Reanimationsleitlinien 2010 by Verlag Stumpf & Kossendey

Reanimationsleitlinien 2010

LPN

Lehrbuch f체r pr채klinische Notfallmedizin Beilage

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Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin Reanimationsleitlinien 2010 Beilage zur 4. Auflage (basierend auf den Reanimationsleitlinien des ERC 2010) Autor Herausgeber

Andreas Flemming Kersten Enke Andreas Flemming Hans-Peter Hündorf Peer G. Knacke

Roland Lipp

Peter Rupp

Mitbegründer

Bernd Domres Ulf Schmidt Tamino Trübenbach

Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH, Edewecht 2010

Inhalt ˘ Reanimationsleitlinien 2010

˘ LPN – Reanimationsleitlinien 2010 Vorwort

1 Symptomatik und Ursachen des Kreislaufstillstandes

2 Basic Life Support

3 AED

4 Advanced Life Support

5 Defibrillation

6 Intubation

7 Medikamentöse Therapie

8 Reanimation von Säuglingen und Kindern

9 Neugeborenenversorgung

10 Anlage: Algorithmen zur CPR, basierend auf den ERC-Empfehlungen

Literatur Autor / Herausgeber

21 21

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Introduction The guidelines that follow do not define the only way that resuscitation can be delivered; they merely represent a widely accepted view of how resuscitation should be undertaken both safely and effectively. The publication of new and revised treatment recommendations does not imply that current clinical care is either unsafe or ineffective. Resuscitation 81 (2010) 1219 Die folgenden Leitlinien definieren nicht den einzigen Weg, wie reanimiert werden kann; sie repräsentieren vielmehr die weithin akzeptierte Sicht, wie eine Reanimation wirkungsvoll und sicher durchgeführt werden kann. Die Veröffentlichung dieser neuen überarbeiteten Behandlungsempfehlungen bedeutet auch nicht, dass die derzeitig angewandten Behandlungsabläufe unsicher oder unwirksam sind.

Vorwort ˘ Reanimationsleitlinien 2010

Vorwort Im Abstand von fünf Jahren werden die Reanimationsrichtlinien auf internationaler Ebene auf Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Wiederbelebung konzertiert, ggf. übersetzt und auf nationaler Ebene veröffentlicht (www.erc.edu; www. grc-org.de). Alle Ausbilder und Anwender sind hiermit aufgefordert, die neuen Empfehlungen zum Nutzen für den Notfallpatienten einzuführen und anzuwenden. Dies soll zeitnah – aber nicht überhastet – und unter Verwendung standardisierter und zertifizierter Schulungsprogramme erfolgen. Erneut wird hohe Aufmerksamkeit auf die bestmögliche Durchführung der Basismaßnahmen gelegt. Hierzu zählen bereits die Notrufannahme in der Rettungsleitstelle mit der Identifikation der Patientengruppe mit Kreislaufstillstand sowie die Anwendung entsprechender standardisierter Protokolle zur »Telefonreanimation«. Der Kernprozess der Wiederbelebung (CPR) beinhaltet immer eine qualitativ hochwertige und möglichst unterbrechungsfreie Thoraxkompression, ergänzt durch ausreichende Ventilation und Oxygenierung. Die Thoraxkompressionen dürfen nur kurz zur Beatmung bei ungesichertem Atemweg, zur Rhythmusanalyse und ggf. Schockabgabe sowie zur Intubation unterbrochen werden. Alle weiteren Interventionen, die im Rahmen einer CPR durchgeführt werden, dürfen grundsätzlich nicht zu einer zusätzlichen Unterbrechung der überlebenswichtigen Thoraxkompressionen führen. Die Qualität der Thoraxkompressionen umfasst die Einhaltung der Drucktiefe, die exakte Entlastung sowie die Kompressionsfrequenz. Hierbei kann der Einsatz geeigneter »Feedback-Systeme« die Ausbildung und Anwendung sowie die professionelle Einsatznachbesprechung verbessern helfen. In der Notfallmedikation haben sich Änderungen in der Indikation sowie dem Applikationsweg ergeben. Die tracheale Medikamentengabe wird grundsätzlich nicht mehr empfohlen, da geeignete intraossäre Systeme für Kinder und Erwachsene als alternativer Zugangsweg erhältlich sind. Die Atemwegssicherung soll qualifikationsabhängig und möglichst ohne Unterbrechung der Thoraxkompressionen erfolgen. Hierbei verlangt die endotracheale Intubation als »Goldstandard« vom Anwender eine umfassende, fortlaufende praktische Erfahrung und Training, um erfolgreich durchgeführt zu werden. Supraglottische Atemwegshilfen (Larynxtubus etc.) können in Abhängigkeit von der Anwenderqualifikation eine sinnvolle Alternative zur Maskenbeatmung und zur alternativen Atemwegssicherung darstellen. Die Kapnometrie(/-graphie) ist zur zusätzlichen Beurteilung der CPR-Qualität sowie zum Erkennen eines wiedereinsetzenden Spontankreislaufs hilfreich und wird für alle Altersgruppen bei gesichertem Atemweg empfohlen. Diese Beilage gibt basierend auf dem LPN einen schnellen Überblick über die wesentlichen Änderungen und beinhaltet zusätzlich die ERC-Algorithmen 2010. Dr. Andreas Flemming

Hannover, im November 2010

Symptomatik und Ursachen des Kreislaufstillstandes / BLS ˘ Reanimationsleitlinien 2010

1. Symptomatik und Ursachen des Kreislaufstillstandes LPN 1, S. 194 – 196

• Bezüglich der Diagnostik des Kreislaufstillstandes bleibt die Empfehlung bestehen, dass Laien weiterhin keine zusätzliche Zeit zur Pulskontrolle aufwenden, sondern nur nach Lebenszeichen (Bewusstsein, Bewegungen, Atmung) suchen sollen. Hierbei sollen ein Atemstillstand oder eine Schnappatmung als sofort behandlungspflichtig erkannt werden. • Es sollen maximal 10 sec auf die Beurteilung der Atemfunktion (sehen, hören, fühlen) verwendet werden. • Auch professionelle Helfer können in dieser Situation Probleme mit der Pulskontrolle haben und sollen deshalb maximal 10 sec nach den genannten Lebenszeichen und dem Puls suchen. • Bei fehlenden oder zweifelhaften Lebenszeichen ist sofort mit Wiederbelebungsmaßnahmen zu beginnen. Verzögerungen bei der Diagnose des Kreislaufstillstandes und dem Reanimationsbeginn haben einen negativen Einfluss auf den Reanimationserfolg und sind zu vermeiden.

2. Basic Life Support LPN 1, S. 202 – 210

Die minimal unterbrochenen Thoraxkompressionen (Zeit und Häufigkeit) stellen weiterhin den Kernprozess der Wiederbelebung dar. Die Qualität der Thoraxkompressionen sowie die Anzahl und Länge der Pausen können zur Qualitätssteigerung mittels Feedback-Systemen in der Ausbildung und im Einsatzfall sichtbar gemacht und zusätzlich zur Nachbesprechung und im Rahmen der Qualitätssicherung eingesetzt werden. Die qualitativ hochwertigen Thoraxkompressionen umfassen die folgenden Zielbereiche: • Der Druckpunkt bleibt in der Brustkorbmitte bzw. der unteren Sternumhälfte. • Die Handhaltung und die Körperhaltung sind wichtig für die Qualität der Kompressionen und bleiben unverändert. • Die Drucktiefe beträgt bei erwachsenen Patienten nun mindestens 5 cm bis max. 6 cm. • Die Kompressionsfrequenz beträgt mindestens 100/min bis max. 120/min. • Es ist weiterhin auf eine gute Entlastung und regelmäßigen Helferwechsel zu achten. • Das Verhältnis von Thoraxkompression und Beatmung bleibt bei 30 : 2, bis der Atemweg gesichert ist (Intubation, alternativ supraglottische Atemwegstuben). • Die Unterbrechung zur Beatmung soll fünf Sekunden nicht überschreiten, die Insufflationszeit beträgt weiterhin ca. eine Sekunde und soll sichtbare Thoraxbewegungen erzeugen. Hoch dosierter Sauerstoff ist weiterhin frühzeitig einzusetzen.

AED / Advanced Life Support ˘ Reanimationsleitlinien 2010

• Nach der Atemwegssicherung soll durchgehend komprimiert und weiterhin mit einer Frequenz von ca. 10/min beatmet werden. • Nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Laienhelfer ohne Ausbildung, Telefonreanimation) sollen durchgehende Thoraxkompressionen ohne Beatmung erfolgen, bis weiteres qualifiziertes Personal eintrifft.

3. AED Durch die Einführung von automatisierten Defibrillatoren (AED) ist in den letzten Jahren eine frühzeitige Defibrillation im Rahmen der BLS durch Laienhelfer ermöglicht worden. • Die Weiterentwicklung von AED-Projekten wird empfohlen. • Der Einsatz von AED kann bei Patienten ab einem Alter von einem Jahr mit geeigneten Geräten und Zubehör erfolgen. • Der geräteinterne elektronische Diagnostikalgorithmus des Herzrhythmus erfordert eine entsprechende gerätespezifische Pause mit Unterbrechung der Thoraxkompressionen.

4. Advanced Life Support

LPN 1, S. 207 – 209

LPN 1, S. 210 – 225

˘ Minimierung der Präschock-Pause

• Die Diagnostik des EKG und die Defibrillation sollen die Thoraxkompressionen nicht länger als 5 sec unterbrechen. • Dies bedeutet, dass nach einer kurzen visuellen EKG-Diagnose während der Phase des Aufladens überbrückend komprimiert werden soll. • Zur Schockauslösung wird diese überbrückende Kompression gestoppt und sofort defibrilliert (schneller Sicherheitscheck!). Nach der Defibrillation werden die Kompressionen sofort für weitere zwei Minuten fortgesetzt. Dieses straffe Zeitmanagement, inklusive der überbrückenden Thoraxkompressionen während der Aufladephase, erfordert ein gutes Training sowie fortlaufende Kommunikation und Wachsamkeit aller Teammitglieder. • Die Entscheidung, ob im halbautomatischen oder manuellen Modus gearbeitet wird, hängt von der Ausbildung und Qualifikation des Personals und dem Einsatzumfeld ab. Für keine der beiden Betriebsarten konnten ein Vorteil für den Eintritt eines Spontankreislaufs (Return of Spontaneous Circulation, ROSC), die Krankenhausentlassungsrate oder ein Überlebensvorteil nachgewiesen werden. • Der manuelle Betriebsmodus erfordert immer ein entsprechendes EKG-Interpretationstraining durch das Anwenderpersonal.

Defibrillation / Intubation ˘ Reanimationsleitlinien 2010

5. Defibrillation LPN 1, S. 211 – 220

• Die Verwendung von Klebeelektroden (Pads) ist dem Einsatz von Handpaddles vorzuziehen. • Der Abstand zu implantierten Geräten (Schrittmacher, AICD) soll mindestens 8 cm betragen. • Beim Einsatz von Handpaddles werden Gelpads gegenüber Gel empfohlen. Hierbei darf eine EKG-Diagnostik (besonders Asystolie) wegen möglicher Polarisationsphänomene nur über eine zusätzliche Standard-EKG-Ableitung erfolgen. • Die Energieempfehlung hängt von der Impulsform und der Entladungscharakteristik ab: • Für die monophasische Defibrillation bleibt die Mindestempfehlung von 360 Joule für alle Defibrillationen bestehen. • Für die biphasische Defibrillation gilt eine (geräteabhängige) Mindestempfehlung für 150 Joule, die Energiestufe kann anschließend gleich bleiben oder je nach Verfügbarkeit auch gesteigert werden (200-360 Joule).

6. Intubation LPN 1, S. 220 – 221

• Die Intubation stellt weiterhin den Goldstandard der Atemwegssicherung während der CPR dar. Bislang konnte aber in keiner Studie gezeigt werden, dass die Intubation die Überlebensrate nach Kreislaufstillstand erhöht. • Die Anwender müssen das Risiko und die Vorteile der Intubation gegen die Notwendigkeit abwägen, effektive Thoraxkompressionen durchzuführen. Alternativ kann die Intubation bis zum Eintreten des Spontankreislaufs (ROSC) verschoben werden. • Zur Durchführung der Intubation wird weiterhin der Einsatz von sehr gut geschultem, regelmäßig fortgebildetem und erfahrenem Personal gefordert. Wenn diese Voraussetzungen nicht beachtet werden, besteht die erhöhte Gefahr für unerkannte Fehlintubation, Tubusdislokation sowie eine zu häufige und/oder zu lange Unterbrechung der Thoraxkompressionen. • Die Intubation soll unter laufender Thoraxkompression erfolgen, diese dürfen für höchstens 10 sec unterbrochen werden (z. B. Einführen des Tubus). Lagekontrolle und Fixierung sind obligat. • Falls kein geschultes und erfahrenes Personal für die Durchführung der Intubation vorhanden ist, können alternativ geeignete supraglottische Atemwegshilfen (z. B. Larynxtubus, Larynxmaske etc.) zur initialen Atemwegssicherung bzw. Beatmung Verwendung finden. Zur Einlage müssen die Thoraxkompressionen grundsätzlich nicht unterbrochen werden. Anschließend soll ohne Beatmungspause komprimiert werden, falls keine erhebliche Leckage vorliegt. Auch diese Systeme bedürfen einer entsprechenden Schulung des Personals. • Das Sellick-Manöver (Krikoiddruck) soll, wie im LPN bereits dargestellt, bei Problemen mit der Beatmung oder der Intubation modifiziert oder weggelassen werden. Die AHA empfiehlt keinen routinemäßigen Einsatz im Rahmen der CPR mehr.

Medikamentöse Therapie ˘ Reanimationsleitlinien 2010

• Die Messung des endtidalen CO2 (ideal: Kapnographie) wird nicht nur zum Erkennen der korrekten Tubuslage weiterhin empfohlen, sondern soll auch zur Überwachung der Qualität der CPR und zum Erkennen und zusätzlichen Beurteilen eines Spontankreislaufs dienen.

7. Medikamentöse Therapie • Die Prioritäten der Gefäßzugangswege sind für Erwachsene und Kinder gleich. Der Zugangsweg erster Wahl ist der periphervenöse Zugang. • Gelingt die Anlage nicht zeitgerecht (Anlagezeit: Kind > 1 min, Erwachsene > 2 min), wird die intraossäre Punktion als Gefäßzugang zweiter Wahl empfohlen. Hierfür stehen geeignete Systeme für Erwachsene und Kinder zur Verfügung. • Eine Schulung ggf. Fortbildung des Personals auf das eingesetzte System ist hierbei selbstverständlich. Es empfiehlt sich deshalb, dass in einem Rettungsdienstbereich möglichst auch ein einheitliches System für alle Altersgruppen verwendet wird. • Die Dosis der CPR-Medikamente entspricht der intravenösen Dosis. • Die endotracheale Applikation wird nicht mehr empfohlen. • Adrenalin bleibt das Medikament der Wahl für jede Form des Kreislaufstillstandes. Es wird weiterhin in der Dosis 1 mg alle 3 – 5 min appliziert. Die erste Gabe erfolgt unmittelbar nach der dritten Defibrillation unter laufenden Thoraxkompressionen. Falls keine Defibrillation erforderlich ist, erfolgt die Gabe schnellstmöglich. • Amiodaron bleibt das Medikament der Wahl bei therapierefraktären KF/PVT unter CPR. Die Initialdosis beträgt weiterhin 300 mg. Die erste Gabe erfolgt bei persistierendem KF/PVT nach der dritten Defibrillation unter laufender Thoraxkompression. Eine weitere Gabe von 150 mg kann erwogen werden, wenn KF/PVT weiter persistiert (z. B. nach der fünften Defibrillation, s. a. Pädiatrie). • Atropin wird bei der CPR nicht mehr empfohlen.

˘ Postreanimationsphase

• Der Beginn einer therapeutischen Hypothermie wird für alle Patienten frühzeitig empfohlen, die nach ROSC weiterhin bewusstlos bleiben. Für den Rettungsdienst wird hierfür kein ausgewähltes Kühlverfahren empfohlen. • Die Sauerstoffgabe soll orientiert an der Pulsoxymetrie und BGA (Klinik) erfolgen und eine Sauerstoffsättigung von 94 – 98 % sicherstellen. Hierbei sind eine Hypoxie sowie eine Hyperoxie zu vermeiden. Eine Titration der Sauerstoffbeimischung ist grundsätzlich erst bei verlässlichen Werten (BGA) und mit geeigneten Beatmungsgeräten möglich, sodass in der kurzen Phase des Rettungsdienstes eine FiO2 von 1,0 der Regelfall sein wird. • Zusätzlich wird der Nutzen einer primären PCI bei Patienten mit kardialem ROSC betont.

LPN 1, S. 221 – 225

Reanimation von Säuglingen und Kindern ˘ Reanimationsleitlinien 2010

8. Reanimation von Säuglingen und Kindern LPN 1, S. 230 – 238

• Der BLS-Algorithmus für Kinder bleibt unverändert und beinhaltet weiterhin in dieser Altersgruppe fünf Initialbeatmungen, sobald ein Atemstillstand festgestellt wurde. • Bezüglich der Kreislaufüberprüfung wird betont, dass Pulskontrollen nur durch Fachpersonal durchgeführt werden sollen und max. 10 sec andauern dürfen. Hierbei wird parallel nach Lebenszeichen (Atmung, Bewegungen) gesucht. Bei fehlenden Lebenszeichen oder im Zweifel wird unverzüglich mit Thoraxkompressionen begonnen. Die Thoraxkompressionen umfassen die folgenden Zielbereiche: • Der Druckpunkt bleibt in allen Altersgruppen die untere Sternumhälfte. • Die Handhaltung ist wichtig für die Qualität der Kompressionen. Es wird weiterhin die Zwei-Finger-Technik für Säuglinge und die Ein-Hand-Technik für Kinder (> 1 LJ) empfohlen. • Die Drucktiefe beträgt mindestens ein Drittel des Thoraxdurchmessers. • Die Kompressionsfrequenz beträgt mindestens 100/min bis höchstens 120/min. • Es ist weiterhin auf eine gute Entlastung zu achten. • Das Verhältnis von Thoraxkompression und Beatmung bleibt bei 15 : 2 erhalten, bis der Atemweg gesichert ist (Intubation, supraglottische Atemwegstuben). • Laienhelfer können weiterhin das Verhältnis 30 : 2 in allen Alterstufen beibehalten.

˘ Defibrillation

• Es wird weiterhin empfohlen, unabhängig von der Impulsform mit einer Energie von 4 J/kgKG zu defibrillieren. • Folgende Paddlegrößen werden empfohlen: Säuglinge und Kleinkinder < 10 kgKG: 4,5 cm Durchmesser, Kinder > 10 kgKG: 8 – 12 cm Durchmesser. Geeignete Pads können alternativ verwendet werden. • Ab dem ersten Lebensjahr können AED eingesetzt werden, wenn diese über geeignete Elektroden und Energiereduktion verfügen. Falls kein geeigneter AED zur Verfügung steht, soll – falls – vorhanden ein entsprechender AED für Erwachsene verwendet werden.

˘ Intubation

• Zur Durchführung der Intubation im Kindesalter wird weiterhin der Einsatz von hierfür gut geschultem, regelmäßig fortgebildetem sowie erfahrenem Personal gefordert. • Allerdings gibt es keine evidenzbasierte Empfehlung, welches Kind wann und von wem präklinisch intubiert werden sollte. • Ein korrekt passender und blockbarer Tubus ist für Säuglinge und Kinder genauso sicher wie ein ungeblockter Tubus (beachte Größe, Lage und Cuffdruck). Somit können auch bei Kindern unter acht Jahren (Ausnahme: Neugeborene) blockbare Tuben verwendet werden.

