aproximadamente. Existen aún algunas cohortes femeninas –por encima de los 65 años– en las cuales la proporción de personas que no han fumado nunca se acerca o supera el 95%5 (Tabla II). En la evolución de los últimos 15 años, observamos un importante descenso entre los varones y un importante incremento entre las mujeres, superior al 50% y, de forma especial entre los grupos de edad más jóvenes (38,4% vs. 42,7% en el grupo de 16-24 años y 33,6% vs 43,5% entre las de 25-44 años), en contraposición con lo que ocurre entre los varones de los mismos grupos de edad (54,5% vs 40,8% en el primer grupo y 64,2% vs 52,6% en el segundo)5 (Figura 2). En el conjunto de la población, según la ENS 2003, el tabaquismo es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres, diferencias que aumentan con la edad, de tal manera que en el grupo de edad más joven, de 16 a 24 años, la prevalencia del consumo de cigarrillos en el año 2003 fue muy similar en uno y otro sexo (Figura 3). Un grupo de especial importancia es la población de adolescentes y jóvenes. A partir de los datos de las encuestas sobre drogas a población escolar se comprueba que el tabaco es la primera droga que consumen los escolares, situándose la media de edad de inicio alrededor de los 13 años, no existiendo diferencias significativas en cuanto al sexo. Según la última encuesta sobre drogas en la población escolar de 14 a 18 años, en España, se observa una dis4

minución del consumo de tabaco global, pasando el porcentaje de escolares que reconocen haber fumado en los últimos 30 días del 30,5% en el año 2000 al 28,8% en el 2002. Es de destacar, respecto a la ENS, las importantes diferencias observadas entre varones y mujeres (24,2% vs 33,1%), siendo la tendencia decreciente entre los chicos y creciente entre las chicas. Un 5% de los jóvenes se definen como exfumadores10. En cuanto al perfil de los fumadores de 16 o más años de edad, el consumo medio se sitúa alrededor de los 15 cigarrillos al día. Aproximadamente el 17% consumen 20 o mas cigarrillos y existen algunas leves diferencias territoriales en el porcentaje de grandes fumadores5 (Figura 4). Entre los jóvenes de 14 a 18 años el consumo se sitúa alrededor de los 7,4 cigarrillos al día (el 47,5% consume 15 cigarrillos al día)10,11. En ambas poblaciones la cantidad de cigarrillos fumados al día sigue siendo mayor entre los varones que entre las mujeres. En la actualidad muchos fumadores han abandonado su consumo, consolidando su estatus de exfumador un 17,3% de la población mayor de 16 años (24,7% en los hombres y 10,4% en las mujeres). La mayor parte de la población fumadora lleva mas de 15 años fumando, un 43% han hecho algún intento serio de abandono, lo que se logra generalmente tras 2 ó 3 intentos previos5,11. Un colectivo que debemos mencionar de forma específica son los profesionales sanitarios, no solo por su función modélica dentro de la sociedad sino también por la actuación profesional que deben desempeñar con la población fumadora y que se pueden ver condicionadas por su consumo de tabaco. En la actualidad, los datos disponibles a nivel nacional son los de la encuesta realizada entre los sanitarios (personal médico y de enfermería) del INSALUD en 1998, en los que se observa una diferencia significativa en el consumo entre ambos grupos profesionales (34,7% y 43,2% respectivamente), así como en el abandono del mis-

Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia de consumo y actitudes… B. Alonso de la Iglesia et al.

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Fumador diario

Fumador ocasional

Ex fumador

Nunca fumador

Ambos sexos Total 16 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 y más

28,12 32,99 36,45 40,23 33,60 16,91 9,71 3,93

2,85 3,99 4,07 3,43 2,50 2,16 1,16 0,54

17,34 3,95 10,73 21,25 22,49 20,96 23,48 24,34

51,69 59,07 48,75 35,08 41,42 59,97 65,65 71,18

Varones Total 16 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 y más

34,15 34,79 38,65 44,39 41,81 26,82 18,99 8,56

3,41 3,75 4,83 3,82 2,50 2,98 2,54 1,25

24,67 3,66 9,92 22,19 28,54 36,28 48,73 57,37

37,77 57,80 46,60 29,59 27,15 33,92 29,73 32,82

Mujeres Total 16 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 y más

22,39 31,10 34,13 36,02 25,51 7,54 2,36 0,81

2,31 4,24 3,28 3,03 2,49 1,38 0,07 0,05

10,37 4,25 11,59 20,30 16,52 6,48 3,49 2,05

64,94 60,40 51,00 40,65 55,48 84,59 94,08 97,09

Ministerio de Sanidad y Consumo (ref. 5). TABLA II. Consumo de tabaco por sexo y grupo de edad. Población de 16 y más años. España, 2003.

mo, más importante entre el personal médico (30,7% vs 25,8%)12. Varias CCAA han realizado sus propias encuestas a sanitarios y educadores, encontrándose prevalencias bastante más bajas, como en Cataluña (en el 2002, 24,5% en personal médico y 35% en enfermería), en Galicia (17% en personal médico y 22,5% en enfermería en el 2006) o en la Comunidad Autónoma de Madrid (en el 2005, 20,9 % de los educadores se declaraban fumadores, el 16,1% de los médicos y el 20,9 del personal de enfermería)13-15.

EFECTOS DEL CONSUMO DE TABACO SOBRE LA SALUD Morbilidad relacionada con el consumo de tabaco El consumo de tabaco se relaciona con más de 25 enfermedades y es responsable del 30% de todos los cáncePREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

res (pulmón –85% de los casos–, cavidad oral, laringe, faringe, esófago, vejiga y riñón), enfermedades respiratorias (75% de bronquitis crónica, enfisema y asma) y enfermedades cardiovasculares (25% cardiopatías isquemias)4. Además, el consumo de tabaco supone unos riesgos adicionales para la salud de las mujeres, contribuyendo a la reducción de la fertilidad el incrementando del riesgo de menopausia precoz y la pérdida de calcio óseo y osteoporosis en la etapa posmenopáusica. El consumo de tabaco, combinado con el uso de anticonceptivos orales, incrementa el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal, partos prematuros, bajo peso al nacer y muerte del neonato4. Aunque existen evidencias de una relación dosis-respuesta (a mayor número de cig/día mayor riesgo de enfermedad), no hay un umbral de seguridad que nos permita asegurar que fumar, aun en cantidades mínimas, sea seguro. 5

Porcentaje

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60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

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100

Hombres Mujeres 37,6%

Mujeres Hombres

24,7%

1987

1993 1995

1997

2001

2003

ENSE (www.msc.es)

FIGURA 2. Evolución de la prevalencia (%) de tabaquismo en la población ≥ 16 años. España, 1987-2003. Ministerio de Sanidad y Consumo (ref. 5).

FIGURA 4. Porcentaje ajustado por edad de población gran fumadora (> 20 cig/día), según comunidad autónoma. Población de 16 y más años. España, 2003. (Ministerio de Sanidad y Consumo [ref. 5]).

Consumos bajos, entre 1 y 4 cigarrillos al día, se asocia con un aumento significativo de la mortalidad por enfermedad isquémica cardiaca y todas las demás causas en ambos sexos; y por cáncer de pulmón, en las mujeres. Cuando se ajustan los riesgos relativos (RR) a 5 años de consumo los riesgos en los fumadores light se incrementan17 (Tabla III). La exposición involuntaria al humo del tabaco supone un riesgo considerable para la población no fumadora, aumentando el riesgo de padecer cáncer de pulmón, enfermedades respiratorias y cardiovasculares. En la población infantil aumenta el riesgo de padecer infecciones de las vías respiratorias altas, otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonías, asma y muerte súbita del lactante18. 6

16-24

25-44 45-64 Grupo de edad

65 y +

FIGURA 3. Porcentaje de población fumadora por edad y sexo. España, 2003. (Ministerio de Sanidad y Consumo [ref. 5]).

Mortalidad atribuible al consumo de tabaco Los datos después de 40 años de seguimiento del estudio de los 34.439 médicos varones británicos demostraron que las tasas de mortalidad de los fumadores eran aproximadamente 3 veces superiores que la de los no fumadores entre los 45 y 64 años y dos veces mayores entre los 65 y 84 años. A partir de estos datos se estima que uno de cada 2 fumadores regulares de cigarrillos morirá a causa del tabaco19. El tabaco ha causado unos 60 millones de fallecimientos en la segunda mitad del siglo XX, lo que supone el 12% de la mortalidad total. El tabaquismo es la primera causa de mortalidad prematura en los países desarrollados. Se estima que en el año 2020 el tabaco provocará el 18% de las muertes en los países desarrollados y el 11% en los países en vías de desarrollo. En los países desarrollados el tabaco causa el 35% de las muertes en los varones de edad media y más de una quinta parte en la vejez. En las mujeres, todavía no se ha alcanzado el máximo de la epidemia del tabaco, mientras que en los varones la mortalidad atribuible comienza a disminuir en los últimos años. Fumar cigarrillos produce en la actualidad cada año la muerte prematura de 55.000 fumadores en España, más de 500.000 en Europa y aproximadamente 3 millones de personas a nivel mundial4. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España En España, la mortalidad atribuida al consumo de tabaco es muchísimo mayor que la atribuida al consumo de

Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia de consumo y actitudes… B. Alonso de la Iglesia et al.

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Causa muerte

Hombres

Mujeres

Todas las causas

1,57 (1,33 - 1,85)

1,47 (1,19 - 1,82)

Enf. isquémica cardiaca

2,74 (2,07 - 3,61)

2,94 (1,75 - 4,95)

Todos los cánceres

1,08 (0,78 - 1,49)

1,14 (0,84 - 1,55)

Cáncer de pulmón

2,79 (0,94 - 8,28)

5,03 (1,81 - 13,98)

*RR ajustados por edad y factores de riesgo cardiovascular Bjartveit K & Tverdal A. (ref 17) TABLA III. RR (IC 95%)* de muerte en fumadores 1 a 4 cigarrillos/día vs no fumadores.

drogas ilegales, sida y accidentes de tráfico juntos, siendo responsable de una pérdida media aproximada de 10 años de vida. En el año 2001, el tabaquismo ocasionó en España 54.233 muertes, lo que representa un 15,5% de todas las muertes registradas en mayores de 35 años, sin contar las muertes atribuibles a la exposición al humo ambiental del tabaco. Según estos datos, la mortalidad atribuible al tabaco podría haber comenzado a disminuir, ya que hubo 439 muertes menos que en el año 2000, 3.139 menos que en el año 1999 y 4.393 menos que en 199220. Esto supone, que una de cada cuatro muertes en varones y una de cada treinta y nueve en mujeres son atribuidas al tabaquismo. La mortalidad evoluciona de manera distinta en hombres y en mujeres así, entre los primeros se ha reducido un 4% desde 1998 al 2001, mientras que en mujeres ha aumentado un 16%. Pero dado que el 91% de las muertes por tabaco siguen registrándose en la población masculina –según los datos del 2001–, la factura global se reduce20. Entre las principales causas de muerte, destaca el cáncer de pulmón (27,1%), la EPOC (21,4%), la cardiopatía isquémica (12,7%) y la enfermedad cerebrovascular (9,1%). La mortalidad por cáncer de pulmón atribuida al tabaquismo continúa aumentando en ambos sexos, pero de forma más importante entre las mujeres. (Hombres: 26,8% en 1999 y 27,1% en el 2000; mujeres: 15,1% y 17,6% respectivamente). Entre los varones la primera causa de muerte por tabaco son los cánceres, mientras que en mujeres son las enfermedades cardiovasculares. Dentro de los cánceres, dos tercios son de pulmón y el tercio restante se da en otros órganos como la vejiga o el esófago. Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la primera causa de muerte en hombres son los infartos, mientras que en mujeres destacan los accidentes cerebrovasculares. De continuar la tendencia actual de disPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

minución de las prevalencias del consumo de tabaco, a corto plazo se reducirían las muertes por enfermedades cardiovasculares y a medio-largo plazo las muertes por cáncer de pulmón. Mortalidad por tabaquismo pasivo El humo ambiental del tabaco (HAT) contiene más de 5.000 sustancias 43 de ellas carcinógenas21. En la actualidad –acaba de publicarse un extenso informe americano al respecto– se admite una relación causal directa entre el HAT y la mortalidad por cáncer de pulmón, asumiendo una relación riesgo-dosis y tiempo de exposición y un incremento del riesgo de 24% (13-36%). Al margen de otras relaciones, también se considera bien establecida, la relación causal entre el HAT y el riesgo de padecer episodios de enfermedad cardiaca no fatal y la exposición pre y postnatal al HAT y la muerte súbita del lactante21,23. Costes sanitarios y sociales del consumo de tabaco Según un estudio realizado en el año 2001 por la Universidad Pompeu Fabra, los costes sanitarios directos generados por el consumo de tabaco, en seis enfermedades (cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y bajo peso al nacer), en España en el año 2001 se estimaron entre 437.000 y 604.000 millones de pesetas (según las distintas fracciones atribuibles al consumo de tabaco en las enfermedades estudiadas)24.

PERCEPCIONES DE RIESGO Y ACTITUDES FRENTE AL TABAQUISMO En las dos últimas décadas se trabaja con la hipótesis empírica de que los fumadores se van motivando para dejar de fumar si son conscientes de los efectos negativos del tabaco o de los beneficios que reporta dejar de fumar en ellos mismos o en las personas de su entorno25. Este planteamiento, muy incorporado como marco teórico en las estrategias de prevención y tratamiento de tabaquismo, proviene de la llamada “teoría de las etapas de cambio” que postula que los cambio en las conductas relacionadas con la salud son debidos a un proceso progresivo de cambio que finalmente se expresa en la adopción o abandono de una conducta26. En este proceso, diversos estudios relacionan el riesgo percibido ante el consumo de una determinada droga como un indicador indirecto de la evolución presente o futura de la prevalencia de consumo27. Sin embargo en el tabaco hay 7

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que considerar múltiples factores (socialización de consumo, aceptación cultural, accesibilidad al producto, estrategias promocionales de la industria tabaquera, etc.) que determinan que los riesgos para la salud percibidos no sean suficientes para que los jóvenes no se inicien en el consumo de tabaco o que los fumadores, tanto jóvenes como adultos, dejen de fumar28. Se han descrito diferentes factores que influyen y que determinan el inicio del consumo en los jóvenes (es poco frecuente que un fumador no haya empezado a consumir antes de los 20 años) entre los que podemos destacar la influencia del entorno de iguales, la imagen modélica de los padres y sus normas y la publicidad29-31. Es conocido también que en el mantenimiento y abandono del tabaquismo además de la dependencia farmacológica a la nicotina intervienen factores condicionantes que son diferentes según sexos y edad32. Pues bien, según las encuestas sobre consumo de drogas, en España más del 80% de la población entre 15 y 64 años, considera que el fumar un paquete de tabaco diario ocasiona bastantes o muchos problemas. Este porcentaje ha ido aumentando desde 1997 hasta el año 2003 del 79,7% al 84,6% respectivamente. Si lo analizamos por edad y sexo se observa que la proporción de mujeres que consideran esta conducta como de alto riesgo es superior que en los hombres (81,6 % frente a 87,7%). En cuanto a la evolución temporal del riesgo percibido frente al consumo de un paquete diario se aprecia que ha aumentado desde 1997 en todos los grupos de edad33. Entre los estudiantes de 14 a 18 años, se observa un incremento en la percepción del riesgo de la conducta de fumar (80,3% en el 2004, 76,9% en 1994). Las chicas perciben esta conducta como de riesgo en mayor proporción que los chicos (78,2% frente a 82,3% en 2004)34. Un 50% de los jóvenes ni aprueban ni desaprueban el consumo de un paquete diario de tabaco, mientras que un 43% de los hombres rechazaba esa conducta frente a un 37,6% en las mujeres. Esa actitud de rechazo aumenta con la edad (49,6% de los estudiantes de 14 años frente al 31,5% de los 18 años). Los principales motivos para fumar tabaco son porque les gusta o porque les relaja, y un 25% refieren que lo hacen porque no pueden dejarlo. Más de un 80% de estos jóvenes se han planteado dejar de fumar, aunque sólo la mitad lo ha intentado34. En el discurso de los jóvenes el consumo del tabaco es reconocido no solo como un hábito que “perjudica los pulmones” sino sobre todo por su capacidad para generar dependencia. Las razones facilitadoras por las que un gran número de jóvenes continúan fumando se refieren a la presencia del tabaco en los ambientes juveniles, la ma8

yor integración en el grupo de amigos y a los efectos sobre el adelgazamiento y la obesidad, como se ha visto en estudios recientes en la Comunidad de Madrid35. Si analizamos otra encuesta poblacional reciente36 sobre tabaco comprobamos que en España un 60,4% de los fumadores han intentado dejar de fumar y un 67,8% le gustaría dejar de fumar; el 72,8 declara no dejarlo por falta de voluntad y un 20% porque engordaría (13,2% hombres30,6% mujeres). A nivel europeo3 se comprueba que tres cuartas partes de los ciudadanos de la UE son conscientes de los daños que provoca el consumo de tabaco en los no fumadores. Un 95% no fuman en presencia de embarazadas porque lo consideran muy peligroso para el bebé. No obstante, la mayoría de los ciudadanos no se sientes incómodos por la exposición al humo de tabaco en su vida cotidiana. Los jóvenes dan importancia a los aspectos desagradables del tabaco y los adultos se centran en los síntomas físicos y en los problemas de salud concretos. La actitud de tolerancia hacia los fumadores es bastante alta y varía según los países. Globalmente, uno de cada dos europeos pide al fumador que no fume en su presencia (52% en España). En relación con las limitaciones al consumo en espacios públicos, en general, una mayoría (más del 80%) de los ciudadanos europeos apoya la prohibición de fumar en espacios públicos. Este porcentaje es mayor si no se ha fumado nunca o se ha dejado de fumar. Más de 4 de cada 5 apoyan la prohibición de fumar en los espacios de trabajo y otros espacios públicos. El apoyo a la prohibición de fumar en restaurantes es también importante (77%). En bares este apoyo disminuye pero aún así dos de cada 3 ciudadanos están a favor de esas limitaciones. En España, a pesar de que la encuesta se hizo sólo unas semanas antes de la aprobación de la Ley 28/2005 de medidas frente al tabaquismo, el apoyo a las medidas restrictivas al consumo en espacios compartidos era menor a la media europea. Los países que más apoyan la prohibición de fumar en los bares y restaurantes son aquellos en los que dicha limitación ya es efectiva. Probablemente esto refleja la satisfacción conseguida en esos países, tanto entre fumadores como entre no fumadores, por la implementación de una norma que está orientada hacia la protección de la salud sin discriminación en función del puesto de trabajo. Se deberían hacer esfuerzos para corregir el error que supone no considerar los espacios de hostelería como un lugar de trabajo más. Esto llevaría a una eficaz protección de la salud de todos los trabajadores y a completar de manera efectiva las políticas de espacios sin humo37.

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL Se ha ido llegando en los últimos años a una cierta unanimidad de criterio alrededor de cuáles son los ejes básicos de las políticas de prevención y control del tabaquismo, encaminadas a reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el consumo de tabaco: • Prevenir el inicio, especialmente entre los jóvenes y adolescentes. • Promover el abandono en la población joven y adulta. • Eliminar la exposición involuntaria de los no fumadores al humo ambiental de tabaco. • Identificar y eliminar las desigualdades relacionadas con el consumo de tabaco y sus efectos entre los diferentes grupos poblacionales. Estas recomendaciones del CDC americano37 –pero asumibles por cualquier administración o comunidad que oriente sus esfuerzos a combatir esta pandemia y que impregnan sin duda los principios que se postulan en nuestro país16– se operativizan en torno a líneas de actuación como son: • Una política fiscal que lleve a precios disuasorios. • Una regulación rigurosa de la promoción, patrocinio y publicidad, así como de los propios productos tabáquicos. • Desarrollo de acciones de educación e información del público. • Expansión de las iniciativas y acciones comunitarias de prevención. • Ampliación efectiva de los espacios sin humo. • Ayuda para los fumadores que quieren dejarlo. Con el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo y las directivas europeas recientes a nivel internacional y sobretodo la nueva legislación española (Ley 28/2005), se está avanzando mucho en algunas de estas líneas de actuación: publicidad, venta a menores, espacios sin humo... Consiguientemente, resultará prioritario en los próximos años, focalizar o reforzar las acciones que tengan como objetivo ayudar a los fumadores a abandonar el tabaco. Al margen de iniciativas específicas valiosas (quitlines, actividades comunitarias, etc.) y del desarrollo y ampliación del arsenal farmacológico disponible, deberemos revisar y aproximarnos de nuevo, con otros ojos quizás, a estrategias de abordaje del fumador como, por ejemplo, aquellas que se concibieron como “estrategias de reducción de daño” y que han resultado, con cierta visión histórica, poco efectivas, si bien, en muchos casos, fueron aplicadas de manera poco consistente o incluso poco científica. El perfil emergente de los fumadores en España no es el mismo que teníamos hace 15 o 20 años y requiere nuevos instrumentos y habilidades por parte de todos. Es un reto que se plantea, no sólo en términos cienPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

tífico-terapéuticos, sino también desde una óptica de salud pública integradora y ambiciosa. Podemos pues concluir, que la situación del consumo de tabaco en España sigue siendo preocupante, fundamentalmente entre las mujeres, en las que la tendencia ha sido creciente en las últimas décadas, al tiempo que las enfermedades asociadas al consumo de tabaco y la mortalidad atribuible seguirán representando una porción importante de las muertes cada año16. La epidemia de tabaco en las mujeres no llegará a producir los devastadores efectos que causó entre los hombres. Aunque la mortalidad atribuida al tabaco entre las mujeres aumentará en los próximos años, las últimas encuestas sobre consumo de tabaco ponen de manifiesto una contención o incluso disminución de las prevalencias en este sexo. En cuanto a las actitudes, la gran mayoría de la población, tanto joven como adulta, percibe los riesgos del consumo de tabaco tanto activo como pasivo, se han planteado en alguna ocasión dejar de fumar y lo han intentado y consideran necesario regular el consumo en espacios públicos. Finalmente decir, que es necesario revisar, desde un punto de vista científico técnico, los diferentes programas de reducción de consumo a corto plazo y verificar si las estrategias de reducción de daño pueden ser consistentes para incorporarlas en el abordaje del tabaquismo desde la perspectiva de la salud pública.

