EVALUACIÓN DE PROCESO Y RESULTADOS DEL PENSIDA III Honduras Agosto 2013
FICHA TÉCNICA “Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III” CONASIDA/ONUSIDA Honduras 2013 Edición y revisión: Sheila Serón H. Diseño y diagramación: Lisa Sheran Fotografía: UNAIDS Photo Library, Lisa Sheran, Moreno Gioli Esta publicación puede ser reproducida total o parcialmente siempre y cuando se mencione la fuente. No se permite su venta o uso con fines comerciales.
SIGLAS Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III
CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
AMDA ASONAPVSIDAH ARV ASAP CAI CDC - GAP CEPROSAF CDC CMI COHEP COMISCA CONADEH CONASIDA DDHH ECVC ENDESA ERP FFAA FONASIDA FONDO MUNDIAL GAA LGBTI IHADFA HIVOS HSH IEC IHSS ITS INAM INE INJ MEGAS MCP M&E OIT ONG ONUSIDA OMS OPS PASCA PASMO PEMAR PENSIDA PPL PTMH PMA PVIH REDCA+ SIAL SISAI SISCA SIDA SSR TAR TB MTS UMIETS/VICITS UNGASS UNFPA USAID VIH
Asociación de Médicos de Asia Asociación Nacional de Personas Viviendo con VIH y Sida de Honduras Antirretrovirales AIDS Strategy and Action Plan Centro de Atención Integral Centros para la Prevención y Control de Enfermedades - Programa Global de Sida para Centroamérica y Panamá Centro de Promoción en Salud y Asistencia Familiar Centro para el Control y Prevención de Enfermedades Clínica Materno Infantil Consejo Hondureño de la Empresa Privada Consejo de Ministros de Salud de Centro América Comisionado Nacional de los Derechos Humanos Comisión Nacional de Sida Derechos Humanos Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Encuesta Nacional de Demografía y Salud Estrategia de Reducción de la Pobreza Fuerzas Armadas de Honduras Foro Nacional de Sida Fondo Mundial para la lucha contra el sida, tuberculosis y malaria Grupos de Auto Apoyo Lesbiana, Gay, Bisexual, Travesti, Transexual, Transgénero e Intersexual Instituto Hondureño contra la Drogadicción y la Fármaco Dependencia Instituto Humanista de Cooperación con Países en Desarrollo de Holanda Hombres que tienen sexo con hombres Información, Educación y Comunicación Instituto Hondureño de Seguridad Social Infecciones de Transmisión Sexual Instituto Nacional de la Mujer Instituto Nacional de Estadística Instituto Nacional de la Juventud Medición del Gasto en Sida Mecanismo Coordinador de País Monitoreo y Evaluación Organización Internacional del Trabajo Organizaciones no gubernamentales Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y sida Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Programa de Acción en Sida para Centroamérica y Panamá Organización Panamericana de Mercadeo Social Poblaciones en más alto riesgo a la infección por el VIH Plan estratégico nacional de respuesta al VIH Personas Privadas de Libertad Prevención de la Transmisión del VIH de Madre-Hijo/a Programa Mundial de Alimentos Persona/s viviendo con VIH Red Centroamericana de Personas Viviendo con VIH Sistemas de Información de Administración Logística Sistema de Información de Salud y Atención Integral Sistema de Integración Social Centroamericana Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Salud Sexual y Reproductiva Terapia Antirretroviral Tuberculosis Mujeres Trabajadoras del Sexo Unidad de manejo integral de las ITS adonde se implementa la estrategia de Vigilancia Centinela de ITS (VICITS) Asamblea General Extraordinaria de las Naciones Unidas sobre el VIH y Sida Fondo de Población de las Naciones Unidas Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Virus de Inmunodeficiencia Humana
ÍNDICE
Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
Resumen Ejecutivo
i
Introducción
1
1.0 Diseño Metodológico
3
2.0 Situación nacional de la epidemia del VIH en Honduras
11
3.0 Promoción de la salud para la prevención del VIH
23
3.1.1. Planificación y coordinación 3.1.2. Acciones de prevención en centros de salud 3.1.3. Acciones de prevención con PEMAR 3.1.4. Prevención con adolescentes y jóvenes 3.2.0 Prevención de la transmisión de madre a hijo/a 4.0 Atención Integral 4.1 Terapia antirretroviral 4.2 Sobrevida 4.3 Adherencia a la TAR 4.4 Resistencia a la TAR 4.5 Acceso a CD4, carga viral y otras pruebas de laboratorio 4.6 Medicamentos para infecciones oportunistas 4.7 Grupos de autoapoyo 4.8 Provisión de otros servicios de salud 4.9 Recursos humanos e infraestructura 4.10 Cuota de recuperación 4.11 Monitoreo y uso de información en los CAI 4.12 Estigma y discriminación 5.0 Política pública y gestión social 5.1 Derechos Humanos 5.2 Rectoría de la respuesta nacional al VIH 5.3 Financiamiento y sostenibilidad
25 27 31 39 41 45 47 49 50 51 51 52 53 53 54 56 56 57 59 61 63 65
6.0 Monitoreo y Evaluación
69
Conclusiones
73
Recomendaciones clave
81
Anexos
87
Referencias bibliográficasño gico
109
RESUMEN EJECUTIVO
Resumen Ejecutivo El primer caso de sida reportado en Honduras se registró en 1985. A partir de esa fecha y según reporta el Departamento de ITS/VIH/SIDA1, a diciembre de 2012 se han registrado 31,051 personas viviendo con VIH, la mayoría en los departamentos de Cortés, Francisco Morazán, Atlántida y Colón. La prevalencia de VIH estimada es de 0.61% en población general para el año 20112. La epidemia se concentra en zonas urbanas y con mayor énfasis en la costa norte del país. No obstante, Honduras tiene un perfil compuesto de la epidemia; porque además es concentrada en poblaciones vulnerables como son las mujeres trabajadoras del sexo, hombres que tienen sexo con hombres y con altas prevalencias en la población garífuna. El grupo poblacional más afectado es el de 20 a 39 años de edad con un 66% de los casos, y el patrón de transmisión es principalmente sexual, con una razón hombre/mujer de 1.1:1. La implementación de la respuesta nacional al VIH se basa en el marco de los “Tres Unos” que comprende la creación y consolidación de un plan estratégico nacional de respuesta al VIH (PENSIDA) como base para coordinar el trabajo con todos los sectores involucrados; una comisión nacional de sida, cuyo mandato es multisectorial para la conducción de la respuesta nacional; y un sistema único de monitoreo y evaluación. En concordancia con el primer “Uno”, desde 1998 se han elaborado tres planes estratégicos concertados con los diferentes sectores. El plan vigente, o PENSIDA III es el producto de un esfuerzo múltiple que inicia con la conformación de un equipo nacional nombrado por la Comisión Nacional de Sida (CONASIDA), quienes haciendo una revisión y evaluación de la versión anterior del plan, utilizaron la metodología “AIDS Strategy and Action Plan” (ASAP) del Banco Mundial y ONUSIDA y elaboraron el plan que tendría vigencia de 2008 a 2012. El PENSIDA III es un marco de referencia para la toma de decisiones estratégicas, así como un instrumento dinámico para la implementación de las acciones que den respuesta a los cambios en la epidemia y a las necesidades del contexto nacional. En el 2012 durante una reunión de la CONASIDA, se decidió extender el periodo de vigencia del PENSIDA III hasta el 2015 sobre la base de una evaluación que permitiera reformular las estrategias planteadas según los resultados y desafíos encontrados hasta la fecha, así como datos actualizados sobre le epidemia. El Estado hondureño ha suscrito la Declaración Política sobre el VIH de 2011.
La evaluación fue ejecutada desde una perspectiva multisectorial y planteada como una oportunidad para el análisis y la deliberación crítica sobre la efectividad, eficiencia y sostenibilidad de las estrategias nacionales, que aportan a la consecución de los objetivos de acceso universal y a los compromisos políticos internacionales asumidos por el Estado de Honduras. Es importante situar como punto de referencia el compromiso político, expresado por el Estado hondureño en la última Declaración Política sobre el VIH de 2011, donde reconoce las grandes líneas de intervención como esenciales para alcanzar las diez metas de 2015. La evaluación ha sido liderada por el Equipo Nacional de Monitoreo y Evaluación de la CONASIDA con el apoyo de ONUSIDA y la participación de la Secretaría de 1 Secretaría de Salud; Informe Estadístico de la situación del VIH/SIDA en Honduras; 2012. 2 Secretaría de Salud; Estrategia de Abordaje Integral a las ITS/VIH/Sida en el marco de la Reforma del Sector Salud; 2011.
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Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
Salud, incluyendo los Centros de Atención Integral (CAI) y las clínicas UMIETS/ VICITS (Unidades de Manejo Integral de las ITS adonde se implementa la estrategia de Vigilancia Centinela de las ITS), otras Secretarías e instituciones del Estado, grupos de personas viviendo con VIH, representantes de Poblaciones en Mayor Riesgo (PEMAR), la sociedad civil organizada y la cooperación internacional. El presente documento de“Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III” responde a la necesidad de revisión de la respuesta nacional actual vista desde los tres componentes estratégicos del PENSIDA III: (1) Promoción de la salud para la prevención del VIH; (2) Atención integral y (3) Política pública y gestión social. Además, se revisó el tema de monitoreo y evaluación como eje transversal para todas las áreas estratégicas.
Promoción de la salud para la prevención del VIH Prevención de la transmisión sexual del VIH La evaluación demostró que hay todavía un limitado marco de políticas públicas relativas a la prevención, promoción y educación en salud sexual y reproductiva que se complementen y constituyan un marco regulatorio integrado. No existe una estrategia nacional de prevención y el involucramiento de la Secretaría de Salud y en especial, de la CONASIDA, es muy escaso. La mayoría de acciones emprendidas en este campo son lideradas por las organizaciones de la sociedad civil con el financiamiento y apoyo técnico de la cooperación internacional. La “Estrategia de Abordaje Integral de las ITS/ VIH/SIDA en el Marco de la Reforma del Sector Salud”, oficializada en febrero del 2012, se vislumbra como un medio para gestionar la gobernanza en materia de prevención por parte de la Secretaría de Salud e impulsar los esfuerzos hasta ahora emprendidos. En relación a la disponibilidad y acceso a condones, más de 14.6 millones de condones masculinos fueron distribuidos a nivel nacional en el periodo del PENSIDA III según informa el Fondo Mundial y más de 78,000 personas recibieron condones masculinos como parte de un paquete de servicios de prevención que incluye actividades educativas y de sensibilización en el marco de implementación de USAID en el periodo de 20092012 dirigidos a MTS, HSH, trans y sus parejas sexuales. Sin embargo, en visitas a Centros de Atención Integral (CAI) y clínicas UMIETS/VICITS al norte del país se registró información sobre periodos de desabastecimiento. Según informantes clave y el diagnóstico realizado por USAID en 20123 parece que el problema principal no radica en el desabastecimiento de condones, sino en la débil planificación de las organizaciones implementando proyectos de VIH, que no permite una efectiva gestión y distribución de condones a nivel nacional. En algunos casos los condones no se distribuyen de forma estratégica en base a las necesidades de las PEMAR sino que se entregaban a la población general en eventos masivos, en lugar de desarrollar un plan anual de distribución en función de las necesidades de las poblaciones priorizadas.
Hay una limitada planificación de las necesidades de condones.
En cuanto a la prueba del VIH, existe una extensa red de puntos de prueba y consejería (556) con una fuerte descentralización del diagnóstico, tanto en servicios de salud como 3 USAID y SCMS. Estimación de la necesidad de condones en Honduras. Junio de 2011.
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No existe un número suficiente de pruebas del VIH para las necesidades del país.
en ONG. No obstante, se observó una desproporción entre la red de puntos y el número de pruebas realizadas (161,311 en 2012 en comparación con 51,417 con solamente 47 puntos en 20034). Una de las limitantes, principalmente en los servicios públicos, es la poca disponibilidad para la población general o para casos de posible infección debido a periodos de desabastecimiento y el hecho de que sólo se ha priorizado para mujeres embarazadas. En poblaciones clave, los hombres que tiene sexo con otros hombres, garífunas y personas menores de 25 años se aprecian bajos porcentajes de realización de la prueba, cuyos motivos pueden deberse a las limitantes en la disponibilidad de pruebas, a las restricciones legales en la edad para realizarse las mismas y la falta de mayor inversión en estas poblaciones. Los abordajes para incrementar el acceso de las poblaciones PEMAR a servicios de prevención no han sido estandarizados y con débil enfoque de género durante el periodo del PENSIDA III. Algunas organizaciones trabajando con PEMAR han dirigido proyectos propios aplicando el modelo transteórico para cambios de comportamiento, que según la evaluación realizada por USAID en 20115 e informantes clave de la sociedad civil, ofrece mayor impacto por el seguimiento sistemático e individualizado, sobre los modelos de abordajes cortos y no sistemáticos. Otras organizaciones aplicaron metodologías autodiseñadas y rediseñadas de forma empírica sin evidencia científica que sustenten su efectividad y con poca asesoría de expertos en teorías de cambio de comportamiento. En general, según datos reportados por los Proyectos del Fondo Mundial, USAID y la Secretaría de Salud se observó un incremento en el número de personas alcanzadas por programas de prevención. Aun así es difícil calcular la cobertura por falta de disponibilidad de una estimación del tamaño de estas poblaciones en los municipios donde se implementan los programas.
Urge intensificar las acciones de prevención dirigidas a las PEMAR.
El análisis de los datos preliminares de la Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento (ECVC) 2012 entre PEMAR demuestra que Honduras sigue experimentando una epidemia concentrada6 en hombres que tienen sexo con hombres, mujeres transexuales, mujeres trabajadoras del sexo y una alta prevalencia en la población garífuna (ver Gráficos 1 y 2). Los datos revelan un incremento significativo de la prevalencia del VIH en la ciudad de La Ceiba entre MTS. Esta situación epidemiológica del país a inicio del 2013 constituye un llamado claro a la intensificación de las acciones de prevención dirigidas a las poblaciones en condición de mayor vulnerabilidad o riesgo. Aunque el Estado de Honduras recibió importantes recursos de la cooperación internacional para las estrategias de prevención del VIH durante el periodo del PENSIDA III, se evidencia la necesidad de multiplicar los esfuerzos para cerrar brechas de cobertura en las poblaciones clave y avanzar en el cumplimiento de las metas de la Declaración Política sobre VIH de 2011. En el ámbito de la educación, se reporta que alrededor de 1,300,0007 jóvenes de 12 a 24 años de edad recibieron información sobre VIH con cobertura entre el 75% y 95% de la meta estipulada. No obstante, hace falta mucho camino que recorrer para lograr 4 Departamento de ITS/VIH/SIDA. 5 USAID y USAID/Honduras; HIV/AIDS Prevention Programs Evaluation. Enero 2011. 6 Prevalencia del VIH mayor a 5%. 7 Global Communities Honduras: Partners for Good; Resultados del Proyecto VIH del Fondo Mundial. Año 1 a 4. Honduras 2013.
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Evaluaciรณn de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
Grรกfico 1: Prevalencias de VIH en MTS 15.6%
Porcentaje de prevalencias
16% 14% 12% 10%
6.6%
8% 6%
5.5%
4.6% 3.5%
4% 2% 0%
1.9% N= 200
N= 603
Tegucigalpa
N= 200
N= 608
San Pedro Sula
N= 200
N= 203
La Ceiba
Leyenda 2006 2012
Fuente:
Grรกfico 2: Prevalencias de VIH en HSH
ECVC 2006 y datos preliminaes del ECVC 2012
Porcentaje de prevalencias
16% 14%
11.7%
11.1%
12%
9.7%
10% 8%
6.9% 5.7%
4.8%
6% 4% 2% 0%
N= 200
N= 260
Tegucigalpa
N= 200
N= 265
San Pedro Sula
N= 200
N= 146
La Ceiba
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que la educación en salud sexual y reproductiva sea parte permanente en el currículo educativo nacional. Es necesaria la implementación de las guías metodológicas de educación sexual y la capacitación de los docentes para alcanzar a la población escolar.
Prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/a La cobertura de los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo/a es del 45% y está por debajo de las metas previstas en el PENSIDA III y la Declaración Política del 2011.
En el 2012, se brindó consejería y se realizó la prueba voluntaria del VIH al 76.5% de las mujeres embarazadas que acudieron al control prenatal. El punto más importante a destacar es la cobertura reportada de mujeres embarazadas con infección por VIH que reciben fármacos antirretrovirales para reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo/a, que para el año 2011 fue de 45.6% (261/572) y en el 2012 de 45.4% (231/509)8, 9. La prevención de la transmisión del VIH de la madre al hijo/a ha sido una de las prioridades de la respuesta nacional al VIH de Honduras. Esto se evidencia en la existencia de un protocolo actualizado sobre mujeres embarazadas y VIH así como en la priorización para la realización de pruebas rápidas. Sin embargo, la cobertura sigue estando por debajo de la meta del PENSIDA III y de la Declaración Política de 2011. Una de las limitaciones más serias que se percibió fuer las dificultades que encuentran las mujeres con el personal médico de los hospitales al momento de requerir la cesárea, que en muchos casos no se les practica; con frecuencia son objeto de acciones discriminatorias como maltrato verbal, violación de la confidencialidad de su estado serológico e inclusive prácticas médicas no consentidas por la paciente.
Atención Integral 98% de la compra de medicamentos antirretrovirales la hace el Estado. La autosuficiencia es casi una realidad.
Desde la adopción del compromiso por parte del Estado de Honduras para la compra del tratamiento antirretroviral en 2002, el abastecimiento continuo y el acceso y disponibilidad del mismo ha sido una responsabilidad que ha ido incrementando progresivamente. La autosuficiencia en la compra de los medicamentos es casi una realidad; el país actualmente es responsable por el 98% de los fondos para la compra de los medicamentos ARV de primera y segunda línea. Existe además una extensa red de CAI (44 a nivel nacional de los cuales 20 ofrecen atención pediátrica) distribuidos en las 20 Regiones Departamentales; dos CAI funcionan en los centros penitenciarios más importantes; un CAI en la Policía Metropolitana del Distrito Central y tres funcionando en asocio con la Iglesia Episcopal. Sin embargo, la cobertura sigue estando por debajo de las metas del PENSIDA III y la Declaración Política de 2011. Desde el 2002 en que se inició con la estrategia de acceso universal acelerado a TAR hasta diciembre del 2012, un total de 8,970 personas viviendo con VIH (que corresponde al 47% del estimado de personas que requerían TAR para el 2012) reciben atención. El 83% de personas viviendo con VIH en TAR reciben esquemas de terapia de primera línea y un 17% de segunda línea. Hasta el 2012, casi la totalidad de los ARV de primera y segunda línea fueron adquiridos con fondos nacionales, y en su mayoría forman parte del Cuadro Básico de Medicamentos de la Secretaría de Salud. 8 Departamento de ITS/VIH/SIDA. 9 Honduras | Informe mundial de avances en la lucha contra el sida 2012. Honduras 2012 [pág. 31].
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Otro desafío persistente es el abandono a TAR, que representa alrededor de 15%10 de los casos; así como lograr incrementar el porcentaje de personas que se mantienen activas con tratamiento. Desde los CAI se realizan acciones para reforzar y estimular la adherencia de los pacientes con el apoyo de la ASONAPVSIDAH a través de las visitas domiciliarias. Por otra parte, con el Programa Mundial de Alimentos se coordina la entrega de canastas básicas para las personas con problemas de desnutrición o que se encuentran en situación de vulnerabilidad social, con lo cual se contribuye a reforzar la adherencia de las personas al tratamiento. Pese a esto, se hace evidente la necesidad de reforzar las acciones para lograr la adherencia sostenida de las personas, en vista de que su situación socioeconómica es uno de los factores más determinantes para el abandono o falta de adherencia a la terapia. La institucionalización de la cuota de recuperación, aunque no obligatoria, constituye una limitante para el acceso de las personas a la terapia. Además, regularmente se encuentran dificultades para la utilización de estos fondos en beneficio de los pacientes del CAI, en vista que los mismos pasan a una cuenta general del hospital y muchas veces los procesos o el personal del hospital dificultan su acceso.
Los abandonos de personas en terapia antirretroviral alcanzan el 15%, siendo uno de los mayores desafíos.
En relación a la resistencia al tratamiento, en algunos CAI se afirma que está variando entre 7% a 12% anualmente; pero no se tiene certeza por las limitaciones para realizar estudios de genotipaje que dificultan las opciones terapéuticas más efectivas a las personas que presentan resistencia. La provisión de la terapia de rescate ante la demanda de las personas viviendo con VIH que presentan resistencias a medicamentos de primera y segunda línea es otro reto que enfrenta el sistema de salud. En cuanto a los recursos humanos, según declaraciones registradas, se reporta que la atención del personal médico de los CAI ha mejorado. Los malos tratos que se denuncian por las personas viviendo con VIH provienen en su mayoría de los otros servicios que se brindan en los hospitales. Sin embargo, dificultades como la falta de personal y la rotación del mismo causan sobrecarga de trabajo y reducen el tiempo de atención durante las citas médicas.
Política pública y gestión social Derechos Humanos Se plantean obstáculos para el acceso a los servicios por parte de las poblaciones clave y se demanda de leyes que protegen los derechos humanos de las personas LGBTI, de la homofobia y transfobia institucionalizada y la patologización de la transexualidad. Sin embargo, la reciente reforma del Código Penal (Artículos 27 y 321) es prometedora. Según los artículos reformados, “son circunstancias agravantes cometer el delito con odio o desprecio en razón de orientación sexual o identidad de género…” con una sanción “de reclusión de tres a cinco años y multa de 30,000 a 50,000 Lempiras”. Por otra parte se ha puesto en marcha la creación de una unidad técnica de investigación contra crímenes de odio en el Ministerio Público.
La reforma al Código Penal y la aprobación de la Política de VIH en el lugar del trabajo contribuirán a propiciar un entorno más favorable y de respeto a los derechos humanos.
10 Departamento de ITS/VIH/SIDA.
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El estigma y discriminación en las diferentes esferas en que se desenvuelven las personas viviendo con VIH sigue siendo un obstáculo para el acceso a los servicios de salud, justicia, sociales y a medios de generación de ingresos. El Comisionado Nacional de los Derechos Humanos ha venido trabajando en la conformación de una red de defensores de derechos humanos y ha acompañado los procesos de denuncia de violaciones, pero sus esfuerzos son insuficientes. Por otra parte el acompañamiento y apoyo legal es muy débil. A pesar de esta situación, en materia de derechos humanos, se identifican avances importantes que se desprenden de compromisos previos tomados por el Estado de Honduras. La creación de la Secretaría de Justicia y Derechos Humanos, la formulación de la Política en Derechos Humanos, formulación del Plan Nacional de Acción en Derechos Humanos y la reciente aprobación de la Política sobre VIH en el lugar de trabajo, constituyen las bases de un sistema de vigilancia, defensoría y promoción de los derechos humanos sin precedentes en el país. Estas acciones vigorizan los esfuerzos para eliminar la homofobia, transfobia y violencia hacia la comunidad de la diversidad sexual, así como eliminar las barreras impuestas a las personas viviendo con VIH para optar o mantener un empleo, respectivamente. El desafío radica en asegurar la efectiva implementación de estos instrumentos de política. No obstante, se reconoce la necesidad de intensificar esfuerzos a nivel nacional para reformar la Ley Especial del VIH o crear un nuevo marco jurídico y político que asegure el acceso no discriminatorio a la educación, salud, empleo, protección jurídica y servicios sociales, entre otros, prestando especial atención a las personas viviendo con VIH, personas en condición de mayor vulnerabilidad ante el VIH y afectadas por la epidemia. Esta reforma al marco legal debe ir acompañada por un proceso de fortalecimiento de la coordinación entre las instancias competentes en materia de derechos humanos, en especial la Secretaría de Justicia y Derechos Humanos, la Fiscalía de los Derechos Humanos y el Comisionado Nacional de los Derechos Humanos en estrecha relación con las instancias de base comunitaria local y regional. A nivel práctico, varios sectores coinciden en afirmar que las personas desconocen los mecanismos adecuados para la interposición de quejas o demandas en caso de violación a sus derechos. También, generalmente se encuentran con dificultades en el seguimiento, sanción y resarcimiento de la acción, lo que resulta en la necesidad de fortalecer las instancias competentes para la efectiva resolución de los casos.
Rectoría de la Respuesta Nacional
La CONASIDA no se percibe como un referente nacional con capacidad de liderazgo.
La CONASIDA como ente de coordinación multisectorial y de definidor de políticas públicas en materia de VIH, no se percibe como un referente nacional con capacidad de liderazgo para la coordinación de la respuesta nacional. Por ello, se demanda de un mayor involucramiento al más alto nivel de las instituciones del Estado que la conforman para que las decisiones sean vinculantes, con un trabajo complementario de las organizaciones de la sociedad civil y el sector privado. Además, las estrategias de incidencia política y de auditoría social –desde la sociedad civil– han perdido fuerza y eficacia para asegurar un mayor compromiso de alto nivel, por parte del Estado. Actualmente la Secretaría de Salud a través del Departamento de ITS/VIH/SIDA es el ente que desempeña el rol rector de la respuesta nacional, quienes a su vez ejercen
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Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
la Presidencia y el Secretariado Técnico de la CONASIDA, respectivamente. Ésta ha desarrollado normas, lineamientos y/o protocolos de vigilancia epidemiológica, monitoreo y evaluación, manejo integral de ITS, prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo, consejería y pruebas rápidas y manejo clínico de la infección por VIH en el adulto y en el niño/a a lo largo del periodo de ejercicio como ente rector. Sin embargo, esta rectoría se percibe que ha sido conducida con un enfoque mayormente biomédico, dejando de lado los aspectos sociales, económicos, culturales y de derechos humanos que son igualmente necesarios para la implementación de una respuesta integral.
Financiamiento y sostenibilidad En el año 2008 el gasto total de la respuesta nacional ascendió a $28,470,955, luego en 2009 incrementó a $31,974,903 hasta llegar a $36,184,174 en 2010 (MEGAS 2010). Se muestra un incremento de 11% de inversión en la categoría de atención y tratamiento; un reflejo claro fue el compromiso del Estado de asumir la compra de ARV, alcanzando el 98% de la inversión con fondos nacionales. La inversión en ARV experimentó un incremento de 20 millones de lempiras entre 2008 y 2010. Entre otros logros sustanciales se puede mencionar la compra del 50% de reactivos para el manejo de casos de VIH y la progresión en la autosuficiencia para la contratación de recursos humanos (87% del personal de los CAI en comparación con 61% en 2008). Sin embargo, el marco de inversión de Honduras no ha estado en concordancia con la situación epidemiológica, que evidencia una epidemia concentrada en HSH, MTS, y con un mayor impacto en garífunas y en la costa norte del país. Los datos de las últimas dos Mediciones del Gasto en Sida (MEGAS) muestran que menos del 10% del gasto se ha hecho en poblaciones PEMAR.
El marco de inversión no ha estado en concordancia con la situación epidemiológica.
Elementos como la creciente demanda de ARV y de esquemas de tratamiento de segunda y tercera línea, la compra de insumos y pruebas rápidas y la efectividad de los abordajes de promoción y educación para el cambio de comportamiento en poblaciones PEMAR dan luz sobre la necesidad de formular un caso de inversión que oriente las inversiones en áreas estratégicas de la respuesta nacional para garantizar acciones de gran impacto de manera costo eficiente.
Monitoreo y Evaluación Si bien se observaron esfuerzos por recolectar y sistematizar datos provenientes de los servicios de salud, una brecha muy importante es la ausencia de un sistema único de monitoreo y evaluación de la respuesta nacional que recopile, analice y divulgue información estratégica proveniente del sector público, sector privado, la sociedad civil, la academia y la cooperación internacional que permita medir los progresos y desafíos e implementar mejoras a tiempo para alcanzar las metas nacionales.
[x]
Recomendaciones clave Rectoría y Políticas • • •
Desarrollar una estrategia –con gran sentido de urgencia– para elevar a la CONASIDA como el eje de la coordinación interinstitucional y multisectorial, y para que retome el liderazgo que facilite e impulse una respuesta integral y sistémica. Reformular el PENSIDA desde un análisis más profundo de las poblaciones afectadas y de las brechas de cobertura con un enfoque de género y derechos humanos. Reforzar la rectoría de la Secretaría de Salud en prevención, asegurando la efectiva implementación de la “Estrategia de Abordaje Integral a las ITS/VIH/Sida” y desarrollar la nueva modalidad de gestión en la provisión de servicios incorporando la gestión por resultados; y delegar la gestión y provisión descentralizada de los servicios preventivos a los establecimientos de salud a los gobiernos locales, ONG, organizaciones comunitarias y otros actores pertinentes que puedan proveer estos servicios a la Secretaría de Salud como entidad rectora.
Prevención •
•
•
•
• •
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Evaluar – por expertos - los modelos de cambio de comportamiento, las metodologías, contenidos, formatos de trabajo y todos aquellos materiales aplicados en procesos informativos y educativos con poblaciones vulnerables, a fin de determinar un modelo más estandarizado para cada población, sensible a la cultura, con enfoque de género y derechos humanos que asegure la efectividad en el abordaje y que sea costo efectivo. Desarrollar un plan de expansión de la prueba de VIH y consejería para aumentar el diagnóstico temprano de VIH con un enfoque en poblaciones de mayor riesgo y actualizar las estimaciones de necesidades de pruebas rápidas en coherencia con el plan de expansión. Desarrollar un plan de expansión para asegurar el aumento de la cobertura de la atención prenatal y el acceso a la prueba de VIH, tratamiento ARV y el parto por cesárea a toda mujer embarazada con VIH que explique la baja cobertura y la pérdida progresiva de las usuarias; así como estrategias y asignación de recursos para encontrar a las mujeres diagnosticadas con VIH y proveerles los servicios. Considerar una mayor asignación de renglones presupuestarios para la compra de pruebas de VIH desde la Secretaría de Salud y centralizar la compra de los reactivos e insumos (incluyendo CD4 y cargo viral) con base en las necesidades de cada Región de Salud. Además, continuar la formación de recursos humanos para que realicen las pruebas rápidas de VIH en lugares donde no se dispone de laboratorio. Mejorar la estrategia de planificación, gestión y distribución de condones en todos los niveles para evitar el desabastecimiento de condones en los servicios de salud y en las organizaciones implementadoras. Desarrollar procesos de incidencia política liderados por la sociedad civil para que los tomadores de decisión visibilicen la temática; y si es posible considerar una jornada con los candidatos presidenciales.
Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
•
Asegurar la implementación de las “Guías de Educación Sexual: Cuidando mi salud y mi vida” en la formación de docentes.
Atención Integral •
• •
Examinar los posibles factores que interfieren en el acceso a los CAI y preparar un plan de abordaje para aumentar la cobertura del tratamiento e intervenir en las metas relativas a la TAR (cobertura, adherencia, resistencia, abandono, sobrevida) y obtener los niveles terapéuticos adecuados en toda la población viviendo con VIH que lo requiere. Favorecer la implementación de la Estrategia de Abordaje integral a las ITS/VIH/ Sida, particularmente en aquellas líneas de acción que requieran el involucramiento y liderazgo de actores externos al Sistema de Salud. Reformular la política de recursos humanos de la Secretaría de la Salud, en el campo pertinente, de tal forma que responda a la Estrategia de Abordaje Integral de las ITS/VIH/Sida y al Plan Nacional de Salud en el marco de la reforma del sector salud y desarrollar un plan de capacitación en atención integral al VIH (inclusión en el currículo existente, diplomados o maestrías).
Derechos Humanos •
• • •
Revisar y reformular la Ley Especial del VIH (o formulación de una nueva ley) para que asegure jurídicamente el suministro constante de pruebas de VIH, CD4, carga viral, antirretrovirales y condones (masculinos y femeninos); que amplíe su rango de protección a las poblaciones PEMAR (incluida la población LGTBI) y a personas menores de 18 años de edad; que contemple en su reglamentación un sistema de sanciones; y que sea homologada con otras leyes y políticas. Fortalecer el liderazgo y capacidades del CONADEH a nivel departamental y central, incluyendo las redes locales de defensoría de derechos humanos; y considerar su inclusión en la CONASIDA. Fortalecer la coordinación entre la Secretaría de Justicia y Derechos Humanos, la Fiscalía de Derechos Humanos y el CONADEH. Fortalecer los mecanismos e instancias de apoyo legal para las personas que resulten afectadas por violaciones a los derechos humanos.
Sostenibilidad • •
• •
Formular un estudio de caso de inversión que oriente las inversiones que garanticen un mayor impacto. Reasignar prioridad a la prevención del VIH, con una evaluación precisa y el replanteamiento de las estrategias de cambio de comportamiento, sin omitir que sean costo-efectivas, con enfoque de identidad cultural, innovadoras –en la medida de lo posible– y necesariamente basadas en evidencias. Estimar y provisionar el costo a largo plazo de la provisión de TAR teniendo en cuenta los nuevos usuarios/as en tratamiento, el uso de fármacos más seguros y la creciente necesidad de utilizar fármacos de segunda línea y terapia de rescate. Formular y consensuar un plan de sostenibilidad de las estrategias prioritarias de la respuesta nacional al VIH. [xii]
INTRODUCCIÓN
Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
La implementación de la respuesta nacional al VIH se basa en el marco de los “Tres Unos” que comprende la creación y consolidación de un plan estratégico nacional de respuesta al VIH (PENSIDA) que sirve como base para coordinar el trabajo con todos los sectores involucrados; una comisión nacional de sida, cuyo mandato es multisectorial amplio para la conducción de la respuesta nacional; y un sistema único de monitoreo y evaluación. En concordancia con el primer “Uno”, desde 1998 se han elaborado tres planes estratégicos concertados con los diferentes sectores para dar respuesta a la epidemia. El plan vigente, o PENSIDA III es el producto de un esfuerzo múltiple que inicia con la conformación de un equipo nacional nombrado por la Comisión Nacional de Sida (CONASIDA), quienes, haciendo una revisión y evaluación de la versión anterior del plan, utilizaron la metodología “AIDS Strategy and Action Plan” (ASAP) del Banco Mundial y ONUSIDA y elaboraron el plan que tendría vigencia de 2008 a 2012. El PENSIDA III es un marco de referencia para la toma de decisiones estratégicas, así como un instrumento dinámico para la implementación de las acciones que den respuesta a los cambios en la epidemia y a las necesidades del contexto nacional. En el 2012 durante una reunión de la CONASIDA, se decidió extender el periodo de vigencia del PENSIDA III hasta el 2015 sobre la base de una evaluación que permitiera reformular las estrategias planteadas según los resultados y desafíos encontrados hasta la fecha, así como datos actualizados sobre la epidemia. La evaluación fue ejecutada desde la perspectiva de una respuesta multisectorial y planteada como una oportunidad para el análisis y la deliberación crítica sobre la efectividad, eficiencia y sostenibilidad de las estrategias nacionales, que aportan a la consecución de los objetivos de acceso universal y a los compromisos políticos internacionales asumidos por el Estado de Honduras en materia de VIH. Es importante situar como punto de referencia el compromiso político, expresado por el Estado hondureño en la última Declaración Política sobre el VIH de 2011, donde reconoce las grandes líneas de intervención como esenciales para alcanzar las diez metas de 2015. La evaluación ha sido liderada por el Equipo Nacional de Monitoreo y Evaluación de CONASIDA con el apoyo de ONUSIDA y la participación de la Secretaría de Salud, los Centros de Atención Integral (CAI) y las clínicas UMIETS/ VICITS, otras Secretarías e instituciones del Estado, grupos de personas viviendo con VIH, representantes de Poblaciones en Mayor Riesgo (PEMAR), la sociedad civil organizada y la cooperación internacional. El presente documento de “Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III” responde a la necesidad de revisión de la respuesta nacional actual vista desde los tres componentes estratégicos del PENSIDA III: (1) Promoción de la salud para la prevención del VIH; (2) Atención integral y (3) Política pública y gestión social. Además, se revisó el tema de monitoreo y evaluación como eje transversal para todas las áreas estratégicas.
1.0 DISEÑO METODOLÓGICO
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Diseño Metodológico El proceso de evaluación al PENSIDA III se enfoca en el estudio y medición de los indicadores de resultado, productos y procesos de las estrategias nacionales. Para este efecto se midieron aquellos indicadores de impacto para los cuales se dispuso de información confiable y pertinente. En consecuencia, los objetivos de la evaluación fueron: 1. Sistematizar información cuantitativa sobre los indicadores del PENSIDA III, con énfasis en las acciones de mayor inversión y la información cualitativa que apoye la interpretación de estos indicadores. 2. Realizar un análisis comparativo de los resultados obtenidos respecto a las estrategias con mayor inversión de recursos. 3. Proporcionar recomendaciones que puedan utilizarse en la actualización del PENSIDA III y el Plan Nacional de Monitoreo y Evaluación a fin de optimizar las acciones en el marco del Proyecto Fondo Mundial y formular una propuesta exitosa para la Fase II. La metodología aplicada se fundamentó en tres grandes componentes presentados en el Cuadro 1.
Componentes de trabajo para la Evaluación del PENSIDA III
01
Análisis continuado de fuentes documentales pertinentes producidas en el período 2007-2012, reconocidas y adoptadas por el Estado para su utilización estratégica.
02
Generación, sistematización y análisis de información cualitativa y cuantitativa a partir de: a) Entrevistas con informantes clave b) Sesiones de análisis con poblaciones priorizadas (grupos focales) c) Verificación del desempeño y entrevistas en los Centros de Atención Integral (CAI) d) Verificación del desempeño y entrevistas clínicas UMIETS/ VICITS
03
Formulación, análisis, actualización y validación del Informe de Evaluación de acuerdo con pasos sucesivos estandarizados.
El proceso de evaluación tuvo una duración de once semanas11, desde diciembre de 2012 hasta marzo de 2013. Este fue conducido por un consultor principal encargado de la elaboración del protocolo de investigación, elaboración de los instrumentos de recolección de datos, análisis y síntesis de la información y presentación de los resultados de la evaluación. Las acciones de apoyo fueron realizadas por dos consultoras asistentes a cargo de la gestión de entrevistas y grupos focales, toma de minutas, transcripción de grabaciones digitales, codificación y sistematización de entrevistas. 11 Anexo 1: Oficio del Departamento de ITS/VIH/SIDA sobre evaluación al PENSIDA III.
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Componentes del proceso de evaluación 1. Análisis continuado de fuentes documentales Para efectos del presente componente se llevó a cabo la recopilación, revisión y análisis de fuentes de información primarias como informes, boletines, encuestas y otros documentos de referencia a lo largo de todo el periodo de la evaluación. El análisis de fuentes de información permitió estimar el progreso y alcance de ciertos resultados y metas, comprender las tendencias de las intervenciones y sus beneficios, observar algunos cambios experimentados en los indicadores de impacto y comparar los hallazgos en el contexto según su planteamiento estratégico documentado. Las principales fuentes de información revisada incluyen: • • • • • • • • • • • • • • •
Plan Estratégico Nacional de Respuesta al Sida en Honduras 2008-2012 (PENSIDA III) Boletines estadísticos de la Secretaría de Salud sobre la epidemia del VIH en Honduras (2010-2012) Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Honduras (ENDESA) Encuestas Centroamericanas de Vigilancia de Comportamiento Sexual (ECVC) Estrategia de Abordaje integral a ITS/VIH/SIDA en el Marco de la Reforma del Sector Salud Informe de Evaluaciones de Gestión del Departamento de ITS/VIH/SIDA (20062009) Informe Técnico de Revisión de Avances en la Implementación del PENSIDA III Evaluación de programas de prevención del VIH/SIDA (USAID Honduras) Documentos de Proyecto del Fondo Mundial Medición del Gasto en Sida (MEGAS) Informe Nacional de Avances e informes de UNGASS 2010 y 2012 II Plan de Igualdad y Equidad de Género de Honduras Informe de Movimiento LGBT en Honduras Auditoría Social en VIH/SIDA con enfoque de derechos humanos Informes institucionales, reportes de estudios, planes nacionales y otros documentos
2. Generación, sistematización y análisis de información cualitativa y cuantitativa Este componente tiene su fundamento en la generación de datos cualitativos y cuantitativos a partir de información emitida por expertos y técnicos nacionales en áreas competentes a la evaluación, además de la búsqueda y verificación de evidencias, para respaldar los planteamientos. Con el fin de recopilar la información se desarrollaron entrevistas con informantes clave, entrevistas con personal médico de seis CAI y tres clínicas UMIETS/VICITS en las ciudades de Tegucigalpa, San Pedro Sula, La Ceiba, Puerto Cortés y Sambo Creek. El listado de instituciones partícipes del proceso se puede observar en el Anexo 2 del informe y los instrumentos de la evaluación en el Anexo 3. Para dar inicio a las entrevistas se hizo una breve introducción sobre el objetivo de la misma y una reseña del proceso para desarrollar la evaluación. Además, se consultó
[6]
a las personas entrevistadas su consentimiento para grabar digitalmente la entrevista, haciendo hincapié en que la información obtenida es de carácter confidencial y que no se revelará la identidad del participante. Es por ello, que en este informe, ningún nombre se relaciona con las respuestas o resultados. Tampoco se entregó a ninguna persona o institución, información que permita la identificación de las personas entrevistadas y su relación con las respuestas.
a) Entrevistas con informantes clave Las entrevistas con informantes clave se realizaron con el objetivo de recolectar información de actores de la respuesta nacional parte en los procesos de toma de decisiones, formulación de estrategias y políticas nacionales e implementación de proyectos. Los informantes clave entrevistados en esta fase pertenecen a instituciones del sector público como Secretaría de Salud (Departamento de ITS/VIH/SIDA y Programa de la Prevención de la Transmisión de Madre a Hijo/a) Secretaría de Justicia y Derechos Humanos, Secretaría de Educación, Instituto Nacional de la Juventud, CONASIDA, Fiscalía de Derechos Humanos; de la cooperación internacional como CHF International-Global Communities (receptor principal del Proyecto de Fondo Mundial), USAID, proyecto AIDSTAR/One de USAID, CDC; y de organizaciones de la sociedad civil representantes de las PEMAR. Para recolectar la información, se aplicó un instrumento de entrevista conteniendo 25 grupos de preguntas abiertas sobre la implementación del PENSIDA III en los últimos 5 años con mayor énfasis en las estrategias ejecutadas con mayor inversión de recursos en las áreas de 1) prevención de la transmisión sexual del VIH, 2) atención integral y tratamiento antirretroviral, 3) prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/a, 4) derechos humanos, 5) financiamiento y rectoría de la respuesta, 6) monitoreo y evaluación. En promedio las entrevistas tuvieron una hora y media de duración y fueron grabadas por medios digitales.
b) Sesiones de análisis con poblaciones priorizadas Esta fase consistió del desarrollo de grupos focales o sesiones de trabajo con personas parte de siete grupos PEMAR como fueron personas viviendo con VIH, hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trans, mujeres trabajadoras del sexo y población garífuna. Dos grupos tuvieron lugar en Tegucigalpa, dos en San Pedro Sula, dos en La Ceiba y uno en Corozal. Las sesiones se enfocaron en el análisis del contexto de la implementación del PENSIDA III y las estrategias nacionales para destacar la percepción de estos actores dentro de la respuesta nacional, la identificación de avances, brechas, mejores prácticas y recomendaciones para la consecución de las metas nacionales. Se utilizaron dos instrumentos de recolección de datos: uno para personas viviendo con VIH y otro para HSH, MTS, trans y garífunas. Cada uno, indagando sobre la participación de las poblaciones en el proceso de formulación e implementación del PENSIDA III, acceso a servicios de prevención, tratamiento, cuidados y apoyo, compromisos asumidos en relación al comportamiento y prácticas sexuales y derechos [7]
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humanos. Los grupos focales en promedio tuvieron una duración de dos horas y también fueron grabados digitalmente.
c) Entrevistas a personal médico de CAI y clínicas UMIETS/VICITS Las entrevistas al personal de centros de atención integral y Unidades de Manejo Integral de las ITS adonde se implementa la estrategia de Vigilancia Centinela de las ITS (refiérase de ahora en adelante como clínica UMIETS/VICITS) se desarrollaron bajo el concepto de visitas de verificación con el objetivo de conocer las fortalezas, logros, desafíos y recomendaciones de tales entes del Estado de Honduras en materia de provisión de servicios de atención a personas viviendo con VIH y PEMAR. Veintidós entrevistas a prestadores de servicios en CAI y UMIETS/VICITS se llevaron a cabo en seis CAI y tres clínicas UMIETS/VICITS a nivel nacional. El personal entrevistado incluye médicos infectólogos, médicos generales, pediatras, psicólogas, farmacéuticas, microbiólogas, enfermeras, trabajadores/as sociales y estadígrafas. En los CAI se utilizó un cuestionario para medir los procesos internos, que recoge datos sobre las actividades que se realizan según las normas de atención, y durante la cual se le solicita a los/as entrevistados/as, la presentación de evidencias que respalden sus planteamientos. Algunos de los puntos que se consideran en el cuestionario versan sobre normas y protocolos de atención, sistemas de vigilancia, recursos humanos, infraestructura, capacitación del personal, bases de datos, atención médica, servicios disponibles en el CAI, pruebas y exámenes, adherencia, esquemas de tratamiento, entre otros. En las clínicas UMIETS/VICITS se aplicó un cuestionario para medir los procesos en los que recoge datos sobre el diagnóstico y tratamiento de ITS, promoción del uso del condón, comunicación para el cambio de comportamientos, aspectos de suministros y logísticos, entre otros. Adicionalmente, durante las visitas a los servicios de salud se solicitaron evidencias como expedientes, listados de productos, disponibilidad de medicamentos, entre otros, para sustentar las declaraciones y se hizo una revisión de expedientes clínicos de las personas viviendo con VIH atendidas, y la verificación de la disponibilidad de medicamentos ARV en las farmacias. La revisión de tales documentos tuvo el soporte documentado por el Departamento de ITS/VIH/SIDA mediante un oficio expedido por la jefatura del mismo. (Ver Anexo 1)
[8]
3. Análisis de la información, formulación y validación del informe de evaluación Este componente comprende tres procesos de análisis de información que se dieron posterior a la fase de recolección de datos. En primera instancia, se transcribieron las grabaciones de entrevistas a informantes clave, prestadores de servicios y grupos focales. El total de entrevistas transcritas fue analizado, resaltando los aspectos principales de las declaraciones y asignando códigos en referencia a la temática de cada declaración sobre la base de un libro de referencias por tipo de actor. La sistematización sirvió como referencia de las percepciones y declaraciones de los actores involucrados y como orientación sobre los aspectos más destacados a considerar. Posteriormente, con la información disponible desprendida del análisis de los datos recopilados se hizo un análisis comparativo con los datos disponibles y documentos de referencia. No fue posible analizar todas las metas del PENSIDA III por falta de suficientes datos durante los cinco años de implementación del plan.
Una vez analizada y sistematizada la información disponible de todas las fuentes, se procedió con la elaboración del informe final en su primer borrador. El 27 y 28 de febrero se desarrolló un taller para la presentación del informe preliminar con la participación de actores clave de gobierno, sociedad civil y cooperación internacional (ver Anexo 4, agenda del taller de evaluación del PENSIDA III) a fin de obtener retroalimentación a la información allí presentada. Se desarrollaron grupos de trabajo para analizar la información, así como los logros, brechas y desafíos encontrados por cada población PEMAR y según criterios de prevención de la transmisión sexual, prevención de la transmisión vertical, tratamiento, VIH y tuberculosis, diferencias en los recursos de la respuesta, desigualdades de género, estigma y discriminación e integración de la respuesta nacional. Con los insumos de los grupos de trabajo, se complementó la información recopilada durante la evaluación y se elaboró la segunda versión del informe. Ésta fue revisada por el comité nacional de M&E, incorporando las observaciones y sugerencias pertinentes después del taller. Posteriormente durante la fase de revisión y edición del informe se validaron una vez más los datos, puntos de análisis y sugerencias con el comité y ONUSIDA hasta la aprobación de la versión final.
[9]
2.0 SITUACIÓN NACIONAL DE LA EPIDEMIA DEL VIH EN HONDURAS
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Situación nacional de la epidemia del VIH en Honduras El primer caso de sida reportado en Honduras se registró en 1985. A partir de esa fecha y según reporta el Departamento de ITS/VIH/SIDA12, a diciembre del 2012 se han registrado 31,051 personas viviendo con VIH, la mayoría en los departamentos de Cortés, Francisco Morazán, Atlántida y Colón. La prevalencia de VIH estimada es de 0.61% en población general para el año 201113. La epidemia se concentra en zonas urbanas y con mayor énfasis en la costa norte del país. No obstante, Honduras tiene un perfil compuesto de la epidemia; porque además es concentrada en poblaciones vulnerables como son las mujeres trabajadoras del sexo, hombres que tienen sexo con hombres y con una alta prevalencia en la población garífuna. El grupo poblacional más afectado es el de 20 a 39 años de edad con un 67.9% de los casos, y el patrón de transmisión es principalmente sexual, con una razón hombre/mujer de 1.1:1. De acuerdo con los registros de notificación de casos de la Secretaría de Salud, para el período 2008-2011 se identificaron 4,634 personas con VIH (asintomático y avanzado), de los cuales el 50.4% fueron hombres y el 49.6% mujeres. Se observa una reducción de nuevos casos de hasta el 20% entre 2008 y 201114,15,16 (Gráfico 3).
Gráfico 3 Nuevos casos de VIH por año y sexo 2008-2011
2008
683
Leyenda Hombres
656 572
Mujeres
503
Fuente:
581
Secretaría de Salud 2008-2012
573
2009 2010
491
2011
575
12 Secretaría de Salud, Informe Estadístico de la situación del VIH/SIDA en Honduras; 2012. 13 Secretaría de Salud, Estrategia de Abordaje Integral a las ITS/VIH/Sida en el marco de la Reforma del Sector Salud; 2011. 14 Secretaría de Salud. Informe estadístico de la epidemia de VIH en Honduras. Periodo 1985 – Septiembre 2012. Honduras, octubre 2012. 15 Secretaría de Salud. Informe estadístico de la epidemia de VIH en Honduras. Periodo 1985 – Diciembre 2010. Honduras, enero 2011. 16 Datos de 2012 no están incluidos en el cálculo debido a que el informe epidemiológico no refleja el año completo.
[13]
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Llama la atención, que de acuerdo al estatus de la infección, cerca del 60% de los casos son detectados en una fase avanzada. Igualmente, la relación entre mujeres y hombres; las mujeres representan 66% de los casos de VIH asintomáticos entre 2008-2011; por otro lado, los hombres representan el 57% de los casos reportados con infección avanzada. Esto puede ser indicativo de la limitada promoción y acceso a la prueba del VIH a la población general.
