Médicos de México

Presentación

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l Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez es considerado uno de los principales centros dedicados al estudio de las ciencias neurológicas. Al ser concebido inicialmente como una institución donde se cultivan con la misma importancia académica las tres principales divisiones de las neurociencias clínicas –Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría–, sus resultados han probado que ese diseño fue la elección correcta para el estudio integral de las enfermedades cerebrales.

Se trata de una de las contadas instituciones en el mundo que se dedica de manera exclusiva a la investigación, enseñanza, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrales, desde sus bases moleculares hasta sus componentes sociales. Es una institución líder en nuestro país, con gran reconocimiento internacional, lo que representa una oportunidad única para diseñar programas, guías de atención y estrategias para los padecimientos neurológicos, neuroquirúrgicos y neuropsiquiátricos en nuestro país.

Su prestigio está basado en la atención médica de alta calidad, atiende a más de 6 mil nuevos pacientes, ofrece cerca de 90 mil consultas médicas y realiza más de 2 mil procedimientos quirúrgicos por año. Diseña protocolos de diagnóstico y tratamiento, genera conocimiento científico en patologías de gran relevancia social y publica más de 100 artículos en revistas científicas por año.

En su discurso de inauguración, hace 43 años, el doctor Manuel Velasco Suárez mencionó: “El Instituto Nacio nal de Neurología y Neurocirugía no sólo se destinará al estudio y atención de las enfermedades neurológicas, si no al tratamiento e investigación neuroquirúrgica, así co mo también al mejor conocimiento de los desórdenes mentales agudos… Como centro de enseñanza e investi gación pura y aplicada esperamos que llegue a superar mucho de lo existente… está dedicado cariñosamente al pueblo todo y abre sus puertas para los que, sabiendo que aún nadie termina la carrera de Medicina, se consa gren al estudio en progreso y debida atención a los en fermos del sistema nervioso y mentales”, mensaje que da cuenta de uno de los momentos más importantes de esta institución.

Nuestro Instituto se encuentra a la vanguardia en sus tres áreas sustantivas: Investigación, Docencia y Atención Médica. No omitimos mencionar que gracias al financiamiento del gobierno federal, de organizaciones altruistas y de la buena administración de los recursos financieros, se ha podido obtener equipamiento de vanguardia para la mejor atención médica de nuestros pacientes, la investigación científica y los programas de enseñanza-aprendizaje.

Finalmente hay que hacer mención de los proyectos ambientales de áreas verdes y de acervo y programas culturales, asociadas a la investigación sociomédica que vienen a incidir en los aspectos humanísticos y éticos relacionados con la salud, la investigación y la docencia.

Dra. Teresa Corona Vázquez Directora General

DIRECTORIO Editor y Director General Luis del Villar García director@medicosdemexico.com Consejo Médico Dr. Luis Lepe Montoya Dr. Enrique Udaeta Mora Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber Dra. Ana Lucrecia Arias Romero Dr. Luis Alberto Fernández Carrocera Dr. Claudio Serviere Zaragoza Directora de Ventas Publicidad Silvia Juárez Toro silviajuarez@medicosdemexico.com Directora de Relaciones Públicas Adriana Salazar Juárez adrianasalazar@medicosdemexico.com Asesor Jurídico Lic. Christian García Tavera Coordinación de Ediciones Mensuales María Luisa Santillán Silva masantil@medicosdemexico.com Coordinación de Proyectos en los Estados Ricardo Alberto Islas Cortés ricardoislas@medicosdemexico.com Director de Arte y Diseño Héctor Dorantes López Diseño Gráfico e Ilustración Estudio Arte Dorantes Reporteros Rodolfo Bautista Valdez rodolfobautista@medicosdemexico.com Violet Nishán Alcántara Corrector de estilo Víctor M. García Coodinadora de Sucripciones Karla Juárez Salazar (5590 4241) karlasalazar@medicosdemexico.com Webm@ster Mario Aceves Dávalos Fotógrafos Eduardo Melo Edgar Mendoza Año VII. No. 93, Edición Especial Octubre de 2008. Médicos de México es una publicación mensual editada por Alianza 3 Grupo Editorial, S.A. de C.V., Av. Río San Joaquín 285-4 Col. Granada, México D.F., C.P. 11490, Tels. y Fax: 52 50 27 00, 52 50 27 01 y 58 87 31 16 Reserva al uso exclusivo del título No. 04-2007-050909573500-102, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, de la Secretaría de Educación Pública. Certificado de Licitud de Título No. 12112, Certificado de Licitud de Contenido No. 8764, otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Registro Postal PP09-0998, otorgado por Sepomex.

Impresión a cargo de Equilibrio S.A. de C.V. Dr. Andrade #321, Col, Doctores, Del. Cuauhtémoc, México, D.F. El contenido de los artículos es responsabilidad exclusiva de los autores. El material publicitario se acepta con criterio ético, pero los editores se deslindan de cualquier responsabilidad respecto a la veracidad y legitimidad de los mensajes contenidos en los anuncios. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción parcial o total del material publicado sin consentimiento escrito de los editores.

PRINTED IN MEXICO

Coordinación de proyecto (Investigación, entrevistas y redacción): María Luisa Santillán Silva

08 Dirección General 12 Dirección Médica 16 Neuronavegador 19 Neurocirugía Funcional 24 Servicio de Cirugía de Médula Espinal y Columna Vertebral 26 Departamento de Neuroanestesiología 30 Servicio de Electrofisiología 34 Clínica de trastornos del sueño 38 Clínica de Enfermedades Neuromusculares 40 Departamento de Neuroinfectología 44 Dirección de Enseñanza 48 Dirección de Investigación 50 Secuenciador de ADN 52 Laboratorio de Salud Pública y Epidemiología Clínica 53 Laboratorio de Violencia y Género 54 Laboratorio de Nanotecnología 55 Investigación en esclerosis múltiple 56 Innovaciones en Neurofarmacología 57 Laboratorio de Historia de la Medicina 58 Unidad de Investigación en Enfermería

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Dirección General

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os institutos nacionales de salud en México fueron creados para la investigación, formación de recursos humanos y atención médica especializada, en los que se encuentran laborando médicos e investigadores enfocados en tres áreas sustantivas para la salud: investigación, asistencia y docencia.

Dirigir una institución de este nivel requiere de un gran compromiso y responsabilidad para implementar acciones como la gestión de recursos, con la finalidad de contar con la infraestructura y equipamiento de alta tecnología; para llevar a cabo las encomiendas que requiere el manejo cotidiano de la propia institución; y de esta manera se le reconozca como una de las mejores en el país y América Latina y se compare con sus pares en el mundo.

Para la doctora Teresa Corona, directora general del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, el tiempo que lleva al frente de la Institución ha sido de trabajo intenso en equipo, enfocado en la búsqueda de cumplir con los objetivos y metas presentados en su plan de trabajo quinquenal.

Los proyectos presentados durante el primer año de la administración se han cumplido; actualmente se encuentran en remodelación diversas áreas médicas y de investigación, compra de nuevos equipos que apoyan la labor de los médicos e investigadores. Cabe destacar que la Fundación Gonzalo Río Arronte donó al instituto equipos para las áreas de Quirófano, Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, Genética, Laboratorios y muchas más.

“Esto permite la modernización de las áreas y al mismo tiempo facilita el trabajo cotidiano y disminuye el error humano, en ese sentido la Dirección Médica está muy pendiente de que se apliquen estos sistemas en las diferentes áreas del instituto.

Estamos muy contentos y agradecidos con la Fundación Gonzalo Río Arronte por habernos hecho partícipes en su programa de donación.

“Estos equipos sirven para mejorar la calidad de atención a los pa-

cientes y el quehacer de los trabajadores de la salud: médicos, enfermeras, paramédicos y administrativos; ya que contamos con mejores instrumentos de manejo más accesibles y modernos”, señala la doctora Corona Vázquez.

Destaca que el instituto vive una transición demográfica en las áreas medicas y de investigación y ha sido muy importante que los médicos jóvenes que recibieron formación académica en el propio instituto hayan tenido y sigan teniendo la oportunidad de acudir a instituciones de salud e investigación en otros países del mundo para especializarse en los campos de las enfermedades del sistema nervioso.

“Hemos obtenido plazas de médicos de nueva creación que han permitido que los médicos especialistas que durante el decenio pasado se prepararon en esta institución y después realizaron estudios más especializados, regresaran al instituto, lo cual permite una expansión del conocimiento para la mejor atención de los pacientes, pero también propicia una cultura científica de generación de conocimientos entre los médicos, es decir, el vínculo entre la asistencia y la investigación clínica y básica, que es uno de los puntos que queremos resaltar en nuestro programa”.

Ejemplo de ello son los médicos que se han especializado en distintas instituciones, tanto de México como del resto del mundo, y en la actualidad tienen la misión de abrir nuevas áreas de conocimiento y atención en el instituto en padecimientos tales como: movimientos anormales, nervio y músculo, trastornos del sueño, cirugía estereotáctica, género y violencia, salud pública e historia de la medicina.

También se han empezado a formar programas como el de Tanatología, que

fortalecerán la calidad de la atención de pacientes. Además una muestra del esfuerzo enfocado a las necesidades de la población es la creación de la Clínica de Geriatría, que trabajará en conjunto con el Departamento de Grupos de Apoyo y la Clínica de Demencias, dado que éstas son problemas geriátricos frecuentes y discapacitantes en la actualidad debido a la transición epidemiológica de nuestro país, de hecho se acaba de firmar el Decreto de Creación del Instituto Nacional de Geriatría, en donde el instituto ofrecerá colaboración.

Entre otros aspectos que se impulsarán en esta administración está el apoyo hacia las áreas sociales y las humanidades, un ejemplo es que recientemente se realizó en el instituto una exposición pictográfica con el tema de la depresión. Los programas culturales tienen como objetivo el sensibilizar a los médicos, investigadores y en general a todo el personal del instituto: “resaltar un poco más estos aspectos humanos que van más allá de lo técnico y de lo cotidiano y que pueden mejorar no tan sólo la atención médica si no también los aspectos éticos en general, así como el clima laboral”.

La docencia y la formación de recursos humanos de alta especialidad son dos grandes aspectos que el instituto ha desarrollado durante toda su historia. En la actualidad, el buen resultado de los residentes en los exámenes con evaluadores externos y en los consejos de especialidad, así como la buena aceptación de ellos en instituciones de salud en México y en otras regiones del mundo, son muestra del tra-

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bajo constante y de calidad en docencia. Recientemente se ha efectuado en el instituto un programa de evaluación de los cursos de especialización que permitirá calificar el sistema de enseñanza-aprendizaje.

“También se trabaja en el programa de investigación para médicos residentes para que obtengan su grado de especialidad con un trabajo de investigación o una tesis de grado que tenga la calidad de una de maestría, a través de un comité específico”.

Han obtenido el apoyo del Programa Universitario de Investigación en Salud de la UNAM, además se ha promovido, mediante programas de intercambio, que la mayoría de los residentes en su último grado de especialidad, acudan a una institución académica u hospitalaria en el extranjero, por ejemplo: Estados Unidos,

Canadá, Brasil, Argentina, Francia, España. “Esto nos enriquece cada vez más, porque por un lado se conoce lo que hace la institución y por otro nos evaluamos y comparamos con quienes se forman en instituciones de alto prestigio”.

Tenemos además, convenios con la UNAM y la UAM, y estamos trabajando en la Profesionalización de Enfermería y Trabajo Social. Factores fundamentales para el buen desempeño en el área de la salud.

Resultados de un esfuerzo Rodeada de un grupo de colaboradores que han sido el soporte para mantener el nivel académico, de investigación y asistencial del instituto, la doctora Corona Vázquez señala que durante el

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En un esfuerzo conjunto, los doctores Ricardo Colin, Marcos Hernández, Teresa Corona, Lucinda Aguirre y Miguel Ángel Celis trabajan por mantener al INNN como una de las instituciones de vanguardia en México

tiempo que ha estado al frente de la Dirección General, se ha logrado cumplir con las metas expuestas en el plan de trabajo que presentó al inicio de su gestión, después de haber sido designada por la Junta de Gobierno para el periodo 2007-2012.

“También hemos pasado a una etapa en donde el diagnóstico presuncional se ha modificado, es dinámico y dialéctico, porque van surgiendo nuevas necesidades en todas las áreas institucionales de salud y del país”.

De esta manera, en cada una de las áreas sustantivas del instituto se ha contado con resultados satisfactorios, los cuales se reflejan en la atención del paciente: “La calidad de la atención en el instituto es mayor a 87 por ciento en las encuestas de satisfacción de los usuarios, que es una cifra bastante alta. Tenemos el programa de Sí calidad donde calificamos satisfactoriamente en la primera etapa y el año pasado fuimos recertificados por el Consejo de Salubridad General. Además cada vez que tenemos alguna revisión por las instancias globalizadoras hay procesos de mejora, en los cuales trabajamos continuamente, ya que esta es nuestra función, encontrar áreas de oportunidad e innovación”.

Otros programas en la calidad de la atención en el instituto son los procesos de calidad en abasto de medicamentos e insumos, conservación de la infraestructura, limpieza, conservación de áreas verdes y sensibilización del personal.

Asimismo, la doctora Corona explica que para este año se tiene previsto iniciar la rehabilitación del primer piso de Hospitalización, en donde la ocupación es alta y, por lo tanto, será necesario adaptar los espacios de acuerdo con las propias necesidades de los pacientes y el personal. Otro de los proyectos que culminará este año será la construcción del estacionamiento vertical para empleados.

La doctora Teresa Corona señala que aún existen diversas necesidades que deben cubrirse, por lo que en un futuro se abrirán nuevas líneas de investigación con más investigadores, ya que existe mayor número de plazas y que en ese rubro la cantidad y calidad de la investigación en el instituto sigue siendo alta manteniéndose el número de investigadores en el Sistema Nacional con líneas de investigación avanzadas y con laboratorios muy productivos que contribuyen a la imagen institucional y al esfuerzo nacional en materia de conocimiento científico, así como de laboratorios y la integración de nuevos cursos de posgrado.

En el área administrativa se está modificando el sistema de captura de datos de manera electrónica, tanto de los pacientes como de los recursos financieros, y se ha cumplido con el ejercicio de transparencia que exigen las instancias fiscalizadoras.

Finalmente, nos refiere su entusiasmo por seguir trabajando y continuar contribuyendo con las instituciones de carácter publico en la salud y educación.

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Dirección Médica

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ara el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) es importante conocer y adecuarse a las necesidades de los pacientes, así como proporcionar al personal médico y de enfermería el equipo y los insumos necesarios para realizar un trabajo de alta calidad, por lo que durante esta administración ha sido fundamental fortalecer las áreas asistenciales y de equipamiento hospitalario.

La Dirección Médica, a cargo del doctor Miguel Ángel Celis López, ha realizado una ardua labor cuyos frutos se ven reflejados en modernizar el equipamiento tecnológico con que cuenta el INNN, así como con la satisfacción del paciente medida a través de estándares de calidad que han colocado a la institución como la mejor en México, en cuanto atención neurológica se refiere.

Dentro de los más recientes trabajos en el área médica se encuentra la adquisición de equipos para algunos servicios hospita-

larios, a través del donativo que la Fundación Gonzalo Río Arronte hizo al INNN. Al inicio de esta administración, en el 2007 con presupuesto federal se abrieron nuevas instalaciones hospitalarias: quirófano (con cuatro salas), central de equipos y esterilización (CEYE), recuperación posquirúrgica y Terapia Intermedia (12 camas), además se remodeló la Unidad de Cuidados Intensivos (nueve camas) y se renovó completamente el cuarto piso de hospitalización (15 habitaciones).

Después de un análisis de las necesidades más urgentes y de mayor impacto, se decidió que las áreas asistenciales beneficiadas con este donativo serían: Hospitalización con 81 camas nuevas, Terapia Intensiva, Intermedia y recuperación posquirúrgica (con nueve centrales de monitoreo), cuarto piso de Hospitalización, equipos nuevos de neuronavegación y electrofisiología, laboratorio clínico, así como un secuenciador de ADN.

Guías de trabajo Para la Dirección Médica es necesario el trabajo coordinado de los médicos, lo cual implica distintas ventajas como el aprovechamiento de los insumos, la satisfacción del paciente y la racionalización de la carga de trabajo diario en el área de diagnóstico, principalmente.

Para este año dos de las aportaciones en este sentido son las guías de trabajo, una para el área de Psiquiatría, con el Manual de Procedimientos y los Protocolos de Atención para Pacientes de Neuropsiquiatría; y el otro documento fue el Protocolo de Manejo y los Manuales de Atención para Pacientes de Neurocirugía.

“Por primera vez nos estamos reuniendo los médicos de cada una de las diferentes áreas para lograr consensuar nuestros métodos clínicos de escrutinio para definir las opciones en procedimientos terapéuticos y establecer flujogramas de decisión”, señala el doctor Miguel Ángel Celis.

En estas guías se definen los criterios clínicos de diagnóstico y tratamiento para las enfermedades más frecuentes. Estos manuales serán herramientas de trabajo para consulta diaria y aplicación constante en los servicios asistenciales: “lo que pretendemos es que el médico que atiende al paciente tenga el apoyo y la información de sus colegas, a través de consensos producto de una discusión previa sobre cuáles deben ser los métodos de estudio idóneos para las patologías más frecuentes, cómo abordarlas, cómo definir cuáles y cuántos estudios deben hacerse, los más pertinentes, y con base en la literatura médica y científica qué es lo más recomendable hacer para determinados casos”.

Las ventajas potenciales no sólo serían para el médico, sino también para el paciente, el director médico señala: “Es una oportunidad acceder a instituciones como éstas porque a los usuarios se le ofrece no nada más la experiencia de un buen médico, que

es muy valiosa, sino el acuerdo académico que garantiza una atención profesional de muy alta calidad”.

Otro de los puntos principales de estas guías es que permitirán que la institución abata el consumo de estudios o la sobrecarga de solicitudes de los mismos: “Se busca lograr un uso más racional, más apropiado para desconcentrar y desahogar las áreas de diagnóstico que están muy solicitadas, como las de laboratorio, electrofisiología, neuroimagen y resonancia magnética. No tenemos suficiente espacio para todas las solicitudes, debemos dar prioridad y este flujo de decisiones, con base en la información, nos permitirá atender mejor a nuestros pacientes”.

Cabe destacar que estos documentos ya están en circulación dentro del INNN y se preparan dos guías más con el fin de

abarcar poco a poco las diferentes áreas del instituto. El doctor Celis López no descarta la posibilidad de que por su carácter de institución rectora en enfermedades del sistema nervioso central, en un futuro estos manuales puedan servir de apoyo en otras instituciones.

Sistema de transferencia neumático Entre los principales problemas de las instituciones públicas se encuentran los relacionados con el personal, el cual en ocasiones es insuficiente y que por estar ocupado en tareas de otra índole, como transportar muestras, solicitudes de laboratorio o medicamentos, dejan de realizar sus labores asistenciales primarias al lado del enfermo. Tal es el caso de las enfermeras, el personal de laboratorio o los camilleros.

Ante este problema, la Dirección Médica ha decidido instalar un sistema neumático de transferencia con el apoyo de la Fundación Gonzalo Río Arronte, el cual además es el más extenso de las instituciones de salud de nuestro país. Comunica con nueve terminales, una en cada piso de hospitalización, en terapia intensiva y quirófanos con el laboratorio y la farmacia hospitalaria.

El sistema completo consiste en el aparato, su cápsula y la esponja que ajusta. Es para uso exclusivo hospitalario, sólo para traslado de muestras y para farmacia.

El tiempo máximo de traslado es de 25 segundos. El promedio diario es de 120 envíos en los tres primeros meses. En una segunda etapa se pretende abarcar otros servicios.

“Para el área de hospitalización ha sido una herramienta fundamental de trabajo diario porque sí ha reducido el tiempo en el que uno se tardaba para trasladar ciertas cosas, además que nos ha permitido tomar una decisión oportuna ante el tratamiento, aplicar el medicamento que se requería de urgencia porque en menos de 25 segundos lo tenemos o contar con un resultado de laboratorio que nos permite tomar otro tipo de acciones”, señala la maestra Rocío Valdez Labastida, subdirectora de Enfermería del INNN. Es un sistema controlado por computadora, sencillo de utilizar y consiste en introducir el producto en la cápsula, ajustarlo con la esponja y enviarlo a través del sistema neumático hacia otra área. “Lo importante es que podemos saber a través de la pantalla a qué servicio enviar, reiterar, co-

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rroborar y cuando nos regresen la cápsula también nos dice la pantalla quién lo está enviando. Esta herramienta nos ha permitido dar una atención de calidad al paciente, tanto en la oportunidad de su tratamiento como en permanencia, no nada más de la enfermera, del camillero.

Tenemos tres meses con el sistema y no ha fallado”, concluye la maestra Valdez Labastida.

Trabajo coordinado Cada una de las aportaciones y modificaciones que se realizan dentro de las instalaciones del INNN son un reflejo del trabajo coordinado de quienes laboran en dicha institución, el doctor Celis considera que en la actualidad se encuentran en una etapa de consolidar muchos de los proyectos y el esfuerzo de generaciones que han trabajo por el instituto. “Ahora nos toca, en esta fase de consolidación, incorporar la tecnología, pensar en los servicios y prepararnos para el futuro.

“Las instituciones padecen las etapas y la evolución que sufrimos los seres humanos. Hay que recordar que se nutren, viven gracias a quienes les damos vida, a los usuarios, a los pacientes, al esfuerzo y al capital humano”.

Una muestra de la labor de las autoridades del INNN es dentro del Programa de Innovación y Calidad propuesto por la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud.

“El instituto participó desde el año pasado en lo que es la plataforma que reúne nueve acciones para el cambio y ya aplicamos tres de esas nueve que son limpieza, orden y clasificación. En octubre inicia la campaña nacional ‘Está en tus Manos’ propuesta por la Subsecretaría de Innovación y Calidad con el propósito de abatir los riesgos hospitalarios por infecciones nosocomiales “Estas acciones, por más simples que parezcan, tienen un impacto enorme en la dinámica del trabajador porque implica que seamos solidarios entre los que usamos una cierta área, es decir, introduce una nueva comunicación de orden y de respeto entre quienes las usan”, concluye el doctor Celis.

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Neuronavegador

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a neuronavegación es un sistema de localización transoperatoria que se basa en la fusión de imágenes y en una localización tridimensional durante una cirugía, la cual facilita al cirujano establecer puntos anatómicos específicos y delimitar lesiones en un sitio en particular, además que permite la planeación del tratamiento quirúrgico a emplearse.

El sistema consta de diversas partes. La primera es la adquisición de imágenes de alta definición en resonancia magnética y en tomografía computarizada de cráneo. Una vez que se obtienen se fusionan en la estación de trabajo y se realiza lo que se conoce como creación de los objetos, que son estructuras anatómicas normales o patológicas. Posteriormente éstas son delimitadas con la mayor precisión posible y el cirujano establece qué trayectoria seguirá durante el procedimiento quirúrgico.

“Podemos establecer puntos de entrada y de objetivo. Una vez que se establecen estas trayectorias hacemos la localización de puntos específicos, los cuales se delinean en el mismo programador y avisamos al cirujano, durante el momento transoperatorio, de la localización de ciertas estructuras, como puede ser alguna arteria importante o área funcional”, explica el doctor Juan Luis Gómez Amador, médico adscrito a la Subdirección de Neurocirugía del INNN. Una vez que se realiza esta planeación se archiva en un sistema de almacenamiento de memoria USB. Con esta información, el cirujano llega al quirófano y hace el registro en forma preoperatoria o a través del sistema Z-Touch, que permite una localización mediante la identificación de puntos de láser que se aplican sobre la región centrofacial del paciente.

Estructura complementaria El neuronavegador consiste en una pantalla y la cámara de rayos infrarrojos compuesta por una cámara con tres puntos que convergen en uno específico y de esta forma los integra a la planeación que se realizó previamente con el paciente.

Además se cuenta con una serie de aparatos complementarios del sistema de navegación, como un brazo especial en el cual se coloca la estrella de referencia con tres esferas que producen una imagen captada por la cámara de rayos infrarrojos, así como los punteros.

La neuronavegación puede hacerse simplemente con las imágenes de planeación que se obtuvieron previamente y en el momento transoperatorio, además en las imágenes que se muestran en la pantalla del navegador es posible seguir con el puntero y con los instrumentos registrados en qué parte trabajará el cirujano.

Trabajo de planeación Con la neuronavegación es posible planear una craneotomía, pues no existe la necesidad de hacer incisiones tan amplias, puede ser mucho más dirigida, sobre todo cuando se trata de lesiones pequeñas y profundas; durante el procedimiento quirúrgico permite hacer un seguimiento de aquellas estructuras que se encuentran al extirpar la lesión.

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sonancia magnética, de resonancia magnética funcional o las de tomografía computada al cráneo”, señala el doctor Gómez Amador.

El beneficio que obtiene el paciente es que es operado con un sistema de localización tridimensional, transoperatorio, preciso y con un procedimiento quirúrgico menos invasivo y con más rangos de seguridad.

“Tenemos beneficios para el paciente, seguridad para el cirujano y un sistema de aprendizaje integral para los residentes, el cual nos permite planear en forma más precisa los tratamientos complementarios que tengan que ser llevados a cabo”, concluye el doctor Gómez Amador.

“Existe un fenómeno que se llama desplazamiento cerebral.

Estos cambios producen alteraciones en la planeación preoperatoria, porque ésta se hace cuando el cerebro está en su posición normal, sin la intervención de maniobras anestésicas para depletar el cerebro o sin el efecto de una hernia transcalvaria. Estos desplazamientos del encéfalo pueden hacer, en un momento dado, imprecisa la planeación preoperatoria.

“La mayor utilidad que tiene este sistema de navegación es en lesiones que se localizan en la base del cráneo, como pueden ser adenomas de hipófisis, meningiomas o schwannomas, porque son estructuras que se encuentran fijas a la base del cráneo la mayor parte de las veces y aunque el cerebro sufra desplazamientos, las estructuras se van a mantener fijas en todo momento.

“Otra característica que presenta el sistema es que nos puede hacer la integración como sistema de microscopía y en la misma pantalla del navegador podemos ver la imagen que observamos con el microscopio y la correlación con los planos axial, sagital y coronal en el mismo momento y con el instrumento registrado localizarlos en forma precisa en donde estamos trabajando.

“Por otra parte, podemos hacer la integración con el endoscopio. Esto nos permite hacer una interacción más dinámica porque observamos la imagen anatómica y las imágenes obtenidas durante la planeación. Durante el proceso transoperatorio podemos combinar un set de imágenes que van a aparecer, tanto las de re-

Neurocirugía Funcional

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na de las tendencias del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) Manuel Velasco Suárez es la adquisición de equipos de vanguardia que se traduzcan en una diferencia en la atención de los pacientes.

En las áreas de Neurocirugía Funcional se cuenta con innovaciones en equipo y software que amplían el horizonte de posibilidades para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que acuden a este centro de atención médica e investigación.

Una de las últimas aplicaciones instaladas en el neuronavegador está enfocada hacia su capacidad de utilizar las imágenes de resonancia magnética funcional (concretamente la secuencia de BOLD) y la tractografía como guía en el quirófano para respetar áreas funcionales, motoras, de lenguaje o de memoria durante la cirugía.

Asimismo, las imágenes de tractografía pueden ser visualizadas durante la cirugía para tratar de respetar las vías nerviosas: “No sólo es importante identificar la zona de la corteza cerebral que genera un impulso, una señal, una orden que va a efectuarse en el cuerpo, sino visualizar por qué parte del cerebro va a conducir esta orden.

“Una de las novedades de este año es que ahora se pueden utilizar estas imágenes de resonancia funcional, antes sólo podíamos usar imágenes de resonancia estructural, es decir, antes se podía ver un tumor y el cerebro circundante alrededor de éste, pero en realidad no se sabía si el cerebro circundante era funcional o no. Igualmente no era posible localizar las fibras de descenso o ascenso por donde viaja la información neurológica. Ahora gracias a la adquisición de estos recursos se puede neuronavegar durante la cirugía con el empleo de imágenes de resonancia magnética estructural y funcional para visualizar la relación de las áreas cerebrales funcionales con las lesiones tratadas durante la cirugía”, explica el doctor Alfonso Arellano Reynoso, médico adscrito a la Subdirección de Neurocirugía.

Un ejemplo más de las ventajas de la Neurocirugía Funcional es que si un tumor colinda con áreas elocuentes como la del lenguaje o la motora, es posible identificarlas por medio de estimulación eléctrica cortical antes de tocarlas. Para esto se realizan dos tomas de resonancia, una estructural y otra funcional, las cuales durante la fase de planeación se fusionan.

Utilidad práctica Son varios los campos de acción clínica de la Neurocirugía Funcional. Es posible utilizarla en movimientos anormales, como en los pacientes que padecen la enfermedad de Parkinson, en quienes a través de estimulación cerebral profunda se pueden modificar los circuitos motores y mejorar de forma importante algunos síntomas de este padecimiento.

Una de las aplicaciones más importantes de la Neurocirugía Funcional es la cirugía de epilepsia, donde son varias las técnicas para la localización y la resección de zonas cerebrales que son generadoras de las crisis epilépticas. En pacientes bien estudiados y bien seleccionados como candidatos, la cirugía de epilepsia modifica de forma significativa la calidad de vida de los pacientes y resulta en un ahorro muy importante en términos de medicamentos, cuidados y tratamiento de complicaciones. El Instituto de Neurología y Neurocirugía es un centro de referencia para la realización de cirugía de epilepsia certificado por la Organización Mundial de la Salud, por la calidad de sus resultados y por la calidad de la investigación llevada a cabo en esta área.

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Asimismo, en la cirugía de área elocuente, la Neurocirugía Funcional puede ser de gran utilidad. El procedimiento consiste en que a través de técnicas de estimulación eléctrica de la corteza cerebral o neuronavegación se localicen y respeten áreas funcionales cerebrales durante la cirugía, con el propósito de disminuir al mínimo la probabilidad de secuelas por la manipulación quirúrgica.

Otro de los campos de acción clínica de la Neurocirugía Funcional es la cirugía del dolor, que a pesar de tener muchos años de que se ha desarrollado, se incrementan las técnicas y avances tecnológicos que permiten el tratamiento de estos pacientes. Algunas que se utilizan para el tratamiento del dolor son: estimulación espinal, colocación de bombas de analgésicos intraespinales, colocación de estimuladores corticales o la estimulación cerebral profunda.

Una rama más es la cirugía de la espasticidad: “hay pacientes que por alteraciones cerebrales o espinales no tienen el control del tono muscular como debería ser y se encuentran muy rígidos. Existen técnicas para mejorar esta rigidez, lograr que los cuidados sean mucho más fáciles y que tengan una menor posibilidad de complicaciones músculo-esqueléticas o cutáneas”.

Aplicaciones en estereotaxia Un área que forma parte de la parte de la Neurocirugía Funcional es la estereotaxia, que es una técnica neuroquirúrgica que sirve para localizar blancos u objetivos estructurales con suma precisión. Es el método más certero para localizar estructuras dentro del cerebro.

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“El instituto acaba de adquirir un nuevo equipo de estereotaxia, tipo CRW, como apoyo o herramienta cada vez de mejor calidad para realizar nuestro trabajo. Ya contamos con un sistema de estereotaxia tipo ZD, pero el interés de las autoridades por hacer un mejor y mayor desarrollo en estas áreas se tradujo en la adquisición de un nuevo equipo de neurocirugía estereotáctica”, comenta el doctor Arellano.

Atención multidisciplinaria de vanguardia Este 2008 en el INNN se adquirió un sistema de monitoreo de nervios craneales. Actualmente está a cargo del Servicio de Neurotología y aunque es tecnología que se utiliza en muchas partes del mundo, no se contaba con ella en el instituto.

“La ventaja de contar con este equipo es que durante la cirugía nos podemos dar cuenta, con oportunidad, de la forma en la que se están manipulando los nervios (por ejemplo, el nervio facial), tratar de preservarlo y de que el paciente salga de la cirugía sin déficit. Gracias a este dispositivo la

probabilidad de secuelas por lesión de los nervios son mínimas.

“El monitor de nervios craneales está a cargo del Servicio de Neurotología porque son quienes operan con mayor frecuencia lesiones del nervio facial aquí en el instituto. También es con los médicos de este servicio con quienes abordamos de forma multidisciplinaria lesiones intracraneales de fosa posterior, que en la escuela neuroquirúrgica mexicana son de dominio del neurocirujano”.

Apoyar las innovaciones Aunque esta es una de las innovaciones de vanguardia en neurocirugía con las que cuenta recientemente el INNN, el doctor Arellano considera que más allá de eso lo importante es que gracias a ellas se puede tener acceso a medicina de punta en una institución mexicana: “Que el mexicano que venga y se atienda aquí sepa que es como si fuera a cualquier lugar del mundo, que no necesita salir de México para tener lo mejor en atención médica. Además con esta tecno-

logía es posible empezar a generar conocimiento a través de su empleo en proyectos de investigación”.

“Ultimamente el instituto tiende a innovar, se están concentrando todos los recursos en mejorar la infraestructura y el equipamiento. No hay otro hospital en México que tenga los recursos que tiene el INNN en todas sus áreas”.

La Neurocirugía Funcional es la rama o parte de la Neurocirugía que se basa en los principios fisiológicos del cerebro, la cual considera los circuitos neurológicos funcionales para respetarlos o modificarlos a favor del paciente.

Es una rama muy amplia, tiene ciertos campos de acción clínica muy específicos y casi exclusivos de tratamiento para el neurocirujano funcional; sin embargo, el doctor Arellano Reynoso considera que también cuenta con “ramas importantes que los neurocirujanos generales deben dominar, como la estereotaxia o la estimulación cortical transoperatoria”.

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Servicio de Cirugía de Médula Espinal y Columna Vertebral

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no de los problemas que mayor incapacidad ocasionan en las personas a nivel mundial es el relacionado con enfermedades de la columna vertebral junto con la médula espinal. Una de las principales causas de ausentismo laboral son los dolores lumbares que se presentan por distintas causas: simples contracturas, distensiones de ligamentos, problemas en los discos, en la conformación de los huesos, deslizamiento y desgaste de una vértebra sobre otra e incluso tumores medulares.

En el INNN se creó una clínica en la que se atiende a los pacientes con algún problema de la columna vertebral o de médula espinal, quienes generalmente llegan con problemas para caminar, dolor, deformidades en la columna, problemas sensitivos, de adormecimiento e incluso la pérdida de la capacidad de controlar la orina y la defecación.

A esos pacientes se les hace un estudio integral con una revisión neurológica, radiografías simples, resonancia magnética y estudios de electrofisiología para tratar de identificar la causa del

problema. Cabe destacar que en caso de que amerite cirugía es realizada con el equipo más moderno y eficiente.

Cirugía de vanguardia “Hacemos cirugía de discos, ponemos diversas prótesis para mejorar la función de los discos dañados y en caso de que haya deformidades, fracturas o tumores que dañen a las vértebras, se utilizan diversos sistemas de tornillos, varillas y placas que reconstruyen a la columna vertebral. Además realizamos cirugía de médula espinal, la cual se hace principalmente cuando hay tumores, quistes o problemas en la función de médula, como la espasticidad, que es un fenómeno que se presenta cuando hay lesiones medulares, por ejemplo, en niños con parálisis cerebral”, explica el doctor Nicasio Arriada Mendicoa, jefe del servicio y subdirector de Enseñanza.

La operación de médula espinal se hace con microcirugía, para lo cual el INNN cuenta con los microscopios más modernos y de última generación. “La microcirugía consiste en utilizar un microscopio quirúrgico y un material, ya sean tijeras, disectores, ganchos, todo de tamaño mínimo. Al amplificar la visión de lo que es la médula espinal y las raíces nerviosas, se tiene una mejor posibilidad de no dañarlas. Uno trabaja viendo el microscopio, no ve sus manos y la finalidad es no lastimar el tejido nervioso”.

Asimismo, se cuenta con el llamado monitoreo transoperatorio de electrofisiología, que consiste en colocarle al paciente en los brazos y piernas electrodos que miden la capacidad de los nervios y la médula de conducir un impulso. Durante la cirugía se monitorea que esa función no se altere: “si de alguna forma un tornillo daña una raíz nerviosa o durante la resección de un tumor medular hay peligro de daño permanente en la función, el electrofisiólogo nos dice el problema y modificamos la técnica o la colocación del tornillo. También hay cirugía mínimamente invasiva, que es por medio de endoscopio, se realizan pequeñas incisiones, retiro de hernias de disco y pequeñas cirugías en columna con un mínimo de dolor y necesidad de hospitalización”.

Además cuentan con equipo de fluoroscopia de última generación, el cual muestra durante la cirugía cómo son las relaciones óseas con la médula espinal y con los nervios que salen de la columna, “para que a la hora de quitar tumores, poner tornillos o varillas, no tengamos ningún problema”.

Área en expansión “No hay ningún instituto neurológico del mundo que no vea problemas de médula espinal, es una parte esencial del sistema ner-

De acuerdo con el doctor Arriada Mendicoa, este servicio podría ser considerado un área de vanguardia porque las enfermedades de columna son problemas de salud frecuentes: “debido a que la población envejece cada vez más, la columna es una de las áreas que mayor desgaste tiene, además que existe mucha innovación para el tratamiento de los problemas de columna”.

La cirugía de columna, dentro de la Neurocirugía, es de las que tiene una mejoría más pronta: “después de la cirugía, si el procedimiento fue exitoso, el paciente refiere una mejoría inmediata, se quita el dolor, las molestias, el adormecimiento y se reintegra en dos semanas o tres a su vida laboral normal, gracias a los avances que tenemos y a la microcirugía que permite hacer cirugías donde se quita menos hueso, se lastima menos el músculo e igualmente se descomprime la raíz de forma muy puntual”.

Transmisión del conocimiento Los neurocirujanos que han concluido su especialidad hacen un curso de posgrado de un año

vioso y como la columna vertebral es el envoltorio y la estructura que le da soporte a la médula espinal, para que un cirujano pueda abordarla adecuadamente tiene que saber abordar la columna vertebral vista como una unidad en conjunto con la médula espinal y las raíces nerviosas”, comenta el subdirector de Enseñanza.

En el INNN se cuenta con la ventaja de que además de manejar quirúrgicamente la médula espinal y la columna vertebral, se tiene un equipo de neurólogos que conocen los problemas degenerativos de éstas. “Aquí tratamos de forma integral a los pacientes y tal vez seamos el servicio con mayor número de tumores medulares en México”.

para subespecializarse en cirugía de columna. Actualmente hay dos residentes en este servicio, los cuales se encargan todos los días de captar en la preconsulta a los pacientes a quienes les dan tratamiento para su rápido manejo y en caso de que sea una urgencia los hospitalizan.

Antes de tomar como primera opción la cirugía, el paciente es tratado con medicamentos y enviado al servicio de Rehabilitación donde se les da fisioterapia. Cabe destacar que sólo si no responde a estos tratamientos son operados.

Se atienden alrededor de 50 pacientes a la semana. La cifra de cirugías al año es entre 120 y 150, alrededor de la mitad son de tumores, otro 25 por ciento de resolución de problemas congénitos de la columna: médula anclada, lipomas medulares, deformaciones, deformidades presentes en la unión entre la columna y el cráneo; y el resto de cirugías son de hernias de disco, deslizamiento de una vértebra sobre otra, desgaste de la columna.

Finalmente, el doctor Nicasio Arriada Mendicoa explica: “La columna es un área muy dinámica dentro de la Medicina, constantemente se diseñan nuevas prótesis, nuevos tipos de instrumentos y nuevos estimuladores para mejorar la función de la columna. Uno debe estar actualizado con esas técnicas y con base en la experiencia y las necesidades de nuestros pacientes diseñamos formas de abordaje y nuevas técnicas quirúrgicas para tratar de resolver los problemas”.

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Departamento de Neuroanestesiología

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la par del rápido desarrollo que ha logrado el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, el Departamento de Neuroanestesiología ha incrementado sus actividades en las áreas asistenciales y académicas, cuya labor recae en la doctora Mirna Leticia González, jefa del departamento.

Actividades en quirófano El quirófano es un espacio de actividad y cambio constante, por lo tanto el Departamento de Neuroanestesiología, de acuerdo con los avances de la tecnología y la farmacéutica, también se ha desarrollado para poder dar atención de primer nivel. Es un área de quirófano en la que destacan los procedimientos en Cirugía Funcional (epilepsia de difícil control y enfermedad de Parkinson) y Neurocirugía Vascular.

La Cirugía Funcional ha tenido grandes avances en los últimos años, por lo tanto las técnicas anestésicas también han sufrido cambios para adecuarse, tal es el caso de la técnica anestésica dormido-despierto-dormido, que es una procedimiento anestésico de gran complejidad que debe realizarse por un equipo multidisciplinario.

Es indispensable contar con el material biomédico de alta especialidad para el éxito de la cirugía, la preparación neuropsicológica se realiza una o dos semanas previas al procedimiento. El neuroanestesiólogo se encarga de proporcionar un paciente cooperador, libre de ansiedad y que en el momento del monitoreo neurofuncional sea capaz de obedecer los comandos que el neurocirujano solicite para la correcta resección del foco epileptogénico.

La cirugía para enfermedad de Parkinson indica que la técnica anestésica para estos casos se adecue a un paciente difícil, cabe destacar que el neurocirujano tiene que hacer registros constantes y necesita a un paciente despierto por largas horas: “la función principal del neuroanestesiólogo es proporcionar un paciente despierto y al mismo tiempo libre de dolor, el cual sea capaz de responder al interrogatorio intencionado del neurocirujano, esto se logra por la titulación automatizada de los fármacos y un monitoreo estrecho de todas las funciones hemodinámicas”, señala la doctora González.

Las nuevas técnicas en anestesia han permitido que la neurocirugía vascular se haya perfeccionado, permiten que el neurocirujano tenga óptimas condiciones de trabajo, pues se trata de procedimientos en el que se manejan microvasos y cualquier movimiento del paciente podría generar complicaciones.

Tecnología de vanguardia Los quirófanos del INNN se equiparon con estaciones de trabajo de anestesia con avances tecnológicos para la su administración y para la monitorización estrecha del paciente, lo que permite la detección temprana y oportuna de cualquier eventualidad. “Contamos con el módulo de Entropía, que es un monitor no invasivo de gran ayuda para determinar profundidad anestésica, al igual que el monitor BIS, ambos son de utilidad clínica durante la anestesia general, ya que se han asociado con una disminución en la incidencia de episodios de despertar intraoperatorio, situación que siempre debemos evitar”.

Los quirófanos cuentan con bombas de infusión para administrar fármacos anestésicos vía endovenosa que son controlados por un objetivo farmacológico automatizado, capaces de hacer puerto con un sistema computarizado.

Además se abrió un quirófano externo ubicado en la nueva área de consulta externa, que tras una amplia remodelación cum-

ple con las normas oficiales, ha incrementado la producción y la complejidad de las intervenciones, apoya principalmente a los servicios de Otoneurología y Neurooftalmología, y se equipó con una máquina de anestesia completa que incluye toda la gama de monitoreo necesario para cualquier procedimiento neuroanestésico.

Cabe destacar que para todas las áreas hay una gran variedad de fármacos anestésicos que se emplean de acuerdo con el estado físico del paciente, técnica anestésica elegida y experiencia personal del neuroanestesiólogo.

“Todos estos métodos auxiliares de diagnóstico permiten que el paciente sea valorado integralmente por nuestro servicio, se establezcan riesgos potenciales y se dé manejo preventivo, como resultado tenemos menores complicaciones perioperatorias”.

Área académica

Otras actividades La participación del neuroanestesiólogo cada vez se amplia al resto del hospital, principalmente a las áreas clínicas y diagnósticas de los departamentos de Neuroimagenología, Electrofis i o l o g í a , N e u r o r r a d i o c i r ugía y Psiquiatría.

En el Departamento de Terapia Endovascular la apertura de un nuevo angiógrafo tridimensional y el avance de las técnicas de embolización se han aplicado a la par las técnicas anestésicas para soportar estas demandas, dentro de las cuales el control de la vía aérea ha sufrido una considerable modificación, “ahora tenemos a la mascarilla laríngea como un instrumento indispensable para proveer ventilación controlada, a la gran mayoría de estos pacientes ya no se les intuba, se les coloca esta mascarilla, por lo que el tiempo de recuperación es menor. Esta área es de gran atención ya que se realizan procedimientos complejos donde la rapidez de atención se traduce en una recuperación satisfactoria”. En esta sala de angiografía se cuenta con una máquina de anestesia completa y funcional de reciente adquisición (incluye BIS y presiones invasivas).

Por otro lado, el equipo de tres teslas en resonancia magnética ha generado la aplicación de técnicas de anestesia y de monitoreo adecuadas al campo magnético que genera y a la distancia recomendada para el anestesiólogo. Se adquirió recien-

temente un monitor especial no magnético para esta área.

Los pacientes atendidos en la Unidad de Radioneurocirugía son apoyados con procedimientos de anestesia o sedación, según sus necesidades, el monitoreo se realiza a distancia y es necesario administrar fármacos de corta acción para su rápida recuperación, ya que son pacientes ambulatorios (ingresan el día del procedimiento y regresan a su domicilio el mismo día).

La valoración preanestésica se realiza invariablemente a todos los pacientes que ameriten cualquier manejo. Se cuenta con auxiliares diagnósticos de calidad, como el electrocardiógrafo automatizado, que tiene la posibilidad de dar un diagnóstico presuntivo a partir de la morfología de las diferentes ondas electrocardiográficas. El espirómetro es empleado en todos los pacientes con sospecha de alteraciones respiratorias y recientemente se cuenta con el apoyo del cardiólogo y que junto con el ECO cardiaco han contribuido a optimizar a todos los pacientes que padecen alguna patología del sistema cardiovascular.

En el instituto se imparte el curso de posgrado en Neuroanestesiología, primero en Latinoamérica iniciado en 1977, recibió el aval de la UNAM en 1999. En 31 años de trabajo se han formado 60 subespecialistas de alto nivel, tanto nacionales como extranjeros, 29 de ellos entre 1977 y 1998. Cabe destacar que el resto se ha duplicado en estos últimos años, ya que las plazas han incrementado; también se han abierto espacios para su rotación en instituciones de alto nivel académico en México, España y Colombia a través de convenios con la Dirección de Enseñanza. Los egresados ejercen en centros hospitalarios de México, Centroamérica y América del Sur. De octubre a diciembre de 2007 se realizó el Segundo Congreso Virtual Internacional de Neuroanestesiología, el cual contó con la participación de todos los profesores de ese departamento, alumnos del curso y profesores invitados nacionales y extranjeros.

Neuroanestesiología es un departamento que brinda apoyo a cursos universitarios de especialización en anestesiología en instituciones de los diferentes estados del país e instituciones del Distrito Federal.

Además recibe para entrenamiento y actualización a médicos residentes y anestesiólogos del resto de América Latina.

El enfoque académico para los médicos rotatorios nacionales y extranjeros está basado en el manejo perioperatorio del paciente neurológico en Neurocirugía, Radioneurocirugía, Radiología Intervencionista y Resonancia Magnética. El programa académico está fundamentado en los lineamientos que la UNAM propone y cada mes se realiza un ciclo de ponencias supervisadas por un médico adscrito, las cuales se efectúan todos los días de 10 a 11 de la mañana en el área de juntas del Departamento de Neuroanestesiología.

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Servicio de Electrofisiología

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l servicio de Electrofisiología del INNN se fundó alrededor de 1970 y se empezó a trabajar con equipos de electroencefalograma de papel de 8 y 16 canales, considerados para esa época los más modernos; posteriormente se realizaron estudios de potenciales evocados y electromiografía con equipos que ahora son muy rudimentarios.

“Actualmente y gracias al avance en la tecnología los equipos de electroencefalograma, potenciales evocados y electromiografía son digitales, no requerimos de aquellos kilos de papel para interpretar y almacenar en grandes bodegas, ahora, simplemente se guardan en discos compactos o en DVD”, aseguró la doctora María del Carmen Fernández González-Aragón, jefa del Servicio de Electrofisiología del INNN.

Descripción del área En el Servicio de Electrofisiología se realizan alrededor de 5 mil estudios anuales entre electroencefalogramas (EEG), video-electroencefalogramas, potenciales evocados, electromiografías, velocidades de conducción nerviosa, polisomnografías y monitoreo transquirúrgico.

En el área trabajan cuatro médicos neurólogos y neurofisiólogos, nueve técnicos en electrofisiología (seis en turno matutino, dos en el vespertino y uno en el nocturno), además de médicos residentes que realizan la subespecialidad en Neurofisiología Clínica durante dos años.

“Contamos con tres equipos de EEG digital de 32 canales, uno de ellos portátil para realizar monitoreo transquirúrgico de cirugía de epilepsia y estudios a pacientes hospitalizados que no pueden ser trasladados al servicio por condiciones de gravedad y que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos o urgencias. También tenemos un equipo para la realización de potenciales evocados, electromiografía y velocidades de conducción nerviosa; una unidad de video-electroencefalograma y una unidad de sueño, cada una con equipo digital de 32 canales y dos cámaras de video”.

Los estudios se realizan diariamente a pacientes hospitalizados y de consulta externa, así como a pacientes referidos de otras instituciones de salud con las que se tiene convenio.

Consulta de alto nivel La epilepsia es de las enfermedades más frecuentes en el instituto, por eso el estudio más solicitado es el EEG, del cual se realizan cerca de 300 mensuales a pacientes con este padecimiento.

“Es un estudio no invasivo que dura de 20 a 30 minutos y representa un arma diagnóstica muy valiosa para el clínico. En el caso de pacientes con duda diagnóstica entre crisis epilépticas y no epilépticas o bien en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, además del electroencefalograma se les realiza uno o varios video-electroencefalogramas”.

El videoelectroencefalograma (Video-EEG) es un estudio similar al EEG, con la diferencia de que se toma video al paciente por lo menos seis horas con la finalidad de observar una crisis epiléptica o no epiléptica. Para el registro se solicita al paciente disminuir la dosis del antiepiléptico en 50 por ciento y desvelo la noche previa al estudio. Al iniciar el registro se le canaliza para tener una vía venosa permeable en caso necesario y por seguridad del mismo. El registro inicia de manera simultánea con el video.

“Lo esperado es observar las crisis epilépticas o no epilépticas y con ello documentar el tipo de crisis ya sea parcial o generalizada, el sitio de inicio de la actividad epiléptica en determinada

región del cerebro para poder clasificar el tipo de crisis.

En el caso de los eventos no epilépticos, de igual manera se cataloga el tipo de evento que presenta el paciente, que en la mayoría de los casos son de tipo ‘pseudocrisis’ y que se pueden presentar en pacientes epilépticos y no epilépticos, en estos casos el registro e l e c t r o e n c efalográfico es muy importante para correlacionar si existe o no actividad eléctrica anormal”.

Para los estudios de potenciales evocados, electromiografía y velocidades de conducción nerviosa, en el INNN se cuenta con uno de los equipos más modernos en el país.

Otro tipo de estudios que realizan en el Servicio de Electrofisiología son los de potenciales evocados para el diagnóstico de diversas patologías neurológicas, entre las más comunes se encuentra la esclerosis múltiple y las lesiones de la médula espinal. Éste consiste en colocar electrodos en miembros superiores, inferiores y piel cabelluda, según el tipo de estudio a realizar. Se estimula el nervio periférico, generalmente el nervio mediano en extremidades superiores y el nervio tibial en las inferiores; el estímulo es eléctrico en milivoltios, hasta obtener el potencial en los diferentes relevos de la vía propioceptiva.

Por otro lado, la electromiografía es un estudio invasivo y relativamente doloroso, ya que consiste en picar con una aguja muy fina los músculos de extremidades superiores, inferiores, cara o lengua, con la finalidad de obtener potenciales de acción muscular que indican, de acuerdo con sus características, ciertas patologías como las miopatías, enfermedades de neurona motora y radiculopatías, entre otras.

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Las velocidades de conducción nerviosa se realizan básicamente para enfermedades de nervio periférico (neuropatías) y consiste en aplicar un estímulo eléctrico en mili voltios en puntos determinados de extremidades o cara para evocar el potencial de acción del nervio y con eso definir el tipo de alteraciones que presenta el nervio estimulado.

“En los últimos tres años, gracias a la adquisición de nuevos equipos de electroencefalograma digitales y portátiles, a la integración del Comité de Epilepsia y la creación del posgrado en Cirugía de Epilepsia, se selecciona en una sesión colegiada al paciente epiléptico candidato a cirugía, puesto que el padecimiento más frecuente en nuestro instituto.

“Nuestro servicio realiza el monitoreo transoperatorio que consiste en registrar directamente sobre el cerebro la actividad eléctrica y con ello poder identificar el sitio de las descargas epilépticas. El registro se realiza con una malla especial sobre el cerebro con 20 electrodos o más, que se conectan a la máquina de EEG y se inicia el registro. El neurocirujano puede colocar la malla en los sitios que por electroencefalogramas previos se había identificado el foco epiléptico, de esta manera se asegura la zona específica a resecar y con ello se asegura en gran por-

centaje un buen pronóstico en la disminución del número de crisis epilépticas.

“Además de los estudios de EEG, video-EEG, potenciales evocados, electromiografía, velocidades de conducción nerviosa y monitoreo transquirúrgico contamos con Clínica de Sueño, una parte fundamental en un instituto neurológico. En el Servicio de Electrofisiología estamos a la vanguardia en beneficio de nuestros pacientes”, concluye la doctora Carmen Fernández González-Aragón.

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Clínica de trastornos del sueño

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a Clínica de Trastornos del Sueño es parte del Servicio de Electrofisiología del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez y se divide en dos instancias.

La primera consta de una consulta de sueño en donde los subespecialistas de los distintos servicios del hospital y fuera de éste envían a los pacientes que tengan una queja de sueño. Los pacientes son valorados y catalogados en un trastorno del sueño específico, además de que se decide si se beneficiarían de algún estudio de sueño y son enviados a la división diagnóstica de la clínica.

Estudio polisomnográfico Existen varios estudios sobre el sueño, pero el estándar de oro para el diagnóstico de los diferentes trastornos es la polisomnografía. Los pacientes seleccionados duermen en el laboratorio de

sueño del INNN, en donde son monitoreados por medio de un electroencefalograma, flujo nasal mediante termistor, esfuerzo respiratorio mediante las bandas torácica y abdominal, la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma, oximetría, electromiografía de mentón y de ambos tibiales.

Cabe destacar que no todas las patologías del sueño necesitan un estudio polisomnográfico para su diagnóstico. “Las indicaciones son muchas y muy variadas, una son los trastornos respiratorios relacionados al sueño, siendo el más conocido la apnea (falta o suspensión de la respiración) obstructiva del sueño en donde la alta sospecha clínica debe establecerse en aquel paciente con sobrepeso u obesidad, roncador crónico, con la presencia de somnolencia excesiva diurna, con apneas durante el sueño objetivadas por el compañero de cama o inclusive con la presencia de despertares asfícticos”, señala la doctora Vanessa Alatriste Booth, médica adscrita a la Clínica del Sueño.