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Tratamientos actuales del tabaquismo: revisión. Necesidades de nuevas vías de abordaje J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda1, F. Camarelles Guillem2 Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. 1Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. 2Centro de Salud General Moscardó. Área 5. Madrid

INTRODUCCIÓN La dependencia por la nicotina es una condición crónica que habitualmente requiere de intervenciones repetidas. En la actualidad se dispone de tratamientos efectivos que aumentan las posibilidades del fumador de dejar de fumar, pero con ninguno de ellos se alcanza más allá de un 4050% de éxito al año. Los tratamientos reconocidos en la actualidad para la deshabituación tabáquica son el consejo médico o sanitario, el tratamiento psicosocial, el tratamiento psicológico, el tratamiento farmacológico y los tratamientos comunitarios y de educación para la salud. A todos los pacientes que quieren dejar de fumar se les debe ofrecer alguno de los tratamientos que han demostrado ser eficaces. A aquellos pacientes que no desean dejar de fumar se les debe ofrecer consejo médico y una intervención mínima para aumentar así su motivación para dejarlo. Existe una relación directa entre la intensidad del consejo y la efectividad del mismo. Es conocido que los tratamientos cara a cara (individual, en grupo, consejo proactivo vía telefónica) son efectivos, aumentando su efectividad con la intensidad del mismo. Los tipos de tratamiento psicológico que han demostrado ser efectivos son aquellos que se basan en aumentar la autoconfianza y los dirigidos a la prevención de las recaídas. Las estrategias de intervención para prevenir las recaídas se pueden clasificar en tres categorías: entrenamiento en destrezas para afrontar situaciones de riesgo, procedimiento de conductas alternativas y estrategias de intervención en el estilo de vida (relajación y ejercicio Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7º E, 28007 Madrid e-mail: igo01m@saludalia.com [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 11-22]

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físico). El apoyo social, rodearse de un ambiente adecuado que le ayude en los momentos difíciles, tanto en el trabajo como en el entorno familiar, facilita el mantenerse abstinente. Actualmente se dispone de tratamientos farmacológicos eficaces y, salvo que exista contraindicación, éstos deberán ser ofrecidos a todos los fumadores que quieran hacer un serio intento de dejar de fumar (Evidencia A). Dentro de los medicamentos de primera línea para el tratamiento del tabaquismo se dispone de la terapia sustitutiva con nicotina en sus diferentes modalidades (chicles, parches, spray nasal, y pastillas para chupar), y el bupropión, primer medicamento no nicotínico. En una segunda línea de tratamiento se colocan la nortriptilina y la clonidina. Todos estos tratamientos son coste y clínicamente efectivos al igual que otras intervenciones preventivas de salud pública1. Numerosas son las guías y meta-análisis1-17 en las que se demuestra la eficacia, rentabilidad y coste-eficacia de los tratamientos para dejar de fumar, disponiéndose de suficiente evidencia científica. Por ello, no es intención de esta revisión volver a repasar aquello que ya se encuentra disponible ampliamente en la literatura científica, sino más bien considerar aquello que pudiera resultar novedoso en el tratamiento del tabaquismo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL DEL TABAQUISMO: PRIMERA LÍNEA Bupropión El bupropión es el primer fármaco no nicotínico disponible como primera línea de tratamiento para ayudar a dejar de fumar. Aunque no se conoce exactamente el mecanismo intrínseco cerebral por el que actúa, mucho se ha 11

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avanzado en los últimos años en este sentido. Recientemente, Warner y Shoaib18, en un trabajo en el que analizaban todos aquellos estudios publicados previamente sobre el mecanismo de acción del bupropión, tanto in vitro como in vivo, concluían que el principal modo de acción del bupropión es sobre el síndrome de abstinencia, atenuando los síntomas, mimetizando los efectos de la nicotina sobre dopamina y noradrenalina y actuando como antagonistas de los receptores nicotínicos lo que atenúa las propiedades reforzadoras de la nicotina. Hay que destacar la implicación y el papel de los metabolitos del bupropión (hidroxibupropión) en el tratamiento de la cesación tabáquica19. La efectividad del bupropión como ayuda para dejar de fumar ha sido demostrada ampliamente en los últimos años, encontrándose que su uso dobla la eficacia del placebo (Evidencia A)1,5,9. Recientemente también se ha podido demostrar la validez del bupropión como tratamiento previo a la cirugía para ayudar a mantener la abstinencia20, y la tendencia de unas mayores tasas de éxito empleando bupropión frente a terapia sustitutiva y placebo aunque esta propensión no se mantiene al año de seguimiento21. Asimismo se ha podido manifestar la eficacia del bupropión para prevenir las recaídas en pacientes con y sin antecedentes de depresión mayor en un trabajo aleatorizado, doble ciego, con 784 fumadores de los que un 17% presentaban antecedentes de depresión. Los abstinentes a la 7ª semana, todos con bupropión, eran de nuevo aleatorizados a bupropión o placebo y seguidos durante un año. Los que fueron tratados con bupropión presentaron mayores tasas de éxito independientemente de su pasado depresivo, por lo que los autores concluyen que el bupropión es útil para prevenir las recaidas22. Un trabajo anterior también concluía que el bupropión es útil para prevenir las recaídas23, aunque más recientemente un ensayo clínico24, demostraba lo contrario. En efecto, los autores presentaban los resultados de un trabajo aleatorizado y en el que se pretendía valorar la eficacia del bupropión para mantener la abstinencia y, pese a obtener unas altas tasas de éxito en conjunto, el bupropión no sobrepasaba los resultados encontrados con placebo, siendo identificados el sexo (mejor los hombres) y los niveles de craving al inicio de la intervención como predictores independientes de respuesta. También se ha valorado la eficacia del bupropión en situaciones reales de tratamiento, no encontrándose diferencias con los resultados de abstinencia hallados en los ensayos clínicos25. Por otra parte, el bupropión, también se ha mostrado como una terapéutica eficaz para pacientes que previamente habían fracasado en un intento serio de dejar de fumar, y que, o bien habían sido tratados con bupropión26 o con terapia sustitutiva cono nicotina27, no encontrándose diferencias en 12

re-tratarlos bien con parche de nicotina o con bupropión. También los pacientes que son tratados para dejar de fumar con bupropión presentan una menor ganancia de peso al final del mismo23. Si es indudable la eficacia del bupropión para ayudar a dejar de fumar también es innegable su coste efectividad1,6, recientemente28 se ha calculado el coste-utilidad (coste por calidad ajustado por años de vida) del bupropión comparándolo con la terapia sustitutiva con nicotina. El diseño estaba basado en un modelo de simulación que incluía los efectos indirectos de la cesación tabáquica en cuanto a consumo y producción económica y años de vida ganados (morbilidad). Fueron incluidos en el estudio 612.851 hombres fumadores y 780.970 mujeres fumadoras, con una edad mayor de 35 años. Se comparó el bupropión con la terapia sustitutiva (parches y chicles) en un programa de cesación tabáquica. Entre los resultados destaca el hecho de que cuando los efectos indirectos de producción y consumo eran incluidos en la estimación el bupropión fue más ahorrador que la terapia sustitutiva, pero además cuando solamente se incluían costes directos también el bupropión resultaba más coste ahorrador que la terapia sustitutiva. En cambio los costes ajustados por años de vida ganados eran más favorables a la terapia sustitutiva. Por lo anterior, los autores concluyen que el bupropión es un tratamiento coste - efectivo para ayudar a dejar de fumar, indicando que si se asumieran mejores resultados de abstinencia, de los que han sido asumidos en este trabajo, todavía la razón estimada de coste-utilidad del bupropión sería más favorable al medicamento28. Otro aspecto conocido de cuando una persona fumadora desea realizar un serio intento de dejar de fumar es que el estrés condiciona claramente la abstinencia, existiendo escasos trabajos que estudien este aspecto de la cesación y la recaída. Kotlyar et al.29 en un estudio realizado en 43 sujetos fumadores a los que se les aleatorizaba a placebo, a bupropión (150 mg dos veces al día) o a bupropión más una terapia conductual específicamente dirigida al estrés, sugieren que los tratados con bupropión mantendrían mejor el control del estrés en el periodo del síndrome de abstinencia. Un aspecto del tratamiento del tabaquismo actual y que probablemente en el futuro se convertirá en una herramienta definitiva como terapéutica eficaz para el fumador que quiere dejar de serlo es la farmacogenética. La farmacogenética estudia las diferencias interindividuales en la respuesta a fármacos y las interacciones genético-ambientales, mientras que la farmacogenómica estudia las bases genético-moleculares de las enfermedades para definir nuevas dianas terapéuticas. Los estudios farmacogenéticos permiten iden-

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tificar posibles causas genéticas para la diferencia en la respuesta de los individuos a un fármaco. Este tipo de estudios investiga la asociación entre el grado de respuesta al fármaco y las variantes o polimorfismos de genes del paciente implicados en la respuesta y el metabolismo del fármaco. Es conocido que los fumadores con una disminuida actividad del CYP2B6 [metabolizadores lentos; familia de enzimas metabolizadoras del citocromo P450 (CYP) gen 2B6] tienen más craving una vez que dejan el consumo de tabaco, por lo que presentan habitualmente más probabilidades de recaer30-32. En un trabajo30 realizado sobre 426 fumadores que recibieron durante 10 semanas bupropión o placebo más terapia conductual, se observó cómo los fumadores con una actividad CYP2B6 disminuida (metabolizadores lentos) presentaban un mayor deseo de fumar (craving) después del día “D”, y tasas de recaída mayores de forma significativa. Este efecto se modificó por una interacción genotipo sexual de tratamiento, sugiriendo que el bupropión atenuaría el efecto genotípico en mujeres fumadoras. El hallazgo de una asociación entre el genotipo CYP2B6 con la cesación tabáquica en el grupo placebo y la ausencia de una asociación genotípica con los efectos secundarios del bupropión sugieren que los efectos genotípicos en el desarrollo del tratamiento no pueden ser atribuidos a la farmacocinética del bupropión33. Por lo tanto, la mayor tasa de recaídas en los metabolizadores lentos sería atribuible a una acción más larga de la nicotina en el sistema nervioso central (por falta de conversión en cotinina) con cambios neuroadaptativos que facilitarían la dependencia y el craving33. Lerman et al.34 en un trabajo que completaba el anterior examinaban las variaciones genéticas de las vías dopaminérgicas, basándose en la premisa de que los efectos del bupropión son atribuidos, al menos en parte, a la inhibición de la recaptación de la dopamina. El análisis genético se fijaba en los polimorfismos comunes del gen del transportador (DAT1) y del receptor (DRD2) de la dopamina, que ya previamente habían sido asociados a la conducta de fumar33. Aunque no se sostiene la hipótesis de la modulación genética como respuesta al bupropión los resultados revelaron que los fumadores con el genotipo DRD2 A2A2 (quienes portan el alelo DAT1 9) tienen mayores tasas de abstinencia (53 vs 39%) y mayores latencias para la recaída. En cambio con el alelo DRD2 A1 no se encontró una asociación significativa. Swan et al.35 en un estudio aleatorizado en el que investigaban la asociación del polimorfismo Taq1A con la cesación tabáquica, siguiendo a fumadores con un tratamiento con bupropión y terapia psicológica, observaron que las mujeres portadoras de al menos un alelo A1 del receptor de la dopamina tenían PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

más posibilidades de dejar de tomar el bupropión debido a sus efectos secundarios, y de seguir fumando al año del seguimiento. No se observó lo anterior en hombres. Es decir que presentar el alelo A1 aumentaría las posibilidades de recaídas tras tratamientos con bupropión. Asimismo los individuos con el genotipo DRD2 A2/A2 y al menos un alelo DAT1 10 repetido tendrían mayores puntuaciones en el Test de Fagerström comparado con aquellos que no presentan dicho alelo. Otros estudios han venido a demostrar lo anterior, David et al.36 estudiaron la asociación existente entre el polimorfismo DRD2 del receptor de la dopamina con los efectos del bupropión sobre diversos síntomas del síndrome de abstinencia. Los autores concluyen que el bupropión atenúa los síntomas del síndrome de abstinencia en los sujetos con el genotipo DRD2 Taq1 A2A2. (Concretamente craving, irritabilidad y ansiedad). En el grupo con el genotipo DRD2 A1A1 y en el A1A2 no se produjo alivio en los síntomas. En otro estudio37 los fumadores portadores del alelo DRD2 A1 presentan un incremento de la señal de recompensa a la comida indicando una influencia genética en la ganancia de peso secundaria a la abstinencia a la nicotina. Terapia sustitutiva con nicotina Igualmente la eficacia de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), para ayudar a dejar de fumar, esta fuera de toda duda1,5,6,8 doblando, cualquiera de los dispositivos disponibles, la eficacia del placebo (Evidencia A). Se demuestra la efectividad de la TSN con respecto al placebo o al compararlo con la falta de tratamiento, incluso se reconoce que una actuación corta con TSN es mejor que el placebo. Asimismo son efectivos en diversos subgrupos como los pacientes portadores de enfermedades respiratorias. En grandes dependientes se ha mostrado más efectivo el chicle de 4 mg5. Al menos tres serían los mecanismos por los que la TSN ayudaría a dejar de fumar, en primer lugar porque aliviaría los síntomas del síndrome de abstinencia, al menos los más prominentes, en segundo lugar reduciría los efectos reforzadores de la nicotina y, en tercer lugar, la TSN mantendría ciertos aspectos de la conducta de fumar como son el humor y el estado de atención debidos al consumo de tabaco, logrando en parte vencer situaciones de aburrimiento y estrés y la de manejar adecuadamente la sensación de hambre y ganancia de peso7. Existen algunos aspectos de la terapia con TSN que deberían ser estudiados más profusamente como son el aumento de la dosis y de la velocidad de liberación de los dispositivos que utilizamos, la combinación de los diferentes dispositivos así como disponer de nuevos aparatos de li13

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beración de la nicotina. En cuanto al incremento de la dosis, en una revisión previa38, concluíamos que la terapia sustitutiva con nicotina a alta dosis se muestra efectiva, con una mayor tasa de éxitos, y obligaría a la obtención de concentraciones de cotinina en sangre pre y postratamiento en el fumador tratando de buscar el porcentaje de sustitución más idóneo (90 a 100% del basal). Unos niveles adecuados de reemplazo en sangre se correlacionan con una menor tasa de síntomas del síndrome de abstinencia, y con una mayor eficacia en fumadores con moderada y alta dependencia siendo el tratamiento seguro y tolerable. De todas maneras los resultados encontrados en la literatura no siempre están a favor de aumentar las dosis de TSN para el tratamiento de fumadores, sugiriendo que altas dosis de nicotina obtendrían escasos beneficios en las tasas de éxito final7. Recientemente, Shiffman et al.39, en un trabajo en el que valoraban la eficacia sobre el síndrome de abstinencia y el craving de parches con alta dosis (35 mg) de nicotina comparándolo con placebo, encontraron que los pacientes con tratamiento activo reducían los síntomas del síndrome de abstinencia y el craving al dejar de fumar y eliminaban completamente los cambios debidos a la deprivación de nicotina relacionados con la afectividad o la concentración. Otro aspecto interesante con la TSN sería poder incrementar la velocidad de liberación de la nicotina, con el fin de llegar más velozmente al sistema nervioso central aliviando más rápidamente la sintomatología del síndrome de abstinencia y el craving. Ha sido desarrollado un chicle de liberación rápida7, siendo posteriormente evaluada su eficacia40 al comparar sus resultados de éxito con un chicle corriente, encontrando que alivia más rápido y más completamente el craving, lo que podría disminuir la tasa de recaídas y aumentar la eficacia. Varios son los grupos de trabajo que tratan de encontrar aquel dispositivo de TSN que manteniendo la misma eficacia, presente una mejor farmacocinética y biodisponibilidad. D’Orlando et al.41 evaluaban la efectividad de un dispositivo oral de liberación de nicotina denominado The straw nicotine oral delivery system que consistía en una pajita, de un solo uso, que contendría partículas de nicotina y que se sorbería de una bebida. Los autores encontraron que los niveles en sangre, al cabo de una o dos horas, son adecuados y no diferentes a los hallados con otros dispositivos. Ikinci et al.42 de la Universidad de Ankara, en Turquía, han comunicado recientemente el desarrollo de una tableta bucal bioadhesiva que han comparado con el parche de nicotina. Los autores no han encontrado diferencias significativas entre los niveles de nicotina hallados en sangre con la tableta bucal y los hallados con los parches trans14

dérmicos, obteniéndose más rápido los niveles en sangre con la tableta sublingual. Últimamente se está especulando con que las tasas de abstinencia empleando TSN podrían mejorar si se individualiza más el tratamiento según las necesidades y preferencias de los pacientes43, pudiendo, en el futuro, tener mucho que decir al respecto la farmacogenética. Schneider et al.44 en un trabajo, en el que ofrecían a fumadores, que querían dejar de serlo, dos dosis de tres TSN diferentes: chicles (2 y 4 mg), inhalador bucal y espray nasal. Los fumadores eran entrenados en su uso y se les dejaba elegir según sus preferencias. El chicle fue elegido más que el espray y el inhalador por su facilidad de uso, seguridad y preferencia de empleo en público. Fue elegido más frecuentemente el chicle de 4 mg, y una vez que se utilizaba y se tenía experiencia con él, la razón para continuar su consumo fue su facilidad de uso y su mejor sabor. Son necesarios trabajos como el anterior pues las características o actitudes que tienen los fumadores hacia un dispositivo u otro puede aumentar la adherencia al tratamiento mejorando los resultados finales. Se ha especulado igualmente con que la utilización de TSN disminuiría el riesgo de progresión de una caída a una recaída. Shiffman et al.45 en un trabajo doble ciego y controlado con placebo, en el que analizaron, en pacientes que habían dejado de fumar y que presentaron una caída, que grado de satisfacción y placer tuvieron, así como los síntomas aversivos que notaron al fumar de nuevo. Dentro de los hallazgos encontrados destaca que aquellos sujetos que en el primer desliz fumaron más tienen un mayor riesgo de recaer. Los que en la caída presentan mayor grado de satisfacción y placer también tienen mayores posibilidades de tener una segunda caída y de progresar a una recaída. No se ha encontrado relación entre los síntomas aversivos y la progresión a una recaída. Como era de esperar los pacientes con tratamiento activo tuvieron menos riesgo de presentar una segunda caída y de recaer, pero sin embargo, llama la atención, que con el uso de TSN no disminuía el placer ni la satisfacción ni los síntomas aversivos. Aunque ya se acepta, en la actualidad, la posibilidad de emplear TSN en pacientes con enfermedad cardiovascular; el parche de nicotina se ha mostrado seguro y sin efectos adversos cardiovasculares, no estando contraindicado, aunque es verdad que se mantiene cierta controvesia1,3,4,46. Hubbard et al.47 en un trabajo en el que el objetivo fue valorar si el uso de TSN aumentaba el riesgo de infarto agudo de miocardio, angina de pecho o muerte, realizado sobre un total de 33.247 sujetos a los que se les prescribió TSN y de los cuales 861 presentaron un infarto de miocardio, y 506 angina de pecho. Aunque en un primer momen-

