Fallbeispiele Rettungsdienst 2

Jeder Bericht ist nach einem durchgehenden, übersichtlichen Schema

aufgebaut: Nach dem Abriss von Einsatzdaten und Alarmierungsgrund, Lage und Anamnese ist der Befund des Autors zu erfahren. Eigenständig kann jeder Leser die Differenzialdiagnose erheben und mit Zusatzinformationen eine Verdachtsdiagnose stellen. Auflösung und Entscheidung des durchführenden Rettungsteams sind im 2. Teil des Buches nachzulesen. Jeder Fall wird mit einer ausführlichen Darstellung der Therapie vervollständigt, die kritisch

diskutiert wird und zu der jeweils Fragen gestellt werden. Fotos aus der Klinik verfolgen einige der Kasuistiken noch weiter, als es die tägliche Routine des Rettungsteams erlaubt.

Aus den nicht immer lehrbuchartig verlaufenen Fällen lassen sich wertvolle Schlüsse für das eigene Handeln ziehen.

Erkenntnisse, die den Erfahrungsschatz jedes Rettungsdienstpraktikers sinnvoll ergänzen.

PRAXISWISSEN

Fallbeispiele Rettungsdienst 2

Fallbeispiele Rettungsdienst 2

Realistische Fälle, faktenreiche Beschreibungen und kritische Einzeldiskussionen – dieses bewährte Konzept findet sich auch im zweiten Band der Fallbeispiele Rettungsdienst. Notärzte und Rettungsassistenten aus allen Teilen der Republik und aus dem Ausland schildern darin Einsätze, die wieder eine breite Palette traumatologischer und internistischer Fälle abdecken.

P. G. Knacke, G.H. Engelhardt (Hrsg.)

P. G. Knacke, G. H. Engelhardt (Hrsg.)

P. G. Knacke, G. H. Engelhardt (Hrsg.)

PRAXISWISSEN

P

Fallbeispiele Rettungsdienst 2

ISBN-10 3-938179-35-X ISBN-13 978-3-938179-35-2 www.skverlag.de

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29.11.2006 10:26:19 Uhr

Fallbeispiele Rettungsdienst 2

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23.11.2006 11:26:57 Uhr

Fallbeispiele Rettungsdienst 2 Herausgeber

Mit Beiträgen von

Peer G. Knacke Gustav Heinz Engelhardt

Carsten Bohlens Christian Durchholz Markus Escher Lothar Hassling Sabine Jobmann Björn Kardels / Michael Damm Karsten Knobloch / Marc Lüpkemann Oliver Meyer Torsten Moeser Sabine Pérez Preiss Stefan Schröder Andreas Schwarze Bastian Ulmer / Tilman von Spiegel Stefan Wiese / Stefan Beckers Andreas Wilhelm / Harald Genzwürker Heiko William / Heinrich Keusen / Marcel Will Thomas Oliver Zugck

Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH, Edewecht 2006

SK_Fallbeispiele Bd 2.indd 3

23.11.2006 11:27:00 Uhr

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar.

© Copyright by Verlagsgesellschaft Stumpf und Kossendey mbH, Edewecht 2006 Satz: Weiß & Partner, Oldenburg Druck: MediaPrint, Paderborn Umschlagfotos: Peer G. Knacke

ISBN-10 3-938179-35-X ISBN-13 978-3-938179-35-2

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23.11.2006 11:27:01 Uhr

˘ Inhalt

Fallbeispiele Rettungsdienst 2

Inhalt Vorwort ............................................................................................................................ 7 Abkürzungen .................................................................................................................8

Allgemeiner Teil 1

Hilflose Person ..................................................................................................... 11

2

Verkehrsunfall mit eingeklemmter Person ................................................. 19

3

Überrolltes Kleinkind ........................................................................................ 25

4

Messerstichverletzung........................................................................................31

5

Wohnungsbrand .................................................................................................39

6

Überrolltrauma mehrerer Personen .............................................................43

7

Maschinenunfall ............................................................................................... 49

8

Sturz im Wald ..................................................................................................... 55

9

Kollaps im Watt .................................................................................................. 61

10

Motorradunfall ..................................................................................................67

