Vol xiv no 3 julio septiembre 2007

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2005-2007

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2006

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Jalil Fallad

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TRADUCCIÓN Robert Luis Hamilton Holman Publicación trimestral

ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 14, No. 3

CONTENIDO

Julio-Septiembre de 2007

Artículos 106

111

117

126

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Cirugía de Mínima Invasión. Una realidad en Oncología Pediátrica José Luis Quintero Curiel, Edna Zoraida Rojas Curiel, Aníbal Enrique Flores Plascencia, Jesús Enrique Santiago Romo, Gustavo Hernández Aguilar, José Refugio Mora Fol Toracoscopía en pacientes oncológicos pediátricos: Reporte preliminar Paulo Gutiérrez Torres, Daniel Hernández Arrazola, Carlos Calderón Elvir, José Ruano Aguilar, Jaime Shalkow Desarrollo de destreza quirúrgica endoscópica: ¿cuándo ocurre la transición de novato a avanzado en un simulador físico? Estudio piloto Juan Domingo Porras Hernández, Jaime Nieto Zermeño, Eduardo Bracho Blanchet, Ricardo Ordorica Flores, Laura Helena Porras Hernández, Adrián Trujillo Ponce, Gustavo Teyssier Morales, Arturo Minor Martínez, Daniel Lorías Espinoza, Juan Pablo Pantoja Millán, Pablo Lezama del Valle Duodenoduodenostomía laparoscópica para el tratamiento de la obstrucción duodenal congénita Carmen Magdalena Licona Islas, Alfredo Cornejo Manzano, Héctor Pérez Lorenzana, Jaime A. Zaldivar Cervera, José Refugio Mora Fol Laparoscopía en el manejo de la Apendicitis complicada en Niños Enrique R. Leal Cirerol, Haleyda Quezada López, José Refugio Mora Fol,Víctor M. Puga Ayala

Casos Clínicos 138

143

149

Cierre Asistido por Vacío en Trauma Complejo de Peiné: Reporte de un Caso José Asz Sigall, Guadalupe López Eslava, Joaquín A. Córdova Ortega, Francisco Antonio Medina Vega, J. Arturo Ortega Salgado Hallazgo poco frecuente en Plastia Inguinal Pseudohermafroditismo Masculino. Presentación de un caso Karina Mora Rico,Víctor Edgar Romero Montes, Ramses Camacho Coronado

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 14, No. 3

CONTENT

July-September of 2007

Articles 106 Minimally Invasive Surgery. A reality in Pediatric Oncology José Luis Quintero Curiel, Edna Zoraida Rojas Curiel, Aníbal Enrique Flores Plascencia, Jesús Enrique Santiago Romo, Gustavo Hernández Aguilar, José Refugio Mora Fol 111 Thoracoscopy in patients oncologicos tumors: Preliminary report Paulo Gutiérrez Torres, Daniel Hernández Arrazola, Carlos Calderón Elvir, José Ruano Aguilar, Jaime Shalkow Development of craft surgical endoscopica: when does it occur the 117 transition from beginner to advanced in a simulator physical? Pilot Study Juan Domingo Porras Hernández, Jaime Nieto Zermeño, Eduardo Bracho Blanchet, Ricardo Ordorica Flores, Laura Helena Porras Hernández, Adrián Trujillo Ponce, Gustavo Teyssier Morales, Arturo Minor Martínez, Daniel Lorías Espinoza, Juan Pablo Pantoja Millán, Pablo Lezama del Valle Duodenoduodenostomia laparoscopic treatment 126 of congenital duodenal obstruction Carmen Magdalena Licona Islas, Alfredo Cornejo Manzano, Héctor Pérez Lorenzana, Jaime A. Zaldivar Cervera, José Refugio Mora Fol 132 Laparoscopic handling in children whith complicated appendicitis Enrique R. Leal Cirerol, Haleyda Quezada López, José Refugio Mora Fol,Víctor M. Puga Ayala

Clinical Cases Closure Assisted by Vacuum Trauma Complex of Perine: 138 a Case Report José Asz Sigall, Guadalupe López Eslava, Joaquín A. Córdova Ortega, Francisco Antonio Medina Vega, J. Arturo Ortega Salgado Infrequent finding in inguinal hernia 143 Male pseudohermaphroditism. Case report Karina Mora Rico,Víctor Edgar Romero Montes, Ramses Camacho Coronado 149

Authors information

Artículo

Cirugía de Mínima Invasión Una realidad en Oncología Pediátrica José Luis Quintero-Curiel, Edna Zoraida Rojas-Curiel, Aníbal Enrique Flores-Plascencia, Jesús Enrique Santiago-Romo, Gustavo Hernández-Aguilar, José Refugio Mora-Fol Institución Hospitalaria Hospital General.Unidad Médica de Alta Especialidad “LA RAZA”.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco, México, D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. José Luis Quintero Curiel.

Hospital General.Unidad Médica de Alta Especialidad “LA RAZA”.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco, México, D.F.

Resumen

Introducción: La cirugía de mínima invasión (CMI) actualmente es una opción real para la resección de tumoraciones abdominales y torácicas. El objetivo es mostrar nuestra experiencia de CMI en oncología pediátrica.

Material y Métodos: Se realizó un análisis de los procedimientos de CMI efectuados entre octubre del 2004 y febrero del 2006.

Resultados: Se realizaron 32 CMI, 17 laparoscopias (53.1%), 4 biopsias laparoscópicas (12.5%) y 11 toracoscopías (34.3%). Los procedimientos realizados fueron: salpingooforectomias (21.8%), segmentectomías hepáticas (6.2%), estadificaciones (15.6%), resecciones totales intratorácicas (18.7%) e intrabdominales (9.3%), biopsias por recaída tumoral (9.3%) y diagnosticas (3.1%), resecciones toracoscópicas de metástasis (15.6%). El promedio de edad y estancia fue de 9.9 años y 6 días respectivamente. Se confirmó enfermedad oncológica en 62.5% de los casos. El porcentaje total de conversión fue 9.3% y de complicaciones 3.1%.

Conclusiones: La CMI es una opción real, segura y efectiva en el tratamiento de pacientes pediátricos oncológicos.

Palabras Clave: Mínima invasión; Toracoscopía; Laparoscopía; Oncología.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cirugía de Mínima Invasión. Una realidad en Oncología Pediátrica

Minimally Invasive Surgery A reality in Pediatric Oncology Abstract

Introduction: Minimally invasive surgery (MIC) is now a real option for resection of thoracic and abdominal tumors. The aim is to show our experience in pediatric oncology CMI. Material and Methods: We conducted an analysis of the CMI procedures performed between October 2004 and February 2006.

Results: There were 32 CMI, 17 laparoscopies (53.1%), 4 laparoscopic biopsies (12.5%) and 11 thoracoscopy (34.3%). The procedures performed were: salpingo-oophorectomy (21.8%), hepatic segmentectomy (6.2%), Staging (15.6%), intrathoracic resections (18.7%) and intra-abdominal (9.3%), biopsy tumor relapse (9.3%) and diagnostic (3.1 %), thoracoscopic resection of metastases (15.6%). The average age and residence was 9.9 years and 6 days respectively. Oncological disease was confirmed in 62.5% of cases. The total conversion rate was 9.3% and 3.1% of complications.

Conclusions: The WCC is a real option, safe and effective in the treatment of pediatric oncology patients.

Index words: Minimally Invasive; Thoracoscopy; Laparoscopy; Oncology.

Introducción

Actualmente la Cirugía de Mínima Invasión (CMI) es parte esencial de los procedimientos quirúrgicos por las ventajas que ofrece al paciente en cuanto a disminución del tiempo de estancia hospitalaria, disminución del dolor, mejores resultados estéticos, así como acortamiento del tiempo de recuperación y reintegración a las actividades cotidianas.1,2,4 En la cirugía Oncológica el uso de la CMI en sus inicios se limitó a la realización de biopsias diagnósticas, determinación de la resecabilidad, estadiaje y evaluación de enfermedad recurrente o metastásica.3 Actualmente la CMI es una opción real para la resección de tumoraciones abdominales de origen hepático, esplénico, renal, adrenal y ovárico, mismas que pueden ser resecadas en su totalidad en casos selectos,6-8 o realizarse resecciones parciales en casos con enfermedad avanzada para su diagnóstico e inicio temprano del tratamiento con quimioterapia.1,2,5 Así mismo la cirugía toracoscópica ofrece grandes ventajas en la resección de tumoraciones torácicas, mediastinales o metástasis pulmonares.6 El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia de nuestro servicio en el manejo quirúrgico de mínima invasión de pacientes pediátricos con enfermedad oncológica.

Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

Material y Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de los procedimientos quirúrgicos de mínima invasión efectuados entre los meses de Octubre del 2004 y Febrero del 2006.

Se incluyeron los pacientes que recibieron manejo con CMI para resección total o adyuvante por recaída tumoral.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, procedimientos realizados, complicaciones, estancia hospitalaria, y diagnósticos histopatológicos finales.

Resultados

Se realizaron un total de 32 procedimientos de CMI, 17 laparoscopias exploradoras (53.1%), cuatro tomas de biopsias laparoscópicas (12.5%) y 11 toracoscopías (34.3%).

El promedio de edad fue de 9.9 años con un rango de un mes a 15 años y predominó el sexo femenino en un 65.6% (n=21).

El promedio de estancia fue de seis días con un rango de dos a 10 días.

Los procedimientos de mínima invasión realizados fueron: siete salpingooforectomías, cinco estadificaciones (por enfermedad de Hodgkin variedad esclerosis nodular), dos 107

Quintero CJL, Rojas CEZ, Flores PAE, Santiago RJE, Hernández AG, Mora FJR

Tabla 1. Procedimientos realizados por laparoscopia exploradora y diagnósticos histopatológicos.

*Un paciente requirió de conversión a laparotomía exploradora. **Requirió conversión a laparotomía exploradora segmentectomías hepáticas, una resección de tad para el acceso de los trocares a la cavidad tumoración retroperitoneal y dos tumoraciones torácica por presencia de paquipleuritis. mesentéricas. (Tabla 1) En nuestra serie el porcentaje total de conSe realizó toma de biopsias en 12.5% (n=4) versión quirúrgica fue del 9.3% ( n=3) y de siendo dos biopsias hepáticas (una por recaída complicaciones del 3.1% (n=1). de Enfermedad de Hodgkin y otra por recaída Hasta el corte de esta revisión ninguno de los de tumor de Wilms), una biopsia ovárica por pacientes había presentado implantes tumorales recaída de Leucemia Linfoblástica Aguda y una biopsia renal diagnóstica por tumoración de Wilms. (Figura 1) En cuanto a los procedimientos por toracoscopía (n=11) se realizó resección de metástasis por recaída en 55% (n=6) y resección total de las tumoraciones (Tabla 2) (mediastinales, pulmonares) en el 45% restante.

Se confirmó enfermedad oncológica en 20 pacientes representando el 62.5% (Tabla 3).

Durante los procedimientos de mínima invasión fue necesaria la conversión quirúrgica en tres casos, uno por lesión vascular durante la introducción de trocares (única complicación intraoperatoria reportada).

Otro por dificultad técnica debido a la localización retroperitoneal de la tumoración siendo difícil su acceso y otro caso por dificulFigura 1. Metastasis pulmonar por osteosarcoma 108

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cirugía de Mínima Invasión. Una realidad en Oncología Pediátrica

Tabla 2. Procedimientos toracoscópicos con resección primaria y diagnósticos histopatológicos

***Convertido a toracotomia en los sitios de inserción de los trocares o recaída al lecho quirúrgico.

Discusión

de abordaje y los estudios retrospectivos reportados sugieren el uso de la CMI por los beneficios que ofrece al paciente.

En nuestra serie analizada fue confirmada enfermedad oncológica en el 62.5% de los pacientes incluyendo los pacientes con enfermedad oncológica previa que presentaron recurrencia.

La tercera parte de los pacientes no presentaron enfermedad oncológica y se reportaron con enfermedad benigna o procesos inflamatorios no oncológicos.

Los resultados obtenidos en nuestra serie son satisfactorios dado que fue posible realizar resecciones totales, metastasectomías y tomas de biopsias conservando los principios quirúrgicos oncológicos de resección en bloque del tumor primitivo, márgenes de seguridad adecuados y la no contaminación o diseminación tumoral.

Los porcentajes de complicaciones y conversiones a cirugía abierta fueron bajos en comparación con otras series reportadas 2 y actualmente ningún paciente ha presentado recaída a lecho quirúrgico o implantes a sitios de inserción de trocares.

En el campo de la Oncología, la resección de tumoraciones abdominales o torácicas es un aspecto fundamental en el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad oncológica.

La Cirugía de mínima Invasión ofrece la posibilidad de visualizar en forma directa las tumoraciones, determinar las características de los tejidos e incluso revelar algunos detalles anatómicos cruciales para las resecciones tumorales y ofrecer seguridad en el diagnóstico histopatológico.1,2,6 Así mismo, ofrece ventajas al disminuir el proceso inflamatorio, las adherencias postquirúrgicas, mejora la respuesta inmunológica al disminuir el trauma quirúrgico y el dolor, ofrece mejores resultados estéticos, y acorta la recuperación y estancia hospitalaria.1,2 En la cirugía oncológica continua siendo controversial la resección de tumoraciones sólidas en su totalidad por este tipo de abordaje por la dificultad de su disección y extracción y el riesgo de recurrencia o contaminación tumoral en los sitios de inserción de los trocares. 5 En el campo de la cirugía pediátrica oncológica aún no existen estudios prospectivos TABLA 3. Procedimientos realizados por Mínima Invasión que contraindiquen este tipo con reporte de enfermedad Oncológica Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

109

Quintero CJL, Rojas CEZ, Flores PAE, Santiago RJE, Hernández AG, Mora FJR

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J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997;7:289- 94.

