Patienten in Sozialnot

Die Reihe stellt in Form kleiner Taschenbücher die Spezifika in der Versorgung besonderer Personengruppen durch das präklinische Fachpersonal dar.

Dabei stehen je nach Personengruppe medizinische, tech­nische, taktische oder auch psychosoziale Informationen im Vordergrund. Fachwissen und Versorgungskonzepte werden durch konkrete Handlungsempfehlungen und Tipps für die Praxis abgerundet.

Band 2 verdeutlicht, dass das Einsatzaufkommen für den Rettungsdienst in sozialen Brennpunkten immer weiter ansteigt.

Die Einsatzgründe liegen dabei vor allem in psychiatrischen Notfällen, wie Intoxikationen, Suizidalität, psychomotorischen Erregungszuständen und Angststörungen. Das Buch hilft, die oft schwierige Lage der Patienten zu verstehen und gibt Tipps und Handlungsanweisungen für die Einsatzpraxis.

G. Trabert · U. Wagner

H. Karutz, S. Schröder (Hrsg.)

G. Trabert, U. Wagner

Besondere Personengruppen im Rettungsdienst

Patienten in Sozialnot G. Trabert · U. Wagner H. Karutz · S. Schröder (Hrsg.)

Patienten in Sozialnot

Besondere Personengruppen im Rettungsdienst Band 2

ISBN 978-3-943174-49-6 · www.skverlag.de ISBN 978–3–943174–62–5

www.skverlag.de

BePeRD 2

Patienten in Sozialnot

In Zusammenarbeit mit: Armut und Gesundheit in Deutschland e.V. www.armut-gesundheit.de

Band 2

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Besondere Personengruppen im Rettungsdienst – Band 2 Herausgegeben von Harald Karutz & Stefan SchrÜder

Patienten in Sozialnot

G. Trabert, U. Wagner

Verlagsgesellschaft Stumpf & Kossendey mbH, Edewecht 2017

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Inhalt Abkürzungen Geleitwort der Herausgeber Vorwort

7 9 10

1 Definition und Epidemiologie von Armut 1.1 Allgemein 1.2 Rettungsdienst

13 13 17

2 Ursache, Wirkung und Komplexität der Thematik 2.1 Korrelation und Kausalität 2.2 Menschen in sozialen Notlagen und Risikofaktoren für Erkrankungen 2.3 Weitere relevante Faktoren für den Rettungsdienst

22 22 24 31

3 Spezifische Problemstellungen für den Rettungsdienst 37 3.1 Chronische Erkrankungen 37 3.2 Trauma/Unfälle 39 4 Psychosoziale Notfälle 4.1 Wohnungslosigkeit 4.2 Suchterkrankungen 4.3 Depression und Suizidalität 4.4 Angst- und Panikstörungen 4.5 Häusliche Gewalt und Kindesmisshandlung 4.6 Sexuelle Gewalt

41 41 51 57 66 70 76

5 Was kann das Gesundheitssystem tun?

5.1 Spannungsfeld zwischen Ökonomie und Ethik 5.2 Das „Mainzer Modell“ 5.3 Konzept einer medizinischen Ambulanz für Menschen in prekären Lebensverhältnissen

78 78 80 85

6

6 Was kann der Rettungsdienst tun?

6.1 Problematik 6.2 Lösungsmöglichkeiten

91 91 95

7 Hinweise für die Einsatzpraxis 7.1 Gesprächsführung/Krisenintervention 7.2 Umgang mit aggressiven Patienten 7.3 Umgang mit suizidalen Patienten

102 102 109 115

Literatur Autoren und Herausgeber Register

118 126 128

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1 Definition und Epidemiologie von Armut 1.1 Allgemein Es existiert keine eindeutige Armutsdefinition. Es wird generell zwischen absoluter Armut (die physische Existenz bedrohend) und relativer Armut unterschieden. Definitionsversuche relativer Armut in Deutschland orientieren sich schwerpunktmäßig an der finanziellen Situation. Es wird daher von Einkommensarmut gesprochen.

FOKUS – Definitionen von Einkommensarmut  Empfänger von Arbeitslosengeld II (Regelsatz 2017 = 409 Euro)  Armutsgefährdet ist, wer 60 % oder weniger des durchschnittlichen monatlichen Haushaltseinkommens (Äquivalenzeinkommen, Median) eines Landes besitzt (entsprach im Jahr 2014 ca. 990 Euro).  In strenger Armut lebt, wer 40 % oder weniger des durchschnittlichen monatlichen Haushaltseinkommens besitzt (entsprach im Jahr 2014 ca. 660 Euro).