11

Brandverletzung ................................................................................................. 77

12

Nicht ansprechbare Person .............................................................................. 81

13

Arbeitsunfall ....................................................................................................... 85

14

Akute Dyspnoe .................................................................................................... 91

15

Lkw-Unfall .......................................................................................................... 99

16

Neurologischer Notfall ................................................................................... 105

17

Kindlicher Fenstersturz ................................................................................... 111

18

Verkehrsunfall ................................................................................................... 117

19

Thoraxschmerz ..................................................................................................123

20

Unfall in einer Biogasanlage ........................................................................ 129

21

Verkehrsunfall ...................................................................................................137

22

Unfall im Garten ................................................... ................................................ 143

5

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23.11.2006 11:27:01 Uhr

˘ Inhalt

Fallbeispiele Rettungsdienst 2

Antworten 1

Hilflose Person ................................................................................................... 151

2

Verkehrsunfall mit eingeklemmter Person ................................................153

3

Überrolltes Kleinkind .......................................................................................155

4

Messerstichverletzung..................................................................................... 156

5

Wohnungsbrand ................................................................................................157

6

Überrolltrauma mehrerer Personen ........................................................... 158

7

Maschinenunfall .............................................................................................. 159

8

Sturz im Wald ....................................................................................................160

9

Kollaps im Watt .................................................................................................161

10

Motorradunfall ................................................................................................ 162

11

Brandverletzung ............................................................................................... 163

12

Nicht ansprechbare Person ............................................................................164

13

Arbeitsunfall .....................................................................................................166

14

Akute Dyspnoe ................................................................................................. 167

15

Lkw-Unfall .........................................................................................................168

16

Neurologischer Notfall ...................................................................................169

17

Kindlicher Fenstersturz .................................................................................. 170

18

Verkehrsunfall ................................................................................................... 171

19

Thoraxschmerz ..................................................................................................172

20

Unfall in einer Biogasanlage..........................................................................173

21

Verkehrsunfall .................................................................................................. 174

22

Unfall im Garten ...............................................................................................175

Anhang Abbildungsnachweis ................................................................................................ 176 Herausgeber.................................................................................................................177 Autoren ........................................................................................................................ 178

6

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23.11.2006 11:27:01 Uhr

˘ Vorwort

Fallbeispiele Rettungsdienst 2

Vorwort Für eine zufriedene Tätigkeit im Rettungsdienst ist umfassendes medizinisches Wissen und praktische Erfahrung eine Grundvoraussetzung. Mit jedem Einsatz lernen Sie Neues hinzu. Diesem Lernverhalten folgend, stellen ausschließlich realistische Fälle die Quelle des Buches dar. Jeder Einsatz wird Ihnen detailliert beschrieben, Fragen an den Leser und kritische Einzeldiskussionen runden das bewährte Konzept dieses Buches ab. Im Unterschied zum ersten Band Fallbeispiele Rettungsdienst schildern dieses Mal verschiedene Notärzte und Rettungsassistenten aus allen Teilen der Republik und dem Ausland reale Einsätze, die eine breite Palette vorwiegend traumatologischer, aber auch internistischer Fälle abdecken. Eine großzügige Bebilderung dient dem Nachvollziehen der notfallmedizinischen Versorgung. Die dargestellten Fälle sind als Lern- und nicht als Lehrbeispiele zu verstehen.

Wie in dem ersten Band Fallbeispiele Rettungsdienst ist auch hier jede Fallbeschreibung nach einem durchgehenden, klar strukturierten und somit übersichtlichen Schema aufgebaut: Nach dem Abriss von Einsatzdaten und Alarmierungsgrund, Lage und Anamnese ist der Befund des Autors zu erfahren. Eigenständig können Sie selbst die Differenzialdiagnostik überdenken und mit Zusatzinformationen eine Verdachtsdiagnose stellen. Auflösung und Entscheidung des durchführenden Rettungsteams sind im hinteren Teil des Buches nachzulesen. Zu jedem Fall wird die Therapie nach dem Stufenschema »Elementartherapie – Standardmaßnahmen – spezielle Therapie« dargestellt – gefolgt von einer Abschlussdiskussion. Teilweise wird zudem die klinische Diagnostik und Versorgung, möglichst ebenfalls mit Fotos, beschrieben und erlaubt so einen Blick über den Tellerrand, der in der täglichen Routine des Rettungsdienstes meist nicht möglich ist.

Aus den nicht immer lehrbuchartig verlaufenen Fällen lassen sich so wertvolle Lehren für das eigene Handeln ziehen. Überlegen Sie jeweils, wie Sie gehandelt hätten und nutzen Sie die Möglichkeit zur Diskussion der Fälle. So lassen sich Erkenntnisse gewinnen, die den Erfahrungsschatz jedes Rettungsdienstpraktikers ergänzen.

Wir wünschen Ihnen viel Spaß bei der Lektüre und hoffen, Ihnen auf diese Weise Anregungen für die tägliche Praxis vermitteln zu können.

Die Herausgeber Peer G. Knacke, Gustav Heinz Engelhardt November 2006

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23.11.2006 11:27:02 Uhr

3 ˘ Überrolltes Kleinkind

˘

Allgemeiner Teil

Diskussion

Die Versorgung und die präklinische Narkose von traumatisierten Kindern stellen hohe Anforderungen an alle Beteiligten. Sie gehört nicht zur tägliche Routine der meisten Rettungsteams. Anatomische Besonderheiten wie die subglottische Enge, der hochstehende und gekippte Kehlkopf und die kurze Trachea müssen ebenso berücksichtigt werden wie die niedrigere funktionelle Residualkapazität, der deutlich höhere Sauerstoffbedarf und die damit niedrigere Hypoxietoleranzzeit. Beim Erwachsenen einfache Techniken, wie die Anlage eines venösen Zuganges, können sich beim Kind als schwierig oder unmöglich darstellen. Die Anamnese muss in aller Regel über die Eltern erfolgen. Auch die einfachen Techniken der körperlichen Untersuchung sind beim unkooperativen und schreienden Kind deutlich erschwert und teils unmöglich.

Sicher wäre der Ausgang dieses Unfalles nicht so positiv gewesen, wenn die Hilfe und Rettung durch die zufällig anwesenden Nachbarn nicht unmittelbar eingesetzt hätte. Die alte Dame hätte dies alleine sicher nicht bewerkstelligen können.

Dieses Beispiel zeigt einmal mehr, dass Kinder offenbar einen ganz besonderen Schutzengel haben.

30

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23.11.2006 11:28:14 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

4

Allgemeiner Teil

Messerstichverletzung Björn Kardels, Michael Damm

˘

Einsatzdaten

Ein Rettungsdiensteinsatz in den USA: Im Juni geht um 20:11 Uhr ein Notruf in der Rettungsleitstelle in Kent im US-Bundestaat Washington ein. Aufgrund der unklaren Notfallmeldung werden zwei BLS-Units (Basic Life Support Unit) sowie eine ALS-Unit (Advanced Life Support Unit) alarmiert. Eine BLS-Unit ist jeweils mit zwei Emergency Medical Technicians besetzt (EMTs entsprechen dem deutschen Rettungshelfer), die ALS-Unit wird dagegen von zwei Paramedics gebildet: Rettungsassistenten, die erweiterte Notfallmaßnahmen wie z.B. Medikamentengabe oder Anlage von zentralen Venenzugängen durchführen dürfen. Zeitgleich treffen alle Fahrzeugbesatzungen um 20.15 Uhr am nur 1,8 km entfernten Notfallort ein.

Abb. 1 ˘ ALS-Unit

31

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23.11.2006 11:28:14 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

˘

Allgemeiner Teil

Alarmierungsgrund

Messerstichverletzung.

˘

Lage

Ein älterer Mann liegt im Hausflur eines Mehrfamilienhauses auf dem Boden. Beim Eintreffen des Rettungsdienstes befindet sich sein Sohn in der Wohnung und wird von zwei Polizisten vernommen. Neben dem verletzten Vater ist ein weiterer Polizeibeamter anwesend.

˘

Anamnese

Wie die späteren polizeilichen Ermittlungen ergeben, ist der Patient von seinem 49jährigen Sohn mit einem Messer niedergestochen worden.

˘

Befund

Der 78-jährige männliche Patient liegt auf dem Fußboden in Bauchlage, ein großes Küchenmesser steckt im Rücken. Die Wunde blutet nur gering nach außen. Er klagt über Schmerzen im Bereich der Stichwunde und verneint weitere Beschwerden. Der Patient ist voll orientiert, kann alle vier Extremitäten frei bewegen und weist eine unauffällige Pupillomotorik auf. Die Glasgow Coma Scale ergibt somit einen Wert von 15 Punkten. Der Ruheblutdruck liegt bei 96/56 mmHg, die Atemfrequenz beträgt 28 pro Minute und das angelegte EKG zeigt eine Sinustachykardie mit einer Herzfrequenz von 144 pro Minute an. Das Hautkolorit ist blass. Die pulsoximetrisch gemessene Sauerstoffsättigung am Finger beträgt 92%. Der gemessene Blutzucker liegt bei 198 mg/dl.

˘

Differenzialdiagnostik

Überdenken Sie die Differenzialdiagnosen. Lesen Sie nach, wie wir entschieden haben: Seite 156.

Benötigen Sie weitere Informationen?

32

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23.11.2006 11:28:19 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

Allgemeiner Teil

Abb. 2 ˘ Der Patient liegt auf dem Fußboden, das Messer steckt im Rücken

˘

Weitere Informationen

Die Lunge des niedergestochenen Mannes ist seitengleich belüftet, seine Jugularvenen weisen keine auffällige Stauung auf.

Die Polizei ist bereits am Einsatzort und hat den Sohn des Patienten festgenommen. Somit besteht für die Einsatzkräfte keine weitere Gefahr. Die Polizei ist mit der Spurensicherung beschäftigt. Der Sohn schreit laut und zeigt verbale Aggressivität.

Er gibt an, Stimmen zu hören und fühlt sich vom Vater sowohl finanziell ausgenutzt als auch sexuell missbraucht. Er sei bei seinem Vater aufgrund einer finanziellen Notlage eingezogen, als Gegenleistung habe dieser von ihm die letzten Ersparnisse und sexuelle Handlungen abverlangt. Bei der Schilderung der Ereignisse ist sowohl der formale als auch der inhaltliche Gedankengang des Sohnes gestört. Teilweise perseveriert er den Satzanfang; Konzentration, Aufmerksamkeit und Kognition sind deutlich gestört. Psychomotorisch wirkt er sehr unruhig, sein Antrieb ist gesteigert.

33

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23.11.2006 11:28:19 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

˘

Allgemeiner Teil

Frage

Welche Symptome weisen auf einen Spannungspneumothorax?

Zählen Sie die Symptome auf. Antwort auf Seite 156.

˘

Verdachtsdiagnose

Entscheiden Sie und lesen Sie dann nach: Seite 156.

Abb. 3 ˘ Der Patient in Bauchlage auf der Trage

Abb. 4 ˘ Die Blutung nach außen ist gering 34

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23.11.2006 11:28:26 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

˘

Allgemeiner Teil

Therapie

Elementartherapie: Bei Störung der Vitalfunktion Atmung wird dem Patienten Sauerstoff mit hohem Flow über eine Maske gegeben. Zudem ist der Kreislauf instabil.

Die Paramedics legen dem Patienten zwei großlumige periphervenöse Zugänge und infundieren 2400 ml Ringerlaktat.

Standardtherapie: Während die spezielle Therapie vorbereitet wird, erfolgt die kontinuierliche Überwachung des Patienten.

Spezielle Therapie: Aufgrund der Verletzung wird zusätzlich eine Narkose mit Hilfe von 16 mg Hypnomidate® und 100 mg Lysthenon® eingeleitet, der Patient wird danach in rechter Seitenlage intubiert. Zur anschließenden Narkoseführung applizieren die Pramedics 5 mg Diazepam®, 8 mg Morphin® und 6 mg Norcuron®. Weiterhin wird der Patient in Bauchlagerung auf das Wirbelbrett gelegt und die Wunde mit Verbandsmaterial abgedeckt. Der niedergestochene Vater wird von den Paramedics in eine 36 km entfernte Klinik transportiert, in dem die Rettungsdienstbesatzung mit ihm um 21.02 Uhr eintrifft.