Gráfico 4 Porcentaje de casos de VIH por fase de infección y sexo de 2008-2012 737
602
630
605
600 466
524
Cantidad de casos
470 56%
53%
356
58%
41% 39%
60%
40%
306
46% 63% 44%
44% 59%
2008
47% 61%
42% 60%
2009
2010
Hombre
Asintomático
40% 54%
56%
2011
37%
2012
Leyenda Mujer
Avanzado
Fuente: Secretaría de Salud 2008-2012
[14]
Los grupos de edad más afectados en este periodo se sitúan en el rango de 20 a 39 años con 67.9%, afectando principalmente a la población joven y adulta-joven (gráfico 5), en el lapso de su vida de mayor productividad, actividad sexual y pro-creatividad. También, es importante destacar que un 8.8% de las personas con VIH lo representa la población de 10 a 19 años, que sumada la infección por VIH, a la etapa crítica de cambios biológicos, psicosociales y sexuales de la pubertad y adolescencia, les coloca en situaciones de vulnerabilidad y de necesidades particulares, en especial de servicios de educación sexual y salud sexual.
160 150
Gráfico 5 Casos de VIH por grupos de edad y año 2008-2012
140 130 120
Casos de VIH
110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
45
9 10
14 15
19 20
24 25
Casos por rango de edad entre 2008 y 2012 [15]
29 30
0
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Leyenda
0 a 4 años
25 a 29 años
50 a 54 años
5 a 9 años
30 a 34 años
55 a 59 años
9 a 14 años
35 a 39 años
<60 años
15 a 19 años
40 a 44 años
20 a 24 años
45 a 49 años
Rango de años de 2008 a 2012
Fuente: Secretaría de Salud 2008-2012
34 35
39 40
44 45
49 50
54 55
59 60
+60
[16]
Los estudios realizados por la Secretaría de Salud, indican que la epidemia se concentra en las poblaciones de hombres que tienen prácticas sexuales con hombres (HSH), mujeres trabajadoras del sexo (MTS), hombres y mujeres garífunas. En la Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento, realizada en el 2006, la prevalencia del VIH más alta en la población de HSH fue del 9.9% (San Pedro Sula)17, 5.5%18 en trabajadoras sexuales (Tegucigalpa), 4.5%19 en la población garífuna; y de acuerdo a los datos preliminares de las estimaciones y proyecciones realizadas en el año 2011 (con las directrices de ONUSIDA) la prevalencia general estimada para el país es de 0.60%. Con estos datos, Honduras se sitúa como el segundo país más afectado por el VIH en la región Centroamericana y el quinto en el continente americano20. Respecto al patrón de transmisión del VIH, de los casos notificados a la Secretaría de Salud, cerca del 92% refieren transmisión por contacto sexual, reconociéndose esta vía, como la principal forma de transmisión. Esto hace pensar, que la cuota más pesada de inversión de la respuesta de Honduras debería situarse sobre la prevención de la transmisión sexual. Con relación a la transmisión atribuida al contacto con sangre infectada, en los últimos años no se reportan casos asociados a la transfusión sanguínea21(Gráfico 6).
17 Secretaría de Salud. Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento con HSH. Honduras, 2006. 18 Secretaría de Salud. Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento con Trabajadoras Sexuales. Honduras, 2006. 19 Secretaría de Salud. Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento con Población garífuna. Honduras, 2006. 20 Secretaría de Estado en el Despacho Salud. Acuerdo No. 207. Estrategia de Abordaje integral a las ITS/VIH/Sida en el Marco de la Reforma del Sector Salud. Honduras, 2012 [pág. 5]. 21 Informe nacional sobre los progresos realizados en el país. Periodo de cobertura: enero 2010– diciembre 2011. Honduras, 28 de marzo del 2012 [pág. 41].
[17]
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Gráfica 6 Modos de transmisión del VIH según la notificación de casos 2008-2012
Leyenda
85.1% Heterosexual Fuente: Secretaría de Salud
3.1% HSH
5.8% Madre a hijo/a
5.9% Otros
[18]
Otro elemento de relevancia relacionado a la atención integral, es el porcentaje de personas adultas y niños con infección avanzada por VIH activos en TAR, los casos de abandono de TAR22, 23 y las personas fallecidas. Según datos de la Secretaría de Salud, los casos de abandono han aumentado de 11.3% a 14.9% en el período 2008-2012. Consecuentemente, y debido a que la mortalidad solo ha aumentado en un 1%, el porcentaje de personas que se mantienen activas con TAR ha descendido de 76.3% del total de la cohorte, a 71.4% (gráfico 7).
Gráfico 7 Adultos y niños con infección avanzada por VIH activos en TAR, abandonos de TAR y personas fallecidas 2008-2012
Leyenda
Activos 76.3%
73.8%
Abandonos Fallecidos Fuente: Secretaría de Salud 2008-2012
11.3% 12.4%
13.7%
2008
2009
73.3%
72.4%
71.4%
14%
14.5%
14.9%
12.7%
13.1%
13.7%
2010
2011
2012
12.5%
22 Secretaría de Salud. Informe estadístico de la epidemia de VIH en Honduras. Periodo 1985 – Septiembre 2012. Honduras, octubre 2012. 23 Secretaría de Salud. Informe estadístico de la epidemia de VIH en Honduras. Periodo 1985 – Diciembre 2010. Honduras, enero 2011.
[19]
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A la luz de los datos expuestos anteriormente y otros en las secciones siguientes, puede advertirse que la epidemia de VIH ha experimentado poca variabilidad, debido principalmente a la profundización de sus efectos en los grupos definidos como Poblaciones en Más Alto Riesgo (PEMAR): HSH, MTS y población garífuna. Este riesgo se refiere a las prácticas sexuales que conllevan una alta probabilidad de adquirir la infección por el VIH y que está condicionada por la vulnerabilidad derivada de diversos factores, entre ellos la escasa cultura de prevención y la falsa percepción del riesgo, patrones culturales arraigados relativos a la sexualidad y la procreación, la inequidad social y de género, las diversas expresiones de pobreza, el bajo nivel de escolaridad, las masculinidades hegemónicas, las diferentes formas de discriminación y violencia, normas que condicionan el consumo y abuso de drogas y alcohol, el fundamentalismo religioso y toda una variedad de mitos y tabúes. Asimismo, las brechas en el compromiso y cumplimiento por parte del Estado en el respeto y protección de los derechos humanos y libertades fundamentales, se traduce en la falta de condiciones y prerrogativas para que estas poblaciones superen efectivamente los riesgos de la epidemia.
[20]
Discusión de los Resultados
Las estrategias nacionales, inclusive las descritas en el PENSIDA III han centrado su accionar en la prestación de servicios, ya sean informativos, educativos, preventivos, asistenciales, curativos, de reparación, de asistencia, entre otros; y que son proporcionados por entidades públicas y privadas bajo diversas modalidades. En el marco de acción de la respuesta al VIH, los servicios son proporcionados por: •
•
•
La Secretaría de Salud, a través de sus redes de servicio como son CESAR, CESAMO, CMI, hospitales, CAI y clínicas UMIETS/VICITS con acciones de promoción y prevención primaria del VIH. Los CAI operan bajo las directrices del Departamento de ITS/VIH/SIDA, poseen una capacidad resolutiva muy variable –que depende del nivel de priorización otorgado– y que tienen una débil articulación entre ellos y con el resto de establecimientos de salud. El Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) que provee servicios de atención exclusivamente a sus afiliados, incluyendo a las personas viviendo con VIH, a través del CAI de Tegucigalpa y el CAI de San Pedro Sula; además de proveer servicios básicos de información y prevención mediante su red de servicios. Las instancias de gobierno local, organizaciones no gubernamentales y organizaciones de base comunitaria, que proporcionan servicios de promoción, prevención y apoyo a las PEMAR, personas viviendo con VIH y personas afectadas, con cierta coordinación entre ellas, pero con una débil regulación y generalmente ejecutando actividades con base a sus propios criterios.
La Secretaría de Salud, a través del Departamento de ITS/VIH/SIDA es el ente que ha conducido la respuesta al VIH desde el punto de vista de atención médica y la respuesta multisectorial pese a que la CONASIDA sea la responsable de la formulación de políticas, movilización de recursos y articulación de actores. Con esta breve introducción sobre la respuesta nacional al VIH en Honduras, se procede a presentar los hallazgos de la Evaluación del PENSIDA III, donde se reflexiona ampliamente sobre sus causas y efectos, y donde se proponen recomendaciones estratégicas para superar los retos pendientes. Estos hallazgos se organizan con base a los componentes estratégicos: • • • •
[21]
Promoción de la salud para la prevención del VIH Atención integral Política pública y gestión social Monitoreo y evaluación
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Datos más relevantes 2008-2012
Casos desde 1985
31,051
Departamento con más casos
Cortés
Porcentaje de casos notificados en jóvenes de 15 a 39 años
69%
Prevalencia del VIH en MTS en La Ceiba 2006
Cobertura de prevención de la transmisión de madre a hijo/a Cobertura de tratamiento ARV
Gasto público en la respuesta al VIH 2006
1.9%
15.6%
Prevalencia del VIH en MTS en La Ceiba 2012
45% 47%
28%
45%
Gasto público en la respuesta al VIH 2012
[22]
3.0 PROMOCIÓN DE LA SALUD PARA LA PREVENCIÓN DEL VIH
Promoción de la salud para la prevención del VIH Es importante situar como punto de referencia el compromiso político expresado por el Estado de Honduras en la Declaración Política sobre el VIH de 2006 y 2011, en la cual se reconocen las grandes líneas de acción como esenciales para la prevención de la transmisión sexual del VIH; entre ellas las acciones para la reducción de conductas de riesgo y la promoción de conductas sexuales responsables, el acceso a condones y a la prueba voluntaria de VIH, el acceso de las PEMAR a servicios relacionados con el VIH (incluyendo la atención de la salud sexual y reproductiva, e ITS) y estudios epidemiológicos sobre estas poblaciones. Adicionalmente, el Estado se comprometió a tratar de reducir la transmisión sexual del VIH en un 50% para 201524.
3.1.1. Planificación y coordinación Políticas de prevención El país no cuenta con una política de prevención del VIH.
Se entiende que la prevención debe ser la piedra angular de la respuesta nacional al VIH, con enfoques amplios sobre la base de evidencias, valores éticos y culturales locales. Por lo tanto una política que permita abordar la complejidad de la epidemia en forma amplia es una necesidad estratégica. A pesar de que la meta 20 del PENSIDA III considera la “formulación e implementación de una política de Estado relativa al VIH”, el país aún no dispone de este recurso. De igual manera, tampoco existe una política de prevención del VIH que proponga los modelos y métodos para la prevención y que a su vez respalde el trabajo de los actores involucrados. Tampoco se dispone de una política actualizada sobre salud sexual y reproductiva (para ejecutarse desde el ámbito de la salud) o una política de educación sexual (para el ámbito educativo) que permita abordar con integralidad las acciones particulares en prevención. La Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA), ente al que se le atribuye la responsabilidad de formular las políticas nacionales en materia de VIH y Sida y la coordinación interinstitucional para la ejecución de las mismas25 no ha liderado procesos para este fin.
Rectoría de la Secretaría de Salud Con la excepción de algunas acciones preventivas de la Secretaría de Salud desarrolladas a través de organizaciones no gubernamentales, el sector salud en los últimos cinco años ha limitado el desarrollo de sus capacidades en el campo de la prevención dirigidas a PEMAR. Las acciones de prevención han sido asumidas casi en su totalidad por las organizaciones de la sociedad civil financiadas por los proyectos de Fondo Mundial y USAID, entre otras entidades de cooperación; con una débil y limitada rectoría la Secretaría de Salud y de la misma CONASIDA. 24 Naciones Unidas. Declaración Política sobre VIH y sida. Nueva York, junio 2011. [párrafos 59, 60, 61 y 62]. 25 Corte Suprema de Justicia República de Honduras. Ley Especial sobre VIH/SIDA. Honduras, 1999 [art. 10].
[25]
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Durante la fase de consulta se pudo observar que el sector de la salud focaliza su accionar en los ámbitos de diagnóstico, atención y tratamiento a las personas viviendo con VIH a través de los CAI, en los cuales se verifica un trabajo sistemático y de gran alcance respecto a estos servicios. Aparte de las clínicas UMIETS/VICITS, en los centros de salud, no se logró identificar alguna estrategia en ejecución relativa a la prevención sexual del VIH, que fuera dirigida por la Secretaría de Salud y que tuviese un gran alcance. Según declaraciones de algunos entrevistados, esto se debe a las limitaciones presupuestarias que impiden el desarrollo de este tipo de acciones de prevención, la creación de estrategias en materia e inclusive la disponibilidad de personas referentes en el Departamento de ITS/VIH/ SIDA. La falta de institucionalización de la prevención primaria del VIH, sumado a la sobrecarga de trabajo del personal en varios centros de prestación de servicios, inciden directamente en que las acciones preventivas que realizan los equipos de los servicios de salud se limiten a proporcionar información general durante la consejería. En este sentido, se observó que el servicio de consejería se percibe más como un medio para promover y hacer la prueba de VIH y no como una oportunidad para informar o abogar sobre prevención secundaria. Acciones como charlas, que no constituyen una enseñanza sustancial para los cambios de conducta; entrega de algunos materiales educativos y condones masculinos a poblaciones priorizadas; y actividades públicas en fechas conmemorativas componen algunas de las actividades que se realizan de manera aislada y sin una estrategia bien definida para alcanzar un impacto sustancial en la población. Los actores clave entrevistados coinciden en que a las estrategias de prevención del PENSIDA III no se les han asignado fondos del presupuesto nacional y que se han ejecutado con financiamiento del Fondo Mundial, USAID, proyectos ejecutados por organizaciones no gubernamentales y agencias de cooperación, muchas veces en coordinación con las mismas instituciones del Estado. La prevención desde una perspectiva amplia no ha sido un tema prioritario, con excepción del Programa de Prevención de la Transmisión del VIH de madre a hijo/a. Varias de las personas entrevistadas manifestaron que para el resto de poblaciones identificadas como prioritarias en el PENSIDA III no se dispone de presupuesto nacional o este es muy reducido para el desarrollo de actividades relativas a la prevención del VIH.
La prevención no ha sido un tema prioritario, con excepción de la transmisión del VIH de madre a hijo/a.
Este punto es importante señalarlo pues los municipios priorizados en base a la situación epidemiológica deberían ser ya una prioridad en la respuesta del Estado, con una propuesta de seguimiento y financiación a las acciones de prevención iniciadas.
[26]
3.1.2. Acciones de prevención en centros de salud Pruebas de VIH La metas 8 y 9 del PENSIDA III consisten en: • Aumentar a 50% la población de 15 a 49 años que se hace la prueba de VIH; • Aumentar a 90% la población en condiciones de mayor vulnerabilidad que se hace la prueba de VIH. Ambas metas consideran las pruebas de forma voluntaria en los últimos 12 meses, con consejería y el conocimiento del resultado por el usuario/a. La línea basal para medir estas metas utilizó los datos de ENDESA 2006 y ECVC 2006 como se señala a continuación la tabla 1.
Tabla 1 Población que se hace la prueba de VIH en 2006 < 25 a
25 a >
Total
ENDESA 2006 Hombres 15 a 49 años
10.5%
26.6%
20.6%
Mujeres 15 a 49 años
17.5%
27.3%
23.3%
HSH
24.7%
37.8%
29.2%
MTS Hombres Garífunas Mujeres Garífunas
81.2% 28% 52%
72.2% 20% 34%
75.6% 22.1% 38.6%
ECVC 2006
Fuente: ENDESA 2006, ECVC 2006
Con el objetivo de medir los avances o variaciones generados en la provisión de este servicio para el período 2008-2012, se deberá esperar hasta que se publiquen los nuevos datos desprendidos de ENDESA 2012 y ECVC 2012. No obstante, para destacar algunas conclusiones y recomendaciones, en esta evaluación se utilizaron datos de cobertura del programa nacional de VIH. Los servicios de prueba de VIH, acompañados de consejería pre y post prueba están integrados en todos los CAI, clínicas UMIETS/VICITS y centros de salud que cuentan o no con laboratorio. Además, el servicio es proporcionado por algunas organizaciones no gubernamentales subcontratadas por la Secretaría de Salud con asistencia de USAID y por otras que ejecutan proyectos con esta línea de servicios (subvencionadas por el Fondo Mundial). Se utiliza de rutina, la prueba ELISA para VIH y pruebas rápidas. El resultado negativo se entrega el mismo día o al día siguiente, según el tipo de establecimiento y las muestras positivas se confirman con otra prueba rápida de diferente sustrato en el [27]
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mismo sitio. Los resultados indeterminados se envían a laboratorios de referencia. Uno de los logros más relevantes durante los últimos años, consiste en la ampliación de los establecimientos de acceso a prueba rápida a 556 unidades de salud, que representa alrededor del 30% en relación al total de establecimientos a nivel nacional. Según se pudo constatar al momento de las visitas de evaluación, existen las condiciones básicas para tomar las muestras y procesarlas, incluyendo reactivos, insumos, personal, área y materiales para la consejería. Sin embargo, al analizar los datos de cobertura, se evidencia una desproporción entre este incremento de red de establecimientos de prueba y el número total de pruebas realizadas: un total de 161,311 con 556 establecimientos en 2012 en comparación con 51,417 en 2003 con solamente 47 puntos establecidos. Se concluye entonces que hay un insuficiente número de pruebas para cubrir las necesidades del país. Esto se evidencia concluyendo que en 2003 se hacían 1093 pruebas por establecimiento y a 2012 se redujeron a 290 pruebas por establecimiento.
Hay una desproporción entre el incremento de la red de puntos de pruebas y el número de pruebas realizadas.
Según informantes clave del Departamento de ITS/VIH/SIDA, los CAI y clínicas UMIETS/VICITS, este hecho se vincula a dos tipos de dificultades: 1. Desabastecimientos de pruebas rápidas del VIH, por lo que en ocasiones tienen que racionalizar su uso, conseguir prestadas algunas pruebas de otros puntos o en el peor de los casos, suspender las pruebas por periodos cortos. Se congelan las muestras y cuando hay disponibilidad de pruebas nuevamente, las procesan. Según información provista por una autoridad del sector salud, una de las principales razones de estos desabastecimientos es la descentralización de las pruebas. Aunque inicialmente se pensó en la descentralización a fin de garantizar un acceso amplio, el resultado ha sido que la demanda aumentó con insuficiente y fragmentada adquisición y un costo elevado respecto a los estándares internacionales. El gobierno está consciente de este problema y se decidió centralizar la compra con un rubro específico para pruebas rápidas. 2. La priorización por parte de los proveedores de servicios para ofrecer las pruebas de VIH sólo a mujeres embarazadas, en menoscabo de la detección de nuevos casos en la población PEMAR, población general o víctimas de violencia sexual. Los informantes clave de la sociedad civil enfatizaron la debilidad del marco jurídico nacional que prohíbe a las personas menores de 18 años hacerse la prueba del VIH sin la autorización de sus padres o responsables legales, así como la homofobia y transfobia institucionalizada en los establecimientos de salud que afectan el interés y la voluntad de las personas en acudir a los centros a realizarse la prueba. Otros datos que pueden estar reflejando dificultades en la promoción y acceso a la prueba son los casos de VIH avanzado detectados en el período 2008-2012 (tabla 2), que suponen una relación desproporcionada con los casos asintomáticos y que además plantean el desafío de aumentar la búsqueda e identificación temprana de los casos asintomáticos.
[28]
Tabla 2 Porcentaje de casos detectados como VIH avanzado Año Casos de VIH avanzado
2008
2009
2010
2011
2012
55%
56.2%
55%
56.3%
54%
Fuente: Secretaría de Salud 2008-2012
Clínicas UMIETS/VICITS Las Unidades de Manejo Integral de las ITS adonde se implementa la estrategia de Vigilancia Centinela de las ITS (clíncias UMIETS/VICITS) se constituyen como una estrategia para la prevención y control de las ITS y el VIH en población de HSH, mujeres trans y mujeres trabajadoras del sexo. Los pilares de la estrategia son a) diagnóstico y tratamiento de las ITS, b) comunicación para el cambio de comportamiento y c) promoción y suministro de condones. Las poblaciones PEMAR atendidas en clínicas UMIETS/ VICITS refieren atenciones que cumplen criterios de calidad.
Según se observó, las poblaciones PEMAR atendidas en las clínicas UMIETS/VICITS refieren atenciones que cumplen criterios de calidad y que incluyen el examen físico, examen ginecológico para las MTS, exámenes de laboratorio cada tres meses, tratamiento para la mayoría de ITS, respeto por el nombre femenino de las mujeres trans, y en general buen trato. Además en algunas clínicas se llevan a cabo jornadas nocturnas, en apoyo a iniciativas de organizaciones de sociedad civil, para la captación de MTS en sus lugares de trabajo y traslado a las clínicas para atención médica. Sin embargo, se identificaron importantes brechas relacionadas con la falta de personal y largos periodos de espera para la atención. Este último apartado es especialmente relevante en el caso de aquellas clínicas UMIETS/VICITS que también funcionan como CAI, puesto que en muchas ocasiones comparten el personal médico, lo que genera recarga de trabajo para ambos servicios de salud. Dificultades como horarios poco favorables para las personas que se dedican al trabajo sexual en horarios nocturnos, interrupciones durante las consultas por parte del resto de personal o visitadores médicos y eventual ausencia de ciertos medicamentos representan también obstáculos en la atención integral al público. Desde la perspectiva del personal de las clínicas UMIETS/VICITS se hace la valoración en torno a la disponibilidad de reactivos e insumos y a eventuales desabastecimientos, la limitada disponibilidad de RPR, problemas en el envío y recepción de muestras en los hospitales y el limitado cuadro de medicamentos para ITS, que solo corresponde parcialmente a lo descrito en la normativa.
Manejo sindrómico de ITS La Secretaría de Salud ha normalizado el manejo sindrómico de ITS, el cual se aplica en las clínicas UMIETS/VICITS, CAI y otros establecimientos de salud. En las clínicas
[29]
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UMIETS/VICITS se realiza el diagnóstico etiológico, cuando las ITS coinciden con la toma trimestral de los exámenes de laboratorio; y en otros establecimientos, cuando poseen el equipo de laboratorio requerido. Regularmente se aplica el manejo sindrómico, pues el usuario/a requiere una respuesta más inmediata. Este abordaje también incluye el manejo de los contactos, y según declaraciones la búsqueda de estos es muy limitada y con mayor frecuencia, la atención se centraliza en aquellos contactos que han adquirido sífilis y condilomas, que son los casos por los que más consultan. Algunas clínicas UMIETS/VICITS están implantadas en los Centros de Atención Integral por lo que además de atenderse a personas viviendo con VIH, se atiende alternativamente a HSH, MTS, mujeres trans y población garífuna, dependiendo de la localización y característica de la clínica. Este volumen de atenciones especializadas se realiza con el mismo personal del CAI, lo que –según expresan– sobrecarga el trabajo y afecta la calidad y efectividad de la atención.
Sistema de distribución de condones Los CAI y clínicas UMIETS/VICITS partícipes de la evaluación reportan disponibilidad de condones masculinos y aseguran que no se han presentado inconvenientes en la gestión y suministro de los mismos en los últimos años. Refieren que en poblaciones PEMAR se entregan condones en cantidades predeterminadas y en el caso de los CAI la entrega a personas con VIH es de acuerdo a la solicitud del usuario/a. Sin embargo, durante la consulta con informantes clave y grupos focales, se mencionó que pudo constatarse el desabastecimiento de condones, tanto en la clínica UMIETS/ VICITS, CAI y en organizaciones de la sociedad civil que ejecutan proyectos dirigidos a mujeres trabajadoras del sexo en una ciudad densamente poblada al norte del país. No se trata de una problemática permanente ni generalizada, pero podría ser un elemento de análisis, puesto que según datos proporcionados por la Secretaría de Salud y otros informantes, el número de condones disponibles en el almacén central de ésta supera varios millones de unidades. Es entendido que la distribución de condones que se realiza en Honduras, está basada en un sistema logístico gestionado con asistencia de USAID que posee información precisa sobre la demanda total, las brechas de acceso y provisión, particularmente con PEMAR, personas viviendo con VIH y población joven a nivel nacional. Un informante clave mencionó que la situación se debe a la carencia de una estrategia o un plan de distribución de condones, que asegure el flujo continuo y permanente a lo largo del año y en base a las necesidades de la población, con especial énfasis en las PEMAR. El análisis de la situación de desabastecimiento parcial en algunos sectores deberá versar sobre la eficiencia del sistema de gestión y distribución y sobre la necesidad de formular un plan para la distribución efectiva de condones a fin de evitar que el desabastecimiento sea recurrente.
El desabastecimiento de condones indica la necesidad de una revisión del sistema de distribución.
