Gineco shock

Capacitación Clínica en Cuidado Obstétrico Esencial (COE) Complicaciones Obstétricas y Neonatales

MODULO 1: EVALUACION HEMODINAMICA INICIAL RAPIDA Y SHOCK

Dra. Sylvia Ríos Medicina Crítica y Terapia Intensiva

PROGRAMA DE SOBREVIVENCIA EMBARAZADA Tiempo 1hr - 3 días

Condiciones que amenazan la vida Reconocimiento de la complicación

•Unidades de Salud con acciones orientadas a la comunidad.

Sobrevivencia

Decisión de buscar atención •Grupos de Mujeres.

•Trabajo con parteras.

•Tender puentes entre proveedores formales y tradicionales.

•Unidades de salud identificando activamente a las embarazadas.

Koblinsky, Mother Care

Acceso a la atención adecuada •Planes de acceso comunitarios •Planes personales / familiares de parto.

• Sistemas de referencia y contra referencia

Cuidados Obstétricos Esenciales de calidad

Atención calificada parto: Proveedor calificado

EL PROVEEDOR CALIFICADO:  Es un/a obstetriz, un/a médico/a o un/a

enfermero/a con habilidades obstétricas para salvar vidas, y que posee los conocimientos y las habilidades necesarios para prestar a las mujeres y a sus recién nacidos/as una atención segura y eficaz durante el parto, en una variedad de entornos (ejm: domicilio, centro de salud ,hospital).

PROVEEDOR CALIFICADO Capacitado en la atención segura y eficaz para manejar el trabajo de parto y el parto normales:  Atención del recién nacido/a  Reconocer el inicio de las complicaciones  Realizar las intervenciones de emergencia

esenciales, y  Referir en forma segura a la madre y/o a su recién nacido/a cuando sea necesario.

EL MODELO DE CONDUCTA  La forma mas rápida y eficaz de

aprendizaje: observando a otra (Modelo) realizar la habilidad y actividad.

 1. etapa: Adquisición de la habilidad.  2. etapa: Competencia de la Habilidad  3. etapa: Pericia de la Habilidad

TECNICA DE CAPACITACION



Usa modelos anatómicos, semejantes casi exactos al ser humano



Estudios de casos



Sesiones practicas de las habilidades



Situaciones clínicas hipotéticas

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA ECUADOR, 1995-2004 120 100 80 60 40 20 0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

Aﾃ前S

2001

2002

2003

2004

DEFUNCIONES MATERNAS POR PROVINCIA, SEGÚN AREA DE RESIDENCIA, ECUADOR 2005 16 14 12 10

S IO C N U F E D

8 6 4 2 0

PROVINCIAS Urbana

Rural

No Dato

PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN CAUSA PRINCIPAL 2002-2004 (n=148) 27,7

30 P O R C E N T A J E

21,6

25 20 15

12,9

10,1

10,1 7,4

10 4,1

3,4

5

1,4

1,4

0 HEMORR.DEL HEMORR DEL PARTO

EMBAR

HEMORR. POST PART

SEPSIS P.P

ECLAMPSIA

ABORTO

ABORTO

HEMORRAG

SEPSIS

CAUSA PRINCIPAL

OTRA

NO SABE

NO DATO

PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN CAUSA BÁSICA, ECUADOR 2005

35

30,3

30 23,5 20,2

20 12,6

15 10

5,9

5

4,2

3,4

CAUSA BASICA

No Dato

Otras

Preeclampsia

Aborto

Sepsis Post Parto

Eclampsia

0 Hemorragia Embar,Parto,Post Parto

PORCENTAJE

25

PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN PERIODO DE OCURRENCIA, ECUADOR 2005 35,0

34,5

29,4

30,0 23,5

20,0 15,0 10,0

5,0

4,2

5,0

0,8

1,7

0,8

PERIODO DE OCURRENCIA

ND

Otra

PP 43 a 365 días

PP 8 a 42 días

PP 1 a 7 días

PPI 24 horas

Parto

0,0 Embarazo

PORCENTAJE

25,0

PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN LUGAR DE FALLECIMIENTO, ECUADOR 68,9

70,0

60,0

PORCENTAJE

50,0

40,0

30,0 18,5 20,0 5,9

10,0

4,2

1,7

0,8

0,0

Hos pital

Cas a

Clínica

Cam ino

LUGAR DE FALLECIMIENTO

Centro de Salud

No Dato

DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN EVITABILIDAD ECUADOR 2005

70 61,3 DEFUNCIONES S

60 50 40 30

23,5 15,1

20 10 0 Evitable

No Evitable EVITABILIDAD Porcentaje

No Dato

PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN GRUPOS DE EDAD, ECUADOR 2005

30 a 45 años 38%

20 a 29 años 42%

13 a 19 años 20%

DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN CAUSA BÁSICA POR TRES DEMORAS, ECUADOR 2005 12

10

DEFUNCIONES

8

6

4

2

0 Hemorragia Embar,Parto,Post Parto

Eclampsia

Sepsis Post Parto

Aborto

Preeclampsia

Otras

CAUSA BASICA

En tomar la decisión

En llegar a la Unidad

En recibir atención

No Dato

DEFINICIÓN DE SHOCK

Síndrome

 

Hipotensión Alteraciones de hipoperfusión tisular

PRESION ARTERIAL Y SHOCK

Volumen sanguĂ­neo GC TA

Frecuencia cardiaca Resistencia P

SHOCK - OXIGENO

Disponibilidad de O2

Oferta

Consumo de O2

Demanda

¡La combinación de anemia e hipovolemia es peligrosa!

Regla de los 100 Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y Frecuencia cardiaca > 100 lpm El paciente está en estado de shock y probablemente hipovolémico

SHOCK – VALORACION DE PERDIDAS CLASE I 750

CLASE II 750 - 1500

CLASE III 1550 2000

CLASE IV 2000

15

15 -30

30 - 40

40

< 100

100 - 120

120 - 140

140

PA

N

N

FR

14 - 20

20 - 30

30 - 40

40

Diuresis ml/h SNC

> 30

20 – 30

5 - 15

Mínima

Leve ansiedad

moderada

confusión

Letargia

Pérdida sangre /ml Pérdida volemia % FC

Reposición Cristaloide s

disminuida Disminuida

Cristaloide C + sangre C + sangre s

SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA

Repercusión fetal  El consumo de oxígeno no disminuye hasta que la disponibilidad cae debajo del 50%, los reflejos vasomotores pueden redistribuir el flujo fetal hacia adrenales, cerebro y corazón  La respuesta cardiaca fetal a la hipoxia e hipoperfusión incluye bradi - taquicardia

SHOCK HIPOVOLEMICO Manifestaciones y Cantidad de Sangrado

0 0

45 Shock Irreversible 2,655 Shock Severo 40 2,500 CoagulopatĂ­a 35 2,000 Shock Materno 1,800 30 Muerte Fetal 1,500 25 Manifestaciones Maternas 1,200 20 Manifestaciones Fetales 1,000 17 Ninguna 5,900 10

20

Porcentaje de Sangrado %

30

40

50

SHOCK, trastorno hemodinámico y metabólico Hemorrágico experimental, Crowell 1964

PAM 140

100

VO2 basal (preshock)

Pago de la deuda

Deuda de O2

80 60 40

Consumo de O2

20

5´

10´

20´

25´

45´

Min ensayo

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE 

 

Evaluar rápidamente a la mujer en edad reproductiva con inestabilidad hemodinámica.

Identificar síntomas y signos del shock.

Describir el manejo más apropiado.

EVALUACION INICIAL RAPIDA

6.

VIA AEREA RESPIRACION. CIRCULACION SANGRADO VAGINAL Y/O SECRECION VAGINAL NIVEL DE CONCIENCIA TEMPERATURA

7.

DOLOR ABDOMINAL.

1.

2.

3.

4.

5.

SHOCK SINTOMAS Y SIGNOS  TA

baja: TAD <90 mmHg.  Disminución de TA en 40 mm Hg  Pulso débil y rápido: >100x´.  Palidez  Diaforesis, piel fría y húmeda.  Respiración rápida: >30 x´.  Alteración de conciencia.  Oliguria: <30 cc /hora.

MEDIDAS GENERALES  PIDA AYUDA  MONITOREO

SV CADA

15 MINUTOS  POSICION  DAR O2  ABRIGO  MIEMBROS INFERIORES ELEVADOS

MEDIDAS ESPECIFICAS INFUSION IV CATLON 16. (2)  VENOTOMIA PRN.  MUESTRAS DE SANGRE. PRUEBA DE COAGULACION JUNTO A LA CAMA.  L RINGER 1000 CC EN 15-20 MINUTOS.  2000 CC EN LA PRIMERA HORA.  NO ADMINISTRE LIQUIDOS POR VO  SONDA VESICAL. I/E  OXIGENO 6-8 lt x´. 