Neugeborenenversorgung ˘ Reanimationsleitlinien 2010

˘ Medikamentöse Therapie

• Der Zugangsweg erster Wahl ist der periphervenöse Zugang. • Gelingt die Anlage nicht zeitgerecht (Anlagezeit: Kind >1 min), wird die intraossäre Punktion als Gefäßzugang zweiter Wahl empfohlen. • Eine Schulung, ggf. Fortbildung des Personals auf das regional eingesetzte System ist selbstverständlich. Es empfiehlt sich deshalb, dass in einem Rettungsdienstbereich möglichst ein einheitliches System für alle Altersgruppen verwendet wird. • Die endotracheale Applikation wird nicht mehr empfohlen. • Adrenalin bleibt das Medikament der Wahl für jede Form des Kreislaufstillstandes. Es wird weiterhin in der Dosis 10 µg/KgKG alle 3 – 5 min appliziert. Falls doch endotracheal appliziert wird, beträgt die Dosis weiterhin 100 µg kgKG. • Amiodaron bleibt das Medikament der Wahl bei therapierefraktären KF/VT unter CPR. Die Dosis beträgt weiterhin 5 mg/kgKG. Die erste Gabe erfolgt nach der dritten Defibrillation mit Adrenalin unter laufender Thoraxkompression. Eine weitere Gabe von 5 mg/kgKG soll ggf. nach der fünften Defibrillation erfolgen, wenn KF/VT weiter persistiert. • Atropin wird bei CPR nicht mehr empfohlen. • Eine hypoxisch ausgelöste Bradykardie wird initial und kausal mit Beatmung und Oxygenierung behandelt und ggf. Adrenalin appliziert. Atropin wird nicht mehr empfohlen.

9. Neugeborenenversorgung ˘ Basisversorgung und Abnabelung

• Die Abnabelung von unbeeinträchtigten, gesunden Neugeborenen soll verzögert, frühestens nach ca. einer Minute erfolgen. Neugeborene, die Reanimationsmaßnahmen benötigen, sollen sofort abgenabelt und reanimiert werden. • Während der Reanimation eines reifen Neugeborenen soll initial Raumluft verwendet werden. Lässt sich trotz ausreichender Ventilation keine ausreichende Oxygenierung sicherstellen, wird die Sauerstoffzufuhr unverzüglich erhöht. • Grundsätzlich ist bei allen Neugeborenen weiterhin auf guten Wärmeerhalt zu achten. • Eine Sauerstoffapplikation soll anhand der Pulsoxymetrie überwacht werden. • Intrapartales Absaugen (im Geburtsweg) bei V.a. Mekoniumaspiration wird nicht mehr empfohlen.

˘ Beurteilung

• Der APGAR-Score ist nicht zur schnellen Identifikation von Neugeborenen, die Reanimationsmaßnahmen benötigen, entwickelt worden. Aber einige der beschriebenen Parameter ermöglichen das Erfassen der behandlungspflichtigen Patientengruppe.

LPN 2, S. 254 – 258 LPN 3, S. 289 – 296

Neugeborenenversorgung ˘ Reanimationsleitlinien 2010

• Die Neugeborenen werden deshalb kurz anhand der Parameter (Atmung, Muskeltonus und Herzfrequenz) beurteilt und einer entsprechenden Behandlungsgruppe zugeteilt: - Gruppe I: Schreien (gute Atmung), guter Muskeltonus, HF > 100/min: Wärmeerhalt. - Gruppe II: keine oder nicht ausreichende Atmung, normaler oder reduzierter Muskeltonus, HF < 100/min: Wärmeerhalt, Maskenbeatmung meist ausreichend, Thoraxkompressionen, wenn HF weiterhin < 60/min bleibt. - Gruppe III: keine oder nicht ausreichende Atmung, schlaff (»floppy«), Bradykardie oder keine nachweisbare Herzfrequenz, oft blass (zentralisiert): Wärmeerhalt, Atemwege öffnen, Maskenbeatmung beginnen, Thoraxkompressionen durchführen, wenn die HF < 60/min, ggf. zusätzlich Adrenalin applizieren. - Die Herzfrequenz wird am besten mittels Stethoskop über der Herzspitze auskultiert.

˘ Reanimation

• Die Reanimation beginnt nach dem »Öffnen der Atemwege« weiterhin mit fünf Beatmungen, wobei bei den ersten Beatmungen der Inspirationsdruck (mind. 20 cm H2O) jeweils über 2 – 3 sec gehalten werden soll, um die Lungen zu entfalten. • Eine oropharyngeale Absaugung erfolgt nur bei verlegtem Atemweg. Zu heftiges Absaugen kann das Einsetzen der Spontanatmung verzögern, zu einem Laryngospasmus oder einer vagalen Bradykardie führen. • Larynxmasken können als Ersatz zur Maskenbeatmung oder als Alternative zur Intubation ab einem Gewicht von > 2000 g (> 33. SSW) verwendet werden. • Intubation soll nur durch entsprechend erfahrenes Personal erfolgen. • Das Kompressions-Ventilationsverhältnis bleibt bei 3 : 1 (ca. 90 : 30/Minute). Die Frequenz der Thoraxkompressionen soll 120/min betragen. • Der Druckpunkt bleibt im unteren Sternumdrittel, die Drucktiefe beträgt weiterhin ca. B/d des Thoraxdurchmessers.