Das Äquivalenzeinkommen wird aus dem Gesamteinkommen eines Haushalts und der Anzahl sowie dem Alter der von diesem Einkommen lebenden Personen berechnet. Dadurch werden die Einkommen von Personen, die in unterschiedlich großen Haushalten leben, vergleichbar, da in größeren Haushalten Einspar­ effekte auftreten (z.B. durch gemeinsame Nutzung von Wohnraum oder Haushaltsgeräten).

Das formale Einkommen als einzige Bemessungsgröße von Armut (sog. Ressourcenkonzept) gibt die Komplexität des Lebens

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in Armut jedoch nur unzureichend wieder. Das sog. Lebenslagen­ konzept ist eine wesentlich differenziertere Beschreibungsform.

Es interpretiert Armut als ein mehrdimensionales Geschehen im Sinne einer Anhäufung von Unterversorgungslagen.

FOKUS – Armutsdimensionen nach der AWO-ISS-Studie (2000)  Bildungsbenachteiligung  geistige/kulturelle Armut  soziale Armut  fehlende Werte  seelische/emotionale Armut  Vernachlässigung  falsche Versorgung  ausländerspezifische Benachteiligung.

Merke: Armut kann sich in vielerlei Hinsicht und in ganz unter­ schiedlichen Bereichen manifestieren.

Über die hier beschriebenen Definitionen hinaus gibt es noch weitere Indikatoren von Armut und Sozialnot in einer Gesellschaft. Der sozioökonomische Status ist ein Konstrukt, das sich aus Bildungsniveau, Beruf und Einkommen zusammensetzt und so neben dem Einkommen noch andere Aspekte der gesellschaftlichen Stellung eines Menschen erfasst. Für volkswirtschaftliche und sozialpolitische Untersuchungen von Bedeutung ist hier auch der sog. Gini-Koeffizient oder -Index, der angibt, wie gleich bzw. ungleich Einkommen in einer Gesellschaft verteilt ist. Ein Gini-Koeffizient von 0 bedeutet absolute Gleichheit (jeder verdient das Gleiche), während 1 absolute Ungleichheit bedeutet (eine Person verdient das gesamte Einkommen,

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der Rest nichts). Betrachtet man die Entwicklung der letzten 20 bis 25 Jahre, so war der Gini-Koeffizient von 1991 bis 2000 relativ stabil und stieg von 2000 bis 2005 an. Seit 2008 schwankt der ­Gini-Koeffizient auf Werten zwischen 0,29 und 0,30 (Grabka et al., 2012; Statistisches Bundesamt, 2016).

Merke: Armutsbetroffenheit weitet sich in Deutschland aus.

Im Zeitraum von 1998 bis 2014 hat der Anteil der Personen, die in Armut leben oder durch Armut bedroht sind, von 10 auf 14 % zugenommen (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2014). Nach Berechnungen des 4. Armuts- und Reichtumsberichtes der Bundesregierung (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2013, Daten für 2010) sind  15,3 % der Gesamtbevölkerung,  25,9 % der Menschen mit Migrationshintergrund,  43,5 % der Alleinerziehenden,  51,1 % der Arbeitslosen und  14,7 % der über 65-Jährigen von Einkommensarmut betroffen. Nach Berechnungen der Studie „Leben in Europa 2011“ (Statistisches Bundesamt, 2012) liegt die Armutsquote in Deutschland bei 19,9 %. 21,3 % der Frauen und 18,5 % der Männer sind von Armut betroffen. Differenziert nach dem Lebensalter sind 19,9 % der Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren, 21,3 % der 18- bis 64-Jährigen und 15,3 % der über 65-Jährigen betroffen.

Auch der Prozentsatz der Personen, die erwerbstätig sind und ein regelmäßiges Einkommen erzielen und dennoch armuts­ gefährdet sind oder in Armut leben („in-work poverty“), nimmt zu. Waren es 1998 noch 3,8 %, stieg die Zahl bis 2012 auf 8,1 % an. Aufgrund dieser Daten und weiterer wissenschaftlicher Ex-

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pertisen folgt die Erkenntnis, dass in Deutschland Kinder und Jugendliche, alleinerziehende Elternteile (in der Regel Mütter), Familien mit mehr als drei Kindern, arbeitslose Menschen und ausländische Mitbürger besonders von Einkommensarmut betroffen sind oder sein werden.

Darüber hinaus nimmt die Anzahl an Haushalten mit mittlerem Haushaltseinkommen (zwischen 67 und 200 % des durchschnittlichen Haushaltseinkommens) seit 2000 ab. Der Anteil, den die sog. Mittelschicht am Gesamteinkommen der BRD hat, ist ebenfalls zurückgegangen (Grabka et al., 2016), während er für die Einkommensschwachen in etwa gleich blieb und für die Einkommensstarken zugenommen hat.

