La estructura de la cara y de los ojos tiene la finalidad de proteger los ojos de cualquier lesión. El globo ocular se encuentra en una cuenca rodeada de un borde óseo fuerte. Los párpados pueden cerrarse rápidamente para formar una barrera contra los cuerpos extraños y el ojo puede tolerar un impacto de la luz sin ser dañado. A pesar de ello, el ojo y las estructuras que lo rodean pueden resultar dañados por una herida, a veces tan gravemente que se pierde la visión y, en raras ocasiones, el ojo debe extirparse. La mayoría de las lesiones oculares son de menor importancia, pero debido al gran hematoma que producen, con frecuencia parecen peores de lo que son. Una lesión en el ojo debería ser examinada por un médico para determinar si se necesita un tratamiento y si la visión puede resultar afectada permanentemente.
1. HERIDAS POR IMPACTO Un impacto brusco obliga a que el ojo retroceda dentro de su cavidad, dañándose probablemente las estructuras superficiales (el párpado, la conjuntiva, la esclerótica, la córnea y el cristalino) y las de la parte posterior del ojo (retina y nervios). Un impacto de esta magnitud puede romper incluso los huesos que rodean el ojo. Síntomas En las primeras 24 horas posteriores a una herida ocular, la sangre que se derrama bajo la piel que rodea el ojo generalmente produce un hematoma (contusión), comúnmente llamado ojo negro. Si un vaso sanguíneo de la superficie del ojo se rompe, dicha superficie se tornará roja. Esta hemorragia suele ser de menor importancia. Las lesiones en la parte interna del ojo son generalmente más graves que el daño de su superficie. La hemorragia en la cámara frontal del ojo (hemorragia de la cámara anterior, hifema traumático) es potencialmente grave y requiere la atención de un médico optómetra u oftalmólogo, según el grado de peligro.
La hemorragia recurrente y la mayor presión dentro del ojo pueden derivar en una mancha de sangre en la córnea, que puede reducir la visión tanto como una catarata e incrementar el riesgo de glaucoma de por vida. La sangre puede caer en la parte interna del ojo, el iris (la parte coloreada del ojo) puede desgarrarse o el cristalino puede resultar dislocado. La hemorragia puede tener lugar en la retina, que puede desprenderse de la superficie donde está pegada, en la parte posterior del ojo. Inicialmente, el desprendimiento de retina puede crear imágenes de formas irregulares flotando o destellos luminosos y puede provocar una visión borrosa; más adelante la visión empeora mucho. En las lesiones graves, el globo ocular puede romperse. Tratamiento
El hielo ayuda a reducir la hinchazón y a aliviar el dolor del ojo negro. Durante el segundo día, las compresas tibias pueden ayudar a que el cuerpo absorba el exceso de sangre que se ha acumulado. Si la piel que rodea el ojo o la del párpado se ha cortado (lacerado), es posible que haga falta poner puntos. Cuando sea posible, los puntos cercanos al extremo de los párpados deberían ser practicados por un cirujano ocular para asegurar que no se produzcan deformaciones que afecten el modo en que se cierran los párpados. Una lesión que afecte los conductos lagrimales debería ser reparada por un cirujano ocular. En el caso de una laceración del ojo, pueden administrarse sedantes además de otros medicamentos que mantengan la pupila dilatada para evitar una infección. En general se usa una protección de metal para proteger el ojo de una lesión posterior. Una lesión grave puede desembocar en una pérdida parcial de la visión, incluso tras un tratamiento quirúrgico. Cualquier paciente con hemorragia interna en el ojo provocada por un traumatismo deberá guardar reposo en cama. Probablemente sea necesario suministrar una medicación que reduzca el aumento de la presión ocular, como por ejemplo la acetazolamida. A veces se administra una medicación adicional, el ácido aminocaproico, con el fin de reducir la hemorragia. Debe evitarse cualquier medicación que contenga aspirina, porque ésta puede incrementar la hemorragia interna del ojo. Las personas que tomen warfarina o heparina para evitar que su sangre se coagule o aspirina por cualquier motivo deberán comunicárselo al médico de inmediato. En raras ocasiones, la hemorragia recurrente requiere un drenaje quirúrgico, que debe efectuar un oftalmólogo.
2. CUERPOS EXTRAÑOS Las lesiones oculares más comunes son las de la esclerótica, la córnea y el revestimiento de los párpados (la conjuntiva), provocadas por cuerpos extraños. A pesar de que la mayor parte de estas lesiones son de poca importancia, algunas (como la perforación de la córnea o el desarrollo de una infección a partir de un corte o un rasguño en la córnea) pueden ser graves.
Quizás la causa más común de lesiones superficiales son las lentes de contacto. Las lentes mal colocadas, utilizadas durante demasiado tiempo sobre los ojos, su utilización durante el sueño, una esterilización inadecuada, el hecho de retirarlas por la fuerza o de manera incorrecta, pueden arañar la superficie del ojo. Otras causas de lesiones superficiales son las partículas de vidrio, las que lleva el viento, las ramas de los árboles y los escombros cuando caen. En ciertas ocupaciones, los trabajadores suelen estar rodeados de pequeñas partículas que vuelan a su alrededor; estas personas deberían utilizar gafas protectoras. Síntomas Una herida en la superficie ocular generalmente provoca dolor y la sensación de que hay algo dentro del ojo. Así mismo puede producir sensibilidad a la luz, enrojecimiento, hemorragia de los vasos del ojo o hinchazón del ojo y del párpado. La visión puede tornarse borrosa. Tratamiento Los cuerpos extraños dentro del ojo deben ser extraídos. Unas gotas especiales que contienen un tinte fluorescente hacen más visible el objeto y revelan cualquier abrasión superficial. Pueden colocarse gotas anestésicas para adormecer la superficie del ojo. Posteriormente, utilizando un instrumento de iluminación especial para visualizar la superficie en detalle, el médico extrae el cuerpo extraño. En general dicho cuerpo extraño puede extraerse mediante una gasa de algodón estéril humedecida. En ocasiones es posible hacerlo salir con agua esterilizada. Si el cuerpo extraño ha producido una pequeña abrasión superficial en la córnea, una pomada con antibiótico aplicada durante varios días puede ser todo el tratamiento necesario. Las abrasiones de la córnea más graves requieren un tratamiento adicional. Hay que mantener dilatada la pupila mediante ciertos medicamentos, se instila el antibiótico y luego se coloca un parche sobre el ojo para mantenerlo cerrado. Afortunadamente, las células superficiales del ojo se regeneran con rapidez. Bajo un parche, incluso las abrasiones graves suelen curarse en 1 a 3 días. Si el cuerpo extraño ha atravesado las capas más profundas del ojo, se debería consultar a un oftalmólogo de inmediato para aplicar un tratamiento de emergencia.
Tipos de cuerpos extraños:
Metálicos tóxicos: hierro, cobre, aluminio, níquel, plomo. Metálicos no tóxicos: oro, plata y platino. No metálicos tóxicos: vegetales, partículas de ropa, pestañas y partículas de párpado. No metálicos no tóxicos: piedra, vidrio, porcelana, carbón y algunos plásticos.
Examen y Tratamiento: El cuerpo extraño provoca una sensación de molestia ocular, con fotofobia y lagrimeo agudos.
En todos los casos, antes del examen del paciente se determina la agudeza visual; en algunos casos es necesario instilar un colirio anestésico para una mejor evaluación. El examen ocular se lleva a cabo, de ser posible, con una luz brillante y con magnificación. Se observa detalladamente la córnea y la conjuntiva, evertiendo el párpado superior y retrayendo el párpado inferior.
3. QUEMADURAS La exposición a altas temperaturas o fuertes productos químicos hace que los párpados se cierren con rapidez en un acto reflejo para proteger los ojos de las quemaduras. Por consiguiente, sólo los párpados pueden resultar quemados, si bien un calor extremo también puede quemar el ojo. La gravedad de la lesión, el grado de dolor y el aspecto de los párpados dependen de la profundidad de la quemadura.
QUEMADURAS QUÍMICAS. Siempre son emergencias que requieren tratamiento inmediato, ya que de lo contrario pueden causar daños irreversibles. No se debe perder tiempo en realizar una historia clínica detallada, con sólo conocer el agente responsable se debe manejar el tratamiento. Las quemaduras pueden ser por álcalis, ácido o gas lacrimógeno. QUEMADURAS POR ALCALIS. Son más graves que las causadas por ácidos. Las sustancias más comunes son, soda cáustica o lejía, potasio cáustico y la cal; por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y refrigerantes. La característica de estos productos es su rápida penetración dentro del ojo (menos de un minuto). QUEMADURAS POR ÁCIDOS. Los elementos más comunes son los ácidos sulfúrico o de las baterías, sulfuroso o refrigerante, clorhídrico, acético, y los conservantes de fruta y vegetales, además de los agentes utilizados para grabar cristales. Las características de estos productos es que provocan la coagulación de la córnea, lo que actúa como una barrera a la penetración que limita y localiza la lesión. Producen su máxima lesión en los primeros minutos a horas, es menos progresiva y penetrante que la de los álcalis. La complicación tardía más grave es la vascularización de la córnea. GASES LACRIMOGENOS Utilizados en spray y a una distancia de 2 metros sólo provocan una conjuntivitis química leve, pero lanzados en forma más concentrada, cercana y directa producen una lesión química severa, similar a la producida por álcalis. Por lo tanto el tratamiento no difiere del de estas últimas.