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to, hasta el día 56, tras el inicio de tratamiento con TSN se produce un incremento del riesgo tras el primer infarto no se mantiene este aumento cayendo posteriormente en el tiempo. Tampoco se produce un aumento del riesgo tras el segundo infarto y angina ni se observa una mayor mortalidad. Los autores concluyen que el empleo de TSN no se asocia a un incremento del riesgo de infarto de miocardio, angina o muerte. Recientemente han sido publicadas las conclusiones de la última revisión Cochrane sobre el tratamiento del tabaquismo con terapia sustitutiva con nicotina48. Algunos son los trabajos ya publicados sobre farmacogenética y TSN. En un ensayo realizado en el Reino Unido, y que englobó a más de 1.500 fumadores, con un diseño controlado con placebo, y que a 755 de ellos se les extrajo sangre para análisis genético49,50, fueron estudiados el polimorfismo TaqA1 del gen D2 (DRD2) del receptor de la dopamina. Los autores encontraron cómo el tratamiento con parches de nicotina fue más efectivo que en el grupo placebo en los portadores del alelo A1 del gen DRD2 del receptor de la dopamina, pero no en aquellos homocigóticos para el alelo A249. Las diferencias en odds ratio para el efecto del tratamiento en el grupo del genotipo fueron estadísticamente significativas después de la primera semana del mismo pero no al final del tratamiento. Se comprobó que el parche fue más efectivo (OR 3,6 parche vs placebo) en aquellos fumadores con el alelo DRD2 A1 y el DBH A [Polimorfismo del gen de la dopamina beta hidroxilasa (DBH)] que codifica la enzima envuelta en la conversión de dopamina en norepinefrina, por lo que bajos niveles de DBH aumentan los niveles endógenos de dopamina, y fue menos efectivo en los portadores de otros genotipos. Esta asociación genética con el tratamiento fue significativa tanto en la primera como a las 12 semanas de tratamiento sugiriendo que la eficacia a corto plazo del parche de nicotina podría estar modulada por los alelos DRD2 y DBH. Un estudio a más largo plazo del ensayo anterior50 soporta el hecho de la asociación de la variante del alelo DRD2 con la abstinencia a los 6 y 12 meses de seguimiento, aunque esta asociación sólo fue observada en mujeres y no con el alelo DBH. En otro estudio farmacogenético51, realizado con parches de nicotina y spray nasal y en el que se examinaba el papel del gen del receptor μ opioide (OPRM1), que como es conocido, es el punto de anclaje de la betaendorfina para su efecto de recompensa, siendo liberada al administrar nicotina. El exón 1 del receptor OPRM1 incluye el Asn40Asp; la variante Asp40 incrementa la afinidad de unión de la beta endorfina por el receptor, prácticamente la triplica con respecto a la variante Asn40. Los Asp40 tienen PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

mayores posibilidades de estar abstinentes al final del tratamiento para dejar de fumar, y estas diferencias son mayores si reciben parches (52 vs 33% para Asp40 y Asn40; OR 2,4), pero esto no se observó para spray de nicotina, placebo o bupropión. Además, se pudo observar una relación dosis-respuesta, a saber, a mayor concentración de nicotina en el parche mejor respuesta con la variante Asp40. Para confirmar lo anterior, Lerman et al.52 analizando el papel de dos variantes genéticas del gen del receptor DRD2 de la dopamina en relación a la respuesta al tratamiento para dejar de fumar en dos ensayos aleatorizados con un seguimiento de 6 meses (doble ciego y controlado con placebo empleando bupropión, y un ensayo abierto comparando parches y spray de nicotina), observándose que al final del estudio existió una interacción significativa entre el genotipo DRD2 - 141C Ins/Del y el tratamiento, observándose, en los pacientes tratados con bupropión, una mejor respuesta en los homocigóticos que portaban el alelo Ins C que en los que portaban el Del C. Por el contrario los portadores del alelo Del C tenían mejores tasas de abstinencia al ser tratados con terapia sustitutiva independientemente del dispositivo de liberación de ésta. También la variante C957T se asoció a la abstinencia en los tratados con terapia sustitutiva.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUNDA LÍNEA Los dos fármacos de segunda línea actualmente aceptados para el tratamiento del tabaquismo son la nortriptilina y la clonidina. El uso de nortriptilina incrementa las tasas de éxito comparado con el placebo, pero debe usarse bajo supervisión médica. (Evidencia B)1. Wagena et al.53, en un trabajo reciente, comparan la eficacia de la nortriptilina con placebo y con el bupropión, valorando la abstinencia a los 6 meses, y concluían que comparado con el placebo la nortriptilina presenta una tasa mayor de abstinencia existiendo mayores diferencias a favor de la nortriptilina con el placebo son en el primer mes, igualándose en el tiempo. También observaron mejores resultados con bupropión pero sin que existieran diferencias significativas. Su uso es seguro y bien tolerado y recomiendan su empleo como tratamiento de primera línea recalcando su mucho menor coste. Por otro lado Hughes et al.54 valoraron la eficacia de la nortriptilina basándose en una revisión Cochrane, y encontrando seis ensayos controlados con placebo que demuestran que el uso de nortriptilina dobla las tasas de éxito (OR 2,1), aunque entre un 4 a un 12% dejan el tratamiento por los efectos adversos, pero éstos no 15

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son serios. Inciden en que su eficacia no se debe a su efecto antidepresivo y que es similar a la del bupropión y a la de la TSN. Estos autores, por el contrario concluyen que hasta que no se aclaren los efectos secundarios con más trabajos, la nortriptilina debería seguir siendo considerada como tratamiento de segunda línea. La clonidina (agonista alfa2 noradrenérgico) se ha mostrado eficaz para ayudar a dejar de fumar, pero debe emplearse bajo una estricta supervisión médica1. Moléculas en fase de investigación como tratamiento del tabaquismo Actualmente, al aumentar el conocimiento de la neurobiología de la adicción a la nicotina, se encuentran en fase de investigación numerosas moléculas que podrían, en un futuro, ser empleadas como tratamiento para ayudar a dejar de fumar. Varenicline El Varenicline es un agonista parcial del receptor nicotínico alfa4beta2. La activación de los receptores alfa4beta2 por la nicotina incrementa la liberación de dopamina en el núcleo accumbens y córtex prefrontal, por lo que la hipótesis inicial de trabajo fue buscar una sustancia que se comportara como un agonista parcial de dichos receptores. Con ello, se buscaba favorecer un incremento de los niveles de dopamina a nivel mesolímbico contrarrestando así el descenso de esos niveles al dejar de fumar. Por otra parte, en el caso de que el paciente fumara, el agonista parcial, al competir por la unión al receptor, protegería al paciente del efecto reforzador de la nicotina55. El programa se inició eligiendo la citisina, producto natural que se encuentra en diferentes plantas y que era conocido por su actividad agonista parcial sobre el receptor alfa4beta2 de la acetilcolina56. Los resultados de estos estudios previos sugerían que la combinación de un agonista y un antagonista, en esencia la creación de un agonista parcial, podría tener utilidad en pacientes que realicen un serio intento para dejar de fumar55. Por lo tanto, sobre la base de la citisina se generó una nueva sustancia potente y eficaz, el varenicline, que demostró una alta y selectiva afinidad por los receptores alfa4beta2 de la acetilcolina, pero que también se comportaba como un antagonista de la nicotina, bloqueando a la nicotina al fumar se ayuda a mitigar los efectos reforzadores y de recompensa. Recientemente se han comunicado las rutas de excreción del varenicline y sus metabolitos tanto en humanos como en animales de experimentación. El varenicline, con una vida media de 17 a 30 horas, es altamente absorbido tras ingestión oral y escasamente metabolizado (menos del 10%) 16

con una biodisponibilidad prácticamente del 100%, no se une a proteínas por lo que es excretado sin cambios por la orina57,58. Cinco ensayos han sido publicados empleando varenicline para ayudar a dejar de fumar59. Los dos primeros fueron realizados buscando la dosis apropiada con los menores efectos secundarios posibles y en uno de ellos el varenicline fue comparado con el bupropión60,61. En el primer estudio la tasa continua de abstinencia en las últimas cuatro semanas de tratamiento previas fue muy superior con varenicline [varenicline 1 mg; 45% (p < 0,001), varenicline 2 mg; 51% (p < 0,001) y placebo del 12%]60, en el segundo también fueron mejores los resultados con varenicline [varenicline 1 mg; 31%, varenicline 2 mg; 41%, varenicline 3 mg; 25%, bupropión 29% y placebo 14% (varenicline 2 mg vs placebo p < 0,001, varenicline 2 mg vs bupropión p < 0,05)]. Dos estudios en fase III62, con un diseño idéntico, comparan la eficacia del varenicline de 2 mg con placebo y bupropión 150 mg dos veces al día. Todos los participantes en dichos trabajos fumaban más de 10 cigarrillos al día, tenían entre 18 y 75 años de edad y las tasas de abstinencia fueron definidas como abstinencia total entre la semana 9 y la 52 después de dejarlo. Los resultados tanto en el estudio 1 [varenicline 22,1%, bupropión 16,4% y placebo 8,4% (varenicline vs placebo; p < 0,001, varenicline vs bupropión; p < 0,07, Bupropión vs placebo p < 0,001)] como en el estudio 2 [varenicline 23%, bupropión 15% y placebo 10,3% (varenicline vs placebo; p < 0,001, varenicline vs bupropión; p < 0,01, bupropión vs placebo; p < 0,001) fueron favorables al varenicline, ya que la eficacia fue mayor que el placebo en 2,4 veces e incluso mejor que los resultados obtenidos con bupropión. Los efectos secundarios más frecuentemente citados con el empleo de varenicline han sido las náuseas (28%), la cefalea, y las pesadillas o malos sueños pero no se ha encontrado que los pacientes dejen los ensayos en una mayor proporción debido a dichos efectos adversos59. Rimonabant Recientes estudios han demostrado que el sistema endocannabinoide se encuentra implicado en los mecanismos comunes de desarrollo de la adicción al consumo de drogas de abuso. Este sistema participa en los efectos de recompensa primarios del cannabis, la nicotina, el alcohol y los opiáceos, a través de la liberación de endocannabinoides en el área tegmental ventral. Los endocannabinoides también se han visto implicados en la motivación de búsqueda de una droga a través de mecanismos dopamina independiente, asimismo también participa en los mecanismos relacio-

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nados con la búsqueda de la droga debido a condicionamientos mediados por estímulos ambientales y de exposición a la misma63. Fue en 1994 cuando se caracterizó el primer antagonista de los receptores cannabinoides, el SR141716 (llamado después rimonabant). El rimonabant se une selectivamente a los receptores CB1. Los receptores CB1 se encuentran preferentemente concentrados en las terminaciones presinápticas del sistema nervioso central aunque también están presentes en terminaciones nerviosas que inervan órganos periféricos como el tracto gastrointestinal64. Al bloquear los receptores CB1 se produce una disminución de la motivación para paladear comida (núcleo accumbens), un efecto anorexígeno (hipotálamo), una estimulación de la señal de saciedad unida a receptores CB1 de terminales sensoriales del tracto gastrointestinal, un incremento de la producción de adiponectina, una inhibición de la lipogénesis (tejido adiposo e hígado) y un incremento en la incorporación de glucosa a los músculos64. Se ha observado, en animales de experimentación, que el rimonabant reduce la ingesta de comida haciendo perder peso alterando el metabolismo del tejido adiposo induciendo la expresión del gen de la adiponectina65. Recientemente se ha podido demostrar que el rimonabant facilita la pérdida de peso también por un mecanismo independiente de los niveles de adiponectina en pacientes obesos con dislipemia, los cambios en la adiponectina se correlacionaban con cambios en los HDL colesterol y apolipoproteína AI66. Estudios en Fase III han demostrado la utilidad del rimonabant en el tratamiento de la obesidad, la dislipemia y la diabetes asociada a obesidad, en la prevención de la ganancia de peso asociada a la abstinencia tabáquica y, posiblemente, para ayudar a dejar de fumar64. La transmisión dopaminérgica en el núcleo accumbens es el sustrato primordial en el proceso de adquisición y mantenimiento de la adicción a una droga de abuso, incluyendo la nicotina. En el consumo crónico de nicotina se observa una mayor activación del sistema endocannabinoide, encontrándose un aumento de los niveles de anandamida en el núcleo accumbens. Al bloquear el sistema con un antagonista de los receptores cannabinoides, se produce la inhibición de la estimulación mesolímbica dopaminérgica mediada por la nicotina y la recompensa asociada a su uso67. Rimonabant reduce la respuesta a la nicotina en ratas abstinentes68. Ensayos en Fase II han demostrado que el empleo de rimonabant prolonga la abstinencia al dejar de fumar69. En un ensayo posterior en Fase III, aleatorizado y controlado (STRATUS - US)70, 787 pacientes fumadores, que querían dejar de fumar, fueron aleatorizados a placebo, o a rimonabant de 5 mg al día o de 20 mg al día, con un seguimiento PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

de 42 semanas. Los resultados de abstinencia en las últimas 4 semanas de seguimiento de los pacientes fueron favorables a los que tomaron 20 mg de rimonabant con una tasa de cesación del 28% versus 16% con rimonabant de 5 mg y placebo. Al mismo tiempo se realizó, con el mismo diseño, el estudio en Europa (STRATUS Europe) sobre 789 pacientes fumadores pero no se encontraron diferencias significativas entre tomar rimonabant y el placebo64 en las tasas finales de abstinencia. Finalmente, 5.055 pacientes fumadores de Australia, Canadá y de Estados Unidos (STRATUS WORLDWIDE71, estudio supranacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con 5 brazos de estudio paralelo y un seguimiento de 2 años) fueron incluidos en un estudio durante 10 semanas valorando los efectos de rimonabant de 5 mg al día y rimonabant de 20 mg comparados con placebo, a partir de aquí los 1.672 pacientes que dejaron de fumar fueron re - aleatorizando de nuevo a placebo o rimonabant 5 mg (para los que ya recibían 5 mg previamente) o 5 mg o 20 mg (para los que ya recibían 20 mg), el tratamiento activo se realizó durante 42 semanas y el seguimiento posterior durante 50 semanas más. El primer punto a evaluar, cuando el trabajo este acabado, será valorar la eficacia del rimonabant en mantener la abstinencia a los 6 meses de la nueva aleatorización, y el segundo valorar los resultados sobre el peso, craving, calidad de vida seguridad y tolerabilidad del fármaco. Aunque por ahora la eficacia de rimonabant para ayudar a dejar de fumar, no ha sido demostrada concluyentemente, no siendo mejor las tasas de abstinencia que con los fármacos ya disponibles, probablemente sí será más efectivo en algunos subgrupos determinados de pacientes; obesos y diabéticos59,64,72. Otro aspecto interesante, en el momento actual, ha sido valorar la utilidad del rimonabant en modelos animales sobre los efectos subjetivos y de recompensa de la nicotina. En este sentido, Le Foll y Goldberg73, observaron que el rimonabant reducía selectivamente la influencia de los estímulos externos condicionados que mantienen la conducta de fumar, sin afectar a la respuesta subjetiva a la nicotina. Otras moléculas en investigación El SSR591813 es un agonista parcial y selectivo del receptor nicotínico alfa4beta2 que aumentaría la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, por lo que pre-tratando al paciente con él se reduciría la liberación de dopamina y sus efectos mediados por la nicotina, es decir prevendría el síndrome de abstinencia y parcialmente su señal condicionada74. Otras moléculas en estudio son el BP 807 17

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y el ST 198. El BP 807 es un agonista parcial del D3R (receptor de la dopamina), siendo el ST 198 un antagonista de dicho receptor. Es conocido que estímulos externos, como por ejemplo oler humo del tabaco, condicionan el craving en fumadores abstinentes, por lo que reducir los efectos asociados a estos estímulos podría tener utilidad para ayudar a dejar de fumar manteniendo la abstinencia. Le Foll et al.75,76 observaron que en ratas a las que se les inyectaba repetidamente nicotina en un ambiente determinado, desarrollaban una respuesta locomotora condicionada, produciéndose un incremento de la expresión, en el núcleo accumbens, del receptor D3 de la dopamina. Esta conducta condicionada es inhibida por el BP 807 o por un antagonista selectivo de dicho receptor por lo que se sugiere que antagonizar el efecto de la dopamina en el receptor interrumpiría los efectos condicionados a la nicotina, por lo que podría ser de utilidad en el tratamiento de la cesación tabáquica75. En efecto, se sugiere que los ligandos D3R reducirían los estímulos motivacionales de la nicotina por un mecanismo distinto al bupropión y a la terapia sustitutiva con nicotina76. Los análogos del 2´- fluoro - 3´ descloroepibatidina presentan una alta afinidad por los receptores alfa4beta2 de la acetilcolina, pero no por el subtipo alfa7, comportándose como un potente antagonista de la antinocicepción inducida por la nicotina77. Estos compuestos podrían ser útiles para identificar qué subtipos específicos de receptores estarían implicados en los efectos farmacológicos de la nicotina para poder ser empleados en el tratamiento de la cesación tabáquica. La anabasina, la nornicotina y la anatabina son alcaloides procedentes de la planta Nicotiana tabacum y es conocido que presentan actividad como agonistas de los receptores nicotínicos al igual que la nicotina, pero con una menor potencia. Actualmente se desarrollan estudios para conseguir mejorar estos derivados con la intención de que pudieran ser empleados en el futuro en el tratamiento del tabaquismo78. También se estudian los análogos carbonados de la cytisina79, y el 3,5 Bicyclic aryl piperidina80 pues se trata de agonistas parciales del subtipo alfa4beta2 del receptor de la acetilcolina. Ambos han demostrado eficacia in vivo como agentes agonistas parciales en el sistema mesolímbico dopaminérgico, abriéndose así importantes expectativas para el empleo en la cesación tabáquica. Recientemente Lancaster y Stead81, en una revisión Cochrane, evaluaron la eficacia del empleo de la mecamilamina en promover la cesación tabáquica, tanto sola o combinada con terapia sustitutiva. Sugieren que la combinación de nicotina y mecamilamina presenta una mayor eficacia que la nicotina sola en promover la cesación del consumo, aunque se precisan más estudios. Recientemente, McClernon et al.82, han su18

gerido que la mecamilamina podría moderar la respuesta emocional unida al deseo de fumar en una situación condicionada. El interés en los antagonistas opioides se centra en la posibilidad de que consigan atenuar el efecto de recompensa obtenido con el consumo de cigarrillos. Aunque basándose en una experiencia limitada con la naltrexona (dos trabajos) y ninguna con la naloxona, Lancaster y Stead83, en una revisión Cochrane, concluyen que no es posible confirmar ni refutar la utilidad de la naltrexona para ayudar a dejar de fumar, aunque recientemente han aparecido trabajos que sugieren su eficacia84-86. La glicina-glutamina (Gli -Glu) es un inhibidor opioide y se había observado previamente que la Gli-Glu inhibía el reflejo condicionado, la tolerancia, la dependencia y el síndrome de abstinencia debido al consumo de morfina. Por ello, se estudió si la Gli -Glu también pudiera ser eficaz en el consumo de nicotina, observándose que disminuía el efecto de recompensa a la nicotina y atenuaba el síndrome de abstinencia en ratas dependientes de la nicotina87. La manipulación en las vías glutamatérgicas y gabaérgicas también podría tener interés para ayudar a dejar de fumar. Tanto el ácido gamma amino butírico (GABA) como el glutamato tienen un papel en los efectos reforzadores de las drogas de abuso. Markou et al.88 demuestran que tanto la activación de los receptores GABA B o el bloqueo del receptor glutamatérgico mGluR5 disminuyen la auto administración de nicotina en ratas de laboratorio. Por lo tanto, tanto aquellos componentes que incrementen la neurotransmisión gabaérgica como aquellos que antagonicen los receptores mGluR5 glutamatérgicos tienen un potencial indiscutible como posibles medicaciones para ayudar a dejar de fumar. Otras moléculas en fase de investigación son los análogos de la bis picolinium89, antagonistas del receptor de la acetilcolina que logran reducir la autoadministración de nicotina en ratas al disminuir la recompensa de ésta. La olanzapina90, un antipsicótico atípico, con propiedades antagonistas sobre los receptores 5-HT2 y DA2 se ha observado que una vez que el fumador deja de fumar puede disminuir el deseo de consumo y la intensidad del síndrome de abstinencia. Vacuna antinicotina Reducir o enlentecer la distribución de la nicotina al cerebro podría ser útil como estrategia de tratamiento del tabaquismo. La producción de anticuerpos drogo-específicos es un arma potencial para alterar la acción de la droga. Los anticuerpos drogo-específicos se ligan a la droga a nivel extracelular, disminuyendo su concentración y

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reduciendo así su distribución a los tejidos. Asimismo, los anticuerpos podrían actuar como reservorios y una vez que es introducida la droga en el organismo se ligaría a ella y evitaría sus efectos. La nicotina es pues un atractivo candidato para una aproximación mediante inmunoterapia91-93. Tres vacunas antinicotina han entrado en la fase I de desarrollo clínico: fueron las primeras la TA-NIC, desarrollada por Xenova Research Ltd. (Cambridge, Reino Unido), y la NicVaxTM, desarrollada por Nabi Biopharmaceuticals (Rockville, MD, EE.UU.)94, y más recientemente ha sido desarrollada, por el grupo suizo Cytos Biotechnology, una tercera vacuna antinicotina (NIC - Qb). De las tres han sido ya comunicados los primeros resultados preliminares en humanos (por su entrada en fase II) en diferentes congresos internacionales91-93. Las posibilidades terapéutico - clínicas de la vacuna antinicotina abren una gran expectativa en el futuro tratamiento de esta adicción pudiendo estar indicada su utilización en la prevención de las recaídas, cesación del tabaquismo, prevención del inicio del consumo, y para evitar el efecto nocivo del tabaco sobre el feto91-93. Es conocido que pre-tratando con cotinina a las ratas se produce una menor liberación en el núcleo accumbens de dopamina tras la inyección de nicotina y en humanos se ha observado que la cotinina antagoniza los efectos de alivio del síndrome de abstinencia de los parches de nicotina. Por ello, emplear una vacuna anti-cotinina, podría reducir los efectos antagonistas de la cotinina sobre la nicotina haciendo los tratamientos con TSN más efectivos95.

CONCLUSIONES En el año 1991, el chicle de nicotina era el único tratamiento farmacológico aprobado por la FDA de los Estados Unidos para el tratamiento de la dependencia nicotínica. Se ha avanzado considerablemente, y hoy disponemos, como primera línea de tratamiento, de chicles, parches, pastillas para chupar de nicotina, a diferentes dosis y en una amplia variedad de sabores además del bupropión, pero con ellos únicamente se obtienen abstinencias de entre el 30 al 45% al año. Por ello, diferentes moléculas y una vacuna antinicotina, se encuentran en la actualidad en diferentes fases de estudio con la esperanza de que en el futuro estén disponibles varios fármacos para ayudar a dejar de fumar. El futuro del tratamiento de esta adicción será probablemente más individualizado, empleando la combinación de varios fármacos que actúen en diferentes lugares a nivel cerebral, lo que hace necesario aprovechar el tiempo y el PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

dinero en seguir investigando para conseguir erradicar esta droga y sus consecuencias.

