DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VENTILACIÓN NO INVASIVA
Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a VENTILACIÓN NO INVASIVA. 1.- La ventilación no invasiva es un procedimiento terapéutico que pretende suplantar o ayudar a la respiración natural realizada por el paciente, mediante una respiración artificial llevada a cabo por una máquina (respirador) para que todo o parte del esfuerzo de la respiración pase del paciente a la máquina. 2.- El respirador dispone de una turbina o compresor que expulsa aire a presión. Este aire pasa por un tubo y entra en el aparato respiratorio del paciente a través de una mascarilla colocada sobre la nariz o sobre la nariz y boca. En ocasiones, este tratamiento se realiza en situaciones agudas durante el ingreso en el hospital. En otras se usa para tratamiento de enfermedades crónicas respiratorias por lo que después de una acomodación, normalmente en el hospital, se realiza crónicamente en el domicilio. 3.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica de ventilación y de su correcta realización se pueden presentar efectos indeseables como erosiones faciales (más frecuentemente en la nariz) por la presión de la mascarilla, conjuntivitis, sequedad de la nariz o boca, obstrucción nasal o rinorrea, claustrofobia y más raramente perforación timpánica. Excepcionalmente, neumotórax. 4.- El médico me ha explicado también la existencia de posibles técnicas o procedimientos alternativos. He comprendido las explicaciones que se me ha facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice VENTILACIÓN NO INVASIVA.. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico
Fdo: El/la Paciente
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado