Rettungsdienst kompakt 6: Der intraossäre zugang by Verlag Stumpf & Kossendey

Band 6

War vor knapp zehn Jahren die Reanimation die Hauptindikation für den intraossären Zugang, so ist er heute generelle Rückfallebene für alle Notfallsituationen, in denen ein intravenöser Zugang schwierig, zu zeitaufwendig oder unmöglich ist. Dieses Buch stellt Ihnen in kompakter Form alles Wissenswerte rund um den intraossären Zugang zur Verfügung.

Thomas Semmel

Der intraossäre Zugang ISBN 978-3-943174-34-2 · www.skverlag.de

Rettungsdienst kompakt 6 Der intraossäre Zugang

Frank Flake, Klaus Runggaldier (Hrsg.) Band 6

Thomas Semmel

Der intraossäre Zugang 2., überarbeitete Auflage

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© Copyright by Stumpf und Kossendey Verlagsgesellschaft mbH, Edewecht 2014 Umschlagfotos: Thomas Semmel Satz: Bürger Verlag GmbH & Co. KG Druck: M.P. Media-Print Informationstechnologie GmbH, 33100 Paderborn ISBN 978-3-943174-34-2 ISBN 978-3-938179-21-5 (Gesamtausgabe)

Band 6

(herausgegeben von Frank Flake und Klaus Runggaldier)

Thomas Semmel

Der intraossĂ¤re Zugang 2., aktualisierte Auflage

Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH â&#x20AC;˘ Edewecht

Piktogramme

Erl채uterung der Piktogramme

Definitionen

Tipps

Merke!

Gefahren / Probleme

Inhalt

Inhaltsverzeichnis Vorwort

Notfallpatient und Zeitmanagement

Ein Blick in die Vergangenheit

Anatomie und Physiologie

4 Aktuelle Empfehlungen zum intraossären Zugang

4.1 Empfehlungen des European Resuscitation Council (ERC) 19 4.2 Internationale Traumakurssysteme (ITLS / PHTLS) 21 4.3 Empfehlungen der DGAI 22 5 Vorteile der intraossären Punktion 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Schnell durchgeführt ... Fast das ganze Repertoire Gar nicht so langsam ... Nicht nur schnell, sondern auch einfach! Auch etwas für das Labor ... Der i.o.-Zugang: eine echte Alternative?

24 24 24 26 28 28 30

6 Indikationen für den intraossären Zugang

7 Mögliche Komplikationen beim i.o.-Zugang

8 Kontraindikationen für die intraossäre Punktion

9 Marktübersicht der Intraossärsysteme

9.1 Cook-Nadel 9.2 Jamshidi-Illinois-Nadel 9.3 FAST1 und FASTResponder

38 38 39 5

Inhalt

9.4 B.I.G. und N.I.O. – alte und neue Bone Injection Gun 9.5 EZ-IO® 10 Punktionsorte 10.1 Auffinden des Punktionsortes »proximaler Humerus« 10.2 Auffinden des Punktionsortes »distaler Femur« bei Kindern 10.3 Auffinden des Punktionsortes »proximale Tibia« 10.4 Auffinden des Punktionsortes »distale Tibia« 10.5 Punktionsort »Sternum« 11 Intraossär punktieren – aber wie? 11.1 Intraossäre Punktion mit der EZ-IO® 11.2 Punktieren – Bild für Bild

41 42 46 46 50 52 55 58 59 59 65

12 Schmerzhafte Punktion?

13 Analgesie oder Lokalanästhesie?

14 Sondersituation: militärisch-taktische Einsätze

15 Mythen zur i.o.-Punktion – was bleibt übrig?

Literatur

Abbildungsnachweis

Danksagung

Autor / Herausgeber

Vorwort

Vorwort Nach wie vor ist es bei Notfalleinsätzen im Rettungsdienst wichtig, nicht nur über Rückfallebenen nachgedacht, sondern diese auch sicher implementiert zu haben. Dies gilt sowohl für die Sicherung eines Atemwegs, als auch für das Schaffen eines vaskulären Zugangs. Als 2005 die Leitlinien des European Resuscitation Council erschienen und der intraossäre Zugang an die zweite Stelle der Zugangswege beim reanimationspflichtigen Patienten rückte, war der intraossäre Zugang allenfalls eine solche Rückfall ebene bei Kindernotfällen. Nur wenige konnten sich vorstellen, dass der intraossäre Zugang auch beim Erwachsenen eine gute Alternative darstellt. Mittlerweile ist er fester Bestandteil der notfallmedizinischen Versorgung. Wenn auch noch nicht flächendeckend, darf doch auch immer häufiger das Rettungsdienstpersonal den intraossären Zugang in entsprechenden Situationen anwenden. War vor knapp zehn Jahren die kardiopulmonale