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Reducción en el consumo del tabaco como paso previo a la cesación. Concepto. Razones que lo explican C.A. Jiménez Ruiz1, K.O. Fagerström2, B. Iglesias Sanz3, M.D. Galán Parra4 Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2Smokers Information Centre. Helsingborg (Sweden). 3Enfermera de Empresa. Madrid. 4Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla 1

INTRODUCCIÓN A pesar de todas las actividades realizadas en pro del control del tabaquismo, los adolescentes todavía siguen incorporándose al consumo del tabaco de forma similar a como lo hacían en años pasados. Para los fumadores, la mejor y única forma de disminuir el riesgo de padecer enfermedades asociadas al tabaco es abandonar el consumo del mismo. Según los datos de una reciente encuesta europea1, aunque muchos fumadores declaran que quieren dejar de fumar, a lo largo de su vida, sólo entre el 12 y el 54% de ellos se muestran dispuestos a intentarlo en el próximo mes. En Estados Unidos la cifra es del 8%2. Sin embargo, dejar de fumar no es fácil, incluso en fumadores con gran motivación para hacerlo. La proporción de fumadores en Europa y en América ha permanecido casi constante en los últimos años, con algunas excepciones como en Suecia (19% de la población general es fumadora, con sólo un 16% de fumadores entre los hombres)3. Las posibilidades de tener éxito en un intento de abandono sin recibir tratamiento son de 1 sobre 20 y en caso de recibir un tratamiento adecuado, las posibilidades pasan a ser de 1 sobre 44. Así pues, parece necesario el estudio de nuevos métodos que aumenten la eficacia o que aumenten la población de fumadores que pueda ser abordada. La reducción del consumo del tabaco como paso previo a la cesación completa ha sido una de las estrategias recomendadas por los expertos. A lo largo de este capítulo se desarrollará el concepto y definición de esta nueva aproximación al tratamiento del tabaquismo y se analizaCorrespondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 23-27]

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rán en profundidad las razones que se arguyen en defensa de la misma.

CONCEPTO Se entiende por reducción en el consumo del tabaco, la reducción en el número de cigarrillos consumidos al día en, al menos, la mitad de los consumidos de forma habitual. Es imprescindible que esta reducción se mantenga en el tiempo, como mínimo durante cuatro meses y que se valide bioquímicamente con una reducción significativa de los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado. De esta definición se pueden destacar los siguientes aspectos: 1. La reducción debe ser como mínimo del 50% del número de cigarrillos consumidos diariamente. Es cierto que el establecimiento de esta cifra puede parecer arbitrario: la reducción a la mitad para un fumador que consuma 10 cigarrillos diarios será sólo de cinco cigarrillos; por el contrario, la reducción para uno que consuma 40 será de 20. No obstante, se debe tener en cuenta que la mayor parte de los estudios y ensayos clínicos realizados para determinar la eficacia de la reducción como paso previo a la cesación, ponen de manifiesto que aquellos sujetos que reducen el número de cigarrillos al 50%, aumentan sus posibilidades de dejar de fumar al cabo del año de seguimiento, en comparación con aquellos que no lo hacen5-7. 2. La reducción debe ser mantenida como mínimo durante 4 meses. Estos mismos estudios demuestran que aquellos sujetos que mantienen la reducción a la mitad durante un mínimo de 4 meses, aumentan sus posibilidades de dejar de fumar al cabo del año de seguimiento, en comparación con aquellos que no lo hacen5-7. 23

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3. Existe controversia sobre el aspecto relacionado con la reducción significativa de los niveles de CO en aire espirado, mientras que, en algunos estudios, este parámetro no ha sido contemplado y en otros ha bastado con que simplemente se redujeran las cifras en un punto; en la mayor parte de ellos se han exigido reducciones significativas, aunque no tan potentes como las habidas en el número de cigarrillos consumidos al día. Es bien conocido que una reducción en el consumo se sigue de una disminución de los niveles de CO, pero siempre ocurre cierto grado de compensación, por lo que no queda claramente cuantificada cuál debe ser la reducción en los niveles de CO en aire espirado.

RAZONES En la actualidad, el tabaquismo es considerado como una enfermedad adictiva, al igual que otras adicciones a drogas ilícitas, como la heroína o cocaína o incluso el alcohol. La dependencia por el tabaco se considera una adicción más potente que la sufrida por las otras drogas. Hay una diferencia llamativa entre cómo los terapeutas tratan las dependencias por las otras drogas y cómo lo hacen en el caso del tabaquismo. Pocos de ellos propondrían a sus pacientes fijar una fecha para abandonar definitivamente el consumo de la droga. Existen diferencias entre los adictos al tabaco y los adictos a las drogas ilícitas, ya que los fumadores están socialmente más integrados. Pero, incluso teniendo en cuenta estas diferencias, hay que considerar que existen fumadores que no pueden dejar de fumar de forma brusca. Por tanto, hay que buscar para ellos otras estrategias y formas de tratamiento. En el tratamiento de la dependencia por drogas, como el alcohol, la heroína o la cocaína, se puede recomendar un abandono brusco. No obstante, desde el punto de vista conductual, es recomendable un cambio gradual. Por ejemplo, en el caso del alcohol, algunos de estos cambios incluyen: días en los que se permanece sobrio, días en los que se acude a trabajar, días en los que se controla el consumo. De esta forma, el objetivo final de abstinencia total se va obteniendo gradualmente8. Este tipo de reducciones graduales en el tratamiento del alcoholismo y de otras drogodependencias se aprovecha para mantener al paciente dentro del programa terapéutico y, de esta forma, tratar de incrementar su motivación. El consumo de tabaco debe ser visto de forma diferente al consumo de esas otras drogas, ya que no ocasiona unas conductas tan anormales. Bien es cierto que el síndrome de abstinencia causado por el abandono brusco del consumo del tabaco no es tan 24

dramático, desde un punto de vista médico, como el causado por el abandono de las otras drogas. Pero ello no lo hace menos problemático para el fumador6. Las razones para aplicar el paradigmático: “Déjalo o muere” son difíciles de entender y no existen razones científicas suficientes para ello. Hay pocos estudios que comparen la eficacia de los métodos de cesación brusca con la de los métodos de reducción gradual. El modelo de cesación brusca para los fumadores fue establecido hace tiempo, cuando había una población de fumadores distinta a la actual, probablemente menos dependiente, y cuando todavía no se conocía bien la naturaleza adictiva de la nicotina. Otra de las razones para ofrecer la cesación brusca como único método de abandono del tabaco pudiera ser la utilización de terapia sustitutiva con nicotina (TSN). La reglamentación actual en algunos países sólo permite utilizar esta forma de tratamiento en fumadores que no consumen tabaco. No obstante, varios estudios han demostrado una excelente seguridad del uso concomitante de TSN y consumo de tabaco, incluso determinando los niveles de cotinina sanguínea9-11. Además, algunos estudios han encontrado un incremento de la eficacia del abandono definitivo del consumo del tabaco, cuando previamente se ha utilizado la TSN12. Este tipo de tratamiento conduce a una reducción previa al abandono definitivo del consumo del tabaco. Pero, además, se debe tener en cuenta que algunas encuestas han puesto de manifiesto que un buen número de fumadores desean reducir como un paso previo al abandono13. Varias razones explican que el abandono gradual será una opción muy utilizada en el futuro. Primero, la TSN puede incrementar las tasas de abstinencia si es utilizada previamente a la cesación. Segundo, ya es conocido que con algunos medicamentos, como el varenicline y el bupropión, el tratamiento comienza antes de dejar de fumar, y la introducción de la medicación suele ir seguida de una reducción previa. Finalmente, cuando se utilice la vacuna anti-nicotina habría que esperar semanas o incluso meses hasta que comience a ser efectiva. Durante ese tiempo, lo más adecuado será proponer una reducción del número de cigarrillos consumidos. Comenzar con un tratamiento antes de dejar de fumar puede ser beneficioso para muchos pacientes. Ellos pueden tener la sensación de que el tratamiento les ha ayudado a enfrentarse al abandono definitivo del tabaco. Por el contrario, comenzar con el tratamiento el mismo día del abandono les puede hacer sentirse menos seguros. Análisis de la motivación para el abandono entre los fumadores Dependiendo de la motivación para dejar de fumar, a los fumadores se les podría representar en una línea. En

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Quieren dejar de fumar

}

No quieren dejar de fumar

No quieren Pueden ser estimulados No desean volver a intentarlo por cambiar para reducir demasiada dificultad

Grupo diana para ofertar un nuevo mensaje. Reducir el consumo (¿abandono?)

Piensan que es posible dejarlo

Grupo para ofertar el mensaje habitual: abandono brusco

FIGURA 1. Representación de los fumadores en función de su motivación para dejar de fumar.

un extremo se situarían aquellos que quieren dejar de fumar y en el otro a aquellos que son felices con su actual comportamiento como fumadores y no desean dejar de fumar. La mayor parte de los fumadores se sitúan entre ambos extremos. En la Figura 1 se muestra una representación conceptual de esta variación en la motivación para dejar de fumar. Como se puede observar, se trata de una representación cualitativa, pero no cuantitativa. De acuerdo a esta representación, se podría dividir a los fumadores en dos grupos: aquellos que quieren dejar de fumar y aquellos que no lo desean. Entre los que quieren dejar de fumar pueden existir fumadores que lo hayan intentado en varias ocasiones de forma seria y recibiendo ayuda, y a pesar de ello fracasaron. Por ello, es posible que este grupo se percatara de que dejar de fumar es difícil y probablemente no pensaran que la razón del fracaso pudiera haber sido el abandono brusco del tabaco, pues muchos de ellos no conocen otra alternativa. Entre aquellos que no están interesados en dejar de fumar, puede haber un buen número de fumadores que estén interesados en reducir de forma significativa el número de cigarrillos que fuman al día y que podrían conseguirlo fácilmente. Ello les podría llevar al abandono del consumo de forma definitiva. Por todo esto el mensaje, no sólo debe ir dirigido al grupo de fumadores que quieren dejar de fumar, sino a todos los fumadores en general. Si el mensaje es más tolerante y defiende la reducción como paso previo a la cesación, se podría llegar a esos otros grupos que no se muestran deseosos de abandonar bruscamente el tabaco. En un reciente estudio con fumadores que iban a ser operados, se les ofrecieron tratamiento para dejar de fumar y aquellos que declinaron esta oferta se les alerto sobre la necesidad de reducir. Un mayor número de fumadores se mostró dispuesto a reducir que a abandonar14. Con este nuevo mensaje de reducción como paso previo a la cesación, PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

los fumadores que han intentado muchas veces dejar de fumar y siempre han fallado o los fumadores que no quieren dejar de fumar, podemos conseguir que muchos se muestren dispuestos a cambios en su conducta que les faciliten el posterior abandono del tabaco. En conclusión, si el profesional o terapeuta agrega a su consejo habitual sobre el consumo de tabaco el mensaje de reducción como paso previo a la cesación, se podría alertar a un mayor número de fumadores. Diferencias entre reducción como paso previo a la cesación y reducción del daño Las diferencias se pueden basar en las siguientes características: 1. Objetivo. El principal objetivo de la reducción como paso previo a la cesación es el abandono definitivo del consumo del tabaco, en tanto que el principal objetivo de la reducción del daño no es eliminar el daño, sino reducirlo. No existen datos científicos suficientes que permitan concluir que la reducción al 50% del número de cigarrillos fumados sirva para reducir el daño15. 2. Método. En ambos casos, el método es el mismo: reducir el número de cigarrillos consumidos. Sin embargo, en el caso de la reducción como paso previo a la cesación, está cuantificada la reducción al 50% en un período mínimo de 4 meses, para conseguir el objetivo final, que es la cesación; en tanto que, en el caso de la reducción del daño, no hay un objetivo final, se trata de reducir lo más posible, pero no se cuantifica el porcentaje de reducción ni el tiempo. 3. Estrategias conductuales. Las estrategias conductuales que se propugnan para conseguir la reducción son las mismas en ambos casos: fu25

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mar con intervalos de tiempo periódicamente mas largos, retrasar el consumo del primer cigarrillo del día, adelantar el consumo del último cigarrillo del día, cargar el paquete con el número exacto de cigarrillos que vayan a ser fumados, o incluso utilizar dispositivos electrónicos que avisen al fumador cada vez que pueda consumir un cigarrillo. Para que la reducción sea efectiva (50% - 4 meses) es recomendable proporcionar al fumador algunas sugerencias o reglas prácticas: • No fumar en cuanto le apetezca. Esperar un mínimo de cinco minutos y alargar ese tiempo a medida que pasen los días. • No fumar en ayunas. Retrasar el primer cigarrillo. Aumentar los períodos de tiempo entre que se levanta y se fuma el primer cigarrillo. • Comprar las cajetillas de una en una y sólo cuando se haya acabado por completo. • Fumar sólo la primera mitad del cigarrillo. • Reducir la profundidad de la inhalación para evitar la compensación. • Dejar de fumar en varios lugares prefijados. • Llevar un registro del número de cigarrillos fumados diariamente. 4. Tratamiento farmacológico. Los tratamientos farmacológicos que pueden ser utilizados para reducir el consumo de tabaco pueden ser los mismos que se utilizan para abandonarlo. No obstante, sólo la TSN está aprobada en algunos países como tratamiento para la reducción. El tratamiento farmacológico es muy recomendable para evitar la compensación. Los fumadores que estén interesados en reducir como paso previo a la cesación, probablemente estarán más interesados en utilizar tratamiento farmacológico, mientras que aquellos que desean reducir el daño, probablemente estén más interesados en utilizar productos de tabaco menos dañino. Los cigarrillos light han sido un intento para este tipo de productos. Si bien es cierto, que un intento fallido16-18. Una alternativa más radical sería utilizar “tabaco sin humo”. Probablemente, en un futuro aparecerán nuevos productos de este tipo. 5. Evaluación. El criterio de evaluación en el caso de reducción como paso previo a la cesación es el abandono definitivo del consumo del tabaco. En el caso de la reducción del daño el criterio es más difícil y complejo. El número de cigarrillos no es un buen criterio porque puede haber compensación. Esta compensación puede ser medida con la utilización de cooximetría, pero no existe una perfecta correlación. Además, incluso cuando se reduce el número de cigarrillos consumidos al día a una cifra tan baja como 26

4, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares persiste19. Incluso cuando una enfermedad se manifiesta, como en el caso de la EPOC, no está claro que reducciones en el número de cigarrillos se traduzcan en reducciones del daño.

¿COMO CONSEGUIR INTERESAR AL MAYOR NÚMERO DE FUMADORES EN EL ABANDONO DEL TABACO? Si los clínicos quieren interesar a un mayor número de fumadores en el abandono del tabaco, es importante que se analice cómo debe comunicarse con ellos. Si el único mensaje es dejar de fumar, incluso mediante reducción, es posible que un buen número de fumadores, aquellos que están felices con su consumo, lo rechacen. Este tipo de mensaje, incluso puede ser inoperante en fumadores que creen tener pocos problemas con su consumo de tabaco. Algunas veces, los fumadores pueden tener poca confianza en la procedencia de estos mensajes de abandono. Es posible, también, que los “fumadores felices” no respondan a un mensaje de “Deje de fumar”, sino que tal vez respondan mejor a un mensaje de: “Controle su consumo de tabaco”. “Fume menos y no en todas las circunstancias”. Tal vez la mejor noticia sea que en aquellos fumadores que se muestren dispuestos a reducir el consumo de cigarrillos, alrededor de un 10% de ellos pueden abandonar definitivamente el tabaco20.

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14. Glasgow RE, Gaglio B, France EK, Marcus Al, Riley KM, et al. Do behavioural smoking reduction approaches reach more or different smokers? Two studies similar answers. Add Beh 2006; 31: 510-8. 15. Fagerström KO. Can reduced smoking be a way for smokers not interested in quitting to actually quit. Respiration 2005; 72: 216-20. 16. Riggs RL, Hughes JR, Pillitteri JL. Two behavioural treatments for smoking reduction: a pilot study. Nic & Tob Res 2001; 3: 71-6. 17. Cinciripini PM, Wetter DW, McClure JB. Scheduled reduced smoking: effects on smoking abstinence and potential mechanism of action. Addict Behav 1997; 22: 759-67. 18. Franceschi S, Bioldi E. The epidemiology of lung cancer. Am Oncol 1999; 10 Suppl 5: S3-6. 19. Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005; 14: 315-20. 20. Batra A, Klingler K, Landfeldt B, Friedrich HM, Westin Å, Danielsson T. Smoking reduction treatment with 4 mg nicotine gum. A double blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Pharmac & Therap 2005; 78: 689-96.

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Reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación: evidencias científicas disponibles J.M. Ramón1, J.A. Riesco2, J.L. Domínguez3, J.L. Díaz-Maroto Muñoz4 Unidad de Deshabituación Tabáquica. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 2Sección de Neumología. Complejo Hospitalario de Cáceres. 3Psicólogo. Centro de Salud de La Paz. Badajoz. 4Centro de Salud de GuadalajaraPeriférico. Guadalajara 1

Las recomendaciones actuales para reducir el riesgo que comporta el consumo de tabaco es promover la cesación entre los fumadores. Las evidencias disponibles indican que los tratamientos individuales incrementan las tasas de abstinencia a medio y largo plazo sin embargo, la efectividad de dichos tratamientos es menor a la esperada1. Como resultado, cada vez ha incrementado el interés en diversos métodos de “no cesación” dirigidos a la reducción del consumo de tabaco por parte de los fumadores2,3. En esta revisión describiremos los aspectos más importantes de estos nuevos métodos de intervención terapéutica basados en la reducción del consumo como paso previo a la cesación. Su principal indicación estaría en aquellos fumadores que poseen una alta dependencia física a la nicotina y que han realizado intentos previos de abandono del consumo del tabaco, y no lo han conseguido o bien, que no se plantean su abandono inicialmente pero si que estarían motivados a disminuir el número de cigarrillos. La reducción del número de cigarrillos día por parte de este grupo de fumadores supondría un incremento de la auto-eficacia, la disminución de su dependencia nicotínica y, en definitiva, incrementarían la probabilidad de cesación a largo plazo3. En un estudio poblacional realizado por Falba et al.4, se observó que las probabilidades del abandono definitivo del consumo en aquellos fumadores que redujeron la cantidad de cigarrillos a lo largo de 2 años incrementó sus probabilidades de éxito en el abandono (Figura 1) de todas for-

Correspondencia: Jose Mª Ramón. Unidad de Deshabituación Tabáquica. Hospital Universitario de Bellvitge. C/ Feixa Llarga s/n. 08907 Hospitalet de Llobregat e-mail: jmramon@csub.scs.es [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 28-33]

mas, la evidencia a partir de estudios randomizados que utilicen diversas aproximaciones terapéuticas en la reducción del consumo como paso previo a la cesación tabaquica todavía es escasa. En el presente artículo revisaremos las evidencias existentes sobre el papel del tratamiento con sustitutos de nicotina, bupropión y tratamientos psicológicos en la reducción del consumo y posterior abandono del consumo del tabaco.

BUPROPIÓN EN LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO COMO PASO PREVIO A LA CESACIÓN El bupropión, 2-(t-butilamino)-3´-cloropropiofenona, una aminocetona, desarrollado en 1968, es un antidepresivo atípico que difiere estructural y farmacológicamente de otras medicaciones antidepresivas. El nombre de bupropión deriva de su estructura química, ya que cuenta con un grupo butil conectado con el nitrógen5. Pues bien, al margen de las consideraciones iniciales sobre su estructura química, dos aspectos están claros en el momento actual: 1. Se trata de la primera medicación no nicotínica y no adictiva para dejar de fumar aunque existe controversia respecto al mecanismo de acción de este fármaco como medicación anti-tabaco. Se propone como hipótesis de actuación el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopamina, además de atribuirle propiedades antagonistas en la acción de la nicotina sobre los receptores nicotínicos6,7. 2. Existe evidencia científica contrastada de su eficacia y seguridad en el tratamiento del tabaquismo y es considerado como medicación de primera línea en las principales guías internacionales con buena relación coste-eficacia.

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% de abstinentes a los 2 años

45 40 35 30 25 20 15

10-20 cig/día

21-30 cig/día

> 30 cig/día

0 -60

-50

-40

-30

-20

-10

% de reducción de cig/día

FIGURA 1. Probabilidad de abstinencia a los dos años según porcentaje de reducción del consumo. (Adaptado de: Falba et al. Addiction 2004;69:93.)

