Mänskliga möten

Carl Martin Allwood och Per Johnsson (red.)

Mänskliga möten över gränser – vård och social omsorg i det mångkulturella samhället

Utvärderingsexemplar

liber

Ma nskliga mo ten 2.indd 1

09-04-06 11.38.03

ISBN 978-91-47-08467-8 © 2009 Författarna och Liber AB FÖRLÄGGARE :

Kristina Hult

FÖRLAGSREDAKTÖR : PROJEKTLEDARE :

Eva Sundmyr

Maria Emtell

GRAFISK FORM OCH OMSLAG :

Birgitta Dahlkild

OMBRYTNING :

ord & form, Gudbrand Klæstad

PRODUKTION :

Jürgen Borchert

Första upplagan 1 REPRO :

Repro 8 AB, Nacka

TRYCK :

Kina 2009

KOPIERINGSFÖRBUD

Utvärderingsexemplar Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera

för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm. tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

Ma nskliga mo ten 2.indd 2

09-04-06 11.38.04

Innehåll Förord 8 Författarpresentationer 12 1. Invandring, kultur och välbefinnande 14 Av Carl Martin Allwood och Per Johnsson

Inflyttningen till Sverige – en kort historik 14 Olika orsaker att flytta till Sverige 16 Begreppet invandrare 17 Kulturbegreppet 20 Välbefinnande och hälsa 23 Anpassning 24 Självuppfattning och identitet 25 Referenser 26 2. Barn och vuxna i asylprocessen 28

Utvärderingsexemplar Av Henry Ascher

Bakgrund 29

Asylrätten – en mänsklig rättighet 29 Den svenska asylprocessens struktur 29 Att vara asylsökande 30 På gränsen – i ingenmansland 31 Det förflutnas närvaro 32 Traumareaktioner hos barn 36 Livet under asylprocessen 38 Den första tidens möjligheter 38 Smygande osäkerhet – växande oro 40 Barn i asylprocessen 41 Asylsökande barns rättigheter 43 Beslutet – och därefter 44 Bifall 44 Avslag 45 Att leva gömd 46 Vardagen 46 Skolgång för barn 47 Sjukvård 48

Ma nskliga mo ten 2.indd 3

09-04-06 11.38.04

Synpunkter på stöd och förhållningssätt 49 Barn och familjer 53 Slutsatser 57 Referenser 58 Användbara kontakter för vård för papperslösa 59 3. Posttraumatiska störningar hos flyktingar 61 Av Etzel Cardeña och Magnus R. Larsson

Vad är ett trauma? 62 Karaktären och effekten av traumat 63

Posttraumatiskt stressyndrom 64 Symtom på PTSD enligt DSM-IV-TR 65 Akut och kronisk PTSD 66 ICD-10 66 Hur vanligt är PTSD hos flyktingar och asylsökande? 67 Samsjuklighet och PTSD 68 Orsaker och riskfaktorer för PTSD 68 Faktorer i den traumatiska situationen 69 Demografiska faktorer 70 Biologiska faktorer och individuella skillnader 71 Begränsningar i forskningen av PTSD 71

Utvärderingsexemplar Akut stressyndrom 72 Komplex PTSD 73

Symtom på komplex PTSD 74

Slutord 75 Referenser 76 4. Smärta och kultur 81 Av Eugenia Rozenberg

Smärta 81 Förklaringsmodeller 84 Psykologiska faktorer vid långvarig smärta 86 Psykosociala riskfaktorer för utvecklandet av långvariga smärttillstånd 88 Hälsosamt självomhändertagande 89

Rehabilitering vid långvarig smärta 91 Smärtteam 92 Acceptans 93 Självinsikt 94 Kulturella aspekter 95 Smärta och invandring 99 Invandring och kris 99

Ma nskliga mo ten 2.indd 4

09-04-06 11.38.04

Tillit och sammanhang 101 Se möjligheter i situationen 103 Att ständigt vilja ge mer och göra bättre 104 Katastroftankar 104 Ta ansvar för sin egen situation 105

Sjukvårdens utmaning 106 Teamtänkande 107 Referenser 109 5. Våldsmekanismer i invandrarfamiljer med patriarkal struktur 111 Av Riyadh al-Baldawi

Typ av familjevåld 112 Våldets syfte 113 Invandringsprocessen i Sverige 115 Strategier för att möta den nya sociala situationen 115

Den patriarkala familjestrukturen 116 Grunden för patriarkala relationer 117 Från patriarkal familjestruktur till demokratisk 119 Att lyckas med anpassningsprocessen 121

Utvärderingsexemplar Samhällets sociala organisation och dess inverkan på familjevåldet 123 Individcentrerat tankesätt 123 Gruppcentrerat tankesätt 125 Mötet mellan individ- och gruppcentrerade tankesätt 126 Hur kan familjen hantera grupptillhörighet? 128 Hjälp vid lojalitetskonflikter 130 Individens rättigheter i skam- och skuldpräglade kulturer 131 Hedersrelaterat våld – begrepp och innehåll 132 Noggrann analys viktig 133 Viktigt med rätt definition 134 Vad är hedersrelaterat våld? 135 Straff 138 Den hedersrelaterade våldsakten 140 Orienthälsans arbetsmodell för hedersrelaterade ärenden 140 Socioekonomisk status 140 Anknytningsmönster 141 Val av behandlingsstrategi 143 Om återförening inte är möjlig 145 Slutord 147 Referenser 148

Ma nskliga mo ten 2.indd 5

09-04-06 11.38.04

6. Människans läkande kraft – ett kultur- och kunskapsperspektiv 150 Av Lisbeth Sachs

Sjukdomsorsaker 151 Medicinsk teknik 154 Att kommunicera vård 156 Tilliten till det välkända 157 Ordets makt 158 Placebo – nocebo 160 Ett medicinskt myteri 160 Neurofysiologisk forskning 162 Referenser 164 7. Primärvårdens möte med invandrare 166 Av Per Johnsson

Kroppsligt eller själsligt? 166 Kroppen som metafor 168 Vem söker vård och varför? 169 Psykosomatiska sjukdomar 171 Stresshantering och anpassning 180 Primärvården 182 Bemötande och behandling 182 Det idealiska mötet 183 Teamarbete 187 Referenser 188

Utvärderingsexemplar 8. Diagnos av mentala förmågor i ett multikulturellt samhälle 191 Av Carl Martin Allwood

Kognitiva förmågor i Östasien och USA 191 Vad kännetecknar mänsklig kognition? 192 Svaga och starka metoder 193 Automatisering 194 Kultur 195 Kritik av Jean Piagets teori om tänkandets utveckling 196 Effekter av västerländsk skolutbildning och annan träning på kognitiva förmågor 197 Diagnos av kognitiva funktioner 200 Testsituationen som kommunikationssituation 201 Värt att tänka på vid diagnos av kognitiva förmågor 203

Ma nskliga mo ten 2.indd 6

09-04-06 11.38.04

Före testningen 203 Genomförande av testningen 205 Tolkning av testresultaten 205

Avslutning 206 Referenser 206 9. Psykoterapi och interkulturell rådgivning till flyktingar 207 Av Peter Elsass

Psykoterapi som social kontroll 209 Allmängiltiga helandemekanismer 212 Riktlinjer 215 Psykodynamiskt orienterad terapi 215 Kulturkänsliga behandlingar 219 Interkulturell rådgivning 226 Familjerådgivning 228 Pedagogisk psykologisk rådgivning till unga 230 Genogram 230

Avslutning 231 Riktlinjer för interkulturell rådgivning och psykoterapi 231

Utvärderingsexemplar Referenser 233

10. Möten och anpassningar i det multikulturella samhället 237 Av Carl Martin Allwood och Per Johnsson

Att finna sin plats i ett nytt samhälle 237 Tillit och stress 239 Diskriminering 240 Trauman 240 Hur kan vi förstå anpassning i mötet mellan inflyttade och vården? 241 Situationen för barn till utlandsfödda 243 Tonårstiden 244 Skilsmässor 245 Generationsskillnader 245 Språk 246 Vad innebär mångkulturalism? 246 Fortsatt forskning kring invandring 248 Referenser 249 Register 251

Ma nskliga mo ten 2.indd 7

09-04-06 11.38.05

Förord

N

av något skäl flyttar till ett nytt land upphör många av de tidigare förutsättningar som individen utgått ifrån och förlitat sig på att gälla. Förändringar i levnadsomständigheter innebär ofta en stor påfrestning, och det kan ta lång tid att känna att livet i det nya landet går vidare på ett normaliserat sätt. Ju mer annorlunda den nya livsmiljön är den tidigare, desto större kan påfrestningen antas bli.

I dag bor det i Sverige ca 1,4 miljoner individer som flyttat hit från andra länder. Många inflyttade till Sverige upplever problem som gör att de uppsöker medicinsk eller psykologisk behandling eller social omvårdnad för att få hjälp och stöd. En svårighet i detta sammanhang är att det svenska utbildningssystemet fortfarande brister när det gäller att förmedla kunskaper om hur man på bästa sätt kan hjälpa och stödja personer med annan bakgrund än den traditionellt svenska. Vi har med denna bok velat täcka lite av detta behov genom att kapitlen i boken fokuserar på sådana kunskaper och förhållanden som är viktiga att känna till för personer som möter människor som flyttat till Sverige från ett annat land.

Bokens första kapitel Invandring, kultur och välbefinnande av Carl Martin Allwood och Per Johnsson beskriver historiken i samband med inflyttningen till Sverige och dagens situation i detta sammanhang. Vidare diskuteras olika begrepp såsom invandrare, kultur, coping, välbefinnande och identitet. Bland annat noteras att begreppet invandrare är kontroversiellt och kan förstås på olika sätt och att forskningen tyder på att människors egen förståelse av begreppet tenderar att vara mer positiv jämfört med hur de tror att andra förstår begreppet. På samma sätt är begreppet kultur i dag kontroversiellt – åtminstone inom socialvetenskaperna, vilket också behandlas i kapitlet.

Henry Aschers kapitel Barn och vuxna i asylprocessen handlar om flyktningar och skildrar de påfrestningar den enskilda personen, mot bakgrund av tidigare ofta traumatiska erfarenheter, tvingas genomgå i samband med att han eller hon söker asyl i Sverige. Kapitlet behandlar i detta sammanhang också asylprocessens juridiska steg och former i dagens situation. Detta är viktigt att känna till, eftersom en stor del av asylsökandes tillvaro präglas av hotet att inte få stanna, att tvingas ÄR EN MÄNNISKA

Utvärderingsexemplar

8

Ma nskliga mo ten 2.indd 8

09-04-06 11.38.05

återvända till det land som man behövt lämna – ofta på grund av hot mot livet eller allvarlig tortyr. Till sist beskrivs erfarenheter av stöd och behandling med enkla medel i vardagsmiljön, med betoning på hälsofrämjande insatser.

I kapitlet Posttraumatiska störningar hos flyktingar sammanfattar Etzel Cardeña och Magnus R. Larsson aktuell kunskap kring flyktingar och posttraumatiska problem. Stress och trauman är vanligt bland flyktingar och kan vara en anledning till senare psykiatriska störningar.

Kapitlet ger en god beskrivning konsekvenserna av trauman och de beteenden som följer av de traumatiska upplevelserna. Inom sjukvården är det nödvändigt att känna igen tecknen på posttraumatiska symtom för att i förlängningen kunna ge rätt behandling.

Eugenia Rozenberg ger i sitt kapitel Smärta och kultur en ingående beskrivning av smärtans psykologi och fysiologi. Människor upplever och påverkas av smärta på olika sätt, och vi kommunicerar den utifrån våra unika erfarenheter. Kapitlet ger viktig information om smärta och invandring. Det blir extra svårt när människor utöver omställningen hamnar i långvarigt smärtupplevande. Det är framför allt de känslomässiga konsekvenserna som kan bli omfattande. Kapitlet ger goda exempel på hur behandling kan ske.

Kapitlet av Riyadh Al-Baldawi med rubriken Våldsmekanismer i invandrarfamiljer med patriarkal struktur handlar om familjevåld, speciellt inom familjer med patriarkalisk struktur. I sådana familjer representerar mannen i allmänhet familjen utåt samtidigt som han inför omgivningen bär det sociala ansvaret för att medlemmarna beter sig ansvarsfullt enligt traditionella värderingar. Tar han inte denna roll kan andra släktingar känna sig pressade att göra det i hans ställe. Migration medför ofta en rad förändringar i familjeinterna och -externa relationer liksom förändringar i familjemedlemmarnas förväntningar. Detta kan för mannens del innebära att han förlorar sin prioriterade ställning i familjen. Sådana processer är en vanlig orsak till familjevåld, oftast utövat av mannen. I kapitlet diskuterar Al-Baldawi det komplicerade fenomenet hedersrelaterat våld ur olika synvinklar. Kapitlet beskriver även hur man på Orienthälsan i Stockholm försöker att hjälpa i dessa svåra sammanhang.

Lisbeth Sachs visar i sitt kapitel, Människans läkande kraft – ett kultur- och kunskapsperspektiv, att människor från olika kulturer kan se på sjukdomens orsak på andra sätt än vårt traditionella. I västvärlden tenderar vi att söka orsaken i våra kroppar. I andra kulturer, beskriver Sachs, söker man en eventuell orsak i de handlingar man utfört. Pla-

Utvärderingsexemplar

9

Ma nskliga mo ten 2.indd 9

09-04-06 11.38.05

cebo diskuteras och placeras in som en viktig del i allt läkande. Vi måste känna tillit till vår behandlare. Tillit till behandlaren är viktigt i alla samhällen, liksom att det svenska samhället har respekt för hur personer med olika kulturell bakgrund hanterar relationen till sin behandlare.

Primärvårdens möte med invandrare heter det kapitel som Per Johnsson skrivit. Här beskrivs de problem och svårigheter som kan uppkomma på en primärvårdsenhet i mötet med invandrare. Man kan behöva se sjukdomen som en metafor för något annat, det vill säga att den har en mening på flera nivåer, och man får undersöka de olika nivåerna när patienten återkommer flera gånger för samma sjukdom.

Kapitlet ger också exempel på sjukdomar och hur dessa kan bemötas.

Invandrarens specifika svårigheter att anpassa sig till det nya berörs och problematiseras.

I Carl Martin Allwoods kapitel Diagnos av mentala förmågor i ett multikulturellt samhälle beskrivs hur människans kognitiva förmågor är anpassade till lokala förhållanden i hennes omgivning och bygger på den träning som hon erhåller genom bland annat utbildning och samhällstyp. När en person flyttar till en ny typ av samhälle ändras förutsättningarna för hennes anpassning. Detta måste beaktas vid diagnos av kognitiva färdigheter hos individer från andra samhällstyper. Kapitlet behandlar även hur diagnos av kognitiva funktioner kan ge mer realistiska slutsatser om hänsyn tas till testpersonens bakgrund och förväntningar i testsituationen samt hur detta matchar testens antaganden.

Peter Elsass kapitel Psykoterapi och interkulturell rådgivning till flyktingar ger en inblick i faktorer att ta hänsyn till vid psykoterapi och rådgivning. Vi behöver sätta rätt behandlingsmål i arbetet med immigranter och flyktingar och inte låta våra västerländska värderingar för snabbt ta överhand. Patologiseringen av det okända, det vill säga att vi gör om det vi inte förstår till psykiska störningar, är en välkänd fallgrop som Elsass belyser. Det är nödvändigt att ta hänsyn till de värderingar som finns i det land som flyktingen kommer ifrån.

Slutligen behandlar bokens sista kapitel Möten och anpassningar i det multikulturella samhället, skrivet av Carl Martin Allwood och Per Johnsson, olika frågor kring anpassning i samband med att människor flyttar till ett nytt land och även, mer specifikt, frågor kring anpassning i mötet mellan inflyttade och vården. Vidare behandlas situationen för barn i inflyttade familjer och problematik kring det multikulturella samhället. Här betonas bland annat att anpassning mellan individ och

Utvärderingsexemplar

10

Ma nskliga mo ten 2.indd 10

09-04-06 11.38.05

samhälle är en tvåvägsprocess där båda parter måste vara beredda på förändring och att det är individer snarare än medlemmar från specifika kulturer som ingår i anpassningsprocesser.

Vi vill ge ett stort tack till Eva Sundmyr för hennes arbete med att förbättra framställningen i bokens kapitel. Tack även till Gunnel BaggeAllwood, Eva Houltzén-Hammarberg och Kristina Hult för goda synpunkter på bokens innehåll.

Vi hoppas att denna bok ska kunna bidra till att öka kunskapen om olika kategorier av inflyttades situation och bli ett bra hjälpmedel för dem som i sitt arbete möter dessa personer.

Göteborg och Lund, mars 2009 Carl Martin Allwood och Per Johnsson

Utvärderingsexemplar

11

Ma nskliga mo ten 2.indd 11

09-04-06 11.38.05

Författarpresentationer Carl Martin Allwood är professor i psykologi vid Göteborgs universitet (tidigare vid Lunds universitet). Hans huvudsakliga forskningsintresse gäller social och annan kognitionspsykologi samt kulturorienterad psykologi. Hans forskning ligger främst inom områdena bedömningar och beslutsfattande, forensisk psykologi, vetenskapsstudier (inklusive forskningspsykologi) och teknikpsykologi.

Per Johnsson är leg. psykolog och docent i klinisk psykolog vid Lunds universitet. Hans huvudsakliga forskningsintresse är psykosomatik, hälsopsykologi och ätstörningar. Han har arbetat kliniskt i 25 år, främst med ätstörningar vid Lunds universitetssjukhus.

Riyadh Al-Baldawi är specialist i psykiatri, överläkare, med. dr, leg. psykoterapeut med kognitiv inriktning, verksamhetschef och medicinskt ansvarig vid Orienthälsan i Stockholm samt tidigare medlem i regeringens referensgrupp mot våld och förtryck av kvinnor och flickor i patriarkala miljöer.

Utvärderingsexemplar Henry Ascher är barn- och ungdomsläkare samt docent i barnmedicin.

Han är verksam vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap i Göteborg, medicinskt ansvarig för Rosengrenska, medicinsk hjälp till papperslösa i Göteborg, samt ordförande för Svenska Barnläkarföreningens arbetsgrupp för flyktingbarn.

Etzel Cardeña är professor i psykologi, speciellt parapsykologi och hypnologi, vid institutionen för psykologi, Lunds universitet. Hans forskning har bland annat handlat om dissociationer, trauma och kriser samt deras behandling.

Peter Elsass är Cand psych., med. dr, och professor i klinisk psykologi vid Köpenhamns universitet. Hans huvudsakliga forskningsintressen är kulturpsykologi, klinisk psykologi och hälsopsykologi.

Magnus R. Larsson är fil.dr vid institutionen för psykologi, Lunds universitet. Hans forskning ligger inom områdena trauma, stress och neuropsykologi.

12

Ma nskliga mo ten 2.indd 12

09-04-06 11.38.06

Eugenia Rozenberg är leg. psykolog vid sektionen för specialiserad smärtrehabilitering, smärtrehabiliteringskliniken vid Universitetssjukhuset i Lund.

Lisbeth Sachs är docent i socialantropologi med medicinsk inriktning.

Tidigare verksam vid Linköpings universitet, enheten för internationell hälso- och sjukvårdsforskning samt institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Hon är knuten till Osher centrum för integrativ medicin, KI.

Utvärderingsexemplar

13

Ma nskliga mo ten 2.indd 13

09-04-06 11.38.06

1. Invandring, kultur och välbefinnande Av Carl Martin Allwood och Per Johnsson

A

ett nytt land innebär nya möjligheter för individen men också i hög utsträckning att individen utsätts för olika typer av utmaningar och prövningar. Skillnaderna mellan livet i det land en inflyttad person kommer ifrån och livet i Sverige är många och av olika slag. Viktiga utmaningar är språket, att få ett arbete som man trivs med, umgängesformer, annorlunda konstnärliga och andra uttrycksformer samt det allmänna bemötande man får. Tidiga livserfarenheter av en viss miljö skapar dessutom en speciell känsla av bekantskap som människor ofta längtar tillbaka till när de befinner sig på en annan plats.

Olika typer av statistik visar att människor som flyttat till Sverige från andra länder ofta visar tecken på sämre välbefinnande och anpassning än människor som bott i landet hela sitt liv. Inflyttade personers sjukvårdskonsumtion är genomsnittligt högre och deras kontakt med psykiatri och med psykologer är också högre än infödda svenskars.

Vidare har inflyttade en högre arbetslöshet och fler skilsmässor jämfört med inhemska svenskar.

Detta kapitel ger en bakgrund till boken i övrigt. Eftersom tidigare erfarenheter starkt bidrar till att prägla individens reaktioner i den aktuella situationen är det viktigt att beakta att de personer som flyttat till Sverige kommer från många olika länder med väldigt olika förutsättningar. Därför beskriver vi först kort den svenska inflyttningens historia och hur situationen ser ut i dag med avseende på vilka olika länder de inflyttade kommer ifrån och olika skäl till varför man kommit till Sverige. I den senare delen av kapitlet diskuterar vi olika sätt att förstå begreppen invandrare och kultur samt begreppen coping, välbefinnande och identitet.

TT FLYTTA TILL

Utvärderingsexemplar

Inflyttningen till Sverige – en kort historik Sverige har alltid varit ett land som människor flyttat till och från. Här följer några ögonblicksbilder som kan ge en föreställning om inflyttningshistoriken.

14

Ma nskliga mo ten 2.indd 14

09-04-06 11.38.06

Sedan mycket lång tid tillbaka har människor flyttat fram och tillbaka mellan de nordiska länderna. Tidiga icke-nordiska inflyttare kom till Sverige i samband med affärer eller som experter inom något yrke.

På medeltiden var det tyska inslaget i vissa svenska städer stort, kanske främst på grund av handel, och tyska talades allmänt i bland annat Stockholm under delar av 1200 talet. På 1600-talet kom holländare och belgare till Sverige för att hjälpa svenskarna att bygga städer och förädla järn. Långt senare skedde invandring på grund av möjligheten att få arbete i Sverige. Under 1700-talet var svenskt kulturliv kraftigt påverkat av franska idéer.

Under senare hälften av 1800-talet var Sverige ett land som kännetecknades av att folk flyttade därifrån. En och en halv miljon människor utvandrade mellan 1850–1930, främst till USA. Många svenskar utvandrade under denna period även till Tyskland där de allmänt sett kan sägas ha varit mindre framgångsrika än de som flyttade till USA. Få personer flyttade till Sverige under 1900-talets tre till fyra första decennier.

På 1950- och 1960-talen när den svenska industrin snabbt expanderade hade Sverige en stor arbetskraftsinvandring, då först italienare och sedan greker, turkar och jugoslaver flyttade till Sverige och tog arbete i olika typer av industrier som behövde arbetskraft. Under 1970-talets början flyttade även många människor från Finland till Sverige på grund av dåliga tider i Finland. Under detta decennium och framåt började också politiska flyktingar att komma till Sverige, bland annat flyktinggrupper från olika diktaturer i Latinamerika, till exempel Chile, Argentina och Uruguay. Allteftersom situationen i dessa länder successivt stabiliserats har många av dessa personer sedan kunnat flytta tillbaka.

Andra stora flyktinggrupper har kommit till Sverige på grund av krig och oroligheter i sina hemländer, bland annat från Bosnien, Iran och Somalia. De senaste åren har den irakiska flyktinggruppen dominerat, till följd av det långvariga kriget i Irak. På 1990-talet ökade även den så kallade anhöriginvandringen starkt, det vill säga familjemedlemmar – barn och föräldrar till redan invandrade personer.

De senaste 10 åren har Sveriges befolkning enligt officiella siffror ökat med 265 000 personer, varav ca 210 000 kom från andra länder.

Vad den faktiska ökningen är vet vi av naturliga skäl inte, eftersom ett okänt antal personer förmodligen vistas utan tillstånd i landet. Under 2006 och 2007 ökade invandringen starkt. År 2007 utvandrade ca 20 000 personer medan ca 84 000 flyttade till Sverige. Av dessa kom grovt räknat 10 000 från Norden, 30 000 från övriga Europa och 45 000 från övriga världen.

Utvärderingsexemplar

15

Ma nskliga mo ten 2.indd 15

09-04-06 11.38.06

I dag lever inflyttade från många länder i Sverige. Tabell 1 visar fördelningen år 2006.

Kontinenter och länder

Antal inflyttade fram till 2006

Norden

273 991

Finland

180 906

Europa

419 919

Serbien och Montenegro

80 476

Bosnien-Hercegovina

55 465

Polen

51 743

Tyskland

43 044

Turkiet Asien

37 107 309 606

Iran

55 747

Libanon

22 697

Syrien

17 678

Sydamerika

58 221

Chile

27 967

Afrika

75 405

Somalia

18 342

Etiopien

11 427

Nordamerika

27 168

USA

15 225

Utvärderingsexemplar Antal personer inflyttade till Sverige fram till 2006. Kontinenter och ett urval länder (Statistiken kommer från tabell 98, s. 119, Statistisk Årsbok 2008).

Tabell 1.

Olika orsaker att flytta till Sverige Denna historik visar att människor kommer till Sverige av olika skäl.

Att komma som arbetssökande innebär ofta att man själv valt att lämna sitt land för att söka en bättre livssituation eller för att skaffa inkomster som man till exempel kan ta med tillbaka till hemlandet. Mellan 1980 och 2007 kom ca 10 000 personer till Sverige i första hand för att arbeta i landet.

De som har kommit som flyktingar har ofta tvingats lämna sitt land, ytterst på grund av hot om livet. Flyktingar söker i allmänhet asyl vilket innebär att man får uppehållstillstånd genom att tilldelas flyktingstatus.

(Enligt Nationalencyklopedin definieras flykting som en ”person som lämnat sitt hemland och som inte kan återvända dit p.g.a. fruktan för förföljelse beroende på ras, nationalitet, tillhörighet till viss samhällsgrupp, religiös eller politisk uppfattning”, och asyl definieras som ”det 16

Ma nskliga mo ten 2.indd 16

09-04-06 11.38.06

skydd som en stat ger inom sitt territorium eller på annan plats under dess jurisdiktion, t.ex. på ambassad eller krigsfartyg, till en person som söker detta skydd.”) Flyktingstatus tilldelas enligt Migrationsverket på grund av ”välgrundad fruktan för förföljelse på grund av sin ras, religiös uppfattning, nationalitet eller tillhörighet till en viss samhällsgrupp eller på grund av sin politiska uppfattning” (Migrationsverket, 2008). År 2007 kom flest asylsökande från Irak, 13 629 personer (72 procent beviljades asyl), följt av Serbien, 2 236 personer (24 procent beviljades asyl) och Somalia (1 932 personer, 80 procent fick asyl). Asylbeslutet fattas mot bakgrund av Migrationsverkets bedömning av hur farligt det är för den asylsökande att leva i hemlandet. Det är uppenbart att det inte är lätt att göra denna typ av bedömningar. Den före detta svenska FN-ambassadören Pierre Schori kritiserade till exempel Migrationsverket för att man under de senaste åren klassificerat Irak som ett ickekrigförande land och därför i vissa fall skickat tillbaka asylsökande personer dit (Schori, 2008).

En stor del av alla inflyttade till Sverige utgörs av så kallade familjeanknytningsfall. Av den ungefärliga miljon människor som flyttade till Sverige mellan 1980 och 2007 var något fler än en halv miljon människor anknytningsfall, det vill säga människor som främst flyttat till Sverige på grund av önskan att förenas med sin kärnfamilj.

Ytterligare en anledning att flytta till Sverige (för en tid i alla fall) är för att studera här. Mellan 1980 och 2007 kom ca 70 000 personer som gäststuderande. Det är möjligt att denna anledning till vistelse kommer att öka i framtiden allteftersom internationella samarbeten ökar.

Utvärderingsexemplar Begreppet invandrare Begreppet invandrare förekommer flitigt i samband med diskussioner av personer som av olika skäl flyttat till Sverige från ett annat land.

Allmänt sett har begrepp ofta olika innebörd i olika sammanhang, och även de officiella definitionerna på ett begrepp kan skilja sig något. I den här boken används begreppet i en vid bemärkelse, där även flyktingar och asylsökande inkluderas. Migrationsverket (2008) skriver: ”Någon vedertagen definition av begreppet ’invandrare’ finns inte och har egentligen aldrig funnits.” Statistiska centralbyrån (SCB) skriver om sin användning av begreppet invandrare: ”Invandrare – Begreppet används enbart då själva invandringen har betydelse. I stället används ’utrikes född’, ’inrikes född’ eller ’utländsk bakgrund’”. Begreppet ”utländsk bakgrund” definierar SCB som ”Utrikes född eller inrikes född med två 17

Ma nskliga mo ten 2.indd 17

09-04-06 11.38.06

utrikes födda föräldrar” (SCB, 2008). För att räknas som invandrare i SCB:s statistik ska man avse ”att stanna i Sverige i minst ett år”. Ännu större spridning i hur begreppet invandrare används och upplevs finns bland olika grupper av människor. Ett sätt att fastställa en betydelse är att se vilka associationer människor har till begreppet. I en studie bad man studenter vid universitetet och komvux (18–59 år) att skriva ner vad de trodde var de fem vanligaste associationerna till begreppet invandrare i Sverige. De tio vanligaste svaren var: • • • • • • • • • •

att leva på det allmännas bekostnad (69 procent av deltagarna) kriminell (63 procent) motstridande intressen mellan svenskar och invandrare (40 procent) sexister (38 procent) aggressiva/våldsamma (37 procent) olika typer av andra negativa svar (32 procent) smutsiga (31 procent) oärliga (26 procent) lata (25 procent) kultur (23 procent) (Akrami, Ekehammar & Araya, 2006).

Utvärderingsexemplar Notera att deltagarna alltså inte återgav sin egen åsikt utan att de i stället beskrev vad de trodde var de vanligaste associationerna till begreppet invandrare hos andra. Mot bakgrund av dessa resultat är det lätt att förstå att begreppet invandrare är kontroversiellt och förmodligen mindre attraktivt att använda för personer som är inflyttade till Sverige.

I kontrast till vad deltagarna i ovanstående undersökning trodde visar olika studier att svenskars inställning till invandrare över lag är positiv. Det visar exempelvis undersökningen ”Mångfaldsbarometern” från 2006 som bygger på ett slumpmässigt urval av personer från hela Sverige (Mella & Palm, 2006). Resultaten visar till exempel att på frågan ”Hur är dina erfarenheter med att arbeta/studera med kollegor med invandrarbakgrund?” svarade 84 procent Mycket goda eller Ganska goda. Kvinnor och speciellt personer med högre utbildning redovisade särskilt goda erfarenheter, exempelvis rapporterade 90 procent av personer med universitetsutbildning Mycket eller Ganska positiva erfarenheter. Andra studier visar att personer som har höga värden på personlighetsvariablerna ”öppenhet” och ”vänlighet” tenderar att ha mer positiv inställning till invandrare.

Samtidigt är det uppenbart att det finns en minoritet av personer i Sverige med mer eller mindre negativ inställning till invandrare. Ofta 18

Ma nskliga mo ten 2.indd 18

09-04-06 11.38.07

bidrar här en rädsla för och negativ inställning till det som man uppfattar som annorlunda eller avvikande. Hos personer med ännu mer negativ inställning i dessa sammanhang finns dessutom ofta även en föreställning att det finns något prototypiskt eller genuint ”svenskt”. Sådana tankar har dock dåligt vetenskapligt stöd. Som vi nämnt ovan är Sverige ett land där människor alltid flyttat in och ut. Etnologerna Ehn, Frykman och Löfgren (1993) har visat att mycket av det som hävdas som svenskt kulturarv är av relativt sent datum. Löfgren (1984) skildrar hur just Dalarna genom olika historiska tillfälligheter kom att lyftas fram som representativt för det typiskt svenska. Allmänt sett kan sägas att denna typ av kultur-essentialistiska ståndpunkter rimmar dåligt med dagens förståelse av kulturbegreppet inom olika samhälls- och humanvetenskaper (se till exempel Atran, Medin & Ross, 2005; Eagleton, 2000; Karlsson 1994). Kulturbegreppet diskuteras ytterligare längre fram i detta kapitel.

I detta sammanhang är det också viktigt att lägga märke till att själva attitydbegreppet som sådant, det vill säga att ha en inställning till något, innebär något i sig vagt, och att mätningar av attityder ofta är behäftade med en hel del brus, det vill säga inslag i mätvärdet som inte speglar den egenskap som forskaren ville mäta. Till exempel är vår attityd till ett visst attitydobjekt aktuell i en mängd olika sammanhang och ”attityden” kan ta sig olika uttryck beroende på vilket sammanhang vi talar om. Det är dessutom ibland oklart när en attityd till ett visst fenomen är aktuell eller inte. Dessa problem är tydliga när det gäller mätningar av attityder till invandrare.

Ett illustrativt exempel är frågan i Invandrarbarometern som gällde i vilken utsträckning respondenten instämde i påståendet ”Jag skulle ha svårt att flytta till ett område där det bor många muslimer!” Här visar svaren att 55 procent av de svarande instämde Helt och hållet eller Ganska bra i denna formulering. Denna nivå kan verka oväntat hög, men det är inte självklart i vilken utsträckning den speglar någon invandrarfientlighet. Det är till exempel oklart i frågan vad muslim betyder. Om frågan uppfattas som att den handlar om aktivt troende muslimer kan ett negativt svar bero på att respondenten själv är emot religion. Vidare kan respondenten ha olika typer av föreställningar (korrekta eller inte) om vad som kännetecknar ett område med många muslimer. Till exempel kan den som svarar vara orolig för att stadsdelens kommunala service ska hålla dålig standard eller för att det ska finnas färre affärer med varor som respondenten vill köpa eller för att de boende ska ha sociala problem som kan få negativa konsekvenser för

Utvärderingsexemplar

19

Ma nskliga mo ten 2.indd 19

09-04-06 11.38.07

den svarande. I dessa fall är det med andra ord oklart i vilken utsträckning det är den svarandes attityd till invandrare som påverkar svaren eller något annat. Det är dessutom mycket osäkert i vilken mån attityder till muslimer är en bra markör för attityden till invandrare.

Samtidigt är det troligt att man kan hitta skillnader mellan infödda svenskars uppfattning av begreppet invandrare och inflyttade personers syn på samma begrepp. Många svenskar kan till exempel tendera att se invandrare som en någorlunda sammanhållen kategori av människor med ett antal gemensamma egenskaper. Dessa egenskaper skulle kunna inkludera en tydligt positiv värdering att ”få” bo i Sverige och att de flesta inflyttade personer gärna vill närma sig och ta över stora delar av vad man uppfattar som typiska svenska värderingar (detta kan ibland också inkludera en uppfattning om att invandrarna inte redan har dessa värderingar). Mycket forskning visar att de flesta grupper och individer tenderar att betrakta sitt eget sätt att uppfatta världen som det mest naturliga och det bästa (se Allwood, 2000).

Inflyttade personer har förmodligen ofta en något annorlunda förståelse av sin situation jämfört med de inrikes födda. En vanlig föreställning som kanske ofta är sann men som ändå är ofullständig är att inflyttade känner sig mycket tacksamma över att få bo i Sverige. I den mån det stämmer kanske det ändå inte stämmer på det sätt man tror.

Som nämnts ovan finns det olika anledningar till att man kommit till Sverige. För en inflyttad person som kommit hit som anhöriganknytningsfall kanske det stora värdet inte är att få bo i just Sverige utan att få vara nära sina barn. För andra invandrare behöver inte Sverige vara deras första val utan är bara ett land som inte stod särskilt högt på deras ”önskelista”, men ett land där de kan bo utan att fängslas eller trakasseras. Ofta står den inflyttades första hemland på önskeposition ett när det gäller var de vill bo, men till exempel den politiska eller ekonomiska situationen tillåter inte detta. Etnologen Karl-Olof Arnstberg (2006) tillhör dem som påpekat att många inflyttade i hög utsträckning och kanske i första hand önskar upprätthålla kontakten med det samhälle de flyttade ifrån. Men även här är inflyttade säkert olika, bland annat kan den inflyttades ålder ha en stor betydelse.

Utvärderingsexemplar

Kulturbegreppet Människans välbefinnande och beteende är i allmänhet relaterade till hur de förstår sig själva och sin omvärld. I detta sammanhang är begreppet kultur relevant. Kulturbegreppet har oftast använts för att beskriva 20

Ma nskliga mo ten 2.indd 20

09-04-06 11.38.07

större grupper av människor såsom länder eller delar av länder. En central del av vad som kallas kultur antas ofta handla om människans sätt att förstå verkligheten. Ibland har man dessutom menat att exempelvis människors beteende och deras tillverkade föremål ska räknas in i det man kallar kultur (Berry & Triandis, 2006). I detta kapitel begränsar vi oss dock till att utgå ifrån att kultur handlar om människors förståelse.

De senaste 100 eller 150 åren har frågan om hur man bäst kan beskriva vad kultur är varit ett centralt tema i socialvetenskaperna. I ämnet socialantropologi har kulturbegreppet stått (och står) i centrum. Ett tidigare vanligt sätt att tala om kultur är att beskriva kultur såsom en grupps delade förståelse och sätt att se på och värdera olika företeelser i världen. Detta sker till exempel när man talar om svensk kultur. I sådana sammanhang förutsätts i allmänhet att alla eller de flesta svenskar delar vissa typer av förståelseinnehåll.

Ofta riktas olika typer av kritik mot denna typ av kulturbegrepp.

Man har exempelvis menat att det ofta är svårt att avgränsa när ett förståelseinnehåll är tillräckligt delat mellan medlemmarna för att räknas till gruppens kultur. Krävs det till exempel att 90 procent, 50 procent eller 10 procent av människorna i gruppen delar den aktuella förståelsen? Vidare är det svårt att fastställa hur lika människornas förståelse måste vara för att den ska anses delad. Vissa kritiker av detta traditionella kulturbegrepp påpekar att en viss individ ofta har tillgång till förståelse som förknippas med flera olika grupper. I denna mening är det vanligt att individer tillhör många grupper och att de växlar mellan grupper (Barth, 1993). Andra kritiker har tyckt att det finns risk för att man gör en karikatyr av en grupps förståelse om man utgår ifrån att den endast förändras långsamt och att den går att beskriva på ett relativt enkelt och enhetligt sätt. Det nu beskrivna kulturbegreppet har stora likheter med vad man brukar kalla för tradition, men traditionen är endast en del (oklart hur stor) av vad som är rimligt att räkna till kulturen.

Ett mera samtida kulturbegrepp tar fasta på att förståelse inom en grupp är fördelad i gruppen, snarare än delad, den är alltså heterogen (olika, skiljer sig mellan medlemmarna), snarare än homogen. Olika personer har olika perspektiv och uppfattningar och har deltagit i olika sammanhang. En viss person kanske inte ens känner till vad en annan person vet eller tycker sig veta, och olika personer har olika tolkningar och åsikter om ett och samma fenomen. Dessutom förändras människors förståelse hela tiden och denna förändring sker till stor del genom kom-

Utvärderingsexemplar

21

Ma nskliga mo ten 2.indd 21

09-04-06 11.38.07

munikation och förhandling mellan gruppens medlemmar. Det är med andra ord svårt att förutsätta att det finns viss förståelse som är stabil och konstant delad i en grupp. Olika författare har diskuterat detta, till exempel påpekar den indiska vetenskapsteoretikern Meera Nanda att ”All cultures contain a multiplicity of traditions, often at odds with each other.” (2003, s. 17) och den norske socialantropologen Fredrik Barth skriver (1992) i samband med en kritik av begreppet samhälle: ”The recognition of social positioning and multiple voices simply invalidates any account of society as a shared set of ideas enacted by a population” (s. 32).

Ofta är det olika typer av förändringar i levnadsomständigheter som leder till att förståelsen i en grupp ändras. I vilken mån föreställningar och värderingar delas skiljer sig mellan olika subgrupper och förändras över tid. Dessa iakttagelser pekar mot att det är rimligt att helt enkelt definiera en grupps kultur som den socialt påverkade förståelsen i en grupp utan att på förhand göra några antaganden om i vilken utsträckning denna förståelse är delad i gruppen, eller om hur och var förståelsen uppstått eller påverkats.

Finns det då inget som bidrar till att skapa stabilitet och likhet i förståelsen i en grupp? Exempel på sådana faktorer är bland annat olika lagar, regler och institutioner i ett samhälle. Atran, Medin och Ross (2005) har lyft fram betydelsen av socialpsykologiska faktorer och påpekat att även olika grad av social prestige hos olika aktörer, det mänskliga behovet att konformera (det vill säga att inte skilja ut sig från andra) samt tendensen att följa auktoriteter bidrar till viss stabilitet i kulturellt innehåll.

Viktigt i sammanhanget är att en grupps förståelse i sig är något man kan ha åsikter om och att beskrivningen av vad som utmärker ”en grupps kultur” (speciellt i samband med att man använder det ovan beskrivna traditionella kulturbegreppet) kan användas som en politisk resurs i samband med att människor eller grupper försöker skaffa sig fördelar i olika sociala sammanhang. Om en grupp lyckas göra sin förståelse av gruppens kultur till den allmänt rådande förståelsen av gruppens ”kultur” kan deras sätt att beskriva gruppens kultur starkt påverka hur gruppens medlemmar ser på sig själva och därmed hur de beter sig i olika sammanhang (se till exempel Eagleton, 2000).

I följande delar av kapitlet diskuterar vi hur individers välbefinnande och hälsa påverkas av migration och anpassningsprocesser.

Utvärderingsexemplar

22

Ma nskliga mo ten 2.indd 22

09-04-06 11.38.07

Välbefinnande och hälsa Det vanligaste sättet att definiera hälsa är att se det som avsaknad av sjukdom.

Socialstyrelsen gav år 2000 ut en skrift med rubriken Olika villkor – olika hälsa som behandlar fyra invandrargrupper. I rapporten konstaterar man att de som utvandrar från ett land till ett annat som regel utgör ett friskt urval, en så kallad ”healthy migrant effect”. Denna term avser att man är stark och initiativrik nog att klara av de svårigheterna som följer av migration. Hälsan i det nya landet påverkas av vilken position man hade i hemlandet, hur migrationen gick till och hur man får det i socialt och kulturellt avseende när man kommer till det nya landet.

En viktig aspekt av hälsa är hur individen kan hantera stress samt vilken kontroll och vilka anpassningsstrategier han eller hon använder.

All migration innebär att individens stressystem påverkas. Begreppet stress kopplas oftast till något negativt, som ökad risk att utveckla sjukdom. Stress kommer från att vi upplever inre eller yttre hot, reaktioner på något, men stressforskningen har i större utsträckning varit inriktad på yttre händelser, livshändelser. Hur vi upplever livshändelser beror på genetiska faktorer, tidiga händelser i livet, mentaliseringsförmåga, personlighet samt social och kulturell bakgrund. När individer får ökad kontroll över händelser i livet uppstår färre skador på hälsan och välbefinnandet.

Hälsa påverkas även tydligt av individens ekonomiska situation.

Flera studier har visat att hälsotillståndet är sämre bland dem som har en dålig ekonomisk situation, det vill säga om man inte får vardagen att gå ihop och oroar sig för om man har tillräckligt med pengar till mat. Den typen av stress ger ofta hög utsöndring av kortisol som är ett ämne som vid längre tids utsöndring ökar risken för ohälsa.

Töres Theorell har i flera sammanhang (t.ex. 2002) betonat kontrollen och inflytandet över det egna livet som den främsta möjligheten att minska stress och framför allt kortisolutsöndring. Socialt stöd är också viktigt för att få ner stress och kan vara en anledning till att invandrare söker sig till människor av samma nationalitet för stöd. Socialt stöd minskar alltså påfrestningarna på hälsan och sänker kortisolnivån vilket innebär mindre förslitning och mindre hälsorisker.

Utvärderingsexemplar

23

Ma nskliga mo ten 2.indd 23

09-04-06 11.38.07

Anpassning Psykologerna Lazarus och Folkman skrev 1984 boken Stress, appraisal and coping, där coping (anpassning) beskrivs som både ett aktivt och passivt försök att hantera hotfulla stressande situationer. Även på svenska förekommer alltmer frekvent ordet coping i stället för det svenska ordet anpassning. Att flytta till ett annat land upplevs av många som mycket hotfullt och det påverkar både kropp och själ. Immigration medför ofta att individen kommer att använda anpassningsstrategier för att hjälpa henne att minska nivån av stress och upplevelsen av hot.

Lazarus och Folkman (1984) anser att anpassningen är beroende av hur vi värderar situationen, det vill säga hur vi upplever den hotfulla situationen och vilka olika anpassningsstrategier vi har möjlighet att använda. Två huvudformer för anpassningen är antingen emotionella eller probleminriktade strategier. Enligt Antonovsky (1991) kan vi lättare uthärda det oundvikliga och svåra som drabbar oss, till exempel att tvingas flytta från vårt hemland till ett annat land, om vi förstår anledningen till händelsens ursprung och innebörd. Alla, såväl vuxna som barn, skapar och konstruerar tankar som förklaringar till det okända för att få ett begripligt meningssammanhang. Speciellt yngre barn kan här behöva vuxnas stöd. Dessa tankar och förklaringsmodeller tjänar som skydd mot alltför konfliktfyllda upplevelser eller upplevelser som är svåra att uthärda. Antonovsky (1991) definierar begreppet KASAM (känsla av sammanhang) som en övergripande kapacitet hos individen att möta livets skiftningar och förstå dess sammanhang.

Han betonar att människor har olika mycket motståndsresurser att tillgå. Dessa motståndsresurser hjälper oss att göra stress och spänning hanterbara och begripliga. Gassne (2008) ger följande exempel på motståndsresurser: jagstyrka, socialt stöd, kulturell stabilitet och god ekonomi. Utifrån forskning kring meningssammanhang föreslog Antonovsky (1991) de tre komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet som centrala för känsla av sammanhang.

I sin bok Konsten att vara invandrare betonar Olkiewicz (2008) att det kräver inre förändring att flytta från ett land till ett annat och att detta gäller även när den egna gruppen inte är positivt inställd till försvenskningen. Olkiewicz (2008, s. 27) citerar Baltasar Gracian som skriver ”Den kloke anpassar sig till nuet såväl till kropp som till själ, även om han skattar det förflutna högre”. John Berry (1997) går ett steg längre och beskriver tydligt riskerna för den mentala hälsan med

Utvärderingsexemplar

24

Ma nskliga mo ten 2.indd 24

09-04-06 11.38.08

att immigrera till ett nytt land. Han menar att diskriminering är det största hotet därför att den påverkar vår identitet och vårt välbefinnande. Det är en utsatthet som skapar stress och kräver coping, det vill säga anpassning till det nya landets förutsättningar.

Självuppfattning och identitet Termen identitet betyder individens upplevande av sig själv och avser inte hur hon verkligen är. Psykologen och filosofen William James (1890) såg jaget som ett centrum för medvetande och identitetens kontinuitet.

Utan den mänskliga förmågan att bedöma och reflektera kring sig själv skulle fenomenet självkänsla vara omöjligt (Johnson, 2003). Detsamma kan antas gälla övriga aspekter av individens självuppfattning, det vill säga olika aspekter av individens förståelse av sig själv. Individens föreställningar om sig själv förändras ständigt och det gäller speciellt vid flytt till ett nytt land, oavsett hur frivillig flytten är. Identiteten kommer i ett sådant fall alltid mer eller mindre i gungning och det kan vara svårt att hitta en stabil identitet, det vill säga att ha en tydlig föreställning om vem jag är i det nya landet.

Självuppfattning och identitet skapas i samspel med andra människor och formas i en process av differentiering och integration. Detta innebär bland annat att vi försöker skilja ut oss samtidigt som vi integrerar olika egenskaper från vår omgivning, till exempel från föräldrar, syskon eller skola. Susan Harter (1999) och andra forskare menar att språket har en viktig funktion när en person skapar sin självuppfattning. Detta gäller även när en person flyttat till ett nytt land. Med hjälp av språket kan individen skaffa kognitiv kompetens som är central för att kommunicera och integrera sina erfarenheter. Vi kan vara mycket kloka och begåvade, men vi måste kunna delge andra människor detta i tal och skrift för att omgivningen ska förstå det och kunna ge oss den spegling (återkoppling och bekräftelse) som forskarna inom detta område betonar som viktig för att vi ska känna oss stabilt förankrade i tillvaron.

Salomon Schulman (2008) skrev en artikel i Sydsvenska Dagbladet med rubriken ”hemspråk i skolan skapar utanförskap” där han resonerar kring faran med att hemspråksundervisning kan etablera ett utanförskap. Ska man närma sig ett samhälle måste det ske genom språket.

De flesta teorier kring självuppfattning och identitet betonar speglingens stora betydelse. Föräldrar, syskon, snart sagt alla i vår omgivning, ger oss feedback och möjliggör därmed för oss att förstå vilka vi är.

Psykologen Kjerstin Almqvist (2006) menar att föreställningar om att

Utvärderingsexemplar

25

Ma nskliga mo ten 2.indd 25

09-04-06 11.38.08

höra till eller vara medlem av en etnisk grupp är av stor vikt för de flesta människors identitetsskapande. Den etniska identiteten antas vara baserad på vilken familj man tillhör och i vilken släkt man föds, vilken grupp vi finns i och hur vi upplever gruppen och vilken lojalitet vi vill ha mot gruppen. Det är värt att lägga märke till att föreställningar om etnisk identitet antas ha stor betydelse för många människor trots att flera forskare starkt har ifrågasatt om det finns någon substantiell kärna i begreppet etnicitet (se t.ex. Ehn, 1993).

Den moderna anknytningsteorin beskriver hur människor behöver andra människor både för att leva och för att överleva, helt enkelt för att få möjlighet att känna tillhörighet. Bowlby (1988) hävdar att anknytningen sker i samma ålder oberoende av kultur men att den kan ske enligt olika modeller. Han menar att trygg anknytning är grunden i en identitet och för att våga utforska en ny kultur. Kjerstin Almqvist har föreslagit att den mest lyckade lösningen för den som invandrat till Sverige är vad hon kallar för en internaliserad etnisk identitet, vilket uttolkas som att kunna känna sig glad för den man är och att man är en självklar del av det svenska samhället (Almqvist, 2006). Kanske är etnicitetsaspekten här inte lika viktig som att känna att man har ett (nytt) hem.

Utvärderingsexemplar Referenser

Akrami, N., Ekehammar, B., & Araya, T. (2006). Category and stereotype activation revisited. Scandinavian Journal of Psychology, 47, 513–522.

Almqvist, K. (2006). Identitet och etnicitet. I A. Frisén & P. Hwang (Red.), Ungdomar och identitet. Stockholm: Natur & Kultur.

Allwood, C.M. (2000). Kulturell och social påverkan på individen – Förutsättningar för psykologers arbete i det mångkulturella samhället. I C.M. Allwood, & E.C. Franzén (Red.), Tvärkulturella möten. Grundbok för psykologer och socialarbetare (ss. 39–61). Stockholm: Natur & Kultur.

Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.

Arnstberg, K.-O. (2006). Fötter med rötter Överskatta inte den svenska kulturens attraktion. Axess, nr 2, 16–19.

Atran, S., Medin, D.L., & Ross, N.O. (2005). The cultural mind: Environmental decision making and cultural modeling within and across populations. Psychological Review, 112, 744–776.

Barth, F. (1992). Towards greater naturalism in conceptualizing societies. I A. Kuper (Red.), Conceptualizing society (ss. 17–33). London: Routledge.

Barth, F. (1993). Balinese worlds. Chicago: University of Chicago Press.

Bowlby, J. (1988). A secure base. Clinical applications of attachment theory. London: Tavistock/Routledge.

26

Ma nskliga mo ten 2.indd 26

09-04-06 11.38.08

Berry, J.W. (1997). Immigration, acculturation, and adaptation. Applied Psychology: An International Review, 46(1), 5–68.

Berry, J.W. & Triandis, H.C. (2006). Culture. I K. Pawlik & G. d’Ydewalle (Red.), Psychological concepts An international historical perspective (ss. 47–62). Hove: Psychology Press.

Eagleton, T. (2000). The idea of culture. Oxford, UK: Blackwell Publishing.

Ehn, B., Frykman, J., & Löfgren, O. (1993). Försvenskningen av Sverige. Stockholm: Natur & Kultur.

Ehn, B. (1993). Etnicitet symbolisk konstruktion av gemenskap. I B. Ehn (Red.), Kultur och erfarenhet (ss. 65–93). Stockholm: Carlsson Bokförlag.

Gassne, J. (2008). Salutogenes, Kasam och socionomer. Lund Dissertation in Social Work. Socialhögskolan, Lunds universitet.

Harter, S. (1999). The construction of the self: a developmental perspective. New York. Guilford Press.

James, W. (1890). Principles of psychology. New York: Holt.

Johnson, M. (2003). Självkänsla och anpassning. Lund: Studentlitteratur.

Karlsson, J.C. (1994). Finns svenskheten? En granskning av teorier om svenskt folklynne, svensk folkkaraktär och svensk mentalitet. Sociologisk Forskning, nr 1, 41–57.

Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.

Löfgren, O. (1984). Hur tillverkar man ett kulturarv? I D. Gaunt & O. Löfgren (Red.),

Utvärderingsexemplar Myter om svensken (ss. 11–27). Stockholm: Liber Förlag.

Mella, O. & Palm I. (2006). Mångfaldsbarometern 2006. Rapport 2006:2, Sociologiska institutionen, Uppsala universitet.

Migrationsverket (2008). Hämtat från nätet den 5 november på http://www.migrationsverket.se/ Nanda, M. (2003). Prophets facing backwards. London: Rutgers University Press.

Olkiewicz, A. (2008). Konsten att vara invandrare. Stockholm: Genista Förlag.

Schori, P. (2008). Draksåddens år. 11 september, Irakkriget och världen efter Bush.

Stockholm: Leopard förlag.

SCB (2008). Hämtat från nätet den 5 november 2008 på http://www.scb.se/templates/ Listning2____223683.asp Schulman, S. (2008). Hemspråk i skolan ger utanförskap. Sydsvenska Dagbladet, publicerat 15 juli, 2008.

Socialstyrelsen (2000). Olika villkor – olika hälsa. En studie bland invandrare från Chile, Iran Polen och Turkiet. SoS-rapport 2000:3.

Statistisk Årsbok för Sverige 2008 (2008). Stockholm: Statistiska centralbyrån och Fritzell.

Theorell, T. (2002). Kontroll over den egna situationen – en förutsättning för hantering av negativ stress. I R. Ekman & B. Arnetz (Red.), Stress. Molekylerna – individen – organisationen – samhället (ss. 289–299). Stockholm: Natur & Kultur.

27

Ma nskliga mo ten 2.indd 27

09-04-06 11.38.08

2. Barn och vuxna i asylprocessen1 Av Henry Ascher

D

om människor som lämnat sitt land för att söka asyl i Sverige. Det beskriver asylrätten som en mänsklig rättighet och i korta drag hur den juridiskt komplicerade asylprocessen ser ut när detta skrivs (2008). Även om asylprocessen skiljer sig mellan olika länder och är under ständig förändring är grunddragen tämligen lika och mindre föränderliga. Kapitlet tar också upp hur erfarenheter i det förflutna kan påverka människor under asylprocessen, hur barn påverkas av traumatiska upplevelser och hur barn och vuxna påverkas under asylprocessens gång, av att leva på en gräns mellan två världar, mellan hopp och förtvivlan.

Situationen att leva som gömd efter avslag beskrivs. Situationen för papperslösa som aldrig sökt asyl ligger däremot utanför ämnet för detta kapitel och berörs därför inte. Till sist beskrivs några modeller, principer och råd som underlag för stöd och behandling. Betoningen ligger på salutogena, hälsofrämjande och breda insatser med enkla medel i barnens och familjernas vardagsmiljöer och där det är viktigt att engagera föräldrar och barn som aktiva kompetenta partner snarare än att behandla dem som hjälplösa och passiva offer.

ETTA KAPITEL HANDLAR

Utvärderingsexemplar

1

Kapitlet bygger på erfarenheter från Rosengrenska klinikens frivilligarbete med sjukvård

för gömda och det nätverk av kliniker och andra professionella och frivilliga som finns omkring den verksamheten, från forskning och samarbete med Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap (NHV) som bas, från barn- och ungdomsmedicinsk verksamhet i invandrartäta delar av Göteborg och från Svenska Barnläkarföreningens Arbetsgrupp för flyktingbarn. Jag vill tacka alla medarbetare och särskilt Charles Watters, Kent University, Storbritannien och prof. Anders Hjern, Socialstyrelsen och NHV som bidragit med kunskap och inspiration. Jag vill varmt rekommendera deras böcker som fördjupning (Angel & Hjern, 2004; Watters, 2008). Tack också till flyktingkonsulent Ingrid Schiöler som faktagranskat de juridiska delarna. Namnen på de barn som beskrivs i kapitlet är förändrade.

28

Ma nskliga mo ten 2.indd 28

09-04-06 11.38.09

Bakgrund

Från 1990-talet har det, med undantag för korta perioder med tillfälliga undantagsbestämmelser, generellt sett blivit allt svårare att få asyl i Sverige liksom i övriga höginkomstländer i världen. De flesta invandrare som får uppehållstillstånd i Sverige har kommit som anhöriga eller som arbetskraftsinvandrare, främst från andra EU-länder. En mindre andel har fått uppehållstillstånd av flykting- eller flyktingliknande skäl.

Samtidigt öppnar regeringen nu för en ökad arbetskraftsinvandring.

Asylrätten – en mänsklig rättighet Rätten till asyl utgör en av de grundläggande mänskliga rättigheterna.

FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna uttalar i artikel 14: ”Envar har rätt att i andra länder söka och åtnjuta fristad från förföljelse.” Asylrätten uttrycks också i Genèvekonventionen från 1951 och dess tilläggsdeklarationer, Barnkonventionen, Europakonventionen för mänskliga rättigheter och andra internationella lagar. Särskilt starkt gäller asylrätten för människor som utsatts för tortyr eller som riskerar att utsättas för tortyr om de skickas tillbaka till sina hemländer.

I praktiken är möjligheterna för förföljda människor begränsade.

Bara att ta sig till ett land där man kan söka asyl är i praktiken mycket svårt och ofta till och med förenat med livsfara. För att kunna ta sig till ett land inom EU är man i dag i praktiken beroende av flyktingsmugglare. Och även om man lyckas komma fram till ett land där man kan söka asyl är risken stor att man får avslag på sin asylansökan.

Utvärderingsexemplar Den svenska asylprocessens struktur Asylprocessen är en ofta utdragen, komplicerad och för många svårbegriplig juridisk process. Den påbörjas då en flykting som befinner sig utanför sitt eget land söker asyl i det land han/hon befinner sig. Inom Schengenområdet kontrolleras att den asylsökande söker asyl i det första Schengenland han/hon kommit till. I annat fall skickas den asylsökande tillbaka till detta land eftersom asylprövningen enligt den så kallade Dublinförordningen ska ske där. En bedömning görs också av att den asylsökande inte uppenbart saknar skäl för sin ansökan.

Om en person som söker asyl i Sverige klarar dessa steg utser Migrationsverket (tidigare Invandrarverket) ett juridiskt ombud som tillsammans med den asylsökande ska lägga fram samtliga asylskäl. Med det som grund fattar Migrationsverket ett beslut.

29

Ma nskliga mo ten 2.indd 29

09-04-06 11.38.09

Om Migrationsverket avslår asylansökan kan beslutet överklagas till Migrationsdomstolen där den asylsökande har vissa möjligheter att få närvara i en muntlig förhandling, om han/hon begär det. Vid avslag i Migrationsdomstolen kan man söka prövningstillstånd i Migrationsöverdomstolen som dock bara tar upp ärenden som är av principintresse och där besluten kan vara vägledande för andra ärenden. Om den asylsökande beviljas uppehållstillstånd i Migrationsdomstolen kan å andra sidan Migrationsverket överklaga och begära prövningstillstånd i Migrationsöverdomstolen.

Om ett definitivt avslagsbeslut fattats och Migrationsverket inte tror att den asylsökande frivilligt kommer att återvända till sitt hemland kan denne frihetsberövas och avvisas med tvång. För att en avvisning ska kunna genomföras krävs att landet den asylsökande flytt från tar emot den avvisade. Vissa länder gör inte det, vilket kan leda till att den asylsökande hamnar i en situation där han/hon fått ett avvisningsbeslut från Sverige men under lång tid ändå vistas här utan rätt till exempelvis arbete och sjukvård – och ibland till och med är frihetsberövad. Om det uppstått nya omständigheter, till exempel att den asylsökande insjuknat i en allvarlig sjukdom eller att en viktig politisk förändring inträffat i hemlandet, kan man begära inhibition, vilket innebär att genomförandet av avvisningsbeslutet fryses. Det betyder en möjlighet att trots avvisningsdomen ändå stanna kvar i landet under en tid. Att få permanent uppehållstillstånd efter ett avvisningsbeslut hör till undantagen.

En särskild, mindre flyktinggrupp utgörs av så kallade konventionsflyktingar, för närvarande 1 800 per år. De väljs ut i flyktingläger runt om i världen i samarbete mellan svensk ambassadpersonal och FN:s flyktingorgan UNHCR och har redan beviljats flyktingstatus och uppehållstillstånd då de kommer till Sverige.

Utvärderingsexemplar

Att vara asylsökande Människor som kommer till vårt land för att söka asyl betecknas som ”asylsökande” och betraktas ofta som en enhetlig grupp. I själva verket rör det sig om människor med mycket varierande bakgrund och erfarenheter, inte bara beträffande ursprungsland, språk, religion och etnicitet utan också sådana faktorer som ålder, kön, klass, utbildning, yrke och arbetserfarenheter. En del har levt på landsbygden, kanske ett nomadiserande liv som boskapsskötare. Andra har levt i storstäder, varit akademiker eller kulturarbetare, och kanske politiskt aktiva.

30

Ma nskliga mo ten 2.indd 30

09-04-06 11.38.09

Det är alltså viktigt att se varje individs egen unika bakgrund, erfarenheter och individuella personliga egenskaper. Men det finns också gemensamma erfarenheter. En viktig sådan är erfarenheten av att bryta upp. Alla asylsökande har lämnat sitt sociala nätverk och ett sammanhang där man mer eller mindre behärskar språk, sociala koder, regler, traditioner och liknande. Undersökningar av nyanlända visar att de flesta asylsökande har flytt från krig, konflikter och våld och i stor utsträckning också själva exponerats för våld. Många lider av kroniska traumareaktioner.

En annan viktig gemensam erfarenhet är den av resettlement, ”omplantering” i en ny miljö. Detta är inte alltid lätt. Tvärtemot vad många föreställer sig har de flesta flyktingar inte flytt för att komma till Sverige.

De har flytt för att komma ifrån sitt hemland, inte sällan hastigt och oplanerat och utan tanke på vart man skulle ta vägen. En del har kanske hört att Sverige är ett humanitärt och rättvist land. Andra har släktingar i Sverige, något som kan vara en hjälp för att komma in i det nya landet.

Men de flesta har hamnat i Sverige mer eller mindre av en slump.

På gränsen – i ingenmansland

Utvärderingsexemplar Att vara asylsökande är att befinna sig på en gräns – i ett ingenmansland – på mer än ett sätt. Även om man fysiskt befinner sig i det nya landet är ens tillvaro preliminär och tillfällig. Man har inte tillgång till stora delar av det samhälle man befinner sig i. Man har begränsade möjligheter till arbete och sjukvård. Ekonomiska begränsningar omöjliggör mycket av det som är självklart för andra innevånare, och många tvingas bo under bristfälliga förhållanden. Framtiden är i högsta grad oviss.

Kommer man att få uppehållstillstånd? Vad kommer i så fall livet i det nya landet att innebära? Eller kommer man att skickas tillbaka till allt det man flytt ifrån …?

I mötet med flyktingar är de dagliga problemen och oron för framtiden ofta påtagliga. Men det förflutna är i stor utsträckning ändå närvarande och genomsyrar tillvaron här och nu. Detta gäller både för vuxna och barn.

Samtidigt är det vanligt att vi som i olika sammanhang möter flyktingar, till exempel för utredning och behandling, tenderar att bortse från faktorer i den asylsökandes tillvaro före ankomsten till vårt land.

Ofta har man stor nytta av att kartlägga bakgrundsfaktorer i det förflutna, både för att förstå en asylsökande patients situation i dag och för att kunna ge stöd och behandling inför framtiden.

31

Ma nskliga mo ten 2.indd 31

09-04-06 11.38.09

Å andra sidan menar i dag många att det ofta funnits ett alltför ensidigt fokus på att leta efter och behandla traumatiska händelser i det förflutna. En hel del nyare forskning ger stöd för en kritisk hållning mot ett sådant begränsat perspektiv (Summerfield, 1999). Kritiken riktas bland annat mot en förenklad deterministisk inställning att alla som utsätts för potentiellt traumatiserande händelser utvecklar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Många studier visar i dag att de flesta återhämtar sig spontant, medan en mindre grupp utvecklar kroniska posttraumatiska tillstånd. Andra kritiker menar att PTSD-begreppet och -behandlingen utgår från ett västerländskt individualistiskt perspektiv och fungerar dåligt i andra kulturella sammanhang där traditionella behandlingar leder till goda resultat. Det finns också studier som talar för att stora grupper människor som uppfyller diagnoskriterierna för PTSD själva först och främst önskar hjälp med arbete och bostad och inte upplever ett direkt behov av traumabearbetning (Summerfield & Hume, 1993). (Traumatiska reaktioner beskrivs närmare i kapitel 3.)

Ytterligare en aspekt är att även om mycket talar för att hälsa och välbefinnande, inte minst bland asylsökande barn och vuxna, naturligtvis påverkas av traumatiska erfarenheter är vi begränsade i möjligheten att göra något åt det. Hur mycket vi än önskar kan vi inte göra det förfärliga ogjort. Kanske är det därför väl så viktigt att kartlägga individens salutogena (hälsofrämjande) kapacitet, för att arbeta med att understödja och stärka den och därigenom begränsa effekten av traumatiserande upplevelser. Genom att minska inflytandet av traumatiska händelser och stärka hälsofrämjande faktorer kan vi bidra till att stärka individen så att han/hon kan leva vidare och till och med få ett bra liv trots det man varit med om.

Utvärderingsexemplar Det förflutnas närvaro

Hur kan man gå till väga för att kartlägga potentiellt patogena (sjukdoms- eller ohälsoframkallande) och salutogena faktorer i bakgrundshistorien när det gäller asylsökande barn? En inte oviktig del rör traditionella medicinska uppgifter: finns det en genetisk risk för fysiska eller psykiska sjukdomar? En ökad risk finns vid kusinäktenskap som är vanligt förekommande i stora delar av världen. Sjukdomar hos modern under graviditeten, komplikationer under förlossningen eller tidigare sjukdomar hos barnet är andra faktorer som kan påverka barnets utveckling eller aktuella hälsotillstånd och innebära en ökad sårbarhet.

En bedömning av barnets psykomotoriska utveckling och personlighetsdrag är värdefullt.

32

Ma nskliga mo ten 2.indd 32

09-04-06 11.38.09

Barnets uppväxtförhållanden kan ha stor betydelse för barnets förmåga att hantera svårigheter i flyktingsituationen och är därför av värde att fråga om. En del barn har vuxit upp med ett tryggt och välfungerande socialt nätverk omkring sig, där far- och morföräldrar eller andra vuxna släktingar varit viktiga och givit barnet en tidig trygg anknytning och en grundläggande tillit. Familjen har kanske bott bra med en stabil ekonomi och åtnjutit stor respekt i det omgivande samhället. Andra barn kan ha vuxit upp under betydligt svårare omständigheter. I arbetet med flyktingmottagande möter vi barn som tillhör förföljda, utsatta och föraktade minoriteter, exempelvis romska barn från Balkan. Ofta har familjerna varit marginaliserade i generationer. Kanske har varken föräldrar eller barn kunnat delta i någon ordnad sammanhållen skolgång eftersom både lärare och andra barn trakasserat dem.

Många är analfabeter och har tvingats flytta runt mellan eländiga bostäder. Åter andra barn kan ha vuxit upp i familjer med problem av samma slag som vi kan möta i Sverige, såsom psykiskt sjuka, missbrukande eller svagbegåvade föräldrar.

Bakgrunden till flykten kan också bidra till att förstå det asylsökande barnets eller den vuxnes situation. Också här kan variationerna vara stora. Idealiskt ur hälsosynpunkt är att fly tidigt, när faran kan anas men innan något hänt, innan man drabbats själv, att man hinner avveckla livet i sitt hemland i lugn och ro, sälja sina tillhörigheter och ta avsked av nära och kära. Denna situation är ytterst ovanlig i dag, helt enkelt för att man inte får uppehållstillstånd om man inte kan visa att man redan drabbats och att risken att drabbas igen är överhängande om man avvisas. Det är därför vanligt att asylsökande, både vuxna och barn, har utsatts för våld och konflikter såsom raketattacker, överfall, kidnappningar och självmordsbombare. Vuxna kan ha varit fängslade och torterade, kidnappade eller försvunna.

Många typer av övergrepp är ytterligt kränkande och utförs medvetet för att skambelägga offret. Detta gäller kanske i synnerhet sexuella övergrepp. Denna typ av övergrepp leder sannolikt till starka känslor av skam och skuld hos offret. I de stora delar av världen som är mindre individualistiska, där individer ingår i ett större familje- och släktsammanhang, drabbas hela den grupp som den drabbade individen ingår i av skammen. I många länder är traditionen stark och innebär att för att gruppen ska kunna bli av med skammen måste den drabbade uteslutas ur gruppgemenskapen, skilja sig, lämna barn och familj och försvinna eller begå självmord. Detta leder till en social uteslutning med mycket svåra följder. Det sociala trycket att genomföra denna uteslutning

Utvärderingsexemplar

33

Ma nskliga mo ten 2.indd 33

09-04-06 11.38.09

är i många samhällen så stark att det inte finns möjlighet att undgå det även om maken och familjen inte vill. Om övergreppen inte är kända för mannen och omgivningen är det därför av yttersta vikt att det inträffade förblir hemligt.

Skuldkänslor, skam och de sociala konsekvenserna av de kränkande övergreppen är skäl till att det är mycket vanligt att asylsökande inte tar upp våldtäkt och sexuella övergrepp i sin asylansökan. Många har dessutom erfarenheter av att man inte kan lita på myndighetspersoner eller poliser. Ibland har övergreppen begåtts av just sådana personer. Ändå händer det att drabbade kvinnor berättar vad som hänt – eller delar av det. Ofta har en grupp soldater, milismän eller beväpnade civilpersoner trängt sig in i hemmet. Många gånger är männen borta, i krig, på flykt eller av andra skäl. Ibland börjar övergreppen med att mannen slås medvetslös. Ibland tvingas mannen bevittna övergreppen, oförmögen att kunna ingripa, som en del av förnedringen. Det är inte ovanligt att också barnen tvingas se på gruppvåldtäkter av modern. Ofta förstår de inte vad de bevittnar utan förstår bara att något hemskt har hänt, något man aldrig kan prata om, något som måste hållas absolut hemligt.

För många barn är detta en tung börda.

Det är alltså många gånger svårt att beröra frågan om sexuella övergrepp av kvinnor. Oftast är det ännu svårare att beröra sexuella övergrepp av män. Sannolikt är det vanligare än vi känner till, inte minst bland politiska fångar och i samband med tortyr. Allra svårast är det att närma sig frågan om barn utsatts för sexuella övergrepp. Föräldrar har ofta svåra skuldkänslor för att de inte lyckats skydda sina barn.

Sannolikt bör man generellt vara varsam med att ställa direkta frågor.

Däremot kan man många gånger se tecken och symtom som bör väcka misstankar om vad som kan ha hänt. Symtom som intensiv skräck för kroppsundersökning eller att duscha eller bada, särskilt hos tonårsflickor, eller plötsligt debut av svår kronisk förstoppning hos pojkar kan vara tecken på att de utsatts för övergrepp. Om det finns anledning av utrednings- eller behandlingsskäl kan man närma sig med indirekta frågor för att få en ungefärlig bild av vad som kan ha skett. Det är då viktigt att tala i enrum med den drabbade, att tänka på vem som tolkar och kanske även vilket kön de närvarande har. Det kan vara fördelaktigt att motivera anledningen till att man ställer de frågor man gör, både inför sig själv och för den man frågar.

Efter ett avslag på asylansökan och inför hotet att skickas tillbaka till platsen där våldtäkten skett och kanske kan ske igen och där hotet om att det inträffade blir känt med de katastrofala följder det medför,

Utvärderingsexemplar

34

Ma nskliga mo ten 2.indd 34

09-04-06 11.38.10

utvecklar en del personer mycket svåra psykiatriska sjukdomstillstånd.

Allvarliga, långvariga och svårbehandlade depressioner med hallucinationer och andra psykotiska inslag liksom hög risk för självmord eller till och med utvidgade självmord (att man tar livet av sig själv och andra familjemedlemmar) förekommer. Mor–barnrelationerna är ofta mycket dåliga och man kan se allvarliga depressioner också hos barnen.

Spädbarnsdepressioner med bristande tillväxt och försenad utveckling förekommer. Allvarliga störningar i anknytningsrelationen mellan mor och barn förekommer, där små barns omsorgsvädjanden utlöser flashbacks, ett intensivt återupplevande av våldtäkten hos modern, vilket i sin tur leder till att modern avvisar barnet (Almqvist & Broberg, 2003).

Många kvinnor är också oroliga över om de tagit skada av övergreppen och testar detta genom att snabbt bli gravida. Samtidigt är det inte ovanligt att de är så traumatiserade att de inte orkar ge det nya barnet adekvat omsorg. Övergreppen kan också ge bestående konsekvenser i form av graviditet och barn eller sexuellt överförda sjukdomar, inklusive HIV. Kränkande övergrepp av dessa typer avslutas ofta med att förövarna hotar med att återkomma om inte familjerna snabbt försvinner från området. Många tvingas därför att bryta upp hastigt och kaotiskt, kanske med några få timmars varsel och i en situation när alla är mycket upprivna efter det som skett. Ofta hinner man inte ta avsked eller få med sig viktiga ägodelar. Ibland splittras familjerna i samband med flykten, något som påverkar särskilt barn negativt.

Själva flykten kan också vara av betydelse för hur barn och vuxna asylsökande mår. Familjesplittring under flykten är en riskfaktor och ensamkommande barn är ofta särskilt utsatta. Albin, 6 år, är ett exempel på hur minnen från flykten påverkar barn. Han är livrädd för vatten och vågar inte bada i badkaret efter det att familjen dramatiskt flytt mitt i natten på en överlastad gummiflotte över Adriatiska havet.

Vädret var dåligt och några föll överbord. Daniela, 8 år, är en flicka som började gråta otröstligt då hennes lärare bjöd klassen på apelsiner.

Hon hade flytt med sin mamma, under flera dygn gömd i en lastbil fylld med apelsiner. Två syskon, 6 och 10 år, drömmer mardrömmar om när de tillsammans med sin mamma sattes i fängelse i Grekland under flykten från Irak. Nu hotas de att skickas tillbaka dit enligt EU:s Dublinöverenskommelse, eftersom det var det första landet inom EU de kom till.

Utvärderingsexemplar

35

Ma nskliga mo ten 2.indd 35

09-04-06 11.38.10

Traumareaktioner hos barn Det förflutna flyktingbarnen bär på rymmer alltså inte sällan traumatiska erfarenheter. Vad vet man om hur barn påverkas av det? Till att börja med kan det vara bra att fundera över begreppet trauma. Ofta används det i olika sammanhang och med olika innebörd, inte sällan på ett slarvigt sätt där diverse obehagliga upplevelser betecknas som traumatiska. För att begreppet ska vara användbart är det lämpligt att skilja mellan å ena sidan traumatiska händelser och å andra sidan traumareaktioner.

Traumatiska händelser är yttre händelser med katastrofal innebörd som utgör ett hot mot den drabbades existens. Dessa leder som regel till en reaktion hos individen som drabbas. Den vanligaste reaktionen är en krisreaktion, som hos de flesta med tiden klingar av i intensitet.

Hos en del personer förstärks dock i stället reaktionen och blir alltmer intensiv med tiden, vilket leder till kroniska traumareaktioner. Dessa ter sig ofta på olika sätt och stämmer inte alltid överens med diagnoskriterierna för PTSD. Vissa symtom kan saknas, men många gånger är symtombilden betydligt mer komplex och innefattar exempelvis ångest och depression.

Hos barn är sömnstörningar vanliga. Många vaknar av svåra, skräckinjagande och invasiva (inträngande) mardrömmar där de ofta återupplever det värsta de varit med om, det de är mest skräckslagna inför.

11-årige Josef sover varje natt i föräldrarnas säng. Ändå återkommer ständigt drömmen om den avgörande händelsen i hans liv då han var 9 år. Han ser hur männen bryter sig in i familjens hus och alla vaknar av oväsendet. De ger sig på mamma; pappa får två fingrar avskurna när han försöker ingripa; han själv blir slagen blodig av ett gevär och flyr sedan ensam huset mitt i natten. Josef vaknar av drömmen, genomsvettig, skrikande och har kissat på sig. Trots att den återkommer nästan varje natt dröjer det länge innan föräldrarna kan lugna honom och han förstår att det faktiskt inte hänt igen. Det är inte alltid han kan somna om. På dagarna i skolan är han trött.

Små barn somnar ofta snabbt, medan äldre barn liksom vuxna kan ha svårt för att somna eller är så rädda för mardrömmar att de inte vågar somna.

Att fråga om sömnen är ofta ett bra sätt att närma sig frågan om ett barn eller en vuxen har allvarliga traumareaktioner. Frågan är inte känslig att ställa men ger mycket information. God sömn talar emot allvarliga traumareaktioner.

