Transkulturell psykiatri
Fotograf: Mia Carlsson
Sofie Bäärnhielm är med.dr, psykiater och enhetschef vid Transkulturellt centrum, Stockholms läns landstings kunskapscentrum för transkulturell psykiatri, asyl- och flyktingsjukvård samt hälsokommunikation. Hon har varit rådgivare kring kulturella aspekter vid utvecklingen av den internationella psykiatriska diagnoshandboken DSM-5.
Sofie Bäärnhielm
O
m en patient säger att han har ormar i magen, kan det vara ett tecken på psykos? Eller är det bara ett sätt att beskriva oro, som att ha »fjärilar i magen«? Människor med vitt skilda bakgrunder och olika sätt att berätta om psykisk ohälsa och sina problem kommer till psykiatrin idag. Många har erfarenhet av krig, tortyr och andra svåra livsomständigheter. Denna bok tar ett heltäckande grepp på kulturella faktorers betydelse för bemötande, diagnostik och behandling av olika psykiatriska tillstånd. Fokus ligger på kommunikation och att känna igen och förstå psykisk sjukdom trots kulturella skillnader. Författaren beskriver också hur sociala villkor, migration och flyktingskap i sig påverkar den psykiska hälsan, liksom viktiga aspekter vid arbete med tolk. Teori varvas med belysande exempel ur den kliniska vardagen. Transkulturell psykiatri ger en angelägen och grundläggande introduktion till ämnet för studerande såväl som yrkesverksamma inom primärvård, psykiatri, kommunens socialpsykiatri och även för andra intresserade.
Sofie Bäärnhielm
Transkulturell psykiatri
ISBN 978-91-27-12191-1
9 789127 121911
Transkulturell_psyk_omslag.indd 1-3
2014-07-01 15:39
Transkulturell_inlaga.indd 4
2014-07-01 16:39
Till Mauritz och Ingbritt, mina fÜräldrar
Transkulturell_inlaga.indd 5
2014-07-01 16:39
Transkulturell_inlaga.indd 6
2014-07-01 16:39
Innehåll
Förord 13 1. Att möta den andre 15 Kort om boken 16 Viktiga begrepp 18
2. Migration, minoritetsstatus och psykisk hälsa 32 Världen krymper 35 Asyl och flyktingskap 40 Hälsa och migration 43 Migrationsstress 49 Hälsofrämjande faktorer 52 Minoriteter i Sverige 56
3. Interkulturell kommunikation 59 Kort om kapitlet 60 Kommunikation och bemötande 61 Interkulturell kommunikation 61 Språk 65 Samtal med tolk 71 Berättelsens betydelse 77 Känsloreaktioner inom dig själv 79 Handledning och självreflektion 84 Hälsokommunikatörer och andra stödresurser 84
Transkulturell_inlaga.indd 7
2014-07-01 16:39
4. Kulturella aspekter på diagnostik och bedömning 88 Kort om kapitlet 90 Syftet med diagnostik och bedömning 91 Olika system för diagnos 92 Kultur påverkar symtomen 95 Kultur och kontext i DSM-5 99 Kulturella aspekter på den diagnostiska intervjun 103
5. Kulturformuleringen i DSM -5 106 Syfte och användningsområde 107 Kulturformuleringens innehåll 107 Kulturformuleringsintervjun i DSM-5 115 Om att intervjua 117 Kulturformuleringen – en etnografiskt baserad metod 118 Att lämna besked om en diagnos 119 En kulturformuleringsintervju 121
6. Trauma och exil 128 Kort om kapitlet 132 Trauma och konsekvenser för hälsan 132 Posttraumatiskt stressyndrom 133 Kulturella aspekter på bedömning och diagnostik av PTSD och traumarelaterade symtom 142 Tortyr och psykisk hälsa 147 Samhällets stödsystem vid posttraumatisk stress 153 Behandling, kultur och posttraumatisk stress 154 Att som vårdpersonal möta mänsklig ondska 158
7. Kulturella perspektiv på schizofreni och andra psykossjukdomar 161 Kort om kapitlet 164 Migration och psykossjukdomar 165 Kultur, kontext och förlopp 168 Kulturell variation vid schizofreni och psykossjukdom 170 Utredning och diagnostik 173
Transkulturell_inlaga.indd 8
2014-07-01 16:39
Kulturella perspektiv på behandling 183 Folkliga traditioner och idéhistoriska perspektiv på schizofreni och psykossjukdom 188
8. Depression, ångest och och bipolära sjukdomar 196 Kort om kapitlet 199 Kultur och depressionssjukdomar 199 Kultur och bipolära sjukdomar 209 Kultur och ångestsjukdomar 210 Kulturella perspektiv på behandling 217 Idéhistoriska perspektiv på depressions- och ångestsjukdomar 219
9. Den talande kroppen 223 Kort om kapitlet 226 Kropp och psyke 227 Historiska reflektioner över kropp – själ-dualism 242 Somatisk sjukdom vid psykisk sjukdom 244
10. Råd på vägen 246 Lästips 249 Referenser 251 Register 277
Transkulturell_inlaga.indd 9
2014-07-01 16:39
Transkulturell_inlaga.indd 10
2014-07-01 16:39
»… we all begin with the natural equipment to live a thousand kinds of life but end in the end having lived only one.« Ur The interpretation of cultures av Clifford Geertz (1993, s. 45)
Transkulturell_inlaga.indd 11
2014-07-01 16:40
Transkulturell_inlaga.indd 12
2014-07-01 16:40
Förord
Transkulturell psykiatri handlar om betydelsen av kultur och kontext vid psykisk ohälsa, sjukdom och behandling. Kunskap i ämnet kan bidra till att alla som behöver hjälp från psykiatrin kan få en individuellt anpassad psykiatrisk bedömning och behandling. Forskning och metodutveckling i transkulturell psykiatri är en del i den kunskapsutveckling som behövs för att utveckla god sjukvård i ett inkluderande och jämlikt mångkulturellt samhälle. Min förhoppning är att denna introduktionsbok stimulerar dig som läsare till fortsatta studier och att pröva nya vägar i det kliniska arbetet. Bokens fokus är vuxna patienter. För att underlätta ett fortsatt kunskapssökande finns till alla kapitel en rad referenser. Jag har många att tacka för hjälp med att färdigställa boken. Åsa Norrman och Jessica Rydén har varit mina hjälpande och uppmuntrande redaktörer på Natur & Kultur. Lena Forssén, utgivningschef på Natur & Kultur, har trott på projektet. Sara Bergqvist Månsson, journalist, har med stor omsorgsfullhet redigerat och förbättrat min text. Psykiatern Jörgen Herlofson, Pilgrim Press, har varit generös och hjälpsam kring frågor om svensk översättning av engelska begrepp i den amerikanska diagnoshandboken DSM-5. Flera personer har bidragit till innehållet. Några har delgett sina personliga erfarenheter. Andra har lämnat synpunkter på sakinnehåll. För detta vill jag tacka Aina Basilier Vaage, Lena Flyckt, Kersti Gabrielson, Sadik Hajinur, Haibe Hussein, Edvard Hauff, Batja Håkansson, Cecilie Jávo, Laszlo Pattyi, Nalin Pekgul, Helena Persson, Karin Sharma, Maria Sundvall, Erik Sundblad, Cecilia Svanborg och Hans Peter Søndergaard. Det slutliga ansvaret för innehållet vilar emellertid på mig. Laurence Kirmayer, professor vid McGill University i Montreal, Ka13
Transkulturell_inlaga.indd 13
2014-07-01 16:40
nada, har för mig varit en nyckelperson i att introducera kunskaper i ämnet transkulturell psykiatri. Genom att under många år regelbundet och återkommande föreläsa vid Transkulturellt Centrums utbildningar har han delgett sitt breda och djupa kunnande. Diskussioner med mina arbetskamrater på Transkulturellt Centrum och alla de frågor som jag under åren fått när jag föreläst, väckte tanken på att skriva. Mauritz Bäärnhielm, min pappa, har med ett ständigt pågående hi storiskt berättande fångat mitt intresse för berättelsens förmedlande kraft och han har även hjälpt mig i mitt skrivande. Slutligen vill jag tacka Björn Sundblad, min make, som med tålamod stöttat mig under författandet. Genom åren har vi över köksbordet tillsammans med våra nu vuxna barn Nanna, Erik och Olof fört livliga diskussioner om det mångkulturella samhället.