Otro trastorno respiratorio del sueño es el síndrome de aumento en la resistencia de las vías aéreas superiores, el cual se caracteriza por una gran cantidad de despertares y microdespertares con relación al esfuerzo respiratorio y ronquido denominado in crescendo.

Es importante mencionar que los trastornos respiratorios son de las patologías del sueño mejor estudiadas. Sin embargo, la Clínica del Sueño del INNN no está enfocada en el diagnóstico ni tratamiento de dichas enfermedades, salvo cuando se encuentran relacionadas con alguna comorbilidad neurológica como pueden ser las enfermedades neuromusculares con sospecha de hipoxemia nocturna o aquellas con síntomas nocturnos que no son adecuadamente caracterizados.

La segunda indicación de un estudio polisomnográfico es para aquellos pacientes con presencia de hipersomnia y de éstos con sospecha de narcolepsia. “Es importante especificar que el estudio polisomnográfico no nos es útil para realizar el diagnóstico como tal, sino para descartar otras patologías del sueño al mismo tiempo que nos cercioramos que nuestro paciente durmió adecuadamente durante la noche”.

Prueba de latencias múltiples Uno de los estudios auxiliares en el diagnóstico de narcolepsia es la prueba de latencias múltiples –también realizado en el INNN– y el cual se efectúa durante todo el día posterior a la polisomnografía y consta de cinco siestas con una duración de 20 minutos cada una con intervalos de dos horas entre una y otra.

“Los resultados de este estudio son orientadores hacia el diagnóstico de narcolepsia cuando contamos con una latencia de sueño disminuida, es decir, menor a ocho minutos y la presencia de intrusiones de periodos REM (Soremps, por sus siglas en in-

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glés sleep onset REM periods) que se refiere al inicio de sueño REM o MOR (movimientos oculares rápidos) en al menos dos de las cinco siestas antes de que concluya cada siesta.

El estudio polisomnográfico debe realizarse el día previo a la prueba de latencias múltiples y no en días separados. “Además de los resultados de la prueba de latencias múltiples, el diagnóstico de narcolepsia se basa en el cuadro clínico del paciente, interrogando sobre las manifestaciones clínicas típicas que consisten en somnolencia excesiva diurna, cataplejías, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. De la misma manera, existe una disminución en las hipocretinas en el líquido cefalorraquídeo de dichos pacientes, además del HLA característico DQB1 0602. Todo esto en conjunto es necesario para establecer el diagnóstico definitivo”.

Parasomnias Las parasomnias se dividen en no REM o no MOR, como los terrores nocturnos, despertares confusionales y sonambulismo, que en los casos clínicamente típicos no es necesario la realización de una polisomnografía, La parasomnia del sueño REM o MOR por excelencia es el trastorno de conducta REM (RBD conocido asi por sus siglas en inglés), relacionado con patologías de tipo neurodegenerativo, en las cuales los pacientes experimentan sueños intensos, vívidos y casi siempre combativos de lucha y persecución, llevan a acabo una actuación de los mismos por lo que su compañero de cama con frecuencia se queja de que recibe golpes, patadas u otro tipo de movimiento que puede amenazar su seguridad,

lo cual llama mucho la atención en un paciente que durante el día exhibe un comportamiento pacífico y no agresivo.

Existe una gran relación de RBD con patologías tales como la enfermedad de Parkinson, en donde la incidencia de este trastorno del sueño es muy variado y se presenta de 20 a 70 por ciento de los pacientes y se ha reportado hasta en un 90 por ciento en atrofia de sistemas múltiples.

Por otro lado existe también la posibilidad de que un trastorno de conducta REM preceda a la aparición de una enfermedad neurodegenerativa. El tratamiento de dicha patología mejora ampliamente la eficiencia del sueño y por ende la calidad de vida de los pacientes.

Indicaciones alternas Entre otras de las indicaciones para la realización de estudios polisomnográficos es la sospecha clínica de movimientos perió -

dicos de las extremidades en un paciente con somnolencia excesiva diurna y con un sueño muy fragmentado.

Dentro de la categoría de movimientos anormales existe otra patología neurológica denominada síndrome de piernas in quietas en el que la presencia de movimientos periódicos de las extremidades es extremadamente frecuente con una asociación de 80 a 90 por ciento de los casos.

Finalmente el insomnio es una de las patologías del sueño más frecuentes, cuyo espectro es muy variado e incluye categorías tales como insomnio agudo, psicofisiológico, paradójico, idiopático, secundario a enfermedad mental, higiene inadecuada del sueño e insomnio secundario por abuso de sustancias, entre muchas otras; sin embargo, la única indicación para la realización de un estudio polisomnográfico es cuando se sospecha alguna patología del sueño que pudiera generar insomnio.

Por último, la doctora Alatriste señala que las patologías del sueño son amplias y muy variadas: “Las más estudiadas son los trastornos respiratorios relacionados al sueño, en donde aún hay mucho campo para estudiar, sobre todo al relacionar al sueño con patología neurológica. Hasta este momento se conoce una gran interrelación de los diferentes sistemas de neurotransmisores, específicamente del sistema monoaminérgico y del sistema colinérgico en la regulación del ciclo sueño-vigilia, además de la falla de algunos de estos sistemas y núcleos en los pacientes neurológicos. De igual manera existe una gran relación del sueño con funciones tan importantes como la consolidación de la memoria y el funcionamiento del sistema neuroendocrino”.

Clínica de Enfermedades Neuromusculares 38

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brir nuevos campos de conocimiento es vital para el INNN Manuel Velasco Suárez, lo cual se demuestra en la incorporación de médicos especialistas en distintas áreas enfocadas a las enfermedades del sistema nervioso central y periférico. Tal es el caso del doctor Edwin Steven Vargas, quien a partir de noviembre de 2007 se incorporó a este instituto con el fin de crear la Clínica de Enfermedades Neuromusculares.

La especialidad de nervio y músculo nace a partir de una cooperación existente entre el INNN y el Servicio de Neurología del Grupo Hospitalario Pitié-Salpêtrière, en París, Francia, en donde el especialista recibió una formación de dos años con el fin de aplicar esta clínica en el instituto.

Áreas de atención “En general las enfermedades de sistema nervioso periférico son un grupo heterogéneo de padecimientos relativamente raros, en-

tre los que más frecuentemente observamos son el síndrome de Guillain-Barré y una entidad que se llama Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, que conocemos con las siglas en inglés de CIDP; son enfermedades inmunitarias, ambas pueden progresar con relativa facilidad y comprometer algunas veces la vida del paciente, sobre el Síndrome de Guillain-Barré”, subraya el doctor Vargas.

Las enfermedades de músculo se dividen de forma gruesa en dos grandes grupos: las musculares inflamatorias, en las que destacan la dermatomiositis y la poliomiositis; y las llamadas distrofias musculares, que son de tipo genético discapacitantes, en donde los pacientes pierden fuerza gradualmente, principalmente a nivel de la cintura pélvica y escapular, lo que genera una limitación importante de la autonomía. “Hemos logrado estructurar la clínica que nos permita focalizar la atención de estos pacientes. Ésa era la intención de las autoridades del instituto en el momento en que decidieron enviarme a Francia para a mi regreso incorporarme y montar esta clínica”.

Nuevos campos de conocimiento Con relación a las enfermedades del nervio periférico, el doctor Steven Vargas habla de algunos proyectos que se aplicarán: “ahora que conocemos un poco más de Neuroinmunología sabemos que estas enfermedades están relacionadas a un grupo amplio de anticuerpos que conocemos como antigangliocidos, los cuales han sido vinculados principalmente para la enfermedad de Guillain-Barré. La determinación de estos autoanticuerpos es relativamente nueva, pues se conocieron en la Medicina hace unos 10 años.

“Determinar la totalidad de estos anticuerpos resulta difícil en México. Apenas dos o tres de por lo menos una familia de siete u ocho son los que se encuentran disponibles en nuestro país; sin embargo, es a través del Laboratorio de Neuroinmunología que hemos logrado una cooperación y vamos a comenzar próximamente a montar esta técnica, de tal forma que la determinación de estos anticuerpos estará disponible para la población que asista al INNN. “Encontramos una asociación con los anticuerpos antinucléosidos que sabemos que son los responsables de estas enfermedades. El que podamos determinarlos nos va a permitir entender un poco más estas enfermedades y ofrecer mejores ofertas terapéuticas. El traer estas nuevas técnicas de inmunología nos permitirá reconocer a los pacientes que van a tener una evolución severa de la enfermedad y poderles ofrecer nuevos tratamientos que sean tan efectivos como la inmunoglobulina, medicamento utilizado actualmente”, explica el especialista.

Interpretación de biopsias “Las enfermedades de músculo suelen ser relativamente difíciles de tratar dado que son de carácter genético, en ese aspecto el diagnóstico de éstas se establece a través de biopsia muscular. Tomamos una fracción del músculo del paciente y lo estudiamos. El estudio de esta biopsia resulta relativamente complejo, en primer lugar por la técnica a realizar y en segundo porque hay que procesar la muestra de una manera específica”.

El especialista comenta que en el instituto es posible interpretar estas biopsias y con el apoyo de la licenciada Francisca Fernández, quien trabaja en el Laboratorio de Patología Experimental, es posible lograr esta labor.

“Teníamos dificultad para el diagnóstico específico de estas enfermedades, ahora ya tenemos en esta institución las técnicas que nos permite leer la biopsia de músculo y ofrecer un mejor diagnóstico al paciente”.

Asimismo comenta que existen dos métodos con los cuales es posible definir el diagnóstico de los pacientes con estos padecimientos. Uno de ello es la técnica inmunohistoquímica, prueba que se hace a través de la biopsia y que en México, al momento, sólo se encuentra disponible en el laboratorio del doctor Coral, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas Siglo XXI; y el segundo, es por resonancia magnética de músculo, técnica que se piensa aplicar próximamente en el INNN. Además de estos avances en términos de histopatología y de resonancia magnética se hacen trabajos importantes con el Instituto Nacional de Rehabilitación, el Instituto Nacional de Pediatría, el Centro Médico Nacional Siglo XXI y el Centro Médico Nacional La Raza del IMSS.

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Atención multidisciplinaria El soporte clínico en el área de nervio y músculo fue reforzado. En la actualidad, gracias a la apertura de esta nueva clínica, se brinda consulta dos días a la semana y se atienden entre 12 y 15 pacientes, ade-

más que otro día se programan las biopsias musculares de las cuales realizan de dos a tres.

Uno más de los objetivos del doctor Vargas es el entrenamiento de nuevas generaciones de neurólogos que se especialicen en nervio y músculo: “Nuestras generaciones en el instituto tienen una formación expresa en este tema, muchos de los residentes vienen de otros estados de la república y regresan a su lugar de origen, por lo que serán parte de este fenómeno de expansión para que cada vez los pacientes no tengan necesidad de venir forzosamente al Distrito Federal, sino que puedan ser atendidos con la misma eficacia, con la misma seguridad, en sus estados”.

Finalmente, el doctor Edwin Steven Vargas menciona que la parte más importante de esta clínica será difundir el conocimiento de las enfermedades neuromusculares, así como fomentar la cooperación con otras instituciones, como el IMSS e ISSSTE, de tal forma que sea posible conformar un grupo multidisciplinario.

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Departamento de Neuroinfectología

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ntre los objetivos primordiales del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) se encuentran la formación de recursos humanos, la asistencia y la investigación. Áreas como el Departamento de Infectología han tenido un crecimiento importante con el paso de los años; recientemente fue avalado un curso de posgrado en Neuroinfectología que sin duda abrirá camino para la formación de múltiples especialistas en esta área, también se cuentan con nuevos proyectos de investigación acordes con las necesidades de la salud en México.

Formación de recursos humanos El 1 de marzo de 2008 inició el diplomado en Neuroinfectología, avalado por la Secretaría de Salud y la Universidad Nacional Autónoma de México y comenzó con una alumna, neuróloga clínica certificada por el Consejo Mexicano de Neurología. Este programa propone en 12 meses una formación integral a través de activida-

des asistenciales y de investigación clínica con el objetivo de adquirir los conocimientos, actitudes y destrezas necesarios para el diagnóstico, manejo y tratamiento integral de las infecciones del sistema nervioso central de etiología bacteriana, viral o parasitaria adquiridos en la comunidad.

De la misma manera los alumnos se capacitarán ampliamente en prevención, evaluación y tratamiento de las complicaciones infecciosas del paciente neurológico grave y de aquellas asociadas a neurocirugía.

Dado que el INNN como centro de referencia atiende a una población creciente de pacientes con infección por VIH y sus manifestaciones neurológicas, con un promedio de 30 casos nuevos hospitalizados en los últimos cinco años, y que las actividades asistenciales en hospitalización y consulta externa depende de Infectología y Neurología, los alumnos del diplomado participan activamente en el manejo de los enfermos con VIH, cuya complejidad diagnóstica y terapéutica influye mucho en la morbilidad.

De este modo, el INNN ofrece la oportunidad de aprendizaje y formación en toda la gama de patología infecciosa del sistema nervioso central, lo que con el sustento en neurociencias básicas y microbiología permite vincular al alumno durante su formación con otros proyectos de investigación interdisciplinaria que se realizan en el instituto. Asimismo, a lo largo de la estancia en el diplomado, los alumnos participan en la enseñanza programada e incidental de residentes y enfermeras, pues finalmente estarán capacitados para difundir estos conocimientos entre la población médica activa y médicos en formación.

