Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin (NotSan) by Verlag Stumpf & Kossendey

Herzfrequenz und Blutdruckwerte (mittlere Ruhewerte)

A l t e r s a b h ä n g i g e G r ö ß e n d e r Ve n t i l a t i o n (in Ruhe)

Altersstufe

Blutdruck systolisch / diastolisch [mmHg]

Neugeborene (< 28 Tage)

80 – 180

60/40 – 70/50

Säuglinge (1 Monat – 1 Jahr)

80 – 160

Kleinkinder (1 – 5 Jahre)

80 – 150

90/60 – 105/70

Schulkinder (6 – 13 Jahre)

75 – 110

95/60 – 120/75

Jugendliche (14 – 18 Jahre)

50 – 100

120/70 – 130/85

Erwachsene (> 18 Jahre)

60 – 80

120/70 – 140/90

80/60 – 90/70

Körper temperatur und ihre Bewer tung Temperatur

Befund

> 42,6 °C

Tod

> 40 °C

sehr hohes Fieber

> 38,6 - 39,9 °C

hohes Fieber

> 37,5 °C

Fieber

36 - 37,5 °C

normale Temperatur

34 - 36 °C

leichte Hypothermie

30 - 34 °C

mittlere Hypothermie

< 30 °C

schwere Hypothermie

< 24 °C

Atem- und Kreislaufstillstand

Atemfrequenz/min

Atemzugvolumen (ml)

Neugeborene

30 – 50

20 – 40

Säuglinge

20 – 40

50 – 100

Kleinkinder

20 – 30

100 – 200

Schulkinder

16 – 24

200 – 400

Jugendliche

15 – 20

300 – 500

Erwachsene

12 – 18

500 – 800

W - F r a g e n z u r B e u r t e i l u n g v o n Ve r g i f t u n g e n Wer?

Alter, Körpergewicht, Konstitution, Gesundheitszustand/Vorerkrankungen

Was?

exakte Bezeichnung der Substanz (Produktname und Hersteller bzw. chemischer Stoffname), beobachtete Vergiftungssymptome

Wie viel?

aufgenommene Menge (möglichst exakt, sonst minimal/maximal mögliche Menge)

Wie?

Aufnahmeweg in den Körper (oral, inhalativ, dermal, intravenös)

Wann?

Zeitpunkt bzw. Zeitraum der Aufnahme und ggf. des Beginns der Symptome (Latenzzeit)

Wo?

Umfeld des Vorfalls: privat/gewerblich/industriell/ militärisch

Warum?

Unfall, Substanzverwechslung, absichtliche Eigenoder Fremdbeibringung

W i c h t i g e F a k t e n b e i e i n e r Vo r a n m e l d u n g N o r m a l we r t e E KG P-Welle

Dauer

Amplitude

0,05 – 0,1 sec

0 – 0,25 mV

PQ-Zeit

0,12 – 0,2 sec

–

Q-Zacke

< 0,04 sec

< 1/4 der höchsten R-Zacke

QRS-Komplex

0,06 – 0,1 sec

–

0,26 – 0,4 sec

(PQ-Zeit und QT-Zeit sind frequenzabhängig)

Geschlecht

Alter/Kind

Arbeitsdiagnose

bei Trauma: Unfallhergang und Verletzungsmuster

vitale Situation (stabil/instabil) gemäß ABCDE-Schema

Infektiöser Patient?

Schwerlast-Patient?

geschätzte Ankunftszeit

boden- oder luftgebundener Transport

Art des Rettungsmittels

A P GA R-S co re z u r B e u r t e i l u n g vo n N e u ge b o re n e n Punkte

Aussehen und Hautfarbe

blass/blau

zyanotisch, Stamm rosig, Extremitäten blau

rosig

keine

< 100/min

> 100/min

Grimassen oder Reflexe beim Absaugen

keine

Verziehen des Gesichtes

Husten, Niesen oder Schreien

Aktivität/Muskeltonus

schlaff

träge Flexion

aktive Bewegung

keine

Schnappatmung oder unregelmäßige Atmung

regelmäßig, kräftig schreiend

Puls- oder Herzfrequenz

Respiration oder Atmung

LPN

˘ LPN A Anatomie und Physiologie ˘ LPN 1 führt in die Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin ein und orientiert sich dabei stringent am ABCDE-Schema und standardisierten Behandlungsalgorithmen. Vom Eintreffen an der Einsatzstelle bis zum Transport in die Klinik werden alle im Rettungsdienst notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erläutert. Gegliedert nach Leitsymptomen und typischen Notfallsituationen werden der Erhalt der Vitalfunktionen sowie das Vorgehen bei internistischen, traumatologischen und sonstigen Notfällen geschildert. Neben diesem fachübergreifenden Blick werden fundierte Kenntnisse der wesentlichen Lagerungsarten, Rettungs- und Transporttechniken und Applikationswege sowie der Pharmakologie und Hygiene vermittelt. ˘ LPN 2 Berufskunde und Einsatztaktik

Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin isbn 978-3-96461-011-9

www.skverlag.de

LPN 1

QT-Zeit

»Praxisbezug von Anfang an …« – das dreibändige LPN ist das praxisbezogene Grundlagenwerk für Notfallsanitäter. Es bereitet fundiert auf die Anforderungen des neuen Berufsbildes vor. Der Hauptband orientiert sich am Verlauf eines Einsatzes und an den häufigsten Krankheitsbildern und Leitsymptomen. Der Weg zu einer routinierten Diagnose und Versorgung wird anhand des realen Einsatzablaufs vermittelt und umgeht klassisches Disziplinendenken. Die begleitenden Bände zu Anatomie und Physiologie sowie Berufskunde und Einsatztaktik vermitteln ergänzendes Grund- und Aufbauwissen, das für eine sichere Bewältigung der täglichen Einsätze relevant ist. Sechs Herausgeber bürgen mit langjähriger Erfahrung und aktuellem Einblick in die notfallmedizinische Praxis und Lehre für die Qualität und Aktualität dieses Lehrwerks. Alle Therapiemaßnahmen werden konsequent nach dem ABCDE-Schema beschrieben, Merksätze und kompakte Zusammenfassungen geben dem Leser klare Handlungsanweisungen an die Hand. Zahlreiche Fotos aus der Praxis und anschauliche Grafiken unterstützen den Text.

Patientenversorgung und Notfallmedizin

Herzfrequenz / min

Herausgeber

Kersten Enke Andreas Flemming Hans-Peter Hündorf Peer G. Knacke Roland Lipp Peter Rupp

Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin

LPN

Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin 6. Auflage

Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin

Band 1 Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin Herausgeber Kersten Enke Andreas Flemming Hans-Peter Hündorf Peer G. Knacke Roland Lipp Peter Rupp Autoren Ralf Ackermann (†)

Wulf J. Hartmann

Gisela Neff

Stefan Allich

Wiebke Hinz

Birgit Plöger

Jens Bahnsen

Mathias Hirsch

Joachim Riße

Stefan Braunecker

Björn Hoßfeld

Andreas Schaper

Matthias Danz

Bernd Hüneke

Jens Schäper

Bernd Domres

Guido Kaiser

Achim Schmidtko

Volker Dörges

Sigurd W. Kohlen

Gerrit Schneider

Matthias R. Dörmann

Michael Kretzschmar

Ralf Schnelle

Martin Eickhoff

Matthias Lohölter

Stefan Schröder

Barbara Enke

Dieter Lüttje

Sarah M. Teßmer

Constanze Freymann

Gerhard Maier

Peter Tonn

Harald Genzwürker

Stefan Mertelseder

Volker Umlauf

Anmerkungen des Verlags Die Herausgeber bzw. Autoren und der Verlag haben höchste Sorgfalt hinsichtlich der Angaben von Therapie-Richtlinien, Medikamentenanwendungen und -dosierungen aufgewendet. Für versehentliche falsche Angaben übernehmen sie keine Haftung. Da die gesetzlichen Bestimmungen und wissenschaftlich begründeten Empfehlungen einer ständigen Veränderung unterworfen sind, ist der Benutzer aufgefordert, die aktuell gültigen Richtlinien anhand der Literaturund der medizinischen Fachinformationen zu überprüfen und sich entsprechend zu verhalten. Die Angaben von Handelsnamen, Warenbezeichnungen etc. ohne die besondere Kennzeichnung ®/™/© bedeuten keinesfalls, dass diese im Sinne des Gesetzgebers als frei anzusehen wären und entsprechend benutzt werden könnten. Der Text und/oder das Literaturverzeichnis enthalten Links zu externen Webseiten Dritter, auf deren Inhalt der Verlag keinen Einfluss hat. Deshalb kann er für diese fremden Inhalte auch keine Gewähr übernehmen. Für die Inhalte der verlinkten Seiten ist stets der jeweilige Anbieter oder Betreiber der Seite verantwortlich. Aus Gründen der Lesbarkeit ist in diesem Buch meist die männliche Sprachform gewählt worden. Alle personenbezogenen Aussagen gelten jedoch stets für Personen beliebigen Gechlechts gleichermaßen.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar.

Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin (6. Auflage) Hrsg. Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp Edewecht: Stumpf + Kossendey ISBN 978-3-96461-010-2 Bd. 1 – Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin Erstdruck 2019 ISBN 978-3-96461-011-9 © Copyright by Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH, Edewecht 2019 Satz: Bürger Verlag GmbH & Co. KG, Edewecht Druck: mediaprint solutions GmbH, 33100 Paderborn

˘ Inhalt

˘ LPN 1 – Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin Geleitwort Vorwort Abkürzungen

XIV XV XVII

Berufsfeld Rettungsdienst – eine Einführung

Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst

2.1

2.1.1 2.1.2

Notfallmedizinische Standards und Verbindungzum Qualitätsmanagement Qualitätskontrolle Grundlagen der Teamarbeit

6 6 7

2.2 2.2.1 2.2.2

Eintreffen und Ersteinschätzung Die Einsatzstelle – Erste Schritte Notfallpatient – der erste Blick

8 8 9

2.3

Das ABCDE-Prinzip

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.3.1 2.4.3.2 2.4.3.3 2.4.3.4 2.4.3.5 2.4.3.6 2.4.4 2.4.4.1 2.4.4.2 2.4.4.3

A Airway – Atemweg Grundlagen der Atemwege Erkennen von Atemwegsproblemen Atemwege freimachen Kopf überstrecken Esmarch-Handgriff Entfernen sichtbarer Fremdkörper Absaugen der oberen Atemwege Sondersituation endobronchiales Absaugen Sondersituation Bolusgeschehen Atemwegssicherung Stabile Seitenlage Pharyngeale Tuben Extraglottische (supraglottische) Atemwegstuben Endotracheale Intubation (ETI) Chirurgischer Atemwegszugang (Koniotomie) Besondere Situationen Algorithmus: Atemwegssicherung

14 14 14 15 16 16 17 17 19 19 20 20 21

2.4.4.4 2.4.4.5 2.4.4.6 2.4.5

2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.2.1

B Breathing – Belüftung (Atemfunktion) Grundlagen von Atemstörungen Ursachen für Atemstörungen Störung des Sauerstoffangebots

23 25 31 32 34

37 37 38 38

2.5.2.2 2.5.2.3 2.5.2.4 2.5.2.5 2.5.3 2.5.4 2.5.4.1 2.5.4.2 2.5.4.3 2.5.4.4 2.5.4.5 2.5.5 2.5.6 2.5.6.1 2.5.6.2 2.5.6.3 2.5.7

2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.2.1 2.6.2.2 2.6.2.3 2.6.3 2.6.3.1 2.6.3.2 2.6.4 2.6.4.1 2.6.4.2 2.6.4.3 2.6.4.4 2.6.4.5 2.6.4.6 2.6.4.7 2.6.5 2.6.5.1 2.6.5.2 2.6.5.3 2.6.5.4 2.6.6 2.6.6.1 2.6.6.2 2.6.6.3

Störung der neuromuskulären Regulation Störung der Atemmechanik Störung der Sauerstoffdiffusion / Erhöhung der Shuntfraktion Sonderfall Hyperventilationstetanie Folgen von Atemstörungen Erkennen von Atemstörungen Atemfrequenz Atemrhythmus Atembewegung des Brustkorbs Atemgeräusche Weitere Erkennungszeichen Grundlagen des Atemmonitorings B-Maßnahmen: Oxygenierung und Beatmung Lagerung Sauerstoffinhalation Beatmung Fallsituation: Spannungspneumothorax (Entlastungspunktion) C Circulation – Kreislauffunktion und -therapie Grundlagen von Herz-Kreislauf-Störungen Erkennen von Kreislaufstörungen Pulskontrolle Rekapillarisierungszeit Blutdruckkontrolle (RR-Kontrolle) Techniken zur Kreislauftherapie Intravenöser Zugang Intraossärer Zugang Lebensbedrohliche Blutungen Vorgehen bei unkontrollierten lebensbedrohlichen inneren Blutungen Direkter Druck und arterielles Abdrücken Druckverbände Abbindung Blutstillung nach Körperregionen Amputationsverletzungen Zusätzliche Blutstillungsmittel Kernaussagen zur Kreislaufstabilisierung Schockformen Volumentherapie Katecholamintherapie Rhythmustherapie Kreislaufstillstand und Reanimation Symptomatik des Kreislaufstillstands Ursachen des Kreislaufstillstands EKG-Diagnostik beim Kreislaufstillstand

38 38 38 39 39 40 40 40 41 42 42 43 43 44 44 45 56

60 60 60 60 61 61 61 62 67 70 70 71 71 72 74 77 78 78 78 79 79 79 79 79 80 80

˘ Inhalt

2.6.6.4 2.6.6.5 2.6.6.6 2.6.6.7 2.6.6.8 2.6.6.9 2.6.7 2.6.7.1 2.6.7.2 2.6.7.3

2.7 2.7.1 2.7.1.1 2.7.1.2 2.7.2 2.7.3 2.7.3.1 2.7.3.2 2.7.4. 2.7.4.1 2.7.4.2 2.7.4.3 2.7.4.4 2.7.4.5 2.7.5 2.7.6 2.8 2.8.1 2.8.1.1 2.8.1.2 2.8.1.3 2.8.1.4 2.8.1.5 2.8.1.6 2.8.1.7 2.8.2 2.8.2.1 2.8.2.2 2.8.2.3 2.8.2.4 2.8.2.5

Therapie des Kreislaufstillstands 82 Medikamentöse Therapie 93 Ablauf Zwei-Helfer-CPR 93 Postreanimationsphase 95 Dokumentation zur Qualitätssicherung 95 Reanimationslimitierungen 95 Sonderfall »Schnelle Trauma-Untersuchung« (STU) 96 Vorgezogene SAMPLE(R)-Anamnese 97 Ablauf der Schnellen Trauma-Untersuchung 97 Besonderheit – Untersuchung des Patientenrückens im Rahmen der Schnellen Trauma-Untersuchung 98 D Disability – Bewusstseinslage und Neurologie Häufige Ursachen von Bewusstseinsstörungen Primäre Hirnläsion Sekundäre Hirnläsion Auswirkungen auf die Vitalfunktionen (Pathophysiologie) Erkennen von Bewusstseinsstörungen Beschreibung der Bewusstseinslage Glasgow Coma Scale Neurologische Notfalldiagnostik (Pupillenreaktion, CPSS, Blutzuckermessung) Pupillendiagnostik Augenmotorik Kornealreflex (Lidschlussreflex) Körpermotorik Besondere Einsatzsituationen Therapie der Bewusstseinsstörung Fallsituation: Hypoglykämie E Exposure – Erweiterte Untersuchung Anamnese Allgemeine Anamnese Eigen- und Fremdanamnese SAMPLE(R)-Schema Art und Weise der Erhebung Begleitumstände und Verlauf Stärke der Beschwerden Schmerzstärke – Schmerzskala Notfallbezogene klinische Untersuchung Voraussetzungen zur Untersuchung Foetor (Geruch) Inspektion Palpation Auskultation

2.8.2.6 2.8.3 2.8.3.1 2.8.3.2 2.8.3.3 2.8.3.4 2.8.3.5 2.8.3.6 2.8.3.7 2.8.3.8 2.8.4 2.8.4.1 2.8.4.2

100

2.9 2.9.1 2.9.2

100 100 101

2.9.3 2.9.4

101 102 102 103

2.10 2.10.1 2.10.2 2.10.3

103 103 104 105 105 106 107 107

110 110 110 110 111 111 112 112 112 113 113 114 114 118 122

2.10.4 2.10.5 2.10.6 2.10.7 2.11

Perkussion Apparative Notfalldiagnostik und Monitoring Blutdruckmessverfahren Blutzuckermessung Blutgasmessung Pulsoxymetrie Kapnometrie EKG Temperaturmessung Ultraschalldiagnostik Apparative Untersuchungen in der Klinik / Notaufnahme Laboruntersuchungen Bildgebende Verfahren

124

Transport und Übergabe Voranmeldung Besondere Situation: Transport extrem adipöser Patienten Übergabe Innerklinische Triage

150 150

Dokumentation des Einsatzes Elektronische Notfallprotokolle Der Minimale Notfalldatensatz (MIND) Der MEES – Score zur Zustands- und Verlaufsbeschreibung Reanimationsdatenerfassung Modifikationen des RD-Protokolls Transportverweigerung Archivierung

153 154 155

Algorithmen inklusive erweiterter Versorgungsmassnahmen

Rettungsdienstliche Arbeitstechniken 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

Besondere Situationen und Eintreffen an der Einsatzstelle Verhalten beim Ersteintreffen an der Einsatzstelle Hinweise auf Gefahren an der Einsatzstelle Zusammenwirken des Rettungsmittels mit anderen Einsatzdiensten Gemeinsamer Einsatz mit dem Rettungshubschrauber Erstmaßnahmen beim Einsatz mit mehreren/vielen Betroffenen (MANV)

125 125 128 128 129 131 133 141 141 142 143 144

151 151 152

156 156 156 156 157

158 161

162 162 163 164 165 166

˘ Inhalt

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.4.1 3.2.4.2 3.2.4.3 3.2.5 3.2.5.1 3.2.5.2 3.3 3.3.1 3.3.1.1 3.3.1.2 3.3.1.3 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8 3.4.9 3.4.10 3.4.11 3.5 3.5.1 3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.1.3 3.5.1.4 3.5.1.5 3.5.1.6 3.5.2 3.5.2.1 3.5.2.2 3.5.2.3 3.5.2.4 3.5.2.5 3.5.2.6

Allgemeine Wundversorgung Ursachen von Wunden Pathophysiologie, Symptome und Differenzialdiagnose Wundarten Therapie / Wundversorgung Blutstillung und Volumentherapie Ruhigstellung und Analgesie Verbände Wundinfektionen Präklinische Versorgung Spezielle Krankheitsbilder Versorgung von Frakturen und Gelenkverletzungen Frakturen Obere Extremität: Oberarm Obere Extremität: Unterarm Untere Extremität: Unterschenkel Gelenkverletzungen

168 168 168 168 171 171 171 171 173 174 175

3.5.3 3.5.3.1 3.5.3.2 3.5.3.3 3.5.3.4 3.5.3.5 3.5.3.6 3.5.3.7

Transporttechniken Führen von Patienten Überheben von Patienten Tragen von Patienten Be- und Entladen von RTW und KTW Umgang mit der Fahrtrage Tragestuhl Umlagern von Patienten

199 199 199 200 202 203 204 204

3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3

206 207 207

3.6.6

Lagerungsarten Lagerung bei Störungen des Bewusstseins Lagerung bei Störungen der Atmung Lagerung bei Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion Absoluter Volumenmangelschock Relativer Volumenmangelschock Schock durch Minderung der Herzleistung Lagerung beim hypertensiven Notfall Lagerung bei Herzinsuffizienz Lagerung bei Verletzungen und speziellen Notfällen Schädel-Hirn-Trauma Gesichtsverletzungen Rückenmarksschädigung Verletzungen der Thoraxorgane und des Thoraxskeletts Akutes Abdomen und abdominelle Verletzungen Schlaganfall Arterieller und venöser Gefäßverschluss Thermische Notfälle Lagerung bei gynäkologischen Not fällen Vena-cava-Kompressionssyndrom Fruchtwasserabgang und Nabelschnurvorfall Patientinnen mit Wehentätigkeit Lagerung von Mutter und Kind nach der Geburt Wärmeerhaltung

3.7 3.7.1 3.7.2

Analgesie und Anästhesie Schmerz in der Notfallmedizin Narkose im Rettungsdienst

214 214 217

177 177 178 178 178 178

3.6.3.1 3.6.3.2 3.6.3.3 3.6.3.4 3.6.3.5 3.6.4

Immobilisationstechniken Luftkammerschiene / pneumatische Schiene Vakuumschiene Streckschiene Sam® Splint Prosplint Provisorische Ruhigstellungsmittel HWS-Schiene Kopffixierungsset Vakuummatratze KED® Spineboard

180

3.6.4.1 3.6.4.2 3.6.4.3 3.6.4.4

Rettungs- und Transporttechniken Rettungstechniken Rettungsgriff nach Rautek Schultertragegriff nach Rautek Rückenschleifgriff nach Rautek Anwendung der Schaufeltrage Einsatz Spineboard Helmabnahme Rettungstechniken in besonderen Situationen Retten aus Höhen Retten aus Tiefen Retten aus Wasser Eigensicherung mit dem Brustbund Rettung aus Kraftfahrzeugen Einsatz der Deckenrolle (»Rettungs-Boa«)

189 189 189 189 189 190 191 193

180 180 182 183 184 184 184 185 186 187 188

194 194 194 195 196 196 197

3.6.4.5 3.6.4.6 3.6.4.7 3.6.4.8 3.6.5 3.6.5.1 3.6.5.2 3.6.5.3 3.6.5.4

208 208 208 208 209 209 209 209 210 210 210 210 211 211 211 211 212 212 213 213 213

Pharmakologie für den Rettungsdienst

225

4.1 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2

226 226 226 226

Allgemeine Pharmakologie Pharmakokinetik / Pharmakodynamik Applikation Resorption

VII

˘ Inhalt

4.1.1.3 4.1.1.4 4.1.1.5 4.1.1.6 4.1.1.7 4.1.2 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.2.3 4.1.2.4 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.5.1 4.1.5.2 4.1.5.3 4.1.5.4 4.1.5.5 4.1.5.6 4.1.5.7 4.1.5.8 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.1.8.1 4.1.8.2 4.1.8.3

4.2 4.2.1 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.1.3 4.2.1.4 4.2.1.5 4.2.1.6 4.2.1.7 4.2.1.8 4.2.1.9 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.4.1 4.2.4.2 4.2.5 4.2.6 4.2.6.1

VIII

Verteilung Metabolisierung Ausscheidung Kumulation Halbwertszeit und therapeutische Breite Allgemeine Wirkprinzipien Ganglienblocker Postganglionäre Erregungsübertragung am Sympathikus Am postganglionären Sympathikus angreifende Arzneimittel Am postganglionären Parasympathikus angreifende Substanzen Unerwünschte Wirkungen Dosierungen Applikation Intravenöse Injektion Intraossäre Injektion Intramuskuläre Injektion Inhalation Intranasale Applikation Sublinguale Applikation Orale Applikation Rektale Applikation Vorbereitung von Medikamenten Infusion und Spritzenpumpen Medikamente im Rettungsdienst Haltbarkeit und Lagerung Entsorgung Betäubungsmittelgesetz / Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung

227 227 227 228 228 228 229

Spezielle Pharmakologie Herz-Kreislauf-System Reanimation Akutes Koronarsyndrom Herzinsuffizienz / Lungenödem Bradykarde Herzrhythmusstörungen Tachykarde Herzrhythmusstörungen Hypertensiver Notfall Hypotonie Beinvenenthrombose / Lungenarterienembolie (LAE) Allergische Reaktion / Anaphylaxie Atmung – Asthma / COPD Stoffwechsel – Hypoglykämie Neurologie Schlaganfall Epilepsie Infektiologie – Sepsis Schmerz und Anästhesie Analgesie

241 241 241 242 243 244 245 246 247

229 229 231 231 232 232 232 232 233 233 234 234 234 235 235 238 238 238 239 239

248 248 249 251 251 251 252 253 253 253

4.2.6.2 4.2.6.3

Analgosedierung Narkose

255 255

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9 4.3.10 4.3.11 4.3.12 4.3.13 4.3.14 4.3.15 4.3.16 4.3.17 4.3.18 4.3.19 4.3.20 4.3.21 4.3.22 4.3.23 4.3.24 4.3.25 4.3.26 4.3.27 4.3.28 4.3.29 4.3.30

Arzneimittel Acetylsalicylsäure (ASS) Adrenalin Amiodaron Atropin Butylscopolamin Clemastin (als H1-Blocker) Diazepam (als Benzodiazepin) Dimenhydrinat (als Beispielantiemetikum) Dimetinden (als H1-Blocker) Fentanyl Furosemid Glucose Heparin Ibuprofen Ipratropiumbromid (Es-)Ketamin (als Analgetikum) Lidocain (für i. o. Zugang) Lorazepam (als Benzodiazepin) Metamizol Metoclopramid (als Antiemetikum) Midazolam (als Benzodiazepin) Morphin Naloxon Nitrate Nitrendipin Paracetamol Prednisolon Propofol Ranitidin (als H2-Blocker) Salbutamol (als β2-Sympathomimetikum, SABA) Sauerstoff Urapidil Medikamentenkatalog für Notfallsanitäter

260 261 261 262 262 263 263 264 264 265 265 266 266 267 267 268 268 269 269 270 270 271 271 272 272 273 274 274 275 275

4.3.31 4.3.32 4.3.33

Hygiene 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.2.3 5.1.2.4

276 276 277 278

279 Einführung Hygiene im Wandel der Zeit Gesetzliche Grundlagen Infektionsschutzgesetz (IfSG) Gesetzliche Unfallversicherung – Vorschriften (DGUV-V) Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) Biostoffverordnung (BioStoffV)

280 280 281 281 281 281 281

˘ Inhalt

5.1.2.5 5.1.3 5.1.3.1 5.1.3.2 5.1.3.3

Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) Infektion Erreger Infektionswege Eintrittspforten

282 282 282 283 283

5.2

Massnahmen der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation Reinigung Desinfektion Sterilisation

284 284 284 285

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1 5.3.1.1 5.3.1.2 5.3.1.3 5.3.2 5.3.2.1 5.3.2.2 5.3.2.3 5.3.2.4 5.3.2.5 5.3.2.6 5.3.2.7 5.3.3 5.3.4 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.5 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6 5.5 5.5.1 5.5.2 5.6 5.6.1 5.6.2

Hygiene und Schutzausrüstung Persönliche Hygiene Händereinigung Hygienische Händedesinfektion Handpflege Schutzausrüstung Dienst- und Schutzkleidung Schutzhandschuhe Augenschutz Atemschutz Körperschutz Fußschutz Infektionsschutzkleidung im Rettungsdienst Hygiene in der Rettungswache Umgang mit Medizinprodukten und Medikamenten Medizinprodukte Medikamente Hygiene bei invasiven Maßnahmen

285 285 285 285 286 286 286 286 287 287 288 288

Desinfektion der Rettungsmittel Gezielte Desinfektion Transportabschlussdesinfektion Tägliche Desinfektion Grundreinigung Schlussdesinfektion nach Infektionstransport Raumdesinfektion

292 292 292 292 293

Infektionstransport Personal Fahrzeuge Vorbereitung Einsatzort Transport Zielort Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft

296 296 296 296 297 297 297 297

5.8

Schädlingsbekämpfung

298

5.9

Abfallentsorgung

298

5.10

Wichtige Infektionskrankheiten und rettungsdienstliche Massnahmen 299 Tuberkulose 302 Virushepatitis 303 HIV-Infektion 305 Malaria 307 Hämorrhagische Fieber 308 Infektiöse Meningitis, Enzephalitis und Myelitis 309 Diarrhö, Botulismus, Typhus 312 Geschlechtskrankheiten / STD 315

5.10.1 5.10.2 5.10.3 5.10.4 5.10.5 5.10.6 5.10.7 5.10.8

288 289

5.11 5.11.1

289 290 290 290

5.11.2

293 293

Aufbereitung von Kleidung, Wäsche und Medizinprodukten 294 Aufbereitung von Kleidung und Wäsche 294 Aufbereitung von Medizinprodukten 294 Kanülenstichverletzung Vorbeugung von Kanülenstichverletzungen Maßnahmen nach Kanülenstichverletzung

5.7 5.7.1 5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5 5.7.6 5.7.7

295 295 296

Impfungen Impfungen für Mitarbeiter im Rettungsdienst Impfungen für Einsätze im Rahmen der Auslandshilfe

316 316 316

Leitsymptome und Notfallbilder

317

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.1.8 6.1.9 6.1.10

Atemnot Lungenödem Lungenarterienembolie Asthma bronchiale COPD Lungenemphysem Akute Bronchitis Pneumonie Karzinom Hyperventilation Spontanpneumothorax

318 318 321 322 325 328 328 329 330 330 331

6.2 6.2.1 6.2.1.1

Kreislaufstörungen Schock Definition, Ablauf und Ursachen des Schocks Mikrozirkulationsstörung im Schock Organe im Schock – Schockorgane

333 333

6.2.1.2 6.2.1.3

333 334 337

˘ Inhalt

6.2.1.4 6.2.1.5 6.2.1.6 6.2.1.7 6.2.1.8 6.2.1.9 6.2.1.10 6.2.2 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.3 6.2.3.1 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.6.1 6.2.6.2 6.2.7 6.2.7.1 6.2.7.2 6.2.7.3 6.2.7.4 6.2.7.5 6.2.8 6.2.8.1 6.2.8.2 6.2.8.3 6.2.9 6.2.9.1 6.2.9.2 6.2.9.3 6.2.9.4 6.2.10 6.3 6.3.1 6.3.1.1 6.3.1.2 6.3.1.3 6.3.2 6.3.2.1 6.3.2.2 6.3.2.3 6.3.2.4

Schocksyndrom und MultiorganDysfunktionssyndrom Stadien und Symptome Hypovolämischer Schock Kardiogener Schock Anaphylaktischer Schock Septischer Schock Neurogener Schock Herzinsuffizienz Akute Linksherzinsuffizienz / Kardiales Lungenödem Akute Rechtsherzinsuffizienz Arterielle Hypertonie Hypertensive Notsituation – hypertensiver Notfall Hypotonie Koronare Herzerkrankung Akutes Koronarsyndrom Akuter ST-Hebungsinfarkt Kardiogener Schock Akute Rhythmusstörungen Bradykarde Rhythmusstörungen Tachykarde Rhythmusstörungen mit schmalem Kammerkomplex Tachykarde Rhythmusstörungen mit breitem Kammerkomplex Notfälle bei Schrittmacherpatienten Notfälle bei Patienten mit AICD Entzündliche Herzerkrankungen Perikarditis Myokarditis Endokarditis Gefäßnotfälle Embolie Akuter venöser Verschluss Akuter arterieller Verschluss Aneurysma Gastrointestinale Blutungen Bewusstseinsstörungen Diabetes mellitus Ursachen / Pathophysiologie Hyperglykämie Hypoglykämie Intoxikationen Standardisiertes Vorgehen bei Vergiftungen Unterstützung des Rettungsdienstes durch die Giftinformationszentren Unbedenkliche Noxen 20 wichtige Vergiftungen im Rettungsdienst

338 339 339 345 348 351 354 357 357 359 361 362 364 365 367 368 373 374 376 379 383 386 390 390 390 391 391 391 391 392 393 394 394 398 398 398 399 401 404 404 410 410 411

6.3.3 6.3.4 6.3.4.1 6.3.4.2 6.3.4.3 6.3.4.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.7.1 6.3.7.2 6.3.7.3 6.3.8 6.3.9

Hypothermie Hyperthermie Sonnenstich Hitzeerschöpfung Hitzschlag Fieber Alkoholdelir Epilepsie Schlaganfall Ursachen / Pathophysiologie Symptome / Differenzialdiagnose Therapie Hörsturz Schwindel

420 425 425 426 426 427 428 429 433 433 437 440 442 442

6.4

Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz Akutes Abdomen – Allgemeines Ursachen und Differenzialdiagnosen Diagnostik im Rettungsdienst Spezielles zu Bauchschmerzen Therapie Akutes Abdomen – Notfallbilder Appendizitis Ileus Gastritis und Ulkuskrankheit Pankreatitis Gallenkoliken Harnleiterkoliken Urogenitaltrakt Harnverhalt Erkrankungen des männlichen Genitale Erkrankungen des weiblichen Genitale Vergewaltigung Gicht

444 444 444 445 447 449 450 450 451 454 455 456 457 458 458 458 459 460 460

6.4.1 6.4.1.1 6.4.1.2 6.4.1.3 6.4.1.4 6.4.2 6.4.2.1 6.4.2.2 6.4.2.3 6.4.2.4 6.4.2.5 6.4.2.6 6.4.3 6.4.3.1 6.4.3.2 6.4.3.3 6.4.3.4 6.4.4 6.5 6.5.1 6.5.1.1 6.5.1.2 6.5.1.3 6.5.1.4 6.5.2 6.5.2.1 6.5.2.2 6.5.2.3 6.5.2.4 6.5.2.5 6.5.3

Dialysepatienten / Nephrologische Notfälle Spezielle Krankheitsbilder Chronische Niereninsuffizienz Akutes Nierenversagen Nierensteinleiden Infektionen von Harnwegen und Nieren Spezielle Krankheitsbilder: Wasser-Elektrolyt-Haushalt Dehydratation Hyperhydratation Hyper- und Hypokaliämie Hyper- und Hyponatriämie Hyper- und Hypokalzämie Spezielle Krankheitsbilder: Säure-Basen-Haushalt

462 462 462 464 466 467 467 468 470 471 472 473 474

˘ Inhalt

6.5.3.1 6.5.3.2 6.5.3.3

Azidose Alkalose Hyperventilationssyndrom

475 476 476

6.6 6.6.1 6.6.1.1 6.6.1.2 6.6.1.3 6.6.1.4 6.6.1.5 6.6.2 6.6.2.1 6.6.2.2 6.6.2.3 6.6.2.4 6.6.2.5 6.6.2.6 6.6.2.7 6.6.2.8 6.6.3 6.6.3.1 6.6.3.2 6.6.3.3 6.6.4 6.6.4.1 6.6.4.2 6.6.4.3 6.6.5 6.6.5.1 6.6.5.2 6.6.5.3 6.6.5.4 6.6.5.5 6.6.5.6 6.6.5.7 6.6.5.8 6.6.5.9 6.6.5.10 6.6.5.11 6.6.5.12 6.6.5.13 6.6.6 6.6.6.1 6.6.6.2 6.6.6.3 6.6.7 6.6.7.1 6.6.7.2 6.6.7.3 6.6.8 6.6.8.1