14 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 14
2014-07-01 16:40
kapitel 1
Att möta den andre
Osm an k an i n t e åka buss till jobbet. När dörrarna öppnas är det som om
hemlandets säkerhetspolis kliver på. Mårtens pappa söker hjälp för sonen som inte arbetar utan spelar nätpoker på nätterna. Aisha remitteras till psykiatrin för att hon ständigt är trött och har ont i huvudet. Heinz läggs in akut efter ett självmordsförsök. Ali hittas naken och förvirrad i ett skogsparti och skjutsas till akuten.
Fem livsöden som har lett till ett möte med hälso- och sjukvården. Som professionell i vården är det ditt ansvar att se hela människan som du har framför dig – försöka förstå hennes livsvillkor, historia och kulturella sammanhang oavsett vilket land och vilka erfarenheter patienten kommer med. Har Osman varit utsatt för tortyr? Är Mårten mobbad i skolan? Har Aisha brutit sig loss från familjen i en hederskultur? Kommer Heinz från ett mycket strikt trossamfund? Väntar Ali på utvisningsbesked för sin moster? Och påverkar det deras psykiska hälsa och den vård de får? Har du alls med de sakerna att göra? Mitt svar är ja. Psykisk sjukdom visar sig på olika sätt och kan påverkas av en människas sociala och kulturella sammanhang. Det spelar ingen roll var i världen du kommer från, om kulturen är formad i en tuff förort till Stockholm, bland samer eller i ett land i Asien. Vi som arbetar inom vården behöver vara medvetna om kulturens roll för att kunna se psykisk ohälsa och sedan ge så god hjälp som möjligt. Vi behöver förstå att människor från olika miljöer förmedlar psykisk sjukdom och ohälsa på många olika sätt, har olika syn på sjukdom och olika förväntningar på hjälp.
15
Transkulturell_inlaga.indd 15
2014-07-01 16:40
Kort om boken Denna bok är en introduktion till ämnet transkulturell psykiatri och vänder sig till studerande, dig som arbetar i primärvård, psykiatri, kommunens socialpsykiatri och till andra intresserade. Det är inte en heltäckande psykiatrisk bok utan ett komplement till andra läroböcker. Fokus ligger på kommunikation och att känna igen psykisk sjukdom och ohälsa trots kulturella skillnader. Identifiering, bedömning och dia gnostik av patientens besvär är starten till hjälp och behandling.
Övergripande innehåll I boken kan du läsa mer om hur kulturella faktorer och sammanhanget, kontexten, kan ha betydelse för hur psykisk sjukdom och ohälsa uppkommer, hur patienter berättar om sina symtom och hur detta påverkar hjälpsökande och behandling. Jag går igenom hur kulturella aspekter påverkar vården vid bland annat psykossjukdomar, depressioner, ångestsjukdomar, bipolär sjukdom, trauma och somatisering. Urvalet betyder inte att andra psykiatriska sjukdomstillstånd är oviktiga, eller att de inte påverkas av kulturella faktorer, utan att jag har gjort ett urval ut ifrån mina kunskaper och erfarenheter. Samtidigt som jag lyfter fram kulturella faktorers betydelse vill jag avmystifiera dem. I sjukvårdens vardagssituationer kan vi självklart skapa förståelse och överbrygga skillnader i synsätt och erfarenheter. Men det kräver att vi kan kommunicera med varandra på ett tydligt sätt och också se de skillnader som finns när det till exempel gäller vilka ord och språkliga bilder som används för psykisk ohälsa i olika kulturer och hur samtal med tolk både kan hjälpa och stjälpa god kommunikation. Det finns flera referenser till hur den amerikanska psykiatriska dia gnoshandboken DSM-5 uppmärksammat betydelsen av kultur och kontext vid diagnostik och för behandlingsplanering. Här i boken kan du också läsa om hur sociala villkor, migration och flyktingskap i sig påverkar den psykiska hälsan. Många flyktingar bär med sig erfarenheter av våld, tortyr och andra övergrepp och detta kan bidra till psykisk ohälsa och sjukdom. Att leva som nyanländ flykting i Sverige kan också påverka den psykiska ohälsan. Jag har försökt varva allmänna texter med en rad kliniska exempel. 16 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 16
2014-07-01 16:40
Huvudsakligen utgår de från min egen erfarenhet som psykiater, och några bygger på kollegors erfarenheter. Alla fallbeskrivningar, utom de som angetts, är konstruerade och fiktiva. Exemplen belyser medicinska och psykologiska aspekter men också mina personliga reaktioner i olika situationer. Det är viktigt att vi som arbetar med psykisk ohälsa och sjukdom lär oss mer om patienternas livsvillkor och kulturella bakgrund. Det gör det lättare för oss att förstå och planera behandling.
D e t är i d e n kliniska vardagen som vi skapar förståelse och hjälper patienter.
Kulturen fungerar som ett raster mot vilket sjukdom, besvär, funktionsnedsättning och behandling upplevs och förstås. Kulturella faktorer kan påverka hur psykiatriska sjukdomar formas, uttrycks och kommuniceras. Kulturella faktorer kan ha både en positiv och negativ inverkan på den psykiska hälsan (Canino m.fl., 1997). Ett intresse för att utforska kulturella faktorer i patientmötet ger möjligheter till att få ta del av nya perspektiv och att se en annan logik och rationalitet jämfört med vad vi är vana vid.