Figura 2. Ganglioneuroblastoma toracico

Conclusión

Tomando en cuenta nuestra experiencia reportada consideramos que todo paciente con diagnóstico de tumoración abdominal o torácica debe considerarse candidato a la CMI tomando en cuenta las características de las lesiones (extensión, resecabilidad) así como el conocimiento y habilidades técnicas del cirujano con el fin de ofrecer todas las ventajas quirúrgicas que ofrece este abordaje.

Por todo ello, concluimos que La CMI es una opción real, segura y efectiva en el tratamiento de pacientes pediátricos oncológicos.

110

4. Templeman C, Fallat ME, Blinchevsky A, Hertweck SP. Noninflamatory ovarian masses in girls and young women. Obstet Gynecol 2000;96:229 – 233.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Toracoscopía en pacientes oncológicos pediátricos: Reporte preliminar Paulo Gutiérrez-Torres, Daniel Hernández-Arrazola, Carlos Calderón-Elvir, José Ruano-Aguilar, Jaime Shalkow Institución Hospitalaria Servicio de Cirugia Oncologica, Instituto Nacional de Pediatria.

Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco , Delegación Coyoacán , C.P. 04530 , México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Paulo Gutiérrez Torres Servicio de Cirugia Oncologica, Instituto Nacional de Pediatria.

Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco , Delegación Coyoacán , C.P. 04530 , México, D.F.

Resumen Introducción: La cirugía de Mínima Invasión ha tomado auge en el diagnostico y tratamiento de niños con cáncer. Evaluamos el uso de toracoscopía para pacientes oncológicos pediátricos en nuestra institución.

Material y Métodos: Se trata de un estudio preliminar realizado en marzo y abril del 2006, en el que se utiliza toracoscopía en pacientes oncológicos pediátricos.

Resultados: Incluimos siete pacientes a quienes se les realizó biopsia pulmonar toracoscópica en el servicio de Cirugía Oncológica durante este periodo. No hubo complicaciones trans o postoperatorias, hubo dos conversiones a toracotomía abierta, debido a que no se logro localizar las lesiones. El tubo pleural fue retirado al segundo día de postoperatorio en todos los pacientes, no hubo infecciones en el sitio de colocación del trocar y todos los pacientes fueron egresados en promedio 3.8 días.

Conclusiones: Concluimos que la Cirugía de Mínima Invasión es segura y eficaz en el diagnóstico y tratamiento de lesiones pulmonares en pacientes oncológicos pediátricos con adecuados criterios de selección. Hace falta definir la utilidad de la toracoscopía para la resección de metástasis pulmonares por osteosarcoma Palabras Clave: Toracoscopía; Cirugía de Mínima Invasión Oncología Pediátrica; Metástasis; Biopsias Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

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Gutiérrez TP, Hernández AD, Calderón EC, Ruano AJ, Shalkow J

Thoracoscopy in patients oncologicos tumors: Preliminary report Abstract

Introduction: Minimally Invasive Surgery (MSI) has gained acceptance for the diagnosis and treatment of pediatric oncology patients. We are evaluating the use of thoracoscopy in children with malignancies at a single institution.

Methods: A prospective review was made of all thoracoscopic procedures performed between march and April 2006.

Results: Seven patients underwent thoracoscopy. There were no operative or postoperative complications. Two cases were converted to open thoracotomy due to inability to define the lesions; Indications for thoracoscopy included excisional biopsy of pulmonary nodules, or resection of pulmonary metastasis. The chest tube was removed on postoperative day two in all patients, no trocar site recurrences or infections were observed. The patients were discharged on postoperative day 4 - 5.

Conclusions: We conclude that thoracoscopy in pediatric cancer patients is a safe and effective diagnostic and therapeutic modality. The role of thoracoscopy for resection of osteosarcoma lung metastasis remains to be defined.

Index Words: Thoracoscopy; Minimally invasive; Pediatric malignancy; Pulmonary Metastasis; Biopsies.

Introducción La Cirugía de Mínima Invasión ha probado ser eficaz en el tratamiento de muchos estados no malignos en pediatría, incluyendo apendicectomía, funduplicatura de Nissen, colecistectomía, descensos testiculares, y laparoscopias para enfermedad de Hirschsprung o malformaciones anorrectales.

Desde 1910 se considera al profesor Hans Christian Jacobaeus el padre de la toracoscopía.

Posteriormente en la década de los 80´s, renació el interés por el uso de la Cirugía de Mínima Invasión como método diagnóstico en derrame pleural, estadificación del cáncer, masas torácicas y mediastinales, infiltrados pulmonares focales y extracción de cuerpos extraños entre otros.

Actualmente el desarrollo de equipos endoscópicos pediátricos y el refinamiento en técnicas quirúrgicas han expandido la cirugía video-toracoscópica de ser exclusivamente diagnóstica, a tener también utilidad terapéutica.

La toracoscopía permite la visualización endoscópica del espacio pleural y los órganos intratorácicos y mediastinales.

Los estudios sugieren que la toracoscopía disminuye el dolor postoperatorio, la utili112

zación de analgésicos, y por ende también, la incidencia de complicaciones respiratorias, así mismo disminuye la morbilidad y la estancia hospitalaria con mejores resultados cosméticos.

Existe suficiente evidencia a favor de que la Cirugía de Mínima Invasión puede ser eficaz para biopsia de tumores sólidos, determinación de resecabilidad y su estatificación, evaluar enfermedad recurrente o resección metastásica pulmonar en pacientes pediátricos.

El propósito de este trabajo es evaluar el uso de la toracoscopía en pacientes oncológicos pediátricos.

Las Indicaciones del uso de la toracoscopía en oncología incluyen dos corrientes.

La diagnóstica: Enfermedad pleural: Biopsia de tumores pleurales primarios o secundarios.

Enfermedad pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial difusa de origen indeterminado, nódulos pulmonares solitarios y múltiples.

Tumores mediastinales y adenopatías mediastinales.

Enfermedades pericárdicas: Tumores primarios o secundarios, pericardiocentésis. Estadificación de cáncer: pulmonar, mediastinal y esofágico.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Toracoscopía en pacientes oncologicos pediátricos: Reporte preliminar

a) Equipo de Toracoscopía

d) Nódulo pulmonar

b) Posición decúbito lateral

e) Uso de engrapadora automática

g) Adherencias pleurales Y las terapéuticas: Enfermedad pleural: neumotórax, derrame pleural persistente, empiema, hemotórax, quilotórax y tumores pleurales.

Se pueden realizar pleurodesis mecánica o química, decorticación, cierre de la fístula quiVol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

c) Movilización pulmonar

f ) Antracosis pulmonar

h) Decorticación pleural losa o resección de tumores pleurales.

Enfermedad pulmonar: fístula bronco-pleural, cáncer pulmonar primario o metastásico.

Los procedimientos van desde resecciones en cuña, segmentectomías, lobectomías y en algunos casos, neumonectomías.

113

Gutiérrez TP, Hernández AD, Calderón EC, Ruano AJ, Shalkow J

Enfermedad mediastinal: resección de quistes y masas mediastinales, timectomía.

Enfermedad pericárdica: manejo de derrame pericárdico; algunas veces pueden realizarse pericardiectomías tempranas en pericarditis agudas no constrictivas. Cirugía esofágica: Vagotomía, esofagectomía, duplicaciones esofágicas.

Otros: 1. Plicatura diafragmática.

2. Vía anterior para columna dorsal en tumores mediastinales posteriores, neuroblastoma localizado 3. Implantación de marcapasos frénicos.

4. Bloqueo de nervios intercostales 5. Accesos Vasculares Complicados Las contraindicaciones relativas para estos procedimientos incluyen la intolerancia del paciente pediátrico a la ventilación con un solo pulmón, paquipleuritis, múltiples toracotomías o pleurodesis, insuficiencia técnica por parte de los equipos de trabajo.

Los tumores pediátricos a menudo son quimiosensibles y requieren únicamente de biopsia inicial del tejido para su diagnóstico.

La toracoscopía es una buena herramienta terapéutica en la resección de metástasis pulmonares, accesos vasculares difíciles, y manejo de complicaciones como derrame pleural, quilotórax, fístulas broncopleurales y empiema.

Como arma terapéutica se puede utilizar en resección de tumores pulmonares primarios o metastásicos.

Existe debate en cuanto a la resección toracoscópica de tumores sólidos.

Los adversarios de esta técnica, argumentan inseguridad en obtener márgenes libres de tumor y la dificultad para el patólogo en hacer diagnóstico de tejidos morcelados, ruptura del tumor y recurrencia a través de los puertos de acceso.

Por tanto la toracoscopía ha sufrido un proceso lento de aceptación dado el cuestionamiento sobre las ventajas a largo plazo, dificultad técnica, incidencia de complicaciones y los costos elevados.

Otro argumento en contra de la toracoscopía en oncología pediátrica, es en el caso específico de osteosarcoma metastásico.

Conocemos que los estudios radiológicos frecuentes subestiman el número real de depósitos pulmonares, por lo que algunos cirujanos 114

recomiendan la toracotomía abierta para esta población con el propósito de una valoración táctil transoperatoria más minuciosa.

Una revisión internacional realizada por Holcomb (1999) y Rao (2000), los líderes en el campo de la oncología quirúrgica pediátrica y de la endoscopía avanzada investigaron el papel de la laparoscopia y toracoscopía en la población pediátrica oncológica.

Hubo un consenso en que la biopsia por Cirugía de Mínima invasión era segura y eficaz para el diagnostico de tejido fino en lesiones torácicas.

Esto incluyó biopsia excisional en nódulos pulmonares periféricos.

Se ha demostrado en pacientes pediátricos con cáncer que localizando la lesión metastásica con aguja de intervensionismo radiológico preoperatorio permite la identificación de un número mayor de lesiones primarias o secundarias que sean difíciles de localizar en ausencia de la palpación existiendo una alternativa con gran éxito sobre dicha disyuntiva.

Existe controversia sobre el uso de la toracoscopía en pacientes oncológicos pediátricos, sin embargo, esta demuestra tener menor tiempo de estancia hospitalaria, disminución del dolor, y la resección completa de la lesión.

La frecuencia de las complicaciones es variable y depende del procedimiento que se realice, a la experiencia del operador y a la disposición de instrumental óptimo.5 En general la frecuencia de accidentes peri operatorios es de 0 a 5% en las diferentes series5,16 la necesidad de conversión a cirugía abierta oscila entre el 2 y el 15%.5 La mortalidad transoperatoria es cercana a 0 y la postoperatoria es de 0.07 a 2% y las complicaciones postoperatorias cercana al 10%.5,16 La complicación más frecuente es la fuga persistente de aire postoperatorio que oscila entre 3 y 6.7%.16

Material y Métodos Se trata de un estudio de casos y controles en un centro de atención de 3er nivel. Se incluyeron siete pacientes oncológicos pediátricos con lesión pulmonar detectada por tomografía axial computarizada (TAC), sometidos a toracoscopía en nuestro servicio, entre marzo y abril del 2006.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Toracoscopía en pacientes oncologicos pediátricos: Reporte preliminar

Tabla 1 Las variantes analizadas fueron: edad, sexo, diagnóstico oncológico, estadio de la enfermedad, indicaciones quirúrgicas, procedimiento realizado, incidencia de conversión a toracotomía abierta, complicaciones trans y postoperatorias, y reporte histopatológico, tiempo quirúrgico, tiempo de retiro de sonda pleural, tiempo de estancia hospitalaria.

Todos los pacientes contaron con consentimiento informado, preoperatorios normales.

Método: El paciente en decúbito lateral contralateral se introduce trocar para toracoscopio de 10mm con lente de 0º, se introduce CO2 para colapso pulmonar, se identifica la metástasis, se introduce otro trocar de 10mm, colocando pinza de Maryland, se introduce por ultimo trocar de 10mm y a través de este se reseca la o las lesiones con endo-GIA, se coloca tubo pleural a través del primer puerto y se cierra por planos.

La pieza se envía para estudio histopatológico.

Se toma control radiológico postoeratorio y cada 24hrs.

Retiramos la sonda de acuerdo a la evolución del paciente.

Se da de alta 24hrs después del retiro de la misma

Resultados

Incluimos siete pacientes a quienes se les realizo toracoscopía, en el periodo de marzo y abril del 2006.

Seis con diagnóstico prequirúrgico de metástasis pulmonares y uno con nódulo pulmonar solitario. Tabla 1 El 57.2% (cuatro) correspondieron al sexo masculino y 42.8% (tres) al sexo femenino, con edad promedio de 13 años. Tabla 2 No existieron complicaciones trans o postoperatorias, el incide de conversión a toracotomía abierta fue del (28.2%) (dos pacientes).

Solo en un paciente (14.2%) existió dolor postoperatorio inmediato, en el 85.2% (seis) restante permanecieron asintomáticos.

La sonda pleural fue retirado en el día segundo de postoperatorio sin existir infecciones en el sitio de colocación del trocar, un promedio de 142 minutos de tiempo quirúrgico, y retiro de sonda pleural a las 33.7 hrs de posoperatorio.

Tabla 2 Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

115

Gutiérrez TP, Hernández AD, Calderón EC, Ruano AJ, Shalkow J

Los pacientes se egresaron en promedio 3.8 días después de la cirugía.

Conclusiones

En todos nuestros pacientes el procedimiento fue útil, tanto diagnostico como terapéutico, y no existió mortalidad postoperatoria en ningún de ellos.

La Toracoscopía ha ido ganando aceptación en el terreno diagnostico y terapéutico de pacientes oncológicos pediátricos.

Esta técnica permite la visualización adecuada de las estructuras anatómicas, permitiendo una hemostasia meticulosa y facilita el trabajo en espacios de difícil acceso.

La Cirugía de Mínima Invasión permite frecuentemente una respuesta inflamatoria menor y disminuye la formación de adherencias.

Esto genera también en menor dolor postoperatorio, una recuperación mas rápida, facilitando el reinicio de actividades tanto para el paciente como para sus padres, y permite reiniciar ciclos de quimioterapia mas tempranamente.

Por ello sugerimos que la cirugía de mínima invasión aplicada a nuestros pacientes oncológicos es de utilidad por los elementos antes enunciados, por tal motivo decidimos iniciar este protocolo de estudio prospectivo y los resultados generados.

En conclusión, la vía toracoscópica es una alternativa eficaz y de fácil acceso, que debe ser considerada al planear una biopsia pulmonar para diagnostico o como tratamiento en resección de metástasis pulmonar en pediatría.

Aunque nuestra muestra es aún pequeña para llegar a conclusiones estadísticamente significativas consideramos a la Toracoscopía como una herramienta prometedora en el manejo quirúrgico de los pacientes oncológicos pediátricos.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Desarrollo de destreza quirúrgica endoscópica: ¿Cuándo ocurre la transición de novato a avanzado en un simulador físico?

Estudio piloto Juan Domingo Porras-Hernández,1 Jaime Nieto-Zermeño,1 Eduardo Bracho-Blanchet,1 Ricardo Ordorica-Flores,1 Laura Helena Porras-Hernández,2 Adrián Trujillo-Ponce,1 Gustavo Teyssier-Morales,1 Arturo Minor-Martínez,3 Daniel Lorías-Espinoza,3 Juan Pablo Pantoja-Millán,4 Pablo Lezama-del Valle1

Departamento de Cirugía General, Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de Las Américas Puebla.

3 Departamento de Ingeniería Eléctrica, Sección Bioelectrónica, Centro de Investigación y Estudios Avanzados, Instituto Politécnico Nacional.

4 Centro de Desarrollo de Destrezas Médicas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán.

1

2

Solicitud de sobretiros:Juan Domingo Porras-Hernández.

Dr. Márquez 162, Doctores.Delegación Cuauhtémoc, 06720.

México, D.F. e-mail: solnaciente@prodigy.net.mx

Resumen Introducción: El presente estudio tuvo como objetivo determinar cuándo ocurre la transición de las destrezas laparoscópicas de novatos al nivel de avanzados con tareas en un simulador físico.

Material y métodos: Estudio cuasi-experimental con 10 residentes de cirugía pediátrica con ≤5 laparoscopías como cirujanos. Repitieron tareas del Sistema McGill (MISTELS), Southwestern y de García-Ruiz, hasta alcanzar una calificación de avanzados en 5 repeticiones consecutivas.

Resultados: El grupo requirió en general 12 ± 9 (2-60) repeticiones para alcanzar la calificación.

En el nudo intracorpóreo requirieron 11 ± 4 (2-34) repeticiones, disminuyendo el tiempo de 155 a 61 seg (p=0.01); en el extracorpóreo, 16 ± 7 (4-29) con tiempos de 117 a 46 seg (p=0.002); y en el surgete continuo, 14 ± 6 (2-23) con tiempos de 559 a 180 seg (p=0.002).

Conclusión: Después de una media de 12 repeticiones, nuestros residentes desarrollaron destrezas que probablemente contribuirán a una mayor seguridad en sus primeras laparoscopías.

Palabras clave: Educación quirúrgica; Destreza quirúrgica; Laparoscopía; Simuladores.

Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

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Porras HJD, Nieto ZJ, Bracho BE, Ordorica FR, Porras HLE, Trujillo PA, Teyssier MG, Minor MA, Lorías ED, Pantoja MJP, Lezama del VP

Abstract

Development of craft surgical endoscopica: When does it occur the transition from beginner to advanced in a simulator physical?

Pilot Study

Introduction: The purpose of this study was to determine the transition in the laparoscopic skills of novice surgeons to the level of advanced surgeons using validated drills in a training box.

Materials and methods: A quasi-experimental study of 10 pediatric surgical residents was designed. Residents with previous endoscopic surgical experience equal to or less than five laparoscopic procedures were included. They repeated the MISTELS, Southwestern and García-Ruiz drills until the achievement of a validated performance score for advanced surgeons in 5 consecutive repetitions.

Results: The studied group required 12 ± 9 (2-60) repetitions to achieve the specified performance score in the whole set of drills. For the intracorporeal knotting drill they required 11 ± 4 (2-34) repetitions, having a time improvement from 155 to 61 seg (p=0.01); for the extracorporal knotting drill, they required16 ± 7 (4-29) repetitions, with a time improvement from 117 to 46 seg (p=0.002); and for the continuous intracorporeal suture, they required 14 ± 6 (2-23) repetitions and a timing from 559 to 180 seg (p=0.002).

Conclusion: After a mean of 12 repetitions, our residents developed skills that Hill probable improve patients security in their first laparoscopic procedures in children.

Index words: Surgical education; Surgical skill; Laparoscopy; Simulators.

Introducción El aprendizaje de destrezas quirúrgicas endoscópicas puede sistematizarse antes de las primeras cirugías efectuadas por cirujanos con experiencia incipiente para dominar, en un ambiente simulado, destrezas comunes a varios procedimientos laparoscópicos.1 Este entrenamiento previo puede optimizar el desempeño quirúrgico en pacientes al dominar destrezas fundamentales, de tal forma que la atención del cirujano con experiencia incipiente puede concentrarse en la toma transoperatoria de decisiones sin que la falta de dominio de la destreza lo distraiga.2 Esto puede contribuir a la seguridad del paciente y a disminuir el tiempo quirúrgico.

Existen dos tecnologías validadas para la evaluación y el desarrollo de destrezas quirúrgicas endoscópicas: los simuladores físicos y los de realidad virtual.3 Ambos son efectivos para el desarrollo de destrezas; sin embargo, estudios recientes demuestran que la efectividad para la transferencia de la destreza a una cirugía real es superior con los de realidad virtual. 4,5 118

Su desventaja es el costo –mayor a los $200,000 pesos- haciéndolos una alternativa poco práctica para el medio mexicano. Incluso en los Estados Unidos, uno de cada dos programas de cirugía general que cuenta con un laboratorio de desarrollo de destrezas tiene disponible esta tecnología. 6 Los simuladores físicos, aunque de menor efectividad para el desarrollo de destrezas, son diez veces más baratos y aparentemente más efectivos para la retención a largo plazo de las destrezas.7 Los simuladores físicos son la tecnología recomendada para el desarrollo y mantenimiento de las destrezas por el Comité de Fundamentos para la Cirugía Laparoscópica (FLS) de la Sociedad Americana de Cirugía Gastrointestinal y Endoscópica (SAGES).8 Recientemente, se ha determinado la validez de algunos sistemas de tareas en simuladores físicos para distinguir el desempeño de un cirujano con destrezas básicas, intermedias y avanzadas,9,10 proponiéndose al entrenamiento repetido con dichos sistemas hasta alcanzar una calificación objetivo como una forma válida para el desarrollo de las mismas. 8

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Desarrollo de destreza quirúrgica endoscópica

Sin embargo, poco se ha estudiado cuándo ocurre la transición en el nivel de destreza aplicando dichos sistemas.

Más aún, no existe un consenso respecto a la duración del entrenamiento y su diseño curricular.

En este estudio, nuestro objetivo fue determinar cuándo ocurre la transición en las destrezas quirúrgicas endoscópicas de residentes con un nivel incipiente al de avanzados con una secuencia de tareas en un simulador físico.

Material y Métodos Se efectuó un estudio piloto, con un diseño cuasi-experimental en el que cada residente fue su propio control.

Se estudiaron residentes de un programa de especialización en cirugía pediátrica, incluyendo a aquéllos registrados en el programa en diciembre del 2005 y que tuvieran como experiencia previa un número menor o igual a 5 cirugías endoscópicas como cirujanos.

De cada residente se estudió: edad, sexo, mano dominante, año de residencia, experiencia previa con videojuegos -definida como número de horas por semana de práctica continua con juegos de video en por lo menos 2 meses consecutivos en algún momento de su vida -, habilidad visuoespacial– definida como básica si de las 4 pruebas siguientes sólo tuvo correcta la de discriminación de fase de Lawden,11 intermedia si sólo identificó correctamente la del martillo Gestalt de Ekstrom,12 o avanzada si identificó correctamente la prueba mental de rotaciones de Peters13 o la de desarrollo de superficies de Ekstrom,12 -perfil personal de abordaje para el aprendizaje– definido como superficial al calificar con menos del 30% el criterio de profundidad del cuestionario de Tyler14 y profundo al calificar con más del 65% dicho criterio-, así como precisión y tiempo de acuerdo a lo descrito y validado para las tareas de transferencia, corte, aplicación de endoasa, nudo intracorpóreo y extracorpóreo del Sistema Inanimado de McGill para el Entrenamiento y Evaluación de Destrezas Laparoscópicas (MISTELS),1,9 recorrido de la cuerda, transferencia de triángulos y colocación de frijoles en cilindro del sistema Southwestern10 y la sutura intracorpórea descrita por García-Ruiz.15 Se diseñó como primera tarea para este estudio, la de tiro al blanco con el objetivo de relacionar al residente con el simulador físico e Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

Figura 1 iniciarlo en el dominio de la profundidad, precisión y coordinación de ambas manos.

Esta tarea consistió en tocar con la punta de una pinza endoscópica de disección el centro de una tachuela de 9mm de diámetro colocada en el centro de un círculo de 2.5cm de diámetro dibujado sobre un cuadrilátero de corcho de 3cm de longitud, 5cm de ancho y 5mm de espesor. (Figura 1) En dicha tarea, la punta de la pinza debía desaparecer del campo visual de la cámara del simulador para después avanzarla y tocar el centro de la tachuela.

Una repetición consistió en 100 movimientos de entrada, toque del centro del blanco y retiro de la pinza.

Primero se ejercitó la mano dominante, después la no dominante y finalmente alternando ambas manos.

En esta tarea el tiempo se midió desde que entraba al simulador la pinza hasta terminar los 100 movimientos.

La precisión se definió como el número de veces que se tocó el centro de la tachuela por cada 100 movimientos.

La calificación objetivo fue alcanzar una precisión mayor al 95% con el mejor tiempo en 5 repeticiones consecutivas.

El material de cada tarea se desarrolló artesanalmente y fue probado por dos investigadores en forma independiente, quienes efectuaron la secuencia completa de las tareas para comprobar su facilidad de manejo y durabilidad.

El simulador físico empleado fue el entrenador para cirugía laparoscópica desarrollado por la Sección de Bioelectrónica del Departamento 119

Porras HJD, Nieto ZJ, Bracho BE, Ordorica FR, Porras HLE, Trujillo PA, Teyssier MG, Minor MA, Lorías ED, Pantoja MJP, Lezama del VP

de Ingeniería Eléctrica del Centro de Investigación y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional.

Se empleó un televisor a color con pantalla de 15 pulgadas colocado a la altura de los ojos del alumno y a una distancia de 1.5m.

El instrumental utilizado fue una pinza endoscópica de disección de 5mm desechable (Endo DissectTM5mm, United States Surgical, Tyco Healthcare), una pinza endoscópica de sujeción de 5mm desechable (Endo Clinch IITM5mm, United States Surgical, Tyco Healthcare), una tijera curva endoscópica de 5mm desechable (Endo ShearsTM5mm, United States Surgical, Tyco Healthcare) y un portagujas endoscópico metálico de fuelle, de 5mm (V. Mueller®Endolap).

El material de sutura empleado para el nudo y surgete intracorpóreos fue seda 3-0s con aguja redonda de ½ círculo y 13 cm de longitud (EthiconTMJohnson&Johnson Co.), y para el nudo extracorpóreo fue seda 3-0s con aguja redonda de ½ círculo y 75 cm de longitud (EthiconTMJohnson&Johnson Co.).

Un mismo investigador registró el tiempo y la precisión de todas las repeticiones de los residentes incluidos en el estudio.

Utilizó un cronómetro con centésimas de segundo (DT3 Digi Sport Instruments, Biarritz, Francia).

Los residentes trabajaron por pares contando cada residente con copia de la descripción, objetivos y calificación objetivo de cada tarea.

Los residentes tuvieron dos sesiones de práctica con tiempo indefinido en días separados y previos a la guardia asistencial en el hospital.

Cada sesión inició a las 15:30h y terminó cuando el residente dominó 5 tareas en forma consecutiva.

El dominio de la tarea se definió como alcanzar una calificación integrada de tiempo y precisión igual o mayor a la mínima validada para un cirujano avanzado en 5 repeticiones consecutivas de la tarea: 70 para la tarea de transferencia, 56 para el corte, 54 para la colocación de la endoasa, 60 para el nudo intracorpóreo, 60 para el nudo extracorpóreo,9 38 para el recorrido de la cuerda, 32 para la transferencia de triángulos, 39 para la colocación de frijoles en cilindro10 y 194 en el surgete intracorpóreo 15 (Tabla 1).

Cada residente contó con la información gráfica, inmediatamente después de cada repetición, de la tendencia en la frecuencia de error y de calificación de su desempeño con gráficas 120

de control de suma acumulada (CUSUM) construidas en Excel (Microsoft Professional Edition® 2002), con un porcentaje de falla aceptable menor o igual al 5% e inaceptable mayor o igual al 10%, con un error alfa del 10%, y beta del 5%, de acuerdo con las fórmulas descritas por Rogers16 y Williams.17 Una gráfica CUSUM ascendente representa falta de dominio de la destreza; una gráfica CUSUM plana o descendente por 5 o más repeticiones representa dominio de la destreza.

