RETTUNGSDIENST 1/2011

35. Jahrgang | Nr. 1 | Januar 2012

Z e i t s c h r i f t f 체 r p r 채 k l i n i s c h e N ot fa l l m e d i z i n

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E M A D E IN G

EDITORIAL

Techniken und Verfahren: Wichtig für die tägliche Arbeit Zunächst wünschen wir Ihnen ein gutes und erfolg­ reiches Jahr 2012! Eine Veränderung dieses Jahres halten Sie gerade in Ihren Händen. Wir haben die RETTUNGSDIENST grundlegend überarbeitet. Der Inhalt wird sich weiterhin praxisorientiert mit der täglichen notfallmedizinischen Arbeit und den berufs­ politischen Perspektiven beschäftigen. Die Rubriken sind im Kern dieselben geblieben. Aber die Form, in der wir Ihnen die wichtigen Themen wie Fortbildung, Recht und Berufspolitik näher bringen, hat sich ge­ ändert. Das Layout wurde deutlich reduziert: weniger Schrifttypen, weniger Farbfelder, weniger Effekte. Da­ für eine deutliche Konzentration auf das Wesentliche: wichtiges Fachwissen anschaulich aufbereitet und auf den Punkt gebracht. Damit Sie heute wissen, was Sie morgen für Ihre Arbeit benötigen.

nizieren und sollte allen Versorgenden im Vorwege bekannt sein. Als Rückfallebenen der Medikamen­ tenapplikation gibt es die intranasale und auch in­ traossäre Gabe. Beide Möglichkeiten der Applikati­ on werden bundesweit vorgehalten. Dennoch gibt es Unsicherheiten bei der Anwendung. Der zweite Schwerpunkt dieses Heftes ist daher die Darstellung der genannten Verfahren. Insbesondere Dosierungs­ empfehlungen der intranasalen Gabe sind äußerst wertvoll, zudem auch die technische Durchführung.

Intraossäre Punktionen werden auch hierzulande ent­ sprechend aktueller Leitlinien zunehmend häufig prä­ klinisch durchgeführt, dennoch ist dieser Maßnahme Respekt zu zollen und die Einhaltung hygienischer Standards erforderlich.

Dr. med.

Peer G. Knacke Facharzt für Anästhesiologie, Notarzt und RETTUNGSDIENSTRedaktionsmitglied

Kenntnis der eigenen Gerätschaften, Sicherheit in Es sollte sich nicht bewahrheiten:

der Anwendung und Kenntnis der Interpretation

„Wer viel misst, misst viel Mist“

von Messwerten stellen einen Schwerpunkt einer optimalen Versorgung dar

Und damit sind wir auch schon bei der aktuellen Aus­ gabe: Im professionellen Rettungsdienst wird in Not­ fallsituationen bundesweit standardisiert gearbeitet, vielfach an Algorithmen orientiert. Primär setzen wir unsere Sinne ein, um eine Vitalgefährdung des Not­ fallpatienten schnell zu erkennen und entsprechend zu therapieren. Zudem nutzen wir zusätzlich die Mög­ lichkeiten des umfassenden technischen Monitorings.

Einen Schwerpunkt der vorliegenden RETTUNGS­ DIENST stellt daher die Darstellung der Technik des EKG und der Kapnografie dar. Beide Verfahren bieten vielfach wertvolle Informationen, doch gibt es auch Fehler in der Durchführung oder Interpretation, die es zu vermeiden gilt.

Auf Befunde wird, wenn notwendig, gezielt rea­ giert. Wenn eine geplante therapeutische Maßnahme nicht gelingt, sollte frühzeitig ein „Plan B“ existie­ ren. Das kennen wir besonders aus dem Atemwegs­ management. Dieser Plan B ist im Team zu kommu­

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 3

Ein breites notfallmedizinisches Spektrum rundet den Inhalt dieser Ausgabe ab. Lesen Sie über die Ergän­ zung der Luftrettung durch Polizeihubschrauber, den Rettungsdienst in Australien oder über Schutz & Ret­ tung Zürich sowie interessante Veränderungen im hie­ sigen Rettungsdienst. Die Zertifizierte Fortbildung soll Ihnen keine Bauchschmerzen bereiten, sie beschäftigt sich mit dem akuten Abdomen. So wünschen wir Ih­ nen zum Jahresanfang viel Freude bei der Lektüre und hoffen Ihnen wertvolle Anregungen für die tägliche Arbeit zu bieten.

Dr. Peer G. Knacke

Dr. Ralf Schnelle Notarzt und RETTUNGSDIENSTRedaktionsmitglied

Dr. Ralf Schnelle

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INHALT

Ergänzung der Luftrettung: Amts- und Katastrophen­hilfe durch Polizeihubschrauber der Länder Deutschland verfügt mit rund 80 Rettungs- und Intensivtransporthubschraubern über eines der modernsten Luftrettungssysteme der Welt. Dennoch können Bedarfsspitzen, Großschadenslagen und Katastrophen, aber auch spezielle Einsatzlagen die Luftrettung an ihre operationalen Grenzen führen.

14 Apparatives Monitoring: Die Kapnografie im Rettungsdienst Bei Störungen der Vitalfunktionen werden im Rettungsdienst die vielfachen Möglichkeiten des apparativen Monitorings genutzt.

Zürich: Im Einsatz zwischen „High Society und Milieu“ „Schutz & Rettung Zürich“ feiert 10. Geburtstag.

38 Praxistipps: EZ-IO® Intraossärnadel Viele Patienten profitieren von einem intraossären Zugang, wenn Alternativen fehlen.

44 I4I

70

Sondersignal selbst für Kängurus:

Ambulance Service in ­Western Australia In der typischen Kleinstadt Kununurra in Western Australia bot sich dem Autor während einer Backpackerreise zwei Monate die Gelegenheit, den dortigen Rettungsdienst kennenzulernen und an den Ausbildungen der Volunteers und deren Einsätzen teilzunehmen.

76 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 4

INHALT

Inhalt Rettungsdienst

Zertifizierte fortbildung

der Luftrettung: Amts14 Ergänzung und Katastrophenhilfe durch

55

Polizeihubschrauber der Länder für das 20 Karriereperspektiven Berufsbildungspersonal im Rettungswesen: Geprüfter Berufspädagoge Belastungen im 24 Psychosoziale Rettungsdienst als Prädikatoren für Muskel-Skelett-Erkrankungen

„Bauchweh“ beim Erwachsenen: Vom harmlosen Schmerz bis zum akuten Abdomen

reportage Im Einsatz zwischen 70 Zürich: „High Society und Milieu“

76

Sondersignal selbst für Kängurus: Ambulance Service in Western Australia

Magazin AGBF zur Notfallrettung in 82 Die Deutschland: „Das seit Jahren bewährte System Rettungsdienst nicht zerteilen“

gegen RD-Mitarbeiter 30 Gewalt in der Stadt Leipzig und im Landkreis Leipziger Land

FORTBILDUNG geht’s?

34 Wie Praktische Anwendung intranasaler Meikamnenten-Applikationshilfen

84

Keine Interessenkollision“: „ G.A.R.D.-Chef wird Mitgeschäftsführer beim Hamburger ASB-Rettungsdienst

96

Kleinanzeigen, Impressum

98

Termine

Monitoring: 38 Apparatives Die Kapnografie im Rettungsdienst Überblick: Praxistipps zum Umgang 44 Im mit der EZ-IO Intraossärnadel ®

Piepston und Papierausdruck: 48 Mit Praktische Anwendung des EKG im Rettungsdienst Minimale Notfalldatensatz MIND3: 64 Der Grundlage für ein medizinisches ­Qualitätsmanagement 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 5

Titelfoto: P. Knacke

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NEWS

Björn-Steiger-Stiftung

AvD betreut künftig Notrufe Der Automobilclub von Deutschland (AvD) betreut künftig die Notrufe, die von den Notrufsäulen der Björn-Steiger-Stiftung (BSS) in Baden-Württemberg eingehen. Zum 1. Dezember hat dazu eine Pilot­phase im Landkreis Rems-Murr bei Stuttgart begonnen, wie die BSS mitteilt. Bis zum 30. Juni 2012 sollen alle rund 1.800 Notrufsäulen der Björn-Steiger-Stiftung im Südwesten auf den AvD umgeschaltet werden.

Bisher hatte der Gesamtverband der Deutschen Versicherer (GDV) diese Aufgabe versehen.

Rechtliche Fragen

Arbeitsgemeinschaft RettungsdienstRecht gegründet Sieben Juristen mit rettungsdienstlicher Erfahrung haben die Arbeitsgemeinschaft RettungsdienstRecht gegründet. Die AG ist ein Verein zur Förderung des wissenschaftlichen Austausches, der juristischen Weiterbildung und des Interessenaustausches auf dem Gebiet des Rettungsdienstrechts und des Rechts der präklinischen Notfallmedizin. Sie gehört keiner anderen Organisation an und versteht sich als unabhängiges Forum. Der Verein führt keine Rechtsberatung durch, sondern konzentriert sich auf Öffentlichkeitsarbeit, die Veranstaltung von Symposien und Informationsvermittlung.

RettungsdienstRecht wird am 16. Juni 2012 in Zusammenarbeit mit dem Institut für Rechtsfragen der Medizin der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf ein Symposium zum Thema „Schnittstellen im Rettungsdienst“ veranstalten. Gegenstand der Tagung sollen rechtliche Fragen sein, die sich dort stellen, wo der Rettungsdienst auf andere Strukturen trifft bzw. wo innerhalb des RD-Systems verschiedene Teilstrukturen zusammenkommen. Das Symposium soll in einem Tagungsband dokumentiert werden. ��� www.rettrecht.de

JUH Dahme-Spreewald Die von den BSS-Notrufsäulen abgesetzten Anrufe sollen nach der technischen Umstellung in der AvD-Notrufzentrale in Frankfurt eingehen. Von dort aus wird der AvD die jeweils nächstgelegene Rettungsleitstelle informieren und zu einer Dreierkonferenz zuschalten. Die genauen Standortdaten der Notrufsäulen werden bei jedem Anruf automatisch übermittelt. Die Rettungskräfte können sich deshalb sofort zu den Hilfesuchenden in Bewegung setzen.

Eine Fehlleitung oder eine längere Suche nach den Verunfallten soll dadurch ausgeschlossen sein. Ist kein Rettungseinsatz erforderlich, kümmert sich der AvD um die vom Anrufer benötigte Hilfe. (POG) ��� www.avd.de ��� www.steiger-stiftung.de I6I

Vertrag für weitere 5 Jahre abgeschlossen Bis zum 31. Dezember 2017 wird der Rettungsdienst im Landkreis Dahme-Spreewald weiterhin von den Johannitern durchgeführt. Für die fünfjährige Verlängerung des Vertrages mit dem Regionalverband Südbrandenburg hat sich der Kreistag

am 8. Dezember 2011 ausgesprochen. Der Kreis hat dabei u.a. von der im brandenburgischen Rettungsdienstgesetz festgelegten Möglichkeit einer einmaligen Verlängerung der Aufgabenübertragung um maximal fünf Jahre Gebrauch gemacht.

Der 2.261 km2 große und rund 162.000 Einwohner zählende Landkreis unterhält acht Rettungswachen, für die die Johanniter seit dem Jahr 2008 zuständig sind. Vorgehalten werden im Regelrettungsdienst des Landkreises insgesamt vier Notarzt­einsatzfahrzeuge, zwölf Rettungswagen, drei Krankentransportwagen und der in Brandenburg einzige Infektionsrettungswagen. ��� www.johanniter.de 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 6

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NEWS

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NEWS

4. Kindernotfalltag in Meiningen

Rettungsassistentengesetz

Sicherheit der kleinen Notfallpatienten

DRK-Rettungsdienstsymposium fordert Novellierung

Bereits zum vierten Mal fand am 19. November 2011 am Klinikum Meiningen in enger Zusammenarbeit mit dem SRH Klinikum Suhl der Kindernotfalltag statt. Eine breite Themenfächerung sorgte für Abwechslung und kam bei den Teilnehmern gut an. Zielgruppe waren auch in diesem Jahr nicht nur in der präklinischen Medizin beheimatete Berufsgruppen wie Notärzte und Rettungsassistenten, sondern ebenso innerklinisch Tätige aus verschiedenen Fachrichtungen. Die theoretischen Anteile wurden von verschiedenen Referenten aus den Bereichen Pädiatrie, Anästhesie, Notfallmedizin und Rechtswissenschaften vermittelt.

Vom 10. bis 11. November 2011 trafen sich in Hohenroda zum 11. Mal Vertreter aus dem deutschen und europäischen Rettungsdienst-Management, der Kostenträger, der Träger des Rettungsdienstes und der Politik, um über aktuelle Fragen und Perspektiven des Rettungsdienstes zu diskutieren.

Einer der zentralen Punkte war das Rettungsassis­ tentengesetz. Tenor war, dass es nun an der Zeit sei, dass die Bundesregierung das Rettungs­ assistentengesetz novelliert. Die Diskutanten Prof.

Dr. Sefrin (Bundesarzt des DRK), Regierungsdirektor Willhelm Schier (Hessisches Sozialministerium), Dr. Thomas Weber (Ärztlicher Leiter der Arbeitsmedizinischen Klinik der HSK Wiesbaden), Marion Leonhardt (Ver.di) und Manfred Stein (DRK-Landesverband Hessen) forderten daher auch, den Erfordernissen des modernen Rettungsdienstes endlich auch in der Berufsausbildung gerecht zu werden.

Die Bundesregierung scheine dem Thema Novellierung keineswegs die angemessene Bedeutung beizumessen: Aus dem über 1.000 Mitarbeiter starken Bundesministerium für Gesundheit zeigte sich niemand bereit oder in der Lage, nach Hohenroda zu kommen und sich der Diskussion zu stellen.

Offenbar hatte man Bedenken, sich den kritischen

Schwerpunkte waren hierbei ausgewählte neurologische Krankheitsbilder sowie die pädiatrische Traumaversorgung beim Schädelhirntrauma. Zu angeregter Diskussion führte der Vortrag über den Transport der „kleinen“ Patienten aus praktischer und juristischer Sicht. Zahlreiche Workshops widmeten sich der Praxis: Neben Fallbesprechungen, einem Airway-Management-Training und der Übung spezieller Verbandtechniken konnten auch die komplexen Abläufe bei einer Kinder- und Säuglingsreanimation am Patientensimulator geübt werden. Praxiserfahrene Instruktoren aus dem gesamten Bundesgebiet begleiteten die Teilnehmer und standen ihnen mit Rat und Tat hilfreich zur Seite. Die Veranstalter freuten sich auch über die rege Teilnahme zahlreicher Fachkräfte aus den Bundesländern Thüringen und Bayern. Für das kommende Jahr ist der 5. Kindernotfalltag am Klinikum Meiningen bereits in Planung. ��� www.kindernotfalltag.de I8I

Fragen zu stellen und vermutlich auch kein Interesse, das Rettungsassistentengesetz anno 1989 auf den zeitgemäßen Stand zu bringen. Es wurde eine Zukunftsperspektive für das Rettungsdienstpersonal gefordert (M. Stein). Dass Klarheit in der Ausbildung – dreijährige Ausbildungsdauer und in dieser Zeit vermittelte und zugeordnete, erweiterte Kompetenzen – ein dringendes Erfordernis für den Rettungsdienst ist, bestätigten alle Beteiligten. In der Diskussion wurden auch die Bereiche arbeitsmedizinisch relevanter Belastungen während der rettungsdienstlichen Tätigkeit thematisiert, ebenso die erforderliche Bereitschaft des rettungsdienstlichen Personals, sich auf die erworbenen Kompetenzen hin überprüfen zu lassen. ��� www.drk-rettungsdienstsymposium.de

Gewalt im Rettungsdienst

Selbstverteidigungs­seminare sollen helfen Auch die Mitarbeiter der Mendener Feuer- und Rettungswache haben schon zahlreiche negative Erfahrungen mit Gewalt im Einsatz gemacht. Anlass genug für sie, präventive Maßnahmen zu ergreifen und ein Selbstverteidigungsseminar zu organisieren. An drei aufeinanderfolgenden Wochenenden

von Oktober bis November 2011 fand schließlich das Seminar „Selbstverteidigung für den Rettungsdienst“ statt. Die Maßnahme sprach sich schnell herum, sodass beim letzten Seminartermin auch zwei Notärzte des St.-Vincenz-Hospitals an der Fortbildung teilnahmen. Lehrgangsleiter Markus Schmidt, Sporttrainer der Feuerwehr und Ju-Jutsu Dan-Träger, wollte mit diesem Seminar nicht nur dem Rettungsdienst erste Kenntnisse in Selbstverteidigung vermitteln, sondern auch einen intensiven Austausch aller Anwesenden fördern, um dieses Themen­gebiet präventiv zu beleuchten. Alle Teilnehmer waren sich einig, dass man sich auch weiterhin mit diesem Thema beschäftigen müsse, und signalisierten ihr Interesse an weiteren Fortbildungen. ��� www.ff-menden.de 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 8

NEWS

Odenwälder First-Responder-Tag

Gefahrenabwehr + Veterinärdienst

Praxisnahe Tipps für die Ersthelfer

Kreis Soest weiht Rettungszentrum ein

Fast 140 Teilnehmer konnte der Odenwälder FirstResponder-Tag (OFIRTA) bei seiner Premiere in der Buchener Stadthalle verzeichnen. Schirmherr Dr. Achim Brötel und Bürgermeister Roland Burger würdigten in ihren Grußworten das große Engagement der Anwesenden, die auch hier wiederum ihre Freizeit einsetzten, um sich weiterzubilden und so bei künftigen Einsätzen noch besser helfen zu können.

Mit Dieter Kautzmann und Christian Wallner gaben Vertreter der beiden DRK-Kreisverbände einen Überblick über die Entwicklung und Aktivitäten der Helfer-vor-Ort-Systeme im NeckarOdenwald-Kreis. IM EINSATZ-Redaktionsmitglied Jörg Oberkinkhaus stellte ein Konzept aus dem

benachbarten hessischen Odenwald vor, wo auch die Feuerwehr medizinische Ersthilfe leistet.

RETTUNGS­DIENST-Redaktionsmitglied Dr. Ralf Schnelle und Priv.-Doz. Dr. Harald Genzwürker betonten in medizinischen Fachbeiträgen den Stellenwert der Hilfe in den ersten Minuten nach einem Notfall, insbesondere bei einem HerzKreislauf-Stillstand. Christian Ihrig und Michael Merkle stellten die Arbeit der ehrenamtlichen Notfallseelsorge und Notfallnachsorge im NeckarOdenwald-Kreis vor. Zwei Angebote, die Helfer im Einsatz – aber auch bei belastenden Erlebnissen nach Einsätzen – unterstützen sollen.

Dr. Andreas Pitz, Jurist und Rettungsassistent, ging in seinem abschließenden Vortrag auf die rechtlichen Rahmenbedingungen der Tätigkeit der First Responder ein, die in Baden-Württemberg bisher nicht ausreichend geregelt sind. Im Anschluss bestand die Möglichkeit, in verschiedenen Workshops unter fachkundiger Anleitung auch die praktischen Fertigkeiten zu trainieren; von der Anwendung eines AED über die Beatmung sowie die Wiederbelebung von Kindern und Säuglingen bis hin zur Gesprächsführung in Ausnahme­situationen.

Am 18. November 2011 wurde im Kreis Soest das als Public-Private-Partnership-Projekt finanzierte neue Integrierte Rettungszentrum mit der Schlüsselübergabe offiziell eingeweiht. Der Schlüssel wurde durch Investor Falko Derwald (2. v.l.) an Landrätin Eva Irrgang (4. v.l.) übergeben. Ebenfalls anwesend waren (v. l.) Dr. Reiner Pamp, Projektleiter der Firma Derwald, Architekt Thomas Pape (Firma Derwald), Ministerialdirigent Wolfgang Düren, Bürgermeister Dr. Eckhard Ruthemeyer und Ralf Hellermann, Dezernent für Ordnung, Gesundheits- und Verbraucherschutz und Projektverantwortlicher auf Seiten des Kreises Soest.

��� www.ofirta.de

Mathias Hochschule Rheine

Neuer Studiengang Pre-Hospital Management Mit Beginn des Sommersemesters wird die Mathias Hochschule Rheine im März 2012 den Studiengang Pre-Hospital Management/Präklinisches Management, B.Sc. (PHM) anbieten, der sich ausschließlich an Rettungsassistenten richtet. Der Studiengang greift mehrere Bereiche des Rettungsdienstes auf.

Mit der Orientierung an international und national vorgegebene Standards erfolgte im Sommer 2011 die Akkreditierung durch die Akkreditierungsagentur für Studiengänge im Bereich Gesundheit und Soziales (AHPGS), um die Qualität von Studium und Lehre des PHM sicherzustellen. Inhaltlich stützt sich der Begriff Management nicht klassisch auf die rein betriebswirtschaftliche Ebene des Rettungsdienstes.

Vielmehr betrifft er drei relevante Bereiche des aktiven Rettungsdienstes: Notfallmedizinisches Management, Technisches und einsatztaktisches Ma1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 9

nagement, Betriebswirtschaftliches Management und rechtliche Aspekte. Am Freitag, 13. Januar 2012, findet um 14.00 Uhr eine Informationsveranstaltung für Interessierte statt. ��� www..mhrheine.de

Die gemeinsame Unterbringung von vier Einrichtungen der Gefahrenabwehr plus Veterinärdienst gilt als Konzept mit landesweitem Pilotcharakter.

Der Kreis Soest führt die Rettungsleitstelle, die Kreispolizeileitstelle, den Katastrophenschutz, verschiedene Einrichtungen des Rettungsdienstes und der Feuerwehr sowie den Veterinärdienst im integrierten Rettungszentrum zusammen. Das neue Gebäude hat eine Grundfläche von 3.610 m2 und eine Nutzfläche von 5.864 m2. Der umbaute Raum umfasst 37.000 m3. Der Schlauchturm ragt 20,45 m in die Höhe. In das Rettungszentrum wurden rund 16 Mio. Euro investiert. Zusätzliche 2,36 Mio. Euro flossen in die Modernisierung der Technik. Die Finanzierung des Rettungszentrums erfolgte als sogenanntes PPP-Projekt (Public Private Partnership).

Die regionale Wirtschaft wurde in das Projekt eingebunden und über 60% der Aufträge an heimische Unternehmen vergeben. ��� www.kreis-soest.de I9I

NEWS

Schwerlast-KTW mit absenkbarem Patienteninnenraum

Neues Konzept von KBA und Ruthmann

Rettungsdienst Bielefeld

Mitarbeiter entscheiden mit über Anschaffung von Neufahrzeugen Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der ASB DRK JUH Rettungsdienst Bielefeld gGmbH nahmen am 4. Dezember 2011 einen neuen RTW und ein neues NEF in Betrieb. Die eigens eingerichtete Projektgruppe sammelte 35 Verbesserungsvorschläge für den Ausbau und die Ausstattung der beiden Fahrzeuge. „Hier fließen die Erfahrungen des täglichen Einsatzdienstes ein – das erhöht die Akzeptanz des ‚Arbeitsplatzes Rettungsfahrzeug’ bei unseren Mitarbeitern“, so Ansgar Luxen, stellvertretender Leiter Rettungsdienst. Und es konnten etwa 80% der Verbesserungsvorschläge gemeinsam mit dem Team der Wietmarscher Ambulanz- und Sonderfahrzeugbau (WAS) realisiert werden. Ergonomische Arbeitsabläufe und Sicherheit standen dabei im Vordergrund. Dem RTW wurde ein modernes Design verpasst, das NEF hat zwei neuartige Sondersignalbalken erhalten. Im vorderen Balken sorgt ein zusätzlicher „Powerblitz“ für starkes Blaulicht.

Das VW T 5 NEF verfügt über Vierradantrieb und einen Biturbo-Dieselmotor (180 PS). Der RTW auf einem Mercedes-Benz Sprinter mit Automatikgetriebe ist 3,88 t schwer und verfügt über 162 PS. Das Fahrzeug wird als Notfall-Krankenwagen für das gesamte Einsatzspektrum des Rettungsdienstes eingesetzt. Der RTW kommt an der Rettungswache 6 zum Einsatz, das NEF am Notarztstandort Gi­lead.

Die Fahrzeuge haben – einschließlich der Medizintechnik wie Beatmungsgerät, EKG/Defibrillator, Capnografie, Notfallrucksäcken und vielen weiteren Geräten und Utensilien – einen Wert von 130.000 Euro (RTW) bzw. 120.000 Euro (NEF). Für die digitale Zukunft ist in beiden Fahrzeugen vorgesorgt: Sie sind bereits für die Einführung des Digitalfunks ausgerüstet.

KBA e.V. hat in Zusammenarbeit mit der Ruthmann GmbH & Co. KG einen flexibel einsetzbaren Schwerlast-KTW entwickelt. Das Besondere daran ist, dass der Patienteninnenraum auf Bodenniveau absenkbar ist. Dadurch können Patiententragen, aber auch komplette Krankenhausbetten einfach und bequem ein- bzw. ausgeladen werden. Der KTW ist standardmäßig mit einer speziellen Schwerlast-Trage ausgestattet, die breiter und länger als reguläre Tragen ist und eine Tragkraft von bis zu 750 kg hat.

Flexible Fixiersysteme gewährleisten, dass nicht nur Patiententragen und Krankenhausbetten, sondern auch schwere Elektrorollstühle sicher transportiert werden können. Vielfältige Anschlussmöglichkeiten für unterschiedliche – auch intensivmedizinische Geräte – ermöglichen außerdem den schonenden Transport von Intensivpatienten in Intensivbetten ohne die übliche Umlagerung auf eine Trage. Der Schwerlast-KTW wurde ein Jahr lang

getestet und parallel eine „Einsatzgruppe Schwerlast-Krankenwagen“ aufgebaut. Diese besteht aus erfahrenen Rettungsassistenten und Rettungssanitätern der KBA, die speziell ausgebildet wurden, um nicht alltägliche Situationen beherrschen zu können, die bei Rettung und Transport von „schwergewichtigen Patienten“ vorkommen können. ��� www.kba-ev.de

Siegen-Wittgenstein

Drei neue Rettungswagen für das DRK Drei moderne RTW hat der DRK-Kreisverband in Siegen-Wittgenstein erhalten, der im Auftrag des Kreises den Rettungsdienst durchführt. Die Fahrzeuge wurden an der Rettungswache in Wilnsdorf übergeben, stationiert werden diese darüber hinaus in Kreuztal-Kredenbach und Bad Berleburg. Der Kreis hat rund 540.000 Euro für die RTW investiert. Die Fahrzeuge sind mit 4,6 t deutlich schwerer als die bisherigen (3,5 t). Neben Veränderungen am Basis-

fahrzeug und einer umfangreicheren medizinischen Ausstattung verfügen sie über 170 PS Leistung. Zur Verbesserung der Sicherheit sind sie mit Rückfahrkamera und Schleuderketten ausgestattet. Durch den Einbau eines vollautomatischen Getriebes, einer Luftfederung und eines Retarders ist der Transport für die Patienten künftig schonender und komfortabler. ��� www.siegen-wittgenstein.drk.de

��� www.asb-drk-juh-bielefeld.de I 10 I

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 10

NEWS

*[entspannt]

Rettungsdienst Spital Bülach

RTW mit EKG-Fernübertragung Der Rettungsdienst des Spitals Bülach im Zürcher Unterland hat einen neuen Rettungswagen in Dienst gestellt. Mit der neuen Ambulanz vom Typ Mercedes Sprinter besteht die gesamte Flotte nun aus vier fixen RTW und einem KTW. Zur Ausstattung des RTW zählen u.a. eine Intensivüberwachungs-Einheit, EKG-Fernübertragung, Defibrillator, Beatmungsgerät, ein luftgefederter PatientenTragetisch und Notfallmedikamente. Bei einem Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt wird die EKG-Kurve mittels Funkübertragung ans Spital übermittelt und dort von einem Kardiologen beurteilt.

Er weist das Rettungsteam an, den Patienten in die entsprechende Klinik zu fahren. ��� www.spitalbuelach.ch

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Sonderfahrzeug-Vermietung

Neues NEF bei Mittelstädt Die Firma Mittelstädt Special Car Rent GmbH stellt wieder ein neues NEF in Betrieb. Die Sonderausstattung ist umfangreich, bis hin zur kompletten MT-Beladung ist alles lieferbar. Dadurch ist das Fahrzeug für jeden RD und für alle Einsatzzwecke ausstattbar. Den Ausbau übernahm Ambulanzmobile aus Schönebeck. Die Anmietung kann bei Mittelstädt rund um die Uhr erfolgen, geliefert wird in das gesamte Bundesgebiet. ��� www.s-c-c.de 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 11

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NEWS

Akkon-Hochschule

Saniswiss

Weitere Studiengänge genehmigt

Automatische Fahrzeug-Desinfektion

Ein besonderes Weihnachtsgeschenk erhielt im Dezember die Akkon-Hochschule von der Berliner Senatsverwaltung für Bildung, Wissenschaft und Forschung. Nachdem im September der Studiengang B.A. Emergency Practitioner akkreditiert werden konnte, erhielten jetzt die Studiengänge B.A. Internationale Not- und Katastrophenhilfe, B.A. Emergency Practitioner dual und B.A. Gesundheits- und Pflegemanagement die Genehmigung durch den Berliner Senat. Damit verbunden ist auch die Anerkennung der jeweiligen Studien- und Prüfungsordnung.

B.A. Internationale Not- und Katastrophenhilfe wendet sich an alle Interessierte in den Bereichen Nothilfe, Humanitäre Hilfe und Entwicklungshilfe.

Es werden Grundkenntnisse und Kernkompetenzen vermittelt, die für eine Arbeit in internationalem Umfeld in den Bereichen Medizin, Logistik, Organisation und Sicherheit benötigt werden. RettAss bekommen für diesen Studiengang 10 Credit Points durch die Berufsausbildung angerechnet (Start Sommersemester 2012). B.A. Emergency Practitioner dual verbindet die Berufsausbildung zum RettAss mit dem Managementschwerpunkt des Studiengangs Emergency Practitioner. Der Studiengang findet in Kooperation mit ausgewählten Schulen statt (Start Sommer- und Wintersemester 2012, mit Beginn der Berufsausbildung). B.A. Gesundheits- und Pflegemanagement ist ebenfalls ein dualer Studiengang.

Er richtet sich an Studierende, die sich in der Pflegeausbildung an einer kooperierenden Fachschule befinden und in Verbindung mit der Ausbildung einen Bachelor im Bereich Management erwerben möchten (Start Sommer- und Wintersemester 2012, mit Beginn der Berufsausbildung). ��� www.akkon-hochschule.de

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Mit dem Biosanitizer-Automaten können alle Oberflächen und die Luft im Rettungswagen automatisch in weniger als 5 Minuten mit einem „trockenen Biogas“ desinfiziert werden. Das Gerät nutzt die in der Luft vorkommenden Partikel, um den aktivierten, patentierten, antimikrobiellen Biosanitizer S an alle Flächen zu bringen, die mit der Umgebungsluft in Verbindung stehen. Aus diesem Grund werden auch vor der Anwendung alle Schränke und Schubladen geöffnet.

Der Biosanitizer-Automat eliminiert Keime ohne Toxizität. Das Original Schweizer Konzept wurde von unabhängigen Labors in der Schweiz und Europa getestet und ist stark wirksam gegen eine Vielzahl von Keimen inkl. der antibiotika-multiresistenten Keime, z.B. MRSA. Während der Anwendung wird Biosanitizer in ein „Biogas“ umgewandelt, das eine Selbstzerstörung bei den Keimen bewirkt. Der Automat ist tragbar und findet überall Platz.

��� www.saniswiss.de

Vorderpfalz

DRK-Fuhrpark mit Neuzugängen Die DRK-Rettungsdienst Vorderpfalz GmbH vermeldet Neuzugänge in ihrem Fuhrpark. Die Fahrzeuge wurden von der Firma Strobel (Aalen) ausgebaut. In Dienst gestellt wurden ein RTW/ITW und ein KTW auf der Rettungswache 1 in Ludwigshafen/Rhein, ein NEF und ein RTW auf der Rettungswache 13 in Bad Dürkheim, ein RTW auf der Rettungswache 8 in Schifferstadt sowie ein RTW und zwei KTW auf der Rettungswache 15 in Neustadt an der Weinstraße.

Das NEF ist ein Audi Q5 mit LED-Sondersignalanlage. Zur medizinischen Ausstattung zählen u.a. ein Medumat Transport und ein Corpuls3. Zudem ist es mit einem Thrombolytikum ausgestattet.

Die Rettungswagen (Mercedes Sprinter mit Kofferaufbau) entsprechen äußerlich und bei der Ausstattung und Konzeption dem Modell RheinlandPfalz. Sie sind u.a. mit integrierter LED-Signalanlage und elektronischem Presslufthorn ausgestattet. Neu ist die elektronische Arretierung des Tragestuhls. Die

KTW basieren auf dem VW T5 mit halbhohem Dach und einer RTK7-Signalanlage. Sie verfügen über eine Zwei-Positionen-Konzeption bei den Tragestühlen, um das sichere Einladen von Patienten-Gepäck und Rollatoren gewährleisten zu können. ��� www.drk-vorderpfalz.de 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 12

NEWS

Dräger-Fortbildung

Kostenloses Online-Training für die Intensivpflege Dräger hat einen Online-Kurs zu den „Grundlagen der Atmung und Beatmung“ entwickelt. Das Trainingsprogramm behandelt in vier Lernabschnitten die Kernthemen Atmung, Atemphysiologie und maschinelle Beatmung. Es ist so konzipiert, dass Teilnehmer jedes Modul zeitunabhängig bearbeiten und beliebig oft wiederholen können. Der Kurs soll helfen, ein solides Grundlagenwissen aufzubauen und Hintergründe der Beatmungs- und Entwöhnungstherapie zu erarbeiten. Ein Test dient

schließlich der Wiederholung und Festigung des Lernstoffs. Die Gesamtbearbeitungszeit beträgt im Schnitt etwa acht Stunden.

Das Online-Training wird von Dräger als kostenloser Service für alle Interessierten angeboten.

Kliniken haben die Möglichkeit, eine spezielle Programmversion in ihr Lernmanagementsystem zu integrieren.

NEF en miniature ��� www.draeger.com/academy-ic

Wer sich bewerben will, muss eine Ausbildung in einem bundesgesetzlich geregelten Gesundheitsfachberuf mit „gut“ oder besser abgeschlossen haben oder die Begabung mit einem „begründeten Vorschlag“ des Arbeitgebers nachweisen. Bewerber müssen jünger als 25 Jahre alt sein. Durch Berücksichtigung des Besuchs beruflicher Vollzeitschulen, Elternzeit u.a. kann die Aufnahme auch bis zu 36 Monate später erfolgen. Aufnahmetermin ist der 1. April, Bewerbungsschluss ist am 15. Februar.

Von zwei neuen NEF beim DRK-Kreisverband Bergstraße (RETTUNGSDIENST berichtete) wurden jetzt von der Firma Rietze Modellautos als Sondermodelle in limitierter Auflage herausgebracht. Es handelt sich um folgendes Modellset: Rietze VW T5 NEF Lampertheim und NEF Heppenheim, die in einer Sonderschachtel verpackt sind. Die Auflage der Modelle ist auf 200 Exem­plare begrenzt. Das Set ist zum Preis von 44 Euro zzgl. Versand zu haben. Die Modelle entsprechen exakt den Original-Vorbildern und wurden bis ins kleinste Detail bedruckt. Die Autos können bezogen werden über haeusler@ nef-lampertheim.de.

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Weiterbildungsstipendium

Bis zu 6.000 Euro Förderung in drei Jahren Die Stiftung Begabtenförderung berufliche Bildung (SBB) vergibt im Auftrag des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) seit 1999 Stipendien für besonders erfolgreiche Absolventinnen und Absolventen der Gesundheitsfachberufe. Bislang profitierten mehr als 5.000 Berufseinsteiger von dieser Chance. Zum Jahresbeginn 2012 soll das Weiterbildungsstipendium noch attraktiver werden.

Das Ministerium erhöht die Förderung von 5.100 auf 6.000 Euro. Damit können die Stipendiaten in drei Jahren Weiterbildungen nach eigener Wahl finanzieren.

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RETTUNGSDIENST

Abb. 1: Offizielle Indienststellung der EC 145 auf dem Flughafen Erfurt am 31. Januar 2008 gemeinsam mit der bewährten BO 105

Ergänzung der Luftrettung: Amts- und Katastrophenhilfe durch Polizeihubschrauber der Länder Deutschland verfügt mit rund 80 Rettungs- und Intensivtransporthubschraubern über eines der modernsten Luftrettungssysteme der Welt. Dennoch können Bedarfsspitzen, Großschadenslagen und Katastrophen, aber auch spezielle Einsatzlagen die Luftrettung an ihre operationalen Grenzen führen.

Insbesondere der Einsatz von mit Winden und sonstigen Rettungsgeräten ausgestatteten Einsatzmaschinen ist vor dem Hintergrund der drastischen Reduzierung von SAR-Hubschraubern der Bundeswehr herausragend. Die Bundesländer halten in sehr unterschiedlichem Ausmaß Ausrüstung zur notfallmedizinischen Versorgung und zur Rettung von Verletzten sowie zur Katastrophenhilfe für ihre Polizeihubschrauber (PHS) vor.

Autor: Holger Scholl Dipl. Pflegewirt (FH) Lessingstraße 15 66540 Neunkirchen holgerscholl@ t-online.de

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Polizeiflugdienst Von den 16 Bundesländern verfügen insgesamt 13 über eigene PHS-Staffeln, lediglich Bremen, das Saar­ land und Schleswig-Holstein haben keine eigenen PHS. Zur Wahrnehmung bestimmter polizeilicher Auf­ gaben können Bundesländer, die über keine eigenen PHS verfügen, diejenigen der Nachbarbundesländer oder der BPOL im Rahmen der Amtshilfe gegen Kostenerstattung anfordern. Die Stärke und der taktische

Aufbau der PHS-Staffeln sind vom jeweiligen Bedarf und mehr denn je von der Finanzlage des Landes abhängig. Neben der Polizeifliegerstaffel NordrheinWestfalen mit zwei Flugeinsatzgruppen in Düsseldorf und Dortmund verfügen die anderen größeren Staf­ feln neben einem Hauptsitz noch jeweils über eine Teilstaffel (Niedersachsen) bzw. eine Außenstelle (Baden-Württemberg, Bayern), die einen dislozierten PHS-Einsatz ermöglichen. So geht der Trend heute 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 14

RETTUNGSDIENST

zur Reduktion von Personal und Fluggerät, was zur Folge hat, dass eine Vielzahl von Staffeln deutlich verkleinert wurden oder werden. Fast die Hälfte der Polizeihubschrauberstaffeln verfügt heute nur noch über jeweils zwei Hubschrauber. Das Land Berlin betreibt seit Mai 2004 durch einen einzigartigen Ko­ operationsvertrag mit der Bundesrepublik Deutsch­ land einen PHS gemeinsam mit der BPOL, wo auch gemischte Besatzungen von Bund und Land einge­ setzt werden. Die legendäre BO 105 findet derzeit nur noch in Sachsen-Anhalt und Thüringen Verwen­ dung. Wie in der bundesdeutschen Luftrettung auch, hat sich die moderne EC 135 von Eurocopter zum „Arbeitspferd“ in der Polizeifliegerei und als Nach­ folgemodell der BO 105 herauskristallisiert, die bei den meisten Staffeln eingesetzt wird. Der Freistaat Bayern hat bereits im Jahre 2009 seine erste Gene­ ration der EC 135 gegen neue und leistungsstarke Einsatzmaschinen des Musters EC 135 P2+ mit einen Investitionsvolumen von rd. 60 Millionen Euro er­ setzt. Lediglich Baden-Württemberg und Niedersach­ sen setzen die MD 902 – auch als „MD Explorer“ bezeichnet – mit dem NO TAil Rotor(NOTAR)-System als Drehmomentausgleich (Heckrotorersatz) des USamerikanischen Herstellers MD Helicopters ein, wo­ bei in Niedersachsen die Flottenharmonisierung auf die EC 135 ins Auge gefasst wurde. Darüber hinaus kommt in Nordrhein-Westfalen und Sachsen-Anhalt die BK 117 sowie in Hessen und Thüringen die hoch­ moderne BK 117 C2 (Verkaufsbezeichnung: EC 145) zum Einsatz. Größere Einsatzmaschinen, d.h. Leichte Transporthubschrauber (LTH) des Musters EC 155 B, werden bei den Länderpolizeien lediglich in BadenWürttemberg und Nordrhein-Westfalen sowie in Nie­ dersachsen derzeit noch in Form der SA 365 C2 „Dau­ phin“ eingesetzt. Lediglich die Bundespolizei (BPOL) – der ehemalige Bundesgrenzschutz (BGS) – verfügt neben sechs Schulungshubschraubern (SHS) EC 120 B „Colibri“ sowie 25 Verbindungs- und Beobachtungs­ hubschraubern (VBH) EC 135 T2+ mit 20 LTH EC 155 B und 20 Mittleren Transporthubschraubern (MTH) AS 332 L1 „Super Puma“ über eine größere Anzahl von Transporthubschraubern. Mit sechs Schulungs­ hubschraubern und 65 Einsatzhubschraubern ist die BPOL derzeit der größte zivile Hubschrauberbetreiber Deutschlands und der zweitgrößte Europas.

dert und sich am sogenannten Missions- bzw. Aufga­ benspektrum sowie dem neuesten Stand der Technik orientiert. Die meisten PHS verfügen heute über einen Polizeitaktischen Arbeitsplatz (PTA) im hinteren Teil der Maschine, von wo aus das am Hubschrauber an­ gebrachte kreiselgestützte Kamerasystem mit Videound Wärmebildkamera (Forward Looking InfraRed – kurz FLIR) vom FLIR-Operator als drittem CrewMitglied neben Pilot und Bordwart bedient wird. Für den Einsatz bei Nacht steht die am Helm angebrachte Bildverstärkerbrille (BIV) zum Fliegen mit Night Visi­ on Goggels (NVG) zur Verfügung, mit deren Hilfe ei­ ne Sicht bei Dunkelheit auf das Gelände besteht. Des Weiteren ist an vielen PHS auch ein leistungsstarker Scheinwerfer, wie beispielsweise der „SX 16 Nightsun“ mit 1.600 Watt, angebracht, womit Einsatzstellen

Abb. 2: Polizeihubschrauber können den Rettungsdienst und den KatS auf vielfältige Weise unterstützen; hier „Sperber 2“ vom Typ EC 135 aus Rheinland-Pfalz

Abb. 3: Einige Bundesländer halten ständig Krankentragen, Notarztkoffer bzw. Rucksäcke für ihre PHS vor; hier die Ausstattung in der EC 135 des Landes Rheinland-Pfalz

Polizeitaktische Ausstattung Zur Erfüllung der vielfältigen Aufgaben im Polizei­ dienst ist eine umfangreiche und kostenintensive Aus­ rüstung erforderlich. So hat sich die polizeitaktische Ausstattung der PHS in den letzten Jahren stark verän­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 15

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RETTUNGSDIENST

und Objekte ausgeleuchtet werden können. Mit dieser umfangreichen Hightech-Sonderausstattung ist es den Polizeihubschrauberstaffeln möglich, Nachteinsätze sicher durchzuführen. Vor diesem Hintergrund hat sich in den letzten Jahren zunehmend ein 24-stün­ diger Flug- und Einsatzbetrieb im Wechseldienst bei den meisten Staffeln etabliert, sodass die PHS auch während der Dunkelheit bzw. der Nachtzeit ohne Zeitverzug zur Verfügung stehen. Um einen schnellen PHS-Einsatz sicherzustellen, hält beispielsweise die bayerische PHS-Staffel ständig einige Maschinen, die nicht dem täglichen Routine-Flugbetrieb zugeordnet sind, für sogenannte „Ad-hoc“-Einsätze (Alarmstart für dringende Soforteinsätze) vor, d.h. diese Maschinen stehen vorflugklar in Bereitschaft und können in we­ niger als zwei Minuten in der Luft sein. Andererseits können auch PHS von Streifenflügen und zeitlich nicht dringlichen Missionen abgezogen bzw. umdiri­ giert werden, woraus sich eine ebenso hohe Verfüg­ barkeit wie auch Flexibilität ergibt. Dies gewährleistet einerseits einen schnellen Zugriff bei polizeilichen Maßnahmen, z.B. bei der Fahndung nach Straftä­

Abb. 4: Stützpunktkarte der Polizeihubschrauberstaffeln der Länder

Hamburg

Laage

Mecklenburg-Vorpommern

Oldenburg

(TSt) Niedersachsen

Hannover

Niedersachsen

Dortmund

Nordrhein-Westfalen

Blumberg

Magdeburg

Berlin, Brandenburg

Sachsen-Anhalt

Düsseldorf

Nordrhein-Westfalen

Dresden

Sachsen

Erfurt

Egelsbach

Thüringen

Hessen

Winningen

Rheinland-Pfalz

Roth Außenstelle Stuttgart

Bayern

Baden-Württemberg

Söllingen

Baden-Württemberg

(TSt) = Teilstaffel

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München Bayern

tern, andererseits kommt die sofortige Verfügbarkeit, in Ausnahmefällen oder – wie es im Amtsdeutsch heißt – im Rahmen der „Eilverfügbarkeit“, auch dem Rettungsdienst oder dem Katastrophenschutz (KatS) zugute. Durch die mitgeführte innovative Technik sind auch luftgestützte Messbildaufnahmen (LMBA) möglich, die in bestimmten Fällen auch für die nicht­ polizeiliche Gefahrenabwehr von Bedeutung sein können. Darüber hinaus erlaubt die technische Aus­ rüstung auch den Transport von Außenlasten unter einigen PHS, wozu die jeweiligen Einsatzmaschinen über einen Lasthaken verfügen. Eine mitgeführte han­ delsübliche Fotoausrüstung ermöglicht eine Doku­ mentation aus der Luft.