¿Es eficaz el bupropión en esta nueva forma de intervención sobre el tabaquismo? Hasta el momento, no existe evidencia científica suficiente que permita definir el papel de este fármaco y avalar su eficacia. Aunque algunos estudios previos ya hablaron del potencial papel del bupropión en la reducción de consumo en un grupo pequeño de pacientes y con un tiempo mínimo de seguimiento8, destacaremos fundamentalmente los resultados obtenidos en el estudio de Hatsukami et al.10 por tratarse del único estudio prospectivo, desarrollado en la población general, randomizado y controlado con placebo, diseñado para valorar los efectos del bupropión en este nuevo modelo de tratamiento. Los autores plantearon dos objetivos importantes del estudio: a) valoración de la eficacia del fármaco en la reducción del consumo; b) determinar su influencia en el incremento de la abstinencia. Como datos más relevantes a destacar de la metodología del estudio, mencionaremos: 1. Se incluyeron dos brazos de tratamiento: G.1) 295 sujetos utilizaron la dosis estándar de bupropión (150 mg / día los tres primeros días y, posteriormente, 150 mg (2 veces al día ) como dosis de continuación hasta completar un total de 26 semanas (6 meses) frente a G.2) 299 sujetos que recibieron placebo durante el mismo tiempo. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

2. El 36 % del total (214 p) (38% G.1 / 34% G.2) intentaron el cese y recibieron bupropión durante 7 semanas de forma adicional. 3. 380 sujetos no tuvieron interés en dejarlo y continuaron en la fase de reducción. El análisis de los resultados permite obtener las siguientes conclusiones: 1. El tratamiento con bupropión puede ayudar a la reducción del consumo de tabaco en fumadores con intentos previos de abandono sin éxito o que, por diferentes motivos no quieren dejarlo inicialmente. 2. La reducción es claramente más eficaz durante el período de tratamiento observando un menor grado de eficacia tras finalizar el mismo. 3. El tratamiento con bupropión puede contribuir a la realización de un intento precoz de abandono en aquellos sujetos que lo utilizan para reducir el consumo. 4. La utilización de bupropión a largo plazo no se acompaña de efectos adversos importantes dejando constancia de su buen perfil de seguridad. En contrapartida a lo mencionado anteriormente, no se obtienen resultados de eficacia superior al grupo placebo cuándo se evalúan los mismos a largo plazo, tanto en el porcentaje de sujetos que reducen el consumo cómo en las cifras de abstinencia puntual y continuada. 29

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Por otro lado, determinados estudios11,12 han demostrado que se puede sobreestimar la reducción de consumo utilizando como única medida la cantidad de cigarrillos fumados. Los fumadores más adictos compensan la reducción del consumo con inhalaciones más profundas y continuadas, por lo que una medición más objetiva y en correlación con la reducción real sería la correspondiente a los marcadores bioquímicos de exposición a las sustancias tóxicas derivadas del cigarrillo. En el caso de la reducción del consumo con bupropión las cifras de cotinina en orina son sensible y significativamente inferiores a las observadas en el grupo de reducción con placebo, lo que podría ser atribuible a una menor necesidad de compensación derivada de los efectos neuroquímicos que ejerce este fármaco. Para finalizar este apartado, no podemos olvidar los estudios que plantean este tratamiento como alternativa en enfermos psiquiátricos, particularmente esquizofrénicos; en éstos, el bupropión a las dosis convencionales (300 mg/día) no afecta a la sintomatología de la enfermedad de base y puede contribuir a obtener porcentajes de reducción de consumo y abstinencia modestos pero no desdeñables. Un aspecto coincidente con la población general es la correlación existente entre la eficacia terapéutica y la duración del tratamiento13. En conclusión, faltan estudios que doten de aval científico a bupropión para su utilización en dosis y tiempo adecuados en esta nueva forma de intervención terapéutica sobre el tabaquismo.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO COMO PASO PREVIO A LA CESACIÓN Fue Fredericksen en 1979 quien sistematizó la técnica de fumar controlado, su objetivo era que el fumador disminuyera el número de cigarrillos con respecto a los que fumaba anteriormente y permaneciera en ese número de cigarrillos a lo largo del tiempo, sin aumentarlos significativamente. Cuando presentamos un programa de tratamiento cuyo objetivo en un primer momento es el consumo controlado, deberíamos estar haciéndolo para aquel grupo de personas a los que el simple hecho de plantear una abstinencia definitiva supone ya una reacción de rechazo. Deberíamos dirigirlos a ese grupo de fumadores resistentes a los que le es muy difícil dejar de fumar, son esos fumadores que no quieren dejar de fumar, pero que sí se plantearían una reducción o a ese otro grupo que sí quieren dejar de fumar pero anticipan múltiples dificultades. Un aspecto que sin duda debe considerarse a la hora de plantear una terapéutica basada en la reducción del consu30

mo es que este tipo de terapia puede facilitar la motivación del paciente al comprobar experimentalmente cómo puede modificar su conducta, además de lo ya demostrado que el simple hecho de participar en una terapia determinada por sí mismo eleva el interés y la motivación para dejar de fumar. Un primer paso en el tratamiento y de eficacia demostrada en la reducción del consumo estarían las denominadas estrategias de intervención breve o la entrevista motivacional. Sin embargo, estas estrategias no son aptas por si solas para abordar dependencias severas. La eficacia de las técnicas psicológicas está basada en el hecho de que fumar es una conducta que se explica tanto por factores sociales como por factores psicológicos de reforzamiento y de procesos cognitivos entre otros14. Desde Fredericksen otros autores han realizado diferentes investigaciones con estos tratamientos como es el caso de Glasgow y colaboradores en el que informan de abstinencias del 54 y 17% a final de tratamiento y a los seis meses de seguimiento respectivamente. Estudios posteriores15,16 han informado que en estos programas, independientemente de ser abstinentes o no en el tratamiento, si recaían, controlarían su conducta de fumar en unos niveles muy inferiores a los de línea base. Se han realizado varias revisiones de la eficacia de los tratamientos psicológicos, pero en la mayoría de estas revisiones los programas o tratamientos que se evaluaron tenían como objetivo la abstinencia total, siendo escasos los estudios cuyo objetivo era la reducción del consumo. Lo que si se manifiesta en todos ellos es que entre los fumadores que no consiguieron dejar de fumar si hubo una reducción del consumo. La revisión más destacada, por ser la más amplia y comprensiva es la de Schwartz17, en la que se revisaron 416 ensayos clínicos de distintos tratamientos realizados en Estados Unidos y Canadá entre 1978 y 1985 y que a los 12 meses de seguimiento tenían una clara eficacia, por encima del 33% de abstinencia, entre ellos estaban los programas multicomponentes (65%) y el método RGINA (44%). Igualmente, en 1995, Garrido, Castillo y Colomer18 realizan un metaanálisis evaluando los tratamientos para fumadores y que fueron extraídos fundamentalmente del Medline y en él concluyen que entre los más efectivos se encuentran los multicomponentes y los psicológicos. En 1998, Sánchez, Olivares y Rosa19 realizan un estudio cuyo objetivo principal era analizar si los programas multicomponentes eran eficaces y, dentro de ellos, qué diferencias existían entre las principales técnicas incluidas en esos programas. Igualmente, pretendieron analizar cuáles eran las variables moderadoras más influyentes en los resultados. Una búsqueda exhaustiva de la literatura les permitió identificar 16 trabajos empíricos realizados en España

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entre 1980 y 1996, dando lugar a un total de 37 estudios independientes que recogían datos de 1.979 sujetos. Comprobaron que los programas multicomponentes son eficaces tanto a corto como a largo plazo, aunque a medida que transcurre el tiempo los tamaños del efecto van disminuyendo. La efectividad a los seis meses es casi igual que a los doce meses, lo cual indica que, tal y como Becoña20 afirma, la curva de recaídas es mayor entre la finalización del tratamiento y los seis meses; a partir de los seis meses decrece poco a poco hasta los doce y entre los 24 y 36 no suele haber recaídas. Observaron que las técnicas cognitivas, en concreto de autocontrol, alcanzan los mejores resultados. La mayor eficacia del autocontrol la explicaron debido a que la reducción o eliminación de la conducta de fumar ha sido considerada como uno de los más típicos ejemplos de autocontrol21,22. Enseñar al sujeto a ser capaz de abandonar los refuerzos inmediatos para dar paso a reforzadores más lejanos en el tiempo es una de las tareas más importantes del autocontrol. En las revisiones realizadas por el Grupo de Adicción al Tabaco de la Cochrane Collaboration y el informe de Surgeon General de 200014 indican igualmente cómo las intervenciones clínicas intensivas psicológicas en la que se utilizan técnicas diversas como el entrenamiento en habilidades (prevención de recaídas, solución de problemas, habilidades de afrontamiento), el control de estímulos, etc. ha quedado demostrada su efectividad. Igualmente la técnica RGINA sería una buena opción en la reducción del consumo ya que sobre ella se ha informado como adecuada en estos casos, si bien la reducción daría dificultades si queremos ir más allá del 50% del consumo inicial de cigarrillos, incluso esta técnica parece que estaría más indicada para aquellos fumadores de menos de 15 cigarrillos diarios. En nuestro medio, es muy importante señalar los resultados obtenidos en el programa multicomponente para de dejar de fumar de Becoña20, en estos programas hubo fumadores que no consiguieron dejar de fumar totalmente y que a largo plazo, incluso cinco años después, una parte importante de ellos seguían fumando cigarrillos con menor contenido en nicotina y, además, fumaban menos cigarrillos diarios, produciendo el gran efecto de verse ellos mismos más cerca de dejarlo.

EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON NICOTINA (TSN) EN LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO Y POSTERIOR CESACIÓN El TSN es un tratamiento que ha mostrado su eficacia en la ayuda al fumador que desea abandonar el consumo PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

duplicando las tasas de éxito a medio y largo plazo independientemente de la intensidad de otras intervenciones adicionales23. Sin embargo, los resultados de los distintos estudios nos indican que la mayor eficacia la obtenemos en aquellos fumadores con dependencias bajas o moderadas a la nicotina mientras que en los fumadores con altas dependencias las tasas de recaída son elevadas siendo estos, los de un mayor riesgo para el desarrollo de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco3. En este tipo de pacientes puede estar indicado el TSN para reducir el consumo. Además, conseguir una reducción significativa en el número de cigarrillos que se fuman al día y mantenerlo por lo menos durante 6 semanas, produce un cambio en la motivación del fumador, de tal forma que se puede conseguir que pasen a etapas más avanzadas y realicen un nuevo intento para abandonar el consumo de tabaco. Por este motivo es muy interesante la reducción en el número de cigarrillos para conseguir como último fin, el que se deje de fumar definitivamente24. Un problema frecuente en el uso del TSN es su subdosificación basada en un concepto equivocado de su posible toxicidad y posterior dependencia a este tipo de productos. Actualmente tenemos la suficiente evidencia para afirmar que la nicotina es un producto no tóxico y no carcinogénico a diferencia de otros componentes del humo del tabaco como el monóxido de carbono, los hidrocarburos o las nitrosaminas. Por otra parte, la capacidad adictiva de la nicotina estaría relacionada a la dosis por una parte y a su tasa de liberación por otra. El cigarrillo, que libera rápidamente bolus con altas dosis de nicotina, es altamente adictivo mientras que los productos de TSN liberan dosis mucho mas pequeñas de nicotina y lo hacen a lo largo de un amplio periodo de tiempo siendo improbable que causen adicción25,26. Estas evidencias son vitales en su utilización a largo plazo en la consecución de la reducción del consumo y posterior cesación y cumplirían los criterios de seguridad de la Health Education Authority de Londres27 donde se afirma que: el fármaco no debe aumentar la dependencia física del fumador; la medicación utilizada no debe incrementar el riesgo y que se ha mostrado segura su utilización en sujetos que a la vez han consumido cigarrillos y; que el tratamiento no debe hipotecar las posibilidades de abstinencia completa en el futuro. Existen diversos estudios que verifican el papel de la reducción en el consumo entre fumadores no motivados o que no quieren dejar de fumar totalmente3 entre ellos, estudios realizados en población general sin ningún tipo de intervención y sólo con reducción espontánea4,28,29, algunos donde se realizaron comparaciones pre verus post-tratamiento sin grupo control30-31 y, por último, sólo 3 estudios (Tabla I) verificaron el papel de la reducción en el consu31

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Grupo activo TSN*

Nº de sujetos

Bollinger, 2000

INH

200

32,6

63,7

13,0

8,0

Batra, 2005

CHI

184

61,4

8,2

10,9

Wennike, 2003

CHI

205

46,0

62,0

8,8

11,2

Autor

% de reducción cig/día 12 meses (media)

% reducción CO

% sujetos reducción > 50%**

Abstinentes a los 12 meses

Grupo control Nº de sujetos

% de reducción cig/día 12 meses (media)

Bollinger, 2000 Placebo

200

56,3

83,9

3,0

6,0 (NS)1

Batra, 2005

Placebo

180

50,6

2,8

3,9 (Sig)1

Wennike, 2003

Placebo

206

57,0

77,0

1,5

3,9 (Sig)1

Autor

Control

% reducción CO

% sujetos reducción > 50%**

Abstinentes a los 12 meses

*TSN Terapia sustitutiva con nicotina. INH, Inhalador de nicotina; CHI, Chicle de nicotina; ** Porcentaje de reducción continuada superior al 50%; 1Niveles de significación al comparar grupo intervención y grupo control; NS: No significativo; Sig: Diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). TABLA I. Resultados de los ensayos clínicos randomizados con TSN que miden la reducción del consumo previa a la abstinencia.

mo en una posterior cesación desde un punto de vista experimental comparando con placebo32-34. Los estudios de Wennique et al.34 y Batra et al.35 mostraron un porcentaje significativamente superior de abstinentes a los 12 meses entre los fumadores que recibieron el tratamiento activo (chicle) y redujeron en comparación con el grupo control. Por su parte, el estudio de Bollinger et al.32, no observó diferencias estadísticamente significativas con el inhalador de nicotina al compararlo con el grupo control a los 12 meses en relación al porcentaje de reductores que dejaron de fumar sin embrago, el número de fumadores que redujeron el consumo sí fue significativamente superior en el grupo intervención tanto a los 12 como a los 24 meses. Por último, sólo un estudio35 ha verificado el papel de los parches transdérmicos de nicotina (PTN) en la reducción y en la abstinencia posterior sin grupo control y donde un 14% de los fumadores a las 6 semanas y que recibieron PTN fueron abstinentes a los 6 meses.

CONCLUSIONES Algunos fumadores no interesados en la cesación y algunos que han recaído recientemente parecen, según los re32

sultados de diversos estudios, ser capaces de reducir de forma significativa el consumo y mantenerlo a lo largo del tiempo y en un porcentaje nada despreciable conseguir la cesación. No son muchas las evidencias de las que disponemos en relación como los distintos tratamientos de primera elección consiguen la reducción del consumo e incrementan las tasas de cesación a largo plazo lo que nos lleva a plantearnos una serie de cuestiones como temas a investigar en los próximos años y entre los que podíamos destacar: 1. ¿Durante cuánto tiempo han mantenido la reducción del consumo aquellos que, sin conseguir dejar de fumar al final de tratamiento, sí consiguieron reducir significativamente el consumo con respecto a la línea base? 2. ¿Facilita él haber reducido el consumo, el que en un próximo intento se incrementen las probabilidades de su abandono definitivo? 3. ¿Se reduce verdaderamente el riesgo para la salud al dejar de fumar durante varios meses? 4. ¿Cuál sería el perfil psicológico ideal del fumador al que se le podría hacer una propuesta de reducción del consumo? 5. ¿Qué mecanismos compensadores realiza el fumador al reducir el consumo y cómo podrían evitarse?

Reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación… J.M. Ramón et al.

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Igualmente no debemos perder de vista el hecho demostrado que los pocos cigarrillos que quedan tienen un efecto de refuerzo adictivo muy intenso y, sobre todo, que el objetivo final debe ser siempre el cese del hábito tabáquico.

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21. 22.

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ORIGINAL

Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión C.A. Jiménez Ruiz1, K.O. Fagerström2 Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2Smokers Information Centre. Helsingborg (Sweden) 1

INTRODUCCIÓN El consumo del tabaco es la primera causa evitable de morbi-mortalidad en los países desarrollados. Durante los últimos años se han realizado importantes esfuerzos para su prevención y control y, a pesar de ello, sigue ocupando la primera plaza de la lista de causas evitables de muerte. Las medidas preventivas más comúnmente adoptadas han ido dirigidas a establecer mecanismos de control de la producción, venta, distribución, publicidad y consumo de las labores de tabaco1. Pero, también se han desarrollado medidas asistenciales para animar a los fumadores a dejar de serlo, e incluso, para ayudarles con tratamientos adecuados a abandonar definitivamente el consumo del tabaco2. A pesar de todas estas actividades, preventivas y terapéuticas, sólo alrededor del 30% de los fumadores hacen un serio intento por dejar de fumar a lo largo de un año. Además, sólo un 2,5% de ellos son capaces de alcanzar éxito en la abstinencia a largo plazo3. A la vista de estos datos, la mayoría de los expertos han recomendado la necesidad de buscar nuevas formas de tratamiento del tabaquismo que ayuden más eficazmente a los fumadores a dejar de serlo3-7. La reducción del consumo del tabaco como paso previo a la cesación completa ha sido una de estas nuevas formas recomendadas por los expertos. Se entiende por reducción en el consumo del tabaco, la reducción en el número de cigarrillos consumidos al día en, al menos, la mitad de los consumidos de forma habitual. Es imprescindible que esta reducción se mantenga a lo largo de, al menos, cua-

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 34-37]

tro meses y que se valide bioquímicamente con una reducción significativa de los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado3-7.

NECESIDAD DE NUEVOS PLANTEAMIENTOS DE ASISTENCIA A FUMADORES. Varias razones explican este nuevo planteamiento de la reducción en el consumo de cigarrillos consumidos al día como paso previo a la cesación. A continuación comentaremos algunas de ellas: Necesidad de nuevos planteamientos para el tratamiento del tabaquismo Un buen número de fumadores quiere dejar de fumar, pero con el actual planteamiento del tratamiento del tabaquismo: abandono brusco y definitivo del consumo del tabaco, sólo algunos pocos lo intentan8,9. Por el contrario, un mayor número de fumadores se muestra dispuesto a reducir significativamente el número de cigarrillos consumidos diariamente8,9. De acuerdo a los datos de una reciente encuesta realizada por Millward Brown con el patrocinio de Pfizer y dirigida por los doctores Karl O. Fagerström y Carlos A. Jiménez Ruiz sobre una muestra de 803 fumadores representativa del total de consumidores de tabaco de la población general española, sólo el 26,6% de estos quieren dejar de fumar y hasta un 73,4% de ellos aseguran que no quieren abandonar el consumo de tabaco. Es más, dentro del grupo de aquellos que no quiere dejar, el 84% se muestra partidario de no cambiar su actitud y al 16% restante le gustaría reducir el número de cigarrillos consumidos al día pero sin intención de dejar. Por el contrario, dentro del grupo de los que quieren dejar de fumar, el 52% se muestra partidario de intentarlo brusca y definitivamente, Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

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en tanto que al 48% restante le gustaría reducir como paso previo a la cesación10. Es decir, parece llegado el momento que los médicos y otros profesionales sanitarios ofrezcamos a algunos de nuestros pacientes la posibilidad de reducir su número de cigarrillos consumidos al día más que de abandonar bruscamente el consumo de los mismos. Probablemente, el mensaje de reducción nos acercará más a nuestros pacientes que el de abandono brusco y nos permitirá llegar a un mayor número de ellos. La reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación ha demostrado ser un método eficaz para ayudar a los fumadores a dejar de serlo Durante los últimos años se han realizado un gran número de estudios y ensayos clínicos en los que se ha analizado la eficacia de la reducción como paso previo a la cesación. Tomando en consideración los resultados de la mayoría de ellos se observa que reducir el número de cigarrillos consumidos al día no sólo incrementa la motivación para realizar intentos de abandono definitivo del tabaco, sino que también, aumenta las posibilidades de conseguirlo11-20. Parece, pues, que esta nueva vía es una vía eficaz para el tratamiento del tabaquismo. Luego de acuerdo, a estas dos premisas podríamos concluir que con el mensaje de reducción como paso previo a la cesación estamos consiguiendo contactar mejor con nuestros pacientes, contactar con un mayor número de ellos y además les estamos enviando un mensaje que es eficaz para ayudarles a dejar de fumar. Teniendo en cuenta estas razones, nuestra reflexión podría ser la siguiente: todos los profesionales sanitarios tenemos como objetivo primordial que nuestros pacientes fumadores abandonen el consumo de tabaco. Para conseguirlo, a algunos de ellos les deberemos proponer el abandono brusco y definitivo del mismo, y les deberemos tratar adecuadamente para que tengan éxito. No obstante, a otros les deberemos proponer la reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación completa, y les deberemos tratar adecuadamente para que tengan éxito.

