Vol xiv no 1 enero marzo 2007 by PEDIATRIA

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2005-2007

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Publicación trimestral

ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 14, No. 1

CONTENIDO

Enero-Marzo de 2007

Artículos 6 18

Tumores Ováricos malignos y raros en Pediatría. Experiencia en el Hospital Infantil del Estado de Sonora Joel H. Jiménez-y Felipe Consideraciones sobre la Enfermedad de la Vesícula Biliar en la Infancia Guillermo Yanowsky Reyes, Oscar Aguirre Jáuregui, Armando Espinoza Mendez, Everardo Rodríguez Franco Manejo de cuerpos extraños en vía aérea y digestiva Experiencia de un Hospital de segundo nivel Prospero Eduardo Chávez Enríquez, Homero Raúl Vargas Urrutia, Víctor Manuel Vázquez Gutiérrez, Ulises Alvarado León, Javier Corona Díaz Factores de riesgo y agentes etiologicos en las infecciones asociadas a catéteres a permanencia Carlos Calderón Elvir, Rocio Arias, Agustín De Colsa Ranero Pedro Gutiérrez Castrejón, Gabriela Almazán Bonora

Casos Clínicos 40

Vejiga Hipoplasica, cuadruplicacion con triplicacion ureteral contralateral. Reporte de un caso. ¿Amerita cirugía de aumento vesical? Gustavo Hernández Aguilar, Ramon David Miguel Gomez, Sergio Landa Juarez, José Refugio Mora Fol, Jaime Zaldivar Cervera Una causa inusual de obstrucción intestinal neonatal: Atresia de colon Alberto J.Compeán Lorenzana, Manuel Gil Vargas, Ulises T. Martínez Carreño, Luís De la Torre Mondragón, Guillermo Victoria Morales, Froylan de J.Paniagua Morgan

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 14, No. 1

CONTENT

Januari-March of 2007

Articles 6 18

Malignant ovarian tumors and rare in Pediatrics. Experience in the State Children’s Hospital Sonora Joel H. Jiménez-y Felipe Considerations for Gallbladder Disease in Childhood Guillermo Yanowsky Reyes, Oscar Aguirre Jáuregui, Armando Espinoza Mendez, Everardo Rodríguez Franco Management of foreign bodies in the airway and digestive tract. Hospital experience a second-level Prospero Eduardo Chávez Enríquez, Homero Raúl Vargas Urrutia, Víctor Manuel Vázquez Gutiérrez, Ulises Alvarado León, Javier Corona Díaz Risk factors and etiological agents in infections associated with catheters to stay Carlos Calderón Elvir, Rocio Arias, Agustín De Colsa Ranero Pedro Gutiérrez Castrejón, Gabriela Almazán Bonora

Clinical Cases 40

Bladder Hipoplasic, Cuadruplication with contralateral triplicate ureter. A Case Report. ¿Require Cirugia of bladder Augment? Gustavo Hernández Aguilar, Ramon David Miguel Gomez, Sergio Landa Juarez, José Refugio Mora Fol, Jaime Zaldivar Cervera A cause unusual intestinal obstruction neonatal: Atresia colon Alberto J.Compeán Lorenzana, Manuel Gil Vargas, Ulises T. Martínez Carreño, Luís De la Torre Mondragón, Guillermo Victoria Morales, Froylan de J.Paniagua Morgan

Authors information

Artículo Tumores Ováricos malignos y raros en Pediatría Experiencia en el Hospital Infantil del Estado de Sonora Joel H. Jiménez-y Felipe Cirujano Pediatra Adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Infantil del Estado de Sonora,(HIES) Reforma Nte. # 355, Col. Ley 57, Hermosillo, Sonora, México Solicitud de sobretiros: Dr. Joel H. Jiménez y Felipe, Reforma Nte. # 355, Col. Ley 57, Hermosillo, Sonora, México

Resumen

Introducción: Los Tumores Ováricos son poco frecuentes en edad pediátrica. El tratamiento integral no debe incluir operaciones radicales que interfieran con la función reproductiva de las pacientes. Objetivo: Estudio de los expedientes con diagnóstico principal de Tumor Ovárico dando realce a las portadoras de neoplasia maligna y a las de tumor benigno raro. Material y Métodos: Se hizo un estudio retrospectivo de las pacientes con diagnóstico principal de Tumor Ovárico de Enero de 1978 a Diciembre de 1997 reuniendo un total de 27 casos. Resultados: La edad promedio fue de 14 años y el cuadro clínico se caracterizó por dolor, tumor abdominal, síntomas digestivos y urinarios. En el examen físico se encontró un tumor palpable en la parte baja del abdomen con tacto rectal positivo. Los estudios de laboratorio y gabinete confirmaron el diagnóstico de TO. El estudio Histopatológico reveló 5 TO de origen de células germinales, uno del cordón sexual y del estroma; 2 de estirpe hematopoyética y los raros fueron de causa vascular. A todas se les practicó salpingo oforectomia con biopsia contralateral y de las áreas sospechosas. Todas recibieron quimioterapia y sólo a una se les dio radioterapia. Solo hubo un fallecimiento. 6

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tumores Ováricos malignos y raros en Pediatría. Experiencia en el Hospital Infantil del Estado de Sonora

Discusión: Se discuten algunas características generales de los tumores malignos y su tratamiento; además se mencionan algunos datos importantes sobre la ecografía abdominal y transvaginal, así como el Índice Pulsátil y de Resistencia que son de gran utilidad en el diagnóstico de TO maligno, además se sugiere una Ruta Diagnostico-Terapéutica. Palabras Clave: Tumor(es) Ovárico(s); Tomografía Axial Computarizada. Malignant ovarian tumors and rare in Pediatrics Experience in the State Children’s Hospital Sonora

Abstract

Introduction: Ovarian tumors are uncommon in children. The comprehensive treatment should not include radical operations that interfere with reproductive function of patients. Objective: Study of cases with a diagnosis of ovarian tumor giving prominence to the carriers of malignancy and rare benign tumor. Material and Methods: We did a retrospective study of patients with a diagnosis of ovarian tumors in January 1978 to December 1997 to collect a total of 27 cases. Results: The mean age was 14 years and the clinical picture was characterized by pain, abdominal tumor, digestive and urinary symptoms. On physical examination found a palpable tumor in the lower abdomen with positive DRE. Studies of laboratory and confirmed the diagnosis of TO. Histopathological study revealed 5 TO Germ cell origin, and a sex cord stromal, hematopoietic lineage 2 and vascular causes were rare. All of them underwent salpingo oophorectomy with contralateral biopsy of suspicious areas. All patients received chemotherapy and only one was given radiotherapy. There was only one death. Discussion: We discuss some general features of malignant tumors and their treatment also are some important facts about the abdominal and transvaginal ultrasound and the Index Pulse and resistance that are useful in the diagnosis of malignant TO also be suggests a diagnostic and therapeutic path. Index words: Tumor(s) Ovarian(s); Computerized Axial Tomography.

Introducción En las niñas y las adolescentes los tumores ováricos son poco frecuentes y de todas las neoplasias malignas le corresponde el 1%.1 Generalmente el diagnóstico se hace tardíamente hasta que el tumor quístico y/o neoplásico se puede palpar a través del abdomen. El tratamiento quirúrgico de los tumores malignos se debe considerar primeVol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

ramente la vida de la paciente y después su futura función reproductiva, pues las resecciones radicales no son muy recomendables.2

Objetivo Estudio de las pacientes con Tumor Ovárico dando realce a la forma de presentación clínica, metodología diagnóstica y tratamiento. 7

Joel H. Jiménez-y Felipe

Se hace hincapié en la terapéutica quirúrgica y con quimioterapia de las portadoras de neoplasia maligna y en algunos casos benignos poco frecuentes.

Material y Métodos Se hizo un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de las pacientes con diagnóstico principal de Tumor Ovárico en el HIES, en un período que comprende de Enero de 1978 a Diciembre de 1997 reuniendo un total de 27 casos. Las variables estudiadas fueron: edad, antecedentes familiares y personales, cuadro clínico, exámenes radiográficos, terapéutica, complicaciones y mortalidad.

Resultados La edad promedio de las pacientes fue de 14 años. De los antecedentes familiares en dos casos encontramos Diabetes mellitus en los progenitores y en una prima de la línea materna con un tumor uterino. En los antecedentes personales un paciente reveló trauma abdominal, otra con

crisis convulsivas y una mas con malformación anorectal baja. La menarca se inició a la edad de 13 años como promedio, en el 34% de los casos. En el cuadro clínico predomino el dolor abdominal en el 73%; la presencia de tumor abdominal en el 61.5%, los síntomas digestivos en el 61.5% y los signos urinarios en el 7.6%. En el examen físico se encontró tumor en la parte baja del abdomen en el 85%, con un tacto rectal positivo en el 26.9% (maniobra abdomino-rectal) y solo un caso presentó ascitis. En los exámenes de laboratorio la HGC fue negativo y la fosfatasa alcalina solo fue positiva en tres. A todas se les practicaron placas simples de abdomen y urografía excretora; en algunas fue necesario hacer colon por enema y transito intestinal. En otras se confirmó la tumoración ovárica mediante ultrasonido y tomografía axial computarizada. El diagnóstico histopatológico de las piezas enviadas se ve en la Tabla No. 1; el tratamiento quirúrgico y resultados de los tumores malignos se indica en la Tabla No. 2. Solo hubo un fallecimiento de una paciente con TO del seno endodérmico y la causa fue por una insuficiencia renal aguda, cuando recibía su quimioterapia.

Discusión El Dr. Ephraim McDowell nació en Rockbridge, Virginia, considerándosele como el padre de la “Cirugía Abdominal”. En la región de Danville, Kentucky en Diciembre de 1809, fue a ver una paciente de nombre Jane Crawford con varios días en trabajo de parto. Al entrar donde estaba acostada la paciente, observó que la Sra. Baker le 8

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Tumores Ováricos malignos y raros en Pediatría. Experiencia en el Hospital Infantil del Estado de Sonora

Figura 1 practicaba compresión sobre el abdomen, pensando que con ello ayudaba al nacimiento del niño. Poco después el Dr. McDowell examinó a la Sra. Crawford y exclamó ...¡Esto no es un niño.... es un tumor! En vísperas de la Navidad del año de 1809, después de la preparación preoperatoria decide operarla, pero recordemos que en esa época no había anestésicos, ni transfusiones etc, etc..., encontrando una tumoración ovárica grande que pudo resecarla totalmente, haciendo una eficaz

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hemostasia; el procedimiento duró “30 minutos”. La paciente se recuperó y sobrevivió 23 años después. (Figura No. 1) El Dr. E. McDowell personifica a los Cirujanos de su época, debían de tener buenos conocimientos de anatomía y poseer habilidades quirúrgicas, aunados a una buena calidad profesional y con una fuerte dosis de audacia. La Sra. Jane Crawford fue de las pacientes que tenían que soportar el dolor y además estar concientes de que cada procedimiento quirúrgico era de vida o muerte.3 La mayoría de las pacientes de la serie que se revisa tienen historia de que fueron vistas por algunos Médicos o por personas ajenas a la profesión Medica, diagnosticándose como infección de vías urinarias, parasitosis y hasta epilepsia abdominal.17 Después cuando la tumoración es visible y palpable a través de la pared del abdomen, la confunden ocasionalmente con un embarazo. Por esta razón una buena parte de las jóvenes llegan con tumoraciones demasiado grandes.(Figura No.2) En una paciente con tumor que se palpa en la parte baja del abdomen y se comprueba mediante tacto rectal, en los exámenes de laboratorio deben incluirse

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Figura 3 Figura 2 los marcadores tumorales,4 de acuerdo al diagnóstico clínico. (Tabla No. 3) Inmediatamente después se realizará una búsqueda intencionada con los estudios de imagen. La ecografía abdominal o transvaginal informa la morfología, el contorno, y volumen del TO y si es sólido o quístico, signos que indican de las alteraciones de las gónadas femeninas en estudio. El Dr. Priest después de su investigación en pacientes asintomáticas con

