Vol xiv no 4 octubre diciembre 2007

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

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SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2005-2007

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2006

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Publicación trimestral

ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 14, No. 4

CONTENIDO Octubre-Diciembre de 2007

Artículos Fasitis Necrotizante un reto para el Cirujano Pediatra Everardo Rodríguez Franco, Sergio René Gómez Gutiérrez, Oscar Aguirre Jáuregui, Guillermo Yanowsky Reyes, Ma. Luisa García García 165 Colgajo Cutáneo en Isla Tubularizado en dos etapas en la reconstrucción de Hipospadias Secundarios Gustavo Hernandez Aguilar, Sergio Landa Juarez, Ramon David Miguel Gomez, Jaime Antonio Zalvidar Cervera, Jose Refugio Mora Fol, Jose Luis Quintero Curiel 170 Cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible versus cierre por capas con material de sutura absorbible en pacientes oncológicos pediátricos. Análisis de minimización de costos Pablo Lezama del Valle, Eduardo Bracho Blanchet, Juan Domingo Porras Hernández, René Carmona Barba, Jaime Nieto Zermeño, Felipe Adrián Sánchez Losa 185 Gastrosquísis. Es la deficiencia de Ácido Fólico un factor predisponente?

Rogelio Lara Cruz, Mario Humberto Ramírez Bonilla, Luis Felipe Cuellar Guzmán 190 Pancreatectomía Laparoscópica en Pediatría Carmen Magdalena Licona Islas, José Refugio Mora Fol, Victor Manuel Puga Ayala

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Casos Clínicos 193

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Fístula Rectovesical asociado a Síndrome de Mayer -Rokitansky Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Jaime Zaldivar Cervera, Gustavo Hernández Aguilar, Sandra Yasmin López Flores

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 14, No. 4

CONTENT Octuber-December 2007

Articles 156

165

170

185 190

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Fasitis Necrotizing a challenge for the Pediatric Surgeon Everardo Rodríguez Franco, Sergio René Gómez Gutiérrez, Oscar Aguirre Jáuregui, Guillermo Yanowsky Reyes, Ma. Luisa García García Skin Flap in Island Tubularizado in two stages in the reconstruction of Hypospadias Secondary Gustavo Hernandez Aguilar, Sergio Landa Juarez, Ramon David Miguel Gomez, Jaime Antonio Zalvidar Cervera, Jose Refugio Mora Fol, Jose Luis Quintero Curiel Closure of massive abdominal wall with nonabsorbable suture material versus layered closure with absorbable suture material in pediatric oncology patients.

Cost Minimization Analysis Pablo Lezama del Valle, Eduardo Bracho Blanchet, Juan Domingo Porras Hernández, René Carmona Barba, Jaime Nieto Zermeño, Felipe Adrián Sánchez Losa Gastroschisis. It is a deficiency of folic acid a predisposing factor?

Rogelio Lara Cruz, Mario Humberto Ramírez Bonilla, Luis Felipe Cuellar Guzmán Laparoscopic Pancreatectomy in pediatrics Carmen Magdalena Licona Islas, José Refugio Mora Fol, Victor Manuel Puga Ayala

Clinical Cases Rectovesical Fistula associate with Mayer –Rokitansky Syndrome Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Jaime Zaldivar Cervera, Gustavo Hernández Aguilar, Sandra Yasmin López Flores

Authors information

Artículo

Fasitis Necrotizante Un reto para el Cirujano Pediatra Everardo Rodríguez-Franco, Sergio René Gómez-Gutiérrez, Oscar Aguirre-Jáuregui, Guillermo Yanowsky-Reyes, Ma. Luisa García-García, Sergio René Gómez-Gutiérrez Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Hospital No. 278, Entre Belén y Coronel Calderón, Col. El Retiro CP. 45235 Salvador de Quevedo y Zubieta No. 750 Esq. Sierra Nevada Col. Independencia CP. 44340 Guadalajara, Jal., México Solicitu de sobretiros: Dr. Everardo Rodríguez Franco Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Hospital No. 278, Entre Belén y Coronel Calderón, Col. El Retiro CP. 45235 Salvador de Quevedo y Zubieta No. 750 Esq. Sierra Nevada Col. Independencia CP. 44340 Guadalajara, Jal., México

Resumen Introducción: Existen múltiples referencias de esta entidad desde la remota antigüedad en descripciones hechas por Hipócrates, Galeno y Avicena, en 1871 durante la guerra civil de EE.UU, el cirujano militar Joseph Jones realizó la primera referencia detallada y la designó como ”gangrena de hospital”. B Wilson en 1952 acuñó el término de Fasitis necrotizante y emitió el concepto hasta la fecha, el cual incluye a las infecciones causadas por gérmenes aerobios y anaerobios. El propósito del presente trabajo es mostrar nuestra experiencia en el manejo de tres casos de fasitis necrotizante.

Presentación de los Casos: Caso 1. Paciente femenina de seis años de edad, con lesión en la región interglútea eritematosa de 10 cm de diámetro con secreción purulenta muy fétida y restos de piel necrótica. Se inicia manejo con antibióticos de amplio espectro, realizando una debridación amplia, se toman muestras de tejido para cultivo, se lleva a cabo aseo quirúrgico cada tercer día y se realiza colostomía. Como protección se utiliza una pasta simple (a base de oxido de zinc, aceite vegetal y 156

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vaselina blanca) con notable mejoría presentando granulación adecuada y recuperación parcial de tejido. Posteriormente se realiza colgajo de piel para cerrar el defecto.

Caso 2. Femenina de dos años de edad, se somete a apendicectomía en fase perforada, presentando múltiples adherencias asa-asa y asa-pared, se deriva en íleon, dos meses después se reinstala el intestino, pero 24 horas posteriores, presenta fiebre, herida quirúrgica con leve eritema y edema, con zonas necróticas alrededor de la herida. Se realiza debridación de la zona mencionada tomando cinco centímetros del borde libre, pero a pesar del manejo establecido continua el avance de la necrosis hasta llegar a la línea axilar anterior, línea media abdominal, borde costal inferior, región inguinal y labio mayor izquierdo. En un lapso de 48 hrs. requiere debridación y aseo quirúrgico temprano, realizándose el diagnóstico de fasitis necrotizante. A los tres meses fallece por Choque séptico refractario a las medidas terapéuticas.

Caso 3. Paciente Masculino de dos años de edad, el cual presenta lesiones vesiculares por varicela en cara, tronco y pelvis. Se agrega dolor abdominal, generalizándose las lesiones y aumento de la temperatura. A nivel testicular en su región inferior y en pene presenta necrosis y edema. Requiere debridación con exposición de los testículos, la base del pene, zona inguinal y lumbar. El paciente presenta granulación con tejidos libres de infección, por último se colocan injertos y el paciente es dado de alta.

Discusión: Estamos ante una entidad de alta mortalidad, su aparición esporádica y súbita nos obliga a divulgarla y entenderla, en especial el cirujano pediatra ya que cumple un papel fundamental en la detección y manejo oportuno de esta patología.

Es importante determinar si se trata de una infección localizada en piel y tejido celular subcutáneo superficial, o si la misma involucra a planos profundos.

La presencia de afectación del estado general y dolor desproporcionado con relación a los signos locales hace sospechar una fasitis necrotizante ante lo cual deberá de tomarse conducta quirúrgica agresiva.

Palabras clave: Fasitis necrotizante; Infecciones causadas por gérmenes aerobios y anaerobios.

Abstract

Fasitis Necrotizing a challenge for the Pediatric Surgeon

Introduction: Thebe are many references to this entity since ancient times in descriptions by Hippocrates, Galen and Avicenna, in 1871 during the U.S. civil war, the Army surgeon Joseph Jones made the first detailed reference and designated as “gangrene hospital. B Wilson in 1952 coined the term necrotizing fasciitis and gave the concept so far, which include infections caused by aerobic and anaerobic bacteria. The purpose of this paper is to show our experience in the management of three cases of necrotizing fasciitis.

Presentation of Cases: Case 1. A female patient, six years of age with cleft injury erythematous area of 10 cm in diameter with very offensive purulent discharge and remnants of necrotic skin. Treatment with antibiotics is wide spectrum, performing a wide debridement, tissue samples are cultured, cleaning is done every third day surgery and a colostomy performed. To protect using a simple pasta (made from zinc oxide, vegetable oil and white petrolatum) showing marked improvement with adequate granulation tissue and partial recovery. Later followed a skin flap to close the defect.

Case 2. Women’s two years of age, undergoes appendectomy in perforated stage, presenting multiple adhesions loop-handle and handle-wall, resulting in ileum, two months after reinstalling the intestine, but 24 hours later, fever, surgical wound Mild erythema and edema with areas of necrosis around the wound. Debridement was performed in the area on five centimeters above the free edge, but in spite of established ongoing progress management of necrosis up to the anterior axillary line, midline abdominal, lower costal margin, groin and left labia majora. In a span of 48 hrs. requires early surgical debridement and cleaning, making the diagnosis of necrotizing fasciitis. For the three months die from septic shock refractory to therapeutic measures.

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Case 3. Male patient, two years old, which presents varicella vesicular lesions on the face, trunk and pelvis. It adds abdominal pain, injuries and generalized increase in temperature. Testicular level in their region and penis becomes less necrosis and edema. Requires debridement with exposure of the testicles, the penis, groin and lower back. The patient had granulation tissue free of infection, finally placed grafts and the patient is discharged.

Discussion: We have an entity with high mortality, its sudden onset sporadic and requires us to disclose it and understand it, especially the pediatric surgeon and that plays a key role in the detection and timely management of this disease. It is important to determine whether it is a localized infection of skin and subcutaneous tissue superficial, or if it involves deeper layers. The presence of malaise and pain disproportionate to local signs to suspect necrotizing fasciitis to which must be taken aggressive surgical treatment.

Index words: Necrotizing fasciitis; Infections caused by aerobic and anaerobic bacteria.

Historia

Existen referencias incompletas de esta entidad desde la remota antigüedad en descripciones hechas por Hipócrates, Galeno y Avicena; así como por Ambroise Paré, en la Edad Media.

En 1871, durante la guerra civil de EE.UU, el cirujano militar Joseph Jones, realizó la primera referencia detallada y la designó como ”gangrena de hospital”.

En 1884, A Fournier publicó su clásica descripción de la infección gangrenosa del periné y los genitales. En 1918 W. Pfanner ( Alemania) la describió como “erisipela necrotizante”.

En 1924 F Meleney la describió como “ gangrena estreptocócica aguda hemolítica” y posteriormente reconoció su asociación sinérgica entre anaerobios, estreptococos.

B Wilson en 1952, acuño el termino de Fasitis necrotizante y emitió el concepto que tenemos hoy de la misma, el cual incluye a las infecciones causadas por gérmenes aerobios y anaerobios.1 En los pasados 500 años la fasitis necrotizante ha tenido consecuencias devastadoras de la piel frecuentemente sin trauma o evento incitante. 2

Epidemiología

Algunos estudios han cuantificado la incidencia de Fasitis Necrotizante. Sugiriendo la prevalencia de infección por estreptococo del grupo A como causa de 1-5 casos por 100 mil de la población; probablemente la infección sea mayor, ya que hay mas de 80 subtipos de Streptococo en el mundo.

Otros estudios han evidenciado que puede ser causada por flora polimicrobiana o simbiosis 158

multimicrobiana. Explicando la incidencia de FNT reportada en 2.73 casos por 10 mil admisiones por más de 14 años.2

Patogénia

Esta afección abarca 2 entidades bacteriológicas.

Tipo I: producido por, al menos, una especie anaerobia (bacteroides, peptoestreptocococos) junto con especies anaerobias facultativas ( estreptococos diferentes del grupo A) y enterobacterias.

Tipo II: producido por estreptococos Beta hemolítico del grupo A (gangrena estreptocócica).1

Factores de Riesgo para infección de Tejidos Blandos: Gangrena progresiva sinergística bacteriana Cirugía, drenajes, trauma Celulitis necrotizante sinergística Diabetes, trauma Gangrena streptococica Trauma, diabetes, mixedema, cirugía abdominal, antíinflamatorios esteroideos y no esteroideos, varicela.

Mionecrosis por clostridio (gangrena gaseosa) Diabetes, terapia con esteroides, trauma.

Mucormicosis cutanea necrotizante Diabetes, terapia con esteroides Celulitis gangrenosa bacterial por pseudomona Quemaduras, inmunosupresión Hypoderma gangrenosa Colitis ulcerativa, fiebre reumática3 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fasitis Necrotizante un reto para el Cirujano Pediatra

Fisiopatología

Diagnóstico

De capital importancia para el entendimiento de las presentaciones clínicas y el manejo es entender la fisiopatología.

El microorganismo invade la piel superficial y produce citocinas incluyendo IL-2; FNT; IFgamma; las cuales causan choque y falla orgánica estas citocinas en combinación con las toxinas (estreptoquinasa, hemolisinas) y exotoxinas (A,B,C) causan cambios patológicos a la piel; infiltración de las células plasmáticas a la dermis, el tejido celular subcutáneo se edematiza con infiltración de células plasmáticas, los cambios vasculares son los más notables, ocurriendo coagulación intravascular no inflamatoria, causando isquemia, gangrena incluyendo la fascia y la piel y consiguiente proliferación bacteriana sinergista y progresión horizontal de la lesión.

La fascia al final se destruye con daño muscular subsiguiente y mionecrosis.2

El diagnóstico es principalmente clínico y en base a los hallazgos quirúrgicos, se encuentra la fascia grisácea, con falta de resistencia, se deben tomar especímenes para cultivo e histología.

Existen criterios histológicos ya definidos y comentados anteriormente.

De los estudios de gabinete los Rayos X simple, TAC, USG, RMN: muestran gas y líquido abundante en los planos de tejidos blandos.1-4 Exámenes de Laboratorio • Anemia intensa • Leucocitosis (15 x 10 9./L) • Hipoalbuminemia (por debajo de 3 g/dl) • Hipocalcemia por saponificación de la grasa • Aumento de CPK ( marcador de compromiso infeccioso muscular) • Estudios microbiologicos positivos a gérmenes aerobios y anaerobios.

Anatomía Patológica

Tratamiento

Las lesiones más sobresalientes son la necrosis severa y extensa de la superficie facial y tejido celular subcutáneo, con destrucción y licuefacción de la grasa. En su fase inicial no compromete la piel suprayacente ni los músculos subyacentes. 1

Existen criterios histológicos definidos por Stamenkovic y Lew que son necrosis superficial, infiltración por polimorfonucleares y piel trombosis de los vasos, microorganismos y ausencia de lesión muscular.4

Presentación Clínica La presentación clínica ha sido discutida por múltiples autores, pero se propone en la bibliografía actual una clasificación por severidad: 4 Estadio 1 Tumefacción a la palpación Eritema Edema Aumento de la temperatura Estadio 2 Ampollas o bulas Piel fluctuante Induración de la piel Estadio 3 Bulas hemorrágicas Anestesia de la piel Crepitos Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

1. Exploración precoz de la herida o sitio sospechoso de fasitis necrotizante para confirmar el diagnóstico y establecer la extensión del compromiso de partes blandas.