En relación a condones femeninos, informantes de la sociedad civil aseguran interés en su utilización, pero declaran que son de difícil acceso. Lo mismo sucede con la promoción y distribución de lubricantes, quienes expresaron interés en que la Secretaría de Salud promueva más su uso, brindando información y lubricantes de calidad a la población. [30]
3.1.3. Acciones de prevención con poblaciones PEMAR Las metas 4 y 10 del PENSIDA III consisten en: • Aumentar en al menos, un 10% de acuerdo a línea de base el uso consistente del condón en la última relación sexual; • Aumentar en un 25% el porcentaje de la población vulnerable que conocen las medidas de prevención y formas de transmisión del VIH. En el PENSIDA, no se definió una meta sobre el alcance de las poblaciones PEMAR a programas de prevención. La línea basal para medir estas metas utilizó los datos de ECVC 2006. Para medir los avances o variaciones que pudieron generarse en la provisión de estas acciones, para el período 2008-2012, se deberá esperar la publicación de los nuevos datos (ECVC 2012). No obstante, a fin de destacar algunas conclusiones y recomendaciones, en esta evaluación se usaron datos de cobertura del Programa Nacional de VIH (principalmente datos las clínicas UMIETS/VICITS, y de los Proyectos Fondo Mundial y USAID). Una breve discusión de los avances utilizando algunos datos preliminares de ECVC 2012 se encuentra en la página 37.
Acciones dirigidas a HSH, mujeres trans y MTS Se intensificaron las acciones de prevención dirigidas a poblaciones LGBTI durante el periodo del PENSIDA III.
Previo al análisis de los datos de cobertura y comportamiento, cabe destacar que los informantes clave de las poblaciones LGBTI reconocieron que en el periodo del PENSIDA III se intensificaron las acciones de prevención, como ser las actividades de información, educación y de provisión de servicios dirigidas a las poblaciones de alta prioridad y vulnerable (HSH, mujeres trans y MTS). En varios casos, las mismas organizaciones LGTBI han tenido la oportunidad de gestionar, con asistencia técnica y financiera directa, recursos propios para la ejecución de proyectos sobre cambio de comportamientos para la prevención del VIH, derechos humanos y fortalecimiento institucional. Esta gestión ha permitido el desarrollo de capacidades organizativas en las organizaciones, así como la detección de aspectos que pueden mejorar en los abordajes que implementan con las poblaciones con las cuales trabajan.
Acceso a condones masculinos y femeninos Una de las herramientas básicas utilizadas en la prevención sexual del VIH e ITS es el condón tanto masculino, como femenino. Comparativamente, en el gráfico 8 se presentan los datos emanados de la línea basal del ECVC 200627 y el gráfico 9 los datos del Programa Nacional a 2012.
27 Departamento de ITS/VIH/Sida, Secretaría de Salud de Honduras. Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de ITS en Poblaciones Vulnerables (ECVC), 2006.
[31]
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Gráfico 8: Uso de condones en última relación sexual en MTS y HSH 2006 (porcentaje)
Gráfico 9: Uso de condones en última relación sexual en MTS y HSH según el programa nacional a septiembre de 2012 (porcentaje)
MTS
98.1
98.7 100
Leyenda 85.2
San Pedro Sula Tegucigalpa
Porcentaje de uso de condón
Porcentaje de uso de condón
79.5
58.1
La Ceiba
26.1
24.1 19 18.1
Último cliente
Último cliente
Pareja casual
100
87.5
HSH
88.2
87.3
81.8
Porcentaje de uso de condón
Porcentaje de uso de condón
Fuente: ECVC 2006
87.2
85 75.1
71.3
Última pareja sexual
Pareja estable
Último cliente
58.8
Último cliente
Pareja casual
54.8
Pareja estable
Fuente: 28 Boletín UMIETS-VICITS 2010-2012 San Pedro Sula 29 Boletín UMIETS-VICITS 2010-2012 Tegucigalpa 30 28 Boletín UMIETS-VICITS 2006-2012 La Ceiba
[32]
Al analizar los resultados de las clínicas UMIETS/VICITS a septiembre 2012, se advierte que la meta fue alcanzada para las trabajadoras del sexo en relación al uso del condón con su último cliente. Sin embargo persisten brechas notables cuando se trata de sus parejas casuales y estables, generalmente con porcentajes de uso por debajo de la meta. En la población de HSH se observan avances respecto al uso de condón con parejas casuales y con clientes, porcentajes que a nivel general superan la meta estipulada, pero no sucede lo mismo con las parejas fijas. Aunque los datos son muy reveladores, es necesario profundizar el análisis, porque algunas muestras son muy pequeñas, y se debería matizar estos datos con los que genere el ECVC de 2012 para una mejor relación comparativa con la línea de base. Más de 14.6 millones de condones masculinos fueron distribuidos a nivel nacional en el periodo del PENSIDA III según informa el Fondo Mundial y más de 78,000 personas recibieron condones masculinos como parte de un paquete de servicios de prevención que incluye actividades educativas y de sensibilización en el marco de implementación de USAID en el periodo de 2009-2012 dirigidos a MTS, HSH, trans y sus parejas sexuales. Es difícil sacar conclusiones con los datos disponibles de cobertura y uso de condones, aunque se puede deducir que hubieron periodos de desabastecimiento en algunos lugares, por lo que urge revisar el sistema de distribución a nivel nacional. (ver la sección Discusión en la página 37)
Acciones para el cambio de comportamiento El modelo transteórico para cambios de comportamiento es ampliamente utilizado por organizaciones trabajando con población clave en el tema de prevención primaria. El modelo es implementado a través de proyectos que buscan la formación de nuevos liderazgos para la prevención de VIH e ITS en un proceso que incluye el manejo de factores de género, masculinidad, autoestima saludable y otros temas relativos a la conducta. Los líderes-mentores (personas que a lo largo del proceso han pasado de ser líderes a mentores) trabajan con mujeres parejas de hombre bisexuales, mujeres trans, hombres gay, entre otros. También realizan abordajes cara a cara en universidades, municipalidades y comunidades con poblaciones vulnerables y aplican la estrategia llamada “amigos buscando amigos”. Además realizan brigadas para realizar pruebas de VIH desde el 2006. Otras organizaciones aplican metodologías autodiseñadas en base a observaciones recopiladas en sus abordajes, sin contar necesariamente con el respaldo de la evidencia científica para implementar tales prácticas. Según los datos de los Proyectos del Fondo Mundial y USAID, en el periodo del PENSIDA III, se observó un incremento en el acceso a los servicios de prevención del VIH por las poblaciones HSH y MTS. Sin embargo, no se puede calcular la cobertura de las acciones de prevención a nivel de los municipios donde se implementan las actividades por falta de disponibilidad de la estimación del tamaño de estas poblaciones. En cuanto a la cobertura geográfica, se observa que el Proyecto del Fondo Mundial ha priorizado 69 municipios. Esta distribución geográfica fue determinada de conformidad con la situación epidemiológica del país al momento. [33]
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En cuanto a la población trans, no se logró hacer una diferenciación con respecto del grupo de HSH durante el periodo del PENSIDA III. Durante la fase de elaboración del plan, se identificó a la comunidad trans dentro del grupo de HSH pese a los esfuerzos de liderezas trans de hacer la diferenciación, según declaran. Para la mayoría de los informantes clave del grupo trans, es fundamental separar las poblaciones en vista de que la estrategia de abordaje para ambos grupos es diferente entre sí.
Principales barreras a las acciones de prevención Entre las limitaciones identificadas por las poblaciones clave, se enfatizan la ausencia de leyes que protegen los derechos humanos de las personas de la comunidad LGBTI, la homofobia y transfobia institucionalizada, el estigma y discriminación relativas al VIH y la patologización de la transexualidad. La reciente reforma del Código Penal (Artículos 27 y 321) es prometedora. Según los artículos reformados, “son circunstancias agravantes cometer el delito con odio o desprecio en razón de orientación sexual o identidad de género…” con una sanción “de tres a cinco años y multa de 30,000 a 50,000 Lempiras”.
Con la reforma del Código Penal se vislumbra una nueva era en el trabajo con personas LGBTI.
En cuanto a la población de mujeres trabajadores del sexo otras barreras puntuales y que pueden reducir la efectividad del trabajo con esta población son: •
• • •
El cambio constante en la dinámica del trabajo sexual necesita una revaloración de las estrategias, pues según declaran personas entrevistadas clave, las mujeres que se dedican al trabajo sexual no solo se encuentran en los bares, clubes nocturnos o la calle, sino también en los barrios, colonias, colegios y universidades, dificultando su captación. Estas mujeres que ejercen el trabajo sexual en ambientes más “casuales” generalmente son denominadas “prepago” o trabajadoras sexuales “sin rostro” y representan un grupo de población al que aún no se ha logrado llegar en los abordajes existentes. Suelen ser mujeres menores de edad y jóvenes que reparten tarjetas de contacto (con datos personales y número de teléfono) o crean perfiles en páginas de internet para ponerse en contacto con clientes potenciales. Se comunican por medio del teléfono o redes sociales y ofrecen sus tarifas y servicios. La imposibilidad de dar seguimiento a las MTS captadas en meses y años anteriores, por dar prioridad a la búsqueda de nuevas MTS; El abuso de los dueños de los negocios, que acaparan los condones (entregados gratuitamente) y luego se los venden a las mujeres; y La inseguridad ciudadana, tráfico de personas, narcotráfico, delincuencia común y otro tipo de actividades ilícitas que aumentan la peligrosidad en el ejercicio del trabajo sexual. “Hemos intentado llegar a las pre-pago por medio de tarjetas de presentación, pero no lo hemos logrado. Ellas dicen que sólo ofrecen servicios, que no les interesa la información, ni la prevención”. –– Mujer educadora y trabajadora del sexo
[34]
Acciones de prevención con población garífuna Las acciones en las comunidades garífunas incluyen algunas realizadas por las Secretarías de Educación, Salud y Cultura. Éstas han sido orientadas a la reducción de conductas de riesgo; la prevención del VIH y el embarazo en la adolescencia, incluyendo la producción de material informativo/didáctico en español y lengua garífuna; la formación de líderes/ zas comunitarios/as; el acceso a condones y pruebas de VIH; y apertura de los servicios amigables en el litoral atlántico. Para el cambio de comportamiento, se utilizó el modelo transteórico, que según los informantes clave entrevistados, ha sido empleado con éxito. Representantes de la comunidad garífuna explicaron en un grupo focal que la relación del tema del VIH ataña a toda la comunidad, porque reconocen el riesgo a la infección y porque el tema es de interés en los diferentes grupos de la comunidad. Señalan que los temas abordados además de la prevención del VIH, incluyen masculinidades, violencia psicológica, violencia sexual, prevención de las ITS, relaciones sexuales a temprana edad, postergación de las relaciones sexuales, embarazo en adolescentes, entre otros, tratando de aplicar una metodología de efecto multiplicador. “La aplicación del modelo trans-teórico es un proceso de varios meses donde se aborda con gradualidad los comportamientos sexuales de las personas y la influencia de factores externos que condicionan el riesgo; además del seguimiento cercano que se hace para acompañar las recaídas y estimular el progreso”. –– Líder garífuna
“El tema de VIH es manejado transversalmente con el resto de contenidos, porque la gente ya no quiere hablar solo de VIH. Por esta razón se crean nuevas metodologías y se combinan otros temas que son de actualidad e interés de la gente”. –– Informante clave garífuna Afirman además que sus estrategias son bien recibidas por la comunidad y que otras metodologías aplicadas incluyen mensajes a través de grupos de teatro, danza y canciones garífunas. Se incluyen abordajes a pares, grupales, a parejas, por grupo de edades y por afinidad de amistad, familia, etc. “Existe ahora una búsqueda con más avidez y menos temor de información, pruebas de VIH y condones. Además, hay una participación más notoria en actividades que hace algún tiempo veían con prejuicio”. –– Informante clave garífuna
[35]
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El avance en acciones de prevención con la población garífuna durante el periodo del PENSIDA III es sostenido, aunque no se puede calcular la cobertura por falta de disponibilidad del tamaño de esta población. Más de 14,000 personas fueron abordadas en el periodo 2008-201231 con asistencia del Fondo Global (un avance sostenido mayor del 95%). Un total de 15,209 personas fueron alcanzadas con fondos de USAID32. Las dificultades observadas en la respuesta local están referidas en relación a la coordinación interinstitucional, intersectorial e interprogramática; en la obtención de datos estadísticos desagregados por grupos étnicos; las creencias culturales y religiosas que prevalecen ante los estudios científicos; y que algunos líderes y tomadores de decisiones no priorizan la respuesta a la epidemia. 31 Global Communities Honduras: Partners for Good. Resultados del Proyecto VIH del Fondo Mundial. Año 1, 2, 3 y 4. Honduras 2013. 32 USAID. Tabla de cobertura. 2013.
[36]
Discusión de los Resultados
Los datos de MEGAS 2010 y los comentarios de informantes claves y poblaciones afectadas, revelan que en los últimos cinco años la mayor atención y asignación de recursos no ha sido proporcional a la priorización de las poblaciones PEMAR; menos del 10% del gasto total hacia poblaciones PEMAR. Aunque se ha destinado mayor apoyo para la prevención, con estos grupos las cuotas no han sido equitativas, ni suficientes. Por tanto, si las acciones financiadas no han sido efectivas, eficientes y con baja cobertura, se corre el riesgo de que las prevalencias de VIH se mantengan. Estos datos serán el punto de comparación para analizar el comportamiento de la prevalencia, con la publicación del ECVC de 2012. No obstante, los datos preliminares del ECVC 2012 confirman la urgencia de intensificar las acciones de prevención dirigidas a las poblaciones PEMAR acompañadas de un sistema sólido de monitoreo y evaluación para medir la eficiencia e efectividad de los abordajes. Los datos en poblaciones PEMAR (MTS, HSH y garífunas) indican que Honduras sigue teniendo una epidemia concentrada en MTS y HSH, con una alta prevalencia en población garífuna. Al comparar los resultados preliminares del ECVC 2012 con los del ECVC 2006 (ver Graficos 10 y 11), se observa: Prevalencia de VIH • • •
MTS: un incremento significativo de la prevalencia de VIH en La Ceiba, un incremento no significativo en San Pedro Sula y un descenso no significativo en Tegucigalpa. HSH: un incremento en las prevalencias de las tres ciudades estudiadas, que solamente es significativo en La Ceiba. Garífunas: La prevalencia de VIH en comunidades garífunas urbanas se mantiene en valores casi similares y se observa un descenso no significativo en las comunidades rurales. Leyenda 2006
2012
Fuente:
ECVC 2006 y datos preliminares del ECVC 2012 Honduras
16%
16%
14%
14%
12% 10%
6.6%
8% 6%
5.5%
0%
4.6% 3.5%
4% 2%
[37]
15.6%
Gráfica 11: Prevalencias de VIH en HSH
Porcentaje de prevalencias
Porcentaje de prevalencias
Gráfica 10: Prevalencias de VIH en MTS
1.9% N= 200
N= 603
Tegucigalpa
N= 200
N= 608
San Pedro Sula
N= 200
N= 203
La Ceiba
12%
9.7%
11.7%
11.1%
10% 8%
5.7%
6.9% 4.8%
6% 4% 2% 0%
N= 200
N= 260
Tegucigalpa
N= 200
N= 265
San Pedro Sula
N= 200
N= 146
La Ceiba
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Uso del condón •
•
•
MTS: En relación al uso de condón en la última relación sexual penetrativa con cliente, no hay cambios significativos en el porcentaje. Se observa un ligero descenso no significativo en los porcentajes de uso de condón en San Pedro Sula y de La Ceiba. HSH: En relación al uso de condón en la última relación con pareja masculina, hay un descenso no significativo en Tegucigalpa, un incremento no significativo en San Pedro Sula y un descenso significativo en La Ceiba. Garífunas: Se observa un incremento no significativo en el porcentaje de uso de condón con pareja casual en la última relación sexual penetrativa.
Leyenda 2006 2012
Fuente:
ECVC 2006 y datos preliminares del ECVC 2012 Honduras
Gráfica 12: Prevalencia en garífunas de zona urbana y rural en 2006 y 2012 4.6%
5%
4.6%
4.4%
4.5% 4% 3.5% 3%
2.5%
2.5% 2% 1.5% 1%
N=392
0.5%
N=242
0%
Rural
Urbano
[38]
Prevención del VIH con personas privadas de libertad Las acciones ejecutadas durante el PENSIDA III y dirigidas a esta población, incluyen la elaboración del “Diagnóstico sobre VIH/SIDA en personas privadas de libertad”, las actividades informativas-educativas para la prevención del VIH, la provisión de condones en el Centro Penitenciario de San Pedro Sula y la habilitación de dos CAI en los Centros Penitenciarios de San Pedro Sula y Támara. En el año 2011, se formuló el borrador del Protocolo de Investigación sobre Prevalencia de VIH en Privados de Libertad y la aprobación de la Ley de Centros Penales que visibiliza la temática. En materia programática se ha podido observar un claro avance al realizar más de 72,000 intervenciones que facilitan el acceso de las personas privadas de libertad a los servicios de VIH, con coberturas superiores al 80% durante el periodo evaluado35. Para el caso, Fondo Mundial ha abordado a 9,429 personas privadas de libertad en acciones para el cambio de comportamiento y conductas sexuales responsables. Las dificultades encontradas en el trabajo de prevención se refieren principalmente a problemas para introducir los condones al centro penal de Támara, pues esta autorización depende de la dinámica interna de cada centro penal. Los directivos aluden que el condón es un posible instrumento de suicidio u homicidio. Otro aspecto trascendental es que aún no se ha tratado la forma de cómo se dará sostenibilidad a las acciones de prevención con esta población.
3.1.4. Prevención con adolescentes y jóvenes Acciones en el ámbito educativo formal La meta 6 del PENSIDA III consiste en “incrementar en un 50% de acuerdo a línea de base los centros educativos que imparten educación en salud sexual y reproductiva para la prevención de ITS y VIH”. No se pudieron medir cambios durante los cinco años en vista de que no fue posible conseguir la línea basal. Solamente se hizo un análisis de los datos de cobertura proporcionados por la Secretaría de Educación y la Unidad de Juventud, Población y Salud. El proceso de elaboración de la Guía de Educación Sexual comenzó en 2007. Los textos fueron oficializados por la Secretaría de Educación en noviembre de 2010 y el proceso de capacitación a docentes inició oficialmente en 2011. Las guías se dirigen únicamente a docentes y están separadas según el nivel donde el docente trabaja. Los contenidos de prevención de VIH están 35 Global Communities Honduras: Partners for Good. Resultados del Proyecto VIH del Fondo Mundial. Año 1, 2, 3 y 4. Honduras 2013.
[39]
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insertos en las Guías de Educación Sexual y sitúan su abordaje en las asignaturas de ciencias naturales, ciencias sociales, matemáticas y educación física, que desarrolla la Secretaría de Educación en sus centros escolares públicos. La Unidad de Juventud, Población y Salud es la que maneja la capacitación a docentes, la distribución de las guías, el monitoreo subsecuente y la gestión propia de la unidad. Los talleres de capacitación para el uso de las Guías de Educación Sexual tienen una duración de dos días en los que se abordan diferentes contenidos como sexualidad, género, conceptualizaciones generales, ITS, entre otros temas. Mientras que la socialización de la guías se realiza en una jornada de medio día, después de la capacitación se hace el monitoreo de la réplica en el aula, con un instrumento de verificación, pero por razones presupuestarias solo se monitorea a los docentes capacitados y no a aquellos a quienes se les socializó. Por tanto, el porcentaje de capacitación a docentes es muy bajo en relación al total de docentes ejerciendo. En el periodo 2008-2012, la Secretaría de Educación con recursos del Fondo Mundial y asistencia del UNFPA ha abordado a 2,897 escuelas (de los municipios meta) con capacitaciones sobre VIH a los equipos de maestros. Se estima que los abordajes de prevención basadas en habilidades para la vida pueden haber llegado a 761,700 jóvenes escolarizados que cursan entre 7º y 9º grado36. Actualmente se está tratando de llevar las guías de Educación Sexual (y su proceso de capacitación a docentes) a los 69 municipios priorizados por el Fondo Mundial, con maestros que trabajan en tercer ciclo de educación básica; y con el apoyo de aliados como Catholic Relief Service, PASMO, Visión Mundial, Médicos de Honduras, Iglesia Bautista y centros educativos privados.
El porcentaje de capacitación de docentes es muy bajo en relación a total de docentes ejerciendo.
En el marco del proyecto del Fondo Mundial se reportan 160,371 jóvenes en actividades extracurriculares y 471 centros escolares que participaron una o más veces en espacios de información y capacitación sobre educación sexual y reproductiva. Entre las brechas identificadas en este componente, se destaca la necesidad creciente de inversión para la reproducción de materiales educativos, los costos para las capacitaciones y el seguimiento que se realiza en los centros escolares. También se expuso que en el sector de educación se dará un proceso de descentralización, donde el nivel central será el ente normador y las regiones deberán planificar y asignar los recursos. Esto genera preocupación, pues el tema de educación sexual y VIH puede no ser priorizado y por tanto, salir de la inversión de las regiones. También se mencionó que los recursos humanos técnico-operativos capacitados no tienen estabilidad laboral debido a la influencia política partidista que afecta los procesos de contrataciones de personal. Esto obstaculiza los procesos formativos y de réplica y que a su vez constituyen la obligación de reiniciar los procesos e invertir de nuevo. “Llegamos a muy poca población y de forma esporádica, si lo comparamos con el volumen de población que atiende la Secretaría de Educación”. –– Informante clave de sociedad civil 36 Global Communities Honduras: Partners for Good. Resultados del Proyecto VIH del Fondo Mundial. Año 1, 2, 3 y 4. Honduras 2013.
[40]
Según expresó un informante clave “después de las capacitaciones y socialización, se estimula la aplicación de las guías, enviando oficios a los directores departamentales con el decreto de oficialización de la guía. Sin embargo, no se puede obligar, no hay sanción, las leyes no lo permiten. Como se está reglamentando la nueva Ley Departamental de Educación, estamos tratando de que se obligue su aplicación y se sancione si no se desarrollan, pues las guías son oficiales”. Algunos de los informantes clave parte de organizaciones de diversidad sexual también compartieron su preocupación en cuanto a que el currículo educativo nacional no incluye contenidos sobre orientación sexual e identidad de género, lo que se percibe como un obstáculo para la construcción de una cultura de respeto por la diversidad.
Acciones fuera del ámbito educativo formal Entre las acciones ejecutadas en el periodo evaluado dirigidas a adolescentes y jóvenes, fuera del ámbito educativo formal, pueden mencionarse aquellas desarrolladas por el Instituto Nacional de la Juventud, la Secretaría de Cultura, la Secretaría de Salud y diversas organizaciones no gubernamentales para la formación de líderes y liderezas de base comunitaria con un fuerte componente en la prevención del VIH, la formación del personal de salud en salud sexual y reproductiva, el lanzamiento e implementación de la Estrategia Nacional para la Prevención de Embarazos en Adolescentes en Honduras y la capacitación de personal sobre el Sistema de Información de Adolescentes. El Instituto Nacional de la Juventud ha iniciado la ejecución de acciones en coordinación con la Secretaría de Salud y organizaciones no gubernamentales sobre prevención integral, en el marco de la Ley Marco para el desarrollo integral de la juventud. Una funcionaria del Instituto Nacional de la Juventud mencionó que “el Instituto intenta articular aquellas políticas que promueven el desarrollo integral de los jóvenes, y situarles como líderes estratégicos en las decisiones, con mayor énfasis en sus propias decisiones. El VIH es un factor que puede afectar el desarrollo de los jóvenes, por eso, prevenirlo, es parte de nuestro trabajo”. Entre las limitaciones encontradas en el periodo del PENSIDA III, se pueden mencionar el marco legal vigente que obstaculiza el acceso de los/as jóvenes menores de 18 años de edad a los servicios de salud sexual y reproductiva y aquellos relativos al VIH, como condones y pruebas de VIH.
3.2.0 Prevención de la transmisión de madre a hijo/a La prevención de la transmisión del VIH de la madre al hijo/a ha sido una de las prioridades de la respuesta nacional al VIH de Honduras como se evidenció al institucionalizar la estrategia a nivel nacional. En el PENSIDA III se formularon tres metas: una de impacto y dos metas de resultado en el marco del aumento de cobertura de servicios prenatales y de prevención del VIH.
[41]
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Estas son: 1. Disminuir la tasa nacional de transmisión del VIH de madre a hijo/a de 29% a 20%; meta 4: 2. Aumentar de un 60% a 80% el acceso de mujeres embarazadas a los servicios de PTMH; meta 11, y 3. Aumentar a 98% la atención integral en las embarazadas que acuden al programa de PTMH; meta 12. Desde la Secretaría de Salud se han desplegado una serie de servicios dirigidos a la mujer embarazada sobre la base de un protocolo de atención actualizado que incluye la realización de pruebas para la detección del VIH, la terapia ARV para las mujeres con un diagnóstico positivo (que consiste en el esquema de 10 semanas de AZT/3TC + Lopinavir/Ritonavir a partir de las 28 semanas de edad gestacional y la cesárea programada) así como la dotación de sucedáneos de la leche materna y seguimiento al niño/a expuesto perinatalmente. Estas acciones conllevan la priorización de la población de mujeres embarazadas respecto a las poblaciones PEMAR y población general en el acceso a las pruebas de detección del VIH (casi el 90% de las pruebas se hacen a mujeres embarazadas37). Esta priorización representa un avance para el programa PTMH, pero no para la detección de nuevos casos de VIH en personas que puedan requerir tratamiento y aquellas poblaciones en condición de mayor vulnerabilidad ante una infección por VIH como son las trabajadoras del sexo y personas sujetas de violencia sexual. Al revisar las evidencias, se constata que la cobertura general de atención prenatal de acuerdo con datos de ENDESA 2006, asciende a 92%38, lo que genera una primera brecha en el acceso a los servicios de PTMH. También se dispone de registros para el período 2008-2012, que demuestran que entre 148,434 y 176,244 mujeres embarazadas recibieron control prenatal anualmente, pero de estas, entre el 24% y 38% no se realizaron la prueba de VIH (gráfico 13), causando una profundización de la brecha. El punto más importante a destacar es la cobertura reportada de mujeres embarazadas con infección por el VIH que reciben fármacos antirretrovirales para reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo/a, que para el año 2011 fue de 45.6% (261/572) y en el 2012 de 45.4% (231/509)39.