Traumatologische Notfälle Verletzungsmechanismus Sturz Sportunfall Verkehrsunfall Penetrierende Verletzung Explosion Management Algorithmus Primary Survey Secondary Survey Grundlegende Versorgungsstrategie Polytrauma Transportmittel Zielklinik Patientenübergabe im Schockraum Kopfverletzungen Oberflächliche Verletzungen Verletzungen des Gesichtsschädels Schädel-Hirn-Trauma Halsverletzungen Pathophysiologie Beurteilung / Diagnostik Behandlung / Management Thoraxtrauma Weichteilverletzung Verletzung knöcherner Strukturen Atemwegsverlegung Lungenkontusion Pneumothorax Hämatothorax Myokardkontusion Perikardtamponade Aortenruptur Tracheobronchiale Verletzung Ösophagusverletzung Zwerchfellruptur Traumatische Asphyxie Abdominaltrauma Pathophysiologie Beurteilung / Diagnostik Behandlung / Management Wirbelsäulentrauma Pathophysiologie Beurteilung / Diagnostik Behandlung / Management Becken- und Extremitätenverletzungen Weichteilverletzung

478 478 478 479 479 483 485 485 486 486 490 491 491 492 492 493 493 493 494 495 500 500 500 501 501 502 503 504 504 505 509 509 510 510 511 511 512 512 513 513 514 514 515 515 517 518 518 519

6.6.8.2 6.6.8.3 6.6.8.4 6.6.8.5 6.6.9 6.6.9.1 6.6.9.2 6.6.9.3 6.6.10 6.6.10.1 6.6.10.2 6.6.10.3 6.6.11 6.6.11.1 6.6.11.2 6.6.11.3 6.6.12 6.6.12.1 6.6.12.2 6.6.12.3 6.6.12.4 6.6.12.5

6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.2.1 6.7.2.2 6.7.3 6.7.3.1 6.7.3.2 6.7.3.3 6.7.3.4 6.7.4 6.7.4.1 6.7.4.2 6.7.4.3 6.7.4.4 6.7.4.5

Frakturen 519 Gelenkverletzungen 523 Sehnenverletzungen 526 Amputationsverletzungen 527 Thermische Verletzungen 528 Verbrennungen / Verbrühungen 528 Verätzungen 533 Erfrierungen 534 Spezielle Patientengruppen 535 Verletzungen während der Schwangerschaft 535 Verletzungen im Kindesalter 536 Verletzungen bei älteren Menschen 537 Trauma und Kreislaufstillstand 538 Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand bei Traumapatienten 538 Kardiopulmonale Reanimation bei Traumapatienten 538 Behandlung / Management 539 Taktische Notfallversorgung 539 Prinzipien der taktischen Notfallversorgung 540 Direct Threat Care – Care under Fire (Rote Zone) 540 Indirect Threat Care – Tactical Field Care (Gelbe Zone) 540 Evacuation – Tactical Evacuation Care (Grüne Zone) 541 Todesursachen in taktischen Einsatzsituationen 541 Pädiatrische Notfälle im Rettungsdienst Häufigkeit pädiatrischer Notfälle Anatomie und Physiologie des Kindes Entwicklung im Säuglings- und Kindesalter Besonderheiten Umgang mit Kindern und Angehörigen Anamneseerhebung Untersuchung Untersuchungsmethoden und Maßnahmen Umgang mit Eltern Versorgung und Reanimation des Neugeborenen Adaptation des Neugeborenen Vorbereitung Erstmaßnahmen nach der Geburt Beurteilung des Neugeborenen Reanimation des Neugeborenen (Newborn Life Support)

543 543 544 544 544 546 546 547 549 555 556 556 557 557 558 559

˘ Inhalt

6.7.5 6.7.5.1 6.7.5.2 6.7.5.3 6.7.6 6.7.6.1 6.7.6.2 6.7.7 6.7.7.1 6.7.7.2 6.7.7.3 6.7.8 6.7.8.1 6.7.8.2 6.7.8.3 6.7.9 6.7.9.1 6.7.9.2 6.8 6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.8.4 6.8.5 6.8.6

6.9 6.9.1 6.9.1.1 6.9.1.2 6.9.1.3 6.9.1.4 6.9.1.5 6.9.2 6.9.2.1 6.9.2.2 6.9.2.3 6.9.2.4 6.9.3 6.9.3.1 6.9.3.2 6.9.3.3 6.9.3.4 6.9.3.5 6.9.3.6 6.9.3.7

XII

Leitsymptom Atemstörung Atemstörungen mit Stridor Atemstörungen mit Giemen Besondere Atemwegserkrankungen Leitsymptom Bewusstseinsstörung Bewusstseinsstörungen ohne Fieber Bewusstseinsstörungen mit Fieber Leitsymptom Kreislaufstörung Synkope Herzrhythmusstörungen Schock Sonstige Notfälle Plötzlicher Säuglingstod (SIDS) Anscheinend lebensbedrohliches Ereignis Kindesmisshandlung und -vernachlässigung Transportmanagement Transportsicherheit Inkubatortransporte Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst Fachgebiet Geriatrie Altersspezifische Veränderungen Häufige altersbedingte Erkrankungen Häufigkeiten geriatrischer Notfälle Umgang mit alten Menschen Beachtenswertes bei geriatrischen Notfällen Notfälle in der Schwangerschaft Gynäkologie Genitale Blutung Unterbauchschmerz Verletzung, Defloration, Vergewaltigung Tumoren des Unterbauches Brusttumoren Frühschwangerschaft Fehlgeburt Extrauteringravidität Blutung in der Frühschwangerschaft Unterbauchschmerz in der Frühschwangerschaft Fortgeschrittene Schwangerschaft Plazentainsuffizienz Vorzeitige Wehentätigkeit Fruchtwasserabgang Blutung in der fortgeschrittenen Schwangerschaft Vorzeitige Plazentalösung Placenta praevia Nabelschnurvorfall

561 562 564 567 568 569 572 574 574 575 575 579 579 580 581 584 584 584

587 587 588 589 593 593 594 597 597 597 598 599 599 600 601 601 602 603 603 603 603 604 604 604 606 607 607

6.9.3.8 6.9.3.9 6.9.4 6.9.4.1 6.9.4.2 6.9.4.3 6.9.4.4 6.9.4.5 6.9.4.6 6.9.5 6.9.5.1 6.9.5.2 6.10 6.10.1 6.10.1.1 6.10.1.2 6.10.1.3 6.10.2 6.10.2.1 6.10.2.2 6.10.2.3 6.10.2.4 6.10.3 6.10.3.1 6.10.3.2 6.10.3.3 6.10.3.4 6.10.4 6.10.4.1 6.10.4.2 6.10.4.3 6.10.5 6.10.5.1 6.10.5.2 6.10.5.3 6.10.6 6.10.7 6.11 6.11.1 6.11.1.1 6.11.1.2 6.11.2 6.11.2.1 6.11.2.2 6.11.2.3 6.11.2.4

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen / Gestosen Vena-cava-Kompressionssyndrom Geburt Normaler Geburtsablauf Assistenz bei normaler Geburt Infektionsrisiko für den Rettungsdienst Geburtslagen Operative Entbindung Schock unter der Geburt Nachgeburtsperiode Atonie Wochenbettfieber

607 608 609 609 609 611 611 613 613 613 613 614

Notfälle in besonderer Umgebung Wasserrettung Tauchunfall / Barotrauma Ertrinkungsunfall Eiseinbruch Bergrettung Fallbeispiel Besonderheiten im Gebirge Situationsgerechte Maßnahmen Typische Krankheits- und Verletzungsbilder Höhlenrettung Fallbeispiel Herausforderungen der Höhlenrettung Ausbildung von Höhlenrettern Ausrüstung Einklemmung und Verschüttung Pathophysiologie Untersuchungsbefunde am Schadensort Therapie Unfälle mit Elektrizität Niederspannung Hochspannung Blitzschlag Elektrische Unfälle in Gleis- und Bahnanlagen Strahlenunfälle

615 615 615 619 620 621 621 622 622

Psychiatrische Notfallsituationen Einführung Das psychiatrische Diagnosen- und Krankheitsverständnis Der psychische Befund Spezielle psychiatrische Krankheitsbilder Notfall-Syndrome Intoxikation Delir und Verwirrtheitszustand Erregungszustand

643 643

624 625 625 626 626 627 628 628 629 629 630 631 633 635 637 638

644 645 646 646 646 647 648

˘ Inhalt

6.11.2.5 6.11.2.6 6.11.2.7 6.11.2.8 6.11.2.9 6.11.3 6.11.3.1 6.11.3.2

Psychischer Schock, »Erregungszustand ohne Erregung« Katatonie und Stupor Akute Psychose Selbstverletzung – Persönlichkeitsstörung Angststörungen, psychosomatische Störungen Suizidalität Schizophrene Eingebung Depression oder Anpassungsstörung

650 651 652 654 656 657 657 658

Anhang

661

Algorithmensammlung Abbildungsnachweis Herausgeber und Autoren Index

662 689 693 697

XIII

˘ Geleitwort

Geleitwort In Deutschland gibt es jährlich ca. 4,4 Millionen Notfalleinsätze. Die Vielzahl von Einsätzen verlangt vom Rettungsdienstpersonal eigenverantwortliches und kompetentes Handeln – sei es in eigenständiger Arbeit oder in Teamarbeit. Auch in der 6. Auflage stellt das Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin in der deutschsprachigen Literatur das umfangreichste Werk seiner Art dar: Es werden alle Themen und Fragen erfasst, die für die Ausbildung und Praxis des Notfallsanitäters wesentlich sind. Darüber hinaus stellt das LPN aber auch jedem in der präklinischen Notfallmedizin tätigen Arzt ein Werk zur Verfügung, in dem aktuelles Fachwissen für die rettungsdienstliche Praxis zu finden ist. Bereits im Jahr 2015 haben die Herausgeber und Autoren die Themen und die Gliederung des Buches an das Notfallsanitätergesetz und die zugehörige Ausbildungs- und Prüfungsverordnung angepasst. Seither wird in der dreibändigen Gesamtausgabe die Ausbildung zum Notfallsanitäter umfassend dargestellt. Band A enthält die erforderliche Anatomie und Physiologie, Band 1 stellt das Wissen für die notfallmedizinische Versorgung der Patienten dar und Band 2 informiert über die Grundlagen zur Organisation des Rettungsdienstes, zur Rechtskunde und zu weiteren für die tägliche Arbeit erforderlichen Themen. Für die vorliegende 6. Auflage sind noch einmal neue Themen erschlossen worden und alle medizinischen und therapeutischen Empfehlungen überarbeitet und den aktuellen Entwicklungen in der Notfallmedizin angepasst worden. Das bewährte Konzept, für jedes Fachgebiet einen Experten als Autor zu Wort kommen zu lassen und dennoch eine

XIV

einheitliche Linie zu gewährleisten, wurde von den Herausgebern und dem Verlag beibehalten und weiter verbessert. Um die Arbeit mit dem LPN zu erleichtern, sind die einzelnen Kapitel streng schematisch gegliedert und am Einsatzverlauf orientiert. Die meisten Kapitel der speziellen Notfallmedizin schließen mit einer Zusammenfassung ab und heben zentrale Inhalte in Merkkästen hervor. Bei der Beschreibung der therapeutischen Maßnahmen wird ein durchgängiges Therapieschema angewendet. Der Kreis der sechs Herausgeber setzt sich zusammen aus Fachärzten, die seit Jahren im Rettungsdienst aktiv sind, aus einem Leiter einer Notfallsanitäterschule und aus zwei Führungskräften, die im Bereich des Rettungsdienstes und des Katastrophenschutzes tätig sind. Die zahlreichen Autoren stammen aus allen Bereichen des Rettungsdienstes: Lehrkräfte, Leitstellenmitarbeiter, Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen, Feuerwehrleute, aber auch Ministerialbeamte, Pflegekräfte, Juristen sowie Repräsentanten verschiedener Organisationen stellen ihre Fachgebiete im LPN vor. Wir danken den Autoren für die gute und kreative Zusammenarbeit und dem Verlag Stumpf + Kossendey für die Initiative und die stetige Begleitung bei der Entstehung des Werkes wie auch für die hervorragende Ausstattung des LPN. Allen Leserinnen und Lesern wünschen wir viel Vergnügen bei der Lektüre, zahlreiche Erkenntnisse für die notfallmedizinische Praxis und ein erfolgreiches Abschneiden bei der bevorstehenden Prüfung. Die Herausgeber

˘ Vorwort

Vorwort Der vorliegende Band 1 »Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin« führt zunächst in die Grundlagen der Patientenversorgung ein und leitet zu den handwerklichen Techniken für die Tätigkeit aller rettungsdienstlichen Mitarbeiter an. Darauf aufbauend werden – stets orientiert am etablierten ABCDE-Schema – die Maßnahmen bei speziellen Krankheitsbildern dargestellt. Diese sind nach Leitsymptomen zusammengestellt, dies soll einem überholten Disziplinendenken entgegenwirken. Damit eröffnet sich dem Leser das notwendige Fachwissen lernfeldorientiert und einsatzbezogen. Die speziellen Kranheitsbilder und Notfallsituationen werden jeweils in ihrer Pathophysiologie und in ihren Symptomen beschrieben und daraus die (Differenzial-)Diagnostik sowie die präklinische Versorgung abgeleitet. Ein Ausblick in die klinische Therapie vermittelt einen gesamtheitlichen Ansatz in der Patientenversorgung. Abgestimmte Versorgungsalgorithmen (SOP) fassen die für den Notfallsanitäter empfohlenen Maßnahmen zusammen. Das in diesem Band zusammengefasste medizinische Grundlagenwissen legt das Fundament für eine erfolgreiche rettungsdienstliche Arbeit am Patienten. Die Herausgeber und Autoren haben das aktuelle medizinische Wissen aufbe-

reitet und für Notfallsanitäter in einer ansprechenden und verständlichen Form dargestellt. Hierbei werden bewährte und auch praktikable Lösungswege für die rettungsdienstliche Versorgung gewählt. Als ein immer verbindlicher »Königsweg« zur Bewältigung aller Notfallsituationen darf das LPN aber sicher nicht missverstanden werden. In der Notfallmedizin führen häufig unterschiedliche Wege zum Ziel. Deshalb müssen die handwerklichen Grundlagen und Techniken sowie die persönlichen Erfahrungen und die kontinuierliche Weiterbildung im Laufe der beruflichen Tätigkeit insgesamt für die erfolgreiche Versorgung aller Patienten genutzt werden. An dieser Stelle möchten wir den zahlreichen Autoren des LPN 1 für ihre Beiträge und die konstruktive und kritische Zusammenarbeit danken. An unsere Leser richten wir die herzliche Bitte, auch die 6. Auflage des LPN kritisch zu lesen und, falls Sie mit manchem nicht einverstanden sind, uns dies wissen zu lassen. Wir hoffen, mit diesem Band erneut das Interesse der Leser geweckt zu haben und einen Einstieg in die interessante Tätigkeit in der Notfallmedizin eröffnen zu können. Die Herausgeber

Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst

Inhalt: 2.1

Notfallmedizinische Standards und Verbindung zum Qualitätsmanagement

2.2

Eintreffen und Ersteinschätzung

2.3

Das ABCDE-Prinzip

2.4

Airway – Atemweg

2.5

Breathing – Belüftung (Atemfunktion)

2.6

Circulation – Kreislauffunktion und -therapie

2.7

Disability – Bewusstseinslage und Neurologie

100

2.8

Exposure – Erweiterte Untersuchung

110

2.9

Transport und Übergabe

150

2.10 Dokumentation des Einsatzes

153

2.11 Algorithmen inklusive erweiterter Versorgungsmaßnahmen

158

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.1 Notfallmedizinische Standards und Verbindung zum Qualitätsmanagement

Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf Im folgenden Abschnitt soll ein Einblick in die Grundlagen der standardisierten Patientenversorgung gegeben werden. Hierzu werden die Grundzüge sowie die Notwendigkeit von qualitätssichernden Maßnahmen und notfallmedizinischen Versorgungsstandards dargestellt. Rechtlich und ethisch gesehen beinhaltet das standardisierte Versorgungskonzept den Versorgungsstandard, auf den jeder Patient grund-

2.1

sätzlich einen Anspruch hat. In der vorliegenden Lehrbuchreihe LPN stellen die Versorgung nach dem internationalen ABCDE-Schema und die erforderliche spezielle Therapie die immer wiederkehrende grundsätzliche Darstellung der einzelnen therapeutischen Aufgaben durch den Rettungsdienst dar. Das standardisierte Therapieschema vereinfacht zudem ein systematisches Lernen und ermöglicht ein sicheres und zeitgerechtes Handeln an Notfallstellen.

Notfallmedizinische Standards und Verbindung zum Qualitätsmanagement

Beim Rettungsdienst handelt es sich um ein komplexes, immer wieder veränderliches Arbeitsfeld. Notfälle ereignen sich zu jeder Tages- und Nachtzeit, bei jeder Witterung an allen Orten. Dabei werden Notfallpatienten aller Altersgruppen mit allen notfallmedizinischen Erkrankungs- und Verletzungsbildern versorgt. Dies alles beschreibt die großen Herausforderungen in der rettungsdienstlichen Versorgung. Der notfallmedizinische Mitarbeiter muss bei lebensbedrohlichen Zuständen grundsätzlich bis zum Erreichen notärztlicher Hilfe die Versorgung sicherstellen, oder aber indikations- und situationsabhängig die Versorgung und den Transport selbstständig durchführen.

Bei der Bewältigung dieser unterschiedlichen Einsatzszenarien spielen die Faktoren Zeit, notfallmedizinische Standards und Teamzusammenarbeit die zentrale Rolle einer erfolgreichen Patientenversorgung. MERKE Lebensbedrohliche Notfallsituationen erfordern vom Rettungsteam eine dynamische Prioritätensetzung und zügige Entscheidungen (Zeitfaktor). Die Notfallbilder müssen schnell identifiziert, standardisiert versorgt und zeitgerecht in eine geeignete Weiterversorgungseinrichtung transportiert werden (standardisierter Versorgungsprozess). Beispielsweise muss bei einem Patienten mit Luftnot (Dyspnoe) und bläulicher Verfärbung der Haut (Zyanose) frühzeitig abgeklärt werden, wo das ursächliche Problem (z. B. Atemwegsverlegung, Spannungspneumothorax, Asthma bronchiale etc.) liegt und welche Sofortmaßnahmen ergriffen werden müssen. Die geschilderten Symptome können einen schweren Sauerstoffmangel im Gewebe anzeigen, eine sogenannte Hypoxie (griech. Hypo = unter/wenig, oxýs = Sauerstoff), und in einen Atem- und Herzstillstand münden. Dies zu verhindern, ist eine Kernaufgabe der Notfallmedizin und hierbei werden die besonderen Anforderungen an eine qualifizierte Notfallversorgung besonders deutlich.

2.1.1

Abb. 1 ˘ Koordination im Team, hier beim Transport zum RTH

Qualitätskontrolle

Welches Qualitätsniveau eine notfallmedizinische Versorgung hat, lässt sich nur durch Erfassen des Versorgungsumfanges, Zeitablaufs und der Auswahl des Transportziels analysieren. Ohne diese Kontrollmechanismen bleibt jeglicher Versorgungsqualitätsnachweis auf das berühmte Bauchgefühl »Wir sind gut!« beschränkt und es werden nicht die Möglichkeiten der kritischen Analyse und Weiterentwick-

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.1 Notfallmedizinische Standards und Verbindung zum Qualitätsmanagement

lung genutzt. Ein zusätzlicher Vorteil in der Erfassung der Versorgungsqualität besteht auch darin, dass sich Rettungsdienste (unter Beachtung einer gleichwertigen Datenbasis) miteinander vergleichen können (z. B. Reanimationsregister) und ein »Lernen vom Besten« einsetzen kann. Selbstverständlich erfordern auch nicht lebensbedrohliche Situationen eine standardisierte notfallmedizinische Versorgung – viele Rettungsdienste betreiben aus den oben genannten Gründen schon entsprechende Qualitätsmanagementsysteme (s. Bd. 2 Kap. 4.6). MERKE Lebensbedrohliche Situationen erfordern zügiges, prioritätenorientiertes Handeln. Standards definieren hierbei den Versorgungsumfang und Ablauf (Prozess und Prioritäten) für unterschiedliche Notfallbilder. Sie müssen regelmäßig und strukturiert weiterentwickelt werden und sollen sich an nationalen und internationalen Leitlinien orientieren. Durch definierte und erfasste Kennzahlen (Indikatoren) ist eine interne Systemanalyse möglich (Qualitätsniveau bzw. -ziel und Prozessablauf). Die Ergebnisse sollen dann in die Weiterentwicklung des Versorgungsprozesses einfließen. Vergleichbare Datensätze ermöglichen einen zusätzlichen externen Systemvergleich und eine Schnittstellenanalyse. »Lernen von den Besten« erfordert eine offene Kommunikation der Beteiligten. Ein eingeführtes QM-System soll diese Erkenntnisse berücksichtigen.

2.1.2

Grundlagen der Teamarbeit

Der zweite wichtige Baustein zur erfolgreichen Notfallversorgung in einer komplexen Notfallsituation ist die Teamzusammenarbeit. Der Erfolg der präklinischen Versorgung hängt einerseits vom medizinischen Fachwissen und andererseits entscheidend von der Umsetzung als Teamarbeit ab. Falls einer dieser Faktoren nicht oder nicht ausreichend erfüllt wird, kann die Notfallversorgung nicht das erforderliche Qualitätsniveau erreichen. Das Fachwissen ist geprägt von der beruflichen Qualifikation, die vom Rettungssanitäter über den Rettungsassistenten bis zum Notfallsanitäter und zum Notarzt reicht. Dieses Profil wird durch regelmäßige individuelle und teambasierte Fortbildung sowie Berufserfahrung abgerundet. Trotzdem kann ein solches Team nicht unbedingt sofort die erforderliche Leistung abrufen, da hier weitere Faktoren eine wichtige Rolle spielen. Ein erfolgreiches Team benötigt neben den genannten Fachkompetenzen auch gute kommunikative Fähigkeiten. Im Team müssen entsprechend der fachlichen Qualifikation die Rollen als Leitungs- und Teammitglieder übernommen werden. Alle Teammitglieder müssen miteinander erfolgreich kommunizieren, die Einsatzleitung obliegt bei Notarzteinsätzen dem Notarzt (NA), sonst dem fachlich bestqualifi-

zierten Mitarbeiter. Die weiteren Teammitglieder arbeiten entsprechend zielgerichtet gemeinsam in der Patientenversorgung mit. In der Teamkommunikation und -zusammenarbeit ist es beispielsweise wichtig, dass – Anweisungen kurz, verständlich und zielgerichtet erfolgen; – der angesprochene Teampartner die Nachricht zurückkoppelt, damit Verständnisfehler vermieden werden; – der Teamleiter die Prioritäten und den Versorgungsumfang festlegt und – alle Teammitglieder entsprechend ihrer Qualifikation in die Versorgung eingebunden werden. Für die genannten Faktoren ist es deshalb wichtig, dass alle Teammitglieder die gleiche (Fach-)Sprache sprechen, die standardisierten Versorgungsgrundsätze kennen und erforderliche Instrumente, Medizingeräte und Material sicher anwenden können. Nur so ist gewährleistet, dass das Team auch unter Zeitdruck zielgerichtet und kompetent arbeiten kann. Die Bedeutung der Teamkommunikation und Kooperation wird dabei um ein Vielfaches gesteigert, wenn der Rettungsdienst mit anderen Fachdiensten zusammenarbeitet, d. h. wenn die Einsatzsituation zusätzlich die Koordination medizinisch-technischer Rettung (z. B. eingeklemmte Person, Feuer) und die Zusammenarbeit mit anderen Fachdiensten erfordert. In den letzten Jahren werden die genannten Aspekte als Konzept des Crew Resource Management (CRM) anhand vielfältiger Kursangebote in die notfallmedizinische Fortbildung integriert. MERKE Rettungsdienstliche Teamarbeit basiert auf medizinischen Standards, die allen bekannt sein müssen. Der Teamleiter übernimmt die Führungsrolle, setzt Prioritäten und trifft Entscheidungen. Prioritäten müssen dynamisch umgesetzt und die Überlastung von Teammitgliedern vermieden bzw. frühzeitig erkannt werden. Teammitglieder arbeiten qualifikationsabhängig an der Patientenversorgung mit. Alle Teammitglieder kommunizieren direkt (benannter Empfänger), eindeutig (klare Ansagen) und sicher (Rückkopplung). Durch respektvollen Umgang und flache Hierarchien können sich alle Teammitglieder zum Wohle des Patienten einsetzen. Jedes Teammitglied soll bei Bedarf frühzeitig Hilfe anfordern. Eine abschließende Einsatznachbesprechung (Debriefing) ermöglicht die Aufarbeitung des Einsatzes und die Weiterentwicklung des Teams. Alle Teammitglieder müssen Kritik aufnehmen und formulieren können, ohne hierbei den Teampartner persönlich zu verletzen (Feedbackregeln).

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.2 Eintreffen und Ersteinschätzung

2.2

Eintreffen und Ersteinschätzung

Nachdem die Rettungsleitstelle das Rettungsmittel alarmiert hat, erfolgt die Anfahrt (bzw. der Anflug) zur Einsatzstelle. In dieser Zeit können im Rettungsteam auch noch Absprachen getroffen werden. Besonders der Beifahrer bzw. medizinische Teamleiter (Notarzt, Notfallsanitäter, Rettungsassistent) kann sich aufgrund des Meldebildes mental auf die Situation und die zu erwartenden Besonderheiten vorbereiten, der Fahrzeugführer muss das Rettungsmittel sicher an den Einsatzort fahren. Beim Eintreffen ist zu beachten, dass das Rettungsmittel in sicherer, idealerweise fußläufiger Entfernung abgestellt wird. Es müssen jederzeit ein Beladen des Fahrzeugs und ein Verlassen der Einsatzstelle gewährleistet sein und es darf keine Behinderung bzw. Blockade anderer Rettungskräfte

schlechtes Raummanagement,

An- und Abfahrt nur mit Rangieren möglich

vorausschauendes Raummanagement,

es ist Entwicklungs- und Bewegungsfläche vorhanden An- und Abfahrmöglichkeit

Abb. 2/3 ˘ Raummanagement an der Einsatzstelle am Beispiel Verkehrsunfall, beachte Absicherung durch Polizei und Schrägparkposition der Einsatzfahrzeuge

erfolgen (s. Abb. 2/3). Nach dem Eintreffen erfolgt initial die Ersteinschätzung der Situation. BEACHTE Bei besonderen Einsatzlagen (Polizeilage, Brand) muss durch die Leitstelle ein sicheres Heranführen der Rettungsmittel gewährleistet werden. Hierzu ist den Anweisungen der Leitstelle unbedingt Folge zu leisten und lageabhängig ein festgelegter sicherer Bereitstellungsraum anzufahren. Wird eine besondere Einsatzlage erst vor Ort sichtbar, muss unverzüglich mit der Polizei (z.B. Einsatzleiter Ort) oder Feuerwehr (Einsatzleiter) Kontakt aufgenommen werden und die Leitstelle informiert werden, um eine Tätigkeit im Gefährdungsbereich auszuschließen.

2.2.1

Die Einsatzstelle – Erste Schritte

Die »letzten Meter« vor der Ankunft an einer Einsatzstelle sollten besonders aufmerksam zurückgelegt werden. Hierbei lassen sich wichtige Hinweise auf Gefahren (wie Feuer oder Gefahrstoffe), die daher erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen (z. B. Abstand, notwendige PSA) und die medizinische Problematik erkennen (s. Bd. 2 Kap. 3.6 Gefahren an der Einsatzstelle). Während die Einsatzstelle kurz analysiert wird, sollen zusätzlich Hinweise auf – Patientenanzahl, – einen eventuellen Verletzungsmechanismus (Sturz, Unfallhergang usw.) und – erforderliche technische Hilfe erkannt und mit dem Meldebild abgeglichen werden. Hierbei können sich bereits Hinweise auf eine sofortige Nachforderung technischer oder medizinischer Hilfe ergeben. Beim ersten Blick auf die Einsatzstelle bzw. das (Wohn-) Umfeld des Patienten können folgende Hinweise für das weitere Vorgehen wichtig sein: Aus der Einsatzsituation lässt sich die sogenannte Kinematik herleiten, d. h. Fahrzeugverformung, Sturzhöhe bzw. Flugweite, Einklemmungssituation etc., und darüber der Verletzungsmechanismus abschätzen. Diese Erkenntnisse beeinflussen die Prioritätensetzung und folgenden Untersuchungen. Dabei sind ein generalisierter (z. B. Sturz, Verkehrsunfall) oder ein unklarer Verletzungsmechanismus bei Bewusstseinstrübung von einem lokalen Verletzungsmechanismus (z. B. Fingerquetschung) zu unterscheiden und in der Folge die Versorgungsstrategie anzupassen.

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.2 Eintreffen und Ersteinschätzung

Medikamentenpackungen in einer Wohnung können auf chronische Erkrankungen, aber auch Intoxikation hinweisen. Flaschen mit Alkoholika oder Spritzbestecke etc. können auf Alkohol- oder Drogengebrauch mit eventueller Intoxikation hinweisen. Pflegeutensilien oder Medizingeräte wie Blutzuckermessgerät, Heimsauerstoff- bzw. Heimbeatmungsgerät oder Rollator können Hinweise auf Vorerkrankungen oder Behinderungen geben. Der Gesamtzustand einer Wohnung kann auch auf weitere Probleme hinweisen, zum Beispiel Parasitenbefall, mangelnde Hygiene und Ernährung. Im Rahmen der Gefahrenanalyse ist auch auf mögliche Waffen (Messer etc.) zu achten. Eine Notfallsituation mit aggressiven, eventuell alkoholisierten Patienten erfordert eine sofortige Rückzugsmöglichkeit für das Rettungsdienstpersonal (z. B. Fluchtweg über offene Türen). Gerüche können auf Gefahren (Gasgeruch), den Pflegezustand oder medizinische Probleme oder Intoxikation (Alkohol) hinweisen. So ist der Geruch nach Bittermandel beispielsweise Indiz für eine Vergiftung mit Zyaniden (Blausäure), während ein an Nagellack erinnernder Azetongeruch typisch für eine Überzuckerung bei Diabetespatienten ist, die infolge des Insulinmangels bewusstlos sind (sog. ketoazidotisches Koma). Nachdem die Einsatzstelle und das Umfeld gesichtet, situationsabhängig gesichert und erste Hinweise gesammelt wurden, richtet sich nun »der erste Blick« genauer auf den Notfallpatienten.

2.2.2

Abb. 4 ˘ Ersteindruck: Sturz mit Motorrad (generalisierter Traumamechanismus), initiale Absicherung durch Polizei

Notfallpatient – der erste Blick

Das Rettungsteam erfasst schon beim ersten Blick die Zugehörigkeit des Patienten zu einer Altersgruppe. Besondere Versorgungsstrategien, Behandlungsabläufe und Krankheitsbilder ergeben sich häufig bei »kleinen Patienten« (Säugling, Kleinkind), bei Schwangeren oder – meist bedingt durch Komorbiditäten (Nebenerkrankungen) – bei älteren Patienten. Beim ersten Blickkontakt wird durch das Rettungsteam eine sofort sichtbare Bedrohung der Vitalfunktionen Bewusstsein, Atmung, Kreislauf des Patienten erfasst. Beispielsweise soll eine lebensbedrohliche externe Blutung (größere Amputationsverletzung, Massenblutung) sofort erkannt und die erforderliche Behandlungspriorität (sofortige Blutstillung!) festgelegt und die Maßnahme(n) gegebenenfalls delegiert werden. Das Erkennen einer lebensbedrohlichen externen Blutung wird deshalb in international gebräuchlichen Versorgungsschemata als kleines c für Critical Bleeding dem weiteren Vorgehen nach ABCDE vorangestellt (<c>ABCDE) (s. u.). Ein weiteres wichtiges Symptom in der Ersteinschätzung ist eine Verfärbung der sichtbaren Haut bzw. Schleim-

Abb. 5 ˘ Ersteindruck bei Auffinden: kindlicher Patient nach Fahrradsturz, auffällige Fehlstellung (generalisierter Traumamechanismus) häute des Notfallpatienten. Bei einem gesunden Menschen sind Haut und Schleimhäute rosig. Hier ist der rote Blutfarbstoff, das Hämoglobin, ausreichend mit Sauerstoff gesättigt und die Haut ausreichend durchblutet. Durch die Belegung der Bindungsstellen für Sauerstoff ändert sich die räumliche Struktur des Hämoglobinmoleküls und wir sehen eine rosige Farbe. Je weniger Bindungsstellen belegt sind, umso dunkler (blauer) wird das Blut. Diese »Blaufärbung« wird Zyanose genannt und fällt zuerst an gut durchbluteten und dünnen Geweben (bspw. Lippen, Schleimhaut) auf. An den Ohrläppchen, der Nasenspitze und dem Nagelbett lässt sich die Zyanose ebenfalls gut erkennen. Die Zyanose weist also auf ein Problem der Sauerstoffsättigung (Hypoxämie) bzw. auf ein schweres Kreislaufproblem hin.