Ergänzung des Rettungsdienstes Der große Vorteil des PHS liegt in seiner schnellen Verfügbarkeit, einerseits durch sogenannte Bereit­ schafts-PHS und flexibles Flugbetriebsmanagement, andererseits im schnellen Eintreffen des PHS an der Einsatzstelle, beispielsweise bei Verkehrsunfällen.

Oftmals befinden sich die PHS auf Streifen- und Ver­ kehrsüberwachungsflügen an Verkehrsbrennpunk­ ten und treffen deshalb schnell und damit lange vor dem Rettungsdienst an der Einsatzstelle ein. Dieser Sachverhalt hatte in einigen Bundesländern bereits vor mehr als über einem Jahrzehnt zu Überlegungen geführt, wie die PHS vor Ort schnelle medizinische Hilfe leisten könnten, bis die regulären Kräfte des Rettungsdienstes (NAW, NEF, RTW, RTH) eingetrof­ fen sind. Neben der allgemeinen Lageerkundung, d.h. Überfliegen der Einsatzstelle und Lagemeldung sowie Nachforderung der benötigten Kräfte, wur­ den in einigen Bundesländern zum Teil erhebliche Ressourcen zur notfallmedizinischen Hilfe geschaf­ fen. So verfügen die PHS beispielsweise in Bayern, Rheinland-Pfalz und Thüringen neben ihrer polizei­ spezifischen Ausstattung über zusätzliche Ausrüstungsgegenstände, die eigens für rettungsdienstliche Maßnahmen entweder direkt im Einsatzhubschrau­ ber oder bei der Staffel vorgehalten werden. Dazu gehören neben einer faltbaren Krankentrage auch Notfallkoffer bzw. Notfallrucksack und Rettungsaxt.

Die Innenausstattung einiger PHS ist so konzipiert, dass in wenigen Minuten und mit wenigen Handgrif­ fen die Umrüstung erfolgen, d.h. die Krankentrage eingerüstet sowie zusätzliches Material sicher im PHS untergebracht werden kann. Bei Bedarf stellen die PHS-Crews das Equipment auch zufällig anwesenden Ärzten und Rettungsassistenten für Sofortmaßnahmen zur Verfügung und unterstützen diese soweit möglich bei der Ersten Hilfe.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 16

RETTUNGSDIENST

Technische Hilfe Einige Staffeln verfügen in Absprache mit ihrer vor­ gesetzten Dienststelle (Innenministerium) und den Katastrophenschutzbehörden über Vorrichtungen wie Lasthaken bzw. eine Doppellasthakenanlage zum Transport von Löschwasserbehältern – z.B. Bambi Bu­ cket mit einem Fassungsvermögen von bis zu 500 l für die EC 135 oder 1.000 l für die EC 145 – zur Wald­ brandbekämpfung, die über Flüssen und Seen in Se­ kundenschnelle befüllt werden können. Fast alle Staf­ feln verfügen an einigen ihrer PHS über Seilwinden, die eine Patientenrettung im Gebirge, über Gewässern sowie aus speziellen Einsatzlagen (z.B. Kräne, Hoch­ hausdächer, Schiffe, schwer- bzw. unzugängliche Gebiete) ermöglichen. Alternativ zur Winde werden in einigen Bundesländern auch Rettungsseil und Rettungstau (Bergetau-Systeme) mit verschiedenen Seillängen und Evakuierungsmitteln zur Bergung aus schwierigem Gelände eingesetzt. In Rheinland-Pfalz werden für ein Rettungstau mit Seillängen von 25 m bis 85 m ein Luftrettungsbergesack mit Vakuumma­ tratze, ein Rettungskorb sowie eine Vier-PersonenRettungsspinne vorgehalten. Ergänzend zum Berge­ tau-System wird in Rheinland-Pfalz ständig ein System zur Wasser- und Eisrettung bereitgehalten. Dabei wird ein 10-Meter-Rettungsseil mit einer schnell lösbaren Kupplung am Kabinenboden des PHS angebracht. Am Ende dieses Seiles befindet sich eine aufblasbare bzw. schwimmfähige Rettungsschlinge, mit der Ertrinkende bzw. im Eis eingebrochene Personen gerettet werden können. Durch die Polizeifliegerstaffel NordrheinWestfalen wurde ein spezielles System zur Wasserret­ tung mittels Stehhaltegurt für den PHS vom Muster BK 117 entwickelt, während die wesentlich größere EC 155 B ihren Vorteil durch die Winde bei der Men­ schenrettung aus Gewässern ausspielen kann. Auch in Niedersachsen wurde ein Verfahren zur Eis- und Wasserrettung mittels eines speziellen Seils und einer Rettungsschlinge unter dem PHS entwickelt. Bei der PHS-Staffel Thüringen werden eine Vier-Mann-Abseil­ plattform der Firma Trost und ein Bergetau-System (Fixtau mit einer Seillänge bis 50 m oder als variables Bergetau mit Rettungsspinne für bis zu vier Personen) der Firma Bornack eingesetzt, das von zwei Personen angewendet wird. In Bayern werden beispielsweise Lastengehänge mit Lastennetz, Brüggemannschlingen, Kong-Rettungsgurte und auch Lawinen-VerschüttetenPeilgeräte vorgehalten. Hinsichtlich der Gebirgs- und Lawinenrettung erfolgt in Bayern eine Zusammenar­ beit mit der Bergwacht, die auch von den „Fliegenden Polizeibeamten“ bedarfsweise unterstützt wird. Zur Wasserrettung können auch Rettungstaucher abge­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 17

setzt werden, beispielsweise in Hessen. Der Transport von Einsatz- und Führungskräften gehört ebenso zum Aufgabenbereich nahezu jeder PHS-Staffel wie die Aufnahme von Polizeihunden. Damit ist meist auch der Transport von Rettungshunden möglich. Aller­ dings müssen die Hunde einen Maulkorb tragen und von ihrem Hundeführer an Bord begleitet werden.

Neue Techniken wie Nachtsichtgeräte (NVG), leistungsstarke Suchscheinwerfer und Wärmebildkame­ ras mit einer extrem hohen Auflösung kommen mehr denn je dem Rettungsdienst zugute. Längst gehören diese Gerätschaften, die es ermöglichen, ein großes Areal in relativ kurzer Zeit mit einer sehr hohen Erfass­ barkeit abzusuchen, zur nächtlichen Vermisstensuche.

Gerade bei größeren Unglücksfällen kommt diesen Aufklärungsmöglichkeiten eine besondere Bedeutung zu. Dabei besteht speziell bei nächtlichen Unglücks­

Abb. 5: PHS vom Muster EC 155 B der Polizei Baden-Württemberg; hier „Bussard 1“

Tab 1: BOS-Rufnamen der Polizeihubschrauber des Bundes und der Länder Bundespolizei

Pirol

Baden-Württemberg

Bussard

Bayern

Edelweiß

Berlin

Pirol Berlin

Brandenburg

Adebar

Hamburg

Libelle

Hessen

Ibis

Mecklenburg-Vorpommern

Merlin

Niedersachsen

Phönix

Nordrhein-Westfalen

Hummel

Rheinland-Pfalz

Sperber

Sachsen

Passat

Sachsen-Anhalt

Ikarus

Thüringen

Habicht

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RETTUNGSDIENST

Abb. 6 (o.l.): Hightech in der Luft: MD 902 der Polizei Baden-Württemberg mit umfangreicher polizeitaktischer Zusatzausstattung; hier „Bussard 3“ Abb. 7 (o.r.): Wasserrettung mittels PHS vom Typ MD 902 in Niedersachsen Abb. 8 (u.l.): SA 365 C2 „Dauphin“ der Polizeihubschrauberstaffel Niedersachsen Abb. 9 (u.r.): „Edelweiß 1“, der PHS vom Typ EC 135 P2+ mit Seilwinde, wie er zur Bergung in Schwangau an der Tegelbergbahn eingesetzt wurde

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fällen die Möglichkeit, umherirrende Personen in kürzester Zeit zu erkennen sowie zu lokalisieren und die bodengebundenen Kräfte an die entsprechende Stelle heranzuführen. Auch kann die Wärmebildka­ mera bei Großbränden in Zusammenarbeit mit der Feuerwehr zum Auffinden von Brandnestern einge­ setzt werden. Die Video-/TV-Kamera erlaubt eine Übertragung aus der Luft bei polizeilichen Großlagen, aber auch bei Katastrophen, sodass ein schneller und weitreichender Überblick sowie eine Dokumentation möglich sind. Lageangepasst werden dem Bedarf ent­ sprechend auch exotisch wirkende Materialien vorge­ halten, in Bayern z.B. eine Schutzausrüstung für den Transport von mit H5N1 infizierten Vogelkadavern.

Nicht zuletzt ist es auch mit recht einfachen Mitteln möglich, den Rettungsdienst zu unterstützen. So weist ein quer über der Autobahn stehender PHS auf einen Stau hin, zusätzlich können durch den an den meisten PHS angebrachten Außenlautsprecher Warnhin­ weise und Verhaltensregeln zum Freimachen bzw.

Freihalten von Rettungswegen abgegeben werden.

Des Weiteren kann der PHS als Relais oder mobile Leitstelle eingesetzt werden, dies insbesondere bei Großschadenslagen und Katastrophen.

Bilder, die um die Welt gingen Wie effektiv Hubschrauber von Polizei und Bundes­ polizei im Rahmen der Amts- und Katastrophenhil­ fe eingesetzt werden können, verdeutlicht ein erst wenige Monate zurückliegender Großeinsatz. Als am 12. August 2011 ein Gleitschirmflieger in ein Tragseil der Tegelbergbahn im bayerischen Schwangau (Land­ kreis Ostallgäu) nahe dem Schloss Neuschwanstein geriet, führte dies zu einer aufwendigen Rettungsakti­ on von Bergwacht, Sanitätsorganisationen, Feuerwehr, Polizei und Luftrettung. Neben dem Gleitschirmflieger und einem Fluggast, die vom RTH „Christoph 17“ aus Kempten und Mitgliedern der Bergwacht aus ih­ rer Lage leicht verletzt geborgen wurden, mussten 132 Personen von der Bergstation ins Tal geflogen werden. Dazu wurden vier Polizeihubschrauber des Freistaates Bayern, ein Mittlerer Transporthubschrau­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 18

RETTUNGSDIENST

ber (MTH) der Bundespolizei sowie zwei Rettungs­ hubschrauber (RTH) und ein SAR-Hubschrauber der Bundeswehr eingesetzt. Während 30 Personen aus der unteren Gondel nach wenigen Stunden durch die Bergwacht aus 70 m Höhe abgeseilt wurden, gestal­ tete sich die Evakuierung der 19 Fahrgäste im Alter zwischen 4 und 75 Jahren sowie des Gondelführers aus der oberen Gondel in 100 m Höhe wesentlich schwieriger. Darüber hinaus verschlechterten sich die Wetter- und Windverhältnisse dermaßen, dass eine weitere Einsatzdurchführung nicht mehr möglich war.

Nach einer langen Nacht begann am frühen Morgen des 13. August die luftgestützte Bergung der insge­ samt 20 Personen durch die beiden bayerischen Poli­ zeihubschrauber „Edelweiß 1“ und „Edelweiß 7“ vom Typ EC 135 P2+ mit der Seilwinde. In wechselnden Flügen konnten die 20 Insassen in nur zwei Stunden von den beiden PHS aufgewinscht und ins Tal geflo­ gen werden. Dazu waren die PHS nahezu ununter­ brochen im Einsatz, lediglich Tankstopps hielten die grün-weißen Hubschrauber der Polizei für kurze Zeit am Boden. Im Rahmen dieses Einsatzes wurde ein weiterer Hubschrauber der Bundespolizei zum Trans­

port von Einsatzkräften und Technikern eingesetzt.

Neben den genannten Hubschraubern arbeiteten im Rahmen der Bergung 85 Mitglieder der Bergwacht, zwei Notärzte, 68 Einsatzkräfte des Bayerischen Roten Kreuzes (BRK), 16 Helfer des Technischen Hilfswerks (THW), 47 Feuerwehrleute und 34 Polizeibeamte, da­ runter fünf Mitglieder der alpinen Einsatzgruppe, eng zusammen. Ein dritter bayerischer PHS dokumentierte die gesamte Rettungsaktion per Videoaufzeichnung: Bilder, die um die Welt gingen und wieder einmal den Slogan „Die Polizei, dein Freund und Helfer” ein­ drucksvoll unter Beweis stellten. 

DER AUTOR Holger Scholl ist Dipl.-Pflegewirt (FH), Krankenpfleger, freier Fachjournalist und Fachbuchautor zu den Themen Bevölkerungsschutz, Geschichte des Rettungsdienstes, Intensivtransport, Krisenmanagement im Gesundheitswesen, Luftrettung und Management.

Zum Thema „Die Polizeihubschrauberstaffel Bayern unterstützt den Rettungsdienst“ von B. Löffler, R. Bickel, S. Löffler siehe RETTUNGSDIENST 15: 661-663 Zum Thema „Polizeihubschrauber als sinnvolle Ergänzung des Rettungsdienstes.

Potentiale der Polizei für Notfälle“ von H. Scholl siehe RETTUNGSDIENST 3/1999, S. 6-10 Zum Thema „HighTech-Unterstützung für den Rettungs- und Sanitätsdienst: Das fliegende Auge“ von C. Lippay siehe IM EINSATZ 2/2007, S. 46-48 Zum Thema „Verhältnis von Polizei zur nichtpolizeilichen Gefahrenabwehr: Grenzen der Amtshilfe“ von U. Fuhrmann siehe IM EINSATZ 3/2011, S. 8-12

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RETTUNGSDIENST

Karriereperspektiven für das Berufsbildungspersonal im Rettungswesen: Geprüfter Berufspädagoge Abb. 1: Das Lehrgespräch ist eine Methode von vielen, um Lernmöglichkeiten voll auszuschöpfen

Autor: Alexander Dimitrow Dozent im Rettungsdienst Medi-Z Halle gGmbH staatlich anerkannte Schule für Rettungsassistenten 06112 Halle (Saale) alexander.dimitrow@ gmx.de Co-Autor: Dipl.-Psych.

Tilmann Krogoll Geschäftsführer BeNet Berufspädagogen Netzwerk Mühlstraße 18 70839 Gerlingen tilmann-krogoll@ gala-gerlingen.de

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Das Jahr 2009 war voller Neuerungen in der beruflichen Bildung. So trat mit dem Stichtag des 1. August nicht nur die Ausbildereignungsverordnung (AVEO) in überarbeiteter Form wieder in Kraft (1). Am 1. September wurden zudem die bundeseinheitlichen Verordnungen für die Aufstiegsfortbildung zum/r geprüften Aus- und Weiterbildungspädagogen/in und geprüften Berufspädagogen/in verabschiedet (6, 7). Der Artikel soll vor allem dem bereits tätigen Ausbilder einen kurzen Überblick über die Aufstiegsfortbildung zum geprüften Berufspädagogen vermitteln. Wozu hat man den neuen Beruf des geprüften Berufspädagogen geschaffen? Das Aufgabenfeld, dem Akteure in der beruflichen Aus- und Weiterbildung heute gegenüberstehen, wird gerade im Rettungsdienst in seinem stetigen Wandel immer anspruchsvoller. Jeder Bürger hat einen gesetzlich garantierten Anspruch auf eine flächendeckende, hilfsfristorientierte qualifizierte Hilfe, die dem jeweiligen Stand des medizinischen Wissens und der Technik entspricht und rund um die Uhr an jedem denkbaren Ort sicherzustellen ist (5). Gleichzeitig müssen sich die im Rettungsdienst tätigen Mitarbeiter ständig mit neuen Behandlungsmethoden, Diagnosemöglichkeiten und Gesetzmäßigkeiten auseinandersetzen.

Es reicht für den Ausbilder nicht mehr aus, lediglich sein Fachgebiet zu beherrschen. In der heutigen Zeit muss der Ausbilder auch Handlungskompetenzen und Schlüsselqualifikationen wie z.B. Teamfähigkeit, Sozial- und Selbstlernkompetenz vermitteln. Der Fo­ kus in der Aus- und Weiterbildung darf nicht mehr ausschließlich auf die häufig als Hard Skills bezeich­ neten medizinischen Fachkompetenzen ausgerichtet

werden. Auch der Entwicklung von sozialen und personellen Kompetenzen, den so genannten Soft Skills, ist zwingend Beachtung zu schenken, denn gerade sie sind im Berufsalltag oft von entscheidender Bedeutung. Diese Aufgabe erfordert wiederum vom Ausbilder eine hohe Methodenkompetenz. Um Ausund Weiterbildung abwechslungsreich, interessant und lebendig gestalten zu können, benötigt man 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 20

RETTUNGSDIENST

Lernformen, die das Handeln, Denken und Lernen miteinander verbinden.

Darüber hinaus muss der Ausbilder heute auch Weiterbildungen bedarfs- und kostengerecht planen, Qualifikationen sowie Kompetenzen feststellen, die Qualität der Ausbildung sichern und vieles andere mehr. Um den gestiegenen Anforderungen der Ausund Weiterbildung gerecht zu werden, ist eine be­ rufs- und arbeitspädagogische Aufstiegsfortbildung auf Betriebswirtniveau und damit auf der höchsten IHK-Fortbildungsebene konzipiert worden (3).

Damit steht dem in der Ausbildung Tätigen das notwendige Handwerkszeug und Wissen zur Verfü­ gung, um den gestiegenen Anforderungen erfolg­ reich gerecht zu werden. Mit der neuen Fortbildung zum geprüften Berufspädagogen wird zudem einem zentralen Anliegen nach einer Durchlässigkeit der beruflichen Bildung Rechnung getragen. Denn mit dem erfolgreichen Abschluss wird ein Niveau auf Master-Ebene erreicht. Bei Vorliegen entsprechender Angebote an den Universitäten ist nun für qualifizierte Fachkräfte das Master-Studium möglich – unter An­ erkennung von maximal 49% des Zeitaufwandes aus der Fortbildung.

Fortbildung in drei Stufen Die Ausbildereignungsverordnung, AVEO (deren In­ halte je nach Bildungsträger ganz oder teilweise mit der Ausbildung zum Lehrrettungsassistenten überein­ stimmen [4]), oder auch vergleichbare berufspädago­ gische Grundkenntnisse stellen die erste Ebene und damit den Grundstein einer dreistufigen Höherqua­ lifizierung dar: 1. Ebene: AEVO

(Lehrrettungsassistent)

2. Ebene: Geprüfter Aus- und Weiterbildungspädagoge

(Fachwirt-/ Bachelorniveau)

3. Ebene

(Betriebswirt-/ Masterniveau)

Geprüfter Berufs­ pädagoge

Mit dem Erwerb des Fortbildungsabschlusses der drit­ ten Ebene besteht für Interessierte die Durchlässigkeit zu definierten Master-Studiengängen.

Dauer und Inhalte der Fortbildung Geprüfte Berufspädagogen organisieren und planen berufliche Bildungsprozesse, ermitteln Bildungsbe­ darf im Unternehmen und begleiten Aus- und Wei­ terbildende in ihrem Lernprozess. Darüber hinaus ist der geprüfte Berufspädagoge in der Lage, das Quali­ tätsmanagement, Controlling und Bildungsmarketing eigenverantwortlich auch in Führungsfunktionen wahrzunehmen.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 21

Diese Aufstiegsfortbildung erstreckt sich über 800 Unterrichtsstunden und ist überwiegend handlungs­ orientiert ausgerichtet. Das bedeutet, dass in und an Projekten gearbeitet wird, die von der Lerngruppe selbst gemeinsam entwickelt wurden. Auf diese Weise eignen sich die Lernenden die wesentlichen Inhalte durch das Handeln im Praxisfeld an. Lernstoff und reine Theorie haben hierbei keine primäre, sondern eine ergänzende Funktion. Schwerpunktmäßig glie­ dert sich die Fortbildung in drei Themenbereiche: Themenbereich 1:

Themenbereich 2:

Themenbereich 3:

• Kernprozesse der ­beruflichen Bildung

• berufspädagogisches Handeln in Bereichen der beruflichen Bildung

• spezielle berufspädagogische Funktionen /Schwerpunkte

• Lernprozesse und -begleitung

• Berufsausbildung

• lehrende Funktionen

• Weiterbildung

• Planungs­prozesse

• Personalentwicklung und -beratung

• entwickelnde/planende Funktionen

• Management­prozesse

• Managementfunktionen • beratende Funktionen • prüfende Funktionen

Zugangsvoraussetzungen Zulassungsvoraussetzungen sind: • eine bestandene Prüfung zum geprüften Ausund Weiterbildungspädagogen, zum/zur Fach­ wirt/in, Industrie-, Fach- oder Handwerksmeister/in oder vergleichbare Ausbildung plus im Anschluss ein Jahr Berufspraxis oder • ein abgeschlossenes Hochschulstudium bzw. eine staatlich anerkannte Fachschulfortbildung plus im Anschluss zwei Jahre Berufspraxis oder • der Abschluss in einem anerkannten Ausbil­ dungsberuf plus im Anschluss fünf Jahre Berufspraxis.

Generelle Voraussetzung für die Zulassung ist eine bestandene Ausbildereignungsprüfung nach AEVO oder eine vergleichbare berufs- und arbeitspäda­ gogische Qualifikation. Es entspricht also nicht der neuen Bundesverordnung, wenn offenbar vereinzelt grundsätzlich eine absolvierte AEVO-Prüfung verlangt wird. Wenn z.B. ein Bewerber über mehrere Jahre als Ausbilder oder Trainer gearbeitet und mit der AEVO vergleichbare theoretische und praktische Kenntnisse erworben hat, ist eine nochmalige AEVO-Prüfung nicht erforderlich und der Bewerber muss zugelas­ sen werden. Die geforderte Berufserfahrung sollte in­ haltlich wesentliche Bezüge zu Aufgaben, fachlichen Tätigkeiten oder Führungsfunktionen in der betrieb­ lichen/außerbetrieblichen Bildung, in der Organisati­ on und Planung beruflicher Bildungsprozesse, in der I 21 I

RETTUNGSDIENST

sowie die Eignung und Befähigung zur Personalfüh­ rung. Der/die Schulleiter/in muss daher eine mehrjäh­ rige Qualifizierung durch schulische und betriebliche Ausbildung durchlaufen wie der Ausbildungsweg zum gehobenen feuerwehrtechnischen Dienst. Diese Berufsausbildung sollte durch die Weiterbildung zum Geprüften Aus- und Weiterbildungspädagogen (IHK) ergänzt werden, sofern sie sie nicht einschließt“ (2).

Abb. 2: Die ständige Fort- und Weiterbildung mit Anwendung modernen Medien ist fester Bestandteil im Berufsbild Rettungsdienst

Begleitung von Lernenden und Lernprozessen, im Bildungsmarketing, im Controlling oder im Qualitäts­ management aufweisen. Eine Zulassung zur Prüfung ist ebenso möglich, wenn die dazu erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen etc. durch Zeugnisse o.Ä. nachgewiesen werden können (6). Die Entscheidung zur Zulassung trifft die zuständige IHK in Zusammen­ arbeit mit dem Anbieter der Fortbildung. Grundlage hierfür ist die genannte Bundesverordnung.

Abb. 3: Der Abschluss des geprüften Berufspädagogen ist der höchsten IHK-Fortbildungsebene zugeordnet

Aktuelle Situation Auch im Rahmen der Novellierung des Rettungsas­ sistentengesetzes wird aktuell erstmals der neuen Aufstiegsfortbildung Beachtung geschenkt. In einer gemeinsamen Position des Deutschen Feuerwehr­ verbandes, der Arbeitsgemeinschaft der Leiter der Berufsfeuerwehren in Deutschland, des Werkfeuer­ wehrverbandes Deutschland sowie des Verbandes der Bundeswehrfeuerwehren wurde zum Thema Qualifi­ kation der Leitung von Rettungsdienstschulen im Juni 2011 wie folgt Stellung genommen: „Die Feuerwehren begrüßen die Diskussion zur Anhebung der Qualität der Schulleiter/innen. Die Aufgaben der Schulleitung erfordern fachliche, orga­ nisatorische und berufspädagogische Qualifikationen

Fazit Die Aufstiegsfortbildung „Geprüfte Berufspädagogin“ bzw. „Geprüfter Berufspädagoge“ ist sehr gut geeig­ net für Mitarbeiter, die mit Aufgaben in der Ausbil­ dung und im Bildungsmanagement betraut sind oder diese Aufgaben zukünftig wahrnehmen wollen. Eine Tätigkeit als Berater in den Bereichen der Aus- und Weiterbildung ist ebenso möglich. Ausbildungsper­ sonal hat nun aufgrund der neuen Verordnungen erstmals eine durchgängige Karriereperspektive mit staatlicher Anerkennung. Ausführliche Informationen zur Weiterbildung sowie die aktuell angebotenen Fortbildungsmaßnahmen finden alle Interessierten beim bundesweiten Netzwerk Berufspädagogen, dem „Netzwerk BeNet“ (www.berufspaedagogen.net).  Literatur: 1. Ausbilder-Eignungsverordnung vom 21. Januar 2009 (BGBl. I S. 88) 2. Deutscher Feuerwehr Verband (2011) Die deutschen Feuerwehren zur Neuordnung des Rettungsassistentengesetzes (RettAssG), Gemeinsame Position des DFV, der AGBF Bund, des WFVD sowie des VdBwFw. Berlin 3. Deutscher Industrie und Handelskammertag (2010) Geprüfte Berufspädagoge/in Rahmenlehrplan mit Lernzielen. SZ Druck, Sankt Augustin 4. Hündorf HP (2003) Qualifikationen in der Lehre. In: Hündorf HP, Lipp R (Hrsg.) Der Lehrrettungsassistent – Lehrbuch für Ausbilder im Rettungsdienst. SK Verlag, Edewecht 5. Menhorn V (2008) Die Leitlinien müssen eingehalten werden.

Deutsches Ärzteblatt 105: 1956 6. Verordnung über die Prüfung zum anerkannten Fortbildungsabschluss Geprüfter Berufspädagoge/Geprüfte Berufspädagogin vom 21. August 2009 (BGBl. I S. 2927) 7. Verordnung über die Prüfung zum anerkannten Fortbildungsabschluss Geprüfter Aus- und Weiterbildungspädagoge/Geprüfte Aus- und Weiterbildungspädagogin vom 21. August 2009 (BGBl. I S. 2934)

DER AUTOR Alexander Dimitrow ist Dozent im Rettungsdienst und seit 2005 in der Aus- und Weiterbildung von RD-Mitarbeitern und Pflegekräften tätig.

Hauptberuflich ist er bei der Werkfeuerwehr am Airport Leipzig-Halle beschäftigt. Er ist OrgL-RD, Erste-Hilfe-Ausbilder, AED-Trainer und Ausbilder der Feuerwehr.

I 22 I

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 22

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RETTUNGSDIENST

Abb. 1: Einsatzkräfte im Rettungsdienst gelten als besonders exponierte Gruppe für physische und psychische Belastungen

Psychosoziale Belastungen im Rettungsdienst als Prädikatoren für Muskel-Skelett-Erkrankungen Der vorliegende Beitrag stellt aus arbeitspsychologischer Perspektive einen integrativen Ansatz zur Vermeidung von Rückenschmerzen und zur Förderung der Rückengesundheit im Rettungsdienst vor. Dazu werden vor dem Hintergrund des biopsychosozialen Erklärungsmodells für Muskel-Skelett-Erkrankungen (MSE) exemplarisch einige Wirkungszusammenhänge und Fakten aufgezeigt, die in Abhängigkeit vom Führungs- und Vorgesetztenverhalten belegen, mit welchen MSE-spezifischen Belastungen am Arbeitsplatz „Rettungsdienst“ zu rechnen ist.

Autor: Jean-Claude Balanck Master of Health Business Administration M.A. Lehrrettungsassistent OLRD Rettungsdienst Nordhessen Am Mühlenacker 1 34225 Baunatal jbalanck@web.de

I 24 I

Einleitung Trotz stetiger Verbesserungen der technischen und ergonomischen Arbeitsbedingungen steigen die Mus­ kel- und Skeletterkrankungen (MSE) nahezu in allen Industrieländern seit 1960 stetig an (1). Dieses „MSEParadoxon“ führt deutlich vor Augen, dass die Be­ schränkung auf die klassischen ergonomischen Ursa­ chenfaktoren bei der Erklärung des MSE-Phänomens

nicht ausreichend ist. Vielmehr sind es die psychoso­ zialen Belastungsmomente, die als „weiche Faktoren“ das Risiko für die Entstehung und Chronifizierung von MSE maßgeblich erhöhen (2). Rettungsdienstpersonal gilt als besonders exponierte Gruppe für physische und psychische Belastungen (3). Nach aktuellen Un­ tersuchungen der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (4) sowie des Instituts für Arbeitsme­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 24

RETTUNGSDIENST

dizin, Sicherheitstechnik und Ergonomie (5) rücken aber auch die psychosozialen Belastungen in den Fokus der Arbeits- und Gesundheitswissenschaftler.

Der vorliegende Beitrag stellt aus arbeitspsycholo­ gischer Perspektive einen integrativen Ansatz zur Ver­ meidung von Rückenschmerzen und zur Förderung der Rückengesundheit im Rettungsdienst vor. Dazu werden vor dem Hintergrund des biopsychosozialen Erklärungsmodells für Muskel-Skelett-Erkrankungen exemplarisch einige Wirkungszusammenhänge und Fakten aufgezeigt, die in Abhängigkeit vom Führungsund Vorgesetztenverhalten belegen, mit welchen MSE-spezifischen Belastungen am Arbeitsplatz „Ret­ tungsdienst“ zu rechnen ist. Schließlich wird die Frage diskutiert, was zu tun ist, um (Rücken-)Gesundheit als „Gemeinschaftsaufgabe“ im Unternehmen „Rettungs­ dienst“ nachhaltig zu etablieren und auf diese Weise Interventionen zur Stärkung der Rückengesundheit zugleich als Instrument zur Verbesserung der Human­ ressource zu nutzen.

Warum gerade MSE im Fokus betrieblicher Gesundheitsförderung stehen Motivierte und gesunde Mitarbeiter sind das wert­ vollste humane Kapital eines Unternehmens. Nach Dürndorfer (2005) wird eine Einflussgröße in den nächsten Jahren und Jahrzehnten immer bedeutsamer werden: der Mitarbeiter als „humanes Kapital“ einer Organisation bzw. eines Unternehmens (6). Das The­ ma Gesundheit fällt im 21. Jahrhundert in eine Phase technologischer und gesellschaftlicher Entwicklungen, in der diese Humanressource bzw. das humane Ka­ pital als Produktivitätsfaktor eine immer wichtigere Rolle spielt. Der Erhalt und die Verbesserung dieser Humanressource wird u.a. davon abhängen, inwie­ weit wir in der Lage sind, die psychosozialen Bedin­ gungen von Gesundheit am Arbeitsplatz „Rettungs­ dienst“ durch geeignete Maßnahmen erfolgreich und nachhaltig zu sichern und weiter zu entwickeln.

jedoch die Erkrankungsdauer. Hier kann von einem Anstieg der Arbeitsunfähigkeits-Tage von 17,0 AUTagen im Jahr 2003 auf 19,7 Tage im Jahr 2007 ge­ sprochen werden. Dies entspricht einer prozentualen Zunahme der Erkrankungsdauer von fast 16,0% (9).

Fünf Gründe, Rückengesundheit im Rettungsdienst zu fördern Insgesamt sind es folgende Gründe, die dafür spre­ chen, Rückengesundheit im betrieblichen Rettungs­ dienstalltag einen besonderen Stellenwert einzuräu­ men. Muskel-Skelett-Erkrankungen 1. haben den größten Anteil (fast ein Viertel) an den betrieblichen Fehlzeiten, 2. verursachen für den Arbeitgeber und Sozialver­ sicherungssysteme (Krankenkassen, Rentenversi­ cherungen) enorm hohe Kosten,

Abb. 2: Für den „gesunden Arbeitplatz Rettungsdienst“ sind Unternehmensleitung, Führungsebene sowie die Mitarbeiter zu gleichen Teilen verantwortlich

Abb. 3: Führungskräfte können durch einen „gesundheitsfördernden“ Führungsstil den Gesundheitszustand sowie die Beanspruchungsbilanz ihrer Mitarbeiter maßgeblich beeinflussen

Rückengesundheit als ökonomische Ressource Muskel-Skelett-Erkrankungen spielen in diesem Kon­ text eine besondere Rolle, weil fast jeder vierte Fehl­ tag (23,5%) im Jahr 2007 auf Muskel-Skelett-Erkran­ kungen zurückging. Die mittlere Erkrankungsdauer lag im Jahr 2007 bei 19,7 Tagen (7).Volkswirtschaftlich bedeutet dies einen jährlichen Bruttowertschöpfungs­ verlust von rund 15,5 Milliarden Euro (8). Der Anteil von MSE am Krankenstand ist in den letzten fünf Jahren relativ konstant geblieben. Zugenommen hat 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 25

I 25 I

RETTUNGSDIENST

gestaltung sowie Stärkung der Eigeninitiative und Selbstverantwortung des Einzelnen positiv beein­ flusst werden.

Fünf x Fünf Wirkungsmodell Gesundheitsbezogene Unternehmens- und Führungskultur Arbeitsgestaltung

3

1

Führung

Beanspruchung und Erleben im Arbeitsprozess

2

5

Gesundheit

Rückengesundheit

Beanspruchungsbilanz

MitarbeiterInnen

Gesundheitskompetenz

4

Verursachende Faktoren (Input) Abb. 4: Arbeitspsychologisches Wirkungsund Interventionsmodell zur Rückengesundheit (in Anlehnung an Wieland 2006)

(Arbeits-)Prozess

Ergebnisse/ Folgen (Output)

Erkenntnisse zum Zusammenhang von Arbeitsgestaltung, Führung, Gesundheitskompetenz, Beanspruchung und (Rücken-) Gesundheit Welche generellen Erkenntnisse liegen vor?

Abb. 5: Zusammenhänge zwischen Arbeitsbedingungen, Führung, psychischer Beanspruchung und (Rücken-)Gesundheit

1

Führungskräfte sind (Mit-) Gestalter von Arbeitsbedingungen, mitarbeiterInnen-­orientierte Führung reduziert Arbeits­behinderungen

2

Führungskräfte können durch ihren Führungsstil die Beanspruchungsbilanz ihrer MitarbeiterInnen prositiv beienflussen

3

Arbeitsbehinderungen beeinträchtigen die Human­ ressourcen und damit die produktive Energie des Unternehmens in Form einer negativen Beanspruchungsbilanz

4

Geringe Gesundheitskompetenz ist mit negativer Beanspruchungsbilanz verbunden

5

Eine negative Beanspruchungsbilanz während der Arbeit beeinträchtigt die Gesundheit Zufriedene MitarbeiterInnen haben weniger Fehlzeiten Partizipation und Einfluss bei der Arbeit reduziert die Fehlzeiten

3. weisen im Gegensatz zu vielen anderen (berufs­ bedingten) Krankheiten in den allermeisten Fällen keine schwerwiegenden (organischen) oder gefährlichen Ursachen auf (10, 11). Zu ihren wichtigsten Prognosekriterien bzw. Risiko­ faktoren zählen vielmehr konstitutionelle (biolo­ gische), soziale und psychische Belastungsfak­ toren, 4. sind ferner für den einzelnen Rettungsdienst­ mitarbeiter oft mit hohen „psychischen Kosten“ verbunden. Dies betrifft dabei sowohl das Befinden und die Leistungsfähigkeit am Arbeits­ platz als auch die allgemeine Lebensqualität und -zufriedenheit, 5. werden zudem durch biopsychosoziale Faktoren am Arbeitsplatz (mit-)verursacht und können deshalb durch gezielte Maßnahmen der Arbeits­ I 26 I

Dieser Bedeutung von Rückenerkrankungen im Ar­ beitsalltag gegenüber steht allerdings eine unein­ deutige Befundlage. Meta-Analysen verhaltens- und verhältnisorientierter Interventionen zeigen, dass für den betrieblichen Alltag wirksame und nachhaltige Interventionskonzepte bisher nur in Ansätzen existie­ ren. Da der Beruf des „Rettungsassistenten“ erst seit 1989 staatlich anerkannt und somit dieses Berufsbild noch relativ jung ist, fehlen insbesondere Studien, in denen die Rückengesundheit gefährdende Risiko­ konstellationen anhand von Wirkungsmodellen un­ tersucht werden. In Anlehnung an Lühmann (2007) und Zimolong (2008) handelt es sich hier speziell um Studien, aus denen sich gezielte Hinweise für Präven­ tionsmaßnahmen ableiten lassen (12, 13).

Es herrscht inzwischen Einigkeit darüber, dass dem „biopsychosozialen Verursachungsmodell“ ein hoher Erklärungswert für die Entstehung und Auf­ rechterhaltung von Rückenschmerzen bzw. Gesund­ heit zukommt (14, 15). Die Arbeits- und Organisati­ onspsychologie hat in den letzten Jahren eine Reihe von Modellen und praktisch erprobten Konzepten vorgelegt, die solche Ursache-Wirkungs-Zusammen­ hänge aufzeigen (16, 17, 18). Ziel solcher Modelle im Kontext der betrieblichen Gesundheitsförderung ist, Risikofaktoren und -konstellationen zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit die Gesundheit för­ dern bzw. die Entstehung von Krankheit verhindern.

Im folgenden Abschnitt wird nun ein solches Wir­ kungsmodell skizziert.