2. Si alguno de los factores que empeoran el pronóstico está presente, trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos en condiciones de aislamiento, donde se implementarán las medidas siguientes: A) Recuperación y estabilización de la condición hemodinámica, mediante uso de soluciones electrolíticas, dopamina, albúmina, glóbulos, etc.

B) Terapia antimicrobiana de amplio espectro (incluido anaerobios).

Posibles opciones: • Cefuroxima (2 - 4,5 g/24 h) • Metronidazol (2 g/24 h) • Penicilina G (9 - 12 000 000 U/24 h) o • Gentamicina (5 mg/kg/24 h) · Quemicetina (3 - 4 g/24 h) • Enicilina G (9 - 12 000 000 U/24 h) o • Imipenem - cilastatin (500 mg - 1 g EV c/8 h) • Vancomicina (40 - 60 mg/kg/2-4 v/d) o • Vancomicina o ampicillín • Gentamicina 159

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• Clindamicina (esta última por su espectro confiere mayor eficacia al tratamiento)22 (600 900 mg EV c/6 h) En general: • Para infecciones anaerobias localizadas por encima del diafragma se prefiere la penicilina G como primera opción.

• Para infecciones anaerobias por debajo del diafragma son primeras opciones: clindamicina y metronidazol u ornidazol; con cefoxitin, cloranfenicol y piperacillina como posibles alternativas.

• La terapéutica debe mantenerse al menos durante 15 d.

• La mortalidad no ha experimentado grandes cambios, aun con la introducción de modernos antimicrobianos en el arsenal médico.

C) Intubación, oxigenación y ventilación mecánica en caso de distress respiratorio.

D) Diálisis si hay insuficiencia renal aguda, teniendo como posibles criterios para su realización: • pH ≤ 7,1.

• Creatinina sérica: 5 mg/dL. • Hipercaliemia: 7 mEq/L. • Hipervolemia.

E) Sedación y analgesia (midazolam, morfina, etc.).

3. Tratamiento quirúrgico local (clave del éxito y único medio capaz de modificar de forma drástica el pronóstico de la enfermedad). a) Necrectomía y debridamiento urgentes, precoces y agresivos (consideramos que debe resecarse como margen de seguridad, 3-5 centímetros de tejido sano alrededor de la lesión) (Figura 3).

Obtener muestras para exámenes histopatológicos y microbiológicos.

Lavado con agua oxigenada y solución salina.

Cubrir el defecto con sulfadiazina de plata, iodopovidona, nitrofurazona o antimicrobianos tópicos asociados a vendaje compresivo. b) Repetir necrectomías y debridamientos cada 8-12 h bajo sedación y analgesia, dependiendo del estado del paciente; hasta el control de la infección local.

Posteriormente, curar a diario en la sala. c) Cobertura precoz y progresiva con injertos de piel de áreas libres de infección. d) Amputación abierta en caso de infección 160

fulminante o persistente a pesar de resecciones repetidas. e) Mantener los mismos parámetros en fasitis perineal (gangrena de Fournier), realizar colostomía si hay destrucción completa del aparato esfinteriano,10,23 y según criterio médico.

La derivación urinaria, siempre mediante catéter de Foley o citostomía suprapúbica.

4. Otras medidas Oxigenación hiperbárica: se justifica por la posibilidad de revertir la deprimida capacidad fagocitaria de los leucocitos en el margen del tejido isquémico infectado.8 No sustituye ninguno de los tratamiento antes expuestos y es poco factible llevarla a cabo en caso de pacientes ventilados o con compromiso cardiorrespiratorio importante.

Dosificación: Exposición 90 - 120 min 2 v/d a 2 - 3 atmósferas, durante 7 d como mínimo.1,3

Objetivo

1. Presentar dos casos clínicos de FN , en los que la demora en el diagnóstico y tratamiento determinó su evolución final.

2. Señalar los signos clínicos de valor para un diagnóstico oportuno de esta grave infección 3. Señalar las pautas de manejo después del diagnóstico oportuno

Reporte de casos Caso 1. Paciente Femenina de seis años de edad, con un peso de 22 kgs. La cual presenta el antecedente de haber sufrido una herida penetrante en abdomen.

Se somete a cirugía para reparación quirúrgica, se mantiene con ventilación mecánica en el post quirúrgico, se extuba presentando hipoxia y paro cardiaco con daño cerebral permanente secundario al evento, se le practica traqueostomía y posteriormente es dada de alta.

Un año después se hospitaliza por una rozadura en la zona del pañal y la presencia de una ulcera pequeña.

En el exámen clínico se le encuentra con palidez generalizada, llenado capilar de dos segundos, deshidratada y lesiones con placas blanquecinas en la cavidad oral desprendibles a la manipulación, con traqueotomía funcional pero con abundantes secreciones hialinas.

En la región interglútea presenta lesión heritematosa con una lesión de diez centímeRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fasitis Necrotizante un reto para el Cirujano Pediatra

Caso 1. A

Caso 1. B

Caso 1. C

Caso 1. D

Caso 1. E tros de diámetro en el glúteo derecho, con secreción purulenta muy fétida y restos de piel necrótica.

Los leucocitos presentan una elevación hasta 22,800, se inicia manejo con antibióticos de amplio espectro y se policultiva.

Se realiza una debridación amplia de los tejidos necróticos, se toman muestras de tejido para cultivo del cual se aísla Estafilococo epiderVol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

midis, iniciando su manejo con clindamicina, y posteriormente con meropenem y vancomicina, agregandoce también anfotericina ya que se aísla una levadura en orina.

Se lleva a cabo aseo quirúrgico cada tercer día y se realiza colostomía, se aplica en zona ulcerada como protección una pasta simple ( a base de oxido de zinc, aceite vegetal y vaselina blanca ) con notable mejoría, presentando granulación adecuada y recuperación parcial de tejido.

Posteriormente se cubre con colgajo de piel para cerrar el defecto.

Caso 2. Paciente Femenina de dos años de edad, con un peso de ll kgs.

A su ingreso se le encuentra irritable con temperatura inestable, dolor abdominal y diarrea, haciéndose el diagnóstico de apendicitis por lo cual se somete a cirugía, encontrando una apéndice en fase perforada.

La evolución post quirúrgica es tórpida con datos de oclusión intestinal, sometiéndose a, una nueva intervención quirúrgica a los 13 días 161

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Caso 2. B

Caso 2. D

Caso 2. A Caso 2. C

Debido a la gravedad del cuadro se realiza la debridación completa retirando hasta la fasia aponeurotica y dejando bordes limpios, con pared muscular limpia. de la primera intervención, encontrando múltiples adherencias asa-asa y asa-pared, con una zona desvitalizada y perforación de íleo, realizando ileostomia a este nivel.

Presenta una buena evolución clínica y a los dos meses se realiza reinstalación intestinal.

24 horas posteriores al evento quirúrgico se le encuentra febril con hipertermia de hasta 39ºC., abdomen y herida quirúrgica con leve eritema y edema sin secreción, con pequeñas zonas necróticas alrededor de la herida, con leucocitos de 23,000, Neutrófilos de 10, Linfocitos de 160, plaquetas de 86,000.

Se practica debridación de la zona mencionada, tomando cinco centímetros del borde de la herida, dejandola limpia con aseo quirúrgico, haciendose el diagnóstico de fasitis necrotizante.

Se maneja con los antibioticos meropenem y vancomicina. A pesar del manejo establecido continua el avance de la necrosis hasta llegar a 162

la linea axilar anterior, linea media abdominal, borde costal inferior, región inguinal y labio mayor izquierdo en un lapso de 48 hrs.

Otros tratamientos coadyuvantes utilizados fueron oxígeno hiperbárico y gammaglobulina.

En el hemocultivo desarrollo, Pseudomona Aeroginosa.

Fallece por Choque séptico refractario a las medidas terapéuticas Caso 3. Se trata de paciente Masculino de dos años de edad con 13 kgs, de peso el cual inicia su padecimiento tres días previos a su ingreso con la presencia de lesiones vesiculares en cara y tronco así como en región pélvica, con fiebre de 38-39 grados.

El día anterior inicia con dolor en región abdominal, generalizándose las lesiones además de notar en región costal derecha edema y eritema en una de ellas, aumento de la temperatura, lesiones pequeñas en caras laterales de hipogastrio con material seroso.

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Fasitis Necrotizante un reto para el Cirujano Pediatra

Caso 2. E

Caso 2. F

La paciente continua con la antibioticoterapia ya establecida, se cultivan de la piel bacterias Coagulasa G- y Coagulasa G+. Continua con aseos quirurgicos cada tercer día con aplicación de parche hidrocoloide y Ulcoderma para debridar zonas que aun presentan necrosis, permitiendo la adecuada debridación humeda de la zona pero quedando asas intestinales expuestas.

Continuando su manejo con alginato de calcio, lavado con irrigacióin esteril, y uso de malla bacteriostatica.

Caso 2. G

Caso 2. I

A nivel testicular en su región inferior presenta necrosis y edema, pene edematizado y eritematoso con pequeñas zonas de necrosis.

Se preactica debridación quedando expuestos los testículos hasta el dartos y toda la base del pene, zona inguinal y lumbar.

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Caso 2. H

Caso 2. J

Se continua con aseos quirúrgicos seriados, y antibioticoterapia. Se aíslan bacterias Coagulasa G+ y Coagulasa G-.

A pesar de la gravedad de las lesiones el paciente presenta granulación con tejidos libres de infección.

Se colocan injertos y el paciente es dado de alta.

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Rodríguez FE, Gómez GSR, Aguirre JO, Yanowsky RG, Ma. Luisa

Conclusiones

La fasitis necrotizante mantiene un elevado grado de mortalidad, dada su aparición esporádica y súbita, por lo cual debe ser divulgada y entendida por nuestra comunidad médica en especial el cirujano pediatra ya que cumple un papel fundamental en la detección y manejo oportuno de esta patología.

Es importante determinar si se trata de una infección localizada en piel y tejido celular subcutáneo superficial, o si la misma involucra a planos profundos.

La presencia de afectación del estado general y dolor desproporcionado con relación a los signos locales hace sospechar una fasitis necrosante.

Algunos signos pueden ayudar a diferenciar la fasitis necrosante de la celulitis como son el aspecto tóxico, un exantema eritematoso generalizado, fiebre alta, taquipnea y recuento plaquetario bajo.

La presencia de hipoestesia, necrosis cutánea, coloración pardusca de la piel y bullas hemorrágicas son signos evidentes pero tardíos de procesos severos, profundos y necrosantes y no son reconocidos en las primeras exploraciones, por lo que retrasan el tratamiento e incrementan la morbimortalidad.1,4,7 Ante la sospecha se debe iniciar antibioterapia empírica con cobertura para gérmenes aerobios y anaerobios.

La pauta de elección es una cefalosporina de tercera generación más un antibiótico antianaerobio como metronidazol o clindamicina.

La clindamicina inhibe la síntesis proteica, la producción de toxina y la expresión de la proteína M, y posee acción sinérgica con betalactámicos.

Además, debe procederse precozmente a la exploración quirúrgica con resección de tejidos necróticos y toma de cultivos, y revisión diaria de la lesión.

164

En la literatura se concluyeron que la mortalidad se eleva al doble cuando la cirugía se retrasa más de 24 h.

El tratamiento quirúrgico precoz disminuye la mortalidad del 47 % hasta el 12 %. 6 Finalmente, es importante conocer esta entidad y su rápida evolución para iniciar precozmente el tratamiento, ya que mejora el pronóstico.

Referencias 1. Fascitis Necrotizante. Por Dr Pedro M bueno.

Bueno Rodríguez y Col. Rev. Cubana de Ortopedia y Trauma 1999;13(1-2):47-53. Hospital Pediatrico Provincial “ Eduardo Agramante Piña” 2. Burn Center Treatment Of Necrotizing Sofá Tissue Infections: Necrotizing Fasciitis, Fournier Gangrene, and Purpura Fulminans. Por Daniel M. Caruso, MD, Kevin N. Foster, MD, and Annapoorani Chellappan.. Problems in General Surgery Vol. 20. No1. pp 138-145.

3. Microbiology and Management of Infectious Gangrene in Children. Por Itzhak Brook, MD, MSc. J Pediatr Orthop. Volume 24, Numero 5, September/ October 2004 4. The diagnosis of necrotizing fascitis. For Chin-Ho Wong and Yi-shi Wang. Current Opinion in Infectious Diseases. 2005 18: 101 – 106.

5. Acute Appendicitis With Fulminant Necrotizing Fascitis in a Neonate. By Abhay Lodha, Paul W. Wales, and cols. From the Divisions of Neonatology, General Surgery and Pathology, Hospital for Sick Children and University of Toronto, Ontario, Canada. Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 11 ( November), 2003: 5,6 6. Treatment of Necrotizing Soft tissue infections. The need for a new approach. For Freischiag J.A., Ajalat G. Busuttil RW. Am. J. Surg. 1985 Jun; 149 (6): 751-5 7. Necrotizing Fascitis secondary to Chickenpox infection in children for Clark P, Davidson D, Lehs M. Lawtton. L. Jowadi A. Can J. Sug. 2003 Feb; 46 (1): 9-14

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Colgajo Cutáneo en Isla Tubularizado en dos etapas en la reconstrucción de Hipospadias Secundarios Gustavo Hernandez-Aguilar, Sergio Landa-Juarez, Ramon David Miguel-Gomez, Jaime Antonio Zalvidar-Cervera, Jose Refugio Mora-Fol, Jose Luis Quintero-Curiel Servicio de Urologia. Unidad Medica de Alta Especialidad, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”, IMSS. Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza.

Del. Azcapotzalco, México D.F. Solicitud de sobretiros: Dr.Gustavo Hernandez Aguilar Servicio de Urologia. Unidad Medica de Alta Especialidad, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”, IMSS. Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza.

Del. Azcapotzalco, México D.F. e-mail: gusmmg@hotmail.com

Resumen Introducción: El hipospadias recidivante es un problema grave en pacientes con cirugías previas.

El objetivo del presente trabajo es dar a conocer los resultados efectuando una neouretroplastía en dos etapas.

Material y Métodos: Se sometieron a reconstrucción uretral los pacientes que presentaban hipospadias recidivante.

Resultados: Se reconstruyeron 14 pacientes de hipospadias recidivante, utilizamos colgajos en isla tubularizados el prepucio residual, piel de pene, en dos etapas y tiempo de retardo, las complicaciones fueron fístula uretrocutánea, estenósis del meato y de la anastomósis.

Discusión: El problema del hipospadias recidivantes es la mala calidad de tejidos, curvatura ventral y problemas de cicatrización. Efectuar la reparación en dos etapas y retardo tiene 4 principios básicos: Vascularidad, tiempo de retardo, sonda sin fin y evitar flujo urinario. Promovimos una adecuada cicatrización con mínima retracción de la neouretra y mínimas complicaciones.