Merke: Arme bleiben arm, während Reiche reicher werden.

Hierzu trägt auch bei, dass die Kombination von Vollzeittätigkeit und Erwerbslosigkeit eines „klassischen“ Haushaltes (Mann arbeitet, Frau führt den Haushalt) seltener wird und Partnerschaften sich zunehmend durch eine ähnliche Ausbildung, Erwerbstätigkeit und ein ähnliches Einkommen auszeichnen (Schröder, 2011). Dabei nimmt insbesondere die Anzahl der Haushalte, in denen zwei Partner mit niedrigem Einkommen leben, zu.

Auch die Anzahl der von Altersarmut bedrohten Personen steigt seit Jahren kontinuierlich an (Schräpler et al., 2015). Da die Höhe der Rente im Wesentlichen von den eingezahlten Beiträgen abhängt, sind unterschiedliche Bevölkerungsgruppen, wie Migranten, Personen mit geringer Berufsbildung und Einpersonenhaushalte, besonders betroffen. Für die Zukunft wird ein Anstieg der Altersarmut vor allem in Bundesländern mit hoher Langzeitarbeitslosenquote erwartet (ostdeutsche Bundesländer nach der Wende, Industrieregionen nach dem Strukturwandel).

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4 Psychosoziale Notfälle In Kapitel 1.2 wurde bereits erwähnt, dass in manchen Rettungsdienstgebieten eine hohe Armutsquote mit dem erhöhten Auftreten psychosozialer Notfälle verbunden ist. Da es sich um Einsätze außerhalb des eigentlichen Aufgabengebiets handelt, soll hier detaillierter auf die Vorgehensweise bei diesen Einsätzen eingegangen werden.

4.1 Wohnungslosigkeit Wohnungslosigkeit ist eine der extremen Ausprägungsformen von Armut in unserer Gesellschaft und für den Rettungsdienst vielleicht auch die sichtbarste Form von Armut. Wohnungslosigkeit umfasst dabei ein breites Spektrum an Lebenssituationen (nach Definition der Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungs­ losenhilfe):  Menschen ohne jegliche Unterkunft (Obdachlose)  Menschen, die in Behelfsunterkünften, bei Freunden oder Familienangehörigen untergekommen sind  Menschen, die über keinen mietrechtlich abgesicherten Wohnraum verfügen.

Im weiteren Sinne wird von einem Wohnungsnotfall gesprochen bei  Menschen, die zwar nicht wohnungslos, aber hiervon unmittelbar bedroht sind,  Menschen, die in unzumutbaren Wohnverhältnissen ­leben,  Zuwanderern in Übergangsunterkünften und  Menschen, die der weiteren Unterstützung zur Vermeidung von Wohnungslosigkeit bedürfen.

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FOKUS – Wohnungslosigkeit  Es existiert in Deutschland keine bundeseinheitliche Wohnungslosenstatistik auf gesetzlicher Grundlage. Die Zahl der Wohnungslosen kann also nur geschätzt werden.  Für das Jahr 2014 schätzt die Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe (2016) die Zahl wohnungsloser Menschen auf ca. 335 000 (2012: 255 000). Davon leben etwa 39 000 (2012: 26 000) wohnungslose Menschen ohne Unterkunft auf der Straße.  Während die Zahlen in den vorherigen Jahren aufgrund einer Entspannung auf dem Wohnungsmarkt zurückgegangen sind, ist jetzt wieder ein Anstieg der Wohnungslosenzahlen zu verzeichnen.

Der Weg in die Wohnungslosigkeit führt für viele Betroffene über Mietschulden und Zwangsräumung. Die Ursachen für die Mietschulden sind dabei vielfältig: Arbeitslosigkeit, persönliche Krisen (Trennung, Tod von Angehörigen etc.), aber auch psychische Erkrankungen (insbesondere Alkohol- und Drogensucht). Bei manchen Wohnungslosen treten auch mehrere dieser Ereig­ nisse kurz nacheinander ein und verstärken sich in ihrer Wirkung – das Leben gerät „aus den Fugen“. Zudem sind die persönlichen Bewältigungsmechanismen im Umgang mit Krisen und die vorhandene oder nicht vorhandene soziale Unterstützung von Bedeutung. Diese können wiederum von einer Reihe von Faktoren beeinflusst werden. In diesem Zusammenhang ist auch eine kanadische Studie interessant (Topolovec-Vranic et al., 2014), die zeigen konnte, dass ca. 45 % der in einer Obdachlosenunterkunft lebenden Wohnungslosen eine Hirnverletzung erlitten haben, davon ein Großteil vor Beginn der Obdachlosigkeit. So könnten die mit einer Hirnverletzung einhergehenden neurologischen und psychischen Folgeschäden mit für die Obdachlosigkeit ver-

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Abb. 1  Das Auffinden einer obdachlosen, mitunter auch nur schlafenden Person führt häufig zur Alarmierung des Rettungsdienstes (Foto: Fotolia). antwortlich sein bzw. mit bereits vorhandenen psychischen Erkrankungen interagieren.