REDUCCIÓN HASTA DEJARLO (RHD): ÁRBOL DE DECISIÓN Teniendo en cuenta los datos expuestos más arriba, parece útil que se disponga en la práctica clínica habitual de un cuestionario que al ser contestado por el fumador, sus respuestas puedan ser interpretadas por el profesional sanitario como una guía que le ayude a tomar las mejores decisiones con respecto a la forma más adecuada de interPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

venir sobre el tabaquismo de sus pacientes. Se trataría de poder identificar dentro del total de consumidores de tabaco que acuden al profesional sanitario, aquel grupo de fumadores que estén más interesados en reducir el número de cigarrillos fumados al día como paso previo a la cesación. El objetivo fundamental del árbol de decisiones que aquí se expone ha sido precisamente este. A continuación expondremos cual ha sido el proceso de búsqueda de este árbol de decisiones y explicaremos cuales son los datos estadísticos que lo sustentan. Se ha realizado una encuesta sobre una muestra de 803 fumadores representativa del total de fumadores españoles de más de 18 años de edad, que no estaban intentado dejar de fumar en el momento de la entrevista y que consumían al menos un cigarrillo al día10. Entre otros aspectos se han investigado su motivación y confianza para dejar de fumar, así como su motivación y confianza para reducir el consumo de tabaco como paso previo a la cesación. A continuación exponemos los datos que se obtuvieron. Cuando se exploró la motivación para abandonar el consumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10 dónde 0 fuere la ausencia total de motivación para dejar de fumar y 10 se correspondiere con la máxima motivación para dejarlo. La mayoría de los fumadores puntaron 6 (2.9). Luego a la vista de este dato, se decidió que aquellos fumadores que puntuasen 6 o más en esta cuestión podrían ser incluidos en el grupo de fumadores con alta motivación para dejar de fumar. Cuando se exploró la auto-confianza para abandonar el consumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10 dónde 0 fuere la ausencia total de confianza para dejar de fumar y 10 se correspondiere con la máxima confianza en poder dejarlo. La mayoría de los fumadores puntaron 5.09 (2.77). Luego a la vista de este dato, se decidió que aquellos fumadores que puntuasen 5 o más en esta cuestión podrían ser incluidos en el grupo de fumadores con alta autoconfianza para dejar de fumar. Cuando se exploró la motivación para reducir el consumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10 dónde 0 fuere la ausencia total de motivación para reducir y 10 se correspondiere con la máxima motivación para reducir como paso previo a la cesación. La mayoría de los fumadores puntaron 5.75 (2.87). Luego a la vista de este dato, se decidió que aquellos fumadores que puntuasen 6 o más en esta cuestión podrían ser incluidos en el grupo de fumadores con alta motivación para reducir el consumo de tabaco como paso previo para dejar de fumar. Cuando se exploró la auto-confianza en reducir el consumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10 dónde 0 fuere la ausencia total de auto-confianza para reducir 35

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y 10 se correspondiere con la máxima auto-confianza para reducir como paso previo a la cesación. La mayoría de los fumadores puntaron 5.66 (2.69). Luego a la vista de este dato, se decidió que aquellos fumadores que puntuasen 6 o más en esta cuestión podrían ser incluidos en el grupo de fumadores con alta auto-confianza para reducir el consumo de tabaco como paso previo para dejar de fumar. De acuerdo a estos datos la propuesta de cuestionario es la siguiente: 1. ¿Quiere usted dejar de fumar?. 2. ¿Se siente usted capaz de dejar de fumar brusca y definitivamente? 3. ¿Quiere usted reducir el número de cigarrillos diarios? 4. ¿Se siente usted capaz de reducir? Aquellos sujetos que contestasen: SI-NO-SI-SI. Serían los sujetos a quienes se les podría recomendar reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación. No obstante, teniendo en cuenta los datos obtenidos en la encuesta realizada sobre los fumadores y los puntos de corte estudiados, otra propuesta de cuestionario podría ser la siguiente: 1. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absoluto y 10 es lo máximo posible, indique su motivación para dejar de fumar. A los sujetos que puntuasen 6 o más pasarían a la siguiente pregunta. 2. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absoluto y 10 es lo máximo posible, indique su confianza en dejar de fumar. Aquellos sujetos que puntuasen 5 o menos puntos pasarían a la siguiente cuestión 3. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absoluto y 10 es lo máximo posible, indique su motivación para reducir el número de cigarrillos diarios. Aquellos sujetos que puntuasen 6 o más pasarían a la siguiente pregunta. 4. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absoluto y 10 es lo máximo posible, indique su confianza en reducir el número de cigarrillos diarios. Aquellos sujetos que puntuasen 6 o más serían los elegidos para recomendarles un programa de reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación. Número de reductores Analizando la encuesta referida, se ha partido de un total de 803 fumadores, de ellos 439 (54,6%) han puntuado 6 o más en la primera pregunta. De estos 439, 184 (el 23% del total) han puntuado 5 o menos puntos en la segunda pregunta. De ellos, 144 (el 18% del total), han puntuado 6 o mas en la tercera pregunta. De estos, 47 (el 6% del total) han puntuado 36

6 o más en la cuarta pregunta. Es decir, el 6% de la población general de fumadores españoles sería la subsidiaria de recibir consejo y ayuda para reducir el consumo de tabaco como paso previo a la cesación. No obstante, cuando se realiza el cuestionario sin utilizar la escala de 0 a 10 para ninguna de sus respuestas, el número de reductores que se obtiene es el siguiente: se parte de un total de 803 fumadores, de ellos 213 (26,6%) han respondido afirmativamente a la pregunta quiere usted dejar de fumar. De estos 213, 123 (el 15% del total) no se sienten capaces de dejarlo brusca y definitivamente. De ellos, 86 ( el 11% del total), les gustaría reducir como paso previo a la cesación. De estos, 70 (el 8,7% del total) se sienten capacitados para reducir. Es decir, el 8,7% de la población general de fumadores españoles sería la subsidiaria de recibir consejo y ayuda para reducir el consumo de tabaco como paso previo a la cesación. Es decir, la utilización de una escala para una más correcta graduación de las respuestas a cada una de las cuestiones sólo lograría mejorar la identificación de los posibles reductores de un 8,7% a un 6% de la población total de fumadores. Limitaciones del árbol de decisiones RhD La utilización clínica del árbol de decisiones que aquí se propone, tiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta por el profesional sanitario. A continuación exponemos algunas de ellas: 1. Ausencia de validación. Se trata de un cuestionario que ha sido ideado teniendo en cuenta los resultados del análisis de las actitudes hacia el consumo del tabaco de una muestra de 803 fumadores españoles. Probablemente, los resultados de este país no se puedan extrapolar a otros grupos de fumadores. Además, el árbol de decisión, aún no ha sido utilizado ampliamente por una mayoría de profesionales sanitarios y sobre la mayoría de los fumadores. 2. Sencillez. El árbol de decisión expone 4 sencillas preguntas. Probablemente, la mayoría de los profesionales sanitarios con experiencia en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo no necesiten este tipo de cuestionario para poder discernir entre fumadores que se beneficiarían de un programa de reducción como paso previo a la cesación y aquellos que no lo harían. Creemos que el cuestionario será más útil a aquellos profesionales sanitarios con menos experiencia, para que de una forma rápida y sencilla puedan pensar en que el planteamiento de reducción como paso previo a la cesación pusiera ser tenido en cuenta en el programa terapéutico de un determinado paciente. Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

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RESUMEN La reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación es un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo que ha demostrado ser eficaz. Probablemente, uno de las principales dificultades para el profesional sanitario sea el identificar a aquellos fumadores que se puedan beneficiar de un planteamiento como este. De acuerdo a los datos obtenidos en una encuesta sobre fumadores, se ha desarrollado un sencillo árbol de decisiones que al ser realizada por el profesional sanitario puede ayudarle a encontrar a los fumadores más susceptibles de recibir este tipo de tratamiento. Aunque el árbol de decisiones que se propone es sencillo, creemos que no puede sustituir a la experiencia del profesional sanitario y que esta necesitado de ser validado más ampliamente.

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Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones S. Solano Reina1, V. García2 Coordinador de Neumología. Hospital Virgen de la Torre. Madrid. 2Psiquiatra. Equipo de Salud Mental. Ayuntamiento de Marbella (Málaga) 1

INTRODUCCIÓN La reducción del consumo de tabaco (RCT), es decir, la disminución del número de cigarrillos diarios consumidos en aquellos que continúan fumando se ha considerado como una vía para reducir el daño en aquellos fumadores que no desean dejarlo del todo, es un tema que ha sido discutido con anterioridad por diversos autores1-3. La RCT es un concepto que ha recobrado un enorme interés durante los últimos años, hasta no hace mucho, lo ideal era que había que abandonar totalmente el tabaco a partir del día fijado para dejarlo4, de hecho algún estudio ha demostrado que los fumadores que disminuyen su consumo a unos pocos cigarrillos al día, la mayoría recaen y vuelven a su consumo habitual en pocas semanas o meses. En el estudio CEASE, la abstinencia completa durante la primera semana fue un predictor de éxito de abstinencia absoluta al año de seguimiento5. Sin embargo, muchos fumadores prefieren reducir el número de cigarrillos consumidos diariamente en lugar de abandonarlo de forma brusca, otros prefieren fumar menos y no dejarlo del todo6. Por todo esto, existen muchas e importantes razones por las que el concepto de reducción del consumo de tabaco debe ser reflexionado e investigado científicamente pues constituye una de los diferentes caminos que pueden conducir al fumador a su abandono total. Una reducción del 50% en el consumo diario de cigarrillos ha sido establecida en algunos estudios, confirmada

Correspondencia: Segismundo Solano Reina. CEP Hermanos Sangro. Avda. de Peñaprieta, 4. 28038 Madrid e-mail: ssr01m@saludalia.com [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 38-42]

por una disminución en los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado7,8. Para muchos fumadores que, a pesar de numerosos intentos de abandono, son incapaces de conseguir la abstinencia completa o para fumadores con baja motivación que no se plantean dejarlo, el concepto de RCT puede ser una alternativa a considerar para controlar y suprimir su adicción. No obstante, éste es un método que puede adolecer de algunas limitaciones. A continuación comentamos las mas importantes.

¿LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO CONSIGUE REDUCIR EL DAÑO? El consumo de tabaco es causa de diversos tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La mitad de los fumadores morirán de forma prematura debido a su adicción al tabaco9. Para la mayoría de estas enfermedades existe una relación dosis/respuesta, es decir, los fumadores severos, con un gran consumo de cigarrillos, tendrían más alto riesgo. Aunque esto hace pensar que la reducción del consumo conduciría a una disminución del riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el tabaco, los hallazgos no han permitido comprobar esto directamente. Parece que hay mejores resultados en patología respiratoria10,11 aunque, en patología cardiovascular, las perspectivas son menos prometedoras. Una solución de obligado compromiso sería fomentar la investigación de biomarcadores que sirvieran como predictores para pronosticar con antelación la aparición de estas enfermedades. Desgraciadamente, aunque se dispone de varios marcadores de exposición al tabaco, ninguno tiene la suficiente especificidad y sensibilidad para actuar como un excelente predictor del daño12.

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¿PUEDEN LOS FUMADORES REDUCIR SU CONSUMO Y MANTENER LOS NIVELES DE REDUCCIÓN? Si los fumadores pueden reducir significativamente el número de cigarrillos por día y mantener los niveles de reducción ha sido investigado en tres tipos de población: todos los fumadores, fumadores que acaban de sufrir una recaída tras un intento de abandono y en fumadores que no están interesados en abandonar el tabaco13. Entre los años 1990-91, muchos fumadores en California disminuyeron espontáneamente el consumo con una media del 48% de reducción14. The Community Intervention Trial for Cessation (COMMIT) fue un estudio basado en una intervención sobre salud pública encauzado para el abandono del tabaco y no promovía específicamente la RCT. En este estudio, el 40% de los fumadores disminuyeron su consumo y se mantuvo la reducción durante 3 años15. Otros estudios demuestran que, a medida que los fumadores aumentan su edad, la tendencia es a disminuir el consumo de cigarrillos, independientemente de si hacen o no intentos para alcanzar el abandono16,17. Entre los fumadores que están intentando dejar de fumar, diversos estudios encuentran que muchos de los que recaen y vuelven a fumar, lo hacen en menor cantidad y mantienen esta reducción del consumo durante largos periodos de tiempo18-20. Quizás la población más importante para la RCT sean aquellos fumadores que no quieren dejar de fumar. Diversos estudios impulsan la reducción en este grupo utilizando terapia conductual y/o terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Los resultados de estos estudios alcanzaron una media de 42% de reducción del consumo de cigarrillos al día con un seguimiento entre 6 y 20 meses7,21-23. Los datos existentes sobre la RCT espontánea presentan algunas lagunas, no documentan si la reducción se mantiene en el tiempo, si la reducción es a consecuencia de algún tipo de intervención, o por restricciones en el lugar de trabajo, aumento de los precios, encontrarse enfermo, etc. Además, sólo una minoría de fumadores habituales reduce al 50% o pasan a ser fumadores esporádicos, debería recordarse que sólo un 2-4% de los fumadores abandonan por sí solos cada año. En resumen, algunos fumadores son capaces de reducir su consumo de modo espontáneo y mantener esta disminución durante largos periodos de tiempo. Parece que la terapia conductual y la terapia sustitutiva con nicotina potencian y favorecen la reducción del consumo. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

¿ES EFICIENTE Y SEGURA LA TSN EN LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO? En la revisión efectuada por Hughes y Carpenter24, los estudios examinados que utilizaron TSN conseguían mayores porcentajes de reducción comparados con el grupo placebo y el control, y concluyen categóricamente que la TSN ayuda a aquellos fumadores que no quieren intentar dejar de fumar, a reducir su consumo diario de cigarrillos. Estas conclusiones coinciden igualmente con otras revisiones previas25-26. Diversos estudios y revisiones han examinado los niveles en sangre o saliva de concentraciones de cotinina cuando se sigue fumando y además se utiliza TSN (chicle, inhalador bucal y parches)27,28 y analizan la posible aparición de efectos adversos. Los estudios concluyen que los sujetos que fumaban y utilizaban de modo simultáneo TSN de liberación rápida (chicle o inhalador bucal) no presentaban más efectos adversos que los que utilizan TSN y no fumaban, ni aparecen nuevos efectos adversos comparando ambos grupos. Las concentraciones de cotinina no presentan elevaciones significativas con el uso concomitante de TSN de liberación rápida y fumar. Cuando se revisan los estudios que utilizan el parche, la frecuencia de aparición de efectos adversos en los sujetos que siguen fumando no es mayor que en aquellos que utilizan el parche y dejan de fumar, y no se observa la aparición de nuevos efectos secundarios al comparar un grupo con respecto al otro. Las concentraciones de cotinina en los sujetos que fuman concomitantemente con el uso del parche, presentan elevaciones significativamente muy superiores a los que no fuman y utilizan el parche. No obstante a pesar de estos niveles altos de cotinina, no se observaron efectos adversos serios. Estos resultados demuestran que los fumadores controlan sus niveles de nicotina bastante mejor cuando utilizan TSN de liberación rápida que con el uso simultáneo de parches de nicotina. También se observa que todo los sistemas de liberación de TSN, favorecen y potencian la reducción del consumo de cigarrillos diarios, aunque se objetiva algo menos de disminución en la concentración de CO en aire espirado. Finalmente, comentar que no se detectaron efectos adversos serios, cuando se combina fumar con TSN, incluso cuando se detectan concentraciones más elevadas de cotinina coincidiendo con el uso de los parches. En resumen, la evidencia contrastada indica claramente que la seguridad no tiene que ser ningún motivo de preocupación en el uso coincidente de la TSN y fumar. Con 39

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las presentaciones de liberación rápida lo habitual es que no se eleven las concentraciones de nicotina y cotinina, mientras que con el uso del parche sí pueden elevarse las concentraciones de nicotina, pero hasta lo que conocemos, tales incrementos no provocan efectos adversos serios.

¿EL USO DE LA TSN EN LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO PUEDE GENERAR MAYOR ADICCIÓN A LA NICOTINA? Actualmente es, generalmente aceptado que la nicotina es el principal componente adictivo del humo del tabaco, y que la mayoría de los fumadores habituales encuentran dificultad para abandonar el tabaco a causa de su dependencia a esta sustancia. La capacidad adictiva de la nicotina no va relacionada con la cantidad, sino más bien con la vía de administración y su absorción. Con el cigarrillo se consiguen niveles plasmáticos altos de nicotina en poco tiempo, esto hace que se estimule el núcleo acumbens y que se aumente la concentración de dopamina en los espacios presinápticos, provocando reacciones placenteras que hace que el fumador mantenga su conducta de fumar, generándose la dependencia29. Estos mecanismos y efectos de ningún modo se pueden asociar con la utilización de la TSN, ya que esta se administra a dosis más reducidas y su absorción además de ser más lenta nunca alcanza niveles similares a los del cigarrillo. En la revisión efectuada por Fagerstrom y Hughes28 tampoco encuentran datos empíricos que muestren un aumento de la dependencia con el uso concomitante de TSN, no objetivan ninguna experiencia clínica que refleje este problema. Generalmente la dependencia es menor cuando una droga se administra de forma distinta comparada a otra vía donde se produce una rápida liberación y absorción (como ocurre con el cigarrillo), o cuando su vida media es mas prolongada. Por ello la nicotina liberada a través de la TSN genera mucho menor dependencia que la liberada a través del cigarrillo. De ahí que cuando se sustituye nicotina mediante TSN, en lugar del humo del cigarrillo, se deberá disminuir, nunca incrementar la dependencia.

¿LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DEBILITA O FORTALECE LA MOTIVACIÓN POR EL ABANDONO? La reducción del consumo de cigarrillos diarios es también útil para incrementar la propia motivación, ya que dis40

minuye la dependencia a la nicotina y hace más probable que se realicen intentos de abandono13. En los estudios que han revisado este dato, son más propensos a fortalecer su motivación y a hacer intentos serios por el abandono, aquellos sujetos que consiguen una reducción mayor del 50%. Sin embargo se ha visto menos intención por dejar el tabaco del todo, en aquellos fumadores que eran más prevalentes y que conseguían una menor reducción del consumo a lo largo del seguimiento7,30. Diversos estudios confirman que la TSN ayuda a reducir el consumo y mantener esta reducción a lo largo del tiempo. El uso de la terapia sustitutiva con nicotina en la reducción del consumo no disminuye la motivación sino al contrario, fomenta y propicia los intentos de abandono14,15,31-33. Estos hallazgos apoyan la conclusión de que la RCT no sólo consigue reducir el consumo de cigarrillos diarios, sino que aumenta la motivación y fomenta que los fumadores que no deseaban dejar el tabaco realicen posteriormente serios intentos para su abandono definitivo.

¿CUÁL ES LA TERAPIA FARMACOLÓGICA RECOMENDADA EN LA RCT, LA TSN O BUPROPIÓN? La mayoría de la información que se dispone en la actualidad sobre la reducción del consumo de tabaco se debe a los hallazgos procedentes de estudios en los que se ha utilizado terapia sustitutiva con nicotina. Sólo un estudio34 ha investigado el uso de Bupropión en la RCT en fumadores que no desean dejar de fumar. Es un estudio de Bupropión frente a placebo, los porcentajes de reducción del consumo a los tres meses de seguimiento fueron del 20% en ambos grupos. La incidencia de reducción al año de seguimiento fue del 8% en el grupo bupropión y del 12% frente a placebo (p = NS). El único estudio que utiliza Bupropión no presentó mayor grado de reducción del consumo con bupropión que con placebo, y no aportan hallazgos sobre cambios en la motivación en los fumadores hacia un intento serio de abandono34,35.

¿DESARROLLAN LOS FUMADORES COMPENSACIÓN AL REDUCIR EL CONSUMO? La compensación o recompensa (ajustar o incrementar la ingesta de una sustancia) se refiere al cambio en el patrón de consumo de tabaco, cuando los fumadores se en-

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frentan a un programa de reducción del consumo, y esto es debido a un intento de mantener los niveles previos de nicotina6,36, a fin de evitar o reducir el síndrome de abstinencia Por ejemplo, cuando los fumadores reducen el número de cigarrillos al día, realizan las caladas, más intensas y profundas, y alargan las pausas de apnea entre las caladas24. Un medio de investigar si existe compensación, es determinar si la reducción de las concentraciones de los marcadores de exposición al humo del tabaco es menor que la reducción del consumo diario de cigarrillos. Los resultados sobre la compensación, según diferentes estudios varían muy ampliamente. En el estudio de Hughes et al.19, el análisis de la reducción del consumo diario de cigarrillos, sugería que existía casi una total compensación, mientras que dos estudios más posteriores18,37, no hallaban compensación en ningún caso. A diferencia de los estudios revisados con terapia farmacológica y conductual13,24, en intervenciones para la RCT en fumadores que no quieren dejarlo, los resultados sobre la compensación son más semejantes. Diferentes marcadores biológicos de exposición al humo del tabaco han sido utilizados para el estudio de la compensación: monóxido de carbono (CO), cotinina y tiocianato, cada uno de ellos tiene sus limitaciones38. El principal problema con el CO es que tiene una vida media muy corta (4-6 horas) y, además, indica solamente consumo de tabaco reciente y puede estar influido por el consumo inmediato de un cigarrillo previo a la validación. Aunque el CO es el metodo mas fácil y no invasivo para medir el consumo de tabaco, debido a su corta vida media no es el ideal marcador del consumo diario. La cotinina (principal metabolito de la nicotina), tiene una vida media más larga (15-40 horas), es un marcador más sólido y fiable del consumo de tabaco, durante el último día o más. Sin embargo, su medición puede estar influenciada, cuando se emplea TSN de modo concomitante con consumo de tabaco. El tiocianato, tiene también una vida media larga, aproximadamente 14 días, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que el CO o la cotinina. En los estudios revisados, la reducción en el marcador examinado fue más pequeña en comparación con la RCT. La reducción del CO fue aproximadamente 1/3 menor que la RCT. Cabe esperar que, cuando los fumadores, reciben TSN, la compensación sea menor y este hallazgo se apoya en los resultados de un estudio que utiliza TSN frente a placebo30. En el único estudio con bupropión34, aunque la RCT fue similar en el grupo bupropión que en el placebo, la reducción en los niveles de cotinina fue mayor en el grupo bupropión que en el placebo, con lo que parece que la compensación es menor en el grupo bupropión que en el placebo. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

Estos resultados, basados en estudios con terapia farmacológica y conductual, indican que realmente, la compensación sucede, pero que esta compensación fue en la mayoría de los casos por debajo del 50% de la reducción del consumo de cigarrillos diarios. Una de las ventajas anticipadas con el empleo de TSN en los fumadores es que debería disminuir la compensación, aunque este dato requiere el apoyo de los hallazgos de un mayor número de estudios.

RESUMEN Los resultados avalan que la reducción del consumo es posible y es facilitada por el tratamiento farmacológico, que es eficaz y seguro. Los fumadores que participan en programas de RCT reducen significativamente su consumo, muchos lo mantienen a lo largo del tiempo, otros incluso consiguen dejarlo completamente. Se ha observado también en los programas de reducción, que algo de compensación en la conducta de fumar aparece, pero también es verdad, que se observan una significativa disminución de los niveles de CO. Los hallazgos encontrados, respaldan que la TSN, no sólo no disminuye la motivación por hacer intentos de abandono o la intención de dejarlo del todo, sino que potencia ambas actitudes. La RCT ayudada con TSN hay que aceptarla como una estrategia adicional que puede funcionar cuando otro tipo de intervención ha fracasado. Además, aunque algunos fumadores pueden estar en principio interesados sólo en la reducción, muchos experimentan cambios en su conducta y pueden ver el abandono como el objetivo final. Sin embargo, un mensaje no exento de cierta importancia es que los fumadores deben conocer que reducir el consumo puede serles útil para incrementar sus posibilidades de abandono, y que esto les puede conducir a abandonar el tabaco completamente. Aunque no se dispone de datos fehacientes para afirmar categóricamente que la reducción del consumo conlleva a una reducción del daño, existe una tendencia creciente a pensar que pueda tener efectos beneficiosos, al menos no hay razones para creer que la RCT pueda ser perjudicial para la salud. En resumen, la reducción del consumo de tabaco parece ser un área de interés para aquellos fumadores que no están lo suficientemente motivados o son incapaces o no desean dejarlo del todo. Esperemos que los clínicos y los investigadores continúen con sus investigaciones, llevando a cabo amplios estudios controlados, y sitúen la RCT en el lugar que corresponde en el manejo clínico de la adicción al tabaquismo. 41

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Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones. S. Solano Reina, V. García

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Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos A. Baena1, I. Nerín2 Coordinador Programa Respira Sin Humo. Instituto de Investigación en Tabaquismo-Hospital de Bellvitge (Barcelona). 2Unidad de Tabaquismo FMZ. Dpto. Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Zaragoza 1

INTRODUCCIÓN El hecho de que las intervenciones dirigidas al abandono del tabaco se haya centrado solamente en aquellas personas fumadoras suficientemente motivadas para dejar de fumar ha provocado que la comunidad científica ignore a la numerosa población de fumadores que no son capaces o no están motivados al abandono del tabaco5. La realidad frustrante es que un considerable número de fumadores no se ven capacitados para dejar de fumar, por lo menos en un futuro cercano, y que los fumadores más adictos, con riesgo más elevado de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, son los que menor número de intentos presentan y los que menos éxito tienen en sus intentos2,5. Por todo esto, si se consigue que un 4% de los fumadores que no quieren dejar de fumar hagan un intento serio de abandono como resultado de una intervención de reducción, se conseguirá un importante aumento del número de exfumadores. Esto no quiere decir que se deje de plantear el tratamiento de los que han decidido dejarlo, sino que de esta manera se incorpora a otros fumadores hasta hoy poco tenidos en cuenta. En definitiva, presentamos una propuesta que parte del análisis de la mayoría de estudios publicados sobre el concepto de reducción, con el fin de poder vertebrar un protocolo lo más consensuado y validado posible. No en vano nos encontramos ante un tipo de intervención novedoso y con poca trayectoria clínica lo que lo convierte en todo un Correspondencia: Antoni Baena. Programa Respira sin Humo. Unitat de Tabaquismo. Hospital de Bellvitge. Av. Feixa Llarga s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) e-mail: antonibaena@respirasinhumo.org [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 43-47]

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País Dinamarca Islandia Austria Bélgica Suecia Francia Holanda Reino Unido República Checa Lituania Francia España

Año de aprobación 1997 1998 1999 1999 2004 2004 2005 2005 2005 2005 2006 2006

TABLA I. Países europeos que han aprobado la TSN para la reducción.

reto. Como se puede observar en la Tabla I la incorporación de la terapia sustitutuva con nicotina (TSN) para la reducción como estrategia terapéutica es muy reciente en todos los países que la han aprobado.

ASPECTOS GENERALES DE LA REDUCCIÓN PARA DEJARLO Cuando se habla de reducción como paso previo al abandono de tabaco, se debe diferenciar claramente de la clásica reducción gradual de consumo utilizada como tratamiento del tabaquismo y de la reducción del daño ya que presenta unas características suficientemente diferenciadoras. La reducción gradual del consumo recordemos que surgió como un método de tratamiento para personas fuma43

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doras ya suficientemente motivadas para dejarlo. Es decir, consiste en una técnica más para fumadores que están en fase de preparación, pero en este caso de tipo psicológico-conductual. Lo que este tratamiento hace es aprovechar la tendencia natural de muchos fumadores que para dejar de fumar hacen el esfuerzo de una reducción de cigarrillos como paso previo al abandono5. Un segundo apunte histórico lo encontramos en el hecho que ante un gran número de fumadores con alta dependencia y numerosos intentos previos no exitosos, se valoró la posibilidad de introducir una intervención diferente relacionada con el concepto de reducción del daño. Es decir, reducir el consumo de tabaco, generalmente con chicle o inhalador de nicotina, y mantenerlo a niveles supuestamente inferiores y por lo tanto, en teoría menos nocivos. Con el paso del tiempo la evidencia ha constatado lo que algunos autores ya habían apuntado: aparecen mecanismos de compensación que convierten en inadecuada esta intervención5. La compensación consiste en cambios en el patrón de consumo que hace el propio fumador de manera involuntaria (mayor profundidad de la calada, mayor presión en los poros de la boquilla,…), de forma que una reducción de por ejemplo el 20% de cigarrillos no se corresponde con una reducción del 20% de sustancias adsorbidas o de CO en sangre6, por ejemplo. Por ello es cuestionable que la reducción del consumo suponga una reducción del daño21. Por lo tanto, los conceptos clave diferenciadores de la reducción hasta dejarlo con TSN son: 1. Se dirige a personas fumadoras no preparadas para dejarlo1,2,4,5,6,9 2. Se plantea con una fecha de abandono del tabaco. 3. Se utiliza TSN porque dobla el éxito y reduce la compensación1,21 4. La reducción gradual aumenta los intentos de cesación1,4 5. Se plantean objetivos intermedios hasta llegar al abandono definitivo 6. Elimina y/o reduce la conducta condicionada con el consumo de tabaco 7. Incrementa los periodos sin fumar paulatinamente 8. Supone una adaptación gradual de la utilización de TSN 9. Se centra la intervención en futuros intentos y no en el fracaso de intentos previos 10. Puede constituir una estrategia motivacional ¿Por qué ahora? La evidencia La repuesta es tan simple como decir que actualmente se ha recogido suficiente evidencia científica como para poder afirmar que: 44

1. Se ha superado el histórico miedo a la utilización conjunta de TSN y tabaco3,5 2. Diferentes estudios han encontrado que con TSN se dan los mismos efectos secundarios en la reducción para dejarlo que en la utilización sin un control sanitario1,3, 4,5,24 3. Todos los fumadores deben ser animados a dejar de fumar. 4. Los profesionales de la salud debemos ser motivadores y no selectores de fumadores ya motivados. 5. Hay una necesidad de captar a más fumadores que no se ven reflejados en las intervenciones clásicas actuales1,4,5. 6. Todo fumador debería intentar dejar de fumar por lo menos una vez al año. 7. La utilización a largo plazo de TSN parece ser apropiada, bien tolerada y segura2,3,5,16,17. 8. La TSN ayuda a los fumadores no motivados o que no se ven capacitados para dejarlo a reducir el consumo de tabaco como paso previo al abandono1,5,8,9. 9. La reducción del consumo de tabaco utilizando TSN aumenta la motivación a dejarlo y la cesación posterior2,4,5,8,13. Relación entre los intentos previos y futuros Es importante analizar el efecto que los intentos previos pueden tener en la reducción ya que estamos hablando de utilizar dicha intervención en fumadores poco motivados o que no han sido capaces de dejar de fumar. Ante esta población se ha encontrado que los pacientes que no habían realizado ningún intento serio o con un éxito de más de 30 días tenían mejores resultados que aquellos que realizaron un intento anterior corto26. Lo que vendría a apuntar que ante aquellos fumadores que realizaron intentos cortos se les debería realizar una intervención específica dirigida a la mejora de su sensación de autocontrol y autoeficacia. Además, las personas fumadoras que han realizado intentos previos son los que emplean menos excusas y presentan más disonancia que los que nunca lo han intentado22. Por eso es importante promover nuevos intentos puesto que se avanza en el proceso de cambio. En estudios realizados por R. West, se ha comprobado que los pacientes incluidos en un estudio con reducción doblaban los intentos de abandono respecto a la no intervención (por publicar). Efecto de la reducción sobre el éxito En diferentes estudios, sobre reducción del daño se ha considerado un buen predictor del éxito la disminución del consumo diario de cigarrillos de por lo menos al 50% del consumo habitual entre la 6ª semana y los 24 meses4. Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos. A. Baena, I. Nerín

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En cambio, en la Reducción Hasta Dejarlo el objetivo principal es la abstinencia por lo que los criterios de éxito siguen siendo los mismos que para cualquier otra intervención: 6-12 meses de abstinencia prolongada. Pero teniendo en cuenta que la reducción al 50% es un buen predictor de éxito podemos decir que nuestro primer objetivo a corto plazo es conseguir reducir el consumo inicial al 50% ya que de esta forma estaremos más cerca y en mejor posición para alcanzar el objetivo principal, la abstinencia total.

LA MOTIVACIÓN COMO PROCESO Ya que la reducción tiene una incidencia directa sobre la motivación, creemos importante abordar el sistema motivacional por su complejidad y por su importancia en el proceso de abandono del tabaco. Como hemos apuntado, la motivación no es un estado, ni un rasgo de personalidad como algunas personas creen, es un sistema y como todo sistema presenta diferentes elementos que van modificándose siguiendo diferentes etapas que analizaremos a continuación. Elementos característicos de la motivación La motivación puede ser intrínseca o autorregulada o extrínseca o regulada por el ambiente, en otra palabras, interna o externa. Realidad que marcará considerablemente, como analizaremos a continuación, el poder alcanzar una meta previamente marcada. Pero, para analizar la motivación, tenemos que saber cómo medirla. Generalmente la motivación se evalúa en relación con la conducta abierta o manifiesta más que por autoinformes, ya que éstos suelen estar distorsionados por la deseabilidad social o simplemente porque las personas pueden desconocer sus propios motivos. Por eso hay que ser sumamente meticuloso a la hora de valorar una prueba de screening y no quedarse únicamente con esta fuente de información. Especialmente cuando en algunos estudios se ha constatado que el estado de cambio no era un buen predictor de la cesación27. Generalmente son preferibles las orientaciones motivacionales extrínsecas cuando la motivación intrínseca inicial del individuo es bastante baja, como sería la población de fumadores a las que nos estamos dirigiendo con la reducción para dejarlo. A su vez, se ha comprobado que las recompensas extrínsecas reducen la motivación intrínseca sólo si la persona espera recibir una recompensa por su rendimiento. Así pues, las recompensas tangibles como el dinero, los prePREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

mios o la comida, tienden a producir un descenso en la motivación intrínseca mientras que las recompensas no tangibles como los elogios y el dar ánimos verbalmente no tienen este resultado. Por lo que podríamos inferir que la gratuidad de la TSN, por ejemplo, que puede parecernos como un elemento motivador, a la larga no lo es porque no consigue movilizar la motivación intrínseca. Así pues, se puede iniciar una intervención sobre la motivación externa, con el fin de atender a los fumadores poco motivados, con cualquier estrategia de promoción de un nuevo abordaje terapéutico y/o cualquier otro elemento que se considere adecuado. Una vez iniciado el tratamiento nuestra finalidad es reequilibrar la motivación para que la intrínseca sea la que domine y marque el ritmo de la terapia. A continuación se comentan algunas estrategias prácticas para conseguirlo. ¿Cómo mejorar la motivación? Los profesionales de la salud no somos selectores de fumadores motivados, tenemos que aprender a motivar porque es aquí donde nuestra labor se hace más importante y necesaria como ya hemos comentado. Nuestra intervención debe ser capaz de provocar lo que R. West en su novedosa teoría sobre la motivación, PRIME, ha llamado “tensión motivacional”. Esta tensión debe ser suficiente como para provocar una reducción en el umbral de la acción. Esto se consigue al convertir los “deseos” en “impulsos” para la acción, donde la autopercepción de la persona fumadora como competente y autodeterminante tienden a aumentar la probabilidad de realización de ciertas tareas, aunque en un principio pudieran parecer poco agradables o engorrosas. Utilizar la persuasión verbal ayuda a aumentar la sensación de autoeficacia. Cualquier ayuda debe plantearse, aparte de lo dicho anteriormente, en términos de aceptable, atractiva y realizable, dirigida a la acción, a la movilización. Por todo lo dicho anteriormente, consideramos como una de las labores más importantes del terapeuta en la reducción la de aportar un feedback lo más positivo posible y muy dirigido a remarcar la competencia y control o autodeterminación del fumador en todo el proceso. Para lograrlo no hay mejor planteamiento que la fijación de unas metas alcanzables y novedosas ya que se han demostrado buenas motivadoras intrínsecas, que es lo que estamos buscando con la reducción. Queremos remarcar que es muy importante que el paciente fumador perciba que está ante un tratamiento personalizado. Es su tratamiento. Si una persona inicia una tarea con un nivel de motivación intrínseca bastante baja, las metas a corto plazo, como ser capaz de reducir 2 cigarrillos más, aumentan la com45

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petencia. Por el contrario, cuando las personas inician una actividad con un nivel bastante elevado de motivación intrínseca entonces son las metas a largo plazo las que aumentan dicha motivación. Ante la idea tan extendida que dejar de fumar es muy complicado, el terapeuta debe verbalizar que todos los fumadores pueden dejar de fumar, especialmente si reciben ayuda que se ha demostrado eficaz en otros países y con diferentes poblaciones5. Se hará mucho énfasis en otros casos parecidos que han alcanzado el objetivo de dejar de fumar y en que precisamente la reducción se dirige a los casos más complicados, donde se ha demostrado eficaz.

MANEJO CLÍNICO DE LA TSN EN LA REDUCCIÓN En relación a la TSN a utilizar para la reducción, tenemos que decir que clásicamente se han utilizados chicles e inhaladores de nicotina4 y en mucha menor medida comprimidos o parches de nicotina. En un pionero estudio de Fagerström (1997) se dio la oportunidad a los pacientes para que seleccionasen la TSN a utilizar en la reducción y se comprobó que la autoselección mejoraba la reducción en comparación con la simple asignación al azar. Sin embargo, en general no se ha seguido esta mecánica, aunque este aspecto requiere una mayor atención, ya que la selección por parte de los fumadores podría incidir en la autoeficacia y la sensación de control que tan directamente relacionadas están con la motivación. Efectos adversos Hasta el momento no se han encontrado efectos adversos en la reducción en una proporción mayor que en el abandono del tabaco o en la utilización de la TSN sin un control clínico. Por el contrario, curiosamente en un estudio se recogieron informes de efectos adversos en 114 pacientes del grupo placebo y 113 del grupo experimental4. Interacción de la TSN con la motivación Existe una idea ampliamente extendida entre los clínicos en la que se afirma que una intervención en reducción tiene un efecto directo sobre la motivación intrínseca provocando una reducción de la misma. Esta afirmación no se ha corroborado científicamente, más bien al contrario como veremos a continuación. En el peor de los escenarios encontraríamos un estudio como en el de Hughes, Cummings y Hyland donde no se encontraron cambios, ni positivos ni negativos, en la motivación para el abandono entre los pacientes que realiza46

ron una reducción de su consumo. En cambio la mayoría de estudios sobre reducción han encontrado un aumento en la motivación al abandono y un número de intentos posteriores superior al que podríamos encontrar en la población general2 como por ejemplo en el estudio de Bollinger (2000) en el que posteriormente a la intervención dejaron de fumar un 10% de los sujetos del estudio, cuando lo esperable en la población es de un 2%. Por otra parte, diferentes autores han encontrado que la motivación para mantener la reducción o mantenerse sin fumar aumentó entre los reductores con éxito, lo que sugiere que reducir más del 50% aumenta el número de intentos de abandono en comparación con los no reductores, independientemente de que su reducción se encuentre entre el 5 y el 50%1,4,5 Todos los estudios que han utilizado TSN, principalmente chicle de nicotina, versus placebo han encontrado diferencias significativas. La reducción con TSN siempre dio como resultado un menor consumo de tabaco en comparación con los pacientes que utilizaron placebo1,5,6,9.

RECOMENDACIONES PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO 1. Dejar claro que la nicotina no provoca cáncer. 2. No utilizar un lenguaje excesivamente científico como terapia sustitutiva con nicotina, mejor chicles de nicotina. 3. Evitar en la medida de lo posible afirmar que dejar de fumar es muy difícil ya que puede provocar la desmotivación. 4. Proporcionar estrategias claras y finalistas, evitando las recomendaciones demasiado generales. 5. Hablar claramente sobre los posibles efectos secundarios de la TSN o sintomatología del síndrome de abstinencia, ya que esta información no provoca un aumento de las quejas y sí un mejor conocimiento del proceso. 6. Dirigir la intervención a la mejora de la adhesión: recordar que se debe cumplir los periodos marcados. 7. Promover una relación terapéutica agradable, acogedora y de confianza. Utilización del humor y la empatía.

CONCLUSIONES Tras lo expuesto podemos decir que la reducción hasta dejarlo con TSN puede llegar a ser una intervención caReducción para dejarlo. Aspectos prácticos. A. Baena, I. Nerín

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paz de movilizar a un importante número de fumadores no preparados y que hasta ahora no habían recibido suficiente atención. Para lograrlo se requiere continuar esta línea de investigación y mejorar el protocolo que en este documento proponemos y que se basa principalmente en las siguientes evidencias encontradas1,4,7,9,14: 1. Muchos fumadores intentan dejar de fumar reduciendo. 2. El concepto reducción del daño se encuentra actualmente en revisión. 3. La reducción espontánea no se mantiene en el tiempo sin un programa de tratamiento. 4. La reducción al 50% es un buen predictor de abstinencia futura. 5. La utilización de TSN mejora la motivación al abandono y dobla la posibilidad de reducir y mantener dicha reducción. 6. La utilización conjunta de TSN y tabaco es segura y reduce la compensación. Por lo que parece seguro un aumento en el interés por este abordaje, su mejora con la experiencia y su asimilación a los tratamientos existentes actualmente ya que es una intervención complementaria que persigue reducir el número de fumadores de forma eficaz, novedosa y segura.

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Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hasta dejarlo. Protocolo clínico A. Baena1, I. Nerín2, K. Fagerström3, B. Alonso de la Iglesia4, H. Ortiz Marrón5, E. Saltó Cerezuela6, J. Toledo Pallarés7, J.I. de Granda Orive8, V. López García-Aranda9, F. Camarelles Guillem10, B. Iglesias Sanz11, M.D. Galán Parra12, J.M. Ramón13, J.A. Riesco14, J.L. Domínguez15, J.L. Díaz-Maroto Muñoz16, S. Solano Reina17, V. García18, C.A. Jiménez Ruiz (Coordinador del grupo de trabajo)19 Coordinador Programa Respira Sin Humo. Instituto de Investigación en Tabaquismo-Hospital de Bellvitge (Barcelona). 2Unidad de Tabaquismo FMZ. Dpto. Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Zaragoza. 3Smokers Information Centre. Helsingborg (Sweden). 4Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia. 5Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. 6Dirección General de Salud Pública. Departement de Salut. Generalitat de Catalunya. 7Dirección General de Salud Pública. Departamento de Salud y Consumo. Gobierno de Aragón. 8Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. 9Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. 10Centro de Salud General Moscardó. Área 5. Madrid. 11Enfermera de Empresa. Madrid. 12Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla. 13Unidad de Deshabituación Tabaquica. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 14Sección de Neumología. Complejo Hospitalario de Cáceres 15Psicólogo. Centro de Salud de la Paz. Badajoz. 16Centro de Salud de Guadalajara-Periférico. Guadalajara. 17Coordinador de Neumología. Hospital Virgen de la Torre. Madrid. 18Psiquiatra. Equipo de Salud Mental. Ayuntamiento de Marbella (Málaga). 19Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid 1

INTRODUCCIÓN A lo largo de este artículo expondremos el protocolo clínico que proponemos para ayudar a los fumadores que están en proceso de Reducción hasta Dejarlo. (RHD) El objetivo primordial del mismo es aconsejar a los profesionales sanitarios interesados en el tema como llevar a la práctica clínica un proceso de reducción progresiva del consumo del tabaco en sus pacientes utilizando chicles de nicotina. Cómo diagnosticar a un fumador susceptible de ser tratado en un proceso de reducción, qué tratamiento psicológico y farmacológico le pueden ser de mayor ayuda y cómo llevar a cabo cada uno de ellos serán los principales aspectos que se desarrollen en este protocolo clínico. El protocolo que aquí se expone ha sido consensuado entre todos sus autores que discutieron diferentes for-

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es [Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 48-54]

mas de abordaje clínico. La experiencia clínica y los conocimientos teóricos de estos autores en el tratamiento del tabaquismo aconsejan que ante un fumador susceptible de ser tratado de su tabaquismo mediante el método RHD se sigan las pautas expuestas en este protocolo clínico.