˘ Medikation

• Wenn trotz ausreichender Beatmung und Thoraxkompression keine HF > 60/min zu erzielen ist, soll Adrenalin in einer Dosis von 10 – 30 µg kgKG intravenös appliziert werden. Eine endotracheale Gabe wird nicht empfohlen. Sollte dennoch endotracheal appliziert werden, sind wahrscheinlich Dosen von 50 – 100 µg kgKG erforderlich. • Natriumhydrogencarbonat soll erst nach Durchführung effektiver Ventilation und effektiver Thoraxkompression erwogen werden. Dosis 1-2 mmol/kgKG.

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

10. Anlage: Algorithmen zur CPR, basierend auf den ERC-Empfehlungen Lebensrettende Basismaßnahmen beim Erwachsenen (BLS)

Lebensrettende Basismaßnahmen beim Kind (BLS)

Keine Reaktion?

um Hilfe rufen

Atemwege freimachen

um Hilfe rufen Atemwege freimachen keine normale Atmung?

keine normale Atmung? 5 Beatmungen Notruf 112* AED holen (lassen)

30 Thoraxkompressionen 2 Beatmungen *Österreich/Schweiz 144

Abb. 1 ˘ Handlungsablauf BLS Erwachsene

keine Lebenszeichen? 15 Thoraxkompressionen 2 Beatmungen Spätestens nach 1 min CPR Reanimationsteam bzw. Rettungsdienst verständigen

Abb. 2 ˘ Handlungsablauf BLS Kind

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

Erweiterte lebensrettende Maßnahmen Erwachsene (ALS) Keine Reaktion? Atemstillstand oder Schnappatmung Reanimationsteam rufen kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30 : 2 Defibrillator/EKG-Monitor anschließen Unterbrechungen minimieren

EKG-Rhythmus beurteilen

nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie)

defibrillierbar (VF/pulslose VT)

1 Schock

sofort weiter mit CPR für 2 min

wieder einsetzender Spontankreislauf (ROSC)

Postreanimationsbehandlung: • Vitalfunktionen stabilisieren • reversible Ursachen behandeln • Sauerstoffgabe und Beatmung • 12-Kanal-EKG • therapeutische Hypothermie

während der CPR: • gute CPR-Qualität: Rate, Tiefe, Entlastung, minimale Unterbrechungen • vor CPR-Unterbrechung: weitere Handlungen planen • Sauerstoff • Atemwegsmanagement und Kapnographie • Thoraxkompressionen ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert • Gefäßzugang: intravenös, intraossär • Adrenalin alle 3 – 5 Minuten • reversible Ursachen behandeln

Abb. 3 ˘ Handlungsablauf ALS Erwachsene

sofort weiter mit CPR für 2 min

reversible Ursachen: • Hypoxie • Hypovolämie • Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch • Hypothermie • Herzbeuteltamponade • Intoxikation • Thromboembolie • Spannungspneumothorax

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

Erweiterte lebensrettende Maßnahmen Kind (ALS) Keine Reaktion? keine Atmung bzw. Schnappatmung

CPR (5 initiale Beatmungen, dann 15 : 2) Defibrillator/EKG-Monitor anschließen Unterbrechungen minimieren

Reanimationsteam/ Rettungsdienst verständigen (falls allein: zunächst 1 min CPR)

EKG-Rhythmus beurteilen

nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie)

defibrillierbar (VF/pulslose VT)

wieder einsetzender Spontankreislauf (ROSC)

1 Schock mit 4 J/kg

sofort weiter mit CPR für 2 min

Postreanimationsbehandlung: • Vitalfunktionen stabilisieren • reversible Ursachen behandeln • Sauerstoffgabe und Beatmung • 12-Kanal-EKG • therapeutische Hypothermie

sofort weiter mit CPR für 2 min

reversible Ursachen: • Hypoxie • Hypovolämie • Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch • Hypothermie • Herzbeuteltamponade • Intoxikation • Thromboembolie • Spannungspneumothorax

Abb. 4 ˘ Handlungsablauf ALS Kind

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

AED-Algorithmus Keine Reaktion? um Hilfe rufen Atemwege freimachen keine normale Atmung? AED holen (lassen) Notruf 112* 30 Thoraxkompressionen 2 Beatmungen, bis AED angeschlossen

* Österreich/ Schweiz 144

Beurteilung des Rhythmus durch AED

Schock empfohlen

kein Schock empfohlen

1 Schock

sofort: 2 Minuten CPR 30 : 2

sofort: 2 Minuten CPR 30 : 2 mit CPR fortfahren, bis der Patient beginnt aufzuwachen, sich bewegt, die Augen öffnet und normal atmet

Abb. 5 ˘ Handlungsablauf mit Anwendung eines AED

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

Behandlung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege beim Erwachsenen Schweregrad beurteilen

schwere Atemwegsverlegung (ineffektives Husten)

milde Atemwegsverlegung (effektives Husten)

bewusstlos:

bei Bewusstsein:

zum Husten ermutigen

BLS-CPR

5 Rückenschläge 5 Kompressionen des Oberbauchs

fortlaufend überprüfen, ob der Hustenstoß ineffektiv wird oder ob sich die Verlegung löst

