Praxisleitfaden Interhospitaltransfer by Verlag Stumpf & Kossendey

Andreas Thierbach, Johannes Veith (Hrsg.)

• die Grundlagen, darunter Rechtsfragen, personelle Voraussetzungen und physikalische Aspekte • die praktische Durchführung luft- und bodengebundener Transporte von der Planung bis zur Dokumentation • die spezifischen Anforderungen bestimmter Patientengruppen, z.B. kardial instabiler Patienten • Empfehlungen zur Qualitätssicherung und Dokumentation des Interhospitaltransfers.

Aus der Sicht ihres jeweiligen Fachgebietes legen die Autoren ein praxisnahes Überblickswerk vor, von dem alle Rettungsdienstmitarbeiter profitieren, die in den Transport intensivpflichtiger Patienten eingebunden sind. Ein Praxisleitfaden, der den Intensivtransport mit seinen besonderen Anforderungen als speziellen Teil der Notfallmedizin anschaulich und umfassend beleuchtet.

P R A X I S W I S S E N

Praxisleitfaden Interhospitaltransfer ISBN 3-932750-95-0 · www.skverlag.de

Praxisleitfaden Interhospitaltransfer

Der Praxisleitfaden Interhospitaltranser trägt dieser Entwicklung Rechnung und beschreibt ausführlich und

systematisch das gesamte Leistungsspektrum des Interhospitaltransfers:

A. Thierbach J. Veith (Hrsg.)

Boden- und luftgebundene Einsätze des Interhospitaltransfers sind in den letzten Jahren immer zahlreicher geworden und werden weiter zunehmen. Dem Transport intensivtherapiepflichtiger Patienten zwischen Kliniken verschiedener Versorgungsstufen, Folge der zunehmenden Spezialisierung von Krankenhäusern, kommt damit ein wachsender Stellenwert neben der regulären präklinischen Notfallmedizin zu.

Andreas Thierbach Johannes Veith (Hrsg.) P R A X I S W I S S E N

Praxisleitfaden Interhospitaltransfer

Interhospitaltransfer Herausgeber:

Andreas Thierbach Johannes Veith

Autoren:

Ralf Blank Ansgar M. Brambrink Karin Burghofer Doris Ehring Martin Eicke Harald Genzwürker Alf Gross Uwe Hoppe Clemens Kill Holger Kück Christian Lackner Carsten Lott Klaus Meinhardt Karl-Heinz Mücke Tobias Ohr Hubert Reichle Guido Scherer Thomas Schlechtriemen Holger Scholl Anika Schreiber Herbert Schulz Jörg Siedenburg Frank Thömke Christoph G. Wölfl Benno Wolcke

Verlagsgesellschaft Stumpf & Kossendey mbH, Edewecht 2005

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet unter <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

˘ Inhaltsverzeichnis

Inhalt Abkürzungsverzeichnis................................................................................................. 9 Einleitung...................................................................................................................... 12 1 Interhospitaltransfer: Bedingungen und Voraussetzungen................. 13 1.1 Geschichte ................................................................................................................................... 14 1.2 Definitionen................................................................................................................................. 16 1.3 Rechtsprobleme ......................................................................................................................... 18

1.3.1 Geltendes Recht im Interhospitaltransfer...................................................................... 18 1.3.2 Die Haftung der Leistungserbringer und Mitarbeiter im Intensivtransport ........ 20 1.3.3 Kostentragungspflicht im Interhospitaltransfer.......................................................... 30

1.4 Organisatorische Voraussetzungen....................................................................................... 31 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 1.4.7

Verwaltungsstruktur. .......................................................................................................... 31 Personal................................................................................................................................... 32 Fahrzeuge............................................................................................................................... 34 Ausrüstung............................................................................................................................. 35 Kommunikation.................................................................................................................... 36 Dokumentation und Qualitätskontrolle......................................................................... 39 Fazit.......................................................................................................................................... 40

1.5 Personelle Voraussetzungen.................................................................................................... 41

1.5.1 Ärzte......................................................................................................................................... 41 1.5.2 Ärztlicher Leiter Standort Intensivtransport – Leitender Hubschrauberarzt – Leitender Transportarzt. ......................................... 43 1.5.3 Rettungsdienstpersonal. .................................................................................................... 44 1.5.4 Leitender Rettungsassistent.............................................................................................. 45 1.5.5 Intensivpflegepersonal . ..................................................................................................... 46 1.5.6 Intensivtransporthubschrauber. ...................................................................................... 46

1.6 Flugphysiologie / Physikalische und physiologische Grundlagen................................. 49 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7 1.6.8 1.6.9 1.6.10 1.6.11 1.6.12 1.6.13 1.6.14

Folgen flugphysiologischer Veränderungen für den Patiententransport.............. 50 Die Atmosphäre.................................................................................................................... 50 Gasgesetze ............................................................................................................................ 53 Atmung und Blutkreislauf.................................................................................................. 54 Hypoxie. .................................................................................................................................. 57 Wirkung von Veränderungen des Luftdrucks................................................................ 59 Temperatur und Luftfeuchtigkeit..................................................................................... 60 Beschleunigung. ................................................................................................................... 60 Gehör und räumliche Orientierung................................................................................. 61 Luftkrankheit, Kinetose....................................................................................................... 63 Einflüsse von Lärm, Vibrationen und Beschleunigungen auf den Patienten........ 63 Einflüsse von Luftfeuchtigkeit und Temperatur . ......................................................... 64 Folgen der Gasgesetze für den Patiententransport..................................................... 64 Einflüsse von Lärm, Vibrationen und Beschleunigungen auf medizinisch-technische Geräte................................................................................. 64 1.6.15 Luftdruckwirkung auf Medizinprodukte........................................................................ 65 1.6.16 Jetlag........................................................................................................................................ 65

˘ Inhaltsverzeichnis 2 Arten des Interhospitaltransfers................................................................... 67 2.1 Bodengebundener Intensivtransport.................................................................................... 68

2.1.1 Organisation des bodengebundenen Intensivtransportes. ...................................... 68 2.1.2 Fahrzeugkonzept ITW.......................................................................................................... 70 2.1.3 Vorkommnisse außerhalb der Routine. .......................................................................... 75

2.2 Lufttransport................................................................................................................................ 75 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

Sekundärluftrettung.................................................................................................................. 76 Militärischer Lufttransport – Medical Evacuation by Aircraft................................... 83 Luftrettung in Katastrophenfällen: Evakuierung von Intensivpatienten............... 83 Flugtechnik............................................................................................................................. 83 Personelle Besetzung .......................................................................................................... 87 Fliegerische Besonderheiten. ............................................................................................ 89 Verlegungs- / Transportkette, Logistik, Hygiene........................................................... 93 Perspektiven der Sekundärluftrettung. .......................................................................... 96

2.3 Repatriierung............................................................................................................................... 97

2.3.1 Gründe für eine Repatriierung.......................................................................................... 97 2.3.2 Planung und Vorbereitung einer Repatriierung. .......................................................... 99 2.3.3 Durchführung der Repatriierung.................................................................................... 102

2.4 Patient Transport Compartment........................................................................................... 106

3 Planung und Durchführung des Intensivtransports.............................111 3.1 Planung....................................................................................................................................... 112

3.1.1 Informationsbeschaffung. ............................................................................................... 112 3.1.2 Überlegungen zur Vorbereitung des Einsatzes........................................................... 113

3.2 Übernahme, Transport und Übergabe................................................................................. 115

3.2.1 Zwischenfall-, Ressourcenmanagement und Konfliktprophylaxe......................... 115 3.2.2 Übernahme.......................................................................................................................... 116 3.2.3 Transport............................................................................................................................... 117

4 Medizinproduktegesetz und Medizintechnik............................................119 4.1 Medizinproduktegesetz.......................................................................................................... 120

4.1.1 Gesetzliche Grundlagen und Definitionen.................................................................. 120 4.1.2 Die Betreiberverordnung in der täglichen Anwendung........................................... 124

4.2 Medizintechnik im Intensivtransport.................................................................................. 133 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5

Einführung und Grundlagen........................................................................................... 133 Monitoring........................................................................................................................... 134 Therapie................................................................................................................................ 141 Medizintechnische Ausstattung in der Praxis. ........................................................... 144 Fazit für die Praxis. ............................................................................................................. 145

5 Besondere Therapiemassnahmen...................................................................147 5.1 Epidemiologie des Interhospitaltransfers.......................................................................... 148 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.1.8

Rahmenbedingungen. ...................................................................................................... 148 Transportmittel................................................................................................................... 149 Einsatzindikationen für den Interhospitaltransfer.................................................... 150 Jahreszeitliche Verteilung arztbegleiteter Interhospitaltransfers .............................. 153 Verteilung der Interhospitaltransfers über die Wochentage.................................. 153 Tageszeitliche Verteilung.................................................................................................. 154 Einsatzdauer versus Transportdauer . ........................................................................... 156 Epidemiologischer Ausblick ............................................................................................ 158

˘ Inhaltsverzeichnis 5.2 Transporttrauma....................................................................................................................... 161 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7

Ursachen des Transporttraumas. ................................................................................... 161 Relevanz des Transporttraumas...................................................................................... 162 Inadäquate Transportbedingungen............................................................................... 162 Missgeschicke und Zwischenfälle.................................................................................. 167 Transportstress.................................................................................................................... 169 Spontanverlauf der Erkrankung...................................................................................... 170 Fazit........................................................................................................................................ 170

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5

Instabile Angina pectoris (AP) und akuter Myokardinfarkt. .................................... 171 Tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen..................................................... 174 Fehlfunktion implantierter Schrittmacher und Defibrillatoren............................. 177 Arterielle Aneurysmen...................................................................................................... 181 Septische Krankheitsbilder. ............................................................................................. 182

5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6

Pathophysiologische Veränderungen bei Beatmungspatienten............................ 183 Relevante Krankheitsbilder.............................................................................................. 185 Beatmungsformen............................................................................................................. 186 Beatmungsgeräte............................................................................................................... 190 Praktisches Vorgehen. ....................................................................................................... 191 Zusammenfassung. ........................................................................................................... 193

5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5 5.5.6 5.5.7

Prinzipieller Ablauf............................................................................................................. 193 Spezielle Probleme............................................................................................................. 195 Monitoring........................................................................................................................... 195 Beatmung............................................................................................................................. 196 Analgosedierung. ............................................................................................................... 197 Temperaturregulation....................................................................................................... 197 Fixierung des Beatmungstubus...................................................................................... 198

5.7.1 5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5

Schlaganfall. ........................................................................................................................ 206 Meningitis/Enzephalitis. .................................................................................................. 210 Epilepsie................................................................................................................................ 213 Parkinsonkrise. .................................................................................................................... 217 Myasthene Krise. ................................................................................................................ 218

5.3 Kardial instabile Patienten..................................................................................................... 171

5.4 Beatmung während des Transports..................................................................................... 183

5.5 Der Intensivtransport kritisch kranker Kinder................................................................... 193

5.6 Der Intensivtransport schwer Brandverletzter.................................................................. 198 5.7 Akute neurologische Störungen........................................................................................... 206

5.8 Intensivtransport polytraumatisierter Patienten............................................................. 220

5.8.1 Atemwege und Beatmung............................................................................................... 223 5.8.2 Kreislauf................................................................................................................................ 224 5.8.3 Volumentherapie................................................................................................................ 224

5.9 Neurotrauma und intrakranielle Blutung.......................................................................... 226 5.9.1 5.9.2 5.9.3 5.9.4

Grundlagen.......................................................................................................................... 226 Grundprinzipien der Versorgung.................................................................................... 227 Hirndruck senkende Maßnahmen................................................................................. 230 Besondere Krankheitsbilder / Verletzungen................................................................ 231

˘ Inhaltsverzeichnis 6 Hygiene..................................................................................................................233 6.1 Grundsätze und Ziel der Hygiene......................................................................................... 234 6.2 Standard-Hygiene..................................................................................................................... 234 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9

Fahrzeugausstattung. ....................................................................................................... 234 Händehygiene, -desinfektion. ......................................................................................... 235 Venenpunktion und Hautdesinfektion......................................................................... 236 Nadelstichverletzung. ....................................................................................................... 238 Kontamination der Haut mit Blut / Körperflüssigkeiten. ........................................ 239 Wäschedesinfektion. ......................................................................................................... 240 Flächendesinfektion. ......................................................................................................... 240 Scheuer- und Wischverfahren......................................................................................... 241 Aufbereitung von Medizinprodukten (MP).................................................................. 242

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6

Aufgaben der Leitstelle..................................................................................................... 245 Vor Antritt der Fahrt........................................................................................................... 246 Durchführung des Infektionstransportes.................................................................... 246 Abfallentsorgung................................................................................................................ 246 Schutzkleidung. .................................................................................................................. 246 Schlussdesinfektion........................................................................................................... 249

6.3 Steriles Material........................................................................................................................ 244 6.4 Transport von Infektionskranken.......................................................................................... 244

6.5 Spezielle Infektionskrankheiten............................................................................................ 256

6.5.1 Hoch kontagiöse, lebensbedrohliche Erkrankungen (HKLE).................................... 256 6.5.2 SARS (Schweres akutes respiratorisches Syndrom). .................................................. 256 6.5.3 MRSA (Multi- bzw. Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)...................... 258

6.6 Transport von infektionsgefährdeten Patienten.............................................................. 261 6.7 Transport mit Hubschrauber (RTH)...................................................................................... 261 6.8 Abfallentsorgung...................................................................................................................... 261

7 Qualitätssicherung und Dokumentation....................................................265 7.1 Dokumentation......................................................................................................................... 266 7.2 Medizinisches Qualitätsmanagement................................................................................ 269 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4

Strukturqualität.................................................................................................................. 270 Prozessqualität.................................................................................................................... 271 Ergebnisqualität. ................................................................................................................ 272 Praxis des Qualitätsmanagements im Intensivtransport........................................ 272

8 Anhang.................................................................................................................275

Autoren........................................................................................................................................ 280 Literatur....................................................................................................................................... 283