Utvärderingsexemplar

36

Ma nskliga mo ten 2.indd 36

09-04-06 11.38.10

Små barn med traumareaktion är inte sällan påtagligt klängiga. De hänger bokstavligen om halsen på sin mamma, något som kan vara påfrestande för henne, inte minst om hon själv lider av traumareaktioner. Kanske reagerar hon med att avvisa barnet, vilket kan leda till att barnet blir ännu mer klängigt. Även äldre barn kan visa likartade reaktioner. Många skolbarn följer läraren tätt, till exempel på rasterna. En hel del barn, också högt upp i tonåren, har posttraumatiska undvikandereaktioner. De kan vara så rädda att de inte vågar gå in i ett tomt rum utan att någon vuxen går före. Vissa små barn reagerar i stället med att avvisa föräldrarna helt. De verkar ha gett upp. Sima, 8 månader, gick inte upp i vikt och stannade av i sin utveckling. Vid samtal med familjen satt han helt stilla, passiv och utan mimik i pappas knä utan något försök att närma sig sin mamma som, djupt deprimerad, satt alldeles bredvid. Han hade en allvarlig småbarnsdepression.

En del småbarn bearbetar sina upplevelser i leken. Svårt traumatiserade barn kan fastna i en intensiv, ständigt upprepad stereotyp lek där de inte finner några utvägar. Ibland kan man då gå in i leken och hjälpa dem att finna lösningar. Äldre barn kan vara aggressiva och utagerande. De kan uppfattas som stökiga och besvärliga, vilket inte sällan är ett tecken på frustration.

Runt Adam, 9 år, var det ofta bråk och på skolan var man bekymrad.

En dag hade man upptäckt att han hade en kniv på sig och det väckte starka reaktioner. Själv förklarade han att han inte tänkt använda den, men att den fick honom att känna sig trygg, eftersom han kände sig hotad av en man i lång svart rock med en jättekniv som han drömde om på nätterna.

En del av barnen inordnar sig så småningom och tycks anpassa sig.

Detta kan vara ett tecken på att barnet känner sig tryggare, men det kan också vara ett varningstecken på en tilltagande depression. När barnet är argt finns det kvar ett hopp om att en förändring är möjlig. När ilskan lägger sig kan det vara ett tecken på att barnet håller på att ge upp. Ångest och depression är inte ovanligt hos barn men kan ta sig andra uttryck än hos vuxna. Vissa barn orkar inte längre med en verklighet som ter sig alltför smärtsam. De utvecklar svåra uppgivenhetssymtom (ibland kallat för ”apatiska barn”). Andra barn gör allvarliga självmordsförsök.

Barn i alla åldrar med kroniska traumareaktioner kan ha flashbacks som Albin och Daniela (s. 35).

Enstaka barn har av och till ångestfyllda hallucinationer. Mirjam såg plötsligt att vattnet hon tvättade händerna med hade förvandlats till

Utvärderingsexemplar

37

Ma nskliga mo ten 2.indd 37

09-04-06 11.38.10

blod och handfatet blev rött. En annan gång gick hon över skolgården och såg att bollarna hennes kamrater sparkade på var huvuden som rullade runt. Hon förstod att det inte kunde vara så men blev ändå väldigt rädd. I sällsynta fall utvecklar barnen psykotiska tillstånd.

Behandling av traumareaktioner handlar i första hand om stabilisering. Det gäller att försöka återskapa någon slags trygghet och stabilitet, att försöka hjälpa till att ge den drabbade fast mark under fötterna.

Under asylprocessens osäkerhet är detta inte alltid lätt. Både traumatiserade barn och vuxna mår bra av att få en allmän kunskap om normala traumareaktioner. Det kan handla om att förmedla en insikt om att den drabbade inte är tokig utan uppvisar normala reaktioner på onormala upplevelser och att man behöver hjälp att känna igen och förstå de egna reaktionerna. Det är viktigt att förmedla hopp: att förklara att många andra reagerar på liknande sätt, att många med liknande upplevelser har kunnat gå vidare och fått ett bra liv. Barn med svåra mardrömmar kan ibland ha nytta av att man tillsammans med dem går in i drömmen för att komma på strategier för hur barnet själv kan påverka händelseförloppet i drömmen. Detta kan vara en hjälp för barnet att ta kontroll över drömmarna. En del studier ger också stöd för att EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) har effekt vid behandling av svåra traumareaktioner (Ahmad & SundelinWahlsten, 2008).

(PTSD hos vuxna beskrivs närmare i kapitel 3.)

Utvärderingsexemplar Livet under asylprocessen En stor grupp asylsökande vuxna och barn kommer alltså till vårt land med svåra och potentiellt traumatiserande upplevelser i bagaget. Vad innebär det för tillvaron under asylprocessen och livet i det nya landet?

För att kunna begränsa effekten av tidigare traumatiska händelser och stödja en hälsofrämjande utveckling är det väsentligt att kartlägga riskfaktorer och salutogena faktorer här och nu.

Den första tidens möjligheter

Den första tiden rymmer ofta två olika processer. Först och mest påtagligt handlar det om att landa fysiskt och psykiskt. Det nya landet är nytt och obekant. Mängder av stora och små praktiska frågor ska lösas: Var och hur ska man bo? Vad måste man skaffa? Vad har man råd till? Hur hittar man till affären? Till Migrationsverket? Hur betalar man på bus38

Ma nskliga mo ten 2.indd 38

09-04-06 11.38.10

sen? Var och hur ska barnen gå i skolan? Hur träffar man andra barn?

Hur leker barn i Sverige? Hur kan man hålla kontakten med sina anhöriga? De flesta är alltså under den första tiden intensivt upptagna med att lösa sådana vardagliga problem.

En andra vanlig och samtidig process är en euforisk upplevelse av befrielse. Gradvis inser man att man äntligen kan börja andas ut. Här kan man känna sig trygg. Här finns inget krig, ingen förföljelse, inget våld. Barnen kan vara ute och trygga gå till skolan. Man blir respektfullt behandlad och människor är oftast vänliga. Man börjar kunna lägga skräck och rädsla bakom sig. Mardrömmarna minskar i frekvens och intensitet.

I detta skede upplever många att alla möjligheter ligger öppna. Även om man inte fått uppehållstillstånd framstår det ofta bara som en tidsfråga. Kanske har man hört att många får avslag, men man vet också att Migrationsverket säger att om man har asylskäl så får man uppehållstillstånd. Och med allt det man gått igenom känns det ju självklart att man kommer att få uppehållstillstånd.

Det första skedet innebär alltså för många en stark vilja att komma in i det nya samhället. Detta är en period när individen kan må förhållandevis bra. Även om det kan finnas en del svårigheter, till exempel med boendet, så upplever många Sverige som ett land som i det närmaste är helt utan brister och problem. Samtidigt är det viktigt att veta att exempelvis gravt traumatiserade asylsökande, kan uppleva denna period helt annorlunda.

Boendet är för många en viktig fråga. Direkt efter ankomsten placeras den asylsökande ofta på en mottagningsenhet som är en trång, sliten och torftig miljö där kanske många familjer delar exempelvis kök och toalett. Efter några dagar eller veckor erbjuder Migrationsverket boende på anläggningar som numera ofta består av fastigheter som Migrationsverket hyr i sin helhet eller av lägenheter utspridda på olika ställen.

Många väljer att ordna bostad på egen hand, så kallat EBO, eget boende (se vidare nedan).

För den asylsökande finns det för- och nackdelar med alla boendeformer. Anläggningsboende kan innebära en stödjande gemenskap med andra människor som befinner sig i en liknande situation. Man har också ofta nära till Migrationsverkets personal. Många asylsökande upplever dock miljön där som pressande med ett stort antal traumatiserade människor som mår psykisk dåligt samlade på en ofta ganska liten ort. Det kan hända att landsmän som tillhör fientliga grupper placeras på samma anläggning.

Utvärderingsexemplar

39

Ma nskliga mo ten 2.indd 39

09-04-06 11.38.10

Bostäder utanför anläggningar förmedlade av Migrationsverket är inte sällan lägenheter som fastighetsägare inte får uthyrda på annat sätt.

De kan vara nedslitna, ligga långt från kommunikationer, service, skolor och aktiviteter för barnen, ibland i små samhällen långt ute på landet. Det kan i bästa fall innebära att man får goda kontakter med lokalbefolkningen, men för en del asylsökande som levt i stora städer kan stillheten och isoleringen upplevas pressande och ångestfylld. Arbetstillfällena är också ofta sämre än i större städer. Många försöker därför efter ett tag att ordna eget boende. Inte sällan blir det i invandrartäta förorter med få svenskar, och oftast rör det sig då om ett boende tillsammans med den egna släkten och i en trångboddhet som inte är lämplig på sikt.

Om man som asylsökande lyckas hyra en lägenhet i andra hand, innebär detta en tung ekonomisk belastning, eftersom man som asylsökande inte får ekonomisk hjälp till boendekostnaden vare sig från Migrationsverket eller från Försäkringskassan (bostadsbidrag). Många föredrar ändå det egna boendet då det känns tryggt att som nyanländ att få tillgång till ett ”vikarierande” socialt nätverk i form av släktingar eller landsmän som förstår vad det är man kommer från och hur man känner sig och som kan hjälpa en in i allt det nya (se vidare längre fram i kapitlet). Asylsökandes egna boende har i debatten ofta problematiserats. Studier visar att asylsökande är väl medvetna om problemen, men att många efter noggrant övervägande ändå kommer fram till att denna boendeform är den minst dåliga för dem (Lennartsson, 2007).

Utvärderingsexemplar Smygande osäkerhet – växande oro

Med tiden blir frågan om uppehållstillståndet allt viktigare. Gradvis inser den asylsökande att det inte är självklart att man får uppehållstillstånd, att det är viktigt att lägga fram sitt ärende på rätt sätt. Men det är inte lätt att förstå vad som är rätt sätt, vad som förväntas av en, hur asylprocessen fungerar, vad som är viktigt för beslutsfattarna. Många saker är svåra att prata om. Kränkande och traumatiserande händelser är smärtsamma att tänka på, man orkar inte nu när man ändå är i säkerhet. Man är också beroende av sitt juridiska ombud och dessa är inte alltid kunniga, intresserade eller engagerade. Det är också svårt att berätta via tolk. Nyanser och detaljer kanske försvinner. Många tolkar är inte kompetenta och behärskar kanske inte alltid den dialekt den asylsökande talar. Felöversättningar kan vara direkt avgörande för ett ärende. En del asylsökande vågar inte lita på tolken, som kan tillhöra 40

Ma nskliga mo ten 2.indd 40

09-04-06 11.38.11

en grupp man fruktar. Det har inträffat att tolkar arbetat för de regimer som den asylsökande flyr ifrån.

Det finns mycket som talar för att PTSD och andra kroniska traumareaktioner både kan uppstå och förstärkas i denna fas. Sannolikt är det som sker efter en potentiellt traumatiserande händelse av stor vikt för det långsiktiga förloppet. Den som bemöts med sympati, stöd och förståelse i efterförloppet har större möjligheter att bearbeta det inträffade, så att det blir en övergående krisreaktion, medan den som bemöts med misstänkliggörande, undvikande eller upprepade kränkningar löper större risk att utveckla kroniska traumasymtom.

Migrationsmyndigheternas asylprövning har inte som mål att utreda vad som faktiskt inträffat, utan att kritiskt granska de uppgivna asylskälen. Det är den asylsökande som ska bevisa att han/hon har behov av skydd. Asylprocessen i västliga länder beskrivs av forskare i termer av misstänkliggörande (Watters, 2008): motsägelser och minnesluckor av det slag som regelmässigt förekommer vid PTSD tolkas ofta som tecken på bristande trovärdighet. Uppgifter om svåra kränkande övergrepp som kommer fram först sent i asylprocessen uppfattas som konstruktioner för att stärka sin sak, även om de är bortträngda minnen som återkommer när desperationen stiger inför hotet att sändas tillbaka till det förflutna. För den asylsökande upplevs asylprocessen ofta som ett Kafkaliknande moment 22.

Ett annat problem är tillgången till sjukvård. Medan asylsökande barn har samma rätt till vård som svenska barn har asylsökande över 18 år bara rätt till akut vård och ”vård som inte kan anstå”. Det senare begreppet är dåligt definierat, men ska enligt lagens förarbete inrymma vård som krävs för att inte ett tillstånd ska förvärras i framtiden, och ska inte stå i motsättning till kravet på vårdpersonal att ge alla patienter vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I själva verket har vuxna asylsökande ofta begränsad tillgång till vård. Regelverket innebär i praktiken också begränsningar i möjligheten att utreda och dokumentera PTSD hos vuxna, något som kan vara av avgörande betydelse i asylärendet.

Utvärderingsexemplar

Barn i asylprocessen

För barn i asylprocessen är den nära vardagsmiljön av stor betydelse.

Som nyanländ i en främmande miljö med ett främmande språk är barn starkt beroende av föräldrarna. Senare får skolan eller förskolan en ökad betydelse – en betydelse som knappast kan överskattas. Asyl41

Ma nskliga mo ten 2.indd 41

09-04-06 11.38.11

sökande barn har inte skolplikt, men har rätt till skolgång. Förskolebarn har rätt till obligatorisk förskola, men har inte förtur till daghem.

Skolan och förskolan har många funktioner för asylsökande barn, utöver att vara en möjlighet till utbildning. Barn som tillhör förföljda minoritetsgrupper eller har funktionsnedsättningar beskriver ofta att lärarna är vänliga och lyssnande, att de – kanske för första gången – upplever att de blir tagna på allvar och behandlade med respekt som fullvärdiga människor. Skolan är också en väg in i det nya landet, ett sätt att få vänner, lära sig språket och att förstå mer av det nya landets koder och funktion. Skolans struktur skapar förutsägbarhet, något som är trygghetsskapande särskilt för barn som levt i krig, våld och konflikter och där kaoset och bristen på struktur ofta medfört stor otrygghet.

Skolan representerar också en normalitet: att gå i skolan innebär att man på något plan är som alla andra barn i världen, trots det man gått igenom. Särskilt för barn till traumatiserade eller psykiskt påverkade föräldrar utgör skolan också en fristad där man kan koppla bort oron och bekymren hemma. Många barn vill vara så länge och så mycket de kan i skolan, helst också på helger och lov.

Skolan och barns förmåga att snabbt lära gör att de ofta kommer mycket snabbare in i det nya samhället än sina föräldrar. Kanske får barnen ta på sig viktiga uppgifter för familjen, som att ringa samtal, visa vägen eller till och med tolka åt föräldrarna. Detta riskerar att bidra till en rollförändring där barnet får alltmer av vuxenuppgifter medan föräldrarna infantiliseras. Om barnet tidigare bevittnat föräldrarnas hjälplöshet vid övergrepp kan det bidra till en minskad tillit till föräldrarnas förmåga att skydda dem och till föräldrarna som en positiv förebild. Detta kan i sin tur påverka familjestrukturen generellt och på ett för alla parter negativt sätt. Det är viktigt att inom vård, skola och myndigheter vara medveten om denna risk och arbeta för att stärka föräldrarna i deras nya roll i det nya landet, för att möjliggöra för barnen att få vara de barn de är. Det är också viktigt att undvika att använda barn som tolkar, särskilt i sjukvården eller andra känsliga sammanhang.

Om asylprocessen drar ut på tiden, vilket är vanligt, brukar asylsökande barn till att börja med ofta må allt bättre. De lär sig successivt språket. Det liv och de händelser man flydde från blir mer avlägsna.

Mardrömmarna avtar i intensitet. Man får vänner, även om det inte är så många man knyter nära kontakter med. Samtidigt kan barn hysa oro för viktiga släktingar och vänner som finns kvar i hemlandet. Många barn har vuxit upp nära far- eller morföräldrar, vilka har stor betydelse

Utvärderingsexemplar

42

Ma nskliga mo ten 2.indd 42

09-04-06 11.38.11

för dem. Med telefon och internet kan man numera ibland hålla kontakt med dem som finns kvar.

Förr eller senare påverkas även barnen av den oro som tilltar hos föräldrarna: oron för hur det ska gå med asylansökan, risken att man får avslag och hotet att sändas tillbaka till det man flytt från. I det ingenmansland man befinner sig i växlar man mellan hopp och en känsla av hot. Det förflutna man försökt fly ifrån tränger sig åter på och blir omöjligt att lägga bakom sig: kanske utgör det hotfulla förflutna ens framtid. Att koncentrera sig på nutiden, det som sker här och nu, blir allt svårare och mardrömmarna återkommer starkare och intensivare.

Asylsökande barns rättigheter FN:s konvention om barnets rättigheter vilar på fyra grundpelare: 1. Inget barn skall diskrimineras; 2. Barn har rätt till liv och utveckling; 3. I beslut som rör barn skall barnets bästa komma i främsta rummet; 4. Barn har rätt att uttrycka sina åsikter och dessa skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad (Konventionen om barnets rättigheter, 2006). Detta synsätt har påverkat den svenska migrationslagstiftningen. Så sent som för något årtionde sedan registrerades inte barn i asylsökande familjer. De betraktades som bihang till föräldrarna vilka var de enda som kunde ha skäl att söka asyl. I dag står det i lagen att barn kan ha egna asylskäl som kan skilja sig från föräldrarnas, att barn ska höras i asylutredningen och att eventuella asylskäl hos barn ska utredas. Man ska också ta hänsyn till barnets bästa i asylbeslutet.

Migrationsverket har också tagit flera initiativ för att underlätta tillvaron för barn under asyltiden. Bland annat finns det i dag särskilda barnhandläggare på de flesta enheter som ska se till att barns behov tillgodoses beträffande boende, skola och hälsa. Samtidigt finns det ett avsevärt avstånd mellan regelverkets barnrättighetsperspektiv och den praxis som tillämpas vid asylbesluten. Uppföljningar av barnbeslut visar att man i 75–80 procent av beslut som rör barn inte har utrett och tagit hänsyn till barnets asylskäl (Olsson, 2008). I praktiken har ansvaret för att utreda barns asylskäl lagts över på familjens juridiska ombud. Många, sannolikt merparten, av de juridiska ombuden gör inte detta. Ofta känner de sig rädda och osäkra på hur man ska närma sig barn med svåra frågor, hur man ska tolka svar och hur man ska hantera eventuella reaktioner hos barnet. Vidare är det inte ovanligt att Migrationsverket och Migrationsdomstolarna bortser från expertutredningar och -intyg

Utvärderingsexemplar

43

Ma nskliga mo ten 2.indd 43

09-04-06 11.38.11

i sina beslut. Dessutom väljer man ofta att bortse från barnets bästa (Nilsson, 2007), inte sällan med motiveringen att Sveriges behov av en reglerad invandring är överordnat.

Ett resultat är att barn i praktiken aldrig får asyl, det vill säga att de aldrig tillerkänns flyktingstatus enligt Genèvekonventionen, trots att barn ofta är offer i krig och väpnade konflikter. De barn som får uppehållstillstånd får det av andra skäl. Terminologin har här växlat (till exempel de facto-flyktingar, humanitära skäl och för närvarande ”synnerligen ömmande omständigheter”). När barn får uppehållstillstånd får också syskon under 18 år och föräldrar stanna.

Beslutet – och därefter Med undantag för vissa flyktinggrupper under korta tidsperioder, till exempel irakiska flyktingar under våren 2007, är det vanligt att beslutet drar ut på tiden. Förhoppningarna hos den asylsökande minskar om ett nytt och tryggt liv där man ska kunna lägga svåra upplevelser bakom sig. Upplevelser av att de, ofta under vånda, avgivna vittnesmålen om våld och övergrepp inte tas på allvar eller förklaras som inte trovärdiga förstärker effekterna av de känslor av skam och kränkning som själva övergreppen ledde till och som man hoppades kunna lägga bakom sig.

Risken att skickas tillbaka upplevs som ett växande hot.

Andelen asylsökande som beviljas uppehållstillstånd i första instans (Migrationsverket) har varierat stort genom åren. Under 1980-talet fick mellan 75 och närmare 100 procent uppehållstillstånd. Därefter har andelen minskat och 2004 var det bara 8 procent av asylsökande som fick uppehållstillstånd av Migrationsverket. Även om något fler fick uppehållstillstånd efter överklagande till högre instans var detta en period av stor restriktivitet. Tidsmässigt sammanföll det med att en stor grupp barn utvecklade svåra uppgivenhetssymtom, ofta betecknade som ”apatiska barn”. När regeringen efter starkt opinionstryck beslutade om en tillfällig generösare asyllag som innebar att fler fick uppehållstillstånd minskade antalet nyinsjuknade barn drastiskt (Ascher, Gustavsson, Malmström, & Ricknell, 2009 in press). Under den nya lag som följt på den tillfälliga har andelen avslag åter ökat, något som sammanfaller med en ökad restriktivitet i industrialiserade västländer.

Utvärderingsexemplar

Bifall

Vid ett positivt beslut på ansökan om uppehållstillstånd brukar den första reaktionen vara glädje och lättnad, särskilt för dem som haft en 44

Ma nskliga mo ten 2.indd 44

09-04-06 11.38.11

lång och besvärlig asylprocess. Hos en del blandas dessa känslor med en ilska över att det tagit lång tid, att man misstänkliggjorts och att myndigheterna redan från början borde ha lyssnat och tagit ens uppgifter på allvar.

Efter beslutet om uppehållstillstånd kommer ofta en period då både barn och vuxna är intensivt inriktade på att orientera sig framåt, mot det nya livet. Nu när man ska stanna är det mycket att ordna. Migrationsverket fattar beslut om vilken kommun flyktingen eller familjen ska bosätta sig i och denna kommun får statliga introduktionspengar under två år. Ibland uppstår oenighet om bostadsorten. För nyanlända kan de sociala nätverk man har i form av släktingar, landsmän eller andra nätverk man skapat under asylansökningsperioden vara viktiga för hälsa och välbefinnande och en hjälp in i det nya samhället. För traumatiserade barn som funnit sig till rätta i skolan och fått vänner kan det få negativa följder att återigen tvingas bryta upp från sitt sociala nätverk.

Om man inte redan har bostad behöver man ordna det. De vuxna ska gå SFI-kurser (svenska för invandrare) och ordna arbete. Detta görs med stöd av kommunernas introduktionsenhet som också vid behov ska bistå med skolintroduktion och förskoleplacering.

Livet i det nya landet går ofta upp och ner. Under den första perioden av aktivitet och hopp tycks så många vägar stå öppna. Framtiden öppnar sig och många beskriver att det är först nu man först nu vågar tänka på en framtid. Detta är inte en period av tillbakablick på allt det svåra som varit. Man vill inte tänka på upplevelserna i hemlandet eller under asylperioden.

Efter en tid är det vanligt att glädjen och hoppet blandar sig med en sorg. Man börjar inse att uppbrottet från hemlandet är mer eller mindre definitivt, och det rymmer en saknad. Samtidigt konfronteras man med det nya som kräver anpassning och förändring och man inser kanske alltmer att möjligheterna som nyinvandrad inte var så stora som man hade hoppats på. Kanske har man hamnat i en sliten och dåligt underhållen förort, kanske börjar man förstå att det inte är så lätt att få arbete. Utbildade personer kanske stångas med att få sin kompetens erkänd och att få ett kvalificerat arbete.

Utvärderingsexemplar

Avslag

Vad händer då med dem som får avslag? En del återvänder till sina hemländer. För att underlätta ett återvändande för dem som gjort sig 45

Ma nskliga mo ten 2.indd 45

09-04-06 11.38.11

av med bostad och förnödenheter i hemlandet finns det för vissa grupper möjlighet att söka återetableringsstöd. Detta tycks få ha använt sig av.

Bland dem som har tyngre asylskäl är det vanligt att man överklagar beslutet till Migrationsdomstolen. Efter avslag i sista instans återvänder vissa till hemlandet frivilligt. Andra avvisas med tvång. Åter andra lämnar Sverige för att söka asyl i något annat land. De flesta EU-länder tillämpar strikt Dublinförordningen, vilket innebär att man efter avslag i ett Schengenland inte kan göra en ny asylansökan i något annat Schengenland. Om man gör det blir man tillbakaskickad till det första asyllandet.

Att leva gömd En del som ser ett återvändande som ett allvarligt hot mot liv och säkerhet upplever att de inte har något annat val än att hålla sig undan en avvisning, att gå under jorden och försöka leva kvar i Sverige som gömda. Om Migrationsverket misstänker att någon kommer att gömma sig efter avslagsbeslut kan de besluta att ta personen i förvar, vilket innebär ett frihetsberövande fram till dess avvisningen genomförs. Detta ska göras med restriktivitet och under så korta perioder som möjligt och endast undantagsvis gälla barn. Det hindrar inte att det finns personer som suttit frihetsberövade under lång tid, trots att de alltså inte begått något lagbrott.

Antalet gömda asylsökande som fått avslag är svårt att ange. Polisen gör regelbundna uppskattningar utifrån antalet personer som fått avslag och där Migrationsverket inte vet vart de har tagit vägen. Det uppskattade antalet har varierat kraftigt. Före den tillfälliga lagen 2006 var siffran 20 000–30 000. Efter att den tillfälliga lagen upphörde var antalet mycket lågt, för att när detta skrivs (2008) uppskattas till 12 000.

Utvärderingsexemplar

Vardagen

Beslutet att gömma sig är svårt att ta, kanske särskilt för familjer med barn. Å ena sidan finns rädslan att återvända. En studie på en frivilligklinik för gömda flyktingar visade att mer än två tredjedelar av dem som ingick i studien kände sig extremt rädda för att återvända och mer än hälften befarade att de kommer att dödas eller skadas allvarligt om de tvingas tillbaka till hemlandet (Ohlson, 2006). Å andra sidan är det mycket svårt att leva gömd. Samtidigt som det för många alltså är en 46

Ma nskliga mo ten 2.indd 46

09-04-06 11.38.12

fråga om liv eller död, står man helt utan varje möjlighet att själv påverka situationen. Ovissheten är total. Hur länge ska man leva i ett vakuum? Det finns de som levt sju–åtta år som gömda. Eller kommer polisen om 15 minuter? Kommer man att vara tillbaka i sitt hemland i morgon? Många familjer isolerar sig av rädsla för upptäckt.

Boendet är ofta ett problem när man gömmer sig. Det är vanligt att man tvingas flytta runt och bo trångt, kanske tillsammans med andra.

Ekonomin är en annan svårighet. Många familjer är fattiga, ibland till och med hungriga. Man lever i ett beroende av andras välvilja, till exempel frivilligorganisationer, kyrkor, vänliga människor, och det tar på självkänslan att behöva stå i en tacksamhetsskuld som man inte kan återgälda. De vuxna är hänvisade till osäkra svartarbeten som inte sällan är farliga. Betalningen är låg och osäker. Ofta blir man lurad, kanske får man ingen lön alls, men det går inte att klaga någonstans. Påfrestningarna sliter på familjen och konflikterna ökar. Ensamma gömda kvinnor är en särskilt utsatt och sårbar grupp. Den fysiska och psykiska hälsan försämras på ett alarmerande sätt. I den tidigare nämnda studien hade den fysiska hälsan försämrats under tiden som gömd hos två tredjedelar, och hos lika många hade den psykiska hälsan försämrats.

Hälften uppvisade ångest, lika många hade depression, och så många som 45 procent hade en måttligt hög eller hög nivå av självmordstankar.

Det är mycket vanligt att tidigare traumareaktioner reaktiveras under tiden som gömd och PTSD, ofta av allvarlig grad, är vanligt förekommande både hos vuxna och barn.

Utvärderingsexemplar Skolgång för barn

Gömda barn och ungdomar har också en svår situation. Medan asylsökande barn har rätt till skolgång, men inte skolplikt som svenska barn, saknar gömda barn den rätten. Detta har Sverige kritiserats för av FN, som menar att det är ett brott mot Barnkonventionens ickediskrimineringsprincip. Regeringen har för närvarande frågan under utredning.

Många skolor väljer dock att låta gömda barn få gå i skolan. För barnen är det av oerhört stor vikt. Skolan är som nämnts en viktig hälsofrämjande faktor för flyktingbarn och är kanske än mer viktig för gömda barn där föräldrarna ofta mår mycket dåligt. Även om situationen gör att barnen inte alltid presterar bra är det viktigt med skolans struktur, att möta andra vuxna och barn och ha tillgång till en mera ”normal” värld (Sjögren & Ascher, 2006). Men det finns också svårig47

Ma nskliga mo ten 2.indd 47

09-04-06 11.38.12

heter för gömda barn i skolan. Många barn är trötta i skolan eftersom de plågas av invasiva mardrömmar, kanske varje natt. Andra vanliga svårigheter är själva hemligheten, att man lever som gömd. Vad säger man till kompisarna? En strategi är att hålla en viss distans till andra barn för att undvika problemet (Andersson & Korol, 2008). På det sättet undviker man att bli utbjuden eller hembjuden till någon, något som kan kännas svårt eftersom man ju inte kan bjuda tillbaka, och man har inte råd att gå på bio eller kafé. Distanseringen till jämnåriga leder inte sällan till att tonåringens frigörelseprocess bromsas och man hänvisas tillbaka till syskon och föräldrar som ofta mår dåligt.

För de barn som inte går i skolan, på grund av att de inte får eller för att föräldrarna inte vågar låta dem av rädsla för upptäckt, är vardagen ofta mycket bristfälligt strukturerad och utan meningsfull sysselsättning. Dag och natt är ofta lika. Oroliga föräldrar traskar omkring och röker, vågar kanske inte sova av rädsla för de plågsamma mardrömmarna. Dessa barn riskerar att bli mycket isolerade i en bristfälligt fungerande miljö och utvecklar ofta depressioner.

Sjukvård

Utvärderingsexemplar Barn under 18 år som efter avslag på asylansökan lever gömda har rätt till sjukvård, tandvård och hälsovård på samma villkor som svenska barn. Däremot får man själv stå för den fulla läkemedelskostnaden, något som är svårt eller ibland omöjligt att klara för många gömda familjer.

Vissa barn omfattas inte av rätten till sjukvård, tandvård och hälsovård. Det gäller barn som kommer som anknytningsfall till föräldrar som har fått uppehållstillstånd och barn i familjer som aldrig sökt uppehållstillstånd. Dessa barn har bara rätt till akut vård och familjen ska då själv stå för den fulla kostnaden. Detsamma gäller gömda över 18 års ålder. Det innebär att även om gömda barn kan få vård så ställs deras föräldrar utan vård, något som i stor utsträckning påverkar barnens hälsa negativt. Oron för att kanske inte få vård om man behöver det utgör i sig en allvarlig stress och bidrar till den ökade ohälsa som drabbar gömda.

Detta regelverk innebär en unik särbehandling av en patientgrupp som är en av de mest sårbara och utsatta i Sverige. Regelverket bryter bland annat mot mänskliga rättigheter och de internationella konventioner som Sverige undertecknat, vilket skarpt kritiserats av FN:s särskilde rapportör om rätten till hälsa (Ascher, 2007; Hunt, 2007). Dessa 48

Ma nskliga mo ten 2.indd 48

09-04-06 11.38.12

regler har också kritiserats för att bryta mot grundläggande humanitära värden och vårdens yrkesetik, som ju talar om alla människors lika värde respektive vikten av att alla patienter behandlas lika och att prioritering bara får ske med patientens vårdbehov som grund (Ascher et al., 2005). Förändringar med krav på lika vård för alla har framförts gemensamt från en mängd organisationer såsom kyrkor, humanitära organisationer och professionella organisationer, bland andra Psykologförbundet, Socionomförbundet, Läkarförbundet, Vårdförbundet.

(Ahlin et al., 2008; Rätt till vård initiativet). Flera rapporter visar att särbehandlingen av denna patientgrupp leder till kraftigt försämrad fysisk och psykisk hälsa, allvarliga sjukdomskomplikationer och dödsfall samt förhindrar åtgärder för att begränsa smittspridning (Ascher, Björkman, Kjellström, & Lindberg, 2008).

Mycket görs ändå för att tillförsäkra gömda flyktingar och andra papperslösa vård. Många enskilda professionella följer sin yrkesetik och ger den vård som behövs oavsett patientens juridiska status. Vårdprofessionens organisationer, till exempel Läkarförbundet, utformar riktlinjer för vård av papperslösa för sina medlemmar (”Information från Läkarförbundet. Ge papperslösa rätt till vård”, 2008). På flera orter finns frivilliga nätverk av vårdpersonal och andra som driver kliniker för gömda och papperslösa. Många sjukhus och landsting har på egen hand fattat beslut om en generös policy för vård av papperslösa och om att inte kräva betalning om det ändå saknas möjligheter för patienten att betala.

Utvärderingsexemplar Synpunkter på stöd och förhållningssätt Långtidsuppföljningar av flyktingbarn finns bland annat från överlevande barn från andra världskrigets koncentrationsläger, judiska krigsbarn i Holland, barn som växte upp i fångenskap efter inbördeskriget i Grekland och flyktingbarn i familj i Sverige och Danmark (Hjern, 2005; Keilson, 1980; Montgomery, 2008; Moskowitz, 1983).

En slutsats man kan dra av dessa uppföljningar är att medan traumatiserande händelser i flyktlandet har stor betydelse för psykisk hälsa på kort sikt har livssituationen och senare händelser i det nya landet stor betydelse för den psykiska hälsan och välbefinnandet på längre sikt.

Barn som kom att leva under trygga, stabila och kärleksfulla förhållanden, till exempel i nya fosterfamiljer, gick det förvånansvärt bra för medan det gick sämre för dem som levde vidare under otrygga omständigheter eller mötte våld och hat. Även om barn är mer dynamiska i sin 49

Ma nskliga mo ten 2.indd 49

09-04-06 11.38.12

utveckling än vuxna finns det goda skäl att tro att dessa slutsatser i stor utsträckning också gäller för vuxna.

Detta innebär att effekterna av stöd, och vid behov behandling, av flyktingar har goda förutsättningar att ha betydelse för den framtida hälsan och välbefinnandet oavsett vad de tidigare utsatts för. Men resultaten från långtidsuppföljningarna pekar också mot en allvarlig risk: om asylsökande och nyanlända far illa också i det nya landet riskerar det att få allvarliga och långsiktiga konsekvenser. Om asyl- och integrationsprocessernas struktur medför att en stor grupp nyanlända far illa riskerar det att leda till effekter på folkhälsan och samhället i stort.

Utifrån dessa kunskaper, forskning och egna erfarenheter kan en del råd formuleras som kan vara användbara för dem som möter eller arbetar med asylsökande barn och vuxna i deras vardag eller i andra sammanhang.

1. RESPEKT

Bemöt den asylsökandes kompetens om sitt eget liv och sin situation med största respekt. Detta gäller även barnen. Det finns många skäl till en sådan hållning. Den asylsökande är själv den bästa källan för förståelse och kunskap om hans/hennes situation. Som behandlare eller stödpersoner kommer vi oavsett hur erfarna vi är ständigt att ställas inför nya situationer och problem som vi saknar erfarenhet av och kunskap om. Den kunskapen har ofta den asylsökande, även det asylsökande barnet. Vi har däremot vår professionella yrkeskunskap som vårt redskap. Om mötet mellan professionella och asylsökande blir till ett utbyte mellan experter med olika kompetensområden, ökar förutsättningarna för lyckade stödinsatser.

Utvärderingsexemplar 2. HÄR OCH NU

Utgångspunkten i arbetet bör vara här och nu. Det innebär inte att man ska bortse från tidigare händelser eller framtida utveckling, utan är en utgångspunkt för ett gemensamt arbete om viktiga faktorer som påverkar den nya tillvaron. Ofta är det olika vardagliga problem man söker hjälp för. Få söker för att de blivit våldtagna i hemlandet utan kanske i stället för att man har stora sömnsvårigheter, är deprimerad eller har ångest, att man behöver stöd i sitt föräldraskap eller har problem med bostad, skola eller asylärendet. Man bör då möta oron för dessa besvär.

Många behöver i första hand hjälp med stabilisering och normalisering snarare än traumabearbetning (Angel & Hjern, 2004). Detta torde i synnerhet gälla så länge asylärendet inte är avgjort och den sökande 50

Ma nskliga mo ten 2.indd 50

09-04-06 11.38.12

fruktar att skickas tillbaka. Därför bör behandlingen i första hand inriktas på att ge stöd.

3. HELHETSPERSPEKTIV OCH SAMVERKAN

Breda helhetsperspektiv är nödvändiga i arbetet. Asylsökande barns och vuxnas svårigheter är sällan renodlat medicinska eller psykologiska, utan griper ofta över juridiska, sociala, pedagogiska, barnpsykiatriska och andra fält. På många orter har man utvecklat ett framgångsrikt arbete genom att etablera en fungerande organisation för samarbete mellan bland andra Migrationsverket, skolhälsovård, barnpsykiatri, barnmedicin, socialtjänst, flyktingmedicinska enheter och frivillignätverk. Det är många gånger en stor fördel att samla inblandade parter tillsammans med familjen och andra för familjen viktiga personer till ett gemensamt möte för att göra upp en gemensam handlingsplan och fördela arbetsuppgifter (Malmström, 2006). På några orter har man till exempel kunnat notera minskad inläggningsfrekvens inom barnpsykiatrin efter införandet av denna typ av arbetsmodell.

4. EMPOWERMENT

Engagera den asylsökande vuxne eller det asylsökande barnet genom inflytande och deltagande. Det är lätt att hamna i roller där man som professionell blir en hjälpare medan flyktingen blir ett offer. Vi glömmer då att de flesta asylsökande haft kompetens att rädda sig ur en svår situation och trots dåliga förutsättningar lyckats ta sig till vårt land för att söka asyl. Många barn har tidigt tvingats ta ett stort, ibland alltför stort, ansvar. Att hamna i en offerroll leder lätt till passivisering, handlingsförlamning och bristande självkänsla. Det är ett av många skäl till att försöka engagera den asylsökande att bli en aktiv medaktör genom att ge honom/henne inflytande över stöd- och behandlingsinsatsernas utformning. Detta kan bidra till en ökad empowerment, ett utrymme för att själv kunna påverka och förändra sin situation i en situation när den asylsökande i övrigt har ett mycket begränsat inflytande över avgörande frågor i sitt liv. Empowerment leder till deltagande och engagemang, vilket med stor sannolikhet har en gynnsam effekt på den mentala hälsan. Detta gäller i högsta grad också barn (se Artikel 12 i Konventionen om barnets rättigheter om barns rätt till deltagande, (Konventionen om barnets rättigheter, 2006). Här är det dock viktigt att tilldela barnet ett adekvat ansvar. Ett alltför stort ansvar kan vara betungande och motverka barnets möjlighet att få utrymme att vara barn.

Utvärderingsexemplar

51

Ma nskliga mo ten 2.indd 51

09-04-06 11.38.12

5. REFLEXION OCH GENOMTÄNKT KOMMUNIKATION

Arbeta med att utveckla förmågan till kommunikation, lyhördhet för kultur och till reflexion. Det är en stor fördel att man är tydlig i det man gör gentemot asylsökande, såväl barn som vuxna. Det gäller inte minst målet med insatserna, vad man kan göra och vad man inte kan göra.

En sådan tydlighet motverkar orealistiska förhoppningar och risken att den asylsökande ska känna sig sviken. Det är också viktigt att vara uppmärksam på mer än bara det som sägs i samtalet. Man kan inhämta viktig information genom att iaktta kroppsspråk, kroppsuttryck och känslouttryck, liksom samspelet och kommunikationen mellan barn, föräldrar och syskon. Detta gäller inte minst när det handlar om saker som är svåra att tala om. Både vuxna och barn har ofta svårt att sätta ord på exempelvis känslor.

Lyhördhet för kultur innebär att man varken bortser från flyktingens kultur eller överdriver betydelsen av den, utan möter hans/hennes egen kulturkänsla och inser att den kan vara flytande, föränderlig och utsatt för inflytande från olika håll. Det handlar återigen om att undvika ett generaliserat tänkande och möta individen. Om man känner sig osäker kan man med gärna säga det till den asylsökande och fråga om hur han/ hon ser på saken. Det är en fördel att odla sin egen nyfikenhet och glädjen i att upptäcka sina medmänniskor.

I reflexionsförmågan ryms att efter ett samtal eller en behandling reflektera kring sin roll, sitt arbete och sina reaktioner. Ofta är detta mycket utvecklande både professionellt och personligt. I en miljö där många arbetar med asylsökande eller flyktingar kan reflexioner i grupp rekommenderas.

Utvärderingsexemplar 6. TILLIT

Bygg tillit. Många asylsökande har upplevt så kallade man-made catastrophies, katastrofer orsakade av andra människors handlande. En del har erfarenheter av att människor man litat på, grannar eller kanske till och med människor man betraktat som vänner har blivit angivare eller deltagit i övergrepp och tortyr. En effekt av dessa erfarenheter är att förmågan att känna tillit till andra människor allvarligt skadas. Det är därför viktigt att försöka bygga trygga och tillitsfulla relationer. Ofta är det inte så svårt utan handlar om att ta den asylsökande på allvar, att undvika att misstänkliggöra eller ifrågasätta och att fullgöra det man åtar sig att göra. För frivilliga hjälpare är det bra att helt enkelt vara en bra medmänniska, medan det för professionella är värdefullt att kombinera tillitsbyggandet med den professionella kompetensen. Upplevel52

Ma nskliga mo ten 2.indd 52

09-04-06 11.38.12

sen av att bli mött av en människa som behandlar en som en människa är för många mycket betydelsefull. Kanske kan detta vara av avgörande betydelse för en del människor, oavsett hur det i övrigt går med deras asylärende.

7. MÄNSKLIGA RÄTTIGHETER OCH YRKESETIK

Använd mänskliga rättigheter och yrkesetiken som utgångspunkt och stöd. Arbete med asylsökande innebär att man ofta hamnar i nya och oväntade situationer. Ibland ställs man inför förväntningar och krav från myndigheter, asylsökande och andra som kan stå i motsättning till varandra. Ibland hamnar man i situationer som gör att man känner sig osäker på hur man ska handla. Mänskliga rättigheter och yrkesetiska kodex är många gånger en hjälp att orientera sig efter i sådana situationer. Viktiga grundprinciper är icke-diskriminering, barns rättigheter, att skilja medborgerliga rättigheter (exempelvis rätt att rösta och ställa upp i val) från mänskliga rättigheter (exempelvis rätt till sjukvård på lika villkor).

Den medicinska yrkesetiken talar om att varje patient ska bli behandlad på det sätt som bäst gynnar honom/henne och enligt allmänt vedertagna medicinska principer av en läkare som patienten vet är fri att göra egna bedömningar utan inblandning utifrån. Man pekar även på att om lagstiftning, regeringsåtgärder eller myndigheter förnekar en patient dessa rättigheter, bör läkare vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa eller återupprätta dem (Lissabondeklarationen om patientens rättigheter, World Medical Association, www.slf.se).

Utvärderingsexemplar Barn och familjer

En modell för att bättre förstå nyanlända flyktingfamiljers situation i det nya landet är Anders Hjerns anpassning av Bronfenbrenners ekologiska modell (Hjern 2005; Angel & Hjern 2004). Även om den är gjord för flyktingbarn ger den en bra utgångspunkt för stöd och åtgärder också för vuxna – och särskilt i ett familjeperspektiv.

Modellen beskriver tillvaron i tre olika nivåer. Den första nivån är en familjenivå där föräldrar, syskon och andra som står för den dagliga omsorgen av barnet finns. Den andra nivån kan betecknas som en närmiljönivå. Där finns det viktiga sociala nätverket med släkt, viktiga vuxna och vänner. Här ingår också förskola och skola, idrott eller andra fritidsaktiviteter. Tillsammans utgör dessa båda nivåer barnets vardags53

Ma nskliga mo ten 2.indd 53

09-04-06 11.38.13

miljö. Den tredje nivån kan betecknas som en samhällsnivå. Det handlar om barnets relation till yttre samhälleliga förhållanden, politiska beslut, myndigheter och liknande, men också om barnets sociala situation i samhället.

För ett flyktingbarn i asylprocessen har genomgripande förändringar skett på alla dessa nivåer. På familjenivå finns uppbrottet och sorgen över det man förlorat. I det nya landet brottas familjen med anpassning till de nya förhållandena. För barnets närmiljönivå innebär flykten en förlust av det sociala nätverket. I det nya landet försöker barnet tillsammans med familjen att bygga upp ett nytt vikarierande nätverk. Detta har stor betydelse för att återskapa en känsla av sammanhang (KASAM).

Antonovskys forskning visar att KASAM utgör kärnan i salutogenesen (Antonovsky, 2007). Det betyder att upplevelsen av att man själv ingår i ett större sammanhang leder till att man uppfattar tillvaron som meningsfull, begriplig och hanterbar och att detta är av avgörande betydelse för hälsa och välbefinnande.

Samhällsnivån kan vidare delas upp i en lokal nivå, med faktorer som till exempel boende och försörjning under och efter asylprocessen, en nationell nivå, där såväl familjens specifika asylprocess som mer generella migrationspolitiska beslut påverkar barnet indirekt eller direkt.

På en internationell nivå har politiska förändringar i hemlandet ofta stora effekter också på familjer och barn som lever i Sverige. Uppblossande strider väcker kanske både oro för vänner och närstående som finns kvar, skuldkänslor för att man själv befinner sig i trygghet och oro inför hotet att behöva återvända.

Många av de faktorer som påverkar flyktingbarnets relation till sin omvärld kan vi inte göra mycket åt. Men följande faktorer kan vi faktiskt påverka.

Utvärderingsexemplar STÖD TILL FÖRÄLDRARNA

Nästan alla asylsökande föräldrar motiverar flykten med att man gör den för barnens skull. Själva kunde man ha stannat för att dö – men hur skulle det då gå med barnen? Man önskar inget hellre än att ge barnen ett bättre liv. Ändå har många föräldrar svårt att orka fungera som goda föräldrar här och nu, samtidigt som man hanterar sina egna reaktioner på trauman i det förflutna och sin ångest för asylbeslutet och framtiden. Många föräldrar lider av att se sina barn må dåligt och att inte kunna hjälpa dem. Många barn tvingas ta över ett stort vuxenansvar när föräldrarna inte orkar.

54

Ma nskliga mo ten 2.indd 54

09-04-06 11.38.13

Målet för insatserna bör vara att stödja föräldrarna i att återta en för barnen trygg föräldraroll. Här är det viktigt att undvika att kritisera och ifrågasätta föräldrarna och i stället ge dem stöd, uppmuntran, värme och förståelse. Att ge föräldrar enkla, konkreta, handfasta råd och uppgifter att göra tillsammans med barnen fungerar ofta mycket bra. De flesta asylsökande fäder uttrycker en önskan om att så snart som möjligt få arbeta. Detta är ofta av stor betydelse för självkänslan, och man bör försöka stödja det.

Vid mer omfattande stödbehov är inläggning av hela familjen på behandlingshem ofta en välfungerande metod. Under behandlingstiden kan man kartlägga familjemedlemmarnas situation samt styrkor och svårigheter i familjen som helhet. Därigenom kan man lägga upp individuella och gemensamma behandlingsplaner, ge råd och stöd och på så sätt stärka familjen. Splittring av familjen, exempelvis genom ett omhändertagande av barnen, är ofta förödande på sikt. Det kan dock vara nödvändigt om barnet behöver skydd, exempelvis om en förälder hotar med utvidgat suicid, är psykotisk eller har en allvarlig missbruksproblematik.

STÖD TILL BARNEN I DERAS VARDAGSMILJÖER

Utvärderingsexemplar Forskningsresultat visar att man med relativt enkla metoder i barnens vardagsmiljö kan ge det stöd de flesta flyktingbarn behöver för att klara sig bra (Malmström, 2006). Lärare, förskollärare, fritidspedagoger, fritidsgårdspersonal, fotbollstränare och liknande personer är mycket viktiga i detta arbete. Det handlar om att ge barnet en möjlighet att bli sedd, att det betyder något att någon är intresserad av barnet som person, dess berättelse och historia, av att det ska gå bra för barnet nu och i framtiden. Det är viktigt att stabilisera situationen för barnet och ge det en trygghet som gör att det kan berätta på sina egna villkor om det vill, vad det vill, när det vill och hur det vill.

En välfungerande skola och förskola är basen i arbetet med stöd för flyktingbarn i deras vardagsmiljöer och därmed av mycket stor vikt för deras hälsa och välbefinnande. Betydelsen kan knappast överskattas.

Det har visat sig fördelaktigt att nyanlända barn får en möjlighet att landa mjukt i det nya landet genom att börja skolan i särskilda förberedelseklasser för nyanlända eller liknande lugnare miljö innan man går vidare in i vanlig skolklass (Malmström, 2006).

Som stöd för vuxna runt flyktingbarn som kommer från krig och konflikter har barnläkaren Lars H Gustafsson utvecklat en enkel men mycket användbar modell, STOP-modellen (Gustafsson, Lindkvist, & 55

Ma nskliga mo ten 2.indd 55

09-04-06 11.38.13

Böhm, 1987). S står där för structure. Det handlar om att ge vardagen en för barnet tydlig struktur. Barn som levt i krig och kaos har befunnit sig i en tillvaro helt utan struktur och som därför är oförutsägbar och otrygg, eftersom man aldrig kan skydda sig genom att veta hur man ska förhålla sig. För många av dessa barn är en tydligt strukturerad vardag mycket trygghetsskapande, eftersom den gör tillvaron förutsägbar och till något man kan förhålla sig till och själv påverka. Det kan vara en fördel att börja skoldagen med att gå igenom vad som ska hända under resten av dagen. Kanske bör man undvika för mycket oplanerade improviserade skolaktiviteter och vara medveten om att en del av dessa barn har svårt att hantera alltför fria arbetsuppgifter, utan bättre klarar tydligt strukturerade skoluppgifter.

T står både för time och talking. Flyktingbarn behöver tid. Det är först då man ägnar barnet tid som man kan skapa den trygghet som behövs för att saker som är viktiga men svåra att prata om för barnet kan komma upp. Det är därför avgörande att det finns tillräckligt med resurser för att varje barn ska bli sett och få tillräckligt med tid. Kortsiktiga besparingar av personal och resurser i områden med många flyktingbarn kan lätt få långsiktigt allvarliga följder. Begreppet talking ska här tolkas i vid bemärkelse. Det handlar mer sällan om att sitta ner för ett samtal. Oftare kommer det små pusselbitar av berättelser i olika och ofta oväntade sammanhang. Kanske kommer det mer när man är ute och går än när man sitter ner och pratar. För många barn är det svårt att uttrycka svåra saker med talade ord. Det finns mycket det är svårt att sätta ord på, inte minst om man inte behärskar språket så bra.

Men barn har många språk. Många berättar viktiga saker i sin lek eller i teckningar. Andra uttrycker sig i dikter, musik, dans eller teater. Det som är viktigt är att stödja barnet i dess uttryckssätt och att skapa en trygg miljö som gör det möjligt för barnet att uttrycka sig på sina egna villkor.

O i STOP-modellen står för organized activities. Det är bra för barn att pröva olika aktiviteter, att få utlopp för aktivitetsbehov: till exempel att simma, spela fotboll eller brännboll eller gå på utflykter. På en del håll har man framgångsrikt uppmuntrat ungdomar till någon aktivitet typisk för deras land, till exempel folkdans. Det har bidragit till att stärka ungdomarnas identitet och självkänsla, samtidigt som en organisering i den egna invandrargruppen bidragit till att återskapa ett socialt nätverk.

P till sist står för parental support, vars stora betydelse tidigare betonats.

Utvärderingsexemplar

56

Ma nskliga mo ten 2.indd 56

09-04-06 11.38.13

STÖD OCH STÖDRESURSER I NÄRMILJÖN

Allt stöd bör ges för att tillgodose behovet av att skapa ett nytt och vikarierande nätverk. Man bör undvika att i onödan förflytta familjer från områden där de skapat goda relationer till kamrater, skola, föreningsliv, invandrarorganisationer, svenskar eller släktingar.

SÄRSKILDA SPECIALISTRESURSER

För barn och familjer som behöver stöd och hjälp utöver det som finns i barnens vardagsmiljö finns det stödresurser i barnets närmiljö att vända sig till, såsom barnavårdscentralen, elevhälsoteamen, vårdcentraler eller barn- och ungdomsmedicinska öppenvårdsmottagningar.

Särskilt i invandrartäta områden finns här ofta en stor samlad erfarenhet och kompetens.

En mindre grupp av barn och familjer behöver mer avancerad specialisthjälp. Det kan röra sig om PTSD-tillstånd, ångestproblematik, depressioner, beteendeproblem, svåra sömnstörningar med invasiva mardrömmar eller annan medicinsk, psykiatrisk eller kombinerad problematik. Det kan också vara av avgörande vikt för asylärendet med en noggrann och kompetent kartläggning på specialistnivå av asylsökande barns och vuxnas problematik. De resurser som kan finnas på specialistnivå är barn- och ungdomspsykiatri, barnmedicin, habilitering, flyktingmedicinska mottagningar, kris- och traumamottagningar och liknande.

Utvärderingsexemplar Slutsatser Människor som upplevt krig, konflikter och kränkande våld har goda möjligheter att kunna lägga dessa upplevelser bakom sig, gå vidare i livet och till och med leva ett bra liv. Inte minst gäller detta barn. Förutsättningarna för en sådan utveckling är att man kan leva ett tryggt liv, lägga det inträffade bakom sig och möta förståelse och stöd från omgivningen. I det perspektivet är asylprocessen, med dess ovisshet och det klimat av misstänkliggörande som präglar den, en riskfaktor.

Som professionell och som medmänniska kan man ändå göra mycket. De metoder som beskrivs i detta kapitel är ganska enkla men har stora effekter. För människor som förlorat tilliten till andra människor kan det vara avgörande att möta medmänniskor som man kan lita på.

Vittnesmål från andra världskrigets koncentrationsläger beskriver hur människor som varit nära att ge upp överlevt tack vare att en medfånge eller fångvaktare stuckit till dem en bit mögligt bröd. Arbetet med asyl57

Ma nskliga mo ten 2.indd 57

09-04-06 11.38.13

sökande och flyktingar tvingar oss att utveckla och förbättra arbetsmetoder som kan överföras till och förbättra vårt professionella arbete också för andra grupper.

Sist men inte minst så är arbetet med dessa människor spännande och utvecklande; mötet med flyktingar lär oss mycket om oss själva som yrkesverksamma och medmänniskor.

Referenser

Ahlin, L., Björkman, A., Nilsson Bågenholm, E., Eklund, A.-K., Larsson, T., LundbyWedin, W., et al. (publicerad 080317). Ovärdig behandling av papperslösa. Svenska Dagbladet.

Ahmad, A., & Sundelin-Wahlsten, V. (2008). Applying EMDR on children with PTSD. European Child Adolescence Psychiatry, 17(3), 127–132.

Almqvist, K., & Broberg, A.G. (2003). Young children traumatized by organized violence together with their mothers – the critical effects of damaged internal representations. Attachment and Human Development, 5(4), 367–380.

Andersson, K., & Korol, J. (2008). ”Nu känner jag mig som en del av världen” – En studie om ungas liv idag och deras erfarenheter av att tidigare ha levt gömda., Göteborgs universitet, Göteborg.

Angel, B., & Hjern, A. (2004). Att möta flyktingar. Lund: Studentlitteratur.

Antonovsky, A. (2007). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.

Utvärderingsexemplar Ascher, H. (2007). Hälsa som mänsklig rättighet: Skarp FN-kritik mot Sverige manar till nytänkande. Läkartidningen, 104(45), 3386–3388.

Ascher, H., Björkman, A., Bodegård, G., Gustafsson, L., Hjern, A., Jeppsson, O., et al.

(2005). Hälso- och sjukvård för asylsökande: Nytt lagförslag strider mot mänskliga rättigheter och läkaretiska regler. Läkartidningen, 38, 2676–2679.

Ascher, H., Björkman, A., Kjellström, L., & Lindberg, T. (2008). Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död. Nytt lagförslag hot mot patienterna, vården och samhället. Läkartidningen, 105(8), 538–541.

Ascher, H., Gustavsson, T., Malmström, C., & Ricknell, E. (Red.). (2009 in press).

Asylum-seeking children with severe withdrawal symptoms. Experiences from Sweden, NHV-rapport 2009, in press. Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap.

Gustafsson, L., Lindkvist, A., & Böhm, B. (1987). Barn i krig. Röster och fakta.

Stockholm: Rädda Barnen och Verbum Gothia.

Hjern, A. (2005). Refugee children’s long-term adaption in Sweden; general outcomes and prognostic factors. I H. Andersson, H. Ascher, U. Björnberg, M. Eastmond & L. Mellander (Red.), The asylum seeking child in Europe (ss. 127–133). Göteborg: Centrum för Europaforskning vid Göteborgs universitet.

Hunt, P. (2007). Mission to Sweden. Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and

58

Ma nskliga mo ten 2.indd 58

09-04-06 11.38.13

mental health (No. A/HRC/4/28/Add.2 28 February 2007: United Nations General Assembly, Human Rights Councilo. Document Number) Information från Läkarförbundet. Ge papperslösa rätt till vård. (2008). Läkartidningen, 105(35), 2377–2378.

Keilson, H. (1980). Sequential traumatization of children. Danish Medical Bulletin, 27(5), 235–237.

Konventionen om barnets rättigheter. (2006). Retrieved. from http://www.manskligarattigheter.gov.se/dynamaster/file_archive/060215/340b1e41bfe85f05de27ee6 20ab3aa05/barnensrattigheter.pdf Lennartsson, R. (2007). Mellan hopp och förtvivlan. Erfarenheter och strategier i väntan på asyl (No. 4): NTG-asyl & integration.

Malmström, C. (Red.). (2006). Satsa på barnens vardagsmiljöer – mottagande och introduktion av flyktingbarn och ungdomar (Vol. 3). Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset.

Montgomery, E. (2008). Long-term effects of organized violence on young Middle Eastern refugees’ mental health. Social Science Medicine.

Moskowitz, S. (1983). Love despite hate. New York: Schocken Books.

Nilsson, E. (2007). Barn i rättens gränsland. Uppsala: Iustus förlag.

Ohlson, M. (2006). Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården (No. SOU 2006:78). Stockholm.

Olsson, L. (2008). Nytt system, gamla brister. Stockholm: Rädda barnen. Document Number).

Utvärderingsexemplar Rätt till vård initiativet. from www.vardforpapperslosa.se

Sjögren, A., & Ascher, H. (2006). Gömda barn i skolan: Varför och hur gör man?

Skolhälsovård, 7(3), 25–32.

Summerfield, D. (1999). A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Social Science Medicine, 48(10), 1449–1462.

Summerfield, D., & Hume, F. (1993). War and posttraumatic stress disorder: the question of social context. The Journal of Nervous and Mental Disease, 181(8), 522.

Watters, C. (2008). Refugee children: towards the next horizon. London: Routledge.

Användbara kontakter för vård för papperslösa Rosengrenska stiftelsen (Göteborg) e-post: kliniken@rosengrenska.org http://www.rosengrenska.org/weblog/rosengrenska/ http://www.rosengrenska.org Telefon: 0704-06 66 70 Plusgiro: 462154-6

59

Ma nskliga mo ten 2.indd 59

09-04-06 11.38.14

Deltastiftelsen (Malmö) e-post: deltastiftelsen@gmail.com www.deltastiftelsen.se Telefon: 0739-08 48 28 Plusgiro: 180 109-1 Läkare i världen (Stockholm) e-post: info@lakareivarlden.org www.lakareivarlden.org Telefon: 0708-162161 Svenska Röda Korset (Stockholm) e-post: papperslos@redcross.se www.redcross.se Telefon: 0709-406 723 På flera mindre orter är nätverk för vård för papperslösa under uppbyggnad.

Utvärderingsexemplar

60

Ma nskliga mo ten 2.indd 60

09-04-06 11.38.14

3. Posttraumatiska störningar hos flyktingar Av Etzel Cardeña och Magnus R. Larsson

We are healed of a suffering only by experiencing it to the full.

Marcel Proust (1871–1922)

S

flyktingorgan UNHCR visade att i slutet av år 2007 befann sig nästan 9,7 miljoner människor på flykt runt om i världen, ungefär 1,7 miljoner människor befann sig i flyktingliknande situationer och nästan 750 000 var asylsökande i ett annat land (United Nations High Commissioner for Refugees [UNHCR], 2007).

För många av oss som lever i en trygg miljö kan det vara svårt att leva sig in i den extrema stress som många av dessa flyktingar och asylsökande har upplevt eller kommer att uppleva. Några exempel från nutidshistorien ger en viss inblick i detta. Ögonvittnesskildringar och berättelser från kriget på Balkan i början av 1990-talet vittnar om skräckfyllda situationer som massakrer, tortyr och koncentrationsläger. Människor som flytt från kriget i Irak berättar om att de sett sina anhöriga dö och att de själva levt under dödshot. Flyktingar från folkmordet i Rwanda 1994 vittnar om avrättningar, tortyr och sexuella övergrepp och överlevande från Sydostasiens tsunamikatastrof i början av 2005 vittnar om döda anhöriga och förstörda hem. Listan kan göras lång och det gemensamma för dessa och andra liknande berättelser är den enorma smärta och sorg som de involverade upplevt. Dessa typer av extrema stressituationer kallas för trauman. Ett trauma behöver inte bara vara en del av flyktingens tidigare liv. Även upplevelserna i det land man flytt eller immigrerat till kan vara potentiellt traumatiska. Immigrationsupplevelsen kan vara mycket osäker, framför allt när den involverar starka kulturella eller ekonomiska förluster (Schindler, 1993).

Tidigare internationell forskning har visat att både flyktingar och asylsökande lider av en sämre psykologisk hälsa (Gerritsen m.fl., 2006).

Denna bild gäller också Sverige. I en nationell samsyn över invandrares hälsa och den första tiden i Sverige (Integrationsverket, 2004) påpekas TATISTIK FRÅN FN:S

Utvärderingsexemplar

61

Ma nskliga mo ten 2.indd 61

09-04-06 11.38.14

att invandrare som grupp, i relation till befolkningen i övrigt, tidigare har exponerats och nu också i Sverige exponeras för ett ökat antal risker att utveckla ohälsa. Ett flertal av de personer som utvecklar mental ohälsa gör det som ett resultat av att de upplevt ett eller flera trauman.

Denna typ av problematik brukar vanligtvis betecknas som så kallad posttraumatisk stress. I detta kapitel ges en översikt över några av de vanligaste psykiatriska störningarna vilka inkluderar trauma som ett orsakskriterium. De störningar som kommer att behandlas är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD: Posttraumatic Stress Disorder), akut stressyndrom (ASD: Acute Stress Disorder) och komplex PTSD. Denna avgränsning i trauma som ett orsakskriterium innebär att vi inte kommer att behandla andra stressrelaterade diagnoser såsom exempelvis maladaptiv stressreaktion eller depression.

PTSD är den störning som fått mest uppmärksamhet i ett flyktingsammanhang. Därför kommer vi framför allt att fokusera på denna diagnos i nedanstående text. PTSD är förenat med en mycket stor psykologisk smärta både hos den som drabbas och hos närstående och kännetecknas av att den traumatiska situationen återupplevs på olika sätt, exempelvis genom oönskade minnen, flashbacks och mardrömmar, samtidigt som personen som drabbats försöker att undvika aspekter relaterade till traumat både i tanke och i handling. Undvikandet är inget unikt för PTSD, utan ett utmärkande drag för alla så kallade ångeststörningar.

Förutom detta är ett tredje symtom att nervsystemets sympatiska del är överaktiverad, så kallad hyperarosual.

Komplex PTSD är en variant av PTSD som omfattar bredare posttraumatiska reaktioner än ”enkel” PTSD och inkluderar problem i områden som personlighet, identitet och förmågan att upprätthålla relationer. Det måste dock påpekas att komplex PTSD är en diagnos som inte fått mycket uppmärksamhet i Sverige. Dess potentiella relevans i en flyktingkontext gör den emellertid till en viktig diagnos att introducera i Sverige.

Utvärderingsexemplar

Vad är ett trauma?

Innan vi behandlar de olika traumarelaterade störningarna är det på sin plats att börja med att definiera vad ett trauma är för något. Vi ser ett trauma som en händelse, orsakad av människan eller faktorer utanför mänsklig kontroll, som reducerar individen till ett objekt och som utmanar djupt hållna föreställningar om säkerhet, rättvisa, förmåga att kontrollera händelser och förutsägbarhet. Detta synsätt kompletterar 62

Ma nskliga mo ten 2.indd 62

09-04-06 11.38.14

och utökar den definition som presenteras i den fjärde reviderade upplagan av American Psychiatric Associations (APA) diagnostiska och statistiska manual (DSM-IV-TR, 2000) i vilken ett trauma innebär att en person utsätts för en situation som utmärks av att han/hon upplever eller blir vittne till händelser där människor dör eller skadas (eller hotas att bli dödade eller skadade) eller som riskerar den fysiska integriteten hos personen själv eller andra. Förutom detta måste personen även känna intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Hos barn uttrycks detta i ett oroligt eller oorganiserat beteende.

Det finns dock problem med denna definition. Det första kriteriet begränsar den traumatiska händelsen till faktiskt våld eller död, eller hot om desamma, men andra faktorer som stöld och allvarliga medicinska och psykologiska störningar kan också utlösa PTSD (McFarlane & de Girolamo, 1996). Ett ytterligare problem är att man kan fråga sig om det är en kvalitativ skillnad mellan om en person själv är involverad i en traumatisk situation, exempelvis att vara i strid, eller om personen hör om någon annan som har varit involverad i en sådan situation.

Problemet är att dessa två typer av händelser behandlas som jämförbara situationer (McNally, 2003).

Utvärderingsexemplar Karaktären och effekten av traumat

De studier som undersökt traumatiska händelser i olika flyktinggrupper visar att dessa händelser varierar i flera avseenden. Flyktingar rapporterar bland annat exponering för krig (Lie, Lavik & Laake, 2001), tortyr (Roth, Ekblad & Ågren 2006), fångenskap, dödshot, sexuella övergrepp (Sundquist, Johansson, DeMarinis, Johansson & Sundquist, 2005), vittne till kemiska attacker på civila, massakrer, avrättningar av släktingar (Gorst-Unsworth & Goldenberg, 1998) och koncentrationsläger (Ai, Peterson & Ubelhor, 2002). Sammanfattningsvis kan man säga att ett trauma kan variera både avseende dess: • natur (naturkatastrofer mot människoskapade trauman) • orsak (tortyr mot skador) • längd (att vara fånge i en vecka mot att vara fånge i månader eller år) • svårighetsgrad (att utsättas för tortyr utan några döda mot att utsättas för tortyr med många dödsoffer) • storlek på område som har drabbats (en jordbävning som enbart påverkar en person eller personliga ägodelar mot en jordbävning 63

Ma nskliga mo ten 2.indd 63

09-04-06 11.38.14

som leder till allvarliga störningar i mattillgång, transporter och andra funktioner) • typ av situation (att se en olycka mot personlig erfarenhet av att hantera döda kroppar) • förhållande till förövaren (en främling mot en nära vän eller bekant) och så vidare.

Trots att resultatet från olika undersökningar inte är entydiga har det generellt visat sig att traumatiska händelser som har en större negativ påverkan är de som är: a) b) c) d) e)

orsakade av människor kroniska svåra påverkar flera funktioner i livet och sociala nätverk samt involverar sexuella snarare än enbart fysiska övergrepp (Green, 1993).

Rent generellt kan sägas att vid de flesta tidsbegränsade trauman, exempelvis katastrofer, reagerar majoriteten av människor med övergående milda till medelmåttiga symtom (Cardeña & Spiegel, 1993) medan specifikt våldsamma händelser, exempelvis våldtäkt, har en större negativ påverkan (Dancu, Riggs, Hearst-Ikeda, Shoyer & Foa, 1996). Det har även visat sig att majoriteten av människor i undersökta befolkningsgrupper upplever en eller flera traumatiska situationer under sin livstid, vilket gör upplevelsen av trauma hos gemene man mer till en norm än till ett undantag. Exempelvis har en svensk studie av Frans, Rimmo, Åberg & Fredrikson (2005) visat att bland 1 824 slumpmässigt utvalda deltagare ur den generella befolkningen i åldern 18–70 hade cirka 81 procent exponerats för åtminstone en traumatisk situation.

Denna studie visade också att personer födda utomlands hade en tre gånger större risk för PTSD i jämförelse med deltagare födda i Sverige.

En viktig fråga är varför en mindre andel av dem som upplever en traumatisk situation utvecklar psykiatrisk ohälsa, medan andra hanterar situationen på ett adaptivt sätt?

Utvärderingsexemplar

Posttraumatiskt stressyndrom Trots det faktum att posttraumatiska störningar har beskrivits under århundraden var det inte förrän under 1900-talet som systematisk forskning inom ämnet startade. Några av de stora kliniska pionjärerna, bland 64

Ma nskliga mo ten 2.indd 64

09-04-06 11.38.14

andra Charcot, Janet och Freud, skrev om posttraumatiska tillstånd, och psykiatern Stierlin sammanfattade i början av 1900-talet att posttraumatiska reaktioner (s.k. rädsloneuroser) inte var ovanliga och heller inte förutsatte att en person var extra sårbar eller mottaglig för att utveckla psykiatriska problem (Van der Kolk, Weisaeth & Van der Hart, 1996).

PTSD som diagnos utvecklades under 1970-talet då amerikanska Vietnamveteraner uppvisade symtom som var relaterade till deras upplevelser under kriget. De symtom som var mest förekommande var bland andra påträngande tankar och bilder, mardrömmar, social tillbakadragenhet, känslomässig stumhet och ökad vaksamhet mot hot i omgivningen. Under samma tidsperiod började man även upptäcka att kvinnor som utsatts för sexuella överfall uppvisade specifika symtom.

Dessa symtom kallades rape trauma syndrome (våldtäktstraumasyndrom) och var snarlika de symtom som rapporterades hos Vietnamveteranerna. Detta resulterade i introduktionen av PTSD i APA:s tredje version av DSM (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003).

Symtom på PTSD enligt DSM-IV-TR

Diagnoskriterierna för PTSD i DSM-IV-TR (APA, 2000) inkluderar, förutom upplevelsen under själva den traumatiska situationen, åtminstone ett symtom på återupplevande, tre symtom på undvikande och två symtom på kroppslig överaktivering.

Symtomen på återupplevande innefattar:

Utvärderingsexemplar 1 återkommande och påträngande stressande minnen av den traumatiska händelsen 2 drömmar eller mardrömmar om traumat 3 upplevelser av att den traumatiska situationen sker på nytt 4 flashbacks, illusioner eller hallucinationer relaterade till traumat 5 en intensiv stress när den drabbade utsätts för händelser eller saker som påminner om någonting i den traumatiska situationen och slutligen 6 en fysiologisk reaktion när den drabbade utsätts för saker som berör händelsen (APA, 2000).

Symtomen på undvikande inkluderar: 1 försök att undvika tankar, känslor eller konversationer relaterade till traumat 65

Ma nskliga mo ten 2.indd 65

09-04-06 11.38.15

2 försök att undvika aktiviteter, platser eller människor som väcker minnen till liv om traumat 3 en oförmåga att återge någon viktig aspekt av traumat 4 ett markerat minskat intresse eller deltagande i för den drabbade individen viktiga aktiviteter 5 känslor av främlingskap i relation till andra människor 6 begränsningar i känslolivet vilket tar sig uttryck i en oförmåga att känna kärleksfulla känslor samt 7 en upplevelse av att inte ha en framtid (APA, 2000).

Symtomen på kroppslig överaktivering tar sig uttryck i: 1 2 3 4 5

svårigheter att somna eller förbli sovande irritation eller aggressionsutbrott koncentrationssvårigheter hypervigilans och en överaktiverad skrämsel- (startle) reflex (APA, 2000).

Akut och kronisk PTSD

Utvärderingsexemplar En drabbad person måste ha upplevt ovanstående symtom i åtminstone en månad efter den traumatiska situationen för att diagnosen PTSD ska kunna göras (detta innebär dock inte att en drabbad person som upplevt ett trauma och som mår dåligt bör vänta en månad för vård.

I detta fall kan ansvarig läkare i stället använda sig av diagnosen akut stressjukdom). Diagnosen definieras som akut PTSD om förloppet varar mindre än tre månader eller kronisk PTSD om den varar längre än tre månader. Symtomen måste också orsaka en betydelsefull stress eller försämring i sociala, arbetsrelaterade eller andra viktiga sammanhang.

ICD-10

Förutom DSM-systemet har världshälsoorganisationen (WHO; World Health Organization) utvecklat ett alternativt diagnossystem kallat International Classification of Disease (ICD). Den upplaga av ICD som används i dag är den tionde (ICD-10, World Health Organization, 1995).

Vad gäller PTSD är de kriterier som presenteras i ICD-10 relativt samstämmiga med de kriterier som presenteras i DSM-IV-TR, dock med 66

Ma nskliga mo ten 2.indd 66

09-04-06 11.38.15

två undantag. Det första är det kriterium som berör den traumatiska situationen. I ICD-10 krävs att en person ska ha blivit utsatt för en mycket hotande situation eller händelse, vilken kan vara både lång- och kortvarig och skulle leda till hög stress hos flertalet människor. Det andra undantaget är det kriterium som berör när diagnosen kan göras.

I detta krävs att de huvudsakliga symtomen måste finnas senast sex månader efter den traumatiska situationen, alternativt i slutskedet av en stressande period.

Hur vanligt är PTSD hos flyktingar och asylsökande?

Vi kommer nu att presentera några av de studier som undersökt frekvensen av PTSD hos flyktingar och asylsökande. Först ges några exempel på sådana studier som gjorts i Sverige, därefter några exempel på internationella studier.

I en svensk studie av Thulesius och Håkansson (1999) i vilken frekvensen av PTSD hos 206 flyktingar från Bosnien undersöktes med två olika metoder visade resultaten att förekomsten av uppskattade PTSDsymtom var högre än i en kontrollgrupp bestående av 387 vuxna svenskar som besökte en vårdmottagning (Mått I: 18 procent mot 0,3 procent; Mått II: 33 procent mot 1,3 procent).

I en annan svensk longitudinell studie av Roth, Ekblad och Ågren (2006) undersöktes PTSD-frekvensen i en grupp massevakuerade människor från Kosovo. Resultaten av denna studie visade att av 56 deltagare uppfyllde 73 procent de kliniska kriterierna för PTSD 1,5 år efter att deltagarna undersökts för första gången.

I en brittisk studie av kosovoalbanska flyktingar (Turner, Bowie, Dunn, Shapo & Yule, 2003) visades att av 360 individer uppvisade 65 procent en symtombild som pekade på en sannolik PTSD-diagnos.

Liknade procentsatser för sannolik PTSD har även presenterats i en studie av 129 flyktingar från Kosovo vilka flytt till USA (Ai, Peterson & Ubelhor, 2002).

Slutligen, i en epidemiologisk studie från Nederländerna (Gerritsen m.fl., 2006) visade resultaten att av 410 afghanska, iranska och somaliska flyktingar och asylsökande uppvisade 28 procent av dem som sökte asyl och 11 procent av flyktingarna symtom på PTSD. Det finns även resultat som pekar på att flyktingar har en högre grad av symtom på PTSD än individer som stannar kvar i ett land eller en region. I en studie av Hunt och Gakenyi (2005) visades exempelvis att

Utvärderingsexemplar

67

Ma nskliga mo ten 2.indd 67

09-04-06 11.38.15

människor som flytt från kriget i Bosnien hade en högre grad av PTSD symtom (77 procent) än de som stannade kvar i landet (45 procent).

Sammanfattningsvis visar resultaten från ovanstående studier att PTSD eller symtom på PTSD är en vanligt förekommande problematik hos flyktingar och asylsökande både i Sverige och i andra länder.

Samsjuklighet och PTSD

Personer som drabbats av PTSD lider ofta även av andra psykiatriska symtom och störningar, så kallad samsjuklighet (komorbiditet), såsom social ångest (Crowson, Frueh, Beidel & Turner, 1998), andra ångestoch stämningslägessjukdomar (Breslau & Davis, 1992), missbruk (Cottler, Compton, Mager, Spitznagel & Janca, 1992), dissociativa symptom (Cardeña & Gleaves, 2007; Carlson & Rosser-Hogan, 1991), somatiska symtom (Van Ommeren m.fl., 2002) och personlighetsstörningar (Southwick, Yehuda & Giller, 1993).

I en studie av Brown, Campbell, Lehman, Grisham och Mancill (2001) visades att PTSD tillsammans med depression, dystymi (kronisk nedstämdhet) och generaliserat ångestsyndrom hade den största kvoten av samsjuklighet. Samsjuklighetsproblemet har också uppmärksammats i flyktinggrupper. Exempelvis visade en studie av Momartin, Silove, Manicavasagar och Steel (2004), i vilken 126 bosniska flyktingar som återuppbyggt sitt liv i Australien undersöktes, att 40 procent hade komorbida depressionssymtom (bestående av antingen dystymi eller depression).

Samsjuklighet i samband med PTSD utgör uppenbart ett stort problem både i behandling och i forskning av PTSD.

Utvärderingsexemplar Orsaker och riskfaktorer för PTSD

Idéer om orsakerna till PTSD har växlat mellan en betoning på faktorer hos den stressade personen och faktorer i själva den stressande situationen. I mitten av 1900-talet kom psykiatrin att alltmer domineras av psykoanalytisk teori. Freud menade att stridsneuroser var en variant av andra neuroser som orsakades av problem i den psykosexuella utvecklingen. Freud ansåg att svårigheter under barndomen förutbestämde psykiatriska problem mer än stridstraumat i sig självt. Detta ledde till försök att sammanlänka stridstrauma till vad som i dag kallas personlighetsstörningar (Henderson & Moore, 1944). Nackdelen med detta var att det gjorde individer som drabbades av känslomässiga reaktioner 68

Ma nskliga mo ten 2.indd 68

09-04-06 11.38.15

i strid till syndabockar, vilket innebar att man skuldbelade offren snarare än själva traumat.