Ein arbeitspsychologisches Wirkungsund Interventionsmodell zur Rückengesundheit Das folgende Wirkungsmodell in Anlehnung an Wie­ land (2006) unterscheidet drei Merkmalsklassen, die in betrieblichen Gesundheitsförderungsprojekten in ihrem Wechselwirkungsgefüge zu berücksichtigen sind (19): • verursachende Faktoren (Input-Variablen), • Prozessmerkmale sowie • Ergebnisse und Folgen des Arbeitsprozesses (Output-Variablen).

Für den Zusammenhang zwischen Arbeitsgestaltung und Gesundheit der Beschäftigten gibt es inzwischen viele gesicherte Erkenntnisse (20, 21, 22). Dabei bil­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 26

RETTUNGSDIENST

det die Arbeitsaufgabe als wichtigste Schnittstelle zwischen Person und Organisation einen zentralen Ansatzpunkt gesundheitsförderlicher Arbeitsgestal­ tung. Die aus den Arbeitsaufgaben resultierenden psychischen Anforderungen und Beanspruchungen können sich sowohl als Stressfaktoren oder Krank­ heitsrisiken als auch als Ressource bzw. gesundheits­ förderlicher Faktor erweisen.

Ein hohes gesundheitsförderliches Potenzial ha­ ben Arbeitsanforderungen, die (a) durch vielfältige, anspruchsvolle Arbeitsaufgaben mit Entscheidungsund Handlungsspielräumen, (b) möglichst wenig Ar­ beit- bzw. Regulationsbehinderungen und (c) eine ausgewogene Balance zwischen investierter Anstren­ gung und erlebter Belohnung gekennzeichnet sind (23).

Eine der wichtigsten Variablen, die das Verhal­ ten, das Erleben sowie den Gesundheitszustand von Mitarbeitern in Organisationen beeinflusst, ist der Führungsstil des Vorgesetzten (24). Gesunde Füh­ rung ist inzwischen zu einem vieldiskutierten Thema avanciert. Die einschlägige Forschung dazu verstärkt zunehmend die Annahme, dass eine gesundheitsori­ entierte Führung als Gesundheitsressource betrachtet werden kann. Führungskräfte bestimmen maßgeblich mit, wie die Arbeitsabläufe gestaltet sind, in welchem Ausmaß Arbeitsbehinderungen (z.B. durch mangeln­ de Aufgabentransparenz und Rückmeldung über Ar­ beitsergebnisse) auftreten und wie gearbeitet wird.

Führungskräfte haben Einfluss auf die (gerechte) Ver­ teilung von Arbeitsaufgaben und das psychosoziale Klima in Arbeitsgruppen (18, 25).

Als (Mit-)Gestalter der Arbeitsbedingungen be­ einflussen Führungskräfte wesentlich das Wohlbe­ finden und die Gesundheit der Beschäftigten. Füh­ rungskräfte, so zeigen verschiedene Studien, sind für das Ausmaß von Arbeitsbehinderungen (bzw.

Regulationsbehinderungen) (mit-)verantwortlich und als Folge davon auch für die psychische Beanspru­ chung und das Wohlbefinden ihrer Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (25). Das Wirkungsmodell geht da­ von aus, dass die täglich während der Arbeit erlebten psychischen und physischen Beanspruchungen so­ wie das Wohlbefinden und die erlebten Emotionen mitverantwortlich für den Gesundheitszustand einer Person sind. Ob jemand krank wird und/oder auf­ grund einer (leichten) Erkrankung (z.B. Erkältung) der Arbeit fernbleibt, ist u.a. davon abhängig, wie er/sie sich täglich bei der Arbeit fühlt. Ausschlagge­ bend ist die Beanspruchungsbilanz am Ende eines Arbeitstages: Eine positive Bilanz fördert die Ge­ sundheit und verringert Fehlzeiten, eine negative 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 27

Doppelrolle der Beanspruchung

Nutzenaspekt

Kostenaspekt

funktionale Beanspruchung

dysfunktionale Beanspruchung

Kontrollerleben geistige Anforderung eigene Motivation

innere Anspannung Monotonie geringe Aufmerksamkeit

Beanspruchungsbilanz

positive Bilanz

negative Bilanz

Abb. 6: Doppelrolle der Beanspruchung und Beanspruchungsbilanz in Anlehnung an Wieland R, Strache N u.

Görg P (2008)

Bilanz beeinträchtigt die Gesundheit und erhöht die Fehlzeiten. Von Beanspruchungsbilanz sprechen wir deshalb, weil arbeitsbedingte psychische Beanspru­ chungen und Befindlichkeiten während der Arbeit immer in einer „Doppelrolle“ wirksam werden: Sie ha­ ben sowohl positive Effekte (Nutzen, „Eustress“ oder positive Beanspruchung) als auch negative Effekte (Kosten, „Distress“ oder negative Beanspruchungen).

Die Beanspruchungsbilanz ist insgesamt positiv, wenn positive oder funktionale Beanspruchungszustände während der Arbeit deutlich stärker ausgeprägt sind als negative oder dysfunktionale Beanspruchungszu­ stände.

Fakten, die für das biopsychosoziale Erklärungsmodell im Rettungsdienst sprechen In einer Vielzahl von wissenschaftlichen Untersu­ chungen bzw. in mehreren Organisationen und Un­ ternehmen wurde das dargestellte Wirkungsmodell überprüft. Die folgenden Ergebnisse verdeutlichen, mit welchen Effekten in Bezug auf die im Wirkungs­ modell (Abb. 4) beschriebenen Zusammenhänge zu rechnen ist.

Führung und Muskel-Skelett-Beschwerden ➔ Füh­ rungskräfte erzeugen durch ihr Verhalten – bewusst oder unbewusst – positive und negative Befindlich­ keiten: Anstrengungs- und Leistungsbereitschaft oder innere Kündigung und Resignation, Herausforde­ I 27 I

RETTUNGSDIENST

Was ist zu tun?

Optimierung von Beanspruchung, nicht deren Vermeidung

Unternehmensleitung

• gesundheitsbewusste „Führungs- und Unternehmenskultur“ (Vertrauen schaffen) • Leitbild „Gesundheit“ • vielfältige Gesundheitsaktivitäten anbieten • Gesundheitstag als Auftaktveranstaltung

Führungsebene/n

• Gesundheit als Führungsaufgabe • Qualifizierung: „Gesundheit und Arbeitsgestaltung“ • Gesundheitsangebote für Führungskräfte • Führung durch Rückmeldung, Anerkennung und ­Wertschätzung, Kommunikation verbessern

MitarbeiterInnen

• Arbeit beanspruchungsoptimal gestalten • Optimierung von Arbeitsabläufen • Pausen(raum)gestaltung • Eigenverantwortung stärken • Mitarbeiterbefragung, Gesundheitszirkel

Abb. 7: Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung auf verschiedenen Ebenen

rungs- oder Bedrohungsgefühl, Freude oder Ärger.

Ein mitarbeiterorientierter Führungsstil hat positive Auswirkungen auf die Arbeit (26), die Arbeitszufrie­ denheit und die psychische Gesundheit (27) sowie die physische Gesundheit der Mitarbeiter (25). Ein partizi­ pativer Führungsstil wirkt belastungs- und beanspru­ chungsreduzierend und senkt so die Fehlzeiten (28).

Gesundheitskompetenz und Muskel-SkelettBeschwerden ➔ In einer Querschnittstudie, die im Rahmen einer Masterarbeit an der Hochschule Magde­ burg-Stendal (FH) im Jahr 2010 durchgeführt wurde, konnte nachgewiesen werden, dass Rettungsdienstmitarbeiter mit hoher Gesundheitskompetenz, d.h. mit erfolgreichen Bewältigungsstrategien im Umgang mit gesundheitlichen Problemen, deutlich geringere kör­ perliche Beschwerden aufweisen als ihre Kollegen mit einer geringen Gesundheitskompetenz. Korrelations­ analysen bestätigen hier den starken Zusammenhang zwischen körperlichen Beschwerden und Gesund­ heitskompetenz.

Ausblick und Interventionsmöglichkeiten Um die (Rücken-)Gesundheit der Einsatzkräfte im Rettungsdienst zu fördern, wird die Etablierung einer betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. eines Ge­ sundheitsmanagements empfohlen. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung werden danach unterschieden, wo ihr Hauptansatzpunkt liegt: in der (a) Unterneh­ mens- und Führungskultur (kulturelle Prävention), (b) Um- oder Neugestaltung der Verhältnisse (Verhält­ nisprävention) oder (c) des Verhaltens (Verhaltens-

I 28 I

prävention). Eine betriebliche Gesundheitsförderung ist nur dann erfolgreich, wenn sie alle drei Hauptan­ satzpunkte in einem integrierten Interventionskonzept gleichermaßen berücksichtigt.

Kulturelle Prävention ➔ Unternehmens- sowie Gesundheitskultur werden geprägt durch die Werte, Menschenbilder und Einstellungen des Managements sowie der Führungskräfte. Unternehmensleitung und Führungskräfte tragen durch ihr Verhalten entschei­ dend dazu bei, wie die Thematik „Gesundheit“ im Unternehmen behandelt wird und welche Bedeu­ tung ihr zukommt. Ein Erfolg versprechender Ansatz­ punkt zur Etablierung einer gesundheitsbewussten Unternehmenskultur sind Qualifizierungsangebote für Führungskräfte wie z.B. Coaching, Softskill- und Führungstraining, Mitarbeiterkommunikations- und Gesprächstraining oder moderne Methoden der Per­ sonalentwicklung.

Verhältnisprävention ➔ Verhältnisorientierte Maß­ nahmen zielen darauf ab, die Gesundheit beeinträch­ tigende Arbeitsbedingungen zu vermeiden oder zu reduzieren. Sie umfassen Maßnahmen wie die Neuoder Umgestaltung der Arbeitsorganisation (z.B. Ar­ beitszeit, Dienstplangestaltung), Arbeitsaufgaben und -prozesse sowie ergonomische Interventionen.

Verhaltensprävention ➔ Verhaltensorientierte Strategien beinhalten Maßnahmen zur Stärkung der per­ sonalen, gesundheitsförderlichen Ressourcen. Pri­ märes Ziel ist hier, die individuellen Kompetenzen und Stressbewältigungsfähigkeiten der (Rettungs­ dienst-)Mitarbeiter zu steigern und damit den Um­ gang mit den alltäglichen Arbeitsanforderungen und psychosozialen Belastungen zu verbessern bzw. zu optimieren. In Anlehnung an Wieland (2008) zeigt die Abbildung 7, welche Maßnahmen zur betrieb­ lichen Gesundheitsförderung auf den verschiedenen Ebenen – Unternehmensleitung, Führungskräfte und Mitarbeiter – eingesetzt werden können.  Literatur unter www.skverlag.de

DER AUTOR Jean-Claude Balanck studierte angewandte Gesundheitswissenschaften an der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH). Im Anschluss studierte er Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement. Hauptberuflichen arbeitet er im Rettungsdienst, freiberuflich als Referent und Fachautor.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 28

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Gewalt gegen RD-Mitarbeiter in der Stadt Leipzig und im Landkreis Leipziger Land Ergebnisse einer Studie

Autorin: Susanne Scheunpflug Studiengang Pflegemanagement, Studienzentrum Dresden, Hamburger Fernhochschule Blumenstr. 80 01307 Dresden s.scheunpflug@gmx.net Co-Autor: Prof. Dr. Jörg Klewer Professur für Management im Gesundheits- und Pflegesystem Westsächsische Hochschule Zwickau

I 30 I

Da das Phänomen der Gewalt gegen Rettungsdienstpersonal bislang wenig untersucht wurde, sollten Gewalterfahrungen im Einsatz, die Gewaltursachen sowie begleitende Umstände innerhalb eines sechsmonatigen Zeitraums analysiert werden. In die anonyme retrospektive Befragung anhand standardisierter Fragebögen wurden 85 Rettungsdienstmitarbeiter im Landkreis Leipziger Land und im Stadtgebiet Leipzig einbezogen, davon nahmen 40 Mitarbeiter an der Befragung teil. Im Mittel waren die befragten Rettungsdienstmitarbeiter mit 1,9 Übergriffen konfrontiert. Diese reichten von verbalen Beschimpfungen über Gewalttätigkeiten gegenüber Rettungsmitteln bis hin zu körperlichen Verletzungen. Es zeigte sich, dass Rettungsdienstpersonal während der Einsätze zum Teil gefährlichen Gewalterfahrungen ausgesetzt ist und darauf in der Ausbildung nur unzureichend vorbereitet wurde. Daher besteht Bedarf, sowohl Rettungsdienstpersonal besser auf diese Gefahren vorzubereiten als auch dieses Problem weiter zu untersuchen.

In Notfallsituationen tritt Rettungsdienstpersonal neu­ tral als Helfer zum Schutz von Gesundheit und Leben auf, weshalb es widersinnig erscheint, dass gegen die­ sen neutralen Helfer Gewalt angewendet wird. Jedoch wird gehäuft in den Medien darüber berichtet, dass Rettungsdienstpersonal während seiner Tätigkeit zu­ nehmend gewalttätigem Verhalten ausgesetzt ist (6).

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) defi­ niert Gewalt als „absichtliche(n) Gebrauch von angedrohtem oder tatsächlichem körperlichem Zwang oder physischer Macht gegen die ei­ gene oder eine andere Person, gegen eine Gruppe oder Gemeinschaft, der entweder konkret oder mit hoher Wahrschein­

Abb. 1: Gewalt statt Gespräch – eine neue Herausforderung für RettungsdienstMitarbeiter

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 30

RETTUNGSDIENST

lichkeit zu Verletzungen, Tod, psychischen Schäden, Fehlentwicklung oder Deprivation führt.“ (8).

Die WHO teilt dabei Gewalt in drei Kategorien:

Handgriffen zum Eigenschutz. Bislang ist ein solches Training jedoch kein fester Bestandteil der Rettungs­ assistentenausbildung (2).

• Gewalt, die sich eine Person selbst zufügt, • Gewalt, die von einer anderen Person bzw. von einer kleineren Personengruppe ausgeht, • Gewalt, die von größeren Gruppierungen wie z.B. organisierten politischen Gruppen oder Terrororganisationen verübt wird (8).

Fragestellungen Da bislang nur wenige Untersuchungen zum Thema Gewalt gegen Rettungsdienstpersonal vorliegen (4), sollten exemplarisch in einer abgegrenzten Region die Gewalterfahrungen von Mitarbeitern im Rettungs­ dienst untersucht werden.

Gewaltausübungen umfassen verbale Beschimp­ fungen, die Androhung von körperlicher Gewalt bzw. deren Ausübung, bewusstes Behindern oder Stören von Maßnahmen, Gewalt gegen Ausrüstungsgegen­ stände sowie die Androhung von Waffengewalt bzw. deren Ausübung (8).

Bei der Betrachtung der Folgen von Gewalt dürfen nicht nur die Kosten der beschädigten Gegenstände bzw. der Behandlung bei Verletzungen eine Rolle spielen. Viel eher sind die Kosten einer Einschätzung zu unterziehen, die durch die psychische Belastung aufgrund der Gewaltmomente auftreten. Emotionalpsychische Folgen können sich in Wut, Angst oder Depressionen bzw. posttraumatischen Belastungsstö­ rungen zeigen, verbunden mit langen Fehlzeiten bis hin zum Verlust der Arbeitsfähigkeit (8).

Rettungskräfte treffen oftmals als erste am Einsatz­ ort ein, somit stehen sie der Konfliktsituation anfangs ohne Unterstützung gegenüber. Zu nennen sind hier z.B. verbale Beschimpfungen, Androhung von Ge­ walt, aber auch Ausübung von Gewalt sowohl gegen Rettungsmittel als auch gegen die Mitarbeiter selbst.

Eine Möglichkeit, mit dieser Situation umzugehen, ist die Durchführung von Deeskalationstrainings. Der Schwerpunkt einer solchen Trainingsmaßnahme liegt im Erlernen von Kommunikationskompetenzen und

Methodik Nach vorangehender Kontaktaufnahme mit den in der Region tätigen Rettungsverbänden erklärten sich zwei Verbände zur Teilnahme an der Studie bereit.

Somit konnten 85 Mitarbeiter im Rettungsdienst im Landkreis Leipziger Land (n = 58) und im Stadtgebiet Leipzig (n = 27) einbezogen werden. Insgesamt 40 Mitarbeiter nahmen an der Befragung teil, darunter vier weibliche Mitarbeiter.

Beim Fragebogen handelt es sich um eine erwei­ terte Version des Fragebogens einer vorangehenden Untersuchung (4). Der Fragebogen beinhaltete Fragen zu soziodemografischen Daten, erlebten Gewaltsitu­ ationen in den vorangehenden sechs Monaten, dabei erlebte beeinflussende Faktoren in der Gewaltsitu­ ation sowie zur Auswertung/Nachbesprechung der Gewalterfahrung.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 31

Ergebnisse Von 40 Befragten befanden sich acht in der Alters­ gruppe 18 bis 25 Jahre und jeweils 16 in den Alters­ gruppen 26 bis 40 Jahre bzw. 41 bis 65 Jahre. Vier­ zehn der Befragungsteilnehmer waren seit maximal 10 Jahren im Rettungsdienst aktiv, weitere 17 waren zwischen 11 und 20 Jahren sowie neun mehr als 21 Jahre im Rettungsdienst tätig. Die Hälfte der Mitarbei­

I 31 I

RETTUNGSDIENST

ter sah sich ein- bis zweimal einer Gewaltsituation ge­ genüber gestellt und drei Teilnehmer waren mehr als fünfmal mit Gewaltäußerungen konfrontiert (Abb. 2).

Im Durchschnitt ist jeder Mitarbeiter im Befragungs­ zeitraum mit 1,9 Übergriffen konfrontiert worden.

Abb. 2: Anzahl der stattgefundenen Gewaltübergriffe differenziert nach Befragungsgebieten

Gewaltanzahl

8

keine 1x 2x 3x 4x > 5x

Anzahl

6

4

2

0 Stadt Leipzig

Kreis Leipzig Land Gebiet

Tab 1: Orte der Gewaltübergriffe Häufigkeiten

Wohnung/ Privaträume

auf bzw. an Verkehrswegen

Orte mit hohem Menschenaufkommen

andere Orte

Gesamtzahl (n = 76)

27

34

10

5

Tab. 2: Verursacher gewalttätiger Übergriffe

Gesamtzahl (n = 76)

Patient

Angehörige/ Freunde

Unbeteiligte

Mitarbeiter Rettungsdienst

Kombination

46

15

5

-

10

Tab. 3: Erfahrene Gewalt differenziert nach Charakter

Gesamtzahl (n=76)

Androhung von Gewalt

Ausübung von Gewalt

Kombination

26

6

44

Tab. 4: Begleitumstände

Gesamtzahl (n =76)

I 32 I

Alkohol

Drogen

psychische Erkrankung

Medikamente

Kombination

43

6

9

1

17

Insgesamt gaben die Befragten an, 76 Übergriffe von Gewalt in unterschiedlichster Ausprägung erfahren zu haben. Dabei fanden 40 Angriffe in den Nachtstunden zwischen 20 Uhr und 6 Uhr statt. Lediglich zwölf Ge­ walttaten geschahen in den Morgenstunden bis 10 Uhr. Bei der Hälfte der gewalttätigen Übergriffe er­ lebten die Rettungsdienstmitarbeiter auf bzw. an Ver­ kehrswegen Gewaltereignisse, gefolgt von ca. einem Drittel der Fälle, die in den Privatwohnungen der Patienten stattfanden (Tab. 1). Als Orte für sonstige Momente der Gewalttätigkeiten wurden mehrfach der Rettungswagen und die Patientenübergabe in der Not­ fallambulanz benannt. Überwiegend ging die Gewalt vom Patienten selbst aus (Tab. 2). Angehörige und Freunde wurden in einem Fünftel der Übergriffe benannt. Bei einem Zehntel der Gewaltmomente sahen sich Mitarbeiter kombinierten Gewaltursachen gegenübergestellt.

Mehr als die Hälfte der berichteten Fälle wurde durch eine Kombination aus Androhung und Aus­ übung von Gewalt begleitet (Tab. 3), überwiegend erlebten die Rettungsdienstmitarbeiter direkte Ausü­ bung von Gewalt sowohl gegen die Ausrüstungsge­ genstände als auch gegen sich als Person. Insgesamt wurden vier der befragten Mitarbeiter verletzt, zwei mussten sich in ärztliche Behandlung begeben. Die Polizei wurde in 42 Fällen zur Unterstützung angefor­ dert. Eine Vorwarnung durch die betreffende Leitstelle erfolgte in neun Fällen.

Alkohol wurde in über der Hälfte der Fälle als Ursache genannt (Tab. 4), zum Teil lag eine Kombi­ nation der Faktoren vor.

In 29 berichteten Fällen fand im Nachgang zur Ge­ walterfahrung eine teaminterne Besprechung zu dem Fall statt, in 45 Situationen wurde die Thematik gar nicht besprochen. Zwei weitere Befragungsteilnehmer äußerten den Wunsch nach psychologischer Betreu­ ung. Über eine erlebte Zunahme der Gewaltsituati­ onen im Rettungsdienst berichteten 25 Befragte. Auch gaben 21 Mitarbeiter an, dass der qualitative Charak­ ter der Gewalt sich erhöht habe. Als zunehmendes Problem in den Einsätzen wurden das Vorhanden­ sein von Hunden bzw. die mangelnde Erziehung der Hunde benannt. Auf die Frage nach der Teilnahme an einem Deeskalationstraining gaben 15 Mitarbeiter an, ein solches in der Vergangenheit besucht zu haben.

Diskussion Bei den vorliegenden Ergebnissen handelt es sich, aufgrund der regionalen Eingrenzung und der Stich­ probengröße, um eingeschränkt repräsentative Resul­ tate, die jedoch einzelne Aussagen zulassen.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 32

RETTUNGSDIENST

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 33

Fazit Als Optionen zur Verhinderung von gewalttätigen Übergriffen im Rettungsdienst-Einsatz bieten sich fol­ gende Schlussfolgerungen an: • Verbesserung der Kommunikation zwischen RD-Personal und den Leitstellen, denn rasche Hinweise auf eventuelle Konflikte am Einsatzort ermöglichen es, sich auf die Situation einzustellen.

• Da die meisten Übergriffe mit Beschimpfungen und Beleidigungen einhergehen, sollten geeig­ nete Gesprächstechniken in einem Deeskalati­ onstraining erlernt werden.

• Gewalterfahrungen in Einsatzsituationen sollten ausreichend dokumentiert, innerhalb von teaminternen Besprechungen kommuniziert und zukünftig regelmäßig ausgewertet werden.  Literatur: 1. Boyle M, Koritsas S, Coles J, Stanley J (2007) A pilot study of workplace violence towards paramedics. Emerg Med J. 24: 760-763 2. Gongolsky M (2008) Gewalt gegen den Retter. Online in Internet URL: http://www.rettungsdienst.de/magazin/gewalt-gegen-denretter-5522 (Stand 12.9.2011) 3. Hodge A, Marshall A (2007) Violence and aggression in the emergency department. Aust Crit Care Vol. 20-2: 61-67 4. Lenk M (2008) Aggressionsverhalten gegenüber Mitarbeitern der Notfallrettung. Hochschule Neubrandenburg – Neubrandenburg 5. Maguire J, Hunting K, Guidotti T, Smith G (2005) Occupational injuries among emergency medical services personnel. Prehosp Emerg Care Oct-Dec; 9(4): 405-411 6. Przybilla O (2011) Gewalt gegen Rettungskräfte – Mensch, wir sind doch die Guten. Online in Internet URL: http://www.sueddeutsche.de/bayern/gewalt-gegen-rettungskraefte-mensch-wirsind-doch-die-guten-1.1137026 (Stand 31.8.2011) 7. Schmitz-Eggen L (2009) Deeskalationstrainer soll Retter schulen.

Online in Internet URL: http://www.rettungsdienst.de/magazin/ deeskalationstrainer-soll-retter-schulen-13358 (Stand 24.8.2011) 8. Weltgesundheitsorganisation (2003) Weltbericht Gewalt und Gesundheit. Online in Internet URL: http://www.who.int/ violence_injury_prevention/violence/world_report/en/summary_ en.pdf

DIE AUTOREN

Mehr zum Thema: Zertifizierte Fortbildung: Die Leitstelle

w ww. skv erlag .d e

Susanne Scheunpflug, exam.

Gesundheits- und Krankenpflegerin und qualifizierte Pflegende für Notaufnahmen, führte ihre Untersuchung zum Thema „Gewalt im Rettungsdienst“ in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Jörg Klewer (Forschungsschwerpunkt u.a.

Gesundheitsförderung bei medizinischem Personal) im Zuge ihres Dipl.Pflegemanagement-Studiums durch.

Die Darstellung der mengenmäßigen Übergriffe gegen das Personal im Einsatz, die Differenzierung der Gewaltursachen sowie begleitende Situationen im Gebiet der Stadt Leipzig und in einer Region des Leipziger Landes bildeten dabei das Hauptaugenmerk.

8

H 6491 _ Postvertrieb sstück _ E ntg elt bez ahlt _ 34. Jahrg ang _ Aug ust 2011

Die Untersuchung zeigte, dass 32 der befragten Rettungsdienstmitarbeiter während eines sechsmo­ natigen Tätigkeitszeitraumes Gewaltsituationen er­ fahren hatten. Eine vergleichbare Studie im nieder­ sächsischen Raum zeigte, dass im Jahr 2007 ca. zwei Drittel der 150 befragten Rettungsdienstmitarbeiter mindestens einmal Opfer von Gewalt wurden (4).

Eine australische Befragung aus dem Jahr 2007 zeigte ähnliche Häufigkeiten (1). Von einer generellen Zu­ nahme der Übergriffe aufgrund der Zahlen in der ak­ tuellen Studie kann nicht gesprochen werden, wenn­ gleich aus ihrer subjektiven Sicht 25 der Befragten in der vorliegenden Studie eine quantitative Zunahme der Gewaltmomente und 21 Mitarbeiter eine qua­ litative Steigerung der Gewaltausbrüche äußerten.

Insbesondere das Problem des Vorhandenseins von gefährlichen Hunden sollte weiter untersucht bzw. in Weiterbildungsveranstaltungen, z.B. zusammen mit der Polizei, thematisiert werden.

Insgesamt zeigte sich, dass die verbale Andro­ hung von Gewalt mit 80% die häufigste Form der Übergriffe darstellt, gefolgt von direkten körperlichen Angriffen. Dass Beschimpfungen die häufigste Form der Angriffe gegen Rettungsdienstpersonal darstel­ len, zeigt auch eine Studie aus Australien (1). Ferner zeigte eine Befragung im südkalifornischen Raum (5) aus dem Jahr 2005, dass 48,9% der 4.102 Befragten physischen Angriffen ausgesetzt waren. Somit ist die ermittelte Situation noch weniger dramatisch als in den USA. Kritisch zu bewerten sind die Hinweise einiger Mitarbeiter, dass durch mangelnde Informa­ tionen seitens der Leitstelle die Hinzuziehung der Polizei zu lange dauerte.

Als eher bedenklich anzusehen ist, dass in 44 Fäl­ len keine Nachbesprechung stattfand und lediglich zwei Mitarbeiter den Wunsch nach psychologischer Betreuung empfanden. Ob dies auf spezifische Per­ sönlichkeitsmerkmale der Mitarbeiter zurückzuführen ist oder andere Ursachen zu nennen wären, ist nicht detailliert erfragt worden. Da die Konfrontation mit Gewalt im Einsatz zu posttraumatischen Belastungs­ störungen führen kann (8), sollten seitens der Füh­ rungskräfte im Rettungsdienst Strategien kommuni­ ziert werden, die die Langzeitfolgen im besten Falle verhindern oder wenigstens abschwächen sollten. Ein weiterer Ansatz ist die Vermittlung von Copingstrate­ gien in Verbindung mit Handgriffen der Selbstvertei­ digung. Kombiniert findet dies in Deeskalationstrai­ nings statt (7). Dass ein solches Training die größten Chancen auf Erfolg bietet, zeigten Hodge und Mar­ shall 2007 in einer Untersuchung zum Umgang mit aggressiven Patienten in Notaufnahmen (3).

ZEITSCHRIFT FÜR PRÄKLINISCHE NOTFALLMEDIZIN

SPEZIALEINSATZ

Gefahren von Bahnanlagen

SPEZIALRETTUNG

Im Einsatz mit „Rega 7“

SPEZIALFAHRZEUG 7,5-Tonner als ITW

Gewalt im Einsatz

01_Titel_ok.indd 701

20.07.11 11:41

RETTUNGSDIENST August 2011: „Gewalt im Einsatz“

I 33 I

FORTBILDUNG

Wie geht´s?

Praktische Anwendung intranasaler Medikamenten-Applikationshilfen Wenn beim Fehlen guter Venen dringlich Medikamente verabreicht werden sollen, gibt es in der Notfallmedizin verschiedene alternative Zugangswege. Der intraossäre Zugang ist inzwischen der „Königsweg“, wird allerdings leider immer noch nicht auf allen Rettungsmitteln vorgehalten, speziell auf RTW sucht man ihn meist vergebens. Eine i.o.-Nadel kostet allerdings nicht wenig, zudem ist die Maßnahme zu invasiv, um sie nur überbrückend einzusetzen, bis eine Vene punktiert ist.

Die subkutane oder intramuskuläre Gabe von Notfallmedikamenten stellt in ausgewählten Fällen eine praktikable Alternative dar. Eine Durchblutungseinschränkung bei Zentralisation darf natürlich nicht vorliegen. Diese fehlt üblicherweise beim schweren anaphylaktischen Schock, wo die i.m.-Gabe von Adrenalin (0,30,5 mg unverdünnt) inzwischen Standard ist, weil sie sicherer ist als die i.v.-Adrenalin-Gabe, die Erfahrenen vorbehalten ist. Eine weitere Zugangsmöglichkeit ist die Rektalschleimhaut, an die man aber nicht immer einfach herankommt. Praktikabler ist das bei der Mund- oder Nasenschleimhaut. Man kann sich verschiedene Szenarien vorstellen, in denen sich eine Medikamentengabe über die Nase anbietet. Dieser Beitrag gibt praktische Tipps zur Anwendung der hierfür gedachten Applikationshilfen.

I 34 I

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 34

FORTBILDUNG

Mit einem Nasenzerstäuber (z.B. MAD® 300 bzw. LMA MAD® Nasal) steht für wenige Euro ein Hilfsmittel zur Verfügung, mit dem man wie bei einem Schnup­ fenspray Medikamente zerstäuben kann. MAD heißt dabei „Mucosal Atomization Device“. Das konisch geformte Instrument lässt sich gut an ein Nasenloch andrücken. Die Anwendung ist einfach, speziell für die Phase vor Anlage eines venösen Zugangs bietet sich die intranasale Medikamentengabe an. Klassische Anwendungsbereiche sind die Analgosedierung bei Trauma, speziell während der Phase der Erstversor­ gung und Umlagerung, wenn aus einsatztaktischen Gründen noch kein Venenzugang geschaffen werden soll. Auch die Gabe von Midazolam zur Durchbre­ chung von Krampfanfällen, evtl. auch von Erregungs­ zuständen, ist vorstellbar. In diesem Zusammenhang muss erwähnt werden, dass es nach nasaler Midazo­ lamgabe zu einem unangenehmen Brennen während

der ersten Minute kommen kann. Die Bitterkeit dieses Medikaments wird als unangenehm geschildert, wenn Flüssigkeit aus der Nase in den Rachenraum läuft.

Als Kontraindikation für eine intranasale Medikamen­ tengabe kann ein Gesichtsschädeltrauma, evtl. auch ein schweres SHT, angesehen werden. Die Zulassung der hier vorgeschlagenen Medikamente beinhaltet die intranasale Gabe übrigens nicht, sodass es sich dabei um einen „off-label-use“ mit allen juristischen Kon­ sequenzen handelt.

In Ergänzung zum MAD® Nasenzerstäuber gibt es auch Systeme, die über einen biegsamen Schlauch den Rachen erreichen können (z.B. MAD® 700 bzw.

LMA MADgic®). Eher als für die Lokalanästhesie, die bei Rettungsdienst-Einsätzen relativ selten zum Ein­ satz kommen dürfte, bietet sich das System für die Anwendung verdünnten Adrenalins bei kritischen Blutungen und bei allergischen Schwellungen an.

Autor: Dr. med. Ralf Schnelle Redaktion RETTUNGSDIENST Facharzt für Innere Medizin Notfallmedizin Phloxweg 2 70565 Stuttgart olaf@olaf-cartoons.de

Tab 1: Intranasale Analgosedierung mit Ketamin und Midazolam Zwingend Verwendung von Ketamin-Ampullen mit 50 mg/ml (z.B. 100 mg/2 ml), alternativ von S-Ketamin-Ampullen mit 25 mg/ml (z.B. 50 mg/2 ml). Die mg-Dosierungen gelten nur für Ketamin, bei S-Ketamin müssen sie also halbiert werden. Die ml-Angaben sind aber bei beiden Mitteln identisch, pro Nasenloch wird die Hälfte gegeben! mg Ketamin

mg S-Ketamin

ml

1,0 – 3,0 – 5,0 mg/kg

0,5 – 1,5 – 2,5 mg/kg

0,02 – 0,06 – 0,1 ml/kg

10 kg

10 – 30 – 50 mg

5 – 15 – 25 mg

0,2 – 0,6 – 1,0 ml

15 kg

15 – 45 – 75 mg

7,5 – 22 – 37 mg

0,3 – 0,9 – 1,5 ml

20 kg

20 – 60 – 100 mg

10 – 30 – 50 mg

0,4 – 1,2 – 2,0 ml

25 kg

25 – 75 – 100 mg (125 mg)

12,5 – 37 – 50 mg (62 mg)

0,5 – 1,5 – 2,0 ml (2,5 ml)

30 kg

30 – 90 – 100 mg (150 mg)

15 – 45 – 50 mg (75 mg)

0,6 – 1,8 – 2,0 ml (3,0 ml)

35 kg

35 – 100 mg (175 mg)

15 – 50 mg (90 mg)

0,7 – 2,0 ml (3,5 ml)

40 kg

40 – 100 mg (200 mg)

20 – 50 mg (100 mg)

0,8 – 2,0 ml (4,0 ml)

45 kg

45 – 100 mg (225 mg)

20 – 50 mg (110 mg)

0,9 – 2,0 ml (4,5 ml)

50 kg

50 – 100 mg (250 mg)

25 – 50 mg (125 mg)

1,0 – 2,0 ml (5,0 ml)

ab 50 kg

(50) – 100 mg

(25) – 50 mg

(1,0) – 2,0 ml

Dosierung intranasal: Körpergewicht:

Zwingend Verwendung von Midazolam-Ampullen mit 5 mg/ml (z.B. 15 mg/3 ml).

Pro Nasenloch wird die Hälfte gegeben! mg Midazolam

ml

0,2 – 0,3 mg/kg

0,04 – 0,06 ml/kg

10 kg

2,0 – 3,0 mg

0,4 – 0,6 ml

15 kg

3,0 – 4,5 mg

0,6 – 0,9 ml

20 kg

4,0 – 6,0 mg

0,8 – 1,2 ml

25 kg

5,0 – 7,5 mg

1,0 – 1,5 ml

30 kg

6,0 – 9,0 mg

1,2 – 1,8 ml

35 kg

7,0 – 10 mg (10,5 mg)

1,4 – 2,0 ml (2,1 ml)

40 kg

8,0 – 10 mg (12,0 mg)

1,6 – 2,0 ml (2,4 ml)

45 kg

9,0 – 10 mg (13,5 mg)

1,8 – 2,0 ml (2,7 ml)

ab 50 kg

10 mg

2,0 ml

Dosierung intranasal: Körpergewicht:

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 35

Die Tabellen stehen als Download auf www.skverlag.de zur Verfügung.

I 35 I

FORTBILDUNG

Tab 2: I ntranasale Gabe von Midazolam bei Krampfanfall/Fieberkrampf Zwingend Verwendung von Midazolam-Ampullen mit 5 mg/ml (z.B. 15 mg/3 ml).

Pro Nasenloch wird die Hälfte gegeben! (Dosierungen gerundet) mg Midazolam

ml

0,2 – 0,5 mg/kg

0,04 – 0,1 ml/kg

10 kg

2,0 – 5,0 mg

0,4 – 1,0 ml

12 kg

2,5 – 6,0 mg

0,5 – 1,2 ml

14 kg

3,0 – 7,0 mg

0,6 – 1,4 ml

16 kg

3,0 – 8,0 mg

0,6 – 1,6 ml

18 kg

3,5 – 9,0 mg

0,7 – 1,8 ml

20 kg

4,0 – 10,0 mg

0,8 – 2,0 ml

25 kg

5,0 – 10,0 mg (12,5 mg)

1,0 – 2,0 ml (2,5 ml)

30 kg

6,0 – 10,0 mg (15,0 mg)

1,2 – 2,0 ml (3,0 ml)

35 kg

7,0 – 10,0 mg (17,5 mg)

1,4 – 2,0 ml (3,5 ml)

40 kg

8,0 – 10,0 mg (20,0 mg)

1,6 – 2,0 ml (4,0 ml)

45 kg

9,0 – 10,0 mg (22,5 mg)

1,8 – 2,0 ml (4,5 ml)

ab 50 kg

10,0 mg

2,0 ml

Dosierung intranasal: Körpergewicht:

Tab 3: Intranasale Gabe von Fentanyl zur Analgesie Verwendung von Fentanyl-Ampullen mit 0,1 mg = 100 µg/2 ml bzw. 0,5 mg = 500 µg/10 ml.

Pro Nasenloch wird die Hälfte gegeben! mg Fentanyl

ml

(1,0 –) 2,0 (– 3,0) µg/kg

(0,02 –) 0,04 (– 0,06) ml/kg

10 kg

(10 –) 20 (– 30) µg

(0,2 –) 0,4 (– 0,6) ml

15 kg

(15 –) 30 (– 45) µg

(0,3 –) 0,6 (– 0,9) ml

20 kg

(20 –) 40 (– 60) µg

(0,4 –) 0,8 (– 1,2) ml

25 kg

(25 –) 50 (– 75) µg

(0,5 –) 1,0 (– 1,5) ml

30 kg

(30 –) 60 (– 90) µg

(0,6 –) 1,2 (– 1,8) ml

35 kg

(35 –) 70 (– 100) µg (105 µg)

(0,7 –) 1,4 (– 2,0) ml (2,1 ml)

40 kg

(40 –) 80 (– 100) µg (120 µg)

(0,8 –) 1,6 (– 2,0) ml (2,4 ml)

45 kg

(45 –) 90 (– 100) µg (135 µg)

(0,9 –) 1,8 (– 2,0) ml (2,7 ml)

ab 50 kg

(50 –) 100 µg (– 150 µg)

(1,0 –) 2,0 ml (– 3,0 ml)

Dosierung intranasal: Körpergewicht:

Die Gesamtmenge an Flüssigkeit, die pro Anwen­ dung des MAD® in ein Nasenloch gegeben werden kann, wird üblicherweise mit 0,5-1 ml angegeben.

Das Optimum beträgt 0,2-0,3 ml pro Nasenloch. Da­ durch ist die Maximaldosierung – zumindest bei Er­ wachsenen – beschränkt. Wenn nacheinander Keta­ min und Midazolam gegeben werden sollen, muss überlegt werden, wie verfahren wird. Ein Abstand von einigen Minuten erscheint sinnvoll, um nicht zu viel Flüssigkeit auf einmal zu injizieren. Entscheidend ist, dass Ampullen mit der höchstmöglichen Konzen­ tration vorgehalten werden. Ketamin-Ampullen mit 10 mg/ml (z.B. 50 mg/5 ml) sind ungeeignet, eine I 36 I

Wirkstoffkonzentration von 50 mg/ml (z.B. 100 mg/ 2 ml) ist sinnvoll, entsprechend ist das bei S-Ketamin.

Bei Midazolam sind statt Ampullen mit einer Konzen­ tration von 1 mg/1 ml (5 mg/5 ml) unbedingt solche mit 15 mg/3 ml einzusetzen.

Bei den Dosierungen, die in den Tabellen dieses Beitrags angegeben werden, handelt es sich um An­ gaben aus der Literatur (vgl. www.intranasal.net). Hier ist zu beachten, dass es beispielsweise bei der Anwen­ dung von Ketamin nur recht wenige Studien gibt. Bei Ketamin wurde die Erfahrung gemacht, dass bei Do­ sierungen noch unterhalb der angegebenen 1 mg/kg bereits eine passable analgetische Wirkung zu erwar­ ten ist. Je nach Situation mag man im RettungsdienstEinsatz dennoch beispielsweise initial 3 mg/kg verab­ reichen und nimmt dabei in Kauf, dass eine stärkere Wirkung inkl. tiefer Sedierung auftreten wird. Hierzu kann man sich etwa bei schweren Verbrennungen ent­ scheiden, wenn nur mit Verzögerung ein Gefäßzugang geschaffen werden kann. Ansonsten ist (wie bei i.v.Anwendung auch) anzuraten, zunächst im niedrigen Dosisbereich zu bleiben, speziell bei einer Kombina­ tion von z.B. Ketamin mit Midazolam. Die meisten Quellen geben für Midazolam bei Krampfanfällen eine initiale Dosierung von 0,2 mg/kg an.

Eine Wirkung ist meist innerhalb von etwa 10 Mi­ nuten zu erwarten, früher sollten deshalb auch keine Nachinjektionen vorgenommen werden. Das Maxi­ mum der Wirkung wird zwischen 10 und 20 Minu­ ten nach Injektion angegeben, die Gesamtwirkdauer beträgt etwa 20-60 Minuten. Die Resorption findet in der Nasenhöhle statt. Damit sie optimiert wird, kann erwogen werden, den Patienten vor Injektion schnäuzen zu lassen. Blutkoagel oder Sekret können möglicherweise zuvor abgesaugt werden. Wichtig ist auch, dass die Injektion nicht sagittal erfolgt, wie wir das beim Einführen von Sonden machen. Der Weg entlang der Nasenscheidewand ist gut für Absaug­ katheter, bietet aber recht wenig Resorptionsfläche.

Besser ist es, in Richtung Ohr zu injizieren. Genauer: in Richtung der Oberkante des auf der gleichen Seite liegenden Ohres (Abb. 4). Damit das Medikament gut zerstäubt, muss kräftig auf die Spritze gedrückt werden. Die Vorhaltung von Spritzen mit Luer-LockKonus und einem passenden Volumen von z.B. 2 ml ist eine lohnende Investition. Stehen sie nicht zur Ver­ fügung, müssen Spritze und MAD®-System bei der Injektion gut verbunden sein und gut festgehalten werden. Zu achten ist – besonders bei niedrigen In­ jektionsvolumina – auf den Totraum der Spritze und des MAD®. Ein Ausschnäuzen mit etwas aufgezogener Luft ist bei liegenden Patienten möglich. Die berech­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 36

FORTBILDUNG

Abb. 1: Für die intranasale Anwendung von Midazolam sind Ampullen mit 5 mg/ 1 ml bzw. 15 mg/3 ml erforderlich Abb. 2: MAD®-System zur intranasalen Medikamentenapplikation Abb. 3: Die Injektion erfolgt nach außen, in Richtung der Spitze des Ohres

Tab 4: Intranasale Gabe von Morphin zur Analgesie Verwendung von 1-2 Morphin-Ampullen mit 10 mg/1 ml.

Pro Nasenloch wird die Hälfte gegeben! mg Morphin Dosierung intranasal: 0,1 – 0,2 mg/kg

Tab 5: A uf einen Blick •

sinnvoll: Vorhaltung eines MAD®-Systems mit kleinen LuerLock-Spritzen und Dosierhinweisen

•

Medikamente mit höchstmöglicher Konzentration verwenden

•

Kontraindikationen: Gesichtsschädeltrauma, evtl. auch schweres SHT

•

Wirkbeginn innerhalb von 10 Minuten, max. nach 10-20 Minuten, Dauer 20-60 Minuten

•

Verteilung der Gesamtdosis auf beide Seiten

•

optimale Flüssigkeitsmenge 0,2-0,3 ml/Nasenloch, ­maximal 1 ml

•

kräftige Injektion nach außen oben (Diskonnektion vermeiden!)

ml 0,01 – 0,02 ml/kg

Körpergewicht: 10 kg

1,0 – 2,0 mg

0,1 – 0,2 ml

15 kg

1,5 – 3,0 mg

0,15 – 0,3 ml

20 kg

2,0 – 4,0 mg

0,2 – 0,4 ml

25 kg

2,5 – 5,0 mg

0,25 – 0,5 ml

30 kg

3,0 – 6,0 mg

0,3 – 0,6 ml

40 kg

4,0 – 8,0 mg

0,4 – 0,8 ml

50 kg

5,0 – 10,0 mg

0,5 – 1,0 ml

60 kg

6,0 – 12,0 mg

0,6 – 1,2 ml

70 kg

7,0 – 14,0 mg

0,7 – 1,4 ml

80 kg

8,0 – 16,0 mg

0,8 – 1,6 ml

90 kg

9,0 – 18,0 mg

0,9 – 1,8 ml

100 kg

10,0 – 20,0 mg

1,0 – 2,0 ml

nete Gesamtdosis sollte auf beide Nasenlöcher verteilt werden. Um versehentliche Überdosierungen zu ver­ meiden, kann man jeweils nur die benötigte Menge aufziehen, also pro Nasenloch das halbe Volumen.

Es ist klug, zusammen mit dem Notfallmaterial für die intranasale Gabe schriftliche Notizen über die empfohlenen Dosierungen für diese Anwen­ dungsmethode mitzuführen, sicherheitshalber gleich mit z.B. gewichtsbezogenen Umrechnungstabellen.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 37

Diese müssen (wie immer) an die individuelle Situ­ ation angepasst werden, übliche rettungsdienstliche Überwachungsmethoden verstehen sich von selbst.

Leider sind die Tabellen aufgrund der Besonderheiten (Dosierungsbereiche, 2-ml-Maximaldosierung) etwas komplex. 

Interessenskonflikte:

Literatur: 1. Eine Übersicht über die intranasale Medikamentenapplikation gibt die Seite www.intranasal.net (Download am 26.10.2011)

Der Autor versichert, dass keinerlei Geschäftsbeziehungen zu Herstellern oder Vertreibern der genannten Produkte oder zu Konkurrenzprodukten bestanden bzw. bestehen.

I 37 I

FORTBILDUNG

Abb. 1: Kapnometrie – hier das Hauptstromverfahren

Apparatives Monitoring: Die Kapnografie im Rettungsdienst Bei jedem notfallmedizinischen Einsatz werden standardisiert primär Störungen der Vitalfunktionen erfasst und zielgerichtet behandelt. Dabei bedienen wir uns in allen Altersgruppen in den verschiedensten Notfallsituationen des bekannten ABCDE-Schemas und setzen neben unseren Sinnen zusätzlich vielfache Möglichkeiten des apparativen Monitorings ein. Hierzu zählen insbesondere die Pulsoxymetrie, das EKG, oft mit 12-Kanal-Ableitung, die Blutdruckmessung und auch die Kapnografie. Letztere wird nachfolgend erläutert. Die messtechnische Erfassung des Kohlendioxids (CO2) im Atemgas stellt insbesondere bei beatmeten Patienten ein äußerst wertvolles und obligates Monitoring dar.

Autoren: Dr. med. Peer G. Knacke Redaktion RETTUNGSDIENST Oberarzt Prof. Dr. med. Petra Saur Chefärztin Abteilung für Anästhesie, Rettungsmedizin und Schmerztherapie Sana Kliniken Ostholstein GmbH – Klinik Eutin Hospitalstr. 22 23701 Eutin p.knacke@t-online.de

I 38 I

Physiologie in Kürze Das durch den Stoffwechsel in den Körperzellen ent­ stehende Kohlendioxid wird über den venösen Blut­ kreislauf zur Lunge transportiert. Hier wird es dann abgeatmet. So ist verständlich, dass zur Kohlendi­ oxidproduktion der Stoffwechsel, zum Abtransport des Kohlendioxids ein suffizienter Kreislauf sowie zur Elimination eine funktionierende Atmung erfor­ derlich sind (Abb. 2). Im Umkehrschluss lässt sich verstehen, dass die Messung des Kohlendioxids im Atemgas Rückschlüsse auf Stoffwechsel, Kreislauf und Atmung erlaubt.

Etwa 300 ml Kohlendioxid sind pro Minute im Zustand körperlicher Ruhe der Lunge zur Abatmung zuzuführen. Kohlendioxid ist allerdings nur schwer im Blutplasma lösbar (1 Liter Plasma kann ca. 30 ml Kohlendioxid in gelöster Form transportieren). Die chemische Umwandlung von Kohlendioxid in Bi­ karbonat ermöglicht dennoch den Transport: In den Erythrozyten wird über das Enzym Carboanhydrase Kohlensäure (H2CO3) gebildet. Durch Zerfall entste­ hen hieraus wiederum Wasserstoffionen (H+) und Bikarbonat (HCO3–). Diese Ionen können zur Lunge transportiert werden. Hier erfolgt die umgekehrte Re­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 38

FORTBILDUNG

aktion: Aus Bikarbonat und Wasserstoffionen entste­ hen über die Zwischenstufe Kohlensäure wiederum Kohlendioxid und Wasser (Abb. 3). Das Kohlendioxid wird abgeatmet.

Die Spontanatmung ist primär auf eine Stabilisie­ rung des arteriellen CO2-Patialdruckes (PaCO2) auf Werte um etwa 40 mmHg gerichtet. Bekanntlich stellt der PaCO2 bei Lungengesunden den wesentlichen Atemantrieb dar. Abweichungen des PaCO2 beeinflus­ sen den Säure-Basen-Haushalt und haben erhebliche physiologische Folgen.

Definition Kapnometrie ist die Messung des Kohlendioxids im Atemgas. Der Wert zum Ende der Ausatmung (endex­ spiratorisch, auch endtidal genannt) ist der Spitzen­ wert, der mit dem arteriellen CO2-Partialdruck PaCO2 korreliert und als etCO2 (in Volumenprozent) oder als Partialdruck PetCO2 (in mmHg) gemessen wird.

Maßgeblich ist der Kohlendioxidanteil am Ende der Ausatmung, wenn das Atemgas nicht mehr mit CO2freiem Totraumvolumen, also der Atemluft, die nicht am Gasaustausch teilnimmt, durchmischt ist (endti­ dales CO2 bzw. etCO2). Dieser Messwert entspricht, allerdings nur beim Lungengesunden, mit einer ge­ ringen Differenz von etwa 3-5 mmHg ungefähr dem arteriellen Kohlendioxid-Partialdruck PaCO2, wie er in einer Blutgasanalyse bestimmt wird. Wird nur der Messbereich, jedoch kein genauer Wert angezeigt, handelt es sich um eine semiquantitative endtidale Messung (Abb. 4).

Unter Kapnografie ist dagegen die Messung mit grafischer Darstellung der kapnometrisch erfassten

Atmung (CO2-Elimination)

etCO2

Stoffwechsel

Kreislauf

(CO2-Produktion)

(CO2-Abtransport)

Abb. 2: Exspiratorisches CO2 – verschiedene Einflussfaktoren

Carboanhydrase

CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3– Zerfall

Abb. 3: CO2-Transport durch chemische Umwandlung

Werte über die Zeit zu verstehen. Die dargestellte Kur­ venform bietet zusätzliche wertvolle Informationen, daher ist die Kapnografie der Kapnometrie in der Aussagekraft deutlich überlegen (Abb. 5).

Messverfahren Beim Hauptstromverfahren ist der Messsensor zwi­ schen Tubus und Beatmungsschlauch patientennah lokalisiert (Abb. 1). Vorteil dieses Verfahrens sind sehr genaue Messergebnisse und fehlende zeitliche Verzö­ gerung, zudem wird die gesamte Luftmenge ohne Vo­ lumenverluste ausgemessen. Nachteilig ist jedoch die

Abb. 4: Kapnometrie semiquantitativ

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 39

I 39 I

FORTBILDUNG

PetCO2 (mmHg) 40

c

d

e a

b a-b b b-c c-d d d-e

Abb. 5: Normales Kapnogramm

Zeit Einatmung Beginn der Ausatmung Ausatmung CO2-haltiger Luft der oberen Atemwege Ausatmung von Alveolarluft CO2-Wert am Ende der Ausatmung (endtidal) Beginn der Einatmung

Messküvette mit dem Detektor, der das Gewicht des Schlauchsystems nahe am Endotrachealtubus leicht erhöht und so eine erhöhte Extubationsgefahr darstel­ len kann. Die Messküvette muss zur Vermeidung der die Messung störenden Bildung von Kondenswasser geheizt werden. Unter Spontanatmung wird durch die Gerätehersteller die Möglichkeit der CO2-Messung über eine Nasenbrille teilweise ermöglicht (Abb. 6).

Im Seiten- oder Nebenstromverfahren wird Atem­ gas dagegen über einen dünnen Schlauch (Abb. 7) abgesaugt (50-250 ml/min), die Messkammer befin­ det sich bei diesen Geräten patientenfern am Monitor (Abb. 8). Somit wird das Kapnogramm zeitlich etwas verzögert dargestellt. Dieses Verfahren ermöglicht ebenso die Messung bei nicht intubierten Patienten über eine „Nasenbrille“.

Indikationen ➜ Monitoring der Ventilation unter Beatmung: 1. Der kontinuierliche Nachweis von exspirato­ rischem CO2 im Atemgas schließt bei intubierten Patienten eine ösophageale Fehlintubation bei Patienten mit vorhandenem Kreislauf sicher aus.

Unter kardiopulmonaler Reanimation korre­ liert der exspiratorische CO2-Messwert mit der Qualität der Herzdruckmassage. Als sichere Tubuslagekontrollzeichen gelten die direkte Laryngoskopie (also Tubus sichtbar zwischen den Stimmbändern) sowie unter Kreislauf der Nachweis von CO2 in der Ausatemluft.

2. Bei Nutzung von supraglottischen Atemwegs­ hilfen wie dem Larynxtubus, der Larynxmaske oder dem Kombitubus oder selbst bei Einsatz einer Maske ist eine sichere Überprüfung der Lungenventilation gegeben. Folge: Bereits bei

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Beginn jeder Beatmung ist die Kapnografie frühestmöglich einzusetzen.

3. Eine Diskonnektion der Beatmung oder Dislo­ kation des eingesetzten Atemweges (Tubus, Larynxtubus etc.) zeigt sich durch sofortigen Abfall des Messwertes auf Null. Im Gegensatz dazu würde das Messverfahren der Pulsoxyme­ trie einen langsamen und zeitlich stark verzö­ gerten Abfall zeigen und ist somit der Kapno­ grafie unterlegen. ➜ Monitoring des Kreislaufs: 1. Bei Kreislaufinsuffizienz wie beispielsweise einem starken Blutdruckabfall kommt es zu einer Abnahme des abgeatmeten CO2, indirekt ermöglicht somit die Kapnografie sogar ein Kreislaufmonitoring. Bei einem Kreislaufstillstand wird kein CO2 mehr zur Lunge transportiert und kann entsprechend auch nicht mehr abgeatmet werden. Entsprechend zeigt, wie bereits erwähnt, der exspiratorische Nachweis von CO2 die Qualität einer Herzdruckmassage im Rahmen einer kardiopulmonalen Reanimation.

2. Bei einer Lungenembolie werden Abschnitte der Lunge zwar ventiliert, aber nicht mehr perfundiert. Dies führt ebenso zu einem (zum Zeitpunkt des Ereignisses plötzlich eintretenden) Abfall des expiratorisch gemessenen CO2 (bei einem entgegengesetzten Anstieg des in der Blutgasanalyse zu messenden arteriellen PaCO2).

Diverse Lungenerkrankungen bewirken entspre­ chend, dass die Lunge zwar perfundiert, jedoch nicht belüftet wird. Auch dies führt zu niedrigem exspiratorischen CO2 bei erhöhtem arteriellen PaCO2.

3. Stoffwechselsteigerung, beispielsweise bei fieb­ rigen Erkrankungen oder dem seltenen Krank­ heitsbild einer malignen Hyperthermie bzw. auch bei einem in Narkose befindlichen Pati­ enten, der wacher wird, führt zu einem Anstieg des exspiratorisch gemessenen CO2.

Typische Kapnografiekurven 1. In der normalen Kapnografiekurve (Abb. 5) ist zu erkennen, dass sich in der Einatmung der CO2-Wert nahe der Nulllinie befindet und schnell zu Beginn der Exspiration ansteigt. Während der Ausatmung der Alveolarluft ist klassischerweise ein Plateau zu erkennen, am Ende der Ausat­ mung wird der (in der Kapnometrie angezeigte) Maximalwert erreicht. Zu Beginn der Einatmung fällt die Kurve steil ab.

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FORTBILDUNG

Abb. 6: Nasenbrille unter Spontanatmung im Hauptstromverfahren

Abb. 7: Nebenstromverfahren Absaugschlauch

2. Ist das Plateau erhöht (Abb. 9), kann ein zu nied­ riges Atemminutenvolumen oder erhöht anfal­ lendes CO2 die Ursache sein.

3. Ist das Plateau dagegen erniedrigt (Abb. 10), ist möglicherweise das Atemminutenvolumen zu hoch (Hyperventilation). Auch ein Schockzu­ stand (CO2-Transportstörung) oder eine Hypo­ thermie (erniedrigte CO2-Produktion) kann ursächlich sein.

4. Eine Behinderung der Ausatmung zeigt sich durch eine verzögerte Anstiegsphase und ein fehlendes Plateau (Abb. 11). Ursächlich kommen beispielsweise obstruktive Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale, Lungenemphysem), ein Sekretstau oder Abknickung des Tubus in Frage.

5. Unter Beatmung ist Spontanatmung, beispiels­ weise bei zu flacher Narkose, als Zwischen­ atmung im Kapnogramm zu erkennen. In der Phase der spontanen Einatmung des Patienten kommt es zu plötzlichem Abfall des CO2-Wertes während der Exspiration, erkennbar als „Einbruch“ (Abb. 12).

6. Ein kontinuierlicher Abfall des CO2-Wertes im Trend innerhalb sehr kurzer Zeit ist immer ein Warnzeichen (Abb. 13). Ursächlich kann ein Kreislaufstillstand oder eine schwere Lungenem­

Abb. 8: Nebenstromverfahren Monitoranschluss

bolie vorliegen. Bei Diskonnektion oder Disloka­ tion der Beatmung fällt der Wert sofort auf Null.

Fehlerquellen Bei Lungengesunden korreliert der arterielle PaCO2 mit dem endexspiratorisch gemessenen CO2-Wert.

Zur sicheren Interpretation des ausgeatmeten CO2 muss daher der arterielle PaCO2 bekannt sein. Dies ist in der Präklinik leider nicht gegeben. Vielfache Faktoren können eine Fehlinterpretation bewirken.

Immer sollte an die Möglichkeit eines gestörten Ven­ tilations-Perfusions-Verhältnisses gedacht werden.

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Abb. 9: Plateau erhöht PetCO2 (mmHg)

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Abb. 10: Plateau erniedrigt PetCO2 (mmHg)

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Abb. 11: Verzögerter Anstieg – verzögerte Ausatmung

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PetCO2 (mmHg)

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Abb. 12: Zwischenatmung PetCO2 (mmHg)

40 Abb. 13: Abfall in der Trenddarstellung, z.B. Lungenembolie oder Kreislaufstillstand

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Ist die Lunge gesund, werden nur geringe Teile der Lunge geringer durchblutet oder belüftet, bei einer erkrankten oder verletzten Lunge kann dies jedoch sehr ausgeprägt sein. Nach schweren Unfällen oder bei respiratorischer Insuffizienz ist keinesfalls von lun­ gengesunden Patienten auszugehen und dementspre­ chend die Interpretationsmöglichkeit eingeschränkt.

Zudem bewirken verschiedene Pharmaka Verände­ rungen der Durchblutungsverhältnisse oder führen zu Veränderungen des Stoffwechsels.

Der zeitliche Verlauf des etCO2-Wertes muss immer beobachtet und dokumentiert werden. Diesen Trend gilt es zu interpretieren und gezielt darauf zu reagie­ ren. Ein kontinuierlicher Abfall des etCO2 bei stabilen Kreislaufverhältnissen erfordert üblicherweise eine Korrektur der Beatmung, eine Hyperventilation kann ursächlich sein und eine Korrektur der Beatmungs­ parameter erfordern. Doch ist Vorsicht geboten: Eine lungenprotektive Beatmung wird orientierend mit einem Tidalvolumen von 6 ml/kg Normalgewicht sowie einem PEEP von 0,1 mbar/kg durchgeführt, starkes Absenken des Atemminutenvolumens ohne Kenntnis des arteriellen PaCO2-Wertes kann eine Hy­ poventilation bewirken. Immer sollte zusätzlich an ein zirkulatorisches Problem gedacht werden, das ebenso einen etCO2-Abfall verursachen kann.

Gerätetechnische Fehler sind ebenso zu beach­ ten – sind alle Kabel bzw. Schläuche korrekt ange­ schlossen? Ist eine Vorwärmzeit (z.B. bei dem Gerät Corpuls® 08/16) notwendig? Ein Test unter Nutzung der eigenen Ausatemluft, aus Hygienegründen über einen Atemfilter, kann das Funktionieren der Kap­ nografie schnell überprüfen. Ebenso ist während der Präoxygenierung das Halten des Sensors unter die Maske möglich und erbringt in der Regel einen posi­ tiven CO2-Nachweis als Beweis für das Funktionieren des Kapnografie-Gerätes. Bei einer fehlenden etCO2Anzeige ist immer eine fehlende Lungenbeatmung, beispielsweise durch ösophageale Tubusfehllage oder Ausfall des Beatmungsgerätes, mit in Betracht zu ziehen und muss zwingend ausgeschlossen wer­ den.

Wir haben seit Jahren ein sicheres und umfas­ sendes Monitoring der Vitalfunktionen Atmung und Kreislauf in Form der Kapnografie auch in der Prä­ klinik verfügbar. Die Autoren hoffen, die Wertigkeit dieser Messmethode anschaulich vermittelt zu haben und wünschen aus diesem Grunde den uneinge­ schränkten Einsatz dieses obligaten Monitorings bei allen beatmeten Patienten. Das Gerät muss primär zum Einsatzort mitgenommen werden, weil es – wenn indiziert – sofort angeschlossen werden muss.  1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 42

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FORTBILDUNG

Abb. 1: Ein i.o.-Zugang gehört in den Rucksack und nicht ins Fahrzeug

Im Überblick: Praxistipps zum Umgang mit der EZ-IO® Intraossärnadel

Autor: Dr. med. Ralf Schnelle Redaktion RETTUNGSDIENST Facharzt für Innere Medizin, Notfallmedizin Phloxweg 2 70565 Stuttgart olaf@olaf-cartoons.de

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Schwierigkeiten bei der Anlage eines Venenzugangs sind bei Notfallmedizinern unbeliebt. Am liebsten wird gesehen, wenn dieser bei Eintreffen sowohl bereits gelegt als auch perfekt fixiert wurde. In der Literatur wird berichtet, dass allerdings in etwa 15-23% nicht zeitgerecht eine periphere Vene von Notfallpatienten punktiert werden kann, bei Kindern noch viel häufiger (6). Ob diese erschreckend hohe Zahl auch bedeutet, dass ähnlich häufig die Indikation für eine i.o.-Nadel besteht, mag die Leserin/der Leser selbst kalkulieren. Auf jeden Fall kann festgestellt werden, dass viele Notfallpatienten davon profitieren, wenn wir über Alternativen verfügen. Die Zentralvenenpunktion ist ebenso wie die endotracheale Gabe von Reanimationsmedikamenten definitiv „out“. Stattdessen sind bei kritischen Patienten intraossäre Zugänge zum Standardverfahren geworden, spätestens nach drei erfolglosen intravenösen Punktionsversuchen bzw. nach 90 bis 120 Sekunden (4). In der aktuellen Literatur wird über die vielen Details, die es im Zusammenhang mit i.o.-Zugängen zu diskutieren gibt, ausführlich berichtet (1-6). Dieser Beitrag soll ergänzend eine Übersicht bieten, wie mit dem derzeit im deutschsprachigen Rettungsdienst sehr verbreiteten „EZ-IO®-Knochenbohrer“ in der Praxis umzugehen ist.

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FORTBILDUNG

Im Rahmen der Umstellung auf EZ-IO®Intraossärnadeln wurde beim Rettungsdienst des Malteser Hilfsdienstes Stuttgart eine Standardvorge­ hensweise (SOP = Standard Operating Procedure) erstellt, die inhaltlich diesem Beitrag entspricht. Als Basis dienten eine ausführliche Literaturdurchsicht so­ wie Hersteller-Schulungen. Ergänzend zu solchen oft nur einmalig stattfindenden Schulungen sind regelmä­ ßige Wiederholungen der Theorie und besonders das praktische Üben der Methode im Rahmen von Fortbil­ dungstagen erforderlich, auch um die noch verbreite­ te „Angst“ vor dieser Methode zu reduzieren. Um die Möglichkeit zu eröffnen, beispielsweise beim Checken des Fahrzeugs durch Lektüre der SOP offene Fragen klären zu können, wurde sie in die Materialtasche mit aufgenommen, die sich auf den Notfallrucksäcken be­ findet (Abb. 1). Sämtliche Herstellerinformationen wie die Bedienungsanleitungen haben selbstverständlich weiter Gültigkeit. Von großer Bedeutung erscheint der Hinweis, dass bei der Vorbereitung von Infusi­ on und Medikamenten und beim Punktionsvorgang eine strenge Beachtung der Hygiene-Regeln erfolgt.

Die Betrachtung einzelner Videos auf Internetplatt­ formen und so manche mündlich erfolgte Äußerung von Anwendern mag den Eindruck erwecken, dass Sterilität bei der i.o.-Punktion von untergeordneter Bedeutung sei. Das mag in kleinen Fallserien, be­ sonders bei gesunden Probanden, eventuell noch so sein. Ein (bereits jetzt oder im Verlauf) immunkom­ promittierter Notfallpatient hat aber einen Anspruch auf höchstmögliche Sterilität bei dieser Prozedur. Eine Knocheninfektion gehört mit zum Unangenehmsten, was man erleben kann. Abgesehen davon kann die hier dargestellte Vorgehensweise natürlich bei ent­ sprechender medizinischer Dringlichkeit modifiziert werden, beispielsweise ist bei Reanimationen der Verzicht auf eine Anästhesie selbstverständlich. An­ sprechbare Patienten müssen über alle Maßnahmen adäquat informiert werden, speziell über zu erwar­ tende Schmerzen (5, 6).

Punktionsorte Nach Stellen der Indikation und Ausschluss von Kon­ traindikationen (Tab. 1) erfolgen die Auswahl der Punktionsstelle sowie der Nadel. Die unterrichteten „Landmarken“ müssen gut identifizierbar sein. An der proximalen Tibia findet man medial der gut tastbaren „Tuberositas tibiae“ eine plane Fläche. Bei Erwachse­ nen kann direkt dort punktiert werden, bei Kindern sollte wegen der Wachstumsfuge 1-2 cm weiter distal eingegangen werden. An der distalen Tibia wird etwa 1-3 cm proximal des Innenknöchels die Medialseite 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 45

des Schienbeinknochens punktiert. Bei Kindern bis etwa zum 6. Lebensjahr kann auch der distale Fe­ mur gewählt werden, der Punktionsort liegt dort an der Vorderseite des Knochens, 1-2 cm oberhalb der Patella. Eine weitere Option ist der distale Radius.

Für die Punktion des Humerus muss zunächst der Oberarm innenrotiert werden, sodass die Handfläche auf dem Bauchnabel liegt. Dadurch wird der Punkti­ onsort („Tuberculum maius“) an der Außenseite des Oberarms gut erreichbar. Man sucht ihn etwa zwei Querfinger unterhalb einer Verbindungslinie zwischen den anatomischen Schulterstrukturen „Acromion“ und „Processus coracoideus“. Hier sind im Vergleich die besten Flussraten und der geringste Infusionsschmerz zu erwarten. Am Humeruskopf kann man erwägen, im Unterschied zu den anderen Punktionsorten die EZ-IO-Nadel® bewusst etwas tiefer einzubohren, da­ mit bewegungsabhängige weichteilbedingte Dislo­ kationen reduziert werden. Keinesfalls darf mit dem EZ-IO®-System am Sternum punktiert werden. Die Auswahl der Nadel richtet sich nach der Verfügbarkeit und besonders nach den anatomischen Verhältnissen.

Je tiefer der Knochen liegt, desto länger die benötigte Nadel. Am Humerus wird immer die gelbe 45-mmNadel gewählt.

Vorbereitung Wenn man Zeit hat, kann das Anziehen steriler Hand­ schuhe und das Anreichen sterilen Arbeitsmaterials durch Dritte erwogen werden, im rettungsdienstlichen Standardfall müssen die übliche Händedesinfektion und das Anziehen frischer Handschuhe reichen.

Wichtig ist – wie erwähnt – eine strenge Beachtung der Hygieneregeln bei der Vorbereitung und beim Hantieren an Infusionen, Nadeln und Spritzen. Die Vorbereitung der Punktionsstelle geschieht z.B. mit­ tels „Sprüh-Wisch-Sprüh-Desinfektion“ mit Hautdes­ infektionsmittel und sterilen Kompressen, zuletzt Tab 1: Kontraindikationen (4) •

Fraktur oder Gefäßverletzung (Punktionsort oder proximal)

•

Vorpunktionen am gleichen Knochen

•

Metalle im Knochen (nach OP)

•

Gelenkprothesen

•

relative Kontraindikationen: - Knochenkrankheit - lokaler Infekt - Bakteriämie, Sepsis - bekannter intrakardialer Rechts-Links-Shunt

Voraussetzung für die Punktion ist die Identifikation der Landmarken.

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FORTBILDUNG

mit einem Dreiwegehahn verbunden sein, an die­ sen schließt sich das EZ-IO®-Anschlussstück an. Zu beachten ist, dass dieses am infusionsseitigen Ende keine Schutzkappe hat. Beim Entnehmen aus der (Nadel-)Verpackung muss eine Kontamination ver­ mieden werden. An den seitlichen Anschluss des Dreiwegehahns kommt die mitgeführte 10-ml-LuerLock-Spritze. Die Belüftungsklappe des Druckinfusi­ onssystems muss geschlossen sein. Der Tropfregler darf dagegen auf bleiben, ebenso die Klemme am EZ-IO®-Anschlussstück, ein Stoppen der Infusion nach kompletter Entlüftung ist durch Schrägstellung des Dreiwegehahns möglich. Bei wachen Patienten kann getrennt das Lokalanästhetikum Xylocain® 2% („kardiales“ Lidocain ohne Konservierungsmittel und ohne Adrenalinzusatz) in eine 2- oder 5-mlSpritze aufgezogen werden. Die Dosierung für die intraossäre Anästhesie lautet 20-40 mg, das sind bei Erwachsenen 1-2 ml. Bei Kindern werden max.

0,5 mg/kg gegeben.

Abb. 2: Indikation stellen, Kontraindikationen beachten, Punktionsort markieren, Material bereitlegen Abb. 3: Vorbereitung von Druckinfusion, Dreiwegehahn, 10-ml-Luer-LockSpritze, Anschlussstück, ggf. auch von Lokalanästhesie Abb. 4: Hygieneregeln beachten, z.B. SprühenWischen-Sprühen, berührungsfreie feuchte Einwirkzeit Abb. 5: Extremität festhalten, Hautpenetration, unter Periostkontakt Kontrolle der Nadellänge, Einbohren unter moderatem Druck bis Widerstandsverlust

Interessenskonflikte: Der Autor versichert, dass keinerlei Geschäftsbeziehungen zu Herstellern oder Vertreibern der genannten Produkte oder zu Konkurrenzprodukten bestanden bzw. bestehen.

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muss eine ausreichend lange berührungsfreie feuch­ te Einwirkzeit beachtet werden. Eine Markierung der Punktionsstelle muss zuvor erfolgt sein, beispielswei­ se durch Anbringen einer Druckmarke. Eine Lokal­ anästhesie von Haut und Periost erübrigt sich ange­ sichts des erstaunlich geringen Punktionsschmerzes von etwa 2,5/10. Wichtig ist eine gute Lagerung des ausgewählten Knochens, der eventuell unterpolstert werden kann. Die manuelle Fixation der Extremität beim Einbohren der Nadel ist wichtig.

Während der Einwirkzeit des Desinfektionsmit­ tels werden der Bohrer und die Nadel vorbereitet.

Das Abwurfbehältnis für den (blutigen) Mandrin wird passend bereitgelegt. Die Vorbereitung der (Druck-)Infusion umfasst sinnvollerweise gleich das „Gesamtpaket“: Das Druckinfusionssystem muss

Durchführung der intraossären Punktion Nach Entfernen der Schutzkappe und einer nochma­ ligen Identifikation der Punktionsstelle muss zunächst die Haut penetriert werden. Vergisst man dies, droht bei mageren Patienten das Aufdrehen der Haut auf der Nadel, was Probleme verursachen kann. Unter Festhalten der Extremität mit der anderen Hand geht man nun bis zum Periost vor. Wichtig: Für eine aus­ reichende Eindringtiefe müssen nun noch mindestens 5 mm der Nadel sichtbar sein (Markierungen an der Nadel beachten). Nachdem man sich diesbezüglich vergewissert hat, wird der Bohrer betätigt. Keines­ falls darf dieser dabei zu heftig angepresst werden. Er könnte sonst blockieren. Das Einbohren besorgt also vorwiegend das Gerät, ein moderater Druck reicht völlig. Beim spürbaren Nachlassen des Widerstands wird reflektorisch gestoppt. Dann ist die Nadel durch die kompakte Knochenschicht in die Markhöhle ein­ gedrungen. Nicht nachbohren! Allenfalls am Hume­ ruskopf sollte die Nadel durch tieferes Einbohren oder alternativ vorsichtig von Hand etwa 1-1,5 cm tiefer eingebracht werden, sofern in Bezug auf die Nadellänge möglich. Nach Abziehen des Bohrers wird unter Festhalten der eigentlichen Knochennadel der Mandrin entgegen dem Uhrzeigersinn abgedreht und sicher in das Abwurfbehältnis verbracht. Das längere Offenlassen der Nadel muss vermieden werden, be­ sonders bei sitzenden Patienten (Luftemboliegefahr!).

Bei der Mandrinentfernung kontrolliert man automa­ tisch den festen Sitz der Kanüle.

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FORTBILDUNG

Lokalanästhesie und Fixierung Nun kann eine Lokalanästhesie der Knochenmarkhöh­ le erfolgen. Die Spritze wird vorsichtig aufgesetzt. Ent­ gegen früheren Empfehlungen verzichtet man heute auf einen Aspirationsversuch. Diese Art der Lagekon­ trolle geht mit der Gefahr einher, dass Knochenbe­ standteile die Kanüle verlegen. Bei Unsicherheit oder Bedarf an Laborblut kann diese Empfehlung sicher modifiziert werden. Die Injektion des Lokalanästheti­ kums erfolgt langsam, z.B. portionsweise über 15-30 Sekunden, eine sinnvolle Einwirkzeit beträgt 30-45 Se­ kunden. Bei Bedarf kann nach etwa 30 Minuten eine Wiederholung der LA nötig werden. Währenddessen ist das Anbringen des Fixationssystems EZ-Stabilizer® möglich. Dieses wird zentriert aufgebracht, etwas zu weit hervorstehende Nadeln sind dabei durch ein be­ wegliches Teil des Stabilisierungsstücks kein Problem.

Während Stabilizer und i.o.-Nadel gut festgehalten werden, entfernt man die Klebeabdeckungen.

AnschlieSSen der Infusion und Knochenmarkspülung Von sehr großer Bedeutung für die Infusionsgeschwin­ digkeit ist das Freispülen der Knochenmarkhöhle. Zu Beginn ist etwas mehr Druck erforderlich, man spürt dann das Nachlassen des Widerstands. Hat man das System wie beschrieben komplett vorbereitet, erübrigt sich das Aufziehen von NaCl. Durch kluges Hantieren am Dreiwegehahn gelingt es stattdessen, 10 ml Infusi­ onslösung in die Luer-Lock-Spritze zu locken und sie über wenige Sekunden in den Knochen zu injizieren.

Nach Freigabe der Infusion am Dreiwegehahn wird geprüft, ob und wie schnell diese frei tropft. Erst an­ schließend wird die Druckinfusionsmanschette aufge­ blasen. Parallel und im Verlauf regelmäßig muss die Einstichstelle bzw. die gesamte betroffene Extremität auf Paravasate (Schwellungen und „Nässen“) geprüft werden. Die Komplettierung des Verbands erfolgt nach den Regeln des gesunden Menschenverstandes: Eine Inspektion muss möglich bleiben, eine Zugent­ lastung an der Infusion ist zwingend erforderlich, ggf. kann eine Absicherung der Nadel durch pflasterfi­ xierte Polster sinnvoll sein (z.B. mit Aluschienen). Im

Abb. 6: Mandrin entfernen und sichern, ggf. Lokalanästhesie langsam injizieren Abb. 7: Anbringen des Stabilizers, längeres Offenbleiben der Kanüle vermeiden Abb. 8: Entlüftetes System anschließen, kräftige Spülung mit 10 ml NaCl oder Elektrolytlösung

weiteren Einsatzablauf wird direkter Kontakt mit der i.o.-Nadel vermieden, Injektionen sind problemlos am Dreiwegehahn möglich. Die Dokumentation umfasst den Zeitpunkt der Punktion (das mitgeführte Armband dürfte beim rettungsdienstlichen Standardeinsatz ent­ behrlich sein) und ggf. Hinweise auf Probleme, z.B. beim Umgang mit den Hygieneregeln. 

Abb. 9: Regelmäßige Kontrolle von Infusion, Punktionsort und Extremität, Komplettierung von Verband und Zugentlastung. Rechts im Bild ein Polster

Literatur unter: www.skverlag.de

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FORTBILDUNG

Abb. 1: EKG im Rettungsdienst – hier Modifikationen der Höhe der Brustwandableitungen auf der Suche nach ST-Hebungen

Mit Piepston und Papierausdruck: Praktische Anwendung des EKG im Rettungsdienst Im Rettungsdienst dient das EKG zwei Zwecken: einmal zum Monitoring, also zur reinen Überwachung des elektrischen Herzrhythmus. In diesem Zusammenhang sei kurz erwähnt, dass elektrisch vorhandene Herzaktionen nicht zwingend bedeuten, dass auch ein Puls vorhanden ist. Zum anderen dokumentieren wir inzwischen regelmäßig Standard-EKGs mit zumeist 12 Ableitungen. Die Diagnostik-Funktion des EKG ist heutzutage ein rettungsdienstliches Routineverfahren, auch für RTW-Besatzungen. Dieser Beitrag handelt vorwiegend davon, wie das EKG am Patienten angelegt werden soll und worauf vor dem Betätigen der Aufzeichnungs-Taste zu achten ist, damit möglichst perfekte EKGs abgeleitet werden.

Autor: Dr. med. Ralf Schnelle Redaktion RETTUNGSDIENST Facharzt für Innere Medizin, Notfallmedizin Phloxweg 2 70565 Stuttgart olaf@olaf-cartoons.de

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Es gibt eine Vielzahl von EKG-Geräten, die im Ret­ tungsdienst eingesetzt werden. Wir wollen hier nicht die Besonderheiten der einzelnen Produkte bespre­ chen, sondern nur festhalten, dass sie inzwischen recht komplex geworden sind. Das Gleiche gilt für die vorgeschriebene Einweisung in diese Medizinpro­ dukte. Ein einmaliges Anschauen reicht inzwischen nicht mehr. Die im Einsatz wichtigen Funktionen müs­ sen „im Schlaf“ beherrscht werden. Nichts ist unange­ nehmer als das verzweifelte Herumsuchen im Menü auf der Suche nach der einen Funktion, die das Gerät doch auch noch bietet.

Je nach Konfiguration umfasst ein modernes ret­ tungsdienstliches EKG-Gerät viel mehr als nur reine EKG-Technik:

• Ableitungsmöglichkeit über ein meist 4-poliges Monitoring-Kabel, ergänzt durch ein 6-poliges Diagnostik-Kabel • Ableitungsmöglichkeit über „Defibrillations-Hard­ pads“, also von Hand zu haltende Defi-Paddles, bzw. über entsprechende Defi-Klebeelektroden • ein Monitor zur optischen Darstellung, ergänzt durch akustische Signaltöne • ein Papierdrucker für Rhythmus-Streifen, Diagnostik-EKGs und Einsatzprotokolle • verschiedenste Speicherfunktionen • drahtlose Übertragungsmöglichkeiten von Befunden („Telemetrie“) • ein Kartenlesegerät zur Aufnahme von patienten­ bezogenen Informationen 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 48

FORTBILDUNG

• Software zur automatischen Befundung von EKGs • ein Defibrillator mit Möglichkeiten zur manu­ ellen und zur „halbautomatischen“ Defibrillation (AED-Funktion) • ein nichtinvasiver Herzschrittmacher zur Anwen­ dung über die Defi-Klebeelektroden • Module zur Optimierung der Reanimations-Basis­ maßnahmen, z.B. Taktgeber oder Sensoren mit Feedback-Möglichkeiten • ein Pulsoxymeter, teilweise bereits mit speziellen Diagnostikverfahren zur Darstellung spezieller Aspekte (Hämoglobinkonzentration, COHb, MetHb …)

• ein Kapnografie-Modul zur Erfassung und Darstellung der CO2-Konzentration in der Atem­ luft • weitere Diagnostik- und Monitoring-Möglich­ keiten wie etwa Temperatur- oder Blutdruckmes­ sung • und sicher auch noch anderes mehr.

Die Bedienung eines EKG-Gerätes zu beschreiben, fällt angesichts der Vielzahl verschiedener Varianten schwer. Aus der Sicht des Praktikers deshalb ein an­ derer Ansatz. Benennen wir doch einfach wichtige, mit dem Thema EKG zusammenhängende Funkti­ onen eines im Rettungsdienst eingesetzten EKGGerätes und überlegen, ob wir die entsprechende Bedienung der bei uns verwendeten Apparatur be­ herrschen. So sollten wir zum Beispiel wissen, in welcher Tasche sich das benötigte Hilfsmittel befin­ det oder welche Taste die Lösung für das benannte Problem darstellt.

Nachfolgend werden Schritte aufgelistet, die mit dem vorhandenen EKG-Gerät beherrscht werden müssen: • Das Einschalten dürfte nicht schwer fallen. Dann wird ein passender Anfangsbildschirm darge­ stellt, der aber noch nichts zeigen kann.

• Um ein EKG zu erhalten, wird ein (üblicherweise 4-poliges) Monitoring-Kabel mit Klebeelektroden am Patienten angebracht. Manchmal muss das Kabel extra eingesteckt werden.

• Bei schlecht konfigurierten Geräten ist es nötig, einen Systolenton aktiv einzuschalten, also die wichtige akustische Überwachung des EKG (Abb. 2).

• Nach Einschalten empfiehlt sich das kurze Ausdrucken eines Papierstreifens mit der Druckertaste.

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• Eine „Ereignistaste“, die das EKG vor und nach ihrer Betätigung für das spätere Ausdrucken speichert, ist sehr wichtig. Wenn beispielsweise eine kurze Pause von einigen Sekunden Dauer zwischen zwei Herzschlägen auftritt, kann dies von entscheidender Bedeutung sein.

• Viele Geräte speichern solche Auffälligkeiten automatisch. Dann müssen wir nach Einsatzende in der Lage sein, entsprechende Papierstreifen auszudrucken.

• Das Wechseln des Druckerpapiers kann gele­ gentlich mal während eines Einsatzes nötig werden.

• Die meist vorhandenen Alarmfunktionen, die z.B. bei Frequenzänderungen aktiviert werden, sollten einfach quittiert werden können.

Manchmal ist auch eine temporäre Deaktivie­ rung möglich, da ein ständiges Alarmieren nicht immer gewünscht wird bzw. sinnvoll ist.

• Der Monitor hat nur die Möglichkeit, bestimmte definierte EKG-Ableitungen darzustellen. Gele­ gentlich sind diese nicht ideal zur Überwachung, vielleicht weil die QRS-Komplexe zu niedrig sind oder die P-Wellen besonders gut sichtbar sein sollen. Dann sollten wir in der Lage sein, ohne Aufwand eine besser geeignete andere Ableitung auszuwählen.

• Moderne EKG-Geräte ermöglichen zahlreiche Einstellungen in einem mehr oder weniger komplexen Menü. Wenn man sich hier vertan hat, muss man problemlos einen Standard wiederfinden können.

• Nach Anbringen auch eines Diagnostik-Kabels (6-polig) können die EKG-Standardableitungen dokumentiert werden. Hierbei sind folgende

Abb. 2: Das EKG-Gerät muss so konfiguriert sein, dass der Piepston automatisch eingeschaltet ist!

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Einstellungen üblich und müssen nur selten modifiziert werden: Papiervorschub 50 mm/s, Amplitude 1 cm/mV, möglichst große Filterband­ breite.

• Je nach den verfügbaren Möglichkeiten kann eventuell eine Übersendung des EKGs per „Tele­ metrie“ sinnvoll sein.

• Am Ende des Einsatzes kann das Ausdrucken eines Einsatzprotokolls gewünscht sein, auf dem wichtige Ereignisse notiert sind und evtl. ein Trend der einzelnen Parameter dargestellt ist.

Abb. 3: Bei internistischen Patienten doppelt falsch: Anbringen der grünen Elektrode auf dem Torso und außerdem zu weit links

Abb. 4: Akzeptable Positionierung der roten Elektrode. Die Brustwandableitungen gelangen hier trotz der Behaarung

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Wie ein EKG technisch funktioniert, ist für den Anwen­ der eigentlich nicht ganz so entscheidend. Dennoch ein paar Worte zur Ableitungstechnik, zumindest so­ weit es Auswirkungen auf die praktische Anwendung hat. Das EKG hat die Aufgabe, die elektrischen Herz­ aktionen an der Körperoberfläche abzuleiten. Vom Herzen geht, während es schlägt, ein „elektrisches Feld“ aus. Dieses verändert sich während eines Herz­ schlags ständig, was die bekannte EKG-Kurve erklärt.

Das elektrische Feld wird im Körpergewebe perfekt weitergeleitet und kann im Prinzip überall am Körper abgeleitet werden. Zur Ableitung werden typischer­ weise zwei Elektroden verwendet, von denen wir eine als „negativ“, die andere als „positiv“ bezeich­ nen möchten. Elektrotechniker dürfen sich jetzt mit Grausen abwenden, das macht nichts. Das über die beiden Elektroden abgeleitete elektrische Signal wird verstärkt, gefiltert, nachbearbeitet und in Form der uns bekannten EKG-Kurven wiedergegeben. Im Prin­ zip tun wir nichts anderes als ein Elektrotechniker, der mit einem üblichen Spannungsprüfer den Zustand einer Batterie überprüft. Er berührt mit zwei Elek­ troden die beiden Pole der Batterie und sieht einen positiven Ausschlag auf seinem Monitor. Wir können uns denken, dass dieser Ausschlag umso kleiner wird, je schlechter der Elektrotechniker die beiden Pole der Batterie anpeilt. Misst er senkrecht zur Achse der Bat­ terie, so wird er gar nichts mehr messen können, weil das elektrische Feld an beiden Messstellen gleich ist.

So ist das auch mit der Position der beiden EKGElektroden, die wir eben als „negativ“ und „positiv“ bezeichnet haben. Für die international einheitlich verwendeten EKG-Ableitungen gibt es definierte Elektrodenpositionen, von denen wir eigentlich nicht abweichen dürfen. Wenn nämlich auf dem Papieraus­ druck „Ableitung I“ steht, darf man voraussetzen, dass sich für diese Ableitung die negative Elektrode am rechten Unterarm und die positive Elektrode am linken Unterarm befunden haben. Kleben wir diese beiden Elektroden – es sind die gelbe und die rote – stattdessen auf den Brustkorb, so leiten wir die Ab­ leitung I falsch ab! Das elektrische Feld wird nämlich an einem anderen Ort abgegriffen als international vereinbart. Die EKG-Kurve sieht dann anders aus. Das gilt grundsätzlich für alle EKG-Elektroden. Kleben wir sie an falsche Stellen, so geben wir das EKG verzerrt wieder! Je weiter weg man von den Extremitäten auf den Körperstamm kommt, umso größer die Verzer­ rungen. Das ist egal, wenn man ausschließlich Rhyth­ musdiagnostik und Monitoring machen möchte. Bei der EKG-Diagnostik, speziell zur Beurteilung einer KHK, ist es dagegen äußerst wichtig, dass die Elek­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 50

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troden an den international standardisierten Stellen angebracht werden. Kann ein Herzinfarkt übersehen werden, wenn man die Elektroden an falschen Orten anbringt? Ja, in der Tat! Man hat dies beispielsweise bei Patienten mit Infarkten der Herzunterwand unter­ sucht und herausgefunden, dass in etwa der Hälfte der Fälle die im Standard-EKG erfüllten Infarktkrite­ rien verschwanden, wenn die Elektroden auf dem Torso angebracht wurden (Literatur in [1]).

Die Unterarme und Unterschenkel sind zur EKGAbleitung im Rettungsdienst allerdings aus bestimmten Gründen nicht gut geeignet. Einerseits treten bei ak­ tiver Skelettmuskulatur sogenannte Muskelartefakte auf. Diese sind auf dem EKG z.B. als hochfrequentes Zittern sichtbar und stören natürlich die Interpretati­ on. Beim Monitoring kann das so weit gehen, dass eine Überwachung der elektrischen Herzaktivität nicht mehr gut möglich ist. Ein weiteres Problem ist, dass unsere Kabel meist zu kurz sind und sich bei Bewegungen der Arme und Beine Elektroden lösen können. Ein Mittel gegen solchen „Kabelsalat“ wä­ re, Diagnostik und Monitoring zu trennen und nach Ableitung des 12-Kanal-EKGs die Elektroden umzu­ stecken und neue Kleber am Thorax anzubringen.

Das ist zwar korrekt, aber nicht immer sinnvoll. Zum einen steigt der Verbrauch an EKG-Elektroden, da von einmal angebrachten Klebe-Elektroden nicht erwartet werden kann, dass sie ein zweites Mal gut kleben.

Steigende Kosten durch unnötig viele verbrauchte Elektroden: Das hat der Chef gar nicht gern! Zum anderen sind in vielen Fällen Verlaufskontrollen wün­ schenswert, gerade beim akuten Koronarsyndrom.

Entwickelt sich eine Veränderung gegenüber dem ersten EKG? Kommt vielleicht eine ST-Hebung, wo anfangs keine war? Wird das EKG besser, nehmen beispielsweise die ST-Senkungen nach Nitrogabe ab?

Oder verschwinden Q-Zacken als erstes Zeichen eines sich entwickelnden Linksschenkelblocks? Für solche Verlaufs-EKGs müsste man – wenn man für Monito­ ring und Diagnostik verschiedene Stellen fordert – jeweils die drei farbigen Extremitäten-Elektroden rot, gelb und grün umstecken. Deshalb gibt es den Vorschlag, Monitoring und Diagnostik zu verbinden, wobei man bei der Genauigkeit des Diagnostik-EKGs gewisse Abstriche macht und auch in Kauf nimmt, dass gewisse Bewegungsartefakte auftreten können.

Für Rettungsdienst-Einsätze bietet es sich an, die EKG-Elektroden des vierpoligen Extremitätenkabels – von Anfang an – an die Ansätze der Extremitäten zu kleben. Gegenüber dem offiziellen Standard-EKG gibt es zwar noch kleine Unterschiede. Diese sind aber unter RD-Bedingungen, speziell bei der KHK1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 51

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FORTBILDUNG

Diagnostik, zu vernachlässigen. EKG-Beispiele finden sich bei (1). Die (formal falsche) Elektrodenposition sollte eigentlich auf dem EKG-Papier vermerkt wer­ den, was meist unterlassen wird. Ein Vordruck auf dem Papier-Ausdruck, der nur noch anzukreuzen wäre, käme dieser Forderung entgegen.

Wie lauten nun praktische Empfehlungen für die EKG-Ableitung im Rettungsdienst? Ein erster Schritt, der gerne vergessen wird, ist das Ausziehen der Ober­ bekleidung des Patienten, sofern das ohne Probleme möglich ist. Viele rettungsdienstliche Maßnahmen, Abb. 5: Das Entkleiden des Oberkörpers erleichtert das Arbeiten.

Akzeptable Positionierung der gelben Elektrode

Abb. 6: Falsche Anlage der Brustwand-Ableitungen V1, V2 und V3

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von der körperlichen Untersuchung über die Blut­ druckmessung und EKG-Ableitung bis hin zur über­ raschend notwendigen Defibrillation, sind dann um Längen einfacher durchzuführen. Muss – beispiels­ weise in der Öffentlichkeit – das Oberteil an blei­ ben, so erfordert das Elektrodenkleben besonderes Geschick.

Zu Beginn des Einsatzes wird im Regelfall nur das 4-Pol-Kabel angelegt. Dieses sollte griffbereit vorge­ halten werden, da es manchmal schnell gehen muss.

Der Autor bevorzugt – ausreichend dimensionierte Taschen vorausgesetzt – die Vorhaltung des 4-PolKabels mit bereits angebrachten Elektroden. Diese dürfen aber nicht eingetrocknet sein, also auch nicht gequetscht werden. EKG-Elektroden müssen des­ halb immer sorgfältig gelagert sein! Aus „elektrotech­ nischen“ Gründen, auf die wir nicht näher eingehen wollen, muss man übrigens vermeiden, verschiedene Elektrodentypen gleichzeitig zu verwenden. Die Haut kann mit trockenen Tupfern oder mit der Kleidung des Patienten abgerieben werden, zum Beispiel wenn der Notfallpatient stark schwitzt. Nur selten muss zu­ vor die Körperbehaarung rasiert werden, meist nur für das spätere Anbringen der Brustwand-Elektroden.

Beim Anbringen der Klebeelektroden müssen wir da­ rauf achten, nur auf den Kleberand zu drücken. Wenn man eine Klebeelektrode in der Mitte aufdrückt, kann Gel hervorquellen. Die Kabel sollten wir übersichtlich führen, ohne Zug auf die Elektroden.

In Abb. 7 sind die richtigen Stellen für die Platzie­ rung der Elektroden aufgeführt. Die rote Elektrode kommt unter Rettungsdienst-Bedingungen also an den rechten Oberarm, die gelbe entsprechend nach links. Sucht man hierfür einen Zugang über den Aus­ schnitt des Patienten, so kommt man meist nicht weit genug auf den Arm. Eine recht ebene Fläche, die sich gut eignet, findet man an der Außenseite des Oberarms. Die grüne Extremitätenelektrode befesti­ gen wir am linken Bein, also – wenn irgend möglich – nicht auf dem Körperstamm. Hierfür bitten wir den Patienten höflich, ob wir seine Hose kurz öffnen kön­ nen. Meist kommt man problemlos auf die Vorderseite des linken Oberschenkels. Es gibt keinen Grund, die grüne Elektrode irgendwo „auf die linke Seite“ des Patienten kleben zu wollen. Sie gehört dort definitiv nicht hin! Die schwarze Elektrode darf natürlich nicht vergessen werden. Sie ist zwar nicht direkt an den EKG-Ableitungen beteiligt, muss aber als „Neutrale­ lektrode“ Verbindung zum Patienten haben. Mit ihr wird quasi ein elektrischer Nullpunkt definiert. Der Ort, an dem Schwarz angebracht wird, ist üblicher­ weise das rechte Bein. Das ist aber nicht wichtig! Wir 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 52

FORTBILDUNG

dürfen die schwarze Elektrode also auf irgendeine freie Stelle kleben. Am schnellsten geht das irgendwo auf dem meist wenig behaarten und gut erreichbaren Bauch.

Das Aufsuchen der genannten Stellen klappt in der rettungsdienstlichen Praxis so gut wie immer oh­ ne Schwierigkeiten. Bei sorgfältigem Aufkleben der Elektroden lösen sie sich auch während Umlagerung und Transport nicht und ermöglichen auch ein weit­ gehend artefaktfreies Monitoring, zumindest solan­ ge der Patient nicht seine Arme anhebt oder ständig bewegt. Wenn doch, muss man eben zum Monito­ ring andere Elektrodenpositionen wählen oder kann versuchen, auf eine der Brustwand-Ableitungen zu wechseln, die oft deutlich weniger verzittert sind. Wie die Elektroden für die Brustwand-Ableitungen leider häufig angelegt werden, ist in Abb. 6 zu sehen. Wie es richtig gemacht wird, zeigt Abb. 7.

Für die Brustwandableitungen muss man die obe­ ren Zwischenrippenräume (ICR) sorgfältig ertasten.

Der 1. ICR ist die erste größere Lücke unter dem Schlüsselbein, die zweite Rippe setzt am oft gut spür­ baren Sternalwinkel an (* in der Abb. 7).

V1

4. ICR, direkt rechts neben das Brustbein („rechts parasternal“)

V2

4. ICR, links parasternal

V3

Genau zwischen V2 und V4

V4

5. ICR, in Medioklavikularlinie, also auf Höhe der Schlüsselbeinmitte

V5

In gleiche Höhe wie V4, vordere Axillarlinie. Der schräg nach oben verlaufende 5. ICR wird nicht beachtet!

V6

Ebenfalls in gleiche Höhe wie V4, mittlere Axillarlinie.

Rot Rechter Unterarm. Im Rettungsdienst akzeptabel: rechter Oberarm.

Nicht auf den Körperstamm!

Gelb Linker Unterarm. Im Rettungsdienst akzeptabel: linker Oberarm.

Nicht auf den Körperstamm!

Grün Linker Unterschenkel. Im Rettungsdienst akzeptabel: Vorderseite des linken Oberschenkels. Je näher am Körper und je weiter nach links grün platziert wird, desto ungenauer wird das EKG! Schwarz Kann an irgendeine freie Stelle am Bauch, denn über Schwarz wird nicht abgeleitet.

Es ist nicht definitiv geklärt, ob die Brustwandablei­ tungen bei Frauen auf oder unter die Brust kommen.

Der Autor bevorzugt die Ableitung auf der Mamma, um in der richtigen Höhe zu bleiben.

Ist abzusehen, dass das EKG ausschließlich zu Monitoringzwecken angelegt wird, beispielsweise bei einem Traumapatienten, so darf selbstverständlich an­ ders gearbeitet werden. Die vier Elektroden kommen

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Abb. 7: Elektrodenplatzierung für die 12 Standardableitungen. Die einfarbigen Elektroden entsprechen dem Kompromiss für den Rettungsdienst-Einsatz

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1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 53

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FORTBILDUNG

Tab. 1: Mögliche Fehler bei der EKG-Anwendung im Rettungsdienst •

fehlende körperliche Untersuchung (ABC-Diagnostik) bei sichtbaren QRS-Komplexen

•

Schwierigkeiten bei der Bedienung des Gerätes

•

Fehlen einer akustischen QRS-Überwachung

•

Unaufmerksamkeit beim Anbringen von Klebeelektroden, die dann schlecht ableiten, z.B. Teilablösung durch Zug am Kabel

•

falsches Anbringen der Elektroden ohne entsprechenden Vermerk auf Papierausdrucken oder bei der Telemetrie. Beispiele: – Anbringen der drei farbigen Extremitätenelektroden auf dem Körperstamm – Anbringen der grünen Bein-Elektrode auf der linken Körperseite – Anlegen der Elektroden V1 und V2 viel zu weit kranial, somit nicht im 4. ICR – Anlegen von V4 viel zu weit kaudal, die Elektrode gehört einen ICR unterhalb von V1 und V2 – Anlegen von V5 und V6 im ansteigenden fünften Interkostalraum (sie gehören „auf Höhe von V4“)

•

suboptimale Lagerung des Patienten, fehlende Aufforderung zur Muskelentspannung

•

unnötiges Aktivieren einer EKG-Filterung

•

unnötig frühes Entfernen des EKG bzw. des Brustwand-Kabels

Interessenskonflikte: Der Autor versichert, dass keinerlei Geschäftsbeziehungen zu Herstellern oder Vertreibern der genannten Produkte oder zu Konkurrenzprodukten bestanden bzw. bestehen.

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dann an irgendeiner passenden Stelle auf den Körper­ stamm. Auf einem Papierausdruck wäre dann ein Ver­ merk „Phantasieableitungen“ korrekt. Oft versorgen wir im Rettungsdienst aber Notfallpatienten mit an­ fangs unklaren Krankheitsbildern und sollten bereits beim Anbringen des vierpoligen Extremitätenkabels an die Extremitäten gehen. Im Rahmen der Ausbil­ dung hat sich der Merkspruch „EKG mit P und P“ bewährt: EKG immer mit Piepston und Papieraus­ druck. Also aktivieren wir standardmäßig den Systo­ lenton für die akustische Überwachung, falls er nicht bereits an sein sollte. Ein kurzer Ausdruck der ersten sechs Ableitungen zu Beginn des Einsatzes – egal ob verwackelt oder nicht – kann sich mal lohnen, falls überraschend Veränderungen auftreten, beispielswei­ se Kammerflimmern. Die genaue Betrachtung des Ausdrucks kann man auch etwas später vornehmen.

Will man gut verwertbare EKG-Kurven haben, so muss man vor dem Betätigen der Registrierungstaste ein paar Vorbereitungen treffen. Ein insgesamt ruhiges und entspanntes Arbeiten sorgt auch für einen ent­ sprechend ruhiger werdenden Notfallpatienten und vermindert die Muskelartefakte auf dem EKG-Papier.

Natürlich erläutern wir dem Patienten, was wir tun. Er wird gebeten, sich zu entspannen. Zuvor haben wir für eine gute Lagerung gesorgt. Eine Möglichkeit, den Kopf abzulegen, ist dabei sehr wichtig, nicht selten ist auch eine Decke sinnvoll. Wir achten darauf, dass der Patient seine Arme nicht angehoben hat, was viele angesichts der Kabel und Schläuche vor Schreck ma­ chen. „Legen Sie Ihre Hände entspannt in den Schoß

und legen Sie ihren Kopf zurück“. Wer auf diese Bitte noch nicht Ruhe gibt, kann zusätzlich aufgefordert werden, kurz die Augen zu schließen und nicht zu sprechen. Offiziell muss ein EKG übrigens in liegen­ der Position geschrieben werden, da selbst die Kör­ perlage einen Einfluss auf den Kurvenverlauf hat. Das geht bei Notfallpatienten nicht immer. Erst nach dieser kurzen Vorbereitung betätigen wir die passende Taste und dokumentieren das EKG. Die bei vielen Geräten vorhandene Filter-Taste lassen wir übrigens in Ru­ he. Während der Dokumentation des Standard-EKG sind die Geräte üblicherweise so eingestellt, dass eine möglichst große Bandbreite an Frequenzen dargestellt wird, z.B. beginnend bei 0,05 Hz. Das Herausfiltern bestimmter Bereiche durch Einschränken des Filter­ bereichs kann die EKG-Kurve deformieren und sollte deshalb unterlassen werden. Nach dem Ausdrucken müssen auf dem Papier evtl. ergänzende Angaben gemacht werden, z.B. die Patientendaten sowie Hin­ weise zu Besonderheiten (Elektrodenpositionen, Lagerung). Für Verlaufskontrollen bleiben sämtliche Kabel bis zur Übergabe am Patienten.

Gelegentlich mag man einmal EKG-Ableitungen dokumentieren, die über das 12-Kanal-Standard-EKG hinausgehen. Bei inferioren Infarkten (vielfach als Hinterwandinfarkte bezeichnet, Hebungen in II, III und aVF) ist es sinnvoll, die rechtspräkordialen Ablei­ tungen zu schreiben (bzw. mindestens die Ableitung V4 auf der rechten Körperseite: Vr4). Hierfür wird einfach spiegelbildlich gearbeitet und das EKG-Papier entsprechend beschriftet. Auch können die Brustwandableitungen gelegentlich mal interessante Befunde zeigen, wenn sie einen ICR höher oder tiefer abge­ leitet werden. Die wahre Hinterwand des Herzens bildet man mit den Ableitungen V7, V8 und V9 ab. In gleicher Höhe wie die Elektrode V4 kommen hierfür die Elektroden in die hintere Axillarlinie (V7), die Skapularlinie (V8, untere Spitze des Schulterblattes) und neben die Wirbelsäule (V9, Paravertebrallinie).

Das muss man als Rettungssanitäter oder Rettungs­ assistent nicht auswendig lernen, denn wer sie ver­ langt, soll sie kurz benennen. Das Gleiche gilt für die Ableitungen nach Nehb. Von jedem, der EKGs ableitet, muss aber erwartet werden können, dass die Standard-Ableitungen korrekt geschrieben und Fehler vermieden werden (Tab. 1). 

Literatur: 1. Schnelle R, Schmidt J (2009) Wohin gehören Extremitätenableitungen? Falsch geklebte Elektroden verfälschen Standard-EKG. Rettungsdienst 32: 1072-1078 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 54

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Abb. 1: Patient mit parietalen „scharfen“ Schmerzen im linken Oberbauch und Schonhaltung

„Bauchweh“ beim Erwachsenen: Vom harmlosen Schmerz bis zum akuten Abdomen

Autoren: Mag. (FH) PhDr. Christoph Redelsteiner, M.Sc, NFS-NKI Fachwissenschaftlicher Lehrgangsleiter Universitätslehrgang Rettungsdienst­management Donau Universität Krems christoph.redelsteiner@ chello.at Dr. med. Gustav Huber Internist, Notarzt, Donauspital Wien Dr. med. Reinhard Malzer Internist, Notarzt, Medical Director AMLS Austria

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„Bauchweh“ ist ein häufiger Grund, weshalb Patienten in Kontakt mit Hausärzten, Aufnahmestationen oder dem Rettungsdienst treten. Eine Vielzahl von Erkrankungen kann hinter diesem Leitsymptom stecken – von der noch nicht ausgetretenen Flatulenz (im Volksmund „eingeklemmter Furz“) bis hin zu lebensbedrohlichen Erkrankungen wie eine Eileiterschwangerschaft oder ein Aortenaneurysma.

Bei etwa einem Drittel der Patienten kann keine Ursache gefunden werden, die Symptome sind dabei oft geringer ausgeprägt und klingen rasch ab. In diesen Fällen spricht man von unspezifischen Bauchschmerzen (NSAP = non-specific abdominal pain). Rund 25% der Patienten, die in England aufgrund von Bauchschmerzen den Rettungsdienst riefen, hatten letztlich eine ernsthafte Erkrankung. Die treffsichere Diagnose vor Ort ist daher in vielen Fällen schwierig, eine zu rasche Diagnose auch wegen der Gefahr einer Fehleinschätzung nicht sinnvoll – umso mehr sollten Rettungsfachkräfte über mögliche Gründe für die Beschwerden, die präklinischen Behandlungsprioritäten und über logistische Komponenten wie Klinikauswahl und Patientenavisierung Bescheid wissen.

Von entscheidender Bedeutung ist es, lebensbedroh­ liche Zustandsbilder zu erkennen: • innere Blutung (z.B. Blutung von Leber, Milz; Aortenaneurysma, Eileiterschwangerschaft) • Perforation (Magen, Darm) und • Sepsis.

Akut auftretende Bauchschmerzen können auch ein mögliches Symptom des Myokardinfarktes sein, in­ sofern sind alle Schritte einer sorgfältigen Diagnose, die beim akuten Herzinfarkt durchgeführt werden, ebenfalls beim primären Symptom „Bauchweh“ in­ diziert.

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Anatomische Grundlagen der Bauchschmerzanalyse Bauchschmerzen können viszerale, parietale oder projizierte Schmerzen sein. Der gesamte Bauchinnen­ raum ist mit dem Bauchfell (Peritoneum parietale) ausgekleidet, Darm und intraperitoneale Organe sind damit überzogen (Peritoneum viscerale). Bei Irritation durch Verletzung oder Entzündung entstehen typische Schmerzen. Der parietale Schmerz wird als lokalisiert und heftig empfunden und ist oft einseitig. Um seine konstant scharfe Intensität zu mildern, bevorzugen viele Patienten eine Schonhaltung mit Seitenlage und angezogenen Beinen (Abb. 1). Bewegungen der Bauchwand durch Husten, tiefes Einatmen, un­ sanften Transport oder auch tatsächlich holprige Stra­ ßen verschlimmern die Beschwerden. Der viszerale Schmerz hingegen entsteht in den Organen und wird als schlecht lokalisierbar und dumpf konstant (aus soliden Organen) oder krampf-/kolikartig (aus Hohl­ organen) empfunden. Er kann in parietalen Schmerz übergehen. Die für intraperitoneale Pathologien wich­ tigsten Organe sind in Abb. 2 dargestellt.

Die Schmerzen werden aber auch individuell un­ terschiedlich fortgeleitet bzw. den Nervenbahnen fol­ gend auf bestimmte Regionen der Körperoberfläche projiziert, die vom verursachenden Organ entfernt liegen. In der Mitte des Oberbauchs (Epigastrium) werden vor allem die typischen, von Übelkeit be­ gleiteten Gastritisbeschwerden lokalisiert. Aber auch diffuse Sensationen bei einer Bauchfellentzündung (Peritonitis) – welcher Ursache auch immer – können hier gespürt werden.

Bei Schmerzen im rechten oberen Quadranten (Abb. 3a) ist dem Häufigkeitsprinzip folgend zuerst an Gallenwegserkrankungen zu denken, umso mehr, wenn diese kolikartigen Charakter haben. Im linken oberen Quadranten (Abb. 3b) bis in die linke Schulter ausstrahlend finden Milzpathologien (Kapselschwel­ lung, Milzriss) ihren Ausdruck. Nochmals: Eine extraabdominelle Differenzialdiagnose ist in diesem Zusammenhang der akute Myokardinfarkt.

Die Beschwerden bei akuter Appendizitis sind selten so typisch wie im Lehrbuch beschrieben – bei Schmerzen im rechten unteren Quadranten (Abb. 3c) ist diese aber vor allem bei jüngeren Patienten in Betracht zu ziehen. Nierensteine können schlimme Koliken verursachen und werden häufig mit einem Schmerzmaximum im linken unteren Quadranten, ausstrahlend in die Leiste, beschrieben.

Achtung: Die Schmerzintensität lässt keinen Rückschluss auf den Grad der vitalen Gefährdung zu. Das rupturierte Aortenaneurysma kann nach der Zerrei­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 57

Organe des Bauchraums Truncus coeliacus

A. gastrica sinistra

Leber A. hepatica communis Magen

Milz

A. hepatica propria

A. lienalis

A. gastrica dextra

Aorta

A. gastroduodenalis

A. mesenterica superior

A. mesenterica inferior

Aa. iliacae communes Dünndarm

Dickdarm

ßung als Schmerzspitze mit geringem Schmerz in Mi­ nuten zum Tode führen, der Patient mit Nierenkolik und stärksten Schmerzen ist in der Regel nicht vital bedroht.

Abb. 2: Organe des Bauchraums mit Arteriensystem (aus LPN A)

Tab 1: Schmerzbeeinflussende Faktoren Alter:

Kinder lokalisieren den Schmerz ungenau (Bauchnabel)

Schmerztoleranz:

Ältere und Adipöse ertragen Schmerz besser

vorbestehende Faktoren: Neuropathie bei Diabetes mellitus, Alkohol oder Medikamente, daher dumpfe Schmerzen Bewusstseinszustand:

Angst, emotionale Spannung

Schmerzempfinden:

große individuelle und kulturelle Unterschiede

Das akute Abdomen Der Begriff des akuten Abdomens beschreibt ein kli­ nisches Zustandsbild, das sich oft vordergründig mit akuten, heftigen Bauchschmerzen präsentiert und bei dem es Anhaltspunkte für ein akutes Gesche­ hen abdomineller Ursache – wie einen brettharten I 57 I

Zertifizierte fortbildung

Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im linken Oberbauch

Herzinfarkt Brustfellentzündung (Pleuritis diaphragmatica) Milzinfarkt Ulcus ventriculi (Magengeschwür) Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) Nierenerkrankung

Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im linken Unterbauch

Nierenbeckenstein

Ureterstein

Morbus Crohn Ovarialzyste/EU-Gravidität/Adnexitis Colitis ulcerosa Divertikulitis

Abb. 3 a–d: Die vier Quadranten beim Abdominalschmerz (aus LPN 3)

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Bauch – als Ausdruck einer peritonealen Reizung mit Abwehrspannung gibt. Begleitet werden kann dies durch eine Störung der Magen-Darmperistaltik mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall oder Obstipation.

Wurde ein akutes Abdomen festgestellt, ist rasches Handeln oberstes Gebot. Erstmaßnahmen sind – nach Sicherung der Vitalparameter – Identifizierung des führenden Leitsymptoms, Flüssigkeitsgabe und Schmerztherapie. Da die zugrunde liegende Ursache abgeklärt werden muss, ist in nahezu allen Fällen eine unverzügliche Klinikeinweisung notwendig.

Präklinische Daten aus dem deutschen Sprach­ raum über die dem akuten Abdomen zugrunde lie­ gende Ätiologie sind aufgrund der unterschiedlichen Vercodierungspraxis und der Schwierigkeiten, die

letztliche Diagnose kommuniziert und erfasst zu be­ kommen, schwer zu ermitteln.

Die häufigsten Ursachen des akuten Abdomens in einem typischen ländlichen Krankenhaus sind: • Appendizitis 55% • Cholezystitis 10% • Ileus 10% • Magen-, Duodenalulkusperforation 7% • akute Pankreatitis 5% • Mesenterialinfarkt 4% Bei jüngeren Patienten finden sich gehäuft unspezi­ fische Abdominalbeschwerden und Blinddarmentzün­ dungen, bei über 50-Jährigen wird die akute Entzün­ dung der Gallenblase als führend angegeben.

Untersuchung  Einsatzstellenanalyse Bereits beim Betreten der Einsatzstelle können Gerü­ che von Blut, Erbrochenem, Urin oder Stuhl erste Hin­ weise geben. Bei der Annäherung an den Patienten sollen Körperhaltung, Gesichtsausdruck und Haut­ kolorit beurteilt werden. Patienten mit signifikanten Bauchschmerzen haben meist angezogene Knie, um die Bauchdecke zu entlasten. Patienten mit Appendi­ zitis oder Peritonitis liegen eher flach und still, um kei­ nen weiteren Schmerzreiz auszulösen. Patienten mit Koliken (z.B. durch Gallen- oder Nierensteine) ver­ suchen ihre Schmerzen oft durch leichtes Schaukeln des Körperstammes zu lindern. Der herumlaufende Patient sucht eine einigermaßen komfortable Position und hat meist einen viszeralen Schmerz.  ABCDE-Untersuchung Die rasche orientierende Erstuntersuchung erfolgt nach dem ABCDE-Schema. Folgende Ergebnisse der ABCDE-Untersuchung würden im Zusammenhang mit dem primären Symptom Bauchschmerzen auf einen kritischen Patienten hinweisen: • A: • B: Atemnot • C: Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt, Bluthusten, Bluterbrechen, starkes Schwitzen, schwache/fehlende periphere Pulse • D: Schwindel, Synkope • E: Bauchschmerzen mit Abwehrspannung, akute Bauchschmerzen, blutiger Urin. Cave: Patienten > 60 Jahre mit Schwindel und akuten Bauch­ schmerzen weisen eine erhöhte Sterblichkeit auf.

In diesen Fällen würde eine akute Intervention mit Sauerstoffgabe, rascher Transportaufnahme und Schaf­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 58

Zertifizierte fortbildung

fung eines venösen Zuganges erfolgen. Erst auf dem Weg in die Klinik würden ggf. eine weitere Anamne­ seerhebung und eine gezielte Untersuchung erfolgen.

Anamneseerhebung Die Anamneseerhebung erfolgt nach dem S-KAMEL Schema: Symptome: Welche Symptome hat der Patient (sicht­ bare und verbalisierte)? In welcher Reihenfolge sind sie aufgetreten? Beispielsweise Schmerzen zuerst, da­ nach Erbrechen und Übelkeit.

Krankheiten: Welche Vorerkrankungen sind be­ kannt?

Allergien/Abusus: Sind Medikamentenallergien bzw. sonstige Allergien bekannt? Konsumiert der Patient Alkohol und andere Drogen?

Medikation: Nimmt der Patient irgendwelche Medi­ kamente? Zusätzlich bei Frauen: „Pille“ – Schwanger­ schaft möglich? (Bei Männern: Viagra – falls ja, cave Nitratgabe bei Hypertonie oder Angina pectoris.)

Ereignisse vor dem Notfalleintritt: Was hat der Pa­ tient unmittelbar vor dem Schmerzbeginn gemacht?

Ist der Patient gestürzt oder mit dem Bauch gegen ein Objekt gestoßen (Quercheck zum Ausschluss eines Verletzungsmechanismus mit Blickrichtung auf Milz-, Leberruptur)?

Letzte Nahrungsaufnahme (Letzte Periode): Wann hat der Patient zuletzt gegessen? Bei Patienten mit Bauchschmerzen ist auch zu klären, auf welchem Wege Nahrung zuletzt den Körper verlassen hat: Hat der Patient erbrochen? Wann war der letzte Stuhlgang?

Wann war der Patient zuletzt „pinkeln“?

Dabei sind für die weitere Einschätzung jeweils Menge, Konsistenz, Farbe und Geruch interessant.

Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im rechten Oberbauch Brustfellentzündung (Pleuritis diaphragmatica) Gallenblasenentzündung (akute Cholezystitis) Gallengangstein Ulcus ventriculi (Magengeschwür) Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür)

Pankreatitis

Nierenerkrankung

Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens im rechten Unterbauch

Nierenbeckenstein Ureterstein Meckel- Divertikel

Morbus Crohn Ovarialzyste/ EU-Gravidität/ Adnexitis Appendizitis

Tab 2: Spezifische Typen von Erbrechen und Stuhlgang/Hinweis auf Problemlokalisation •

Oberer Gastrointestinaltrakt (GI): - kaffesatzartiges Erbrechen, ­Melaena (Teerstuhl) - hellrotes Bluterbrechen (Magenblutung, ­Ösophagusvarizen, Malory Weiss) - Hämatochezie (= Blutstuhl, oft mit Durchfall)

•

Mittlerer GI: - Helle bis dunkelrote Bluteinmischung im Stuhl

•

Unterer GI Trakt - Hämorrhoiden, Blutauflagerungen im Stuhl

Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird auch die letzte menstruelle Periode zur Abschätzung der Wahrschein­ lichkeit einer (Eileiter-)schwangerschaft erfragt. Da­ rüber hinaus wird versucht, eine Schmerzanamnese zu erheben, die bei der weiteren Eingrenzung der 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 59

Diagnosemöglichkeiten hilfreich ist. Die Erinnerungs­ buchstaben sind nach den EKG-Zacken PQRST: Provokation/Palliation: Was haben Sie getan, als der Schmerz begann? Was macht die Beschwerden besser oder schlechter?

Qualität: Ist der Schmerz dumpf, scharf, brennend, zerreißend …?

Region/Radiation: Wo ist der Schmerz lokalisiert?

Strahlt er aus?

Schwere: Ist der Schmerz eher leicht, mittel oder stark?

Es hilft, wenn der Patient das Schmerzniveau anhand einer Skala von 1 bis 10 (stärkster Schmerz) angibt.

Time: Wann hat der Schmerz begonnen? Ist er plötz­ lich aufgetreten? Hat er sich schrittweise entwickelt?

Gibt es Schmerzpausen? Wie lange dauert er schon an?

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Abb. 4: Somnolentes Kind mit Bauchschmerzen, die Berührung nicht tolerieren

Der zeitliche Verlauf des Schmerzes kann in Kombi­ nation mit der Schmerzlokalisation einen Hinweis auf die Ursache geben. Eine Perforation der Gallenblase und eines Magengeschwürs führt meist zu einem ra­ schen Anstieg in Richtung Schmerzspitze, danach – in der Phase des Durchbruchs – tritt durch die Druckre­ duktion eine Schmerzerleichterung ein, die fälschlich als Besserung interpretiert werden kann. Danach ist häufig ein gradueller Anstieg des Schmerzes zu beo­ bachten. Eine Kolik ist ein „wehenartiger“, in Wellen verlaufender Schmerz mit meist raschem Anstieg und rascher Schmerzreduktion, die meist durch den teil­ weisen oder vollständigen Verschluss eines Ganges (Harnleiter, Gallengang, Dickdarm ...) entsteht.

Schmerzen, die auf entzündliche Prozesse hinweisen, haben meist einen kontinuierlichen, über einen län­ geren Zeitraum ansteigenden Verlauf, der auch von erhöhter Temperatur begleitet wird.

Gezielte Untersuchung Bei älteren Patienten und Patienten mit Herz-KreislaufRisikofaktoren ist in jedem Fall ein 12-Kanal-EKG zu schreiben und auf Infarktzeichen hin zu analysieren.

Atemfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Körpertemperatur und Blutzucker werden gemessen, ein EKG-Monitoring wird durchgeführt.

Für die Palpation des Abdomens sollte der Patient möglichst flach auf dem Rücken liegen, den Kopf nach hinten legen und die Knie leicht anziehen. Ist diese Position präklinisch für den Patienten nicht oh­ ne starke Schmerzen zu erreichen, kann die Untersu­ chung auch unter weniger optimalen Bedingungen durchgeführt werden.

Das Abtasten erfolgt nach kurzer Erklärung und Vorankündigung mit den flach übereinandergelegten Händen in den vier Quadranten (siehe Abb. 3), begin­

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nend mit den vermutlich nicht betroffenen Vierteln, der betroffene Quadrant wird dann zuletzt palpiert.

Der Druck ist jeweils vorsichtig und mit den Finger­ spitzen auszuüben, um Berührungsempfindlichkeit oder Schmerzen, die durch den Druck ausgelöst wer­ den, zu identifizieren. Klar begrenzter lokaler Druck­ schmerz ist ein Hinweis auf ein Problem des direkt darunter befindlichen Organs (z.B. Gallenkolik), ge­ neralisierter Schmerz ein Zeichen für ein „breiteres“ Problem wie Peritonitis.

Der Patient nimmt möglicherweise durch Kontrak­ tion der abdominellen Muskeln eine Schutz- oder Ab­ wehrhaltung ein, dies geschieht zur Vermeidung der Berührung bzw. auch als Reaktion darauf. Auslass­ schmerz ist eine Schmerzsteigerung beim Nachlassen des Fingerdrucks während der Palpation. Wird diese Schmerzform entdeckt, kann es je nach Lage bei­ spielsweise ein unsicherer Hinweis auf eine Appen­ dizitis sein. Die Lokalisation wird dokumentiert (z.B. leichter Punkt mit Filzstift), weitere Untersuchungen zur Bestätigung werden aber vermieden, um den Pa­ tienten kooperativ zu halten und weitere Schmerzen zu vermeiden.

Eine weiche pulsierende Masse kann ein Hinweis auf ein abdominelles Aortenaneurysma sein und muss zu einem raschen Transport zur chirurgischen Inter­ vention führen. Eine zusammenfassende Darstellung über Schmerzlokalisationen und sich daraus erge­ bende mögliche Diagnosen ist der Abbildung 3 zu entnehmen.

MaSSnahmen Der Patient ist in einer für ihn möglichst angenehmen Position zu lagern. Bei gemäß der ABCDE-Untersu­ chung kritischen Patienten oder bei Verdacht auf Blutung von Leber bzw. Milz, Aortenaneurysma, Eileiterschwangerschaft, Magen-, Darmperforation ist ohne weiteren Verzug ein Transport mit Voran­ meldung in die nächstgelegene chirurgische Klinik aufzunehmen. Der Patient erhält 6-8 l Sauerstoff pro Minute und einen venösen Zugang mit niedriger In­ fusionsgeschwindigkeit. Bei schwachen peripheren Pulsen bzw. niedrigem Blutdruck wird ein Flüssig­ keitsbolus von 250 ml kristalloider Infusion gegeben, eine aggressivere Schockbekämpfung ist umstritten und ggfs. durch den Notarzt mit kolloidalen Infusi­ onen durchzuführen.

Eine medikamentöse Schmerzbekämpfung ist im Zeitalter von Ultraschall und anderen bildge­ benden Verfahren möglich und sinnvoll und auch ein Menschenrecht – eine Verschleierung des Krank­ heitsbildes ist kaum zu befürchten. Kurzwirksame 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 60

Zertifizierte fortbildung

Analgetika wie Novalgin oder Dipidolor können eingesetzt werden. Kolikartige Schmerzen können ergänzend mit einem Spasmolytikum (Buscopan®) behandelt werden. Paspertin als Antiemetikum kann zur Linderung von Brechreiz und Übelkeit eingesetzt werden.

Ausgewählte Krankheitsbilder  Appendizitis Die Appendix ist ein wurmförmiger Fortsatz an der Seite des Blinddarms und nicht bei allen Menschen im Bereich des rechten Unterbauches lokalisiert, sondern kann auch an anderen Stellen des Dick­ darmes platziert sein. Üblicherweise entsteht durch eine Obstruktion eine Schwellung und Entzündung, verbunden mit dumpfen Schmerzen im Bereich des Nabels und möglicherweise einem Loslass-Schmerz im rechten Unterbauch, etwa in der Mitte zwischen dem Bauchnabel und dem rechten vorderen obe­ ren Darmbeinstachel (McBurney-Punkt). Weitere Symptome sind Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Fieber. Eine schlagartige Besserung ist ein drin­ gender Hinweis auf eine Perforation. G allenkolik – Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) Die Gallenblase ist, von einer Kapsel umgeben, im Bereich des unteren rechten Leberlappens loka­ lisiert. Der Gallenweg führt durch die Pankreas in den Dünndarm. Gallensteine verursachen bei ent­ sprechender Grüße, Anzahl und Lokalisation im Gallenweg dumpfe Kolikschmerzen im gesamten Oberbauch, die in die Schulter ausstrahlen können.

Bei der Anamnese kann oft ein Schmerzbeginn etwa 30-60 Minuten nach einem fettreichen Essen erfragt werden. Scharfer und kontanter Schmerz ist ein Hin­ weis auf eine bereits vorliegende peritoneale Mitbe­ teiligung, Übelkeit (Nausea), Erbrechen, Fieber und Gelbfärbung der Haut (Ikterus) sind Anzeichen für eine Cholezystitis.  Ileus Die Obstruktion des Darmes wird Ileus genannt. Der Nahrungsbrei kann durch den Darmverschluss (me­ chanisch durch Verdrehung oder Verwachsungen oder funktionell durch Lähmung der Darmmuskulatur) nicht weiter transportiert werden. Erbrechen und feh­ lender oder imperativ dünner Stuhlgang sind wesent­ liche Symptome. Ein mechanischer Darmverschluss zeigt meist kolikartige Schmerzen, eventuell Koter­ brechen (Miserere), ein funktioneller (paralytischer) Darmverschluss einen langsam beginnenden, mäßig 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 61

Dehnungsschmerz McBurney- Punkt

Lanz- Punkt Loslassschmerz

aber leicht ansteigenden permanenten Schmerz. Ein Ileus ist eine lebensbedrohliche Situation und Indika­ tion für eine Load-and-Treat-Strategie.

Abb. 5: Symptome und klassische Schmerzpunkte bei Appendizitis (aus LPN 3)

 Magen-, Duodenalulkusperforation Ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (Ulkus) kann zur Blutung in den Magen-Darm-Trakt und in der Folge zu Teerstuhl, Erbrechen von kaffeesatz­ artigem, dunkelbraunem Blut und starken Schmer­ zen im epigastrischen Winkel, also im Oberbauch, führen. Entzündliche und vor allem maligne Ge­ schwüre (Karzinome) können perforieren. Hierbei kommt es ebenso wie bei Verätzungen durch Säure oder Laugeneinnahme zum Eintritt von Mageninhalt in den Bauchraum und zu einer mehr oder weniger schweren Bauchfellentzündung bis hin zum akuten Abdomen.  Akute Pankreatitis Die Bauchspeicheldrüse ist ein 20 cm langes Organ unter dem Magen, das Verdauungssäfte und Insulin produziert. Die Entzündung der Bauchspeicheldrüse als Komplikation bei Alkoholismus, Infektion oder Gallenwegserkrankung (Steine!) beginnt mit konstant ansteigenden starken Schmerzen in den oberen abdo­ minellen Quadranten. Diese werden oft auch als gür­ telförmig bzw. durch den Rücken bohrend beschrie­ ben. Schmerzbeginn kann nach Aufnahme fettreicher Nahrung oder Alkoholkonsum sein. Der Patient ver­ sucht eine Schonhaltung in Rückenlage einzunehmen, beschreibt Appetitlosigkeit und klagt über Übelkeit und Erbrechen. Fieber, Ikterus und Gesichtsrötung können vorhanden sein. Meist findet sich eine leicht gespannte, elastische Bauchdecke bei Druck darauf werden die Schmerzen verstärkt. Je nach Schädigung des Organs kann es zu ausgeprägten Blutzucker­ I 61 I

Zertifizierte fortbildung

zum Vollbild des akuten Abdomens mit bretthartem Bauch und Abwehrspannung. Der Mesenterialinfarkt ist ebenfalls eine klassische Load-and-Go-Situation.

Abb. 6: Patientin mit akuten Unterbauchbeschwerden und Schonhaltung

schwankungen kommen. Die Sterblichkeit im Rah­ men der akuten Pankreatitis, bei der durch Freiwer­ den der Verdauungssekrete große Entzündungsherde im gesamten Bauchraum entstehen können, hat sich in den letzten Jahren abgeschwächt, liegt aber immer noch bei rund 15%.  Mesenterialinfarkt Analog zum Herzinfarkt können Thromben Darm­ venen bzw. Emboli Arterien im Darmbereich akut verschließen. Damit kommt es zum Gewebeschaden in Teilen des Dünndarms (Dünndarmgekröse – Fal­ ten im Dünndarm). Meist sind ältere Menschen, die eine entsprechende Vorbelastung des Herz-Kreislauf­ systems (Arteriosklerose, Rhythmusstörungen, Koro­ nare Herzkrankheit) aufweisen, davon betroffen. Der Verlauf beginnt oft mit starken, schmerzhaften Bauch­ krämpfen, die bis zu acht Stunden dauern können, danach lassen die Schmerzen im Sinne eines „faulen Friedens“, einer Latenzphase, nach und beginnen nach ca. 12 Stunden wieder langsam anzusteigen bis

Abb. 7: Ileus, aufgetriebenes Abdomen (aus LPN 3)

 Eileiterschwangerschaft Bei einer Eileiter- oder Bauchhöhlenschwangerschaft (Extrauteringravidität) nistet sich ein befruchtetes Ei außerhalb des Uterus ein. Nach anfänglicher norma­ ler Entwicklung kommt es meist innerhalb der ersten drei Monate zu einem Fruchttod. Die daraus resul­ tierenden Blutungen sind lebensbedrohlich. Zeichen sind vaginale Blutungen oder Schmierblutungen, die aber nicht immer auftreten, und rasch einsetzende einseitige dumpfe, intensive Bauchschmerzen. Bei Tu­ bengravidität sind die Schmerzen meist kolikartig. Der Bauch ist stark berührungsempfindlich, die Bauch­ decke gespannt. Die Patientinnen sind tachykard, kurzatmig, blass und klagen unter Umständen über Nausea sowie Erbrechen und sind per „Load and Go“ mit Voranmeldung in die nächste chirurgische bzw. gynäkologische Klinik zu transportieren.  Aortenaneurysma Ein Aortenaneurysma ist eine Aussackung der Aorta mit Ausdehnung/Ausdünnung der Wandschichten.

Kommt es zu einer Dissektion, einer Aufspaltung der einzelnen Schichten mit Einreißen der Wand, begin­ nen absolut unvermittelt und plötzlich Schmerzen in Brust, Rücken oder Bauch, die meist als „stichartig“ beschrieben werden. Beim initialen Geschehen kann es oft zu einer Synkope kommen. Bis zu 25% der Pa­ tienten haben keine klassischen Zeichen – vor allem bei Patienten über 50 Jahren, die einen plötzlich Schmerz in Bauch-, Brust oder Rücken verbunden mit einer Hypotension haben, Raucher sind/waren und hohe Cholesterin- bzw. Blutdruckwerte in der Kran­ kengeschichte haben, muss an ein Aortenaneurysma gedacht werden. In der Phase der Ruptur zeigen die Patienten alle Zeichen eines Schocks, sind schmerz­ geplagt und in Todesangst. Sie sind unverzüglich in die nächstgeeignete (gefäß-)chirurgische Klinik zu transportieren.  Milzruptur Die Milz ist ein sehr gut durchblutetes, solides Organ und zwischen Magen und linker Niere gelegen. Be­ sonders virale Infekte (z.B. Pfeiffersches Drüsenfie­ ber) führen zu einer starken Milzschwellung, wodurch die das Organ umgebende Kapsel gedehnt wird. Das verursacht konstante dumpfe Schmerzen. Über den N. phrenicus kann es zu einer Schmerzprojektion in die linke Schulter kommen.

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Zertifizierte fortbildung

Bei bestimmten Krankheiten wie Mononukleose oder Tumoren kann durch die massive Schwellung eine Milzruptur auftreten, vor allem bei stumpfer Ge­ walteinwirkung von außen auf den linken Oberbauch des Betroffenen. Die Milz ist mit 30% beim stumpfen Bauchtrauma und bei Thoraxtraumen im linken un­ teren Brustkorbbereich ein häufig verletztes Organ.

Dabei kann es zu einer unmittelbaren, einzeitigen Ruptur mit Blutung und entsprechender Schocksymptomatik kommen. Es kann aber auch zweizeitig ge­ schehen, wobei zuerst nur ein Kapseleinriss vorliegt.

Der Patient hat hierbei oft inital leichte Schmerzen, bis die Blutmenge die Kapsel – oft auch erst nach Tagen, vereinzelt erst nach Wochen – zum Einreißen bringt.

Bei dieser Ruptur verspürt der Patient einen intensiven scharfen Schmerz, wird eventuell kurz bewusstlos, der Schmerz lässt nach und beginnt dann erst langsam wieder anzusteigen. Der Patient entwickelt rasch eine Schocksymptomatik mit bretthartem Bauch und einer lokalen oder generalisierten Abwehrspannung. Diese Patienten sind unverzüglich mit Voranmeldung auf die nächstgelegene chirurgische bzw. unfallchirurgische Abteilung zu transportieren.  Sepsis Eine Sepsis ist eine den ursprünglichen Infektions­ ort überschreitende, lebensbedrohliche allgemeine systemische Reaktion auf eine Entzündung, die als Spätfolge von Erkrankungen, beispielsweise einer perforierten Appendizitis oder Magen- bzw. Duo­ denalulkusperforationen, auftreten kann. Die Diagno­ se der Sepsis erfordert ein Blutbild, präklinische Hin­ weise sind erhöhte Körpertemperatur (> 38 °C oder in selteneren Fällen eine niedrigere Körpertemperatur unter 36 °C), Tachykardie und eine Atemfrequenz über 20 bzw. Hyperventilation. Liegt zusätzlich eine Hypotension vor, ist von einem septischen Schock auszugehen. Der Patient erhält initial eine aggres­ sive kolloidale Volumentherapie und Katecholamine zur Herzkraftsteigerung über Perfusor und wird mit Voranmeldung auf die nächstgelegene chirurgische Abteilung transportiert.

Ausblick Über 65 Jahre alte Patienten mit Bauchschmerzen gehören zu einer besonders gefährdeten Population.

Rund ein Drittel dieser Patienten, die in US-Notfallsta­ tionen aufgenommen werden, benötigen eine chirur­ gische Intervention. Die Sterblichkeitsrate beträgt bis zu 14%, auch bedingt durch die stärker vorhandenen anderen Haupt- und Nebenerkrankungen, die weitere Komplikationen mit sich bringen können. Durch die 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 63

zunehmende Zahl älterer Menschen im deutschen Sprachraum werden spezifische Kenntnisse und Kom­ petenzen über akute, subakute und harmlose Formen von Bauchschmerzen künftig verstärkt Eingang in die Ausbildungspläne von Rettungsfachkräften finden müssen.  Literatur: 1. Chapleau W, Burba A, Pons P (2008) The Paramedic, 1. Aufl., Mcgraw Hill Book Co. 2. Dalton A, Limmer D, Mistovich JJ (2006) Advanced Medical Life Support: A Practical Approach to Adult Medical Emergencies,

3. Aufl., Prentice Hall 3. Naemt (2011) AMLS: An Assessment-Based Approach, 1. Aufl., Mosby 4. Redelsteiner C et al. (2011) Das Handbuch für Notfall- und Rettungssanitäter: Patientenbetreuung nach Leitsymptomen, aktual.

Aufl., Braumüller Universitäts-Verlagsbuchhandlung 5. Reng CM, Grüne S (2010) Intensivmedizin und Notfallmedizin

47: 225-234

DER AUTOR Mag. (FH) PhDr. Christoph Redelsteiner, M.Sc., NFS-NKI Lehrrettungsassistent, US-Paramedic, FH St. Pölten Dept. Gesundheit & Soziales, Fachwissens.Lehrgangsleiter, Universitätslg. Rettungsdienstmanagement, Donau Universität Krems

Verantwortlich für den Inhalt und geprüft von: Frank Flake

Thomas Kohns

Ingo Lender Stefan Leibinger

Bernhart Idinger Johannes Becker

PhDr. Christoph Redelsteiner

Verantwortlich für die Fachfragen: Stefan Dreesen, Stv. ärztlicher Leiter Notfallpädagogisches I­nstitut, Essen

Jörg Gellern, Klinikum Oldenburg, Arbeitsgemeinschaft der Berufsfeuerwehren in Niedersachsen

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FORTBILDUNG

Der Minimale Notfalldatensatz MIND3: Grundlage für ein medizinisches Qualitätsmanagement Acht Jahre nach Publikation und Einführung des Minimalen Notarztdatensatzes MIND2 ist es an der Zeit, den geänderten Bedingungen in der präklinischen Notfallmedizin durch Aktualisierung des Datensatzes und der Dokumentation Rechnung zu tragen. Mit der neuen Version „Minimaler Notfalldatensatz MIND3“ wurde ein unter Experten begonnener iterativer Konsentierungsprozess nach Abstimmung mit dem Präsidium der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) jetzt erfolgreich abgeschlossen.

Abb. 1: Alle präklinischen Notfallversorgungen bedürfen einer differenzierten Dokumentation und Datenerfassung

Autoren: Dr. med.

Martin Messelken Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Kliniken des Landkreises Göppingen gGmbH Postfach 660 73006 Göppingen m.messelken@kae.de und weitere 11 Mitglieder eines ­gleichberechtigten Autorenkollektivs (siehe Artikelende) Erstveröffentlichung des Beitrags in: DIVI 2011; 3: 130–135 (mit freundlicher Genehmigung des Deutschen ÄrzteVerlages)

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Historie Basierend auf den Inhalten des von Herden und Moecke initiierten „DIVI-Protokolls“ (1) erfolgte 1996 die erste Datensatzdefinition eines MIND durch Fried­ rich und Messelken (2). Dahinter stand die Idee einer universellen Auswertung von Notarzteinsätzen, die mit unterschiedlichen Medien erfasst wurden.

Mit der 2003 publizierten MIND2-Version wurden neben der notärztlichen Einsatzdokumentation zusätz­ liche Elemente für ein Qualitätsmanagement imple­ mentiert (3). In der Folge erhielt das „DIVI-Protokoll“ eine Anpassung an den neuen Datensatz (4).

Für Intensivtransporte und die Luftrettung wurden auf der Grundlage von MIND2 eigene Datensätze und Formulare entwickelt (5).

Das TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und das Reanimationsregister der Deutschen Gesellschaft für Anästhesio­ logie und Intensivmedizin (DGAI) nutzen ihrerseits Datenfelder und -inhalte der notärztlichen Dokumen­ tation als primäre Bestandteile ihrer Datensätze mit Verweis auf den MIND2 (6, 7).

Mit einem Arbeitsauftrag der DIVI versehen, hat eine interdisziplinär besetzte Arbeitsgruppe ausgewie­ sener Notfallexperten (Tab. 1) die Revision des Da­ tenerfassungskonzeptes und der damit verbundenen Dokumentation von Notarzt- und Rettungseinsätzen vorgenommen. Als Ergebnis wird hier der Minimale Notfalldatensatz MIND3 vorgelegt. Da der Datensatz Grundlage der medizinischen Dokumentation ist, wird gleichzeitig ein neues, auf dem MIND3 aufbau­ endes DIVI-Notfallprotokoll vorgestellt.

Durch möglichst flächendeckende Verbreitung und Nutzung des DIVI-Notfallprotokolls soll eine einheitliche Datenerfassung auf der Basis des MIND3 erreicht werden. Als Grundlage für ein medizinisches Qualitätsmanagement kann zukünftig insbesondere der Erfüllungsgrad von Qualitätsindikatoren mit den Daten des MIND3 dargestellt werden.

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FORTBILDUNG

Tab 1: Mitglieder der Arbeitsgruppe MIND3 •

Prof. Dr. Hans-Richard Arntz und Dr. Christian Mochmann, Berlin

•

Dr. Joerg Braun, DRF Luftrettung

•

Dr. Thomas Schlechtriemen, Saarbrücken, ÄLRD, ADAC Luftrettung

•

Gudrun Bradschetl, München, ADAC Luftrettung

•

Dr. Matthias Helm, Ulm

•

Dr. Clemens Kill, Marburg, Leiter Zentrum Notfallmedizin am UKGM

•

Dr. Dominik Brammen, Magdeburg, DGAI AK EDV

•

Dr. Andreas Bohn, Münster, ÄLRD

•

Prof. Dr. Andre Gries, Fulda, Leiter ZNA

•

Dr. Thomas Paffrath, Unfallchirurgie Köln Merheim, DGU

•

Dr. Martin Messelken, Göppingen, AK Notfallmedizin DGAI

Datensatzbeschreibung MIND3 Analog zum MIND2 werden im MIND3 Pflichtfelder, Options- und Zusatzfelder unterschieden.

Pflichtfelder (P) sind obligatorisch und müssen ausgefüllt sein – bei fehlenden Angaben gilt der Da­ tensatz als unvollständig.

Optionsfelder (W) enthalten nützliche Informati­ onen, die für das medizinische Qualitätsmanagement aber entbehrlich sind.

Unter Zusatzfeldern (L) werden die grundsätzlich elektronisch übertragbaren Daten der Rettungsleitstel­ len zusammengefasst.

Jedem Datenfeld ist eine Auflistung der in ihm zusammengefassten Schlüsselworte mit einer genauen

Merkmalsbeschreibung angefügt (Abb. 2). So ist eine eindeutige Zuordnung der Dokumentationsinhalte zu den Datenfeldern gewährleistet.

Der komplette MIND3 Datensatz steht auf der In­ ternetseite der DIVI in elektronischer Form (PDF, XLS, XSD) unter www.divi-org.de zur Verfügung.

Auf Grundlage des MIND3 wurde seitens der Ar­ beitsgruppe eine grundlegende Überarbeitung des DIVI-Notfallprotokolls entwickelt, dessen Ergebnis ebenfalls als PDF-Version auf der Internetseite der DIVI abrufbar ist.

Als ubiquitäre Datensatzbeschreibung ist der MIND3 in alle Dokumentationsformate umsetzbar, von papier- wie IT-gestützten bis hin zu vollelektro­ nischen präklinischen Datenerfassungssystemen.

Charakteristika der auf MIND3 basierten Dokumentation Das bisherige DIVI-Protokoll erfordert eine umfang­ reiche Datendokumentation in jedem einzelnen Not­ fall. Um alle Datenfelder auf dem Formular darzustel­ len, musste mit dem DIN-A3-Format ein relativ großes und von vielen Nutzern als unhandlich empfundenes Format gewählt werden.

Seitens der Nutzer wird darüber hinaus kritisiert, dass in einer nicht unerheblichen Zahl der Notfallein­ sätze das Notfallbild eine derart umfangreiche Doku­ mentation nicht erfordert. Eine „Überdokumentation“ lenke von den wesentlichen Befunden des Patienten ab – insbesondere der weiterbehandelnde Arzt in der Klinik müsse sich aus der Vielzahl von Daten die für Abb. 2: Beispiel Datensatz

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FORTBILDUNG

Abb. 3: ABCDE-Maßnahmen

A RD

den Patienten relevanten Parameter mit zusätzlichem Aufwand heraussuchen. Zudem trägt eine für den konkreten Einzelfall zu umfangreiche Dokumentati­ onsanforderung nicht zur Verbesserung der Compli­ ance einer vollständigen Dokumentation bei. „Weniger ist mehr“ oder „Konzentration auf das für den Patienten Wesentliche“ sind die Schlagworte, die hier in die Diskussion geworfen wurden.

Auf der anderen Seite fordern die medizi­ nischen Fachgesellschaften eine sehr differenzierte und umfangreiche präklinische Dokumentation bei ­spezifischen Notfallsituationen ein, so etwa die Deut­ sche Gesellschaft für Unfallchirurgie für das Trauma­ Register (8) oder die Deutsche Gesellschaft für An­ ästhesiologie und Intensivmedizin für das Reanima­ tionsregister (9).

Als Konsequenz aus derartig gegenläufigen Do­ kumentationsanforderungen ist der MIND3 Daten­ satz modular aufgebaut und besteht aus einem sehr komprimierten Basismodul sowie Zusatzmodulen für spezielle Notfallsituationen.

Maßnahmen Airway und HWS Stabilisation Medizintechnik NA

keine Sauerstoffgabe Zervikalstütze Masken- / Beutelbeatmung Maskenbeatmung unmöglich Supraglott. Luftweg SGA Atemwegszugang erschwert Endotrachealtubus Intub. erschwert > 1 Vers.

Koniotomie / chir. Atemweg

B

Atemunterstützung keine Spontanatmung Demandventil (100% O2) unterst. Spontanatm. CPAP / NIV kontrollierte Beatmung Thoraxdrainage

C

Zugang keine PVK durch RA PVK durch Arzt i.o.-Punktion andere Punktion transnasale Applikation

E

Spezielle Maßnahmen keine Kühlung (aktiv) aktiver Wärmeerhalt Entbindung Krisenintervention sonstige spezielle Maßnahmen

I 66 I

keine 12-Kanal-EKG Funk-EKG-Übermittlung Kapnografie Notfallpacer Spritzenpumpe(n) fiberoptische Intubationshilfen Transportinkubator invasive RR-Messung Ultraschall (Sono / Echo) Sonstige

Lagerungs- / Rettungstechnik keine OK-Hochlagerung Flachlagerung Schocklagerung stabile Seitenlage sitzender Transport Spineboard Schaufeltrage Vakuummatratze Reposition Verband

Medikamentengabe durch RA Epinephrin Amiodaron Analgetikum ß2-Sympathomimetikum inhalativ kein NA erreichbar

Glukose Diazepam Nitrospray Sonstige

Die Daten des Basismoduls sind in jedem Einsatz zu erfassen und wurden auf 91 Datenfelder aus fol­ genden Bereichen reduziert: • Strukturdaten und rettungsdienstliche Einsatzdaten (beteiligte Rettungsmittel, Qualifikation des einge­ setzten Rettungsdienstpersonals, Ablaufzeiten) • Patientendaten (Geschlecht und Patientenalter) • Erstbefund bei Eintreffen des Rettungsteams • Diagnose (Erkrankungen oder Verletzungen/ Trauma) • Scores (MEES, M-NACA) • Rettungsdienstliche Maßnahmen und Medika­ mente (inkl. Basisdaten Reanimation) • Übergabebefund in der Zielklinik • einsatzrelevante Besonderheiten Der MIND3 übernimmt dabei unverändert die von den jeweiligen Fachgesellschaften erstellten und va­ lidierten Erhebungsmerkmale und Scores. Dazu gehö­ ren beispielsweise der Mainz Emergency Evaluation Score MEES (10), die Glasgow-Coma-Scale GCS (11, 12) und Face-Arms-Speech-Time FAST (13).

Die Umsetzung des Modulsystems wirkt sich di­ rekt auf die Gestaltung des DIVI-Notfallprotokolls aus. Während die auf den MIND2 aufbauende Pro­ tokollversion das vielfach als unhandlich kritisierte DIN-A3-Format benötigte, ist es durch Reduktion des Datensatzes im Basismodul gelungen, das zukünftige DIVI-Notfallprotokoll (in der Basisversion) auf ein DIN-A4-Format zu beschränken.

Hierzu hat neben der oben dargestellten Reduk­ tion der Datenfelder insbesondere beigetragen, dass Diagnosen und Medikamentengaben zukünftig im Klartext notiert und nur bei digitaler Erfassung codiert werden. Bei der Codierung der Diagnosen wurde aus Gründen der Datenkongruenz die bisherige Systema­ tik beibehalten.

Zusatzmodule werden nur für wenige Notfallsi­ tuationen mit besonderen Dokumentationsanforde­ rungen definiert – so für den Interhospitaltransport, die Reanimation und die Schwerverletztenversorgung.

Dabei wurde strikt darauf geachtet, dass sich Daten nicht in Basismodul und Zusatzmodul wiederholen und dass eine eindeutige Zuordnung der Zusatzmo­ dule zum Basismodul eines Patienten erfolgt.

Der Datensatz der Zusatzmodule ist so ausgestal­ tet, dass die von den jeweiligen Fachgesellschaften definierten präklinischen Dokumentationsanforde­ rungen im MIND3 komplett abgebildet werden. Dies gilt beispielsweise für die aktuelle S3-Leitlinie Poly­ trauma genauso wie für die Leitlinie Akutes Koro­ narsyndrom.

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FORTBILDUNG

Das Reanimationsregister der DGAI und das TraumaRegister der DGU verfügen über kongruente Schnittstellen zur präklinischen Datenerfassung im MIND3. Weitere Schnittstellen, etwa für Register zur Versorgung des Herzinfarktes oder des Schlaganfalls, könnten folgen.

Das Modulsystem des MIND3 eröffnet so erstmals den Fachgesellschaften die Möglichkeit, ihre präkli­ nischen Dokumentationsanforderungen in die not­ fallmedizinische Dokumentation zu integrieren, ohne die generellen Dokumentationsanforderungen in der Präklinik umfangreich zu erweitern.

Ein derartiges, in seinem Dokumentationsumfang am jeweiligen Notfallbild orientiertes modulares Do­ kumentationssystem wird seitens der Notärzte besser angenommen werden. Bei besserer DokumentationsCompliance eröffnet es damit die Chance auf deutlich mehr vollzählige und vollständige Datensätze. Die aus den Daten der Register abzuleitenden Erkenntnisse werden damit valider und basieren auf einer weit­ gehend flächendeckenden präklinischen Dokumen­ tation.

MIND3 und das Basismodul des DIVI-Notfallproto­ kolls sowohl bei Notarzteinsätzen als auch bei Not­ falleinsätzen, die ausschließlich durch Rettungsfach­ personal begleitet werden, genutzt und ausgewertet werden.

In der Konsequenz muss der MIND3 Datenfelder integrieren, die die Zuordnung bestimmter Maßnah­ men zu den einzelnen Berufsgruppen, etwa im Be­ reich des Airway-Managements oder auch bei der Gabe von Medikamenten im Rahmen der Notkom­ petenz, ermöglichen. Diese Datenfelder finden sich dementsprechend auch im Basismodul des DIVI-Not­ fallprotokolls wieder (Abb. 3).

Durch eine derartige einheitliche Dokumentation werden alle präklinischen Notfallversorgungen aus­ wertbar und der Anteil des Rettungsdienstfachperso­ nals an der Patientenversorgung – etwa im Rahmen einer kardiopulmonalen Reanimation – erkennbar.

Zudem können spezifische Fragestellungen wie zur notwendigen Ausrüstung der Fahrzeuge sowie zu sinnvollen Trainingskonzepten für die einzelnen Be­ rufsgruppen ausgewertet werden.

Erfassung aller präklinischen Notfallversorgungen Alle präklinischen Notfallversorgungen bedürfen einer differenzierten Dokumentation und Datenerfassung.

Dies umfasst den notärztlich verantworteten Einsatz ebenso wie den durch Rettungsdienstfachpersonal durchgeführten Notfalleinsatz.

Um eine einheitliche Dokumentation und Da­ tenerfassung zu gewährleisten, sollten zukünftig der

Höchstmögliche Datenqualität – Datenerfassung dort, wo die validesten Daten vorliegen Bei der Erfassung und Dokumentation von Einsatz­ zeiten können wir heute davon ausgehen, dass in den Rettungsleitstellen eine perfekte ZeitstempelDokumentation der Funkmelde-Status (FMS) der Einsatzfahrzeuge erfolgt. Demgegenüber stellt sich die Zeiterfassung im Einsatz oftmals retrospektiv und

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l fehlerfreier elektronischer Datensatz für die Abrechnung l Notfalldatenanzeige l Verkürzter Abrechnungsdurchlauf l weniger Abrechnungsrückläufer l Druckfunktion, z.B. Pat.-Aufkleber l Reduktion des Schreibaufwandes l Lesegerät l keine Schreibfehler der Versichertendaten l Labeldruck er l von uns auf Praxistauglichkeit getestet l handlicher Koffer

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FORTBILDUNG

ungenau dar. Eine Online-Übertragung der Einsatz­ zeiten aus der Datenbank der Rettungsleitstelle in die Notfalldatenbank ist daher die optimale und zukunfts­ weisende Lösung. Die entsprechenden Zeitfelder im MIND3 sollten so online ergänzt werden.

Der Rettungsdienst wird zukünftig lediglich die bislang nicht verfügbaren medizinisch relevanten Zeitpunkte wie den Symptombeginn, das Eintreffen beim Patienten (getrennt nach Notarzt und Rettungs­ dienst) und die Übergabe an den Klinikarzt festhalten.

Im Basismodul des DIVI-Notfallprotokolls sind daher lediglich diese Zeitpunkte sowie der Transportbeginn zu dokumentieren. Abbildung 4 zeigt die dokumen­ tierten Zeitpunkte und die sich daraus ableitenden relevanten Zeitintervalle in der Patientenversorgung.

Integration aktueller inhaltlicher und didaktischer Veränderungen in der Notfallmedizin  Einführung ABCDE-Schema Die Patientenversorgung erfolgt sowohl im TraumaManagement als auch im Rahmen der Reanimation strukturiert nach dem international umfassend einge­ führten ABCDE-Schema. Ausbildungskonzepte wie ATLS® oder ETC-Konzepte des ERC orientieren sich an diesem Schema. Der MIND3 bildet demzufolge eine Neuzuordnung der diagnostischen und thera­ peutischen Maßnahmen entsprechend dem ABCDESchema ab.

War die HWS-Immobilisation bisher unter den Lagerungsmaßnahmen subsumiert, findet sich diese Maßnahme im MIND3 im Datenfeld „Atemwegssi­ cherung“ und ist auch im DIVI-Notfallprotokoll an entsprechender Stelle platziert. Das DIVI-Notfallpro­ tokoll ordnet damit Diagnostik und Therapie strikt nach ABCDE-Schema. So soll den Notärzten und dem Rettungsdienstfachpersonal auch in der Dokumentati­ on verdeutlicht werden, dass die Patientenversorgung optimalerweise nach dem an den Vitalfunktionen ori­ entierten klaren Schema Airway/Spine – Breathing – Circulation – Disability – Environment ablaufen sollte.  Einführung M-NACA Für die Schweregrad-Klassifizierung der Einsätze wurde bisher der NACA-Score verwendet (14). Die immer wieder vorgebrachte Kritik im Hinblick auf die Subjektivität der Schweregradeinschätzung mit diesem Score hat die Arbeitsgruppe zum Anlass ge­ nommen, den NACA nicht mehr im MIND3 zu führen.

Stattdessen wird aus den erfassten Daten zu Vitalpa­ rametern und Diagnosen rechnergestützt nach fest­ I 68 I

gelegtem Algorithmus der M-NACA ermittelt und für Auswertungen zur Verfügung gestellt. Der Münchner M-NACA ist hinsichtlich seiner Aussagekraft validiert worden. Ferner ist im M-NACA auch der Zeitpunkt der Zustandserfassung definiert, dieser liegt vor der Behandlung durch den Rettungsdienst (15, 16).  Erweiterung/Aktualisierung der Dokumentationsinhalte Obwohl der MIND3 einen starken Fokus auf eine in­ haltliche Straffung und Kürzung des Datensatzes legt, ist die Erweiterung einiger Datenfelder notwendig.

So werden die Maßnahmen des Atemwegsmanage­ ments im MIND3 deutlich differenzierter dargestellt als bisher. Difficult-Airway-Management und das Atemwegs-Management in der Reanimationssituation sind so auch mit Zuordnung der Maßnahmen zu den einzelnen Situationen wesentlich genauer abbildbar.

Im notfallmedizinisch relevanten Diagnosespek­ trum wurde die Detailtiefe vergrößert und um die in den letzten Jahren stark im Rettungsdienst an Be­ deutung zugenommenen Infektionserkrankungen er­ gänzt. Aufwendige Hygienemaßnahmen lassen sich dokumentieren und auch einsatztaktische Weiterent­ wicklungen wie etwa der „Transport Schwergewich­ tiger“ wurden in die Dokumentation integriert.

MIND3 – Perspektiven für die Zukunft Mit den einsatzrelevanten Besonderheiten sollen in Zukunft nur noch diejenigen Merkmale erfasst wer­ den, die infolge technischer oder organisatorischer Probleme direkte Auswirkungen auf den Prozess und das Ergebnis des Einsatzes aufzeigen. Als Bei­ spiel werden Schwerlasttransporte oder ein erhöhter Hygieneaufwand bei Infektionstransporten genannt.

Ein Kernpunkt für das Qualitätsmanagement ist der Indikator Delta-MEES, an dem die durch notärzt­ liche Intervention erreichte Zustandsänderung fest­ zumachen ist. Die Performance des Notarztsystems kann dagegen an kritischen Zeitintervallen wie vom „First-Medical-Contact“ bis zur Übergabe an die wei­ terbehandelnde Klinik analysiert werden.

Festzuhalten ist: Dort wo die auf Dokumentation und Datenerfassung basierenden Qualitätsmanage­ mentsysteme etabliert sind und arbeiten, hat sich die Versorgungsqualität verbessert (17, 18).

Daher wird dem in der Notfallmedizin beson­ ders kritischen „First Hour Quintett“ Myokardinfarkt, Schlaganfall, Schwere Atemnot, Schweres Trauma und Kreislaufstillstand sowie dem Atemwegs-Manage­ ment im MIND3 entsprechende Bedeutung beige­ messen.

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FORTBILDUNG

FMC

First medical contact

Symptombeginn

Alarm RD

Eintreffen Pat.

Transportbeginn

Klinikeintreffen

Übergabe

On scene time Leitstellendaten Notarztfeststellung

Contact to balloon time C2BT

HKL

Notarzt-Bindung Prähospitalzeit

Der technologische Fortschritt eröffnet in der Dokumentation prähospitaler Notfälle zunehmend Möglichkeiten in Richtung zeitnaher Online-Daten­ erfassung (19, 20).

Trotzdem muss konstatiert werden, dass die meisten Notarzteinsätze in naher Zukunft papiergestützt und ohne weitere Datenerfassung dokumentiert wer­ den. Überwiegend werden DIVI-Notarztprotokolle nicht ausgewertet, sondern nur abgeheftet. Das sollte sich in Zukunft mit dem MIND3 ändern, denn ohne inhaltliche Auseinandersetzung mit dem dokumen­ tierten und EDV-technisch erfassten Einsatzgeschehen kann die Qualität der rettungsdienstlichen Versorgung nicht bewertet werden. Die im „Eckpunktepapier“ ge­ nannten Daten müssen in Zukunft evaluiert und die Ergebnisse evidenzbasiert auf Anspruch und Wirklich­ keit geprüft werden (21).

Nicht zuletzt durch die in den Baden-Württem­ berg-Auswertungen zutage getretenen Defizite bei der Erstversorgung der Patienten mit STEMI wird diagnos­ tischen Maßnahmen wie dem 12-Kanal-EKG im Rah­ men von QM-Prozessen die erforderliche Bedeutung beigemessen. Mit diesem Ergebnis wurde in der Folge der Gesamtversorgungsprozess für Patienten mit Aku­ tem Koronarsyndrom angegangen und schrittweise verbessert (22).

Die Autoren und Mitglieder der Arbeitsgruppe MIND3 erwarten eine rasche Verbreitung entspre­ chend adaptierter Dokumentationssysteme, um den in Baden-Württemberg erfolgreich praktizierten An­ satz einer flächendeckenden externen Qualitätssiche­ rung auf eine noch breitere Basis zu stellen. Dazu ist es mehr als bisher erforderlich, Notfalleinsätze elektronisch zu dokumentieren und validierte Daten von proprietären EDV-Systemen in den universellen MIND3-Datensatz zu überführen.

Auf der Basis des MIND3 könnte eine nationale Datenbank analog zur Aufgabenstellung des „Natio­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 69

nal Emergency Medical Services Information System (NEMSIS)“ (23) aufgestellt werden. Dieses System pu­ bliziert erste Ergebnisse zum Airway-Management, die nicht nur in Europa überraschen (24).

Abb. 4: Darstellung der Zeitstempel

Zusammenfassung Der fortgeschriebene Minimale Notfalldatensatz MIND3 ist ein Kerndatensatz, der eine definierte und von der DIVI autorisierte Menge an Merkmalen und Merkmalsbeschreibungen enthält, die zur Do­ kumentation der prähospitalen Notfallrettung durch Rettungs- und Notarztdienst erforderlich sind. Der modulare Aufbau ermöglicht eine situations- und einsatzgerechte Dokumentation auf einem Basismo­ dul-DIVI-Notfalleinsatzprotokoll und entsprechenden Zusatzmodulen. Mit einer IT-gestützten Datenerfas­ sung werden die Grundlagen für ein medizinisches Qualitätsmanagement gelegt.  Literatur unter: www.skverlag.de

Autorenkollektiv Martin Messelken, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Kliniken des Landkreises Göppingen gGmbH Thomas Schlechtriemen, Zweckverband für Rettungsdienst und Feuerwehralarmierung Saar ADAC-Luftrettung GmbH München Hans-Richard Arntz, Med. Klinik II Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Andreas Bohn, Berufsfeuerwehr Stadt Münster Gudrun Bradschetl, ADAC-Luftrettung GmbH München Dominik Brammen, Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Jörg Braun, DRF Stiftung Luftrettung gemeinnützige AG Filderstadt Andre Gries, Zentrale Notaufnahme Klinikum Fulda Matthias Helm, Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Bundeswehrkrankenhaus Ulm Clemens Kill, Zentrum für Notfallmedizin Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg Christian Mochmann, Med. Klinik II Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Thomas Paffrath, Universität Witten/Herdecke Campus Köln-Merheim – Kliniken der Stadt Köln

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die initiale Arbeitsgruppensitzung in Bad Boll wurde finanziell von der BINZ Stiftung unterstützt.

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REPORTAGE

Abb. 1: Hauptwache Neumühlequai: Im Zentrum Zürichs warten die meisten RTW von „Schutz & Rettung“ auf ihren Einsatz

Zürich: Im Einsatz zwischen „High Society und Milieu“ „Schutz & Rettung Zürich“ hat kürzlich zehnten Geburtstag gefeiert: Klingt auf den ersten Blick merkwürdig, denn natürlich gibt es in der Schweizer Metropole schon viel länger einen Rettungsdienst. Doch seit dem Jahr 2001 gehört der Rettungsdienst zum Polizeidepartment. Zusammen mit Berufsfeuerwehr, freiwilliger Feuerwehr, Zivilschutz, Feuerpolizei und weiteren Abteilungen bildet man „Schutz & Rettung Zürich“. RETTUNGSDIENST blickt hinter die Kulissen der größten Schweizer Rettungsorganisation, die auch viele deutsche Einsatzkräfte anzieht.

Autor: Sebastian Drolshagen .medienbüro Lütgendortmunder Str. 153 44388 Dortmund info@drolshagen-medien.de

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Für Team 111 beginnt die Schicht direkt mit einem „D1a“. Ausgerechnet. Die beiden Rettungssanitäter Martin Stoop und Michael Zauchner lassen ihren morgendlichen Kaffee stehen und flitzen hinunter in die Fahrzeughalle. Um 6.30 Uhr haben sie ih­ ren 12-Stunden-Dienst angetreten – vor kaum 50 Minuten. „Atemnot mit Zyanose“ teilt die Leitstelle mit. Deshalb auch Status „D1a“: Rettungseinsatz mit Sondersignal und Notarzt. Eine Ausnahme. Gera­ de einmal drei bis vier Notarzteinsätze verzeichnet

„Schutz & Rettung Zürich“ (SRZ) pro Tag im ge­ samten Stadtgebiet. „Bei uns wird der Notarzt nur mitalarmiert, wenn das Meldebild gravierend ist: ein Polytrauma, eine Reanimation, ein Kindernotfall“, erläutert Petra Schuh. In Bonn geboren, lebt sie seit 22 Jahren in der Schweiz, bei „Schutz & Rettung Zürich“ ist sie inzwischen Dienstgruppenleiterin.

Und sie fährt an diesem Tag das Notarzteinsatzfahr­ zeug, das ebenfalls von der Hauptwache aus in den „D1a“-Einsatz startet.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 70

REPORTAGE

Abb. 2: Sieben Auszubildende zum DiplomSanitäter Höhere Fachschule schlüpfen jedes Jahr neu in die Kluft der SRZ Abb. 3: Zur Atemnot mit Zyanose rückt der Notarzt ebenfalls aus, im Schnitt hat er im Stadtgebiet jedoch nur drei bis vier Einsätze pro Tag

Sollte das eine NEF mal nicht ausreichen, wird ein Arzt aus dem Universitätsspital Zürich oder aus einer anderen Klinik abgeholt; außerdem steht der Rettungshubschrauber „Rega 1“ im benachbarten Dübendorf bereit. Das System funktioniert, weil die Rettungssanitäter zahlreiche Notfälle eigenstän­ dig abarbeiten, Medikamentengabe inklusive. Ihre Kompetenzen liegen über denen eines deutschen Rettungsassistenten, die Ausbildung dauert drei Jah­ re. In dieser Zeit verbringt der sogenannte „Diplo­ mierte Rettungssanitäter Höhere Fachschule“ (Dipl.