QUEMADURAS POR OBJETOS INCANDESCENTES: En general son lesiones en los párpados. Las quemaduras por contacto del globo ocular pueden ser: ligeras, como la debida cenizas de cigarrillos, o graves, como la causada por metales de fusión (hierro, cristal, plomo, estaño y cinc), capaces de producir opacificación permanente del globo ocular. Como primeras medidas se aplicara pomada antibiótica con compresas estériles y apósitos de solución fisiológica. Instilar colirios antibióticos 4 veces por día. Salvo las quemaduras en el espesor de los párpados, las que afectan el globo ocular o provoquen su exposición deben ser evaluadas de inmediato por el oftalmólogo. QUEMADURAS POR SOLDADURAS Es provocado por la luz ultravioleta, en general por soldaduras o lámparas solares. Los síntomas aparecen 6 a 12 horas después de la exposición, provocados por microúlceras en la córnea. Varían desde una irritación leve con sensación de cuerpo extraño hasta fotofobia grave, dolor y espasmo palpebral.
Tratamiento:
Realizar lavado ocular enérgico con agua de la canilla en el lugar de la quemadura, sin perder tiempo. Si tiene a mano colocar un anestésico tópico, para facilitar la apertura del ojo del paciente. Colocar un trapo sobre los párpados ayudará al operador a sujetar con firmeza un párpado que puede estar resbaladizo por el espasmo. En la consulta irrigar nuevamente el ojo con agua lo antes posible, durante 15 o 20 minutos.
Forma como se realiza un lavaje ocular Procedimiento para examen e irrigación del ojo:
Se debe sostener el párpado superior con el dedo índice y el inferior con el pulgar de una mano. Si es necesario se pueden usar pinzas o separadores fáciles de hacer con un clip. Tener la precaución de no presionar el globo ocular. Con la otra mano se irriga en forma enérgica, con un chorro continuo y vigoroso, sobre córnea y conjuntiva.
Inspeccionar cuidadosamente la superficie ocular y los fondos de saco; las partículas pequeñas se extraen con hisopos. Evaluar la agudeza visual con optotipos. Si las hubiere, colocar antibióticos locales (como eritromicina) y ciclopléjicos (ciclopentolato 1%), luego ocluir el ojo con un parche. Evitar las pomadas, por una posible herida ocular inadvertida La oclusión está indicada para evitar el parpadeo sobre una córnea erosionada, que el irritar las terminaciones nerviosas causará dolor. Si la córnea o la conjuntiva están infectadas, evitar la oclusión ya que el párpado efectúa la limpieza de la zona.
4. OCLUSIÓN OCULAR
Se coloca gasa doblada sobre la superficie ocular con el ojo cerrado. Sobre ésta se coloca una gasa sin doblar Se fijan las gasas con cinta adhesiva, desde la zona frontal media hasta el pómulo del lado ocluido. En caso de perforación ocular, aplicar un oclusor ahuecado en el centro para evitar la compresión del globo ocular.
Examen y Tratamiento:
Es muy importante el interrogatorio investigando actividades desarrolladas en el día. El paciente con dolor requiere sedantes y analgésicos. La fotoqueratitis puede prevenirse con el empleo de gafas protectoras que absorban los rayos.
5. PROCEDIMIENTO PARA REVERTIR EL PÁRPADO SUPERIOR: Útil para permitir la buena visualización de la superficie de la conjuntiva tarsal.
Indicar al paciente que mire hacia abajo. Con los dedos de la mano no dominante, tomar de las pestañas el párpado superior y con la mano dominante colocar un hisopo sobre el párpado superior. Sostener el párpado con el hisopo y moverlo en forma horizontal hasta retirarlo; al mismo tiempo, con la mano no dominante se eleva el párpado superior. Sostener el párpado superior con el dedo pulgar apoyado sobre el reborde orbitario. Si hay un cuerpo extraño en el tarso superior, se lo extrae frotando el hisopo sobre él. Si el cuerpo extraño se encuentra en la córnea, frotar con suavidad el hisopo sobre ella.