Reanimation die hauptsächliche Indikation für einen intraossären Zugang, so wird dieser mehr und mehr bei allen Notfallsituationen verwendet, in denen das Schaffen eines intravenösen Zugangs schwierig, sehr zeitaufwendig oder gar unmöglich ist. Punktionsorte wie der proximale Humerus machen den Einsatz des intraossären Zugangs gerade beim Traumapatienten sehr interessant. Aber auch für manche Intraossärsysteme neu zugelassene Punktionsorte, wie beispielsweise der distale Femur, machen nicht selten eine einfachere und schnellere Anwendung des intraossären Zugangs möglich. Nach gut drei Jahren und aufgrund neuer Materialien oder Techniken, wie beispielsweise das Aufsuchen des Punktionsortes am proximalen Humerus, war es an der Zeit, das vorliegende Buch an den aktuellen Stand anzupassen. Thomas Semmel Petersberg, im August 2014 7

Fast Schnell das durchgeführt ganze Repertoire ...

5 Vorteile der intraossären Punktion 5.1 Schnell durchgeführt ... Bei acht Prozent der erwachsenen Notfallpatienten und 14 Prozent der pädiatrischen Notfallpatienten ist es schwierig, einen vaskulären Zugang zu installieren. Die Anlage eines zentralvenösen Katheters benötigt durchschnittlich zwischen elf und 25 Minuten. Zur Anlage eines periphervenösen Katheters werden teilweise bis zu zehn Minuten benötigt. Hier liegt einer der gravierenden Vorteile des intraossären Zugangs. Dieser ist auch bei einem instabilen Patienten mit sehr schlechten Gefäßverhältnissen schnell zu installieren. Man benötigt nur ungefähr zehn Sekunden, um die Nadel sicher im intraossären Raum zu platzieren. Selbstverständlich müssen

Abb. 9: Punktion der proximalen Tibia 24

bis zur Punktion einige Vorbereitungen getroffen werden, diese sind aber auch bei periphervenöser oder zentralvenöser Punktion notwendig und können im Notfall- oder Rettungsteam aufgeteilt und somit rasch durchgeführt werden. 5.2 Fast das ganze Repertoire Über einen intraossären Zugang können fast alle Flüssigkeiten und Medikamente appliziert werden, die auch sicher über einen periphervenösen Zugang gegeben werden können. Insbesondere für den Bereich der Notfallmedizin gibt es eigentlich keine Einschränkungen. Über einen intraossären Zugang können a l l e F l ü s s i g ke i t e n und Medikamente appliziert werden, die man auch sicher über einen periphervenösen Zugang applizieren kann.

Beispielsweise ist es überhaupt kein Problem, Patienten mit Hypoglykämie in dieser Notfallsituation über einen intraossären Zugang mit Glukoselösung, völlig

Fast das ganze Repertoire

unabhängig von der Konzentration, zu behandeln. Alle Medikamente, die nach den aktuellen Leitlinien im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation eingesetzt werden, können über den intraossären Zugang appliziert werden. Dies gilt auch für die Gabe von Natriumbicarbonat im Rahmen der Behandlung eines HerzKreislauf-Stillstandes nach Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva oder bei einer Hyperkaliämie. Besonders wichtig ist auch, dass die therapeu-

Abb. 10: Natriumbicarbonat

tische Hypothermie nach erfolgreicher Reanimation über den intraossären Zugang ohne Probleme durchgeführt werden kann. Die von den aktuellen Leitlinien geforderte Infusionsgeschwindigkeit von 100 ml/min wird in den meisten Fällen über einen intraossären Zugang erreicht. Gemäß den Empfehlungen der Reanimationsleitlinien des ERC aus dem Jahr 2010 sollen alle bewusstlosen Patienten mit ROSC nach einer kardiopulmonalen Reanimation gekühlt werden. Zwei große Studien haben gezeigt, dass insbesondere bewusstlose Patienten mit Ka m m e r f l i m m e r n n a c h Wiedereintritt eines Spontankreislaufs von der therapeutischen Hypothermie profitieren (bezogen auf das neurologische Outcome). Hierzu müssen die Patienten für einen Zeitraum von zwölf bis 24 Stunden auf eine Körperkerntemperatur von 32 bis 34 °C gekühlt werden. Mit der Kühlung sollte direkt nach Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs (ROSC) begonnen werden, also auch bereits in der Präklinik. Die einfachste und kostengüns25

Gar nicht so langsam ...

Tabelle 4: Auswahl von Medikamenten im Rahmen der intraossären Punktion Adrekar

Insulin

Ringer-LaktatLösung

Adrenalin

Lidocain

Rocuronium

Amiodaron

Magnesiumsulfat

Salbutamol

Antibiotika

Midazolam

Succinylcholin etc.

Betablocker

Morphin

Blut und Blutprodukte

Naloxon

Dobutamin

Natriumbicarbonat

Etomidat

Nitroglycerin

Fentanyl

Promethazin

Furosemid

Ringer-Lösung

tigste Variante, mit der therapeutischen Hypothermie bereits an der Einsatzstelle zu beginnen, ist die Gabe von 4 °C kalter kristalloider Infusionslösung 0,9 %. Die Infusionslösung soll mit einer Geschwindigkeit von 100 ml/ min infundiert werden. Man geht davon aus, dass 30 ml/ kg KG der 4 °C kalten Infusionslösung die Körperkerntemperatur um 1,5 °C senken. 5.3 Gar nicht so langsam ... Der Mittelwert der Infusionsgeschwindigkeit bei der 26

Applikation von Flüssigkeiten über einen intraossären Zugang liegt bei 100 ml pro Minute. Allerdings ist dies ein Wert, der vom jeweiligen Patienten und den notwendigen Maßnahmen abhängt. Um ideale Flussraten zu erreichen, ist es notwendig, die Spongiosa mit einem Bolus aufzuspülen und dies eventuell im Rahmen der Infusionstherapie nach Notwendigkeit mehrfach zu wiederholen. Weiterhin ist eine kontinuierliche Druckinfusion mittels Druckinfu-

Gar nicht so langsam ...

sionsgerät und einem Druck von 300 mmHg erforderlich, auch wenn in Einzelfällen sogar höhere Flussraten ohne Druckinfusion möglich sein können. Untersuchungen aus dem Jahr 2009 konnten Flussraten von 165,3 ml pro Minute bei Applikation über eine Intraossärnadel in der proximalen Tibia und 153,2 ml pro Minute bei der Applikation über eine i.o.-Nadel im proximalen Humerus nachweisen. Beide Flussraten kamen unter Verwendung eines Druckinfusionsgerätes zustande. Ohne Druckinfusion lagen die Flussraten bei 73,0 ml pro Minute (proximale Tibia) und 84,4 ml pro Minute (proximaler Humerus). Im Rahmen dieser Untersuchung konnte aber nicht nur

Abb.11: Druckinfusion

Abb. 12: Punktion des proximalen Humerus

die Infusionsgeschwindigkeit eindrucksvoll nachgewiesen werden, sondern auch die Geschwindigkeit, mit der die Intraossärnadel platziert werden konnte. Über 50 Prozent der Punktionen wurden in einem Zeitraum von ein bis drei Sekunden (!) durchgeführt. Eine Untersuchung aus dem Jahr 2010 zeigt eine deutliche Überlegenheit bezüglich der Flussrate bei der Applikation der Flüssigkeiten über einen intraossären Zugang am proximalen Humerus. Und zwar lagen die Flussraten, die bei der Applikation über die proximale Tibia erreicht wurden (828 ± 231 ml/h), deutlich unter den Werten, die über den proximalen Humerus erreicht wurden (5 093 ± 2 632 ml/h). 27

Auffinden des Punktionsortes »proximaler Humerus«

10 Punktionsorte Die intraossäre Punktion wird immer noch am häufigsten an der proximalen Tibia durchgeführt. Aber auch andere Punktionsorte können punktiert werden. Je nach Hersteller des Intraossärsystems gibt es unterschiedliche Zulassungen. Während die B.I.G. für Erwachsene zur Punktion von proximalem Humerus, distalem Radius, proximaler und distaler Tibia eingesetzt werden kann, darf die B.I.G. für Kinder nur zur Punktion der proximalen Tibia verwendet werden. Die N.I.O. für Erwachsene kann sowohl am proximalen Humerus als auch an der proximalen Tibia angewendet werden. FAST1 und FASTResponder sind lediglich für die Punktion des Manubriums zugelassen. Die EZ-IO® von Vidacare hat im zivilen Bereich die Zulassung zur Punktion des proximalen Humerus bei Erwachsenen und Kindern, des distalen Femur bei Kindern sowie der proximalen und distalen Tibia bei Erwachsenen und Kindern. Für den militärischen Einsatz gibt es darüber hinaus noch eine Zulassung 46

zur Punktion des Manubriums – dies allerdings nur mit einer speziellen Nadel. Neben der proximalen Tibia existieren noch andere zugelassene Punktionsorte.

10.1 Auffinden des Punktionsortes »proximaler Humerus« In verschiedenen Untersuchungen hat sich der proximale Humerus sowohl im Hinblick auf Flussraten als auch auf den Schmerz bei der Applikation von Flüssigkeiten und Medikamenten als idealer Punktionsort für eine Intraossärnadel erwie-

Abb. 39: Punktion des proximalen Humerus

Auffinden des Punktionsortes »proximaler Humerus«

Patienten vorbereiten

anterior-lateraler Teil des Oberarms

(Arm anwinkeln, dabei die Hand des Patienten über seinem Nabel platzieren)

Punktionsort aufsuchen

(Vorgehen gemäß Anweisung auf den nachfolgenden Seiten)

Punktionsort desinfizieren

min. 30 sec Einwirkzeit!

(Einwirkzeit beachten!)

10 ml NaCl in Luer-Lock-Spritze aufziehen EZ-Connect mit NaCl spülen

Totraum (1 ml) beachten!

Nadel mit Bohrer aus der Verpackung entnehmen

bei Erwachsenen immer 45-mm-Nadel verwenden

Nadel mit Zeige- und Mittelfinger sichern und Schutzkappe mit der anderen Hand entfernen Haut am Punktionsort mit 45° geneigter Nadelspitze durchstechen, bis ein Widerstand spürbar ist

5-mm-Markierung muss noch sichtbar sein!

Bohrschalter betätigen und mit leichtem Druck bis auf das Hautniveau bohren. Dabei Druck auf die umgebende Haut vermeiden. Nadel mit Daumen und Zeigefinger sichern, Bohrer senkrecht entfernen Trokar herausschrauben (ca. 2,5 Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn) Stabilizer aufkleben, EZ-Connect anschließen und mit 5 - 10 ml NaCl-Bolus spülen!* Infusion über Dreiwegehahn an EZ-Connect anschließen

Lagekontrollmethoden:

- Blut an der Trokarspitze - Aspiration von Blut - sicher platzierte Nadel - gewünschte pharmakologische Effekte

kein Bolus – kein Fluss!!! * Bolusgabe bei Kindern an das Körper gewicht adaptiert (ca. 2 - 5 ml) Druckinfusion

Abb. 40: Algorithmus Punktion proximaler Humerus 47

Auffinden des Punktionsortes »proximaler Humerus«

sen. Insbesondere bei der Versorgung von Traumapatienten erscheint die Punktion des proximalen Humerus sehr sinnvoll. Gerade bei Patienten mit Verdacht auf Femurfrakturen, ein Thorax-, Abdomnial- oder Beckentrauma, ist nach der Punktion der Tibia nicht mit Bestimmtheit vorherzusagen, ob die so applizierte Flüssigkeit auch wirklich an ihrem Bestimmungsort angelangt. Der eigentliche Punktionsort am proximalen Humerus ist das sogenannte Tuberculum majus, auch als größerer Höcker bezeichnet. Das Tuberculum majus befindet sich im anterioren Teil des lateralen Humerus oder einfacher im vorderen, seitli-

Abb. 41: Tuberculum majus 48

Abb. 42: Punktionsort proximaler Humerus

chen Drittel des körpernahen Teils des Oberarms. Der exakte Punktionsort ist am einfachsten aufzufinden, wenn der Patient sitzt oder auf dem Rücken liegt. Der Oberarm wird an den Körper angelegt und der Arm im Ellbogen nach innen rotiert. Dies kann man gut Erreichen, indem man den Unterarm des Patienten mit der

