9789144075877 by Smakprov Media AB

Nidoterapi

Peter Tyrer | Nidoterapi

Peter Tyrer, socialpsykiater och professor vid Imperial College i London, är grundare av nidoterapin som behandlingsmetod. Metoden baseras på mångårig erfarenhet av psykiatrisk vård och Tyrer är dess främsta språkrör både i Storbritannien och i omvärlden.

Nidoterapi

Att anpassa omgivningen till patienten Nidoterapi* är ett nytt begrepp inom psykiatrin. I åratal har vi antagit att om vi bara är tillräckligt mänskliga, beslutsamma och vetenskapliga så kan vi bota eller avhjälpa alla funktionsnedsättningar som kan följa en psykisk sjukdom. Detta har visat sig inte stämma. En stor andel av de psykiatriska tillstånden blir ”kroniska”, och vårdpersonalen har begränsade möjligheter att påverka både symtom och förlopp. Det är för dessa människor som drabbas av ”kroniska” psykiska sjukdomar och liknande tillstånd som nidoterapin har utvecklats. De som känner sig misslyckade, eftersom de aldrig lyckas med att uppfylla personalens käcka förvissning om att ”alla blir bra så småningom”. Visserligen tar vi hänsyn till individspecifika omgivningsfaktorer i vår behandling, men det är sällsynt att vi systematiskt analyserar och förändrar omgivningen så att den faktiskt passar patienten – något som skulle kunna öka känslan av tillhörighet och välbefinnande. Analys och förändring av patientens livsbetingelser är själva kärnan i nidoterapi. Nidoterapi vänder sig till alla yrkesverksamma som kommer i kontakt med personer med långvariga psykiska problem, alltifrån studenter inom vård- och omsorgsyrken till personal inom socialtjänst och arbetsförmedling.

Att anpassa omgivningen till patienten

Peter T yrer

*Nido kommer av latinets nidus = bo, rede, plats för tillväxt.

Art.nr 35784

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07587-7_01_cover.indd 1

2013-01-10 11.12

English language edition © The Royal College of Psychiatrists, 2009. This edition of Nidotherapy: Harmonising the Environment with the Patient published by arrangement with the Royal College of Psychiatrists, London.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsa nordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35784 ISBN 978-91-44-07587-7 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Thomas Andersson Sakgranskning: Susanne Bejerot Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock Sven Hoppe Printed by Elanders Poland, Poland 2013

978-91-44-07587-7_01_book.indd 2

2013-01-17 14:59

Till Joan, Michael, Herman och Avis som satte i g책ng alltihop

978-91-44-07587-7_01_book.indd 3

2013-01-17 11:03

978-91-44-07587-7_01_book.indd 4

2013-01-17 11:03

Innehåll

Förord 7 Förord till den svenska upplagan 9 Inledning 11 1. Allmän inledning och grundläggande principer 17 2. Patientbedömning för nidoterapi 29 3. Miljöanalys 47 4. Att enas om miljömålsättningar 55 5. Att bygga och följa upp en nidoväg 63 6. Handledning och utbildning i nidoterapi 69 7. Vilka egenskaper har en bra nidoterapeut? 83 8. Nidoterapins plats i den psykiatriska vården 93 9. Nidoterapins grundelement i fyra etapper 103 10. Frågor och svar 121 Appendix – Svar till övningar 131 Litteratur 141 Sakregister 145

978-91-44-07587-7_01_book.indd 5

2013-01-17 11:03

978-91-44-07587-7_01_book.indd 6

2013-01-17 11:03

Förord

Denna bok har bara en författare, men nidoterapin är inte ett projekt som drivits av en enda person. Förutom att jag står i tacksamhetsskuld till patienterna, vilkas bidrag tydligt framgår på många av bokens sidor, vill jag rikta ett tack till de många som gjort det möjligt för mig att pröva nya infallsvinklar när det hade varit enklare att säga nej, till dem som haft modet att slå följe med mig in i nidoterapin och utvecklat den på sätt som varit nya och lyhörda för patienternas behov, till de kolleger som ibland såg på mig med misstro på grund av mina personliga egenheter men ändå gav mig en smula uppmuntran och stöd och till de medlemmar av öppenvårdsteam som trots regelverk och riktlinjer omfamnade mina idéer. Jag måste alldeles särskilt tacka Phil Harrison-Read, som under våra samtal genom åren förvandlade vårdvägledning till nidoterapi, Peter Carter för att han försvarat mina överdrifter, Helen Seivewright för att hon visade att hur målmedveten och ihärdig jag än är så är det ingenting mot vad hon är, Katarina Miloseska för att hon med stående start nådde maxfart snabbare än någon annan jag känner till, Kofi Kramo för hans försiktiga gensvar på min impulsiva entusiasm, Anna Maratos för att hon visade mig att musikterapi är en pålitlig väg till nidoterapi, Tom Sensky för att han visade att det är långtifrån enkelt att mäta behandlingstrohet, Maja Ranger för att hon lade band på sin nyfikenhet och såg till att alla hennes forskningsutvärderingar blev ordentligt maskerade, Priya Bajaj för en uthålliget som gick utöver alla förpliktelser, Catherine Gardiner, Ann-Marie Tully och Srjan Saso för deras entusiasm, Derek Smith och Fergus O’Brien för att han filmade oss, Deirdre Dolan och Nancy Arabio för att de oförtrutet axlade manteln utan att riktigt veta vad det innebar, Barbara Barrett för att hon fick mig att känna mig kostnadseffektiv, Sandra O’Sullivan för att hon sett till att varenda nidoterapikonferens som vi anordnat lever upp till namnet © S t uden t li t t erat ur