˘

Frage

Welche Gefahr besteht bei der Narkoseeinleitung in Bauchlage?

Denken Sie über die Frage nach, wir beantworten sie auf Seite 156.

˘

Klinischer Verlauf

Der Patient wird im Krankenhaus während der chirurgischen Versorgung der Aortaverletzung plötzlich kreislaufinstabil und reanimationspflichtig; er verstirbt.

Abb. 5 ˘ Der Patient in Bauchlage ist Die Polizei nimmt den Sohn mit zur intubiert und beatmet, der Verband Polizeiwache zum Verhör. Später ist teangelegt, die präklinische Versorgung lefonisch zu erfahren, dass der Patient ist abgeschlossen sich auf der Polizeistation nicht mehr psychotisch gezeigt hätte und er daher keinem Psychiater vorgestellt wurde. Die Polizei habe ihn anschließend ins zuständige Gefängnis gebracht.

35

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23.11.2006 11:28:34 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

˘

Allgemeiner Teil

Diskussion

In dem vorliegenden Einsatzbericht aus Amerika wird über zwei Patienten berichtet.

Bei dem ersten handelt es sich um den 78-jährigen Vater, der durch eine penetrierende Messerstichverletzung letztlich hämodynamisch und respiratorisch instabil wird und schließlich verstirbt. Der andere Patient ist der 49-jährige Sohn, der in einer psychotischen Episode seinen Vater niedergestochen hat. Das Rettungsdienstpersonal versorgte primär den Patienten mit dem Messerstich, da eine akute Lebensgefahr bestand.

Dennoch wurde der zweite Patient nach Meinung der Verfasser nicht genügend versorgt. Dies mag daran gelegen haben, dass die Versorgung des Niedergestochenen die anwesenden Rettungsdienstkräfte gebunden hat und/oder sie den psychotischen Patienten nicht versorgen konnten oder wollten. Möglicherweise wurde er auch nicht als Patient erkannt, denn Notärzte und Rettungsdienstmitarbeiter verfügen – wie in Deutschland auch – in der Regel über keine ausreichenden Erfahrungen in der Psychiatrie [1]. Deshalb kommt es oft beim Kontakt mit nicht behandlungsbereiten und nicht krankheitseinsichtigen Patienten zu Überforderungen bzw. zu einer frustrationsbedingten Abwehr dieses Klientels [1].

Die Paramedic-Ausbildung in den USA basiert auf 110 Stunden Grundausbildung (EMT), ferner einer 3-jährigen Einsatzerfahrung im Rettungsdienst und einer zusätzlichen 2500-Stunden-Ausbildung in Theorie, wobei auch dort nur 2 Stunden auf das Fach Psychiatrie entfallen.

Studien zufolge stellen psychiatrische Notfälle die zweit- bzw. die dritthäufigste Einsatzursache dar [2 – 4]. Den größten Anteil nehmen die Suchterkrankungen mit ca. 70% ein [3 – 4]. Auch in unserem Beispiel wäre es denkbar gewesen, dass der Sohn seinen Vater im Rahmen einer Suchterkrankung niedergestochen haben könnte.

Bei einer Suchterkrankung könnte es sich nicht nur um eine Alkoholkrankheit oder ein suchtspezifisches Entzugsdelir, sondern etwa um eine Drogenintoxikation mit Kokain, Opiaten oder synthetischen Drogen wie Ecstasy oder Speed gehandelt haben. Der Patient hatte eine psychotische Episode erlitten, die aber durchaus auch im Rahmen einer endogenen Psychose bedingt gewesen sein könnte. Zu den endogenen Psychosen gehören die schizoaffektive und die schizophrene Psychose.