Figura 4 10

problemas ováricos, creó un sistema de puntuación donde incluía el volumen del ovario, las estructuras septales y de la pared, infiriendo que si se obtiene una puntuación < 5, es un TO benigno ó > 5 es maligno.5 (Tabla No. 4) La ecografía con sistema Doppler color tiene la ventaja de poder aislar los vasos sanguíneos afectados por la neoplasia, la cual destruye la capa muscular de las arterias, las dilata y deforma la onda pulsátil.5,6 El Índice Pulsátil (IP) y el de resistencia (IR) se obtienen de la manera siguiente: IP = (P. Sistólico – P. Diastólico)Velocidad media < 1 indica malignidad IR = (P. Sistólico – P. Diastólico)P. Sistólico.........< 0.40 indica malignidad Estos estudios fueron hechos en personas adultas, pero deben de buscarse y aplicarse a pacientes en edad pediátrica y adolescentes. La TAC y la resonancia magnética son estudios de imagen costosos, pero cuando están indicados tendrán que realizarse, sobre todo en casos donde se sospecha invasión a órganos abdominales u otros sistemas. La torsión del pedículo ovárico se puede encontrar entre el 18 y 20 % de las jóvenes estudiadas, el cual produce Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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dolor localizado intenso que no disminuye, produciendo una afección aguda del abdomen.17 Después de los estudios de laboratorio preoperatorios y de ultrasonido con Doppler, se procederá a la exploración quirúrgica inmediata.(Figura No. 3) De la serie que se estudia (n-27), el 25.92% fue de origen maligno de células germinativas, excepto en dos pacientes. Se describen a continuación algunas características de estas neoplasias. El Disgerminoma es un tumor maligno que procede de las células germinales primitivas, fue descrito por Robert Meyer en 1931, generalmente es unilateral, pero entre el 5-10% es bilateral.7 En uno de nuestros casos con una evolución clínica de probablemente un año y con exacerbación de su signología un mes Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

antes de llegar al Hospital se caracterizó por astenia, adinamia y perdida de peso, además con constipación crónica, dolor abdominal y poliaquiuria. En el examen físico se palpó tumoración abdominal lobulada e irregular hasta cuatro cm por arriba de la cicatriz umbilical y el tacto rectal fué positivo a tumor anterior al recto La fosfatasa alcalina estuvo elevada (778 U/l). El ultrasonido reveló una tumoración neoplásica pélvica abdominal con metástasis hepática, adenomegalias mesentéricas y retroperitoneales e hidronefrosis izquierda moderada. En la TAC la tumoración mencionada, tiene un reforzamiento heterogéneo con la aplicación de contraste endovenoso, siendo sus diámetros 19x10x21 cm, las asas intestinales se encontraron desplazadas hacia la izquierda por la tumoración. (Figura No. 4) En el hígado se encontraron dos lesiones hipodensas en el lóbulo derecho y también en el riñón del mismo lado; el izquierdo mostró hidronefrosis por obstrucción ureteral.(Figura No. 5) Se sometió a laparatomía encontrando tumoración grande con probable origen de ovario derecho, con una lobulación superior que llega al borde costal epigástrico; los ganglios mesentéricos tuvieron más de 2 cm. 11

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Figura 5 Solamente se hizo biopsia y el resultado histopatológico fue el de un disgerminoma de ovario derecho que se caracterizó por células voluminosas con citoplasma claro, nucleolo prominente y numerosas mitosis anormales distribuidas en áreas sólidas separados por finas trabéculas fibrosas e infiltración linfocitaria. El líquido peritoneal fue positivo a células malignas. La quimioterapia se aplicó en forma de 5 ciclos con adriamicina, cisplatino, bleomicina y etoposido1; con esta forma terapéutica se logró una citorreducción notable.(Figura No. 6)

Figura 7 12

Figura 6 En la segunda laparatomia encontramos un tumor ovárico derecho con medidas de 8x7.5.(Figura No. 7) Se realizó una salpingo oforectomía, además las adenomegalias disminuyeron de tamaño; el hígado y el bazo fueron de color normal, no palpándose nodulaciones. La biopsia del ovario izquierdo resultó normal. A seis años de haber completado su tratamiento se encuentra bien de salud con sus características de adolescente joven y menstruando normalmente. (Figura No. 8) El Teratoma maligno5,7 es un tumor de células germinales, su evolución clínica se caracteriza por manifestaciones digestivas y urinarias, ocasionalmente las pacientes pueden estar asintomáticas. Durante el examen físico se palpa una tumoración a través de la pared del abdomen de superficie lisa, lobulada y movible. El tacto rectal en casos avanzados se pueden tocar los implantes extratumorales. Los títulos en suero de afetoproteína y la hormona goRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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lateral, así como el estudio citológico de líquido peritoneal, de ganglios mayores de 2 cm, de epiplón mayor y de las zonas sospechosas. El tumor del Seno endodérmico5,7 se origina de las células germinales extraembrionarios, es raro en edad pediátrica, pero se menciona que hasta un 10% ocurre antes de los 10 años. Es de crecimiento rápido y se presenta generalmente como tumor y dolor abdominal en más del 10% de las pacientes. La ascitis se encuentra en el 25% y además se asocia a disgenecias gonodales y ataxia-teleangiectasia, es unilateral y raramente bilateral. El tumor crece rápidamente y se extiende hacia hígado, ganglios linfáticos y peritoneo; en estadios avanzados ocurren las metástasis cerebrales. Las neoplasias grandes miden hasta de 30 cm de diámetro y con 5 kg de peso; son encapsulados, pero pueden presentar rupturas y son de color gris-amarillo, hay zonas de hemorragia y licuefacción, así como pequeños quistes en la periferia que contienen material mucinoso o gelatinoso.

Figura 8 nadotropina coriónica suelen ser elevados y son de gran utilidad como marcadores tumorales para el control postoperatorio. Las placas simples de abdomen y el ultrasonido sirven para ver calcificaciones y si es una tumoración sólida o quística. (Figura No. 9) En casos donde se sospeche una infiltración a otras áreas es muy recomendable la TAC y la resonancia magnética. Su tratamiento quirúrgico es la salpingo oforectomía con biopsia ovárica contraVol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Figura 9 13

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Se describen hasta 10 tipos histológicos. El marcador histoquímico es la a-feto proteína y las proteínas plasmáticas de los glóbulos hialinos son varias, entre ellas tenemos la a1antitripsina, la ferritina, la prealbumina, etc. Su tratamiento es la salpingo oforectomia con toma de biopsias de las partes sospechosas y del ovario contralateral. La quimioterapia pre o postoperatoria debe incluir VAC, VPB, EP. El carcinoma embrionario 7 es un tumor altamente maligno y raro, puede provocar pubertad precoz, alteraciones menstruales e hirsutismo. Se presenta como tumor y dolor abdominal. Es un TO sólido que debe corroborarse con ultrasonido y TAC, sus marcadores tumorales son la a-feto proteína y gonadotrofina coriónica.

En el estudio histológico debe buscarse la presencia de citoqueratina con lo que se descarta un disgerminoma. Además del tratamiento quirúrgico la quimioterapia incluye VAC y VPB. En las niñas mayores de seis años el Linfoma de Burkitt 2,8 tiene una localización abdominal y en ocasiones es imposible distinguir si el sitio primario fue el ovario. Este tipo de neoplasia es de crecimiento rápido y tienen molestias digestivas, inclusive llegan a presentar signos de bloqueo intestinal, por lo que son operadas de urgencia; al observar la invasión de la neoplasia, se deben tomar biopsias representativas para el diagnóstico definitivo, el cual tarda de 24-48 horas. Por esta razón durante el trasoperatorio se tomaran muestras para hacer improntas con la intención de tener un diagnóstico temprano. Las pacientes de nuestro estudio fueron enviadas al Servicio de Oncología para su quimioterapia. El fibrotecoma10 es el TO más frecuente que se origina del tejido conectivo y tiene una frecuencia del 3-5% de las neoplasias ováricas, es común en mujeres postmenopáusicas y raro en la edad pediátrica. Después de un período asintomático y cuando la tumoración es mayor de 5 cm de diámetro presentan molestias digestivas o urinarias. Durante el examen físico se corrobora la presencia de TO sobre todo si no se omite el tacto rectal y alrededor del 50% de las pacientes tienen ascitis. El diagnóstico se ratifica con radiografías simples de abdomen y con ultrasonido. El tratamiento quirúrgico es la salpingo oforectomia con biopsia contralateral. Los fibrotecomas son tumores redondos, nodulares, de color gris amarillento, mayores de 5 cm de diámetro, de consistencia dura y superficie externa lisa. (Figura No. 10) Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Figura 11 Figura 10 Histológicamente esta constituido por grupos celulares en forma de huso, rodeado de tejido hialinizado con edema, calcificaciones, hemorragias y áreas de necrosis. El hemangioma10 ovárico es un tumor muy raro y se pude presentar desde los cuatro meses hasta la edad adulta; su cuadro clínico es similar a lo descrito y generalmente se palpa cuando la tumoración es grande y existe dolor abdominal. Algunas pacientes tienen hemangiomatosis generalizada o hemangiomas en el tracto genital y cursan con trombocitopenia. Una vez confirmado el diagnóstico con ultrasonido el tratamiento es la salpingo oforectomia; poco después el número de plaquetas se normaliza. (Figura No. 11) Su histología se caracteriza por numerosos espacios vasculares revestidos por una capa de células endoteliales. Se menciona que la ausencia de material eosinofílico lo distingue del linfangioma. El tratamiento quirúrgico oportuno es muy eficaz y de buen pronóstico. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

El Linfangioma10 es un TO muy raro y su signología es muy parecida a lo mencionado, las pacientes son menores de cinco años; el tratamiento quirúrgico es la salpingo oforectomía. Son tumores de color blanquecino grisáceo y al corte tienen quistes pequeños y grandes con líquido claro o amarillento en su interior. Histológicamente esta constituido por espacios revestidos de células endoteliales aplanadas y con líquido eosinofílico homogéneo, su pronóstico es bueno. En base a la revisión retrospectiva que se presenta y de la literatura reciente sobre el tema, se sugiere la siguiente Ruta Diagnóstica-Terapéutica, ver Tabla No. 5. Después de hacer el estudio clínico completo sin omitir el examen rectal, se practicarán los estudios de los marcadores tumorales específicos y se ratificará con los de imagen con ultrasonido-Doppler, TAC y resonancia magnética de acuerdo al caso, lo que nos permite hacer un diagnóstico de probabilidad o definitivo. Posteriormente se hará la laparatomia o laparoscopia y si los hallazgos son los de una tumoración macroscópica benigna se practicará la salpingo oforectomia con biopsia contralateral, en cambio si es maligno con una extensión grande, solo 15

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La citorreducción con varios quimioterápicos donde se incluye el Cisplatino, bleomicina y etoposido son de gran utilidad cuidando siempre los efectos tóxicos indeseables. Siguiendo estos puntos importantes podemos obtener un buen pronóstico para la vida y su futura función reproductiva.

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se tomarán biopsias representativas de la tumoración o en muchos casos se puede hacer la salpingo oforectomia con biopsia contralateral y de las zonas dudosas. Una vez que se tenga el diagnóstico definitivo y su estadificación, se aplicará quimioterapia en casos avanzados esperando una buena citorreducción, para después hacer la segunda operación.

Conclusión

En una paciente con tumor abdominal debe pensarse en un TO sobre todo si es prepuber o adolescente. Una herramienta en la ratificación de estos procesos es el ultrasonido con sistema Doppler, pues de esta forma agiliza un diagnóstico temprano. En casos avanzados se puede iniciar con una cirugía conservadora y con toma de biopsias para los estudios histopatológicos y de esta forma establecer la extensión de la neoplasia y estadificarlo adecuadamente. 16

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Artículo

Consideraciones sobre la Enfermedad de la Vesícula Biliar en la Infancia Guillermo Yanowsky-Reyes, Oscar Aguirre-Jáuregui, Armando Espinoza-Mendez, Everardo Rodríguez-Franco InstituciónHospitalaria Unidad de Cirugía Endoscopica Pediátrica, Servicio de Cirugía Pediatrica, Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” , Dep. de Clinicas de la Rep. Humana CUCS, Universidad de Guadalajara Solicitud de sobretiros: Dr . Guillermo Yanowsky Reyes Calle Juan Jose Tablada No. 1522, Fracc. Miraflores. CP 44270 Guadalajara Jalisco

Resumen Introducción: La patología de la vesícula biliar en la edad pediátrica es mas común en un sector de pacientes pediátricos y que tiene algunas características particulares de presentación. Nuestra revisión estudia diferentes aspectos epidemiológicos, clínicos diagnósticos y terapéuticos en relación al manejo laparoscópico. Material y Métodos: Se revisaron en forma retrospectiva los expedientes de pacientes tratados en nuestra unidad en un periodo de 36 meses, en quienes se documento enfermedad de la vesícula biliar. Los resultados fueron analizados con estadística descriptiva utilizando medidas de tendencia central. Resultados: 25 pacientes fueron diagnosticados por enfermedad de la vesícula biliar, correspondiendo 21 del sexo femenino y cuatro del sexo masculino, el rango de edad fue entre 8 y 15 años con una media de 12.2 años, El Ecosonograma abdominal reporto en 16 de ellos presencia de litos múltiples pequeños en la vesícula biliar. Los 25 pacientes fueron sometidos a colecistectomia laparoscópica y en 2 se realizo esplenectomía. Se utilizaron cuatro puertos y en la cirugía combinada 5 puertos, 22 pacientes con abordaje con técnica cerrada y tres con trocar de hasson. Se describen las variantes anatómicas de el triángulo de Calot, sobre todo la presencia de arteria cistica accesoria, en un caso de esplenectomía se requirió ampliar el puerto para extraer bazo, no hubo conversiones, no hay mortalidad. 18

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Consideraciones sobre la Enfermedad de la Vesícula Biliar en la Infancia