Abb. 43: Arm adduktieren und Humeruskopf fühlen

Auffinden des Punktionsortes »proximaler Humerus«

Abb. 44: Handkante in Axillarfalte legen

Handi nnenfläche auf den Bauch des Patienten legt. Ist dies nicht möglich, so kann man aber auch den ausgestreckten Arm im Ellbogengelenk nach innen rotieren. So ist gewährleistet, dass der Humeruskopf maximal dargestellt wird. Anschließend fühlt man mit seiner Handinnenfläche zuerst einmal den anterioren Teil der Schulter des Patienten. Man könnte auch sagen, dass zuerst einmal das »grobe« Ziel ermittelt wird. Hat man dieses Ziel bestimmt, legt man die Handkante einer Hand in die Axillarfalte und die Handkante der anderen Hand auf die gedachte Mittellinie des lateralen Oberarms. Danach führt man die Fingerspitzen beider Hände zusammen und ertas-

Abb. 45: Handkante der 2. Hand auf gedachte Mittel linie des Oberarms legen

Abb. 46: Fingerspitzen zusam menführen und mit Daumen Tubuerculum majus ertasten

Abb. 47: Punktionsort ist das Tuberculum majus 49

Punktionsort Intraossäre Punktion »Sternum« mit der EZ-IO®

Sternums liegende Strukturen verletzt werden und den Patienten schnell in Lebensgefahr bringen. Intraossäre Punktionen am Sternum dürfen nur mit speziellen Sternalnadeln durchgeführt werden!

Abb. 56: Punktionsort distale Tibia beim Erwachsenen

distalen Tibia zu identifizieren, tastet man mit Daumen und Zeigefinger einer Hand den inneren Knöchel des Patienten. Zwei Querfinger oberhalb des inneren Knöchels liegt der Punktionsort bei erwachsenen Patienten. Bei Kindern liegt dieser einen Querfinger breit oberhalb des inneren Knöchels. 10.5 Punktionsort »Sternum« Auch das Sternum kann für eine intraossäre Punktion genutzt werden. Drinker untersuchte bereits im Jahr 1922 den Intraossärraum des Sternums. Das Sternum darf aber nur mit einer speziellen Nadel punktiert werden. Werden hierfür andere Intraossärnadeln verwendet, können hierdurch unterhalb des 58

Das Sternum setzt sich aus drei Teilen zusammen: dem Manubrium sterni (Brustbeinhandgriff), dem Corpus sterni (Brustbeinkörper) und dem Processus xiphoideus (Schwertfortsatz). Für die intraossäre Punktion wird ausschließlich das Manubrium genutzt. Hierbei ist zu beachten, dass das Manubrium zum Jugulum (Drosselgrube) hin etwas abfällt, also einen anderen Winkel als der Brustbeinkörper hat. Der Punktionsort liegt einen Querfinger breit unterhalb des Jugulums.

Abb. 57: Punktionsort Sternum

Intraossäre Punktion mit der EZ-IO®

11 Intraossär punktieren – aber wie? Die intraossäre Punktion ist schnell und einfach durchführbar. Voraussetzung hierfür ist eine Einweisung des Anwenders durch von den Herstellern autorisiertes Personal. Weiterhin sind trotz der einfachen Anwendung der Intraossärsysteme regelmäßige theoretische und praktische Wiederholungen notwendig. Unabhängig davon, welches System man verwendet, ist es sehr wichtig, sich grundsätzlich an die Vorgaben der Hersteller zu halten. 11.1 Intraossäre Punktion mit der EZ-IO® Im zivilmedizinischen Bereich gibt es bisher vier zugelassene Punktionsorte für die EZ-IO®. Unabhängig davon, welchen Punktionsort man wählt: Die Vorgehensweise bzw. die Vorbereitungen zur intraossären Punktion sind identisch. Zuerst muss der richtige Punktionsort ausgewählt werden. Hierbei sind insbesondere die in Kapitel 8 dargestellten Kontraindikationen zu beachten. Nachdem der Punktionsort lokalisiert worden ist, muss eine ausrei-

chende Hautdesinfektion an der Punktionsstelle durchgeführt werden. Hier ist unbedingt die Einwirkzeit des verwendeten Desinfektionsmittels zu beachten.

halten!