RS HF) fast doppelt so viel Zeit auf der Schulbank wie sein deutscher Kollege. Auch die Praktikums­ zeiten in der Klinik und auf der Rettungswache sind deutlich länger. Anschließend definiert der ärztliche Leiter des jeweiligen Rettungsdienstes, wie weit die Kompetenzen reichen. Bei SRZ tragen die RS ein postkartengroßes Heftchen in der Einsatzjacke: Algo­ rithmen, die nicht nur Handlungsabfolgen vorgeben, sondern auch Medikamente und deren Dosierung. „Wir unterscheiden die Grundkompetenz B sowie die Level A und A+“, erklärt Rettungssanitäter Mi­ chael Zauchner. „Frisch diplomierte RS beginnen mit der B-Kompetenz. Durch mehr Erfahrung und Fortbildungen erreicht man A, sodass unter anderem höhere Medikamentendosen erlaubt sind. Wer die Prüfungen für A+ erfolgreich absolviert, darf weitere Notfallmedikamente und -maßnahmen anwenden, z.B. eine Beatmung mit dem Larynxtubus. Dafür ist 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 71

zusätzlich ein zweiwöchiges Anästhesie-Praktikum pro Jahr vorgeschrieben.“ Michael Zauchner kennt die Regeln „aus dem Effeff“, denn der gebürtige Österreicher hat gerade seine Ausbildung an der Höheren Fachschule für Ret­ tungsberufe abgeschlossen. Ursprünglich hat er als Mediengestalter gearbeitet, ehe er sich für „Schutz & Rettung Zürich“ entschied. „Dann habe ich mich spontan beworben und einen der sieben Ausbil­ dungsplätze ergattert“, strahlt er noch immer. Das SRZ-Ausbildungszentrum „Rohwiesen“ ist zuständig für die Aus- und Fortbildung aller Mitarbeiter von Feuerwehr und Rettungsdienst, zum Teil auch von Einsatzkräften anderer Kantone. Vor knapp zwei Jah­ ren schulterte die Bildungseinrichtung eine besondere Herausforderung: Die Lehrkräfte brachten rund 1.000 Zürcher Stadtpolizisten bei, wie sie mit einem AED umgehen. Inzwischen findet sich auf jedem Streifen­ wagen ein Defi, die Beamten haben ihn schon mehr­ fach lebensrettend eingesetzt. Und bei Bedarf wird die Polizei als First Responder alarmiert.

Als Martin Stoop und Michael Zauchner am Nach­ mittag bei einem leichten Fahrradunfall medizinische Hilfe leisten, fällt der sehr kollegiale und freundliche Ton zwischen Polizisten und Rettungsdienstlern so­ fort auf. „Die Zusammenarbeit ist super“, bestätigt Martin Stoop. Dass man seit zehn Jahren zum glei­ chen Department gehört, mag da eine Rolle spielen.

Die Einsatzzentralen bleiben allerdings separat, nur I 71 I

REPORTAGE

Kanton Zürich

Abb. 4: Das Dispositionsgebiet ist sehr viel größer als das Einsatzgebiet, es umfasst auch benachbarte Kantone

1

2 3

1 Wache Flughafen

Stadt Zürich

2 Wache Neumühlequai

Nördliche Vertragsgemeinden

3 Wache Triemli

Südliche Vertragsgemeinden

Feuerwehr und Rettungsdienst arbeiten mit einer in­ tegrierten Leitstelle. Oder besser gesagt: derzeit noch mit zweien. Eine befindet sich am Flughafen, eine in der Stadt, erst im Laufe dieses Jahres entsteht eine neue Einsatzzentrale auf dem Flughafenareal. Schon jetzt nehmen die Disponenten der Notrufnummern 118 (Feuerwehr) und 144 (Rettungsdienst) eine halbe Million Gespräche pro Jahr an und koordinieren fast 85.000 Rettungsdiensteinsätze. „Unser Dispositionsge­ biet ist sehr viel größer als das Einsatzgebiet und um­ fasst auch benachbarte Kantone“, erklärt Roland Port­ mann, einer der Pressesprecher von SRZ und selbst diplomierter Rettungssanitäter. „Zum Vergleich: 2010 hatte unser Rettungsdienst insgesamt 32.000 Einsätze, über 23.000 waren es alleine in der Stadt Zürich.“ Abb. 5: Noch läuft die Disposition von zwei Integrierten Leitstellen aus, doch im Laufe des Jahres entsteht eine neue Einsatzzentrale

I 72 I

Klar, dass bei „Schutz & Rettung Zürich“ auch die Fäden für den Zivilschutz und für MANV-Lagen zu­ sammenlaufen, gemeinsam mit der Schweizer Bun­ desbahn betreibt man sogar einen Lösch- und Ret­ tungszug. Doch SRZ kümmert sich ebenso um plan­ bare Großereignisse. „Die Fußball-EM 2008 war da eine der bedeutendsten Herausforderungen, die wir gemeistert haben“, erinnert sich Roland Portmann. „Dazu kommen jedes Jahr Konzerte, Feste und andere Veranstaltungen. Die größte ist die ‚Street Parade’, die seit den 90er-Jahren rund um den Zürisee stattfin­ det.“ Um die Sicherheit der rund 900.000 Besucher zu gewährleisten, setzt SRZ bis zu 400 Kräfte ein.

Zivilschutz, Feuerwehr, Rettungsdienst: Alle arbeiten Hand in Hand, benachbarte Rettungsdienste werden ebenfalls eingebunden.

Auch Martin Stoop und Michael Zauchner vom Team 111 haben schon den nächsten San-Dienst im Blick. Auf dem Rückweg von einer Verlegung fahren die beiden am Material-Magazin vorbei: Zauchner be­ kommt als frisch gebackener RS noch eine Mütze mit kleinem SRZ-Emblem. Außerdem besorgt er sich ein paar neue Einsatzschuhe. „Die kann ich dann an der anderen Wache stehen lassen“, erklärt der 28-Jährige.

Denn seit dem Jahr 2008 rotieren die Einsatzkräfte zwischen den drei Standorten des Rettungsdienstes: der Wache Neumühlequai im Zentrum, der Wache Triemli im Südwesten und der Wache Flughafen. Am meisten Abwechslung bietet jedoch die Rettungswa­ che in der Innenstadt. Sie liegt direkt an Zürichs Stadt­ fluss, der Limmat, und nur wenige Minuten zu Fuß vom Hauptbahnhof entfernt. „Hier hast du einfach alles“, bestätigt Dienstgruppenleiterin Petra Schuh. „Von der High Society bis zum Milieu. Das macht’s spannend!“ Vor allem im „Kreis 4“ geht es oft rauer zu, als es sich Touristen vorstellen können, die die male­ rischen Gassen der Innenstadt durchstreifen. Südlich des Hauptbahnhofs sammelt sich traditionell die Rot­ licht- und Drogenszene. Nur ein Grund, warum man sich bei SRZ über Schutzkleidung jenseits von Mütze und Einsatzschuhen Gedanken macht. „Wahrschein­ lich besteht für alle Kollegen bald das Angebot, eine Schutzweste zu beziehen“, weiß Michael Zauchner. „Es wird niemand verpflichtet, sie anzulegen, aber man hat die Option.“ Schon jetzt tragen einige Zür­ cher Retter Pfefferspray am Koppel, ebenfalls frei­ willig. Wer jedoch ein Pfefferspray beantragt, muss zunächst bei der Stadtpolizei einen Kurs absolvie­ ren. Und der Einsatz des Sprays wird – wie bei einer Schusswaffe – genau protokolliert.

Sogar Sascha Janssen denkt über eine Schutz­ weste nach, dabei ist er als Berliner Junge einiges 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 72

REPORTAGE

Abb. 6: Die Wache Flughafen befindet sich seit 2008 ebenfalls unter dem Dach der SRZ

gewöhnt. Seine Ausbildung hat der 38-jährige Deut­ sche bei der BF in der Hauptstadt absolviert, ehe er mit seiner damaligen Freundin in die Schweiz zog.

Seit fünf Jahren arbeitet er für „Schutz & Rettung Zü­ rich“, ist zum Teamleiter aufgestiegen. „Wenn du was leisten willst, vorankommen möchtest, bekommst

du hier deine Chance“, zeigt sich Janssen von sei­ nem aktuellen Arbeitgeber überzeugt. Als er seine Schweizer Rettungsdienstkarriere vor vielen Jahren im Kanton Schwyz begann, ließ sich der deutsche RettAss-Abschluss noch recht leicht anerkennen; das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) war und ist für die­

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REPORTAGE

Abb. 7: Einen Großteil der Einsätze können die Rettungskräfte ohne Notarzt absolvieren, denn sie dürfen – in Grenzen – auch Medikamente geben Abb. 8: Michael Zauchner ist frisch gebackener DiplomSanitäter (HF)

I 74 I

sen Transfer zuständig. Seit es allerdings den „Dipl.

Rettungssanitäter HF“ als Qualifikation gibt, gelten für Bewerber schärfere Regeln. Zunächst muss das SRK feststellen, dass die Abschlüsse grundsätzlich gleich­ wertig sind. Anschließend stehen „Anpassungsmaß­ nahmen“ auf dem Programm: Die Interessenten sollen unter Beweis stellen, dass sie das nötige Know-how mitbringen, um in der Schweiz als RS zu arbeiten.

Diese Maßnahmen reichen von einer Eignungsprü­ fung bis zu einer achtwöchigen Zusatzausbildung.

Die Kosten, die dafür an der Rettungsdienstschule anfallen, liegen zwischen 2.000 und 6.200 Franken (derzeit etwa 1.700 bis 5.000).

Deutsche Ärzte, denen man in und um Zürich in fast jeder Notaufnahme und in vielen Praxen begeg­ net, benötigen keinen Anpassungslehrgang. Dabei würde er manchem deutschen Mediziner die Integrati­ on sicher erleichtern, wie der letzte Einsatz von Team 111 zeigt. „Einweisung. Arzt verlangt Notarzt“, blinkt es in roten Lettern auf dem Display im Aufenthalts­ raum. Schon wieder ein „D1a“. Noch während die beiden Rettungssanitäter zusammen mit Petra Schuh Richtung Fahrzeughalle eilen, erklärt Martin Stoop: „Wenn ein Arzt anruft und bestimmte Anforderungen stellt, richtet sich die Leistelle in der Regel danach.“ Da weiß er noch nicht, dass sie die Hausarztpraxis bereits vom Vortag kennen. Als NEF- und RTW-Besat­ zung das Behandlungszimmer betreten, erwartet sie eine leicht blasse, aber sonst rundum stabile Patientin mit abdominalen Schmerzen unklarer Genese. Eine akute Schmerztherapie scheint nicht angezeigt – und hätte im eidgenössischen System ohnehin keinen Not­

arzt gebraucht. Load and go. „Eigentlich ein Krankentransport“, murmelt Michael Zauchner, während er den RTW Richtung Klinik steuert.

Klingt nach einem altbekannten, alltäglichen Pro­ blem der Rettungsdienste; doch für die Schweizer, die häufig einen hohen Selbstbehalt bei der Kran­ kenversicherung haben, bedeutet ein aufwendiger Einsatz einen direkten Griff ins Portemonnaie. Sie bekommen – wie Privatpatienten in Deutschland – die Rechnung von SRZ nach Hause geschickt und müssen die Summe selbst bei ihrer Versicherung ein­ fordern. Die Beträge legt die „Konferenz Leistungser­ bringer Ambulanzdienst“ fest: Zur Grundgebühr für einen Notfalleinsatz (470 Franken) und für bestimmte Behandlungspakete (zum Beispiel „Angina Pectoris“: 146,50 Franken) addieren sich individuelle Fahrt-, Ma­ terial-, Reinigungs- und Personalkosten sowie Nachtund Feiertagszuschläge. Trotzdem rückt „Schutz & Rettung Zürich“ natürlich rund um die Uhr für jeden Bürger zu einem „D1a“ aus – doch gegen das kleine Konto-Trauma nach der Rettung braucht’s eine gute Versicherung. 

DER AUTOR Sebastian Drolshagen lebt und arbeitet als freier Foto- und Textjournalist in Dortmund. Seine Schwerpunktthemen sind die (Notfall-) Medizin und Gastronomie sowie Beiträge für die Fotofachpresse. Er engagiert sich im medizinischen Transportdienst des DRK Schwerte.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 74

Immer am Puls der Zeit – weltweit Ausbildungen, Weiterbildungen, Fortbildungen für alle Mitarbeiter im Rettungsdienst für Führungskräfte für die Mitarbeiter in der Breitenausbildung für alle Helfer in den Bereitschaften und deren Fachdiensten für die Helfer der Wasserwacht für Personen im betrieblichen Sanitätsdienst für die Mitglieder im Jugendrotkreuz für die Mitarbeiter in Sozialarbeit und Wohlfahrtspflege und für viele mehr…

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REPORTAGE

Abb. 1: Das australische Outback ist ein Einsatzgebiet „XXL“

Sondersignal selbst für Kängurus: Ambulance Service in Western Australia In der typischen Kleinstadt Kununurra in Western Australia bot sich dem Autor während einer Backpackerreise zwei Monate die Gelegenheit, den dortigen Rettungsdienst kennenzulernen und an den Ausbildungen der Volunteers und deren Einsätzen teilzunehmen. In dem saisonabhängig 6.000 bis 12.000 Einwohner fassenden Städtchen befindet sich die mit über 120 Einsätzen im Monat am stärksten frequentierte Volunteer-Station des Bundesstaates und zugleich der Geburtsort des Community Paramedic.

Autor: Jan Hattwig Rettungsassistent Primary Ambulance Care-Officer Auf der Höhe 3a 01662 Meißen jan.hattwig@web.de

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2,5 Mio. quadratkilometer und trotzdem alles in einer Hand In Western Australia (WA), dem mit 2,5 Mio. Qua­ dratkilometern weltgrößten Rettungsdienstbereich, obliegt der Rettungsdienst ausschließlich der welt­ weit operierenden Organisation St. John. Die mit den hiesigen Hilfsorganisationen vergleichbare, seit 1883 in Australien tätige St. John Ambulance Australia be­ schäftigt in WA ca. 400 Paramedics und über 3.500 Volunteer Ambulance Officers. Diese versorgen rund 2,3 Mio. Einwohner. Dabei wird der bodengebundene Rettungsdienst zum überwiegenden Teil durch die Volunteers (Ehrenamtliche) abgedeckt. Ausnahme ist die Stadt Perth, in der ausschließlich Paramedics zum Einsatz kommen.

Finanziert wird der Rettungsdienst vor allem über Spenden und durch die Kostenübernahmen durch die Patienten. Von staatlicher Seite fließen nur geringe Fördermittel in den Rettungsdienst, so z.B. in den Großstädten und für das Pilotprojekt des Community Paramedic.

Ein kurzer Blick zurück WA lässt sich grob in zwei Bereiche einteilen. Zum einen in die Hauptstadt Perth (mit ca. 1 Mio. Ein­ wohnern) und zum anderen in den sehr ländlichen Rest (ca. 1 Einwohner/km²; Deutschland im Vergleich: hier sind es 231 Einwohner/km2). Da in den riesigen, kaum besiedelten Gebieten ein hauptamtlicher Ret­ tungsdienst wie in Deutschland unbezahlbar wäre, wird die medizinische Versorgung der Bevölkerung in weiten Teilen des Gebietes – neben dem mit Flugzeu­ gen operierenden Royal Flying Doctor Service – mit ehrenamtlichen Rettungswachen abgedeckt.

In den letzten 10 Jahren hat sich der Rettungsdienst landesweit drastisch gewandelt, vor allem hinsichtlich des Ansehens, der Arbeitsbedingungen und der Rech­ te der Paramedics. Inzwischen zeichnet sich auch ein Umdenken in Bezug auf die vielen, ausschließlich ehrenamtlich arbeitenden Rettungswachen ab. Bis­ her – und in weiten Teilen des Bundesstaates auch weiterhin – werden die Volunteers, genauso wie die Paramedics, zwar zentral in Perth am College of Pre1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 76

REPORTAGE

Hospital Care ausgebildet, anschließend aber – abge­ sehen von zwei bis drei Trainingstagen im Jahr – auf ihren jeweiligen Wachen sich selbst überlassen. Um dem entgegenzuwirken, wurde vor drei Jahren der Community Paramedic eingeführt. Dieser übernimmt als einziger hauptamtlicher Mitarbeiter vor Ort die Aus- und Weiterbildung und fungiert als Wachleiter.

Zudem rückt er meist bei komplexeren Notfallbildern mit aus. Zurzeit gibt es diese hauptamtliche Funktion als Pilotprojekt an zwei Standorten in Western Aus­ tralia, in Kununurra und in Newman. Weitere werden zurzeit etabliert.

4 Jahre Studium oder 10 Tage Kurs – das Ausbildungssystem Aufgrund der positiven Entwicklung des Berufsbildes des Paramedic besteht ein immer größerer Andrang auf das 4-jährige Studium. In der Folge wurde vor ei­ nigen Jahren ein Einstellungstest eingeführt. Die Aus­ bildung zum Paramedic integriert heute ein 1-jähriges Studium und ein 3-jähriges Praktikum, das u.a. ein intensives, 6-wöchiges Fahrsicherheitstraining bein­ haltet. Mit seinem Abschluss ist der Paramedic u.a. zur Durchführung folgender Maßnahmen berechtigt: • i.v.-Zugänge, • Intubation ohne Relaxanzien, • (manuelle) Defibrillation und • Kraniotomie.

Eine Kompetenzerweiterung um intraossären Zugang und Thoraxdrainage ist für die Zukunft vorgesehen.

Es stehen u.a. folgende Medikamente zur Verfügung: Ketamin, Adrenalin, Glucose, Xylocain®, Naloxon, Midazolam, Amiodaron, Haloperidol, Ondansetron, Nitrolingual-Spray und kristalloide Lösungen.

Abb. 2: Western Australia – weltgrößter RD-Bereich

Abb. 3: Emblem der Rettungsdienstorganisation St. John Ambulance Australia

Abb. 4: Indienststellung des neuen Off-Road-RTW (Mitte)

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 77

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REPORTAGE

Abb. 5: Der Royal Flying Doctor Service operiert von 21 Stationen aus und erreicht mit seinen fliegenden MiniIntensivstationen innerhalb von 2 h jeden Einsatzort in Australien Abb. 6: Aufgrund von großen Entfernungen muss der Patient teilweise den Rettungskräften entgegengebracht werden, in diesem Fall per Helikopter

Abb. 7: Wegen der begrenzten Ressourcen kommt es schnell zu einem MANV – hier eine der regelmäßigen Übungen

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Auf dem einzigen RTH in WA, stationiert in Perth, kommen ausschließlich Critical Care Paramedics zum Einsatz. Die für diese Tätigkeit erforderliche weiterführende Ausbildung berechtigt dann u.a. zur Rapid Sequence Induction (RSI), zur Gabe von wei­ teren Medikamenten (z.B. Faustan®, Fentanyl) und zur externen Kardioversion. Dabei erfolgt allerdings eine sehr strenge Qualitätskontrolle jeder einzelnen Maßnahme. Jährliche Fortbildungen sind für jeden Paramedic obligatorisch. Neben den Paramedics sind in Western Australia vor allem Volunteers im Einsatz.

Dabei existieren drei Ausbildungsstufen: Stufe 1 ➔ Nach einem klassischen EH-Kurs kann die erste Ausbildungsstufe mit 20 h zum Introduced Am­ bulance Care (IAC) absolviert werden. Diese enthält Grundlagen der CPR und des Airway-Managements sowie grundlegende Untersuchungstechniken. Zudem erfolgt die theoretische Unterweisung zum Thema Einsatzfahrten und Recht.

Stufe 2 ➔ Anschließend erfolgt meistens direkt der 60-h-Kurs zum Primary Ambulance Care (PAC), in dem von typischen Notfallbildern ausgehend die me­ dizinische Grundlage meist nur angeschnitten und dann vor allem die Therapie besprochen wird. In diesem Ausbildungsteil wird auch die Applikation verschiedener Medikamente thematisiert, die anhand klarer Guidelines erfolgt. Bis auf den EpiPen® bei Anaphylaxie werden alle Medikamente oral appliziert.

So stehen u.a. folgende Medikamente zur Verfügung: Aspirin® bei Thoraxschmerzen; das oft per Vernebler applizierte, analgesierende Inhalationsanästhetikum Methoxyflurane zur allgemeinen Schmerzlinderung; Salbutamol-Spray bei Asthma bronchiale und Gluco­ se-Salben.

Stufe 3 ➔ In der dritten und höchsten Ausbildungs­ stufe (20 h) zum Advanced Ambulance Care (AAC) werden die Grundlagen vermittelt, die ein besseres Management von Patienten mit Frakturen, Schock­ zuständen, Asthma bronchiale und koronaren Herz­ krankheiten ermöglichen. So wird die Applikation von Isordil®-Tabletten und Salbutamol-Spray nach dieser Ausbildung gestattet und der Umgang mit dem MAST-System und dem FernoTrac™ Traction Splint erlernt. Neben den von Paramedics durchgeführten zwei bis drei jährlichen Trainingstagen finden monat­ lich Übungen auf den Wachen statt, die durch erfah­ rene AACs erfolgen.

Da sich sowohl der RD als auch die Ausbildung der Einsatzkräfte in ein- und derselben Hand befin­ den, können und werden die Guidelines, die Arbeitsund Ausbildungsgrundlagen sind, durch Einsatzerfah­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 78

REPORTAGE

rung und Auswertung von Forschungsreihen stetig verbessert bzw. erweitert. Durch die rege Nutzung einer durch St. John betriebenen Internetplattform können Veränderungen relativ schnell verbreitet und etabliert werden.

Im Notfall die „000“ Sobald ein Notruf über die landesweite Notrufnum­ mer „000“ eingeht, wird der Anrufer mit einem der 10 bis 12 Disponenten der zentralen Leitstelle in Perth verbunden. Diese koordinieren ausschließlich die me­ dizinischen Rettungskräfte. Für Polizei und Feuerwehr stehen eigene Command Center zur Verfügung. Ne­ ben der klassischen Alarmierung in Perth erfolgt die Alarmierung auf den ländlichen Wachen dabei mit dem Spectrum-System. Damit ist es möglich, dass alle Ambulance Officers zeitgleich per Konferenzschal­ tung mit dem Disponenten telefonieren und anhand der Einsatzinformationen zügig untereinander abstim­ men können, wer die Besatzung stellt.

Die ehrenamtlichen Kräfte arbeiten, außer auf eini­ gen Großstadtwachen, ähnlich wie ihre deutschen Ka­ meraden der Freiwilligen Feuerwehren. Die Ausrückzeit richtet sich nach der jeweiligen Einsatzpriorität, festgelegt durch die zentrale Leitstelle in Perth. Dabei wird zwischen P1 (Priority One, sofortiges Ausrücken mit Sonder- und Wegerecht) bis hin zu P4 (Termin­ fahrten) unterschieden.

Arbeitsalltag bei den Paramedics Die australischen Rettungswachen unterscheiden sich kaum von denen in Deutschland. So stehen auch dort Küche, Bad, Schlafräume, Fahrzeughalle und Lager/ Apotheke zur Verfügung. Zudem sind in den länd­ lichen Wachen häufig die Büros und Ausbildungsräu­ me von St. John mit eingegliedert, wodurch sie schon hin und wieder den Eindruck eines „Vereinsheimes“ erwecken können. In den Großstädten, besonders in Perth, kommen die Paramedics allerdings nur selten in den Genuss, sich länger in ihrer Wache aufzuhal­ ten, denn im Schnitt fahren sie 10 bis 14 Einsätze pro Schicht. Zusätzlich sind Notaufnahmen häufig überfüllt, sodass die Besatzungen mit ihren Patienten im Fahrzeug auf eine Übergabe warten müssen und somit lange örtlich gebunden sind.

In Perth und einigen anderen Städten wird im festen Schichtrhythmus von 2 x 10 Stunden Tagschicht und 2 x 14 Stunden Nachtschicht gearbeitet, gefolgt von vier freien Tagen. Jeder Paramedic hat zudem zwei Monate bezahlten Urlaub am Stück, die jährlich um zwei Monate weiterrücken. Dies gibt allen Betei­ ligten auf Jahre hinaus eine hohe Planungssicherheit.

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 79

Abb. 8: Eine der häufigsten Unfallursachen auf Australiens schnurgeraden Straßen ist der Sekundenschlaf

Abb. 9: Standard-RTW Western Australia

Um dieses System aufrechtzuerhalten, stehen stets geplante Reserven zur Verfügung, die bei Krankheit oder Urlaub einspringen. Überall gleich – die Technik In Western Australia gibt es einen einheitlichen Stan­ dard-RTW. Basierend auf dem Mercedes Sprinter ist dieser ähnlich wie die deutschen Fahrzeuge ausge­ stattet, wobei das Fahrgestell und verschiedene Aus­ rüstungsgegenstände (z.B. Wasserkanister, Kuhfänger und Sonnencreme) an die besonderen Off-Road-Be­ dingungen des Outbacks angepasst sind.

Bei Fahrten unter Priority One kommt das aus Hollywoodfilmen bekannte Sondersignal mit der rotblauen Lichtanlage zum Einsatz. Dies kann zwar nicht mit Pressluft verstärkt werden, allerdings ebenfalls wie die deutschen Fahrzeuge zwischen Stadt- und Landmelodie wechseln. Auch wenn es in vielen länd­ lichen Regionen außer zum Warnen der in schier un­ I 79 I

REPORTAGE

Abb. 10: Monitor: Zoll M mit Notfalltaschen: Trauma und Airway Abb. 11: Sauerstoff/ Absaugung: Oxy-Viva 3 Abb. 12: Innenansicht Off-Road-RTW

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endlicher Zahl die Straße querenden Beuteltiere kaum zur Anwendung kommt. Neben einem transportablen Monitor Zoll M, mit dem eine 3er-Ableitung und ma­ nuelle (nur für Paramedics gestattete) bzw. halbauto­ matische Defibrillationen möglich sind, befinden sich ein Pulsoxymetrie- und ein mobiles Sauerstoffgerät mit integrierter Absaugung (Oxy-Viva 3) auf den Fahr­ zeugen. Eine maschinelle Beatmung ist nicht möglich.

Die klassischen deutschen Notfallrucksäcke sind nicht vorhanden, stattdessen wird aus drei Taschen gearbei­ tet (Trauma, Airway-Management, Medikation).

Teilweise rückt der Community Paramedic als Teil der normalen Besatzung auf dem RTW mit aus, oft operiert er aber separat mit seinem eigenen Fahrzeug, das – bis auf die Möglichkeit des Patiententransportes – der Ausrüstung des RTW entspricht. Vereinzelt stehen allradgetriebene Off-Road-RTW zur Verfügung, die neben der Technik auch einen Patiententransport per Trage ermöglichen, allerdings kaum Raum für eine weitere Behandlung lassen. Regelmäßig – besonders während der Regenzeit – sind diese Jeeps aber der einzige Weg, um Patienten überhaupt zu erreichen bzw. zu transportieren.

In der Patientenkabine, die nicht von der Fahrer­ kabine getrennt ist, sind drei Sitzplätze vorhanden.

Einer befindet sich am Kopf des Patienten und die beiden anderen seitlich, diese lassen sich zu einem zusätzlichen provisorischen Liegeplatz umbauen.

Neben klassischen Tragestühlen und Schaufeltragen kommt die Patiententrage Ferno-Washington zum Ein­ satz. Dabei wird die Patiententrage direkt auf dem Fahrzeugboden fixiert. Aufgrund des fehlenden Tra­ getisches muss der Paramedic oft im Hocken oder Knien am Patienten arbeiten, was zudem nur vom Kopf bzw. der rechten Seite des Patienten möglich ist. Der Nutzen der vielen im Fahrzeug befindlichen Kopfkissen erschloss sich mir spätestens nach der ersten Reanimation, da diese neben dem Patienten vor allem die eigenen Knie und Schienbeine polstern halfen. Die Vakuummatratze findet keine Anwendung

und auch das Spineboard etabliert sich nur langsam.

Dafür sind standardmäßig Slideboards zur Patientenumlagerung vorhanden. Zur Frakturschienung kom­ men neben häufig verwendeten Dreiecktüchern vor allem vorgefalzter Wellkarton und der FernoTrac™ Traction Splint zum Einsatz.

Guidelines – klare Vorgaben und trotzdem Handlungsfreiheit Die vor allem im englischsprachigen Raum etablierten Paramedic-Systeme lassen sich grob in drei Untersysteme gliedern: 1. Fly and Wire: Der Paramedic handelt aufgrund von Anweisungen eines über Funk delegie­ renden Arztes, 2. Arbeiten anhand strikter Protokolle, 3. Behandeln durch flexible Guidelines.

Volunteers und auch Paramedics folgen bei jedem Patienten Guidelines, die zwar ein klares Untersu­ chungs-/Behandlungsmuster vorgeben, in besonde­ ren Situationen allerdings auch Raum zur Abwei­ chung lassen. Stets wird zügig die Transportpriorität ermittelt, diese leitet sich aus der Frage nach dem „zeitkritischen“ Patienten ab. Der Time Critical Patient zeichnet sich durch bestimmte Symptome, Parameter oder Unfallmechanismen aus.

Je nach Dringlichkeit wird zwischen „Stay and Play“ oder „Load and Go“ entschieden, und Maß­ nahmen werden z.T. erst während des Transports gestartet, letzterer kann auch schon einmal über eine Stunde dauern. Die Entscheidung über Sonder- und Wegerechte liegt dabei beim jeweiligen Teamfüh­ rer vor Ort. Die Übergabe in den Kliniken erfolgt an einen diensthabenden Arzt oder/und an die Triage-Schwester, die über die Behandlungsreihen­ folge entscheidet. Neben der mündlichen Übergabe erfolgt eine schriftliche Protokollierung, die in Perth zukünftig über ein iPhone erfolgt. Dazu erhält jeder Paramedic sein persönliches Gerät und kann dieses

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REPORTAGE

Abb. 13: Auf eine korrekte Patientenfixierung wird aufgrund häufiger Wildwechsel stets großer Wert gelegt Abb. 14: Neben dem Rettungsdienst beschäftigt sich St. John vor allem mit der Erste-Hilfe-Ausbildung und der Absicherung von Veranstaltungen (z.B. Rodeo)

auch durch direkte Zielkoordinatenübermittlung als Navigationssystem nutzen. Im Falle des Todes eines Patienten kann durch den Paramedic ein vorläufiger Totenschein ausgestellt und unter bestimmten Bedin­ gungen eine Reanimation beendet werden.

Im Gegensatz zu den Paramedics haben die Volunteers eine Vorstellungspflicht in einer Klinik. Ärzte kommen präklinisch nur in Ausnahmefällen wie einem MANV zum Einsatz. Dann übernimmt ge­ wöhnlich ein Paramedic als Ambulance Commander die Aufgaben des deutschen LNA. Unterstützt wird dieser durch einen Kollegen, der dann als ORGL bzw.

Abschnittsleiter fungiert.

Wenn das Emergency-Phone klingelt…

Dienstagnachmittag – plötzlich klingelt das persön­ liche Emergency-Phone. Nachdem der Disponent die Crew informiert, dass eine Person in einer 25 km entfernten, schwer erreichbaren Aborigines-Siedlung plötzlich zusammengebrochen sei, rücken nach zü­ giger Abstimmung zwei Volunteers mit dem Off-RoadRTW aus. Der Autor startet gemeinsam mit dem Com­ munity Paramedic separat vom Wohnhaus aus.

Nach staubiger, jedoch überraschend problemloser Anfahrt zeigt sich vor Ort, dass Angehörige des Pa­ tienten seit dem Notruf eine effektive Thoraxkom­ pression durchführen. Nach schneller Untersuchung wird mit dem Mega-Code gestartet. Zeitgleich wird ein weiterer RTW nachbestellt, da eine laufende Re­ animation während der Fahrt ins Krankenhaus nicht im Off-Road-RTW möglich ist. Unter Einbeziehung aller anwesenden vier Ambulance Officers und ei­ niger Angehöriger wird die Kompression kontinuier­ lich fortgesetzt und es erfolgen eine Adrenalingabe per i.v.-Zugang sowie eine anschließende erfolgreiche Intubation. Bis zum Eintreffen des zweiten RTW ist der Patient bereit zum Transport auf der Patienten­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 81

trage. Nach zügigem Wechsel von Besatzung und Trage wird direkt mit dem Abtransport begonnen.

Dabei wechseln sich drei Ambulance Officers im Pa­ tientenraum regelmäßig bei der Thoraxkompression ab. Nach Übergabe des Patienten an die einzige Kli­ nik im Umkreis von 150 km wird das Einsatzmaterial wieder vervollständigt, nach einer kurzen Auswertung durch den Community Paramedic kehren alle Ambu­ lance Officers zurück an ihren Arbeitsplatz bzw. nach Hause ... bis das Emergency-Phone erneut klingelt.

Abschließend lässt sich einschätzen, dass trotz des geringen Ausbildungszeitraumes den Volunteers weitreichende Kompetenzen zugestanden werden.

Dabei zielen alle Ausbildungsinhalte auf eine schnel­ le und einfache, aber wirkungsvolle Versorgung des Patienten. Während man in Deutschland noch über Regel- und Notkompetenz sowie Möglichkeiten der Analgesie durch Rettungsassistenten diskutiert, wer­ den in WA bereits seit Jahren viele Medikamente selbst durch geringer ausgebildete Kräfte erfolgreich appliziert. Nicht zuletzt mit der Einführung des Com­ munity Paramedic wird die erstaunliche Entwicklung des Rettungsdienstes in Western Australia weiter vo­ rangetrieben. Dies könnte in Bezug auf die Novellie­ rung des RettAss-Gesetzes, einheitliche Regelungen und bessere Arbeitsbedingungen in Deutschland als zukunftsweisendes Vorbild dienen. 

DER AUTOR Jan Hattwig absolvierte Zivildienst und Ausbildung beim MHD, stieg dann ein Jahr aus und lernte Rettungsdienste in Neuseeland und Australien kennen. Heute arbeitet er im Rettungdienst der Malteser in Dresden und ehrenamtlich in der DLRG als sächsischer Wasserrettungsdienstreferent.

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MAGAZIN

Die AGBF zur Notfallrettung in Deutschland: „Das seit Jahren bewährte System Rettungsdienst nicht zerteilen“ In ihren „Potsdamer Thesen“ (RETTUNGSDIENST 12/2011) hat die Arbeitsgemeinschaft der Berufsfeuerwehren (AGBF) ihre Sicht der Dinge auf die Notfallrettung in Deutschland formuliert. Die Meinung der AGBF darf hier als besonders gewichtig angesehen werden, denn sie betreut nicht nur den Großteil des Rettungsdienstes in den Großstädten, sondern bildet zudem rund 2.000 Rettungsassistenten und Rettungssanitäter pro Jahr aus. RETTUNGSDIENST befragte deshalb den AGBF-Vorsitzenden Dr. Jörg Schmidt von der Berufsfeuerwehr Köln zu den Thesen. Mit ihm unterhielt sich Dr. Peter Poguntke.

RETTUNGSDIENST: Sehen Sie in Ihrer – für viele si­ cherlich nachvollziehbaren – These, dass Notfallret­ tung kein Wettbewerbsgut mit Gewinn-Maximierung darstellt, nicht die Gefahr einer Kollision mit den EURechtsnormen?

Schmidt: Notfallrettung ist öffentliche Daseinsvorsor­ ge – das nimmt den Träger in die Pflicht. Er entschei­ det, ob er die Leistung selbst erbringt oder beauftragt.

Bei der Beauftragung von Hilfsorganisationen und anderer privater Unternehmen gilt EU-Vergaberecht.

Hier gibt es keinen Widerspruch. Wir fordern, das System Rettungsdienst nicht zu zerteilen, sodass ver­ meintlich lukrative Anteile dem Vergabe-Wettbewerb zugeteilt werden, wohingegen die nicht lukrativen Vorhaltungsaufgaben steuerfinanziert bei den kom­ munalen Trägern bleiben.

RETTUNGSDIENST: Einige fordern genau aus diesem Grund die strikte Trennung von Katastrophenschutz und Rettungsdienst, Sie hingegen eine enge Verzah­ nung. Wie könnte diese in der Praxis aussehen?

Autor: Dr. phil.

Peter Poguntke Redaktion RETTUNGSDIENST Landhausstr. 263 70188 Stuttgart rd.sued@gmx.de

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Schmidt: In der Diskussion darf man die Rechts­ gebiete nicht durcheinander mischen. Im Vergabe­ recht ist Rettungsdienst vom Katastrophenschutz abzugrenzen, die Grenze bestimmt das Landesrecht.

Taktisch und faktisch gehören Katastrophenschutz und ­Rettungsdienst zusammen, sie greifen ineinan­ der – das muss das Landesrecht regeln. Die Verzah­ nung muss gewährleisten, dass es keinen plötzlichen Bruch in der medizinischen Versorgungsqualität gibt,

wenn bei einem Großeinsatz Patientenzahlen steigen.

Der Träger kann dies durch Einsatzplanung und pla­ nerische gegenseitige Einbindung erreichen. Es ist von Vorteil, wenn alle Leistungserbringer sowohl im Rettungsdienst als auch im Katastrophenschutz tätig sind.

RETTUNGSDIENST: Die Einbindung von Privatunter­ nehmern ist also überhaupt nicht vorgesehen?

Schmidt: Wir diskriminieren genauso wenig wie das EU-Vergaberecht. Wir wählen die Leistungserbringer nach ihrer Leistungsfähigkeit aus – insbesondere in der Bandbreite. Es gibt mehrere Beispiele guter Zu­ sammenarbeit von kommunalen Trägern mit Privat­ unternehmen.

RETTUNGSDIENST: Und wo sehen Sie die künftige Rolle der Hilfsorganisationen?

Schmidt: Die Hilfsorganisationen sind wichtige Pfei­ ler unseres Sozialsystems und wichtige Partner für uns. Sie leisten seit Jahren einen bedeutenden Beitrag im Rettungsdienst und im Katastrophenschutz. Das EU-Vergaberecht stellt sie vor die Herausforderung, diese Leistungsfähigkeit darzustellen und am Leben zu erhalten – sie können sich nicht auf ihre bisherigen Verdienste stützen. In besonderer Weise fördern die Hilfsorganisationen das Ehrenamt, das unverzichtbar für die Gefahrenabwehr ist – im Katastrophenschutz, im Rettungsdienst und auch in der Veranstaltungssi­ cherheit.

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MAGAZIN

Abb. 1: Taktisch und faktisch gehören Katastrophenschutz und Rettungsdienst zusammen – sagt der AGBF-Vorsitzende Dr. Jörg Schmidt

RETTUNGSDIENST: Die „Potsdamer Thesen“ haben einen Gesamtblick auf Deutschland, die Rettungs­ dienstgesetze sind aber nach wie vor Ländersache.

Würde die AGBF hier anregen wollen, die föderalistischen Regelungen zu überdenken?

Schmidt: Ganz im Gegenteil: Der Föderalismus hat uns einen „Wettbewerb der Ideen“ und viele Entwick­ lungen gebracht. Diese Entwicklungen von Zeit zu Zeit zu harmonisieren, ist natürliche Aufgabe der fö­ deralen Demokratie. Zum Zweiten: Gerade die Kom­ munen als Träger garantieren ein ausfallsicheres und am örtlichen Bedarf ausgerichtetes Gefahrenabwehr­ system mit Verzahnung. Ein zentralistisches System würde sich hier schwer tun. Zum Dritten: Die Gefah­ renabwehr ist fast vollständig Länderaufgabe – außer­ halb der Landesverteidigung natürlich. Warum sollte der Rettungsdienst hier herausgeschnitten werden?

RETTUNGSDIENST: Welche konkreten Vorschläge macht die AGBF zur Verbesserung der Schnittstelle Rettungsdienst-Kliniken?

Schmidt: Ich nenne drei Beispiele: abgestimmte Ein­ satzplanungen für interne und externe Notfälle wie Krankenhaus-Teilausfall bei MANV und Ähnliches, zentrale Notaufnahmen, Prozessoptimierung durch Datenauswertung zum späteren Heilungsverlauf und -erfolg.

RETTUNGSDIENST: Im Bereich der Spezialrettung ha­ ben auch die Hilfsorganisationen hohe Kapazitäten aufgebaut. Wir nennen nur Bergwacht, Wasserwacht und Höhlenrettung. Sollen diese keine eigenständige Rolle mehr spielen?

Schmidt: Die Hilfsorganisationen sind wichtige Part­ ner in der Gefahrenabwehr. Es besteht kein Grund, auf ihre Leistung in der Spezialrettung zu verzichten.

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Die Feuerwehren haben ihre Leistungsfähigkeit in der Spezialrettung bisher nur zurückhaltend darge­ stellt; das möchten wir im Sinne der Bürgerinnen und Bürger ändern. Die Feuerwehren im Rettungsdienst können von Natur aus die Spezialrettung mit der mo­ dernen Notfallmedizin verzahnen.

RETTUNGSDIENST: Kollegen von Ihnen haben uns gegenüber schon oft die missliche Situation beklagt, dass untertags kaum mehr freiwillige Feuerwehrleute verfügbar seien. Sie sehen diese aber als tragendes Element zur Bewältigung von Spitzenbelastungen des Rettungsdienstes. Ist denn das realistisch?

Schmidt: Wir sehen die Berufsfeuerwehren und die hauptamtlichen Feuerwehrkräfte als tragendes Ele­ ment, die zeitnah – quasi aus dem Stand – den Ret­ tungsdienst durch ihre Multifunktionalität bei Spitzen­ belastungen verstärken können. Hier ist Schnelligkeit eine Schlüsselanforderung. Alle Berufsfeuerwehren besitzen eine ausreichend starke Freiwillige Feuer­ wehr, um im Anschluss die Vorhaltung für den Brand­ schutz und die technische Hilfe wieder aufzufüllen.

Dieses Stufensystem ist unser Vorteil und hier spielt die Freiwillige Feuerwehr ihre wichtige Rolle. Dort, wo Freiwillige Feuerwehren als First Responder Ver­ antwortung übernommen haben, ist eine hohe Ver­ lässlichkeit selbstverständlich. 