En av anledningarna till att PTSD-diagnosen översågs eller bagatelliserades var att man menade att sårbarheten var viktigare än stressen och att individer som utvecklade symtom efter trauma hade allvarliga psykiatriska problem (speciellt personlighetsstörningar) redan före traumat, vilket kunde förklara reaktionen på detta. Ur detta perspektiv var traumats effekt enbart att utlösa symtom på en redan existerande sjukdom.

Reaktioner på detta synsätt ledde till flera årtionden av forskning som anlade ett motsatt perspektiv, nämligen att PTSD drabbar en minoritet av normala individer som utsatts för kraftig stress oberoende av deras personlighet eller tidiga livserfarenheter. I dag har emellertid pendeln börjat svänga tillbaka mot den tidigare positionen, men nu till stor del utan freudianska förtecken. Vi kommer nu att presentera modern forskning som försökt kartlägga orsaken till PTSD och faktorer relaterade till störningen.

Faktorer i den traumatiska situationen

Ett enhetligt fynd i flera studier är att frekvensen traumaupplevelser är relaterad till fler och starkare symtom. Detta har man också funnit hos flyktingar (Ai m.fl., 2002). Likaså har det även visat sig att intensiteten i upplevelsen under traumat är relaterad till ökade symtom. Detta fynd har också rapporterats i en studie av politiska flyktingar som utsatts för tortyr (Bas˛oğlu & Paker, 1995).

En tredje faktor är att uppleva dissociation under den traumatiska situationen. Dissociation utmärks bland annat av en upplevelse av känslomässig stumhet, depersonalisering (upplevelse av främlingskap inför den egna personen), derealisering (situationen upplevs som overklig), en upplevelse av känslomässigt avstånd till andra människor eller ett minskat intresse att agera i relation till den omkringliggande miljön (Cardeña, 1994; APA, 2000). Dissociation under själva traumat har, i så kallade metaanalyser (där den sammanlagda effekten från flera studier som undersöker samma sak beräknas) visat sig vara relativt starkt relaterat till PTSD (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003). Nedan kommer vi att behandla dissociation lite mer utförligt. Slutligen, en fjärde faktor, är graden av upplevt hot mot livet under den traumatiska situationen.

Denna faktors betydelse har bland annat poängterats i en studie av bosniska flyktingar i Australien (Momartin, Silove, Manicavasagar & Steel, 2003).

Utvärderingsexemplar

69

Ma nskliga mo ten 2.indd 69

09-04-06 11.38.15

Demografiska faktorer

Flera demografiska faktorer har visat sig ha en relation till PTSD. En sådan faktor är kön. Ett flertal studier har visat att kvinnor, även flyktingar, verkar ha en större risk än män att utveckla PTSD (se exempelvis Frans m.fl., 2005). I en studie av Ai m.fl. (2002, se även Johnson & Thompson, 2008) visades en relation mellan att vara kvinna och att uppleva mer intensiva symtom på PTSD. En ytterligare demografisk faktor relaterad till PTSD är socialt stöd (Ozer m.fl., 2003). Socialt stöd, eller avsaknad av känslomässigt stöd, har visat sig vara relaterat till PTSD hos irakiska flyktingar (enbart män) i England (Gorst-Unsworth & Goldenberg, 1998).

En tredje faktor är att tidigare ha lidit av PTSD. Flera studier har indikerat att personer som tidigare lidit av PTSD är mer sårbara för att återutveckla störningen om de upplever ett nytt trauma (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Dessa personer kan vara symtomfria men verkar samtidigt ha behållit en sårbarhet, vilken tar sig uttryck i att den traumatiska situationen utlöser minnen och symtom relaterade till tidigare trauma. Exempelvis har Baider med kolleger (Baider, Peretz & Kaplan De-Nour, 1992) observerat att offer från förintelsen som utvecklar cancer ofta återutvecklar sedan lång tid tillbaka försvunna symtom på PTSD. Företrädare för sensitiseringsteori (ökad sårbarhet; Silver & Wortman, 1980) anser att ett tidigare trauma belastar en individs resurser för stresshantering vid exponering för nya trauman. Detta kan ske genom en återaktivering av minnen relaterade till ett tidigare trauma, en process som ökar dess negativa inverkan. Även barn till människor som överlevde förintelsen men som inte själv exponerades för den visar fysiologiska och psykologiska tecken på PTSD-sensitisering (Yehuda, Halligan & Bierer, 2001). Förutom ovanstående faktorer har även en tidigare historia av generell psykiatrisk ohälsa samt en psykiatrisk historia i familjen visat sig vara relaterad till PTSD. De finns endast ett fåtal studier som har undersökt demografiska faktorer som är specifikt relaterade till flyktingsituationen. Dock visade en studie från Nederländerna (Hondius, van Willigen, Kleijn & van der Ploeg, 2000) att bland flyktingar från Latinamerika och Mellanöstern var en högre PTSD-frekvens bland annat relaterad till att inte ha en legal flyktingstatus. Resultat från en undersökning med bosniska flyktingpar i USA (Spasojevi´c, Heffer & Snyder, 2000) ger även stöd för att en högre grad av PTSD är relaterad till en större grad av äktenskapsproblem samt en lägre grad av anpassning (ackulturation) i det nya landet.

Utvärderingsexemplar

70

Ma nskliga mo ten 2.indd 70

09-04-06 11.38.15

Biologiska faktorer och individuella skillnader

Ett stort antal avvikelser i psykofysiologisk funktion, neurohormonella system, neuroanatomi och immunologi har också relaterats till PTSD (Van der Kolk, 1996). Ett område i hjärnan som fått mycket uppmärksamhet i detta sammanhang är den struktur i mellanhjärnan som kallas hippocampus. Det har visat sig att individer med PTSD uppvisar celldöd i detta område i hjärnan. Hypotesen bakom detta fynd är att den fysiologiska stress som är relaterad till störningen leder till skador på hippocampus. Mer specifikt har olika studier funnit en minskad förgrening i dendritträden och en mindre volym på hippocampus hos dessa individer.

Det måste dock nämnas att inte alla studier har kunnat visa detta resultat (Bremner, 2005).

Förutom atrofihypotesen har det även föreslagits att en liten hippocampus i sig själv kan utgöra en riskfaktor för utvecklingen av PTSD (Gilbertson m.fl., 2002). En teori som går i linje med en ökad sårbarhet är att specifika personlighetsdrag, som exempelvis en hög grad av neuroticism, ökar risken att utveckla PTSD. Det finns också empirisk forskning som stödjer denna hypotes (Bramsen, Dirkzwager & van der Ploeg, 2000). En ytterligare sårbarhetsfaktor är att en låg intelligens verkar öka risken för att drabbas av PTSD. Studier på soldater har gett stöd för denna tanke (Macklin m.fl., 1998).

Utvärderingsexemplar Begränsningar i forskningen av PTSD

Till skillnad från många andra fenomen inom psykologin går det av etiska skäl inte att utsätta personer för en eller flera traumatiska situationer i ett laboratorium för att förstå orsakerna till PTSD. Av denna anledning visar resultaten från majoriteten av de studier som undersökt riskfaktorer för PTSD enbart på graden av statistiskt samband (linjär samvariation) mellan en potentiell riskfaktor och PTSD. Detta har inneburit att möjligheten att dra slutsatser om kausala relationer (orsak– verkan-förhållanden) både har varit och är begränsad.

Det finns emellertid flera metoder för att mäta och diagnostisera symtom på PTSD (för en översikt se Keane & Barlow, 2002). När dessa metoder används i ett flyktingsammanhang bör dock vissa frågor relaterade till själva metoderna beaktas. Johnson och Thompson (2008) poängterar att många av de studier som undersökt PTSD hos flyktingar kanske inte vägt in hur symtom på traumatisk stress ser ut i en icke-västerländsk kultur. De menar att sjukvårdspersonal bör ta hänsyn 71

Ma nskliga mo ten 2.indd 71

09-04-06 11.38.15

till de specifika kulturella och andliga föreställningar som gäller för en enskild klient. De menar också att i stället för att tillämpa specifika diagnoskriterier bär särskilt fokus läggas på hur klienten uttrycker sjukdom och stress i sin egen kultur samt hur han eller hon förstår och värderar posttraumatiska symtom.

Inga studier har, oss veterligt, än så länge undersökt den mening som trauma och tecken på PTSD har för traumaexponerade människor som inte är västerlänningar. Ett sätt att göra detta kan vara att använda mer kvalitativt orienterade metoder (Johnson & Thompson, 2008). Ett exempel på en sådan metod är att använda djupintervjuer. Det finns även forskningsfynd som pekar på att andra etniska grupper uppvisar ett annat stresshanteringsbeteende än människor med en västerländsk bakgrund. Ett exempel på en sådan studie har presenterats av Bjorck, Cuthbertson och Thurman (2001) i vilken det visades att amerikanska protestanter med koreanskt och filippinskt ursprung använde fler passiva stresshanteringstrategier än euroamerikanska protestanter, exempelvis att acceptera ansvar, att distansera sig eller undvikande.

Akut stressyndrom

Utvärderingsexemplar Inga studier, har enligt vår kännedom, undersökt diagnosen akut stressyndrom (ASD; APA, 2000) i ett flyktingsammanhang. Diagnosen har dock lett till ett växande antal studier som undersökt reaktioner kring själva tidsperioden för traumat (s.k. peritraumatiska reaktioner) och deras potential att utvecklas till svår kronisk psykiatrisk problematik.

Av denna anledning är kunskap kring ASD en viktig faktor för förståelsen och behandlingen av traumarelaterad psykopatologi även i ett flyktingsammanhang. De huvudsakliga anledningarna till att inkludera ASD i den fjärde upplagan av DSM var att det saknades en diagnos för akuta och icke-adaptiva reaktioner som uppkommer inom den första månaden efter exponeringen för den traumatiska situationen, att dissociativa symtom delvis var åsidosatta i PTSD-diagnosen samt att uppnå en större överensstämmelse med ICD-klassificeringen ”akut stressreaktion” (Cardeña & Croyle, 2005). För att få diagnosen ASD måste en person ha: a) varit involverad i eller bevittnat ett trauma som karakteriserats av att uppleva negativa känslor b) en upplevelse av åtminstone tre dissociativa symtom c) åtminstone ett symtom på återupplevande 72

Ma nskliga mo ten 2.indd 72

09-04-06 11.38.16

d) undvikande av stimuli som utlöser minnen av traumat e) en markerad ångest f) åtminstone ett symtom på kroppslig aktivering.

Förutom detta måste personen uppleva kliniska nivåer av stress eller ohälsa, som varar minst två dagar och som mest fyra veckor. Förutom detta får inte en psykoaktiv drog eller ett medicinskt tillstånd vara orsak till tillståndet (APA, 2000).

Relationen mellan trauma och dissociativa reaktioner beskrevs först av kliniska pionjärer som Breuer och Freud, Charcot, James, Janet och andra (van der Kolk, Weisaeth & Van der Hart, 1996), och modern forskning har visat på ett robust samband mellan traumatiska händelser och dissociativa reaktioner (Cardeña m.fl., 1998; Cardeña & Spiegel, 1993). Förutom de reaktioner som vanligtvis rapporteras vid upplevelse av ett trauma (som förändringar i minne, perception och en upplevelse av avskildhet; Spiegel & Cardeña, 1991) finns det ett starkt samband mellan dissociation och olika PTSD-symtom (Gold & Cardeña, 1998). Vidare visar patienter med posttraumatiska störningar ofta även dissociativa symtom både under upplevelsen av själva traumat och som relativt stabil egenskap (Hyer, Albrecht, Poudewyns, Woods & Brandsma, 1993). Samma patienter visar även en större hypnotiserbarhet än de flesta andra kliniska och icke-kliniska grupper (Spiegel, Hunt & Dondershine, 1988). Det viktigaste fyndet verkar dock vara att akuta dissociativa reaktioner ofta föregår långvarig psykiatrisk ohälsa. Detta samband har belagts både i retrospektiva studier, i prospektiva studier och i metaanalyser.

Utvärderingsexemplar Komplex PTSD Vi ska nu uppmärksamma en specifik och svår variant av PTSD som har lett till en uppsjö av forskning, kliniska observationer och behandlingsstrategier. År 1992 hävdade Judith Herman att de traditionella diagnoskriterierna (återupplevande, undvikande och kroppslig aktivering) inte passade eller fångade de symtom som var relaterade till exponering för extrem och utdragen traumatisk stress, som exempelvis sexuella eller fysiska övergrepp i barndomen, förföljelse eller att vara krigsfånge. Herman (1992a) poängterade att patienter som utsatts för denna typ av trauma utmärktes av problem inom tre stora områden:

73

Ma nskliga mo ten 2.indd 73

09-04-06 11.38.16

a) komplexiteten och stabiliteten i deras symtom b) förändringar orsakade av traumat som försvagar deras upplevelse av samvaro och identitet och c) deras sårbarhet för upprepad skada mot sig själv eller andra.

De konventionella diagnosgrupperingarna förbisåg helt enkelt dessa aspekter eller passade in dem i traditionella kategorier. Med anledning av detta föreslog Herman (1992a) en ny diagnoskategori, så kallad komplex posttraumatisk stresstörning, och menade att reaktioner på ett trauma bör ses som ett spektrum som går från en kortvarig reaktion som inte utvecklas till en diagnos, till klassisk posttraumatiskt stressyndrom och vidare till en mer komplex störning.

Symtom på komplex PTSD

Med utgångspunkt i Herman (1992b) innebär diagnosen komplex PTSD (som i litteraturen också kallas Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified; DESNOS) att en person måste ha genomlidit en situation vilken utmärks av att denne var utsatt för totalitär kontroll över en utdragen tidsperiod. Förutom detta inkluderar komplex PTSD diagnostiska, symtomatiska och karakteristiska drag som inte är nämnda i den klassiska PTSD-diagnosen. Dessa drag inkluderar förändringar i:

Utvärderingsexemplar • • • • • • •

affektreglering medvetandetillstånd självuppfattning uppfattningen om förövaren förhållandet till andra alternering av meningssystem störningar i somatisk funktion (Herman 1992a; Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk, & Mandel, 1997; van der Kolk, 1996).

Forskningen har gett stöd för denna nya diagnos. Ett exempel är en undersökning av Zlotnick m.fl. (1996) i vilken det visades att kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp i barndomen visade svårare symtom på somatisering, dissociation, fientlighet, ångest, alexitymi, social dysfunktion, maladaptiva scheman, självdestruktiva beteenden och dålig behandling av andra när de jämfördes med kvinnor som inte utsatts för övergrepp.

74

Ma nskliga mo ten 2.indd 74

09-04-06 11.38.16

Ett annat exempel som Van der Kolk, Pelcovitz och kolleger (1996) fann var att personer som hade upplevt fysiska eller sexuella övergrepp i barndomen (före 14 år) rapporterade en större grad av svårigheter inom områdena affektreglering, dissociation och somatisering, och de hade också en högre grad av varierande individuella DESNOS-relaterade symtom än personer som hade upplevt en katastrof någon gång under sina liv.

Trots att Hermans (1992a) klassificering inte inkluderades i DSM-IV har 9 av 12 drag relaterade till PTSD sitt ursprung i hennes formulering (Roth m.fl., 1996). Vidare har ICD-10 (World Health Organization, 1995) inkluderat en liknande störning kallad ”stabil personlighetsförändring efter en katastrofal upplevelse”. Kinzie och Goetz (1996) kommenterade detta och påpekade att ”avsaknaden av en liknande störning i DSM-IV är märklig” (s. 173). Givet allt fler empiriska fynd som ger stöd åt tanken att trauma kan ge upphov till en mångfald av reaktioner och att man identifierat metoder att mäta komplex PTSD och DESNOS i vissa grupper av traumatiserade människor, verkar det sannolikt att komplex PTSD kommer att inkorporeras i framtida amerikanska psykiatriska diagnosmanualer.

Utvärderingsexemplar Slutord

Sammanfattningsvis visar statistiken från olika undersökningar att PTSD inte är en obetydlig problematik i olika flyktinggrupper både i Sverige och utomlands. Trots att inga empiriska data existerar angående frekvensen av akut stressyndrom och komplex PTSD är det sannolikt att anta att dessa störningar också förekommer hos flyktingar. Forskningen om posttraumatiska störningar har genererat mycket ny kunskap om den negativa effekt trauma kan ha på det mänskliga psyket. Mer forskning behövs emellertid. Detta gäller inte minst forskningen kring posttraumatiska störningar hos flyktingar, där flera frågor återstår att undersöka. Det är också viktigt att poängtera att extrem stress eller trauma inte alltid resulterar i negativa konsekvenser. Vissa traumatiska händelser har enbart en övergående effekt medan andra kan ha antingen negativa eller positiva livsförändrande konsekvenser. Ett stort antal personer som utsatts för en traumatisk situation rapporterar positiva förändringar som ett resultat av sin upplevelse (Calhoun & Tedeschi, 2000). Exempel på sådana förändringar är ett större engagemang i, och uppskattning, av livet, bättre förhållande till andra, ökad andlighet och en känsla av att kunna hantera svåra situationer.

75

Ma nskliga mo ten 2.indd 75

09-04-06 11.38.16

I en värld med katastrofer, våld, flykt undan förtryck och ökad terrorism är forskning kring de störningar som uppkommer av extrem stress och trauma mycket viktig.

Referenser

Ai, L.A., Peterson, C. & Ubelhor, D. (2002). War-related trauma and symptoms of posttraumatic stress disorder among adult Kosovar refugees. Journal of Traumatic Stress, 15, 157–160.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Text revision. Washington, DC: Author.

Baider, L., Peretz, T. & Kaplan De-Nour, A. (1992). Effect of the Holocaust on coping with cancer. Social Science and Medicine, 34, 11–15.

Bas˛oğlu, M. & Paker, M. (1995). Severity of trauma as predictor of long-term psychological status in survivors of torture, Journal of Anxiety Disorders 9, 339–350.

Bjorck, J.P, Cuthbertson, W. & Thurman, J.W. (2001). Ethnicity, coping, and distress among Korean Americans, Filipino Americans, and Causasian Americans, Journal of Social Psychology, 141, 421–443.

Bramsen, I., Dirkzwager, E.J.A. & van der Ploeg, M.H. (2000). Predeployment personality traits and exposure to trauma as predictors of posttraumatic stress symptoms: A prospective study of former peacekeepers. American Journal of Psychiatry, 157, 1115–1119.

Utvärderingsexemplar Bremner, J.D. (2005). Effects of traumatic stress on brain structure and function: Relevance to early response in trauma. I E. Cardeña & K. Croyle (Red.), Acute

reactions to trauma and psychotherapy: A multidisciplinary and international perspective. New York: Haworth.

Breslau, N. & Davis, G.C. (1992). Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: Risk factors for chronicity. American Journal of Psychiatry, 149, 671–675.

Brewin, C., Andrews, B. & Valentine, J.D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748–766.

Brown, A.T., Campbell, A. L., Lehman, L.C., Grisham, R.J. & Mancill, B.R. (2001).

Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585–599.

Calhoun, L.G. & Tedeschi, R.G. (2000). Early posttraumatic interventions: Facilitating possibilities for growth. I J.M. Violant, D. Paton, & C. Dunning (Red.), Posttraumatic stress intervention: Challenges, issues, and perspectives (ss. 135–152).

Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Cardeña, E. (1994). The domain of dissociation. I S.J. Lynn & J.W. Rhue (Red.), Dissociation: Clinical and theoretical perspectives (ss. 15–31). New York: The Guilford Press.

Cardeña, E. & Croyle, K. (Red.) (2005). Acute reactions to trauma and psychotherapy: A multidisciplinary and international perspective. New York: Haworth.

76

Ma nskliga mo ten 2.indd 76

09-04-06 11.38.16

Cardeña, E. & Gleaves, D. (2007) Dissociative disorders. In M. Hersen, S.M. Turner & D. Beidel (Red.), Adult psychopathology & diagnosis. Fifth edition (ss. 473–503).

New York: Wiley.

Cardeña, E., Holen, A., McFarlane, A., Solomon, Z., Wilkinson, C. & Spiegel, D. (1998). A multi-site study of acute-stress reaction to a disaster. I Widiger, T. A. m.fl. (Red.), Sourcebook for the DSM-IV. Vol. IV (ss. 377–391). Washington, D.C.: American Psychiatric Press.

Cardeña, E. & Spiegel D. (1993). Dissociative reactions to the bay area earthquake.

American Journal of Psychiatry, 150, 474–478.

Carlson, E.B. & Rosser-Hogan, R. (1991). Trauma experiences, posttraumatic stress, dissociation, and depression in Cambodian refugees. American Journal of Psychiatry, 148, 1548–1551.

Cottler, L.B., Compton, W.M.D., Mager, D., Spitznagel, E.L. & Janca, A. (1992).

Posttraumatic stress disorder among substance users from the general population.

American Journal of Psychiatry, 149, 664–670.

Crowson, J.J., Jr., Frueh, B.C., Beidel, D.C. & Turner, S.M. (1998). Self-reported symptoms of social anxiety in a sample of combat veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 6, 605–612.

Dancu, C.V., Riggs, D.S., Hearst-Ikeda, D., Shoyer, B.G. & Foa, E.B. (1996). Dissociative experiences and posttraumatic stress disorder among female victims of criminal assault and rape. Journal of Traumatic Stress, 9, 253–266.

Frans, Ö., Rimmo, P-A., Åberg, L. & Fredrikson, M. (2005). Trauma exposure and

Utvärderingsexemplar post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavia, 111, 291–299.

Gerritsen, M.A.A., Bramsen, I., Devillé, W., van Willigen, M.H.L., Hovens, E.J. &

van der Ploeg, M.H. (2006). Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 18–26.

Gilbertson, W.M., Shenton, E.M., Ciszewski, A., Kasai, K., Lasko, B.N., Orr, P.S. m.fl. (2002). Smaller hippocampal volume predicts pathological vulnerability to psychological trauma. Nature, 5, 1242–1247.

Gold, J. & Cardeña, E. (1998). Convergent validity of 3 PTSD inventories among adult sexual abuse survivors. Journal of Traumatic Stress, 11, 173–180.

Gorst-Unsworth, C. & Goldenberg, E. (1998). Psychological sequelae of torture and organized violence suffered by refugees from Iraq. British Journal of Psychiatry, 172, 90–94.

Green, B.L. (1993). Identifying survivors at risk: trauma and stressors across events.

I J.P. Wilson & B. Raphael (Red.), International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. (ss. 135–144). New York: Plenum Press.

Henderson, J. & Moore, M. (1944). The psychoneurosis of war. New England Journal of Medicine, 230, 274–278.

Herman, J.L. (1992a). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma.Journal of Traumatic Stress, 3, 377–391.

77

Ma nskliga mo ten 2.indd 77

09-04-06 11.38.16

Herman, J. (1992b). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Hondius, K.J.A., van Willigen, H.M.L., Kleijn, CW. & van der Ploeg, M.H. (2000).

Health problems among Latin-American and middle-eastern refugees in the Netherlands: Relations with violence exposure and ongoing sociopsychological strain. Journal of Traumatic Stress, 13, 619–634.

Hunt, N. & Gakenyi, M. (2005). Comparing refugees and nonrefugees: the Bosnian experience. Anxiety Disorders, 19, 717–723.

Hyer, L.A., Albrecht, W., Poudewyns, P.A., Woods, M.G. & Brandsma, J. (1993).

Dissociative experiences of Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Psychological Reports, 73, 519–530.

Integrationsverket. (2004). Nationell samsyn kring hälsa och första tiden i Sverige.

Malmö: Berlings AB. Johnson, H. & Thompson, A. (2008). The development and maintenance of posttraumatic stress disorder (PTSD) in civilian adult survivors of war trauma and torture: A review. Clinical Psychology Review, 28, 36–47.

Keane, M.T. & Barlow, H. D. (2002). Posttraumatic stress disorder. In D.H. Barlow (Ed.), Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.) (ss. 418–453). New York: The Guildford Press.

Kinzie, J.D. & Goetz, R.R. (1996). A century of controversy surrounding posttraumatic stress-spectrum syndromes: The impact on DSM-III and DSM-IV. Journal of Traumatic Stress, 9, 159–179.

Lie, B., Lavik. & Laake, P. (2001). Traumatic events and psychological symptoms in a non-

Utvärderingsexemplar clinical refugee population in Norway. Journal of Refugee Studies, 14, 276–294.

Macklin, L.M., Metzger, J.L., Litz, T.B., McNally, J.R. Lasko, B.N., Orr, P.S., m.fl.

(1998). Lower precombat intelligence is a risk factor for posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 323–326.

McFarlane, A.C. & de Girolamo, G. (1996). The nature of traumatic stressors and the epidemiology of posttraumatic reactions. I B.A. van der Kolk, A.C. McFarlane & L. Weisaeth (Red.), Traumatic stress. The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (ss. 129–154). New York: The Guilford Press.

McNally, J.R. (2003). Progress and controversy in the study of posttraumatic stress disorder, Annual Review of Psychology, 54, 229–252.

Momartin, S., Silove, D., Manicavasagar, V. & Steel, Z. (2004). Comorbidity of PTSD and depression: associations with trauma exposure, symptom severity and functional impairment in Bosnian refugees resettled in Australia. Journal of Affective Disorders, 80, 231–238.

Momartin, S., Silove, D., Manicavasagar, V. & Steel, Z. (2003). Dimensions of trauma associated with posttraumatic stress disorder (PTSD) caseness, severity and functional impairment: a study of Bosnian refugees resettled in Australia. Social Science and Medicine, 57, 775–781.

Ozer, J.E., Best, R.S., Lipsey, L.T. & Weiss, S.D. (2003). Predictors of posttraumatic

stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52–73.

78

Ma nskliga mo ten 2.indd 78

09-04-06 11.38.17

Roth, G., Ekblad, S. & Ågren, H. (2006). A longitudinal study of PTSD in a sample of adult mass-evacuated Kosovors, some of whom returned to their home country.

European Psychiatry, 21, 152–159.

Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., van der Kolk, B. & Mandel, F.S. (1997). Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 10, 539–555.

Schindler, R. (1993). Emigration and the black jews of Ethiopia: Dealing with bereavement and loss. International Social Work, 36(1), 7–19.

Silver, R.L. & Wortman, C.B. (1980). Coping with undesirable life events. I J. Garber & M.E. Seligman (Red.), Human helplessness. New York: Academic Press.

Southwick, S.M., Yehuda, R. & Giller, E., Jr. (1993). Personality disorders in treatmentseeking combat veterans with posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1020–1023.

Spasojevi´c, J., Heffer, W.R. & Snyder, K.D. (2000). Effects of posttraumatic stres and acculturation on marital functioning in Bosniam refugee couples. Journal of Traumatic Stress, 13, 205–217.

Spiegel, D. & Cardeña, E. (1991). Disintegrated experience: The dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100, 366–378.

Spiegel, D., Hunt, T. & Dondershine, H.E. (1988). Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 145, 301–305.

Sundquist, K., Johansson, M-L., DeMarinis, V., Johansson, E-S. & Sundquist, J. (2005).

Utvärderingsexemplar Posttraumatic stress disorder and psychiatric co-morbidity: symptoms in a random sample of female Bosnian refugees. European Psychiatry, 20, 158–164.

Thulesius, H. & Håkansson, A. (1999). Screening for posttraumatic stress disorder symptoms among Bosnian refugees. Journal of Traumatic Stress, 12, 167–174.

Turner, W.S., Bowie, C., Dunn, G., Shapo, L. & Yule, W. (2003). Mental health of Kosovan Albanian refuges in the UK, British Journal of Psychiatry, 182, 444–448.

United Nations High Commissioner for Refugees (2007). Global report 2007. Part I UNHCR: An overview. Hämtad September, 12, 2008, från http://www. unhcr. org/gr07/index.html Van der Kolk (1996). The body keeps the score. I B.A. van der Kolk, A.C. McFarlane & L. Weisaeth (Red.). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (ss. 214–241). New York: The Guilford Press.

Van der Kolk, B., Weisaeth, L. & Van der Hart, O. (1996). History of trauma in psychiatry. I B.A. van der Kolk, A.C. McFarlane & L. Weisaeth (Red.), Traumatic stress (ss. 47–74). New York: Guilford.

Van Ommeren, M., Sharma, B., Sharma, G.K., Komproe, I., Cardeña, E. & de Jong, J.T.V.M. (2002). The relationship between somatic and PTSD symptoms among Bhutanese refugee torture survivors: Examination of comorbidity with anxiety and depression. Journal of Traumatic Stress, 15, 415–422.

World Health Organization (1995). ICD-10. Malmö: Nova Nordiska Pharma.

79

Ma nskliga mo ten 2.indd 79

09-04-06 11.38.17

Yehuda, R., Halligan, S.L. & Bierer, L.M. (2001). Relationship of parental trauma exposure and PTSD to PTSD, depressive and anxiety disorders in offspring. Journal of Psychiatric Research, 5, 261–270.

Zlotnick, C., Zakriski, A. L., Shea, M.T., Costello, E., Begin, A., Pearlstein, T., & Simpson, E. (1996). The long-term sequelae of sexual abuse: Support for a complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 9, 195–205.

Utvärderingsexemplar

80

Ma nskliga mo ten 2.indd 80

09-04-06 11.38.17

4. Smärta och kultur Av Eugenia Rozenberg

D

sin huvudsakliga utgångspunkt i mitt eget arbete med utredning och behandling av personer med långvariga smärttillstånd. Först ges en grundlig genomgång av fakta och teorier kring smärta och med denna sammankopplade psykosociala faktorer.

Detta ger en utgångspunkt för den följande diskussionen av smärta och invandring.

ETTA KAPITEL HAR

Smärta Alla har vi erfarenhet av smärta, en sinnesupplevelse i samband med till exempel en sårskada, tandvärk, huvudvärk eller muskelsmärta efter en ansträngning. Smärta kan signalera både ett patologiskt skeende och en generellt hotande fysiologisk process i kroppen. Förmågan att känna smärta är en viktig förutsättning för vår överlevnad; man kan säga att den bokstavligt talat är ett nödvändigt ont (!). Oftast går smärtan över efter att den akuta skadan läkts. I vissa fall blir dock smärtan långvarig, ibland till och med utan någon känd vävnadsskada. Enligt Socialstyrelsens uppskattning förekommer långvarig smärta och återkommande smärttillstånd hos mer än en tredjedel av befolkningen i Sverige (Socialstyrelsen, 1994).

Vid en jämförande studie av hälsotillståndet hos fyra olika invandrargrupper i Sverige 1996 fann Socialstyrelsen att svår smärta och värk förekom hos 60 till 80 procent av personer i de studerade grupperna, medan motsvarande siffra i kontrollgruppen av infödda svenskar var 34 procent (Socialstyrelsen, 2000). Även globalt är detta ett växande problem och World Health Organisation (WHO) beräknar att kroniska tillstånd, däribland smärta, kommer att stå för hela 60 procent av alla sjukdomsfall år 2020 (Brown, 2003). För att kunna minska detta stora antal kroniska sjukdomstillstånd behöver vården, enligt WHO, skifta fokus från sjukvård till hälsovård samt bli mer person- och familjeorienterad med fokus på personligt ansvar och goda strategier att hantera smärta, stress och påfrestningar.

Utvärderingsexemplar

81

Ma nskliga mo ten 2.indd 81

09-04-06 11.38.17

IASP, International Association for the Study of Pain, definierar smärta som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av en sådan skada (Merskey et al. 1979).

Kliniskt skiljer man mellan tre typer av smärta: 1 Nociceptiv smärta, framkallad av en vävnadsskada eller hotande sådan, som aktiverar nociceptorer, nervceller specialiserade på att upptäcka vävnadsskada. Smärtan drabbar muskler, leder och skelett.

2 Neurogen smärta, vilken beror på en direkt skada på en nervstruktur, antingen i det perifera eller centrala nervsystemet.

3 Psykogen smärta, vilken orsakas av psykisk sjukdom. Denna smärttyp är emellertid mycket sällsynt.

De flesta kliniska typer av smärta är troligtvis blandformer av nociceptiv och neurogen smärta.

Smärta är alltid ett sammansatt och mångfacetterat sinnesintryck innehållande olika delar, vilka kortfattat kan beskrivas enligt följande:

Utvärderingsexemplar Sensoriska:

Vad som känns, var och hur länge, det vill säga den grundläggande kroppsliga smärtupplevelsen. Lokalisation, intensitet, typ av stimuli (sveda, molande, huggande o.d.) samt förlopp i tiden.

Emotionella:

Vilka känslomässiga reaktioner smärtan ger upphov till, exempelvis stress, skyddsbeteende, ångest, rädsla.

Kognitiva:

Tidigare erfarenheter, förklaringsmodeller, egna förhållningssätt. Betydelse, orsaker, hanteringsstrategier, förmåga att söka information.

En viktig distinktion görs alltid mellan malign (elakartad) och ickemalign (godartad) smärta. Malign smärta betraktas alltid som akut, oavsett tidsförloppet. Allt som beskrivs i detta kapitel gäller icke-malign smärta.

Till skillnad från den akuta smärtan, som behövs för vår överlevnad, är den långvariga smärtan inte till något gagn för oss. Om smärtan kvarstår i minst 3–6 månader efter den förväntade läkningen av väv82

Ma nskliga mo ten 2.indd 82

09-04-06 11.38.17

nadsskada talar man om långvarig (kronisk) smärta. Denna typ av smärta tycks till sin natur vara mera komplicerad än den akuta, samtidigt som långvarig smärta ofta också innehåller attacker av akut smärta. Medan den akuta smärtan ofta har ett typiskt tidsförlopp och försvinner efter behandling finns den långvariga smärtan kvar när den ursprungliga skadan läkt och kan även sprida sig till andra kroppsdelar (Bragée & Bragée, 1999). Om smärta finns kvar under en längre tid leder den ofta till omfattande negativa konsekvenser på alla livets områden, vilka i sin tur orsakar stora psykosociala svårigheter och tilltagande funktionsstörningar på olika nivåer. Ju längre den långvariga smärtan varar i tiden, desto större blir dess plats i individens inre värld; till slut kan den överskugga alla andra upplevelser.

Långvarig smärta leder ofta till: • • • • • • • • • • •

ständig trötthet minskad rörelsefrihet störd sömn och rubbad dygnsrytm bristande koncentration/försämrat minne hjälplöshet/beroende/hopplöshet stort hjälpsökande och hög vårdkonsumtion skuld- och skamkänslor ökad observans av den egna kroppen lägre toleransnivå för olika stimuli interpersonella konflikter passivitet eller överaktivitet.

Utvärderingsexemplar Vårt sätt att se på och uppleva oss själva och vår omvärld har formats av samspelet mellan vårt eget temperament, våra biologiska, psykologiska och personlighetsmässiga förutsättningar och den omgivning vi vuxit upp i. I detta sammanhang spelar de specifika kulturella normerna och strukturerna, valören av våra sociala relationer, socioekonomiska villkor och religiösa ramar alla en viktig roll för vår utveckling.

Hur vi uppfattar, tolkar och bemöter svårigheter och problem som vi ställs inför under livets gång blir därför olika, eftersom vår historia och uppväxtmiljö lett till att vi utvecklat och använder skilda typer av förklaringsmodeller av verkligheten, och vidare också olika tankesätt och tekniker att förhålla oss till och verka inom denna verklighet. Detta gäller naturligtvis också hur vi uppfattar, tolkar och förhåller oss till smärta. Varje människas upplevelse av smärta är därför en unik, individuell erfarenhet som hon sedan försöker förmedla till sin omgivning.

83

Ma nskliga mo ten 2.indd 83

09-04-06 11.38.17

Detta behöver poängteras, eftersom det finns en utbredd tendens att se smärta och smärtupplevande som relativt homogena företeelser. Smärta är således alltid en subjektiv upplevelse som kommuniceras till omgivningen.

Så länge vi kommunicerar ”vanlig”, det vill säga akut, smärta till vår omgivning faller detta inom ramen av en gemensam upplevelse, och vi möts vanligen av förståelse och välvilja. När smärtan avviker från den gemensamma ramen blir den inte längre lättkommunicerbar, och vi möts i stället av oförståelse och ifrågasättande.

Både inom och utanför sjukvårdssystemet finns dessutom en tendens att se all smärta i termer av akut smärta, vilken kan lindras och botas ganska enkelt och vilken också har en relativt lättförståelig orsak. Smärtpatienter möts ofta av råd och förklaringssätt som gäller vid akut smärta. Man försöker att finna en enda – helst allmängiltig – lösning på problemet, vilket för det mesta är en omöjlig uppgift som sällan leder till någon varaktig lindring eller positiv förändring. Patienter med långvariga smärtproblem har i regel varit med om otaliga sådana försök, inkluderande såväl undersökningar och provtagningar som behandlingsförsök med olika farmakologiska och/eller fysikaliska metoder. Detta kan pågå under lång tid, ibland flera år, och kan bli en ytterst frustrerande process, både för den drabbade och för behandlaren/-na. Långvarig smärta är således inte detsamma som akut smärta utsträckt i tiden.

Utvärderingsexemplar Förklaringsmodeller

Varför akut smärta övergår i långvariga tillstånd är en fråga som naturligtvis engagerar forskare och behandlare. Man är generellt överens om att det rör sig om en komplicerad process där förändringen sker under en längre tid. Dessutom har olika teoretiska perspektiv skilda förklaringsmodeller gällande orsaker till denna förändring och lämpliga behandlingsvägar. Härnäst presenteras ett antal sådana förklaringsmodeller.

Grindteorin (gate control theory) introducerades 1965 av Melzack och Wall och har sedan dess fått ett mycket stort genomslag. Man postulerar att en ”grind” i nervceller i ryggraden kan – genom att antingen öppnas eller stängas – reglera hur mycket av smärtinformationen som släpps igenom cellerna upp till hjärnan. Vidare postulerar teorin att smärtupplevelsen styrs av psykologiska mekanismer. Positiva känslor och upplevelser (avslappning, olika former av beröring, avledning, glädje, goda förväntningar, kontroll och meningsfullhet) bidrar till att 84

Ma nskliga mo ten 2.indd 84

09-04-06 11.38.17

grinden ”stängs”, medan negativa upplevelser (frustration, ilska, oro, ångest, spänningar, stress och depression) ”öppnar” grinden och ökar smärtupplevandet ytterligare. Man betonar således de psykologiska faktorernas betydelse för uppkomsten och upprätthållandet av långvariga smärttillstånd.

Den neurobiologiska förklaringsmodellen är allmänt accepterad och antar att en central störning i smärtmoduleringsförmågan orsakar det långvariga smärtupplevandet. En lokal (perifer) smärta, som finns under en längre tid, anses orsaka en central smärtsensitisering, vilken kvarstår trots att den lokala smärtorsaken upphört (Coderre & Katz, 1997).

Hjärnan fortsätter således att sända smärtsignaler även efter att skadan läkts. Detta gäller huvudsakligen vid muskelsmärta (Ursin, 1997) och liknas ibland vid ett brandlarm som fortsätter att ljuda långt efter det att elden släckts.

Den kognitivt-beteendeinriktade teorin (KB) är den grundval på vilken mycket av behandling och rehabilitering av smärtpatienter baseras (Turk & Okifuji, 1999). Denna teoribyggnad utgår ifrån fem grundläggande antaganden: 1 Vi tolkar och bearbetar all information som når oss, både från den inre och från den yttre världen. Med alla våra kognitiva och emotionella funktioner deltar vi aktivt i det som sker, det finns således inga ”passiva” reaktioner.

2 Våra tankemönster, förväntningar och föreställningar, det vill säga det sätt som vi tolkar och förstår världen på, har en direkt inverkan på våra känslor och sinnesstämningar, men även på fysiologiska processer och kan därigenom styra vårt beteende och det sociala samspelet. Detta fungerar även omvänt: känslor, fysiologi, beteenden och omvärldsfaktorer påverkar vårt tänkande och våra tolkningar.

3 Alla beteenden är frukten av samspelet mellan individens och omgivningens tolkningar, förväntningar och sinnesstämningar.

4 Man kan förändra sina tankemönster och lära sig nya sätt att tänka, känna och agera genom aktiv och medveten träning. På det sättet kan man utarbeta mera gynnsamma och hälsofrämjande rutiner och beteenden.

5 Ovan beskrivna förändringsarbete ger mest optimala effekter om det sker i grupp där människor kan samarbeta för att hitta mer adaptiva sätt att förhålla sig till sin egen situation och verklighet (Turk & Okifuji, 1999).

Utvärderingsexemplar

85

Ma nskliga mo ten 2.indd 85

09-04-06 11.38.18

KB-teorin betonar smärtans multidimensionella karaktär och utgår ifrån att, utöver den fysiologiska skadan, även emotionella, kognitiva och beteendemässiga aspekter bidrar till utvecklingen av ett långvarigt smärttillstånd. De emotionella aspekterna avser negativa känslor, exempelvis rädsla, ångest, ilska och depression; de kognitiva berör främst hur individen tolkar och förklarar smärtan samt vilka konsekvenser dessa tolkningar får för beteendet. De beteendemässiga aspekterna handlar om att rädsla för smärta kan leda till undvikande av allt fler aktiviteter, då individen efter hand lär sig att förknippa dessa med ökad smärta.

Dessutom handlar dessa aspekter om olika beteenden med syfte att kommunicera sitt lidande till omgivningen, så kallat smärtbeteende.

Den psykoanalytiska teorisfären har tidigare sett smärta som antingen konversionssyndrom, hypokondri eller depressionstillstånd. Med driftsteorin som utgångspunkt förklarade man smärta som en omedveten självbestraffning för otillåtna aggressioner. Nyare psykoanalytiska teorier har i stället satt fokus på interpersonella relationer och ser otillräcklig omsorg i tidiga år samt kaotisk uppväxtmiljö som riskfaktorer för att senare i livet utveckla långvariga smärttillstånd. Man betonar också att vissa känslor och reaktioner kan framkalla smärta genom att de associeras till förträngda aggressioner eller rädsla för avvisande.

Klassisk beteendeteori ser långvarig smärta som ett inlärt beteende där sekundärvinster, såsom uppmärksamhet, social samvaro, avlastning och ansvarsbefrielse, direkt bidragit till och styrt utvecklandet av beteendet.

Nyare forskning visar att förändringen från akut smärta till långvariga besvär inbegriper såväl psykosociala eller psykologiska faktorer som kognitiva och inlärningsmässiga mekanismer (Linton, 1994).

Med utgångspunkt i olika teoretiska skolor och traditioner ger forskarna således olika förklaringar till långvarig smärta. Dessa beskrivningar och teoretiska förklaringsmodeller bör enligt min uppfattning ses som delar av en heltäckande definition, som ingen ännu kunnat göra fullständig.

Utvärderingsexemplar

Psykologiska faktorer vid långvarig smärta Psykologiska och psykosociala faktorer har en avgörande betydelse för utvecklandet av långvariga smärttillstånd. Detta beror till stor del på det faktum att smärta och smärtupplevande alltid utgör en stor stressfaktor. Som tidigare påpekats är smärta en viktig överlevnadsfaktor, det är därför följdriktigt att den startar en fysiologisk process som mobili86

Ma nskliga mo ten 2.indd 86

09-04-06 11.38.18

serar alla kroppens resurser för att snabbt ta itu med det som hotar organismens möjligheter till överlevnad.

Lazarus och Folkman (1984) definierar stress som sambandet mellan individen och miljön, där miljöns krav – enligt individens egen bedömning – överskrider de egna resurserna och därigenom innebär ett hot mot individens välmående. Eftersom smärta är förenad med stress är det nödvändigt att beskriva den långvariga smärtan i förhållande till de mekanismer som genom årmiljonerna hjälpt människan att överleva.

Däremot är det svårt att fastslå orsakssammanhanget: Stressar man för att man har ont eller har man ont för att man stressat? Troligtvis har vi att göra med en ömsesidig negativ påverkan.

Oberoende av vad som utlöst stressreaktionen reagerar vi med våra vanliga strategier för att ta itu med stressen: antingen kamp eller flykt.

De personer som kämpar mot smärtan styrs ofta av stark ilska och ett förnekande av problemets kärna, de vägrar att acceptera sina begränsningar och utmanar ständigt sina krafter med överaktivitet som följd. De som däremot väljer att fly från smärtan styrs i allmänhet mer av rädsla och oro, vilket leder till undvikande av situationer och aktiviteter som kan väcka smärtan, med passivitet som vanlig konsekvens.

Båda dessa förhållningssätt är i längden destruktiva då de enbart förstärker smärtans negativa konsekvenser i personens liv.

Den långvariga smärtans sensoriska kvaliteter blir med tiden mindre betydelsefulla, medan de affektiva och kognitiva får allt större utrymme och inflytande, och det blir också dessa kvaliteter som kommuniceras till omgivningen. I klartext betyder det att vad som känns och var det känns blir mindre viktigt, medan att det känns och vad detta väcker för associationer upptar alltmer av personens uppmärksamhet. De psykologiska faktorerna får med andra ord stor betydelse för upprätthållandet och förloppet vid långvarig smärta. Här är tidsaspekten av central betydelse då det är just upplevelsen av smärta under en längre tidsperiod som ger utrymme åt de psykologiska och psykosociala faktorer som förstärker smärtupplevelsen. Detta är en komplicerad process som beskrivs ingående av bland andra Linton (1994) och som sker gradvis och i förlängningen leder till depression, negativt förändrad självbild och en upplevelse av att ha förlorat kontrollen över sin tillvaro. Resultatet blir ofta en ond cirkel av dysfunktionella hanteringsstrategier som ökar smärtupplevandet ytterligare och cementerar de psykosociala svårigheterna.

Utvärderingsexemplar

87

Ma nskliga mo ten 2.indd 87

09-04-06 11.38.18

Psykosociala riskfaktorer för utvecklandet av långvariga smärttillstånd

Kendall, Linton och Main (1997) har genom forskningsstudier av patienter med ryggsmärta identifierat och beskrivit psykosociala riskfaktorer för utvecklandet av långvariga smärttillstånd. Dessa kan delas upp i sju undergrupper enligt följande sammanställning: Tankar och föreställningar om smärta: Exempelvis tankar kring att vissa aktiviteter eller situationer kan öka smärtan eller orsaka skada, vilket ofta leder till undvikande beteenden, katastroftankar och föreställningar om framtida försämringar.

Känslor: Rädsla för smärta, frustration eller ilska, oro eller ångestupplevande, stress, depression, kontrollförlust, fokusering på kroppens reaktioner, oförmåga att hantera de känslor och reaktioner som smärtan väcker.

Beteenden: Minskad aktivitetsnivå, undvikande av aktiviteter, sömnstörningar, missbruk, rapporter om extremt höga smärtnivåer.

Utvärderingsexemplar Familje- och sociala strukturer: Överbeskyddande partner, bestraffande reaktioner från omgivningen, grad av stöd för återgång till ett normalt liv, missbruk, familjeförebilder för hantering av långvarig smärta.

Arbetsliv: Tankar kring arbetets skadliga inverkan på smärta och hälsa, vantrivsel i den aktuella arbetssituationen, konflikt med arbetsledningen, stress i arbetssituationen, graden av kontroll i arbetet.

Kompensation: Uteblivande av ekonomisk vinst eller incitament för återgång till arbetet, konflikter på olika nivåer, erfarenheter av dåligt bemötande och ifrågasättande från sjukvården och myndigheter.

Diagnos och behandling: Motstridiga diagnoser, besked som väcker katastroftankar och rädsla, beroende av passiva behandlingar, förväntningar på en teknisk lösning, missnöje med tidigare behandlingar, sjukvården sanktionerar oförmåga genom sjukskrivning eller råd om undvikande av vardagsaktiviteter eller arbete.

88

Ma nskliga mo ten 2.indd 88

09-04-06 11.38.18

Hälsosamt självomhändertagande

Det är lättförståeligt att psykologiska faktorer påverkar individens psykiska välbefinnande, men varför påverkar dessa även smärtupplevandet? Svaret på frågan har att göra med individens förmåga till hälsosamt självomhändertagande, vilket har sin grund i självförmågan (self-efficacy). Här talar vi om individens tillit till sina egna resurser och till sin förmåga att kunna använda dessa resurser vid svårigheter (Maddux; Bandura, refererade i Weisenberg, 1999).

Hälsosamt självomhändertagande innebär en balans mellan fysisk och psykisk återhämtning och påfyllning. Till de viktigaste fysiska faktorerna räknas vila och sömn, fysisk träning, optimal aktivitetsnivå och god förmåga att uppfatta kroppens signaler. De psykiska faktorerna av betydelse är vila och sömn, mentalt utrymme för reflektion, god förmåga att möta påfrestningar och upprätthålla inre lugn och kontroll samt välfungerande relationer och socialt nätverk. Medan de fysiska faktorerna ofta är i fokus, tenderar man inom sjukvården att förbise betydelsen av de psykiska. Hög grad av självförmåga är i själva verket oerhört betydelsefull för individens förmåga till adekvata förändringar (Weisenberg, 1999).

Generellt har människor med långvarig smärta lägre förmåga till gott självomhändertagande. Detta har sin förklaring såväl i den aktuella situationen som i individens historia; tillsammans leder de till exempel till att individen väljer att låta andras önskningar och behov komma före sina egna. Drivkrafterna bakom detta förhållningssätt är naturligtvis många och sammansatta – här följer några av de oftast förekommande hos patienter jag själv mött på smärtmottagning:

Utvärderingsexemplar • Övertygelse om att andras godkännande och en känsla av egenvärde kan vinnas och upprätthållas endast genom prestationer och ständig aktivitet.

• Behov av att skydda en självbild som till stor del byggts på förmågan att klara sig själv och vara självständig.

• En livslång historia av att andras vilja och behov har fått styra det egna livet. Här finns en mängd bidragande kulturella, religiösa och könsrelaterade faktorer.

• Oförmåga att uppfatta och tyda kroppens signaler, såväl de rent fysiologiska, exempelvis trötthet, som de neuroaffektiva, det vill säga begränsad eller ingen tillgång till sina affekter och känslomässiga reaktioner.

• Önskan att, till varje pris, skapa och upprätthålla ett liv enligt vissa vedertagna normer, strukturer och värderingar.

89

Ma nskliga mo ten 2.indd 89

09-04-06 11.38.18

Dessa föreställningar utgör grunden för individens självbild och individen kan ofta leva upp till dessa endast genom att negligera de egna behoven. Det är således mycket starka krafter som får människor att försumma det egna självomhändertagandet. Smärtan, som ständigt stör och begränsar, tvingar individen att vända uppmärksamheten mot den egna kroppen och dess behov, vilket blir hotfullt och väcker starka känslomässiga reaktioner då risken att inte längre kunna leva upp till sina egna (och omgivningens) krav blir överhängande. Drivkrafterna bakom det bristande självomhändertagandet är oftast så självklara för individen själv att de varken nämns eller utsätts för någon närmare granskning. I stället kämpar individen med alla medel för att skydda och leva upp till dessa föreställningar och därmed sammanhängande strukturer. Därför försöker man att tvinga kroppen till att fungera ”som tidigare” trots tilltagande besvär. Lång tids överbelastning, det vill säga generellt höga egna krav, leder ofta till en långvarig stress och högre smärtupplevande.

För högt ställda krav på sig själv är, enligt min uppfattning, en mycket viktig, i dag kanske den viktigaste, enskilda faktorn bakom psykisk ohälsa och allmän otillfredsställelse med livet.

Om flera psykologiska riskfaktorer samverkar i tiden med otillräckligt självomhändertagande, leder detta till oförmåga att hitta konstruktiva lösningar på situationen och i förlängningen således till kronifiering av smärtan. Smärtan upprätthålls av både ledsnad, uppgivenhet, frustration, ilska, skuld, skam, oro, ångest samt av rädsla för och katastroftankar kring smärta. Trots dessa starka känslomässiga reaktioner fortsätter många smärtpatienter med antingen överaktivitet eller underaktivitet. På så sätt fördjupas också stressreaktionerna, samtidigt som varken kroppen eller psyket får någon vila eller återhämtning. På sikt leder detta också till minskad fysisk förmåga. Britt och Björn Bragée kallar långvarig smärta för ”kroppens vrede” (1999); de ser alltså smärtupplevandet som kroppens reaktion på en långvarig (ibland livslång) överkravssituation.

Vissa människor har begränsad förmåga att uppfatta de signaler som kroppen via nervsystemet ständigt sänder till medvetandet. Främst handlar det om affekter som enligt Tomkins (1962) utgör den biologiska, kroppsliga delen av känslan; först när individen blir medveten om affekten får den sin känslomässiga form. Förmågan att se affekter och känslor som en naturlig funktion av vår organism och som budbärare av information från vår inre värld är av central betydelse för individens hantering av påfrestande och stressande händelser (Monsen, 1995 i

Utvärderingsexemplar

90

Ma nskliga mo ten 2.indd 90

09-04-06 11.38.18

Johnsson, 2007). God tillgång till affekter och känslor utgör skydd mot ångest och stress och bidrar till god anpassning till verklighetens krav (Damasio, 1999), medan otillräcklig medvetenhet om sina affekter ofta leder till ett tillstånd som kallas för alexitymi (Sifneos, 1973). Alexityma människor är ofta främmande för sin inre värld och de kommunicerar därför sina affekter och psykiska erfarenheter via kroppen och fysiska symtom. Detta tillstånd bottnar ofta i otillräcklig omsorg under de viktiga tidiga utvecklingsåren (Johnsson, 2007).

Avsaknad av grundläggande förutsättningar för att uppfatta all den känslomässiga information kroppen oupphörligt sänder ut till medvetandet resulterar i att allt som känns tolkas i somatiska termer, vilket ofta ger stort lidande med svåra smärttillstånd under lång tid. I förlängningen leder detta till en oförmåga att kunna ta hand om sig själv, sin kropp och sin vardag på ett hälsosamt sätt, då man uppfattar alla kroppens signaler som omöjliga att styra och bemästra. För personer med alexitymi går därför vägen till bättre självomhändertagande via hjälp att lära sig uppmärksamma och uttrycka affekter och känslor på andra sätt än genom kroppen.

Psykologiska faktorer som minskar såväl smärtupplevandet som psykiska besvär samt ökar det fysiska fungerandet är tillit till den egna förmågan, goda hanteringsstrategier, beredskap för förändringar och acceptans av sina verkliga förutsättningar i nuläget. Detta är således de viktigaste faktorerna för en adekvat anpassning till situationen, och som sådana, också de viktigaste uppgifterna för en lyckad behandling och rehabilitering.

Utvärderingsexemplar Rehabilitering vid långvarig smärta Socialstyrelsen formulerade 1994 klara riktlinjer för behandling av långvarig smärta. Enligt dessa är patientens egna förklaringar till besvären lika viktiga som de fysiologiska, psykologiska, sociala, kulturella, filosofiska och religiösa aspekter vilka framkommer under utredning och behandling. Patienten är således en aktiv deltagare i sin egen behandling och rehabilitering.

Rehabilitering av långvarig smärta omfattar såväl smärtlindring som hantering av smärtan samt hantering av smärtans konsekvenser. De två sistnämnda får vanligen allt större utrymme, allteftersom rehabiliteringen framskrider. Målet är således att genom adekvata åtgärder både minska lidandet och öka livskvaliteten.

91

Ma nskliga mo ten 2.indd 91

09-04-06 11.38.19

Smärtteam

Numera råder det enighet, både nationellt och internationellt, om att analys och bedömning av patienter med långvariga icke-maligna smärttillstånd bör ske interdisciplinärt. Modern behandling av långvarig smärta förutsätter och kräver multimodiala rehabiliteringsteam, där – utöver farmakologisk behandling – ett flertal olika metoder används samtidigt för att uppnå optimala resultat. Detta innebär i praktiken att representanter från flera discipliner arbetar tillsammans i särskilda team med gemensamt synsätt och målsättning. Eftersom fysiologiska, psykologiska, sociala och existentiella faktorer samverkar vid uppkomsten och vidmakthållandet av långvarig smärta behöver teamet bestå av olika specialister. Endast multifaktoriell analys kan leda fram till en allsidig bedömning och sedan utgöra tillräckligt underlag för planering av den fortsatta behandlingen.

Behandling av långvarig smärta ska ske multimodalt och följa en helhetssyn på individen och de många faktorer som påverkar smärtan (Socialstyrelsen, 1994). Med detta som bakgrund har man i det kliniska arbetet utvecklat olika behandlingsmetoder, vilka oftast integreras till olika rehabiliteringsprogram för bästa möjliga effekt. Farmakologiska behandlingsformer, olika fysikaliska och sjukgymnastiska metoder samt psykologiska och beteendeinriktade metoder används tillsammans för att lära patienten att hantera smärtan och förbättra sin livskvalitet.

De flesta smärthanteringsprogram är pedagogiskt konstruerade gruppbehandlingar, där psykologiska kognitivt beteendeinriktade metoder kombineras med fysiskt aktiverande sjukgymnastiska metoder, utöver lämplig farmakologisk behandling.

Det finns vissa avgörande faktorer för individens förmåga att hitta en hälsosam hantering av långvarig smärta, och dessa behöver därför ägnas särskild uppmärksamhet för en framgångsrik rehabilitering:

Utvärderingsexemplar

1 omgivningen, dess förhållningssätt, graden av stöd och valören av de nära relationerna 2 individens kommunikationsförmåga 3 mötet med vården 4 diagnos och förklaring till besvären.

Personer med långvarig smärta behöver ofta göra stora livsstilsförändringar, vilket innebär en såväl känslomässig och tankemässig som beteendemässig förändring, som naturligtvis även berör omgivningen. Skapandet av nya vardagsrutiner med bland annat förbättrad egen omsorg 92

Ma nskliga mo ten 2.indd 92

09-04-06 11.38.19

som mål förutsätter att individen är delaktig under hela rehabiliteringsprocessen, tar ansvar för sin situation och gör självständiga val. Med detta som utgångspunkt bör patienten betraktas som en medlem i teamet, och patientens egna förväntningar, behov och intressen bör följaktligen vara vägledande vid planeringen.

Som vi sett tidigare får långvarig smärta ofta ett stort negativt inflytande på hela livet. För att kunna förändra denna situation till det bättre behöver individen hjälp med en mängd uppgifter, av vilka en del är direkt relaterade till smärtan: • hantering av smärtan, andra besvär och av funktionsbegränsningar • hantering av sjukhusmiljön och olika behandlingar • etablering av adekvata och varaktiga relationer till sjukvårdspersonalen.

Individen behöver även hjälp med andra uppgifter, som relateras till livssituationen generellt: • • • • •

behålla inre lugn och känslomässig balans behålla kontrollen över situationen upprätthålla självaktning och god självbild hålla vid liv nära relationer till familj och vänner stå ut med ovissheten inför framtiden.

Utvärderingsexemplar Acceptans

Långvarig smärta kan vara resultatet av individens oförmåga att hantera svåra, komplicerade och smärtsamma upplevelser och påfrestningar, vilka vi alla möter någon gång i livet. Smärtan har alltid en fysiologisk orsak, men det är först när individens egna metoder att ta itu med svårigheter inte räcker till som smärtan övergår i ett kroniskt tillstånd.

Detta innebär oftast omfattande hinder i vardagen samt orsakar stort fysiskt och psykiskt lidande. Målet för smärtrehabilitering är inte (som man skulle kunna tro) frånvaro av smärta och obehag, utan att lära sig leva ett meningsfullt liv, trots smärta, oro, ångest och sorg. Naturligtvis bör man göra allt för att hitta adekvat, långsiktig smärtmedicinering, lämpliga fysiska och mentala övningar och balanserad aktivitetsnivå samt skapa optimala förutsättningar i vardagen (och i arbetslivet) genom goda rutiner och tillräckligt med vila, sömn och återhämtning.

93

Ma nskliga mo ten 2.indd 93

09-04-06 11.38.19

De flesta av oss, inklusive sjukvårdspersonal, tenderar att betrakta psykisk hälsa som frånvaron av smärta, spänningar och svåra inre upplevelser. Det är viktigt att betona att psykisk hälsa, i meningen inre ro och trygghet, stark självkänsla och tillförsikt inför framtiden, är en ”färskvara”, som behöver skapas aktivt, värnas och utvecklas. Det är således inget man uppnår en gång för alla. Många smärtpatienters strävan efter att ”bli friska” och helt smärtfria kan omöjligt lyckas eftersom att leva innebär att möta svårigheter, ibland trauman och katastrofer, och att känna hela spektret av mänskliga känslor, också de tunga och uppslitande.

Acceptans har därför blivit ett centralt begrepp inom smärtrehabilitering (Evers m.fl.; McCracken m.fl., refererade i Viane, Crombez, Eccleston, Devulder & De Corte, 2004). Anna Kåver (2004, s. 28) definierar acceptans som ”att komma till ro med verkligheten”. Man fokuserar helt på individens egen förmåga och vilja att förändra, i stället för vad andra kan göra för att situationen ska bli annorlunda. Konkret innebär det att låta individen fokusera på ”här och nu”, både vad gäller den inre och den yttre verkligheten, och därigenom lägga grunden för en korrekt beskrivning av sina verkliga förutsättningar i nuet. På så sätt kan man sätta realistiska och rimliga mål för de nödvändiga förändringarna, samtidigt som man fokuserar på annat än smärtan. Först när individen till fullo accepterar vidden av sina begränsningar kan hon också hitta vägen till ett bättre självomhändertagande.

Utvärderingsexemplar Självinsikt

Utifrån min kliniska erfarenhet vill jag betona vikten av att individen, utöver bättre självomhändertagande, även förstår sina egna drivkrafter till att de egna behoven ständigt förnekats eller prioriterats bort. Förståelsen för behovet av att bättre ta hand om sig själv leder ofta till en känsla av skuld och skam över att man tidigare försummat just detta.

Ibland säger patienter ”jag får skylla mig själv”. Om förändringen stannar vid detta leder det till en yttre anpassning, som visserligen är bättre än ingen anpassning alls, men som riskerar att överges vid nya svårigheter då individen tenderar att återgå till sina tidigare strategier.

Att förstå motiven och drivkrafterna till sina förhållningssätt och sitt handlande hjälper individen att se det orimliga i de egna kraven och ger en förklaring till att man tidigare inte kunnat handla annorlunda. På så sätt kan individen gå från upplevelse av skam till självrespekt. Förståelsen för sin egen historia och inre värld ger en upplevelse av sammanhang 94

Ma nskliga mo ten 2.indd 94

09-04-06 11.38.19

och helhet, där smärtan blir en del av denna helhet i stället för att betraktas som något främmande, oavhängigt det egna agerandet. Får man en genuin förståelse för sin inre värld och varför ”man gör som man gör” får man också större inre lugn. Ökad självkännedom och förmåga till självreflektion blir sedan viktiga verktyg för att förstå sina handlingar och hitta andra handlingssätt. Då blir det också lättare att ta hand om sig själv på ett hälsosamt sätt även vid kriser och svårigheter.

Kulturella aspekter Hur individen upplever sin kropp och dess olika funktioner inklusive sjukdomstillstånd bestäms till största delen av individens kulturella bakgrund. Olika sociala och kulturella grupper reagerar på olika sätt vid smärta (Helman, 2001), då dessa gruppers verklighetsuppfattningar, värderingar, lagar och oskrivna regler, historia samt faktiska livsomständigheter de facto också är olika. Detta innebär att människors kulturella och sociala bakgrund påverkar hur de upplever och reagerar på smärta, både egen och andras. Vidare har det stor betydelse för hur och om människor kommunicerar sin smärta till omgivningen, inklusive om och när de väljer att söka vård.

I en jämförande intervjustudie bland unga amerikanska studenter med olika kulturell bakgrund fann Hastie et al. (2005) tydliga kulturella skillnader både mellan gruppernas upplevelse av smärta och hur man kommunicerade smärtan till sin omgivning, samt vidare mellan de metoder personerna i grupperna använde för att lindra smärtan. Liknande resultat fann Edwards et al. (2001) när de jämförde smärtpatienter med olika kulturtillhörighet. En betydelsefull skillnad som framkom i båda studierna var användandet av bön respektive ökat fysiskt självomhändertagande för smärtreduktion. Människor som uppfattar smärtan som något de inte själva kan påverka och därför vänder sig till ”högre auktoritet”, det vill säga Gud eller andra andliga makter, väntar troligen längre med att söka medicinsk vård. När de sedan vänder sig till sjukvården har de oftare en förväntan om att bli ”botade” av den medicinska auktoriteten, utan att de själva behöver bidra med så mycket mer än ett hopp om bättring. Detta förhållningssätt ställer stora krav på behandlarna, som ska kunna hjälpa patienten mot större eget ansvarstagande utan att kränka eller ifrågasätta dennes trosföreställningar.

Inlärda kulturella mönster och regler styr gruppens inbördes samspel och kommunikation, samtidigt som de förblir dolda och för det mesta outtalade. Inom den egna gruppen upplever individen trygghet då verk-

Utvärderingsexemplar

95

Ma nskliga mo ten 2.indd 95

09-04-06 11.38.19

ligheten för det mesta är förutsägbar. Kulturella regler blir synliga först när någon bryter mot dem.

Den rådande svenska kulturen ingår i den västerländska jag-orienterade kultursfären med fokus på den enskilda individens identitet, prestationer och ansvar. En mängd typiska kulturella särdrag skiljer dock den svenska, och i viss mån också nordiska, kulturen från övriga västerlandet. Hit hör bland annat en tendens att undvika såväl konflikter som att visa sina känslor offentligt, premiering av saklighet och ödmjukhet samt romantisering av naturen och den ensamma starka människan (Lundberg, 1991). En mängd allmänt accepterade föreställningar och sociala regler har sin grund i detta, exempelvis regeln om ”tåligt buret lidande”, där man förväntas hålla inne sina reaktioner och inte visa andra hur man egentligen mår.

När patienter med andra kulturella mönster och regler för hur man uttrycker smärta och lidande söker den svenska sjukvården uppstår det ofta missförstånd; patienternas sätt att beskriva sina symtom kan uppfattas som överdrivna, teatraliska eller utspelande. Denna värdering görs som alla mänskliga värderingar snabbt och utan närmare eftertanke, nästan reflexmässigt, men ligger sedan till grund för många slutsatser och resonemang med stor betydelse för patientens fortsatta behandling.

Att värdera och bedöma verkligheten efter vissa fasta regler och föreställningar är en process gemensam för alla människor, det är reglerna och föreställningarna som skiljer sig åt. Medvetenhet om den generella allmänmänskliga tendensen att just döma och fördöma det som är annorlunda eller bryter mot vedertagna normer kan hjälpa oss till större ömsesidig förståelse. Genom att ifrågasätta och börja tvivla på riktigheten i våra ögonblickliga reaktioner och bedömningar öppnar vi oss för den andra personens verklighet. Först då finns förutsättningar för ett verkligt möte. Tage Danielsson myntade talesättet ”Utan tvivel är man inte riktigt klok”; ibland önskar jag att vi som arbetar inom sjukvården skulle göra det till vårt eget.

Kulturen fyller således utrymmet mellan de omedelbara kroppsliga symtomen och den betydelse dessa får för individen. Genom att förhållandet mellan kropp och själ tolkas och förmedlas av kulturella symboler – exempelvis religiösa, moraliska eller andliga – får sjukdom och smärta sin särskilda kulturella betydelse (Elsass, 2002). Denna process pågår ständigt och förklarar varför samma sjukdom ges skilda betydelser i olika samhällen samt varför denna betydelse skiftar också inom ett och samma samhälle i olika tider.

Utvärderingsexemplar

96

Ma nskliga mo ten 2.indd 96

09-04-06 11.38.19

Socialstyrelsen (2000) betonar särskilt skillnader i kulturell och socioekonomisk bakgrund hos olika invandrargrupper som viktiga faktorer för utvecklandet av ohälsa. De grundläggande förutsättningar för invandrargruppernas hälsa och integration i Sverige skiljer sig åt beroende på ursprung och livsvillkor. Dessutom finns det betydande skillnader mellan invandrare från samma land, sammanhängande med bland annat tidpunkten för och anledningen till emigrationen, ålder, kön, utbildningsbakgrund och förekomsten av traumatiska upplevelser. Även upplevelse av diskriminering och graden av språkförståelse har tydliga samband med hälsoutfallet.

Personerna i de fyra invandrargrupper som intervjuades av Socialstyrelsen hade i allmänhet sämre hälsa än infödda svenskar. Det fanns stora könsskillnader där kvinnorna löpte mer än dubbelt så stor risk som männen att utveckla olika hälsoproblem, särskilt sjukdomar och problem relaterade till rörelseorganen. Psykisk ohälsa var däremot lika vanlig bland kvinnor som män (Socialstyrelsen, 2000).

Vid en jämförelse av patienter vilka genomgått en multidisciplinär smärtutredning fann Garcia Mårtensson och Rivano-Fischer (1997) signifikanta skillnader i bland annat smärtupplevelse mellan personer födda inom Norden respektive utanför. Utöver högre smärtintensitet upplevde personer födda utanför Norden större kontrollförlust i sina liv, de var också mer passiva och färre hade arbete jämfört med de Nordenfödda. Detta ledde fram till slutsatsen att andra faktorer, utöver de medicinska och psykologiska, också spelar en viktig roll vid uppkomsten av långvarig smärta.

Vid långvarig smärta är det, som tidigare beskrivits, främst de affektiva och kognitiva aspekterna som upplevs och kommuniceras till omvärlden. Det vi utrycker och förmedlar är med andra ord just de faktorer där de kulturella mönstren och värderingarna har störst inflytande. Den kommunikation som äger rum mellan smärtpatienter och vårdgivare är således interkulturell, då den oftast förs mellan parter med skilda kulturella referensramar. Här finns många faktorer som kan störa eller stoppa kommunikationen. En alltför etnocentrerad syn på verkligheten, språksvårigheter och oförmåga att rätt tolka den ickeverbala kommunikationen utgör de största och vanligaste orsakerna till missförstånd och konflikter. Fler hindrande faktorer är fördomar samt tendenser att se och värdera människor som stereotypa representanter för sin grupp. Mötet väcker ofta oro och osäkerhet, vilket gör att kommunikationen präglas av stress och spänningar som i sig utgör en grogrund för ytterligare missförstånd.

Utvärderingsexemplar

97

Ma nskliga mo ten 2.indd 97

09-04-06 11.38.20

Den interkulturella kommunikationen främjas bäst genom ett öppet förhållningssätt, en nyfikenhet i stället för snabba slutsatser. Även om man klarar att samtala utan tolk bör man bemöda sig om tydlighet, att förklara och be om förklaringar. Ett erkännande av situationens svårigheter och en medvetenhet kring sina egna brister (från behandlarnas sida) kan effektivt minska stressen i situationen för alla inblandade.

Kunskaper om olika kulturella synsätt och värderingar är naturligtvis värdefulla, förutsatt att de verkligen ökar toleransen för olikheter och främjar förståelse och dialog. Alla religioner och livsåskådningar har förklaringar till mänskligt lidande och smärta (Haegerstam, 2003), och dessa har ofta stor betydelse för den kulturella förståelsen av och motiveringen till varför människan drabbas av smärta och hur denna bör behandlas. Att känna till dessa kulturella särdrag och synsätt ger oss större möjlighet till förståelse av det som patienter med hemvist inom andra kulturella ramar kommunicerar. Vi bör samtidigt komma ihåg att när människor söker vård vill de få en medicinsk förklaring till symtomen – helst också en diagnos – och ett förslag på adekvat behandling; de söker medicinsk expertis och inte en andlig rådgivning.

Socialstyrelsen (2000) påpekar att faktorer som utgör ogynnsamma förutsättningar för hälsa är ogynnsamma för alla människor som utsätts för dem. Till samma slutsats kom Scott et al. (2008) när de undersökte sambandet mellan fysiska och psykiska sjukdomar inom en stor befolkningsgrupp på Nya Zeeland. Oberoende av kulturell tillhörighet fann man där bland annat klart samband mellan kronisk smärta och ångestoch depressionsupplevande. De faktorer som leder till utvecklandet av mentala besvär från fysiska (eller tvärtom) har således samma inverkan på alla människor. Och omvänt: metoder avsedda att hjälpa smärtpatienter till mer hälsosamma hanteringsstrategier är oftast lika effektiva oavsett patienternas kulturella bakgrund (Edwards et al., 2005).

Vår kunskap om hur vi främjar hälsa och förebygger respektive botar ohälsa är således lika giltig för alla människor. Därför behöver vi inte avancerade kunskaper i vare sig etnologi eller religionshistoria för att förstå människor (patienter) med andra kulturella utgångspunkter än våra egna; det räcker ganska långt med vårt samlade professionella vetande, en genuin vilja att förstå samt ett respektfullt bemötande.

I den debatt som ständigt förs kring det svenska multikulturella samhället och medborgarnas rättigheter och skyldigheter finns det en stark tendens till polarisering: å ena sidan vill man att samhället så långt det är möjligt anpassas till de människor som kommer hit, å andra kräver man att alla ska ”ta seden dit de kommer”. Lösningen ligger som

Utvärderingsexemplar

98

Ma nskliga mo ten 2.indd 98

09-04-06 11.38.20

vanligt någonstans mitt emellan, men frågan har stor relevans också för sjukvården. Här är ansvarsfördelningen något enklare generellt: eftersom människor som söker vård alltid befinner sig i underläge i förhållande till vårdpersonalen och hela vårdapparaten, är det sjukvårdens ansvar att hitta vägar för fruktbar kommunikation och så långt det är möjligt underlätta denna.

Samtidigt bör vi ha beredskap för de situationer där vi på grund av kulturella hinder misslyckas med att skapa en fungerande relation till patienter. De kulturtolkar som finns i allt fler kommuner och sjukvårdsdistrikt har just den rätta kompetensen för att hjälpa oss ur dessa situationer, skapa ömsesidig förståelse och få till stånd en levande dialog med våra patienter.

Smärta och invandring Invandring och kris

Att byta land är att passera en gräns (eller flera), både bokstavligt och bildligt. Utöver förändringen i den yttre verkligheten startar det också djupgående skeenden på flera nivåer i en människas inre värld. Elsie Söderlindh (1984) liknar upplevelsen av utvandring eller invandring vid en traumatisk kris och kallar den för en invandringskris. Det mest specifika för denna kris är att den orsakas av många samtidiga traumatiska förluster, att den varar mycket längre tid än andra kriser, och slutligen, att dess fokus ligger på den egna identiteten.

Det kan vara missvisande att använda beteckningen invandringskris, då själva termen kris i psykologisk facklitteratur reserveras för extraordinära tillstånd där personen översvämmas av sina känslor och tappar förmågan till sitt vanliga fungerande. Det centrala i alla kriser är förlust; en kris innehåller alltid sorg, medan sorg inte nödvändigtvis leder till en kris. Förekomsten av förlust, ofta mångfaldigad sådan, gör att jag även i fortsättningen väljer att använda termen invandringskris.

Alla kriser innebär samtidigt möjligheter för utveckling och ökad mänsklig mognad. Lyckas vi med att se och använda dessa möjligheter kan vi växa som människor; det motsatta leder till depression och sorg.

Med mognad menar jag här framför allt ökad självkännedom och insikt i hur de egna resurserna kan användas konstruktivt, trots både inre och yttre begränsningar. Utveckling mot större mognad genom svårigheter och kriser är en ständigt pågående process hela livet igenom.

För människor, som utöver invandringskrisen även hamnar i långvarigt smärtupplevande, blir påfrestningarna mångdubblade och kraven

Utvärderingsexemplar

99

Ma nskliga mo ten 2.indd 99

09-04-06 11.38.20

på att hitta en god anpassning i vardagen likaså. De ovan beskrivna psykologiska riskfaktorerna är desamma oavsett födelseort, de kan dock bli mer omfattande och djupgående om de drabbar människor som tidigare bytt land, språk och kultur.

Både krisen till följd av långvarig smärta och invandringskrisen har fokus på förluster och individens identitet, därför kan de tillsammans förstärka de känslomässiga konsekvenserna. Det är inte heller ovanligt att krisen i samband med långvarig smärta återuppväcker invandringskrisen, vilket tvingar individen att ännu en gång uppleva reaktioner hon trodde sig vara klar med. Detta inverkar negativt på smärtupplevelsen i sig, då ångest ökar smärtan och smärtan i sin tur kan ge ångest (Hellström, 1996; Linton, 1994). Man behöver vara extra uppmärksam på depressionstecken hos människor i sådana livssituationer, eftersom vi vet att minst hälften av alla människor med kroniska smärttillstånd någon gång lider eller har lidit av klinisk depression (Linton, 1994).

När vi hamnar i svåra och hotfulla situationer inriktas alla våra krafter på att helt enkelt överleva. För att lyckas med detta behöver vi använda hela vår arsenal av strategier och metoder som vi skapat och utvecklat livet igenom och som inom psykologin kallas för individens coping-förmåga. Denna förmåga avser framför allt strategier för att bemästra och reducera stress. Lazarus och Folkman (1984) skiljer mellan problemfokuserad coping, som har målsättningen att lösa de stressframkallande problemen och skapa större handlingsmöjligheter, och känslofokuserad coping, vilken inriktas på att hantera de negativa känslomässiga reaktioner som orsakas av den ökade stressen i situationen.

Vid långvarig smärta behöver man gå från problemfokuserade copingstrategier till känslofokuserade, då god förmåga att hantera smärtans olika konsekvenser, de känslomässiga reaktionerna inräknat, bör stå i centrum för rehabiliteringen om individen ska lyckas att skapa en ny fungerande balans i tillvaron.