Abb. 6 ˘ Handlungsablauf Fremdkörperverlegung beim Erwachsenen

Behandlung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege beim Kind Schweregrad beurteilen

schwere Atemwegsverlegung (ineffektives Husten)

bewusstlos: Atemwege freimachen 5 Beatmungen CPR

bei Bewusstsein: 5 Rückenschläge 5 Kompressionen (Thorax bei Säuglingen, Abdomen bei Kindern > 1 Jahr)

milde Atemwegsverlegung (effektives Husten)

zum Husten ermutigen fortlaufend überprüfen, ob der Hustenstoß ineffektiv wird oder ob sich die Verlegung löst

Abb. 7 ˘ Handlungsablauf Fremdkörperverlegung beim Kind

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

I N J EDER PHASE: BRAUCH E ICH H I LFE?

Reanimation des Neugeborenen Kind abtrocknen: feuchte Tücher entfernen, in warme Tücher wickeln Uhr starten und Zeit notieren

Geburt

Beurteilung von Muskeltonus, Atmung und Herzfrequenz

30 sec

bei Schnappatmung oder fehlender Atmung: Atemwege öffnen 5 initiale Beatmungen

60 sec

Sättigungsmonitoring erwägen

erneute Beurteilung: kein Anstieg der Herzfrequenz? Thoraxbewegungen überprüfen keine Thoraxbewegungen? Kopfposition überprüfen und ggf. verbessern ggf. Esmarch-Handgriff ggf. Hilfsmittel zum Offenhalten der Atemwege erwägen Wiederholung der initialen Beatmungen Sättigungsmonitoring

ggf. Sauerstoffgabe, Anstieg der Herzfrequenz oder Spontanatmung?

Akzeptable* präduktale*1 Sauerstoffsättigung SPO2 2 min : 60% 3 min : 70% 4 min : 80% 5 min : 85% 10 min : 90%

kein Anstieg der Herzfrequenz? Thoraxbewegungen überprüfen falls Thoraxbewegungen sichtbar sind, aber keine Herzfrequenz feststellbar oder < 60/min: mit Thoraxkompressionen beginnen 3 Thoraxkompressionen : 1 Beatmung (90 Kompressionen und 30 Beatmungen pro Minute) Erneute Beurteilung der Herzfrequenz alle 30 Sekunden keine Herzfrequenz feststellbar oder < 60/min? Zugang und Medikamentengabe erwägen

* www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-1510 *1 Sauerstoffsättigung, die an den oberen Extremitäten oder am Kopf gemessen wird

Abb. 8 ˘ Handlungsablauf Neugeborenenreanimation

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

Algorithmus: Tachykardie mit tastbarem Puls

synchronisierte Kardioversion bis zu 3 Versuche

• Amiodaron 300 mg i.v. über 10 - 20 min und weitere Kardioversion, gefolgt von • Amiodaron 900 mg/24 h unregelmäßig Expertenrat einholen

mögliche Ursachen: • Vorhofflimmern mit Schenkelblock wie Schmalkomplextachykardie behandeln • Vorhofflimmern bei Präexzitation Amiodaron erwägen • polymorphe ventrikuläre Tachykardie (z. B. Torsade de Pointes) • Magnesium 2 g über 10 min geben

regelmäßig

stabil

schmal

schmaler QRS-Komplex (< 0,12 sec)?

unregelmäßig

Expertenrat einholen

Vorhofflattern möglich • Frequenzkontrolle (z. B. b-Blocker)

nein

unregelmäßige Schmalkomplextachykardie vermutlich Vorhofflimmern Frequenzkontrolle mit: • b-Blocker oder Diltiazem • bei Herzinsuffizienzzeichen Digoxin oder Amiodaron erwägen Antikoagulation falls > 48 h Dauer

Schmalkomplex regelmäßig?

Wahrscheinlich Re-entry-Tachykardie: • 12-Kanal-EKG unter Sinusrhythmus • bei Rückfall erneut Adenosin und Antiarrhythmikaprophylaxe erwägen

normaler Sinusrhythmus wiederhergestellt

• vagale Stimulation • Adenosin 6 mg Bolus falls erfolglos: 12 mg falls erfolglos: weitere 12 mg • kontinuierliche EKG-Überwachung

regelmäßig

bedrohliche Zeichen einer Instabilität? 1. Schock 2. Synkope 3. myokardiale Ischämie 4. Herzinsuffizienz

• Untersuchung und Basismaßnahmen entsprechend ABC-Schema • Sauerstoffgabe und venösen Zugang sicherstellen • EKG, RR, SPO2 überwachen, 12-Kanal-EKG • reversible Ursachen abklären und behandeln (z. B. Elektrolytstörungen)

instabil

breit

regelmäßig?

