Social Politik nr. 2, 2015 - Ulighed i sundhed og behandling

Tidsskrift for Socialpolitisk Forening

Nr. 2 / 2015

TEMA

Ulighed i sundhed og behandling

INDHOLDSFORTEGNELSE

Tidsskrift for Socialpolitisk Forening

Formand: Robert Olsen Landssekretær: Allan Bærentzen Social Politik udkommer seks gange årligt og sendes automatisk til alle medlemmer og abonnenter Redaktion: Matilde Høybye-Mortensen (ansv.)

Se øvrige bagerst i bladet.

Dette nummer er redigeret af: Tanja Dall og Peter Bundesen Redaktionssekretær: Cecilie Fuglsang ISSN 0905-8176 ISSN 2245-8905 (online) Artikler fra Social Politik kan citeres med tydelig kildeangivelse.

Redaktionen gør opmærksom på, at artikler i Social Politik ikke nødvendigvis dækker redaktionens eller Socialpolitisk Forenings synspunkter.

Socialpolitisk Forening Strandgade 6, st.

1401 København K Tlf.: 40 23 43 20 (dagligt 10 -15) www.socialpolitisk-forening.dk post@socialpolitisk-forening.dk Merkur Bank: 8401 1107640 Oplag: 1.100

TEMA

Ulighed i sundhed og behandling

Tanja Dall og Peter Bundesen Ulighed i sundhed og behandling.............................. 3 Finn Diderichsen Ulighed i sundhed og det politiske ansvar................... 6 Interviewartikel af Ida Routhe Mødet mellem sundhedsvæsen og socialt udsat kræver en tolk....................................................... 10 John Andersen, Jørgen Elm Larsen og Maja Müller Fattigdom, marginalisering og sygdom...................... 13 Morten Sodemann Sårbare patienter har nyttige historier....................... 19 Søren Geckler Ulighedsproblemer i sygdomsbehandling................. 24 Klumme Rasmus Hangaard Balslev Til kamp mod social uvidenhed................................ 31 Landsforeningen Indbydelse til konference: »Hårde tider – det nye arbejdsliv i Europa?«.............. 32 Internationalt Udvalg Ole Meldgaard De baltiske lande................................................... 33

Tryk: Eks-Skolens Trykkeri ApS

3

Ulighed i sundhed og behandling AF TANJA DALL OG PETER BUNDESEN

I bogen »The Killing Fields of Inequality« skriver den svenske sociolog Göran Therborn, at social ulighed dræber. Fra 1990 til 2008 er den forventede levealder for hvide amerikanske mænd uden en college-uddannelse faldet med tre år, mens den for hvide kort uddannede kvinder er faldet med hele fem år. Kun AIDS i Sydafrika og genetableringen af privatkapitalisme i Rusland har haft en større dødelig indflydelse end den sociale polarisering i USA under Clinton og Bush.

Udviklingen i Vesteuropa har været knap så dramatisk, men her er de relative forskelle i levealder også vokset. Fx er forskellen i den forventede levealder mellem den rigeste femtedel og den fattigste femtedel i Finland øget med fem år for mænd og tre år for kvinder i perioden fra 1988 til 2007 (regnet fra 35 årsalderen).

Uddannelsesniveau er ofte det tydeligste og mest velegnede instrument til måling af social ulighed i forventet levealder. Selvom det ikke i sig selv forklarer forskelle i dødelighed, så indikerer uddannelsesniveauet de livslange effekter af barndoms- og ungdomserfaringer, og peger hermed på noget vigtigt, nemlig den tidlige skabelse af menneskers livschancer.

Imidlertid er det ikke kun tidligere død, der rammer de fattige og dårligst uddannede. Almindelige kroniske sygdomme rammer også disse grupper tidligere. Fx har en undersøgelse fra Finland og Norge vist, at mænd, som kun havde en grunduddannelse, havde 7-8 år (gennem en 50-års periode) mere med længerevarende sygdomme end mænd med en højere uddannelse. Lavt uddannede kvinder havde 5 år ekstra med dårligt helbred.

I Danmark er uligheden i helbred og dødelighed knap så udtalt, men det er alligevel det område, hvor samfundets klassekarakter er mest udtalt. Hvis vi indledningsvist ser på det mest definitive udtryk for forskelle i helbred, nemlig forventet livslænge, så er det sådan, at den forventede levetid stort set er vokset for alle grupper, men det er især sket for de med en længerevarende uddannelse. Tal fra Danmarks Statistik angiver, at en 40-årig med en videregående uddannelse kan forvente at leve 5,1 år længere end en person, der blot har en grunduddannelse.

Forskellen er særligt udtalt for mændene, hvor forskelstallet er 6,6 år, mens det for kvinderne er 5,1 år.

4 Imidlertid bliver forskellene i livslængde rigtig store, når vi ser på de socialt udsattes forventede levetid i forhold til normalbefolkningen.

Her viser en undersøgelse udført af Statens Institut for Folkesundhed, at socialt udsatte i gennemsnit lever 22 år mindre end gennemsnitsdanskeren. Det er især dødeligheden for de 16-44 årige blandt de udsatte grupper, som er voldsomt stor i forhold til gennemsnitsdanskerens.

Blandt de socialt udsatte er det ikke overraskende misbrugerne, der har den korteste levetid. – Hvorfor de relativt hyppigste dødsårsager hos de socialt udsatte er misbrugsrelaterede sygdomme og infektionssygdomme.

I den første artikel pointerer Finn Diderichsen, at et godt helbred nok er den vigtigste forudsætning for menneskers frihed til at leve det liv, de sætter pris på. I forsættelse heraf redegør han for forskellige årsager til ulighed i sundhed, ulighedens konsekvenser og diskuterer det politiske ansvar for at bekæmpe denne ulighed.

Anden artikel eksemplificerer nogle af de udfordringer, de mere generelle tendenser dækker over. Social Politik har interviewet Niall Roberts, der arbejder for at øge sundheden hos de socialt udsatte i Brøndby Kommune. Niall fortæller, at der er udfordringer hos både de udsatte selv og hos det sundhedsvæsen, der ellers skulle sikre dem adgang til behandling. Ofte må praktiske og sociale problemer afhjælpes, før en sundhedsindsats kan gå i gang.

Maja Müller, John Andersen og Jørgen Elm Larsen skriver, at fattige borgere i Danmark er kendetegnet ved generelt at være marginaliserede på arbejdsmarkedet, og at denne marginalisering som ofte er forbundet med en dårlig helbredssituation. Imidlertid er det vanskeligt at afgøre, hvad der kommer først. Dårligt helbred selekterer i sig selv til marginalisering på arbejdsmarkedet, men der sker også en direkte negativ påvirkning af helbredstilstanden på grund af ledighed og fattigdom.

Morten Sodemann kaster i fjerde artikel lys over en ofte overset gruppe, når det handler om (manglende) sundhed; etniske minoritetskvinder. Kvinderne har mange og komplekse udfordringer for selv at tage kontakt til sundhedsvæsenet, men Sodemann viser også, hvordan sundhedsvæsenet er dårligt klædt på til at imødekomme og afdække kvindernes helbredsproblemer, når de henvender sig. Udfordringerne har både social og kulturel karakter, men handler særligt om manglende forståelse for kvindernes særlige situation.

Søren Geckler rejser det meget væsentlige spørgsmål, om ulighederne mellem de forskellige gruppers helbred også kan skyldes forskelle i behandlingen. Ud fra opfyldelsen af 11 indikatorer for kvalitet i sygdomsbehandlingen viser han, at de i signifikant højere grad opfyldes for de ressourcestærke persongrupper end for de ressource-

5 svage. Denne forskel i opfyldelsen af disse indikatorer gælder også i udtalt grad for behandlingen i de forskellige regioner. Forskellen i behandlingen undersøges også ud fra de såkaldte DRG-tal (statens honorering for ydet behandling), som viser, at statens honorering for behandling af de ressourcesvage er markant mindre både totalt pr. indlæggelse, pr. indlæggelsesdag, og hvad angår indlæggelsestiden.

God læselyst.

6

Ulighed i sundhed og det politiske ansvar AF FINN DIDERICHSEN

Sundhed er højt prioriteret både af den enkelte borger og som politikområde i samfundet. Det er ikke fordi en sund levevis er noget prisværdigt i sig selv, men fordi et godt helbred er den måske vigtigste forudsætning for menneskers frihed til at leve det liv, de sætter pris på. Når man så i et land som Danmark, hvor vi har tradition for at tage et vist fælles socialt ansvar for dem, som er mest udsat, finder, at der er betydelige sociale forskelle i sygelighed og dødelighed, så har vi at gøre med en situation, som mange synes kræver handling. Men selvom motiverne for at gøre noget er nok så åbenbare, så er social ulighed i sundhed en af de mere krævende udfordringer. For uligheden er gradvist blevet større de sidste 30-40 år. Og selvom Danmark og de andre nordiske lande har mindre økonomisk ulighed, er uligheden i sundhed mellem indkomstlag ikke mindre.

Hvorfor ulighed i sundhed

Årsager til ulighed i sundhed Det er ikke overraskende, at der er ulighed i sundhed. Det er let at pege på en lang række forhold i folks opvækstvilkår, miljø, arbejde, boligforhold, sundhedsadfærd og brug af sundhedsydelser, som har betydning for helbredet, og som samtidig er påvirket af uddannelse, erhverv og indkomst. Og meget gøres allerede. Børns tidlige udvikling – kognitivt, emotionelt og socialt, har længe været i fokus. Børnenes organer, inkl. hjernen, udvikles og programmeres i fostertilværelsen og de første 6-8 leveår. De investeringer, som gøres i børnenes udvikling her, har fra et samfundsøkonomisk perspektiv vist sig at være blandt de mest fordelagtige. Sundhedsplejerskernes støtte til de nye børnefamilier, daginstitutionernes pædagogiske kvalitet og deres evne til at se, hvilke børn som behøver en særlig indsats for deres udvikling, er centrale indsatsområder.

Børnenes sociale nærmiljø har stor betydning for deres udvikling, og i den udstrækning at de forskellige samfundsklasser også bor mere afsondrede fra hinanden, bliver de sociale ressourcer i nærmiljøet skævere fordelt. Det truer sammenhængskraften, men giver også børnene en meget forskellig start i livet, hvis ikke ressourceallokering og rekruttering til lokale daginstitutioner, folkeskoler og gymnasier kan kompensere for denne ulighed.