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.2 Eintreffen und Ersteinschätzung

Nach einem starken Blutverlust ist es auch möglich, dass trotz erheblichen Sauerstoffmangels eine Zyanose nicht sichtbar wird und eine blasse Haut imponiert. Dies liegt am stark verminderten Hämoglobingehalt im Blut und der meist eingeschränkten Durchblutung. Auch bei einer Kohlenmonoxidvergiftung ist trotz des zellulären Sauerstoffmangels (zelluläre Hypoxie) keine Zyanose sichtbar, weil hier das »bindungsfreudigere« Kohlenmonoxid den Sauerstoff am Hämoglobin verdrängt, hierbei zugleich dessen Bindungsstellen besetzt und damit die Rotfärbung des Blutes aufrechterhält. BEACHTE Das Fehlen einer Zyanose ist nicht in jedem Fall ein Hinweis auf eine ausreichende respiratorische Funktion. Eine schwitzige, blasse, gegebenenfalls kalte Haut kann auf eine schwerwiegende Kreislaufproblematik beim Patienten hinweisen. Alle diese sofort sichtbaren Veränderungen werden anschließend über das ABC-Schema systematisch weiter untersucht und ursächlich behandelt. Mit dem ersten Blickkontakt erfolgt auch die initiale Schnelleinschätzung der Bewusstseinslage. Hierzu soll zügig ein einfaches Schema zur Anwendung kommen: Tab. 1 ˘ WASB-Schema (engl. AVPU) • Wach (Spontanreaktion)

= engl. Alert

• Ansprache (verzögerte Reaktion auf deutliche Ansprache)

= engl. Voice

• Schmerzreiz (Reaktion auf Schmerzreiz)

= engl. Pain

• Bewusstlos (keine Reaktion)

= engl. Unresponsive

Der wache Patient wird auf das Eintreffen des Rettungsdienstes spontan reagieren. Fällt diese Reaktion aus, wird durch lautes Ansprechen »Hallo, hier ist der Rettungsdienst!« die Reaktion des Patienten festgestellt. Bei Kindernotfällen kann auch ein In-die-Hände-Klatschen neben den Ohren des kleinen Patienten als akustischer Reiz angewendet werden. Falls keinerlei Reaktion vorliegt und keine Lebenszeichen erkennbar sind und das Hautkolorit bläulich, gräulich oder blass aussieht, wird sofort mit dem ABCDE-Schema fortgefahren (s. u.). Falls Lebenszeichen sichtbar sind, soll mittels eines Schmerzreizes kurz eine Bewusstlosigkeit erfasst werden. Hierzu kann ein »Kneifen« an unbekleideten Körperstellen eingesetzt werden.

MERKE Durch das initiale Einschätzen der Bewusstseinslage nach WASB darf bei fehlenden Lebenszeichen das Erkennen eines Kreislaufstillstandes (ABC) und der Beginn von Wiederbelebungsmaßnahmen (kardiopulmonale Reanimation, CPR) nicht verzögert werden. Das Erfassen weiterer sogenannter Scores, also Mess- oder Punktsysteme wie zum Beispiel der Glasgow Coma Scale (GCS), oder umfangreiche neurologische Untersuchungen (inkl. Pupillenreaktion) sind zu diesem Zeitpunkt nicht zielgerichtet, da zunächst noch die Vitalfunktionen entsprechend dem ABC-Schema kontrolliert und eine eventuell vorliegende Lebensbedrohung erkannt werden müssen. MERKE Grundsätzlich wird bei allen Patienten, besonders mit eingeschränkter Bewusstseinslage < wach (WASB-Schema), im weiteren Verlauf der Versorgung unter Punkt D eine erweiterte neurologische Untersuchung (Pupillen, Blutzucker, Paresen etc.) erforderlich. Infolge einer Bewusstseinsstörung (< wach) kann der Atemweg (A) oder die Atmung (B) beeinträchtigt sein. Sofortige Nachforderung: Wenn sich in einer Einsatzsituation bereits nach dem ersten Blick oder im Rahmen der Ersteinschätzung ein Bedarf an weiteren Kräften (Notarzt, technische Rettung etc.) offenbart, sollen diese möglichst unverzüglich (ggf. durch Dritte) nachgefordert werden. Dies betrifft auch die frühzeitige Anforderung von sogenannten Schwerlast-RTW und Rettungsgerät (z. B. Kran mit Rettungskorb) und Personal (Trageunterstützung) für den Transport extrem adipöser Patienten (s. Kap. 2.9.2). Hierdurch darf aber grundsätzlich nicht die weitere Versorgung lebensbedrohlicher Zustände nach dem ABC-Prinzip verzögert werden.

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.3 Das ABCDE-Prinzip

2.3

Das ABCDE-Prinzip

Die prioritätenorientierte Untersuchung und Versorgung von Notfallpatienten wird international seit Jahrzehnten über strukturierte Beurteilungs- und Maßnahmen-Schemata gesichert. Weltweit verwenden alle Wiederbelebungsleitlinien dabei das sogenannte ABCDE-Prinzip. Hierbei stehen die jeweiligen Buchstaben als Abkürzung für den jeweiligen Untersuchungs- bzw. Maßnahmenbereich: Airway

= Atemweg Kontrolle und Sicherung der oberen Atemwege Breathing = Belüftung (Atmung) Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung der Lungen Circulation = Kreislauf Sicherung einer ausreichenden Organ- und Gewebedurchblutung Disability = Bewusstsein und Neurologie Kontrolle und Einschätzung der neurologischen Funktionen Exposure/ = Erweiterte Untersuchung/Umgebung Examination Weitere Untersuchung nach begleitenden Verletzungen und Erhalt der Körpertemperatur sowie Schmerzbekämpfung. MERKE Das Erkennen lebensbedrohlicher externer Blutungen (Critical Bleeding – als kleines c) erfolgt bei der Ersteinschätzung und ist in dieser Situation dem ABCDE vorangestellt (<c>ABCDE-Schema). Die alphabetische Reihenfolge betont die Abfolge der Untersuchungs- und dann der Behandlungsmaßnahmen. Alle Notfallpatienten werden grundsätzlich nach diesem Schema untersucht und behandelt. Durch die Festlegung der Untersuchungsreihenfolge wird gewährleistet, dass vitale Probleme schnellstmöglich als solche erkannt (Zeitfaktor) und anschließend nach Priorität versorgt werden (Behandlungsreihenfolge). Bei den Untersuchungsmethoden werden einfache Techniken (Atmung prüfen) durch erweiterte Techniken (Pulsoxymetrie, Auskultation, ggf. Perkussion) ergänzt. Das gleiche gilt für die Kreislaufkontrolle (Pulskontrolle, Rekapillarisierungszeit), die durch Blutdruckwerte und gegebenenfalls Elektrokardiogramm (EKG) zur Diagnostik und Überwachung ergänzt wird. Die initiale ABC-Überprüfung sollte nicht mehr als 10 Sekunden beanspruchen, damit nötigenfalls eine Reanimationssituation erkannt und mit der

kardiopulmonalen Reanimation (CPR), d. h. der Herz-LungenWiederbelebung, begonnen wird. Bei der Behandlungsreihenfolge der ABC-Probleme wird ebenfalls mit einfachen Techniken begonnen und bei deren Erfolg mit dem nächsten Buchstaben fortgesetzt (Primary Survey). Dies hat den Sinn, einen möglichst schnellen Therapieerfolg bei den ABC-Problemen des Patienten zu erzielen. MERKE Behandle zuerst, was zuerst schadet (tötet)! Dies bedeutet, dass immer mit »einfachen« ABC-Maßnahmen begonnen wird und dann erfolgs- und situationsabhängig auch komplexe (erweiterte) Maßnahmen eingesetzt werden. So soll beispielsweise bei Atemnot und noch ausreichender Spontanatmung (und erhaltenen Schutzreflexen) zuerst eine hochdosierte Sauerstoffinhalation eingesetzt werden, die dann gegebenenfalls durch eine unterstützende Beatmung (z. B. nicht-invasive Beatmung, NIV) erweitert wird. Der Atemweg kann bei tief bewusstlosen Patienten initial mit einfachen Manövern (Kopf überstrecken, Esmarch-Handgriff), anschließend mittels Tuben (Guedel-, Wendl-Tubus, ggf. Larynxtubus) und letztendlich durch die Intubation gesichert werden. Hierbei ist u. a. das Qualifikationsniveau des Anwenders für die Auswahl der Maßnahmen zu berücksichtigen. In notfallmedizinischen Algorithmen, die das Vorgehen für bestimmte Notfallsituationen strukturiert vorgeben (s. Kap. 2.11), sollen auch diese Prioritäten abgebildet sein, da diese für die Versorgung aller Notfallpatienten von Bedeutung sind. Bei allen neu auftretenden Problemen bzw. bei Verschlechterung des Patientenzustandes wird sofort das ABC-Schema wiederholt, um eine eventuelle Vitalbedrohung einzuordnen bzw. auszuschließen und schnellstmöglich erforderliche Maßnahmen einzuleiten. Auch im Verlauf sollen alle Maßnahmen entsprechend dem ABC-Schema regelmäßig kontrolliert werden (Verlaufsbeurteilung, engl. Reassessment). Übergaben von Notfallpatienten, z. B. an den eintreffenden Notarzt oder in der Klinik, insbesondere aber Übergaben von vitalbedrohten Patienten sollen ebenfalls entsprechend dieser Struktur erfolgen. Dies erleichtert die Zusammenarbeit an allen Schnittstellen des Rettungsdienstes und ermöglicht eine zielgerichtete und zeitgerechte Weiterversorgung.

˘ Besonderheiten unterschiedlicher Traumakurskonzepte

In Deutschland werden zurzeit unterschiedliche, teilweise internationale Traumakurskonzepte zur Versorgung von Traumapatienten angeboten. Allen Konzepten ist gemein-

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.3 Das ABCDE-Prinzip

sam, dass sie durch das internationale <c>ABCDE-Schema geprägt sind. Sinn dieser Konzepte ist es, dass die Kompetenzen der Teilnehmer in eine strukturierte Teamversorgung integriert und in Praxisszenarien geübt werden. Somit stellen diese Konzepte jeweils eine mögliche Lösungsvariante im Rahmen der präklinischen Traumaversorgung dar. Es gibt bisher keinen wissenschaftlichen Beweis für den Vor- oder Nachteil eines bestimmten Konzeptes. Im Folgenden wird kurz ein wesentlicher Unterschied im Bereich der Untersuchungsreihenfolge zwischen den Konzepten herausgestellt: – Bei einem generalisierten Traumamechanismus (auf den Großteil des Körpers eingewirkte Energie) oder unklarem Mechanismus bei bewusstseinsgetrübten Patienten sollen frühzeitig die möglichen traumabedingten ABC-Probleme und eine Transportpriorität erkannt und behandelt werden. – Dies kann entweder direkt bei der jeweiligen ABCUntersuchung zugeordnet, oder als zusammenfassender Untersuchungsgang (Schnelle Trauma-Untersuchung, STU) nach kurzer Ersteinschätzung des ABC erfolgen. – Eine erweiterte neurologische Beurteilung erfolgt unter D. – Eine vollständige oder gezielte Untersuchung etc. erfolgt sonst grundsätzlich unter E. Z U S A M M E N FA S S U N G Das ABCDE-Prinzip betont die Prioritäten der notfallmedizinischen Versorgung und sichert bei korrekter Anwendung einen standardisierten Untersuchungs- und Versorgungsablauf. Hierbei stehen die Vitalfunktionen Atmung und Kreislauf (ABC) im initialen Fokus, da deren Einschränkung oder gar Fehlen sofort lebensbedrohend sind. Wird bei der Ersteinschätzung eine lebensbedrohliche externe Blutung erkannt, wird diese prioritär versorgt (<c>ABC) Grundsätzlich wird erst weiter vorgegangen, wenn die jeweilige Lebensbedrohung behandelt wurde. Die Auswahl der Maßnahmen orientiert sich an Kompetenz, Invasivität und Zeitaufwand. Die Erfassung von D (Disability/Bewusstsein und Neurologie) und E (Exposure/Examination – Umgebung und weitere Untersuchung sowie Wärmeerhalt) vervollständigen das Schema.

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.3 Das ABCDE-Prinzip

Ersteindruck und Erstuntersuchung (<c>ABCDE-Schema) Sicherheit und Beurteilung der Einsatzstelle

- Persönliche Schutzausrüstung ausreichend? - Gefahren an der Einsatzstelle, z.B. Hinweise auf CO-Vergiftung, Gefährdungslage? - Entsprechen Lage und Patientenanzahl dem Alarmierungsbild? - Weitere Kräfte oder Ausrüstung erforderlich?

Sofortige Nachforderung / Rückmeldung erforderlich? Ersteindruck / Ersteinschätzung

˘ timulation und ggf. Oberkörper entkleiden ( tripping) zur AB-Beurteilung - Schnelleinschätzung Bewusstsein: z. B. WASB - Critical Bleeding: Versorgungspfad »Lebensbedrohl. externe Blutung« einleiten

Soforttherapie nach Befund Atemweg frei und sicher?

nein

Belüftung ausreichend?

nein

Kreislauffunktion ausreichend? ja

D E

Abb. 6 ˘ Vorgehen bei Eintreffen und Erstuntersuchung

Neurologie und Bewusstseinslage?

Erweiterte Untersuchung

nein

- Atemweg freimachen - Atemweg situationsabhängig sichern - situationsabhängige HWS-Immobilisation -

initial hochdosierte Sauerstoffgabe assistierte / kontrollierte Beatmung Medikamenteninhalation (s. Leitsymp.-Algorith.) Thoraxentlastungspunktion (nur bei vitaler Indikation und erfüllten Entlastungskriterien)

Blutstillung (lebensbedrohliche Blutung) s.o. CPR bei Kreislaufstillstand situationsabhängig: Volumen, ggf. Katecholamine Suche nach Anzeichen für nicht stillbare (innere) lebensbedrohliche Blutung / Verletzung - Ziel: Erkennen der Transport- / Versorgungsprioritäten - immer bei generalisiertem Traumamechanismus (z.B. schnelle Trauma-Untersuchung, STU)

ABC-Problem? Soforttherapie, Teameinteilung, situationsgerechter NA-Ruf!

- Gesamteindruck – vitale Bedrohung sofort erkennbar? Altersgruppe / Besonderheiten / Umgebung?

- immer bei: < wach in der Ersteinschätzung! - GCS, Pupillen, BZ, DMS, Neurologie (CPSS, FAST etc.) - Leitsymptom, Arbeitshypothese, Versorgungspfad? - Eigen- + Fremdanamnese (SAMPLERªS, VAS, HITS, 4Hs, FAST etc. ) - Wärmeerhalt situationsabhängig: - systematische / gezielte Untersuchung - bedarfsgerechte Entkleidung - Monitoring vervollständigen - Asservierung von Giftstoffen - Leitsymptom, Arbeitshypothese, Versorgungspfad? - Analgesie

Versorgungsgrundsatz: Verschlechterung = unverzügliche ABCDE-Kontrolle und -Therapie! Leitsymptom(e) erheben, Arbeitshypothese eingrenzen und speziellen Versorgungspfad anwenden! Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln!

Basis: ABCDE-Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung, regelmäßige Verlaufskontrolle, erneute Beurteilung (Reassessment), Dokumentation, strukturierte Übergabe Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoffgabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnose-Algorithmus); Übergabe in ärztiche Behandlung (Ärztlicher Bereitschaftsdienst, Hausarzt)

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.4 A

2.4

Airway – Atemweg

Der Buchstabe A steht im Englischen für den Begriff Airway (Atemweg). Ziel der Untersuchung und Notfallmaßnahmen ist es, einen verlegten oder bedrohten Atemweg zu erkennen, diesen freizumachen, anschließend freizuhalten und abschließend zu sichern. Bei einem generalisierten Traumamechanismus oder bei Bewusstseinstrübung mit unklarem Traumamechanismus oder direktem Hinweis auf Kopf- bzw. Halswirbelsäulenbeteiligung soll frühzeitig durch ein weiteres Teammitglied die manuelle Immobilisierung der Halswirbelsäule (HWS) erfolgen. Diese wird situationsabhängig um eine technische Immobilisierung (HWS-Schiene) erweitert.

2.4.1

Grundlagen der Atemwege

Die Atemwege können in einen oberen und unteren (tiefen) Anteil unterteilt werden, wobei der Kehlkopf die Grenzregion darstellt. Die Atemwege dienen dem Gastransport und enden an der Gasaustauschfläche (Alveolen = Lungenbläschen) und nehmen als Gas leitendes System somit an der sogenannten äußeren Atmung teil (alveolärer Gasaustausch). Die Luftbewegung wird durch Einsatz der Atem- und Atemhilfsmuskulatur gewährleistet. Eine Verlegung oder ein Verschluss der Atemwege kann somit innerhalb kurzer Zeit zur Einschränkung der Gasaufnahme (Sauerstoff) und Gasabgabe (Kohlendioxid) führen. In der Folge kommt es zur Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) und zur zellulären Hypoxie (Sauerstoffmangel in der Zelle). Je nach Empfindlichkeit des Zellgewebes (Hypoxietoleranz) kommt es innerhalb unterschiedlicher Zeitfenster zur Zellschädigung mit Funktionseinschränkung oder zum Zelltod mit Funktionsverlust. Besonders schnell bedroht sind das zentrale Nervensystem (ZNS) und das Herz. Innerhalb von Minuten kann hier eine schwere Gewebehypoxie zum Versagen dieser wichtigen Organe führen. Diese Funktionsstörungen erkennen wir beispielsweise am Bewusstseinsverlust (Hypoxie im ZNS) oder an Herzrhythmusstörungen bzw. folgendem Kreislaufversagen (Hypoxie am Herzen). MERKE Die verschiedenen Gewebe des menschlichen Körpers sprechen unterschiedlich empfindlich auf einen Sauerstoffmangel an, wobei Gehirn und Herz sehr schnell und empfindlich auf diese bedrohliche Situation reagieren. Die geringe Hypoxietoleranz des ZNS macht deutlich, wie wichtig die Sauerstoffversorgung ist und welchen zentralen Stellenwert die Kreislauffunktion hat. Dies betont nochmals den prioritätenorientierten Ansatz des ABC-Prinzips.

2.4.2

Erkennen von Atemwegsproblemen

Normalerweise ist die Atmung akustisch nur als sehr leises inspiratorisches bzw. exspiratorisches Geräusch wahrnehmbar – jedes abweichende Geräusch muss deshalb diagnostisch hinterfragt werden. Somit ist beim wachen, sprechenden Patienten ohne pathologische Geräusche von einem freien Atemweg auszugehen, und es kann sich sofort die Beurteilung der Atemfunktion (B) anschließen. Folgende Probleme können bei bewusstseinsgetrübten Patienten den Atemweg oder die Atmung beeinträchtigen und müssen erkannt bzw. verhindert werden (s. Abb. 7): – Zurückfallen der Zunge. Durch die Erschlaffung der Zungenmuskulatur fällt die Zunge zurück und kann somit – vor allem bei einem Patienten in Rückenlage – die Atemwege verlegen (A-Problem). – Ausfall der Schutzreflexe. Durch den Ausfall von Husten-, Schluck- und Würgereflex kann es zum Eindringen von Fremdkörpern und Flüssigkeiten in die Luftwege kommen (A-Problem). – Regurgitation. Durch die Erschlaffung des Schließmuskels der Speiseröhre kann es zum passiven Rückfluss (Regurgitation) von Mageninhalt in den Mund-RachenRaum kommen (A-Problem). – Aspiration. Bei erloschenen Schutzreflexen ist das Eindringen von Mageninhalt oder anderen Flüssigkeiten in die unteren Atemwege möglich (A-Problem). Bereits im Rahmen der Ersteinschätzung erkennt der Untersuchende eine begleitende Zyanose und/oder Atemnot (Dyspnoe), gegebenenfalls Husten oder zusätzlich einen veränderten Bewusstseinszustand (agitiert oder < wach). Agitation bezeichnet dabei eine krankhafte Unruhe mit Zittern oder heftigen Bewegungen bzw. mit einem gesteigerten Bewegungsdrang, hier beispielsweise infolge einer Atemnot. Eine veränderte Bewusstseinslage kann somit auch Hinweis auf ein A- oder B-Problem sein. Die Beurteilung des Atemweges erfolgt in engem Zusammenhang mit Atemfunktion/Belüftung (B), wobei das initiale Abhören der Atemgeräusche mit einem Stethoskop (Auskultation) nur bei vorhandener Atemtätigkeit erfolgt. Demzufolge kommt den einfachen Fähigkeiten »Sehen und Hören« in der Erstbeurteilung des Atemweges eine große Bedeutung zu. Ist der Atemweg nur teilweise verlegt, führt dies bei noch vorhandener Atmung zu pathologischen Atemgeräuschen (z. B. inspiratorischem Stridor, Gurgeln), bei bewusstseinsklaren Patienten zusätzlich zum Hustenreiz als Schutzreflex. Schon bei der Ersteinschätzung sollen zusätzlich Hin-

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.4 A

Airway – Atemweg

Gefahren bei Bewusstseinsstörungen Zwerchfell

Lunge

Magen

Luftröhre 3

Mageninhalt

Speiseröhre

Abb. 7 ˘ Gefahren bei Bewusstseinsstörungen: Verlegung der Atemwege durch Zurücksinken des Unterkiefers und Erschlaffung der Zungenmuskulatur (1); Zurücklaufen von Mageninhalt = Regurgitation (2); Eindringen von Mageninhalt und anderen Flüssigkeiten in die Atemwege = Aspiration (3); Abschwächung oder Ausfall von Schutzreflexen (Husten, Schlucken) (4) weise auf das Notfallereignis erkannt werden (plötzliches Ereignis, Nahrungsaufnahme, Kleinspielzeug etc.). Weiterhin kann beim Notfallpatienten manchmal auch eine verstärkte Zwerchfellaktivität oder der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur beobachtet werden. Bei Verdacht auf ein Bolusgeschehen, also das Eindringen eines Fremdkörpers in die Atemwege, müssen geeignete Sofortmaßnahmen begonnen werden (s. Kap. 2.4.3). Wenn bereits eine Apnoe (Atemstillstand) vorliegt oder aber der Atemweg komplett verlegt ist, sind keine Atemgeräusche mehr hör- oder fühlbar.

˘ Atemgeräusche, die auf Atemwegsprobleme hinweisen können

Bei einer normalen Atmung ist nur ein leises inspiratorisches und exspiratorisches Atemgeräusch mit einer etwas längeren Phase der Exspiration zu hören. Laute Atemnebengeräusche sind hingegen oft schon von Weitem zu hören und bedürfen der diagnostischen Abklärung. Besonders inspiratorische Atemgeräusche, die auf ein Problem im Bereich der Atemwege hinweisen können, sollen zu diesem Zeitpunkt erkannt werden, damit entsprechend gehandelt werden kann (Sofortmaßnahmen A). Sonst erfolgt die Beurteilung der Belüftung unter B (s. Kap. 2.5.4). – Ein Stridor, d. h. ein pfeifendes, ziehendes Atemgeräusch, ist meist in der Inspiration deutlicher und lauter zu hören. Es weist auf eine Einengung der oberen Luftwege, häufig im Bereich des Kehlkopfes, hin. – Blasige Rasselgeräusche treten auf, wenn Luftblasen Flüssigkeit durchdringen (z. B. bei Flüssigkeitsansammlung im Mund/Rachen oder in den Alveolen beim Lungenödem). – Spastische Atemnebengeräusche liefern ein deutliches Pfeifen und Giemen bei pathologisch verlängerter Aus-

atemphase (Exspiration). Sie sind typisch für eine Verengung der kleinen Atemwege (z. B. Asthma).

˘ Sonderfall Traumapatient mit Kopf- / HWS-Beteiligung

Bei der initialen Überprüfung des Atemweges soll bei Patienten mit HWS- oder schweren Kopfverletzungen, generalisiertem Unfallmechanismus (Ersteinschätzung) oder eingeschränkter Bewusstseinslage und unklarem Unfallmechanismus grundsätzlich frühzeitig die HWS immobilisiert werden. Dies erfolgt zuerst manuell, damit die erforderlichen A- und B-Maßnahmen und Untersuchungen durchgeführt werden können. Im englischen Sprachgebrauch wurde deshalb der Begriff »Cervical Spine Immobilization« eingeführt. Anschließend wird zusätzlich mittels HWS-Schiene und abschließend mittels Vakuummatratze immobilisiert. Das Spineboard wird grundsätzlich als Rettungsinstrument und nur im Einzelfall zum Transport eingesetzt. Stets orientiert sich der erforderliche Immobilisierungsgrad an entsprechenden internationalen Empfehlungen (z. B. Canadian Spine Rule, NEXUS) oder regionalen Protokollen. MERKE Ein Verzicht auf eine isolierte HWS-Immobilisierung kann bei völlig asymptomatischen, orientierten Patienten und entsprechend »checklistenbasiert« erfolgen.

2.4.3

Atemwege freimachen

Falls die schnelle Beurteilung der Atemwege Hinweise auf eine Verlegung ergibt, müssen Maßnahmen ergriffen wer-

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.4 A Airway – Atemweg Überstrecken des Kopfes

Zunge

Vor Reklination: Atemweg verlegt durch Zunge

den, um den Atemweg freizumachen. Hierbei gilt der Grundsatz, dass einfache und schnelle Maßnahmen sofort durchgeführt und dann stufenweise und erfolgsabhängig durch weitere (invasive) Maßnahmen ergänzt werden. Falls eine einfache A-Maßnahme bereits erfolgreich ist, wird zum nächsten Buchstaben übergegangen, damit schnell alle lebensbedrohlichen Probleme erfasst, gewichtet und behandelt werden können. Bezüglich der Atemwege ist es wichtig, dass diese frei und situationsabhängig sicher sind. Die Atemwege werden also initial freigemacht, damit eine Atmung/ Beatmung möglich ist. Wenn dies erfolgreich ist (Kontrolle), wird eine Atemwegssicherung erst nach Untersuchen von Belüftung (B) und Kreislauf (C) durchgeführt. Ist eine einfache A-Maßnahme hingegen nicht erfolgreich, muss nach Kräften weiter versucht werden, den Atemweg durch erweiterte Maßnahmen freizumachen. Diese stufenweise Handlung soll verhindern, dass komplexe Maßnahmen der Atemwegssicherung die weitere Diagnostik lebensbedrohlicher Störungen verhindern. Ein gutes Teammanagement und Qualifikation hilft dabei, die erforderlichen Maßnahmen zu delegieren und entsprechend parallel weiter zu untersuchen.

2.4.3.1 Zunge

Nach Reklination: Atemweg frei

Abb. 8 ˘ Reklination (Überstrecken) des Kopfes gnulletsleffünhcS

Abb. 9 ˘ Schnüffelposition beim Säugling (ggf. Schulterpolster)

Kopf überstrecken

Bei bewusstlosen Patienten in Rückenlage kann die zurückfallende Zunge den oberen Atemweg verschließen. Deshalb soll beim Überprüfen der Atemwege der Kopf rekliniert (überstreckt) werden (s. Abb. 8). Dazu wird eine Hand an die Stirn des Patienten und die andere unter das Kinn gelegt und dann der Kopf des Patienten leicht in den Nacken verschoben. Dadurch hebt sich der Zungengrund und gibt den Atemweg wieder frei. Bei Kindern muss dieses Manöver aus anatomischen Gründen an die Altersgruppe adaptiert werden, deshalb wird der Säugling in Neutral- oder Schnüffelstellung gelagert (s. Abb. 9). Weiterhin kann der Austritt von Flüssigkeiten bzw. ein sofort sichtbarer Bolus im Mundraum auf eine Atemwegsverlegung hinweisen.

2.4.3.2

Esmarch-Handgriff

Mit dem Esmarch-Handgriff (s. Abb. 10) kann der Mund des Bewusstlosen geöffnet werden. Bei der Ausführung vom Kopfende des Patienten her wird durch Zug am Unterkiefer der Kopf vorsichtig überstreckt (Achtung bei HWS-Trauma!) und gleichzeitig durch Druck mit den Daumen auf das Kinn der Mund geöffnet. Bei einer Griffmodifikation kann unter manueller Fixierung der HWS der Esmarch-Handgriff erfolgen. Durch dieses Manöver ist der Atemweg anatomisch frei und es kann die Atemkontrolle (B) beginnen. Falls keine Spontanatmung nachweisbar und kein weiterer Anhaltspunkt für eine Atemwegsverlegung (Bolus, Flüssigkeitsaustritt) sichtbar ist, wird beim erwachsenen Pati-

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.4 A

Modifizierter Esmarch-Handgriff

Airway – Atemweg

Abb. 10 ˘ Esmarch-Handgriff

Abb. 11 ˘ Modifizierter Esmarch-Handgriff

Abb. 12 ˘ Manuelles Freimachen (Eigenschutz durch Daumen der anderen Hand)

Abb. 13 ˘ Einsatz der Magill-Zange zum Entfernen von Fremdkörpern

enten mit der Suche nach weiteren Lebenszeichen (C) und gegebenenfalls mit dem Beginn der Thoraxkompressionen fortgefahren. Bei Kindern wird hingegen sofort mit 5 Beatmungen begonnen und danach nach Lebenszeichen gesucht und gegebenenfalls mit den Thoraxkompressionen begonnen. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass Kinder häufig aufgrund von Atmungsproblemen (Bolustod, Ertrinken) einen sekundären Herzstillstand erleiden, bei Erwachsenen überwiegt der primäre Herzstillstand (z. B. Infarkt, Herzrhythmusstörung). Dies sind die Empfehlungen des European bzw. German Resuscitation Council (ERC/GRC) für pädiatrisch ausgebildete Helfer. Laienhelfer sollen entsprechend den Erwachsenenempfehlungen handeln. Die American Heart Association (AHA) formuliert diesen anwenderbezogenen Sonderfall nicht und empfiehlt generell bei fehlenden Lebenszeichen in allen Altersgruppen den sofortigen Start der Thoraxkompressionen.

von Flüssigkeiten, bis weitere Maßnahmen (Absaugung etc.) ergriffen werden können. Dieses Manöver kann auch bei auf dem Spineboard fixierten Patienten durch Seitlage des gesamten Boards erfolgen. Mit den Fingern (Handschuhe tragen!) können sichtbare Fremdkörper oder Erbrochenes grob entfernt werden (s. Abb. 12). Eine locker sitzende Zahnprothese muss wegen der Aspirationsgefahr herausgenommen werden. Finden sich bei der Inspektion der Mundhöhle feste Fremdkörper, können diese auch unter Zuhilfenahme zum Beispiel der Magill-Zange (ggf. unter laryngoskopischer Sicht – bewusstloser Patient) entfernt werden. Eine blinde Manipulation in den Atemwegen ist zu unterlassen, da hierdurch nicht sichtbare Fremdkörper unkontrolliert den Atemweg komplett verlegen können. Wird ein Tupfer zwischen die Branchen der Zange geklemmt, kann damit die Mundhöhle ausgewischt werden.

2.4.3.3

2.4.3.4

Entfernen sichtbarer Fremdkörper

Eine sofortige Seitlage des Kopfes (HWS!)/Oberkörpers bei geöffneten Mund ermöglicht überbrückend ein Ablaufen

Absaugen der oberen Atemwege

Flüssigkeiten, die bei Patienten mit fehlendem Husten- oder Schluckreflex den Mund-Rachen-Raum bereits anfüllen,

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.4 A

Airway – Atemweg

müssen schnellstmöglich abgesaugt werden. Dazu wird ein Absaugkatheter über Mund oder Nase (Nasenbluten möglich) gefühlvoll eingeführt. Absaugpumpen gibt es mit Fußoder Handbetrieb sowie batterie- oder sauerstoffbetrieben (s. Abb. 14 – 16). Es sollte ein möglichst großlumiger Absaugschlauch verwendet werden. Sind größere Mengen an Flüssigkeit oder dickflüssige Nahrungsbestandteile abzusaugen, so muss das Lumen des Schlauches groß genug sein, damit dieser nicht verstopft. Beispielsweise lassen sich mit dem »Suction Booster« Mundund Rachenhöhle eines Bewusstlosen gründlich und schnell reinigen. Gegebenenfalls kann der Einsatz einer starren

Abb. 14 – 16 ˘ Manuelle Absaugpumpen »Manuvac« und »Ambu® ResCue Pump« sowie elektrische Absaugpumpe »ACCUVAC Rescue«

Absaughilfe eine zielgerichtete Absaugung erleichtern (Cave: Verletzungsgefahr). Beim Absaugen des Rachens (orale Absaugung) kann es durch Manipulation an der Rachenhinterwand zum Auslösen von Erbrechen oder zur Ausbildung eines Laryngospasmus (Stimmritzenkrampf) und in dessen Folge zum Verschluss der Glottis kommen. Weiterhin kann durch vagale Reizung auch eine Bradykardie ausgelöst werden. Um die Katheterlänge für eine orale Absaugung zu bestimmen, orientiert man sich am Abstand zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen des Patienten. Beim Einführen darf kein Sog auf dem Katheter sein. Mithilfe des Fingertip wird erst dann Sog auf den Katheter gegeben, wenn dieser unter Drehbewegungen bis zur Zungenmitte zurückgezogen wird. Danach kann der Katheter ohne Sog wieder eingeführt werden. Vor dem Absaugen über die Nase wird als Maß für die benötigte Katheterlänge der Abstand von der Nasenspitze bis zum Ohrläppchen bestimmt. Zum Einführen des Katheters wird beim liegenden Patienten die Nasenspitze angehoben und der Katheter parallel zum Nasenboden vorgeschoben. Leichte Drehbewegungen erleichtern das weitere Vorschieben. Verletzungen oder Blutungen aus der Nase sind eine Komplikation bei der Verwendung harter Absaugkatheter.

Abb. 17/18 ˘ Orales Absaugen mit Absaugkatheter

2 Standardisiertes Vorgehen im Rettungsdienst ˘ 2.4 A

2.4.3.5

Sondersituation endobronchiales Absaugen

Das tiefe endobronchiale Absaugen bezieht sich grundsätzlich auf das Absaugen von Sekret und Schleim aus dem Bronchialsystem des Patienten. Das endobronchiale Absaugen ist nur möglich, wenn der Patient (klassisch) mit einem Endotrachealtubus intubiert ist oder wenn er eine Trachealkanüle trägt. Der Absaugvorgang selbst vollzieht sich wie beim Absaugen der oberen Atemwege beschrieben (vorsichtiges Einführen des Absaugkatheters ohne Sog usw.). Allerdings wird der Absaugkatheter beim endobronchialen Absaugen direkt in den Tubus oder über eine vorhandene Trachealkanüle eingeführt. In der Intensivtherapie werden aus vielfältigen Gründen Einmal-Beatmungssysteme mit integrierter Absaugmöglichkeit eingesetzt, ein Diskonnektion des Patienten von der Beatmung ist hierbei nicht erforderlich. Besonders sind beim endobronchialen Absaugen die Hygieneaspekte zu beachten (Handschuhe, Einmalkatheter), da der Tubus direkt in den tiefen Atemwegen endet und somit Krankheitserreger jederzeit hier eindringen und eine Infektion verursachen können (Gefahr der Lungenentzündung). Das tiefe endobronchiale Absaugen muss im Rahmen der klinischen Ausbildung (z. B. auf einer Intensivstation) erlernt werden, damit auch im Rettungsdienst und beispielsweise bei Intensivverlegungen die notwendige Fachkompetenz verfügbar ist. Besonders bei Patienten mit Trachealkanülen soll der Umgang mit den Kanülen, ggf. der Kanülenwechsel und das Absaugen, erlernt werden. Dies dient dazu, die notwendige Kompetenz für Notfallsituationen in dieser Patientengruppe zu erzielen.