ie Einwirkzeit des D verwendeten Hautdesinfektionsmittels ist unbedingt einzu-

Viele Hautdesinfektionsmittel auf Alkoholbasis haben eine Einwirkzeit von 30 Sekunden. Diese Zeit kann man hervorragend für die weiteren notwendigen Vorbereitungen nutzen. Es empfiehlt sich, in jedem Intraossär-Set zwei bis drei Luer-Lock-Spritzen mit einem Volumen von 10 Milliliter mitzuführen. Die Verwendung von LuerLock-Spritzen ist sinvoll, weil nur mit diesen eine stabile Verbindung zur Verlängerungsleitung hergestellt werden kann. Diese müssen mit 0,9%iger Kochsalzlösung gefüllt werden. Eine Ausnahme stellt die intraossäre Punktion bei ansprechbaren Patienten dar, hier ist die Verwendung von Lidocain 59

Intraossäre Punktion mit der EZ-IO® Wichtig ist, dass die L u e r - L o c k- S p r i t z e wirklich komplett an die EZ-Connect angeschraubt wird. Bei einigen der Luer-Lock-Spritzen führen nicht komplett verschraubte Spritzen dazu, dass das Rückschlagventil der EZ-Connect nicht geöffnet wird und somit die Applikation nicht möglich ist. Hierbei reicht unter Umständen schon eine fehlende Achtel Umdrehung.

2 % zur Analgesie bzw. zur Lokalanästhesie der Spongiosa wichtig (s. Kap. 12 u. 13). Unabhängig davon, ob man nun zuerst Kochsalzlösung oder Lidocain benötigt: Die mitgelieferte Verlängerungsleitung »EZ-Connect« muss gespült werden. Sie hat ein Totraumvolumen von einem Milliliter und dieses muss vor der Anwendung mit Flüssigkeit gefüllt sein. Eine Spritze darf nie direkt auf den Intraossärnadelanschluss aufgesetzt werden. Dies führt mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit zu Bewegungen der Intraossärnadel mit möglicher Dislokation und allen darauffolgenden Problemen wie beispielsweise der Extravasation. Die EZ-Connect ist mit einer antimikrobiellen Barriere nach 60

Roberts ausgestattet und erfüllt so notwendige hygienische Standards. Zur Vorbereitung einer Punktion mit der EZ-IO® gehört auch das Bereitlegen des speziellen Fixierpflasters (»Stabilizer«). Nun muss noch die richtige Nadelgröße ausgewählt werden. Drei Nadelgrößen werden angeboten, die alle den gleichen Außendurchmesser von 15 G haben. Die Spritze nie direkt auf den Intraossärnadelanschluss aufsetzen!

Die drei verfügbaren Intraossärnadeln werden je nach Gewebedicke über der geplanten Punktionsstelle eingesetzt. D.h. je mehr Gewebe über dem geplanten Punktionsort, desto länger die Intraossärnadel. Generell sind alle drei Intraossärnadeln ab einem Körpergewicht von 3 kg zugelassen. Die Gewichtsangaben auf den Nadelverpackungen sind lediglich als Empfehlungen zu sehen. Soll beispielsweise bei einem Kind mit einem Körpergewicht von 15 kg eine intraossäre Punktion am dist alen Femur durchgeführt werden,

Intraossäre Punktion mit der EZ-IO®

Abb. 58: EZ-IO®-Nadeln unterscheiden sich lediglich in Farbe und Länge

5-mm-Markierung

Abb. 59: 5-mm-Markierung

wird die rosafarbene, 15 mm lange Nadel wahrscheinlich zu kurz sein, um wirklich den Markraum zu erreichen. Zur Punktion des proximalen Humerus bei Erwachsenen sollte generell die gelbe, 45 mm lange In-

trasossärnadel verwendet werden. Insbesondere für unerfahrene Anwender haben alle Vidacare-Nadeln eine 5-mm-Markierung. Dies ist der schwarze Ring auf der eigentlichen Stahlkanüle, der 61

Band 6

Thomas Semmel

Der intraossäre Zugang ISBN 978-3-943174-34-2 · www.skverlag.de

Rettungsdienst kompakt 6 Der intraossäre Zugang

Frank Flake, Klaus Runggaldier (Hrsg.) Band 6

Thomas Semmel

Der intraossäre Zugang 2., überarbeitete Auflage