Bei Kammertachykardie (oder unklarem Rhythmus): • Amiodaron 300 mg i.v. über 20 - 60 min; dann 900 mg über 24 h Bei zuvor gesicherter SVT mit Schenkelblock • Adenosin wie bei regelmäßiger schmaler QRS-Tachykardie

Abb. 9 ˘ Handlungsablauf zur Notfalltherapie tachykarder Herzrhythmusstörungen

Algorithmen ˘ Reanimationsleitlinien 2010

Algorithmus: Bradykardie mit tastbarem Puls Untersuchung und Basismaßnahmen entsprechend ABC-Schema Sauerstoffgabe und venösen Zugang sicherstellen EKG, RR, SPO2 überwachen, 12-Kanal-EKG reversible Ursachen abklären und behandeln (z. B. Elektrolytstörungen)

Bedrohliche Zeichen einer Instabilität? 1. Schock 2. Synkope 3. myokardiale Ischämie 4. Herzinsuffizienz

nein

Atropin 0,5 mg i.v.

ausreichende Reaktion

nein ja

Überbrückungsmaßnahmen: • Atropin 0,5 mg i.v. wiederholt bis max. 3 mg • Isoprenalin 5 µg min-1 • Adrenalin 2 – 10 µg min-1 • alternative Pharmaka* oder • transkutaner Schrittmacher

Expertenrat einholen, transvenöses Pacing

Gefahr einer Asystolie? • kürzlich festgestellte Asystolie • AV-Block Mobitz II • totaler AV-Block mit breiten QRS-Komplexen • ventrikuläre Pausen > 3 sec nein

beobachten

* mögliche Alternativen sind: • Aminophyllin • Dopamin • Glucagon (bei Intoxikation mit b-Blockern oder Kalziumantagonisten) • Glycopyrrolat kann statt Atropin verwandt werden

Abb. 10 ” Handlungsablauf Notfalltherapie bradykarder Herzrhythmusstörungen

Literatur / Autor / Herausgeber ˘ Reanimationsleitlinien 2010

Literatur Arbeitskreis Notfallmedizin und Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI (2010) Erste deutsche Empfehlung zur intraossären Infusion in der Notfallmedizin. Der Notarzt 26:216-218 European Resuscitation Council (2010) Guidelines for Resuscitation. Resuscitation 81:1219–1451 Rettungsdienst (2011) Heft 1 passim (in Vorbereitung) www.erc.edu www.grc-org.de www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-1510

Autor / Herausgeber ˘ Autor dieser Beilage Dr. med. Andreas Flemming Medizinische Hochschule Hannover Stabsstelle für Interdisziplinäre Notfallund Katastrophenmedizin Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

˘ Herausgeber des LPN Kersten Enke Dipl.-Gesundheitslehrer, Schulleiter Johanniter-Akademie Bildungsinstitut Hannover Büttnerstraße 19 D-30165 Hannover Dr. med. Andreas Flemming Medizinische Hochschule Hannover Stabsstelle für Interdisziplinäre Notfallund Katastrophenmedizin Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

Hans-Peter Hündorf DRK-Bildungszentrum Marburg Im Rudert 11 D-35043 Marburg Dr. med. Peer G. Knacke Anästhesieabteilung Sana Kliniken Ostholstein GmbH Hospitalstraße 22 D-23702 Eutin Roland Lipp Abteilungsleiter Rotkreuzgemeinschaften DRK-Landesverband Rheinland-Pfalz Mitternachtsgasse 4 D-55116 Mainz Dr. med. Peter Rupp Chefarzt Notfallzentrum Lindenhofspital Bremgartenstr. 117 CH-3001 Bern

˘ LPN-Beilage Diese Beilage zum LPN stellt kurz und übersichtlich die Leitlinien dar, die das ERC im Oktober 2010 veröffentlicht hat. Auf die Änderungen, die sich für die vierte Auflage des LPN ergeben haben, wird der Leser durch Seitenverweise in der Beilage ausdrücklich hingewiesen. Dies macht auch die vierte Auflage des LPN wieder zu einem Lehrbuch auf dem aktuellsten Stand der Ausbildung. ˘ LPN A Schwerpunkt Anatomie ˘ LPN 1 Grundlagen und Techniken ˘ LPN 2 Schwerpunkt Innere Medizin ˘ LPN 3 Schwerpunkt Traumatologie ˘ LPN 4 Berufskunde und Einsatztaktik ˘ LPN 5 Prüfungsfragen und Antworten

»Sechsfach gut …« – das LPN ist wie kein anderes Lehrbuch als Grundlagenwerk für Rettungsassistenten in Ausbildung und Berufspraxis anerkannt. Die vierte Auflage wurde komplett überarbeitet und um einen eigenen Anatomie- und Physiologieband ergänzt. In sechs Bänden präsentieren 88 Fachautoren sämtliche Lehrinhalte und damit das Grund- und Aufbauwissen, das für eine sichere Bewältigung der täglichen und nicht alltäglichen Einsätze von Rettungsassistent und Notarzt relevant ist. Sechs Herausgeber bürgen mit langjähriger Erfahrung und aktuellem Einblick in die notfallmedizinische Praxis und Lehre für die Qualität und Aktualität dieses bewährten Lehrwerks. Alle therapeutischen Maßnahmen werden nach einem konsequenten Schema beschrieben, Merksätze und kompakte Zusammenfassungen geben dem Leser klare Handlungsanweisungen an die Hand. Zahlreiche Fotos aus der Praxis und anschauliche Grafiken unterstützen den Text.

LPN

Beilage

ISBN: 978-3-938179-73-4 · www.skverlag.de