7 Indkomsten betyder meget for den frihed, mennesker har til at leve det liv, de ønsker, og en meget lav indkomst er forbundet med økonomisk stress. Sammenhængen mellem indkomst og helbred er kurvelineær, således at en høj indkomst er associeret med et bedre helbred, men styrken i sammenhængen er stærkere ved lavere indkomster end ved højere. Det er en af forklaringerne på, at man internationalt har fundet, at samfund med mindre indkomstuligheder også tenderer at have bedre sundhedsindkomst og helbred er dobbeltrettet, således at lav indkomst både kan være en årsag til og effekt af dårligt helbred.

Der er ingen tvivl om, at mange af de ulighedsskabende årsagskæder, som går fra mere sociale og strukturelle livsvilkår til helbred, løber sammen i en række såkaldte livsstilsfaktorer – de såkaldte KRAM-faktorer. Livsstil er i denne sammenhæng et noget misvisende ord, fordi det antyder et frit valg af usund levevis. Men når det viser sig, at det er mennesker, som lever under mindre privilegerede omstændigheder, og som er mere afhængige af tobak end andre, og når det samtidig er tydeligt, hvor stor indflydelse tobaks-, alkohol- og fødevareindustrien har på vores forbrug, så fremstår det frie valg mindre frit. Det betyder dog også, at effekten af menneskers sociale vilkår på deres helbred er afhængig af tilgængeligheden til tobak, alkohol, fysisk inaktivitet og usund mad. Kan vi påvirke disse faktorer, kan vi også reducere effekten af nogle af de sociale vilkår, som det kan være sværere på kort sigt at ændre på. Meget taler for, at den stigning i ulighed i dødelighed, vi har observeret over en årrække, i meget høj grad er skabt af alkohol- og tobaksrelaterede sygdomme, som altså på den måde spiller en kvantitativt ret afgørende rolle.

Konsekvenserne af at være syg I det foregående har vi fokuseret på faktorer, som skaber uligheden i risikoen for at blive syg. Nogle af disse bidrager også til uligheden i konsekvenserne af at være syg. Ulighed i adgang til sundhedsvæsenet har først og fremmest økonomiske og geografiske forklaringer. Tandlæger, fysioterapeuter, psykoterapeuter, lægemidler og optikere har patientafgifter, som kan forklare det forhold, at blandt patienter med samme behov forbruger de med længere uddannelse og gode indkomster disse ydelser mere end andre . Private sundhedsforsikringer er først og fremmest et tilbud, som privatansatte med god uddannelse har fået, mens de som på grund af sygdom eller alder ikke er i arbejde, slet ikke har fået et sådant tilbud. Det faktum at lægetæthed af praktiserende speciallæger er mange gange højere i de »rige og sunde« kommuner nord for København, og at man på Lolland og andre relativt »fattige og syge områder« har langt til nærmeste sygehus, og oven i købet har svært ved at bemande almen praksis, bidrager til en social ulighed i adgang.

Kurvelineær sammenhæng mellem indkomst og helbred

Ved samme behov – forskelligt forbrug af sundhedsydelser

8

Hvem har nytte af ulighed i sundhed?

Hvor er effekten størst?

De nordiske lande har i mange år været berømte for at kunne forene en stærk økonomisk vækst med minimale økonomiske uligheder. Afgørende har været en universel socialpolitik, hvor alle, som kan, yder, og alle, som behøver, nyder. Gælder noget tilsvarende i sundhedspolitikken?

Umiddelbart kunne det se ud som om, det ikke er tilfældet, når vi i en lang periode har set faldende dødelighed totalt men tiltagende ulighed i dødelighed. Sundhedspolitikken har et stort klaviatur af effektive indsatser, men i forhold til ulighed opstår der straks spørgsmål om, hvorvidt effektiviteten af en given indsats er den samme i forhold til forskellige sociale grupper, og hvorvidt de effektive indsatser også når dem, som behøver dem mest. Spørgsmålet er også, om disse borgere har brug for offentlige reguleringer af rygning og alkoholbrug, eller for at kommunen og regionen er mere opsøgende frem for bare tilbydende i sine sundhedsydelser – hvor langt helliger målet om lighed i sundhed da midlerne?

Et samfund, som har råd til at være noget for de mest udsatte, skal være et rigt samfund, og et rigt samfund kræver arbejdsdeling og incitamenter for uddannelse og arbejde. Det kan ikke undgå at skabe en vis ulighed i indkomster, arbejdsforhold m.m. Der kan dermed findes sociale og økonomiske uligheder, der er nødvendige, men det er svært at hævde, at ulighed i sundhed er til nytte for nogen eller for samfundet som helhed. Det vi ved om årsagsmekanismerne taler imidlertid ikke for, at sundhedsulighederne er en uundgåelig konsekvens af de økonomiske og sociale uligheder.

Det politiske ansvar Det er en erfaring både fra arbejdsmiljølovgivning og alkoholregulering m.m., at hvis man regulerer eksponering med lovgivning og begrænsning i tilgængelighed m.m., er effekten størst hos dem, som er mest eksponerede. For andre virkemidler, som f.eks. kampagner og rygestoptilbud, vender forskellen i effekt den anden vej, og indsatsen gavner (i hvert fald på kort sigt) de mere ressourcestærke. Forskelle i implementering kan også spille en rolle: Hvis en kort motiverende samtale hos den praktiserende læge virker, forudsætter det, at der er nok praktiserende læger i området til at få indsatsen udført. Endelig kan forskelle i sårbarhed spille en rolle. Hvis effekten af tobaksrygning på hjertesygdom er størst hos dem med kort uddannelse, fordi de også i højere grad er udsat for andre risikofaktorer som højt blodtryk og blodfedt, vil en given reduktion af tobaksrygningen i de grupper have en større effekt på hjertesygeligheden. Disse eksempler illustrerer også, at der ikke behøver være nogen trade-off mellem effektivitet og lighed i sundhedspolitikken.

At der alligevel er et potentielt problem illustreres af den aktuelle udvikling mod lavere dødelighed totalt men samtidig voksende ulig-

9 hed. Er den politik, som gavner gennemsnittet til skade for ligheden?

Et af de paradoksale resultater fra den socialpolitiske forskning er, at de lande, som fører en universel socialpolitik (f.eks. de nordiske), på lang sigt har været meget bedre til at reducere fattigdom og ulighed end de lande, som fokuserer sin socialpolitik på dem, som ikke kan klare sig på markedet. Det vi i dag ved om effekten af forskellige forebyggende virkemidler er, at de strukturelle virkemidler (afgifter, forbud/påbud, fysiske og sociale virkemidler) både er de mest effektive totalt og de bedste til at reducere uligheden. De individuelle virkemidler (pædagogiske, psykologiske, kliniske) kræver oftere en mere aktiv indsats af den enkelte med hensyn til at blive motiveret, opsøge hjælpen og fastholde sin adfærdsændring, medicinering etc. Disse virkemidler har vist sig at være mindre effektive – særligt på lidt længere sigt. Men effektivitet afhænger meget af implementeringen. Hvis det sundhedsfaglige personale er meget tilbageholdende, ikke er opsøgende – f.eks. ikke spørger aktivt ind til alkoholforbrug – og heller ikke er fastholdende, når en patient dropper ud af sin blodtryksbehandling, vil denne type af indsatser ikke være særlig effektiv totalt set og ikke kunne reducere uligheden.

Der føres ofte en diskussion, som handler om at strukturelle tiltag, f.eks. på tobaks- og alkoholområdet, begrænser menneskers frihed – økonomisk og på anden måde. Der argumenteres for, at samfundet dermed vil tvinge borgerne til at leve et ganske bestemt omend måske sundere liv. Når dette så særligt påvirker dem med små indkomster, bliver frihedsbegrænsningen desuden mest udtalt for dem, som allerede i forvejen har mindst af den. Mod dette fremføres, at hvis det, som mennesker føler mest truer deres frihed til at leve det liv, de ønsker og sætter pris på, er et dårligt helbred, så er det samfundets ansvar at fjerne så mange af årsagerne til et dårligt helbred som muligt – netop fordi man dermed øger menneskers frihed. I den forstand bliver der ingen modsætning mellem sundhed og frihed – tværtimod. Det ene bliver det andets forudsætning.

Finn Diderichsen er professor og leder af afdelingen for Social Medicin ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Han forsker bl.a. i årsagsmekanismer bag social ulighed i sundhed og i de politiske indsatser, der kan reducere uligheden.

Universel socialpolitik bedst til at reducere fattigdom og ulighed

10

Mødet mellem sundhedsvæsen og socialt udsat kræver en tolk Kontakten mellem socialt udsatte og sundhedsvæsnet er mange gange mislykket og problematisk. Det er præmissen for et opsøgende sundhedsprojekt, der de sidste fire år har kørt i Brøndby Kommune. Social Politik har talt med Niall Roberts, som til daglig arbejder med kommunens udsatte borgere.

INTERVIEWARTIKEL AF IDA ROUTHE

Niall Roberts var engang bartender på Nørrebro. I dag er han uddannet Social- og sundhedsassistent og arbejder i Brøndby Kommune som støtte-kontaktperson under projektet ’Sundhed på gadeplan’. Projektet centrerer sig omkring Multihuset, der fungerer som et samlingspunkt for især stof- og alkoholmisbrugere og/eller folk med psykiske problemer – to faktorer som mange gange hænger sammen.

Ifølge Niall selv krævede rollen som bartender en kynisme, han havde svært ved at mestre. I stedet for at tjene penge på stamgæsternes misbrug fandt han det efterhånden mere meningsgivende at give dem et andet indhold end flasken. Det gør han i dag ved at arrangere aktiviteter som fællesspisning og fodbold for de udsatte borgere, der kommer i Multihuset – både for dem der stadig misbruger, og for dem der er holdt op.

Det er dog ikke kun sociale aktiviteter, Niall Roberts arbejder med.

Da jeg møder ham i Multihuset, er han netop kommet tilbage fra et lægebesøg, hvor han fungerede som bisidder eller »tolk«, som han selv kalder det: »Jeg forklarer symptomerne til lægen, og kan samtidigt forklare patienten, hvad lægen siger. Selvom jeg selv er fra Irland, er jeg ofte en tolk mellem to danskere,« påpeger han med et glimt i øjet og en tydelig irsk accent. ’Sundhed på gadeplan’ har kørt siden 2010 med penge fra satspuljen og ophørte 1. januar i år. Siden da har Niall, som i løbet af projektet har samarbejdet med en udgående sygeplejerske, fortsat indsatsen på egen

11 hånd med penge fra kommunen. Fra marts af får han hjælp af et team af otte socialpædagoger og SOSU-assistenter, der først og fremmest skal være synlige på gaden og opbygge relationer til de udsatte. Derudover påbegyndes et nyt samarbejde med den kommunale tandpleje om at give udsatte borgere mulighed for at få ordnet deres tænder for ca.