˘ Einleitung

˘ Inhaltsverzeichnis

Einleitung A. Thierbach In den letzten Jahrzehnten haben die verbesserte Ausbildung des Personals und die technische Ausstattung auf hohem Niveau im Rettungsdienst zu einer Verbesserung der Qualität der präklinischen Versorgung von Notfallpatienten geführt. Weniger Beachtung fand hingegen der Transport kritisch kranker oder verletzter Patienten zwischen Kliniken verschiedener Versorgungsstufen. Diesem so genannten Intensivtransport muss jedoch der gleiche Stellenwert wie der klassischen präklinischen Notfallmedizin eingeräumt werden. In großem Umfang werden intensivtherapiepflichtige Patienten jeden Tag in Deutschland von Krankenhaus zu Krankenhaus oder zwischen speziellen diagnostischen oder therapeutischen Einrichtungen des Gesundheitswesens transportiert. Dabei kommen sowohl bodengebundene Transporte als auch Lufttransporte zum Einsatz. Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung von Kliniken und der Notwendigkeit zur effektiven Nutzung der limitierten Intensivbehandlungskapazitäten nehmen auch Rücktransporte von Patienten nach interventionellen Behandlungsmaßnahmen und nach Stabilisierung der vitalen Funktionen zurück in Kliniken der Grund- und Regelversorgung deutlich zu. Im Gegensatz zum Sekundärtransport, der auch den Transport nicht intensivpflichtiger Patienten beinhaltet, erfordert der Intensivtransport eine erhebliche Ausweitung des Leistungsspektrums der regulären präklinischen Notfallmedizin. Besondere Anforderungen betreffen vor allem personelle, materiell-technische sowie logistische Aspekte. Dieser zunehmenden Bedeutung trug die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) mit den »Empfehlungen zur ärztlichen Qualifikation bei Intensivtransporten« Rechnung. Diese Empfehlungen aus den Jahren 1997 und 1999, die in den von den Landesärztekammern beaufsichtigten »Kurs Intensivtransport« mündeten, gelten als richtungweisende Publikationen zur Sicherung der Qualität dieses speziellen Teils der Notfallmedizin. Mit dem vorliegenden Buch soll sowohl ärztlichem als auch nicht-ärztlichem Personal, das in den Transport intensivpflichtiger Patienten eingebunden ist, eine Wissensgrundlage und ein Nachschlagewerk an die Hand gegeben werden. Es beinhaltet neben den Grundlagen, zu denen Rechtsfragen, organisatorische und personelle Voraussetzungen sowie physikalische und physiologische Aspekte gehören, auch detaillierte Abhandlungen zu den Transportmitteln. Breiten Raum nehmen praktische Themen zu Planung und Durchführung von Intensivtransporten sowie zu Aspekten des Monitoring und der Hygiene ein. Mehrere Kapitel befassen sich mit dem Intensivpatienten und den spezifischen Anforderungen bestimmter Patientengruppen wie kardial instabilen, pädiatrischen oder beatmeten Patienten. Der Inhalt wird abgerundet durch Beiträge zur Hygiene und zu Infektionstransporten sowie Empfehlungen zur Qualitätssicherung und Dokumentation. Zu einer praxisnahen Darstellung der Inhalte tragen das weit reichende theoretische Wissen der Autoren sowie ihre praktische Erfahrung in ihrem jeweiligen Themengebiet bei.

3 ˘ Planung und Durchführung des Intensivtransports

K. Meinhardt Der Intensivtransport stellt für Rettungsassistenten und Notärzte häufig ein ungewohn tes Betätigungsfeld dar. Im Gegensatz zum alltäglichen Primäreinsatz liegen schon zu Be ginn des Einsatzes gesicherte medizinische Erkenntnisse vor. Aus diesem Grund müssen bei der Planung und Durchführung eines Intensivtransportes vielerlei Dinge berücksich tigt werden, die aus Sicht des normalen Dienstalltags eher ungewöhnlich oder sogar irre levant erscheinen. Damit es nicht zu Einsätzen kommt, bei denen das vorgehaltene medi zinische Equipment nicht ausreicht bzw. die Fähigkeit des Personals an ihre Grenzen stößt, müssen sich die Leistungserbringer vor Indienststellung eines Intensivtransportsystems über die notwendige Ausbildung und Ausrüstung im Klaren sein. Wegen einer fehlenden Normung von Intensivtransportfahrzeugen, aber auch aufgrund lokaler Besonderheiten hinsichtlich der Einsatzindikationen sind Unterschiede in der Ausstattung denkbar. Für einen Intensivpatienten stellt jeder Transport ein Risiko dar. Damit dieses Risiko verringert bzw. so gering wie möglich gehalten wird, ist es unabdingbar, einen reibungs losen, strukturierten und konzentrierten Ablauf eines Intensivtransportes zu gewähr leisten.

3.1 Planung Neben der eingehenden Beschaffung wichtiger Hintergrundinformationen müssen auch weitergehende Überlegungen hinsichtlich der Vorbereitung des Einsatzes Beachtung fin den.

3.1.1 Informationsbeschaffung ˘ Aufgabe der Rettungsleitstelle

Die Anforderung eines Intensivtransportes erfolgt – zumindest aus Sicht der abgebenden Klinik – über die lokal zuständige Rettungsleitstelle. Diese erfragt die notwendigen Da ten anhand eines standardisierten Abfragebogens, der folgende Informationen beinhal ten sollte: ˘ Ausgangs- und Zielklinik, ˘ Ansprechpartner in den Kliniken inklusive telefonischer Erreichbarkeit, ˘ Patienten- und medizinische Daten, ˘ Besonderheiten, z.B. Infektionen etc. Um Zeitverzögerungen zu vermeiden, ist es sinnvoll, den jeweiligen Kliniken einen Ab fragebogen zukommen zu lassen. So können die notwendigen Informationen entweder schon bereitgehalten werden oder aber direkt per Fax übermittelt werden. Des Weiteren empfiehlt es sich, auf Grund des immer größer werdenden Anteils von Patienten mit No sokomialinfektionen explizit nach Infektionskrankheiten bzw. Keimbesiedlung des Pa tienten zu fragen. Um darüber hinaus Missverständnisse zu vermeiden oder Konflikten schon im Vorhinein zu begegnen, sollte an den anfordernden Arzt der Hinweis erfolgen,

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3 ˘ Planung und Durchführung des Intensivtransports

dass noch ein Rückruf durch den begleitenden Arzt oder den ärztlichen Berater erfolgt. Je nach Bundesland wird der Einsatz an eine zentrale Koordinierungsstelle für Intensiv- und Sekundärtransporte oder direkt an die Besatzung weitergegeben (vgl. auch Kap. 1.4).

˘ Ärztlicher Berater / Begleitender Arzt

Unabhängig davon, welcher organisatorische Weg vorgegeben ist, muss ein Arzt-Arzt-Ge spräch stattfinden. Dies wird entweder zwischen dem begleitendem Arzt bzw. dem ärztli chen Berater der Koordinierungsstelle und dem abgebenden Klinikarzt geführt. Hierbei gilt es, weitere medizinische Details wie z.B. die aktuelle Beatmungstherapie, kreislaufunter stützende Maßnahmen usw. zu klären. Auch sollten die zeitliche Dringlichkeit und das ge eignete Transportmittel (ITW oder ITH) festgelegt werden. Ist ein ärztlicher Berater zwischen geschaltet, wird dieser den begleitenden Arzt über alle notwendigen Details informieren.

˘ Besatzung

Der oftmals geäußerten Meinung, es genüge, wenn der begleitende Arzt über alles infor miert sei, muss deutlich widersprochen werden. Es obliegt der jeweiligen Fahrzeugbesat zung, für einen dem Krankheitsbild des jeweiligen Patienten entsprechenden Zustand des Fahrzeuges zu sorgen. Dies muss selbstverständlich gemeinsam mit dem begleitenden Arzt erfolgen.

3.1.2 Überlegungen zur Vorbereitung des Einsatzes Hierbei unterscheidet sich der bodengebundene Transport von dem Lufttransport in ei nigen Punkten. Die Unterschiede werden im weiteren Verlauf dieses Abschnittes näher betrachtet. Zuerst folgen jedoch einige allgemeine Überlegungen, die für beide Transport arten zutreffen. Prinzipiell muss bedacht werden, dass die begonnene Intensivtherapie über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten werden muss. Gerade bei längeren Trans porten ist eine ausreichende Bevorratung an Atemgasen und Medikamenten inklusive ausreichender Reserven sicherzustellen, damit auch bei eventuellen technischen Pannen, Staus oder Ähnlichem eine weitere Versorgung des Patienten gewährleistet ist. Je nach ge wählter Beatmungsform kann der Sauerstoffverbrauch ausgesprochen hoch sein. Nicht zu unterschätzen ist hierbei der Verbrauch während der Übernahme und Übergabe des Pati enten. Beide Abschnitte sind oftmals sehr zeitintensiv und in ihrem zeitlichen Umfang im Vorfeld nicht genau einzuschätzen. Ausreichend lange Versorgungsleitungen für Energie und Atemgase zur Konnektion an die Klinikversorgung helfen hier deutlich, die eigenen Ressourcen zu schonen. Für den Fall eines Defektes an Medizingeräten sollten auch ent sprechende »Backup-Systeme« vorhanden sein. Gerade in Bezug auf Intensivrespiratoren lässt sich dies leider nur schwer umsetzen. Generell ist zu bedenken, dass die Sicherheit und somit die Gesundheit und das Überleben des Patienten in hohem Maße von der Zu verlässigkeit der Medizintechnik abhängt. Selbstverständlich ist es, dass alle Geräte ge mäß den Herstellervorgaben zu Dienstbeginn überprüft werden. Besonders sensible und störanfällige Geräte wie z.B. Intensivrespiratoren sollten vor der Verwendung am Patien ten nochmals kontrolliert werden. Obligat ist die entsprechende Dokumentation.

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3 ˘ Planung und Durchführung des Intensivtransports

Für etwaige Zwischenfälle – Ausfall von Geräten etc. – sollten auch Kliniken, die an der ge planten Route liegen, bekannt sein, damit diese gegebenenfalls direkt angesteuert wer den können. Selbstverständlich ist der ständige Kontakt zu den jeweiligen Rettungsleit stellen, der entweder über Funk oder über Draht erfolgt.

˘ Ausgangs- und Zielklinik

Es ist unabdingbar, dass die Daten der abgebenden Klinik inklusive der Fachabteilung bzw. Station bekannt sind. Etwas weniger klar sind leider oftmals die Informationen über die Zielklinik: Häufig ist nur der Name der Klinik bekannt. Ein Übergabeort und ein An sprechpartner in der Zielklinik müssen im Vorfeld vereinbart werden. Es kann nicht die Aufgabe der Besatzung sein, für eine Aufnahme in der Zielklinik zu sorgen. Bei Transpor ten außerhalb des regulären Einsatzgebietes empfiehlt es sich, auch die Postanschriften der Kliniken zu erfragen, damit die – hoffentlich mit GPS ausgestatteten Fahrzeuge – ohne Zeitverzögerung den Weg finden. Alternativ stellen einschlägige PC-Programme eine aus reichende Hilfe dar. Ein Lotse in der Fahrzeughalle oder am Dachlandeplatz hilft, unnötige Irrwege bei fehlender Ortskenntnis im Klinikum zu vermeiden.

˘ Ansprechpartner in den Kliniken

Für eventuelle Rückfragen sollten die Telefonnummern des Arztes der abgebenden sowie des Arztes der aufnehmenden Klinik bekannt sein.

˘ Patientendaten

Selbstverständlich müssen Patientendaten wie Name, Vorname und Geburtsdatum erho ben werden. Durch die limitierte Zuladung der meisten Transportsysteme sollte auch das Gewicht des Patienten bekannt sein. Dies kann Überraschungen bei der Übernahme ver hindern.

˘ Versorgungszustand des Patienten

Der wesentliche Punkt bei der Planung von Intensivtransporten ist die aktuelle respirato rische und kardio-zirkulatorische Situation des Patienten. Für die bereits durchgeführten oder laufenden Therapiemaßnahmen ist oftmals eine umfangreiche medizintechnische Ausstattung erforderlich, die die Grenzen des regulär ausgestatteten Rettungsdienstes – unter Umständen auch die des umfangreicheren Equipments eines Intensivtransportmit tels – weit überschreitet. So muss auch darüber nachgedacht werden, wie man spezielle Apparate wie z.B. eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) mitführen und im Fahrzeug befes tigen kann. Insbesondere analgosedierte und katecholaminpflichtige Patienten benötigen oftmals eine größere Anzahl an Spritzenpumpen. Als eher unzuverlässig haben sich In fusionspumpen erwiesen: Die Genauigkeit der abgegebenen Menge leidet deutlich unter den Erschütterungen während des Transportes. Die betreffenden Substanzen sollten statt dessen besser über Spritzenpumpen appliziert werden. Auch die routinemäßige Verwen dung von Intensivrespiratoren stellt nicht sicher, dass nicht noch zusätzliches Material mitgeführt werden muss wie z.B. bei einem Transport zu einem Zentrum zur extrakorpo ralen Membranoxygenierung (ECMO). Als Beispiel seien hier neben zusätzlichen Geräten

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3 ˘ Planung und Durchführung des Intensivtransports

spezielle Atemgase wie z.B. Stickstoffmonoxyd (NO) genannt. Bei Verlegungen von Säug lingen oder Kleinkindern kann es je nach Beatmungsgerät notwendig sein, Beatmungs schläuche mit einem kleineren Innenlumen zu verwenden. Ähnliches gilt für Monitorsys teme. Auch hier müssen die einzelnen Komponenten gegebenenfalls dem Zustand und dem Alter des Patienten angepasst werden. Daneben sind je nach verwendetem Trans portsystem die Möglichkeiten, während des Transportes spezielle Lagerungen herzustel len, mehr oder weniger eingeschränkt.