978-91-44-07587-7_01_book.indd 7

2013-01-17 11:03

Förord

samt Sarah-Jane Spencer för att hon utvärderat oss med den blandning av engagemang och oberoende som utmärker riktig kvalitativ analys. Jag hoppas att alla dessa personer, och även de många kolleger som fått stå ut med mitt tjat om detta ämne genom åren, inser vilken roll de spelat för utvecklingen av nidoterapin och åtminstone några av dess förtjänster, och jag försäkrar dem att alla fel och misstag är helt och hållet mina egna – men jag förväntar mig också att de kommer att korrigera dem så småningom. Peter Tyrer

978-91-44-07587-7_01_book.indd 8

2013-01-17 11:03

Förord till den svensk a upplagan

I den bästa av världar blir alla psykiatriska patienter och klienter med psykiska funktionsnedsättningar (vilket egentligen bara är olika beteckningar på samma grupp) friska och sunda medborgare, men där är vi ännu inte, och jag betvivlar att så någonsin kommer att bli fallet. Krav på tillfrisknande och återhämtning – vad det nu innebär – upprepas som politiskt korrekta mantran, men verkligheten ser ofta annorlunda ut. Alla de patienter som aldrig tillfrisknar, ändrar eller lär sig; de som tar sig återfall och struntar i vårdöverenskommelser; de som benämns som ”kroniska” och inger känslor av frustration, olust och uppgivenhet hos oss andra; det är omtanken om just dessa människor som föranleder denna bok. Professor Peter Tyrer – en av världens mest ledande och inflytelserika psykiatriker – har utvecklat, utprövat och beforskat nidoterapin. Ordet nido kommer av ”nidus” (latin) som betyder ”tillväxtfrämjande miljö, bo, rede”. I denna bok berättar han om hur vi kan gå till väga för att skapa denna tillväxtfrämjande miljö. Han visar oss hur vi kan möta patienter och klienter på drygt halva vägen, respektfullt och på deras planhalva. Boken är en övning i perspektivtagning och pragmatism och en vägledning i hur man kartlägger den subjektiva innebörden av begreppet ”livskvalitet” och sedan omsätter visioner till handling. Nyckeln är att förändra det som verkligen går att förändra, vilket är personens omgivning och tillvaro, snarare än personen själv. Nidoterapin är ett framsynt och strukturerat arbetssätt med syfte att åstadkomma ett bättre liv för människor med svår och bestående psykisk ohälsa, d.v.s. dem i störst behov av samhällets hjälp. Susanne Bejerot Psykiater och psykoterapeut samt docent vid Karolinska institutet

978-91-44-07587-7_01_book.indd 9

2013-01-17 11:03

978-91-44-07587-7_01_book.indd 10

2013-01-17 11:03

Inledning

Det gladde mig också att upptäcka att doktor Cawley, precis som jag, var intresserad av Här och Nu och inte av teorier om det förflutna, och våra samtal var till en början i hög grad en redovisning, en undersökning av min känslomässiga, personliga och rentav ekonomiska budget i syfte att bringa allt i balans så att jag skulle kunna överleva trots den konkurs jag ådömts under min långa sjukhusvistelse, och mitt liv sedan dess med orealistiska uppfattningar om mig själv, vilka både jag själv och andra hade försett mig med, och nu den plötsligt påkomna oerhörda fattigdomen i att vara mig själv efter Undersökningen och Domen: det slösaktiga i att vara annorlunda än mig själv kunde leda till den intighet jag tidigare hade upplevt. (Frame 1994, s. 143)

Vem är det som talar här, varför skulle det ”att vara mig själv” vara ett tillstånd av ”oerhörd fattigdom” och vad i hela världen är undersökningen och domen? Dessa ord är hämtade ur Janet Frames självbiografi från 1984. Janet strävade efter att bli författare men fick även en mindre tillfredsställande stämpel som patient med diagnosen schizofreni i Nya Zeeland 1945. Hon var bara en hårsmån från att bli lobotomerad 1951 och räddades i sista stund av sjukhusdirektören, doktor Blake Palmer, när han blev varse att hon hade fått ett nationellt pris för sin första bok. ”Jag har bestämt att ni ska förbli som ni är”, sa han. ”Jag vill inte ändra på er.” Hon lämnade sjukhuset och gav sig ut på ett långvarigt sökande för att få reda på huruvida den diagnos som hon med en blandning av stolthet och fasa hade meddelat sin familj att hon hade – ”shissofrenier” – verkligen stämde och vad det i så fall innebar. Detta förde henne, föga förvånande vid den här tiden, till psykiatrins Mecka, Maudsley Hospital i London, där hon blev föremål för ingående bedömning (undersökningen) och fick veta resultatet av sir Aubrey Lewis (domen). Han kom fram till att hon aldrig hade lidit av schizofreni och aldrig borde ha blivit intagen på mentalsjukhus. © S t uden t li t t erat ur

978-91-44-07587-7_01_book.indd 11

2013-01-17 11:03

Inledning

”Den oerhörda fattigdomen i att vara mig själv” härrörde ur följden av denna uppenbarelse. ”Förlusten var stor”, skrev hon. ”Till en början tycktes sanningen mer förfärande än lögnen. Schizofreni hade, som en psykos, varit en prestation som befriade den lidande från normalt ansvar. Jag sörjde. Jag skämdes. Hur kunde jag be om hjälp direkt när det inte var ’något fel på mig’?!” [Frame 1994, s. 131] Doktor Robert Cawley, som på den tiden var överläkare och senare skulle bli professor, gav denna hjälp i en rad behandlingssessioner med Janet, först när hon var inlagd patient och sedan när hon bodde i närheten av sjukhuset och kom som poliklinikpatient. Janet var, kanske inte så överraskande, allmänt fientligt inställd till psykiatriska metoder och behandlingsformer, men Cawley tycktes inte vara intresserad av att ge någon särskild behandling. Janet blev förbryllad och fängslad, och efter en tid kom framstegen. Med tiden, den underbara, generösa tiden, och tålamod, lyckades doktor Cawley övertyga mig om att jag var mig själv, att jag var vuxen, att jag inte behövde förklara mig för andra. Dagarna med ”du borde” var förbi, sa han. […] Doktor Cawleys reaktion på andras sätt att hela mitt liv kräva att jag skulle ”gå ut och träffa folk” var otvetydig: hans ordination för mitt idealliv var att jag skulle leva ensam och skriva under det att jag, om jag så önskade, stod emot andras krav på att få ”vara med”. (Frame 1994, s. 144f)

Janet följde denna väg spikrakt och blev en allmänt hyllad författare som nominerades till Nobelpriset i litteratur och som inte behövde någon ytterligare psykiatrisk behandling (detta efter att ha varit intagen i nästan tio år innan hon kom till Maudsley Hospital). Vad var det som Cawley, med Janet som villig samarbetspartner, uppnådde med denna känsliga och sensibiliserade unga kvinna? Min första tjänst på Maudsley Hospital var som underläkare på Cawleys avdelning, och när jag frågade honom om hans (redan berömda) behandling av Janet svarade han att det mest hade handlat om att ”lyssna till och förstå en mycket ovanlig människa”. Han berättade att han hade talat länge med henne om komplexa ekvationer, statistik och arternas evolution men ytterst lite om psykiatri. Varför blev hon då bättre? Min gissning, och jag är införstådd med att det bara kan vara en gissning, är att det som hjälpte henne mest var att hon tog del av nidoterapi 12

978-91-44-07587-7_01_book.indd 12

2013-01-17 11:03

Inledning

(eller omgivningsterapi) eller åtminstone fick stifta bekantskap med några av dess aspekter (Tyrer 2002). Jag är på det klara med att detta bara kan vara en spekulation, men både det som Cawley berättade för mig och det som Janet Frame har skrivit sammanfattar några av de viktigaste inslagen i nidoterapin så som de beskrivs på annat håll i denna bok. Dessa skiljer sig starkt från det som brukar förknippas med etablerade psykoterapiformer, och även om nidoterapin finns med i en lista över vanliga psykoterapier (www.commonlanguagepsychotherapy.org) så rör det sig förmodligen inte om psykoterapi i termens normala betydelse. En del av observationerna ovan är talande. Janet var förbryllad över frånvaron av terapi i Cawleys intervention. Han tycktes inte erbjuda någon särskild behandling, och hans ”enda triumf i våra samtal var noggrannheten i hans upptecknande av innehållet”. (Frame 1994, s. 144). Även om det senare kan ha speglat den rådande inställningen på Maudsley Hospital vid den här tiden – ”uppteckna allt, hur betydelselöst det än verkar, för bland all bråte kan det tänkas att du eller någon annan hittar rent guld” (Griffith Edwards, privat kommunikation 1969) – är frånvaron av urskiljbar ”behandling” ett väsentligt inslag i nidoterapin. Detta kan förefalla vara en nackdel men kan vara en tillgång i arbetet med patienter som utsatts för behandling i åratal och kommit fram till att de, oavsett form, inte har gillat det. En av de initiala fördelar man som nidoterapeut har när man närmar sig en patient är att man inte har någon behandling att sälja, ingen magisk blandning av jargongbemängda fraser som till en början låter vettiga men som vid närmare eftertanke verkar tomma och som patienterna alltför ofta, hur orättvist det än är, uppfattar som ett bondfångarknep för att få dem intresserade. Detta ger en ledtråd till varför nidoterapin väcker intresse. Eftersom Cawley berättade att hans terapi gick ut på att ”lyssna till och förstå en mycket ovanlig människa”, något som uppenbarligen pågick i många veckor – ”tiden, den underbara, luxuösa tiden, och tålamod” – inser man att det han försökte göra var att förstå Janet som person. Detta betraktas ofta som en viktig beståndsdel i många former av psykoterapi, vilket bäst kan sammanfattas i den nötta frasen ”Jag förstår din utgångspunkt” som svar på något som patienten avslöjat. Men denna förståelse kan inte uppnås genom ett enda samtal. Nidoterapin försöker komma underfund med en persons alla utgångspunkter och vart det hela leder, inte i syfte att veta bäst och platta till patienten utan för att urskilja ett sammanhängande mönster © S t uden t li t t erat ur

978-91-44-07587-7_01_book.indd 13

2013-01-17 11:03

Inledning

av målsättningar, förväntningar och önskningar. Att lyssna utan att döma är också en viktig del av nidoterapin, som inte bedrivs i syfte att förändra någon utan för att lära känna personerna i den omgivning där de vanligtvis befinner sig eller skulle vilja vara. Vidare berättar Janet att Cawley lyckades ”övertyga mig om att jag var mig själv, att jag var vuxen, att jag inte behövde förklara mig för andra”. Detta är, skulle jag vilja drista mig till att hävda, en vanlig följd av den systematiska analys av omgivningen som är ett centralt inslag i nidoterapin. De flesta psykoterapier ger tyvärr, hur varsamma och försiktiga de än försöker vara, klienterna intrycket att det är något fel på dem och att de behöver förändras. Visserligen är de flesta frivilligt delaktiga i denna transaktion, eftersom de faktiskt känner ett behov av att ändra på sig, men detta erkännande är i sig ett tecken på misslyckande. ”[J]ag var mig själv … jag var vuxen … jag … behövde [inte] förklara mig för andra” är ord som är fyllda av självacceptans, insikten att man är vad man är och inte en person som någon annan vill att man ska vara. Det som Janet bara såg som ”noggrannheten i hans upptecknande av innehållet” i deras samtal var förmodligen en detaljerad bedömning av världen sedd genom Janets ögon, inte som den tedde sig för terapeuten och inte heller för hennes familj (som hon stod mycket nära), inte heller för alla dem som hon gått till för att få råd genom åren, utan något som verkligen kunde återspegla orden i Shakespeares Othello: ”Jag ber att ni i er rapport … behandlar mig som den jag är, och inte förmildrar bilden av mig, inte heller förvanskar den” (akt V, scen II). En sådan analys anammar nidoterapins grundprincip, det som vi en smula otympligt har beskrivit som ”sidoordnad sammanställning” eller ”att ställa patientens och terapeutens krav på omgivningen bredvid varandra och bringa dem i samklang” (Tyrer m.fl. 2003a). Oavsett om vi arbetar inom vården, är specialister inom något område eller bara vanliga människor, så har vi alla en benägenhet att vilja tala om för andra vad de bör göra, var de ska bo och vad de borde ägna sin tid åt, i synnerhet när dessa frågor befinner sig inom våra specialområden. Vi går sällan ett steg längre och tar reda på exakt vad det är som individen uppfattar och tolkar in när omgivningen interagerar, och ibland kolliderar, med det den ger upphov till. Cawley utförde denna uppgift tillsammans med Janet under deras långa samtal, något som för övrigt inte skulle betraktas som en kostnadseffektiv tidsåtgång i dagens värld av jäktade, protokollstyrda interventioner, vilket betyder att Janets hyllning till ”den underbara, luxuösa tiden” var på sin plats. 14

978-91-44-07587-7_01_book.indd 14

2013-01-17 11:03

Inledning

Följden av den systematiska bedömningen, som fullt ut var ett samarbete, blev att Janets syn på världen, som fram till dess i hög grad legat dold utom möjligen i hennes litterära texter, fick sin rättmätiga framträdande plats. Man bör i rättvisans namn tillägga att även detta är ett mål i en del psykoterapier, men i nidoterapin uppnås det så att säga bakvägen, genom att man främst undersöker omgivningens påverkan. Robert Cawley skulle förmodligen ha ansett att hans intervention hörde hemma på psykoterapiernas område, men att den inte hade någon central bärande struktur förutom det som han beskrev som behovet av individuell terapi. Han betonade senare att psykiaterns uppgift är att ”erkänna och utnyttja både det unika hos individen och det universella i de vetenskapliga metoderna”, eftersom psykiatrin ”är ensam inom medicinen om att i första hand ägna sig åt den mångfald av särdrag som är unika för individen” (Cawley 1993, s. 155). Det som följde på bedömningen var något som påminner om den process som beskrivs i den här boken, med början i en analys av omgivningen ur Janets synvinkel som övergick i ett utarbetande av målsättningar och förändringar av omgivningen (nidovägen), varefter hon fick gå vidare utifrån förvissningen att hon skulle berömma sig själv och sina förmågor utan att ta hänsyn till nedbrytande råd från andra som kände henne mycket sämre än hon kände sig själv. Den här boken är ett försök att beskriva, systematiskt organisera, lägga upp ett program för och planera det som Janet Frame och Robert Cawley tillsammans arbetade fram empiriskt. Många försöker göra likadant, inte alltid lika framgångsrikt. Att välja ut dem som bör få nidoterapi är en avgörande del av processen. Janet fick diagnosen schizofreni vid en tidpunkt då ett starkt konventionsbundet samhälle ställde denna diagnos på många missanpassade personer; en benägenhet som nådde extrema ytterligheter när man i Sovjetunionen ställde diagnosen ”trögutvecklande schizofreni” på dem som var okloka nog att träda fram som oliktänkande. Det har numera gjorts gällande att Janet led av så kallad högfungerande autism (Abrahamson 2007), och även om denna idé har avfärdats som struntprat av hennes familj, där en av medlemmarna har ett barn med autism, så finns det för närvarande inte någon adekvat behandling av autismspektrumtillstånd, vilket gör dem perfekt lämpade för nidoterapi. Det som Robert Cawley och Janet gjorde tillsammans var att skapa en nisch för en mycket ovanlig person som inte passade inte i det normala samhället, och i denna nisch växte hon och frodades. © S t uden t li t t erat ur

978-91-44-07587-7_01_book.indd 15

2013-01-17 11:03

Inledning

Vi tänker inte låtsas att nidoterapi är något komplicerat som endast intellektuella tungviktare kan utöva och som kräver en svår, till perfektion driven utbildning. En del kommer att säga att principerna är desamma som i den holistiska medicin de praktiserat hela tiden, och andra kommer att hävda att det är sunt förnuft upphöjt till vetenskap, men jag skulle bli mycket förvånad om det på de följande sidorna inte finns något som läsaren uppfattar som nytt. Jag medger att vår kunskap är ytterst begränsad i fråga om mildare varianter av psykisk sjukdom, då livsstil och symtom överlappar varandra, där nidoterapin förmodligen har en viktig men än så länge oviss funktion (Tyrer 2003). Samtidigt ber vi inte om ursäkt för att vi koncentrerat oss på dem som vi i huvudsak har behandlat med nidoterapi, det vill säga människor som vistats i det som en av våra patienter kallade ”sista chansens sal, där bara en av utgångarna leder till hälsa”. Vi befinner oss i ett tidigt skede. Många förbättringar kan och måste göras vad gäller nidoterapins praktik och urval, och jag avrundar med en öppen inbjudan att bidra till denna utveckling, en inbjudan som jag riktar till alla behandlare, omvårdnadspersonal och potentiella patienter, eftersom detta är ett genuint samarbetsprojekt som kan göra oss alla till specialister. Kontakta oss därför gärna direkt eller via nidoterapins webbsajt (www.nidotherapy.com) och hjälp oss att fortsätta framåt.

978-91-44-07587-7_01_book.indd 16

2013-01-17 11:03

Kapitel 4

Att enas om miljömålsättningar

När man väl är formellt överens om förändringar av miljön i enlighet med de tabeller som finns i kapitel 3, eller mer informellt utan papper vilket förmodligen är vanligare, så behövs det en plan för att genomföra de förändringar som bedöms vara viktigast. Detta inbegriper att hitta de grundläggande miljöbehov som troligtvis kommer att påverka många av de andra om de tillgodoses. Detta är en av nidoterapins svåra delar – det är inte särskilt svårt att få fram en lista över uppenbara behov som patienten mer eller mindre entusiastiskt strävar efter att tillfredsställa, men att komma fram till vilka som är grundläggande bland dussintals uppräknade är ingen lätt uppgift. Således kan en kvinna med ett konstant behov av stöd och uppmuntran tänkas föra upp ett stort antal enskilda behov på listan, såsom kontakt med familjemedlemmarna, regelbundna träffar, att få sällskap till butiker och andra ställen, gemensamma semestrar, hjälp i mellanhavanden med myndigheterna, allmänt behov av sällskap. Alla dessa behov kan inte tillgodoses, eftersom det skulle beröra många människor som kanske inte har någon större lust att regelbundet engagera sig i frågan, ge stöd dygnet runt eller vid tidpunkter som passar patienten men inte dem själva, och det kan finnas risk för att det uppstår bråk om hur det hela ska läggas upp. Tillsammans med patienten måste nidoterapeuten renodla behoven och komma fram till ett praktiskt genomförbart sätt att ge det stöd som behövs, och när man väl gjort det måste det förankras hos de berörda personerna så att det är hållbart på lång sikt. Ofta kan det råda betydande ovisshet om vad som är det bästa sättet att tillgodose dessa behov, och i sådana fall är det ofta klokt att pröva olika lösningar innan man bestämmer sig för hur man ska gå vidare.