1700 kr. om året alt inklusiv.

To problemer: patienten selv og systemet De udsatte, som Niall Roberts hjælper, fortæller ham ofte, at hvis han ikke havde været med dem hos eksempelvis lægen, var de blevet talt ned til. Når han er med, oplever han, at de bliver taget seriøst. At mødet mellem sundhedsvæsnet og den socialt udsatte patient mange gange går galt skyldes begge parter: »Der er to problemer; patienterne selv og systemet. Sammen fungerer de overhovedet ikke, og så går det helt galt, desværre,« fortæller Niall Roberts.

For den udsatte patients vedkommende ønsker han eller hun mange gange ikke at være hos lægen eller på hospitalet, hvilket, hvis patienten er misbruger, først og fremmest skyldes, at intet må komme i vejen for misbruget – heller ikke sygdom og indlæggelse. Dette er også hovedårsagen til, at mange fortrænger deres symptomer. De udsatte patienter kan i øvrigt finde på at lyve, når de er til lægen, i håbet om at få beroligende medicin, forklarer Niall Roberts.

For sundhedsvæsnets vedkommende er problemet, at de socialt udsatte ofte mødes på en bestemt måde: »De er ofte andenrangspatienter, der ikke får den samme opmærksomhed som de andre. De bliver betragtet som besværlige. Når man er i hospitalsregi, skal man tilpasse sig meget, og det kan være svært, hvis man ikke er særlig tilpasningsdygtig. Samtidig er der en udbredt holdning om, at de udsatte selv er skyld i deres situation,« forklarer han.

Helt nøgternt set er de socialt udsatte da også selv skyld i en stor del af de sundhedsproblemer, de kæmper med. Den livsstil, mange af dem har, modarbejder sundhed, både når det kommer til motion, kost, søvn og så selvfølgelig selve misbruget. Dette nøgterne syn på de udsatte medvirker dog til at fastholde dem i en dårlig sundhedsmæssig forfatning. For at løse dette er et helhedssyn, hvor man tager højde for de mange forskellige og komplekse aspekter ved den udsattes tilværelse, nødvendigt, pointerer han. »Det hjælper at skabe nogle rammer, hvor folk kan komme og blive værdsat som mennesker« Mødet mellem sundhedsvæsnet og den udsatte borger kræver altså mange gange en »tolk« for at lykkes. Men hvordan kan forholdet mellem de to parter på længere sigt blive bæredygtigt?

Udsatte får ikke samme opmærksomhed som andre

12

Sociale problemer skal afhjælpes før sundhedsindsatsen kan gå i gang

Endemålet er bedre livskvalitet

»Det kunne være super godt, hvis der var nogle på hospitalet, der havde den funktion, at de skulle guide patienter igennem. Nogen fra hospitalet som kunne samarbejde med kommunen og sikre, at der tages hånd om den udsatte patient. Det mangler i dag. Der er kommet socialsygeplejersker på nogle hospitaler, og det hjælper rigtig meget, også i forhold til at nedbryde fordomme blandt deres kollegaer,« siger han og tilføjer, at det i det hele taget kunne være godt, hvis indsatsen var sat mere i system.

Sundhedsarbejdet med de socialt udsatte er, ifølge Niall Roberts, ikke noget, man kan fuldføre fra den ene dag til den anden. Det kræver langsom opbygning af relationer samt en afhjælpning af nogle af de andre problemer, den udsatte står overfor; hvis folk er ved at blive smidt ud af deres lejlighed, har fået lukket for strømmen, har problemer med kontanthjælpssystemet eller lignende, er deres fokus ikke først og fremmest på sundhed. Derfor skal de praktiske problemer for så vidt muligt afhjælpes, før sundhedsindsatsen kan gå i gang, pointerer han.

Niall Roberts fremhæver ligeledes, at endemålet med sundhedsindsatsen ikke nødvendigvis er at få folk ud af deres misbrug. Selvom dette ville være det optimale ud fra et sundhedsperspektiv, kan mindre også gøre det. Ifølge Niall, går arbejdet i lige så høj grad ud på at forhøje de udsattes livskvalitet i form af bedre kost og socialt samvær, hvilket blandt andet sker ved fodboldtræning og turneringer, som kan være med til at nedsætte forbruget blandt de udsatte: »Når de kommer ud og mærker deres krop, bliver de opmærksomme på, at de ikke er i samme form, som de har været. Så tænker nogen, at de måske bør stoppe med at ryge eller drikke så meget,« forklarer han.

Samtidig handler det om at give noget indhold i livet og komme med et alternativ til misbruget: »Det hjælper at skabe nogle rammer, hvor folk kan komme og blive værdsat som mennesker. Det er bare lettere at falde tilbage til vanen, hvis ikke de rammer er der. Fodbolden skaber et sammenhold og et selvværd. Da vi en aften skulle sætte banderne op til et fodboldstævne, havde jeg forventet, at mange ville møde stangstive op. Men man kunne mærke, at de virkelig havde behersket sig, fordi de gerne ville hjælpe til.

Og da banderne var sat op, og stævnet blev holdt, var de alle sammen så stolte over det«.

I Brøndby har over 100 udsatte borgere indtil videre været tilknyttet ’Sundhed på gadeplan’, som har bestået af alt fra hjælp til sårpleje til afrusning på klinik. Projektet har ligeledes kørt i tre andre kommuner.

Evalueringer har vist gode resultater ift. de udsattes vurdering af eget helbred fra at være ’dårligt’ til ’nogenlunde’. Også de udsattes tillid til kommunen er blevet større, fortæller Niall.

13

Fattigdom, marginalisering og sygdom AF JOHN ANDERSEN, JØRGEN ELM LARSEN OG MAJA MÜLLER

Fattige borgere i Danmark er kendetegnet ved at være marginaliseret fra arbejdsmarkedet, og de er enten på kontanthjælp eller helt ude af systemet og uden indkomst. Som oftest er denne arbejdsmarkedsmarginalisering forbundet med deres helbredssituation. Men sammenhængen mellem fattigdom, ledighed og dårligt helbred er som med hønen og ægget. De sociale problemer hænger sammen, men hvad kommer først – hvad er årsag og virkning?

Dårligt helbred blandt halvdelen af kontanthjælpsmodtagerne Som mange andre problematikker på det sociale område er fattigdom, ledighed og dårligt helbred komplekse problemer. Kontanthjælpsmodtagere er sjældent »kun« arbejdsløse. Deres ressourcer er langt under gennemsnittets, når vi ser på deres økonomiske, sociale og kulturelle kapital. Men dette er ikke alt; oftest er deres helbredskapital også rigtig svag. Helbredskapitalen er en afgørende faktor for kontanthjælpsmodtagernes mulighed for at ændre deres position i samfundet, som påvirkes af sammensætningen af de andre kapitalformer, og som er med til at fastlåse disse borgere i deres nuværende position som værende både arbejdsløs, syg og fattig.

Fra et større forskningsprojekt, hvor virkningerne af de økonomiske incitamenter og konsekvenserne af at have de laveste sociale ydelser som forsørgelsesgrundlag undersøges1, ved vi, at ca. halvdelen af kontanthjælpsmodtagere og modtagere af lavere ydelser som starthjælp og nedsat kontanthjælp (som blev afskaffet i 2011) oplevede: 1) at have et dårligt helbred, 2) at de ikke kunne gøre, hvad de havde lyst til pga.

1 Forskningsprojektet blev udført for Rådet for Socialt Udsatte i perioden 2008-2011. I bogen Fattigdom, afsavn og coping (2015) præsenteres resultaterne fra forskningsprojektet i sin helhed.

Svag helbredskapital

14 helbredsproblemer, 3) at de vurderede deres dårlige helbred som værende en barriere for at blive selvforsørgende, og 4) at de ikke kunne varetage et ordinært fuldtidsjob pga. deres helbredssituation.

I den kvantitative undersøgelse blev der bl.a. stillet spørgsmål om fysisk og psykisk helbred til respondenterne og deres eventuelle ægtefæller/samlevere. Undersøgelsen viste, at omkring halvdelen af modtagerne af kontanthjælp og de laveste ydelser havde et ’dårligt helbred’, mens det kun gjaldt for 1 % af de beskæftigede og 6 % af dagpengemodtagerne. For 30 til 40 % af start- og kontanthjælpsmodtagerne hindrede det dårlige helbred dem i at gennemføre det, de havde lyst til, mens ingen af de beskæftigede var hindret i dette. Samme tendens var gældende i forhold til psykisk velbefindende, hvor ca. en fjerdedel af start- og kontanthjælpsmodtagerne var dårligt stillede, mens dette kun var tilfældet for 1 til 2 % af dagpengemodtagerne og de beskæftigede (Hansen 2015: 81).

Selvforsørgelse og helbred

Dårligt helbred hindrer selvforsørgelse blandt kontanthjælpsmodtagerne Den svage helbredskapital påvirkede blandt andet modtagernes opfattelse af, hvorvidt de kunne varetage et almindeligt erhvervsjob. Op mod halvdelen af både modtagere af almindelig kontanthjælp og af de lavere ydelser oplevede, at de under ingen omstændigheder ville kunne varetage et almindeligt erhvervsarbejde (Ejrnæs m.fl. 2015: 158).

Tabel 1 viser endvidere, at over 60 % af kontanthjælpsmodtagerne nævnte helbredsproblemer som en barriere for at blive selvforsørgende. Den næst vigtigste barriere var manglende uddannelse og kvalifikationer, der nævntes af 42-46 % af ydelsesmodtagerne. Samtidigt viser tabellen, at helbreds- og uddannelsesproblemer i markant mindre omfang var til stede hos dem, der var kommet i arbejde, hvilket først og fremmest er udtryk for, at det var dem med et godt helbred og gode kvalifikationer, der kom i arbejde. Helbredssituationen var afgørende for, hvorvidt modtagerne kunne søge og opnå ordinært arbejde eller uddannelse og hermed reagere på de økonomiske incitamenter, som de laveste ydelser udgjorde.

Den første spørgeskemaundersøgelse fra 2008-2009 blev fulgt op af en ny spørgeskemaundersøgelse et år efter med de samme respondenter. Forløbsanalysen viste, at de, der stadig var på de lave ydelser et år efter, havde fået forværret deres fysiske og psykiske helbredstilstand, og deres sociale og materielle afsavn var blevet endnu mere omfattende.