LIQUIDOS 

Reanimación idealmente será con fluido similar al que perdió el paciente



La G5% no expande debido a su rápida difusión a todos los compartimientos



Cristaloides + Coloides Concentrado de Hematíes (hemorrágico)

Sangrado masivo

Infusión de cristaloides/coloides

Politransfusión

Dilución de Factores de Coagulación y Plaquetas

Coagulopatía Sangrado microvascular

PRUEBA DE COAGULACION JUNTO A LA CAMA TEST DE WEINNER 2 cc sangre venosa en tubo de ensayo de vidrio.  Sostenga el tubo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (37°C).  Tras 4 minutos, incline el tubo para ver si se está formando un coágulo. Inclínelo cada minuto para verificar.  Tras 7 minutos sin coagular se sugiere una coagulopatía. 

S H O CK H IPO V O LEM ICO EM BARAZ O IN ICIA L

EM BARAZ O AVAN ZADO

H EM O RRAGIA PO S PA RTO

ABO RTO

PLA CEN TA PREVIA

A TO N IA U TERIN A

EM B. ECTO PICO

D ES PREN D IM IEN TO N O RM O PLA CEN TA RIO

RETEN CIO N D E PLA CEN T A

EM B. M O LA R

RO TU RA U TERIN A

DESGARRO S DEL TRA CTO GEN ITA L RO TU RA U TERIN A

SHOCK SEPTICO 

Son muchas las causas de la fiebre durante y después del parto



Administrar antibióticos terapéuticos SÓLO si la enfermedad ha sido diagnosticada



La duración o el tratamiento dependen de cuál sea la enfermedad, de si el parto fue por cesárea o de la presencia de bacteriemia

SHOCK SEPTICO   





Reanimación agresiva del shock Fluidos (2–3 litros para comenzar) Antibióticos IV en dosis adecuadas, para: Gram + (penicilina, ampicilina) Gram - (gentamicina), y Anaerobios (metronidazol) Buscar absceso, peritonitis u otra condición que requiera cirugía Antibióticos IV pueden ser necesarios por más tiempo si hay bacteriemia

S H O CK S EPTICO PEN ICILIN A G IV 2´U A M PICILIN A 2 G IV C/6H M ETRO N IDA ZO L 500 m g IV C/8H

CLIN D A M ICIN A 900 m g IV C/8H G E N T A M ICIN A 5 m g/kg/d o 1 ,5 m g / k g / 8 h

SHOCK SEPTICO Causas SH O CK S EPTICO

H IPO VO LEM ICO

IN FECCIO N

EM BA RA ZO IN ICIA L

TRA U M ATISM O

EM BARAZO AVAN ZAD O H EM O RRAGIA PO S PA RTO

ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE INFECCIONES Guias prácticas para cada parto:  



Tres limpiezas:  Manos limpias Mínimo de manipulación  Superficie limpia Guantes para examen estériles o sometidos a  Cuchilla, tijeras limpios desinfección de alto nivel Además de: (DAN) Hilo limpio Evitar procedimientos innecesarios (por ejemplo, Perineo limpio Uñas limpias episiotomía)

REEVALUACION  UTERO

CONTRAIDO???

OXITOCINA 20 U EN 1 lt DE S Salina a 60 gt x´.

DENTRO DE LOS 15-30 MINUTOS DESDE EL INICIO DE LA INTERVENCION: TA-FC-DIURESIS-SANGRADO-NEUROLOGICO SI HAY MEJORIA:  MONITOREO  REGULE: LACT RINGER 1000 CC IV CADA 6 HORAS.  TRATAR CAUSA SUBYACENTE.



Todos los episodios de shock se deben tratar con tanta agresividad como si nos encontraramos cerca del punto de irreversibilidad



El punto final de la reanimación sería aquel donde tanto el cuadro hemodinámico (TA) como la deuda de oxígeno sea compensada

CUANDO UNA MADRE FALLECE , QUIENES MAS SUFREN SON LOS NIﾃ前S: SUS HIJOS. (WHO, 1998)

LOS HIJOS HUERFANOS DE MADRE, TIENEN 3 A 10 VECES MAS PROBABILIDADES DE MORIR EN LOS DOS Aﾃ前S SIGUIENTES QUE LOS NIﾃ前S QUE CUENTAN CON AMBOS PADRES. (WHO, 1998)

Cada minuto muere una mujer, cada día 1.600 y cada año son 585.000 mujeres que mueren en el mundo como consecuencia de complicaciones en el embarazo y el parto, la mayoría de ellas por causas evitables.