37 Entrevista con el Jefe del Departamento de ITS/VIH/Sida de la Secretaría de Salud. Enero 2013. 38 República de Honduras. Secretaría del Despacho Presidencial. Instituto Nacional de Estadística. Programa MEASURE DHS/Macro International. Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDESA 2005-2006. 39 Honduras, diciembre 2006 [pág. 135-138]. 39 HONDURAS | Informe mundial de avances en la lucha contra el sida 2012. Honduras 2012 [pág. 31].
[42]
2008
2009
2010
2011
102,041
121, 351
134,573
126,989
150,616
176,244
125,920
147,030
175,195
103,525
126,629
154,201
91,629
108,509
148,434
Cantidad de mujeres
Gráfico 13: Indicadores de Programa de PTMH 2008-2012
2012
Leyenda Mujeres nuevas en control prenatal
Fuente: Secretaría de Salud 2008-2012
Consejería pre prueba Pruebas de VIH
Según las estadísticas del Programa de PTMH y del Laboratorio Nacional de VIH, la tasa nacional de transmisión del VIH de madre a hijo/a se estima que fue de 22.4 en el año 2010; 21.6 en 2011 (con Spectrum); y 20.6 en 2012, acercándose a la meta 4 del PENSIDA III. Pero si se toma en consideración que el cálculo se efectúa solo con las mujeres inscritas en el programa de PTMH, aquellas mujeres viviendo con VIH que no fueron captadas, que no se hicieron la prueba de VIH y que no recibieron tratamiento ARV podrían estar cambiando la tasa de transmisión real, sobre la reportada. Asimismo, se evidencia que el porcentaje de positividad de madre a hijo/a, experimentó una reducción del año 2008 al 2010 y luego un incremento progresivo al año 2012 (gráfico 14).
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Gráfico 14: Porcentaje de Positividad de transmisión del VIH de Madre a Hijo/a 2008-2012
2008
7.52%
2009
2010
2011
2012
4.64%
3.18%
4.22%
5.16%
Fuente: Secretaría de Salud 2008-2012
A pesar de la prioridad que se otorga a las mujeres embarazadas, una de las limitaciones más importantes para alcanzar los objetivos de prevención de la transmisión de madrehijo/a continua siendo la insuficiente disponibilidad de pruebas para la captación de mujeres embarazadas con VIH. A esto debe sumársele la cobertura incompleta del servicio en las unidades de salud a nivel nacional, debido en parte al insuficiente recurso humano capacitado para la realización de pruebas rápidas de VIH. También se identifican dificultades en el acceso al parto por cesárea, debido a que algunos gineco-obstetras se niegan a proveer el servicio, señalando que esto conlleva a riesgos para el ejercicio de su labor durante el procedimiento quirúrgico. Aunque se entiende que la aplicación de las medidas de bioseguridad eliminarían por completo esos riesgos.
Hay insuficientes pruebas para mujeres embarazadas con VIH a pesar de la prioridad otorgada por la Secretaría de Salud.
[44]
4.0 ATENCIÓN INTEGRAL
Atención integral La Secretaría de Salud instauró el servicio de provisión del tratamiento antirretroviral (TAR) en el año 2002 y después de una década de proveer este servicio, puede asegurarse que el abastecimiento de antirretrovirales ha sido un proceso de costos elevados y una preocupación constante para las autoridades de salud y el Departamento de ITS/VIH/ SIDA. Según datos nacionales hasta septiembre de 201240, un total de 12,309 personas con VIH han tenido acceso a la terapia, mientras que la cohorte activa en TAR asciende a 8,792 personas, 778 niños menores de 15 años y 8,014 personas mayores de 15 años, el 60.5% son mujeres y según el esquema de tratamiento el 83.2% se encuentran en primera línea de terapia, 16.6% en segunda línea y el 0.2% en terapia de rescate. Los servicios descentralizados se proveen en 44 Centros de Atención Integral y 20 centros con servicios de atención integral en pediatría, que funcionan bajo un sistema único de suministro y distribución de antirretrovirales.
4.1 Terapia antirretroviral La meta 15 del PENSIDA III consiste en “aumentar de 48% a 93% la cobertura nacional de adultos y niños con infección por VIH avanzada que recibe terapia antirretroviral”. Para medir los avances en cobertura se utilizaron los datos de la Unidad de Atención Integral y Unidad de Vigilancia Epidemiológica de ITS/VIH/SIDA de la Secretaría de Salud de Honduras. La autosuficiencia en la compra de medicamentos ARV es casi una realidad.
No hubo desabastecimiento de ARV en el periodo del PENSIDA III
Cabe mencionar que en Honduras hay una utilización generalizada de ARV genéricos precalificados por la OMS y a precios competitivos, con autosuficiencia en la adquisición de los medicamentos de primera y segunda línea a través de una línea presupuestaria del presupuesto nacional, que ha garantizado la compra del medicamento con 98% de fondos nacionales. En el periodo evaluado, el personal entrevistado de los CAI explica que no han tenido dificultades en el suministro de ARV. Esto se lo atribuyen a la buena programación de necesidades, al control que se tiene sobre los usuarios/as, a la efectiva utilización de los recursos y a la capacidad gestora y logística del Departamento de ITS/VIH/SIDA. Personas viviendo con VIH también coincidieron en que la disponibilidad de ARV es constante y que las barreras para acceder al mismo han disminuido considerablemente. Se constató que el procedimiento que se realiza para gestionar los ARV desde el CAI, comprende la elaboración de un informe bimensual, utilizando el sistema de logística SIAL y el envío de la solicitud al Departamento de ITS/VIH/SIDA a inicio de mes. El Departamento responde con la entrega de ARV al final del mes, mientras que las solicitudes a nivel interno de cada hospital se hacen generalmente cada 15
40 Secretaría de Salud. Informe estadístico de la epidemia de VIH en Honduras, periodo 1985 – Septiembre 2012. Honduras 2012.
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días. Anteriormente, los pedidos de medicamentos se hacían en base a proyecciones de consumo, pero este método fue sustituido ya que en muchos casos se desperdiciaba medicamento o el existente caducaba. Eventualmente, se presentan problemas como el no disponer de la cantidad exacta de ARV solicitado por las regiones de salud o problemas presupuestarios y logísticos para la entrega de los medicamentos. No obstante, estas situaciones nunca han generado desabastecimiento, según informan las personas encargadas de farmacia de los CAI. Un avance significativo lo constituye el abandono de la compra y provisión de medicamentos tóxicos y obsoletos y la inclusión de Tenofovir y Entrecitadina al cuadro básico de ARV, pues se tenían muchos adultos con VIH que presentaban resistencia y requerían cambiar el esquema terapéutico. Algunos casos pediátricos reciben Ritonavir, Darunavir y Fuzeon, que son proporcionados por ONG internacionales. También, algunos adultos han obtenido terapia de rescate, a través de gestiones personales, que les permite recibirlos de instancias en Estados Unidos, pero que son administrados por los CAI. Todos estos medicamentos son reportados como “prescritos” por la Secretaría de Salud, para efectos de hacer constar que ya están en uso y que se necesitarán en el futuro inmediato.
El país abandonó la compra de medicamentos tóxicos y obsoletos.
Respecto a la prescripción de ARV, al presente no se maneja una norma escrita. En la práctica se maneja un proceso sistemático con supervisión constante de los especialistas en infectología hacia los médicos que proporcionan la atención directa a usuarios/as. El Departamento de ITS/VIH/SIDA y un comité especializado de infectólogos son los encargados de formular los esquemas y aprueban los cambios de tratamiento. Uno de los logros más relevantes de la Secretaría de Salud es la apertura de nuevos Centros de Atención Integral a nivel nacional que proveen terapia ARV combinada, desde el año 2008, y que asciende a 44 CAI, con 93% de la cobertura esperada. Este hecho debería ser un factor favorable para una alta cobertura de personas con infección avanzada por el VIH en TAR. A pesar de los avances descritos, persisten brechas significativas sobre las cuales urge avanzar, particularmente sobre la captación de personas con VIH elegibles según normas nacionales para TAR. Según los datos oficiales de los períodos 2008-200941, y 2010-201142 los resultados generales solo han logrado superar mínimamente la línea de base o mantenerse por debajo de ella. De acuerdo a la estimación de la necesidad calculada con la herramienta Spectrum, en los años 2010 y 2011 se observa que las mujeres tienen mayor acceso que los hombres a los servicios de TAR (aunque en estos últimos la necesidad es mayor). También puede observarse una inversión sustancial en las proporciones entre hombres y mujeres, en la cohorte del período 2009-2010 (tabla 3).
Hay una desproporción entre las personas viviendo con VIH que reciben los servicios de TAR y la ampliación de los CAI.
Este hecho puede estar directamente relacionado con la baja cobertura de pruebas de VIH en las PEMAR y la población general, que se deriva de la priorización por parte de los proveedores de servicios de salud para el uso de la prueba del VIH y que las destina casi exclusivamente para las mujeres embarazadas. 41 Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre los progresos realizados en la aplicación del UNGASS. Periodo de cobertura: enero de 2008 – diciembre de 2009. Honduras, 31 de marzo de 2010 [pág. 14-15] 42 Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre los progresos realizados en el país. Periodo de cobertura: enero de 2010 – diciembre de 2011. Honduras, 28 de marzo del 2012 [pág. 34]
[48]
Tabla 3 Porcentaje de adultos y niños elegibles que actualmente reciben terapia antirretroviral Año Hombres <15 años
2008 43.0%
2009 43.0%
2010 53%
2011 31.3%
Hombres >15 años
61.4%
64.6%
28.8%
37.8%
Total hombres
58.8%
61.6%
30%
37.1%
Mujeres <15 años
51.3%
53.6%
62%
36.2%
Mujeres >15 años
43.9%
46.5%
63.5%
55%
Total mujeres
44.6%
47.1%
63.4%
52.6%
TOTAL
50.3%
53.0%
41.1%
43.8%
Fuente: Secretaría de Salud 2008-2011
4.2 Sobrevida Uno de los objetivos de la atención integral provistos en el marco del PENSIDA III es aumentar la supervivencia de las personas con VIH que reciben TAR. Para medir los avances de este objetivo se aplica el indicador priorizado 22: “porcentaje de adultos y niños con el VIH que se sabe que continúan con el tratamiento 12 meses después de empezar la terapia antirretroviral”. Los datos proporcionados por la Unidad de Atención Integral y Unidad de Vigilancia Epidemiológica de ITS/VIH/SIDA de la Secretaría de Salud, para los períodos 2008200943, y 2010-201144 indica que la sobrevida a doce meses después de iniciada la terapia, ha experimentado avances, pues en 2008 alcanzaba el 72.8% y en 2011 aumentó en 11 puntos porcentuales a 84.4%. Puede observarse además, que la sobrevida ha aumentado en el grupo de las mujeres y en el caso de los hombres se ha reducido (tabla 4).
Tabla 4 Sobrevida de personas con VIH que reciben TAR Año Hombres < 15 años
2008 90.0%
2009 95.5%
2010 81.1%
2011 84.2%
Hombres > 15 años
92.9%
95.0%
74.7%
81.5%
Mujeres < 15 años
68.0%
75.1%
79.2%
85.4%
Mujeres > 15 años
75.8%
80.4%
75.9%
87.5%
Total
72.8%
78.9%
75.6%
84.4%
Fuente: Secretaría de Salud 2008-2011
43 Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre los progresos realizados en la aplicación del UNGASS. Periodo de cobertura: enero de 2008 – diciembre de 2009. Honduras, 31 de marzo de 2010 [pág. 49-50] 44 Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre los progresos realizados en el país. Periodo de cobertura: enero de 2010 – diciembre de 2011. Honduras, 28 de marzo del 2012 [pág. 35]
[49]
Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
4.3 Adherencia a la TAR En el PENSIDA III se plantea la meta 17 de “aumentar al 95% la adherencia a TAR a las personas con VIH” sin embargo, esta meta esboza inconvenientes para cuantificarla pues en Honduras no se dispone de la prueba para medir los niveles de medicamentos en sangre. La forma alternativa de evaluación es a través de una entrevista que se basa en las respuestas “sinceras” del usuario/a. Se indaga si la persona se está tomando el tratamiento, como ha sido su adherencia en los últimos días, los horarios que utiliza, entre otros aspectos (los datos se registran en el SISAI). Tampoco es posible evaluarla desde el conteo de medicamentos, porque muchas veces las personas no los llevan consigo a los controles. La entrevista es realizada por diferentes proveedores de servicios (médico/a, enfermero/a consejero/a, trabajador/a social, psicólogo/a y la doctora en farmacia), aprovechando cada interacción con el usuario/a para estimular y motivar la adherencia. Algunas ONG y los grupos de autoapoyo (GAA) también manejan el tema de adherencia y ayudan en la búsqueda de las personas que se ausentan y en su retorno al CAI a través de las visitas domiciliarias. Según los datos del Proyecto Fundo Mundial, se reporta 41,123 visitas en el periodo 2008-2012 y un porcentaje de avance del 60%. Adicionalmente, el Programa Mundial de Alimentos (PMA) ejecuta proyectos de asistencia nutricional para ayudar en la adherencia a la TAR, con usuarios de algunos CAI seleccionados. El proyecto consta de la entrega de canastas básicas y monitoreo del estado nutricional a personas viviendo con VIH en situación de desnutrición, con menos adherencia al tratamiento o en condición de vulnerabilidad social. Según la valoración de los profesionales de los CAI, es un programa que ha funcionado muy bien y ha sido doblemente efectivo para la adherencia y la mejora del estado nutricional. Aunque esta iniciativa goza de excelentes críticas, no se garantiza la sostenibilidad de las acciones, después de concluido el ciclo del proyecto. Aunque ningún CAI cuenta con personal en el área de nutrición, en el marco del proyecto del PMA se capacitó a los equipos de los CAI sobre el abordaje nutricional y se les facilitó el material instructivo para poder orientar a usuarios/as. Pese a estas ventajas, en la historia clínica de cada usuario/a no se elabora una historia nutricional, que sirva de base para tomar decisiones, como por ejemplo, en los casos de baja adherencia. A pesar de los esfuerzos para motivar la adherencia, persiste una tasa importante de abandono de pacientes en tratamiento antirretroviral (15%)45. En el seguimiento de los abandonos se observa que las personas que abandonaban la TAR no se restituyen rápidamente, pues se observan abandonos de un año, dos años, o de mucho más tiempo. Para complementar el trabajo de la sociedad civil, el personal de los CAI tratan de efectuar visitas domiciliarias a fin de encontrar a las personas que han abandonado el tratamiento. Sin embargo, enfrentan dificultades para realizar estas visitas, principalmente porque no hay disponibilidad de vehículos, ni combustible. En algunos CAI, el personal que realiza la búsqueda, se centra exclusivamente en encontrar a las mujeres embarazadas. Se explicó que algunos usuarios no van a su cita porque no tienen dinero para pagar el pasaje o por otras dificultades sociales, cuestiones que escapan de la esfera de acción del sector de la salud.
El 15% de los pacientes abandonan el tratamiento antirretroviral.
45 Departamento de ITS/VIH/SIDA
[50]
4.4 Resistencia a la TAR Según indica el personal de los CAI, los esquemas de primera línea de TAR se han manejado de forma eficiente y la mayoría de las personas con VIH todavía están con esos esquemas (entre el 80% y 90%). La terapia de segunda línea se prescribe desde 2009 y los médicos aseguran que desde entonces no se han identificado problemas con esta línea. No obstante, el problema lo representa la resistencia progresiva que se genera después de varios años de uso. Los informantes clave de algunos CAI afirman que han realizado estudios que demuestran que la resistencia está variando entre 7% a 12% anualmente. Urge en el país la instalación de estudios de genotipaje.
La carencia de los estudios de genotipaje también representa un problema ya que muchas veces son considerados como necesidad urgente para ofrecer opciones terapéuticas más efectivas a los usuarios/as que presentan resistencia. Si bien se conoce de estudios de genotipaje realizados, estos se han gestionado con empresas farmacéuticas y organismos internacionales y solo representan una proporción muy baja de la necesidad real. Actualmente, en ausencia del estudio de genotipaje, cuando se decide el cambio de TAR, se investiga la adherencia, se repite la carga viral para confirmar, se mantiene al usuario/a en vigilancia, hasta confirmar si es el medicamento el que se volvió resistente. Algunos médicos de CAI pequeños expresan como dificultad el pasar de una línea de tratamiento a otra, pues este trámite de estudio (de la adherencia), revisión y aprobación de un nuevo esquema es muy tardado. Para algunos profesionales, parte del problema de la resistencia radica en que el país ha tenido que recurrir a formulaciones genéricas, que son menos efectivas. Según declaraciones de autoridades del sector salud, se están realizando las valoraciones para gestionar la instalación permanente de este mecanismo en el país. También existe un retraso en la inclusión de ARVs en el cuadro básico de medicamentos, lo que puede tener un impacto negativo sobre el problema de resistencia. “El Estado debe considerar la ampliación del cuadro básico de ARV. Ante el reto inminente de la resistencia son necesarias otras drogas”. –– Médico Infectólogo
4.5 Acceso a CD4, carga viral y otras pruebas de laboratorio Respecto al acceso al examen de CD4, existe una amplia red para realizar la prueba (28 sitios) aunque la cobertura sigue siendo baja (un paciente por año). Entre los obstáculos mencionados por los proveedores se destacan déficits eventuales con los insumos para realizarlo y la reducción del personal calificado. La carga viral es la única prueba que está centralizada. Las muestras se toman cada semana y son enviadas al Laboratorio Nacional de VIH y por correo electrónico envían los resultados a los CAI. Según evidencia reportada por CAI observados, la respuesta sufre serios retrasos –por lo general de 3 a 4 semanas-, perdiéndose la posibilidad de ser utilizada de forma oportuna. Esto no significa que el proceso no sea eficiente. Según
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Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
señala el personal de los CAI, del Laboratorio Nacional, manifiestan que no tienen personal suficiente para que digite los resultados y los envíe. En algunos expedientes pudo evidenciarse la fecha de realización de la carga viral (una semana o más después de recibida la muestra), pero el reporte de resultados indicaba una fecha tardía (un poco más de un mes). “Empiezo a dar citas y a las personas que les corresponden sus pruebas en diciembre 2012, el laboratorio les da cita para Junio 2013. Entonces, ¿para qué nos exigen que hagamos estas pruebas cada seis meses, si en realidad se hacen cada año?” –– Médico de CAI También se menciona que los laboratorios programan los exámenes de CD4 y la carga viral en fechas diferentes, ocasionando que algunos pacientes no lleguen. Informantes clave de algunos CAI (tanto pequeños como grandes) y que poseen laboratorio, señalan que generalmente disponen de los reactivos para la mayoría de otras pruebas y que los desabastecimientos han sido eventuales y por corto tiempo. Refieren que se realizan pruebas de glucosa, perfil lipídico, pruebas de función hepática y renal, examen general de orina y general de heces. También disponen de rayos x, para radiografía de tórax, pero muchas a veces no hay material para realizarlas. La serología de hepatitis B y C, toxoplasmosis y otras pruebas se realizan en los CAI de mayor tamaño. “Es cierto que para hacer la prueba de carga viral no necesita cita, pero la persona no va a venir dos veces cuando el procedimiento se puede hacer simultáneo… si apenas y consiguen el pasaje para una cita. Esa situación del laboratorio no nos permite mejorar las metas”. –– Médico de CAI
4.6 Medicamentos para infecciones oportunistas Con relación a los medicamentos para las enfermedades oportunistas y las comunes, refieren en todos los CAI que la disponibilidad es muy limitada y es una de las brechas más grandes que se presenta durante la atención. Los médicos indican que al no haber disponibilidad de los medicamentos prescritos en la farmacia del hospital, se espera que los usuarios/as los compren, pero reconocen que estos/as generalmente no los adquieren porque no pueden costeárselos. En algunos CAI la carencia se presenta en una amplia gama de medicamentos, desde aquellos de alto costo, hasta medicamentos de uso más común como Trimetropin-Sulfa, Fluconazol, analgésicos, entre otros. Respecto al manejo de la tuberculosis (TB) latente en personas con VIH, está normalizada la isoniacida. Sin embargo, actualmente no se administra en ningún CAI porque no se dispone de una presentación sólo de isoniacida (la disponible es en combinación), con excepción del CAI de Sambo Creek que dispone de un buen stock para su cohorte. También está normado que antes de iniciar y durante la terapia ARV de toda persona con VIH se investiga la presencia de TB. En los CAI con laboratorio se realiza la baciloscopía y cultivo de esputo. Cuando se diagnostica la TB, se inicia la terapia antituberculosa (que está disponible) para la primera semana, luego se envían a un centro de salud, donde se les da seguimiento semanal estricto. Posteriormente en el CAI se realiza el seguimiento cada 35 días. [52]
4.7 Grupos de autoapoyo Una brecha observada en el campo de la atención integral es el debilitamiento progresivo de los grupos de autoapoyo. Se asegura que cuando éstos iniciaron su funcionamiento, recibían financiamiento internacional, incluso salario para los coordinadores/as; y como esta ayuda ha experimentado reducciones significativas, se presume un consecuente debilitamiento de los grupos. Adicionalmente, algunos grupos expresan el interés de convertirse en ONG ejecutoras de proyectos para captar financiamiento, alejándose de la idea original de crear y mantener estos espacios. “Nosotros confiábamos en que los grupos de autoapoyo iban a ser un buen referente, pero la verdad es que no ha sido así. En un inicio se crearon muchos grupos, y todos han ido desapareciendo. Se percibe la falta de empoderamiento de las personas con VIH”. –– Médico de CAI “Estas personas pasan por diferentes etapas desde que le diagnostican el VIH y de pronto se necesita una reunión entre pares por ejemplo. Pero esta gente generalmente es de escasos recursos, necesitan un transporte para llegar a las reuniones. Las personas no llegan y poco a poco los grupos han ido decayendo. Cuando inició el proyecto se formaron seis grupos de autoapoyo, pero cuando terminó, los grupos desaparecieron. También hay situaciones propias de las personas con VIH que les afectan, y son los conflictos que surgen entre ellos, las luchas internas al interior de los grupos…” –– Líderes de sociedad civil Es importante destacar, el apoyo proporcionado por el Proyecto Fondo Mundial, en el fortalecimiento a más de 40 grupos de apoyo en el país (actualmente con 50% de la meta programática). Que si bien es cierto, ha servido de impulso para organizar y ayudar en el quehacer de estos grupos, otros factores de sostenibilidad no fueron considerados con esta estrategia.
4.8 Provisión de otros servicios de salud Se entiende como criterio primordial, que a toda persona con VIH, se le debe realizar anamnesis y examen físico completo (tanto inicial, como subsecuente). Sin embargo, en algunos CAI indican que por la práctica diaria, el alto volumen de usuarios/as y el tiempo insuficiente, la anamnesis y el examen físico se hace de manera generalizada y más centrada en los aspectos que le aquejan al usuario/a. La actualización de la historia clínica, examen físico y laboratorial de las personas en TAR –en el expediente físico, como en el electrónico– se realiza según sea el intervalo entre una consulta y otra. Generalmente estas personas se evalúan cada 35 a 45 días, pero pueden variar a períodos más largos. Cada vez que llega el usuario/a se hace una actualización de los datos. Para servicios especializados, como oftalmología, endocrinología, odontología y otros, la mayoría de CAI refiere a un CAI más grande (con gran capacidad instalada de equipo, espacio y personal) o a los hospitales de donde el CAI forma parte. [53]
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“En el Hospital Mario Catarino Rivas, tienen la carga más grande de pacientes, y más de una vez a la semana, el médico ya tiene listas las recetas solo para entregar. No hay una valoración de preclínica, ni de consulta. Hemos descubierto que los prestadores de servicios no conocen el protocolo de atención integral, pero no es excusa para que no den la atención”. –– Personas viviendo con VIH Según expresan personas viviendo con VIH de organizaciones de la sociedad civil y grupos de apoyo, el término “atención integral” es discutible y señalan que los CAI generalmente están conformados por una trabajadora social, uno o dos médicos, una farmacéutica y una enfermera. Coinciden en aseverar que los servicios provistos por estos proveedores no constituyen en sí la integralidad del concepto de “atención integral”. Señalan que muchos CAI no tienen laboratorio, por lo que no hay forma de acceder a todos los exámenes y es un grave problema cuando se necesitan estudios de genotipaje, pues los cupos son limitados para casos especiales. Explican que la principal barrera que se interponen para el acceso a los servicios es la precaria situación económica de las personas con VIH, que les impide asistir al CAI porque no pueden costearse el transporte y muchos piden que les recojan el medicamento. Indican también que en algunas regiones del país la atención es personalizada, eficiente y profesional, mientras que en otros lugares, el médico nunca examina a los/as usuarios/ as. Refieren que “son muy pocos los que se comportan como profesionales”, al llenar la hoja clínica como se debe, al examinar a las personas y mandar a hacer los exámenes. Pero que en la mayoría de los casos el trato es impersonal. En algunos casos en los que el CAI se encuentra fuera de la estructura del hospital, las personas con VIH tienen un doble expediente: el hospitalario y el del CAI. Se menciona que cuando los usuario/as son referidos/as al hospital, en la referencia se documentan los datos más relevantes de la atención integral, el inicio de TAR, esquema terapéutico, CD4, carga viral, cuándo fue diagnosticado con VIH -como un expediente-. Pero en el hospital, una vez que el usuario/a está ingresado, se produce una interrupción del proceso, pues no se envía al CAI la contra-referencia, ni se hace ninguna retroalimentación. Lamentablemente, por razones logísticas y de tiempo, desde el CAI tampoco se hacen visitas cuando hay algún usuario/a ingresado en el Hospital, lo que ocasiona ciertos vacíos y aspectos inconclusos en los expedientes.