15 TABEL 1

Hvad oplever du er barrierer for, at du og din husstand kan blive selvforsørgende? Forsørgelsesgrupper på interviewtidspunktet 2009-2010.

Starthjælp/ intro-ydelse

Nedsat kontanthjælp

Almindelig kontanthjælp

Nu i beskæftigelse – før på ydelse

Helbredsproblemer

61 %

77 %

66 %

30 %

Uddannelse/ kvalifikationer

42 %

46 %

42 %

28 %

Sprogproblemer

54 %

26 %

27 %

27 %

Arbejdsløshed

19 %

20 %

24 %

15 %

Antal*

130

84

151

102

* Anm. kun de fire første og mest omfattende barrierer er inddraget i denne tabel. Kun respondenter, der ikke kunne klare sig selv, og som på interviewtidspunktet i 2008-2009 ikke havde arbejde, er blevet stillet dette spørgsmål. Kilde: Ejrnæs m.fl. (2015: 159).

Det kan på baggrund af ovenstående vurderes, at dårligt helbred er kendetegnende for gruppen af kontanthjælpsmodtagere. Men spørgsmålet er, hvorledes dette hænger sammen med deres arbejdsmarkedsmarginalisering.

Når ledighed og beskæftigelsespresset forværrer helbredet Marginalisering fra arbejdsmarkedet kan i sig selv blive en stressbelastning, der belaster helbredet. Marginaliseringen anfægter den personlige identitet, selvrespekt, økonomi, de daglige sociale relationer og individets status. Arbejdsløshed viser sig endvidere i forskellige internationale analyser at være direkte forbundet med øget sygelighed i form af kronisk sygdom, dødelighed og adskillelige psykiske problemer som depression, angst og misbrug (Christensen og Larsen 2011: 137-157).

I vores kvalitative del af undersøgelsen berettede interviewpersonerne, i forhold til deres helbred og arbejdsmarginalisering, om pludselig arbejdsophør pga. sygdom/ arbejdsulykke samt om gradvis marginalisering som følge af fysisk og psykisk nedslidning relateret til arbejdsmiljøpåvirkninger, som de havde været udsat for gennem deres arbejdsliv. Endvidere var der andre, som aldrig havde fundet rigtig fodfæste på arbejdsmarkedet, fordi de manglede kvalifikationer, manglede jobmuligheder eller havde problemer med at varetage et job pga. diverse sociale problemer. Efter mange år på kontanthjælp døjede flere i

Arbejdsløshed forbundet med øget sygelighed

16

Muhammed gik psykisk ned

denne gruppe også med helbredsproblemer. Helbredsproblemenerne var for alle relateret til såvel det økonomiske og beskæftigelsesmæssige pres, som oftest er en del af det at være på kontanthjælp i dag.

Muhammed, en midaldrende mand fra Nordafrika, kom hertil i slutningen af 1970´erne som arbejdsindvandrer. Han er far til fire børn, heraf to hjemmeboende, og han fortæller her om det pres, han oplevede i forhold til at være syg, på kontanthjælp og blive ramt af 300-timers reglen: »Da jeg blev syg, var det hårdt, og da de så stoppede den ene kontanthjælp, var det et rent helvede. Jeg gik psykisk ned. Tænk på, at man pludselig står uden mad på bordet. Du har nogle piger, du skal tage dig af. Hvis jeg var alene, ville jeg måske tage tilbage til min familie, men jeg har jo børn, som er danske, og som jeg skal tage mig af. (…) Jeg kunne ikke sove, for jeg tænkte hele tiden over, hvordan jeg skulle få mad på bordet og få min familie til at fungere. Tro mig – jeg sov ikke, jeg har det dårligt. (…) Og jeg fik også brug for at gå til psykolog, men havde ikke råd til det. Min læge henviste mig så, fordi han kunne se, at jeg havde brug for det. Jeg var så langt nede på grund af situationen, og det kunne min læge godt se. Man bliver hele tiden straffet. Jeg var syg i forvejen med min ryg og også min skulder, fordi jeg har haft hårde jobs og været meget tidligt ude på arbejdsmarkedet. Og så kan man ikke nå at blive rask – man bliver faktisk straffet af systemet i stedet for, at de hjælper en op at stå. Tværtimod kommer man længere ned, og det bliver man ikke rask af (…).« Muhammad har altid arbejdet og haft fysisk hårde jobs. Nedslidningen og helbredsproblemer var den bagvedliggende årsag til, at både han og hans kone mistede deres job og kom på kontanthjælp og blev ramt af 300 timers reglen. Det var de medfølgende økonomiske afsavn og den manglende mulighed for at kunne tage vare på børnene, der udløste de sociale og psykiske problemer. Det ekstremt lille rådighedsbeløb, mangel på mad, handlingslammelse (ikke at kunne tage tilbage til sin familie og få hjælp), søvnløshed og manglende psykologhjælp gjorde, at Muhammed fik psykiske helbredproblemer.

Helbred, afmagt og fattigdom Muhammed havde i forvejen fysiske helbredsproblemer, der var medvirkende til hans afgang fra arbejdsmarkedet, men det var hans situation som arbejdsløs, der pådrog ham økonomisk stress i forhold til hans rolle som forsørger i familien. Angsten for ikke at kunne forsørge familien og afsavnene forbundet med det økonomiske pres blev en katalysator for psykiske problematikker i flere af de familier, der indgik i undersøgelsen. De laveste ydelser er i dag afskaffet og den trussel, som de udgjorde for familierne, er i dag ikke længere aktuel.

17 Men levekårene på hhv. kontanthjælp og lavere ydelser var meget ens. Helbredsproblemer, økonomisk knaphed, afsavn og risiko for social eksklusion var en del af hverdagen (jf. Müller m.fl. 2015, kap.

3 og 4). En hverdag som for mange blev oplevet som fastlåst, hvor de ikke kunne reagere på de økonomiske incitamenter til at komme i job.

Helbredssituationen fastlåste dem i deres position som kontanthjælpsmodtager uden udsigt til førtidspension, da dette krævede ressourcer at tilkæmpe sig. Dette betød, at de over tid blev passive, følte modløshed og afmagt i forhold til, at deres situation kunne forbedres – de oplevede ikke at kunne rykke sig i et samfund, der ellers bryster sig af muligheden for social mobilitet.

Konklusion Indledningsvist stillede vi spørgsmålet, om hvad der kommer først – ledighed, fattigdom eller sygdom. Der er intet simpelt svar på dette spørgsmål, men der er ingen tvivl om, at langvarigt dårligt helbred i sig selv selekterer til ledighed. Risikoen for at blive ledig og modtage kontanthjælp er alt andet lige langt højere, hvis man har et dårligt helbred.

Men der sker også en direkte negativ påvirkning af helbredstilstanden på grund af ledighed og fattigdom.

Men hvad er så kuren mod et dårligt helbred? Svaret forekommer indlysende; nemlig et tilbud om en sundhedsmæssig indsats. Når svaret alligevel ikke er så indlysende endda, så skyldes det, at den offentlige indsats ofte sætter ledigheden før helbredstilstanden, hvorfor kontanthjælpsmodtagere mødes med økonomiske incitamenter og sanktioner, der skal få dem til at søge og påtage sig et job. Men når den afgørende barriere for at komme i beskæftigelse er den dårlige helbredstilstand, så virker denne tilgang kontraproduktivt, idet den dårlige helbredstilstand og fattigdommen fører dem endnu længere fra en mulig arbejdsmarkedsdeltagelse.

Derfor er der mere end nogensinde behov for at nedbryde de næsten vandtætte skodder mellem socialpolitikken, beskæftigelsespolitikken og sundhedspolitikken. Målet må være, at der ud fra en helhedsvurdering gives bedre mulighed for at arbejde med både mental og fysisk sundhed, uden at det kommer i konflikt med f.eks. beskæftigelsespolitikkens krav om aktivering.

LITTERATUR Christensen, U. og Larsen, J.E. (2011): »Social udsathed og helbred« I Lund, R., Christensen, U., og Iversen, L. (red.): Medicinsk sociologi – sociale faktorers betydning for befolkningens helbred.

København: Munksgaard.

Ejrnæs, M., Larsen, J.E., & Müller, M. (2015): »Copingstrategier og arbejdsløshed« i Müller, M., Hussain, A., Hansen, H., Hansen, F.K., Larsen, J.E. og Ejrnæs, M. (2015) Fattigdom, afsavn og coping. København: Hans Reitzels Forlag.

Fastlåst helbredssituation

Kuren mod dårligt helbred

18 Hansen, H. (2015): »Levekår« I Müller, M., Hussain, A., Hansen, H., Hansen, F.K., Larsen, J.E. og Ejrnæs, M.: Fattigdom, afsavn og coping. København: Hans Reitzels Forlag.

Müller, M., Hussain, A., Hansen, H., Hansen, F.K., Larsen, J.E. og Ejrnæs, M. (2015): Fattigdom, afsavn og coping. København: Hans Reitzels Forlag.

John Andersen, sociolog og Professor på Plan, By og Proces på RUC. Har arbejdet med empowerment tilgangen inden for byudvikling og social og arbejdsmarkedspolitik. Er desuden medlem af borgerrepræsentationen i København for Enhedsliste og sidder i Socialudvalget.

Jørgen Elm Larsen, mag. scient. soc. og Ph.d., professor ved Sociologisk Institut, KU. Arbejder med velfærdsstat og socialpolitik, fattigdom, marginalisering, social eksklusion og boligforhold.

Maja Müller er adjunkt ved Socialrådgiveruddannelsen, UCL og Ph.d.studerende ved Institut for Statskundskab, SDU. Maja Müller beskæftiger sig med fattigdom, marginalisering, udsathed samt social inklusion/ eksklusion, og forsker på nuværende tidspunkt i borgerinddragelse af udsatte borgere i innovativt socialt arbejde.

19

Sårbare patienter har nyttige historier AF MORTEN SODEMANN

Sparsomme kulturelle kompetencer, manglende respekt om sprog og betydningssystemer, fordomme, værdiforskelle og skjulte koder blander sig i indvandrerpatienters møde med sundhedsvæsenet. Særligt kvinder af anden etnisk herkomst har ufortalte historier, der truer med at bringe dem i en fastlåst, demoraliseret, vegeterende og funktionelt ensom tilstand.