6. TRAUMATISMO POR OBJETO ROMO Y/O PERFORANTE. El globo ocular está protegido por un perímetro óseo formado por los huesos de la cara y del cráneo. Sin embargo, objetos de menor tamaño pueden vencer la resistencia de los huesos de la órbita, como una pelota de tenis, el corcho de una botella de sidra o champán, o un golpe de puño, son causas de traumatismo contuso. La fuerza del impacto es absorbida por el globo ocular, los párpados y los demás tejidos blandos que rodean el ojo, en ocasiones puede haber fractura de las paredes de la órbita. Las heridas perforantes son uno de los daños más graves que puede recibir el globo ocular. En muchas ocasiones son difíciles de hallar. Investigación de los antecedentes: el tratamiento de una laceración simple de córnea es relativamente sencillo; sin embargo, cuando son afectadas estructuras más profundas pueden requerirse métodos de reparación complicados y refinados. Es muy importante investigar detalladamente los antecedentes y tener un alto grado de suspicacia. Es más, se debe estar preparado para descartar el antecedente proporcionado por el paciente en virtud de que muchas lesiones oculares se producen en condiciones que impiden al paciente proporcionar un antecedente preciso que sea compatible con los datos médicos. No son raras las veces en que el paciente es un alcohólico que no sabe lo que le ha ocurrido o bien es un niño al que se le prohibió jugar con el cuchillo, la tijera, el arco y la flecha u otro implemento que produjo el daño, y por consiguiente vacila en describir el verdadero curso de los acontecimientos.
Las consecuencias de estos dos tipos de traumatismos pueden ser gravísimas: ruptura del globo ocular, desprendimiento de retina, hemorragias retinianas, desinserción que provocan disminución en la agudeza visual.
Examen y Tratamiento:
Test de agudeza visual con optotipos; si el paciente no puede abrir los párpados, instilar un colirio anestésico. Inspeccionar las heridas lacerantes de los párpados con hisopos y evaluar su profundidad. Investigar si hay proptosis (saliencia del globo ocular más pronunciada), lo que hace sospechar hemorragia retrobulbar. Evaluar la alineación, el movimiento ocular y la visión doble que sugiere una fractura orbitaria con compromiso de un músculo extraocular. Observar detalladamente córnea y la esclera para descartar laceraciones. Los signos que hacen sospechar su existencia son una hemorragia subconjuntival y edema grave de conjuntiva, pupila irregular, hipema, aumento de la profundidad de la cámara anterior y deformidad del globo ocular. En estos casos no hay que presionar el globo ocular ni los párpados, ya que se puede causar un vaciamiento del contenido del ojo. En las heridas graves de la cara, como las que se producen por el estallido de un parabrisas, debe explorarse con mayor cuidado el ojo: los párpados se abren suavemente con la ayuda de una pinza de Desmarres o con separadores de párpados fabricados con clips De sospecharse una ruptura del globo ocular, se coloca un parche ahuecado para proteger el ojo de un nuevo traumatismo y se efectúa la derivación inmediata al oftalmólogo. De no encontrarse laceraciones oculares o heridas graves, limpiar las heridas de los párpados con solución antiséptica.
7. FRACTURA DE LA ORBITA La órbita es un hueso con forma de taza que rodea y protege el ojo. El reborde orbitario es un hueso bastante duro, mientras que la base y el lado nasal de la órbita son finos como el papel en varios lados. Una fractura consiste en la fractura de un hueso de la órbita que puede ser el reborde, el piso o ambas partes del hueso.