978-91-44-07587-7_01_book.indd 55

2013-01-17 11:03

4 Att enas om miljömålsättningar

Omgivningstest Ruta 4.1 omgivningstestets innehåll

• Specificitet: Testa så långt möjligt en miljöförändring i taget. • Bredd: Se till att den miljö som testas täcker många av de olika behov som urskilts av patienten. • Förmåga: Patienten bedöms ha möjlighet och förmåga att utföra testet • Upprepbarhet: Testet kan vid behov upprepas ett stort antal gånger.

Omgivningtestet är nästan samma sak som den kognitiva beteendeterapins interventioner förutom att det snarare är miljön än patientens attityder och beteende som testas. Omgivningtestets väsentliga beståndsdelar listas i ruta 4.1. Även om miljöförändring innefattar många element är det bättre att välja en ytterst specifik miljöförändring när man testar om något är lämpligt än att kombinera flera element och inte veta vad som är använts eller inte. Till exempel är det väldigt vanligt att psykiatriska patienter som varit inlagda på sjukhus under en tid har permission i hemmet innan de slutligen blir utskrivna. Permissionens olika aspekter, exakt när den ska äga rum, vem som ska befinna sig i byggnaden samtidigt som patienten, vilka stödtjänster som ska vara tillgängliga och hur patienten planerar att tillbringa sin tid är under normala omständigheter frågor som kan tas upp men som i allmänhet lämnas outtalade och obearbetade. I nidoterapins fall krävs ett mycket snävare tillvägagångssätt för att få svar på en specifik fråga. För den patient som inte går med på att lämna sjukhuset och känner sig orolig hemma är det således nödvändigt att exakt ange permissionens varaktighet, vem som ska vara närvarande vid olika tidpunkter och hur testet ska övervakas. Detta kan tyckas självklart, men alltför ofta låter man i sådana lägen patienten i stor utsträckning bestämma vad han eller hon ska göra, eftersom patienter får göra vad de vill utanför sjukhuset. På ett plan är det rimligt, men när man testar miljön är det alltid till hjälp att ha en mycket mer specifik uppfattning om vad det är man testar och varför. Generaliserbarhet avser förmågan att utifrån miljötestet gå från det enskilda till det allmänna. Det är fullt möjligt att testa en ytterst specifik miljöförändring, t.ex. att sätta en väckarklocka så att man vaknar på morgonen och kommer i tid till sina inbokade möten, men det är ingen större idé 56

978-91-44-07587-7_01_book.indd 56

2013-01-17 11:03

4 Att enas om miljömålsättningar

att välja ett test som är så högspecificerat att dess enda funktion är att väcka personen på morgonen. Om det att gå upp tidigt anses vara ett av de viktiga miljöbehoven kan det specifika anskaffandet av en väckarklocka förvisso vara en tillräckligt generell åtgärd, men det vore klokt att även gardera sig med andra sätt att säkra en tidig start på dagen. Det är ingen mening med att välja en miljöuppgift som är ogenomförbar eller överstiger patientens förmåga. För att utvidga det nyssnämnda exemplet kan det betraktas som orimligt att ordna det så att den patient som behöver stöd ska ta bussen klockan tio varje förmiddag och åka till sjukhuset för att få dagbehandling under en försöksperiod efter utskrivningen. Mest troligt att detta misslyckas är det om det psykiatriska problemet lett till inslag av agorafobi eller annat undvikande beteende hos patienten. I så fall är den aktivitet som krävs egentligen mer ett led i en beteendeterapi än i en nidoterapi – patienten ombeds att förflytta sig till en annan miljö för att få stöd och vård i stället för att miljön i hemmet ändras. Ett bra omgivningtest måste vara upprepbart. Möjligheten för vår osjälvständiga patient att flyga sex hundra mil och besöka sin dotter i Kanada är inget särskilt bra miljötest; det är givetvis viktigt men behöver kopplas ihop med andra former av testning som vid behov kan upprepas och förfinas.

Graden av kontroll Samarbete är en av nidoterapins grundprinciper, men ibland är detta samarbete mer passivt än man i allmänhet önskar. Detta gäller särskilt många av dem som lider av kronisk svår psykisk sjukdom och personlighetsstörningar och som gång på gång misslyckats med att göra framsteg under behandlingen. Dessa personer kan ha motivationssvårigheter som varit ett handikapp i försöken till rehabilitering. Vad gäller dem som har mindre svåra former av psykisk sjukdom och som är förmögna att ta kontroll över sina liv är det relativt enkelt för en nidoterapeut att lägga fram ett antal möjligheter att förbättra miljön och för personerna i fråga att avgöra vad som är viktigt och bör prioriteras och vad som bör hänskjutas till ett annat tillfälle. Vad gäller patienter som tenderar att snabbt bli mer talföra när miljön diskuteras måste terapeuten utöva en mycket högre grad av kontroll. I det sammanhanget är det mycket viktigt att undvika förmyndarmentalitetens fallgropar. ”Jag tycker nog att du borde …” kan lätt bli ”Jag har beslutat att du borde göra x eftersom det är det bästa för dig”. Ibland © S t uden t li t t erat ur