Idéhistoriska perspektiv Sättet att se på psykisk sjukdom och behandling har sett olika ut i olika tider. Därför har jag också valt att ge plats för historiska och idéhistoriska perspektiv i boken. Historien ger oss kunskap om vår samtid och den situation vi befinner oss i. Dagens förhållanden, idéer och värderingar hade kunnat se annorlunda ut. Den psykiatriska vården, dess organisation, kunskapsbas och behandlingsmetoder hade kunnat formas på annat sätt i en annan tid och en annan kultur. Att reflektera över dagens psykiatri i ett historiskt sken är till hjälp i mötet med den som inte har samma erfarenheter som jag har och som inte tänker som jag tänker. Som individer och yrkespersoner formas vi av vår tid och omgivning. Den jag möter kan ha formats av andra villkor och idéer än dem som format mig. I alla tider har läkare intresserat sig för vård av personer som är psykiskt sjuka, men som disciplin har psykiatrin en begränsad historia. Psykiatri fanns inte som medicinskt ämnesområde före 1700-talets slut. Att möta den andre | 17
Transkulturell_inlaga.indd 17
2014-07-01 16:40
Men även om psykiatrin är ung så är psykiatriska sjukdomar lika gamla som mänskligheten själv. Människor har alltid haft sätt att hantera psykisk sjukdom (Shorter, 1997). Psykiatri och psykiatrisk vård är i sig produkter av sin tid och sitt sammanhang. Medicinsk kunskapsutveckling, idéer, politik, samhällsdebatt och sociala villkor påverkar också hur vi formar psykiatrisk teoribildning och vård. I psykiatrins och sjukvårdens möte med patienter finns alltid ett inslag av ett möte mellan medicinsk disciplin och lekman. I den mångkulturella vården möter vi människor som kommer från geografiska områden där andra medicinska system än den västerländska medicinen har haft, och har, en central betydelse. Stora historiskt inflytelserika medicinska system är till exempel ayurveda i Indien, kinesisk medicin och islamsk medicin. I mångkulturella miljöer träffar vi även människor som vuxit upp med, och socialiserats in i, olika folkliga medicinska traditioner.
Ett tolerant samhälle För varje enskild individ är det viktigt med möjlighet till god psykiatrisk vård. Den goda psykiatriska vården är också en del i ett större projekt att bygga ett tolerant mångkulturellt samhälle. Sjukvården är en plats där vi möts, kan lära känna och lära av varandra trots kulturskillnader. På så vis kan den psykiatriska vården vara ett bidrag i formandet av ett samhälle där olika traditioner kan samexistera och utvecklas tillsammans. Den kanadensiske psykiatern Laurence Kirmayer (2011) pekar på att kliniska möten i vården erbjuder en plats för att ta del av olika sätt att leva och att det kan bidra till tillit och att vi kan få nya perspektiv. I sjukvårdens möte med psykisk sjukdom och ohälsa i en mångkulturell befolkning ställs nya frågor. Nya frågor kan ge nya svar och kunskaper som alla kan ha glädje av.
Viktiga begrepp Här kan du läsa om förklaringar till grundläggande begrepp som används i den här boken. Jag beskriver också en del begrepp som du kan möta i annan litteratur om transkulturell psykiatri. Fler begreppsdefinitioner finns i de olika kapitlen. 18 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 18
2014-07-01 16:40
Dessa begrepp ger dig en grund för att förstå de mer detaljerade avsnitten om kulturella aspekter av olika psykiatriska diagnoser och hur flyktingskap och migration i sig kan påverka psykisk ohälsa.
Kultur Kultur är ett användbart ord, som du säkert redan har märkt, men det är också ett abstrakt begrepp med många definitioner. De olika definitionerna speglar olika kunskapsområden, tidsepoker och kunskapsskolor och kan kopplas ihop med många områden i livet. Ibland används begreppet kultur som motsats till natur. En ursprunglig betydelse av ordet kultur är dock skötsel av naturens växter. Den latinska roten är »colere« som betyder allt mellan odling och bosättning till andakt och skydd (Eagleton, 2000). Ordet kultur har genomgått en rad betydelseförändringar och används idag på många olika sätt, ofta i överförd betydelse som arbetskultur, finkultur, vårdkultur, kulturell hemvist eller härkomst. Kultur har också beskrivits som det en person behöver veta för att kunna uppträda korrekt i en viss grupp (Fabrega, 1989). Även inom antropologin har kulturbegreppet getts många olika definitioner. En interaktiv syn på kulturbegreppet formulerades av den amerikanske antropologen Clifford Geertz (1993). Han pekar på betydelsen av kultur för ett gemensamt meningsskapande. Han ser kultur som offentlig, något som sker mellan människor, och inte som något osynligt i huvudet på en enskild person. Etnologen James Spradley (1997) liknar kultur vid en interaktiv kognitiv karta mot vilken vi tolkar händelser i vår omvärld. Den norske antropologen Thomas Hylland Eriksen (2004) pekar på svårigheten att dra gränser mellan kulturer då vår värld myllrar av blandade kulturella former och transnationella flöden, och argumenterar för värdet av att använda specifika ord för det vi talar om. I en analys av kulturbegreppet definierar den svenske antropologen Ulf Hannerz (1983) kultur som »ett gemensamt medvetande, som människor gör tillgängligt genom att på olika sätt kommunicera med varandra« (s.15). Hannerz pekar på att det som gör att människor kan bygga ett gemensamt medvetande är människans förmåga att skapa och använda symboler. I boken Cultural Complexity beskriver Hannerz (1992) kulturens roll Att möta den andre | 19
Transkulturell_inlaga.indd 19
2014-07-01 16:40
för att organisera och skapa social mening. Hannerz liknar kulturen vid ett komplicerat nätverk av perspektiv där det hela tiden skapas nya nätverk och kontakter. Nätverket beskriver han som en kör av röster i en konversation. Ur ett antropologiskt perspektiv ser Hannerz kultur som den mening människor skapar och som i sin tur skapar människor som är deltagare i ett samhälle. Journalisten Lasse Berg skildrar i boken Skymningssång i Kalahari (2011) hur människan för 10 000 år sedan lämnade sin samlartillvaro i Afrika. Berg menar att kulturen fungerar som ett samlat minne som förs vidare mellan människor och generationer med kunskap om hur man ska leva för att anpassa sig till miljön och omgivningen.
Kulturbegreppet och psykisk sjukdom Kulturbegreppet används även i förhållande till psykisk sjukdom, ohälsa och vård. Det handlar om att se och förstå patientens sätt att beskriva sin psykiska ohälsa för att kunna ställa rätt diagnos, och se och förstå patientens förväntningar på hjälp och behandling. Vad som är friskt och sjukt kan uppfattas på olika sätt beroende på kultur och traditioner, men också påverkas av sociala faktorer som klass, ålder eller kön. Det gäller även vad som kan anses som en lämplig behandling. Man kan också använda olika ord och beskrivningar för hur man mår. Det finns många sätt att beskriva psykiskt lidande som ångest, depressioner och psykoser. En patient som säger till sin psykiater att hon har ormar i magen kan uppfattas som psykotisk, men i en del kulturella traditioner är uttrycket »ormar i magen« bara ett sätt att beskriva olust. Jämför med det svenska uttrycket att ha »fjärilar i magen« för att beskriva nervositet. Det kan låta konstigt om du söker hjälp i ett annat land. Trots försök att konkretisera kulturbegreppet förblir det ofta abstrakt. Abstrakta begrepp möjliggör en snabb och övergripande kommunikation om komplicerade sammanhang, men är också problematiska då innehållet lätt blir oklart och begreppen därmed kan tappa sin meningsfullhet. I denna bok utgår jag från den interaktiva synen på kulturen, som ett dynamiskt begrepp som relaterar till meningsskapandet i det vardagliga livet, som Geertz, Kleinmans, Lewis-Fernández, Kirmayers och DSM-5:s definition ger uttryck för. Läs mer i rutorna som följer. 20 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 20
2014-07-01 16:40
DSM -5 o ch k u lt u r
I den amerikanska diagnoshandboken DSM -5 (APA , 2013) tar man upp kultur som en viktig faktor att ta hänsyn till i mötet med patienten. Man definierar kultur som inlärda kunskapssystem, begrepp, regler och vanor som förs över mellan generationer. Kultur inkluderar språk, religion, andlighet, familjestrukturer, stadier i livscykeln, ceremonier, ritualer, vanor och moraliska och rättsliga traditioner. Vidare tas upp att kulturer är öppna dynamiska system som hela tiden förändras och att i dagens värld möter de flesta många olika kulturer. I DSM -5 poängteras att det är viktigt att varken generalisera eller stereotypisera
grupper eller att övervärdera betydelsen av kultur.