Discusión: A nuestro servicio se remiten pacientes con dolor abdominal crónico recurrente y con edad promedio de 12.2 años, que tienen asociadas patologías de base hematológicas y endocrinas, nosotros manejamos estos pacientes de manera integral con corroboración de la disfunción vesicular con prueba de boyden y perfil hepático. Para crear el neumoperitoneo se prefiere la técnica cerrada, y nuestros índices de complicaciones son similares a los reportados en otros centros de laparoscopia. Palabras Clave: Colelitiasis; Infancia

Considerations for Gallbladder Disease in Childhood Abstract Introduction: The pathology of the gallbladder in childhood is more common in pediatric patients and sector that has some characteristics of presentation. Our review examines various epidemiological, clinical diagnosis and treatment in relation to laparoscopic management. Material and Methods: We retrospectively reviewed the records of patients treated in our unit over a period of 36 months, for whom the document gallbladder disease. The results were analyzed with descriptive statistics and measures of central tendency. Results: 25 patients were diagnosed with gallbladder disease, corresponding to 21 females and four males, age range was between 8 and 15 years with a mean of 12.2 years, abdominal ultrasonography in 16 of them reported presence in small multiple stones in the gallbladder. The 25 patients underwent laparoscopic cholecystectomy and splenectomy was performed in February. We used four ports and 5 ports combined surgery, 22 patients with closed technique approach and three with the Hasson trocar. It describes the anatomical variations of the triangle of Calot, especially the presence of accessory cystic artery in one case a splenectomy was required to expand the port to remove the spleen, there were no conversions, no mortality. Discussion: In our patients are referred to chronic recurrent abdominal pain with a mean age of 12.2 years, pathologies associated with hematological and endocrine basis, we handle these patients throughout with gallbladder dysfunction corroborated with evidence of Boyd and Profile liver. To create the pneumoperitoneum technique is preferred closed, and our complication rates are similar to those reported in other centers of laparoscopy. Index words: Cholelithiasis; Children

Introducción La enfermedad de la vesícula biliar en el paciente pediátrico es diagnosticada con más frecuencia que en años anteriores. En todo el mundo la ejecución de este procedimiento ha representado el análisis de una metodología estrictamente rigurosa y que pretende ofrecer al paciente el mínimo de agresión quirúrgica.5 Tratar de describir las indicaciones del manejo laparoscópico de la patología de la vesícula biliar parece ser una forma de enfrentar al paciente pediátrico que usualmente presenta además de la enfermedad vesicular otros trastornos de tipo metabólico, o endocrino y que generan una serie de consideraciones respecto a su manejo.9,10 Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Bien pudiéramos definir a la cirugía endoscópica o de mínima invasión en la edad pediátrica como esencialmente lo mismo de la cirugía del adulto,10 y es claro que el abordaje de mínima invasión de la vesícula biliar a presentado notables avances como lo muestra gran cantidad de publicaciones en la literatura medica. Hasta la década de los ochentas, la litiasis biliar se consideraba una enfermedad propia del adulto, los casos pediátricos publicados eran pocos y frecuentemente anecdóticos,1,3 además existía la difundida creencia que en el paciente pediátrico, la litiasis biliar estaba asociada con patología de tipo hemolítico.4,7 Sin embargo a partir del advenimiento y del

Yanowsky RG, Aguirre JOA, Espinoza MA, Rodríguez FE

uso cada vez mas estandarizado del ecosonograma,4 el diagnostico de litiasis biliar en el niño con dolor abdominal ha aumentado, incluso en pacientes asintomáticos, esto se demuestra claramente por el incremento de publicaciones pediátricas a este respecto. Además también parecen cada vez mas numerosas las condiciones clínicas que predisponen la formación de litos biliares en el niño.5,7 En este trabajo se han analizado diferentes aspectos de tipo epidemiológico, clínico, de diagnostico y terapéutico en 25 pacientes pediátricos con litiasis biliar, con el propósito de identificar condiciones comunes entre estos casos que nos permitan conocer el espectro de la patología vesicular litiasica en nuestro medio.

Material y Métodos Entre febrero del 2002 y marzo del 2005, en nuestra unidad se ha diagnosticado 25 pacientes con litiasis biliar, en ellos se ha analizado de manera retrospectiva y utilizando medidas de tendencia central así como razones y proporciones sexo, edad, forma de presentación clínica, pruebas de imagen utilizada, etiología o enfermedad asociada al proceso de base, manejo quirúrgico, complicaciones y mortalidad. No se han considerado los casos diagnosticados en el período neonatal. El análisis estadístico de los datos obtenidos se expreso en forma de media, porcentajes, promedios y otros parámetros descriptivos básicos y se ilustran a través de tablas utilizando procesador de cálculo de tipo Excel.

Resultados Nuestro grupo de estudio esta compuesto por 25 pacientes diagnosticados con litiasis biliar, con edades comprendidas entre los ocho y 15 años, y una edad media es de 12.2 años. La distribución por sexos fue de 21 (84%) mujeres y cuatro (16%) varones, todos sintomáticos, con dolor epigástrico posterior a la ingesta de alimentos grasos como síntoma principal, dolor abdominal acompañado de vómitos post pandriales en 20 casos, y todas femeninas. Fiebre en cinco casos, e ictericia en cuatro casos, ocho pacientes con algún grado de obesidad y en cinco de ellos con anemia hemolítica, dos casos con esferocitosis hereditaria, uno diabetes mellitus insulino dependiente, dos casos con pancreatitis y quistes de páncreas en siete casos, no se encontró causa que condicionara la 20

Tabla 1. Numero de casos totales y por sexos y edades al diagnostico y sintomatología litiasis biliar por lo que se catalogaron de ideopaticos. Estos datos se resumen en las tablas 1 y 2. El ecosonograma abdominal es la prueba de imagen mas utilizada para establecer el diagnostico. (Tabla 3) Este estudio se realizo en el 100% de los casos de nuestro universo y reporto en 16 de ellos presencia de litos múltiples pequeños en la vesícula biliar, tres con lito único y seis casos con lodo biliar, a estos últimos se les realizo prueba de boyden resultando positiva para disfunción vesicular. Los 25 pacientes fueron sometidos a colecistectomia laparoscópica y en dos se realizo esplenectomía concomitante. El tiempo quirúrgico promedio para colecistectomia es de 2 hrs, para colecistectomia mas esplenectomía es de 4 horas. Se utilizaron 4 puertos y en la cirugía combinada 5 puertos. En 22 pacientes se realizo el pneumoperitoneo con técnica cerrada, utilizando aguja de Veress y en tres con trocar de Tabla 2. Etiología y Patología asociada Hasson. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Consideraciones sobre la Enfermedad de la Vesícula Biliar en la Infancia

Tabla 5. Tratamiento Quirúrgico y Abordaje Tabla 3. Diagnostico por Ecosonograma

En todos se creo pneumoperitoneo con una presión de CO2 inicial de 13 mm/hg y un flujo de 1.5mmhg/min. Como protocolo en todos se realizo revisión de la cavidad abdominal como primera maniobra diagnostica, lo que permite realizar un plan para colocar el resto de trocares, para esto se utilizo trocar umbilical de 10 mm y telescopio de 30 grados, y en un segundo momento se efectúa la colocación del resto de trocares bajo visión directa.(Tabla 4 y Tabla 5) Las características anatómicas de estos pacientes mostraron longitud del cístico en promedio de dos centímetros, arteria cística localizada a la izquierda postero lateral al cístico en 80% de los casos, arteria cística accesoria a la derecha y posterior al cístico en 20%. (Tabla 6) En un caso de esplenectomía se requirió ampliar el puerto para extraer bazo, no hubo conversiones, no se documentaron complicaciones por el uso del CO2 ni mortalidad.

Discusión En este reporte se han estudiado 25 pacientes pediátricos atendidos en el servicio

Tabla 6. Tratamiento Quirúrgico y localización de Arteria Cistica

de cirugía pediátrica del antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, siendo esta serie una de las que se muestran con mayor numero de casos pediátricos publicados en el Occidente del país. Esto nos parece indicar como lo su-

Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

gieren otros autores 1,3,5 que la litiasis vesicular en la infancia no es una entidad tan rara como en el pasado se había pensado. En nuestra población existe una preponderancia de mujeres sobre varones, en una relación de 4 a 1, si bien es cierto un amplio numero de niños es diagnosticado en la adolescencia, la serie por nosotros mostrada nos permite inferir que están representados todos los grupos de edad en mayor o menor medida. Respecto al cuadro clínico con el que se presenta la litiasis biliar infantil es digno de hacer mención que todos se presentaron con cuadro de dolor abdominal crónico recurrente, y en algunos de ellos exacerbado a la ingesta de grasas, y acompañado de vómitos post pandriales. En menor medida algunos pacientes fueron diagnosticados además por la sintomatología que genera la enfermedad agregada que presentaban, como en el caso de los pacientes con anemia hemolítica y pancreatitis. En relación a las técnicas de imagen la ultrasonografia abdominal, es el estudio mas usado, seguido de la radiografía simple de abdomen, con ellas se ha diagnosticado al 100% de los casos que presentan lito único o múltiples en la vesícula. Un pequeño porcentaje de pacientes requirieron además de un estudio dinámico para evaluar la función de la vesícula biliar empleando un colecistoquinetico y verificando el porcentaje de vaciamiento vesicular, este estudio mostró ser útil tanto por ecografía como por colecitografia oral. En la serie en un 32% de los pacientes la obesidad es el factor desencadenante de la litiasis, con este dato se cuestiona la creencia de que esta enfermedad en la edad pediátrica esta íntimamente ligada exclusivamente a una anemia hemolítica.

Tabla 4. Tratamiento Quirúrgico y Complicaciones

Yanowsky RG, Aguirre JOA, Espinoza MA, Rodríguez FE

28% de nuestra serie fue catalogada como idiopática, no obstante en 20% de los casos recogidos se documento la anemia hemolítica como la causa hematológica mas frecuente de litos vesiculares, superada solo por la obesidad, que como es bien sabido duplica el riesgo de esta enfermedad por producir una disminución de ácidos biliares por el hígado. El 8% de nuestra serie mostró a la esferositosis hereditaria y patología inflamatoria del páncreas como formas de presentación del cuadro agudo vesicular dejando finalmente un 4% de nuestra serie para pacientes con Diabetes Mellitus insulino dependiente. Aunque otros autores han reportado asociaciones de litos vesiculares en el niño con pseudohipoaldosteronismo y con malformaciones de la via biliar e hipercolesterolemias o fibrosis quística,4 nosotros no encontramos relación con estas enfermedades. Del análisis de estos casos, se puede deducir que las complicaciones por la enfermedad de la vía biliar son cada vez menos importantes ya que en tan solo dos pacientes se documento pancreatitis que fue condicionada por el paso de un lito al conducto pancreático y su subsecuente obstrucción, estos pacientes fueron operados una vez que el cuadro agudo de pancreatitis remitió. El manejo quirúrgico de estos 25 niños fue estandarizado utilizando el abordaje laparoscópico, como método de elección ya que con esta técnica se tiene por bien sabido la serie de ventajas sobre la cirugía convencional y la evidencia clara de que no aumenta su morbimortaidad. En estos pacientes sometidos a cirugía debe realizarse una vigilancia periódica ya que el procedimiento tiene pocos efectos secundarios y las complicaciones de la enfermedad son poco frecuentes. Aun sin embargo se recomienda revisión a los siete días del postoperatorio para retiro de puntos, al mes, a los 3, 6 y 12 meses y posteriormente una vez al año. Esta reportado en pacientes adultos un incremento de pacientes colecistectomizados en el riesgo de cáncer de colon,8 por lo que deberá tenerse en cuenta esta posibilidad.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Manejo de cuerpos extraños en vía aérea y digestiva Experiencia de un Hospital de segundo nivel Prospero Eduardo Chávez-Enríquez1, Homero Raúl Vargas-Urrutia2, Víctor Manuel Vázquez-Gutiérrez2, Ulises Alvarado-León3, Javier Corona-Díaz3 Jefe de Servicio Cirugía Pediatrica Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica 3 Médico Residente de Cirugía Pediátrica 1

Hospital sede: Hospital Para el Niño de Toluca Avenida Colón con Avenida Tollocan Toluca de Lerdo, Estado de México Solicitud de sobretiros: Dr. Prospero Eduardo Chávez Enriquez. Hospital Para el Niño de Toluca, Avenida Colón esquina con Avenida Tollocan, Colonia Isidro Fabela, Toluca de Lerdo, Estado de México

Resumen Introducción: La aspiración de cuerpos extraños es uno de los accidentes de mayor incidencia y morbimortalidad en la infancia, favoreciendo entre otros motivos por la curiosidad propia de la edad Con el objeto de valorar tipos de objetos alojados en vía aérea y digestiva, del tiempo y método de extracción, tratados en el Hospital para el Niño (HPN) periodo comprendido enero 2004 y abril de 2005. Material y Métodos: Se presenta un estudio transversal y retrospectivo que evalúa a un total de 82 pacientes a los cuales se les practico laringoscopía, broncoscopía o endoscopía, hallándose distintos cuerpos extraños alojados tanto en vía aérea como digestiva. Resultados: De los 82 pacientes edad promedio dos años predominio sexo masculino 47, femenino 35, en los procedimientos realizados laringoscopia, broncoscopio y endoscopía, la mayoría de los procedimientos realizados se llevaron acabo en un tiempo promedio de cinco y 10 minutos encontrándose los siguientes objetos monedas, cacahuates, ninguno, disco metálico, espina pescado y tapón plástico, cruz metálica, semilla manzana y grano maíz, crayola y rama de pino. Conclusiones: Un elevado porcentaje de cuerpos extraños encontrados fueron las monedas en esófago extraídas por medio de laringoscopia directa, la única complicación observada fue edema de glotis secundario a la manipulación. Se destaca la importancia de una rápida extracción de cuerpos extraños ante la prioridad de mantener la vía aérea permeable, por la contigüidad con la vía digestiva. Palabras clave: Cuerpo extraño; Vía aérea; Vía digestiva; Laringoscopia; Endoscopía y Broncoscopía. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Chávez EPE, Vargas UHR, Vázquez GVM, Alvarado LU, Corona DJ

Management of foreign bodies in the airway and digestive tract. Hospital experience a second-level Abstract Introduction: Foreign body aspiration is one of the most common accidents in childhood morbidity and mortality, among other reasons for encouraging curiosity own age In order to assess types of objects lodged in the airway and digestive, time and extraction method, treated at the Hospital for Children (HPN) period January 2004 to April 2005. Materials and Methods: We report a retrospective longitudinal study evaluated a total of 82 patients who underwent laryngoscopy, bronchoscopy or endoscopy, foreign bodies lodged find different both in air and digestive tract. Results: Of the 82 patients two years average age 47 male dominance, female 35, in the procedures performed laryngoscopy, bronchoscopy and endoscopy, most of the procedures performed were carried out in an average time of five and 10 minutes found the following items coins, peanuts, none, metal disk, spinal fish and plastic cap, metal cross, apple seed and grain corn, crayon and pine branch. Conclusions: A high percentage of foreign coins found in the esophagus were extracted by direct laryngoscopy, the only complication was glottic edema secondary to manipulation. The importance of a rapid removal of foreign bodies to the priority of maintaining the airway, by contiguity with the digestive tract. Index words: Foreign body airway; Gastrointestinal tract; Laryngoscopy; Endoscopy and bronchoscopy.

Introducción En la actualidad la aspiración de cuerpos extraños siguen siendo accidentes de elevada incidencia, cifrado en un 7% de todos los accidentes mortales en niños menores de cuatro años y una mortalidad estimada hasta en un 1%. La máxima incidencia se sitúa en niños menores de tres años, predominando en los varones. Dentro de la edad pediátrica la presencia de ingesta de cuerpos extraños alojados en vía aérea (bronquios) o vía digestiva (esófago), es frecuente sobre todo de objetos o fragmentos de alimento los cuales son llevados a la boca y de manera accidental presentan dificultad respiratoria, estridor laríngeo, odinofagia y sialorrea. En los pacientes pediátricos la vía aérea presenta estrechamiento por debajo del cartílago cricoides y en esófago en su primer estrechamiento motivo de importancia al momento de obstrucción por cuerpo extraño y del procedimiento para la extracción del mismo. Habitualmente existe una historia previa de atragantamiento y tos persistente residual, datos de sospecha diagnostica y que constituye por si mismos una indicación para la realización de broncoscopía, laringoscopia o endoscopía. La dificultad respiratoria frecuentemente es indicativa de la presencia de cuerpo extraño 24

aspirado, sobre todo en pacientes desde los 15 meses de vida y en 75% menores de cuatro años edad, por lo que es necesario la realización de exploración de la vía afectada bajo anestesia general, por medio de laringoscopia, endoscopía o broncoscopio según sea el caso.

Antecedentes

Se refiere desde Hipócrates la presencia de cuerpo extraño en via aérea lo cual causa muerte secundario a ausencia ventilación. Muys en 1690 describió el primer caso documentado de aspiración de cuerpo extraño. Phillip Bozzini en 1807 describe las cavidades anatómicas de la via aérea. Se crea el laringoscopio por Benjamin Babington en 1829 y un endoscopio por Antonin Jean Desormeaux en 1853. Gustav Kiillan en 1890 coloca fuente de luz al mismo, siendo el primero en la extracción de un cuerpo extraño de la via aérea en 1897. Chavalier Jackson en 1915 fabrica el broncoscopio rígido el cual se puede conectar a una fuente de luz y a un ventilador. En 1968 con el advenimiento de la fibra óptica por Store se introduce el broncoscopio rígido y flexible con adaptación a pacientes pediátricos por Word en 1978, con diferentes calibres. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo de cuerpos extraños en vía aérea y digestiva. Experiencia de un Hospital de segundo nivel

Justificación Por la importancia del manejo urgente del paciente pediátrico con la presencia de cuerpo extraño en via aérea o digestiva, con riesgo de obstrucción o perforación Importante determinar la rapidez con que se extraen los cuerpos extraños y tipo mas frecuente, por el tiempo anestésico y del riesgo de lesión de la via manipulada. Ante la ingesta de un cuerpo extraño o sospecha de este, la extracción del mismo debe ser de forma inmediata, realizando el procedimiento quirúrgico. Criterios de inclusión 1. Pacientes menores de 15 años de edad como requisito para ser atendidos en el HPN. 2. Pacientes procedentes del servicio de Urgencias. 3. Pacientes con el antecedente de ingesta de cuerpo extraño, con o sin datos de dificultad respiratoria o sialorrea. 4. Pacientes los cuales expulsen el cuerpo extraño previo al procedimiento. 5. Pacientes con presencia de tos de inicio súbito, eventos de cianosis relacionados a la ingesta accidental de cuerpo extraño. Criterios de exclusión 1. Pacientes egresados de manera voluntaria. 2. Pacientes en los cuales en una placa radiográfica el cuerpo extraño se localizan distal al ángulo de Treitz. 3. Pacientes mayores de 15 años edad.

Objetivos

Grafica No. 2

1. Evaluar el tiempo quirúrgico para la extracción del cuerpo extraño en quirófano. 3. Clasificar la prevalencia de objeto extraido y método de extracción usado. 4. Determinar la edad y sexo promedio en la cual se presentan los casos de cuerpo extraño en via digestiva o aérea.

Material y Métodos

En el presente trabajo se realiza un estudio transversal y retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron al Hospital del Niño con el diagnostico sospecha de aspiración de cuerpo extraño (via aérea) o ingesta de cuerpo extraño (via digestiva), durante el periodo de Enero 2004 a Abril 2005. Los métodos diagnósticos incluyeron anamnesis detallada y exploración física, además de telerradiografías de tórax y abdomen en los casos así requeridos. La laringoscopia directa, endoscopía o broncoscopía se realizaron bajo anestesia general en todos los procedimientos, con equipo Storz rígido y Pentax flexible. Con vigilancia posterior de datos clínicos y radiológicos del estado del paciente.

Resultados

Se incluyeron a 82 pacientes provenientes del Servicio de Urgencias con diagnostico de cuerpo extraño en via aérea o digestiva.

Grafica No. 1 Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Grafica No. 3 25

Manejo de cuerpos extraños en vía aérea y digestiva. Experiencia de un Hospital de segundo nivel

Grafica No. 5 Grafica No. 4 La edad promedio fue de dos años (seis meses a 12 años) (Grafica No. 1) con predominio del sexo masculino 47 (57%), femenino 35 (43%). (Grafica No. 2) Los procedimientos realizados fueron: laringoscopia directa (67%), broncoscopía (23%) y endoscopía (10%).(Grafica No. 3) Se extrae una mayor cantidad de cuerpos extraños del esófago (Grafica No 5) La mayoría de los procedimientos realizados se llevaron acabo en un tiempo promedio de cinco y 10 minutos.(Grafica No. 4) Se encontraron los siguientes objetos, monedas (65.8%), cacahuates (7.3%), disco metálico, espina pescado y tapón plástico (3.6%), cruz metálica, semilla manzana y grano maíz (2.4%), crayola y rama de pino (1.2%). No se encontró cuerpo extraño en un 4.8%.(Grafica No. 6)

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Grafica No. 6

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Factores de riesgo y agentes etiológicos en las infecciones asociadas a catéteres a permanencia Carlos Calderón-Elvir, Rocio Arias, Agustín De Colsa-Ranero, Pedro Gutiérrez-Castrejón, Gabriela Almazán-Bonora Institución donde se realizó el trabajo: Instituto Nacional de Pediatría, Servicio de Cirugía Oncológica e Infectología. Insurgentes Sur 3700 C, Col. Insurgentes Cuicuilco, México, DF 04530 Tel. Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Calderón Elvir, Insurgentes Sur 3700 C, Col. Insurgentes Cuicuilco, México, DF 04530

Resumen Introducción: Las dos principales complicaciones del uso de catéter a permanencia son infección y trombosis. Varios estudios han demostrado que las tasas de infección en el puerto totalmente implantado es más baja que en los catéteres Hickman/Broviac. Los factores de riesgo son: el huésped, los microbianos, el material del catéter y las indicaciones del catéter. Los microorganismos predominantes son los estafilococos coagulasa negativa, sin embargo, las infecciones relacionadas en el catéter es más alta en niños con cáncer en 32-48%. El objetivo del trabajo es conocer la epidemiología bacteriana en las infecciones desarrolladas en el catéter a permanencia en niños con enfermedades hemato-oncológicas y determinar los factores de riesgo asociados para desarrollar infección por catéter a permanencia. Material y Métodos: Hubo 300 niños con enfermedades hemato-oncológicas a quienes se colocó un catéter a permanencia del tipo puerto implantado y Broviac-Hickman, de enero de 1995 a diciembre del 2003. Se formaron dos grupos : los pacientes con infección, y los que no tuvieron infección durante la estancia del catéter. Resultados: Hubo 51 procesos infecciosos en los catéter a permanencia, 50% del tipo Broviac-Hickman, 50% los de tipo Quinton, 16.2% tipo puerto implantado, x2 4.94,p 0.85. La tasa de infección por cada 1000dias/catéter/año, siendo en 1995, 3.9 mientras que para 2003 disminuyó a 0.39. Los factores de riesgo fueron edad: media 53.37 meses, DS 51.98 meses, t de Student 3.94, p 0.000, IC 95% (17.12-50.39), tipo de neoplasia sólida 21.1%, hematológicas 10.8%, x2 5.39, p 0.020, cuando la indicación fue para transfusión el 100% se relaciono a proceso infeccioso, siguiendo el trasplante de medula 33.3% y quimioterapia 16.2%, x2 6.71, p 0.035. El 43.1% de las infecciones fueron por patógenos gram negativos, 39.3%, gram positivos; 17.6% por hongos. La manifestación clínica más frecuente fue bacteremia 68.6%, fiebre sin foco 52.9%, infección del sitio 21.6%, celulitis 13.7%, absceso 5.9%, tunelitis 3.9% y endocarditis 3.9%. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Calderón EC, Arias R, De Colsa RA, Gutiérrez CP, Almazán BG

Discusión: La tasa de procesos infecciosos en el catéter ha disminuido considerablemente, los factores de riesgo fueron la edad, predomino en menores de 5 años, las neoplasias más frecuentes fueron las solidas hubo mayor riesgo de infección cuando la indicación la transfusión, así como el tipo de catéter siendo el tipo Broviac-Hickman el de mayor riesgo de infección. Palabras clave: Catéter a permanencia del tipo puerto implantado; Catéter tipo Broviac-Hickman.

Abstract

Risk factors and etiological agents in infections associated with catheters to stay

Antecedents: The two main complications of the long-term catheter use are infection and thrombosis. Several studies have demonstrated that the infection rates in completely implanted port are a lot but it lowers that for the catheters Hickman/Broviac. The factors of risk for the adherence of the micro-organism to the surface of the catheter depend on the following factors: the guest, the microbial factors, the material of the catheter and the use to that it is subjected the catheter. The predominant micro-organisms in general causing of infections related to catheter they are the coagulase-negative staphylococcus, however, the proportion of infections related to catheter caused by gram negative bacilli is higher in children with cancer in 32-48%. Objectives: 1. to know the bacterial epidemiology in the catheter related infections of long-therm catheter in children with cancer 2. To Determine the risk factors associate to develop infection of long-term catheter. Material and methods: The clinical files of 300 children with cancer were revised to who were placed a long-term catheter of the type implantable venous access system, Broviac-Hickman or Quinton, during the period of January de1995 to December of the 2003, they were formed 2 groups for their study: the patients with related infection, and those that did not present infectious process during the stay of the catheter. Results: During the period of study there were 51 infectious processes related to the catheter to permanency, 50% of the type Broviac-Hickman, 50% those of type Quinton, 16.2% of the type implantable port, x2 4.94,p 0.85. Infection rate related to catheter per 1000 device-days , being in 1995 3.9 while it stops 2003 diminish at 0.39, risk factors were age: mean 53.37 months, std. deviation 51.98 months, t of Student 3.94, p 0.000, IC 95% (17.12-50.39), type of solid tumor 21.1%, leukemias 10.8%, x2 5.39, p 0.020, when the indication of the placement was for transfusion 100% relates to infectious process, following transplant of marrow 33.3% and chemotherapy 16.2%, x2 6.71, p 0.035. 43.1% of the infections was for pathogen gram negative, 39.3% for gram positive and 17.6% for fungus. The clinical manifestation more frequents was bacteraemia 68.6%, fever without focus 52.9%, infection of the place 21.6%, cellulitis 13.7%, abscess 5.9%, tunelitis 3.9% and endocarditis 3.9%. Discussion: The rate of infectious processes related to catheter has diminished considerably, the factors of risk were the age, prevailing in younger than 5 years, the tumour type being the most frequent the solid tumour, the indication of the placement presenting more infection risk the transfusion, as well as the catheter type being the type Broviac-Hickman that of more infection risk. Gram negative was isolated with more frequency 43.1%, gram positive 39.3% and fungus in 17.6%. Index word: long-term catheter of the type implantable; Catheter the type Broviac-Hickman

Marco Teórico El tratamiento de los niños con neoplasias malignas se ha visto beneficiado con el incremento de complejos y sofisticados medicamentos antineoplásicos pero, las repetidas venopunciones terminan por agotar los sitios de acceso vascular periférico por lo que el tratamiento se 28

ha garantizado con el uso de catéteres de estancia prolongada. 1 Las infecciones relacionadas a catéteres vasculares son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados, así como una causa de bacteriemia nosocomial Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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en pacientes pediátricos, oncológicos, y recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos. La incidencia de infecciones relacionadas a catéteres intravasculares varía considerablemente por el tipo de catéter, frecuencia de la manipulación del catéter, así como los factores relacionados al paciente.1,4 Dentro de la generación de la colonización del catéter intravenoso, existen una gran variedad de factores como lo señalan en su estudio Raad II y cols., observándose que 100% de los catéteres se coloniza durante la permanencia en los pacientes en las unidades de cuidados intensivos3, es importante reconocer que la adherencia de las bacterias a la superficie del catéter depende de la interacción de tres factores importantes como son el huésped, los factores microbianos, el tipo y material del catéter, así como la cateterización prolongada, las técnicas de mantenimiento, uso de soluciones contaminadas y el uso de catéteres con múltiples lúmenes. 5 Los tipos de catéteres se pueden dividir en dos amplias categorías: los usados para acceso vascular de corta permanencia (temporales) y los de larga permanencia. Estos últimos deben instalarse en el área de quirófano con técnica de venodisección percutánea o mixta. 1,6 Desde la introducción en 1973 de los catéteres a largo plazo, tales como Broviac y Hickman han llegado a ser vías críticas en el manejo de los pacientes pediátricos oncológicos y en otros niños con enfermedades crónicas. Estos catéteres fueron usados inicialmente para la administración de alimentación parenteral total, pero ahora son ampliamente usados en el tratamiento de neonatos, pacientes con cáncer, infectados con HIV, fibrosis quística, hemofílicos, y otras condiciones clínicas que requiere de un acceso venoso frecuente tales como el síndrome de intestino corto. En 1982 Gynes dio inicio a la era de los accesos vasculares centrales totalmente cubiertos por la piel del paciente (reservorios y catéteres subcutáneos) por medio del catéter Port-A-Cath diseñado especialmente para la administración de quimioterapia.7 Estos catéteres proveen de un fácil acceso para infusiones y muestras de sangre, evitando de esta manera las múltiples venopunciones para flebotomías y colocación de un catéter intravascular. Las dos principales complicaciones del uso de catéter son trombosis e infección. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Van Hoff y cols han reportado en los pacientes pediátricos con cáncer y catéteres Broviac o Hickman que presentan sepsis 6.4 más ocasiones y 15.4 más días de hospitalización por año que aquellos pacientes que no cuentan con catéteres. 8

Epidemiologia La magnitud del potencial de los catéteres venosos centrales para causar morbilidad y mortalidad que resulta de complicaciones infecciosas ha sido estimada en diversos estudios. En los Estados Unidos, 15 millones de catéteres venosos centrales /día (total del numero de días de exposición por todos los pacientes en una población seleccionada durante un periodo de tiempo), ocurre en la UCI cada año. Si el promedio de bacteriemias asociadas al catéter es 5.3 por 1,000 días-catéter en la UCI, aproximadamente 80,000 bacteriemias asociadas a catéter ocurren en la UCI cada año en Estados Unidos.2 Mas del 15% de los pacientes que cuentan con un catéter venoso central tiene complicaciones y dentro de estas las complicaciones infecciosas van del 5-26%, las mecánicas 5-19% y las complicaciones trombóticas del 2-26%.9,7 Las complicaciones infecciosas de catéteres a permanencia varían con la población en estudio, el diseño y mantenimiento del catéter, así como el uso del mismo. Stamou y cols. en su estudio reporta que las complicaciones mecánicas están asociadas al riesgo de bacteriemias cuatro veces más así como la infección en el sitio de inserción del catéter, en ese mismo estudio los pacientes que se encontraban con tiempos de coagulación normales tuvieron un riesgo siete veces más alto de desarrollar una bacteriemia, en comparación con los pacientes con tiempos de coagulación anormales, una posible explicación para este hallazgo podría ser la reducida formación de la capa fibrina y fibronectina que previene la adherencia bacteriana al material del catéter. 10 Los catéteres tipo Hickman con doble lumen han llegado a ser vías importantes en el tratamiento de pacientes con cáncer críticamente enfermos, especialmente aquellos receptores de trasplante de medula ósea. No existen estudios aleatorizados para determinar si este tipo de catéter es más probable que llegue a ser infectado comparado con el de un solo lumen. 29

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En un estudio no aleatorizado de pacientes pediátricos con cáncer, Shulman y cols encontraron que los pacientes con catéteres de uno y doble lumen presentan tasas de infección similares. 11 A diferencia, Early y cols, notaron un incremento en la tasa de infección en aquellos pacientes con catéteres con doble lumen comparado con aquellos con un solo lumen en la población oncológica adulta (2.02 vs. 0.83 infecciones por 1000 pacientes/día).12 Estos hallazgos quizás están en relación por el uso preferencial de catéteres con doble lumen en pacientes que requieren una terapia mas agresiva e intensa para su tratamiento de la enfermedad maligna que padezca, o en el caso del trasplante de medula ósea. Los puertos implantados están llegando a ser más populares en pacientes pediátricos oncológicos. Varios estudios han demostrado que las tasas de infección en puerto totalmente implantados es mucho mas baja que para los catéteres Hickman/Broviac. Una explicación alternativa es la menor frecuencia de uso, porque a diferencia de los catéteres Hickman/Broviac que requieren un lavado semanal, los puertos implantados solo mensualmente. En conjunto, las tasas de infección reportadas con puertos subcutáneos es aproximadamente 0.83 infecciones por cada 1000 días de uso de catéter.10,15-19

Etiología Los microorganismos predominantes causantes de infecciones relacionadas al catéter son los estafilococos, estos son saprofitos de piel principalmente las especies coagulasa negativa que son patógenos mas comúnmente encontrados. Staphylococcus epidermidis es la especie de estafilococos coagulasa negativa (SCN) que mas predomina, se trata de un microorganismo universal, colonizador habitual de piel y mucosas, con pocas necesidades nutritivas. Estudios recientes han sugerido que los estafilococos coagulasa-negativa pueden ser capaces de adherirse al material de los catéteres con mas fuerza que otros microbios, por medio del polisacárido slime, sustancia química que puede actuar como barrera alterando la respuesta inmune al inhibir la opsonización; no obstante, su capacidad de producir infección a distancia 30

es escasa y por lo general su respuesta clínica no pasa de ser un síndrome séptico que se soluciona al retirar el catéter. 1,2,21-24 Entre otras bacterias grampositivas se mencionan: Streptococcus viridans, Streptococcus sp, Enterococcus, y Bacillus sp. Aunque los bacilos gramnegativos también se han relacionado, su frecuencia al igual que los hongos es menor, como lo describe Geme y col.23 Un microorganismo emergente en las infecciones relacionadas a catéter es el Enterococcus faecalis; microorganismo seleccionado por tratamientos antibióticos previos, incluida la descontaminación selectiva intestinal, y en especial los aminoglucósidos y por lo tanto de mayor prevalencia en los pacientes posquirúrgico. En general su aislamiento se produce cuando el paciente lleva más de siete días en la UCI, y se caracteriza por una capacidad importante de ocasionar bacteriemia (hasta 75% de las bacterias se recupera en sangre), con una disposición no despreciable para diseminarse sobre todo al miocardio, y no es rara la aparición de endocarditis pasado un tiempo del egreso de UCI.22 La proporción de infecciones relacionadas a catéter causada por bacilos gram negativos es mas alta en niños con cáncer 32-48%.30

Patogénesis

Los microorganismos causantes de bacteriemia relacionada al catéter pueden originarse de varias fuentes. Estas incluyen líquidos intravenosos contaminados, diseminación hematógena de un sitio distante de infección el sitio de inserción del catéter. La piel es el sitio de entrada del catéter casi siempre es la vía de diseminación mas común, principalmente para catéteres de corta permanencia, incluyendo líneas venosas centrales y arteriales. Se menciona una fuerte correlación entre la colonización del sitio de inserción en la piel, la colonización externa del catéter y las bacteriemias relacionadas al catéter. Se ha sugerido que esto resulta de la migración de las bacterias (flora de la piel) por la superficie externa del catéter a la punta del mismo, después de llegar a la punta y entrar al espacio intravascular estos organismos se multiplican y ocasionan la bacteriemia relacionada a catéter.20,25 La presencia de un catéter a permanencia induce cambios en el huésped que pueden preRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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disponer al desarrollo de infección. Todos los catéteres inducen inflamación crónica, lo que llamamos una reacción a cuerpo extraño.27 Posterior a la instalación del catéter un dispositivo de trombina, rico en fibrina y fibronectina cubre el catéter, además algunos materiales, tales como el teflón, pueden llegar a disminuir las propiedades fagocíticas y bactericida de los neutrófilos. La infección relacionada al catéter puede desarrollarse por cinco mecanismos siendo los más comunes: 1. Contaminación del catéter al momento de la inserción debido a una pobre técnica de asepsia. 2. Migración de organismos de la piel a lo largo de la superficie externa del catéter 3. Contaminación del centro del catéter de una fuente extrínseca o endógena pasando a través de la luz del catéter. 4. Infusiones contaminadas 5. Diseminación hematógena de un sitio distante de infección.25-27 Para catéteres a corto plazo, la contaminación de la piel es el mecanismo de patogénesis más probable, mientras que en catéteres a largo plazo la contaminación intraluminal es la más frecuente. Existen factores que tienden a incrementar la multiplicación de microorganismos en los sitios de inserción tales como la utilización de vendaje plástico o apósitos por la acumulación de humedad debajo del mismo. Esto favorece la multiplicación de microorganismos que aumentan el riesgo de infección relacionada al catéter hasta el doble o el cuádruplo. El uso de transductores es una fuente potencial de infección; por lo que los centros para el Control de Enfermedades Infecciosas (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica, recomiendan cambiarlos cada 48hrs.2 El adaptador del catéter es otra fuente de colonización del lumen. Los microorganismos pueden ser introducidos al adaptador del catéter por las manos del personal medico por medio de otros adaptadores contaminados. Los microorganismos migran a lo largo de la superficie interna del catéter hacia la punta del mismo. Elliot 28 define tres estadios de atrapamiento de microorganismos en los catéteres centrales: Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

1) atracción de microorganismos en el catéter influenciado por las propiedades de la superficie de este; 2) atrapamiento, el cual es influenciado por fuerzas físico-químicas tales como: glucocálix y formación de trombos y 3) multiplicación de los microorganismos favorecidos por la capacidad de crecimiento y nutrientes. La siembra hematógena de catéteres venosos centrales desde un foco infeccioso a distancia como: pulmón, tracto urinario o gastrointestinal puede suceder, pero raramente ha sido demostrado. En un estudio de pacientes a quienes se les removió el catéter venoso central y que tenían bacteriemia no relacionada al catéter fueron examinados por microscopia electrónica y no se encontró siembra en el catéter. 29 La contaminación de las soluciones o infusiones es otro mecanismo, es relativamente infrecuente, pero puede ocurrir y se relaciona con la contaminación extrínseca de las soluciones y del cuidado en el manejo de las mismas. El crecimiento de microorganismos parece ser diferente en los distintos tipos de soluciones, ya que las que contiene glucosa son un medio de cultivo bacteriano. Las emulsiones de lípidos pueden promover el crecimiento bacteriano y han sido asociados a fungemia principalmente por Malassezia furfur en neonatos y adultos. El crecimiento de Cándida se ha atribuido a la presencia de glucosa y nitrógeno, ya que estos son factores de crecimientos necesarios del hongo. El tipo del material del cual esta constituido el catéter parece ser importante para la patogénesis ya que los de polivinilo se colonizan más frecuentemente que los de teflón. La superficie del catéter también tiene importancia ya que si es rugosa hay atrapamiento de gérmenes y una predisposición a formación de trombos lo que favorece la colonización. Dentro de los factores de riesgo, más importantes para infección se encuentran las características inmunológicas del huésped, incrementándose en pacientes con cáncer y en ellos va a depender de la neutropenia y gravedad de la misma. Es probable que un factor adicional en el desarrollo de bacteriemia relacionada al catéter en puertos subcutáneos sea el espacio muerto dentro del puerto. 31

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Este espacio muerto se llena con detritus celulares y puede obstruir el puerto formando un santuario tanto de las defensas del huésped como de infusiones de antibióticos. Este acumulo de organismos puede servir tanto a la reducción inicial del éxito de la terapia de antibióticos e incrementar la recurrencia de bacteriemia.3,4, 21,23,25 Otros factores relacionados al catéter que influyen son: el tipo de catéter colocado (arterial, venoso monolúmen, venoso multilúmen, o pulmonar), la zona de cateterización, el tiempo de inserción, y el uso al que va a someterse, en especial los dedicados a nutrición parenteral.1,6-9

los estafilococos coagulasa negativa, sin embargo en niños con cáncer la proporción de infecciones relacionadas a catéter causada por bacilos gram negativos es mayor. 2. Dentro de los factores de riesgo mas importantes para el desarrollo de una infección relacionada a catéter a permanencia se encuentra el material del catéter, el tiempo de estancia del catéter, así como el tipo de neoplasia y quimioterapia que recibe, el uso al que es sometido el catéter, ya que en pacientes que reciben múltiples transfusiones y/o nutrición parenteral incrementa el riesgo de proceso infeccioso.

Justificación

Clasificación de la Investigación

Las infecciones relacionadas con los catéteres a permanencia en pacientes con cáncer son una causa importante de morbi-mortalidad en hospitales pediátricos. Esta asociación se debe en gran parte a que los dispositivos intravenosos son utilizados para la administración de medicamentos, soluciones intravenosas, nutrición parenteral, toma de muestras sanguíneas, derivados sanguíneos, en asociación con la administración de antimicrobianos de cobertura amplia y la traslocación bacteriana, así como el tipo del diseño del catéter, el sitio de inserción, los días de estancia y que finalmente se han considerado en diversos estudios como factores de riesgo asociados a infección; por lo que es conveniente conocer la epidemiología bacteriana y los factores de riesgo asociados a la colonización y bacteriemia relacionada al catéter a permanencia en niños con cáncer atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría, e incrementar las medidas de prevención y control de acuerdo a los factores de riesgo predominantes que se desprendan de este estudio.

Objetivos

1. Conocer la epidemiología bacteriana en las infecciones relacionadas a catéter a permanencia basados en criterios clínicos y microbiológicos. 2. Determinar los factores de riesgo asociados para desarrollar infección por catéter a permanencia en pacientes hemato-oncológicos.

Hipótesis 1. Dentro de los organismos que comúnmente causan infecciones relacionadas a catéter a permanencia se encuentran en primer lugar 32

Se trata de un estudio clínico, retrospectivo, descriptivo y longitudinal.

Material y Métodos Población objetivo Expedientes clínicos de niños hemato-oncológicos en quienes se halla instalado un catéter a permanencia. Población elegible Atención en el INPed en el servicio de cirugía oncológica e Infectología de Enero de 1995 a diciembre de 2003. Criterios de inclusión Todos los pacientes con diagnostico de cáncer que cuenten con la presencia de un catéter a permanencia y que hayan tenido el diagnostico de infección relacionada al catéter de acuerdo a las siguientes características: a) Fiebre de más de 48 hrs. de evolución y/o bacteriemia sin foco infeccioso evidente b) Presencia de complicaciones locales: signos de tunelitis, o infección en la puerta de entrada. c) Presencia de complicaciones infecciosas a distancia: endocarditis infecciosa, embolismo pulmonar, embolismo periférico. d) Recaída de proceso infeccioso después de que se ha completado tratamiento antibiótico. e) Con al menos un hemocultivo positivo tomado de una vena periférica manifestaciones clínicas de infección (por ejemplo fiebre, escalofríos, y/o hipotensión) sin aparente fuente de infección para la bacteriemia excepto el catéter. f ) Cultivo semicuantitativo positivo del Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Cuadro 1. Tasa anual de infecciones relacionadas a catéter segmento del catéter > 15 ufc, o cuantitativo >10³ufc en el segmento de catéter, con el mismo organismo aislado (especie y antibiograma) en el catéter y sangre periférica; o toma de hemocultivos simultáneos de catéter venoso central y periférico positivos con un rango mayor de 2 hrs. Criterios de exclusión 1. Catéter a permanencia colocado en otro hospital 2. Fallecimiento dentro de las primeras 24 horas de la instalación del catéter. 3. Alta voluntaria sin el retiro del catéter a permanencia.

Figura 1 Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Metodología

Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con diagnostico de cáncer a quienes se les coloco durante su tratamiento oncológico un catéter a permanencia del tipo puerto implantado, Broviac-Hickman o Quinton, durante el periodo de enero de 1995 a diciembre de 2003, se formaron 2 grupos de estudio: los pacientes con infección relacionada, y los que no presentaron proceso infeccioso durante la estancia del catéter. Para establecer el diagnostico de infecciones relacionadas al catéter a permanencia se tomó en cuenta la siguiente clasificación que ha sido usada por otros autores. 5, 6 a) Infección del sitio de entrada b) Infección del túnel c) Infección sistémica. Definiciones operacionales Infección del sitio de entrada: eritema o induración dentro de los dos centímetros de piel a partir del sitio de salida del catéter, en ausencia de bacteriemia y sin material purulento concomitante. Infección del túnel: se fundamentara en el hallazgo de celulitis, eritema, o induración > 2cm en el trayecto del catéter ( Hickman/Broviac), en ausencia de bacteriemia concomitante. Bacteriemia relacionada al catéter: bacteriemia o fungemia en un paciente con catéter intravascular con al menos un hemocultivo positivo obtenido de una vena periférica, manifestaciones clínicas de infección (por ejemplo fiebre, escalofríos, y/o hipotensión) sin aparente fuente de infección para la bacteriemia excepto el catéter. 33

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Figura 2 Uno de los siguientes criterios debe estar presente: cultivo semicuantitativo positivo del segmento del catéter > 15 ufc, o cuantitativo >10³ ufc en el segmento de catéter, con el mismo organismo aislado (especie y antibiograma) en el catéter y sangre periférica; o toma de hemocultivos simultáneos de catéter venoso central y periférico positivos con un rango mayor de 2 hrs.

Cuadro2. Frecuencias de microorganismos aislados en el hemocultivo de catéter 34

Bacteriemia posiblemente relacionada al catéter: bacteriemia (aislamiento de el mismo organismo con antibiograma idéntico de un hemocultivo tomado del catéter y de una vena periférica) manifestaciones clínicas de sepsis, defervescencia después de remover el catéter implicado, pero sin confirmación por parte del laboratorio de colonización del catéter central. Colonización del catéter intravascular: Es el aislamiento de un microorganismo en la punta de catéter por medio de la técnica de Maki (mas de 15 ufc) sin datos clínicos de infección sistémica o local.

Análisis Estadístico Se efectuó descripción de las variables de interés mediante medidas de tendencia central y dispersión con cálculo de media ± desviaciones estándar para variables numéricas continuas con distribución Gaussiana, medianas con mínimo a máximo para variables numéricas sesgadas y porcentajes con variables categóricas.

Cuadro 3. Frecuencia de microorganismos aislados en el hemocultivo periférico Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Cuadro 5. Manifestaciones clínicas más frecuentes en las infecciones asociadas a catéter a permanencia

Cuadro 4. Microorganismos aislados en el cultivo de la punta del catéter Se efectuó análisis multivariado calculo de riesgos a través de razón de momios (OR) con IC95%, considerando como significativo un valor de p menor a 0.05

ses, mientras que para los casos sin infección fue de 87.1 ± 55.58, p 0.000. De igual manera el tipo de neoplasia fue un factor significativo de riesgo ya que en el 21.1% de los casos con neoplasias sólidas se presento infección en comparación con los casos de neoplasias hematológicas en las cuales solo se presento infección en el 10.8% (x2 de 5.39, p de .020). La indicación de colocación más frecuente fue para aplicación de quimioterapia 96.7%

Resultados Durante el periodo de estudio se colocaron 300 catéteres a permanencia, 96.7% (290) fueron del tipo puerto implantado, 1.3% (4) tipo Quinton, 2% (6) del tipo Broviac-Hickman. En el total de la muestra se presentaron 51 procesos infecciosos relacionados al catéter a permanencia, 16.2% (47) en los catéteres del tipo puerto implantado, 25% (1) en los del tipo Quinton y 50% (3) en los del tipo Broviac-Hickman (x2 de 4.94, p de 0.085), (Figura 1). La tasa de infección relacionada a catéter por cada 1000 días catéter por año fue para 1995 de 3.9 mientras que para 2003 fue de 0.39, observándose una tendencia decreciente según se muestra en la (Figura 2) y Cuadro1. Se observo que la edad constituye un factor de riesgo para la infección relacionada a catéter ya que el promedio de edad en los Cuadro 6. Correlación entre los microorganismos aislados en casos de infección fue de 53.4 ± 51.98 mehemocultivo central con el hemocultivo periférico. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

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Al término del estudio se retiraron 234 de los 300 catéteres (78%), mientras que 66 permanecen vigentes (22%). La causa mas frecuente de retiro fue la finalización de quimioterapia 25.3% (76), siguiéndole en frecuencia las defunciones 18.3% (55) sin relacionarse ninguna a infección de catéter, 12.3% (37) bacteriemia, 11.3% (34) se fueron de alta voluntaria sin el retiro quirúrgico del catéter y se suspendió el seguimiento a partir de la ultima cita a la que acudieron, 5.3% (16) se retiraron por disfunción mecánica, 2% (6) infección del sitio, 0.7 %(2) endocarditis, 0.7% (2) fiebre sin foco infeccioso aparente, 0.3% (1) retiro accidental y 0.3% (1) exposición del catéter. De las 51 infecciones relacionadas a catéter se documento el microorganismo causal en el hemocultivo central en el 82.4% (42), en el hemocultivo periférico 51% (26) y en general Cuadro 7. Correlación entre los microorganismos aislados en se reportan 43.1% (22) por gram nehemocultivo central con el cultivo de la punta de catéter gativos ,37.3% (19) fueron por gram (290), trasplante de medula ósea 3% (9) y positivos y 17.6% (9) por hongos. transfusión 0.3% (1), siendo mas frecuente la Los patógenos detectados se resumen en presencia de infecciones relacionadas en los paCuadro 2,3 y 4. cientes a quienes la indicación de la colocación El 94% (48) de los catéteres con infección fue la transfusión de productos hematológicos relacionada fueron retirados, y permanecen vien un 100% (1), para el trasplante del medugentes 5.9% (3) los cuales completaron esquela ósea 33.3% (3), y finalmente quimioterapia ma antibiótico con control de hemocultivos 16.2% (47); con una x2 6.71, p 0.035. negativos y sin recurrencia del cuadro clínico. El sitio de colocación mas frecuente fue la Dentro de las causas de retiro de los catévena yugular interna derecha 79.7% (239), siteres con infección relacionada, el 68.6% (35) guiéndole en frecuencia la vena yugular interna fueron por bacteriemia, 11.8% (6) infección izquierda 11.7% (35), vena yugular externa dedel sitio, 3.9% (2) endocarditis, 2% (1) para recha 2.7% (8), vena yugular externa izquierda la realización de trasplante de medula ósea (por 0.3% (1), vena subclavia derecha y subclavia encontrarse colonizado sin cuadro clínico.), 2% izquierda 1% (3), respectivamente, safena dere(1) disfunción, 2% (1) la indicación fue la ficha 1% (3), safena izquierda 0.7% (2), y finalnalización de quimioterapia ya que recibió mente vena iliaca izquierda 0.3% (1). tratamiento especifico con controles de heEl sitio de colocación no fue un factor de mocultivos negativos, 2% (1) se fue de alta riesgo significativo para la infección relacionada voluntaria por encontrarse fuera de tratamiento a catéter, presentándose con mayor frecuencia oncológico sin el retiro de catéter, 2% (1) deen los pacientes a quienes se les coloco un cafunción no relacionada a infección del catéter, téter a permanencia en las venas de miembros que recibe tratamiento especifico con resolupélvicos 33.3%(2), siguiéndole en frecuención exitosa del proceso infeccioso relacionado cia los que se colocaron en las venas del cueal catéter. llo 17% (48), y venas del tórax 9.1% (1), (x2 De los catéteres con infección relacionada 1.62, p 0.44). que requirieron de retiro, 29.4% fueron por 36

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Cuadro 8. Correlación entre los microorganismos aislados en hemocultivo periférico con el cultivo de la punta de catéter gram positivos: S. aureus (10) y S. epidermidis (6) a los cuales se les dio tratamiento especifico, y por persistir con sintomatología y cultivos positivos requirieron del retiro, así como un caso por C. albicans. La manifestación clínica mas frecuente fue bacteriemia 68.6% (35), fiebre sin foco infeccioso 52.9% (27), infección del sitio 35.3% (18), absceso 5.9% (3), tunelitis 3.9% (2), endocarditis 3.9% (2), donde algunos pacientes presentaron más de una manifestación (ver cuadro 5). De los pacientes que presentaron infección del sitio 11.76% (6) se asoció además bacteriemia con germen aislado dentro de los cuales se encuentran: S aureus (3), P. aeruginosa (1), A. haemolyticum (1). Se efectuó un análisis de correlación entre microorganismos identificados por hemocultivo central, periférico y punta de catéter, observándose en términos generales que las concordancias fueron bajas. Así por ejemplo cuando se compararon los microorganismos obtenidos a través del hemocultivo central y hemocultivo perifériVol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

co se identificaron dos casos de E. cloacae por hemocultivo central mientras que solo se identificó uno (50%) por el hemocultivo periférico (Ver cuadro 6). La misma baja concordancia se observó cuando se correlacionaron los microorganismos identificados en hemocultivo central con los identificados en la punta de catéter (ver cuadro 7) y cuando se correlacionó el hemocultivo periférico con el cultivo de la punta de catéter (Ver cuadro 8). Finalmente se tomaron los factores de riesgo identificados en el análisis bivariado y se sometieron a análisis multivariado con regresión logística a través del método Backward con la finalidad de corroborar si estos se mantenían como factores de riesgo en el modelo multivariado. Observándose que después de haber incluido a la edad, la indicación de la colocación, el diagnóstico y el tipo de catéter el análisis multivariado demostró que a menor edad mayor riesgo de infección relacionada a catéter (p .000, OR 0.99, IC 95% (0.980.99) mientras que las neoplasias sólidas se mantuvieron igualmente como factor de riesgo en el análisis multivariado con un valor de p de 0.04 (OR 2.12, IC 95% (1.03-4.33) lo que establece la siguiente ecuación de predicción: Riesgo para infección relacionada a catéter = -0.26-0.012 (edad en meses)+ 0.75 (tipo de neoplasia).

Discusión El uso de catéteres a permanencia en el Instituto Nacional de Pediatría para el tratamiento de pacientes con cáncer ha ido en incremento, sin embargo la tasa de infecciones relacionadas a catéter ha disminuido considerablemente como lo muestra la Tabla 2, (Figura 1). Encontrándose para el año 2003 una tasa 0.39/1000dias catéter/año, por debajo de la reportada en la literatura 0.83/1000 días/catéter/ año10,15-19 en pacientes pediátricos. El riesgo de infección con los sistemas implantados teóricamente es mucho mas bajo, ya que la piel actúa como una barrera de contigüidad a diferencia de los catéteres tradicionales y los tipo Broviac-Hickman que como se demuestra en nuestro estudio, hubo una diferencia estadística significativa, reportándose en un 50% de los catéteres Broviac-Hickman cursaron con un proceso in37

Calderón EC, Arias R, De Colsa RA, Gutiérrez CP, Almazán BG

feccioso relacionado al catéter, comparado con los rangos de bacteriemia de 81% 31, 52% 32, y aproximadamente 22% 33 que se han reportado recientemente en pacientes oncológicos pediátricos que cuentan con este tipo de catéteres. El porcentaje de infección reportada por para el tipo de catéteres puerto implantado es del 7 y 13% sin embargo son pocos los detalles especificados y en ambas series solo se reportan las infecciones que requirieron de retiro del catéter,17,33 en nuestra serie reportamos el 16.2% de las infecciones relacionadas a catéter son para los puertos implantados, tomando en cuenta incluso los que no tuvieron aislamiento de germen y que se realizo el diagnostico en base al cuadro clínico y evolución del paciente, por lo tanto nuestro estudio sugiere que los catéteres implantados están asociados a un bajo rango de infección. Los organismos que con mas frecuencia se aislaron fueron los gram negativos en un 43.1%, seguido de los gram positivos 39.3%, y de estos el mas frecuente fue el S. aureus a diferencia de otras series donde el principal gram positivo que se aísla son los estafilococos coagulasa negativa, llama la atención el porcentaje de hongos que fue del 17.6% a diferencia de un 5% que reportan en su serie Van Hoff y cols.8 Dentro de las complicaciones infecciosas relacionadas se reporto únicamente endocarditis en el 3.9%. La localización anatómica es una variable analizada con interés en diferentes series. Algunos estudios han mostrado una mayor tendencia de infección en los catéteres colocados en vena yugular respecto a los colocados en vena subclavia34 sin embargo estos estudios han sido realizados en catéteres de corta estancia y no en puertos implantados, han postulado que el mayor riesgo es debido a la proximidad de contaminaciones traqueales y a la mayor dificultad de inmovilización del catéter en posición yugular. En el presente trabajo no se pudo confirmar diferencias entre las cateterizaciones de cuello y tórax, pero se observo un mayor riesgo de colonización en los catéteres colocados en miembros pélvicos respecto a los colocados en otro nivel.

Conclusiones

La tasa de procesos infecciosos relacionados a catéter ha disminuido considerablemente, debido a que se lleva a cabo por parte de la clínica de catéteres, un seguimiento y cuidado 38

de acuerdo a las recomendaciones de los CDC para el cuidado de los catéteres intravasculares. Los pacientes menores de cinco años tienen un mayor riesgo de presentar infecciones relacionadas a catéter, así como el tipo de neoplasia, siendo en nuestra serie las neoplasias sólidas las de mayor riesgo de infecciones relacionadas a catéter. Dentro de las manifestaciones clínicas que se presentan con mayor frecuencia son bacteriemia y fiebre sin foco infeccioso, por lo que en aquellos pacientes que cuenten con esta sintomatología, y con un catéter a permanencia es importante la realización de un estudio prospectivo para valorar la toma de hemocultivos simultáneos, central y periférico, para el diagnostico preciso y de esta manera dar un manejo adecuado a este tipo de infecciones y prolongar la vida de los catéteres a permanencia.

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Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

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Caso Clínico

Vejiga Hipoplasica, cuadruplicación con triplicación ureteral contralateral Reporte de un caso ¿Amerita cirugía de aumento vesical? Gustavo Hernández-Aguilar1, Ramon David Miguel-Gomez2, Sergio Landa-Juarez2, José Refugio Mora-Fol3, Jaime Zaldivar-Cervera4 Jefe del Servicio de Urología Pediatrica Adscrito al Servicio de Urología Pediatrica 3 Jefe del Servicio de Cirugia Pediatrica 4 Cirujano Pediatra y Director Medico del Hospital 1

Unidad Médica de Alta Especialidad “La Raza”. Instituto Mexicano del Seguro Social. Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco México, D.F. Solicitud de Sobretiros: Dr. Gustavo Hernandez Aguilar, Unidad Médica de Alta Especialidad “La Raza”. Instituto Mexicano del Seguro Social. Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco México, D.F.

Resumen Introducción: Agenesia vesical, anomalía rara, generalmente en niñas. La hipoplasia resultado de una falla embriológica parecida, se incluye dentro del mismo rubro. Las anomalías genitourinarias asociadas como la presencia de múltiples sistemas colectores son extremadamente raras. Solo un caso documentado se ha reportado en la literatura mundial. Caso Clínico: Niña de 9 años, con incontinencia urinaria, introito único, cavidad pequeña, lateralmente ambos orificios ureterales sin uretra o vagina. Operada de reimplante bilateral, neouretroplastia y mecanismo continente de suspensión uretral. Actualmente sus estudios revelan adecuada capacidad vesical, múltiples sistemas colectores sin evidencia de reflujo u obstrucción, micción espontánea e incontinencia mínima. Discusión: Las anomalías genitourinarias ocurren entre las 5 y 7ª semana de gestación. En hipoplasia vesical, la inserción ureteral anómala sugiere la causa. Su asociación con sistemas colectores múltiples, es única. El vestigio vesical incrementa su capacidad sin necesidad de aumentos vesicales, sugiriendo un manejo conservador, evitando muchas complicaciones. Palabras clave: Hipoplasia vesical; Neouretroplastia; Triplicación; Cuadruplicación ureteral 40

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Vejiga Hipoplasica, Cuadruplicacion con Triplicacion Ureteral Contralateral

Bladder Hipoplasic, Cuadruplication with contralateral triplicate ureter. A Case Report ¿Require Cirugia of bladder Augment?

Abstract

Introduction: Bladder agenesis, uncommon anomaly, generally in girls. Bladder hipoplasia result of a failure seem embryologic, is include. The anomalies genitourinary associate as the presence of multiple systems collectors is extremely strange. Alone a documented case has been reported in the world literature Clinical Case: Girl 9 years old, with incontinence urinary, unique introit, small cavity, laterally both holes ureterales without urethra or vagina. Operated of bilateral reimplante, neouretroplastía and containing mechanism of suspension urethral. At the moment their studies reveal appropriate capacity of bladder, multiple systems collectors without reflux evidence or obstruction, spontaneous micturition and minimum incontinence. Discussion: The anomalies genitourinary happen between the 5ª and 7ª week of gestation. In bladder hypoplasia, the insert anomalous uréteral suggest the cause. Its association whit systems multiple collectors, is only. The bladder vestige increases its capacity without necessity of bladder enlargement, suggesting a conservative handling, avoiding many complications. Index Word: Bladder hypoplasia; Neouretroplastia; Triplication; Cuadruplication uréteral.

Introducción

La agenesia vesical es una anomalía extremadamente rara en recién nacidos vivos. Glenn reportó un caso en 600,000 pacientes examinados,1 hasta la fecha 20 recién nacido vivos se han reportado principalmente en niñas.2,3 La hipoplasia vesical se ha incluido dentro del mismo rubro de la agenesia vesical aunque son patologías distintas con similitud. Krull y Palmer postularon, que la agenesia vesical es por una falla en desarrollo de la porción inferior de los conductos mesonéfricos dentro de la porción mesodermal de la vejiga, esto es una implantación anormal de dichos conductos fuera del trígono.5 La asociación con alteración del sistema genitourinario (agenesia vaginal, útero bicorne, duplicación vaginal, agenesia renal uní o bilateral, displasia renal, hidronefrosis), y alteraciones de intestino posterior se han reportado.1,4 La presencia de múltiples sistemas colectores son extremadamente raros hablando individualmente, la triplicación es mas común que la cuadruplicación ureteral. Solo un caso documentado de esta asociación se ha reportado en la literatura mundial. La división anómala de las yemas mesonéfricas da como consecuencia la formación de múltiples sistemas colectores.6-8

Caso Clínico

Se trata de una niña de nueve años de edad, referida por presentar infección e incontinencia urinaria total. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Foto 1. Urografía excretora que muestra cuatro sistemas colectores derechos y tres izquierdos, incompletos y dilatados, que terminan lateralmente a la vejiga hipoplasica. 41

Hernández AG, Miguel GRD, Landa JS, Mora FJR, Zaldivar CJ

Dibujo 1. Neouretroplastia con tejido vulvar anterior. Tiene cariotipo 46XY, además, Sx de Morris. En la exploración física inicial presentaba labios mayores hipoplásicos, clítoris de 1.5 cm., un solo orificio donde se apreciaba ambos orificios ureterales y una cavidad pequeña que sugería vejiga, no se identificó uretra o vagina. La Urografía Excretora delimitó cuatro sistemas colectores derechos y tres izquierdos poco dilatados, incompletos, que terminan lateralmente a la vejiga hipoplásica (Foto 1). La operación inicial consistió en reimplante vesicoureteral tipo Cohen bilateral. El Cistograma de control cuatro meses después mostró llenado vesical con poca capacidad. Se practica una neouretroplastía con tejido vulvar anterior, fue realizada utilizando el principio de válvula de presión hidráulica (Dibujo 1). El control radiológico evidenció mejoraría importante en su capacidad vesical (Foto 2).

Foto 3. Urografía excretora que muestra la mejoría en la capacidad vesical, disminución de la dilatación pielocalicial bilateral Su continencia urinaria había mejorado ya que presentaba sensación de micción durante el día y podía controlar parcialmente su continencia.

Foto 2. Cistograma miccional que muestra mejoría en la capacidad vesical, en la continencia y disminución en la orina residual. 42

Finalmente ocho meses después de la primera cirugía se agregó otro mecanismo continente de suspensión uretral, “cabestrillo” (Dibujo 2), Una laparotomía exploradora confirmo útero rudimentario, ovarios macroscópicamente normales, realizando extracción de los mismos. La continencia y la capacidad vesical mejoraron. Actualmente la paciente tiene micción espontánea (Foto 3), y solo refiere incontinencia de esfuerzo. Un estudio urodinámico revela adecuada capacidad vesical. La Urografía excretora y Cistograma miccional sin evidencia de reflujo o uropatía obstructiva. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Vejiga Hipoplasica, Cuadruplicacion con Triplicacion Ureteral Contralateral

uretral logrando con esto mejorar su capacidad vesical. Creemos que en el momento de colocar los uréteres dentro de la vejiga, se inició de manera fisiológica el desarrollo vesical, el cual en forma normal se lleva a cabo en las primeras semanas se vida fetal. Actualmente la paciente presenta un capacidad vesical al 80%. En la literatura el manejo de la agenesia e hipoplasia vesical en la mayoría de los casos son derivaciones urinarias y cirugías de aumento. Dibujo 2. Mecanismo continente de suspensión uretral “cabestrillo” Consideramos que el tratamiento deberá encaminarse a realizar el crecimiento El Examen general de orina y Urocultivo, fisiológico de la vejiga. prácticamente normales. En contraste con la agenesia vesical esta se ha clasificado en varias formas de a acuerdo a Discusión masculinos o femeninos y considerando al desaLas anomalías de la embriogénesis ocurren rrollo de la cloaca y desembocadura del orificio entre las 5 y 7ª semana de gestación, la cloaca se 4 ureteral. divide en seno urogenital y canal rectal. En nuestra paciente la asociación de una veEn este mismo proceso las porciones distáles jiga hipoplásica con triplicación de uréteres del de los conductos mesonéfricos son absorbidos riñón derecho y cuadruplicación izquierda, así dentro de la pared vesical. como la presencia de restos mullerianos con caA la 9ª semana, en las niñas los conductos riotipo XY (niña) lo hace ser único. de Muller alcanzan al seno urogenital en una porción medial a los conductos mesonéfricos. Referencias Posteriormente el seno urogenital se divide 1. Glenn JF. Agenesis of the bladder. J A M A en un canal uretrovaginal y uretrovesical. 1959; 169: 2016-18. Aunque no esta bien definido la causa de la 2. Graham SD. Agenesis of bladder. J Urol 1972; agenesia vesical, seguramente la falta del desa107: 660-61. rrollo del seno urogenital apoya mas este origen, por otro lado la falta de inserción de los 3. Vakili BF. Agenesis of the bladder: a case reuréteres dentro de la vejiga son causa de la hiport. J Urol 1973; 109: 510-11. poplasia vesical como postulan Krull y Palmer.5 4. Metoki R, Orikasa S, Ohta S and Kanetoh H. La presencia de anomalías del sistema geniA case of the bladder agenesis. J Urol 1986; 136: tourinario ya ha sido documentada.1-5 662-64. La presencia de múltiples sistemas colecto5. Krull CL. Agenesis of the bladder and ureres bilateralmente son extremadamente raros, thra: a case report. J Urol 1988; 140: 793-94. solo un caso documentado de esta asociación se 6. Newman H. Triplication of the ureter. J Urol ha reportado en la literatura mundial.7,8 1969; 101: 692-93. El hecho de contar con una porción de mús7. Soderdahl DW. Bilateral ureteral cuadruplicaculo vesical, permite a partir del reimplante uretion. J Urol 1976; 116: 255-56. terovesical incrementar su capacidad vesical, la 8. Iglesias LR, Nicomedes LR, and Machado cual mejoramos con un mecanismo continente CB. Ureteral cuadruplication whit contralateral de válvula de presión hidráulica (que correspontriplicate ureter. J Urol 2001; 66: 979-80. dió a la neouretra) y otro de suspensión uretral o “cabestrillo”, que incrementaron la resistencia

Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Caso Clínico Una causa inusual de obstrucción intestinal neonatal: Atresia de colon Alberto J.Compeán-Lorenzana, Manuel Gil-Vargas, Ulises T.Martínez-Carreño, Luís De la Torre- Mondragón, Guillermo Victoria-Morales, Froylan de J.Paniagua-Morgan Institución Hospitalaria Hospital para el Niño Poblano. Servicio de Cirugía Pediátrica Boulevard del Niño Poblano No. 5307 Col. Concepción la Cruz C.P. 72190 Puebla, Puebla Solicitud de sobretiros: Dr. Alberto J Compeán Lorenzana, Hospital para el Niño Poblano. Servicio de Cirugía Pediátrica, Boulevard del Niño Poblano No. 5307 Col. Concepción la Cruz C.P. 72190, Puebla, Puebla

Resumen

Introducción: La atresia de colon es una presentación inusual de obstrucción intestinal en la etapa neonatal. Caso clínico 1: RN con obstrucción neonatal, la laparotomía presento atresia tipo III, resección, tappering y anastomósis. Caso clínico 2: RN cuadro de obstrucción intestinal mecánica, laparotomía exploradora: atresia de colon tipo III, resección, “tappering”, anastomósis. Caso clínico 3: RN vómitos fecaloides, distensión abdominal, ausencia de evacuaciones, laparotomía exploradora: atresia de colon tipo III, anastomósis termino terminal. Discusión: La atresia de colon es rara, el cuadro clínico es semejante al de cualquier tipo de obstrucción intestinal baja. El tratamiento quirúrgico es la resección del intestino con anastomósis termino terminal, se debe descartar alteraciones del sistema nervioso enteral como la enfermedad de Hirschsprung debido a que se ha asociado a atresia de colon. Palabras clave: Atresia de colon; obstrucción intestinal. 44

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Una causa inusual de obstrucción intestinal neonatal: Atresia de colon

Abstract

A cause unusual intestinal obstruction neonatal: Atresia colon

Introduction: Colon atresia is a rare cause of bowel obstruction in the neonatal period. This work describes a rare cause of bowel obstruction in our hospital. Clinical case 1: Newborn with neonatal obstruction, laparotomy discovered colonic atresia type III, resection, tappering, anastomosis Clinical case 2: Newborn with intestinal obstruction, laparotomy colonic atresia type III, resection, tapering, anastomosis. Clinical case 3: Newborn with fecaloid vomit, abdominal distension, absence of stools intestinal, laparotomy: colonic atresia type III, anastomosis. Discussion: Colonic atresia is rare, its clinical presentation is similar to every type of low bowel obstruction. The surgical treatment is resection of the bowel with terminal-terminal anastomosis. Nervous system alterations must be rule out, such as Hirschsprung disease because it can be associated with colonic atresia. Index words: Colonic atresia; Bowel obstruction.

Introducción Las malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal son relativamente frecuentes, incluyen lesiones obstructivas, anomalías de la rotación intestinal, alteraciones del sistema nervioso enteral, malformaciones anorectales y duplicaciones intestinales, causando cuadros de obstrucción intestinal en el recién nacido.1 Específicamente, la atresia de colon es una presentación inusual de obstrucción intestinal en la etapa neonatal; representa del 1.8 al 15%2,3 de todas las atresias intestinales con una incidencia del 1 en 40 000 nacimientos,4,5 la localización es mas frecuente en el ascendente y transverso y con menos frecuencia en descendente y sigmoides, 4,7 puede acompañarse con otras malformaciones. 8,9,12 Tlander describió que se debía al fallo en la vacuolización del epitelio intestinal. Mas tarde Louw-Barnard postularon que la causa principal de la formación de atresia intestinal es una insuficiencia vascular de la pared intestinal durante el desarrollo fetal.4 Louw clasifico a las atresias intestinales en tres tipos:10 Tipo I. Oclusión de la luz por un diafragma membranoso. Tipo II. Segmento proximal y distal en saco ciego, unidos por un cordón fibroso con mesenterio intacto. Tipo III. Separación completa de segmentos intestinales por falta de segmento de mesocolon. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Posteriormente Grosfeld y cols.11 agregaron subtipos a la clasificación tipo III propuesta por Louw, la IIIa con segmentos separados y defecto del mesenterio en forma de “V”, la IIIb en forma de “cáscara de manzana” y añadieron la tipo IV presencia de atresias múltiples. El trabajo describe una causa infrecuente de obstrucción intestinal neonatal secundaria a atresia de colon en nuestro hospital.

Casos Clínicos

Caso clínico 1: Recién nacido femenino de 12 horas de vida, ultra sonido prenatal con polihidramnios, presento vómitos de características gastrobiliares, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones. A la exploración física: el abdomen globoso, peristalsis nula, ano permeable, radiografía de abdomen asas dilatadas, niveles hidroaéreos, procediendo a laparotomía exploradora encontrando atresia colónica tipo III en colon transverso, resección, plastia de reducción “tappering” y anastomosis termino terminal, postoperatorio favorable, histología de los segmentos colónicos normoganglionicos. Caso clínico 2: Recién nacido dos días de vida, control prenatal nulo, presento vómitos biliares, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones desde el nacimiento. A la exploración física : drenaje biliar por sonda orogástrica, abdomen globoso, timpá45

Compeán LAJ, Gil VM, Martínez CUT, De la Torre ML, Victoria MG, Paniagua MFJ

nico, peristalsis aumentada, ano permeable, radiografía de abdomen con dilatación de asas intestinales, niveles hidroaéreos, ausencia de gas en ámpula rectal, sometiéndose a laparotomía exploradora, localizando atresia de colon tipo III en colon ascendente. Resección de segmento dilatado, plastia de reducción “tappering, anastomósis termino terminal, curso con el postoperatorio sin complicaciones, segmentos colónicos normoglanglionicos. Caso clínico 3: Recién nacido masculino, eutrófico, sin control prenatal, ingresó a las 24 horas de vida con rechazo a la vía oral, vómitos lácteos que evolucionan a fecaloide, distensión abdominal, ausencia de evacuaciones. La exploración física: irritable, drenaje fecaloide por SOG, distensión abdominal, peristalsis ausente, dibujo de asa, ano permeable. Radiografía de abdomen: ausencia de gas distal y niveles hidroaéreos, efectuando laparotomía exploradora: atresia de colon tipo III, en colon ascendente y transverso, procediendo a anastomósis termino terminal con plastia de reducción “tappering”, toma de biopsias de colon, sin complicaciones postoperatorias, resultado de biopsia normoglanglionicas

Discusión La atresia de colon es una anomalía rara, el cuadro clínico es semejante al que de cualquier tipo de obstrucción intestinal baja, si el diagnostico no es establecido de forma temprana puede haber perforación, peritonitis y choque séptico. En el neonato se identifica a través de radiografía de abdomen aire en estomago a los minutos de vida, a las tres horas en intestino delgado y ocho a nueve horas después en el sigmoides.5 El diagnostico de obstrucción se hace al haber un retardo en el paso de aire, con evidencia de distensión intestinal. Las condiciones clínicas, hemodinámicas y metabólicas de los tres casos mencionados previamente permitieron la resección del intestino

afectado con la anastomósis termino terminal, en su caso de haber isquemia intestinal, peritonitis se realiza una derivación intestinal con cierre secundario. Se debe descartar alteraciones del sistema nervioso enteral como la enfermedad de Hirschsprung debido a que se ha asociado a atresia de colon.

Referencias

1. Berrocal T. Lamas M. Gutierrez J et al.congenital anomalies of the small intestine, colon and rectum. Radiographics 1999:19 1219-1236 2. Benson CD, Lofti MW, Brough AJ: Congenital atresia and stenosis of the colon. J Pediatr Surg 1968;3 :253 3. Boles ET Jr, Vassy LE, Ralston M. Atresia of the colon . J Pediatr Surg 1976; 11:69 4. Winters WD, Weinberg E, Hatch EI. Atresia of the colon in neonates: Radiographic finding .Am J Rheumatol 1992;159:1273-1276 5. Sax EJ. Congenital colonic stenosis. Am J Rheumatol 1991; 156:1315-1317 6. Martinez SN y cols: Atresia congénita del colon. Rev mex Pediatr 2002;69(6);243-246 7. García Vázquez et al .Estenosis congénita de colon. An Esp Pediatr 2002;56:258-260 8. Fleet MS. De la Hunt MN. Intestinal atresia with gastroschisis: a selective approach to management . J Pediatri Surg 2000: 35:1323-5 9. Synder CL. Miller KA ,Sharp RJ et al. Management of intestinal atresia in patients with gastroschisis. J Pediatric Surg 2001;36:1542-5. 10. Louw JH. Resection and end to end anastomosis in the management of the atresia ant stenosis of the small bowel. Surgery 1967;62:940 11. Grosfeld JL. Ballantine TVN , Shoemaker R. Operative management of the intestinal and stenosis based on the pathologic findings. J Pediatr Surg 1979; 14:368 12. Szavay PO. Schliephake H. Hubert O. Colon atresia, facial hemiaplasia and anophthalmia. A case report. J Pediatr Surg 2002: 37;10: 1498-1500

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

INFORMACIÓN PARA AUTORES La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial del Colegio y Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, y por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”. 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Vol. 14, No. 1, Enero-Marzo 2007

Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo.Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la 47

INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación 48

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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INFORMACIÓN PARA AUTORES c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

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12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio. c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».