ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. FISIOPATOLOGÍA DE LA DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

3. EVIDENCIA SOBRE EL ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA

4. ¿CÓMO EXTRAPOLAMOS ESTOS CONOCIMIENTOS A LA CLÍNICA HABITUAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA?

5. ¿CÓMO ENTRENAMOS LA MUSCULATURA INSPIRATORIA?

6. RECOMENDACIONES

1. INTRODUCCIÓN

En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) vemos disminuido el gasto cardíaca y el flujo sanguíneo a nivel de la musculatura respiratoria y periférica, lo que favorece que se desarrolle disfunción muscular. Está disfunción muscular la podemos encontrar tanto en las extremidades inferiores como a nivel de los músculos respiratorios.

Sabemos con la debilidad de la musculatura respiratoria se observa en muchos de los pacientes con insuficiencia cardíaca y favorece la aparición de los síntomas principales de la IC. Estos síntomas son: la disnea, la fatiga, la disminución de la capacidad funcional y la intolerancia al ejercicio.

La intolerancia al ejercicio (IE) juega un papel importante en estos pacientes ya que se asocia a peor pronóstico en el transcurso de la enfermedad. Muchos de los pacientes con IC presentan un aumento del patrón respiratorio y disnea durante la actividad física.

Sin embargo, no existe relación entre la alteración de la funcionalidad (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, volúmenes del ventrículo y gasto cardíaco) y la intolerancia al ejercicio. Tradicionalmente se había considerado que las anomalías hemodinámicas eran las causantes de la intolerancia al ejercicio ya que provocaban una ineficacia del corazón para aumentar el gasto cardíaco y las presiones venosas sistémicas.

Cada vez existe más evidencia a favor de que este deterioro muscular es el causante de muchos de los síntomas de la IC.

2. FISIOPATOLOGÍA DE LA DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

La disfunción muscular es muy prevalente en los pacientes con IC, incluso muchas veces encontramos mayor afectación de la musculatura respiratoria que de la periférica. En estos pacientes encontramos cambios a nivel del músculo debido a la reducción del gasto cardíaco, a la hipoxia tisular, la inmovilización, el aumento del catabolismo sistémico y la inmovilización prolongada. Todo esto comporta atrofia de la musculatura esquelética.

Se producen los siguientes cambios a nivel del músculo periférico:

» Degradación de proteínas

» Aumento de los niveles de citosinas inflamatorias (miocinas)

» Cambios de la fibra muscular de contracción lenta (tipo I) a fibra muscular de contracción rápida (tipo II)

» Reducción en el número de mitocondrias, alteración del metabolismo oxidativo y acidosis temprana.

Estos cambios provocan una disminución de la resistencia muscular, activación de los reflejos aferentes (metaborreflejo) y aumento de la actividad simpático-suprarenal.

Cuando hablamos de debilidad de la musculatura respiratoria nos referiremos a debilidad de la musculatura inspiratoria. No se conoce con exactitud lo que provoca esta debilidad. En estos pacientes se observa una disminución de las fibras tipo IIx y II a y un aumento de las fibras tipo I (al revés de lo que se observa en la musculatura periférica) pero con un patrón atrófico. Esto hace que veamos un aumento de la capacidad oxidativa. Por otro lado, estos pacientes deben aumentar su esfuerzo ventilatorio lo que provoca un aumento de la resistencia respiratoria o una disminución de la fuerza y potencia de la musculatura inspiratoria.

Así pues, se sabe que la debilidad de la musculatura inspiratoria es un predictor de mortalidad y de tasa de supervivencia en la insuficiencia cardíaca.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca estos cambios que se producen en el músculo y las alteraciones ventilatorias que presentan hacen que aumente la fatiga, la disnea y la disminución de la capacidad aeróbica.

La fatiga de la musculatura respiratoria provoca la activación del metaborreflejo lo que conlleva una serie de activaciones que acaban provocando un aumento de la fatiga del músculo periférico y con ello menor rendimiento físico.

3. ¿EVIDENCIA SOBRE EL ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA?

• Mejoría de la fuerza de la musculatura respiratoria (PIM) con el entrenamiento de la musculatura inspiratoria en os pacientes que presentan debilidad de la PIM.

• La mejoría de la PIM es más importante en aquellos estudios que utilizan protocolos con intensidad más alta y con mayor duración.