Se efectuó la descripción estadística con valores de tendencia central y dispersión.

La comparación entre variables continuas con t de Student; variables categóricas con chi cuadrada o prueba exacta de Fisher; y la determinación de la relación entre categorías de variables y desenlace con análisis de varianza.

Se empleó el paquete estadístico SPSS V.11.

La significancia estadística se consideró con un valor de p<0.05.

Resultados Se incluyeron 10 residentes: 3 de cuarto, 3 de tercero y 4 de segundo año. Dos mujeres y 8 varones, con mediana de edad de 30 años, todos con mano derecha dominante, 9 con orientación visuoespacial básica y 1 avanzada, todos con un perfil profundo de abordaje para el aprendizaje y 6 con experiencia en videojuegos por más de 1 hora por semana.

No demostramos asociación alguna entre estas variables independientes y el número de repeticiones efectuadas para alcanzar la calificación objetivo.

El grupo requirió en promedio 12 ± 9 (260) repeticiones para alcanzar en la secuencia completa la calificación objetivo.

En la primera tarea, los residentes requirieron 13 ± 6.5 (5-22) repeticiones con la mano derecha para alcanzar su mejor tiempo con una precisión mayor o igual al 95%, disminuyendo su tiempo basal de 122 a 78 seg (p=0.007).

Con la mano izquierda requirieron 10 ± 5 (5-19) repeticiones, mejorando el tiempo para la tarea de 114 a 85 seg (p=0.09).

Alternando ambas manos, requirieron 10 ± 4.6 (5-16) repeticiones, disminuyendo el tiempo de 116 a 90 seg (p=0.01).

La tabla 2 resume los promedios de repetición para dominar cada una de las nueve tareas restantes.

En todos los residentes estudiados y en cada una Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Desarrollo de destreza quir煤rgica endosc贸pica

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de las tareas, al ser alcanzada la definición operacional de dominio de cada tarea con 5 repeticiones consecutivas con una calificación mayor o igual al mínimo validado para un cirujano avanzado, dicha calificación obtuvo una meseta, sin incremento ni decremento significativo.

Esto se ejemplifica con la mediana de calificación del grupo y la gráfica CUSUM en la tarea de nudo intracorpóreo de la Figura 2.

Sólo en las tareas de colocación de endoasa, recorrido de la cuerda y transferencia de triángulos dicha meseta se alcanzó en el grupo antes de 10 repeticiones (Tabla 2).

Las restantes, requirieron al menos 12 repeticiones para alcanzarla.

Cabe hacer resaltar los resultados obtenidos en tres de las tareas más difíciles de la secuencia: en el nudo intracorpóreo la transición ocurrió después de 11 ± 4 (2-34) repeticiones, disminuyendo el tiempo de 155 a 61 seg (p=0.01) (Figura 2); en el nudo extracorpóreo con 16 ± 7 (4-29) repeticiones, con tiempos de 117 a 46 seg (p=0.002); y en el surgete continuo con 14 ± 6 (2-23) repeticiones y tiempos de 559 a 180 seg (p=0.002) (Figura 3).

Discusión

Se ha considerado que sólo el 25% de lo que ocurre en una cirugía está relacionado con la destreza técnica del cirujano; el 75% restante lo está con sus capacidades de razonamiento, juicio, trabajo en equipo y equilibrio emocional. 18 Sin embargo, sin un mínimo de destreza, un procedimiento quirúrgico es imposible.

En cirugía endoscópica se han descrito cur122

Tabla 2

vas de aprendizaje de hasta 60 intervenciones para que un cirujano pediatra domine algunos procedimientos comunes. 19 El entrenamiento en ambientes simulados previo a las primeras cirugías endoscópicas en niños es una estrategia lógica para desarrollar esta destreza y es actualmente una recomendación explícita de organismos internacionales para disminuir el error humano en cirugía.20 Una respuesta razonable a la pregunta de cuánto entrenamiento es suficiente para que un residente domine una destreza quirúrgica puede ser que se requiere entrenamiento hasta que el resultado de repetir la destreza sea estadísticamente predecible y ocurra dentro de límites considerados como seguros.

Las gráficas de control estadístico de procesos, incluyendo su variante CUSUM, fueron desarrolladas inicialmente en la industria y son actualmente herramientas estratégicas para el control de calidad en medicina.

Representan en forma visual el comportamiento estadístico de un proceso a lo largo del tiempo, incorporando el concepto de variabiliRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Desarrollo de destreza quirúrgica endoscópica

Figura 2 dad intrínseco a todo proceso.16 Su aplicación en el campo del aprendizaje de destrezas quirúrgicas es muy reciente.21 En 1997, Rosser y cols. demostraron que en un grupo de cirujanos el tiempo requerido para efectuar tres tareas en un simulador físico –recorrido de la cuerda, colocación de frijoles en cilindro y transferencia de triángulo- disminuía progresiva y significativamente en las primeras diez repeticiones de cada tarea.22 Sin embargo, no describió qué pasaba con la destreza más allá de este número de repeticiones. Al probar a un grupo de 16 estudiantes de medicina sin experiencia laparoscópica previa con la prueba de transferencia del sistema MISTELS, Fraser y cols. utilizaron gráficas CUSUM para demostrar que después de 40 repeticiones sólo un estudiante alcanzó una calificación de avanzado, 3 de intermedio y 10 de básico.21 Empleando un simulador de realidad virtual, Brunner y cols. demostraron en 12 estudiantes de medicina que la calificación de la destreza alcanzaba una meseta inicial en la repetición,8 alcanzando todos los individuos estudiados una meseta final entre las repeticiones 21 a 30.23 También empleando un simulador de realidad virtual, Grantcharov y cols. demostraron con un grupo de cirujanos con destrezas laparoscópicas incipientes que la meseta en el tiempo para efectuar las tareas se alcanzaVol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

Figura 3 ba a la séptima repetición, y para el número de errores y la economía de movimientos después de la sexta repetición.24 El resultado general de nuestro estudio coincide con estos reportes en la literatura, independientemente del simulador empleado: los residentes de cirugía pediátrica con experiencia incipiente en cirugía laparoscópica requirieron un promedio de 12 repeticiones para alcanzar una calificación validada de avanzado.

Sin embargo, en las tareas más difíciles, algunos alumnos llegaron a requerir más de 30 repeticiones para dominar la destreza, reflejando la variabilidad intrínseca al alumno en la velocidad de dominio de las destrezas.

Estos resultados son importantes en la planeación de intervenciones educativas para el desarrollo de destrezas quirúrgicas en simuladores físicos: 12 repeticiones de las 10 tareas descritas en nuestro estudio representan una inversión en tiempo de por lo menos 4 horas con 30 minutos por alumno.

También los resultados pueden servir como parámetro para comparar el avance en el aprendizaje de cada alumno: si el dominio de la destreza está requiriendo más repeticiones que el reportado, el tutor puede considerar ofrecer 123

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retroalimentación o reforzamiento ajustado al alumno para ayudarle a alcanzar la meta educativa.

Es difícil establecer una cifra de repeticiones a alcanzar para considerar completo un entrenamiento. Más bien, parece necesario que cada alumno tenga una forma objetiva y fácilmente comprensible de conocer cómo se está comportando su proceso de dominio de la destreza.

Las gráficas de control, especialmente la tipo CUSUM, ofrecen una representación visual de fácil interpretación de este fenómeno, pudiendo ser una herramienta útil para favorecer el aprendizaje contribuyendo a identificar cuándo un alumno requiere ayuda pedagógica ajustada.

El bajo poder de nuestro estudio hace difícil la generalización de sus resultados. Se requiere un estudio con mayor muestra para corroborarlos.

También, serán necesarios otros estudios que permitan establecer si el desarrollo de destrezas en un simulador físico con las tareas y metas de calificación como las empleadas tiene validez para predecir el desempeño del residente en una cirugía con un paciente real.

Esto es de gran relevancia, y es actualmente considerado como el parámetro último para determinar el verdadero valor de cualquier sistema de entrenamiento en simuladores.25 En conclusión, después de una media de 12 repeticiones, nuestros residentes desarrollaron destrezas que probablemente contribuirán a una mayor seguridad en sus primeras cirugías endoscópicas en niños.

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Artículo Duodenoduodenostomia laparoscópica para el tratamiento de la obstrucción duodenal congénita Carmen Magdalena Licona-Islas1, Alfredo Cornejo-Manzano2, Héctor Pérez-Lorenzana1, Jaime A. Zaldivar-Cervera3, José Refugio Mora-Fol4 Médico Adscrito, Cirujano Pediatra, Médico Residente de 6to año de Cirugía Pediátrica, 3 Director General, 4 Jefe de Cirugía Pediátrica.

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Institución Hospitalaria Unidad Médica de Alta Especialidad General “Dr. Gaudencio Gonzalez Garza ” del Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza. C.P. 02990.

Del. Azcapotzalco, México D.F. Solicitud de sobretiros: Dra. Carmen M. Licona Islas.

Unidad Médica de Alta Especialidad General “Dr. Gaudencio Gonzalez Garza ” del Centro Médico Nacional La Raza,Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza. C.P. 02990.

Del. Azcapotzalco, México D.F.

Resumen Introducción: Los defectos de continuidad del intestino son una causa frecuente de obstrucción intestinal congénita. La atresia duodenal se presenta aproximadamente en 1 por cada 5000 nacidos vivos.

En la actualidad, el tratamiento quirúrgico consiste en realizar una duodenoduodenostomía, habiéndose reportado en los últimos años el abordaje laparoscópico con buenos resultados.

Material y Métodos: Se incluyeron ocho pacientes del período de marzo del 2005 a marzo del 2006 operados de duodenoduodenostomía laparoscópica, seis mujeres y dos hombres, con edad promedio de 20 meses, tres de ellos en la etapa neonatal, dos tuvieron una atresia tipo I, tres con páncreas anular y dos con una membrana duodenal incompleta.

Resultados: No se presentaron complicaciones transoperatorias, el tiempo promedio de cirugía fue de 240 minutos, con un tiempo promedio de ayuno de seis días. Se presentaron dos complicaciones potstquirúrgicas una paciente con estenósis de la anastomósis que requirió reintervención a los dos meses de postoperada y una paciente con que falleció por Sepsis.

Discusión: La duodenoduodenostomía laparoscópica parece ser una buena alternativa de tratamiento en la obstrucción duodenal congénita.

Palabras clave: Duodenoduodenostomía; Cirugía laparoscópica; Atresia duodenal.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Duodenoduodenostomia laparoscópica para el tratamiento de la obstrucción duodenal congénita

Abstract

Duodenoduodenostomia laparoscopic treatment of congenital duodenal obstruction

Introduction: Bowel continuity defects are a frequent cause of congenital bowel obstruction.

Duodenal atresia occurs in approximately 1 per 5,000 live births.

Currently, surgical treatment is to perform duodenoduodenostomía has been reported in recent years the laparoscopic approach with good results.

Material and Methods: Eight patients in the period March 2005 to March 2006 duodenoduodenostomía operated laparoscopically, six women and two men, mean age 20 months, three of them in the neonatal period, two had type I atresia , three with annular pancreas and two with an incomplete duodenal diaphragm.

Results: There were no intraoperative complications, the mean surgical time was 240 minutes, with an average time of fasting six days. There were two complications potstquirúrgicas a patient with anastomotic stricture that required reoperation for postoperative two months and one patient who died of sepsis.

Discussion: Laparoscopic duodenoduodenostomía seems to be a good alternative treatment for congenital duodenal obstruction.

Index words: Duodenoduodenostomía; Surgery laparoscopic; Duodenal atresia.

Introducción La obstrucción duodenal congénita se clasifica de acuerdo al tipo de alteración anatómica existente, la cual puede ser de índole intrínseca o extrínseca, parcial o total.

Las causas de origen intrínseco están la Atresias como una ausencia congénita de la luz intestinal, se clasifican en tres tipos descritos según Gray y Skandalakis.

Las obstrucciones parciales se deben a membranas duodenales incompletas, las cuales se diagnostican en etapas más tardías de la vida.

Las obstrucciones duodenales totales de origen extrínseco se deben a compresiones externas como un páncreas anular o compresiones extrínsecas parciales ocasionadas por bandas mesentéricas asociadas a una malrotación intestinal, una vena porta preduodenal o duplicaciones intestinales.2 Las atresias y estenósis duodenales son una causa frecuente de obstrucción intestinal congénita con una incidencia de 1 por cada 5,000 a 10,000 recién nacidos vivos, afectando más frecuentemente a varones.

En nuestro servicio tenemos una prevalencia anual de 18 casos por año con un discreto predominio del sexo femenino con una relación 1.25:1 siendo el páncreas anular el diagnóstico más frecuente.

Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

Más del 50% de los pacientes afectados se asocian a malformaciones congénitas incluyendo las anomalías pancreáticas, malrotación intestinal, atresia esofágica, divertículo de Meckel, malformaciones anorectales, cardiopatías congénitas, lesiones del Sistema nervioso central, malformaciones renales y raramente anomalías de la vía biliar. El Síndrome de Down se asocia en un 30% de los pacientes, la prematurez en un 45%. el polihidramnios de un 33 a un 50%.

La mayoría de los pacientes tienen un crecimiento normal después del procedimiento quirúrgico permaneciendo asintomáticos en el postoperatorio inmediato.

El diagnóstico se puede hacer en forma prenatal a través de un ultrasonido donde observamos una dilatación gástrica y duodenal detectada desde la semana 18 de gestación asociada al polihidramnios.

Al momento del nacimiento el paciente presenta vómito de contenido gastrobliar o al momento de realizar la aspiración gástrica se corrobora gran contenido comúnmente biliar.

