Um flokka sykursýki – diabetes

MODY er skammstöfun á enska heitinu „Maturity Onset Diabetes of the Young“. MODY hefur verið notað til þess að auðkenna hóp fólks sem greinist með blóðsykurhækkun og klíníska mynd sem líkist sykursýki 2 (diabetes 2) þrátt fyrir að greinast yngri en 25 ára. Líkindin við diabetes 2 eru að þessir einstaklingar þurfa ekki insúlín strax við greiningu en diabetes 2 telur um 90% einstaklinga með sykursýki og þeir greinast oftar eftir fertugt. MODY var fyrst lýst 1974 og þetta nafn er barn síns tíma sem felur í sér ákveðna þversögn. Það endurspeglar þannig úrelta hugsun um eðli og orsakir sykursýki en á íslensku mætti þýða þetta beint sem „fullorðinssykursýki hjá ungu fólki“.

Nú er talið mögulegt að 2-5% einstaklinga með diabetes séu með MODY. Þetta hefur gerst aukinni notkun og betra aðgengi að erfðarannsóknum. Það hefur einnig komið í ljós að MODY er samheiti yfir fjölda undirtegunda sem hafa mjög mismunandi sérkenni og horfur. Sum afbrigði MODY eru það væg að þau þarfnast ekki endilega meðhöndlunar nema mögulega við sérstakar aðstæður eins og þegar konur eru barnshafandi. Það þarf ekki að velta þessu lengi fyrir til að gera sér grein fyrir því að það er líklegt að einhverjir hafi verið eða séu rangt flokkaðir.

Í víðum skilningi eru allir sjúkdómar orsakaðir af erfða- og umhverfisþáttum. Í diabetes 1 er vandinn fyrst og fremst óþekktur umhverfisþáttur í samspili við fjölda gena. Þetta birtist okkur sem sjálfsofnæmissjúkdómur sem veldur sértækum og tiltölulega bráðum frumudauða í brisinu og þar með algjörum skorti á insúlíni. Sjaldnast er um ættarsögu að ræða hjá nýgreindum þó hún skipti auðvitað máli - diabetes 1 er þannig fjölgena sjúkdómur. Við getum nú nær alltaf mælt mótefnin sem auðkenna þennan sjúkdóm og þannig fengið nákvæma greiningu þó klínísk flokkun sé ekki alltaf einföld í upphafi. Með notkun mótefnamælinga hefur raunar komið í ljós að í um 10% af fólki, sem annars væri flokkað sem diabetes 2, má finna þessi mótefni og spá þau þar fyrir um þörf á insúlínmeðferð innan nokkurra ára. Þessi undirflokkur er kallaður LADA. Það stendur fyrir Latent Autoimmune Diabetes in Adults eða „dulin sjálfsofnæmissykursýki hjá fullorðnum“ og er í raun sérstakt hæggengt afbrigði af diabetes 1.

Í diabetes 2 leikur ættarsaga mjög mikilvægt hlutverk og flestir nýgreindir vita af sjúkdómnum í fjölskyldunni. Um leið er erfðafræðin mun flóknari og sjúkdómurinn orsakast af samspili fjölda erfðaþátta við umhverfið. Fjöldi erfðabreytileikanna er nú talinn vera um 150 og því einnig um fjölgena sjúkdóm að ræða. Flestir þeirra tengjast brisinu og insúlínframleiðslu á einn eða annan hátt en sterkasti breytanlegi umhverfisþátturinn er þyngd viðkomandi einstaklings. Mótefni mælast ekki í tegund 2 sykursýki. Mótefni mælast ekki heldur í MODY en þarna er um að ræða eitt ákveðið gen sem starfar óeðlilega. Það hefur afgerandi áhrif á þroska og vöxt brissins, stjórnun starfsemi þess og þar með framleiðslu insúlíns. Genið erfist ríkjandi og ættarsagan því mun einfaldari en í diabetes 1 eða 2. MODY er þannig eingena sjúkdómur og ríkjandi erfðir þýða að helmingslíkur eru á því að barn einstaklings með umræddan erfðabreytileika beri sama erfðabreytileika. Þessir sjúkdómar sleppa því ekki kynslóðum og allir sem eru með þessa sjúkdóma hafa annað hvort móður eða föður (og ömmu eða afa) með sama erfðabreytileika.

Algengustu MODY tegundirnar (um 90%) verða vegna galla í 4 genum en lýst hefur verið 14 mismunandi tegundum. Upphaflega nafnið felur í sér ákveðinn misskilning varðandi orsakir og eðli diabetes eins og ég vék að hér að ofan og að auki eru tölur eins og 1-14 ekki lýsandi. Því er nú lagt til að hvert og eitt afbrigði sé kennt við það gen sem um ræðir og að auki talað um „Monogenic Diabetes“ eða „eingena diabetes“.

Nýburasykursýki er annað dæmi um eingena diabetes greinist fyrir 6 mánaða aldur, er ekki MODY, og tengist stundum vissum þroskafrávikum. Blóðsykurhækkunin svarar töflumeðferð og getur í vissum tilfellum lagast sjálfkrafa og tímabundið.

Algengasta MODY afbrigðið í flestum vestrænum þjóðfélögum (50-65% tilfella) verður vegna galla í geni sem er skammstafað HNF1a. Nú er lagt til að þessi sjúkdómur sé kallaður HNF1A-diabetes en ekki MODY3. Hvernig galli í þessu geni veldur diabetes er kannski ekki fyllilega ljóst en það snertir brisið og framleiðslu insúlíns. Bilunin kemur misjafnlega snemma fram – oftast á táningsaldri en stundum ekki fyrr en um fertugt og áhrif gallans verða meiri eftir því sem árin líða. Í upphafi má því nota vel þekkta og ódýra töflumeðferð (sulfonylurea lyf) en seinna þarf insúlín. Þetta gen hefur hlutverk í fleiri líffærum eins og nýrum og gallinn þar veldur sykurmigu (sykur í þvagi) sem stundum uppgötvast löngu áður blóðsykur hækkar.

HNF4A-diabetes (MODY-1; um 10% tilfella) er vandi í öðru geni sem kemur að sömu ferlum og HNF1A. Þarna er þó ekki sykur í þvagi. Afleiðing þessa galla verður augljósari og stigvaxandi með árunum rétt eins og í HNF1A-diabetes. Um bæði afbrigðin gildir að gæta þarf jafn vel að sykurstjórn og væri um diabetes