Generell lässt sich feststellen, dass die Ausgangssituation für einen Einsatz bei wohnungslosen Patienten für den Rettungsdienst häufig problematisch ist. In vielen Fällen wird der Rettungsdienst nicht durch den Patienten selbst verständigt, sondern durch Passanten, Geschäftseigentümer, Sicherheitsdienste oder Behörden. Der Rettungsdienst wird hierbei aus unterschiedlichen Gründen gerufen – von Mitleid („Dem muss doch geholfen werden!“) über Unsicherheit/Unwissen („Schläft der Patient oder ist er bewusstlos?“) bis hin zu anderen Gründen („Muss der hier herumliegen?“). Es ist dabei auch nicht unüblich, dass sich der Anrufer beim Eintreffen des Rettungsdienstes schon vom Einsatz­ ort entfernt hat. Der am Einsatzort ­ angetroffene wohnungslose Patient möchte unter Umständen einfach nur schlafen oder ungestört seinen Tag verbringen. Häufig liegen beim Patienten auch chronische Erkrankungen vor, die eine medizini-

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Abb. 2  Obdachlosigkeit ist u.a. auch mit starken psychischen Belastungen verbunden, die vom Rettungsfach­ personal angemessen wahrgenommen werden sollten (Foto: Fotolia). sche Versorgung erfordern, jedoch eher in den Bereich hausärztliche denn rettungsdienstliche Versorgung fallen. Alkoholintoxikation/-konsum kann die Kommunikation mit dem Patienten erschweren oder diesen überwachungspflichtig machen.

Merke: Der Rettungsdienst trifft am Einsatzort häufig auf ein Spannungsfeld zwischen den Wünschen und dem Selbst­ bestimmungsrecht des Patienten, den (impliziten) Wün­ schen oder Forderungen des Anrufers und den medizi­ nischen Notwendigkeiten.

Mitunter rufen wohnungslose Patienten auch selbst den Rettungsdienst. Hierbei wird dem Patienten häufig unterstellt, die Symp­ tome seien nur vorgespielt, um einen Krankenhaus­ aufenthalt (Bett und Mahlzeit) zu erschleichen. Dies mag sicherlich in einigen Fällen eine Rolle spielen, betrachtet man jedoch die Vorerkrankungen wohnungsloser Patienten (s. Tab. 1), wird deutlich, dass mit solchen vorschnellen Unterstellungen Vorsicht geboten ist.

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einigung Rheinhessen, Bezirksärztekammer, Gesundheitsamt, Krankenhäuser, Tagesklinik für psychisch Kranke, ärztlichen Praxen usw.) deutlich. Die ehrenamtliche Mitarbeit durch Vertreter verschiedener Berufsgruppen sowie durch fachfremdes Engagement ist ein wesentlicher Mosaikstein innerhalb des Versorgungskonzeptes.

Die ersten längeren Erfahrungen innerhalb des Mainzer Versorgungsmodells sind durchgehend positiv. Die Behandlungsund Patientenzahlen nehmen seit Beginn des Angebots (September 1994) stetig zu. Diagnostik und Therapie können somit oft frühzeitig einsetzen und damit ein Fortschreiten von Krankheit verhindern. Oft werden hierdurch später notwendige stationäre Behandlungen abgewendet und damit letztendlich auch Kosten gespart. Eine Reintegration in das bestehende Gesundheitssystem wird über solche niedrigschwelligen Versorgungsangebote erleichtert und ist dann oft konkret möglich. Derartige Versorgungsmodelle gibt es mittlerweile in zahlreichen Städten.