Nuevos proyecto de investigación En el departamento de Infectología del INNN se desarrollan diversos proyectos, como el de Utilidad de la procalcitonina en la iden tificación temprana de sepsis en hemorragia subaracnoidea y su correlación con el estado hemodinámico y desenlace. Para eso se ha solicitado el apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt). El doctor José Luis Soto, jefe del Departamento de Neuroinfectología explica los proyectos que desarrollan en esta área: “La procalcitonina (PCT) es una prohormona peptídica de 116 aminoácidos. Por proteólisis (degradación de proteínas) la PTC se transforma en calcitonina en la glándula tiroides. Los niveles séricos de PCT en sujetos sanos son menores a 0.1 ng/mL, mientras que en infecciones bacterianas se eleva por producción extratiroidea en monocitos, macrófagos y células neuroendocrinas de varios órganos.

“Las determinaciones seriadas de PCT han sido útiles para distinguir entre síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis y choque séptico. Con esta base planteamos el empleo de PCT sérica en el monitoreo de pacientes graves con HSA. Se propone, previo consentimiento informado, estudiar pacientes con HSA al ingresar a la UCI y registrar los datos demográficos, el impacto de la HSA aplicando diversas escalas neurológicas, de imagen y de cuidados intensivos. Esto se debe determinar junto con el laboratorio de rutina

procalcitonina sérica basal y determinaciones seriadas, mientras el paciente permanezca en cuidados intensivos.

“En los pacientes que desarrollen fiebre, que se presenta hasta en una tercera parte de ellos, se establecerá –mediante cultivos– si es por una infección o SRIS. Se hará un seguimiento hasta su egreso hospitalario o defunción, en su caso, además de la consulta externa a los tres y seis meses. También se analizará con un modelo de regresión que considera valores medios y rangos de PTC a lo largo del tiempo para establecer diferencias entre grupos y curvas ROC con niveles de PCT y determinar si se puede predecir el desenlace, sensibilidad y especificidad. Es necesario identificar la infección y su relación con el comportamiento hemodinámico, mortalidad y secuelas. Este proyecto permitirá la formación de un subespecialista en el diplomado de Cuidados Intensivos Neurológicos y un alumno de maestría en Ciencias Médicas”.

Por otra parte se encuentra el Estudio piloto prospectivo de casos y controles, so bre el efecto del uso de yodo povidona 10 por ciento vs yodo povidona 10 por ciento más la aplicación de sellador microbiano, en la frecuencia de infecciones en cirugía de la columna vertebral.

“Como antecedente de éste se destaca que las infecciones del sitio quirúrgico en la era moderna han disminuido de manera dramática, pero aún con las diferentes estrategias que se aplican, tanto en el periodo preoperatorio como en el quirófano, la frecuencia de infecciones en cirugía electiva se mantiene alrededor de uno a cinco por ciento.

“Cada infección de sitio quirúrgico se traduce en incremento en los días de estancia hospitalaria, lo que significa mayor morbimortalidad para el enfermo e incrementa los costos de la atención hospitalaria. Entre los factores más importantes para el desarrollo de las infecciones del sitio quirúrgico se encuentran: colonización de las heridas por flora microbiana nativa de las diferentes áreas corporales, el tiempo de duración del procedimiento quirúrgico, el grado de dificultad del mismo, el tipo de cirugía electiva o de urgencia y la condición preoperatoria del paciente, especialmente si tiene comorbilidad por enfermedades crónicas o inmunosupresión.

“El objetivo del estudio es comparar la incidencia de las infecciones de sitio quirúrgico en cirugía de la columna vertebral en el INNN al utilizar la preparación preoperatoria convencional a base de yodo povidona a 10 por ciento contra la aplicación de yodo povidona a 10 por ciento más la aplicación de un sellador microbiano.

“Como casos se tomarán de manera prospectiva todos los pacientes que se operen en el Servicio de Cirugía de la Columna Vertebral en el periodo comprendido entre julio de 2008 y enero de 2009 que acepten mediante consentimiento escrito participar en el estudio y en quienes la única medida diferente con relación a los casos operados previamente será la aplicación del sellador microbiano durante la preparación cutánea operatoria. Se garantiza un seguimiento adecuado para la detección de infecciones de herida quirúrgica.

“Como controles históricos se obtendrán datos de los procedimientos quirúrgicos realizados entre agosto de 2007 a abril de 2008 en el Servicio de Cirugía de la Columna Vertebral del INNN. Cabe señalar que estos casos documentados serán clasificados por edad, sexo, tipo de cirugía y comorbilidad”.

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Dirección de Enseñanza

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na formación académica adecuada del profesional de la salud es un aspecto vital que se reflejará en su quehacer cotidiano. Por eso, establecer programas educativos de alta calidad, apoyados con la experiencia adquirida con el trabajo diario con los pacientes es una de las tareas fundamentales de la Dirección de Enseñanza del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.

Coordinar los esfuerzos de enseñanza hacia los médicos residentes y de aquellos que provienen de otras sedes universitarias a complementar su formación en el INNN, además de la profesionalización o capacitación continua para el personal del instituto, son algunas de las misiones principales de esta dirección a cargo del doctor Ricardo Colin Piana.

En esta institución existe un grupo de médicos cuyo nombramiento académico les da el aval para ser partícipes de la planeación del proceso de enseñanza de los residentes, por lo que las

sesiones clínicas, los contenidos de las mismas y el seguimiento del proceso enseñanza-aprendizaje, basados en el programa único de especializaciones médicas de la UNAM, está cimentado en estándares de la más alta calidad.

En búsqueda de la superespecialización Uno de los logros más importantes de esta administración ha sido la acreditación del curso de posgrado en Neuroinfectología por parte de la UNAM, en marzo de 2008. Dura un año y está dirigido a médicos especialistas en Infectología y Neurología. El profesor del curso es el doctor José Luis Soto, uno de los médicos más connotados en este campo en el país.

Con éste son 11 los cursos de posgrado para médicos especialistas que se imparten en el INNN. Cabe destacar que actualmente hay 126 médicos residentes, de los cuales 112 están en cursos de especialidad y 14 en cursos de posgrado para médicos especialistas.

“Este año recibimos a 39 médicos de primer año, es el grupo más grande que ha tenido el instituto y tenemos a 73 residentes que promovieron a los años subsiguientes de su formación”.

Un dato interesante es que prácticamente la mitad de los residentes del INNN son mujeres, además que existen 14 residentes extranjeros, lo cual es una muestra de que el instituto se ha consolidado como un centro de formación médica de especialidad, no sólo para México sino para Centro y Sudamérica.

Formación sólida Como parte de la formación de los residentes de Neurocirugía, Neurología y Neuropsiquiatría, el INNN establece que realicen una rotación de algunas semanas o meses en centros hospitalarios en el extranjero, lo cual enriquece al médico residente al conocer tratamientos y procedimientos que se emplean en otros países.

“Tenemos buenas experiencias con los médicos especialistas en Neurocirugía que asisten a diferentes hospitales de Estados Unidos. En general, las cartas de calificación que recibimos por parte de los jefes de Servicio de esos hospitales son muy meritorias hacia nuestros residentes, incluso muchas de ellas hablan de que tienen un grado de conocimiento y de experiencia quirúrgica muy superior a la de estudiantes de otros países del mundo”.

Lo mismo ocurre con los residentes en Neurología Clínica, quienes asisten a centros hospitalarios de España, Centro, Sudamérica y Estados Unidos en donde gracias a sus conocimientos y capacidad en el manejo del paciente, tienen una alta aceptación.

“Contamos con un programa muy productivo de intercambio académico con un grupo de hospitales franceses en donde nuestros alumnos asisten al Pitié-Salpêtrière. El complemento es venir

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a nuestro instituto y traer esas técnicas novedosas de diagnóstico y tratamiento e ir enriqueciendo a la institución”, señala el director de Enseñanza.

Evaluación interna La Dirección de Enseñanza ha instituido una serie de evaluaciones periódicas, sobre el aprovechamiento del residente, que se realizan cada seis meses y en las cuales los estudiantes son evaluados mediante exámenes por escrito en inglés: “son exámenes muy rigurosos para conocer el grado de conocimientos que van adquiriendo en sus diferentes disciplinas e irlos preparando para que aprueben los exámenes de los consejos de especialidad a los que

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se deben de someter una vez terminados sus estudios de especialización.

“El resultado ha sido muy agradable para nosotros, porque nuestros residentes, aprueban los exámenes del consejo de las diferentes disciplinas y no sólo eso sino que obtienen los primeros lugares”.

Cada una de las subdirecciones y departamentos del instituto tiene sus propias sesiones académicas y clínicas, lo cual le brinda al residente una enseñanza de muy alto nivel.

Apoyo en tesis Otro elemento de gran trascendencia en el ámbito académico son las sesiones de revisión de avances de las tesis de especialidad: “nuestros residentes tienen que defender una tesis para obtener el grado de especialista, una vez que se gradúan. Tenemos un comité en el que además de los médicos clínicos, que son sus tutores, invitamos a un grupo muy selecto de investigadores para que les ayuden a los residentes con sus consejos, comentarios o indicaciones para que su protocolo de investigación tenga un alto nivel científico”.

Con esta labor se ha logrado elevar el nivel de calidad de las tesis recepcionales, comenta el doctor Colin Piana, al grado de que el Programa Universitario de Investigación en Salud de la UNAM ha instituido desde hace algunos años el premio PUIS (Programa Universitario de Investigación en Salud) Instituto de Neurología, a través del cual se otorga un premio a la mejor tesis recepcional de los residentes. “Estamos incrementando ese nivel, esas tesis son publicables en revistas de las diversas especialidades a nivel internacional”.

Futuro promisorio Entre los proyectos que tiene a futuro la Dirección de Enseñanza, el doctor Ricardo Colin señala que básicamente se buscará la consolidación de cursos de especialidad que se aprueban por la UNAM; al respecto, agrega que el próximo año se espera tener la aprobación del curso de Genética Neurológica, el cual estará a cargo de la doctora Elisa Alonso.

Cabe destacar que existe una serie de proyectos para que el INNN se convierta en un centro cultural, muestra de ello fue la exposición que un grupo de artistas montó bajo el nombre Depresión y conciencia.

Por último, el doctor Colin Piana señala: “la otra gran área es la capacitación permanente del personal del instituto. Tenemos 76 actividades este año. Cursos que van desde capacitación en técnicas de planificación, en los nuevos equipos que han llegado al instituto para el personal de enfermería, para el personal de áreas básicas, enfermeras, secretarias, etcétera”.

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Dirección de Investigación

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a investigación ha sido, junto con la atención médica y la formación de especialistas en neurociencias, parte de la misión del INNN desde su creación. La experimentación que en un principio se dirigió al estudio de la actividad eléctrica, el efecto neurotóxico de sustancias químicas y drogas, y al estudio de aspectos patológicos del sistema nervioso, se ha expandido y diversificado en forma exponencial. Esta expansión obedece al cúmulo de conocimiento y especialización técnica del avance de las neurociencias en el mundo y ha dado lugar a la creación de tres unidades dedicadas a investigaciones cerebrales, del sistema nervioso y sociomédicas.

Los temas de investigación que se abordan en el instituto se relacionan con los padecimientos neurológicos más frecuentes en la población mexicana, que incluyen entre otros: enfermedades vasculares cerebrales, tumores del sistema nervioso, epilepsia, alteraciones psiquiátricas y enfermedades neurodegenerativas, como enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington y esclerosis múltiple, cuya frecuencia aumenta día a día con relación al incremento de la vida media en la población.

El quehacer cotidiano en investigación en el instituto se encamina al estudio de aspectos celulares y moleculares del sistema nervioso, a la búsqueda de mejores estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento para las enfermedades neurológicas y al estudio de los aspectos epidemiológicos y de salud pública, relacionados con tales enfermedades.

Los departamentos que integran la dirección de investigación son: neuroquímica, neurofisiología, genética y patología. Además, existen laboratorios de: aminoácidos excitatorios, enfermedades neurodegenerativas (experimental y clínico), enfermedad vascular cerebral, epidemiología y salud pública, farmacología, física médica y mapeo cerebral, historia y filosofía de la medicina, inmunología, investigación en enfermería, inteligencia artificial, nanotecnología, neuroinmunoendocrinología, neurolingüística, psicología y grupos de apoyo, psiquiatría experimental, trabajo social, violencia y género.

El grado de avance en las neurociencias en la actualidad y el empeño por su aplicación clínica ha propiciado el desarrollo de nuevas líneas investigación en el instituto que abordan temas de vanguardia en el mundo, tales como: la farmacogenética que estudia las diferencias individuales en la susceptibilidad a fármacos; las complejas interacciones de los sistemas nervioso, inmune y endocrino, que suponen un funcionamiento holístico del individuo; el desarrollo de estrategias nanotecnológicas para la liberación sostenida y prolongada de medicamentos en el organismo; la identificación de alteraciones genéticas que sirva de base para el desarrollo de terapias génicas; y el estudio de los problemas sociales asociados a las enfermedades neurológicas.

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Secuenciador de ADN

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ecientemente en el Departamento de Genética y Biología Molecular del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez se adquirió un equipo de secuenciación de ADN, el cual además de ser una muestra de la alta tecnología con la que se trabaja en esta institución, también es de gran importancia porque sirve para hacer diagnóstico molecular de alta precisión y sobre todo para realizar una labor asistencial de calidad.

Es útil tanto para el diagnóstico de enfermedades hereditarias como para la investigación, es un equipo automatizado de cuatro capilares que permite analizar 96 muestras al mismo tiempo.

“El equipo permite ver la secuencia del ácido desoxirribonucleico, el ADN, que es el material hereditario formado por cuatro sustancias químicas: adenina, timina, guanina y citosina; los genes que son las unidades de la herencia son una serie de secuencias de estas cuatro bases, un gen es una secuencia única y

específica de estas bases, si hay un cambio en una de estas bases se puede originar a una enfermedad”, explica la doctora María Elisa Alonso Vilatela, jefa del departamento.