Hur väl man förmår ta itu med en krissituation anses bero på storleken och tyngden hos de aktuella stressorerna (stressor = stressande faktor), tidigare obearbetade kriser och den samlade belastningen i nuet.

Om våra inlärda reaktioner eller strategier och tidigare erfarenheter inte räcker till för att avvärja faran och ställa allt till rätta hamnar vi i en kris. Adekvat krisbearbetning, tillräckligt socialt stöd och träning i att hantera svårigheterna är centrala faktorer för att krisreaktionen ska kunna minska.

Utvärderingsexemplar

100

Ma nskliga mo ten 2.indd 100

09-04-06 11.38.20

Tillit och sammanhang

För att fungera normalt behöver människan kunna förutse sina möjligheter att påverka vad som händer och kommer att hända, men också verkligen kunna styra den situation som hon sedan hamnar i. Vi vet att människor som utsatts för upprepade eller långvariga erfarenheter av situationer de inte kunnat kontrollera, kan hamna i ett tillstånd av ”inlärd hjälplöshet”. De tenderar att känna sig maktlösa även i sådana situationer som de de facto skulle kunna kontrollera och styra. Därför saknar de motivation att agera (eftersom det de gör ändå är betydelselöst) och lever med negativa förväntningar både inför nuet och framtiden, vilket tillsammans resulterar i rädsla, ångest och nedstämdhet. Att vara ett offer för omständigheter blir den dominerande upplevelsen; om man inte kan kontrollera skeendet har man inte heller något ansvar för det som sker.

Människor i ovan beskrivna belägenheten har förlorat det, som Antonovsky (1991) kallar för Känsla av sammanhang, KASAM. För att kunna uppleva en sådan känsla av sammanhang i tillvaron behöver vi dels förstå de situationer vi hamnar i = begriplighet; dels bibehålla tron på vår förmåga att kunna göra något åt dessa = hanterbarhet; och slutligen tycka att det är meningsfullt att agera = meningsfullhet.

Således handlar det om en generell känsla av tillit, tillit till sina egna förmågor och till omgivningens, till hela livets meningsfullhet och tillvarons begriplighet. Denna tillit får i samband med olika stressorer människor att agera och använda sina krafter till att ta bort eller mildra stressorerna och få livet att återgå till en fungerande och tillfredsställande nivå.

De som har en stark KASAM ser svårigheter och påfrestande situationer som (livs)uppgifter, vilka ska lösas genom mobilisering av resurser, främst de egna, men även omgivningens. Även i svåra och kaotiska situationer lyckas de bibehålla en upplevelse av meningsfullhet och sammanhang i livet, och de hittar också ett adekvat sätt att handskas med stressen i nuet.

Personer med svag KASAM däremot ser oftast samma svårigheter som omöjliga att ta itu med och försöker inte ens att förstå eller lösa dem. De använder gång på gång ett begränsat antal hanteringsstrategier, oavsett om dessa är effektiva eller inte. En tredje grupp är de som har en rigid KASAM. Det handlar om människor med en tendens att klamra sig fast i givna ramar och roller – sociala, religiösa eller ideologiska.

De har ingen beredskap för allt det som faller utanför deras strikt definierade värld och saknar därför förmåga att hitta en anpassning i nya krävande situationer.

Utvärderingsexemplar

101

Ma nskliga mo ten 2.indd 101

09-04-06 11.38.20

Människor med långvarig smärta tycks generellt ha en lika stor känsla av sammanhang som resten av befolkningen, vilket framgick när man valde att testa personer med fibromyalgi (Söderberg et al., 1997).

Den stora skillnaden var att personer med svag KASAM rapporterade sänkt tillfredsställelse med hela sin livssituation jämfört med dem med stark KASAM. Slutsatsen blir att människor med svag KASAM har svårare att hantera långvarig smärta och därför behöver större hjälp för att hitta konstruktiva lösningar på svårigheterna.

I liknande termer beskriver Engel (1968) hur uppgivna patienter, som tycker sig maktlösa inför situationen, snabbare utvecklar somatiska sjukdomar, än de patienter som har ett hopp om tillfrisknande. Socialstyrelsen (2000) fann i sin studie ett klart samband mellan svag känsla av sammanhang och psykisk ohälsa i alla grupper, också bland infödda svenskar.

Våra copingstrategier och inlärda tankemönster har skapats i en bestämd kulturell, social, religiös och språklig kontext och fungerar också bäst inom den sfären. När vi byter land tvingas vi att använda dessa strategier och mönster i sammanhang som vi egentligen inte är förberedda för. Människor tenderar att hålla fast vid sina vanliga strategier, trots att de inte längre är tillämpliga eller adekvata. Delvis beror detta på vanans makt: vi gör som vi alltid har gjort, utan att fundera på alternativ. Den viktigaste orsaken härtill är dock nödvändigheten att skydda vår identitet, som vi byggt utifrån och i samspel med våra tankemönster och teorier om livet och vår egen plats i tillvaron.

Dessutom kräver det nya livets villkor mycket kraft, och det blir svårt att hitta annorlunda förhållningssätt när vardagen, utöver förlusterna, ofta innehåller många nya stressfaktorer, till exempel avsaknad av arbete och intellektuell stimulans, saknad efter tidigare socialt nätverk och relationssvårigheter inom familjen, svårigheter att leva upp till sina och omgivningens förväntningar då man inte kan prestera som tidigare samt erfarenheter av att inte bli tagen på allvar och den obehagliga känslan av att inte känna igen sig själv.

För människor som dessutom lever med långvariga smärtbesvär blir det ofta en oerhört påfrestande situation och många upplever att de förlorat kontrollen över sitt liv. Inte sällan leder detta till apati och passivitet, och risken för depressionsutveckling ökar markant. Socialstyrelsen (2000) konstaterar i sin jämförande rapport att psykisk ohälsa bland invandrare är omfattande samt att den har ett samband med upplevd otrygghet. Känslan av otrygghet beror delvis på upplevelser i samband med migrationen, som traumatiska krigs- och våldsupplevelser, förlus-

Utvärderingsexemplar

102

Ma nskliga mo ten 2.indd 102

09-04-06 11.38.20

ter och separationer och delvis på upplevelser av diskriminering och förlust av identitet i det nya landet. Psykisk ohälsa bland invandrare bör tas på allvar, betonar Socialstyrelsen; det finns adekvata resurser för hjälp och lindring inom sjukvården eller andra speciella instanser.

Se möjligheter i situationen

Smärtpatienters verklighetsuppfattning och världsbild tenderar ofta att reduceras till snedvridna och begränsande tankemodeller, vilka ibland blir till onda cirklar, svåra att både se och bryta. Svart-vitt tänkande är en vanlig sådan verklighetsförvanskning, där man ser sina möjligheter i termer av allt eller inget: att ha smärta innebär då att man inte kan göra något, medan total smärtfrihet ger obegränsade möjligheter. För en del människor med erfarenhet av invandring kan detta tankesätt också omfatta möjligheterna i Sverige jämfört med hemlandet, vilket förstärker upplevelsen av maktlöshet inför situationen.

Detta sätt att uppfatta verkligheten innebär ofta att man upplever sin nuvarande situation som omöjlig att påverka och därför väntar på att allt ska återgå till det ”vanliga”, det vill säga smärtfria, tillståndet innan man går vidare med livet. Det finns människor som levt på detta sätt i många år, som i ett vakuum, medan de antingen dragit sig undan eller försökt att leva som om smärtan och begränsningarna inte fanns.

Resultatet blir en ond cirkel av ständigt ökade besvär och psykosociala konsekvenser samt en känsla av generellt misslyckande i livet, som i sin tur leder till bristande självtillit och befäster en negativ självbild.

Utöver hjälp till patienten att sätta fokus på denna snäva och begränsande verklighetsuppfattning och börja ett acceptansarbete, det vill säga utgå från ”här och nu” och de verkliga förmågorna och förutsättningarna, kan det också vara nödvändigt att tala om patientens inre bilder av hur livet hade tett sig i hemlandet om man kunnat stanna där eller i det nya landet om man inte haft denna smärta. Man behöver starta en dialog kring föreställningar om en total frihet, en situation där allt är möjligt, OM bara smärtan och besvären försvann.

För att kunna bryta den onda cirkeln behöver patienten konfronteras med att någon total frihet inte finns någonstans, oavsett hälsostatus och land. Det finns alltid regler och inskränkningar, allt är inte möjligt och allt är inte heller gott eller gynnsamt. Denna sanning kan i sig vara oerhört smärtsam att ta till sig, då den ibland betyder att man får överge eller modifiera sina bilder av hur livet borde vara och vad man

Utvärderingsexemplar

103

Ma nskliga mo ten 2.indd 103

09-04-06 11.38.21

strävat efter eller kämpat för. Dessa bilder och föreställningar ska emellertid inte förkastas; som alltid talar drömmarna och utopierna om för oss vad vi verkligen behöver, och de bör därför användas som utgångspunkt för att välja en ny riktning, göra nya planer och sätta nya mål värda att sträva efter.

Att ständigt vilja ge mer och göra bättre

Många invandrare berättar om viljan, och ibland nödvändigheten, att bevisa sin duglighet och kompetens genom att prestera och fungera bättre än andra. Denna vilja får många att ständigt öka kraven på sig själva. För att kunna leva upp till dessa krav behöver man sedan döva smärtan och känslorna på olika sätt. Dessutom gör man ofta denna dagliga överansträngning utan tillgång till det stöd och den avlastning som ens tidigare nätverk garanterade.

Människor som lever med starka upplevelser av otillräcklighet, skuld, ilska, ensamhet och utsatthet försöker ofta komma till rätta med situationen genom höga krav på sig själv inom alla områden. Genom att agera och ta ansvar blir man behövd, vilket mildrar upplevelsen av otillräcklighet. Om aktivitet blir enda sättet att upprätthålla något slags egenvärde lever individen med en hög inre stress och rädsla att misslyckas, vilket skapar ångest. Naturligtvis förutsätter detta att fokus hela tiden hålls på andra och de egna behoven negligeras. På det sättet driver man sig själv långt över gränsen för vad man egentligen förmår, vilket i många fall leder till utmattningsreaktioner. I första hand behöver man här hjälp till avlastning, då sänkta krav ofta är enda sättet att påbörja en positiv förändring.

Utvärderingsexemplar Katastroftankar

Tankar och skrämmande föreställningar kring smärtans negativa och katastrofala följder och den rädsla dessa väcker, är en av de viktigaste psykologiska faktorerna för upprätthållandet av långvarig smärta.

Dessa tankar ökar både smärtupplevandet och rädslan samt leder till sämre funktionsförmågor (Hellström, 1996; Turk, 2003).

Människor som har levt med ständig rädsla och reella hot om olika katastrofer kan ha lättare att reagera med just katastroftankar vid olika former av kroppsliga symtom. Den långvariga smärtan innebär stark psykisk press som kan väcka rädsla och funderingar kring kommande påfrestningar. Otillräckliga förklaringar till smärtan samt kommunika104

Ma nskliga mo ten 2.indd 104

09-04-06 11.38.21

tionssvårigheter med och ifrågasättande från sjukvården kan ytterligare förstärka känslan av väntande framtida försämringar. Det är därför av stor vikt att uppmärksamma dessa föreställningar samt ge korrekt information, alternativa förklaringar och positiva framtidsbilder.

Ta ansvar för sin egen situation

Smärtan kan också bokstavligt talat stå för den smärta som exilen och invandringen i sig innebär. Saknaden efter det man lämnat och alienationen inför det man kommit till finns där oberoende av om exilen är delvis frivillig eller helt påtvingad. Även i den självvalda exilen finns ett avgörande element av nödvändighet; man väljer exil som den bästa, kanske den enda konstruktiva lösningen på en utsatt situation. De arbetskraftsinvandrare som kom till Sverige under andra hälften av 1900-talet har mycket noga vårdat drömmen eller planen att återvända när den egna ekonomiska situationen blivit tillräckligt stabil. Många har också kunnat förverkliga sin plan och sedan upptäckt att de betraktas som svenskar när de flyttat tillbaka. Exilen och alla de psykiska skeenden och konkreta livsförändringar den ger upphov till förändrar människor för alltid.

Att vårda drömmen om att en dag kunna återvända till det ”gamla” livet, ta vid där man slutat, kan också vara ett effektivt skydd mot smärtan att ha lämnat det livet för alltid. Samtidigt är det även ett hinder för att helt och hållet koncentrera sina krafter på det nya livets utmaningar.

I boken Sjukdomens mening (2003) beskriver Svenaeus alla människors ständiga strävan efter att känna sig hemma i världen. När vi blir sjuka blir vi också hemlösa i världen, som i sin tur blir en främmande och svårförståelig plats. Eftersom kroppen också blir obegriplig vid sjukdom finns det ingen plats där vi kan vara trygga, och vi tappar då kontrollen över tillvaron. Människor med erfarenhet av invandring kan utifrån detta synsätt uppleva en mångfaldigad och djup hemlöshet.

Lösningen på detta tillstånd ligger enligt Svenaeus i individens eget ansvar för att hitta tillbaka till ett mera hemmastatt liv, genom att aktivt sträva efter anpassning i den förändrade situationen och därigenom också efter eget tillfrisknande. Detta ansvar är ännu viktigare vid kroniska sjukdomar, eftersom individen då också behöver stå ut med att sjukdomen och besvären består över tid.

Vårdpersonalen ställs ibland inför en ”omöjlig” uppgift när patienter söker vård för utbredd smärta, samtidigt som deras livssituation är

Utvärderingsexemplar

105

Ma nskliga mo ten 2.indd 105

09-04-06 11.38.21

ytterst ansträngd med ett flertal försvårande stressande faktorer, vilka alla bidrar till att öka besvären. Den ”omöjliga” uppgiften blir då att smärtan, oavsett vad man gör för att minska den, kommer att bestå, så länge patienten inte vill göra förändringar i sin situation och livsstil. Att hjälpa patienten till insikt om det egna ansvarets betydelse blir i sådana fall den viktigaste uppgiften för vården.

Sjukvårdens utmaning Långvarig smärta och metoder för behandling av denna utgör i dag ett stort område för forskning inom flertal olika discipliner, som alla bidragit med betydelsefulla fakta för utvecklandet av nya behandlingsmetoder. Genom ett systematiskt och konsekvent insamlande av uppgifter om personer som genomgått utredning och rehabilitering vid landets smärtmottagningar och rehabiliteringskliniker har man byggt upp Nationella Registret för Smärtrehabilitering, NRS, en databas där man utöver en mängd statistiska uppgifter om smärtpatienter även har samlat en stor mängd information om olika aspekter av deras liv och rehabilitering. Uppgifterna i databasen kan användas för att hitta viktiga faktorer för lyckad rehabilitering.

Sedan algologi (smärtbehandling) 1996 blev en egen medicinsk specialitet har också kunskaperna kring principer för smärtbehandling och rehabilitering blivit mer spridda.

Kunskaper om stressens och andra psykosociala faktorers betydelse för uppkomsten och upprätthållandet av sjukdomstillstånd, däribland långvarig smärta, är inte heller enbart förbehållna psykologer, kuratorer, socialarbetare och terapeuter, utan ingår som en självklar del i utbildningar till alla yrken med arbetsfält inom hälsa, vård och omsorg.

Varför är det ändå så att sjukvården generellt har svårt att göra en adekvat bedömning av patienter med just långvarig smärta, trots att dessa människor ofta söker hjälp under lång tid och hos många olika behandlare? Smärtpatienter känner sig ofta ifrågasatta och missförstådda. Tyvärr handlar det inte enbart om enskilda människors upplevelser – vilket hade varit tillräckligt allvarligt – utan speglar också en verklighet där patienter med långvarig smärta många gånger möts med en oförstående, negligerande, tillrättavisande eller direkt ifrågasättande attityd. Situationen tycks i stort sett vara densamma oavsett om man är född i Sverige eller inte. Möjligen tenderar man inom sjukvården att använda annan kulturbakgrund eller religiös tillhörighet samt själva erfarenheten av invandring som (bort)förklaring och ”bevis” på män-

Utvärderingsexemplar

106

Ma nskliga mo ten 2.indd 106

09-04-06 11.38.21

niskors oförmåga eller ovilja att inrätta sig i de i Sverige rådande sociala och ekonomiska normerna.

Svaret på frågan ovan är sammansatt och varierar från fall till fall.

Jag vill här ta upp några generella synpunkter. När en behandlare skapar sig en tillräckligt god bild av en persons situation, gör en klassificering av symtomen och ställer en korrekt diagnos innebär detta endast ett första steg på vägen mot behandling, rehabilitering och tillfrisknande.

Behandlarens största arbete ligger i att förmedla sin förståelse och sina slutsatser till patienten, ge en för patienten begriplig förklaring till symtomen eller besvären och vidare ge en tydlig beskrivning av lämplig behandling eller rehabilitering samt även göra en prognos för framtiden.

Om patienten känner igen sig själv i beskrivningen och också kommer fram till en egen insikt kring nödvändigheten eller behovet av de behandlingar eller åtgärder som föreslås, då har behandlaren lyckats.

Först då kan man påbörja den egentliga behandlingen.

Detta är naturligtvis olika svårt beroende på vilka besvär patienten lider av; ju mer komplicerad och svårförklarlig en symtombild ter sig, desto svårare blir alla de ovan beskrivna stegen i behandlarens arbete.

Dessutom är patienten oftast inriktad på att delge läkaren sin egen upplevelse av sjukdomen, medan behandlaren ser mötet som en datainsamling för att kunna ställa rätt diagnos (Kleinman et al., 1978).

Patienten kan således befinna sig i ett tillstånd av inre oro och ångest samtidigt som läkaren söker efter fysiska symtom på sjukdomar.

Det är inte förvånande att båda kan avsluta mötet med djup otillfredsställelse och att patienten går därifrån utan att ha fått någon förklaring till besvären.

Listan över psykologiska riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta är, som vi sett tidigare, lång och innehållsrik. För människor med invandringserfarenhet kan dessa faktorer ytterligare förstärkas av hela livssituationen. Särskilt gäller detta oro eller ångestupplevande, kontrollförlust och stress, bristande eller icke-adekvata sociala strukturer samt kommunikationssvårigheter med och ifrågasättande från sjukvård eller myndigheter. Att hjälpa dessa patienter är därför en stor utmaning för hela sjukvården.

Utvärderingsexemplar

Teamtänkande

Långvarig smärta, med många olika besvär, motsägelsefulla beskrivningar och nyckfullt förlopp väcker ofta förvirring och frustration hos 107

Ma nskliga mo ten 2.indd 107

09-04-06 11.38.21

den enskilde behandlaren, eftersom man vanligen misslyckas med att komma åt själva problemets kärna och få smärtan att försvinna, trots upprepade behandlingsförsök.

Samspelet mellan psykologiska faktorer och somatisk sjukdom innebär en ständig växelverkan där det till slut blir omöjligt att urskilja de enskilda bidragande elementen. Enligt Elsass (2002) bör man därför i stället göra en allsidig beskrivning av hela processen och dess konsekvenser.

En sådan analys och beskrivning är en omöjlig uppgift för en enskild behandlare och kan endast göras av ett smärtteam. Så arbetar man också på flertalet av landets smärtmottagningar och inom rehabiliteringsmedicinen. De flesta patienter med långvarig smärta finns dock inom primärvården; dit kommer de också tillbaka efter bedömning och behandling på specialistkliniker. Därför borde man bilda specialistteam även inom primärvården, vilket skulle göra det möjligt att göra allsidiga bedömningar av patienter med långvarig smärta och komplicerade livsomständigheter. Detta skulle förbättra omhändertagandet och vården av dessa patienter, underlätta arbetet för behandlarna och leda till att samtligas resurser användes på ett mera effektivt sätt. Undersökningar har visat på stora ekonomiska vinster av teambehandling för både sjukvården och hela samhället, bland annat till följd av minskat antal sjukvårdsbesök (Hill & Hardy, 1996), färre operativa ingrepp och minskat bruk av läkemedel (Turk, 2002).

För att kunna arbeta tillsammans i fungerade team med flera olika specialister behöver man frångå sjukvårdens traditionella strukturer.

Endast genom att lämna prestigen och hierarkitänkandet bakom sig kan man hitta nya arbetsformer som bättre motsvarar de krav som i dag ställs på sjukvården. Det är här som den traditionella sjukvården står inför sin verkliga utmaning. Förändringar är dock helt nödvändiga om sjukvården, som nämndes inledningsvis, ska kunna sätta fokus på personligt ansvar och bjuda in patienter och anhöriga till samarbete.

Utvärderingsexemplar

108

Ma nskliga mo ten 2.indd 108

09-04-06 11.38.21

Referenser

Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.

Bragée, B. & Bragée, B. (1999). Kroppens vrede. En bok om smärta. Stockholm: Albert Bonniers Förlag AB. Brown, C.A. (2003). Service users’ and occupational therapists’ beliefs about effective treatments for chronic pain: A meeting of the minds or the great divide? Disability and Rehabilitation, 25, 1115–1125.

Coderre, T.J. & Katz, J. (1997). What exactly is central to the role of central neuroplasticity in persistent pain? Behavioural and Brain Sciences, 20, 483–486.

Damasio, A. (1999). The feeling of what happens. New York: Hartcourt Press Brace.

Edwards, R.R., Doleys, D. M., Fillingim, R. B. & Lowery, D. (2001). Ethnic differences in pain tolerance: Clinical implications in a chronic pain population. Psychosomatic Medicine, 63: 316–323.

Edwards, R.R., Moric, M., Husfeldt, B., Buvanendran, A. & Ivankovich, O. (2005).

Ethnic similarities and differences in the chronic pain experience: A comparison of African American, Hispanic, and White patients. Pain Medicine 6, Number 1.

Elsass, P. (2002). Sundhedspsykologi. Haslev: Gyldendal.

Engel, G.L. (1968). A life setting conductive to illness: The giving up – given up complex. Bulletin of the Menninger Clinic, 32, 355–65.

Garcia Mårtensson, A. & Rivano-Fischer, M. (1997). Chronic pain: Socioeconomic, work-related and ethnic features and their consequences. Scientific Poster, 2nd

Utvärderingsexemplar Congress of the European Federation of the International Association for the Study of Pain, Barcelona, Spain.

Haegerstam, G. (2003). Smärta och religion. I M. Werner & P. Strang (Red.), Smärta och smärtbehandling (ss. 55–63). Stockholm: Liber.

Hastie, B.A., Riley, J.L. & Fillingim, R.B. (2005). Ethnic differences and responses to pain in healthy young adults. Pain Medicine, 6.

Helman, C.G. (2001). Culture, health and illness (Fourth Edition). London: Arnold.

Hellström, C. (1996). Subjective time and temporality in conditions of pain. Doktorsavhandling, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, Göteborg.

Hill, P.A. & Hardy, P.A.J. (1996). The cost-effectiveness of a multidisciplinary pain management programme in a district general hospital. The Pain Clinic, 2, 181– 188.

Johnsson, P. (2007). Affektreglering och psykosomatiska symtom hos barn och ungdomar. Mellanrummet, 17, 96–109.

Kendall, N.A.S., Linton S.J. & Main C.J. (1997). Guide to assessing psychosocial “Yellow Flags” in acute low back pain: Risk factors for lterm disability and work loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee, Wellington, Nya Zeeland.

Kleinman, A., Eisenberg, L. & Good, B.J. (1978). Culture, illness and care. Annals of Internal Medicine, 88, 251–258.

109

Ma nskliga mo ten 2.indd 109

09-04-06 11.38.21

Kåver, A. (2004). Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans. Stockholm: Natur & Kultur.

Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. Springer: New York.

Linton, S.J. (1994). Smärtans psykologi. Muskuloskeletala besvär – teori och åtgärder (2:a upplagan). Stockholm: Folksam.

Lundberg, P. (1991). Utbildning och träning för interkulturell kommunikativ kompetens. Lund: Studentlitteratur.

Melzack R. & Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150 (699), 971–979.

Merskey, H. et al. (1979). Pain terms: A list with definitions and notes on usage.

Recommended by an IASP subcommittee on taxonomy. Pain, 6, 249–252.

Scott, K., McGee, M.A., Schaaf, D. & Baxter, J. (2008). Mental-physical comorbidity in an ethnically diverse population. Social Science & Medicine. 66, 1165–1173.

Sifneos, P.E. (1973). The prevalence of ‘alexithymic’ characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and psychosomatics, 24, 151–155.

Socialstyrelsen. (1994). Behandling av långvarig smärta. SoS-rapport 1994:4. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2000). Olika villkor – olika hälsa. SoS-rapport 2000:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

Svenaeus, F. (2003). Sjukdomens mening. Det medicinska mötets fenomenologi och hermeneutik. Stockholm: Natur & Kultur.

Utvärderingsexemplar Söderberg, S., Lundman, B. & Norberg, A. (1997). Living with fibromyalgia: Sense of coherence, perception of well-being, and stress in daily life. Research in Nursing and Health, 20, 495–503.

Söderlindh, E. (1984). Invandringens psykologi. Stockholm: Natur & Kultur.

Tomkins, S. (1962/1963). Affect, imagery and consciousness. Volume 1 and 2: The positive affect and negative affect. New York: Springer.

Turk, D.C. (2002). Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain. The Clinical Journal of Pain 18, 355–365.

Turk, D.C. (2003). Cognitive-behavioral approach to the treatment of chronic pain patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 28, 573–579.

Turk, D.C. & Okifuji, A. (1999). A cognitive – behavioural approach to pain management. I P.D. Wall & R. Melzack (Red.), Textbook of pain (4:e upplagan, ss.

1431–1443). Edinburgh: Harcourt Publishers Limited.

Ursin, H. (1997). Sensitization: A mechanism for somatisation and subjective health complaints? Behavioural and Brain Science, 20, 469.

Viane, I., Crombez, G., Eccleston, C., Devulder, J. & De Corte, W. (2004). Acceptance of the unpleasant reality of chronic pain: Effects upon attention to pain and engagement with daily activities. Pain, 112, 282–288.

Weisenberg, M. (1999). Cognitive aspects of pain. I P.D. Wall & R. Melzack (Red.), Textbook of pain, 4:e upplagan (ss. 345–358). Edinburgh: Harcourt Publishers Limited.

110

Ma nskliga mo ten 2.indd 110

09-04-06 11.38.22

5. Våldsmekanismer i invandrarfamiljer med patriarkal struktur Av Riyadh Al-Baldawi

V

förekommer i alla samhällen och kan orsaka en rad konsekvenser i familjens interna och externa relationer. Våld finns i alla familjer oavsett deras sociokulturella och ekonomiska bakgrund – bland rika och fattiga, inhemska och invandrade, socialt välordnade eller isolerade samt religiösa eller sekulariserade familjer.

Denna typ av våld ökar kraftigt i alla samhällen. Både i utvecklade länder och i utvecklingsländer har man noterat en markant ökning av rapporterade fall av familjevåld. I Sverige har antalet anmälda fall av våld inom familjen ökat med 50 procent under de senaste 10 åren. Bara under 2007 var antalet anmälda fall av familjevåld i Sverige 28 824 (Brottsförebyggande rådet [Brå], 2007). Denna ökning beror inte bara på att våldet i sig ökat, utan även på att människor i större utsträckning vågar anmäla. Familjevåldet förknippas ofta med skam och skuld, och många familjer försöker därför dölja det. Utvecklingen i samhället och de skyddssystem som tillämpas för att skydda dem som drabbas samt den massmediala bevakningen i frågan har dock tillsammans lett till att antalet anmälningar ökat.

Att ha problem inom familjerelationen är normalt när man lever med varandra. Våldet förvandlar dock familjerelationen till en arena för starka konfrontationer som inverkar negativt på både vuxnas och barns utveckling och skapar en atmosfär av misstroende och psykologisk spänning.

Att leva tillsammans är en konst man måste lära sig från barndomen, en konst som kräver både tålamod och kompromisser. Om man inte kan klara detta blir familjelivet ett inferno för alla medlemmar. I det läget tenderar familjen att reducera sina sociala kontakter eller riskerar att bli utesluten från sin närmaste krets.

Våld kan vara en konsekvens av flera faktorer, både interna och externa. I detta kapitel ska jag belysa vissa aspekter av våld bland inÅLD INOM FAMILJERELATIONER

Utvärderingsexemplar

111

Ma nskliga mo ten 2.indd 111

09-04-06 11.38.22

vandrade familjer från Mellanöstern med patriarkal familjestruktur.

Syftet är att kunna urskilja de element som skiljer våldet åt i dessa familjer samt att se hur individens utveckling påverkas i det nya samhället.

Typ av familjevåld Familjevåld är en term som omfattar alla typer av våld som äger rum inom en familj (se fig. 5.1). Det omfattar våld som utövas mellan föräldrar, mellan föräldrar och barn samt mellan barn.

Våld mellan föräldrar utövas oftast av män mot hustru eller partner.

Denna typ av våld förkommer i cirka 85 procent av de anmälda fallen i Sverige under de senaste åren. Familjevåld omfattar både fysiskt och psykiskt våld. Våldet kan vara direkt eller indirekt, aktivt och ofta synligt, men även dolt och passivt.

Familjevåld

Utvärderingsexemplar Indirekt När våldsakten riktas mot andra människor för att skrämma eller hota offret

Direkt När våldsakt riktas direkt mot offret

Aktivt

Fysiskt och/eller psykiskt

Synligt

Figur 5.1

Passivt

Dolt

Typ och karaktär av familjvåld.

Med direkt våld menar jag det våld där angriparen riktar sina fysiska eller psykiska handlingar direkt mot offret. Denna typ av våld är ofta förknippat med aktiva handlingar som att slå eller isolera. Konsekvenserna av sådant våld är synliga och kan ofta lätt spåras och identifieras.

Indirekt våld innebär ofta att angriparen undviker direktkontakt med offret, i stället sker påverkan genom handlingar riktade mot de 112

Ma nskliga mo ten 2.indd 112

09-04-06 11.38.22

personer som offret har känslomässig anknytning till. I dessa fall kan angriparen till exempel slå och förnedra barnen för att indirekt påverka modern. I vissa fall kan kidnappning av barn vara en metod som tillämpas av den ena föräldern för att skada den andra. Denna typ av våld är ofta kopplat till passiva metoder där angriparen försöker dölja sitt syfte genom att rikta sin ilska mot andra objekt.

Det aktiva våldet medför ofta synliga fysiska skador som gör det lättare att identifiera, medan det passiva våldet ofta är osynligt och syftar till att krossa partnerns självförtroende och värdighet. Den första typen ger en fysisk smärta som individen med tiden kan övervinna, medan den andra ofta medför känslomässiga sår som inte är lätta att bli av med.

Våldets karaktär kan förändras med tiden eller när omständigheterna förändras. Offrets sätt att möta och övervinna våldet kan vara en orsak till att angriparen förändrar sina metoder och väljer en annan typ eller karaktär av våldshandling. Ett direkt och aktivt fysiskt våld som utövas av en pappa mot sina barn kan exempelvis övergå till indirekt och dolt våld av passiv karaktär för att undvika uppmärksamhet från de sociala myndigheterna. I andra fall kan ett indirekt våld av dold karaktär såsom bortstötning, isolering, daglig förnedring och otrohet plötsligt förvandlas till ett mer aktivt våld. Orsaken kan vara att de indirekta metoderna inte når sitt syfte eller att de yttre omständigheterna förändras, till exempel genom en resa till hemlandet där de sociala och legala konsekvenserna av aktivt våld är små.

Utvärderingsexemplar Våldets syfte

Oavsett vilken typ av våld vi talar om är det någonting som ödelägger familjelivet. Våldets syfte kan variera. I vissa fall används våld för att få kontroll över den andra partnern och utövas då oftast av den som känner sig underlägsen men inte vill erkänna denna status. Våldet förvandlas till ett försvar för att kompensera underläget.

I andra fall kan förekomsten av våld bero på att angriparen vill upprätthålla en ordning som passar angriparen själv, utan hänsyn till övriga familjemedlemmar. Att tvinga andra att följa det som är bra för en eller som man anser vara rätt kan av angriparen upplevas som en triumf. I praktiken är det dock en primitiv form av maktutövning som i längden inte gynnar någon och inte heller kan hålla ihop familjen. Att skapa rädsla hos familjemedlemmarna kan fungera som maktmedel ett tag, men kan i längden aldrig skapa stabilitet och trygghet.

113

Ma nskliga mo ten 2.indd 113

09-04-06 11.38.22

Den kände familjeterapeuten och grundaren av strukturella familjeterapimetoder Salvador Minuchin beskriver i sin bok Hela familjen familjevåldet på följande sätt: Våld är en otäck form av maktutövning som vi alla känner oss hotade av när vi möter. En människa som är våldsam uppfattas som mäktig och farlig.

I själva verket finns det två typer av våld.

Våld för att uppnå ett mål kan kallas ”tvingande våld”, men det finns en annan våldstyp, ”vädjande våld”, där våldsverkaren uppfattar sig själv som ett offer. I familjer där det förekommer barn- eller hustrumisshandel upplever våldsamma män, och ibland kvinnor, ofta sina handlingar som vanmäktiga reaktioner på den andra personens trakasserier (Minuchin, 1995, s. 189).

Denna beskrivning ger oss en bred bild av hur komplicerat och mångfaldigt familjevåldet är. Ofta ber angriparen om förståelse för sina outhärdliga handlingar, med förklaringen att han var tvungen att utföra dem.

Det slags familjevåld som är mest uppmärksammat inom samhället är det aktiva våldet, där angriparen använder fysiska metoder för att kontrollera och styra en eller flera familjemedlemmar. Fysiskt våld kan förekomma utan att avslöja några märken på kroppen, något som uppmärksammats under de senaste åren. Förövaren använder till exempel mjuka föremål som kuddar och filtar att slå genom, för att undvika synliga skador på offret. Bland fysiska övergrepp används också metoder som duschning i kallt vatten, vilket kan orsaka svåra inre skador utan att det syns utanpå på kroppen. Det förekommer ett antal sådana metoder som utsatta kvinnor och barn berättat om.

Att det fysiska aktiva våldet orsakar smärtsamma skador är uppenbart, men även det psykiska passiva våldet kan medföra djupgående själsliga sår. Det psykologiska våldet kan ge en rad förändringar i offrets identitet och självbild, vilket påverkar individens psykosociala utveckling. Exempel på psykologiskt våld kan vara att regelbundet ifrågasätta och förnedra offret eller att genom isolering, bortstötning och nonchalering bryta ner offrets motstånd så att han eller hon sedan följer förövarens önskningar.

Att hota sin partner med att lämna eller att bedra denne genom att inleda ett nytt förhållande eller ingå ett nytt hemligt äktenskap kan vara andra former av psykologisk våldsutövning.

Utvärderingsexemplar

114

Ma nskliga mo ten 2.indd 114

09-04-06 11.38.22

Det övergripande syftet med våldet är att ge angriparen kontroll över situationen, och det uppnås ibland genom en kombination av både fysiskt och psykiskt våld.

Invandringsprocessen i Sverige I dag har ca 10 procent av den svenska befolkningen sitt ursprung i något annat land. Detta är en berikande faktor för det svenska samhället då dessa människor bidrar med en rad positiva förändringar. Den mångfald som Sverige har i dag ger oss en bredare kunskap om livet och bidrar även till landets ekonomiska utveckling.

Migration innebär en rad utmaningar både för immigranter och för det mottagande samhället. Mötet med det nya landets kultur, sociala struktur och organisation av arbetsmarknaden är bland de mest krävande utmaningarna för immigranter. Anpassningen till detta kan i sin tur skapa en rad problem. Di Nicola beskriver dessa utmaningar som ett ”culture change syndrome”, eller med min fria översättning ”kulturförändringssyndrom”. Under denna term försöker han samla alla problem som är förenade med de kulturella och sociala förändringar en individ genomgår i mötet med ett nytt land (Di Nicola, 1985, 1997).

Utvärderingsexemplar Strategier för att möta den nya sociala situationen

Di Nicola menar att för en familj som flyttar till ett nytt land finns det två strategier för att möta utmaningar. Det ena är anpassning, det vill säga att försöka övervinna problemen genom ett aktivt deltagande i samhället.

Detta hjälper familjen att se de många möjligheter som det nya landet kan erbjuda. Det andra är marginalisering, det vill säga att befinna sig i periferin av samhället och hamna utanför den stora strömmen.

Jag anser att dessa två strategier är avgörande i analysen av uppkomsten av våld i immigrantfamiljer. Ju längre ut i periferin av samhället familjen befinner sig, desto större risk för konflikter, med våld som instrument att lösa dessa konflikter.

Anpassning till ett nytt land är en komplicerad och långvarig process.

Flera faktorer påverkar denna process (se fig. 5.2): • Individens resurser, motivation, flexibilitet samt beredskap för förändringar • Samspelet mellan individen och det sociala nätverk (familj, släkt, landsmän och vänner m.m.) som individen har runt omkring sig i det nya samhället.

115

Ma nskliga mo ten 2.indd 115

09-04-06 11.38.22

• Samhällets beredskapsnivå och flexibilitet för ett öppet och mångfaldigt mottagande, vilket hjälper individen att använda sina resurser på ett optimalt sätt.

Individuella resurser, brister, motivation, beredskap

Anpassningsprocess Mångfaldig, dynamisk och flexibel mottagandenivå

Figur 5.2

Familjens socialnätverksbakgrund samt dess nuvarande sociokulturella utvecklingsnivå

Anpassningsprocessen.

Samspelet mellan alla dessa faktorer kan bygga en grund för en dynamisk social delaktighet i det nya samhället. Detta underlättar för nyinflyttade människor att identifiera sig med existerande sociojuridiska regler och samhällets organisationsgrunder. Ju större utanförskap människor befinner sig i eller ju mer marginaliserade de känner sig, desto svårare blir deras anpassningsprocess. En svårighet som individer ofta möter i sin anpassning är de förändringar som kan ske i familjestrukturen. Familjen som system har svårare att lämna sina grundläggande relationsmönster vid migration. Individer kan förändras i olika takt, men en hel familj kräver ömsesidiga ansträngningar från samtliga medlemmar för att nå förändring. I en familjestruktur som bygger på långvarig och djup tradition kan denna process vara ännu längre och svårare. Den patriarkala familjestrukturen är uppbyggd på ett gruppcentrerat tankesätt. Detta medför en oundviklig kollision med den familjestruktur som tillämpas i det nya landet (Sverige) och som är uppbyggd utifrån ett individcentrerat tankesätt.

Utvärderingsexemplar

Den patriarkala familjestrukturen Patriarkala familjeförhållanden är en omdiskuterad form av familjestruktur i Sverige. Det beror på att denna typ av familjestruktur i sin 116

Ma nskliga mo ten 2.indd 116

09-04-06 11.38.23

grund strider mot de lagar som reglerar familjeförhållanden i Sverige.

Invandring av ett stort antal människor från länder där en sådan familjestruktur fortfarande dominerar har tvingat svenska myndigheter att uppmärksamma och arbeta med denna typ av familjerelationer.

Patriarkal familjestruktur tillämpas i olika delar av världen. Element av patriarkala förhållanden finns till viss del kvar även i västeuropeiska traditioner. Inom den anglosaxiska kyrkan är det fortfarande fadern som eskorterar sin dotter under bröllopsceremonin och överlämnar henne till den blivande maken. Detta är en kvarleva från medeltida traditioner. Enligt dessa traditioner måste en kvinna skyddas av en man, därför lämnar fadern henne vidare till en annan man.

Trots den snart hundraåriga kampen som det svenska samhället har gått igenom för att nå jämställdhet och kvinnofrid ökar antalet anmälda fall av familjevåld där offret är en kvinna. Därför behöver vårt samhälle fortfarande specialorganisationer som kvinnojourer och institutioner för skyddat boende för att hjälpa de kvinnor som bli misshandlade eller hotade av sin partner. Detta är ett tydligt bevis på svårigheterna att överge den patriarkala strukturen och på behoven av långvariga politiska och sociala åtgärder.

Utvärderingsexemplar Grunden för patriarkala relationer2

Den patriarkala familjestrukturen beskrivs ofta i form av en pyramid (Al-Baldawi, 2003) (se fig. 5.3). En man får ett kollektivt mandat att äga sin familj och vara den som representerar familjen i sociala relationer.

Detta innebär att fadern (mannen) får ett mandat från kollektivet som legitimerar hans äganderätt av familjen, både av individer och av resurser. Fadern är den enda person som representerar familjen i samhälleliga relationer. Därför tillhör han den offentliga sfären av familjestrukturen medan resten av familjemedlemmarna tillhör den privata. Fadern kan själv delegera en del av sina offentliga uppgifter till någon av familjemedlemmarna. Det är ofta pojkarna som får denna typ av uppgifter och särskilt då den äldste sonen. I vissa fall kan även en dotter delegeras offentliga uppgifter om hon är den enda som kan utföra uppdraget eller om familjen bara har döttrar.

2

En detaljerad beskrivning av patriarkala familjestruktur finns i tidigare artiklar, Migration

och familjestruktur, 1998 och 2003 samt i Psykosociala konsekvenser av en förändrad familjestruktur. Läkartidningen nr 19, 1998.

117

Ma nskliga mo ten 2.indd 117

09-04-06 11.38.23

P FF MF FM MM M ÄS ÖS D

= = = = = = = = =

Pappa Farfar Morfar Farmor Mormor Mamma Äldste sonen Övriga söner Dotter/döttrar

P

FF + MF FM + MM

M

ÄS ÖS D Släktningar Minisamhälle, vänner, grannar, skolan Myndigheter

Utvärderingsexemplar Figur 5.3

Den patriarkala familjestrukturen.

Faderns (patriarkens) makt bekräftas båda genom sociala och juridiska mekanismer. Det kollektiva mandatet har ett starkt socialt stöd, men i vissa länder i Mellanöstern har man även gett denna makt en juridisk form. Skilsmässa är ofta mannens rättighet. Mannen kan skilja sig utan att behöva presentera någon grund för sitt beslut.

Kvinnan (modern) ges möjlighet att säga upp ett förhållande (avbryta) men hon måste då ansöka om detta hos en speciell domstol. Hon måste ha starka skäl för att avbryta sitt äktenskap. Kvinnan förlorar en stor del av sina ekonomiska och sociala rättigheter om hon lyckas vinna ärendet. Hon kan även förlora vårdnaden av barnen, då denna rätt alltid tillkommer fadern. Dessa hinder samt den sociala skam som kvinnan hamnar i efter en sådan process tvingar många kvinnor att inte avbryta äktenskapet utan stå ut med förtryck och övergrepp. Detta kan vara en av många orsaker bakom det ökade antalet skilsmässor bland familjer med invandrarbakgrund när de kommit till Sverige. Sverige, med sina lagar som skyddar kvinnans rättigheter, ger många kvinnor en möjlighet att avsluta ett förhållande.

118

Ma nskliga mo ten 2.indd 118

09-04-06 11.38.23

En patriarkal livsstil innebär ett visst uppfostringsmönster – mannen har fler rättigheter i familjen enbart för att han är man. Detta innebär att män blir uppfostrade med budskapet att de är speciella. Män har ofta svårt att frivilligt avstå från de fördelar som denna roll ger, och de försöker därför ofta förhindra förändringar som kan hota eller inskränka deras fördelar.

Män som dominerar den politiska och socioekonomiska strukturen av samhället tenderar att vara solidariska med varandra (medvetet eller omedvetet) för att behålla de patriarkala traditionerna intakta. Man använder olika sociohistoriska eller religiösa argument för att bibehålla systemet. En man måste ha betydande personlig styrka och mognad för att frivilligt avstå från dessa fördelar. Avgörande för en förändringsprocess är mognadsnivån bland samhällets politiska strukturer samt styrkan och inflytandet från olika ideella organisationer.

Från patriarkal familjestruktur till demokratisk

Att flytta från ett samhälle med patriarkal familjestruktur som styrande modell till ett nytt samhälle med ett helt annat system innebär en rad förändringar. Dessa förändringar berör både familjemedlemmarnas roll och funktion samt deras interna relationer (se fig. 5.4).

Utvärderingsexemplar Regression i sociala roller

Barnens nya roller: Motstånd

P

Protest

L

Ansvar

M

Barn Mamma

KAOS

Pappa

B

P L M B

= = = =

Pappa Landsmän (släktingar och/eller andra) Mamma Barn

Figur 5.4 Förändringar i de traditionella (rigida) familjestrukturerna i det nya landet.

I samband med ankomsten till det nya landet får alla familjemedlemmar en ny roll och funktion. Föräldrarnas (särskilt faderns) roll och socioekonomiska status reduceras ofta på grund av ålder, hälsoproblem eller svårighet att få arbete. Barnen i sin tur får nya roller och en rad rättigheter som de inte vana vid. Detta medför en förändring av maktför119

Ma nskliga mo ten 2.indd 119

09-04-06 11.38.23

hållandena i familjen. Dessa omdefinierade positioner skapar i sin tur konfrontationer och en omvänd familjestruktur.

Fadern hamnar i praktiken längst ner i familjehierarkin då han inte länge är ensam ansvarig för familjen ekonomiska resurser. Han är inte heller längre den enda som kan representera familjen i sociala sammanhang. Utifrån en strikt patriarkalisk struktur tappar han de viktiga uppgifter som bekräftar hans roll och som tidigare gav honom makten.

Han förlorar även stödet från sin grupp efter flytten till det nya landet.

Detta påverkar hans legitimitet att praktisera den traditionella roll han haft i hemlandet.

Modern tappar mycket av sin traditionella roll som buffert och blir splittrad i sin lojalitet till barnen och mannen. I de konflikter som uppstår kan modern hamna i ett dilemma där hon måste ta ställning. Om hon stödjer barnen riskerar hon att förlora sin man, men om hon tar ställning för mannen hamnar hon i konflikt med sina barn. Även barnen får nya roller i samband med ankomsten till det nya landet. De lär sig snabbare än sina föräldrar de sociala koderna och språket. Detta ger dem en överlägsen position gentemot föräldrarna, vilket innebär ytterligare ett dilemma för familjebalansen. Barnen är inte vana vid sin nya roll och kan ofta inte hantera de nya befogenheterna och sin ”frihet”. I det läget är risken stor att barnen kräver mer än vad föräldrarna kan ha förståelse för. Detta skapar en atmosfär av misstroende som i sin tur bäddar för ökade konflikter och våld.

En familj vars medlemmar får en ny roll och funktion som de inte är förberedda eller mogna för hamnar ofta i kaos. Detta kaos skapar konflikter och spänning i familjen vilket i förlängningen får en negativ inverkan på medlemmarnas psykosociala hälsa. Kaoset visar sig genom olika psykiska och somatiska reaktioner, till exempel oro, depressioner, ångest, olust, bristande koncentrationsförmåga, spänningshuvudvärk och diffusa kroppssmärtor. Därför är viktigt att kunna relatera de individuella reaktionerna till de förändringar som drabbar hela familjestrukturen.

Att revidera sin traditionella roll och funktion i familjeförhållandet kräver mognad och mod av samtliga familjemedlemmar, men särskilt av fadern. Därför behöver dessa fäder stöd och vägledning för att kunna inse de fördelar de kan uppnå i det nya landet genom att förändra sin roll. Fadern kan behålla sitt inflytande över barnens uppfostran om han förhåller sig flexibel och förstående till de förändringar som följer med ankomsten till det nya landet. De rigida fäderna är de som har mest att förlora. De kommer att få problem med sina familjemedlemmar

Utvärderingsexemplar

120

Ma nskliga mo ten 2.indd 120

09-04-06 11.38.23

(särskilt barnen) vilket i sin tur kan medföra problem med myndigheterna. Man måste i slutändan inse att familjelivet kräver en ömsesidig respekt för alla familjemedlemmars individuella rättigheter och integritet. Detta kräver att båda föräldrarna strävar efter att anpassa sig i sina föräldraroller, men också att lära sig nya metoder för att fullgöra sina funktioner. Utan ett sådant arbete blir konflikter inom familjen oundvikliga, vilket får en negativ inverkan på samtliga familjemedlemmars psykosociala utveckling.

Att lyckas med anpassningsprocessen

Anpassning till ett nytt land och en ny kultur är komplicerad. Möjligheterna att lyckas beror bland annat på individens bakgrund, utbildningsnivå och bostadsort i hemlandet, liksom individens flexibilitet och tolerans gentemot andra kulturer och livsstilar (se fig. 5.5). Även om immigranter härstammar från samma geografiska och kulturella bakgrund kan vi se en stor variation i deras sätt att relatera till och tillämpa de patriarkala metoderna i sina interna familjerelationer.

Människor tillhör olika socioekonomiska klasser och arbetar inom olika yrken. Patriarkala förhållanden är i regel starkare ju mer beroende en individ är av sin grupp. Individer som utbildar sig och förbättrar sin ekonomiska status frigör sig därför delvis från gruppens kontroll.

Detta ger dem möjlighet att skapa sina egna mönster i familjerelationer.

Individer som flyttar från rurala områden till storstadsmiljöer får också större frihet att tillämpa andra ritualer i familjerelationen än vad deras grupp traditionellt förespråkat. Självklart måste familjen ändå följa det allmänna regelverk som finns i samhället, men internt i familjerelationen kan öppnare förhållanden tillämpas.

Att lyckas med sin anpassning till ett nytt hemland beror ofta på samspelet mellan alla dessa faktorer. Generellt finns en större möjlighet för snabb anpassning om människor kommer från en urbaniserad bakgrund och har relativt hög utbildning. För lågutbildade som flyttar från landsbygden kan mötet med det svenska samhället bli en mycket stor utmaning. Deras levnadsvanor och utbildningsnivå är långt ifrån vad de möter i det nya landet. Trots detta visar erfarenheter av arbete med flyktingar från Mellanöstern att denna regel bara gäller till viss del.

Ibland har människor med relativt hög utbildning och som kommer från en storstadsmiljö ändå svårt att anpassa sig till det nya samhället.

Motivation och individuell flexibilitet kan ibland vara avgörande för om en människa ska lyckas anpassa sig till det nya samhället. Att göra

Utvärderingsexemplar

121

Ma nskliga mo ten 2.indd 121

09-04-06 11.38.24

en nyanserad bedömning av individer och deras beredskap är därför viktigare än att bara räkna med vissa bakgrundsfaktorer.

Till Orienthälsan3 kommer ibland högutbildade immigranter som misslyckats med att få sin utbildning godkänd enligt svenska krav och därför blivit djup besvikna på både det svenska samhället och sig själva, vilket skapar en negativ inställning till samhället. Andra immigranter däremot, med relativ låg utbildning eller teknisk kompetens, lyckas ändå hitta olika vägar för att etablera sig i det nya landet på ett positivt sätt.

De möjligheter till delaktighet genom arbete och social förankring som det mottagande samhällets skapar är avgörande faktorer för en snabb och lyckad anpassning. Känslan av att bli sedd och bekräftad i det man gör är viktig för alla. Denna känsla är ännu viktigare för dem som flyttar och möter flera nya utmaningar på samma gång. Utanförskap och marginalisering är bland de mest negativa faktorerna i en anpassnings- och integrationsprocess.

En del av våldet i invandrarfamiljer från Mellanöstern beror på att föräldrarna inte kan acceptera sina förändrade roller och det nya samTyp och former av interna relationer

Urbana områden

Familjestruktur och storlek

Utvärderingsexemplar Gruppcentrerad social relation med blandade former av familjestruktur

Intellektuella (ej industriarbetare) Högteknologisk industri

Ensamstående förälder

Kärnfamilj

Storindustri Utvidgad familj Gruppcentrerad social relation med strikta patriarkaliska relationer

Hantverk och småindustri Jordbruk

Stam, klan

Nomadliv Rurala områden

Familjens typ, storlek, struktur och interna relationer beroende på typ av arbete och boendeplatser.

Figur 5.5

3 Orienthälsan är ett kliniskt center grundat 1995 av Dr. Riyadh Al-Baldawi. Centret består av ett multidisciplinärt och multietniskt kollektiv av specialister som arbetar med utredningar, bedömningar och behandlingar av olika psykosociala kriser som drabbar individer eller familjer i samband med deras ankomst till Sverige eller under deras anpassning och integration till samhällets organisation och kultur.

122

Ma nskliga mo ten 2.indd 122

09-04-06 11.38.24

hällets krav. Detta kan fördjupa krisen i familjerelationen och placerar dessa föräldrar i utanförskap och marginalisering. En sådan ond cirkel kan bara brytas genom att föräldrarnas känsla av delaktighet och deltagande i det nya samhället stärks.

Samhällets sociala organisation och dess inverkan på familjevåldet En stor utmaning för immigranten är mötet med det nya samhällets regler, institutioner, normativa system (lagar och bestämmelser) samt sociala struktur och ordning. Varje samhälle utvecklas genom historien utifrån sociala, ekonomiska, industriella och politiska faktorer och skapar sina egna regler och lagar utifrån befintliga förutsättningar.

Denna utveckling varierar dock från ett land och samhälle till ett annat.

I vissa länder fördröjs den av krig och sociala, politiska eller ekonomiska omständigheter, medan i andra länder medför fattigdom, etniska och religiösa konflikter en sämre utveckling.

Parallellt med samhällets förändringar anpassar sig medborgarna mentalt och socialt till de nya förhållandena. Det svenska samhället har exempelvis under de senaste 100 åren genomgått dramatiska förändringar som på olika sätt påverkat samhällets organisation och människors sätt att leva. Många av de gamla traditionerna, normerna och reglerna har förändrats.

En av de största utmaningarna för en person som flyttar från ett land till ett annat är mötet mellan två sociala system. Med sina grundläggande tankesätt reglerar och styr de sociala systemen till viss del individens sociala relationer. Vår värld präglas av två grundläggande tankesätt som påverkar och reglerar individens roll i sociala sammanhang: det individcentrerade tankesättet och det gruppcentrerade tankesättet.

Utvärderingsexemplar

Individcentrerat tankesätt

Det svenska samhället (i likhet med många andra europeiska länder) domineras av det individcentrerade tankesättet. Detta tankesätt har utvecklats successivt i Europa sedan 1600-talet. Renässansen medförde en rad förändringar i sociopolitiska strukturer på olika delar av kontinenten, särskilt den del man i dag kallar Västeuropa. Bland annat förändrade denna epok tidigare maktförhållanden och reducerade kyrkans omfattande politiska roll. Som ett resultat av detta och många andra faktorer utvecklades nya filosofiska trender, och en ny social ordning 123

Ma nskliga mo ten 2.indd 123

09-04-06 11.38.24

började skapas. Åtminstone från 1700-talet började det individuella tankesättet att påverka samhällets utveckling (Ahmadi, 2003). Men det dröjde ytterligare lång tid innan dessa trender fick tydligt fäste i samhällets organisation.

Två faktorer kan anses ha varit avgörande i denna process. Industrialiseringen och följande urbanisering har lett till en omfattande förflyttning av människor från rurala områden till nya framväxande storstäder, vilket i sin tur påverkat behovet av arbetskraft, från jordbruksarbete till fabriksarbete. Denna process har skapat bättre socioekonomiska förhållanden i många länder.

Den andra faktorn är demokratiseringen av samhället, en process som förändrade förhållandena mellan individen och den politiska makten. Detta skapade nya möjligheter för individen att kunna påverka makten genom sin rösträtt och få inflytande i politiska beslut genom sina valda representanter.

Dessa två grundläggande faktorer har skapat förutsättningar för samhällen med mer rättvisa relationer mellan individ och samhälle.

Det individcentrerade tankesättet utgår från individen i den sociala byggnaden. Därför betraktas individens autonomi och integritet som grund för sociala relationer. Samhället ska, genom sina lagar och bestämmelser, främja förutsättningar för individerna att bevara och skydda sina intressen. Samhället ska stödja och bekräfta individens oberoende och självständighet.

Annick Sjögren, docent i socialantropologi och författare, betonar: ”I det moderna svenska samhället är individens integritet av högsta värde. Individen bestämmer själv revirets utsträckning, han fastställer var gränsen går mellan privat och offentligt.” (Ahmadi, 2003, s. 37) Utifrån denna ideologi odlar man den individualistiska identiteten inom sig själv som bygger på ideal om att vara trogen sig själv och sitt sätt att vara (Taylor, 1994).

I Sverige har det individcentrerade tankesättet stärkts ytterligare efter andra världskriget. Skapandet av folkhemmet, förbättringar av ekonomin och industrin samt starkare fackföreningsorganisationer har varit en bidragande orsak. En rad förändringar i lagstiftningen har också genomförts, där individens autonomi och integritet stärkts. Den moderna socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen är några av de stora lagar som utgår från dessa principer.

Enligt det individcentrerade tankesättet har individen både rättigheter och skyldigheter. De är två sidor av samma mynt, den som får rättheter måste också bidra med sina skyldigheter. Bland de viktigaste skyldig-

Utvärderingsexemplar

124

Ma nskliga mo ten 2.indd 124

09-04-06 11.38.24

heterna är att individen ska vara en socialt aktiv person. Genom att betala skatt till staten bidrar medborgaren till ekonomiska förutsättningar som så småningom kommer individen och dennes familj till fördel. Individen ska följa lagar och ta ansvar för sina misstag. En av de viktigaste principerna för en individ är just dennes erkännande av att känna ansvar för de handlingar som han eller hon utför. Individen ska ta konsekvenserna av sina handlingar. Därför anser jag att de sociala relationer som råder i sådana samhällen är präglade primärt av ”skuld”. Skuld i denna bemärkelse betraktar individens ansvarstagande för sina handlingar som en viktig del av individens roll i samhället.

Därför blir individcentrerade samhällen skuldpräglade.

Gruppcentrerat tankesätt

I ett samhälle med ett gruppcentrerat tankesätt utgår de sociala relationerna från en annan princip i den sociala uppbyggnaden av samhället.

Här betraktas individer alltid som del av en grupp. Grunden i samhällets byggnad utgår från grupper. Gruppens konstellation kan variera och ibland omfatta släktskap (stam, klan) eller religiös tillhörighet (församling). I vissa fall avgör nationell tillhörighet gruppens struktur (medborgarskap), och i ytterligare andra fall kan tillhörighet till en viss etnicitet avgöra gruppens struktur.

Man utgår från att individen föds som medlem in i en grupp och bara kan existera genom sin tillhörighet till denna grupp. Individen betraktas som en odelbar del av gruppen. I praktiken åligger det individen att upplösa sin identitet för att vara del av gruppen. Docenten i sociologi N. Ahmadi beskriver relationen mellan individen och gruppen på följande sätt:

Utvärderingsexemplar En person som har lärt sig uppfatta sig själv som en oskiljbar beståndsdel av en större enhet, kan inte definiera sig själv utan att hänvisa till denna enhet. Med andra ord; det som utformar individens identitet är i det här fallet inte hennes eget jag utan det är den större enheten t.ex. gruppen. Den ständiga närvaron av ett större jag som definierar och kontrollerar individen gör det omöjligt för individen att bekräfta sitt jag utanför gruppen. Det är tillhörigheten till gruppen, till exempel familjen, som ger en person en social ställning och därmed en identitet (Ahmadi, 2003, s. 71).

Denna tillhörighet inskränker individens autonoma rätt och integritet men ger henne det stöd och skydd som krävs för att kunna leva och ut125

Ma nskliga mo ten 2.indd 125

09-04-06 11.38.24

vecklas. Gruppen, i sin tur, formulerar den roll och funktion som kommer att ge denna individ den identitet hon praktiserar i samhället. Först kommer alltså gruppens intresse och sedan de individuella rättigheterna.

Denna ideologi härskar och överlever enligt min mening i de samhällen där staten inte kan garantera de mänskliga rättigheterna och ge medborgarna grundläggande socialt och ekonomiskt stöd. Gruppen förvandlas till en social försäkring som skapar möjligheter för överlevnad och trygghet. Gruppens roll i den sociala byggnaden av samhället stärks ju svagare statsskicket är. I de länder där staten är försvagad genom olika händelser blir tillhörighet till en grupp en viktig skyddsaspekt.

Individerna måste visa sin lojalitet till gruppens struktur och regler.

Lojalitet till gruppen kan vara viktigare än lojalitet till samhället eller staten. Individens handlingar är hela gruppens angelägenhet. Konsekvenser av individens handlingar bärs av hela gruppen. Därför månar kollektivet om att medlemmarna inte ska bryta mot regler som kan skada gruppens anseende. Medlemmarna ansvarar bara inför gruppen för sina handlingar, och erkännande av misstag ska ske internt inom gruppen. Medlemmarna ska inse att gruppen som helhet står som ansvarig för gruppmedlemmens handlingar. Detta gör att skam träder fram som ett kollektivt ansvar i de sociala relationerna. Därför betraktar man sådana samhällen som skampräglade.

I gruppcentrerade samhällen anses gruppens traditioner och normer viktigare än de normer och sociala ramar som finns i samhället. Tillhörighet till gruppen kräver att alla medlemmar ska följa de regler och normer som existerar internt. Den som bryter eller sätter sig emot dessa regler riskerar hård bestraffning. Straffet kan variera i karaktär och omfattning beroende på nivå av skada som individens agerande har orsakat gruppen och dess intressen.

Gruppens inverkan på individen varierar också: ju svagare socioekonomisk position individen har i samhället, desto mer berörs individen och blir påverkad av gruppens regler. Fredrik Barth (1969) har noterat flera olika sätt som en (etnisk) grupp synliggör sig på i relation till andra. Det viktigaste är att tydliggöra skillnader mot utomstående och att gränssättningar upprätthålls. Gränssättning blir en avgörande strategi för att skapa en känsla av grupptillhörighet och för att känna sig delaktig i gruppen.

Utvärderingsexemplar

Mötet mellan individ- och gruppcentrerade tankesätt

Migration till ett nytt land aktualiserar ett möte mellan två ideologier.

Ankomsten av människor från olika delar av världen bidrar med många 126

Ma nskliga mo ten 2.indd 126

09-04-06 11.38.24

resurser, men också med olika syn på relationer mellan individen och gruppen. Detta illustreras i fig. 5.6.

Invandrare kommer från olika sociokulturella och ekonomiska klasser som har olika sätt att relatera till gruppen. Många invandrare som kommer till Sverige och andra västeuropeiska länder kommer från länder som ofta styrs av gruppcentrerade ideologier. Deras sätt att relatera till varandra kan variera beroende på utbildningsnivå, boendeplats i hemlandet samt klasstillhörighet. Men alla har det gemensamma problemet att på relativt kort tid lära känna och identifiera sig med den ideologi som styr det nya samhällets sociala relationer. Migration skapar en intern kris inom individen mellan det tankesätt man har med sig och de individbaserade rättigheter som erbjuds i det nya landet. Vissa klarar av denna kris relativt snabbt genom att använda sina individuella resurser och den hjälp de får av samhället, medan andra fastnar i sina invanda tankesätt utan att kunna acceptera det nya landets struktur och normer. Dessa människor kan med tiden hamna i utanförskap och marginalisering, vilket fördjupar deras individuella kris. Detta kan leda till en förstärkning av deras grupptillhörighet, dels som ett försvar mot förlusten av sitt hemland och tidigare sociala relationer, dels som ett sätt att få kraft till att börja ett nytt liv. Grupptillhörigheten tenderar att bli starkare ju fler invandrare som känner sig marginaliserade eller stigmatiserade i det nya samhället. Grupptillhörighet kan i detta fall betraktas som en försvarsmekanism och kompensation för en förlorad social position. Vissa invandrare kan medvetet sätta sig själva i utanförskap och marginalisering som en protest eller hämnd mot ett samhälle som de anser inte har gett dem de möjligheter de vill ha, eller om de känner sig hotade av det nya samhällets ordning och struktur som inte matchar deras normer och värderingar.

Ju större deltagande en individ har i samhället, desto mindre blir hennes behov av att följa gruppens normer. Samhällets regler och normer blir viktigare att följa för de individer som känner sig sedda och bekräftade av samhället. Individer som identifierar sig med samhällets regler och normer har lättare att anpassa sig och integreras.

Behovet av att ingå i en grupp av landsmän kan vara viktigt för den som flyttar till ett nytt land. Det som i det här kapitlet lyfts fram som problematiskt är de konservativa grupper, vilkas viktigaste mål är att hålla sina medlemmar lojala till gamla traditioner och normer som kanske inte längre är aktuella ens i hemlandet. Konservativa invandrargrupper stärks ju mer marginaliserade medlemmarna känner sig i det nya samhället, och om de inte klarar av eller inte vill identifiera sig med dess regler.

Utvärderingsexemplar

127

Ma nskliga mo ten 2.indd 127

09-04-06 11.38.25

Man kan dra slutsatsen att invandrade familjer där föräldrarna befinner sig i ett socialt och kulturellt utanförskap – stigmatiserade, marginaliserade eller känner sig diskriminerade – riskerar att dras till konservativa etniska, religiösa eller andra grupper med de sociala regler och ramar som gäller där. Lojaliteten till gruppen kan ibland överstiga lojaliteten till samhället och dess lagar och sociala system. Så ju fler människor som befinner sig i utanförskap, desto större blir gapet mellan samhällets olika grupper. I dessa fall organiserar gruppmedlemmarna sina relationer utifrån regler och attityder som ibland kan strida mot samhället och dess ordning. Sådana grupper tenderar att sätta upp hårda regler och avgränsningar för att skilja ut sig från majoriteten.

Dessa avgränsningar är avsedda för intern kontroll genom att tvinga medlemmarna till ovillkorlig lojalitet till gruppen och dess intressen. Att följa reglerna blir en avgörande faktor för att en medlem ska bli accepterad. Avgränsningarna kan rikta sig externt för att ge gruppen en ny och speciell identitet i samhället.

Samhällets sociokulturella, ekonomiska och politiska ramar/institutioner

Samhällets sociokulturella, ekonomiska och politiska ramar/institutioner

Utvärderingsexemplar Individ

Grupp Socioetnisk – religiös

Kärnfamilj

Kärnfamilj Attityder

Individ

Normer

Socioekonomisk grupp Individcentrerad relation

Gruppcentrerad relation

Individens position i relation till kärnfamilj, grupp och samhälle.

Figur 5.6

Hur kan familjen hantera grupptillhörighet?

Familjemedlemmarna kan ha olika sätt att se på gruppens relation till det nya samhället och behovet av att identifiera sig med gruppen. I vissa fall kan sådana skillnader skapa problem, inte bara mellan föräldrar och barn utan också föräldrarna emellan.

128

Ma nskliga mo ten 2.indd 128

09-04-06 11.38.25

Konflikten mellan föräldrarna och tonåringen är en vanlig konflikt, såväl i svenska som i invandrade familjer, och den blir ibland svår att hantera. Föräldrarnas syn på uppfostran utgår från normer som i många avseenden strider mot vad ungdomarna kan och vill acceptera. Möjligheterna till ömsesidig kompromiss är små när familjen saknar flexibilitet och erfarenheter att hantera sådana konflikter. Föräldrar med en svag social position i det nya landet tenderar att vara misstänksamma, ifrågasättande och kontrollerande i relationen till sina tonåringar, och ofta i större utsträckning än vad de skulle ha varit i sitt hemland. Avsaknad av socialt nätverk i kombination med osäkerhet och otrygghet i det nya landet, liksom bristande språkkunskaper och sociala referenser, är andra orsaker till en kontrollerande attityd och inställning. Det finns ofta en rädsla för att hamna i konflikt med sin grupp till följd av att tonåringen begår något socialt fel som riktar fokus på föräldrarnas förmåga att uppfostra sina barn utifrån de normer som är accepterade av gruppen.

Om enstaka medlemmar, eller i vissa fall en hel familj, vågar revoltera mot eller ifrågasätta gruppen och dess regler riskerar de social isolering. Detta innebär att tonåriga flickor och pojkar som bryter mot gruppen kan hamna i en situation där de riskerar att bli uteslutna från alla sociala kontakter med familjen och släkten och inte längre kan delta i gruppens sociala aktiviteter. Ungdomarna behöver i sådana situationer ett långsiktigt och mångfaldigt socialt stöd från samhället för att minimera negativa psykosociala konsekvenser av en sådan bestraffning. Det kan även gälla de familjer (ibland båda föräldrarna, ibland bara mödrar) som tar sina barns parti. Dessa familjer riskerar också isolering från gruppen och är i starkt behov av att hitta en ersättning för det förlorade sociala nätverket med fungerande kontakter och arbete. För dessa människor kan känslan av ensamhet och utanförskap uppfattas dubbelt så tung. De tappar kontakten med sin släkt utan att hinna skapa nya välfungerande kontakter i samhället. Det kan påverka individens sociala utveckling negativt och orsaka en rad destruktiva reaktioner och psykosociala kriser, med både psykiska och somatiska symtom som konsekvenser. För ungdomar kan en sådan situation påverka deras normala utveckling och skapa ett känslomässigt tomrum som bäddar för olika sociala beteendestörningar. Vissa ungdomar fattar dock mod och övervinner situationen genom positiva insatser för självbekräftelse, som att till exempel vara duktig i skolan eller inom någon sport. Andra påverkas negativt av ett sådant tomrum och söker sig som kompensation till kriminella gäng, med olika brottsliga handlingar som

Utvärderingsexemplar

129

Ma nskliga mo ten 2.indd 129

09-04-06 11.38.25

konsekvenser. Drogmissbruk kan utgöra en av de allvarligaste utvägar som dessa ungdomar använder sig av för att slippa smärtan av utanförskap och ensamhet.

Det ovannämnda kan utgöra grunden till att många ungdomar och vuxna föredrar att inte motsätta sig gruppens makt utan i stället följa dess regler. Risken är stor att de ungdomar som redan visat sitt motstånd och brutit med gruppen men inte hittat andra alternativa sociala kontakter, söker sig tillbaka till gruppen som enda utväg för att hantera isoleringen utan att känna respekt för sina rättigheter. En sådan återförening är ofta kortvarig och kan resultera i ytterligare konfrontationer och kriser.

Hjälp vid lojalitetskonflikter

Vid hantering av konflikter mellan föräldrar och tonåringar måste man vända sig till båda parter, och med långsiktighet och en mångfald av åtgärder försöka minimera de negativa konsekvenserna. Det räcker inte att omhänderta tonåringar som hamnar i konflikt med föräldrar eller släkt och placera dem i skyddat boende eller andra typer av institutioner. En sådan åtgärd är dock givetvis nödvändig i vissa allvarliga situationer då man bedömer att risken är för stor för tonåringen att stanna kvar hemma.

Det är viktigt att starta en djup kartläggning av problemet så tidigt som möjligt för att identifiera vilka resurser och hinder som finns inom familjen. Detta hjälper till att minimera skador och hitta lämpliga åtgärder som främjar ett bättre och säkrare liv för samtliga familjemedlemmar. Jag anser att det inte är ungdomarna som genomgår sin frigörelseprocess som är problemet. Problemet ligger i stället hos deras föräldrar eller den del av släkten som saknar tillräcklig kapacitet eller vilja att hantera den utmaning som dessa ungdomar uppvisar genom sin frigörelse.

Man bör rikta sig, samtidigt och parallellt, till båda parter – det vill säga till både ungdomar och deras föräldrar. Ungdomarna behöver stöd och orientering för att bli medvetna om sina rättigheter och få hjälp att balansera dem med de skyldigheter som åligger en individ som bor tillsammans med andra i en familj. Föräldrarna behöver också orientera sig i de nya omständigheter som familjen befinner sig i och försöka inse vad som krävs av dem för att minska gapet mellan sig själva och barnen. Det är viktigt att föräldrarna kan hitta nya strategier och metoder för att kunna hantera ungdomarnas utmaningar, utan att tappa

Utvärderingsexemplar

130

Ma nskliga mo ten 2.indd 130

09-04-06 11.38.25

ansvaret och engagemanget för deras liv, och samtidigt behålla respekt för och hänsynstagande till ungdomarnas integritet och självbestämmanderätt. Bara med sådana långsiktiga och heltäckande insatser kan man påverka familjekrisen och minimera dess negativa konsekvenser (Al-Baldawi, 2004).

Individens rättigheter i skam- och skuldpräglade kulturer De individuella rättigheter som garanteras i ett individcentrerat samhälle kräver, som vi redan tidigare noterat, att individen själv är beredd att bära ansvaret för sina handlingar och dess konsekvenser. Individen utvecklar sitt samvete som en kontrollmekanism för sina handlingar och sitt agerande. Att erkänna sina misstag förväntas och anses vara en förmildrande omständighet i bedömningen av en individs handlingar.

Medlemmarna i den grupp som individen tillhör eller identifierar sig med fungerar som hjälp och mänskligt stöd för individen, men bär inte skulden för gruppmedlemmarnas individuella handlingar.

Enligt den gruppcentrerade ideologin däremot, är gruppens intresse det primära vid sociala relationer, och individer upplöser sig själva för att vara en odelbar del av gruppen. I ett sådant samhälle är ansvaret för de handlingar som begåtts av en individ således inte enbart individens egna utan hela gruppens.

För att få vara med i gruppen och ta del av dess stöd, hjälp och solidariska uppbackning måste individen avstå från sina individuella rättigheter. Man studerar och väljer yrke utifrån vad som är bra för gruppen, man bygger relationer för att stärka sin grupp. Att gifta sig måste ske under ritualiserade former och gruppen måste acceptera och legitimera valet av partner. Den individ eller den grupp av individer som bryter mot dessa regler riskerar att kollidera med gruppen. Skammekanismen som ett kollektivt svar på individens agerande aktiveras när handlingarna blir offentliga. Att begå ett misstag kan till viss mån tolereras, men inte att individen upprepar det – och kanske dessutom utmanar gruppen genom att göra handlingen allmänt känd utanför gruppen. I ett sådant fall riskerar individen en kollektiv bestraffning.

Straffet kan variera beroende på handlingens karaktär samt på den position individen eller familjen har i gruppen. Ibland kan individens ålder vara en faktor som bestämmer hur straffet ska se ut. Straffet kan ligga på en skala från uteslutning ur gruppen och social isolering till mord. I Sverige har det inträffat flera händelser där unga flickor som

Utvärderingsexemplar

131

Ma nskliga mo ten 2.indd 131

09-04-06 11.38.25

ingår i en gruppcentrerad relation har blivit mördade av någon eller några medlemmar i sin familj eller släkt. Denna typ av mord har kallats hedersrelaterade. Jag anser dock att denna benämning är vilseledande, eftersom den inte beskriver den sociala mekanism som ligger bakom dessa våldshandlingar. En i mitt tycke bättre och mer konkret beskrivning är skamrelaterat våld eller mord. Eftersom grunden för ett sådant dåd är att tvätta bort den skam som individen genom sitt handlande har åsamkat gruppen, vore denna benämning mer adekvat.

Det är av stor vikt att notera att det inte finns några skarpa gränser mellan skam- och skuldkulturer. Det finns element av skam i alla skuldkulturer liksom det finns skuld i alla skamkulturer.

Hedersrelaterat våld – begrepp och innehåll Morden på Fadime Sahindal 2002 och Pela Atroshi 1999 samt andra liknande händelser har fått stor social och massmedial uppmärksamhet.

Många började intressera sig för begreppet hedersrelaterat våld. Man har insett vikten av att utöka kunskapen kring dessa frågor för att förhindra att det inträffar fler sådana fall. Och åtgärderna har gett relativt bra resultat: flera utbildningar har startats för att höja kunskapsnivån hos personal inom såväl hälso- och sjukvård, sociala myndigheter som skolväsende; flera invandrarföreningar har tagit initiativ till att inkludera frågan i sina utbildningsprogram och mängder av debatter och diskussioner äger rum i olika media.

Detta har gjort det lättare för många utsatta flickor – och även pojkar – att våga be om hjälp. Utvecklingen visar att dessa insatser har bidragit till positiva förändringar i många invandrarfamiljer. Föräldrar söker nya vägar för att möta barnens rättigheter, och myndighetspersonal inom socialtjänsten, skolan och hälso- och sjukvården har ökat sin medvetenhet kring dessa frågor. Det har höjt beredskapen för att upptäcka tidiga tecken på förtryck och våld. Man noterar en ökad samverkan mellan lokala myndigheter för att samordna och förbättra insatserna för att stoppa våldet och ta hand om de utsatta (Länsstyrelsen i Uppsala län, 2008; Bremer, Brendler-Lindqvist & Wrangsjö, 2006).

Tyvärr är insatserna kring dessa frågor ojämna över landet. Därför har jag i en artikel (Al-Baldawi, 2005) föreslagit ett nationellt program för att förhindra våld i patriarkala familjer. Förslaget går ut på att man organiserar stöd för utsatta ungdomar med individuellt anpassade program. Dessa program ska dels utgå från ungdomarnas egna behov, dels från karaktären på konflikten och dels övriga riskfaktorer samt aktuell

Utvärderingsexemplar

132

Ma nskliga mo ten 2.indd 132

09-04-06 11.38.25

hotbild. Sådana lokala insatser ska vara långsiktiga och operativa. Då kan man agera kraftfullt när stöd behövs, men insatserna ska fortlöpa tills ett tryggt och öppet liv kan garanteras för den utsatta. Utan sådana samlade och organiserade insatser kan inte en så komplex och mångfacetterad problemställning lösas (Al-Baldawi, 2005).

Noggrann analys viktig

Trots den begynnande positiva utvecklingen i denna fråga kvarstår ändå flera negativa inslag. Den massiva uppmärksamhet som hedersrelaterat våld fått har skapat en atmosfär av rädsla hos myndighetspersonal.

Bristande kunskap och begränsade erfarenheter i arbete med dessa frågor resulterar ofta i missriktade åtgärder. Tvångsomhändertagande av ungdomar och placering i skyddat boende eller i specialinstitutioner har ökat markant under senare tid. Sådana omhändertaganden sker ofta med relativt svaga bevis och få konkreta uppgifter om vilka hot ungdomarna utsatts för.

Det svenska samhället har skapat en generaliserad bild av hedersrelaterat våld i invandrarfamiljer från Mellanöstern. Det medför en risk för att alla typer av konflikter i sådana familjer rubriceras som hedersrelaterade, vilket kan få allvarliga konsekvenser. Det har inträffat att personal inom socialtjänsten upptäckt att åtgärderna som vidtagits mot en familj varit onödigt kraftfulla. I en del fall har man placerat unga flickor i olika hem utan att något tydligt hot varit riktat mot dem.

Vissa tonårsflickor med invandrarbakgrund försöker genom anmälningar om våld och hot få möjlighet att snabbt skaffa sig egen bostad.

Andra vill nå ”den totala friheten”, utan någon inblandning från föräldrarna.

I vårt arbete på Orienthälsan har vi observerat att skolan och sociala myndigheter i vissa ärenden baserar sina bedömningar och åtgärder enbart på de uppgifter de får från ungdomarna själva. Ibland har man placerat en ungdom utanför familjen utan att intervjua föräldrarna och försöka ta reda på om uppgifterna som ungdomen lämnat över huvud taget stämmer. Sådana åtgärder har fått dramatiska konsekvenser och minskat förtroendet för myndigheterna. I några av dessa ärenden har ungdomarna själva efter en tid erkänt att de inte talat sanning, vilket försatt myndigheterna i en svår situation där det varit svårt att dra tillbaka de felaktiga besluten.

I varje social konflikt finns i regel minst två parter, och om man vill gå in och hjälpa krävs att man lyssnar på båda parterna. Att sätta bar-

Utvärderingsexemplar

133

Ma nskliga mo ten 2.indd 133

09-04-06 11.38.26

nets intresse i centrum behöver inte alltid innebära att föräldrarna hamnar i periferin. För att kunna nå ett bra resultat krävs att vi sätter både barnet och föräldrarna i centrum. Vi måste ta barnets berättelse på allvar, men vi behöver också analysera denna berättelse för att identifiera sakfrågan innan några åtgärder vidtas.

Ett omhändertagande av ett barn är en av de svåraste frågor en socialsekreterare kan möta i sitt arbete. Konflikter inom familjer från Mellanöstern kräver särskild behandling som inte enbart baseras på professionella färdigheter utan också kräver goda kunskaper om familjerelationer och samspelet mellan familjemedlemmarna. Det är mycket svårt för en socialsekreterare som saknar tillräckliga kunskaper om denna typ av familjeförhållanden att göra en korrekt bedömning. Man riskerar att missa viktig information om man bedömer familjen efter svenska mått. Det tragiska fallet med Fadime visar tydligt vad som kan hända när beslut varit ensidigt tolkade och inte tillräckligt underbyggda.

Jag är övertygad om att socialsekreterare i första hand försöker hitta möjligheter för att hjälpa och skydda. Men när åtgärder vidtas utan tillräcklig analys riskerar både barnet och dess föräldrar att falla offer för misstag.

Det är inte lätt att veta hur man ska göra när en flicka eller pojke vänder sig till sin lärare eller socialsekreterare och ber om skydd från sin familj, särskilt när man befarar att barnet kan fara illa om man inte vidtar åtgärder. Myndigheterna står under en allmän press i frågor som rör invandrarfamiljer där hedersrelaterat våld förekommer. I kombination med brist på kunskap eller erfarenhet tvingas socialsekreteraren att ta det säkra före det osäkra, och då kan ett omhändertagande kännas som det bästa beslutet trots bristfällig information och fakta.

Utvärderingsexemplar

Viktigt med rätt definition

Ett problem med hedersrelaterat våld är att definitionen av det fortfarande tolkas och beskrivs på olika sätt, beroende på vem som beskriver det. Det har resulterat i att detta våld betraktas som ett fenomen främst bland invandrarfamiljer, vilket lett till en missuppfattning om att sådant våld inte förekommer hos familjer som inte är från Mellanöstern. En annan missuppfattning är att hedersrelaterade handlingar bara inträffar hos familjer med muslimsk bakgrund. Detta har lett till en felaktig uppfattning om att islam som religion är grundorsaken bakom sådana handlingar. Men hedersrelaterat våld som tradition förekommer i både 134

Ma nskliga mo ten 2.indd 134

09-04-06 11.38.26

kristna och muslimska familjer från Mellanöstern samt i andra regioner i världen, även i Europa.

Det har gått så långt att man börjat generalisera begreppet till att omfatta en hel kultur. Man har till exempel under senare tid kunnat läsa att det finns en ”hederskultur”. Då inställer sig frågan: om vissa kulturer är hederskulturer, innebär det då att det finns andra kulturer som inte har heder? Om man menar att araber och kurder tillhör hederskulturer men svenskar inte gör det, skulle det då innebära att bara araber och kurder värnar om sin heder, men inte svenskar?

Alla människogrupper har vissa normer och principer som anses viktiga och som berör deras heder. Svenskarna värnar om en rad av frågor som betraktas som hedervärda, såsom barns rättigheter, kvinnofrid, jämställdhetsfrågor och miljöskydd. Var och en av dessa frågor berör var och en av oss svenskar. Därför kan vi tillsammans kämpa mot den person som bryter mot våra hedersfrågor.

I dag är vi i behov av tydliga definitioner av det så kallade hedersvåldet, så att en saklig debatt kan påbörjas. Bara så kan vi inleda ett målinriktat arbete samt utvärdera vidtagna åtgärder, för att kunna gå vidare och utarbeta ännu bättre och effektivare metoder.

Utvärderingsexemplar Vad är hedersrelaterat våld?

Det är inte lätt att ge en allsidig belysning av ett så komplicerat fenomen som hedersrelaterat våld. Vi behöver granska detta fenomen ur alla vinklar i dess fulla komplexitet, befriande från förutbestämda ideologiska åsikter.

FN:s specialrapportör om våld mot kvinnor, Radhika Coomoraswamy, beskriver hedersrelaterat våld som en del av det omfattande patriarkala våld som återfinns över hela världen. I FN:s deklaration om våld mot kvinnor betraktas detta våld som ”varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller det privata livet”.

Jag vill försöka definiera hedersrelaterat våld utifrån min yrkeserfarenhet som psykiater och psykoterapeut och mitt mångåriga arbete med utsatta kvinnor, flickor, män och pojkar från familjer med patriarkala strukturer.

Hedersrelaterat våld är enligt min mening en planerad våldshandling som uppmuntras och ibland utförs av ett kollektiv, riktad mot en med135

Ma nskliga mo ten 2.indd 135

09-04-06 11.38.26

lem som genom sina handlingar eller beteenden öppet utmanat och brutit mot de regler, normer och traditioner som av kollektivet betraktas som grundläggande.

Utifrån denna definition vill jag betona att detta våld illustrerar maktförhållanden mellan individer och de sociala grupper (kollektiv) de tillhör och identifierar sig med. I grunden av en sådan våldshandling ligger gruppens sätt att tillrättavisa sina medlemmar på det sätt som bibehåller gruppens anseende utåt och tvättar bort den skam som gruppmedlemmen har orsakat gruppen genom sina handlingar.

Kollektiv i patriarkala samhällen skyddar den manliga kontrollen av kvinnor. I denna bemärkelse kan vi se hedersrelaterat våld som en del av manligt våld mot kvinnor. Detta bör dock inte generaliseras i alla avseenden, eftersom sådant våld kan vidtas även mot pojkar och vuxna manliga gruppmedlemmar om deras handlingar orsakar skam eller hotar kollektivets intressen.

Bestraffningen av en medlem är ofta välplanerad och uppmuntras av kollektivet. Ett kollektiv varierar ofta i omfattning och struktur, från en utvidgad familj till en hel släkt eller stam. Två viktiga aspekter måste uppfyllas för att ett straff ska utföras: att en gruppmedlem har brutit mot de regler som kollektivet anser vara principiella och att personen samtidigt med sina handlingar öppet utmanat kollektivet. Uppfyllelse av båda dessa aspekter är viktiga och ibland avgörande vid riskbedömning av hedersrelaterat våld.

Om en medlem bryter mot gruppens regler men inte öppet utmanar kollektivet kan straffet bli mildare. Den som öppet utmanar kollektivet ska utsättas för ett tydligt avståndstagande av gruppen. Straffet syftar till att ge tydliga signaler till andra medlemmar i kollektivet om vad som väntar dem ifall de också bryter mot kollektivets ordning. Detta syftar till att stärka maktförhållandena och rollfördelningen i gruppens hierarki. Genom denna handling sätter man gränser även för utomstående om vad kollektivet kan tolerera.

Det finns flera aspekter som man behöver förklara för att tydliggöra hedersrelaterat våld:

Utvärderingsexemplar

1 Hedersrelaterat våld har observerats som ett socialt fenomen i alla länder. Detta fenomen tillämpas av olika sociala grupper oavsett deras socioekonomiska, religiösa, etniska eller kulturella bakgrund. Vi kan observera element av gruppvåld mot individer även i Sverige. Typer av hedersrelaterade handlingar kan vara alltifrån

136

Ma nskliga mo ten 2.indd 136

09-04-06 11.38.26

utfrysning av en lärare som avslöjar oegentligheter på sitt arbete till avrättning av en medlem i ett kriminellt gäng som avslöjar brott utförda av medlemmar. Bestraffning av medlemmar i religiösa sekter är ytterligare exempel. Slutna ordnar, organisationer och ekonomiska eller politiska klaner förekommer fortfarande i Europa och resten av världen. Dessa kollektiv är ofta måna om att inte låta någon medlem utmana gruppen och skada dess anseende utåt. Det har inträffat händelser i inflytelserika familjer i Europa där en medlem blivit utfrusen efter att ha utmanat gruppens intressen. Alla dessa exempel handlar på olika sätt om maktförhållanden mellan en individ och en grupp.

2 Beslut om våldshandlingar mot en medlem fattas ofta i hemlighet.

Utförandet av straffet är däremot ofta en öppen handling. Medlemmar i ett kollektiv ansluter sig i varierande omfattning till beslutet om bestraffning, men alla är tvungna att följa det som beslutas. Den medlem eller grupp av medlemmar som vägrar att följa beslutet om bestraffning riskerar själv att bestraffas. Detta kan vara av intresse i en bedömning om hotbild och risk för våld. Det är viktigt att kunna identifiera dem som utgör ett allvarligt hot, men lika viktigt är att inte inkludera alla familjemedlemmar eller hela släkten som bärare av hot i samma utsträckning. Man behöver granska samtliga medlemmar för att hitta den medlem som är hotad och för att upptäcka de medlemmar som är tveksamma till straffbeslutet eller som inte vill vara med och utföra straffet. Att få kontakt med dessa personer underlättar individens kamp mot kollektivet och gör att den utsatta personen inte känner sig så ensam och svag.

3 Alla medlemmar som bryter mot normerna och offentligt utmanar kollektivet straffas oavsett kön. Det innebär att både kvinnor och män straffas, men med en tydlig skillnad. I de strikta och mest traditionella patriarkala förhållandena representerar män den offentliga sfären av kollektivet. Kvinnor anses tillhöra den privata sfären. Detta innebär att kvinnorna ofta straffas öppet, offentligt, medan männen straffas internt inom kollektivet. Antalet fall av hotade eller straffade som kommer till allmänhetens kännedom berör därför oftast fler kvinnor än män. Detta lägger ett stort ansvar på myndigheterna att inte missa att även pojkar som bryter mot kollektivets principer kan utsättas för straff och ibland livsfara.

Utvärderingsexemplar

137

Ma nskliga mo ten 2.indd 137

09-04-06 11.38.26

4 Nivån av straffet varierar beroende på karaktären av handlingen, individens ålder samt vilken social position i kollektivet individen och dennes familj har. Kollektivets straff kan variera och bestå av alltifrån psykologisk isolering och bortstötning till i vissa fall mord. Enligt Länsstyrelsen i Uppsala län (2008) anser man att följande handlingar ryms i hedersrelaterat våld: – Psykiska: Kränkningar, skuld- och skambeläggning, förödmjukelser, nedvärdering, undandragen kärlek och omsorg, förföljelse och hot.

– Sociala: Utfrysning, isolering, förbud att delta i normala aktiviteter i samhället, tvång att bära avvikande klädsel, avvikande beteende, ekonomisk nöd, ofrivilligt bortförande, bannlysning.

– Sexuella: I förlängningen är våldet även sexuellt som exempelvis tvång till oönskat sex med okänd eller med oönskad person genom äktenskap.

– Fysiska: Från ytterligheterna örfil till mord samt även påtvingat självmord.

Straff

Utvärderingsexemplar I stort sett instämmer jag i att ovanstående lista beskriver de brott som man kan inkludera i hedersrelaterat våld. Jag anser dock att även social isolering bör vara med som ett av de straff en individ kan utsättas för, till exempel när ett helt kollektiv utesluter en person och ibland även en hel familj från att delta i aktiviteter. Tvång till avvikande klädsel vill jag reservera mig för eftersom det är svårt att säga vilka kläder som ska ses som avvikande.

I denna lista nämns inte heller det enligt min mening allvarligaste brottet mot kollektivet, nämligen sexuella relationer utanför äktenskapet. När en individ, särskilt en kvinna, inleder ett förhållande med en man utan att de gifter sig anses det av de mest konservativa grupperna som det allra mest förnedrande och skambringande. Denna form av brott kan ofta leda till det maximala straffet, det vill säga döden. En man kan inleda ett förhållande utanför äktenskapet med en kvinna, men hon får inte vara från samma etniska eller kulturella bakgrund.

Om detta sker riskerar även mannen (eller den tonåriga pojken) att bli straffad. I vissa fall kan även straffet för en man bli döden vid ett sådant brott.

En kvinnas sexualitet är hela gruppens angelägenhet. Den kvinna som bryter mot normerna drar på sig en reaktion från alla medlemmar 138

Ma nskliga mo ten 2.indd 138

09-04-06 11.38.26

i kollektivet. Risken att denna kvinna utsätts för allvarliga straffhandlingar från gruppen är stor. I detta fall anser jag att hotbilden är mycket stor och risken uppenbar. Självklart kommer dock inte alla som begår sådan handling att straffas med döden, och det beror på flera olika faktorer. Några är familjens och kollektivets sociokulturella bakgrund, delaktighet och involvering i det nya samhället.

Typen och styrkan av ett straff har att göra med nivån av skam och social skada som individen orsakat kollektivet genom sina handlingar.

För en individ som bryter mot normerna och regelverket men inte utmanar kollektivet offentligt kan straffet bli begränsat. Ett sådant straff kan hanteras inom ramen av en begränsad krets i familjen. Familjen försöker täcka över handlingar och hitta olika lösningar för att behålla familjens anseende utåt. Mot en individ som inte bara bryter mot normerna utan också hotar hela kollektivets ordning genom öppen utmaning blir däremot bestraffning viktigt, inte bara för att stoppa personen ifråga utan också för att skydda ordningen och strukturen i kollektivet.

Straffet utförs ofta av den person som står närmast individen, men alla kollektivets medlemmar deltar i straffet indirekt. Förutsättningen för en smärtsam social isolering av en medlem är att alla medlemmar av kollektivet deltar i den. Den som bryter mot detta beslut riskerar själv att straffas. Ändå är det inte alltid självklart att alla medlemmar i ett kollektiv deltar i en bestraffning. Medlemmar med tillräcklig ekonomisk självständighet och större delaktighet i det sociala livet i det nya landet har ofta en mer liberal inställning Sammanfattningsvis kan man tydligt slå fast att det finns ett starkt samband mellan risken för uppkomst av hedersrelaterat våld och graden av delaktighet i det nya samhället. De invandrarkollektiv vars majoritet av medlemmar, oftast män, som befinner sig i utanförskap, är marginaliserade eller stigmatiserade i samhället innebär en ökad risk för hårdare och rigida traditionella sätt att se på individens frihet. Deras strävan att bevara kollektivets normer och regler är ett mål i sig. De kan vara beredda att bryta mot lagarna i det nya landet och utföra bestraffning av sina medlemmar, trots de juridiska och sociala konsekvenser som kan drabba dem.

Kollektivet varierar i struktur från en utvidgad familj, en stor släkt, en religiös grupp till ett helt landsmanskap. Varje kollektiv skapar sina egna regler och normer som de anser vara principiella och viktiga för dem. Därför varierar straffet beroende på vilket brott individen anses ha begått och vilka regler som denne har brutit mot.

Utvärderingsexemplar

139

Ma nskliga mo ten 2.indd 139

09-04-06 11.38.27

Den hedersrelaterade våldsakten

• • • • • • • • •

Karaktär: våldsam Organisation: kollektiv, grupp (släkt, utvidgad familj m.m.)

Utförande: av en eller flera medlemmar i den närmaste släktskaran Orsak: medlemmens handling uppfattas ha dragit skam över gruppen Syfte: att ”straffa” och tillrättavisa den medlem som bryter mot de sociala normerna och offentligt utmanar gruppen Mål: att tvätta bort skam och bevara gruppens inre struktur, normer och intressen Straffets styrka: varierar beroende på karaktären av individens agerande, ålder, kön och sociala status Typ av straff: fysiskt, psykiskt, socialt Straffets skala: från bortstötning och social isolering till olika typer av misshandel och i vissa fall även mord.

Orienthälsans arbetsmodell för hedersrelaterade ärenden Genom en tydlig och fördjupad analys av faktorer kan man i viss mån bedöma riskfaktorer och hotbild vid hedersrelaterade ärenden. På Orienthälsan har en modell utarbetats för bedömning och kartläggning av riskfaktorer och nivå av hotbild. Figur 5.7 på s. 146 ger en bild av en heltäckande kartläggning av problemen i en familj.

Vi brukar använda oss av tre olika delar i kartläggningen för att bedöma riskfaktorerna och hotbilden.

Utvärderingsexemplar Socioekonomisk status

En viktig del i kartläggningen är familjens socioekonomiska status både i hemlandet och i det nya landet. Vi brukar utföra kartläggningen på ett sätt som relaterar familjens tidigare status till den som de uppnått i det nya landet. Flera kriterier inkluderas vid kartläggningen, till exempel: • • • • •

föräldrarnas utbildningsnivå sysselsättning i hemlandet inkomstkälla socioekonomisk klasstillhörighet form av boende (egen bostad, hyresbostad eller inneboende hos släkten)

140

Ma nskliga mo ten 2.indd 140

09-04-06 11.38.27

• plats där familjen bodde (urbaniserade områden, stora eller mindre städer, byar eller andra periferiplatser, rurala områden osv.).

I kartläggningen av bakgrunden tittar vi även på familjens sätt att leva och deras tidigare kontaktnät, om det var begränsat till den närmaste släktkretsen eller utvidgat till andra religiösa och kulturella kretsar.

Alla dessa faktorer ska sedan jämföras med det som familjen och särskilt föräldrarna har skapat i det nya landet, till exempel: • föräldrarnas kunskap i det svenska språket • sysselsättning (tillgång till arbete och i så fall vilken typ) • i vilken utsträckning det yrke de utövar i dag motsvarar deras tidigare utbildning och yrkeserfarenheter • det sociokulturella nätverk de tillhör och i vilken utsträckning de är involverade i det sociokulturella livet av det nya landet • deras nuvarande ekonomiska status och om den motsvarar deras förväntningar • nivå av deltagande i det nya landets sociopolitiska och kulturella liv, till exempel föreningsliv.

Utvärderingsexemplar Syntesen mellan alla dessa kriterier ger en relativt bred bild av familjens situation och i vilken utsträckning de är socialt aktiva i det nya landet.

Denna fråga är en viktig aspekt vid bedömning av en hotbild. Som tidigare nämnts, ju aktivare familjemedlemmarna är i det nya landets sociala liv, desto mindre är risken att de agerar utanför ramen för landets lagar och förordningar.

Anknytningsmönster

Den andra delen av kartläggningen undersöker nivån av anknytning i familjen. Detta underlättar vid bedömningen av samspelet mellan familjemedlemmarna i deras interna relationer och det som de visar i sin relation till främmande personer i deras sociala krets. Bedömning av anknytningsmönster utförs med användning av strukturerade frågor utifrån internationellt verifierade instrument såsom ASQ (attachment style questionnaire) och IPPA (inventory of parents and peers attachment) med flera.

På Orienthälsan har även vissa icke-verbala instrument utvecklats som hjälper till att bryta mot tystnaden i familjen utan att man behöver använda strukturerade frågor. Vi har utvecklat relations- och positionskar141

Ma nskliga mo ten 2.indd 141

09-04-06 11.38.27

tor där varje medlem i familjen (förutom barn som är yngre än 10 år) separat från de andra ritar sin relation till övriga familjemedlemmar.

I relationskartan ombeds familjemedlemmarna att rita sin egen bild av familjens interna relationer i form av figurer i en cirkel på ett papper.

Här har storleken och närheten av figurerna en betydelse. Ju större figur, desto mer makt har denna person i familjen och ju närmare till varandra, desto starkare relation mellan dessa medlemmar.

I positionskartan får familjemedlemmarna rita sig själva och andra i en triangel där den som bestämmer mest i familjen ska placeras högst.4 Relationskartan beskriver samspelet i relationerna mellan familjemedlemmarna utifrån individens synvinkel. Positionskartan ger en bild av hur individerna uppfattar beslut i familjen samt vem som är mest involverad i familjens beslut förutom kärnfamiljmedlemmar. När kartorna är färdiga ber vi familjemedlemmarna tillsammans kommentera alla bilder, utan att informera dem om vem som har ritat vad.

Denna typ av bedömning ger en bra insyn i familjens inre struktur utan att skrämma dem med en massa frågor. Tillämpning av denna icke-verbala testmetod stimulerar familjemedlemmarna att börja prata mer öppet om sina relationer.

Kartläggningen avslutas med att utredningsteamet konceptualiserar konflikten och frågar om vad som konkret har hänt i familjen, varför detta har hänt samt vem som är inblandad i konflikten och vilka metoder man hittills har använt för att hantera konflikten. Alla dessa frågor bedöms tillsammans för att slutligen kunna ge en helhetsbild över den aktuella konfliktens mekanism samt bedöma hotbilden och de riskfaktorer som finns mot den familjemedlem som är föremål för utredningen.

Utifrån alla dessa bedömningar kan ett individuellt behandlingsarbete byggas upp för att hantera den konkreta konflikten. För att nå ett optimalt resultat kan en kombination av olika metoder användas. Bland dessa kan bland annat nämnas orienterings- och stödsamtal både på individ- och familjenivå samt vägledning och medling för att se bästa möjliga villkor för hantering av det aktuella problemet. Karaktären av ärendet samt nivån av hotbild och riskfaktorer avgör vilken strategi som väljs. Empati, samförstånd, flexibilitet, tålamod, realistiska behandlingsmål, en lyssnande och noggrann analys av alla familjemedlemmars berättelser samt hög nivå av professionalitet krävs för att kunna nå ett acceptabelt resultat.

Utvärderingsexemplar

4

Tillämpas som en extra metod för att bryta tystnaden i familjer med djupa konflikter.

142

Ma nskliga mo ten 2.indd 142

09-04-06 11.38.27

Val av behandlingsstrategi

Det är viktigt att ha tillgång till olika behandlingsstrategier. Valet av strategi bestäms efter noggrann analys av familjemedlemmarnas individuella situation och deras gemensamma förändringspotential. Det finns allmänt tre strategier för att ta hand om flickor eller kvinnor som är hotade av sin ursprungsfamilj.

Man kan arbeta med konflikten tillsammans med hela familjen.

Denna strategi användas när hotbilden och risken inte är av det slag att man behöver separera den utsatta familjemedlemmen.

Man kan även separera parterna en period för att se hur deras relation utvecklas. Under tiden ska man ge den hotade kvinnan individuell hjälp och stöd så att hon kan minska känslan av rädsla och känna trygghet samt minimera sin stress. När hotbilden och risken bedömas vara hög kan dessa kvinnor placeras i skyddat boende en kort tid. En sådan placering är i grunden en mycket påfrestande situation. I praktiken innebär det att man ”fängslar” kvinnor som söker sin frihet. Denna situation kan medföra ytterligare trauma om det drar ut på tiden.

Kvinnorna behöver få känna sig fria att leva ett självständigt liv.

Olika familjehem eller institutioner kan även ta hand om hotade kvinnor. I vissa situationer, och om den hotade kvinnan accepterar det, kan man överväga placering hos en släkting eller vän. Valet ska göras med kvinnans samtycke och genom noggrann analys av miljö och risker.

Denna form av placering har vissa fördelar men innehåller även risker och problem. Fördelen kan vara att kvinnan inte blir placerad i en främmande miljö som kan öka pressen på henne och misstänksamheten från hennes familj. Risken kan bestå i att kvinnan inte känner sig tillräckligt trygg eller säker.

Placering utanför familjen måste ske med tanke på flera framtida strategier. Innan en sådan placering vidtas ska man planera andra åtgärder. Parallellt med placering och individuella insatser för den hotade kvinnan ska man arbeta med de element i ursprungsfamiljen som utgör hotet. Genom att identifiera dessa element kan man rikta sina insatser för att minimera hoten och öka samförståndet bland familjemedlemmarna. Vid placering utanför familjen kan den utsatta kvinnan ändå behålla kontakt med den del av familjen som står på hennes sida. Sådan kontakt ska organiseras med den utsatta personens samtycke och önskan, och man måste förbereda en trygg miljö för denna träff. Syftet med träffen är att bryta den utsatta kvinnans känsla av ensamhet och isolering under konflikten.

Utvärderingsexemplar

143

Ma nskliga mo ten 2.indd 143

09-04-06 11.38.27

ÅTERFÖRENING

Om situationen så småningom tillåter en återförening med kvinnans ursprungsfamilj måste det hanteras med respekt för den utsatta personens önskemål och efter en noggrann analys av situationens utveckling.

Denna process ska alltid utgå från vad kvinnan känner och vill, utan att tvinga henne till något som hon inte är säker på, exempelvis på grund av sociala eller ekonomiska omständigheter. Återförening ska ske försiktigt och successivt med flera faser.

Först ska man bedöma säkerhetsfrågor och inte låta kvinnan leva i skräck och rädsla. Föräldrarna och resten av familjemedlemmarna måste tillsammans övertyga myndigheterna att de är beredda att samarbeta och garantera kvinnans säkerhet.

Om frågan om återförening blir aktuell, kan den ske stegvis med tydliga regler mellan parterna. Man kan börja med att låta den utsatta personen prova att vara hemma i några timmar och sedan göra några övernattningar.

Att åter börja leva hemma på heltid eller stora delar av veckan kräver klara regler. På Orienthälsan brukar vi rekommendera att man upprättar ett levnadsavtal. Detta avtal ska säkerställa partnernas ömsesidiga ramar av gemensamma levnadsvillkor. Avtalet ska innehålla konkreta punkter som reglerar vanliga levnadsfrågor och ska respekteras av båda parterna. Behandlingsteamet ska ha regelbundna uppföljningsmöten individuellt med flickan och med familjemedlemmarna för att analysera hur parterna följer reglerna som är beskrivna i avtalet. Om någon av parterna överträder reglerna måste teamet agera omedelbart för att se vad som hänt och hur man ska rätta till det.

En återförening är ofta en komplicerad process som kräver ömsesidiga kompromisser. Återförening efter en längre tids placering utanför familjen (här talar vi om två år eller mer) ska ske ännu mer kontrollerat och varsamt. Därför ska kontrakten här innehålla mer detaljerade regler som berör både flickans spelutrymme samt föräldrarnas normala och åldersanpassade krav på flickan. Det är viktigt att varken flickan eller hennes föräldrar känner att de vinner eller förlorar vid tillämpningen av ett sådant kontrakt. Att leva ett normalt fungerande familjeliv kräver samförstånd, kompromisser, respekt för varandras behov och kärlek till varandra. Inskränkningar av någon av dessa principer för båda parter (dvs. både flickan och hennes föräldrar) påverkar konsolideringsprocessen negativt och riskerar en misslyckad återförening.

Utvärderingsexemplar

144

Ma nskliga mo ten 2.indd 144

09-04-06 11.38.27

Om återförening inte är möjlig

Om den hotade kvinnan inte kan återförenas med sin familj på grund av att hennes säkerhet inte kan garanteras måste ett annat permanent boende erbjudas, där hon kan få ett nytt fungerande socialt nätverk.

Det är svårt att leva isolerad och hela tiden vara rädd. Man behöver ge dessa personer långvarigt och mångfaldigt socioekonomiskt stöd. För att undvika att de hamnar i ett socialt vakuum med skuldkänslor och ensamhet kan man förbereda en del kontakter med gamla vänner, skolkamrater eller syskon och släkt som den utsatta hyser tillit till och vill träffa.

Under tiden ska man fortsätta arbeta med den utsatta personens ursprungsfamilj och särskilt med de element som utgör risk för hot, så att riskerna kan minimeras så långt som möjligt. Man måste ständigt arbeta med de skam- och skuldkänslor som utvecklas i familjen. Att reducera sådana känslor öppnar ofta bättre möjligheter för alla parter att hitta nya sätt att umgås.

Det är viktigt att myndighetspersoner som arbetar med den här typen av ärenden inte låter sig styras av ideologiska synsätt eller förutfattade åsikter som hindrar dem från att vara objektiva i sina bedömningar.

Man bör sträva efter att hjälpa och konsolidera relationerna med utgångspunkten att inte alla konflikter inom invandrarfamiljer är av hedersrelaterad karaktär och därför behöver dramatiska åtgärder. Invandrarfamiljer med patriarkal struktur kan bråka och utveckla konflikter på samma sätt som många inhemska svenska familjer gör. Konflikter inom familjeförhållande är ett oundvikligt fenomen som kan inträffa i alla typer av familjer. Man bör vara mer uppmärksam på sådana problem i familjer vars struktur inte tillåter sina medlemmar frihet på samma sätt som i vanliga familjer, men det får inte innebära att man generaliserar i sina bedömningar. Alla familjer strävar efter att hitta lösningar. Vi behöver arbeta för att finna funktionella strategier utan att riskera att inskränka individens frihet och självständighet. Att leva tillsammans i ett familjeförhållande medför automatiskt en viss begränsning i individens frihet och spelutrymme. Därför har vi i praktiken inte full frihet när vi lever med andra. Gemensam levnad kräver ömsesidiga kompromisser och tolerans.

Avslutningsvis vill jag betona att arbete med invandrarfamiljer med patriarkal struktur kräver en klar kännedom om hur dessa typer av familjer fungerar och vilka spelregler som finns. Man ska inte glömma att varje uttalande i en konflikt, oavsett vem som uttalar sig, ska kunna

Utvärderingsexemplar

145

Ma nskliga mo ten 2.indd 145

09-04-06 11.38.28

tåla olika tolkningar. Att bara lyssna på den ena sidan kommer inte att ge behandlaren tillräcklig information för att kunna analysera fallet och bygga upp en adekvat behandlingsstrategi. För att nå bästa möjliga resultat krävs att man arbetar med båda parterna i konflikten. Att rikta insatserna bara mot den som är hotad skapar inte det skydd och den trygghet man eftersträvar. Flickan eller kvinnan som söker sin frihet och självständighet är inte problemet. Problemet ligger snarare hos de medlemmar i hennes ursprungsfamilj som inte vill acceptera hennes strävan efter frihet och självständighet. För att garantera kvinnan ett någorlunda säkert och fritt liv måste behandlingsarbetet därför foku-

Fas 1

Familjens socioekonomiska status i hemlandet och nu

Konceptaulisering av problemet (vem, vad och hur)

Föräldrar–barn relationer och anknytningsmönster

Utvärderingsexemplar Fas 2 – bedömning riskfaktorer, hotnivå brister och resurser

Fas 3 - behandling orientering, stöd, vägledning sammangående, anpassning, medling

Intensiv 6 månader

Individuellt, par-(föräldrar), och familjesamtal

Fas 4 – Uppföljning av upprättade avtalet mellan partner i konflikten 6–12 månader

Orienthälsans modell vid bedömning och arbete med våld i familjer med patriarkal struktur.

Figur 5.7

146

Ma nskliga mo ten 2.indd 146

09-04-06 11.38.28

sera inte bara på den utsatta, utan också på de familjemedlemmar som utgör hotet mot henne. Syftet är att arbeta fram en miljö där den utsatta personen kan känna sig säker och trygg.5

Slutord Även om samma typ av våld förekommer i familjer av helsvenskt ursprung i Sverige, så har invandringen till Sverige har aktualiserat mötet med en ny form av våld kopplad till olika former av familjestrukturer.

Det är en stor utmaning för samhället att ta hand om människor som är nyinflyttade och som har patriarkala förhållanden som grund för sina interna relationer. Därför behöver vi lära oss att förstå dessa mekanismer med sin mångfald av kulturella, sociala och även psykologiska aspekter.

Att arbeta med familjer där det förkommer våld är en svår uppgift.

Att arbeta med familjer där misstänkt skam- eller hedersrelaterat våld kan förkomma kräver dessutom mod och en allsidig analys för att undvika en missbedömning av situationen. Vi behöver vara noggrant analyserande och utnyttja alla resurser som finns tillgängliga lokalt så att risken för felbedömning minimeras.

Ibland kan man behöva agera snabbt och kraftfullt, men det är samtidigt viktigt att närma sig problemet med kunskap om kulturella och socioekonomiska aspekter. Därför föreslås i kapitlet en metod för bedömning av dessa fall som innebär att man måste tänka på nästa steg innan man tar det första. Det är inte lätt i de situationer där våld förkommer, men det är viktigt för att undvika en situation som försvårar tillståndet för den utsatta.

Det är viktigt att arbeta med hela familjen när det finns misstanke om eller konstaterad uppkomst av våld. Det räcker inte med att stödja den utsatta, utan man måste arbeta och identifiera de personer som utgör hotet. Man bör arbeta parallellt med dessa personer för att reducera hotet samt hindra våldet att drabba fler familjemedlemmar. Insatserna bör inriktas på en förändringsprocess i dessa familjer. Det kommer att skydda andra barn i familjen från att hamna i en liknande spiral av våld och konflikter.

Trots sina individuella begränsningar anser jag att alla familjer, även de mest konservativa, vill försöka ta hand om sina barn på bästa sätt.

Utvärderingsexemplar

5

Denna modell har utvecklats av dr R. Al-Baldawi och beskrivs i detalj i boken Varken barn

eller vuxen, Al-Baldawi (2005).

147

Ma nskliga mo ten 2.indd 147

09-04-06 11.38.28

Det innebär att vi med rätt metoder, analys av konflikten samt tålamod kan påverka våldsmekanismen.

Jag vill avsluta detta kapitel med ett optimistiskt citat av familjeterapeuten Salvador Minuchin, när han beskriver familjen i en ständig förändrings- och anpassningsprocess: Familjen är ett öppet system i omformning. Det betyder att den ständigt tar emot och sänder budskap till och från världen utanför familjen, och den anpassar sig till de olika krav som de aktuella utvecklingsstadierna ställer (Minuchin, 1974, s. 66).

Referenser

Ahmadi, N. (2003). Om jaguppfattningens betydelse för tolkningen av sociala normer.

I N. Ahmadi (Red.) Ungdom, kulturmöte och identitet, (2. uppl.). (ss. 52–58), Stockholm: Liber.

Al-Baldawi, R. (1998). Psykosociala konsekvenser av en förändrad familjestruktur.

Läkartidningen 95, nr 19, 2223–2231.

Al-Baldawi, R. (2003). Migration och familjestruktur. I Ahmadi N. (Red.). Ungdom, kulturmöte och identitet (2. uppl.) (ss. 106–138). Stockholm: Liber.

Al-Baldawi, R. (2004). Long-terms measures to combat honour-related violence in patriarchal families; I Mojab, S. & Abdo, N. (Red.). Violence in the name of honour.

Utvärderingsexemplar Theoretical and political challenges. Istanbul: Biligi University Press.

Al-Baldawi, R. (2005). Migration och ungdomars psykosociala utveckling. I: Varken barn eller vuxen: ungdomsmedicin i praktiken. (ss. 26–43). Stockholm: Gothia.

Allwood, C.M. (2005). Kulturorienterad psykologi. I Hwang, P. (Red.). Vår tids psykologi. Stockholm: Natur & Kultur.

Barth, F. (1969) Introduction. I Barth, F. (Red.) Ethnic groups and boundaries. Oslo: Universitetsforlaget.

Bremer, S., Brendler-Lindqvist, M. & Wrangsjö, B. (2006). Ungdomar och hedersrelaterat våld: om transkulturellt behandlingsarbete, Stockholm: Rädda Barnen.

Brottsförebyggande rådet [Brå] Statistik, 2007.

Di Nicola, V. (1985). Family therapy and transcultural psychiatry: An emerging synthesis part 1, Transcultural Psychiatric Research Review, 22(3), 151–180.

Di Nicola, V. (1997). A stranger in the family: culture, families and therapy. W.W. Norton & Company: New York.

Länsstyrelsen i Uppsala län. (2008). När man krockar – ett handläggningsstöd för socialtjänsten om hedersrelaterat våld och generationskonflikter kring traditioner, seder och bruk. Uppsala.

Minuchin, S. (1974). Familjer i terapi. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Minuchin, S. (1995). Hela familjen. Stockholm: Natur & Kultur.

148

Ma nskliga mo ten 2.indd 148

09-04-06 11.38.28

Taylor, C. (1994). The politics of recognition. I Gutman A. (Red.). Multiculturalism: Examining the politics of recognition. Princeton: Princeton University Press.

Utv채rderingsexemplar

149

Ma nskliga mo ten 2.indd 149

09-04-06 11.38.28

6. Människans läkande kraft – ett kultur- och kunskapsperspektiv Av Lisbeth Sachs

S

jag bland annat ägnat mig åt hälso- och sjukvårdsmöten mellan människor med olika kultur och kunskap.

Frågorna som jag ställt kring hälsa och sjukdom har varit grundade i någon form av kommunikationsproblematik. Jag har studerat hur behandling och terapi bedrivs och kommuniceras. För att kunna beskriva hur idéer kring sjukdomskategorier uppkommer och förmedlas krävs studier i den lilla situationen, i mötet mellan människor. Det är i det situationella där människor interagerar som samhällets sjukvårdspolitik, medicinska etik och grundläggande ideologi avspeglas.

När man fokuserar på den etniska, språkliga och religiösa mångfald som dagens svenska hälso- och sjukvård har att möta, frågar man sig hur den komplicerade kunskapsöverföringen ser ut när både kultur samt olika erfarenheter och idéer skiljer sig.

Genom mina studier har jag fått fruktbara möjligheter att tänka på svensk vård med hjälp av människor från andra samhällen (Sachs, 1983, 1989, 1996, 2002). Jag har uppmärksammat hur de kulturella uttrycken för hälsa, sjukdom och medicinsk verksamhet kontinuerligt byggs och förändras i möten mellan kunskapsvärldar, mellan medicinskt utbildad personal och människor med andra kunskaper. I och med att den medicinska forskningen och tekniken utvecklas i snabb takt är det svårt, ibland omöjligt, för enskilda individer som söker vård att tolka och förstå medicinska besked på det sätt som de var avsedda att förstås. Det gäller naturligtvis såväl för människor som är infödda svenskar som för dem som har flyttat till Sverige från avlägsna samhällen. Specialistkunskaper baserade i psykiatri, neurofysiologi eller molekylärbiologi ska förmedlas till personer som är lekmän och som har sin kunskap om kroppen framför allt baserad i känslan eller i kunskaper om magi och symbolisk läkekonst.

I det här kapitlet kommer jag att diskutera hur tolkning av budskap i vården kan få effekter utöver det som varit avsikten med terapin eller OM ANTROPOLOG HAR

Utvärderingsexemplar

150

Ma nskliga mo ten 2.indd 150

09-04-06 11.38.28

behandlingen. Det handlar bland annat om det som är gemensamt för alla människor i samband med sjukdom och läkande, oavsett kunskaper och kulturell bakgrund. Det handlar om tillit och förväntningar som visat sig få effekter vid såväl magiskt symboliska ritualer och behandlingar som vid placeboexperiment och kliniska prövningar inom medicinsk forskning. För att kunna beskriva detta kommer jag att ta hjälp av den spegel som människor i samhällen utanför vårt ställer upp för oss.

Sjukdomsorsaker Det som styr människors handlingar i samband med sjukdom är frågan om orsak: ”vad är det som drabbat mig?”, ”hur har det kommit in i mig?” eller ”vad har jag gjort för att drabbas?”, ”varför jag just nu?”, ”varför just mitt barn?” (Glick, 1967; Young, 1982; Hahn & Kleinman, 1983; Kleinman, 1988; Sachs, 1983, 1996, 2004). Orsaksfrågor av detta slag sysselsätter de flesta människor när något oroande eller avvikande inträffar som man måste reagera på och hantera. Men frågorna om orsak ställs mycket olika av olika människor beroende av bakgrund, ideologi, kunskaper och erfarenheter. I flera av de samhällen från vilka människor kommer till vårt land har man inte en syn på kroppen som baseras i naturvetenskap eller fysiologi. Inte heller är det i första hand den individuella kroppen som är i fokus. Man ser i stället människan som framför allt en del i en grupp. Det är inom gruppen som man söker orsakerna, genom sådana krafter som kan aktiveras såväl inom som utanför gruppen (Glick, 1967; Turner, 1964, 1967). Det gäller inte här sådana för individen osynliga krafter som virus eller bakterier utan snarare kanske onda ögat, onda väsen, magiska handlingar eller häxeri. För att exemplifiera detta vill jag ta hjälp av en figur där psykiatrikern Per Borgå (1983) beskriver en skillnad som kan finnas mellan en svensk och en tanzaniansk orsaksförklaring vid samma typ av symtom från kroppen.

Figur 6.1 visar att man inom västvärldens biomedicin söker det sjuka antingen i det psykiska eller i det somatiska. I det somatiska söker man allt längre in i den mänskliga kroppen, i mindre och mindre enheter, numera även in i den molekylära delen där anlag för sjukdom kan bli synliga hos friska människor med hjälp av analyser på genetisk nivå (Sachs, 1998, 1999).

Inom det afrikanska samhälle som här skildras söker man i stället utåt, bort från kroppen. Man frågar sig vilka relationer till andra män-

Utvärderingsexemplar

151

Ma nskliga mo ten 2.indd 151

09-04-06 11.38.29

Psyke

En människa är sjuk

En människa är sjuk

Kroppsligt eller psykiskt?

Vilket organ?

Vilka relationer med levande är störda?

Vilken del av organet?

Vilka relationer med förfädernas andar är störda?

Utvärderingsexemplar Figur 6.1

Västerländsk och afrikansk sjukdomssyn.

niskor inom gruppen som är störda. Också relationer till döda anfäder måste kartläggas och beskrivas för att en relevant behandling ska kunna följa. Här är alltså inte en upplevd sjukdom uppdelad i psyke och soma. Inom västerländsk psykisk vård skulle man kanske av traditionen kunna ställa samma typ av frågor som man gör bland människorna i Tanzania. Inom den västerländska somatiska vården har en mera traditionell inställning till sökandet efter sjukdomsorsaker delvis kommit att förändras. I dag har till exempel biomedicinsk forskning börjat intressera sig för genealogi, det vill säga familj, släkt och anfäder, framför allt i sökandet efter genetiska orsaker till anlag och framtida sjukdom.

Här ingår också döda anfäder och alla som har blodsband till en viss individ (Adelswärd & Sachs, 2002; Sachs, 1998). Detta kan i sig ge de två orsaksförklaringarna som Borgå ställer emot varandra vissa likheter.

I genealogin blir den enskilda individen, på samma sätt som i den tan152

Ma nskliga mo ten 2.indd 152

09-04-06 11.38.29

zanianska orsaksförklaringen, ovillkorligen involverad med sin släkthistoria och måste samarbeta för att en kartläggning ska kunna genomföras. Även om avsikten inte är att åstadkomma en kollektiv läkningsritual kan information till och interaktion med avlägsna släktingar, som måste bli medvetna om ett visst hot, leda till konflikter och blottlägga outredda relationer. En fråga om ”skuld” kan komma upp för familjen att hantera. Ingifta personer och deras släkt kan i dessa sammanhang få skulden för att ha fört in ett dåligt anlag i familjen (Sachs, 1999).

I sin klassiker om Gimifolket på Nya Guinea talar Leonard Glick (1967) om hur man utan att göra våld på etnografin kan närma sig förståelse av olika gruppers och samhällens sätt att söka svar på orsaker till sjukdom. Han menar att man kan använda sig av begreppet kraft (power) och fråga sig: Var i detta samhälle finns den kraft som å ena sidan försvagar, å andra sidan stärker människor? Han talar om kraftens lokalisering. En människas goda krafter kan försvagas genom att ond kraft kommer in i henne. Men hon kan också botas genom att hennes egna krafter förstärks eller att hon får kraft utifrån av behandlingar av olika slag (ritualer, örter, vitaminer, terapier, mediciner).

Det enkla schema som Glick har satt upp består av tre begrepp:

Utvärderingsexemplar • evidens • process • orsak.

Evidens består av det som vi känner som symtom och tecken i vår värld.

Process är den patologiska processen som kan ge symtom, evidens. Och till sist orsaken som kan utgöras av bakterier eller virus i vår värld men som aldrig är så opersonlig bland den grupp människor i Tanzania som Per Borgå beskriver (1983).

Där är sökandet efter orsaken alltid riktat mot en medveten ond påverkan av någon person som finns inom den egna familjen eller släktgruppen. Det är också inom denna ram som man söker åstadkomma en läkning. En läkning söks här främst genom utpekandet av någon som orsakat det onda. När det väl är gjort kan ett rituellt förfarande i form av offer, exorcism, utdrivande av det onda samt magiskt symboliska handlingar ske i närvaro av hela gruppen. Oftast finns här förklaringar som hänger samman med mänskliga relationer. Man skulle kunna tolka dessa orsakssammanhang inom en psykologisk ram där spänningar mellan olika släktgrupper och mellan människor inom dessa ger upphov till sjukdom hos en enskild individ.

153

Ma nskliga mo ten 2.indd 153

09-04-06 11.38.29

Men för att återknyta till beskrivningen av den somatiska vården i Sverige är det processen, den patologiska, som utgör fokus. Det är där man traditionellt sätter in sin behandling och dit man riktar sin huvudsakliga uppmärksamhet. I och med det har vi också i vår värld utvecklat metoder och teknik för att söka orsaker inom kroppen och därmed undvika sjukdom i framtiden. Vi har utvecklat en preventiv hälsovård.

Sådana ansatser har bland annat inriktats mot genetiska anlag. Hela släktgrupper kan komma att involveras i det som ännu inte har drabbat mer än någon enstaka individ. Genom blodsband kan man i dag ge familjer och släkter anlagsdiagnoser för framtida sjukdom. Man kan därför påstå att vi i dag inte bara intresserar oss för kroppens inre utan också för relationer till familj, släkt och döda anfäder för att få syn på de processer som kan förklaras via genealogin. En kombination av de två medicinska system som både Glick och Borgå talar om har på så sätt blivit alltmer relevant också i vårt samhälle (Adelswärd & Sachs, 2002).

Medicinsk teknik Många av de människor med annan etnisk bakgrund som kommer in i svensk hälso- och sjukvård har inte i sina hemländer haft tillgång till hälsokontroller. Mina erfarenheter bland en grupp turkiska arbetsinvandrare som i slutet av 1960- och början av 1970-talet kom till Sverige till förorterna Tensta och Rinkeby är att just hälsokontrollerna var något av det mest främmande som de mötte här (Sachs, 1983). Att gå till en läkare när man inte är sjuk var något märkligt. Att vi i Sverige genom den medicinskt tekniska utvecklingen har medel och möjligheter att undersöka människans inre och uttala oss om subtila förändringar som inte känns, det vill säga att man är sjuk utan att känna sig sjuk, är något exotiskt i sig. När man dessutom genom samma medicinska teknik kan få besked om att man är frisk fast man verkligen känner sig sjuk, undrade de turkiska familjerna vad det egentligen var för slags läkare och vård vi hade i Sverige.

Begreppen illness och disease (figur 6.2) har visat sig användbara när man vill reda ut skillnaderna mellan det synliga och det osynliga, det kända och det okända i kroppen. Begreppen är svåröversatta och används i sin engelska form inom medicinsk antropologi. De introducerades för att skilja patientens subjektiva upplevelse och förnimmelse av sjukdom och lidande som finns rotad i en viss social situation och kultur (dvs. illness) från den biomedicinska synen på ”avvikande tillstånd

Utvärderingsexemplar

154

Ma nskliga mo ten 2.indd 154

09-04-06 11.38.29

i olika organs struktur och/eller funktion” som framför allt går att observera med hjälp av analytiska instrument: till exempel röntgen eller laboratorieprover (dvs. disease) (för definition och användande se Young, 1982). Där illness och disease överlappar varandra kan man säga att sjukvården har sitt bästa behandlingsläge – lidandet motsvaras av en medicinsk orsak som kan benämnas. När lidandet får ett namn bekräftas också detta, vilket i sin tur kan legitimera en roll som sjuk i ett samhälleligt sammanhang. En sådan namngiven sjukdom ska även förhoppningsvis gå att behandla.

Lidande utan patologi

ILLNESS

DISEASE

Figur 6.2

Patologi utan lidande

I de extremsituationer som jag nämnt i stycket om de turkiska invandrarna, det vill säga illness utan disease och disease utan illness, finns några av de problem som man måste hantera i vården över kunskapsoch kulturgränser. Låt mig ta ett par exempel.

Det första handlar om extremfallen till vänster i figuren, illness utan disease. De turkiska invandrarkvinnorna som jag lärde känna under flera år inför mitt avhandlingsarbete Onda Ögat eller bakterier (1983) hade ofta värk i kroppen. Värken kunde bero på belastning av olika slag men också den så kallade ”Svenska värken”: den man fick därför att man längtade hem och var allmänt nedstämd och desorienterad i det nya landet. När kvinnorna sökte hjälp för sin värk fick de reda på att det inte fanns något fel i kroppen. När de efter att ha sökt olika medicinska experter till sist reste till sina kvinnliga och manliga helare (healers) i byn där hemma, blev de genast mycket bättre.

De andra extremfallen till höger i figuren, disease utan illness, har direkt med den hälsokontrollerande verksamheten att göra. Kvinnorna från Anatolien kom att kallas, och ofta faktiskt ofrivilligt tas med, till hälsokontroller. När de och deras barn började hälsoundersökas i Sverige och då till exempel fick veta att de bar på en sjukdom, eller ett anlag till en livshotande sjukdom, trodde de inte på läkaren. Ett positivt test på Pap-smear, det vill säga ett eventuellt förstadium till cervixcancer, eller en skugga på mammografibilden, förhöjda värden vid undersökning

Utvärderingsexemplar

155

Ma nskliga mo ten 2.indd 155

09-04-06 11.38.29

av blodtryck och kolesterol, uppfattades av kvinnorna som både oseriöst och obegripligt. Kände man sig inte sjuk så var man inte sjuk.

Två syskon som visade sig bära på en ärftlig sjukdom men som inte hade några symtom ansågs helt friska av föräldrarna. När läkaren ställde sin diagnos avfärdades den till och med som farlig. Att uttala sig om sjukdom hos friska barn var för dem som en förtrollning. När symtom så småningom uppstod tolkade föräldrarna det så att läkaren genom att säga att barnen var sjuka när de inte var det, faktiskt hade satt sjukdomen på barnen. Ord från läkare, helare eller magiker ansågs bära på starka krafter. Ord kunde både läka och skada. Även vid sådana tillfällen, då svenska läkare gav besked att de var sjuka när de kände sig helt friska, besökte invandrarfamiljerna sina traditionella helare i hembyarna i Anatolien för att få reda på hur det egentligen förhöll sig.

De här exemplen är hämtade ur mitt fältarbete för många år sedan.

Men själva frågeställningen lever kvar och är lika relevant i dag. Det handlar ju om hur det vi uppfattar som självklart och ser som god hälso- och sjukvård kan innebära stora problem för människor med andra kunskaper och annan kulturell bakgrund. Men det handlar också om hur erfarenheter påverkar människor, hur ord kan vara både onda och goda. Här är kommunikationen en avgörande källa till såväl positiva som negativa resultat och effekter i vården, över kultur- och kunskapsgränser.

Men hur ska man då tänka när det gäller hur människor reagerar på, och ibland faktiskt far illa av, en vård som man kan uppfatta som välutvecklad och modern på alla sätt?

Utvärderingsexemplar Att kommunicera vård Alla som arbetar med människor inom hälso- och sjukvård vet att det inte bara gäller att hitta sätt att upptäcka, beräkna och bedöma olika sjukdomstillstånd och sjukdomsrisker, utan också att hitta sätt att presentera sådana beräkningar och bedömningar för den det angår. Sjukdomshistoria och diagnos ska kommuniceras, eventuella psykosomatiska samband tydliggöras och olika slags bilder av kroppens inre tolkas och förklaras. Man kan hävda att en stor del av vårdarbetet utgörs av samtal: information och instruktioner, terapeutiska dialoger kring historia, behandling och prognos. Och det är i det interaktiva samtalet som båda parters kommunikativa kompetens är viktig. Att det skulle finnas en neutral information är en myt. De som söker vård och information 156

Ma nskliga mo ten 2.indd 156

09-04-06 11.38.29

om sitt tillstånd tar inte till sig nakna fakta. De tolkar alltid fakta med hjälp av sin tidigare förståelse, sina värderingar och sina känslor. De som får rådgivning eller information lär sig det som berör just dem.

Fakta är fakta för dem, fakta som laddas med deras egna livserfarenheter.

I mina studier av möten mellan vårdare och vårdsökande, där samtalet varit det viktigaste verktyget, har jag sett hur dessa kunnat pågå utan att parterna alls blivit medvetna om att de inte talar om samma sak (Sachs, 1983, 2004). Personer som arbetar i vården är inte alltid medvetna om att deras information omtolkas och kanske förvanskas till något som är möjligt att förstå för den enskilda patienten. Budskap i vårdmöten tolkas alltid på människors egna villkor.

Tilliten till det välkända För att patienter ska kunna bedöma om en läkare eller terapeut är kapabel måste framför allt dennes kompetens och auktoritet bli övertygande. Man måste känna tillit till den person som tycks råda över lidande, liv och död. Jag vill hävda att tillit är en grundläggande förutsättning för en fungerande vård. I min bok Tillit som bot diskuterar jag placebofenomenet i tid och rum (Sachs, 2004). Hur avgörande tilliten till en viss vårdform egentligen är för läkande har vi inte så djupa kunskaper om i dag, men forskningen har börjat ta stora kliv i en sådan riktning.

Jag har använt fallbeskrivningar bland annat från egen forskning som spegel för en möjlig reflektion kring vården i vårt land. Givetvis sker förändringar för andra och tredje generationens invandrar- och flyktingkvinnor. Unga turkiska kvinnor som anpassas in i det svenska samhället blir inte sällan storkonsumenter av akut sjukvård här. Bristen på den äldre generationens visdom i deras närhet, nya kunskaper om att man kan bära på sjukdom utan att det känns, nya ansvarsområden vad gäller de små barnen och inte minst till exempel längtan efter det smärtfria födandet, gör att kvinnorna söker svensk vård i allt större utsträckning. Migrationen öppnar upp nya perspektiv på och ett nytt intresse för kommunikation mellan människor, inte minst i möten inom vården.

Redan under mitt fältarbete bland de turkiska jordbruksfamiljerna som invandrat till Sverige i mitten av 1960-talet kom jag att förstå något av den kraft som ligger i tillit och förväntningar, när det gäller läkande. Flera av såväl kvinnorna som männen i gruppen var analfa-

Utvärderingsexemplar

157

Ma nskliga mo ten 2.indd 157

09-04-06 11.38.30

beter, och deras respekt för och tilltro till ordets kraft och påverkan var mycket stark. Hos sina helare i hemlandet kunde de få amuletter utskrivna med strofer ur Koranen och andra heliga skrifter. Sådana amuletter bestod av ett litet papper med texten som veks sju gånger och syddes in i en tygbit för att fästas på den del av kroppen där man hade symtom eller ville ha skydd. Man kunde också bränna papperet med texten och inandas röken för att få önskad effekt. Att lägga papperet med texten i ett glas vatten och dricka vattnet var också en bra metod.

Det var ordens kraft man ville komma åt.

När jag vid ett tillfälle följde en av kvinnorna till en husläkare i Tensta skrev han ut ett recept på antibiotika till henne, mot den övre luftvägsinfektion han hade konstaterat. Vi gick från läkaren hem till kvinnan och när vi kom in i hennes kök tog hon fram ett glas som hon fyllde med vatten, lade receptet i vattnet och väntade en stund. Sedan drack hon vattnet. Efter den här händelsen – som jag varken opponerade mig emot eller tog några initiativ för att stoppa – besökte jag kvinnan under de tio dagar då hon egentligen skulle ha tagit sin antibiotika. Hon blev stadigt bättre och när de tio dagarna hade gått kände hon sig helt frisk. Jag följde då med henne på återbesök till läkaren som frågade om medicinen hade fungerat bra och kvinnan svarade: ”Ja”.

Senare kunde jag berätta för läkaren om det som hänt. Hans enda kommentar var då att kroppen hade självläkt. Men man kan fråga sig vad självläkning egentligen innebär. Är det inte alltid så att en mängd olika faktorer har betydelse för läkande?

För mig som medicinskt intresserad antropolog har det genom åren varit en utmaning att kartlägga och beskriva hur förväntningarnas effekter utforskas och förstås, både i vår egen värld och i andra världar.

Jag tror att om man kan förstå sådana effekter kan man få helt nya kunskaper om symtom, behandling och bot. Effekter som uppfattats som svårtolkade i vår värld har i andra sammanhang kunnat framstå som det enda beviset på att en behandling varit läkande. Förväntanseffekter – som vi också känner till som placebofenomenet – handlar för mig framför allt om mänsklig interaktion och begrepp som symbol, mening och tillit.

Utvärderingsexemplar

Ordets makt Antropologerna har varit intresserade av hur läkemän och -kvinnor i andra delar av världen och i historien närmat sig lidandet med hjälp av bland annat ordets makt. Ett sådant exempel är den klassiska beskriv158

Ma nskliga mo ten 2.indd 158

09-04-06 11.38.30

ningen av en shaman bland Cuna-indianerna som genom att sjungande berätta en myt hjälper en svårt sjuk kvinna att föda fram sitt barn.

Denna myt har kallats Sången om Muu och är den första magiskt religiösa text som uppmärksammats i västvärlden på grund av sin förmåga att bota. Sången uppmärksammades av Erland Nordenskiöld, som var en svensk pionjär inom studiet av främmande kulturer, redan 1938 och publicerades av Holmer och Wassén 1947.

Sångens syfte är alltså att underlätta barnafödande och förekommer när en barnmorska som har misslyckas hjälpa kvinnan kallar på en shaman. Den sjuka blir fysiskt involverad genom shamanens sång. Men för att utifrån förstå vad det är som pågår får man se ritualen som en strävan att få den sjuka att gå in i den myt som hon känner väl. Det är texten i Muus sång som är själva ”medicinen” eftersom shamanen inte ens rör vid kroppen eller ger kvinnan någon som helst fysisk behandling. Ändå involverar sången direkt det patologiska tillståndet genom att berätta om kampen mellan de onda och goda krafter som pågår inne i kvinnan. Från ett västerländskt sätt att se utgör sången en psykologisk manipulation av ett icke-fungerande organ vid barnafödande, och det är just genom manipulationen som boten förväntas inträda.

Boten består i att göra en situation som finns på en emotionell nivå explicit och konkret och att medvetandegöra smärtor som kroppen vägrar tolerera. Genom att berätta den välkända myten hjälper shamanen kvinnan att integrera det okända, oförutsedda i en välkänd dräkt som hon förstår, tror på och kan hantera. När väl kvinnan fått hjälp att förstå sin smärta blir hon av med den.

Sången om Muu har bland annat diskuterats av den franske antropologen Claude Lévi-Strauss (1963). Han har funnit att den på ett subtilt sätt erbjuder en bot som påminner om den som erbjuds i olika typer av psykoanalytisk terapi. Det är de verbala uttrycken som löser upp – omorganiserar – den fysiska processen.

Lévi-Strauss anser att shamanens bot ligger på gränslinjen mellan vår västerländska samtida fysiska medicin och psykoanalys. Det är genom att använda sig av en metod som påminner om psykoterapi på ett organiskt tillstånd som shamanens behandling lyckas. Psykoanalytikern lyssnar, men shamanen talar, för att åstadkomma en medveten upplevelse hos patienten. När övergången sker sätter patienten ord i psykoanalytikerns mun medan shamanen i sin besvärjelse talar för sin klient.

Lévi-Strauss menar att analogin mellan de här två metoderna skulle kunna förfinas om man tänker sig att den psykologiska beskrivningen

Utvärderingsexemplar

159

Ma nskliga mo ten 2.indd 159

09-04-06 11.38.30

av psykosens eller neurosens struktur kunde bytas ut mot fysiska, eller till och med biokemiska, begrepp.

Det som Sången om Muu beskriver är framför allt hur människors tillit till en viss ordning påverkar känslan och att känslan som en del av det organiska kan förändra ett rådande fysiskt tillstånd.

Placebo – nocebo Inom terapiforskningen vet man att den terapeutiska alliansen har stor betydelse för behandlingars effekter. Här gäller inte bara placeboeffekter utan även det vi kallar noceboeffekter – de negativa symboliska reaktionerna på en behandlingssituation. Daniel Moerman, en antropolog som skrivit mycket om placebo och nocebo inom både sjukvårdssammanhang och forskning, använder formuleringen ”allmän medicinsk effektivitet” och menar då det som uppstår när en patient som behandlas i ett medicinskt sammanhang svarar på formerna, inte på innehållet, för behandlingen. Patienten visar alltså en fysisk reaktion på ett symboliskt stimulus – det vill säga deltar i det vi kan kalla symbolisk läkekonst där ordet i högsta grad har betydelse (Moerman, 1979, 1983, 2000, 2002).

Hur reagerar människor på den information, de ord, ja, den språkliga interaktion som de blir delaktiga i när de söker hjälp för ett hälsoproblem? Och vad betyder vårdpersonalens attityd och hela det sammanhang som omger parterna?

Det finns i dag en ny syn på människan inom den medicinska forskning som möter den typ av kunskaper kring magi, tillit och förväntningar som jag arbetar med som antropolog. Ett exempel är sökandet efter ny kunskap inom immunologin. Här framträder bilden av en kropp som aktivt förhåller sig till omvärlden, som använder sig av en uppsättning ständigt producerade nya antikroppar som håller kroppen frisk och ger den möjligheter att möta varje ny utmaning. De svar som kroppen kan ge varje oroande utmaning visar hur flexibel och innovativ den är. De olika delarna av immunsvaret i kroppen ingår i ett sammanhängande system som länkar samman kroppen med den skiftande omgivningen och miljön, ja, själva livet.

Utvärderingsexemplar

Ett medicinskt myteri Ett starkt och engagerande exempel på människans läkande kraft och det sammanhang som omger en viss individ finns i boken Living Proof 160

Ma nskliga mo ten 2.indd 160

09-04-06 11.38.30

– a medical mutiny, där en språkprofessor vid Oxforduniversitetet, Michael Gearin-Tosh (2002), beskriver hur han bemöter sin allvarliga cancerdiagnos myelom. Exemplet fokuserar på såväl möten över kunskapsgränser som de forskningsområden inom medicinen där man vill förstå hur själva livet har med hälsa, läkande och överlevnad att göra. Med humor, allvar, oro, känslosamhet och försiktig satir berättar Gearing-Tosh vad som händer från och med diagnosögonblicket. Läkaren uppmanar honom att genast börja med konventionell cellgiftsbehandling. Också en ”second opinion” rekommenderar detta starkt. En tredje cancerläkare varnar dock och säger: ”Om du rör kemoterapi är du förlorad”.

Två frågor som kan ses som beroende av varandra genomsyrar boken. Den ena handlar om att den tidsbestämda dödsdomen på högst ett år måste ställas mot det statistiska uttalandets ohållbarhet, relaterat till en enskild individs möjligheter och utgångspunkter att hantera sjukdomen. Den andra handlar om ordets makt över tanke och känsla. GearinTosh väger varje uttalande, varje råd, varje mening på sin humanistiska, semantiska och lingvistiska våg. Han går vidare genom att lyssna till sin kropp och fundera över dess förmåga till motstånd, med eller utan medicin.

Michael Gearin-Tosh ser sig som en del av ett komplext system. Han känner sig både maktlös och kraftfull. Han känner ansvar för sin egen hälsa. Han känner att han kan påverka sitt välbefinnande genom egna handlingar. Här kommer framför allt den komplementära/alternativa medicinen till användning. De val han gör utmanar hans omgivning på olika sätt. Förutom vänner som ömsom stöder, ömsom förkastar hans olika försök finns flera kända och respekterade experter som råder honom mot bakgrund av sin forskning. Men han fastnar vid vissa uttalanden, som att sjukdomen är ”otillräckligt förstådd” eller ”vi har otillräckliga kunskaper om hur kroppen fungerar” eller ”kanske kommer immunsystemet att fungera”. Uttalandet från en vän att ”man kan dö efter en lyckad behandling” talar samma språk.

Neurofysiologen Candace Pert, som ingår i kretsen kring GearinTosh, talar om hur tekniska innovationer har gjort det möjligt att undersöka känslornas molekylära bas och börja förstå ”känslomolekylernas” intima förbindelser med fysiologin (Pert, 1997). Hon menar att denna utveckling måste ses som en vetenskaplig revolution, ett paradigmskifte med enorma implikationer för hur man kan komma att hantera hälsa och sjukdom i framtiden: ”varje ögonblick pågår ett massivt informationsutbyte inom kroppen. Man kan föreställa sig att vart och ett av dessa system har en viss ton, nynnar en signaturmelodi – och

Utvärderingsexemplar

161

Ma nskliga mo ten 2.indd 161

09-04-06 11.38.30

om man kunde höra denna kroppens musik skulle summan av alla ljud vara våra känslor” säger Candace Pert (i Moyers, 1993).

Genom berättelsen om sitt eget levande bevis på vad Michael GearinTosh kallar ett medicinskt myteri – han överlevde sin dödsdom med över tio år – ställs frågor som inte går att avfärda när man väl börjar tala om att känslor är oskiljaktiga från fysiologin.

Gearin-Toshs bok tar också upp frågan om relationen mellan forskningen och den kliniska situationen. Forskningen rusar framåt och förändrar hela tiden förutsättningarna för den kliniska tillämpningen.

Svårigheterna ligger i att informationen från forskningen som ska leda till evidensbaserad medicinsk praktik tillsammans med hanterandet av svåra livsfrågor måste kondenseras till minimal tid och ett begripligt språk och inte minst resultera i rätt typ av medicinsk behandling. Den skräddarsydda medicinska terapin är här den stora utmaningen.

Hur ska man så utnyttja människors signaturmelodi? Frågan är hur man kan främja människors hälsa – och om känslorna har en stor betydelse, hur kan man utnyttja dem i hälsosyfte? Jag ser framför mig en interaktiv relation mellan individ och medicinsk utövare där fantasi och nytänkande kring människans inre krafter får utrymme.

Jag vill till sist komma tillbaka och återknyta till berättelsen om Sången om Muu och andra symboliska läkningsmetoder. Jag vill se dem i relation till den neurofysiologiska forskningen, där nya synsätt kring balansen mellan hälsa och sjukdom kommer fram. Det känns angeläget att se på denna forskning i relation till den symboliska läkningen i skilda kulturella sammanhang, där magiska metoder används. Neurofysiologernas och andra medicinska forskares resultat av bland annat placeboforskning visar sig kunna bekräfta effekterna av förväntningar på skilda typer av symtom och tecken. Det som sammanför de nya formerna av medicinsk forskning med den klassiska antropologins sökande efter kunskap om olika kulturella metoder för läkande är just människans förmåga att genom språket och användandet av symboler påverka sin fysiologi. Därmed kan man jämställa magiska metoder med exempelvis användandet av placebo i medicinska experiment (Sachs, 2006). Det handlar främst om den kraft som finns i förväntan och tillit.

Utvärderingsexemplar

Neurofysiologisk forskning Människors förväntningar och tillit har stort inflytande över deras tänkande, detta påverkar i sin tur hjärnans reaktioner som sedan ger impulser till olika delar av kroppen. Det är något som neurofysio162

Ma nskliga mo ten 2.indd 162

09-04-06 11.38.30

logerna tar på allvar. Deras forskning visar hjärnans förmåga och funktion. De har kunnat observera vad som händer i hjärnan på försökspersoner som fått en spruta med saltlösning i stället för, som de tror, ett nytt smärtstillande preparat. Smärtlindringen de upplever är av samma slag som hos de försökspersoner som fått en spruta med det nya preparatet. Effekten har kunnat bekräftas med hjälp av en positronkamera som filmade hjärnan under experimentet. Bilderna visade att reaktionerna i hjärnan var snarlika, oavsett om personen i fråga fått den ena eller den andra behandlingen innan de utsattes för smärta. Det som var avgörande var att personerna i experimentet hade förväntningar på att få smärtlindring (Petrovic et al., 2002).

I en av sina pedagogiska beskrivningar av hur hjärnan reagerar på förväntad smärta redogör till exempel neurofysiologen Martin Ingvar för studier där man använt sig av positronkameran för att undersöka hur en grupp människor reagerade när smärtan skulle introduceras.

Alarmsystemet i hjärnan gick i gång inför hotet om en okänd smärtstimulering. I ett analogt försök gav man personerna i studien information om att de skulle få samma smärtstimulering som de fått tidigare. Då visade det sig att aktiviteten i alarmsystemet i hjärnan sjönk, något som fick forskarna att inse att samma information given vid olika tillfällen där personerna i fråga hade olika erfarenhet av och kunskap om vad de kunde förvänta sig, gav olika resultat. Resultaten från dessa och liknande studier visar att om människor har negativa förväntningar finns det neurobiologiska förutsättningar för att förväntningarna blir självuppfyllande. Detsamma anses gälla vid positiva förväntningar (Ingvar, 2000; Petrovic et al., 2002).

Entydiga data verkar peka på att omtänksam mänsklig kontakt som inger hopp i en sjukdomssituation har stor betydelse för läkande och bot (Kaptchuk et al., 2008). I det komplexa samspelet mellan nervsystemet, hjärnan och immunsystemet och bland annat benmärgen, tymuskörteln och hormonregleringen ges exempel på att blotta tanken på att något farligt ska inträffa kan ge många mätbara kemiska förändringar i kroppen. Vissa sådana samband skulle således kunna förklara tillfrisknanden med hjälp av symboliska behandlingar. Här ingår såväl shamanens sång som all gynnsam interaktion mellan läkare och patient.

En rimlig slutsats man kan dra av dessa resonemang kring sambanden mellan hjärnans funktion och kroppligt välbefinnande är att man bör inrikta sig på ett systematiskt bejakande och en seriös attityd gentemot placeboeffekten inom vården och skolmedicinen, något som i sin tur skulle kunna innebära en besparing i både lidande och pengar.

Utvärderingsexemplar

163

Ma nskliga mo ten 2.indd 163

09-04-06 11.38.31

Såväl historiska som tvärkulturella studier kring magiska behandlingars symboliska effekter – likt de turkiska kvinnornas amuletter eller Sången om Muu – ger en intressant bakgrund till den bekräftelse som man inom medicinsk forskning nu givit placeboeffekterna bland människor som utsatts för icke-farmakologisk behandling. Genom att man lyckats belägga hur hjärnan påverkas av så kallade overksamma preparat, lyfts också nya fynd om effekten av placebo fram som något som kan komma att integreras i olika former av behandlingsverksamhet i vården (Petrovic et al., 2002). Att inte utnyttja sådana resultat och övriga bevis på placeboeffekter vore både oetiskt och oekonomiskt.

Som antropolog har jag haft andra samhällen och kulturer som bakgrund till mitt sökande efter kunskap om hälsans gåtor också i min egen värld. I dag ser jag hur mycket av det som kan uppfattas som främmande och exotiskt i andra världar fått sina förklaringar och bekräftelser genom det nyvaknande intresset för känslans betydelse vid hälsa och ohälsa inom den medicinska forskningen. Möten mellan människor som sker över kunskaps- och kulturgränser blir mindre svårtolkade när utgångspunkten för att de ska fungera har med tillit, förväntningar och förtroende att göra. Att skapa tillit är en viktig och avgörande, och alls inte ouppnåelig, uppgift i möten mellan människor i alla vårdsammanhang.

Utvärderingsexemplar Referenser

Adelswärd, V. & Sachs, L. (2002). Framtida skuggor: samtal om risk, prevention och den genetiska familjen. Lund: Arkiv.

Borgå, P. (1983). Traditionell medicin kontra västerländsk psykologi och psykiatri.

Socialmedicinsk Tidskrift, 60, 7.

Gearin-Tosh, M. (2002). Living proof – a medical mutiny. London: Simon & Schuster UK Ltd. Glick, L.B. (1967). Medicine as an ethnographic category: The Gimi of the New Guinea Highlands. Ethnology, 6, 31–56.

Hahn, R.A. & Kleinman, A. (1983). Beliefs as pathogen, beliefs as medicine: Voodoo death and the placebo phenomenon in anthropological perspective. Medical Anthropology, 4, 16–19.

Holmer, N.M. & Wassén, S.H. (1947). Mu-Igala or the Way of Muu. A medicine song from the Cunas of Panama. Göteborg: Comparative Ethnographical Studies.

Göteborgs Kungliga Vetenskaps- och Vitterhets-Samhälle.

Ingvar, M. (2000). Hjärnans förväntan inför behandling. I H. Boström & H. Dahlgren (Red.), Placebo. Stockholm: Liber (i samarbete med SBU 2000: 73–85).

164

Ma nskliga mo ten 2.indd 164

09-04-06 11.38.31

Kaptchuk, T.J., Kelley, J.M., Conboy, L.A., Davis, R.B., Kerr, C.E., Jacobson, E.E., et al. (2008). Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. British Medical Journal, 336, 999–1003.

Kleinman, A. (1988). The illness narratives: Suffering, healing and the human condition. New York: Basic Books.

Levi-Strauss, C. (1963). Structural anthropology. New York: Basic Books.

Moerman, D.E. (1979). Anthropology of symbolic healing. Current Anthropology, 1, 59–80.

Moerman, D.E. (1983). General medical effectiveness and human biology: Placebo effects in the treatment of ulcer disease. Medical Anthropology Quarterly, 14, 13–16.

Moerman, D.E. (2000). Cultural variation in the placebo effect: Ulcers, anxiety, and blood pressure. Medical Anthropology Quarterly, 14, 51–72.

Moerman, D.E. (2002). Meaning, medicine and the placebo effect. Cambridge: Cambridge University Press.

Moyers, B. (1993). Healing and the mind. New York: Doubleday.

Nordenskiöld, E. (1938). An historical and ethnological survey of the Cuna indians.

I H. Wassén (Red.), Comparative Ethnographical Studies, 80–102.

Pert, C. (1997). Molecules of emotion. New York: Scribner.

Petrovic, P., Kalso, E., Petersson, K.M. & Ingvar, M. (2002). Placebo and opioid analgesia – Imaging a shared neuronal network. Science, 295(5560), 1737–1740.

Sachs, L. (1983). Onda ögat eller bakterier: turkiska invandrarkvinnors möte med

Utvärderingsexemplar svensk sjukvård. Stockholm: Liber.

Sachs, L. (1989). Misunderstanding as therapy. Culture, Medicine & Psychiatry, 13, 335–349.

Sachs, L. (1996). Sjukdom som oordning. Stockholm: Gedins förlag.

Sachs, L. (1998). Att leva med risk: fem kvinnor, gentester och kunskapens frukter.

Stockholm: Gedins förlag.

Sachs, L. (1999). Knowledge of no return: Getting and giving information about genetic risk. Acta Oncologica, 38, 735–741.

Sachs, L. (2002). Från magi till bioteknik: medicinsk antropologi i molekylärbiologins tidevarv. Lund: Studentlitteratur.

Sachs, L. (2004). Tillit som bot: placebo i tid och rum. Lund: Studentlitteratur.

Sachs, L. (2006). Effects of magic come in from the cold: Pictorial evidence of placebo effect. Scandinavian Journal of Public Health, 34, 342–345.

Turner, V. (1964). An Ndembu doctor in practice. I A. Kiev (Red.), Magic, faith and healing (ss. 230–263). New York: Free Press.

Turner, V. (1967). The ritual process. Chicago: Aldine.

Young, A. (1982). The anthropologies of illness and sickness. Annual Review of Anthropology, 11, 257–285.

165

Ma nskliga mo ten 2.indd 165

09-04-06 11.38.31

7. Primärvårdens möte med invandrare Av Per Johnsson

D

behandlar viktiga aspekter av invandrarens möte med sjukvården med särskilt fokus på primärvården. Utgångspunkten är en genomgång av de vanligaste symtomen och besvären som människor söker vård för. Dessa belyses sedan utifrån invandrares specifika situation, där några mer generella orsaker till problemen och sjukdomarna lyfts fram. Kapitlet avslutas med reflektioner kring behandling och bemötande.

ET HÄR KAPITLET

Kroppsligt eller själsligt?

En ung soldat insjuknar allvarligt och fältläkaren tillkallas. Efter en noggrann undersökning finner dock läkaren ingen rimlig förklaring till soldatens tillstånd: denne är inte sårad och har till synes inte ont någonstans men ligger likväl helt apatisk utan att kunna röra sig, orkar knappt äta och svarar inte på tilltal. I brist på andra lösningar skickas soldaten hem, då han helt klart är oduglig till både strid och all annan tjänst.