Forskel i lighed Sundhedsloven sikrer lige adgang til sundhedsvæsenet, men nævner ikke noget om lige udbytte af behandling. Det forudsættes, at der ydes lige behandling, men meget tyder på, at det ikke sker. Flere rapporter fastslår at f.eks. uddannelsesniveau, køn og etnicitet påvirker kvaliteten af den behandling, man modtager på sygehuset: diagnoseforsinkelser, lægefejl, komplikationer og bivirkninger er hyppigere blandt kortuddannede, kvinder, ældre og etniske minoriteter. I forhold til andre europæiske lande har tyrkiske, arabiske og asiatiske etniske grupper i Danmark en højere dødelighed af hjerte-kar sygdomme, end etniske danskere har. Dette tyder på, at de samme etniske grupper med den samme sygdom oplever forskelsbehandling på tværs af europæiske lande. Noget kunne tyde på, at det danske sundhedsvæsen har et grundlæggende problem i forhold til sårbare patientgrupper.

Fordomme og skjulte koder Udover sprogbarriererne og den sjældne anvendelse af tolke, er sundhedsvæsenet udfordret af manglende kulturelle kompetencer. De ansatte i sundhedsvæsenet har sjældent forståelse for, hvordan flygtninges traumer og værdier, sammen med eksil-tilværelsens grundvilkår, præger symptomer, sygdomsopfattelse og egenomsorg. Flygtninges forhold til sundhedsvæsenet er præget af mistro, misforståelser og mistillid. Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital prøver at få et indblik i de komplicerede vilkår, der eksisterer for etniske minoritetspatienter i mødet med sundhedsvæsenet. Fordomme, kommunikationsbrister og skjulte koder er en farlig cocktail. Samtaler ender ofte med, at lægen føler frustration og utilstrækkelighed, mens patienten bekræftes i ikke at få hjælp, at lægerne stiller de forkerte spørgsmål, og at lægerne ikke forstår problemerne.

Har det danske sundhedsvæsen et grundlæggende problem?

20

At søge hjælp kræver både overblik, ressourcer og støtte

Navigationsevne og systemkompetencer Sociale og økonomiske problemer vælter gang på gang indvandrerfamilierne. Ofte skyldes det manglende gennemslagskraft, viden, navigationsevne, og systemkompetencer samt en række barrier for at tage imod hjælp. At søge hjælp kræver både overblik, ressourcer og støtte til at finde den rette hjælp. For mange indvandrere er hjælp forbundet med en værdi: man betaler for hjælp, om ikke andet ved at skylde en tjeneste eller arbejdsindsats. Ideen om at hjælp kan ske uden modydelse skal ofte læres og accepteres. De patienter vi møder i Indvandrermedicinsk klinik, er ude af stand til at »se« hjælp, selv når den er der. Det kan være fordi, de ikke (føler de) har modtaget hjælp nogensinde, ikke har erfaring for at hjælp virker, eller at de er for stressede til at koncentrere sig om, at de faktisk modtager hjælp. »Jeg kan ikke løse nogle problemer her – det er jo ikke mit land«, sagde én patient, mens en anden sagde; »Jeg forventer at alting går galt – det er altid gået galt for mig, og det gør det igen, så hvorfor prøver du at hjælpe mig?«.

Tjekker ud af livet Indvandrere havner let i en problem-tsunami, hvor mange mindre udfordringer på forskellige livsområder ubemærket styrker hinanden til en problemsynergi, der river benene væk under dem: sprog, økonomi, sygdom, børnenes trivsel, ægtefællens manglende interesse og pres fra jobcenteret flyder sammen til en stor uadskillelig problemmasse, hvor halvhjertede forsøg på at løse det med det samme dømmes udsigtsløse. Det har som regel 3 uheldige konsekvenser, der får specielt kvindelige indvandrere til at »tjekke ud af deres eget liv«: Stress-styringen kompromitteres (vrede og konflikter); selvagtelsen stækkes (selvpåført klientgørelse); og der sker tiltagende isolation fra de sociale strukturer, der normalt skulle beskytte dem, men som viser sig svage og uinteresserede i komplicerede problemer (funktionel ensomhed).

Migrationsforskningen har entydigt vist, at værdier og moral skærpes i eksil og migrant sammenhænge. Sociale normer ændres, så selv små skavanker opfattes som handicaps, og omtale af psykiske problemer er utænkeligt i sociale sammenhænge. Danskere og nordmænd der migrerede til USA, blev mere danske end danskere og mere norske end nordmænd. Det er åbenbart en universel mekanisme, for flygtninge og indvandrere der kommer til Danmark, kan beskrive de selv samme ubehagelige konsekvenser. For kvinder er det f.eks. problemer som urininkontinens, stress, afsavn og depression de ikke kan dele med andre – ofte ikke engang deres læge, fordi det kan være forbundet med internaliseret stigma, og ville være skamfuldt at tale om med andre.

Går kvinden alligevel til læge eller henvises til sygehuset, kan situation kompliceres af ægtefællens reaktion. Mænd forlader sig ofte på, at

21 kvinden tager sig af husholdning, børneopdragelse, skoleforhold etc.

Ved at gå til læge viser kvinden svaghed og tegn på sygdom og truer dermed familiens opretholdelse. Kvindens ægtefælle kan reagere ved at nægte hende at søge læge eller sygehus, eller ægtefællen kan udvise overdreven bekymringsdrevet omsorg, der kan være en barriere for et normalt udredningsforløb. Et forhold der tit forbigår etnisk danske socialrådgivere og læger, er, at ægtefæller ikke altid informerer hinanden om sygdomssymptomer eller undersøgelser. Den støtte vi normalt forventer fra ægtefælle eller familie, kan i realiteten være helt fraværende, og den eneste kvinden taler med om helbred, kan være socialrådgivere eller lægen.

Krop og psyke Det kan være svært at tilpasse sig en tankegang om, at der er sammenhæng mellem krop og psyke, og at de ting, man har oplevet i sit hjemland, kan sætte sig i kroppen. Man kan godt holde oplevelser aktivt nede, men de psykiske mén af disse oplevelser er der, og truer med at bryde igennem ved upassende lejligheder og på bestemte stimuli.

Patienterne sover f.eks. dårligt om natten, husker dårligt, er irritable og har angst. Med tiden bliver det værre, de får måske hård mave, ondt i hovedet og migræne. Til sidst bliver det kronisk, og påvirker den måde de oplever og beskriver symptomer.

De første år i Danmark bruger indvandrerne meget energi og mange kræfter på at finde sig til rette i det nye land, hvor en helt ny tilværelse skal bygges op. Integrationsperioden på 3 år er præget af optimisme, mening og strategi: skole, sprog, arbejde, etablering. Men for nogle patienter burde perioden måske forlænges. De mister efter en tid kontakten med arbejdsmarkedet, sover dårligt, har koncentrations- og hukommelsesbesvær og svært ved at fastholde det danske sprog. De tilhører ofte den gruppe af patienter, som har svære krigsoplevelser bag sig, som gør dem bange og mistroiske, og de har svært ved at opsøge og bruge hjælp. Deres situation besværes af, at de ofte har ingen eller kort skolegang, ved meget lidt om kroppen, at forandring er angstudløsende og at de hurtigt overvældes af de mange udfordringer, der er i et nyt land med fremmed sprog og kultur. Ofte hører vi at patienterne ikke fortæller lægen alt »fordi han/hun alligevel ikke vil kunne forstå, hvad jeg har oplevet«. Krigstraumer påvirker hjernens normale måde at huske og kombinere information på. Erindringer, f.eks. en sygehistorie, bliver fremlagt hulter til bulter, i den orden de faktisk fremstår for patienten, mens det for lægen let kommer til at virke utroværdigt, og som om patienten »snyder«. Ofte drukner deres symptomer i alle de nye indtryk, og bliver til lidt kaotiske symptomer, så når patienten går til lægen første gang, beskriver de i stedet deres symptomer som smerter i brystet og

Den støtte vi forventer fra ægtefælle eller familie kan være fraværende

Indvandrere og etniske danskere fortæller forskelligt om deres symptomer

22 migræne, fordi det er lettere for patienten, og måske føler patienten også, at det er lettere for lægen på den måde. Den praktiserende læge finder aldrig rigtig ud af, om det er smerter, sure opstød, blodprop i hjertet, astma eller KOL, som patienten lider af. Det skyldes, at indvandrerne ikke fortæller om deres symptomer, som en etnisk dansker ville gøre. Et typisk eksempel er, at man i mange lande beskriver ubehag i området fra navlen til halsen som at være »ramt af vinden«. Det er så tolkens og lægens opgave at hjælpe patienten med at sætte flere ord på, så astma-symptomerne afsløres.

Kvindernes egne behov får sjældent plads

Den internaliserede to’er Kvinder har ofte et skjult, men stort, kronisk hjemmearbejde, hvor deres egne behov kun sjældent får plads. Familiesammenførte kvinder der efterfølgende bliver skilt, er et eksempel på en stor gruppe af patienter, der er særligt sårbare for en farlig kombination af sygdom, kommunernes kontrolgrupper, afhængighed af ex-mandens netværk, ex-mandens krav om seksuelle ydelser og kuldsejlede sprogskole-forløb.

Charlie Chaplin skriver i sin selvbiografi at »På trods af ens første klasses drømme, så forbliver man anden rangs – det er det, der er så svært ved at være immigrant«. Mange indvandrerkvinder oplever sig som »nr. 2« både ude og hjemme. En kvinde, mor til 4 børn, blev både skræmt og overrasket over, at man både kan og skal bestemme selv i Danmark: »Helt ærlig, jeg vidste ikke at mennesker havde værdi, før jeg kom til Danmark – i mit hjemland er mennesker skrald man smider ud». Og hun fortsatte: »Det er utænkeligt at sige ’Jeg synes...’, eller ’Jeg vil gerne...’ før man har børnebørn«. Det at leve og blive behandlet som en anden klasses person uden rettigheder internaliseres med tiden, hvilket præger sygdomsbilleder og kommunikation. Mange kvindelige patienter er hjulpet af bare at få lov til at fortælle deres livshistorie og selv sætte den i perspektiv.