Hay que fortalecer el sistema de referencia y contrareferencia.
4.9 Recursos humanos e infraestructura Se percibe que la política de recursos humanos de la Secretaría de Salud (o su equivalente) no ha sido actualizada, en los contenidos que orienten la contratación y movilización de los recursos humanos para la implementación del modelo de los CAI. Uno de los aspectos más sentidos como carencia en la mayoría de los CAI visitados en la evaluación es el recurso humano insuficiente, que reduce grandemente las oportunidades y repercute en una atención más limitada y menos efectiva.
Una de las carencias más importantes de los CAI es la insuficiencia de los recursos humanos.
Los equipos más completos de profesionales de los CAI se concentran en los hospitales [54]
de mayor tamaño del país (Tegucigalpa, San Pedro Sula y La Ceiba). Mientras que en los CAI de menor complejidad son evidentes ciertas insuficiencias, pero las más notables son las que se refieren al recurso humano. Aunque el Estado de Honduras ha asumido mayor responsabilidad en el periodo del PENSIDA III con una progresión en la autosuficiencia para la contratación de recursos humanos: 87% del personal de los CAI versus 61% en 2008. Algunos CAI carecen de psicólogo/a y no proporcionan el servicio. En muchos casos el equipo del CAI, sin tener la formación profesional adecuada, incurre en el abordaje psicológico a los pacientes. La demanda de los otros servicios hace que las intervenciones sean breves y posiblemente de baja efectividad. Otros CAI gestionan el apoyo con universidades para la inclusión de estudiantes de psicología que realizan el servicio social al equipo del CAI. Si bien este recurso humano es de ayuda, la prestación del servicio es irregular y con frecuencia no aporta al seguimiento de los casos de los pacientes. “Para una persona que requiere asistencia psicológica, el hecho de iniciar su historia psicológica una y otra vez, con diferentes profesionales, sin mucho seguimiento y sin concluir un plan de tratamiento es desmotivante”. –– Personal médico del CAI En algunos CAI, donde la demanda espontanea crece día con día, se plantea la supresión de plazas de profesionales esenciales como médicos/as y microbiólogos, que genera recarga de trabajo, disminución en la productividad y en la calidad del servicio. Adicionalmente se menciona la carencia de trabajadores/as sociales, auxiliares de farmacia y hasta personal de limpieza. Otra situación no menos conocida, es la alta rotación de personal de enfermería, lo que obliga al equipo del CAI a reiterar las capacitaciones con cada cambio de personal. Esto a la larga genera sobrecarga de trabajo y desgaste del equipo, pues cuando el personal ya posee el conocimiento y las capacidades idóneas para realizar el trabajo, es trasladada y reemplazada por un nuevo recurso. “Siempre estamos en la zozobra cuando un periodo se termina, sí van a volver a contratar al personal, porque necesitamos tener sostenibilidad, porque tenemos una cohorte muy grande y el tiempo es muy poco para las labores asistenciales y administrativas”. –– Personal médico del CAI En el área de capacitación y formación, se reconoce que el personal de salud ha sido capacitado en atención integral de VIH e ITS, aunque algunos miembros del CAI refieren que no ha sido de manera sistemática, ni equitativa, pues cierto personal clave es excluido de los procesos de capacitación. Este punto requiere de mucha atención ya que el indicador del Fondo Mundial reporta un avance de 111% sobre el personal de salud capacitado en cuidados a personas con infección por el VIH, que podría representar hasta 4,500 oportunidades de capacitación al año, en los últimos cuatro años. En cuanto a la infraestructura de los CAI, de acuerdo con las inspecciones realizadas, puede observarse una variedad de condiciones. En algunos CAI, como en el Hospital [55]
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Escuela (Tegucigalpa) y Hospital Mario Catarino Rivas (San Pedro Sula), el espacio es suficiente, organizado, cómodo y con condiciones ambientales para hacer un trabajo de calidad. Pero en otros CAI de menor tamaño, las condiciones de infraestructuras son limitadas, alcanzando a cubrir los criterios mínimos para la atención. De forma general hace falta asegurar una mayor privacidad para la atención de las personas en cada servicio provisto en todos los CAI.
4.10 Cuota de recuperación La cuota de recuperación es una modalidad de autosostenibilidad que aplican los hospitales y centros de salud públicos, que incluye a los CAI. Esta cuota es definida por la persona que en el área de trabajo social luego de realizar un estudio socioeconómico del paciente, adaptando la misma a las posibilidades de pago de cada persona. Señalan que la cuota de recuperación no es obligatoria, y si en alguna ocasión no lo pueden hacer efectiva los usuarios/as, no son obligados y no se les impide el acceso a la atención, medicamentos y pruebas de laboratorio. Aclaran que los fondos recaudados entran a un fondo general del hospital y no regresan directamente al CAI. Algunas trabajadoras sociales han presentado varias solicitudes a las direcciones de los hospitales para que se le asigne al CAI un porcentaje de esa cuota, pero aseguran que no han obtenido respuesta. Algunos usuarios/as también mencionan que esos fondos podrían ser mejor aprovechados si se recaudaran y administraran en el CAI. No obstante, esta práctica posee un sustento normativo en la Secretaría de Salud y su aplicación es estandarizada en todos los CAI y no permite la devolución proporcional de los aportes al sitio donde fueron recaudados. “Nosotros dábamos una colaboración por los ARV –la cuota de recuperación– que llegaba a una cuenta específica del CAI. Nosotros pedimos que ese dinero se dispusiera para hacer exámenes, comprar reactivos, o para alguna persona que necesitase un examen caro y no tuviera el dinero, etc. Estuvimos muy bien durante un tiempo, pero llegó otro director que dijo que la cuota de recuperación tenía que entrar a la cuenta del hospital. Luego para ayudar a una persona con VIH había que hacer un gran trámite con el administrador del hospital, hasta que dijeron que ya no se nos iba a ayudar. Entonces algunos empezamos a rehusarnos a dar la cuota. Sabemos que no es obligación, pero estamos colaborando con una cuota de L.14,000 a L.25,000 mensuales –solo de personas con VIH– y no se mira que lo quieran invertir en nosotros”. –– Persona viviendo con VIH
4.11 Monitoreo y uso de información en los CAI En la mayoría de los casos, los equipos de los CAI elaboran los informes para luego enviarlos al área de epidemiología, donde la información es procesada y analizada. No obstante, la información analizada no regresa al CAI, lo que obstaculiza el conocimiento sobre tendencias y datos consolidados. La coordinación con el departamento de
[56]
epidemiología de los hospitales en general es bastante débil. Sólo comparten información cuando se están haciendo evaluaciones o se tiene que presentar alguna información particular. Existen varios subsistemas de información con debilidad en integración.
El SISAI es un sistema electrónico en red, entre los CAI y la Secretaría de Salud, que recibe asesoría y monitoreo de USAID. Consta de un expediente electrónico de los usuarios/as, que también se maneja de forma impresa, el cual es completado por el médico/a, la doctora en farmacia y la trabajadora social en sus partes correspondientes. Cada CAI realiza informes mensuales que se envían a nivel central de la Secretaría de Salud. Sin embargo, algunos CAI presentan problemas para reportar la información recopilada por falta de un efectivo equipo computarizado. Existen otros subsistemas de información (SIAL, SVE, módulo de laboratorio, módulo de M&E, módulo de PTMH, módulo de consejería etc.) que generan abundante información pero con debilidad en la integración y comunicación entre los sistemas. En cuanto al monitoreo, supervisión y asistencia a los CAI, según manifiestan los proveedores de servicios, se recibe con cierta regularidad de la Región de Salud y eventualmente del nivel central. Según las declaraciones, la frecuencia depende del monitoreo programado, de situaciones especiales que atender o de la información que se esté solicitando en el Departamento de ITS/VIH/SIDA.
4.12 Estigma y discriminación Varios de los entrevistados aseguran una mejoría notable en cuanto a la reducción del estigma asociado a la seropositividad de las personas que viven con VIH. Aun así, declaran que persisten en algunos servicios de salud situaciones de discriminación y marginación, principalmente por parte del personal de hospitales o personal nuevo que no ha recibido capacitación o sensibilización en el tema. Para contrarrestarlo, los CAI realizan actividades para sensibilizar a los nuevos profesionales a través de la educación sistemática dentro de los servicios hospitalarios y el análisis reflexivo. Este tema esencial merece más investigación y el país empezó la realización de un estudio de índice de estigma y discriminación cuyos resultados serán disponibles a final de agosto 2013. “Muchas personas con VIH tiene un CAI cerca de su casa, pero prefieren ir a otro más distante, para no revelar su diagnóstico. Tratamos de informar y convencer a la gente de que asistan al CAI más cercano a su comunidad, pero por el miedo a la discriminación no lo hacen”. –– Persona viviendo con VIH
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5.0 POLÍTICA PÚBLICA Y GESTIÓN SOCIAL
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Política Pública y Gestión Social 5.1 Derechos Humanos Puede observarse claramente que en materia de derechos humanos el planteamiento estratégico del PENSIDA III coincide con los compromisos adquiridos por el Estado de Honduras en la Declaración Política de Sida de 2011 y 2006, al proponerse incorporar a su visión un enfoque renovado de derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos y acciones para la eliminación del estigma y discriminación. La primera Política Pública en Derechos Humanos y el Plan Nacional de Acción en Derechos Humanos fue aprobada en enero 2013.
Entre las acciones clave desarrolladas en el periodo del PENSIDA III, se destaca la creación de la Secretaría de Justicia y Derechos Humanos en octubre 2010 que tiene como mandato la formulación, armonización, seguimiento y coordinación de políticas públicas relativas a los derechos humanos. Como parte de ese mandato, en enero de 2013 se aprobó la primera Política Pública en Derechos Humanos y el Plan Nacional de Acción en Derechos Humanos, que reúne lineamientos estratégicos en materia de seguridad humana, justicia y democracia con enfoque especial a poblaciones como niñez, juventud, adultos mayores, pueblos indígenas y afrohondureños, mujeres, migrantes, comunidad LGBTI, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, defensores de derechos humanos, comunicadores y operadores de justicia. Otros avances en materia jurídica vinculados a la respuesta nacional al VIH, se refieren a la reforma al Código Penal para sancionar la discriminación por razón de orientación sexual e identidad de género (ver Sección Acciones de Prevención con población PEMAR página 31); la aprobación de la Ley contra la Trata de Personas; y la revisión actual de la Ley Especial de VIH/SIDA, para que pueda ser reformada. También es importante resaltar, que desde el Instituto Nacional de Juventud, se ha formulado una propuesta de Política Nacional de Prevención de Violencia contra la Niñez y Juventud. Sobre el Código Penal un dirigente gay refiere: “…tenemos 84 asesinatos a diciembre 2012. Ayer me di cuenta que hay dos casos que están resueltos. Pero no en el sentido de que han condenado a los culpables, sino que ya los capturaron, pero no hay ninguna condena, y es hasta la retribución del daño que podemos decir caso juzgado”. Algunas organizaciones de diversidad sexual mediante acciones de incidencia política con la Secretaría de Protección Social apoyadas por el Grupo de Sociedad Civil lograron incluir el tema de orientación sexual, identidad de género y VIH en la política pública de Protección Social, que ya fue aprobada por el Presidente de la República. Otro logro esencial en los últimos años lo constituye la disminución progresiva del estigma y discriminación asociado al estado seropositivo. (ver también Sección Atención Integral, página 47). Desde la visión de las personas viviendo con VIH se perciben avances significativos en los establecimientos de salud un trato más sensible y de respeto por parte de los proveedores de servicios. Se ha fortalecido el liderazgo de la ASONAPVSIDAH para acciones contra el estigma y discriminación, la profesionalización de los servicios
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de visita domiciliaria y acompañamiento a personas con VIH. El nuevo plan operativo de ASONAPVSIDAH 2013-2014 incluye una intensificación de estas acciones para mayor impacto. En cuanto a la población LGBTI, los informantes clave destacan que las personerías jurídicas de algunas organizaciones han sido aprobadas; se ha fomentado desde algunas instancias del Estado, la participación de las PEMAR en espacios de coordinación y de toma de decisión y respecto al derecho igualitario ante la ley, refieren la creación de la unidad técnica de investigación contra crímenes de odio de la diversidad sexual. En relación a las personas privadas de libertad, se vislumbran avances como la creación del Comité de Seguridad y Derechos Humanos, las mejoras en la alimentación e instalaciones físicas de los Centros Penales; además de asegurar el derecho de los privados de libertad a someterse a la prueba de VIH y conocer sus resultados. Aún persisten brechas que deben ser atendidas según varios actores, entre estas figuran: • •
•
Dificultades en la implementación de los compromisos adoptados por la Declaración Ministerial de México, sobre educación sexual y servicios de salud sexual y reproductiva. La ausencia de un sistema de rendición de cuentas relativas a las cuotas de recuperación. Aunque la realización creciente de auditorías sociales a los servicios de salud está contribuyendo al fortalecimiento de la atención integral y podría ser utilizada para superar debilidad. La falta de institucionalidad del CONADEH. Actualmente el CONADEH recibe recursos del Fondo Mundial para el abordaje de los derechos humanos en el ámbito operativo, con un indicador dedicado a las redes locales de derechos humanos y un desempeño aceptable. “Después del golpe del Estado en 2009, el CONADEH perdió su credibilidad, por lo cual se creó una unidad de atención al público dentro de la Secretaria de Derechos Humanos y Justicia, que recibe las quejas y las envía a las autoridades pertinentes. Sin embargo, como el CONADEH sufrió una pérdida de financiamiento, es importante invertir en el fortalecimiento institucional. Es una institución autónoma que tiene un programa de prevención, con personal capacitado y ramificaciones en todo el país. Por ejemplo, en el caso del CONADEH de San Pedro Sula, este funciona muy bien. No ha perdido su credibilidad”. –– Informante clave del gobierno
•
• •
Existe mucho desconocimiento de mecanismos adecuados para la restitución de los derechos violentados. También se interponen denuncias por vulneración de derechos, perpetrados principalmente por prestadores de servicios de salud, pero no se les hace seguimiento, no hay sanción, ni resarcimiento y finalmente quedan impunes. Respecto al derecho a la salud y TAR, se conoce que hay dificultades para tener medicamentos de rescate, pero en alguna medida el derecho a la salud es en el que más se ha invertido para asegurarlo. El marco jurídico en cuanto al trabajo con poblaciones menores de edad. [62]
•
En el caso de los derechos laborales de las personas con VIH, la Secretaría de Trabajo ha formulado una Política Nacional de VIH en el lugar de trabajo que se aprobó en un Consejo de Ministros el 30 de abril de 2013. Este hecho contrasta con la ausencia de antecedentes jurídicos que indiquen cómo las personas con VIH fueron despedidas del trabajo por su condición de VIH. Se sabe que hay muchas denuncias por violación a derechos laborales, pero aparentemente no se ha tenido resuelto un caso donde haya una sentencia que demuestre que un despido fue generado por el estado serológico respecto al VIH. Uno de los propósitos es ayudar a las MTS menores de edad que andan en la calle, pues no están conscientes de los riesgos. Las podemos captar y educar, pero no las podemos meter al proyecto, darles condones, llevarlas a la UMIETS/VICITS, hacerles la prueba, porque son menores de edad y no está permitido”. –– Promotora de salud
5.2 Rectoría de la respuesta nacional al VIH El PENSIDA III fue formulado bajo la conceptualización de la estrategia de los “Tres Unos” que comprende 1) un marco de trabajo concertado; 2) una autoridad nacional de coordinación y 3) un sistema único de vigilancia y evaluación.
Comisión Nacional de Sida A partir de la reactivación de la CONASIDA en el año 2006 se ha definido y asumido como prioridad en su plan de acción 2006-2007 una serie de acciones estratégicas orientadas a fortalecer su rol rector en la coordinación de la respuesta nacional a la epidemia del VIH. En Septiembre de 2006 la CONASIDA asumió el liderazgo en la coordinación del proceso de elaboración del PENSIDA III y promovió un ejercicio de construcción con amplia participación multisectorial, incluyendo el respaldo y apoyo de la comunidad cooperante47. “La idea de la CONASIDA de alto nivel fue para que los Ministerios se sensibilizaran y se empoderaran con el tema, porque esto es integral. Cuando hicimos la CONASIDA vimos que todos los Ministerios tenían algo que ver”. –– Informante clave Durante la evaluación pudo observarse que la figura de la CONASIDA es percibida como el ente a cargo de la respuesta nacional, tal y como lo señala su mandato, estipulado en la Ley Especial de VIH/SIDA, de ser “…órgano superior, gestor y de coordinación interinstitucional; y como ente interdisciplinario de formulación de políticas generales en materia de VIH/SIDA”48.
47 Comisión Nacional de Sida. PENSIDA III. Honduras 2007 [pág. 115 y 123]. 48 Congreso Nacional de Honduras. Decreto No. 147-99. Ley Especial sobre VIH/Sida. Honduras 1999 [art. VII, pág. 12]
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Sin embargo, según expresaron diversos entrevistados, ésta no se percibe como un referente nacional con capacidad de liderazgo, aunado al hecho de que históricamente, la Secretaría de Salud es el ente que ha tenido a su cargo la rectoría de la respuesta nacional. No se puede negar que, asumir la respuesta nacional por parte de la Secretaría de Salud, ha requerido de la participación de muchos actores e instituciones públicas y privadas. Para ello se han propuesto estrategias de respuesta multisectorial en los Planes Estratégicos o PENSIDA. No obstante, las alianzas desarrolladas hasta este momento, aunque significativas, carecen de un liderazgo político claro y convocante.
Las alianzas desarrolladas en el periodo del PENSIDA III, aunque significativas, carecen de un liderazgo político claro y convocante.
Es por ello que el debate no se centra en una formalidad administrativa, sino en cómo se construye e implementa un liderazgo nacional con capacidad de articular un movimiento multisectorial, con líneas de acción compartidas, con voluntad política y movilización de recursos, que sean proporcionales a la intervención de cado actor o sector. “A la CONASIDA le compete ese rol de beligerancia, abogacía, presencia y de protagonismo en el tema. Sin embargo sabemos que en la CONASIDA, por diferentes factores, la representatividad por parte de las secretarías de estado, no ha sido de la más alta calidad”. –– Informante clave Hoy más que nunca está claro que, la epidemia de VIH está determinada por contextos estructurales y situaciones sociales, culturales, económicas y políticas que viven las personas y que afectan sus dimensiones de riesgo y vulnerabilidad ante el VIH. Es así que ya no resulta apropiado, por las características de la epidemia, persistir en un enfoque de exclusividad desde el sector de la salud, y suprimiendo estos contextos.
Liderazgos institucionales En otros ámbitos afines con el mandato de CONASIDA, se han podido presenciar diferentes hechos que están colocando la respuesta al VIH en otros contextos, con otros actores y con otros fines. Estos liderazgos sobrevienen de diversas instituciones del Estado, con acciones emprendidas, entre otras, por el Registro Nacional de Personas, con el lanzamiento de la Política de Protección Social49, que incluye el abordaje del VIH/ SIDA en las diferentes etapas de la vida de las personas; la aprobación de la Política de VIH en el ámbito laboral, liderada por la Secretaría de Trabajo y con asistencia de la OIT; el II Plan de Igualdad y Equidad de Género de Honduras50, implementado por el Instituto Nacional de la Mujer, en donde se reconoce que el VIH es la primera causa de muerte en las mujeres en edad reproductiva (17% del total) y donde se establecen líneas políticas y estrategias claras de respuesta institucional; sin dejar de mencionar la inserción del tema de VIH en la Visión de País y Plan de Nación51, con el objetivo para el año 2034 de “haber logrado una clara declinación en la propagación del VIH/SIDA”. 49 Registro Nacional de las Personas. Política de Protección Social. Honduras, 2012. 50 Instituto Nacional de la Mujer. Política Nacional de la Mujer. II Plan de Igualdad y Equidad de Género de Honduras 2010-2022. Honduras 2010. 51 República de Honduras. Visión de País 2010 – 2038 y Plan de Nación 2010-2022. Honduras 2010 [pág. 79]
[64]
5.3 Financiamiento y sostenibilidad La Organización Mundial de la Salud define el componente de financiamiento y aseguramiento como aquel que recauda los fondos requeridos para asegurar que las personas tengan acceso a los servicios de salud que necesiten sin barreras financieras y estén protegidas de gastos catastróficos o del empobrecimiento asociado con la obligación de pagar por esos servicios. Además se indica que un buen sistema de financiamiento de salud entrega incentivos a proveedores y usuarios para ser eficientes (OMS, 2010). En esta evaluación, se analiza la sostenibilidad de la respuesta al VIH, tomando en consideración este componente, con base al examen de los recursos disponibles y previstos en el PENSIDA III, y los datos presentados en las Mediciones de Gasto en Sida (MEGAS).
Inversión La Meta 22 en el PENSIDA III indica: “aumentar el gasto relativo al VIH y Sida, tomando como base la medición del gasto en Sida 2006 (US $ 17, 461,790)52. Complementariamente, para medir los avances se propuso el Indicador 4 “gasto nacional e internacional relativo al Sida por categoría y fuente de financiación”. En vista de que los estudios MEGAS se realizaron en los años 2008, 2009 y 2010, el análisis solo considera ese período, y aunque la inversión pudo haber variado entre 2011 y 2012, no se dispone de la información sistematizada para realizar un análisis comparativo. De acuerdo con la información de MEGAS, en el año 2008 el gasto total ascendió a US $ 28,470,955.9653, luego en el año 2009 se incrementó a US $ 31,974,903.4454, para aumentar a US $ 36,184,174.7355 en 2010. Estos datos ponen en evidencia los avances hasta 2010 y pueden sugerir algún nivel de progreso, con relación al total de recursos necesarios estimados para el año 2012, de US $ 49 millones56. La desagregación de datos por categoría, para el periodo evaluado, muestra un incremento de 11 puntos porcentuales, en la categoría de atención y tratamiento, mientras que en la categoría de prevención se observa una disminución de 9 puntos porcentuales. Sin embargo –aunque no compensa el déficit– debe destacarse que en la categoría de prevención, para el año 2010, se incrementó el gasto en pruebas voluntarias de VIH y en las acciones con poblaciones vulnerables (tabla 5). 52 Secretaría de Salud. Departamento de ITS/VIH/SIDA. Banco Mundial. Medición del Gasto en Sida (MEGAS). Honduras 2006 [pág. 14] 53 Secretaría de Salud. Sub Secretaría de Riesgos Poblacionales. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH/SIDA. Medición del Gasto en Sida “MEGAS” 2008. Honduras 2010. 54 Secretaría de Salud. Sub Secretaría de Riesgos Poblacionales. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH/SIDA. Medición del Gasto en Sida “MEGAS” 2009. Honduras 2010. 55 Secretaría de Salud. Sub Secretaría de Riesgos Poblacionales. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH/SIDA. Medición del Gasto en Sida “MEGAS” 2010. Honduras 2011. 56 Comisión Nacional de Sida CONASIDA. III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y Sida en Honduras 2008-2012 (PENSIDA III). Honduras 2007 [pág. 121].
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Tabla 5 Gasto en Sida por categoría 2008-2010 Categoría Prevención
2008 60.4%
2009 50.5%
2010 52%
Atención, cuidado y tratamiento
25.3%
36.3%
36%
Servicios de protección social, cuidado y apoyo a huérfanos y niños
2.1%
0.6%
1%
Administración de programas y monitoreo
6.5%
10.5%
11%
Fuente: MEGAS 2008-2010
Respecto a las fuentes de financiamiento, puede observarse en el gráfico 15 que el sector público aumentó notablemente su contribución en el período 2008-2010, denotando voluntad política e interés social en la problemática; y si bien es cierto que el sector de cooperantes externos redujo su cuota, esta es muy equivalente a la cuota gubernamental. Con la inversión del Estado puede advertirse la capacidad que ha tenido el país de derivar recursos del Presupuesto General del Estado para cubrir gradualmente los costos de tratamiento ARV en los últimos años. En 2010, el 94% del financiamiento de estos medicamentos se hizo con fondos del presupuesto nacional, y en 2012 se plantea que el compromiso asumido es del 98%. En ese sentido, el aseguramiento no constituye un tema de preocupación para las personas con VIH que reciben terapia ARV.