Karin Johannisson (2001) har funnit hundratals beskrivningar av sådana fall från 1600-talet och fram till vår tid. Det handlar om unga människor som blev inkallade till flerårig och ibland livslång militärtjänst, oftast långt ifrån hemmet. All tillgänglig information talar för att soldaterna blivit sjuka av hemlängtan, och den medicinska expertisen tycks vara tämligen överens om just denna förklaring. Längtan tillbaks till det civila livet, till hemmet och till föräldrarna gjorde de unga männen efter en tid fysiskt sjuka. Hemlängtan och den psykiska smärta som den gav upphov till togs om hand av kroppen och personen blev till slut helt energilös. Enligt Johannisson handlar det om nostalgi, som en (dödlig) effekt av separationen.

Emellertid: Är soldaternas sjukdom kroppslig eller själslig? Att ställa just denna fråga faller sig självklart och befogat för de flesta människor i vår del av världen, då vi är vana vid en dualistisk syn på den mänskliga kroppen såsom bestående av två skilda delar: kropp och själ.

Utvärderingsexemplar

166

Ma nskliga mo ten 2.indd 166

09-04-06 11.38.31

Detta synsätt är en historisk och kulturell konstruktion som sedan mycket lång tid styr hur vi ser på och värderar sjukdomar och deras orsaker. Eftersom kropp och själ hålls åtskilda ser vi oftast enbart en av aspekterna som betydelsefull vid sjukdom; därför klassificerar vi sjukdomen som antingen kroppslig eller själslig.

Både den medicinska och den psykologiska vetenskapen har under senare år gjort stora framsteg för att närma sig varandra och i gemensamma forskningsfält, som till exempel psykoneuroimmunologi, undersöka samspelet mellan kropp och själ. Trots att vi i dag har starka vetenskapliga belägg för att några enkla orsakssamband vid sjukdom egentligen inte existerar, fortsätter den gamla reduktionistiska uppdelningen i kropp och själ att styra mycket av vårt tänkande kring sjukdom och hälsa.

Psykosomatiken är det forskningsfält som sedan länge ser sjukdomar ur multifaktoriell synvinkel. Kroppen ses inte som en isolerad enhet utan som en skärningspunkt för fysiologiska, psykologiska, sociala och kulturella skeenden, vilka sammanfaller och påverkar varandra inbördes. Vår hälsa eller ohälsa är ett resultat av detta samspel, och inte enbart något som vi oförklarligt drabbas av. Till detta återkommer jag längre fram.

Låt oss gå tillbaka till frågan ovan: Är soldaternas sjukdom kroppslig eller själslig?

Jag vill svara att den är både kroppslig och själslig samtidigt. Dock kan jag, lika lite som någon annan, ge en enkel eller uttömmande förklaring till fenomenet. Samspelet mellan psykologiska faktorer och somatiska symtom och sjukdomar innebär alltid ett växelspel. De enskilda faktorerna och händelserna påverkar varandra inbördes och bildar sedan svåröverskådliga samband och komplicerade orsakssammanhang, vilka svårligen låter sig fångas i några enkla analyser. Att i stället försöka göra en beskrivning av hela processen och infoga alla dessa fakta och symtom i en berättelse, där dynamiken i skeendet synliggörs, är ofta enda sättet att skapa förståelse för och en mening i det till synes obegripliga.

Migration är en social process som innefattar separation, dessutom ofta ett flertal. Tillsammans med krav på anpassning till det nya livet innebär det stora påfrestningar på både kropp och själ. David Sam (2006) fann högre självmordsfrekvens bland invandrare i USA än bland infödda amerikaner. Samtidigt som han ser invandring som en riskfaktor för sämre hälsa konstaterar Sam att den också kan innebära en förbättrad hälsa, förutsatt att individen närmar sig den nya kulturen och tar vara på den sjukvård som erbjuds i det nya landet.

Utvärderingsexemplar

167

Ma nskliga mo ten 2.indd 167

09-04-06 11.38.31

I början av detta århundrade presenterade Socialstyrelsen rapporten Olika villkor – olika hälsa. En studie bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Rapporten bygger på egen rapporterad hälsa och ohälsa bland ett urval av personer från dessa fyra invandrargrupper och från en grupp infödda svenskar. Resultaten visar på stora skillnader i ohälsa mellan infödda svenskar och invandrare men även inbördes mellan de fyra invandrargrupperna. Förekomsten av samma sjukdomar varierar tydligt mellan grupperna: infödda svenskar lider till exempel oftare av sjukdomar i cirkulationsorganen och av allergier än invandrare från Iran, Polen och Turkiet.

Faktorer av betydelse för hälsotillståndet är desamma för alla, svenskar och invandrare, konstaterar rapporten. Hit hör ålder, kön, civilstånd, utbildning, arbete, ekonomisk situation, upplevelse av trygghet i tillvaron och tillgång till socialt stöd. Man finner samtidigt två viktiga riskfaktorer för ökad ohälsa hos invandrare, nämligen upplevelsen av att vara diskriminerad och bristande kunskaper i svenska språket.

Invandrare utgör en utsatt grupp när det gäller hälsa och sociala förhållanden. Kent Karlsson (2004) fann i sin studie att invandrare i högre utsträckning än infödda svenskar är sjukskrivna för värk, sömnbesvär, oro och ångest. Detta gäller såväl korta som långa sjukskrivningar. Vidare rapporterar invandrare från de icke-nordiska länderna oftare generellt sämre hälsotillstånd samt oroar sig mer för sin hälsa än invandrare från de nordiska länderna och infödda svenskar. Studien visar tydligt att invandrare dessutom löper större risk att bli arbetslösa samt att de i större utsträckning tillhör arbetarklassen. De sämsta arbetena är oftast de lägst betalda, och en anledning till invandrares sämre hälsa kan vara att många känt sig tvingade att skaffa ytterligare ett arbete vid sidan om sin ordinarie anställning för att trygga sin ekonomi.

Den sämre hälsan hos invandrare, som bland annat framkommer i Socialstyrelsens rapport ovan, är hos varje enskild individ ett resultat av många olika faktorers inverkan och inbördes förstärkande effekter.

Därför kan endast ett noggrant och allsidigt faktainsamlande, som fogas samman till en beskrivning av hela livs- och sjukdomsprocessen, leda till förståelse av den enskildes svårigheter och behov.

Utvärderingsexemplar

Kroppen som metafor Att vara ledsen eller att sakna någon känns i hela kroppen. Kroppen fungerar som registrator av hela vår verklighet, både den inre världen 168

Ma nskliga mo ten 2.indd 168

09-04-06 11.38.31

och det yttre skeendet. Finn Skårderud (2008) visar tydligt på kroppens komplexitet och framför allt flertydighet i alla dess uttryck.

När en patient söker vård på grund av svår huvudvärk och sjuksköterskan eller läkaren tar alla nödvändiga prov samt låter patienten genomgå olika behandlingar utan klara förbättringar, resulterar det ofta i frustration och förvirring hos både patient och behandlare. Dessutom kan behandlaren känna sig otillräcklig och ifrågasätta sin professionella kompetens. Anledningen till att behandlingarna är verkningslösa ligger dock inte i behandlarens bristande kunskaper, utan i patientens medvetna eller omedvetna önskan om att kommunicera sin psykiska smärta och sitt lidande. Det är först när den psykiska smärtan också tas på allvar och behandlas som huvudvärken kommer att kunna lindras (Johnsson, 2007).

Skårderud (2008) anser att kroppen ska ses som ett språk, Ricoeur (1977) använder en liknande bild och ser kroppen som en text; båda talar således om den mänskliga kroppen som något som kan användas för att uttrycka och förmedla något annat. De somatiska symtomen fungerar här som tecken, ord eller symboler, med en dold innebörd av såväl social, psykologisk som kulturell karaktär. Så länge behandlaren inte förstår eller inte vill befatta sig med denna dolda information kommer alla andra ansträngningar att vara svåra.

Utvärderingsexemplar Vem söker vård och varför?

De flesta av oss försöker undvika sjukdom och behålla vår hälsa; mycket av vår tid är extremt upptagen med att identifiera sjukdomsskapande faktorer och beteenden för att kunna undvika dessa, helst också ersätta dem med andra mer hälsobefrämjande alternativ. Människor har dock skiftande uppfattningar om vad som verkligen är sjukdom.

Av alla som drabbas av ett och samma symtom är det ibland endast en mindre del som betraktar sig som sjuka (Elsass, 2002).

I de undersökningar som omfattat stora befolkningsgrupper har det tydligt framkommit, att endast en tredjedel av människor med olika symtom och med en upplevelse av att vara sjuk verkligen sökte medicinsk hjälp. De två tredjedelar som valt att inte söka läkare har kallats för ”det medicinska isberget”, eftersom de utgör den osynliga delen av alla sjukdomsfall (Last, 1963).

Dessutom har sjukdomsfrekvensen en ojämn fördelning i den totala befolkningsgruppen, där cirka 20 procent av befolkningen drabbas av ungefär hälften av alla sjukdomsfall under en period av 20 år (Elsass, 169

Ma nskliga mo ten 2.indd 169

09-04-06 11.38.31

2002; Sundquist, 1998) visar att sjukdomsförekomst ökar till följd av migration samt att sjukvården ofta ställs inför mer komplexa medicinska problem när människor med erfarenhet av invandring söker hjälp.

Den ojämna ohälsofördelningen beror på sociala skillnader och finns i alla länder, fattiga som rika. Michael Marmot (2006) har i sina internationella studier funnit att skillnaden i hälsa är socialt graderad utmed hela den sociala samhällsstegen: de högst upp har bättre hälsa än de som är näst högst, och dessa i sin tur har bättre hälsa än de som är strax under, och så fortsätter det hela vägen ner. Goda materiella livsvillkor, kontroll över sin situation och att kunna göra sin röst hörd är de viktigaste faktorerna för att utjämna hälsoskillnaderna. För bättre och jämnare hälsotal krävs således att makt och resurser fördelas mera jämlikt, både lokalt, nationellt och globalt.

Ur psykologisk synvinkel innebär sjukdom för den drabbade att ställas inför något (delvis) oförklarligt och svårkontrollerat, vilket kan ge upphov till överväldigande känslomässiga reaktioner. Sjukdomen gör det svårt att bibehålla den egna identiteten och integriteten intakta, då den i sig innebär ett avbrott i det vanliga livet och på så sätt också omkullkastar hela den invanda ordningen i individens värld. Förlust av självständigheten och det av sjukdomen framkallade beroendet av andra bidrar ytterligare till identitetsförsvagningen.

Ovanstående aspekter kan förstärkas av invandringserfarenheter och med dessa sammanhängande svårigheter. Även mindre åkommor och ”snälla”, ofarliga sjukdomar kan då väcka starka och svårhanterliga reaktioner, vilka för omgivningen kan te sig överdrivna eller teatraliska.

Utöver rent medicinska eller somatiska skäl, är de vanligaste orsakerna till att flyktingar i de nordiska länderna söker hjälp inom hälsovården enligt Peter Elsass (2003) följande:

Utvärderingsexemplar

• hälsoproblem (sömnproblem, huvudvärk, smärta, epilepsi och magsmärtor) • problem med humöret (depression, ångest, utbrott av ilska och oro) • familjen (våld i hemmet, problem med barnen) • sociala (ekonomiska svårigheter, konflikter på arbetet, arbetslöshet) • kognitiva svårigheter (problem med minne och koncentration) • trauma • stress.

170

Ma nskliga mo ten 2.indd 170

09-04-06 11.38.32

Psykosomatiska sjukdomar

Den psykofysiologiska forskningen bedrivs huvudsakligen inom områden som utvecklingspsykologi med tonvikt på affektreglering, stress och anpassning samt psykoneuroimmunologi.

Psykosomatiken ser sjukdom som kommunikation eftersom kroppen är den plats där individens inre och yttre verklighet möts och samspelar på alla tillgängliga nivåer: fysiologiska, sociala, psykologiska och kulturella. När balansen i detta samspel störs, antingen inifrån eller utifrån, blir vi sjuka (Theorell 2002). Utifrån noggranna studier av individer och deras hela tillvaro försöker man därför finna svaret på frågan varför vissa människor drabbas av vissa sjukdomar vid just de specifika tidpunkterna i sitt liv.

Vad som är en psykosomatisk sjukdom är ständigt en källa till diskussioner. Frans Alexander (1950) beskrev sju psykosomatiska sjukdomar: neurodermatit (eksem), reumatoid artrit (reumatism), thyreotoxicos (giftstruma), hypertoni (högt blodtryck), ulcus (magsår), ulcerös colit (inflammatorisk tarmsjukdom) och astma. Dessa sjukdomar finns fortfarande kvar bland diagnoserna, men betraktas inte längre med någon självklarhet som psykosomatiska.

Psykosomatiska sjukdomar kan drabba de flesta organsystem i kroppen: luftvägarna (astma), hjärta och blodomloppet (förträngningar i kransartärer, migrän, högt blodtryck), leder och muskler (smärtor, spänningshuvudvärk), mage och tarmsystemet (magsår, magkatarr och colon irritable/känslig tarm), urinvägar och könsorgan (menstruationsrubbningar, vestibulit/slidsmärta, impotens), huden (klåda och eksem) och det hormonella systemet (utmattningssyndrom och kronisk trötthet).

När man studerar psykosomatiska sjukdomar och tillstånd behöver man undersöka och ta hänsyn till både fysiologiska, sociala och psykologiska faktorer, vilka naturligtvis samverkar på olika sätt. Det problematiska med detta är att man vid varje unikt fall inte känner till betydelsen eller tyngden av varje enskild faktor. Engström (1995) gör en utmärkt beskrivning av multifaktorialitet vid astma, där han tydligt visar hur stresskänslighet, sociala faktorer och psykiska problem varierar hos olika barn, ungdomar och vuxna, medan symtombilden förblir densamma. Detta får givetvis konsekvenser för behandlingen: – endast med hjälp av en multifaktoriell analys kan man komma fram till den optimala behandlingsstrategin. Det krävs ofta ett helt team av olika specialister, för att både bedömningen och planeringen av den fortsatta behandlingen ska bli så fullständiga som möjligt.

Utvärderingsexemplar

171

Ma nskliga mo ten 2.indd 171

09-04-06 11.38.32

En del i den psykosomatiska problematiken är alexitymi, (Sifneos, 1973). Den kan beskrivas som otillräcklig affektreglering och lågt affektmedvetande. Redan 1963 beskrev Marty och de M’Uzan psykosomatiska patienters tillvaro som huvudsakligen operationell. Psykosocialt föreföll personerna vara välanpassade, men deras anpassning saknade emotionell förankring. De beskrivs som pragmatiska och i avsaknad av en historisk dimension i sina liv. Detta skapar en ”ö-tillvaro”, eftersom känslan som binder ihop verkligheten och tiden saknas (Taylor, Bagby & Parker, 1997).

Under senare år har man tydligt sett att barnets tidiga utveckling inverkar på uppkomsten av sjukdomar senare i livet. Vår hjärna växer utifrån att vi mentaliserar våra erfarenheter från våra kroppsliga upplevelser. Varje nytt steg i barnets utveckling innebär att den inre världen behöver förändras för att ge plats för nya förmågor och utökade färdigheter, såväl fysiologiska som psykologiska och sociala. Vissa mönster i det tidiga samspelet mellan mor och barn kan vara störande eller direkt skadliga för senare utvecklingssteg. Barnet skapar då otillräckliga eller svaga inre strukturer, vilket gör att den vuxne blir mer sårbar för vissa typer av negativa riskfaktorer för sjukdomar (Hart, 2008). Alexityma människor har ofta en begränsad förmåga att modulera ångest och affekter med hjälp av fantasi, drömmar och lek (Krystal, 1988). Leken är central för att kunna skapa symboler för både det egna och andras mentala och emotionella tillstånd (Taylor et al., 1997). Denna symbolisering, liksom tillräcklig grad av affektmedvetande och god förmåga till affektreglering, kan barnet skapa och utveckla endast i ett tätt samspel med sina omsorgspersoner (Stern, 1985). Detta samspel är i Sterns termer av intersubjektiv och interpersonell karaktär och ger möjlighet till växande av självet.

Utvecklingen av känslan av själv sker genom de fem delarna: begynnande själv, kärnsjälv, subjektivt själv, verbalt själv och berättande själv.

Affektiva och kognitiva processer löper in i varandra för att barnet ska växa och skapa inre representationer av olika vardagliga skeenden. Stern kallar dem för RIG (Representation av Interaktion som Generaliserats).

RIG är inte något specifikt minne utan i stället ett troligt händelsescenario, det vill säga barnets egen föreställning och ”teori” kring vad som kan komma att hända, en föreställning byggd utifrån ett flertal liknande upplevda situationer i det förflutna. I klartext betyder det att barnet ”smälter samman” sina erfarenheter och minnen av många specifika interaktioner med omgivningen, till exempel kring matning, till

Utvärderingsexemplar

172

Ma nskliga mo ten 2.indd 172

09-04-06 11.38.32

en enda representation av ett möjligt framtida händelseförlopp. Om dessa föreställningar byggs utifrån tillräckligt goda och omhändertagande interaktioner hjälper de barnet att skapa beredskap för kommande situationer och bygga upp förväntningar, vilket i sin tur skapar inre kontroll. Sammantaget leder detta till upplevelser av trygghet och tillförsikt.

I de fall där barnets tidiga omvärld i stället präglas av otillräcklig omsorg kommer dess RIG att innefatta rädsla och oro samt leda till upplevelser av otrygghet och oförmåga att skapa ett inre lugn, då barnets omgivning och dess handlande upplevs av barnet som oförutsägbart och nyckfullt. Senare i livet kan detta utvecklas till en stor inre osäkerhet och oförmåga att ge utrymme åt och ta hand om sina egna behov, både de fysiska och psykologiska (Stern, 1985).

Tidiga psykologiska störningar på olika nivåer av den inre utvecklingen kan vara latenta under lång tid. För att de ska utvecklas till sjukdomar krävs att personen försätts i speciella situationer som ”aktiverar” de felaktigt utvecklade strukturerna, vilka då visar sig vara otillräckliga för att på ett konstruktivt sätt ta hand om svårigheterna (Taylor et al., 1997).

Människan har två olika system för att uttrycka emotionell oro: ett fysiologiskt som vi använder direkt från födelsen och ett psykologiskt, som behöver utvecklas, kopplas till språket och tränas i samspelet med omgivningen för att kunna användas. Denna utveckling förutsätter att barnets kroppsliga upplevelser uppmärksammas och speglas av en empatisk omgivning, vilket så småningom leder till att barnet själv kan översätta kroppsliga signaler till känslomässiga betydelser samt språkligt förmedla dessa till sin omgivning. Det rör sig om en längre process som kan allvarligt störas av en otrygg anknytning till viktiga vuxna, exempelvis till följd av trauma, misshandel eller försummelser (Stern, 1985). Waldinger et al. (2006) fann höga nivåer av somatiska symtom hos misshandlade barn.

Kroppen sänder ut en ständig ström av fysiologiska signaler, av vilka en del rör emotioner. Personer som inte kan översätta dessa signaler till psykologisk mening kan endast använda det fysiologiska systemet för att kommunicera med omgivningen. Många människor som insjuknar i psykosomatiska sjukdomar saknar förmåga att med språkets hjälp uttrycka och symbolisera psykologiska konflikter. Därför använder de kroppsliga symtom för att kommunicera sina känslor, inre upplevelser och psykiskt lidande. Det kallas somatisering eller somatoforma symtom och är en ofta förekommande orsak för att söka vård; patienternas

Utvärderingsexemplar

173

Ma nskliga mo ten 2.indd 173

09-04-06 11.38.32

besvär kan dock inte förklaras utifrån medicinska grunder. Enligt Ottosson (2000) lider 10–30 procent av dem som söker primärvården av somatoforma besvär.

De vanligast förekommande somatiseringarna är smärta, trötthet, yrsel och generell sjukdom. Somatoforma symtom innefattar en subjektiv komponent och inbegriper också en störning av den viljestyrda kontrollen över de egna handlingarna (Lipowski, 1988). I alla kulturer förekommer ett antal somatoforma sjukdomar, vilka är allmänt accepterade och således socialt ”sanktionerade”. Kvinnor drabbas oftare än män av somatoforma symtom (Brown, 2004). Att utsättas för våld, övergrepp och vanvård innebär kraftigt ökad stress med negativa konsekvenser, såväl mentala som fysiska, vilka sedan ökar risken för uppkomsten av somatiska symtom och somatiseringar (Crofford, 2007).

Några besvär som ofta anses ha somatoforma orsaker beskrivs nedan.

SÖMNSTÖRNINGAR

Sömnstörningar är oftast ett resultat av långvarig överbelastning i kombination med en biologisk predisposition. Den vanligaste diagnosen är insomnia med följande symtom:

Utvärderingsexemplar • Insomningsbesvär. En normal insomningsperiod är cirka 15 minuter. När tiden överskrider 30 minuter räknas det som en störning.

• Fragmenterad sömn. Man vaknar upp 3–5 gånger per natt och är vaken under minst 45 minuter sammanlagt.

• Tidigt uppvaknande. Man vaknar tidigare än man önskar och kan inte somna om. Vanligt i samband med depression.

Många invandrare har före migrationen varit med om svåra upplevelser och trauman, vilka naturligtvis medfört ökad känslomässig utsatthet med höga nivåer av stress, rädsla, oro och ångest. Att vara invandrare i ett nytt land innebär i sig en utsatthet. De inre och yttre kraven på att skapa sig en ny tillvaro medför dessutom ofta en ökad inre press, som kan bli långvarig. Flera studier har enligt Drake et al. (2003) påvisat klara samband mellan psykologiskt påfrestande händelser och förekomsten av insomnia. Den drabbades förhållningssätt till händelsen i sig har här större betydelse än händelsens faktiska förlopp och utsträckning i tiden. Sömnstörningar brukar oftast avklinga efter cirka ett år, dock med undantag för de individer som hunnit utveckla insomnia, där svå174

Ma nskliga mo ten 2.indd 174

09-04-06 11.38.32

righeterna kan fortsätta under lång tid därefter. Orsaken till detta är enligt forskarna den överaktivering av hela stressystemet, som ofta äger rum efter trauma eller traumaliknande situationer.

Hos invandrare i Sverige är sömnbesvär vanliga i alla undersökta grupper, men förekommer oftare hos män från Chile, Iran och Turkiet (Socialstyrelsen, 2000). Enligt de läkare inom primärvården som jag kommit i kontakt med i samband med handledning och utbildning, är sömnstörningar ett av de oftast förekommande symtomen som patienter beskriver, även när de söker vård av andra orsaker.

Sömnstörning är ett viktigt symtom vid depression. Många deprimerade människor söker inte hjälp för sin nedstämdhet, men kommer ofta till läkare med andra symtom – däribland sömnproblem. Därför krävs det en särskild uppmärksamhet från läkarens sida och frågor kring hela patientens psykiska mående för att skilja ut patienter med depression och erbjuda en adekvat behandling.

Sömnsvårigheter bör enligt min uppfattning alltid tas på största allvar, då dålig sömn under en längre tidsperiod innebär ökad risk för utvecklandet av andra symtom och sjukdomar.

Förbättrad sömn leder för det mesta till sänkt grundspänning i musklerna och därigenom till förbättrad blodgenomströmning, därför får sömnen oftast en allmänt gynnsam effekt på hela välbefinnandet.

Behandling av sömnstörningar har således stor betydelse för folkhälsan.

Utvärderingsexemplar MAG- OCH TARMPROBLEM

Besvär och symtom från övre delen av buken brukar vanligtvis diagnostiseras som funktionell dyspepsi (känslig mage, magkatarr). Flera psykiska problem och sjukdomar har visat sig höja risken för utvecklandet av detta tillstånd (Haug, 1995). Hit hör depression, generaliserat ångesttillstånd, panikångest, icke gynnsamma anpassningsreaktioner, somatisering och hypokondri; patienternas upplevelse av bristande kontroll över livssituationen har visat sig vara den gemensamma faktorn vid alla dessa tillstånd. Man har även funnit att både graden av stress och av psykiska belastningar är högre hos personer med funktionell dyspepsi än hos befolkningen i övrigt (Haug, 1995).

Symtomen från nedre delen av buken diagnostiseras ofta som colon irritable. Patienter med dessa besvär uppvisar i regel starkare reaktioner på akut stress än andra (Nyhlin, 2002). Ökad stresskänslighet och högre grad av känslomässig belastning är således viktiga riskfaktorer för utvecklandet av magbesvär generellt.

175

Ma nskliga mo ten 2.indd 175

09-04-06 11.38.33

HJÄRTPROBLEM

Redan på artonhundratalet ansåg man att tidspress och ökad stress var skadliga för hjärtat, William Osler kallade därför kranskärlsproblem för ”the hurry sickness”, en ”skynda på-sjukdom”. I dag är det en vetenskaplig sanning att ständig tidspress och hög stress i vardagen ökar risken för hjärtsjukdomar tillsammans med livsstilsfaktorer och ärftlig predisposition (Währborg, 2003).

Kardiovaskulära sjukdomar är utmärkande för flera invandrargrupper (Helman, 1990). Hjärt-kärlsjukdomar behöver för det mesta lång tid för att utvecklas, men den process som slutligen leder dit startar ofta tidigt (Währborg, 2003). Anpassningen till ett nytt land innebär ofta ökad stressnivå under en längre tidsperiod, där framför allt upplevelser av ökad inre aggressivitet eller uppgivenhet anses vara särskilt skadliga. Minskad livskontroll och beskuret eget beslutsutrymme, som till exempel under en asylprövning, har tillsammans med ökad känslomässig belastning visat sig vara en klar riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar (Helman, 1990).

SMÄRTA

Smärta är en vanlig orsak till att söka vård, och det finns numera ett ökande antal studier kring skillnader och likheter i invandrarnas smärtupplevande. Den bio-psyko-sociala modellen beskriver hur synen på smärta och själva smärtupplevelsen formas av den kultur man lever i (Edwards et al., 2005). Vid migration använder man sina vanliga förhållningssätt, vilka ofta kolliderar med det nya landets och kan bidra till kronifiering av smärtan.

En långvarig smärta i hela kroppen diagnostiseras ofta som fibromyalgi. Numera är fibromyalgin ett internationellt accepterat begrepp med klart definierade diagnoskriterier och rekommendationer vad gäller olika behandlingsmetoder (Nisell & Kosek, 2008). Trots det möts många patienter med dessa besvär av ifrågasättande läkare, vilka antingen menar att sjukdomen inte finns eller att den inte kan behandlas medicinskt. Orsakerna till fibromyalgi är till största delen okända; forskarna är dock överens om att sjukdomens uppkomst på olika sätt påverkas av bland annat infektioner, mekanisk belastning och fysiska trauman, psykiska påfrestningar, ökad stress och överbelastning samt ärftliga och sociala faktorer (Rozenberg, kap. 4 i denna bok).

Utvärderingsexemplar

TRAUMATISERING

Det finns många anledningar till att invandrare har traumatiserats.

Oftast nämns krig, hot, fängslande och tortyr, olika förluster och separa176

Ma nskliga mo ten 2.indd 176

09-04-06 11.38.33

tioner i det gamla landet samt trakasserier och diskriminering i det nya landet. Ibland kommer hot och svårigheter inte enbart utifrån, som i de uppräknade exemplen ovan, utan även inifrån den egna familjesfären.

Invandrarkvinnor som varit utsatta för våld ser Grazyna Lenardt (2008) som en av de mest utsatta grupperna i samhället. Hennes enkätundersökning innehåller beskrivningar av våld, tvång, hot och kontroll, där psykisk och fysisk terror är dessa kvinnors vardag. Efterverkningarna av misshandel är ofta anledningen till att kvinnorna söker hjälp inom vården, dock utan att våga berätta om själva misshandeln. Dessa personer kan ha olika psykosomatiska besvär som magproblem, smärtor, huvudvärk och framför allt blåmärken och olika sårskador. Eftersom många av kvinnorna lever i mycket förtryckande relationer, med män som hotar, kontrollerar och försvårar språkinlärning, vågar de inte berätta om sin situation av rädsla för mer våld.

Kvinnor som utsatts för våldtäkt söker oftare vård för fysiska symtom än för psykologiska problem (Hännestrand et al., 2005), trots att en våldtäkt alltid är ett trauma med alla dess efterföljande reaktioner.

Av skam och rädsla väljer många kvinnor att inte berätta om våldtäkten eller våldtäkterna. Detta är ett stort problem, då man inom sjukvården ofta under lång tid försöker behandla kvinnorna för skiftande besvär utan att uppnå någon egentlig förbättring.

Många av invandrarkvinnorna som beskrivs ovan lider av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (Post-traumatic stress disorder), och uppfyller följande fyra diagnoskriterier:

Utvärderingsexemplar • A: Traumat har inneburit skada eller hot om skada till liv, fysisk hälsa eller kroppslig integritet. Vid våldtäkt skadas både den kroppsliga och den psykiska integriteten. Det skapar en skyddslöshet och utsatthet hos kvinnan, vilket kan försvåra hanteringen av krissituationer senare i livet.

• B: Återupplevelser av traumat, antingen hela händelsen eller delar av det. Hos kvinnor som utsatts för sexuellt våld har återupplevelserna ofta klara somatiska och sensoriska drag, där samma upplevelser som under våldtäkten återkommer med exakt lika förnimmelser av känsel, lukt och smak. Dessutom har en del kvinnor skrämmande gränspsykotiska upplevelser av att mannen är i närheten, rör vid henne eller flåsar henne i nacken.

• C: Socialt och känslomässigt undvikande. Personen drar sig tillbaka, är ointresserad av sina tidigare aktiviteter, har en känsla av att vara avskild från andra, har förlorat förmågan att känna 177

Ma nskliga mo ten 2.indd 177

09-04-06 11.38.33

varma känslor och upplever sig inte ha någon framtid. Detta är en mycket vanlig reaktion efter sexuella trauman.

• D: Ökad generell anspänning i kroppen. Detta kan yttra sig som sömnsvårigheter, lättväckt irritation, koncentrationssvårigheter och en ökad känslighet för ljus och ljud. (Fritt efter Hännestrand et al., 2005).

Vid behandling av traumatiserade kvinnor är möjligheten att kunna knyta tillitsfulla band till behandlaren av största betydelse, därför behöver de ha samma behandlare. Man får också vara medveten om att en sådan behandling tar lång tid. Tatjana Sivik (1995) betonar vikten av gott socialt stöd, kontroll över den nya tillvaron, möjlighet att förutsäga framtiden och helst också en meningsfull sysselsättning för att kvinnorna ska kunna återfå sina tidigare förmågor. Att ge kvinnorna alla dessa förutsättningar är en stor utmaning och givetvis speciellt svårt om kvinnan befinner sig i en asylprocess. ÅNGEST

Generaliserad ångest och panikångest är hos en del invandrare en stark psykisk och fysisk reaktion på traumatiska upplevelser. Byrne & Craske (2006) presenterar en stress- och sårbarhetsmodell, enligt vilken tidiga trauman och dåligt omhändertagande under uppväxtåren ökar risken för att senare utveckla panikångest, framför allt hos barn med ängsligt temperament och hög ångestsensitivitet. Människor som under lång tid, ibland hela livet, levt med starka inre spänningar och rädsla till följd av otillräckligt stöd från omgivningen kan utveckla en generaliserad ångest. Deras inre system är således alltid försatt i högsta beredskap inför kommande påfrestningar, vilka oftast upplevs som oundvikliga. Ångestsensitivitet innebär en föreställning om att ångesten alltid medför fysiska, sociala eller psykiska konsekvenser, vilket skapar rädsla, ökar spänningar och håller paniken vid liv. Stressfyllda händelser, exempelvis migration, kan både utlösa och upprätthålla panikångesten.

I samband med panikattacken kan en betingad inlärning äga rum, där stark rädsla kopplas ihop med kroppsliga sensationer, exempelvis ökad hjärtklappning eller hastig andning. Nästa gång hjärtat slår snabbare reagerar kroppen automatiskt med rädsla och panik, vilket personen själv kan uppfatta som oförklarligt och därför ännu mera skrämmande (Byrne & Craske, 2006).

Det är viktigt att påminna om att traumatiska händelser ofta medför svåra outplånliga emotionella minnesspår vilka utgör en viktig grund

Utvärderingsexemplar

178

Ma nskliga mo ten 2.indd 178

09-04-06 11.38.33

för alla former av ångeststörningar (Hart, 2008). Hippocampus är en viktig hjärnstruktur för reglering av emotioner, däribland ångest. Ökad utsöndring av kortisol påverkar hippocampus negativt och långvarig stress får den att minska i volym. Dess förmåga att reglera och modulera känslomässiga reaktioner minskar därmed också och ångesten kan anta ännu större proportioner (Hart, 2008). Eftersom många invandrare lever med långvarig stress har detta naturligtvis betydelse för deras möjligheter att ta hand om svårigheter och ångest.

STRESS

Kunskaper om stressens fysiologiska och psykologiska aspekter är viktiga för förståelsen av invandrares problem och sjukdomar. Invandring innebär för det mesta en rad stressande faktorer: att lära sig ett nytt språk och hitta en anpassning till nya kulturella regler, hantera ekonomiska svårigheter och erfarenheter av diskriminering, sörja och så småningom acceptera förlusten av det gamla landet och av det sociala stöd man hade där. Dessutom medför invandring och kravet på att bygga ett nytt liv en viss förvirring kring den egna identiteten (Walsh, Shulman & Maurer, 2008).

Peter Währborg (2003) definierar stress som: ”De psykologiska och fysiologiska reaktioner som uppträder vid yttre eller inre påfrestningar, och som en följd därav ger upphov till funktionsförändringar av potentiellt patologisk natur” (s. 41).

Vid stress mobiliserar kroppen hela sin försvarspotential. Akut stress aktiverar tre ämnen: noradrenalin, adrenalin och kortisol. Under senare år har det skrivits mycket kring kortisolet och dess negativa effekter. Robert Sapolsky (2003) har betecknat kortisol som generator för hippocampus åldrande. Hippocampus är ytterst känslig för kortisol och har fler kortisolreceptorer än något annat område i nervsystemet.

Om stressnivån fortsätter att vara hög under en längre period börjar kortisolet förstöra nervceller, vilket bland annat resulterar i närminnesstörningar och ökad risk för depressioner (Sapolsky, 2003).

Hans Selye (1956) introducerade begreppet generella anpassningssyndromet (GAS) vid stress, som enligt honom är en utveckling bestående av tre olika faser:

Utvärderingsexemplar

1. Alarm Förutsättningen för stress är att vi upplever ett eller flera hot, yttre eller inre. När vi uppfattar ett hot, antingen medvetet eller omedvetet, är kroppens första reaktion alarm. Kroppen förbereder sig för att ta hand om hotet och aktiverar därför sina olika system.

179

Ma nskliga mo ten 2.indd 179

09-04-06 11.38.33

2. Motstånd Nu har kroppen fullt hormonellt pådrag och både fysiologisk och psykologisk beredskap för att skydda sig från eller anpassa sig till hotet. I den här fasen försöker vi att antingen fly eller kämpa.

Kampen kan vara bokstavlig, men för det mesta handlar det om att hitta en fungerande anpassning till situationen och därigenom avvärja hotet.

3. Utmattning Kroppen har en begränsad mängd motståndsenergi. Om vi trots stora ansträngningar varken lyckas fly eller hitta en anpassning till hotet, brukar vi efter en tid ha förbrukat alla våra depåer av motståndsenergi. Utmattningsfasen kan innebära att vi blir sjuka eller att kroppen kollapsar och vi dör.

En anledning till att de patologiska mönstren upprätthålls är att den stressade personen inte upplever sig ha tillräcklig kontroll över situationen. Stress och graden av kontroll hänger mycket nära samman och människor med lite kontroll producerar mer kortisol, med alla de negativa effekterna på hälsan som beskrivits ovan. Kontroll och egenmakt är av speciell vikt för att förklara ohälsa hos personer i lägre socialgrupper (Theorell, 2002). Invandrare har framför allt initialt en tendens att hamna i den lägre socialgruppen, där man ofta har sämre möjligheter till kontroll över sin livssituation.

Etnisk diskriminering är en viktig orsak till stress, vilken i sin tur försämrar den fysiska hälsan (Conrada et al., 2000). I en studie av Krieger och Sidney (1996) drog forskarna slutsatsen att upplevelser av diskriminering hade orsakat det generellt högre blodtrycket hos afroamerikaner jämfört med vita. Den stress som orsakas och upprätthålls av diskriminering måste alltså tas på samma allvar som andra stressorer, då dess effekter på människors hälsa är lika allvarlig.

Utvärderingsexemplar

Stresshantering och anpassning Lazarus och Folkman (1984) beskriver människans förmåga att anpassa sig till svårigheter och nya situationer på följande sätt: ”We define coping as constantly changing cognitive and behavioural efforts to manage specific external and/or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the person” (s. 141).

180

Ma nskliga mo ten 2.indd 180

09-04-06 11.38.33

Stresshanteringens viktigaste uppgift är att ta hand om, och om möjligt minska, stressens negativa verkningar. Anpassningens främsta mål däremot är att hitta en lösning på problemet och reducera hotet som orsakar stressen. En stor utmaning varje invandrare ställs inför är att bygga ett nytt liv och anpassa sig till det nya landet. Alla människor närmar sig denna uppgift på sitt högst individuella sätt. Man kan dock urskilja två generella typer av strategier för anpassning till en ny kultur: acculturation och enculturation (Berry, 1998).

Ackulturation innebär att anpassningen går i riktning mot det nya landet, dess språk, seder och bruk. Själva ordet antyder att man utökar sitt befintliga kulturella kapital med de nya kulturmönstren. Det handlar om allt från rent biologiska förändringar, som exempelvis matvanor, till förändringar av ekonomiska, sociala och kulturella normer, värderingar och vanor. Genom att ”lägga till” det nya landets kultur till sin egen bygger man också en delvis ny identitet och skapar därigenom goda förutsättningar för att till fullo kunna delta i samhällslivet. Att relativt snabbt tillägna sig goda kunskaper i det nya språket är den viktigaste enskilda faktorn för lyckad anpassning (Masgoret & Ward, 2006).

Enkulturation betecknar en motsatt utveckling, där individen gör få eller endast avgränsade försök att anpassa sig till det nya landet. I inre bemärkelse lämnar man aldrig sitt ursprungsland och fortsätter därför att leva efter sina gamla kulturella normer samt strävar efter att i sin vardag behålla invanda vanor och mönster, oavsett om dessa är adekvata eller inte. Något tillspetsat kan man säga att i stället för att förändra sin egen identitet och sina förhållningssätt önskar man att det nya landet ska anpassa sig efter dem.

Det existerar inte något linjärt förhållande mellan ackulturation och enkulturation. Människor utvecklar egna förhållningssätt, som ofta innehåller element av båda strategierna. Undersökningar har visat att olika kombinationer kan leda fram till både anpassning med gott välbefinnande och till otrivsel och ohälsa, beroende på hur, när och av vem de tillämpas (Yoon, Lee & Goh, 2008).

Flytten till ett nytt land kräver en förmåga att stå ut med ökad ångest och osäkerhet, i nuet och inför framtiden. Anpassningens viktigaste del är att göra den ofta kaotiska migrationen mer begriplig och förståelig samt foga den till sin livsberättelse. På det sättet skapas en känsla av sammanhang, KASAM (Antonovsky, 1991). Kan man göra sitt liv till en helhet, där alla delar har sin självklara och lättfattliga plats minskar man den inre pressen och kan bättre använda sina krafter till att lösa svårigheterna i nuet och planera för framtiden.

Utvärderingsexemplar

181

Ma nskliga mo ten 2.indd 181

09-04-06 11.38.33

Primärvården Utifrån sjukvårdsstrukturen i dagens Sverige är primärvården den första instans som människor kan söka sig till när de blir sjuka. Många kommer dit med olika oklara och obehagliga kroppsliga symtom, vilka ofta också är oroande och skrämmande både för patienten och för hennes omgivning. Det är primärvårdens ansvar att ställa en första diagnos och påbörja en behandling; först när de egna resurserna och behandlingarna visat sig otillräckliga remitteras patienten vidare till den specialiserade vården.

Detta ställer stora krav på primärvården. Många gånger är det svårt att skilja mellan livsproblem och sjukdom, vilka för det mesta förstärker varandra och därigenom skapar komplicerade förlopp. Dessutom kan kroppsliga sensationer tolkas av individen själv som sjukdom, utan att symtomen i sig motsvarar de fastställda kraven för någon känd diagnos.

Bemötande och behandling

I primärvården möter patienten främst medicinskt och fysiologiskt inriktade personalgrupper: sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och framför allt läkare. Karlsson (2004) visar att mötet mellan patient och läkare oftast är läkarcentrerat och helt styrt av läkarens behov av (och uppdrag) att klarlägga förekomsten av fysiologisk sjukdom. Fysiska symtom och fenomen är därför helt i fokus och de sociala och psykiska svårigheterna får litet utrymme, om ens något. I mötet är läkaren således inriktad på insamling av relevanta, främst medicinska data, medan patienten kanske helst vill berätta om sina sociala problem, och båda är i stunden oförmögna att se situationen ur den andres synvinkel.

Om patientens och läkarens uppfattning om sjukdomen inte stämmer överens får det ofta till följd att patienten känner sig ifrågasatt och inte tagen på allvar. Samtidigt kan sjukdomen vara en maskering av ett livsproblem. Sachs och Uddenberg (1984) beskriver ett sådant möte i termer av en maktkamp kring vems verklighetsbeskrivning som egentligen får gälla.

Kunskap om olika kulturer kan hjälpa oss med förståelsen av det ständigt pågående samspelet mellan fysiologiska, sociala, psykologiska och kulturella faktorer, vilka bidrar till både uppkomst och upprätthållande av somatiska symtom och sjukdomstillstånd. Medicinsk antro-

Utvärderingsexemplar

182

Ma nskliga mo ten 2.indd 182

09-04-06 11.38.34

pologi är därför ett viktigt kunskapsområde då det kan tillhandahålla redskap för fruktbar och fungerande interkulturell kommunikation.

Alla som arbetar inom primärvården behöver besitta en grundläggande kompetens i just interkulturell kommunikation. Enligt Per Lundberg (1991) kan man genom: att tränas i att se och att lyssna, som innebär en färdighet i att kunna upptäcka och tolka andra kulturers kommunikationsmönster (…) lära sig att handskas praktiskt och emotionellt med interkulturella relationer (s. 79).

Det krävs således en medveten beredskap och ett genomtänkt förhållningssätt inför mötet med patienten, där behandlaren är öppen för det som patienten vill förmedla och tar in informationen utan förbehåll eller förutfattade meningar, men väl med insikten om möjliga missförstånd. Med andra ord beskriver detta ett moget och generöst bemötande av andra.

Alldeles oberoende av våra interkulturella färdigheter krävs det av oss alla ett respektfullt och värdigt bemötande av de människor som blir våra patienter. Denna självklara sanning behöver upprepas, då motsatsen tyvärr fortfarande är vanligt förekommande.

Utvärderingsexemplar Det idealiska mötet

Det finns olika beskrivningar av hur det idealiska mötet mellan patient och läkare bör gå till. En grupp allmänpraktiserande läkare med fokus på både behandling och forskning har ställt samman en lista med de sju viktigaste uppgifterna, som mötet läkare–patient bör ta itu med (Pendleton, Schofield, Tete & Havelock, 1984). I det följande utgår jag ifrån dessa sju uppgifter i mina reflektioner kring primärvårdens möte med patienter med andra kulturella mönster och normer: 1. FINNA ORSAKEN TILL ATT PATIENTEN SÖKER VÅRD

Att finna orsaken till att patienten söker vård är naturligtvis den viktigaste uppgiften som kräver att patienten och läkaren samarbetar för att beskrivningen av symtomen ska bli så utförlig och korrekt som möjligt.

Den stora utmaningen för läkaren är att lyssna och ge patienten utrymme för eget berättande. Utmaningen består i att patenten inte enbart räknar upp symtom utan också berättar om sin nuvarande situation och utöver sin sjukhistoria även talar om viktiga delar av sin livshistoria.

183

Ma nskliga mo ten 2.indd 183

09-04-06 11.38.34

När patienten berättar om sociala, psykosociala eller kulturella problem kopplade till invandring och anpassningssvårigheter kan läkaren känna sig maktlös och ibland också frustrerad, då detta tar tid och uppmärksamhet från det viktiga insamlandet av adekvata uppgifter för medicinsk diagnostisering.

Kulturellt betingade olikheter i hur man vanligen beskriver somatiska symtom och upplevelser kan tillsammans med språkliga svårigheter leda till missförstånd och även konflikter, då både läkaren och patienten kan ha svårt att överge de egna referensramarna.

Här har läkaren det fulla ansvaret för att hitta en beskrivning som båda kan acceptera, där patientens upplevelse måste väga tyngst.

Både patientens förväntningar på besöket och samarbetsvilja med läkaren kan styras av om patienten söker på eget initiativ eller har uppmanats att söka läkare av exempelvis sociala myndigheter. De patienter som redan före besöket känner sig ifrågasatta av myndigheter är ofta rädda för mötet med läkaren, som de uppfattar som ytterligare en myndighetsperson. En sådan upplevelse försvårar kommunikationen genom att den fördjupar det naturliga underläge, som varje patient befinner sig i. Situationen kan lättas upp genom att läkaren frågar om patientens egna förväntningar och önskemål, bortsett från de frågeställningar som finns i eventuella remisser. Det är viktigt att alltid kommentera de önskningar patienten uttrycker och berätta vad man kan respektive inte kan göra; att man inte säger någonting alls kan av patienten uppfattas antingen bekräftande, avvisande eller som ointresse.

Utvärderingsexemplar 2. FÖRSTÅ VAD SOM HÄNDER MED SJUKDOMEN ÖVER TID

Att förstå vad som händer med sjukdomen över tid är svårt att klara av under enbart ett enda möte. Bedömningen av sjukdomsförloppet över tid kräver en kontinuitet i relationen läkare–patient, vilket förutsätter att patienten har möjlighet att möta samma behandlare under en längre tidsperiod. Många patienter besöker olika läkare, eftersom de känner sig missförstådda och är missnöjda med bemötandet eller rekommendationerna; andra tvingas flytta och byter därför läkare. Ofta har läkaren tillgång till journalkopior från andra behandlare, men det kräver tid att gå igenom materialet, och tid är för det mesta bristvara inom primärvård och vård över huvud taget.

I de fall där läkaren faktiskt kan träffa patienten flera gånger uppstår ofta förvirring, eftersom patienter med svåra livsomständigheter och ökad stress kan presentera olika åkommor och besvär vid varje konsultation. Detta kan bli en stor källa till frustration, då läkaren får svårt 184

Ma nskliga mo ten 2.indd 184

09-04-06 11.38.34

att avgöra effekten av påbörjade behandlingar och därför måste avgöra vad som bör behandlas först.

3. ENAS KRING EN LÄMPLIG BEHANDLING

Den största svårigheten i att enas kring en lämplig behandling är att hitta en behandling som är möjlig att genomföra i patientens nuvarande livssituation. Det spelar ingen roll hur effektiv behandlingen anses vara ur medicinsk synvinkel, den förblir ändå olämplig och ineffektiv så länge patienten saknar antingen motivation eller förutsättningar för att genomgå den.

Här finns stort utrymme för skilda uppfattningar och även kulturkrockar kring vad som anses vara den bästa behandlingen. En del patienter reagerar mot de föreslagna metoderna medan andra reagerar mot att läkaren just föreslår och diskuterar alternativ; de förväntar sig en medicinsk expert som klart och tydligt talar om vad som bör göras. En läkare som väger olika behandlingsmöjligheter mot varandra kan av en del invandrare uppfattas som okunnig eller osäker i sin yrkesutövning.

4. UPPNÅ ÖMSESIDIG FÖRSTÅELSE

Den viktigaste förutsättningen för att uppnå en ömsesidig förståelse är att patienten känner sig förstådd av läkaren. Här krävs en målmedveten strävan från läkarens sida att lyssna till och utgå ifrån patientens egna upplevelser och föreställningar kring sjukdomen. Alla förklaringar bör egentligen ta avstamp i det patienten själv berättat, för att man ska kunna bli överens om vad som är problemet och hur det kan lösas.

Patienten behöver känna att den information läkaren lämnar verkligen har relevans för patientens konkreta situation, i annat fall blir det endast en teoretisk utläggning utan någon praktisk betydelse.

Det är viktigt att påminna sig om att en tredjedel av alla patienter i svensk sjukvård aldrig köper ut den medicin som de fått förskriven, vilket vid sidan av rent ekonomiska orsaker kan anses vara ett mått på bristande ömsesidig förståelse mellan patient och läkare.

Människor som lever med en konstant påfrestande situation eller kroniska symtom och sjukdomar med negativa konsekvenser på hela deras tillvaro, kan vara frustrerade och arga i mötet med läkaren och kräva en lindring. Ofta tar det tid innan patienten accepterar att det inte finns någon bot för sjukdomen, eller att den svåra psykosociala situationen inte kan lösas på något enkelt sätt. Detta kräver att behandlaren är empatisk och lyssnar, utan att komma med förklaringar eller beskäftiga råd. Däremot kan det öka patientens egen förståelse om

Utvärderingsexemplar

185

Ma nskliga mo ten 2.indd 185

09-04-06 11.38.34

behandlaren förmår ge en sammanhållen bild av hela patientens situation, där livshistorien och sjukdomshistorien får en gemensam förklaring. Kan patienten öka sitt inre lugn får denne också mer kraft till att ta hand om det dagliga livet.

5. RESPEKTERA PATIENTENS AUTONOMI

En av behandlarens främsta uppgifter anses vara att få patienten att ta sin del av ansvaret för behandling och rehabilitering. Att respektera patientens autonomi betyder här att patienten kan välja hur mycket ansvar hon vill ta på sig eller om hon över huvud taget vill ha något ansvar alls. Här talar vi inte om de situationer där patienten är akut sjuk, fysiskt eller psykiskt, och där sjukvården automatiskt tar över hela ansvaret för behandlingen.

De flesta behandlingar i primärvården är svåra att genomföra utan patientens medverkan, och om patienten väljer att inte delta bör det tydligt framgå att det handlar om ett eget beslut, då det kan få konsekvenser på olika nivåer, bland annat inom sjukförsäkringssystemet.

6. UTNYTTJA TIDEN ÄNDAMÅLSENLIGT

Hur lång ska en ”läkartid” vara? En allmän uppfattning bland både läkare och patienter är att konsultationstiden är för kort. Den tid som läkaren avsätter för mötet med patienten bör naturligtvis ses i förhållande till mötets innehåll och mål. De flesta kan nog vara överens om att de sju (!) minuter, som under en period var riktmärket för läkarkonsultation inom primärvården på flera håll i Sverige, är alldeles för lite även för den enklaste åkomma. Tiden som avsätts ska räcka till både patientsamtal, eventuell undersökning, diagnos, rekommendationer och receptskrivning samt dokumentation. Det är emellertid inte alls säkert att en lång konsultationstid automatiskt leder till ökat förståelse mellan läkare och patient och därmed till bättre behandlingsresultat.

I mötet med patienter med multiproblematik ställs stora krav på läkaren. Om mötets mål är att lösa dessa sju konsultationsuppgifter kommer det ibland att vara omöjligt att klara av dem alla, oberoende av hur mycket tid man avsätter. I många fall förhåller det sig i stället så att man behöver flera konsultationer för att bygga en förtroendefull relation, samla all nödvändig information och komma fram till en diagnos och en behandlingsplan. För att kunna göra en korrekt värdering av sociala, psykologiska och kulturella faktorer krävs det kanske dessutom att patienten träffar andra personalkategorier med adekvat kompetens för uppgiften.

Utvärderingsexemplar

186

Ma nskliga mo ten 2.indd 186

09-04-06 11.38.34

7. FOKUSERA PÅ ANDRA LIVSMÅL

Utöver behandling och vägar till bättre hälsa bör mötet även hjälpa patienten att vid behov fokusera på andra livsmål. Genom sin empati och sitt stöd kan behandlaren bidra till att patienten får en ökad egen förståelse för sin livshistoria och upptäcker andra betydelsefulla faktorer för lycka, förutom den goda hälsa man eftersträvar. Att kunna se sin sjukdom i relation till sin livshistoria hjälper patienten att hålla fast vid sin livsplan och att också anpassa denna till sina förutsättningar, i stället för att ge upp alla planer i väntan på att bli frisk. Detta hjälper patienten att undgå bitterhet och skam och i stället med behållen självrespekt bygga upp en delvis ny identitet.

Teamarbete

De ovan beskrivna uppgifterna i patientmötet kan vara svåra att i sin helhet genomföra i vanliga ”enkla” möten mellan en läkare och en patient med gemensam språklig och kulturell bakgrund. I möten där parterna har olika kulturella ramar och beskurna möjligheter till kommunikation, kanske på grund av språksvårigheter, kan det bli omöjligt att klara av. Många av invandrarpatienterna som söker hjälp inom primärvården lever med höga nivåer av stress och krävande psykosociala förhållanden. Dessa patienter är svåra att både diagnostisera och behandla, trots ett flertal läkartider, undersökningar och provtagningar; därför söker de många läkare och besöker flera olika vårdinrättningar och kliniker. Allt detta innebär stora ekonomiska kostnader för samhället under lång tid, då patienterna fortsätter att söka nya läkare och specialister som tar samma prover och undersöker ännu en gång, för att sedan kanske ge samma förklaringar och besked som sina kollegor.

Förr eller senare återkommer patienten till primärvården, som inte heller har någon lösning att erbjuda.

Det är min absoluta övertygelse att denna plågsamma och kostsamma procedur skulle kunna förhindras genom införandet av multidisciplinära team som arbetsmetod inom primärvården. I sådana team arbetar flera experter tillsammans med både bedömning och behandling av patienter med multifaktoriella tillstånd och svåra psykosociala livssituationer. För att kunna skapa fungerande team inom primärvården är det angeläget att utöver medicinska professioner också anställa fler psykologer och kuratorer.

Utvärderingsexemplar

187

Ma nskliga mo ten 2.indd 187

09-04-06 11.38.34

• • • • • • • •

Fördelarna med multidisciplinärt teamarbete är många: olika kompetens hos medlemmarna i teamet belyser patientens tillstånd och historia ur flera synvinklar teamet får tillsammans ett relativt heltäckande underlag för att ställa diagnos behandlingsplaneringen kan förankras både i patientens nuvarande situation och livshistoria både behandling och uppföljning kan inriktas på de mest angelägna faktorerna patienten får möjlighet och tid att berätta om och belysa hela sin situation, vilket ökar upplevelsen av att vara sedd och förstådd patienten får en ansvarsfull position genom att hennes upplevelser står i centrum samtliga resurser används på ett bättre sätt, vilket ökar kostnadseffektiviteten generellt behandlarna upplever större helhet och sammanhang, och frustrationen minskar.

För att teamarbetet ska fungera krävs, utöver de medicinska och behandlingsmässiga frågorna, dessutom utrymme för gemensamma återkommande diskussioner kring bland annat människosyn, bemötande och kulturella aspekter. Detta leder ökad kompetens på flera områden, däribland interkulturell kommunikation.

När olika hälsoorganisationer och sjukvårdsinrättningar konstrueras måste mer utrymme skapas för de sociokulturella skillnader som finns i samhället, skriver Sarafino (1998). Införande av teamarbete kan fylla just en sådan utrymmesskapande funktion. Att möta ett helt team inom primärvården kan därför vara det verkligt idealiska mötet för både patient och behandlare.

Utvärderingsexemplar

Referenser

Alexander, F. (1950). Psychosomatic medicine. New York: Norton.

Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.

Berry, J.W. (1998). Acculturation and health: Theory and research. I P.S. Kazarian & D.R. Evans (Red). Cultural clinical psychology: Theory, research and practice.

Oxford: Oxford University Press.

Byrne, P.R. & Craske, M.B. (2006). Panic disorder. The Lancet, 368 (9540), 1023– 1032.

Brown, R.J. (2004). Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: an integrative conceptual model. Psychological Bulletin, 130, 793–812.

Contrada et al. (2000). Ethnicity-related sources of stress and their effects on wellbeing. Current directions in psychological science.9, 4, 136–139.

188

Ma nskliga mo ten 2.indd 188

09-04-06 11.38.35

Crofford, L.J. (2007). Violence, stress and somatic syndromes. Trauma, Violence, & Abuse, 8:3, 299–313.

Drake, C.L., Roehrs, T. & Roth, T. (2003). Insomnia causes, consequences, and therapeutics: an overview. Depression and Anxiety 18, 163–176.

Edwards, R.R., Moric, M., Husfeldt, B. Buvanendran, A. & Ivankovich, O. (2005).

Ethnic similarities and differences in the chronic pain experience: A comparision of African, American, Hispanic, and white Patients. Pain Medicin, 6, 1, 88–98.

Elsass, P. (2002). Sundhetspsykologi. Et nyt fag mellem humaniora och naturvidenskab. Köbenhamn: Gyldendal.

Elsass, P. (2003). Håndbog i kulturpsykologi. Et fag på tvaers. Köbenhamn: Gyldendal.

Engström, I. (1995). Psykosomatiska tillstånd hos barn och ungdomar. I T Sivik & T. Theorell (Red.) Psykosomatisk medicin (ss. 180–213). Lund: Studentlitteratur.

Hart, S. (2008). Neuroaffektiv utvecklingspsykologi. Malmö: Gleerups.

Haug, T.T. (1995). Funktionell dyspepsi. I T. Sivik & T. Theorell (Red.), Psykosomatisk medicin (ss. 313–322). Lund: Studentlitteratur.

Helman, C.G. (1990). Culture, health and illness (andra upplagan) Toronto: Wright.

Hännestrand, B., Lindholm, E., Moe, S., Ramous-Ruggiero, L., Rydmark-Venegas, A. & Sondergaard, H. (2005). Själens dolda sår (vägar till diagnos och behandling av posttraumatisk stress). 48. Stockholm. Svenska föreningen för psykisk hälsa.

Johnsson, P. (2007) Affektreglering och psykosomatiska symtom hos barn och ungdomar. Mellanrummet. 17, 96–109.

Johannisson, K. (2001) Nostalgia, Stockholm: Bonnier Essä.

Karlsson, K. (2004). Psykosocial ohälsa. Samhälls-, primärvårds- och individperspektiv. Lund: Media Tryck.

Krieger, N. & Sidney, S. (1996). Racial discrimination and bloodpressure: The Cardia study of young Black and White adults. American Journal of Public Health, 86, 1370–1378.

Krystal, H. (1988). Integration and self-healing: affect, trauma, alexithymia. Hillsdale, New York: Analytic Press.

Last, J. (1963). The iceberg: Completing the clinical picture in general practice. Lancet, 2, 28–31.

Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.

Lenardt, G. (2008). ”Invandrarkvinnor” i vägskäl. Deras handlingar och val i våldspräglade relationer från ett genusperspektiv. Uppsala: Studia Psychologica Upsaliensia 23.

Lipowski, Z.J. (1988). Somatization. The concept and its clinical application. American Journal of Psychiatry. 145 (11), 1358–1368.

Lundberg, P. (1991). Utbildning och träning för interkulturell kommunikativ kompetens. Lund: Studentlitteratur.

Marmot, M. (2006). Statussyndromet. Hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur & Kultur.

Masgoret, A.M. & Ward, C. (2006). Culture learning approach to acculturation.

I D.L. Sam och J.W. Berry (Red.). The Cambridge handbook of acculturation psychology. Cambridge. University Press.

Utvärderingsexemplar

189

Ma nskliga mo ten 2.indd 189

09-04-06 11.38.35

Nisell, R. & Kosek, E. (2008). Fibromyalgi internationellt accepterat begrepp. Läkartidningen 105 (35), 2328–2332.

Nyhlin, H. (2002). Ont i magen. I: R. Ekman och B. Arnetz (Red.) Stress. Molekylerna, individen, organisationen, samhället. Stockholm: Liber.

Ottosson, J. (2000). Psykiatri. Stockholm: Liber.

Pendleton, D., Schofield, T., Tete, P. & Havelock, P. (1984). The consultation: an approach to learning and teaching. London: Oxford Medical Publications.

Ricoeur, P. (1977). The rule of metaphor. Multi-disciplinary studies of the creation of meaning in language. Toronto: University of Toronto Press.

Sapolsky, R. (2003). Varför zebror inte får magsår. Stockholm: Natur & Kultur.

Sachs, L., & Uddenberg, N.(1984). Medicin, Myter, Magi. Lund: Akademilitteratur.

Sam, D. (2006). Acculturation and health. I D.L. Sam & J.W. Berry (Red.). The Cambridge handbook of acculturation psychology. Cambridge: University Press.

Sarafino, E. (1998). Health psychology: Biopsychosocial interactions. New York: John Wiley.

Selye, H. (1956). The stress of life. New York: McGraw-Hill.

Sifneos, P.E. (1973). The prevalence of ‘alexithymic’ characteristics in psychosomatic patients. Psychoterapy and psychosomatics, 24, ss. 151–155.

Sivik, T. (1995). Posttraumatisk stress och krigsupplevelser. I R. Ekman & B. Arnetz (Red.) Stress. Molekylerna, individen, organisationen, samhället. Stockholm: Liber.

Skårderud, F. (2008). Kropp, kompleksitet og kompetanse. – Et mentaliseringsbasert perspektiv på spiseforstyrelse, selvskade og rus. I P. Nygren & H. Thuen (Red.), Barn og unges kompetanseutvikling. Oslo: Universitetsforlaget.

Socialstyrelsen (2000). Olika villkor – olika hälsa. En studie bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. SoS-rapport 2000:3.

Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books.

Sundquist, J. (1998). Invandringen ställer ökade krav på hälso- och sjukvården.

Läkartidningen, 95, 10, 992–999.

Taylor, G.J., Bagby, R.M. & Parker, J.D.A. (1997). Disorders of affect regulation: Alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge: Cambridge University Press.

Theorell, T. (2002). Kontroll over den egna situationen – en förutsättning för hantering av negativ stress. I R. Ekman & B. Arnetz (Red.) Stress. Molekylerna, individen, organisationen, samhället. Stockholm: Liber.

Waldinger, R., Schulz, M., Barsky, A., & Ahern, D. (2006). Mapping the Road from childhood-trauma to adult somatisation – The role of attachment. Psychosomatic Medicin, 68, 129–135.

Walsh, S., Shulman, S. & Maurer, O. (2008). Immigration distress, mental health status and coping among young immigrants: A 1 year follow-up study. International Journal of Intercultural Relations, 32, 371–384.

Währborg, P. (2003). Stress och den nya ohälsan. Stockholm: Natur & Kultur.

Yoon, E., Lee, R.M. & Goh, M. (2008) Acculturation, Social connectedness, and subjective well being. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 14 (3), 246–255.

Utvärderingsexemplar

190

Ma nskliga mo ten 2.indd 190

09-04-06 11.38.35

8. Diagnos av mentala förmågor i ett multikulturellt samhälle Av Carl Martin Allwood

M

(förståelse och tänkande) är beroende av det sammanhang de utvecklats och utövas i. På samma sätt påverkas diagnos av kognitiva förmågor av det sammanhang den sker i. Till detta sammanhang hör den syn testaren har på kognitiva förmågors natur.

Detta kapitel tar upp förutsättningar för och förhållningssätt kring diagnos av kognitiva förmågor med individer från en annan bakgrund än den där diagnosen sker (den svenska). Kapitlet gäller diagnos av mer normalt fungerande kognitiva förmågor och tar till exempel inte upp demenssjukdomar.

För att illustrera skillnader i tänkande i olika sociala sammanhang följer först ett kort exempel på skillnader i tänkande mellan Östasien och USA. Sedan behandlas några allmänna egenskaper hos mänskliga kognitiva förmågor och därefter beskrivs slutsatser från forskningen om hur olika typer av bakgrundserfarenheter, såsom utbildning och samhällstyp, påverkar människans kognition. Till sist behandlas diagnos av kognitiva förmågor. Här diskuteras bland annat erfarenhetens betydelse för hur en person förhåller sig till testsituationen, och ett antal synpunkter ges på vad som, sett från kapitlets perspektiv, är viktigt att beakta i samband med diagnos av kognitiva förmågor hos individer med annorlunda bakgrund än den som förutsatts vid utvecklingen av de använda testen. ÄNNISKANS KOGNITIVA FÖRMÅGOR

Utvärderingsexemplar

Kognitiva förmågor i Östasien och USA Psykologen Robert Nisbetts och hans medarbetares studier av kognitiva förmågor främst i Kina och USA exemplifierar forskning som hittat övergripande skillnader i tankestil och tankeförmågor som en effekt av vilket samhälle man bor i (Nisbett, 2003). Denna forskning visar på skillnader över en lång rad av kognitiva förmågor, inklusive sätt att göra 191

Ma nskliga mo ten 2.indd 191

09-04-06 11.38.35

bedömningar. Forskningen visar till exempel att östasiater (Kina, Japan, Korea) har mer holistisk varseblivning än västerlänningar (i första hand euroamerikaner i USA). Resultaten visar här att östasiater ser, eller i alla fall återger, mer av kontexten i en situation.

Ett exempel är en studie där deltagarna först fått se ett långsamt föränderligt scenario från ett akvarium. Japaner och deltagare från USA kunde i lika hög utsträckning redogöra för de centrala elementen i bildens mitt (en stor fisk), men japanerna redovisade 60 procent mer av de perifera detaljerna i bilden. Andra forskningsresultat visar också på att östasiater allmänt har bättre spatial förmåga än personer från USA. Detta förklaras med det större inslaget i östasiaters vardag av verksamheter som tar spatiala processer i anspråk (Nisbett, 2003), till exempel vid användning av det ideografiska kinesiska alfabetet.

Samma forskningsprogram visar också att östasiater är mindre utsatta för change-blindness-fenomenet. Detta fenomen innebär att människor typiskt är dåliga på att upptäcka när förändringar smygs in i en bild över tid, exempelvis en röd telefon på ett skrivbord i ett kontor som byts ut mot en gul. Skillnaden i change-blindness mellan östasiater och deltagare från USA var speciellt tydlig i bildens perifera delar, vilket stämmer med det tidigare beskrivna fyndet att östasiater tenderar att ha en mer holistisk perception.

Resultaten för bedömningar visar att de västerländska deltagarna tenderade att tänka mer principbaserat och objektcentrerat (ofta vinstorienterat, en part har rätt) medan deltagarna från Östasien i större utsträckning tenderade att tänka kontext- och relationsorienterat samt ofta med en större tendens att söka efter kompromisser. Värt att märka är dock att denna forskning gäller sammanhang där deltagarnas egna intressen inte står på spel på något viktigt sätt.

Utvärderingsexemplar

Vad kännetecknar mänsklig kognition?

Människans kognitiva förmågor hjälper henne att orientera sig i sin omvärld, grundläggande sett i syfte att överleva. Från evolutionens början har människans kognition kännetecknats av koordinering med och anpassning till de övergripande egenskaperna i hennes omgivning.

Detta inkluderar också en viss förmåga att anpassa sig till förändringar av omvärlden (Campbell, 1988). Mycket tyder på att människan är bättre på att anpassa sig till långsamma förändringar än till snabba.

Detta har till stor del att göra med hur hennes minne fungerar.

192

Ma nskliga mo ten 2.indd 192

09-04-06 11.38.35

Minnesförmågan möjliggör inlärning av omvärldens egenskaper, och resultatet används för att förutse troliga händelseutvecklingar och lämpliga reaktioner på dessa. Genom minnet kan människan bygga upp en förståelse av omvärlden. Denna förståelse gäller i första hand hennes aktuella omgivning och är bäst användbar i detta sammanhang. Sammantaget innebär detta att tänkandet och kognitiva förmågor i första hand ger en anpassning till människans aktuella lokala omständigheter, det vill säga till förhållanden i hennes konkreta omgivning.

En viktig frågeställning i utvecklingspsykologin har handlat om i vilken utsträckning utvecklingen av människans tänkande ger färdigheter som är allmänt tillämpliga inom många olika användningsområden (domäner), eller om tänkandet och kognitiva förmågor i första hand är domänspecifika. Om tänkandet i första hand är domänspecifikt har en person ofta kognitiva färdigheter inom ett område som hon inte kan utnyttja i ett annat. Ibland har forskningen i psykologi tenderat att något ensidigt betona den ena eller den andra av dessa åsikter, men mycket talar för att människans tänkande både har allmän karaktär, alltså att vissa typer av förmågor och förhållningssätt kan användas relativt flexibelt och obehindrat i många, även nya, områden, men att tänkandet samtidigt, och kanske primärt, har en tendens till lokal specialisering.

Utvärderingsexemplar Svaga och starka metoder

Dessa två tendenser att tänka och lösa problem kallas för svaga och starka metoder (tillvägagångssätt) och är förmodligen bäst att se som en gradskillnad snarare än som en antingen-eller-skillnad.

De svaga metoderna är allmänna, de kan användas i många olika sammanhang och är därför inte särskilt beroende av situationsspecifik information. Samma förhållanden som gör att svaga metoder kan generaliseras bra i många olika situationer gör dock att de inte är särskilt kraftfulla, de kan inte uträtta särskilt mycket. Den kanske svagaste metoden är försök-och-misslyckandemetoden (engelska: trial and error).

Denna metod innebär att en person som står inför ett problem helt enkelt gör något, vad som helst, prövar och ser vad som händer. På så sätt lär sig personen om situationen, vilket är ett sätt att komma vidare och kanske i nästa steg kunna uträtta något mer kraftfullt.

En annan svag metod som ofta är bra är att arbeta mot målet, vilket kallas arbeta-framåtstrategin. Att arbeta mot målet är mer specifikt än försök-och-misslyckande, eftersom arbeta-framåtstrategin utesluter åt193

Ma nskliga mo ten 2.indd 193

09-04-06 11.38.35

gärder som gör att skillnaden ökar mellan den aktuella situationen och den situation man vill uppnå. Eftersom vissa problem kräver att man tillfälligt avlägsnar sig från målet leder denna strategi inte alltid till att problemet kan lösas. Ytterligare en annan svag metod är medel-målmetoden, som i sin enklaste variant innebär att aldrig göra något utan att ha ett skäl för att göra det.

Just kraftlösheten i de svaga metoderna visar varför människan, i situationer där det är möjligt, föredrar att använda och utveckla starka metoder. Starka metoder kännetecknas av att de maximalt utnyttjar all information i den aktuella situationen, inklusive sådan information som är mer eller mindre unik i sammanhanget. Genom att utnyttja all relevant information kan genomförandet av lösningen bli mycket effektiv.

Samtidigt innebär det faktum att starka metoder tenderar att utnyttja information som är situationsspecifik att dessa metoder sällan kan generaliseras till andra situationer. Att approximera en summa pengars storlek genom att använda sig av myntens utseende kan ses som en stark metod, vilken inte kan generaliseras till andra situationer där en summa av något slag behöver räknas ihop. Jämförelsevis är matematik såsom den utövas vid ett skrivbord med papper och penna (till exempel i en skolsituation) en svagare metod (i betydelsen mer generell), den kan alltså användas i fler sammanhang.

Utvärderingsexemplar Automatisering

När människor befinner sig i relativt oföränderliga situationer tenderar de, av naturliga skäl, att utveckla starka metoder. Ju fler gånger en person löser en uppgift i en relativt oföränderlig situation, desto mer kommer genomförandet av uppgiften att effektiviseras, bland annat genom att automatiseras. Automatisering kan ses som en komponent i utveckling mot starka metoder och ökar effektiviteten genom att varje steg i genomförandet inte behöver planeras för sig. Har man väl påbörjat den sekvens av åtgärder som i tidigare situationer löst en motsvarande uppgift följer de fortsatta stegen i hög utsträckning av sig själva: när ett steg i uppgiftens genomförande är aktiverat sprider detta automatiskt aktivering i minnet till efterföljande steg utan att personen behöver tänka på att starta de följande stegen på en medveten nivå (Anderson, 1982).

Automatisering av färdigheter gäller inte bara praktiska motoriska färdigheter såsom bilkörning utan även mer kognitiva färdigheter som används i samband med att man förstår en situation, löser ett problem 194

Ma nskliga mo ten 2.indd 194

09-04-06 11.38.35

eller fattar ett beslut. Här handlar det bland annat om spontana, det vill säga oreflekterade förhållningssätt i tänkandet. Det kan till exempel gälla hur man tar in information (till exempel brett holistiskt eller mer smalt och fokuserat), hur man i en viss typ av situationer tenderar att kategorisera information från omvärlden (till exempel tendensen att klassificera en viss stimulikonfiguration som ett fenomen i en viss specifik kategori) eller hur man kategoriserar vad en social fördelningssituation handlar om (till exempel att själv få så mycket som möjligt, att alla ska bli nöjda eller att det ska delas lika).

Människors tänkande följer alltså till stor del inlärda, spontant aktiverade och till viss del automatiserade tendenser, som till stor del beror på tidigare erfarenheter och som innebär att deras sätt att förstå och bete sig i återkommande situationer över tid förfinas och automatiseras.

Tendensen att utveckla starka metoder medför dock en viss sårbarhet för förändringar i miljön. Detta kan till exempel visa sig när människor flyttar från en plats till en annan och verkar särskilt gälla äldre människor, vilkas förmåga till förändring på många områden är sämre än yngre personers.

Kultur

Utvärderingsexemplar En individs omvärldsförståelse styr i hög grad hennes tankar och handlingar. Det som beskrivs som kultur i ett samhälle är i första hand att se som socialt påverkad förståelse. Ofta antas att kulturen i ett samhälle är den förståelse som är delad mellan medlemmarna, men det är en empirisk fråga i vilken utsträckning förståelsen i ett samhälle är delad, och av vilka. Individens beroende av sin sociala omgivning bidrar till att hon tenderar att anpassa sig till den sociala arenans spelregler, såsom hon uppfattar dem. Detta är speciellt påtagligt för barn och yngre vuxna. Tankarna påverkas dock inte enbart – eller kanske inte ens till största delen – av medvetna överväganden. Detta bidrar till att icke-uppdaterad förståelse kan orsaka problem, speciellt när en individ befinner sig i en ny miljö med nya förutsättningar.

Mycket forskning visar hur människors kognitiva förmågor utvecklas som en effekt av de träningssituationer deras olika livssituationer försatt dem i. Utbildningsformer och olika typer av andra verksamheter under arbete och fritid leder till mer eller mindre systematiska träningssituationer vilka utvecklar kognitiva färdigheter av olika slag. I psykologi har den forskningsinriktning som i olika versioner kallas den kulturhistoriska skolan, aktivitetsteori, situerad kognition och kulturpsy195

Ma nskliga mo ten 2.indd 195

09-04-06 11.38.36

kologi speciellt studerat hur människors kognitiva förmågor utvecklas som en effekt av den träning som deras olika verksamheter lett till.

Forskare i denna tradition har tidigare polemiserat mot inriktningar i psykologi som beskrivit människans kognitiva utveckling från barn till vuxen som att hon utvecklar centrala kognitiva förmågor i betydelsen att när en förmåga väl utvecklats i något sammanhang så kan den användas i alla sammanhang (se LCHC, 1982).

Kritik av Jean Piagets teori om tänkandets utveckling

Utvecklingspsykologen Jean Piaget (1896–1980) har ofta fått representera en sådan syn på kognitiv utveckling. Sammanfattningsvis och med viss förenkling, tänkte sig Piaget att tänkandet kunde beskrivas som ett mindre antal abstrakt formulerade operationer vilka i sin tur var internaliserade enkla handlingssekvenser. Operationerna var beskrivna i termer hämtade från olika typer av matematik och logik, bland annat så kallad gruppteori, och Piaget antog att de fungerade på ett likartat sätt i olika sammanhang. På detta sätt påminner Piagets operationer om de svaga metodernas goda generaliserbarhet som nämndes ovan.

En av de tankeoperationer som Piaget föreslog kallas konservering och handlar om att hålla ett objekt eller egenskap konstant (att förstå att det är samma objekt eller samma nivå på egenskapen) även om objektet eller egenskapen perceptuellt framträder på något olika sätt i olika sammanhang. En variant på operationen konservering gäller massa. En platt lerbit och en lerbit i form av en boll kan till exempel innehålla samma mängd massa trots att de ser olika ut. Barn som är yngre än 5–7 år kan ha problem med att inse detta, de kan tycka att den platta lerbiten innehåller mer lera därför att den är bredare än lerbollen.

Piaget var medveten om att alla varianter på en viss förmåga (till exempel konservering) inte framträdde vid samma tidpunkt i ett barns utveckling. Förmågan att konservera antal (att förstå att det är lika många mynt i rad med utspridda mynt jämfört med en rad med samma antal mynt som ligger nära ihop) kommer till exempel oftast före förmågan att konservera volym.

En studie från Mexiko av barn i olika krukmakarbyar kan exemplifiera resultat som talar emot Piagets framställning av tänkandet i termer av allmänna tankeoperationer som fungerar likartat i olika sammanhang. Denna studie visar att barn som var med och gjorde saker av lera där man skrynklade ihop leran vid misslyckande kunde konservera

Utvärderingsexemplar

196

Ma nskliga mo ten 2.indd 196

09-04-06 11.38.36

massa tidigare än andra jämnåriga barn. Man fann också att barn som var med och gjorde lersaker som var så enkla att göra att man aldrig gjorde fel, det vill säga aldrig eller sällan behövde skrynkla ihop leran, inte kunde konservera massa. Fick barnen vara med och sköta försäljningen kunde de dessutom konservera antal tidigare än andra barn (LCHC, 1982). Denna forskning exemplifierar att Piagets teori inte kan redogöra särskilt bra för effekten av specifik träning på tankeförmågor.