Der Begriff »schizoaffektiv« wurde 1933 von Kasanin eingeführt, um Patienten mit sowohl schizophrenen als auch affektiven Symptomen zu beschreiben, die meist einen auslösenden Belastungsfaktor aufweisen mit akutem Beginn und einer guten Prognose [5]. In der Regel beginnen die schizoaffektiven Störungen mit den affektiven Symptomen. Die Patienten können dabei Symptome wie Depressionen, Ängste und eine Antriebshemmung mit Früherwachen und Tagesschwankungen vor allem mit einem Morgentief (melancholisches Syndrom) aufweisen, aber auch Euphorie, Antriebssteigerung mit einem erhöhtem Selbstbewusstsein, Tatendrang, Größenwahn, vermindertes Schlafbedürfnis mit kurzem Schlaf ohne Müdigkeit (manisches Syndrom, selten auch mit Dysphorie, Gereiztheit anstelle euphorischer Gestimmtheit) [5].

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23.11.2006 11:28:39 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

Allgemeiner Teil

Dennoch wäre es durchaus auch denkbar gewesen, dass der Sohn seinen Vater im Rahmen einer schizophrenen Störung niedergestochen hat. Die Schizophrenie ist gekennzeichnet durch die Symptome 1. und 2. Ranges, die Kurt Schneider festgelegt hat. Zu den Symptomen 1. Ranges gehören akustische Halluzinationen, die sich in dialogischen oder kommentierenden Stimmen oder in Gedankenlautwerden äußern.

Ferner gehören zu den Symptomen 1. Ranges leibliche Beeinflussungserlebnisse, Ichstörungen durch Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug oder Willensbeeinflussung. Ferner gehört bei der Schizophrenie der Wahn als Wahnwahrnehmung noch zu den Symptomen 1. Ranges. Symptomen 2. Ranges sind sonstige akustische Halluzinationen, z.B. Akoasmen (Hören von Geräuschen), optische, Geruchs- oder Geschmackshalluzinationen und der Wahneinfall bzw. die Wahngedanken. Findet sich keine organische Störung und liegen erstrangige Symptome vor, so handelt es sich um eine Schizophrenie. Bei ausschließlichen Symptomen 2. Ranges ist die Diagnose wahrscheinlich, aber nicht sicher [5].

In dem vorliegenden Patientenbeispiel erfolgte die Versorgung des 78-jährigen Verletzten durch die Paramedics und EMTs, wie es für einen hochqualifizierten Rettungsdienst in Amerika selbstverständlich sein sollte. Dennoch wird auch hier deutlich, dass die Ausbildung im Fach Psychiatrie unzureichend ist. Unserer Meinung nach hätte der Täter auf Drängen des Rettungsdienstpersonals in einer psychiatrischen Klinik vorgestellt werden müssen. Laut telefonischer Nachfrage ist eine solche Vorstellung nicht erfolgt, so dass sich dies auch bei der Behandlung der Grundkrankheit und vor allem im Falle einer Verurteilung negativ ausgewirkt haben könnte.

˘

Literatur

Ebert D, Loew T (2003) Psychiatrie systematisch. Uni-Med Verlag AG, Bremen Kardels B, Beine K-H, Wenning F (2003) Psychiatrische Notfälle in Hamm/Westfalen.

Fortschritte Neurologie Psychiatrie 71: 129-134 König F, Petersdorff T, von Hippel C, Kaschka WP (1999) Zur Erstversorgung psychiatrischer Notfallpatienten. Der Anaesthesist 48: 542-548 Pajonk FG, Bartels H, Grünberg K, Moecke H (2002) Psychiatrische Notfälle. Notfall & Rettungsmedizin 5: 110-115 Pajonk FG, Biberthaler P, Cordes O, Moecke H (1998) Psychiatrische Notfälle aus der Sicht von Notärzten. Der Anaesthesist 47: 588-594

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23.11.2006 11:28:40 Uhr

22 ˘ Unfall im Garten

Allgemeiner Teil

Abb. 4 ˘ Rendezvous mit dem RTH auf einer Landstraße Ohr) zur Kompression des Ösophagus und für einen besseren Blick auf die Stimmritze. Die Intubation gestaltet sich problemlos. Nach auskultatorischer und kapnographischer Bestätigung der sicheren Tubuslage wird der Patient mit 10 mg Norcuron® nachrelaxiert und erhält 5 mg Midazolam.

Die Augen weisen keine deutlichen Verbrennungszeichen auf und werden daher nur kurz gespült. Mangels Kooperation des Patienten war dies vorher nicht möglich.