ZUR PERSON Dr. Jörg Schmidt Berufsfeuerwehr Köln, Stabsstelle Städt. Krisenmanagement und Bevölkerungsschutz, ist Vorsitzender des Arbeitskreises Rettungsdienst (AK-R) in der Arbeitsgemeinschaft der Leiter der Berufsfeuerwehren in der Bundesrepublik Deutschland (AGBF)

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MAGAZIN

„Keine Interessenkollisionen“: G.A.R.D.-Chef wird Mitgeschäftsführer beim Hamburger ASB-Rettungsdienst Größer hätte die Überraschung wohl kaum sein können, als Michael Sander, Geschäftsführer der Rettungsdienst gGmbH des Hamburger Arbeiter-Samariter-Bundes (ASB), seinen Mitarbeitern den neuen Kooperationspartner des Unternehmens vorstellte. Nach dem Beschluss des ASB-Landesvorstandes wird Sven Jarmuth, Geschäftsführer von G.A.R.D. (Gemeinnützige Ambulanz und Rettungsdienst), einem der bundesweit größten privaten Rettungsdienstanbieter mit Hauptsitz an der Elbe, künftig sein Know-how in die wirtschaftlich kränkelnde ASB-Tochter einbringen. Tätig wird er in der Position eines angestellten zweiten Geschäftsführers. Eine Übernahme von Anteilen oder anderweitige Verflechtung der Organisationen ist nicht vorgesehen. „Beide Verbände bleiben eigenständig, von daher gibt es auch keine Interessenkollisionen“, betont Sven Jarmuth.

Autor: Dr. phil.

Peter Poguntke Redaktion RETTUNGSDIENST Landhausstr. 263 70188 Stuttgart rd.sued@gmx.de

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„Ein ungewöhnlicher Schritt“ Als die Meldung auf www.skverlag.de veröffentlicht wurde, avancierte sie schnell zu einer der meistgele­ senen und -kommentierten Beiträge auf der Website. „Natürlich ist dies ein ungewöhnlicher Schritt und er wird auch auf Kritik selbst in meinem eigenen Ver­ band stoßen“, räumt Michael Sander ein, „aber wir sind uns einig, dass diese Kooperation Zukunft hat.“ Eine Zukunft, die möglicherweise sonst für den seit einem Jahr ausgegliederten ASB-Rettungsdienst nicht so rosig ausgesehen hätte. Es sei in den vergangenen Jahren schwer gefallen, „auskömmlich zu wirtschaf­ ten“, so Sander, da in der Hansestadt keine Vorhaltung für den Rettungsdienst bezahlt würde und die Aktivi­ täten meist auf den Krankentransport begrenzt blie­ ben. Nach seinen Worten hat sich der Hamburger ASB deshalb vor zwei Jahren entschlossen, in Abstimmung mit dem Bundesverband eine Unternehmensberatung ins Haus zu holen. Deren Empfehlung: sich aus dem Rettungsdienst in Hamburg zurückziehen oder sich einen Kooperationspartner suchen und einem Re­ strukturierungsprogramm zu unterziehen.

Man habe sich für die zweite Lösung entschlossen, um eine der Kernkompetenzen des Verbandes, aus der er beträchtliche Teile seiner Identität ziehe, zu erhalten. Sven Jarmuths Konzept habe sich letztend­ lich als das überzeugendste erwiesen: „Wir wollen schließlich die Arbeitsplätze im Rettungsdienst für die Zukunft erhalten und dazu wollen wir mit den Besten zusammenarbeiten.“ Ohne schmerzliche Einschnitte ging es beim ASB trotzdem nicht ab. Die Bezahlung der Mitarbeiter, die bislang deutlich über Branchen­

durchschnitt gelegen habe, musste nach Sanders Wor­ ten reduziert werden und der Verband habe sich von „Nebenaktivitäten“ getrennt.

Besuche auf allen Wachen Befürchtungen scheint es in der ASB-Belegschaft den­ noch zu geben. Diese will Sven Jarmuth jedoch im persönlichen Kontakt ausräumen: „Ich werde alle Wa­ chen besuchen und mit allen Mitarbeitern sprechen.“ Direkt auf die Bezahlung bei G.A.R.D. angesprochen, verweist er darauf, dass es zwar Leute gebe, die da­ rüber klagten, aber dabei keinen Maßstab angäben: „Wenn dieser Maßstab angelegt werden würde, wäre klar, dass wir uns nicht zu verstecken bräuchten. In Hamburg gibt es nur einen, der besser zahlt als wir.“ Dem zweiten Punkt, der gegenüber seinem Unter­ nehmen oft vorgebracht wird, nämlich die Bildung von Betriebsräten zu verhindern, tritt er mit Entschie­ denheit entgegen: „Wir haben an allen Standorten bis auf einen bereits Betriebsräte. An dem noch feh­ lenden wird jetzt gewählt. Es wurden dort drei Listen aufgestellt.“ Neue Form der Kooperation Viel Lärm um nichts also oder geht es in Hamburg eher um etwas, was bis vor kurzem noch unvor­ stellbar erschien, eine enge Kooperation zwischen einer Hilfsorganisation und einem Privaten? Und das noch in Hamburg, wo sich beide Gruppen, wie ein Branchen-Insider wissen will, doch „spinnefeind“ sind? In der Feindschaft sehen weder Michael Sander noch Sven Jarmuth eine Aussicht: „Die Zeit der Gra­ 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 84

MAGAZIN

Abb. 1: Gemeinsam für eine gesicherte Zukunft des ASB-Rettungsdienstes in Hamburg?

Geschäftsführer Sven Jarmuth, Abteilungsleiter Thomas Hörhold, Geschäftsführer Michael Sander (v.l.)

benkämpfe muss vorbei sein. Wir sind aufgerufen, gemeinsam Antworten auf die Fragen der Zukunft zu geben, die wiederum ebenfalls für uns alle diesel­ ben sind.“ Zuallererst sei das Ressourcenproblem zu nennen, also die Frage, wo künftig das Personal für den Rettungsdienst herkommen soll. Dies hängt ohne Zweifel mit dem Missverhältnis zwischen erwarteter Qualifikation und zugestandener Bezahlung zusam­ men. „Dies zu ändern“, erläutert Jarmuth, „kann aber einer allein nicht schaffen.“ Insofern haben der ASB Hamburg und der G.A.R.D.-Chef auf jeden Fall einen mutigen Schritt getan, für den es um Verständnis zu werben gilt, so­ wohl in den eigenen Verbänden wie im Hamburger Rettungsdienst, auch wenn die Berufsfeuerwehr der Hansestadt, wie es heißt, „an einigen Stellen involviert“ war. „Geben Sie uns ein Jahr“, meint deshalb Jarmuth, „und messen Sie uns dann an unseren Taten.“ ASB-Bundesverband ablehnend Der ASB-Bundesverband gibt sich trotzdem in einer Stellungnahme eher zurückhaltend bis ablehnend.

Er respektiere zwar die Entscheidung seiner Ham­ burger Kollegen, diesen aus Sicht des ASB Hamburg 1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 85

„notwendigen Schritt“ zu unternehmen, betont aber andererseits, nicht an dieser „Entscheidungsfindung“ beteiligt gewesen zu sein: „Wir hätten ein anderes Ergebnis mit verbandsinternen oder externen Koope­ rationspartnern im Bereich der befreundeten gemein­ nützigen Hilfsorganisationen deutlich befürwortet.“ Eigentlich ein Satz, der tief blicken lässt. Im gleichen Atemzug betont der Bundesverband aber auch die Selbstständigkeit und das daraus erwachsende Recht des Hamburger Landesverbandes, Entschlüsse „in ei­ gener Verantwortung“ zu treffen. „Das wirtschaftliche Risiko nimmt uns ja auch keiner ab“, erklärt Michael Sander mit Überzeugung – ein Argument, dem sicher auch der Bundesverband nicht widersprechen kann.

Auf jeden Fall, so der Bundesverband weiter, würden die „Hamburger Entwicklungen“ nichts am Selbstverständnis des ASB als gemeinnützige Hilfsorganisation ändern. Dies beinhalte u.a. auch die Überzeugung, dass der Rettungsdienst nicht unter rein marktwirtschaftlichen Aspekten betrachtet wer­ den dürfe: „Vor diesem Hintergrund ist der ASB der Überzeugung, dass eine Zusammenarbeit mit privaten Rettungsdienstorganisationen diesem Ziel nicht för­ derlich ist.“  I 85 I

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1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 86

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1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 87

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Privatklinik Josephinum Frau Birgit Fleischmann-Werner Schönfeldstr. 16 · 80539 München Telefon 0 89/23 688-113 pflegedienstleitung@josephinum.de

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 88

RD-MARKT

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Wie werden Emotionen und Motivation der Teilnehmer angesprochen? Welche Rolle übernimmt der Trainer im Lernprozess? Prüfungsangelegenheiten kommen ebenso zur Sprache wie methodische und didaktische Fragen.

Das Lehrbuch und der Methodenband ergänzen sich ideal – das Praxispaket für Lehrende!

• Lehrkompetenz verbessern • Methoden variieren • Unterricht schneller planen

Der Lehrrettungsassistent hrsg. von H.-P. Hündorf und R. Lipp - 2011 durchgesehener und aktualisierter Nachdruck der 1. Auflage - 296 Seiten, 42 Abbildungen, 37 Tabellen - Broschur

Der Kursgestalter – Ein Praxisbuch für Erste-Hilfe-Trainer von Mark Brommenschenkel und Johannes Wischerhoff - 2. Auflage 2011 - 118 Seiten - 25 s/w-Abbildungen, zahlreiche Kopiervorlagen - Broschur, DIN A4

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RD-MARKT

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Zur Verstärkung unseres Teams am Standort in Berlin suchen wir zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen engagierten und motivierten

Rettungsassistenten (m/w) zur Ausgestaltung des täglichen Unterrichtes in der Rettungssanitäter- und Rettungsassistentenausbildung in Voll- oder Teilzeit.

Wenn Sie Ihren Unterricht interessant und abwechslungsreich gestalten, über ein hohes Fachwissen verfügen und Zuverlässigkeit, Belastbarkeit sowie eine hohe Auffassungsgabe, neben dem Wunsch innovativ und zukunftsorientiert im Sinne unserer Kunden tätig zu sein, Ihr Wesen charakterisieren, sollten wir uns kennen lernen.

Wir bieten Ihnen einen interessanten und abwechslungsreichen Arbeitsalltag und die Möglichkeit, eigenständig Ihrer Tätigkeit in geregelten Arbeitszeiten ohne Schichtdienst nachzukommen.

Wir fördern Ihr persönliches Weiterkommen und die Übernahme von Führungs- und Leitungsaufgaben innerhalb der medakademie Gruppe ist bei Vorhandensein entsprechender Talente zeitnah möglich.

Weitere Fragen zur ausgeschriebenen Position und Ihre Bewerbung – vorzugsweise per Email - richten Sie bitte an den Geschäftsführer der medakademie Herrn Andre Müller unter a.mueller@medakademie.de.

Bachelor & Master neben dem Job! Machen Sie Karriere im Gesundheitsmarkt: Bachelor Gesundheitsökonomie (B. A.) Bachelor Gesundheitslogistik (B. A.)

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Rettungssanitäter (m / w) Rettungsassistenten (m / w)

Bei uns geht es um alles. Täglich.

der Rettungsdienst Kooperation in Schleswig-Holstein gGmbH

für den Einsatz im Krankentransport, Hausnotruf und der Notfallrettung.

Anforderungen: Ausbildung als Rettungssanitäter / in oder Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung Rettungsassistent / in Führerschein der Klasse C1 Gesundheitliche Eignung (G25, G42)

AuSBildunGSAnGeBoT: - Rettungsassistent / in in dreijähriger Form - Rettungssanitäter inkl. Klinik- und Rettungswachenpraktika

Kundenorientiertes Auftreten Identifikation mit den Grundsätzen des ASB

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Ihre Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an: Arbeiter-Samariter-Bund KV Braunschweig / Wolfenbüttel z. Hd. Herrn Modeß Sudetenstraße 11-13 38114 Braunschweig

Oder per E-Mail an: rettungsdienst@asb-bs.de

Wir helfen hier und jetzt.

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1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 90

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Eine große Zukunft.

Volkswagen sucht einen/eine Krankenpfleger/-in mit Zusatzqualifikation Rettungsassistent/-in am Standort Wolfsburg Volkswagen ist einer der größten Automobilhersteller der Welt – und künftig mit Ihnen auf dem Weg zur Nummer eins. Wir bringen innovative Ideen zur Serienreife, damit jeder davon profitieren kann. Effiziente und nachhaltige Technologien kennzeichnen nicht nur unsere Produkte, sondern auch deren Entstehungsprozess.

Und weil jeder Volkswagen nur so gut ist wie die Menschen, die dahinterstehen, bieten wir jedem einzelnen Mitarbeiter optimale Entwicklungsperspektiven. Wenn Sie mit uns gemeinsam die automobile Zukunft gestalten wollen – steigen Sie ein.

Zur Unterstützung unseres Teams im Gesundheitswesen am Standort Wolfsburg suchen wir einen/eine Krankenpfleger/-in mit Zusatzqualifikation Rettungsassistent/-in. Sie besetzen eine unserer Sanitätsstellen im Dreischichtrhythmus und werden bei Abwesenheit des Stammpersonals auf der Rettungswache eingesetzt.

Zu Ihren Aufgaben gehören: • Erstellen von vorläufigen Krankenberichten • Verabreichen von speziellen Medikamenten nach ärztlicher Verordnung • Verabreichen von Standardmedikamenten bei Befindlichkeitsstörungen und sonstigen gesundheitlichen Beschwerden • Einreibungen und spezielle Patientenlagerung • Weiterversorgung von Unfallverletzten und Erkrankten • Erkennen und Handeln bei lebensbedrohlichen Erkrankungen und Verletzungen • Wundversorgung nach Arbeitsunfällen • Führen eines Verbandbuches

• Verwalten der internen Gesundheitskartei • Schreiben von EKGs • Bedienen medizinischer Geräte • Organisieren der Rettungskette Folgende Qualifikationen bringen Sie mit: • abgeschlossene Berufsausbildung als Krankenpfleger/-in mit Zusatzqualifikation Rettungsassistent/-in • vorzugsweise mehrjährige Berufserfahrung • Dreischichttauglichkeit • EDV-Kenntnisse in MS-Office • eigenverantwortliches und teamorientiertes Arbeiten • Zuverlässigkeit und Verantwortungsbewusstsein • Englischkenntnisse wünschenswert Starten Sie jetzt mit uns durch und bewerben Sie sich bitte auf www.volkswagen-karriere.de, Referenznummer: E-1083/2011 Ansprechpartnerin: Frau S. Wosnitza Telefon: +49 5361-9-26200

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1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 91

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Wir wollen unseren Kreis erweitern – mit Ihnen!

Erfolg durch Initiative!

Beim Kreis Pinneberg, Fachdienst Sicherheit und Verbraucherschutz – Kooperative Regionalleitstelle West (KRLS West) – ist zum nächstmöglichen Zeitpunkt die Stelle eines/einer

Einsatzsachbearbeiters/-in (Disponent/in Feuerwehr, Rettungsdienst, Katastrophenschutz) zu besetzen.

In der KRLS West in Elmshorn bei Hamburg sind seit Mitte März 2010 die regionalen polizeilichen und nichtpolizeilichen Leitstellen der Kreise Dithmarschen, Steinburg und Pinneberg zusammengefasst. Polizeiliche und nichtpolizeiliche Aufgaben werden bei gemeinsamer Nutzung der baulichen und technischen Einrichtungen organisatorisch getrennt wahrgenommen. Beide Bereiche werden jeweils eigenständig von einem Leiter geführt. Der Zuständigkeitsbereich umfasst rund 572.000 Einwohner. Das Einsatzaufkommen im Rettungsdienst, bei der Feuerwehr und im Katastrophenschutz beläuft sich auf insgesamt rund 90.000 Einsätze pro Jahr.

Sie haben einen sehr guten Ausbildungsabschluss in der Tasche - und noch lange nicht genug? Dann sind Sie bei uns richtig!

Das Weiterbildungsstipendium fördert Sie mit bis zu 6.000 € bei Ihrer weiteren beruflichen Qualifizierung.

www.weiterbildungsstipendium.de

Es handelt sich um eine Stelle im Schichtdienst. Die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt derzeit 39 Stunden. Die Stelle ist aktuell nach Entgeltgruppe 6 TVöD bewertet.

Der/Die Stelleninhaber/in hat die in einer Leitstelle üblichen Tätigkeiten durchzuführen, dazu zählen insbesondere folgende Aufgaben: • qualifizierte und strukturierte Annahme von Notrufen und Telefongesprächen • Einschätzung und Beurteilung der eingehenden Hilfeersuche • Entscheidung über das Einsatzstichwort bzw. die einzusetzenden Einsatzmittel und -kräfte • Alarmierung und Koordination der notwendigen Einsatzmittel und -kräfte • telefonische Sofortmaßnahmen- und Hilfehinweise • Abwicklung des Funkverkehrs nach den gültigen Dienstanweisungen • Unterstützung der zuständigen Einsatzleitung vor Ort • Dokumentation und Lagebeobachtung • Zusammenarbeit mit anderen Leitstellen und Behörden Welche Kenntnisse und persönlichen Fähigkeiten erwarten wir?

• Ausbildung/Anerkennung als Rettungsassistent/in • mehrjährige Tätigkeit als Rettungsassistent/in im Einsatzdienst • abgeschlossene Feuerwehrausbildung mit Gruppenführerqualifikation FF • gültige G26-Gruppe 3-Untersuchung und allgemeine körperliche Fitness • Sprechfunklehrgang nach FwDV/PDV 810 • sicherer Umgang mit Windows-basierter EDV • Bereitschaft zu aufgabenorientierter Fort- und Weiterbildung • verantwortungsbewusstes und selbstständiges Arbeiten • Teamfähigkeit Der Dienstort für die ausgeschriebene Stelle ist 25337 Elmshorn. Wegen der im Einsatzbereich vorhandenen Rufbereitschaft ist als Wohnsitz der Kreis Pinneberg oder die nähere Umgebung der Dienststelle wünschenswert.

Schwerbehinderte Bewerberinnen und Bewerber werden bei gleicher Eignung bevorzugt berücksichtigt.

Sie sind interessiert? Dann freuen wir uns über Ihre aussagefähigen Bewerbungsunterlagen, die Sie bitte bis zum 24.01.2012 unter dem Stichwort „FD 22 Kooperative Regionalleitstelle“ an die unten genannte Adresse senden.

Fragen zur Tätigkeit und zu den Anforderungen beantwortet Ihnen gern Herr Börje Wolfskämpf, Tel. 04121 80190-501.

Die G.A.R.D. Gemeinnützige Ambulanz und Rettungsdienst ist Deutschlands größtes Rettungsdienstunternehmen mit über 700 Mitarbeitern an 21 Standorten in Hamburg, Niedersachsen, Sachsen und Dänemark. Unter den Prämissen der Sicherheit, Pünktlichkeit und Zuverlässigkeit leisten wir einen wesentlichen Beitrag zur medizinischen Versorgung in der Metropolregion Hamburg und an anderen Standorten.

Wir suchen an unserem Standort Hamburg zum nächstmöglichen Zeitpunkt

Rettungsassistenten (m/w) mit dem Tätigkeitsschwerpunkt im städtischen und ländlichen Rettungsdienst auf RTW, NAW, NEF, KTW sowie im Ärztlichen Notfalldienst.

Ihr Profil: • abgeschlossene Ausbildung zum Rettungsassistenten • Führerschein mind. Klasse B und Personenbeförderungsschein • Einwandfreies polizeiliches Führungszeugnis • Bereitschaft zur Schichtarbeit • Teamfähigkeit, Engagement, Zuverlässigkeit, Pünktlichkeit • Gepflegtes Erscheinungsbild • Freude im Umgang mit Menschen • Gerne auch Berufseinsteiger Steigen Sie in Voll- oder Teilzeit bei uns ein. Wir bieten Ihnen eine abwechslungsreiche Tätigkeit in einem zukunftsorientierten Unternehmen sowie mit der HVV-ProfiCard das Jobticket für den Hamburger Nahverkehr.

Kreisverwaltung Pinneberg Fachdienst Personal, Organisation und strategische IT Kurt-Wagener-Str. 11, 25337 Elmshorn Ansprechpartnerin: Anja Stuhr, Tel. 04121 4502-1151

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Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung inkl. Lebenslauf und Zeugnissen.

Bitte senden Sie Ihre kompletten Unterlagen an: G.A.R.D. GmbH • Jacqueline Kather • Holstenhofkamp 12 • 22041 Hamburg Telefon: 040 – 669 554 840 • E-Mail: bewerbung@gard.org • Internet: www.gard.org/karriere

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 92

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DRK-Ambulanzdienst Hamburg gGmbH

Wir suchen Rettungsassistenten und Rettungssanitäter (m/w) Das DRK ist Spitzenverband der freien Wohlfahrtspflege und die größte Hilfsorganisation Deutschlands. Der DRK-Kreisverband Hamburg-Harburg e.V. ist unter anderem Träger von 50 Einrichtungen und Diensten für Kinder und Jugendliche, Senioren und Behinderte, Kranke und Ratsuchende.

Die DRK Ambulanzdienst Hamburg gGmbH betreibt als Tochtergesellschaft des DRK Kreisverbandes Hamburg-Harburg e.V. Krankenbeförderung und Rettungsdienst im öffentlichen Auftrage. Annähernd 100 engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stellen sich dieser Aufgabe.

Zum nächstmöglichen Zeitpunkt suchen wir Rettungsassistenten und Rettungssanitäter (m/w) Wir bieten Ihnen: Eine anspruchsvolle Tätigkeit auf KTW, RTW und NAW im Rettungsdienst einer attraktiven Großstadt Ständige hausinterne Weiterbildung Beteiligung an der Altersversorgung

Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung, wenn Sie folgende Voraussetzungen erfüllen:     

Abgeschlossene Ausbildung zum/r Rettungsassistenten/in oder Rettungssanitäter/in Gesundheitliche Eignung Identifikation mit den Grundsätzen des Roten Kreuzes Führerschein Klasse C1 Gute kommunikative Fähigkeiten

Die ausführlichen Stellenausschreibungen finden Sie im Internet unter: www.drk-hh-harburg.de/stellenangebote Bitte senden Sie Ihre vollständige Bewerbung an: Ambulanzdienst Hamburg gGmbH/ Steilshooper Str. 2/ 22305 Hamburg oder bewerbung@drk-ambulanzdienst.de

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 93

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Rettungsdienst-Akademie Franz Heinzmann GmbH Staatlich anerkannte Berufsfachschule für Rettungsassistenten Staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Desinfektoren Ärztliche Leitung und Schulleitung: Dr. med. Carolina Jüntgen, Fachärztin für Anästhesie Rainer Muttschall, Berufspädagoge(IHK) und Lehrrettungsassistent

Sieben gute Gründe für die Rettungsdienst-Akademie: 1. Erfolgreiche Teilnehmer: über 95 Prozent Erfolgsquote.

2. Zeitgemäßes Lehren und Lernen, auf berufstätige Erwachsene abgestimmt.

3. Umfassende Betreuung und Lernbegleitung – von Anfang an.

4. Sie können ihr Lerntempo individuell gestalten.

5. Unsere Studierenden verbinden die praktische Arbeit mit organisierter theo­ retischer Nachbereitung in ihrer Freizeit und an ihrem Wohnort durch staatlich geprüfte und zugelassene Lehrbriefe. Für diese Seminarvorbereitung entfallen die zeitraubende Fahrt zu einer Bildungsstätte sowie der Verdienstausfall. In den Seminaren stehen intensive praktische Trainings auf dem Programm.

6. Sie erhalten eine Garantieurkunde mit „Geld­zurück­Garantie“ bei Nichtbe­ stehen.

7. Ihre Weiterbildung kann gefördert werden. Nutzen Sie steuerliche Vorteile, staatliche Zuschüsse oder andere finanzielle Vergünstigungen!

Studiengänge mit Staatsprüfung an unserer Berufsfachschule: ☞ Rettungshelfer/in ☞ Rettungssanitäter/in ☞ Rettungsassistent/in verkürzte Lehrgänge nach § 8 RettAssG ☞ Desinfektor/in

Akademische Weiterbildung zum/zur

Dozent/in in der Erwachsenenbildung (HS.R) Das Zertifikatsseminar der Hochschule Regensburg und des MRC richtet sich an zukünftige Trainer, Fachdozenten und Multiplikatoren, die in der Wissensvermittlung tätig sein wollen und im Bereich der Aus- und Weiterbildung Verantwortung tragen. Der Lehrgang ist offen für nicht medizinische Berufe.

Termin: Beginn: 14. September 2012, berufsbegleitendes Seminar in 5 Blöcken Kosten: EUR 2.980,- inkl. Mittagsmenü und Snacks Sie erhalten 10 Credit Points nach ECTS. Weitere Informationen auf unserer Homepage und gerne auch in einem persönlichen Gespräch.

Staatl. anerkannte Berufsfachschule Hans-Urmiller-Ring 11 82515 Wolfratshausen Tel.: 08171/99 73 875 info@medical-rescue-college.de www.medical-rescue-college.de

gem. GmbH

Staatliche geprüfte und zugelassene Fernlehrgänge: ☞ Desinfektor/in, staatl. geprüft ☞ Leitstellendisponent/in ☞ Organisatorische/r Leiter/in Rettungsdienst ☞ Lehrrettungsassistent/in / Ausbilder/in (IHK) ☞ Kriseninterventionsberater/in

Fordern Sie unser kostenloses Studienhandbuch Nr. 901 an: ☞ http://www.rettungsdienst-akademie.de ☞  0211/41 16 83 oder  Postfach 30 04 28 · 40404 Düsseldorf

DRK-Dortm. RD-01.12.pdf

13.12.2011

16:39:35 Uhr

Der LANDKREIS UELZEN sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt für seine Leitstelle für Feuerwehr und Rettungsdienst eine/n

Disponentin/ Disponenten

(Vollzeit, EG 6 TVöD, befristet).

Nähere Informationen finden Sie im Internet unter: www.uelzen.de, Bürger, Aktuelles, Ausschreibungen, Stellenausschreibungen des Landkreises Uelzen.

Telefonische Auskünfte erteilt Frau Cohrs unter der Telefonnummer 0581 / 82 151.

Ausbildung im RD • Sanhelfer -- 299€ • Rettungsdiensthelfer -- 629€ • Kompaktlehrgang San u. RDH -- 790€ • Rettungssanitäter -- 380€ • Komplettausbildung Rettungssanitäter -- 1099 € • Aufbaulehrgang vom RS zum RA -- 2450€ • Aufbaulehrgang für Krankenpflegepersonal -- 2000€ • RA - Vollzeitausbildung -- 3550€ • Lehrrettungsassistent -- 750€ Qualität zu fairen Preisen!

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zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008 und AZWV

Prospektanforderung: Hotline: 089-7243411 Geisenhausenerstr. 11a 81379 München www.rdsm.de

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 94

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Die Kosten für Ihre S+K-Fachzeitschriften können Sie als Werbungskosten von der Steuer absetzen. RETTUNGSDIENST, IM EINSATZ, AirRescue und BOS-Leitstelle Aktuell dienen beruflichen Zwecken und sind für Sie als Fachliteratur damit Arbeitsmittel (Anlage N, Zeile 42 bis 49).

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KREIS NORDFRIESLAND — da arbeiten, wo andere Urlaub machen. Unser Kreis mit den Inseln und Halligen liegt direkt am Weltnaturerbe Wattenmeer.

Wir suchen zum nächstmöglichen Termin

Rettungsassistentinnen Rettungsassistenten Wir sind Träger des Rettungsdienstes in Nordfriesland und betreiben in eigener Durchführung acht Rettungswachen.

Wenn Sie • Föhr, eine beliebte Nordseeinsel, als Wohnort und Arbeitsplatz schätzen • im Rettungsdienst selbstständiges Arbeiten in 2er-Teams bevorzugen • moderne Technik zum Abarbeiten Ihrer Tätigkeiten gewohnt sind • die Zusammenarbeit mit Luftrettung, Seenotrettung und Feuerwehr begeistert • umfangreiche Einarbeitung und fundierte Fortbildungen voraussetzen — dann könnten Sie mit zu unserem Team auf der Nordseeinsel Föhr gehören.

Der Einsatz erfolgt in wechselnden Schichten mit einer durch Bereitschaftszeiten verlängerten wöchentlichen Arbeitszeit (Anhang zu § 9 TVöD).

Das Aufgabengebiet umfasst alle berufsspezifischen Tätigkeiten im Bereich der Notfallrettung und des Krankentransportes.

Weiterhin suchen wir auf der Halbinsel Eiderstedt für die kommende Saison 2012 für 4 Monate (Mai bis einschl. August 2012) Rettungsassistenten/innen als Aushilfen für die Wache Garding.

Alle Bewerbungen bitte bis 21. Januar 2012 — mehr im Internet.

chancen.nordfriesland.de

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• Rettungsdienst Die DRK Rettungsdienst Mittelhessen gemeinnützige GmbH führt den öffentlichen Rettungsdienst in den beiden Landkreisen Marburg-Biedenkopf und Gießen durch. Die Marburger Breite: 90 mm Krankenpflegeteam gemeinnützige GmbH (MKT) erbringt als Tochtergesellschaft neben den Höhe:in 122 mmUmfange Dienstleistungen im Bereich intensivrettungsdienstlichen Leistungen erheblichem medizinische Sekundärtransporte (Interhospitaltransfer), Baby-Notarztwagen (Baby-NAW) sowie die rettungsdienstliche Versorgung auf den Nordseeinseln Langeoog und Spiekeroog.

Wir suchen

Rückfragen an: engagiertebitte und zuverlässige Hartmut Pohl 04841- 67 535 Rettungsassistenten/innen media@nordfriesland.de mit mind. zweijähriger Berufserfahrung.

Der Einsatz erfolgt in der Notfallrettung und im qualifizierten Krankentransport. Neben Ihrer notfallmedizinischen Qualifikation legen wir Wert auf hohe Sozialkompetenz und ServiceorienHinweis zum Rahmen: tierung gemäß unserer Unternehmensausrichtung.

Sonderqualifikationen sind wünschenswert.

Einstellungen in Xpress für Wir bieten: das Dokument bitte erhal-Unternehmen • einen sicheren Arbeitsplatz in einem zukunftsorientierten mit breitem Leistungsspektrum undEinstellungen interessanten Aufgabenspektrum ten, um die für • eine tarifliche Vergütung und Arbeitszeitregelung – je nach Profil können »Striche und Streifen« zu Eingruppierungen im Tarifvertrag übernommen werden • die Gewährung übernehmen. von Sonder-, Feiertags- und Nachtdienstzulagen sowie Jahressondervergütung • eine betriebliche Altersvorsorge • ein breites Angebot an betrieblichen Fortbildungsmöglichkeiten • die Möglichkeit zur Dozententätigkeit an unserem DRK Bildungszentrum Mittelhessen Haben wir Ihr Interesse geweckt?

Dann senden Sie Ihre Bewerbung bitte per Post oder als E-Mail an: DRK Rettungsdienst Mittelhessen - Personalservice Postfach 1720 35007 Marburg personalservice@rdmh.de

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RD-MARKT IMPRESSUM Beim Hessischen Bereitschaftspolizeipräsidium – Abteilung Ärztlicher Dienst – sind am Standort MainzKastel (Wiesbaden) zum nächstmöglichen Zeitpunkt zwei Stellen als

Rettungsassistentin

Z e i t s c h r i f t f ü r p r ä k l i n i s c h e N ot fa l l m e d i z i n

35. Jahrgang ISSN 0178-2525 Anschrift: Verlagsgesellschaft Stumpf & Kossendey mbH, Postfach 13 61, 26183 Edewecht service@skverlag.de Tel. 04405 9181-0 Fax 04405 9181-33 Redaktion: U. Atzbach (Erbach), M. Bastigkeit (Lübeck), Dr. P. Knacke (Eutin), R. Lipp (Mainz), Dr. P. Poguntke (Stuttgart), Dr. P. Rupp (Bern), Dr. R. Schnelle (Stuttgart), L. Stumpf (Cux­haven), R. Tries (Koblenz), M.R. Ufer (Sarstedt) Anzeigenverkauf (Industrie-Anzeigen): Verlagsvertretungen Schmöde GmbH, Hüxtertorallee 57, 23564 Lübeck.

Tel.: 0451 797114, Fax: 0451 792939, z.Z. gültige Anzeigenliste 1.1.2012 Mediadaten unter www.skverlag.de Redaktion: D. Dahlstrom, K. von Frieling Tel.: 04405 9181-15, Fax: 04405 91 81-30 E-Mail: dahlstrom@skverlag.de Autorenhinweise unter www.skverlag.de Anzeigenverwaltung: (Stellen- und Kleinanzeigen) Ch. Niemann, Tel.: 04405 9181-12 Fax: 04405 9181-33 E-Mail: service@skverlag.de Verlagsleitung: L. Kossendey Erscheinungsweise monatlich Jahresabonnement: Deutschland: 44,50  bei Bankeinzug, 46,60  bei Rechnung.

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Produktion: Bürger Verlag GmbH & Co. KG Frank Lemkemeyer Rathausstraße 1 · 26188 Edewecht Druck: M.P. Media-Print Informationstechnologie GmbH 33100 Paderborn Erfüllungsort und Gerichtsstand ist Oldenburg. AGB unter www.skverlag.de.

Nachdruck und Vervielfältigung nur mit Genehmigung des Verlages gestattet.

Auf Wunsch werden gegen Entgelt Sonderdrucke von einzelnen Beiträgen zur Verfügung gestellt.

Bei Nichterscheinen infolge höherer Gewalt oder Streik besteht kein Ent­ schädigungs­­anspruch.

Hinweis: Aus Gründen der Lesbarkeit wurden alle Personenbezeichnungen ausschließlich in der männlichen Form dargestellt. Selbstverständlich sind dennoch stets Personen beliebigen Geschlechts gemeint.

Bildnachweise: Innenministerium Thüringen: 14 M. Temmler: 15 H. Scholl: 15 Archiv: 16 Landespolizeidirektion Baden-Württemberg: 17, 18 Zentrale Polizeidirektion Niedersachsen: 18 F. Mayer: 18 A. Dimitrow: 20, 22 DIHK Berlin: 22 DRK-LV RLP: 24, 25 I. Behrendt: 30 LMA Deutschland GmbH, Bonn: 37 P. Knacke: 38, 39, 41, 83 R. Schnelle: 37, 44, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 53 Ch. Redelsteiner: 56, 60, 61 LPN A: 57 LPN 3: 58, 59, 61, 62 ADAC Luftrettung, „Christoph 22“, Ulm: 64 S. Drolshagen: 70-74 J. Hattwig: 76-81 ASB-LV Hamburg e.V.: 85

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zugleich Sachbearbeiterin

Rettungsassistent zugleich Sachbearbeiter zu besetzen.

Das Aufgabenspektrum umfasst u. a. rettungsdienstliche Begleitung polizeilicher Einsätze, Mitarbeit im arztpraxisähnlichen Dienst, Durchführung von Erste-Hilfe-Kursen, von Untersuchungen, sanitätsdienstlichen Versorgungen, Blutentnahmen, Impfungen, Einsatz als Taucherarztgehilfin / -gehilfe (bei vorliegender oder zu erwerbender Qualifikation), vertretungsweise Sachbearbeitung im Dienstunfallwesen und Aktenhaltung.

Das Anforderungsprofil erfordert die abgeschlossene Ausbildung zur / zum Rettungsassistentin/ -assistenten, den Ausbilderschein zum Unterrichten von Erste Hilfe, die Fahrerlaubnis C1 und B sowie ein hohes Maß an Flexibilität, Belastbarkeit, Verantwortungsbereitschaft und Teamfähigkeit. Je nach dienstlichem Erfordernis muss die Bereitschaft für ungewöhnliche Arbeitszeiten, z. B. am Wochenende, vorhanden sein.

Die Vergütung erfolgt aus der Entgeltgruppe 6 des TV-H. Bewerbungen von Frauen wird mit besonderem Interesse entgegengesehen. Teilzeitbeschäftigung ist grundsätzlich möglich, jedoch muss sichergestellt werden, dass die Stelle in vollem Umfang besetzt wird. Schwerbehinderte werden bei gleicher Eignung bevorzugt berücksichtigt.

Ihre Bewerbung mit den üblichen Anlagen (Lebenslauf, Zeugnisse) richten Sie bitte bis zum 31. Januar 2012 an

Hessisches Bereitschaftspolizeipräsidium V 33 Wiesbadener Str. 99 55252 Mainz-Kastel (Wiesbaden).

Für Rückfragen steht der Innendienstleiter (Tel. 06134 602-1441) zur Verfügung.

LANDRATSAMT ORTENAUKREIS Beim Landratsamt Ortenaukreis sind zum nächstmöglichen Zeitpunkt zwei Stellen als

Leitstellendisponentin / Leitstellendisponent bei der Integrierten Leitstelle Ortenau zu besetzen.

Die Integrierte Leitstelle Ortenau wird von der DRK Rettungsdienst Ortenau gGmbH und dem Landratsamt Ortenaukreis in Kooperation betrieben. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass in einer Einrichtung sowohl die Leitstellenfunktionen für den Rettungsdienst als auch für die Feuerwehr und den Katastrophenschutz wahrgenommen werden. Dabei werden jährlich rund 70.000 Einsätze koordiniert; die Zahl der telefonischen Hilfeersuchen ist deutlich höher.

Die wesentlichen Aufgaben: • Notrufannahme und Alarmierung der Einssatzkräfte/Einheiten, • Disposition der Notfallrettung, der Krankentransporte und der Feuerwehreinsätze, • Alarmierung der Hilfsorganisationen (THW, MHD, DRK, DLRG, Bergwacht usw.), • Vermittlung des Ärztenotdienstes, • Pflege von EDV-Daten und Mitarbeit in der Qualitätssicherung der Leitstelle.

Unsere Anforderungen an die Bewerber/innen: • Abgeschlossene Ausbildung als Rettungsassistent/in, • erfolgreich abgeschlossene Ausbildung zum mittleren feuerwehrtechnischen Dienst, oder mindestens Gruppenführer/in Freiwillige Feuerwehr, • Bereitschaft zur Ableistung von Schichtdienst und Rufbereitschaft, • vertiefte EDV-Kenntnisse (mindestens Office-Anwendungen und 10-Finger-System), • gutes technisches Allgemeinverständnis, • sichere Entscheidungsfähigkeit bei der Notrufannahme und Disposition der Einsatzkräfte, • ausgeprägte Teamfähigkeit und ständige Bereitschaft zur Weiterbildung, • gesundheitliche Eignung für die Tätigkeit an Bildschirmarbeitsplätzen sowie für die Tätigkeit im Rettungsdienst und die Teilnahme am Feuerwehr-Einsatzdienst, • Fremdsprachenkompetenz mindestens Englisch, möglichst Französischkenntnisse Berufserfahrung im Rettungsdienst und Einsatzerfahrung als Gruppenführer in der Feuerwehr sind von Vorteil.

Unser Angebot: • Ein anspruchsvolles und interessantes Aufgabengebiet in einer modernen Leitstelle, • gute interne und externe Fortbildungsmöglichkeiten, • Bezahlung in Entgeltgruppe 8 TVöD.

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Ihre aussagekräftige Bewerbung senden Sie bitte bis spätestens 31.01.2012 an das Landratsamt Ortenaukreis, Personalamt, Badstraße 20 in 77652 Offenburg.

Für telefonische Auskünfte steht Ihnen Herr Kirr, Telefon 0781/805-1436 gerne zur Verfügung.

Mehr Informationen finden Sie unter www.ortenaukreis.de oder www.rettungsdienstortenau.de

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 96

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Druckunterlagenschluss

für die Februar-Ausgabe ist der 6. Januar 2012.

für die Februar-Ausgabe ist der 13. Januar 2012.

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I 97 I

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Der Notarzt beim Palliativpatienten Intensivtransport nach den Empfehlungen der DIVI 20. bis 22. Januar 2012 Hamburg www.ifn-hamburg.de

3. Rheiner Notfalltag 28. Januar 2012 Rheine www.rheiner-notfalltag.de

20. und 21. Januar 2012 Hamburg k.lange@asklepios.com

9. Nationaler Paging-Kongress 21. Februar 2012 Berlin www.bos-alarmierung.de

11. Mittelhessisches RD-Symposium 20. und 21. Januar 2012 Marburg www.znotmed.die-narkose.de

Der HauptstadtNotarztkurs 24. bis 31. März 2012 Berlin www.naw-berlin.de

12. Bonner Tauchersymposium 11. Februar 2012 Bonn www.bonnertauchersymposium.de

ACLS Provider AHA 22. bis 24. Februar 2012 Heidelberg www.medical-campus.eu

www.jems.com

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In den nächsten 12 Monaten werden wir an dieser Stelle ausschließlich englischsprachige Homepages vorstellen. Den Anfang macht die Homepage, die in den USA als die zentrale Internet-Plattform für den Rettungsdienst gilt. Denn der Betreiber ist der Herausgeber der Fachzeitschrift „JEMS“, der Standardlektüre des US-Rettungsfachpersonals. Wer von den zahlreichen Angeboten auf der ersten Seite nicht gleich verwirrt wird, erhält einen tiefen und aktuellen Einblick in die amerikanische Rettungsdienstszene. Die Texte sind im Nachrichtenstil verfasst, ausführliche wissenschaftliche Abhandlungen sind nahezu nur über weiterführende Links zu erreichen. Dafür ist die Bandbreite der Themen sehr weit gefasst und reicht von aktuellen Nachrichten über technische Neuheiten bis zum MANV. Blogs und die Facebook-Seite laden zum Kontakteknüpfen über „den großen Teich“ ein. (CL)

1 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 98

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