3.2 Übernahme, Transport und Übergabe Ein Patentrezept zu Übernahme, Transport und Übergabe kann es nicht geben. Zu sehr unterscheiden sich Krankheitsbilder und bauliche Gegebenheiten auf Intensivstationen. Trotz dieser Handicaps erfordern diese Phasen ein klar strukturiertes Vorgehen.

3.2.1 Zwischenfall-, Ressourcenmanagement und Konfliktprophylaxe »Die Natur nimmt stets Partei für den versteckten Fehler.« (Edward A. Murphy)

Der Alltag im Intensivtransport und im Rettungsdienst besteht aus sehr viel Routine. Vie le Patienten sind stabil, Handlungsabläufe gleich, und die Mehrzahl der Transporte ge staltet sich problemlos. Dadurch hat sich ein eher verschlossenes, defensives Kommuni kationsmuster entwickelt. Besatzungen sind daher oftmals nicht in der Lage, adäquat auf Zwischenfälle zu reagieren. Durch fehlende Kommunikation, unvorhersehbare Ereignisse oder durch Verkettung von Fehlern können dramatische Situationen entstehen, die zu ei ner Gefährdung des Patienten führen. Solche Situationen sind meist das Resultat aus ei ner Verkettung von Fehlleistungen, die größtenteils in den Bereichen »fachliche Fertig keiten«, »situatives Management« und »zwischenmenschliche Prozesse« ihren Ursprung haben. Konflikte werden leider allzu oft im Hinblick auf die Frage »Wer hat Recht?« gelöst. Besser wäre es, sie unter Berücksichtigung der Fragestellung »Was ist richtig?« zu bewäl tigen. Ähnliches hat man bei der Analyse von Flugunfällen festgestellt. Fehleranalysen bei Flugzeugabstürzen ergaben, dass die Schwachstelle in 75% der Fälle der Mensch bzw. das Team ist. Diese Erkenntnisse haben in der Luftfahrt zu einer Trainingsphilosophie geführt, die als Crew Ressource Managment (CRM) (vgl. Kap. 2.2.6) weltweit zum Einsatz kommt. CRM basiert auf der Sozial-, Kognitions- und Organisationspsychologie. Es soll vermittelt werden, wie Zusammenarbeit dabei helfen kann, die Grenzen der individuellen Belast barkeit zu überwinden, insbesondere unter Stress alle wesentlichen Informationen aufzu nehmen und die richtigen Entscheidungen zu treffen. Die europäische Luftfahrtbehörde Joint Aviation Authorities (JAA) (vgl. Kap. 2.2.4) schreibt seit 1999 CRM-Trainings für Flight Crew Licensing (FCL) und Operations (OPS) zwingend vor. Gleiche Prinzipien sollten auch für das mit Intensivtransporten befasste Personal gelten.

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3 ˘ Planung und Durchführung des Intensivtransports

Um die Entwicklung einer adäquaten Sicherheitskultur gewährleisten zu können, müssen die folgenden Kriterien berücksichtigt werden: ˘ Sicherheit vor Wirtschaftlichkeit, ˘ guter Informationsfluss, ˘ flache Hierarchien, ˘ offene Fehlerkultur (keine Fehlersanktionen; Sanktionen nur bei absichtlichen Regelverletzungen), ˘ Eigenständigkeit in der Entscheidungsfindung, ˘ Qualitätsmanagement, ˘ Training. Überträgt man dieses Konzept in den medizinischen Bereich, so kann dadurch die Patien tensicherheit deutlich erhöht werden. Den Ergebnissen verschiedener Studien nach zu ur teilen, erscheint dies auch dringend notwendig. Es wird geschätzt, dass allein in den Kran kenhäusern der USA jährlich ca. 100.000 Patienten einen vermeidbaren Tod erlitten. Der wesentliche Schlüssel beim Management von Zwischenfällen ist das Erkennen und Korrigieren sich entwickelnder Probleme. Dies wiederum bedarf einer dynamischen Ent scheidungsfindung, die aus einem parallel verlaufenden Prozess von Aufnahme und Ver arbeitung auf verschiedenen Ebenen der geistigen Aktivität besteht. Zentrales Element ist hierbei eine Kontrollschleife, die aus Beobachtung, Entscheidung, Handel und Re-Evalua tion besteht. Durch diese dynamische Infragestellung der durchgeführten Maßnahmen können Fehler frühzeitig erkannt und behoben werden, noch bevor sie zu einer Gefahr für den Patienten werden. Ebenfalls in der Luftfahrt etabliert, in der Medizin allerdings noch etwas verpönt, ist das Arbeiten mit Checklisten. Diese helfen selbst erfahrenen Teams, Routineaufgaben zu bewältigen. Mit Hilfe der einfachen Listen kann das Auftreten von Fehlern durch entspre chende Re-Evaluation deutlich reduziert werden. In der Praxis bewährt hat sich auch das Definieren von Algorithmen. Voraussetzung dafür ist aber, dass sie allen Teammitgliedern bekannt sind und auch gemeinsam trainiert wurden. Sie helfen dabei, Abläufe zu stan dardisieren und fördern ohne große Erklärungen das Arbeiten in Stresssituationen. Leider werden Algorithmen allzu oft missverstanden und führen genau zum Gegenteil, nämlich zum Ausbleiben der Kommunikation.

3.2.2 Übernahme Grundsätzlich hat die Übernahme des Patienten so zu erfolgen, dass dem Patienten durch den Wechsel der verschiedenen therapeutischen und überwachenden Systeme des Inten sivtransportmittels keine Gefährdung droht. Prinzipiell sollten deshalb alle Teammitglie der über den gleichen Informationsstand verfügen. Voraussetzung für ein koordiniertes Handeln im Team ist ein gemeinsames Briefing, das nach dem Empfang aller Informa tionen durch den behandelnden Arzt abgehalten wird. Hier kann das weitere Vorgehen gemeinsam geplant und drohende Gefahren für den Patienten besprochen werden. So mag es beispielsweise zwar zeitsparend sein, mit dem Umlagern zu beginnen, während

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3 ˘ Planung und Durchführung des Intensivtransports

der begleitende Arzt noch mit der Übergabe beschäftigt ist – für die Arbeit im Team und für das Management von Zwischenfällen ist ein derartiges Handeln jedoch absolut kontra produktiv und birgt Gefahren für den Patienten. Wie bereits erwähnt, ist ein Vorgehen nach Checklisten hilfreich. So kann ein von den jeweiligen Verantwortlichen definiertes strukturiertes Vorgehen garantiert werden. Hier bei kann z.B. die Reihenfolge der zu übernehmenden Systemkomponenten geregelt wer den. Des Weiteren können die Listen auch zur Dokumentation im Rahmen der Qualitäts kontrolle herangezogen werden. Bei nicht alltäglichen Einsätzen mit besonderen Gerä ten können speziell für solche Fälle definierte Checklisten zusätzliche Sicherheit für Pati ent und Anwender liefern. In Form von Algorithmen definiert liefern sie auch zusätzliche Hilfe bei Zwischenfällen. Es ist weiterhin wichtig, die Einsatzvorbereitung entsprechend zu strukturieren, denn das Arbeiten mit Checklisten sollte nicht erst am Patienten begin nen. Richtig und konsequent angewandt bringen Checklisten genau die Kontrolle durch Re-Evaluation, die sonst häufig ausbleibt. Besonderes Augenmerk bei der Übernahme des Patienten muss der medikamentösen und der Beatmungstherapie gelten. Fehler bei der Einstellung von Spritzenpumpen oder Beatmungsgeräten können schwerwiegende Folgen für den Patienten haben. Auch ver sehentliche Bolusgaben wie durch Nichtverschließen eines Dreiwegehahns beim Wechsel von Spritzenpumpen bringen Komplikationen mit sich. Es ist auch darauf zu achten, dass Konnektoren und sonstige Verbindungen sicher sitzen. Sonst besteht die Gefahr, dass sie sich während des Transports durch Vibrationen lösen. So genannte frei einlaufende Infu sionslösungen, z.B. zum Offenhalten von zentralvenösen Kathetern, können auch durch Spritzenpumpen ersetzt werden und garantieren so bei entsprechend eingestellter Förder rate einen kontinuierlichen Fluss. Das Kennzeichnen der einzelnen Leitungen in unmittel barer Nähe der jeweiligen Konnektoren verhindert ein aufwändiges Suchen und beugt in Stresssituationen Verwechslungen vor. Um die eigenen knappen Ressourcen an Energie und Atemgasen zu schonen, sollten wäh rend des gesamten Procederes die Versorgungseinrichtungen der Klinik genutzt werden.

3.2.3 Transport Es ist selbstverständlich, dass vor dem Verlassen der Intensivstation eine angemessene Statuskontrolle des Patienten erfolgt, um den aktuellen Ist-Zustand zu ermitteln. Gleiches gilt selbstverständlich auch, nachdem die einzelnen Komponenten an die Versorgung im Transportmittel angeschlossen bzw. wieder von dort diskonnektiert wurden. Beim Transport in Hubschraubern müssen medizinische Geräte so angebracht sein, dass optische Alarme erkannt werden können. Eine Wahrnehmung von akustischen Sig nalen ist nicht möglich. Auch beim Transport im ITW ist unter ungünstigen Bedingungen ein akustisches Signal nicht zu hören. Merke: Grundsätzlich gilt: Je besser die Planung und Vorbereitung, desto einfacher und unkomplizierter ist der Transport.

119

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

5.1 Epidemiologie des Interhospitaltransfers C.K. Lackner, K. Burghofer

5.1.1 Rahmenbedingungen Die umfassende Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft durch die gesetzlich vorgegebene Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) nimmt erheblichen Einfluss auf die akutklinischen Versorgungsstrukturen in Deutschland. Nach den Erfahrungen anderer Länder mit diesem pauschalierten Leistungsvergütungssystem in den Kliniken und Krankenhäusern ist zu erwarten, dass es zu einem Rückgang des akutmedizinischen Versorgungsangebotes im klinischen Bereich kommen wird. Dies liegt in den hohen Vorhaltekosten im Bereich der akutmedizinischen klinischen Versorgung begründet. Vom betriebswirtschaftlichen Standpunkt aus ist die Versorgung akut erkrankter bzw. akut verletzter Patienten für eine klinische Versorgungseinrichtung erst ab einer gewissen Fallzahl, so genannter Case Load, anhand der DRG alimentierbar. Die veränderten gesetzlichen Rahmenbedingungen werden dazu führen, dass es in der Flächenversorgung, aber auch im Bereich der Fachversorgung zu einer Hinwendung zur Elektiv-Medizin kommt. Erste Trends und Schätzungen gehen von Reduktionen der gegenwärtig an der akutmedizinischen klinischen Versorgung beteiligten klinischen Ressourcen und Einrichtungen um etwa ein Drittel aus. Zusammengefasst führen diese Entwicklungen bereits heute zu einer Regionalisierung, die eine akutmedizinische klinische Versorgung in Zentren mit erheblich größerem Patienteneinzugsraum als bisher zur Folge hat. Dies stellt eine besondere Herausforderung für die Akutversorgungskette dar. Das System muss trotz potenziell längerer Transportwege zu den verbliebenen Zielkliniken den Anforderungen der Golden Hour Diseases gerecht werden. Dem Gesamtversorgungssystem fällt die Aufgabe zu, schnell und mit hoher Zuverlässigkeit die Gefährdungssituation des einzelnen Patienten zu erkennen, die indizierten Therapieschritte einzuleiten und den Patienten ohne weiteren Zeitverzug der klinischen Akutversorgung zuzuführen. Die sich derzeit bereits kontinuierlich ändernde Krankenhausstruktur mit dem Trend zur zunehmenden Spezialisierung und sich stetig verändernde Ressourcen, z.B. Verminderung/Ausweitungen von Aufnahmekapazitäten, Intensivbettenkapazitäten, OP-Ressourcen in Krankenhäusern, sowie strategische Änderungen der Vorhaltung indizieren ein besonderes Transportsegment für die arztbegleitete Verlegung von intensivbehandlungspflichtigen oder intensivüberwachungspflichtigen Patienten. Dies hat möglicherweise zur Folge, dass insbesondere kostenintensive Erkrankungsbilder oder Verletzungsmuster in zunehmendem Maße in spezialisierten Schwerpunktzentren bzw. Facheinheiten behandelt werden. Darüber hinaus stehen diagnostische und therapeutische Möglichkeiten speziell eingerichteter Zentren, z.B. interventionelle Kardiologie, Herzchirurgie, interventionelle Radiologie/Neuroradiologie, Neurochirurgie, neurologische Frührehabilitationseinrichtungen, den schwer Kranken bzw. schwer Verletzten aufgrund veränderter Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen nicht mehr überall und zu jedem beliebigen Zeitpunkt zur Verfügung. Auch die demografisch bedingte Zunahme multimorbider Patienten macht in zunehmendem Maß Intensivtransfers zwischen Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung sowie sekundären und tertiären Zentren erforderlich.

