Capacitación Clínica en Cuidado Obstétrico Esencial (COE) Complicaciones Obstétricas y Neonatales
MODULO 1: EVALUACION HEMODINAMICA INICIAL RAPIDA Y SHOCK
Dra. Sylvia Ríos Medicina Crítica y Terapia Intensiva
PROGRAMA DE SOBREVIVENCIA EMBARAZADA Tiempo 1hr - 3 días
Condiciones que amenazan la vida Reconocimiento de la complicación
•Unidades de Salud con acciones orientadas a la comunidad.
Sobrevivencia
Decisión de buscar atención •Grupos de Mujeres. •Trabajo con parteras. •Tender puentes entre proveedores formales y tradicionales. •Unidades de salud identificando activamente a las embarazadas.
Koblinsky, Mother Care
Acceso a la atención adecuada •Planes de acceso comunitarios •Planes personales / familiares de parto. • Sistemas de referencia y contra referencia
Cuidados Obstétricos Esenciales de calidad
Atención calificada parto: Proveedor calificado
EL PROVEEDOR CALIFICADO: Es un/a obstetriz, un/a médico/a o un/a
enfermero/a con habilidades obstétricas para salvar vidas, y que posee los conocimientos y las habilidades necesarios para prestar a las mujeres y a sus recién nacidos/as una atención segura y eficaz durante el parto, en una variedad de entornos (ejm: domicilio, centro de salud ,hospital).
PROVEEDOR CALIFICADO Capacitado en la atención segura y eficaz para manejar el trabajo de parto y el parto normales: Atención del recién nacido/a Reconocer el inicio de las complicaciones Realizar las intervenciones de emergencia
esenciales, y Referir en forma segura a la madre y/o a su recién nacido/a cuando sea necesario.
EL MODELO DE CONDUCTA La forma mas rápida y eficaz de
aprendizaje: observando a otra (Modelo) realizar la habilidad y actividad.
1. etapa: Adquisición de la habilidad. 2. etapa: Competencia de la Habilidad 3. etapa: Pericia de la Habilidad
TECNICA DE CAPACITACION
Usa modelos anatómicos, semejantes casi exactos al ser humano
Estudios de casos
Sesiones practicas de las habilidades
Situaciones clínicas hipotéticas
TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA ECUADOR, 1995-2004 120 100 80 60 40 20 0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
Aﾃ前S
2001
2002
2003
2004
DEFUNCIONES MATERNAS POR PROVINCIA, SEGÚN AREA DE RESIDENCIA, ECUADOR 2005 16 14 12 10
S IO C N U F E D
8 6 4 2 0
PROVINCIAS Urbana
Rural
No Dato
PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN CAUSA PRINCIPAL 2002-2004 (n=148) 27,7
30 P O R C E N T A J E
21,6
25 20 15
12,9
10,1
10,1 7,4
10 4,1
3,4
5
1,4
1,4
0 HEMORR.DEL HEMORR DEL PARTO
EMBAR
HEMORR. POST PART
SEPSIS P.P
ECLAMPSIA
ABORTO
ABORTO
HEMORRAG
SEPSIS
CAUSA PRINCIPAL
OTRA
NO SABE
NO DATO
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN CAUSA BÁSICA, ECUADOR 2005
35
30,3
30 23,5 20,2
20 12,6
15 10
5,9
5
4,2
3,4
CAUSA BASICA
No Dato
Otras
Preeclampsia
Aborto
Sepsis Post Parto
Eclampsia
0 Hemorragia Embar,Parto,Post Parto
PORCENTAJE
25
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN PERIODO DE OCURRENCIA, ECUADOR 2005 35,0
34,5
29,4
30,0 23,5
20,0 15,0 10,0
5,0
4,2
5,0
0,8
1,7
0,8
PERIODO DE OCURRENCIA
ND
Otra
PP 43 a 365 días
PP 8 a 42 días
PP 1 a 7 días
PPI 24 horas
Parto
0,0 Embarazo
PORCENTAJE
25,0
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN LUGAR DE FALLECIMIENTO, ECUADOR 68,9
70,0
60,0
PORCENTAJE
50,0
40,0
30,0 18,5 20,0 5,9
10,0
4,2
1,7
0,8
0,0
Hos pital
Cas a
Clínica
Cam ino