Merke: „Wo kämen wir hin, wenn jeder sagte, wo kämen wir hin und keiner ginge, um zu sehen, wohin wir kämen, wenn wir gingen.“ (Kurt Marti)

5.3 Konzept einer medizinischen Ambulanz für Menschen in prekären Lebensverhältnissen Die über 20-jährigen Erfahrungen des „Mainzer Modells“ in der medizinischen Versorgung Wohnungsloser zeigen, dass zunehmend auch Menschen, die nicht wohnungslos, aber von Armut betroffen sind, u.a. in die Sprechstunden des Arztmobils kommen. Der zusätzliche hohe Versorgungsbedarf wird immer stär-

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Abb. 9  Zum „Mainzer Modell“ gehört u.a. auch eine enge Zusammenarbeit zwischen Medizinern und Sozialarbeitern als „medical streetwork“ (Foto: A. Reeg, Darmstadt). ker sichtbar. Die Entwicklungen im Gesundheitssektor machen neue Versorgungsstrukturen für sozial benachteiligte Menschen notwendig. Ein Schritt ist der Aufbau und das Angebot einer Art Poliklinik bzw. einer medizinischen Ambulanz für sozial benachteiligte Menschen.

Die Zielgruppen des Gesundheitsversorgungsangebotes ­wären:  wohnungslose Menschen  Haftentlassene  Menschen ohne Krankenversicherung (ruhende Mitgliedschaft aufgrund von Beitragsrückständen, ehemalige Selbstständige, Beamte usw.)  Menschen, die legal in Deutschland leben und scheinbar oder auch real keinen Krankenversicherungsschutz besitzen (insbesondere Menschen aus Osteuropa – Polen, ­Rumänien, Bulgarien)

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 Menschen, die illegalisiert in Deutschland leben, „papierlose Mitbürger“  Asylbewerber  Leiharbeiter ohne ausreichenden Krankenversicherungsschutz  ältere, alleinlebende Menschen.

Es handelt sich bei dieser ambulanten medizinischen Versorgungseinrichtung um ein medizinisch interdisziplinäres sowie multidisziplinäres Angebot. Dies bedeutet, dass es sowohl Sprechstunden bzw. Gesundheitsberatungsangebote von medizinischen Fachdisziplinen als auch von nicht-medizinischen Fachgruppen gibt (im Sinne eines biopsychosozialen Behandlungskonzeptes). Innerhalb des medizinischen Bereichs gibt es allgemeinärztliche, kinderärztliche, dermatologische, chirurgische, gynäkologische, zahnärztliche und psychiatrische Sprechstunden. Darüber hinaus finden u.a. sozialarbeiterische, psycholo­ gische und juristische Sprechstunden statt.

Die Besetzung der Sprechstunden wird einerseits durch festangestellte Mitarbeiter gewährleistet, andererseits werden die Sprechstunden durch ehrenamtliche und pensionierte, mit hoher Fachkompetenz ausgestattete ÄrztInnen, Krankenschwestern, Arzthelferinnen und SozialarbeiterInnen angeboten.

Die einjährige Erfahrung der „Medizinischen Ambulanz ohne Grenzen“ hat gezeigt, dass bei entsprechender Öffentlichkeitsarbeit zunehmend Ärzte sowie andere Berufsgruppen nach der Pensionierung oder auch nebenberuflich zu einem entsprechenden ehrenamtlichen Engagement bereit sind. Es befinden sich u.a. auch ehemalige Chef- und Oberärzte im medizinisch-ärzt­ lichen Versorgungsteam. Diese Ressource an kompetenten Fachpersonen, die auch aufgrund ihrer Lebenserfahrung und finanziellen Unabhängigkeit für diese schwierige ehrenamtliche Tätigkeit prädestiniert sind, kann genutzt werden und die Finanzierung des Projekts unterstützen und entlasten.

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Weitere Angebote sind:  kostenfreie Seh- und Hörtests  kostenfreie Medikamentenausgabe  kostenfreie Gesundheitsförderungs-/Präventionsangebote (z.B. Impfaktionen)  Ausstellung von sog. Krankenpässen (als Dokumentationsmöglichkeit z.B. gegenüber Behörden oder um Krankheitsbefunde bei weitergehenden ärztlich-medizinischen Interventionen sofort zur Verfügung zu haben)  kostenfreie psychosoziale und sozialrechtliche Beratung (eventuell Begleitung bei Behördengängen und Hilfe beim Ausfüllen von Antragsformularen).

Merke: Mit der „Poliklinik für Arme“ soll keine Alternativversor­ gungsstruktur, sondern eine dringend notwendige kom­ plementäre Versorgungseinrichtung für die Menschen geschaffen werden, die immer häufiger durch die Aus­ höhlung unseres Gesundheitsversorgungsnetzes nicht mehr menschenwürdig, kompetent und umfassend sozial­medizinisch betreut werden.