[66]
Grafico 15: Gasto en Sida por fuentes financieras 2008-2010
16.1%
2008
52.7% 31.2%
12.0%
2009
41.8% 46.2%
Leyenda
12.0%
Sector privado Cooperantes externos
43.5%
2010
Sector público Fuente: MEGAS 2008-2010
44.5%
En la tabla 6 puede observarse la inversión y el incremento sostenido respecto a los medicamentos ARV, exceptuando el costo total de la atención integral –que incluye el personal, otros medicamentos, el uso de los establecimientos de salud y su equipamiento– para resaltar la urgencia de efectivizar la respuesta del sistema de salud, en la reducción de las nuevas infecciones. Otras de las acciones clave, desde la Secretaría de Salud, acontecidas en el periodo del PENSIDA III, destacan la compra del 50% de reactivos para el manejo de los casos de VIH y la creación de un rubro específico para la compra de pruebas rápidas. También debe destacarse la contratación de más de 100 profesionales para la atención del VIH/ SIDA (que fueron contratados inicialmente por el Fondo Mundial).
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Tabla 6: Inversión en medicamentos ARV (en Lempiras) 2008, 2009 y 2010 Categoría Terapia antirretrovírica de primera línea [Adultos]
2008 38, 421,515
2009 24, 187,891
2010 26, 378,550
Terapia antirretrovírica de segunda línea [Adultos]
5, 390,106
5, 891,375
5, 263,141
Terapia antirretrovírica con múltiples fármacos para adultos después del fracaso del tratamiento de segunda línea
2, 113,352
10, 673,400
13, 519,198
Terapia antirretrovírica no desglosada por línea de tratamiento
5, 426,319
Terapia antirretrovírica de primera línea [Pediátrica]
4, 681,186
41, 314,435
40, 151,332
Terapia antirretrovírica de segunda línea [Pediátrica]
654,180
1, 331,611
2, 014,772
Terapia antirretrovírica con múltiples fármacos pediátrica después del fracaso del tratamiento de segunda línea
635,054
13, 808,664
18, 144,540
97, 207,376
105, 471,533
Terapia antirretrovírica no desglosada por edad ni por línea de tratamiento Total
27, 510,819 84, 832,531
Fuente: MEGAS 2008-2010
Asimismo, la Secretaría de Salud, bajo el Acuerdo No. 207 , retoma la rectoría en la respuesta al VIH e inicia un replanteamiento de su abordaje (Declaración a los 100 días del plan de salud 2010-2014), desde la base de la inserción del tema de VIH en el Plan de Nación 2010-2038 y el Plan de Salud 2010-2014. Bajo este nuevo mandato, la Secretaría de Salud ha establecido convenios descentralizados con ONG para la implementación de acciones preventivas con poblaciones vulnerables, con asistencia técnica y financiera de USAID. Entre las limitaciones encontradas en el periodo del PENSIDA III en el campo de la sostenibilidad, se encuentra la poca eficiencia en las compras descentralizadas de pruebas rápidas y otros insumos, que repercuten en la baja disponibilidad de servicios, en algunos CAI, clínicas UMIETS/VICITS, hospitales, unidades de salud, etc. Un aspecto crucial lo constituye el poco impacto que han tenido las intervenciones de promoción y educación para el cambio del comportamiento con algunas poblaciones vulnerables y la escasa evaluación de la calidad de las mismas. En este sentido es pertinente resaltar la función trascendental que está desempeñando el Fondo Mundial y USAID, en la movilización y provisión de financiación a largo plazo, para la respuesta nacional en Honduras. Mediante estrategias sostenidas y complementarias han sido aliados indispensable para avanzar en el acceso universal a la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo.
[68]
6.0 MONITOREO Y EVALUACIÓN
Evaluaci贸n de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
Monitoreo y Evaluación Honduras ha tenido un impulso significativo en su respuesta a la epidemia y ha sido capaz de adoptar e institucionalizar instrumentos de M&E. La Secretaría de Salud y algunas ONG han creado condiciones para la implementación de planes de M&E y asignado recursos humanos y financieros para ese fin. El PENSIDA III reconoce la importancia del M&E y establece líneas de trabajo en cuatro subsistemas: 1. Poblacional (epidemiológico, socio-demográfico, comportamiento sexual, marcadores biológicos), 2. Recursos (financieros, humanos, infraestructura, tecnología) 3. Apoyo administrativo (logística, capacitación), 4. Programas (políticas, prevención, diagnóstico, servicios, cuidado comunitario domiciliario). Aunque el PENSIDA III posee además un marco de resultados, metas e indicadores, con fichas técnicas por cada indicador, se advierten barreras que han imposibilitado su operacionalización. Durante la evaluación se experimentaron dificultades al momento de interpretar algunos indicadores, ya que varias metas y resultados carecían de indicador; algunos indicadores priorizados no estaban relacionados con ninguna meta o resultado del Plan y los datos disponibles estaban respondiendo a otros indicadores, que a pesar de tener similitudes con los del PENSIDA, no se construyen ni se interpretan de las misma forma. Es importante destacar los avances en materia de vigilancia epidemiológica, tanto sobre el sistema de la Secretaría de Salud, como de la diversidad de estudios realizados, incluyendo la agenda de investigación y el monitoreo y supervisión rutinarios que se realizan en el campo de trabajo; además de los reportes de país, como UNGASS, Acceso Universal, Fondo Mundial, MEGAS, entre otros. Es así que las brechas identificadas hacen alusión a la inexistencia de un plan nacional de M&E, la imposibilidad de monitorear el PENSIDA (para tomar decisiones y hacer ajustes); la limitada capacidad del recurso humano en este campo; la insuficiente cantidad de recursos financieros para el monitoreo de rutina, la invisibilización del Equipo Nacional en M&E (por la mayoría de informantes) y poca evidencia sobre el uso estratégico de la información, la divulgación de datos relevantes a diferentes audiencias y ninguna experiencia en rendición de cuentas. A continuación se muestran algunas expresiones de informantes claves, respecto a la evaluación de procesos, evaluación de la calidad, monitoreo de los aprendizajes… “He estado en las actividades que hacen algunas organizaciones y son actividades tan caras y los contenidos tan malos que dan vergüenza. Pero no se tiene la cultura de evaluar la calidad; solo se evalúa la cantidad. Se reportan solo números”. “… ¿cómo vamos a asegurar que el joven se llevó la información necesaria y que desarrolló [71]
Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
competencia en una jornada de dos horas?, cuando eran 600 jóvenes los participantes. Se gasta mucho dinero, pero no se cuida la calidad de lo que se está haciendo”. “Tenemos dificultades para alcanzar las metas, pues la captación de la población nos quita bastante tiempo. Si a eso le sumamos que no podemos dar seguimiento a las poblaciones abordadas, sentimos que dejamos a medias algunas cosas. Nos preocupamos más por alcanzar las metas…”
[72]
CONCLUSIONES
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Conclusiones Promoción de la salud para la prevención del VIH
[75]
•
Sobre el entendimiento de que una política sobre VIH busca mejorar los servicios públicos, atender las necesidades de las poblaciones priorizadas, reducir las nuevas infecciones, implementar métodos para enfrentar los efectos de la epidemia y aplicar normas para la eficiencia y efectividad de las acciones y su presupuesto, el PENSIDA en sí puede desempeñar esa función.
•
El PENSIDA por su naturaleza puede estipular una cuota de responsabilidad más precisa, justa y equilibrada a las instancias del Estado, sean parte o no de la CONASIDA. Si la participación es amplia y verdaderamente comprometida, se estaría ayudando a descentralizar el plan desde la exclusividad del enfoque de salud y concentrar un mayor esfuerzo a la prevención, desde una visión unificada del Estado con participación multisectorial con aportes y perspectivas de la sociedad civil bajo la luz del respeto y promoción a los derechos humanos.
•
El limitado compromiso del Estado en materia de prevención del VIH y el apropiamiento de responsabilidades de la sociedad civil hace hincapié en la necesidad de destinar mayores esfuerzos en prevenir y revertir la epidemia, haciendo especial énfasis en el trabajo con las poblaciones históricamente excluidas.
•
La “Estrategia de Abordaje Integral a las ITS/VIH/SIDA” plantea un enfoque de determinantes sociales, solidaridad social, equidad, eficiencia y acceso universal que permitirá reorientar los esfuerzos del sector salud hacia promoción de la salud y
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prevención del VIH. Esto a su vez representa un desafío particularmente en el marco de las estrategias referidas a la reorganización de la provisión de los servicios; los recursos humanos, la coordinación intersectorial y programática, consolidación e implementación del subsistema de suministros y la modulación del financiamiento. •
Los datos señalan bajas cantidades de pruebas rápidas de VIH realizadas anualmente y el alto porcentaje de casos detectados tardíamente son indicativos de barreras que, aparentemente han persistido en los últimos cinco años.
•
Las acciones en materia de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/a consideran intervenciones de bajo costo y de gran impacto en Honduras. Se identificaron como brechas el acceso a la atención prenatal, a la consejería, a la prueba de VIH, a la terapia ARV y al parto por cesárea. Esta situación requiere de un abordaje inmediato en vista de que los resultados de la estrategia no son coherentes con la inversión realizada, la capacidad instalada y el compromiso político del Estado.
•
Aun se observan importantes brechas en la implementación de estrategias para el cambio de comportamiento de las poblaciones en mayor riesgo de infección. Datos preliminares de estudios ECVC 2012 de prevalencia del VIH indican una baja cobertura y limitado impacto en los abordajes de prevención implementados. Algunos actores clave indican que para la prevención no se tienen modelos teóricos, ni metodologías sustentadas en evidencias científicas que demuestren eficacia.
•
El sistema de distribución y disponibilidad de condones presenta dificultades a nivel logístico que repercuten en el acceso y disponibilidad de los mismos a nivel regional y local. [76]
•
La incorporación de contenidos de educación sexual y prevención del VIH en la currícula educativa en todos los niveles de enseñanza es una labor que viene desarrollando la Secretaría de Educación desde el año 2007. La oficialización de las guías de Educación Sexual en 2010, su socialización con docentes e implementación con los/ as estudiantes (a partir de 2011) se realiza con el apoyo de diversas instituciones nacionales e internacionales. Esta estrategia ha empezado a dar frutos. Sin embargo requiere una gran inversión económica y mucho apoyo político.
Atención Integral
[77]
•
Se constató una efectiva gestión al disponer de forma constante de los medicamentos ARV debido a la existencia de un sistema integrado y único que aplica métodos específicos para la estimación de necesidades y un adecuado control en la información de base (número de usuarios/as activos/as, esquemas de tratamiento, fallecimiento y abandono de la TAR).
•
Los aspectos principales que presentan obstáculos para brindar una atención integral versan sobre la infraestructura del CAI, condiciones de almacenamiento de los medicamentos, sistema de vigilancia de la calidad de los ARV en el Laboratorio Central de la Secretaría de Salud, dificultades en la toma de muestras, procesamiento y reporte de las pruebas de CD4 y carga viral, disponibilidad en la pruebas de genotipaje, disponibilidad de otras pruebas de laboratorio, acciones de apoyo a grupos de autoapoyo y coordinación con otras instancias y redes locales.
•
Las acciones de prevención y promoción en el marco de acción del CAI se ejecutan mínimamente, con excepción del programa para disminuir la transmisión del VIH de madre a hijo.
•
Se reconoce como un significativo acto de voluntad política del Estado la contratación de personal en forma permanente, que inicialmente eran pagados por el Fondo Mundial. Sin embargo las políticas de recursos humanos de la Secretaría de Salud no aseguran la capitalización del personal capacitado y con experiencia, lo que ha implicado una elevada inversión financiera para el Estado y la cooperación internacional.
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Política Pública y Gestión Social •
Se observan grandes avances, principalmente por la creación de la Secretaría de Justicia y Derechos Humanos y la implementación de la Política Pública en Derechos Humanos y Plan Nacional de Acción en Derechos Humanos.
•
Se reconoce la necesidad de intensificar el esfuerzo nacional para considerar la reforma de la Ley Especial del VIH a fin de que asegure el acceso no discriminatorio a servicios de educación, salud, empleo, protección jurídica y servicios sociales, prestando especial atención a las personas viviendo con VIH, las poblaciones vulnerables al VIH y afectadas por él con un enfoque de derechos que involucre la participación multisectorial.
•
Se observa la necesidad de una respuesta nacional que vaya más allá de considerar el estado de salud de las personas viviendo con VIH y que a su vez envuelva los demás aspectos de la vida de la persona que también repercuten en su estado de salud y nivel de vida. El tratamiento ARV es fundamental para las personas con VIH, pero igual de importantes son un trabajo remunerado, acceso a alimentos, a la educación formal, a una vivienda, etc. Por tanto, para abordar transversalmente el tema de derechos humanos en la respuesta nacional, se debe emprender un modelo holístico y estrategias para superar la fragmentación de los diferentes sectores.
•
Se plantea la necesidad de desarrollar campañas nacionales para informar y promover el respeto a los derechos humanos, capacitación jurídica básica y servicios jurídicos efectivos, así como el seguimiento del entorno jurídico en la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo.
•
La epidemia de VIH desde las estructuras del Estado, está pasando de ser percibida como un problema exclusivo de salud, a un problema resultante de situaciones sociales, económicas, culturales y políticas que definen condiciones de vulnerabilidad y riesgo.
•
A la luz de la crisis financiera internacional y el recrudecimiento de las necesidades básicas para la vida se está promoviendo el desarrollo de una respuesta, con enfoque sistémico y de expresión institucional interprogramática, multisectorial, y con un liderazgo más claro y preciso, desde las instituciones del Estado.
•
Se requiere una CONASIDA con renovada voluntad política y un liderazgo enérgico y responsable en gestionar la integración efectiva de todas las partes interesadas, sean instancias del Estado, personas con VIH, poblaciones vulnerables, la sociedad civil, los políticos, las comunidades, las organizaciones basadas en la fe, los sectores de profesionales, los cooperantes, los trabajadores, el sector empresarial o los medios de comunicación masiva.
•
Si bien el país en los últimos años, ha tenido la capacidad de comprometer recursos públicos en el Presupuesto General del Estado y movilizar fondos externos para cubrir los costos de la prevención y atención, el panorama a futuro muestra una necesidad creciente de recursos financieros, que será superior al aporte de fondos gubernamentales asignados hasta ahora.
[78]
•
Sobre la base del análisis de la situación epidemiológica, atención y tratamiento se concluye que el elemento crítico para la sostenibilidad de la respuesta recae en la creciente demanda por antirretrovirales, y que pone de manifiesto el fenómeno de la resistencia a los medicamentos y los consecuentes cambios de esquemas terapéuticos, de segunda línea y terapia de rescate. Aun cuando el país ha hecho ahorros en la compra de medicamentos, la brecha crecerá por el solo hecho que en algún momento de su vida todas las personas con VIH asintomático deberán iniciar tratamiento.
•
En la búsqueda de una respuesta sostenida, desde esta dimensión y considerando que en Honduras el VIH se transmite fundamentalmente por relaciones sexuales sin condón, se plantea que más allá de identificar nuevas fuentes de financiamiento es crucial dar un renovado énfasis al componente de prevención, con un enfoque en educación sexual y cambio de conductas tanto para las personas con VIH como para la población no infectada.
•
De no implementarse acciones eficaces para reducir las nuevas infecciones, se mantendrá –o incluso podría aumentar– el número de nuevos casos por año. Las proyecciones simples de costo, de proveer tratamiento a largo plazo, a un número creciente de personas, muestran una progresiva carga financiera a los recursos públicos que podría imponer un alto costo de oportunidad a la atención de otros problemas de salud.
Monitoreo y evaluación •
[79]
La implementación de un sistema de M&E para la respuesta al VIH es un tema postergado, que está siendo retomado con fuerza. Es necesaria la formulación de un plan nacional de monitoreo y evaluación de la respuesta al VIH que permita la generación de información estratégica para trazar el curso de la epidemia y tomar decisiones basadas en evidencia del contexto nacional.
RECOMENDACIONES CLAVE
Recomendaciones Clave Promoción de la salud para la prevención del VIH •
Evaluar – por expertos - los modelos de cambio de comportamiento, las metodologías, contenidos, formatos de trabajo y todos aquellos materiales aplicados en procesos informativos y educativos con poblaciones vulnerables, a fin de determinar un modelo más estandarizado para cada población, sensible a la cultura, con enfoque de género y derechos humanos que asegure la efectividad en el abordaje y sea costo efectiva.
•
Desarrollar un plan de expansión de la prueba de VIH y consejería para aumentar el diagnóstico temprano de VIH con un enfoque en poblaciones de mayor riesgo y actualizar las estimaciones de necesidades de pruebas rápidas en coherencia con el plan de expansión.
•
Desarrollar un plan de expansión para asegurar el aumento de la cobertura de la atención prenatal y el acceso a la prueba de VIH, tratamiento ARV y el parto por cesárea a toda mujer embarazada con VIH que incluya una investigación minuciosa y que explique la baja cobertura y la pérdida progresiva de las usuarias; así como estrategias y asignación de recursos para buscar y encontrar a las mujeres diagnosticadas con VIH y proveerles los diferentes servicios.
•
Considerar una mayor asignación de renglones presupuestarios para la compra de pruebas de VIH desde la Secretaría de Salud y centralizar la compra de los reactivos e insumos (incluyendo CD4 y carga viral) con base en las necesidades de cada Región de Salud. Además, continuar la formación de recursos humanos para que realicen las pruebas rápidas de VIH en lugares donde no se dispone de laboratorio.
•
Mejorar la estrategia de planificación, gestión y distribución de condones en todos los niveles para evitar el desabastecimiento de condones en los servicios de salud y en las organizaciones implementadoras.
•
Desarrollar procesos de incidencia política liderados por la sociedad civil para que los tomadores de decisión visibilicen la temática; y si es posible considerar una jornada con los candidatos presidenciales.
•
Asegurar la implementación de las “Guías de Educación Sexual: Cuidando mi salud y mi vida” en la formación de docentes.
Atención Integral
[83]
•
Examinar los posibles factores que interfieren en el acceso a los CAI y preparar un plan de abordaje para aumentar la cobertura del tratamiento e intervenir en las metas relativas a la TAR (cobertura, adherencia, resistencia, abandono, sobrevida) y obtener los niveles terapéuticos adecuados en toda la población con VIH que lo requiere.
•
Favorecer la implementación de la Estrategia de Abordaje integral a las ITS/ VIH/SIDA, particularmente en aquellas líneas de acción que requieran el involucramiento y liderazgo de actores externos al sistema de salud.
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•
Reformular la política de recursos humanos de la Secretaría de la Salud, en el campo pertinente, de tal forma que responda a la Estrategia de Abordaje Integral de las ITS/VIH/SIDA y al Plan Nacional de Salud en el marco de la reforma del sector salud y desarrollar un plan de capacitación en atención integral al VIH (inclusión en currículo existente, diplomados o maestrías).
Política pública y gestión social •
Revisar y reformular la Ley Especial del VIH (o formulación de una nueva ley), para que asegure jurídicamente el suministro constante de pruebas de VIH, CD4, carga viral, antirretrovirales y condones (masculinos y femeninos); que amplíe su rango de protección a las poblaciones PEMAR (incluida la población LGTBI) y a personas menores de 18 años de edad; que contemple en su reglamentación un sistema de sanciones; y que sea homologada con otras leyes y políticas.
•
Fortalecer el liderazgo y capacidades del CONADEH a nivel departamental y central, incluyendo las redes locales de defensoría de derechos humanos; y considerar su inclusión en la CONASIDA.
•
Fortalecer la coordinación entre la Secretaría de Justicia y Derechos Humanos, la Fiscalía de Derechos Humanos y el CONADEH.
•
Fortalecer los mecanismos e instancias de apoyo legal para las personas que resulten afectadas por violaciones a los derechos humanos.
•
Desarrollar una estrategia –con gran sentido de urgencia– para elevar a la CONASIDA como el eje de la coordinación interinstitucional y multisectorial, y para que retome el liderazgo que facilite e impulse una respuesta integral y sistémica.
•
Reformular el PENSIDA desde un análisis más profundo de las poblaciones afectadas y de las brechas de cobertura con un enfoque de género y derechos humanos.
•
Reforzar la rectoría de la Secretaria de Salud en prevención, asegurando la efectiva implementación de la “Estrategia de abordaje integral a las ITS/VIH/SIDA” y desarrollar la nueva modalidad de gestión en la provisión de servicios incorporando la gestión por resultados; y delegar la gestión y provisión de los servicios preventivos a los establecimientos de salud (a través de la descentralización), a los gobiernos locales, ONG, organizaciones comunitarias, y otros actores pertinentes que puedan proveer estos servicios a la Secretaría de Salud como entidad rectora.
•
Formulación oriente las
•
Reasignar prioridad a la prevención del VIH, con una evaluación precisa y el replanteamiento de las estrategias de cambio de comportamiento, sin omitir que sean costo-efectivas, con enfoque de identidad cultural, innovadoras –en la medida de lo posible– y necesariamente basadas en evidencias.
de un estudio inversiones que
de caso garanticen
de un
inversión, que mayor impacto.
[84]
•
Estimar y provisionar el costo a largo plazo de la provisión de TAR teniendo en cuenta los nuevos usuarios/as en tratamiento, el uso de fármacos más seguros y la creciente necesidad de utilizar fármacos de segunda línea y terapia de rescate.
•
Formular y consensuar un plan de sostenibilidad de las estrategias prioritarias de la respuesta nacional al VIH.
Monitoreo y evaluación •
[85]
Actualización del PENSIDA de la mano de un plan de M&E costeado que facilite el funcionamiento de las estructuras, operaciones y sistemas básicos para vigilar el progreso de la respuesta nacional al VIH. Este plan puede incluir la creación de una unidad de monitoreo y evaluación; la operacionalización de la Agenda de Investigación; acciones de auditoría social y de rendición de cuentas; el monitoreo del PENSIDA un año después de formulado y una evaluación al final período; un proceso intensivo de capacitación (hasta un diplomado acreditado por alguna universidad); la medición de la calidad de los procesos; y acciones para el uso de la información (foros, boletines, análisis multisectoriales, etc).
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ANEXOS
Evaluaci贸n de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
Anexo 1
[89]
Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
Anexo 2 Listado de instituciones partícipes de la evaluación 1. CAI Hospital Escuela 2. CAI Instituto Hondureño de Seguridad Social 3. CAI Centro de Salud Miguel Paz Barahona, San Pedro Sula y clínica UMIETS/ VICITS 4. CAI Hospital Mario Catarino Rivas 5. Clínica UMIETS/VICITS Puerto Cortés 6. CAI Unidad de Salud Metropolitana, La Ceiba 7. CAI Centro de Salud Sambo Creek 8. Comunidad Gay Sampedrana 9. Colectivo Unidad Color Rosa 10. COCSIDA 11. Grupos de Autoapoyo de La Ceiba y Tegucigalpa 12. FOROSIDA 13. Kukulcan 14. Fundación Llaves 15. CEPROSAF 16. Departamento ITS/VIH/Sida 17. CONADEH 18. CHF 19. USAID 20. CDC
[90]
Anexo 3 Instrumento 1: Entrevista con informantes clave Indicaciones: Por favor responda a las siguientes preguntas utilizando las siguientes respuestas, según su percepción y conocimiento: SI, NO, o Parcialmente; y explicando los aspectos más importantes que respaldan su decisión.
1. ¿El PENSIDA III y las estrategias nacionales, incluyendo el Proyecto Fondo Mundial responden al análisis actual de la epidemia y la respuesta? 2. ¿Se identificaron en el PENSIDA III y FM las principales poblaciones meta y las razones de su vulnerabilidad? 3. ¿Se dirigen las acciones de tratamiento, cuidado y paliación a los grupos donde hay más infecciones, o más personas afectadas y necesitadas? 4. ¿El PENSIDA III y los PAO definen metas realistas, claras y medibles, consistentes con las metas del Fondo Mundial y con otros planes de desarrollo del país? 5. ¿Ha sido apropiada y balanceada la distribución de recursos para las diferentes estrategias, en los últimos 5 años? 6. ¿Las intervenciones del PENSIDA III y FM identificadas como prioritarias, han logrado recibir financiamiento para su ejecución? 7. ¿Alguna estrategia no obtuvo todos los recursos requeridos? ¿Cuáles alternativas se deben considerar para el futuro? ¿Qué aspectos deben contener los planes que buscan financiamiento para cubrir las áreas del PENSIDA que lo necesitan? 8. ¿Se han experimentado avances o cambios en los últimos cinco años respecto a las nuevas infecciones por VIH y las poblaciones más afectadas? ¿Qué tipo de cambios? 9. ¿Durante la planificación se considera el factor costo-efectividad? ¿Desde su criterio cuales son las intervenciones de prevención que tienen una mejor relación de costo-efectividad y que deben ser sostenidas? 10. ¿La estimación en el PENSIDA III facilitó la provisión de servicios para las personas que necesitaban TAR? ¿Cuál ha sido el comportamiento de la demanda de TAR en los últimos cinco años? ¿Cuáles son sus recomendaciones para responder coherentemente a la demanda de TAR para los próximos 3 años? (considerando el requerimiento actual y la nueva demanda).
[91]
Si
No
PR
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Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
11. ¿Las mujeres embarazadas con VIH son parte de las poblaciones meta del PENSIDA y FM? ¿Cuál es la lectura que usted hace de los indicadores que miden los resultados del Programa PTMH? ¿Cuáles son sus recomendaciones para el fortalecimiento de este programa?