Conclusiones: La reconstrucción de hipospadias secundarios en dos etapas, mejora los resultados con mínimas complicaciones.

Palabras Claves: Hipospadias; Uretroplastia.

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

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Hernandez AG, Landa JS, Miguel GRD, Zalvidar CJA, Mora FJR, Quintero CJL

Abstract

Skin Flap in Island Tubularizado in two stages in the reconstruction of Hypospadias Secondary

Introduction: Recidivate Hypospadias is a serious problem in patients with previous surgeries. The objective of the present work is to present results making one neourethroplasty in two stages.

Material and Methods: They put under urethral reconstruction the patient that presented multiple failed repair of hypospadias.

Results: Fourteen patients were reconstructed, we used island flap tabularized of residual foreskin, in two stages and time of retardation, the complications were urethrocutaneus fistula and stenosis of the meatus.

Discussion: The problem of hypospadias recidivates is a bad quality of tissues, ventral curvature, fibrosis and problems in the healing. Making the repair in two stages and retardation has 4 basic principles: vascular, the time of retardation, endless catheter and trauma of urinary flow. With this we promoted a suitable healing with minimum retraction of neourethra and minimized complications.

Conclusions: The reconstruction of hypospadias secondary in two stages, improves the results with minimum complications.

Index words: Hypospadias; Urethroplasty.

Introducción La reconstrucción del hipospadias sigue siendo un problema quirúrgico serio, se han reportado hasta un 50% de complicaciones.

Las más comunes son la fístula uretrocutánea, estenósis del meato, divertículos uretrales y en menor frecuencia pero mas grave es la perdida de la plastia.1 La dificultad se presenta cuando el paciente tiene varias cirugías previas y los tejidos son de mala calidad.

Las técnicas recomendadas para la reconstrucción en pacientes con varias cirugías son variables, se ha propuesto el injerto de mucosa vesical y bucal, colgajos de piel de prepucio y de pene, además de la técnica de Snodgrass.2-4 Los resultados han mejorado, sin embargo, aun existen complicaciones, como son: la retracción de la neouretra, estenósis del neomeato y de la anastomósis, fístula uretrocutánea y pérdida de la plastia.

Presentamos nuestra experiencia en la reconstrucción del hipospadias recidivante mediante la formación de neouretras utilizando piel residual de prepucio en dos etapas.

Material y Métodos

Durante un periodo de 3 años y 8 meses en el servicio de Urología Pediátrica del Centro Médico “La Raza”, se sometieron a reconstruc166

ción uretral los pacientes que presentaban hipospadias recidivante.

Se incluyeron niños que tenían hipospadias con cirugías previas, piel de prepucio residual y que preservaban el paquete vascular dorsal superficial, además, debería de haber transcurrido 6 meses o mas de la última cirugía.

Se excluyeron a pacientes que ya no tenían el paquete vascular dorsal superficial del pene.

Las variables estudiadas fueron: edad al momento de la cirugía, número y tipo de intervenciones previas, ubicación del meato, curvatura ventral residual y complicaciones.

El seguimiento fue de 6 a 38 meses.

Técnica quirúrgica A todos los pacientes se les realizo la misma técnica, que consistió e dos etapas quirúrgicas.

En la primera etapa se trazó un rectángulo de una longitud de acuerdo al defecto uretral, se tubularizó sobre una sonda de silaxtic de 8 fr., con dos líneas de sutura con ácido polglicólico de 7 ceros la primera continua y al segunda puntos separados.

Luego entonces se liberó el tubo junto con su pedículo vascular de la facia de Buck, dicho colgajo es nuevamente regresado a su sitio original.

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Colgajo Cutáneo en Isla Tubularizado en dos etapas en la reconstrucción de Hipospadias Secundarios

Foto 1 Posteriormente se traza sobre la piel que cubre la neouretra un rectángulo de la misma longitud, se corta la epidermis al igual que la circulación cuticular, finalmente se colocan puntos a nivel de los cortes cuticulares con vicryl 7 ceros y se anastomosa los bordes mucocutáneos.

Se deja una sonda sin fin de silaxtic de 6 u 8 fr. durante 3 meses, una sonda transuretral tipo foley de 8 a 10 fr. la cual se retira 3 días después de la cirugía (Foto 1 y 2).

Foto 2 La segunda etapa fue realizada 3 meses después de la tubularización y consistió en efectuar el corte sobre la cicatriz previa donde se realizó el tiempo de retardo, se liberó el tubo uretral con su pedículo vascular como en la técnica realizada por Duckett, se roto ventralmente y se anastomoso a la uretra nativa con vicryl 6 ceros con puntos separados, además se empalmo tejido adyacente de dartos o graso escrotal sobre la anastomósis.

En el neomeato se utilizó vicryl 6 o 7 ceros al igual que en la anastomósis cutánea, finalmente, se dejo una sonda transuretral por 10 días y una férula externa con tela adhesiva la cual se retiro 5 días después de la cirugía.

Una vez retirada la sonda se instalo un programa de dilatación meatal con termómetro cada 24 hrs. hasta por 2 meses. (Foto 3)

Resultados

Foto 3 Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

En el periodo comprendido de agosto del 2002 a abril del 2005, se reconstruyeron 14 pacientes de hipospadias recidivante, la edad vario de 3 a 15 años el promedio fue de 5 años, el número de cirugías previas se encontró una varianza de 1 a 3, con un promedio de 2, el meato se ubicó a nivel mediopeneano en 10 pacientes y solo en 4 fue peneano proximal.

La curvatura ventral residual se presento en 3 casos ameritando plicaturas de Nesbit modi167

Hernandez AG, Landa JS, Miguel GRD, Zalvidar CJA, Mora FJR, Quintero CJL

ficada. La longitud del defecto vario de 1.5 a 5 cm con promedio de 2.9 cm. En 4 pacientes se les había realizado uretroplastía con plato uretral incidido, el colgajo de base meatal en tres casos, 2 con MAGPI y en 5 la cirugía no fue identificada.

Las complicaciones se presentaron en cinco pacientes, dos con fístula uretrocutánea, estenósis del meato y la anastomósis en un caso y otro estenósis de la anastomósis proximal, en un paciente tubo perdida total de la anastomósis proximal, producida sacarse la sonda accidentalmente en el segundo día de la cirugía.

Una fístula se cerro en forma espontánea 2 meses después de la cirugía y la otra amerito cirugía menor.

La estenósis se resolvió con dilatación bajo anestesia general sin problema.

Actualmente los pacientes presentar adecuado aspecto estético, un pene rectificado con buen chorro urinario. El último caso complicado esta en espera de cirugía.

Discusión La reparación de las complicaciones en el hipospadias sigue siendo un problema para el cirujano. Dentro de estas la más severa es la pérdida parcial o total de la neouretra.

Nos enfrentamos entonces a un problema donde existe una mala calidad de los tejidos, curvatura ventral, fibrosis y por lo tanto problemas en la cicatrización.

Las técnicas empleadas para la resolución de este problema son los injertos de mucosa bucal, vesical y tejido cutáneo de piel de pene. Los resultados han mejorado de forma importante, sin embargo, aun existe la presencia de complicaciones como fístulas, estenósis del meato y perdida de la plastia.

Actualmente con el uso de la técnica propuesta por Snodgrass se han realizado reoperaciones en estos casos con excelentes resultados pero aun siguen presentando complicaciones. 2,3 Los autores hemos utilizado los injertos de mucosa bucal efectuando la reparación en uno y en dos etapas, obteniendo los mejores resultados cuando el proceso fue realizado en dos tiempos quirúrgicos.3,5 En este estudio realizamos la reparación del hipospadias en dos tiempos quirúrgicos utilizamos la piel cutánea residual de prepucio como de pene.

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Los principios fundamentales de esta técnica están basados en cuatro puntos: Primero, la vascularidad, la cual fue obtenida a través del paquete dorsal superficial, logrando con esto una irrigación suficiente a la nueva uretra.

Segundo, el tiempo de retardo, condiciono que al cortar la circulación cuticular de la piel e independizar el tubo uretral, estableciera una circulación independiente y por lo tanto mejoraba la irrigación.

Tercero, el dejar una sonda sin fin durante 3 meses, actúa como una férula y mantiene por lo tanto el calibre de la neouretra.

Cuarto, el hecho de evitar el trauma secundario al flujo urinario sobre las líneas de sutura y anastomósis en plastia uretral durante el periodo de cicatrización disminuye el proceso de fibrosis y por lo tanto las complicaciones.6 Los pacientes pueden realizar sus actividades sin problemas, y la micción se presenta a través de la uretra nativa en forma espontánea.

Por otro lado la importancia de verificar desde la primera cirugía la existencia de curvatura ventral radica en visualizar el grado de angulación de la misma para poder ajustar la longitud del nuevo tubo uretral y la posible necesidad de plicaturas dorsales.

En nuestros pacientes que ameritaron dichas plicaturas el ángulo fue 25 a 30 grados.7 Para la rectificación del pene hemos optado por modificar las plicaturas de Nesbit, 8 liberando y protegiendo el paquete neurovascular, dicha técnica es utilizada por Deán, preservado por lo tanto la irrigación e inervación sin complicaciones a mediano y largo plazo.9 Nuestra técnica se apoya en un aspecto primordial que es la de proteger la vascularidad asegurando la viabilidad del colgajo, su longitud y disminuir la fibrosis.

Converse,10 utilizo el retardo en el manejo de pacientes con problemas de pene, en nuestro casos la utilización de este retardo mejoró y garantizo la neovascularidad lo que no se logra totalmente al realizar la reconstrucción en un solo tiempo quirúrgico.

Soutis y cols.11 utilizaron colgajo en isla de piel de pene con técnica de Duckett,12 en un solo tiempo con 25% de complicaciones como divertículos, estenósis y fístula uretrocutánea ameritando reconstrucción de estas. En nuestros casos las complicaciones ameritaron procedimientos menores con dilatación, solo un caso amerito cierre de fístula.

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Colgajo Cutáneo en Isla Tubularizado en dos etapas en la reconstrucción de Hipospadias Secundarios

La técnica de Snodgrass sigue siendo una alternativa excelente y los mejores resultados se han reportado en hipospadias primarios.13 Actualmente Snodgrass y Shanberg2,14 han utilizado esta técnica con buenos resultados en pacientes reoperados donde el plato uretral no estaba lesionado y conservaba su vascularidad con un porcentaje de menos del 25% de complicaciones.

En nuestros casos en los que se había realizado inicialmente esta técnica, ya no fue posible repetirla porque presentaban un plato uretral fibroso y en algunos casos de longitud corta.

La utilidad de los tejidos adyacentes en estos casos para cubrir las líneas de sutura han disminuido las complicaciones como lo demostramos con la utilidad de tejido adyacente fibrograso escrotal en pacientes con hipospadias severos. 15 Creemos que el hecho de mejorar el porcentaje de éxito en la reparación de estos casos, en donde existe deficiencia de tejidos y vascularidad ha obligado a innovar y mejorar procedimientos que estén respaldados en principios filológicos de otras técnicas.

Finalmente utilizando este procedimiento que proponemos en pacientes que cumplan los criterios mejorarán los resultados, sin embargo, deberá individualizarse cada caso y dependerá de la experiencia de cada cirujano el utilizar la técnica mas adecuadas.

Conclusiones La reconstrucción de hipospadias secundarios utilizando los colgajos en isla tubularizado en dos etapas con prepucio residual o piel de pene, mejora los resultados con mínimas complicaciones.

La utilidad del retardo mejora y garantiza la neovascularidad del colgajo al retardar su transferencia. Es una técnica fácilmente reproducible.

Referencias 1. Elbakry MD. Complication of the prpeutial island flap-tube urethroplasty. BU int 84:89-94, 1999.

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

2. Snodgrass W. Lorenzo A. Tubularized incisedplate urethroplasty for hipospadias reparation. BJU Int; 89:98-100, 2002 3. Landa JS, Hernández AG, Ruedas DA. Uretroplastia con injerto de mucosa bucal. Bol.Col. Mex. Urol. 11:196-200, 1994 4. Barbagli G, Plaminteri E, Rizzo M. Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin or buccal mucosa in adult bulbourethral stricture. J Urol 160:1307-1309, 1998.

5. Hernández AG, Landa JS, Zaldivar CJ. Uretroplastía en dos tiempos con injerto de mucosa bucal en hipospadias multioperados. Rev. Mex. Cir. Ped.9,(No 3);149-152 2002 6. Hernández AG, Landa JS, Pimentel A. Efectos del ácido hialurónico sobre el mecanismo de la cicatrización en la anastomosis de uretra. Bol. Col. Mex. Urol. 17:26-31, 2002 7. Snodgrass W, Mitchell ME. New concepts regarding chordee and the urethral in hipospadias surgery. AUA Update Series.27, 18:210-215, 1999.

8. Nesbit, R. M.: Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operation. J. Urol., 93:230, 1965.

9. Dean, G.E. Bruno, D.K. Zaomtz, R.M.: Chordee repair utilizing a novel technique ensuring neurovascular bundle preservation. Techniques in urology. 6(1):5-8, 2000.

10. Converse JM. Principes and procedures in correction reconstruction and transportation. Reconstructive Plastic Surgery. 7:3909-21, 1997 11. Soutis M, Papandreou E, Mavridis G, et al.

Multiple failed urethroplasties. Definitive repair with the Duckett Island-flap Technique. J Ped Surg 38:1633-1636, 2003 12. Duckett JW. Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am.7:423-431. 1980 13. Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol, 151: 464-51994.

14. Shanberg AM, Sanderson K, Duel B. Reoperative hipospadias repair using the Snodgrass incised plate urethroplasty BJU Int 87:544-547, 2001 15. Hernández AG, Landa JS, Navarro PG, Zaldivar CJ. Utilidad del tejido fibrograso escrotal en la prevención de las fístulas uretrocutáneas en pacientes con hipospadias graves. Rev. Mex. Cir. Ped.14:139-141, 1997

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Artículo Cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible versus cierre por capas con material de sutura absorbible en pacientes oncológicos pediátricos.

Análisis de minimización de costos

Pablo Lezama-del Valle, Eduardo Bracho-Blanchet, Juan Domingo Porras-Hernández, René Carmona- Barba, Jaime Nieto-Zermeño, Felipe Adrián Sánchez-Losa Lugar de estudio: Hospital Infantil de México, “Federico Gómez”.

Dr. Márquez No. 162 col. Doctores.

México D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Pablo Lezama-del Valle.

Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, Departamento de Cirugía Pediátrica.

Dr. Márquez No. 162, Col. Doctores. México D.F.

Resumen

Antecedentes: Hoy en día es importante el poder ofrecer una mejor calidad en el tratamiento al menor costo. Dos metanálisis recientes han establecido que la técnica de cierre en masa con material de sutura no absorbible es la forma ideal del cierre de la pared abdominal en pacientes adultos no oncológicos y un estudio en pacientes femeninos oncológicos en donde no se ha podido demostrar diferencias entre ambas formas y el material ideal para el cierre de la pared abdominal en pacientes oncológicos pediátricos.

Objetivo: Establecer la efectividad del cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible comparado con la forma tradicional de cierre por capas con material de sutura absorbible en pacientes pediátricos oncológicos a un menor costo sin aumentar los riesgos en los pacientes por esto.

Hipótesis: El cierre de la pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible tiene una menor o igual frecuencia de infección del sitio quirúrgico, dehiscencia de la herida quirúrgica y de hernia postincisional que el cierre por capas con material absorbible en pacientes oncológicos pediátricos a un menor costo y menor tiempo quirúrgico en el cierre.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible

Metodología: Ensayo clínico controlado y aleatorizado de pacientes menores de 18 años con diagnóstico asociado de neoplasia en cualquier región corporal e intervenidos quirúrgicamente en el abdomen con técnica abierta en el hospital. Se calculará el número mínimo necesario de pacientes a tratar y el costo del cierre de acuerdo al grupo al que pertenece el paciente, número de suturas y tiempo de cierre quirúrgico empleado.

Resultados: Se incluyeron 23 pacientes aleatorizados 12 en el cierre en masa, 11 en cierre por planos, sin diferencias significativas en ambos grupos, No se encontró diferencia alguna en cuanto a complicaciones postoperatorias, Hernias postincisionales, Infección de Herida quirúrgica, o eventración, Sin embargo si se observo disminución del tiempo de cierre significativo estadísticamente (p=0.025) ; Así también como en el análisis económico un costo menor de la mitad del costo del cierre en masa, concluyéndose que el cierre en masa es mas eficiente que el cierre por planos dado que son equiparables ambos métodos pero es mas económico el cierre en masa con material no absorbible.

Discusión: Se ha demostrado ya en estudios multicéntricos que el cierre en masa con material absorbible o no absorbible es el ideal en pacientes adultos, no habiendo aún estudios reportados en pacientes pediátricos ni en pacientes oncológicos pediátricos.

Nuestro análisis económico encontró que el costo por paciente de cierre en masa es menor por el tiempo quirúrgico de cierre, no encontrando ninguna diferencia significativa en la evolución clínica de los pacientes. Siendo esto de importancia ya que hoy en día si se planea realizar reducción de costos en algún hospital, los estudios que se deben de evaluar son los estudios en donde se demuestra que algún método sea más efectivo como es el caso del cierre en masa con material de sutura no absorbible. En este estudio se redujeron costos en el tiempo quirúrgico de cierre y el costo de material de sutura, sin haberse puesto en riego el pronóstico del paciente. De esta forma se puede aumentar la productividad y efectividad a un menor costo sin empeorar el pronóstico del paciente.

Palabras Clave: Cierre de la pared abdominal; Pacientes oncológicos pediátricos; Sutura no absorbible; Sutura absorbible; Dehiscencia de la herida.

Closure of massive abdominal wall with nonabsorbable suture material versus layered closure with absorbable suture materialin pediatric oncology patients.

Cost Minimization Analysis Abstract

Background: Nowadays, the power to provide better quality treatment at less cost. Two recent meta-analysis have established that the mass closure technique with nonabsorbable suture material is the ideal form of abdominal wall closure in adult patients cancer and a study in female patients where cancer has not been able to show differences between ideal forms and materials for closure of the abdominal wall in pediatric oncology patients.

Objective: To establish the effectiveness of the closure of massive abdominal wall with nonabsorbable suture material compared with the traditional form of closure in layers with absorbable suture material in pediatric oncology patients at a lower cost without increasing the risks for patients about it. Hypothesis: The closure of the abdominal wall mass with non-absorbable suture material is less than or equal frequency of surgical site infection, wound dehiscence and hernia surgery postincisional that layered closure with absorbable sutures in pediatric oncology patients lower costs and shorter surgical closure.

Hypothesis: The closure of the abdominal wall mass with non-absorbable suture material is less than or equal frequency of surgical site infection, wound dehiscence and hernia surgery postincisional that layered closure with absorbable sutures in pediatric oncology patients lower costs and shorter surgical closure. Methods: Randomized controlled trial of patients younger than 18 years with a diagnosis of malignancy associated in any region of the body and surgically in the abdomen with Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

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open technique in the hospital. It will calculate the minimum number needed to treat and cost of the closure according to the group that owns the patient, number of sutures and surgical closure time employee.

Results: We included 23 patients randomized to 12 in the mass closure 11 with closure plans, with no significant differences in both groups, no difference was found regarding postoperative complications, hernias postincisionales, surgical wound infection or hernia, Sin But if you look close time decreased statistically significant (p = 0.025), so also in economic analysis cost less than half the mass closing costs, concluding that mass closure is more efficient than the closing levels since both methods are comparable but cheaper mass closure with nonabsorbable material.

Discussion: It has already demonstrated in multicenter studies that the mass closure with absorbable or nonabsorbable material is ideal for adult patients having no further studies reported in pediatric patients or pediatric cancer patients.

Our economic analysis found that the cost per patient is less mass closure for closing surgical time, finding no significant difference in the clinical course of patients. As important as it now if you plan to cost reduction in a hospital, the studies should evaluate are studies which show that a more effective method such as mass closure material nonabsorbable suture. In this study, costs were reduced surgical time and cost end of suture material, without being put at risk the patient’s prognosis. This way you can increase the productivity and effectiveness at a lower cost without worsening the patient’s prognosis.

Index words: Closure of abdominal wall pediatric cancer patients, non-absorbable suture, absorbable suture, dehiscence of the wound.

Introducción

Las neoplasias malignas son actualmente la segunda causa de muerte en la población pediátrica mexicana.1 Su manejo óptimo implica la interacción eficiente de múltiples elementos del sistema de salud, siendo la participación del cirujano una de las más importantes para su diagnóstico y tratamiento.

Se ha definido a la calidad de la atención en salud como el grado con el cual los servicios médicos para individuos y poblaciones incrementan la probabilidad de lograr un resultado deseable de salud y son consistentes con el conocimiento científico actual.2 Es indudable que las tasas de supervivencia actuales para los pacientes oncológicos pediátricos reflejan avances muy importantes en su diagnóstico y tratamiento.

Sin embargo, una mejor supervivencia no es el único objetivo del manejo integral del paciente oncológico. En particular, su tratamiento quirúrgico deberá estar encaminado a no hacer más daño del que la enfermedad misma ya ha ocasionado u ocasionará.

Dado que todo procedimiento quirúrgico no es inocuo, es necesario contar con métodos que ofrezcan las mejores probabilidades de lograr los mejores resultados clínicos con la mayor seguridad para el paciente.

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La evaluación metodológicamente rigurosa de las decisiones intraoperatorias más importantes que un cirujano tiene que tomar puede representar un elemento de oportunidad para mejorar la calidad de la atención que ofrece a sus pacientes.

El manejo eficiente de la incisión quirúrgica es uno de los elementos claves del resultado de una cirugía.

Estudios recientes en adultos con patología oncológica demuestran que los métodos ideales de su manejo difieren de lo tradicionalmente considerado como válido,3-5 particularmente en pacientes pediátricos oncológicos, la evaluación metodológicamente rigurosa de la forma de cierre de la incisión quirúrgica es inexistente en la literatura internacional.

Dadas sus implicaciones potenciales para afectar el manejo oncológico adyuvante, así como las molestias para el paciente y los costos de su atención, es necesario estudiar este importante aspecto de la atención quirúrgica pediátrica.

Si además de todo lo anterior vemos que las evaluaciones económicas han aumentado en la decisión del manejo clínico y que son útiles para los profesionales de la salud, para decidir sobre su eficiencia.6 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible

I. Marco Teórico o Conceptual La cicatrización de las heridas es un proceso con una evolución ordenada en los seres humanos. Su resultado final generalmente no es el restablecimiento de tejido diferenciado, sino la formación de una cicatriz de tejido conectivo.

El objetivo de todo manejo de una herida es facilitar la tendencia natural del organismo para cicatrizar. Este proceso evoluciona a lo largo de cuatro fases: inflamatoria, migratoria, de síntesis y de remodelación, involucrando fenómenos moleculares y celulares diferentes.7 La fase inflamatoria ocurre en las primeras 24 horas de haberse producido la herida. Se caracteriza por la liberación de mediadores bioquímicos de la respuesta inflamatoria inespecífica, con la generación de fenómenos vasoactivos locales y la migración de neutrófilos.

Su duración está relacionada con el grado de contaminación de la herida.8 La fase migratoria ocurre en las siguientes 48 a 96 horas de haberse producido la herida. Se caracteriza por la migración de monocitos y fibroblastos a la herida, el inicio de la angiogénesis local y la reepitelización cutánea.9 A partir del quinto día y en forma progresiva por las siguientes tres semanas, los fibroblastos inician la producción de colágena y glucosaminoglucanos, ganando fuerza tensil la herida. 10 Además, los miofibroblastos en la herida son aparentemente responsables de la contracción de la cicatriz. Estos fenómenos caracterizan a la fase de proliferación.

Finalmente, a partir de la tercera semana y por tiempo indefinido, el tejido conectivo en la herida sufrirá un proceso de remodelación continua en el que la colágena será recambiada a lo largo de las líneas de tensión del tejido con el fin de darle mayor fuerza tensil.11 El objetivo del manejo quirúrgico de una herida es optimizar el ambiente en el que ocurrirá el proceso de cicatrización. En una incisión quirúrgica, los elementos tradicionalmente considerados como necesarios para optimizar dicho ambiente son la nitidez de los bordes, su buena perfusión, la ausencia de contaminación de la herida y la mínima tensión sobre ella.12 La técnica quirúrgica y el material empleado para efectuar el cierre de una herida idealmente no deben interferir con estas condiciones.

Por otro lado, se ha demostrado que condiciones como la desnutrición, diabetes, uremia, Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

uso de esteroides y quimioterapia pueden afectar el proceso normal de cicatrización.13 En un paciente oncológico, todas estas condiciones pueden estar presentes. Idealmente, estas condiciones deben estar controladas para favorecer una cicatrización normal.

En cuanto al tipo de evaluación económica existen varios métodos de evaluación económica, que son: minimización de costo, costo-efectividad, costo- utilidad, costo- beneficio.

Las evaluaciones económicas requieren una valoración critica, en la misma manera que cualquier otra investigación. Los estudios de minimización de costos, son usados cuando dos procedimientos comparados, se ha demostrado que son equiparables, y el objetivo de el estudio, es encontrar el costo mas bajo, y se califica en base a su eficiencia, que es decir que ambos procedimientos son igual de eficaces, pero al ser uno con menor costo se califica que es mas eficiente.14

II. Antecedentes Hoy en día es importante el poder ofrecer una mejor calidad en el tratamiento al menor costo. Dos metanálisis recientes han establecido que la técnica de cierre en masa comparado con el cierre en capas con material de sutura no absorbible es equivalente en pacientes no oncológicos y un estudio en pacientes femenino oncológicos en donde no se ha podido demostrar diferencias entre ambas formas y el material ideal para el cierre de la pared abdominal .

En 1985 se realizo el primer estudio prospectivo en 507 niños en un periodo de 33 meses, con sutura de lenta absorción, se cerro en un solo plano, encontrando solamente cuatro fallas en la cicatrización, una disrupción y tres hernias incisionales que sanaron espontáneamente. 18 En estudios prospectivos en población adulta oncológica, la frecuencia de complicaciones relacionadas con la herida en el sitio de una incisión abdominal varía entre 11 y 20%.5 Dichas complicaciones incluyen infección del sitio quirúrgico, dehiscencia de la herida quirúrgica o hernia postincisional, y su presencia puede llegar a implicar hasta un 15% de probabilidades de una nueva intervención quirúrgica que, a su vez, conlleve hasta un 45% de probabilidades de recurrencia del problema. 13 Dos metanálisis recientes efectuados en población adulta sin patología oncológica han de173

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mostrado que la técnica para evitar estas complicaciones es el uso de una técnica de cierre en masa, continua con material de sutura de absorción muy lenta o no absorbible.3,4 Este nuevo conocimiento se ha implementado con lentitud entre los cirujanos generales.14 Las complicaciones prevenibles de las incisiones abdominales en la población pediátrica han sido pobremente estudiadas. La frecuencia de infección de sitio quirúrgico en la población en nuestro hospital es de aproximadamente 18%.19 En población pediátrica previamente sana, la frecuencia de otras complicaciones como la dehiscencia de herida quirúrgica o la hernia postincisional se ha calculado en menos del 2%.16 La técnica de cierre y el material de sutura empleado para el mismo en incisiones abdominales en pacientes pediátricos han sido poco estudiados. En la literatura internacional sólo hay dos estudios prospectivos controlados reportados en población pediátrica no especial; en ellos se ha concluido que el cierre en masa y por capas son técnicas equivalentes.17,18 En pacientes pediátricos oncológicos los riesgos de complicación de la herida quirúrgica pueden ser, al menos desde un punto de vista teórico, mayores que en la población previamente sana, dados los múltiples puntos por los cuales una neoplasia maligna puede interferir con el proceso normal de cicatrización.

En pacientes pediátricos oncológicos no se ha estudiado formalmente cuál es la mejor técnica y material de sutura para efectuar el cierre de una incisión abdominal.

En nuestro hospital, desde el año 2000 se tiene experiencia en el servicio de cirugía oncológica pediátrica con este tipo de cierre. Sólo en el año 2004 se efectuaron 197 de laparotomías en pacientes oncológicos con cierre en un solo plano con material no absorbible. De ellos, seis (3%) presentaron hernia postincisional, cifra equivalente a lo reportado en la literatura.14 Sólo existe un estudio prospectivo de la frecuencia de hernia postincisional en pacientes oncológicos intervenidos con técnica de cierre en masa de la pared abdominal.

Este estudio se efectuó en mujeres con cáncer uterino, sometidas a quimioterapia y radioterapia, determinando la aparición de hernias incisionales divididas según el tiempo de aparición en tempranas (menos de seis meses) y tardías con aparición de hernia incisional de uno a 174

10 años de seguimiento.16 Se observó que las causas relacionadas con hernia incisional temprana están relacionadas a la técnica de cierre, tipo de sutura, aparición de seroma, infección de herida y obesidad, y que su aparición tardía se relaciona con enfermedades metabólicas, como diabetes.5,16 Las hernias incisionales pueden estar asociadas a problemas tales como incremento de la presión abdominal debido a obesidad o estreñimiento crónico, infección de la incisión, enfermedad metabólica o pobre calidad del tejido por uso de esteroides o quimioterapia. El error quirúrgico también puede jugar un papel importante.19 Desde el punto de vista económico, los programas de salud pueden evaluarse en base a su eficacia, efectividad y disponibilidad.

La evaluación de eficacia es mas comúnmente conocida como una evaluación económica.

La evaluación económica de minimización de costos se define como el análisis comparativo de diferentes tipos de manejo alternativo, en término de sus costos y consecuencias. Es ahora ampliamente conocida y aceptada esta herramienta en lo que se refiere a programas de salud y se ha reflejado en el incremento de estudios en esta área.16

VI. Planteamiento del Problema Teóricamente, los pacientes oncológicos pediátricos intervenidos quirúrgicamente tienen riesgos mayores de padecer una complicación del sitio quirúrgico respecto a la población sin cáncer. Actualmente la incidencia de infecciones de heridas quirúrgicas en el HIM es del 18%. 21 Los pacientes pediátricos oncológicos intervenidos presentan alrededor de un 8% de hernia postincisional, probablemente siendo menor en nuestro centro que lo reportado en la población oncológica adulta.

Actualmente en nuestro hospital se esta utilizado la técnica de cierre en masa en los pacientes oncológicos y la técnica por planos en pacientes no oncológicos, como resultado de la evidencia que se ha encontrado en población adulta relacionada en cuanto a la eficacia similar de ambas técnicas.

Sin embargo no se tiene datos sobre la eficiencia de cada una de estas técnicas, es decir ¿cuál de ellas implica un menor costo?

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Cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible

VII Justificación

IX Hipótesis

Las evaluaciones económicas son conocidas desde el siglo XVII, en Inglaterra y se basan en la creencia que el valor de salvar una vida humana excede por más cualquier costo financieramente hablando.

Los recursos de la salud son limitados por el total de recursos disponibles, así también como por la capacidad de hospitales y la educación.

Es por eso que surgen las preguntas de ¿cómo decidir dónde se debería de asignar el gasto de estos recursos apropiadamente?

Es por esto que se ha propuesto que ante el aumento de la demanda y la no equiparable cantidad de recursos se trate de ser eficiente con más individuos que pueden ser tratados con los mismos recursos, e incrementar la racionalización.22 Las evaluaciones económicas de minimización de costos se basan en dos preguntas principales: 1. ¿Es este nuevo procedimiento equiparable comparado con los ya conocidos?

2. ¿Estamos satisfechos que los recursos se estén gastando en esta manera en lugar que se destinaran a otros?

Es por esto que las evaluaciones económicas son dependientes de la calidad de la evidencia médica. Por ello, los ensayos clínicos son considerados actualmente un vehículo natural para el análisis económico.

Hoy en día las condiciones en que operan los hospitales públicos implican una limitación de recursos (financieros, materiales, humanos).

La determinación de la eficiencia de las intervenciones en salud es clave para el óptimo funcionamiento de las unidades y la adecuada asignación de los recursos.

Si se cuenta con información sobre opciones quirúrgicas más eficientes no solamente se estaría en posibilidades de hacer recomendaciones desde el punto de vista clínico, sino que además se tendrían elementos para la asignación de dichos recursos y la optimización de los mismos.23

El cierre de pared en masa es más costoahorrador que el cierre de pared por capas.

VIII. Objetivo Comparar la eficiencia del cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible con la forma tradicional de cierre por capas con material de sutura absorbible en pacientes pediátricos oncológicos por medio de un análisis de minimización de costos.

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

X Metodología

a. Diseño Evaluación económica de dos técnicas de cierre de pared abdominal (análisis de minimización de costos). b. Población de estudio Pacientes menores de 18 años de edad con neoplasia en cualquier región corporal y que ameriten cirugía abdominal abierta en el Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG).

La cantidad de cirugía abdominal abierta en nuestro hospital es de 200 (promedio anual).

El 10 % de esta población es representativa por lo que se tomara el 20 % para alcanzar una mejor representatividad; así se tendría entonces un total de 20 cirugías . c. Sistema de captación de la información Todo paciente operado con criterios de inclusión será captado por uno de los investigadores responsables del proyecto consultando el censo diario de pacientes del departamento de cirugía general del HIMFG, confirmando su hospitalización y condición preoperatoria.

La intervención quirúrgica del paciente se confirmará consultando diariamente la bitácora de cada quirófano.

El investigador observará y registrará el tiempo y los recursos consumidos durante cada procedimiento.

Criterios de inclusión Pacientes con diagnóstico de neoplasia en cualquier región corporal en los 24 meses previos a la cirugía abdominal e intervenidos de cualquier cirugía abdominal.

Criterios de exclusión 1. Pacientes con edad mayor o igual a 18 años.

2. Pacientes cuya cirugía abdominal se efectúe fuera del HIMFG. 3. Pacientes cuya cirugía abdominal se realice por vía laparoscópica.

4. Pacientes cuya cirugía sea contaminada, sucia o infectada.

5. Paciente cuyo familiar o responsable se niegue a firmar la hoja de consentimiento informado para participar en el estudio.

175

Lezama del VP, Bracho BE, Porras HJD, Carmona BR, Nieto ZJ, Sánchez LFA

d. Criterios de eliminación 1. Pacientes egresados vivos de la hospitalización en la que se efectuó la cirugía abdominal, y que no cumpla condiciones para realizar un cierre.

Definición operacional de variables a)Variables 1. Neoplasia Toda condición clínica cuyo estudio histopatológico demuestre una enfermedad oncológica.

2. Tipo de neoplasia maligna Variante histopatológica del cáncer, de acuerdo con el reporte del estudio histopatológico de la biopsia incisional o excisional del sitio de afección primaria por la neoplasia, efectuado en el departamento de patología del Hospital Infantil de México Federico Gómez.

3. Localización del primario Región anatómica donde se originó la neoplasia maligna.

4. Estadio Grado de invasión de la neoplasia maligna de acuerdo con el sistema de clasificación pertinente para su variante histopatológica.

5. Fecha del diagnóstico de neoplasia maligna Día del reporte histopatológico definitivo y por escrito de la neoplasia del paciente.

6. Edad Años cumplidos del paciente a partir de su fecha de nacimiento al momento de su cirugía abdominal.

7. Peso al momento de la cirugía Peso en kilogramos del paciente al momento de su cirugía abdominal.

8. Talla al momento de la cirugía Talla en centímetros del paciente al momento de su cirugía abdominal.

9. Desnutrición Enfermedad multisistémica con deficiente incorporación de nutrimentos a nivel celular, con variadas manifestaciones clínicas de diversa gravedad, alteraciones bioquímicas y déficit antropométrico. Se expresara el estado de nutrición como Índice de Masa Corporal.23,24 10. Diagnóstico abdominal Entidad clínica que justificó la intervención quirúrgica abdominal abierta, establecida en la nota preoperatoria u operatoria del paciente.

11. Dependencia ventilatoria mecánica Requerimiento de apoyo ventilatorio mecáni176

co por un tiempo mayor a 24 horas para mantener presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono normales en sangre. a. Preoperatoria. Dependencia ventilatoria mecánica antes de la intervención quirúrgica del paciente. b. Postoperatoria. Dependencia ventilatoria mecánica después de la intervención quirúrgica del paciente.

12. Cuenta leucocitaria al momento de la cirugía Número de leucocitos totales en la última biometría hemática del paciente previa a la cirugía abdominal.

13. Cuenta de neutrófilos al momento de la cirugía Número de neutrófilos totales en la última biometría hemática del paciente previa a la cirugía abdominal.

14. Cuantificación de albúmina serica al momento de la cirugía Albúmina serica en mg/dl en la química sanguínea previa a la cirugía 15. Infección al momento de la cirugía Condición en la que existe respuesta inflamatoria local ante la presencia de microorganismos en una región anatómica diferente al sitio quirúrgico.

16. Antibióticos preoperatorios terapéuticos Indicación de un antibiótico con pruebas clínicas o paraclínicas de infección, seleccionándolo de acuerdo con normas generales para su uso27 existiendo relación entre el diagnóstico y el fármaco empleado.

17. Antibióticos preoperatorios profilácticos Administración de un antibiótico en las dos horas previas a la cirugía sin pruebas clínicas o paraclínicas de infección con la intención de prevenirla, apegándose dicha prescripción a los lineamientos establecidos por la Academia Americana de Pediatría (AAP)28 y por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)29 existiendo relación entre el diagnóstico y el antibiótico indicado 18. Tipo de cirugía a) Urgente: Intervención quirúrgica que se efectúa dentro de las primeras 3 horas del ingreso hospitalario del paciente por un padecimiento que pone en peligro inmediato real o potencial a la vida o un órgano. b) Electiva: Intervención quirúrgica menor o mayor que se practica a un paciente en quien se planea y/o efectúa una estancia hospitalaria Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible

mayor a 24 horas, por un padecimiento que no pone en peligro inmediato real o potencial a la vida 19. Clasificación de la condición física preoperatoria.

Sistema de clasificación del estado físico preoperatorio de un paciente diseñado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos30,31 y especificado en la nota de valoración preoperatoria del Servicio de Anestesiología de la institución donde se efectuarán los cuidados definitivos. Dicha condición se ubica en cualquiera de las siguientes cinco categorías: 1. Paciente sano, normal.

2. Paciente con enfermedad sistémica leve.

3. Paciente con enfermedad sistémica grave que no es incapacitante.

4. Paciente con enfermedad sistémica grave, incapacitante, que representa un riesgo constante para la vida.

5. Paciente moribundo, que no se espera sobreviva más de 24 horas con o sin intervención quirúrgica.

20. Cirujano Categoría hospitalaria del médico que efectuó la intervención quirúrgica abdominal del paciente. a. Adscrito. Cirujano pediatra titulado miembro del personal del departamento de cirugía pediátrica del HIMFG. b. Residente. Médico miembro del programa de formación en cirugía pediátrica del HIMFG, sin título ni presentación del examen de certificación como cirujano pediatra, anotandose grado de residente..

21. Tipo de herida quirúrgica de acuerdo al grado de contaminación bacteriana32 a) Limpia: Ocurre en cirugía electiva con cierre primario y sin drenajes. La herida es no traumática, no infectada, y no involucra el tracto respiratorio, gastrointestinal ni génitourinario. En el procedimiento quirúrgico no se rompe la técnica aséptica. b) Limpia-contaminada: Se presenta cuando la cirugía se efectúa en el tracto respiratorio, digestivo o génito-urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual.

Se deben considerar como limpias contaminadas aquellas heridas de las cirugías en las que se rompe en forma menor la técnica aséptica, se colocan drenajes, se efectúa apendicectomía no perforada, cirugía del tracto génito-urinario Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

con cultivo negativo, cirugía de vías biliares con bilis estéril, se incide orofaringe o vagina, o se colocan drenajes de cualquier tipo. c) Contaminada: Existe cuando en la cirugía se rompe en forma importante la técnica aséptica, hay salida del contenido gastrointestinal, hay una herida abierta o traumática, se interviene el tracto génitourinario o la vía biliar en presencia de orina o bilis infectada. d) Sucia o infectada: Se considera presente cuando la herida es traumática, con tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal, inicio tardío del tratamiento o un origen sucio.

También se considera cuando existe perforación de víscera hueca, o se incide tejido limpio para tener acceso quirúrgico a una colección purulenta, o cuando se encuentra inflamación bacteriana aguda sin pus.

22. Características de la herida quirúrgica a) Medida de herida: Se medirá en cms. y se anotara la dimensión de esta así como su localización, los músculos o aponeurosis abiertos.

23. Drenaje quirúrgico a) Abierto: Dispositivo colocado transoperatoriamente en el órgano o espacio quirúrgico, para facilitar el paso directo al exterior del cuerpo de cualquier líquido colectado durante el postoperatorio en la región anatómica intervenida. b) Cerrado: Dispositivo colocado transoperatoriamente en el órgano o espacio quirúrgico para extraer, a través de una conexión a un sistema estéril de vacío, cualquier líquido colectado durante el postoperatorio en la región anatómica intervenida.

24. Complicación quirúrgica transoperatoria Evento no planeado que ocurre en el campo quirúrgico y que cambia, en forma real o potencial, la historia natural de enfermedad de base empeorando, por lo tanto, el pronóstico, y que quede consignada en el apartado de complicaciones de la nota quirúrgica.

25. Sangrado quirúrgico Cantidad medida en mL de sangre del paciente perdida durante su intervención quirúrgica y consignada en la nota de anestesiología o la nota quirúrgica.

26. Duración de la cirugía Tiempo medido en minutos transcurridos desde la incisión de piel hasta su cierre durante la intervención quirúrgica del paciente y con177

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signada en la nota de anestesiología o la nota quirúrgica. Así como se medirá el tiempo en que inicia el cierre de pared abdominal.

27. Tiempo de cierre: Iniciara en el momento en que el cirujano de el primer punto de la pared ya sea en un solo plano, o en varios planos, se medirá en minutos hasta el cierre de la piel.

28. Estancia hospitalaria. a. Postoperatoria. Tiempo medido en días cumplidos entre la intervención quirúrgica y el egreso del HIMFG. 29. Infección de sitio quirúrgico Cualquier condición clínica postoperatoria que cumpla los criterios de infección incisional superficial, incisional profunda o de órganos y espacios quirúrgicos según las siguientes definiciones del Programa de Infecciones Hospitalarias del Centro Nacional para Enfermedades Infecciosas, Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica: 33 a. Incisional superficial. Ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días siguientes al procedimiento quirúrgico, involucrando sólo piel y tejido celular subcutáneo.

Debe cubrir, por lo menos, uno de los siguientes criterios: 1. Drenaje purulento por la incisión superficial.

2. Aislamiento de organismos de un cultivo asépticamente obtenido de líquido o tejido de la incisión superficial.

3. Por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección -dolor, edema localizado, aumento local de temperatura o eritemay apertura deliberada de la incisión superficial por un cirujano a menos que la incisión tenga cultivo negativo.

4. Diagnóstico de ISQx incisional superficial por el cirujano o médico encargado. b. Incisional profunda. Ocurre dentro de los primeros 30 días del postoperatorio o, en el caso de haberse colocado algún implante o cuerpo extraño no-humano permanente, dentro del primer año de la colocación del mismo.

La infección involucra la fascia y el músculo del sitio de incisión quirúrgica. Además, debe cumplirse uno de los siguientes criterios: 1. Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del espacio u órgano quirúrgico.

2. Herida profunda que se abre espontáneamente o es abierta deliberadamente por un ciru178

jano cuando el paciente presenta por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre mayor a 38oC o dolor localizado, a menos que el cultivo sea negativo.

3. Presencia de absceso u otra evidencia de infección de la incisión profunda hallada a la exploración directa, durante una reoperación o por evaluación histopatológica o radiológica.

4. Diagnóstico de ISQx incisional profunda por el cirujano o médico encargado. Si una infección involucra tanto los sitios superficial y profundo de incisión, se considera una ISQx incisional profunda. c. Órganos y espacios. Ocurre en cualquier región anatómica diferente al sitio de incisión, que hubiera sido abierta o manipulada durante el procedimiento quirúrgico.

Se presenta dentro de los primeros 30 días posteriores al mismo, o dentro del primer año después de haberse colocado un implante.

Debe cumplirse por lo menos uno de los criterios siguientes: 1. Salida de material purulento por drenaje colocado en el órgano o espacio quirúrgico (si el área alrededor del drenaje colocado por contrabertura se infecta, no se considera una ISQx; se considera una infección de piel o tejidos blandos, según su profundidad).

2. Aislamiento de microorganismos de un cultivo asépticamente obtenido del líquido o tejido del órgano o espacio.

3. Presencia de absceso u otra evidencia de infección del órgano o espacio hallado en un examen directo, una reoperación, o por estudio histopatológico o radiológico.

4. Diagnóstico de infección de órgano y espacio quirúrgico por el cirujano o médico encargado.

30. Dehiscencia de herida quirúrgica Pérdida de la continuidad del plano músculo aponeurótico de una incisión quirúrgica previamente suturada, con pérdida de la integridad cutánea y visualización o demostración en su fondo de contenido abdominal por un cirujano o residente de cirugía.

31. Hernia postincisional Pérdida de la continuidad del plano músculo aponeurótico de una incisión quirúrgica previamente suturada, con integridad del plano cutáneo suprayacente, con protrusión intermitente y con el esfuerzo de contenido abdominal a través de la misma, demostrada por un cirujano o residente de cirugía en los primeros seis meses Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cierre de pared abdominal en masa con material de sutura no absorbible

del postoperatorio.

32. Supervivencia Tiempo medido en meses que permanezca con vida un paciente con neoplasia maligna intervenido quirúrgicamente del abdomen.

33. Mortalidad operatoria Muerte de un paciente con neoplasia maligna ocurrida dentro de los primeros 30 días de la intervención quirúrgica abdominal.

34. Tipo de cierre a) Cierre en masa con material de sutura no absorbible.

Cierre en un solo plano de peritoneo, hoja posterior de aponeurosis, plano muscular y hoja anterior de aponeurosis abdominal con surjete continuo no anclado empleando prolene del dos ceros. Puntos con separación en menores de 10 kg separación de cinco milímetros y en mayores de 10 kgs prolene del uno hasta un cm y tomando cinco milímetros del borde de la herida de cada lado. b) Cierre por planos con material de sutura absorbible Cierre por separado del plano peritoneal y hoja posterior de aponeurosis con surjete continuo con vicryl dos ceros para menores de 10 kgs y vicryl del cero para mayores de 10 kgs, del plano musculoaponeurótico con puntos separados en X con vicryl del 0 (mayor 10 kgs) o dos ceros (menos 10 kgs). Puntos con separación no mayor de un cm en mayores de 10 kgs y de cinco milímetros en menores de 10 kgs; tomando cinco milímetros del borde de la herida de cada lado.

35. Tamaño de la muestra 20 pacientes menores de 18 años de edad con diagnóstico de neoplasia que ameriten una intervención quirúrgica abdominal abierta y que cumplan los criterios de inclusión Aleatorización La secuencia de aleatorización se efectuará con tabla de números aleatorios y el método para implementar dicha secuencia será con sobre cerrado, mismo que será abierto durante el procedimiento quirúrgico inmediatamente antes del cierre de la pared abdominal. El ingreso de pacientes al estudio estará a cargo del Dr. Rene Carmona Barba o el Dr .Gustavo Estolano Ojeda.

Cegamiento El paciente será evaluado en la consulta por un médico que desconocerá la técnica empleaVol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

da dado que en el expediente quedara asentado que pertenece a este protocolo y se dejará como cierre por protocolo número ___ , consignará si existe infección o dehiscencia o alguna otra complicación. Se procurará que los pacientes desconozcan a qué grupo pertenecen.

36. Limitaciones del estudio El estudio se efectuará en un 3er nivel de atención médica. Debido a que estos pacientes se atienden en condiciones frecuentemente críticas, los resultados de este estudio no deberán generalizarse para la atención de pacientes en otros niveles de atención.

El tamaño de la muestra que finalmente se alcance puede no ser el suficiente para demostrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos control y experimental.

Probablemente se puedan demostrar tendencias en los riesgos absolutos y relativos para los desenlaces relevantes a estudiar de las intervenciones.

El no perder del seguimiento a más del 20% de los pacientes incluidos deberá ser prioritario en este estudio para no poner en riesgo la fuerza de las conclusiones posibles del mismo

XI. Plan de análisis Se creará una base electrónica de datos con las variables a estudiar capturadas en las hojas de recolección de datos de todos los pacientes incluidos en el estudio.

Metodología para la evaluación económica

1. Se definirá la función producción, con base en la determinación del consumo promedio de insumos utilizados en cada tipo de cierre.

2. Se hará la valuación de los insumos por medio del método de costo de oportunidad: se utilizara la perspectiva de la institución para asignar los costos unitarios.

3. Se hará una asignación de los costos generales de forma proporcional.

4. Se hará un análisis de sensibilidad por medio de la técnica de escenarios para evaluar la robustez de las estimaciones.

5. Se calcularán costos directos e indirectos atribuibles a los tipos de cierre (costo de reoperación, hospitalización y antibióticos por infección).

Se efectuará análisis descriptivo de la información obteniendo media y desviación están179

Lezama del VP, Bracho BE, Porras HJD, Carmona BR, Nieto ZJ, Sánchez LFA

dar para los datos continuos si presentan distribución normal, o mediana y percentiles para los de distribución no normal. Para comparar los grupos se efectuará una diferencia de medias: t de Student para distribuciones normales y U de Mann-Whitney para distribuciones no normales.

Para las variables nominales se calculará la razón de productos cruzados (RM) con intervalos de confianza al 95% (IC95%); como estadístico de prueba se empleará la chi-cuadrada o prueba exacta de Fisher. Se considerará estadísticamente significativa una p<0.05.

Los resultados clínicos relevantes se compararán entre ambos grupos de asignación de acuerdo con un diagrama de flujo del progreso del estudio (anexo 2), y cada resultado clínico relevante se analizará considerando una tabla de 2x2:

Para cada resultado clínico relevante se calcularán los siguientes valores de acuerdo con las fórmulas:34 Riesgo relativo (RR): Reducción del riesgo relativo (RRR):

a/(a+b) c/(c+d)

parte de uno de los investigadores en qué consiste la intervención que se está evaluando, sus riesgos y beneficios esperados, y deberá firmar el familiar o responsable la hoja de consentimiento informado para participar en el estudio (anexo 3).

XIII. Resultados De junio a septiembre del 2005, 28 pacientes fueron elegibles para ser incluidos en el estudio. Sólo uno se excluyó por no dar sus familiares el consentimiento para el estudio.

De los 27 pacientes restantes, 15 fueron aleatorizados para cierre en masa con material no absorbible y 13 para cierre por planos con material absorbible.

Tres pacientes del grupo de cierre en masa fallecieron dentro del primer mes de seguimiento por causas no atribuibles al procedimiento quirúrgico, y uno del grupo de cierre en planos a los dos meses de seguimiento por sepsis.

Se anotaron las variables de acuerdo al protocolo y se dio seguimiento a todos los pacientes por seis meses del postoperatorio, en la consulta externa de cirugía oncológica, por el adscrito y residente de mayor jerarquía de cirugía de la consulta, desconociendo ambos el tipo de cierre realizado. Se anotó en el expediente peso, talla y si existían datos de hernia postinsicional o

c/(c+d) - a/(a+b) c/(c+d)

Reducción absoluta del riesgo (RAR): c/(c+d) – a/(a+b) Se efectuará, además, análisis por intención de tratamiento y análisis de supervivencia comparando ambos grupos con curvas actuariales de superviviencia.

La base electrónica de datos se construirá empleando el programa Excel (Microsoft® 2002). Para efectuar el análisis se empleará el paquete estadístico Stata (Stata 3.1; Stata Corp, College Station, TX, USA).

XII. Consideraciones éticas El estudio deberá contar con la aprobación del Comité de Ética del HIMFG, y a cada paciente incluido en el estudio así como a su familiar o responsable se explicará con claridad por 180

Tabla 1. Diagnóstico oncológico, abdominal y tipo de cirugía en el grupo de cierre en masa.

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alguna. Cabe resaltar que el tiempo prequimioterapia fue comparable: cinco días en el grupo de masa fue de cinco días, y 11 días en el grupo por planos. Lo mismo ocurrió con los tiempos postquimioterapia: 10 días en el grupo de cierre en masa y 11 días en el de cierre por planos (Tabla 3).

El tipo de lugar y la localización del tumor o neoplasia se muestra en la Tabla 4.

Se hicieron 23 cirugías, 11 con cierre de la pared por planos y 12 en masa, analizándose los tipos de incisión, Tabla 2. Diagnostico oncológico, abdominal y tipo de cirugía cierre de acuerdo a el cirujaen el grupo de cierre por planos no que lo efectuó, si exisinfección de sitio quirúrgico al mes, tres y seis tieron complicaciones quirúrgicas, así como meses postoperatorios. el tipo de herida quirúrgica y si hubo alguna En el grupo de cierre en masa se analizaron complicación posterior (Tabla 5). No de12 pacientes con una mediana de edad de 32 mostramos diferencia alguna. meses, peso de 15.5 kg, talla de 90 cms, y diagLos resultados de la cirugía tampoco denóstico abdominal descrito en la Tabla 1. mostraron diferencia significativa, excepto en el En el grupo de cierre en planos se analizaron tiempo de cierre en minutos siendo en planos 11 pacientes con una mediana de edad de 29 casi el doble que en masa. (Tabla 6) meses de edad, peso 13 kg, talla 88 cms y diagEn ningún grupo se observó complicación nóstico abdominal descrito en la Tabla 2. postoperatoria alguna a los seis meses de seLa Tabla 3 compara las variables preoperaguimiento. torias de cada grupo, sin demostrar diferencia Sólo dos pacientes con cierre en masa reportaron molestias referidas como piquetes a los seis meses de postoperatorio.

En el análisis económico encontramos que el costo por paciente de cierre en masa fue de $128 pesos y el costo de suturas por paciente $36 pesos dando un total de $164 pesos.

Comparado con $318 pesos en planos, siendo $85 pesos por el costo de las suturas y $233 por el tiempo de quirófano.

Estos valores se obtuvieron prorrateando costo de personal, anestésico y materiales utilizados.

XIV. Discusión

Tabla 3. Analisis univariado de factores de riesgo para hernia postinsicional. Comparación entre ambos grupos.

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

Se ha demostrado ya en estudios multicéntricos que el cierre en masa con material absorbible o no absorbible es el ideal en pacientes adultos, no habiendo aún estudios reportados en pacientes pediátricos ni en pacientes oncológicos pediátricos.

En nuestro estudio, al igual que en metaná181

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Tabla 4. Localización de la neoplasia intrabdominal lisis realizados en adultos no oncológicos con algún tipo de cirugía abdominal, la hernia postincisional no se presenta más frecuentemente con el uso de material absorbible comparado con el no absorbible.

Tampoco demostramos diferencia respecto a este desenlace en pacientes tratados con cierre en masa con material no absorbible comparado con el cierre en planos con material no absorbible.

Otros resultados relevantes como la infección de sitio quirúrgico y la dehiscencia de la herida quirúrgica tampoco presentaron diferencias entre los grupos.

Mientras que en pacientes oncológicos adultos los resultados del análisis univariado de los factores de riesgo para hernia postinsicional las únicas diferencias fueron el ASA mayor a 3 y el índice de masa corporal menor a 25, ninguno de estos factores fue significativo en nuestros grupos de pacientes pediátricos oncológicos.

Es importante continuar y realizar más estudios en pacientes oncológicos pediátricos con este tipo de cierre, y seguir a un plazo mayor a 12 meses a todos los pacientes para valorar complicaciones posteriores.

Finalmente concluimos que nuestros resultados son similares a los reportados en estudios de pacientes adultos, tanto oncológicos como no oncológicos.

Nuestro análisis económico encontró que el costo por paciente de cierre en masa es menor por el tiempo quirúrgico de cierre, no encontrando ninguna diferencia significativa en la evolución clínica de los pacientes. Siendo esto de importancia ya que hoy en día si se planea realizar reducción de costos en algún hospital, 182

Tabla 5. Factores de riesgo para hernia postincisional.

Diferencias entre ambos grupos. los estudios que se deben de evaluar son los estudios en donde se demuestra que algún método sea más efectivo como es el caso del cierre en masa con material de sutura no absorbible.

En este estudio se redujeron costos en el tiempo quirúrgico de cierre y el costo de material de sutura, sin haberse puesto en riego el pronóstico del paciente. De esta forma se puede aumentar la productividad y efectividad a un menor costo sin empeorar el pronóstico del paciente.

XV. Conclusiones - El cierre en masa como el cierre en planos de pacientes oncológicos, no muestran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a complicaciones postoperatorias.

- El tiempo de cierre en masa en pacientes

Tabla 6. Comparación de factores transoperatorios y resultados quirúrgicos en ambos grupos Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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oncológicos es menor que el cierre por planos.

- El Cierre en masa es más eficiente desde el punto de vista económico que el cierre por planos por tener un costo de casi la mitad en relación al cierre en planos.

- Es importante llevar a cabo un estudio a largo plazo entre el uso de cierre en masa y compararlo con el cierre por planos para incluir un mayor número de pacientes, e incluir material de sutura absorbible a largo plazo (PDS), para conocer la evolución y calidad de vida de estos pacientes.

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1-14.

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184

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Gastrosquísis Es la deficiencia de Ácido Fólico un factor predisponente?

Rogelio Lara-Cruz1, Mario Humberto Ramírez-Bonilla2, Luis Felipe Cuellar-Guzmán2

.

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Hospital General de Zona Nº 33, Monterrey, Nuevo León.

2 Durango, Durango.

1

Solicitud de Sobretiros: Dr. Rogelio Lara-Cruz, Francisco Cárdenas # 3522, Col. Villasol, C.P. 64949, Monterrey, Nuevo León

Resumen Introducción: Existen varios factores de riesgo predisponentes para presentar gastrosquísis entre ellos: corta edad de la madre, toxicomanías, uso de salicilatos durante el embarazo, e hipoxia.

Objetivo: El presente trabajo trata relacionar la administración de ácido fólico prenatal como programa institucional y el efecto protector para evitar la gastrosquísis.

Material y Métodos: Para tal fin se realizo un diseño de casos y controles aplicado a los recién nacidos que de 5 años atrás a la fecha fueron diagnosticados con gastrosquísis.

Resultados: Se estableció una razón de momios e intervalo de confianza del 95%. Encontrándose del año 2000 al año 2005, 54 casos de los cuales 31 fueron localizados y sometidos al instrumento de evaluación con los siguientes resultados. RM = 0.59 Conclusiones: En nuestro estudio se muestra que el ácido fólico tiene un efecto protector en la población que lo consumió antes y durante el embarazo.

Palabras Clave: Gastrosquísis; Ácido fólico; Malformaciones congénitas; Programas Institucionales

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

185

Lara CR, Ramírez BMH, Cuellar GLF

Gastroschisis It is a deficiency of folic acid a predisposing factor?

Abstract Introduction: Several factors predisposing risk for gastroschisis presenting including: young age of the mother, drug abuse, use of salicylates during pregnancy, and hypoxia.

Objective: This paper attempts to relate the prenatal administration of folic acid as institutional and program to prevent the protective effect of gastroschisis.

Material and Methods: For this purpose, conducted a case-control design applied to infants of five years ago to the date they were diagnosed with gastroschisis.

Results: We established an odds ratio and confidence interval of 95%. Found from 2000 to 2005, 54 cases of which 31 were located and subjected to evaluation instrument with the following results.

RM = 0.59 Conclusions: Our study shows that folic acid may have a protective effect on the population and consumed before and during the pregnancy.

Index words: Gastroschisis; Folic acid; Congenital malformations; Institutional programs

Introducción La gastrosquísis es una malformación congénita rara, en la cual el paciente nace con un defecto en la pared del abdomen produciéndose la herniación del contenido abdominal a través de este defecto sin involucrar el cordón umbilical.

Se produce salida al exterior de las asas intestinales y otros órganos a través de un defecto de los músculos rectos abdominales.

Existe cierta controversia acerca de la causa de la gastrosquísis, por lo general se piensa que es resultado de un accidente vascular de la arteria onfalomesentérica durante la embriogénesis.

Estudios epidemiológicos demuestran la relación de productos con gastrosquísis y la corta edad de la madre ya que aumenta el riesgo hasta 11 veces en madres menores de 20 años.1 Los factores asociados con embarazos de alto riesgo, también se han encontrado en la gastrosquísis, aunque su causa es multifactorial, se han asociado factores maternos como infecciones, tabaquismo, uso de drogas, y anormalidades genéticas.

La hipoxia y el uso de salicilatos (aspirina, ibuprofeno y seudoefedrina) durante el primer trimestre del embarazo conllevan a un mayor riesgo de gastrosquísis.2 Se ha reportado un aumento en el número de gastrosquísis a nivel internacional.

186

Los defectos congénitos de pared abdominal son poco frecuentes, existe una incidencia de 1 caso por cada 20,000 a 30,000 nacidos vivos en Estados Unidos.

Algunos autores mencionan un incremento en el número de casos de gastrosquísis de 15 años a la fecha reportando 1 por cada 4,000 nacimientos.1 Un estudio realizado en Noruega demuestra que de 1967 al año 1998 han aumentado los casos hasta seis veces (0.5 a 2.9 por 10,000 habitantes).3 Son muchos los factores que se han asociado a esta enfermedad y el aumento en la incidencia se cree es debido a diversos factores entre ellos la edad materna, a menor edad mayor incidencia y a el aumento en el consumo de drogas como son el tabaco, alcohol, marihuana y cocaína, se dice también que el estado socioeconómico bajo e inestabilidad social son factores predisponentes.

El diagnostico es evidentemente clínico, pero actualmente se puede realizar en la etapa prenatal mediante ultrasonido obstétrico.

Otro estudio sugerente para el diagnostico de gastrosquísis es la determinación de Alfa Feto proteína en el suero materno ya que se presenta una elevación cuando existe defectos de pared y la concentración es aún mayor en gastrosquísis que en onfalocéle.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Gastrosquísis. Es la deficiencia de Ácido Fólico un factor predisponente?

El ácido fólico, o ácido pteroilmonoglutámico, es una vitamina hidrosoluble del grupo B. Es la forma sintética presente en productos farmacéuticos y comida enriquecida.

El ácido fólico de las dietas es una mezcla de folatos (poliglutamatos) y se desnaturaliza fácilmente al ser cocinado, procesado, o por un prolongado almacenamiento.

Inicialmente, los folatos se desconjugan en su forma de minoglutamato en las células de la pared intestinal. El folato o ácido fólico contiene la base pteridina adherida de ácido P-aminobenzico (PABA) y a una molécula de ácido glutámico.

El ser humano no puede sintetizar PABA ni adherir glutamato al ácido pteroico y por tanto requieren folato en su alimentación; levadura, hígado y vegetales de hojas son las mejores fuentes.5 El ácido fólico participa en la síntesis del ADN, siendo, de este modo, esencial para la rápida división de las células y la formación de órganos y tejidos en el desarrollo temprano.

Los folatos funcionan como donantes de carbono en la síntesis de serina. Además, juegan un importante papel en la síntesis de las bases de purina y pirimidina, en la síntesis del ARN de transferencia, y como donantes de metilo en la formación de metilcobalamina, que se utiliza en la remetilación de homocisteína a metionina.

De lo anterior se pueden resumir las acciones fisiológicas de ácido fólico en los apartados siguientes: - Actúa como coenzima de las enzimas que participan en la transferencia de grupos monocarbonados.

- Interviene en la síntesis de purinas y pirimidinas, y por ello, participa en el metabolismo del ADN y ARN y en la síntesis de proteínas.

-Es un factor antianémico, porque es necesaria para la formación de las células sanguíneas, concretamente, de los glóbulos rojos.

La Food and Drugs Administration (FDA) emitió una regulación por la que se requería que todos los productos de cereales enriquecidos fueran suplementados con ácido fólico.

La suplementación de 140 mcg. por cada 100 g. comenzó en 1996, y el proceso estaba prácticamente completado para mediados de 1997.

Diferentes organizaciones profesionales en los Estados Unidos –incluyendo la Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

de Genética Médica, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, la Sociedad de Teratología y el Instituto de Medicina– han recomendado públicamente la suplementación y el enriquecimiento de la comida con ácido fólico.

El actual consenso se puede resumir del siguiente modo: Prevención de la primera ocurrencia: 1. Debido a que el 95% de los casos ocurre en parejas sin antecedentes familiares, toda mujer que pueda quedarse embarazada debe tomar 0,4 mg. de ácido fólico diarios, además de llevar una dieta equilibrada rica en folatos.

2. Debido a que los defectos congénitos de cierre tienen lugar entre los días 25 y 30 después de la concepción, que es antes de que la mayoría de las mujeres se den cuenta de que están embarazadas, y en vista de que una gran proporción de embarazos no son planeados (al menos el 50% en los Estados Unidos).4 Consideraciones dietéticas: También se ha observado que los altos niveles de folatos en la dieta reducen la ocurrencia de los DTN. Por esta razón, las mujeres en edad reproductiva deben consumir alimentos ricos en folatos. Éstos incluyen hortalizas verdes y frondosas, cítricos, cereales enriquecidos y legumbres. Un vaso grande de zumo de naranja y un tazón de cereales enriquecidos suministran casi la mitad de la cantidad diaria de ácido fólico recomendada.

Sin embargo, ya que resulta difícil alcanzar los niveles deseados de folato en la sangre con una dieta regular, las mujeres no deberían confiar únicamente en los folatos presentes en su dieta, sino que debería aconsejárseles que tomaran un suplemento diario de ácido fólico.

Material y Métodos Se realizó del 1 de Marzo a el 10 de Diciembre del 2005 en la Unidad Medica de Alta Especialidad num. 23 y Hospital General De Zona num. 33 del Instituto Mexicano Del Seguro Social, un estudio de tipo observacional, analítico, comparativo retrospectivo de casos y controles.

Se reviso en el archivo los expedientes de pacientes con diagnostico de gastrosquísis realizado por el cirujano pediatra.

Se obtuvieron datos sociodemograficos y el domicilio y teléfono de los pacientes.

Se consideró caso al Recién Nacido (RN) vivo con Diagnostico de Gastrosquisis que fuera localizado para la entrevista.

187

Lara CR, Ramírez BMH, Cuellar GLF

localizar a la madre o estar incompleto el expediente.

Como se muestra en la Figura 1 se observa la frecuencia de presentación de dicha patología por año.

En el Cuadro 1 puede observarse que la razón de momios para la exposición a AINES es de 4.3.

En el Cuadro 2 es de resaltar la razón de momios menor a la unidad para los factores de ingesta de folatos y ácido fólico como suplemento.

Discusión Figura 1 Que contara con madre viva a la fecha u que decidiera cooperar para la entrevista. Por cada caso se localizaron a dos controles pareados por genero y fecha de nacimiento que hubieran nacido en el mismo hospital.

El instrumento de colección, estaba constituido de 16 reactivos que exploraban los factores de riesgo, como edad de la madre al tener al paciente problema, ingesta de ácido fólico como suplemento vitamínico, exposición a tóxicos como alcohol, drogas ( marihuana, cocaína etc..) tabaco, entre otros.

Con dos tiempos de exposición, pre gestacional considerado seis meses antes de la concepción y durante toda la gestación.

También se cuestionó la calidad de la dieta al preguntar sobre la ingesta especifica de alimentos ricos en folatos como cereales, vegetales verdes fundamentalmente.

La exposición a fármacos solo se investigo con la ingestión de AINES antes y durante la gestación.

Se corroboro hipoxia neonatal al preguntar a la madre verificando con el expediente del RN. Se aplico una prueba piloto a madres puérperas con el fin de establecer la confiabilidad de las preguntas.

Para la aplicación de la encuesta se capacitó a encuestadores ajenos a la investigación.

Para el análisis estadístico se usó estadística paramétrica y razón de momios con intervalo de confianza del 95%., fue realizado por personal ajeno a los investigadores.

Los resultados de la razón de momios para la ingesta de ácido fólico y dieta rica en folatos tiene un efecto protector, sin embargo hay que considerar que en los intervalos de confianza se encuentra la unidad.

Es de llamar la atención la ingesta de AINES que esta restringido durante la gestación y sin embargo las pacientes lo recibieron mostrando una asociación de cuatro veces mas la probabilidad de presentar gastrosquísis, mismos datos que encontramos casi iguales relacionados con el tabaquismo.

Como se observa los factores que en la bibliografía se mencionan como de riesgo para la presentación de esta malformación en la población estudiada no fueron significativos, como la edad materna, en el caso de consumo de drogas solo se encontró tres casos con consumo de marihuana y ni un control expuesto a esto, aunque la razón de momios no sale significativa por la presencia de un cero

Resultados

Se obtuvieron 54 expedientes de pacientes definidos casos, se eliminaron 23 por no poder 188

Cuadro 1 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Gastrosquísis. Es la deficiencia de Ácido Fólico un factor predisponente?

Referencias

Cuadro 2 en la casilla, es de notar que los únicos tres casos expuesto si presentaron la patología, probablemente este resultados sea secundario al tamaño pequeño de la muestra.

Se reconoce la limitación de este proyecto por la eliminación de los expedientes de los pacientes que no se pudieron localizar, pero se solventa dada la frecuencia de aparición de una entidad rara pero devastadora.

Se reconoce la necesidad de hacer extensivo este proyecto dada la frecuencia de presentación de este padecimiento

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

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189

Artículo Pancreatectomía Laparoscópica en Pediatría Carmen Magdalena Licona-Islas1, José Refugio Mora-Fol2, Victor Manuel Puga-Ayala3 Cirujano Pediatra, Servicio de Cirugía Pediátrica Cirujano Pediatra, jefe del servicio de Cirugía Pediátrica 3 Residente de 6º año de Cirugía Pediátrica 1

2

Unidad Medica de Alta Especialidad, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”, IMSS. Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza.

Del. Azcapotzalco, México D.F. Solicitud de sobretiros: Dra. Carmen Licona Islas.

Unidad Medica de Alta Especialidad, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”, IMSS. Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza.

Del. Azcapotzalco, México D.F.

Resumen

Introducción: La hipoglucemia hiperinsulinémica persistente (HHP) está caracterizada por hipoglucemia relacionada a una secreción inadecuada de insulina. El tratamiento inicial es médico, los casos que no responden requerirán de tratamiento quirúrgico. La pancreatectomía del 95% es el procedimiento de elección.

Material y Métodos: Se incluyeron cinco pacientes con HHP, a quienes se les realiza pancreatectomía subtotal laparoscópica, con resección pancreática desde la cola hasta mas allá de la emergencia de la vena porta, preservando vasos esplénicos.

Resultados: Se incluyeron cinco pacientes, En cuatro realizamos pancreatectomía del 95% y en uno del 80%, el cual requirió reintervención por persistencia de la hipoglucemia. Actualmente los cinco pacientes se encuentran normoglucémicos sin manejo médico.

Conclusiones: La pancreatectomía laparoscópica es un procedimiento que ha mostrado resultados similares en cuanto a la morbilidad y control a largo plazo de la glucemia, con las ventajas conocidas que ofrece la mínima invasión.

Palabras Clave: Nesidioblastosis, pancreatectomía, laparoscopía, hipoglucemia, hiperinsulinismo.

Abstract

Laparoscopic Pancreatectomy in pediatrics

Introduction: Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia is caused by inappropiate insulin secretion. Patients that do not respond to medical treatment require pancreatectomy. 95% pancreatectomy is the procedure of choice.

190

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Pancreatectomia Laparoscópica en Pediatria

Material and Methods: We included five patients who underwent laparoscopic pancreatectomy, three trocars were placed, the pancreas was resected from the tail to the origin of the porta vein, preserving the splenic vessels.

Results: In four patients we performed 95% pancreatectomy and 80% in one, which required reoperation because hyperinsulinism persisted. So far the patients are normoglycemic without medical treatment.

Conclusions: Laparoscopic pancreactectomy has shown similar results to those with open surgery, whith the known advantages of minimally invasive surgery.

Index words: Nesidioblastosis; Laparoscopic; Pancreatectomy; Hypoglycemia; Hyperinsulinism.

Introducción El hiperinsulinismo congénito está caracterizado por hipoglucemia severa relacionada a una secreción inadecuada de insulina.

Esta enfermedad incluye una forma focal y una difusa, las cuales tienen la misma presentación clínica.

Si la lesión es focal, la cirugía es el tratamiento de elección, ya que hay una recuperación completa sin diabetes secundaria.

En la variedad difusa, el manejo inicial es médico (diazóxido, octreótide), en los casos que no responden solamente pueden ser manejados con pancreatectomía.

Todos los pacientes con nesidioblastosis tienen un riesgo elevado de daño cerebral secundario a los episodios repetitivos de hipoglucemia. 1 La pancreatectomía del 95% es el procedimiento de elección en muchos centros hospitalarios para el manejo de la hipoglucemia hiperinsulinémica persistente del neonato (nesidioblastosis). 2 Las variaciones anatómicas tienen implicaciones clínicas importantes para realizar pancreatectomías “subtotales” en las cuales la cantidad de tejido pancreático resecado tiene correlación con la evolución postoperatoria.3 Se han reportado casos de pacreatectomía por laparoscopía, la mayoría de ellos son series extensas de pacientes adultos con neoplasias pancreáticas con resultados satisfactorios, sin embargo en pediatría hay reportes de casos aislados. 4

Matrial y Métodos Se incluyeron pacientes lactantes con hipoglucemia hiperinsulinénica persistente, a quienes se les realizó pancreatectomía por laparoscopía, procedimiento que desde hace dos años se ha utilizado en nuestro hospital en el manejo Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

de todos los pacientes con nesidioblastosis.

Los pacientes inicialmente fueron diagnosticados y manejados por el servicio de endocrinología pediátrica con octreótide subcutáneo, tomas de alimento frecuentes, e infusiones continuas de glucosa.