Der versorgte Patienten wird an den zwischenzeitlich eingetroffenen Rettungshubschrauber übergeben, der nach Zusage des Verbrennungsbettes den Patienten in das nächstgelegene Verbrennungszentrum fliegt. Vorher erhält der Patient zur Aufrechterhaltung der Narkose weitere 5 mg Midazolam und 0,2 mg Fentanyl.

˘

Fragen

Darf bei Patienten mit großflächigen Verbrennungen Succinylcholin® zur Relaxierung benutzt werden?

Was sollte bei der Infusionstherapie von Patienten mit großflächigen Verbrennungen beachtet werden? Überlegen Sie und blättern Sie nach hinten zu Seite 175.

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23.11.2006 11:40:25 Uhr

22 ˘ Unfall im Garten

˘

Allgemeiner Teil

Diskussion

Bei Verbrennungen im Gesicht sollte unbedingt ein Transport in eine Klinik mit Verbrennungsbetten angestrebt werden. Aufgrund der Entfernung wurde hier frühzeitig ein Rettungshubschrauber alarmiert.

Während bei einem Inhalationstrauma eine Intubation angestrebt werden sollte (mit einem möglichst großlumigen Tubus zur späteren Bronchoskopie), stellen Verbrennungen im Gesicht per se keine Intubationsindikation dar. Sind jedoch die Atemwege durch eine Schwellung der Schleimhaut bedroht, sollte die Indikation zur Intubation frühzeitig gestellt werden, da dies sonst im weiteren Verlauf unmöglich werden kann. Einen guten Indikator stellen dabei die Lippen dar.

Ein großes Problem bei diesem Einsatz war die fehlende Zustimmung des Patienten zu einer Narkose, die aufgrund der zunehmenden Schwellung indiziert ist. Die Ursache lag in diesem Fall in einer unspezifischen Angst vor einem Kontrollverlust. Da der Patient wach und orientiert war und kein Anhalt für eine psychische Störung vorlag, waren seine Willenserklärungen bindend. Jedoch war das Denken des Patienten durch die Angst, die Schmerzen und den Stress eingeschränkt und er war möglicherweise nicht in der Lage, die Konsequenz seiner Entscheidung abzusehen. Hier bestand die Aufgabe des Notarztes in einer kurzen, sachlichen und prägnanten Aufklärung des Patienten. Diese beinhaltete vor zwei Zeugen aus den Reihen des Rettungsdienstpersonals, dass eine Narkose in diesem Zustand – bei zunehmender Schwellung im Gesichtsbereich – den gängigen Therapiemaßnahmen in der Medizin entspräche und eine Nicht-Durchführung wahrscheinlich zu schwersten Komplikationen oder sogar zum Tod führen würde. Als der Patient sein Einverständnis dennoch nicht gab, lehnte der Notarzt jegliche Verantwortung für die Folgen ab und betonte, dass der Patient für alle Konsequenzen selbst verantwortlich sei. Auf die direkte Frage, ob er weiterhin auf keinen Fall eine Narkose haben wolle, schwieg der Patient, was von allen Anwesenden als eine konkludente Zustimmung gewertet wurde.

˘

Klinische Weiterbehandlung

Im Verlauf erfolgt die chirurgische Versorgung der Brandwunden. Aufgrund eines Inhalationstraumas entwickelt sich eine respiratorische Insuffizienz mit Beatmung, Dilatationstracheotomie und entsprechender Lagerungstherapie. Interessanterweise gibt es bei der initialen bronchoskopischen Kontrolle kein sichtbares Anzeichen für dieses Inhalationstrauma. Der weitere Verlauf ist bei guter Wundheilung komplikationslos.

147

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23.11.2006 11:40:31 Uhr

4 ˘ Messerstichverletzung

4

Antworten

Messerstichverletzung

Differenzialdiagnostik ˘ innere Verletzungen durch Messerstich ˘ Volumenmangelschock bei Blutung ˘ Pneumothorax ˘ Herzbeuteltamponade bei Herzverletzung

Welche Symptome weisen auf einen Spannungspneumothorax? ˘ abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch ˘ Atemnot ˘ bei Beatmung: hoher Beatmungsdruck ˘ obere Einflussstauung ˘ Tachykardie ˘ Hypotonie ˘ Hautemphysem

Verdachtsdiagnose Volumenmangelschock bei innerer Blutung durch Messerstich

Welche Gefahr besteht bei der Narkoseeinleitung in Bauchlage?