El diagnóstico se puede confirmar con una radiografía simple de abdomen observando la clásica imagen de “doble burbuja” (figura 1) la cual se debe a la dilatación importante gástrica y del bulbo duodenal por aire y líquido intestinal.

127

Licona ICM, Cornejo MA, Pérez LH, Zaldivar CJA, Mora FJR

Figura 1 Si existe presencia de aire distal se puede sospecha de una obstrucción parcial que permite el paso del aire.

Pocos estudios reportan las complicaciones tardías siendo estas entre un 12 a 15%.

Escobar y colaboradores 4 reportan un seguimiento de 30 años en la que incluyeron 169 pacientes siendo las complicaciones más frecuentes el reflujo gastroesofágico en 13 pacientes, dismotilidades intestinales por megaduodeno y/o reflujo duodenogástrico, úlcera péptica, oclusión intestinal por bridas, dehiscencia de la anastomósis o estenósis de la misma entre otras.

A mediados de los años 70’s se prefería la duodenoyeyunostomía para el tratamiento de la atresia o estenósis duodenal.

La duodenoyeyunostomía estaba asociada con alteración funcional anastomótica, requiriendo frecuentemente de alimentación transanastomótica a través de sondas o con nutrición parenteral total (NPT).

Spigland y Jazbeck14 describieron a seis niños que requirieron de reoperación cinco de ellos habían sido tratados con Duodenoyeyunosto128

mía y uno con duodenostomía.

El Síndrome de asa ciega apareció más frecuente en pacientes con duodenoyeyunostomía y mejoraron con la realización de una duodenoduodenostomía siendo este último procedimiento de elección para la atresia o estenósis duodenal, pudiendo realizarse en forma latero-lateral o una anastomósis en diamante (Kimura).

Una segunda membrana se puede observar en tan sólo 1 a 3% de los casos.

El megaduodeno puede presentarse después de 18 años de postoperado, asociándose frecuentemente a pobre incremento ponderal, vómito persistente y síndrome de asa ciega.15 El primer tratamiento exitoso para este tipo de malformación fue reportado en Francia por Vidal en 1905, quien realizó una gastroyeyunoanastomósis en un recién nacido con obstrucción duodenal asociado con páncreas anular,2 y en 1914 la primera duodenoyeyunostomía exitosa la realizó por el Cirujano Danés Ernst.1,2 En años recientes la tasa de sobrevida ha mejorado de un 60 a un 90% con el mejoramiento de las técnicas operatorias4 y de los cuidados intensivos neonatales, con bajas tasas de morbilidad y mortalidad (5%).

El tratamiento convencional de la Atresia y/o estenósis duodenal es a través de una laparotomía con una incisión transversa supraumbilical derecha y como técnica estándar una Duodenoduodenostomía en diamante (Kimura), realizando una incisión transversa en el segmento proximal dilatado y una incisión longitudinal sobre el segmento distal con una anastomósis con puntos simples separados tanto en la cara posterior como en la anterior6 o bien una anastomósis latero-lateral.

En los últimos años se han reportado abordajes de mínima invasión para la corrección de malformaciones congénitas como duplicaciones intestinales, malrotación intestinal y fístulas traqueoesofágicas, sin escapar la duodenoduodenostomía en pacientes con obstrucción duodenal congénita.5 En el 2002 Rothenberg reportó la Técnica Laparoscópica en cuatro pacientes tres neonatos y un lactante de ocho meses con resultados satisfactorios.5

Material y Métodos

De Marzo de 2005 a Marzo de 2006 se incluyeron a los pacientes con diagnóstico de atresia o estenósis duodenal que ingresaron a nuestro servicio sin tratamiento quirúrgico previo y que Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Duodenoduodenostomia laparoscópica para el tratamiento de la obstrucción duodenal congénita

Figura 5 fueron intervenidos por abordaje laparoscópico.

Se recolectaron datos como edad, sexo, peso, malformaciones asociadas y método diagnóstico.

La técnica quirúrgica empleada fue una duodenoduodenostomía, realizada con dos puertos de trabajo de 3 mm y la óptica de 5 mm transumbilical (Figura 5), la sutura fue vicryl 5-0 (con aguja de 13mm 5/8), reproduciendo la técnica tal cual está descrita en el procedimiento tradicional.

Evaluamos tiempo quirúrgico, días de ayuno, de estancia hospitalaria y complicaciones.

Resultados

gunda gestación, todos obtenidos de término, sólo un paciente con diagnóstico prenatal por ultrasonografía En tres pacientes con malformaciones asociadas, una niña de siete años con Malformación anorectal alta que fue tratada en el período neonatal con colostomía y al año de edad con Descenso sagital, otra niña con Síndrome de Down y una comunicación interauricular, y un niño con criptorquídia bilateral.

Los principales síntomas fueron el vómito postprandial tardío y en los neonatos la intolerancia a la vía oral con vómito gastrobiliar persistente.

En los tres pacientes en edad neonatal el estudio radiológico que se realizó fue la radiografía simple de abdomen donde se evidenciaba la imagen característica de doble burbuja, y en los de mayor edad, la serie esófago-gastro-duodenal (SEGD), donde se observó dilatación duodenal proximal con escaso paso de material de contraste hacia las porciones distales. (Figura 2 y 3) Los diagnósticos definitivos fueron una atresia duodenal tipo I en dos pacientes (neonatos), cuatro con Páncreas anular, y dos con una membrana duodenal incompleta (Figura 4).

Todos se operaron con abordaje Laparoscópico, cinco con duodenoduodenostomía en diamante

Se incluyeron ocho pacientes seis mujeres y dos hombres, edad promedio de 20 meses (con intercalo de tres días hasta los siete años), cuatro en edad neonatal, edad materna promedio de 25 años, el 70 % fueron productos de la se-

Figura 2 Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

Figura 3 129

Licona ICM, Cornejo MA, Pérez LH, Zaldivar CJA, Mora FJR

Figura 4 (Kimura) y dos con duodenoduodenostomía latero-lateral, uno con resección de la membrana y duodenoplastía tipo Heineke-Mikulicz, también por técnica laparoscópica.

La sutura utilizada fue en el 60% de los casos la poliglactina 910 (Vicryl) calibre 5-0 y en tres pacientes el ácido poliglicólico también 5-0.

La lente que se utilizó fue de 5mm 30º en el 100% de los casos con instrumental de 3 y 5mm.

El tiempo promedio de cirugía fue de 240 minutos (desde 180 hasta 300 minutos), sin complicaciones transoperatorias, con un ayuno de seis días en promedio, (de cinco a 10 días), una estancia hospitalaria promedio de 13 días (de ocho hasta 28 días).

Dentro de las complicaciones postquirúrgicas que se presentaron fueron una estenósis de la anastomósis en dos pacientes. Una se reintervino con técnica abierta a los dos meses de postoperada y una que falleció secundaria a una Sepsis. El resto de los pacientes con una evolución satisfactoria.

Discusión En los últimos años las técnicas quirúrgicas han sufrido un avance importante con los abordajes laparoscópicos, en Cirugía Pediátrica no ha sido la excepción, la corrección de malfor130

maciones congénitas como duplicaciones intestinales, malrotación intestinal y fístulas traqueoesofágicas han sido corregidas con técnicas laparoscópicas, sin escapar las atresias o estenósis duodenales reportadas por Rothenberg en el 2002, en cuatro pacientes, tres neonatos y un lactante de ocho meses, con resultados satisfactorios.

Nosotros reportamos una tasa de sobrevida del 88% y una sola reintervención quirúrgica (15%) por una estenósis de la anastomósis y una conversión del procedimiento por dificultad técnica.

En el resto de los pacientes existió una evolución satisfactoria, con un reinicio de la vía oral en promedio de seis días en comparación con la técnica abierta que es de 10 días y con mayor probabilidad de tener bridas postquirúrgicas.

Además reportamos un caso de una resección de membrana duodenal con plastía duodenal tipo Mickulicz con buenos resultados.

Las dos complicaciones que se presentaron se pueden presentar aún en procedimientos abiertos los cuales se reportan hasta en un 15%.4 Es necesario realizar ensayos clínicos controlados aleatorizados para determinar la eficacia de la técnica laparoscópica en comparación con los abordajes convencionales abiertos.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Duodenoduodenostomia laparosc贸pica para el tratamiento de la obstrucci贸n duodenal cong茅nita

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Artículo Laparoscopia en el manejo de la Apendicítis complicada en Niños Enrique R. Leal-Cirerol1, Haleyda Quezada-López2, José Refugio Mora-Fol3,Víctor M. Puga-Ayala4 Médico Adscrito a urgencias del servicio de Cirugía Pediátrica Médico residente del 3er año de la especialidad de Cirugía Pediátrica 3 Jefe de servicio de Cirugía pediátrica 4 Médico residente del 4to año de la especialidad de Cirugía Pediátrica 1

2

Departamento de Cirugía Pediátrica.

Hospital General de la Unidad Médica de Alta Especialidad “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ubicado en Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco.

México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Enrique R. Leal Cirerol.

Servicio de Cirugía Pediátrica, UMAE “LA RAZA”. IMSS, Jacarandas, Esq. Vallejo CP: 02790 Delegación Azcapotzalco.

México, D.F.

Resumen Introducción: La apendicitis es la más común de las emergencias quirúrgicas en la niñez, actualmente su manejo con mínima invasión es seguro y razonable en los casos no complicados, sin embargo su papel en la apendicitis complicada sigue siendo controversial.

El objetivo es reportar nuestra experiencia en el manejo de la apendicitis complicada mediante abordaje laparoscópico y dar pautas de manejo.

Material y Métodos: Realizamos el estudio en un hospital de tercer nivel en un periodo de 12 meses concluyendo en febrero 2006, seleccionando aquellos catalogados como apendicitis complicada y que fueron abordados por laparoscopía Resultados: En el periodo de un año se realizaron 386 apendicectomías, 42 con técnica laparoscópica, 28 pacientes del sexo masculino y 14 del sexo femenino. La edad promedio fue de nueve años.

Los hallazgos quirúrgicos fueron: 20 apéndices gangrenadas, 13 perforadas y nueve abscedadas, con peritonitis generalizada nueve y 33 con peritonitis localizada, dejándose drenajes en 16 casos.

El tiempo quirúrgico fue de 73 minutos como media con rango de 45 a 170 minutos. El número de complicaciones posquirúrgicas fue de tres, correspondiendo a absceso intraabdominal uno, in132

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Laparoscopia en el manejo de la Apendicitis

fección de heridas quirúrgicas uno y un caso de oclusión intestinal. La estancia hospitalaria fue un promedio de cuatro días.

Conclusiones: Recordando las limitantes que tiene el estudio por ser retrospectivo y con análisis estadístico de medidas centrales, podemos concluir que el manejo de la apendicitis complicada por laparoscopía es una alternativa segura, que la visualización directa de la cavidad permite una mejor aspiración y colocación de drenajes en los casos de peritonitis, disminuyéndose la morbilidad asociada a la entidad misma, sin ser necesaria la irrigación.

Palabras clave: Apendicitis complicada; Laparoscopia; Pediatría

Laparoscopic handling in children whith complicated appendicitis Abstract

Introduction: Appendicitis is the most common surgical emergency in childhood, its current minimally invasive management is safe and reasonable in uncomplicated cases, however its role in complicated appendicitis remains controversial.

The aim is to report our experience in the management of complicated appendicitis by laparoscopic and provide management guidelines.

Material and Methods: We conducted the study in a tertiary hospital over a period of 12 months ending in February 2006, selecting those classified as complicated appendicitis and who were approached by laparoscopy Results: In the period of one year 386 appendectomies were performed, 42 with laparoscopic technique, 28 patients were male and 14 female. The average age was nine years. Surgical findings were: 20 gangrenous appendix, 13 and 9 perforated abscess with generalized peritonitis 9 and 33 with localized peritonitis, leaving drains in 16 cases.

The operative time was 73 minutes on average with a range of 45-170 minutes. The number of postoperative complications was three, which corresponds to an intra-abdominal abscess, surgical wound infections, one one case of intestinal obstruction. The average hospital stay was four days.

Conclusions: Recalling the limitations that the study being retrospective and statistical analysis of core measures, we conclude that the management of complicated appendicitis by laparoscopy is a safe alternative to direct visualization of the cavity allows for better extraction and placement drainage in cases of peritonitis, decreasing the morbidity associated with the entity itself, without being required irrigation.

Index words: Complicated apendicitis; Laparoscopy; Pediatrics

Introducción La apendicitis es la más frecuente de las emergencias quirúrgicas en la niñez, la apendicectomía abierta ha sido el manejo estándar para todas las formas de esta enfermedad con excelentes resultados.1,2 El primer reporte de apendicectomía laparoscópica en pacientes pediátricos data de 1991,3 llegando a ser actualmente el manejo común en muchos centros hospitalarios.

En la ultima década se ha establecido que la apendicectomía laparoscópica es una alternativa segura y razonable en apendicitis no complicada.

Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

Sin embargo sigue siendo controversial el manejo de la apendicitis complicada por esta técnica, existiendo reportes en los que se considera una contraindicación porque incrementa las complicaciones posquirúrgicas, principalmente las de tipo infeccioso como los abscesos intra abdominales.4 El propósito del estudio es reportar nuestra experiencia en el manejo de la apendicitis complicada mediante la mínima invasión así como establecer pautas de manejo.

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Leal CER, Quezada LH, Mora FJR,Puga AVM

Material y Métodos Se realizo un estudio retrospectivo, revisando todos los expedientes de los pacientes con diagnóstico de apendicitis complicada que fueron sometidos a apendicectomía laparoscopia en el departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital General de la Unidad Médica de Alta Especialidad “La Raza”, quienes fueron operados en un periodo de un año entre Febrero 2005 a Febrero 2006.

Se registro la edad, sexo y peso de los pacientes, así como el tiempo de evolución entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, el tiempo y los hallazgos quirúrgicos, las complicaciones posquirúrgicas y la estancia intra hospitalaria.

Las conversiones del abordaje laparoscópico a abierto también fueron registradas pero excluidas del análisis final.

La clasificación en las fases del proceso apendicular fue clínica de acuerdo a los hallazgos macroscópicos dividiéndose en apéndices gangrenadas, perforadas o abscedadas.

Se considera peritonitis localizada la presencia de líquido peritoneal purulento en el cuadrante inferior derecho y peritonitis generalizada cuando se encontró en otras áreas de la cavidad.

Los procedimientos fueron realizados tanto por médicos adscritos al servicio así como por médicos residentes.

El uso de sonda nasogástrica no fue de forma rutinaria. Al momento del diagnóstico todos los pacientes se manejaron con ayuno y soluciones intravenosas iniciándose doble esquema antimicrobiano con amikacina y metronidazol.

Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia general, la vejiga fue vaciada preoperatoriamente.

El abordaje se hizo con instrumentos reutilizables usando tres trocares, colocándose uno de 10mm transumbilical con técnica de Hasson, después de la creación del neumoperitoneo con presiones de ocho y hasta 12 milimetros de Hg, se colocó bajo visión directa un trocar de cinco milimetros suprapúbico y otro de cinco milimetros en el cuadrante inferior izquierdo los cuales fueron los puertos de trabajo La óptica fue de cinco milimetros y se manejo a través del trocar umbilical, cambiándose a otro de los trocares al momento de la extracción del apéndice.

Se aspiro fosa iliaca derecha, y una vez localizado el apéndice, se diseco el mesoapéndi134

ce realizando corte de éste con electro cauterio o bisturí armónico, la base apendicular fue cerrada con dos endoloops y se extrajo el apéndice a través del puerto de 10 milimetros.

En algunos casos fue necesario utilizar un endobag cuando el tamaño del apéndice no permitió su exteriorización a través del trocar de 10 milimetros.

Se realizo inspección de toda la cavidad abdominal y bajo visión directa se completo la aspiración del material purulento, dejándose drenajes en algunos casos.

Sé cerro únicamente la aponeurosis umbilical mientras que en las heridas de los otros dos trocares únicamente se afronto tejido celular y la piel fue cerrada con dermabond o nylon.

En el postoperatorio se continuo el esquema antimicrobiano intravenoso hasta haber tolerancia oral cambiando posteriormente la vía de administración.

Se reinicio la vía oral al restablecerse el tránsito intestinal.

Los drenajes se retiraron cuando ya no había gasto purulento.

Los pacientes fueron egresados al tolerar la vía oral y al menos, luego de 24 horas de estar afebriles.

En el seguimiento se programo cita a los siete días para retiro de puntos y vigilancia de la herida quirúrgica y posteriormente a los 30 días para ser egresados a un primer nivel de atención.

Nuestro estudio es retrospectivo con análisis estadístico con medidas de tendencia central.

Resultados El total de apendicectomías de febrero 2005 a febrero 2006 fue de 386, de las cuales 84 (21.76%) fueron por abordaje laparoscópico y 302 (78.23%) con técnica abierta.

De acuerdo a los hallazgos clínicos 174 (45.07%) fueron clasificadas como complicadas, de éstas 129 (74.13%) fueron abordadas por técnica abierta, 45 (25.86) por técnica laparoscópica pero convirtiéndose tres casos (6.6%).

Las conversiones se excluyeron del análisis de nuestro estudio.

Fueron entonces 42 casos de apendicectomías laparoscópicas completadas, encontramos 28 pacientes del sexo masculino (66.6%) y 14 del sexo femenino (23.3%).

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Laparoscopia en el manejo de la Apendicitis

Las edades oscilaron de los tres a los 15 años de vida, con una media de nueve.

El rango del peso fue de 14 a 111kgs con una media de 43kgs.

El tiempo de evolución del inicio de los síntomas hasta el manejo quirúrgico fue desde 24hrs hasta ocho dias, con un promedio de 52 horas.

De acuerdo a los hallazgos quirúrgicos encontramos 20 apéndices gangrenadas (47.6%), 13 perforadas (30.95%) y nueve abscedadas (21.4%).

33 casos de peritonitis localizada (78.57%) y nueve de peritonitis generalizada (21.4%).

Se dejaron penroses en 16 casos (38.09%).

El tiempo quirúrgico vario de 45 a 170 minutos con una media de 73 minutos.

Se encontraron tres complicaciones posquirúrgicas (7.14%), una infección de herida quirúrgica (2.38%), un absceso residual (2.38%), documentado por USG, de 60ml localizados en lecho apendicular, fue en un paciente con apéndice abscedada con peritonitis generalizada, que requirió de mayor tiempo de estancia hospitalaria para su manejo antimicrobiano intravenoso y fue egresado con USG de control normal, la otra complicación fue un caso (2.38%) de oclusión intestinal que amerito laparotomía exploradora encontrando perforación del ciego.

La estancia intra hospitalaria fue de uno a 11 días con una media de cuatro, siendo mayor en los casos de peritonitis generalizada.

Discusión

La laparoscopía en el tratamiento de la apendicitis fue descrita en 1983 por Semm,5 posteriormente en 1991 Ure et al reporta una serie de 43 pacientes pediátricos manejados con esta técnica, concluyéndolo como un procedimiento seguro.3 Algunas series muestran ventajas en cuanto a un mejor postoperatorio porque permite una recuperación más rápida, menor trauma quirúrgico, una cicatriz cutánea pequeña con mejoría cosmética y menor estancia hospitalaria.6-8 Otros estudios no encuentran diferencias en cuanto al manejo abierto o laparoscópico de la apendicitis no complicada en niños, ya que no se demuestran ventajas claras de la técnica laparoscópica,9 aun así muchos centros a nivel mundial han adoptado el manejo laparoscópico para las apendicitis no complicadas.7 Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

En algunos estudios se excluyen los casos con apendicitis complicada siendo referida como una contraindicación para realizar el procedimiento laparoscópico porque incrementan las complicaciones posquirúrgicas,4 recomendando en otros evitarla cuando el examen físico denota la presencia de plastrón o cuando el cuadro clínico es mayor de siete días de evolución.10,11 Otros refieren que la aspiración directa y exploración del abdomen son mejores con la laparoscopia recomendando su uso en apéndices complicadas,6,7,10 por lo que el motivo del estudio fue revisar la factibilidad de realizar el manejo de la apendicitis complicada mediante la mínima invasión y valorar nuestros resultados.

Teniendo como principales limitantes ser un estudio retrospectivo y que la cirugía fue llevada a cabo por diversos cirujanos pediatras así como residentes.

Nos encontramos en un centro medico de tercer nivel, lugar de referencia de toda la zona norte de la ciudad de México y de su zona Metropolitana, por lo que no es de extrañar el numero de pacientes con diagnostico de apendicitis que se tratan en este hospital con un total de 386 casos en un año.

Lo que llama la atención es el alto número de apéndices complicadas que se manejan en la unidad, esto se podría explicar por razones socioeconómicas y administrativas, ya que el retraso en el diagnóstico y solicitud de atención medica, así como la premedicación es un mal de raíces fuertes en nuestra población.

Si le sumamos a esto que la mayoría de los pacientes que llegan a esta unidad son referidos previa valoración por tres o cuatro médicos antes de ser operados, así como también ya es rutinario el envío de los pacientes con apendicitis complicada desde los hospitales generales.

Congruente con la literatura encontramos predominio del sexo masculino afectándose mas los escolares, siendo la edad media de nuestros pacientes sometidos a laparoscopia similar a la reportada en los estudios revisados.

La decisión de someter al paciente a laparoscopia fue de cada cirujano y a la disponibilidad del material.

Con relación al tiempo quirúrgico nos mantenemos también dentro de los rangos registrados en las series señaladas y congruente con la literatura hemos observado que a medida que los médicos se familiarizan con la técnica lapa135

Leal CER, Quezada LH, Mora FJR,Puga AVM

roscópica mejora la curva de aprendizaje y se reducen los tiempos quirúrgicos,13 tomando en cuenta además que estamos en un hospital escuela y que muchos de estos procedimientos son realizados por médicos residentes.

En cuanto a los hallazgos encontramos casos de pacientes con abscesos los cuales se encontraron con peritonitis generalizada en un 100%, por lo que estos pacientes demandaron mayor tiempo quirúrgico, un manejo más cuidadoso de los tejidos y los casos colocación de drenajes, siendo beneficiados por la aspiración y exploración abdominal que brinda la mínima invasión y permitiendo la colocación de los drenajes bajo visión directa, encontrándose un caso con evolución ocho días del inicio del cuadro apendicular que se resolvió con una buena evolución del paciente permitiendo su egreso a los ocho días de la cirugía sin complicaciones.

La colocación de drenajes dependió de los hallazgos quirúrgicos dejándose en el total de los pacientes con peritonitis generalizada, mientras que en los pacientes con peritonitis localizada dependió del juicio del cirujano.

Aún con el uso de regímenes de antibióticos agresivos, el rango de complicaciones descritas en el postoperatorio de la apendicitis complicada va desde un 9.3 hasta 20.9%,12 en nuestra serie encontramos un 7.69%, y consideramos que puede estar en relación a que la mínima invasión permite la aspiración de toda la cavidad abdominal y la colocación de los drenajes en forma dirigida, y que el apéndice nunca esta en contacto directo con la pared disminuyendo así el riesgo de contaminación.

Encontramos reportes con porcentajes similares a los nuestros pero difiriendo en el manejo de la peritonitis generalizada ya que ellos reportan lavado peritoneal con solución salina.7,10 Nosotros no irrigamos la cavidad para no esparcir el material purulento y aumentar el riesgo de abscesos residuales, sino únicamente utilizamos la aspiración.

Dentro de las complicaciones se han reportado procesos infecciosos como abscesos residuales intra abdominales o infección de heridas quirúrgicas, atelectasia, íleo y oclusión intestinal, encontrado en nuestra serie complicaciones similares, correspondiendo una de ellos a un paciente que tuvo peritonitis generalizada y que desarrolló un absceso residual que se resolvió con manejo medico.

Las otras dos complicaciones, una infección 136

de herida quirúrgica a nivel umbilical y una de oclusión que amerito laparotomía exploradora encontrándose perforación del ciego.

La conversión ha sido regularmente consistente en la literatura, en nuestros pacientes tuvimos un porcentaje de 6.6%, que nos coloca dentro de los rangos referidos en las series analizadas que van desde un 0 hasta un 7%, estas estuvieron en relación con sangrado del mesoapéndice, perforación del muñón apendicular y dificultad técnica para la disección de un apéndice abscedada, los cuales fueron manejados por residentes.

El tiempo de estancia intrahospitalaria en las series analizadas es referido desde tres hasta 14 días con un promedio de 4.8 días, encontrando nosotros un resultado similar de 4.3 días en los casos de peritonitis generalizada y de 3.4 en los pacientes restantes, considerando para su egreso la tolerancia de la vía oral y al menos 24 hrs. de estar afebril.

En base a nuestros resultados y recordando las limitantes que tiene el estudio por ser retrospectivo y con análisis estadístico de medidas centrales, podemos concluir que el manejo de la apendicitis complicada por laparoscopia es una alternativa segura, la visualización directa de la cavidad permite una mejor aspiración y colocación de drenajes en los casos de peritonitis, disminuyéndose la morbilidad asociada a la entidad misma, sin ser necesaria la irrigación.

Es una técnica factible de realizar en casos de apendicitis complicada y en base a nuestros resultados recomendamos su utilización con el conocimiento de que exige del cirujano una capacitación técnica avanzada.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Caso Clínico

Cierre Asistido por Vacío en Trauma Complejo de Periné: Reporte de un Caso José Asz-Sigall, Guadalupe López-Eslava, Joaquín A. Córdova-Ortega, Francisco Antonio Medina-Vega, J. Arturo Ortega-Salgado InstituciónHospitalaria Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F. Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530 , México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. José Asz Sigall, Instituto Nacional de Pediatría; Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.

Resumen Introducción: Desde 1995 el sistema de cierre de heridas por vacío ha demostrado efectividad y seguridad en el manejo de heridas agudas y crónicas complejas, ayudando a protegerlas del medio ambiente, removiendo exudados y material necrótico, promoviendo la perfusión y granulación, así como ayudando a contraer los bordes de las mismas. A pesar de esto, su difusión y aceptación en nuestro país ha sido pobre, particularmente en la edad pediátrica. Presentamos el caso de un paciente con herida perineal compleja por trauma, tratado exitósamente con el sistema de cierre asistido por vacío.

Presentación del caso: Masculino de tres años que fue arrollado por un trailer. Se trasladó al servicio de urgencias en donde fue reanimado agresivamente por encontrarse en estado de choque hipovolémico. Presentaba fractura compleja de pelvis con hematoma retroperitoneal, sospecha de fractura uretral, lesión esplénica grado I y una lesión perineal compleja que se extendía a la pierna derecha, con pérdida importante de tejidos blandos por abrasión y estallamiento del recto.