Si
No
PR
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12. ¿Se han obtenido resultados favorables con la implementación de los servicios integrales para huérfanos/as y niños/as vulnerables? ¿Cuáles? ¿Qué dificultades y limitaciones conoce? ¿Cuáles son los logros más destacados y que puedan utilizarse para la expansión de la protección social de huérfanos/as, niños/as con VIH y niños/as vulnerables que necesitan apoyo? 13. ¿Se consideran los derechos humanos como un principio guía para el PENSIDA III y se refleja en las estrategias? ¿Los derechos de poblaciones meta se han identificado y se han establecido formas para protegerlos en el PENSIDA III? 14. ¿Las estrategias implementadas para reducir el estigma y discriminación relacionada con VIH, han tenido efectos favorables? ¿Cuáles? 15. ¿Existe una estrategia, plan o procedimiento que se implementa en el país para vigilar el progreso del PENSIDA III y las estrategias nacionales? ¿Cómo se implementa? 16. ¿Existe experiencia de participación de las poblaciones metas en la recolección de datos para indicadores de comportamiento? 17. ¿El costo estimado para el monitoreo y evaluación en el presupuesto del PENSIDA III fue acertado? ¿Se han destinado recursos suficientes para financiar las actividades de MyE? (incluyendo las que realiza la sociedad civil) 18. ¿Existen avances que usted identifica en el campo del monitoreo y la evaluación de la respuesta nacional? ¿Cuáles son los principales? ¿Cuáles son las principales brechas que deben superarse para monitorear y la evaluar avances y resultados de la respuesta nacional? 19. ¿Considera que las preocupaciones y la vulnerabilidad de las mujeres y las niñas están representadas apropiadamente en el PENSIDA III? ¿Las intervenciones se adaptan a la realidad de las mujeres? ¿Funciona el PENSIDA III para las mujeres? 20. ¿El manejo financiero de la respuesta al VIH y el sistema de desembolsos es apropiado y transparente? ¿Garantiza el gasto ágil y para los propósitos definidos?
[92]
21. ¿La CONASIDA ha coordinado eficazmente la formulación, ejecución y seguimiento de estrategias, acciones y financiamiento? 22. ¿Existe consenso de que la CONASIDA es la que dirige los esfuerzos del país en respuesta al VIH? ¿Cuáles son sus sugerencias para que la interacción entre CONASIDA y los actores de la respuesta nacional sea más efectiva? 23. ¿Los planes anuales han guiado la ejecución de actividades y el reporte del progreso en la ejecución? ¿Se dispone de un plan de acción para el año 2013? ¿Cuál es su impresión respecto a la forma como se han desarrollado los planes de acción anuales? 24. ¿La sostenibilidad de la respuesta es un aspecto considerado en el PENSIDA y FM? ¿Desde la planificación estratégica y operativa como se puede asegurar la sostenibilidad de las acciones? 25. ¿Considera que se hace necesario un nuevo análisis riguroso para re-formular el PENSIDA III?
[93]
Si
No
PR
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Instrumento 2: Sesión de análisis con personas con VIH Guía del análisis Tiempo estimado: 2 horas Numero de participante propuestos: máximo 12 (6 hombres y 6 mujeres) Parte 1: Presentación de una breve reseña del PENSIDA III, y los objetivos de la Evaluación, destacando la importancia de la participación de las personas con VIH (PVIH) Parte 2: Preguntas para inducir el análisis (El consultor facilitará información adicional, si es necesario y explicará los contenidos que el grupo no domine) Participación 1. ¿Alguno de ustedes participó cuando se estaba haciendo el PENSIDA III? ¿Cómo fue la experiencia? Sino participaron ¿conocen a alguna persona con VIH que haya participado? ¿Quiénes son estas personas? ¿Pudieron estas personas llevar las experiencias de ustedes -hablar en nombre de ustedes- para que se tomaran en cuenta sus necesidades? 2. ¿Cuál es el aporte que ustedes hacen para evitar que otras personas tengan el VIH? ¿Qué hacen ustedes para que las personas no discriminen a las personas con VIH? ¿De qué forma ayudan a que mejore el servicio en los CAI? Acceso a los servicios 3. ¿Cuáles son las dificultades que ustedes tienen que enfrentar para ser atendidos en el CAI? ¿En su casa? ¿En el trayecto desde su casa al CAI? ¿Dentro del CAI? 4. ¿Se han dado cuenta si la atención de los CAI ha mejorado en estos últimos años? 5. ¿Qué cambios deberían hacer en el CAI para responder a sus necesidades? ¿Qué mejoras pueden sugerir? Compromisos de las personas con VIH 6. Un estudio muy serio, llamado ECVC demostró que muchos hombres y mujeres con VIH, han tenido infecciones de transmisión sexual y que no utilizan condones en sus relaciones sexuales ¿Es esto un problema para las personas con VIH? ¿Por qué? 7. Qué pueden hacer ustedes para cambiar esta situación? Derechos humanos 8. Para poder planificar actividades para disminuir el estigma y discriminación, es necesario conocer sus experiencias, principalmente en lugares como los hospitales, escuelas y centros de trabajo. Díganme: ¿Han sido maltratados, discriminados o marginados, ustedes o sus hijos/as en alguna escuela o colegio, porque suponen o saben que ustedes tienen VIH? ¿Han tenido problemas, ustedes o sus hijos/as en el lugar de trabajo, porque sus jefes suponen o saben que ustedes tienen VIH? ¿Han sufrido discriminación en hospitales, en el CAI? ¿Conocen el caso de alguna persona con VIH que haya tenido estos problemas?…. Cuéntenme. 9. Cuando los derechos de las personas no se cumplen o se les descrina, estas pueden poner una denuncia ¿Conocen ustedes algún lugar donde poner una denuncia? ¿Sabe cómo hacerlo? ¿Les han resuelto alguna denuncia o conocen de alguna persona con VIH que tuvo una buena resolución? ¿En qué consistió la resolución?
[94]
Instrumento 3: Sesión de análisis con poblaciones vulnerables (HSH, mujeres trans, TS, Garífunas) Guía del análisis Tiempo estimado: 2 horas Numero de participante propuestos: máximo 12 Parte 1: Presentación de una breve reseña del PENSIDA III, y los objetivos de la Evaluación, destacando la importancia de la participación de las personas con VIH (PVIH) Parte 2: Preguntas para inducir el análisis (El consultor facilitará información adicional, si es necesario y explicará los contenidos que el grupo no domine) Participación 10. ¿Alguno de ustedes participó cuando se estaba haciendo el PENSIDA III? ¿Cómo fue la experiencia? Sino participaron ¿conocen a alguna persona que haya participado? ¿Quiénes son estas personas? ¿Pudieron estas personas llevar las experiencias de ustedes -hablar en nombre de ustedes- para que se tomaran en cuenta sus necesidades? 11. ¿Cuál es el aporte que ustedes hacen para evitar que las personas tengan el VIH? ¿Qué hacen ustedes para que las personas no discriminen a las personas con VIH, a las mujeres trans, gay, o trabajadoras sexuales? ¿De qué forma ayudan a que mejoren los servicios de prevención? Acceso a los servicios 12. ¿Cuáles son las dificultades que ustedes tienen que enfrentar para ser atendidos en las clínicas UMIETS/VICITS? ¿En su casa? ¿En el trayecto desde su casa a la clínica? ¿Dentro de la clínica? ¿Se han dado cuenta si la atención de las clínicas ha mejorado en estos últimos años? ¿Qué cambios deberían hacer para responder a sus necesidades? ¿Qué mejoras pueden sugerir? Compromisos de las personas con VIH 13. Un estudio muy serio, llamado ECVC demostró que muchas personas (HSH, TS, Garífunas) han tenido infecciones de transmisión sexual y que no utilizan condones en sus relaciones sexuales ¿Es esto un problema para ustedes? ¿Por qué? ¿Qué pueden hacer ustedes para cambiar esta situación? Derechos humanos 14. Para poder planificar actividades para disminuir el estigma y discriminación, es necesario conocer sus experiencias, principalmente en lugares como los hospitales, escuelas y centros de trabajo. Díganme: ¿Han sido maltratados, discriminados o marginados, ustedes o sus hijos/as en alguna escuela o colegio? ¿Han tenido problemas, ustedes o sus hijos/as en el lugar de trabajo? ¿Han sufrido discriminación en hospitales? ¿Conocen el caso de alguna persona con VIH que haya tenido estos problemas?….Cuéntenme. 15. Cuando los derechos de las personas no se cumplen o se les descrina, estas pueden poner una denuncia ¿Conocen ustedes algún lugar donde poner una denuncia? ¿Sabe cómo hacerlo? ¿Les han resuelto alguna denuncia o conocen de alguna persona que tuvo una buena resolución? ¿En qué consistió la resolución?
[95]
Evaluación de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
Instrumento 4: Cuestionario para medir el desempeño de los servicios de los Centros de Atención Integral Indicaciones: Por favor responda SI o NO a las siguientes preguntas y proporcione alguna explicación si es pertinente y evidencias cuando le sea posible. El entrevistador escribirá “No aplica” (NA) en caso de que el criterio no esté normado; y “No sabe” (NS) cuando usted no conozca la respuesta. Entrevista al coordinador/a del CAI
Criterio
Si
No
NS
NA
Comentarios
1. Dispone el CAI de la norma o protocolo de atención de personas con VIH (PVIH) 2. Dispone el CAI del Algoritmo para el manejo clínico de PVIH 3. Dispone el CAI de un plan de trabajo anual, con actividades de monitoreo y evaluación 4. Recibe el CAI monitoreo por el Departamento de VIH u otra instancia competente 5. El equipo profesional del CAI dispone de los recursos humanos necesarios para una atención efectiva y de calidad 6. El equipo profesional del CAI ejecuta las acciones que les compete según las funciones establecidas en sus contratos 7. Los recursos humanos del CAI están capacitados para un desempeño óptimo 8. Los procesos de capacitación del CAI son efectivos y contribuyen a la actualización 9. El personal del CAI está capacitado para la atención de la profilaxis postexposición al VIH 10. El personal del CAI da cumplimiento a los protocolos de atención. 11. Existe articulación efectiva del CAI con respecto a otros servicios hospitalarios y áreas del sector salud 12. Existe una Política de Recursos Humanos que favorable para el personal del CAI 13. Se dispone de un Plan de autocuido para el personal que atiende el CAI Criterio 14. La infraestructura del CAI facilita la comodidad y privacidad de usuarios/as
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Criterio
Si
No
NS
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15. El sistema logístico para abastecimiento de reactivos, medicamentos e insumos para diagnóstico y tratamiento es efectivo. 16. Existe un plan para la reducción del estigma y discriminación hacia PVIH, incluyendo la divulgación y análisis de los Instrumentos legales relacionados con el VIH. 17. El CAI dispone de información relevante, actualizada y organizada sobre la atención: número de PVIH atendidas alguna vez, en seguimiento, en TAR, esquema de tratamiento por paciente, tolerancia, adherencia, fallo, pruebas de diagnóstico, de CV y de CD4 por paciente, proporción de ingresados por VIH, número y proporción de muertes por VIH, causas de internación, etc. 18 Se dispone de un banco de experiencias clínicas, que incluya estudios basales y de seguimiento sobre adherencia a la TAR, abandono y resistencia a TAR, situación alimentaria y nutricional de PVIH, entre otras.
Actividades que se realizan para la atención de personas con VIH Por favor, además de responder a cada pregunta, comente si existen insuficiencias o dificultades en los siguientes procesos, incluyendo aspectos de abastecimiento interno (reactivos, medicamentos y otros insumos esenciales). Entrevista al personal médico del CAI (parte 1) Criterio A todas las personas con VIH se les realiza… Anamnesis inicial y luego cada 3 meses. Examen físico inicial y luego cada 3 meses. Durante el examen físico y anamnesis de investiga Historia sexual y de ITS Historia clínica nutricional Historia de desórdenes metabólicos
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Criterio
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Historia de abuso de sustancias Sintomatología general Signos y síntomas gastrointestinales Signos y síntomas en cavidad oral Signos y síntomas dermatológicos Signos y síntomas respiratorios Sistema nervioso Se realiza examen genital y rectal Antropometría Fondo de ojo Atención de salud mental según diagnóstico y plan. Orientación nutricional inicial y luego cada 3 meses. Atención de consejería inicial y luego cada 3 meses. Apoyo de trabajo social según necesidad Atención odontológica inicial y luego cada 6 o 12 meses. Consulta oftalmológica en caso de retinopatía por CMV o por criterios de CD4 Biometría hemática completa inicial y luego cada 6 meses Glucosa, creatinina, transaminasas y fosfatasa alcalina al inicio y luego cada 6 meses Perfil lipídico al inicio y luego cada 6 meses VDRL inicial, luego anual (en pacientes con VDRL negativo) y cada 6 meses cuando se considere que las PVIH no han modificado conductas de riesgo sexual. Serología para hepatitis B (HBs Ag y HB anticore) inicial Serología para hepatitis C inicial
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Criterio Examen general de orina inicial y luego cada 6 meses. Examen copro-parasitario inicial y luego cada 6 meses. CD4 inicial y luego cada 6 meses (obligatorio). Carga viral inicial y luego cada 6 meses (en PVIH sin TAR). Carga viral antes de inicio del tratamiento, a las 8 semanas de iniciado o cambiado el tratamiento y cada 6 meses (obligatorio). Rayos X de tórax inicial y luego cada 12 meses. PPD inicial y luego cada 12 meses en PVIH con antecedentes de PPD negativos. Papanicolaou inicial y luego cada 6 o 12 meses. Citología rectal en HSH inicial y luego cada 12 meses. Colposcopia. Electrocardiograma cuando es necesario. Pruebas de resistencia genotípica y fenotípica se realizan en el caso de segundo fallo virológico o en el primer fallo de acuerdo a criterios establecidos por la norma Se investiga sistemáticamente TB latente en PVIH. Quimioprofilaxis o tratamiento de infección tuberculosa latente, en PVIH con Isoniacida. Se investiga sistemáticamente TB activa en pacientes con VIH. Tratamiento con drogas antituberculosas en personas con TB activa y VIH avanzado (Coinfección TB-VIH). Se hacen actividades sistemáticas de búsqueda de casos de ITS entre PVIH y sus contactos Se proveen medicamentos para el tratamiento de las ITS en PVIH Se realiza entrega de condones para las personas con VIH en las cantidades requeridas Se evalúa sistemáticamente la adherencia a la TAR
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Entrevista al personal médico del CAI (parte 2) Indicaciones: Por favor responda a las preguntas siguientes con base a su conocimiento, experiencia y evidencia disponible 1. ¿Cuáles son las dificultades que tienen respecto a los esquemas iniciales de TAR? 2. ¿Cuáles son las dificultades que tienen respecto a las alternativas de tratamiento inicial? 3. ¿Cuál es su experiencia en el cambio de esquema de primera línea a segunda y tercera línea? ¿Con que frecuencia ocurren y porque? ¿Cuáles son las dificultades que experimentan al hacer los cambios de esquema? 4. ¿Cuáles son los principales avances y logros alcanzados por el CAI en materia de TAR? 5. ¿Cuáles son las principales dificultades que enfrenta el CAI en materia de TAR? 6.¿Cuáles son las infecciones oportunistas más frecuentes? 7. ¿Cuáles son las dificultades más comunes que se enfrentan al tratar estas infecciones? 8. ¿Cuáles son sus recomendaciones para mejorar los servicios de los CAI?
Instrumento 5: Entrevista con Enfermera, trabajadora social, educadora o consejera Indicaciones: Por favor responda SI o NO a las siguientes preguntas y proporcione alguna explicación si es pertinente y evidencias cuando le sea posible. El entrevistador escribirá “No aplica” (NA) en caso de que el criterio no esté normado; y “No sabe” (NS) cuando usted no conozca la respuesta. Criterio
Si
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Se informa a las PVIH de forma clara y objetiva sobre los aspectos de la infección por el VIH e ITS. Se provee educación a las PVIH para elevar la percepción de riesgo y crear la cultura de autoprotección Se fomenta en las PVIH la modificación de conductas que las ponen en riesgo de reinfectarse y adquirir ITS Se ayuda al usuario/a a que comprenda su situación respecto al VIH y la importancia del manejo terapéutico de la infección. Se explica y motiva al usuario/a para que siga las pautas de autocuidado.
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Criterio
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Se promueven elementos que mejoren el bienestar físico, psicológico y social del usuario/a. Se refuerzan los elementos positivos de la PVIH, autoestima y autovaloración. Se motiva para que la PVIH se integre a grupos de autoapoyo. Se sensibiliza a las PVIH en la necesidad de atender a sus parejas sexuales o contactos. Si es necesario se ofrece consejería a familiares. Se realizan actividades individuales y grupales para mejorar la adherencia al TAR. Se dispone de material impreso o audiovisual para ayudar a la PVIH en la comprensión de los contenidos (demostrar)
1. ¿Cuáles son los principales avances y logros alcanzados por el CAI en el campo de la consejería y apoyo a las PVIH? 2. ¿Cuáles son las principales dificultades que enfrenta el CAI en las actividades de consejería, educación y prevención secundaria con PVIH? 3. ¿Cuáles son sus recomendaciones para mejorar los servicios de los CAI?
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Instrumento 6: Atención psicológica Indicaciones: Por favor responda SI o NO a las siguientes preguntas y proporcione alguna explicación si es pertinente y evidencias cuando le sea posible. El entrevistador escribirá “No aplica” (NA) en caso de que el criterio no esté normado; y “No sabe” (NS) cuando usted no conozca la respuesta. Entrevista con psicólogo/a
Criterio
Si
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A las personas con VIH se les realiza … Anamnesis psicopatológica. El test de Karnofsky La escala de demencia de VIH. Evaluación familiar y psicosocial. Diagnóstico inicial. Propuesta de plan de acción de requerirse. Derivación a grupos de autoayuda. Apoyo psicológico para tratar depresión, resiliencia, autoestima, pensamientos suicida, entre otros Terapia familiar o de pareja. Terapia grupal. Derivación a grupos de tratamientos de adicciones. Curso de psicoterapia Otros servicios (explique)
1. ¿Cuáles son los principales avances y logros alcanzados por el CAI en el campo de la atención psicológica de las personas con VIH? 2. ¿Cuáles son las dificultades que enfrenta el CAI en la atención psicológica de PVIH? 3. ¿Cuáles son sus recomendaciones para mejorar los servicios de los CAI?
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Instrumento 7: Cuestionario para medir el desempeño de los servicios de los Centros de Atención Integral (Laboratorio) Indicaciones: Por favor responda a las siguientes preguntas y proporcione alguna explicación si es pertinente y evidencias cuando le sea posible. Lista de verificación en laboratorio
Criterio Disponibilidad actual de reactivos para: Prueba ELISA para VIH Western Blot Carga Viral CD4 PCR-VIH RPR Biometría hemática completa Glucosa Creatinina Transaminasas Fosfatasa alcalina Perfil lipídico Serología para hepatitis B Serología para hepatitis C Examen general de orina Examen general de heces PPD Baciloscopía Rayos X
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Preguntas para responsables de laboratorio 1 ¿Cuáles son los mecanismos para obtener los reactivos para pruebas relacionadas con el diagnóstico y atención del VIH? 2. ¿Se han presentado (o se presentan) dificultades en obtener los reactivos para responder apropiadamente a la demanda? ¿Cuáles dificultades? 3. ¿Cuántas veces se han presentado desabastecimiento de reactivos en los últimos años? ¿Cuáles reactivos? 4. ¿Cómo se corrigió el déficit? 5. ¿Cómo se observa la disponibilidad futura de reactivos? 6. ¿Existen dificultades en la adquisición y disponibilidad de insumos necesarios para efectuar las pruebas de laboratorio? ¿Cuáles dificultades? 7. ¿Cuáles son sus recomendaciones para mejorar el desempeño del laboratorio en relación a los servicios de diagnóstico y atención del VIH?
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Instrumento 8: Cuestionario para medir el desempe帽o de los servicios de los Centros de Atenci贸n Integral (Farmacia) Indicaciones: Por favor responda a las siguientes preguntas y proporcione alguna explicaci贸n si es pertinente y evidencias cuando le sea posible. Lista de verificaci贸n en Farmacia: Antiretrovirales (ARV) Criterio ARV disponibles actualmente
Criterio ARV normados pero NO disponibles
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Lista de verificación en Farmacia: Antituberculosos Medicamentos
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Disponibilidad Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Isoniacida + Etambutol Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida Isoniacida + Rifampicina + Etambutol Isoniacida + Rifampicina + Etambutol + Pirazinamida Preguntas para responsables de Farmacia 1. ¿Cuáles son los procedimientos que se realizan en Farmacia para obtener los ARV? 2. ¿Se han presentado (o se presentan) dificultades en obtener los ARV para responder apropiadamente a la demanda? ¿Cuáles dificultades? 3. ¿Cuántas veces se han presentado desabastecimiento de ARV en los últimos años? ¿Cuáles ARV? 4. ¿Cómo se corrigió el déficit? 5. ¿Cómo se observa la disponibilidad futura de ARV? 6. ¿Cuáles son sus recomendaciones para
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Anexo 4 Agenda de taller para la presentación del informe preliminar de evaluación del PENSIDA
Agenda de Trabajo Taller de Evaluación del PENSIDA III
Jueves 28 de febrero de 2013 • • • • •
9:00 AM - Palabras de bienvenida e inauguración del taller - Dr. Jorge Fernández 9:15AM - Presentación del objetivo del taller - Nicole Massoud 9:30AM - Presentación de los hallazgos y recomendaciones de la evaluación - Modesto Mendizábal Refrigerio 11:00AM - Trabajo de grupos Prevención con poblaciones clave y vulnerable Prevención de la transmisión madre hijo Atención integral
Liderazgo y Sostenibilidad • • • •
12:00M - Almuerzo 1:00PM - Continuación del trabajo de grupos Refrigerio 5:00PM - Clausura
Viernes 1 de marzo de 2013 • • • •
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9:00AM - Retroalimentación del trabajo de grupos del día anterior Refrigero 1:00PM - Conclusiones y cierre Almuerzo
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REFERENCIAS BIBLIOGRﾃ：ICAS
Evaluaci贸n de proceso y resultados del PENSIDA III CONASIDA | ONUSIDA | Honduras |Agosto 2013
1. ONUSIDA y Banco Mundial. AIDS Strategy and Action Plan (ASAP) Diciembre 10 de 2007, Washington D.C. 2. Secretaría de Salud de Honduras. Boletín UMIETSVICITS Miguel Paz Barahona. Análisis 2010-2012. San Pedro Sula, Honduras. 2012. 3. Secretaría de Salud de Honduras. Boletín UMIETSVICITS Tegucigalpa. Análisis 2010-2012. Tegucigalpa, Honduras. 2012. 4. Secretaría de Salud de Honduras. Boletín UMIETS-VICITS Unidad de Salud Metropolitana. Análisis 20062012, La Ceiba, Atlántida, Honduras. 2012. 5. Congreso Nacional. Decreto 177-2010. Creación de la Secretaria de Justicia y Derechos Humanos. Honduras, octubre 2010. 6. Comisión Nacional de Sida. PENSIDA III. Honduras 2007 [pág. 115 y 123]. 7. Congreso Nacional de Honduras. Decreto No. 147-99. Ley Especial sobre VIH/ Sida. Honduras 1999 8. Naciones Unidas. Declaración Política sobre VIH y sida. Nueva York, junio 2011. 9. Secretaría de Estado en el Despacho de Salud. Acuerdo No. 207. Estrategia de Abordaje integral de las ITS/VIH/Sida en el Marco de la Reforma del Sector Salud. Tegucigalpa, Honduras, 4 de Julio de 2012. 10. Secretaría del Despacho Presidencial. Instituto Nacional de Estadística. Programa MEASURE DHS/Macro International. Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDESA 2005-2006. Honduras, diciembre 2006 11. Secretaría de Salud. Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento con HSH. Honduras, 2006. 12. Secretaría de Salud. Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento con Trabajadoras Sexuales. Honduras, 2006. 13. Secretaría de Salud. Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento con Población garífuna. Honduras, 2006. 14. Secretaría de Salud. Informe estadístico de la epidemia de VIH en Honduras. Periodo 1985 – Septiembre 2012. Honduras, octubre 2012. 15. Secretaría de Salud. Informe estadístico de la epidemia de VIH en Honduras. Periodo 1985 – Diciembre 2010. Honduras, enero 2011. 16. Secretaría de Salud. Sub Secretaría de Riesgos Poblacionales. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH/SIDA. Medición del Gasto en Sida “MEGAS” 2008. Honduras 2010. 17. Secretaría de Salud. Sub Secretaría de Riesgos Poblacionales. Dirección General de Promoción de la Salud. Departamento de ITS/VIH/SIDA. Medición del Gasto en Sida “MEGAS” 2010. Honduras 2011. 18. Secretaría de Salud. Departamento de ITS/VIH/SIDA. Banco Mundial. Medición del Gasto en Sida (MEGAS). Honduras 2006 [pág. 14] 19. Comisión Nacional de Sida CONASIDA. III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y Sida en Honduras 2008-2012 (PENSIDA III). Honduras 2007 [pág. 121]. 20. Instituto Nacional de la Mujer. Política Nacional de la Mujer. II Plan de Igualdad y Equidad de Género de Honduras 2010-2022. Honduras 2010. 21. Registro Nacional de las Personas. Política de Protección Social. Honduras, 2012. 22. Global Communities Honduras: Partners for Good. Resultados del Proyecto VIH del Fondo Mundial. Año 1, 2, 3 y 4. Honduras 2013. 23. República de Honduras. Visión de País 2010 – 2038 y Plan de Nación 2010-2022. Honduras 2010 [pág. 79]
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