PROTOCOLO CLÍNICO Expondremos este protocolo dividido en tres grandes apartados que son consecutivos en el tiempo: diagnostico del fumador susceptible de ser tratado con el método RHD, tratamiento RHD y manejo de recaídas en el proceso RHD. Diagnóstico Existen dos tipos de fumadores en los que estaría indicado un planteamiento terapéutico de esta índole: fumadores que no quieren dejar de fumar pero que se muestran proclives a reducir significativamente el número de cigarrillos consumidos al día y en fumadores, que queriendo dejar de fu-

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¿Quiere usted dejar de fumar? Consejo breve estructurado + seguimiento

Sí

¿Se siente capaz de dejar de fumar brusca y definitivamente? Tratamiento

Sí

¿Quiere reducir el número de cigarrillos que fuma? Consejo breve estructurado + seguimiento

Sí

¿Se siente capaz de reducir? Consejo facilitador de la reducción

No Sí

Reducción hasta dejarlo

FIGURA 1. Algoritmo selección reductores.

mar, encuentran muchas dificultades en conseguirlo y se muestran frustrados ante la idea de abandonar de forma brusca el consumo de tabaco. Habitualmente, encontrar a este tipo de fumadores no suele ofrecer dificultades. Cualquier profesional sanitario con experiencia en este campo puede diagnosticarlos sin mayor dificultad. No obstante, proponemos el cuestionario de la figura 1. para ser utilizado en el diagnóstico de estos fumadores en aquellos casos en los que el profesional sanitario pueda tener alguna duda diagnostica. Una vez realizado el diagnostico pasaremos al tratamiento. Tratamiento En el tratamiento se distinguen varias partes: Explicación de los objetivos y del procedimiento del método RHD, tratamiento psicológico, y tratamiento farmacológico. Explicación de los objetivos y del método RHD La explicación de los objetivos y del procedimiento del método RHD tendrá lugar el día de la primera consulta y una vez que ya haya sido establecida la conveniencia de que el fumador sea tratado con este método. Tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico A lo largo del proceso RHD los pacientes deberán recibir tratamiento psicológico que les ayude a superar las dificultades psíquicas asociadas al proceso de reducción y PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

tratamiento farmacológico que sirva para evitar el padecimiento de los síntomas del síndrome de abstinencia que el fumador pueda padecer en su proceso de reducción. Descripción de las exploraciones y pautas terapéuticas a realizar a lo largo del proceso RHD A continuación exponemos el protocolo RHD de forma detallada, haciendo referencia a cada una de las actividades clínicas y terapéuticas que deben llevarse a la práctica en cada una de las consultas. Primera consulta Las actividades a realizar durante el día de la primera consulta son las siguientes: explicación de los objetivos del método RHD, explicación del procedimiento del método, explicación de autorregistros y determinación de niveles de CO en aire espirado. El profesional sanitario debe explicar claramente al fumador que el objetivo último del método RHD es el abandono definitivo del consumo del tabaco. Se dejará patente que los estudios científicos han demostrado que cuando un fumador que no quiere o no puede abandonar bruscamente el consumo de tabaco se somete a un proceso de reducción progresiva del número de cigarrillos fumados diariamente utilizando chicles de nicotina, se consiguen algunas ventajas, como son: que aumenta la motivación para dejar de fumar, y que se incrementan las posibilidades de éxito en la abstinencia en aquellos que reducen la cantidad de cigarrillos que fuman1-4. Se animará al fumador a que inicie el método con optimismo y convencido de que utilizándolo incrementará su motivación y su capacidad para dejar de fumar en un futuro inmediato. Es importante explicar claramente al fumador cual será el procedimiento del método RHD. Entendemos por procedimiento la descripción de las distintas etapas de que consta el método RHD con la explicación de los objetivos y metodología de cada una de ellas. El método RHD consta de tres etapas claramente diferenciadas y consecutivas en el tiempo entre sí: Elección del Día R (día de comienzo del proceso de reducción hasta dejarlo), elección del Día H50 (día en el que la reducción habrá alcanzado el 50% de la cantidad basal) y elección del día D (día en el que el fumador dejara de consumir tabaco). Para cada una de estas etapas describiremos el tratamiento farmacológico y psicológico mas recomendable para cumplirlas con éxito. Igualmente durante la primera consulta se explicará al fumador los diferentes autorregistros. El autorregistro cuantitativo de cigarrillos o Línea Base Simple (LBS) o registro de los cigarrillos diariamente consumidos, que serán analizados y comentados con el paciente en la siguiente 49

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consulta. Estos registros son muy importantes en la reducción ya que es necesario conocer el consumo inicial con cierta exactitud para poder plantear toda la intervención. También se le entregará el autorregistro cuantitativo-cualitativo de cigarrillos o Línea Base Compleja (LBC) en la cual durante 4-6 días, preferiblemente con un fin de semana incluido, el paciente debe anotar los cigarrillos que se fuma pero valorar también la urgencia de este en 3 niveles: ausencia de urgencia, algo de urgencia y urgencia, junto con la hora. Durante esta primera consulta es conveniente la realización de cooximetría para determinar niveles de CO en aire espirado. De esta forma tendremos un parámetro objetivo para determinar en el futuro la presencia o ausencia de reducción. Se citará al fumador a la segunda consulta en un tiempo de 10 a 15 días después de esta sesión y se le entrega el material de autoayuda del que se disponga. Segunda consulta A lo largo de esta consulta se realizarán las siguientes actividades: valoración y explicación de los autorregistros, elección de Día R, de Día H50 y de Día D, explicación de tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico para la etapa de reducción hasta el 50%, es decir para la etapa que se extiende desde el día R hasta el día H50. Se valorarán y explicarán los resultados de los autorregistros que fueron entregados el día de la primera consulta. La valoración de los mismos nos servirá para tener una idea clara no sólo sobre el número de cigarrillos que el fumador consume sino también, para saber con certeza cuáles de esos cigarrillos son los que más necesita y los que mas dificultades le van a ocasionar cuando los elimine. Teniendo en cuenta estos datos consensuaremos con el fumador el proceso de reducción. El fumador elegirá el Día R a partir del cual deberá comenzar a reducir progresivamente el número de cigarrillos consumidos diariamente y deberá utilizar de forma concomitante chicles de nicotina. Igualmente el fumador elegirá el Día H50, para ese día deberá haber alcanzado una reducción de al menos el 50% del número de cigarrillos que fuma en el momento de esta segunda consulta. Propondremos al fumador que el tiempo transcurrido entre el Día R y el Día H50 oscile entre 6 y 8 semanas, no conviene superar la barrera de los 4 meses. La elección de tiempo dependerá de las características del fumador. Fumadores con mayor dependencia física por la nicotina o en aquellos que fuman muchos cigarrillos o en los que muchos de sus cigarrillos les proporcionan mucho placer, es recomendable que el día H50 se consigne para un periodo largo 7-8 se50

manas. Por el contrario, en fumadores menos dependientes o que consumen menor número de cigarrillos y en los que muchos de ellos son apenas reconfortantes, se recomienda un proceso de reducción más rápido entre 4 y 6 semanas sería suficiente. Parte fundamental de esta consulta es la explicación del tratamiento farmacológico y psicológico que el fumador debe seguir con el objetivo de alcanzar la reducción al 50% en el día prefijado. En cuanto a tratamiento psicológico debemos tener en cuenta que en esta etapa el tipo de reducción que el fumador debe realizar es más cuantitativa que cualitativa. Es decir, es más aleatoria, sin necesidad de considerar determinados cigarrillos como significativos, p.ej.: el de después del café, o el de después de las comidas. Algunas recomendaciones que facilitan la reducción de cigarrillos son: • Reducir cada semana según el calendario acordado. Nunca superar lo acordado. • Fumar un tercio menos del cigarrillo desde el filtro. • Si deja un tercio sin fumar, a partir de ahora deje la mitad. • Reducir la profundidad de la inhalación. • No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. • Dejar de fumar en lugares prefijados (ej., en casa, en el coche, en la cocina, etc.). • Llevar el cigarrillo a la boca sólo para hacer una calada. • No tener los cigarrillos a mano. (p. ej: en otra habitación que le obligue a levantarse). • Tener anotadas las razones para dejar de fumar y los beneficios que se obtienen al dejar de fumar. • Llevar un registro del nº de cigarrillos/día fumados y del nº de chicles/día utilizados. • Comentar a las personas que le rodean que va a dejar de fumar en los próximos meses. • Llevar siempre el plan de reducción del día y recordarlo nada más levantarse para evitar confusiones. No se lo olvide ni lo extravíe. • Llevar siempre consigo los chicles de nicotina necesarios para cada día. • Comprar el tabaco de cajetilla en cajetilla y siempre cuando se haya acabado. • Frecuentar ambientes en los no que se pueda fumar. El objetivo fundamental de estas recomendaciones es provocar en el fumador la sensación subjetiva de que se puede dejar de fumar en determinadas situaciones y durante un periodo de tiempo considerable sin que ello cause demasiado trastorno. El tratamiento farmacológico es imprescindible para obtener éxito en la reducción. Los chicles de nicotina son el tratamiento ideal para ser utilizados en los procesos de re-

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ducción. La utilización de los mismos ayudará al fumador, en proceso de reducción, a mantener niveles plasmáticos de nicotina similares a los que tenía cuando consumía mayor número de cigarrillos diarios. De esta forma le será muy fácil mantener la reducción e incluso incrementarla sin padecimiento de síndrome de abstinencia. Para la correcta utilización de los chicles de nicotina en un proceso de reducción recomendamos seguir estas indicaciones: 1. En la etapa desde el Día R hasta el Día H50 es recomendable la sustitución de 2 a 4 cigarrillos por un chicle de nicotina. En fumadores que consumen más de 20 cigarrillos diarios o que tienen alto grado de dependencia física a la nicotina, es muy recomendable la utilización de chicles de 4 mg de nicotina, por el contrario en aquellos que fuman 20 o menos cigarrillos diarios o que tienen más bajo grado de dependencia es útil la prescripción de chicles de 2 mg de nicotina. A continuación se presentan tres pautas. Es de destacar que sólo tienen valor informativo, la decisión última sobre la dosis y pauta de tratamiento deberá ser realizada de forma individualizada. • Los fumadores de 10 cigarrillos diarios deben reducir a 5 cigarrillos y consumir entre 1 y 3 chicles de nicotina de 2 mg/día. • Los fumadores de 20 cigarrillos diarios deben reducir a 10 cigarrillos y consumir entre 4 a 6 chicles de nicotina de 2 mg/día. • Los fumadores de 30 o más cigarrillos diarios deben reducir los cigarrillos al 50% junto con un consumo de entre 7-12 chicles de nicotina de 4 mg/día. En cualquier caso no se debería exceder el consumo de unos 24 chicles de nicotina de 2 mg/día. o de más de 15 chicles de 4 mg. 2. El chicle de nicotina debe ser utilizado de forma correcta para conseguir su mayor eficacia. Es imprescindible que la pieza sea introducida en la boca y masticada lentamente hasta que el sujeto sienta un fuerte sabor. En ese momento, la masticación debe detenerse y el chicle se mantendrá entre las encías hasta que el sabor haya desaparecido. La masticación descontrolada del chicle puede conducir a que la nicotina que porta en su interior se libere precipitadamente y no pueda ser absorbida a través de la mucosa oro-faríngea y con ello no produzca el efecto deseado, sino que por el contrario, sea deglutida y pueda ocasionar molestias gástricas y al ser metabolizada en el hígado pierda sus propiedades terapéuticas. Es conveniente que antes de realizar la prescripción del chicle, el paciente lo pruebe delante del terapeuta para que este pueda indicarle la forma correcta de uso. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

3. Se debe explicar al fumador que la utilización concomitante de chicles de nicotina y consumo de cigarrillos ha quedado claramente demostrada y que no va a producirle un incremento significativo de efectos adversos. 4. Se debe alertar al fumador sobre la necesidad de que el paciente cumpla con la correcta utilización de los chicles prescritos y que lleve un autorregistro donde poder anotar el número de chicles que utiliza diariamente. Al finalizar la segunda visita el paciente deberá ser citado en el plazo de 7 a 10 días para cumplimentar la tercera consulta. Tercera consulta En esta consulta se valorará si se ha dado ya una reducción al 50% del consumo de cigarrillos. Para la correcta valoración de este parámetro no sólo utilizaremos la comprobación en los diferentes autorregistros sino que también determinaremos los niveles de CO en aire espirado. Sabemos que una reducción del 50% en el consumo redunda en aproximadamente una reducción del 35 al 25% en los niveles de CO espirado. Se repasarán las recomendaciones psicológicas puestas en práctica y su eficacia en la reducción del consumo de cigarrillos. En caso contrario se valorarán diferentes alternativas. Se controlará la correcta utilización de los chicles de nicotina. Igualmente se valorará la dosis a la que se están utilizando. También se valorarán posibles efectos secundarios y sintomatología a controlar y mejorar. El fumador será emplazado para una próxima visita de seguimiento para después de dos meses del Día R. Para este momento el fumador ya deberá haber conseguido su objetivo de reducir al menos el 50% del número de cigarrillos que fumaba al inicio. Cuarta consulta En general, esta consulta debe ser realizada dos meses después del inicio del proceso de reducción y cuando los fumadores lleguen a ella deben haber reducido al menos el 50% de su consumo habitual. Las principales actividades que se realizaran en esta revisión son las siguientes: felicitación por el esfuerzo realizado y por el éxito alcanzado en la primera fase de la reducción, elección del Día D o día de abandono del tabaco y tratamiento psicológico y farmacológico. Es importante felicitar al fumador que ha alcanzado con éxito esta etapa de reducción, debemos alertarle sobre los cambios que en su motivación para dejar de fumar se hayan operado. Le felicitaremos porque ya es capaz de controlar muchas urgencias por el consumo del tabaco que 51

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antes se mostraba incapaz de superar, debemos congratularle porque su motivación para dejar de fumar es mayor que antes y porque su capacidad para conseguirlo se ha visto incrementada como consecuencia del proceso de reducción. Además debemos dejarle patente como los niveles de CO en su aire espirado se han reducido significativamente. En esta consulta el paciente deberá elegir el Día D o día de abandono definitivo del consumo del tabaco. Se recomienda que este día sea escogido entre 2 y 4 meses después de la consulta actual. La elección de tiempo dependerá de las características del fumador. Fumadores con mayor dependencia física por la nicotina o en aquellos que fuman muchos cigarrillos o en los que la primera etapa de reducción haya sido difícil, es recomendable que el día D se consigne para un periodo largo 3-4 meses. Por el contrario, en fumadores menos dependientes o que consumen menor número de cigarrillos y en los que la primera etapa de reducción haya sido más fácil, se recomienda un proceso de reducción más rápido entre 1 y 2 meses. Es de tener en cuenta que en esta segunda y última etapa de reducción de cigarrillos, los cigarrillos que se siguen consumiendo son los que están relacionados más directamente con situaciones cualitativamente más complejas. Sin embargo, partimos con la ventaja de que el fumador ya ha iniciado el aprendizaje de los momentos de no fumador y, a su vez, utiliza adecuadamente el chicle de nicotina. Las recomendaciones de reducción de los cigarrillos son, pues, en esta etapa de corte más cualitativo que cuantitativo y en general serían: • Seleccionar 3 situaciones en las que se fuma y no hacerlo a partir de ese momento. • Retrasar el primer cigarrillo del día más de 30 minutos. • Retrasar el cigarrillo de después de las comidas unos 30 minutos. • Adelantar un mínimo de una hora el último cigarrillo del día, el de antes de acostarse. • Darse auto-instrucciones tanto positivas como negativas. • Llevar siempre consigo los chicles necesarios para cada día. • Anotar soluciones alternativas a las situaciones en las que aún se fuma. • No fumar cuando le apetezca. Esperar por lo menos 2 minutos y alargar este tiempo a medida que pasen los días. • No fumar nunca en ayunas. Alargar un poco el desayuno especialmente los fines de semana. • Adelantar lo máximo posible el último cigarrillo del día. 52

Es imprescindible continuar con la utilización de chicles de nicotina como forma de tratamiento farmacológico de esta segunda fase de la reducción. En general las mismas recomendaciones que dimos para el uso de chicles de nicotina durante la primera fase son válidas ahora para el uso de esta medicación durante la segunda fase. No obstante, cabe destacar los siguiente: en esta fase es recomendable la sustitución de 1 a 2 cigarrillos por un chicle de nicotina. En fumadores que consumen más de 20 cigarrillos diarios o que tienen alto grado de dependencia física por la nicotina, es muy recomendable la utilización de chicles de 4 mg de nicotina, por el contrario en aquellos que fuman 20 o menos cigarrillos diarios o que tienen más bajo grado de dependencia es útil la prescripción de chicles de 2 mg de nicotina. A continuación se presentan tres pautas. Es de destacar que sólo tienen valor informativo, la decisión última sobre la dosis y pauta de tratamiento deberá ser realizada de forma individualizada. • Los fumadores de 10 cigarrillos diarios deben aumentar paulatinamente el consumo de chicles, a la vez que reducen el consumo de tabaco hasta abandonarlo y mantener un consumo de entre 4-6 chicles de nicotina de 2 mg/día. • Los fumadores de 20 cigarrillos diarios deben aumentar paulatinamente el consumo de chicles, a la vez que reducen el consumo de tabaco hasta abandonarlo y mantener un consumo de entre 6-12 chicles de nicotina de 2 mg/día. • Los fumadores de 30 o más cigarrillos diarios deben aumentar paulatinamente el consumo de chicles, a la vez que reducen el consumo de tabaco hasta abandonarlo y mantener un consumo de entre 8 a 12 chicles de nicotina de 4 mg/día. En cualquier caso no se debería exceder el consumo de unos 24 chicles de nicotina de 2 mg/día. o de mas de 15 chicles de 4 mg al día. Al finalizar esta visita el paciente deberá ser citado en el plazo de 3 a 4 semanas para cumplimentar la quinta consulta. Quinta consulta En esta consulta se valorará si se ha conseguido ya el abandono completo del consumo de cigarrillos. Se repasarán las recomendaciones psicológicas puestas en práctica y su eficacia en la reducción del consumo de cigarrillos. En caso contrario se valorarán diferentes alternativas. Se controlará la correcta utilización de los chicles de nicotina. Igualmente se valorará la dosis a la que se están utilizando. También se valorarán posibles efectos secundarios

Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hasta dejarlo. Protocolo clínico. A. Baena et al.

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Estrategias de afrontamiento cognitivas: Pensar en las consecuencias positivas de no fumar. Pensar en las consecuencias negativas de seguir fumando Distracción cognitiva Autoinstrucciones: soy un no fumador; me encanta respirar aire fresco; me encanta oler bien; me encanta saborear la comida; estoy orgulloso de mi mismo por decir “No”; me gusta ser un buen ejemplo para mis hijos… Estrategias de afrontamiento conductuales: Consumir comida o bebida Retrasar el momento Escapar de la situación Relajación TABLA I. Estrategias de control de las situaciones difíciles

y sintomatología a controlar y mejorar. El fumador será emplazado para una próxima visita de seguimiento para después de 4 semanas. Para ese momento el fumador ya deberá casi haber conseguido su objetivo de abandonar completamente el consumo de cigarrillos. Es conveniente que la próxima consulta se emplace para unos días previos al Día D. Sexta consulta En general, esta consulta debe ser realizada dos meses después del Día H50 y cuando los fumadores lleguen a ella deben haber casi abandonado completamente el consumo del tabaco. Las principales actividades que se realizaran en esta revisión son las siguientes: felicitación por el esfuerzo realizado y por el éxito alcanzado con la utilización del método RHD, recomendaciones para llevar a cabo durante el Día D o día de abandono del tabaco y pauta de tratamiento farmacológico. Es importante felicitar al fumador que ha alcanzado con éxito esta etapa de reducción, debemos alertarle sobre los cambios que en su motivación para dejar de fumar se hayan operado. Le felicitaremos porque ahora será capaz de abandonar completamente el consumo de tabaco. Además debemos dejarle patente como los niveles de CO en su aire espirado se han reducido significativamente y ya son muy similares a los que tienen los no fumadores. Para la elección del Día D se recomendará al fumador que busque un Día en el que las situaciones alto riesgo sea muy escasas, en el que este plenamente convencido de querer realizar un serio esfuerzo por no fumar ni siquiera un solo cigarrillo y en el que se encuentre capacitado para conseguirlo. En esta consulta se debe recomendar al fumador que persista con la utilización de los chicles de nicotina y que PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

abandone el consumo de tabaco. A continuación exponemos una pauta recomendada aunque como se ha dicho más arriba el tratamiento siempre debe ser individualizado. • A los exfumadores de 10 cigarrillos diarios se les recomienda una reducción de un chicle de nicotina de 2 mg cada 10-12 días como máximo. Aunque también se les puede proponer una reducción basada en disminución de dosis de nicotina en cada pieza utilizada, esto se consigue partiendo la pieza de chicle en dos mitades. • A los exfumadores de 20 cigarrillos diarios se les recomienda una reducción de un chicle de nicotina de 2 mg cada 12-15 días como máximo. Aunque también se les puede proponer una reducción basada en disminución de dosis de nicotina en cada pieza utilizada, esto se consigue partiendo la pieza de chicle en dos mitades. • A los exfumadores de 30 o más cigarrillos diarios se les recomienda una reducción de un chicle de nicotina de 4 mg cada 15-20 días como máximo. Aunque también se les puede proponer una reducción basada en disminución de dosis de nicotina en cada pieza utilizada, esto se consigue partiendo la pieza de chicle en dos mitades. Después de esta sexta consulta el paciente deberá ser seguido de acuerdo al protocolo habitual de abandono de consumo de tabaco que cada profesional realice. Manejo clínico de la recaídas La duración del método RHD aunque es variable y depende en todos los casos de los distintos tipos de fumadores, en general, varía entre 10 semanas a 4 meses. Este largo proceso puede facilitar que en algunas ocasiones aparezcan recaídas, entendiendo como tales aquellos días en los que no se consigue reducción sino que más bien, se incrementa el número de cigarrillos consumidos. Se debe tener en cuenta que para una correcta evaluación de recaídas en un proceso de reducción es necesario contemplar la globalidad del proceso de reducción. Es decir, no podremos hablar de recaída porque uno o varios días no se haya alcanzado el objetivo de reducción propuesto. Es más correcto hablar de recaída porque no se consiga el objetivo de reducción al 50% en el Día H50 que había sido prefijado o porque no se consiga el abandono completo en el Día D que había sido previamente pactado. A continuación exponemos algunas recomendaciones para conseguir un diagnostico precoz y un tratamiento eficaz de las recaídas. • Control de la adherencia al tratamiento farmacológico. Es de tener en cuenta que la mayoría de fumadores que comienzan un proceso RHD tienden a utilizar menos dosis de chicles de nicotina de la que realmen53

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te necesitan, y ello les puede llevar a abandono precoz del método por sensación de baja eficacia. Es muy importante que en todas las vistas de seguimiento el profesional sanitario pregunte al fumador sobre la utilización de chicles a las dosis adecuadas. • Control de la correcta utilización de los chicles de nicotina. Los chicles de nicotina deben ser utilizados de acuerdo a las recomendaciones que hemos expuesto más arriba. No debemos olvidar que una de las principales causas de abandono precoz del tratamiento es una mala utilización de los mismos. • Control del cumplimiento de las pautas de tratamiento psicológico. Es importante que el fumador cumplimente las hojas de autorregistro y que cumpla con las pautas de reducción que se establezcan en cada consulta. Además debe seguir las indicaciones de su terapeuta en cuanto a pautas conductuales y de comportamiento. La tabla I explica algunas estrategia que pueden llevarse a cabo para controlar situaciones difíciles. • Los avances en el proceso de reducción deben ser continuos aunque no demasiado rápidos. Es preferible re-

ducir poco a poco aunque de forma mantenida que no reducir bruscamente aunque sin ser capaz de mantener esa reducción durante algún tiempo. Es recomendable que una vez se hayan alcanzado cifras importantes de reducción , tratar de mantenerlas por algún tiempo antes de plantearse una nueva cifra de reducción.

Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hasta dejarlo. Protocolo clínico. A. Baena et al.

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene por qué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas). Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La exPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au55

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tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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