Deshalb ist ein wichtiger Bestandteil dieses Versorgungskonzeptes die enge Kooperation und Vernetzung mit niedergelassenen ärztlichen Kollegen, stationären Einrichtungen (Krankenhäuser, Institutsambulanzen), Beratungsstellen und Selbsthilfeeinrichtungen sowie dem Jobcenter und dem Sozialamt. Weitere Kooperationspartner sind:  Qualitätszirkel hausärztliche Versorgung  Gesundheitsamt Mainz-Bingen  Universitätsklinikum Mainz, Institut für Allgemeinmedizin  Universitätsklinikum Mainz, Institut für Arbeits- und Sozial­medizin

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 Verlässlichkeit und Reflektionsfähigkeit (Willen zur Verbesserung).

Zu professionellem Handeln im Rettungsdienst gehört dabei auch, dass alle Patienten kompetent und höflich versorgt werden und nicht etwa nur die, die einem persönlich genehm sind.

Merke: Der Rettungsdienst ist keine Moralinstanz, die über das Leben des Patienten zu richten hat.

In Anlehnung an die Berufsordnung für Ärzte könnte man formulieren, dass jeder Patient im Rettungsdienst Anspruch auf Wahrung seiner Menschenwürde sowie Achtung seiner Persönlichkeit, seines Willens und seiner Rechte hat. Professionelles Handeln kann damit sowohl dabei helfen, den eigentlichen Einsatz kompetent abzuwickeln als auch aus diesen Einsätzen etwas Positives zu gewinnen (Stepan, 1997).

6.2 Lösungsmöglichkeiten Menschliche Zuwendung In Zusammenhang mit professionellem Verhalten im Rettungsdienst ist auch die folgende Studie interessant. Vielfach wird als Begründung für kaltes Verhalten und unvollständige medizinische Maßnahmen angegeben, eine zu große Freundlichkeit gegenüber Menschen in sozialen Notlagen oder mit psychosozialen Notfällen würde die falschen Anreize setzen und dazu beitragen, dass diese Patientengruppe umso eher den Rettungsdienst ver-

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ständigt oder die Notaufnahme aufsucht, ohne dass eine klare Indikation dazu vorliegt.

Vor diesem Hintergrund wurde in einer kanadischen Studie (Redelmeier et al., 1995) die Wirkung einer einfühlsamen, empathischen und betroffenenzentrierten Behandlung von wohnungslosen Menschen, die aufgrund akuter Beschwerden die Notaufnahme eines Krankenhauses in Toronto aufsuchten, auf die Häufigkeit weiterer Konsultationen hin untersucht. 133 wohnungs­ lose Männer wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Die eine ­Gruppe ­wurde „nur“ von dem Krankenhauspersonal in üblicher Weise betreut. Die andere Gruppe wurde zusätzlich geschulten Freiwilligen zugeteilt, die sich während der Wartezeit die Beschwerden der Patienten anhörten, Anteilnahme und Empathie zeigten und sie zu einem Getränk und einer kleinen Mahlzeit einluden.

Das für viele erstaunliche Ergebnis: Einfühlsam betreute wohnungslose Patienten suchten in der Folgezeit die Notfallambulanz signifikant seltener auf, als die Patienten der Kontroll­ gruppe, die in „üblicher“ Weise behandelt wurden (0,43 gegen 0,65 Be­suche pro Monat; p = 0,018).

Eine der Erklärungen der Forschungs­gruppe: Patienten und speziell wohnungslose Patienten gehen dann häufiger zum Arzt, wenn sie mit dem Ergebnis des Arztkontaktes nicht zufrieden waren. Empathie und Anteilnahme sind gerade für sozial benachteiligte Patienten eine Reaktion, die sie sich von einer Arztkonsultation wünschen und erhoffen. Die erlebte gewünschte Erfahrung führt dann zu einer selteneren Kontaktsuche.

Merke: Eine einfühlsame Behandlung wohnungsloser Menschen in der Notfallambulanz wäre nicht nur menschlich, son­ dern auch ökonomisch sinnvoll und könnte helfen, den „Teufelskreis“ wiederholter notfallmedizinischer Konsul­ tationen zu durchbrechen (s. Abb. 11).

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psychosozialer Notfall

weiteres/erneutes Versagen (gesellschaftlicher) Versorgungsstrukturen

keine effektive Hilfeleistung

Interpretation als „Fehleinsatz“

keine Weitervermittlung des Betroffenen

Abb. 11  Teufelskreis durch die Einschätzung psychosozialer Notfälle als „Fehleinsätze“ (Karutz, 2014)

Verweis auf andere Hilfsangebote Eine Möglichkeit für den Rettungsdienst, bei psychosozialen Notfällen tätig zu werden, ist der Verweis auf bestehende Hilfs­ angebote. Dies setzt zum einen das Vorhandensein und die niedrigschwellige Erreichbarkeit von entsprechenden Hilfsangeboten voraus, zum anderen muss das eingesetzte Rettungsdienstpersonal Kenntnis über die vorhandenen Angebote haben. Dazu gehören neben Örtlichkeiten und Öffnungszeiten auch das Wissen über die Zielgruppe des jeweiligen Angebots, ggf. Ausschluss-