Det kroniske hjemmearbejde – en case Sarah, 41 årig kvinde fra Østafrika, henvist til Indvandrermedicinsk klinik med smerter i hele kroppen, træthed og tristhed og dårligt reguleret sukkersyge. Ex-manden har kronisk nyresvigt og er i dialyse 3 gange om ugen med flere ugentlige sygehuskontroller 160 km fra hjembyen, hvor der ikke var offentlig transport. Ægtefællen var nu ugen før samtalen blevet nyretransplanteret, hvilket havde affødt yderligere sygehusbesøg og mere medicin. Ægtefællen havde svær PTSD og deraf hukommelsesproblemer, så Sarah styrede aftaler og medicin. Sarahs ældste datter med to små børn på 2 og 4 år, lider af en smertefuld og invaliderende gigtsygdom, der kræver kemoterapi, ligeledes med sygehuskontroller 1-2 gange om måneden 160 km fra hjembyen, og Sarah

23 må derfor tage med datteren på sygehus eller passe børnebørnene. I et forsøg på at dulme datterens smerter havde Sarah lånt penge af andre fra samme etniske gruppe, for at kunne rejse med datteren til Kenya, ned til varmen som datteren tidligere havde haft god glæde af, med mindre led-stivhed og færre smerter til følge. De rejste til Kenya ved juleferiens start, og det var en stor succes. Imidlertid blev Sarah anmeldt for socialt bedrageri af kommunens kontrolgruppe, fordi hun ikke havde søgt om tilladelse til at rejse. Kommunen krævede at få tilbagebetalt 3 ugers kontanthjælp og fastholdt beslutningen trods en anke. Sarah forstod ingenting. Alle de andre på sprogskolen tog på ferie i udlandet, så hvorfor kunne hun ikke? Sarah fortalte, at hun ikke forstod reglerne, at hun bare gerne ville gøre det bedste for sin mand og sit barn, men at det var hende, der blev straffet for det. Sproglæreren bad Sarah stoppe i sprogskolen, fordi hun ikke lærte noget – det var Sarah ked af og følte det som et nederlag, og begyndte derefter at blive mere trist, glemsom og initiativløs. Tre ansøgninger om dansk statsborgerskab var blevet afvist, og Sarahs største bekymring var, hvad der ville ske med datteren og ægtefællen, hvis Sarah blev sendt tilbage til sit hjemland. Sarah fortalte at hun altid har en pakket kuffert klar i skabet, hvis hun skal flygte igen. Sarah havde set sin mor blive voldtaget og faderen blive dræbt af en militant gruppe og havde tiltagende mareridt og genoplevelser.

Sarah sagde, at hendes ægtefælle var blevet tortureret i fængsel, og han »har lidt mere end mig –han er så vred og det gør ondt at se«, så hun havde holdt sig tilbage med sine oplevelser og tanker – hun havde aldrig fortalt det til nogen. Som hun sagde: »Jeg har oplevet så meget, og alligevel har jeg aldrig levet. Det er svært at være mor, når man har oplevet det, jeg har oplevet«.

En kvindelig patient bemærkede ved afslutningen fra Indvandrermedicinsk klinik: »Tak fordi I lavede en bedre version af mig«. Hun følte ikke, at hun var sig selv i Danmark, men ved at lade hende fortælle sin historie og sammen finde løsningerne, fik vi genskabt den model af sig selv, som hun kunne huske fra hjemlandet. Sundhedsvæsenet bør måske netop bruge anledningen til også at lave en bedre version af sig selv. De sårbare patienters historier viser tydeligt, hvor man skal starte: lyt til historierne, så kommer løsningerne.

Morten Sodemann er professor i Global and Migrant Health ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet og overlæge på Indvandrermedicinsk klinik, Infektionsmedicinsk afdeling ved Odense Universitetshospital. Indvandrermedicinsk klinik behandler patienter med anden etnisk baggrund med komplicerede helbredsproblemer.

Sundhedsvæsenet bør lave en bedre version af sig selv?

24

Ulighedsproblemer i sygdomsbehandling CASA’s projekt peger på, at der i vores behandlingssystem er ulighedsproblemer, som bør følges tæt med henblik på konkret imødegåelse på lokalt plan. Det bør gøres til en integreret del af kvalitetssikringen i behandlingssystemet, at man ikke bare lever op til bestemte gennemsnit, men også sikrer sig, at der ikke er unødigt store forskelle i den behandling, som forskellige socioøkonomiske grupper udsættes for. Det bør på alle områder monitoreres, om der er ulighedsproblemer, og når det er tilfældet, bør der sættes effektivt ind med imødegåelse af problemerne.

AF SØREN GECKLER

I det følgende redegøres kort for, hvordan vi er nået til denne konklusion. Nærmere uddybning og dokumentation er frit tilgængelig på www.casa-analyse.dk.

Opfyldelsen af NIP-indikatorer

Undersøgelsens data Undersøgelsen er baseret på opfyldelsen af de såkaldte NIP-indikatorer for alle de patienter, der i 2010-2012 blev behandlet for apopleksi (blodprop og blødning i hjernen) henholdsvis hjertesvigt. NIP-dataene bruges til at sikre, at de enkelte enheder overalt i landet holder et passende højt kvalitetsniveau i behandlingen. Indikatorerne måler således bestemte elementer i behandlingen, som sagkundskaben er enig om er vigtige. For hver enkelt patient opgøres om elementet var relevant, og om det blev opfyldt. Supplerende til disse såkaldte procesindikatorer registreres for alle patienterne, om de overlever behandlingen, og for hjertesvigt registreres om patienterne genindlægges.

Når vi skal se, om der er forskelle i hvordan patienterne behandles, deler vi dem ind efter forhold som køn, alder, om de er enlige eller lever i parforhold, om de tidligere har været indlagt/behandlet (somatisk såvel som psykiatrisk), bopælsregion, behandlingssted, beskæftigelsesstatus, uddannelse og indkomst. Og ud fra betragtningen, at forskel-

25 lige forhold spiller sammen og kan forstærke/kompensere hinanden, har vi udskilt to ydergrupper, nemlig de ressourcesvage henholdsvis de ressourcestærke. Det gøres ud fra, om de har haft både minimal uddannelse og indkomst henholdsvis videregående uddannelse og høj indkomst. Og inddelingerne er selvfølgelig baseret på situationen før den undersøgte sygdom indtraf. De fleste kommer til at tilhøre en meget stor mellemgruppe.

Undersøgelsens resultater ved apopleksibehandling I tabellerne nedenfor ses vedrørende apopleksi behandlingen nogle eksempler på, hvad det er for en type resultater, som undersøgelsen viser.

Tabel 1 viser resultatet for den såkaldte dødelighedsindikator. Det fremgår, at dødeligheden både for pensionister og beskæftigede er meget større for ressourcesvage end for ressourcestærke.

Det er blevet kritiseret, at tabellen her slår alle pensionister, dvs. førtids- og alderspensionister, sammen. Af andre tabeller fremgår imidlertid, at forskellene forekommer inden for alle tiårsaldersgrupper, og således også gælder særskilt for førtidspensionister og alderspensionister. Det er også blevet kritiseret, at dét at bringe en sådan tabel antyder, at det er behandlingen, som patienterne dør af. Sådan kan man naturligvis ikke slutte. Dødeligheden er først og fremmest et resultat af tidligere livsførelse, og af hvor syg patienten har været ved indlæggelsen. Faktisk er der undersøgelser der viser, at forskelle i behandlingen ikke kan forklare de socioøkonomiske forskelle i dødeligheden. Tabel 1 understreger under alle omstændigheder, at der er en ulighedsproblemstilling, der som udgangspunkt skal håndteres i behandlingen af apopleksi på sygehusene.

TABEL 1

Procentdel apopleksipatienter 41-90 år der døde inden 30 dage efter indlæggelsen.

Pensionister

Beskæftigede

Ressourcesvage

18,0 %

7,3 %

Ressourcestærke

8,7 %

4,7 %

Selv om der er stor opmærksomhed omkring ikke at forskelsbehandle patienterne mht. det, der er vigtigt for den umiddelbare overlevelse, er det imidlertid undersøgelsens udgangspunkt, at overholdelsen af procesindikatorerne også har selvstændig interesse. Der må jo være

Brug af dødelighedsindikatorer

26 TABEL 2

Odds-ratio for opfyldelse af alle 11 indikatorer.

Pensionister 61-90 år. Logistisk regression.

Tiårsalder:

2010-2012

Region:

2010-2012

61-70 år (reference) 71-80 år 81-90 år Enlige/par: Enlige (reference) Par Køn: Mænd (reference) Kvinder Psykisk indlæggelse: Ingen (reference) Indlæggelse Komorbiditet: Ingen/få (reference) Flere indlæggelser Mange/kronikere Død inden 30 dage: Død (reference) Ikke-død

1.00 1.00 .90*

1.00 1.23*

1.00 .99

1.00 1.01

1.00 .98 .86*

1.00 .67*

Hovedstaden (reference) Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Behandlingssteder: Små (reference) Store Pensionister: Andre (reference) Ressourcesvage Ressourcestærke Årstal: 2010 (reference) 2011 2012

1.00 .88* 1.49* 1.07 .76*

1.00 1.80*

1.00 .91* .99

1.00 1.30* 1.56*

Forskelle i opfyldelsen af de 11 procesindikatorer

en årsag til, at man har valgt at bruge 11 procesindikatorer, når man skal sikre kvaliteten i behandlingen, fx forhold som patienternes fremtidige livskvalitet, risikoen for tilbagefald og dødeligheden på længere sigt.

Tabel 2 giver et sammenfattende resultat af indikatoroverholdelsen med hensyn til de 11 procesindikatorer for 61-90 årige pensionistpatienter. Tallene viser således de relative sandsynligheder for, at samtlige af de i alt 11 indikatorer, som var relevant i behandlingen, blev opfyldt.

Eller sagt på en anden måde, om der var relevante behandlingsprocesser, som patienten ikke fik opfyldt. Tallene er baseret på en såkaldt multivariant analyse (logistisk regressionsanalyse), og de angivne odds-ratioer isolerer i princippet betydningen af de angivne enkeltfaktorer, når andre nævnte forhold samtidig inddrages i analysen. Sagt på en anden måde, så angiver tallet .91 i tabellen, at ressourcesvage pensionister har 9 pct. mindre sandsynlighed end den store mellemgruppe for at få opfyldt alle processer, når man samtidig tager højde for variationerne, der

27 TABEL 3

Odds-ratio for hver af 11 NIP-apopleksiindikatorer.

Pensionister 61-90 år.

Indikatornummer

Ressourcesvage

Ressourcestærke

Andre

1 - Ap-enhed før 2 døgn

.73*

1.07

1.00

2 - Trombocyt inden 2 dg.

.82*

.97

1.00

3 - AK-beh. Inden 14 dg.

.81

1.43

1.00

4 - Scannet på indlæg.dag

.95

1.15*

1.00

5 - Fys. inden 2 døgn

.81*

.98

1.00

6 - Ergo inden 2 døgn

.79*

1.02

1.00

7 - Ernær.screen inden 2 dg.