2.4.3.6

Airway – Atemweg

Schläge erfolglos, soll das sogenannte Heimlich-Manöver versucht werden (s. Abb. 21/22). Dazu steht der Helfer (bzw. kniet bei Kindern) hinter dem nach vorn gebeugten Patienten und legt beide Arme um dessen Oberbauch. Eine Faust liegt zwischen Bauchnabel und Schwertfortsatz (dem unteren Anteil des Brustbeins) und wird mit der anderen Hand gefasst. Dann drückt man mit beiden Händen bis zu fünfmal bauchund kopfwärts kräftig zu. Die Druckerhöhung im Bauchraum wird in den Brustkorb weitergeleitet, dadurch soll der Bolus gelöst werden. Wird der Bolus hierdurch nicht entfernt und der Patient zusätzlich bewusstlos, wird sofort mit Thoraxkompressionen die CPR (kardiopulmonale Reanimation) gestartet. Unter laufender CPR wird der obere Atemweg entsprechend inspiziert und der Bolus ggf. unter laryngoskopischer Sicht entfernt. Falls in extremen Ausnahmefällen ein trachealer Fremdkörper die gesamte Trachea (oberer Atemweg frei) verlegt und hierdurch keine Beatmung möglich ist, kann zur unmittelbaren Lebensrettung (nach Versagen der o. g. Techniken der Fremdkörperentfernung und drohendem (eingetretenen)

Sondersituation Bolusgeschehen

Besteht der Verdacht auf eine Bolusaspiration mit Verlegung der Atemwege, müssen die Schwere der Atemwegsverlegung erkannt, die Effektivität des Hustens eingeschätzt und der Bolus möglichst sofort entfernt werden: – Hustet der Patient effektiv und kann er dabei noch sprechen, ist der Atemweg nur teilweise verlegt. Der Patient soll in allen Altersgruppen zum weiteren Husten animiert und auf Veränderung beobachtet werden. – Zeigt sich im Verlauf eine Verschlechterung (Husten wird ineffektiv, Zyanose setzt ein), werden altersabhängig einfache Manöver bis zur erfolgreichen Bolusentfernung durchgeführt.

Abb. 19/20 ˘ Schläge zwischen die Schulterblätter

˘ Erwachsene Patienten und Kinder > 1 Jahr (ineffektiver Husten)

Es werden erfolgsabhängig bis zu 5 dorsale Schläge zwischen die Schulterblätter ausgeführt (s. Abb. 19/20). Sind diese

Abb. 21/22 ˘ Heimlich-Manöver beim Erwachsenen

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.4 Immobilisationstechniken

3.4

Immobilisationstechniken

Hans-Peter Hündorf Dem Rettungsdienst steht eine breite Palette an Immobilisations- und Ruhigstellungsmaterialien von unterschiedlichen Herstellern und unterschiedlicher Qualität zur Verfügung. Davon sind einige sehr gut geeignet, andere hingegen weniger. Über die Jahre hinweg haben sich in den verschiedenen Rettungsdiensten bestimmte Materialien bewährt bzw. durchgesetzt. Leider ist dies oft nicht aufgrund objektiver Analysen geschehen, sondern eher auf der Grundlage von Gewöhnung des Personals und finanziellen Rahmenbedingungen seitens der Leistungserbringer. Neben der Handhabbarkeit und Benutzerfreundlichkeit des jeweiligen Materials muss man bei der Auswahl und Beschaffung von Immobilisations- und Ruhigstellungsmaterialen immer auch den Nutzen und die Sicherheit für den Patienten sowie die Qualität des erzielten Ergebnisses berücksichtigen. So gibt es beispielsweise allein bei den HWS-Schienen signifikante Unterschiede im Hinblick auf die erreichte Sicherheit der Fixation der Halswirbelsäule. Gleiches gilt für alle anderen Materialen.

3.4.1

Luftkammerschiene / pneumatische Schiene

Luftkammerschienen sind im Rettungsdienst zur Ruhigstellung von Extremitätenverletzungen sehr gebräuchlich. Sie sind relativ einfach zu handhaben und haben mit Blick auf weitere Behandlungen den Vorteil, dass sie für Röntgenstrahlen durchlässig sind. Arm- und Beinschienen stehen für Kinder sowie für Erwachsene zur Verfügung. Durch das Aufblasen von Luftpolstern legen sich diese um die Extremität und wirken so stabilisierend auf die Frakturbereiche. Beim Anlegen verteilt sich der Druck gleichmäßig auf die verletzte Extremität. Dabei können durchaus auch kleinere Blutungen komprimiert werden. Die Verwendung bei offenen Frakturen ist möglich. Luftkammerschienen werden grundsätzlich unter Extension (Zug) angelegt. Zur Anlage sind mindestens zwei Helfer erforderlich. Der Nachteil der Luftkammerschienen liegt in der unbefriedigenden Ruhigstellung von proximalen Oberarm- und Oberschenkelfrakturen. Diese Frakturen können nur unter Einsatz zusätzlicher Hilfsmittel wie Vakuummatratzen oder Streckschienen (Oberschenkel) ruhiggestellt werden. Außerdem müssen viele Luftkammerschienen unter Zuhilfenahme eines Mundstücks vom Personal aufgeblasen werden, sofern keine spezielle Luftpumpe oder kein kleiner

180

Kompressor zur Verfügung steht. Das ist aus hygienischen Gründen heute nicht mehr akzeptabel.

˘ Indikationen – – – – –

Unterschenkelfrakturen Sprunggelenkfrakturen Unterarmfrakturen Oberarmfrakturen (eingeschränkt) Oberschenkelfrakturen (eingeschränkt).

˘ Gefahren

Ein zu hoher Druck kann Durchblutungsstörungen und gegebenenfalls ein Kompartmentsyndrom (Schwellung und Einblutung in Weichteile) verursachen. Erklärend hierzu sei gesagt, dass dies nur bei längerer Liegedauer der Schiene der Fall sein kann und wenn die Schiene mit einer Luftpumpe oder einem Kompressor gefüllt wurde. Eine verletzte Extremität schwillt sekundär immer an. Wenn beim Anlegen also der primäre erzeugte Druck in der Schiene zu hoch ist und die Extremität anschwillt, so wird zwangsläufig auch der Druck auf das Gewebe erhöht. Das kann einige Zeit problemlos vom Körper kompensiert werden, ohne dass dadurch o. g. Schädigungen verursacht werden. Erst wenn die Liegedauer der Schiene unter diesen Umständen ein gewisses Zeitfenster überschreitet (> 3 Stunden), sind sekundäre Schädigungen wahrscheinlich.

˘ Durchführung

Das Anlegen der Luftkammerschiene an Bein bzw. Arm wird anhand der nachstehenden Fotoserie demonstriert und folgt dem Prinzip: – Überprüfung Durchblutung, Motorik, Sensibilität (DMS) – Extension und Schienenanlage – erneute Überprüfung DMS.

3.4.2

Vakuumschiene

Vakuumschienen bestehen aus einer luftdichten Hülle. Als Ein- oder Mehrkammersystem sind sie, ähnlich den Vakuummatratzen, mit Styroporkügelchen gefüllt. Nach der Evakuierung (Absaugung) mittels Absaugpumpe formt sich das Material an die Extremität an und stabilisiert die Fraktur. Klettbänder dienen der optimalen Anpassung der Schiene sowie der Fixierung. Die Anlage erfolgt mit zwei Helfern. Vakuumschienen führen hinsichtlich der Immobilisation zumeist zu akzeptablen Ergebnissen, eine Extension kann hingegen in der Regel nicht aufrechterhalten werden. Von Nachteil ist auch hier die ungenügende Ruhigstellung von proximalen Oberarm- und Oberschenkelfrakturen. Bei die-

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.4 Immobilisationstechniken

Luftkammerschiene am Arm – Helfer 1 fixiert die Unterarmfraktur unter Zug, wobei er die Luftkammerschiene bereits über seine rechte Hand gestreift hat. – Helfer 2 zieht die Schiene über den Arm des Patienten. – Die Schiene wird mittels Reißverschlusses verschlossen und anschließend aufgepumpt. – Die Fraktur ist stabil geschient. Ein Helfer prüft nun Durchblutung (Rekapillarisierungszeit), Motorik und Sensibilität an den Fingerspitzen des Patienten.

Luftkammerschiene am Bein – Helfer 1 fixiert das Bein unter Zug, wobei er die Luftkammerschiene bereits über seine rechte Hand gestreift hat. – Die Hose des Patienten muss entfernt werden. Das Ausziehen kann durch unnötige Manipulationen sehr schmerzhaft für den Patienten sein, die Hose wird daher häufig aufgeschnitten (möglichst Wunsch des Patienten berücksichtigen). – Helfer 2 zieht die Schiene über das Bein des Patienten. – Die Schiene wird mittels Reißverschlusses verschlossen und anschließend aufgepumpt. – Am Fußende befindet sich ein Schnürverschluss, der nach dem Anlegen der Schiene verschlossen werden muss, um die Stabilität der Fixierung des Fußes zu gewährleisten. – Die Fraktur ist stabil geschient. Ein Helfer prüft nun Durchblutung (Rekapillarisierungszeit), Motorik und Sensibilität an den Zehen des Patienten. Abb. 36 – 45 ˘ Anlegen von Luftkammerschienen sen Frakturen muss zusätzlich eine Vakuummatratze bzw. Streckschiene eingesetzt werden.

˘ Indikationen – – – – –

Unterschenkelfrakturen Unterarmfrakturen Fixation von Gelenkfrakturen Oberarmfrakturen (eingeschränkt) Oberschenkelfrakturen (eingeschränkt).

˘ Gefahren

Beim Absaugen ziehen sich Vakuumschienen zusammen. Dabei kann unter Umständen das Extensions- und Ruhigstellungsergebnis gefährdet werden. Bei Einkammersystemen kann es zum Verrutschen des Füllmaterials kommen. Durch Faltenbildung kann zudem punktueller Druck auf Weichteilgewebe ausgeübt werden.

181

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.4 Immobilisationstechniken

Abb. 46 ˘ Schiene wird um die Extremität gelegt.

Abb. 47 ˘ Klettbänder sicher schließen, ...

Abb. 48 ˘ ...Absaugpumpe anschließen...

Abb. 49 ˘ ...und Luft absaugen, bis Immobilisation effektiv ist.

˘ Durchführung

˘ Indikationen

Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) sind an der verletzten Extremität zu überprüfen. Falls erforderlich, wird die Extremität durch den ersten Helfer unter Zug achsengerecht gehalten und angehoben. Der zweite Helfer schiebt die abgesaugte Schiene unter die Extremität. Anschließend öffnet er das Ventil und modelliert die Schiene an. Die Schiene wird mit den Klettbändern fixiert und die Luft mit einer Absaugpumpe abgesaugt. Anschließend werden bei Bedarf die Klettbänder nachgestellt sowie Durchblutung, Motorik und Sensibilität erneut überprüft.

3.4.3

Streckschiene

Streckschienen gehören seit langem zum Standardruhigstellungsmaterial. Die Streckschiene (z. B. Donway Traction Splint®, Sager Traction Splint®) stellt über einen längeren Zeitraum eine effektive Extension sicher und hilft so, posttraumatische Durchblutungsstörungen, sekundäre Weichteilverletzungen sowie Schmerzen zu vermeiden. Durch den langsamen Aufbau des Extensionszuges ist die Anlage wenig schmerzhaft. In-Line-Traction-Schienen eignen sich für die Retention von Frakturen der unteren Extremitäten, insbesondere für proximale Oberschenkelfrakturen. Die Streckschiene bleibt bis zur definitiven Versorgung angelegt.

182

– Unterschenkelfrakturen – Oberschenkelfrakturen.

˘ Kontraindikationen – – – –

Instabile Beckenfrakturen Hüftgelenkluxationen Kniegelenkzerreißung Sprunggelenkfrakturen.

˘ Gefahren

Möglich sind Verletzungen des Streckapparates bei zu starkem Zug (Extension) sowie eine weitere Schädigung von Bändern oder Sehnen bei Gelenkverletzungen.

˘ Durchführung

Nach Anpassen der Länge und der Platzierung an der Symphyse (als knöcherner Druckpunkt) wird die Schiene mit den vorhandenen Fixiermöglichkeiten am Sprunggelenk befestigt. Anschließend erfolgt die Fixierung der verbleibenden Verschlüsse bzw. Gurte an Unter- und Oberschenkel. Nach optimaler Befestigung aller vorhandenen Gurte ist die Schiene in der Länge einzurichten, bis ein der Extremität und Fraktur entsprechender Zug erreicht ist. Die Streckschiene wird erst in der Klinik wieder entspannt.

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.4 Immobilisationstechniken

Abb. 50 ˘ Fixierung des Sager Traction Splint®

3.4.4

Abb. 51 ˘ Langsames Herstellen der Extension, am Skalenrad kann die Zuglast abgelesen werden.

Sam® Splint

Beim Sam® Splint handelt es sich um ein für Röntgenstrahlen durchlässiges Ruhigstellungsmittel aus einer dünnen Metallschiene, die mit Schaumstoff ummantelt ist. Es sind verschiedene Größen erhältlich. Besonders geeignet ist der Einsatz bei distalen Unterarm- bzw. Handgelenkfrakturen sowie als provisorische Infusionsarmschiene. Die Verwendung ist auch an dislozierten, nicht reponierbaren (Gelenk-) Frakturen möglich. Neben dem Einsatz im Rettungsdienst sind Sam® Splints auch für die Erste-Hilfe-Ausrüstung von Rucksacktouristen und Extremsportlern zu empfehlen.

Abb. 52 ˘ Formbare Immobilisationsschiene (Splint)

˘ Indikationen – – – – – – –

Fingerfrakturen (spezielle Finger-Sam® Splints) Handfrakturen Unterarmfrakturen Unterschenkelfrakturen Oberarmfrakturen (eingeschränkt) Oberschenkelfrakturen (eingeschränkt) Fixation von Gelenkfrakturen.

˘ Kontraindikationen

Bei Frakturen, bei denen eine sichere Retention (»Festhalten« des Repositionsergebnisses) erforderlich ist, ist der Sam® Splint kontraindiziert bzw. ohne den Einsatz weiterer Hilfsmittel nicht geeignet.

Abb. 53 ˘ Schiene für Extremität vorformen

˘ Gefahren Keine.

˘ Durchführung

Durchblutung, Motorik und Sensibilität werden an der verletzten Extremität überprüft. Die Schiene wird vorgeformt und danach bei leichtem Zug mit einer oder mehreren elastischen Binden fixiert. Bei der Anlage ist darauf zu achten, dass die beiden benachbarten Gelenke mitgeschient und die Bindentouren nicht zu stramm gewickelt werden. Abschlie-

Abb. 54 ˘ Fixierung durch Bindentouren (auch am Oberarm)

183

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

3.7

Analgesie und Anästhesie

Joachim Risse Die Behandlung von Schmerz und dessen Wahrnehmung für den Patienten in der Notfallsituation, exemplarisch bei einem Trauma, ist ein zentraler Gegenstand einer jeden Erstversorgung. Häufig ist aber allein der Schmerz selbst der Grund für den Patienten, den Rettungsdienst zu rufen (z. B. beim akuten Thoraxschmerz).

3.7.1

Schmerz in der Notfallmedizin

Eine gute Schmerztherapie oder Analgesie (griech. für »kein Schmerz«) zählt zu den grundlegenden Bestandteilen jeder präklinischen Versorgung von Notfallpatienten. Schmerz ist eine komplexe Sinneswahrnehmung, die den Charakter eines Warn- und Leitsymptoms hat. Die Schmerztherapie lässt sich schematisch in Basismaßnahmen und medikamentöse Therapie einteilen. Um die Folgen von unbehandelten Schmerzen beim Notfallpatienten zu verstehen, ist zunächst die Pathophysiologie bei der Entstehung von Schmerzen wichtig.

Schmerz lässt sich in einen somatischen Schmerz und einen viszeralen Schmerz einteilen. Diese Einteilung beschreibt die Schmerzqualität. Sie unterscheidet sich durch die Schmerzlokalisation und den Sitz der Nozizeptoren im Organismus. Der somatische Schmerz wird charakterisiert als ein Oberflächenschmerz der Haut (z. B. beim Nadelstich), eine Schnittwunde oder als Tiefenschmerz. Dieser tritt auf in Muskeln, Bindegewebe, Knochenhaut, Gelenkkapseln, zum Beispiel bei der Muskelzerrung oder als Kopfschmerz. Vom somatischen Schmerz grenzt sich der viszerale Eingeweideschmerz klar ab. Dieser entsteht an Wandungen von Hohlorganen, zum Beispiel bei einer Gallenkolik oder einem Ulkusschmerz. Der Schmerzcharakter kann kolikartig, dumpf oder stechend sein. Die Schmerzausbreitung kann als scharf begrenzt und gut lokalisierbar oder als »diffuser«, nicht gut lokalisierbarer Schmerz beschrieben werden. Schmerzen geben durch ihre Ausbreitung, Herkunft und Qualität immer Hinweise auf mögliche Ursachen, sind für den Rettungsdienst Schmerzleitung bei Fraktur

˘ Pathophysiologie

Das Schmerzempfinden ist als Warnsignal für den Organismus sinnvoll. Es weist auf Schädigungen hin, die sowohl harmlose (z. B. kleine Schnittverletzung am Finger) wie auch lebensbedrohliche (z. B. Herzinfarkt) Ursachen haben können. Jede Gewebsschädigung führt im Organismus zu einer Freisetzung von sogenannten Schmerzstoffen, chemischen Botenstoffen, welche die im Gewebe vorhandenen Schmerzrezeptoren, sogenannte Nozizeptoren, erregen. Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen, die entweder physikalisch (mechanisch, thermisch) oder chemisch durch chemische Botenstoffe – sogenannte Mediatoren – erregt werden. Zu den wichtigsten Mediatoren im menschlichen Körper zählen Stoffe wie Serotonin, Histamin und Bradykinin. Die Freisetzung im Gewebe wird ausgelöst durch die direkte Verletzung und die Entzündung, aber auch durch Blutgerinnsel (Thromben), Ischämie, Muskelkontraktion, Muskelzerrungen oder pH-Wert-Verschiebungen im Gewebe. Bei Verletzung und Entzündung werden die Nozizeptoren im Gewebe durch Mediatoren, speziell durch Prostaglandine und Leukotriene, sensibilisiert. Hier ist der Angriffspunkt für Nicht-Opioid-Analgetika, wie den nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), zum Beispiel Acetylsalicylsäure (ASS). Die nicht-steroidalen Antirheumatika hemmen die Synthese dieser Mediatoren.

214

4 6

Abb. 142 ˘ Schmerzleitung bei Fraktur: Schmerzentstehung im Bereich der Knochenhaut (1) und des umgebenden Gewebes (2). Zerrungen, Spannungen, Ischämie und pH-Wert-Verschiebungen im Muskelgewebe (3) unterhalten einen Circulus vitiosus (Teufelskreis). Schwarze Bahn: Schmerzimpulse von der Knochenhaut; rote Bahn: Schmerzimpulse vom traumatisch geschädigten umgebenden Muskelgewebe; gelbe Bahn: Schmerzimpulse von umgebenden geschädigten Gefäßen; blaue und grüne Bahn: an das geschädigte Muskelgewebe und die geschädigten Gefäße gerichtete reflektorische Beantwortung der Schmerzreize. Hinterwurzel (4); Verzweigungen der Schmerzimpulse im Hinterhorn des Rückenmarks (5); reflektorische Reizweiterleitung (6); Reizweiterleitung (7) über zentrale Nervenbahnen bis in das Gehirn (8); sympathischer Grenzstrang (9). (nach: Fa. Grünenthal)

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

Pathophysiologie des Schmerzes

aber auch wichtige Hinweise auf das Ausmaß des aktuellen Gefährdungspotenzials beim Notfallpatienten.

Angst

MERKE Schmerz beim Notfallpatienten ist ein wichtiges Leitsymptom und gibt Hinweise auf die Art der Erkrankung oder Verletzung. Der peripher registrierte Schmerz wird auf nervalem Weg über sogenannte Schmerzfasern an die Hinterhörner des Rückenmarks geleitet und dort verschaltet, über zentrale Nervenbahnen (den Tractus spinothalamicus) bis ins Gehirn geleitet und dort weiterverarbeitet. Hier wird dann der Schmerzreiz als Produkt eines komplizierten Verarbeitungsprozesses subjektiv als Schmerz vom Patienten empfunden. Der Körper schüttet bei starken Schmerzen selbst körpereigene, also endogene, Stoffe aus, die sogenannten Endorphine. Zusätzlich wird das sympathische Nervensystem erregt. Beides verursacht dann beim Notfallpatienten die typischen sichtbaren Folgereaktionen. Es entsteht ein sogenannter Teufelskreis (Circulus vitiosus), der sich immer weiter verstärkt, wenn er nicht von außen unterbrochen wird (s. Abb. 143). Durch die ausgeschütteten Katecholamine kommt es zu einer Verengung der Gefäße und somit zu einer weiteren Zentralisation des Kreislaufs. Die Sauerstoffversorgung der Organe nimmt wegen der eingeschränkten Durchblutung ab und es kommt zur Hypoxie im Gewebe. Durch die Ausschüttung der Katecholamine sind beim Notfallpatienten weitere Veränderungen zu beobachten wie Bluthochdruck (arterielle Hypertonie), beschleunigte Herzfrequenz (Tachykardie) und ein gesteigerter Sauerstoffverbrauch am Herzen. Die Ausschüttung der Endorphine als körpereigene Stoffe bewirkt eine Schmerzminderung, somit fehlt teilweise trotz schwerer Verletzungen eine realistische Einschätzung der Situation. Dies führt bei diesen Patienten auch zu Verhaltensänderungen, die sich in mangelnder Einsicht bezüglich der Verletzungsschwere zeigen können.

˘ Nicht-medikamentöse Basismaßnahmen

Zur Schmerzbekämpfung gehören immer auch nicht-medikamentöse Basismaßnahmen. Dies sind physikalische Maßnahmen, Lagerung und menschliche Zuwendung. Die psychische Betreuung durch menschliche Zuwendung, das Vermitteln von Kompetenz, ein professionelles Auftreten, Sachlichkeit und vor allem der Aufbau von Vertrauen ist die Basis einer jeden akuten Schmerztherapie im Notfall. Die physikalischen Maßnahmen und die Lagerung sind einfache Hilfsmittel zur Reduzierung der Schmerzentstehung bei akuten Schmerzen durch eine Verletzung. Hierzu gehören die Herstellung und Aufrechterhaltung eines achsengerechten Längszuges bei Frakturen, die Kühlung und die Hochlage-

Schmerz

Organfunktion Ausschüttung Endorphine kardiozirkulatorische Belastung

globaler O2 -Verbrauch

Abb. 143 ˘ Pathophysiologie des Schmerzes rung von Extremitäten und die richtige Anlage von Verbänden (vgl. Kap. 3.2. bis 3.6). Eine standardisierte Schmerzmessung ist für jede Art von Schmerztherapie unentbehrlich und soll grundsätzlich durchgeführt werden. Sie objektiviert die subjektive Komponente des Schmerzes (individuelles Erleben) und ermöglicht somit eine einheitliche Einschätzung und Verlaufsbeurteilung. Besonders geeignet sind hier allgemein verständliche Schmerzskalen, entweder numerisch (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz) oder visuell. Visuelle Skalen, zum Beispiel, mit Smilies werden gerne bei Patienten eingesetzt, die des Lesens und Schreibens unkundig sind, beispielsweise bei Kindern (s. Kap. 2.8.1 Anamnese).

˘ Medikamentöse Schmerztherapie

Starke Schmerzen werden auch im Rettungsdienst frühestmöglich behandelt. Es ist veraltet, den Schmerz als »diagnostisches Hilfsmittel« bis in die Klinik zu erhalten. Die systematische intravenöse Gabe schnell und sicher wirksamer Schmerzmittel (Analgetika) ist die Standardmethode in der Notfallmedizin. Andere in der Klinik eingesetzte Verfahren wie die Regionalanästhesie und die Lokalanästhesie (Schmerzausschaltung bestimmter Körperregionen durch Unterbrechen der Schmerzleitung, Nervenblockaden) finden in der Notfallmedizin hingegen keine Anwendung. MERKE Die intravenöse Applikation wirksamer Analgetika ist die Standardmethode der Schmerztherapie in der Notfallmedizin. Der Anspruch an das ideale Analgetikum im Rettungsdienst ist, dass dieses möglichst schnell und sicher Schmerzen reduziert. Das ideale Analgetikum im Rettungsdienst muss eine gute Bioverfügbarkeit (schnell vom Körper aufgenommen

215

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

werden), ein überschaubares Nebenwirkungsprofil, eine große therapeutische Breite (großer Abstand zwischen therapeutischer und toxischer Dosis) haben, es sollte gut steuerbar und für alle Altersgruppen anwendbar sein. Zudem sollte es eine möglichst lange Lagerungsfähigkeit haben. Aufgrund dieser Anforderungen an das ideale Analgetikum ist das Sortiment der verwendeten Substanzen in der Notfallmedizin überschaubar. Die verwendeten Substanzen lassen sich in drei Gruppen einteilen. 1. Nicht-Opioide Acetylsalicylsäure = Aspisol®, ASS® Metamizol = Novalgin® Paracetamol = Ben-u-ron®, Perfalgan® 2. Opioide Fentanyl = Fentanyl®-Janssen, Sufentanil® Morphin = Morphin® Merck 3. Ketamin Esketamin = Ketanest S®. Nicht-Opioide wirken auf der Ebene der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) im Gewebe. Sie wurden früher deshalb periAngriffsorte zur Schmerztherapie Schmerzwahrnehmung

– – – –

Opioide Ketamin Sedativa psychologische Maßnahmen

Schmerzverarbeitung

– Opioide – Ketamin

Schmerzleitung

Lokalanästhetika

Schmerzentstehung

antipyretische Analgetika

Abb. 144 ˘ Angriffspunkte zur Schmerztherapie

216

phere Schmerzmittel genannt. Sie dämpfen die Empfindlichkeit der Nozizeptoren. Die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) haben ferner eine entzündungshemmende und fiebersenkende, sogenannte antipyretische, Wirkung. Diese Gruppe hat gegenüber den beiden anderen Medikamentengruppen nur eine schwache analgetische Wirkung. Opioide sind starke Schmerzmittel und haben daher in der Notfallmedizin eine größere Bedeutung als die NichtOpioide. Opioide wirken im zentralen Nervensystem auf eine Vielzahl von Rezeptoren. Sie hemmen die Schmerzweiterleitung im Rückenmark und wirken auf die Verarbeitung im Gehirn. Es werden vornehmlich die Substanzen Morphin oder Fentanyl eingesetzt. Als systemische Analgetika sind sie ein wichtiger Baustein der Narkose. Die bedrohlichste Nebenwirkung aller Opioide ist die dosisabhängige Atemdepression. Ursache ist ein zentral verändertes Ansprechen auf den CO2-Partialdruck. Nur bei Überdosierung kommt es zur Atemdepression. Durch sorgfältiges »Titrieren gegen den Schmerz« wird diese Nebenwirkung grundsätzlich verhindert. Hingegen kann es schon im therapeutischen Bereich beim Patienten zu Übelkeit und Erbrechen kommen, weshalb Opioide häufig mit Antiemetika kombiniert werden (griech. anti – gegen, emesis – Erbrechen). Bei Opiatüberdosierung steht mit Naloxon (Narcanti®) ein potenter Antagonist zur Verfügung, der die Wirkung der Opioide (Analgesie und Atemdepression) aufhebt. PR AXISTI PP Bei langsamer, fraktionierter Gabe von Opioiden treten Übelkeit und Erbrechen sowie Atemdepression seltener auf. Ketamin zählt zu den Narkotika. In niedriger Dosierung überwiegt die analgetische Wirkung. Alle Ketamine können als zentralwirksame Substanzen bei einigen Patienten unangenehme Träume, sogenannte Bad Trips, hervorrufen. Eine zusätzliche vorherige Gabe einer nur geringen Dosis eines Benzodiazepins, wie zum Beispiel Midazolam (Dormicum®), hilft fast immer, diese zu verhindern. Die Analgesie ist ein wichtiger Baustein der Allgemeinanästhesie (Narkose). Es gibt keine Narkose ohne suffiziente Analgesie. Eine Bewusstseinsausschaltung verhindert nur die bewusste Erinnerung des Schmerzes, nicht aber die gesamten körpereigenen Reaktionen. Jede Analgesie kann durch Gabe weiterer Medikamente zur Anästhesie erweitert werden. MERKE Bewusstlosigkeit ist nicht gleichbedeutend mit Schmerzausschaltung. Auch narkotisierte Patienten benötigen eine adäquate Schmerztherapie.

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

3.7.2

Narkose im Rettungsdienst

Die Narkose im Rettungsdienst ist eines der zentralen Themen in der Notfallmedizin und immer risikobehaftet. Ganz besonders wichtig bei jeder Narkose ist die Sicherheit für den Patienten. Deshalb wird hier neben dem Überblick zum Thema auch eine Anleitung in Form einer Checkliste gegeben, um eine Narkose im Rettungsdienst sicher durchführen zu können.

˘ Indikation und Risiken

Die Indikation zur Narkose mit Intubation und Beatmung im Rettungsdienst ist regelhaft mit einem kritischen Patientenzustand verbunden. Solche Zustände können bedingt sein durch: – schwere Bewusstseinsstörung, z. B. bei SHT, Schlaganfall, Intoxikation, Status epilepticus – schwere Verletzungen, bei denen der Atemweg oder die Atemfunktion gefährdet ist – schwere Ateminsuffizienz, bei der eine invasive Beatmung erforderlich ist – drohende oder bestehende Atemwegsverlegung, wie bei starker anaphylaktischer Reaktion oder Inhalationstrauma mit Schwellung der oberen Atemwege. Eine präklinische Narkose geht immer mit einer zuvor bestehenden Störung der wichtigen Vitalfunktionen (ABCD-Problem) einher, die eine Intubation und Beatmung notwendig macht. Ziel von Narkose und Beatmung in der Notfallmedizin ist die Aufrechterhaltung der zellulären Sauerstoffversorgung. MERKE Jede präklinische Narkose ist eine Risikonarkose und Notfallpatienten gelten grundsätzlich als nicht nüchtern. Die besonderen Risiken ergeben sich aus dem Unterschied einer präklinischen Narkose zu einer üblichen Narkoseeinleitung eines nicht vital gefährdeten, nüchternen Patienten in der Klinik. Das Narkoserisiko bei Wahleingriffen im Operationssaal ist durch vorherige klinische Untersuchung der Narkosefähigkeit, das Einhalten einer ausreichenden Nüchternheitszeit, einen definierten Arbeitsplatz, standardisierte Ausrüstung und vor allem ein eingespieltes und bezüglich Narkosen erfahrenes Team (Fachkrankenpfleger und Facharzt für Anästhesie) geringer. Diese optimalen Bedingungen fehlen in der Notfallmedizin. Aus diesem Grund ist jede Narkose im Rettungsdienst mit Risiken behaftet. Sie stellt dennoch eine wichtige Routinemaßnahme dar, die vom Notarzt gemeinsam mit dem Rettungsdienstpersonal im Team beherrscht werden muss. Aufgrund der Risiken ist die Narkose im Rettungsdienst immer

ärztliche Aufgabe. Eine gute Kommunikation im Team und die gute Planung einer Narkose in der jeweiligen individuellen Notfallsituation sind wesentlich für den Erfolg. Der genaue Ablauf einschließlich Rückfallebenen muss vorab verbindlich festgelegt und kommuniziert sein, da durch die Einleitung einer Narkose der Notfallpatient seine Spontanatmung verliert. Fehler können hier tödlich ausgehen. Deshalb muss bereits die Indikation im Rettungsdienst kritisch gestellt werden. Hauptrisikofaktor ist die Durchführbarkeit der Intubation in der Präklinik. Während bei Routineeingriffen unter optimalen Arbeitsbedingungen und bei zuvor gesunden Patienten eine Intubation in über 95 % der Fälle sofort und fast immer mit ergänzenden Hilfsmitteln gelingt, zeigen Daten aus dem Rettungsdienst Probleme bei der Intubation bei 10 – 20 % der Fälle. Daraus kann abgeleitet werden, dass eine Intubation im Rettungsdienst häufiger eine schwierige Intubation darstellt, weshalb beste Vorbereitung und die richtige Ausrüstung obligat sind. MERKE Die Indikationsstellung und Durchführung der Narkose ist notärztliche Aufgabe, ihr Erfolg eine Teamleistung.