La lesión medía 30x24x18 cm. Fue sometido a laparotomía exploradora con sigmoidostomía de bocas separadas. La herida perineal se manejó inicialmente con sulfadiazina de plata. Al delimitarse la zona de necrosis, se realizó desbridación extensa y limpieza, encontrando estallamiento del ano, así como pérdida importante de piel, tejido celular subcutáneo y músculos, incluyendo el esfínter anal.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cierre Asistido por Vacío en Trauma Complejo de Perine: Reporte de un Caso

En los días siguientes se aplicó un apósito compuesto por una hidrofibra de carboximetilcelulosa sódica y plata ionizada así como un gel a base de alginato de calcio para controlar el exudado y favorecer el desbridamiento de las zonas necróticas restantes. Aunque la herida mejoró parcialmente, el difícil manejo del exudado nos motivó a colocar el sistema de cierre asistido por vacío (V.A.C., KCI San Antonio, Tx). Se obtuvo notable mejoría, con disminución importante del exudado, formación de tejido de granulación y contracción de los bordes de la misma. Durante la terapia con V.A.C. se colocaron expansores tisulares en el tórax posterior y se realizó anoplastía parcial con rotación de colgajos.

Una vez controlado el exudado y con un buen tejido de granulación, se colocó una matriz de epidermis obtenida de intestino delgado de cerdo, combinado con el apósito a base de hidrofibra de carboximetilcelulosa y plata ionizada, con la finalidad de disminuir el área a injertar. Unos días después se realizó injerto cutáneo de espesor total de 20x8 cm, que se integró en su totalidad. El paciente fue egresado del hospital en muy buenas condiciones. Actualmente deambula y recibe terapia de rehabilitación para continencia fecal. Requerirá de cierre de colostomía y vesicostomía, así como reparación de la lesión uretral.

Discusión: Este caso permite darnos cuenta de la dificultad y complejidad que conlleva el manejo de una herida grave. Es importante conocer la fisiopatología de la cicatrización así como todas las herramientas con que contamos para acelerar su proceso.

Aunque se utilizó una gran variedad de sustancias y productos para el manejó de esta herida, el sistema de cierre asistido por vacío cambió dramáticamente el curso de la misma, nos permitió controlar el exudado y la infección, reduciendo importantemente su tamaño, promoviendo una rápida vascularización y formación de tejido de granulación que nos proporcionaron un lecho adecuado para el injerto, reduciendo significativamente el tiempo de recuperación.

Palabras clave: Sistema de cierre de heridas por vacío; Expansores tisulares; Sulfadiazina de plata; Matriz de epidermis.

Closure Assisted by Vacuum Trauma Complex of Perine: a Case Report Summary Introduction: Since 1995 the system of vacuum wound closure has shown efficacy and safety in the management of complex acute and chronic wounds, helping to protect the environment by removing exudate and necrotic material and granulation promoting perfusion, as well as helping contracting the edges of them.Despite this, their diffusion and acceptance in our country has been poor, particularly in children.We present a patient with complex perineal trauma injury, treated successfully with the system of vacuum-assisted closure.

Case report: Men’s three years that was hit by a trailer. He moved to the emergency room where he was resuscitated aggressively in a state of hypovolemic shock.Complex fracture of the pelvis showed extensive retroperitoneal hematoma, urethral suspected fracture, splenic injury grade I and complex perineal injury that extended to the right leg, with significant soft tissue loss from abrasion and bursting of the rectum.

The lesion measuring 30x24x18 cm.He underwent exploratory laparotomy sigmoidostomy separate mouths.The perineal wound was managed initially with silver sulfadiazine.To outline the area of necrosis, and extensive debridement was done cleaning, finding bursting of the year, and significant loss of skin, subcutaneous tissue and muscles, including the anal sphincter.In the days following a dressing was applied consisting of a hidrofibra of sodium carboxymethylcellulose and ionized silverbased gel of calcium alginate to control the exudate and promote debridement of necrotic areas remaining.

Although improved wound part, the difficult management of exudate motivated us to place the system of vacuum-assisted closure (VAC, KCI San Antonio, Tx.) Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

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Asz SJ, López EG, Córdova OJA, Medina VFA, Ortega SJA

Marked improvement was obtained with significant reduction of exudate, granulation tissue formation and contraction of the edges of it.During therapy V.A.C. tissue expanders were placed in the posterior chest and underwent partial anoplasty rotation flaps.After inspecting the exudate and a granulation tissue, placed an array of epidermis obtained from pig small intestine, combined with the base dressing and silver carboxymethylcellulose hidrofibra ionized, with the aim of reducing the grafted area.

A few days later was made full-thickness skin grafting of 20x8 cm, which is incorporated in its entirety.The patient was discharged from hospital in good condition.Currently wander and get rehabilitation therapy for fecal continence.Require vesicostomy colostomy closure and repair of the urethral injury.

Discussion: This case serves to realize the difficulty and complexity involved in handling serious injury.It is important to understand the pathophysiology of scarring and all the tools we have to accelerate its process.Although we used a variety of substances and products for the management of this injury, the system of vacuum-assisted closure dramatically changed the course of it, allowed us to control the exudate and infection, significantly reducing its size by promoting rapid vascularization and granulation tissue formation that gave us a bed suitable for grafting, significantly reducing recovery time.

Index words:Wound closure system vacuum; Tissue expanders; Sulfadiazine silver matrix epidermis.

Introducción Desde 1995 el sistema de cierre de heridas por vacío ha demostrado efectividad y seguridad en el manejo de heridas agudas y crónicas complejas, ayudando a protegerlas del medio ambiente, removiendo exudados y material necrótico, promoviendo la perfusión y granulación, así como ayudando a contraer los bordes de las mismas.1 El cierre asistido por vacío consiste en una bomba que provee una presión negativa continua preferentemente de 125 mmHg la cual es distribuida de manera uniforme sobre la superficie que cubre a la esponja, creando una presión subatmosférica en la herida.2 La esponja tiene poros de 400 a 600 μm y es de un material hidrofóbico que ayuda a atrapar microorganismos patógenos y a desbridar la herida.

El mecanismo exacto por el cual funciona el vacío no ha sido bien estudiado, pero clínicamente los defectos de tejidos blandos sanan más rápido.2,3 Además, este sistema puede utilizarse para preparar el lecho que recibirá un injerto.4 Una de las grandes ventajas que ofrece es que, al ser un sistema cerrado, disminuye considerablemente la pérdida de líquidos por evaporación a través de la piel dañada, facilitando el manejo hidro-electrolítico del paciente.5 Aunque en otros países el sistema se ha utilizado en la edad pediátrica,6 su difusión y acep140

tación en nuestro país ha sido pobre, particularmente en este grupo de edad.

Presentamos el caso de un paciente pediátrico con herida perineal compleja por trauma, tratado exitosamente con el sistema de cierre asistido por vacío.

Presentación del caso clínico

Masculino de tres años que fue arrollado por un trailer al circular en su bicicleta.

Figura 1 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cierre Asistido por Vacío en Trauma Complejo de Perine: Reporte de un Caso

Figura 2 Fue trasladado al servicio de urgencias en donde fue reanimado agresivamente por encontrarse en estado de choque hipovolémico, requiriendo de la administración de alrededor de cinco volúmenes circulantes para su estabilización.

Presentaba fractura compleja de pelvis con hematoma retroperitoneal en zona III, sospecha de fractura uretral, lesión esplénica grado I y una lesión perineal compleja que se extendía a la pierna derecha, con pérdida importante de tejidos blandos por abrasión y estallamiento del recto (Figura 1).

La lesión medía 30x24x18 cm. Posterior a su estabilización y realización de talla suprapúbica, fue sometido a laparotomía exploradora con sigmoidostomía de bocas separadas.

Figura 4

Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

Figura 3 La herida perineal se manejó inicialmente con sulfadiazina de plata por 12 días.

Las curaciones se realizaban en la unidad de cuidados intensivos.

Al delimitarse la zona de necrosis (Figura 2), se realizó desbridación extensa y limpieza, encontrando estallamiento del ano, así como pérdida importante de piel, tejido celular subcutáneo y músculos, incluyendo el esfínter anal (Figura 3).

Durante los siguientes nueve días se aplicó un apósito compuesto por una hidrofibra de carboximetilcelulosa sódica y plata ionizada así como un gel a base de alginato de calcio para controlar el exudado y favorecer el desbridamiento de las zonas necróticas restantes.

Los cambios de apósito se realizaron inicialmente cada 24 horas y después cada 48 horas.

Aunque la herida mejoró parcialmente, el difícil manejo del exudado nos motivó a colocar el sistema de cierre asistido por vacío (V.A.C., KCI San Antonio, Tx).

El sistema se utilizó en modo continuo a una presión negativa de 150 mmHg durante 13 días, con cambio de esponjas cada 3 o 4 días.

Se obtuvo notable mejoría, con disminución importante del exudado, formación de tejido de granulación y contracción de los bordes de la misma (Figura 4).

Durante la terapia con V.A.C. se colocaron expansores tisulares en el tórax posterior y se realizó anoplastía parcial con rotación de colgajos.

Una vez controlado el exudado y con un buen tejido de granulación, se colocó una ma141

Asz SJ, López EG, Córdova OJA, Medina VFA, Ortega SJA

Figura 5 triz de epidermis obtenida de intestino delgado de cerdo, combinado con el apósito a base de hidrofibra de carboximetilcelulosa y plata ionizada, con la finalidad de disminuir el área a injertar.

Unos días después se realizó injerto cutáneo de espesor total de 20x8 cm, que se integró casi en su totalidad. (Figura 5) El paciente fue egresado del hospital en muy buenas condiciones.

Actualmente deambula y recibe terapia de rehabilitación para continencia fecal.

Requerirá de cierre de colostomía y vesicostomía, así como reparación de la lesión uretral.

Discusión

Este caso permite darnos cuenta de la dificultad y complejidad que conlleva el manejo de una herida grave.

Es importante conocer la fisiopatología de la cicatrización así como todas las herramientas con que contamos para acelerar su proceso.

Aunque se utilizó una gran variedad de sustancias y productos para el manejo de esta herida, el sistema de cierre asistido por vacío cambió dramáticamente el curso de la misma.

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Nos permitió controlar el exudado y la infección, reduciendo importantemente su tamaño, promoviendo una rápida vascularización y formación de tejido de granulación que nos proporcionaron un lecho adecuado para el injerto, reduciendo significativamente el tiempo de recuperación.

El mecanismo por el cual funciona el sistema de cierre asistido por vacío no es bien conocido pero es evidente que clínicamente funciona.

Este trabajo representa un solo caso exitoso en la utilización de este sistema.

Será importante utilizarlo en más pacientes y en otro tipo de escenarios clínicos para poder realizar estudios bien controlados que demuestren su efectividad en el manejo de heridas complejas.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso Clínico

Hallazgo poco frecuente en Plastia Inguinal Pseudohermafroditismo Masculino Presentación de un caso Karina Mora-Rico, Víctor Edgar Romero-Montes, Ramses Camacho-Coronado Unidad Hospitalaria Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 32, Calle Eufemio Zapata No. 79, Col. San Miguel Amantla, Delegación Azcapotzalco, CP 02700, México, Distrito Federal Solicitud de sobretiros: Dra. Karina Mora-Rico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 32, Calle Eufemio Zapata No. 79, Col. San Miguel Amantla, Delegación Azcapotzalco, CP 02700, México, Distrito Federal

Resumen Introducción: Los síndromes de intersexo o ambigüedad sexual constituyen dentro de la cirugía pediátrica un problema complejo y en muchas ocasiones es una urgencia que hay que resolver en la etapa neonatal, sin embargo, en algunos grupos el diagnóstico se realiza en la adolescencia o durante la etapa adulta. Los desórdenes de intersexo se dividen en cuatro grandes grupos y es raro que el intersexo se presente como un pseudohemafroditismo masculino, en donde se observan genitales externos femeninos con gónadas masculinas así como derivados del conducto mulleriano ausentes o rudimentarios.

Caso Clínico: Se presenta el caso clínico de una adolescente de 12 años de edad con diagnóstico de Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos, como hallazgos durante una plastia inguinal.

Ingresa con diagnóstico de Hernia Inguinal derecha, abordaje por laparoscopia encontrando un anillo inguinal profundo cerrado sin presencia de saco herniario; se decide realizar abordaje inguinal, encontrándose como hallazgo testículo de características y tamaño adecuadas para la edad en canal inguinal. Posteriormente se realiza nueva exploración laparoscópica, encontrando ausencia de útero y estructura que aparenta ser ovario izquierdo, a la cual se le toma biopsia que reporta tejido testicular.

Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

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Mora RK, Romero MVE, Camacho CR

Discusión: Los trastornos de diferenciación sexual o de intersexo requieren una valoración multidisciplinaria para la asignación sexual, ya que de ello dependerá la vida futura del paciente, tanto en su funcionalidad, papel social, así como la posibilidad de reproducción. El intersexo no produce un problema de identidad sexual en el paciente, ya que tienen un sexo asumido (varón o mujer) que para él no ofrece dudas y no representa un problema psicológico, debido a que el paciente no tiene la percepción de pertenecer a un tercer sexo. El Cirujano Pediátra ante esta situación deberá iniciar un estudio multidisciplinario sin el objetivo de determinar el sexo verdadero del paciente y su rol directo será el de realizar gonadectomía y vaginoplastia.

Palabras Clave: Intersexo; Pseudohermafroditismo; Síndrome de insensibilidad a los andrógenos; Vaginoplastia; Feminización testicular.

Infrequent finding in inguinal hernia Male pseudohermaphroditism.

Case report Abstract

Introduction: intersex syndromes constitute or sexual ambiguity in pediatric surgery a complex problem and often is an emergency that must be resolved in the neonatal period, however, some groups are diagnosed in adolescence or during adulthood. Intersex disorders are divided into four groups and it is rare that the intersex pseudohemafroditismo is presented as a male, where female external genitalia were observed in male gonads and Mullerian duct derivatives are absent or rudimentary.