Piagets teori om tänkandet har generellt sett kritiserats för att den är för allmän och för dåligt kopplad till minnespsykologi (se t.ex. Boden, 1979). Bland annat detta gör det svårt för honom att komplettera sin beskrivning av operationer med något som påminner om de starka metoder som beskrivs ovan. Hans teori visar inte tillräckligt tydligt hur människans tänkande påverkas genom olika typer av träningserfarenheter. Av dessa skäl ger inte Piagets teori någon fullödig beskrivning av människans tänkande.

Effekter av västerländsk skolutbildning och annan träning på kognitiva förmågor

Utvärderingsexemplar Tidiga studier i tvärkulturell psykologi visade att avsaknad av träning kan göra det svårare eller omöjligt att kunna förstå vad som framställs i en bild (Cole & Scribner, 1974; Serpell, 1976). Detta förklaras av många olika typer av bristande erfarenhet, till exempel att individen är obekant med det material som bilden är framställd på, är ovan vid att bilder har en vit kant eller att de använda färgerna inte är naturtrogna.

Problem med att förstå djup i bilder kan bero på att bilden inte ger samma ledtrådar för djup som vardagsperceptionen gör. Sådana ledtrådar kan vara att saker skymmer varandra i bilden och att bilden visar sådant som signalerar perspektiv, till exempel en avsmalnande väg. En annan viktig faktor är att ju mer kunskap man har om vad bilderna föreställer, desto lättare är det att förstå deras innehåll (det vill säga ju vanligare det framställda objektet är i personens miljö, ju mer representativt perspektivet på objektet eller objektets pose är och ju mer korrekt återgivningen är, desto lättare är bilden att förstå).

Detta visar att man inte bör anta att den streckteckningsstil som används i samband med serieteckningar, till exempel med tydliga kanter kring figurer och objekt, nödvändigtvis är lättare att förstå än fotografier. Allmänt sett gäller att ju mer lik bilden är vad som ses i vardagsperceptionen, desto lättare är bilden att förstå. Att denna typ av brister 197

Ma nskliga mo ten 2.indd 197

09-04-06 11.38.36

i bildperception är av relativt ytligt slag visas av det faktum att de lätt kan tränas bort. Teckningsförmåga är en annan kognitiv förmåga som påverkas snabbt med relativt kort systematisk träning (Cox & Bayraktar, 1989). Även minnesförmågor påverkas av träning, men mestadels enbart de specifika processer som tränas (Scribner & Cole, 1981). Cole och Scribner (1974) beskriver studier från Liberia med barn från folkgruppen kpelle, vissa med västerländsk utbildning, andra utan. Resultaten visar bland annat att barnen utan skolutbildning fick annorlunda och sämre resultat än barn från USA när de skulle lära sig en lista av ord. Allmänt sett kom kpellebarn utan skolgång ihåg färre ord, men dessutom kom de inte, såsom de amerikanska barnen, ihåg fler ord i början och slutet på listorna. Dessutom fanns tydliga åldersskillnader bland barnen från USA, vilket inte fanns bland barnen utan skolutbildning. Däremot fann man inte några större skillnader mellan barn från kpelle som hade skolutbildning och barnen från USA. Dessa resultat kunde till stor förklaras med att barnen utan skolutbildning sällan använde sig av de minnesstrategier som barnen med skolutbildning gjorde. Det handlar till exempel om att direkt återge de sista orden i listan och att flitigt repetera orden, inklusive dem i början av listan. När kpellebarnen tränades i dessa strategier minskade snabbt skillnaderna i prestation och vilka delar av listan man var bra på.

Andra studier visar att förmåga att lösa enkla slutledningsproblem enligt traditionell aristotelisk logik och hur man sorterar objekt är mycket tydligt beroende av att ha genomgått viss västerländsk skolutbildning (Luria, 1976; Scribner & Cole, 1981). Skolutbildning påverkar alltså exempelvis svaren på uppgifter som går ut på att sortera bort objekt som ”inte passar in” i en grupp av andra objekt. I exemplet SÅG, YXA, GLASÖGON, HAMMARE säger till exempel de flesta med västerländsk skolutbildning, i linje med ett mer abstrakt semantiskt förhållningssätt, att glasögonen inte passar in, medan flera studier av personer utan skolutbildning visar att dessa personer har en mer episodisk ansats, det vill säga de väljer ofta att utesluta hammaren med motiveringen att de andra objekten kan man ha när man är ute och hugger ner träd i skogen, men hammaren har man när man snickrar i hemmet.

På liknande sätt visar resultaten för slutledningsuppgifter att personer utan skolutbildning tenderar att utnyttja premisser i logiska slutledningsproblem på ett sätt som följer från deras vardagsbaserade tänkande där man utnyttjar all sin förståelse, inte enbart de premisser som

Utvärderingsexemplar

198

Ma nskliga mo ten 2.indd 198

09-04-06 11.38.36

ges i problemet. Genom att de inte håller isär sitt övriga tänkande från problemets premisser följer dessa personer alltså inte de regler som forskaren satt upp. Här, liksom för sorteringsproblemet ovan, kan de sägas utnyttja en typ av tänkande som är funktionellt och effektivt i vardagslivet, till skillnad från det mer abstrakta och i en viss mening artificiella tänkande som tränas i västerländsk skolutbildning.

Västerländsk skolutbildning tycks ha stora effekter på olika typer av kognitiva förmågor (se t.ex. Scribner & Cole, 1981). Skolan bidrar till exempel till den mer abstrakta, semantiska kategorisering som det innebär att sortera bort glasögonen i exemplet ovan, jämfört med den mer episodiska situationsorienterade ansatsen som en person som sorterar bort hammaren kan sägas ha. Västerländsk skola ökar också förmågan att ge motiveringar eller rättfärdiganden för sina svar på olika slag av problemlösningsuppgifter samt förbättrar förmågan att tala om sina egna psykologiska egenskaper.

Viktiga inslag i skolans träning är att lära sig att bara inkludera vissa premisser och inte andra i sin problemlösning (jämför benämnda tal), att kunna lösa problem som gäller andra platser och förhållanden än dem man själv befinner sig i och att inte bara lösa själva problemet utan även att kunna ge verbala motiveringar och rättfärdiganden för sina problemlösningar och åsikter. Ofta ger dessutom västerländsk skolmiljö, speciellt på högre nivåer, erfarenhet av mer allmänna inslag i moderna samhällen såsom tillgång till modern informationsteknologi.

Västerländsk skolutbildning har visats ha en tydlig koppling till en persons intelligensnivå såsom den mäts med traditionella intelligenstest.

Enligt olika studier (se Falch & Sandgren, 2006) höjer västerländsk skolutbildning genomsnittligt intelligenskvoten med något mer än cirka 3 IQ-poäng per år. Denna typ av effekt av ett utbildningssystem är rimligen till fördel i ett samhälle statt i snabb förändring. Skolan har kritiserats för att eleverna inte har några speciella kunskaper när de slutar skolan (detta kan tolkas som att eleverna inte bibringats starka metoder i tillräcklig utsträckning). Men oavsett hur det är med detta bör man ge skolan erkännande för att eleverna lär sig svaga metoder, vilket förmodligen till stor del ligger bakom att skolan höjer poängnivån på traditionella intelligenstest.

Mer allmänt sett visar den så kallade Flynn-effekten att människor i industrialiserade länder över tid har fått högre poäng på klassiska intelligenstest (Flynn, 1987; Neisser, 1997). Uppskattningarna varierar beroende på sammanhang, men cirka 3 IQ-enheter per decennium är

Utvärderingsexemplar

199

Ma nskliga mo ten 2.indd 199

09-04-06 11.38.36

en vanlig skattning. Denna effekt har konstaterats i många studier, bland annat studier som jämför en och samma deltagargrupps prestationer på tidigare och senare versioner av samma intelligenstest. Senare generationer visar i sådana studier genomsnittligt högre poäng på de tidigare versionerna än den tidigare generation som man jämför med.

Klassisk intelligensteori skiljer på de så kallade Gf- och Gc-faktorerna. Forskningen på Flynn-effekten visar att det är poäng på den så kallade Gf-faktorn (General-fluid, det vill säga förmåga att tänka abstrakt och att lösa nya problem online) som ökat. Abstrakt och visuell problemlösningsförmåga har ökat tydligast och detta gäller särskilt låga nivåer på intelligensskalan. Däremot har inte den typ av intelligens som till stor del gäller bokkunskaper (faktakunskaper, allmänbildning), det vill säga på den så kallade Gc-faktorn (General-crystallized), ökat (Neisser, 1997).

Skolans goda effekter på IQ-poäng ger dock förmodligen inte något stort bidrag till Flynn-effekten. En anledning kan vara att allmän skolplikt förekommit länge och att skolan kanske ger sitt viktigaste bidrag till kognitiva förmågor under den tidiga skoltiden. Flynn-effekten förklaras troligen av en kombination av flera faktorer som förekommer i olika grad i olika miljöer. Några förklaringar som diskuterats är senare generationers ökade IT-användning (fast IQ-ökningen fanns även innan bordsdatorer var spridda), ökad massmediakonsumtion, ökad erfarenhet av att hantera bilder (till exempel fotografier och diagram), färre syskon, föräldrars större intresse för sina barns intellektuella utveckling samt allmänt bättre hälsa och näringsintag.

Ovanstående diskussion visar på betydelsen av olika typer av bakgrundserfarenheter för kognitiva förmågor. Bland dessa framstår typ av utbildning, modernitet i livsform och kontrasten stadsmiljö–lantlig livsmiljö som särskilt viktiga. Dessa faktorer kan anses viktigare än till exempel etnisk bakgrund för att förstå en persons kognitiva prestationer och förhållningssätt, därför att de tydligare är kopplade till att personen utsätts för vissa typer av träningserfarenheter.

Utvärderingsexemplar

Diagnos av kognitiva funktioner Givet att en persons uppvisade kognitiva förmågor och lösningsansatser vid olika kognitiva uppgifter i hög utsträckning är en funktion av vilken typ av träningssituationer hon genomgått är det inte självklart att personens resultat vid ett visst tillfälle ger en god bild av personens fulla potential. Därför är det viktigt att en testadministratör som använder 200

Ma nskliga mo ten 2.indd 200

09-04-06 11.38.36

sig av en viss uppgift vid diagnos av en persons kognitiva förmågor verkligen själv förstår den använda uppgiften och olika möjliga sätt som finns att lösa den. En sådan analys av en uppgift kallas för uppgiftsanalys och brukar visa att det för uppgifter med viss komplexitet finns många olika lösningssätt (Newell & Simon, 1972). Det är viktigt att testaren funderar över vilka sätt att behandla uppgiften som är legitima och vilka som inte är det, och framför allt, varför? Vilka antaganden utgår bedömaren ifrån i dessa sammanhang?

Det är ofta av stort intresse för bedömaren att försöka ta reda på hur testtagaren tänkt i samband med att han eller hon kommit fram till sitt svar på uppgiften. Vilka antaganden har personen gjort om uppgiften och vilken motivation har personen haft att försöka lösa den? Det är också viktigt för bedömaren att fundera över hur den använda uppgiften passar in i den repertoar av förmågor som testtagarens livserfarenhet kan förväntas ha försett henne med. Finns det kanske andra uppgifter eller andra sätt att presentera dem på som kunde givit mer rättvisa åt personens förmågor?

Utifrån dessa iakttagelser är det i många diagnostiska sammanhang av värde att fundera över vilken aspekt av kognitiva färdigheter som det är av intresse att fånga upp. Om det är så att många förmågor är relativt ytliga, i betydelsen att de kan förbättras genom relativt lite träning, kanske det är av större intresse att identifiera en persons potential att lära sig nya saker. Denna åsikt har framförts av företrädare för den aktivitetsteoretiska skolan (Knutagård, 2003) och man har, utifrån den sovjetiske psykologen Vygotskijs begrepp proximal inlärningszon, utvecklat diagnostiska test med detta perspektiv. Det faller dock utanför kapitlets ram att ta upp dessa ansatser mer i detalj. I följande avsnitt behandlar vi faktorer som i själva diagnossituationen kan påverka hur en persons kognitiva förmågor visar sig.

Utvärderingsexemplar

Testsituationen som kommunikationssituation

En mätning, eller bedömning, av en kognitiv förmåga påverkas i allmänhet av både relevanta faktorer (främst förhoppningsvis den förmåga som man vill få en uppfattning om) och av ovidkommande faktorer (till exempel faktorer som är tillfälliga i situationen och som påverkar personens förmåga att utöva förmågan). Sådana ovidkommande faktorer kallas ibland för brus i mätningen och bidrar till ett mindre rättvisande mätvärde. När personer från ett annat samhälle tar västerländska test i en västerländskt betingad testsituation är risken stor att 201

Ma nskliga mo ten 2.indd 201

09-04-06 11.38.37

olika typer av brusfaktorer inverkar negativt på möjligheterna att göra en rättvisande diagnos.

En sådan eventuellt brusskapande faktor är hur en persons erfarenheter påverkar hur hon förstår och förhåller sig till testsituationen. Den norske psykolingvisten Ragnar Rommetveit (1972) har noterat att deltagarna vid början av ett samtal har förväntningar på vad samtalet ska innehålla och vilken form det ska ta. Han kallar dessa förväntningar på ett samtal för samtalskontrakt. Detta kontrakt gäller bland annat i vilka sociala roller parterna har i samtalet och vilken typ av samtal de för. Är det till exempel ett förhör, en testsituation, en samarbetssituation där man spelar med öppna kort eller en situation där det finns dolda agendor? Efter hand som samtalet fortskrider utvecklas parternas samtalskontrakt och blir ofta mer samstämda utan att nödvändigtvis bli helt lika.

Förväntningarna på samtalet och vad personerna vill få uträttat i samtalet påverkar parternas bidrag. Det är rimligt att tro att samtalet i allmänhet blir effektivare, i betydelsen att parterna kan uträtta det de vill i samtalet, ju mer lika personernas samtalskontrakt är, eller i alla fall ju bättre insikt varje part har om den andra partens samtalskontrakt.

Detta gäller förmodligen i alla fall i situationer när en persons kognitiva förmågor diagnosticeras.

Det är alltså viktigt att utröna testtagarens förväntningar på vad mötet går ut på. Personer som är nyanlända till Sverige, till exempel som flyktingar, kommer från väldigt många olika bakgrunder. Detta gör det troligt att hans eller hennes förväntningar på vad mötet innebär kommer att vara mycket olika. Detta handlar inte bara om att testtagaren kan känna sig hotad av en myndighetsperson utan även om andra typer av förväntningar. Om testtagaren till exempel tror att det är viktigt att framstå som väluppfostrad eller belevad kan detta i vissa fall förklara långsamma reaktioner och tystnad: i vissa delar av Afrika framgår exempelvis intelligens genom att man är långsam i sina reaktioner. För en bedömare är det viktigt att försöka korrigera vad han eller hon uppfattar som felaktiga och potentiellt störande förväntningar hos den andra parten.

Sociala normer kring samtal är till stor del kulturberoende. I testtagarens tidigare hemland kanske en viss social roll inte ens kan, eller bör, innehas av en person med vissa egenskaper, till exempel en viss åldersnivå eller kön. Vissa typer av rollinnehavare kan medföra förväntningar om en viss typ av beteende och vara förknippade med förväntningar om att den andra parten har vissa förväntningar. En äldre man-

Utvärderingsexemplar

202

Ma nskliga mo ten 2.indd 202

09-04-06 11.38.37

lig person kan till exempel i vissa länder förvänta sig att behandlas med viss respekt. För kategorierna äldre–yngre person och man–kvinna samt olika kombinationer av dessa finns i de flesta länder olika typer av förväntningar om hur samtalet bör gestaltas och vad som är förenligt med god ton att tala om. I vissa samhällen är det till exempel oartigt av barn att svara vuxna eller att se på dem direkt, och att ställa frågor kan innebära att visa svaghet.

Värt att tänka på vid diagnos av kognitiva förmågor En rimlig slutsats av ovanstående är att stor försiktighet bör iakttas när västerländska test används på icke-västerländska personer. Foxcroft (2002) och andra har påpekat att det är etiskt påbjudet att testgivaren ska vara väl insatt i den sociala och kulturella bakgrunden hos de personer man testar. Testgivaren har, allmänt sett, en moralisk skyldighet att skaffa sig en god förståelse av hur resultaten kan tolkas på ett realistiskt sätt. En viktig etisk ståndpunkt är att testningen (inklusive hanteringen av resultaten) inte ska skada klienten.

Enligt Greenfield (1997) är test (och testning) kulturspecifika genrer.

I detta avsnitt ges ett antal synpunkter på sådant som är viktigt att tänka vid diagnos av kognitiva funktioner hos personer från annan bakgrund än den testen utvecklats i. Dessa synpunkter har främst hämtats från Cronbach (1990), Foxcroft (2002) och Greenfield (1997), men är relativt allmänt förekommande i litteraturen. Ju mindre bekantskap med västerländskt orienterad skolutbildning testtagaren har, desto mer relevanta är nedanstående synpunkter.

Utvärderingsexemplar Före testningen

Det är naturligtvis först viktigt att tänka igenom varför man väljer att testa en viss förmåga. Varför är nivån på denna förmåga viktig att förstå? Det är även viktigt att bedömaren sätter sig in i testtagarens personliga historia (inte bara utbildningsbakgrund) samt personens bredare och mer specifika kulturella och sociala bakgrund. Det är ofta av värde att kunna observera hur individen hanterar sina vardagliga aktiviteter.

Nästa fråga gäller hur en viss förmåga ska testas. Är det meningsfullt och realistiskt att testa klienten med en viss typ av test? Svarar testets förutsättningar i tillräcklig utsträckning mot klientens tidigare erfaren203

Ma nskliga mo ten 2.indd 203

09-04-06 11.38.37

het? Här är det värt att notera att många forskare (inklusive Greenfield, 1997) menar att det inte är realistiskt att tro att det går att utveckla kulturfria test, det vill säga test som inte är beroende av kunskap som är specifik för någon speciell erfarenhetsbakgrund. (Ibland används här beteckningen kulturrättvisa eller kulturreducerade test – på engelska culture-fair eller culture-reduced tests.) Ett skäl för detta är att även så kallade kulturfria test oftast är utvecklade i västländer, vilket gör att de riskerar att bygga på förutsättningar som är specifika för västländer, eller i alla fall mer moderna livsformer. Ett annat skäl är att det är svårt att översätta test därför att de begrepp som används i olika språk sällan matchar varandra samt att olika objekt och fenomen ofta ger upphov till olika associationer i olika samhällen. Ett exempel är att färgtermer kan variera i olika språk med avseende på antal, vilka färgområden de täcker och vilka symbolvärden de har. Total kulturfrihet hos ett test är förmodligen en utopi och ett tests kulturspecificitet bör nog bäst ses som en gradfråga och vägas in i tolkningen av resultaten.

Om man jämför faktorstrukturen (det vill säga studerar samvariationen mellan testpoäng för olika items) för resultaten från testtagare med olika kulturbakgrund kan man se om testet mäter olika saker i olika kulturer. Vidare bör till exempel test–retest-reliabiliteten (stabiliteten i resultaten i upprepade testomgångar) vara lika när testet används i olika samhällen. Denna typ av prövningar görs dock sällan för ickevästerländska samhällen.

Det kan vara svårt att veta om de förutsättningar som testet antar hos testtagaren är uppfyllda hos icke-västerländska personer. Greenfield (1997) nämner att flervalsfrågor sällan fungerar väl i sammanhang där man har låg bekantskap med formell skolutbildning. Skälet är att tanken att eliminera alla alternativ utom det rätta kan vara främmande, i stället kanske man försöker skapa ett korrekt svar genom att kombinera alternativen till ett korrekt svar.

Det är oftast en stor fördel om testet ges på testtagarens modersmål eller utbildningsspråk. Det är även, speciellt om testtagaren har låg utbildning, bättre att använda riktiga föremål än bilder. För att vara säker på testtagaren förstår förutsättningarna för testet är det bra om detta eller diagnosmetoden bara utnyttjar föremål som är välbekanta i individens sammanhang. Detta minskar också uppgifternas kontextlöshet i det aktuella sammanhanget. Tidspress tydliggör effekter av bristande träning och bör därför inte användas utan att man har speciella skäl för det, liksom att ge extra poäng för snabbhet. Snabbhet prioriteras inte i alla samhällen, och att försöka vara snabb ger ytterligare en

Utvärderingsexemplar

204

Ma nskliga mo ten 2.indd 204

09-04-06 11.38.37

sak att oroa sig för. Papper-och-pennatest bör i allmänhet användas när testtagaren har låg datorvana. Innan testningen börjar är det naturligtvis också viktigt att säkerställa att testtagaren mår bra, somatiskt och psykiskt.

Genomförande av testningen

I linje med vad som diskuterats ovan är det ofta viktigt att testgivaren har samma kön (och gärna ungefär samma ålder eller äldre) som den testade. Detta kan till exempel vara helt avgörande när det gäller troende muslimer. Ibland måste tolk användas. Liksom vid all tolkanvändning är det då viktigt att tolken satts in i vad testsituationen respektive tolkrollen innebär och hur processen bör genomföras.

Själva testsituationen är ofta obekant för testtagaren och kan ibland uppfattas som hotfull och associeras med exempelvis polismakten. Av detta skäl är det viktigt att se till att stämningen vid testtillfället är rimligt lättsam. Det kan också väcka oro att sitta ensam med en främmande person, och det kan ofta vara viktigt för en rättvisande prestation att den testade känner sig trygg med testgivaren. I syfte att minska det kulturella gapet mellan testet och den testade är det viktigt att den testade ordentligt förstår syftet med diagnostiseringen och förutsättningarna för testet. Att en person (testgivaren) frågar efter sådant som de redan vet kan till exempel framstå som konstigt. Gå igenom hur testuppgifterna ska lösas och visa principerna med övningsexempel.

Delge kriterierna för när en respons är lyckad eller korrekt och när den inte är det. Visuella demonstrationer är ofta bättre än verbala, speciellt om den testade har svag utbildning. Att blanda olika typer av test kan skapa förvirring.

Utvärderingsexemplar

Tolkning av testresultaten

När människor från andra samhällstyper och med låg utbildningsnivå testas är det vid tolkningen av resultaten viktigt att klargöra i vilken utsträckning testtagaren förstått testets förutsättningar. Testvana är till exempel i sig en prediktor för prestation på test. Vid tolkningen bör också beaktas att förmågor som visat sig i papper-och-penna-test kanske inte generaliserar så långt utöver just papper-och-penna-situationer.

För att förstå resultaten av datoriserade test är det viktigt att beakta i vilken utsträckning testtagaren har datorerfarenhet. Bristande datorerfarenhet påverkar i allmänhet utfallet på datoriserade test.

205

Ma nskliga mo ten 2.indd 205

09-04-06 11.38.37

Ett barns ålder kan vara osäker i vissa samhällen, vilket försvårar bedömningen av testresultatet. Ytterligare en faktor som skapar osäkerhet i bedömningen är att många nyanlända flyktingar till Sverige lider av dålig hälsa och ibland av mindre god psykisk hälsa, vilket skapar sämre förutsättningar för en fullvärdig prestation på ett test. Trots de beskrivna tolkningssvårigheterna bör dock avvikande resultat inte negligeras utan bör utredas vidare (Smedler & Tideman, under tryckning).

Avslutning Kapitlet har belyst hur människans kognitiva förmågor utvecklas över tid i mer eller mindre stabila sammanhang. Dessa förmågor formas hos de flesta personer till stor del genom den träning hans eller hennes aktiviteter medför. Om sammanhanget och därmed förutsättningarna för utövandet av kognitiva förmågor snabbt ändras, till exempel genom migration till ett land med annorlunda livsstil och förutsättningar, kommer personens förmågor och färdigheter att vara sämre anpassade till omgivningen.

Detta är viktigt att beakta vid diagnosticering av kognitiva förmågor hos personer från annorlunda bakgrund än de sammanhang där testen utvecklats och ges. I sådana situationer är det viktigt att de personer som administrerar och tolkar testens resultat sätter sig in i den testades bakgrund och sedan försöker skapa förutsättningar i testsituationen som möjliggör en mer allsidig förståelse av den testades förmågor.

Utvärderingsexemplar Referenser

Anderson, J.R. (1982). Acquisition of cognitive skill. Psychological Review, 89, 369–406.

Boden, M.A. (1979). Jean Piaget. New York: The Viking Press.

Campbell, D.T. (1988). Evolutionary epistemology. I E.S. Overman (Red.), Methodology and epistemology for social science Selected papers Donald. T. Campbell (ss.

393–434). Chicago: The University of Chicago Press.

Cole, M. & Scribner, S. (1974). Culture and thought. New York: Wiley.

Cronbach, L.J. (1990). Essentials of psychological testing. Femte upplagan. New York: Harper & Row Publishers.

Cox, M.V. & Bayraktar, R. (1989). A cross-cultural study of children’s human figure drawings. Presenterat vid The Tenth Biennial Conference of the International Society for the Study of Behavioral Development, University of Jyväskylä, Finland.

206

Ma nskliga mo ten 2.indd 206

09-04-06 11.38.37

Falch, T. & Sandgren, S. (2006). The effect of education on cognitive ability. Working paper Series, No. 9/2006. Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim, Institutt for samfunnsøkonomi.

Flynn, J.R. (1987). Massive IQ gains in 14 nations: What IQ tests really measure.

Psychological Bulletin, 101, 171–191.

Foxcroft, C.D. (2002). Ethical issues related to psychological testing in Africa: What I have learned (so far). In W.J. Lonner, D.L. Dinnel, S.A. Hayes & D.N. Sattler (Red.), Online readings in psychology and culture (Unit 5, Chapter 4), (http:// www.wwu.edu/~culture), Center for Cross-Cultural Research, Western Washington University, Bellingham, Washington USA. Greenfield, P. (1997). You can’t take it with you: Why ability assessments don’t cross cultures. American Psychologist 52(10), 1115–1124.

Knutagård, H. (2003). Introduktion till verksamhetsteori. Lund: Studentlitteratur.

Laboratory of Comparative Human Cognition (LCHC) (1982). Culture and intelligence. I R. Sternberg (Red.), Handbook of human intelligence, (ss. 642–719).

Cambridge, Mass.: Cambridge University Press.

Luria, A.R. (1976). Cognitive development. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.

Neisser, U. (1997). Rising scores on intelligence. American Scientist, 85, 440–447.

Nisbett, R.E. (2003). The geography of thought: How Asians and Westerners think differently … and why. New York: The Free Press.

Newell, A. & Simon, H.A. (1972). Human problem solving. Englewood Cliffs NJ:

Utvärderingsexemplar Prentice-Hall.

Rommetveit, R. (1972). Språk, tanke og kommunikasjon. Oslo: Universitetsforlaget.

Scribner, S. & Cole, M. (1981). The psychology of literacy. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.

Serpell, R. (1976). Culture’s influence on behaviour. London: Methuen & Co. Smedler, A-C., & Tideman, E. (in press), Att testa barn och ungdomar, Stockholm: Natur & Kultur.

207

Ma nskliga mo ten 2.indd 207

09-04-06 11.38.38

9. Psykoterapi och interkulturell rådgivning till flyktingar Av Peter Elsass Översättning Gun Zetterström

D

som kommer till Sverige är traumatiserade; cirka 20–30 procent har varit utsatta för tortyr. Det ligger därför nära till hands att erbjuda dem psykoterapi. Men för majoriteten av flyktingar är psykoterapi något helt okänt. Det är en västerländsk konstruktion, och tre fjärdedelar av världens befolkning lever i icke-västerländska kulturer. Över 90 procent har aldrig hört talas om våra psykologiska konstruktioner. Man bör därför fundera på om psykoterapeutisk hjälp till flyktingar och tortyröverlevare är en överföringsreaktion förorsakad av vårt dåliga samvete, en reaktion som innebär att vi bara reagerar på delar av deras traumatiserade situation utan att ta tillräcklig hänsyn till deras kulturfrämmande bakgrund. Kanske är erbjudandet om psykoterapeutisk hjälp en etnocentrisk reaktion på ett politiskt övergrepp där hjälpen består i att infoga dem i vår egen uppfattning om behandling.

Rådgivning och psykoterapeutisk behandling kräver därför att vi svarar på några grundläggande frågor om vad som är allmängiltigt och vad som är kulturspecifikt. Till exempel: Kommer den utlandsfödde att kunna förstå att den intima relation som behandlaren erbjuder i rådgivningen eller terapin inte har karaktären av vänskap utan är ett utövande av professionell hjälp? Kan den utlandsfödde acceptera att den intimitet som uppstår i rummet mellan honom och behandlaren är konfidentiell och inte nödvändigtvis kräver att hans familj och vänner ska informeras och involveras som han kanske varit van vid i sitt hemland? Förstår den utlandsfödde att han själv ska vara med och skapa den terapeutiska berättelse som verkar helande eller tror han att terapeuten ska vara den aktiva som uttalar de läkande orden som kanske helarna i hans kultur brukat göra? Finns det ämnen, exempelvis sexuella erfarenheter eller kritik mot föräldrar, som inte går att sätta ord på eftersom de är tabubelagda och kan ge upphov till skuld- och skamkänslor?

E FLESTA FLYKTINGAR

Utvärderingsexemplar

208

Ma nskliga mo ten 2.indd 208

09-04-06 11.38.38

Vid besvarandet av dessa frågor kan man inte begära att psykologin ska ha en databas som man kan söka i varje gång man kommer i kontakt med en främmande kultur. I viss mening måste klienten själv fungera som denna databas och terapeutens sätt att ställa frågor ska avspegla hans okunskap; terapeuten ska på ett ärligt sätt ha rollen som den ”okunnige kloke”.

Vissa, till exempel Hiok-Boon (1983), höjer ett varnande pekfinger och ger några förslag till hur behandlaren kan visa respekt för den utlandsföddes egenart: 1 Utbilda alla medlemmar i behandlingsteamet i de kulturella sätten att se på sjukdom och hälsa och de behandlingstraditioner som är kännetecknande för den etniska grupp som klienterna tillhör.

2 Lär dig deras språk eller se till att ha bra tolkar.

3 Ta reda på hur mycket klienten vet om din kultur och i vilken utsträckning han blivit avkulturiserad från sin kultur.

4 Ägna mer tid åt klienterna.

5 Intressera dig för deras förklaringsmodeller och förväntningar på behandlingen.

6 Undersök din egen terapeutiska praxis tillsammans med klienten och var beredd att ge upp samarbetet om skillnaden mellan ditt och klientens synsätt är för stor.

Utvärderingsexemplar Men även om dessa regler uttrycker respekt för klienternas kulturspecifika bakgrund är de för vaga. Den terapeutiska hållningen gentemot invandrare/flyktingar bör omfatta mer än en uppmaning om att lära sig mer och visa större respekt.

Nedan ges en kortfattad beskrivning av de kulturpsykologiska reservationer som brukar anföras inför den svåra uppgiften att bedriva psykoterapi och rådgivning med flyktingar och invandrare. Men för att kapitlet inte bara ska vara fyllt av en mängd komplicerade uppmaningar om att visa kulturell lyhördhet, respekt och förståelse kommer det att avslutas med ett försök att dra upp riktlinjer för psykoterapeutisk verksamhet.

Psykoterapi som social kontroll Det diskuteras ofta om det finns tillräckliga kunskaper om psykoterapi med klienter från främmande kulturer (Elsass, 2003). Litteraturen om den evidensbaserade forskningen säger att det finns alltför få systematiska empiriska undersökningar om interkulturell terapi (se t.ex. Sue et 209

Ma nskliga mo ten 2.indd 209

09-04-06 11.38.38

al., 1994). Men om man lämnar den evidensbaserade hållningen finns en hel del litteratur, till exempel inom den psykoanalytiska traditionen, där man har behandlat klienter från främmande kulturer med psykoanalytiska tekniker i utvecklingsländer som Senegal (Parin et al., 1971), Libyen (Wintrob & Harvey, 1982), Guadaloupe (André, 1987) och Peru (Chiappe & Lemlij, 1985). I USA har Devereux (1978) under många år fungerat som psykoanalytiker bland ursprungsbefolkningen och han räknas av flera som grundaren av interkulturell terapi. Mycket av denna litteratur ger nyanserade beskrivningar av terapeutiska förlopp, vilka inte kan avfärdas med ett kritiskt uttalande om att psykoterapi är en socialisation av den utlandsfödde till den västerländska kulturen, en raffinerad form av förtryck.

Men inte desto mindre kritiseras psykoterapi fortfarande för att vara ett utstuderat och dolt sätt att dominera utlandsfödda. Ett av argumenten är att de inte är intresserade av psykoterapi, bland annat på grund av att deras kommunikation är mer fysisk och icke-verbal. Många samhällen tycks klara sig utmärkt utan psykoterapi och ett psykologiskt språk. Om man räknar antalet ord som beskriver känslor och psykiska tillstånd finns det en rad samhällen som har färre än tio och där man säger sig inte ha några psykiska/mentala problem, bland annat eftersom de inte kan uttrycka sig på ”psykologiska” (Littlewood, 1992, s. 42).

Utlandsfödda vill hellre vända sig till behandlare som använder sig av fysiska behandlingsmetoder, tabletter och injektioner, massage och akupunktur. De uttrycker psykiska konflikter genom religiösa ritualer och somatiska symtom som hysteri och funktionella sjukdomar. Men påståendet om att det ligger närmare till hands för vissa klienter att uttrycka sina problem i funktionella och somatiska symtom än i psykiska är ofta knutet till beskrivning av underordnade grupper. I vår egen kultur tillskrivs kvinnor och arbetarklassen fördomsfullt en större grad av somatisering än välutbildade män i medelklassen (Littlewood, 1992, s. 10). Bakom denna fördom ligger en alltför enkel syn på personligheten som en binär verbal eller icke-verbal företeelse och på västerländska samhällen som psykologiska och egocentriska och icke-västerländska som kollektiva och sociocentriska. Men den så kallade personligheten består av en sammanställning av offentliga och privata, inre och yttre, objektiva och subjektiva dimensioner som inte omedelbart går att dela in i enkla typologier. Kulturen är en komplex och dynamisk process som överskrider uppdelningen mellan individ och kollektiv.

En annan kritisk uppfattning om psykoterapi är att den enögt sysslar med det personliga och att man i stället borde översätta de person-

Utvärderingsexemplar

210

Ma nskliga mo ten 2.indd 210

09-04-06 11.38.38

liga problemen till sociala och politiska förhållanden. Men när det som är svårt sägs bero på kulturen, det personliga på det offentliga och det psykiska på det politiska kan det ske en förenkling och fetischisering av minoritetsgruppernas svårigheter: från att ha ett problem blir de ett problem. Deras kultur blir bra för dem och dålig för oss.

Psykoterapi är en form av social kontroll, men social kontroll är ett vitt begrepp för den process som alla samhällen använder sig av för att reproducera sig själva genom gemensamma värden och gemensamt beteende. Alla samhällen utövar social kontroll, frågan är snarare: Kontroll av vem, för vem och i vilket syfte?

Psykoterapi kan ge klienten egenmakt, ”empowering”, bland annat genom självreflektion. Terapi behöver inte nödvändigtvis vara målet i sig, men den har möjlighet att vara mindre troskyldig och mindre mottaglig för sociala och politiska fördomar och ideologier än till exempel biomedicinen. Terapi har större möjlighet att undvika den smygande sociala kontroll som det psykiatriska systemet emellanåt kan utöva.

Terapi behöver inte erbjudas som hjälp till frigörelse men gärna som en metod för självreflektion som undersöker sina egna förutsättningar, fördomar, ideologier och vilja till makt.

En lång rad av de begrepp som är centrala inom psykoterapin är västerländska konstruktioner, exempelvis mognad och självutveckling, som har en helt annan betydelse i andra kulturer. Ett begrepp som förlust av anknytning till en föräldrafigur används till exempel inte över hela världen, eftersom det i många icke-västerländska kulturer är surrogatmödrar och -fäder som övertar en stor del av föräldraskapet.

Många växer upp med mor- och farföräldrar, fastrar och mostrar, farbröder och morbröder i en utvidgad storfamilj som ger andra upplevelser av förlust, och det kan få oöverskådliga konsekvenser om man försöker påtvinga den utlandsfödde våra konstruktioner.

All terapi är begränsad av sin egen kontext, och varje bedömning av hur den verkar måste ta sin utgångspunkt i den aktuella kontexten och dess betydelse. När terapi försöker lösa ett problem kommer den inte bara med några utifrån kommande tekniker, utan kan i sig vara en del av det problem som den önskar lösa; den kan vara en del av organiserandet och legitimerandet av kärnfamiljernas egna myter om sig själva.

Man kan därför inte skilja terapin från det politiska. De utgör delar av varandra och skapar i någon mån varandra. Därför kan det vara lika svårt att uttala sig om huruvida terapi verkar som om äktenskap verkar.

De är inga universella skapelser utan har sitt ursprung i en specifik kontext och kan bara förstås i detta sammanhang (Dreier, 1998a, b).

Utvärderingsexemplar

211

Ma nskliga mo ten 2.indd 211

09-04-06 11.38.38

PSYKOLOGISKT HELANDE I ETT FLYKTINGLÄGER I ANGOLA

Vi ger dem goda råd, och vi säger att de inte ska tänka så mycket. Som du kan förstå är våra mor- och farföräldrar inte längre bland oss. De har varit döda länge. Så det finns ingen anledning att tänka för mycket (Daniel, 42 år, Lubango).

Det gäller inte bara dig, det gäller alla människor. Håll dig lugn och tänk inte mer på det. För du kommer också att dö en gång, i morgon eller någon gång i framtiden, och då följer du ju efter ditt döda barn. Det händer inte bara dig, det händer också många andra (Filmona, 35 år, Chipopia).

Som änka behöver hon hjälp. Men det räcker inte att ha någon att tala med.

Hon behöver en större grupp människor, släktingar och vänner, som kan spela rollen som hennes man. Då kommer hon långsamt att glömma alla dessa tankar. Det är ingen sjukdom som man kan ge medicin för, eftersom det ju är hon själv som förstör sig själv (Lucas, 29 år, Lubango).

Nej, vi talar inte om det. Ingen talar med andra om det, eftersom situationen ju är densamma för alla. Vi kommer ju från samma område och situationen är ju densamma för oss alla. Det finns ingen här som inte känner till situa-

Utvärderingsexemplar tionen, ingen som inte har varit utsatt för samma lidande. Lidandet är detsamma för oss alla (Helena, 38 år, Visaka).

(Eyber & Ager, 2002)

Allmängiltiga helandemekanismer

Inom den psykoterapeutiska forskningen delas verkningsmekanismerna upp i specifika och icke-specifika faktorer. De specifika faktorerna utgörs av tekniskt betonade aspekter av metoden och de icke-specifika av bredare psykologiska förhållanden i relationen mellan terapeut och klient. En rad undersökningar visar att de icke-specifika har större effekt på utfallet än de specifika (se t.ex. Hougaard, 1996, s. 69). Men det är ofta de specifika som är föremål för terapeuternas uppmärksamhet och som blir närmare beskrivna i yrkesmässiga sammanhang. Det är till exempel de tekniskt betonade mekanismerna i kognitiv terapi som sägs vara till hjälp och det är de insiktsgivande förhållandena, som påpekandet av överföringsfenomen i psykoanalytiskt orienterad terapi, som framhävs. I ett kulturpsykologiskt sammanhang är det de icke-specifika faktorerna som empati, autenticitet och en icke-värderande hållning som sägs vara universellt verksamma. Bakom denna uppdelning i spe212

Ma nskliga mo ten 2.indd 212

09-04-06 11.38.38

cifika och icke-specifika ligger en inställning gentemot det universella, de allmänna och mellanmänskliga faktorerna, som inte bara gäller för de olika terapeutiska riktningarna utan också kommit att gälla kulturerna. Precis som det är lättare att beskriva de specifika faktorerna än de icke-specifika är det lättare att studera de kulturella skillnaderna än det kulturellt allmängiltiga.

DEN HELANDE RELATIONEN

Patient: Positiv inställning. Patienten måste tro på behandlaren och ha tillit till att behandlingen kommer att verka. En sådan inställning förstärker behandlarens motsvarande positiva inställning till patienten.

Katharsis. Det måste finnas vissa ritualer som ger möjlighet för patienten att uttrycka de konfliktbetonade och skuldtyngda tankar och känslor som är knutna till sjukdomen. Dessa ritualer kan ha formen av en konsultation där patienten med hjälp av sina symtom får tillgång till undersöknings- och behandlingsrutiner som kan kanalisera sjukdomens symboliska karaktär.

I dag har sådana ritualer fått en övervägande verbal och intellektuell karaktär där patienten känner sig fri att uttrycka sina känslor och tankar i en accepterande och icke-värderande atmosfär.

Utvärderingsexemplar Hopp. Behandlingsalliansen mellan patient och behandlare ska kännetecknas

av ett ömsesidigt hopp. Det behöver inte vara ett blint hopp om att bli frisk

utan snarare ha formen av en motvikt till en depressiv och demoraliserande känsla av meningslöshet. I flera undersökningar har påvisats att en känsla av både hjälplöshet och hopplöshet ofta var en mycket viktig faktor som avgjorde ifall medicinskt sjuka patienter togs in på sjukhus eller inte. Omkring 80 procent av de inlagda patienterna hade varit präglade av perioder med uppgivenhet och känslor av hopplöshet och hjälplöshet.

Behandlare: Positiv inställning. Liksom patienten måste behandlaren präglas av tro och entusiasm. En rad undersökningar visar att han måste vara omtänksam, intresserad och ha en vänligt tillmötesgående inställning till patienten.

Empati. Behandlaren ska kunna registrera och förstå patientens vrede, rädsla och förvirring, dock utan att förväxla dem med sina egna känslor. Äkthet. Behandlaren ska vara en välintegrerad person som är medveten om många av sina egna reaktioner och som kan uttrycka sig på ett autentiskt sätt utan att vara ytlig och distanserande.

213

Ma nskliga mo ten 2.indd 213

09-04-06 11.38.38

Kognitivt strukturerande. Behandlaren måste också tala till patientens intellektuella sidor och vara beredd att ge information om sjukdom och behandling som är anpassad till patientens behov. Han ska kunna korrigera patientens missuppfattning av sin situation och uppmuntra honom att ta aktiv del i återhämtningsprocessen.

Identifikation. Om behandlaren har hög status i patientens ögon kan patientens identikation med honom bidra till att patienten börjar leta efter en aktiv konstruktiv lösning på problemen i stället för att hänge sig åt passiv och demoraliserande hjälplöshet.

Betingning. En patient som samarbetar med behandlaren ska belönas med mer eller mindre direkta uttryck för erkännande och beröm (Marmar, 1982: 165).

Men i dessa icke-specifika faktorer finns det också stora kulturella skillnader, och allmänt utbredda företeelser som empati, härbärgerande och reflekterande lyssnande ser mycket olika ut i olika samhällen. I många kulturer anser man inte att dessa faktorer är huvudingredienserna i den terapeutiska hållningen, och om en behandlare är avvaktande, lyssnande och flera gånger frågar: ”Vad tycker du själv?” kan han uppfattas som inkompetent. Behandlaren förväntas där tvärtom vara karismatisk, talande och förklarande. Lévi-Strauss ger till och med exempel på att helaren, schamanen, kan tala obegripligt dunkelt utan att det går ut över behandlingens verksamma mekanismer. Behandlingen är en del av en schamanistisk ritual, och när schamanen blir besatt och går in i ett transtillstånd talar han i tungor och kan inte längre nås (Lévi-Strauss, 1967, s. 50). Men även om parterna inte kan förstå varandra beskriver sig klienten sig som hjälpt och i enstaka fall som helad. Den gemensamma förståelsen ligger inte i talet utan i en enighet om ritualens ramar, ideologi och andlighet, en enighet som i vissa fall kan vara tyst (Elsass, 1997, s. 119).

Frank (1971) har försökt beskriva de allmängiltiga kännetecknen på terapi på ett enkelt sätt. För att terapin ska ha verkan krävs att helaren är socialt erkänd, att han har en överordnad ställning i förhållande till klienten och att han är tränad i en speciell teknik. Utifrån en gemensam förklaringsmodell ges klienten ett nytt perspektiv, hans hopp mobiliseras och hans tro på framgång ger en känslomässig aktivering. Till skillnad från psykoanalysen är Franks beskrivning så bred att psykoterapi jämställs med alla former av helande.

Utvärderingsexemplar

214

Ma nskliga mo ten 2.indd 214

09-04-06 11.38.39

Gemensam för all terapi är den delade förståelsen av ett meningssammanhang, det så kallade symboliska helandet. Den biomedicinska behandlingen hör hemma inom kroppens snävare ram, medan helande försöker symbolisera vidare sammanhang inom kropp, själ, ande och samhälle. Detta symboliska helande omfattar fyra faser (inspirerat av Dow, 1986; Jørgensen, 2001, s. 391): 1 Helaren och patienten har på förhand en delad förståelse av vissa ”djupa” kulturella schemata som kan kallas myter och som på ett symboliskt sätt förbinder den personliga upplevelsen med en social ordning. Livet upplevs genom sådana myter som ger ett accepterat förhandsantagande om det personliga handlandet.

2 Helaren har till uppgift att framställa patientens problem i mytens terminologi, inte nödvändigtvis explicit men genom sina handlingar. Formen kan vara både fysisk och icke-fysisk och ska representera de grundläggande antaganden som myten rymmer.

3 Helaren överför och översätter patientens personliga känslor från det konkreta problemet till symboler i mytens språk. Detta sker med hjälp av terapeutiska tekniker som instruktioner, klargöranden, konfrontationer, paradoxer och ritualer, som knyter patienten närmare till delar av myten, eventuellt via konkreta symboliseringar som amuletter, offergåvor och beröringar.

4 Helaren manipulerar dessa övergångssymboler och hjälper därigenom patienten att översätta och leva ut sina problem i ett annat och större betydelsesammanhang.

Utvärderingsexemplar Riktlinjer Psykodynamiskt orienterad terapi

En psykodynamiskt inriktad terapeut som arbetar tvärkulturellt måste vara beredd att frångå sin utgångspunkt, men han måste kunna ta sig tillbaka med hjälp av sin egen teori (Roland, 1990). Resan mellan kulturerna kan bli en identitetens gungbräda där man växlar mellan att vara sig själv och att fördjupa sig i det främmande. Om man hela tiden står på fördjupandets sida blir man själv upplöst och tillintetgjord.

Därmed upphör den terapeutiska processen eftersom det dialektiska samspelet uteblir; i stället för att klienten möter en annan möter han intet.

Om man har en psykodynamisk utgångspunkt måste det framför allt vara de relationsorienterade aspekterna snarare än de innehållsori215

Ma nskliga mo ten 2.indd 215

09-04-06 11.38.39

enterade som man försöker klargöra för den kulturfrämmande klienten.

Först och främst måste det psykoterapeutiska arbetssättet med konfidentialitet och en professionell relation beskrivas. Många klienter kommer från en kultur där behandling inte har inneburit någon garanti för konfidentialitet och där den har utgjort en integrerad del av lokalsamhällets kontroll. För flyktingen har det stor betydelse att känna sig trygg och veta att han inte går in i ännu ett system av lakejer och angivare.

Det är därför viktigt att redan vid första besöket redogöra för institutionens position och för behandlingens form och innehåll.

Klienterna har i regel ingen erfarenhet av att en behandling utgör en del av en offentlig institution. De saknar ibland kunskap om vad samhällsorgan som socialtjänst och hälso- och sjukvård kan göra för dem, och de kommer därför inte att kunna skilja mellan psykoterapeuten och andra handläggare inom den offentliga sektorn. Ofta tar flyktingen upp ekonomiska problem i förhoppning om att kunna få dem lösta samtidigt med de psykiska problemen.

Klienterna kan ha en kulturellt grundad förväntan om att terapeuten ska vara en aktiv, rådgivande och karismatisk person. Om terapeuten bara passivt upprätthåller sin psykoterapeutiska neutralitet kan det i bästa fall upplevas som obegripligt för klienten och i värsta som bristande behandlingskompetens och en signal om att behandlingen inte har någon effekt (Neki et al., 1985). När klienterna så småningom inser att behandlingsrelationen bygger på samtal har de svårt att förstå att förhållandet är professionellt och inte en vänskap som gör att behandlaren kan upptas i klientens familj och vänskapskrets.

Bara genom att sätta ord på dessa skillnader och göra dem till föremål för ömsesidigt utforskande kan det skapas ett samarbete där parterna ser sig själva i ljuset av den andra. Nedan beskrivs den terapeutiska processen med utgångspunkt i arbetet med tortyröverlevare (refererat från Elsass, 1997, ss. 120–123).

Utvärderingsexemplar

FASERNA I BEHANDLINGSARBETET

Om man satsar på att rekonstruera de nedbrutna delarna av personligheten handlar det om en lång terapeutisk process. Herman (1992) använder ett maratonlopp som metafor för att motverka föreställningen om en snabb katharsisk kur. ”Maratonmetaforen fångar både den starka beteendemässiga fokuseringen på kroppslig träning och de psykologiska egenskaperna beslutsamhet och mod. Även om bilden saknar en stark social dimension, fångar den just den känsla av isolering som överlevaren har till en början. Den ger också en bild av terapeutens roll 216

Ma nskliga mo ten 2.indd 216

09-04-06 11.38.39

som tränare och coach. Även om terapeutens tekniska professionalism, omdöme och moraliska stöd är av vital betydelse för projektet, är det när det kommer till kritan överlevaren själv som genom sina egna handlingar bestämmer sitt tillfrisknande.” (ibid. s. 254) Behandlingsarbetet i detta maratonlopp omfattar tre stadier. Dessa är enligt Herman (ibid. s. 225) 1) upprättandet av trygghet, 2) hågkomst och sörjande 3) återupprättandet av normal social samhörighet. Hon menar att det under loppet av ett framgångsrikt tillfrisknande bör vara möjligt att se ”en gradvis omsvängning från en känsla av oförutsägbar fara till en känsla av pålitlig trygghet, från dissocierat trauma till ett minne man känns vid och från brännmärkt isolering till återupprättad social samhörighet” (ibid. s. 226). Andra psykoterapeuter som till exempel Cullberg (1992), Davidsen-Nielsen och Leick (1987) och Horowitz (1986) beskriver en motsvarande stadieindelning av terapin och markerar därmed att behandlingen växlar och är stadiespecifik, och att en viss form av behandling kan vara olämplig och kanske skadlig vid en viss tidpunkt men främjande och helande vid en annan.

Under första stadiet där trygghet och ett visst moment av grundläggande tillit ska etableras kan det vara ett terapeutiskt fel att provocera fram ett utforskande och identifierande av de känslor som tortyren har förorsakat. På detta stadium har överlevaren primärt ett behov av att få kontroll och känna trygghet, som behandlaren kan uppfylla till exempel genom att formulera ett detaljerat terapeutiskt kontrakt där ramarna är tydliga. En annan säkerhets- och trygghetsskapande åtgärd kan vara att ägna tid åt information genom att låta överlevaren i en undervisningspräglad situation få höra om andras erfarenheter av följderna av tortyr och eventuellt lära sig olika copingstrategier för att handskas med de funktionssvårigheter som är direkt orsakade av den.

Under nästa stadium, som ägnas uppgiften att få tortyröverlevaren att minnas och berätta om traumat, krävs stor terapeutisk lyhördhet och känsla för takt och tempo. Ofta kan början av detta arbete vara påfallande fritt från affekter när överlevaren gång på gång berättar lösryckta delar av sin tortyrhistoria. Danieli (1984) understryker betydelsen av att återskapa sammanhanget, ”re-create the flow”, och menar med detta att överlevaren ska uppmuntras att berätta om tidigare betydelsefulla relationer, ideal och drömmar, konflikter och problem, som ligger före den egentliga traumatiska upplevelsen (Danieli, 1988). Ett sådant arbete skapar en kontext och ett sammanhang som ger en särskild förståelse för den mening traumat har för överlevaren.

Utvärderingsexemplar

217

Ma nskliga mo ten 2.indd 217

09-04-06 11.38.39

I vissa terapier omformas traumahistorien till ett avläggande av vittnesmål (se t.ex. Agger & Jensen, 1990; Mollica, 1988). Ett av syftena är att kunna omvandla den personliga historien av skam och förödmjukelse till en offentlig historia som handlar om värdighet och mod.

Andra terapier fokuserar mer direkt på att få fram den personliga traumahistorien i ett slutet terapeutiskt rum. Den känslomässiga förlösningen är här en viktig del av behandlingen. Det har utvecklats en rad beteendeterapeutiska metoder, exempelvis ”direkt exponering”, där överlevaren under vägledning återupplever traumat under kontrollerade former. Andra metoder använder hypnoterapi, psykodrama eller andra känsloförlösande tekniker där terapeuten tillsammans med överlevaren planerar genomarbetandet av den traumatiska händelsen, eventuellt genom att utarbeta ett skriftligt ”manus” som tar sin utgångspunkt i de fyra dimensionerna kontext, fakta, känslor och innebörd (Herman, 2007, s. 266).

En behandling som omfattar konstruktion av vittneshistorien kräver behandling under tolv till tjugo veckor med en session i veckan (Herman, 2007:266), men om man vill arbeta med de känsloförlösande metoderna och den efterföljande rekonstruktionen och reintegreringen krävs ett större antal i de flesta fall. Herman (2007, s. 268) tar upp att de intensiva terapierna har sina begränsningar; visserligen kan påträngande symtom, som flashbacks och mardrömmar, bli bättre, men det blir inte nödvändigtvis någon förbättring av de mer negativa symtomen som känslomässig avtrubbning och tendensen att dra sig undan, vilket tar sig uttryck till exempel i äktenskapliga svårigheter samt i sociala och arbetsmässiga problem. Det intensiva och katharsispräglade arbetet är således en nödvändig del av terapin – men inte alltid tillräckligt. Det förtjänar att återigen understrykas att man måste vara ytterst kunnig i arbetet med dessa metoder.

En del av överlevarna mår sämre under denna period, och Herman (2007, s. 266) nämner att vissa till och med kan bli så dåliga att de måste tas in på sjukhus. Under en föregående informerande del av behandlingen kan man förbereda överlevarna på att de under en period kommer att må sämre.

Sista delen av terapin omfattar reintegrering och återvändande till vardagen, som eventuellt innehåller familj och arbete. Tortyren har gett upphov till vissa grundläggande förändringar hos personen, och han kommer ofta att vara mycket medveten om och uppmärksam på hur sårbar han är och hur lite som krävs för att han ska minnas den traumatiska situationen. Men med den insikten kan han i högre grad

Utvärderingsexemplar

218

Ma nskliga mo ten 2.indd 218

09-04-06 11.38.39

orientera sig och försöka skapa ett nytt liv. Dels måste han återfå tron på sig själv, dels måste han skapa några relationer till andra som han vågar lita på och kan känna förtroende för. Återupprättandet av de sociala relationerna kan till exempel ta sin utgångspunkt i insikten om att han inte är ensam om att ha blivit utsatt för tortyr. Upplevelsen av att traumat också har en allmängiltighet och en mening i ett större socialt och politiskt sammanhang kan ge överlevaren ett engagemang i en fråga som rör mänskliga rättigheter. Att slussa in överlevarna i stödgrupper och självhjälpsgrupper där de finner trygghet och säkerhet bland andra i samma situation och eventuellt med samma kulturella bakgrund kan vara ett viktigt sätt för terapeuten att avsluta sitt arbete på och få det att fortsätta i ett annat sammanhang utanför behandlingsinstitutionerna.

Dessa beskrivningar av de olika stadierna har ingen samlad teoretisk bakgrund utan är ett pragmatiskt sätt att organisera en del kliniska erfarenheter. De har snarare karaktären av organiserande princip för terapeuterna och motsvarar till exempel inte alltid vad systematiska undersökningar har visat (Wortman & Silver, 1991). Davidsen-Nielsen och Leick uppfattar därför stadierna som ”uppgifter” som man kan arbeta med vid olika tidpunkter i terapin oavsett deras ordning (Davidsen-Nielsen & Leick, 1987, referat från Elsass, 1997, ss. 78–80).

Utvärderingsexemplar Kulturkänsliga behandlingar

Det räcker inte att låta en vag ”kulturkänslig” hållning vara en ”tillbakalutad” reflektion. Den måste också innebära några synliga förslag till behandlingssamarbete med flyktingar där man är beredd att lämna sina vanliga terapeutiska sammanhang, till exempel genom att samarbeta med en traditionell helare från den utlandsföddes kultur (se exempelvis Williams, 1994). Det kan göras genom att återinföra några förlorade ritualer i familjens vardagsliv. Ritualer behöver inte vara komplicerade och magiska healingritualer, utan kan vara enkla vardagsrutiner som att familjen äter tillsammans eller att moderns och faderns traditionella roller respekteras och inte utmanas genom att man till exempel tillmäter barnen större betydelse för att de talar språket bättre.

Här nedan tas tre kulturkänsliga behandlingsmetoder upp: 1. PSYKOEDUKATION

Psykoedukation är undervisning av klienter, eventuellt tillsammans med deras anhöriga. Syftet är att öka deras kunskap om klientens psykiska 219

Ma nskliga mo ten 2.indd 219

09-04-06 11.38.39

problem, särskilt i avsikt att främja medvetna problemlösningsstrategier (Goldman, 1988). Undervisningen struktureras enligt ett på förhand uppgjort pedagogiskt program som är anpassat till de speciella inlärningsbetingelser som klienternas situation skapar. Psykoedukation är en metod som respekterar det kulturfrämmande eftersom den västerländska behandlaren lägger fram sin kunskap på ett öppet och direkt sätt och utan terapeutiska ”baktankar”. Den har huvudsakligen utvecklats för psykiatriska patienter och deras anhöriga (se t.ex. Ascher-Svanum & Krause, 1991; Brown et al., 1987; Gent & Zwart, 1991; Goldstein, 1992; Leff et al., 1984). På senare år har det utvecklats program som är specifikt anpassade för flyktingar och tortyröverlevare (se t.ex. Stæhr, 2001).

Psykoedukation tar sin teoretiska utgångspunkt i sårbarhetsmodellen som i korthet går ut på att stressituationer kan förvärra symtomen (Zubin & Spring, 1977). Metoden används ofta tillsammans med andra kognitiva behandlingar som efter hand har blivit ett väletablerat sätt att behandla traumadrabbade klienter (se t.ex. Basoglu, 1992). Gemensamt för metoderna är att de bygger på antagandet om att stärkandet av medvetna mekanismer som coping och kompetens fungerar som motgift mot stress och sårbarhet.

Undervisningsämnena är vanligen följande: teorier om psykiska problem, variationer i symtombilden, rationalen för olika psykosociala hjälpåtgärder och sätt att handskas med symtom. Dessutom kan en rad angränsande ämnen inbegripas, som undervisning i klientens rättsliga situation eller socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens möjligheter att bidra med resurser. Undervisningen kräver ingen speciell psykoterapeutisk kompetens utan kan delegeras till olika yrkesgrupper alltefter vilka ämnen som tas upp.

Psykoedukation är inte i sig psykoterapi, men den representerar en väsentlig aspekt av det tankesätt som ligger till grund för kognitiv terapi, och den utgör ett erbjudande som det inte krävs några särskilda psykoterapeutiska förutsättningar för att förvalta.

Psykoedukation har många drag gemensamt med den form av patientinformation som man använder inom den somatiska vården. Här har man goda erfarenheter av att patientens samarbetsvilja ökar ju mer information han har om sin sjukdom och behandling.

Ett psykoedukativt förlopp sträcker sig vanligen över tio till arton sessioner. Det kan därför inte förväntas att detta i sig har något nämnvärt varaktigt inflytande.

Utvärderingsexemplar

220

Ma nskliga mo ten 2.indd 220

09-04-06 11.38.40

Undersökningarna av psykoedukation av psykiatriska patienter visar generellt samma sak som så mycket annan forskning om förebyggande information om sjukdomar och riskfaktorer: även om kunskapsnivån stiger är det inte självklart att beteendet förändras. Således ger psykoedukation i sig inte upphov till förändringar utan skapar en större medvetenhet om riskfaktorer; en kunskap som kan ge effekt tillsammans med andra former av intervention. Effektundersökningar visar också att klienterna efter undervisningens slut säger att de är mycket nöjda med att ha deltagit. De lyfter särskilt fram upplevelsen av att vara inbegripen i ett professionellt erfarenhetsfält som de alltför ofta har känt sig utestängda från. Även om klienterna inte använder sig av de handlingssätt som de fått lära sig och kanske inte heller kan minnas så många konkreta detaljer från undervisningen, uttrycker de flesta stor tillfredsställelse över det minskade avståndet mellan professionella och lekmän (Cozolino et al., 1988; Orhagen, 1992).

Gruppen kan bestå av tio till tolv traumatiserade flyktingar, eventuellt tortyröverlevare, helst från samma kulturkrets och med gemensamt språk. Sessionerna hålls varje vecka under tio till arton veckor. Varje session varar två timmar med en kvarts paus. Ramarna kan vara ett konferensrum med bord och undervisningsmaterial som tavla och overheadprojektor.

Undervisarna ska vara känsliga för när tortyröverlevarna tappar koncentrationen, till exempel genom att ta många små pauser eller genom att hela tiden ställa frågor om ämnet som: ”Känner ni igen detta från er själva?” ”Tycker ni att beskrivningen passar in på er situation?” Framställningen är därför kortfattad och exakt. Dispositionen är stram med overheadbilder och utdelade arbetsblad. Overheadbilderna ska vara enkla och innehålla stickord som stöd för minnet.

Arbetsblad och hemuppgifter ska vara lätta att delta i och grundligt förklarade innan de delas ut.

En av de stora riskerna med att använda modellen är att man kan komma att inta ett ytligt förhållningssätt till den enskilde klienten och glömma hans individualitet.

Utvärderingsexemplar

1 Inledning. Syftet är att presentera gruppen och dess medlemmar för varandra och att förklara vad psykoedukation är. Metoden kan eventuellt kallas ”psykologiundervisning” eller ”kurs i hälsofrämjande åtgärder”. Rubrikerna på de enskilda sessionerna gås igenom helt kort och deltagarna får ett skriftligt program.

221

Ma nskliga mo ten 2.indd 221

09-04-06 11.38.40

2 Symtom och posttraumatiskt stressyndrom. En redogörelse ges för symtom som kan uppstå efter svåra trauman. Tortyrsyndromet beskrivs, dock utan att man nämner traumats orsak. Tortyrmetoder gås inte igenom.

3 Förvärrade symtom och coping. Identifikation och coping beskrivs med utgångspunkt i kognitiv terapi och dess metoder. Det ges exempel på hur symtom kan förvärras under stress och på olika ändamålsenliga sätt att tackla symtomen.

4 Psykoterapi och behandling. Rationalen bakom psykoterapi introduceras, och tillsammans med gruppen finner man olika exempel från vardagen som belyser det psykoterapeutiska tankesättet.

5 Emigration och flykt. Flyktingens svårigheter tas upp och det ges exempel på hur de kan tacklas.

6 Kulturella resurser. Deltagarna ger en introduktion till den egna kulturen och ger exempel på hur den skiljer sig från den svenska.

7 Sociala resurser. En socialsekreterare presenterar den svenska socialtjänsten och undervisar i flyktingens rättigheter och skyldigheter.

8 Somatik och sjukgymnastik. En läkare och en sjukgymnast undervisar i de somatiska symtom som tortyren ger och olika avspänningsmetoder beskrivs.

9 Skapande av mening. Det ges exempel på hur tortyröverlevarna kan försöka bygga upp en ny tillvaro. Man vänder sig främst till den rationella sidan av överlevarens psyke. Eventuellt får gruppen besök av en välfungerande överlevare som berättar om sitt sätt att bemästra situationen.

10 Avslutning och utvärdering. Viktiga punkter från undervisningen upprepas. Kursen som helhet utvärderas.

Utvärderingsexemplar 2. VITTNESBÖRDSMETODEN

Vittnesbördsmetoden är utvecklad på grundval av sydamerikanska erfarenheter, huvudsakligen i Chile under tiden efter kuppen 1973. Här samlade psykologer med risk för sitt eget liv in vittnesbörd från tidigare fångar för att dokumentera effekterna av regimens förtryck (Cienfuegos & Monelli, 1983). Behandlingsmetoden bestod i att sätta det politiska engagemanget i fokus, och för många av de torterade hade det ideologiska stor betydelse för upplevelsen av integritet. Cienfuegos & Monelli (1983, s. 44) betraktar det politiska arbetet som en särskild typ av objektrelation och ser som behandlingens mål att återskapa det objekt som tortyren har försökt eliminera.

222

Ma nskliga mo ten 2.indd 222

09-04-06 11.38.40

Vittnesbördsmetoden kan gå till så att man bandar tortyröverlevarens beskrivning av tortyren, får den renskriven och läser igenom den tillsammans med klienten flera gånger för att på detta sätt bearbeta upplevelsen.

Dokumentet fungerar som en form av minne som kan läsas gång på gång, skrivas om och analyseras tillsammans med terapeuten. Syftet är både att skapa ett historiskt, offentligt dokument som anklagar förtryckarregimen för att bryta mot de mänskliga rättigheterna och att skapa ett personligt material där klienten kan få möjlighet att återskapa en politisk medvetenhet och i vidare betydelse en mening med tillvaron.

Agger och Jensen (1990, s. 116) påpekar att ordet ”vittnesbörd” (eng. testimony), har en dubbel innebörd: å ena sidan är det något objektivt, juridiskt och politiskt och å den andra något subjektivt, privat och katharsispräglat. I många kulturer finns helanderitualer där vittnesbördet, bekännelsen och bikten intar en central plats. Agger och Jensen citerar antropologen La Barre som säger att det är ett universellt utbrett fenomen och att den offentliga bekännelsen och vittnesbördet är ett sätt att göra sig av med en inre ”ondska” (1990, s. 116). Just upplevelsen av skuld och skam, självförebråelser, känslan av att vara rutten, smutsig och ond är centrala drag i överlevnadssyndromet hos många tortyröverlevare, den så kallade överlevnadsskulden (eng. survivor guilt), (Danieli, 1988). Här kan vittnesutsagan bli en helande och renande ritual som är gemensam för terapeutens och klientens kulturella sammanhang, ett transkulturellt psykoterapeutiskt redskap och en förenad argumentation mot det politiska förtrycket.

Vittnesbördsmetoden är viktig eftersom den överskrider det traditionella psykoterapeutiska rummet och ger det en politisk betydelse, just det som har varit så väsentligt för överlevarna. Skapandet av mening har stor betydelse för den mogna personen. Frankl har på grundval av sina upplevelser i koncentrationslägren under andra världskriget beskrivit hur viktigt det var för fångarnas överlevnad att de höll fast vid en andlig och ideologisk medvetenhet och upplevde mål och mening (Frankl, 1967, 1970). Vittnesbördsmetoden utgör en sådan möjlighet att ge mening åt en smärtsam och destruktiv tortyrupplevelse och därmed ge överlevaren politisk och andlig värdighet. Metoden kräver terapeutisk erfarenhet. Somliga av tortyröverlevarna kan uppleva en retraumatisering om man alltför stelbent håller fast vid att traumahistorien måste fram. En annan svårighet är att metoden inte utan vidare kan kompletteras med traditionell psykoterapi eftersom det handlar om olika intimitetssfärer. När man väl har introducerat den politiska offentlighetsdimensionen kan det för vissa behandlare vara svårt att

Utvärderingsexemplar

223

Ma nskliga mo ten 2.indd 223

09-04-06 11.38.40

byta till det slutna, konfidentiella rum som behandlaren annars är van vid.

Om terapeut och klient har samma nationalitet och har intagit samma politiska ståndpunkt mot de förtryckande makthavarna kan metoden skapa en form av ömsesidig förförelse och idealisering, så att det till exempel kan bli svårt att uttrycka aggressiva känslor mot den terapeut som kanske själv har riskerat livet för att hjälpa klienten (Agger & Jensen, 1994, s. 282).

Ett annat förbehåll när det gäller denna metod är att den är lättare att använda i vissa kulturella sammanhang än i andra. Den har som sagt utvecklats i en sydamerikansk kontext och kan i andra kulturer, exempelvis i Mellanöstern, framkalla en förödmjukande skamupplevelse hos klienten eftersom den visar fram en svaghet och en förnedring som enligt ”skammens kultur” ska vara en privat och inre angelägenhet.

Agger och Jensen (1990) har dock använt metoden med stor framgång med klienter från kulturer i Mellanöstern och Afrika. I sådana kulturella sammanhang måste man vara särskilt noga med att understryka att syftet är att skapa en politisk dokumentation varmed man förödmjukar de andra och skapar skam över deras handlingar och därigenom befriar klienten från just dessa upplevelser.

Utvärderingsexemplar 3. TERAPEUTISKT ARBETE MED SAGOR

I alla kulturer har man under århundradenas lopp samlats för att berätta sagor. Det har ofta varit samma sagor, bland annat för att de är poetiskt underhållande och talar direkt till det omedvetna. De ingjuter hopp och mod hos åhörarna eftersom de erbjuder ordning och lösningar på konflikter som vi kanske inte har möjlighet att lösa i verkliga livet (Brun, 1992).

När man tillsammans med flyktingen/överlevaren har enats om en saga kan man klargöra att man byter ut de känslor som kan vara så svåra att tala om mot symboler. Den som har ett annat modersmål kan kanske känna sig frustrerad över att inte kunna uttrycka sig på sitt eget språk, och de tolkade uttrycken för problemen kan få en alltför förenklad och banaliserad form. Men genom att man går in i en saga tillsammans kan de språkliga svårigheterna ibland övervinnas, eftersom sagan i poetisk form förmedlar symboler för de känslor som kan vara så svåra att sätta ord på.

I sagan är många psykiska grundkonflikter och traumatiska lösningsmöjligheter allmänt tillgängliga. Det är just det arketypiska och universella som gör att misstänksamheten minskar. Motståndet kan bli mindre 224

Ma nskliga mo ten 2.indd 224

09-04-06 11.38.40

tyngande och klienten kan få möjlighet att arbeta med viktiga konflikter utan att vara bunden till det traditionella psykoterapeutiska arbetssättet.

Många har sysslat med sagor och psykoterapi (se översikt i Brun, 1992). Det har varit vanligast inom den jungianska skolan (Kast, 1991; von Franz, 1989), men också inom den freudianska traditionen har man ägnat sig åt sagor (Bettelheim, 1976; Lotz, 1988). Den jungianska skolan med arketyperna och sin ofta visuellt framställda symbolvärld är kanske den som lämpar sig bäst för att skapa en psykologisk förståelse av sagor.

Följande är hämtat ur Bruns översikt (1992) över hur sagor kan användas i psykoterapi: Den naiva metoden: Terapeut och klient har kommit överens om en saga som den ena av parterna läser högt för den andra. Terapeuten avhåller sig från egentliga tolkningar, men man berättar vad man upplevt och vilka associationer man har fått. Man håller sig i första hand inom historien och hoppas därmed kunna stimulera till skapandet av inre föreställningar. På sätt och vis gör man en resa tillsammans, men klienten bestämmer själv om han vill gå vidare med sina upplevelser.

Terapeuten sätter dem inte i relation till klientens situation.

Den tolkningsorienterade metoden: Klienten ger sina associationer till sagan. Den fungerar som ett slags övergångsobjekt, och terapeuten försöker ge insikt i de viktiga verkningsmekanismerna på samma sätt som man använder drömmar i insiktsterapi.

Sagor som lekterapi: Klienten får möjlighet att identifiera sig med en sagofigur och skapa en värld utifrån detta. Terapeut och klient stannar kvar i bildvärlden och använder det skydd det kan vara att tala sagans språk, även om båda vet vad det handlar om.

Skapande av sagor: Klienten fantiserar ihop sin egen saga, och precis som i dramaterapi är terapeuten en regissör som hjälper till med metoder för att berätta sagan. Klienten väljer kanske att spela hjältens roll och får stöd av terapeuten genom frågor om vilka kläder som passar honom, var han befinner sig och så vidare. Terapeuten kan också introducera olika bipersoner och ge dem inledningsrepliker på sagoscenen.

Den assocativa tekniken: Brun beskriver hur denna teknik kan användas med hjärnskadade patienter där hon utvecklar symboler tillsammans med en grupp patienter. En av övningarna kan handla om ett träd.

Klienterna ska beskriva sitt första minne av ett träd, berätta om de egenskaper de kommer att tänka på när de hör ordet träd och vad trädet i det stora hela kan symbolisera. Också arbetet med sagor kan

Utvärderingsexemplar

225

Ma nskliga mo ten 2.indd 225

09-04-06 11.38.40

alltså på olika sätt frigöra energi och skapa bättre kontakt med det omedvetna. För tortyröverlevarna är sagor ett bra sätt att dels forma kulturspecifik behandling, dels skapa distans till den traumatiska situationen som kan vara så provocerande att tala om (refererat från Elsass, 1997, ss. 125–131).

4. HELANDE

Jag inbjöd en av mina klienter, en apachekvinna som närmade sig de femtio, att delta i en ceremoni som ordnades av Me-Wuk-indianerna. Jag träffade min klient och hennes syster i Yosemite Valley där festen och dansandet skulle äga rum. Klienten led av återkommande depressioner och utdragen sorgereaktion efter moderns död och jag hade haft kontakt med henne i över ett år. Jag valde att bjuda in henne till just denna ceremoni eftersom den inföll på årsdagen av moderns död.

Första kvällen deltog vi i danserna efter öppningsceremonin. Det kom då fram en kvinna till min klient och bad för henne och strök henne med en örnfjäder. De som stod runt omkring oss började gråta. Medicinkvinnan kände inte min klient och hade aldrig träffat henne, men lika fullt sade hon till henne: ”Låt henne gå, släpp henne.” Hon upprepade flera gånger: ”Nu är det dags att låta henne lämna dig.”

Utvärderingsexemplar Några få dagar därefter försonades min klient och hennes syster med moderns död och min klients depression försvann. Jag träffade henne några gånger

till, men hennes depression var borta. Detta är ännu ett bevis på den transformerande kraft som finns i det kollektiva stöd som man så ofta finner i sådana ceremonier (Ponterotto et al., 2001, s. 144).

Interkulturell rådgivning

Interkulturell kommunikation och rådgivning är det ämne som det har skrivits mest om inom kulturpsykologi och tvärkulturell psykologi. Det har presenterats en lång rad modeller för kommunikationen, ofta i form av direkta anvisningar. Här nedan ges några exempel. ”Den interkulturella kommunikationen får de bästa förutsättningarna om: • • • •

Vi ser till att skapa möjligheter för en kvalificerad dialog.

Vi använder mer tid.

Vi beställer tolk när det behövs.

Vi lyssnar tills den andra har talat färdigt.

226

Ma nskliga mo ten 2.indd 226

09-04-06 11.38.40

• Vi ställer mycket exakta frågor och gör våra egna slutsatser klara och precisa.

• Vi undersöker egna attityder och fördomar samt granskar egna normer och värderingar.

• Vi bemöter den andra som en jämbördig människa.” (Andersen & Jensen, 2001, s. 61) Det centrala i rådgivningen är att rådgivaren inte tvingar på den hjälpsökande sina egna synsätt och metoder utan visar respekt för den utlandsfödde. Konsultationsprocessen kännetecknas av följande: • ”Rådgivaren arbetar snarare genom klienten än direkt med hans problem.

• Det är den hjälpsökande som ansvarar för det arbete och det problem som man önskar lösa eller diskutera.

• Det är klienten som bestämmer vad i rådgivningen han vill ta till sig, och han har ingen skyldighet att använda några av rådgivarens förslag.

• Rådgivaren är bara skyldig att ägna sig åt de uppgifter som han anser hör till klientens ställning och roll, och han behandlar den hjälpsökande som en ansvarsfull och kompetent person i detta sammanhang.

• Rådgivningen ska vara användbar och pragmatisk och får gärna innehålla riktlinjer som sätter den i system och gör den användarvänlig. Det kan till exempel vara nödvändigt att ge den hjälpsökande praktisk kunskap i stället för att skapa en terapeutisk atmosfär.

• Konsultationsprocessen erbjuder nya lärdomar och kompetensutveckling som ger den hjälpsökande bättre möjlighet att lösa sina problem på egen hand.

• Det krävs professionellt ansvar för att vara rådgivare. Arbetet kräver utbildning och löpande kamrathandledning.” (Sanchez, 2001, s. 678)

Utvärderingsexemplar

Det finns ett nära samband mellan kommunikation och kultur. Kultur är det som gör kommunikation möjlig: Kultur är kommunikation och kommunikation är kultur.

Rummet där samtalen äger rum har betydelse för utfallet. Men rummet är också en del av de institutionella ramarna. Det får därmed betydelse vilken attityd institutionen har till utlandsfödda patienter. Vilka 227

Ma nskliga mo ten 2.indd 227

09-04-06 11.38.41

rutiner finns för att garantera patienten jämbördighet i förhållande till svenskspråkiga? Är det självklart att det finns tolk med vid intagningssamtalen om patienterna inte kan uttrycka sig nyanserat på svenska?

Eller är uppfattningen den att det är för besvärligt och dyrt, och att de för övrigt borde kunna tala svenska när de har varit så här länge? Får de samma information om avdelningens regler och normer som svenska patienter, så att de känner sig trygga, trivs och kan uppföra sig i enlighet med gällande regler eftersom de känner till dem? Möts de med respekt och förståelse för sina önskningar om speciell kost? Finns det någon plats där man kan be? Det är gott om situationer där institutionens attityder och de ramar dessa sätter får betydelse för den utlandsföddes känsla av att vara välkommen, värderad och trygg. Och därmed får ramarna betydelse för den kommunikation som kan utvecklas.