Fractura de reborde orbitario: están causadas por un golpe directo en la cara, muy comúnmente debido al impacto del tablero o volante en un accidente automovilístico. Dado que se necesita mucha fuerza para causar estas fracturas, éstas a menudo ocurren con lesiones muy serias en los huesos faciales y a veces daño en el cerebro. Aún cuando el daño se limita al área del ojo, puede haber más lesiones en el ojo mismo, tales como lesión en el nervio óptico (responsable de la
visión), los músculos del ojo, los nervios que producen la sensación en la frente y las mejillas, los senos nasales alrededor del ojo y el conducto lagrimal. Hay dos tipos de fracturas de reborde orbitario. Una fractura cigomática consiste en la fractura del borde inferior del reborde del ojo, que es parte del pómulo. Una fractura del hueso frontal o fractura del seno frontal afecta el borde superior del reborde del ojo, que es parte del hueso frontal de la frente. Fractura indirecta de piso orbitario (“fractura por estallido”): ocurre cuando el reborde óseo del ojo permanece intacto, pero el suelo de la órbita, delgado como el papel, se quiebra o rompe. Esto produce un pequeño orificio en el suelo de la órbita que puede atrapar partes de los músculos del ojo y de las estructuras circundantes. El ojo lesionado puede moverse anormalmente dentro de la órbita, lo que puede causar visión doble. La mayoría de las fracturas por estallido son causadas por un impacto en la parte frontal del ojo con un objeto más grande que la abertura del ojo, como una pelota de béisbol, un puño o un tablero de automóvil. Fractura directa de suelo orbitario: si una fractura de reborde orbitario se disemina por las partes circundantes del suelo de la órbita, tanto el reborde y el suelo de la órbita se fracturan. En Estados Unidos se producen cada año alrededor de 2,5 millones de lesiones en el ojo por traumatismo. Alrededor de 85% de estas lesiones se producen por accidentes, en deportes de contacto, en el lugar de trabajo, en accidentes automovilísticos o al realizar reparaciones en el hogar. Alrededor del 15% están causadas por asaltos violentos. Los hombres sufre de lesiones en el ojo por traumatismo alrededor de cuatro veces más que las mujeres. El promedio de edad de la persona lesionada es de alrededor de 30 años. La razón de la lesión es generalmente un objeto contundente, como una pelota de béisbol, un martillo, una piedra o un pedazo de madera, y el lugar más frecuente donde se producen las lesiones es el hogar. En un principio, las lesiones en el ojo se producían por accidentes automovilísticos, generalmente cuando la cara de la víctima golpeaba contra el tablero. Tales lesiones en el ojo han disminuido considerablemente porque hay más automóviles con bolsas de aire (airbags) y la mayoría de los estados obligan a usar cinturones de seguridad.
SÍNTOMAS Los síntomas varían según la ubicación y la gravedad de la fractura y pueden ser los siguientes:
ojo morado, con inflamación y una pigmentación azul y negra alrededor del ojo lesionado; posible enrojecimiento y áreas con sangrado en la parte blanca del ojo y en el revestimiento interno de los párpados. visión doble, visión disminuida y visión borrosa dificultad para mirar hacia arriba y abajo, hacia la derecha e izquierda posición anormal del ojo (tanto un abultamiento hacia afuera o un hundimiento hacia adentro de la órbita)
entumecimiento en la frente, párpados, pómulos, labio superior, dientes superiores del mismo lado del ojo lesionado, posiblemente relacionado con una lesión en el nervio, causada por la fractura una inflamación por acumulación de aire debajo de la piel cerca del ojo, generalmente un signo de que la fractura ha perforado la pared de la cavidad sinusal, particularmente el seno maxilar, una cámara de aire ubicada dentro del pómulo debajo del ojo inflamación y deformación de los pómulos o de la frente, con una evidente deformación en el área del hueso roto. una mejilla que se ve anormalmente achatada y posiblemente dolor severo en el pómulo al tratar de abrir la boca
DIAGNÓSTICO Si usted está consciente y puede responder preguntas luego de la lesión, su médico revisará sus síntomas y le preguntará como ocurrió la lesión. Examinará su ojo y palpará y presionará levemente su pómulo y frente para verificar si estas áreas están lesionadas. Su médico buscará signos de:
si usted puede mirar hacia arriba, abajo y hacia los costados, si su médico sospecha que uno de los músculos del ojo quedó atrapado donde ocurrió la fractura, éste puede agarrar el tendón del músculo del ojo cambios en la visión, especialmente visión doble áreas de entumecimiento en su frente, párpados, pómulos, labio superior y dientes superiores lesión interna; su médico mirará dentro del ojo con un instrumento llamado oftalmoscopio en busca de síntomas de daño interno si el examen sugiere que usted tiene una fractura de la órbita, el médico confirmará el diagnóstico con las radiografías o con una tomografía computada (TC) del área alrededor del ojo. Si la persona está inconsciente y tiene lesiones faciales severas, los médicos pueden confirmar el diagnóstico de fractura de la órbita con radiografías y un TC de los huesos de la órbita de ojo. Esto se hace luego de que las lesiones que ponen en riesgo la vida han sido tratadas y la condición de la persona estabilizada.
TRATAMIENTO El tratamiento depende de la gravedad y la ubicación de la lesión. En el caso de una fractura por estallido poco complicada que no afecta el movimiento del ojo, su médico puede recetar hielo local, descongestivos y un antibiótico para prevenir una infección. Quizá le pida que descanse durante unos días y que evite sonarse la nariz hasta que su ojo esté curado.