Case report: We report a case of a teenage girl 12 years of age diagnosed with Syndrome Androgen Insensitivity as a finding during an inguinal hernia.He was admitted with a diagnosis of right inguinal hernia, laparoscopic approach to finding a closed deep inguinal ring without the presence of hernia sac, it was decided to perform inguinal approach, finding as a finding testicular characteristics and age-appropriate size in the inguinal canal.Subsequently new laparoscopic exploration is done by finding absence of uterus and ovary structure appears to be left, at which it takes testicular tissue biopsy reports.

Discussion: disorders of sexual differentiation or intersex require a multidisciplinary assessment for sex assignment, since it depends on the patient’s future life, both in its function, social role, and the possibility of reproduction.The intersex is not a problem of sexual identity in the patient, as they have assumed a sex (male or female) that he is not in doubt and not a psychological problem, because the patient has no perception of belonging to a third sex.Pediatric surgeon in this situation should begin without a multidisciplinary study aimed at determining the true sex of the patient and direct role will be to perform gonadectomy and vaginoplasty.

Index words: Intersex; pseudohermaphroditism; Syndrome Androgen insensitivity; Vaginoplasty; Testicular feminization.

Introducción Los genitales ambiguos en la edad pediátrica constituyen un raro pero importante grupo de enfermedades. En muchos casos, es preciso que la causa sea identificada lo más pronto posible, para asignar el sexo definitivo, ya que el retardo en el diagnóstico puede resultar en muerte temprana debido a un desorden metabólico no corregido, en la aparición inapropiada de cambios sexuales secundarios en la pubertad o en la degeneración maligna de las gónadas.

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La evaluación de estos pacientes debe llevarse a cabo por un grupo multidisciplinarios de médicos y el objetivo de esta no es determinar el sexo verdadero.

Los desórdenes de intersexo son la consecuencia de un medio hormonal anormal en un feto en desarrollo, en algunos casos puede tener su origen debido a alguna alteración cromosómica o del material genético; en otros, la falla puede estar en las gónadas mismas o en los órgaRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hallazgo poco frecuente en Plastia Inguinal, Pseudohermafroditismo Masculino

nos blanco de las hormonas que ellos producen.

Otras son causadas por una concentración anormal de hormonas producidas por la glándula adrenal fetal o transmitidas de la madre.1 Los desórdenes se dividen en cuatro grandes grupos, los cuales se basan en la histología gonadal: 1. Pseudohermafroditismo femenino: presenta ovarios histológicamente normales, con cariotipo 46 XX y los genitales externos muestran un grado variable de virilización (hiperplasia suprarrenal congénita).

2. Hermafroditismo verdadero: presentan tejido testicular y ovárico, el cariotipo y la apariencia de los genitales externos son variables.

3. Pseudohermafroditismo masculino: presentan testículos histológicamente normales, con cariotipo 46 XY y los genitales externos muestran falla de masculinización.

4. Gónadas disgenéticas: las gónadas están histológicamente desordenadas, la apariencia externa de los genitales y el cariotipo es variables, pero frecuentemente muestran mosaicismo con líneas XY y XO. El pseudohemafroditismo masculino incluye una serie de entidades clínico-patológicas cuya característica común es la de presentar sexos genéticos y gonadal masculinos, mientras que el sexo genital puede ser desde femenino hasta cualquier grado de ambigüedad sexual.

Lo más frecuente encontrado de este desorden son varios síndromes de insensibilidad de andrógenos.

A) Resistencia a la acción de la hormona gonadotropina coriónica (hGC): En donde no existe respuesta a la acción de la hGC y la hormona Luteinizante. Se produce un fallo en la diferenciación sexual fetal, en la que las células de Leydig por acción de la hGC tendría que producir testosterona.

Estos niños sin embargo, presentan diferenciación sexual ya que existe cierta independencia en la secreción de gonadotropinas hipofisiarias durante el crecimiento fetal. Existe ambigüedad sexual; son varones pero con aparato genital femenino.

B) Secreción de la hormona antimulleriana: Presenta defectos hereditarios, déficit de P450, 3 beta-hidroxigenasa.

Son individuos con sexo gonadal y genético masculino XY que muestran defectos de la Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

virilización y que puede oscilar desde un hipospadias a una feminización casi total. En la pubertad puede adoptar un aspecto típicamente masculino, femenino o ambiguo.2 C) Síndrome de insensibilidad a los andrógenos: Es la primer causa de pseudohermafroditismo masculino, muestra un sexo genéticamente masculino 46XY normal y testículos bilaterales no obstante sus genitales son generalmente femeninos o ambiguos.

Representa un 15 a 20% de los estados intersexuales.

Puede ser completa (Síndrome de Morrison) en un 90% o incompleta (Síndrome de Reifenstein) en un 10%.3 Existe un déficit en la secreción de testosterona debido a: - Disgenesia testicular - Secreción de la hormona mulleriana - No respuesta de los tejidos periféricos a la testosterona - Deficiencia de los mecanismos de conversión de testosterona a dihidrotestosterona.2 Feminizacion testicular completa (Síndrome de Morrison).

Es la forma más común de pseudohermafroditismo masculino, la incidencia es de 1 en 20 000 a 1 en 64 000 nacidos vivos y se asocia de 1 a 2 % con hernia inguinal en niñas en algunas series y otras refieren hasta del 50%.

Están alterados los receptores androgénicos, son individuos con sexo gonadal, cromosómico y genitales internos masculinos, con caracteres sexuales secundarios femeninos:4,5 - los labios vaginales y el clítoris son normales - la vagina esta ausente o termina en fondo de saco ciego - el desarrollo mamario es normal - los testículos se pueden encontrar en abdomen, canal inguinal o labios mayores. 4 Se ha estimado que la frecuencia de tumores malignos testiculares es de un 5 a un 10% para todas las edades y después de los 50 años supera el 30%.6,3 Por el riesgo que estos pacientes tienen de desarrollar una neoplasia testicular se recomienda la orquiectomía en la pubertad, ya que la madurez se alcanza mediante esta fuente esteroidea endógena. 4 145

Mora RK, Romero MVE, Camacho CR

Feminización testicular incompleta (síndrome de Reifenstein).

Se presenta por anomalías del receptor citosólico de los andrógenos o por déficit de la 5-alfa-reductasa.

Presenta un fenotipo predominantemente masculino con defectos variables de la virilización, hipospadias, escroto bífido, microfalo, seudovagina, testículos criptorquídicos, ginecomastía, vello axilar y pubiano ginecoide y vello facial ausente o escaso.2 Los trastornos de diferenciación sexual siempre han sido un reto médico que requiere valoración multidisciplinaria para la asignación sexual de los pacientes, ya que de ello dependerá la vida futura de éstos, tanto en su funcionalidad, papel social como posibilidad de reproducción.

La asignación deberá realizarse lo más pronto posible en conjunto con los padres, para evitar traumas emocionales en la familia y el propio paciente.

Se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas para estos pacientes: clitoroplastia, introitoplastia, reconstrucción del seno urogenital, reconstrucción de vagina, plastia de hipospadias, orquidopexia, orquiectomía y gonadectomía entre otras ya sea en forma abierta o por laparoscopia, dilataciones vaginales.7-8 La reconstrucción vaginal es un reto para el cirujano pediatra teniendo como objetivos fundamentales: - Ofrecer solución a la ausencia total o parcial vaginal en un solo tiempo quirúrgico.

- Reconstruir una neovagina con un ángulo de inclinación fisiológico y natural para la relación sexual.

- Conseguir características deseables como sensibilidad, distensibilidad y elasticidad.

- Minimizar la morbilidad de las zonas donantes de los tejidos utilizados en la reconstrucción - Evitar necesidad de uso continuo de moldes, obturadores o dilatadores.

Existen los siguientes procedimientos reconstructivos.

- Métodos no quirúrgicos: Técnica de Franck que consiste en la formación de la neovagina mediante aplicación de presión repetida en el espacio entre la uretra y el recto utilizando dilatadores de calibres graduados.

146

- Métodos quirúrgicos que utilizan injerto libre de tejidos: Consiste en conseguir mediante injertos de tejidos, un revestimiento adecuado para una cavidad rectovesical, mediante el empleo de injertos de piel de espesor parcial o total.

- Otros injertos libres: como transferencia de amnios, de peritoneo, injertos de vejiga urinaria, injertos libres de mucosa-muscular intestinal.

- Transplante de mucosa vaginal madre-hija.

- Transplante de células epiteliales vaginales.

- Colgajos locales mucocutáneos: Estas técnicas se basan en combinar la disección del espacio rectovesical y revestimiento interno con colgajos mucocutáneos locales de los labios menores o de los mayores.

- Colgajos Fasciocutáneos: Colgajo de Malaga: Colgajo vulvoperineal basados en las ramas terminales del pedículo neurovascular perineal superficial.

Colgajo Singapore: Colgajo fasciocutáneo muslo-pudendo neurovascular, basado en la arteria labial posterior.

- Colgajos miocutáneos: Poco utilizados - Colgajos libres micorvascularizados.

Colgajo libre escapular.

- Colgajos Omentales Sin embargo todas estas técnicas muestran múltiples variantes y deben aplicarse no solo de acuerdo a la experiencia quirúrgica del cirujano si no también al estado clínico y emocional del paciente. 8-10,13

Caso Clínico Adolescente de 12 años que consulta por presentar tumoración en región inguinal derecha. No presenta antecedentes mórbidos de importancia.

Se ingresa con diagnóstico de hernia inguinal derecha, programada para plastia inguinal derecha por laparoscopia.

Durante el trasnoperatorio se encuentra anillo inguinal profundo cerrado, sin presencia de saco herniario.

Se decide realizar abordaje inguinal por presencia de tumoración en región inguinal a la palpación, encontrándose como hallazgo testículo de características y tamaño adecuadas para la edad, en canal inguinal.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hallazgo poco frecuente en Plastia Inguinal, Pseudohermafroditismo Masculino

Posteriormente se realiza exploración laparoscópica, encontrando ausencia de útero y estructura que aparenta ser ovario izquierdo, a la cual se le toma biopsia que reporta tejido testicular.

Examen Físico: - Caracteres sexuales secundarios: - Mamas Tanner II - Abdomen con vello fino en línea media infraumbilical - Vello pubiano Tanner I - Genitales externos: labios mayores y menores normales - Orificio uretral presente, introito vaginal presente.

- Himen de características normales.

- Ano de aspecto normal Laboratorios: BH normal Pruebas de coagulación normales - Perfirl Hormonal: Hormona Gonadotropina: LH: 22 mlU/ml FSH: 54.4 mlU/ml Testosterona: 5.5 ng/ml Androsterona: 2.1 ng/ml 17 Hidroxiprogesterona: 1 ng/ml Laparoscopia: Apariencia de anexo izquierdo unido con un cordón fibroso No se observa útero.

Patología: Pieza quirúrgica: Testículo en etapa prepuberal con hiperplasia de células de Leydig, con cordón espermático y epidídimo sin alteración histológica.

Biopsia: Corresponde a tejido testicular.

Discusión Los trastornos de diferenciación sexual siempre representan un verdadero desafío para el médico que debe enfrentarlas, esto se debe a múltiples factores: demandan una adecuada comprensión del desarrollo embriológico normal del aparto genital, abarcan una amplia gama de diagnósticos diferenciales, exigen un conocimiento sólido de las distintas técnicas correctoras necesario para decidir certeramente Vol. 14, No. 3, Julio-Septiembre 2007

aquella más apta para cada caso en particular y por último conlleva un fuerte impacto emocional y psicológico para el paciente y su entorno, cuyo manejo apropiado es fundamental para el éxito final del tratamiento final.

El Síndrome de insensibilidad a los andrógenos constituye la primera causa de pseudohermafroditismo masculino.

El diagnóstico de esta entidad es excepcional antes de la pubertad, muestran un fenotipo femenino al nacer, lo cual hace que sean registrados como mujeres y criadas como tal; por lo tanto presentan un sexo social y psicológico femenino.

Es más frecuentemente diagnosticado por el endocrinólogo o el ginecólogo por amenorrea primaria o infertilidad; es raro que sea diagnosticado como otra causa, por ejemplo como una masa inguinal.

Este síndrome necesita un seguimiento a largo tiempo.

El Cirujano Pediatra ante esta situación deberá iniciar un estudio multidisciplinario sin el objetivo de determinar el sexo verdadero del paciente y su rol directo será el de realizar gonadectomía y vaginoplastia.

Para la vaginoplastia se han propuesto múltiples procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos para su tratamiento, desde la dilatación vaginal hasta la creación de una neovagina con diferentes tejidos ya sea de forma abierta o laparoscópica.

La elección del método quirúrgico depende de la experiencia del cirujano y de la decisión y motivación del paciente y su familia.

Hay que tener en cuenta siempre el sexo psicológico procurando la corrección en el sentido en que el paciente tenga mejores posibilidades de desarrollarse en su ámbito social, después es importante considerar la posibilidad de tener relaciones sexuales satisfactorias y en tercer lugar intentar salvaguardar la fertilidad si esta es posible.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

INFORMACIÓN PARA AUTORES La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial del Colegio y Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, y por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés.

Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15).

2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores.

Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido.

3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial.

El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras.

Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”.

4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo.

Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos.

Lugar de trabajo de los autores.

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Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros.

Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento.

5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras.

Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión.

Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión.

Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo.Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año.

Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus.

6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave.

7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección.

8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión.

Si se trata de uno o más casos clínicos, la 149

INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo.

No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado.

9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto.

Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis.

Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma.

Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación 150

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos.

Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final.

Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90.

Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18.

Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.

Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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INFORMACIÓN PARA AUTORES c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero.

El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión.

Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto.

Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados.

11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos.

Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado.

En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

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12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura.

13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros.

Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.

14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio. c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

«Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado.

«El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

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