150

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

5.1.2 Transportmittel

Im Rahmen von mehrjährigen Gesamterhebungen zeigt sich, dass fast 90% des gesamten Interhospitaltransferaufkommens bodengebunden abgewickelt wird. Einen Zweidrittelschwerpunkt bildet hierbei der arztbegleitete Transport mittels Rettungstransportwagen (RTW), seltener mit dem Notarztwagen (NAW), gefolgt vom spezialisierten Verlegungstransport mit einem Intensivtransportwagen (ITW), der in der Gesamtschau des Interhospitaltransfers 10% des Transportaufkommens abdeckt. Luftgestützt werden etwa 13% aller Interhospitalverlegungen ausgeführt. Analysiert man die Wahl der Transportmittel beim bodengebundenen arztbegleiteten Interhospitaltransfer ohne ITW, also bei arztbegleiteten Verlegungsfahrten von einer Quell- zu einer Zielklinik, so ergeben sich aus einer landesweiten Längsschnittuntersuchung stabile Charakteristika bei der Transportmittelverteilung gemäß der Fahrzeugart. Hierbei kommen in Bayern in etwa 92% der Fälle RTW, in seltenen Fällen auch NAW, zum Einsatz. Krankentransportwagen (KTW) werden nur zu 7% am bodengebundenen arztbegleiteten Interhospitaltransfer ohne ITW, d.h. bei arztbegleiteten Verlegungsfahrten, beteiligt, und der Anteil so genannter Sonderfahrzeuge wie beispielsweise einer Patiententransportzelle o.Ä. und sonstiger Transportmittel liegt unter 1%. Für die arztbegleiteten Ambulanztransporte und die ambulanten Verlegungstransporte wird derzeit in aller Regel noch kein bestimmtes Transportmittel vorgehalten. In dieser Gruppe der bodengebundenen, arztbegleiteten ambulanten Patiententransporte, den arztbegleiteten Diagnostikfahrten, wird gemäß der Langzeiterhebung in Bayern der weitaus größte Teil der Einsätze mit einem RTW bzw. NAW durchgeführt (bis zu 90%). Ein kleinerer Anteil der Patienten (etwa knapp 10%) wird ambulant arztbegleitet mittels KTW transportiert. Die nicht exakt definierbaren Patiententransporte sowie die Fahrten mit Sonderfahrzeugen fallen in diesem gesamten Transportsegment kaum ins Gewicht (2,1% und 0,9%). Kollektive der arztbegleiteten Interhospitaltransfers in fünf Kalenderjahren bodengebundener, arztbegleiteter ambulanter Patiententransport 15%

luftgestützter 13% Interhospitaltransfer

bodengebundener, arztbegleiteter 62% Interhospitaltransfer (ohne ITW) 10%

bodengebundener, arztbegleiteter Interhospitaltransfer (mit ITW)

Abb. 38 ˘ Kollektive der arztbegleiteten Interhospitaltransfers (n gesamt = 103.000) in fünf Kalenderjahren 151

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

5.1.3 Einsatzindikationen für den Interhospitaltransfer Die Untergruppe der bodengebundenen, arztbegleiteten Patiententransporte, die arztbegleiteten ambulanten Diagnostikfahrten, stellt eine ausgesprochen heterogene Gruppe Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransporthubschraubern (ITH)

heimatnahe Weiterbehandlung

Spezialversorgung

Sonstiges 11% 7%

Diagnostik 16%

37%

21%

Operation

3% 5% postoperativ mangelnde Intensivbettenkapazität

Abb. 39 ˘ Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransport hubschraubern (ITH) mit Schwerpunkt Sekundärtransport/Intensivverlegungsflüge (n = 1.870) Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransportwagen (ITW)

Sonstiges 11%

Diagnostik 18% 10% Operation

heimatnahe Weiterversorgung 11%

24% Spezialversorgung

11% mangelnde Intensivbettenkapazität

15% postoperativ

Abb. 40 ˘ Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransport wagen (ITW) mit Schwerpunkt Sekundärtransport/Intensivverlegung in Ballungsräu men (n = 1.264) 152

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

Leitfaden Interhospitaltransfer Interhospitaltransfer Transport ohne Arztbegleitung

Transport mit Arztbegleitung

KTW/RTW disponibler Transport (nicht dringlich)

nicht disponibler Transport (dringlich) Hochrisikopatient

Patient ohne vitale Gefährdung

schnellstmöglicher Transport aus vitaler Indikation

intensivmedizinisch oder operativ vorbehandelt

schnellstmöglicher Transport aus nicht vitaler Indikation

NAW/RTH (ITW/ITH)

ITW/ITH (NAW/RTH)

NAW/RTH/ ITW/ITH

Intensivpatient

medizinisch vertretbare bodengebundene Transportzeit

ITW

bodengebundener Transport grds. nicht oder wegen Transportdauer medizinisch nicht vertretbar ITH

kein Intensivpatient, ärztliche Begleitung aber notwendig

medizinisch vertretbare bodengebundene Transportzeit

RTW/KTW mit Arzt

bodengebundener Transport grds. nicht oder wegen Transportdauer medizinisch nicht vertretbar Lufttransport

Abb. 41 ˘ Leitfaden Interhospitaltransfer (Anding 2000) in Bezug auf die dokumentierte Einsatzindikation dar. Betrachtet man diese ambulanten Patiententransporte aus der Sicht der abgebenden und aufnehmenden Krankenhäuser (Quell- und Zielklinik) in verschiedenen Regierungsbezirken, so bestätigt sich die Vielfalt der unterschiedlichen Indikationen. Fahrten zur radiologischen Diagnostik im Rahmen von vertragsärztlichen Konsiliarleistungen – zumeist radiologische Bildgebungsverfahren wie z.B. Computertomographie/MRT – und Patiententransporte in Praxen niedergelassener Ärzte wurden als Subgruppen unterschieden. Bei den spezialisierten Interhospitaltransfermitteln bildet sich eine regional leicht unterschiedliche, sich über die Jahre jedoch nur wenig verändernde Epidemiologie der Indikationen der Intensivtransportmittel ab. Die klar dominierende Transportindikation ist sowohl am Boden (24%) als auch in der Luft (37%) der Transfer zur weiteren medizinischen Spezialversorgung. Ein weiteres starkes Indikationssegment sind perioperative Transferleistungen wie prä- und postoperative Intensivpatiententransporte. Die Transporte zu und von Diagnostik-Dienstleistern stellen im klassischen Intensivtransport mit 16 bis 18% eine eher kleinere Indikationsgruppe dar. Das Bayerische Staatsministerium des Innern hat 1998 zunächst die Erarbeitung eines Indikationskatalogs für den Intensivtransport initiiert, der dem Notarztindikationskatalog für die Primäreinsätze ähnelt. Hierbei wurde ein Flussdiagramm (Abb. 41) entwickelt, dem die folgenden Erläuterungen für die verwendeten Begriffe beigefügt sind (Anding 2000). Dieses Diagramm wird inzwischen von der BAND und der DIVI empfohlen und hat sich in der Praxis sehr gut bewährt.

153

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

versucht werden, die Ateminsuffizienz zu bessern. Im Falle einer myasthenen Krise werden sich die Symptome in der Regel verbessern. Handelt es sich um eine cholinerge Krise, bleibt die Situation unverändert oder wird verschlechtert, muss der Patient gegebenenfalls intubiert und ihm Atropin i.v. gegeben werden. Unter Überwachung und Intubationsbereitschaft oder eventuell bereits notwendiger Beatmung kann nach dem initialen Therapieversuch mit Pyridostigmin i.v. eine Medikamentenpause der Acetylcholinesterase-Hemmer eingelegt werden, wenn nicht sicher zwischen myasthener und cholinerger Krise differenziert werden kann. Bei Patienten mit einer myasthenen Krise ist eine alleinige Anpassung der Pyridostigmin-Medikation häufig nicht ausreichend, sie müssen entweder plasmapheriert/plasmasepariert (ein- bis dreimal in der ersten Woche) oder mit Immunglobulinen (400 mg/kgKG/d für fünf Tage) behandelt werden. Bei Patienten mit einer cholinergen Krise können die muskarinartigen Nebenwirkungen mit Atropin behandelt werden, ansonsten hilft nur ein vorübergehendes Absetzen der Pyridostigmin-Medikation. In der Notfallsituation ist eine Differenzierung zwischen einer myasthenen und einer cholinergen Krise häufig nicht möglich. Der Patient ist vor allem durch Ateminsuffizienz gefährdet, die unter Umständen innerhalb weniger Minuten rasch zunehmen kann, so dass er äußerst intensiv überwacht werden muss. Bei einer Vitalkapazität von < 1.000 ml bzw. einem pCO2 > 50 mmHg besteht in der Regel eine Intubationsnotwendigkeit. Bei einer Bradykardie als Hinweis auf eine cholinerge Krise muss gegebenenfalls Atropin 2 mg i.v. gegeben werden. Auch bei initialer Besserung der Symptome, z.B. nach Pyridostigmin 1 mg i.v., ist eine Aufnahme auf eine Intensivstation in der Regel erforderlich, da sich die Symptome auch nach initialer Besserung wieder sehr rasch verschlechtern können. Bei Schluckstörungen ist die Fortsetzung der oralen Medikation häufig nicht möglich, so dass auf eine i.v.-Therapie ausgewichen werden muss, dabei gilt das Verhältnis 30 mg oral/1 bis 1,5 mg i.v.