Si la fractura es más severa, su médico lo derivará a un médico que realiza cirugía reconstructiva y plástica y que se especializa en el tratamiento de lesiones en el ojo. Se puede consultar con un oftalmólogo acerca de la visión doble. Este especialista determinará si usted necesita cirugía para reparar el hueso roto. Quizá sea necesario realizar cirugía para:
eliminar los fragmentos de hueso. liberar los músculos del ojo atrapados y eliminar la visión doble restablecer la arquitectura normal de la órbita si la lesión del ojo parece un hundimiento. reparar deformidades del reborde del ojo que afectan su apariencia
8. HERIDAS DEL SISTEMA LAGRIMAL Los puntos lagrimales se encuentran en el ángulo interno de los párpados inferior y superior, respectivamente. El lugar más débil del párpado está inmediatamente por dentro del punto lagrimal. Las lesiones de los puntos lagrimales y canalículos se suelen asociar con lesiones palpebrales y, en ocasiones, son difíciles de diagnosticar a simple vista. En niños es frecuente que se lesionen por mordeduras de perros. Las astillas del vidrio del anteojo suelen lesionar en forma simultánea los dos canalículos.
Traumatismo lagrimales Aunque el sistema excretor lagrimal puede estar obstruido por traumatismo en alguno de sus componentes, las lesiones más frecuentes son los desgarros de los conductos o de los puntos, así como la obstrucción del conducto nasolacrimal asociada con fracturas orbitarias internas. Los desgarros de los conductos por lo general no requieren reparación urgente. Debido a la abundante vascularización y a la poca frecuencia de infecciones cerca de los párpados y del canto interno, a veces la reparación principal puede demorarse hasta 12 a 24 horas después de la lesión. Esta demora puede ser beneficiosa, porque los conductos desgarrados muchas veces se identifican mejor pasado cierto tiempo cuando se desinflaman los tejidos vecinos. Examen y Tratamiento:
Identificar cuerpos extraños y, de ser posible, extraerlos. Evaluar desgarro del punto lagrimal inferior. Investigar sección del canalículo lagrimal inferior. Evaluar laceraciones en córnea y esclera, e investigar signos de perforación ocular.
Si no hay perforación ocular, lavar con solución antiséptica las heridas o agua y jabon. Antitetánica.
9. HERIDA POR MORDEDURA DE ANIMAL DOMESTICO Aproximadamente un 5% se producen en la órbita y tejido periorbitario, ocurriendo la mayoría de las veces en niños menores de 5 años debido a su corta estatura que resulta fácilmente alcanzable por el perro. Es más común en perros domésticos. Suelen acudir a la consulta con lesiones punzantes y contusas, generalmente contaminadas. Examen y Tratamiento:
Identificar y aislar al perro. Notificar la mordedura de perro o animal domestico al Departamento de Salud Pública para determinar el estado de salud e inmunización contra la rabia del del animal. Determinar la inmunización antitetánica del paciente. Investigar estados de inmunosupresión del paciente, diabetes o alcoholismo. Evaluar, si es posible, agudeza visual. Observar las lesiones provocadas por el perro que generalmente son irregulares y abiertas. Evaluar canalículos lagrimales. Investigar perforación ocular. Realizar la descontaminación de la herida lo antes posible ya que la saliva canina contiene 106 microorganismos por ml y es capaz de provocar una infección general (septicemia). Lo aconsejable en un primer momento es una irrigación vigorosa con suero salino estéril, protegiendo la córnea con un lente de contacto escleral y, de no haber suero salino, utilizar agua.
10.SANGRE DENTRO DEL OJO (HIPEMA POR GOLPE) El hipema es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo (la cámara anterior del ojo está delimitada por la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris). El hipema traumático se produce por contusiones del globo ocular, la mayoría de las veces provocado por desgarros en la cara anterior del cuerpo ciliar (el cuerpo ciliar se encuentra detrás de la raíz del iris y es el productor del humor acuoso) que lesionan sus vasos y,
con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris. Las causas más comunes de contusión del globo ocular que provocan esta presentación son: golpe con pelota de tenis, corcho de sidra, piedra o golpe de puño.
Examen y Tratamiento:
Interrogatorio dirigido hacia el factor causal de la consulta. Test de agudeza visual con optotipos; si es necesario, colocar colirio anestésico para una mejor evaluación. Tomar tensión ocular, si se dispone del instrumental necesario. Examinar la cámara anterior del ojo y determinar la cantidad de sangre existente en el momento de la consulta. Si el traumatismo fue reciente, en la consulta se puede determinar el lugar del sangrado mediante la observación de un hilo de sangre que cae del iris. En algunos casos no se manifiesta con acumulación de sangre sedimentada sino como eritrocitos circulantes; en estos casos se llama hipema microscópico.