˘ Vorbereitung der Ausrüstung

Ist eine Entscheidung zur Narkose gefallen, muss es vorher einen konkreten Ablaufplan inklusive einem Ausweichplan, dem sogenannten Plan B, bei Schwierigkeiten geben. Die einwandfreie Vorbereitung der Ausrüstung ist hier ein Baustein zum Erfolg. Zum Beispiel: Welche alternativen Atemwegshilfen gibt es im regionalen Rettungsdienst bei schwieriger oder gar unmöglicher Intubation? Eine kontinuierliche Überwachung beim Patienten zur Narkose ist unbedingt notwendig. Dazu gehören immer Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring und eine Blutdruckmessung. Eine automatische Blutdruckmessung (nicht-invasive Blutdruckmessung, NIBP) mit kurzem Intervall ist von Vorteil. Bei der Narkose im Rettungsdienst ist die endotracheale Intubation der Goldstandard in der Atemwegssicherung. Die Intubation bietet den besten Aspirationsschutz bei Notfallpatienten, die alle als nicht nüchtern gelten. Der Beatmungsbeutel ist immer mit Reservoir zu verwenden unter hohem Sauerstoff-Flow (> 10 l/min), optimal mit Demandventil. Eine ausreichende Sauerstoffversorgung ist auch außerhalb eines RTW wichtig. Es müssen verschiedene Größen von Beatmungsmasken und Endotrachealtuben für die Intubation verfügbar sein. Zum Blocken des Cuffs wird eine 10-ml-Spritze verwendet. Für die Wahl der richtigen Tubusgröße kann man als Faustformel die Größe des Kleinfingers des Patienten verwenden. Ein jeweils kleinerer und größerer Tubus sollten mindes-

217

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

tens immer noch bereitliegen. Bei Erwachsenen sind in der Regel die Standardgrößen 8,0 (erste Wahl bei Männern) und 7,0 (erste Wahl bei Frauen, sonst Rückfallebene) passend. Der Cuff eines Tubus muss vor der Intubation immer auf Dichtigkeit überprüft werden. Die Funktionsfähigkeit des Laryngoskops, ob von konventionellem Macintosh-Spatel oder modernem Videolaryngoskop, ist immer vorher sicherzustellen. Bei konventionellen Laryngoskopen muss die Lichtquelle immer durch Aufklappen des Spatels überprüft werden. Ein zweites funktionsfähiges Ersatzlaryngoskop sollte sofort erreichbar sein. Zudem muss für das Laryngoskop ein passender Spatel und möglichst eine weitere Größe herausgelegt werden (Erwachsene gewöhnlich Größe 3 aufsetzen und 4 bereithalten). BEACHTE Grundsätzlich ein zweites komplettes funktionstüchtiges Laryngoskop zur Intubation bereitlegen. Für jede Notfallnarkose muss vorher der Endotrachealtubus vorbereitet werden. Hierzu wird zunächst der Konnektor fest in den Schlauchansatz des Tubus eingedrückt, da dieser bedingt durch die Lagerung in der Regel locker ist. Der Führungsstab muss vor dem Einführen in den Tubus mit speziellem Gleitgel oder Xylocain®-Gel gleitfähig gemacht werden oder es werden entsprechend vorbereitete Tuben mit Führungsstab eingesetzt. Beim Einsatz eines Videolaryngoskops sollte – sofern notwendig – ein für das System passender Führungsstab verwendet werden. Der Führungsstab darf nicht aus dem distalen Tubusende herausragen (häufiger Fehler!), um Verletzungen der Trachealvorderwand zu vermeiden. Bei einigen optischen Intubationshilfen, zum Beispiel Airtraq® oder dem Pentax Videolaryngoskop, wird der Tubus durch den Spatel geführt, sodass kein Führungsstab erforderlich ist. Es gibt eine Vielzahl von optischen Intubationshilfen und Videolaryngoskopen, mit denen man sich im Einzelnen je nach regionaler Verwendung vertraut machen sollte. Besonders praktisch ist im Rettungsdienst die Vorhaltung und Verwendung von Endotrachealtuben mit bereits einliegendem, gleitfähig vorbehandeltem Führungsstab.

Vor jeder Intubation ist die Funktionsfähigkeit der Absaugpumpe zu testen. Zur Absaugung von Erbochenem oder Blutkoagel sind Absaugkatheter in verschiedenen Größen vorzuhalten. Eine Notfallintubation wird zwingend bei laufender Absaugpumpe durchgeführt, um bei Sekretverlegung und bei Aspiration zügig absaugen zu können. Die Sauger befinden sich dafür immer am Kopf des Patienten (s. Abb. 155). Eine Ersatzabsaugpumpe sollte idealerweise vor Ort verfügbar sein, falls die erste Absaugpumpe durch Erbrochenes oder größere Blutkoagel verstopft und funktionsunfähig wird. Nach erfolgter Intubation gilt durch den Nachweis von exspiratorischem CO2 die sichere Ventilation der Lunge als bewiesen. Über die Kapnometrie wird der Gehalt der Ausatemluft an Kohlenstoffdioxid (CO2) eines Patienten gemessen. Die Kapnometrie muss bei jeglicher Atemwegssicherung (EGA, Endotrachealtubus) durchgeführt werden. Alleiniges Abhören kann in der jeweiligen Notfallsituation schwierig und somit fehlerbehaftet sein. Das Stethoskop hilft bei der Überprüfung auf einseitige Beatmung und auffällige Atemgeräusche. Deshalb muss nach jeder Intubation die Lunge mit dem Stethoskop beidseitig abgehört werden. MERKE Keine Narkose und Beatmung im Rettungsdienst ohne Kapnometrie/-grafie! Eine sichere Tubusfixierung ist besonders wichtig, sie wird entweder über spezielle Fixiersets oder nur ersatzweise mit Mullbinden oder Pflastern erreicht. Ziel ist, dass der Tubus sicher fixiert ist und die Einführtiefe sich nicht verändert. Es ist wichtig, auch mindestens eine Atemwegsalternative vor der Narkoseeinleitung bereitzustellen, da eine Narkose im Rettungsdienst immer eine schwierige Intubation impliziert.

˘ Anleitung zur Narkose im Rettungsdienst

Auf den folgenden Seiten wird nun der Ablauf einer prähospitalen Narkoseeinleitung beschrieben und anhand einer

Abb. 145 – 147 ˘ Vorbereitung Endotrachealtubus mit Führungsstab: Führungsstab mit Gel gleitfähig machen (a), Tubus und Führungsstab wie einen Hockeystick anbiegen (b), Konnektor für Anschluss an die Beatmung fest andrücken und kontrollieren (c)

218

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

Tab. 9 ˘ Checkliste Notfallnarkose Vorbereitung Aufgabe

Vorbereitung

Indikation zur Narkose?

– Information an alle Teammitglieder mitteilen

Beatmungsbeutel

– vollständig vorrüsten: Beatmungsmaske, Tubusverlängerung, Filter, Kapnometrieküvette, Beatmungsbeutel – Funktion prüfen – sicher mit Sauerstoffzufuhr verbunden, O2 aufdrehen > 10 l/min oder Demandventil

Präoxygenierung beginnen

– mit dicht sitzender Maske und 100 % O2 voratmen lassen

Optimierung Rahmenbedingungen

– Kopf und Brustkorb müssen gut zugänglich sein – Gefahrenquellen beseitigen – keine direkte Sonneneinstrahlung/gute Lichtverhältnisse schaffen

Sauerstoffvorrat prüfen

– idealerweise 2 2 l Sauerstoff-Flaschen am Kopf des Patienten, beide mit hohem Gasdruck

Absaugung sicherstellen

– – – –

großlumiger Absauger Sog getestet Absauger patientennah idealerweise zweite Absaugung bereithalten

Obligates Monitoring vor Einleitung

– – – –

Pulsoxymetrie Kapnometrie angeschlossen und bereit EKG Blutdruckmessung

Sicherer i. v. Zugang vor Einleitung

– idealerweise 2 i. v. Zugänge vorhanden, mit laufender Infusion

Guedel-Tuben

– Größe 3 und 4

Laryngoskope

– einsatzbereites getestetes Laryngoskop, optimal geprüftes Videolaryngoskop – Ersatzlaryngoskop mit Spatelgrößen 3 und 4, auf Funktion überprüft (ideal Einmalspatel)

Endotrachealtuben

– Größe 8 – mit Cuff – Größe 7 – mit Cuff – Blockerspritze 10 ml an Größe 8

Führungsstab

– Tubus mit Führungsstab bzw. idealerweise fertiges Set mit Tubus inkl. Führungsstab vorbereitet

Tubusfixierung

– vorhanden

Stethoskop

– vorhanden

Rückfallebene/alternativer Atemweg

– EGA, z. B. Larynxmaske oder Larynxtubus (mind. 2 Größen) – Skalpell oder Koniotomie-Set

Narkosemedikamente (auf Ansage)

– – – – –

Notfallmedikamente (auf Ansage)

– aufgezogen und beschriftet: – Arterenol 10 µg/ml oder Adrenalin 10 µg/ml – Atropin 0,5 - 1 mg

Beatmungsgerät

– aufgerüstet, geprüft und Beatmungsmodus voreingestellt

alle Medikamente beschriftet mit Inhalt und Konzentration, doppelte geplante Dosis vorhanden? Analgetikum Hypnotikum Muskelrelaxans

Checkliste (s. Tab. 9) Schritt für Schritt sicher erklärt. Eine Entscheidung über die RSI (Rapid Sequence Induction, schneller Ablauf der Narkoseeinleitung) fällt der Notarzt. Ist die Indikation gestellt, muss eine Mitteilung an alle Teammitglieder erfolgen und die einzelnen Schritte müssen systematisch abgearbeitet werden. MERKE Alle Notfallpatienten gelten als nicht nüchtern. Jede Narkoseeinleitung ist eine Rapid Sequence Induction (RSI).

Zuerst muss jeder Patient möglichst frühzeitig präoxygeniert werden, um für ihn eine möglichst große Sauerstoffreserve vor Narkoseeinleitung zu gewährleisten. Wichtig sind hier die dicht sitzende Maske und 100 % Sauerstoff. Das reine Vorhalten der Masken, ohne dichtes Aufliegen auf dem Gesicht, ist weniger hilfreich, weil immer noch Umgebungsluft mit eingeatmet wird. Auch bei einer pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung von 100 % sollte präoxygeniert werden. Das Atmen von 100 % Sauerstoff dient dem Auswaschen von Stickstoff aus der Lunge und vergrößert so den Sauerstoffspeicher.

219

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

Abb. 148/149 ˘ Präoxygenierung mit dicht sitzender Maske und Monitoring

Abb. 150/151 ˘ Ggf. Kehlkopfdruck, um bessere Intubationsbedingungen zu schaffen

Parallel werden optimale Bedingungen geschaffen. Dies muss man immer den Gegebenheiten anpassen. Kopf und Brustkorb des Patienten müssen gut zugänglich sein. Alle Gefahrenquellen müssen beseitigt werden und es muss für ausreichend gute Lichtverhältnisse gesorgt werden. Zudem muss es im Team vorab eine klare Aufgabenverteilung geben: – eine Person am Kopf, die intubiert (Notarzt, NA) – eine Person für Medikamentengabe, Assistenz bei der Intubation, ggf. Kehlkopfdruck auf Anforderung des Intubierenden zur Optimierung der Sicht (NotSan/RettAss 1) – eine Person für die manuelle In-Line-Stabilisierung (MILS), bei Verdacht auf ein HWS-Trauma (NotSan/RettAss 2).

Das obligate Monitoring vor einer Einleitung mit Pulsoxymetrie, EKG, Blutdruckmessung (nicht-invasive Blutdruckmessung, Intervall alle zwei Minuten, mind. ein Wert vor Beginn) und Kapnometrie/-grafie sollte angeschlossen und für alle gut sichtbar sein. Vor der Medikamentengabe zur Narkose sollte der Patient idealerweise mit zwei sicheren i. v. Zugängen ausgestattet werden. Eine gut frei laufende Infusion zeigt die korrekte Lage an.

Die Sauerstoffversorgung muss während der gesamten Zeit ausreichend sichergestellt sein (mind. 2 ô 2 l SauerstoffFlaschen). Ein Beatmungsbeutel mit Reservoirbeutel oder Demandventil muss an den Sauerstoff mit maximalem Fluss (> 10 l/min) angeschlossen werden. Vor Beginn muss die Absaugung kontrolliert und eingeschaltet sein. Eine Ersatzabsaugeinrichtung sollte bereitgehalten werden.

220

PR AXISTI PP Bei schwierigem i. v. Zugang können alle Medikamente zur RSI auch gut intraossär gegeben werden. Zur schnellen Anflutung wird zumeist eine Druckinfusion benötigt. Parallel werden die erforderlichen Medikamente und das Equipment zur Atemwegssicherung vorbereitet. Es muss immer mindestens eine Alternative zur Atemwegssicherung bereitgehalten werden. Vor der Intubation muss die Anwendung des Kehlkopfdrucks abgesprochen werden. Ziel des

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

Kehlkopfdruckes ist die Verbesserung der Sicht auf den Kehlkopf durch Verschiebung nach hinten oben. Diese Technik wird daher auch als Optimizing External Laryngeal Manipulation (OELM) bezeichnet und erfolgt stets nach Anforderung des Intubierenden. Bei bereits angelegter HWS-Schiene muss diese vor dem Intubationsmanöver geöffnet werden. Dann wird durch eine weitere Person die manuelle In-Line-Stabilisierung (MILS) durchgeführt. Nach vollständiger Vorbereitung aller Materialien sollte eine letzte kurze Teamabsprache vor dem Beginn der Narkoseeinleitung erfolgen (»Team-Time-Out«). Werden alle zu erledigenden Aufgaben bestätigt und sind alle nun folgenden Schritte und Aufgaben im Team klar, wird mit der Narkoseeinleitung begonnen. Es erfolgt bei einer RSI immer eine zügige Injektion von Analgetikum, Hypnotikum und Relaxans und zwar in der angegebenen Reihenfolge. Bei einem 70 kg schweren Patienten beispielsweise bedeutet dies eine Einleitung der Narkose mit erstens 0,35 mg Fentanyl (Analgetikum), zweitens 140 mg Propofol (Hypnotikum) und drittens 100 mg Succinylcholin (depolarisierendes Muskelrelaxans, DMR). Anstelle von Succinylcholin kann auch Rocuronium (80 mg) gegebenenfalls Vecuronium (7 mg) als nicht-depolarisierendes Relaxans (NDMR) verwendet werden. Alle nicht-depolarisierenden Relaxanzien haben im Gegensatz zum Succinylcholin, als alleiniges depolarisierendes Relaxans, zunächst eine verlängerte Anschlagszeit (60 – 90 Sekunden) und eine längere Wirkdauer (ca. 40 Minuten). Es treten nach der Medikamentengabe von NDMR jedoch keine Muskelzuckungen (Faszikulationen) auf, wie sie beim Succinylcholin (DMR) der Fall sind. Beim Succinylcholin kommt es durch den Wirkmechanismus an der motorischen Endplatte durch eine Dauerdepolarisation zu einer Übererregung, die dann als kurzeitige Faszikulationen imponiert. Danach erfolgt erst die schlaffe Lähmung der Muskulatur durch die Dauerdepolarisation. Die Vorteile vom Succinylcholin bei der RSI sind die kurze Wirkdauer (5 – 10 Minuten) und die kurze Anschlagszeit (30 – 60 Sekunden). Durch eine Verdopplung der Einleitungsdosis spezifisch beim Rocuronium (NDMR) lässt sich auch die Anschlagszeit von nicht-depolarisierenden Relaxanzien auf 30 – 60 Sekunden verkürzen. Problematisch bei der Verwendung von nicht-depolarisierenden Relaxanzien im Rahmen der RSI kann bei Misslingen der Atemwegssicherung die lange Wirkdauer (> 40 Minuten) sein. Für Rocuronium (NDMR) besteht seit 2008 erstmals mit Sugammadex (Bridion®) ein spezifisches Antidot. Aufgrund der verkürzten Anschlagszeit, ähnlich dem Succinylcholin (DMR) von 30 – 60 Sekunden, bei Dosisverdopplung und eines vorhandenen Antidots ist Rocuronium bei der RSI gegenüber anderen nicht-depolarisierenden Relaxanzien, wie Vecuronium, der Vorzug zu geben.

Abb. 152/153 ˘ Manuelle In-Line-Stabilisierung der HWS (MILS): Eine zweite Person umfasst dazu mit beiden Händen den hinteren oberen Teil des Halses und stützt mit Daumen und Zeige- bzw. Mittelfinger den Kopf des Patienten.

Abb. 154 ˘ Zur Tubusfixation möglichst spezielle Tubusfixierung verwenden und sicher direkt am Mundwinkel fixieren.

221

3 Rettungsdienstliche Arbeitstechniken ˘ 3.7 Analgesie und Anästhesie

Nach der Injektion aller Einleitungsmedikamente erlöschen das Bewusstsein (Hypnotikum) und die Spontanatmung des Patienten (Relaxanz). Es ist aufgrund der erhöhten Aspirationsgefahr darauf zu achten, dass initial keine Beutel-Masken-Beatmung durchgeführt, sondern weiterhin die Maske nur ganz dicht vorgehalten wird. Nach Erlöschen aller Reflexe und dem Verlust der Spontanatmung muss jetzt zügig die Intubation des Patienten erfolgen. Nach Intubation muss unbedingt sofort die Lagekontrolle des Tubus erfolgen. Zeichen der korrekten Tubuslage sind: – seitengleiche Thoraxexkursion (bei starrem Thorax schlecht erkennbar) – Tubus beschlägt bei Exspiration (unsicheres Anzeichen) – Kapnogramm positiv (sicheres Anzeichen) – Auskultation des Magens negativ, Lunge seitengleich (unsicheres Anzeichen).

mung erfolgen. Die weitere Ventilation sollte dann durch eine alternative Atemwegssicherung vorgenommen werden. Als Rückfallebene ist hier vorrangig der extraglottische Atemweg (EGA), zum Beispiel über Larynxtubus oder Larynxmaske, zu nennen. Nach der Fixierung ist eine nochmalige Lagekontrolle mit Stethoskop immer im Seitenvergleich durchzuführen. Die einseitige Intubation durch versehentliche Manipulation am Tubus ist erneut auszuschließen. Nach erfolgreicher Intubation und Tubusfixierung kann die MILS beendet und die HWS-Schiene wieder angelegt werden. Mit erfolgreicher, gesicherter Intubation ist die RSI abgeschlossen. Grundsätzlich sollte auch im Rettungsdienst die Einführtiefe (in cm Mundwinkel/Zahnreihe) dokumentiert werden. Dies ermöglicht es, eine Dislokation frühzeitig zu erkennen.

Danach wird der Tubus fixiert. Gelingt die Intubation nicht, ist die Oxygenierung maßgeblich und es muss zunächst eine Beutel-Masken-Beat-

Nach abgeschlossener Narkoseeinleitung wird das zuvor bereits vorgerüstete und eingestellte Beatmungsgerät angeschlossen. Die Narkose muss mittels erneuter Gaben von Opi-

˘ Aufrechterhaltung der Narkose und Beatmung

10 4

7 1

Abb. 155 ˘ Überblick Anordnung Narkose im Rettungsdienst: 1. Monitoring für alle Beteiligten gut sichtbar; 2. funktionstüchtiges Beatmungsgerät und ausreichend Sauerstoff; 3. Absaugpumpe; 4. Beatmungsbeutel/-System, Kapnometrie angeschlossen; 5. portables Videolaryngoskop; 6. mind. zwei sicher liegende i. v. Zugänge; 7. Ersatzlaryngoskop einsatzbereit; 8. Endotrachealtubus mit Führungsstab vorbereitet; 9. benötigte Medikamente beschriftet mit Inhalt und Dosierung; 10. Blockerspritze, Atemwegsalternativen, Ersatztuben anderer Größe, Stethoskop

222

Leitsymptome und Notfallbilder

Frakturarten

Querfraktur

Schrägfraktur

Biegungsfraktur

Inhalt: 6.1

Atemnot

318

6.2

Kreislaufstörungen

333

6.3

Bewusstseinsstörungen

398

6.4

Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

444

6.5

Dialysepatienten / Nephrologische Notfälle

462

6.6

Traumatologische Notfälle

478

6.7

Pädiatrische Notfälle im Rettungsdienst

543

6.8

Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

587

6.9

Notfälle in der Schwangerschaft

597

6.10 Notfälle in besonderer Umgebung

615

6.11 Psychiatrische Notfallsituationen

643

Spiralfraktur

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

6.1

Atemnot

Harald Genzwürker

6.1.1

Eine Atemnot ist potenziell vital bedrohlich und daher wichtiges Leitsymptom während der ABC-Diagnostik. Während eine akute Atemnot vom Betroffenen als unmittelbar lebensbedrohlich empfunden wird, geben Patienten bei chronischen Erkrankungen trotz teilweise erheblicher Einschränkungen manchmal nur geringe Beschwerden an. Die individuelle Wahrnehmung spielt bei der Luftnot, die neben Thoraxschmerzen zu den häufigsten Einsatzindikationen des Rettungsdienstes zählt, eine wichtige Rolle. Als Auslöser für Atembeschwerden kommen verschiedene akute und chronische Erkrankungen infrage, die im präklinischen Bereich nicht immer sicher abgegrenzt werden können. Wichtige Grundlage bei der Behandlung ist deshalb eine sorgfältige Anamneseerhebung: Wann haben die Beschwerden begonnen, wie rasch haben sie sich entwickelt? Welche Vorerkrankungen bestehen, welche Medikamente werden regelmäßig und aktuell eingenommen, kamen neue hinzu? In welcher Position sind die Beschwerden gebessert? Gerade bei ausgeprägter Atemnot, die es dem Patienten zum Teil unmöglich macht, mehr als einzelne Worte zu äußern, muss die Anamnese häufig durch Angaben anderer Anwesender ergänzt werden. Die Beurteilung der Atmung und der Atemfrequenz sowie der Haltung des Patienten liefern wichtige Zusatzinformationen. Besteht eine Zyanose, wird grundsätzlich – als vital notwendige B-Maßnahme – mit der Gabe von Sauerstoff begonnen. Parallel zur Befragung des Patienten oder seines Umfeldes muss das Basismonitoring, bestehend aus Pulsoxymetrie und EKG, etabliert werden. Die Blutdruckmessung liefert ebenfalls wichtige Informationen für die weitere Behandlung.

Atemnot ist neben einer rasselnden Atmung ein Hauptsymptom des Lungenödems, bei dem Flüssigkeit in den Alveolen die Sauerstoffaufnahme verhindert.

Tab. 1 ˘ Initiale Beurteilung von Patienten mit akuter Atemnot

318

Beurteilung der Atmung

Atemfrequenz, Atemtyp

Zeichen der gestörten Atemtätigkeit

Stridor, Spastik, inspiratorische Einziehungen, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Auskultationsbefund

Atemgeräusch, Nebengeräusche

Zeichen der respiratorischen Insuffizienz

Zyanose, Tachykardie, Bewusstseinsstörungen

Anamnese

akuter Verlauf, Grunderkrankungen

Basismonitoring

Pulsoxymetrie, Blutdruckmessung, EKG

Lungenödem

˘ Ursachen / Pathophysiologie

Häufigster Auslöser eines Lungenödems ist die Linksherzinsuffizienz, die verschiedene Ursachen haben kann (s. Tab. 2). Beim sogenannten kardialen Lungenödem besteht ein Missverhältnis zwischen dem Volumen, das der linke Ventrikel bewältigen kann, und dem Volumen, das durch die Lunge zum linken Herzen strömt. Durch ein Pumpversagen der linken Herzkammer kommt es zum Aufstau des Blutes vor der linken Kammer in der Lunge. Dort tritt dann Flüssigkeit aus der Blutbahn in die Alveolen über. Als Ergebnis vergrößert sich die Strecke, die der Sauerstoff überwinden muss, um ins Blut zu gelangen – die Diffusion wird erschwert und die Gasaustauschfläche durch nicht belüftetete Alveolen erheblich reduziert, weil nicht mehr genug Sauerstoff in die Kapillaren der Lunge gelangt – der Patient verspürt Atemnot. Dieser Hauptmechanismus führt zu einem erhöhten RechtsLinks-Shunt, es fließt also anteilig Blut vom rechten Herzen im »Kurzschluss« (Shunt) zum linken Herzen, ohne am Gasaustausch teilnehmen zu können. Dies führt zum peripher messbaren Sättigungsabfall. Dieser Pathomechanismus erklärt die Wirksamkeit der NIV-Beatmung/CPAP-Therapie und die Grenzen der Sauerstoffinhalation. Die Linksherzinsuffizienz kann isoliert auftreten oder mit einem Pumpversagen des rechten Herzens kombiniert sein. Dann treten auch dessen typische Symptome, also gestaute Halsvenen und Ödeme an den Knöcheln und Unterschenkeln, auf. Sind beide Herzkammern beteiligt, spricht man von einer Globalinsuffizienz. Weitaus seltener tritt ein Lungenödem aus nicht-kardialer Ursache auf. Die höchste notfallmedizinische Relevanz Tab. 2 ˘ Auslöser für kardiales Lungenödem Unmittelbar vom Herzen ausgehend

Andere Ursachen

– chronische Herzinsuffizienz (z. B. bei Kardiomyopathie) – akute Herzinsuffizienz (z. B. bei Myokardinfarkt) – Arrhythmien (z. B. Bradykardie, Tachykardie)

– hypertensive Entgleisung (gesteigerte Nachlast) – Medikamentennebenwirkungen (z. B. durch Fehldosierungen) – Intoxikationen – Flüssigkeitsüberladung bei terminaler Niereninsuffizienz

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

hat hierbei sicher die Rauch- und Reizgasexposition, bei der durch eine Schädigung der Alveolen Flüssigkeit aus den Kapillaren übertritt, während die Pumpfunktion des Herzens prinzipiell normal ist. In alpinen Regionen muss beim Auftreten eines Lungenödems auch an das Höhenlungenödem gedacht werden, das in Höhen von über 3 000 m entstehen kann. Nach der Behandlung eines Pneumothorax kann ein Lungenödem im Rahmen der Wiederentfaltung der Lunge entstehen (Reexpansionsödem). Auch bei Hirnblutungen kann es beim Anstieg des intrakraniellen Drucks zur Ausbildung eines Lungenödems kommen.

˘ Symptome / Differenzialdiagnose

In der Regel nehmen die Patienten eine Lage mit erhöhtem Oberkörper ein und tolerieren es nicht, wenn sie flach gelagert werden sollen. Typische Symptome bei der körperlichen Untersuchung sind die Atemnot mit erhöhter Atemfrequenz und eine Zyanose. Bei der Auskultation finden sich Rasselgeräusche (»Brodeln«), teilweise sind diese bei ausgeprägter Symptomatik schon ohne Stethoskop wahrnehmbar (sog. Distanzrasseln). Zum Teil besteht ein Hustenreiz, der an einen Infekt denken lassen könnte. Die Patienten husten jedoch eher schaumiges, teilweise auch blutiges Sekret ab. Die möglichen Ursachen des Lungenödems müssen geklärt werden, um eine zielgerichtete Behandlung einleiten zu können: – Bestehen kardiale Vorerkrankungen? – Klagt der Patient über kardiale Beschwerden (Thoraxschmerz, -druck)? – Ist der Blutdruck erhöht? – Gab es eine Rauch-/Reizgasexposition? – Bei Patienten mit bestehender Dysphagie (Schluckstörung) sollte eine Aspiration ausgeschlossen werden. Das Vorhandensein einer PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) bietet erste Hinweise. Um weitere Informationen zu erhalten, muss ein Basismonitoring etabliert werden. Die Pulsoxymetrie liefert wichtige Anhaltspunkte zum Ausmaß der Oxygenierungsstörung. Ein erhöhter Blutdruck kann der Auslöser der Beschwerden sein, aber auch als Teil der Stressreaktion im Rahmen der Atemnot zu einer Zunahme des Lungenödems führen. Ein niedriger Blutdruck kann ebenfalls Hinweise liefern, zum Beispiel als Symptom eines beginnenden oder manifesten kardiogenen Schocks. Das Standard-EKG erlaubt eine Beurteilung des Herzrhythmus (Bradykardie? Tachykardie? Extrasystolien?). Bei allen Patienten mit Thoraxschmerzen und Herzrhythmusstörungen muss das EKG-Monitoring durch ein 12-Kanal-EKG ergänzt werden.

˘ Therapie

Die Therapie richtet sich nach den Untersuchungsbefunden, auf deren Grundlage eine Verdachtsdiagnose gestellt werden muss. Ist der Auslöser gesichert, kann eine kausale Therapie erfolgen. Häufig muss aber zunächst eine symptomorientierte Behandlung eingeleitet werden, um die akuten Beschwerden zu reduzieren. Generell sollten die Patienten mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden, wenn es die Kreislaufsituation erlaubt. Dies verbessert die Atemmechanik, ermöglicht den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur durch zusätzliches Abstützen der oberen Extremitäten und reduziert das Flüssigkeitsvolumen in der Lunge; andere Lagerungen werden ohnehin meist nicht toleriert. Abhängig vom Ausmaß der Oxygenierungsstörung bieten sich verschiedene Behandlungsansätze: – geringe Beeinträchtigung: Sauerstoffgabe (2 – 3 l/min) über Nasensonde oder -brille – ausgeprägte Beeinträchtigung: > Sauerstoffgabe (10 – 12 l/min) über Inhalationsmaske mit Reservoir > ggf. nicht-invasive Beatmung (CPAP/NIV) mit PEEP von 5 – 10 cm H2O bei wachem Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen (guter Effekt beim kardialen Lungenödem: Rekrutierung zusätzlicher Alveolen und reduzierter Übertritt von Flüssigkeit in die Alveolen) > ggf. Narkoseeinleitung, endotracheale Intubation und Beatmung mit PEEP. Zur medikamentösen Therapie des kardialen Lungenödems werden folgende Substanzen eingesetzt: – Nitroglyzerin-Spray (2 Hübe sublingual) bei einem systolischen Blutdruck > 120 mmHg nach Anlage eines periphervenösen Zugangs (cave: Blutdruckabfall); dadurch werden die venösen Blutgefäße erweitert (Vorlastsenkung) und die Durchblutung der koronaren Gefäße wird verbessert. Bei Blutdruckwerten zwischen 100 und 120 mmHg kann die Gabe von 1 Hub Nitro erwogen werden. Zuvor muss die Einnahme von 5-Phosphodiesterasehemmern (z. B. Viagra®, Levitra®, Cialis®, Revatio®), also Medikamenten zur Behandlung der erektilen Dysfunktion oder der primären pulmonalen Hypertonie, ausgeschlossen werden. – Diuretikum (i. d. R. Furosemid 20 – 40 mg i. v.); dadurch wird das Volumen reduziert, das durch die Lunge zum linken Herzen strömt (Vorlastsenkung). – Antihypertensivum (z. B. Urapidil, fraktionierte Gabe); dadurch wird bei akuter Hypertonie der Sauerstoffverbrauch des Herzens reduziert (Nachlastsenkung). – Morphin (titriert nach Wirkung) führt zu einer leichten Sedierung, aber auch zur Erweiterung der peripheren Ge-

319

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

Versorgungspfad: Kardiales Lungenödem Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung

ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen, ggf. CPAP

Versorgungspfad Kardiales Lungenödem

Nitrat

2 Hübe Nitro-Spray (0,8 mg RDE*) sublingual

Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter): - toxisches / Unterdruck-Lungenödem, Aspiration - Anamnese, Vormedikation, Situation, Ereignis - Auskultationsbefund Beachte: - regionales CPAP/NIV-Protokoll - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) Beachte Warnsignale: - fein- bzw. grobblasige Rasselgeräusche - AF > 25 / min, SpO2 < 92% - HF > 110 / min bzw. hypoxische Bradykardie Ausschluss von Kontraindikationen, Grenzwerte (regionales Protokoll): - RR systolisch < 120 mmHg - HF < 60 oder > 120 / min - Einnahme lang wirksamer Vasodilatatoren < 24 h: bspw. Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®)

nein

Besserung? Wiederholung Nitrat 2 Hübe Nitro-Spray (0,8 mg RDE) sublingual

Furosemid

Steigerung auf 40 mg möglich, beachte regionales Protokoll

(z. B. Lasix® 20 mg i. v. RDE)

Übergabe (not-)ärztliche Weiterversorgung Transport in Klinik

Beachte regionale Medikationsprotokolle

320

Besserung: - Verbesserung der Klinik - Abnahme der AF - vesikuläres Atemgeräusch - SpO2 > 92%

Beachte: - regionale Zuweisungsstrategie - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit) - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung

*RDE = Richtdosis Erwachsene

Abb. 1 ˘ SOP für Leitdiagnose »Kardiales Lungenödem«

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

fäße (Vasodilatation > Vorlastsenkung). Bei Bedarf muss zusätzlich ein Antiemetikum eingesetzt werden (z. B. Dimenhydrinat 31 – 62 mg i. v., also V – 1 Ampulle). – Besteht der Verdacht auf einen Myokardinfarkt, wird die Therapie entsprechend ergänzt um die Gabe von Antikoagulanzien (Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS und ggf. zusätzlich z. B. Clopidogrel oder Ticagrelor je nach Vorgabe des regionalen kardiologischen Zentrums, zusätzlich Heparin). Beim Höhenlungenödem ist neben der Gabe von Sauerstoff und Nitrospray oder Nifedipin (cave: Blutdruckabfall) der umgehende Transport des Patienten in niedrigere Regionen von übergeordneter Bedeutung. Häufig bessert sich dadurch die Symptomatik erheblich. Wurde das Lungenödem mit höchster Wahrscheinlichkeit durch eine Rauch- oder Reizgasexposition ausgelöst, muss die Sauerstofftherapie ergänzt werden durch die Gabe eines bronchodilatatorischen Sprays (z. B. Fenoterol; Beginn mit 2 Hüben, dann regelmäßig 1 – 2 Hübe abhängig von der Symptomatik). Der Einsatz von Kortikosteroiden erfolgt als Einzelfallentscheidung, besonders bei Schwerbrandverletzten nicht als präklinsche Routinegabe. MERKE Die linksführende dekompensierte Herzinsuffizienz, meist auf dem Boden einer hypertensiven Entgleisung, ist die häufigste Ursache eines Lungenödems.

6.1.2

Lungenarterienembolie

Eine Lungenarterienembolie wird durch die Verlegung einer Lungenarterie, meist durch einen aus der Peripherie angeschwemmten Thrombus, verursacht. Je größer das verschlossene Gefäß ist, umso bedrohlicher ist das Krankheitsbild.

˘ Ursachen / Pathophysiologie

Hauptursache für Lungenarterienembolien (LAE) sind Thrombosen in den tiefen Beinvenen. Entsprechend müssen beim Verdacht auf eine Lungenarterienembolie Risikofaktoren wie längere Immobilisation (kürzlich operativer Eingriff, Langstreckenflug), Veränderungen der Blutgefäße (Rauchen, Tumorerkrankungen), Exsikkose, Gerinnungsstörungen oder die Einnahme der »Pille« abgefragt werden. Bildet sich ein Thrombus im Venensystem und lösen sich Teile davon, gelangen diese über das rechte Herz in den Lungenkreislauf. Dort werden – abhängig von der Größe der eingeschwemmten Gerinnsel – unterschiedlich große Pulmonalarterien verstopft. Damit kommt die Durchblutung im dahinter liegenden Lungenareal zum Erliegen, sodass im betroffenen Bereich kein Gasaustausch mehr stattfinden

kann. Abhängig von der Ausdehnung des betroffenen Areals können Lungenarterienembolien unbemerkt verlaufen, die Symptome können aber auch massiv sein. Durch die verstopften Blutgefäße kommt es – wiederum abhängig vom Ausmaß der Embolie – zu einem Druckanstieg im Lungenkreislauf und dadurch zu einer vermehrten Belastung der rechten Herzkammer, sodass Zeichen der Rechtsherzbelastung auftreten können (obere Einflussstauung: gestaute Halsvenen). Seltener ist eine Lungenembolie durch Gasbläschen, die aus dem Körperkreislauf in das rechte Herz und von dort in die Lungenstrombahn gelangen, z. B. bei einem Tauchunfall.