.89*

1.01

1.00

8 - Mobiliseret indlæg.dag

.89

1.19

1.00

9 - Indirekte synketest

.88

.99

1.00

10 - Direkte synketest

.82*

.92

1.00

11 - Angiografi af halskar

.88*

1.26*

1.00

forekommer i forhold til alder, samlivsstatus, køn, tidligere psykiatrisk/ somatisk indlæggelse, om patienten døde, region, om det var et stort eller lille behandlingssted og om behandlingen var i 2010, 2011 eller 2012. Stjernen angiver, at der er tale om en statistisk signifikant forskel.

Det fremgår også, at de ældste patienter, enlige og tidligere somatiske patienter opnår en signifikant lavere procesopfyldelse end øvrige.

Og at indikatoropfyldelsen er højere for patienter, der dør, end for patienter, der overlever. Man kan formode, at de er mere syge og opmærksomheden derfor skærpet.

Forskellene er blevet betegnet som beskedne, og det er blevet kritiseret, at apopleksiens sværhedsgrad ikke er med. Det ville bestemt have været en fordel at have sidstnævnte oplysninger med, men sådanne har ikke været tilgængelige for os. Der er dog umiddelbart ikke grund til at antage, at den lavere indikatoroverholdelse hos de grupper, der har lav indikatoropfyldelse, systematisk kan forklares med, at de er mindre hårdt ramt af deres apopleksi. De samme grupper er netop også karakteriseret ved at have en høj dødelighed. Den højere indikatoropfyldelse for de patienter der dør, ville vel umiddelbart tale for, at forskellene tværtimod undervurderes, når sygdommens sværhedsgrad ikke er med.

Under alle omstændigheder, uanset forskellenes omfang, mener vi, at den signifikant ringere indikatoropfyldelse for de ressourcesvage, bør

28 Forskellen bør påkalde sig opmærksomhed

Ulighed i behandlingsomfang

påkalde sig øget opmærksomhed hos både udøverne af og de ansvarlige for behandlingen. Dette understreges yderligere af andre analyseresultater.

Tabel 3 viser, for 61-90 årige pensionister, at de ressourcesvages ringere indikatoropfyldelse er gennemgående for alle de 11 procesindikatorer. Odds-ratio er i alle tilfælde lavest for de ressourcesvage, og underopfyldelsen er statistisk signifikant for 7 af de 11 indikatorer i en analyse med samme metode og variable som angivet i tabel 2. Forskellene forekommer at være yderst systematiske.

Tabel 4 viser resultatet af vores beregninger på, hvad der er ydet i DRG (statens honorering for ydet behandling) for hele 2012 til de af årets apopleksipatienter, der var pensionister 61-90 år. Uanset om man ser på DRG i alt, DRG pr. indlæggelse, DRG pr. indlæggelsesdag eller antallet af indlæggelsesdage, peger tallene også her i retning af, at de ressourcestærke får mere behandling end de ressourcesvage.

Da tallene kan indeholde DRG i forbindelse med flere indlæggelser, har vi af hensyn til sammenligneligheden set bort fra patienter, der er behandlet uden for medicinsk sektor, og patienter, der optræder med flere end én apopleksi i NIP for 2012. Tallene er ikke ideelle, da de er på personniveau og omfatter et helt år, hvor vi ellers har kunnet analysere på caseniveau. Oplysningerne om indlæggelsestider, som i sig selv er interessante, er dog på caseniveau (og svarer derfor ikke til det antal indlæggelsesdage, der er brugt til at beregne DRG pr. indlæggelsesdag). Når vi alligevel har valgt at bruge dataene, er det fordi, det er interessant at bruge behandlingssystemets egen kvantitative opgørelse af, hvor meget behandling den enkelte person har fået, og fordi resultaterne støtter resultaterne vedrørende indikatoroverholdelsen.

Det er blevet anført at det, at vi ser bort fra patienter med flere apopleksier, kan vælte billedet. En analyse særskilt af patienter med flere apopleksier viser, at dette ikke er tilfældet. Risikoen i beregningerne er efter vores vurdering, at der er regnet for megen og ikke for lidt behandling med. Ressourcesvage har normalt flere indlæggelser end ressourcestærke. Det taler for at DRG for de ressourcesvage i forbindelse med apopleksien snarere overvurderes ovenfor.

Under alle omstændigheder forekommer det relevant, som vi har gjort, men på mere præcist grundlag, at bruge DRG tilskrivningen til at afsløre eventuelle socioøkonomiske forskelle i behandlingsomfang til patienter med samme hoveddiagnose.

Det sidste analyseresultat, som for os peger i retning af, at behandlingssystemet bør vise større opmærksomhed på de socioøkonomiske forskelle i apopleksibehandlingen, er, at de tilsyneladende varierer betydeligt over tid og mellem forskellige behandlingssteder. Manglende opmærksomhed indebærer således en betydelig risiko for, at nyttig

29 TABEL 4

DRG ydet for hele 2012 til apopleksipatienter 61-90 år, kun pensionister.

Døde: DRG i alt DRG pr. indl.

DRG pr. indlæggelsesdag Indlæggelsestid Overlevende: DRG i alt DRG pr. indl.

DRG pr. indlæggelsesdag Indlæggelsestid

Ressourcesvage

72.285 50.373

Ressourcestærke

102.256 61.309

Øvrige

97.253 58.876

I alt

93.057 57.506

16.207

27.411

16.239

17.144

9

110.073 61.132

12

135.713 76.498

10

113.848 62.718

10

115.496 63.900

13.868

15.683

14.293

14.365

17

20

16

17

viden går til spilde. Dette gælder både viden om procedurer og forretningsgange, som kan reducere de socioøkonomiske forskelle, og viden om risici, som kan uddybe forskellene. Variationerne over tid og mellem behandlingssteder efterlader et indtryk af, at ulighederne i behandlingsindsatsen absolut ikke er uundgåelige.

Undersøgelsens resultater af hjertesvigtsbehandling Parallelle analyser, der er gennemført af hjertesvigtbehandlingen, viser, at der er tilsvarende uligheder på dette område, som bør påkalde sig større interesse. Der er således også her meget store forskelle i dødelighedsindikatoren (og mht. genindlæggelser) til ugunst for de ressourcesvage. For de 7 procesindikatorer, der anvendes vedrørende hjertesvigt, er billedet dog ikke helt så entydigt som for de 11 apopleksiindikatorer. Især skiller resultaterne for én af indikatorerne sig klart ud fra de øvrige 6.

Der er generelt på hjertesvigtområdet ligeledes tale om dårligere indikatoropfyldelse for enlige, de ældste, tidligere hyppigt indlagte/kronikere, for pensionister generelt og beskæftigede med svag arbejdsmarkedstilknytning og i det hele taget især for ressourcesvage. Herudover er der ringere indikatoropfyldelse for mænd og tidligere psykiatriske patienter. Der ses en positiv udvikling 2010-2012 for pensionister (også de ressourcesvage), og der ses forskelle i ulighederne mellem forskellige behandlingssteder.

Ulighed ved hjertestopbehandling

30 Er der et generelt ulighedsproblem?

Vores konklusioner vedrørende de ulighedsproblemer, som vi har afdækket, er på ingen måde definitive. Vi mener dog at have påvist et behov for, at de, der står for/har ansvar for behandlingen får undersøgt, om der er muligheder for mere effektivt at modsvare de uligheder, der er i sygdommenes forekomst.

Man kan selvfølgelig ikke generalisere fra resultaterne vedrørende apopleksi- og hjertesvigtbehandlingen til al sygehusbehandling. Men vi mener alligevel, at vores og andres resultater underbygger behovet for, at man også på andre behandlingsområder skærper opmærksomheden. Flere af de ulighedsmekanismer, som har fået lov at slå igennem, i de indikatorer vi har set på, kan godt tænkes at være generelle eller forekomme på andre områder. Man kan også frygte, at ulighedsproblemerne er større for de mange behandlingselementer, hvor der ikke i forvejen er et systematisk fokus på og registrering af overholdelsen.

Søren Geckler, Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA), Cand.

Polit., har tidligere arbejdet med ulighed i levekår, social/sundhedspolitik, forbrugerforhold og sundhedssektoren i bl.a. SFI, Forbrugerrådet og Yngre Læger. Undersøgelsen der refereres til, er lavet sammen med Henning Hansen i CASA.

31

Valgkampen er i fuld gang, og heller ikke nu bliver det sociale område forbigået. I sig selv prisværdigt, da socialpolitikken er den vigtigste politik – det er nemlig den, der definerer, hvordan vi anskuer og behandler hinanden her til lands. Men det er ikke viden om sociale forhold, der præger debatten.

AF RASMUS HANGAARD BALSLEV, SOCIALRÅDGIVER OG LANDSSTYRELSESMEDLEM I SOCIALPOLITISK FORENING

»Det skal kunne betale sig at tage et arbejde«, lyder det fra flere sider i denne tid. Det nuværende niveau for sociale ydelser er så højt, at det ødelægger arbejdsmotivationen – både for dem i arbejde og dem uden – siges det.

Har man indsigt i de vilkår og udfordringer, der gør sig gældende for vores arbejdsløse medborgere på kontanthjælp, kan man dog for langt de flestes vedkommende afvise en ensidig sammenhæng mellem det sociale ydelsesniveau og manglende tilknytning til arbejdsmarkedet. Den nødvendige hjælp til at komme i arbejde indbefatter sjældent økonomiske incitamenter, men at der sættes ind på mange områder af borgerens komplekse liv. Derudover skal arbejdsmarkedet være klar til at optage borgeren.

Med samme indsigt kan man skyde den positive makroøkonomiske effekt ved et lavere ydelsesniveau ned. De negative konsekvenser ved øget ulighed og børn der vokser op i mistrivsel, som følge af forældrenes begrænsede økonomi, vil på sigt modregne den positive effekt

mange gange.Grundlæggende indsigt i sociale forhold - social viden - bør være fundamentet for udvikling af socialpolitikken.

At fremtrædende politikere og meningsdannere kan præge samfundsdebatten med forsimplede økonomiske beregninger og en parole som »det skal kunne betale sig at tage et arbejde«, er et tegn på social uvidenhed i befolkningen.

Man kan se uvidenheden som et positivt tegn på, at langt størstedelen af danskerne ikke har kontanthjælp eller social udsathed inde på livet. Men uvidenheden skal bekæmpes, hvis vi vil et samfund med gode opvækstbetingelser og lige muligheder for alle. Det har alle gode og vidende kræfter inden for det sociale område et ansvar for.