Clasificación en grados:
Grado I = hipema menor a 1/3 de la cámara anterior. Grado II = entre 1/3 y 1/2 de hipema en cámara anterior. Grado III = más de la mitad de la cámara anterior con hipema. Grado IV = hipema total.
Examen y Tratamiento:
Debe examinarse minuciosamente al paciente, para ver si presenta otras lesiones ademeas de las oculares. Es esencial la atención del paciente con traumatismo cefálico, somnolencia y vómito. Sin embargo, hay que recordar que el paciente con traumatismo ocular grave a menudo tiene dolor, y puede encontrarse algo somnoliento y con náuseas, aun cuando no haya antecedentes de traumatismo craneano. Examinar alteraciones asociadas al hipema, como úlceras de córnea, laceraciones conjuntivales, midriasis traumática y ruptura del globo ocular entre otras. Luego de examinar al paciente se le indica reposo sentado en 15 a 45 grados, aproximadamente para facilitar la sedimentación de la sangre; aunque no está demostrado su beneficio, se aconseja oclusión bilateral y ciclopléjicos (ciclopentolato 1%, 3 veces por día) para evitar un nuevo sangrado. Realizar control a las 24 horas y nueva evaluación. Las principales complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico son: el resangrado en cámara anterior o hipema recidivante, la elevación de la presión intraocular y, en forma más tardía, la pigmentación hemática de la córnea.
DERIVACIÓN Todo trauma ocular debe ser examinado y evaluado por el oftalmólogo en forma inmediata:
Disminución de la visión. Edema conjuntival grave. Opacidad corneana. Perforación ocular. Quemaduras Fototraumatismo. Cuando el cuerpo extraño, conjuntival o corneano, no se puede extraer con un hisopo. Cuando quedan restos de óxido corneano al extraer el cuerpo extraño. Cuando no se pudo detectar el cuerpo extraño. Si en el examen con oftalmoscopio directo y luz de cobalto la úlcera permanece a las 24 horas. Siempre y en forma inmediata en hipemas de grados I, II, III y IV. En todos los hipemas que puedan desencadenar complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico inmediato (resangrado del hipema y elevación de la presión ocular). Cuando se sospecha ruptura del globo ocular acompañada con aumento de la cámara anterior Toda agresión térmica que produzca molestias por más de 24 horas, una vez iniciado el tratamiento de oclusión.
Siempre que se determine lesión en los canalículos inferiores, ya que afecta el drenaje lagrimal. En lesiones con mayor riesgo de infección, como mordedura de perro. Si se acompaña con signos de perforación ocular. La sutura de párpado con ruptura del canalículo puede diferirse 24 horas. Dolor grave. Disminución en la agudeza visual. Laceración profunda en párpados con posibles afecciones del globo ocular. Laceración extensa de párpados que puedan involucrar pérdida de tejido. Hemorragia subconjuntival. Hipema. Deformación de la pupila. Deformación del ojo. Laceración corneana o escleral. Alteración en la motilidad ocular.
11. LESIONES POR LENTES DE CONTACTO El lente de contacto es un cuerpo extraño para el ojo, su uso, en especial su sobre uso, puede provocar ulcera en la cornea y llegar a infectarse, lo que se puede evidenciar con dolor, molestias, lagrimeo y enrojecimiento Si un usuario presenta estos síntomas, concurrir a la consulta. Ulceraciones y hongos producidos por falta de higiene, son los eventos mas frecuentes. La mayoría de las personas no son conscientes de la existencia de la córnea, porque es casi invisible debido a su transparencia. Es un tejido más “noble” que la conjuntiva, porque es más sensible, más delicada y más importante para la función del ojo. Es un casquete de esfera de unos 11 milímetros de diámetro, sus límites se continúan con la conjuntiva y la esclera.