O li k a sät t at t s e på k u lt u r
Det finns olika sätt att se på kultur och psykisk sjukdom. Kultur kan ges en interaktiv eller en statisk betydelse. En statisk betydelse är tanken att dina barn »ärver« din kultur. »Alla« svenskar styrs av samma normer. Det finns enligt det synsättet till exempel en tydligt svensk, tysk eller spansk kultur. Ett interaktivt sätt att se på kultur innebär att kulturen är mer föränderlig. Den skapas och påverkas hela tiden och är därmed ett mer komplicerat begrepp som både bär traditioner och är något som skiftar. Min egen grundsyn är att varje individ påverkas av de traditioner och tankemönster som han eller hon är uppvuxen med, men vi påverkas på olika sätt. Samtidigt skapar individen något eget utifrån sina livserfarenheter. Den amerikanske antropologen och psykiatern Arthur Kleinman (2005) är påverkad av Geertz interaktiva syn på kulturen. Kleinman betonar att kultur är något större än nationer och etnicitet. Den skapas i interaktioner i det vardagliga livet och delas av flera personer och grupperingar, som familjer, arbetsplatser, nätverk eller större samhällen. I en analys av kultur och psykiatri betonar Kleinman tillsammans med Roberto Lewis-Fernández (1994 ), psykiater verksam i New York, kulturens betydelse för tolkning av kollektiva erfarenheter. De ser kulturen som sammansatt av många olika röster och traditioner och skapad i ett sammanhang som leder till aktiva handlingar. Precis som Geertz lokaliserar de kulturen som något som sker mellan människor och inte i den enskildes huvud. Kulturen påverkar kontakter mellan människor i olika sociala sammanhang. Att möta den andre | 21
Transkulturell_inlaga.indd 21
2014-07-01 16:40
Det finns andra sätt att formulera kulturens betydelse i psykiatrin. Ibland definieras kultur i termer av uppfattningar, attityder, värderingar och beteenden som delas av grupper. I den amerikanska läroboken Cultural Competence in Clinical Psychiatry definierar Tseng och Streltzer (2004) kultur som ett unikt sätt att bete sig och en livsstil som delas av en grupp människor som skiljer dem från andra grupper. De menar att en kultur karakteriseras av ett sätt att se på saker, delade uppfattningar, värderingar och attityder och att kulturen manifesteras i beteenden. Denna typ av kulturdefinition kan framstå som tilltalande då den är lättförståelig, men den är samtidigt problematisk då den missar det föränderliga, interaktiva och individuella. Kulturen blir statisk, styrande och nästan ödesmättad. I ett försök att konkretisera de abstrakta definitionerna av kulturbegreppet liknar Kirmayer och Harry Minas (2000), psykiater verksam i Australien, kulturen vid fiskens vatten; det omger oss med en osynlig självklarhet. Kulturen blir synlig och reflekterad i mötet med det främmande. De skriver: »Kulturen är lika ständigt närvarande och transparent som vatten, förutom i mötet mellan olika kulturer, då världsbilden bryts och därmed återspeglas« (s. 438).
Kontext Kontext kan översättas till ordet sammanhang. Sjukdom och hälsa upplevs i ett socialt och historiskt sammanhang, i en kontext. Hylland Eriksen (2004) menar att alla fenomen måste förstås utifrån sin dynamiska relation till andra fenomen. Uppfattningar, värderingar, ritualer behöver förstås utifrån det aktuella sammanhanget, sin kontext. Kunskaper om patientens situation och bild av livet, ger förståelse för hur sjukdom upplevs och hur patientens synsätt kan tolkas. Begreppen kultur och kontext överlappar delvis varandra.
Kulturalisering Ibland har inte kulturella faktorer någon betydelse alls vid psykisk sjukdom, eller så är de bara av begränsad vikt. Ändå kanske behandlaren använder kulturen som en förklaring till psykisk ohälsa. Det kan beskrivas som att det finns en risk för att »kulturalisera«. Istället för att ta reda på vad en situation eller ett problem handlar om används då begreppet kultur som ett skynke att gömma sig bakom, en ursäkt för att inte leta vidare. 22 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 22
2014-07-01 16:40
Ibland används kulturbegreppet till exempel för att på ett generaliserande sätt bunta ihop människor i olika kategorier. Men patienter kan inte tillskrivas en uppfattning eller ett beteende beroende på kultur, till hörighet eller bakgrund. Inte heller får kultur användas som en förenklad förklaring till ett beteende eller en uppfattning. Att kulturalisera kan också handla om att exotifiera det som vid en första åsyn ter sig annorlunda. Det som framstår som främmande hos patienten förklaras med att det är hans eller hennes kultur istället för att det är ett symtom på psykisk ohälsa eller sjukdom. Vid kulturalisering används kulturbegreppet som ett slaskbegrepp och inte som en utgångspunkt för att försöka förstå. Kulturalisering kan innebära att man övervärderar kulturella faktorer på bekostnad av sociala villkor och utsatthet. Använt på ett slarvigt sätt kan kulturbegreppet missbrukas till att skymma svåra livsvillkor, fattigdom, diskriminering, marginalisering och annan social utsatthet. Kultur blir ett begrepp för att avvisa den andre och inte för att öka förståelse och ömsesidighet.
Etnicitet Etnicitet är ett ord som kan ha olika innebörder. Ibland används begreppet synonymt med kultur. Ofta menar man en form av tillhörighet till en distinkt grupp av människor med delad historia, språk och religion, till exempel svenskar, samer eller kurder. Etnicitet avser ibland en grupptillhörighet som en person tillskrivs av andra. I forskning används begreppet ibland för att ange ursprungsland. Den norska barnpsykiatern Cecilie Jávo (2010), verksam i det samiska området i Nordnorge (Karasjok), ser den psykologiska anknytningen till en viss grupp, den etniska identiteten, som den kanske viktigaste dimensionen av begreppet etnicitet. Den är viktig för en individs psykologiska utveckling eftersom den fyller vissa basala behov som grupptillhörighet och upplevelse av sammanhang och historisk kontinuitet. Samtidigt betonar hon att den etniska identiteten är i en ständig förändringsprocess utifrån livserfarenheter och den mening man upplever med gruppanknytningen. Forskarna Stephen Castles och Mark Miller (1998) framhåller att begreppet etnicitet får en social och politisk betydelse när gränser dras mellan dominanta grupper och minoriteter. Att tillhöra en minoritet innebär ofta en form av marginalisering. Att möta den andre | 23
Transkulturell_inlaga.indd 23
2014-07-01 16:40
Hylland Eriksen (2004) påpekar att det inte finns någon enkel relation mellan etnicitet och kultur. Det finns etniska grupper med stor kulturell variation och det finns grupper där påtagligt mycket är gemensamt. Språk kan vara gemensamma eller skapa tydliga skiljelinjer. I praktiken är det inte de objektiva skillnaderna mellan grupper som är betydelsefulla utan de upplevda skillnaderna och hur relationer ser ut i vardagen.