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Tab. 4  Alternative Hilfsmöglichkeiten (modifiziert nach Luiz, 2008) Situation

Mögliche Hilfsangebote

chronische Substanz­ gebrauchsstörung

– Drogenhilfe – ggf. sozialpsychiatrischer Dienst

häusliche/sexuelle Gewalt (gegen Frauen)

– Frauenhäuser – Familienhilfe

Straftaten

– Opferhilfe

Obdachlosigkeit

– Obdachlosenunterkünfte – Notschlafstellen – Jugendhilfe

Pflegenotfall

– Pflegedienst – Hospiz – Palliativstation – Sozialdienst (Klinik)

plötzlicher Todesfall

– Kriseninterventionsdienst – Notfallseelsorger

Vereinsamung

– Sozialstation – Kirchengemeinde

Kindesmisshandlung

– Kinderklinik – SOS-Kindernothilfe – Familienhilfe – Jugendamt

Verwahrlosung

– sozialpsychiatrischer Dienst – Ordnungsamt – Jugendamt – niedrigschwellige örtliche medizinische Beratungs- und Betreuungsstellen (www.gesundheit-ein-menschenrecht.de)

kriterien für eine Beratung etc. Ein Überblick über verschiedene Hilfsangebote wird in Tabelle 4 gegeben. Je nach Rettungsdienstbereich (und Krisensituation) kann auch eine Betreuung durch die Notfallseelsorge oder Kriseninterventionsteams infrage kommen.

Diese alternativen Hilfsangebote können helfen, einen eigentlich nicht notwendigen, da medizinisch nicht indizierten Kliniktransport zu vermeiden. Gleichzeitig ist die Betreuung so sicher in vielen Fällen spezifischer und problembezogener als der

109

7.2 Umgang mit aggressiven Patienten Im Rahmen von psychosozialen Notfällen und Krisen kann der Rettungsdienst auf aggressive Patienten treffen. Aber auch bei Einsätzen mit Verletzten (z.B. nach einer Schlägerei) sind Begegnungen mit aggressiven Personen (Patienten, Angehörige, Schaulustige) möglich. Aggression kann verschiedene Ursachen haben: Psychiatrische Grunderkrankungen oder Krisen, Alkohol- oder Drogenkonsum, gelegentlich auch neurologische oder endo­ krinologische Erkrankungen (Pajonk & D’Amelio, 2016). Auch als Reaktion auf tatsächliche oder vermeintliche Bedrohung kann Aggression auftreten.

In der Regel durchlaufen Patienten mehrere Phasen der Eskalation, bevor es zu einem Ausbruch von Gewalt kommt (vgl.

Breakwell, 1997; Rupp & Rauwald, 2004). Hierbei steigert sich die Aggression und Agitation von einem angespannten Zustand (misstrauische, angespannte Haltung, nonverbale Signale wie geballte Fäuste, keine richtige Kommunikation) über verbale Aggression (Stimme wird lauter, Beschimpfungen, Beleidigungen, zunehmende Distanzierung) zu körperlicher Aggression (oft erst gegen Gegenstände, z.B. Treten gegen Mülleimer, dann auch gegen Personen). Meist befinden sich die Patienten anschließend in einer „Erholungsphase“ (Breakwell), in der sich die Anspannung wieder abbaut. Dennoch kann es aus unterschiedlichen Gründen schnell wieder zu Gewaltausbrüchen kommen.

Patienten mit Einsichtsfähigkeit empfinden nach einem aggressiven Ausbruch oft auch Scham und Schuldgefühle bis hin zu Suizidgedanken. Gerade bei intoxikierten oder psychotischen Patienten kann es in der Phase physischer Gewalt auch zu einem Erregungssturm kommen, der durch unkontrolliertes, gewalttätiges Toben geprägt ist. Diese Patienten entwickeln oft körperliche Kräfte, die das Normale um ein Erhebliches übersteigen können.

Für den Rettungsdienst muss bei aggressiven und agitierten Patienten der Eigenschutz im Vordergrund stehen. Dazu gehö-

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ren neben dem unten beschriebenen „Freiraum“ auch ein sorgfältiges Beobachten der Umgebung: Sind weitere aggressive oder agitierte Personen anwesend? Sind echte oder potenzielle Waffen (Küchenmesser, Wurfgegenstände etc.) für den Patienten greifbar? Herrscht eine angespannte Stimmung am Einsatzort?