˘ Symptome / Differenzialdiagnose

Bei Weitem nicht alle Lungenarterienembolien werden erkannt, denn die typischen Symptome können fehlen. Patienten mit kleinen Embolien sind oft völlig beschwerdefrei. Akut einsetzende Atemnot ist das häufigste Symptom einer Lungenarterienembolie. Daran muss vor allem gedacht werden, wenn die Beschwerden nach längerer Immobilisierung auftreten (operative Eingriffe, Gips, pflegebedürftige Patienten). Im Rahmen der Untersuchung des Patienten sollte auf Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz geachtet werden. Häufig tritt im Verlauf Husten auf, teilweise mit blutigem Auswurf (Hämoptysen) als Zeichen des Lungeninfarkts. Zusätzlich kann sich eine Pneumonie entwickeln, die dann wiederum die Atemnot verstärkt. Ist die Pleura beteiligt, können atemabhängige Thoraxschmerzen auftreten. Die Ausprägung einer Zyanose ist stark abhängig von der Größe des betroffenen Lungenareals – auch hier sind vom völligen Fehlen bis zur massiven Oxygenierungsstörung alle Varianten denkbar. Bei einer massiven Lungenarterienembolie kommt es neben der akuten Atemnot auch zu ausgeprägten Kreislaufreaktionen: Hypotonie bis zum Schock, aber auch ein Tab. 3 ˘ EKG bei akuter Rechtsherzbelastung – Sinustachykardie – Erregungsrückbildungsstörungen unspezifisch, z. B. Negativierung von ST und T manchmal auch geringe ST-Hebung Lokalisation: V1-V3 (selten bis V6), III, aVF – Auftreten eines Rechtsschenkelblocks – Veränderung der Herzachse Rechtsdrehung Sagittaltyp: SIQIII-Typ mit negativem T in III = McGinn-White-Syndrom oder SISIISIII-Typ Verschiebung des R/S-Übergangs nach links (rS in V5 und V6) – P pulmonale – Arrhythmien

321

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

(z. B. SIQIII-Typ, also eine auffällige S-Zacke in der Ableitung I und eine markante Q-Zacke in der Ableitung III, s. Abb. 2). Wird das ausgeatmete Kohlendioxid gemessen (bei intubierten Patienten Standard, aber auch bei spontan atmenden Patienten möglich), fällt möglicherweise ein erniedrigter CO2Wert als Hinweis auf die Störung des Gasaustausches auf.

˘ Therapie

Abb. 2 ˘ EKG bei Rechtsherzbelastung (mit SIQIII) Kreislaufstillstand sind möglich. Deshalb stellt die Lungenarterienembolie eine der wichtigen Differenzialdiagnosen im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation dar (vgl. 4 H/ HITS in Kap. 2.6.6.2). Hinweise auf eine tiefe Venenthrombose wie Schwellung und Schmerzen in einem oder beiden Beinen können helfen, die Verdachtsdiagnose einer Lungenarterienembolie zu erhärten. Fehlen diese, kann ein Lungeninfarkt aber nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Auskultation der Lunge liefert meist keine richtungsweisenden Befunde. Das Basismonitoring kann wichtige Informationen liefern: Erniedrigte Sauerstoffsättigung, erhöhte Puls- bzw. Herzfrequenz und Hypotension passen zur Verdachtsdiagnose Lungenarterienembolie. Im 12-Kanal-EKG können teilweise Zeichen einer Rechtsherzbelastung gefunden werden

322

Auch bei der Verdachtsdiagnose Lungenarterienembolie orientiert sich die Therapie zunächst an den Symptomen und deren Ausprägung und Akuität. Die Sauerstoffgabe richtet sich nach dem Ausmaß der Oxygenierungsstörung und kann von der Inhalation bis zur Intubation und Beatmung mit hohem FiO2 reichen (vgl. Kap. 6.1.1). Generell sollten die Patienten mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden, wenn es die Kreislaufsituation erlaubt, und möglichst wenig bewegt werden. Auch die medikamentöse Therapie orientiert sich am Ausmaß der Symptomatik: – Heparin (10 000 I. E. als Bolus i. v.) wird bei leichterer Symptomatik eingesetzt. – Bei fulminanter Lungenarterienembolie mit ausgeprägter Hypotension bis zu Schockzuständen muss eine Fibrinolyse in Erwägung gezogen werden. Dies gilt auch beim Kreislaufstillstand mit dringendem Verdacht auf eine Lungenarterienembolie als auslösendem Ereignis. Allerdings sollen Reanimationsmaßnahmen nach einer Lysetherapie für mindestens 60 – 90 Minuten fortgesetzt werden, damit die Substanz wirken kann. – Zur Kreislaufstabilisierung werden Volumen (bevorzugt kristalline Lösungen) und Katecholamine (z. B. Norepinephrin titriert und über Perfusor®) eingesetzt. – Auch bei der Lungenarterienembolie ist Morphin (titriert nach Wirkung) das Opioid der Wahl, da es neben der Analgesie auch eine leichte Sedierung bewirkt. Bei Bedarf muss zusätzlich ein Antiemetikum eingesetzt werden (z. B. Dimenhydrinat 31 – 62 mg i. v.). MERKE Viele Lungenarterienembolien werden nicht erkannt. Bei der Reanimation muss an die Lungenarterienembolie als wichtige Differenzialdiagnose gedacht werden.

6.1.3

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Atemwegserkrankung mit variabler Verengung der kleinsten Atemwege, einer vermehrten Bildung zähen Schleims und einer Störung der mukoziliären Reinigungsfunktion.

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

Versorgungspfad: Lungenarterienembolie (LAE) Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter): - Thoraxschmerzen (ACS, Pneumothorax, Trauma)

Eintreffen und standardisierte Erstuntersuchung

Beachte: - Anamnese - Immobilisierung, Risikofaktoren Beachte Symptomatik: - keine Rasselgeräusche, keine Spastik - begleitende Kreislaufproblematik (bis Schock) - Hypotonie / Tachykardie, ggf. Extrasystolie - plötzliche Schmerzen? - ggf. Hämoptysen - fehlende spezifische Symptomatik

ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen

Versorgungspfad LAE

NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben) Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen: - EKG bezüglich LAE / STEMI qualifiziert auswerten - beachte regionale Möglichkeiten / Algorithmen: Telemetrie, softwareunterstützte EKGAuswertung?

12-Kanal-EKG

ACS / Linksherzinsuffizienz weiterhin ausgeschlossen?

nein

Versorgungspfad »ACS«, »Lungenödem« oder unspezifische ABCDE-Therapie

LAE und kardiogener Schock?

nein

- instabiler Patient - Lyse durch NA

Kreislauftherapie

Volumengabe (Katecholamingabe) entsprechend regionaler Protokolle

Beachte regionales Protokoll

Heparin

100 I.E. / kg KG (= 5 000 - 10 000 I.E. RDE*)

Übergabe (not-)ärztliche Weiterversorgung Transport in Klinik Abb. 3 ˘ SOP für Leitdiagnose »Lungenarterienembolie«

Beachte regionale Medikationsprotokolle

Beachte: - regionale Zuweisungsstrategie - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

*RDE = Richtdosis Erwachsene

323

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

˘ Ursachen / Pathophysiologie

An Asthma leiden bis zu 10 % der Kinder und 5 % der Erwachsenen in Deutschland. Damit handelt es sich um die häufigste chronische Erkrankung der Atemwege. Wichtigstes Merkmal des Asthma bronchiale ist das übersteigerte Ansprechen der bronchialen Schleimhäute auf verschiedene Reize (Hyperreagibilität). Asthmaanfälle können allergisch bedingt sein, durch Infekte getriggert, aber auch zum Beispiel durch körperliche Belastung in kalter Luft ausgelöst werden. Unterschieden werden allergisches und nicht-allergisches oder intrinsisches Asthma; Mischformen sind möglich. Im Gegensatz zur chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind die Symptome beim Asthma prinzipiell reversibel.

˘ Symptome / Differenzialdiagnose

Das Leitsymptom bei Asthmatikern ist die akut auftretende Atemnot, häufig im Rahmen bekannter Auslösesituationen (s. a. Tab. 4). Ein trockener Husten kann begleitend auftreten. Durch die Trias Engstellung der Bronchien, Schwellung der Bronchialschleimhaut und Sekretproduktion wird vor allem das Ausatmen behindert (verlängertes Exspirium). Die Auskultationsbefunde sind stark abhängig vom Schweregrad des Asthmaanfalls: Neben trockenen Rasselgeräuschen, typischem Giemen und Brummen als Zeichen der bronchialen Spastik können im Extremfall aufgrund einer massiven Einengung der Bronchien die Atemgeräusche völlig fehlen (sog. Silent Lung). Die Pulsoxymetrie liefert meist akzeptable Werte von > 90 %. Erst beim Near Fatal Asthma (auch Status asthmaticus), also dem lange andauernden schweren Asthmaanfall, kommt es zu ausgeprägter Hypoxie. In der Regel versuchen Asthmatiker, einen Anfall zunächst selbst in den Griff zu bekommen. Die Therapieresistenz bei Anwendung der gewohnten Standardtherapie ist häufiger Grund der Rettungsdienstkonsultation. Wird der Rettungsdienst alarmiert, muss in der Mehrzahl der Fälle

Tab. 5 ˘ Schweregradeinteilung Asthmaanfall (Nationale Versorgungsleitlinien Asthma; www.asthma.versorgungsleitlinien.de) Schwere des Anfalls

leicht bis mittelschwer

schwer

lebensbedrohlich

Sprechen

normal

Sprechdyspnoe

nicht möglich oder nur einzelne Worte

Atemfrequenz

< 25/min

≥ 25/min

frustrane Atemarbeit

Herzfrequenz

< 110/min

≥ 110/min

Bradykardie

Weitere Symptome

–

Erschöpfung, Verwirrtheitszustände bis Koma

entweder von einem Asthmaanfall ausgegangen werden, der schwerer verläuft als sonst, oder die Symptome bestehen schon über eine gewisse Zeit. Entsprechend müssen meist zügig adäquate Therapiemaßnahmen ergriffen werden, weil durch die zunehmende respiratorische Erschöpfung lebensbedrohliche Situationen eintreten können.

Tab. 4 ˘ Typische Auslöser für extrinsisches und intrinsisches Asthma Allergene bei extrinsischem Asthma

Auslöser bei intrinsischem Asthma

– Hausstaubmilben

– Virusinfekte

– körperliche Anstrengung – Tierhaare, -schuppen (z. B. von Katzen, Hunden, – kalte Luft oder Zigarettenrauch Pferden) – Stress und Emotionen – Blütenpollen – berufsbedingte Stoffe (z. B. Chlor, – Schimmelpilze Ozon u. a.) – berufsbedingte Stoffe (z. B. Mehlstaub)

324

Abb. 4 ˘ Dosieraerosole, die beim Asthmaanfall i. d. R. schon vom Patienten angewendet wurden, aber keine Linderung brachten

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.1 Atemnot

˘ Therapie

Die Patienten nehmen in der Regel eine sitzende Haltung ein. Andere Lagerungen sind nicht sinnvoll und werden auch nicht toleriert. Liegt die Sauerstoffsättigung unter 92 %, sollte Sauerstoff appliziert werden, gegebenenfalls CPAP/NIV gemäß regionalem Protokoll (SOP). Eine endotracheale Intubation muss erwogen werden, wenn eine adäquate Oxygenierung anders nicht mehr gewährleistet werden kann. Die medikamentöse Therapie sollte gemäß den Empfehlungen der »Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma« (www.asthma.versorgungsleitlinien.de) bzw. regionaler Protokolle erfolgen: 1. inhalative Gabe eines Short Acting β2-Agonist (SABA), d. h. SABA-Vernebelung (Salbutamol beginnend mit 1,25 mg, Steigerung bis auf 5 mg) 2. kontinuierliche inhalative Gabe von SABA 3. zusätzlich Parasympatholitika inhalativ 4. zusätzlich 50 mg Kortison (z. B. Prednisolon) p. o., falls dies nicht möglich ist i. v. 5. Falls dies alles nicht zur Besserung führt und Near Fatal Asthma besteht:

> Magnesium i. v. erwägen > Theophyllin i. v. erwägen > Heliox erwägen (Klinik). MERKE Asthma ist die häufigste chronische Atemwegserkrankung.

6.1.4

COPD

Die chronische obstruktive Lungenerkrankung gehört wegen ihrer Häufigkeit zu den als Volkskrankheiten bezeichneten Erkrankungen. Sie ist durch die Symptome Husten, Auswurf und Atemnot gekennzeichnet.

˘ Ursachen / Pathophysiologie

Anders als beim Asthma sind die Symptome bei der chronischobstruktiven Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) nicht reversibel. Vielmehr schreitet die Erkrankung kontinuierlich fort, häufig ausgelöst durch langjährige entzündliche Prozesse oder Exposition des Bronchialsystems gegenüber schädlichen Noxen (z. B. Nikotin/Teer).

gesunder Bronchus / Bronchus bei Asthma

weite Atemöffnung

entspannte Muskeln

Bronchospasmus

Hyper-/Dyskrinie verengte Atemöffnung

gesunder Bronchus

Bronchialschleimhaut

Bronchus bei Asthma

Bronchialwandödem

Abb. 5 ˘ Pathophysiologie des Asthma bronchiale

325

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

6.4

Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

Ralf Schnelle Schmerzen beeinflussen nicht nur die Parameter der vitalen Funktionen negativ, sondern haben auch einen nicht unerheblichen Einfluss auf die psychische Situation des Patienten. Nach wie vor gilt der Grundsatz in der Medizin, dass Leid und Schmerz möglichst frühzeitig behandelt und reduziert werden sollten. Gerade in der präklinischen Notfallmedizin stehen heute physikalische und medikamentöse Methoden zur Verfügung, Schmerz frühzeitig zu lindern. Wer Schmerzen am eigenen Leib erlebt hat, kann nachvollziehen, wie wichtig es ist, dass diese Maßnahmen so schnell wie möglich begonnen werden. Bei den im Folgenden beschriebenen Notfallsituationen steht das Schmerzempfinden des Patienten im Vordergrund, es ist das in der Regel vorherrschende Symptom. Es bedarf einer möglichst schnellen Schmerzlinderung, u. a. durch eine adäquate medikamentöse Schmerztherapie.

6.4.1

Akutes Abdomen – Allgemeines

Der Begriff akutes Abdomen ist ein Überbegriff für eine Vielzahl von Krankheiten, deren Symptome meist plötzlich einsetzen und im Bauch lokalisiert werden. In den meisten Fällen stehen starke Bauchschmerzen im Vordergrund. Ein akutes Abdomen stellt zunächst nur eine Arbeitsdiagnose dar, eine endgültige Diagnosestellung ist im Rettungsdienst meist nicht möglich. Das Spektrum der zugrunde liegenden Erkrankungen umfasst lebensbedrohliche Ereignisse, aber auch Bagatellerkrankungen. Manchmal liegt die Ursache außerhalb des Bauchraums, zum Beispiel im Brustkorb. Bei einem Trauma spricht man nicht vom akuten Abdomen, sondern vom Bauchtrauma (s. Kap. 6.6.6). Auch die meist schmerzlose gastrointestinale Blutung wird oft nicht hinzugerechnet, obwohl es Überschneidungen gibt (s. Kap. 6.2.10). Selbst die klare Zuordnung des Patienten zu einem medizinischen Fachgebiet ist präklinisch in vielen Fällen nicht möglich. Ein Patient mit schwersten Bauchschmerzen und nicht hörbaren Darmgeräuschen wird eher in eine chirurgische Klinik transportiert. Geht der Verdacht eher in Richtung Gallenkolik, so wird man meist in der Inneren Medizin anmelden. Eine Zielklinik für einen Patienten mit akutem Abdomen sollte daher mindestens über diese beiden Fachgebiete verfügen, bei Frauen muss auch an einen gynäkologischen Notfall gedacht werden. Bei Verdacht auf eine Nierenkolik und zu weit entfernter Urologie erfolgt die klinische Erstversorgung meist durch die Innere Medizin.

444

MERKE Eine geeignete Zielklinik für einen Patienten mit akutem Abdomen verfügt über aufnahmebereite internistische und chirurgische Abteilungen. Am einfachsten ist es, wenn ein solcher Patient in eine interdisziplinäre Notaufnahme gebracht werden kann. Die rettungsdienstlichen Maßnahmen müssen sich auf die Versorgung gemäß ABCDE-Schema beschränken. Die Stabilisierung der Vitalfunktionen zum Beispiel durch eine angepasste Volumengabe (C) sowie die suffiziente medikamentöse Schmerzbekämpfung stehen im Vordergrund. Da eine Verschlechterung mit vitaler Bedrohung nie ausgeschlossen werden kann, muss immer zügig gearbeitet und der Verlauf kontinuierlich beobachtet werden.

6.4.1.1

Ursachen und Differenzialdiagnosen

Ein Patient mit einem akuten Abdomen kann an zahlreichen verschiedenen Krankheitsbildern leiden (Tab. 59). Nicht alle liegen im Bauchraum (intraabdominell), auch retroperitoneale oder thorakale Ereignisse führen zu diesem Notfallbild. HäuTab. 59 ˘ Beispiele für Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens –

Erkrankungen der Verdauungsorgane > Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm (Ulkusleiden) > Leber und Gallenwege (Gallenkolik) > Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) > Dünndarm (Mesenterialinfarkt) > Dickdarm (Appendizitis)

–

Erkrankungen anderer Bauchorgane bzw. Strukturen > Milz (Milzinfarkt) > Uterus, Eileiter und Eierstöcke (Eileiterschwangerschaft) > Peritoneum und Bauchwand (Hernien)

–

Retroperitoneale sowie weitere Ursachen > Nephrologisch-urologische Erkrankungen (Nierensteine) > Gefäßerkrankungen z. B. der Aorta (Aortenaneurysma) > Orthopädische bzw. neurologische Probleme (Bandscheibenvorfall) > Thorakale Erkrankungen (Pleuritis)

–

Pathophysiologische Einteilung > Hohlorgan-Perforation (z. B. bei Duodenalulkus) > Hohlorgan-Passageproblem (mechanischer Ileus bei Kolontumor) > Entzündungen (Appendizitis, Divertikulitis) > Durchblutungsstörungen (Mesenterialinfarkt) > Mechanische Probleme (Invagination, Stieldrehung eines Ovarialtumors) > Weitere Gefäßerkrankungen (Aortendissektion) > Sonstige (Pseudoperitonitis bei Diabetes)

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

Epigastrium

Oberbauch rechter oberer Quadrant

linker oberer Quadrant Nabelgegend (periumbilical)

rechter unterer Quadrant

linker unterer Quadrant Unterbauch

Abb. 111 ˘ Einteilung des Bauches in Quadranten und weitere Regionen fige Ursachen sind Entzündungen von Blinddarm, Gallenblase oder Dickdarmdivertikeln (Wandausstülpungen), Gallen- oder Nierenkoliken, Darmperforationen und die Bauchspeicheldrüsenentzündung. Beispiele für seltene Ursachen sind die Invagination, bei der sich Teile des Darms ineinander schieben, oder die Pseudoperitonitis. Zu dieser Bauchschmerzsymptomatik kommt es zum Beispiel bei schweren Hyperglykämien oder bei bestimmten Stoffwechselerkrankungen. Mehr aus didaktischen als aus medizinischen Gründen wird der Bauch üblicherweise in vier Quadranten eingeteilt, oberhalb und unterhalb des Nabels sowie jeweils links und rechts. Manche Patienten können ihre Beschwerden gut diesen Quadranten zuordnen. Beispielsweise werden Milzschmerzen in der Regel links oben, eine Appendizitis rechts unten verspürt. Bei vielen Krankheiten gibt der Patient allerdings Schmerzen an, die er im Bereich der Mittellinie spürt, zum Beispiel in der Nabelgegend oder epigastrisch. Auch kann allgemein über Ober- bzw. Unterbauchschmerzen geklagt werden. Daher kann das System der Quadranten sinnvoll durch diese Regionen ergänzt werden (s. Abb. 111).

6.4.1.2

Diagnostik im Rettungsdienst

Das ersteintreffende Team wird auch bei einem Patienten mit akutem Abdomen standardisiert vorgehen. Zunächst führt es eine kurze Erstuntersuchung nach dem ABCDESchema durch, wobei die Ganzkörperuntersuchung (E) auch der Anamneseerhebung nachgestellt werden kann. Die geklagten Symptome müssen einerseits hinreichend abge-

klärt werden, andererseits darf nicht zu lange nachgefragt werden, da beim akuten Abdomen immer eine zeitkritische Situation vermutet werden muss. Das Ziel ist nicht, eine richtige Diagnose zu stellen, sondern die wesentlichen Informationen zu erhalten, die für den weiteren Einsatzablauf entscheidend sind (z. B. Zielklinik).

˘ Die Anamnese

Der Teamchef kann mittels SAMPLE-Anamnese wesentliche Informationen erhalten, die bei der Versorgung von Bauchschmerzpatienten bedeutsam sind, wie eine Allergie gegen bestimmte Schmerzmittel. Die Medikamentenanamnese gehört ebenso wie das Erfragen der Patientenvorgeschichte immer dazu. Das Team erfährt vielleicht von schweren LWSSchmerzen seit vier Wochen und der großzügigen Einnahme von Schmerz- bzw. Rheumamitteln. Niemals darf beim Punkt P bei Frauen im entsprechenden Alter das Erfragen einer möglichen Schwangerschaft (engl. Pregnancy) vergessen werden. Die letzte Nahrungsaufnahme kann bedeutsam werden, wenn es im Verlauf um eine Narkose geht. Eventuell kann der Patient auch ein spezielles Ereignis berichten, bei oder nach welchem das Problem einsetzte, beispielsweise eine sehr fetthaltige Mahlzeit als Auslöser von Pankreasoder Gallenwegserkrankungen. Anschließend kümmert sich der Teamleiter um Details der Schmerzsymptomatik. Er nutzt hier das Hilfsmittel der OPQRST-Anamnese (s. Kap. 2.8.1.5): – Der Onset (O), also der Schmerzbeginn, kann perakut, relativ schnell oder eher langsam gewesen sein. Ein per-

445

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

–

akutes (sehr plötzliches) Einschießen lässt eine Hohlorgan-Perforation vermuten. Bei Provocation/Palliation (P) wird nach lindernden oder verstärkenden Faktoren gefragt. So interpretiert der Teamleiter eine Linderung beim Herumwälzen als Zeichen einer Kolik, während er eine Verstärkung beim Husten eher einer Bauchfellreizung zuordnet. Er fragt dann nach der Qualität (Q), also nach dem Charakter der Schmerzen, und schlägt gegebenenfalls mehrere Möglichkeiten vor. Vielfach können Patienten den Charakter von Harnleiterkoliken als scharf und wellenartig verlaufend beschreiben. Bei Region/Radiation (R) werden Schmerzort und eine mögliche Ausstrahlung erfragt. Schmerzen an der Flanke mit Ausstrahlung in den Unterbauch oder gar die Geschlechtsorgane verstärken den Verdacht auf eine Harnleiterkolik. Der Punkt Severity (S, Stärke) dient auch zur Klärung, ob präklinisch eine medikamentöse schmerzlindernde Therapie nötig ist, z. B. wenn mehr als 3 von 10 möglichen Punkten angegeben werden. Unter Time (T) erfragt der Teamleiter zuletzt vom Patienten und seinen Angehörigen zeitliche Aspekte, also bspw. ob ähnliche Ereignisse bereits früher auftraten. MERKE Eine standardisierte Abfrage nach SAMPLE- und OPQRSTSchema hilft, um auch unter Zeitdruck keine wichtigen Punkte zu übersehen.

Wenn genügend Zeit ist und es die vielleicht noch unklare Situation erfordert, wird man bei Patienten mit akutem Abdomen auch weitere Aspekte abfragen. Wird die Frage nach Übelkeit und Erbrechen bejaht, muss nachgehakt werden, ob das Erbrochene verdächtig ausgesehen hat. Kaffeesatz-Erbrechen tritt auf, wenn sich relevante Blutmengen im Magen befanden und mit dem dortigen Magensaft (u. a. Salzsäure) Kontakt hatten. Kleine Beimengungen frischen Blutes können durch Schleimhautrisse bei heftigem Erbrechen beobachtet werden. Man fragt den Patienten auch nach Stuhlgangsauffälligkeiten, beispielweise ob er in den vergangenen Tagen auffallend dunklen, unangenehm riechenden Stuhl bemerkte. Ein solcher Teerstuhl kann unter anderem durch Blutbeimengungen zum Beispiel bei Magengeschwüren auftreten.

fung sucht man nach den bekannten Schockzeichen. Dazu gehört die Suche nach möglichen kritischen Blutungen, auch die Bettdecke muss aufgedeckt werden. Nach der orientierenden neurologischen Untersuchung folgt ein kurzer Ganzkörpercheck, auf den man nicht verzichten darf. Vielleicht fällt eine einzelne schlecht durchblutete Extremität auf. Das lenkt den Verdacht auf eine Gefäßerkrankung und hat sicher Auswirkungen auf den weiteren Einsatzablauf. Die Untersuchung des Abdomens erfolgt mit den Augen, den Händen und dem Stethoskop. Zunächst betrachtet man das gesamte Abdomen und erkennt Verfärbungen, Vorwölbungen oder auch Narben (Inspektion). Bevor man abtastet und dadurch möglicherweise etwas verändert, erfolgt die Auskultation. Das Stethoskop wird für eine komplette Untersuchung nacheinander über allen vier Quadranten des Bauches, also ober- und unterhalb des Nabels links und rechts aufgesetzt. Hinreichend lange, also bis zu jeweils 15 – 20 Sekunden, sucht man nach Darmgeräuschen und beurteilt sie dann als vorhanden, spärlich oder fehlend. Experten können aus speziellen Befunden auch wichtige Schlüsse ziehen. »Klingend-hochgestellte« oder auch »spritzende« Darmgeräusche sprechen zum Beispiel für eine mechanische Passagebehinderung des Darms. Die Bezeichnung Grabesstille für das komplette Fehlen von Darmgeräuschen (paralytischer Ileus) beschreibt zugleich die Bedrohlichkeit der Erkrankung. Auch beim Abklopfen (Perkussion) und Abtasten des Bauches (Palpation) richtet man sich nach den Quadranten, die getrennt bewertet werden. Man beginnt dort, wo es dem Patienten am wenigsten wehtut, und geht vorsichtig vor. Durch die Perkussion kann man Gasansammlungen (geblähtes Abdomen) feststellen und mit etwas Erfahrung auch einen Aszites erkennen, also eine Wasseransammlung in der Bauchhöhle. Mit beiden übereinander liegenden Händen erfolgt dann die vorsichtige Palpation, wobei die obere Hand drückt und die untere tastet. Zur Entspannung kann der Patient seine Beine anziehen. So können Schwellungen erkannt werden wie ein schwangerer Uterus oder eine überfüllte Harnblase. Ein bretthartes Abdomen ist bei einer starken Bauchfellreizung zu erwarten, wie sie zum Beispiel

˘ Die körperliche Untersuchung

Die ersten Punkte des ABCDE-Schemas dienen der Erkennung einer akuten Vitalbedrohung. Wenn der Patient auffallend schnell atmet, kann dies die Folge von Schmerzen, aber auch ein Zeichen eines Schocks sein. Bei der Kreislaufprü-

446

Abb. 112 / 113 ˘ Auskultation über beiden rechten Quadranten

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

Baucherkrankungen wie zum Beispiel einer schweren Pankreatitis Veränderungen von ST-Strecken und T-Wellen auftreten können, was die Abgrenzung zum akuten Koronarsyndrom erschwert. Eine Temperaturmessung ergänzt die Diagnostik. Auf eine rektale Untersuchung darf im Rettungsdienst anders als in der Klinik sicher verzichtet werden.

6.4.1.3 Abb. 114 / 115 ˘ Vorsichtige Palpation des Abdomens (linke Quadranten) nach einer Darmperforation bereits am Notfallort auftreten kann. Anders als Darminhalt reizt frisches Blut das Peritoneum zunächst nicht so stark. BEACHTE Bei einer intraabdominellen Blutung ist zu Beginn nicht mit einer brettharten Bauchdecke zu rechnen!

Spezielles zu Bauchschmerzen

Auch bei ausgefeilter Anamnesetechnik erlebt man immer wieder Situationen, in denen eine genauere Eingrenzung von Bauchschmerzen schwierig ist. Nicht immer sind es Sprachprobleme bzw. eine körperliche oder geistige Schwäche. Oft ist es ein gewisses Unvermögen, klare Antworten auf konkrete Fragen zu geben. Speziell bei Kindern muss man damit rechnen, dass die verschiedenen körperlichen Probleme am Bauchnabel lokalisiert werden, im Extremfall sogar eine Mittelohrentzündung. Entzündungsschmerzen beginnen mehr oder weniger plötzlich und nehmen dann eher langsam zu. Sehr viel rascher kommen die Schmerzen dagegen bei Prozessen, die

Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im rechten Oberbauch

Besonders wichtig ist die Frage nach Schmerzen bei der Palpation. Ein lokalisierbarer Druckschmerz spricht für eine dort befindliche Bauchfellirritation, beispielsweise bei einer Entzündung. Ebenso der Loslass-Schmerz, der auftritt, wenn entfernt vom Schmerzmaximum langsam gedrückt und dann plötzlich losgelassen wird. Vielfach erübrigt sich mangels Konsequenzen für den Einsatzablauf nach einer guten Anamneseerhebung auch eine ausführliche Abtastung. Wenn der Patient einen im rechten Unterbauch lokalisierbaren Schmerz mit deutlicher Verstärkung beim Husten angibt, sollte man ihm keine weiteren Unannehmlichkeiten bereiten. MERKE Insgesamt dürfen Anamnese und Untersuchung bei Patienten mit akutem Abdomen nicht zu lange dauern. 2 – 5 Minuten sind in der Regel ausreichend, um die für die präklinische Therapie erforderlichen Informationen zu erhalten. Der Teamleiter prüft zunächst gemäß dem ABCDE-Schema die Atemwege sowie, welche B-Maßnahmen erforderlich sind. Es wird Sauerstoff gegeben, ein venöser Zugang wird im Rahmen von C etabliert. Parallel lässt der Teamleiter die üblichen diagnostischen Rettungsdienststandards durchführen, also Pulsoxymetrie, Blutdruckmessung und EKGAbleitung. Dies muss je nach Situation auch in Form eines Standard-EKG mit 12 Ableitungen erfolgen, da auch Herzerkrankungen (Herzinfarkt) mit einer abdominellen Symptomatik einhergehen können. Problematisch ist, dass auch bei

Brustfellentzündung (Pleuritis diaphragmatica) Gallenblasenentzündung (akute Cholezystitis) Gallengangstein Ulcus ventriculi (Magengeschwür) Pankreatitis

Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür)

Nierenerkrankung

Abb. 116 ˘ Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens – rechter Oberbauch

Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im rechten Unterbauch

Nierenbeckenstein Ureterstein Meckel- Divertikel Morbus Crohn Ovarialzyste/ EU-Gravidität/ Adnexitis Appendizitis

Abb. 117 ˘ Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens – rechter Unterbauch

447

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im linken Oberbauch

Somatischer Schmerz Herzinfarkt Brustfellentzündung (Pleuritis diaphragmatica) Milzinfarkt Ulcus ventriculi (Magengeschwür) Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) Nierenerkrankung

Abb. 118 ˘ Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens – linker Oberbauch

Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im linken Unterbauch

Nierenbeckenstein Ureterstein

Morbus Crohn Ovarialzyste/EU-Gravidität/ Adnexitis Divertikulitis Colitis ulcerosa

Abb. 119 ˘ Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens – linker Unterbauch das Darmlumen verschließen, zum Beispiel bei einer Einklemmung des Darms in einem Leistenbruch. Ein perakuter heftiger Schmerz weist auf eine Ruptur bzw. ein Perforationsereignis hin. Ebenfalls plötzlich kommt der Schmerz bei einer Durchblutungsstörung des Darms, beispielsweise einem Mesenterialinfarkt. Hier kommt es im Verlauf nach einigen Stunden zu einer deutlichen Besserung (schmerzarmes Intervall). Danach bildet sich, durch Nekrosen und Bauchfellentzündung verursacht, das Vollbild eines akuten Abdomens als schweres Krankheitsbild aus. Es werden (übrigens nicht nur am Abdomen) verschiedene Schmerzempfindungen unterschieden. Zunächst gibt es Eingeweideschmerzen, die auch als viszerale Schmerzen bezeichnet werden. Eine zweite Gruppe stellen somatische Schmerzen dar, im Bauch auch als peritonitische Schmerzen bezeichnet. Die Bezeichnung Peritonismus steht für eine schmerzhafte Bauchfellreizung, oft mit einer gewissen Abwehrspannung, ohne dass bereits eine echte Bauchfellentzündung (Peritonitis) vorliegen muss. Weiterhin gibt es in speziellen Situationen übertragene Schmerzen und projizierte Schmerzen.

448

Dieser Schmerz wird an speziellen Rezeptoren (Nozizeptoren) erkannt und über afferente somatische Nervenfasern an das ZNS übermittelt. Er wird deshalb genau dort verspürt, wo er entsteht, beispielsweise im Peritoneum, dem Retroperitoneum sowie auch in Geweben wie Muskeln, Haut oder der Pleura. Die Schmerzempfindung ist also gut lokalisierbar und typischerweise scharf bzw. stechend. Eine mechanische Irritation am Ort des Geschehens zum Beispiel durch Druck oder Erschütterung führt zu einer Zunahme der Schmerzen. Der Begriff Druckschmerz wird hierfür verwendet und weniger für einen drückend empfundenen Charakter. Zum somatischen Schmerz passen eine Schonhaltung und eine Abwehrspannung der Bauchdecken, im Extremfall als »brettharte Bauchdecken«. Ein somatischer Bauchschmerz wird auch als peritonitischer Schmerz bezeichnet. Das beste Beispiel ist eine lokale Bauchfellreizung bei bereits schwer entzündetem Wurmfortsatz (Appendizitis).