5.8 Intensivtransport polytraumatisierter Patienten Ch. G. Wölfl Unter einem Polytrauma versteht man ein Verletzungsmuster, bei dem laut Definition mehrere Körperregionen oder Organsysteme verletzt sind, wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist. In Deutschland erleiden ca. 8.000 Menschen pro Jahr ein solches lebensgefährliches Verletzungsmuster. Es handelt sich dabei um die häufigste Todesursache der unter 40-Jährigen. Bei über 90% der mitteleuropäischen Patienten erfolgt dabei eine stumpfe Gewalteinwirkung im Rahmen von Unfallereignissen. Überwiegend Männer erleiden Polytraumata, die Gesamtletalität beträgt etwa 20%. Bei genauer Betrachtung zeigen sich folgende Unfallursachen: ˘ Verkehrsunfälle, ˘ Arbeitsunfälle, ˘ Sport- und Freizeit sowie häusliche Unfälle, ˘ Verschüttung, ˘ Suizid, Gewaltverbrechen.

222

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

Es gibt folgende, für Mitteleuropa typische Unfallmechanismen: ˘ Dezelerationstrauma, ˘ Absturz, ˘ Überrolltrauma, Quetschung, ˘ Explosion (thermisch, chemisch), Strahlen, ˘ penetrierende Verletzungen. Entscheidend bei der Versorgung polytraumatisierter Patienten sind eine schnelle präklinische Rettung, der bedarfsgerechte Transport in das Versorgungszentrum und die sich anschließende qualifizierte schnelle Diagnostik und operative Versorgung. Erfolgt die Verlegung eines Patienten mit Polytrauma, so handelt es sich in der Regel um einen Transport von einem erstversorgenden Krankenhaus einer geringeren Versorgungsstufe in ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Oft ist ein erstversorgter, zum Teil bereits »an operierter« Patient zu transportieren. Deshalb sind im Vorfeld einige wichtige Faktoren zu klären: Handelt es sich um eine »frühe Verlegung«, also um eine Verlegung noch am Unfalltag bei schwerem Verletzungsmuster mit persistierender Atem- oder Kreislaufinstabilität, oder um eine »verzögerte Verlegung« nach einem bzw. mehreren Tagen zur definitiven Versorgung einer komplexen Verletzung wie z.B. Frakturen des Beckenringes oder der Wirbelsäule ohne kreislaufrelevante Wirkung. Aus diesen Vorgaben ergeben sich die Dringlichkeit des Transportes, aber auch der Einsatz verschiedener Ressourcen wie spezielle Fahrzeuge, eine entsprechende medizintechnische Ausstattung und personelle Besonderheiten. Folgende Fragen müssen in diesem Kontext geklärt werden: 1. Hat eine Kommunikation von verlegender und aufnehmender Klinik statt gefunden? 2. Kann oder muss der Patient boden- oder luftgebunden transportiert werden? 3. Bestehen besondere Instrumentierungen wie externe Fixateure an den Extremitäten, an der HWS (z.B. Halo®-Fixateur) oder eine Beckenzwinge, die eine Lagerung z.B. in kleineren Hubschraubertypen erschwert (vgl. Abb. 54-60)?

Tab. 25 ˘ Vor- und Nachteile von ITW, ITH und RTH ITW

ITH

RTH

Vorteile

˘ größeres Platzangebot ˘ kompletter Zugang zum Patienten ˘ schnellere und sicherere Intervention möglich

˘ schneller Transport ˘ schonender Transport ˘ großer Aktionsradius

˘ schneller Transport ˘ schonender Transport ˘ großer Aktionsradius ˘ schnelle Verfügbarkeit

Nachteile

˘ weniger schonend ˘ längere Transport zeiten

˘ witterungsabhängig ˘ Vorlaufzeiten ˘ geringes Platzangebot

˘ beschränktes Platz angebot ˘ reduzierte medizintechnische Ausstattung im Vergleich zum ITW/ITH ˘ witterungsabhängig

223

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

4. Besteht bei Thoraxtraumen eine Entlastung mittels Drainagen? 5. Handelt es sich um eine Verlegung zur CCT bei SHT oder um 6. eine Verlegung zur operativen Versorgung bei Mehrfachverletzungen, die verschiedene Fachdisziplinen erfordern, oder sind 7. spezielle apparative Therapieoptionen (ECMO, spezielle Beatmungsregime, Herz-Lungen-Maschine) notwendig? Nur eine optimale Informationskette garantiert beim Intensivtransport einen möglichst komplikationsarmen und verzögerungsfreien Transport.

Abb. 54 ˘ Halo-Fixateur® bei instabiler HWS-Verletzung

Abb. 55 ˘ Externe Fixateure bei Beckenringverletzung

Abb. 56 ˘ MAST® Anti-Schock-Hose

Abb. 57 ˘ Luftkammerschienen bei Extremitätenverletzungen

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5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

Abb. 58/59 ˘ Beckenzwinge bei instabiler Beckenringverletzung

Abb. 60 ˘ Pfählungsverletzung durch Metallzaun

Sofern die Entscheidung zur Verlegung gefallen ist, sollte der Patient zügig mit dem für ihn geeigneten Transportmittel verlegt werden. Dabei müssen die Vor- und Nachteile der einzelnen Transportmittel (ITW, ITH oder RTH) Beachtung finden.

5.8.1 Atemwege und Beatmung Besteht keine Ateminsuffizienz, so soll der Patient mittels Brille oder Maske mit Sauerstoff versorgt werden, um so ein bestmögliches O2-Angebot zu ermöglichen. Ist der Patient im Rahmen einer Mehrfachverletzung intubiert und wird kontrolliert beatmet, sollten möglichst schonende, druckkontrollierte Beatmungsmuster gewählt werden. Beim Lufttransport ist ein besonderes Augenmerk auf das Vorliegen von Thoraxtraumata zu legen. Gegebenenfalls muss vor Transportbeginn eine Entlastung mittels Drainage erfolgen. Das kontu-

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