Hvornår har du, der abonnerer på dette blad, sidst delt din sociale viden med familie og venner, der ikke har daglig kontakt med social udsathed?

Hvornår har Socialpolitisk Forening sidst afholdt et debatmøde målrettet folk, der ikke i forvejen er velbevandrede i socialpolitik?

Jeg siger ikke, det er nemt, men vi er nødt til at indgyde vores menige medvælgere social viden, hvis vi skal gøre os forhåbninger om at påvirke socialpolitikken og debatten herom radikalt.

KLUMME

Til kamp mod social uvidenhed

32

SOCIALPOLITISK FORENING

SOCIALPOLITISK FORENING – INVITATION TIL KONFERENCE

Hårde tider – det nye arbejdsliv i Europa?

Flere forskere hævder, at Europas hårde tider snart kommer til en arbejdsplads nær dig. Er dette en realitet eller kun et skræmmebillede?

Hvordan er vi evt. forberedte på at møde denne udfordring?

Socialpolitisk Forening inviterer i samarbejde med Foreningen Dutrupgaard og Internasjonalt Hus (Norge) til debatkonference. Konferencen byder først på kritiske oplæg om arbejdssituationen i et europæisk og dansk perspektiv ved forfatterne og journalisterne Ingeborg Eliassen (Norge) og Rune Engelbreth Larsen efterfulgt af konstruktiv paneldebat, hvor vi søger svar på, hvordan vi griber det fremtidige europæiske arbejdsmarked an.

Panelet vil bestå af: De to hovedoplægsholdere samt Frank Skov Kristensen (Analysechef, Cevea), Verner Sand Kirk (Direktør, AK-samvirke) og Simon Neergaard-Holm (Chefkonsulent, Danske Arbejdsgiverforening).

Tid: Sted: Pris:

Tilmelding:

Mandag den 11. maj kl 17.00 – 20.00.

PH Cafeen - Halmtorvet 9A 1700 København V. 50 kr. for medlemmer og overførselsindkomster, 100 kr. for ikke-medlemmer. post@socialpolitisk-forening.dk, tlf.: 23320394

33

Det nordiske samarbejde og EU-samarbejdet er velkendt. Mindre kendt er samarbejdet i Østersøregionen formaliseret i bl.a. Council of the Baltic Sea States. NGO’er samarbejder i Baltic Sea NGO Network, herunder sociale NGO’er.

AF OLE MELDGAARD

Østersøsamarbejdet bør have en større bevågenhed. Det er ikke mange år siden, der sejlede fjendtlige krigsskibe rundt i Østersøen tæt på Danmarks kyster. Efter murens fald kom nogle år med opblomstring af samarbejde mellem Østersøstaterne inklusiv Rusland. Nu er området igen fuld af spændinger og trusler som følge af krigen i Ukraine. I den situation er det betydningsfuldt, at NGO’er fortsat kan samarbejde.

En af de store trends i Østersølandene er, at de demografiske forhold ændrer sig i disse år. Især i de små baltiske lande Estland, Letland og Litauen er udviklingen dramatisk med en markant tilbagegang i befolkningstallet.

Fra 1990 til 2013 er folketallet i Letland gået tilbage med 24 pct., i Litauen med knap 20 pct., og Estland har oplevet en tilbagegang på 16 pct. Estland havde i 1990 knap 1,6 mio. indbyggere, nu er der 1,3.

Letland havde knap 2,7 mio., nu er der 2 mio. indbyggere, og Litauen havde 3,7 mio. indbyggere mod nu 3 mio.

Med en fremskrivning til 2050 vil kun de nordiske lande opleve en befolkningstilvækst. I Rusland går folketallet tilbage

med 22 millioner mennesker, mens befolkningstallet i de baltiske lande fortsat vil falde til 5,3 mio. indbyggere mod 8 mio. i 1990, et fald på knap 34 pct. Samtidig sker der en voldsom forskydning mellem befolkningsgrupperne. I 2060 vil procentandelen af borgere over 65 år i forhold til befolkningen i den arbejdsføre alder være omkring 70 i Letland og ligeledes meget høj i Estland og Litauen.

I Danmark vurderes procentandelen til godt 40 pct. Årsagerne til forandringerne er faldende fertilitet og, for de baltiske landes vedkommende især, en stærk nettoudvandring. I Polen er fertiliteten faldet fra 2,06 barn pr. kvinde i den fødedygtige alder til 1,30, i Letland fra 2,0 til 1,44, i Estland fra 2,05 til 1,56, og i Litauen er fertiliteten gået tilbage fra 2,03 til 1,60.

Efter et fald i den gennemsnitlige levealder i årene efter Sovjetunionens sammenbrud har de baltiske lande de senere år oplevet en stigning i befolkningens gennemsnitlige levealder. Det samme har Rusland. Ligeledes er børnedødeligheden stærkt reduceret.

Den store driver i befolkningsudviklingen i disse år er imidlertid forholdet mellem indvandring og udvandring, og her er de baltiske lande hårdt ramte.

Mange unge og veluddannede rejser

INTERNATIONALT UDVALG

De baltiske lande

INTERNATIONALT UDVALG

34 væk for at arbejde og tjene penge i udlandet.

Udvandringen er udtryk for en befolkningsbevægelse fra et lavindkomstområde til et højindkomstområde, stærkt stimuleret af EU’s indre marked og den frie bevægelighed, men det efterlader de baltiske lande med en befolkning, som er ældre og mindre veluddannet end den ellers ville være og børn med én – eller begge forældre – i udlandet. For nogle år siden anslog den litauiske børneombuds-

mand, at fem procent af de litauiske børn var i den situation.

Ungdomsarbejdsløsheden er høj i de baltiske lande – 20 - 27 pct., og de unge søger naturligt nok hen, hvor de kan tjene en god løn. Fattigdomsprocenten er over EU-gennemsnittet. Letland er det fattigste EU-land efter Bulgarien og Rumænien.

KILDER Political State of the Region Report 2014 og State of the Region Report 2014. Baltic Development Forum.

ANNONCE

Fik du læst …

Få alle 6 numre for 350,- årligt (abonnement) Eller bliv medlem og få alle 6 numre for 290,- årligt 160,- årligt for overførselsindkomster

35 SOCIALPOLITISK FORENINGS ORGANER

Landsstyrelsen Louise Dülch Kristiansen, Dansk Socialrådgiverforening Mads Engholm, cand.scient.anth.

Ove Lund, formand for Socialpolitisk Forening Hovedstaden Rasmus Hangaard Balslev, fællestillidsrepræsentant i Kbh Kommune Ole Rissgaard, SIND Mikkel Warming, 3B / (E) Lotte Andersen, Professionsskolen Metropol Anne Sofie Bøjrup Jørgensen, cand.soc Internationalt udvalg Annelise Murakami, formand Bjørn Christensen

Rasmus Christensen Marianne Skytte Ole Hammer Ole Meldgaard Helle Strauss, obs. (IASSW) Rene Meyrowitsch, obs. (OMEP) Lars Steinov, obs. (AIEJE) Amina Giasso Socialpolitisk Råd Lisbeth Zornig Andersen, Huset Zornig Lasse Bjerg Jørgensen, BUPL Christian Sølyst, LO Majbrit Berlau,

formand for Dansk Socialrådgiverforening Jette Høy, FTF Ayan Mona Musse, LAFS + Landsstyrelsen og formændene fra lokalforeningerne dog fra Hovedstaden, Kirsten Windekilde

LOKALFORENINGER Socialpolitisk Forening Hovedstaden Formand Ove Lund, ovelund@raastof.dk

Socialpolitisk Forening Viborg Kontakt post@socialpolitisk-forening.dk

Socialpolitisk Forening Lolland og Falster Formand Anja Sigvard Nielsen, anja@forkanter.dk

Socialpolitisk Forening Aarhus Formand Viggo Jonasen, viggojonasen@gmail.com

Socialpolitisk Forening Nordjylland Formand Lars Abildgaard, lars.abildgaard@stofanet.dk

Socialpolitisk Forening Fyn Formand Jesper Kinch Jensen, kinchjensen@gmail.com

Socialpolitisk Forening Sydvestjylland Kontakt post@socialpolitisk-forening.dk

SOCIAL POLITIKS REDAKTION Matilde Høybye-Mortensen (ansv.) maho@kora.dk Peter Bundesen peter.bundesen@cdnet.dk Preben Etwil meyland@adslhome.dk Nina Særkjær Olsen n_olsen@hotmail.com Anna Diana Møller nordisk.anna@gmail.com

Tanja Dall tada@phmetropol.dk Martin Fjording maf@firkant.net Nina Bach Ludvigsen ninabachludvigsen@gmail.com

Hvad er Socialpolitisk Forening?

Socialpolitisk Forening samler aktive mennesker, foreninger og organisationer på tværs af faggrænser og politiske skel, for at debattere aktuelle socialpolitiske spørgsmål. F.eks. stigende fattigdom blandt børn og voksne, øget arbejdsløshed, straf og resocialisering og børn og unges mistrivsel. Sammen søger vi at finde nye veje og løsninger på vitale samfundsproblemer.

LANDSFORENINGEN

Formand Robert Olsen, Kofoeds Skole

8. APRIL

Kalender 2015 Debatmøde i Socialpolitisk Forening, Landsforeningen »Hvad så nu – hvordan sikrer vi unge en bedre fremtid?« Oplæg ved Elena og Peter fra Vores Europa og Jeppe Søe.

Tid: Den 8. april kl. 16.00 – 18.00.

Sted: Huset KBH – Rådhusstræde 13, 1466 København K

11. MAJ

»Hårde tider – det nye arbejdsliv i Europa?« I samarbejde med Foreningen Duttrupgaard og Internasjonalt Hus (Norge)

16. SEPT.

IU / ICSW Danmark møde

OKTOBER

European Critical Social Forum

5.-6. NOV.

Europæisk Socialt Forum – Konference

ICSW-konference

Tid: Den 11. maj kl. 17.00 – 20.00.

Sted: PH Cafeen – Halmtorvet 9a, 1700 København V

Ordinært møde.

Human rights, Social Protection Floor and Citizenship (foreløbig).

Med støtte fra Europanævnet og ICSW.

Social Protection Floor & Board Meeting, Helsinki, v/ IU

Socialpolitisk Forening har taget hul på et nyt medie i den socialpolitiske debat. Fremover kan du få dit aktuelle social­ politiske indblik og overblik samlet på én hjemmeside:

www.socialpolitik.dk