Sind Zeichen vorhergehender Gewalt, wie zerstörte Einrichtungsgegenstände, zu finden?

Merke: Kommt es zu körperlichen Aggressionen, muss sich der Rettungsdienst zurückziehen (ggf. unter Zurücklassung der Ausrüstung) und das Eintreffen der Polizei abwarten.

Durch Deeskalation kann in vielen Fällen die Phase der ver­balen oder körperlichen Aggression verhindert werden. Eine verbale Deeskalation ist einer Zwangsmedikation oder Fixierung durch die Polizei vorzuziehen.

Für die Deeskalation werden die folgenden zehn Domänen des Handelns vorgeschlagen (Richmond et al., 2012): 1. Persönlichen Freiraum respektieren  Mindestens zwei Armlängen Abstand halten. Dies schafft Raum für den Patienten, der sich so weniger bedroht oder bedrängt fühlt. Gleichzeitig dient ein solcher Abstand auch der eigenen Sicherheit, sollte der Patient unvermittelt um sich schlagen.  Rückzugswege freihalten. Dies gilt zunächst für die eigenen Fluchtwege. So sollten keine Gegenstände (Notfallkoffer, Defi) den Ausgang blockieren. Aggressive Patienten sollten nicht zwischen Rettungsdienstpersonal und Tür stehen. Andererseits sollte auch dem Patienten, wenn möglich, Freiraum gelassen werden; ein „in die Ecke drängen“ ist zu vermeiden.

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2. Nicht provozieren  Keine verbale Provokation. Keine Herabsetzungen oder Beleidigungen, auf Beleidigungen durch den Patienten sollte nicht mit einer Gegenbeleidigung reagiert werden. Auch ­eine direkte oder indirekte Herausforderung des Patienten („Das kannst Du ja mal versuchen“) ist zu vermeiden.  Keine nonverbale Provokation. Es sollte eine entspannte, aber aufmerksame Körperhaltung (keine verschränkten Arme oder geballten Fäuste) eingenommen werden. Zu viel Augenkontakt (insbesondere Anstarren) kann eskalierend wirken, direktes Gegenüberstehen ebenfalls. Es empfiehlt sich, leicht seitlich versetzt zum Patienten zu stehen, leicht gebeugte Knie.  Wenn nötig, entschuldigen. Auch bei angemessener Kommunikation kann es zu Missverständnissen oder versehentlichen Äußerungen kommen, die den Patienten weiter aufregen. Hier kann eine schnelle, echte Entschuldigung eine weitere Eskalation verhindern.

3. Verbalen Kontakt herstellen  Ein Ansprechpartner für den Patienten: Wie in Kapitel 7.1 erläutert, sollte es, wenn möglich, nur einen Hauptansprechpartner für den Patienten geben. Bei ­aggressiven Patienten kann ein Dazwischenreden und das Einströmen von verschiedenen Informationen eskalierend wirken (auch Funkgeräte leise stellen).  Vorstellen und Orientierung vermitteln: Der Gesprächs­ führende sollte sich mit Namen und Funktion vorstellen.

Wenn möglich sollte der Patient mit Namen angesprochen werden. Die Anrede mit Nachnamen und „Sie“ kann helfen, Respekt auszudrücken, wird aber andererseits von manchen Patienten als zu förmlich empfunden. Am bes­ ten ist es hier, kurz nachzufragen wie der Patient ange­ redet werden möchte.

Die Reihe stellt in Form kleiner Taschenbücher die Spezifika in der Versorgung besonderer Personengruppen durch das präklinische Fachpersonal dar.

Dabei stehen je nach Personengruppe medizinische, tech­nische, taktische oder auch psychosoziale Informationen im Vordergrund. Fachwissen und Versorgungskonzepte werden durch konkrete Handlungsempfehlungen und Tipps für die Praxis abgerundet.

Band 2 verdeutlicht, dass das Einsatzaufkommen für den Rettungsdienst in sozialen Brennpunkten immer weiter ansteigt.

Die Einsatzgründe liegen dabei vor allem in psychiatrischen Notfällen, wie Intoxikationen, Suizidalität, psychomotorischen Erregungszuständen und Angststörungen. Das Buch hilft, die oft schwierige Lage der Patienten zu verstehen und gibt Tipps und Handlungsanweisungen für die Einsatzpraxis.

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H. Karutz, S. Schröder (Hrsg.)

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Patienten in Sozialnot G. Trabert · U. Wagner H. Karutz · S. Schröder (Hrsg.)

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Besondere Personengruppen im Rettungsdienst Band 2

ISBN 978-3-943174-49-6 · www.skverlag.de ISBN 978–3–943174–62–5

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