LUGAR DE FALLECIMIENTO
Centro de Salud
No Dato
DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN EVITABILIDAD ECUADOR 2005
70 61,3 DEFUNCIONES S
60 50 40 30
23,5 15,1
20 10 0 Evitable
No Evitable EVITABILIDAD Porcentaje
No Dato
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN GRUPOS DE EDAD, ECUADOR 2005
30 a 45 años 38%
20 a 29 años 42%
13 a 19 años 20%
DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN CAUSA BÁSICA POR TRES DEMORAS, ECUADOR 2005 12
10
DEFUNCIONES
8
6
4
2
0 Hemorragia Embar,Parto,Post Parto
Eclampsia
Sepsis Post Parto
Aborto
Preeclampsia
Otras
CAUSA BASICA
En tomar la decisión
En llegar a la Unidad
En recibir atención
No Dato
DEFINICIÓN DE SHOCK
Síndrome
Hipotensión Alteraciones de hipoperfusión tisular
PRESION ARTERIAL Y SHOCK
Volumen sanguĂneo GC TA
Frecuencia cardiaca Resistencia P
SHOCK - OXIGENO
Disponibilidad de O2
Oferta
Consumo de O2
Demanda
¡La combinación de anemia e hipovolemia es peligrosa! Regla de los 100 Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y Frecuencia cardiaca > 100 lpm El paciente está en estado de shock y probablemente hipovolémico
SHOCK – VALORACION DE PERDIDAS CLASE I 750
CLASE II 750 - 1500
CLASE III 1550 2000
CLASE IV 2000
15
15 -30
30 - 40
40
< 100
100 - 120
120 - 140
140
PA
N
N
FR
14 - 20
20 - 30
30 - 40
40
Diuresis ml/h SNC
> 30
20 – 30
5 - 15
Mínima
Leve ansiedad
moderada
confusión
Letargia
Pérdida sangre /ml Pérdida volemia % FC
Reposición Cristaloide s
disminuida Disminuida
Cristaloide C + sangre C + sangre s
SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA
Repercusión fetal El consumo de oxígeno no disminuye hasta que la disponibilidad cae debajo del 50%, los reflejos vasomotores pueden redistribuir el flujo fetal hacia adrenales, cerebro y corazón La respuesta cardiaca fetal a la hipoxia e hipoperfusión incluye bradi - taquicardia
SHOCK HIPOVOLEMICO Manifestaciones y Cantidad de Sangrado
0 0
45 Shock Irreversible 2,655 Shock Severo 40 2,500 CoagulopatĂa 35 2,000 Shock Materno 1,800 30 Muerte Fetal 1,500 25 Manifestaciones Maternas 1,200 20 Manifestaciones Fetales 1,000 17 Ninguna 5,900 10
20
Porcentaje de Sangrado %
30
40
50
SHOCK, trastorno hemodinámico y metabólico Hemorrágico experimental, Crowell 1964
PAM 140
100
VO2 basal (preshock)
Pago de la deuda
Deuda de O2
80 60 40
Consumo de O2
20
5´
10´
20´
25´
45´
Min ensayo
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Evaluar rápidamente a la mujer en edad reproductiva con inestabilidad hemodinámica. Identificar síntomas y signos del shock. Describir el manejo más apropiado.
EVALUACION INICIAL RAPIDA
6.
VIA AEREA RESPIRACION. CIRCULACION SANGRADO VAGINAL Y/O SECRECION VAGINAL NIVEL DE CONCIENCIA TEMPERATURA
7.
DOLOR ABDOMINAL.
1. 2. 3. 4. 5.
SHOCK SINTOMAS Y SIGNOS TA
baja: TAD <90 mmHg. Disminución de TA en 40 mm Hg Pulso débil y rápido: >100x´. Palidez Diaforesis, piel fría y húmeda. Respiración rápida: >30 x´. Alteración de conciencia. Oliguria: <30 cc /hora.
MEDIDAS GENERALES PIDA AYUDA MONITOREO
SV CADA
15 MINUTOS POSICION DAR O2 ABRIGO MIEMBROS INFERIORES ELEVADOS
MEDIDAS ESPECIFICAS INFUSION IV CATLON 16. (2) VENOTOMIA PRN. MUESTRAS DE SANGRE. PRUEBA DE COAGULACION JUNTO A LA CAMA. L RINGER 1000 CC EN 15-20 MINUTOS. 2000 CC EN LA PRIMERA HORA. NO ADMINISTRE LIQUIDOS POR VO SONDA VESICAL. I/E OXIGENO 6-8 lt x´.