Algunas enfermedades neurológicas son hereditarias y se deben a mutaciones en diferentes genes, algunas de ellas son enfermedades complejas debidas a la interacción de factores genéticos y ambientales y en algunos casos a mutaciones únicas como es el caso de la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, varios tipos de epilepsia, en otras ocasiones siempre son hereditarias debidas a la mutación de un solo gen como la enfermedad de Huntington y la mayoría de las ataxias.

“Para hacer el diagnóstico de todas estas enfermedades es importante tener este secuenciador. Era un equipo que realmente nos hacía falta en el instituto porque aunque hacemos estudios de esta naturaleza desde hace varios años, nos lo prestaban en otras instituciones”.

Es un equipo delicado, fue colocado en un cuarto con aire acondicionado y cabe señalar que en este departamento trabajan los doctores Petra Yescas, Aurelio Jara y la Maestra en Ciencias Nancy Monroy, quienes son las únicas personas que manipularán el aparato.

Método de trabajo La forma en que trabajan para obtener una secuencia consiste primero en la obtención de una muestra de sangre del paciente, de la cual se extrae el ADN, no necesita estar en ayunas y se tiene que seguir un procedimiento de acuerdo con el diagnóstico o la investigación que realizará. Apoyados con el equipo de PCR se aislará la zona del gen que se amplificará con el termociclador y será llevada al secuenciador para buscar la mutación.

“El equipo nos muestra en la computadora un electroferograma en el cual se puede observar la mutación. Lo analizamos con mucho cuidado y consultamos las bases de datos para ver si esa mutación ya está reportada, si realmente es mutación y no un polimorfismo, debido a que en las secuencias de ADN hay cambios que no producen enfermedades y son muy comunes en la población, lo cual se conoce como polimorfismo, que es una variante que podemos encontramos en cualquier persona; en cambio, la mutación sí nos va a dar origen a una enfermedad”.

Una más de las utilidades de este aparato es que una vez conocida la mutación se le puede proporcionar al paciente asesoramiento genético preciso. Por otro lado también es muy importante para la labor de investigación: “el gen de la mioclonina no se hubiera descubierto sino hubiera un secuenciador. Realmente es un equipo que nos permitirá mejorar el diagnóstico de nuestros pa-

cientes con problemas hereditarios y abrir nuevas líneas de investigación”, explica la doctora Alonso Vilatela.

“Con todo el equipo a lo mejor en un mes tenemos una secuencia completa, pero hay que interpretarla, esto también es importante. El equipo es una maravilla, pero no lo hace todo, por lo tanto el médico tiene que interpretar los resultados, buscar la mutación”.

A su vez la doctora Petra Yescas explica: “en el aparato se introduce la muestra de ADN del paciente que se va a estudiar, se hace una toma por microcapilares y ahí es donde se va a analizar la secuencia.

Los electroferogramas son los resultados que obtenemos –los cuales son proporcionados por la computadora– y se traduce la lectura porque se utilizan fluorocromos que tienen un color para cada base, lo que nos permite distinguirlas, cuando se traduce en la computadora y nos aparecen estos electroferogramas”.

Por su parte, el investigador Aurelio Jara Prado señala que uno de los trabajos más importantes del departamento es el enfocado a la búsqueda de los genes causantes de la epilepsia mioclónica juvenil y de otros tipos de epilepsia. “Hasta el momento hemos encontrado un gen causante de epilepsia mioclónica juvenil lo cual nos permitirá encontrar nuevas técnicas terapéuticas para los pacientes.

“El secuenciados nos permite encontrar las secuencias en el gen causante de la enfermedad, Cuando se analiza la muestra del paciente se revisa todo el gen base por base y se compara con otras secuencias normales descritas, además estudia de igual manera a los familiares del paciente para determinar si la mutación que se encontró segrega en las demás generaciones, es decir, se pretende saber si la mutación es heredada de los abuelos a los padres y de los padres a los hijo”, concluye.

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Laboratorio de Salud Pública y Epidemiología Clínica

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na de las áreas más innovadoras del INNN Manuel Velasco Suárez es la Unidad de Investigación Sociomédica, pionera en su tipo, en donde se pretenden estudiar las enfermedades neurológicas desde un punto de vista social. Como parte de esta nueva área se encuentra el Laboratorio de Salud Pública y Epidemiología Clínica, inaugurada en noviembre de 2007 y cuya responsable es la doctora Mariana Espínola Nadurille.

“La idea es hacer investigación científica desde el punto de vista social y de salud pública, pues ésta igualmente estudia los procesos de salud-enfermedad, pero con énfasis en los grupos poblacionales más amplios y no desde la base individual. En este laboratorio haremos investigación social y poblacional de enfermedades neurológicas”, explica la especialista.

Investigaciones multidisciplinarias En este laboratorio recientemente se inició el proyecto Estudio de la experiencia de estigma en los pacientes con epilepsia, el cual se encuentra en la primera fase de investigación; la doctora Espínola señala que en el diseño de una intervención social en salud, es necesario evaluar las áreas en las que la enfermedad afecta al individuo.

“Una de las problemáticas que encontramos en epilepsia y algunas enfermedades neurológicas y psiquiátricas es el estigma y la discriminación. El tratamiento clásico para el control de las crisis es el farmacológico que evidentemente tiene que mantenerse en muchos de los casos de por vida; sin embargo, el impacto de esta enfermedad, al igual que de muchas otras neurológicas y psiquiátricas, no es nada más en el ámbito físico, sino en el psicológico y social del individuo”.

En este laboratorio se pretende iniciar un proyecto para evaluar tres tipos de intervenciones: cognitivo-conductual, en donde se modificarán las propias creencias que la propia persona adoptó de sí misma por la enfermedad y aumentar su asertividad y participación social; la terapia de autoayuda, en la cual las personas con el mismo padecimiento comparten sus experiencias, sus emociones y las maneras de enfrentar sus vivencias, con esto se fortalecen para afrontar en la vida social lo que se les presente; y la terapia ocupacional, con el fin de que adquieran nuevas herramientas para tener una vida social y productiva.

Cabe recalcar que lo atractivo de este tipo de intervenciones es que se utilizan prácticamente recursos humanos y no farmacológicos, que no son costosas y favorecen un acercamiento integral para el paciente. A través de ellas se probará que el costo-beneficio es bueno.

Asimismo, se tiene el proyecto Formación de recursos huma nos en salud mental pública, en el cual se colabora estrechamente con Canadá y Estados Unidos para la formación de recursos humanos en dicha área.

Además, la doctora Espínola comenta que cuando se cuente con más personal en el laboratorio se buscará iniciar un proyecto de reestructuración de los servicios de salud mental en el área administrativa, en colaboración con otras instituciones. Este protocolo lo realizarán en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud.

De acuerdo con la doctora Espínola en este laboratorio se tiene un enorme reto: “somos un granito de arena en un movimiento muy grande, pretendemos crecer en experiencia científica sólida con el fin de aportar conocimiento en estas áreas y colaborar con las demás instituciones que se encuentran en la misma línea”.

Laboratorio de Violencia y Género

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no laboratorio de reciente creación en el INNN Manuel Velasco Suárez es el de Violencia y Género, cuyo objetivo principal es abordar temas relacionados con el proceso salud, enfermedad y atención de los usuarios que acuden al instituto. Para tal fin utiliza una óptica multidisciplinaria que orienta sus esfuerzos a mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares.

Al frente del laboratorio se encuentra la maestra María Alejandra Sánchez Guzmán, quien actualmente dirige un proyecto de investigación aprobado por el instituto y apoyado por el Conacyt.

La investigación realizada por este laboratorio estudia la violencia en la relación cuidador-paciente de cinco enfermedades neurodegenerativas: epilepsia, esclerosis múltiple, parkinson, evento vascular cerebral y demencia.

Al respecto, la maestra Sánchez Guzmán señala que “las enfermedades neurodegenerativas son procesos inhabilitantes, cuya prevalencia es mayor debido a la modificación en la pirámide poblacional. Este tipo de padecimientos provocan un cambio radical en las condiciones de vida de pacientes y cuidadores: situación económica, acceso al ámbito laboral y escolar, relaciones personales y dinámicas familiares. El cuidado generalmente recae en la

familia, en particular en las mujeres, quienes asumen toda la carga del mismo. Esta situación a largo plazo puede ser propicia para que exista violencia en la diada cuidador-paciente.

“Consideramos que las enfermedades crónico-degenerativas representan un reto en la investigación, deben tomarse en cuenta la condiciones de género, ciclos vitales, gravedad, tiempo de padecer la enfermedad, situación económica y redes sociales e institucionales con las que se cuenta para enfrentar los padecimientos; además en algunos casos la enfermedad es acompañada por padecimientos psiquiátricos que complejizan el contexto”.

Una de las preocupaciones del laboratorio es realizar investigaciones que incluyan la perspectiva de género “lo que significa que cuando se planean y ejecutan los proyectos de investigación es necesario considerar que hombres y mujeres viven el proceso de salud, enfermedad y atención de forma diferenciada en razón de una construcción social basada en el sexo. Por ejemplo hemos observado que no es el mismo cuidado que se le da a un varón que a una mujer, así como tampoco el cuidado de un varón hacia una mujer o viceversa, lo cual a largo plazo puede ser significativo para que haya o no violencia”.

Dicho proyecto es trabajado a través de una metodología mixta, cuyas técnicas de recolección utilizadas son: grupos focales, entrevistas semiestructuradas grupales e individuales, redes semánticas, la aplicación de cuestionarios para medir calidad de vida, sobrecarga y violencia.

El trabajo que se realiza en el Laboratorio de Género y Violencia es apoyado por el psicólogo Francisco Paz Rodríguez y la psiquiatra Mariana Espínola Nadurille, ambos investigadores del instituto. Existe un convenio de colaboración con El Colegio de México en el que participa la doctora María de la Soledad González Montes, especialista en violencia.

“A largo plazo queremos hacer otro dos proyectos, uno sobre cómo viven hombres y mujeres la Esclerosis Múltiple y el Parkinson, en razón de género, y otro sobre las mujeres y hombres que tienen acromegalia. Asimismo, la idea es proponer que se brinde ayuda de parte de las instancias de salud hacia el núcleo familiar, lo que se traduce en una interfase entre el instituto, la comunidad y la familia para la atención y cuidado de los pacientes”.

Finalmente, la maestra María Alejandra Sánchez concluye: “este laboratorio es una aportación muy grande porque incide en la investigación sociomédica, uno de los proyectos más importantes dentro del INNN, además que incluye la perspectiva de género, tema que desde hace más de 30 años está presente en las agendas nacionales de muchos países. Estamos comprometidos en realizar investigaciones que a largo plazo se conviertan en políticas públicas dirigidas a mejorar la calidad de vida de los usuarios del instituto”.

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Laboratorio de Nanotecnología

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ace cinco años el doctor Julio Sotelo, entonces director general del INNN, y el rector general de la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM), doctor José Lema Labadie, firmaron un convenio de colaboración para fomentar el desarrollo de la nanotecnología dentro del instituto. La doctora Tessy María López Goerne aceptó el reto para crear uno de los laboratorios más innovadores: el de Nanotecnología.

Asimismo, se formó una red muy importante con diferentes países, principalmente Estados Unidos y la Unión Europea: Francia, España, Portugal; Argentina, Chile y Colombia, así como con diferentes instituciones como el Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional (Cinvestav) Mérida, la Universidad de Guanajuato, el IPN y el Instituto de Física de la UNAM y recientemente con el Instituto de Fisiología Celular de la UNAM. Tal ha sido la labor de la doctora Tessy López que el secretario de salud, el doctor José Ángel Córdova Villalobos, la nombró representante ante la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) en el área de biotecnología e industria.

Área prometedora Al inicio el trabajo de la doctora Tessy López consistió en analizar pequeñas muestras de tejido, que los neurocirujanos extraían de las

intervenciones quirúrgicas, con el fin de conocer el tejido de las diferentes enfermedades neurológicas, observándolo a escala más pequeña con potentes microscopios electrónicos.

El trabajo del Laboratorio de Nanotecnología se ha enfocado en realizar materiales nanoestructurados que liberan dentro del sistema nervioso central y de una manera controlada fármacos durante largos periodos, por ejemplo, un año.

“Utilizando nanotecnología hacemos llegar 100 por ciento del compuesto activo al sitio dañado, con las propiedades específicas de la enfermedad. Una nanopartícula mide de 100 a 500 veces menos que una célula o una neurona. Es tan pequeña que puede transportar fármacos a través de la sangre o ser colocados directamente en el sitio dañado.

“Construimos sobre la necesidad del paciente el material que se va a necesitar, pues trabajamos con átomos, moléculas y partículas subatómicas como son los electrones, los protones, con cargas, con enlaces, usando las propiedades químicas de la materia para crear materiales nanoestructurados que sirven para la salud y que dan excelentes resultados en enfermedades crónicas o en las que hasta el momento han sido incurables”, señala la doctora Tessy López.

Distintos objetos de estudio Una de sus líneas de investigación está enfocada en la epilepsia y hasta el momento sólo se ha trabajado con modelos animales. Los investigadores colocan, por cirugía estereotáxica, un cilindro de 1x1.3 mm en el lóbulo temporal (zona más epileptogénica) de una serie de ratas Wistar hecho con una cánula especial. El cilindro no presenta reacción a cuerpo extraño y las neuronas lo reconocen como si fuera otra más, por lo que durante un año liberará el fármaco antiepiléptico.

Para la enfermedad de Parkinson sustituyen la levodopa con el reservorio nanoparticulado lleno de dopamina, el cual también es colocado a través de cirugía Estereotáxica en núcleo caudado.

Para el tratamiento de cáncer con nanopartículas en este laboratorio se trabaja en dos líneas de investigación. La primera es la liberación de fármacos exactamente dentro del tumor, mientras que la segunda es “nanomedicina catalítica”, rama totalmente nueva del conocimiento y la cual nace en el Laboratorio de Nanotecnología del INNN. Con la nanomedicina catalítica se han demostrado importantes avances, la doctora Tessy López explica algunas de las conclusiones a las que han llegado: “lo que hicimos fue preparar platino 100 por ciento disperso en un óxido de titanio muy ácido y biocompatible con tejido cerebral y funcionalizado de manera que sea selectivo, la cantidad de platino es sólo uno por ciento. Las partículas de platino tienen que ser muy pequeñas, de uno a cinco nanómetros y las del soporte entre 15 y 30 nanómetros. Vimos que con el óxido de titanio nanoparticulado estamos matando 50 por ciento de las células malignas sin el platino, pero con el platino estamos matando alrededor de 90 por ciento, es increíble que en modelos de GBM (glioblastoma multiforme) tengamos una reducción tumoral tan alta”.

Investigación en esclerosis múltiple

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a esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, progresiva del sistema nervioso central caracterizada por la formación de placas desmielinizantes y es uno de los padecimientos más frecuentes en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN). Hasta la fecha su origen es desconocido.

En el Laboratorio de Neuroinmunología se realiza una línea investigación enfocada a la búsqueda del agente etiológico de la enfermedad.

Éste es un trabajo que se inició en el INNN hace más de una década, a través del cual se buscaron y descartaron distintas hipótesis. El doctor Julio Sotelo fue de los iniciadores de esta investigación. Inicialmente se analizaron antecedentes nutricionales, demográficos, infecciosos y personales para tratar de dilucidar si tenían algo que ver con la enfermedad tarea que estuvo a cargo de la nutrióloga Rosa Tarrats.

“Contrariamente a la hipótesis que habíamos formulado no encontramos nada relacionado con la alimentación (consumo de leche, chile, sesos, médula), pero el antecedente de infección por el virus de varicela zoster en la infancia era mayor en los pacientes con EM que en el grupo control siendo estadísticamente significativo” explica la doctora Graciela Ordóñez, del Laboratorio de Neuroinmunología.

Y aunque este antecedente ya había sido reportado por otros autores, el siguiente paso para los investigadores del INNN era buscar anticuerpos contra el virus de varicela zoster.

En un inicio se tomaron muestras de sangre periférica las cuales fueron analizadas por el método de ELISA (por sus siglas

en inglés); sin embargo, no se encontró ninguna diferencia en la cantidad de anticuerpos de tipo IgM e IgG. Por lo cual se decidió realizar la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, en inglés).

Cuantificar el virus “Además de detectar la presencia o ausencia de la partícula viral por PCR en punto final realizamos técnicas para hacer la cuantificación de la carga viral, para lo cual tuvimos que clonar algunos de los genes del virus y hacer la cuantificación. Adicionalmente se midió el porcentaje de células mononucleares con antígenos intracelulares de VVZ por citometria de flujo en sangre periférica.

“En ese momento se vio que además de que se encontraban en el líquido cefalorraquídeo estos virus, también se hallaban algunos de ellos, en menor cantidad, dentro de las células mononucleares; cuando los pacientes presentaban síntomas de exacerbación de la enfermedad, al parecer las partículas virales salen del sistema nervioso central hacia las células circulantes de sangre periférica y es cuando podemos detectarlas por técnicas de citometría de flujo”, explica a su vez el doctor Benjamín Pineda Olvera.

Partícula viral Con el propósito de identificar la partícula viral, los investigadores del INNN unieron sus esfuerzos con los del doctor Adolfo Martínez-Palomo, del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional (Cinvestav), que tiene una amplia trayectoria y experiencia en la observación e identificación de virus y con el cual trabajan actualmente.

“Con la colaboración del doctor Adolfo Martínez se realizó la concentración de las partículas virales en el líquido cefalorraquídeo, de pacientes en exacerbación y remisión de la enfermedad y se observaron por microscopia electrónica”, explica el doctor Pineda.

De acuerdo con el especialista, es importante señalar que uno de los principales

hallazgos que se han presentado actualmente en esta investigación es que ningún trabajo previo había mostrado la partícula viral de varicela zoster. “En esta última publicación además de detectar el ADN del virus se logró encontrar la partícula viral completa, libre en el líquido cefalorraquídeo”.

El futuro “No podemos decir que éste es el agente etiológico, pero sí que es un hallazgo muy importante para seguir buscando por esta línea del virus de varicela zoster. La continuación de este trabajo es ver si en otras formas del padecimiento, como son las progresivas, está presente este virus, cómo es su comportamiento, si se encuentra durante el curso de la enfermedad o solo al inicio y después desaparece”, dijo por su parte la doctora Ordóñez.

“Para que uno pueda empezar a buscar la cura de alguna enfermedad se debe conocer la causa, esa aportación pudiera ser esta serie de trabajos, si se demuestra que esta partícula viral es causante se pueden dar alternativas de tratamiento, y ser útil para la prevención”, concluye el doctor Benjamín Pineda.

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Innovaciones en Neurofarmacología

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na de las principales líneas de investigación que se realiza actualmente en el Laboratorio de Neurofarmacología del INNN está enfocada a la búsqueda de nuevas moléculas para el tratamiento de la cisticercosis, por lo que se trabaja en el proyecto titulado Evaluación de nuevos análogos del albendazol con potencial actividad cisticida.

“El problema del albendazol es que su baja solubilidad, la cual hace que la absorción en el tracto gastrointestinal sea muy variable. Ello también puede estar asociado terapéuticamente en la absorción del medicamento y por ende en diferencias en la respuesta en pacientes con esta enfermedad. Estamos buscando un fármaco que sea más soluble, que tenga buenas propiedades de absorción para presentar una alternativa que pudiera ser adecuada para estos pacientes que son respondedores difíciles a los tratamientos”, señala la doctora Helgi Jung, responsable del Laboratorio de Neurofarmacología.

En esta línea se realizaron una serie de estudios in Vitro para evaluar la actividad contra los cisticercos de una serie de nuevos análogos estructurales químicamente semejantes al albendazol, los cuales fueron sintetizados en el Departamento de Farmacia de la Facultad de Química de la UNAM. Estos compuestos demostraron tener mejores propiedades de solubilidad que el albendazol.

“De los 20 productos evaluados sólo encontramos dos que tenían eficacia para los cisticercos, los otros 18 fueron inactivos; uno de ellos es similar en eficacia que el albendazol. Junto con la Facultad de Química se hizo un modelado molecular y en éste encontramos cuál es la estructura básica para que un derivado benzimidazólico pueda tener actividad cisticida. Ello permitirá realizar síntesis más dirigidas, ya que conocemos qué grupos químicos debe tener la molécula para ser eficaz”.

Los dos compuestos con los que trabajan actualmente, denominados FHL18 y FHL19, ambos demostraron ser activos en el cultivo de cisticercos. Posteriormente se realizaron estudios en ratones que fueron inoculados con los cisticercos y después de tres semanas se evaluó la eficacia. Los resultados fueron de nueva cuenta satisfactorios.El siguiente paso para la doctora Jung es dar

inicio a los estudios farmacocinéticos, los cuales realizarán con el equipo nuevo de cromatografía de líquidos de masas con el que cuentan en el laboratorio, además de estudios de permeabilidad y de evaluación de la toxicidad, “porque una nueva molécula debe de ser segura y eficaz”.

La doctora Helgi Jung habla de las conclusiones de su investigación: “encontramos que para contar con un fármaco que sea activo para cisticercosis debe tener una molécula denominada carbamato en posición 2 y un substituyente voluminoso en posición 5. Esta estructura mínima abra otras posibilidades de síntesis para los que se dedican a ese campo”.

Laboratorio de Historia de la Medicina

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partir de 2004, y por iniciativa del doctor Julio Sotelo, fue creada la Unidad de Investigación Sociomédica del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN), la cual alberga el Laboratorio de Historia de la Medicina, único en su tipo en nuestro país.

Producto de una actitud visionaria y vanguardista, este laboratorio fue fundado por la doctora Ana Cecilia Rodríguez de Romo, quien desde su inicio está a cargo; para ella implica una gran madurez el desarrollo que ha adquirido la institución en un corto tiempo.

“En mi opinión, cuando un lugar así existe en un instituto de este tipo, significa que el lugar ya está muy maduro, lo suficiente evolucionado y desarrollado como para poder pensar en otras cosas que no son el servicio usual a la comunidad, sino que va un poco más allá: implica la reflexión, el cuestionamiento sobre el mismo lugar, el abordaje de los problemas médicos

y científicos desde un punto de vista histórico, filosófico y social”.

En este laboratorio se investiga la historia contemporánea de la Medicina, cuáles fueron sus antecedentes más recientes, quiénes los personajes o protagonistas que tuvieron que ver con ella, así como los grandes descubrimientos y hallazgos dentro del área médica.

El grupo del Laboratorio de Historia de la Medicina se encuentra integrado por la doctora Ana Cecilia Rodríguez, la maestra en Historia Gabriela Castañeda y becarios apoyados por la Fundación Armstrong.

De los 570 médicos que se incluyeron en este libro sólo 20 son mujeres, por lo que un nuevo proyecto se desarrolla en la actualidad, se trata de una investigación para lograr una obra literaria semejante, sólo que dedicada a mujeres que por sus acciones, trabajo y obras has sido protagonistas de la Medicina en nuestro país. Hasta el momento se ha investigado la biografía de 40 médicas.

Otro proyecto alterno de este laboratorio es el de Creatividad Científica y los Factores Históricos, Sociales, Políticos y Personales Involucrados en el Proceso del Descubrimiento Científico.

Proyectos de vanguardia Uno de los primeros proyectos del laboratorio fue tratar de interpretar o proporcionar un nuevo modelo para entender a la historia de la Medicina científica.

Se propuso el proyecto llamado Modelo Institucional, en el que existe una institución que coordina todos los servicios para el enfermo, como la atención a su salud, la investigación clínica sobre un padecimiento y el soporte social, a través de grupos de apoyo, trabajadores sociales, rehabilitadores, etcétera.

Un segundo proyecto de este laboratorio fue el de Protagonistas de la Medici na Científica Mexicana, para el cual se han realizado 570 biografías de médicos fallecidos, algunos trabajaron en el INNN y otros más han formado parte de la historia de la Medicina en nuestro país. Este libro fue editado por Plaza y Valdés y la UNAM.

Producción Una actividad más de este laboratorio es la publicación de sus trabajos, uno de ellos consistió en un análisis de la revista Archi vos de Neurociencia, órgano oficial de difusión del INNN. Cada año publican un promedio de cinco o seis artículos. El primer libro publicado se llamó Claude Ber nard: el sebo de vela y la creatividad cien tífica, en 2006.

Para los seminarios que se imparten en el INNN se ha invitado a participar a varios profesores extranjeros; asimismo se publica en la revista Archivos de Neuro ciencias, el Journal of the History of the Neurosciences, la Gaceta Médica de Méxi co, Historia Mexicana (editada por El Colegio de México), así como revistas españolas y latinoamericanas.

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Unidad de Investigación en Enfermería

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n el año 2002 se creó dentro del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) la Unidad de Investigación en Enfermería con el objetivo de que las enfermeras tuvieran un lugar para realizar proyectos en su área. Es un lugar donde pueden desarrollarse, hacer críticas y autocríticas de su práctica diaria con el fin de emitir propuestas de solución a los problemas cotidianos de su trabajo.

“Es importante que la enfermera investigue, porque los proyectos que realicen se reflejarán en el cuidado de los pacientes.

Cuando llegan los alumnos o a las mismas compañeras les inculcamos que una investigación no sirve de nada si se queda ahí, hay que publicarla y los resultados de la investigación aplicarlos en el paciente”, comenta la enfermera Araceli Sánchez Ramos, coordinadora de la Unidad de Investigación en Enfermería del INNN. Una de las labores de esta unidad es la publicación de la revista Enfermería Neurológica, creada en enero de 2002 por la en-

fermera Hortensia Loza Vidal. Inicialmente era anual, y actualmente es cuatrimestral y está incluida en la base de datos CUIDEN, de la Fundación Index de Granada, España. Cabe destacar que todos los artículos son revisados por el Departamento de Publicaciones científicas de este Instituto.

Otra de las labores de esta unidad es organizar la Reunión Anual de Investigación en Enfermería, que es un foro de expresión en el que participan todas las enfermeras investigadoras, cuyo objetivo es presentar los proyectos realizados por el personal de enfermería tanto del INNN como de otras instituciones que también participan en este evento.

Una más de las tareas, de esta Unidad de Investigación en Enfermería es que actualmente trabaja intensamente en la creación de una red de investigación en enfermería junto con los otros Institutos nacionales de salud, así como el Hospital de Jesús, el Centro de Investigación Materno Infantil Gen y La Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Aplicación de los proyectos Dentro la misión que tienen las enfermeras en la unidad de investigación es que sus proyectos tengan una aplicación en el paciente. Ejemplo de eso es el trabajo titulado Estrategias y acciones pa ra mejorar la higienización de manos con alcohol gel, el cual se aplica en el INNN desde junio de 2007 y que realizaron la enfermera Araceli Sánchez, el doctor José Luis Soto Hernández, jefe del Departamento de Infectología, así como parte del personal que en él labora.

Como una forma de estimular a las enfermeras que publiquen artículos existe el Programa de Estímulos a la Calidad en el De sempeño de Personal de Enfermería, a cargo la enfermera Martha Castillo, que tiene el apoyo de las secretarías de Hacienda y de Salud las cuales evalúan la productividad del trabajador durante un año y la premian económicamete.

Asimismo, se trata de estimular la investigación en enfermería al otorgar un premio en la Reunión Anual de Investigación en Enfermería al mejor trabajo presentado.

“Afortunadamente tenemos un fondo monetario, tenemos un convenio con el Laboratorio Armstrong, el cual nos da donativos y ese dinero lo ocupamos exclusivamente para la Unidad de Investigación en Enfermería, se utiliza para la Reunión Anual de Investigación en Enfermería, así como para el el tiraje de la revista En fermería Neurológica y además, becamos a los alumnos de pregrado en Enfermería con mil pesos mensuales, por el momento tenemos becados cinco alumnos”, concluye Araceli Sánchez.