DSM -5 o ch e t n i cit e t . I den amerikanska diagnoshandboken DSM -5 defi
nieras etnicitet som en kulturellt konstruerad gruppidentitet som används för att identifiera människor och grupper. Vidare att det kan finnas en delad historia, geografi, språk, religion eller andra karakteristika. Etnicitet kan åsyfta hur man identifierar sig själv men också vad man tillskrivs av andra.
Ras och rasism. Särskilt i amerikansk litteratur används ordet ras om en människas utseende och andra yttre markörer. Ibland menar man samma sak som etnicitet. Rasbegreppet har sin historia i kolonialismens framväxt på 1700-talet. Det hade en förment betydelse av fysiska skillnader men handlade om sociala och politiska intressen och användes för att rättfärdiga kolonialt förtryck, slaveri och orättvisor (Tseng, 2001). I Sverige är begreppet ras starkt förknippat med 1930-talets rasbiologiska forskning. Det finns ingen biologisk grund för att dela in männi skan i olika raser utan begreppet är en social konstruktion. Men i och med att amerikansk forskning flitigt använder begreppet raser och delar upp människor i raser kommer jag att använda ordet när jag refererar till olika ursprungstexter. Rasism är ett mer användbart begrepp då det pekar på det oaccep tabla i att särbehandla människor på grund av härkomst och utseende. Forskarna Castles och Miller (1998) definierar rasism som den process när sociala grupper kategoriserar andra grupper som annorlunda och underlägsna utifrån yttre och kulturella markörer. I processen ingår bland annat användandet av ekonomisk, social och politisk makt, ofta i syfte att legitimera eller exkludera den utsatta gruppen. Den dominanta gruppen behåller sin makt genom strukturer som exkluderar eller diskriminerar den icke dominanta gruppen, så kallad strukturell rasism, det vill säga att makten fördelas ojämnt. I en analys av amerikanska 24 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 24
2014-07-01 16:40
föreställningar om »ras« pekar Hylland Eriksen (2007) på att etnisk segregering som bygger på utseende inte är frivillig från de segregerades sida.
I DSM -5 d e fi n i e r a s ras som en kulturellt konstruerad identitetskategori
som delar upp människor utifrån olika ytliga attribut. Begreppet ges en social betydelse då det stöder rasistiska ideologier, rasism, diskriminering och social exkludering. Detta kan ha en negativ påverkan på den psykiska hälsan, förvärra psykiatriska sjukdomar, och leda till sämre behandlingsresultat. Rasistiska fördomar riskerar att påverka diagnostiska bedömningar.
Etnocentrism Etnocentrism är ett annat viktigt begrepp när man diskuterar hur olika kulturella aspekter påverkar den psykiatriska vården. Psykologen Solvig Ekblad med kollegor (1996) definierar etnocentrism som en mänsklig benägenhet att bedöma främmande kulturer utifrån vår egen måttstock. Det är lätt att känna igen sig i det. När man sitter med patienten framför sig är det lätt att luta sig mot referenser i sin egen värld. Men god vård innebär också att du kan byta perspektiv och sätta dig in i patientens världsbild och tankar om sin hälsa. Ting-Toomey (1999) relaterar etnocentrism till att betrakta de egna kulturella värderingarna som överlägsna och andras som underlägsna. Etnocentrism gör det svårt att uppfatta andra kulturer och att förstå och respektera dem. Etnocentrism ser Hylland Eriksen (2004) som att den egna kulturella referensramen obevekligen påverkar synen på andra kulturella traditioner. Vi ser på det nya och främmande utifrån våra erfarenheter och tolkningsramar. Hylland Eriksen exemplifierar med att beskriva hur olika personer som besöker samma plats kan fästa sig vid olika saker beroende på den egna bakgrunden. Vi ser helt enkelt det vi ser utifrån våra egna erfarenheter. Vår etnocentrism blir vi därför aldrig helt av med. Men genom att reflektera över våra antaganden och utgångspunkter kan vi begränsa hur den styr oss. HylAtt möta den andre | 25
Transkulturell_inlaga.indd 25
2014-07-01 16:40
land Eriksen använder sig även av begreppet hemmablind och beskriver hur svårt det är för en antropolog att undersöka sin egen sociala värld.
Kultur- och värderelativism Bara för att vi intresserar oss för och accepterar att olika kulturella traditioner finns, innebär det inte att vi i toleransens namn accepterar alla kulturellt färgade yttringar, som till exempel barnaga, hedersrelaterat våld, könsstympning med mera. En människas tro och handlingar behöver förstås utifrån hennes kulturella premisser och förutsättningar. Ingen kultur kan stå som universell måttstock. Med ett kulturrelativistiskt förhållningssätt placerar man sig utanför sin kulturella referensvärld (Jávo, 2010). Vid kulturmöten, precis som i andra situationer, möts och bryts värderingar och etiska överväganden. För att inte hamna i extrempunkter av kultur- och värderelativism eller etnocentrism behövs reflektion, diskussion och en öppenhet för att pröva nya perspektiv. I den psykiatriska vården behöver vi, precis som i det mångkulturella samhället i sin helhet, utrymme för diskussion och dialog så att värderingar och perspektiv kan förklaras och prövas utifrån både patientens och behandlarens perspektiv. I dialogen kan ofta en gemensam förståelse skapas, värderingar förändras och begripliga gränser för acceptans göras tydliga.
»Disease« och »illness« För det vi på svenska kallar för sjukdom finns på engelska de tre termerna disease, illness och sickness. »Disease« syftar på sjukdom som biologiska, fysiologiska eller psykologiska fel. Det handlar mer objektivt om skador och förändringar. »Illness« avser personens subjektiva upplevelse av sjukdom och meningsskapande. Det handlar också om hur den sociala omgivningen reagerar på personens nedsatta funktionsförmåga. Ordet »sickness« omfattar båda begreppen. Uppdelningen i illness och disease ser Kleinman (1980) som två centrala aspekter i medicinsk antropologi. Till begreppet illness knyter han patientens personliga och sociala svar på nedsatt fysisk eller psykisk funktionsförmåga, men också kommunikationen med familj och om26 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 26
2014-07-01 16:40
givning. Illness är patientens beteende och upplevelse av sin sjukdom. Illness formas av såväl biologiska faktorer som lokala sociala villkor (Lewis-Fernández & Kleinman, 1995). Då det inte finns en motsvarande uppdelning av ordet sjukdom på svenska är det inte alltid helt enkelt att översätta texter från engelska. Därför kommer jag att göra olika översättningar av ordet illness beroende på sammanhanget. Ibland använder jag ordet sjukdom och ibland besvär. Det svenska ordet besvär är i sin tur ett mycket användbart ord som kan syfta på såväl biologiska, psykologiska som sociala aspekter, och går inte att direktöversätta till engelska. De engelska orden disease och sickness har jag översatt till ordet sjukdom.
»Emic« eller »etic« I den transkulturella forskningen finns två viktiga begrepp som kallas »emic« och »etic«. Emic handlar om att försöka förstå en person eller en situation med ett inifrånperspektiv. Det ligger nära till hands att tänka så i mötet med en patient. Hur resonerar hon nu? Talar hon om fysiska besvär eller använder hon ord om kroppen som en metafor för hur hon mår psykiskt? Forskning som utgår från detta perspektiv försöker förstå och beskriva kulturella faktorer med dess inre logik och villkor. Hur talar man om schizofreni i detta samhälle? Innebär diagnosen ett utanförskap? Etic eller etik är ett annat begrepp som istället har ett jämförande perspektiv och används för att jämföra fenomen mellan olika kulturer (Canino m.fl., 1997). Med ett etikperspektiv utgår forskare från sin egen uppfattning om sociala och kulturella villkor. Med ett emicperspektiv utforskas hur människor ser på sina egna sociala och kulturella villkor (Seale, 2012). En epidemiologisk studie som undersöker olika förekomster av de pression eller schizofreni kan sägas ha ett etikperspektiv. En studie som istället undersöker lokala begrepp, uppfattningar och meningsskapande vid psykisk sjukdom kan beskrivas ha ett emicperspektiv.
Att möta den andre | 27
Transkulturell_inlaga.indd 27
2014-07-01 16:40
Kulturkompetens Kulturkompetens är ett populärt begrepp som används med lite olika betydelser. Man säger ofta att det är viktigt att behandlare och institutioner har en särskild kulturkompetens, det vill säga kunskap om avgränsade kulturer. Det kan handla om att en distriktssköterska i ett invandrartätt område själv har samma kulturella bakgrund som flertalet patienter eller att en psykolog har adopterat ett barn från den världsdel som patienterna kommer från och därmed antas ha en expertkunskap om kulturella frågor. Tanken att det finns en särskild kulturkompetens hos vissa är problematisk då den utgår från kultur som ett mer eller mindre statiskt fenomen av avgränsade traditioner. Kultur riskerar därmed att reduceras till en teknisk färdighet (Kleinman & Benson, 2006). En förväntan på en färdig, befintlig kulturkompetens bidrar lätt till ett förhållningssätt där människor tillskrivs uppfattningar, traditioner och normer som de inte är bärare av eller som inte har betydelse i situationen (Bäärnhielm & Mösko, 2012). Ett annat förhållningssätt är att inte veta men vilja veta och lära sig. Begreppet kulturkompetens kan stimulera till att kulturalisera det som handlar om sociala villkor och avskilja den som är annorlunda än en själv eller att förlita sig på att en expert är den som har lösningen. Själv utgår jag från en interaktiv syn på kultur som en av flera dimensioner i mötet med patienten. Hur viktiga kulturella faktorer är måste man bedöma utifrån varje patient och situation. Därför kommer jag i denna bok inte att lyfta fram begreppet kulturkompetens. Jag är kritisk till hur meningsfullt det är att använda ordet, även om det många gånger används med mycket goda intentioner.
Självreflektion Ett grundtema i den här boken är att ett självreflekterande förhållningssätt är en viktig väg till kunskap. Ordet reflektion förklaras i Svenska Akademiens ordlista (2006) som återspegling och eftersinnande tanke. Självreflektion innebär ett försök att se sig själv med en annans ögon. När man är mitt uppe i sitt arbete kan det vara svårt att tänka sig att det skulle kunna utföras på ett annat sätt. Arbetssätt, rutiner, kunskaper 28 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 28
2014-07-01 16:40
och teoribildningar blir lätt själv»Självreflektion underlättas klara. Än svårare kan det vara att genom att vi tar del av andra föreställa sig att ens egna attitymänniskors livsvillkor och der och sätt att bemöta patienter levnadssätt.« inte är självklara utan skulle kunna vara annorlunda och kan upplevas på andra sätt av andra. Ett reflekterande förhållningssätt kan liknas vid att försöka kliva i en annan persons skor och försöka se med den andres ögon. Inom humanvetenskapliga forskningsområden som antropologi och etnologi används begreppet reflexivitet som en väg till kunskap. Att vara reflexiv beskriver Ehn och Klein (1994) som att vara medveten om sin egen medvetenhet – man tar ett steg åt sidan och betraktar sin egen självmedvetenhet. Inom antropologisk och etnologisk forskning är reflexivitet en väg till kunskap om att förstå andra och annorlunda sedvänjor. På motsvarande sätt kan reflektion över teori och arbetssätt i vården bidra till förståelse av sjukdomsuttryck, andra traditioner och sätt att söka hjälp. Exempelvis kanske en patient som inte dyker upp på ett bokat möte inte ska förstås som nonchalant och respektlös, utan som att han har ett annat sätt att se på tid. I mycket av den transkulturella litteraturen betonas att självreflektion är till hjälp för att förstå betydelsen av annorlunda normer, uppfattningar, värderingar, etik och ett sätt att förhålla sig till omvärlden. Med ett reflekterande förhållningssätt kan det annorlunda tolkas i ett annat sken. Självreflektion kan bidra med kunskap i det individuella patientmötet men också till att förstå mer om individers och gruppers möte med organisationer och rutiner i sjukvården. Självreflektion underlättas genom att vi tar del av andra människors livsvillkor och levnadssätt. Det kan exempelvis ske genom att vi vistas i andra miljöer, läser skönlitteratur, reser eller lyssnar på patienters berättelse.
Att möta den andre | 29
Transkulturell_inlaga.indd 29
2014-07-01 16:40
M ån g a na m n fö r k u lt u r i p s y k iatr i s k vår d o ch fo r s k n i n g
Det är inte så lätt att hitta rätt i språket som beskriver kulturella aspekter på psykisk sjukdom, kommunikation, behandling och forskning. Termerna har skiftat genom åren och de speglar hur förståelsen av kulturens roll har förändrats. Ofta används termerna dessutom parallellt. T r an s k u lt u r e ll p s y k iat r i
Transkulturell psykiatri är en tidig benämning på intresset för kultur i psykiatrin och en term som fått fotfäste i Sverige. Det är också det begrepp som jag använder i den här boken. Begreppet transkulturell psykiatri har kritiserats för att se den vite västerländske patienten (mannen) som normen och för att introducera kulturbegreppet enbart för den icke-västerländske patienten (Littlewood & Lipsedge, 1993). Ordet transkulturell lever kvar i många sammanhang men med en förändrad betydelse som motsvarar begreppet kulturell psykiatri. T vär k u ltu r e ll p s y k iat r i
På 1970-talet kritiserades den transkulturella psykiatrin, bland annat av Kleinman (1977), för att inte se och ta hänsyn till att psykiatrin och psykiatriska kategorier till sin konstruktion är kulturellt påverkade. Som alternativ introducerade Kleinman begreppet »cross-cultural psychiatry« (tvärkulturell psykiatri) och pekade på betydelsen av det lokala sammanhangets inflytande på hur människor upplever, benämner och bedömer vad som är »normalt« och »friskt«. K u lt u r e ll p s y k iat r i
I engelskspråkig litteratur har benämningen cross-cultural psychiatry alltmer ersatts av termen »cultural psychiatry« (kulturell psykiatri). Den förändrade benämningen betonar att aktuell psykiatrisk teori och behandling bör analyseras utifrån sociala, kulturella, ekonomiska, politiska och historiska faktorer. Med denna benämning betonas att psykiatrin i sig är en kulturell produkt. Kultur och kulturmöten handlar inte bara om den främmande och exotiske utan lika mycket om oss själva, våra teorier, synsätt och traditioner. Kirmayer och Minas (2000) definierar kulturell psykiatri som ett sätt att förstå och värdera kulturella faktorers betydelse för psykisk ohälsa och behandling. De menar att det är ett grundläggande kunskapsområde för forskning och av stor betydelse för vårdarbetet.
30 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 30
2014-07-01 16:40
V i lk e n b e nä m n i n g är bä s t?
Hur begreppen trans-, tvär- eller bara kulturell, används varierar med det teoretiska synsätt som råder inom forskning och vård. Begreppsanvändningen varierar också med lokala traditioner och när begreppen slagit rot i den lokala psykiatrin. Samtliga termer kommer att användas i denna bok. När jag refererar till andras texter kommer jag ofta att använda de termer som används där. När jag för allmänna resonemang använder jag termen transkulturell psykiatri. Skälet till detta val är att transkulturell psykiatri är en term som ofta används inom svensk psykiatri och har fått ett fäste här. Fast egentligen tycker jag att begreppet kulturell psykiatri är bättre. Du kommer med andra ord att möta flera begrepp här i boken, men viktigast är trots allt den betydelse vi lägger in i begreppen i det kliniska vardags arbetet.
»… det handlar om att inte haka upp sig på ord, utan att istället erkänna att ’bakom orden’ lever vi jämförbara liv; från vaggan till graven stretar vi med många liknande existentiella problem. Och i detta kan vi känna igen oss i varandra. Vi kan finna resonans och därmed komma varandra nära – trots oceaner av olikheter och avstånd i livssyn, levnadssätt, personlighet och materiella villkor. Däri ligger något förtröstansfullt.« Unni Wikan (2003) i boken En fråga om heder (s. 25)
Att möta den andre | 31
Transkulturell_inlaga.indd 31
2014-07-01 16:40
kapitel 2
Migration, minoritetsstatus och psykisk hälsa För dig som möter psykisk ohälsa hos personer med en invandrar- och flyktingbakgrund är det viktigt att känna till vanliga psykologiska reaktionsmönster vid migration, hur hälsosituationen ser ut för invandrare och flyktingar och hur diskriminering i det nya landet kan påverka hälsan. Du har också nytta av att känna till vilka faktorer som främjar god hälsa. Hälsan påverkar integrationsprocessen och möjligheterna att hantera svårigheterna i det nya landet – och tvärtom. Pe li n tar vär ld e n m e d s i g t i ll ö ppe n vår dsm ot tag n i n g e n
Pelin talar kurdiska, turkiska och svenska. Hon är sjuksköterska på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen där vi båda arbetar. En dag efter jobbet går vi till ett konditori, dricker te och äter Budapestbakelser. Vi pratar, jag är nyfiken och frågar hur det kommer sig att hon talar så många språk. Pelin berättar om hur hon hamnade i Sverige. Hennes berättelse sammanfattar många flyktingars erfarenheter och hon använder sin bakgrund i arbetet. Hon vet hur pressad situationen kan vara, med oron för släktingar som fängslas och svårigheterna att rota sig i ett nytt land. – När det gäller många invandrares syn på psykiska sjukdomar vet jag av egen erfarenhet att för många är det svårt att acceptera att någon är psykiskt sjuk. Jag vet också hur viktigt det är att jobba med familjen så att patienten inte skuldbeläggs eller att patienten skuldbelägger sig själv. Pelin tvingades fly till Sverige av politiska skäl: – Min pappa var politiker och hela familjen var politiskt aktiv. Han kandiderade i borgmästarvalet i vår stad. Myndigheterna tillät honom inte att ställa upp, men han gjorde det ändå. Pappa bedrev valrörelse fast han var efterlyst. Vid den tiden rådde det undantagslagar i Turkiet. Innan borgmästarvalet satt 32
Transkulturell_inlaga.indd 32
2014-07-01 16:40
pappa i fängelse. Farfar betalade en stor summa pengar för att få honom fri. Situationen i Turkiet var väldigt orolig. Folk sköts varje dag. Pappa kunde inte vara kvar i vår hemstad utan åkte till Ankara. Därifrån skulle han vidare till Frankrike, som då var centrum för kurdiska flyktingar. Där skulle han stanna tills situationen i Turkiet lugnat ned sig. När pappa är på väg till Frankrike ringer hans bror och kräver att han kommer till Sverige. Brodern kände sig så ensam. Han levde sedan 1970-talet som flykting i Sverige. Farfar ordnade pass så att resten av familjen riskfritt kunde åka direkt ut ur Turkiet. Jag var 13 år och ville absolut inte åka till Sverige. Farfar lovade att vi bara skulle vara fyra veckor i Sverige, tills skolorna började i Turkiet. En vecka senare tog militären makten i Turkiet och vi kunde inte återvända. Men till skillnad från många andra behövde vi aldrig gå över den minerade gränsen till Syrien. »Hur var det att komma till Sverige?« frågar jag Pelin. – De första veckorna var helt underbara, vi skulle ju åka tillbaka. Att under en tid få vara fri, lyssna på kurdisk musik, tala kurdiska och läsa kurdiska böcker kändes som rena himmelriket. Att få träffa den store kurdiske poeten Cigerxwîn, som också tagit sin tillflykt till Sverige, var en helt oförglömlig upplevelse. När militären tagit makten och vi insåg att vi inte kunde återvända blev det väldigt svårt. Helvetet brakade loss när rapporterna kom om alla som mördades och fängslades. Hela tiden kom nya kurdiska flyktingar till Sverige. Vi var den första flyktingfamiljen så alla hamnade hos oss. På kvällarna satt de kurdiska farbröderna i vår lägenhet och lyssnade på B BC . De var oroliga för vad som hände deras familjer. De hade gått över den minerade gränsen till Syrien och ville inte riskera att deras familjer flydde den vägen. Min ena faster gick fots till Syrien. Under lång tid hade hon varit politiskt aktiv och förföljd. Hon vägrade lämna hemlandet när vi andra flydde. Två dagar innan min andra faster i Sverige skulle åka ned och hämta henne ringde en vän och berättade att min faster i Syrien och hennes man hade mördats. Turkisk militär hade gått över gränsen och mördat nästan alla i familjen där de gömt sig. Den första glädjen över att vara i Sverige var förbytt. Jag började hjälpa alla flyktingar som kom hit. Jag tolkade åt dem, fast jag inte kunde så mycket svenska själv. Jag gick med dem till vårdcentralen och till tandläkaren. Jag kontaktade myndigheter, Migrationsverket och hjälpte dem med att leta efter bostad. Jag har fortfarande en liten röd bok med hundratals personnummer på alla som jag försökte hjälpa. Jag var tretton år då och blev förälder till mina föräldrar. Migration, minoritetsstatus och psykisk hälsa | 33
Transkulturell_inlaga.indd 33
2014-07-01 16:40
Det som vanliga tonåringar gör, det fanns inte för mig. Jag tyckte synd om mina föräldrar. Det gällde att underlätta för dem istället för att krångla till det. Det blev väldigt konstigt. När mina klasskamrater vid lucia var ute och firade satt jag hemma. En av mina fastrar hade mördats och farbröderna fick inte ut sina familjer. Vi var som på två olika planeter. Jag satt hemma med högutbildade läkare, advokater och journalister som haft höga ställningar och som förlorat allt. De behövde hjälp av en 13-åring för att klara sig i Sverige. Mina klasskompisar festade. Jag blev vuxen väldigt tidigt. »Hur kom du in i det nya svenska samhället?« – Jag var med i en kurdisk dansgrupp. I den var många svenskar med. I dansgruppen fick jag snabbt en svensk kompis. Hon blev min främsta svensklärare. Efter knappt ett år lärde mina föräldrar känna en svensk familj genom min lillasysters lekskola. Våra föräldrar blev nära vänner. Den familjen kom att påverka oss mycket. »Vad var lätt och vad var svårt när du kom till Sverige?« – Vädret och kylan passade mig. Hela min barndom hade jag problem med värmen i Kurdistan. Jag tycker om att svenskar har distans och inte är för nära och kramar varandra. Men främst var jag tacksam över att jag blev accepterad som den jag är. Jag kunde spela fotboll, cykla och gå i shorts utan att någon sprang och skvallrade om hur konstig jag var. När jag gjorde det i Kurdistan fick min mamma lida över att jag inte var en normal flicka. Pappa struntade både i skvallret och i mammas oro. Efter två år insåg jag att vi nog skulle bli kvar här några år till. Jag tänkte att det var lika bra att satsa på utbildning och började ägna all min kraft åt att plugga, jag skulle bli läkare. Det svåraste i Sverige var nog skolan. Jag var kaxig och betraktade mig som en vuxen och politiskt medveten person. Jag hamnade i en skola där jag inte kunde språket. Lärarna behandlade mig som ett barn. De hade attityden »liten stackars invandrarflicka«. Jag placerades i en förberedelseklass där flera av eleverna inte kunde läsa och skriva, men vi skulle ändå gå i samma takt. Ingen visade mig en mattebok. Jag funderade många gånger varför man inte läser matematik i Sverige. De första elva åren anpassades hela mitt liv utifrån att jag skulle återvända. När min andra faster blivit färdig läkare återvände hon till Turkiet. Där blev hon mördad. Jag gav upp tanken på att bli läkare och återvända. 34 | transkulturell psykiatri
Transkulturell_inlaga.indd 34
2014-07-01 16:40
»Var har du fått all din styrka ifrån?« – Jag kommer från en släkt där de ständigt förlorat allt och alltid börjat om. När ryssarna i början av 1900-talet kom in i Turkiet tvingades pappas släktingar att fly. De hamnade nära mammas släkt. Pappas familj splittrades, förlorade allt men började om på nytt och skaffade sig en stark ställning. Min mamma har alltid kallat min pappa för flykting, »macier« (kurmanji), eftersom hans farfar flytt från kriget. Nu är hon också flykting. Jag tror också att vår familjetradition är viktig. Var vi än bott har vi tagit ansvar för varandra och det har betytt mycket. Humorn har också hjälpt oss att överleva. I min släkt finns inte orden bitterhet eller självömkan. Man går vidare och kan skratta i de mest sorgliga stunder. Min faster i Syrien mördades strax före jul. Ändå var det självklart att vi skulle fira jul. Vi är muslimer och hade förlorat en familjemedlem. Mina föräldrar sa »Just nu bor vi Sverige. Har de traditionen att fira jul så måste vi också göra det. Barnen ska inte komma till skolan och känna sig utanför när alla
»Jag har fortfarande en liten röd bok med hundratals personnummer på alla som jag försökte hjälpa. Jag var tretton år då och blev förälder till mina föräldrar.«
andra barn pratar om sina jul klappar.« Det köptes en julgran och adventsljusstakar. Något kurdiskt skulle också vara med. Hela familjen satt och klippte och klistrade gula och gröna färger över de svenska flaggorna som vi köpt till julgranen. Hälften av flaggorna förblev svenska och hälften blev kurdiska. Under granen var det fullt med julklappar. På julafton grät de vuxna ena stunden över fasters död och den andra spelade de upp musiken »Nu är det jul igen«. Alla vi barn och vuxna dansade runt julgranen, fast det var kurdiska danser till julsången. Barnen har alltid haft en stor plats i släkten hur svåra omständigheterna än har varit. Det har varit på gott och ont. Vi fick alltid vara med i de viktiga diskussionerna. Man höll aldrig undan något för oss.
Världen krymper Det blir allt enklare att röra sig över stora avstånd. Världen krymper. Snabb kommunikation knyter samman relationer och vardag mellan avlägsna platser. Kulturer, språk, religioner och traditioner möts och blandas i ett alltmer sammanlänkat globalt samhälle. Orsakerna till att Migration, minoritetsstatus och psykisk hälsa | 35
Transkulturell_inlaga.indd 35
2014-07-01 16:40
Transkulturell psykiatri
Fotograf: Mia Carlsson
Sofie Bäärnhielm är med.dr, psykiater och enhetschef vid Transkulturellt centrum, Stockholms läns landstings kunskapscentrum för transkulturell psykiatri, asyl- och flyktingsjukvård samt hälsokommunikation. Hon har varit rådgivare kring kulturella aspekter vid utvecklingen av den internationella psykiatriska diagnoshandboken DSM-5.
Sofie Bäärnhielm
O
m en patient säger att han har ormar i magen, kan det vara ett tecken på psykos? Eller är det bara ett sätt att beskriva oro, som att ha »fjärilar i magen«? Människor med vitt skilda bakgrunder och olika sätt att berätta om psykisk ohälsa och sina problem kommer till psykiatrin idag. Många har erfarenhet av krig, tortyr och andra svåra livsomständigheter. Denna bok tar ett heltäckande grepp på kulturella faktorers betydelse för bemötande, diagnostik och behandling av olika psykiatriska tillstånd. Fokus ligger på kommunikation och att känna igen och förstå psykisk sjukdom trots kulturella skillnader. Författaren beskriver också hur sociala villkor, migration och flyktingskap i sig påverkar den psykiska hälsan, liksom viktiga aspekter vid arbete med tolk. Teori varvas med belysande exempel ur den kliniska vardagen. Transkulturell psykiatri ger en angelägen och grundläggande introduktion till ämnet för studerande såväl som yrkesverksamma inom primärvård, psykiatri, kommunens socialpsykiatri och även för andra intresserade.
Sofie Bäärnhielm
Transkulturell psykiatri
ISBN 978-91-27-12191-1
9 789127 121911
Transkulturell_psyk_omslag.indd 1-3
2014-07-01 15:39