En riktig klassiker är sjuksköterskan som informerar den troende muslimske patienten om att han måste vara fastande från midnatt som förberedelse för följande dags operation. Missförståndet här beror på att patienten och sjuksköterskan inte har samma kulturella tolkningsram. Patientens association i samband med fasta är fastemånaden ramadan, och eftersom han vet att ramadan börjar först den 10 december detta år skakar han lite på huvudet och tänker: Så snällt av sjuksköterskan att intressera sig för min religion, men hon har missförstått någonting. För att hon inte ska tappa ansiktet ler han dock vänligt och berättar att han förstås inte har fastat utan ätit sin frukost som vanligt, vilket dessvärre är helt emot sköterskans ordination.

Utvärderingsexemplar Familjerådgivning FÖRBEREDELSEFASEN

Före själva mötet med familjen bör man samla in information som på bästa sätt förbereder rådgivaren för mötet med det kulturella sammanhang som familjen kommer från. Man bör kontakta den som remitterat familjen och be om en närmare beskrivning av de aktuella problemen. Samtidigt bör man fråga om familjens immigrantstatus. Vilken position har familjen på ackulturationsskalan och vilken är deras etniska tillhörighet? Hur är det med familjens språkliga förmåga? Vilket är familjens nätverk (familjens storlek och placering) och vilka sociala och kulturella resurser finns (skola och religiös tillhörighet)? Hur är klientens och familjens psykologiska förståelse och deras inställning till och motivation för rådgivningen? Eventuell kan rådgivaren använda olika bedömningsinstrument.

228

Ma nskliga mo ten 2.indd 228

09-04-06 11.38.41

INLEDNINGSSAMTALET

Det är viktigt att familjen känner sig välkommen. I många fall kommer det att vara familjens första möte med en professionell rådgivare och man bör klä förväntningar och fördomar i ord för att avdramatisera rådgivningen. Inledningssamtalet kan användas för att observera vem som för ordet liksom familjens samspel och uppföranderegler. Under detta första samtal kan man be familjen att berätta om sin egen kultur, hur de uttalar sitt namn, vad de föredrar att kalla sin religiösa tillhörighet och så vidare. Målet för detta samtal ska vara att ge familjen emotionellt stöd, en upplevelse av att den blir förstådd och eventuellt en alternativ formulering och omformulering av deras problem. Om man förmår ge familjen en upplevelse av att det går att förändra deras sätt att hålla fast vid problemet, eventuellt att komma ifrån den ständiga upptagenheten av det, har man lagt en bra grund för de fortsatta samtalen.

ANDRA SAMTALET: FAMILJEINTERVJUN

Inom familjerådgivning finns det många modeller för hur samtalen ska läggas upp. Följande frågor kan ge en struktur för bedömning av problemet:

Utvärderingsexemplar • Orsaken till att familjen remitteras. Vad är det för bekymmer som fört er hit?

• Motivationen. Vad är det som hänt och som fört er till detta samtal? Skiljer sig detta samtal från tidigare samtal?

• Problembilden. På vilket sätt är den situation som ni just har beskrivit ett problem för er?

• Identifikation av problemet och eventuellt av problembäraren.

Vad är enligt er uppfattning orsaken till att problemet håller i sig och inte kan lösas?

• Fastställande av mål och delmål. Vad kommer att vara ett litet tecken på att situationen blivit en aning bättre?

DE FÖLJANDE SAMTALEN

Alla ovanstående frågor behöver inte ställas i andra samtalet. De följande sessionerna kan utnyttjas till att ställa dem i nya sammanhang.

Sättet att tänka inom systemisk familjeterapi kan här inspirera till cirkulär utfrågning, till omformuleringar eller ”reframing”. Även om familjemönstret utmanas i den nya kulturen och undergår förändringar, är det viktigt att rådgivarna respekterar familjens ursprungliga kultur och traditioner och inte tvingar på den en psykotera229

Ma nskliga mo ten 2.indd 229

09-04-06 11.38.41

peutisk norm om att ”tala öppet om sina problem, identifiera svårigheterna och de därmed förbundna känslorna”. I vissa kulturer väcker det skam att berätta om ”sitt inre” och ”visa sina känslor”. Målet måste vara att värna om familjen och se till att de resurser som ryms i dess nätverksfunktion stärks. I vissa fall kan det vara till hjälp att få problemet externaliserat och understryka för familjen att flykten och mötet med det främmande är yttre ”fiender” som har ödelagt livsviktiga förutsättningar för familjen (Sanchez, 2001, s. 672).

Pedagogisk psykologisk rådgivning till unga

Erfarenheten säger att rådgivning till invandrarungdom ofta kännetecknas av följande: • Rådgivaren tar inte tillräckligt ansvar för den ungas fortsatta utbildning. Hans interventioner är alltför kortsiktiga.

• Det är alltför stort gap mellan det rådgivaren har fått lära sig under sin utbildning och hur han arbetar praktiskt.

• Rådgivaren arbetar alltför isolerat i förhållande till skolans övriga personal, och skolledningen har inte ställt upp klara riktlinjer för samarbetet mellan olika yrkesgrupper.

• Rådgivarens kompetens gör att han lägger alltför stor vikt vid att lösa psykologiska problem på bekostnad av studie- och yrkesvägledning. Även om familjemönstret utmanas i den nya kulturen och undergår förändringar är det viktigt att rådgivaren respekterar familjens ursprungliga kultur och traditioner (Sciarra, 2001, s. 712).

Utvärderingsexemplar Genogram

Ett genogram är en grafisk representation av klientens familj, ett stamträd som ger en översikt över klientens placering i sin familj. Genogram används ofta inom olika typer av familjeterapi och har också funnit sin plats i interkulturell rådgivning.

Att genogram rekommenderas i arbetet med invandrare och flyktingar har flera orsaker. Först och främst tydliggör det föräldrarnas och familjens inflytande och antyder därför att klientens sociala karriär inte uteslutande är baserad på hans eget individuella val. För det andra ger det en visuell representation som är mindre beroende av den verbala kommunikation som rådgivningen annars är präglad av. Särskilt under första 230

Ma nskliga mo ten 2.indd 230

09-04-06 11.38.41

delen av rådgivningen kan det vara till hjälp att ta sin utgångspunkt i en metod som är strukturerad och konkret och inte inleds med rådgivarens krav om att klienten ska formulera sina problem i ord. Därigenom tar man hänsyn till att många utlandsfödda blir provocerade av den ostrukturerade form som västerländska professionella samtal ofta har. För det tredje samlar det informationen i en konkret bild som klienten kan ta med sig hem och eventuellt diskutera med familj och vänner.

Konstruktionen och användningen av genogrammet kan delas upp i tre stadier: 1 Konstruktion av genogrammet.

2 Klargörande av familjemedlemmarnas yrke och sociala position.

3 Undersökning av de rollmodeller som klienten har upplevt att andra familjemedlemmar har tvingat på honom och vilken form av hinder och stöd, begränsningar och förväntningar det inneburit (Sueyoshi, 2001, s. 655).

Avslutning Riktlinjer för interkulturell rådgivning och psykoterapi:

Utvärderingsexemplar • Ogiltigförklara inte den utlandsföddes egna kulturella värdesystem.

• Ta reda på vilka behandlingssätt som den utlandsfödde känner sig hemma med.

• Upplev och deltag i några av den utlandsföddes egna helanderitualer.

• Undvik att se den utlandsföddes problem som symtom på sjukdom i alltför hög eller alltför liten utsträckning.

• Var beredd att ta emot vägledning från den utlandsföddes helare.

• Andlighet kan vara en viktig del av de mänskliga livsvillkoren och en legitim del av behandlingen.

• Var beredd att utöka lokalsamhällets hjälpfunktion (Sue & Sue, 1999, ss. 204–06).

Rådgivaren måste vara medveten om sina egna fördomar. Interkulturell psykoterapi och rådgivning fokuserar på konflikter mellan olika kulturella värden, okända typer av beteenden och språk; kommunikationen med den främmande avspeglar alltför ofta den dominerande kulturens värden. Terapi och rådgivning kan därför representera ett kulturellt förtryck och en västerländsk etnocentrisk världsbild som kan skada klienter från andra kulturer.

231

Ma nskliga mo ten 2.indd 231

09-04-06 11.38.41

De största konflikterna i kulturell terapi och rådgivning uppstår enligt Sue och Sue (1999, s. 59) när de professionella rådgivarna kräver att den utlandsfödde ska leva upp till västerländska psykoterapeutiska krav om hög grad av öppenhet, psykologisk förståelse och självreflektion. Den traditionella rådgivningen innehåller en rad västerländska värden som inte nödvändigtvis delas av den utlandsfödde; fokus ligger till exempel ofta på individen och inte på familjen och nätverket. Förutsättningarna för optimal kommunikation är verbal och emotionell uttrycksförmåga. Insikten ska omfatta psykologisk förståelse av inre förhållanden och klienten ska vara beredd att tala om intima ämnen.

Psyke och soma betraktas som skilda storheter på så sätt att klienten ska kunna få insikt i hur psyket påverkar kroppen och vice versa. Men många av dessa mål och arbetssätt delas inte av klienter från andra kulturer. Schofield (1981) har sagt att västerländska terapeuter föredrar klienter som kännetecknas av YAVIS-syndromet: ”young, attractive, verbal, intelligent and successful”. Detta har fått Sundberg (1981) att sarkastiskt påpeka att terapi inte är till för invandrare eftersom de kännetecknas av QUOID-syndromet: ”quiet, ugly, old, indigent and dissimilar culturally”.

En lovvärd grundinställning inom interkulturell kommunikation är att synen på den utlandsfödde måste sträcka sig utöver det västerländska perspektivet. De som arbetar professionellt med utlandsfödda bör därför lära sig dessas syn på normalitet och avvikelse i stället för att beskriva sina egna västeuropeiska normer som allmängiltiga. Särskilt de minoritetsgrupper som har varit utsatta för diskriminering kan ha en ”kulturell paranoia” i form av misstänksamhet, aggressivitet och våldstendenser, som ur deras perspektiv kanske är både adaptiv och bra för deras överlevnad, men som i det professionella systemet betraktas som dysfunktionell och patologisk. ”Om vi i högre grad förbereder oss på de utlandsföddas värderingar behöver idealen vad gäller normalitet och hälsa inte politiseras på ett sådant sätt att beteckningarna kriminalitet och psykisk sjukdom kan uppfattas som medel att kontrollera de utlandsfödda som vi uppfattar som störande.” (Sue & Sue, 1999, s. 15). Även om professionella hjälpare kan ha de bästa avsikter finns det inte desto mindre många exempel på att rasism ändå har smugit sig in i arbetet. På senare år har det därför uppkommit ett etiskt krav om att de måste vara medvetna om de potentiella negativa konsekvenserna av rådgivning och psykoterapi. Forskningen ska understödja de utlandsföddas rättigheter och visa respekt för den kulturella mångfalden. Utbildningarna ska omfatta en kritisk inställning till vår etnocentriska syn på

Utvärderingsexemplar

232

Ma nskliga mo ten 2.indd 232

09-04-06 11.38.41

behandling, och fler etniska minoriteter måste få tillgång till både utbildnings- och forskningsaktiviteter. Centralt i utbildningen i interkulturell rådgivning är så kallade ”racism workshops” där man som professionell hjälpare får inblick i sin egen och andras dolda rasism och etnocentriska värdesystem.

Detta krav på kulturkänslighet har följts upp av en rad föreskrifter, riktlinjer och goda råd som kan vara vägledande för praktikern. Men det är kännetecknande för området att det inte finns några grundliga empiriska undersökningar och analyser av effekten av att använda dessa vägledande modeller. I de evidensbaserade översiktsarbetena betonas att interkulturella färdigheter är i hög grad påkallade, men att det inte har genomförts några noggranna evalueringar av de träningsprogram och workshops som har till syfte att lära upp terapeuter och rådgivare (Sue et al., 1994).

Denna bristande förbindelse mellan forskning och praktik innebär inte nödvändigtvis en kritik av den praktiska verksamheten utan kan likaväl sägas bero på att forskningen med sina teoretiska konstruktioner står alltför isolerad i förhållande till den verklighet som terapeuter och rådgivare arbetar i med utlandsfödda. Vår stora uppgift är att få forskning och praktik att närma sig varandra samtidigt som vi respekterar deras olikheter – liksom den utlandsfödde och hans professionella hjälpare.

Utvärderingsexemplar Referenser

Agger, I. & Jensen, S.B. (1990). Testimony as ritual and evidence in psychotherapy for political refugees. Journal of Traumatic Stress, 3, 115–130.

Agger, I. & Jensen, S.B. (1994). Determinant factors for countertransference reactions under state terrorism. I Wilson, J.P. & Jacob, L.D. (Red.): Countertransference in the treatment of PTSD. New York: The Guildford Press.

Andersen, J.H. & Jensen, A.D.R. (Red.). (2001). Etniske minoriteter. Kulturmøder i sundhedsvæsenet. Köpenhamn: Munksgaard.

André, J. (1987). L’Inceste focale dans la famille noire Antillaise. Paris: PUF. Ascher-Svanum, H. & Krause, A.A. (1991). Psychoeducational groups for patients with schizofrenia. Maryland: Aspen Publishers.

Basoglu, M. (Red.), (1992). Torture and its consequences: current treatment approaches. Cambridge: Cambridge University Press.

Bettelheim, B. (1976). The uses of enchantment. The meaning and importance of fairy tales. Penguin Books, London. [Sagans förtrollade värld: folksagornas innebörd och betydelse. (1979). Översättning D. Törngren. Stockholm: AWE/Geber.]

Brown, C.S., Wright, R.G. & Christensen, D.B. (1987). Association between types of medication instruction and patients’ knowledge, side effects and compliance.

Hospital and Community Psychiatry, 38, 55–60.

233

Ma nskliga mo ten 2.indd 233

09-04-06 11.38.42

Brun, B. (1992). The application of fairy tales in psychotherapy. I Brun, B., Pederson E.W. & Runberg, M. (Red.), Symbols of the soul. Therapy and guidance through fairy tales. London: Jessical Kingsley Publishers.

Chiappe, M. & Lemlij, M. (1985). Alucinogenos y shamanisme en el Peru. Lima: Contemporaneo, Virrey.

Cienfuegos, J. & Monelli, C. (1983). The testimony of political repression as a therapeutic instrument. American Journal of Orthopsychiatry, 53, 43–51.

Cozolino, L.J. & Goldstein, M.J. (1988). Neuchterlein, K.H., West, K.L. & Snyder, K.S., The impact of education about schizofrenia on relatives varying in expressed emotion. Schizofrenia Bulletin, 14, 675–687.

Cullberg, J. (1983). Kris och utveckling: en psykodynamisk och socialpsykiatrisk studie. 3 uppl., Stockholm: Natur & Kultur.

Danieli, Y. (1984). Countertransference in the treatment and study of Nazi Holocaust survivors and their children. Victimology, 5, 355–367.

Danieli, Y. (1988). Treating survivors and children of survivors of the Nazi Holocaust.

I Ochberg, F. (Red.), Post-traumatic therapy and victims of violence. New York: Brunner/Mazel.

Davidsen-Nielsen, M. & Leick, N. (1987). Den nødvendige smerte. Om sorg, sorgterapi og kriseintervention. Munksgaard. Köpenhamn. Den nödvändiga smärtan. (1991). Översättning Karin Larsson Wentz. (1. uppl.). Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Devereux, G. (1978). Ethnopsychoanalysis. Berkeley: University of California Press.

Utvärderingsexemplar Dow, J. (1986). Universal aspects of symbolic healing. A theoretical synthesis. American Anthropologist, 88, 56–69.

Dreier, O. (1998a). Client perspectives and uses of psychotherapy. The European Journal of Psychotherapy, 1, 1–15.

Dreier, O. (1998b). Psychotherapy as a constellation of practice across contexts.

I Mattingly, C. & Garro, L. (red.), Narrative and the cultural construction of illness and healing. Berkeley: University of California Press.

Elsass, P. (1997). Treating victims of torture and violence. Theoretical, cross-cultural and clinical perspectives. New York: New York University Press.

Elsass, P. (2003). Håndbog i kulturpsykologi. Et fag på tværs. Köpenhamn: Gyldendal.

Eyber, C. & Ager, A. (2002). Conselho: Psychological healing in displaced communities in Angola. The Lancet, 2002, 360, 871.

Frank, J.D. (1971). Persuasion and healing. A comparative study of psychotherapy.

Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Frankl, V.E. (1967). Psychotherapy and Existensialism. Hammondsworth: Penguin.

Frankl. V.E. (1970). Psykiatri og sjælesorg. Grundlaget for logoterapi og eksistensanalyse. Gyldendal, Köpenhamn. Psykiatern och själen. (1990). Översättning P. Frisch, Stockholm: Natur & Kultur.

Gent, E.M. & Zwart, F.M. (1991). Psychoeducation of partners of bipolar-manic patients. Journal of Affective Disorders, 21, 15–18.

234

Ma nskliga mo ten 2.indd 234

09-04-06 11.38.42

Goldman, C.R. (1988). Toward a definition of psychoeducation. Hospital and Community Psychiatry, 39, 66–68.

Goldstein, M.J. (1992). Psychosocial Strategies for maximizing the effects of psychotropic medications for schizophrenia and mood disorder. Psychopharmacology Bulletin, 28, 237–240.

Herman, J. (1992). Trauma and recovery. The aftermath of violence – from domestic abuse to political terror. Basic books. New York. Trauma och tillfrisknande.

(2007). Översättning Vibeke Emond. (Ny utg.). Göteborg: Göteborgs Psykoterapi Institut.

Hiok-Boon, E. (1983). Intraethnic characteristics and the patient-physician interaction: ”Cultural blind spot syndrome”. Family Practice, 16, 91–98.

Horowitz, M.J. (1976). Stress response syndromes. (2 utg. 1986) New York: Jason Aronson.

Hougaard, E. (1996). Psykoterapi. Teori og forskning. Köpenhamn: Dansk psykologisk Forlag.

Jørgensen, C.R. (2001). Psykoterapiens kulturelle grund. Psyke & Logos, 390–413.

Kast, V. (1991). Den største sorg i verden her. Drømme som vejvisere gennem sorgen.

Köpenhamn: Munksgaard.

Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Eberlein-Vries, R. & Sturgeon, D. (1984).

Psychosocial relevance and benefit of neuroleptic maintenance. Journal of Clinical Psychology, 45, 220–222.

Lévi-Strauss, C. (1967). Structural anthropology: the sorcerer and his magic. New

Utvärderingsexemplar York: Doubleday.

Littlewood, R. (1992). Towards an intercultural therapy. I Kareem, J. & Littlewood, R. (Red.), Intercultural therapy. Themes, Interpretations and Practice. Oxford: Blackwell Science.

Lotz, M. (1988). Eventyrbroen. Köpenhamn: Gyldendal.

Marmar, C. (1982). The healing relationship. I Horowitz, M.J., Farrel, D. & Cohen, F. (Red.), The behavioral science basis for psychiatry and medicine. Source Syllabus, San Francisco: University of California Press.

Mollica, R.F., (1988). The trauma story. The psychiatric care of refugee survivors of violence and torture. I: Ochberg, F.M., (Red.), Post-traumatic therapy and victims of violence. Brunner/Mazel: New York.

Neki, J.S., Joinet, B., Hogan, M., Hauli, J.G. & Kilonzo, G. (1985). The cultural perspective of therapeutic relationship – a viewpoint from Africa. Acta Psychiatrica Scandinavica, 71, 543–550.

Orhagen, T. (1992). Working with families in schizophrenic disorders: The practice of psychoeducational intervention. Linköping: Linköping University Medical Dissertations, no. 363.

Parin, P., Morgenthaler, F. & Parin-Mathey, G. (1971). Fürchte Deinen Nächsten Wie Dich Selbst. Frankfurt: Suhrkamp.

Ponterotto, J. G., Jackson, M.A. & Nutini, C. (2001). Reflections on the lifestories

of pioneers in multicultural counseling. I Ponterotto, J. G., Casas, J.M., Suzuki,

235

Ma nskliga mo ten 2.indd 235

09-04-06 11.38.42

L.A. & Alexander, C.M. (Red.), Handbook of multicultural counseling. New York: Sage.

Roland, A. (1990). Psychoanalytic perspectives on personality development in India.

International Review of Psychoanalysis, 7, 73–87.

Sanchez, A.R. (2001). Multicultural family counseling: Toward cultural sensibility. I Ponterotto, J. G., Casas, J.M., Suzuki, L.A. & Alexander, C.M. (Red.), Handbook of multicultural counseling. New York: Sage.

Schofield, W. (1981). Psychotherapy: The purchase of friendship. Prentice-Hall: Englewood.

Sciarra, D.T. (2001). School counseling in a multicultural society. I Ponterotto, J. G., Casas, J.M., Suzuki, L.A. & Alexander, C.M. (Red.), Handbook of multicultural counseling. New York: Sage.

Stæhr, M.A. (2001). Psykoedukation med kosovo-albanske flykningebørn. En effektundersøgelse af et program til forebyggelse af alvorlige psykiske belastningsreaktioner. Psyke & Logos, 22, 127–146.

Stæhr, A., Stæhr, M., Behbehani, J. & Bøjholm, S. (1993). Treatment of war victims in the Middle East. Köpenhamn: International Rehabilitation Council for Torture Victims, IRCT. Sue, D.W. & Sue, S. (1999). Counseling the culturally different. Theory and practice.

New York: John Wiley & Sons.

Sue, S., Nolan, Z. & Young, K. (1994). Research on psychotherapy with culturally diverse populations. I Bergin, A. & Garfield, S. (Red.), Handbook of psychotherapy

Utvärderingsexemplar and behavior change. New York: John Wiley & Sons.

Sueyoshi, L.A., Rivera, L. & Ponterotto, J.G. (2001). The family genogram as a tool

in multicultural career counseling. I Ponterotto, J. G., Casas, J.M., Suzuki, L.A. &

Alexander, C.M. (Red.), Handbook of multicultural counseling. New York: Sage.

Sundberg, N.D. (1981). Cross-cultural counseling and psychotherapy. A research overview. In Marsella, A.J. & Pedersen, P.B. (Eds.) Cross-cultural counseling and psychotherapy. New York:Pergamon. von Franz, M-L., (1978) An introduction to the interpretation of fairy tales. 4 utg.

Irving, Texas: Spring publ. Sagotolkning: en introduktion. (1987). Översättning Philippa Wiking. Stockholm: Gedin.

Williams, C.L. (1994). Facilitation the process of healing and coping in refugees.

8. Nordiske konference for psykoterapeuter, der arbejder med traumatiserede flygtninge. Bergen.

Wintrob, R.H. & Harvey, Y.K. (1982). The self-awareness factor in intercultural therapy. I Pederson, P.B., Draguns, J.G., Lonner, W.J. & Trimble, J.E. (Red.), Counselling across cultures. (2 utg.). Honolulu: Hawaii University Press.

Wortman, S.B. & Silver, R.C. (1991). The myths of coping with loss. I Monat, A. Lazarus, R.S. (Red.). Stress and coping. An anthology. New York: Columbia University Press.

Zubin, J. & Spring, B. (1977). Vulnerability. A new view of schizofrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103–126.

236

Ma nskliga mo ten 2.indd 236

09-04-06 11.38.42

10. Möten och anpassningar i det multikulturella samhället Av Carl Martin Allwood och Per Johnsson

I

behandlar vi först frågor som rör anpassning mellan inflyttade och samhälle i ett bredare perspektiv samt anpassning mellan inflyttade och behandlare mer specifikt i ett vårdsammanhang. Därefter tar vi upp situationen för barn i inflyttade familjer och avslutar kapitlet med att diskutera några aspekter av vad det kan innebära att leva i ett multikulturellt samhälle. Till sist ger vi några förslag på områden där vi menar att ytterligare forskning skulle vara av godo.

I förordet till denna bok nämner vi att det i Sverige finns 1,4 miljoner individer som flyttat hit från andra länder, och det är viktigt att åter påminna om att dessa människor kommit hit av skäl som kan variera starkt. Det kan till exempel handla om att få arbete, att man flytt från krig eller att man vill bo med sin familj. Det finns en påtaglig risk med att se olika personers invandring som ett alltför likartat fenomen och att tro att de individer som kommer till Sverige har samma problem och svårigheter. Mångfalden i invandringen är alltså viktig att beakta, liksom att eventuella svårigheter i det nya landet oftast är av olika slag och orsakade av olika anledningar.

DETTA AVSLUTANDE KAPITEL

Utvärderingsexemplar Att finna sin plats i ett nytt samhälle Trots det ovan sagda, finns det givetvis ett intresse att försöka formulera mer allmänna utgångspunkter när det gäller förståelsen av anpassning till ett nytt land och när det gäller bemötande av människor med annan bakgrund och erfarenhet. En allmän iakttagelse är att en individs möjlighet att finna en plats i ett nytt samhälle där han eller hon kan leva och utvecklas väl är beroende av interaktionen mellan individen och samhället, där det sker ett givande och ett tagande från bägge håll. När det gäller anpassning är det inte realistiskt eller rimligt att tänka sig att denna ska vara ensidig, det vill säga att den inflyttade ensidigt förväntas vara den som anpassar sig. Även det mottagande samhället måste vara berett till förändringar. Samtidigt som det är rimligt att samhällsorga237

Ma nskliga mo ten 2.indd 237

09-04-06 11.38.42

nisationer såsom officiella vårdinstanser och sociala myndigheter (just eftersom de är organisationer) kräver en viss stabilitet och därmed viss tröghet, så ligger det i dessa organisationers samhällsuppgift att successivt anpassa sig till förändrade förhållanden, till exempel nya egenskaper och förväntningar i sina brukargrupper. Utöver detta menar vi att det borde vara självklart att utvecklingen av samhällsorganisationer, allmänt sett, påverkas av en framtidsvision som är förankrad i samhället och de värderingar detta vill arbeta för.

Nguyen (2006) menar att forskningens svar pekar i två riktningar när det gäller vad som är god anpassning i ett nytt samhälle. Det ena svaret går ut på att det är av godo att i så stor utsträckning som möjligt lämna de värden som härstammar från det gamla landet bakom sig och anpassa sig till det nya landet. Det andra svaret innebär att det ger bättre anpassning att behålla den gamla kulturen i så stor utsträckning som möjligt.

Berry (2006) skriver på ett något mer nyanserat sätt om samma problematik och beskriver olika varianter av anpassningsprocessen i termer av assimilation, segregation, exkludering och mångkulturalism.

Assimilation innebär enligt Berrys språkbruk att immigranten överger sin egen kultur för att anpassa sig till det nya landet. Segregation innebär att man håller distans till samhället och att man tillåts bevara sin egen kultur. Exkludering innebär att man förnekas rätten att bevara sin egen kultur och dessutom förnekas möjligheten till assimilering. Mångkulturalism beskriver Berry (2006) som en strategi för kulturell mångfald och integration. I begreppet betonar Berry framför allt samhällets förmåga att tillåta olikheter och att se alla som jämlika och med samma rättigheter.

De olika typer av anpassningsprocesser som Berry beskriver kan förväntas leda till olika kognitiva och emotionella former av anpassning till det nya landet. Utifrån denna beskrivningsram framstår mångkulturalism för oss som det mest realistiska alternativet för individen och för samhället. Frågan om vad mångkulturalism innebär och hur mångkulturella samhällen bäst kan förverkligas är mångfacetterad och vi diskuterar några aspekter av dessa frågor längre fram i detta kapitel.

Det är rimligt att reagera på ”fyrkantigheten” i det sätt som Nguyen (2006) och Berry (2006) diskuterar frågan om anpassning; det framstår inte som särskilt troligt att man kan få fram speciellt fruktbara och användbara slutsatser om man håller sig på en sådan allmän och abstrakt framställningsnivå. Dessa författares tankar verkar bygga på den typ av kulturbegrepp där kultur ses som något mer eller mindre enhetligt

Utvärderingsexemplar

238

Ma nskliga mo ten 2.indd 238

09-04-06 11.38.42

för alla som kommer från ett visst land, en uppfattning som har kritiserats i olika kapitel i denna bok. Det framstår inte som speciellt fruktbart att sortera och sålla förståelse och värderingar utifrån det geografiska område där en person har lärt dem, många värden är sannolikt viktiga att ha med sig oavsett var man kommer ifrån.

En fråga som vi menar är intressantare, är i vilken mån människor för att må bra behöver kunna behålla kontakten med förhållningssätt, attityder och ritualer som de är vana vid från tidigare i sitt liv. Det handlar om erfarenheter som man gjort under grundläggande skeden i livet och som kanske bland annat av detta skäl kan antas ge en igenkännings- och hemkänsla som är viktig, eller som i alla fall ökar välbefinnandet, för de flesta av oss. När det gäller kunskaper och förståelse från dessa skeden i livet kanske man dessutom i samtal med andra känner en mer självklar tolkningsrätt än i situationer som är specifika för det nya landet. Det kan exempelvis handla om högtider och ”lämpliga” känslostämningar kring dessa.

Tillit och stress

En aspekt av anpassning är att kunna känna tillit till det samhälle man lever i. Lisbeth Sachs berör detta i sitt kapitel i samband med sin beskrivning av placebo och andra effekter av bemötande vid behandling och vård. Detta resonemang går att generalisera till tillit till det nya landet och dess möjligheter mer allmänt. Här handlar det återigen om en ömsesidig process mellan individ och samhälle, och processen försvåras ofta av att många personer kommer till Sverige med minus på tillitskontot och behöver reparera upplevelser av svek och separation. Wampold, Minami, Tierney, Baskin och Bhati (2005) beskriver i sin artikel The placebo is powerful … hur viktig tillit är i många sammanhang vid kontakt med andra människor, men speciellt i kontakten med sjukvården.

Författarnas tes är att placebo är viktigt för vår förmåga att känna hopp inför behandlingar och att detta i sin tur ger fysiologiska återverkningar i hjärnan (Leuchter, Cook, Witte, Morgan & Abrams, 2002).

En familj som söker asyl i Sverige utsätts för stora påfrestningar.

Henry Aschers kapitel belyser tydligt dessa svårigheter. Förutom psykiskt lidande innebär hotet att inte få stanna att kroppen reagerar och ger full exponering av olika stressämnen såsom adrenalin, noradrenalin och kortisol. Per Johnssons kapitel ger flera exempel hur stress påverkar och sliter på kroppen. Detta förlopp ökar risken för olika stressrelaterade sjukdomar. Eugenia Rozenberg utvecklar i sitt kapitel tankar om hur

Utvärderingsexemplar

239

Ma nskliga mo ten 2.indd 239

09-04-06 11.38.43

asylprocessen också påverkar den fysiska och psykiska smärtan hos människor.

Diskriminering

En aspekt av många inflyttades anpassningsprocess är att förhålla sig till erfarenheter av att bli utsatt för rasism och diskriminering. Sådana upplevelser innebär med all rimlighet en påfrestning av den inflyttades tillitsförmåga. Även andra grupper än inflyttade utsätts för diskriminering, men det finns goda skäl att tro att just inflyttade utsätts i större utsträckning än andra grupper i samhället.

Begreppen rasism och diskriminering är komplexa och fenomenen kopplade till dessa begrepp finns i många olika former (se t.ex. Sahlin & Machado, 2008). Begreppen överlappar och kan definieras på olika sätt. Det kan handla om så kallad strukturell och institutionell diskriminering, som att hyresvärdar kräver referenser från tidigare hyresvärdar i Sverige vilket, som påpekas av Sahlin och Machado, slår mot nyinflyttade till Sverige. Det kan också handla om att allmänt hållna normer i majoritetssamhället på en generell nivå bestämmer vad som är lämpligt beteende eller acceptabelt utseende, till exempel i arbetslivet.

Andra former av diskriminering kan ha tydligare rasistiska inslag, till exempel att bli utsatt för våldsutövning, hot och kränkande språkbruk. Det kan också handla om ogenomtänkta förhållningssätt som kanske grundas på omedvetet ärvda traditionella stereotypiserade synsätt på människor från andra länder, som att inflyttade personer med avvikande utseende i majoritetsgruppens perspektiv i högre utsträckning blir misstänkta för brott eller har mindre trovärdighet (se t.ex. temanumret Diskriminering och Exkludering, i Socialvetenskaplig Tidskrift, 2008). En kanske mer subtil form av diskriminering kan vara när vissa grupper av inflyttade kunskaps- och anlagstestas utifrån kriterier och normer grundade i en annan typ av samhälle än de testade kommer ifrån. Carl Martin Allwoods kapitel behandlar hur olika faktorer i samband med kognitiva test kan verka till nackdel för vissa grupper av inflyttade. Att förhålla sig till olika former av rasism och diskriminering på ett för sig själv och samhället konstruktivt sätt är tyvärr en svår och otacksam utmaning för många inflyttade personer.

Utvärderingsexemplar

Trauman

Det är uppenbart att vägen till det nya landet påverkar förmågan till anpassning. Peter Elsass skriver i sitt kapitel att de flesta flyktingar som 240

Ma nskliga mo ten 2.indd 240

09-04-06 11.38.43

kommer till Sverige är traumatiserade. År 2004 gav ett antal författare ut boken Rasismer i Europa – migration i den nya världsordningen (Dahlstedt & Lindberg, 2004). Där diskuteras olika typer av migration, bland annat kvinnor som råkar ut för människohandel och sexuell exploatering (Campani, 2004). Dessa kvinnor har ofta offrat mycket för att komma till ett nytt land, och deras förhoppning om nya möjligheter grusas i förnedring och utnyttjande. När de tvingas till sexuell exploatering i Sverige tillkommer ytterligare traumatiska erfarenheter med svåra konsekvenser för psyket och kroppen. Antalet kvinnor som kommer till Sverige på detta sätt är svårt att bedöma, men de behöver allt stöd de kan få. Här utförs ett värdefullt, men sällan till fullo värderat, arbete av socialtjänst, sjukvård och poliser.

Hur kan vi förstå anpassning i mötet mellan inflyttade och vården?

Problematiken kring hur man ska förstå vad anpassning och kultur är visar sig också i vårdforskningen. Ett exempel är Culture Care-teorin skapad av Madeleine Leininger, en omvårdnadsteoretiker från USA som bland annat studerat socialantropologi och gjort fältstudier på Nya Guinea (Gebru & Willman, 2002). Culture Care-teorin är tänkt att fungera som ett arbetsredskap för sjuksköterskor, och en viktig poäng i teorin är tanken om kulturkongruent vård, det vill säga att patienters omvårdnad bör ”skräddarsys efter patienters kulturellt betingade värderingar och livsstil” (s. 188).

Som en allmän tanke att vården bör visa respekt inför patienters och klienters önskemål och bakgrundserfarenhet framstår denna teori som en viktig ansats. Även iakttagelsen att människor ofta kan känna sig skrämda om de förhållanden som de befinner sig i avviker alltför mycket ifrån vad de är vana vid, är viktig. Utan att gå i polemik vill vi gärna lägga till några synpunkter som vi anser viktiga att beakta vid tillämpningen av Culture Care-teorin i praktiken.

Vi tror att det kan uppstå problem om man inte tillräckligt ifrågasätter och resonerar kring vad man menar med kultur. Det är till exempel viktigt att beakta mångfalden i verklighetsförståelsen hos olika människor, även när de kommer från samma land. Det räcker här med att tänka på mångfalden i politiska, religiösa och andra inställningar hos de 9 miljonerna invånarna i Sverige, för att svårigheterna ska bli synliga när det gäller att reducera denna mångfald till en svensk kultur som kan användas som ”vårdrecept” för vård av svenskar i utlandet. Öns-

Utvärderingsexemplar

241

Ma nskliga mo ten 2.indd 241

09-04-06 11.38.43

kemål om renlighet, vänligt bemötande, möjlighet att förstå vad läkare och behandlingspersonal säger samt bibehållande av möjligheter till individualisering av vården är förmodligen önskemål som gäller för alla människor, oavsett varifrån de kommer.

Gebru och Willman refererar ett av tretton antaganden i CultureCare teorin som: Kulturrelaterade omsorgsvärderingar, övertygelser och utövningsformer påverkas av och tenderar att ligga inbyggda i den specifika kulturens världsbild, språk, religion (eller andlighet), släktförhållanden (social faktor), politik (eller rättsväsendet), utbildning, ekonomi, teknologi, etnohistoria och miljömässiga kontexter. (s. 195)

Tillämpat på exempelvis Sverige uppstår naturligt olika frågor. Finns det till exempel en svensk kultur (i den mening som verkar antas i citatet)? Om vi antar att det finns en svensk kultur: Vilken är den svenska kulturens världsbild, specifika religion et cetera, och hur ska dessa slutsatser omsättas i vårdbetingelser för en enskild svensk?

Som vi lyft fram tidigare i denna bok finns det viktiga frågor kring vad som är en grupps eller ett lands kultur och de sociala och politiska processer som formar synen på just vad som ska räknas som landets eller gruppens kultur. Vad som ses som ett lands kultur påverkas av olika parter eller intressenter med olika mål och syften (se t.ex. Eagleton, 2000). Detta pekar återigen på problemen med att sortera in personer från ett visst land eller grupp såsom tillhörande en viss ”kultur”. Ett annat exempel är att bara en mindre del av de personer i Sveriges som växt upp med kristendom eller islam som tro eller religion är aktivt troende i någon form. När det gäller muslimer i Sverige har de aktivt troende uppskattats till kanske bara en tredjedel (Samuelsson, 1999).

Antagandet att alla patienter vill ha ett bemötande som är anpassat för sin ”bakgrundskultur” är dessutom inte alltid korrekt. Gaunt (2002) refererar forskning från England som i vissa äldregrupper med härkomst från de karibiska öarna och olika länder i Afrika visar en tydlig tendens till att absolut inte vilja ha vårdinrättningar som exempelvis tillhandahöll mat från bakgrundslandet och kommunikation på det egna bakgrundsspråket. De äldre såg detta som kopplat till en rasdiskriminerande politik. Samma forskare fann i kontrast till detta att många äldre personer från Indien och Pakistan gärna ville ha vårdinrättningar som tillhandhöll exempelvis mat och språk från det tidigare landet.

Exemplet visar att personens bakgrundserfarenheter, förmodligen av

Utvärderingsexemplar

242

Ma nskliga mo ten 2.indd 242

09-04-06 11.38.43

många olika skäl, kan väcka olika typer av reaktioner hos olika personer, rimligen även personer från samma område eller grupp.

Med detta vill vi dock naturligtvis inte säga att behandlingspersonal inte bör ta hänsyn till de personer från andra länder som de möter i sitt arbete och orientera sig om de tidigare erfarenheter som de haft. Snarare vill vi betona betydelsen av att vara medveten om att varje enskild individ har en egen relation till sin tidigare erfarenhetsbakgrund. Varje individ förhåller sig på sitt eget sätt till både sina egna erfarenheter och till dagens svar på vad som räknas som kulturen för den grupp eller tidigare land som personen räknas till. Ett individanpassat bemötande i vården kräver att detta vägs in i behandlingsbemötandet.

Situationen för barn till utlandsfödda Barn till inflyttade föräldrar har ofta kallats ”andra generationens invandrare”. Olika skribenter har påpekat att ”invandrarstämpeln” tycks vara svår att bli av med. Kan man även vara tredje och fjärde generationens invandrare, och vad kan detta tänkas innebära? Vi instämmer i den fara som antyds här. Samtidigt är det också viktigt att vara medveten om att tillgången till två olika kulturer är berikande. Kunskap om fler och olika föreställningar om världen ger dessa barn en rikare förståelse av mänskliga fenomen, vilket bör ge dem bättre möjligheter att hantera dessa. Även om tillgång till två kulturer berikar är det också viktigt att vara uppmärksam på att barn i familjer där föräldrarna invandrat ofta utsätts för olika typer av specifika belastningar. En viktig undergrupp här är barn i flyktingfamiljer, liksom naturligtvis även ensamkommande barn, vilka har en särskild problematik. Förutom ovissheten kring själva asylprocessen måste dessa barn även hantera föräldrars och egen oro för vad som händer familj och vänner i det tidigare hemlandet, liksom minnen från olika otäcka händelser i hemlandet. Barn som utvecklat uppgivenhetssyndrom är en relativt liten grupp men de befinner sig i en mycket svår situation. I rapporten Bördan de kom med (2008) skriver Godani, Bodegård och Rydelius om barn i asylprocessen som utvecklat uppgivenhetssyndrom. Rapporten har ett barnpsykiatriskt perspektiv och är baserad på trettiotre fall med svårt sjuka barn. Samtliga barn hade upplevt hot mot sin familj. Femton barn hade sett anhöriga dödas, sjutton barn hade exponerats för sexuellt våld, varav fyra själva våldtagits av en eller flera förövare. Över sjuttio procent av barnen hade även varit med om svåra upplevelser tidigt i livet, till exempel dödsfall, hot och polisingripanden.

Utvärderingsexemplar

243

Ma nskliga mo ten 2.indd 243

09-04-06 11.38.43

Viktiga frågor här är på vilket sätt barn till flyktingar påverkas av att deras föräldrar och kanske de själva haft svåra upplevelser före eller under emigrationen? I samband med asylprocessen är det också viktigt att fundera över hur utdragna och osäkra asylprocesser påverkar barn och unga. Hur påverkas till exempel barnens förmåga att känna tillit till samhället?

Mer allmänna belastningar för barn i många nyinflyttade familjer är att veta att man, sett från majoritetssamhällets perspektiv, ses som ”annorlunda” samt att föräldrarna ofta inte på ett effektivt sett kan vara rådgivare och vägvisare vid utformandet av livet i det nya samhället.

Ibland är det till och med så att barnet i olika sammanhang får fungera som tolk och rådgivare till sina föräldrar eller släktingar.

Tonårstiden

Tonårstiden är en tid där individen ökar sin medvetenhet om sin plats i världen. Det kan också vara en tid när tonåringar i inflyttade familjer blir förvirrade över hur man ska förhålla sig till föräldrarnas traditioner från landet man emigrerat från och hur man ska anpassa sig till det nya landet. Tonåringar kan uppleva ett behov av frigörelse som i sin tur kan, men inte behöver, innebära att man tar avstånd från föräldrarnas traditioner och sätt att leva. Barnen och ungdomarna försöker hitta sin egen identitet och denna kanske varken sammanfaller med föräldrarnas identitet eller med den som deras kamrater med svenskfödda föräldrar utvecklar. Hos dessa ungdomar finns ofta en tendens att försöka hitta förebilder som befinner sig i en liknande situation och en strävan att utforma en identitet och en självbild som motsvarar de ibland oförenliga förväntningarna från föräldrar och kamrater.

Situationen är dock heterogen, olikartad, för både vuxna inflyttade till Sverige och för barn i inflyttade familjer. Vissa grupper av inflyttade möter svårare utmaningar än andra. Samhällets uppgift är naturligtvis att så tidigt som möjligt identifiera dessa barn och ungdomar och stödja dem. Ett exempel på sådana barn och ungdomar är de som utsätts för eller lever i sammanhang där våld och förtryck utövas. Riyadh alBaldawis kapitel belyser familjevåld och hedersrelaterat förtryck. Att se och bevittna våld är för de flesta människor traumatiskt och lämnar spår i oss, spår som ökar risken för stressrelaterade sjukdomar.

Boken Ungdomar och hedersrelaterat våld (Bremer, Brendler-Lindqvist & Wrangsjö, 2006) avslutas med följande: ”Ungdomar som har levt och lever med hedersrelaterat förtryck och våld är i en utsatt situa-

Utvärderingsexemplar

244

Ma nskliga mo ten 2.indd 244

09-04-06 11.38.43

tion. Genom sin förankring i två olika kulturer, föräldrarnas ursprungsland och den svenska tonårskulturen utsätts deras inre för stora spänningar när dessa kulturer drar åt olika håll” (s. 234). Problemet att sammanjämka krav från olika kulturella föreställningsvärldar förekommer allmänt bland barn till inflyttade föräldrar. Detta är ofta en problematik de lever med dagligen i olika sammanhang.

Skilsmässor

De många skilsmässorna bland personer från vissa ”invandrarländer” signalerar ytterligare en svårighet. Forskning av sociologen Mehrdad Darvishpour (Höjer, 2003) visar till exempel att inflyttade från Chile och Iran har fyra till fem gånger så höga skilsmässotal som infödda svenskar, medan däremot irakier och turkar har skilsmässotal som ligger närmare infödda svenskars. Denna forskning visar också att det oftast är kvinnorna som vill skilja sig, ibland på grund av att mannen har svårt att anpassa sig till den större frihet kvinnor har i Sverige. För barnen är det snarare den oro och de gräl som ofta förekommer i samband med skilsmässor som är det negativa, vare sig föräldrarna skiljer sig eller inte. En skilsmässa kan ibland komma som en lättnad för barnen i ett stormigt hem. Föräldrars konflikter i samband med skilsmässor kan antas innebära en speciell belastning på barn och ungdomar i inflyttade familjer, bland annat därför att deras tillit till den sociala miljön kanske redan är bräcklig.

Utvärderingsexemplar Generationsskillnader

Sett från ett mer allmänt och positivt perspektiv kan man förvänta sig att anpassningen till Sverige är annorlunda för barnen än för föräldrarna i inflyttade familjer. Amegeiras och Persson (2007) har i sin psykologexamensuppsats intervjuat tio personer som är barn till inflyttade föräldrar. Några förhållanden som här ansågs öka integrationen var bland annat att kunna svenska, socialt umgänge med svenskar samt arbete och delaktighet i samhället. Det är intressant att notera att personerna i undersökningen visade tydliga tecken på att ha hittat ett integrerande förhållningssätt gentemot föräldrarnas ursprung och internaliseringen av den svenska kulturen. De såg också sin egen och föräldrarnas integration från olika perspektiv samtidigt som de kunde se hur deras egen integration byggde på och var beroende av föräldrarnas integration. De ansåg sig oftast vara mer integrerade än föräldrarna.

245

Ma nskliga mo ten 2.indd 245

09-04-06 11.38.44

Föräldrarnas integration beskrevs i termer av socialt umgänge (med svenskar eller inte) och att ha arbete, medan de intervjuade ungdomarnas egen integration främst uppgavs handla om delaktighet i samhället.

Språk

Flera författare i denna bok har behandlat språkets betydelse för framgångsrik anpassning i ett nytt land. En viktig fråga för barn och ungdomar i inflyttade familjer är därför huruvida de ska utnyttja möjligheten till hemspråksundervisning eller inte. Många föräldrar anser att hemspråket ger ett mycket viktigt band till landet som man emigrerat från. Frågan om effekten av språkinlärning på olika kognitiva färdigheter, inklusive inlärningsförmågor, är viktig och intressant. Tidigare har nyttan av detta ibland ifrågasatts, men dagens forskning har mer entydigt dragit slutsatsen att inlärning av flera språk, allmänt sett, är till nytta för individens kognitiva förmågor.

Dagens Nyheter beskrev den 25 november 2008 en undersökning från Skolverket, där det visar sig att barn som får hemspråksundervisning har högre betyg från nionde klass. Mer allmänt verkar det finnas enighet i forskningen om att tillgång till flera språk ökar förmågan att se olika fenomen från flera perspektiv och att olika saker kan beskrivas på olika sätt. Vidare verkar kunskaper i flera språk underlätta iakttagelser kring språks konstruktion, vilket alltså underlättar inlärning av ytterligare språk. Lindberg (2002, s. 23) skriver: ”Andra studier visar också att tvåspråkighet gynnar begreppsbildning, analogisk slutledningsförmåga liksom kreativt tänkande i nya riktningar.” Här är det viktigt att notera att fördelarna av att kunna flera språk framträder när språken kompletterar varandra och när individen får möjlighet att utveckla god färdighetsnivå i båda språken.

Utvärderingsexemplar

Vad innebär mångkulturalism?

Under senare delen av hösten 2008 väckte programmet Halal-tv en intensiv debatt om det var rätt att välja tre kvinnor som bär huvudduk och framför ett religiöst betingat budskap som programledare. Debatten gällde bland annat vilket perspektiv på programmet som var det mest relevanta: Skulle programmet och den debatt det väckte ses som ett tecken på hur långt Sverige (vid den tidpunkten) kommit i det Berry (2006) kallar mångkulturalism? Eller kunde programmet och debatten 246

Ma nskliga mo ten 2.indd 246

09-04-06 11.38.44

bättre ses som icke-religiösas reaktion på att religiöst ortodoxa personer gavs tillfälle att framföra sitt budskap på bästa programtid? En följdfråga är om strävan efter mångkulturalism fått legitimera programledarnas åsikter, åsikter som i ett annat perspektiv kanske hade givits en annan status och en annan exponeringsmöjlighet?

Vilka nya rättigheter (om några) ska följa av att man hänvisar till önskvärdheten av mångkulturalism och tolerans för andra synsätt?

I dagens svenska samhälle verkar de flesta vara överens om att samhället i stort inte bör tillhandahålla speciella lagrum för olika ”kulturella grupper”, till exempel när det gäller utövandet av våld (inklusive kvinnlig könsstympning). Med detta markerar och försvarar ”det större” samhället sin egen värdegrund.

Men vilka, och hur stora, undantag ska man i ett multikulturell samhälle vara beredd att göra för att få vardagslivet att flyta mer friktionsfritt? I skolans värld är bland annat frågor om undervisningsinnehåll, kost, utflykter, samkönad undervisning, inklusive gymnastik och krav på simundervisning, viktiga (se t.ex. Otterbeck, 2000). Andra viktiga frågor rör hur mycket resurser som satsas på att få flickor att fortsätta sin skolgång i sammanhang där föräldrarna kanske tycker att skolan är onödig och att det är viktigare att hitta en lämplig man att gifta bort flickan med (se t.ex. Eyrumlu, 1992).

Inom hemmets väggar finns bland annat den frihets-, makt-, relationsoch våldsproblematik som behandlats i Al-Baldawis kapitel i denna bok.

Hur hanterar behandlare, som till exempel socialsekreterare, beslutsprocesser kring exempelvis skyddat boende för hotade ungdomar (se bl.a. Bremer et al., 2006)? När myndigheter löser konflikter i hemmet genom ge skyddat boende riskerar ungdomarna mycket lång isolering från familj och släkt, samtidigt som de i vissa fall skyddas från akut livsfara eller våld.

En av de kvinnliga programledarna i Halal-tv, Dalia Assam Kassem sa i en intervju den 16 november 2008 i Sydsvenskan att svenskhet för henne är: ”Att tala det svenska språket. Att känna sig svensk. Att jobba för ett bättre samhälle”. På frågan vad är typiskt svenskt svarar hon: ”Man kan ju titta utomlands och fråga sig vad de har för bild av Sverige där. Ett svar är att vi har bäst rättigheter för människor.” Detta citat är en aspekt av vad som sagts i denna bok. Människor flyttar till Sverige för att få trygghet efter trauman, krig och umbäranden och bli respekterade. Denna ökade trygghet kan uppnås av många som kommer till Sverige, men det finns motbilder. Henry Aschers och Riyadh AlBaldawis kapitel visar hur svårt det kan vara att hantera respekten för

Utvärderingsexemplar

247

Ma nskliga mo ten 2.indd 247

09-04-06 11.38.44

flyktingars rättigheter i asylärenden, liksom hur enskilda familjemedlemmar hanterar olika förväntningar på familjen och sig själva i det nya samhället. Många flyktingars och invandrares främsta syfte att komma till Sverige är säkerligen för att få ökad trygghet, men trygghet följer inte automatiskt av att komma till ett annat land. Människan behöver arbeta på flera plan med trygghetskänslan, och samhället bör skapa så goda förutsättningar för detta som möjligt.

Fortsatt forskning kring invandring Som avslutning på detta kapitel tar vi upp några områden där vi gärna skulle se mer forskning. Ett viktigt område att forska vidare kring är vad asylprocessen gör med barn och deras psykologiska välbefinnande.

Henry Aschers kapitel ger flera aspekter på detta, men forskning behövs om hur otrygghet, väntan och osäkerhet inför framtiden påverkar den känslomässiga och kognitiva utvecklingen.

Socialstyrelsen publicerade år 2000 rapporten Olika villkor – olika hälsa. En studie bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet, och det finns mycket som talar för att liknande undersökningar bör ske igen, liksom undersökningar med nya infallsvinklar på hälsa och invandring. Invandringen förändras över tid och med den också hälsan hos de inflyttade. Att följa nya invandrargrupper under till exempel en tioårsperiod vore av stort värde för förståelsen av hur krig, trauman och förflyttning från ett land till ett annat påverkar människans hälsa på kort och lång sikt.

Rapporten Bördan de kom med från Rädda Barnen och Karolinska Institutet (2008) visar hur viktigt det är att följa upp barn som utvecklat uppgivenhetssymtom och att få kunskap om hur deras hälsa utvecklas längre fram i livet.

En återkommande fråga är huruvida immigranters sjukdomar och sjukdomsupplevelser skiljer sig från svenskars som varit utsatta för krig och andra traumatiska upplevelser. Oavsett var i världen man befinner sig är det traumatiskt att bli utsatt för våld, övergrepp och krigsupplevelser, och detta ökar risken för till exempel kroniska smärttillstånd.

Crofford (2007) betonar vikten av att öka förståelsen för hur relationen mellan våld, stress och somatiska syndrom ser ut.

Vidare anser vi att det behövs mer forskning om skolan i det mångkulturella samhället. Hur kan skolans pedagogik och läroinnehåll bättre anpassas till den mångkulturella värld vi lever i? Hans Lorentz (2007) menar i sin avhandling att mångfaldspedagogik borde bli ett

Utvärderingsexemplar

248

Ma nskliga mo ten 2.indd 248

09-04-06 11.38.44

etablerat begrepp och att det är viktigt att se människors olikhet som en produktiv kraft.

Ett sista område som vi anser behöver mer forskning och debatt gäller huruvida det är meningsfullt att behandla invandrare som grupp eller om det vore bättre att forska på specifika gruppers problem. Flykt, separation och trauma är mänskliga fenomen och inte specifika för invandrare, till exempel flyktingar. Svåra upplevelser upplevs på ett visst sätt för att vi är människor och inte för att vi är invandrare.

Referenser

Amegeiras Alonso, F., & Persson Enö, J. (2007). Upplevelse av integration hos personer med föräldrar födda utomlands. Psykologexamensuppsats. Institutionen för psykologi, Lunds universitet, Lund.

Berry, J.W. (2006). Context of acculturation. I D.L. Sam & J.W Berry (Red.), The Cambridge handbook of acculturation psychology. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press.

Bremer, S., Brendler-Lindqvist, M. & Wrangsjö, B. (2006). Ungdomar och hedersrelaterat våld. Om transkulturellt behandlingsarbete. Stockholm: Rädda Barnen.

Campani, G. (2004). Människohandel för sexuell exploatering och sexaffärer: exemplet Sydeuropa. I M. Dahlstedt & I. Lindberg (Red.), Rasismer i Europa – migration i den nya världsordningen. Stockholm: Agora.

Utvärderingsexemplar Crofford, L.J. (2007). Violence, stress and somatic syndromes. Trauma, Violence, & Abuse, 8(3), 299–313.

Dagens Nyheter (25 november 2008).

Dahlstedt, M., & Lindberg, I. (2004). (Red.), Rasismer i Europa – migration i den nya världsordningen. Stockholm: Agora.

Eagleton, T. (2000). The idea of culture. Oxford, UK: Blackwell Publishing.

Eyrumlu, R. (1992). Turkar möter Sverige En studie om turkisktalande elevers skolgång i Göteborg. Stockholm: Carlssons.

Gaunt, D. (2002). Äldre invandrare. I F. Magnússon (Red.), Etniska relationer i vård och omsorg (ss. 61– 83). Lund: Studentlitteratur.

Gebru, K., & Willman, A. (2002). Kulturkongruent omvårdnad. Om Madeleine Leiningers omvårdnadsteori. I F. Magnússon (Red.), Etniska relationer i vård och omsorg (ss. 181–199). Lund: Studentlitteratur.

Godani, G., Bodegård, G., & Rydelius, P.-A. (2008). Bördan de kom med. Rapport från forskningsprojektet: Barn i asylprocessen som utvecklat uppgivenhetssymtom i Sverige, Stockholm: Rädda Barnen.

Höjer, H. (2003). Ändrad maktbalans leder till skilsmässor. Forskning och Framsteg, nr 6, 7.

Leuchter, A.F., Cook, I.A., Witte, E.A., Morgan, M. & Abrams, M. (2002). Changes in brain function of depressed subjects during treatment with placebo. American Journal of Psychiatry, 159, 122–129.

249

Ma nskliga mo ten 2.indd 249

09-04-06 11.38.44

Lindberg, I. (2002). Myter om tvåspråkighet. Språkvård, nr 4, 22–28.

Lorentz, H. (2007). Talet om det mångkulturella i skolan och samhället. Doktorsavhandling. Lund: Lund Studies in Education.

Nguyen, H. (2006). Acculturation in the United States. I D.L. Sam & J.W. Berry (Red.), The Cambridge handbook of acculturation psychology. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press.

Otterbeck, J. (2000). Islam, muslimer och den svenska skolan. Lund: Studentlitteratur.

Samuelsson, J. (1999). Muslimers möte med svensk sjukvård och skola. Lund: Studentlitteratur.

Sahlin, I., & Machado, N. (2008). Diskriminering och exkludering. En introduktion.

Socialvetenskaplig Tidskrift, 15, 174–184.

Sahlin, I., & Machado, N. (Red.). (2008). Temanummer om diskriminering och exkludering. Socialvetenskaplig Tidskrift, 15, nr 3–4.

Socialstyrelsen (2000). Olika villkor – olika hälsa. En studie bland invandrare från Chile, Iran Polen och Turkiet. SoS-rapport 2000:3.

Sydsvenska Dagbladet (16 november, 2008). Intervju med Dalia Assam Kassem.

Wampold, B., Minami, T., Tierney, S., Baskin, T., & Bhati, K. (2005). The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. Journal of Clinical Psychology, 61(7), 835–854.

Utvärderingsexemplar

250

Ma nskliga mo ten 2.indd 250

09-04-06 11.38.44

Register A

acceptans 91, 93f ackulturation 70, 181 ackulturationsskala 228 affekter 89ff, 217 aggressiv 37, 66, 86 176, 224, 232 aktiviteter 40, 56, 66, 88 aktivitetsteoretiska skolan 201 aktivitetsteori 195 akut stressyndrom (ASD) 62, 72, 75 alexitymi 74, 91, 172 algologi 106 allergier 168 anknytning 26, 33, 35, 113, 141, 173, 211 anknytningsfall 17, 48 anknytningsmönster 141, 146 anknytningsteori 26 anläggningsboende 39 anpassning 20f, 24f, 45, 54, 70, 91, 94, 100f, 105, 116, 121, 167, 172, 179ff, 192f, 237ff, 241, 246 god 91, 100, 238 process 22, 116, 121, 148, 238, 240 ansvarstagande, eget 95 apatiska barn 37, 44 arbete 14f, 31ff, 45, 52, 88, 97, 119, 122, 141, 168, 195, 218, 237, 241, 246 ASD, 62, 72 assimilation 238 asyl, ansökan 29ff, 34, 43, 46, 48 land, första 46 process 28f, 38, 40ff, 45, 54, 57, 178, 240, 243f, 248f rätt 28f

sökande 17, 29ff, 38ff, 46, 50ff, 57f, 61, 67f attityd, mätning av 19f autenticitet 212f automatisering 194f avslag 28ff, 34, 39, 43ff, 48 avvisning 30, 46 B

bakgrund, skillnader i kulturell och socioekonomisk 97 barn, i flyktingfamiljer 243 i nyinflyttade familjer 244 till flyktingar 244 ensamkommande 35, 243 till utlandsfödda 243 handläggare 43 medicin 51, 57 psykiatri 51, 243 och ungdomsmedicinsk öppenvårdsmottagning 57 och ungdomspsykiatri 57 barnavårdscentral 57 barnets bästa 43f barnets rättigheter 43, 51, 59 Barnkonventionen 29, 43, 47, 51, 59 barns (egna) asylskäl 43 befrielse 39 behandlingshem 55 behandlingsstrategi 143, 146, 171 beteendemässig 86, 216 beteendeproblem 57 betingning 178, 201, 214 bifall 44 bio-psyko-social modell 176

boende 39f, 43, 47, 54, 117, 122, 127, 130, 133, 140, 143, 145, 247 bostad(s) 32, 39f, 45f, 50, 121, 133, 140 ort 45, 121 bristande tillväxt 35 Bronfenbrenners ekologiska modell 53 brus 19, 201 brusfaktorer 202 C

central smärtsensitering 85 change-blindness 192 cirkulationsorgan 168 colon irritable 171, 175 coping 24, 180, 220, 222 känslofokuserad 100 problemfokuserad 100 förmåga, individens 100 strategi 102, 217 Culture Care-teorin 241f

Utvärderingsexemplar D

Danmark 49 de facto-flykting 44 Deltastiftelsen 59 depression 35ff, 47f, 57, 62, 68, 77ff, 85ff, 98f, 100, 102, 120, 170, 174f, 226 risk för 102 DESNOS 75 dikter 56 disease 154f disease utan illness 155 diskriminering 25, 47, 53, 58, 97, 103, 177, 179f, 232, 240, 250 Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified; DESNOS 74 dissociation 69, 73ff

251

Ma nskliga mo ten 2.indd 251

09-04-06 11.38.45

reaktioner 73 symtom 72 distansering 48 DSM 65, 72 DSM-IV 63, 65f, 75ff DSM-IV-TR 63, 65f Dublinförordningen 29, 46 Dublinöverenskommelsen 35 dyspepsi, funktionell 175 dysfunktionella hanteringsstrategier 87 dödsfall 49, 243 E

EBO, eget boende 39f ekonomi 23, 31, 33, 40, 47, 105, 120, 138, 144, 168, 181, 185, 242 elevhälsoteam 57 EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) 38 emotionell 24, 86, 159, 172f, 178, 183, 229, 232, 238 empati 142, 185, 187, 212ff empowerment 51 enkulturation 181 ensamkommande barn 35, 243 ensamma gömda kvinnor 47 expertintyg 43 expertutredning 43

demokratisk 119–121 fibromyalgi 102, 110, 176 flashbacks 35, 37, 62, 65, 218 flervalsfrågor 204 flykt 33ff, 54, 61, 76, 230 bakgrund till 33 flykting, irakiska 44 medicinsk mottagning 57 medicinska enheter 51 status 16f, 30, 44, 70 Flynn-effekten 199f FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna 29 FN:s särskilde rapportör om rätten till hälsa 48 forskning, fortsatt 248f fosterfamiljer 49 fotbollstränare 55 frigörelseprocess, tonåringens 48 frihetsberövande 30, 46, 135 fritidsgårdspersonal 55 fritidspedagoger 55 frivilliga nätverk 49, 51 frivilligorganisationer 47 funktionell dyspepsi 175 funktionella symtom 210 fysisk återhämtning 89f, 93, 214 förberedelsefas 228 förberedelseklasser 55 föreningsliv 57 förhållningssätt 95 förlust 54, 99f, 102f, 127, 170, 176, 179, 211 förorter 40 försenad utveckling 35 förskola 41f, 55 förskoleplacering 45 förskollärare 55 första asylland 46 förståelse, ömsesidig 96, 185 försörjning 54 förutsägbarhet 42, 56, 62, 96

förvar 46 förväntan 95, 158, 162, 216 förväntningar 53, 85, 88, 101f, 151, 162f, 202, 209, 231, 238, 248 negativa 101, 163 positiva 163 effekter av 158 föräldrastöd 54 förändringar 89 G

gate control theory 84 generaliserad ångest 178 generationsskillnader 245 Genèvekonventionen 29, 44 genogram 230f, 236 graviditet 35 Grekland 35, 49 grindteori 84 grupp- och individcentrerade tankesätt 116, 123ff grupptillhörighet 126ff gömd(a) 28, 35, 46ff, 58 barn 48 barn och ungdomar 47

Utvärderingsexemplar F

familj(e) 15, 26, 28, 33ff, 39, 42f, 45ff, 51, 53ff, 57, 70, 81, 88, 93, 102, 111ff, 125, 128ff, 152ff, 177, 208, 216, 218f, 228ff, 237, 239, 243ff, intervju 229 relation 111, 117, 121, 123 rådgivning 228f splittring 35, 55 struktur 42, 112, 116ff, 120, 122, 147f

H

habilitering 57 hallucinationer 35, 37, 65 handlingsplan 51 hanteringsstrategier, goda 87, 91, 98 hedersrelaterat våld 132ff, 147f, 244–140 helandemekanismer 212 helare 155f, 158, 214f, 219, 231 helhetsperspektiv 51 hemlighet 48, 137 hemspråksundervisning 25, 246 HIV 35 hjälpare 51f, 232f hjälplöshet, inlärd 101 hjärtproblem 176 holistiskt 195

252

Ma nskliga mo ten 2.indd 252

09-04-06 11.38.45

varseblivning 192 Holland 49 hopp 28, 37, 43, 45, 59, 95, 102, 163, 213f, 224, 239 hot, att sändas tillbaka 41, 43 humanitära, skäl 44 värden 49 hågkomst 217 hälsa 22f, 32, 45, 48f, 54f, 78, 94, 97f, 150, 161f, 167f, 170, 180, 187, 200, 206, 209, 232, 248 rätten till 48 hälsobefrämjande 169 hälsofrämjande 28, 32, 38, 47, 85 faktorer 32, 47 hälsokontroller 154f hälsokontrollerad verksamhet 155 hälsoproblem 97, 119, 170 hälsosamt självomhändertagande 89ff, 94 hälsovård 48, 51, 154

inre lugn 89, 93, 95, 173, 186, integration 25, 97, 122, 189, 245f, 249 intelligens 71, 199f, 202 interdisciplinär 92 interkulturell 10, 97f, 110, 183, 188f, 208ff, 226, 230ff kommunikation 226 psykoterapi 231 rådgivning 208, 226 terapi 210 International Classification of Disease (ICD) 66 introduktion 45, 59, 222 introduktionsenhet 45 invandrare, attityd till 20 begreppet 17ff inställning till 18 invandrargrupper 97 invandrarorganisationer 57 invandring 99 erfarenheter 170 kris 99 process 115–116 Irak 35 irakiska flyktingar 44 isolering 40, 48

förmågor 191ff kognitivt strukturerande 214 kombinerad problematik 57 kommun 45 kommunicera 25, 86, 156, 169, 173 kommunikation 52, 95, 156 interkulturell 98, 183, 188, 232 kommunikationssvårigheter 107 kompetens 183, 188, 220 kommunikativ 156 komplex posttraumatisk stresstörning 74 komplex PTSD 61, 73ff koncentrationsläger 49, 57, 61, 63 kontroll 23 över situationen 93 förlorad 102 förlust av 88, 97, 108 konventionsflyktingar 30 kpelle 198 krav, höga egna 90 krigsbarn, judiska 49 kris- och traumamottagning 57 kroniska posttraumatiska tillstånd 32 kroniska traumasyndrom 41 kropp och själ 24, 96, 166f kroppens signaler 89 kroppsspråk 52 kränkning 41, 44 kultur 52, 81, 195, 241ff arv 19 begrepp 20 kulturell(a), aspekter 95 bakgrund 95 hinder 99 mönster 96 skillnader 95 symboler 96 särdrag 96 ”paranoia” 232

Utvärderingsexemplar I

ICD 66, 72 ICD-10 66f, 75, 79 icke-värderande hållning 212f identifikation 214, 222, 229 identitet 25–26, 56, 62, 74, 102f, 114, 125f, 128, 148, 181, 244 individens 100 ifrågasättande, från sjukvård eller myndighet 88, 105ff, 129, 176 illness 154f illness utan disease 155 inflyttning till Sverige 144–147 ingenmansland 31, 43 inhibition p.g.a. verkställighetshinder 30 inledningssamtal 229 inlärd hjälplöshet 101

J

judiska krigsbarn 49 juridiskt ombud 40, 43 K

kamrater 57 kardiovaskulära sjukdomar 176 KASAM 24, 27, 54, 101f katastroftankar 104 katharsis 213 Kina 191f klassisk intelligensteori 200 kliniker för gömda och papperslösa 49 klängig 37 kognitiv(a) 25, 86, 196 funktioner, diagnos av 200ff

253

Ma nskliga mo ten 2.indd 253

09-04-06 11.38.45

kulturfria test 204 kulturhistoriska skolan 195 kulturkänslig 219 kulturpsykologi 195 kulturspecifika test 203 kulturtolk 99 känsla av sammanhang 24, 54, 101, 181 känsla av sammanhang, KASAM 101 känslornas molekylära bas 161 L

landsting 49 lek 37, 56, 172 lika vård för alla 49 lindra smärta 95 Lissabondeklarationen 53 livsstilsförändringar 92 lugn, inre 89, 93, 95, 173, 186, lojalitetskonflikter 130f långtidsuppföljningar 49 långvarig smärta, rehabilitering vid 91 Läkare i världen 60 Läkarförbundet 49 läkemedelskostnad 48 lärare 55

Migrationsöverdomstolen 30 minnesförmågor 198 minnet 193f, 221 minoriteter 33, 233 missbruksproblematik 55 misstänkliggöra 41, 52, 57 mor–barnrelation 35 mottagningsenhet 39 multidisciplinära team 187 multidisciplinär 97, 122, 188 smärtutredning 97 multidimensionell 86 multifaktoriell analys 92 multimodala rehabiliteringsteam 92 musik 56, 162 mål, realistiska 94 rimliga 94 mångkulturalism 238ff, 246f mänskliga rättigheter 29, 48, 53

Orienthälsan, arbetssätt 140ff oro 40, 54, 87f, 90, 168, 170, 173, 205, 243 orsaker 153 orsaksfrågor 151 orsaksförklaringar 152f otrygghet 42, 102, 129, 173, 248 ovisshet 47 P

panikångest 175, 178 patogena faktorer 32 patriarkal struktur 116ff Piaget 196f placebo 160, 162, 164 placeboeffekt 160, 164 placebofenomenet 158 Polisen 46 positiv inställning 213 posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 32, 62, 177 praxis 43 preventiv hälsovård 154 primärvård 166, 182f prioritering 49 problemlösning 199 proximal inlärningszon 201 psykiatriska sjukdomstillstånd 35 psykisk ohälsa bland invandrare 102 psykisk återhämtning 89 psykoedukation 220f, 236 Psykologförbundet 49 psykologiska faktorer 86 psykomotorisk utveckling 32 psykos 35 psykosociala, faktorer 86 riskfaktorer 88 svårigheter 87 psykosomatisk sjukdom 171, 173 psykoterapeutisk behandling 208 psykoterapi 159, 209ff, 215, 225, 231, 235

Utvärderingsexemplar M

magiska metoder 162 man-made catastrophies 52 maratonmetafor 217 mardrömmar 35f, 38, 42f, 48, 57, 62, 65, 218 medicinskt myteri 160, 162 metafor 10, 168, 217 metoder, psykologiska kognitivt beteendeinriktade 92 Migrationsdomstolen 30, 43, 46 migrationsprocess 9, 22f, 117, 127 Migrationsverket 29, 39, 43ff, 51

N

naiva metoden 225 neurofysiologisk forskning 162 nocebo 160 noceboeffekt 160 normalisering 50 nostalgi 166 nätverk 57 O

offer 51 offerroll 51 ohälsa 23, 48, 62, 64, 70, 73ff, 103, 109, 168 omformuleringar 229 omhändertagande 55 ”omplantering” 31 onda cirklar 103 ordet 160 ordets kraft 158 ordets makt 159, 161 organisation för samarbete 51

254

Ma nskliga mo ten 2.indd 254

09-04-06 11.38.45

psykotisk 38, 55 PTSD 36, 41, 47, 62ff, 75 kronisk 66 forskning 71 orsaker 68 riskfaktorer 68 samsjuklighet 68 PTSD-symtom 73 PTSD-tillstånd 57 Q

QUOID-syndromet 232 R

”racism workshop” 232 rasism 240 referensramar 97 reflexion 52, 219 förmåga 52 oreflekterat tänkande 195 självreflektion 95, 211, 232 reglerad invandring 44 rehabilitiering, principer för 106f smärtrehabilitering 91ff reintegrering 218 resettlement 31 respekt 50, 121, 130f, 144, 186, 209, 227ff restriktivitet 44 risk 32ff, 50, 102, 128ff, 138ff 174ff riskfaktorer 38, 57, 68, 71, 88, 90, 107, 140ff, 167ff, 175f, 221f ritualer 213, 219, 223 rollförändring 42 rollinnehavare 202 romer 33 Rosengrenska stiftelsen 59 rådgivare 227ff, 230ff rådgivning 208f, 227, 230ff rätt till skolgång 42 Röda Korset, svenska 60

kapacitet 32 faktor 32, 38 salutogenes 54 samhällets sociala organisation 123–131 sammanhang 101 samspel 52 samtalskontrakt 202 schaman 214 segregation 238 sexuella övergrepp 33ff, 64, 74f SFI 45 situation, ta ansvar för egen 105 situerad kognition 195 sjukdomar 32 sexuellt överförda 35 komplikationer 49 orsaker 151f sjukhus 49 sjukvård 48 rätt till 53 tillgång till 41 självbild, god 93 uppfattning 25–26 självförmåga 89 självinsikt 94f självkännedom, ökad 95 självkänsla 56 självmord 33, 35 försök 37 tankar 47 självrespekt 94 skam 33f, 44, 90, 94, 111, 118, 126, 136, 138ff, 177, 208, 223 skam- och skuld(präglade) kulturer 131–132 skammens kultur 224 skilsmässor 245 skola 41ff, 55, 199f, 230, 247f skolgång 47, 199ff skolhälsovård 51 skolintroduktion 45 skolplikt 42 skuld 33f skuldkänsla 54 slutledningsproblem 198 smittspridning 49

småbarnsdepression 37 smärta 62, 81ff, 176 behandling, principer för 106 förväntad 163 hantering av 91 hantering av konsekvenser 91 intensitet 97 kronisk 98 lindring 91 långvarig 81 och kultur 81–108 psykisk 166, 169f reduktion 95 rehabilitering 91ff tillstånd, utredning och behandling av 81 upplevelse 87 smärthanteringsprogram 92 smärtteam 92 social, bakgrund 95 process 167 uteslutning 33 sociala 170 nätverk 33, 45, 54 ”vikarierande” 40 socialtjänst 51 Socionomförbundet 49 somatisering 173f, 210 somatiska symtom 210 somatoforma symtom 173f specialistresurser 57 språk 25, 141, 246 hemspråk 25, 246 spädbarnsdepressioner 35 stabilisering 38, 50 starka metoder 193f STOP-modellen 55 strategier 87 stress 23, 87, 107, 170, 179f, 239 långvarig 90 hantering 180f struktur 42, 47, 56 stöd 50 svaga metoder 193f, 199 svartarbete 47 symboler 162

Utvärderingsexemplar

S

sagor 224ff salutogen,

255

Ma nskliga mo ten 2.indd 255

09-04-06 11.38.45

symboliska, behandlingar 163 effekter 164 handlingar 153 reaktioner 160 symboliskt, helande 215 stimulus 160 synnerligen ömmande omständigheter 44 sårbarhet 32 särbehandling 48 sömnstörningar 36, 57, 66, 83, 168, 174f

bearbetning av 50 historia 218 reaktioner 31, 36ff, 47 situationer 63ff, 219 händelser 32, 36, 62ff upplevelser av 28, 32 trovärdighet 41 trångboddhet 40 träning 198 träningserfarenheter 197 tvångsavvisning 46 tvärkulturell psykologi 197, 226 tänkande 196f

T

U

tacksamhetsskuld 47 tandvård 48 teamarbete 187f teater 56 teckningar 56 teckningsförmåga 198 terapi (se även psykoterapi) 150ff, 217ff, 231ff terapeutisk process 216 testsituation 201, 204 tid 56 tidspress 204 tillit 33, 42, 52, 57, 101, 157f, 160, 162, 164, 239 tolka 34 tolkar 40 barn som 42 tolkning av testresultat 205 tolkningsorienterande metod 225 tonåringar 48, 129f, 244 tortyr 208 tortyröverlevare 216f, 223 trauma 36, 61–75, 170, 173ff, 208, 217f, 219, 230, 241

undvikande 37 uppehållstillstånd 39f, 44 uppgiftsanalys 201 uppgivenhetssyndrom 37, 44 upprättande av trygghet 217 uppväxtförhållanden 33 USA 191f utagerande 37 utmattningsreaktion 104 utvidgat suicid 54

vård av papperslösa 59 policy för 49 riktlinjer för 49 vård som inte kan anstå 41 vårdbehov, patientens 49 vårdbetingelser 242 vårdcentral 57 vårdens yrkesetik 49 vårdforskning 241 Vårdförbundet 49 välbefinnande 23 värk (se även smärta) 81, 155, 168f, 170f västerländsk skolutbildning 197–200 Y

YAVIS-syndromet 232 yrkesetik 49, 53 Å

ångest 36f, 47, 68, 73ff, 86ff, 100ff, 168ff, 178f, 181 och depressionsupplevande 98 generaliserad 178 återetableringsstöd 46 återskapa sammanhang 217 återupplevande 35 återupprättande 217

Utvärderingsexemplar V, W

vardagsmiljö 55 vardagsperception 197 verklighetsförvanskning 103 verkställighetshinder 30 vittnesbörd 223 vittnesbördsmetod 222f World Medical Association 53 våld 57, 63f, 111–148, 174, 243f, 247f i familjen 111–148 hedersrelaterat 132ff, 147f, 244 våldtäkt 34f, 50, 64, 177, 243

Ä

äkthet 214 Ö

överbelastning 90 övergrepp 42, 44, 114, 117, 174, 248 överklaga 46 överkravssituation 90 överlevnadsskuld 223

256

Ma nskliga mo ten 2.indd 256

09-04-06 11.38.46