Si las medidas anteriores no elevaron la glucosa a rangos normales, se realizan niveles séricos de insulina, fueron referidos a nuestro servicio para realizar pancreatectomía los pacientes con un índice insulina / glucosa mayor a 0.3.

El procedimiento realizado fue pancreatectomía subtotal laparoscópica.

Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general, colocación de dos trócares de trabajo de cinco y tres milímetros, y la óptica de cinco milímetros des 30º a través de la cicatriz umbilical.

(Figura 1) Para llegar a la trascavidad se eleva el estómago mediante un punto transcutáneo con seda.

La disección del páncreas se inicia en de la cola, preservando los vasos esplénicos y coagulando los vasos pancreáticos con cauterio, el páncreas se enrolla en una pinza hasta su liberación mas allá de la emergencia de la vena porta, donde se reseca con bisturí armónico, teniendo cuidado de no lesionar los vasos pancreaticoduodenales ni el conducto colédoco.

Dejamos un penrose en el lecho pancreático.

Resultados

Se incluyeron cinco pacientes, entre 2 y 24 meses . En cuatro casos realizamos pancreatectomía del 95% y en uno solo fue del 80%, dicho paciente requirió reintervención por persistencia de la hipoglucemia, el procedimiento también fue realizado por laparoscopía.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 90 minutos.

191

Licona ICM, Mora FJR, Puga-AVM

No hubo conversiones. No se presentó morbilidad transoperatoria. No ameritaron hemotransfusión.

No se colocó sonda orogástrica, y la vía oral se reinicia al siguiente día de la cirugía, se retira drenaje una vez iniciada y tolerada la vía oral.

Un paciente falleció en el postoperatorio con diagnóstico de sepsis sin germen aislado.

Actualmente los cuatro pacientes se encuentran en seguimiento en consulta de endocrinología pediátrica sin necesitar manejo médico y con índices de insulina / glucosa normales (menor de 0.3), incluso el que se reintervino.

Dos pacientes presentan retraso en el desarrollo psicomotor.

Discusión Los pacientes con hipoglucemia persistente deben ser evaluados de manera temprana ya que de ello depende su pronóstico en el desarrollo psicomotor.

Se ha reportado que la persistencia de la hipoglucemia posterior a una pancreatectomía es hasta el 50% en pacientes a quien se les reseca el 80% de la glándula y hasta 30% a quienes se les reseca el 95% de la misma,6 lo cual coincide con el paciente en quien extirpamos menos del 90% del páncreas, probablemente en relación a que fue el primer caso; actualmente todos los pacientes se encuentran normoglucémicos.

Existe mayor incidencia de diabetes a largo plazo en pacientes operados de pancreatectomías subtotales (80 a 95%) o en pancreatectomías casi totales (95 a 98%), lo cual no hemos observado en nuestros pacientes, sin embargo el seguimiento actual es solamente de dos años.

A diferencia de la técnica descrita para cirugía abierta, existe menor pérdida sanguínea, mejor visualización de las relaciones pancreáticas por la magnificación de la imagen que permite la resección de mayor cantidad de tejido pancreático y evita la lesión de los vasos esplénicos que nos pueden llevar a una esplenectomía.

Conclusiones La pancreatectomía laparoscópica es un procedimiento que ha mostrado resultados similares en cuanto a la morbilidad y control a largo plazo de la glucemia, con las ventajas conocidas que ofrece la mínima invasión.

192

Figura 1 Son necesarios estudios comparativos entre pancreatectomía abierta vs. laparoscópica, sin embargo por tratarse de una patología poco frecuente, es difícil reunir un grupo suficiente de pacientes.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso Clínico Fístula Rectovesical asociado a Síndrome de Mayer -Rokitansky Héctor Pérez-Lorenzana, José Refugio Mora-Fol, Jaime Zaldivar-Cervera, Gustavo Hernández-Aguilar, Sandra Yasmin López-Flores

Unidad Medica de Alta Especialidad, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”, IMSS. Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza.

Del. Azcapotzalco, México D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Pérez-Lorenzana.

Unidad Medica de Alta Especialidad, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”, IMSS. Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza.

Del. Azcapotzalco, México D.F.

Resumen Introducción: La causa de la malformación anorectal es desconocida, no existen reportes en niñas que presenten fístulas rectovesicales congénitas ni adquiridas, solo las variantes a cloacas. La agenesia de útero y vagina es conocida como Síndrome de Mayer Rokitansky . Su relación con la malformación anorectal es rara.

Caso clínico: femenino con diagnostico de cloaca, realizando colostomía a los dos días de vida, se realiza estudio encontrando fístula rectovesical agenesia renal derecha, agenesia de útero y vagina, se realizo laparoscopia exploradora con cierre de fístula y descenso anal videoasistido, sin complicaciones.

Discusión: El diagnostico de fístula rectovesical de manera oportuna favorece la planeación del cierre de la fístula y el descenso rectal en un tiempo quirúrgico. La cirugía de mínima invasión permite identificar malformaciones asociadas. Los procedimientos videoasistidos en el manejo de malformaciones anorectales altas ofrecen disminución en el número de cirugías, menor hospitalización, preservación del complejo muscular, mejoría en la continencia y mejor calidad de vida.

Palabras Clave: Fístula rectovesical; Síndrome De Mayer Rokitansky; Malformación Anorectal

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

193

Pérez LH, Mora FJR, Zaldivar CJ, Hernández AG, López FSY

Rectovesical Fistula associate with Mayer –Rokitansky Syndrome Abstract Introduction: Etiology of anorectal malformation is unknown. In the literature there are not reports about congenital or acquired rectovesical fistula in girls, only the cloacal variants. MayerRokitansky syndrome is characterized by vaginal and uterus atresia, anorectal malformations is not common.

Case report: Female with cloaca. Colostomy was performed the second day of life. In the study of the patient we found, rectovesical fistula, agenesis of right kidney, vaginal and uterus atresia. We performed laporoscopy-assisted anorectal pull-trough, with fistula closed, without complications.

Discussion: Early diagnosis of rectovesical fistula allows the planning of fistula closure and anorectal pull-through in the same time. Minimally invasive surgery, identifies diagnosis of associated anomalies. The laparoscopic - assisted anorectal pull-through in anorectal malformations offers less number of procedures , decreasing hospital stay, and preserves pelvic musculature and better continence and quality of life.

Index words: Rectovesical Fistula; Mayer Rokitansky Syndrome; Anorectal Malformations.

Introducción

Presentación del caso clínico

La causa de la malformación anorectal es desconocida, se presenta con una incidencia de 1 en 5000 nacidos vivos.1 La frecuencia es mayor en varones que en mujeres.

De acuerdo a la clasificación internacional de la conferencia de Wingspread la fístula rectovesical se encuentra en los varones, sin existir una variante descrita por los autores de fístulas rectovesicales en mujeres, siendo la fístula rectovestibular la malformación mas frecuente en el sexo femenino.2 Existen reportes de casos de fístula rectovesical no congénita en el sexo femenino secundario a procedimientos quirúrgicos previos reportados como complicaciones, daño de los tejidos por radioterapia, y presencia de neoplasias en adultos.

No existen reportes de casos en niñas que presenten fístulas rectovesicales congénitas ni adquiridas, solo las variantes respecto a cloacas.

La agenesia de útero y vagina conocida como Síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Houser es el resultado la agenesia de los conductos de Muller, su incidencia es de uno en 4000 a 5000 nacidas vivas.

Su relación con la malformación anorectal es rara, se han descrito pocos casos de fístula rectovestibular,4 sin existir reporte de casos de niñas con fístulas rectovesicales que se presente por la ausencia del útero.

Se trata de paciente femenino de dos años cuatro meses de edad con los siguientes antecedentes de importancia, hija de madre de 28 años sana, padre 30 años sano, una hermana de nueve años sana.

Antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión por rama materna, cáncer de mama por rama paterna, sin presencia de malformaciones en el resto de la familia.

Producto de la gesta GII, de embarazo que curso con preclampsia, obtenido por cesárea a las 32 semanas de gestación, con peso al nacimiento de 2 kg, sin datos de asfixia perinatal.

Con diagnostico al nacimiento de Cloaca a la que se realizo colostomía de bocas separadas al segundo día de vida sin complicaciones.

Posteriormente es referida a nuestra unidad a los dos años de edad para manejo definitivo.

A la exploración física encontramos a paciente con desnutrición leve, fenotipo femenino, colostomia en fosa iliaca izquierda, genitales con labios fusionados y orificio único, ausencia de orificio anal.

Se inicia protocolo de estudio diagnosticando por USG Renal: agenesia renal derecha con hipertrofia compensadora izquierda, ausencia de útero y anexos.

El genitograma demostró ausencia de fondos de saco vaginales, uretra con características del sexo masculino.(Figura 1)

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fístula Rectovesical asociado a Síndrome de Mayer -Rokitansky

Figura 1. Genitograma: evidencia de uretra de mayor longitud que la uretra femenina.

Figura 2. Colograma distal: Evidencia de fístula rectovesical.

El colograma distal evidencio trayecto fistuloso a vejiga urinaria.(Figura 2) La valoración por genética demostró cromatina sexual en mucosa oral positiva, cariotipo 46 XX. Una vez concluidos los estudios se programa para exploración quirúrgica endoscópica encontrando como hallazgos: ausencia de útero y vagina con presencia de gónadas pequeñas (Fi-

gura 3) realizando toma de biopsia de ambos polos bilateral, presencia de fístula recto-vesical amplia la cual se cierra sin complicaciones, (Figura 4) completando el procedimiento con el descenso del recto distal una vez localizado el complejo muscular por electroestimulación.

La paciente reinicio la vía enteral el mismo día permaneciendo con sonda trasuretral por tres días y egresada al cuarto día sin complicaciones.

FIGURA 3. Agenesia de útero-vagina, presencia de gónadas.

Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

FIGURA 4. Fístula recto-vesical transoperatoria 195

Pérez LH, Mora FJR, Zaldivar CJ, Hernández AG, López FSY

Técnica Quirúrgica

Asepsia y antisepsia, con colocación de campos estériles se colocan tres puertos de 5 mm, uno umbilical para el puerto de la cámara, y dos puertos mas a los flancos para puertos de trabajo.

Se visualiza cavidad abdominal observando ausencia de útero con presencia de gónadas pequeñas (inicialmente considerados ovotestes), se realiza toma de biopsia bilateral, se evidencia fístula amplia de vejiga a recto. (Figura 4) Se realiza disección de la fístula con cierre de la misma con puntos transfictivos con ácido poliglicolico 0000 nudos combinados intra y extracorporeos,(Figura 3) posteriormente se realiza disección hasta lograr descenso.

Se realiza estimulación eléctrica del complejo muscular, disecando hasta cavidad pélvica y por visión directa se realiza descenso videoasistido, se fija recto a musculatura del complejo.

Hallazgos: Fístula rectovesical. Ausencia de útero con presencia de gónadas pequeñas.

Sin complicaciones, no incidentes ni accidentes.

Reporte de patología (07/06/06): Cuña de ovario con numerosos folículos sin otras alteraciones. Segmento de intestino grueso con presencia de células ganglionares escasas en plexo mientérico con zona de colitis con cambios histopatológicos por isquemia.

Dos meses posteriores una vez llevado a cabo el programa de dilataciones se realiza cierre de colostomia sin complicaciones, durante el mismo se hace anoplastia por mucosa anal redundante.

El cistograma de control reporto reflujo vesicoureteral izquierdo de baja presión, requiriendo de reimplante vesicoureteral.

La paciente ha cursado con evolución satisfactoria, con mejoría en la continencia anal con patrón de evacuaciones una vez al día.

Quedando pendiente aun la reconstrucción vaginal.

Discusión

No existe en la literatura casos reportados de fístulas rectovesicales en niñas, tampoco asociación de las mismas con agenesia de útero y vagina, siendo lo relevante de nuestro caso.

Existen reportes en la literatura que evidencian fístula rectovestibulares en pacientes con agenesia de útero y vagina en un 0.6%.

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El síndrome de Mayer Rokitansky Huster Houser se caracteriza por la ausencia de vagina y de útero por un defecto en el desarrollo de los conductos de Müller que intervienen en la formación de los genitales internos y externos.

Estos pacientes genotipicamente y fenotipicamente corresponden al sexo femenino con un cariotipo 46XX, generalmente el diagnostico se establece en la adolescencia, por la presencia de amenorrea como síntoma principal.

La reconstrucción vaginal a edad temprana disminuye las posibilidades de afectación psicológica reportada como uno de los factores importantes en la reparación vaginal.4 El diagnostico de la fístula rectovesical de manera oportuna en niñas favorece la planeación del cierre de la fístula y el descenso rectal en un solo tiempo quirúrgico, que aunado a la cirugía de mínima invasión nos permite identificar malformaciones asociadas como en nuestro caso.

Los procedimientos videoasistidos son el paso a seguir en el manejo de malformaciones anorectales altas y complejas permitiendo realizar diagnósticos tempranos de malformaciones asociadas, ofreciendo al paciente disminución en el número de cirugías, menor estancia hospitalaria y la preservación del complejo muscular, reflejado en el control del esfínter anal ofreciendo mejor contiencia y por ende mejor calidad de vida del paciente.

Referencias 1. Edward M, Peña Alberto: Anorectal malformations, In O’Neill James: Pediatric Surgery, (Vol. 2; 5th Ed), Editorial Mosby, 1998 2. Peña A: Ano imperforado y malformaciones de la cloaca, In Ashcraft KW (ed): Cirugía Pediátrica (3 ed). Editorial Iberoamericana 2000 pág 473-492 3. Patankar SP, Kalrao V, Patankar SS. Mayer Rokitansky syndrome and anorectl malformation.

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Fístula Rectovesical asociado a Síndrome de Mayer -Rokitansky 6. Masao Endo, Akira Hayashi, Michiomi Ishihara, Masahiko Maie, Akira Nagasaki, et al. Analysis of 1,992 Patients With Anorectal Malformations Over the Past Two Decades in Japan, Journal of Pediatric Surgery, Vol34, No 3 (March), 1999: pp 435-441 435 7. Martínez-Sahuquillo J, Jiménez Córdoba, DESARROLLO EMBRIONARIO: DIAGNOSTICO DE LAS MALFORMACIONES CONGENITAS, Manual de la Sociedad española de Cirugía Plástica reparadora y estética; 2000-2001.

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Lugar de trabajo de los autores.

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Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo.Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año.

Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus.

6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave.

7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección.

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Si se trata de uno o más casos clínicos, la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo.

No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado.

9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto.

Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis.

Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma.

Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación Vol. 14, No. 4, Octubre-Diciembre 2007

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos.

Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final.

Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90.

Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18.

Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.

Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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INFORMACIÓN PARA AUTORES c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero.

El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión.

Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto.

Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados.

11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos.

Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado.

En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

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12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura.

13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros.

Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.

14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio. c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

«Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado.

«El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

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