Die unmögliche Beatmung und ebenso unmögliche Intubation des Patienten in dieser Lage stellen eine Gefahr dar. Falls die Beatmung nicht gelingt, sind im Vorwege (!) Alternativen (alternativer Atemweg, Umlagerung) und Reaktionen zu überdenken.

156

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23.11.2006 11:40:34 Uhr

5 ˘ Wohnungsbrand

5

Antworten

Wohnungsbrand

Differenzialdiagnostik ˘ Hypoxie durch primären Sauerstoffmangel ˘ Rauchgasvergiftung mit Hypoxie durch mangelnde Sauerstofftransportmög-

lichkeiten ˘ internistische Vorerkrankung mit folgendem Herz-Kreislauf-Stillstand ˘ Inhalationstrauma

Verdachtsdiagnose Herz-Kreislauf-Stillstand bei CO-Intoxikation

Was ist bei der Tubusauswahl zu beachten?

Bei Verdacht auf ein Inhalationstrauma sollte ein Tubus mit einem möglichst großen Innendurchmesser gewählt werden, um später in der Klinik ohne einen weiteren Tubuswechsel eine Bronchoskopie zu ermöglichen. Jedoch darf der Tubus nicht zu groß sein, da er sonst die Schleimhaut der Stimmbänder und auch die Luftröhre unnötig reizt.

Sind Antidote bei einer Rauchgasvergiftung indiziert?

Neben einer CO-Intoxikation kann es bei einer Rauchgasvergiftung auch zu einer Zyanid-Intoxikation kommen, gerade wenn Kunststoffe brennen.

4-DMAP (3 – 4 mg/kgKG) führt zur Methämoglobinbildung. Zwar würden Zyanidionen an das dreiwertige Eisen binden, jedoch wäre bei Rauchgasvergiftung der Sauerstofftransport zusätzlich durch CO-Hämoglobin behindert. Daher soll dieses Medikament bei Rauchgasvergiftung nicht eingesetzt werden.

10% Natriumthiosulfat (50 – 100 mg/kgKG) liefert Schwefel für die enzymatische Entgiftung und kann verwendet werden.

Cyanokit® (2,5 g) führt zur Kobalt-Zyanid-Komplexbildung und kann als Antidot ebenfalls zum Einsatz kommen.

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Jeder Bericht ist nach einem durchgehenden, übersichtlichen Schema

aufgebaut: Nach dem Abriss von Einsatzdaten und Alarmierungsgrund, Lage und Anamnese ist der Befund des Autors zu erfahren. Eigenständig kann jeder Leser die Differenzialdiagnose erheben und mit Zusatzinformationen eine Verdachtsdiagnose stellen. Auflösung und Entscheidung des durchführenden Rettungsteams sind im 2. Teil des Buches nachzulesen. Jeder Fall wird mit einer ausführlichen Darstellung der Therapie vervollständigt, die kritisch

diskutiert wird und zu der jeweils Fragen gestellt werden. Fotos aus der Klinik verfolgen einige der Kasuistiken noch weiter, als es die tägliche Routine des Rettungsteams erlaubt.

Aus den nicht immer lehrbuchartig verlaufenen Fällen lassen sich wertvolle Schlüsse für das eigene Handeln ziehen.

Erkenntnisse, die den Erfahrungsschatz jedes Rettungsdienstpraktikers sinnvoll ergänzen.

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Realistische Fälle, faktenreiche Beschreibungen und kritische Einzeldiskussionen – dieses bewährte Konzept findet sich auch im zweiten Band der Fallbeispiele Rettungsdienst. Notärzte und Rettungsassistenten aus allen Teilen der Republik und aus dem Ausland schildern darin Einsätze, die wieder eine breite Palette traumatologischer und internistischer Fälle abdecken.

P. G. Knacke, G.H. Engelhardt (Hrsg.)

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