Viszeraler Schmerz

Im Anfangsstadium einer Entzündung, auch einer Appendizitis, kommt es beispielsweise durch Überdehnung oder Durchblutungsstörung zu einer Reizung vegetativer Eingeweidenerven. Auch die Überdehnung von Gallen- oder Harnwegen führt zu viszeralen Schmerzen. Die Peristaltik von Hohlorganen kann zu den bekannten wellenartigen Koliken führen. Da die Schmerzinformation über afferente Sympathikus- oder Parasympathikusfasern ins ZNS gelangt, ist der viszerale Schmerz anders als der somatische Schmerz nicht gut lokalisierbar. Üblich ist eine Empfindung in der Mittellinie des Körpers bzw. ein zusätzlicher übertragener Schmerz an anderen Körperstellen (s. u.). Sind die Oberbauchorgane Magen, Duodenum, Gallenwege, Leber, Pankreas betroffen, dann schmerzt es typischerweise im Epigastrium. Um den Nabel spürt man viszerale Schmerzen von Dünndarm und großen Teilen des Dickdarms und im Unterbauch das Colon descendens und die Urogenitalorgane. Beispielsweise beginnt also ein Appendizitis-Schmerz um den Nabel herum und ist typischerweise eher diffus, von dumpfem Charakter. Solche Eingeweideschmerzen werden oft von vegetativen Phänomenen begleitet wie Übelkeit und Erbrechen oder auch von vagal vermittelter Bradykardie. Es besteht Kollapsgefahr.

Übertragene und projizierte Schmerzen

Übertragene Schmerzen werden auch im Bereich der sogenannten Head-Zonen empfunden, obwohl die Schmerzursache im Körperinneren liegt. Bei diesem Phänomen wird ein Schmerzreiz aus viszeralen Fasern auf Rückenmarkebene auf somatische Afferenzen übergeleitet, die aus der jeweiligen Zone kommen. Typisch ist zum Beispiel ein Schmerzgürtel hinten in Hüfthöhe, der bei Pankreasentzündungen auftritt.

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

Head-Zonen

Gallen- und Leberschmerzen und Zwerchfellschmerzen rechts strahlen in die rechte Schulter aus. An die linke Schulter können u. a. Pankreas- und Milzschmerzen übertragen werden. Wenn zum Beispiel bei einem Bandscheibenvorfall lokal Nerven gereizt werden, spürt der Patient die Schmerzen oft auch im zuständigen Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenwurzeln. Man spricht von projizierten Schmerzen, bei denen die Mittellinie des Körpers in der Regel nicht überschritten wird.

6.4.1.4

Zwerchfell

Herz

Ösophagus Leber und Gallenwege

Therapie

Die Versorgung eines Patienten mit akutem Abdomen ist nicht kompliziert. Bereits während der Teamleiter die bereits beschriebene Diagnostik vornimmt, erfolgen rettungsdienstliche Standardmaßnahmen. Der Patient wird so gelagert, wie er es als angenehm empfindet. Bei Koliken darf er gerne auch komplett auf der Seite liegen. Bei somatischem Schmerz ist eine bauchdeckenentlastende Lagerung hilfreich. Er erhält dazu eine Knierolle, zum Beispiel eine zusammengelegte Decke, und ein großes Kopfkissen. In diesem Zusammenhang denkt man auch an den Wärmeerhalt. Auf Übelkeit und Erbrechen sollte man vorbereitet sein (Brechbeutel bereithalten). Jeder Patient mit akutem Abdomen darf nichts mehr essen oder trinken. Die Überwachung von Atmung und Kreislauf erfolgt mittels Pulsoxymetrie, Blutdruckmessungen und EKG (auch mit eingeschaltetem Systolenton). Wegen einer möglichen Schonatmung und der atemdepressiven Wirkung bestimmter Analgetika sowie wegen der Möglichkeit der Schockentwicklung ist die Indikation zur Sauerstoffgabe großzügig zu stellen. Bei schlechtem Allgemeinzustand erhält der Patient O2 über eine Nichtrückatemmaske (B-Therapie). Immer wird im Rahmen von C mindestens ein möglichst großlumiger venöser Zugang gelegt (BZ-Messung nicht vergessen!), wonach baldmöglichst die Schmerztherapie eingeleitet wird. Die Stabilisierung der Vitalfunktionen geschieht je nach Situation in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden. Bei einem Schock ist eine Volumentherapie erforderlich, um einen ausreichenden Kreislauf (RRsys 90 mmHg, beachte Kontraindikationen) zu erzielen. Dabei darf die Transportpriorität nicht vernachlässigt werden, da eine intraabdominelle Blutungsquelle nur innerklinisch gestillt werden kann. Im Falle einer inneren Blutung kann nach dem Konzept der permissiven Hypotension auch Zurückhaltung geübt werden. In kritischen Fällen mit massiv erniedrigtem Blutdruck muss der Patient zunächst Druckinfusionen erhalten, bei Bedarf sogar ergänzt durch eine vorsichtige Katecholamingabe (z. B. NoradrenalinBoli à 5 µg i. v.). Die Sicherung der Atemfunktion folgt ebenfalls üblichen Standards. Eine präklinische Narkose muss im Einzelfall kritisch im Gesamtkontext (Qualifikation, Transportstrecke, AB-Probleme etc.) abgewogen werden.

Magen

Dünndarm Dickdarm Niere, Hoden

Harnblase

Abb. 120 ˘ Projektionszonen innerer Organe (sog. HeadZonen) Die Anmeldung in einer geeigneten Zielklinik sowie der zügige und dennoch schonende Transport (in der Regel arztbegleitet) sind weitere wichtige Aspekte. Eine gute Dokumentation und die Übergabe sämtlicher Befunde und relevanten Informationen runden die Einsatzabwicklung ab.

˘ Analgesie

Ein zentrales Element bei der Versorgung von Patienten mit akutem Abdomen ist die suffiziente Schmerztherapie. Sie ist nicht nur aus ethischer Sicht unverzichtbar, sondern dient auch einer Hemmung der Adrenalinausschüttung, welche bekanntlich zur Verschlimmerung eines Schocks beitragen kann. Die gelegentlich noch vertretene Meinung, dass die Symptomatik durch eine Analgesie nicht verschleiert werden dürfe, ist veraltet. Heute stehen in der Klinik mit Labordiagnostik, Ultraschall, Röntgen, CT und Endoskopie ausreichend diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung. Die Auswahl der Medikamente obliegt dem Durchführenden und hängt neben der Qualifikation auch von der Verfügbarkeit der einzelnen Medikamente und von lokalen Regelungen ab. Auch muss die individuelle Dosierung natürlich immer an Situation und Patient angepasst werden. Einfluss nehmen neben bestehenden Allergien auch Begleiterkrankungen, mögliche Medikamentenwechselwirkungen sowie die pharmakologischen Eigenschaften der einzelnen Pharmaka. Grundsätzlich stehen nicht-opioide Schmerzmittel, Opioide, Ketamin und ergänzend Spasmolytika und Sedativa zur Verfügung.

449

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

Zwei Nicht-Opioid-Schmerzmittel sind Paracetamol und Metamizol (Novaminsulfon). Nachteilig sind bei beiden die vielleicht unzureichende Wirkstärke und vor allem der verzögerte Wirkeintritt. Vorteilhaft sind dagegen die spasmolytischen Eigenschaften von Metamizol, es wird deshalb gerade bei Koliken gerne eingesetzt. Opioide wie Morphin und Fentanyl können den Tonus glatter Muskulatur zum Beispiel an der Gallengangsmündung dagegen steigern, was in der aktuellen Literatur allerdings als unproblematisch bezeichnet wird, zumal wenn begleitend Spasmolytika (z. B. Butylscopolamin) eingesetzt werden. Die Darmperistaltik wird allerdings sowohl durch Butylscopolamin als auch durch Opioide reduziert. Daher ist vorher zu auskultieren! Bei einer Nierenkolik ist keine gute Wirkung von Butylscopolamin zu erwarten, dieses Medikament wird eher bei Gallenwegs- oder auch Darmkoliken eingesetzt. Die Gabe von Butylscopolamin ohne begleitendes Schmerzmittel ist nicht ausreichend. Bei Koliken wird vielfach auch zu einem Versuch mit einem Nitropräparat geraten (Off-Label-Use!), welches den Tonus z. B. der glatten Gallenwegsmuskulatur reduzieren kann. Eine interessante Substanz zur raschen und effektiven Analgesie auch von Patienten mit akutem Abdomen ist Esketamin bzw. Ketamin. Diesem Medikament fehlen viele der geschilderten unerwünschten Eigenschaften anderer Medikamente.

˘ Beispiele

Junge Frau ohne Auffälligkeiten in der SAMPLE-Anamnese, jetzt dringender Verdacht auf Gallenkolik. Die Gabe von 20 mg Butylscopolamin führt bereits zu einer spürbaren Linderung der Beschwerden. Beginn einer Kurzinfusion mit 1 000 mg Metamizol (Novaminsulfon). Ältere Patientin mit dringendem Verdacht auf Nierenkolik. SAMPLE: An eine Unverträglichkeit peripherer Analgetika, zu denen auch Metamizol gehört, muss gedacht werden. Bei normalem oder erhöhtem Blutdruck wird ein Therapieversuch mit 2 Hüben Nitrospray unternommen. Nach regionalem Protokoll werden 7,5 mg Esketamin und 1 mg Midazolam. Ergänzt wird dies bei anfangs noch nicht ausreichendem Erfolg mit zwei Dosen à 5 mg Esketamin im Abstand weniger Minuten, was zu einer ausreichenden Analgosedierung führt. Der Blutdruck bleibt stabil. Der Dosisbereich von Esketamin zur Analgesie beträgt 0,125 – 0,25 mg/kg KG, bei 70 kg KG also 8,75 – 17,5 mg. Jüngerer Patient (80 kg) mit unklaren starken Schmerzen im Oberbauch, nicht kolikartig. Fraktionierte Gabe von Morphin, beginnend mit 2 mg, ergänzt durch ein Antiemetikum. Wiederholte Gabe von je 2 mg bis zusammen 8 mg (0,1 mg/ kg KG), dann ausreichende Schmerzlinderung. Älterer Patient mit Schock und starkem Druckschmerz im Unterbauch. Vorsichtige Gabe von Esketamin in 5-mg-Schritten, dazu zweimal 0,5 mg Midazolam bis zur suffizienten Analgosedierung.

450

6.4.2

Akutes Abdomen – Notfallbilder

Starke Bauchschmerzen sind eine häufige Notfallsituation im Rettungsdienst. Meist ist dabei unklar, ob der Patient später chirurgisch oder internistisch versorgt werden muss. Früher galt bei dieser Notfallsituation der Grundsatz einer zurückhaltenden Schmerztherapie, um eine weitere Diagnostik damit nicht zu beeinträchtigen. Dies ist bei den heutigen Diagnoseverfahren meist kein stichhaltiges Argument mehr gegen eine Schmerzlinderung. Eine sorgfältige Dokumentation des Notfallbildes mit den entsprechenden Schmerzäußerungen und den Befunden ist erforderlich, sodass diese Daten an die aufnehmende Klinik übermittelt werden können. Dann steht einer entsprechenden Schmerzlinderung nichts mehr entgegen.

6.4.2.1

Appendizitis

Die Appendizitis ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes, der ein Anhängsel (Appendix) des eigentlichen Blinddarms darstellt. Nicht immer verläuft eine solche »Blinddarmentzündung« typisch, unspezifische Verläufe kommen vor allem bei schwacher Immunabwehr sowie bei Säuglingen und alten Menschen vor. Die Therapie ist chirurgisch.

˘ Ursachen / Pathophysiologie

Ursächlich sind bakterielle Entzündungen der Wandschichten an der Appendix, schlimmstenfalls entstehen Gewebsnekrosen. Kommt es dann zu einer Perforation, tritt Darminhalt in die Bauchhöhle über. Bei einer solchen perforierten Appendizitis entsteht eine lebensgefährliche Peritonitis. Klinisches Bild einer akuten Appendizitis

Dehnungsschmerz McBurneyPunkt Lanz- Punkt Loslassschmerz

Abb. 121 ˘ Symptome und klassische Schmerzempfindung bei akuter Appendizitis

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.4 Notfallsituationen mit Leitsymptom Schmerz

˘ Symptome / Differenzialdiagnose

Interessanterweise beginnt eine Appendizitis üblicherweise nicht mit Schmerzen am rechten Unterbauch. Durch Überdehnung und Reizung werden zunächst viszerale Schmerzen ausgelöst. Ein Betroffener verspürt diese vorwiegend in der Nabelgegend oder gar im Epigastrium. Innerhalb von 12 bis 48 Stunden geht dieser Schmerztyp dann in somatische Schmerzen über, weil zunehmend somatische Nervenfasern erregt werden (Peritonealreizung). Diesen Schmerz kann der Patient lokalisieren, er spürt eine Verstärkung durch Bewegungen. Typisch in diesem Stadium ist also ein lokaler Druckschmerz im rechten Unterbauch, das Beklopfen ist dort unangenehm. Wenn der Untersucher seine palpierenden Hände an einer entfernt gelegenen Stelle plötzlich loslässt, führen die Bauchfellerschütterungen zu einem Loslassschmerz in der betroffenen Bauchregion rechts unten. BEACHTE Eine intensive Palpation kann bei einer Appendizitis gefährlich werden und muss unterbleiben (drohende Perforation). Die genaue Kenntnis spezieller anatomischer Punkte ist zweitrangig, zumal eine endgültige Diagnose erst in der Klinik gestellt werden kann. Aspekte wie eine Temperaturdifferenz bei Messungen im Rektum und axillär haben rettungsdienstlich keine wirkliche Bedeutung. Differenzialdiagnostisch sind andere Entzündungen, gynäkologische Erkrankungen (z. B. Eileiterschwangerschaft) und zahlreiche andere Ursachen zu bedenken. Nicht zuletzt gibt es auch »unspezifische Bauchschmerzen«, wenn eine definierte Ursache nicht gefunden werden kann.

˘ Therapie

Der Patient mit Verdacht auf eine Appendizitis wird nach den üblichen Regeln erstversorgt. Nach dem ABCDE-Schema werden Atemwege (A) und Ventilation beurteilt, er erhält Sauerstoff (B). Ein venöser Zugang wird gelegt (C), parallel erfolgen diagnostische und Monitoring-Maßnahmen (Sättigung, EKG, Blutdruck, Temperatur, BZ). Der Patient wird in einer bauchdeckenentlastenden Position gelagert (Knierolle, Oberkörper etwas hoch, Kopfkissen). Wie alle Patienten mit akutem Abdomen darf er nichts mehr oral zu sich nehmen. Nach Feststellen der Arbeitsdiagnose muss der Teamleiter entscheiden, ob bereits präklinisch eine Schmerztherapie erforderlich ist (z. B. bei Schmerzen über 3 von 10 Punkten) bzw. wie einsatztaktisch am sinnvollsten gearbeitet werden kann. Bei einem kürzeren Transportweg kann u. U. der rasche Transport ohne Durchführung erweiterter Maßnahmen richtig sein. Der Transport darf nur in eine Klinik mit aufnahmebereiter chirurgischer Abteilung erfolgen, bei Frauen idealerweise auch mit Gynäkologie.

Z U S A M M E N FA S S U N G Bei einer Appendizitis führt die bakterielle Entzündung des Blinddarm-Wurmfortsatzes zu einem akuten Abdomen. Schlimmstenfalls droht oder besteht eine Perforation mit nachfolgender Bauchfellentzündung. Die rettungsdienstliche Therapie wird an den Symptomen ausgerichtet (z. B. Schmerztherapie), der Transport erfolgt in eine geeignete chirurgische Klinik.

6.4.2.2

Ileus

Ein Ileus ist ein Darmverschluss, also eine Passagestörung von Dünn- oder Dickdarm. Man unterscheidet einen mechanischen Ileus durch Einengung oder Verlegung sowie einen paralytischen Ileus, bei dem die Darmperistaltik fehlt (Darmlähmung). Eine Darmparalyse ist oft der Endzustand schwerer Baucherkrankungen.

˘ Ursachen / Pathophysiologie

In der Mehrzahl der Fälle besteht ein mechanischer Ileus. Auch Kinder können schon betroffen sein, beispielsweise durch eine Verdrehung (Volvulus) oder eine Einstülpung (Invagination) von Darmanteilen. Hierbei schiebt sich ein Teil der Darmwand über einen anderen. Entzündungen können durch Schwellung zur Passagestörung führen, bei älteren Menschen ist oft ein Tumor ursächlich. Das Einklemmen von Darmanteilen in Verwachsungen (Briden) oder einen Eingeweidebruch (Hernie) führt ebenfalls zu einem mechanischen Ileus. Eingeklemmte Hernie

Haut Fett Bauchmuskulatur Darm

Bruchpforte

Bauchfell

Abb. 122 ˘ Anatomische Darstellung einer Hernie

451

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.6 Traumatologische Notfälle

6.6

Traumatologische Notfälle

Martin Eickhoff Der Begriff Trauma kommt aus dem Altgriechischen und bedeutet »Wunde«. Er wird als Oberbegriff für Gewebeschädigungen durch äußere Gewalteinwirkung verwendet. Verletzungen sind allgegenwärtig. Meistens handelt es sich hierbei allerdings um Bagatellverletzungen. Im Regelfall wird hierfür auch nicht der Rettungsdienst alarmiert oder eine klinische Versorgung benötigt. Neben diesen geringfügigen Verletzungen gibt es jedoch auch eine Vielzahl an traumatischen Ereignissen mit mittlerer bis hoher Verletzungsschwere, bei denen die Patienten eine fachgerechte medizinische Versorgung benötigen. Im Jahr 2012 wurden durch das Traumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) mehr als 25 000, größtenteils (70 %) männliche, Traumapatienten registriert. 95 % dieser Patienten erlitten stumpfe Traumata. 10 % der Traumatisierten wiesen bei Eintreffen des Rettungsdienstes massive Schocksymptome auf und in 16 % der Fälle lag bereits eine Bewusstseinsstörung vor.

n = 26356

Verkehrsunfall – Auto

25,4

6677

Verkehrsunfall – Motorrad

13,1

3460

9,2

2428

Verkehrsunfall – Fahrrad Verkehrsunfall – Fußgänger

7,0

1845

Sturz aus großer Höhe (> 3 m)

16,0

4198

Sturz aus niedriger Höhe

22,1

5822

V. a. Suizid

4,5

1231

V. a. Verbrechen

2,5

695

andere Ursachen

0,1

Tab. 72 ˘ Verletzungsverteilung Schwerverletzte (DGU 2013) Verletzter Bereich

478

Kopf

60,6

Gesicht

15,4

Hals

6.6.1

Verletzungsmechanismus

An der Einsatzstelle muss man sich schnell einen Eindruck vom Unfallmechanismus und dem möglichen Verletzungsmuster machen. Hierzu gehört neben der eigenen Wahrnehmung auch der Einbezug des Patienten oder Umstehender. Grundsätzlich wird bei einer Verletzung Energie übertragen. Diese sogenannte kinetische Energie (Bewegungsenergie) hängt von der Masse und der Geschwindigkeit des sich bewegenden Objektes ab. DEFINITION

Tab. 71 ˘ Statistik Verletzungsursache (DGU 2013) Verletzungsursache

Ungefähr 69 % der Verletzten mussten in der Klinik z. T. mehrfach operiert werden. Die Letalität dieser Patienten lag trotz umfangreicher medizinischer Versorgung bei 10 %. Die Gesamtversorgungskosten beliefen sich in 2012 auf knapp 390 Millionen Euro. Eine qualitativ hochwertige lückenlose medizinische Versorgung – von der Laienhilfe angefangen über die präklinische Notfallrettung bis hin zur definitiven Versorgung in der Klinik – ist hierbei für das Outcome der Patienten entscheidend.

1,6

Wirbelsäule

33,7

Thorax

60,4

Abdomen

22,4

Becken

20,2

Beine

29,7

Arme

33,2

Kinetische Energie Wkin = V m * v2

Wkin ist die kinetische Energie in Newtonmetern [Nm]. m ist die Masse des Objekts in Kilogramm [kg]. v ist die Geschwindigkeit in Metern pro Sekunde [m/s]. Das bedeutet, dass die Geschwindigkeit entscheidend in die Energiebilanz eingeht und eine Verdopplung der Geschwindigkeit die Energie beim Aufprall vervierfacht. Hierdurch lässt sich leicht nachvollziehen, warum die Letalität bei Hochrasanztraumen exponentiell ansteigt und bei über 90 km/h annähernd 95 % ist.

6.6.1.1

Sturz

Einer der häufigsten Verletzungsmechanismen ist der Sturz. Bei der Sturzursache im Erwachsenenalter ist sehr oft Alkohol mit im Spiel. Die Schwere eines Sturzes hängt von mehreren Faktoren ab: – Sturzhöhe – Oberfläche des Aufpralls – betroffene Körperregion. Mit zunehmender Höhe und/oder Härte der Aufprallstelle steigt das Risiko schwerer Verletzungen an. Häufig sind: – Frakturen der Füße, Sprunggelenke, Knie und Beine

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.6 Traumatologische Notfälle

– Prellungen/Frakturen des Beckens – Stauchungen/Frakturen der Wirbelsäule – Frakturen der Hände, Handgelenke oder Unterarme. Bei schwerem Aufprall sind auch Verletzungen der inneren Organe möglich.

6.6.1.2

Sportunfall

Ein großer Teil der Bevölkerung treibt Sport. Bei Jungen und Männern stehen bei Unfällen vor allem Ballsportarten wie Fußball oder Handball etc. im Vordergrund. Mädchen und Frauen verunglücken häufig bei Sportarten wie Handball, Turnen oder Reiten. Gerade bei Freizeitsportlern kommt es häufig zu Sportunfällen unterschiedlicher Art. Die Ursachen hierfür sind vielschichtig: Sie reichen von schlechter konditioneller VerHöhensturz mit Füßen voran

Kompressionsfraktur der Wirbelsäule (vor allem der LWS)

Energieübertragung auf Skelettachse

fassung, über unzureichendes Aufwärmtraining oder Leistungsvermögen, bis hin zu unglücklichen oder absichtlichen Zusammenstößen und führen zu diversen Verletzungsmechanismen. Wichtig zur Diagnosestellung sind auch hierbei eine genaue Beurteilung des Verletzungsmechanismus und eine entsprechende Anamnese.

6.6.1.3

Verkehrsunfall

Jährlich erfasst die Polizei in Deutschland ca. 2,4 Millionen Unfälle, bei denen etwa 375 000 Menschen verunglücken. Ungefähr 82 % von diesen werden leicht, über 60 000 jedoch schwer verletzt. Die Zahl der Todesopfer ist bis 2010 auf 3 600 gesunken. Der überwiegende Teil (ca. 68 %) dieser Verkehrsunfälle ereignet sich innerhalb geschlossener Ortschaften. Die meisten der Getöteten (ca. 60 %) verunfallten jedoch außerorts auf Landstraßen. Ein Verkehrsunfall kann in vier Abläufe (Kollisionen) eingeteilt werden, die innerhalb kürzester Zeit aufeinander folgen: 1. Kollision des Fahrzeugs (primär) 2. Kollision des Körpers (primär) 3. Kollision der Organe (primär) 4. Kollision mit Gegenständen (sekundär). Neben den drei primären Kollisionen kann es auch zu sekundären kommen, wenn nicht gesicherte Gegenstände im Fahrzeug ebenfalls mit der gleichen Geschwindigkeit gegen den Körper treffen. Bei jeder dieser Kollisionen wird Bewegungsenergie in Verformungsenergie umgewandelt: Fährt ein Pkw gegen ein Hindernis, wird er unvermittelt abgebremst und durch die Energie deformiert. Der Körper im Fahrzeug bewegt sich mit der gleichen Geschwindigkeit und wird beim Aufprall ebenfalls abrupt gestoppt (z. B. durch den Sicherheitsgurt, das Lenkrad oder den Vordersitz). Dadurch kommt es zu einer Verformung des Körpers (z. B. Prellung, Fraktur). Die Organe im Körper werden aus derselben Beschleunigung heraus abgebremst. Entweder geschieht dies durch den Zug ihrer Befestigungsstrukturen (z. B. Bandaufhängung, Verwachsung) oder durch den Aufprall auf ein Hindernis (z. B. Sternum, knöcherner Schädel). MERKE Je höher die Geschwindigkeit beim Aufprall und je stabiler das Hindernis, desto größer ist die Gewalteinwirkung auf den Körper und die Organe.

Kalkaneusfraktur

˘ Kraftfahrzeug Abb. 140 ˘ Axiale Belastung bei Höhensturz mit Füßen voran

Es ist wichtig, sich an der Einsatzstelle ein Bild von der Unfallart zu machen, da diese wiederum Hinweise auf poten-

479

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.6 Traumatologische Notfälle

Kopf gegen Frontscheibe

Brustkorb/Brustbein gegen Lenkrad Knie gegen Armaturenbrett

Kollision des Fahrzeugs

Kollision des Körpers (und Kollision durch Gegenstände)

Herz Herz Niere

Sternum

Leber

Kollision der Organe

Abb. 141 ˘ Primärkollisionen bei Frontalaufprall gegen Baum sowie Sekundärkollision durch Gegenstände im Fahrzeug zielle Verletzungsmuster gibt. Dazu sollte immer das Fahrzeug auf Deformierungen abgesucht werden. Insbesondere dann, wenn Hinweise von Patient und Unfallzeugen nicht eingeholt werden können oder nicht aussagekräftig sind. Ebenso wichtig ist die Einschätzung der Fahrzeuggeschwindigkeit zum Unfallzeitpunkt. Bei einer Geschwindigkeit von > 30 km/h wird vom Hochgeschwindigkeits- bzw. Hochrasanztrauma gesprochen. PR AXISTI PP Die zulässige Höchstgeschwindigkeit einer Straße, auch in verkehrsberuhigten Zonen, wird häufig überschritten und kann daher zunächst nur als Anhaltspunkt gelten.

Frontalaufprall

Da die Insassen in der Regel angeschnallt sind, werden Sie bei einem Frontalaufprall zunächst durch den Sicherheitsgurt gebremst. Hinweise auf einen angelegten Sicherheits-

480

Abb. 142 ˘ Schräger Frontalanprall. Fahrerin Oberschenkelfraktur links, leichtes SHT

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.6 Traumatologische Notfälle

A-Säule

B-Säule

C-Säule

Abb. 146 ˘ Säulen (Holme) eines Pkw als Dachträger

Abb. 143 ˘ Frontale Kollision von Pkw gegen Lkw. Lkw-Fahrer unverletzt, Pkw-Fahrer verstorben

MERKE Bei der Versorgung des Patienten ist darauf zu achten möglichst außerhalb der Reichweite von nicht entfalteten Airbags zu bleiben, da diese aufgrund von Fehlfunktionen auch später noch auslösen könnten. Wenn die Aufprallgeschwindigkeit hoch oder der Insasse nicht angeschnallt ist, kann er auch mit der Frontscheibe zusammenstoßen oder diese durchschlagen. Bei einer Ejektion aus dem Fahrzeug steigt das Risiko der Mortalität um das 25-Fache.

Seitenaufprall

Abb. 144 / 145 ˘ Frontaler Pfahlanprall gegen Baum. Fahrer Polytrauma mit SHT, Beinfrakturen gurt geben Prellmarken oder Schürfwunden unter dem Gurtverlauf. Ein falsch angelegter Sicherheitsgurt kann zu Strangulation führen. Viele moderne Pkw verfügen über mehrere Airbags, die sich bei einer Kollision sofort füllen und so die Wucht des Aufpralls mindern. Durch einen ausgelösten Airbag können jedoch auch Verletzungen des Gesichtes oder der Extremitäten verursacht werden.

Bei einem Seitenaufprall besteht durch die kurze Distanz zwischen Fahrzeuginsassen und Karosserie die Gefahr einer direkten Gewalteinwirkung der Fahrzeugkarosserie auf den Körper. Besonders der Kopf von Fahrer und Beifahrer ist sowohl durch die B-Säule, als auch die Seitentür und die Scheibe gefährdet (s. Abb. 147). Bei einem massiven Seitenaufprall ist das Risiko einer Verletzung der Wirbelsäule, des Beckens und der Organe besonders hoch. Ebenso steigt das Trauma-Risiko für Insassen auf der dem Aufprall abgeneigten Seite. OOOOOOOOOOOOOOOO

BEACHTE Ein ausgelöster Airbag sollte immer angehoben und das darunterliegende Lenkrad auf Deformierungen untersucht werden. Ist kein Airbag vorhanden oder funktioniert dieser nicht richtig, so besteht die Gefahr, dass der Insasse mit dem Lenkrad oder dem Armaturenbereich kollidiert. Hierdurch können schwere Traumata von Kopf, Thorax, Abdomen, Becken und Oberschenkeln entstehen.

Abb. 147 ˘ Krafteinwirkung bei Seitenaufprall

481

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.6 Traumatologische Notfälle

Überschlagen

Bei einem Fahrzeugüberschlag wirken die Kräfte von allen Seiten auf den Patienten ein. Das Risiko schwerer Verletzungen steigt bei diesem Unfallmechanismus erheblich an. Ebenso erhöht sich die Gefahr, dass ein Insasse aus dem Fahrzeug geschleudert wird.

Fahrzeugrotation

Bei einer Fahrzeugrotation wird das Fahrzeug in eine drehende Bewegung versetzt. Hierbei handelt es sich um eine Kombination aus Seiten- und Frontaufprall bzw. Auffahrunfall. Daher können sich die potenziellen Verletzungen ebenfalls kombinieren. Abb. 148 ˘ Schräger Seitenanprall. Beifahrerin schweres Polytrauma

Auffahrunfall

Der Auffahrunfall ist eine der häufigsten Unfallformen im Straßenverkehr. Hierbei wird der Kopf ruckartig nach hinten beschleunigt und prallt dabei gegen die Kopfstütze. Wenn die Kopfstütze zu niedrig eingestellt ist, kommt es zu einer Hyperextension der Halswirbelsäule (HWS). Anschließend ist eine Flexion der HWS möglich. Falls durch die Gewalteinwirkung die Rückenlehne bricht, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung der Wirbelsäule besonders im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS).

MERKE Bei einer zerstörten Front-, Seiten- oder Heckscheibe muss immer nach weiteren Verletzten außerhalb des Fahrzeugs gesucht werden.

˘ Motorrad

Im Gegensatz zu den Insassen eines Pkw hat ein Motorradfahrer keine schützende Fahrgastzelle, die ihn umgibt. Seine einzigen Schutzmöglichkeiten sind die Sicherheitsbekleidung und der Helm. Die Wirbelsäule, insbesondere die HWS, ist jedoch ungeschützt. Ein verunfallter Motorradfahrer ist dem gleichen Verletzungsmechanismus ausgesetzt wie ein aus einem Fahrzeug herausgeschleuderter Patient. Da Motorradfahrer häufig bei hoher Geschwindigkeit verunfallen, ist das Risiko, schwere Verletzungen zu erleiden, besonders hoch: Bei schweren Unfällen ist in den meisten Fällen mit Verletzung des Kopfes zu rechnen. Hinzu kommen schwere Thorax-, Abdomen-, Becken-, Wirbelsäulen- und Extremitätenverletzungen. BEACHTE

Abb. 149 ˘ Bewegungskinematik des Radfahrers bei einer Kollision mit der Front eines Pkw

Bei einem verunfallten Motorradfahrer muss immer an einen zusätzlich verletzten Sozius gedacht werden.

˘ Fahrrad

Ein verunfallter Fahrradfahrer ist einem ähnlichen Verletzungsmuster ausgesetzt wie ein Motorradfahrer. Jedoch ist die kinetische Energie meist geringer. Allerdings trägt ein Fahrradfahrer in der Regel keine Sicherheitskleidung und ein Fahrradhelm hat eine geringere Schutzwirkung als ein Motorradhelm. Daher ist das Risiko, schwere Verletzungen zu erleiden, ebenfalls sehr hoch.

Abb. 150 ˘ Bewegungskinematik des Fußgängers bei einer Kollision mit der Front eines Pkw

482

˘ Fußgänger

Verunfallte Fußgänger können auch bei sehr geringen Aufprallgeschwindigkeiten erhebliche Verletzungen davon-

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.8 Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

6.8

Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

Dieter Lüttje

aus Wien stammenden Amerikaner, geprägt. Er beobachtete, dass eine spezifische Ausrichtung der Medizin auf Hochaltrige die Lebensqualität hier ähnlich deutlich verbesserte, wie sich dies für Säuglinge und Kleinkinder nach Einführung der Pädiatrie wenige Jahrzehnte zuvor gezeigt hatte. Die Entwicklung der Geriatrie in Deutschland war zunächst von einem sehr rehabilitationsorientierten Grundgedanken geprägt und stellte die Tertiärprävention der Folgen geriatrietypischer Multimorbidität in den Vordergrund. 2007 hat eine Konsensusgruppe mit Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, der Sektion Geriatrie des Bundesverbandes Deutscher Internisten und des Bundesverbandes Geriatrie weitergehend definiert. Hierbei wurden Multimorbidität und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre und älter) berücksichtigt und zusätzlich das Alter 80 plus wegen folgender typischer Besonderheiten hervorgehoben: erhöhte Vulnerabilität (= Anfälligkeit für Erkrankungen und Verletzungen) mit besonderen Komplikationen und Folgeerkrankungen, die Gefahr der Chronifizierung und ein erhöhtes Risiko des Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus.

Die Bevölkerungsentwicklung in Deutschland ist von einem zunehmenden Teil Älterer und abnehmenden Geburtenzahlen geprägt. Dies stellt die Gesellschaft und auch die (Notfall-)Medizin vor vielfältige Herausforderungen. Die über 80-Jährigen stellen die zurzeit prozentual am schnellsten wachsende Altersgruppe dar. Jedes zweite weibliche Neugeborene wird über hundert Jahre alt werden (Abb. 289). Trotz aller Entwicklung hin zu »gesünderen Älteren« wird sich die Notwendigkeit zur Wahrnehmung der Besonderheiten Hochaltriger aus demografischen Gründen in Zukunft noch deutlich dramatischer stellen als dies bereits heute der Fall ist. Grundlegende Kenntnisse aus dem Fachgebiet der Geriatrie werden auch für das Rettungsfachpersonal eine zunehmend wichtige Ressource sein.