LIQUIDOS
Reanimación idealmente será con fluido similar al que perdió el paciente
La G5% no expande debido a su rápida difusión a todos los compartimientos
Cristaloides + Coloides Concentrado de Hematíes (hemorrágico)
Sangrado masivo
Infusión de cristaloides/coloides
Politransfusión
Dilución de Factores de Coagulación y Plaquetas
Coagulopatía Sangrado microvascular
PRUEBA DE COAGULACION JUNTO A LA CAMA TEST DE WEINNER 2 cc sangre venosa en tubo de ensayo de vidrio. Sostenga el tubo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (37°C). Tras 4 minutos, incline el tubo para ver si se está formando un coágulo. Inclínelo cada minuto para verificar. Tras 7 minutos sin coagular se sugiere una coagulopatía.
S H O CK H IPO V O LEM ICO EM BARAZ O IN ICIA L
EM BARAZ O AVAN ZADO
H EM O RRAGIA PO S PA RTO
ABO RTO
PLA CEN TA PREVIA
A TO N IA U TERIN A
EM B. ECTO PICO
D ES PREN D IM IEN TO N O RM O PLA CEN TA RIO
RETEN CIO N D E PLA CEN T A
EM B. M O LA R
RO TU RA U TERIN A
DESGARRO S DEL TRA CTO GEN ITA L RO TU RA U TERIN A
SHOCK SEPTICO
Son muchas las causas de la fiebre durante y después del parto
Administrar antibióticos terapéuticos SÓLO si la enfermedad ha sido diagnosticada
La duración o el tratamiento dependen de cuál sea la enfermedad, de si el parto fue por cesárea o de la presencia de bacteriemia
SHOCK SEPTICO
Reanimación agresiva del shock Fluidos (2–3 litros para comenzar) Antibióticos IV en dosis adecuadas, para: Gram + (penicilina, ampicilina) Gram - (gentamicina), y Anaerobios (metronidazol) Buscar absceso, peritonitis u otra condición que requiera cirugía Antibióticos IV pueden ser necesarios por más tiempo si hay bacteriemia
S H O CK S EPTICO PEN ICILIN A G IV 2´U A M PICILIN A 2 G IV C/6H M ETRO N IDA ZO L 500 m g IV C/8H
CLIN D A M ICIN A 900 m g IV C/8H G E N T A M ICIN A 5 m g/kg/d o 1 ,5 m g / k g / 8 h
SHOCK SEPTICO Causas SH O CK S EPTICO
H IPO VO LEM ICO
IN FECCIO N
EM BA RA ZO IN ICIA L
TRA U M ATISM O
EM BARAZO AVAN ZAD O H EM O RRAGIA PO S PA RTO
ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE INFECCIONES Guias prácticas para cada parto:
Tres limpiezas: Manos limpias Mínimo de manipulación Superficie limpia Guantes para examen estériles o sometidos a Cuchilla, tijeras limpios desinfección de alto nivel Además de: (DAN) Hilo limpio Evitar procedimientos innecesarios (por ejemplo, Perineo limpio Uñas limpias episiotomía)
REEVALUACION UTERO
CONTRAIDO???
OXITOCINA 20 U EN 1 lt DE S Salina a 60 gt x´. DENTRO DE LOS 15-30 MINUTOS DESDE EL INICIO DE LA INTERVENCION: TA-FC-DIURESIS-SANGRADO-NEUROLOGICO SI HAY MEJORIA: MONITOREO REGULE: LACT RINGER 1000 CC IV CADA 6 HORAS. TRATAR CAUSA SUBYACENTE.
Todos los episodios de shock se deben tratar con tanta agresividad como si nos encontraramos cerca del punto de irreversibilidad
El punto final de la reanimación sería aquel donde tanto el cuadro hemodinámico (TA) como la deuda de oxígeno sea compensada
CUANDO UNA MADRE FALLECE , QUIENES MAS SUFREN SON LOS NIﾃ前S: SUS HIJOS. (WHO, 1998)
LOS HIJOS HUERFANOS DE MADRE, TIENEN 3 A 10 VECES MAS PROBABILIDADES DE MORIR EN LOS DOS Aﾃ前S SIGUIENTES QUE LOS NIﾃ前S QUE CUENTAN CON AMBOS PADRES. (WHO, 1998)
Cada minuto muere una mujer, cada día 1.600 y cada año son 585.000 mujeres que mueren en el mundo como consecuencia de complicaciones en el embarazo y el parto, la mayoría de ellas por causas evitables.