También necesita estar constantemente húmeda, como la conjuntiva. Es fundamental su transparencia para que a través de ella entren los rayos de luz. Debido a eso no puede tener vasos sanguíneos, ya que éstos son opacos. Lo que sí que tiene la córnea, por ejemplo, son nervios, que sí son transparentes. La córnea es la parte más sensible del cuerpo humano por su gran cantidad de terminaciones nerviosas. Entonces, si no llega la sangre a la córnea, ¿cómo se alimenta y oxigena?. Es bien sabido que todos los tejidos vivos necesitan primeramente oxígeno y también nutrientes para sobrevivir. En la córnea hay células vivas, por lo que tiene las mismas necesidades. La parte más periférica, la que está cerca de la conjuntiva, se nutre gracias a los vasos de ésta. Pero la
gran mayoría de la córnea está muy lejos de los vasos sanguíneos conjuntivales para poderse aprovechar, así que hace falta más soluciones. La parte posterior está en contacto con el humor acuoso, el medio líquido transparente que hay entre el cristalino y la córnea. Este humor acuoso es básicamente un filtrado de la sangre, por lo que tiene oxígeno y nutrientes, así que esta parte posterior está bien “atendida”. El problema es la parte anterior de la córnea. Los nutrientes van llegando sin mayor problema a través de la conjuntiva que lo va disolviendo en la lágrima, pero las necesidades de oxígeno son grandes y la reserva de éste en la lágrima es muy pequeña. Entonces ocurre algo muy curioso, que a la vez es fácil de entender. La córnea toma el oxígeno del aire. Como la lágrima está en contacto con el aire, recoge el oxígeno que forma parte del ambiente, y este oxígeno pasa rápidamente a la córnea. Lentes de contacto El funcionamiento de la lentilla es bien conocido; es una superficie transparente que se adapta a la superficie ocular (principalmente a la córnea, aunque las blandas normalmente se extienden un poco hacia la conjuntiva). Esta lentilla tiene poder refractivo, es decir, es capaz de desviar la luz, por lo que es capaz de corregir algunos problemas de graduación del ojo. Sin embargo, el uso de lentillas produce unos cambios en el ojo: Efectos de la lente
Efectos directos sobre el área de contacto: La lentilla no deja de ser un cuerpo extraño en contacto principalmente con la córnea. Por tanto, puede favorecer o mantener erosiones, úlceras, etc. Por otra parte, también está en contacto con la parte interior del párpado superior. Al cerrar y abrir el ojo, el párpado se desliza sobre la lentilla en vez de sobre la córnea.
El tejido que tapiza por dentro al párpado también es conjuntiva, por lo que la lentilla puede producir un tipo especial de conjuntivitis crónica, en la cual este tejido reacciona contra un cuerpo extraño: la lentilla. También como efecto crónico, el apoyo continuo de la lentilla sobre la córnea termina disminuyendo la sensibilidad de ésta. Esto se denomina “anestesia corneal”, y eso también favorece la aparición del úlceras (como el ojo no “siente” un pequeño daño, no pone las medidas adecuadas para evitarlo).
Por otra parte, lo mismo que la conjuntiva reacciona defendiéndose de la lentilla (una conjuntivitis crónica característica), la córnea también lo puede hacer. Es más difícil, debido a que al carecer de vasos, las células defensivas (responsables de la inflamación) no llegan bien a la córnea. Un uso intensivo de lentillas, un mayor contacto entre córnea y lentilla (como ocurre con la sequedad, como explico más abajo), o una úlcera o erosión, puede de todas formas producir esta reacción inflamatoria. Suele ser una complicación aguda, el ojo se pone muy rojo e irritado, y estas células defensivas se acumulan en la córnea haciendo que pierda transparencia (por lo que de forma transitoria disminuye la visión)
Efectos sobre la lágrima. Las lentillas interfieren en la dinámica natural de la lágrima. Es un cuerpo extraño, y la lágrima tiene que situarse, por una parte entre la córnea y la lentilla, y por otra parte entre la lentilla y el aire (o entre la lentilla y el párpado cuando tenemos el ojo cerrado o parpadeamos).
12. VISIÓN DOBLE Pueden ser producida por pequeños derrames cerebrales o por traumatismos. Uno de los ojos se desvía y eso es la causa; debe ocluirse un ojo y concurrir a la consulta de inmediato. 13.CEFALEAS Cefaleas muy muy intensa con irradiación hacia el ojo, de aparición aguda. Puede ser debido a un derrame cerebral, por lo que la consulta es urgente y de inmediato. Pérdida brusca de la visión total o parcial , se debe concurrir a la consulta. Ojo rojo acompañado de dolor y visión borrosa son debido a infecciones o inflamaciones que requieren atención inmediata. Hinchazón de aparición aguda de los párpados en general son alérgicas, no frotarse el ojo, lavarse con solución fisiológica y concurrir a la consulta; si va acompañado de dolor puede ser por un orzuelo que requiere atención médica dentro de las primeras 24 horas.