6.8.1

Fachgebiet Geriatrie

Die medizinische Versorgung Hochbetagter als Spezialwissen zu werten, wurde bereits 1790 von Prof. Charcod, einem französischen Psychiater, betont. Der Begriff Geriatrie (gerontus, lat. greisenhaft) wurde 1909 von Dr. Ignaz Nascher, einem Prozent

Bevölkerung unter 20 Jahre

Bevölkerung ab 65 Jahre Bevölkerung ab 80 Jahre

27 21

21 18

12 10

1871

5 0

16 11

1 1939

1960

1980

3 2000

2011

2020

2040

2060

Abb. 289 ˘ Entwicklung der Altersgruppen in Deutschland bis 2060 (nach Zahlen und Prognose des Statistischen Bundesamtes)

587

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.8 Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

DEFINITION Geriatrie – Definition der Europäischen Union der medizinischen Spezialisten (UEMS) (Malta, 2008)

Geriatrie ist die Medizinische Spezialdisziplin, die sich mit physischen, psychischen, funktionellen und sozialen Aspekten bei der medizinischen Betreuung älterer Menschen befasst. Dazu gehört die Behandlung alter Patienten bei – akuten Erkrankungen, – chronischen Erkrankungen, – präventiver Zielsetzung, – (früh-)rehabilitativen Fragestellungen und – speziellen, auch palliativen Fragestellungen am Lebensende. Diese Gruppe älterer Patienten weist eine hohe Vulnerabilität (»Frailty«) auf und leidet an multiplen aktiven Krankheiten. Sie ist deshalb auf eine umfassende Betreuung angewiesen. Krankheiten im Alter können sich different präsentieren und sind deshalb oft besonders schwierig zu diagnostizieren. Das Ansprechen auf Behandlung ist oft verzögert und häufig besteht ein Bedarf nach (gleichzeitiger) sozialer Unterstützung. Geriatrische Medizin geht daher über einen organzentrierten Zugang hinaus und bietet zusätzliche Behandlung in einem interdisziplinären Team an. Hauptziel dieser Behandlung ist die Optimierung des funktionellen Status des älteren Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie. Die geriatrische Medizin ist zwar nicht spezifisch altersdefiniert, konzentriert sich jedoch auf typische bei älteren Patienten gefundene Erkrankungen. Die meisten Patienten sind über 65 Jahre alt. Patienten, die am meisten von der geriatrischen Spezialdisziplin profitieren, sind in der Regel 80-jährig und älter. Aus historischen und strukturellen Gründen kann die Organisation der geriatrischen Medizin zwischen europäischen Mitgliedstaaten variieren. Diesen zweiten Teil der Definition hat 2008 auch die europäische Ebene mit einer europaweit anerkannten Definition von Geriatrie aufgegriffen (s. Kasten). Somit ist die zu diesem Zeitpunkt auch in Deutschland zu beobachtende Entwicklung der Altersmedizin über Tertiärprävention hinaus in die Bereiche Sekundärprävention (z. B. Erstversorgung nach einem Notfallgeschehen), aber auch Primärprävention (z. B. Verhinderung von Notfallsituationen) aufgegriffen worden. Diese Erweiterung des altersmedizinischen Ansatzes ist zwei Erkenntnissen geschuldet: 1. den immer eintretenden, aber nicht regelhaft gleich verlaufenden, physiologischen, alterstypischen Veränderungen und 2. der demografischen Entwicklung.

588

6.8.2

Altersspezifische Veränderungen

Es muss sorgfältig differenziert werden zwischen altersphysiologischen Veränderungen und im Alter häufigen, aber nicht alterstypischen Veränderungen. Altersphysiologische Veränderungen betreffen u. a. die Nervenleitgeschwindigkeit, Muskelkraft und das Herzminutenvolumen, maximale Herzfrequenz unter Stresssituationen, Vitalkapazität, glomeruläre Filtrationsrate, renalen Plasmafluss und damit Verschlechterung der Nierenfunktion, maximales Atemzeitvolumen und maximale Sauerstoffaufnahme, aber auch Veränderungen des Leberstoffwechsels, der zerebralen Sauerstoffreserve, der Immunabwehr und vieles mehr (Tab. 123). Die Besonderheit dieser altersphysiologischen Veränderungen liegt darin, dass sie im Alltag oft wenig oder kaum Auffälligkeiten zeigen, somit bedeuten sie in der Regel keine funktionelle Einschränkung unter Alltagsbedingungen. Aufgrund der verminderten Gesamtleistung ist jedoch die für Notfall- und Sondersituationen zur Verfügung stehende »Reservekapazität« vermindert. Dies verändert das klinische Bild einschließlich der Reaktionsfähigkeit des Patienten, auch wenn keine alterstypischen Veränderungen für die Zeit vor dem Notfall im Rahmen der notfallmedizinischen Kurzanamnese erhebbar sind. MERKE Altersphysiologische Veränderungen können in Notfällen zu einem veränderten klinischen Bild und verminderter Reaktionsfähigkeit der Patienten führen. Tab. 123 ˘ Altersphysiologische Veränderungen Im Vergleich zu 30-Jährigen ist bei > 80-Jährigen die – Muskelkraft auf ca. 70 % reduziert – max. Herzfrequenz auf ca. 70 % reduziert – Leberperfusion auf ca. 50 % reduziert (Lebergewicht um 1/3 reduziert) – Albuminkonzentration auf ca. 80 % reduziert – glomeruläre Filtrationsrate auf ca. 70 % reduziert (Nierengewicht um 1/3 reduziert) – zerebrale Perfusion auf ca. 80 % reduziert – Nervenleitkapazität auf ca. 80 % reduziert – max. Sauerstoffaufnahme auf ca. 40 % reduziert – pH-Regulation auf ca. 20 % reduziert – zellvermittelte Immunität deutlich reduziert – Kompressionsfestigkeit von Knochen auf ca. 30 % reduziert. Zusätzlich liegt mit dem Alterungsprozess ein chronisch inflammatorisches (entzündliches) Geschehen vor. Dies beinhaltet das Risiko von Muskelabbau, verminderter Kompensationsphase bei Akutproblemen und vermehrter Infektanfälligkeit.

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.8 Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

Hilfebedarf 1. Waren Sie vor der Erkrankung oder Verletzung, die Sie in die Klinik geführt hat, auf regelmäßige Hilfe angewiesen?

ò Ja ò Nein

1 0

Tab. 124 ˘ Definition und Kriterien für hypoaktives und hyperaktives Delir I. Akuter Beginn: Hinweise für eine akute Veränderung des geistigen Zustandes des Patienten im Vergleich zum Normalverhalten, zum Zustand vor einem Ereignis (z. B. OP, Krankheit ...)?

Akute Veränderung des Hilfebedarfs 2. Benötigen Sie in den letzten 24 Stunden mehr Hilfe als zuvor?

ò Ja ò Nein

1 0

Hospitalisation 3. Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate für einen oder mehrere Tage im Krankenhaus?

ò Ja ò Nein

1 0

ò Ja ò Nein

1 0

Kognitive Einschänkung 5. Haben Sie ernsthafte Probleme mit dem Gedächtnis?

III. Störung der Aufmerksamkeit: Schwierigkeiten, gezielt Aufmerksamkeit zuzuwenden (ist der Patient leicht ablenkbar, antwortet er/sie nicht immer auf Fragen, befolgt Anweisungen nicht)?

ò Ja ò Nein

1 0

Multimorbidität 6. Nehmen Sie pro Tag sechs oder mehr verschiedene Medikamente ein?

IV. Denkstörung: War der Gedankengang desorganisiert?

ò Ja ò Nein

1 0

V. Quantitative Bewusstseinsstörung: Gibt es Hinweise für eine Störung der Bewusstseinslage des Patienten?

Sensorische Einschränkung 4. Haben Sie unter normalen Umständen erhebliche Probleme mit dem Sehen, die nicht mit einer Brille korrigiert werden können?

Abb. 290 ˘ ISAR Identification of Seniors at Risk (Mc Cusker et al.; DGG/DGGG/BVG 2012): 70 Jahre: 2 und mehr Punkte als Trennwert = Risikofaktor »Geriatrie« Wir sprechen davon, dass sich im Alter die Phänomenologie, also das Bild der Erkrankung, ändert. Dieses veränderte Bild zu erkennen, verlangt in jedem Falle eine fundierte Aus- und Weiterbildung in rettungsdienstlichen notfallmedizinischen Belangen (Erkennen und Wissen um die Behandlung des Krankheitsbildes bei »normalaltrigen« Erwachsenen) und darüber hinaus die Wahrnehmung, dass es sich um einen Patienten mit geriatrischem Risikoprofil handelt. Hierzu ist die Wahrnehmung des kalendarischen Alters bei über 80-Jährigen im ersten Schritt ausreichend, bei über 75-Jährigen ist darüber hinaus das »ISAR«-Screening eine von wissenschaftlichen Fachgesellschaften ausdrücklich empfohlene, leichte Möglichkeit, Patienten mit einem geriatrischen Risikoprofil zu identifizieren (s. Abb. 290). Bei diesen Patientengruppen müssen altersspezifische Veränderungen und daraus potenziell entstehende Veränderungen von Krankheitsbildern berücksichtigt werden.

6.8.3

Häufige altersbedingte Erkrankungen

˘ Infektionen

Neben den altersspezifischen Veränderungen spielen die im Alter häufigen Erkrankungen eine besondere Rolle. Hierbei ist vorrangig an Infektionen jeglicher Art, speziell relevant für den rettungsdienstlichen Bereich an Infektionen der oberen Atemwege (spez. Pneumonie) oder des Magen-DarmTraktes sowie an Harnwegsinfekte zu denken.

II. Rasch fluktuierender Verlauf: Veränderung des (abnormalen?) Verhaltens im Tagesverlauf, d. h. kommt es zum Verschwinden und Wiederauftreten von Symptomen, zu Veränderungen deren Schweregrads innerhalb von 24 Stunden?

Hyperaktives Delir: – eher diagnostiziert, für Betreuer problematischer – psychomotorische Unruhe bis zur Erregung, Agitiertheit – erhöhte Irritabilität – Halluzinationen, Angst – vegetative Zeichen (Schwitzen, Zittern, Herzrasen, Bluthochdruck) Hypoaktives Delir: – viel weniger erkannt und behandelt – scheinbare Bewegungsarmut – kaum spontane Kontaktaufnahme – Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen deutlich – kaum vegetative Zeichen

Das Besondere aller dieser Erkrankungen ist, dass das klinische Bild häufig fast unauffällig, quasi »stumm« sein kann! Der Patient wirkt ohne ganz spezifische Hinweise einfach nur schwer krank und weist häufig Veränderungen im Sinne eines Delirs auf. Ursache für die häufigen Infektionen ist die verminderte Immunabwehr des Patienten. Bei fehlenden Abwehrkräften werden Anfangs-/Abwehrstadien der Erkrankung häufig übersprungen, es tritt direkt ein (septisches) Vollbild der Erkrankung auf. Aufgrund der hierbei entstehenden Stoffwechselveränderungen (insbesondere relativer Sauerstoffmangel) entstehen bei reduzierter Organdurchblutung diverse Probleme, bei auch nur beginnend reduzierter zerebraler Durchblutung oft ein Delir. Dieses Delir ist einfach zu erkennen, wenn es sich um das hyperaktive Delir handelt. Insbesondere das gerade bei älteren Patienten häufigere hypoaktive Delir muss jedoch besonders beachtet werden (s. Tab. 124). Ein Delir führt nicht nur zu verlängerten Krankenhausaufenthalten, sondern erhöht auch die Sterblichkeit von Patienten.

589

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.8 Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

˘ Gefäßerkrankungen

Weitere im Alter häufig auftretende Erkrankungen sind alle Formen von Gefäßerkrankungen. Im Bereich der unteren Extremität (Gefäßverschluss, Thrombose) entsprechen die klinischen Zeichen denen von jüngeren Erwachsenen. Im Bereich der koronaren Herzkrankheit ist zu berücksichtigen, dass Patienten über 70 Jahre eine deutlich unterschiedliche Verteilung von führenden Symptomen im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen haben (Abb. 291). Wichtig ist, dass der »stumme« Herzinfarkt bei älteren Patienten auch ohne begleitenden Diabetes mellitus gehäuft vorkommt. Besonderes Problem kann der Patient bereiten, der als führendes Symptom beim akuten Herzinfarkt eine Verwirrtheit präsentiert. Da dies in mehr als 10 % aller Fälle eintritt, ist allein dies ein hinreichender Grund, einen akut verwirrten Patienten niemals in eine psychiatrische Notaufnahme, sondern stets primär in eine internistische Notaufnahme zum Ausschluss akuter internistischer Erkrankungen zu transportieren. Hierbei ist es unerheblich, ob eine Demenz vorbekannt ist oder nicht. MERKE Akut verwirrte geriatrische Patienten gehören primär in die internistische Notaufnahme.

˘ Zerebrale Durchblutungsstörungen und Schlaganfall

Dem Schlaganfall liegt häufig eine akute zerebrale Durchblutungsstörung zugrunde und beim Älteren ist zu berücksichtigen, dass die Symptome von bereits länger bestehenden oder akut aufgetretenen Begleiterkrankungen maskiert oder vorgetäuscht werden können. So kann eine Schwäche der oberen Extremität von Gelenkbeschwerden oder Veränderungen in der Rotatorenmanschette maskiert werden, neuropsychologische Störungen von vorbestehenden Veränderungen der Denkleistung, Paresen der unteren Extremität von vorbestehenden Gangstörungen. Auf der anderen Seite ist zwingend zu berücksichtigen, dass die moderne Schlaganfallbehandlung auch und gerade bei älteren, hoch- und höchstbetagten Patienten, die vor dem Ereignis keine höhergradigen Einschränkungen aufgewiesen haben, deutliche Gewinne zeigt. Lysebehandlungen, gegebenenfalls auch Katheterinterventionen, sind bei Schlaganfallpatienten auch im höheren Lebensalter heute erfolgversprechend und gut durchführbar. Eine Entscheidung gegen derartige Maßnahmen sollte nur bei Patienten mit erheblichen Einschränkungen (etwa analog Pflegestufe 2) berücksichtigt werden. Dies bedeutet in jedem Falle, dass auch hochaltrige Patienten bei Verdacht auf Schlaganfall umgehend einer Stroke Unit (regionale Verfügbarkeit?) zugeführt werden sollten. Ein Verbringen in nicht auf Schlaganfallbe-

590

Luftnot

Apoplex

Brustschmerz

Übelkeit

Verwirrtheit

Akuter Gefäßverschluss

Plötzlicher Herztod

Palpitationen

Synkope

Abb. 291 ˘ Häufigkeit von klinischen Symptomen und Diagnosen bei Hochbetagten mit kardialen Erkrankungen (adaptiert nach Bayer et al. 1986 sowie Canto et al. 2000) handlung spezialisierte Einheiten sollte heutzutage obsolet sein!

˘ Parkinson und Epilepsie

Zu Krankheitsbildern aus dem neurologischen Formenkreis sind weiterhin die Parkinson'sche Erkrankung und die Epilepsie zu zählen. Morbus Parkinson weist im Alter im Gegensatz zu der »Plussymptomatik« Jüngerer mit Tremor und z. T. überschießenden Bewegungen unter Medikation typischerweise eher die starre, rigide Form auf. Im Alter ist auch der klassische Morbus Parkinson eher eine Seltenheit. Typischerweise handelt es sich um vaskulär bedingte, parkinsonähnliche Symptome wie eine deutlich herabgesetzte Gesichtsmimik, insbesondere im Beginn der Bewegung verzögerte Bewegungen, Kleinschrittigkeit (»Tippelschritte«), insbesondere bei der Initiierung von Bewegungen oder vor Hindernissen/Kurven, fehlender flüssiger Gangrhythmus, häufig auch eine deutliche Veränderung des Schriftbildes und Unfähigkeit zu »feinen« Bewegungen.

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.8 Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

BEACHTE Für den Rettungsdienst ist es insbesondere wichtig, dass häufig eine Parkinsonsymptomatik mit einer ausgeprägten Schluckstörung (Aspirationsgefahr!) einhergeht. Eine Parkinson-Symptomatik wird typischerweise im Rahmen von Exsikkose und Infektion verstärkt. Hier kann es leicht zu einem Teufelskreis aus Schluckstörung, dadurch Verstärkung einer Exsikkose/eines Infektes und gefolgt von einer verstärkten Schluckstörung kommen. Im Rahmen der Schluckstörung können die oralen Medikamente nicht mehr sachgerecht eingenommen werden. Dies führt wiederum zu einer Verstärkung der Gesamtsymptomatik. ParkinsonPatienten, auch Patienten mit einem Parkinson-Syndrom, bei denen Medikamente plötzlich abgesetzt werden, können innerhalb von kürzester Zeit in eine lebensbedrohliche »Parkinsonkrise« rutschen. Dabei sind die Patienten steif und unbeweglich, eine Kontaktaufnahme ist weitgehend unmöglich. Andererseits ist die zugrundeliegende Problematik häufig durch relativ kurzzeitige Gabe von Flüssigkeit, gegebenenfalls Infektsanierung, kurz beherrschbar. Patienten mit einer Parkinson-Symptomatik, bei denen im Rahmen von scheinbar banalen Erkrankungen plötzlich Exsikkose oder Schluckstörungen auftreten, sind von daher grundsätzlich krankenhauspflichtig! Für die Hilfestellung im häuslichen Bereich sei angemerkt, dass insbesondere die L-Dopa-basierten Tabletten zur Substitution bei ParkinsonKrankheit oder Parkinsonoid (z. B. Madopar, Nacom) trotz Tablettenform auch rektal appliziert und so eine adäquate Wirkung entfalten können. Epilepsie im Alter ist sicher eine der häufiger übersehenen Erkrankungen. Ein Drittel aller neuen Epilepsien tritt laut der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) erstmals jenseits des 60. Lebensjahres auf. Gerade bei unge-

Abb. 292 ˘ Fraktur des linken Oberschenkelhalses

klärten, unbeobachteten Stürzen, egal ob mit oder ohne nachweislichen Bewusstseinsverlust, muss eine Epilepsie grundsätzlich als eine differenzialdiagnostische Option mit ins Kalkül gezogen werden. Die Diagnosestellung hierzu ist bei typischen Zeichen, wie wir sie auch bei der Epilepsie Jüngerer kennen, einfach. Die Diagnosestellung kann jedoch wegen anderer Begleiterkrankungen, etwa einer Inkontinenz, oder wenn es im Rahmen eines fokalen Krampfanfalls zu einem Sturzereignis kommt, unsicher sein. Dies sind häufige Situationen. Die endgültige Diagnose ist auch im Krankenhaus schwierig zu stellen, da das EEG im Alter bei etwa bis zu 20 % der Patienten epilepsietypische Veränderungen zeigt, ohne dass jemals eine Epilepsie vorgelegen hat. Andererseits kann bei Jüngeren wie bei Älteren trotz stattgehabten epileptischen Anfalls das EEG unauffällig sein. Bei beobachtetem anhaltendem Krampfanfall ist die Erstversorgung altersunabhängig. MERKE Die zügige Krampfunterbrechung ist auch bei Älteren vorrangiges Ziel, das erhöhte Risiko der Atemdepression muss beachtet werden.

˘ Stoffwechselerkrankungen

Bezüglich Stoffwechselerkrankungen, die ebenfalls bei älteren Patienten häufig sind, insbesondere Diabetes mellitus, aber auch Schilddrüsenerkrankungen, ist Folgendes zu beachten: 1. Das klinische Bild von Hyperglykämie und Hypoglykämie ist beim älteren Patienten nicht sicher zu unterscheiden. Auch die Hyperglykämie kann durch eine Exsikkose wie ein akut auftretendes Ereignis auftreten. Beide Bilder können mit einem hypo- oder hyperaktiven Delir einhergehen. Wie auch beim jüngeren Patienten ist die vorrangig akut lebensbedrohliche Erkrankung sicher die Hypoglykämie. Diese Aussagen begründen und erfordern somit die BZ-Kontrolle bei neurologischen, psychiatrischen Auffälligkeiten und Bewusstseinstrübungen. 2. Die Hypoglykämiegefährdung bei älteren Patienten ist insgesamt deutlich höher als bei jüngeren Patienten und kann auch bei scheinbar »normaler« Dosierung von oralen Antidiabetika und scheinbar »normalem« Essen auftreten durch eine Minderverstoffwechselung und damit stärkerer Wirkung von Blutzucker senkenden Medikamenten, insbesondere bei Nierenfunktionsstörungen. Schilddrüsenstoffwechselstörungen sind ebenfalls häufig im Alter. Auffälligkeiten (häufig ebenfalls hypo-/hyperaktives Delir) können bereits bei laborchemisch wenig auffälligen Veränderungen im Sinne von Über- oder Unterfunktion

591

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.8 Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

der Schilddrüse entstehen. Auch hier sind die beiden Krankheitsbilder ohne entsprechende Laborkontrollen kaum voneinander zu trennen. Ebenfalls zum Thema der Stoffwechselstörungen ist die Osteoporose zu rechnen. Osteoporose ist per se natürlich kein klassisches Krankheitsbild der Notfallmedizin. Sie ist jedoch eine wichtige Ursache für das Eintreten von Frakturen (Knochenbrüchen). Diese stehen häufig, aber nicht zwingend, mit einem Sturzereignis in Verbindung. Gerade bei hochaltrigen, untergewichtigen und muskelarmen Patienten mit langjähriger Osteoporosevorgeschichte kann eine Fraktur auch im Rahmen einer Drehbewegung, zum Beispiel als Scherbewegung am Oberschenkelhals, eintreten, ebenso wie eine Oberarmfraktur bei relativ banaler Belastung des Oberarms auftritt. Letztendlich ist ein Knochenbruch auch bei energischem Zufassen oder Hilfestellung des Rettungsdienstpersonals möglich und auch beschrieben. Von daher gilt es, gerade bei untergewichtigen, muskelarmen Hochbetagten grundsätzlich an eine mögliche Osteoporose und damit auch bei rettungsdienstlichen Maßnahmen (Anheben, Lagerung und Ähnlichem) an eine erhöhte Knochenbruchgefahr zu denken. Beispielsweise ist die Verwendung des Rautekgriffs zur Routine-Umlagerung im Krankentransport hier nicht fachgerecht, es handelt sich um einen Rettungsgriff für Notfallsituationen. BEACHTE Bei der (Um-)Lagerung von alten Patienten Gefahr von Knochenbrüchen besonders beachten.

˘ Verletzungen des Bewegungsapparates

Stürze sind eine häufige Ursache für Knochenbrüche, insbesondere bei Osteoporose (s. o.). Generell gilt für den Rettungsdienst, dass ein Sturzgeschehen stets einfach wie konsequent als Ereignis und in möglichen Folgen ernst zu nehmen ist! Jeder Sturz eines älteren Patienten sollte, auch und gerade in der Notfallsituation, ganz grob klassifiziert werden. Zur Klassifikation von Stürzen sind folgende Schlüsselfragen hilfreich: 1. Wäre jeder andere Mensch, unabhängig von Alter oder Begleiterkrankungen, in dieser Situation mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auch gestürzt? Dies sind typisch extrinsisch bedingte Stürze. Zu diesen zählen Unfälle im Verkehr (angefahren werden, ausweichen), aber auch plötzlich eintretendes Glatteis, schadhafte Treppen, stolpern im unbekannten oder nicht hinreichend beleuchteten Bereich. Diese Stürze machen nach umfangreichen Statistiken nur etwa 10 % aller Stürze aus.

592

Abb. 293 ˘ Zustand nach Sturz 2. Weitere 10 % der Stürze sind durch »innere Gründe« des Patienten, und zwar durch eine bestimmte Ursache erklärlich. Es handelt sich um die sogenannten typischen intrinsisch-synkopal bedingten Stürze. Hierzu zählt der Sturz infolge einer klassischen Synkope, z. B. im Rahmen einer akut aufgetretenen Herzrhythmusstörung, bei Herzinfarkt o. Ä., der Sturz im Rahmen der Einnahme von Medikamenten oder Alkohol sowie der Sturz im Rahmen einer Epilepsie. Die typische Kernfrage hier lautet: Wenn eine einzige Erkrankung nicht vorgelegen hätte, eine einzige Ursache nicht vorgelegen hätte, wäre der Patient dann auch gestürzt? 80 Prozent aller Stürze sind jedoch multifaktoriell. Es verbinden sich »innere Ursachen« und unglückliche äußere Umstände. Typisch ist der Sturz in der eigenen Wohnung über die Teppichkante, die dort schon seit vielen Jahren vorhanden ist. Hierzu zählen aber auch Kombinationen von Seh- und Hörstörungen, Muskelschwäche aufgrund anderer Erkrankungen, Wechselwirkungen von verschiedenen eingenommenen Medikamenten. Die typische Aussage von Patienten bei dieser Form des Sturzes ist: »Ich bin ausgerutscht.« oder »Ich bin über die Teppichkante gestolpert.« Hier ist eine besonders sorgfältige Sturzabklärung erforderlich. Auch dies ist ein Grund, dass Patienten mit wiederholten oder verletzungsgefolgten Stürzen prinzipiell in ein Krankenhaus eingewiesen und möglichst dort auch stationär behandelt werden sollten. In diese Gruppe fallen auch die vielen auf häusliche »Sondersituationen« zurückzuführenden Stürze, wie unzureichende Beleuchtung, herumliegende Kabel, wegrollende Teewägelchen und Ähnliches. Alle diese Gegenstände sind typischerweise seit langem vorhanden, aufgrund einer jetzt zusätzlich eingetretenen Problematik (z. B. Blutdruckschwan-

6 Leitsymptome und Notfallbilder ˘ 6.8 Geriatrische Notfälle im Rettungsdienst

kungen, Blutzuckerentgleisungen, Exsikkose, o. a.) tritt jetzt aber ein Sturzereignis ein. MERKE Ein Sturzereignis ist häufig Ausdruck einer schwereren zugrunde liegenden Erkrankung und darf deshalb nicht verharmlost werden. Ein gestürzter Patient ist kein »sozialer Notfall«. Eine besondere Problematik als Sturzfolge ist die regelhaft auftretende Angst des Patienten vor erneuten Stürzen. Des Weiteren beschäftigt die Patienten die Frage, inwieweit sie selbstständig vom Boden wieder aufstehen können. Tatsächlich ist ein mehrstündiges Liegen nach einem Sturz mit einer deutlich erhöhten Sterblichkeit innerhalb der nächsten Monate verbunden! Hier bieten Haus-Notruf-Systeme einen deutlichen Sicherheitsgewinn.

6.8.4

Häufigkeiten geriatrischer Notfälle

Exakte Zahlen und Aufteilungen liegen hierzu in der deutschsprachigen Literatur nicht vor. Es wird heute davon ausgegangen, dass bei einer Altersgrenze von 65 und älter Alterspatienten nahezu die Hälfte aller Patienten im Rettungsdienst und in Notaufnahmen ausmachen. Bei Alter 80 plus dürfte es sich um etwa 20 % aller Patienten mit Inanspruchnahme von Rettungsdienst und Notfallaufnahmen handeln. Schwerpunkte liegen diesbezüglich bei Stürzen und Frakturen, dem gesamten Bild vaskulärer Erkrankungen (zerebrovaskulär, kardiovaskulär, peripherarteriell) sowie Stoffwechselerkrankungen. Infektionen, Medikamentenwechsel und -nebenwirkungen sind ebenfalls absolute Spitzenreiter beim

Abb. 294 ˘ Der geriatrische Patient im Rettungsdienst – ein alltägliches Bild?

Notfall des Hochbetagten. Die Ausdrucksformen können wechselnd sein, häufig mit dem führenden Bild der Schocksymptomatik und/oder des Delirs (s. o.).

6.8.5

Umgang mit alten Menschen

Im Umgang mit alten Menschen ist für das Rettungsfachpersonal sicher die Wahrnehmung des gesamten Patienten vorrangig. Bei ihm vermischen sich akute Erkrankungen bzw. akuter Notfall mit vorbestehenden Erkrankungen und vorbestehenden altersphysiologischen Veränderungen. All dies muss realisiert und gewertet werden. Dies bedeutet auch eine im Rettungsdienst prinzipiell übliche, für Alterspatienten aber besonders wichtige, spezielle Wertschätzung des Patienten in seiner Notsituation. Im Einzelnen sind besonders die Probleme der Kommunikation zu beachten. Dies kann von einer unterschiedlichen Sprachkultur (häufig liegen Altersunterschiede von zwei Generationen zwischen Rettungsdienstmitarbeiter und Patient) über die in allen Altersgruppen zu beobachtende muttersprachliche Problematik in einer multikulturellen Gesellschaft bis hin zu dem Umgang mit Schwerhörigkeit und verlangsamter Verarbeitung reichen. Zum Umgang mit Schwerhörigkeit empfiehlt sich in leichteren Fällen eine nicht übermäßig laute, sehr deutliche Sprache mit direktem Blickkontakt zum Patienten (vgl. zum Umgang mit alten Patienten Bd. 2 Kap. 5.3.2. und 5.3.4). PR AXISTI PP Bei Bedarf kann das Stethoskop als Hörhilfe für den Patienten eingesetzt werden. Auch kognitive Störungen im Sinne eines Stimmungs- oder Gedächtnisproblems können die Kommunikation erheblich erschweren. Hierbei ist zu beachten, dass auch Patienten mit einer vermuteten Demenz bzw. Aphasiker ein Anrecht auf eine adäquate Erklärung der Situation haben. Dies gilt selbst dann, wenn der Mitarbeiter im Rettungsdienst nicht davon überzeugt ist, dass der Patient alles mit hinreichender Sicherheit verstehen kann. Sofern es bekannt ist, dass für den Patienten ein Betreuer eingesetzt ist, muss versucht werden, diesen zu informieren. Sofern für den Patienten eine Vorsorgevollmacht besteht, ist es sinnvoll, hier einen Kontakt herzustellen, jedoch nicht zwingend. Es ist auch durchaus möglich, dass ältere Patienten während eines Notfalleinsatzes wiederholt vergleichbare Fragen stellen. Dies ist nicht automatisch ein Hinweis auf eine Demenz, sondern kann auch allein der ungewohnten Situation geschuldet sein.

593

Herzfrequenz und Blutdruckwerte (mittlere Ruhewerte)

A l t e r s a b h ä n g i g e G r ö ß e n d e r Ve n t i l a t i o n (in Ruhe)

Altersstufe

Blutdruck systolisch / diastolisch [mmHg]

Neugeborene (< 28 Tage)

80 – 180

60/40 – 70/50

Säuglinge (1 Monat – 1 Jahr)

80 – 160

Kleinkinder (1 – 5 Jahre)

80 – 150

90/60 – 105/70

Schulkinder (6 – 13 Jahre)

75 – 110

95/60 – 120/75

Jugendliche (14 – 18 Jahre)

50 – 100

120/70 – 130/85

Erwachsene (> 18 Jahre)

60 – 80

120/70 – 140/90

80/60 – 90/70

Körper temperatur und ihre Bewer tung Temperatur

Befund

> 42,6 °C

Tod

> 40 °C

sehr hohes Fieber

> 38,6 - 39,9 °C

hohes Fieber

> 37,5 °C

Fieber

36 - 37,5 °C

normale Temperatur

34 - 36 °C

leichte Hypothermie

30 - 34 °C

mittlere Hypothermie

< 30 °C

schwere Hypothermie

< 24 °C

Atem- und Kreislaufstillstand

Atemfrequenz/min

Atemzugvolumen (ml)

Neugeborene

30 – 50

20 – 40

Säuglinge

20 – 40

50 – 100

Kleinkinder

20 – 30

100 – 200

Schulkinder

16 – 24

200 – 400

Jugendliche

15 – 20

300 – 500

Erwachsene

12 – 18

500 – 800

W - F r a g e n z u r B e u r t e i l u n g v o n Ve r g i f t u n g e n Wer?

Alter, Körpergewicht, Konstitution, Gesundheitszustand/Vorerkrankungen

Was?

exakte Bezeichnung der Substanz (Produktname und Hersteller bzw. chemischer Stoffname), beobachtete Vergiftungssymptome

Wie viel?

aufgenommene Menge (möglichst exakt, sonst minimal/maximal mögliche Menge)

Wie?

Aufnahmeweg in den Körper (oral, inhalativ, dermal, intravenös)

Wann?

Zeitpunkt bzw. Zeitraum der Aufnahme und ggf. des Beginns der Symptome (Latenzzeit)

Wo?

Umfeld des Vorfalls: privat/gewerblich/industriell/ militärisch

Warum?

Unfall, Substanzverwechslung, absichtliche Eigenoder Fremdbeibringung

W i c h t i g e F a k t e n b e i e i n e r Vo r a n m e l d u n g N o r m a l we r t e E KG P-Welle

Dauer

Amplitude

0,05 – 0,1 sec

0 – 0,25 mV

PQ-Zeit

0,12 – 0,2 sec

–

Q-Zacke

< 0,04 sec

< 1/4 der höchsten R-Zacke

QRS-Komplex

0,06 – 0,1 sec

–

0,26 – 0,4 sec

(PQ-Zeit und QT-Zeit sind frequenzabhängig)

Geschlecht

Alter/Kind

Arbeitsdiagnose

bei Trauma: Unfallhergang und Verletzungsmuster

vitale Situation (stabil/instabil) gemäß ABCDE-Schema

Infektiöser Patient?

Schwerlast-Patient?

geschätzte Ankunftszeit

boden- oder luftgebundener Transport

Art des Rettungsmittels

A P GA R-S co re z u r B e u r t e i l u n g vo n N e u ge b o re n e n Punkte

Aussehen und Hautfarbe

blass/blau

zyanotisch, Stamm rosig, Extremitäten blau

rosig

keine

< 100/min

> 100/min

Grimassen oder Reflexe beim Absaugen

keine

Verziehen des Gesichtes

Husten, Niesen oder Schreien

Aktivität/Muskeltonus

schlaff

träge Flexion

aktive Bewegung

keine

Schnappatmung oder unregelmäßige Atmung

regelmäßig, kräftig schreiend

Puls- oder Herzfrequenz

Respiration oder Atmung

LPN

Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin isbn 978-3-96461-011-9

www.skverlag.de

LPN 1

QT-Zeit

Patientenversorgung und Notfallmedizin

Herzfrequenz / min

Herausgeber

Kersten Enke Andreas Flemming Hans-Peter Hündorf Peer G. Knacke Roland Lipp Peter Rupp

Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin

LPN

Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin 6. Auflage