978-91-44-07587-7_01_book.indd 57

2013-01-17 11:03

4 Att enas om miljömålsättningar

kan det verka som det senare faktiskt genomförs eftersom patienten på ytan inte tycks stå bakom sina beslut. Många som lider av Prufrocksyndromet kommer också att vara ovilliga att engagera sig av rädsla för att misslyckas och på grund av sitt ständiga uppskjutarbeteende. Emellertid bör nidoterapin på ett tidigt stadium ha kommit fram till vad det är som patienten vill uppnå i fråga om miljöförändring. Av en mängd olika skäl kan det finnas många hinder i vägen för förändringen, och det är terapeutens uppgift att i så hög grad som möjligt övervinna dessa hinder. Ett av dem är patientens likgiltighet. Ibland kan scenariot vara det motsatta. Patienten kan känna oerhört starkt att den enda vägen framåt är en miljöförändring som alla andra tycker är allt annat än önskvärd och eventuellt högst riskabel. Här är det viktigaste återigen att vara samarbetsinriktad. Till exempel var en av våra patienter som led av en svårbehandlad allvarlig sjukdom synnerligen irriterad över att ha blivit diagnostiserad som psykotisk, eftersom detta i hans ögon oavsett vad andra kunde tänkas säga om saken innebar att han helt och hållet avskildes från det normala samhället. Till en början kämpade han emot och ville inte godta diagnosen, som hörde till schizofrenispektret, och när han så småningom gick med på att han hade en sådan sjukdom kom han fram till slutsatsen att det enda sättet att bli accepterad i samhället igen var att gifta sig och skaffa barn. När han berättade detta hade han träffat en annan patient som var psykiskt sjuk, och det var ytterst osäkert om ett sådant förhållande skulle hålla. Efter många diskussioner där patienten upprepade gånger gav uttryck för sin starka övertygelse och teamet lyssnade samtyckte man slutligen till hans giftermål (man hade inte kunnat förhindra det men sanktionerade det), och ett år senare var han stolt pappa till en liten dotter. Även om förhållandet inte höll i längden så klarade de av att ta hand om barnet på ett bra sätt, och i och med faderskapet lade sig en stor del av patientens oro för social uteslutning. Vad som var viktigare var att han förblev oerhört förtjust i sin dotter. När dessa frågor diskuteras är förhållandet som utvecklas mellan nidoterapeuten och patienten av central betydelse. Ofta innebär de miljöförändringar som förs på tal stora och viktiga beslut i patientens liv, och om de ska fattas i samförstånd med nidoterapeuten måste ett en god relation etableras först. En nidoterapeut blir nästan en medlem av patientens närmaste familj. Alltför ofta saknar de som lider av svår psykisk sjukdom sådana nära relationer, och om nidoterapeuten agerar som substitut för dem som tidigare försummats har detta alltid både för- och nackdelar. 58

978-91-44-07587-7_01_book.indd 58

2013-01-17 11:03

4 Att enas om miljömålsättningar

Nidoterapeutens gränser När man som nidoterapeut försöker lirka fram miljöförändringar som kommer att vara fundamentala för patientens utveckling kan det hända att man dras hit och dit och blir vad kollegerna skulle beskriva som ”överengagerad”. Särskilt sannolikt är detta om man träffar patienten i dennes hemmiljö och under andra liknande förhållanden som är mycket mer personliga än de som råder på en klinik eller ett sjukhus. Därför är det mycket viktigt att fastställa gränser för terapeutens relation till patienten (ruta 4.2). Ruta 4.2 Gränssät tning i nidoterapi

• Observation: Var uppmärksam på repliker som fälls av patienten eller observeras av andra och som kan tänkas antyda en mer personlig sida av relationen. • Det förflutna: Gå tillbaka till tidigare riskbedömningar och ta reda om upprepat riskfyllt beteende förekommit. • Försiktighet: Gör ingenting i nidoterapin som du inte skulle göra i vanliga livet.

Det nidoterapeutiska samarbetet med patienten innebär inte att terapeuten blint ska följa patienten i det han eller hon vill göra. Samtidigt medför det att man rättar sig efter patienten i högre grad än man gör i den vanliga verksamheten. Att ”anstränga sig lite extra” för patientens skull betraktas som förtjänstfullt. Det visar att man bryr sig om patienten, och i synnerhet visar det patienten att man bryr sig om honom eller henne. När man gör något för att avhjälpa ett miljöproblem (den enklaste varianten är att betala för något som behövs och som patienten just då saknar pengar till) går detta således utöver den vanliga kliniska verksamhetens gränser. Det viktiga är att man när dessa gränser överskrids tar tydlig notis om det och anpassar relationen därefter. Om terapeuten lägger ut pengar på något som patienten borde ha råd med kan gränsen återställas genom att patienten betalar tillbaka senare. Eller också, om det inte är rimligt att kräva patienten på pengar, måste ersättning ordnas från annat håll. Detta är ett enkelt exempel men täcker även en stor mängd andra aktiviteter inom nidoterapin. Om nidoterapeuten gör sig omaket att träffa patienten i en sfär som denne föredrar och är förtrogen med men som terapeuten är ovan vid (t.ex. en ruffig pub) är det rimligt att patienten på något sätt återgäldar © S t uden t li t t erat ur

978-91-44-07587-7_01_book.indd 59

2013-01-17 11:03

4 Att enas om miljömålsättningar

detta. Terapeuten kan mycket väl säga: ”Nu har jag gjort mig besväret att träffa dig här, så nästa gång skulle jag vilja att du kommer till min mottagning eftersom jag vill att det ska vara lite mer personligt och tycker det är rimligt att det är din tur att anstränga dig lite extra.” Överskridandet av gränser hänger även samman med att man uppfattar en ökad risk. Det antas ofta att man genom att komma alltför tätt inpå patientens intimsfär gör sig skyldig till intrång på privat mark och därför löper risken att bli misshandlad eller polisanmäld. När man bedömer detta är den ömsesidiga tilliten, som bör ha utvecklats i nidoterapins inledande fas, av helt avgörande betydelse. Nidoterapeuten måste på varje område som normala gränser överskrids bedöma om faran är så stor att interventionen bör avbrytas eller ändras på något sätt (t.ex. genom att någon följer med terapeuten till den aktuella miljön). Detta är ett av de viktiga inslagen i handledningen. En entusiastisk nidoterapeut kan bli frestad att gå längre än vad som är klokt, men om det går att motivera på ett bra sätt kan handledaren bedöma att det är på sin plats. Det som inte bör tillåtas är att man ständigt hissar varningsflagg och odlar en överdrivet försiktig inställning som hindrar framsteg i nidoterapin. En starkt positiv följd av en kvalitativ analys av nidoterapi som utfördes i anslutning till arbetet i ett psykiatriskt öppenvårdsteam (Spencer m.fl. 2009) blev att teamet omprövade sin inställning till riskbedömning Trots det vore det ohederligt att bagatellisera de potentiella risker som nidoterapin för med sig på grund av att man utvecklar en mer ingående förståelse av patientens problem än normalt och gör det i miljöer där terapeuten kan känna sig en aning sårbar. Under sådana omständigheter är det tillrådligt att försöka räkna ut och föregripa vad som kan tänkas hända i en viss miljö och på vilket sätt man behöver begränsa interventionens omfattning och modifiera dess utformning. Till exempel kan det, om man bedömer att det är nödvändigt att ge ett negativt besked till en person som är impulsivt aggressiv, vara klokt att göra det i en miljö där det finns personer i närheten som kan hjälpa till om man möts av aggressivt beteende. Allt detta inryms under rubriken försiktighet (ruta 4.2), en tyst dygd som ofta underskattas.

Nidoterapiutbildningens längd Det går inte att utbilda en nidoterapeut i en föreläsningssal eller i ett seminarierum. En stor del av den kunskap man behöver måste komma från 60

978-91-44-07587-7_01_book.indd 60

2013-01-17 11:03

4 Att enas om miljömålsättningar

erfarenheter gjorda i verkliga situationer med patienter under behandling, och hur fort man gör framsteg är i hög grad beroende av nidoterapeutens tidigare erfarenhet av psykiatrin och förmåga att anpassa sig. Detta diskuteras i kapitel 6. Så långt det över huvud taget är möjligt behöver en handledare ha uppsikt över den nybakade nidoterapeutens arbete. Men med hjälp av den information som ges i denna bok är det fullt möjligt för en person med hygglig erfarenhet av psykiatrin att börja pröva nidoterapi, och om miljön står under god tillsyn (exempelvis ett vårdhem där man har regelbunden uppsikt över de boende) kan det vara särskilt lämpligt. Ibland kan det behövas stärkande påbyggnadsutbildning för dem som redan arbetat som nidoterapeuter, särskilt när det sker en överlappning mellan nidoterapi och andra direkta psykologiska behandlingar som patienten genomgår (t.ex. kognitiv beteendeterapi), eller när man behandlar en annan patientpopulation. Det går alldeles utmärkt att kombinera nidoterapi med andra interventioner, men det bör inte göras utan full medvetenhet om när man övergår till direkt behandling av en patient som upphör med nidoterapin.

978-91-44-07587-7_01_book.indd 61

2013-01-17 11:03

Nidoterapi

Peter Tyrer | Nidoterapi

Nidoterapi

Att anpassa omgivningen till patienten

Peter T yrer

*Nido kommer av latinets nidus = bo, rede, plats för tillväxt.

Art.nr 35784

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07587-7_01_cover.indd 1

2013-01-10 11.12