• En los pacientes con capacidad funcional más baja y debilidad de la PIM es más efectivo trabajarla aisladamente.

• El entrenamiento de la musculatura inspiratoria (IMT) ayuda a mejorar la funcionalidad cardíaca ya que puede influir en la funcionalidad de los metaborreflejos.

• El IMT mejora la disnea tanto en reposo como en ejercicio, además consigue mejoras de la capacidad funcional (metros caminados en el test de marcha 6 minutos como ml/ kg/min en el consumo de oxígeno pico).

• Mejoría en la activación del metaborreflejo con todos los beneficios que esto comporta.

• Controversias en la mejoría de la calidad de vida dado que hay estudios con resultados contradictorios.

• En algún estudio se constata mejoría de la calidad de vida, ya que se ve una reducción de la disnea en el cuestionario de Minnesota, pero no una mejoría de la percepción de disnea.

• En los pacientes con hábito tabáquico se observa mayor afectación de la musculatura respiratoria.

• Los pacientes con peor funcionalidad cardíaca (hipertensión pulmonar y fracción de eyección ventricular) suelen tener debilidad de la musculatura respiratoria.

• También la debilidad de la musculatura respiratoria se asocia a cifras tensionales más bajas, peor fuerza del cuádriceps y de la función pulmonar.

• Los marcadores cardíacos BNP e ICAM estaban más alterados en los casos con debilidad de la musculatura inspiratoria.

• Lo ideal es realizar un entrenamiento combinado: entrenamiento de la musculatura respiratoria + entrenamiento de fuerza periférica + entrenamiento de resistencia aeróbica.

4. ¿CÓMO EXTRAPOLAMOS ESTOS CONOCIMIENTOS A LA CLÍNICA HABITUAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA?

A todo paciente con insuficiencia cardíaca se recomienda evaluar la musculatura respiratoria con un manómetro de presiones respiratorias. Si sale una PIM por debajo del 70% del teórico se considera que el paciente presenta debilidad de la musculatura inspiratoria.

Una vez sabemos que existe debilidad se recomienda entrenar la musculatura respiratoria y para ello hay que realizar una prescripción FITT (ACSM) diciendo el tipo de dispositivo, la modalidad y parámetros de entrenamiento, el tiempo y la duración de la terapia.

5.

Existen diferentes dispositivos para realizar el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, pero los más recomendados son los de resistencia tipo umbral de carga. Nuestro grupo suele entrenar entre el 40-60% de la PIM max con una pauta de 15-30 min diarios durante 8-12 semanas. Se recomienda incrementar la intensidad de forma progresiva (principio de sobrecarga) de forma empírica o reevaluando la PIM.

Varios autores están estudiando diferentes pautas de entrenamiento de la PIM y se está objetivando mayores mejorías de la fuerza con programas de alta intensidad y de duración más larga.

6. RECOMENDACIONES

• Es importante conocer la fisiopatología de la IC para entender por qué y el cómo se afecta la musculatura inspiratoria.

• La debilidad de la musculatura inspiratoria es un predictor de mortalidad y de supervivencia.

• Se debería hacer cribaje de debilidad la musculatura respiratoria en los pacientes que tienen FEVI disminuida, hipertensión pulmonar asociada, cifras tensionales más baja y los fumadores.

• Se sabe que es beneficioso el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, por lo que debe ser un componente más del programa de ejercicios en la rehabilitación cardíaca.

• Cuando se prescribe se debe especificar con que dispositivo, a que intensidad, cuanto tiempo en cada sesión y cuanto durada.(1–11)

• Recomendamos el entrenamiento con dispositivo umbral y con cargas de altas y de larga duración.

Bibliograf A

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3. Cahalin LP, Arena R, Guazzi M, Myers J, Cipriano G, Chiappa G, et al. Inspiratory muscle training in heart disease and heart failure: A review of the literature with a focus on method of training and outcomes. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013 Feb;11(2):161–77.

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OBESIDAD EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA EN UN PROGRAMADE REHABILITACIÓN CARDÍACA

Dra. Marta Supervía

Medicina Física y Rehabilitación Hospital General Universitario Gregorio Marañón

1. CONCEPTO DE OBESIDAD Y RELEVANCIA

2. IMPLICACIONES DE LA OBESIDAD A NIVEL CARDIOVASCULAR

3. MANEJO DE LA OBESIDAD EN EL PACIENTE CON IC EN EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA